Sunteți pe pagina 1din 15

Un set-up minim tebuie sa cuprinda un sistem de diga, nu cel mai scump de pe piata, dar

macar 4 cleme de calitate (2 de molar, una de premolar si un fluture), un apexlocator,


niste oglinzi bune (preferabil front de rodiu), un clean stand, un endoblock si
instrumentele de preparare si cavitate de acces.
Pentru acces as alege diamantate globulare cu gat lung de turbina, cateva cilidroconice
mai lungi si obligatoriu cateva marimi de globulare cu gat lung de contraunghi.
Set-up-ul de preparare ar cuprinde instrumente de negociere (6-15) file SS, seria I reamer
SS (20-40) si seria a II a reamer sau file SS (45-80), eventual, dar nu obligatoriu ProTaper
de mana.
In plus ne mai trebuie o serie de GG (2-6) si toata seria de file NiTi pentru gouging (2060).
Iriganti: NaOCl 5,25% (inalbitor), obligatoriu gel EDTA pentru negociere, restul optional
(citric, sol EDTA, clorhexidina).
Dupa anestezie, aplicare diga si cavitate de acces (vezi endo buna a-z) si insist pe dat jos
toata caria, ajungem la prima etapa, negocierea. In functie de cum decurg lucrurile in
acesta etapa, vom alege secventa de preparare.
Deci negocierea (detalii in endo buna a-z) o incepem cu 10 (mov) file SS, cu gel EDTA
pe canal. Dupa ce am estimat aprox lungimea de pe rx preop, intram cu 10 in miscare de
WW (rotatie dreapta-stanga). La cea mai mica blocare, ne retragem si stergem
instrumentul in clean stand. Important e sa nu fortam. Verificam cu apexlocatorul in
momentul in care instrumentul nu avanseaza, sa vedem pe unde suntem. Daca nu
ajungem cu movul la LL, trecem la gri (8). aceleasi miscari, fara sa fortam. Aici avem
doua variante. Daca 8 ul ajunge la LL, mergem 1 mm in depasire si facem cam 8-10
miscari de pilire de amplitudine mica 2-3 mm dupa care trecem la 10 si facem exact
acelas lucru. De obicei problemele apar la 15 si o sa vedem mai tarziu cum le rezolvam.
Bun, exista si canale sa le zicem didactic simple, adica alea unde merge din prima si fara
eforturi la lungimea de lucru un instrument cel putin 15-20. Cu astea nu avem asa mare
bataie de cap. Dar sa revenim la bataia de cap, adica canalele unde nu vrea 8 ul sa mearga
la ll, astea sunt super grele sau alea unde nu vrea 15 le, sa le zicem de dificultate medie.
Ce e de facut cu astea??? Pai trebuie un pic de rabdare. Toata smecheria cu astea e sa
venim in step-back WW cu toata seria, nefortand deloc si fara o adancime de penetrare
prestabilita pentru a largi cele 2/3 coronare restrictive. Dupa prima trecere prin serie,
reintroducem instrumentul care nu voia la LL, si de multe ori, minune, merge.Daca nu
vrea nici acum, nu ne panicam, recapitulam seria ca prima oara si observam ca se creeaza
spatiu. Mai mult ca sigur ca va merge dupa aceasta recapitulare. Aceasta manevra o
facem ori de cate ori un instrument nu vrea sa avanseze unde vrem noi. Cand pana la
urma atingem LL cu 8, mergem din nou 1 mm in depasire si iar pilim 8-10 miscari pana
se plimba liber. Si continuam asa pana cel putin 20 sta la LL. Eu merg de obicei in
depasire cu instrumentele 8-15 sa fiu sigur ca e patent canalul. Dupa 20 e mai greu sal
infunzi daca lucrezi cu grija. Bun, probabil ca vati intrebat la ce ar fi bune ProTaperele.
Pai cu instrumentele S1 si S2 putem inlocui fazele de recapitulare. Miscarea e tot aia si
din nou regula e sa nu fortam. Preferabil sa nu intram cu ele mai mult decat ne intra un
15, ca riscam sa le rupem. Bun, in momentul cand avem un instrument cel putin galben la
LL, putem rasufla usurati, sunt deja sanse mari ca totul sa iasa bine daca suntem
meticulosi.

De obicei, sunt canalele unde am ajuns foarte usor la LL cu cel putin 20-25 sau mai mult.
Astea sunt cea mai mare placere, dificultatea la ele nu e de preparare ci de control al
infectiei. Dupa ce am stabilit care e primul instrument care sta la LL, cel putin 20, putem
iriga prima seringa de 5 ml de hipo. Dupa pregatim in endoblock seria intreaga, pe canale
largi din 0,5 in 0,5 mm pana la 60 si din mm in mm pana la 80 ca sa obtinem un taper de
10. De obicei merge usor, eventual avem nevoie de o recapitulare. Miscarea e WW si
retractie pana se lipeste stopperul pe reperul coronar. Pentru cei curajosi, putem lucra
coronar cu GG tot in step back sau crown down fara sa fortam si adaptand marimea
preparatiei in functie de gabaritul radacinii. Din pacate pentru asta nu va pot da reteta.
Dupa ce toate instrumentele din serie au ajuns pe reper, introducem 10 sau 15 1 mm in
depsire pentru a mentine patenta si irigam 5-10 ml de hipo cu un ac de 0, 40, care de
obicei patrunde destul de profund, maxim la 4 mm de LL. Suflam si uscam, dupa care
introducem pasiv un instrument NiTi de aceasi dimensiune cu instrumentul ss de la care
am pornit step back ul si masuram cu apexlocatorul. Daca sta la lungimea de lucru
problema e rezolvata, inseamna ca asta e masterul. Daca nu, introducem pasiv pe rand
numerele urmatoare pana unul sta. Daca cel care sta e dor cu un numar mai mare, putem
trisa putin, in sensul cal folosim ca master. Daca e cu mai multe, repreparam pornind de
la el. Cand preparatia e gata, mare lucru nu mai e de facut decat sa irigam cat mai mult.
Prepararea in canale dificile
Ideea de baza aici e nu forta si ai rabdare! Adica dupa ce am atins LL cu cel putin 20,
incercam sa scoatem minim un taper de 5 care sa ne permita un con master de 4%. Cum
facem asta? Toata seria de ss pusa din mm in mm si recapitulam fara sa fortam pana se
aseaza stoperele pe reper. E adevarat ca facem besici la degete, va trebui sa recapitulam
uneori chiar de 3-4 ori, dar astai viata, alta solutie nu exista. Restul regulilor de irigare,
patenta si determinarea a diametrului foraminal se pastreaza, atat numai ca e nevoie de
mai multa munca. Pentru usurare putem evaza dupa prima recapitulare coronar cu GG,
ori 3-4-5 in functia de gabarit sau pt siguranta numai 3 circumferential. In plus, canalele
cu curbura apicala accentuata ne obliga ori sa preurbam instrumentele ss sau sa utilizam
NiTi.
Cazurile vitale pot fi inchise inca din prima sedinta. Pentru devital in schimb, tinand cont
ca preparatia si irigarea simplificate nu curata suficeint, este indicata introducerea unei
paste de hidroxid de calciu pentru cel putin o sapatamana. Aceasta este ieftina si poate fi
introdusa usor cu un lentullo rotit cu mana pentru a evita accidentele. A doua sedinta
perminte irigare suplimentara. Bineinteles ca la a doau sedinta trebuie reevaluat diametrul
foraminal si eventual completata preparatia.
Una peste alta, cam atat pe azi, de ce a mai ramas respectiv obturare vom mai discuta.
Oricat mas stradui sa scot ceva foarte ieftin si rapid, nu prea reusesc. Asta dupa parerea
mea e minimum ce se poate face pentru a nu compromite iremediabil un dinte si al face
imposibil de retratat cu rezultat 100%.
Tinand insa cont de timp si de costuri, cred ca un endo decent de molar nu se poate face

sub echivalentul nei coroane metaloceramice, adica cel putin 100 euro, numai daca e
finantat din altceva sau facem munca patriotica.
Camil inca o data felictari pt post...ti-am mutumit, ti-am dat 5 stele, l-am votat la
subiectul lunii...nu stiu ce a mai fac....o sa ma si gandesc daca pot sa adaug si eu ceva
digerabil la acest demers al tau...
din pacate ceea ce ma roade de vreo 3 ani nu am reusit sa fac si nici nu cred ca voi fi
capabil sa fac vreodata....Ideea e sa imi fac timp sau si voi sa va faceti timp si cumva sa
mergem in vizita fiecare pe la vreo 50 de GP sa ii vedem ce fac in timpul unui endo...cred
ca informatia ar fi extrem de pretuitoare fiindca banui ca am identifica in mare anumite
probleme si dificultatoi pe care le au ....dar asta cred ca e ceva utopic din pacate...
Banuiala mea este ca in principal apar dificultati cumva legate de in ce conditii se face
tratamentul (inca medicul sta in picioare , sau la ora 9, pacientul nu deschide gura cat
trebuiie si nu e ajutat cu mouth prop, turbina si contraunghiul nu sunt tinute cum trebuiie ,
in axul care trebuie, idem si piesa cu ace NiTi, ce sa mai vorbim de priza instrumentelor
manuale gen file/reamer/manuale NiTi).....Am banuiala ca prapastia intre teorie si
practica sta undeva in ideea ca probabil toti stiu ca trebuia sa ajunga initial cu acul mov la
WL, insa daca nu e un acces coronar corect facut, medicul sta cocosat si intors arcuit,
degetele mari si eventual o manusa care nu e fituita cum trebuie mai mult ingreuneaza
priza instrumentarului manual, miscarea de WW (rotire satnga dreapta pasiv) nu este
inteleasa si realizata corect, ei bine toate astea fac imposibila punerea in practica a ceea
ce toti isi doresc de fiecare data...
Si tot la nivel de vagi banuieli personale este si faptul ca nimeni nu recunoaste asemenea
aspecte si nici nu o sa declare vreodata (sau chiar sa constientizeze) ca au o importanta
majora...
Iar la final este desigur o anumita imposibilitate clara de a face endodontia asta decenta :
in multe cabinete din vestul europei sau usa si cred ca si in romania, medicii angajati au
un buget extrem de limitat pt un endo...adica 30 minute sau o ora. Maxim. Atunci cand ai
30 minute sa faci un endo de pm, cred ca iti cam tremura pielea pe tine si transpiri tot
cand dupa 15 minute tu inca nu ai terminat cav de acces , iar peste 10 minute trebuie sa
incepi finalizarea obturatiei coronare provizorii....
Da, ai dreptate, sunt multe aceste deprinderi pe care trebuie sa le ai din facultate, mai
tarziu este mult mai dificil sa te schimbi. Nu e suficient doar sa sti teoretic, trebuie si sa
poti aplica clinic. Totusi ma gandesc ce poti face in cele mai vitrege conditii pentru a nu
face rau. Sti foarte bine ca nu atat ne deranjeaza la un retratament ca e jeg prin canale, ca
nu sa gasit un canal sau ca e obturat monocon, ci faptul ca cu toata stinta, buna vointa,
tehnica sau banii din lume, iatrogeniile aspre ne impiedica sa mai facem ceva aproape de
ce facem la un caz neatins. Problemele astea de timp si bani din nefericire condamna la
extractie zilnic milioane de dinti.
Hop si eu sa-l mai enervez pe Camil sa-mi spuna ca n-am cetit cartile
Vroiam sa spun ca cineva care nu face endo toata ziua sau incepatorii, ar trebui sa evite
folosirea globularelor, mai ales cele mici, la acces, pentru ca se poate perfora destul de

usor...mai utile sunt cilindricele diamantate cu cap rotunjit, care-ti deschid vizibilitatea si
pe lateral si poti pastra mai usor directia de frezare in axul dintelui...desi sacrificiul de
substanta dentara uneori e mai mare.
Iar inainte de negociere preflaringul este esential. Nu trebuie sa te arunci direct cu 10-le
precurbat la WL niciodata daca n-ai acces corect.
Felicitari de topic Camil. Esti cumva in concediu?
In faza de penetrare prefer globulara cu gat lung fiindca atunci cand lucrezi in oglinda ai
vizibilitate mai buna si control, numai capul lucreaza si nu exista riscul sa te proptesti cu
o parte activa de peretii laterali. Depinde de cum faci accesul, in sensul ca penetrarea
punctuala cu o cilindroconica care taie pe toata suparafata te poate duce la perforatii. Am
sa caut o poza reala cu urme de cap de cilindroconica pe podea plus subtierea peretelui
mezial la un molar.
Preflaringul este o sabie cu doua taisuri. GG pentru incepatori e destul de criminal. De
aceea, cum am descris, step-back ul cand nu vrea sa avanseze un instrument este de fapt
un preflaring mascat. Plus ca mai apare o problema. Largirea puternica a treimii coronare
sau medii nu permite o tehnica simpla de obturare gen monocon sau termomecanica
fiindca trebuie mai mult material bagat acolo (guta, nu sealer).
Inca o idee. Preflaring fara o mininima incercare de negociere produce foarte frecvent
blocaje.
Alin a facut cateva observatii foarte bune. Am sa incerc in continuare sa scriu cam cum
vad eu pb timpului de lucru. Cum am mai spus si cu alte ocazii, timpul este cel mai
scump consumabil din cabinet. Si bineinteles ca trebuie rasplatit ca atare. Ideal e sa poti
face repede si bine fiindca normal ca esti astfel profitabil. Noi la cabinet am pornit insa
de la ideea de a face cat mai bine ceea ce inseamna sa respectam riguros toti pasii clinici
si sa atingem obiectivele. Paradoxul e ca in ani timpul de lucru nu a scazut semnificativ
pentru ca am tot adaugat diverse imbunatatiri manoperelor (de ex acum 4 ani foloseam
doar 2 iriganti si nu activam sonic). Insa la un moment dat se ajunge la un platou, in
sensul ca nu mai ai ce sa adaugi. De aici timpul de lucru poate scadea prin repetitie,
experienta si ergonomie. De aceea imi este greu sa spun cat iar lua unui GP sa faca
tehnicile descrise. Probabil ca la inceput mai mult si in timp tot mai putin, insa oricum 1
ora constant pe molar mi se pare utopie daca vrem sa atingem un standard ok. Depinde
foarte mult de cazul concret care il tratezi, de exemplu poti aveam un molar care il
termini intro singura sedinta si un pm la care vezi pacientul de 3 ori. Daia niciodata nu zic
ca un caz e simplu fiindca pot aparea surprize chiar nebanuite. Si eu ma bucur cand
termin mai repede, normal, dar terminatul mai repede nu inseamna ca tai la calitate ci
doar ca a mers totul snur. Deci lucrurile se compenseaza, adica cazurile care merg ok si
cele dificile. Bun, si acum sa vedem financiar cum privesc eu pb. Pretul unei manopere
cuprinde costul consumabilelor, costurile locatiei, amortizarea aparaturii plus banii pe
munca. Primele sunt relativ usor de calculat. Bineinteles ca aici intervine faptul ca nu
vreau sa lucrez cu ieftineli, deci fac lista cu ce imi trebuie ca materiale. Dupa ma gandesc
care sunt banii pe care vreau sai castig pe ora, si aici vb de minimum sub care mai bine
dorm. Ei, si adunand toate astea ajungem la suma minima la care putem sa ne permiteam
sa facem un tratament decent. Ce e peste, sau sa zicem ca aceeasi manopera in timp o
facem mai repede, bravo noua. Insa ce cobaora ca pret sub inseamna ca sa taiat la timpul

de lucru, calitate sau materiale. Si aia duce cu buna stiinta la ciobanie...


In concluzie, la inceput trebuie sa incercam sa facem bine, adica riguros, fara sa ne uitam
pe ceas, chiar daca castigul e extrem de mic, atat numai sa nu ajungem pe minus. Mai
tarziu cand treburile merg bine si avem cat de cat siguranta si rutina, putem sa ne
impunem si un castig mai mare per ora.
Cam asa am facut noi preturile la endo. Dar la alte specialitati nu se fac tot asa? Voi de ex
cum calculati costul unei coroane?
Rata de succes
Ca sa revenim la topic... In cazurile vitale, in principiu, ar trebui sa avem o rata de succes
destul de mare pentru cativa ani. Chiar daca preparatia e mai precara si protocolul de
irigatie nu indeparteaza in totalitate pulpa, un timp va fi tolerat. Combinat cu o tehnica de
obturare precara (pentru rapiditate monocon de 4% sau termomecanica), jegul remanent o
va lua la vale la un moment dat, destul sa nu fie inchiderea coronara etansa si sa inceapa
bacteriile sa patrunda. Dar pacientul trebuie sa inteleaga ca atata a platit, atat a primit.
Avantajul e ca se poate retrata. Mai e problema canalelor suplimentare de genul mb2 al
caror tratament nu intra in discutie la timpi rapizi de lucru. Genul asta de tratament poate
fi considerat ceva mai mult decat o pulpectomie care indeparteaza durerea. Asigurarea
succesului pe termen lung, care creste la un endodont timpul de lucru si reprezinta astfel
diferenta de pret, e preparatia mai larga, protocolul de irigatie mai complex si tehnica de
obturare mai laborioasa. Hai sa zicem ca un GP care face riguros ce am descris, face cam
jumatate din tratamentul unui endodont.
La cazurile devitale lucrurile se imput, aici diferenta e facuta de ce am descris mai sus.
Cum un GP nu poate aloca timp pt o preparatie mai larga, irigatie si obturare laborioasa,
mai poate aduce un devital spre rata de succes pe care o are pe un vital, in aceleasi
conditii de tehnica doar cu ajutorul medicatiei interimare cu caoh, deci obligatoriu trebuie
sa faca 2 sedinte, chiar daca mai scurte. Insa econmic nu e foarte avantajos, fiindca 2
sedinte inseamna dublu timp pentru anestezie, izolare etc plus costurile aferente. Din nou,
cu eforturi se pot obtine pentru un timp rezultate, cand esueaza insa nu mai este iesire, ori
maxim trat ori afara.
E greu de spus exact pe aceasta tehnica care ar fi rata de succes la de exemplu 3-5 ani. Ar
trebui facut un studiu riguros ca sa stim niste date precise. Oricum, logica spune ca ar
trebui sa fie mult mai mare fata de ce se face in mod curent dar si mai mica fata de un
tratament de 6 ore cu toate fineturile, nu? Ca exemplu, chiar daca sa zicem ai curata
foarte putin datorita unei preparatii si irigatii precare, simplul fapt ca ai izolat cu diga,
ceea ce inseamna ca macar nu mai bagi mizerie in plus ar trebui sa creasca semnificativ
rata de succes. E foarte greu de zis fiecare etapa de tratament ce influenta procentuala are
in rezultatul final. Dar din nou logica spune ca, cu cat realizam cat mai aproape de 100%
fiecare etapa a tratamentului, sansa ca rezultatul final sa fie cat mai bun creste.
Obturatia de canal
Mam tot gandit ce tehnica se poate aplica relativ rapid, reproductibil si cu costuri reduse.

Tehnicile de compactare (laterala si verticala) ies din discutie fiind destul de laborioase.
Asa ca am ramas la doua: monocon si termomecanica. Nu credeam ca o sa ajung vreodata
sa indic monocon :-).
Monocon
Avem nevoie de conuri de gutaperca 4 si 6 % ca sa intre pe preparatiile mai anemice si
conuri de hartie de aceeasi dimensiune, plus conuri iso calibrate pentru 1/3 apicala. Ca si
sealer avem 2 variante, ori ceva gen AH ori Guttaflow. Ultimul lam testa cu studentii in
varianta monocon si nu este rau daca il folosim cu atentie. Din pacate e cava mai scump
si avem nevoie si de un amalgamator. Bun, concret cum facem. Dupa ce am termintat de
preparat si curatat canalele, le uscam foarte bine prin aspirare urmata de conuri de hartie.
Conurile master le probam in canal inainte de a usca, irigantul simuland sealerul.
Dimensiunea conului master o alegem in functie de masterul stabilit la gouging. Proba
reusita inseamna ca ne ajunge conul la lungimea de lucru, are frictiune si nu trece. Conul
se marcheaza prin strangerea in pensa pe reper. Dupa prepararea sealerului, acesta va fi
introdus ori prin injectare la GF sau cu un Lentullo invartit cu mana pt AH. De obicei nu
trebuie introdus foarte mult fiindca Conurile greater taper ocupa destul de mult spatiu in
canal. Urmeaza introducerea lenta in canal a conului pe varful caruia sa aplicat putin
sealer. Il introducem lent pentru a permite sealerului in surplus sa refluezee spre camera
pulpara. Dupa ce am termitat aceasta etapa, cu un instrument incalzit la flacara taiem
conurile la nivelul orificiilor si cu un fuloar mic compactam. Cu o buleta de vata umezita
in alcool stergem riguros camera pulpara. Urmeaza filmul de control.

Compactare termomecanica
E o tehnica ieftina si cu rezultate foarte bune insa cere un pic de antrenament. Folosim
acelas tip de conuri de gutaperca mentionate anterior. Sealerul poate fi doar ceva gen AH,
GF nu merge fiindca se intareste instand de la caldura. La aceasta tehnica trebuie sa fim
foarte atenti la cateva lucruri. Foarte important e conul master bine calibrat, altfel zboara
la compactare dupa. Alta precautie se refera la directia de rotatie a compactorului.
Verificati totdeauna inainte ca piesa cot sa roteasca compactorul in sensul acelor de
ceasornic!!!! In caz contrar exista riscul de accident foarte grav, adica trecerea instanta
peste foramen in os a compactorului. De obicei nu mai poate fi scos decat cu tot cu
dinte!!! Deci inca o data, verificati inainte! Compactorul e gutta condenser de la
maillefer, din constatarile mele marimea 30 e ok in majoritatea cazurilor. Acesta se
probeaza inainte de compactare in canal. Trebuie sa intre usor, fara sa atinga peretii cam
la 5 mm de lungimea de lucru si sa aiba mult spatiu in jur. Asta se intampla de obicei fara
mari eforturi daca preparatia e larga, conicitatea compactorului fiind de 2%. Se
cimenteaza conul master ca la varianta mocnocon. Pe langa se pot baga de completare
mai multe conuri iso. Se taie la orificiu dupa care se fuleaza cu un plugger gros sau cu un
fuloar. De aici incepe compactarea. Turatia se regleaza in felul urmator: maxim (20 000
rpm) la microaer si cam jumatate la micromotorul electric. Compactorul in rotatie se pune
in contact cu platoul de gutaperca de la orificiul canalului si se apasa usor. Trebuie

mentinuta presiunea apicala. Topind gutaperca, acesta coboara spre apical. Coboram pana
cand stopperul ajunge pe reper. In acest moment mentinem in pozitie pana simtim o
contrapresiune care tinde sa ne scoata din canal. Dupa cateva secunde de pauza in care
mentinem contrapresiunea, lasam incet instrumentul sa iasa din canal stergandul incet pe
unul din pereti. Actiunea asta trebuie sa aiba loc lent fiindca altfel scoatem gutaperca din
canal. Atentie mare! Niciodata nu oprim instrumentul in canal sau il indoim fiindca se
rupe!!! Totdeauna intram in axul canalului si nu fortam dupa curbura! Obligatoriu
anestezie fiindca de la incalzire doare! Dupa ce am scos compactorul din canal, cu un
plugger gros compactam gutaperca inmuiata la orificiu. Urmeaza aceeasi procedura de
curatare a camerei pluplare. In principiu aceasta tehnica daca este efectuata corect da
rezultate foarte bune si in timp record (sub un minut faza propriu zisa de compactare).
Insa va recomand sa o incercati mai intai pe dinti extrasi pana o stapaniti cat de cat. Va
doresc succes!
ong live barry
nah tehnica aia cu monocon , in teorie, mai dezvolta si hidraulica... o singura intrebare...
daca tot introducem cu lentulo de ce sa nu ar fi buna spirala aia a lui barry??
acum sa-ti zic eu efectul.... din 4 si 6 conicitate se va ajunge in 2 fie ca nu au distribuitorii
fie ca .. si din con master adaptat bine se va ajungei intr-un con de 25 ca doar ce??? nu
scrie pe undeva ca majoritatea constrictiilor au pe undeva pe la un 30-35? asa ca si un 25
e ok.. ca mai dau cu un pic de hipo si gata si diferenta ai de cativa microni s-a desinfectat
si mai intra si pasta
Ca spirala aia trebuie bagata in piesa...Si am scos destul Lentullo rupt pe preparatii
anemice, nu imi doresc si spirale. Restul, asta e, fiecare cum poate dormi noaptea...
Desi e greu sa mai zic ceva dupa prezentarea lui Camil as vrea totusi sa "intaresc" niste
idei.
Intotdeauna toti trebuie sa avem in minte urmatoarele:
"Nu fa tu!"
1. nu ma apuc de un dinte daca nu cred ca pot sa-l tratez endo. daca pacientul vrea/poate
il trimit. aici fiecare trebuie sa stie fiecare cat poate si sa evalueze cazul atent pentru a-i
stabili dificultatea inainte de a intra pe el.
Un dinte neatins poate fi facut mai bine, mai repede, mai ieftin si cu sanse mult mai mari
de reusita la un specialist decat unul pe care s-a "incercat" ceva.
"Do no harm while doing good"
2. Daca cred ca pot sa-l fac trebuie sa nu-l distrug iremediabil sau sa-l fac pe pacient sa-l
coste enorm un retratament cu ace rupte, perforatii (de obicei majoritatea specialistilor
taxeaza suplimentar aceste manopere, in plus fata de retratamenul uzual) etc.
2.1. Diagostic bun, evaluarea prognosticului si "analiza de risc" - elimina tratamentele
endodontice inutile sau pe alti dinti decat cei cu probleme.

2.1.1. Diagnostic corect: dintele si necesitatea sau nu a tratmentului endo


2.1.2. Aici intra in discutie si problema cu pulpectomia in scop protetic. Sa nu uitam ca
un tratament, chiar bine facut, daca nu este necesar - inseamna supramanopera.
2.1.3. Sa nu tratam endodontic dinti la care unul din prognosticle endo - paro - restaurativ
este "rezervat".
2.1.4. Sa privim si situatia de ansamblu adica "diagnosticul pacientului" si nu doar
"diagnosticul dintelui".
2.1.5. Analiza de risc. Daca dintele "cedeaza" ce pierdem?
- o simpla obtuatie
- o coroana
- o restaurare protetica de mica intindere
- o restaurare protetica mai extinsa/toata arcada
2.2. Un tratament endodontic care sa permita un retratament anterior.
Chiar si un tratament "perfect" poate avea nevoie de un retratament.
<<< De ce? Orice obturatie de canal, indiferent de cat de compacta ar fi, nu este facuta sa
stea intr-o balta de saliva. Dupa un timp relativ scurt va aparea o infiltrare bacteriana ce
va recontamina sistemul endodontic. Situatiile posibile sunt: pierderea obturatiei
provizorii, carie secundara etc. >>>
2.2.1. De evitat la acces:
A) perforatiile (mai ales cele cervicale sau in furcatii, vechi si contaminate au o sansa
mica de succes):
Cauze:
a) angulatie corono-radiculara:
- atentie la toti frontalii (cu exceptia celor abrazati -acces incizal sau care sunt slefuiti acces vestibulo-incizal)
- atentie la premolarii inferiori
b) diferenta mare de perimetru ocluzal/cervical
- atentie la premolarii superiori
c) dinti malpozitionati
d) acces insuficient, acces dificil (pozitie pe arcada, prin restaurari protetice)
e) cautarea "frenetica" dupa canale:
- suplimentare (al 2-lea D, MB2, MM) - e mai putin "nociv" un canal negasit decat o
perforatie
- "uzuale" (V, P, MV, DV, ML)
- calcificate (aici e cam de specialist si situatia ar fi trebuit evaluata initial)
B) blocarea orificiilor canalelor radiculare (mai ales MB2, MM)
a) prin debriuri de dentina (sapaturi cu freza, lipsa de irigatii etc.)
2.2.2. De evitat la pulpectomie/negociere:
A) Pierderea permeabilitatii (blocarea canalui, praguri)
Daca se intampla insistenta (fara cunostiintele sau uneori dotarea necesara) duce la:
- situatii uneori imposibil de rezolvat chiar de catre specialist
- pierdere de timp/bani pentru medic (bate pasul pe loc fara a rezolva problema)

- perforatii, situatie si mai dificila de remediat comparativ cu un parg/blocaj


B) Ruperea unor instrumente (tehnica incorecta, intrumente vechi)
2.2.3. De evitat la preparare:
A) Devierea de la traiecul original (transportarea spre furcatii - cu/fara perforatie,
transportarea apicala (ovalizarea foramenului)
B) Ruperea unor instrumente - mai ales dupa curbura <<< nu s-a inventat inca
microscopul care vede dupa colt>>>. Daca instrumentul nu poate fi vizualizat la
microscop, sansele de a-l scoate sunt practic nule.
<<< Pentru fanii de rotativ: Intotdeauna sa ne inchipuim cu cat ne apropiem de wl cu atat
ni se apasa mai adanc cutitul pe jugulara / strange latul de gat. Nu fiti dependenti 100%
de rotativ, folositi si tehnici de preparare manuala, sau daca nu vreti/nu stiti, lasati-l si 20
ISO la nivel apical, e mai putin "nociv". >>>
2.2.4. De evitat la obturare:
A) Utilizarea unor materiale/tehnici care fac canalul imposibil de dezobturat ulterior:
a) NU! Obturarea DOAR CU cimenturi/paste (ionomer, fosfat de zinc-Adhesor, cimeturi
rasini - Foredent, Forfenan, Spad, AH26, AHPlus, chiar si cimenturi ZOE - Pulp Canal
Sealer, Endometazona). Daca "cadeti in pacat" macar faceti-l full cu ZOE. Uneori aceste
paste care se intaresc/cimenturi sunt imposibil de dezobturat chiar si de catre un
specialist.
b) NU! Obturarea cu con de gutaperca care nu ajunge pe toata lungimea preparatiei
(indiferent daca aceasta este scurta sau pana la lungimea de lucru). Poate ramane o zona
doar cu ciment dupa varful conului care ne duce in situatia a).
c) NU! Utilizarea unui Lentullo "rotativ". Bagati "pasta/cimentul" cu Lentullo invartit cu
mana, ace K-file(pila) sau K-reamer(avans), conuri de hartie, conul de gutaperca. Daca
sunteti "pacatosi" aveti grija:
- sa probati Lentullo bagat in piesa in canal (va da o idee despre directia canalului +
directia piesei cot)
- sa fiti siguri de sensul de rotatie (altfel s-ar putea sa aveti Lentullo ramas si in canal si
dupa apex
- sa fiti siguri ca sunteti la o distanta sigura de apex (ca o masura suplimentara de
siguranta ar fi observarea lungimii care intra in canal si alegera unui lentullo cel putin
egal ca marime/diametru cu ultimul instrument care a ajuns la lungimea de lucru).
B) Umplerea camerei pulpare cu ciment/pasta. Aceasta poate "curge" in istmuri sau
canale suplimentare neidentificate si poate cauza imposibilitatea tratarii ulterioare daca
este nevoie, chiar de catre un specialist.
2.2.5. De evitat la refacere:
A) Introducerea unor dispozitive corono-radiculare care nu mai pot fi indepartate sau fac
dintele nerestaurabil:
a) prea lungi (mai mult decat este necesar) deoarece:
- fac dificila/imposibila indepartarea
- pot "viola" sigilarea apicala - cei 4-5 mm care trebuie sa ramana din obtuatia de canal
- cresc riscul creari unei perforatii in timpul prepararii
b) prea groase (mai mult decat este necesar) deoarece:

- peretii restanti de dentina vor fi subtiri ceea ce inseamna ca:


- dintele nu va mai putea fi retratat (devine "nerestaurabil")
- creste riscul de fractura verticala (care duce 100% la extractie)
c) active (mai ales daca sunt folosite abuziv)
- autoinfiletate de tip Dentatus - mai ales daca sunt prea groase, prea lungi sau sunt
infiletate excesiv deoarece:
- cresc riscul de fractura verticala (care duce 100% la extractie)
- sunt uneori dificil de indepartat (daca sunt foarte lungi) deoarece materialul din care
sunt confectionate este moale
d) din aliaje extrem de dure - pun probleme la indepartare
e) din aliaje prea moi - pun probleme la indepartare
f) metalice cimentate adeziv (cu cimenturi rasini, chiar uneori si cu ionomer) - pot fi
imposibil de indepartat daca este necesar, mai ales daca sunt foarte lungi
In general tendinta actuala este de a utiliza dispozitive nemetalice.
g) Totusi trebuie evitate cele extrem de dificil de indepartat - oxidice ZrO2 sau altele.
La partea asta ultima as putea fi completat/contrazis, poate si de catre cei ce se ocupa de
protetica.
Aceasta lista am facut-o avand in minte conditiile din tara noastra si ce primesc eu ca
retratamente.
Respectand aceasta lista nu vor rezulta tratamente "de lux", ci "minim-minim decente".
Respectarea acestei liste nu induce neaparat costuri suplimentare sau un timp de lucru
suplimentar. Uneori, in mod paradoxal, poate scurta timpul de lucru.
Stiu ca ceea ce cer este mult sub nivelul unui "standard of care" din alte tari, dar ar putea
constitui un "standard of care" bazal mioritic de la care mai putem discuta.
Stiu, de asemenea, ca, din pacate, aceasta lista nu ar trebui sa se adreseze membrilor
activi eugenoli, ci celor care nu au timp/vointa sa citeasca si mai ales non-eugenolilor
(desi cred ca jumatate din toti medicii dentisti/stomatologi din tara sunt pe eugenol).
Am tot citit de pe forum .....si am o nelamurire....pana la urma e ok protaper-ul
manual.....k in endo de la a la z camil spunea k poate face niste lucruri nasoale in mainile
unui incepator.
Eu sunt incepatoare ... folosesc doar ace k-file sau head de otel sau ni-ti si GG.
Vreau sa incerc protaperul dar ce fac astia la curs mi se pare destul de putin.
Ce riscuri sunt?
Si mai ales cum pot sa le elimin?
Exista alte sisteme mai bune?
exista riscul sa rupi unul in canal. pentru inceput ar fi bine sa-ti iei un set si sa
instrumentezi cativa dinti extrasi.
ca si sfaturi: nu le folosi niciodata pe uscat, nu le steriliza la pupinel, nu le baga in canale
pana nu ai dus un kerr 20 ne-precurbat la lungime.
Cateva sfaturi de la Buchanan pentru un endo reusit:
Brilliant diagnosis and treatment planning is worth way more than good hands.
Dont retreat loser teeth!

Technology is an empty bag in the hands of a poorly intended, poorly trained


dentist.
The wrong negotiation technique will block you out in one out of 3 vital cases.
If you negotiate to the terminus of root canals in the presence of NaOCl (no
lubricant), you are going to have to say you prefer to treat vital cases shortI
meant to do thatbecause you will get no other consistent result.
If someone taught you that a No. 10 K-file (without a lubricant) is the appropriate
size to approach the terminus in a small canal, you need to help them understand
that they dont know their file from an orifice.
If you have done root canal therapy in the last week without an apex locator you
have failed the IQ test.
If you dont know the balanced force technique of K-file manipulation, you could
do better in tight canals.
If you think it takes 5 to 8 rotary shaping files to ideally shape a root canal, you
are listening to the wrong salesperson.
If you have used any type of Gates Glidden bur in the last year, you are going to
the wrong lectures.
If you think any irrigation technique, no matter how much improved, is going to
get the job done in 3 to 5 minutes, you have never looked at CT reconstructions of
endodontic anatomy.
If you have been told by an endodontist that carriers cannot be removed for
retreatment, show them how to do it after you learn the 60-second method shown
on my Web site, endobuchanan.com.

Din putul gandirii, ca ma tot joc de cateva zile pe blocuri de plastic...


In cazul canalelor curbe, cand dotarea e modesta si nu avem decat ace de otel, e bine de
evitat orice alta tehnica in afara de cea a "fortelor balansate" daca nu vrem sa
transportam, sa zipuim sau sa facem praguri.
Se presupune totusi ca am avea macar K flexo file, adica k file care au un patrat desenat
pe maner.
Dupa stabilirea accesului coronar in linie dreapta, preflaringul coronar cu ce avem,
folosim 6,8,10,15 in miscari de watch-winding la lungimea de lucru, iar mai departe 20...
dupa tehnica lui Roane:
Puteti detalia putin si tehnica de condensare verticala ? Cum faceti exact cat scurtati
conul master, in functie de ce .... In special daca se poate face si cu aparatura modesta
fara ca sa ridici cheltuielile per canal fata de o laterala. Mersi!
Este in detaliu chiar pe acest topic parca explicata de Camil verticala la cald (multumesc,
mie mi-a ajuns acea explicatie pentru a aplica tehnica).
Nu e ieftin, sub 1000 euroi e doar chinuiala; dar se poate, Schilder a practicat multi ani
pana a aparut touch&heat si obtura.
Salu! Am scris un articol nou pe blog, o completare la acest topic mai vechi. Il gasiti aici:

Dac acum ar trebui s mpachetez s plec n orice cabinet din lume, ce a lua obligatoriu
cu mine pentru un endo bun?

Sistem de dig. Fr izolare bun, ce urmeaz, nu conteaz. Acesta cuprinde un


clete perforator, un forceps, o ram, folii de latex i cteva cleme. Nu te
speria, nu ai nevoie de toate clemele pe care le vezi n catalog. Cteva, bine alese,
sunt suficiente. i voi spune mai multe despre acest subiect ntr-un viitor articol.
Instrumente pentru cavitatea de acces. De baz, un instrument diamantat
cilidro-conic, cu vrf rotunjit, pentru turbin. Un set restrns, mai conine cteva
instrumete diamantate, globulare, cu gt lung i un instrument cilindro-conic
inactiv la vrf (de exemplu, Diamendo-Maillefer), pentru turbin. n plus, freze
globulare cu gt lung, pentru turaie redus.
Foramenlocator(apexlocator). Fr lungime de lucru, nu exist endodonie. O
hain, indiferent ct e de frumoas i atent lucrat, dac i este mic sau mare
Prepararea, curarea i obturarea nu vor fi niciodat mai bune dect lungimea de
lucru. Poi opta la nceput pentru o variant ieftin, cu condiia s citesc
bine. Aparatul acesta sigur a verifa de trei ori c e n bagaj!
Oglind frontal i sonda endodontic DG16.
Un clean stand i un endoblock.
Instrumente de oel. Multe pile 6, 8 i 10 pentru permeabilizare. Pentru
preparare, seria I (15-40) i seria a II-a (45-80), reamer sau pil. Optional, 2560 din NiTi, pil.
Un set de freze GG pentru acces radicular.
Irigaie. Gel pe baz de EDTA pentru permeabilizare i NaOCl 5, 25%. Seringi
luer lock i canule simple de irigaie.
Obturare. Rapid, calitativ i relativ simpl, e compactarea termomecanic.
Deci un compactor McSpadden mrime 30. Conuri nestandardizate M, un
calibrator pentru conuri (ler endodontic), sealer i conuri de hrtie.
Compozit pentru refacere de bont i dispozitive radiculare din fibr de sticl.
Mai punem o matrice circular i nite icuri.
Lucruri mrunte. Gel hemostatic, revelator de carie, past cu hidroxid de calciu
i material pentru obturaii provizorii.

Cam asta e tot ce ai nevoie, te asigur c pentru nceput ajunge! Restul mai mult tear ncurca.
Am uitat ceva: dorin de a face, rbdare, perseveren i studiu.
Dar sunt sigur c pe acestea le ai deja!
Nu mai atepta, poi ncepe chiar acum! Spor! Astept o radiografie de la tine cu cu
un caz rezolvat cu acest set-up minim.

Ce este lungimea de lucru?

Definim acest parametru, drept distana dintre dou repere, unul situat coronar i cellalt
apical, pe care se va face prepararea, curarea i umplerea (obturarea) canalului
radicular.
Datorit atenurii curburilor n timpul preparrii, lungimea de lucru se reduce. Clinicianul
trebuie n permanen s monitorizeze i s reevalueze acest paramentru important, pe
parcursul tratamentului.
Orice instrument, care va fi introdus n canalul radicular, trebuie msurat.
Precizia i rigurozitatea, impuse de lungimea de lucru, cresc timpul operator. Tratamentul
endodontic este, din acest motiv, o manoper nalt individualizat, cu costuri crescute.
S vedem, n continuare, reperele de msurare a lungimii de lucru.
Repere coronare
Sunt observate direct, n cavitatea bucal, la nivelul coroanei dintelui, la care efectum
tratamentul endodontic.
Vom alege structuri dure dentare, stabile, care nu se pierd pe parcursul tratamentului.
La grupul frontal, reperul coronar este marginea incizal iar la dinii posteriori, vrful
de cuspid sau marginea ocluzal, niciodat o creast marginal.
Vom alege ntotdeauna reperul cel mai apropiat de orificiul canalului radicular.
Repere apicale
Sunt repere situate la nivelul treimii apicale a rdcinii, ascunse privirii directe.
Dac pentru reperele coronare exist consens, cele apicale nasc multe controverse i
dispute.
Cteva definiii:
Apex anatomic vrful (vertex-ul), poriunea cea mai nalt a radcinii.
Apex radiografic - vrful radcinii observat pe radiografie. Nu corespunde ntotdeauna
cu apexul anatomic.
Jonciunea cement-dentin (JCD) reprezint limita dintre spaiul endodontic (canalul
radicular) nconjurat de odontoblati i dentin i spaiul parodontal, nconjurat de
cementoblati i cement. Acesta este un reper histologic, imposibil de detectat clinic. Are
o form neregulat i o demarcaie imprecis. Poziia JCD, raportat la apexul anatomic,
constricia apical i formenul apical, variaz n limite foarte largi.

Constricia apical este reprezentat de zona cea mai ngust a canalului radicular,
poziionat n treimea apical. n cazurile cu resorbie radicular, este absent. Raportat la
foramenul apical, nu are o poziie constant. De asemenea, pot fi prezente constricii
multiple. Determinarea sa clinic, tactil, este subiectiv. Alegerea ca reper apical este
avantajoas la obturare, deoarece reprezint un stop, un obstacol, care previne depirea.
Foramenul apical reprezint zona de pe suprafaa rdcinii unde se termin canalul
radicular.
n cazurile devitale exist un consens ntre coli. Spaiul endodontic trebuie eliminat
complet din ecuaie.
Prepararea, curarea i obturarea se vor face pn la nivelul unde poate aciona sistemul
imun, pe suprafaa rdcinii, reperul acceptat fiind foramenul apical.
Dac vorbim de cazurile vitale, clinicienii se mpart n dou tabere.
Iubitorii de pulp (pulp lovers)
Susin c, la cazurile vitale, nu este necesar eliminarea complet a pulpei. Doresc
pstrarea unui bont pulpar apical intact, care s realizeze, n timp, nchiderea foramenului
apical. Din nefericire, nu exist un consens cu privire la limita apical.
Aceasta, situat coronar, raportat la foramenul apical, are o poziie aleatoare, ntre 0,5-2
mm fa de apexul radiologic. Alegerea se bazeaz pe studii morfologice de determinare a
poziiei JCD i a constriciei apicale fa de apexul anatomic i foramenul apical.
Apar dou probleme. Valorile determinate n studii pe muli dini extrai sunt valori
medii. Dar, clinic, noi tratm dini individuali, unici. A alege o valoare medie, e ca i cum
ai cumpara pantofi de mrime medie, cu sperana c se vor potrivi. Exist mari anse s te
strng sau s fie largi! n plus, n lumea real, pentru a msura o lungime, trebuie s
atingi ambele repere. Evaluarea distanei dintre vrful instrumentului introdus n canal i
apexul radiologic nu poate fi dect subiectiv.
Dorina de a respecta limita dintre spaiul endodontic i cel parodontal (JCD), de a utiliza
constricia ca stop apical i a evita iatrogeniile n treimea apical a canalului radicular
este onorabil. Din nefericire realizarea practic nu este constant i predictibil.
Barbarii apicali (apical barbarians)
Indiferent de caz, devital sau vital, realizeaz prepararea, curarea i obturarea pn pe
suprafaa extern a rdcinii, zona de unde ncepe s acioneze sistemul imun.
Pentru aceast decizie au mai multe argumente.

La cazurile vitale, acetia susin c, starea bontului pulpar la momentul tratamentului nu


poate fi determinat clinic. Acest bont pulpar, rmas pe ultimii milimetri ai canalului
radicular, se poate mortifica n timp, reprezentnd substrat nutritiv pentru bacterii.
Cellalt argument este de ordin tehnic. Singurul reper apical, a crui poziie precis poate
fi determinat clinic predictibil, este foramenul apical. Identificarea acestuia i
meninerea sa deschis (patent) ofer control ideal al lungimii de lucru pe tot parcursul
tratamentului. Sunt astfel evitate iatrogeniile de tipul blocaj, prag, transport intern i
extern i perforaii n treimea apical.
Pentru determinarea poziiei foramenului apical, scoala lui Schilder de la Boston
utilizeaz metoda radiografic. Reperul pe radiografie este terminaia radiografic
(radiographic terminus), locul unde vrful unui instrument introdus n canalul radicular
atinge (pup) ligamentul parodontal, oriunde pe suprafaa rdcinii.
Din nefericire, cazurile la care foramenul este poziionat undeva excentric fa de apex,
pe suprafaa vestibular sau oral a radcinii, predispun la o lungime de lucru eronat.
Poziia foramenului apical poate fi determinat clinic, predictibil, n prezent, cu precizie
ridicat, prin metoda electrometric, cu ajutorul foramen locator-ului (eronat, apex
locator).
Deoarece nu exist o metod de determinare a lungimii de lucru infailibil, clinic
vom corela datele obinute prin mai multe metode (cel puin dou).