Tratamentul ageneziei dentare de incisiv lateral maxilar 

Absenta  dentara  congenitala  sau  agenezia  dentara  reprezinta  una  dintre  cele 
mai  frecvente  anomalii  de  dezvoltare  in  dentitia  umana.  Agenezia  de  incisiv  lateral 
maxilar  este,  conform  mai  multor  studii,  a  doua  cea  mai  comuna  forma  de  agenezie, 
dupa  cea  a  celui  de-al  treilea  molar.  Cu  toate  acestea  exista  si  unele  dovezi  publicate 
care  arata  ca  al  doilea  premolar  are  o  incidenta  mai  mare  a  ageneziei  decat  cea  a 
incisivilor laterali. Un studiu clinic efectuat de Muller et al a concluzionat ca, in timp ce 
premolarii  sunt  dintii  cei  mai  des  absenti,  atunci  cand  lipsesc  mai  mult  de  doi  dinti, 
incisivii  laterali  sunt  cei  care  lipsesc  cel  mai  frecvent,  cand  lipsesc  mai  putin  de  doi 
dinti.  Cu  toate  acestea,  s-a  demonstrat  existenta  unei  variatii  mari  in  prevalenta 
ageneziei  dentare  intre  diferite  rase.  Pe  langa  cercetarea  de  baza  care  are  loc  in  acest 
domeniu,  agenezia  dentara  de  incisiv  lateral  atrage  atentia  atat  a  clinicienilor,  cat  si  a 
pacientilor datorita localizarii acesteia intr-o zona estetica a arcadei dentare. 
 
In  ceea  ce  priveste  abordarea  terapeutica  pentru aceasta situatie clinica aceasta 
poate consta in: 
  1)  inchiderea  spatiului  ortodontic  prin  repozitionarea  meziala  a  caninului,  urmata  de 
remodelarea acestuia pentru a semana cu un incisiv lateral 
  2)  plasarea  unui  implant  endoosos,  cu  sau  fara  miscare  ortodontica, pentru obtinerea 
spatiului necesar sau pentru dezvoltarea locului 
3) o proteza de acoperire partiala cu 2(extensie) sau 3 elemente lipita cu rasini 
4) o proteza de acoperire fixa cu 2(extensie) sau 3 elemente. 
Fiecare  abordare terapeutica prezinta avantajele si dezavantajele sale, in ceea ce 
priveste  timpul  de  tratament,  costul,  invazivitatea,  eficienta  tratamentului,  rezultatul 
biologic,  rezultatul  estetic,  rezultatul  functional  si  nu  in  ultimul  rand  satisfactia 
pacientului.   
Pe  scurt,  gestionarea  pacientilor  cu  incisivi  laterali  absenti  congenital  implica 
practic  doua  optiuni  terapeutice:  inchiderea  spatiului  ortodontic  prin  repozitionarea 
meziala  si  remodelarea  caninului  sau  deschiderea  spatiului  si  interventie  protetica 
(restaurari cu suport pe implant, proteze lipite cu rasini sau proteze partiale fixe). 
In  ceea  ce  priveste  frecventa  lipsei  congenitale  de  incisiv  lateral  din  punct  de 
vedere  al  sexului,  conform  mai  multor  studii,  s-a  observat  o  prevalenta  de  1,5-  2  ori 
mai  mare  in  cazul  sexului  feminin  decat  in  cazul  sexului  masculin.  Conform  unui 
studiu  realizat  de  Celikoglu  et  al,  in  ceea  ce  priveste  frecventa  tipului  de  agenezie, 
unilaterala  sau  bilaterala,  s-a  observat  ca  frecventa absentei unui singur incisiv lateral 
la un pacient, nu difera de frecventa ageneziei bilaterale de incisiv lateral la un pacient. 
S-a  observat  insa  asocierea  intre  agenezia  unilaterala  de  incisiv  lateral  si  microdontia 
incisivului  contralateral.  O  explicatie  a  acestei  asocieri  este  faptul  ca  ambele  anomalii 
ar prezenta aceeasi origine genetica insa cu o expresie fenotipica diferita. 
Conform  unui  studiu  realizat  de  Fekonja  et  al,  in  ceea  ce  priveste  optiunile  de 
tratament,  acesta  a  constatat  ca  87.5%  dintre  pacientii  cu  agenezie  dentara  au  fost 
tratati  prin  repozitionare  ortodontica.  Majoritatea  pacientilor  tratati  prin  abordarea 
terapeutica  protetica  au  beneficiat  si  de  tratament  ortodontic  pentru  a  deschide  sau a 
mentine  spatiul  inaintea  tratamentului  protetic.  Acest  lucru  se  datoreaza  in  general 
modificarilor  de  pozitie  ale  caninului  permanent,  care  se  inclina  si  se  deplaseaza 
mezial datorita absentei incisivului lateral. 
Intr-un studiu realizat de Kiliaridis et al., rezultatele au demonstrat ca frecventa 
terapiei  cu  implanturi  nu  a  depasit  frecventa  tratamentului  protetic  conventional.  In 
majoritatea  studiilor  au  fost  utilizate  implanturi  cu  suprafata  aspra,  acestea 
prezentand o rata mai mare de supravietuire decat cele prelucrate. 
In  ceea  ce  priveste  articulatia  temporo-mandibulara,  studiile  nu  au  gasit  o 
asociere  intre  intervetiile  ortodontice  sau  protetice  si  aparitia  afectiunilor  la  nivelul 
articulatiei.  Studiile  mai  recente  confirma  acest  aspect  si  a  fost  observat  faptul  ca 
aspectul  ocluzal  nu  este  in  corelatie  cu  semnele  si  simptomele  de  disfunctie 
mandibulara.  Referitor  la  schema  ocluzala  obtinuta  dupa  tratamentul  ageneziei  de 
incisiv  lateral,  se  pare  ca  diferente  semnificative  in  numarul  interferentelor  nu  exista 
intre  inchiderea  spatiului  ortodontic  sau  prin  terapie  protetica.  Cu  toate  acestea, 
pacientii  care  au  fost  tratati  prin  inchiderea  spatiului  ortodontic  au  prezentat  un 
aspect  mai sanatos al parodontiului, cu un indice de placa si de sangerare mai mic, fata 
de cei cu interventie protetica.  
Luand  in  considerare  cerintele  estetice,  studiile  arata  ca  pacientii  ce  au  urmat 
tratament  ortodontic,  sunt  in  general  mai  multumiti  de  rezultate.  Desi e dificil de tras 
o  concluzie  obiectiva,  pacientii  tratati  ordodontic  tind  sa  fie  mai  multumiti  datorita 
abordarii minim invazive in ceea ce priveste dintii vecini. 
In  vederea  alegerii  unui  tratament  adecvat  este  preferat  intotdeauna  un 
diagnostic  cat  mai  precoce, cam in jurul varstei de 8-9 ani. Medicii dentisti ar trebui sa 
cunoasca  si  sa  recunoasca  semnele  ce  ar  putea  indica  o  agenezie  de  incisiv  lateral 
maxilar.  Intarzierea  eruptiei  dintelui  permanent, mai mult de un an, sau mai mult de 6 
luni  dupa  eruptia  dintelui  contralateral,  ar  trebui  sa  sugereze  absenta  dintelui 
permanent,  necesitand  un  examen  radiologic.  Deasemenea,  mentinerea  pe  arcada  a 
dintelui  temporar  poate  sugera  absenta  dezvoltarii  succesorului  sau  permanent.  Alte 
semne  ale  absentei  congenitale  de  incisiv  lateral,  includ  devierea  liniei  mediene  de  la 
nivelul  maxilarului,  o  malocluzie  clasa  II  la  nivel  molar  si  canin,  deplasarea  spre 
palatinal  a  caninilor  si  microdontia  incisivului  contralateral.  In  plus,  pacientii  cu 
absenta  condenitala  de  incisiv  lateral  prezinta  dinti  mai  ingusti  fata  de  pacientii  care 
au anomalii dentare. 
 
Inchiderea ortodontica a spatiului 
 
In  ceea  ce  priveste  inchiderea  ortodontica  a  spatiului,  au  fost  realizate 
numeroase  studii.  Principalul  avantaj  consta in longevitatea rezultatelor tratamentului 
precum  si  finalizarea  acestuia  in  perioada  adolescentei.  Mai  mult,  migrarea  meziala  a 
caninului  catre  spatiul  edentat al incisivului lateral, mentine un aspect normal gingival 
si  alveolar,  aspect  important  mai  ales  pacientilor  cu  o  linie  a  surasului  inalta.  Un  alt 
avantaj  il  reprezinta  si  evitarea  procedurilor  protetice,  cu  limitarea  asfel  a  riscului 
potentialelor  complicatii  legate  de  interventiile  protetice.  Deasemenea,  inchiderea 
ortodontica  a  spatiului  este  mai  putin  costisitoare  decat  prin  aplicarea  unui  implant, 
care se realizeaza frecvent dupa tratament ortodontic de marire a spatiului. 
Tratamentul  ortodontic  de  inchidere a spatiului prin substitutie canina, in cazul 
absentei  congenitale  de  incisiv  lateral,  este  indicat  in  doua  tipuri  de  malocluzii.  In 
cazul  pacientilor  care  prezinta inghesuire severa la nivel mandibular anterior si raport 
molar  clasa  I.  In  aceste  cazuri,  tratamentul  ortodontic  de  inchidere  a  spatiului  prin 
repozitionare  meziala  a  caninului,  alaturi  de  extractii  la  nivel  mandibular,  in  general 
de  premolar  I,  determina  rezultate  finale  predictibile.  Cea  de-a  doua  malocluzie  care 
este  favorabila  substitutiei  incisivului  lateral  cu  caninul  este  cea  cu  raport molar clasa 
II, fara inghesuire si protruzie dentara la nivelul segmentului anterior mandibular.  
Alti factori de care clinicianul trebuie sa tina cond cand decide daca e necesar sa 
inchida  acel  spatiu  sunt  profilul  facial,  dimensiunea  caninului,  culoarea  dintilor 
precum  si  inaltimea  gingivala.  In  ceea  ce  priveste  profilul  facial,  un  profil  drept  sau 
usor  convex  sunt  potrivite  pentru  inchiderea  spatiului,  spre  deosebire  de  un  profil 
foarte  convex  cu mandibula retruziva. Tinand cont de acest factor se evita situatia unei 
ocluzii  optime  asociate  unei  estetici  faciale  compromise;  in  aceste  situatii  ar  trebui 
luate  in  considerare interventia chirurgicala ortognata pentru corectare a discrepantei 
faciale  si  inlocuirea  protetica  a  incisivilor  laterali.  In  ceea  ce  priveste  dimensiunea 
caninului,  in  mod  normal  caninul  este  cu  aproximativ  1.5mm  mai  mare  decat incisivul 
lateral,  iar  dupa  reconturare  ar  trebui  sa  fie  mai  subtire  decat  incisivul  central. 
Reconturarea  caninului  ar  trebui  realizata  pentru  a  elimina  convexitatile  proximale  si 
labiala,  cingulumul  lingual,  si  pentru  a  modela  marginile incizale. Din pacate, in multe 
cazuri,  cad  caninul  este  foarte  mare  comparativ  cu  dimensiunile  unui  inicisiv  lateral, 
este  necesara  o  reducere  substantiala  de  tesut  dentar,  necesitand  interventii  si  la 
nivelul  incisivilor  centrali.  Dimensiunea  la  colet  a  caninului  este  foarte  importanta, 
aceasta  determinand cat poate fi redus caninul in sens meziodistal. Alt factor de luat in 
calcul  este  nuanta  mai  galbuie  a  caninului  fata  de  incisiv,  ce  devine  si  mai  accentuata 
cand  acesta este reconturat accentuat. Pentru a evita aceasta diferenta de culoare intre 
canini  si  incisivi  se  poate  opta  pentru  albirea  dintilor  sau  tratament  restaurator  ce 
poate  consta  din  fatete  sau  coroane  total  fizionomice.  In  ceea  ce  priveste  aspectul 
tesutului  moale,  marginea  gingivala  a  incisivului  lateral  ar  trebui  in  mod  ideal  sa  fie 
localizata  cu  0.5-1  mm  mai  jos  de  cea  a  incisivilor  centrali  si  a  caninilor.  Pentru  a 
obtine  un  contur  gingival  estetic,  marginea  gingivala  a  incisivului  central  si  cea  a 
primului  premolar  ar  trebui  sa  fie  la  acelasi  nivel,  in  timp  ce  zenithul  gingival  al 
caninului ar trebui sa fie usor incizal.  
Clinicianul  ar  trebui  sa  tina  cont  si  de  faptul  ca  dupa  deplasarea  meziala 
completa  a  caninului  maxilar,  ocluzia  de  grup  este  prezenta,  varful  caninului  avand 
contact  ocluzal  cu  incisivul  lateral  mandibular.  Nu  in  ultimul  rand,  pentru  a  mentine 
stabilitatea spatiului inchis este necesar un sistem de retentie pe termen lung. 
 
Tratament protetic 
 
A  doua  opțiune  terapeutică  în  tratamentul  incisivului  lateral  absent  congenital 
include  intervenția  protetica.  Distribuția  spațială  a  regiunilor  edentate,  mediană  și 
distală  față  de  canini  și,  respectiv,  fata  de  incisivi  centrali;  ocluzia;  si  estetica 
determină  dacă  este  necesara  sau  nu  deschiderea  spațiului  ortodontic  înainte  de 
reabilitarea  protetica.  Caninii  trebuie  să  permită  excluderea  posterioară  în  timpul 
excursiilor  excentrice,  în  timp  ce  incisivii  centrali  trebuie plasați într-o poziție dictată 
de cerințele estetice și fonetice. 
  În  ceea  ce  privește  determinarea  distanței  adecvate  necesare  pentru  incisivul 
lateral,  în  literatură  sunt  descrise  trei  metode.  Prima  metodă  se  bazează  pe  proporția 
de  aur.  Conform  acestei  metode,  estetica  și  armonia sunt atinse în segmentul anterior 
maxilar,  când  lățimea  fiecărui  dinte  anterior  este  de  61,8%  mai  largă  decât  dintele 
distal  față  de  acesta,  în  vederea  facială.  Cu  toate  acestea,  Pini  et  al  observă  că, în timp 
ce  proporția  de  aur  nu  a  fost  găsită  la  majoritatea  pacienților  cu  agenezie  laterală, 
zâmbetele  erau  încă  plăcute.  Această  constatare  demonstrează  că  proporția  de  aur 
poate  fi  un  ghid  de  diagnostic  util,  în  timp  ce  există  o  anumită  toleranță  pentru  a 
obține  un  rezultat  estetic  ridicat.  A  doua  metodă  include  determinarea  spațiului 
necesar  conform  incisivului  contralateral,  ori  de  câte  ori  acesta  este  prezent  și  are  o 
dimensiune  normală.  Cea  de-a  treia  metodă  se  referă  la analiza Bolton, unde pentru a 
obține  o  dimensiune  și  o  coordonare  a  arcurilor  în  cazul  în  care  la  nivel  molar  avem 
clasa  l,  dimensiunea  dinților  superioară  trebuie  să  fie  proporțională  cu  dimensiunea 
dinților inferiori. 
  Indiferent  de  metoda care va fi utilizată, un wax-up de diagnosticare rămâne un 
instrument  util  pentru  evaluarea  distribuției spațiului.Conform lui Kinzer et al, spațiul 
obișnuit  rămas  pentru  o  restaurare  laterală  a  incisivului  ar  trebui  să  fie  de  5  până  la  7 
mm.  
 Deschiderea  spațiului  și  intervenția  protetica sunt indicate în cazurile de raport 
molar  clasa  I  fără  malocluzie,  malocluzie  de  clasă  III  cu  profil  facial  concav  și  în 
cazurile în care reconstituirea caninului nu este recomandată.  
Intervenția  protetica  include  următoarele  opțiuni  terapeutice:  i)  un  singur 
implant  dentar;  ii)  proteza  parțială  fixată  prin  rășină;  și  iii)  proteza  parțială  fixă  cu 
acoperire completă. 
În  concluzie,  diagnosticarea  precoce  a  incisivului  lateral  absent  congenital  este 
importantă,  deoarece  permite  extracția  planificată  a  incisivului  lateral  decidual  și 
erupția  ghidată  a  caninului  adiacent  de  incisivul  central  permanent,  fie  cu  închiderea 
spațiului  mai  târziu  sau  pentru  a  deschide  spațiul  pentru  reabilitare  protetica.  În 
consecință,  pierderea  osoasă  este  evitată  și  grosimea  alveolară  a  creastei  este 
menținută.  În  cele  din  urmă,  când  sunt  posibile  atat  intervenții  ortodontice  cat  și 
protetice  ca  opțiuni  terapeutice,  închiderea  spațiului  ortodontic  este  mai  preferabilă 
decât  deschiderea  spațiului,  datorită  superiorității  sale  în  ceea  ce  privește  sănătatea 
parodontală  și  a  rezultatului  estetic.  Mai  mult,  finalizarea  tratamentului  definitiv  și 
absența  complicațiilor  biologice  și  tehnice  pe  termen  lung  fac  ca  închiderea  spațiului 
ortodontic  să  fie  tratamentul  de  electie,  în  cazurile  în  care  sunt  indicate  ambele 
opțiuni terapeutice. 
 
 
  
 
 
 
Bibliografie 
● EJOI,  vol.9/supplement  1,  summer  2016  -  “Treatment  options  for  congenitally 
missing lateral incisors” 
● FOR  consensus  conference  in  The  rehabilitation  of  missing  single  teeth, 
University of Mainz, Germany, Oct. 2015 
 
 
 
 
 
 
 
 
Balo Andreea 
Medic rezident chirurgie dento-alveolara, an II