DUREREA DENTINAR Durerea dentinar apare ca urmare a expunerii directe n mediul bucal a unor suprafee de dentin.

Durerea dentinar poate aprea : n procesul de evoluie al proceselor carioase realizarea unor preparaii pentru restaurri directe sau indirecte n cazul pierderilor de substan dur dentar realizarea unor preparaii pentru protezri conjuncte (coroane , faete) ca urmare a proceselor de uzur dentar traumatisme dentare n smal i dentin necomplicate cu deschiderea camerei pulpare retracii gingivale intervenii terapeutice parodontale. Durerea este caracteristic i apare n urma aciunii directe a unor stimuli nocivi mecanici, termici, chimici, osmotici - asupra suprafeei de dentin expus. Durerea poate varia de la un uor discomfort pn la durere intens, scut i poate afecta unele funcii ale aparatului dento-maxilar masticaia, deglutiia, respiraia. Este o durere provocat, cu durat limitat, de intensitate redus sau moderat, localizat i reproductibil prin stimulare adecvat. Durerea dentinar apare sub denumirea de hiperalgezie dentinar dentin hipersenzitiv hipersensibilitate dentinar hiperestezie dentinar dentin dureroas. Prevalena durerii dentinare : Apare la 8-30% din populaia adult Mai frecvent ntre 25-50 ani.Dup aceast vrst, dei retraciile gingivale sunt mai frecvente, ceea ce ar trebui s creasc numrul pacienilor cu hiperestezie dentinar, acest lucru nu apare datorit modificrilor structurale determinate de mbtrnirea fiziologic i patologic a esutului pulpar, cu obliterarea parial sau total a tubulilor dentinari Durerea apare mai frecvent la femei Pacienii cu parodontopatie prezint hiperestezie dentinar de colet n 72-98% din cazuri Durerea poate aprea la toi dinii maxilari i mandibulari, mai frecvent la cei situai n zona de curbur a arcadelor dentare (canini i premolari) Inciden crescut pe hemiarcada opus minii cu care se face periajul (la dreptaci pe partea stng) Cel mai frecvent implicate - feele vestibulare i cervicale ale dinilor. 1

Substratul morfologic al durerii dentinare Este reprezentat de plaga dentinar expus direct mediului bucal precum i caracteristicile morfologice ale acesteia. Factorii etiologici care pot determina apariia durerii dentinare sunt : caria dentar i tratamentul su lefuirea unor dini n scop protetic boala parodontal i tratamentul ei traumatisme dentare n smal i dentin necomplicate cu decshiderea camerei pulpare leziuni de uzur dentar metodele de albire ale dinilor. Dentina expus direct stimulilor externi are o structur caracteristic, determinat de prezena canaliculelor dentinare care au un rol esenial n mecanismul de producere al durerii. Canaliculele dentinare Canaliculele dentinare sunt prezente de la nivelul predentinei (dentina circumpulpar) pn la jonciunea amelo-dentinar la nivel coronar i la jonciunea cemento-dentinar la nivel radicular. au un traiect curb, n form de S, cu excepia 1/3 apicale i a dentinei din dreptul coarnelor pulpare numrul i grosimea canaliculelor dentinare variaz n funcie de apropierea de camera pulpar densitatea canaliculelor crete pe msur ce ne apropiem de zona circumpulpar i aici au un diametru mai mare dect n zona medie sau periferic a dentinei. volumul global al canaliculelor crete de la periferie spre zona circumpulpar, acesta putnd s ating 80% din volumul dentinar. Canaliculele dentinare sunt foarte fine i relativ rigide i devin din ce n ce mai subiri pe msur ce se apropie de periferia dentinei. Dentina de pe pereii interni ai canaliculelor(dentina pericanalicular) este mai mineralizat dect cea intercanalar i nu depete 0,5-1,5m. Dentina pericanalicular este format ca structur primar doar la nivelul dentinei primare. Nu se gsete n regiunea pulpar a dinilor nou erupi. Aici apare o dezvoltare gradual a acestui tip de dentin , printr-o depunere de matrice organic(secretat la nivelul prelungirii odontoblastului) care se va mineraliza. Acest cretere va determina obstruarea tubulilor dentinari. Cele dou fenomene vor conduce la obinerea n final a unei "scleroze dentinare" , cu implicaii clinice majore.

Implicaiile clinice ale variaiilor structurale ale dentinei pericanaliculare 1. Prepararea unei caviti profunde pe un dinte la un pacient tnr va compromite mai mult material citoplasmatic dect dentin mineralizat. n cazul preparaiilor realizate la turaie nalt apare fenomenul de absorbie al nucleilor odontoblatilor n lumenul canaliculului (prin efectul de pomp exercitat de freza n rotaie asupra suprafeei cu care se afl n contact). 2. Obliterarea lumenului canaliculelor dentinare va determina o scdere a conductanei fluidului tisular la nivel dentinar , avnd drept consecin direct o predispoziie mai redus spre fenomenele de hipersensibilitate. 3. Obliterarea lumenului canaliculelor determin modificarea adeziunii prin : - reacie diferit la demineralizarea acid - necesit un timp mai mare pentru a obine aceeai for de adeziune - grade de umectare diferite fa de dentina normal - determin o penetrare mai grea a rinii (strat hibrid deficitar) 4. Obliterarea lumenului canaliculelor dentinare afecteaz gradul de permeabilitate dentinar , ceea ce va influena extinderea rspunsului pulpar (efect benefic). Prin acelai fenomen este blocat i reacia de aprare a complexului pulpo-dentinar. n interiorul canaliculelor dentinare se gsesc : fibre Tomes - prelungiri odontoblastice care nu depesc treimea sau jumtatea intern a dentinei fire de colagen - sub forma unei singure fibre sau manunchiuri. Sunt paralele cu procesul odontoblastic i au originea n esutul pulpar fluidul dentinar sau limfa dentinar lichid care umple canaliculele dentinare i are o compoziie asemntoare cu fluidul din esuturi i o presiune hidrostatic de 30mmHg. Este responsabil de apariia durerii terminaii nervoase senzoriale de tip A amielinice care se pot extinde pe 10-15% din lungimea canaliculelor dentinare, aflndu-se n contact cu prelungirea odontoblastic. Mecanismele de apariie a durerii dentinare Studiile realizate au descris relaia dintre canaliculele dentinare, odontoblati i terminaiile nervoase libere A i au demonstrat c sensibilitatea dureroas poate s apar prin stimularea direct a acestor terminaii nervoase prezente n interiorul canaliculelor dentinare sau n pulpa dentar sau prin stimulare indirect, ca urmare a unor modificri din vecintatea lor. 3

Au aprut mai multe teorii care au ncercat s explice apariia durerii dentinare. Teoria neurofiziologic Teoria odontoblastului receptor Teoria hidrodinamic Teoria neurofiziologic (teoria inervaiei dentinare) Susine stimularea prin excitaie direct a fibrelor nervoase amielinice din canaliculele dentinare. Limitele teoriei : Imposibilitatea explicrii durerii la nivelul dentinei periferice (fibrele nervoase nu se extind pe mai mult de 100 n tubulii dentinari).Doar stimularea indirect ar putea explica apariia durerii n acest loc (atunci cnd este stimulat pulpa dentar sau dentina circumpulpar) Teoria odontoblastului receptor Odontoblastul , prin fibra Tomes , ar primi i transmite impulsul senzitiv pn la fibrele nervoase din pulpa dentar , comportndu-se ca un receptor neurosenzorial. Acest lucru ar fi posibil conform acestei teorii datorit relaiei dintre terminaia nervoas i prelungirea odontoblastic la limita pulpo-dentinar a canaliculului dentinar, aceasta putnd determina excitaia fibrei nervoase periferice pe care o va transmitr fibrelor nervoase pulpare. Aceast explicaie nu a fost acceptat din mai multe motive : odontoblastul din punct de vedere embriologic nu este o celul de origine nervoas fibra Tomes nu se ntinde pe ntreaga lungime a canaliculului dentinar i deci teoria nu poate explica durerea care apare n zona periferic a dentinei expuse n situaii n care fibra odontoblastic a disprut , durerea dentinar se menine , atta timp ct canaliculele dentinare se menin deschise. Teoria hidrodinamic (Brnnstrm 1982) Aceast teorie susine faptul c principala cauz a durerii dentinare o constituie deplasarea rapid a lichidului interstiial intracanalar spre exteriorul sau interiorul tubilor dentinari ca urmare a variaiilor de presiune determinate de diveri stimuli. Acetia pot fi tactili , termici , osmotici i determin micarea lichidului interstiial intracanalar cu o vitez de 2-4mm/sec. , micare susceptibil de a genera durerea. Aceast micare stimuleaz fibrele nervoase (n special cele de tip A) care vor fi deplasate, ntinse sau comprimate de fluxul intracanalicular. Teoria se bazeaz pe principiile capilaritii care reprezint comportamentul fluidelor situate n tuburi cu diametrul foarte mic. Canaliculele dentinare sunt nite tuburi capilare rigide, cu diametru foarte mic. Datorit diametrului foarte mic fora de adeziune a moleculelor lichidului la pereii tubului 4

dentinar este foarte mare, rezultnd deplasarea cu 2-4mm/sec a fluidului dentinar. Fiecare tub golit de lichid va fi reumplut n aproximativ 1 secund. Aceast micare determin un rspuns rapid la stimulii fizici, chimici, mecanici, rezultnd o durere scurt, ascuit, caracteristic durerii dentinare. Argumente n favoarea acestei teorii: n momentul expunerii dentinei , tubulii dentinari sunt deschii , iar plaga dentinar va fi acoperit cu un film subire de fluid dentinar deoarece, n absena stimulilor, fluidul prezint o curgere de la captul pulpar al canaliculului dentinar spre captul deschis, pe suprafaa dentinei expuse. Aplicarea unei hrtii absorbante pe suprafaa plgii dentinare va determina deplasarea fluidului dentinar spre sursa de deshidratare (hrtia absorbant) i aceast micare va stimula fibrele nervoase senzitive determinnd senzaia de durere. Acelai fenomen apare i la uscarea suprafeei cu un jet de aer. Stimulii reci , tactili , osmotici determin un flux spre exterior al lichidului intracanalar iar aplicarea de cldur va determina un flux spre interior al lichidului. Majoritatea pacienilor se plng de sensibilitate la rece care produce iniial contracie a fluidului n interiorul canaliculului dentinar i apoi deplasarea fluidului spre exterior urmat de apariia durerii. La stimulii osmotici soluii saline, dulciuri, fructe care vin n contact cu dentina expus, se va produce o deplasare a fluidului dentinar spre soluia cu o concentraie osmotic mai mare, deci din interior spre exterior, prin fenomenul de osmoz Stimulii tactili ce acioneaz pe suprafaa detinar determin o compresiune a dentinei care va produce iniial o micare a fluidului spre interiorul canaliculelor, urmat de un efect de revenire a fluidului spre exterior, n afara canaliculelor. Micarea fluidului dentinar determin stimularea receptorilor durerii i se transform n semnale electrice, transmind stimulul la fibrele nervoase ale pulpei dentare i de aici la nivel central. Factorii de care depinde durerea dentinar Apariia durerii dentinare este legat de trei factori: expunerea dentinei n mediul bucal reacia inflamatorie permeabilitatea dentinar. Condiia obligatorie n producerea durerii dentinare este prezena canaliculelor dentinare expuse direct n mediul bucal. Permeabilitatea canaliculelor dentinare depinde de mai muli factori:

vrsta pacientului odat cu naintarea n vrst apar modificri histologice precum remineralizarea de suprafa, scleroza dentinar, depunerea de dentin secundar, teriar, fenomene care determin nchiderea parial sau total a canaliculelor dentinare, ceea asigur protecia mpotriva aciunii factorilor iritani, limitnd transmiterea durerii fenomenele de senescen pulpar determin scderea volumului camerei pulpare, scderea numrului de fibre nervoase i diminuarea sensibilitii dureroase profunzimea cavitii cu ct dentina expus este mai aproape de camera pulpar, cu att diametrul canaliculelor este mai mare, fibrele nervoase terminale sunt mai aproape de mediul exterior i transmitere durerii este mai rapid prezena detritusului dentinar remanent(DDR) care oblitereaz timp limitat canaliculele dentinare prin dopuri intracanalare mpiedic deplasarea fluidului dentinar. Prezena proteinelor salivare sau plasmatice pot produce o nchidere temporar a canaliculelor dentinare, limitnd transmiterea stimulilor nocivi i apariia durerii pe timp limitat Durerea dentinar este determinat de factori ce acioneaz asupra excitabilitii i

conductibilitii nervoase i poate fi influenat de: factori somatici : - infecii factori psihici: - n stri de : - surmenaj ,depresie, afeciuni nervoase , anxietate starea de stress perioada fiziologic (ciclu menstrual, sarcin, menopauz); starea de convalescen dup afeciuni generale severe (anemii, avitaminoze, boli infectocontagioase, etc.); n afeciuni generale durerea este pasager, temporar, determinat de reducerea pragului dureros. S-a constatat c dentina hipersensibil prezint un numr mai mare de canalicule dentinare deschise pe unitatea de suprafa, cu diametrul mai mare dect n cazul unei dentine nedureroase. Apariia durerii dentinare necesit, n concluzie, cteva elemente eseniale pentru apariia sa : plaga dentinar expus n mediul bucal - prezena stimulilor i apariia fenomenului hidrodinamic - sensibilizarea fibrelor nervoase terminale i producerea unei inflamaii neurogene. Hipersensibilitatea dentinar Etiologie - modificri anatomice brute, cu pierderea integritii dentare, care nu permit complexului pulpo-dentinar adaptarea la noile condiii create : 6

Traumatisme dentare cu pierderea smalului i expunerea dentinei n mediul extern (fracturi dentare n smal i n dentin fr deschiderea camerei pulpare) Intervenii chirurgicale parodontale care duc la expunerea dentinei cervicale n mediul bucal Manopere terapeutice - realizarea de preparaii pentru restaurri directe i indirecte n tratamentul leziunilor carioase i necarioase - preparare de bonturi n scopul acoperirii dinilor cu proteze conjuncte Aplicarea tehnicilor de albire a dinilor. Semne clinice durere provocat de ageni fizici(cald,rece), chimici(dulce), electrici durerea este limitat pe perioada aciunii excitantului i este localizat, pacientul putnd indica dintele cauzal intensitatea durerii este redus sau moderat durerea este reproductibil prin stimulare adecvat palparea cu sonda, masticaia, periajul nu sunt, n general, dureroase durerea are tendin de remisiune n timp, chiar fr tratament, prin reacia de aprare a complexului pulpo-dentinar prin formarea dentinei de reacie i scderea permebilitii canaliculelor dentinare Hipersensibilitatea postoperatorie

Este o entitate aparte n cadrul categoriilor hipersensibilitii Apare dup realizarea unui tratament restaurator aparent corect Apare n special dup restaurri realizate cu materiale compozite Are inciden crescut Prezint dificulti de tratament Semne clinice Obiectiv: - obturaie coronar din material compozit aparent corect realizat Subiectiv: - sensibilitate sau chiar durere la aplicare de stimuli fizici(cald,rece,presiune masticatorie) sau chimici (dulce) - apare aproape imediat postoperator i se menine de la cteva sptmni pn la cteva luni Mecanisme de apariie a hipersensibilitii postoperatorii

1. Uscarea excesiv a plgii dentinare 7

prin utilizarea spray-ului de aer n vederea uscrii plgii se produce distensie adiabat la nivelul suprafeei dentinare cu evaporare de limf dentinar , i consecutiv se produce deplasarea fluidului intracanalicular n a doua etap , dup aplicarea rinii de bonding , aceasta va fi polimerizat i va suferi o contracie ce se va supraaduga deplasrii lichidiene existente din etapa precedent

2. Prin infiltraie marginal n cazul n care realizarea adeziunii obturaiei la pereii dentinari a fost deficitar prin: - uscare incomplet sau excesiv - contaminarea plgii cu saliv - gravare acid deficitar n cazul compozitului microgapul(microspaiu) rezultat nu se va micora n timp ca la amalgam , din contr existena acestui microspaiu nu este evident n prima perioad de existen a obturaiei , iar dac cavitatea a fost preparat retentiv i materialul se menine prin retenie mecanic , nu exist semne clinice obiective iniiale asupra acestei deficiene. 3. Prin microfisuri aprute n smalul adiacent obturaiei. Cauzele microfisurilor sunt : erori n etapa de preparare a cavitii (timpul chirurgical) cptuirea deficitar a marginilor de smal nesusinute ghiderea greit a contraciei de polimerizare a materialului , ce va duce la suprasarcina peretelui expus. Hiperestezia dentinar Este sindromul dureros care apare ca urmare a unor modificri metabolice, biochimice cu sau fr modificri anatomice, n zone retentive, mai puin accesibile funciei de autontreinere. Cea mai reprezentativ form este hiperestezia dentinar de colet (HDC) care reprezint o hipersensibilitate dureroas a suprafeei dentare aprut la nivelul coletului dentar , ca urmare a expunerii dentinei cervicale n mediul bucal. Afeciunea este prezent la 10-20% din populaia adult, mai frcvent la femei. apare la grupa de vrst 20-40 ani i la pacienii cu poarodontopatii frecvena este de 72-98%. Etiologie 8

vicii de dezvoltare - 10% - jonciunea smal - cement nu se realizeaz expunere de dentin - 90% - retracii gingivale aprute n cadrul bolii prodontale - chiuretaje , detartraje - intervenii chirurgicale parodontale - pierderi de smal - uzura dentar datorat unor traumatisme ocluzale cronice, abraziune, atriie, abfracie - eroziuni produse de factori exogeni sau endogeni - utilizarea unei tehnici incorecte de periaj care determin o abraziune cervical marcat Semne clinice durere provocat de ageni mecanici(palpare cu sonda, aciunea instrumentarului manual sau rotativ, periajul dentar), fizici(rece,cald), chimici(dulce,acru), osmotci durerea este acut, de scurt durat, fulgurant, limitat la perioada aciunii excitantului durerea are tendina de agravare putnd determina apariia inflamaiei pulpare acute durerea poate avea un caracter afectiv deosebit determinnd pacientului o stare de nervozitate accentuat Stimuli dureroi care determin hiperestezia dentinar sunt: Termici - alimente calde , reci - jet de aer Chimici - alimente dulci , acide - regurgitaii acide - derivai acidogeni din placa bacterian Mecanici - periaj dentar individual - mijloace suplimentare de igien - periaj profesional cu paste abrazive - friciunea croetelor - metode de albire a dinilor - palparea cu sonda a suprefeelor dentare - masticaia unor alimente dure Osmotici - soluii saline , glucozate

Dintele hipersensibil are de 8 ori mai multe canalicule deschise la suprafa i diametrul acestora este dublu comparativ cu dentina sntoas. Suprafeele dentare hiperestezice sunt acoperite de un strat mineral cristalin foarte uor de ndeprtat cu ajutorul unui acid slab pe cnd dentina sntoas este acoperit de un strat amorf a crui eliminare dup aplicarea unui acid slab este parial sau inexistent. Hipersensibilitatea i hiperestezia pot coexista n: Carii de colet cu evoluie lent - hipersensibilitate n interiorul cavitii - hiperestezie la JSC i JSD Carii incipiente cu demineralizare - hipersensibilitate n zonele profunde - hiperestezie n zonele de demineralizare superficiale Bonturi coronare lefuite i neprotejate - hipersensibilitate iniial , apoi hiperestezie Caviti preparate i obturate provizoriu (protejate) incorect - hipersensibilitate iniial , apoi hiperestezie. Diagnosticul diferenial al hiperesteziei i hipersensibilitii dentinare Diagnosticul diferenial se face cu : procesele carioase durerea spontan i durerea provocat la rece i la cald ce nu dispare odat cu ndeprtarea excitantului reprezint stri preinflamatorii (hiperemia preinflamatorie) fracturi dentare complicate cu deschiderea camerei pulpare se poate pune n eviden orificiul de deschidere al camerei pulpare fisuri dentare durerea apare n special n timpul masticaiei i nu exist pierdere de substan dur dentar cu expunerea dentinei caria dentar profund cu deschiderea camerei pulpare aprut ca urmare a ndeprtrii dentinei alterate durerea are alte caracteristici i se observ orificiul de comunicare cu camera pulpar. Diagnosticul diferenial dintre hipesensibilitatea dentinar i hiperestezia dentinar : n hiperestezia dentinar durerea apare la palpare cu sonda, la periaj, la aciunea cu instrumentarul de mn sau rotativ, la masticaie iar n hipersensibilitatea dentinar nu apare durerea n aceste situaii hiperestezia dentinar netratat are tendina de agravare, cu apariia inflamaiei pulpare iar hipersensibilitatea dentinar are tedina spontan de remisiune n timp a durerii chiar i fr tratament

10

n hiperestezia dentinar durerea are intensitate mai mare i o caracteristic afectiv deosebit, ce determin pacientului o stare de nervozitate, iar n hipersensibilitatea dentinar durerea este de intensitate redus sau medie, suportabil i fr implicaii asupra psihicului pacientului. Tratamentul hiperesteziei i hipersensibilitii dentinare Etapele realizrii unui tratament corect : realizarea unui diagnostic pozitiv i diferenial corect al afeciunii dureroase tratamentul preventiv mpotriva factorilor de risc periaj, igien oral, alimentaie depistarea factorilor etiologici ai afeciunii i ndeprtarea lor tratamentul simptomatic - efectuat de pacient la domiciliu - efectuat de medic n cabinet retratarea afeciunii atunci cnd este necesar. Tratamentul preventiv al durerii dentinare

Tratamentul preventiv asigurat de medic se realizeaz prin : utilizarea cu blndee a instrumentelor pentru detartraj utilizarea agenilor de desensibilizare dup interveniile terapeutice realizarea corect a restaurrilor utilizarea agenilor de desensibilizare dup aplicarea metodelor de albire monitorizarea pacienilor

Tratamenul preventiv asigurat de pacient se realizeaz prin : aplicarea unei tehnici corecte de periaj dentar individual respectarea instruciunilor de utilizare a pastelor de dini desensibilizante utilizarea unor periue de dini cu duritate medie realizarea periajului dentar dup consumul de alimente i buturi acide evitarea utilizrii excesive a metodelor de curare interdentar (scobitori, a dentar). Tratamentul etiopatogenic al durerii dentinare Se realizeaz prin : Corectarea igienei orale defectuoase se pune n eviden prin utilizarea revelatorilor de plac i se dau indicaii pacientului cu privire la tehnica de periaj corect i utilizarea periei i pastei de dini corespunztoare 11

Controlul plcii bacteriene realizarea unui periaj profesional i detrartraj, eventual sub anestezie, dac este necesar Corectarea igienei orale n exces care poate determina apariia unor leziuni de uzur Controlul atacului acid prin supravegherea consumului de: - alimente acide (fructe,iaurt,citrice,salate,murturi) - buturi acide(vin,sucuri,cola) - substane medicamentoase(aspirin,vitaminaC buvabile)

Controlul secreiei salivare n cazul n care pacientul are hipo sau asialie indus de afeciuni ale glandelor salivare sau determinat de substane medicamentoase utilizate pentru tratamentul altor afeciuni generale

Controlul bulimiei, refluxului gastrointestinal , alcoolismului Tratamentul simptomatic Tratamentul simptomatic se realizeaz - de ctre pacient la domiciliu - de medic n cabinet. Tratamentul presupune utilizarea unor ageni desensibilizani care s aib anumite caliti : s fie substane biocompatibile cu pulpa dentar i esuturile moi s fie uor de aplicat i s nu produc durere s aib eficacitate pe o perioad lung de timp i dup un numr ct mai redus de edine s nu modifice culoarea dintelui s permit reluarea tratamentului la nevoie s nu produc efecte secundare prin cumul cantitativ. Obiectivele desensibilizrii sunt : blocarea sau reducerea diametrulu canaliculelor dentinare pentru a micora permeabilitatea i a reduce deplasarea fluidului dentinar din interiorul lor reducerea excitabilitii fibrelor nervoase senzitive de la captul pulpar al canaliculelor dentinare. Tratamentul efectuat de pacient la domiciliu Pacientul poate utiliza diferite substane sub form de paste de dini, geluri dentare, ape de

gur. Substanele active coninute de acestea sunt : pentru desensibilizarea fibrelor nervoase - nitrat de K i clorur de K pentru obliterarea canaliculelor dentinare clorur de stroniu, acetat de stroniu, fluoruri, citrat de sodiu. 12

Nitrat/clorur de potasiu Acioneaz prin eliberarea ionilor de potasiu, care acioneaz asupra fibrei nervoase senzitive n mod bifazic : o faz iniial scurt (15-20sec) caracterizat clinic printr-o senzaie de arsur, neptur o faz de inhibiie prelungit, determinat de nivelul crescut de potasiu n jurul fibrei nervoase senzitive situat la captul pulpar al canaliculelor dentinare. Ionul de potasiu determin depolarizarea membranei fibrei nervoase dup care, acestea nu se mai pot repolariza, deci nu se mai poate transmite excitaia nervoas total sau parial atta timp ct potasiul este prezent n jurul fibrelor nervoase canalare. Aceste substane se pot utiliza sub form de paste de dini n care concentraia de nitrat sau clorur de potasiu este de 5%. Realizarea unui periaj dentar de 2 ori pe zi cu paste de dini cu nitrat sau clorur de potasiu, timp de 8 sptmni, determin reducerea sensibilitii dureroase. Pastele de dini cu nitrat/clorur de potasiu au o toxicitate sczut i produc rareori accidente alergice sau iritative dup utilizarea lor ndelungat. Preparate cu clorur de K - Sensodine F - conine clorur de K 3,75% i fluorur de Na 0,32%. Alte preparate care conin nlorur de K sunt sub form de gel, aplicate cu ajutorul unui conformator individual. Clorur/acetat de stroniu Acioneaz prin precipitarea proteinelor din matricea organic a dentinei i formarea unui depozit organic insolubil care determin reducerea diametrului canaliculelor dentinare i scderea permeabilitii acestora. Ca urmare se va reduce deplasarea fluidului dentinar n interiorul canaliculelor i scade rspunsul fibrei nervoase la stimuli. Aceste substane se gsesc n paste de dini n concentraie de 10%. Utilizarea pastelor de dini care conin clorur de stroniu necesit precauii legate de cantitatea de stroniu ce poate fi ingerat n timpul periajului. Prin folosirea zilnic a acestor paste de dini un copil de 5-7ani poate ingera 86mg/zi, un copil de 11-13 ani 4,3mg/zi i un adult de pn la 35 ani 2,7mg/zi. Aceste paste nu sunt recomandate la copiii dub 5 ani la care doza maxim admis de stroniu este de 0,9mg/zi. Preparate Sensodyne Classic, Thermodent Fluoruri Concentraia de F din pastele de dini, ape de gur, geluri este destul de ridicat pentru a reduce activitatea carioas, dar totui prea mic pentru a reduce eficient sensibilitatea dentinar. Desensibilizarea dat de F se presupune c apare datorit reaciei dintre F i Ca (din fluidul dentinar), 13

formnd florur de Ca insolubil care precipit n interiorul canaliculelor. Acumularea precipitatului ngusteaz canaliculele dentinare i micoreaz deplasarea fluidului prin canalicule i ca urmare apare diminuarea rspunsului dureros la stimulii externi. Paste de dini cu F Colgate, Sensodyne F, Blend-a- Med, Fluocaril etc. Geluri cu F - conin fluorur aminic 1,25% (Elmex gel) se aplic prin periere(cu periua de dini) timp de 2 minute, o dat pe sptmn - conin fluorur de staniu 0,4% (Gel Kam, Gel Stop) se combin cu hidroxiapatita rezultnd fluorofosfat stanos care oblitereaz canaliculele dntinare Colutorii pe baz de F formeaz o pelicul protectoare i au rol de remineralizare - NaF 0,2% - aplicaii sptmnale - NaF 0,1% (Ebur F) - NaF 0,05% (Fluorinse) aplicri zilnice - fluorur aminic organic 0,025% (Sensitive Plus) reduce tensiunea superficial a fluidului salivar potennd contactul F cu suprafeele dentare Pe parcursul aplicrii acestor preparate se recomand pacientului s nu clteasc, s nu mnnce i s nu fumeze timp de 30 minute. Citrat de sodiu Citratul de sodiu dibazic n gel poliglicoidic este un compus activ care determin precipitarea ionului citric din citratul de sodiu cu calsiul dentinar. Apariia acestor precipitate determin obliterarea parial a canaliculelor dentinare. Pasta de dini cu citrat de sodiu Protect mai puin utilizat. Tratamentul efectuat de medic n cabinet Tratamentul n cabinet este indicat atunci cnd: sensibilitatea dureroas necesit o ameliorare imediat datorit caracterului su acut tratamenul realizat de pacient la domiciliu nu a dat rezultate i durerea a revenit. nainte de realizarea oricrui tratament se ndeprteaz agenii agravani ai simptomatologiei placa bacterian, tartru prin periaj profesional cu paste abrazive , eventual sun anestezie atunci cnd este nevoie. Oxalaii Agenii pe baz de oxalai utilizai n cabinet sunt . 14

oxalat de potasiu oxalat feric oxalat de aluminiu. Cei mai utilizai sunt oxalaii de potasiu (Protect, Sensodyne Sealant Kit). Ionii oxalici

reacioneaz cu calciul i formeaz cristale insolubile de oxalat de Ca care se cupleaz cu dentina canalar, fr a ptrunde prea mult n interiorul canaliculului dentinar. Cristalele formate sunt relativ mari, de ordinul 1-2m, iacestea nchid parial sau total orificiul canaliculelor dentinare reducnd conductana hidraulic a acestora. Preparatele se aplic prin badijonare pe plaga dentinar sensibil timp de 1-2min. Pentru eficacitate tehnica trebuie repetat. Compuii cu calciu Compuii cu calciu aplicai pe suprafaa dentinar determin precipitarea cristalelor minerale de sruri de Ca pe suprafaa canaliculelor dentinare. Preparate utilizate soluii de hidroxid de Ca n ap steril sau un fosfat dibazic de calciu sub form de liner. Unii autori consider c pentru o mbuntire a efectului este bine ca materialul s fie acoperit cu ciment parodontal (n hiperestezia cervical) sau de alt material pentru alte localizri care permit aplicarea unui material restaurator provizoriu. Efectul apare n timp. Fluoruri Fluorul este un agent chimic frecvent utilizat pentru aciunea sa desensibilizant, fiind prezent n componena pastelor de dini, apelor de gur, a gelurilor cu aplicare local. Aciunea lui se bazeaz pe : posibilitatea fluorului de difuza n interiorul plcii bacteriene i de a inhiba dezvoltarea unor microorganisme posibilitatea ionilor de fluor de a precipita pe suprafaa dintelui i de a reduce energia liber de la acest nivel mpiedicnd colonizarea germenilor i deci formarea plcii bacteriene posibilitatea ionilor de fluor de a precipita sub form de cristale de hidroxiapatit care vor determina reducerea diametrului canaliculelor dentinare i diminuarea micrii fluidului dentinar n interiorul acestora. Forme de prezentare a soluiilor cu fluor : combinaii organice de fluor combinaii anorganice de fluor 15

combinaii de fluor cu acid fosforic. Combinaiile organice de fluor : fluorur de amin 1,23% (Elmex, Fluocal) au ca rezultat reducerea solubilitii smalului i permite legarea fluorului la suprafaa dentinar. Se aplic prin badijonare cu bulete de vat n condiii de izolare, 2 edine pe an. Duraphat-ul sub form de varnish care conin fluor ntr-o soluie alcoolic de rin natural. Aplicarea se face prin tamponare cu bulet de vat, n condiii de izolare. Este un produs controversat, poate produce iritaii ale mucoasei gingivale sau reacii alergice. Combinaii anorganice de fluor :

nafestezina fluorur de sodiu cu caolin i glicerin n pri egale. Se aplic prin badijonare timp de 5-10 minute cu o bulet de vat, pe dintele izolat i uscat. Rezultatele se obin dup 5-6 edine de tratament la interval de 2-3 zile produi de silicofluorur sodic sub dou forme - soluie saturat care se aplic prin badijonare pe suprafaa dentinar, formnd un gel de calciu care formeaz o barier n transmiterea impulsului dureros - silicofluorura sodic n combinaie cu hidroxidul de Ca care se aplic n dou etape- se aplic silicofluorura sodic timp de 1-2minute apoi se aplic hidroxidul de calciu timp de 1 minut. Dintele trebuie s fie izolat i uscat. Combinaii de fluor cu acid fosforic Acidul fosforic prin demineralizarea suprafeei dentinare permite fluorurii de Na s ptrund

n interiorul smalului i s se fixeze, prin formare de cristale de fluoapatit foarte rezistente. Metoda a fost utilizat acolo unde durerea a aprut pe zone unde se mai afl un strat subire de smal. Utilizarea adezivilor n tratamentul durerii dentinare O metod de desensibilizare a dentinei const n aplicarea unor soluii pe baz de polimeri de tip HEMA compus organic hidrofil care acoper suprafaa zonei de tratat cu un strat fin care rezist mai bine la agresiunile din mediul extern. Aciunea adezivilor dentinari se bazeaz pe denaturarea proteinelor de la suprafaadentinei expuse direct n mediul bucal. Se produce o sigilare a canaliculelor dentinare cu reducerea permeabilitii i limitarea deplasrii fluidului dentinar, determinnd ameliorarea durerii pe o perioad mai ndelungat de timp. Indicaiile utilizrii adezivilor : 16

desensibilizarea preparaiilor realizate pentru restaurri directe sau indirecte se va realiza n edina n care preparaia este realizat i restaurat(pentru restaurrile directe). Dac este vorba de o restaurare indirect, desensibilizarea se poate realiza imediat dup realizarea preparaiei. Desensibilizarea bonturilor dentare pregtite pentru a primi o pies protetic, pentru a preveni sensibilitatea ce ar putea aprea dup cimentarea pieselor protetice. n preparaii , dup demineralizare i nainte de folosirea adezivului necesar pentru tehnica de lucru aleas poate determina creterea forei de adeziune i reduce posibilitatea infiltraiilor marginale. Se reduce astfel riscul apariiei hipersensibilitii postoperatorii. Produse comerciale

Gluma Desensitizer (Hereus Kultzer) - conine 5% glutaraldehid, 35% HEMA i ap i se prezint n flacoane. Se aplic dup

uscarea regiunii sensibile cu bulete de vat se fricioneaz timp de 30 sec. suprafaa i se usuc cu grij. - crete fora de adeziune i scade microinfiltraia marginal - mai slab n regiunea cervical

SuperSeal (Phoenix) - este o combinaie de sruri de oxalat de K , prezentat n flacoane.Tehnica de aplicare este

identic cu cea de mai sus - are indicaii mai ales n leziunile cervicale de abfracie unde este foarte eficient - nu imbuntete microinfiltraia marginal

All-Bond DS (Bisco) - conine - primer A NTG-GMA, aceton, etanol - primer B BPDM, aceton - soluie de curare a preparaiei 2% clorhexidin gluconat - este fotoplimerizabil, are compoziie complex i tehnica de utilizare presupune amestecarea

soluiilor din cele 2 flacoane n care se prezint substana, dup care se aplic n 5-6 straturi fr uscare ntre ele. Dup aplicarea straturilor dse usuc i se fotopolimerizeaz 20 sec. Datorit penetrrii rapide n canaliculele dentinare pacientul poate avea o senzaie dureroas pasager i senzaie de rece. - dup aplicare se testeaz sensibilitatea dureroas cu un jet de aer rece i dac persist se repet manoperele

Health-Dent Desensitizer (Healtdent)

17

- conine 35% HEMA, 5% benzalkoniu clorat, 0,5% fluorur de natriu i ap n flacon picurtor. Dup uscarea dentinei se aplic prin tamponare cu bulete de vat timp de 30 sec.dup care se usuc cu atenie. - pacienii pot avea gust/miros neplcut. Alte preparate : - HurriSeal (Beutlich Pharmaceutic) - Microprime (Danville Materials) - Dentin Desensitizing System (Southwest Dental) - D/Sens (Centrix) - Desensitize (Den Mat) - Sensodyne Dentin Desensitizer (Block Drug Comp.) - UltraEZ (Ultradent), etc. Ionoforeza Este o metod fizic utilizat n tratamentul durerii dentinare. Este o metod prin care ionii de fluorur de sodiu sunt dirijai n canaliculele dentinare (cu ajutorul curentului electric cu amperaj mic) i sunt depui sub form de fluorur de calciu. Prin precipitarea fluorurii de calciu se produce micorarea diametrului canaliculelor dentinare i este diminuat deplasarea fluidului din interiorul acestora. Efectul obinut este temporar i metoda trebuie repetat. Doza de aplicare este de 1mA/minut sau 0,5mA/2min pentru tratamentul dentinei dureroase. n utilizarea aparatului de ionoforez trebuie s se in seama de cteva principii: aplicatorul trebuie s fie meninut n poziie stabil, orice micare a acestuia poate determina un scurtcircuit al sistemului trebuie s se realizeze izolarea foarte strict a zonei care beneficiaz de tratament aplicarea metodei pe un dinte care a avut anterior o sensibilitate sever poate determina reacii nedorite de aceea este bine s se realizeze anterior tratamentului un examen radiologic la pacienii care prezint durere la rece este bine ca soluia de fluorur de sodiu s fie nclzit. Dezavantajele metodei necesit aparatur special i folosete curent continuu redresat de 9V i intensitatea de 1mA. Terapia cu laser

18

Este cea mai modern metod de tratament ce are ca rezultat reducerea numrului de canalicule dentinare deschise i micorarea diametrului acestora. Laserul acioneaz prin micorarea lumenului canalar cu nchiderea parial sau total a acestuia. Dirijarea fascicolului laser trebuie s in cont de structura dentinar i de orientarea canaliculelor n zona de lucru. Aciunea radiaiei laser produce:

n prima etap - evaporarea imediat a componentelor organice din dentina intertubular; n etapa a doua - prin creterea energiei laser, dentina peritubular (mai bogat n componente anorganice) se topete, cu obstruarea parial a canaliculelor dentinare. Dezavantajele metodei - este costisitoare - necesit aparatur sofisticat i personal calificat - necesit protecie eficient pentru personalul medical i pentru pacient - nu este suficient studiat i experimentat. Avantajele metodei - necesit doar o edin de tratament - radiaia laser acioneaz eficient la suprafaa dentinar. Tipuri de klasere utilizate :

Laser cu dioda Ga-Al-As care acioneaz prin: - blocarea depolarizrii fibrelor nervoase tip C - obstruarea canaliculelor dentinare .

Are eficacitate 30-100% ( Kimura i colab. 2000)

Laser Nd:Yag care - nchide canaliculele dentinare - coaguleaz fluidul dentinar reducnd permeabilitatea dentinei. Laser CO care obstrueaz canaliculele dentinare n 60-100% din cazuri. Procedee chirurgicale Atunci cnd durerea dentinar la nivelul coletului este determinat de retracia gingival ca

urmare a unei afeciuni parodontale, se poate recurge la un procedeu chirurgical care const n aplicarea unui lambou mucogingival peste suprafaa radicular expus. Tratament nespecific prin restaurri adezive Este indicat atunci cnd durerea dentinar este nsoit i de pierdere de substan dur dentar, de natur carioas sau necarioas.

Atunci cnd durerea dentinar este nsoit de pierdere de substan este indicat de la nceput un tratament restaurator 19

Dac pierderea de esut dentar este minim se poate alege pentru restaurare o rin cu vscozitate sczut, fluid, asociat cu adezivi de ultim generaie n cazul existenei durerii dentinare determinate de prezena unui proces carios, tratamentul acestuia i restaurarea adeziv ulterioar permit tratamentul simultan al leziunii carioase i al durerii dentinare

n formele incipiente de carie, fr leziune cavitar, sigilarea adeziv a suprafeei dureroase este eficient pe termen lung Atunci cnd leziunea este la nivel cervical i mai ales cnd se datoreaz uzurii dentare, tratamentul durerii este dificil datorit etiologiei multifactoriale Metoda de tratament prin restaurri adezive permite sigilarea canaliculelor i a suprafeei

dentinare, producnd o ameliorare mai ndelungat a durerii, dei uneori aceasta poate s reapar. Se pot utiliza rini compozite sau cimenturi ionomere de sticl de vscoziti variabile, n funcie de situaia clinic. Pacientul este sftuit s utilizeze pentru periajul cotidian paste de dini cu putere abraziv mic. Aceast metod de tratament este mai eficient pe termen lung fa de celelalte metode. Dezavantajul este c, de cele mai multe ori sunt mai invazive, prin necesitatea preparrii esutului dur dentar, fie ea i minim, pentru obinerea unui substrat favorabil adeziunii. Metode de tratament al durerii dentinare utilizate n trecut :

badijonri cu formol 30% (realizarea unui precipitat, cu denaturarea fibrei Tomes i reducerea sensibilitii dureroase); badijonri cu Tresiolan (amestec de esteri siliconici), timp de 1-2 min., repetat de 4-5 ori; impregnri cu nitrat de argint 10% i formalin sau hidrochinon (precipitat negru); impregnri cu clorur de Zn i ferocianur de K (precipitat alb); impregnri cu sulfat de Cu i tinctur de iod; obturarea provizorie a cavitii cervicale cu plastobtur, coninnd 2,5% - 5% paraformaldehid, timp de 48 respectiv 24 de ore; aplicarea de lacuri cianoacrilice, cu efect izolator imediat, dar de scurt durat; aplicarea de corticosteroizi pe zona hipersensibil. Aceste substane s-au dovedit a fi nocive, nefiind compatibile cu esutul pulpar i mucoasa

gingival i de aceea s-a renunat la ele. Rezultatele obinute cu ajutorul acestora era instabil.

20