Implicatii ale ocluziei adanci acoperite in tratamentul protetic

BRINZA CAMELIA -MONA, rezident anul II, Protetica dentara

Ocluzia adanca acoperita este anomalia dento-maxilară caracterizată prin supraocluzie

accentuată și retrodenția tuturor incisivilor superiori sau numai a centralilor. Este considerată o
anomalie cu pronunțat caracter ereditar4.
Semne faciale:
- Procheilie superioara
- Zambet gingival
- Buza inferioara rasfranta
- Sant labio-mentonier accentuat
- Unghi mandibular micsorat
Semne dento-alveolare:
- Retrodentia incisivilor centrali superiori
- Prodentia incisivilor laterali superiori
- Proalveolia superioara
- Arcada inferioara ingustata
- Accentuarea marcata a curbei Spee
Semne ocluzale:
- Supraocluzie incisiva accentuata
- Rapoarte de ocluzie distalizate
- Uneori, rapoarte de ocluzie lingualizate, uni sau bilateral
Articulatia temporo-mandibulara:
- Tuberculul articular cu panta foarte abrupta
- Cavitate glenoida inalta
- Condil ingust si alungit
Tulburari functionale:
Dinamica mandibulară perturbată datorită:
Supraacoperirii incisive
Retrodenției superioare
accentuate
Determină:
Predomină mișcările
Mișcări orizontale blocate
verticale

Abraziune incisivă accentuată

Parodontită cronică
Hiperestezie dentinară
marginală

Majoritatea cazurilor de ocluzie adanca acoperita sunt asimptomatice si in cazurile in care

aspectul fizionomic este acceptabil, este putin probabil ca pacientii sa doreasca tratamentul 4.
Totusi, aceasta conditie poate fi problematica atat pentru pacient, cat si pentru medicul dentist, in
cazul in care este necesara restaurarea atunci cand au aparut complicatiile specifice: uzura
dentara, parodontita marginala cronica, pierderea dintilor ce necesita inlocuire4.
Termenul de ocluzie adanca se refera la gradul de supra-acoperire in zona frontala. Atunci cand
gradul de supra-acoperire este mai mare decat jumatate din inaltimea incisivilor inferiori, ocluzia
este considerata a fi adanca. Este caracteristica pacientilor cu tipar scheletal clasa a II-a3.

Progresia catre o ocluzie adanca traumatica simptomatica depinde de o serie de factori.

• Igiena deficitara asociata cu pozitia palatinizata a incisivilor superiori poate determina
inflamatia gingiei palatinale si edem, existand astfel riscul traumatismului direct a acesteia de
catre incisivii inferiori. Disconfortul rezultat va impiedica igiena, crescand astfel riscul de boala
parodontala4.
• In situatiile in care marginile incizale oclud in marginea gingivala a dintilor opusi, poate
aparea retractia gingivala, mai ales in cazul incisivilor inferiori unde exista un tipar gingival
subtire, dar poate aparea si in zona palatinala a incisivilor superiori, in functie de gradul de
inflamatie prezenta3.
• Pierderea stopurilor ocluzale posterioare va duce la o pozitie anterioara a mandibulei si
ocluzie adanca. Aceasta situatie va determina complicatii ale tesuturilor moi sau uzura dintilor,
in functie de relatia scheletala si incizala3.
Prezenta unei supraocluzii sau a unei ocluzii adanci este de obicei dificil de restaurat.
Trebuie luati in considerare urmatorii factori:
- Traumatismul tesuturilor moi: contactul dintre incisivii inferiori si mucoasa palatinala poate
avea drept rezultat durere si inflamatie si dificultati functionale3.
- Lipsa spatiului inter-arcadic: atunci cand lipsesc dinti, lipsa spatiului interincisal va insemna
imposibilitatea inserarii unei proteze mobilizabile de o grosime adecvata fara necesitatea cresterii
dimensiunii verticale de ocluzie. Similar, realizarea unor restaurari protetice fixe pentru
inlocuirea dintilor lipsa, poate fi o provocare, din cauza lipsei spatiului pentru realizarea unor
corpuri de punte care sa nu interfere cu ghidajele4.
- Pacientii cu ocluzie adanca prezinta o cavitate glenoida inalta care nu permite excursii
laterale, ci doar miscari de urcare – coborare ale mandibulei. Acest aspect se intalneste in
cazurile de ocluzie adanca acoperita, cand, inclinatia dintilor determina o pozitie de
intercupisdare “blocata”. Aceasta lipsa de tendinta excursive poate fi un avantaj, existand un risc
mai mic de fracturare a restaurarilor prin miscari excentrice mandibulare4.

Optiunile de management
• Optiunile de management pentru problemele asociate cu ocluzia adanca acoperita depind
foarte mult de situatia initiala si de complianta pacientului. Acestea pot varia de la un aparat
mobilizabil pana la chirurgie ortognata. Planul de tratament poate fi divizat in doua faze: etapa
de stabilizare si etapa de tratament restaurativ4.
• Daca exista edentatii ce necesita tratament protetic, sau uzura dentara accentuata, sau daca
tratamentul de stabilizare prin gutiere esueaza sa previna traumatismul tesuturilor moi, va fi
nevoie de un tratament restaurativ. Acesta va implica, cu sigurata, cresterea dimensiunii verticale
a pacientului3.
• Este important sa ne asiguram ca orice modificare in ocluzie trebuie realizata intr-un mod
controlat, pentru a nu exacerba problemele existente. De exemplu, atunci cand exista uzura
suprafetelor palatinale sau traumatismul tesuturilor moi, clinicianul va fi tentat sa restaureze
dintii posteriori la un DVO crescut, creand spatiu interincizal si atenuand astfel simptomele.
Totusi, daca incisivii inferiori sunt scosi din ocluzie, acestia vor suferi o extruzie, rezultand in
recurenta problemei initiale. Similar, daca marginile incizale ale frontalilor inferiori sunt ajustate
pentru a crea spatiu, cel mai probabil dintii vor re-erupe pentru a restabili pozitia anterioara, daca
vor ramane scosi din ocluzie3.
• Analiza ocluziei adanci trebuie sa inceapa intotdeauna prin observarea relatiei marginilor
incizale a incisivilor inferiori, daca au un contact stabil cu dintii superiori. Pentru a realiza un
plan de tratament corect, modelele de studiu trebuie montate in articular, iar relatiile ocluzale
trebuie inregistrate cu arcul facial si transferate pe modelele montate in articulator. Articularea
modelelor facilitează evaluarea relațiilor ocluzale și poate ajuta la determinarea creșterii DVO
necesare pentru a permite tratamentul dorit. Modificările în DVO sunt, în general, bine tolerate
de către pacienții dentati și există puține dovezi pentru a defini limitele acestei tehnici.
Experiența autorilor este că majoritatea tratamentului poate fi administrat cu creșteri între 1-3
mm. 4
• Cand dintii frontali superiori se inclina palatinal, nu exista stop convenabil pentru dintii
inferiori. Contactul centric se realizeaza de obicei intre zona vestibulara a incisivilor inferiori si
marginea incizala superioara. Acest contact in combinatie cu pozitia buzei este de obicei
suficient pentru a stabiliza dintii superiori, dar nu exista stopuri pentru a preveni eruptia
incisivilor inferiori pana in palat. Uneori, combinatia permite incisivilor superiori sa erupa,
astfel incat marginile lor incizale traumatizeaza gingia inferioara, in timp ce marginile incizale
ale incisivilor inferiori traumatizeaza gingia palatinal. Solutia de tratament in aceasta situatie
implica aproape intotdeauna scurtarea incisivilor inferiori si remodelarea suprafetelor palatinale
ale celor superiori, uneori si scurtarea lor daca traumatizeaza gingia4.

A. Restaurari fixe
Atunci unde urmează să fie furnizate restaurări fixe, un wax-up diagnostic la un DVO crescut
poate ajuta la planificarea tratamentului 4. De asemenea, acționează ca un instrument de
comunicare util și un ajutor pentru obținerea consimțământului informat. Pe Wax –up-ul
diagnostic se pot realiza stopurile ocluzale stabile, ghidajul corespunzator si se pot previzualiza
contururile ocluzale ale restaurarilor. Managementul tiparelor de ghidare poate ajuta la protejarea
dintilor mai slabi. S-a sugerat îmbunătățirea conturului palatin al caninilor superiori pentru a
facilita dezocluzia dinților posteriori care sunt puternic restaurați. În mod similar, restaurările
posterioare stabilite în funcție de grup vor minimiza forțele excursive pe un canin compromis.
Odata ce schema ocluzala a fost planificata pe articulator poate fi reprodusa in restaurarile
definitive.
• Decizia de a utiliza restaurări extracoronare sau build-upuri compozite pentru a obține
modificarea dorită a ocluziei depinde în mare măsură de starea restaurativă a dintelui. Cu toate
acestea, ar trebui luați în considerare și alți factori precum rolul strategic al dintelui și tendința
parafuncțională. De exemplu, dinții care sunt bonturi pentru o proteza partiala mobilizabila pot
beneficia de coroane. Coroanele pot fi luate în considerare și pentru canini, în situațiile în care
menținerea ghidajului canin este esențială, iar rășina compozită ar suferi o uzură mai rapidă,
compromițând acest lucru3. Dacă, prin modificarea conturului suprafețelor palatine ale dinților
anteriori superiori, se obține o relație incizală stabilă, este posibil să se lase dinții posteriori așa
cum sunt și să le permită să intre în contact, în conformitate cu principiul Dahl. Utilizarea acestei
tehnici nu este adecvată acolo unde segmentele vestibulare sunt puternic restaurate, unitățile
posterioare nu sunt opuse sau dinții nu sunt într-o relație funcțională adecvată din cauza unei
discrepanțe de dimensiune a arcului arcadic. În aceste situații, se recomandă restaurarea dinților
posteriori prin onlay-uri sau coroane directe sau indirecte la noul DVO4.

2. Restaurari amovibile
• Atunci când este necesară o proteză parțială superioară, uneori poate îndeplini un dublu scop,
servind drept contact pentru dinții anteriori inferiori. Dacă bara palatina este proiectată să
acopere țesuturile din spatele dinților anteriori superiori, dinților anteriori inferiori li se poate
permite să contacteze bara palatina pentru a preveni supraerupția. Conturul acoperirii palatine
poate fi proiectat pentru a permite excursiilor protruzive ale dinților anteriori inferiori să alunece
fără probleme de la acoperirea palatului pe înclinațiile linguale ale dinților anteriori superiori.
Deși aceasta pare a fi cea mai practică modalitate de a rezolva unele probleme neobișnuite de
ocluzie adanca, trebuie atenționat că procedurile de restaurare necesită precizie extremă și
armonie ocluzală perfectă a segmentului amovibil. Prea multă presiune va cauza probleme
tisulare pe zona gingivală linguală.

Caz clinic2
• Pentru a corecta ocluzia adanca, factorii care trebuie luați în considerare, includ profilul facial,
dimensiunea scheletului vertical și stabilitatea ocluziei finale. În funcție de diferite condiții și
obiective ale tratamentului, ocluzia adanca acoperita poate fi corectată prin intruzia incisivilor,
extruzia molară sau combinarea ambelor.
• Pacientul avea o malocluzie de clasa II diviziune 2 pe o relație osoasă a maxilarului de clasa II
scheletică. Profilul său facial prezenta o dimensiune verticală scazuta a etajului inferior.
Caracteristicile dentare au arătat un nivel diferit al planului ocluzal între dentiția anterioară și cea
posterioară, deplasarea liniei mediane dentare maxilare spre partea stângă cu 1,0 mm, curba
excesivă a lui Spee și ocluzia posterioară prabusita. Ocluzia adanca a cauzat abraziunea dentară,
recesiune gingivală și abces parodontal peste incisivii inferiori. Examenul teleradiografiei de
profil a evidențiat baza scheletului de clasa II (ANB: 5°), scăderea unghiului planului facial
mandibular (FMPA, 14°) care se potrivește cu amprenta extra-orală și extruzia incisivilor
maxilari și mandibulari. Radiografia panoramică a evidențiat lipsa dinților 15, 16, 36 și 46,
fractură complicată a coroanei dinților 23 și 31 care au fost tratați anterior cu terapie
endodontică, molarii mandibulari impactați bilateral și coroană metalică la molarul doi
mandibular drept. Radiografiile periapicale au prezentat defecte parodontale în regiunea
anterioară mandibulară în special în jurul incisivului central drept.

Imagini din norma frontala si din profil a situatiei initiale

Imagini ale situatiei intra-orale

imaginile radiologice
Obiectivele tratamentului au fost stabilite pe baza exigentelor principale ale pacientului și a
constatărilor clinice, după cum urmează:
• (1) pentru ameliorarea traumatismelor ocluzale în regiunea anterioară inferioară
• (2) pentru a crea overjet și overbite adecvate
• (3) pentru a realiza competenta labiala
• (4) pentru a stabili dimensiunea verticală ocluzală adecvată
• (5) gestionarea spațiului dentar pentru fabricarea protezelor

Acest tratament nechirurgical a fost aplicat împreună cu controlul parodontal periodic și

tratamentul protetic. Planul de tratament ortodontic a inclus:
• (1) extracția molarilor trei mandibulari bilaterali și a caninului stâng maxilar.
• (2) dispozitive de ancorare temporară (TAD) pentru a facilita intruziunea incisivilor maxilari.
• (3) tratamentul endodontic intenționat al dinților 31 și 41 pentru o reducere suplimentară a
înălțimii coroanei, un raport mai bun al rădăcinii coroanei și îmbunătățirea supramușcăturii.
• (4) creșterea dimensiunii verticale și managementul spațiului pentru viitoarele construcții
protetice.
Alternative de tratament
• Planul de tratament alternativ a fost combinat cu intervenția chirurgicală. Planul general de
tratament include:
• (1) extracția molarilor trei mandibulari bilaterali și a caninului stâng maxilar.
• (2) pregătirea locului chirurgical pentru osteotomia segmentară anterioară a maxilarului
• (3) Chirurgie ortognatică: impactul ASO maxilar și avansarea BSSO mandibulară.
• (4) management pentru dimensiunea verticală și distribuția spațiului pentru lucrările protetice.

Imagini intermediare, din timpul tratamentului ortodontic

Imaginea cu situatia initiala- imaginea post-tratament

 Imaginile cu situatia clinica post-tratament

Bibliografie
1. Two middle-aged cases of deep overbite without molar support treated by orthognathic
surgery. Kazuki Akizuki, Keiko Fujita Hiroki Kobayashi, Yasuhito Tsuchida, Tsuyoshi Shimo.
International Journal of Surgery Case Reports Volume 63, 2019, Pages 135-142
2. Non-surgical Treatment for a Patient with Angle Class II Division 2 Malocclusion with
Severe Deep Bite: A Case Report, Yuan-Jung Wang, Jia-Iin Chang, Taiwanese Journal of
Orthodontics. 2017, Vol. 29. No. 1.
3. Functional occlusion from TMJ to smile design. Peter E Dawson. Copyright © 2007 by
Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
4. The restorative management of the deep overbite, H. P. Beddis, K. Durey, A. Alhilou and M.
F. W. Y. Chan, BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 217 NO. 9 NOV 7 2014.
5. https://www.zerodonto.com/en/2014/11/complex-prosthetic-rehabilitation-mauro-fradeani/