Capitolul 2

CONSIDERAŢII STRATEGICE ÎN ALEGEREA

PLANULUI DE TRATAMENT
Carmen Todea, Silvana Cânjău

O parte dintre clinicieni consideră că „nu poţi învăţa medicina dentară din cărţi”. Acest lucru
este adevărat însă la fel de adevărat este că nu poţi învăţa medicina dentară fără cărţi, fără teroii
şi ipoteze deduse din principiile de bază, întrucât problemele pot fi mai bine soluţionate în
practică dacă sunt iniţial rezolvate teoretic.

Proteticienii dentari se confruntă deseori cu dificultăţi în aprecierea influenţei şi semnificaţiilor

multiplilor factori de risc, cum ar fi cel periodontal sau endodontic, ce pot afecta prognosticul
unui dinte stâlp. În general, menţinerea unui dinte şi acceptarea riscurilor este potrivită atunci
când: dintele nu este foarte distrus, dintele prezintă o valuare protetică crescută, în mod
particular pentru pacienţii cu contraindicaţii pentru implante; atunci când dintele face parte
dintr-o arcadă integră sau atunci când este esenţială conservarea ţesuturilor mucozale.

Diagnosticul unui dinte bazat pe parametrii periodontali, endodontici şi restaurativi trebuie

întotdeauna relaţionat cu un anumit prognostic pentru dintele respectiv. Putem clasifica un
dinte ca fiind bun sau nepredictibil, însă recuperabil sau irecuperabil cu necesitatea de a fi
extras. În procesul decizional unul dintre factorii cruciali este reprezentat de complexitatea
planului de tratament. Cea mai complexă situaţie este aceea în care dintele în discuţie este
incorporat într-o reabilitare totală a cavităţii bucale.1 Pentru cazurile complexe, medicina
dentară bazată pe dovezi se axează mai mult pe expertiza clinică a practicienilor (evidenţa
internă) şi pe dorinţele pacienţilor decât pe evidenţa externă din literatură.

2.1. Parametrii periodontali pentru evaluarea viitorilor dinţi stâlpi

În periodontologie sistemtizarea dinţilor ca având un prognostic bun, rezervat sau redus se
bazează pe evaluarea pierderii de ataşament epitelial şi pe adâncimea de sondaj sau pe nivelul
de afectare al furcaţiei. Evaluarea sănătaţii periodontale se realizează în general la diverse stadii
ale terapiei: prima – înainte de începerea tratamentului, următoarea – după terapia iniţială
nonchirurgicală, o altă evaluare după terapia activă şi una înaintea realizării planului de
tratament protetic. Rezultatul acestor evaluări implică recomandările consecutive pentru
şedinţele de control şi în caz de nevoie pentru modalităţiile adiţionale de tratament (Figura 2.1).
Dinţii cu prognostic bun sunt păstraţi, cei cu prognostic rezervat sunt trataţi iar cei cu prognostic
redus sunt extraşi. Sondarea fără sângerare, oprirea pierderii de ataşament epitelial şi o
adâncime de sondaj ≤ 5 mm reprezintă o situaţie stabilă a bolii periodontale, în timp ce o
adâncime de sondaj ≥ 6mm şi o pierdere adiţională de ataşament epitelial caracterizează o
continuare a activităţii bolii periodontale. Afectarea de gradul I a furcaţiei poate fi tratată cu
succes printr-o debridare mecanică nechirurgicală, iar afectările de grad II şi III pot avea ca
indicaţie tratamentul chirurgical în vederea eliminării morfologiei retentive pentru placa
dentară şi asigurării accesului în zonă pentru igienizare atât individuală cât şi profesională.

19
Diverşi autori au făcut referire la nivelul osos insuficient, în mod special în regiunea posterioară
în situaţia unui molar cu prognostic rezervat, care prezintă o afectare avansată a furcaţiei,
rezecţia radiculară poate fi tratamentul de elecţie dacă dintele în discuţie prezintă o valuare
protetică ridicată, dacă proximitatea lui cu diverse formaţiuni anatomice (ex: sinusul maxilar,
canalul mandibular) influenţează rezerva osoasă disponibilă implantelor dentare sau dacă
starea de sănătate a pacientului limitează multiplele proceduri chirurgicale de reconstrucţie.2
(Figura 2.2)

Respectat spațiului biologic și a integrității parodonțiului marginal este esențială în orice tip de
tratament aplicat dintelui. (Figura 2.3 și Figura 2.4)

Fig. 2.1 Răspunsul țesuturilor parodontale la alterarea spațiului biologic

20
21
Fig. 2.2: a. Pacient C.I, 29 ani, M, situația clinică inițială, gingivoragie spontană, dureri la atingere și periaj; b.
Aspect clinic după ablația RPF – spațiul biologic violat de RPF incorect conformată și adaptată; c. Chirurgie
parodontală corectoare; d. RPP acrilat indirecte; e. RPP compozit realizate în vederea conformării
parodonțiului marginal și a papilelor interdentare; f. Reintervenție chirurgicală de modelare osoasă; g.
Remodelarea osoasă la nivelul grupului frontal maxilar; h. Grefă de țesut conjunctiv; i. Augmentarea cu țesut
moale în zona anterioară maxilară; j. Aspect clinic la o lună; k. Aspect clinic după 6 luni cu RPP compozite
fixate provizoriu pe bonturi; l. Situația inițială (înainte de augmentarea cu țesut moale) și finală în stadiul de
provizorat.

22
 Fig. 2.3 Respectarea spațiului biologic

Fig. 2.4 Respectarea integrității parodonțiului marginal după o preparare a unui bont dentar

2.2. Parametrii endodontici pentru evaluarea viitorilor dinţi stâlpi

Factorii decisivi pentru un prognostic endodontic bun sunt: absenţa semnelor şi simptomelor
clinice şi a radiotransparenţei periapicale. În literatura de specialitate, majoritatea eşecurilor

23
endodontice sunt atribuite cauzelor nonendodontice, în timp ce eşecurile de cauză pur
endodontică sunt rare. Cauzele endodontice includ: infecţie reziduală intracanalară în zone
inaccesibile ale sistemului canalar sau infecţii periapicale datorate microflorei persistente,
eşecului instrumentării corecte, fracturilor radiculare verticale, resorbţiei radiculare, prezeţei
chisturilor sau a reacţiilor de corp străin, datorate în special obturaţiilor de canal în depăşire.3
Cauzele nonendodontice pentru eşecul tratamentelor de canal (TC) pot fi relaţionate unor
factori preexistenţi precum: boala parodontală avansată, aspecte de tratament postendodontice
cum ar fi cariile secundare, eşecurile protetice prin infiltraţie marginală cu reinfectarea
consecutivă a canalului radicular, fractură coronară sau fractură radiculară la nivelul
dispozitivului corono-radicular.4

În protetică ne confruntăm adeseori cu dinţi insuficient trataţi dar care nu prezintă complicaţii
periapicale. Ei stau într-o „linişte totală” de mulţi ani. Dacă sunt însă incluşi într-o restaurare
protetică aceşti dinţi reacţionează imediat. De ce? Deoarece încărcarea ocuzală se schimbă. De
aceea orice dinte, viitor stâlp protetic incorect tratat va urma un retratament.

2.3. Parametrii implantologici pentru evaluarea viitorilor dinţi stâlpi

În general implantele dentare sunt plasate în zone edentate relativ sănătoase. După succesul
osteointegrării implantului, prognosticul este considerat ca fiind bun atunci cand implantul este
functional intraoral fără semne clinice sau radiografice de pierdere osoasă sau de mobilitate. În
timp ce stabilitatea primară a unui implant derivă din stabilizare mecanică a acestuia,
osteointegrarea presupune un contact intim între os şi suprafaţa de titan, necesitând câteva
săptămâni pentru apoziţia directă a osului pe suprafaţa implantului şi pentru adaptarea
structurală consecutivă încărcăturii mecanice.5,6 Eşecurile precoce ale implantelor au loc în
primele săptămâni, luni, postinserare şi sunt în mod frecvent datorate traumei chirurgicale,
complicaţiilor de vindecare a plăgilor, stabilităţii primare insuficiente şi a încărcării imediate.7
Pierderile tardive ale implantelor au loc după osteointegrarea iniţială şi sunt cauzate de infecţii
microbiene, supraîncărcare sau reacţii toxice datorate contaminării suprafeţei implatului.

Conform dicţionarului de protetica implantologica al Prof. Dr. Bratu et. al.8, eşecul implantar
este reprezentat de pierderea progresivă a suportului osos. Acesta poate prezenta o adâncime
de sondaj crescută şi abces însă poate fi totuşi stabil din punct de vedere clinic. Ex. Peri-
implantită în diferite faze clinice. Eşecul datorat oboselii este un eşec structural determinat de
episoade multiple de încărcare atunci când acestea se situează peste limita maximă de
rezistenţă. În mod obişnuit, aceste eşecuri au loc după mii sau milioane de episoade de
încărcare.

2.4. Parametrii protetici pentru evaluarea viitorilor dinţi stâlpi

Din perspectiva protetică factorul decisiv pentru menţinerea sau extracţia unui dinte este
cantitatea de ţesut dentar coronar restant şi valuarea protetică a acelui dinte în relaţie cu dentiţia
restantă şi cu ceea ce îşi doreşte pacientul.9 După cum indică studiile in vitro, prognosticul unui
dinte stâlp se presupune a fi bun dacă se poate obţine o retenţie suficientă şi o înălţime a
bontului de cel puţin 3-4 mm. 10,11 Pentru dinţii trataţi endodontic , se atinge forma de rezistenţă
24
suficientă atunci când este prezent efectul de încercuire (engl. - „ferrule effect”) de cel puţin
1,5 mm în ţesut dentar sănătos. 2,12 Prognosticul este rezervat pentru dinţi cu structuri dentare
reduse care nu asigură o retenţie şi rezistenţă suficientă, şi prost pentru acei dinţi unde nu se
pot efectua alungiri coronare sau extruzii.

În vederea reabilitării totale a unei cavităţi orale este recomandabil utilizarea strategică a
implantelor dentare, în conformitate cu terapia protetică urmărită. Este de dorit planificarea
unor RPF de întindere mică, RPF unidentare susţinute de un bont natural sau de un implant,
sau includerea în RPF pluridentare doar a stâlpilor cu prognostic bun. (Tabel 1)

TABEL 1. Evaluarea potenţialului unui dinte sau unui implant de a fi element de agregare în
cadrul unei restaurări protetice.

PROGNOSTIC/ BUN REZERVAT REDUS

PARAMETRII

PERIODONTALI ● Adâncime de ● Adâncime de ●Ataşament

sondaj ≤ 3mm; sondaj ≥ 6 mm; restant insuficient
lipsa sângerării prezenţa
la sondare; sângerării la
sondare;
● Pierderea de
ataşament ● Pierderea de
gingival ≤ 25%; ataşament gingival
~ 50%;
● Afectarea
furcaţiei ≤ grd. I. ●Afectarea
furcaţiei de grd. II
sau III.

ENDODONTICI ● Lipsa ● Lipsa semnelor ● Prezenţa

semnelor clinice; simptomatologiei
clinice; clinice;

25
 ● Absenţa ● Prezenţa ● Prezenţa
radiotransparenţ radiotransparenţel radiotransparenţel
elor. or. or;

● Imposibilitatea
de a realiza un
tratament corect.

IMPLANTOLOGICI ● Absenţa ● Prezenţa ● Mobilitate.

sângerării la sângerării la
sondare; sondare;

● Absenţa ●
supuraţiei; Prezenţa/Absenţa
pierderii osoase.
● Absenţa
pierderii osoase.

PROTETICI ● Substanţă ● Retenţie şi ● Substanţă

dentară restantă rezistenţă scăzute dentară restantă
suficientă; (înălţimea insuficientă (efect
bontului < 3mm ferrule < 1,5 mm);
● Retenţie şi
şi/sau cu un grad
rezistenţă ● Imposibilitatea
de convergenţă >
adecvate (ideal: realizării unei
25°)
inălţime a alungiri coronare
bontului de 4 sau extruzii
mm cu o ortodontice.
convergenţă
totală de 15° -
20° şi cu un

26
 efect de
încercuire de 1,5
– 2 mm)

Bibliografie

1
Zitzmann NU, Krastl G, Hecker H, Walter C, Weiger R. Endodontics or implants? A review of decisive criteria
and guidelines for single tooth restoration and full arch reconstruction. Int Endod J 2009; 42:757-74.
2
Minsk L, Polson AM. The role of root resection in the age of dental implants. Compend Contin Educ Dent
2006;27:384-8.
3
Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K, Hara A, Nakata K, Morita I, et al. Success rate of endodontic treatment of
teeth with vital and nonvital pupls. A meta-analysis. Oral Surg Oral med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2004;97:95-9.
4
Aquilino SA, Caplan DJ. Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated
teeth. J Prosthet Dent 2002;87:256-63.
5
Abrahamsson I, Berglundh T, Linder E, Lang NP, Lindhe J. Early bone formation adjacent to rough and turned
endosseous implant surfaces. An experimental studz in the dog. Clin Oral Implants Res 2004; 15:381-92.
6
Berglundh T, Abrahamsson I, Lang NP, Lindhe J. De novo alveolar bone formation adjiacent to endosseous
implants. Clin Oral Implants Res 2003; 14:251-62.
7
Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Bological factors contributing to failures of osteointegrated oral
implants (II). Etiophatogenesis. Eur J Oral Sci 1998; 106:721-64.
8
Bratu E, Bratu D, Sarbu I, Mihali S, Sabou N. Mic dicţionar ilustrat de protetică implantologică. Editura Solness
2010.
9
Zitzmann NU, Krastl G, Hecker H, Walter C, Waltimo T, Weiger R. Strategic considerations in treatment
planning: deciding when to treat, extract, or replace a questionable tooth. J Prosthet Dent 2010; 104:80-91.
10
Heitze SD. Crown pull-off test (corwn retention test) to evaluate the bonding effectiveness of luting agents.
Dent Mater 2010;26:193-206.
11
Leong EW, Choon Tan KB, Nicholls JI, Chua EK, Wong KM, Neo JC. The effect of preparation height and luting
agent on the resistance form of cemented cast crowns under load fatigue. J Prosthet Dent 2009;102:155-64.
12
Tan PL, Aquillino SA, Gratton DG, Stanford CM, Tan SC, Johnson WT, et al. In vitro fracture resistance of
endodontically treated central incisors with varzing ferrule heights and configurations. J Prosthet Dent
2005;93:331-6.

27