, dar in cazurile severe poate aparea resorbtia dintilor permanenti.

Se indica repozitionarea dintelui erupt

in pozitie ectopica, fie chirurgical, fie ortodontic prin aplicarea unui buton sau atasament pe el si
tractionarea acestuia. Transpozitia dentara este o anomalia de eruptie cu semnificatie importanta. In
anumite cazuri, interventia rapida poate reduce amploarea malpozitiei. In situatiile grave este necesara
asocierea tratamentului chirurghical cu cel ortodontic.

Pasul 4- Problemele legate de spatiu

In cazul copiilor cu o buna proportionalitate a etajelor faciale, problemele ortodontice constau in:
spatieri, inghesuiri,iregularitati sau malpozitii dentare(Fig.11.7). In acest pas, rezultatul obtinut in urma
analizei spatiului este esential in alcatuirea planului de tratament, indiferent de localizarea inghesuirii.
Prezenta sau absenta spatiului necesar trebuie luata in considerare atunci cand se intocmeste planul de
tratament.
Daca la analizeaza spatiul disponibil, indiferent de varsta pacientului, se constata ca spatiul pentru
aliniera dintilor este inadecvat pot sa apara oricare dintre urmatoarele doua situatii. Prima dintre acestea o
reprezinta posibilitatea incisivilor de a ramane in pozitie verticala si bine raportati la bazele osoase
(mandibulara si maxilara), iar ulterior rotarea sau inclinarea catre lingual sau vestibular. In aceasta situatie
inghesuirea potentiala este exprimata ca si inghesuire reala si nu trece neobservata (Fig.11.8). Cealalta
posibilitate pentru rezolvarea spontana a incongruentei dentare complet sau partial este prin folosirea
spatiului disponibil pana la nivelul buzei, determinand protruzia buzei sau aparitia incompetentei
labiale(Fig. 11.5). Acest aspect trebuie identificate in cadrul analizei profilului. Daca exista deja o usoara
protuzie asociata inghesuirii, inseamna ca limita biologica anterioara in pozitionarea incisivilor a fost
atinsa.
In functie de circumstante, cele mai bune solutii in rezolvarea problemelor legate de spatiu
variaza. Pentru deficitul localizat de spatiu cu marime mai mica sau egala cu 3 mm, spatiul pierdut poate
fi redobandit. Pentru o scurtarea a spatiului total al arcadei cu 5 mm sau mai putin sau prezenta unei
inghesuiri cu spatiu adecvat se indica retoinclinarea incisivilor sau managementul spatiului. Dintre aceste
proceduri, numai tratamentul de recastigare a spatiului si managementul spatiului tranzitional sunt critice
din punct de vedere al timpului.
Discrepantele spatiale de 6 mm sau mai mult, cu sau fara proclinarea incisivilor sunt
probleme complexe ale tratamentului. In cazul acestor copii,daca nu sunt extrasi dinti pentru alinierea
dintilor este necesara o mecanica robusta, iar daca sunt extrasi dinti este necesar asigurarea unui ancoraj
maxim. Inghesuirile dentare de 10 mm sau mai mult implica o planificare atenta si complexa, cu
intervenirea de urgenta pentru a nu determina incluzia dintilor permanenti sau modificarea caii de
eruptie.
In general, diastemele minore se vor inchide si vor cauza probleme estetice si functionale mici.
Distemele cu latime mai mare de 2 mm vor determina probleme estetice si vor impiedica eruptia corecta a
dintilor adiacenti.
Pasul 5 – Alte discrepante ocluzale
Ocluzia inversa, ocluzia adanca acoperita sau ocluzia deschisa clasificate in moderate sau severe
poate fi diagnosticate in functie de forma fetei in cazul multor copii (Fig.11.9). In cazul acestor probleme
aparute in timpul dentitiei mixte tratamentul implica diferentierea in prealabil intre “ poate fi tratat” sau
“ trebuie tratat”.

Fig. 11.8 In cazul anumitor pacienti, cu o pozitie buna a buzelor precum aceasta fata (A),
potentialul de inghesuire este exprimat complet ca inghesuire dentara (B,C) fara vreo compensare prin
protruzia dintilor si a buzelor. La alte personae (Fig. 11.5) potentialul de inghesuire se manifesta prin
protruzie. Dintii vor fi intr-o pozitie de echilibru intre musculatura limbii si a buzelor.
 Fig.11.9 Triajul ortodontic, pasul 5

Ca un ghid general, ocluzia inversa posterioara la preadolescenti poate fi incadrata ca moderata

atunci cand nu exista si alti factori agravanti ( inghesuire severa). Tratamentul trebuie instituit cat mai
rapid daca se constata o laterodeviatie din cauza unei interferente ocluzale. In absenta laterodeviatiei, dar
cu prezenta spatiului pe arcada este adesea indicata este temporizarea pana in etapa finala a dentitiei
mixte. Daca ocluzia inversa posterioara de cauza scheletala este tratata in adolescenta, va necesita forte
mai mari si dispozitive complexe.
Ocluzia inversa anterioara indica prezenta clasei a III-a de cauza scheletala, insa poate fi
determinate si de palatoinclinarea incisivilor superiori sau inghesuirea acestora. Tratamentul acestei
anomalii cu aparate mobile sau fixe va fi discutat mai tarziu in acest capitol. Overjet-ul excesiv cu
incisivii superiori vestibularizati sau spatiati reflecta o problema scheletala de clasa a II-a, insa poate
aparea si la pacientii cu un raport scheletal bun. La copii, atunci cand exista spatiu vertical adecvat, dintii
superiori pot fi palatoinclinati si adusi in contact cu ajutorul unui aparat mobil
Ocluzia deschisa la copiii cu etaje proportionale ale fetei de obicei nu necesita tratament, existand
o sansa mare de corectare spontana prin supraeruptia incisivilor, mai ales daca la baza sta un obicei vicios
de sugerea degetului. O ocluzie deschisa severa (cu implicare scheletala sau manifestari dentare
posterioare) sau ocluzia deschisa la un adult reprezinta probleme grave. Ocluzia adanca acoperita este cel
mai frecvent cauzata sau inrautatita de prezenta unui etaj inferior micsorat anterior (hipodivergenti).
Aceasta se trateaza in perioada dentitiei mixte daca incisivii inferiori nu ranesc mucoasa palatinala (Fig.
11.10).
Incisivii malpozitionati traumatic, indiferent de varsta pacientului determina probleme speciale
din cauza interferentelor ocluzale rezultate. Dupa intruzia traumatica exista risc de anchiloza dupa
vindecare, ce duce la inconveniente precum: eruptia tuturor dintilor cu exceptia celui anchilozat. In cazul
in care apexul este deschis, iar radacina este in dezvoltare exista sansa unei re-eruptii spontane. Leziunile
aparute la adulti si care implica o intruzie mai mica de 4 mm determina monitorizarea dintelui pentru o
scurta perioada. In cazul in care dintele e inclus sau intruzia e mai mare de 4 mm este necesar tratament
ortodontic sau chirurgical imediat.

Fig. 11.10 Acest pacient prezinta o ocluzie adanca acoperita, cu (A) overbite sever si (B) leziuni
la nivelul mucoasei palatinale adiacenta incisivilor maxilari.

Fig. 11.11 La copii, dispozitivele de expansiune a maxilarului de tipul arcului lingual genereaza
forta suficienta pentru a desface sututa mediopalatina, lucru evidentiat in aceeasta radiografie.
 MANAGEMENTUL PROBLEMELOR OCLUZALE
Ocluzia inversa posterioara
Prezenta ocluziei inverse posterioare in dentitia mixta este relativ comuna. In The Third National
Health and Nutrition Examination Survey din 1992 s-a evidentiat o incidenta de 7.1% in randul copiilor
din U.S cu varsta cuprinsa intre 8 si 11 ani, iar aceasta incidenta nu pare sa se fi schimbat de atunci. Cel
mai adesea apare ca o consecinta a ingustarii maxilarului, mai ales la copiii cu obiceiuri vicioase. Ocluzia
incrucisata poate fi cauzata de ingustarea maxilarului (cauza scheletala) sau de palatoinclinarea dintilor
maxilari. Daca pacientul prezinta o laterodeviatie la inchiderea gurii sau compresia este destul de
importanta asociata cu reducerea spatiului este nevoie rapid de taratament. In absenta acestora,
tratamentul poate fi amanat cu conditia de a se corecta inainte ca sutura mediopalatina sa se osifice,
aplicandu-se astfel forte mai usoare si mai simple prin utilizarea unor dispozitive de tipul arcului
palatinal.
Este important sa se identifice daca laterodeviatia existenta este cauzata de o interferenta dentara
sau este consecinta asimetriei maxilare sau mandibulare. O alta intrebare semnificativa este daca ocluzia
inversa posterioara are legatura cu retrognatismul maxilarului sau prognatismul mandibulei. In aceste
situatii, pozitia antero-posterioara a mandibulei/ maxilarului contribuie la aparitia ocluziei incrucisate fara
a implica o problema a planului transversal.
Corectarea ocluziei inverse localizata posterior, in perioada dentitiei mixte, consta in cresterea
circumferintei arcadei si asigurarea spatiului necesar pentru dintii permanenti. In medie, o crestere de 1
mm a distantei interpremolare mareste perimetrul arcadei cu aprox 0.7 mm. Recidiva in totalitate este
exclusa atunci cand nu exista probleme scheletale, iar expansiunea realizata in dentitia mixta reduce
incidenta crossbite-ului posterior in dentitia permanenta, asa ca o interventie precoce simplifica
diagnosticul si tratamentul ulterior.
De asemenea, este importanta stabilirea cauzei crossbite-ului posterior- dentara sau scheletala. Un
arc transpalatinal de expansiune este cea mai buna optiune, aplicandu-se forte usoare; fortele puternice
generate de dispozitivele cu surub sunt indicate in cazurile cu sutura mediopalatina inchisa (Fig. 11.11).
Fortele puternice si expansiunile rapide sunt contraindicate in dentitia primara si mixta. Exista un risc
semnificativ de deformare a nasului daca se aplica in cazul copiilor mici (Fig. 13.3).
Exista 3 abordari de baza in tratamentul ocluziei incrucisate posterior:
1. Echilibrarea ocluzala pentru a elimina alunecarea mandibulei. In putine cazuri, mai ales la
cazurile cu dentitie mixta sau primara, laterodeviatia mandbulei este cauzata numai de
interferentele ocluzale generate de caninii sau molarii temporari. Diagnosticarea se face prin
conducerea mandibulei in relatie centrica, observandu-se o latime adecvata a maxilarului si
absenta crossbiteului posterior (Fig. 11.12). In aceste situatii se impune o usoara echilibrare
ocluzala a dintilor temporari ( slefuirea selectiva a caninilor deciduali) eliminand interferenta
dentara care genereaza laterodeviatia in ocluzie incrucisata.
Fig. 11.12 O mica interferenta la nivelul
caninului determina laterodeviatia mandibulei.
(A)-contactul initial, (B) alunecarea din RC.
Pozitia lingualizata a caninilor temporari a
generat o interferenta ocluzala si un crossbite
posterior fals. Tratamentul consta in slefuirea
selectiva a caninilor temporari.
Fig.11.13 Compresie bimaxilara moderata. A-
contact initial, B- alunecarea din RC. Compresia
bimaxilara duce la interferente posterioare la
inchidere si alunecarea mandibulei cu aparitia
crossbite-ului posterior. Tratamentul adecvat
consta in exapansiunea celor doua maxilare.

2. Expansiunea in cazul compresiei de maxilar. Cea mai frecventa situatie in care apare o
ocluzie inversa posterioara in urma laterodeviatiei este cauzata de un maxillar comprimat.
Chiar si o mica constrictie a arcadei va genera interferente dentare care obliga mandibula sa
alunece intr-o noua pozitie de intercuspidare maxima (Fig. 11.13), iar o expansiune moderata
a arcadei superioare este suficienta pentru corectare. In general literatura de specialitate
sugereaza expansiunea maxilarului imediat dupa diagnosticare, dar exista o exceptie: daca
molarii 1 permanenti vor erupe in mai putin de 6 luni, este mai bine sa se astepte atingerea
planului de ocluzie de catre acestia pentru a putea fi inclusi in tratament. O compresie
maxilara severa va determina circumscrierea dintilor superiori de catre cei inferiori, fara
aparitia alunecarii in intercuspidare maxima (Fig. 11.14) si nu este necesar tratamentul
precoce, cu toate ca expansiunea maxilarului ar fi benefica.
Desi exista posibilitatea de a tratat crossbite-ul posterior cu o placuta mobila de expansiune,
exista 3 dezavantaje: depinde de complianta pancientului, durata tratamentului este mai lunga
si este mai costisitoare decat un arc de expansiune. In cazul preadolescentilor dispozitivul
preferat este un arc palatinal ajustabil ce nu necesita implicare prea mare din partea
pacientului. Quad-helix-ul si arcul in W sunt ambele usor de folosit si eficiente. Arcul in
forma de W este un dispozitiv fix confectionat din otel de 0.36 solidarizat cu inele ce se
aplica la nivelul molarilor. Activarea consta in deschiderea varfurilor de la nivelul W-ului si
este usor de ajustat pentru o exansiune anterioara mai mare decat cea posterioara, sau invers
daca acest lucru este impus. Dispozitivul genereaza forte optime atunci cand este activat intre
4 si 6 mm, iar ajustarea trebuie efectuata inainte de cimentarea acestuia. Exista posibilitatea
ca dintii sau maxilarul de pe o parte sa se mute mai mult decat pe cealalta, astfel incat
expansiunea egala bilateral este mai degraba o exceptie decat o regula, dar o corectare si o
pozitionare dentara acceptabila sunt intodeauna obtinute.
Quad-helix-ul este o varianta mai flexibila a arcului in W, chiar daca este confectionat din
otel 0.38 mm. Helixurile de la nivelul palatului anterior sunt voluminoase si pot fi folosite la
deconditionarea obiceiului vicios de sugere a degetului. Asocierea crossbite-ului posterior cu
obiceiul vicios de sugere a degetului este indicatia de electie pentru acest dispozitiv. Excesul
de sarma incorporata ii ofera o marja mai mare de actiune comparativ cu cea a arcului in W,
dar fortele sunt echivalente. Iritatia tesutului moale poate fi un dezavantaj al quad helixului.
Atat arcul in forma de W si quad helixul isi lasa urme pe limba, iar copiii si parintii trebuie
informati de la incepust cu privire la acest aspect (Fig. 11.17). Aceste urme vor disparea
atunci cand dispozitivul va fi indepartat, lucru ce poate dura chiar si un an de zile. Cu ambele
tipuri de arcuri palatinale de expansiune, se va produce deschiderea suturii palatinale in cazul
copiilor cu dentitie temporara si mixta, nefiind numai un efect dentar. Datele arata ca se
produce in medie o expansiune de 3.9 mm a palatului si de 6.5 mm a distantei intermolare