2021

TRATAMENTUL ORTODONTIC PREPROTETIC UN

MODEL DE INTERDISCIPLINARITATE ÎN
MEDICINA DENTARÃ

Medic Rezident Protetica Dentara An II

Miclea Daiana
 Tratamentul ortodontic preprotetic a intrat în arsenalul terapeutic al medicului dentist
din necesitatea de a rãspunde cerintelor tot mai elevate ale pacientului, din ce în ce mai
informat, care se prezintã în clinicã pentru tratament de specialitate.
Argumentele care vin în sprijinul acestui tip de tratament sunt de naturã:
Biomecanicã: odatã modificatã pozitia corectã de implantare a dintilor, fortele
masticatorii nu mai pot actiona în axul lung al acestora, ceea ce determinã de forte parazite,
care produc, mai lent sau mai accelerat, afectarea parodontiului de sustinere, cu efecte pe
termen lung asupra persistentei dintelui pe arcadã;
Biologicã: existã situatii, si nu puþine, când printr-un tratament ortodontic bine
condus, si în situaþia când diagnosticul a fost pus corect (ceea ce a dus la selectia riguroasã a
cazului), spatiul edentat se închide complet sau aproape complet, fãrã a mai fi necesarã
protezarea ulterioarã.
Esteticã: protezarea, de exemplu a pacientilor cu anomalii de Clasa a II-a, diviziunea
2, fãrã redresarea prealabilã mãcar a pozitiei patognomonice a incisivilor laterali, nu poate
oferi rezultate satisfãcãtoare din punct de vedere estetic nici pentru cei mai nepretentiodi
pacienti.
Profilacticã: dispozitivele ortodontice permit refacerea punctelor de contact
interdentare, cu implicatii asupra stãrii de sãnãtate parodontalã;
Ocluzalã: stabilirea / restabilirea unui ghidaj normal, gratie unui tratament ortodontic
corespunzãtor, asigurã garantia unor rezultate protetice foarte bune pe termen lung; mai mult
decât atât, în situaþia unei ocluzii prãbusite, tratamentul ortodontic este singurul care poate
asigura spatiul necesar insertiei lucrãrilor protetice, în plan vertical fãrã modificarea
dimensiunii verticale de ocluzie dincolo de limitele fiziologice ale ATM.
Obiectivele tratamentului ortodontic preprotetic, schematic, sunt reprezentate de:
 repozitionarea dintilor stâlpi si paralelizarea acestora;
 distributia mai bunã a dintilor pe arcade, cu mãrirea sau micsorarea breselor
edentate în vederea unei eventuale restaurãri protetice ulterioare;
 repozitionare radicularã corespunzãtoare.

Tehnicile de tratament ortodontic preprotetic folosesc în majoritatea cazurilor

aparaturã fixã poliagregatã, bazatã pe conceptul Edgewise Standard Tweed Merrifield.
Planificarea tratamentului pacienților care necesită ortodonție pre-protetică trebuie să
înceapă întotdeauna cu un wax-up, care este un instrument important care permite atât
ortodontului, cât și medicului dentist restaurator să vizualizeze rezultatele finale. Ortodontul
ar trebui să confirme că schimbările de poziție a dinților de wax-up pot fi realizate în gura
pacientului; medicul dentist restaurator trebuie să confirme că poziția dinților este ideală
pentru viitoarele restaurări care sunt acceptabile atât din punct de vedere estetic, cât și
funcțional. Comunicarea și planificarea adecvate între medicul dentist restaurator, ortodontul
și alți medici înainte de implementarea oricărui tratament este un pas foarte important; fiecare
dintre acești clinici ar trebui să cunoască stadiul particular în care ar trebui să intervină, cât
timp este necesar pentru îndeplinirea obiectivelor intervenției sale și costul tratamentului
oferit. Pacientul se va aștepta să cunoască aceste informații înainte de a fi de acord cu planul
de tratament propus (Kokich și Spear, 1997).
Etapele de tratament au fiecare obiective distincte, iar aceste obiective sunt aliniate
scopului final al tratamentului, fie cã este vorba de închiderea completã a spaþiului, si atunci
nu mai este nevoie de protezare ulterioarã, fie cã este vorba de redistribuirea spatiului, în
vederea unei refaceri protetice cu minim de sacrificiu biologic.
O situație notabilă care necesită tratament interdisciplinar ortodontic protetic este
atunci când un pacient necesită un tratament cuprinzător de ortodonție pentru a corecta
alinierea dinților în combinație cu mai mulți dinți lipsă. În aceste cazuri, o comunicare
aprofundată între protetician și ortodont este esențială pentru a decide dacă închiderea
spațiului sau deschiderea spațiului este mai adecvată pentru rezultatele finale ale
tratamentului. Mai mult, selecția tratamentului protetic final, fie proteză parțială mobilizabila,
proteză parțială fixă sau proteză implantată este necesară și la începutul procesului de
planificare, pentru a planifica corect spațiile dintre dinți pentru viitoarele punti sau coroane cu
suport pe implante.
Având în vedere că ancorarea oferită de numărul redus de dinți este limitată în astfel
de cazuri, ortodontul poate folosi fie TAD-uri, fie pentru cei care au ales proteză cu suport pe
implante ca tratament final, implantul ar putea fi plasat înainte sau în timpul tratamentului de
ortodonție pt a ancora dinții. Plasarea implantului înainte sau în timpul tratamentului
ortodontic crește riscul poziționării necorespunzătoare a implantului, ceea ce poate
compromite estetica și funcția viitoarelor coroane de pe implant. Prin urmare, stabilirea
diagnosticului pentru poziția corectată a dinților și folosirea unui wax-up pentru dinții lipsă
sunt esențiale în etapa de planificare; acestea permit planificarea exactă a poziției finale a
implantului.
Potrivit glosarului de protetică, termenul „acoperire verticala” a fost definit ca
„distanța dinților peste antagoniștii lor măsurată vertical; în special distanța marginilor
incizale centrale maxilare se extind sub cele ale dinților mandibulari ”. Cu toate acestea,
există unele situații de suprapunere verticală excesivă care pot provoca traume ale țesuturilor
moi sau uzurii dinților; în plus, „mușcătura profundă” sau „supraînchiderea” pot împiedica
refacerea dinților anteriori lipsă cu restaurări fixe sau detașabile la planul incizal existent, fără
a compromite natura estetică a dentiției, funcția acesteia în cadrul pacientului sau integritatea
structurală a restaurarii în sine. O astfel de supraîncarcare traumatică există în primul rând la
pacienții cu malocluzie de clasa II Angle; gestionarea acestor situații necesită un tratament
mai complex. În special, unele situații pot necesita un tratament de restaurare individualizat;
acest tratament va implica o creștere a dimensiunii verticale prin refacerea suprafeței ocluzale
a dinților posteriori cu restaurări directe sau indirecte, ceea ce va oferi mai mult spațiu pentru
restaurările anterioare. O altă metodă de gestionare a unor astfel de situații este corectarea
ortodontică a suprapunerii verticale anterioare excesive, urmată de un tratament de restaurare.
Suprasolicitarea verticală profundă poate fi tratată ortodontic fie prin intruziunea dinților
anteriori, extrudarea dinților posteriori, fie printr-o combinație a ambelor. Cu toate acestea,
extrudarea dinților posteriori este mai predispusă la recidivă, deoarece contracția mușchilor
masticatori poate readuce dinții posteriori în pozițiile lor inițiale. Astfel, intruziunea
segmentată a dinților anteriori este preferabilă la pacienții adulți. Utilizarea ancorajului pe
implant este utilă la astfel de pacienți, deoarece oferă ancorare absolută pentru a gestiona
intruziunea dinților anteriori.
Pentru tratamentul ortodontic al pacienților cu suprapunere verticală profundă, Kokich
a recomandat următoarea abordare
1.Identificați planul ocluzal corect pe radiografia cefalometrică folosind un reper fix.
Posterior, planul ocluzal își are originea în contactul dintre al 2-lea molar maxilar și
mandibular. Anterior, celălalt capăt al planului ocluzal poate fi considerat ca nivelul buzei
superioare în repaus.
2. Studiind relația dintre dinții anteriori maxilar și mandibular cu planul ocluzal
corect, clinicianul poate determina dacă supra-mușcătura verticală profundă este cauzată de
supraîncărcarea dinților anteriori maxilari sau mandibulari. Această determinare se poate face
prin identificarea marginii incizale a incisivului central maxilar și măsurarea distanței sale de
la planul ocluzal corect. În special, vârsta afectează distanța dintre marginea incizală și buza
superioară. Astfel, se așteaptă ca dinții anteriori maxilari să fie la 2-3 mm sub capătul anterior
al planului la tineri; această distanță este scurtată pentru persoanele în vârstă. Dacă distanța
depășește valorile așteptate, dinții anteriori maxilari sunt sursa probabilă a mușcăturii
profunde. Pentru dinții anteriori mandibulari, marginea incizală trebuie să fie la nivelul
planului ocluzal; dacă acești dinți sunt deasupra planului ocluzal, aceștia sunt supra-erupți și
trebuie repozitionati prin intruzie.
3.Evaluează poziția marginii gingivale:
- Dacă marginile gingivale ale incisivilor centrali sunt situate coronar față de canini,
medicul trebuie să identifice cauza acestei marje gingivale inegale.
- Dacă joncțiunea ciment-smalț se află la 1 mm de marginea gingivală și marginile
incizale ale dinților anteriori prezintă un anumit grad de uzură a dinților, dinții anteriori pot
avea erupție compensatorie sau extrudare dentoalveolară. Astfel, clinicianul ar trebui să
intrudă dinții în mod apical, pentru a corecta poziția marginii gingivale; în această situație,
proporția lățime-lungime a restaurărilor finale care se potrivește cu estetica pacientului ar fi
un factor determinant important pentru amploarea intruziunii. Cu toate acestea, dacă
joncțiunea cement-smalt este situată la mai mult de 1 mm apical față de marginile gingivale,
gingia ar fi putut avea erupții pasive modificate și lungimea acesteia ar trebui corectată
chirurgical.
- Important, înainte de punerea în aplicare a oricărui tratament de ortodonție, medicii
stomatologi proteticieni și ortodonti ar trebui să convină asupra unui plan de tratament
specific și trebuie să utilizeze marginile gingivale (nu marginea incizală) ca referință pentru
intruziunea dinților, mai ales dacă pacientul prezintă suras gingival.
Aparatele si fortele extraorale sunt utilizate mai ales pentru suplimentarea ancorajului,
atunci când mijloacele de tip intraoral nu sunt suficiente pentru a asigura deplasãrile dentare
dorite, pe de o parte, iar pe de altã parte, acestea pot exercita si actiuni ortodontice precum
corectarea pozitiei molarilor primi superiori, ingresiunea sau egresiunea molarilor, distalizãri
dentare, modificarea planului de ocluzie, etc.
La sfârsitul tratamentului activ se instituie contentia, care reprezintã un amalgam de
tehnici si mijloace gândite pentru a stabiliza rezultatele obtinute.
Dupã perioada de contentie pacientul este redirectionat cãtre un serviciu de proteticã
dentarã, pentru a se institui, cât mai curând, un tratament de specialitate.
Ca o concluzie putem afirma cã principalele avantaje ale tratamentului ortodontic
preprotetic sunt reprezentate de posibilitãtile pe care acesta le oferã de a restabili
functionalitatea aparatului dento-maxilar cu minim de sacrificiu biologic, iar principalul
dezavantaj timpul destul de lung de tratament poate fi usor contracarat de fundamentele
solide pe care tratamentul ortodontic le oferã ca bazã de plecare proteticianului.
BIBLIOGRAFIE

1. Daly PF, Pitsillis A, Nicolopoulos C. Occlusal reconstruction of a collapsed bite by

orthodontic treatment, pre-prosthetic surgery and implant supported prostheses. A case
report. SADJ 2001; 56 (6): 278-282.
2. Kertesz T. Orthopedic or orthodontic pre-prosthetic treatment. Trib Odontol (B Aires)
1969; 53 (7): 171-172.
3. Simion I. Tezã de doctorat. UMF Carol Davila Bucuresti, 2010.
4. Stanciu D. Ortodontie si Ortopedie Dento-facialã. Bucuresti: Ed. Medicalã, 2003. 5.
Temelcea A. Tezã de doctorat. UMF Carol Davila Bucuresti, 2010.
5. Hayam Alfallaj. Pre-prosthetic orthodontics. 2019