Estetica in Medicina Dentara

ANCA VÂLCEANU
ESTETICA ÎN MEDICINA
DENTARĂ
BRUMAR
Colaboratori:
Prof. Dr. Carmen Todea

Medic primar stomatolog
Doctor în ştiinţe medicale
Şef Clinica de Reabilitare Orală şi Urgenţe în Medicina Dentară,
Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Victor Babeş" Timişoara
As. univ. Dr. Mirella Anghel

Clinica de Odontologie-Parodontologie
As. univ. Dr. Ştefan Stratul

Clinica de Odontologie-Parodontologie
As. univ. Dr. Luciana Goguţă

Doctorand
Clinica de Protedică Dentară
As. univ. Dr. Cristina Bratu

Medic specialist stomatolog
Doctorand
Medic secundar ortodont
Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie
PREFAŢĂ
Au trecut patru ani de la prima încercare de sensibilizare a colegilor mei, medici

dentişti din Timişoara, cu privire la „conceptul estetic" în medicina dentară, încercare care
s-a materializat prin apariţia - la editura LITO UMFT 2000 - a unei broşuri intitulate:
„Noţiuni de estetică în stomatologie".
Spuneam atunci că, „dacă termenii de cosmetică şi chirurgie estetică sunt unanim
acceptaţi şi adoptaţi, în ceea ce priveşte stomatologia estetică, la noi în ţară se vorbeşte
mult prea puţin", despre acest subiect.
Intre timp, s-au făcut paşi semnificativi în recunoaşterea şi acceptarea, aproape
firească, a conceptului estetic şi în sfera noastră de activitate; aceasta s-a datorat în mare
măsură - trebuie s-o recunoaştem - faptului că, profesori de elită ai şcolii medicale dentare
din Timişoara au promovat aceste tendinţe prin susţinerea de cursuri postuniversitare şi
de prelegeri cu ocazia diferitelor evenimente ştiinţifice (simpozioane şi congrese
naţionale).
însăşi denumirea profesiei noastre a suferit o modificare care ne aliniază la
terminologia internaţională: nu mai vorbim de stomatologie, ci de medicină dentară şi, în
consecinţă, nu va mai fi vorba despre estetică în stomatologie, ci despre estetică în
medicina dentară.
Plecând de la premisa că, criteriile de apreciere ale frumosului sunt general valabile,
indiferent de domeniul de aplicabilitate, putem afirma că, în medicina dentară, conceptul
estetic se subordonează aceloraşi reguli şi judecăţi recunoscute în toate artele spaţiale;
prin aceasta, înţelegând toate artele care se desfăşoară în spaţiu: arhitectura, sculptura,
artele suprafeţelor, adică desenul şi pictura, şi artele ornamentale sau decorative.
Astăzi, mai mult ca oricând, datorită intensei mediatizări a vieţii noastre sociale,
oamenii sunt din ce în ce mai mult preocupaţi de aspectul estetic, iar profesia de medic
dentist, alături de cea de chirurg estetician sau de cosmetician, este în strînsă legătură cu
cea de artist.
Aşa cum artistul, în cursul realizării unei opere de artă, pe lângă faptul că trebuie să
stăpânească foarte bine cunoştinţele teoretice şi modalităţile tehnice de realizare a acesteia,
el trebuie să imprime creaţiei şi o parte a personalităţii sale, tot aşa, medicul, pentru a
obţine rezultate deosebite din punct de vedere estetic, nu este suficient să fie un foarte bun
practician, ci trebuie să-şi dezvolte simţul artistic, bazându-se pe o analiză estetică
obiectivă.
Performanţele obţinute în domeniul esteticii dentare diferenţiază un profesionist din
punct de vedere pur tehnic, de unul care practică medicina la nivel de artist, detaliile de
fineţe fiind cele care vor face diferenţa.
5
ANCAVÂLCEANU
Lucrarea de faţă reprezintă o introducere într-un domeniu vast şi încă timid abordat
la noi în ţară; şi pentru că se pretinde a fi o introducere, nu îşi propune să detalieze to^te
aspectele clinice şi tehnice de reabilitare estetică, după cum nu are nici pretenţia că este
cu totul originală.
Acestea fiind spuse, sper ca lucrarea să fie apreciată ca o încercare reuşită, atât de
către colegi, cât şi de către studenţi.
Mulţumesc colaboratorilor mei şi tuturor colegilor care m-au încurajat şi m-au
susţinut în elaborarea acestei cărţi.
Anca Vâlceanu
6
Cuprins
Prefaţă 5
1. Definiţie, terminologie 13
2. Scurt istoric < 15
3. Filozofia esteticii 19
4. Psihologia esteticii în medicina dentară 21
4.1. Istoria psihologiei esteticii 21
4.2. Personalitatea 23
4.2.1. Teoria Eului 24
4.2.2. Componentele teoriei Eului 25
4.3. Influenţe fizice şi fiziologice 26
4.3.1. Aspectul feţei 26
4.3.2. Cavitatea bucală 27
4.3.3. Vârsta şi sexul 28
4.4. Aspecte sociale şi sociologice 29
4.4.1. Influenţe culturale 29
4.4.2. Influenţe sociologice 30
4.4.3. Influenţe mass-media 30
4.4.4. Consideraţii financiare 30
4.4.5. Consideraţii etice sau deontologice 31
4.5. Relaţia medic-pacient 32
4.5.1. Motivaţii, dorinţe, aşteptări 32
4.5.2. Dezvoltarea unei relaţii de încredere 33
4.5.3. Capacitatea de a lua hotărâri 33
4.5.4. Cooperarea şi continuitatea 33
4.5.5. Pacienţi problematici 33
4.5.6. Interacţiunea medic-pacient 34
5. Bazele esteticii 37
5.1. Percepţia şi iluzia 37
5.2. Lumina şi umbra 39
5.3. Estetica liniilor şi a formelor 41
5.4. Estetica culorii 43
5.4.1. Caracteristicile culorii 43
5.4.2. Interrelaţia culorilor 44
5.4.3. Interrelaţia formă/culoare 45
5.4.4- Metamerismul 45
5.4.5. Opacitatea, transluciditatea, fluorescenta 46
7
A N C A VÂLCEANU
5.4.6. Profunzimea 46
5.4.7. Selecţia culorii în estetica dentară 47
6. Estetica compoziţiei - principii şi percepţii - 51
6.1. Unitatea 52
6.2. Variaţia 52
6.3. Simetria 53
6.4. Proporţia 54
6.5. Echilibrul 56
6.6. Dominanţa 58
6.7. Materialul 59
7. Estetica zâmbetului 61
7.1. Componente faciale ale zâmbetului 61
7.1.1. Forma feţei 62
7.1.2. Proporţiile feţei 63
7.1.3. Simetria feţei 65
7.1.4. Profilul feţei 67
7.2. Componente dento-faciale ale zâmbetului 70
7.2.1. Buzele 70
7.2.2. Spaţiul interlabial de repaus 71
7.2.3. Lărgimea fantei labiale 72
7.2.4. Linia labială a surâsului 73
7.2.5. Linia incizală a surâsului sau planul incisiv 74
7.2.6. Curbura buzei superioare 75
7.2.7. Linia ocluzală a surâsului sau planul estetic 76
7.2.8. Spaţiul negativ sau coridorul bucal 76
7.2.9. Simetria zâmbetului 77
7.2.10. Ocluzia labială 78
7.3. Componente dentare ale zâmbetului 80
7.3.1. Linia mediană interdentară 81
7.3.2. Poziţia dinţilor 81
7.3.3. Perspectiva sau gradaţia progresivă 83
7.3.4. Caracteristicile dinţilor 84
7.3.5. Ambrazurile dentare 88
7.4. Componente gingivale ale zâmbetului 89
7.4.1. Aspectul structurilor parodontale 90
7.4.2. Zenitul gingival 91
7.4.3. înălţimea gingivală 91
7.4.4. Linia GAL sau linia estetică gingivală 92
7.5. Componente funcţionale ale zâmbetului 93
7.5.1. Ocluzia funcţională 93
7.5.2. Activitatea musculară 94
8. Premisele medicinei dentare estetice 95
8.1. Adeziunea la structurile dure dentare 97
8.1.1. Adeziunea amelară 98
8
ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ
8.1.2. Adeziunea dentinară 101

8.1.3. Adezivii dentinari 105
8.1.4. Aplicaţii clinice ale tehnicilor adezive 107
8.2. Materiale dentare „estetice" 108
8.2.1. Răşini diacrilice compozite (RDC) 109
8.2.2. Cimentul ionomer de sticlă (CIS) 115
8.2.3. Materiale hibride RDC-CIS 118
8.2.4. Ceramica dentară 120
8.2.5. Polisticle 127
9. Etape terapeutice în estetica dentară 129
9.1. Etapa preliminară 129
9.2. Etapa sistemică 131
9.3. Etapa de igienizare 131
9.4. Etapa de analiză estetică şi de stabilire a indicaţiilor terapeutice 132
9.4.1. Analiza estetică din perspectivă frontală 132
9.4.2. Analiza estetică din perspectivă laterală 135
9.5. Etapa corectivă 136
9.6. Etapa de menţinere 137
10. Procedee estetice de conservare şi restaurare a structurii dentare 139
10.1. Estetica restaurărilor cu răşini diacrilice compozite 139
10.1.1. Generalităţi 139
10.1.2. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea anterioară 141
10.1.3. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea laterală 143
10.1.4. Restaurarea estetică a leziunilor cervicale 152
10.1.5. Restaurarea estetică a fracturilor coronare 155
10.2. Restaurări RDC/Insert-uri ceramice 161
10.3. Tratamentul discromiilor dentare 164
10.3.2. Albirea dinţilor 166
10.3.3. Micro- şi macroabrazia 171
10.4. Restaurări estetice prin tehnici de faţetare a dinţilor 172
10.4.2. Faţetarea prin tehnică directă 175
10.4.3. Faţetarea prin tehnică indirectă 176
10.5. Corectarea estetică a diastemei 181
10.6. Restaurări unidentare integral ceramice (aspecte clinice) 183
10.6.1. Incrustaţii integral ceramice 183
10.6.2. Coroane integral ceramice 188
11. Potenţialul estetic al metalo-ceramicii 193
11.1. Aspecte preliminare 193
11.1.1. Fotografiile 194
11.1.2. Modele de diagnostic 194
11.1.3. Imagini radiografice 195
11.1.4. Restaurări provizorii 195
9
ANCAVÂLCEANU
11.2. Consideraţii protetice în scop estetic 197

11.2.1. Elaborarea planului de tratament .-. 198
11.2.2. Caracteristicile coroanelor metalo-ceramice 201
11.2.3. Prepararea dinţilor pentru acoperirea cu coroane metalo-ceramice 202
11.2.4. Caracteristicile intermediarilor metalo-ceramici 206
11.3. Aspecte finale 208
12. Estetica în protezarea mobilizabilă/mobilă 211
12.1. Consideraţii biologice 212
12.2. Consideraţii comportamentale 213
12.3. Consideraţii materiale 214
12.3.1. Alegerea dinţilor 214
12.3.2. Poziţia dinţilor 219
12.3.3. Materialele din care se realizează protezele 222
12.3.4. Estetica bazelor dentare 223
12.3.5. Consideraţii legate de elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare . 224
12.4. Aspecte diagnostice 226
12.4.1. Dimensiunea verticală de ocluzie (DVO) 226
12.4.2. Relaţia centrică (RC) 229
12.4.3. Alterarea dimensiunii verticale de ocluzie şi a relaţiei centrice 229
12.4.4. Planul de ocluzie 230
12.4.5. Overbite şi overjet 232
12.4.6. Dinţii restanţi 233
12.4.7. Aspectul breşelor edentate 233
12.4.8. Curbura vestibulară 234
12.4.9. Reperele ţesuturilor moi 234
12.5. Principii generale de tratament 234
12.5.1. Procedee diagnostice 234
12.5.2. Evoluţia tratamentului 235
12.5.3. Protezarea imediată 235
13. Estetica in parodontologie 237
13.1. Supraconturări gingivale 238
13.1.1. Hiperplaziile gingivale generalizate 238
13.1.2. Formele localizate de hiperplazie gingivală 238
13.1.3. Coroane clinice scurte 239
13.1.4. Tratamentul hiperplaziilor gingivale 240
13.2. Recesii gingivale 241
13.2.1. Aspecte clinice 241
13.2.2. Opţiuni terapeutice 243
13.3. Defectele de creastă edentată 249
13.4. Contur gingival plat 252
13.5. Migrări dentare 255
13.6. Frenuri şi bride vizibile în timpul surâsului 256
14. Impactul estetic al anomaliilor de ocluzie 259
14.1. Generalităţi 259
10
14.2. Clasificarea anomaliilor dentare 260

14.3. Repere de diagnostic 261
14.4. Consideraţii estetice şi terapeutice 265
14.4.1. Incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire 265
14.4.2. Macrodonţia 266
14.4.3. Microdontia 266
14.4.4. Anodonţia incisivilor laterali superiori 266
14.4.5. Dinţi supranumerari 267
14.4.6. Diastema 267
14.4.7. Dinţi rotaţi 268
14.4.8. Extruzia dentară 268
14.4.9. Intruzia dentară 268
14.4.10. Labio-versiunea incisivilor maxilari (prodenţia superioară) 268
14.4.11. înclinarea vestibulară sau linguală a unui dinte 270
14.4.12. Ocluzia încrucişată anterioară 270
14.4.13. Ocluzia deschisă în zona frontală 271
14.4.14. Ocluzia adâncă acoperită 272
14.4.15. Ocluzia prăbuşită 272
14.4.16. Malocluzii clasa a Il-a Angle (ocluzii distalizate) 273
14.4.17. Malocluzii clasa a Ill-a Angle (ocluzii mezializate) 273
14.4.18. Prognatism bimaxilar 274
14.4.19. Malformaţii faciale grosiere 275
15. Estetica în implantologie 277
15.1. Generalităţi 277
15.2. Evaluarea estetico-protetică în implantologia orală 278
15.3. Consideraţii estetice în restaurările fixe pe implante 280
15.3.1. Restaurarea supraimplantară fixă uni dentară în regiunea anterioară ... 280
15.3.2. Restaurarea supraimplantară fixă în regiunea laterală 285
15.3.3. Restaurări supraimplantare fixe în edentaţia totală 285
15.3.4. Procedeul chirurgical 287
15.3.5. Suprastructuri cimentate versus înşurubate 287
16. Alternative estetice de tratament în medicina dentară 289
16.1. Discromii dentare 289
16.2. Leziuni de uzură 292
16.3. Aşchierea smalţului 292
16.4. Leziuni carioase 293
16.5. Fractura coronară 297
16.6. Dinţi malformaţi 299
16.7. Edentaţii frontale 300
16.8. Defecte gingivale 301
16.9. Diasteme şi treme 302
în loc de concluzii 303
Bibliografie selectivă 305
11
DEFINIŢIE, TERMINOLOGIE
In literatura de specialitate din ţara noastră, se vehiculează trei noţiuni diferite:
fizionomie, cosmetic şi estetic; indiferent de termenul folosit, autorii se referă, practic, la
acelaşi lucru: aspectul agreabil, plăcut, frumos al unei persoane, al unui zâmbet, al unei
restaurări dentare...
De ce există diferenţe de terminologie ?
Cu alte cuvinte, de ce unii medici vorbesc despre „restaurare fizionomică", iar alţii,
despre „restaurare estetică", atunci când vor să spună, de fapt, că restaurarea (obturaţie,
inlay, lucrare protetică) este frumoasă, se încadrează în ansamblul arcadei şi imită bine
structura naturală.
De ce unii spun „estetică dentară", iar alţii, „cosmetică dentară" - la prima vedere,
ambele noţiuni par să semnifice acelaşi lucru: frumosul în medicina dentară.
Vom încerca, pornind de la definiţiile date de Dicţionarul explicativ al limbii
române, să vedem cine are dreptate.
Considerăm că prima eroare constă în utilizarea - pentru o perioadă îndelungată de
timp - a noţiunii de „restaurare fizionomică" şi aceasta deoarece cuvântul „fizionomic"-
preluat din fr. physionomique - se referă la fizionomie, adică la „totalitatea trăsăturilor
feţei cuiva, care determină expresia ei particulară: chip", definiţie care nu are nimic
în comun cu frumosul. Chipul unei persoane poate să fie agreabil sau chiar frumos, sau
din contră, dezagreabil, urât.
Frumosul - din lat. formosus - este o „categorie fundamentală a esteticii prin
care se reflectă însuşirea omului de a simţi emoţie în faţa operelor de artă, a
fenomenelor şi a obiectelor naturii etc. şi care are ca izvor obiectiv dispoziţia simetrică
a părţilor obiectelor, îmbinarea specifică a culorilor, armonia sunetelor" etc.
în al doilea rând, cosmetica - din fr. cosmetique - este „arta de a îngriji în mod
igienic tenul, p ă r u l , î n t r e b u i n ţ â n d metode şi preparate adecvate".
Estetica - din fr. esthetique - este „ştiinţa care studiază legile şi categoriile artei,
considerată ca forma cea mai înaltă de creare şi receptare a frumosului".
13
A N C A VÂLCEANU
Pornind de la definiţiile de mai sus, pare evident faptul că, termenul de ESTETICĂ
DENTARA este cel potrivit, deoarece medicina dentară modernă nu se ocupă doar cu
„îngrijirea igienică" a dinţilor, ci urmăreşte să corecteze şi să trateze afecţiunile dentare
şi parodontale bazându-se pe principii general valabile, cum ar fi raporturile, armonia şi
proporţiile. în plus, prin natura profesiei noastre, noi nu putem interveni decât la nivelul
cavităţii bucale, unde, prin manevre terapeutice corespunzătoare (din punct de vedere al
principiilor estetice), putem ameliora aspectul etajului inferior al feţei; asta nu înseamnă
însă, modificarea fizionomiei unei persoane.
în consecinţă, prin extrapolare, am putea defini ESTETICA DENTARĂ ca o
ramură a medicinei dentare moderne, care studiază legile şi principiile ce stau la
baza aprecierii şi creării frumosului în practica medicală dentară.
Preocuparea medicilor dentişti pentru aspectul estetic al tratamentelor de

specialitate, dorinţa de a-şi îmbogăţi cunoştinţele şi de a realiza schimburi de experienţă
s-au materializat prin înfiinţarea unor organizaţii profesionale care promovează excelenţa
în domeniul esteticii dentare:
- Academia Americană de Estetică Dentară - AAED -, înfiinţată în 1975, are
membri pe întreg teritoriul SUA şi în alte 10 ţări;
- Academia Americană de Cosmetică Dentară - AACD -, fondată în 1984 la Las
Vegas, cuprinde medici, îndrumători şi tehnicieni din laboratoare de cercetare, din peste
50 de ţări;
- Academia Europeană de Estetică Dentară - EAED - a luat fiinţă în anul 1986
la Geneva şi cuprinde membri din aproape toate ţările Europei;
- Federaţia Internaţională de Estetică Dentară - IFED - a fost înfiinţată în
anul 1994 cu scopul de a contribui la progresul şi dezvoltarea sănătăţii şi esteticii dentare
la nivel mondial şi de a spori comunicarea între organizaţiile membre. IFED organizează
câte o întrunire ştiinţifică internaţională la fiecare trei ani, la care participă delegaţi din
întreaga lume medicală.
Sub egida acestor organizaţii apar câteva publicaţii de specialitate, dintre care
amintim:
- The Journal of Cosmetic Dentistry;
- Journal of Esthetic and Restorative Dentistry;
- Contemporary Esthetic and restorative practice.
Este de aşteptat ca, o dată cu introducerea esteticii dentare ca disciplină universitară,
să apară şi în ţara noastră publicaţii similare.
14
2
SCURT ISTORIC
Preocuparea omului pentru frumos este o constantă a vieţii lui, indiferent de epoca
i i: orică în care trăieşte.
Frumuseţea naturală dar şi frumuseţea în artă se supun aceloraşi adevăruri universal
alabile, indiferent de perioada istorică la care ne raportăm; cu toate acestea, de-a lungul
istoriei, frumuseţea a îmbrăcat aspecte foarte diferite.
în arta amariană a Egiptului antic, puternic marcată de geniu creator, dar şi de o
foarte pregnantă estetică ezoterică, modelul de frumuseţe era întruchipat de zeiţa Nefertiti
(fig. 2.1.), care, conform portretului şi măştilor fizionomice care o reprezintă, avea o frunte
înaltă, înclinată spre posterior, ochi mari, alungiţi orizontal şi buze cărnoase, bine reliefate.
Concepţiile filozofice şi estetice ale artei egiptene se caracterizează prin „forţa spiritului,
fineţea inteligenţei, profunzimea înţelepciunii şi respectul pentru sacru" (Botez).
Canoanele de frumeseţe ale Greciei antice, corespundeau unui profil al feţei drept,
cu patru etaje egale, corespunzătoare părului, frunţii, nasului şi gurii (fig. 2.2.). Ceea ce
creează farmecul şi particularitatea reprezentărilor portretistice sunt graţia şi nobleţea
firească a atitudinii, aspecte caracteristice spiritului aristocratic al Greciei antice.
Arta portretistică a Romei antice înfăţişează trăsături fizionomice foarte puternice
şi foarte particulare, bazându-se pe sublinierea caracterului psihologic şi al tipologiilor
(fig. 2.3.). în arhitectură, se impune, pentru prima oară, ideea de proporţionalitate
armonioasă, preluată mai târziu de Leonardo da Vinci.
în arta medievală, puternic influenţată de religie, este evidentă prezenţa
antagonismului dintre „frumos-bine" şi „urât-rău", astfel că reprezentările estetice imită
adesea modelul religios al frumuseţii divine.
Epoca renascentistă a fost dominată de genialitatea şi personalitatea lui Leonardo da
Vinci. La el, idealul boticelian de frumuseţe este completat prin elaborarea tipului uman
feminin, tandru şi enigmatic. Frumuseţea proporţiilor, zona de maxim interes pentru
Leonardo da Vinci, ca şi domeniul de studiu al anatomiei umane, au fost experienţe care
s-au concretizat într-o analiză obiectivă a frumuseţii umane, bazată pe noţiuni de
15
A N C A VÂLCEANU
Fig. 2.1. Bustul zeiţei Fig. 2.2. Bust din perioada Fig. 2.3. Bust roman.
Nefertiti. Greciei antice.
matematică şi geometrie, efectuată împreună cu prietenul său Fra Luca Pacioli. Lucrarea
acestuia, „De Divina Proportione", este un tratat de estetică care face o pledoarie a rolului
„proporţiei de aur" în estetică.
Secolul al XIX-lea se caracterizează în artă prin realism şi dinamism, astfel că
fenomenul estetic capătă noi valenţe, legate de armonia de ansamblu, de echilibru, de
mişcare.
în fine, în secolul XX, fără a nega în totalitate perceptele estetice deja existente, s-a
încercat asimilarea unui alt gen de frumuseţe, care nu se mai bazează în exclusivitate pe
perfecţiunea formelor, aducând în prim plan senzaţiile pe care aceste forme le generează,
în acest fel, frumosul devine puternic subiectiv.
Educaţia estetică nu se mai face astăzi exclusiv prin intermediul operelor de artă;
arta fotografică, industria filmului, moda, mass-media contribuie într-o măsură din ce în
ce mai mare la dinamizarea şi la rafinarea gustului estetic, impunând în acelaşi timp
modele de frumuseţe (fig. 2.4.).
Estetica facială devine extrem de importantă, iar aspectul surâsului reprezintă o
problemă majoră, mai ales pentru cei care lucrează în televiziune, film, sau în sectorul
publicitar. Se impune surâsul hollywood-ian, cu un aliniament dentar riguros, dinţi
sănătoşi şi albi, buze bine conturate şi un machiaj facial din ce în ce mai sofisticat. Toate
acestea sunt tributare nevoii permanente a oamenilor de a se înfrumuseţa, de a arăta mai
bine, de a se face mai plăcuţi semenilor lor.
Dorinţa oamenilor de-a deveni mai atractivi, nu este apanajul modernismului;
această nevoie a existat dintotdeauna, doar că, acum, a devenit mai evidentă datorită
dezvoltării fără precedent a mijloacelor de comunicaţie interumane. în acest sens, stau
mărturie descoperirile arheologice: cranii aparţinând exponenţilor civilizaţiei mayaşe, care
prezintă pe feţele vestibulare ale dinţilor frontali incrustaţii din pietre preţioase (fig. 2.5.)
De asemenea, din perioada civilizaţiilor antice de pe teritoriul Americii (Mexic), ne-au
rămas mărturii legate de încercările de cosmetizare a dinţilor, prin pictarea lor cu o răşină
de culoare neagră.
Este cunoscută preocuparea romanilor pentru aspectul dinţilor, ei utilizând ureea cu
scopul de a-şi albi dinţii din regiunea anterioară a arcadelor dentare.
16
Din perioada primitivă datează însă şi practici mutilante, care se realizau tot în scop
estetic: extracţii ale unor dinţi frontali sau şlefuirea lor în diferite forme (formă de
ferăstrău).
Fig. 2.4. Portret modern. Fig. 2.5. Dinţi mayaşi.
O parte din aceste practici se mai păstrează şi astăzi; obiceiul de a purta cercei în
urechi sau în nas îşi are originile tot în acea perioadă istorică.
Astăzi, chiar în ţări dintre cele mai civilizate, există persoane care solicită modificări
estetice similare celor amintite: pietre preţioase pe dinţi (fig. 2.6.), cercei în nas, în
sprânceană sau în buză. Motivaţia acestora trebuie căutată în filozofia cuvântului
„frumos", care poate îmbrăca o mare varietate de aspecte, uneori dintre cele mai
contradictorii.
Fig. 2.6. Bijuterie dentară din zilele

noastre.
La polul opus de preocuparea pentru frumos a majorităţii oamenilor, au existat şi

mai există încă, persoane total dezinteresate faţă de aspectul lor, în general, şi, în
consecinţă, şi faţă de aspectul dinţilor lor.
17
A N C A VÂLCEANU
Pentru astfel de persoane, aplicarea unor lucrări protetice integral metalice, pe dinţi
expuşi în timpul surâsului sau chiar în timpul vorbirii, nu reprezintă nici un fel de
inconvenient atâta timp cât funcţia masticatorie se desfăşoară în condiţii bune (fig. 2.7.).
Fig. 2.7. Aspectul unui tratament stomatologic

inestetic, la o persoană total dezinteresată faţă de
aspectul surâsului (prin amabilitatea Prof. Dr.
Dorin Bratu, din iconografia personală).
Din această categorie fac parte, în general, persoane cu un nivel de cultură medicală
precar, aparţinând, cel mai adesea, mediului rural, persoane sărace, preocupate mai ales de
subzistenţa cotidiană, pentru care aspectele legate de estetică şi modă sunt inexistente; ele
solicită medicului (atunci când ajung s-o facă), în mod explicit, lucrări dentare care „să
reziste o viaţă". Este de datoria medicului să explice pacienţilor că, indiferent de calitatea
estetică sau inestetică a materialelor din care se execută tratamentele dentare, această
cerinţă nu poate fi satisfăcută, deoarece, pentru menţinerea stării de sănătate a structurilor
dento-parodontale, trebuie înlocuite periodic restaurările dentare (fie ele directe sau
indirecte).
FILOZOFIA ESTETICII
Fiind cel dintâi filozof care a abordat într-o manieră metodică problema frumosului
în sine, căutând să-i determine esenţa, Platon trebuie socotit ca fondatorul esteticii în
Antichitate.
Pe Platon nu-1 interesa decât frumosul absolut, care nu se regăseşte în plăcut sau util,
nu aparţine lumii materiale, ci sufletului. El consideră că „Dumnezeu a făcut o singură
lume pentru a fi frumoasă şi desăvârşită" şi că „pretutindeni măsura şi proporţia constituie
frumuseţea şi virtutea" (Ralea). Dar ordinea şi unitatea sunt produsul inteligenţei, ceea ce
ar însemna că şi frumosul, la rândul său, este tot produsul inteligenţei. în plus, după Platon,
frumosul este identic cu perfecţiunea, cu binele absolut şi cu adevărul absolut.
Aceste „valori fundamentale" s-au perpetuat, după Platon, în toate şcolile idealiste
ale Antichităţii, cât şi în cele moderne.
Tot el face şi o ierarhizare a frumosului, de la treptele inferioare, la frumosul
absolut; pe prima treaptă s-ar afla frumosul fizic sau corporal, apoi, în ordine, frumosul
sufletesc sau spiritual, frumosul moral, frumosul ştiinţific, acela al filozofiei, care cuprinde
toate ştiinţele, frumosul inseparabil de virtute şi de înţelepciune şi, în fine, frumosul
absolut.
„Eroarea pe care o face Platon este că neglijează un element concret important,
vizibil atât cu ochiul, cât şi cu spiritul, şi anume - forma" (Croce).
Spre deosebire de Platon, Aristotel dă o importanţă mai mică fondului, ţinând
seama mai mult de condiţiile de formă în care frumosul se realizează; el afirmă că
„formele principale ale frumosului sunt ordinea, simetria şi determinarea" (Croce).
în fine, Kant vede în frumos obiectul unei mulţumiri dezinteresate; după el,
judecarea frumosului, pentru a putea fi acceptată de toţi, trebuie să fie dezinteresată,
impunându-se astfel ca un imperativ estetic, echivalent cu imperativul moral.
Astăzi, deşi influenţa culturilor antice şi a epocii renascentiste asupra societăţii
moderne este încă predominantă, aspiraţiile individuale legitime spre „frumos" sunt
19
A N C A VÂLCEANU
umbrite de dorinţa „de a fi folositor", sau de necesitatea „de a fi eficient", aspecte

considerate de unii ca singura justificare a comportamentului uman. în consecinţă,
frumuseţea spiritului uman este mai puţin apreciată şi, ca urmare, individul se simte
frustrat în încercarea de a se identifica cu frumosul, dacă nu se poate convinge de utilitatea
acestuia. Totuşi, după Victor Hugo, „frumuseţea fizică este incompletă dacă nu este
animată de frumuseţe spirituală", aceasta din urmă fiind considerată de el, „ca o lumină
ocultă care influenţează frumuseţea fizică" (Ralea).
Conform teoriei evoluţioniste a lui Darwin, este frumos tot ceea ce conferă
siguranţă, sau ceea ce a fost odată util omului (crenelurile unui castel medieval, atunci
când au fost construite, nu au avut un rol estetic, însă, o dată cu trecerea timpului, ele s-au
transformat în obiecte frumoase).
Benedict Spinoza şi John Stuart Mill au susţinut că „utilitatea sau plăcerea
reprezintă valori adiţionale, sau o altă faţetă a valorilor fundamentale", deoarece ele sunt,
prin excelenţă, un criteriu al esteticii şi bunătăţii; ei considerau că „adevărata eficienţă
implică şi frumosul, care, suprapus peste factorul util, va provoca individului o satisfacţie
morală deosebită, de care în mod inconştient, a avut profundă nevoie" (Rufenacht).
Estetica modernă nu mai poate concepe frumosul decât ca o armonizare perfectă a
fondului cu forma; din punct de vedere filozofic, „estetica formelor umane reprezintă un
microcosmos în macrocosmosul universal". Această afirmaţie face posibilă dezvoltarea
unor criterii obiective de apreciere a frumuseţii, precum şi capacitatea de a deosebi
frumosul de urât. Asta nu înseamnă că frumuseţea este pur obiectivă, deoarece, dacă ar fi
aşa, nu ar fi necesară educarea simţului estetic.
Estetica presupune o acceptare unanimă a frumosului, dar nu toţi oamenii au „bun
gust", sau, dacă îl au, nu îl au dezvoltat în aceeaşi măsură. Gândirea estetică are însă un
caracter universal, care tinde să respingă ipoteza potrivit căreia în materie de frumos
„fiecare are gusturile lui".
Mihai Ralea, în cartea „Prelegeri de estetică", susţine că „putem să fim înarmaţi cu
toate regulile stabilite de estetică şi tot nu vom putea să apreciem dacă nu vom avea
înnăscut acest element care este gustul". El consideră că „oameni simpli, dar cu gust, vor
putea să spună într-o expoziţie care sunt lucrările frumoase şi care sunt cele urâte, în timp
ce oameni pregătiţi în estetică nu se vor putea descurca dacă nu vor poseda şi această
sensibilitate aparte".
Situându-se pe o poziţie oarecum opusă, Thibaudet afirmă că „ gustul depinde în
116
mare parte de cultură, deoarece nu vom putea face judecăţi de comparaţie fără a avea un
material adunat şi aceasta nu se poate fără cultură".
în concluzie, „bunul gust" reprezintă un criteriu de valorificare, care ţine de o
anumită ascuţime a sensibilităţii noastre, înnăscută, fiind completat şi de cultură, care
furnizează materialul necesar comparaţiilor.
Fără a nega influenţa sezitivităţii individuale, se pare că între frumuseţea intrinsecă
obiectivă şi cea subiectivă a unui obiect nu există o delimintare netă, cele două aspecte
prezentând o zonă de interpătrundere, de suprapunere.
Referindu-ne la frumuseţea naturală şi la cea artificială, trebuie în permanenţă să
ţinem cont de numeroasele sale manifestări atât în plan material, cât şi spiritual.
20
4
PSIHOLOGIA ESTETICII
ÎN MEDICINA DENTARĂ
4.1. ISTORIA PSIHOLOGIEI ESTETICII
Psihologia pledează pentru necesitatea înţelegerii pacientului ca „persoană" şi

acordarea unei importanţe crescute comunicării efective.
Personalitatea, motivaţiile, dorinţele, aşteptările, aprecierea propriei persoane,
capacitatea de a dori şi de a accepta schimbarea şi disponibilitatea de a coopera, sunt
factori importanţi în realizarea cu succes a tratamentelor.
Cunoaşterea teoriei Eului şi aplicarea largă a principiilor psihologice şi sociologice
pot îmbunătăţi semnificativ calitatea asistenţei medicale ce acordă importanţă esteticii.
în 1872, White a amintit că, în profesia de medic dentist, este necesară corelarea
aspectului dinţilor cu conturul facial, vârsta şi temperamentul pacientului. Mai târziu,
White a încercat să aplice această teorie în selectarea dinţilor pentru proteze; formele
temperamentale ale dinţilor au fost produse ca „seturi nominale" (acestea se referă la
forma dinţilor din regiunea antero-superioară).
Utilizarea unor dinţi care să îmbunătăţească aspectul estetic şi să fie în concordanţă
cu temperamentul fiecărui individ a devenit un obiectiv central.
în 1895, J. Leon Williams (medic şi artist deopotrivă) şi-a exprimat îngrijorarea faţă
de aspectul nenatural al dinţilor utilizaţi pentru proteze. Efectuând o cercetare asiduă
asupra formei şi mărimii dinţilor, cercetare care s-a bazat pe „seturile nominale" ale lui
White, Williams a clasificat dinţii frontali superiori astfel: pătraţi, ovoizi, conici, sau o
combinaţie a acestor tipuri.
O companie nou fondată, la acea vreme, (denumită ulterior Dentsply International
Inc.), a utilizat cercetările lui Williams pentru a crea un sistem de ghidare, care a permis
21
A N C A VÂLCEANU
pentru prima oară medicului dentist să selecteze forma şi mărimea dinţilor, în funcţie de
forma feţei.
Se consideră că Williams a descoperit legea naturală a armoniei dintre forma dinţilor
şi forma feţei.
House a aprofundat şi a dezvoltat lucrările lui Williams, incluzând armonia formei
şi a culorii în estetica protezelor. Teoriile lui Williams şi House constituie şi astăzi
elementul de referinţă în alegerea dinţilor, fiind încă studiate în numeroase şcoli medicale.
în 1950, a devenit populară mişcarea dentogenică, a cărei adepţi (Frush şi Fisher)
au acordat o importanţă deosebită considerării personalităţii, sexului şi vârstei la purtătorii
de proteze; ei au adăugat la forma dinţilor şi a feţei, factorul SPA (sex, personality, age),
respectiv SPV (sex, personalitate, vârstă). Dentogenia a fost definită ca fiind „convergenţa
artei, practicii şi tehnicilor care permit unei lucrări protetice să se alăture şarmului,
caracterului, integrităţii şi frumuseţii unei persoane, printr-un zâmbet expresiv"
(Rufenacht).
Adepţii acestei teorii au pornit de la ipoteza existenţei unui spectru al
personalităţilor, de la viguros spre moderat-agreabil, până la delicat (fig. 4.1.). Frush
şi Fisher, bazându-se pe propria lor experienţă, au considerat că aproximativ 15% din
populaţie aparţine tipului viguros, aceşti indivizi fiind mai ales de sex bărbătesc; în
jur de 5%, aparţine tipului delicat, majoritatea fiind de sex femeiesc, iar restul de 80%,
aparţine tipului moderat-agreabil, reprezentat de ambele sexe.
foarte moderat puţin activ moderat delieat

viguros viguros viguros feminin feminin feminin
Fig. 4.1. Spectrul personalităţilor la ambele sexe (SPV) din perspectivă

artistică, în funcţie de care se va face alegerea formei dinţilor (după Dale).
Alegerea şi individualizarea dinţilor pentru proteze au fost ghidate, în parte, de

aprecierea tipului de personalitate din care face parte pacientul. Frush şi Fisher au subliniat
necesitatea modelării dinţilor şi a selectării culorii şi a poziţiei, în scopul accentuării
caracteristicilor de masculinitate sau feminitate ale pacienţilor.
Ei au accentuat importanţa individualizării dinţilor, pentru a influenţa favorabil
vârsta sau sexul pacientului. Influenţa favorabilă a vârstei constă în a face ca cineva să pară
mai tânăr; influenţa favorabilă a sexului constă în a face ca un tip masculin „colţuros", să
pară mai „aspru masculin", sau un tip feminin „delicat", să pară mai „delicat feminin".
22
într-un studiu efectuat pe 300 de modele, cu scop diagnostic (aparţinând unui număr
egal de femei şi bărbaţi), aprecierea sexului s-a făcut de către nespecialişti. Rezultatele au
arătat o relaţie inversă între aprecierea corectă a sexului şi nivelul cunoştinţelor şi
experienţei medicale a observatorului. Oricum, din perspectivă artistică, delicateţea
desăvârşită a feminităţii şi asprimea masculinităţii rămân criterii acceptate, care susţin
teoria dentogenică; în plus, există, şi în ziua de azi, companii producătoare de materiale
dentare care sunt încă adeptele considerării personalităţii, vârstei, sexului şi
caracteristicilor psihologice în realizarea dinţilor artificiali.
4.2. PERSONALITATEA
Filozofii au căutat mult timp să înţeleagă şi să explice care sunt cauzele şi
motivaţiile comportamentului uman, pentru a putea construi o teorie a identităţii.
Sintetizând ideile medicinei şi astronomiei clasice greceşti, la mijlocul secolului al
XLX-lea, a apărut teoria temperamentală a personalităţii, potrivit căreia orice individ se
poate încadra, conform clasificării lui Hipocrat, în una din cele patru tipuri
temperamentale: sanguinic, coleric, limfatic şi flegmatic.
Temperamentul sangvinic se caracterizează prin spontaneitate, umor sănătos şi
entuziasm pentru viaţă; persoanele cu acest temperament sunt viguroase, având un torace
bine dezvoltat şi un facies senin şi sănătos (fig. 4.2.);
Temperamentul coleric caracterizează persoanele slabe, cu tegumente palide şi o
fizionomie încruntată; persoanele respective sunt irascibile şi prezintă dificultăţi în
stabilirea unor relaţii interumane pozitive (fig. 4.3.).
Fig. 4.2. Temperament sangvinic. Fig. 4.3. Temperament coleric.
Temperamentul limfatic este caracterizat prin lentoare, calm şi apatie; acest

temperament este preponderent la persoanele supraponderale, cu abdomen voluminos,
membre groase şi facies rotund (fig. 4.4.);
Temperamentul flegmatic este caracteristic persoanelor musculoase, cu facies
rectangular, privire arzătoare şi fermă; aceste persoane dau dovadă de stăpânire de sine,
fiind echilibrate, lucide şi reci (fig. 4.5.).
Ulterior, în anul 1910, Sigaud a stabilit existenţa unei relaţii de interdependenţă,
bazată pe criterii antropometrice, între forma feţei şi cea a craniului, între forma craniului
şi cea a corpului şi respectiv, între forma dinţilor şi cea a feţei şi corpului, ceea ce a dus la
23
A N C A VÂLCEANU
Fig. 4.4. Temperament limfatic. Fig. 4.5. Temperament flegmatic.
apariţia unei clasificări în patru tipuri antropometrice: respirator, cerebral, digestiv şi

muscular (fig. 4.6.).
b e d
Fig. 4.6. Tipurile antropometrice ale lui Sigaud: a - respirator,

b - cerebral, c - digestiv, d - muscular (după Epistatu).
Comparând cele două scheme care ilustrează reprezentarea grafică a tipologiilor

propuse, se observă existenţa unor similitudini, deloc întâmplătoare.
în 1937, House, bazându-se pe o evaluare psihologică a individului, a clasificat
pacienţii în 4 tipuri:
1. tipul filozofic, cu tabieturi bine definite şi care îşi acceptă soarta, făcând faţă
frustrărilor;
2. tipul exigent, foarte metodic şi precis în tot ceea ce face;
3. tipul indiferent, dezinteresat şi apatic, căruia îi lipseşte motivaţia;
4. tipul isteric, instabil emoţional, foarte irascibil şi extrem de fricos.
în practica medicală dentară, întâlnim de obicei pacienţi a căror personalitate se
încadrează în una din categoriile prezentate mai sus, medicului revenindu-i dificila sarcină
de a stabili apartenenţa fiecăruia la acea tipologie care este cea mai apropiată personalităţii
lui şi de a adopta o conduită adecvată. S-a constatat că o personalitate sangvinică va fi
întotdeauna mai uşor de tratat, decât una colerică, aceasta din urmă fiind mai greu de
mulţumit, iar flegmaticii vor pune adesea probleme în ceea ce priveşte participarea activă
la luarea deciziilor terapeutice.
4.2.1. Teoria Eului
Teoria Eului se referă la totalitatea însuşirilor materiale, spirituale, sufleteşti şi

morale ale propriei persoane, care pot sta la baza elaborării unei justificări teoretice
complete şi plauzibile a comportamentului uman.
24
Spre sfârşitul secolului trecut, James William a lansat presupunerea că Eul empiric,
include patru componente, care pot fi clasificate în ordinea descrescătoare a influenţei pe
care o exercită asupra aprecierii Eului, astfel: Eul spiritual, Eul material, Eul social şi Eul
corporal.
Eul spiritual - cuprinde gândirea şi sentimentele, reprezentând, după autor, centrul
spre care converg toate celelalte aspecte ale Eului empiric, el fiind sursa interesului,
efortului, atenţiei, voinţei, alegerii etc. Cu alte cuvinte, Eul spiritual este compus din
aspiraţii intelectuale, religioase şi morale din care se pot deduce fie superioritatea morală,
fie inferioritatea morală sau vina;
Eul material - se referă la îmbrăcăminte şi bunurile materiale, pe care individul le
consideră o parte importantă a propriei persoane. Mulţi oameni îşi definesc propria
persoană prin ceea ce posedă, mai mult decât prin ceea ce fac;
Eul social - se referă la acele aspecte ale personalităţii, care se reflectă în relaţiile
cu alţi indivizi. Aceste aspecte servesc unor scopuri sociale, cum ar fi câştigarea dragostei
şi admiraţiei sau obţinerea influenţei şi puterii;
Eul corporal - în ordinea importanţei, James acordă ultimul loc Eului corporal,
poziţie pusă sub semnul întrebării de alţi autori; acest aspect se referă la imaginea corpului.
Apariţia Eului conştient începe o dată cu cunoaşterea corpului şi sentimentelor proprii, de
multe ori prin intermediul relaţiilor cu indivizi de referinţă. O persoană cu grad înalt de
conştiinţă de sine a Eului este considerată de multe ori „mai vie".
Aceste patru componente realizează combinaţii unice, constituind concepţia fiecărei
persoane asupra propriului Eu.
4.2.2. Componentele teoriei Eului
Conştiinţa de sine a Eului - a fost definită ca fiind cunoaşterea propriilor trăsături şi
calităţi, pătrunderea psihologică şi înţelegerea motivaţiilor şi a propriului comportament.
Conceptul Eului - reprezintă, în esenţă, viziunea unei persoane asupra propriului Eu,
ceea ce include nu numai persoana ca obiect al autocunoaşterii, ci şi sentimentele faţă de
această concepţie a propriei persoane. Numeroşi psihologi contemporani atribuie conceptului
Eului un rol cheie în integrarea personalităţii, motivarea comportamentului şi menţinerea
sănătăţii mintale.
Imaginea Eului - este persoana proprie pe care cineva crede că o reprezintă, fiind
definită de realitatea obiectivă; nu este un obiect care poate fi observat direct, ci un concept
complex al personalităţii, caracterului, situaţiei corpului şi apariţiei fizice. Un concept strâns
legat de imaginea Eului, este imaginea corporală.
Autoevaluarea sau aprecierea Eului - reprezintă procesul prin care un individ îşi
apreciază performanţele, capacităţile şi proprietăţile în funcţie de etaloanele şi valorile
personale, preluate de la societate sau de la alte persoane de referinţă. Aceste evaluări susţin
comportamentul în concordanţă cu cunoaşterea de sine; astfel, un individ care este ferm
convins că are dinţi urâţi poate dezvolta anumite modele de vorbire sau obiceiuri
comportamentale cu scopul de a-şi ascunde dinţii. El va evita efectuarea unor activităţi
care, în opinia sa, necesită un anumit grad de atractivitate, datorită contactului direct cu
25
A N C A VÂLCEANU
publicul. Imaginea, pe care o persoană o are despre propriul Eu, poate coincide sau nu cu
realitatea, ea putând fi mai mult sau mai puţin atractivă decât în propria concepţie.
Actualizarea Eului - Abraham Maslow consideră că actualizarea Eului constă în
124
efortul depus pentru dezvoltarea capacităţii proprii de înţelegere a propriului Eu şi a acceptării

Eului în concordanţă cu propria „natură interioară".
Maslow a luat în considerare o latură pozitivă a naturii umane, considerând că aceasta
este, în esenţă, bună. De asemenea, el a fost de părere că, pe măsură ce personalitatea este
supusă maturizării, puterea ei creativă se manifestă tot mai pregnant. înclinaţia unor oameni
de a fi distructivi sau violenţi este determinată de o deformare sau de o frustrare a naturii lor
interioare.
Acelaşi autor consideră că necesităţile fundamentale, cum sunt cele fiziologice,
siguranţa, dragostea, apartenenţa şi aprecierea, trebuie satisfăcute primordial, pentru ca
individul să poată obţine, ulterior, actualizarea Eului (fîg. 4.7.); comportamentul fiecărui
individ este determinat de natura necesităţilor sale, la un moment dat.
în concluzie, personalitatea unui individ este rezultatul interacţiunii mai multor factori,
iar ponderea pe care o are aspectul facial asupra autodefinirii personalităţii este dificil de
stabilit, datorită faptului că există foarte mari variaţii individuale.
Evaluarea exactă a personalităţii - definită de Rufenacht ca „filtrul prin care se
stabilesc relaţiile interumane" - în cazul fiecărui pacient în parte, poate fi determinantă
pentru obţinerea satisfacţiei şi a succesului în practica medicală. Mai mult decât atât, o
serie de studii din literatura de specialitate subliniază rolul personalităţii pacienţilor în
aprecierea rezultatului terapeutic.
Fig. 4.7. Diagrama necesităţilor

umane a lui Abraham Maslow.
4.3. INFLUENŢE FIZICE ŞI FIZIOLOGICE
4.3.1. Aspectul feţei

încă din primii ani ai secolului XX, au apărut studii care au subliniat importanţa
aspectului feţei şi a proporţiilor fizice ale individului asupra anturajului, fapt recunoscut
de categorii tot mai largi de populaţie, şi în prezent.
26
Există puţine studii asupra aspectului feţei, care să investigheze, printr-o metodă
ştiinţifică, acele dimensiuni ale feţei şi dinţilor care sunt responsabile pentru o faţă plăcută
sau neplăcută.
In general, indivizii tind să respingă tipurile faciale cu ocluzie deschisă, acceptând
mai degrabă ocluziile adânci.
Toate acestea sunt însă valabile doar dacă ne raportăm la canoanele estetice
aparţinând tipului caucazian. Se ştie însă că există diferenţe morfologice evidente între
diferitele rase uname. în acest sens, Engel a arătat că faciesul rasei galbene are o lărgime
58
mult mai mare faţă de cel al albilor. O serie de autori semnalează, de asemenea, că rasa
neagră prezintă proalveolodonţie în regiunea frontală a arcadelor dentare.
Sassouni stabileşte chiar profile caracteristice pentru fiecare rasă: rasa neagră, rasa
58
albă şi galbenă (fig. 4.8.), iar Deniker propune o schemă a formei nasului, specifică
fiecărei rase în parte.
Fig. 4.8. Profilul caracteristic pentru

fiecare rasă: a - rasa albă, b - rasa gal
benă, c - rasa neagră (după Sassouni).
a b c
Conform acestei scheme, caracteristic pentru rasa albă este nasul proeminent, îngust,
al cărui profil poate fi concav sau convex. Rasa galbenă prezintă un nas mic, cu orificii
circulare şi profil drept sau concav. Nasul negrilor este aplatizat, lat şi larg, profilul este
convex, iar insercţia nazală pare să aibă un torus suborbitar.
Studiile comparate, efectuate de Fukuhara, Matsumoto şi Mitan , au evidenţiat că,
58
faţă de caucazieni, japonezii prezintă o protruzie bimaxilară.

Indiferent de rezultatele studiilor care corelează rolul aspectului feţei cu succesul
profesional sau social, mărturisirile personale ale pacienţilor sugerează că îmbunătăţirea
aspectului feţei este un scop care merită să fie urmărit. în plus, este dovedit faptul că o faţă
„frumoasă" induce o stare de spirit favorabilă, determinată de îmbunătăţirea aprecierii
(autoevaluării) asupra propriei personalităţi.
4.3.2. Cavitatea bucală
în timpul vieţii, gura joacă un rol deosebit de important în stabilirea legăturilor

personale cu lumea exterioară: nutriţional, sexual, estetic şi de comunicare. De cele mai
multe ori, la prima întâlnire, gura este prima porţiune a corpului care este observată şi
analizată (mai ales de medicii dentişti).
27
A N C A VÂLCEANU
Caracterizarea design-ului gurii sub forma: gură mare sau mică, buze groase sau
subţiri, poate reprezenta un reper în evaluarea estetică şi a personalităţii individului. O
gură cărnoasă, cu buze groase, sugerează senzualitate, dorinţă de viaţă şi un simţ posesiv
dezvoltat, în timp ce o gură cu buze subţiri reflectă adesea un caracter reţinut, care nu se
poate bucura din plin de plăcerile vieţii, singurele satisfacţii fiind cele pe plan intelectual.
Interrelaţia buze-dinţi, în timpul vorbirii sau surâsului, este hotărâtoare în aprecierea
din punct de vedere estetic, a aspectului facial, per ansamblu; elementele componente ale
esteticii zâmbetului se referă la:
1. componentele faciale ale zâmbetului;
2. componentele dento-faciale ale zâmbetului;
3. componentele dentare ale zâmbetului;
4. componentele gingivale ale zâmbetului;
5. componentele funcţionale ale zâmbetului.
Acestea vor fi tratate în capitolul „Estetica zâmbetului".
4.3.3. Vârsta şi sexul
De-a lungul anilor, au existat o serie de aspecte stereotipe ale dinţilor, legate de sexul
pacienţilor, aspecte care, astăzi, s-au diversificat şi pe care medicul dentist trebuie să le
cunoască, pentru a putea îndeplini doleanţele pacienţilor în ceea ce priveşte accentuarea
sau diminuarea masculinităţii sau feminităţii lor.
De regulă, dinţii gracili, cu marginea incizală uşor rotunjită, cu unghiuri incizale
puţin exprimate şi unghiuri de tranziţie line, sunt asociaţi cu feminitatea. La femei, dinţii
prezintă, în general, o transluciditate mai accentuată în treimea incizală.
Dinţii robuşti, cu unghiuri bine exprimate şi faţă aparentă de formă pătrăţoasă, sunt
interpretaţi ca fiind masculini. Astfel de dinţi nu se vor armoniza la o faţă feminină, după
cum nu se vor potrivi nici la o femeie cu trăsături masculine, căreia îi vor accentua
„nefeminitatea".
în ceea ce priveşte vârsta pacienţilor, este bine să se ia în considerare atât vârsta
cronologică, cât şi cea psihologică, pentru a reda dinţilor un aspect cât mai natural. Deşi
mulţi oameni doresc să pară mai tineri, solicitând dinţi mai albi şi cu morfologie bine
exprimată, această dorinţă nu este general valabilă.
Redarea unui aspect estetic feţei, prin procedee terapeutice, trebuie să se facă
raportându-ne întotdeauna şi la vârsta psihologică a pacienţilor; această raportare este
necesară cu atât mai mult cu cât unii pacienţi, chiar vârstnici, păstrează în amintire propria
imagine din tinereţe pe care doresc să o reactiveze, mai ales atunci când duc o viaţă socială
relativ activă.
Pentru o perioadă îndelungată de timp, a existat o delimitare foarte clară între
aspectul dinţilor tineri şi cei aparţinând persoanelor vârstnice. Deşi, în momentul de faţă,
această delimitare este mult mai estompată, datorită faptului că un număr tot mai mare de
persoane tinere prezintă semne de uzură dentară (de cele mai multe ori de etiologie
complexă), în restaurările protetice de anvergură se respectă acele caracteristici
morfologice şi de ordin estetic care sunt percepute ca fiind potrivite cu vârsta pacientului.
28
în acest sens, amintim că dinţii tinerilor au o formă mai apropiată de morfologia primară,
suprafeţele vestibulare sunt mai texturate, dinţii sunt mai albi şi mai luminoşi şi, de regulă,
nu prezintă pigmentări; ambrazura gingivală este mică, iar cea incizală este prezentă.
Dinţii persoanelor în vârstă au o morfologie de ansamblu mai ştearsă, cu suprafeţe
libere aplatizate şi semne evidente de uzură dentară, ceea ce determină estomparea
ambrazurilor incizale; dinţii sunt pigmentaţi, fisuraţi, întunecaţi şi uneori mai alungiţi,
datorită refracţiilor gingivale şi măririi ambrazurilor gingivale.
Cu toată importanţa pe care cavitatea bucală o are în stabilirea relaţiilor interumane,
în mod surprinzător, există încă suficiente persoane care sunt dezinteresate de aspectul
dinţilor lor.
4.4. ASPECTE SOCIALE ŞI SOCIOLOGICE
4.4.1. Influente culturale
Antropologii au evidenţiat că etalonul frumuseţii variază în limite foarte largi, nu

numai de la o societate la alta, ci şi pe plan local. Dorinţa de a-şi îmbunătăţi aspectul feţei
este însă universal valabilă.
în numeroase societăţi primitive se execută şi astăzi operaţii dureroase, fie pentru
obţinerea frumuseţii, fie cu semnificaţie rituală: manopere de înnegrire a dinţilor sau
aplicarea unor „ornamente" din alamă, sub formă de stea sau pietre preţioase (vezi
fig. 2.5.).
Se practică, de asemenea, şlefuiri ale suprafeţelor meziale, distale şi incizale,
dându-li-se dinţilor o formă ascuţită, aşa cum se întâmplă în Indiile de Est, unde această
manoperă face parte din ceremonia căsătoriei, a doliului sau a atingerii pubertăţii
(fig. 4.9.); în prezent, acest obicei persistă la pigmeii din Africa Centrală.
în Australia şi Noua Guinee, băştinaşii sărbă
toresc atingerea vârstei adulte şi maturitatea prin
îndepărtarea celor doi incisivi centrali superiori,
obicei care există şi în Africa de Sud, unde adulţii care
prezintă dentiţie completă sunt consideraţi urâţi.
Acceptarea faptului că, sănătatea şi frumuseţea
se manifestă simultan, s-a făcut progresiv, barierele
religioase fiind treptat depăşite.
Astăzi, oamenii sunt sfătuiţi să fie preocupaţi de
un „aspect natural", în aşa fel încât să se simtă bine,
atunci când îşi privesc propria imagine.
Medicul dentist trebuie să fie conştient de
diversitatea categoriilor sociale şi culturale care
, , i •. . • ~ j
solicita tratament de specialitate şi sa adopte o
.
J.^ ;
Fig. 4.9. Mutilarea dinţilor, cu sem-
la nbunle dm
atitudine corespunzătoare fiecărui caz în parte. Africa Centrală (după Dale).
29
ANCAVÂLCEANU
4.4.2. Influenţe sociologice
Accentul care se pune, în ultimul timp, pe actualizarea Eului şi libertatea de a cheltui

bani pentru propria persoană, a dus la o creştere a pretenţiilor în ceea ce priveşte propria
înfăţişare, incluzând şi estetica dentară.
Condiţia socio-economică a pacienţilor, deşi un reper important, de multe ori nu este
hotărâtor în luarea deciziei terapeutice, deoarece unii pacienţi, care par a fi capabili să
suporte costul tratamentului, probabil nu acordă sănătăţii şi aspectului lor estetic suficientă
atenţie pentru a fi de~acord cu cheltuielile pe care acestea le reclamă. De aceea, iniţial,
medicul nu trebuie să se lase influenţat de condiţia socio-economică a pacientului, ci
trebuie să prezinte pacientului tratamentul pe care îl consideră „ideal", dar şi alternativele
„acceptabile".
Decade sau chiar secole, asigurarea sănătăţii s-a bazat pe modelul tratamentului
afecţiunilor şi mai puţin pe acela al prevenirii îmbolnăvirilor; şi profesiunea noastră s-a
caracterizat prin aceleaşi tendinţe.
In prezent, atenţia medicilor dentişti se orienteză din ce în ce mai mult spre
tratamenul profilactic şi de menţinere a sănătăţii dentare, apelându-se, acolo unde situaţia
o cere, la tratamente estetice şi/sau bioestetice.
4.4.3. Influente mass-media
în accentuarea conştiinţei estetice a populaţiei, un rol deloc de neglijat, îl are mass-

media; avalanşa de reviste şi programe televizate, care promovează cu agresivitate
modelul vedetelor hollywood-iene, au avut drept consecinţă, pe de-o parte, rafinarea
gustului, iar pe de altă parte, creşterea standardelor de aspiraţie către frumos.
De asemenea, reclamele publicitare pentru diferite produse, tehnici sau tehnologii au
determinat creşterea nivelului de informare în rândul pacienţilor; aceştia îşi manifestă dorinţa
de a fi avizaţi în legătură cu toate etapele de tratament, fiind, în acelaşi timp, interesaţi să
cunoască toate opţiunile posibile, toate argumentele pro şi contra pentru fiecare variantă, un
aspect important constituindu-1 atitudinea lor faţă de costul tratamentului.
Demne de menţionat, sunt şi campaniile publicitare promovate cu scopul de a creşte
nivelul educaţiei igienico-sanitare în rândul populaţiei din România, dat fiind faptul că, din
acest punct de vedere, se pare că ne situăm pe unul din locurile codaşe, în Europa.
Rolul mass-media, în opţiunea terapeutică a pacienţilor, este evident în cazul în care
aceştia refuză sau cer înlocuirea reconstituirilor din amalgam de argint (cunoscută fiind
campania dusă în Occident cu privire la efectul toxic al mercurului), sau atunci când
solicită înlocuirea lucrărilor protetice realizate din gaudent (ca urmare a popularizării
reacţiilor adverse apărute din cauza utilizării acestui material).
4.4.4. Consideraţii financiare
Asistenţa medicală dentară este de foarte multe ori condiţionată de posibilităţile

financiare ale pacienţilor. Cu toate acestea, este bine ca medicul să evite discutarea
30
onorariului în momentul planificării tratamentului, concentrându-se mai ales asupra

opţiunilor terapeutice.
In afară de ajutorul acordat în decizia structurării onorariului, costul tratamentului
nu ar trebui să reprezinte elementul hotărâtor. Aceasta nu înseamnă însă că decizia
pacientului nu poate fi influenţată, în mare măsură, de preţul de cost al tratamentului.
Uneori însă, pacienţii pot fi dispuşi să investească mai mult timp şi bani decât a
presupus medicul, iniţial.
4.4.5. Consideraţii etice sau deontologice
Referindu-ne la intervenţiile terapeutice care vizează exclusiv aspectul estetic al

unei persoane, se pune problema dacă tratamentele estetice sunt etice şi aceasta deoarece,
în aceste cazuri, nu este vorba de boală, pacienţii fiind perfect sănătoşi.
La o întrunire recentă a Academiei Americane de Estetică Dentară, pentru a aprecia
felul în care pacienţii percep tratamentele estetice, prin prisma eticii medicale, s-a propus
o scală de evaluare de la 1 la 100, considerând că 100 reprezintă expresia unui tratament
considerat perfect etic, iar 1, un tratament neetic. Rezultatul a fost net favorabil esteticii
dentare, indicând o acceptare largă a tuturor procedeelor terapeutice propuse în studiu, cu
excepţia înlocuirii restaurărilor din amalgam de argint cu materiale composite.
Setul de intervenţii, propus evaluării din punct de vedere al eticii medicale, a cuprins
următoarele aspecte de terapie estetică (după Schmidseder):
închiderea diastemei prin tehnică directă: 95;

faţetare prin tehnică indirectă: 91;
albirea dinţilor în cabinetul dentar: 94;
albirea dinţilor la domiciliu: 85;
tratamente ortodontice: 97;
înlocuirea amalgamului cu răşini composite: 52;
înlocuirea amalgamului cu inlay-uri composite: 58;
înlocuirea amalgamului cu inlay-uri ceramice: 70;
gingivoplastii din considerente pur estetice: 94;
corectarea chirurgicală a bărbiei: 97;
corectarea chirurgicală a nasului: 77;
lifting facial: 86.
Este evident faptul că tratamentele care vizează în primul rând o îmbunătăţire a

aspectului estetic nu sunt vitale; cu toate acestea, se pare că pacienţii sunt dispuşi să
plătească sume mari de bani pentru a arăta mai bine. Un studiu efectuat în Germania, de
exemplu, arată că, în anul 1999, populaţia acestei ţări a cheltuit 20 de miliarde de dolari
pe produse cosmetice; această sumă este echivalentă cu valoarea pe care sistemul german
de asigurări a plătit-o pe servicii medicale dentare.
31
A N C A VÂLCEANU
4.5. RELAŢIA MEDIC-PACIENT
4.5.1. Motivaţii, dorinţe, aşteptări
Există o complexitate de factori care îl determină pe pacient să solicite tratament

medical de specialitate, sau care, din contră, îl determină să renunţe:
- durerea sau frica de durere;
- nevoia de a avea un confort masticator;
- dorinţa de a-şi îmbunătăţi fonaţia;
- teama de a-şi pierde dinţii în urma distrucţiilor dentare sau parodontale întinse;
- dorinţa de a avea o respiraţie proaspătă;
- dorinţa de a-şi îmbunătăţi aspectul dinţilor pentru a se face mai atractiv etc.
Deşi nu toţi pacienţii sunt motivaţi de actualizarea Eului, mulţi dintre ei pot fi
îndrumaţi în această direcţie.
Dacă pacientul este preocupat în mod deosebit de aspectul dinţilor săi, medicul este
dator să afle motivaţia care stă la baza doleanţelor lui, pentru a-i putea evalua cât mai
corect personalitatea, în scopul stabilirii unui plan de tratament adecvat, care, în final, să
producă satisfacţie pacientului.
Sunt situaţii în care aşteptările pacienţilor nu pot fi îndeplinite şi aceasta deoarece
uneori apar probleme de personalitate sau probleme sociale legate de relaţiile
interpersonale, a căror corectare sau îmbunătăţire nu se poate realiza prin tratament dentar.
Medicul trebuie să fie pregătit pentru aceste probleme şi să evite situaţiile
nerezolvabile; el nu trebuie să promită pacientului mai mult decât poate realiza.
Medicul trebuie să aibă în vedere toate aspectele prezentate de pacient sau de
însoţitorii acestuia şi să-şi pună o serie de întrebări: „care este motivaţia prezentării la
tratament a persoanei respective?" Dacă pacientul este preocupat în primul rând de aspect,
care este motivaţia care stă la baza acestei preocupări? Dacă o anumită situaţie a persistat
pentru o perioadă lungă de timp, ce schimbare a intervenit în viaţa pacientului, astfel încât
să-1 determine să se prezinte acum la tratament?
în cazul în care pacientul este capabil să explice motivaţia sau îngrijorarea sa,
medicul are un punct de plecare în stabilirea unui plan de tratament corespunzător.
Dacă pacientul observă că medicul este receptiv la problemele sale, va fi mai dispus
să accepte sugestiile acestuia. De exemplu, dacă problema principală a pacientului este
incapacitatea de a mânca confortabil, se va opta pentru acea soluţie terapeutică care să
îmbunătăţească masticaţia. După ce această necesitate va fi satisfăcută, se poate urmări şi
îmbunătăţirea aspectului estetic, prin modul de concepere a lucrării.
Aprecierea corectă a motivaţiei, alături de evaluarea exactă a personalităţii, sunt de
o importanţă crucială pentru stabilirea unui plan de tratament, care, în final, să determine
Qbtinaiea, satisfacţiei rjacientului.
Adesea, dorinţele şi necesităţile pacienţilor sunt aduse la cunoştinţa medicului prin
intermediul membrilor personalului auxiliar; aceasta deoarece, medicul fiind perceput ca
o persoană autoritară, pacienţii sunt uneori timoraţi.
Informaţiile de bază trebuie obţinute de la pacient încă de la prima şedinţă, cu
ajutorul unui formular; se pot deduce o serie de detalii doar din observarea com-
32
portamentului pacientului pe parcursul completării formularului (din întrebările fără

răspuns, sau din dialogul cu alte persoane) şi se poate stabili dacă pacientul este capabil
să-şi exprime cu claritate aşteptările.
4.5.2. Dezvoltarea unei relaţii de încredere
Pentru a obţine informaţiile necesare, medicul trebuie să câştige încrederea

pacientului, pentru a-1 face să se exprime deschis, direct şi cinstit. Câştigarea încrederii
este legată de disponibilitatea medicului de-a accepta necondiţionat pacientul, indiferent
de starea de sănătate a dinţilor acestuia, şi de a da dovadă de sensibilitate şi sinceritate în
relaţiile cu pacientul.
Se admite că trei calităţi îi sunt necesare medicului pentru a câştiga încrederea
pacientului:
1. expresivitatea - implică sensibilitatea medicului faţă de sentimentele pacienţilor,
capacitatea de a-şi exprima cunoştinţele şi capacitatea de-a accepta pacientul ca un individ
unic;
2. căldura neinfluenţată - se referă la acceptarea pacientului, indiferent de atitudinea
sa - pacientul nu trebuie criticat că şi-a neglijat sănătatea orală;
3. sinceritatea - implică o atitudine deschisă şi spontaneitate din partea medicului.
4.5.3. Capacitatea de a lua hotărâri
încă de la prima şedinţă, medicul trebuie să depună eforturi pentru a obţine

participarea pacientului la luarea deciziilor, mai ales în cazurile în care aceştia solicită
schimbări ale aspectului dinţilor.
Dacă pacientul nu poate decide singur, se recomandă identificarea şi includerea în
acest proces a unei persoane de referinţă din viaţa pacientului.
4.5.4. Cooperarea şi continuitatea
Sănătatea orală şi un zâmbet frumos necesită atât cooperarea pacientului, cât şi

continuitate în tratament şi în activitatea de menţinere. Există mulţi oameni „începători",
dar mai puţini „finalişti".
înainte de începerea tratamentului, pacientul trebuie informat corespunzător asupra
necesităţii continuării lui. Uneori, de exemplu, unii pacienţi, care au beneficiat de tra
tament protetic, nu reuşesc să progreseze în tratamentul de menţinere şi, ca urmare, pierd
toate avantajele aduse de un tratament stomatologic complex.
4.5.5. Pacienţi problematici
Există o categorie de pacienţi „dificili" sau cu percepţie denaturată a propriei persoane,

care solicită adesea modificări estetice (şi nu numai) nerealiste; la aceştia, eforturile de a stabili
33
A N C A VÂLCEANU
o relaţie de încredere sunt, de cele mai multe ori, zadarnice, situaţie în care tratamentul se
soldează, adesea, cu un eşec.
Problemele pacienţilor pot fi identificate doar prin ascultare atentă, timp mai îndelungat.
Pacientul poate avea pretenţii deformate sau poate fi incapabil să prelucreze informaţiile date
de medic. Aceşti pacienţi pot fi obsedaţi de defecte închipuite sau minore, sau sunt incapabili
să dezvolte o relaţie de încredere.
O dată ce a fost stabilită comunicarea sufletească între pacient şi medic, finalizarea
acesteia trebuie urmărită cu grijă, pentru a evita acuzaţia de abandon. Tratamentul odată
început, trebuie continuat cel puţin până la un nivel care nu lasă pacientul într-o stare precară.
Pe parcursul desfăşurării tratamentului, medicul este dator să urmărească îmbunătăţirea
comunicării şi să câştige cooperarea pacientului; aceste eforturi pot fi, uneori, fără succes.
Dacă problemele de ordin psihologic ale pacientului sunt serioase, medicul este dator
să-1 îndrume spre un tratament de specialitate; el nu trebuie să încerce o terapie psihologică,
dacă nu este instruit şi atestat în acest sens. în orice caz, acest recurs reprezintă o problemă
delicată şi trebuie făcut cu răbdare, îndemânare şi tact.
Deşi nu toate problemele, care pot apărea pe parcursul unui tratament dentar complex,
pot fi anticipate, medicul trebuie să aibă în vedere câteva situaţii tipice, cum ar fi:
- pacientul are aşteptări estetice nerealiste, care nu pot fi satisfăcute;
- pacientul asociază îmbunătăţirea aspectului său estetic cu rezolvarea unor probleme
psihologice din viaţa sa;
- deşi, din punct de vedere tehnic şi estetic, tratamentul este corect, pacientul nu este
satisfăcut, neregăsindu-se în noua imagine;
-pacientul este mulţumit de rezultate, dar familia şi prietenii nu sunt;
- pacientul nu-şi exprimă dorinţa pentru îmbunătăţirea aspectului estetic şi cu toate astea
medicul i-o propune.
Ca o regulă generală: atâta timp cât nu sunt încălcate principiile biologice, funcţionale
sau etice, trebuie să i se permită pacientului să aibă ultimul cuvânt în stabilirea aspectului
estetic. Dacă pacientul doreşte să păstreze un aspect simplu, trebuie să-i respectăm dorinţa, cu
atât mai mult cu cât acesta poate constitui un mecanism de apărare dezvoltat în timp şi care i-a
fost de ajutor acestuia.
4.5.6. Interacţiunea medic-pacient
într-o oarecare măsură, pe parcursul tratamentului, între medic şi pacient se

stabileşte o legătură psihologică; aceasta este posibilă numai dacă personalitatea
medicului este compatibilă cu cea a pacientului.
După stabilirea diagnosticului, informaţiile clinice sunt corelate cu informaţiile
psihologice şi sociologice referitoare la pacient; se formulează apoi un plan de tratament
care va prezenta, în primul, rând tratamentul optim, dar şi variantele posibile acceptabile.
Acestea vor fi susţinute de argumente, dând posibilitatea pacientului de a exercita un rol
activ în luarea deciziei. Alegerea soluţiei terapeutice va fi influenţată de personalitatea
pacientului, dar şi de o serie de factori economici.
Medicul trebuie să fie pregătit pentru unele reacţii negative faţă de planul de
tratament propus, deoarece acesta poate să fie deosebit de complex în cazul pacienţilor
34
care şi-au neglijat timp de mai mulţi ani sănătatea dentară, situaţie în care pot apărea
reacţii de genul: „de ce nu-i scoateţi pur şi simplu?" în faţa unei asemenea reacţii, medicul
este dator să explice pacientului, cu tact, numeroasele probleme care pot apărea în cazul
protezelor acrilice mobile (instabilitate, incapacitatea de a mânca anumite alimente,
necesitatea căptuşirilor etc.). în plus, medicul trebuie să sublinieze problema etică pe care
o ridică extracţia unor dinţi, care, din punctul său de vedere, pot fi recuperaţi terapeutic.
Alţi pacienţi nu doresc să fie implicaţi, atribuindu-i medicului rolul de a lua decizii;
în această situaţie, el trebuie să aleagă varianta optimă care corespunde din toate punctele
de vedere personalităţii pacientului şi nu în ultimul rând, posibilităţilor sale financiare.
Pentru aceasta, medicul trebuie să facă, cu tact, o analiză psihologică discretă a
pacientului, care să evidenţieze dorinţele şi aşteptările acestuia, atât din punct de vedere
al sănătăţii cât şi al aspectului estetic.
Pacientul trebuie să aibă încredere în dentistul său şi să fie convins că acesta înţelege
perfect dorinţele sale, că posedă cunoştinţe temeinice şi stăpâneşte tehnica necesară
rezolvării acestor necesităţi.
Relaţia de încredere fiind stabilită, pacientul va fi mult mai deschis la sugestiile
medicului cu privire la etapele terapeutice necesare pentru atingerea scopului propus.
Pentru a obţine rezultatele scontate şi pentru a întări motivaţia pacientului,
tratamentul trebuie finalizat în timp cât mai scurt, dar fără a face compromisuri sub aspect
calitativ.
35
5
BAZELE ESTETICII
Pornind de la premisa că, în estetica dentară, medicul trebuie să posede, pe lângă o
tehnică operatorie impecabilă, cunoştinţe şi abilităţi la rang de artă în ceea ce priveşte
mânuirea principiilor percepţiei estetice, am considerat obligatorie prezentarea
conceptelor estetice din perspectivă artistică. înţelegerea lor este esenţială înaintea
începerii oricărui tratament dentar al cărui primordială finalitate este aspectul estetic.
Poate chiar mai mult decât atât, pentru a putea realiza un control subtil al iluziei, aceste
concepte trebuie „simţite".
5.1. PERCEPŢIA ŞI ILUZIA
PERCEPŢIA
„Percepţia reprezintă imaginea rezultată în urma reflectării în totalitate a obiectelor

şi fenomenelor care acţionează nemijlocit asupra organelor de simţ" (DEX).
în sensul larg, estetica este un produs al intelectului; când se utilizează termenul de
eretic sau inestetic, el produce o emoţie cu conotaţii plăcute sau neplăcute.
Percepţia vizuală este necesară în aprecierea estetică, în aceeaşi măsură în care
- -minarea vizuală este o rutină în cadrul investigaţiei clinice obişnuite.
Percepţia este un proces complex, care înseamnă mai mult decât a privi şi a vedea
pur şi simplu. „Ceea ce vedem este determinat de ceea ce ne aşteptăm să vedem, de
zrmităţile noastre şi de modul în care prelucrăm impulsul senzorial" (Dabney Townsend).
Un artist, de exemplu, are suficiente cunoştinţe în domeniu pentru a vedea anumite
lucruri pe care un om obişnuit nici măcar nu le observă. Abia atunci, când noile desco
periri îi arată ce ar fi trebuit să caute, poate observa ceea ce se afla dintotdeauna acolo, dar
37
A N C A VÂLCEANU
era „invizibil" din cauza lipsei de cunoştinţe conceptuale. Totodată, graţie unor trăsături
înnăscute sau dobândite, oamenii sunt înclinaţi să sesizeze doar anumite lucruri, şi pe
altele, nu.
Procesul de percepţie se realizează printr-o excitare senzorială, care pe plan
intelectual, dezvoltă un răspuns în concordanţă cu rezultatele experienţelor anterioare, sau
care generează o interpretare în mod inconştient. Capacitatea de a percepe pericolele,
ostilitatea sau furia este naturală, sau în orice caz este atât de bine asimilată, încât, pare
naturală; în schimb, capacitatea de a transforma imaginile bidimensionale în imagini
tridimensionale se învaţă.
în percepţia vizuală, funcţia fiziologică a celulelor vizuale aduce stimuli la centrii
văzului unde provoacă un răspuns psihologic; acest răspuns este condiţionat de o serie de
factori: personalitate, influenţe culturale, fizice, fiziologice, sociologice şi grad de
cultivare a simţului estetic al fiecărui individ.
în lucrarea „Prelegeri de estetică", Ralea, citându-1 pe Haman, afirmă că: „percepţia,
în genere, se întăreşte cu anumite asociaţii de natură memorială, care sunt luate din
experienţa trecutului şi cărora li se dă o anumită semnificaţie de natură spirituală".
Exemplul pe care îl propune autorul, pentru a explica natura percepţiei estetice, este
următorul: atunci când, privind un lan de grîu, ne gândim numai la frumuseţea lanului
însuşi, ne vom găsi în faţa unei percepţii de ordin estetic. Dacă însă gândul ne duce la
valoarea pecuniară a lanului, nu mai avem de-a face cu o percepţie estetică. „Deci,
fenomenul estetic tinde către o finalitate intrinsecă automată, o finalitate străină oricărui
alt scop".
Prin extrapolare, atunci când, la finalul tratamentului, privind la zîmbetul unui
pacient, ne gândim doar la frumuseţea lui, nu şi la munca depusă, sau la banii câştigaţi
pentru a-1 realiza, înseamnă că percepţia noastră este pur estetică.
Dacă interpretarea rezultatelor clinice este posibilă pe baza unor date ştiinţifice,
înţelegerea principiilor estetice ar tebui să permită o evaluare logică şi obiectivă a
aspectelor estetice sau inestetice. Aceasta, însă, nu este în totalitate posibil, deoarece
aprecierea estetică (după cum am mai arătat) nu este pur obiectivă, ci este influenţată de
trăirile interioare ale fiecărui individ în parte. în plus, evaluarea esteticului necesită
antrenament pentru a îmbunătăţi percepţia noastră din perspectivă artistică şi a permite
dezvoltarea propriilor sentimente în concordanţă cu criteriile obiective.
ILUZIA
„Iluzia reprezintă o percepţie falsă a unui obiect prezent înaintea ochilor,

determinată de legile de formare a percepţiilor sau de anumite stări psihice sau nervoase"
(DEX).
Din punct de vedere artistic, iluzia este arta modificării percepţiei, astfel încât, un
obiect să pară diferit de aspectul său real. „Privirea noastră este adesea păcălită de efectele
iluziei optice" (Goldstein).
Unele componente arhitecturale, pictate de mari maeştrii ai artei renascentiste, sunt
atât de realist realizate, încât numai din anumite unghiuri, ochiul poate sesiza că nu sunt
38
tridimensionale. Astfel de performanţe ne încântă şi ne trezesc admiraţia; cu cât este mai

înşelat ochiul, cu atât este mai bună pictura.
Iluzia intervine şi în arta cosmetică; sunt bine cunoscute cazurile în care, prin
machiaj, faţa unei persoane anonime este transformată în aşa fel, încât ea capătă înfăţişarea
unei vedete internaţionale; această percepţie „falsă" este mult exploatată în industria
cinematografiei.
în practica medicală dentară, prin controlarea iluziei, dinţii pot fi cosmetizaţi, astfel
încât, să pară mai laţi sau mai înguşti, mici sau mari, scurţi sau lungi, bătrâni sau tineri,
masculini sau feminini.
Din punct de vedere clinic, sub aspect estetic, scopul final este de a face ca
restaurările să pară cât mai naturale.
5.2. LUMINA ŞI UMBRA
Percepţia vizuală nu este posibilă în absenţa luminii. Din punct de vedere fiziologic,
acuitatea percepţiei vizuale este în strânsă legătură cu nivelul de iluminare, cu poziţia
privitorului faţă de obiectul de studiu şi cu particularităţile obiectului respectiv.
în condiţiile unei iluminări constante, percepţia vizuală diferă în funcţie de distanţa
la care ne aflăm faţă de obiectul pe care îl privim. Este evident, că până la anumite limite
(aproximativ 25-30 cm), cu cât vom privi un dinte de la o distanţă mai mică, cu atât
posibilitatea de a depista rugozităţile de suprafaţă şi varietatea de nuanţe este mai mare.
La o distanţă cuprinsă între 1,5 m şi 3 m, vom sesiza doar morfologia de ansamblu a
dintelui şi discromiile accentuate, iar de la peste 5 metri, nu vom mai putea percepe decât
prezenţa (sau absenţa) lui de pe arcadă.
Lumina poate fi naturală sau artificială. Când sunt iluminate artificial, cele mai
multe obiecte prezintă două dimensiuni: înălţime şi lăţime.
Lumina naturală, fiind multidirecţională, generează umbre, care dau senzaţia de
profunzime şi permit perceperea celei de-a treia dimensiuni, profunzimea (fig. 5.1.).
Practic, cu ajutorul umbrelor, ne este dezvăluită forma obiectelor (morfologia dinţilor, în
cazul nostru).
Umbrele create prin incidenţa luminii
pe suprafaţa vestibulară a dinţilor evi
denţiază particularităţile de relief, iar cele
care se formează, la nivelul unghiurilor
liniare de trecere spre feţele laterale,
delimitează o arie mai luminoasă, denumită
faţă aparentă - adică acea porţiune a feţei
vestibulare, care este vizibilă observatorului,
dintr-un anumit unghi. Cu alte cuvinte,
perimetrul fetei aparente variază, în funcţie ^ g - 5 - 1 . In lumină artificială, percepţia vizuală e
r
' • bidimensionala; lumina naturala generează
de poziţia privitorului faţă de dintele u m b r e care dau senzaţia de profunzime.
39
A N C A VÂLCEANU
respectiv (fig. 5.2.); privit din faţă, incisivul central superior va avea o faţă aparentă mult
mai mare decât dacă îl privim din lateral (şi invers, în cazul caninului).
Din punct de vedere al percepţiei artistice, obiectele, sau acele porţiujai din ele, care
sunt intens luminate, ni se par mai mari şi mai apropiate, iar cele aflate în umbră, mai mici
şi mai îndepărtate (fig. 5.3.).
Fig. 5.2. Perimetrul feţei aparente variază în

funcţie de poziţia privitorului.
Fig. 5.3. Ilustrarea unei diferenţe de mărime

iluzorii între dinţi identici, dată de diferenţa de
intensitate a culorii.
Restaurările dentare pot mima umbrele dinţilor naturali învecinaţi, pentru a obţine
un aspect cât mai apropiat de al acestora; manipularea cu abilitate a umbrelor poate face
ca dinţii mai puţin conturaţi să capete un aspect estetic corespunzător (fig. 5.4.).
în estetica dentară, se urmăreşte crearea unor feţe aparente egale la doi dinţi vecini
de aspect diferit, dând iluzia că dinţii sunt identici (fig. 5.5.). Feţele egale pot fi create prin
uşoare ajustări cromatice la nivelul feţelor vestibulare.
Fig. 5.4. Accentuarea contururilor Fig. 5.5. Prin ajustări cromatice, creăm iluzia
dentare cu ajutorul diferenţelor de unor feţe aparente egale.
luminozitate.
O modalitate artistică de reconturare a feţelor aparente, sau de mascare a unor

imperfecţiuni ale restaurărilor ce implică faţele vestibulare ale dinţilor, constă în
40
Fig. 5.6. Influenţarea percepţiei estetice prin accentuarea

convexităţii feţelor vestibulare ale dinţilor.
accentuarea convexităţii acestora atât în plan vertical, cât şi în plan orizontal. în acest fel,
modificând unghiul de incidenţă al fasciculelor luminoase, acestea nu se vor mai reflecta în
totalitate spre ochiul privitorului, ci vor suferi un proces de deflecţie, ceea ce va avea ca rezultat
o diminuare a acuităţii vizuale şi implicit, o modificare a percepţiei estetice (fig. 5.6.).
5.3. ESTETICA LINIILOR ŞI A FORMELOR
Iniţial, linia a avut un sens pur geometric; pe măsură însă ce artele plastice şi-au
făcut loc în sfera civilizaţiei umane, linia a căpătat şi un sens artistic. Sensul artistic al
liniei este acela care ne interesează din punct de vedere estetic - linia estetică.
Din perspectivă artistică, linia ia naştere fie dintr-o înşiruire de puncte, fie dintr-o
mişcare continuă; poate fi generată prin contrastul dintre umbră şi lumină sau prin
alternanţa de culori.
Linia poate fi simplă sau geometrică (cu ajutorul căreia sunt trasate contururi
geometrice, clare) şi imitativă sau linia desenului (complexitatea de linii drepte şi curbe
cu care se conturează corpul omenesc).
Linia estetică este generatoare de forme şi senzaţii.
în ceea ce priveşte rolul formei în cadrul unei compoziţii, se diferenţiază două
aspecte: pe de-o parte, forma de ansamblu a întregii compoziţii, iar pe de altă parte, crearea
unor forme singulare care, în diferite combinaţii, se subordonează formei de ansamblu. în
acest fel, un număr de elemente se subordonează în cadrul unei compoziţii, unei singure
forme mari şi se modifică în sensul potrivirilor cu acea formă (în cazul nostru, în cadrul
compoziţiei faciale, forma dinţilor se armonizează cu forma feţei).
Percepţia noastră, din punct de vedere fiziologic, este astfel acomodată încât atunci
când privim un corp geometric, ceea ce sesizăm, în primul moment, este forma de
ansamblu a obiectului şi nu liniile care îl compun. Prin analogie, forma dinţilor fiind
asimilată figurilor geometrice, aceştia vor fi percepuţi în întregime şi nu în diferitele părţi
componente; acestea ni se dezvăluie abia după o analiză ulterioară.
în mod particular, compoziţia dentară, dento-facială şi facială conţine o multitudine
de linii mai mult sau mai puţin exprimate: la nivelul planului ocluzal, incizal, liniei
41
ANCAVÂLCEANU
mediane, direcţiei dinţilor etc.; de vizualizarea lor intuitivă depinde în mare măsură
aprecierea frumuseţii (fig. 5.7.).
Se consideră că cea mai armonioasă poziţionare a două linii este cea paralelă;
paralelismul nu generează conflicte, dând senzaţia de libertate, de mişcare. Cea mai
puternică combinaţie a liniilor este cea de perpendicularitate, de intersecţie (fig. 5.8.).
Fig. 5.7. Vizualizarea intuitivă Fig. 5.8. Paralelismul liniilor sugerează armonia (forţe
a liniilor de la nivelul feţei. coezive) în timp ce intersectarea lor sugerează dezordine
(forţe segregative).
Liniile paralele reprezintă importante forţe coezive (acele forţe care dau senzaţia de
întreg, de echilibru), în timp ce liniile perpendiculare au conotaţia mai puternică, a forţelor
segregative (acele forţe care tind să acapareze privirea, astfel că percepţia întregului este
perturbată).
Poziţionarea orizontală a liniilor pe suprafaţa unui obiect face ca acesta să pară mai
lat, în timp ce liniile verticale dau senzaţia de alungire. Această percepţie estetică este mult
exploatată în modă, dar poate fi la fel de bine utilizată şi în cadrul restaurărilor dentare
estetice. Liniile verticale, sub forma unor şanţuri de dezvoltare accentuate, liniile hipo-
plazice şi convexităţile verticale accentuează lungimea; liniile orizontale, sub forma unor
coloraţii cervicale, sau muchiile incizale lungi şi drepte accentuează lăţimea (fig. 5.9.).
Şlefuirea marginilor incizale cu o înclinare cervicală în zona distală, obţinând
ambrazuri mai largi şi o muchie incizală mai îngustă (mezio-distal), ajută la crearea iluziei
unei lungimi crescute (fig. 5.10.).
în ceea ce priveşte forma dinţilor, din punct de vedere al psihologiei esteticii, dinţii
pătaţi, cu uzură accentuată şi dinţii alungiţi, sunt percepuţi ca aparţinând unei persoane
Fig. 5.9. Principiul liniei utilizat pentru a crea Fig. 5.10. Mărind uşor deschiderea ambrazurii
iluzia de dinte mai lung sau mai lat. incizale, obţinem iluzia de alungire a dintelui.
42
mai în vârstă. Formele rotunjite, cu delimitări line, sunt atribuite sexului feminin, iar
formele angulare şi aspre, sexului masculin. La fel de bine însă, există femei (de obicei
cele foarte atractive), la care formele specific masculine (dinţi anteriori de formă
pătrăţoasă) le sporesc feminitatea.
5.4. ESTETICA CULORII
Culoarea, aşa cum este sesizată de ochiul uman, este fie rezultatul absorbţiei, fie al
reflexiei. In cazul absorbţiei, fasciculul de lumină albă, trecând printr-un filtru, este
perceput în culoarea filtrului; în cazul reflexiei, (în cazul obiectelor solide), culoarea pe
care o vedem este porţiunea spectrului care este reflectată înapoi spre ochi.
Atunci când privim o suprafaţă acoperită de culori, acestea exercită asupra noastră
două efecte:
- un efect pur fizic: lumina care intră în ochi stimulează fotoreceptorii din retină.
Celulele cu bastonaşe sunt responsabile de interpretarea diferenţelor de strălucire, în timp
ce funcţia celulelor cu conuri constă în interpretarea nuanţei şi saturaţiei culorii. Dacă
sursa de lumină conţine toate culorile spectrului, vom percepe culoarea reală a obiectului
pe care îl privim; dacă însă, sursa de lumină nu conţine o anumită culoare, noi vom
percepe obiectul cu o culoare denaturată;
- un efect psihologic: culoarea produce o vibraţie sufletească (printr-un proces
asociativ). Culoarea roşie induce o stare de agitaţie, probabil, prin asociere cu roşul
sângelui, tot aşa cum culoarea galben-deschis, poate da impresia de acru; albastrul, fiind
culoarea cerului, trezeşte un sentiment de seninătate. De asemenea, este clasică expresia
„culori parfumate". Din aceeaşi perspectivă psihologică, culoarea poate fi caldă sau rece
(galben = cald, albastru = rece).
în general, culoarea este un mijloc de a exercita o influenţă directă asupra sufletului;
această influenţă a fost foarte plastic exprimată de Kandinski: „Culoarea este clapa. Ochiul
este ciocanul. Sufletul este pianul cu multe corzi" .
5.4.1. Caracteristicile culorii
în 1915, Albert Henry Munsell a creat un sistem numeric pentru descrierea culorilor,
care constituie şi astăzi sistemul standard; în acest sistem, culoarea este caracterizată prin
trei parametrii:
Nuanţa - este coordonata care exprimă familia din care face parte culoarea (roşu,
oranj, galben, verde, albastru, indigo, violet). La dinţii tinerilor cu dentiţie permanentă,
nuanţa tinde să fie aceeaşi pentru toţi dinţii. O dată cu înaintarea în vârstă, apar frecvent
variaţii ale nuanţei, datorate coloraţiilor intrinseci şi/sau extrinseci.
Saturaţia sau intensitatea - este corelată cu nuanţa şi reprezintă capacitatea de
saturare, de puritate a acesteia, sau tăria culorii. Saturaţia este proprietatea care
diferenţiază o culoare palidă (nesaturată), de o culoare intens pigmentată (saturată).
43
A N C A VÂLCEANU
în general, prin impregnarea ţesuturilor dure dentare cu substanţe cromofore,

intensitatea sau saturarea culorii dinţilor creşte o dată cu înaintarea în vârstă. Fenomenul
invers, de reducere a saturaţiei, se obţine prin procedeele de decolorare chimică a dinţilor
(albirea dinţilor).
Pentru a creşte intensitatea unei nuanţe de răşină compozită, se adaugă mai mult din
nuanţa respectivă; din contră, reducerea intensităţii se realizează prin albirea culorii.
Strălucirea sau luminozitatea - este o proprietate acromatică care exprimă
calitatea nuanţei de gri din structura culorii, pe o scală de la alb la negru; astfel, o culoare
(nuanţa+saturaţia) pare deschisă şi strălucitoare, sau închisă şi întunecată. Luminozitatea
unei culori depinde de energia luminoasă radiată sau reflectată de un corp.
Ţinând cont de această interpretare, pentru obţinerea unei străluciri adecvate a
restaurărilor dentare, este importantă modalitatea de manipulare a culorilor, în aşa fel,
încât să se obţină efectul scontat.
în practica medicală dentară, strălucirea este cel mai important factor în alegerea
culorii; dacă aceasta este corespunzătoare, micile imperfecţiuni de nuanţă şi saturare pot
trece neobservate. Aceasta este posibil deoarece analizatorul vizual sesizează mai uşor
variaţiile de luminozitate, decât pe cele de intensitate sau de nuanţă.
5.4.2. Interrelatia culorilor
Nuanţele utilizate în medicina dentară reprezintă interrelaţii, care pot fi demonstrate

cu ajutorul roţii culorilor (R.O.G.V.A.I.V. - fig. 5.11.); se disting trei categorii de nuanţe:
Nuanţe primare - roşu, galben şi albastru - formează structura de bază a roţii
culorilor şi alcătuiesc baza sistemului de culori dentare.
Nuanţe secundare - violet, portocaliu şi verde - se obţin prin amestecarea oricăror
două nuanţe primare. Dacă se amestecă roşu cu albastru, se obţine violet; albastru cu
galben dă verde, iar galben cu roşu dă oranj. Modificând proporţia nuanţelor primare din
amestec, se obţin variaţii de nuanţă ale culorilor secundare propuse. Pe roata culorilor,
nuanţele secundare se situează între nuanţele primare.
Nuanţe complementare - reprezintă cu
lorile opuse direct pe roata culorilor - roşu/
Roşu verde; portocaliu/albastru; galben/violet.
O particularitate a acestui sistem este că o
Portocaliu nuanţă primară este întotdeauna opusă unei
nuanţe secundare şi invers.
Violet
Dacă nuanţele complementare sunt aşe
zate una lângă alta, se intensifică reciproc şi
apar cu o strălucire mai mare - efect de
intensificare.
Albastru
Dacă o nuanţă primară este amestecată cu
nuanţa secundară complementară, efectul este
de anulare al ambelor culori, rezultând gri;
aceasta reprezintă interrelatia cea mai im-
Fig. 5.11. Roata culorilor. • portantă în manipularea culorilor dentare.
44
Nuanţele cele mai des folosite în estetica dentară, pentru a obţine modificarea culorii
dinţilor sau a restaurărilor, în sensul dorit de noi, sunt: alb, gri, galben-portocaliu, galben-
brun, albastru şi roşu.
Albul creşte strălucirea oricărei nuanţe de pigment utilizate în cadrul restaurărilor
dând senzaţia de tinereţe, de prospeţime; se foloseşte şi pentru simularea liniilor de
creştere şi a petelor hipoplazice.
Albastrul şi negrul se folosesc pentru a mima transluciditatea naturală a dinţilor.
Nuanţele de galben-brun se utilizează în treimea cervicală a coroanelor dentare,
pentru a da iluzia că dintele e mai scurt, prin modificarea înălţimii feţei aparente şi uneori
de-a lungul zonelor de tranziţie, de la faţa vestibulară la cea proximală, cu scopul de a crea
iluzia de îngustare. Galbenul, fiind o nuanţă complementară violetului, se poate utiliza la
neutralizarea petelor brune, date de pigmentarea tetraciclinică; aceeaşi utilizare o are şi
combinaţia dintre galben şi alb.
Roşul simulează tonurile gingivale, putând fi folosit, la fel de bine, pentru neutra
lizarea petelor cu tentă albăstruie, date uneori de coloraţia tetraciclinică.
5.4.3. Interrelatia formă/culoare
Intre forma şi culoarea obiectelor există o relaţie de reciprocitate; valoarea unor

culori este accentuată de unele forme şi atenuată de altele. O culoare puternică, „ascuţită",
cum este roşul, va deveni şi mai stridentă dacă va fi asociată cu o formă ascuţită, de
exemplu, cu triunghiul, după cum culorile care tind spre „tonuri adânci", de exemplu,
albastrul, vor fî accentuate în această tendinţă de formele rotunde, cum ar fi cercul.
Aplicabilitatea acestor interrelaţii în estetica dentară s-ar putea traduce prin faptul
că, în cazul dinţilor uzaţi (de exemplu), senzaţia de îmbătrânire va fi accentuată de nuanţe
mai închise de culoare, în timp ce culorile.deschise şi strălucitoare, în combinaţie cu o
morfologie nealterată, vor da senzaţia de prospeţime şi tinereţe.
5.4.4. Metamerismul
Metamerismul reprezintă fenomenul prin care două mostre de culoare sunt

percepute ca fiind identice, atunci când se foloseşte o anumită sursă de lumină, dar care,
cu o altă sursă luminoasă, par diferite.
O culoare se poate obţine prin mai multe modalităţi; poate să fie pură, sau se poate
obţine prin amestecarea altor culori. De exemplu: verde pur, sau amestec de albastru şi
galben; culoarea verde pură va reflecta lumina în banda de verde, în timp ce verdele
obţinut din amestec va reflecta lumina simultan în banda de albastru şi galben. Dacă
ambele culori sunt expuse la o lumină ce conţine întregul spectru de culori, ele apar
identice. Daca însă sunt expuse la o sursă de lumină care nu conţine lumina din banda
albastră, cele două culori apar diferite; verdele pur, apare tot verde, în timp ce amestecul
apare galben, deoarece, în absenţa unei surse de lumină din banda albastră, componenta
albastră a amestecului nu este vizibilă pentru ochi.
45
A N C A VÂLCEANU
în practica dentară, există, de obicei, trei surse de lumină: lumina naturală a zilei,
lumina incandescentă de la sursa luminoasă a unitului dentar şi lumina albă, fluorescentă
de pe tavan.
Lămpile fluorescente cu culori corectate reproduc mai bine lumina zilei, motiv
pentru care ele sunt preferate în locul lămpilor standard. Dacă întreg cabinetul este luminat
de o lampă fluorescentă cu culori corectate, o altă încăpere ar trebui să aibă o sursă de
lumină rece, albă, fluorescentă, pentru selecţionarea comparativă a culorilor.
Metamerismul complică potrivirea culorilor în cazul restaurărilor dentare, cea mai
bună metodă constând în utilizarea a trei surse diferite de lumină; culoarea care
corespunde cel mai bine în condiţiile celor trei surse luminoase este cea mai bună alegere.
5.4.5. Opacitatea, transluciditatea, fluorescenta
Opacitatea „este acea calitate a unui material, care îl face impenetrabil la lumină"
(DEX); un fascicul luminos care cade pe o suprafaţă opacă, va fi în întregime reflectat.
Transluciditatea este „caracteristica unor medii de a fi parţial transparente, putând
fî străbătute de un fascicul de raze luminoase, pe care le împrăştie parţial, astfel încât,
privind prin corpul sau prin mediul respectiv, nu pot fi distinse contururile sau detaliile
obiectelor aflate de partea cealaltă" (DEX).
Dentina este opacă; smalţul dentar, având un grad de mineralizare mai mare decât
al dentinei, este translucid.
Toate materialele de restaurare, utilizate în estetica dentară, trebuie să conţină nuanţe
opace şi nuanţe translucide; dacă cantitatea de opac este prea mare, restaurările vor avea
aspect artificial, cretos, iar dacă este prea mică, sau stratul prea subţire, va permite luminii
să le străbată într-o proporţie prea mare, scoţând astfel în evidenţă defectul. De acest
aspect trebuie să se ţină cont la restaurarea distrucţiilor coronare care interesează atât feţele
vestibulare, cât şi pe cele palatinale ale frontalilor superiori.
In aceeaşi ordine de idei, în cazul faţetărilor, ariile la nivelul cărora dintele este
redus, de regulă, insuficient, sunt cele din treimea cervicală şi incizală, acestea fiind
zonele în care medicul trebuie să creeze efecte de opac, respectiv, de translucid.
Fluorescenta este „proprietatea pe care o au unele substanţe de a emite lumină cât
timp sunt iradiate cu radiaţii luminoase aparţinând spectrului vizibil sau ultraviolet"
(DEX).
Structurile dentare naturale emit în spectrul ultraviolet, o fluorescentă alb-verzui, motiv
pentru care firmele producătoare de materiale dentare au adăugat, în structura materialelor
cu proprietăţi estetice, agenţi fluorescenţi, cum ar fî: samariu sau ceriu.
5.4.6. Profunzimea
Profunzimea este un concept spaţial al jocului de lumini şi umbre sau al îmbinării

culorilor.
La dinţii naturali, lumina traversează parţial smalţul translucid şi este reflectată
înapoi de stratul de dentină, relativ opac.
46
Prin combinarea conceptelor de opacitate şi transluciditate în alegerea şi stratificarea

materialelor de restaurare, la cavităţile mari din zona frontală, este posibilă realizarea unei
iluzii naturale de profunzime. Aceasta se poate obţine aplicând, în porţiunea linguală a
restaurării, un strat de opac, care se va acoperi cu mai multe straturi translucide.
Controlul luminii reflectate şi controlul contrastului de culoare ne vor permite
crearea unor efecte de iluzie optică, după cum urmează: creşterea contrastului va creşte
vizibilitatea; creşterea reflexiei luminii va scădea vizibilitatea; umbrele dau senzaţia de
profunzime, luminozitatea dă senzaţia de proeminenţă.
5.4.7. Selecţia culorii în estetica dentară
In medicina dentară, selecţia culorii se poate realiza, clasic, prin analiză vizuală, sau
cu ajutorul unor aparate numite cromametre dentare; acestea sunt dispozitive
computerizate, capabile să înregistreze şi să prelucreze informaţiile culese de la nivelul
suprafeţelor vestibulare ale dinţilor. Principiul după care funcţionează constă în emiterea
unei radiaţii luminoase spre dinte şi captarea radiaţiei luminoase reflectate înapoi spre
aparat. In cazul aparatului X-Rite/Shade Vision Sistem (fig. 5.12.a.b), piesa de mână este
o cameră extraorală, căreia i se ataşează, în partea anterioară, un con (de unică folosinţă),
ce are rolul de a dirija fasciculul luminos, iar în partea posterioară, prezintă un ecran pe
care se vizualizează dintele ales şi momentul optim de înregistrare a culorii (dintele trebuie
să fie cât mai uniform luminat pe toată suprafaţa feţei vestibulare).
Fig. 5.12. înregistrarea computerizată a cromaticii dentare cu ajutorul aparatului

X-Rite/Shade Vision.
Se poziţionează apoi piesa de mână în suportul aparatului, moment în care

informaţia este transmisă computerului (cu care aparatul este conectat). Prin intermediul
programului specializat, pe ecranul computerului va apărea harta cromatică a dintelui
investigat, fie sub formă grafică, fie sub formă standardizată în nuanţe Vita (fig. 5.12.c).
în plus, putem obţine informaţii în legătură cu caracteristicile culorii (saturaţia şi
luminozitatea). Singura problemă o reprezintă costul încă foarte ridicat al acestor aparate.
în practica curentă, pentru stabilirea culorii dinţilor, se utilizează metoda clasică,
vizuală, care constă în compararea elementelor dentare cu o cheie de culori; cele mai
utilizate sunt cheile Vita, care conţin patru grupe de nuanţe: A (brun-roşcat), B (galben-
portocaliu), C (gri-verzui) şi D (gri-roz). Din cauza posibilităţilor limitate pe care le oferă
47
A N C A VÂLCEANU
Fig. 5.12.C. Harta cromatică a Fig. 5.13. Cheia de culori „tridimensională" VITAPAN
dintelui investigat, la nivelul 3D-MASTER.
feţei vestibulare.
aceste chei de culori, au fost imaginate sisteme mai complexe, ce se bazează pe principiul
descompunerii culorii în cei trei parametrii caracteristici. Un astfel de sistem este cheia de
culori „tridimensională" VITAPAN 3D-MASTER (fig. 5.13.). Aceasta conţine 5 grupe de
repere, diferenţiate prin gradul de luminozitate. Fiecare grup de repere este compus din
elemente cu luminozitate similară, ceea ce variază fiind nuanţa şi saturaţia culorii.
Utilizarea acestui sistem de selectare a culorii presupune ca stabilirea celor trei
parametrii să se facă într-o anumită ordine, şi anume: se va aprecia întâi luminozitatea,
apoi saturaţia şi, în final, nuanţa.
Pentru stabilirea luminozităţii, după unii, este indicat să se recurgă la un artificiu,
care constă în îngustarea fantei palpebrale pentru a reduce cromatica câmpului vizual şi a
obţine o imagine caracterizată mai ales prin luminozitate.
Odată stabilit grupul, din cheia de culori care corespunde din punct de vedere al
luminozităţii, vom proceda la identificarea gradului de saturaţie al culorii; pentru aceasta,
ne fom folosi de şirul de elemente centrale din cadrul grupului ales anterior, pe care le vom
compara cu dintele sau dinţii pe care îi analizăm.
In final, vom stabili nuanţa dintelui, tot prin comparaţie, utilizând pentru dinţii de
nuanţă mai gălbuie, repere aparţinând grupului din stânga (cel din dreapta coloanei
centrale, conţine unităţi cu o nuanţă mai roşcată).
Pentru a putea percepe cu acurateţe nuanţa, raportându-ne la cheia de culori, aceasta
nu trebuie privită mai mult de cinci secunde. Dacă o culoare este privită mai mult, iar apoi
privirea este îndreptată spre o suprafaţă albă, sau se închid ochii, vom percepe mental
nuanţa complementară. Acest fenomen, denumit sensibilitatea nuanţelor, influenţează
negativ alegerea culorii. în consecinţă, după cinci secunde se recomandă îndepărtarea
privirii, sau privirea, pentru scurt timp, a unei suprafeţe albastre, ceea ce readaptează
percepţia spectrului pentru oranj-galben; aceasta este porţiunea spectrală cea mai implicată
în alegerea culorilor dentare.
Avantajul acestui sistem constă în paleta mai largă de opţiuni pe care ne-o oferă;
cu toate acestea, deoarece se bazează pe sensibilitatea vizuală, sistemul este supus erorilor
induse de subiectivism.
48
în cazul restaurărilor prin tehnică directă, companiile producătoare de materiale

compozite, încercând să vină în întâmpinarea medicilor, în ceea ce priveşte potrivirea
culorii, au imaginat diferite diagrame standardizate; cu ajutorul acestora, medicilor, cu mai
puţină experienţă, sau cu un simţ al culorii mai puţin dezvoltat, li se exemplifică schema
de stratificare a nuanţelor, pentru a obţine, în final, culoarea dorită (fig. 5.14.).
Fig. 5.14. Diagrama standardizată a

firmei 3M - ESPE pentru obţinerea
diferitelor nuanţe finale ale restaurărilor
compozite.
Ideal ar fi ca selectarea culorilor, în cazul unor tratamente estetice de anvergură, să

se facă prin mai multe metode, iar atunci când se pune problema unor restaurări protetice,
la analiza cromatică să participe şi tehnicianul dentar.
în general, persoanele tinere au dinţii mai luminoşi, iar culoarea este mai uniformă;
ceea ce variază, este gradul de saturaţie al culorii, mai ales la nivelul dinţilor frontali.
Femeile au dinţii mai deschişi la culoare, cu marginea incizală mai translucidă.
Dacă ne raportăm la poziţia dinţilor maxilari, incisivul lateral este de culoare mai
deschisă decît centralul, care, la rândul lui, are o culoare mai deschisă decât a caninului.
Primul premolar are culoarea incisivului central, iar al doilea premolar este ceva mai
închis decât primul. în plus, există variaţii de culoare, de saturaţie, sau de luminozitate la
nivelul fiecărui dinte, mai evidente pe suprafeţele accesibile direct privirii. Suprafaţa
vestibulară, în treimea cervicală, are o nuanţă mai închisă decât cea din treimea medie, sau
cea incizală (datorită diferenţei de grosime a stratului de smalţ). Există o diferenţă de
culoare şi între cuspizii vestibulari faţă de cei orali ai molarilor, în funcţie de gradul de
iluminare al acestora.
în afara acestor caracteristici cromatice, legate de vârstă, sex şi topografie, există
numeroase variaţii fiziologice şi patologice.
Utilizarea în practica medicală dentară a principiilor percepţiei în scopul obţinerii
unor iluzii optice, se va face întotdeauna ţinând cont de caracteristicile morfologice ale
dinţilor şi de toleranţa vizuală a pacienţilor. Toate iluziile optice create vor fi acceptate de
pacient doar atâta timp cât acesta nu-şi dă seama că ele reprezintă doar o iluzie.
49
ESTETICA COMPOZIŢIEI
— principii şi percepţii -
Compoziţia, din punct de vedere artistic, reprezintă „repartiţia şi utilizarea

raţională, ritmică a elementelor plastice într-un câmp de tratare, fie el pictural sau
sculptural" (Croce); compoziţia este, de fapt, tema sau subiectul operei de artă.
Vizualizarea unei compoziţii nu este posibilă decât în prezenţa luminii şi datorită
contrastului de lumină, culoare, contur şi de textură, care există între diferitele elemente
ce compun creaţia respectivă. Am putea spune deci, că din punct de vedere fiziologic,
relaţia stabilită între diferite obiecte devenite vizibile prin contrast, defineşte compoziţia.
Totuşi, pentru ca o aglomerare de linii, forme şi culori, uneori contrastante, să poată
avea o semnificaţie estetică, adică să trezească în noi anumite sentimente, ele trebuie să
respecte anumite reguli sau principii general valabile, în toate compartimentele posibil
estetice din viaţă. Ele au fost enunţate din necesitatea
de a avea repere stabile, care să poată sublinia ideea de
frumos., de armonios., de estetic^ fiind deosebit de utile
medicului dentist, dornic să realizeze performanţe
remarcabile în acest sens.
în estetica dentară, conceptul de compoziţie se
referă la: compoziţia facială, compoziţia dento-facială
şi compoziţia dentară (fig. 6.1.a.b.c). Aceste com
poziţii, pentru a putea fi percepute ca fiind estetice,
trebuie să întrunească anumite caracteristici, adică
trebuie să se supună aceloraşi principii estetice care
guvernează orice compoziţie artistică, în adevăratul
sens al cuvântului. Fig. 6.1 .a. Compoziţie facială.
51
A N C A VÂLCEANU
Fig. 6.1 .b. Compoziţie dento-facială. Fig. 6.1 .c. Compoziţie dentară.
6.1. UNITATEA
Unitatea este acea caracteristică a compoziţiei care îi conferă aspectul de întreg.

Această unitate poate să caracterizeze forme anorganice, cu o geometrie mai mult sau mai
puţin regulată, şi atunci unitatea este considerată statică (fig. 6.2.a), sau din contră, poate
caracteriza entităţi vii care cresc şi se dezvoltă în timp, situaţie în care unitatea poate fi
considerată dinamică (fig. 6.2.b). Unitatea statică pare oarecum mai monotonă, deoarece
ea rezultă dintr-o repetitivitate a unor tipare de bază.
Fig. 6.2.a. Compoziţie caracterizată Fig. 6.2.b. Compoziţie carac-

prin unitate statică. terizată prin unitate dinamică.
6.2. VARIAŢIA
în cadrul unei compoziţii acţionează două categorii de forţe: forţe coezive, care tind
să unifice compoziţia şi forţe segregative, care asigură varietatea în unitate, necesară
pentru a conferi individualitate compoziţiei. O compoziţie în care domină numai forţele
coezive este monotonă, iar o compoziţie guvernată numai de forţe segregative dă impresia
52
de haos. Pentru ca o compoziţie să dea impresia de frumos, de armonie, trebuie să existe

un echilibru între forţele coezive şi cele segregative.
In estetica dentară, forţele coezive se obţin printr-o construcţie dentară, sau un
aranjament al elementelor dentare, care dă tărie compoziţiei; acest aranjament se
caracterizează prin vizualizarea, din perspectivă frontală, a convergenţei axelor mediane
ale dinţilor spre incizal (fig. 6.3.a). Forţele segregative sunt reprezentate de acei dinţi a
căror poziţie reprezintă abateri de la regulă (fig. 6.3.b).
i i
Fig. 6.3.a. Aranjament dentar sugerând forţe Fig. 6.3.b. Aranjament dentar individualizat prin
coezive. prezenţa unor forţe segregative.
într-o compoziţie dento-facială, armonioasă, (echilibru între forţele coezive şi

segregative), dinţii frontali, de exemplu, nu trebuie să fîe identici între ei ca formă şi
mărime, iar alinierea lor perfectă pe orizontală este chiar contraindicată, pentru a da o
imagine de ansamblu reuşită. Este suficient ca aranjamentul dentar al unei hemiarcade să
fie imaginea în oglindă a celui de pe hemiarcada opusă.
6.3. SIMETRIA
Simetria reprezintă una din cerinţele principale în estetică; ea se referă la

„regularitate în aranjamentul formelor şi obiectelor" (Furtwander ). 124
Se diferenţiază două feluri de simetrii:

- simetrie orizontală - se obţine atunci când compoziţia (aranjamentul) conţine
elemente similare de la stânga la dreapta, într-o succesiune ordonată;
- simetrie radiară - este rezultatul unui aranjament în care elementele se extind de
la nivelul unui punct central, iar partea dreaptă şi stângă reprezintă „imagini în oglindă".
Simetria orizontală, deşi este confortabilă, tinde să fie monotonă, ea fiind guvernată
doar de forţe coezive.
Simetria radiară este guvernată, în general, de forţe segregative, ceea ce dă
compoziţiei viaţă şi dinamism (dacă forţele sunt bine dozate). Ambele forme se întâlnesc
frecvent în aranjamentele dentare.
Principiul simetriei, deşi susţinut de majoritatea medicilor, nu este întotdeauna
conform cu dorinţele pacientului, care preferă formele şi aranjamentele repetitive; sunt
preferaţi mai degrabă dinţi sau aranjamente dentare cu aspect mai puţin natural, dar în
53
ANCAVÂLCEANU
conformitate cu concepţia individuală despre aspectul estetic ideal. în realizarea unei

compoziţii dentare, medicul trebuie să ţină cont de acest aspect estetic, considerat ideal de
pacient; această conduită reprezintă, de cele mai multe ori, garanţia obţinerii unui confort
psihic, datorită raportării pacientului la standardele estetice proprii. în consecinţă, simetria
trebuie introdusă în compoziţia dentară şi dento-facială, pentru a crea un răspuns psihic pozitiv.
6.4. PROPORŢIA
Conceptul de frumuseţe se asociază, cel mai adesea, cu armonia proporţiilor.

Legea proporţiilor cuprinde o relaţie de procentaj sau o valoare numerică, care se
poate aplica oricărei relaţii fizice, limbajul matematic fiind întotdeauna considerat
singurul unanim înţeles în natură. Ideea aplicării acestui limbaj în artă, ca un criteriu
obiectiv de evaluare, a incitat mintea a generaţii întregi de filozofi, dornici să demonstreze
că frumuseţea poate fi exprimată şi matematic sau analitic.
Elaborarea unei formule de către Pitagora, denumită „teoria numărului de aur" sau
„proporţia de aur", a permis redarea în termeni numerici a armoniei dintre două părţi;
conform acestei teorii, „raportul dintre două elemente mic/mare, trebuie să fie egal cu
raportul mare/întreg". Pitagora spunea: „.. .totul este în număr"; el aplica numărul la orice
formă din natură definită de materie, demonstrându-i universalitatea.
Formula matematică a proporţiei de aur este:
S l unde: S = smaller = partea mică;
Y ~ s + L ~ ^ £ =
larger = partea mare;
S + L = întregul.
S-a observat că „numărul de aur" s-a folosit intuitiv în construcţia monumentelor

antice, de la piramide până la catedralele gotice, iar ulterior, după ce conceptul lui Pitagora
a fost unanim acceptat, Phidias 1-a folosit în mod deliberat la construcţia Partenonului.
încă de la formularea lui în Antichitate,
„numărul de aur" a atras atenţia artiştilor şi
cercetătorilor; valoarea estetică a acestuia,
raportată la dimensiunile corpului uman, a fost
pe larg dezbătută şi ulterior ilustrată de
Leonardo da Vinci (fig. 6.4.).
Extinderea studiului asupra „numărului
de aur" de la forma sa liniară la forma în
suprafaţă, îi revine lui Hambridge şi, mai
recent, lui Le Corbusier care a creat o scală
bazată pe „proporţia de aur" a corpului uman
pe care a încercat să-1 integreze într-un spaţiu
definit, în funcţie de mişcarea şi poziţia sa.
Fig. 6.4. Canoanele estetice ale lui Această lege a proporţiei (numărul de
Leonardoda Vinci. aur al lui Pitagora) a fost combătută ulterior, de
54
„numărul lui Platon", potrivit căruia şi alte rapoarte numerice pot dezvolta o frumuseţe
particulară; Platon descalifica astfel pretenţia de universalitate a numărului de aur
(fig. 6.5.).
a i b
1.618 1.733
Fig. 6.5. a - Proporţia de aur a lui Pitagora; b - proporţia lui Platon.
Aplicabilitatea „numărului de aur", în medicina dentară, a fost menţionată pentru

prima dată de Lombardi şi dezvoltată ulterior de Levin; acesta, utilizând instrumente tip
şubler cu deschidere invariabilă (conform proporţiei de aur), a observat că, în dentiţiile cu
estetică satisfăcătoare (privind frontal), lăţimea incisivului central superior este în
proporţie de aur cu lăţimea incisivului lateral, care, la rândul său, este în proporţie de aur
cu jumătatea mezială a caninului (fig. 6.6.a). In plus, el a demonstrat că spaţiul lateral
negativ (aria întunecată ce apare între segmentul dentar anterior şi comisuri, în timpul
zâmbetului) este în proporţie de aur cu jumătate din lăţimea segmentului anterior. Pornind
de la această observaţie, autorul a elaborat o grilă cu ajutorul căreia se poate testa
valabilitatea afirmaţiilor sale (fig. 6.6.b).
Fig. 6.6.a. Impresia de armonie obţinută prin Fig. 6.6.b. Aplicarea riglei lui Lewin eviden-
aplicarea proporţiei de aur la dinţii frontali ţiază proporţia de aur existentă între spaţiul
superiori. lateral negativ şi segmentul dentar anterior.
Compoziţiile dentară, dento-facială şi facială conţin o varietate de linii şi forme

geometrice, care, dacă se găsesc în proporţie de aur, generează un aspect estetic deosebit.
Relaţiile de proporţionalitate, care se stabilesc între diferitele elemente ale
compoziţiei faciale, dento-faciale şi dentare, pot fi diferite de la o persoană la alta, ele
permiţând aprecierea calitativă a aspectului estetic.
Adepţii caracterului universal al „proporţiei de aur" afirmă că: există multe
manifestări de proporţionalitate în natură şi artă, dar împărţirea unei suprafeţe prin
„numărul de aur" creează un echilibru ce nu poate fî atins prin divizarea la oricare alt
număr (Rufenacht).
55
A N C A VÂLCEANU
Armonia proporţiilor este considerată un principiu estetic, parte a „frumuseţii

esenţiale", iar „numărul de aur" s-a dovedit a fi un exemplu de armonie în care forţele
coezive şi segregative sunt integrate în mod egal.
6.5. ECHILIBRUL
Echilibrul poate fi definit ca o stare de stabilitate, care reprezintă consecinţa

echilibrării forţelor opuse. în estetică, el nu se referă strict la forţa înţeleasă în sens fizic,
ci reprezintă, mai degrabă, o stare de confort psihic. Dacă poziţia unui corp într-un fundal
este percepută tensionat de organul vizual (fig. 6.7.a), echilibrul compoziţiei nu poate fi
atins; pentru a îndepărta disconfortul perceput, există două alternative:
- deplasarea elementului respectiv, spre centrul câmpului de forţe, până când
dispare percepţia de disconfort (fig. 6.7.b);
- introducerea unui element opozant, de-a lungul liniei de forţă (fig. 6.7.c).
/ \
K>
\
\
\ V"
/ 1
/
/ \
• " \ /
/•• -
V
\
V
\
N
! \
\
\
S r 1
Fig. 6.7. Dispariţia tensiunii vizuale din imaginea
> (a) s-a obţinut fie( prin deplasarea
punctului în centrul cercului (b), fie prin introducerea celui de-al 2-lea punct
într-o poziţie de echilibru faţă de primul (c).
Compoziţiile neechilibrate par neterminate, accidentale şi tranzitorii, în timp ce cele

echilibrate sugerează finalitate, stabilitate şi împlinire, pentru că tensiunea vizuală este
înlăturată în totalitate.
în principiu, orice suprafaţă reprezintă un potenţial câmp de forţe; dificultatea
obţinerii unui echilibru între aceste forţe depinde de complexitatea câmpului de forţe.
O suprafaţă plană, pătrată sau rotundă, de exemplu, reprezintă câmpuri simple, în
care centrul se găseşte cu uşurinţă (intersecţia diagonalelor, sau a diametrelor). în
compoziţiile complicate, numai un simţ hipersenzitiv de percepţie vizuală poate induce
senzaţia de echilibru.
în general, echilibrul stânga-dreapta poate fi apreciat în termeni vizuali, sub formă
de forţe situate de-o parte şi de alta a liniei mediene centrale; elementele mai îndepărtate
de centru vor avea un impact mai mare decât cele mai apropiate asupra organului vizual.
în estetica dentară pot exista numeroase dezechilibre care, în funcţie de amploarea
lor şi de indicaţia terapeutică, s-ar putea clasifica în:
56
1. Dezechilibre severe sau majore - sunt acele dezechilibre pentru a căror rezolvare
este necesar un tratament complex şi o colaborare interdisciplinară diversă (odontologie,
protetică, ortodonţie, implantologie, parodontologie, chirurgie maxilo-facială şi estetică);
este cazul asimetriilor scheletice de creştere sau dobândite în urma unor accidente;
2. Dezechilibre minore - sunt cele care se pot trata strict la nivelul specialităţilor
medicale dentare; este cazul dezechilibrelor de culoare (fig. 6.8.), ale celor de formă şi/
sau mărime (fig. 6.9.), ale celor de poziţie (fig. 6.10.), şi ale dezechilibrelor complexe, care
reprezintă combinaţii ale formelor descrise (fig. 6.11 .a,b).
Fig. 6.11. Dezechilibre complexe la nivelul compoziţiei dentare.
Cavitatea bucală, faţa şi extremitatea cefalică reprezintă câmpuri de forţe dificile şi

complicate, în care echilibrul depinde direct de alegerea centrului faţă de care privitorul
îşi elaborează judecăţile estetice.
57
A N C A VÂLCEANU
6.6. DOMINANŢA
Dominanţa reprezintă prima cerinţă pentru asigurarea unităţii, aşa după cum,
unitatea este prima cerinţă pentru asigurarea compoziţiei, ca un întreg; dominanţa
caracterizează atât unitatea statică, cât şi unitatea dinamică.
Dominanţa presupune prezenţa unor elemente alăturate, dintre care unul este
principal sau dominant, iar celălalt este secundar. Cu cât elementul secundar celui
dominant este mai puternic, cu atât se va accentua şi puterea elementului dominant, iar
compoziţia va fi mai viguroasă; de aceea, o dominanţă puternică necesită prezenţa
elementelor consecutive (alăturate) celor centrale, viguroase.
în practica dentară, o structură centrală puternică, bine definită, înconjurată de
elemente cu caracteristici asemănătoare, creează imediat o compoziţie armonioasă; este
tehnica dominanţei de grup. Astfel, la nivelul compoziţiei dentare, prezenţa în regiunea
mediană centrală a unor incisivi centrali mari, cu o morfologie bine conturată, urmaţi de
incisivi laterali de aspect apropiat, reprezintă o dominanţă de grup sau segmentară
(fig. 6.12.). Aceasta va fi percepută, din punct de vedere estetic, mai puternic decât o
dominanţă individuală (fig. 6.13.) - incisivi laterali şi canini cu morfologie ştearsă
(elemente secundare), alături de incisivi centrali viguroşi (element principal, dominant).
Fig. 6.12. Compoziţie dentară caracterizată Fig. 6.13. Compoziţie dentară caracterizată
prin dominanţă segmentară. prin dominanţă individuală.
Pentru a crea senzaţia de armonie, în medicina dentară estetică, se obişnuieşte

frecvent, trasformarea unei dominanţe individuale în dominanţă segmentară; cea mai
evidentă exemplificare constă în anularea dominanţei individuale, reprezentată de o
diastema largă, prin închiderea acesteia (fig. 6.14.).
Fig. 6.14. Transformarea unei dominanţe individuale în dominanţă segmentară, prin închiderea
diastemei şi a tremelor existente.
58
în estetica decorativă, armonia se obţine, de obicei, prin aşezarea alături de o

culoare de bază dominantă, nestridentă şi caldă (galben), a unei culori opuse, tari (violet),
care va accentua frumuseţea compoziţiei, prin tehnica contrastelor.
Din punct de vedere al psihologiei estetice, principiul dominanţei poate deveni
paradoxal, prin faptul că aceleaşi elemente pot genera tipuri psihologice diferite; în figurile
6.15.a şi b sunt prezentate două exemple în acest sens. Deşi în ambele cazuri este vorba
de un aranjament dentar caracterizat de diasteme (forţe segreganive), aspectul din prima
figură sugerează mai multă voinţă şi ambiţie, datorită uzurii dinţilor din zona frontală, ceea
ce te duce cu gândul la o persoană energică şi puternică - tipul managerului. Compoziţia
dento-facială din figura 6.15.b., este mai puţin personalizată, morfologia dinţilor fiind
intactă, ceea ce sugerează un caracter mai domol, mai comod, mai predispus la
compromisuri.
a b
Fig. 6.15.a,b. Ambele compoziţii dento-faciale sunt caracterizate de dinţi asemănători ca formă;
totuşi, imaginea „a", sugerează mai multă forţă, datorită suprafeţelor de uzură.
în practica dentară, dominanţa poate fi creată de următorii factori: culoare, formă şi

linii. Aceşti factori pot fi decelaţi în orice compoziţie naturală, dar importanţa lor variază
în raport cu aspectul de ansamblu.
6.7. MATERIALUL
Noţiunea de material trebuie înţeleasă sub aspectul semnificaţiei estetice a mate

rialului: o dată ce un material (lemn, marmură, ceramică) a fost prelucrat artistic, noţiunea
pur fizică de material dispare, făcând loc noţiunii de „material artistic".
Se admite faptul că orice material, utilizat pentru a crea un obiect cu semnificaţie
estetică, are o valoare intrinsecă - o statuetă din bronz nu este totuna cu o statuetă din aur.
Acest exemplu ilustrează existenţa unei calităţi a materialului care, independent de felul
cum este lucrat, reprezintă indirect o valoare estetică.
O altă semnificaţie estetică, a materialului din care se realizează diferitele obiecte
de artă, se referă la faptul că „materialul are o vocaţie formală": există materiale care se
potrivesc numai anumitor forme de reprezentare artistică şi nu altora.
59
A N C A VÂLCEANU
Privite din această perspectivă, materialele utilizate în medicina dentară se pot

diferenţia în materiale cu valoare estetică înaltă, materiale cu valoare estetică mică şi
materiale inestetice (cele metalice): ceramica, polisticlele şi răşinile compozite pot fi
considerate materiale estetice, în timp ce acrilatul nu poate fi caracterizat în acelaşi fel.
în ceea ce priveşte vocaţia materialului, este ştiut faptul că restaurările directe cu
răşini compozite (dacă respectă principiile estetice) sunt mult mai reuşite decât cele din
ciment ionomer de sticlă, după cum, restaurările indirecte, care utilizează polisticla sau
ceramica, sunt mult mai aproape de natural (deci de estetic), decât cele care utilizează
acrilatul.
în estetica dentară, evaluarea frumosului nu se limitează la compoziţia dentară, ci
este important ca aceasta să se integreze armonios în compoziţia dento-facială şi facială.
Această integrare este posibilă doar încorporând în compoziţia dento-facială elemente ce
ţin de personalitatea individului, deoarece cavitatea bucală, prin dimensiunea, mobilitatea
şi semnificaţia sa filozofică şi psihologică, este un element dominant al feţei.
Succesul terapeutic depinde, în mare parte, de percepţia obiectivă şi de integrarea,
în tratamentul restaurator, a acelor elemente de estetică, care să sublinieze personalitatea
şi să realizeze armonia de ansamblu, considerând calitatea tehnică o cerinţă primordială.
60
ESTETICA ZÂMBETULUI
Zâmbetul, o manifestare eminamente umană, este expresia unei trăiri interioare şi
reprezintă o formă primitivă de comunicare între oameni.
Capacitatea individuală de a dezvolta un zâmbet estetic este direct dependentă de
calitatea elementelor componente: aspectul dinţilor şi al gingiei în conformitate cu
principiile estetice, relaţia existentă între dinţi şi buze în timpul surâsului, dar şi integrarea
armonioasă a zâmbetului în compoziţia facială de ansamblu. Prin urmare, un zâmbet
estetic necesită o armonizare perfectă a componentelor structurale în cadrul compoziţiei
dentare, dento-faciale şi faciale.
Aprecierea estetică se face printr-un proces de percepţie analitică, ce se desfăşoară
în conformitate cu principiile estetice generale, care guvernează orice compoziţie. Ea
vizează toate elementele componente ale compoziţiei faciale, privite atât din perspectivă
frontală, cât şi din perspectivă laterală. Această analiză estetică implică o poziţionare
diferită a observatorului, în funcţie de componenta căreia i se adresează.
Există persoane despre care, deşi din punct de vedere al principiilor estetice, nu
putem afirma că sunt frumoase, în momentul în care zâmbesc faţa lor capătă o anume
strălucire, care produce privitorului o senzaţie plăcută; spunem despre astfel de persoane
că au un zâmbet „cald". In aceeaşi măsură, există însă persoane, care deşi foarte frumoase,
sunt „reci", senzaţie care persistă şi în momentul în care zâmbesc. In consecinţă, un
zâmbet nu trebuie să fie numai estetic, dar şi „plăcut".
„Zâmbetul, când este plăcut şi atractiv, îmbogăţeşte nu numai individul care
zâmbeşte, dar şi pe cei care privesc" (Bratu).
7.1. COMPONENTE FACIALE ALE ZÂMBETULUI
Elementele faciale care intervin în dezvoltarea unui surâs estetic sunt: forma feţei,
proporţiile feţei, simetria ei şi aspectul profilului.
61
A N C A VÂLCEANU
7.1.1. Forma feţei
Fără a urmări o analiză amănunţită a componentelor faciale, care asigură o înfăţişare

de ansamblu estetică saulîîestetică, plăcută sau neplăcută, trebuie să amintim că aspectul
de ansamblu este influenţat considerabil de forma feţei.
Esteticienii diferenţiază, în configuraţia feţei, şapte forme de bază: ovală, rotundă,
pătrată, dreptunghiulară, romboidală, în formă de pară şi în formă de inimă (fig. 7.1.).
<.,
XX. 7 m
\.s.
Fig. 7.1. Cele 7 forme de bază ale feţei:

a - ovală, b - rotundă, c - pătrată, d - drept
unghiulară, e - formă de pară, f- formă de
inimă, g - romboidală (după Dale).
4sl
1
^
62
Forma ideală, din punct de vedere estetic, este cea ovală; dintre feţele ovale, mai
apreciate sunt cele la care lăţimea reprezintă % din înălţime. Persoanele cu faţă ovală
prezintă o frunte largă, distanţa dintre ochi este egală cu lăţimea fantei palpebrale, iar cele
trei etaje au o dezvoltare egală.
La feţele de formă rotundă predomină dezvoltarea în sens orizontal, astfel că
raportul înălţine/lăţime este modificat; în plus, linia de inserţie a părului şi bărbia sunt
rotunjite.
Faţa pătrată este caracterizată de linii drepte, o frunte largă şi un maxilar
proeminent, care se termină cu o bărbie „tăiată drept".
La faţa dreptunghiulară există o disproporţionalitate între înălţimea şi lăţimea feţei,
prima fiind preponderentă; aspectul este de faţă lungă şi îngustă.
Faţa sub formă de pară (faţă de cea ovalară) prezintă o strâmtorare în sens orizontal,
în zona frunţii, ceea ce dă impresia de „obraji bucălaţi".
Faţa sub formă de inimă se caracterizează printr-o frunte largă, iar cea romboidală
prezintă o îngustare evidentă, atât în dreptul frunţii, cât şi al bărbiei.
Aprecierea estetică a aspectului feţei nu se poate face numai în funcţie de forma sa,
ci şi de expresivitatea pe care o are faţa, atât în repaus, cât şi în mişcare.
In estetica dentară trebuie să se ţină cont de forma de ansamblu a feţei, mai ales în
cazurile în care pacienţii solicită reconturări ale dinţilor din zona frontală sau atunci când
suntem puşi în situaţia de a reface complet dentiţia prin protezări fixe, mobilizabile sau
mobile.
Teoriile moderne, în ceea ce priveşte interrelatia existentă între forma feţei şi cea a
dinţilor, susţin necesitatea existenţei unor similitudini de forme, completată cu elemente
de personalizare a compoziţiei dentare.
7.1.2. Proporţiile feţei
Pentru aprecierea proporţiilor feţei, ne putem ghida după indicele facial morfologic
(IF), care utilizează raportul dintre înălţimea şi lăţimea feţei, după formula:
distanţa ophryon-gnation x 100

IF = •
distanţa dintre cele două apofize zigomatice
în funcţie de valoarea indicelui facial morfologic, tipurile faciale se împart în:

leptoprosop (IF<104), mezoprosop (IF=97-104) şi euriprosop (IF>97).
Din perspectivă estetică, o persoană frumoasă prezintă o dezvoltare echilibrată a
celor trei zone sau etaje ale feţei: etajul superior, etajul mijlociu şi etajul inferior; această
situaţie induce o armonie estetică.
Faţă de această împărţire pur fizică, cele trei etaje au şi o semnificaţie psihologică;
astfel, etajul superior sugerează o puternică dezvoltare cerebrală şi intelectuală, etajul
mijlociu este asociat cu viaţa sentimentală, iar etajul inferior, cu senzualitatea (fig. 7.2.).
63
ANCAVÂLCEANU
Fig. 7.2. Aspectul estetic al feţei - cele

trei zone faciale: cerebrală, socială şi
instinctivă, prezintă o dezvoltare
armonioasă.
Activ. Fizică/Instinct.
în mod normal, cele trei zone faciale sunt egale între ele, având dimensiuni cuprinse
între 55-65 mm. Acest echilibru poate fi perturbat, când unul dintre etaje prezintă o
dezvoltare cantitativă sau calitativă mai accentuată, devenind dominant. Pe de altă parte,
existenţa unei zone faciale dominante este relevantă pentru tipul de activitate preferenţială,
al persoanei respective.
Persoanele care prezintă o frunte înaltă sunt percepute ca având o mare capacitate
de adaptare socială, cu spirit întreprinzător şi un mare potenţial intelectual. Cele la care
înălţimea etajului mijlociu este preponderentă, sunt percepute ca fiind romantice, iar cele
care au un etaj inferior dominant, sunt considerate persoane sensibile, senzuale dar şi
deosebit de pragmatice (fig. 7.3.).
t
a b c
Fig. 7.3. Dezvoltarea diferenţiată a zonelor faciale trădează tipul
preferenţial de activitate al persoanei: a - frunte înaltă, b - etaj mijlociu
mai dezvoltat, c - etaj inferior dominant (vezi explicaţia în text).
Este cunoscut faptul că, o dată cu înaintarea în vârstă, se produce o diminuare a

înălţimii verticale a etajului inferior, fie ca urmare a proceselor de uzare de la nivelul
suprafeţelor ocluzale ale dinţilor (fig. 7.4.), fie sunt consecinţa pierderii dinţilor şi/sau a
protezării lor necorespunzătoare, ceea ce accentuează şi mai mult aspectul de îmbătrânire,
prin cointeresarea în acest proces a structurilor înconjurătoare. Practic, orice alterare a
suportului dento-alveolar va avea drept consecinţă scăderea tonicităţii musculaturii
64
a b
Fig. 7.4. Poziţia normală de postură a buzelor (a) şi modificarea acestei
poziţii în cazul diminuării înălţimii etajului inferior, prin procese
de uzare dentară (b), (după Rufenacht).
orofaciale, care va atrage după sine modificarea poziţiei şi aspectului buzelor, cu apariţia
prematură a unui aspect îmbătrânit (fig. 7.5.).
a b
Fig. 7.5. a - Pierderea suportului dentar generează un aspect de îmbătrânire,

b - aspectul buzelor se modifică o dată cu refacerea dentiţiei.
7.1.3. Simetria feţei
Un aspect deosebit de important, care conferă echilibru şi armonie feţei, este

paralelismul existent, în mod normal, între cele trei linii sau planuri trasate imaginar:
planul bipupilar, planul bicomisural şi planul mentonier (fig. 7.6.).
Planul bipupilar (linia Camper) este un plan orizontal, presupus a fi paralel cu planul
postural orizontal; el trece prin mijlocul pupilelor, când persoana priveşte drept-înainte.
Planul bicomisural este vizualizat de linia ce uneşte cele două comisuri labiale, când
gura este închisă.
Planul mentonier este dat de tangenta cu contact tisular maxim, la punctul mentonier
cutanat.
Lipsa de paralelism între aceste planuri reprezintă o forţă segregativă ce perturbă
echilibrul compoziţiei faciale, imprimându-i un aspect inestetic.
în plan transversal, o dezvoltare armonioasă a feţei presupune existenţa unei simetrii
a celor două hemifeţe, în raport cu o linie verticală imaginară, ce uneşte următoarele
puncte: rădăcina nasului (nasion), vârful nasului (pronasale), filtrul buzei superioare,
punctul interincisiv maxilar, punctul interincisiv mandibular şi gnation; în mod normal,
65
A N C A VÂLCEANU
cele şase puncte trebuie să fie coliniare, iar linia verticală trebuie să fie perpendiculară pe
planul postural orizontal (fig. 7.7.).
v
- \
la •' „ j t
;
f
IP
\
1 1
% 1
1
•
Fig. 7.6. Prezentarea schematică a Fig. 7.7. Ilustrarea schematică a

paralelismului existent între cele trei simetriei faciale (în plan transversal).
planuri de referinţă ale feţei.
„Existenţa unor uşoare deviaţii ale acestor puncte de la linia mediană sunt admise
(fig. 7.8.), dat fiind faptul că ochiul se acomodează uşor la asimetriile „lejere" - S. Peck . 124
Fig. 7.8. Prezenţa unei uşoare Fig. 7.9. O linie mediană deviată,
deviaţii a liniei mediane nu afec asociată cu lipsa paralelismului între
tează aspectul estetic, atunci când planurile orizontale, generează forţe
celelalte repere asigură prezenţa segregative şi un aspect inestetic.
forţelor coezive (paralelismul între
planurile orizontale).
66
Dacă aceste deviaţii sunt mai accentuate (fig. 7.9.), în momentul în care individul
surâde, asimetria devine şi mai evidentă, uneori putând fi asociată cu o asimetrie labială
şi/sau comisurală, ceea ce perturbă senzaţia de echilibru, generând un aspect de ansamblu,
inestetic.
7.1.4. Profilul feţei
Se consideră că, pentru ca un profil să fie frumos, trebuie să existe un echilibru între
proeminenţa frunţii, a nasului şi a bărbiei, între poziţia buzei superioare faţă de cea
inferioară; unghiul naso-labial să prezinte o deschidere de aproximativ 100°, iar şanţul
labio-mentonier să fie bine evidenţiat (Fig. 7.10.).
Fig. 7.10. Aspectul echilibrat al profilului

(după Perelmuter).
Aprecierea profilului feţei se poate efectua ţinând cont de o serie de puncte

antropometrice de la nivelul tegumentelor, cu ajutorul cărora se analizează câţiva
parametrii aparţinând atât componentei faciale, cât şi dento-faciale; aceşti parametrii sunt
consideraţi „de referinţă" în stabilirea aspectului estetic de profil:
- convexitatea profilului fară nas - este reprezentată de măsura suplementului unghiului
G-S -P , a cărui valoare medie este de 13,1°± 5,75°(fig. 7.11.a.);
n oc
- convexitatea totală a profilului - reprezentată de măsura suplementului unghiului

G-Pn-Poc, a cărui valoare medie este de 43,8°± 6,3° (fig. 7.11 .b.);
- unghiul nazal - este unghiul S -N -P , a cărui valoare medie este de 22,8° ± 2,47°
n a n
(fig. 7.12.);
- proeminenţa nazală - reprezintă distanţa dintre spina nazală şi vârful nasului
reprezentată prin proiecţia dreptei S - P pe un plan ce trece prin punctul S şi este paralel
n n n
cu planul Frankfurt; după Burstone, valoarea medie este de 13,1 mm ±2,1 mm (fig. 7.13.);
67
A N C A VÂLCEANU
Fig. 7.11.a. Convexitatea Fig. 7.11 .b. Convexitatea

profilului fără nas (după totală a profilului (după
Langlade). Langlade).
\ V"
Fig. 7.12. Unghiul nazal (după Fig. 7.13. Proeminenţa nazală

Langlade). (după Langlade).
68
- protruzia labială - este, după Ricketts, distanţa, în milimetri, de la planul estetic

omonim (P -P s) la punctul cel mai proeminent de la nivelul buzei superioare, respectiv,
n g
inferioare; valoarea medie pentru buza superioară este de 2,7 mm ± 2,55 mm, iar pentru buza
inferioară, de 2 mm ± 2 mm, crescând o dată cu vârsta (fig. 7.14.);
- înclinarea labială - este dată, după Burstone, de unghiul format de tangenta prin S la n
buza superioară cu paralela prin S la planul lui Frankfurt, respectiv de tangenta prin Sj la buza
n
inferioară cu paralela prin Sj la planul lui Frankiurt; valoarea medie este de 91,2° ± 8,46° pentru
buza superioară şi de 41,5°± 10,8°, pentru buza inferioară (fig. 7.15.);
- lungimea labială superioară - este reprezentată (după Burstone) de distanţa S -Stm n
(subnasion-stomion), a cărei valoare medie este de 19,9 mm ± 2,35 mm (fig. 7.16.);

- relaţia incisivi superiori/stomion - după Burstone, incisivul central superior
trebuie să fie la 3 mm sub stomion, atunci când buzele sunt în contact (fig. 7.16.).
fi
FM
FM
Fig. 7.15. înclinarea labială Fig. 7.16. Lungimea labială

Fig. 7.14. Protruzia la
(Burstone). superioară şi relaţia incisiv
bială (Ricketts). superior/stomion (Burstone).
Ricketts consideră că un profil este armonios (fig. 7.17.) arunci când distanţa dintre
o linie de armonie „E", care uneşte punctele P (pronasale) şi P (pogonion cutanat), şi
n gs
punctul cel mai proeminent al buzei inferioare se situează, în funcţie de vârstă şi sex, între
următoarele limite:
- copii până la 8 ani - 1 mm;
- femei (adulte) - 2 mm;
- bărbaţi (adulţi) - 3 mm.
Holdaway foloseşte o linie de armonie „H", tangentă la punctele cele mai
proeminente ale buzelor şi mentonului.
Conform lui Baud, armonia facială este prezentă atunci când, trasând un cerc cu
centrul la nivelul conductului auditiv extern (CAE) şi raza egală cu distanţa dintre CAE şi
69
A N C A VÂLCEANU
punctul pronasale (P ), distanţa CAE - P este egală cu distanţa CAE - M (menton) şi

n n e
respectiv, cu distanţa CAE - linia de inserţie a părului (fig. 7.18.).
iPn
y 5 m m
JB
^jkW — 1 m m cop., ( p w U I >nl)
(1-2Q
II
ypgs
—^gs -
Fig. 7.17. Armonia lui Ricketts (stg.); Fig. 7.18. Armonia lui
Armonia lui Holdaway (dr.) (după Baud.
Rufenacht).
7.2. COMPONENTE DENTO-FACIALE

ALE ZÂMBETULUI
Aspectul buzelor, al interrelaţiilor existente între acestea şi dinţi, precum şi gradul

de expunere al dinţilor, când buzele sunt în poziţie de repaus (poziţie analoagă celei de
postură), sunt factori deosebit de importanţi în aprecierea frumuseţii faciale, cu atât mai
mult cu cât, ei intervin hotărâtor şi în timpul surâsului, generând manifestări variate la
nivelul componentelor dento-faciale ale zâmbetului. Aprecierea acestor aspecte trebuie
să se facă prin prisma conceptelor estetice.
7.2.1. Buzele
In repaus, privite frontal, buzele prezintă anumite particularităţi: grosime, lărgime,

înălţime; buzele pot să fie groase sau subţiri, largi sau strâmte, înalte sau joase (fig. 7.19.).
Pe lîngă aceste caracteristici, pentru a fi considerate frumoase şi a întări aspectul
armonios al înfăţişării feţei, buzele trebuie să prezinte o dezvoltare echilibrată (ambele
buze să fie aproximativ la fel de groase), să aibă un contur simetric faţă de filtrul buzei,
iar acesta, la rândul lui, să se situeze pe linia mediană a feţei (fig. 7.20.).
Din punct de vedere psihologic, se ştie că, pentru populaţia de rasă albă, buzele mai
groase şi largi sunt atribuite persoanelor deschise, comunicative, bune la suflet, în timp ce
buzele subţiri denotă un caracter mai închis, zgârcenie, egoism.
Persoanele cu o linie labială de repaus dreaptă (linia pe care o formează buza
superioară în contact cu cea inferioară, în momentul în care buzele sunt lipite) sau uşor
ascendentă spre comisuri sunt percepute ca având un caracter optimist, faţă de cele cu linie
70
Fig. 7.19. Buze de diferite forme: a - groase, b - subţiri, Fig. 7.20. a - Dezvoltarea
c - s t r â m t e , d- largi. echilibrată a buzelor, b -
dezvoltare dezechilibrată a
celor două hemibuze (în plan
transversal).
labială concavă (cu concavitatea spre bărbie), care, de cele mai multe ori, reflectă
pesimismul (fig. 7.21.).
Fig. 7.21. Aspectul liniei labiale

de repaus (LLR): a - LLR dreaptă,
b - LLR concavă.
\„ ... y
Din punct de vedere al percepţiei estetice, se pare că femeile (conform modei

actuale) preferă buzele mai cărnoase şi bine conturate, care le conferă un aer mai senzual.
7.2.2. Spaţiul interlabial de repaus
Spaţiul interlabial de repaus reprezintă spaţiul existent între buza superioară şi cea
inferioară, atunci când buzele sunt în repaus, şi are valoarea medie de 1,5 mm. Mărimea
acestui spaţiu diferă în funcţie de: sex, lungimea buzei superioare, protruzia dentară.
Spaţiul interlabial de repaus are în mod normal valori mai mari la femei faţă de
bărbaţi; el poate să crească în condiţii de buză superioară scurtă, open-bite scheletic,
protruzie mandibulară sau protezări frontale cu contururi vestibulare exagerate.
Existenţa acestui spaţiu face posibilă vizualizarea dinţilor frontali, într-o măsură mai
mare sau mai mică, în funcţie de lungimea buzei superioare (Vig ); se consideră că, din
25
71
A N C A VÂLCEANU
punct de vedere estetic, ideal ar fi să se vadă 1 mm din faţa vestibulară a incisivilor centrali
superiori.
După Vig şi B r u n d o , gradul de vizibilitate al dinţilor se modifică o dată cu
58
înaintarea în vârstă, pe de-o parte, din cauza alunecării gravitaţionale prin diminuarea
tonicităţii musculare, iar pe de altă parte, din cauza proceselor de uzare dentară (fig. 7.22.
şi fig. 7.23.)
Fig. 7.22. Vizibilitatea dinţilor în re Fig. 7.23. Vizibilitatea dinţilor în re
paus, la o femeie de 30 de ani. paus, la o femeie de 50 de ani.
Când gura este uşor întredeschisă, la unii oameni se văd doar frontalii maxilari, la
alţii doar cei mandibulari sau sunt expuşi uşor, dinţii de la nivelul ambelor arcade
(fig. 7.24.).
Fig. 7.24. Schiţa vizibilităţii variabile a dinţilor celor două maxilare, în stare de
repaus.
Statisticile arată faptul că, gradul de vizibilitate al dinţilor, la nivelul spaţiului

interlabial de repaus, este, pentru frontalii superiori ai femeilor, de 3,4 mm, iar pentru cei
ai bărbaţilor, de 1,9 mm; la bărbaţi însă, sunt vizibile, de regulă, marginile incizale ale
frontalilor inferiori (1,23 mm).
7.2.3. Lărgimea fantei labiale
Pentru a determina lărgimea fantei labiale, se utili

\ zează ca repere două perechi de linii verticale iluzorii, care
trec prin centrul fiecărui iris când subiectul priveşte înainte
şi respectiv, liniile tangente la aripile externe ale nasului.
în mod normal, fanta labială se situează în interiorul
spaţiului delimitat de primul grup de verticale, comisurile
Fig. 7.25. Lărgimea fantei
fiind situate pe tangentele la aripile externe nazale sau uşor
labiale. în afara lor (fig. 7.25.).
72
Celelalte situaţii, cum ar fi microstomia sau macrostomia, sunt considerate mai

puţin estetice.
7.2.4. Linia labială a surâsului
O clasificare arbitrară a zâmbetului, din punct de vedere al esteticii dento-faciale, se

referă la poziţionarea buzei superioare faţă de conturul gingival al dinţilor în regiunea
frontală a arcadelor dentare. Se descriu trei poziţii de bază: linie labială înaltă, joasă şi
medie.
Linia labială înaltă - dezvăluie dinţii frontali superiori în întregime şi o parte (mai
mare sau mai mică) din ţesutul gingival (fig.7.26.), este caracteristică persoanelor cu
protruzie maxilară sau cu tonicitate musculară crescută. Este percepută ca reflectând
agresivitate, fiind mai puţin estetică, mai ales atunci când există o discrepanţă între
mărimea dinţilor şi înălţimea gingiei ataşate care se expune în timpul zâmbetului.
Modalităţile de tratament sunt limitate, iar rezultatele sunt, de cele mai multe ori,
nesatisfacătoare.
Fig. 7.28. Surâs cu linie labială joasă.
Linia labială medie - este considerată ideală din punct de vedere estetic, fiind
prezentă la un număr mare de indivizi; în timpul surâsului, buza superioară acoperă parţial
incisivii maxilari, atingând vârful papilelor interdentare (fig. 7.27.).
Linia labială joasă - acoperă dinţii frontali superiori pe 1/3 sau chiar mai mult din
înălţimea lor, constituind uneori o situaţie favorabilă care maschează eventualele aspecte
inestetice de la acest nivel: carii, discromii, restaurări defectuoase (fig. 7.28.). Această
poziţionare a liniei labiale poate fi determinată de o inserţie joasă a frenului buzei
superioare.
73
A N C A VÂLCEANU
în afara celor trei tipuri descrise, există o varietate de situaţii clinice hibride, care pot
fî, la rândul lor, mai mult sau mai puţin estetice: linie labială joasă în porţiunea centrală şi
înaltă în regiunile laterale (fig. 7.29.), sau linie labială joasă şi asimetrică la nivelul celor
două hemiarcade (fig. 7.30.) etc.
Fig. 7.29. Surâs cu linie labială joasă în Fig. 7.30. Surâs cu linie labială joasă şi
porţiunea centrală şi înaltă, lateral. asimetrică.
7.2.5. Linia incizală a surâsului sau planul incisiv
Această linie pare să contribuie în cea mai mare măsură la conotaţia plăcută a
zâmbetului. Ea poate fi definită ca o linie curbă ipotetică, trasată de-a lungul marginilor
incizale ale frontalilor superiori, care trebuie să coincidă sau să fie paralelă cu curbura
marginii superioare a buzei inferioare. Această situaţie are întotdeauna un efect estetic
favorabil şi confirmă rolul pe care îl au forţele coezive în cadrul unei compoziţii
(fig.7.31.a).
O dispoziţie corectă a marginilor incizale ale centralilor, lateralilor şi caninilor
superiori trebuie să respecte următoarea aliniere: marginea incizală a centralilor se
situează în acelaşi plan cu vârful caninilor, faţă de care marginea incizală a lateralilor se
află pe o poziţie mai ridicată. Studiul siluetelor incizale (fig. 7.3l.b.) devine astfel
obligatoriu în cadrul oricărui examen clinic obiectiv.
Fig. 7.31.a. Linia incizală a surâsului este Fig. 7.3l.b. Poziţionarea corectă a marginilor
paralelă cu marginea superioară a buzei incizale ale dinţilor frontali superiori (după
inferioare. Rufenacht).
Silueta incizală, sau marginea incizală a frontalilor superiori, poate să fie, la rândul
ei, uşor concavă spre superior, dreaptă, sau uşor convexă (inversată).
Linia incizală inversată reprezintă o situaţie defavorabilă din punct de vedere estetic,
care antrenează o postură anormală a buzei, reprezentând o forţă segregativă ce alterează
aspectul zâmbetului.
74
Lipsa paralelismului între conturul

incizal şi marginea superioară a buzei
inferioare, pe lângă aspectul inestetic, denotă
şi o activitate musculară viciată (fig. 7.32.).
Observaţiile clinice au evidenţiat faptul că
gradul de curbură al liniei surâsului este mai
pronunţat la femei decât la bărbaţi.
7.2.6. Curbura buzei superioare
S-a menţionat că poziţia buzei supe- : , -

F i g 7
P ralelism_ lui între conturul
3 2 L i p s a a
u
' .. ' r
mcizal şi marginea superioara a buzei interioare,
noare faţă de dinţii frontali superiori, în
timpul surâsului, este un factor determinant al esteticii zâmbetului; ideal, în timpul
surâsului, buza superioară atinge marginea gingivală de la nivelul incisivilor centrali
maxilari. Faţă de această poziţionare, cele două comisuri se pot situa pe trei poziţii:
- comisuri situate pe aceeaşi linie cu marginea inferioară a buzei superioare şi atunci
buza superioară nu prezintă nici un fel de curbură, fiind dreaptă (fig. 7.33.);
- comisuri poziţionate mai sus decât marginea inferioară a buzei superioare, situaţie
în care buza superioară are curbură ascendentă (fig. 7.34.);
- comisuri situate mai jos de marginea inferioară a buzei superioare, când buza are
o curbură descendentă (fig. 7.35.).
In plus, există situaţii particulare, în care marginile celor două jumătăţi ale buzei
superioare (stângă şi dreaptă) descriu două curburi concave, cu concavitatea în jos
(fig. 7.36). Aceste aspecte sunt determinate de gradul şi secvenţialitatea contracţiilor
fasciculelor musculare faciale, implicate în dezvoltarea zâmbetului.
Fig. 7.33. Buza superioară dreaptă. Fig. 7.34. Buza superioară are curbură
ascendentă în timpul surâsului.
Fig. 7.35. Buză superioară cu curbură Fig. 7.36. Buză superioară care pre
descendentă. zintă două curburi descendente,
corespunzătoare celor două jumătăţi
(stângă şi dreaptă) ale buzei.
75
A N C A VÂLCEANU
Dintre categoriile amintite, primele două sunt considerate favorabile din punct de
vedere estetic, în timp ce ultimele sunt considerate mai puţin atrăgătoare, având conotaţii
pesimiste.
7.2.7. Linia ocluzală a surâsului sau planul estetic
Linia ocluzală a surâsului reprezintă o linie ipotetică, paralelă cu linia incizală a

surâsului, ce intersectează comisurile labiale în dreptul premolarilor superiori;
paralelismul acestor două linii, precum şi al acestora cu linia sau planul bipupilar, conferă
o armonie perfectă în timpul zâmbetului (fig. 7.37.).
Planul estetic se situează, faţă de buza superioară, la o distanţă de 5 mm în regiunea
incisivilor şi 2 mm în regiunea comisurilor.
Un plan estetic, situat prea jos, va conferi zâmbetului un aspect artificial, în timp ce
unul situat prea înalt, nu va permite expunerea dinţilor în timpul zâmbetului, frustrându-1
de strălucire (fig. 7.38).
Fig. 7.37. Linia ocluzală este paralelă cu linia Fig. 7.38. Poziţionarea planului estetic nu
incizală a surâsului (după Rufenacht). permite expunerea dinţilor în timpul surâ
sului (după Perelmuter).
Un plan estetic inversat (5 mm în regiunea comisurală şi 2 mm în regiunea centrală)

duce la anularea paralelismului cu linia surâsului, generând tensiuni vizuale şi, în con
secinţă, un aspect inestetic.
O serie de pacienţi solicită, în cursul tratamentelor, realizarea unui plan estetic drept,
pe care îl consideră cel mai atractiv; această soluţie nu corespunde însă opticii
profesionale, motiv pentru care medicul trebuie să sublinieze că falsa impresie de plan
ocluzal „ideal" este determinată de diferenţele de percepţie cauzate de distanţele diferite
de focalizare a imaginii pe retina privitorului - zâmbetul poate fi perceput în contextul
unei compoziţii dentare (distanţă mică), dento-faciale (distanţă mai mare), sau faciale
(distanţă mult mai mare).
Planul estetic face parte dintr-un sistem de linii orizontale care, prin paralelismul lor,
asigură existenţa forţelor coezive; acestea, la rândul lor, determină unitatea estetică a
compoziţiei.
7.2.8. Spaţiul negativ sau coridorul bucal
Spaţiul negativ reprezintă spaţiul întunecos care apare între mucoasa jugală şi
arcadele dento-alveolare în timpul râsului sau la deschiderea gurii; un spaţiu similar apare
76
între suprafeţele vestibulare ale dinţilor şi

comisurile bucale în timpul surâsului (fig.
7.39.).
Aceste spaţii contribuie la indivi
dualizarea compoziţiei dentare şi au la bază
principiul contrastului de culoare. Ele sunt
rezultatul diferenţei care există între lărgimea
arcului maxilar ş i lărgimea zâmbetului. F i g 7 39 .
P r e z e n ţ a s p a ţ l u l m n e g a t l v i n d i v i
O restaurare estetică trebuie să asigure dualizează compoziţia dentară,

o „proporţie de aur" între cele două
elemente, ceea ce va permite obţinerea unui zâmbet în concordanţă cu personalitatea
pacientului.
Nerespectarea proporţiei de aur şi absenţa spaţiului negativ, deşi apreciate şi chiar
cerute adesea de pacienţi, ca o soluţie estetică, datorită unei percepţii de exuberanţă,
reprezintă, pentru medici, un indiciu de disfuncţie ocluzală sau de restaurare
necorespunzătoare care sugerează mai degrabă un aspect înghesuit.
Prezenţa coridorului bucal reprezintă un factor cheie în estetica zâmbetului, fiind,
în acelaşi timp, un element de bază al proporţionalităţii şi relaţiei armonioase dintre
zâmbet şi celelalte componente faciale.
7.2.9. Simetria zâmbetului
Se referă la plasarea relativ simetrică a comisurilor bucale în planul vertical al feţei.

Simetria poate fi percepută din două perspective:
- fie raportându-ne la componenta dentară, când se ia ca reper de referinţă linia
mediană interincisivă, în funcţie de care se apreciază poziţia comisurilor în plan vertical
(simetrie radială);
- fie raportându-ne la componenta facială,
când reperul este constituit de o linie mediană
centrală care poate sau nu să coincidă cu linia
mediană interincisivă (simetrie orizontală).
Ca urmare, simetria radială a compoziţiei
dentare, dacă este privită de la distanţă mai
mare, este percepută ca o simetrie orizontală,
deoarece, prin modificarea perspectivei privi
torului, acesta îşi trasează o linie mediană în
funcţie de compoziţia facială, iar în cadrul
acesteia, compoziţia dentară îşi pierde detaliile,
fiind percepută ca un întreg.
Pentru ca o compoziţie dento-facială să
fie estetică, linia care uneşte cele două comisuri
Lini» mediana
trebuie să fie paralelă cu planul estetic. Aceeaşi
Fig. 7.40. Ilustrarea simetriei zâmbetului. >P
l i n i e
perspectiva compoziţiei faciale,
r i v i t ă d i n
77
A N C A VÂLCEANU
trebuie să fie paralelă cu linia bipupilară. Aceste două repere asigură dezvoltarea unor
forţe coezive la nivelul compoziţiei, iar prin intersectarea liniilor orizontale cu linia
mediană (verticală) este asigurată şi prezenţa forţelor segregative, indispensabile unei
imagini de ansamblu estetice (fig. 7.40.).
în consecinţă, evaluarea simetriei zâmbetului se face ţinându-se cont de: linia
mediană a feţei, planul estetic, planul incisiv, linia bicomisurală şi linia sau planul
bipupilar.
7.2.10. Ocluzia labială
Analiza relaţiei dintre buze, din perspectivă laterală, reprezintă un alt reper
important în aprecierea înfăţişării unei persoane.
Se consideră că, din punct de vedere estetic, profilul buzei superioare trebuie să fie
uşor curb şi aproximativ paralel cu profilul feţei; o poziţionare inversată (buză superioară
înclinată spre interior) este cu atât mai inestetică, cu cât unghiul nazo-labial este mai
deschis. Buza inferioară, situată puţin înapoia celei superioare, are o poziţie uşor rotată
spre exterior, datorită contactului cu marginea incizală a incisivilor superiori (fig. 7.41).
Fig. 7.41. Aspectul

armonios al ocluziei
labiale.
Pe lângă aspectele descrise la analiza profilului feţei, poziţionarea buzelor, când gura
este închisă, poate fi relevantă pentru o eventuală dizarmonie de la nivelul elementelor
dento-alveolare subiacente, fie ele naturale sau restaurate.
Ricketts a propus, în 1966, o clasificare a dizarmoniilor labiale în 10 tipuri:
1. biprotruzia labială - buzele sunt situate înaintea planului estetic, sau a liniei de
armonie „E", care uneşte punctele P şi P ; gradul de protruzie labială este determinat de
n g
gradul protruziei dinţilor subiacenţi (fig. 7.42.a);

2. biretruzia labială - buzele sunt situate în retruzie faţă de planul estetic „E",
îndeosebi cea inferioară, iar nasul şi mentonul devin mai proeminente, dând adesea aspectul
unei îmbătrâniri mai precoce (fig. 7.42.b);
3. buzele scurte - frecvent întâlnite în anomaliile din cala IIa/1 Angle, unde
lungimea buzelor este insuficientă, ceea ce face ca dinţii superiori să fie adesea vizibili
(fig. 7.42.C);
4. contracţia labială - lungimea buzelor este normală, dar protruzia dentară
superioară obligă pacientul la un efort de contracţie pentru a le apropia una de alta; este
însoţită de existenţa unor şanţuri mai accentuate în zona muşchilor canini (fig. 7.42.d);
78
Fig. 7.42.a. Biprotruzia Fig. 7.42.b. Biretruzia

Fig. 7.42.c. Buze scurte
labială (Langlade). labială (Langlade).
(după Langlade).
Fig. 7.42.d. Contracţia Fig. 7.42.e. Contracţia Fig. 7.42.f. Sugerea buzei
labială (după Langlade). mentonului (Langlade). inferioare (Langlade).
5. contracţia mentonului - mentonul are adesea aspect de coajă de portocală, fiind

manifestarea unei contracţii labiale (fig. 7.42.e);
6. sugerea buzei inferioare - pacientul îşi plasează buza inferioară înapoia
incisivilor superiori, sugând-o (fig. 7.42.f);
7. contracţia periorală - este manifestarea frecventă a deglutiţiei infantile, fiind
asociată cu o hipertonie a orbicularului buzelor (fig. 7.42.g);
8. contracţia şanţului labio-mentonier - are drept consecinţă, de cele mai multe
ori, eversiunea roşului buzei inferioare (fig. 7.42.h);
9. proversiunea labială superioară - buza superioară este cărnoasă şi proeminentă,
aflându-se în contact cu linia estetică „E" sau chiar depăşind-o (fig. 7.42.i);
10. eversiunea labială inferioară - buza inferioară este situată înaintea celei
superioare, interesând uneori linia „E" dizormonia, se datorează unei protruzii dentare
inferioare, sau unei retruzii superioare (fig. 7.42.J).
79
A N C A VÂLCEANU
Fig. 7.42.g. Contracţia Fig. 7.42.h. Contracţia

periorală (Langlade). şanţului labio-mentonier
(Langlade).
Fig. 7.42.i. Proversiunea Fig. 7.42.J. Eversiunea

labială superioară labială superioară
(Langlade). (Langlade).
Comportamentul labial poate fi modificat printr-un tratament ortodontic cores

punzător, buzele urmând deplasarea dinţilor; astfel, pentru fiecare 3 mm de deplasare spre
interior a incisivilor superiori, buza se va retrage cu 1 mm, iar la mandibulă, retracţia buzei
este simetrică cu cea a incisivilor inferiori: 1 mm/l mm (Rufenacht).
7.3. COMPONENTE DENTARE ALE ZÂMBETULUI
Oricâtă armonie şi echilibru ar exista la nivelul compoziţiei faciale şi dento-faciale

a unei persoane, dacă în momentul surâsului, dinţii care sunt expuşi au un aspect
dezagreabil din punct de vedere al aranjamentului, al morfologiei, al culorii sau al
80
integrităţii lor, impresia care o va produce acea persoană va fi una de disconfort. De aceea,
aspectul estetic al dinţilor reprezintă o cerinţă majoră pentru a putea dezvolta un zâmbet
plăcut.
7.3.1. Linia mediană interdentară
Există păreri potrivit cărora, linia mediană interdentară ar trebui să se plaseze fie în
prelungirea liniei mediene a feţei, fie strict la nivelul liniei mediene a gurii, utilizând, în
acest caz, ca reper, frenul labial sau papila incisivă.
Alţii sunt de părere că linia mediană interdentară nu trebuie să se suprapună cu linia
mediană a feţei, deoarece aceasta poate induce un aspect nenatural.
Se ştie că o compoziţie facială poate da iluzia de simetrie, deşi, în realitate, există
uşoare diferenţe între hemifaţa stângă şi dreaptă, diferenţe care dacă s-ar înlătura (o
hemifaţă să fie imaginea în oglindă a celeilalte), ar rezulta o compoziţie diferită de
original.
Din cauza diferenţelor existente între hemifaţa dreaptă şi cea stângă, linia mediană
facială nu realizează o divizare geometrică perfectă a feţei.
Statisticile clinice au demonstrat că, utilizând, ca termen de referinţă, filtrul buzei
superioare, linia mediană maxilară coincide cu linia mediană a feţei în proporţie de 70%
din cazuri şi că estetica feţei, per ansamblu, nu este afectată de uşoarele deviaţii de la linia
mediană. Aceleaşi studii au arătat că maxilarul şi mandibula prezintă două linii mediane
diferite, care nu coincid în 75% din cazuri (Rufenacht).
Vizualizarea coincidenţei liniilor mediene (facială şi maxilară), în timpul surâsului,
este ipotetică, mai ales dacă privitorul se află la o oarecare distanţă.
Linia mediană interdentară este cu atât mai pregnantă, în timpul surâsului, cu cât la
nivelul compoziţiei dentare există un element dominant de tipul unei diasteme (fig. 7.43.).
Fig. 7.43. Evidenţierea

liniei mediane din cauza
existentei diastemei.
Din punct de vedere estetic, este important să existe o coincidenţă între linia
mediană interdentară şi linia mediană a surâsului.
7.3.2. Poziţia dinţilor
Dinţii anteriori reprezintă suportul buzelor şi al musculaturii asociate, cu rol în

mimica feţei, îndeplinind astfel o funcţie deosebit de importantă în estetica facială.
81
A N C A VÂLCEANU
Din perspectivă frontală, potrivit percepţiei estetice, dinţii maxilari anteriori trebuie
să prezinte o înclinaţie convergentă spre incizal, care se accentuează progresiv de la
incisivul central spre canin, iar dinţii laterali trebuie să respecte aceeaşi înclinaţie axială.
Gradul lor de convergenţă faţă de linia mediană variază după cum urmează
(Donciu):
- incisivul central superior are o înclinaţie de 2-3 grade;
- incisivul lateral superior are o înclinaţie de 3-5 grade;
- caninul superior prezintă o înclinaţie de 1,5-2 grade;
- primul premolar superior are o înclinaţie de aproximativ 1 grad.
în plan sagital, dinţii frontali, pentru a crea senzaţia de armonie şi echilibru, trebuie
să prezinte o uşoară înclinare, spre incizal, a axului longitudinal (în sens apico-incizal).
Această înclinare nu este identică pentru toţi dinţii; astfel:
- înclinaţia incisivului central superior este de 5-8 grade;
- incisivul lateral are o înclinaţie de 6-10 grade;
- caninul superior este înclinat spre vestibular cu 2-5 grade.
Această poziţionare, raportată la ambele planuri de referinţă, pe lângă faptul că
asigură preponderenţa unor forţe coezive, la nivelul întregii compoziţii dentare, face
posibilă circumscrierea arcului dentar mandibular de către cel maxilar, ceea ce reprezintă,
adesea, o garanţie a aspectului plăcut al întregii compoziţii faciale.
Dentiţiile naturale prezintă o mare varietate de înclinaţii, care, dacă sunt moderate
şi limitate la 1-2 dinţi, conferă personalitate compoziţiei dentare (prin introducerea unei
forţe segregative), fără a-i perturba echilibrul (fig. 7.44).
Fig. 7.44. Existenţa unui dinte cu

înclinaţie diferită (forţă segregativă)
conferă personalitate zâmbetului.
Rufenacht susţine că „frumuseţea unei compoziţii dento-faciale este absolut

independentă de forma arcadei, în ciuda faptului că majoritatea specialiştilor consideră
tipul ovoidal de arcadă, ca fiind ideal".
în situaţiile cu status dentar normal, poziţia dinţilor pe arcadă este determinată de
echilibrul funcţional existent între tonicitatea musculaturii limbii, pe de-o parte, şi cea a
orbicularului buzelor şi a muşchiului buccinator, pe de altă parte; orice dezechilibre
musculare se vor repercuta asupra poziţiei dinţilor, afectând şi estetica, tot aşa cum
modificarea aranjamentului dentar (prin tratamente ortodontice sau protetice incorecte)
poate afecta echilibrul existent între grupele musculare, generând creşterea tonicităţii
unora dintre ele, cu apariţia unor riduri sau pliuri inestetice care perturbă aspectul facial al
pacientului.
82
Modificarea aranjamentului dentar, în regiunea

frontală a arcadelor, interferează şi cu poziţia de postură a
buzelor, antrenând contracţia musculaturii labiale şi chiar
faciale, dacă limitele de adaptibilitate individuale, la noua
situaţie, sunt depăşite.
O serie de studii au evidenţiat interrelatia existentă
între poziţia de postură a buzelor şi poziţia dinţilor; astfel,
s-a constatat că buzele cu poziţie retruzivă se asociază cu o
dentiţie retrudată, în timp ce buzele cu poziţie protruzivă se
asociază cu o dentiţie protrudată (fig. 7.45.).
Statisticile clinice, efectuate în legătură cu tipologia
facială, au relevat existenţa unei interrelaţii între aran
jamentul dentar şi tipul facial, motiv pentru care, în cursul
tratamentelor dentare, care vizează reabilitarea regiunii Fig. 7.45. Interrelatia dintre
poziţia de postură a buzelor şi
frontale a arcadelor dentare, este necesară, pe de-o parte, poziţia dinţilor frontali su
corelarea aranjamentului dentar cu tipul facial, iar pe de altă periori.
parte, menţinerea, după restaurare, a iregularităţilor
preexistente, dacă acestea sunt în limite admisibile din punct de vedere estetic. Această
conduită terapeutică va conferi naturaleţe şi şarm compoziţiei faciale în ansamblu.
7.3.3. Perspectiva sau gradaţia progresivă
Din punct de vedere artistic, perspectiva presupune perceperea diferenţiată a

mărimii corpurilor, în funcţie de distanţa la care se găsesc faţă de privitor: corpul cel mai
apropiat va părea mai mare, iar cel mai îndepărtat, mai mic. Acelaşi lucru este valabil
şi în cazul structurilor similare aliniate în plan sagital: reducerea gradată a mărimii de la
corpul cel mai apropiat spre cel mai îndepărtat.
în compoziţia dentară, perspectiva determină percepţia unei reduceri progresive
a mărimii dinţilor dinspre anterior spre posterior, cu rol esenţial în estetica zâmbetului
(fig. 7.46.a). '
Fig. 7.46.a. Perspectiva în compoziţia dentară.
Raportându-ne la planul de ocluzie din zona frontală, în cadrul grupului de dinţi,

format din canin şi cei doi premolari superiori (zona canină), vârful caninului este cel
83
A N C A VÂLCEANU
puţin la acelaşi nivel cu marginea incizală a incisivului central, în timp ce vârful cuspidului
vestibular, al primului premolar, este ceva mai scurt (decât al caninului), iar vârful
cuspidului vestibular, al celui de-al doilea premolar, este puţin mai scurt decât al primului.
Privind dinspre lateral, vârfurile cuspizilor dinţilor din zona canică se înscriu pe o
linie dreaptă care uneşte şi vârful cuspidului mezio-vestibular al primului molar; tot pe o
linie dreaptă se înscriu şi ariile de contact ale acestor dinţi, precum şi înălţimile gingivale
la nivelul feţelor vestibulare - cele trei linii sunt uşor convergente spre distal.
Coridorul bucal şi spaţiul negativ, evidente în timpul surâsului, favorizează
efectul de perspectivă; la acestea se mai adaugă şi scăderea intensităţii luminoase
(spre distal), ceea ce face ca detaliile să devină mai puţin vizibile, accentuând astfel
efectul.
Pentru obţinerea efectului de perspectivă, este necesar să se îndeplinească două
cerinţe:
1. o aliniere corectă a dinţilor pe arcadă şi o restaurare corectă a tuturor leziunilor
dentare, în aşa fel încât, să se obţină, pe de-o parte, coliniaritatea în plan sagital, a
contururilor gingtVale, a contactelor interdentare şi respectiv, a siluetelor incizale
(ocluzale), iar pe de altă parte, convergenţa spre distal, a acestor trei linii (fig. 7.46.b);
2. existenţa unui paralelism, atât în plan vertical, cât şi orizontal, la nivelul dinţilor
din zona canin-molară; se urmăreşte paralelismul suprafeţelor cervico-vestibulare şi
centro-vestibulare, incisivo-vestibulare şi incisivo-ocluzale (fig.7.46.c).
v/ •
/ I Si
Fig. 7.46.b. Pentru obţinerea perspec Fig. 7.46.C Perspectiva reclamă parale
tivei, cele trei linii - contur gingival, lismul suprafeţelor: cervico-vestibulare
contact interdentar şi margine ocluzală - şi centro-vestibulare (B), incisivo-vesti
trebuie să fie drepte şi convergente spre bulare (C) şi incisivo-ocluzale (A) (după
distal. Rufenacht).
Orice anomalie de poziţie, de formă, mărime, sau culoare, dizarmoniile dento-

gingivale (recesii gingivale) sau leziunile carioase (mai ales cervicale) reprezintă forţe
segregative ce pot afecta estetica compoziţiei dentare.
7.3.4. Caracteristicile dinţilor
Segmentul dentar anterior, fiind situat în etajul inferior al feţei, corespunde, din
punct de vedere psihologic, zonei faciale a activităţilor instinctive (sensibilitate,
senzualitate, materialism); aspectul acestuia poate furniza medicului informaţii utile în
stabilirea personalităţii pacientului.
84
Analiza estetică (şi nu numai) a elementelor dentare presupune investigarea

următorilor parametrii: formă, textură şi culoare.
Forma dinţilor se referă la contur, curburi, linii şi unghiuri; aceşti parametrii suferă,
în timp, modificări ca urmare a proceselor fiziologie (masticaţie) şi patologice (fractură).
Conservarea formei dinţilor, de-a lungul vieţii, depinde, în mare măsură, de proprietăţile
intrinseci ale structurilor dure dentare (duritate, elasticitate, rugozitate).
Există o infinitate de forme dentare, care au fost clasificate arbitrar în trei categorii
de bază: pătrată, ovalară şi triunghiulară. Aceste forme sunt determinate de raportul
existent între lungimea şi lăţimea feţelor vestibulare ale dinţilor din regiunea frontală,
precum şi de orientarea şi gradul de curbură a suprafeţelor proximale.
Măsurătorile clinice şi pe modele de studiu au stabilit că lungimea medie a
incisivilor centrali superiori este de 12 mm. Această valoare este însă orientativă, deoarece
dimensiunea verticală a dinţilor depinde de situaţia clinică existentă în cavitatea bucală.
In protetică, stabilirea lungimii dinţilor se bazează pe conceptul de „uzură
fiziologică", potrivit căruia, vizibilitatea frontalilor superiori, la nivelul spaţiului
interlabial de repaus, scade o dată cu înaintarea în vârstă, astfel că, la vârstnici, se ajunge
ca buza superioară să acopere, aproape în totalitate, marginea incizală a dinţilor anteriori
(vezi fig. 7.22. şi 7.23.).
In ceea ce priveşte lăţimea dinţilor, aceasta este influenţată de sex, vârstă, rasă şi
chiar de personalitate - diametrul mezio-distal este mai mare la bărbaţi faţă de femei, la
tineri faţă de vârstnici, la rasa neagră faţă de rasa albă... în cazul protezărilor, au fost
stabilite valori medii identice, atât pentru pacienţii dentaţi, cât şi pentru cei edentaţi.
Observaţiile clinice au evidenţiat faptul că aspectul estetic nu este influenţat esenţial
de forma dinţilor (dacă aceasta este nealterată şi în armonie cu forma feţei şi cu
personalitatea pacientului), mai importantă fiind existenţa unei „proporţii de aur" între
elementele componente ale segmentului dentar anterior (vezi fig. 6.6.a), precum şi între
acestea şi lăţimea coridorului bucal (vezi fig. 6.6.b).
Nelsson a stabilit că există o corelaţie între forma feţei şi cea a incisivului central
superior (triada Nelsson):
forma feţei <^> formă arcadă <=> formă dinte
în prezent, se consideră că este bine să se respecte formele de bază ale frontalilor
superiori (în protezările fixe sau mobilizabile), cărora trebuie însă, obligatoriu, să li se facă
ajustări individualizate, în scopul personalizării compoziţiei.
Ideea introducerii la nivelul elementelor dentare, a unor detalii legate de profilul
morfopsihologic al individului, aparţine lui Frush şi Fisher, şi este cunoscută sub
denumirea de concept „SAP" (Sex-Age-Personality), fiind ilustrată în figura 7.47.
Ulterior, Rufenacht aduce modificări acestui concept, actualizându-1 (fig. 7.48.);
autorul înlocuieşte factorul „vârstă", considerând că procesele de uzare, de la nivelul
suprafeţelor dentare nu mai reprezintă expresia îmbătrânirii, ele fiind tot mai frecvent
întâlnite la categorii tinere de populaţie (la care acţionează o categorie de factori
favorizanţi) şi sunt, adesea, expresia unor disfuncţii ale aparatului dento-maxilar. Factorul
„sex" a fost înlocuit cu „tip sexual", pentru a sublinia absenţa unor diferenţe morfologice
evidente legate de sex. După autor, există mai degrabă anumite particularităţi ale
85
A N C A VÂLCEANU
Profil morfopsihologic
Personalitate
B 1 o ID •;i H
re ~CO « w "U
Sex o c
Subie ctiv
Agre s i v i
(0
O! X
• C ST
ilitate
Obiec
D)
tu
Vârsta
a
i k 1
H
i V i
Fig. 7.47. Ilustrarea schematică a conceptului Fig. 7.48. Schema actualizării conceptului
„SAP" al lui Frush şi Fisher. „SAP" de către Rufenacht.
morfologiei dentare (linii, unghiuri, contururi) care accentuează feminitatea sau

masculinitatea unei persoane.
Rufenacht subliniază importanţa morfopsihologică a incisivului central superior, pe
care îl consideră „cel mai important element al compoziţiei dentare în reliefarea
personalităţii individului", reprezentând partea concretă a personalităţii (energie, putere,
magnetism, sau, din contră, apatie, supunere), în timp ce incisivii laterali reprezintă partea
abstractă a acesteia (elemente artistice, emoţionale sau intelectuale). Ţinând cont de aceste
aspecte, se pot face următoarele aprecieri:
- o personalitate viguroasă (primitivă) va prezenta incisivi centrali mai proeminenţi
şi incisivi laterali mai apropiaţi ca aspect de cei centrali (bine reprezentaţi);
- o personalitate sofisticată, mai cerebrală va prezenta incisivi centrali mai puţin
proeminenţi şi incisivi laterali mai agreabili ca formă.
Caninii sunt corelaţi cu agresivitatea şi ambiţia; forma lor agresivă se atenuează o
dată cu înaintarea în vârstă, conferind un aspect de „maturitate".
Textura sau gradul de rugozitate a suprafeţelor dentare se poate aprecia palpatoric
şi prin inspecţie (uneori, cu ajutorul lupei), în prezenţa unui fascicul luminos, proiectat pe
dinte.
Caracteristicile de suprafaţă, ale elementelor dentare naturale, sunt determinate de
particularităţi anatomice, fiziologice (proeminenţe, şanţuri şi striuri caracteristice, mai
mult sau mai puţin prezente pe suprafaţa tuturor dinţilor), sau patologice (fisuri, aşchieri
şi hipoplazii care reprezintă expresia unei afecţiuni).
In cazul suprafeţelor dentare artificiale, textura acestora trebuie să fie cât mai
asemănătoare cu cea a dinţilor învecinaţi, iar în cazul în care aceştia nu mai există, este
bine să ne orientăm după textura tegumentelor feţei (opţional).
Calitatea suprafeţelor artificiale, în ceea ce priveşte aspectul estetic, depinde de
capacitatea lor de a reflecta şi refracta radiaţia luminoasă, în aşa fel încât să producă efecte
optice cât mai apropiate de cele ale suprafeţelor dentare naturale.
Suprafaţa smalţului tânăr şi sănătos apare sticloasă, mai ales la nivelul zonei
incizale, unde stratul de dentină lipseşte. Comparativ cu sticla de cuarţ, smalţul este, totuşi,
ceva mai opac, din cauza conţinutului crescut de cristale de hidroxiapatită.
86
Lumina incidenţă, care cade pe suprafaţa smalţului, suferă procese de reflexie, pe

alocuri difuză, procese de refracţie, şi de absorbţie (la limita smalţ-dentină, deoarece
dentina este opacă).
Dacă suprafaţa reflectantă (a smalţului) este netedă, fasciculul luminos va fi reflectat
sub un unghi egal cu cel al fasciculul incident, conferind suprafeţei aspectul de suprafaţă
lucioasă; din contră, dacă suprafaţa smalţului prezintă defecte sau rugozităţi, lumina va fi
reflectată difuz (fenomen numit remisie), iar suprafaţa apare mată. în cazul reflexiei în
totalitate a luminii, suprafaţa corpurilor devine alb-argintie.
Cu cât indicii de refracţie a două suprafeţe au valori mai apropiate, cu atât vor fi mai
asemănătoare caracteristicile optice ale suprafeţelor respective; indicele de refracţie al
smalţului este 1,65, iar al dentinei, 1,56.
Ca urmare a incidenţei luminii pe suprafaţa unui corp, acesta poate fi perceput ca
luminiscent (sau strălucitor), transparent, translucid sau opac; smalţul dentar este un
material translucid, în timp ce dentina este opacă. Opacitatea materialelor se determină prin
metode tehnice sau vizuale (prin comparaţie).
în estetica dentară, controlul indicilor de refracţie, în cazul suprapunerii unor straturi
de materiale transparente, translucide şi opace, influenţează hotărâtor percepţia culorii.
în cursul proceselor masticatorii, dinţii sunt supuşi, fie direct, fie prin intermediul
bolului alimentar, unor solicitări mecanice permanente; la acestea se adaugă, uneori,
valorile ridicate ale forţelor din cursul episoadelor de bruxism. Deşi prevalenta
bruxismului este încă neclară, se presupune că între 5% şi 96% din populaţie este afectată
(Ekfeldt şi col.) ; forţele ocluzale care se dezvoltă reprezintă 30-60%) din maximul forţei
148
fiziologice de ocluzie, a cărei valoare este de 75 KgF, deşi s-au raportat şi valori care
depăşesc 450 KgF (Boero) . Comportamentul dinţilor, la solicitările mecanice, este
146
influenţat de duritatea, elasticitatea şi rugozitatea smalţului.

Structurile dure dentare sunt elastice, adică au proprietatea de a absorbi o parte din
energia generată în timpul deformării elastice (sub acţiunea unei forţe) şi de a reveni la
forma şi dimensiunile iniţiale, imediat după îndepărtarea sarcinii; energia de deformare
elastică poate fi evaluată prin modulul de deformare elastică. Valoarea modulului de
elasticitate a lui Young este, pentru smalţ, de 84100 MPa, iar pentru dentina de 18300 MPa.
Materialele de restaurare dentară trebuie să prezinte un modul de elasticitate apropiat de
cel al structurilor naturale, ceea ce va face ca, la solicitări cu valoare ridicată, deformarea
materialelor să fie minimă.
în cazul dinţilor devitali, din cauza absenţei aportului de metaboliţi, elasticitatea
ţesuturilor este mult diminuată, ceea ce favorizează apariţia fenomenului de oboseală
(scăderea rezistenţei, după o perioadă de timp, sub acţiunea unor solicitări variabile), cu
apariţia fisurilor (iniţial la nivelul suprafeţei) care, prin propagare, generează fracturi în
bloc (alterări ale formei).
Datorită compozitei sale, smalţul natural, sănătos, are o duritate de 300u. pe scara
Rockwell sau 343u. Knoop (duritatea cristalelor de hidroxiapatită este de 3,39 Gpa).
Gradul de rugozitate al suprafeţelor de smalţ influenţează nu numai proprietăţile
optice ale acestora, dar şi rezistenţa la uzare prin mecanism abraziv. Cu cât rugozitatea este
mai accentuată (smalţ hipoplazic), cu atât smalţul va fi mai vulnerabil la abrazie. Valoarea
rugozităţii smalţului, într-un contact ocluzal smalţ-smalţ, este cuprinsă între 0,39 um şi
87
A N C A VÂLCEANU
0,89 um; această valoare este considerată ca fiind reperul standard pentru compararea
rugozităţii materialelor de restaurare.
Culoarea coroanelor dentare se formează ca urmare a proceselor de absorbţie şi reflexie

(procese selective) ale luminii în profunzimea dentinei, precum şi a celor de interferenţă din
grosimea smalţului - ochiul percepe doar radiaţiile reflectate.
în general, dinţii tineri sunt mai luminoşi şi au o culoare mai uniformă şi mai puţin
saturată, în timp ce dinţii maturi sau bătrâni sunt mai maţi şi mai pigmentaţi. Indiferent de
vârsta pacienţilor, s-a constatat că dinţii de la nivelul unei arcade nu au aceeaşi culoare.
în cursul restaurărilor dentare, pentru aprecierea corectă a culorii, se va ţine cont dc
existenţa peliculei salivare, de iluminarea directă sau indirectă, naturală sau artificială, şi
de interrelatia culorilor. în plus, trebuie să se ştie că, cu cât privirea este focalizată un timp
mai îndelungat asupra unui obiect (dinte), cu atât sensibilitatea analizatorului vizual scade.
Culoarea dinţilor poate fi percepută corect, cu ochiul liber, dacă aceştia sunt priviţi
comparativ cu o cheie de culori universală, timp de maxim 5 secunde şi cu trei surse
diferite de lumină; numai culoarea care corespunde (sau se apropie cel mai mult), în toate
situaţiile de iluminare, cu cea a structurilor dentare, va fi cea corect aleasă.
O alternativă modernă de stabilire a culorii dinţilor este cea computerizată, dar
aceasta este mult mai puţin folosită, fiind şi costisitoare.
Stabilirea caracteristicilor de nuanţă, intensitate şi strălucire a dinţilor este esenţială
pentru realizarea unor restaurări estetice.
Problema aprecierii culorii dinţilor este pe larg dezbătută în capitolul „Bazele
esteticii".
7.3.5. Ambrazurile dentare
Din punct de vedere topografic, se descriu două ambrazuri: ambrazura incizală şi

ambrazura papilară (fig. 7.49.).
Fig. 7.49. Ambrazurile dentare: cervicală şi incizală.
Ambrazura incizală este un spaţiu negativ care se formează între marginile incizale
şi zonele de contact interdentar, fiind vizibil datorită contrastului de culoare care există
între albul dinţilor şi zona întunecată din interiorul cavităţii bucale.
88
Acest spaţiu este mai evident la dinţii tineri, de formă ovalară (faţă de cei
triunghiulari) şi scade o dată cu înaintarea în vârstă, din cauza proceselor de uzare, care
determină o apropiere a marginilor incizale de suprafaţa de contact interdentară.
In zona frontală, există o diferenţă de mărime evidentă, între ambrazurile celor
6 frontali superiori; ambrazura incizală dintre cei doi centrali este, de obicei, mult mai
mică decât cea dintre central şi lateral, sau decât cea dintre lateral şi canin.
Restaurarea estetică a ambrazurilor incizale este dificilă, deoarece, pe lângă
refacerea lor, strict morfologică, armonioasă, unghiurile incizale ale dinţilor naturali
prezintă adesea variaţii cromatice şi de transluciditate.
Ambrazura papilară reprezintă o zonă negativă care, în condiţii normale, este
complet ocupată de papila interdentară.
Mărimea triunghiului papilar depinde de o serie de factori: morfologia coronară,
morfologia radiculară, calitatea ţesuturilor parodontale şi gradul de spaţiere dintre dinţi.
Ambrazura papilară este mai mare la dinţii de formă triunghiulară sau ovalară decât
la cei dreptungiulari; de asemenea, este mai mare la femei decât la bărbaţi.
Atunci când există un dezechilibru între mărimea ambrazurilor şi volumul papilelor
interdentare, pot apărea două aspecte, ambele cu repercusiuni asupra înfăţişării estetice.
Fie papilele gingivale sunt prea mici (sau retractate) faţă de mărimea ambrazurilor (în caz
de afectare parodontală), determinând evidenţierea acestora sub forma unor triunghiuri
întunecate (datorită contrastului de culoare), fie că ambrazurile sunt foarte mici, uneori
aproape inexistente (în cazul înghesuirilor dentare), astfel că papilele interdentare nu au loc,
situaţie care, clinic, se va traduce prin apariţia fenomenelor inflamatorii (tumefacţie, sângerare).
Restaurarea estetică a dinţilor în treimea cervicală a zonelor de tranziţie - dintre
suprafaţa vestibulară şi cea proximală - este deosebit de pretenţioasă (mai ales când se
realizează prin tehnică directă), datorită existenţei unei diferenţe de lăţime şi de relief
(prezentă uneori), între rădăcină şi coroană.
Sunt destul de frecvente cazurile în care, în timpul aplicării icului şi a firului
retractor (sau a clamelor de digă), papila interdentară este traumatizată şi, postoperator,
apare retractată. Acest traumatism „necesar" nu reprezintă o problemă, deoarece, datorită
fenomenului de „memorie al papilei", ea va reveni la poziţia iniţială, cu condiţia ca
punctul de contact să fie situat la 5 mm de vârful septului interdentar.
In cazul existenţei tremelor, acestea favorizează impactul alimentar direct asupra
papilelor interdentare, ceea ce va avea ca efect retractarea lor, cu accentuarea mărimii
triunghiurilor negre.
Cazurile de incongruenţă papilo-ambrazurală, indiferent de forma clinică, vor
reprezenta întotdeauna un inconvenient în ceea ce priveşte estetica zâmbetului.
7.4. COMPONENTE GINGIVALE ALE ZÂMBETULUI
In funcţie de anatomia individuală şi de poziţia liniei labiale a surâsului, ţesuturile

gingivale sunt adesea expuse în timpul zâmbetului şi, uneori, chiar în timpul vorbirii
89
A N C A VÂLCEANU
obişnuite; nivelul acceptabil de descoperire al gingiilor în dinamică este, din punct de

vedere estetic, de aproximativ 3 mm.
Evaluarea estetică a componentelor gingivale ale zâmbetului se referă la câteva
aspecte: sănătatea structurilor parodontale, zenitul gingival, înălţimea gingivală şi linia
estetică gingivală (ultimele trei fiind determinate strict de forma osului alveolar).
7.4.1. Aspectul structurilor parodontale
în principiu, nu se poate vorbi despre un surâs estetic în absenţa sănătăţii ţesuturilor

parodontale de susţinere şi înveliş. Decelarea stării de sănătate sau boală (fie ea gingivală
sau parodontală) se realizează în cursul examenului clinic şi radiologie al parodonţiului,
ocazie cu care, medicul va urmări câţiva indicatori ai stării de sănătate parodontală:
- culoarea gingiei - în mod normal, este roz sau cu pigmentări rasiale fiziologice;
în situaţii patologice, culoarea devine roşie-violacee, trădând prezenţa proceselor
inflamatorii;
- consistenţa gingiei - este fermă; în situaţii patologice, ea devine edematoasă,
fibroasă sau fibroedematoasă, funcţie de caracterul leziunii;
- textura gingiei - este de coajă de portocală, aspect care se poate accentua, sau, din
contră, se poate şterge;
- conturul marginal şi papilar - este net şi continuu, devenind rotunjit, decapitat sau
crateriform în situaţii patologice;
- volumul gingiei - poate fi modificat prin hipertrofie sau atrofie;
- poziţia gingiei - adiacentă joncţiunii smalţ-cement, poate suferi deplasări apicale
sau coronare faţă de această joncţiune;
- poziţia papilelor interdentare - în condiţii de sănătate, papilele ocupă complet
ambrazurile cervicale, având un aspect piramidal, cu vârful situat spre suprafaţa de contact
interdentar; această morfologie asigură un aspect estetic ideal. Spaţiile ambrazurale goale,
cu expunerea triunghiului interdentar întunecat, consecutive unor retracţii gingivale sau
unor intervenţii chirurgicale, sunt considerate inestetice.
- sângerarea sau exudaţia la sondaj - sunt în mod normal absente; prezenţa lor
trebuie apreciată gradual (uşor, moderat, sever);
- prezenţa plăcii bacteriene - se va semnala prin completarea graficului plăcii şi al
gingivitei din fişa parodontală;
- evaluarea nivelului ataşamentului gingival - în mod normal, aceasta se află la
joncţiunea smalţ-cement, putând să migreze spre apex în situaţii patologice;
- evaluarea pungilor parodontale (dacă există) din punct de vedere al topografiei şi
al profunzimii lor;
- prezenţa şi gradul de afectare a furcaţiei;
- prezenţa defectelor muco-gingivale - caracterizate prin absenţa gingiei ataşate; se
descriu două situaţii: când gingia marginală este de consistenţă fermă şi acoperită de
epiteliu keratinizat, sau când gingia marginală este de consistenţă moale, acoperită de
epiteliu nekeratinizat şi slab ataşată de structurile subiacente;
- prezenţa, gradul de mobilitate dentară şi etiologia acesteia (inflamaţie, alveoliză,
traumă ocluzală);
90
- examenul radiologie - trebuie corelat cu examinarea clinică, pentru că radiografia

(seriată şi panoramică) nu poate constitui un element unic de diagnostic, ea neevidenţiind
modificările ţesuturilor moi parodontale.
7.4.2. Zenitul gingival
Denumirea este împrumutată din limba engleză (gingival zenith) şi se referă la

punctul cel mai apical al conturului gingiei la nivelul suprafeţei vestibulare a frontalilor.
Studiile clinice şi pe modele au demonstrat că acest punct este situat, în cazul
incisivilor centrali superiori şi al caninilor superiori, distal faţă de axul lung al dinţilor, iar
în cazul incisivilor laterali superiori şi al incisivilor inferiori, de-a lungul axului
longitudinal al dinţilor (fig. 7.50.).
Fig. 7.50. Localizarea zenitului gingival

(după Rufenacht).
7.4.3. înălţimea gingivală
Termenul este împrumutat tot din limba engleză (gingival height) şi se referă la
poziţia în sens apical a punctelor de zenit gingival de la nivelul celor 6 dinţi frontali
superiori, în funcţie de care se descriu două clase principale de înălţimi gingivale:
- clasa I - gingia marginală de la nivelul celor doi incisivi centrali superiori este
percepută de observator ca fiind situată la acelaşi nivel; faţă de aceasta, gingia de la nivelul
lateralilor superiori se situează mai spre incizal, într-un plan paralel cu primul, iar gingia
de la nivelul caninilor superiori se situează mai spre apical de primele două, fiind paralelă
cu acestea (fig. 7.51 .a). Această poziţionare face ca în cadrul compoziţiei dentare, incisivii
centrali să constituie elementul dominant.
- clasa a Il-a - gingia marginală de la nivelul incisivilor laterali superiori se situează
superior (în sens apical) faţă de cea de la nivelul centralilor şi a caninilor; concomitent,
lateralii tind să se suprapună uşor peste incisivii centrali. Această poziţionare a marginii
gingiei face ca, în cadrul compoziţiei dentare, incisivii laterali să devină elementul
dominant (fig. 7.51 .b).
91
A N C A VÂLCEANU
Fig. 7.51. Ilustrarea schematică a înălţimii gingivale: a - clasa I., b - clasa a Il-a
(după Rufenacht).
7.4.4. Linia GAL sau linia estetică gingivală
Linia estetică gingivală, din englezescul „gingival aesthetic line - GAL", este linia
imaginară care uneşte zenitul gingival al incisivului central superior cu cel al caninului
superior de la nivelul unei hemiarcade şi care formează cu linia mediană un unghi (unghiul
GAL) cuprins între 45°- 90°.
Ideal, din punct de vedere estetic, este ca liniile GAL, de la nivelul celor două
hemiarcade, să fie simetrice.
în funcţie de poziţia gingiei marginale de la nivelul incisivului lateral faţă de linia
GAL, se descriu 4 clase GAL:
- clasa I GAL - gingia marginală a incisivului lateral superior se situează cu 1 -2 mm
sub linia GAL; unghiul GAL este de 45°- 90°, ceea ce face ca linia GAL să aibă o direcţie
uşor ascendentă spre distal (fig. 7.52.a);
- clasa a II-a GAL - gingia marginală a incisivului lateral superior se situează cu
1 -2 mm deasupra liniei GAL; unghiul GAL este de 45°- 90 °, iar linia GAL este, de asemenea,
uşor ascendentă (fig. 7.52.b);
a b c
Fig. 7.52. Ilustrarea liniei GAL: a - cl. I,

b - cl. a II-a, c - cl. a IlI-a, d - cl. a IV-a
(prin bunăvoinţa Prof. Dr. Dorin Bratu -
din iconografia personală).
92
- clasa a IlI-a GAL - gingia marginală a frontalilor superiori de la nivelul unei

hemiarcade se situează la acelaşi nivel; unghiul GAL este de aproximativ 90°, iar linia
GAL este orizontală (fig. 7.52.c);
- clasa a IV-a GAL - nu poate fi asociată cu nici una din situaţiile menţionate anterior,
din cauza existenţei unor afecţiuni de tipul recesiilor gingivale, tulburărilor de erupţie ale
dinţilor etc., care generează asimetrii la nivelul componentei gingivale a zâmbetului
(fig. 7.52.d).
Fig. 7.53. Linie GAL asi

metrică: hemiarcada dr. - cl. L,
hemiarcada stg. - cl. a IlI-a
(prin bunăvoinţa Prof. Dr.
Dorin Bratu - din iconografia
personală).
Sunt relativ frecvente cazurile în care, la nivelul unei hemiarcade, există o linie GAL
clasa I, iar la nivelul hemiarcadei opuse, o linie GAL clasa a II-a (fig. 7.53.); aceste asimetrii
(spre deosebire de cele aparţinând clasei a IV-a) se pot corecta uşor prin intervenţii de chirurgie
plastică parodontală (gingivectomie).
7.5. COMPONENTE FUNCŢIONALE ALE ZÂMBETULUI
7.5.1. Ocluzia funcţională

Morfologia coronară a dinţilor este de o asemenea manieră, încât asigură
funcţionalitatea unităţilor masticatorii pe arcadă; aceasta presupune existenţa unei ocluzii
funcţionale.
Conceptul de ocluzie funcţională s-ar putea defini ca fiind acea ocluzie care solicită
cel mai puţin potenţialul adaptativ individual.
în principiu, pentru ca o ocluzie să fie considerată „funcţională", trebuie să
îndeplinească, după Okeson , următoarele cerinţe:
23
- când gura este închisă, condilii mandibulari se situează, faţă de versantul posterior
al tuberculului articular, în cea mai înaltă şi anterioară poziţie. Această poziţie atrage după
sine contacte simultane şi de intensitate uniformă la nivelul dinţilor laterali şi contacte
ceva mai slabe în zona frontală;
- contactele interdentare ocluzale asigură transmiterea forţelor în axul lung al
dinţilor;
- mişcarea protruzivă se realizează prin ghidaj anterior şi realizează dezocluzia
imediată a dinţilor posteriori;
- mişcarea de lateralitate se realizează printr-un ghidaj canin de partea lucrătoare şi
determină dezocluzia imediată a dinţilor posteriori;
93
A N C A VÂLCEANU
- funcţia masticatorie se realizează cu contacte mai puternice la nivelul dinţilor

posteriori.
Ocluzia funcţională este, de fapt, o ocluzie de protecţie mutuală, funcţiile
coordonate ale componentelor condiliene şi ale dinţilor anteriori reprezentând cheia
prezervării dinţilor posteriori. La rândul ei, ocluzia dinţilor posteriori este esenţială pentru
blocarea drumului de închidere în ultima porţiune a mişcării mandibulei, permiţând
protejarea dinţilor anteriori, mai fragili.
Pe de altă parte, o ocluzie individuală ideală (terapeutică) presupune existenţa
unei armonii neuro-musculare şi trebuie să satisfacă următoarele cerinţe:
- armonie ocluzală - se referă la aranjamentul dinţilor în plan frontal, sagital şi
transversal şi la sănătatea şi eficacitatea ATM;
- armonie funcţională - se referă la echilibrul respirator, cel al musculaturii faciale şi al
funcţiilor fiziologice;
- armonie estetică - urmăreşte armonia proporţiilor feţei şi a zâmbetului;
- armonie în timp - se referă la eficacitatea aparatului dento-maxilar, raportată la
longevitatea individului.
Conceptul ocluziei ideale se referă la o ocluzie terapeutică care nu solicită nici o
adaptare neuro-musculară, deoarece nu există contacte ocluzale perturbatoare. Acest
concept nu trebuie aplicat automat oricărui pacient, el fiind indicat mai ales acelora cu
toleranţă redusă la interferenţe ocluzale sau cu afectare parodontală severă.
7.5.2. Activitatea musculară
Dacă acceptăm faptul că, în medicina dentară, restaurarea estetică implică şi o

restaurare dento-facială, trebuie să acordăm o atenţie specială musculaturii faciale.
Surâsul se realizează prin contracţia sinergică a muşchilor din regiunea inferioară a
feţei, care converg spre comisurile bucale, unde formează un nod de întrepătrundere a
fibrelor, numit modiolus. Această masă musculară, caracterizată, din punct de vedere
funcţional, de o mobilitate extraordinară, în asociere cu alţi muşchi faciali, este
răspunzătoare (printre altele) de producerea surâsului.
Antrenarea dirijată a muşchilor surâsului, prin efectuarea unor exerciţii zilnice, va
determina un control complet al diferitelor nivele de zâmbet. Astfel de exerciţii sunt deja
clasice, în cazul persoanelor implicate în activităţi de televiziune, în cinematografie, sau
publicitate.
Exerciţiul constă în producerea voluntară, progresivă şi repetată a unui zâmbet, în
faţa oglinzii, până la apariţia senzaţiei de oboseală musculară; el se face în poziţia şezând
sau în picioare.
S-a constatat că persoanele tinere şi sănătoase, după practicarea acestei terapii, au
fost capabile să dezvolte un zâmbet plăcut în mod automat, acest lucru jucând un rol
important în puterea individuală de seducţie.
94
ii 8
PREMISELE
MEDICINEI DENTARE
ESTETICE
In medicina dentară modernă, pe lângă problemele legate de biocompatibilitatea şi

de funcţionalitatea restaurărilor, un rol desiciv îl joacă aspectul estetic al tratamentelor.
Felul în care acestea se integrează la nivelul compoziţiei dentare şi dento-faciale, în aşa
fel încât, ele practic să nu fie percepute ca atare, ci ca o structură naturală, reprezintă ţelul
suprem al medicinei dentare estetice.
Premisele care au făcut posibilă atingerea acestui ţel sunt reprezentate de câteva
descoperiri fundamentale în domeniul materialelor şi tehnicilor dentare, pe care le
vom enumera succint în ordine cronologică.
In anul 1955, Buonocore preconizează patru posibilităţi prin care se poate
îmbunătăţi adeziunea dintre materialul de obturaţie şi suprafaţa dintelui; acestea sunt:
- descoperirea unor materiale plastice cu proprietăţi adezive;
- ameliorarea calităţilor adezive ale materialelor plastice existente;
- aplicarea unor straturi intermediare între obturaţie şi suprafaţa cavităţii preparate;
- efectuarea unui tratament chimic preliminar al suprafeţei dintelui.
Acest ultim procedeu, denumit „tehnica gravării acide a smalţului", a fost introdus
în practică de Bounocore, în acelaşi an (1955), fiind aplicat la sigilarea profilactică a
şanţurilor şi fosetelor. După douăzeci de ani (1975), această tehnică se extinde şi la
restaurarea cavităţilor cu materiale compozite.
în perioada 1958-1962, Bowen elaborează o nouă clasă de materiale: răşinile
compozite, capabile să adere atât la smalţ şi dentina, cât şi la alte suprafeţe, permiţând
îmbinarea acestora cu ţesuturile dure dentare.
Prima îmbinare adezivă, a două suprafeţe heterogene (bracket metalic-smalţ), a fost
realizată în 1964 de Newmann. Au urmat apoi cele dintâi aţele adezive, realizate de A.L.
Rochette (1972), în scopul imobilizării dinţilor parodontotici şi ulterior, punţile adezive
95
A N C A VÂLCEANU
şi atelele punţi. Astfel, edentaţia frontală a beneficiat de un tratament prin punte adezivă,
care elimina inconvenientul reprezentat de şlefuirea dinţilor învecinaţi.
La noi în ţară, primele cercetări în domeniul agregărilor adezive au fost întreprinse
de D. Bratu şi L. Mikulik (1980), care, ulterior, (1982) au elaborat monografia intitulată
„Tehnnici adezive în stomatologie".
în paralel cu descoperirea răşinilor compozite destinate tratamentelor directe
(realizate în cabinet), în perioada 1958-1965 apar primele sisteme metalo-ceramice
comerciale, destinate tratamentelor protetice. Rezultatele estetice bune, obţinute cu
ajutorul lucrărilor protetice fixe metalo-ceramice, i-au determinat pe medici să recurgă
frecvent (de multe ori cu prea multă uşurinţă) la extracţia dinţilor şi protezarea lor
ulterioară.
în anii '70, Wilson şi Kent obţin cimenturile ionomer de sticlă (considerate un
4
hibrid între cimenturile silicat şi cele policarboxilat), materiale capabile să adere chimic
la smalţ şi dentina; utilizarea acestora ca substituent al dentinei, sub restaurările compozite
(tehnica sandwich), a fost descrisă pentru prima oară de McLean şi Wilson în 1977.
Cu toată dezvoltarea susţinută a restaurărilor metalo-ceramice, creşterea exigenţei
faţă de aspectul estetic şi faţă de problemele legate de biocompatibilitatea restaurărilor
dentare (protetice) i-a incitat pe cercetători în elaborarea unor sisteme ceramice fară
componentă metalică.
Un salt important, în ceea ce priveşte calitatea adeziunii la structurile dure dentare
şi aspectul estetic al restaurărilor, îl reprezintă tehnica gravării totale, descrisă de
Fusayama, şi introducerea răşinilor compozite fotopolimerizabile în lumină vizibilă,
ambele în anul 1978.
în 1985, M. Sadoun concepe o nouă compoziţie pentru ceramică (85% alumină)
24
şi, totodată, un nou procedeu de realizare a restaurărilor integral ceramice - In Ceram;

acesta a fost brevetat, cu patru ani mai târziu, de firma Vita, fiind considerat, şi în ziua de
azi, o tehnică de vârf în domeniul ceramicii dentare.
Anul 1987 reprezintă primul succes legat de introducerea tehnologiei computerizate
în practica medicală dentară, succes materializat prin realizarea unor reconstituiri dentare
(incrustaţii) asistate de calculator; Morman şi Brandestini lansează, cu ajutorul firmei
24
Simens, tehnica CAD/CAM Cerec, iar firmele Vita şi DeTray/Dentsply produc primele
lingouri ceramice Cerec Vita Mark I şi respectiv, Dicor MGC.
Concomitent (1987), Jeneric/Pentron (SUA) lansează un alt sistem integral
24
ceramic - Optec, iar la scurt timp (1990), Ivoclar (Liechtenstein) promovează sistemul
IPS-Empress, care constă din realizarea, prin injectare la temperatură înaltă, a unui nucleu
ceramic, care apoi urmează să fie placat cu ceramică clasică.
între anii 1980-1990 apar noi mase ceramice (ceramicile sticloase şi ceramicile
aluminoase), cu parametrii mecanici şi estetici din ce în ce mai buni, ceea ce a determinat
creşterea interesului pentru sistemele integral ceramice.
Pe de altă parte, în planul tehnicilor adezive, această perioadă se caracterizează prin
dezvoltarea accelerată a sistemelor de adezivi dentinari (o dată cu acceptarea tehnicii
gravării totale, ca tehnică standard) şi a răşinilor diacrilice compozite de laborator.
96
Din dorinţa de a creşte rezistenţa la uzare a răşinilor diacrilice compozite, în anul

1986 s-a lansat „conceptul megaumpluturilor"; acesta constă din inserarea în masa
compozitului nepolimerizat (în cursul efectuării unei obturaţii) a unor blocuri ceramice
prefabricate (ceramică sticloasă).
Disputa acerbă, timp de zece ani, dintre inlay-urile compozite şi cele integral
ceramice, a dat câştig de cauză ultimelor, datorită faptului că s-au constatat frecvente
dehiscenţe la interfaţa inlay compozit/ciment diacrilic şi fisuri sau fracturi în masa
incrustaţiei. Dehiscenţele de la interfaţa incrustaţie/ciment diacrilic sugerează că acest tip
de legătură nu este perfect stabil; explicaţia constă în faptul că legăturile coezive (între
molecule de acelaşi tip) sunt mai slabe decât legăturile adezive (între molecule diferite).
Preţul de cost ridicat, al sistemelor integral ceramice, a determinat căutarea unor
soluţii estetice alternative, mai puţin costisitoare; acestea s-au concretizat prin apariţia
sticlelor polimerice sau polisticlelor - materiale polimerice care, după polimerizare,
prezintă proprietăţi de sticle. Aceste materiale se caracterizează prin stabilitate cromatică
şi o rezistenţă mecanică superioară răşinilor diacrilice compozite; primul reprezentant al
clasei, destinat laboratorului de tehnică dentară, a fost Artglass (Heraeus Kulzer), apărut
în anul 1995 şi urmat, la scurt timp (1997), de varianta destinată cabinetului: Solitaire
(Heraeus Kulzer).
In concluzie, putem afirma că apariţia medicinei dentare estetice se datorează, pe
de-o parte, perfecţionării tehnicilor adezive, iar pe de altă parte, dezvoltării şi diversificării
materialelor de restaurare cu proprietăţi estetice. Aceste două laturi ale esteticii dentare vor
fi prezentate în cele ce urmează.
8.1. ADEZIUNEA LA STRUCTURILE DURE DENTARE
Adeziunea reprezintă „starea în care două suprafeţe sunt menţinute laolaltă de forţe
interfaciale, care pot fi de natură chimică şi/sau mecanică" .
(123)
Termenul de tehnici adezive defineşte „ansamblul metodelor şi procedeelor tehnice

care implică realizarea unei adeziuni micromecanice şi/sau chimice între diferiţi aderenţi,
prin intermediul unui adeziv" . (123)
Adezivul, conform definiţiei publicate de aceiaşi autori, este „compusul capabil să

solidarizeze două suprafeţe sau corpuri, de obicei heterogene".
în medicina dentară, termenul de adeziune include adeziunea micromecanică, care
se obţine prin întrepătrunderea răşinii adezive în neregularităţile de la nivelul ţesuturilor
dure dentare, create în urma atacului acid, şi adeziunea fizico-chimică, care se realizează
prin formarea unor legături chimice între structura dentară şi răşina adezivă. Indiferent de
mecanism, adeziunea presupune existenţa unui contact strâns între cele două suprafeţe,
prin umectarea acestora.
Structurile dentare implicate în adeziune sunt smalţul şi dentina, ambele fiind
alcătuite din aceleaşi substanţe, dar în proporţii diferite: substanţe anorganice, apă şi
substanţe organice. Faza anorganică, atât în cazul smalţului, cât şi al dentinei, o reprezintă
hidroxiapatita Caio(P04)6(OH)2.
97
A N C A VÂLCEANU
8.1.1. Adeziunea amelară
Smalţul este ţesutul cu cel mai înalt grad de mineralizare din organism, având o
structură cristalină; unităţile structurale ale smalţului sunt reprezentate de prismele de
smalţ, între ele găsindu-se substanţa interprismatică.
Suprafaţa smalţului este acoperită de o peliculă ce conţine un complex de proteine,
grăsimi şi carbohidraţi, care, atunci când smalţul este agresat (cariat, tăiat), formează un
strat rezidual, organic, numit „smear layer" (fig. 8.1.).
Prezenţa „smear layer"-ului amelar (semnalată, pentru prima dată, în 1970, de
Boyde şi Knight ) interferează cu adeziunea, motiv pentru care, suprafeţele de smalţ
130
implicate în adeziune trebuie demineralizate înainte de aplicarea agenţilor adezivi.

Această demineralizare poartă numele de gravare acidă şi se realizează, de regulă, cu
ajutorul acizilor, în speţă acid fosforic 35-37%, timp de 30 de secunde.
Gravarea acidă a smalţului are trei obiective:
- curăţarea suprafeţelor de pelicula de „smear layer";
- dezgolirea (decaparea) prismelor de snalţ;
- crearea de microanfractuozităţi care favorizează adeziunea mecanică prin
creşterea suprafeţei de smalţ capabilă să interacţioneze cu răşina.
După demineralizare, suprafaţa smalţului devine rugoasă şi foarte umectabilă
(fig. 8.2.); prin aplicarea răşinii (adezivului), aceasta va curge şi se va infiltra în toate
neregularităţile microscopice, formând filamente sau prelungiri, care, prin polimerizare,
realizează o adeziune micromecanică foarte puternică; acest mecanism „reprezintă
fundamentul morfologic al adeziunii amelare".
Fig. 8.1. Aspectul, în microscopie electronică, al Fig. 8.2. Aspectul smalţului gravat acid - în
„smear layer-ului" amelar (după Schmidserer). microscopie electronică (după Schmidserer).
Prin gravare acidă, puterea de adeziune la nivelul smalţului atinge valori care
depăşesc 20 MPa, fiind suficient pentru a contrabalansa stresul consecutiv procesului de
polimerizare. Clinic, smalţul gravat acid prezintă, după uscare, un aspect mat-albicios.
Factori care influenţează adeziunea amelară

Acidul utilizat pentru demineralizare - numeroase cercetări au evidenţiat faptul că,
dintre acizii utilizaţi, în trecut, la gravarea acidă a smalţului (acid maleic, clorhidric,
fosforic, sulfuric, fluorhidric, oxalic, EDTA, acid tricloracetic...), acidul fosforic dă cele mai
bune rezultate.
98
Concentraţia acidului - studiile efectuate de Silverstone şi, ulterior, de Koubi 4
asupra nivelului de demineralizare a smalţului, raportat la concentraţia acidului, relevă

faptul că profunzimea optimă a anfractuozităţilor se obţine cu acidul fosforic în
concentraţie de 37,5-50%; la ora actuală, în practica curentă, se utilizează acidul fosforic
în concentraţie de 35-37% (în funcţie de firma producătoare).
Starea fizică a acidului - acidul sub formă de gel este preferat celui sub formă de
soluţie deoarece, pe lângă faptul că este mai uşor de observat şi de manevrat (clinic),
produce o penetrare a smalţului mai profundă şi mai întinsă, mai ales când se pensulează
pe toată perioada de acţiune.
Timpul de acţiune al acidului - prin compararea profunzimii microan-
fractuozităţilor obţinute prin demineralizarea smalţului, pentru intervale de timp de 5, 15,
30 şi 60 de secunde, s-a constatat că acestea sunt mai adânci şi mai uniform repartizate
când timpul de acţiune al acidului este de 40-60 secunde; prelungirea timpului peste
60 de secunde este indicată doar în anumite cazuri (smalţ fluorotic, smalţul de la nivelul
dinţilor incluşi).
Suprafaţa şi calitatea smalţului - o adeziune bună la smalţ presupune existenţa
unui smalţ sănătos la periferia preparaţiei: smalţ bine maturat şi mineralizat, nepigmentat
şi neimpregnat.
Smalţul fluorotic sau proaspăt fluorurat este mult mai rezistent la gravarea acidă
(fluorapatita este mai rezistentă la demineralizare), motiv pentru care specialiştii indică
dublarea sau chiar triplarea timpului de atac acid (60-120 secunde).
Adeziunea la smalţ este cu atât mai puternică cu cât numărul şi mărimea
microretenţiilor obţinute în urma demineralizării acide, în care răşina poate penetra, sunt
mai mari (Buonocore ). 123
Deoarece numărul prismelor de smalţ este variabil de la un dinte la altul (de la

5 milioane în cazul incisivilor centrali inferiori, la 12 milioane în cazul primilor molari
superiori), pentru a obţine aceleaşi valori ale adeziunii, trebuie să extindem aria suprafeţei
de smalţ supusă gravării acide.
Diametrul prismelor de smalţ creşte progresiv dinspre dentin spre suprafaţa dintelui,
(3 (im la nivelul joncţiunii amelo-dentinare şi 6 um în straturile superficiale), ceea ce
înseamnă că adeziunea va fi maximă în zona superficială a smalţului.
Grosimea stratului de smalţ nu este uniformă pe toată suprafaţa coroanei, fiind
maximă la nivelul cuspizilor (2,5 mm), mai mică în şanţuri şi fisuri, şi minimă la nivelul
coletului, spre care se termină pierdut, sub forma smalţului aprismatic; ca urmare,
adeziunea la smalţ va fi mult mai slabă în interiorul depresiunilor anatomice şi aproape
nulă la nivelul coletului. Slaba adeziune de la nivelul fisurilor se explică şi prin faptul că
adâncimea de penetrare a acidului, la acest nivel, este insuficient, din cauza incluziunilor
de aer.
Orice etapă de gravare acidă este obligatoriu să fie urmată imediat de spălare, pentru
a îndepărta compuşii de calciu precipitaţi şi resturile de acid; întârzierea acestei faze duce
la slăbirea adeziunii, prin reprecipitarea sărurilor, cu compromiterea microretenţiilor. S-a
observat că timpul optim de spălare este de 1-3 secunde, pentru suprafeţele amelare plane,
şi de 5-10 secunde în cazul cavităţilor.
99
A N C A VÂLCEANU
Contaminarea accidentală a suprafeţei de smalţ gravat cu resturi organice din salivă,

sânge sau de pe degetele operatorului reduce cu până la 50% eficienţa legăturii adezive,
motiv pentru care, atunci când se produce o contaminare, se impune spălarea suprafeţei şi
repetarea gravării; aceasta se face pentru încă 10 secunde şi va fi urmată de o nouă spălare
energică.
Pentru a evita contaminarea, izolarea câmpului operator reprezintă o condiţie
esenţială; aceasta se realizează cu ajutorul aspiratorului de salivă, a rulourilor prefabricate
(este bine să se evite vata, deoarece rulourile de vată prezintă filamente fine, care pot trece
neobservate şi pot contamina suprafaţa) şi a digii. Pentru controlul secreţiilor sulculare,
este indicată aplicarea firului de bumbac, care, dacă este îmbibat cu substanţe
vasoconstrictoare, realizează şi o uşoară retracţie a gingiei.
Calitatea demineralizării este superioară la nivelul smalţului secţionat oblic; din
această cauză, în cadrul diferitelor tehnici de restaurare, înaintea gravării acide, marginile
de smalţ, localizate în zone care nu sunt supuse direct stresului ocluzal, vor fi bizotate.
Pe lângă rolul mecanic, bizoul îmbunătăţeşte şi aspectul estetic al viitoarelor
restaurări, deoarece, datorită lui, se realizează o tranziţie gradată între restaurare şi smalţ.
în funcţie de situaţia clinică, la nivelul unei preparaţii se pot practica mai multe
tipuri de bizou (fig. 8.3.):
- bizoul clasic (parţial) - nu interesează toată grosimea peretelui de smalţ, având
o lăţime şi adâncime de 0,5-1 mm şi o înclinaţie de 45°-70° faţă de pereţii cavităţii; este
indicat în cavităţile uşor retentive;
- bizoul lung - interesează toată grosimea peretelui de smalţ, pe o lăţime de 1 mm;
este indicat în cavităţile neretentive;
Ambele tipuri sunt contraindicate în zonele în care autocurăţirea este deficitară şi în
apropierea parodonţiului marginal, deoarece nu asigură o terminaţie definită;
- bizoul concav (chanfrain) - cuprinde 2/3 din grosimea smalţului pe o lăţime
de 1-1,5 mm şi realizează un unghi de 90° între peretele de smalţ şi materialul de
restaurare; este indicat la nivelul pragului cervical, atunci când acesta este situat în smalţ;
a b c
Fig. 8.3. Ilustrarea schematică a diferitelor tipuri de bizou: a - combinaţie de bizou concav
(cervical), clasic (în 1/3 mijlocie) şi lung (1/3 incizală); b - bizou festonat;
c - skirting-ul.
100
- festonarea marginilor de smalţ - constă în tăierea în zigzag a marginilor de

smalţ - poate fi utilizat în combinaţie cu bizoul parţial sau lung, fiind indicat în cazurile
în care retenţia restaurării se bazează într-o măsură mare pe adeziune. Nu se va folosi în
nici un caz la nivelul pereţilor cervicali sau în zonele inaccesibile;
- skirting - reprezintă o combinaţie între festonare şi bizoul concav, fiind indicată
în cazurile în care adeziunea reprezintă singurul mijloc de retenţie al restaurării (fracturi
coronare, faţetări).
Orice etapă de gravare acidă/spălare este urmată de uscarea suprafeţei de smalţ;
aceasta se face cu spray-ul de aer al unitului, ceea ce reprezintă o posibilă sursă de
contaminare cu apă, ulei, diferite impurităţi din rezervorul de aer. Pentru a evita aceasta,
este bine să se verifice jetul de aer, prin proiectarea lui pe suprafaţa oglinzii dentare.
Contaminarea cu ulei se poate evita prin utilizarea unor compresoare „oil-free". Jetul de
aer nu trebuie să fie puternic, iar orientarea corectă este cea perpendiculară pe suprafaţa
smalţului.
în concluzie, o bună adeziune amelară presupune respectarea cu stricteţe şi acurateţe
a tuturor etapelor clinice de realizare a acesteia.
8.1.2. Adeziunea dentinară
Dentina este un ţesut dur, mai puţin mineralizat decât smalţul (faza anorganică este
redusă la 50% în volume), în care faza organică ocupă 30% din volum, fiind reprezentată
în special din colagen. Aceste particularităţi îi conferă dentinei reactivitate diferită: este
mai solubilă decât smalţul şi are potenţial crescut pentru schimburi ionice cu fluidele
bucale.
Din punct de vedere structural, dentina este compusă dm;
1. canaliculele dentinare - o reţea de tuburi cu numeroase ramificaţii şi legături, în
interiorul cărora se află prelungirile odontoblastice şi limfa dentinară;
2. dentina p e r i c a n a l i c u l a r - este minelarizată; depunerea de dentina peri-
canaliculară este un proces lent şi continuu, care determină o reducere progresivă a
lumenului canalicular;
3. dentina intercanaliculară - se situează între canaliculii dentinari şi este bogată
în fibre de colagen cu orientare haotică;
Canaliculele permit mişcarea liberă a fluidului dentinar, mişcare denumită per
meabilitate dentinară, care este răspunzătoare de apariţia sensibilităţii dentinare.
în urma secţionării canaliculelor dentinare (fracturi, carii, preparări de bonturi),
rămâne o plagă dentinară a cărei suprafaţă este acoperită de „smear layer dentinar"
(descris pentru prima dată de Eich şi colab. ) - un strat amorf cu o grosime de 1-2 um,
4
alcătuit din reziduuri de origine amelară şi dentinară (organice şi anorganice) şi reziduuri

de origine extradentară (salivă, bacterii şi elemente celulare din sânge şi gingie). Smear
layer-ul pătrunde şi în interiorul canaliculelor dentinare unde, spre extremitatea acestora,
formează nişte „dopuri" denumite „smear plug"-uri (fig. 8.4.).
Prezenţa „smear layer"-ului şi a „smear plug"-urilor reduce numărul canaliculelor
deschise şi scade permeabilitatea dentinară, putând fi considerat un protector al organului
101
A N C A VÂLCEANU
pulpar (Pashley ); acest efect este însă tranzitoriu, deoarece sub acţiunea acizilor
endogeni prezenţi în salivă şi în placa microbiană, sau a diferitelor substanţe chimice,
„smear layer"-ul poate fi dizolvat.
Fig. 8.4. Canalicul dentinar

blocat de un „smear plug"
(SP) (imagine în M E B -
după Roberson şi col.).
Eliminarea premeditată a „smear layer"-ului sub acţiunea acizilor poartă numele de

condiţionare şi determină o creştere a permeabilităţii dentinare şi o modificare a
umectabilităţii acesteia.
Condiţionarea dentinei a fost pentru prima oară experimentată in vitro, de către
Fusayama, în 1979; el a folosit acidul fosforic 40%, timp de 1 minut şi a constatat o
creştere substanţială a adeziunii între substratul dentinar şi materialul de restaurare utilizat.
Cele mai importante modificări produse prin condiţionarea dentinei constau în:
- deschiderea orificiilor canaliculare;
- dizolvarea dentinei pericanaliculare şi expunerea fibrelor de colagen din dentina
intercanaliculară;
- modificarea sau îndepărtarea „smear layer"-ului.
Tehnica tradiţională a adeziunii la dentina se bazează pe aplicarea succesivă a celor trei
constituenţi ai adezivilor dentinari:
- acidul, care realizează condiţionarea dentinei;
- primerul, care umectează zona demineralizată şi, în acest fel, favorizează penetrarea
răşinii;
- răşina adezivă propriu-zisă.
Această succesiune de etape face posibilă realizarea stratului hibrid.
Prin gravarea acidă se produce demineralizarea dentinei şi denaturarea reţelei de
colagen (din cauza pierderii suportului anorganic).
După spălarea acidului şi uscarea (cu blândeţe) a suprafeţei dentinare, se aplică primerul
care umectează reţeaua de colagen pe care o redimensionează.
Substratul, astfel pregătit, permite răşinii adezive, cu o viscozitate scăzută, să penetreze
reţeaua de colagen şi să se infiltreze în canaliculele dentinare şi în dentina intercanaliculară
demineralizată. Prin polimerizarea răşinii se formează stratul hibrid (fig. 8.5.).
Penetrarea monomerilor adezivi în reţeaua de fibre de colagen, expusă în urma
condiţionării dentinei, reprezintă principiul adeziunii dentinare.
Noţiunea de strat hibrid a fost introdusă de" Nakabayashi încă din anul 1982 şi
4
defineşte o zonă de substanţă nou formată, la interfaţa dinte/răşină adezivă, care rezultă
102
Smear Smear layer dizolvat Adeziv dentinar

laver sub acţiunea unui acid şi răşină
Dentina
HUI)
I Mill unii LillU 111111 [11111
Fibre Canal icul

peri tu Strat
expuse dentinar
bul ară hibrid
de colagen deschis
! i
Proces Proces Proces Proces

odontoblastic odontoblastic odontoblastic odontoblastic
Fig. 8.5. Prezentarea schematică a mecanismului de formare a stratului hibrid.
în urma penetrării răşinii în dentina şi combinării acesteia cu colagenul şi apatita; astfel,

se formează un material constituit, pe de-o parte, din dentina şi, pe de altă parte, din răşină.
Acest material nou format, mai este denumit „compozit resino-dentinar" (Nakabayashi ) 4
sau „zonă de interdifuziune" (Van Meerbeek ). 4
In cazul sistemelor noi de adezivi dentinari, bazate pe principiul adeziunii umede, se

contraindică uscarea excesivă a dentinei (din cauza pericolului de prăbuşire a reţelei de
colagen), deoarece aceasta are ca rezultat o penetrare ineficientă a monomerilor şi formarea
aşa-numitului „strat hibridoid"; pentru a obţine o umectare corespunzătoare, este esenţial ca,
după demineralizare, reţeaua de colagen să-şi păstreze caracterul spongios.
Principiul adeziunii actuale se bazează pe tehnica gravării totale (total etch),
simultană, a smalţului şi a dentinei cu diverşi acizi. Aceasta a fost introdusă încă din 1979, de
către Fusayama , şi cu greu a fost acceptată în practica curentă, deşi, autorii au arătat că
4
afectarea pulpară se produce numai din cauza bacteriilor, iar prin realizarea unei sigilări
efective a dentinei cu adezivi dentinari se obţine o protecţie pulpară eficientă.
Factori care influenţează adeziunea dentinară

Tipul, concentraţia şi durata de aplicare a acidul utilizat la condiţionarea
dentinei - evaluând mai multe soluţii acide, Ikami şi col. au ajuns la concluzia că 4
adâncimea demineralizării dentinei depinde de tipul acidului şi de durata folosirii acestuia.

La ora actuală, cel mai frecvent se utilizează acidul fosforic în concentraţie de
35-37%.
Timpul de aplicare al acizilor, la nivelul dentinei, este, în general, mai scurt decât în
cazul smalţului (15"). Gelurile de gravare necesită, de regulă, un timp de acţiune prelungit
(faţă de lichide), din cauza proceselor de difuziune încetinite (Eich ). 123
în cazul practicării tehnicii de gravare totală, procedeul clinic constă în aplicarea, în

primul timp, a acidului la nivelul smalţului şi pensularea lui timp de 15", urmată, apoi
(timpul al doilea), de aplicarea unei noi cantităţi şi la nivelul dentinei şi continuarea
pensulării simultane a smalţului şi a dentinei pentru încă 15". Astfel, per ansamblu, rezultă
o gravare a smalţului de 30", iar a dentinei de 15.
în ceea ce priveşte pulpotoxicitatea acizilor utilizaţi pentru condiţionarea dentinei,
la ora actuală, se consideră că utilizarea acestora, pentru o perioadă scurtă de timp, nu
103
A N C A VÂLCEANU
antrenează nici o reacţie pulpară, cu condiţia ca materialul de restaurare să nu fie el însuşi

iritant. Pashley consideră că răspunsul pulpar poate fi o consecinţă a tratamentului dentinei,
în funcţie de tipul şi concentraţia acidului, timpul de aplicare şi grosimea stratului de
dentina.
Calitatea dentinei - s-a constatat că valoarea adeziunii este mai mare în cazul
dinţilor tineri, faţă de cei ai persoanelor în vârstă, după cum, este diminuată în cazul
dentinei cariate sau sclerotice, faţă de dentina sănătoasă (cu aceeaşi localizare). Această
diferenţiere rezultă din faptul că atât dentina cariată, cât şi cea sclerotica prezintă o
rezistenţă crescută la atacul acid, motiv pentru care, în aceste cazuri, trebuie prelungit
timpul de gravare.
Studiile au evidenţiat faptul că adeziunea la dentina este influenţată de localizarea
acesteia: în general, valorile adeziunii sunt mai mari la nivelul dentinei superficiale decât
în profunzimea ei.
Valorile diferite ale adeziunii dentinare s-ar explica prin diferenţele numerice ale
canaliculelor dentinare în diferite zone ale dintelui (mai numeroase în porţiunea coronară,
spre vestibular şi oral, faţă de suprafeţele radiculare) şi la diferite vârste (pentru aceiaşi
localizare, densitatea canaliculelor este mai scăzută la dinţii mai bătrâni); în plus, datorită
proceselor de scleroză, lumenul canaliculelor este mult îngustat.
O altă problemă o reprezintă starea de umiditate a stratului de dentina; deoarece
dentina vitală este greu de uscat, cercetările s-au axat pe obţinerea unor produse
compatibile cu condiţiile de umiditate. Astăzi, majoritatea sistemelor adezive se bazează
pe tehnica adeziunii umede, având în compoziţia lor atât monomeri hidrofili, cât şi
hidrofobi (în aceeaşi soluţie de etanol sau acetonă). O umiditate crescută la nivelul
suprafeţelor dentinare poate provoca diluţia primerilor, influenţând în acest fel puterea lor de
penetrare şi, în final, compromiterea adeziunii. Pe de altă parte, uscarea excesivă a dentinei face
ca aceasta să nu mai poată fi corect infiltrată de adeziv şi astfel, valorile adeziunii scad
semnificativ. Clinic, după etapa de spălare, aspectul dentinei condiţionate trebuie să fie uşor
lucios.
Ca şi în cazul suprafeţelor de smalţ, contaminarea dentinei, condiţionate cu salivă,
sânge, rumeguş dentinar sau cu alte resturi organice sau anorganice, necesită repetarea
etapei de demineralizare, urmată de o nouă spălare.
Calitatea şi integritatea stratului hibrid - stratul hibrid reprezintă un înveliş
protector acido-rezistent care sigilează suprafaţa dentinară şi astfel, se opune transmiterii
stimulilor externi spre pulpă. O dată cu formarea lui, forţa de adeziune creşte considerabil,
prevenind riscul microinfiltraţiilor şi al recidivei de carie.
Stratul hibrid nu oferă numai o retenţie adecvată a restaurării, ci, datorită
coeficientului de elasticitate pe care îl are, este capabil să compenseze (printr-o distribuire
uniformă) stresul dezvoltat în timpul polimerizării răşinilor compozite (Van Meerbeek ). 123
în plus, atunci când grosimea stratului hibrid este optimă (100 um), ajută la amortizarea
forţelor de masticaţie, a şocurilor termice şi a deformărilor elastice ale dinţilor.
Gradul de polimerizare al răşinii, la nivelul stratului hibrid, influenţează decisiv
adeziunea. La rândul lui, gradul de polimerizare depinde de tipul polimerizării (auto, foto
sau dual), de locul în care se produce debutul reacţiei (în grosimea stratului hibrib la
104
sistemele fotopolimerizabile şi la suprafaţă, la cele autopolimerizabile sau cu priză duală)

şi de numărul legăturilor C=C disponibile.
Studiile efectuate in vitro indică faptul că polimerizarea inadecvată în interiorul
stratului hibrid, uneori ca urmare a utilizării unor lămpi de fotopolimerizare deteriorate,
face ca acesta să funcţioneze ca un „rezervor" din care se vor elibera monomeri potenţial
citotoxici (Românu).
Stresul indus de reacţia de polimerizare, care are loc în momentul întăririi răşinilor
compozite, poate afecta integritatea adeziunii, favorizând apariţia percolării marginale, a
sensibilităţii postoperatorii şi a recidivelor de carie, iar în cazul restaurărilor cervicale,
favorizează decolarea acestora; datorită acestui fapt, specialiştii sugerează că, ori de câte
ori este posibil, marginile cavităţii trebuie să se situeze în smalţ.
Stresul ocluzal din timpul bruxismului determină (mai ales în cazul premolarilor) o
flexie a dinţilor cu expulzarea restaurărilor de la nivelul coletului vestibular.
Indiferent de natura stresului, efectul acestuia poate fi diminuat prin utilizarea unui
material adecvat (modul de elasticitate mic - răşini compozite microîncărcate,
compomeri).
8.1.3. Adezivii dentinari
în 1993, Dale şi Aschheim, în lucrarea „Esthetic Dentistry", enunţau câteva cerinţe

obligatorii pe care (din punct de vedere clinic) un adeziv dentinar ar trebui să le îndeplinească:
- să realizeze o adeziune puternică la dentina, comparabilă cu cea realizată la nivelul
smalţului;
- să sigileze complet canaliculele dentinare, pentru a împiedica mişcările limfei şi a
preveni sensibilitatea postoperatorie;
- să fie biocompatibile;
- adeziunea să se realizeze spontan (durata, până la producerea contracţiei de
polimerizare, să nu fie mai mare de câteva secunde);
- confirmarea clinică - dintre toţi parametrii, acesta este cel mai important, pentru că de
multe ori rezultatele de laborator nu sunt confirmate în clinică. Pe de altă parte, pentru a avea
confirmarea clinică, este necesară o perioadă de urmărire de 3-5 ani, timp în care firmele
producătoare scot produse noi;
- să se manipuleze şi să se aplice uşor şi în timp scurt;
- să realizeze o adeziune fără fisuri de contracţie;
- să fie compatibil cu răşina compozită.
Ulterior, din cauza neajunsurilor descoperite la adezivii de generaţia a treia, s-a simţit
nevoia dezvoltării unor sisteme adezive care să prezinte, în plus, următoarele caracteristici:
- adeziunea să se realizeze şi pe substrat umed;
- să prezinte un sistem de polimerizare auto sau dual;
- să genereze un strat adeziv de grosime redusă (20 um);
- adeziunea să se realizeze la mai multe substraturi - este avantajoasă folosirea unui
singur sistem adeziv care aderă în mod egal la smalţ, dentina, cement, metal, porţelan.
105
ANCAVÂLCEANU
Din anii '80, sistemele de adezivi dentinari au cunoscut îmbunătăţiri semnificative, din
punct de vedere al compoziţiei chimice, astfel că, la ora actuală, valorile adeziunii dentinare se
apropie de cele de la nivelul smalţului; în plus, începând cu a patra generaţie, adezivii dentinari
aderă bine, nu numai la smalţ, dentina şi răşini diacrilice compozite, ci şi la cement, la suprafeţe
metalice şi ceramice. Această calitate a făcut posibilă apariţia tehnicilor de fixare adezivă a
diferitelor tipuri de lucrări protetice, determinând o îmbunătăţire semnificativă a rezistenţei
mecanice a pieselor protetice şi scăderea microinfiltraţiei.
Din dorinţa de a simplifica manoperele clinice, firmele producătoare au lansat pe piaţă
adezivii dentinari monocomponenţi, care realizează adeziunea într-un singur timp (primerul
găsindu-se în acelaşi flacon cu răşina adezivă). în literatura de specialitate, aceste sisteme
adezive sunt cunoscute ca „one-bottle adhesives", iar dintre produsele comerciale amintim:
Single Bond (3MESPE), Opti Bond Solo Plus (Kerr), Prime&BondNT (Dentsply DeTrey),
Syntac Sprint şi Excite (Vivadent), Gluma One Bond (Heraeus Kulzer).
în fine, ultima generaţie de adezivi dentinari (a şasea) cuprinde adezivi dentinari
„autodemineralizanţi", ei aplicându-se într-o singură etapă („one-step" sau „all-in-one").
Majoritatea produselor sunt bicomponente (forma de prezentare - în două flacoane), substanţa
care se aplică la nivelul ţesuturilor dure rezultând din prealabila amestecare a soluţiilor
individuale. Dintre exponenţii acestei generaţii fac parte Adper Prompt L-Pop (3M ESPE) şi
Xeno III (Drntsply DeTrey).
Aspecte clinice ale utilizării adezivilor dentinari autogravanţi (autodemine

ralizanţi)
O dată cu introducerea sistemelor adezive de generaţia a şasea, au apărut câteva
modificări impuse de particularităţile acestora:
- aplicarea adezivilor se face concomitent, atât pe smalţ, cât şi pe dentina, în unul sau
două straturi succesive, în funcţie de indicaţia producătorului;
- adezivul realizează, simultan, demineralizarea şi impregnarea substratului dentar;
- aplicarea este precedată de amestecarea omogenă, în proporţii egale, a solu
ţiilor conţinute în cele două flacoane; aceasta se face, fie într-un godeu mic (de către
asistentă sau medic), fie în interiorul ambalajelor cu doză unică de aplicare;
- timpul de acţiune este egal, atât pentru smalţ, cât şi pentru dentina; el este indicat de
producător, fiind, în general, cuprins între 15 şi 30 secunde;
- tehnica „one step" nu face posibilă evidenţierea clinică a matităţii caracteristice
smalţului gravat cu acid fosforic;
- producătorii indică aplicarea acestor adezivi, din abundenţă, pe un substrat dentinar
umed, iar după scurgerea timpului de acţiune (perioadă în care se execută o pensulare
continuă), excesul de soluţie să se îndepărteze cu ajutorul unui jet uşor de aer (înainte de
fotopolimerizare).
- în ceea ce priveşte valorile adeziunii, după unii (Gordan şi col. ), acestea sunt
123
similare cu cele obţinute prin tehnica clasică de gravare a smalţului cu acid forforic, respectiv
20-28 MPa, în timp ce alţii (Perdigao şi col. ) consideră că aceste valori sunt ceva mai mici.
123
106
8.1.4. Aplicaţii clinice ale tehnicilor adezive
Extraordinara evoluţie a sistemelor adezive a făcut posibilă diversificarea aplicaţiilor

clinice, în aşa măsură, încât astăzi, pe lângă indicaţiile tradiţionale, reprezentate de restaurările
compozite prin tehnică directă, din regiunea frontală şi laterală a arcadelor dentare, acestea sunt
din ce în ce mai mult implicate în tratamentul sensibilităţii dentinare (desensibilizare) şi în
fixarea sau repararea lucrărilor protetice.
Printre aplicaţiile constante ale tehnicilor adezive, fac parte următoarele manevre
terapeutice:
- restaurarea leziunilor carioase (clasele I-VI) cu răşini diacrilice compozite (RDC);
- sigilarea şanţurilor şi fosetelor cu RDC;
- refacerea sau modificarea formei, volumului şi culorii dinţilor cu ajutorul RDC;
- restaurări adezive cu amalgam;
- colajul fragmentelor dentare fracturate (în combinaţie sau nu, cu RDC);
- armarea intraradiculară a rădăcinilor (pivoţi răşini armaţi cu fibră);
- fixarea adezivă a restaurărilor protetice fixe, unidentare şi pluridentare (metalice,
mixte);
- fixarea adezivă a restaurărilor integral ceramice (uni- sau pluridentare);
- fixarea adezivă a faţetelor, inlay-onlay-urilor (integral ceramice sau din polisticle);
- reparaţii/reoptimizări ale unor restaurări preexistente (directe sau indirecte) cu ajutorul
RDC;
- imobilizări dentare (cu ajutorul atelelor din RDC);
- obturaţii retrograde în chirurgia parodonţiului apical;
- refaceri adezive de bonturi;
- colajul bracket-urilor;
- tratamentul plăgii dentinare, prin impregnarea dentinei expuse cu adezivi dentinari
(desensibilizare).
Deoarece aceste aplicaţii ale adeziunii la structurile dure dentare vor fi prezentate în
capitolele următoare, în continuare, ne vom rezuma la cele mai recente aplicaţii ale tehnicilor
adezive.
Desensibilizarea
Sensibilitatea dentinară apare în momentul expunerii directe a suprafeţelor de dentina în

mediul bucal; durerea este caracteristică şi apare la variaţii ale temperaturii şi/sau presiunii
osmotice (alimente dulci sau sărate) şi la stimuli tactili (atingerea cu periuţa de dinţi).
în etiologie sunt implicaţi factori mecanici (traumatisme, uzura prin mecanism abraziv
sau prin stres ocluzal), factori chimici (uzura erozivă); la aceştia se adaugă factorii iatrogeni:
manoperele de preparare ale cavităţilor sau ale bonturilor dentare şi refracţiile gingivale
postoperatorii.
Pe lângă metodele clasice de tratament ale durerii dentinare (paste de dinţi ce conţin
clorură de stronţiu, restaurări directe cu ciment ionomer de sticlă, răşină compozită sau
compomeri, reacoperirea chirurgicală - în cazul coexistenţei defectelor gingivale, iradierea cu
laser C 0 ) , în ultimii ani, se practică tot mai des tehnica de desensibilizare care are la bază
2
107
A N C A VÂLCEANU
utilizarea adezivilor dentinari. Această tehnică a fost folosită pentru prima oară de Felton în
1991, iar mecanismul de întrerupere al durerii este urmarea (probabil) formării stratului hibrid
şi a filamentelor intracanaliculare de adeziv, care potenţează precipitarea proteinelor de la
nivelul limfei dentinare.
Dintre produsele comerciale destinate tratamentului plăgii dentinare face parte Gluma
Desensitizer (Heraeus Kulzer), la care mecanismul de acţiune constă în denaturarea proteinelor
şi modificarea permeabilităţii dentinare. Testele clinice relevă faptul că eficienţa acestui
preparat este optimă în cazul sensibilităţii dentinare de la nivelul preparaţiilor coronare, dar mai
slabă în zonele cervicale; aplicarea lui, în asociere cu un adeziv dentinar, creşte forţa de
adeziune şi scade microinfiltraţia marginală.
Fixarea adezivă a restaurărilor indirecte
Datorită faptului că sistemele moderne de adezivi dentinari aderă şi la alte substraturi

decât structurile dure dentare (adezivi universali), acestea se utilizează, în asociere cu răşinile
compozite, la fixarea adezivă a restaurărilor indirecte din polimeri sau ceramică.
O atenţie specială trebuie acordată acidului utilizat; de regulă, pentru condiţionarea
suprafeţelor interne ale restaurărilor integral ceramice, se foloseşte acidul fluorhidric 6-10%,
timp de 1-2 minute. Excepţie fac restaurările integral ceramice, realizate din In-Ceram Hight
Strength Ceramic - Vita.
Din contră, în cazul incrustaţiilor din răşini compozite, se va evita utilizarea acidului
fluorhidric, deoarece poate provoca plastifierea unor materiale.
Repararea faţetelor ceramice
Fracturarea elementelor ceramice de la nivelul coroanelor mixte poate fi remediată prin

creşterea rugozităţii suprafeţei ceramice (cu ajutorul unui instrument diamantat), urmată de
tratarea cu acid fluorhidric timp de 2-4 minute; după spălare, se aplică un strat de silan, care,
apoi, se usucă timp de 1 minut, urmat de pensularea adezivului şi aplicarea răşinii compozite.
8.2. MATERIALE DENTARE „ESTETICE"
Calităţile materialelor utilizate în medicina dentară sunt determinate de ansamblul

proprietăţilor pe care le prezintă; acestea sunt furnizate de firmele producătoare şi sunt
testate în cadrul unor cercetări individuale, orientând medicul în alegerea unuia sau altuia
dintre produse, în funcţie de particularităţile cazului clinic.
Parametrii estetici ai materialelor dentare, utilizate în diferitele tehnici de restaurare,
se referă, în primul rând, la proprietăţile optice (culoare - cu toate particularităţile ei - şi la
caracteristicile de reflexie, refracţie, remisie ale luminii), dar şi la proprietăţile mecanice
(elasticitate, duritate, rugozitate, rezistenţă la uzare), care influenţează comportamentul în
timp, al restaurărilor, în condiţiile ostile de la nivelul cavităţii bucale. Toţi aceşti parametri
108
trebuie să fie cât mai apropiaţi de cei ai structurilor dure dentare, pe care materialele
respective le înlocuiesc, sau le acoperă.
Aspectul estetic final al restaurărilor dentare şi conservarea acestuia pe perioade
lungi de timp sunt determinate, pe de-o parte, de proprietăţile intrinseci ale materialelor
(optice, mecanice, biologice), iar pe de altă parte, de factori clinici (extrinseci), la care se
adaugă abilitatea tehnică şi simţul artistic al medicului.
în acest capitol vor fi prezentate materialele dentare prin prisma acelor proprietăţi
care influenţează aspectul estetic şi longevitatea tratamentelor, urmând ca aspectele
clinice să fie dezbătute în capitolele următoare.
8.2.1. Răşini diacrilice compozite (RDC)
Dezvoltarea răşinilor diacrilice compozite (ca o alternativă a cimenturilor silicat,

utilizate în prima jumătate a secolului XX) a reprezentat pentru medicina dentară
începutul unei noi ere.
Răşinile diacrilice compozite, într-o prezentare foarte schematică, conţin trei
componente principale:
- componenta organică - faza continuă - formată din monomeri cu două grupări
funcţionale (metacrilice) şi aditivi (iniţiatori ai reacţiei de polimerizate);
- componenta anorganică - faza discontinuă - formată din particule fine, rezultate
prin măcinarea unor bucăţi mari de cuarţ sau sticlă, sau prin precipitarea unor particule de
mărimea unor molecule; este uniform dispersată în faza organică;
- agentul de cuplare - faza de cuplare - reprezentată, de obicei, de un silan
organic, realizează adeziunea umpluturii la răşină.
Prin polimerizarea monomerilor (sub acţiunea iniţiatorilor), se formează o reţea
tridimensională în care este înglobată umplutura anorganică.
Din punct de vedere al reacţiei de priză, răşinile compozite, utilizate în cabinet, pot fi
autopolimerizabile, fotopolimerizabile sauauto/fotopolimerizabile.
După consistenţa iniţială, ele sunt: fluide (agenţi de sigilare), „flowable" (lineri),
vâscoase şi condensabile (pentru restaurări finale).
Din păcate, la ora actuală, nu există o unitate de vederi în ceea ce priveşte
clasificarea compozitelor în funcţie de conţinutul de particule anorganice, motiv pentru
care, vom aminti doar una dintre cele mai recente şi mai uşor de reţinut clasificări (în
funcţie de dimensiunea particulelor); aceasta a fost elaborată în anul 2002, de Roberson,
Heymann şi Swift : 123
1. macroumplutură
- tradiţională 10 - 100 um
- modernă 1 - 1 0 um (midiumplutură)
0 , 1 - 1 um (miniumplutură)
2. microumplutură 0,01 - 0 , 1 um
3. nanoumplutură 0,005 - 0 , 0 1 um
4. umplutură hibridă - amestec de două sau mai multe tipuri de particule, de mărimi
diferite
5. megaumpluturi - de tipul insert-urilor ceramice prefabricate.
109
A N C A VÂLCEANU
Stabilitatea cromatică a restaurărilor din răşini diacrilice compozite este asigurată

de prezenţa, în compoziţia, lor a agenţilor absorbanţi ai radiaţiilor ultraviolete
(benzotriazolul, fenil salicilatul...); în lipsa lor, sub acţiunea luminii ultraviolete s-ar putea
produce alterări ale cromaticii restaurărilor.
Obţinerea unor nuanţe particulare se face prin adăugarea în compoziţia răşinii, a
pigmenţilor anorganici; aceştia sunt reprezentaţi, de obicei, de oxizi metalici. Pigmenţii
absorb radiaţii luminoase cu lungimi de undă specifice din spectrul vizibil; lungimea de
undă a luminii reflectate este atribuită culorii pigmentului respectiv.
Pigmenţii mai închişi absorb o cantitate mai mare de lumină, faţă de cei de culoare
deschisă, ceea ce înseamnă că materialele mai deschise sunt mai uşor de fotopolimerizat;
atunci când sunt utilizate nuanţe mai închise, depunerea compozitului fotopolimerizabil
trebuie să se realizeze în straturi subţiri, pentru a asigura o polimerizare cât mai completă;
acelaşi lucru este valabil şi în cazul folosirii opacizanţilor, deoarece ei frânează
pătrunderea luminii în profunzimea răşinii compozite.
Pentru a da materialului un aspect natural, cât mai apropiat de cel al structurilor
dentare, sunt adăugaţi anumiţi agenţi fluorescenţi (în general compuşi pe bază de metale
rare); aceştia au capacitatea de a emite lumină cu o lungime de undă mai mare decât cea
absorbită, fenomen care persistă chiar şi după încetarea iluminării cu o sursă exterioară.
Nivelul de saturaţie al culorilor materialelor compozite trebuie să fie diferit, în
funcţie de structura dentară pe care o înlocuieşte: pentru smalţ, care este relativ subţire şi
translucid, se utilizează nuanţe mai puţin saturate (mai transparente), în timp ce pentru
dentina sunt indicate nuanţele mai saturate (mai opace). Nuanţele opace se obţin prin
agăugarea în structura compozitelor a oxizilor metalici, de tipul oxidului de titan.
Frecvent, trecerea de la smalţ la dentina este dificil de obţinut cu ajutorul
compozitelor, şi aceasta, deoarece indicii de refracţie ai structurilor dure dentare sunt
diferiţi. Din acest motiv, structura materialelor compozite trebuie astfel realizată, încât să
utilizeze ca indice ghid, pe cel al dentinei (1,56); în caz contrar, variaţiile optice pot deveni
vizibile. O mare parte din răşinile compozite conţine particule de umplutură şi răşini cu
indici de refracţie între 1,45 şi 1,55.
Deoarece smalţul şi dentina au valori diferite ale indicelui de refracţie, este evident
faptul că un anumit tip de răşină compozită nu poate avea simultan proprietăţile optice
ideale pentru ambele ţesuturi dentare.
Oricum, se pare că mai importantă, decât potrivirea indicilor de refracţie ai dintelui
natural cu cei ai restaurării, este potrivirea indicilor de refracţie ai matricei, cu cei ai
agentului de cuplare şi ai particulelor de umplutură; dacă indicii diferitelor
componente variază prea mult, apare dispersia luminii la interfaţa răşină-umplutură, având
ca rezultat apariţia unui material de aspect opac, nenatural.
Atunci când o rază de lumină interacţionează cu suprafaţa compozitului, o parte din
ea poate fi reflectată, alta refractată, iar o alta este dispersată în masa materialului;
cantitatea de lumină dispersată este determinată de densitatea particulelor de umplutură.
Materialele cu un procent mai mic de umplutură vor avea o dispersie mai mare decât cele
în care densitatea umpluturii este mai mare (fig. 8.6.).
Conţinutul în umplutură al materialelor compozite este determinat de dimensiunea
particulelor de umplutură şi de tehnologia de înglobare a acestora în faza organică.
110
n i R i n
Fig. 8.6. Ilustrarea schematică a proprietăţilor optice ale RDC, în funcţie de densitatea particulelor
de umplutură; I = lumina incidenţă, R = reflexia, S = dispersia (după Schmidseder).
La compozitele hibride moderne, dimensiunea preponderentă a particulelor de

umplutură se situează în intervalul 0,1-1 um, materialele fiind denumite minihibride.
Tendinţa actuală este de a încorpora în compozite nanoumpluturi, a căror
dimensiune este inferioară lungimii de undă a radiaţiei vizibile; ca o consecinţă,
particulele nanometrice nu produc dispersie sau absorbţie semnificativă a luminii, iar
suprafaţa restaurărilor va fi cu mult mai strălucitoare. Un reprezentant al acestei clase de
materiale este produsul Filtek Supreme (3M ESPE), în care nanoumplutura este
reprezentată de particule de silice cu dimensiuni cuprinse între 20 nm şi 75 nm, care, din
loc în loc, sunt unite între ele formând nanoconglomerate.
Mărimea particulelor de umplutură este un factor hotărâtor şi în ceea ce priveşte
comportamentul în timp al restaurărilor compozite, mai exact, rezistenţa la uzare a
acestora.
Poate că ar fi nimerit să facem o precizare, şi anume, că termenul corect care
defineşte totalitatea proceselor de natură tribologică de la suprafaţa de contact a două
corpuri şi care are drept consecinţă modificarea stării iniţiale a suprafeţelor (de frecare),
este uzare, iar rezultatul fenomenului de uzare este uzura (verbul a uza face parte din
aceeaşi clasă de conjugare cu verbul a freca: a freca/ frecare; a uza/uzare).
O uzură accentuată a restaurărilor determină un astect estetic necorespunzător din
cauza consecinţelor pe care le are:
- apariţia coloraţiei marginale (la interfaţa dinte/restaurare);
- modificarea culorii de suprafaţă (prin infiltrarea pigmenţilor exogeni în stratul
superficial al materialului, devenit rugos în urma proceselor de abrazie şi/sau erozive);
- modificarea morfologiei de ansamblu a restaurării (uzură generalizată prin me
canism abraziv şi/sau eroziv);
- smulgeri de material la interfaţa dinte/restaurare (cu apariţia cariilor secundare),
sau la nivelul suprafeţelor ocluzale şi chiar dislocarea restaurărilor din zona cervicală
vestibulară; în toate cazurile, este implicat stresul ocluzal.
Cu cât mărimea particulelor de umplutură este mai mică şi densitatea lor mai mare,
cu atât spaţiile interparticule sunt mai mici şi realizează o protecţie mai bună a matricei;
faptul a fost demonstrat de Leinfelder şi col. încă din anul 1986. Acest lucru explică de ce
compozitele cu particule mai mici de 1-2 um sunt mai rezistente la uzare.
111
I R I R \ R
Fig. 8.6. Ilustrarea schematică a proprietăţilor optice ale RDC, în funcţie de densitatea particulelor
de umplutură; I = lumina incidenţă, R = reflexia, S = dispersia (după Schmidseder).
La compozitele hibride moderne, dimensiunea preponderentă a particulelor de

umplutură se situează în intervalul 0,1-1 um, materialele fiind denumite minihibride.
Tendinţa actuală este de a încorpora în compozite nanoumpluturi, a căror
dimensiune este inferioară lungimii de undă a radiaţiei vizibile; ca o consecinţă,
particulele nanometrice nu produc dispersie sau absorbţie semnificativă a luminii, iar
suprafaţa restaurărilor va fi cu mult mai strălucitoare. Un reprezentant al acestei clase de
materiale este produsul Filtek Supreme (3M ESPE), în care nanoumplutura este
reprezentată de particule de silice cu dimensiuni cuprinse între 20 nm şi 75 nm, care, din
loc în loc, sunt unite între ele formând nanoconglomerate.
Mărimea particulelor de umplutură este un factor hotărâtor şi în ceea ce priveşte
comportamentul în timp al restaurărilor compozite, mai exact, rezistenţa la uzare a
acestora.
Poate că ar fi nimerit să facem o precizare, şi anume, că termenul corect care
defineşte totalitatea proceselor de natură tribologică de la suprafaţa de contact a două
corpuri şi care are drept consecinţă modificarea stării iniţiale a suprafeţelor (de frecare),
este uzare, iar rezultatul fenomenului de uzare este uzura (verbul a uza face parte din
aceeaşi clasă de conjugare cu verbul a freca: a freca/ frecare; a uza/uzare).
O uzură accentuată a restaurărilor determină un astect estetic necorespunzător din
cauza consecinţelor pe care le are:
- apariţia coloraţiei marginale (la interfaţa dinte/restaurare);
- modificarea culorii de suprafaţă (prin infiltrarea pigmenţilor exogeni în stratul
superficial al materialului, devenit rugos în urma proceselor de abrazie şi/sau erozive);
- modificarea morfologiei de ansamblu a restaurării (uzură generalizată prin me
canism abraziv şi/sau eroziv);
- smulgeri de material la interfaţa dinte/restaurare (cu apariţia cariilor secundare),
sau la nivelul suprafeţelor ocluzale şi chiar dislocarea restaurărilor din zona cervicală
vestibulară; în toate cazurile, este implicat stresul ocluzal.
Cu cât mărimea particulelor de umplutură este mai mică şi densitatea lor mai mare,
cu atât spaţiile interparticule sunt mai mici şi realizează o protecţie mai bună a matricei;
faptul a fost demonstrat de Leinfelder şi col. încă din anul 1986. Acest lucru explică de ce
compozitele cu particule mai mici de 1-2 um sunt mai rezistente la uzare.
111
A N C A VÂLCEANU
Rolul particulelor de umplutură, în procesul uzării, este redat schematic în figura

8.7. şi poate fi explicat în felul următor: în timpul procesului de masticaţie, energia
generată este transmisă prin bolul alimentar spre suprafaţa răşinii, unde este preluată de
particule şi transmisă spre matricea înconjurătoare. Particulele vor suferi însă o angulaţie
care determină o concentrare de energie, prin a cărei eliberare apar mici fisuri sau fracturi
la nivelul ariilor localizate. în acest fel, matricea răşinoasă din jurul particulelor se
degradează progresiv, până la dispariţie. Conform acestei teorii, o particulă cu
dimensiune mai mare, sau mai dură, va genera o uzură mai accentuată.
Fig. 8.7. Exemplificarea mecanismului de degradare al RDC în timpul actului

masticator.
Micşorarea dimensiunii particulelor de umplutură, la un nivel submicronic,

modifică substanţial modelul uzurii: compozitele cu microumplutură sunt caracteristic
susceptibile la uzarea localizată şi tind să sufere fracturi în bloc (fig. 8.8.), în ariile cu
concentrare mare de stres (Leinfelder ). Cauza exactă, pentru uzura localizată în ariile
148
de sprijin, nu este în întregime cunoscută, dar se bănuieşte a fi rezultatul micro fisurilor

localizate şi desprinderii particulelor din matricea răşinii (Lutz şi col. ).
148
Dinţa
Fig. 8.8. Exemplificarea mecanismului uzurii prin stres ocluzal, în cazul RDC
microîncărcate.
în urma corelării rezultatelor clinice cu cele de laborator, C o n d o n ( 1 9 9 7 )

146
stabileşte o legătură între mărimea particulelor şi mecanismul uzării; astfel, răşinile

compozite cu particule mici sunt cel mai puţin susceptibile la uzarea prin abrazie, în timp
ce compozitele microîncărcate au prezentat o uzură prin impact mai accentuată;
compozitele cu particule mari au produs o uzură marcată la nivelul smalţului antagonist.
O constatare interesantă este cea a lui Suzuky şi col. (1995): forma particulelor
146
de umplutură determină diferenţe nesemnificative ale valorilor uzurii, în situaţia în

care mărimea lor este identică.
112
Probabil, proprietatea cea mai răspunzătoare de apariţia defectelor localizate este

modulul de elasticitate. în timpul compresiunii, la un stres dat, modulul de elasticitate al
răşinilor compozite microîncărcate este apreciabil mai mic decât al acelora cu particule de
umplutură supramicronice; deci, primele se vor îndoi mai mult. Dacă încărcătura ciclică
şi deflecţia consecutivă masticaţiei depăşesc limita elastică a materialului, pot compromite
reconstituirea, prin apariţia fenomenului de oboseală a matricei (fig. 8.9.). Acesta va
determina, atât în cazul restaurărilor ocluzale, cât şi al celor din regiunea cervicală, ruperea
legăturii adezive şi apariţia defectelor marginale, sau dislocarea materialului de restaurare.
Compozit microincarcat
Fig. 8.9. Răşinile compozite microîncărcate, fiind

elastice, absorb o parte din stresul ocluzal, în
timp ce compozitele hibride, fiind mai rigide,
sunt mai predispuse la dislocarea în bloc.
Atât aspectul estetic, cât şi comportamentul, în timp, al restaurărilor compozite, din

punct de vedere al dinamicii proceselor de uzare, este influenţat, în parte, de rugozitatea
iniţială a suprafeţelor, care, la rândul ei, depinde de gradul de finisare al acestora.
Pentru a obţine suprafeţe cât mai naturale, rugozitatea restaurărilor trebuie să fie cât
mai apropiată de cea a smalţului; raportarea se face fie la nivelul unui singur dinte - în
cazul obturaţiilor, fie la nivelul celorlalţi dinţi - în cazul restaurărilor mai ample, sau a
celor protetice.
Finisarea şi lustruirea restaurărilor se realizează într-o anumită succesiune de etape:
freze diamantate de finisat, apoi discuri (Super Snap - Shofu sau sistemul So-Flex -3M
ESPE), polipanturi şi, în final, perii şi pufuri; pentru suprafeţele proximale se pot folosi
icurile metalice diamantate (piese de mână diamantate) şi benzile de finisat (fig. 8.10.).
Utilizarea instrumentelor rotative, destinate finisării şi lustruirii restaurărilor, trebuie
să fie intermitentă şi însoţită de un sistem de răcire corespunzător, pentru că, în caz contrar,
se produc creşteri ale temperaturii cu 5,6 °C (Zach şi Cohen ), care, pe de-o parte, pot
148
cauza suferinţă pulpară ireversibilă, iar pe de altă parte, generează microfisuri pe suprafaţa
şi în straturile imediat subiacente suprafeţei compozitelor (Leinfelder ). 146
113
A N C A VÂLCEANU
a b c d
Fig. 8.10. Instmmente destinate finisării şi lustruirii RDC: a - freze diamantate cu granulaţie fină,
b - discuri abrazive din material plastic, c - sistem de pilişoare diamantate, d - benzi abrazive din
material plastic, pentru zonele interproximale.
în orice caz, mai devreme sau mai târziu, suprafeţele restaurărilor din răşini
compozite vor prezenta un oarecare grad de rugozitate, acesta depinzând, în mare măsură,
de mărimea particulelor de umplutură; în general, compozitele cu microumplutură
prezintă suprafeţe finite mai netede decât cele hibride, iar cele cu umpluturi nanometrice
sunt mai fmisabile decât cele cu microumplutură.
R D C pentru tratamente indirecte
în principiu, răşinile diacrilice compozite destinate laboratorului au aceeaşi

compoziţie şi aceleaşi proprietăţi estetice şi mecanice cu cele ale materialelor utilizate în
cabinet, cu precizarea că, pentru unele produse, polimerizarea iniţiată în lumină vizibilă
trebuie completată cu un regim termic şi de presiune.
RDC, utilizate în laboratorul de tehnică dentară, trebuie să fie cât mai fluide, pentru a se
putea depune pe suprafaţa metalică în straturi subţiri, de 10-25 um; din această cauză, mărimea
ideală a particulelor trebuie să fie între 1 şi 5 um.
Utilizarea RDC, în confecţionarea protezelor fixe, a crescut spectaculos în ultimii 10 ani;
cu toate acestea, utilizarea RDC, ca materiale de placare a scheletelor metalice, prezintă unele
particularităţi de care medicul trebuie să ţină seama:
- RDC nu conservă în condiţii optime stopurile ocluzale; de aceea, atunci când este
posibil, acestea trebuie să se situeze pe structură metalică (compromis estetic);
- suprafeţele din RDC favorizează aderenţa plăcii microbiene, ceea ce face total
contraindicată plasarea acestor materiale subgingival; corect ar fi ca, la acest nivel, să pătrundă
numai colereta metalică, iar materialul compozit să nu vină în contact cu parodonţiul marginal;
- din cauza proceselor de uzare, suprafeţele compozite devin, cu timpul, rugoase şi se
impregnează cu pigmenţi, ceea ce determină un aspect cromatic nesatisfăcător.
Ceromeri
Ceromerii sunt răşini diacrilice compozite care au încorporate, în umplutura

anorganică, particule ceramice; materialul devine, astfel, un polimer optimizat cu particule
ceramice.
114
Primul reprezentant al acestei clase este destinat laboratorului; este vorba de

produsul Targis (Ivoclar), după care a urmat alternativa pentru cabinet - Tetric Ceram
(Vivadent); acesta din urmă poate fi utilizat cu succes în toate tipurile de cavităţi, precum
şi la repararea faţetelor polimerice sau ceramice.
Ormoceri
Ormocerii (organically modified ceramics) aparţin aceleiaşi clase de materiale cu

răşinile diacrilice compozite de care se diferenţiază prin compoziţia fazei organice
constituită din monomeri anorgano-organici; materialul este gata policondensat, fiind,
practic, un polimer anorgano-organic. Datorită acestei particularităţi, contracţia de
polimerizare este redusă cu 50% faţă de cea a RDC, iar modulul de elasticitate este mic,
comparabil cu cel al compomerilor (COPM). La ora actuală, există două produse
comerciale: Admira (Voco) şi Definite (Degussa), ambele cu indicaţii de utilizare în toate
tipurile de cavităţi şi în reparaţiile intraorale ale fracturilor de la nivelul faţetelor
polimerice sau ceramice.
Din cele arătate, putem trage concluzii importante în ceea ce priveşte indicaţia
clinică de utilizare a diferitelor tipuri de materiale compozite, în funcţie de localizarea şi
întinderea deficitului de substanţă dură, de etiologia fenomenelor de uzare, de tipul de
ocluzie şi de masticaţie, precum şi de numărul şi întinderea restaurărilor de la nivelul unei
arcade dentare.
8.2.2. Cimentul ionomer de sticlă (CIS)
Alături de adezivii dentinari şi răşinile diacrilice compozite, cimentul ionomer de sticlă

joacă un rol foarte important în cadrul reconstituirilor adezive, atât în refacerea prin tehnică
directă a morfologiei dinţilor, cât şi în cimentarea restaurărilor realizate prin tehnică indirectă.
Elaborate de Wilson şi colaboratorii săi, în anul 1971, cimenturile ionomer de sticlă
(CIS) îmbină proprietăţile optice ale cimenturilor silicat cu adeziunea chimică şi biocom-
patibilitatea cimenturilor policarboxilat de zinc.
Ele păstrează, în principiu, compoziţia pulberii cimenturilor silicat (sticle aluminosilicaf)
şi compoziţia lichidului cimenturilor policarboxilat (soluţie apoasă de acid policarboxilic).
Cele mai importante proprietăţi clinice ale CIS sunt:
- realizează adeziune chimică la smalţ şi dentina, şi, în general, la orice suprafaţă
polară (metale acoperite de un strat superficial de oxizi: oţel inoxidabil, staniu, cupru), dar
nu aderă la suprafeţele chimic inerte (ceramică şi metale nobile);
- are acţiune carioprofilactică prin eliberarea ionilor de fluor; cercetările de laborator
au relevat că cimenturile ionomer de sticlă, de toate tipurile, continuă să elibereze fluor
mai mult de un an după priză;
- rezistenţa în timp la microinfiltraţii este foarte mare; s-au raportat perioade de
peste 15 ani (Mount ). 123
115
A N C A VÂLCEANU
Utilizate, iniţial, de McLean şi Wilson (în 1977), ca baze sau substituenţi ai dentinei sub
restaurările din RDC, astăzi, aceste materiale au o gamă largă de utilizări:
- obturaţii de bază, lineri;
- tehnica sandwich închisă şi deschisă;
- restaurarea finală a leziunilor din regiunea cervicală vestibulară, fără a fi necesară
prepararea de cavităţi, ci doar condiţionarea suprafeţelor;
- obturaţii de canal;
- obturaţii retrograde (după rezecţie apicală);
- reetanşeizarea marginală a unor restaurări vechi;
- sigilarea şanţurilor şi fosetelor.
în 1988, Wilson şi McLean au clasificat CIS în funcţie de utilizarea lor, după cum
urmează:
tip. I - CIS pentru fixare (lipire);
tip. II - CIS pentru restaurări estetice;
- CIS armate cu metale;
tip. III - CIS lineri sau obturaţii de bază;
tip. IV - C I S pentru refaceri de bonturi.
Diferenţa dintre cele patru tipuri constă în dimensiunea particulelor de umplutură, tipul
poliacidului/copolimerilor şi aditivii din pulbere.
Pulberea cimenturilor de restaurare conţine particule de sticlă de până la 40 um, în
timp ce, în pulberea celor pentru cimentare, mărimea particulelor este de până la 25 um;
această diferenţă este determinată de cerinţe de ordin clinic, şi anume: cimenturile de
cimentare trebuie să se întărească într-un strat subţire, în timp ce pentru restaurări este
necesar un ciment mai rezistent. în plus, mărimea particulelor are influenţă şi asupra prizei
cimentului, astfel, cu cât particulele sunt mai fine, cu atât priza este mai rapidă.
Prin înlocuirea totală a calciului cu stronţiul, sau parţială cu bariu, sau cu lantaniu, sticla
devine radioopacă, aceasta reprezentând o cerinţă esenţială în practica medicală dentară.
Introducerea fluorului în compoziţie conferă acestor materiale un deosebit efect
terapeutic (carioprofilactic).
Lichidul cimenturilor ionomer de sticlă conţine polimeri ionici suspendaţi în apă, în
care a fost introdusă o mică cantitate de acid tartric; rolul acidului tartric este de a reduce
timpul de priză şi de a creşte rezistenţa mecanică a materialului.
Mecanismul de priză al CIS are la bază o reacţie de tip acid-bază care se desfăşoară
în mediu apos, între pulberea de sticlă şi poliacid, procesul decurgând în mai multe etape;
reacţia evoluează şi după întărirea cimentului, astfel că rezistenţa acestuia continuă să
crească timp de 24 de ore; totuşi, proprietăţile fizice ale CIS (tip. II), sunt inferioare
celor ale răşinilor compozite.
Reacţia de priză este însoţită de o contracţie volumetrică de 4,4%, care, însă, nu
afectează adeziunea în aceeaşi măsură ca în cazul compozitelor, posibil din cauza vitezei
mai mici de desfăşurare.
Adeziunea CIS la structurile dure dentare
Wilson şi McLean consideră că cimenturile ionomer de sticlă aderă chimic la

smalţul şi dentina netratată, în mediul umed al cavităţii bucale.
116
Cimentul ionomer de sticlă stabileşte legături ionice şi polare cu structurile dintelui;

fiind puternic ionic şi hidrofil, contracarează efectele pe care apa din structura dintelui le
are faţă de celelalte materiale; mai mult, prin conţinutul crescut în grupări carboxil,
realizează legături de hidrogen cu substratul. Datorită multitudinii de legături de hidrogen
şi a legăturilor ionice care determină o aderare stabilă a cimentului ionomer pe ţesuturile
dentare, adeziunea este de durată. O rupere temporară a unei legături nu are nici o influenţă
asupra comportamentului per-ansamblu. Pe de altă parte, structurile dure dentare şi, în
special, dentina, au un comportament dinamic; în aceste condiţii, materialul adeziv trebuie
să aibă capacitatea de a le reface. Când legăturile chimice covalente sunt odată întrerupte,
ele nu se mai pot reface; în schimb, legăturile ionice şi cele polare, care asigură adeziunea
cimentului, se refac. Aceste legături sunt responsabile de adeziunea la dentina a CIS în
mediul bucal.
S-a constatat că adeziunea CIS este mai slabă la nivelul dentinei şi a cementului
decât la nivelul smalţului, unde mecanismul predominant îl reprezintă aderarea de apatită.
Concluzia sugerată de Wilson, Prosser şi Powis , în urma unui studiu, este că ionii
123
de calciu şi grupările fosfat sunt scoase din hidroxiapatită printr-o serie de schimburi
ionice, realizând o zonă de graniţă între ciment şi apatită, care este formată dintr-un strat
intermediar de fosfaţi de calciu, aluminiu şi poliacrilaţi.
în ciuda faptului că numeroase studii au încercat să dovedească aderarea
ionomerului de sticlă la colagen, concluzia finală a fost că nu se produce adeziune între
colagen şi elementele ionomerului de sticlă.
Adeziunea dintre CIS şi R D C
Folosirea cimentului ionomer de sticlă ca bază sub compozite este cunoscută sub
denumirea de „tehnica sandwich" sau tehnica laminară în două straturi. Posibilitatea
aderării compozitelor la CIS a fost cercetată de McLean; el a constatat că tăria adeziunii
dintre cele două materiale este mai mare decât coeziunea cimentului, ceea ce înseamnă că
adeziunea este limitată de coeziunea cimentului.
Realizarea restaurărilor prin tehnica sandwich trebuie să se facă ţinând cont de
câteva aspecte :
- inserarea materialului se va face în condiţii de perfectă izolare;
- înainte de aplicarea CIS, este necesară condiţionarea dentinei cu soluţie de acid
poliacrilic 10%, timp de 10-15 secunde (pentru îndepărtarea smear layer-ului);
- în momentul aplicării cimentului în cavitate, acesta trebuie să prezinte luciu de
suprafaţă, ceea ce certifică realizarea unui adeziuni de bună calitate la substrat;
- gravarea acidă a smalţului se face concomitent cu cea a suprafeţei de ciment;
- timpul optim de acţiune al acidului la suprafaţa cimentului este 20"-30";
- condiţia realizării unei bune adeziuni între RDC şi CIS o reprezintă priza completă
a cimentului înaintea gravării acide;
- grosimea stratului de ciment trebuie să fie de cel puţin 1 mm, din două motive şi
anume: în timpul gravării acide, prin spălare şi uscare se produc fisuri, iar în timpul
polimerizării compozitului, datorită contracţiei de polimerizare, apare o suprasolicitare a
117
ANCAVÂLCEANU
cimentului. Cu cât stratul de ciment este mai gros, cu atât adeziunea este mai durabilă
(McLean );
4
- îmbunătăţeşte estetica restaurărilor din răşini compozite în cavităţile adânci de

clasa a IlI-a, a IV-a şi a V-a (pe dinţii frontali), deoarece, având un aspect apropiat de cel
al dentinei, împiedică producerea efectului de halou, pe care compozitele microîncărcate
(mai translucide) îl pot genera;
- în cavităţile de clasa a Il-a, este recomandată utilizarea cermet-ului (CIS care au
înglobate în pulbere metale nobile: aur sau argint), până în apropierea punctului de
contact, de unde restaurarea se va face cu RDC - tehnica sandwich deschisă.
Utilizate ca materiale de restaurare coronară de sine stătătoare, rezultatele estetice
sunt inferioare faţă de cele ale răşinilor compozite; acestea depind de compoziţia sticlei şi
de adaosul de pigmenţi (oxid feric şi negru de fum pentru reglarea nuanţei de gri).
Transluciditatea cimenturilor ionomere este mai mică faţă de cea a răşinilor compozite,
din acest punct de vedere, ele apropiindu-se mai mult de aspectul dentinei; opacitatea
materialului este influenţată de absorbţia de apă; astfel, dacă în timpul prizei există
umiditate crescută, se produce o creştere a opacităţii.
După inserare, în timpul perioadei iniţiale de întărire (4-8 minute), nu se va acţiona
asupra restaurării; matricea conformatoare se va îndepărta după acest interval de timp, iar
pe suprafaţa cimentului se va aplica un lac protector.
Finisarea restaurării, în vederea unei bune adaptări în ocluzie, se va face cu freze
diamantate cu granulaţie fină, abia după 15 minute, după care, suprafaţa prelucrată trebuie
reacoperită cu o peliculă de lacuri pe bază de răşini naturale sau sintetice cu adaos de
solvenţi, sau răşini fotopolimerizabile (adezivi).
Finisarea se va finaliza după 24 de ore, cu ajutorul discurilor flexibile, sub răcire
permanentă. Aspectul suprafeţelor rezultate nu se va putea însă compara cu cele ale
restaurărilor compozite; ele vor prezenta rugozităţi care se vor accentua o dată cu trecerea
timpului.
Sub acţiunea fluidelor din cavitatea bucală, suprafeţele reconstituirilor din CIS
suferă un proces de eroziune (uzură prin mecanism eroziv) mai accentuată în primele
minute după inserare şi mult diminuată ulterior. în cazul restaurărilor cervicale, la uzura
prin mecanism eroziv se adaugă şi cea prin mecanism abraziv (produsă în timpul
penajului) şi uneori stresul ocluzal (în caz de bruxism).
Imposibilitatea obţinerii unor suprafeţe lucioase, eroziunea de lungă durată, precum
şi rezistenţa mai mică la abrazie determină modificarea în timp a cromaticii restaurărilor
din CIS (din cauza impregnărilor cu coloranţi nicotinici, alimentari...). Această alterare
cromatică se produce fie în grosimea stratului de material, fie la interfaţa dintre obturaţie
şi smalţ.
8.2.3. Materiale hibride RDC-CIS
Aceste materiale au fost elaborate din dorinţa de a reuni calităţile cimenturilor

ionomer cu cele ale răşinilor diacrilice compozite.
118
Din această categorie fac parte:

1. CIMR - cimenturi ionomere modificate cu răşini, care se apropie, din punct de
vedere al proprietăţilor, de CIS;
2. COMP - compomeri, mai apropiaţi de RDC.
Cimenturi ionomere modificate cu răşini (CIMR)
Cimenturile ionomer de sticlă modificate cu răşini sunt materiale derivate de la CIS

convenţionale, prin grefarea unor grupări polimerizabile (de ex. metacrilice); mecasnismul
de priză principal este reacţia acid-bază, având ca mecanism secundar polimerizarea (auto-
şi/sau fotopolimerizare).
Există patru tipuri de CIMR, care se diferenţiază prin dimensiunea particulelor, tipul
poliacidului / copolimerilor şi aditivii din pulbere; în funcţie de indicaţia clinică de
utilizare, ei se pot clasifica:
Tip. I - sunt destinate pentru fixarea (lipirea) lucrărilor protetice; sunt contraindicate
în cazul fixărilor adezive ale coroanelor sau inlay-urilor integral ceramice, din cauza
proprietăţilor mecanice inferioare comparativ cu cele ale cimenturilor răşinice (CR).
Tip. II - sunt indicate pentru restaurarea finală a cavităţilor de clasa a IlI-a şi a V-a,
la pacienţii cu activitate carioasă intensă (din cauza efectului cariostatic) şi în cazul
dinţilor temporari. Această limitare a indicaţiilor clinice se datorează, în primul rând,
rezistenţei mecanice şi la uzare mai reduse, dar şi aspectului estetic mai puţin satisfăcător
(în comparaţie cu RDC). Ceea ce lasă de dorit este opacitatea şi modificările cromatice din
cauza absorbţiei de apă a materialului.
Deşi, numeroase CIMR de restaurare sunt fotopolimerizabile, o trăsătură esenţială
este aceea că fac priză şi la întuneric, dar mai lent, aceasta fiind insuficientă şi inferioară
celei produse prin fotopolimerizare.
Avantajele pe care aceste materiale le prezintă sunt:
- aciditate iniţială mai scăzută faţă de CIS;
- eliberare de ioni de fluor relativ crescută (dar mai mică decât CIS);
- mai puţin sensibile la umiditate decât CIS;
- rezistenţă mecanică mai bună decât CIS (sunt mai puţin fragile);
- aspect estetic superior faţă de CIS, dar inferior faţă de RDC şi COMP;
Tip. III - lineri sau obturaţii de bază - sunt indicate în cazul cavităţilor care au o
margine situată în dentina, datorită proprietăţii materialului de a elibera ioni de fluor.
Mecanismul de iniţiere este autopolimerizabil, motiv pentru care produsul este livrat în
sistem bicomponent. Adeziunea CIMR la ţesuturile dentare este mai slabă decât cea a CIS;
din această cauză, ele sunt mai susceptibile decât CIS la dizlocări provocate de contracţia
de polimerizare a răşinii supraiacente, cu care se face restaurarea finală a cavităţii; în
schimb, adeziunea dintre CIMR şi RDC este superioară faţă de cea dintre CIS şi RDC.
Pentru a îmbunătăţi adeziunea la dentina, majoritatea producătorilor recomandă
condiţionarea acesteia, cu sau fără aplicarea ulterioară a primerului.
Tip. IV - materiale pentru refaceri de bonturi (fiind cu aproximativ 40% mai
rezistente decât CIS). Totuşi, pentru distrucţiile extinse, sunt vulnerabile, aşa că, în aceste
situaţii, sunt preferate RDC, în asociere cu sisteme de retenţie.
119
A N C A VÂLCEANU
Compomeri (COMP)
Componerii sunt materiale hibride, fiind, din punct de vedere chimic, răşini
compozite modificate cu poliacizi. Mecanismul primar de întărire este fotopolimerizarea,
urmat, într-o fază tardivă, de reacţia acid-bază.
Valorile ridicate ale adeziunii la smalţ şi dentina a unor COMP (utilizaţi împreună
cu agenţii de condiţionare sau cu adezivii corespunzători), duritatea şi modulul de
elasticitate mai mici decât ale RDC, precum şi rezistenţa la uzare, comparabilă cu a
acestora, determină utilizarea lor, cu predilecţie, în cazul leziunilor de abfracţie.
8.2.4. Ceramica dentară
în categoria ceramicilor dentare intră toate materialele anorganice, nemetalice,

obţinute la temperaturi înalte, cu punct de plecare de la o pulbere, a căror consolidare se
face prin sintetizare, cristalizare sau priza unui liant.
Ceramica dentară are o structură heterogenă, fiind formată din două faze:
- faza amorfă (sticlă transparentă - Ortoclas, Albit, Anortit);
- faza cristalină (opacă) - dispersată uniform în faza amorfă (ex. leucit).
Cristalele (care alcătuiesc faza cristalină) îndeplinesc un rol dublu:
- asigură un aspect estetic apropiat de cel al smalţului natural, prin modificarea
transparenţei masei ceramice (prin procese de reflexie, refracţie şi absorbţie);
- cresc rezistenţa ceramicii la solicitările mecanice din cavitatea bucală (prin
creşterea rezistenţei la arderile din cuptor).
Deoarece biocompatibilitatea şi estetica maselor ceramice nu comportă nici un fel
de dubii, singura problemă care se ridică este cea legată de rezistenţa mecanică a acestora;
din acest motiv, chiar şi la ora actuală, ceramica se utilizează cu precădere la placarea
scheletelor metalice, fapt ce asigură rezistenţa mecanică a reconstituirilor.
Era metalo-ceramicii a început în anii '70, când s-au perfectat metodele de
sintetizare la temperaturi joase ale ceramicii, făcând posibilă utilizarea acesteia în asociere
cu aliaje nenobile.
De la introducerea primelor sisteme metalo-ceramice, gradul de utilizare al acestora,
în cadrul tratamentelor protetice, a cunoscut o continuă creştere, astfel că, la ora actuală,
reprezintă alternativa la care apelează cei mai mulţi medici, atunci când urmăresc
obţinerea unor rezultate deosebite în ceea ce priveşte aspectul estetic şi fiabilitatea unor
restaurări de amploare.
Biocompatibilitatea îndoielnică a diferitelor aliaje utilizate ca suport, în cadrul
tehnicilor metalo-ceramice, precum şi rafinarea gustului estetic au determinat un interes
crescând faţă de sistemele integral ceramice, care, în ultimul timp, sunt din ce în ce mai
des solicitate de pacienţi. Cu toate acestea, în momentul de faţă, din cauza fragilităţii
acestor sisteme, ele se aplică doar în cazul unor restaurări de amploare mică: inlay-onlay-
uri, proteze unidentare sau proteze parţiale fixe de amplitudine mică.
Ca o soluţie alternativă, care să satisfacă atât cerinţele de ordin estetic, cât şi pe cele
de biocompatibilitate, s-au dezvoltat tehnicile de galvanoformare; în cadrul acestora,
120
suportul metalic este reprezentat de o capă din aur cu o puritate de 99% (obţinută prin
galvanizare) şi o grosime de 0,3-0,4 mm, peste care se aplică materialul estetic (de obicei,
polisticlă sau ceramică).
Perfecţionarea tehnologiei galvanoformării face posibilă, astăzi, acoperirea (prin
galvanizare) cu aur a diferitelor suprafeţe metalice sau nemetalice, determinând trans
formarea acestora, din suprafeţe cu potenţial toxic, în suprafeţe biocompatibile; desigur că
această tehnică atrage creşterea preţului de cost al lucrării protetice, ceea ce, pentru ţara
noastră (şi nu numai), reprezintă un inconvenient major.
Clasificarea maselor ceramice în funcţie de compoziţie
Referindu-se la toate masele ceramice utilizate în medicina dentară (ceramici pentru

tehnica metalo-ceramică şi cele pentru sisteme integral ceramice), Şadoun a propus, în
24
1965, următoarea clasificare:

1. ceramica feldspatică:
- prima generaţie (ceramică feldspatică tradiţională) - utilizată la placarea sche
letelor metalice în tehnica metalo-ceramică;
- a doua generaţie (ceramică feldspatică modernă) - are un conţinut ridicat de leucit,
fiind utilizată preponderent la confecţionarea restaurărilor integral ceramice; sintetizarea
masei ceramice se face pe un nucleu dintr-un material compatibil cu masa ceramică pentru
placare sau injectare.
2. ceramica aluminoasa - are un conţinut ridicat în alumină (între 40% şi 85%
AI2O3), ceea ce îi asigură caracteristici mecanice superioare. Cea cu un conţinut de
alumină mai mare de 85% este utilizată la confecţionarea corpurilor implantelor şi
prezintă o duritate şi o rezistenţă la compresiune deosebit de mari, elasticitate ridicată, însă
o rezistenţă, la încovoiere şi tracţiune, relativ scăzută; din această cauză, este imposibilă
confecţionarea unor implante suple; diametrul minim al acestora ar trebui să fie între
3-5 mm.
Ceramica aluminoasa monocristalină are o structură identică cu cea a safirului, este
incoloră şi translucidă ca sticla, are o suprafaţă netedă şi luciu de oglindă.
Există, în principiu, trei tipuri de ceramică aluminoasa:
- cu 40% alumină (elaborată de McLean în 1965);
- cu 65% alumină (sistemul Cerestore);
- cu 85% alumină (sistemul In-Ceram).
3. ceramica sticloasă (ceramică vitroasă sau vitroceramică) - caracterizată printr-o

structură cristalină neregulată, care determină o creştere semnificativă a rezistenţei.
Ceramica sticloasă poate fi pe bază de tetrafluorosilicat (sistemul Dicor) sau pe bază de
apatite (sistemul Cerapearl - a fost scos de pe piaţă); ceramica este pusă în formă prin
tehnica cerii pierdute, urmată de ceramizare (cristalizare în masa sticloasă) şi acoperirea
consecutivă cu straturi fine, pentru individualizarea estetică.
121
A N C A VÂLCEANU
Domenii de utilizare ale ceramicilor dentare
Proprietăţile estetice şi biologice ale maselor ceramice le indică pentru o foarte largă
utilizare, atât în medicina dentară restauratoare, cât şi în parodontologie, ortodonţie şi
implantologie:
1. în stomatologia restauratoare:
- la confecţionarea de proteze unidentare sau pluridentare:
- incrustaţii - realizate prin tehnica depunerii de straturi ceramice succesive pe
nucleu ceramic dur sau pe metal, sau tehnici CAD/CAM;
- coroane de înveliş (Jacket);
- coroane mixte metalo-ceramice;
- punţi metalo-ceramice şi integral ceramice (în terapia edentaţiilor reduse, inclusiv
punţi adezive);
- faţete ceramice realizate prin tehnică indirectă (în laborator), sau directă, prin
sisteme CAD/CAM;
- faţete ceramice prefabricate (cu valoare istorică);
- dispozitive corono-radiculare ceramice (din oxid de zirconiu);
- dinţi artificiali din ceramică.
2. în ortodonţie - la confecţionarea brackets-urilor ceramice;
3. în chirurgia parodontală - pentru umplerea defectelor osoase, în scopul acce
lerării refacerii ţesutului osos; se utilizează ceramica pe bază de hidroxiapatită resorbabilă
sau neresorbabilă şi biovitroceramica;
4. în implantologia orală:
- pentru realizarea implantelor ceramice (pe bază de AI2O3 sau din oxizi de
zirconiu);
- acoperirea cu ceramică (pe bază de hidroxiapatită) a implantelor din titan
(Bioceram, Frialit, Tiibingen, Cerasiv).
Avantajele şi limitele utilizării ceramicii dentare
Masele ceramice, prezintă unele proprietăţi cromatice şi optice incontestabile: stabilitate

cromatică, transluciditate şi luciu de suprafaţă; în plus, ele sunt biocompatibile, au o
conductivitate termică redusă, au stabilitate chimică şi densitate de suprafaţă optimă. Toate
aceste caracteristici fac ca ceramicile dentare să reprezinte prima opţiune, atunci când scopul
primordial al tratamentelor restauratoare îl reprezintă aspectul estetic.
Din cauza durităţii foarte mari, caracteristice maselor ceramice, ele sunt
contraindicate la pacienţii bruxomani; în aceste cazuri se poate opta pentru lucrări
protetice mixte (coroane metalo-ceramice) la care suprafeţele ocluzale să fie în întregime
metalice. Dacă acestea sunt refuzate de pacient, din considerente de ordin estetic, trebuie
să se ia măsuri de protejare a suprafeţelor ceramice ocluzale, prin aplicarea unor gutiere,
a căror menire este de a amortiza şocurile ocluzale şi de a evita contactul distructiv dintre
două suprafeţe dure (ceramică/ceramică, ceramică/smalţ). în acest fel, sunt protejate nu
numai restaurările dentare, ci şi integritatea parodonţiului marginal.
122
Susceptibilitatea la fisuri, atât pe suprafaţa, cât şi în grosimea masei ceramice, uneori

prezente sub formă de microfisuri încă din faza de ardere (după Grifith ), face ca, în urma
25
unei solicitări supraliminare, acestea să se propage, putând determina fracturi în masa

materialului.
Rezistenţa mecanică bună la compresiune, dar scăzută la încovoiere şi fractură,
contraindică placarea cu ceramică a corpurilor de punte întinse, din zona laterală a
arcadelor dentare. în aceste cazuri, este mai bine să se opteze pentru lucrări mobilizabile
de tipul protezelor scheletate, în care forţele ocluzale sunt preluate parţial de dinte, prin
intermediul restaurării şi parţial de substratul muco-osos de la nivelul zonelor edentate.
Fracturile limitate, apărute la nivelul elementelor ceramice, după fixarea finală a
lucrărilor protetice, nu se pot corecta cu acelaşi material, ci doar cu ajutorul RDC, a căror
parametrii mecanici sunt mult diferiţi de cei ai ceramicilor dentare. Interferenţele ocluzale,
nesesizate în etapa de probă a lucrării protetice, sunt greu de corectat ulterior; oricum,
orice intervenţie asupra stratului de glazură se soldează cu apariţia unor suprafeţe rugoase,
care vor determina o uzare accelerată a antagonistului.
în fine, preţul de cost ridicat al lucrărilor ceramice le face greu accesibile unei
categorii de populaţie, destul de largi, din ţara noastră.
Ceramica de placare (pentru tehnici metalo-ceramice)
Masele ceramice pentru placare se prezintă în sistem bicomponent (pulbere/lichid);

pulberea este ambalată în flacoane de sticlă pe care este specificată destinaţia materialului
- opaquer, smalţ, dentina, colet etc. - precum şi nuanţa acestuia. Lichidul, format din apă
distilată şi alte adaosuri care-i cresc viscozitatea, este ambalat în flacoane prevăzute cu
sistem de picurare.
Pulberea ceramicilor de placare conţine componente principale ca:
- feldspat (ortoclaz, albit, anortit) - cu un înalt nivel de puritate, reprezintă substanţa
de bază, găsindu-se în proporţie de 60-80%;
- cuarţ - în proporţie de 15-25%, reprezintă masa refractară la temperatura de
ardere, asigurând rezistenţa masei ceramice la variaţiile termice;
- caolin - un aluminosilicat hidratat, în proporţie de 2-3%, reprezintă componenta
plastică a masei ceramice;
- adaosuri sub formă de pulberi.
Toate componentele se găsesc amestecate în anumite proporţii bine stabilite de
producător, fiind „secret de fabricaţie".
Masele ceramice, destinate arderii pe aliaje metalice, se prepară sub formă de pastă
şi se aplică în straturi succesive pe scheletul metalic, excesul de lichid absorbindu-se cu
ajutorul unei hârtii absorbante. Aceste ceramici ard la temperaturi mai joase (900-980 °C)
decât cele destinate coroanelor Jacket ceramice; fuzionarea la temperaturi mai joase
reduce potenţialul de distorsiune al componentei metalice.
La temperatura mediului ambiant, ceramica este casantă şi predispusă la fisuri şi
fracturi; din această cauză, pentru ca restaurarea, în ansamblu, să reziste la solicitările
123
A N C A VÂLCEANU
funcţionale din cavitatea bucală, în cazul lucrărilor metalo-ceramice, trebuie să se respecte

următoarele condiţii:
- scheletul metalic să fie corect prelucrat;
- punctul de ardere al masei ceramice să fie cu cel puţin 100 °C inferior intervalului
de topire al aliajului;
- valorile coeficientului de dilatare termică ale metalului şi ale masei ceramice să
fie cât mai apropiate.
Pentru limitarea propagării fisurilor, un rol important îl joacă mărimea şi densitatea
cristalelor; cu cât acestea sunt mai dese şi mai mari, propagarea fisurii va fi frânată prin
întâlnirea cu mai multe obstacole, până îşi va pierde complet din putere şi se va opri la
nivelul unui cristal (fig. 8.11.). O concentraţie prea mare de cristale are însă efecte negative
din punct de vedere estetic.
Fig. 8.11. Prezentare schematică a modalităţii de

frânare a propagării fisurilor în masa ceramică, prin
creşterea densităţii cristalelor (după Bratu).
Pentru obţinerea unor rezultate clinice estetice cu ajutorul coroanelor metalo-

ceramice, prepararea bontului coronar trebuie să se facă în aşa fel încât, tehnicianul dentar
să aibă suficient spaţiu pentru toate straturile de material: metal, strat opac, strat translucid
şi glazură; atunci când spaţiul disponibil este prea mic, restaurarea va fi ori
supradimensionată (contur inestetic şi retenţie de placă), ori va avea aspect opac (senzaţia
de dinte mort).
O atenţie deosebită trebuie acordată preparării zonei cervicale a bontului coronar;
corectitudinea preparaţiei şi a nivelului la care se situează aceasta va influenţa aspectul
estetic, atât prin prisma vizibilităţii sau mascării coleretei metalice, cât şi prin prisma
sănătăţii structurilor parodonţiului marginal.
Mase ceramice pentru sisteme integral ceramice
Probster clasifică masele ceramice, utilizate pentru sistemele integral ceramice, în:
24
- mase ceramice pe bază de oxizi: Hi-Ceram, In-Ceram Alumina şi In-Ceram

Spinell;
- mase ceramice sticloase: ceramică Biodent pentru inlay-uri, Optec, Empress,
Ceramica feldspatică Celay, Cerec Dicor MGC.
în funcţie de tehnologia folosită în cursul restaurărilor protetice, masele ceramice,
pentru sistemele integral ceramice, se clasifică în cinci clase:
124
ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARA
1. depunere de straturi succesive de ceramică (tehnica stratificării) - sistemul

Op tec;
2. turnare - Sistemul Dicor;
3. infiltrare şi sintetizare - sistemul In Ceram;
4. injectare (presare) la temperaturi scăzute sau înalte - IPS Empress, Optec OPC;
5. strunjire (prin frezaj sau sonoeroziune) - tehnici CAD/CAM: Cerec, Celay,
Procera, DentiCad.
Eliminarea scheletului metalic a impus o îmbunătăţire a proprietăţilor mecanice ale
maselor ceramice; aceasta s-a obţinut prin creşterea concentraţiei de leucit, respectând
următoarele condiţii:
- cristalele inclavate să fie cât se poate de mici;
- densitatea cristalelor să fie cât mai mare;
- distribuirea cristalelor în faza amorfa să fie cât mai omogenă;
- legătura dintre cristale şi faza vitroasă să fie cât mai puternică.
Dezavantajele unei concentraţii crescute de leucit rezidă într-o dispersie şi absorbţie
a luminii care nu se apropie de aspectul smalţului natural, ceramica având nuanţe
alb-opace.
O proporţie optimă de leucit s-a obţinut în cazul ceramicii Empress, unde cris
talele au o dimensiune de aproximativ 3 um, fiind distribuite omogen în masa vitroasă.
In plus, ceramica Empress prezintă o rezistenţă mecanică la tracţiune şi încovoiere
(145Mpa) cu aproape 50% mai mare decât masele utilizate în tehnica metalo-ceramică.
în general, creşterea rezistenţei mecanice se poate obţine prin adăugarea cristalelor
de A I 2 O 3 (preconizată de McLean în 1965), care formează o legătură puternică cu matricea
sticloasă şi au o rezistenţă mai mare decât cristalele de leucit; şi în acest caz, rămân
valabile aceleaşi condiţii enunţate mai sus. Cu toate acestea, înglobarea aluminei (AI2O3),
prezintă unele deosebiri faţă de înglobarea cristalelor de leucit:
- cristalele de alumină nu se formează prin cristalizare din faza sticloasă;
- coeficientul de dilatare termică este aproape identic cu cel al sticlei feldspatice,
ceea ce face ca tensiunile interne din masa ceramică să fie foarte mici;
- din punct de vedere optic, prin dispersia mare a luminii în interiorul materialului,
ceramica aluminoasa va avea întotdeauna un aspect opac, ceea ce o indică la
confecţionarea nucleului ceramic, peste care se va aplica o ceramică translucidă.
Dintre produsele integral ceramice disponibile, fac parte, în ordine crescândă, din
punct de vedere al fineţii şi densităţii cristalelor de A 1 0 : Vitadur-N, Hi-Ceram,
2 3
In-Ceram.
O altă modalitate de creştere a rezistenţei ceramicii se bazează pe rearanjarea
structurii microscopice a unor substanţe cristaline ( Z r 0 ) , în timpul trecerii de la o
2
temperatură înaltă la una scăzută; ceramicile cu conţinut de zirconiu, datorită rezistenţei

crescute, sunt indicate pentru confecţionarea dispozitivelor corono-radiculare.
în ultimii ani, o dată cu dezvoltarea maselor ceramice moderne, cu parametrii
mecanici superiori (ceramici armate, ceramică aluminoasa, pe bază de oxid de zirconiu,
ceramică cu conţinut crescut de leucit), s-a pus tot mai mult accentul pe îmbunătăţirea
aspectului estetic (truse speciale pentru individualizarea restaurărilor), a închiderii
marginale, a adeziunii la structurile dure dentare şi a comportamentului în mediul bucal.
125
ANCAVÂLCEANU
Ceramicile cu o rezistenţă crescută permit o grosime mai redusă a materialului şi în

consecinţă, un sacrificiu mai mic la nivelul ţesuturilor dentare. Unii autori susţin că printr-o
raportare corespunzătoare între dimensiunea miezului opac şi cea a maselor ceramice de
placare, se poate obţine combinaţia optimă dintre rezistenţă şi estetică.
Rezistenţa în timp a restaurărilor protetice prin sisteme integral ceramice scade cu
40% din valoarea iniţială; astfel, pentru ca o reconstituire din zona frontală să suporte forţe
de 200 N, rezistenţa mecanică iniţială trebuie să fie de aproximativ 400 N, iar pentru zona
laterală, valorile iniţiale trebuie să atingă 800 N, pentru ca, în final, să suporte 300 N; valorile
finale corespund cu media maximă a forţelor ocluzale normale (Bratu).
Din punct de vedere al rezistenţei la presiune, sistemele integral ceramice uzuale
(Dicor, Hi-Ceram) suportă presiuni de 440-640 N, ceea ce reprezintă aproximativ valorile
minimale admise; faţă de acestea, sistemul In-Ceram, pe bază de ceramică aluminoasa,
prezintă valori duble ale rezistenţei la presiune, motiv pentru care este indicat nu numai
pentru coroanele de înveliş, ci şi la elaborarea unor punţi de amplitudine redusă.
După unele cercetări in vitro, se pare să sistemul In-Ceram poate fi utilizat şi pentru
confecţionarea punţilor adezive sau a structurilor pe implante; rămâne de văzut dacă aceste
indicaţii vor trece „proba timpului".
Se consideră că biocompatibilitatea sistemelor integral ceramice este bună, datorită
stabilităţii legăturilor chimice care se realizează între elementele componente şi
compoziţia chimică anorganică a ceramicii.
Legat de potenţialul abraziv al maselor ceramice, s-a constatat că, dintre toate
materialele testate, cea mai accentuată abrazie a fost produsă de masele ceramice sticloase.
în cadrui reconstituirilor integral ceramice, o dezvoltare apreciabilă au luat-o
sistemele de frezare computerizată (CAD/CAM); dintre acestea, sistemele Cerec şi Celay
sunt cele mai cunoscute şi practicate. Aceste sisteme prezintă, din punct de vedere estetic,
un dezavantaj serios, determinat de imposibilitatea stratificării culorilor în blocurile de
ceramică, astfel că individualizarea restaurărilor este imposibilă.
Dezavantajul principal al sistemelor integral ceramice îl reprezintă rezistenţa
scăzută la forţele de rupere (mai ales de forfecare) care favorizează apariţia fisurilor şi
fracturilor; se pare că acest neajuns poate fi parţial compensat prin fixarea adezivă a
lucrărilor cu ajutorul cimenturilor diacrilice, cu iniţiere dublă a polimerizării. Utilizarea
tehnicii adezive presupune gravarea acidă atât a ţesuturilor dure dentare (cu acid
ortofosforic), cât şi a feţei interne a restaurărilor (cu acid fluorhidric), aplicarea unui
adeziv dentinar şi procedee de silanizare. Tehnica adezivă de fixare a lucrărilor integral
ceramice este contraindicată în cazul sistemului In-Ceram, pentru care se recomandă
tehnica clasică de cimentare.
Un alt aspect, de care trebuie să se ţină cont, este faptul că, grosimea masei ceramice
de la nivelul unei restaurări trebuie să fie peste tot aceeaşi; aceasta înseamnă că, în cazurile
cu pierderi mari de ţesut dentar dur, sistemele integral ceramice sunt mai puţin indicate.
Sistemele integral ceramice ating performanţe estetice superioare celor metalo-
ceramice, mai ales datorită eliminării scheletului metalic, care, în timp, suferă procese de
coroziune şi galvanism, imprimând restaurărilor o biocompatibilitate mai redusă.
Indicaţiile sistemelor integral ceramice vizează: confecţionarea inlay-onlay-urilor, a
faţetelor ceramice, a coroanelor de înveliş şi a unor punţi de întindere mică (un intermediar).
126
Datorită faptului că limita preparaţiei pentru o coroană integral ceramică nu trebuie

să se situeze întotdeauna subgingival (numai în cazurile de discromii accentuate),
integritatea gingiei marginale este protejată la maxim.
Coroanele şi faţetele integral ceramice permit transmiterea luminii la nivelul
structurilor dentare subiacente fară a produce efecte de culoare inestetice la nivelul
festonului gingival (aşa cum se întîmplă în cazul coleretei metalice de la coroanele metalo-
ceramice.).
8.2.5. Polisticle
Polisticlele sunt materiale polimerice (sticle polimerice), diferenţiindu-se de RDC

prin faptul că monomerii de bază sunt polifuncţionali (în RDC, monomerii sunt
difuncţionali), ceea ce în plan clinic, determină o îmbunătăţire a proprietăţilor cromatice
şi mecanice.
Polisticlele au fost elaborate din dorinţa de a oferi medicilor o alternativă la
ceramicile dentare, care să corespundă din punct de vedere estetic şi, în acelaşi timp, să
fie mai puţin rigide; prima polisticlă comercializată a fost Artglass, pentru restaurări prin
tehnică indirectă, respectiv, Solitaire, pentru restaurări directe, ambele fiind produse de
firma Heraeus Kulzer.
Gama coloristică a polisticlelor prezintă stabilitate cromatică, datorită introducerii
umpluturii organice (silice activă reologică şi microumplutură sub formă de sticlă bariu-
alumino-silicată).
Comportamentul optic, din punct de vedere al proceselor de absorbţie şi reflexie ale
luminii, ce oferă posibilităţi de diferenţiere cromatică practic nelimitate (dar foarte
apropiate de cele ale structurilor naturale), se datorează componentelor reactive, multiplu
încrucişate, de tip sticlă organică; totodată, pentru individualizarea dinţilor, producătorul
a pus la dispoziţie trusa „Artglass creative".
Biocompatibilitatea Artglass-ului este comparabilă cu cea a materialelor ceramice:
este bine tolerat de parodonţiul marginal şi nu favorizează retenţia de placă bacteriană (cu
condiţia să fie corect confecţionat şi bine prelucrat).
In ceea ce priveşte duritatea materialului, aceasta este comparabilă cu cea a
smalţului şi a ceramicilor dentare convenţionale (380HV), iar rezistenţa la fractură se
situează în jurul valorii de 1,9 MPa, în timp ce compozitele şi materialele ceramice au o
valoare de 0,8 MPa.
Artglass-ul are un modul de elasticitate mic: 10±2 GPA, faţă de cel al smalţului de
50-58 GPa sau 50-58 GPa la ceramicile de placare. Modulul de elasticitate redus, permite
materialului să absoarbă energia generată în cursul solicitărilor mecanice, motiv pentru
care este indicat ca material de placare la nivelul suprafeţelor ocluzale ale structurilor pe
împlânte; în acest caz, impactul ocluzal este preluat şi amortizat de Artglass, iar stresul
generat la interfaţa implant/ţesut osos este mult diminuat.
O altă caracteristică importantă a Artglass-ului este comportamentul acestei
polisticle la procesele de uzare prin mecanism abraziv; datele publicate de producător,
obţinute în urma experimentelor efectuate in vitro într-un simulator de masticaţie, indică
127
A N C A VÂLCEANU
o uzură, echivalentă cu cinci ani de funcţionare a materialului în cavitatea bucală, de

55 um. Prin compararea pierderilor de material, prin mecanism abraziv, în cazul
contactelor smalţ/smalţ, smalţ/ceramică şi smalţ/Artglass (fig. 8.12.), s-a constatat că, în
cadrul cuplei de frecare smalţ-Artglass, acestea au avut cele mai mici valori (95 n m ) .
Concluzia, care s-a tras în urma acestui test experimental, a fost că, atât pierderile de
material la nivelul polisticlei, cât şi cele de la nivelul smalţului antagonist sunt egale sau
chiar mai mici decât într-un contact smalţ/smalţ.
sBialî pe Miialî > m a l l pe c e r a m i c a Miialt p c Arl«lavs
Fig. 8.12. Exemplificarea pierderilor de material prin m e c a n i s m

abraziv de la nivelul cuplelor tribologice: smalţ/smalţ,
smalţ/ceramică, smalţ/Artglass.
Acest comportament „prietenos" al Artglass-ului faţă de smalţul natural, 1-a determinat

pe producător să îl indice, fără rezerve, ca material de restaurare atât în zona frontală, cât şi în
cea laterală a arcadelor dentare. Investigaţiile clinice indică însă, faptul că Artglass-ul, pe
termen lung, nu conservă stopurile ocluzale, motiv pentru care, utilizarea lui, în zonele
„cheie" ale arcadelor dentare, trebuie să se facă cu mare prudenţă.
128
ETAPE TERAPEUTICE ÎN
ESTETICA DENTARĂ
9.1. ETAPA PRELIMINARĂ
Etapa preliminară urmăreşte, în primul rând, stabilirea unei relaţii de încredere între
medic şi pacient.
Evaluarea profilului psihologic trebuie să se facă încă din timpul primei şedinţe,
ocazie cu care vom urmări să aflăm cât mai multe lucruri legate de doleanţele şi
preferinţele lui.
Ţinuta vestimentară poate furniza medicului indicaţii legate de gustul pacientului şi
de atitudinea lui vizavi de modă.
Dacă persoana are un aspect de ansamblu îngrijit, se arată deosebit de cooperantă,
încercând să ne explice care sunt cauzele nemulţumirii ei, dacă are răbdare să asculte toată
argumentaţia noastră în legătură cu posibilităţile, dar şi cu limitele tratamentului pe care
i-1 propunem, şi în fine, dacă este dispusă să aloce suficient de mult timp şi bani, pentru a
obţine ceea ce-şi doreşte, avem de-a face cu „un caz fericit": pacientul este o persoană
echilibrată, are simţul realităţii şi nu doreşte imposibilul.
Tot cu ocazia primei întâlniri, este bine să solicităm pacientului efectuarea unei
radiografii panoramice (clasică sau computerizată), necesară pentru stabilirea statusului
odonto-parodontal, investigaţie ce va fi coroborată cu examenul clinic complet. Astfel,
vom putea stabili care dinţi sunt irecuperabili, vom fi în măsură să decidem dacă este cazul
să avem în vedere un tratament parodontal chirurgical (regenerare tisulară ghidată) şi vom
putea aprecia care este grosimea şi aspectul osului maxilar în regiunile edentate (în
eventualitatea aplicării unui implant).
în estetica dentară, tehnologia imagistică a cunoscut o dinamică fară precedent, nu
numai în ceea ce priveşte investigaţia radiologică, dar şi cea fotografică; de la fotografia
129
A N C A VÂLCEANU
clasică intraorală, realizată pentru prima dată la începutul anilor '60 (fig. 9.1.), la camera
intraorală, utilizată încă din anii '80 (fig. 9.2.), s-a ajuns ca, astăzi, să se folosească pe
scară tot mai largă tehnica fotografiei digitale (fig. 9.3.).
Utilizând un aparat de fotografiat digital, imaginea este încărcată într-un circuit de
memorie, putând fi, apoi, descărcată pe harddiscul PC-ului şi prelucrată cu ajutorul
software-ului specializat; la nevoie, această imagine poate fi imprimată pe hârtie,
obţinându-se o fotografie.
înregistrarea fotografică este necesară pentru a facilita elaborarea şi urmărirea
etapelor de tratament, ca mijloc de transfer al datelor din cabinet în laboratorul de tehnică
dentară şi reprezintă un ajutor în motivarea şi educarea pacienţilor.
Fig. 9.1. Realizarea unei fotografii Fig. 9.2. Cameră intraorală. Fig. 9.3. Aparat foto digital,
cu un aparat foto clasic.
împreună cu fişa pacientului, fotografia este un document util în dialogul cu

companiile de asigurări, precum şi un act medico-legal. Nu este de neglijat nici rolul
publicitar pe care îl poate juca o imagine fotografică ce etalează un zâmbet echilibrat.
Astăzi, performanţele din domeniul calculatoarelor fac posibilă simularea pe
computer a diferitelor etape terapeutice, în vederea evaluării rezultatelor estetice; această
O Fig. 9.4. a - Simularea poziţiei

retrudate a buzei superioare,
cu deschiderea consecutivă
a unghiului naso-labial; b -
simularea unei poziţionări
avansate a buzei superioare,
urmată de micşorarea un
ghiului naso-labial (după
Massoni).
Fig. 9.5. Simularea unei mo

dificări de poziţie a nasului şi a
buzei superioare, păstrând
O 2
valoarea unghiului naso-labial <f • •
constantă; a - printr-o rotaţie
de 5° şi 10° în sensul acelor de
ceasornic; b - printr-o rotaţie
de 5° şi 10° în sens invers
acelor de ceasornic (după
Massoni).
facilitate este deosebit de utilă, mai ales ortodonţilor şi chirurgilor, care, astfel, îşi pot
argumenta intervenţiile şi îi pot arăta pacientului care va fi situaţia la finalul tratamentului
(fig. 9.4. şifig. 9.5.).
9.2. ETAPA SISTEMICĂ
Această etapă urmăreşte decelarea eventualelor afecţiuni generale ce prezintă risc

atât pentru pacient, cât şi pentru medic, din punct de vedere al manevrelor terapeutice:
diabet, boli de sânge, hepatită, TBC, SIDA.
Dacă se observă reţineri din partea pacientului, este de preferat să fie îndrumat să-şi
facă un set de analize şi abia apoi să se treacă la primele manevre terapeutice.
9.3. ETAPA DE IGIENIZARE
De igienizarea cavităţii bucale se ocupă de obicei igienista de cabinet; în lipsa unei

igieniste, medicul va fi cel care va efectua, în toate cazurile, cel puţin unperiaj profesional,
Acolo unde situaţia o impune, se va proceda la terapie parodontală iniţială: detartraj
supra şi subgingival, cu netezirea suprafeţelor dentare, urmat de periaj profesional şi
instruirea pacientului în ceea ce priveşte igiena dentară personală.
După detartraj, se va efectua (dacă e cazul) extracţia dinţilor irecuperabili, se vor
trata endodontic dinţii cu carii complicate, se vor face ajustări ale ocluziei (desfiinţarea
contactelor premature, a interferenţelor, nivelarea planului de ocluzie) şi se vor obtura
provizoriu (preferabil cu ciment ionomer de sticlă) toate leziunile carioase simple, în
vederea realizării unui control eficient al cariei.
131
A N C A VÂLCEANU
Pe toată această perioadă se va urmări calitatea igienei bucale şi dacă se va constata

că nu este mulţumitoare, se va insista în legătură cu tehnica de periaj. Trebuie să se ştie că
un tratament estetic, indiferent cât de bun ar fi, dacă nu este îngrijit printr-o igienă
corespunzătoare, este sortit eşecului.
9.4. ETAPA DE ANALIZĂ ESTETICĂ ŞI

DE STABILIRE A INDICAŢIILOR TERAPEUTICE
O dată terminată etapa de igienizare, se procedează la o reevaluare a situaţiei, în

vederea stabilirii unui diagnostic şi a unui plan de tratament din punct de vedere estetic,
în acest scop, pe lângă examinarea clinică directă, ne vom folosi de imagini fotografice,
iar acolo unde situaţia o impune, şi de modele de studiu.
Se începe cu analiza esteticii faciale din faţă şi profil, pentru a stabili dacă există
dezechilibre de dezvoltare sau asimetrii, atât în plan orizontal, cât şi în plan vertical. Se
evaluează forma feţei, aspectul tegumentelor, poziţia şi dezvoltarea buzelor.
9.4.1. Analiza estetică din perspectivă frontală
Trebuie să se urmărească dezvoltarea echilibrată a celor trei etaje şi existenţa

paralelismului dintre trei planuri de referinţă: planul incisiv (linia incizală a surâsului),
planul estetic (planul ocluzal sau linia ocluzală a surâsului) şi planul bipupilar.
Dacă planul incisiv şi planul ocluzal nu sunt paralele cu planul bipupilar, dar sunt
paralele între ele, trebuie să suspectăm un exces sau un minus de creştere condiliană
unilaterală (asimetrie scheletică), care a determinat, la rândul ei, egresia asimetrică a
dinţilor maxilari. Privind un astfel de pacient, se poate observa o diferenţă de înălţime între
partea dreaptă şi cea stângă a feţei sale. Această situaţie presupune un tratament complex,
chirurgical şi ortodonţie.
în momentul în care planul incisiv şi planul estetic nu sunt paralele între ele, este
important de determinat dacă ultimul este paralel cu planul bipupilar; existenţa
paralelismului pledează pentru o dezvoltare scheletică simetrică, situaţie în care, problema
se datorează poziţiei dinţilor frontali superiori. Dacă nu există o diferenţă de lungime
coronară între incisivii situaţi de-o parte şi de alta a liniei mediene, înseamnă că poziţia
înclinată a planului incizal este cauzată de o erupţie asincronă a incisivilor. în acest caz.
tratamentul de elecţie este cel ortodonţie, luând ca plan de referinţă planul ocluzal, după
care se va dirija egresia, respectiv ingresia incisivilor.
La nivelul compoziţiei dento-faciale, este importantă poziţia buzei superioare în
raport cu dinţii frontali maxilari, în timpul surâsului; se ştie că situaţia ideală este
aceea în care marginea inferioară a buzei superioare este tangentă la vârful papilelor
interdentare.
132
Dacă înălţimea gingiei expuse în momentul zâmbetului este prea mare - peste
3 mm (surâs gingival), trebuie să luăm în calcul următorii parametri: planul incisiv, planul
estetic (ocluzal), înălţimea gingivală, lungimea coronară şi înălţimea buzei.
Când există o diferenţă de nivel între planul incisiv şi cel ocluzal, dar cel de-al doilea
este corect poziţionat, înseamnă că dezechilibrul se datorează egresiei incisivilor maxilari,
situaţie în care prin tratament ortodonţie se poate realiza ingresia acestora, urmată de
reaşezarea conturului gingival spre apical; în acest fel, se obţine diminuarea înălţimii de
gingie expusă în momentul surâsului.
Dacă conturul gingival este poziţionat mai jos decât joncţiunea amelo-cementară,
astfel încât coroanele clinice sunt mai scurte decât coroanele anatomice, remediul constă
în suprimarea chirurgicală a excesului de gingie, cu alungirea consecutivă a coroanelor
clinice expuse.
Dacă conturul gingival se află la joncţiunea smalţ-cement, augmentarea coronară
chirurgicală (în scopul micşorării înălţimii de gingie expusă) va determina dezvelirea unei
porţiuni din rădăcină, ceea ce va obliga la mascarea acestui neajuns, prin tratament
protetic.
Dacă înălţimea coroanelor clinice coincide cu cea a coroanelor anatomice, iar planul
incisiv se situează la acelaşi nivel cu planul ocluzal, se pune problema unui exces de
creştere a maxilarului în sens vertical. Indicaţia terapeutică este cea chirurgicală (chirurgie
ortognatică) asociată cu tratament ortodonţie.
O situaţie aparte o reprezintă diferenţa de înălţime coronară dintre cei doi incisivi
centrali; în acest sens, trebuie evaluată, în primul rând, repercusiunea pe care această
diferenţă o are asupra esteticii, în funcţie de nivelul buzei superioare în timpul zâmbetului.
Dacă diferenţa de lungime coronară a celor doi incisivi centrali este flagrantă, ea trebuie
redusă prin tratament ortodonţie.
Uneori, diferenţa de lungime dintre cei doi incisivi centrali este dată de uzura
asincronă a acestora, cauzată de o malpoziţie a unuia dintre dinţi; în funcţie de lungimea
coronară a dintelui uzat, raportată la cea a omologului său şi la cea a incisivului lateral,
indicaţia terapeutică va fi ortodontică, sau ortodontică în asociere cu chirurgie plastică
parodontală şi, dacă este cazul, tratament protetic.
în ceea ce priveşte lăţimea dinţilor, se ştie că existenţa unei „proporţii de aur" între
dimensiunile mezio-distale ale dinţilor din regiunea frontală superioară asigură un aspect
estetic deosebit. Sunt însă d e s t u l de frecvente situaţiile de disproporţionalitate,
reprezentate de incisivi laterali cuneiformi sau riziformi; lungimea radiculară a acestor
dinţi este, în general, normală, ca de altfel şi diametrul mezio-distal la nivelul coletului.
Dacă spaţiul nu este suficient pentru refacerea unei morfologii corecte (prin tehnică directă
sau indirectă), se poate apela la tratament ortodonţie, pentru lărgirea spaţiului.
Dezechilibrele de culoare de la nivelul unui dinte frontal superior sunt, de cele mai
multe ori, de etiologie endodontică; ele sunt cu atât mai evidente, cu cât linia labială a surâsului
are o poziţie înaltă. Indicaţia terapeutică diferă în funcţie de severitatea discromiei, de
integritatea coronară, dar şi de vârsta şi doleanţele pacientului; tratamentul poate merge de la
tehnici de albire, faţetare (prin tehnică directă sau indirectă), până la acoperirea totală.
Un alt reper estetic, comun atât compoziţiei dento-faciale, cât şi celei dentare, îl
reprezintă poziţia liniei mediane maxilare.
133
A N C A VÂLCEANU
Linia mediană maxilară trebuie evaluată luându-se ca referinţă centrul filtrului

buzei superioare, deoarece asimetriile buzei sunt rare (excepţie, cazurile de buză de
iepure), sau papila interincisivă. Nasul nu reprezintă o referinţă bună, pentru că el este
adesea decalat în raport cu buza; de asemenea, nu este indicat ca raportarea liniei mediane
să se facă în funcţie de poziţia incisivilor maxilari, deoarece aceştia pot avea o poziţie
înclinată şi astfel, dau o falsă senzaţie de deviere a liniei mediane. De aceea, este important
să se facă distincţie între o adevărată deviere şi o înclinare a incisivilor superiori, deoarece
indicaţia terapeutică este diferită. în acest sens, se impune evaluarea raportului existent
între trei factori: filtrul buzei superioare, poziţia papilei interincisive şi înclinarea
incisivilor centrali.
Problema liniei mediane maxilare este reală, dacă vârful papilei interincisive este
decalat în raport cu centrul filtrului buzei superioare; cauza ar putea fi absenţa unui dinte
la nivelul hemiarcadei spre care s-a produs deviaţia. Aceasta va fi cu atât mai evidentă cu
cât dintele absent este unul din zona frontală; dacă dintele lipsă este din zona posterioară
a arcadei, deviaţia este, în general, minimă. Indicaţia terapeutică constă în tratament
ortodonţie şi poate avea în vedere mărirea spaţiului corespunzător dintelui lipsă, sau
extracţia dintelui omolog de pe hemiarcada opusă, în funcţie de lungimea arcadei şi de
profilul facial.
Prezenţa, la nivelul liniei mediane maxilare, a unui fren proeminent, cu inserţie la
nivelul gingiei marginale, este adesea asociată cu o retracţie gingivală localizată (recesie
gingivală) sau cu o inflamaţie cronică atât la nivelul frenului, cât şi la nivelul parodonţiului
marginal învecinat, din cauza traumatizării lor în timpul periajului; după unii, un astfel de
fren poate fi responsabil de recidiva diastemei după tratament ortodonţie. Există persoane
la care, în timpul surâsului, frenul se expune, generând un aspect estetic discutabil. în toate
situaţiile enunţate, indicaţia chirurgicală este valabilă şi constă fie în frenotomie, fie în
frenectomie.
Recesiile gingivale localizate sunt expresia unui periaj traumatic (mai ales când
interesează dinţi proeminenţi la nivelul arcadei), sau a vindecărilor postoperatorii la
bolnavii parodontopaţi; în funcţie de nivelul apical al defectului şi de calitatea structurilor
parodontale învecinate, ele se clasifică (după Miller) în patru clase, de la formele uşoare -
cl. I şi a Il-a, la cele medii - cl. a IlI-a, şi severe - cl. a IV-a. în formele uşoare şi medii,
indicaţia terapeutică este cea chirurgicală - chirurgie plastică parodontală - şi constă în
reacoperirea defectelor, fie cu ajutorul unui lambou de translaţie, fie cu grefe libere din
palat. în formele severe, şansele de reacoperire completă a rădăcinilor denudate sunt
reduse (vezi capitolul „Estetica în parodontologie").
în unele cazuri, gradul de afectare parodontală face ca terapia iniţială, efectuată
în etapa de igienizare, să nu fie suficientă pentru rezolvarea problemelor existente; în
această situaţie, prezenţa pungilor parodontale intraosoase, reclamă intervenţii de
chirurgie parodontală, de tipul regenerării tisulare ghidate. De cele mai multe ori însă,
astfel de intervenţii se soldează cu o creştere a înălţimii coroanelor clinice şi cu dispariţia
papilelor interdentare; pentru a oblitera aceste „găuri negre", mai ales atunci când sunt
localizate în regiunea frontală, trebuie să se recurgă, adesea, la tratament protetic
(acoperirea cu coroane a dinţilor interesaţi).
134
O problemă serioasă, din punct de vedere estetic, o reprezintă aspectul crestelor

edentate, rezultate în urma extracţiilor dinţilor irecuperabili. Acolo unde osul alveolar a
fost distrus de boala parodontală, grosimea vestibulo-orală a crestelor edentate este redusă,
iar liza osoasă progresează, de regulă, spre apical. în funcţie de adâncimea defectelor
osoase de la nivelul crestelor edentate şi de înălţimea gingiei aderente restante, acestea se
pot clasifica în forme uşoare, moderate şi severe (vezi capitolul „Estetica în
parodontologie"). Indiferent de severitatea afectării, atunci când aceste defecte interesează
o zonă expusă în timpul surâsului, indicaţia terapeutică este chirurgicală şi constă din
adiţie osoasă şi/sau augmentare gingivală, urmată de terapie protetică clasică sau pe
implante.
9.4.2. Analiza estetică din perspectivă laterală
Se ştie că, din punct de vedere estetic, ideal este profilul drept, cu o dezvoltare
echilibrată a proeminenţelor frontală, nazală şi mentonieră.
Pentru o apreciere corectă a armoniei profilului, orientarea corectă a capului este
aceea în care planul Frankfurt are o poziţie orizontală; o înclinare spre posterior a capului
poate da senzaţia unei anomalii de clasa a IlI-a, după cum, o înclinare spre faţă sugerează
o anomalie de clasa a Il-a Angle (fig. 9.6.).
a b e
Fig. 9.6. a - Orientarea corectă a capului, în timpul examenului de profil, presupune poziţia
orizontală a planului Frankfurt; b - înclinarea spre posterior a capului simulează o anomalie
de cl. a IlI-a; c - o înclinare în faţă simulează o anomalie de cl. a Il-a
(după Massoni).
Un profil convex poate sugera un retrognatism mandibular, după cum unul concav
poate fi elocvent în cazul unui prognatism mandibular; în funcţie de gravitatea lor şi de
asocierea cu alte anomalii, indicaţia terapeutică este ortodontică şi/sau chirurgicală.
în estetica dentară, ne vom focaliza analiza estetică (din perspectivă laterală) mai
ales asupra interrelaţiei dintre poziţia buzelor şi cea a dinţilor prin prisma anomaliilor de
ocluzie, deoarece, la acest nivel, medicina dentară poate fi eficientă din punct de vedere
terapeutic; remedierea celorlalte aspecte revenind, mai degrabă, chirurgiei estetice
135
O problemă serioasă, din punct de vedere estetic, o reprezintă aspectul crestelor

edentate, rezultate în urma extracţiilor dinţilor irecuperabili. Acolo unde osul alveolar a
fost distrus de boala parodontală, grosimea vestibulo-orală a crestelor edentate este redusă,
iar liza osoasă progresează, de regulă, spre apical. în funcţie de adâncimea defectelor
osoase de la nivelul crestelor edentate şi de înălţimea gingiei aderente restante, acestea se
pot clasifica în forme uşoare, moderate şi severe (vezi capitolul „Estetica în
parodontologie"). Indiferent de severitatea afectării, atunci când aceste defecte interesează
o zonă expusă în timpul surâsului, indicaţia terapeutică este chirurgicală şi constă din
adiţie osoasă şi/sau augmentare gingivală, urmată de terapie protetică clasică sau pe
împlânte.
9.4.2. Analiza estetică din perspectivă laterală
Se ştie că, din punct de vedere estetic, ideal este profilul drept, cu o dezvoltare
echilibrată a proeminenţelor frontală, nazală şi mentonieră.
Pentru o apreciere corectă a armoniei profilului, orientarea corectă a capului este
aceea în care planul Frankfurt are o poziţie orizontală; o înclinare spre posterior a capului
poate da senzaţia unei anomalii de clasa a IlI-a, după cum, o înclinare spre faţă sugerează
o anomalie de clasa a Il-a Angle (fig. 9.6.).
a b e
Fig. 9.6. a - Orientarea corectă a capului, în timpul examenului de profil, presupune poziţia
orizontală a planului Frankfurt; b - înclinarea spre posterior a capului simulează o anomalie
de cl. a IlI-a; c - o înclinare în faţă simulează o anomalie de cl. a Il-a
(după Massoni).
Un profil convex poate sugera un retrognatism mandibular, după cum unul concav
poate fi elocvent în cazul unui prognatism mandibular; în funcţie de gravitatea lor şi de
asocierea cu alte anomalii, indicaţia terapeutică este ortodontică şi/sau chirurgicală.
în estetica dentară, ne vom focaliza analiza estetică (din perspectivă laterală) mai
ales asupra interrelaţiei dintre poziţia buzelor şi cea a dinţilor prin prisma anomaliilor de
ocluzie, deoarece, la acest nivel, medicina dentară poate fi eficientă din punct de vedere
terapeutic; remedierea celorlalte aspecte revenind, mai degrabă, chirurgiei estetice
135
A N C A VÂLCEANU
(proeminenţa, lungimea şi relieful nasului, proeminenţa bărbiei, deschiderea unghiului

naso-labial şi labio-mentonier etc.).
9.5. ETAPA CORECTIVĂ
Etapa corectivă constă în tratamente de specialitate, efectuate prin prisma

principiilor estetice.
Intervenţiile terapeutice, în formele de dezechilibre estetice minore până la
moderate, vizează tratamente dentare prin tehnică directă (restaurări compozite) şi
tratamente prin tehnică indirectă (incrustaţii, coroane de înveliş, lucrări protetice fixe,
placate cu polisticle sau ceramică, lucrări integral ceramice, sau galvano-ceramice, fixe
sau/şi mobile, restaurări protetice pe implante).
în situaţiile de dezechilibre complexe şi severe, terapia corectivă este laborioasă şi
se va realiza printr-o succesiune de etape de tratament: de la tratamente ortodontice şi
chirurgie parodontală până la chirurgie maxilo-facială şi/sau estetică.
în medicina dentară modernă există, la ora actuală, două tendinţe majore: pe de-o
parte, extinderea tratamentelor profilactice, iar pe de altă parte, preponderenţa celor
estetice, ambele cu rezonanţă în toate specialităţile asistenţei medicale dentare. Astăzi, tot
mai mulţi medici încearcă să elimine componenta metalică din cadrul tratamentelor lor.
în odontologie, preocuparea pentru estetică se materializează prin înlocuirea
restaurărilor din amalgam de argint cu restaurări din răşină compozită, sau a inlay-urilor
metalice cu inlay-uri din materiale estetice, cum ar fi polisticla şi ceramica.
în refacerea morfologiei coronare a dinţilor devitali, situaţi mai ales în zona frontală
a arcadelor dentare, se utilizează, tot mai des (acolo unde situaţia o permite), dispozitive
suplimentare de retenţie intraradiculare, nemetalice, de tipul celor din fibre de sticlă armate,
sau ceramice.
în protetică, pentru dezechilibrele produse de existenţa edentaţiilor din regiunea
frontală (dar nu numai), se caută soluţii de protezare din care componenta metalică să fie
eliminată în întregime. Pe lângă lucrările fixe integral ceramice, care sunt indicate doar în
cazul edentaţiilor reduse ca extindere, în ultimii ani, s-a perfecţionat tehnologia
galvanoformării, care permite realizarea unor schelete din aur de puritate 99%, precum şi
placarea scheletelor metalice cu acest aur, luând astfel naştere, conceptul bio-estetic.
Ortodonţia urmăreşte corectarea anomaliilor dento-maxilare şi prin aceasta a avut
dintotdeauna o vocaţie estetică (pe lângă cea funcţională); ceea ce s-a dezvoltat însă foarte
mult, sunt materialele din care se realizează aparatele ortodontice. Se renunţă tot mai des
la brackets-urile metalice, în favoarea celor din materiale compozite sau ceramice. în
consecinţă, pentru adulţii care apelează la astfel de tratamente, purtarea unui aparat
ortodonţie nu mai reprezintă un handicap psihic.
Pentru componenta parodontală a esteticii zâmbetului, se apelează frecvent la
acoperirea recesiilor gingivale şi la operaţii de regenerare tisulară ghidată (RTG), în
vederea ameliorării suportului parodontal şi a conservării elementelor dentare naturale, cât
mai mult timp pe arcade.
136
Nu în ultimul rând, implantologia a cunoscut o dezvoltare fără precedent, devenind

o disciplină de studiu încă de pe băncile facultăţii şi contribuind în acest fel, la pregătirea
viitorilor medici şi în această direcţie.
Astăzi, pentru protezarea edentaţiilor reduse, nu mai este necesar să se sacrifice dinţi
integri, iar restaurările protetice pe implante dau rezultate excepţionale din punct de vedere
estetic.
Concluzia firească a celor enunţate mai sus, ar fi că, reechilibrarea estetică a
componentei dento-faciale nu se poate realiza decât printr-o colaborare eficientă între
practicienii aparţinând diferitelor specialităţi ale medicinei dentare.
Cu toate acestea, pacientul dornic să-şi îmbunătăţească aspectul dinţilor, se
adresează, de regulă, medicului dentist cu pregătire generală; acesta se va ocupa de
dezechilibrele „minore" (de culoare, de formă, de mărime sau combinaţii ale acestora),
urmând ca, prin colaborarea cu specialiştii în ortodonţie, implantologie, parodontologie şi,
uneori, cu cei de chirurgie estetică, să se definitiveze reechilibrarea estetică de ansamblu.
9.6. ETAPA DE MENŢINERE
Orice tratament estetic presupune o igienă impecabilă; una dintre metodele cele mai
eficiente de periaj este tehnica Stillman modificată. Secvenţele mişcărilor care trebuie
imprimate periuţei de dinţi sunt ilustrate în figura 9.7. în plus, este indicată utilizarea cu
regularitate a mijloacelor suplimentare de igienizare (fir de mătase, periuţe de dinţi
monotufa, seturi interdentare, dispozitive speciale de curăţare a porţiunii mucozale a
corpurilor de punte, duşuri bucale, ape de gură - fig. 9.8.), nu numai pe perioada cât
pacientul se află în tratament, dar şi după definitivarea acestuia.
Fig. 9.7. Ilustrarea tehnicii de periaj Stillman modificată.
Fig. 9.8. Câteva mijloace suplimentare

de igienă buco-dentară: seturi inter
dentare, scobitori, mătase dentară, perii
de dinţi monotufa (de la stg. la dr.).
137
A N C A VÂLCEANU
Controalele periodice sunt obligatorii atât pentru evaluarea calităţii igienei, cât şi
pentru periaje profesionale sau chiar detartraje; prin depistarea cariilor secundare sau
afectării parodontale în fază incipientă, sunt prevenite posibilele complicaţii.
Pentru pacienţii cu restaurări estetice, este de preferat ca detartrajul să se execute
manual, după ce, în prealabil, s-au identificat marginile restaurărilor. Acţionarea
instrumentului de mână (chiurete Gracey) se va face diferit faţă de tehnica clasică, printr-o
deplasare orizontală, de-a lungul şi paralel cu marginile restaurării (fig. 9.9.).
i1
I
h.
Fig. 9.9. Tehnica detartrajului manual: a - pe dinţi nerestauraţi - mişcare verticală; b - pe dinţi
restauraţi - mişcare orizontală (după Schmidseder).
Utilizarea detartrajului sonic şi ultrasonic, în cazul existenţei unor restaurări estetice

multiple, prezintă riscul deteriorării suprafeţelor acestora sau a legăturii adezive de la
interfaţa dinte/restaurare.
Periajul profesional urmăreşte îndepărtarea eventualelor coloraţii de origine
exogenă şi este indicat să se realizeze cu paste profilactice cu putere abrazivă redusă,
pentru a nu afecta suprafaţa restaurărilor, mai ales în cazul celor din răşină compozită.
Curăţarea suprafeţelor dentare cu aer abraziv, deşi foarte eficientă chiar şi în zonele
greu accesibile, este contraindicată pe suprafeţele care prezintă restaurări.
Igiena individuală se efectuează cu periuţe de dinţi cu peri moi şi cu paste de dinţi
sub formă de gel - sunt mai puţin abrazive - evitându-se utilizarea curentă a pastelor de
dinţi cu efect de albire.
Sunt contraindicate apele de gură care au în compoziţie alcool, deoarece acesta poate
produce o înmuiere a suprafeţelor din răşină compozită, cu compromiterea tratamentelor.
De asemenea, apele de gură cu clorhexidină produc pigmentări greu de îndepărtat prin
periaj; de aceea, cele mai indicate sunt cele care conţin fluor sau aditivi antiplacă.
O atenţie deosebită trebuie acordată tratamentelor de corectare a diferitelor obiceiuri
vicioase (prinderea între dinţi a diferitelor obiecte tari, roaderea unghiilor), precum şi
bruxismului, pentru care este obligatorie aplicarea gutierelor în timpul somnului.
138
PROCEDEE ESTETICE DE
CONSERVARE ŞI RESTAURARE
A STRUCTURII DENTARE
Tratamentele dentare estetice reprezintă „chirurgia plastică" a medicinei dentare.
în estetica şi funcţionalitatea restaurărilor dentare, de foarte mare însemnătate este
corectitudinea opţiunilor terapeutice din punct de vedere a alegerii tehnicii de realizare
(directe, semidirecte sau indirecte), a materialelor estetice (RDC, polisticlă, ceramică), a
etapelor clinice de realizare a câmpului operator, a adeziunii la structurile dentare şi a
obţinerii unor suprafeţe finite cu aspect cât mai natural.
Dacă sunt realizate cu pricepere, intervenţiile prin tehnici directe pot realiza aspecte
naturale identice cu ale restaurărilor indirecte; ambele metode terapeutice presupun
înţelegerea de către medicul dentist a principiilor estetice caracteristice compoziţiei
dentare şi dento-faciale, precum şi a efectului psihologic al medicinei dentare estetice.
10.1. ESTETICA RESTAURĂRILOR CU

RĂŞINI DIACRILICE COMPOZITE
10.1.1. Generalităţi
Tehnicile directe de restaurare cu ajutorul răşinilor diacrilice compozite se adresează

mai ales dezechilibrelor estetice minore reprezentate de:
- malpoziţii sau rotaţii dentare uşoare;
- discromii de intensitate uşoară sau medie, localizate sau extinse la nivelul unuia
sau mai multor dinţi;
139
ANCAVÂLCEANU
- leziuni carioase;
- fracturi coronare;
- leziuni de uzură dentară.
Adeziunea răşinilor diacrilice compozite (RDC) la structurile dure dentare şi
proprietăţile intrinseci ale acestor materiale fac posibilă nu doar restaurarea dinţilor, dar
şi schimbarea lor fundamentală (în anumite limite); în plus, cimenturile diacrilice permit
fixarea adezivă a restaurărilor protetice estetice, intra şi extra coronare, influenţând astfel
decisiv, nu numai calitatea „cimentării", dar şi modalităţile tehnice de realizare a
tratamentelor (punţi adezive, aţele adezive).
în stabilirea indicaţiei terapeutice trebuie să se ţină cont de obiectivul pe care îl
urmărim: obţinerea unor remedii estetice, sau doar simpla restaurare a defectului? Cu cât
obiectivul estetic este mai important, cu atât trebuie avut în vedere un tratament mai
amplu; din această cauză, atunci când dintele (sau dinţii) prezintă un defect întins sau
aspectul estetic de ansamblu lasă de dorit, este bine să luăm în considerare tehnicile
indirecte (ceramică, polisticlă).
Un factor hotărâtor în opţiunea terapeutică îl reprezintă vârsta pacientului - cu cât
pacientul este mai tânăr, cu atât este mai important să reducem la minim pierderea de smalţ
şi dentina; din acest punct de vedere, răşinile diacrilice compozite (aplicate prin tehnică
directă) reprezintă soluţia cea mai conservatoare din medicina dentară estetică.
în cadrul tratamentelor care necesită modificări estetice minore, restaurările directe
din răşini compozite reprezintă prima opţiune, deoarece, pe lângă limitarea la maxim a
sacrificiului de substanţă dentară, acestea se pot reoptimiza în orice moment. în plus, din
cauza procesului de îmbătrânire pe care îl suferă la nivelul cavităţii bucale, aceste
restaurări trebuie înlocuite periodic, astfel că, atunci când ele nu mai satisfac pretenţiile
estetice ale pacienţilor, putem alege o altă soluţie terapeutică mai complexă.
Numeroase studii indică faptul că sistemele adezive realizează o legătură suficient
de puternică cu smalţul şi dentina, ceea ce face ca fracturile adezive să fie practic
inexistente, iar fracturile coezive de la nivelul dinţilor sau de la nivelul restaurărilor din
compozit să fie foarte rare. Riscul la fractură poate fi redus prin extinderea zonei de smalţ
implicată în adeziune, adică a suprafeţei de smalţ gravate şi infiltrate cu adeziv dentinar.
Utilizarea răşinilor diacrilice compozite, ca material estetic de restaurare pentru
cavităţile de clasa I şi a Il-a, este posibilă astăzi, datorită eforturilor susţinute depuse de
firmele producătoare pentru îmbunătăţirea proprietăţilor fizice, chimice şi mecanice ale
acestor materiale.
Cererea tot mai mare de restaurări estetice, cu care se confruntă, la ora actuală,
medicul dentist, reclamă o cunoaştere a limitelor de utilizare ale diferitelor materiale şi o
impecabilă tehnică operatorie.
în consecinţă, alegerea materialelor se va face ţinându-se cont de: proprietăţile
intrinseci ale acestora (vezi capitolul „Premisele medicinei dentare estetice"), şi de factorii
clinici, reprezentaţi de: etiologia, localizarea şi extinderea defectului, de tipul de ocluzie
şi masticaţie, prezenţa diferitelor obiceiuri vicioase (roaderea unghiilor, a creioanelor) sau
a bruxismului şi de nivelul de igienă şi tehnica de periaj practicată de pacienţi.
140
10.1.2. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea anterioară
Reconstituirea leziunilor carioase de extindere mică, situate la nivelul dinţilor

frontali (cl. a IlI-a, a IV-a) nu ridică, în general, probleme deosebite; dacă alegerea culorii
s-a făcut ţinându-se cont de factorii care influenţează această investigaţie, iar luciul de
suprafaţă, consecutiv manoperelor de finisare şi lustruire (vezi capitolul „Bazele esteticii"
şi „Premisele medicinei dentare estetice"), corespunde cu cel al structurilor învecinate,
restaurarea poate trece, practic, neobservată. Materialele indicate în aceste cazuri sunt
RDC cu microumplutură sau compomeri (acolo unde susceptibilitatea la carie este mare).
Probleme mai serioase apar în cazul cavităţilor de clasa a IlI-a mari pe dinţii la
care procesul carios a interesat atât faţa vestibulară, cât şi cea palatinală; în aceste situaţii,
nu este importantă numai potrivirea culorii, dar şi gradul de saturaţie al acesteia, astfel
încât restaurarea să nu apară nici prea mată, dar să nu fie nici prea transparentă, favorizând
transmiterea luminii spre spaţiul întunecat din interiorul cavităţii bucale; aceeaşi grijă
trebuie avută şi în cazul cavităţilor de clasa a IV-a, sau când deficitul de substanţă s-a
produs prin fractură coronară.
Pentru a obţine un aspect estetic corespunzător, este bine ca, spre palatinal, să se
aplice nuanţa cea mai saturată, într-o grosime suficientă (în funcţie de dimensiunea
vestibulo-orală a dintelui, dar nu mai mare de 2 mm), iar spre vestibular să se continue cu
nuanţe din ce în ce mai puţin saturate; ultimul strat poate fi transparent şi în grosimea lui
se va realiza, cu ajutorul unei spatule fine şi flexibile, relieful caracteristic suprefeţei
(fig. 10.1.). Desigur că această stratificare este posibilă numai cu acele materiale care oferă
aceleaşi nuanţe de răşină compozită în procente de saturaţie diferită (Filtek Supreme - 3 M
ESPE, Point 4 - Kerr, Esthet X - Dentsplay, Venus - Heraeus Kultzer); în plus, aceste
materiale prezintă proprietăţi mecanice deosebite, iar mărimea particulelor de umplutură
facilitează obţinerea unor efecte optice identice cu ale smalţului natural.
în cazul în care nu dispunem de ultima generaţie de răşini compozite, o alternativă
bună, din punct de vedere estetic, dar şi al rezistenţei mecanice, o reprezintă combinaţia
dintre RDC hibride (spre palatinal) şi RDC microîncărcate (spre vestibular). Raţiunea unei
astfel de stratificări o reprezintă rezistenţa mecanică mai bună a materialelor hibride, care
se vor plasa spre palatinal, unde se exercită direct presiunile ocluzale şi gradul mai mare
de finisare al materialelor microîncărcate, care se vor plasa spre vestibular, acolo unde
proprietăţile optice sunt cele care primează; în aceste cazuri, suprafaţa compozitului poate
fi modelată înainte de polimerizare, cu ajutorul unei pensule fine, înmuiată în răşină
adezivă.
Alegerea şi aplicarea unor straturi R D C transparent ,
individualizate de culori şi reproducerea Pigment/^~~^
zonelor de opacităţi sau translucidităţi, de R D C body ——«||^f| ) )
la nivelul suprafeţelor vestibulare ale RDC ° P A C
/
frontalilor superiori, necesită o analiză C I S
^ \ \ S
//
cromatică atentă şi o pricepere deosebită,
cu atât mai mult cu cât compozitele „. , „ .. . . . ,
r
Fig. 10.1. Secţiune transversala la nivelul unei
transferă culoarea şi lumina inegal la r e s t a u r ă r i (cav. cl. a IlI-a) care evidenţiază
nivelul smalţului şi al dentinei. succesiunea straturilor de RDC.
141
10.1.2. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea anterioară
Reconstituirea leziunilor carioase de extindere mică, situate la nivelul dinţilor

frontali (cl. a IlI-a, a IV-a) nu ridică, în general, probleme deosebite; dacă alegerea culorii
s-â iăcut ţinându-se cont âe factor)) care influenţează această investigaţie, iar )uciu) de
suprafaţă, consecutiv manoperelor de finisare şi lustruire (vezi capitolul „Bazele esteticii"
şi „Premisele medicinei dentare estetice"), corespunde cu cel al structurilor învecinate,
restaurarea poate trece, practic, neobservată. Materialele indicate în aceste cazuri sunt
RDC cu microumplutură sau compomeri (acolo unde susceptibilitatea la carie este mare).
Probleme mai serioase apar în cazul cavităţilor de clasa a IlI-a mari pe dinţii la
care procesul carios a interesat atât faţa vestibulară, cât şi cea palatinală; în aceste situaţii,
nu este importantă numai potrivirea culorii, dar şi gradul de saturaţie al acesteia, astfel
încât restaurarea să nu apară nici prea mată, dar să nu fie nici prea transparentă, favorizând
transmiterea luminii spre spaţiul întunecat din interiorul cavităţii bucale; aceeaşi grijă
trebuie avută şi în cazul cavităţilor de clasa a IV-a, sau când deficitul de substanţă s-a
produs prin fractură coronară.
Pentru a obţine un aspect estetic corespunzător, este bine ca, spre palatinal, să se
aplice nuanţa cea mai saturată, într-o grosime suficientă (în funcţie de dimensiunea
vestibulo-orală a dintelui, dar nu mai mare de 2 mm), iar spre vestibular să se continue cu
nuanţe din ce în ce mai puţin saturate; ultimul strat poate fi transparent şi în grosimea lui
se va realiza, cu ajutorul unei spatule fine şi flexibile, relieful caracteristic suprefeţei
(fig. 10.1.). Desigur că această stratificare este posibilă numai cu acele materiale care oferă
aceleaşi nuanţe de răşină compozită în procente de saturaţie diferită (Filtek Supreme - 3 M
ESPE, Point 4 - Kerr, Esthet X - Dentsplay, Venus - Heraeus Kultzer); în plus, aceste
materiale prezintă proprietăţi mecanice deosebite, iar mărimea particulelor de umplutură
facilitează obţinerea unor efecte optice identice cu ale smalţului natural.
în cazul în care nu dispunem de ultima generaţie de răşini compozite, o alternativă
bună, din punct de vedere estetic, dar şi al rezistenţei mecanice, o reprezintă combinaţia
dintre RDC hibride (spre palatinal) şi RDC microîncărcate (spre vestibular). Raţiunea unei
astfel de stratificări o reprezintă rezistenţa mecanică mai bună a materialelor hibride, care
se vor plasa spre palatinal, unde se exercită direct presiunile ocluzale şi gradul mai mare
de finisare al materialelor microîncărcate, care se vor plasa spre vestibular, acolo unde
proprietăţile optice sunt cele care primează; în aceste cazuri, suprafaţa compozitului poate
fi modelată înainte de polimerizare, cu ajutorul unei pensule fine, înmuiată în răşină
adezivă.
Alegerea şi aplicarea unor straturi R D C transparent
individualizate de culori şi reproducerea Pigment.
zonelor de opacităţi sau translucidităţi, de R D C body
la nivelul suprafeţelor vestibulare ale °P A C
frontalilor superiori, necesită o analiză C I S
cromatică atentă şi o pricepere deosebită,

cu atât mai mult cu cât compozitele „. , c , , ,
r
Fig. 10.1. Secţiune transversala la nivelul unei
transferă culoarea şi lumina inegal la r e s t a u r ă r i (cav. cl. a 111-a) care evidenţiază
nivelul smalţului şi al dentinei. succesiunea straturilor de RDC.
141
A N C A VÂLCEANU
Un aspect deosebit de important, în ceea

ce priveşte aspectul estetic al restaurărilor, îl
reprezintă felul în care se face trecerea de la
materialul de restaurare la smalţ; de cele mai
Unghiuri ext. rotunjite multe ori, smalţul vestibular, incizal şi cervical
se vor bizota (fig. 10.2.) - cavităţi de cl. a IlI-a,
a IV-a, fracturi coronare. Forma şi lungimea
bizoului va fi dictate de extinderea cavităţii
(vezi capitolul „Premisele medicinei dentare
estetice"). Bizoul este contraindicat la nivelul
Fig. 10.2. Apectul schematic al bizoului într-o
cavitate de cl. a 111-a (vedere vestibulară).
feţei palatinale, mai ales când contactul ocluzal
se realizează chiar la nivelul marginii pre-
paraţiei (zonă de stres ocluzal) şi pe peretele
vestibular, atunci când acesta este format numai din smalţ (peretele nu este susţinut de
dentina); în această situaţie, este de preferat să se extindă suprafaţa de smalţ la nivelul
căreia se face adeziunea, realizându-se acoperirea feţei vestibulare cu răşină compozită
(mai mult sau mai puţin extinsă). Există şi posibilitatea căptuşirii peretelui vestibular cu
material compozit, care se va fotopolimeriza dinspre vestibular (prin peretele de smalţ),
pentru a diminua riscul producerii de fisuri în grosimea smalţului.
In cavităţile profunde, unde grosimea stratului de dentina restantă este minimă, sau
când există suspiciunea unei deschideri accidentale „subclinice" a camerei pulpare,
protecţia pulpei se poate realiza cu un liner (CIS; COMP), peste care se va aplica fie o
obfuraţie de bază din CIS, fie direct RDC de restaurare. Este contraindicat coafajul indirect
numai cu preparate pe bază de hidroxid de calciu, deoarece, cercetările efectuate au
demonstrat faptul că, în momentul polimerizării straturilor supraiacente de răşină
compozită, contracţia de polimerizare determină desprinderea liner-ului, cu apariţia unei
dehiscenţe ce favorizează microinfiltraţiile.
La ora actuală, se consideră că stratul hibrid, prin sigilarea canaliculelor dentinare,
asigură o protecţie foarte bună a pulpei; problema este că verificarea integrităţii stratului
hibrid nu se poate realiza clinic.
Uneori, datorită grosimii foarte mici a stratului de smalţ vestibular, linerul sau
obturaţia de bază pot să transpară, producând efecte nedorite din punct de vedere estetic;
remediul constă în aplicarea pe o suprafaţă mai mare şi într-un strat ceva mai gros a
materialului de restaurare la nivelul suprafeţei vestibulare.
Atunci când marginea distrucţiei coronare se situează juxta- sau subgingival, apar
probleme serioase, atât din punct de vedere al adeziunii (respectiv al închiderii marginale),
cât şi din punct de vedere al realizării conturului coronar în aşa fel încât ambrazura
papilară să fie corect dimensionată (vezi capitolul „Estetica zâmbetului"). Pentru a facilita
obţinerea unei morfoiogii corecte, atunci cînd se utilizează banda conformatoare din acetat
de celuloză, este indispensabilă aplicarea firului retractor şi a icului. Rolul icului este de a
adapta intim banda conformatoare pe suprafaţa dintelui, de a realiza o uşoară distanţare a
dinţilor şi de a menţine spaţiul necesar papilei interdentare; după îndepărtarea lui, dinţii
vor reveni în poziţia iniţială, realizând un contact interdentar ferm.
142
Dacă conformarea feţei proximale se realizează cu cape conformatoare, sau

semicape, aplicarea icului nu este posibilă întotdeauna, în schimb, firul subgingival este
obligatoriu, atât pentru a controla umiditatea de la nivelul sulcusului, cât şi pentru a realiza
o uşoară retracţie gingivală.
Indiferent de modalitatea tehnică pentru care optăm, trebuie avut grijă ca, în
momentul aplicării adezivului dentinar, suprafaţa preparaţiei să fie perfect curată şi uscată,
dar nu desicată; adezivii cei mai indicaţi sunt cei de generaţia a IV-a, a V-a şi a Vl-a.
Folosirea digii reprezintă metoda cea mai eficientă în vederea evitării contaminării
cu salivă, sânge sau cu secreţii din fundul de sac gingival; uneori însă, prezenţa ei
îngreuiază vizibilitatea şi accesul ( K n i g h t ) . Utilizarea digii nu este considerată
130
obligatorie, atunci când celelalte metode de izolare sunt eficiente: aspirator de salivă, fir
retractor şi rulouri de vată (de preferat sunt rulourile prefabricate deoarece, pe lîngă faptul
că au o capacitate absorbantă mai mare, ele nu prezintă filamente răzleţe care pot fi
accidental înglobate pe suprafaţa restaurării, compromiţând-o).
Aplicarea materialului de restaurare trebuie să se facă în straturi care să nu
depăşească 2 mm grosime, pentru a obţine o fotopolimerizare cât mai bună şi pentru a
compensa contracţia de polimerizare. în această privinţă, se pare că lămpile moderne, cu
„program exponenţial de fotopolimerizare" (de ex. Elipar Free Light -3MESPE), ce asigură
o creştere treptată a intensităţii luminoase, realizează un control al contracţiei de
polimerizare (conform datelor oferite de producător).
Dacă în timpul aplicării straturilor de compozit se obţine o morfologie coronară
corectă, etapa de finisare este minimă; aceasta începe cu marginile restaurării, urmează
ajustarea contactelor ocluzale şi apoi, obţinerea unor contururi corecte, în acord cu
structurile dentare învecinate.
Trebuie să se ştie că toate restaurările compozite directe prezintă defecte
microscopice şi porozităţi, atât la nivelul suprafeţelor, cât şi marginal; din această cauză,
este necesară sigilarea acestor microanfractuozităţi (Dickinson şi Leinfelder ). Aceasta
130
se face după încheierea procesului de lustruire a restaurării; întreaga suprafaţă a obturaţiei

şi marginile sunt gravate, spălate şi uscate, apoi se aplică un sigilant (răşină adezivă), care
după o uşoară uscare cu jet de aer, este fotopolimerizat. Surplusul de adeziv de la nivelul
spaţiilor interdentare sau marginilor gingivale trebuie îndepărtat înainte de polimerizare.
10.1.3. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea laterală
Indicaţii şi contraindicaţii de utilizare a RDC

Utilizarea răşinilor compozite, în tratamentul leziunilor din regiunea premolar-
molară, este determinată de considerente de ordin estetic şi de prevenţie. în afara acestor
indicaţii absolute, problema deciziei terapeutice este legată de evaluarea prognosticului
asupra durabilităţii previzibile a restaurării, în funcţie de statusul odonto-parodontal.
Indicaţiile de prevenţie vizează în mod special tinerii la care pulpa este mai
voluminoasă, relieful ocluzal mai accentuat, iar mutilarea precoce a întregului organ
dentar poate şi este bine să fie evitată, în scopul păstrării vitalităţii dintelui cât mai mult
timp posibil.
143
A N C A VÂLCEANU
Indicaţiile estetice se referă la acei pacienţi care solicită în mod imperios restaurări
de culoarea dinţilor, aspectul estetic fiind foarte important prin natura meseriei lor.
prezintă carii incipiente sau leziuni de întindere mică, iar ocluzia este susţinută de smalţul
restant. Aceste indicaţii sugerează că restaurările directe posterioare din materiale
compozite trebuie considerate ca un tratament alternativ timpuriu al leziunilor de la nivelul
premolarilor şi molarilor.
Contraindicaţiile pentru restaurări directe din răşină compozită în regiunea laterală
a arcadelor dentare se referă la: existenţa unui indice crescut de carie, ocluzie nefavorabilă
şi bruxism, dificultăţi în obţinerea unei izolări bune a câmpului operator, pacienţi care nu
pot tolera tratamente lungi, sau cei care prezintă alergii la substanţele conţinute de
materiale. Tabelul 10.1. cuprinde o sinteză a indicaţiilor şi contraindicaţiilor utilizării
răşinilor compozite în regiunile laterale ale arcadelor dentare.
Cea mai severă contraindicaţie a utilizării compozitelor în zona posterioară o
reprezintă bruxismul; forţele ocluzale excesive care se dezvoltă contribuie în mod cert la
accelerarea mecanismelor de degradare a răşinilor compozite. Din această cauză, ori de
câte ori se constată prezenţa unor forţe masticatorii excesive, compozitele trebuie evitate.
Alegerea răşinii compozite
Multitudinea de produse comerciale, care au invadat piaţa în ultimii ani, îngreuiază

mult decizia clinicianului în ceea ce priveşte alegerea răşinii compozite, cu atât mai mult
cu cât există diferenţe între diferitele caracteristici de manipulare, textura suprafeţei şi, mai
ales, rezistenţa, în timp, la uzare a materialelor (Lutz ).
146
După Lasfargues şi col., răşinile compozite, pentru a putea fi folosite pentru dinţii
posteriori, trebuie să îndeplinească o serie de condiţii intrinseci; pe de altă parte,
Leinfelder consideră că selecţia materialelor trebuie să se bazeze pe rezultatele obţinute,
146
în timp, prin studii clinice, deoarece testele de laborator au doar o valoare orientativă din
punct de vedere al performanţelor acestora.
Este evident faptul că utilizarea unui material de culoarea dintelui, nemetalic, este
imperios indicată în cazurile în care estetica primează, sau acolo unde există
hipersensibilitate la amalgam. De asemenea, trebuie luat în considerare şi faptul că, prin
utilizarea unui material adeziv, este posibilă salvarea unei cantităţi importante de ţesut
dentar sănătos. Concluziile studiilor efectuate de Moffa şi col. în 1984 şi confirmate
ulterior, de Douglas ( 1 9 9 6 ) consideră că, în cele mai multe cazuri, înlocuirea
146
amalgamului cu răşini compozite include riscul reducerii longevităţii tratamentului.

La ora actuală, proprietăţile optice şi mecanice ale ultimelor generaţii de compozite
au fost mult îmbunătăţite, astfel că, dacă se respectă cu stricteţe indicaţiile de utilizare şi
particularităţile legate de timpii operatori, comportamentul lor clinic este comparabil cu
al amalgamului.
Consideraţii practice
De la început trebuie precizat faptul că, procedeele de restaurare cu răşini compozite

în regiunea laterală a arcadelor dentare se efectuează numai în circumstanţe de igienă
144
Tabel 1 0 . 1 . Indicaţiile ş i c o n t r a i n d i c a ţ i i l e utilizării c o m p o z i t e l o r î n r e g i u n e a p o s t e r i o a r ă a

a r c a d e l o r d e n t a r e ( d u p ă L a s f a r g u e s şi L u s a r d i )
Factori Situaţii favorabile
C
Indicaţii majore Indicaţii relative
IGIENA Excelentă Bună Deficitară Absentă
OCLUZIA Protecţie Protecţie de grup; Interferenţe;
canină; ocluzie ocluzie echilibrată ocluzie instabilă Bruxism
echilibrată
STATUS DENTAR Smalţ de bună Leziuni puţin Smalţ de proastă Policarii;
calitate; leziuni numeroase calitate; leziuni afecţiuni pulpare
dentare izolate multiple multiple
PARODONTALI Parodonţiu sănătos Gingivită incipientă Gingivită netratată Boală parod.
avansată
ANATOMIA Anfractuozităţi Pulpa voluminoasă; Absenţă totală a Suprafeţe

naturale ocluzale apex needificat smalţului ocluzale plane,
multiple; pacient tânăr abrazate, cu
profilaxia pierderea
hiatusurilor smalţului prin
uzare
POZIŢIA Premolari Molari de 6 ani Molari secunzi şi
de minte
SUPRAFAŢA Ocluzal; fosete şi Proximal; MO, DO, Reconstituiri
Reconstituiri
INTERESATĂ defecte limitate pe MOD cuspidiene
ocluzale
suprafeţele V şi 0 provizorii
complete
definitive
ÎNTINDEREA Limitată; Distrucţie moderată Distracţii Distrucţie întinsă
LEZIUNII Absenţa contactelor a feţei ocluzale accentuate ale feţei a feţei ocluzale
în IM; antagonistul ocluzale în regiune în regiune
compozit-smalţ nestrategică strategică
EXTINDEREA Limitată Limitată supra- şi Subgingival în
LEZIUNII ÎN supragingival; mai juxtagingival între Juxtagingival cement
ZONA mult de 2 mm 0 şi 2 mm de JAC
CERVICALĂ deasupra JAC
MOTIVAŢII Cerinţe imperative îşi manifestă Indiferent Dezinteresat
ESTETICE interesul
CONTROL CLINIC Cooperant Acceptă Aleator Refuză
PERIODIC
INFORMAŢIA SI Foarte informat, Bine informat, Slab informat, mai Neinteresat,
RIGOAREA foarte riguros riguros puţin riguros neriguros
DOTAREA CU Da Da Nu Nu
MATERIALE
PERFORMANTE
DOTAREA CU Da, în totalitate Da, în totalitate Da, parţial (de ex. Nu (lipsă lampă)
MIJLOACE diga absentă)
AUXILIARE
INFLUENŢE Existente inexistente
ASUPRA
PREŢULUI DE
COST
CUMUL DE Rezultate Rezultate medii, Rezultate proaste, Eşec rapid,
FACTORI superioare, neacceptabile neacceptate practică
acceptabile ştiinţific, dar ştiinţific şi clinic iatrogenă
ştiinţific şi clinic acceptabile clinic
BENEFICIUL Da Da-Nu Nu Nu
PACIENTULUI
145
A N C A VÂLCEANU
bucală bună şi în condiţiile obţinerii unei izolări riguroase (digă, rulouri, aspirator, fir
retractor).
Cu excepţia premolarilor şi, uneori, a feţei meziale a molarilor de şase ani superiori,
dinţii laterali sunt mult mai puţin vizibili în timpul surâsului, ceea ce face ca alegerea
culorii şi stratificarea nuanţelor de opac şi transparent să fie mult mai puţin importante.
Cu toate astea, medicul, dornic să realizeze restaurări estetice şi nu doar de culoarea
dintelui, va practica aceeaşi stratificare ca în cazul dinţilor frontali, numai că, de această
dată, nuanţele opace se vor aşeza pe planşeul cavităţilor, peste ele aplicându-se straturi
succesive de material cu saturaţii mai mici. înainte de inserarea ultimului strat
(transparent), pentru a obţine un efect cât mai natural, putem mima şanţurile şi fosetele cu
ajutorul pigmenţilor de culoare, aplicaţi pe un strat intermediar de răşină adezivă
(fig. 10.3.).
în cazul restaurărilor de la nivelul dinţilor posteriori este foarte important ca
rezultatele estetice bune, obţinute la finalul tratamentului, să se menţină neschimbate
perioade cât mai lungi de timp; pentru a realiza acest lucru, trebuie să avem în vedere
riscurile pe care le prezintă utilizarea acestor materiale în zone cu solicitări mecanice mari.
Aceste riscuri vizează următoarele aspecte: prezenţa smalţului cervical, caria
secundară, contactele inter-proximale, sensibilitatea postoperatorie, iritaţia pulpară,
rezistenţa la fractură şi uzare, timpii operatori (timp de lucru prelungit, tehnică de inserare
şi de prelucrare mult mai pretenţioasă).
Prezenţa smalţului cervical - refacerea morfologiei suprafeţelor proximale, în
cazul cavităţilor de clasa a Il-a restaurate cu răşini compozite, reprezintă o piatră de
încercare pentru orice practician; din acest punct de vedere, un reper important îl
reprezintă poziţia pragului gingival; deoarece viitoarea restaurare va fi supusă unor
solicitări funcţionale foarte mari, care pot periclita adeziunea (şi deci închiderea
marginală), este indicat ca nivelul preparaţiei cervicale să se situeze în smalţ.
Ori de câte ori este posibil, smalţul sănătos trebuie conservat, iar aceasta se poate
realiza printr-o preparaţie escavată la nivel dentinar, care facilitează exereza dentinei
alterate, fără a compromite integritatea smalţului; acest tip de preparaţie a fost numit de
Van Meerbeek , „zid de apărare" (fig. 10.4.).
146
Fig. 10.3. Prezentarea schematică a alternanţei de Fig. 10.4. Ilustrarea schematică a pre
miante şi poziţionarea acestora într-o cavitate de paraţiei cervicale în „zid de apărare"
clasa I, pe molar. şi bizoul cervical.
146
Când, prin evoluţia procesului carios, marginea gingivală a preparaţiei se situeză în

cement, se poate opta pentru o restaurare prin tehnică Sandwich deschisă (CIS/RDC), sau
tehnică combinată (amalgam adeziv/RDC).
Susceptibilitatea la carie secundară - contracţia de polimerizare este cea care
influenţează negativ adaptarea marginală la obturaţiile din răşină compozită şi stă la
originea pierderii etanşeităţii marginale şi a cariei secundare. Studiile efectuate in vivo şi
in vitro, de o serie de cercetători (Van Meerbeek, Meredith) , au dus la următoarele
146
concluzii:
- toate compozitele se contractă, deoarece prin polimerizare se realizează o
apropiere moleculară;
- contracţia este direct proporţională cu volumul de răşină fotopolimerizată;
- forţa de contracţie este în competiţie cu forţa de adeziune a răşinii la pereţii
cavităţii şi poate provoca microfisuri şi goluri de aer în interiorul materialului;
- prin contracţia răşinii se produce o modificare a dimensiunilor intercuspidiene
(micşorarea distanţei cu 14 um - după Meredith şi col., 199 7 ) , mai evidentă la
1 4 6
premolari decât la molari; această deplasare a cuspizilor este caracteristică pentru o

structură supusă la stres;
- contracţia poate fi redusă prin inserarea şi polimerizarea în straturi vestibulo-
linguale, în aşa fel încât, la nici o polimerizare, răşina să nu fie aplicată în acelaşi timp pe
doi pereţi opuşi „tehnica centripetă" (fig. 10.5.).
Pigment maroniu R D C transparent
Fig. 10.5. Schema stratificării materialului compozit -

tehnica centripetă.
Urmare a pierderii etanşeităţii, la nivelul marginilor cavităţii, apare riscul microin-

filtraţiilor, care este mai accentuat în cazul dinţilor posteriori din mai multe motive:
- cavităţile, fiind mai complexe, generează contracţie de polimerizare mai mare;
- marginile restaurării sunt mai expuse fracturării din cauza presiunilor masticatorii
mai mari;
- adeziunea este supusă unor tensiuni repetate, mai ales la nivelul marginii cervicale; pe
măsură ce această adeziune scade, apar microinfiltraţiile.
Pentru a îmbunătăţi adeziunea, este indicată bizotarea smalţului de la nivelul
pereţilor laterali ai cavităţii verticale (vestibular, oral), precum şi a smalţului cervical (când
acesta există). în plus, închiderea marginală va fi îmbunătăţită, dacă, iniţial, se va aplica
147
A N C A VÂLCEANU
un strat subţire compomer sau răşină cu viscozitate mai redusă (flow) şi abia apoi se vor
insera straturile cu consistenţă crescută.
Refacerea contactelor proximale - în general, sunt cunoscute dificultăţile legate
de condensarea materialului compozit, de refacerea unui contact strâns şi a unei suprafeţe
proximale corespunzătoare din punct de verdere al suprafeţei de prelucrare (lustruire).
Prezenţa porozităţilor (rugozităţilor) la acest nivel favorizează dezvoltarea plăcii
bacteriene, iar suprafaţa adiacentă intactă este supusă demineralizării. Pentru a contracara
acest neajuns, este bine ca fiecare strat de compozit, care se insera în cavitate, să se
fotopolimerizeze din trei direcţii: ocluzal, vestibular, oral, şi să se utilizeze icurile
reflectorizante. Aceasta este posibil atunci când se folosesc matrici conformatoare
transparente; în cazul utilizării conformatoarelor metalice, fotopolimerizarea dinspre
ocluzal va fi completată, după îndepărtarea matricei şi a icului, cu expuneri dinspre
proximal (câte 60"); această tehnică asigură o suprafaţă finită şi o adaptare marginală
superioară (Lutz şi col., 1992) . Corectitudinea contactelor proximale este strâns legată
146
de obţinerea unor ambrazuri fiziologice care, la rândul lor, previn inflamaţia parodonţiului
marginal.
Sensibilitatea postoperatorie - studii recente au arătat că, pe măsură ce răşina
compozită începe să se contracte (în timpul polimerizării), cuspizii vestibular şi lingual se
apropie şi astfel, se exercită o presiune asupra obturaţiei, dezvoltând forţe care se transmit
în direcţie pulpară la nivelul odontoblaştilor; această presiune determină apariţia unei
dureri, denumită „sensibilitate postoperatorie" (Leinfelder, Causton şi col, Donly şi col.) , 146
care se caracterizează prin două simptome clasice: sensibilitate la rece şi durerea la un

anumit dinte în timpul masticaţiei.
în aceste cazuri, Leinfelder propune prepararea unei cavităţi, la nivelul restaurării,
146
sub forma unei nişe de-a lungul şanţului mezio-distal (fără interesarea fosetelor
marginale), care va permite cuspizilor să revină la poziţia iniţială. Această cavitate se va
obtura ulterior, cu acelaşi material compozit, dar de această dată, contracţia de
polimerizare va fi neglijabilă, datorită dimensiunilor reduse ale cavităţii.
Biocompatibilitatea - răşinile compozite au fost subiectul a numeroase cercetări
axate pe efectul lor negativ asupra biologiei pulpo-dentinare, care au determinat încadrarea
iniţială a acestor materiale în grupa celor cu „potenţial iritativ crescut".
Ulterior, datorită introducerii tehnicii de gravare totală şi a perfecţionării sistemelor
de adezivi dentinari, care favorizează formarea stratului hibrid, frecvenţa complicaţiilor
pulpare a scăzut vertiginos.
La ora actuală, iritaţia pulpară este pusă pe seama microinfiltraţiilor şi iritării pulpare
directe, prin invazia bacteriană de-a lungul fisurilor marginale dintre restaurare şi pereţii
cavităţii. Acest efect bacterian este considerat, de majoritatea cercetătorilor, ca fiind mult
mai dăunător pulpei decât efectul toxic propriu-zis al materialului compozit.
Pentru a reduce cât mai mult riscul microinfiltraţiilor în cavităţile profunde, este
indicat, ca peste stratul de adeziv dentinar, să se aplice o obturaţie de bază din CIS sau
COMP, care, pe lângă capacitatea de a elibera fluor, aderă excelent, atât la ţesuturile
dentare, cât şi la RDC (vezi cap. „Premisele medicinei dentare estetice").
Rezistenţa la fractură - există păreri contradictorii cu privire la capacitatea
răşinilor compozite de a creşte rezistenţa la fractură a dinţilor; studiile lui Summitt şi col.,
148
(1994) , concluzionează că rezistenţa la fractură a dinţilor obturaţi cu răşini compozite

folosind adeziunea la smalţ şi dentina, constant mai mare, decât în cazurile similare în care
s-a folosit amalgam, scade cu timpul, atunci când se prepară un istm între cuspizi. In
acelaşi timp, se precizează că, în cazul cavităţilor de clasa a Il-a, cea mai frecventă
problemă este legată de apariţia cariilor secundare la nivelul pragului gingival şi mai puţin
problema legată de fracturarea sau dislocarea obturaţiei.
Rezistenţa la uzare - a reconstituirilor din materiale compozite aplicate dinţilor
laterali, este influenţată de două categorii mari de factori:
1. Factori intrinseci (proprietăţile fizico-mecanice ale materialelor);
2. Factori extrinseci (clinici).
Deoarece proprietăţile intrinseci ale răşinilor diacrilice compozite au fost descrise pe larg
în capitolul „Premisele medicinei dentare estetice", în cele ce urmează, se vor aborda aspectele
clinice care influenţează comportamentul în timp şi, în consecinţă, aspectul estetic al
restaurărilor compozite.
Unul dintre factorii cei mai importanţi în luarea deciziei utilizării răşinilor com
pozite pentru dinţii din zona laterală îl reprezintă poziţia dintelui pe arcadă; ca o regulă
generală, este acceptat faptul că, gradul de uzură la nivelul molarilor este aproximativ de
două ori mai mare decât la nivelul premolarilor (Johnson şi col. - 1992) . Explicaţia ar
148
consta în existenţa unor forţe de masticaţie mai mari şi frecvenţa mai mare a contactelor
interdentare directe şi prin intermediul alimentelor, în regiunile laterale distale ale
arcadelor dentare.
Uzura intraorală a compozitelor se produce la trei nivele:
- la nivelul ariilor ocluzale fără contact (FCA), din cauza frecărilor cu alimentele,
pastele de dinţi, perii periuţelor de dinţi etc.;
- la nivelul ariilor funcţionale de contact (OCA), este consecinţa mişcărilor de
glisare cu contacte dentare directe, din timpul masticaţiei;
- la nivelul ariilor de contact proximale (PCA), este cauzată de mişcările uşoare ale
dinţilor în alveole, permise de ligamentele parodontale.
Restaurările de dimensiuni mici pot să antreneze numai uzura de la nivelul zonelor
fară contact ocluzal, în timp ce restaurările mai extinse le antrenează pe toate.
Vizualizarea localizării zonei stopurilor centrice, cu ajutorul hârtiei de articulaţie, ne
precizează limita până la care ne putem extinde cu preparaţia, demonstrat fiind faptul că
rata uzării este apreciabil mai mare atunci când cuspidul antagonist se sprijină ferm pe
suprafaţa lucrării din răşină compozită. Cu alte cuvinte, există diferenţe între valorile
uzurii la nivelul zonei de contact ocluzal (OCA) şi cele de la nivelul zonelor fară contact
ocluzal (FCA). Făcând o comparare a mai multor măsurători, Lutz şi col., 1984, au
determinat că raportul uzurii OCA/FCA este pentru compozitele cu microumplutură de
3-5/1, iar pentru compozitele hibride, acelaşi raport este de 2-3/1 (Roulet, 1987) . 148
Prin uzare pot fi eliminate progresiv toate contactele ocluzale dintre restaurare şi
dintele antagonist; acestea pot fi refăcute însă cu timpul, prin erupţia pasivă a dintelui
opus. Problema devine îngrijorătoare în cazul în care sunt interesate mai multe suprafeţe
ocluzale, ceea ce poate determina o super-erupţie a mai multor dinţi antagonişti, cu
repercusiuni asupra ocluziei (Lewis) . 148
149
A N C A VÂLCEANU
Mai recent, Kawai şi col, (1995) , investigând uzarea in vitro în aria de contact
ocluzal, a mai multor materiale compozite, au ajuns la concluzia că, dacă uzura este
suficient de accentuată, poate determina o diminuare a dimensiunii verticale de ocluzie.
Dacă, prin evoluţia procesului carios, nu este posibilă evitarea înglobării zonei
stopurilor ocluzale în preparaţie, există două alternative:
- realizarea unui contact ocluzal lejer sau creşterea suprafeţelor de contact ale
restaurărilor cu suprafaţa de smalţ a cuspidului antagonist, procedeu care poate fi
îndeplinit prin ameloplastia acestuia, în poziţia de contact centric (Leinfelder, 1991;
Ferracane, 1993) ; 146
- confecţionarea unei incrustaţii din răşină compozită, sau a unei incrustaţii ceramice,
în cazul răşinilor compozite, este de preferat ca lăţimea vestibulo-orală a
restaurării să fie egală cu maxim o treime din lăţimea dintelui; cu cât această dimensiune
este mai mare, cu atât rata de uzare este mai mare (Johnson şi col.,1992) . 148
Deşi studiile efectuate nu s-au referit în mod special la modalitatea de preparare a

unei cavităţi ideale, se admite ca aceasta să fie executată după tiparul obişnuit al cavităţii
ce urmează a fi obturată cu amalgam, cu specificarea că:
- se vor îndepărta strict ţesuturile afectate de procesul carios, fară să se facă nici un
fel de extindere la nivelul şanţurilor şi fosetelor învecinate;
- se va evita includerea în conturul cavităţii a zonelor stopurilor centrice, pentru că
uzarea, la acest nivel, este mai accentuată;
- zonele de smalţ nesusţinute de dentina se vor conserva şi se vor căptuşi ulterior cu
CIS, CIMR, COMP sau RDC;
- toate unghiurile interne vor fi rotunjite, pentru a evita acumularea de stres;
- suprafaţa ocluzală a cavităţii nu trebuie bizotată, deoarece acest procedeu ar duce
la lărgirea cavităţii preparate, cu creşterea posibilităţii de a include stopurile centrice, iar
performanţele clinice nu sunt îmbunătăţite prin acest procedeu (Leinfelder, 1993,
1996) ;148
- acolo unde smalţul cervical nu poate fi păstrat, este contraindicată reconstituirea

cu răşină compozită.
în funcţie de profunzimea şi extinderea în suprafaţă a proceselor carioase, forma
preparaţiei la nivel ocluzal şi proximal poate îmbrăca mai multe aspecte (B. van Meerbeek
şi col., 1990) :
148
Pentru suprafaţa ocluzală:

- cavitatea preventivă - se realizează la nivelul şanţurilor şi fosetelor afectate de
procesul carios, atunci când extensia în profunzime a acestuia nu a interesat ţesutul
dentinar (fig. 10.6.a);
- cavitatea adezivă - presupune penetrarea procesului carios şi la nivel dentinar; se
îndepărtează ţesuturile alterate, cu conservarea smalţului subminat, rezultând astfel o
formă autoretentivă, caracteristică cavităţii adezive (fig. 10.6.b.c);
- cavitatea convenţională - se prepară atunci când leziunea depăşeşte 5 mm în sens
vestibulo-oral; se urmăreşte obţinerea unei forme de rezistenţă corespunzătoare.
Pentru suprafaţa proximală:
- cavitatea tunelizată - reprezintă o modalitate eficientă de reducere a problemelor
provocate de tensiunile interne ce apar în timpul contracţiei de priză a compozitului;
150
a b c
Fig. 10.6. Secţiune vestibulo-orală: a - cavitate preventivă, b şi c - cavitate adezivă
(după Van Meerbeek).
această preparaţie este indicată în leziunile carioase situate la nivelul zonei de contact
interdentar, când creasta marginală nu este subminată. Abordarea se face dinspre ocluzal,
la 2 mm de creasta marginală, iar cavitatea ocluzală se va lărgi treptat, numai atât cât să
ne permită o îndepărtare completă a ţesuturilor alterate (fig. 10.7.).
- cavitatea adezivă - rezultă adesea din transformarea unei preparări tunelizate,
atunci când leziunea se dovedeşte mult mai extinsă decât s-a prevăzut, iar creasta
marginală este prea subţiată pentru a rezista forţelor masticatorii. Caracteristic, pentru
acest tip de cavitate, este că marginile cavităţii proximale nu sunt extinse până în zona de
autocurăţire, iar prin exereza dentinei alterate rezultă o formă autoretentivă în sens
orizontal.
Obţinerea unor cavităţi adezive este favorizată de limitarea exerezei numai la stratul
de dentina infectată, localizată spre suprafaţa procesului carios; acest strat este insensibil
(mort), foarte demineralizat şi infectat, fiind format din fibre de colagen afectate
ireversibil, în care reactivitatea odontoblaştilor este prăbuşită.
Spre profunzimea procesului carios se găseşte stratul sensibil, „afectat", doar parţial
demineralizat, neinfectat şi care poate fi remineralizat; el conţine fibre de colagen
denaturate reversibil şi odontoblaşti intacţi.
Criteriile tradiţionale, pentru îndepărtarea dentinei carioase, erau consistenţa mai
scăzută şi modificarea culorii dentinei. Totuşi, nici unul, din cele două criterii, nu este un
parametru clinic de încredere, deoarece nu se corelează cu adâncimea stratului infectat
care nu mai poate fi remineralizat (Fusayama, 1997) . 123
Delimitarea dintre cele două zone este imposibilă clinic

fără ajutorul indicatorilor de carie; aceştia colorează doar
stratul exterior, ceea ce face posibilă îndepărtarea unei cantităţi
minime de ţesut cariat (a dentinei infectate), în timp ce dentina
necolorată şi, în consecinţă, sănătoasă este complet păstrată.
Utilizarea indicatorilor de carie nu reprezintă doar o
metodă conservatoare de menţinere a vitalităţii dentare, ci
previne şi subminarea nejustificată a rezistenţei dinţilor.
- cavitatea convenţională - rezultată, de cele mai multe
Fig. 10.7. Cavitatea tuneli-
ori, în urma îndepărtării unei obturaţii vechi din amalgam; se
zată (secţiune mezio-dis-
extinde mult spre cervical şi din acest motiv ridică mari tală).
151
A N C A VÂLCEANU
probleme din punct de vedere al adaptării şi etanşeităţii marginale. în cazul cavităţilor

convenţionale, cea mai bună modalitate terapeutică conservatoare o reprezintă inlay-ul;
acesta poate să fie compozit, ceramic sau galvano-ceramic.
Etapele de finisare şi lustruire, ale restaurărilor din zona laterală, sunt identice cu
cele de la nivelul dinţilor anteriori.
10.1.4. Restaurarea estetică a leziunilor cervicale
Leziunile, situate în treimea cervicală a feţei vestibulare a dinţilor, se clasifică din

punct de vedere al mecanismului de producere, în: leziuni carioase (când în etiologia lor
este incriminat factorul microbian) şi leziuni necarioase (când în etiologia lor sunt
incriminate procese de uzare ale structurilor dure dentare). Uzura dentară se poate însoţi
de manifestări complementare cum ar fi: sensibilitatea dentinară, aşchierea smalţului,
fisurarea smalţului şi fractura coronară.
în cazul leziunilor cervicale trebuie menţionate câteva aspecte:
- de multe ori, marginea cervicală a leziunii se situează la nivelul sau chiar sub
nivelul gingiei marginale (în cement), făcând uneori foarte dificilă adaptarea restaurării şi
punând sub semnul întrebării calitatea închiderii marginale;
- când extinderea subgingival face imposibilă abordarea marginii cervicale a
defectului (chiar utilizând fir retractor, digă şi clame de digă), trebuie să apelăm la
chirurgia parodontală (gingivectomie sau lambou), cu rezerva că, postoperator, conturul
gingival va suferi o uşoară migrare spre apical (aproximativ 1 mm). Această migrare va
determina o asimetrie gingivală care, la nivelul dinţilor frontali superiori, poate fi o sursă
de nemulţumire pentru pacient;
- alteori, retracţia gingivală coexistă cu defectul de substanţă, fiind un factor
favorizant în apariţia şi agravarea leziunilor;
- marginea coronară (şi parţial, cele proximale) este localizată în smalţ, la diferite
nivele; în cazul leziunilor de la nivelul dinţilor frontali superiori, cu excepţia situaţiilor de
linie labială joasă, limita smalţ/restaurare este foarte vizibilă în timpul surâsului, ceea ce
impune realizarea unei treceri graduale, foarte bine dozate între cele două suprafeţe, cu
ajutorul bizoului;
- este preferabil ca, la nivelul pereţilor de smalţ, bizoul să aibă formă concavă pentru
a asigura grosimea necesară materialului de restaurare; lungimea lui va fi cu atât mai mare,
cu cât leziunea este mai extinsă;
- aceste leziuni se însoţesc uneori de gingivită cronică de placă, ceea ce îngreunează
realizarea câmpului operator;
- cu cât leziunea este mai extinsă în suprafaţă, cu atât se impune ca, pe lângă
retenţiile micromecanice, obţinute în urma gravării acide a suprafeţelor dentare, să se
realizeze şi retenţii sub formă de şanţuri;
- conformarea marginilor gingivale ale restaurărilor din zona cervicală se poate realiza
cu ajutorul matricelor cervicale; îndepărtarea excesului de material (după polimerizare) se face
cel mai uşor cu bisturiul chirurgical; conturul este apoi modelat cu ajutorul discurilor abrazive
flexibile, iar pentru lustruirea suprafeţei sunt indicate polipanturile sub formă de cupă.
152
Aspectul şi tratamentul leziunilor diferă, în funcţie de factorul etiologic: infecţios

sau tribologic (eroziv, abraziv, stres ocluzal).
Leziunea carioasă se caracterizează prin prezenţa ţesuturilor dentare alterate şi
pigmentate, determinând dezechilibre de culoare în regiunea frontală a arcadelor dentare.
Materialele utilizate în restaurarea acestor leziuni trebuie să realizeze o adeziune cât mai
bună, să se adreseze factorului etiologic, dar să răspundă în acelaşi timp şi cerinţelor de
ordin estetic; se pot folosi compomerii şi/sau răşinile hibride cu microumplutură cu
viscozitate mică, care se aplică în mai multe straturi (Leinfelder, 1994) (fig. 10.8).
146
Fig. 10.9. Aspectul schematic

al unei leziuni carioase situată
sub marginea unei coroane
metalo-ceramice (a); aspectul
preparaţiei la nivelul dintelui şi
al coroanei (b).
în cazul dinţilor laterali, sau ai celor inferiori, unde defectul este mai puţin vizibil,
restaurările se pot realiza din CIS, sau tehnică sandwich, în leziunile profunde (CIS+RDC
hibride).
Atunci când caria se află la nivelul marginii cervicale a unei restaurări fixe
unidentare, polimerizarea trebuie să fie posibilă şi sub marginea metalică a acesteia; este
indicată alegerea unui material care eliberează fluor: CIS sau CIMR - cu priză dublă, peste
care se va aplica un strat de compozit (cu microumplutură sau hibrid), pentru a îmbunătăţi
aspectul estetic. Adeziunea materialelor implică atât structura dentară, la nivelul căreia
preparaţia poate prezenta un şanţ de retenţie, cât şi suprafeţele metalice şi ceramice sau
polimerice, la nivelul cărora se va realiza un bizou; suprafeţele de la nivelul lucrărilor
protetice trebuie tratate cu silan sau/şi adeziv dentinar (fig. 10.9.).
Leziunea erozivă, consecinţa proceselor chimice care nu implică acţiunea bacteriană,
se manifestă clinic, prin pierderea progresivă de substanţă dură dentară, sub forma unei
escavaţii fară delimitare netă (fig. 10.10.). Factorii obişnuiţi, care sunt răspunzători pentru
producerea leziunilor erozive, sunt reprezentaţi de factori extrinseci (dietă, medicamente)
şi factori intrinseci (regurgitaţii, reflux gastric, vomă cronică şi mediu).
Leziunea abrazivă este urmarea fricţiunii dintre suprafeţele dentare între care se
interpune un al treilea element sau corp abraziv (ex. bolul alimentar); în cazul etiologiei
153
A N C A VÂLCEANU
Fig. 10.10. Leziuni erozive localizate la nivelul Fig. 10.11. Leziuni abrazive localizate pe faţa
suprafeţelor vestibulare ale dinţilor maxilari. vestibulară a dinţilor superiori.
traumatice (prin periaj dentar traumatic), leziunile sunt localizate în zona cervicală
vestibulară a dinţilor, fiind afectaţi predominant caninii, premolarii şi molarii de 6 ani, de
la nivelul maxilarului. Leziunile prezintă unghiuri rotunjite, margini conturate şi suprafeţe
dure lucioase datorită prezenţei zonelor de dentina expusă, care, fiind mai puţin mine
ralizată, este mai vulnerabilă decât smalţul (fig. 10.11.).
Leziunea de abfracţie este cauzată stresul ocluzal; vorbim de stres ocluzal, atunci
când sunt depăşite valorile fiziologice ale forţelor ocluzale (aproximativ 75 kgf);
condiţiile, în care aceste valori sunt depăşite, sunt îndeplinite în timpul bruxismului.
Adepţii acestei etiologii sugerează că, sub acţiunea unei forţe ocluzale cu direcţie
oblică, suficient de mare, se produce o încovoiere (o flexie) a dintelui cu punctul maxim
de rotaţie situat la nivel cervical, chiar deasupra suportului osos, care, la rândul ei,
cauzează tensiuni generatoare de fisuri în smalţ, sau chiar pierderi de substanţă (Burke,
1995 ). Sub acţiunea acestor forţe, smalţul sau dentina relativ fragile, se dezintegrează
148
(fig. 10.12.), iar periajul consecutiv va îndepărta suportul de colagen al dentinei şi va

împiedica remineralizarea.
Acest concept este privit ca teoretic, dar ajută la clarificarea etiologiei pierderii de
substanţă dentară de la nivelul zonei cervicale, sub forma unor şanţuri în "V" cu margini
bine definite, uneori anfractuoase şi suprafeţe iniţial rugoase, care altfel nu pot fi explicate.
Leziunile interesează în general unu-doi dinţi, la a căror examinare atentă, se constată că
prezintă interferenţe ocluzale sau ocluzie traumatică (fig. 10.13.).
Modalitatea terapeutică de restaurare a dinţilor cu pierderi de substanţă dură, prin
mecanisme de uzare, depinde de stadiul evolutiv al leziunilor şi de particularităţile
individuale, specifice fiecărui pacient (factorul etiologic major).
în general, în leziunile incipiente (gradul I de uzură), în care s-a stabilit că
mecanismul etiologic major este reprezentat de uzarea prin abrazie şi/sau de uzarea
erozivă, tratamentul va fi cât mai conservator, urmărind remineralizarea, frânarea evoluţiei
şi prevenirea apariţiei simptomatologiei dureroase. în aceste cazuri, fie se vor face
fluorizări topice cu preparate fluorurate (de exemplu: Duraphat), fie se vor aplica unu-
două straturi de răşină fluidă (adeziv amelo-dentinar), după prealabila decapare (acid
fosforic 37%), spălare şi uscare a suprafeţelor. Indiferent de soluţia pentru care optăm, mai
întâi zonele interesate se vor curăţa de eventualele detritusuri de suprafaţă, prin periaj
rotativ cu o pastă uşor abrazivă, nefluorurată.
154
Cement
Fig. 10.12. Schema mecanismului de Fig. 10.13. Leziune de abfracţie la nivelul

producere a leziunii de abfracţie. caninului (2.3.), cu evoluţie până în apropierea
camerei pulpare (gr. III).
în leziunile mai avansate (gradul II de uzură), dacă uzura s-a produs prin mecanism
abraziv, uneori este suficientă aplicarea aceloraşi măsuri ca în cazul leziunilor superficiale.
Dacă leziunea este consecinţa stresului ocluzal sau a agenţilor erozivi cu acţiune
brutală, ea se însoţeşte, de cele mai multe ori, de simptomatologie dureroasă (sensibilitate
dentinară) şi impune aplicarea unor măsuri suplimentare, ce vizează, pe de-o parte,
combaterea durerii şi stoparea sau frânarea evoluţiei, iar pe de altă parte, refacerea
defectului de substanţă dentară: restaurări cu CIS, COMP, CIMR, RDC (în funcţie de
localizare).
în cazul leziunilor avansate (uzură de gradul II), se pot aplica faţete parţiale sau
totale din răşini compozite, prin tehnica directă, sau faţete din Artglass sau ceramică,
confecţionate în laborator şi cimentate pe dinţi, cu cimenturi diacrilice cu priză dublă
(auto- şi fotopolimerizabile). Faţetele ceramice sunt contraindicate în cazul etiologiei
abfracţionale, din cauză că, ele fiind casante, există riscul deteriorării lor sub acţiunea
forţelor nefiziologice.
Faţetările prin tehnica directă (parţiale sau totale) au avantajul că necesită o
preparaţie minimă a suprafeţei vestibulare, însă trebuie periodic ajustate; ele reprezintă
totuşi cea mai rapidă şi ieftină alternativă terapeutică.
Leziunile gradul IV sunt cele cu interesare pulpară, motiv pentru care, tratamentul
primordial va fi cel endodontic, urmat de restaurarea defectului, la fel ca în cazul leziunilor
de gradul III.
Este de la sine înţeles, că indiferent de tipul şi amploarea tratamentului restaurator,
acesta trebuie să se însoţească de măsuri etiologico-preventive, specifice fiecărui pacient
in parte.
10.1.5. Restaurarea estetică a fracturilor coronare
Etiologia fracturilor coronare este de natură traumatică; în funcţie de intensitatea

traumatismului, fracturile pot avea diferite aspecte clinice. Traumatismele repetate, de
intensitate mică, ce apar în timpul bruxismului, generează leziuni sub formă de aşchieri şi fisuri
155
A N C A VÂLCEANU
ale smalţului. Traumatismele unice, puternice, generate de diferite accidente, produc pierderi
mai importante de structură dentară; în funcţie de extinderea şi gravitatea leziunilor de fractură,
ele se clasifică, după Ellis, în trei clase:
- cl. I — fracturi limitate la grosimea smalţului „smalţ ciobit"; sunt puţin dureroase,
însă ridică probleme de ordin estetic;
- cl. a Il-a - fracturile interesează atât smalţul, cât şi dentina; dinţi cu fracturi oblice sau
orizontale, sensibili la stimuli termici (rece);
- cl. a IlI-a - fracturile interesează toate cele trei straturi ale dintelui: smalţul, dentina şi
organul pulpar (fracturi penetrante în camera pulpară), determinând dureri acute şi sângerări la
nivelul pulpei.
Aşchierea şi fisurarea smalţului
Atât aşchierea, cât şi fisurarea smalţului sunt manifestări complementare ale pro
ceselor de uzare de la nivelul dinţilor.
Aşchierea smalţului este, cel mai adesea, rezultatul frecării dinţilor şi se
caracterizează prin desprinderea unor aşchii de smalţ de diferite dimensiuni de la nivelul
marginilor incizale ale dinţilor frontali sau a marginilor vestibulare sau orale ale dinţilor
laterali, mai ales dacă faţa ocluzală este plană sau uşor escavată (fig. 10.14.).
Zonele cu cea mai mare tendinţă la aşchiere sunt marginile vestibulare ale incisivilor
superiori şi marginile linguale ale incisivilor inferiori, indicând o mişcare de frecare la
distanţă de poziţia normală de intercuspidare.
Uneori, modelele de frecare interdentară se extind dincolo de poziţia cap la cap, într-o
poziţie aproape imposibilă pentru pacient, însă se poate demonstra că faţetele de uzură,
mai ales la nivelul caninilor, se potrivesc perfect.
Fisurarea smalţului
Fisurile de la nivelul smalţului sunt întâlnite mai frecvent la persoanele în vârstă,
însă în ultimii ani s-a constatat că mulţi tineri prezintă astfel de leziuni la nivelul feţelor
vestibulare ale frontalilor sau la nivelul feţelor vestibulare sau palatinale ale lateralilor, ele
fiind puse în legătură cu prezenţa parafuncţiilor.
Dacă astfel de dinţi sunt supuşi unor forţe ocluzale suficient de mari, fisurile se pot
propaga până în dentina, iar în timpul mişcărilor funcţionale pot genera episoade
dureroase (sensibilitate dentinară).
Aceste leziuni devin vizibile o dată
cu acumularea de pigmenţi la nivelul lor,
în urma fumatului, consumului de cafea,
sau a altor alimente cu potenţial colorant.
Tratamentul fisurilor de la nivelul
smalţului constă în periaj profesional şi
microabrazie, urmate de sigilarea cu adezivi
dentinari, pentru a împiedica avansarea
fisurilor şi a preveni durerile şi viitoarele
Fig. 10.14. Aspect de smalţ aşchiat la un pacient coloraţii
bruxoman.
156
în cazul leziunilor produse prin aşchierea smalţului, corectarea defectelor se va face

cu RDC hibride; atunci când, prin aşchieri repetate se produce o scădere a înălţimii clinice
a coroanei (coroanelor), se pune problema aplicării unei faţete prin tehnică indirectă din
Artglass, Targis sau ceramică, sau chiar acoperirea cu coroane de înveliş din materiale
estetice.
Propagarea fisurilor de la nivelul smalţului în profunzimea dentinei slăbeşte
rezistenţa dinţilor care este deja mult diminuată din cauza prezenţei leziunilor de uzură şi/
sau a eventualelor restaurări coronare, putând duce, chiar sub acţiunea unui traumatism
minor, la fracturarea unei porţiuni, sau chiar a întregii coroane dentare. Aceste accidente
sunt mai frecvent întâlnite la dinţii devitali.
Fracturile coronare ale dinţilor frontali superiori realizează, din punct de vedere
estetic, dezechilibre de formă, ca urmare a unor traumatisme, de obicei, unice şi puternice;
ele interesează preponderent incisivii centrali superiori care, datorită poziţiei, sunt cei mai
predispuşi la astfel de leziuni.
Reconstrucţia coronară, prin tehnică directă, se poate realiza prin mai multe
modalităţi terapeutice:
1. pentru reconstituirea morfologiei coronare se utilizează o capă conformatoare din
acetat de celuloză - deşi această tehnică este limitată în ceea ce priveşte reproducerea cu
fidelitate a hărţii cromatice a dinţilor, este cel mai des utilizată, fiind relativ simplă.
Limitele metodei derivă din faptul că, nu permite un control asupra felului în care se
întrepătrund straturile de material compozit în momentul aplicării capei pe dinte (chiar
dacă în interiorul matricei aplicăm straturi succesive de material, de culori şi saturaţii
diferite, atât dinspre palatinal spre vestibular, cât şi dinspre incizal spre colet (fig. 10.15.);
a b
Fig. 10.15. Reprezentare schematică, exemplu de stratificare a
răşinii compozite în capa conformatoare: a - vedere din
profil; b - vedere din faţă.
2. restaurarea coronară se face utilizând o amprentă conformatoare a feţei palatinale

a viitoarei restaurări - este destul de complicată şi implică şi o etapă de laborator, de
turnare a modelului şi de realizare a machetei. Această modalitate terapeutică presupune
o amprentă iniţială a dintelui fracturat şi a dinţilor învecinaţi, urmată de turnarea modelului
şi refacerea porţiunii coronare lipsă, din ceară (pe model); urmează o nouă amprentă, de
această dată a modelului de ghips cu dintele refăcut, amprentă care, apoi, se aplică intim
157
A N C A VÂLCEANU
la suprafaţa orală a dinţilor din zona frontală, reprezentând astfel un mulaj pe care se va
reconstrui porţiunea fracturată a dintelui interesat (fig. 10.16.). Metoda oferă un foarte bun
control în ceea ce priveşte stratificarea materialelor şi realizarea efectelor de culoare, însă
este mare consumatoare de timp;
Fig. 10.16. Aplicarea amprentei conformatoare în

vederea restaurării incisivilor fracturaţi.
3. porţiunea lipsă a coroanei fracturate se construieşte liber, din spatulă - tehnica

ridică probleme în ceea ce priveşte rezistenţa mecanică a viitoarei reconstituiri;
4. pentru refacerea morfologiei coronare se utilizează chiar fragmentul dentar
fracturat, care se fixează adeziv la bontul dentar restant. Dacă fragmentul se potriveşte
perfect, fixarea se poate face numai cu adeziv dentinar aplicat la nivelul ambelor suprafeţe
implicate în adeziune, sau cu adeziv + ciment diacrilic; dacă la nivelul suprafeţelor
implicate în fractură există mici nepotriviri, marginile acestora se vor bizota
circumferential, iar după fixarea adezivă, se va aplica un strat de răşină compozită, pentru
consolidare (la nivelul bizourilor) - tehnica este foarte rar aplicabilă, deoarece cei mai mulţi
pacienţi nu se gândesc să-şi recupereze porţiunea fracturată a dintelui; în plus, fiabilitatea ei este
limitată (vezi capitolul, Alternative estetice de tratament în medicina dentară");
5. reconstrucţia coronară se poate realiza printr-o combinaţie de tehnici, ceea ce
presupune refacerea, în primul timp, a morfologiei coronare per ansamblu, folosind o capă
conformatoare, după care, în timpul al II-lea, coroana rezultată se tratează ca orice dinte
integru care urmează să fie faţetat prin tehnică directă limitată (vezi capitolul „Alternative
estetice de tratament în medicina dentară").
Indiferent de metoda pentru care optăm, trebuie să avem în vedere următoarele
aspecte:
- c u cât fractura este mai înaltă, spre cervical (indiferent că, este orizontală sau
oblică), cu atât posibilităţile de restaurare prin tehnică directă sunt mai limitate, iar
manoperele, mai laborioase;
- p r i n fracturare se expune o zonă de dentina (plagă dentinară) care trebuie să
participe la realizarea adeziunii materialului de restaurare;
- z o n a de smalţ periferic este redusă ca întindere, ceea ce înseamnă că, pentru a
creşte rezistenţa viitoarei reconstituiri, va trebui să extindem această suprafaţă cât mai
mult posibil. Acest lucru se poate obţine prin practicarea unui bizou circumferential larg,
terminat în chamfrein;
158
-extinderea spre cervical a preparaţiei trebuie să se situeze supragingival, pentru a

nu provoca iritaţii ale parodonţiului marginal;
-adezivii dentinari cei mai indicaţi sunt cei de generaţia a IV-a şi a V-a, dar se pot
utiliza şi cei de generaţia a Vl-a;
- la fel ca în cazul cavităţilor de clasa a IlI-a şi a IV-a, limita restaurării, la nivelul
suprafeţei palatinale, nu trebuie să se situeze în zona contactului ocluzal cu dintele
antagonist; atunci când contactul ocluzal se realizează la nivelul compozitului, acesta
trebuie să fie suficient de gros şi, eventual, să se realizeze o uşoară ameloplastie la nivelul
antagonistului;
-pentru a obţine rezultate estetice, restaurarea trebuie să se facă utilizând tehnica
stratificării şi a alternanţei de nuanţe şi opacităţi, ţinând cont de harta cromatică a dintelui
omolog integru;
-refacerea morfologiei de ansamblu a coroanei este cu atât mai migăloasă, cu cât
defectul este mai mare; se va urmări corectitudinea orientării pereţilor proximali, în aşa
fel încât să se reproducă cât mai fidel ambrazurile cervicale şi incizale; orientarea marginii
incizale va fi realizată în funcţie de cea a dintelui omolog;
-suprafaţa vestibulară se va conforma uşor convex, atât în sens vertical, cât şi în
sens orizontal, pentru ca efectele optice, create de incidenţa luminii, să fie cât mai naturale;
- î n situaţia în care ambii incisivi centrali superiori sunt fracturaţi, astfel încât
bonturile dentare restante nu ne mai pot furniza informaţii referitoare la morfologia
coronară a dinţilor, pentru refacerea acestora, ne vom orienta după forma şi culoarea
dinţilor restanţi (dinţi mai voluminoşi, mai ascuţiţi, sau, din contră, mai gracili).
Atunci când linia de fractură cointeresează camera pulpară, compromiţând
conservarea vitalităţii pulpare, spaţiul endodontic poate fi utilizat pentru a creşte suprafaţa
de retenţie a reconstituirii (după efectuarea, în prealabil, a tratamentului endodontic şi a
obturaţiei radiculare), prin inserarea unor dispozitive corono-radiculare prefabricate din
materiale estetice cu rezistenţă mecanică crescută - dispozitive corono-radiculare
ceramice (ceramică pe bază de oxid de zirconiu); se pot insera şi dispozitive metalice
prefabricate, însă acestea pot determina discromii ulterioare.
Cele mai indicate materiale compozite sunt cele de ultimă generaţie (hibride
microîncărcate sau cu nanoumpluturi) care îmbină proprietăţile mecanice cu cele optice;
în lipsa lor, se va utiliza aceeaşi combinaţie ca în cazul leziunilor carioase mari (răşini
hibride - spre palatinal, şi microîncărcate - spre vestibular); manoperele de finisare,
lustruire şi sigilare ale întregii reconstituiri nu diferă de cele deja descrise la restaurarea
leziunilor coronare din regiunea anterioară.
Fracturile localizate la nivelul dinţilor frontali inferiori sunt, în general, mai
puţin vizibile (mai ales la femei), ceea ce face ca aspectele estetice să fie secundare
problemelor legate de rezistenţa restaurărilor la solicitările mecanice.
Alternativele terapeutice sunt mai restrânse, pe de-o parte, din cauza dimensiunii
coronare mult mai mici, iar pe de altă parte, datorită particularităţilor ocluziei funcţionale.
în general, fracturile, care afectează până la 30% din substanţa coronară, se pot trata
prin restaurări directe cu RDC hibride. Aceste tratamente au un caracter provizoriu, (de
mai lungă sau de mai scurtă durată) din cauza uzurilor accentuate de la nivelul marginii
159
A N C A VÂLCEANU
incizale. Alte soluţii terapeutice sunt reprezentate de coroanele de înveliş din materiale
estetice sau coroanele de substituţie (în fracturile penetrante în camera pulpară).
Pentru fracturile localizate la nivelul dinţilor din regiunea laterală a arcadelor
dentare, restaurările prin tehnică directă cu RDC hibride sunt indicate ca soluţii de lungă
durată doar atunci când leziunile se limitează la fracturile cuspizilor care nu realizează
sprijinul ocluziei (cuspizi de balans - linguali inferiori şi vestibulari superiori). Excepţie
fac premolarii, care, suportând solicitări mecanice mai mici decât cele de la nivelul
molarilor, pot beneficia de restaurarea ambilor cuspizi cu RDC. In rest, tehnicile directe
reprezintă, pentru fracturile coronare ale dinţilor din zona laterală, doar soluţii provizorii
premergătoare tratamentului protetic (onlay, coroană de înveliş).
Indiferent de localizarea dinţilor cu leziuni de fractură coronară, restaurarea acestor
leziuni cu ajutorul RDC reprezintă soluţia terapeutică cea mai conservatoare, cea mai
ieftină şi cea mai rapidă. Pentru ca longevitatea lor să fie asigurată pentru perioade de timp
cât mai mari (aproximativ 5 ani, după care trebuie refăcute), este necesară efectuarea unor
controale periodice, anuale, pentru evaluarea comportamentului clinic şi respectarea unui
regim alimentar din care să se elimine alimentele cu potenţial abraziv ridicat sau care pot
produce pigmentări la nivelul suprafeţelor compozite. La fel ca în cazul oricărui tratament
cu RDC, este necesară menţinerea unei igiene judicioase, atât ca frecvenţă, cât şi ca
tehnică de periaj.
Cu toate că alternativele terapeutice indirecte sunt mai trainice din punct de vedere
al rezistenţei mecanice, atunci când pacienţii sunt tineri, tehnicile directe de restaurare sunt
cele mai indicate, datorită sacrificiului minim de ţesuturi sănătoase.
Fracturile coronare totale sau subtotale determină un deficit de substanţă dură
care nu mai face posibilă restaurarea morfologiei coronare prin tehnică directă; în aceste
cazuri, se indică utilizarea dispozitivelor corono-radiculare turnate (realizate după
amprentarea canalului), peste care se vor aplica coroane de înveliş din materiale estetice.
Aceeaşi conduită terapeutică se aplică şi în cazul în care dintele interesat va fi viitor stâlp
într-o lucrare protetică fixă, sau când restaurarea coroanei trebuie să se facă într-o poziţie
angulată faţă de axul rădăcinii.
Dispozitivele turnate inserate la nivelul rădăcinilor, prin „acţiunea de pană" şi
procesele de coroziune pe care le suferă, reprezintă un factor de risc în apariţia fracturilor
radiculare longitudinale; pentru a diminua acest
efect se recomandă realizarea unui prag cir
cumferential în chamfrein la nivelul porţiunii
supragingivale, care va fi acoperit de porţiunea
extraradiculară a dispozitivului (fig. 10.17.). Acest
tip de preparaţie, numit „în acoperiş de casă", este
simplu de realizat, dacă bontul dentar restant are o
înălţime de 2 mm; dacă însă, fractura se situează
juxtagingival, pentru a putea realiza preparaţia, se
impune practicarea unei gingivectomii, uneori
asociată cu remodelarea osoasă a crestei alveolare.
Atât necesitatea realizării împrejmuirii dintelui cu
Fig. 10.17. Aspectul împrejmuirii „în
acoperiş de casă" al DCR-ului turnat. metal, cât şi intervenţia de remodelare la nivelul
160
parodonţiului marginal vor avea repercusiuni nefavorabile din punct de vedere estetic,
determinând, fie discromie, din cauza metalului care va transpare prin gingia subţire din
zona cervicală vestibulară, fie o asimetrie a contururilor gingivale; după aplicarea coroanei
de înveliş, această asimetrie se va accentua şi mai mult, deoarece, în urma intervenţiei
gingivo-osoase, coroana clinică a dintelui respectiv va fi mai înaltă decât a omologului
său. Reechilibrarea situaţiei se poate face în mai multe feluri:
- în porţiunea cervicală coroana de înveliş va prezenta o coleretă sub forma unei
gingii false - efectul estetic relativ; iritaţie permanentă la nivelul gingiei;
- fracţionarea ortodontică a rădăcinii (vezi capitolul „Estetica în parodontologie");
- se va recontura gingia vestibulară a dintelui omolog integru.
10.2. RESTAURĂRI RDC/INSERT-uri CERAMICE
Conceptul megaumpluturilor a fost lansat în anul 1986 de R.L. Bowen, părintele răşinilor
compozite, din dorinţa de a îmbunătăţi comportamentul, în timp, al restaurărilor compozite din
regiunea laterală a arcadelor dentare.
Megainserturile sunt blocuri ceramice prefabricate, disponibile în diferite mărimi şi
forme (în funcţie de sistem); ele se insera în cavităţile preparate de la nivelul dinţilor frontali,
dar mai ales laterali, reducând astfel cantitatea de răşină compozită şi determinând o creştere a
rezistenţei mecanice a restaurărilor la procesele de uzare intraorală.
Prin combinarea manoperelor directe de restaurare a cavităţilor cu insert-urile ceramice,
rezultă aşa-numita tehnică de restaurare semidirectă; aplicarea inserfurilor se face în
grosimea stratului de răşină compozită, înainte de fotopolimerizarea acesteia.
Avantajele pe care le oferă asocierea insert-urilor ceramice cu materialele compozite
sunt:
- stabilitate cromatică;
- micşorarea contracţiei de polimerizare cu până la 50-70%, cu îmbunătăţirea
consecutivă a închiderii marginale;
- rezistenţă crescută la procesele de uzare, cu menţinerea în timp a stopurilor ocluzale;
- stabilitate dimensională în timp;
- obţinerea unui contur proximal optim şi a unei suprafeţe de contact corecte cu dintele
vecin.
Restaurările se pot realiza cu RDC fotopolimerizabile de zonă posterioară, care se vor
aplica în straturi (în cavităţile profunde), polimerizarea facându-se multidirectional; timpul de
fotopolimerizare trebuie prelungit la 60"-90".
Ca în cazul oricărei restaurări compozite, este de preferat să se realizeze o izolare foarte
bună (digă, aspirator, rulouri), deoarece contaminarea blocurilor de ceramică presupune
autoclavarea şi resilanizarea lor.
în ceea ce priveşte protecţia organului pulpo-dentinar, aceasta se va face la fel ca în cazul
restaurărilor prin tehnică directă (strat hibrid ± CIS, în funcţie de profunzimea cavităţii).
161
•ANCA VÂLCEANU
Prelucrarea restaurării începe cu adaptarea ocluzală a insert-urilor care depăşesc conturul

anatomic al coroanei dentare, cu ajutorul unor freze diamantate, iar apoi se finisează cu freze
diamantate cu granulaţie fină, sub răcire permanentă.
Lustrul final se realizează cu discuri abrazive, polipanturi cu adaos de pulbere de diamant
(la nivelul inserturilor), pâsle şi pufuri.
Reconstituirile coronare cu RDC/insert-uri ceramice reprezintă o nouă posibilitate de
restaurare estetică a leziunilor coronare, indicate mai ales la nivelul zonei de sprijin, care, faţă
de restaurările directe, prezintă avantajul că păstrează stopurile ocluzale iar costurile sunt doar
cu puţin mai mari.
Există mai multe sisteme de insert-uri ceramice: Beta-quartz (Lee Pharmaceuticals),
Cerena (Nordiska Dental), Sonicsys (Ivoclar) şi Cerafil (Brasseler), ele diferenţiindu-se prin
compoziţia ceramicii, forma şi dimensiunea inserturilor.
Sistemul beta-quartz conţine insert-uri ceramice de P-quartz, de forme şi dimensiuni
diferite (cilindrice, tronconice, paralelipipedice, în formă de „L", la care se adaugă blocurile
prefabricate pentru suprafeţele proximale şi „inlay-urile"), care se introduc ca nişte pene în
masa de compozit nepolimerizat, rezultând în final o restaurare estetică cu calităţi îmbunătăţite.
Dimensiunea blocurilor de ceramică se alege în funcţie de configuraţia cavităţii; ele se
manipulează cu ajutorul unor pense ce au extremitatea acoperită cu material plastic sau prin
lipirea de instrument cu ajutorul unei cantităţi mici de compozit. Cavităţile se prepară cu freze
calibrate, cărora le corespund mserturi de aceaşi mărime. Pentru cavităţile de clasa a Il-a sunt
indicate insert-urile tronconice sau în „L", iar pentru cele de clasa a IlI-a, cele cilindrice sau
tronconice cu vârf ascuţit şi de dimensiune mică. După aplicarea fiecărui insert, timpul de
fotopolimerizare al răşinii compozite va fi de câte 60"-90" pentru fiecare suprafaţă a dintelui
(ocluzal, vestibular şi oral).
Sistemul Cerena este indicat la „armarea" restaurărilor din răşini compozite de la
nivelul cavităţilor ocluzale şi proximale ale dinţilor laterali şi de la nivelul cavităţilor de clasa
a IV-a de pe dinţii frontali; insert-urile se pot folosi şi la reoptimizarea inlay-urilor ceramice, la
repararea coroanelor ceramice după tratamente endodontice şi la acoperirea şuruburilor de
fixare a suprastructurilor implantare. Insert-urile Cerena sunt fabricate din vitroceramică cu
armătură leucitică, în 5 dimensiuni, cărora le corespund un set de instrumente diamantate
pentru prepararea cavităţilor. Toate inserturile sunt livrate în nuanţa A l , cu excepţia celui
endodontic care are o nuanţă A3 opacă. Ceea ce aduce nou acest sistem este tehnica „overlap"
care implică utilizarea a două sau chiar trei inlay-uri prefabricate la nivelul cavităţilor de clasa
I extinse; această tehnică presupune ca, după aplicarea primului insert în grosimea primului
strat de răşină compozită şi fotopolimerizarea acestuia, să se practice o nouă frezare, urmată
de un nou strat de răşină compozită şi inserarea celui de-al doilea insert. După
fotopolimerizarea răşinii, între cele două insert-uri se prepară o altă cavitate destinată celui
de-al treilea insert. După aplicarea fiecărui insert, timpul de polimerizare este de 40"
(fig. 10.18.).
Sistemul Sonicsys este indicat la prepararea şi restaurarea leziunilor proximale, de
la nivelul dinţilor laterali. Tehnica constă în utilizarea seturilor de instrumente tipizate
Sonicsys „approx", cu dimensiuni diferite, care prezintă o faţă diamantată cu un profil
standardizat, ce asigură prepararea automată, ultrasonică, a unor unghiuri ideale pentru
tehnica adezivă (fig. 10.19.).
162
Fig. 10.18. Etapele tehnicii overlap, a sistemului de inserturi Cerena.
a b
Fig 10.19. a - Instrumentele tipizate Sonicsys „approx": b - prepararea cavităţii
proximale cu aceste instrumente.
Corespunzător mărimii fiecărui instrument, firma pune la dispoziţie, inserturi

ceramice prefabricate (cu compoziţie asemănătoare cu ceramica Empress), (fig. 10.20.),
care se vor fixa la nivelul cavităţii proximale cu ajutorul ceromerilor Tetric flow, urmând
ca ocluzal, restul preparaţiei să se refacă cu Tetric Ceram, prin tehnica clasică directă. O
dată aplicate aceste inserturi sau inlay-uri Sonicsys, cavităţile de clasa a Il-a se transformă
în cavităţi de clasa I, care sunt mult mai uşor de restaurat.
Fig. 10.20. Insert-uri ceramice tipizate cu mărime corespunzătoare instrumentelor

Sonicsys „approx" (a); aplicarea insert-ului în stratul de răşină moale, urmată de
fotopolimerizarea primului strat (b).
163
A N C A VÂLCEANU
Sistemul Sonicsys conţine şi vârfuri active de dimensiuni mici „Sonicsys micro",

destinate cavităţilor de dimensiuni reduse; în aceste situaţii, întâi se foloseşte capătul activ,
semicircular pe secţiune, iar ulterior, preparaţia se definitivează cu vârfurile hemisferice.
Sistemul Sonicsys elimină, în totalitate, manoperele de finisare la nivelul suprafeţei
de contact interdentar şi asigură suprafeţe de contact strânse şi perfect lustruite.
10.3. TRATAMENTUL DISCROMIILOR DENTARE
Discromiile de la nivelul dinţilor anteriori reprezintă unul din motivele frecvente
pentru care pacienţii solicită tratament de specialitate. Cauza discromiilor poate fi de
origine extrinsecă, când petele sunt situate pe suprafaţa dinţilor, sau intrinsecă, când
originea lor este în profunzime.
Factorii etiologici, implicaţi în apariţia discromiilor extrinseci, sunt:
- igiena deficitară care duce la acumularea de placă şi tartru;
- sângerările gingivale;
- prezenţa microorganismelor cromogene;
- obiceiurile alimentare (cafea, ceai);
- fumatul;
- restaurările compozite vechi;
- leziunile de uzură;
- leziunile carioase.
La persoanele adulte, cea mai comună manifestare a discromiei este sub forma
petelor brune sau gri din treimea gingivală vestibulară a coroanelor.
Uneori, tratamentul se rezumă la procedee terapeutice profilactice, detartraj şi periaj
profesional; alteori, acest tratament trebuie să fie urmat de micro- sau macroabrazia fină
la nivelul stratului superficial de smalţ pigmentat, care se realizează cu freze de carbid în
formă de flacără sau cu freze diamantate cu granulaţie mică. Pentru obţinerea unor
rezultate bune, tehnicile abrazive trebuie urmate de finisarea suprafeţelor de smalţ cu
discuri rotative abrazive cu granulaţii descrescătoare.
Discromiile intrinseci sunt cauzate de pete interne ale smalţului sau dentinei, dinţii
putând fi vitali sau devitali (cu sau fără obturaţii de canal), iar extinderea petelor poate
fi limitată la o singură suprafaţă dentară sau poate cuprinde întreaga coroană clinică.
Dinţii vitali pot suferi modificări cromatice în perioada de formare, ceea ce va
determina afectarea unui număr mai mare de dinţi. Factorii incriminaţi sunt cei ereditari,
medicaţia tetraciclinică, excesul de fluor şi febrele eruptive din perioada copilăriei; în
afara acestor factori sistemici, care generează forme tipice de discromii (discromie
tetraciclinică, hiperfluoroză, pete albe ale smalţului), la nivelul cavităţii bucale mai
acţionează o categorie de factori comuni, reprezentaţi de carii secundare, restaurări
metalice, pinuri metalice, microinfiltraţii, care, la rândul lor, pot genera forme variate de
discromii dentare.
164
în cazul pacienţilor vârstnici, procesele de uzare de la nivelul smalţului determină

subţierea acestuia şi expunerea unor zone de dentina, ceea ce generează zone de
pigmentare gălbuie, iar prezenţa fisurilor de la nivelul smalţului uzat favorizează
infiltrarea pigmenţilor organici din alimente, băuturi sau tutun, accentuând efectul
inestetic.
Coloraţia tetraciclinică - este una dintre formele generalizate severe de discromie
intrinsecă; intensitatea coloraţiei depinde de doza, durata şi tipul de tetracicline
administrat; ea poate merge de la galben-oranj la albastru închis-gri, aceasta fiind forma
cea mai refractară la tratamentul de albire.
Pigmentarea tetraciclinică apare cel mai frecvent în copilărie, fiind cauzată de
ingestia medicamentelor în perioada de dezvoltare a dinţilor permanenţi; cercetările
efectuate pe această temă indică faptul că dinţii permanenţi ai adulţilor pot fi afectaţi de
discromie tetraciclinică sub forma coloraţiilor gri, ca rezultat al tratamentelor îndelungate
cu minocyclină (un omolog al tetraciclinei).
Tratamentul de elecţie, în formele cu pigmentare galben-portocalie, este cel de
albire. Pigmentările gri-albăstrui necesită un tratament de albire prelungit, uneori la câteva
luni, iar rezultatul este de multe ori nesatisfăcător, deoarece dinţii nu vor atinge niciodată
culoarea normală.
Din cauza dificultăţilor de albire a dinţilor cu discromii tetraciclinice, unii medici
indică tratamentul endodontic cu obturaţie de canal şi combinarea tehnicilor de albire
intradentară cu cele pe cale externă; se pare că, în acest fel, rezultatele sunt mai bune, însă
apare riscul pe care îl implică orice tratament endodontic. în aceste cazuri „rebele la
tratament" se recomandă completarea tehnicilor de albire cu cele de faţetare directă sau
cu faţete ceramice fixate adeziv.
Hiperfluoroza apare ca urmare a concentraţiei crescute de fluor în apa de băut, în
perioada de formare a dinţilor, situaţie în care sunt afectaţi toţi dinţii.
Pigmentările pot apărea şi în zone localizate ale dinţilor individuali care prezintă
defecte de dezvoltare ale smalţului sau dentinei, consecutive afecţiunilor generale din
timpul perioadei de formare a dinţilor (febre eruptive).
Ameliorarea aspectului estetic al dinţilor afectaţi de hiperfluoroza se realizează
aproape la fel de greu ca în cazul coloraţiei tetraciclinice, cu precizarea că, din cauza
concentraţiei crescute de fluor din smalţ, acesta va reacţiona mai greu la procedeele de
gravare acidă şi, în consecinţă, finalizarea tratamentului, prin aplicarea unor faţete
ceramice, prezintă riscul unei adeziuni mai slabe.
Petele albe ale smalţului reprezintă arii de smalţ demineralizat, din cauza unei
slabe calcificări a acestuia. Igiena deficitară, asociată frecvent cu tratamentele ortodontice,
favorizează apariţia acestor manifestări clinice.
Atunci când pacienţii solicită imperios rezolvarea aspectului inestetic generat de
aceste pete, există următoarele opţiuni: albirea pe cale externă, la domiciliu, a dinţilor,
:e va determina dispariţia diferenţelor cromatice de la nivelul suprafeţelor de smalţ,
micro-Zmacroabrazia, sau placarea zonelor respective cu răşină compozită.
Dacă petele albe se situează pe suprafeţe de smalţ intacte, procesele de
remineralizare de la nivelul cavităţii bucale împiedică dezvoltarea proceselor carioase la
165
în cazul pacienţilor vârstnici, procesele de uzare de la nivelul smalţului determină

subţierea acestuia şi expunerea unor zone de dentina, ceea ce generează zone de
pigmentare gălbuie, iar prezenţa fisurilor de la nivelul smalţului uzat favorizează
infiltrarea pigmenţilor organici din alimente, băuturi sau tutun, accentuând efectul
inestetic.
Coloraţia tetraciclinică - este una dintre formele generalizate severe de discromie
intrinsecă; intensitatea coloraţiei depinde de doza, durata şi tipul de tetracicline
administrat; ea poate merge de la galben-oranj la albastru închis-gri, aceasta fiind forma
cea mai refractară la tratamentul de albire.
Pigmentarea tetraciclinică apare cel mai frecvent în copilărie, fiind cauzată de
ingestia medicamentelor în perioada de dezvoltare a dinţilor permanenţi; cercetările
efectuate pe această temă indică faptul că dinţii permanenţi ai adulţilor pot fi afectaţi de
discromie tetraciclinică sub forma coloraţiilor gri, ca rezultat al tratamentelor îndelungate
cu minocyclină (un omolog al tetraciclinei).
Tratamentul de elecţie, în formele cu pigmentare galben-portocalie, este cel de
albire. Pigmentările gri-albăstrui necesită un tratament de albire prelungit, uneori la câteva
luni, iar rezultatul este de multe ori nesatisfăcător, deoarece dinţii nu vor atinge niciodată
culoarea normală.
Din cauza dificultăţilor de albire a dinţilor cu discromii tetraciclinice, unii medici
indică tratamentul endodontic cu obturaţie de canal şi combinarea tehnicilor de albire
intradentară cu cele pe cale externă; se pare că, în acest fel, rezultatele sunt mai bune, însă
apare riscul pe care îl implică orice tratament endodontic. în aceste cazuri „rebele la
tratament" se recomandă completarea tehnicilor de albire cu cele de faţetare directă sau
cu faţete ceramice fixate adeziv.
Hiperfluoroza apare ca urmare a concentraţiei crescute de fluor în apa de băut, în
: ada de formare a dinţilor, situaţie în care sunt afectaţi toţi dinţii.
Pigmentările pot apărea şi în zone localizate ale dinţilor individuali care prezintă
defecte de dezvoltare ale smalţului sau dentinei, consecutive afecţiunilor generale din
timpul perioadei de formare a dinţilor (febre eruptive).
Ameliorarea aspectului estetic al dinţilor afectaţi de hiperfluoroza se realizează
aproape la fel de greu ca în cazul coloraţiei tetraciclinice, cu precizarea că, din cauza
concentraţiei crescute de fluor din smalţ, acesta va reacţiona mai greu la procedeele de
gravare acidă şi, în consecinţă, finalizarea tratamentului, prin aplicarea unor faţete
ceramice, prezintă riscul unei adeziuni mai slabe.
Petele albe ale smalţului reprezintă arii de smalţ demineralizat, din cauza unei
slabe calcificări a acestuia. Igiena deficitară, asociată frecvent cu tratamentele ortodontice,
favorizează apariţia acestor manifestări clinice.
Atunci când pacienţii solicită imperios rezolvarea aspectului inestetic generat de
aceste pete, există următoarele opţiuni: albirea pe cale externă, la domiciliu, a dinţilor,
: e t ?. ; e va determina dispariţia diferenţelor cromatice de la nivelul suprafeţelor de smalţ,
micro-Zmacroabrazia, sau placarea zonelor respective cu răşină compozită.
Dacă petele albe se situează pe suprafeţe de smalţ intacte, procesele de
remineralizare de la nivelul cavităţii bucale împiedică dezvoltarea proceselor carioase la
165
A N C A VÂLCEANU
nivelul acestor zone, motiv pentru care, în general, ele nu necesită nici un fel de tratament,
cu excepţia intervenţiilor din considerente estetice.
Discromiile determinate de existenţa obturaţiilor metalice se rezolvă uşor, prin
îndepărtarea amalgamului, exereza ţesuturilor pigmentate şi înlocuirea lor cu materiale estetice,
fie prin tehnică directă (CIS+RDC), fie prin incrustaţii din răşini compozite sau integral
ceramice fixate adeziv; modalitatea terapeutică este dictată de extinderea cavităţilor.
Discromiile determinate de prezenţa obturaţiilor vechi, uzate şi pigmentate,
dispar o dată cu înlocuirea în totalitate sau numai parţială a acestora.
Discromiile provocate de leziunile carioase se rezolvă prin aplicarea unor tehnici
corecte de restaurare (CIS+RDC) cu îndepărtarea în totalitate a smalţului afectat şi a
straturilor de dentina infectată şi favorizarea proceselor de remineralizare de la nivelul
dentinei infiltrate.
Discromiile de la nivelul â'mţiior devitali, interesează dinţi singu
după erupţia dinţilor, ca urmare a leziunilor degenerative de la nivelul pulpei dentare, de
tipul calcificărilor, cariilor profunde sau factorilor iritativi din compoziţia materialelor de
restaurare.
Dacă aceşti dinţi sunt trataţi corespunzător din punct de vedere al acurateţii
manevrelor şi al materialelor endodontice, culoarea lor poate vira spre normal.
Tratamentul discromiilor de origine intrinsecă este mai laborios decât al celor de
origine extrinsecă; el vizează, pe de-o parte, procedee de albire ale dinţilor, şi pe de alta.
procedee de acoperire (parţiale sau totale) ale coroanelor dentare.
înainte de începerea oricărui tratament, ce urmăreşte ameliorarea cromaticii dentare,
trebuie să avem în vedere cauza care a determinat apariţia discromiei, dar şi durata de
menţinere a rezultatelor tratamentului; din acest punct de vedere, albirea dinţilor vitali se
menţine o perioadă cuprinsă între 1 şi 3 ani, în timp ce faţetele din ceramică au o
longevitate de 10-15 ani.
Indiferent dacă ne referim la tehnicile de albire, sau la tehnicile de restaurare estetică
ale dinţilor, dinamica dezvoltării materialelor şi tehnologiilor din domeniul medicinei
dentare face posibilă prelungirea perioadei de menţinere a rezultatelor terapeutice, în
condiţii optime.
10.3.2. Albirea dinţilor
La ora actuală, tratamentele de albire sunt în mare vogă în ţările civilizate, iar în
SUA, majoritatea drogheriilor oferă spre vânzare truse pentru albirea dinţilor la domiciliu.
Cele mai multe tehnici de albire utilizează derivaţi ai peroxidului de hidrogen în
diferite concentraţii, sub formă de pastă sau gel, tehnica profesională de aplicare fiind
dictată de starea dintelui (dinţilor) din punct de vedere al vitalităţii.
Mecanismul de acţiune al preparatelor utilizate pentru albirea dinţilor se bazează pe
procesele de oxidare ale pigmenţilor organici. Din cauza acţiunii iritative pe care aceste
substanţe le au asupra ţesuturilor moi de la nivelul cavităţii bucale, orice manevră
profesională de albire trebuie realizată în condiţii de izolare perfectă (digă); în plus, se
indică vaselinarea gingiei şi a buzelor pacientului, pentru a evita eventualele arsuri.
166
Pacienţii care prezintă restaurări compozite şi solicită tratament de albire al dinţilor,

trebuie să fie informaţi în legătură cu faptul că, prin depigmentarea structurilor dentare,
cromatica restaurărilor nu va mai corespunde cu cea a suprafeţelor naturale; din această
cauză, restaurările vor trebui înlocuite. înlocuirea restaurărilor trebuie să se facă după o
perioadă de două săptămâni de la definitivarea tratamentului de albire, interval de timp
necesar rehidratării structurilor dentare.
în general, tratamentul de albire începe cu dinţii maxilari, deoarece aceştia sunt cei
mai vizibili în timpul funcţiilor.
Orice manoperă de albire trebuie să fie precedată de un periaj profesional al dinţilor
>: examinări radiologice în vederea depistării dinţilor devitali, deoarece acest aspect
influenţează eficienţa tratamentului.
a b
Fig. 10.21. Fotografia evidenţiază culoarea iniţială a dinţilor în comparaţie cu cheia de culori (a);
şi diferenţa de culoare obţinută după albire (b).
Fotografierea arcadelor dentare este bine să se facă atât înaite cât şi după tratamentul
de albire, pentru a-i putea demonstra pacientului rezultatul terapeutic; fotografia trebuie
să conţină imaginea arcadelor dentare şi martorul cromatic din cheia de culori (fig. 10.21.)
în funcţie de care, în prima etapă se va stabili culoarea iniţială a dinţilor şi până la ce
nuanţă dorim să se facă albirea, iar în a doua etapă, se va aprecia rezultatul obţinut.
Albirea profesională a dinţilor cu tratament endodontic
In cazul dinţilor devitali, cu tratamente endodontice finalizate, prima opţiune

terapeutică o reprezintă albirea pe cale internă; de aceea, este necesară verificarea
corectitudinii obturaţiei radiculare; dacă se constată existenţa unei obturaţii incomplete
sau neetanşe, este necesară refacerea tratamentului şi abia apoi se va trece la aplicarea
procedeelor de albire. în prezenţa unei obturaţii radiculare neetanşe, există riscul infiltrării
substanţei oxidante în zona apicală, cu instalarea fenomenelor de iritaţie şi necroză osoasă.
Pentru a se evita acest lucru, se impune îndepărtarea unei porţiuni de 2 mm din regiunea
coronară a obturaţiei radiculare şi etanşeizarea canalului cu ajutorul unei obturaţii din
ciment policarboxilat (CPB) sau ionomer de sticlă (CIS).
O dată cu îndepărtarea porţiunii coronare a obturaţiei radiculare se va realiza o
lărgire a accesului endodontic, pentru a asigura o curăţire eficientă a resturilor de material
de obturaţie de la nivelul camerei pulpare; dentina de la acest nivel trebuie să rămână
167
Pacienţii care prezintă restaurări compozite şi solicită tratament de albire al dinţilor,

trebuie să fie informaţi în legătură cu faptul că, prin depigmentarea structurilor dentare,
cromatica restaurărilor nu va mai corespunde cu cea a suprafeţelor naturale; din această
cauză, restaurările vor trebui înlocuite. înlocuirea restaurărilor trebuie să se facă după o
perioadă de două săptămâni de la definitivarea tratamentului de albire, interval de timp
necesar rehidratării structurilor dentare.
în general, tratamentul de albire începe cu dinţii maxilari, deoarece aceştia sunt cei
mai vizibili în timpul funcţiilor.
Orice manoperă de albire trebuie să fie precedată de un periaj profesional al dinţilor
şi examinări radiologice în vederea depistării dinţilor devitali, deoarece acest aspect
influenţează eficienţa tratamentului.
a b
Fig. 10.21. Fotografia evidenţiază culoarea iniţială a dinţilor în comparaţie cu cheia de culori (a);
şi diferenţa de culoare obţinută după albire (b).
Fotografierea arcadelor dentare este bine să se facă atât înaite cât şi după tratamentul
de albire, pentru a-i putea demonstra pacientului rezultatul terapeutic; fotografia trebuie
sâ conţină imaginea arcadelor dentare şi martorul cromatic din cheia de culori (fig. 10.21.)
în funcţie de care, în prima etapă se va stabili culoarea iniţială a dinţilor şi până la ce
nuanţă dorim să se facă albirea, iar în a doua etapă, se va aprecia rezultatul obţinut.
Albirea profesională a dinţilor cu tratament endodontic
în cazul dinţilor devitali, cu tratamente endodontice finalizate, prima opţiune

terapeutică o reprezintă albirea pe cale internă; de aceea, este necesară verificarea
corectitudinii obturaţiei radiculare; dacă se constată existenţa unei obturaţii incomplete
sau neetanşe, este necesară refacerea tratamentului şi abia apoi se va trece la aplicarea
procedeelor de albire. în prezenţa unei obturaţii radiculare neetanşe, există riscul infiltrării
substanţei oxidante în zona apicală, cu instalarea fenomenelor de iritaţie şi necroză osoasă.
Pentru a se evita acest lucru, se impune îndepărtarea unei porţiuni de 2 mm din regiunea
coronară a obturaţiei radiculare şi etanşeizarea canalului cu ajutorul unei obturaţii din
ciment policarboxilat (CPB) sau ionomer de sticlă (CIS).
O dată cu îndepărtarea porţiunii coronare a obturaţiei radiculare se va realiza o
lărgire a accesului endodontic, pentru a asigura o curăţire eficientă a resturilor de material
de obturaţie de la nivelul camerei pulpare; dentina de la acest nivel trebuie să rămână
167
A N C A VÂLCEANU
expusă pe o suprafaţă cât mai mare, de jur împrejurul „sigiliului radicular" realizat cu CPB
sau CIS.
în interiorul cavităţii astfel obţinute se introduce peroxidul de hidrogen care se va
întinde pe întreaga suprafaţă a dentinei coronare, până în apropierea (la distanţă de 2 mm)
marginilor cavităţii de acces; se aplică apoi o buletă de vată care va menţine materialul în
contact cu pereţii şi se obturează provizoriu, având grijă să nu rămână resturi de agent de
albire la periferia obturaţiei.
Eficienţa agenţilor de albire este maximă în primele 24 de ore, după care scade
semnificativ, motiv pentru care aceştia trebuie schimbaţi la 3-5 zile; de regulă, rezultatul
terapeutic se obţine după 2, 3 şedinţe de albire.
Dacă albirea se face cu preparate pe bază de perborat de sodiu, acţiunea acestuia,
fiind mai puţin brutală, se prelungeşte în timp, iar înlocuirea lui se va face săptămânal.
După obţinerea unei albiri corespunzătoare şi îndepărtarea agentului de albire (tot în
condiţii de izolare) cu ajutorul spălaturilor energice, în interiorul cavităţii coronare se va aplica
o pastă pe bază de CaOH care se va menţine timp de două săptămâni sub o obturaţie etanşă:
CaOH va penetra la nivelul canaliculelor dentinare până în straturile superficiale, prevenind
eventualele resorbţii externe, întâlnite frecvent după tratamente de albire.
Finalizarea tratamentului de albire constă în îndepărtarea CaOH şi restaurarea
definitivă a dintelui cu materiale compozite (tehnica sandwich); figura 10.22. ilustrează
etapele de albire în cazul dinţilor devitali.
Fig. 10.22. Etapele tratamentului de albire a dinţilor devitali: a - îndepărtarea obturaţiei coronare
şi realizarea „sigiliului radicular", b - aplicarea gelului de albire, c - restaurarea finală cu
CIS şi RDC.
Există situaţii în care, după o perioadă de timp, discromia reapare; în aceste cazuri,
se poate apela la tehnica de albire pe cale externă (ca în cazul dinţilor vitali).
Albirea dinţilor vitali
Indicaţiile de albire a dinţilor vitali includ:

- discromiile intrinseci ale persoanelor în vârstă;
- discromiile posttraumatice;
168
- coloraţiile medicamentoase - coloraţiile tetraciclinice galben-portocalii şi hiper

fluoroza cu pigmentare maronie răspund foarte bine la tratament, în timp ce coloraţiile
tetraciclinice gri-albăstrui şi cele hiperfluorotice albe sunt extrem de rezistente;
- dinţi singulari de culoare maronie cu calcificări pulpare.
în cazul discromiilor dinţilor vitali, uneori, este necesară combinarea tehnicilor de
albire profesionale (în cabinet) cu tehnici de albire la domiciliu (sub prescripţie medicală).
Albirea în cabinet a dinţilor vitali prezintă avantajul că se efectuează sub control
calificat, ţesuturile moi sunt bine protejate, iar potenţialul de albire este mai mare. Dintre
dezavantaje amintim: costurile mai ridicate, disconfortul produs de digă şi durata
imprevizibilă a tratamentului (pacientul se va deplasa de mai multe ori la cabinet).
înainte de începerea tratamentului, pacientul trebuie să fie informat în legătură cu
posibilitatea unor şedinţe mai obositoare (30-45 de minute) şi necesitatea păstrării ritmicităţii
acestora (săptămânal, timp de 1-2 săptămâni, iar în formele rebele, maxim 6 săptămâni).
Realizarea unei izolări foarte bune cu digă, care va cuprinde toţi dinţii frontali
(uneori chiar şi primii premolari) va fi precedată de vaselinarea buzelor şi a gingiilor, în
vederea diminuării la maxim a iritaţiilor produse prin atingerea accidentală cu preparatele
oxidante a acestor ţesuturi.
Unele tehnici indică gravarea acidă a smalţului cu acid ortofosforic 37% la nivelul
dinţilor interesaţi, înaintea aplicării gelului sau a pastei de albit pe bază de peroxid de
hidrogen 35%; oricum, această gravare este opţională.
Pentru a accelera reacţia de oxidare a peroxidului de hidrogen, după aplicarea
acestuia la nivelul suprafeţelor vestibulare, se poate acţiona asupra lui cu o lumină
puternică (de la lampa de fotopolimerizare) timp de aproximativ 30 de minute/arcadă,
urmărind toleranţa pacientului.
După expirarea timpului de acţiune, dinţii se vor spăla energic şi se va verifica
gradul de sensibilitate al acestora; dacă se constată prezenţa sensibilităţii dentinare, pe
dinţii respectivi se pot aplica preparate de desensibilizare sau 1-2 straturi de adeziv
dentinar, iar pacientul va fi sfătuit să ia un antiinflamator pe cale generală.
Albirea dinţilor vitali la domiciliu se realizează cu preparate pe bază de peroxid
de carbamidă 10-15% sub formă de gel sau paste, care s-au dovedit nedăunătoare
structurilor dure dentare.
Aceste preparate se aplică în interiorul unor
gutiere vacuumformate, care, fie se confecţionează în
cabinet de către medic (dacă are dotarea necesară),
după o prealabilă amprentă în alginat (amprenta se va
verifica, să nu prezinte bule de aer), fie se confec
ţionează în laborator, de către tehnicianul dentar.
Indiferent de modalitatea de obţinere a gutierei,
ea trebuie să fie dintr-un material plastic moale şi
transparent; se va urmări adaptarea acesteia la nivelul
arcadei dentare:
-gutiera trebuie să urmeze conturul gingival
(fig. 10.23.), iar extinderea ei până în fundul de sac
gingival nu trebuie să producă nici un fel de disconfort Yig. 10.23. Aspectul gutierei utili-
racientului; zate la albirea dinţilor.
169
ANCAVÂLCEANU
-gutiera trebuie să fie intim (ferm) adaptată la suprafaţa dinţilor, cu excepţia

porţiunii corespunzătoare suprafeţei vestibulare, la nivelul căreia, prezenţa unei spaţieri de
0,5 mm asigură lăcaşul necesar depozitării materialului de albit; acest „rezervor", destinat
asigurării unei cantităţi corespunzătoare de gel sau pastă de albit, se va extinde până la
marginea gingiei libere (fig. 10.24.). Rezervorul este contraindicat în cazul tratamentului
la nivelul arcadei inferioare, deoarece morfologia dinţilor nu permite realizarea unei
adaptări marginale a gutierei, suficient de strânsă pe dinte, ceea ce implică riscul pre-
lingerii materialului cu apariţia iritaţiilor gingivale;
Fig. 10.24. Aspectul schematic, pe secţiune, al gutierei aplicate pe dinţi şi

evidenţierea rezervorului vestibular pentru agentul de albire.
-iniţial, gutiera se va purta doar câte o oră pe zi (în primele zile), pentru a testa
reacţia dinţilor (sensibilitate dentinară) şi a gingiei (iritaţii gingivale); când apar semne de
inflamaţie gingivală sau sensibilitate dentară, este indicată confecţionarea unei gutiere
răscroite la distanţă de 3 mm de festonul gingival, utilizarea unor preparate cu viscozitate
mai mare şi tratament antiinflamator pe cale generală;
-gutiera trebuie să se adapteze foarte bine şi la nivelul suprafeţelor ocluzale, fară a
interfera cu ocluzia în PIM;
Pacientul va fi instruit în legătură cu modalitatea de inserare şi de scoatere a gutierei,
precum şi asupra modalităţii de depunere a gelului sau a pastei de albit; aceasta se va face
la nivelul rezervoarelor vestibulare din dreptul fiecărui dinte.
Pe perioada menţinerii gutierei în gură, pacienţii trebuie avertizaţi să nu clătească
gura şi să nu bea lichide, iar după îndepărtarea gutierei să practice un periaj dentar riguros.
Gutiera va trebui spălată bine sub jet de apă şi depozitată într-un recipient special.
Fig. 10.25. Produsul Opalescence (Ultradent

Products) destinat albirii dinţilor la domiciliu.
170
Adesea, pentru obţinerea unor rezultate mai rapide, cele două tehnici de albire ale
dinţilor vitali se combină, dar numai sub stricta monitorizare a medicului; unul dintre
produsele destinate tratamentului de albire al dinţilor este Opalescence, al firmei Ultradent
Products (fig. 10.25.)
10.3.3. Micro- şi macroabrazia
Micro- şi macroabrazia reprezintă soluţii terapeutice conservatoare, alternative,

destinate eliminării sau reducerii discromiilor superficiale, printr-un proces de abrazare a
suprafeţelor de smalţ.
Aceste metode constau în îndepărtarea fizică a ţesuturilor dentare şi, prin urmare, se
indică doar în cazul petelor şi defectelor de smalţ care nu se extind în adâncime mai mult
de câteva zecimi de milimetru; dacă defectul sau discromia persistă, este indicată o altă
soluţie terapeutică.
Microabrazia aplicată, ca atare, pentru prima dată în 1986, de către Croll , constă
120
în esenţă, în combinarea acţiunii a doi factori: chimic-eroziv şi mecanic-abraziv. Factorul

eroziv, reprezentat de un acid (acid fluorhidric 18%), şi factorul abraziv, reprezentat de o
pulbere de spumă de mare, se amestecă, dând naştere unei paste, care era utilizată la
îndepărtarea petelor sau defectelor de pe suprafaţa smalţului.
Ulterior, Croll a scăzut concentraţia acidului de la 18%, la 11%, şi a crescut
abrazivitatea pastei înlocuind spuma de mare cu particule de carbură de siliciu; primul
produs comercial care are la bază acest amestec este Prema (Primer Enamel Micro-
Abrasion), al firmei Premier Dental Products.
în derularea tratamentului, trebuie luate măsuri de protecţie, atât pentru medic, cât
şi pentru pacient: medicul va purta un ecran protector, iar pacientul, ochelari de protecţie;
in plus, se indică izolarea dinţilor cu digă.
înainte de începerea tratamentului propriu-zis, se va efectua un periaj profesional
riguros, ocazie cu care s-ar putea ca unele pete să se atenueze sau chiar să dispară. Apoi,
se aplică pasta abrazivă pe suprafeţele vestibulare ale dinţilor interesaţi şi se execută, prin
intermediul unui polipant special, mişcări de rotaţie la o turaţie şi presiune scăzute; din
când în când se va îndepărta pasta, iar dinţii vor fi priviţi dinspre incizal pentru a urmări
efectul tratamentului.
Spălarea energică a dinţilor, după terminarea tratamentului, va fi urmată de aplicaţii
topice cu produse fluorurate, mai ales la nivelul dinţilor uşor sensibili.
Microabrazia este indicată la îndepărtarea petelor brune sau albe, localizate pe zone
mici de la suprafaţa smalţului; unde rezultatele nu sunt satisfăcătoare, se va încerca
tratamentul prin albire.
O alternativă modernă de microabrazie este cea cu ajutorul aparatelor care
proiectează un jet de aer încărcat cu particule de oxizi de aluminiu, aşa-numitul procedeu
„air abrading".
Macroabrazia reprezintă o altă soluţie terapeutică pentru îndepărtarea petelor
superficiale localizate sau a altor pigmentări de la nivelul defectelor de smalţ; ea se realizează
cu ajutorul frezelor de oţel sau diamantate pentru finisat compozit, la turaţii joase.
171
A N C A VÂLCEANU
Se recomandă exercitarea unor presiuni uşoare şi intermitente sub răcire permanentă

şi o monitorizare atentă, pentru a nu produce alterări majore la nivelul suprafeţelor;
irigarea cu apă este necesară nu numai pentru răcirea dinţilor, ci şi pentru a-i menţine
hidrataţi - dinţii cu pete albe sunt cei mai vulnerabili la deshidratare.
După îndepărtarea defectelor, se face finisarea şi lustruirea suprafeţelor de smalţ cu
polipanturi.
Avantajele şi dezavantajele tehnicilor abrazive
- microabrazia asigură un control mai bun şi o mai mare siguranţă în îndepărtarea

petelor, ceea ce o recomandă mai ales în cazul copiilor care prezintă pete superficiale pe
suprafeţe de smalţ;
- macroabrazia este mai rapidă dar, din cauza vitezei mai mari imprimate frezelor,
prezintă riscul îndepărtării unui strat prea gros de smalţ într-o anumită zonă, ceea ce
impune măsuri suplimentare ulterioare de protecţie a suprafeţei respective.
Pentru a accelera procesul de eliminare a petelor şi defectelor superficiale ale
smalţului, se recomandă combinarea celor două tehnici abrazive: întâi se va face
îndepărtarea grosieră a defectelor prin macroabrazie, după care se aplică microabrazia
urmată de lustruirea suprafeţelor.
După aplicarea tratamentelor prin tehnici abrazive sau de albire a dinţilor, este foarte
important ca pacienţii să-şi menţină o igienă bucală corespunzătoare şi să evite consumul
exagerat de alimente sau băuturi care pot provoca reapariţia discromiilor. Pentru fumători,
este indicată utilizarea cu intermitenţă a pastelor de dinţi „abrazive", dar numai în
condiţiile însuşirii unei tehnici de periaj atraumatic (eventual, prin tehnica Stillman
modificată).
10.4. RESTAURĂRI ESTETICE PRIN TEHNICI

DE FATETARE A DINŢILOR
Faţetarea reprezintă acoperirea suprafeţelor vestibulare ale dinţilor cu ajutorul unui

strat subţire de material estetic; acesta poate fi polimeric sau ceramic; în cazul faţetelor din
materiale polimerice (răşini diacrilice compozite), ele se pot realiza atât prin tehnică
directă, cât şi indirectă.
Din punct de vedere al porţiunii din suprafaţa vestibulară a dintelui care urmează să
fie acoperită, faţetele realizate din răşini compozite pot fi parţiale sau totale (10.26.);
faţetele parţiale (fig. 10.26.a.d) sunt indicate în cazul pigmentărilor sau a defectelor de
substanţă (carii, uzuri) limitate la zone mici din suprafaţa vestibulară a dinţilor, în timp ce
faţetele totale se aplică la nivelul dinţilor cu discromii intrinseci şi/sau defecte extinse la
nivelul întregii suprafeţe vestibulare.
172
în stabilirea indicaţiei terapeutice de faţetare trebuie să se ţină cont de următorii

factori: vârsta pacientului, calitatea ocluziei şi starea structurilor dentare.
O atenţie deosebită trebuie acordată conformării faţetei la nivel cervical, pentru a
păstra sănătatea parodonţiului marginal; instalarea gingivitei ar determina apariţia
sângerărilor repetate şi o dată cu acestea, ar creşte riscul microinfiltraţiilor şi al
discromiilor la periferia faţetelor.
Faţetarea totală, prin tehnică directă, este mare consumatoare de timp, dar reprezintă
prima opţiune în cazul dinţilor singulari cu discromie ai adolescenţilor; pentru pacienţii
care solicită o rezolvare într-o singură şedinţă, restaurarea cu răşini compozite reprezintă
o soluţie premergătoare aplicării unei faţete ceramice.
Faţetarea prin tehnică indirectă necesită două şedinţe de tratament, dar prezintă două
avantaje: tehnica operatorie este mai puţin pretenţioasă, abilităţile artistice fiind lăsate pe
seama tehnicianului dentar şi sunt mai rezistente în timp (mai ales cele din ceramică).
Există păreri diferite cu privire la atitudinea terapeutică faţă de suprafaţa smalţului
vestibular; unii consideră că simpla gravare acidă a smalţului la nivelul întregii suprafeţe
vestibulare este suficientă; această opinie este justificată de faptul că, în caz de eşec, sau
când pacienţii se arată nemulţumiţi de rezultatul tratamentului, faţeta poate fi îndepărtată
cu uşurinţă. Practica a dovedit însă, că îndepărtarea faţetelor, fără o alterare minimă a
suprafeţelor vestibulare, este imposibilă; în plus, metoda prezintă o serie de dezavantaje:
- prin aplicarea mai multor straturi de material (adeziv, opac, răşină compozită - în
tehnica directă - respectiv, adeziv, opac, ciment răşinic şi faţetă ceramică - în tehnica
indirectă), restaurarea va avea un aspect supraconturat, nenatural;
- supraconturarea va atrage după sine: iritaţii gingivale, hiperemie şi sângerări
cronice;
- faţeta, fiind subţire, va fi vulnerabilă la forţele care se dezvoltă în timpul funcţiei
masticatorii.
Pentru obţinerea unor rezultate bune, atât din punct de vedere estetic, cât şi
funcţional, se indică efectuarea unei preparaţii intraamelare la nivelul suprafeţei
vestibulare a dintelui; singura excepţie de la regulă o reprezintă cazurile în care aspectul
suprafeţei vestibulare este subconturat semnificativ.
Rolul preparaţiei intraamelare este:
- asigură spaţiul necesar pentru aplicarea mai multor straturi de material;
- favorizează îndepărtarea stratului superficial, în general, mai bogat în fluor, şi ca
atare, mai rezistent la gravarea acidă;
- expune o suprafaţă de smalţ mai retentivă care favorizează o adeziune superioară;
- realizează o terminaţie bine definită la nivelul interfeţei dinte/material de restau
rare, extrem de importantă în cazul faţetelor confecţionate prin tehnică indirectă.
A doua problemă, pe care o ridică pregătirea dinţilor în vederea aplicării unei faţete,
se referă la poziţia marginii cervicale a faţetei în raport cu parodonţiul marginal. în
principiu, localizarea este dictată de particularităţile individuale:
- dacă există o discromie şi aceasta nu se extinde subgingival, plasarea conturului
faţetei se va face supragingival;
- dacă, la nivel cervical, există o pierdere de substanţă dentară (carie, abfracţie),
faţeta se va extinde subgingival.
173
A N C A VÂLCEANU
Se descriu două modalităţi de preparare intraamelară la nivelul suprafeţelor

vestibulare ale dinţilor în vederea faţetării: preparaţia în fereastră şi preparaţia extinsă la
nivel incizal (fig. 10.26.).
Fig. 10.26. Aspectul schematic al tipurilor

de preparaţie utilizate în vederea aplicării
unei faţete; vedere vestibulară (a, b, c) şi
din profil (d, e, f).
Preparaţia în fereastră (fig. 10.26.b.e) - prezintă următoarele avantaje:

- menţine contururile naturale ale dinţilor;
- protejează faţeta de factorii de stres ocluzal, fiind indicată în cazul existenţei
suprafeţelor de uzură de la nivel ocluzal;
- conservă ghidajul anterior natural.
Preparaţia extinsă la nivel incizal (fig. 10.26.c.f) este indicată în următoarele situaţii:
- atunci când se urmăreşte alungirea dinţilor;
- când există defecte la nivelul marginilor incizale;
- considerente estetice - favorizează realizarea efectelor estetice în laborator;
- considerente mecanice - în cazul faţetelor ceramice, această preparaţie creşte
rezistenţa şi favorizează poziţionarea corectă a faţetelor în momentul probei şi al fixarii
definitive pe suprafeţele dentare.
Orice faţetă, fixată la nivelul suprafeţelor dentare, trebuie să îndeplinească câteva
obiective, fără a compromite rezistenţa structurilor dentare:
- să aibă un aspect estetic impecabil;
- să prezinte un contur fiziologic;
- să adere bine la suprafaţa smalţului;
- să-şi îndeplinească funcţiile perioade îndelungate de timp.
Alterarea aspectului estetic al faţetelor atrage după sine necesitatea reparării sau
înlocuirii lor.
174
Dinţii cu discromii tetraciclinice cu pigmentări întunecate, mai ales la nivelul

smalţului cervical, sunt mai greu de mascat prin faţetare decât dinţii cu defecte de structură
extinse, dar de culoare normală.
De obicei, sunt faţetaţi cei şase dinţi frontali superiori, aceştia fiind cei mai vizibili
în timpul funcţiilor; uneori, tratamentul cuprinde şi primii premolari superiori.
Dinţii mandibulari (frontali) sunt rareori faţetaţi din cauza dimensiunilor reduse ale
coroanelor şi retenţiei slabe, în condiţiile unei ocluzii normale; de asemenea, faţetarea cu
materiale ceramice poate determina o uzură accentuată a dinţilor antagonişti. Datorită
poziţiei buzei inferioare, aceşti dinţi sunt mascaţi, ceea ce face ca importanţa lor estetică
să fie mult mai mică.
10.4.2. Faţetarea prin tehnică directă
Faţetarea dinţilor, prin tehnică directă, este indicată, mai ales în cazul tinerilor care
prezintă discromii, hipoplazii sau leziuni erozive la nivelul suprafeţelor vestibulare. Când
acestea sunt localizate şi înconjurate de smalţ de aspect normal, se va face o faţetare
parţială. Dacă extinderea leziunilor cuprinde toată suprafaţa smalţului vestibular şi/sau
dacă există diastema, se va executa o faţetare totală.
Tehnica directă de faţetare oferă posibilitatea retuşurilor ulterioare, putându-se
obţine rezultate estetice excelente (Nash, 1993 °). Nu este de neglijat nici preţul de cost,
13
considerabil mai mic decât în cazul ceramicii, şi nici posibilitatea de a definitiva

tratamentul într-o singură şedinţă.
Cu cât discromia este mai accentuată, cu atât posibilităţile de mascare a ei, prin
faţetare, sunt mai reduse, impunând uneori sacrificarea unei cantităţi prea mari de ţesut;
în aceste situaţii, fie se combină faţetarea cu o tehnică de albire a dintelui, fie se optează
pentru tehnica indirectă, sau chiar pentru o acoperire în întregime cu coroane metalo-
ceramice.
Se consideră că, prin faţetare directă, se obţin rezultate estetice bune, cu condiţia ca
diferenţa de culoare (dintre culoarea iniţială, după prepararea dintelui, şi cea finală, pe care
dorim s-o realizăm) să nu fie mai mare de două nuanţe pe cheia Vita (ex. A - Ai). Chiar şi
3
aşa, primul strat de răşină compozită trebuie să aibă putere mare de acoperire într-o grosime
cât mai mică; acest lucru se poate obţine cu agenţii de mascare, care au o viscozitate redusă şi
un grad mare de saturaţie. Peste acest strat se aplică straturi succesive de nuanţe mai puţin
opace, iar în final, cele transparente.
Pentru a putea realiza o cromatică adecvată, stratificarea materialului nu se va face numai
din profunzime spre suprafaţă, ci şi dinspre cervical spre incizal, avându-se în vedere faptul că,
în porţiunea gingivală, dinţii au o culoare mai închisă.
Realizarea unei micromorfologii adecvate la nivelul faţetei reprezintă o cerinţă
esenţială, deoarece determină un aspect natural.
Obţinerea unor rezultate estetice bune este condiţionată de reducerea unei cantităţi
suficiente de smalţ; aceasta este important să se facă la nivelul fiecărei zone a suprafeţei
vestibulare: cervicală, mijlocie şi incizală (fig. 10.27.), pentru ca să se obţină un spaţiu uniform,
necesar realizării diferitelor efecte optice.
175
ANCAVÂLCEANU
Faţetele totale, realizate prin tehnică directă, sunt

indicate în următoarele situaţii:
- anomalii de structură ale smalţului, extinse la nivelul
întregii suprafeţe vestibulare;
- discromii (discromia tetraciclinică, forma uşoară şi
medie);
- existenţa diastemei.
Prepararea dinţilor, în vederea realizării unei faţetări
totale, se face într-o anumită succesiune de faze şi ţinând
cont de particularităţile clinice:
- în general, stratul de smalţ îndepărtat de la nivelul
feţei vestibulare va avea o grosime de 0,5-0,75 mm în zona
-
centro-vestibulară şi de 0,2-0,5 mm de-a lungul marginii
Fig. 10.27. Schiţarea celor trei incizale;
zone vestibulare, de la nivelul
- la nivel cervical, preparaţia se va termina în
cărora trebuie să se reducă din
grosimea smalţului. chanfrein (formă definită), fără să se extindă subgingival (se
va situa la 0,5-1 mm de gingie);
- extinderea spre proximal a preparaţiei se va face până la contactul cu dintele vecin, fără
a desfiinţa acest contact; excepţie fac cazurile în care există diastema, când preparaţia trebuie
să se extindă mezial, până în unghiul de linie mezio-lingual;
- muchia incizală nu se va include în preparaţie, pentru a proteja restaurarea faţă de
acţiunea unor forţe nocive;
- pentru a realiza o reducere uniformă de material în sens mezio-distal, unii operatori îşi
trasează întâi repere sub forma unor şanţuri transversale, care asigură profunzimea de
preparaţie corespunzătoare fiecărei zone de la nivelul feţei vestibulare;
- în cazul discromiilor tetraciclinice cu pigmentări intense gri-albăstrui, marginea
cervicală se va plasa subgingival, datorită coloraţiei închise a smalţului de la acest nivel; de
asemenea, marginile laterale se vor situa la jumătatea lăţimii feţelor proximale, iar la nivel
incizal, se vor include în preparaţie şi unghiurile. Pentru mascarea discromiei, după pensularea
sistemului adeziv, se vor aplica 1-2 straturi de agent de mascare (opac), iar pentru obţinerea
unor efecte optice bune, cu ajutorul vârfului pensulei se vor efectua mişcări de punctare pe
suprafaţa stratului de opac; aceste punctări asigură reflexia difuză a luminii prin faţetă;
- refacerea conturului incizal se realizează (acolo unde este cazul) cu răşini compozite
cu efecte de transluciditate;
- în final, suprafaţa faţetei se evaluează din perspectivă incizală.
Etapele de preparare, fiind aproximativ identice cu cele din faţetarea prin tehnică
indirectă, exemplificarea lor poate fi urmărită după imaginile prezentate la prepararea dinţilor
în vederea aplicării unor faţete ceramice.
10.4.3. Faţetarea prin tehnică indirectă
Materialele utilizate la obţinerea faţetelor prin tehnică indirectă sunt răşinile

diacrilice compozite, polisticlele, ceromerii şi ceramicile dentare.
176
Datorită faptului că tehnicile de preparare a dinţilor, de amprentare şi de cimentare

a faţetelor nu sunt esenţial diferite, indiferent de materialul utilizat, dar mai ales, datorită
rezultatelor estetice şi funcţionale excelente obţinute cu faţetele ceramice, considerăm că
tratarea problematicii faţetărilor prin tehnică indirectă trebuie să se raporteze la acestea.
Faţetele ceramice s-au impus în practica medicală, datorită calităţilor incontestabile
pe care le prezintă:
- estetică fără egal;
- rezistenţă excelentă la procesele de uzare;
- sunt neiritante pentru parodonţiul marginal.
Singurul aspect, încă nerezolvat, este reprezentat de suspectibilitatea la ciobire a
faţetelor ceramice, motiv pentru care, în cazul pacienţilor bruxomani se preferă soluţiile
alternative de faţetare indirectă.
Faţetele ceramice sunt indicate în următoarele situaţii:
- dinţi cu defecte de smalţ la nivelul întregii suprafeţe vestibulare, cât şi incizal;
- dinţi cu discromii severe;
- corectarea diastemei.
Dintre contraindicaţii amintim:
- bruxismul;
- ocluzia traumatică;
- dinţi cu tratamente endodontice şi restaurări întinse care nu mai conservă sufi
cientă structură dentară;
- dinţi cu afectare parodontală;
- la adolescenţi, datorită volumului mare a camerei pulpare;
- incongruenţe dento-alveolare prin înghesuiri dentare.
înainte de începerea manoperelor de preparare, este indicată confecţionarea unor
modele de studiu (vor orienta tehnicianul în legătură cu morfologia dinţilor, a gingiei şi
aspectul ocluziei) şi o analiză estetică atentă care vizează: poziţia liniei labiale în timpul
surâsului, harta cromatică a dintelui vecin, contactele ocluzale din zona frontală (în repaus,
propulsie şi lateralitate) şi calitatea contactelor proximale.
Particularităţile de preparare ale dinţilor se referă la următoarele aspecte:
- adâncimea de preparare este în funcţie de gradul discromiei: cu cât modificările
cromatice sunt mai importante, cu atât se va prepara mai adânc. în treimea cervicală,
reducerea vestibulară va fi între de 0,3-0,5 mm, iar în treimea mijlocie şi cea incizală, de
0,5-0,7 mm;
- pentru a asigura o adâncime uniformă în sens mezio-distal, este indicat ca
prepararea să înceapă cu trasarea unor şanţuri de ghidare care se vor realiza cu o freză
diamantată specială, calibrată. Freza va fi poziţionată paralel cu suprafaţa smalţului,
succesiv, la nivelul celor trei zone: cervicală, centrală, incizală (fig. 10.28.).
- limita cervicală a preparaţiei sub formă de chanfrein (fig. 10.29.), se situează, de
regulă, juxta- sau supragingival (excepţie fac cazurile cu discromii severe, unde se poate
merge până la 1 mm subgingival). Poziţionarea supragingivală a pragului asigură un
control optim al preparaţiei, iritaţii tisulare minime şi elimină necesitatea aplicării firului
retractor în timpul amprentării;
177
ANCAVÂLCEANU
Fig. 10.28. Etape de preparare ale smalţului vestibular.
Fig. 10.29. Aspectul preparaţiei vestibulare

la nivelul pragului cervical.
- extinderea preparaţiei spre proximal se va face fără afectarea punctelor de contact

interdentare (până la o distanţă de 0,2 mm de acestea - fig. 10.30.). Excepţie fac cazurile
de diastema, când, spre mezial, preparaţia se va întinde până în unghiul de linie mezio-lingual
Fig. 10.30. Preparaţie proximală fară

afectarea contactelor interdentare.
178
şi cazurile cu discromii marcate, când preparaţia va include jumătate din grosimea ariei de
contact interdentar, atât mezial, cât şi distal (fig. 10.31.).
- preparaţia de la nivelul fetei vestibulare va include şi muchia incizală pe o
adâncime de aproximativ 1 mm; scurtarea muchiei incizale se va face sub un unghi de
aproximativ 75° faţă de suprafaţa vestibulară (fig. 10.32.). Preparaţia la nivel incizal creşte
rezistenţa faţetei şi asigură tehnicianului spaţiul necesar realizării efectelor cosmetice.
Excepţie se poate face în cazul caninului superior, la care se poate realiza o preparaţie a
feţei vestibulare fenestrate, pentru a conserva ghidajul anterior.
Fig. 10.31. Preparaţie proximală cu includerea ariilor de Fig. 10.32. Preparaţia

contact interdentare. incizală în unghi de
75° faţă de suprafaţa
vestibulară.
- pentru un control permanent asupra manoperelor, este bine să se prepare întâi
jumătatea distală a feţei vestibulare şi abia după verificarea corectitudinii, să se treacă şi
la jumătatea mezială;
- în cazul în care trebuie să faţetăm mai mulţi dinţi din zona frontală care nu sunt
perfect aliniaţi în plan vestibular, gradul de reducere a smalţului va fi diferit pentru fiecare
dinte în parte, astfel încât, după faţetare, să se obţină o redresare a contururilor vestibulare
(fig. 10.33.). Aceste manopere predispun la expunerea unor suprafeţe de dentina şi apariţia
sensibilităţii dentinare; tratamentul constă în aplicarea unor desensibilizanţi imediat după
definitivarea preparaţiilor (înainte de amprentare);
- uneori, pentru mascarea discromiilor severe, este necesar ca între suprafaţa
preparaţiei şi faţeta ceramică să se realizeze o spaţiere suplimentară, pentru a asigura o
grosime mai mare stratului de ciment diacrilic;
această spaţiere se poate realiza în laborator, pe
modelul de lucru, prin aplicarea unor straturi de
„lac de distanţare", ce vor acoperi suprafaţa
vestibulară până la o distanţă de 1 mm de
marginea gingivală şi incizală. în acest fel,
culoarea viitoarei faţete va fi influenţată în
proporţie foarte mare de culoarea răşinii de
cimentare;
- etapa de preparare se termină cu o Fig. 10.33. Cu ajutorul faţetelor ceramice
verificare minuţioasă a suprafeţelor interesate se poate obţine alinierea în plan vestibular
din incidenţa incizală; a unor dinţi uşor malpoziţionaţi.
179
A N C A VÂLCEANU
- amprenta se ia (în trei timpi) cu silicon cu reacţie de adiţie, în două consistenţe (cel
chitos se aplică în lingură, iar cel fluid, la nivelul limitei cervicale a preparaţiei);
- dacă preparaţia s-a făcut supragingival şi nu a necesitat aplicarea unui fir retractor,
înainte de amprentare, este obligatoriu să se introducă firul retractor, pentru a realiza o
evidenţiere mai bună a limitei preparaţiei şi a poziţiei gingiei marginale; firul se va
îndepărta în momentul injectării materialului de amprentă fluid. De asemenea, pentru
obţinerea unei amprente fidele, este indicat ca ambrazurile cervicale să se izoleze
(deretentivizeze), eventual, prin pensulare uşoară cu vaselină;
- restaurarea provizorie - în general, nu este necesară deoarece preparaţiile sunt
realizate în grosimea smalţului şi, deci, nu ridică probleme de durere;
- dacă, totuşi, se realizează restaurări provizorii, ele se vor confecţiona din răşini
prin tehnica de termovacuum-formare; fixarea acestor faţete provizorii se va face cu un
ciment răşinic opac, iar gravarea acidă se va realiza strict în centrul preparaţiei pe o
porţiune mică (pentru ca îndepărtarea faţetelor să se facă cât mai uşor (fig. 10.34.);
Fig. 10.34. Pentru fixarea faţetelor provizorii, gravarea

va fi punctiformă, în mijlocul feţei vestibulare a dinţilor
preparaţi.
- proba faţetei va fi precedată de o inspectare atentă a suprafeţelor şi a marginilor

acestora, pentru a depista orice fisură sau imperfecţiune; faţa internă a faţetelor trebuie să
aibă un aspect rugos. înainte de a verifica adaptarea faţetei, este necesară efectuarea unui
periaj la nivelul suprafeţei vestibulare. Dintele se izolează şi se verifică corectitudinea
adaptării şi potrivirea culorii faţetei cu cea a cimentului răşinic;
- fixarea faţetei se face după unnătorul protocol:
- se izolează dintele (sau dinţii);
- se aplică firul retractor la nivelul sulcusului;
- se face toaleta preparaţiei cu alcool sau neofalină;
- se aplică două bucăţi de benzi de celuloid interdentar, pentru a izola dintele de
vecinii săi;
- se gravează atât suprafaţa preparaţiei - cu acid ortofosforic, cât şi suprafaţa internă
a faţetei ceramice - cu acid fluorhidric (în prealabil, faţeta va fi spălată, degresată cu
neofalină şi uscată);
- se aplică stratul de adeziv dentinar la nivelul ambelor suprafeţe implicate în
adeziune;
180
- se prepară cimentul răşinic, se depune prin pensulare pe suprafaţa faţetei, iar

aceasta se aplică uşor pe dinte, unde va fi menţinută printr-o presiune constantă, cu pulpa
degetului sau prin intermediul unui instrument;
- excesul de ciment se îndepărtează cu ajutorul unei sonde (nu cu pensula),
menţinând benzile de celuloid pe loc;
- se fotopolimerizează câte 40"-60" dinspre vestibular şi oral;
- cu ajutorul unui bisturiu nr. 12 se îndepărtează excesul de răşină întărită ce a rămas
la marginile faţetei;
- se îndepărtează firul de retracţie şi se vizualizează zona cervicală; se aplică
manopere de finisare minime, cu ajutorul pietrelor Arkansas sub răcire permanentă;
- se verifică ocluzia;
- în final, se vor lustrui zonele de trecere de la faţetă la dinte cu ajutorul polipan-
turilor efilate şi al pastelor pentru ceramică.
O dată definitivate manoperele de fixare ale faţetelor, se reaminteşte pacientului
necesitatea menţinerii unei igiene riguroase şi a prezentării la controale periodice.
10.5. CORECTAREA ESTETICĂ A DIASTEMEI
La nivelul compoziţiei dentare, diastema reprezintă un element dominant care, pe

plan psihologic, sugerează o personalitate cu multă voinţă.
Există persoane care consideră că existenţa acestui spaţiu între cei doi incisivi
centrali superiori imprimă o caracteristică personală zâmbetului; alţii, din contră, sunt
deranjaţi de prezenţa diastemei, considerând-o un „handicap" din punct de vedere estetic.
Aceştia din urmă sunt cei care solicită cel mai frecvent ameliorarea aspectului „inestetic".
în etiologia diastemei, sunt implicate mai multe categorii de factori:
- lipsa congenitală a incisivilor laterali;
- dinţi supranumerari incluşi;
- incongruenţa dento-maxilară cu spaţieri dentare;
- existenţa unui fren labial cu inserţie joasă, mai dezvoltat şi mai lat;
- instalarea bolii parodontale;
- prezenţa unor obiceiuri vicioase.
Uneori, diastema nu se situează la nivelul liniei mediane a feţei; din cauza unei
anodonţii de incisiv lateral, se poate produce o deplasare a diastemei spre breşa edentată.
Acest lucru va accentua şi mai mult dezechilibrul de poziţie de la nivelul compoziţiei
dentare. Remediul constă în aplicarea unui tratament ortodonţie care să readucă dinţii
migraţi în poziţia corectă, urmat de o restaurare protetică pe implante, o punte adezivă sau
o lucrare protetică fixă.
în cazul prezenţei unui fren labial cu inserţie joasă, freno- sau frenectomia şi
tratamentul ortodonţie rezolvă aspectul neplăcut; alteori, în diastemele largi, este necesară
şi aplicarea unui tratament protetic (pe lângă cel ortodonţie şi chirurgical).
181
A N C A VÂLCEANU
în formele uşoare, tratamentul constă în reconturarea suprafeţelor proximale,

meziale ale celor doi incisivi centrali (de regulă, superiori), prin aplicarea unor straturi de
răşină compozită, care, fie se vor extinde uşor, la nivelul suprafeţelor vestibulare şi orale,
fie vor acoperi în totalitate aceste suprafeţe, sub forma unor faţete (atunci când diastema
coexistă cu discromia).
Conturarea suprafeţelor proximale se realizează după tehnica deja amintită la
restaurarea cavităţilor proximale; ceea ce este uneori dificil, este împărţirea perfect egală
a spaţiului existent şi realizarea unei ambrazuri cervicale fiziologice. Dacă ambrazura este
mai mare, se poate ca papila să nu urmărească conturul proximal din treimea cervicală a
restaurării, iar după tratament, ambrazura cervicală să rămână parţial neocupată de papilă.
Acest inconvenient trebuie explicat pacientului înainte de începerea tratamentului, pentru
ca el să ştie la ce să se aştepte. Alteori, prin faţetare rezultă suprafeţe proximale
supraconturate, care vor micşora ambrazura cervicală, înghesuind papila interdentară, ceea
ce va duce la apariţia inflamaţiilor cronice cu tot cortegiul de neplăceri pe care îl implică.
De asemeni, trebuie ţinut cont şi de stratificarea nuanţelor şi opacităţilor de răşină
compozită, precum şi de realizarea unor suprafeţe foarte bine lustruite.
închiderea diastemei cu ajutorul răşinilor compozite reprezintă cea mai rapidă
rezolvare terapeutică şi prezintă avantajul că, în caz de nereuşită, tratamentul se poate
reface în aceeaşi şedinţă; este indicat mai ales la adolescenţi şi ca tratament de temporizare
în vederea aplicării unor viitoare faţete ceramice.
La pacienţii cu diasteme largi, care refuză tratamentul ortodonţie, din diferite
motive, dar care, totuşi, doresc o ameliorare a aspectului estetic, faţetele ceramice
reprezintă o soluţie fiabilă, care conservă structura dentară. în cazurile dificile, este bine
să tatonăm mai întâi reacţia pacientului, cu restaurări provizorii din răşini compozite (fără
a face nici un fel de preparaţie la nivelul suprafeţei vestibulare) şi numai după ce avem
acordul acestuia, să trecem la realizarea tratamentului cu faţete ceramice. Marea problemă,
care o ridică astfel de cazuri, este riscul obţinerii unor incisivi centrali foarte laţi, în
comparaţie cu lungimea lor şi cu aspectul celorlalţi dinţi de la nivelul arcadei superioare.
Pentru a masca această disproporţie, putem cere tehnicianului dentar să aplice, în regiunile
proximale ale coroanelor, nuanţe de ceramică ceva mai închise, pentru a crea iluzia de
alungire a dinţilor, sau putem practica o augmentare a coroanelor clinice.
în cazul existenţei tremelor, soluţia ideală o reprezintă aplicarea unor faţete ceramice
la nivelul tuturor dinţilor interesaţi (cel mult de la un premolar prim, la altul).
Etiologia parodontală, în apariţia diastemei, este determinată pe baza semnelor
clinice specifice de boală parodontală şi pe baza examenului radiologie. în formele de
parodontită juvenilă, primii dinţi afectaţi fiind molarii de şase ani şi incisivii centrali
superiori, apariţia diastemei este relativ frecventă; în aceste cazuri, tratamentul va fi
chirurgical parodontal şi ortodonţie. în formele avansate se impun extracţia dinţilor
afectaţi şi realizarea unor lucrări protetice fixe, la care se adaugă, uneori, intervenţii de
adiţie osoasă şi/sau mucoasă, pentru a masca defectele de creastă edentată (frecvente în
cazul pierderii dinţilor prin boală parodontală - vezi capitolul „Estetica în parodontologie").
Interferenţele ocluzale, generate, cel mai frecvent, de molarii secunzi, au răsunet în
zona incisivilor superiori contralateral!, care, în timp, vor fi afectaţi parodontal, vor migra
182
şi vor genera diastema. Tratamentul constă în reechilibrare ocluzală, tratament parodontal

şi ortodonţie pentru repoziţionarea dintelui (sau dinţilor) frontal migrat. Dacă pacientul
refuză tratamentul ortodonţie, închiderea diastemei se poate face prin tehnică directă (cu
RDC) sau prin faţetare indirectă (faţetă compozită sau ceramică).
Indiferent de etiologia diastemei şi de modalitatea terapeutică de corectare a
acesteia, ceea ce trebuie avut permanent în vedere este dorinţa pacientului ca noua situaţie
creată să se menţină în timp, motiv pentru care, opţiunea terapeutică trebuie
individualizată cu mare atenţie, ţinându-se cont de cauza care a determinat disconfortul
estetic.
10.6. RESTAURĂRI UNIDENTARE

INTEGRAL CERAMICE (aspecte clinice)
Apariţia şi dezvoltarea tehnicilor integral ceramice, utilizate pentru confecţionarea

de incrustaţii şi coroane de înveliş, au fost posibile, pe de-o parte, datorită dezvoltării
tehnicilor adezive şi a sistemelor de adezivi dentinari, iar pe de altă parte, datorită
dinamicii industriei din domeniul dentar, care a pus la dispoziţie mase de ceramică dentară
cu înalte proprietăţi mecanice şi estetice.
Ceramicile sunt stabile din punct de vedere al formei şi culorii, sunt rezistente la
uzură, sunt biocompatibile, iar coeficientul de dilatare termică este similar cu al smalţului;
din păcate, metodele de confecţionare ale pieselor protetice integral ceramice sunt încă
foarte complexe, ceea ce conduce la costuri de laborator ridicate.
Este limpede faptul că, restaurările ceramice reprezintă alternativa 100% estetică,
dar şi cea mai costisitoare; aplicaţiile sistemelor integral ceramice vizează realizarea de
faţete, incrustaţii (inlay- onlay-uri), coroane de înveliş şi lucrări protetice fixe, de întindere
mică (cu un intermediar). în ultimul timp, se încearcă extinderea indicaţiilor şi la punţile
adezive, însă, din cauza fragilităţii mari a pieselor protetice, asemenea restaurări reprezintă,
deocamdată, un hazard.
Deoarece problematica legată de faţetele integral ceramice a fost pe larg dezvoltată
în subcapitolul „Restaurări estetice prin tehnici de faţetare a dinţilor", în cele ce urmează,
vor fi expuse aspectele clinice mai importante legate de incrustaţii şi coroane de înveliş
integral ceramice.
10.6.1. Incrustaţii integral ceramice
Incrustaţiile ceramice sunt proteze unidentare de dimensiuni reduse, care se pot

agrega intra- sau extracoronar prin tehnică adezivă, scopul lor fiind refacerea morfologiei
şi funcţiilor dinţilor care au suferit pierderi relativ importante de substanţă dură.
Ele pot fi confecţionate prin: sinterizare, presare, turnare sau frezare din blocuri de
ceramică.
183
A N C A VÂLCEANU
Indicaţii şi contraindicaţii
Incrustaţiile ceramice, datorită faptului că se fixează la nivelul preparaţiilor prin

tehnică adezivă, sunt indicate numai în cazul pacienţilor cu igienă foarte bună şi al acelora
care consimt să se prezinte la controale periodice (de două ori pe an), în vederea evaluării
comportamentului clinic şi al depistării eventualelor carii secundare, marginale.
Pacienţii trebuie avizaţi în legătură cu faptul că realizarea unei incrustaţii ceramice
presupune, în general, două şedinţe de tratament, fiecare dintre ele fiind mare consu
matoare de timp.
Obţinerea unor rezultate bune din punct de vedere estetic şi al durabilităţii depinde de
acurateţea manoperelor clinice, dar şi de dotarea tehnică şi abilitatea tehnicianului dentar.
Incrustaţiile integral ceramice sunt contraindicate în cazul pacienţilor bruxomani şi al
celor cu activitate carioasă crescută, sau cu distincţii coronare extinse adânc subgingival.
Un aspect foarte important îl reprezintă vârsta pacienţilor şi, legat de aceasta,
volumul camerei pulpare; deoarece fixarea incrustaţiilor se face prin tehnică adezivă,
conservarea vitalităţii dentare depinde, în mare măsură, de calitatea stratului hibrid.
Cum, clinic, nu există posibilitatea verificării grosimii şi a integrităţii stratului hibrid, la
pacienţii tineri, aplicarea unor incrustaţii integral ceramice trebuie să se facă cu prudenţă:
dacă pacienţii consimt, în aceste situaţii, sunt indicate mai degrabă incrustaţiile galvano-
ceramice care oferă posibilitatea unei cimentări clasice.
Principii de preparare a dinţilor
Incrustaţiile ceramice necesită mult spaţiu - materialul nu trebuie să aibă o grosime

mai mică de 1-1,5 mm; dacă spaţiul pentru incrustaţie este mai'mic de 1,5 mm,
tehnicianului îi va fi foarte greu să realizeze o piesă care să se adapteze bine şi care să nu
se rupă în cursul manoperelor de prelucrare. Nu trebuie subestimat nici riscul de fractură
al incrustaţiei în timpul manoperelor de cimentare, mai ales dacă este vorba despre o
incrustaţie subţire.
Pentru realizarea unei preparaţii corecte, trebuie să se
respecte următoarele repere:
- pereţi verticali paraleli între ei, sau cu o uşoară
divergenţă spre ocluzal de 6°, pentru a facilita inserarea şi
adaptarea incrustaţiei (fig. 10.35.);
- planşeul cavităţilor să fie pe cât posibil plan. De
multe ori, în cazul fracturilor cuspidiene, peretele pulpar este
parţial înclinat spre linia de fractură (fig. 10.36.); această
înclinaţie nu interferează cu stabilitatea piesei protetice;
„. „_ . - unghiurile de întâlnire dintre pereţii verticali şi
Fig. 10.35. Aspectul sche- ° , , f
matic al preparaţiei în peretele pulpar sa fie uşor rotunjite (fig. 10.37.);

vederea aplicării unei - pereţii de smalţ subţiaţi (sub 1,5 mm) se vor reduce
incrustaţii: uşoara diver- ^in ă l t i m e şi se vor acoperi sau vor fi incluşi în incrustaţie
m
gentă spre ocluzal a pere- ,~ ,„ _ N
' tiloraxiali. (fig. 10.37.);
184
Fig. 10.36. Denivelarea Fig. 10.37. Evidenţierea schematică a

planşeului cavităţii, în unghiurilor interne rotunjite, de la nivelul
urma unei fracturi cus- preparaţiei şi includerea în conturul
pidiene, nu va afecta preparaţiei a pereţilor subminaţi.
stabilitatea incrustaţiei.
- cu ajutorul incrustaţiilor ceramice se poate realiza acoperirea totală sau parţială a

suprafeţei ocluzale. Grosimea minimă, în acest caz, trebuie să fie de 1,5 mm la nivelul
cuspizilor şi 1 mm, în rest;
- pragul cervical trebuie să aibă o adâncime de 1 mm, iar întâlnirea dintre peretele
gingival şi cel parapulpar să se facă în unghi rotunjit;
- în cazul fracturilor care interesează unul până la trei pereţi verticali se poate păstra
un singur perete integru şi eventual un „miez" de cuspid, situaţie în care preparaţia va
îmbrăca aspectul din figura 10.38.;
- pentru a asigura o adaptare marginală cât mai bună, pereţii laterali şi conturul
extern al cavităţii se vor finisa cu instrumente de mână sau cu freze diamantate ultrafine.
Fig. 10.38. Aspectul preparaţiei pentru un onlay

(capac ocluzal parţial): a - la nivelul Pm. sup.,
b - şi M. sup.
Alegerea culorii
Ca regulă generală, culoarea se alege înainte de aplicarea digii, deoarece, pe de-o

parte, prezenţa acesteia poate modifica percepţia culorii, iar pe de altă parte, culoarea
dintelui se poate modifica semnificativ în timpul tratamentului, din cauza deshidratării.
185
A N C A VÂLCEANU
în cazul existenţei unor discromii puternice, cauzate de carii şi/sau restaurări vechi,
selectarea culorii se face înainte de inserarea restaurării provizorii.
Uneori, apare totuşi o diferenţă între culoarea dintelui natural şi incrustaţie:
explicaţia constă în faptul că, în cadrul tehnicilor IPS Empress, OPC, Celay şi Cerec,
incrustaţiile sunt produse din blocuri de material monocrom care sunt individualizate
(pigmentate) ulterior, astfel încât, culorile nu se pot potrivi întotdeauna exact.
în cazul onlay-urilor, o potrivire de culoare, la nivel vestibular, este foarte greu de
obţinut; pentru că, la acest nivel, se face finisarea şi lustruirea restaurării după fixarea
adezivă, aceste manopere se pot solda cu îndepărtarea unui strat de culoare.
Clinic, s-a observat că, în cadrul multor tehnici de realizare a incrustaţiilor, micile
imperfecţinuni de culoare sunt compensate de efectul de „cameleon", datorat transparenţei
ceramicii şi translucenţei cimentului; totuşi, marginile inlay-urilor sunt adesea mai uşor de
remarcat decât cele ale onlay-urilor. Acest inconvenient trebuie semnalat pacienţilor încă
înaintea conceperii planului de tratament; dacă doresc o incrustaţie cât mai puţin vizibilă,
atunci alegerea cea mai bună va fi ceramica sinterizată. De asemenea, trebuie luat în
considerare costul ridicat al acestor restaurări şi faptul că proprietăţile fizice ale
incrustaţiilor din ceramică sinterizată nu sunt la fel de bune ca ale altor materiale.
Amprenta
De obicei, amprentarea se realizează cu silicon de adiţie sau polieter, dar este

posibilă şi amprentarea clasică cu hidrocoloid (sunt necesare două amprente); pentru
evidenţierea preparaţiei cervicale, este indicată utilizarea firului retractor.
Indiferent de modalitatea de amprentare, tehnicianul trebuie să realizeze două
modele de lucru: unul cu bont mobil şi unul netăiat, deoarece confecţionarea piesei
protetice se face pe primul, iar verificarea contactelor interproximale se va face pe al
doilea (pe modelul netăiat); acest procedeu va facilita inserarea incrustaţiei.
Pentru a obţine o incrustaţie care se adaptează perfect, trebuie să oferim labo
ratorului o amprentă perfectă a unei preparaţii perfecte.
Restaurarea provizorie
Restaurarea provizorie se poate realiza în două modalităţi diferite:

- cu gutapercă, care se va încălzi cu grijă la flacără şi se va plasa în cavitatea
proximală, urmând ca restul cavităţii ocluzale să se umple cu materialul compozit de
restaurare provizorie; răşina polimerizată nu va fi îndepărtată din cavitatea bucală până la
cimentarea restaurărilor definitive. Problemele care pot apărea în cadrul acestei tehnici
constau în îndepărtarea dificilă a restaurărilor provizorii, atunci când există retentivităţi la
nivelul preparaţiilor;
- se confecţionează o portamprentă individuală din material termoplastic, prin ter-
moformare, şi se umple cu răşină pentru restaurări provizorii. Când răşina are consistenţă
păstoasă, se aplică portamprentă peste preparaţie; înainte ca materialul să fie solidificat
186
complet, răşina este îndepărtată, răcită sub jet de apă rece şi repoziţionată în cavitatea
bucală. După întărirea completă, răşina este separată de portamprentă, finisată, lustruită
şi reinserată.
Dacă se vor realiza onlay-uri şi coroane parţiale complexe, se va prefera o tehnică
indirectă: lucrarea provizorie se va executa în laborator, după o prealabilă amprentă.
Restaurările provizorii se finisează, se lustruiesc şi se cimentează cu materiale
pentru cimentări provizorii care să nu conţină eugenol, deoarece resturile de eugenol de la
nivelul preparaţiei vor compromite calitatea fixării adezive.
Proba incrustaţiilor
5
O dată cu îndepărtarea restaurărilor provizorii, se va face un periaj profesional,

insistând la nivelul preparaţiilor; pasta abrazivă utilizată nu trebuie să conţină fluor, pentru
a nu afecta adeziunea.
înainte de aplicarea digii, trebuie verificată culoarea; acest lucru se face cu dintele
şi restaurarea umede.
Incrustaţia trebuie inserată cu atenţie, pentru a nu produce fracturi în masa ceramică;
dacă s-au folosit restaurări provizorii bine adaptate, inserarea incrustaţiei nu ar trebui să
ridice probleme deosebite.
Contactele proximale se verifică cu mătase dentară; dacă punctele de contact sunt
prea largi, se vor corecta în laborator, iar dacă sunt prea strânse, se vor degaja cu ajutorul
unui polipant diamantat sau a discurilor abrazive din material plastic.
Marginile incrustaţiilor ceramice pot şi trebuie să se adapteze la fel de precis ca cele
ale incrustaţiilor din aur. O adaptare deficitară poate să apară din cauza unei confecţionări
defectuoase în laborator, concretizată prin absenţa spaţierii incrustaţiei faţă de modelul de
lucru; această spaţiere asigură o grosime de 40-60 um, necesară stratului de ciment adeziv
şi se realizează prin aplicarea pe modelul de lucru a unui „lac de distanţare". în lipsa
acestei uşoare spaţieri, se pot produce fisuri sau chiar fracturi ale incrustaţiilor.
Fixarea incrustaţiilor ceramice
Incrustaţiile ceramice trebuie cimentate cu cimenturi diacrilice, eventual cu priză

dublă; această modalitate de fixare asigură un aspect estetic bun şi conferă rezistenţă
mecanică reconstituirii. Culoarea cimentului trebuie să fie cât mai apropiată de cea a
incrustaţiei.
înainte de cimentare, se verifică suprafaţa internă a incrustaţiei şi se gravează cu acid
fluorhidric 6-10%, timp de 1-2 minute, se spală şi se aplică un adeziv dentinar. Această
modalitate de gravare (cu acid fluorhidric) este contraindicată în cazul ceramicilor ce
conţin oxid de aluminiu, infiltrate cu sticlă (In-Ceram); motivul este acela că, acidul
fluorhidric nu produce un model de gravare potrivit pe ceramicile aluminoase.
Pentru a lipi o restaurare integral ceramică, ţesuturile dure dentare de la nivelul
preparaţiei (şi obturaţia de bază din CIS, dacă există) vor fi gravate cu acid fosforic 35-37%
187
A N C A VÂLCEANU
timp de 30" (dentina nu se gravează mai mult de 15"), se spală bine, după care se va aplica
adezivul dentinar.
După pregătirea incrustaţiei şi a dintelui, se aplică, pe ambele suprafeţe, cimentul
diacrilic cu priză dublă, iar incrustaţia se poziţionează la nivelul preparaţiei. Excesul de
ciment se îndepărtează cu blândeţe şi se ajustează cu ajutorul unei pensule muiate în puţin
adeziv.
Fotopolimerizarea trebuie să se facă atât dinspre ocluzal, cât şi dinspre proximal,
câte 60".
Micile imperfecţiuni de ocluzie se ajustează cu freze diamantate super-fine, pentru
finisat, care se pot folosi şi la îndepărtarea excesului de răşină, după care suprafeţele
respective se vor finisa cu polipanturi speciale pentru ceramică.
în cazul restaurărilor mari, care refac cuspizii de sprijin, sunt indicate ceramicile
rezistente (tehnica Celay) şi ceramica sinterizată.
în tabelul 10.2. sunt prezentate diferite sisteme de realizare a incrustaţiilor integral
ceramice, în comparaţie cu celelalte opţiuni terapeutice pentru restaurarea leziunilor de la
nivelul premolarilor şi molarilor.
10.6.2. Coroane integral ceramice
Coroanele de înveliş integral ceramice sunt ideale în situaţiile în care se urmăreşte

obţinerea unor efecte estetice cât mai apropiate de natural; în consecinţă, ele reprezintă
tratamentul de elecţie în cazul leziunilor coronare ale dinţilor din regiunea frontală a
arcadelor dentare.
Deşi toate sistemele integral ceramice, disponibile în acest moment, prezintă
proprietăţi mecanice excelente, actualele indicaţii şi contraindicaţii sunt comparabile cu
cele ale coroanelor convenţionale din ceramică aluminoasa (coroana McLean).
Indicaţii şi contraindicaţii
Situaţiile care se pretează la aplicarea unor coroane de înveliş integral ceramice sunt
reprezentate de:
- fracturi coronare ale dinţilor frontali, dincolo de limita în care se poate recurge la
o restaurare prin tehnică directă sau cu ajutorul faţetelor integral ceramice;
- dinţi frontali cu leziuni carioase multiple;
- discromii severe;
- anomalii dentare de formă;
- malpoziţii dentare care nu pot fi remediate prin faţetare, iar pacientul refuză
tratamentul ortodonţie;
- reconstituirea dinţilor posteriori, în situaţia existenţei unei ocluzii favorabile; în
această privinţă, până la obţinerea unor rezultate pe termen lung în legătură cu
performanţele coroanelor integral ceramice în regiunea posterioară, prima alegere trebuie
să rămână coroana mixtă metalo-ceramică.
188
Tabel 10.2. C o m p a r a ţ i e î n t r e diferitele a l t e r n a t i v e t e r a p e u t i c e de r e s t a u r a r e a l ezi u n i l o r de la

nivelul dinţilor laterali ( d u p ă S c h m i d s e d e r )
Material Dimensiunea Informaţii

Longe Nr. Preţ Frecvenţa
de Culoare optimă a deţinute în
vitate şedinţe de cost utilizării
restaurare restaurării prezent
Medie Mică
Amalgam Argintiu spre Scăzut spre Numeroase Mare
Mare Medie
Medie
Aur, Scăzută spre
Auriu Mare 2 Ridicat spre Numeroase
turnat Medie
Mare
culoarea Medie
Ceramică
turnată
dintelui Medie W 2 Ridicat spre Medii Scăzută
natural Mare
culoarea Medie Medie

Ceramică
dintelui spre 2 Ridicat spre Medii Scăzută
arsă
natural Mare Mare

Cerapress
dintelui spre 2 Ridicat spre Relativ puţine Scăzută
IPS, OPC
natural Mare Mare
RDC culoarea Medie Scăzut Mică Medie

(obtu raţie dintelui spre 1 spre spre Numeroase spre
directă) natural Mare Mediu Medie Mare
RDC
(incrustaţie
dintelui spre Mediu spre Medii Scăzută
realizată
natural Mare Mare
direct)
Compozit culoarea Medie Medie

(direct/ dintelui spre î Mediu spre Medii Medie
indirect) natural Mare Mare

Compozit
dintelui spre 2 Ridicat spre Medii Medie
(indirect)
natural Mare Mare

CAD/CA
dintelui spre 1 Ridicat spre Medii Scăzută
M
natural Mare Mare

Puţine spre
Celay dintelui spre 1,2 Ridicat spre Scăzută
Medii
natural Mare Mare
Principalele contraindicaţii se referă la:

- prezenţa bruxismului;
- tineri cu camera pulpară voluminoasă (din aceleaşi motive ca şi în cazul incrus
taţiilor);
- dinţi cu coroane clinice scurte, ca urmare a uzurilor dentare;
- pacienţi cu indice de carie crescut;
- ocluzie adâncă.
189
A N C A VÂLCEANU
Principii de preparare a dinţilor
- preparaţia trebuie să asigure o grosime uniformă pentru stratul de ceramică, de

minim 1-1,5 mm;
- înălţimea bontului trebuie să fie cel puţin egală cu 2/3 din lungimea incizo-
cervicală a restaurării; un bont mai scurt poate creşte stresul de suprafaţă şi duce la
fracturi;
- toate muchiile (inclusiv cea incizală) şi unghiurile vor fi rotunjite, pentru a evita
concentrarea de stres;
- pragul cervical, în unghi de 90° (rotunjit), trebuie realizat cu o grosime uniformă
de 1 mm; sunt contraindicate preparaţiile pierdute, în lamă de cuţit, care, de cele mai multe
ori, generează fisuri şi fracturi ale coroanelor în momentul inserării acestora;
- pragul cervical se va situa supragingival şi va urmări înălţimea gingiei; pozi
ţionarea subgingivală a pragului este determinată de existenţa unor discromii accentuate;
- pentru a facilita obţinerea unor preparaţii adecvate, este bine să se respecte o
anumită succesiune de faze; în cazul unui dinte anterior, acestea sunt:
1. Realizarea la nivelul suprafeţei vestibulare a unui şanţ de ghidare longitudinal
(fig. 10.39.), de la care va porni reducerea de ţesuturi în sens disto-mezial;
2. Şlefuirea feţei vestibulare se realizează în două sau chiar trei planuri (ca în cazul
faţetelor ceramice), pentru a obţine, în final, o adâncime uniformă la toate nivelele;
3. La mijlocul muchiei incizale se va realiza un alt şanţ, la o adâncime de 2 mm, care
va ghida nivelul preparaţiei în această zonă (fig. 10.39.);
- definitivarea preparaţiei prin realizarea unor suprafeţe axiale cu o înclinaţie de 6°
şi obţinerea unor unghiuri şi muchii rotunjite (fig. 10.40.).
Fig. 10.39. Prezentare Fig. 10.40. Aspectul final

schematică a şanţului de al preparaţiei coronare
ghidare vestibular şi (vedere frontală),
incizal.
în cazul dinţilor laterali:

- şlefuirea începe la nivelul suprafeţei ocluzale prin trasarea unor şanţuri cu o
profunzime de 2-2,2 mm;
- reducerea suprafeţei ocluzale se va face cu respectarea morfologiei de ansamblu
(fără a realiza şanţuri exprimate) şi cu un contur în chamfrein la nivel ocluzal;
190
- pentru prepararea feţelor vestibulare şi orale se vor trasa aceleaşi şanţuri de ghidare
ca în cazul dinţilor frontali, iar reducerea se va face tot în două planuri;
- pragul cervical, realizat la o profunzime de 1 mm, în unghi drept, se va situa supra-
gingival, urmărind înălţimea conturului gingiei.
Celelalte etape clinice sunt identice cu cele descrise la incrustaţii, cu specificarea că:
- determinarea culorii este mult mai laborioasă decât în cazul incrustaţiilor, ea
necesitând o analiză cromatică de fineţe şi realizarea unei hărţi cromatice a viitoarei feţe
vestibulare (mai ales în cazul dinţilor anteriori);
- potrivirea culorii cimentului răşinic este mult mai sensibilă decât în cazul inlay-
onlay-urilor, nuanţa acestuia putând influenţa aspectul estetic;
- înainte de amprentare, pentru evidenţierea preparaţiei în regiunea cervicală, se va
utiliza tehnica dublului fir retractor: se plasează întâi un fir retractor nr. 0, neimpregnat la
nivelul şanţului gingival, peste care se aplică un al doilea fir nr. 0 sau nr. 1; înainte de
amprentare se va îndepărta doar cel de-al doilea fir.
Dintre toate sistemele integral ceramice, la ora actuală, In-Ceram are cele mai bune
proprietăţi mecanice, adaptare marginală bună (10-40 um) şi translucenţa unui dinte
natural. Principalul impediment în folosirea sistemului In-Ceram este acela că, necesită
echipamente speciale.
în tabelul 10.3. sunt prezentate diferite sisteme integral ceramice, cu avantajele şi
dezavantajele lor.
Tabel 1 0 . 3 . A v a n t a j e l e şi d e z a v a n t a j e l e s i s t e m e l o r integral c e r a m i c e ( d u p ă S c h m i d s e d e r )
Adaptarea . Potrivit
Sistemul Estetica Rezistenţa Echipament şi costuri
marginală pentru RPF
Coroana Jacket Scăzut (folie de platină
Excelentă Mică spre medie Bună NU
convenţională sau material refractar)
Medie (mai mare
C o r o a n ă „Pt" Excelentă Bună Scăzut NU
ca şi Jacket)
Medie (mai mare
Hi-Ceram Bună Bună Scăzut NU
ca şi Pt)
Restrâns la
Miezul din oxid de Echipament costisitor,
In-Ceram Mare Foarte bună anumite
Al, foarte opac costuri mari de producţie
indicaţii
Echipament costisitor,
AII Ceram Remarcabilă Mare Foarte bună costuri mari de NU
producţie
Restrâns la
Bună (miezul nu este Scăzut (material
Optec Medie Bună anumite
opac) refractar pentru bonturi)
indicaţii
Echipament costisitor,
Empress şi costuri mari de
Bună Medie Foarte bună NU
Jeneric OPC producţie
Nu necesită un
echipament special,
Cerapress Bună spre foarte bună Medie Bună NU
costuri mici de
producţie
Foarte transparent, Echipament costisitor,
Dicor necesită pictarea pe Medie Bună costuri mari de NU
suprafaţă producţie
în concluzie, putem afirma că restaurările unidentare integral ceramice reprezintă

soluţii deosebit de valoroase din punct de vedere estetic, cu condiţia respectării indicaţiilor
şi a tuturor etapelor de realizare a pieselor protetice (atât clinice, cât şi de laborator).
191
POTENŢIALUL ESTETIC AL
METALO-CERAMICII
Premisele unui tratament medical dentar de calitate constau, pe lângă planificarea
corectă şi alegerea materialului potrivit, în integrarea armonioasă a restaurărilor în
ansamblul compoziţiei dento-faciale.
Estetica a devenit unul dintre reperele importante ale medicinei dentare modeme; din
acest motiv, s-au dezvoltat noi tehnici şi tehnologii, noi materiale şi metode care, astăzi, permit
realizarea unor tratamente protetice fără a atrage atenţia asupra caracterului artificial.
Acest obiectiv nu poate fi atins decât printr-o excelentă colaborare între medic şi
pacient, pe de-o parte, şi între medic şi tehnicianul dentar, pe de altă parte.
Tehnica metalo-ceramicii reprezintă, la ora actuală, soluţia universală şi de bază ce
permite realizarea unor restaurări protetice fixe funcţionale şi cu un aspect estetic
corespunzător. Coroana mixtă metalo-ceramică combină calităţile estetice ale coroanei
jacket ceramice cu rezistenţa suportului metalic turnat; aspectul natural se poate obţine
prin individualizarea restaurării cu ajutorul pigmenţilor.
11.1. ASPECTE PRELIMINARE
Pe parcursul şedinţelor de pregătire în vederea realizării unei lucrări protetice, medicul

trebuie să „pătrundă" profilul psihologic al pacientului, să-i capteze interesul în luarea
deciziilor şi să stabilească care este opţiunea terapeutică cea mai potrivită cazului clinic.
Un istoric complet, dar şi atitudinea pacientului, vizavi de clinicienii care l-au tratat
anterior, pot orienta medicul în legătură cu aşteptările acestuia.
Uneori, pacienţii sunt nerăbdători şi nu-şi explică necesitatea etapelor premergătoare
tratamentului protetic propriu-zis; pentru a-i face să înţeleagă care sunt dificultăţile pe care
193
ATMCAVÂLCEANU
le ridică rezolvarea situaţiei lor dentare, este bine să apelăm la fotografii, modele de
diagnostic, imagini radiografice şi la restaurări provizorii.
11.1.1. Fotografiile (color)
Clasice sau digitale, pentru a fi relevante, trebuie să surprindă atât starea de repaus,
cât şi surâsul natural al pacientului, ceea ce nu este întotdeauna foarte uşor. Fotografiile
efectuate înainte de începerea tratamentului evidenţiază:
- înălţimea etajelor feţei;
- adâncimea şanţurilor naturale;
- poziţia buzei superioare în timpul surâsului;
- paralelismul sau lipsa de paralelism dintre planul incisiv şi planul estetic;
- gradul de vizibilitate şi culoarea dinţilor;
- conturul şi înălţimea gingivală;
- culoarea şi conturul eventualelor restaurări existente.
Fotografiile ar trebui repetate în timpul şi la sfârşitul tratamentului; în momentul
aplicării lucrărilor provizorii, fotografiile au rolul de a conştientiza bolnavul în legătură
cu îmbunătăţirile care i s-au adus, iar cele de la finalul tratamentului (prin comparaţie cu
fotografiile iniţiale), îi vor demonstra calitatea estetică a tratamentului.
11.1.2. Modele de diagnostic
Ideal, ar trebui realizate două modele de diagnostic: unul ar trebui montat într-un
articulator semiadaptabil, utilizând înregistrări intraorale verificate, iar cel de-al doilea, ar
trebui folosit pentru diagnosticul în ceară.
Analizate atât singular, cât şi în ocluzie, modelele de diagnostic (de studiu)
furnizează date importante în legătură cu următoarele aspecte:
- morfologia şi poziţia dinţilor restanţi;
- poziţia liniei interincisive faţă de frenul labial;
- înălţimea şi conturul gingival la nivelul dinţilor restanţi;
- prezenţa leziunilor de furcaţie;
- morfologia şi lungimea crestelor edentate;
- forma arcadelor;
- caracteristicile ocluziei;
- forma şi adaptarea marginală a restaurărilor (directe şi indirecte);
- prezenţa suprafeţelor de uzură (reprezintă dovada pentru a-1 convinge pe pacient
că scrâşneşte din dinţi).
în lipsa unor programe specializate de simulare pe calculator a intervenţiilor ce
urmează să le efectuăm, modelele de diagnostic se pot utiliza şi pentru modelarea
diagnostică în ceară a viitoarelor lucrări; se discută, cu pacientul, ce trebuie modificat şi
ce se poate păstra. Scopul acestei proceduri este elaborarea unui plan de tratament concret
şi realist (complet). în plus, pe baza acestor modele, se vor stabili, împreună cu tehnicianul
dentar, particularităţile de realizare a viitoarei lucrări protetice.
194
Dacă sunt necesare modificări în vederea atingerii obiectivului estetic propus, prin
modelarea în ceară albă, se poate exemplifica efectul urmărit. Dacă sunt anticipate
modificări ale ţesuturilor moi, aceste schimbări trebuie incluse pe model, utilizând o ceară
roz. Diagnosticul complet în ceară al modificărilor dorite ale ţesuturilor dure şi moi poate
fi folosit şi de parodontolog, ca un ghid pentru planul de tratament parodontal estetic şi
funcţional.
La modelarea în ceară, trebuie să avem în vedere ca poziţionarea caninilor superiori
i atunci când aceştia sunt incluşi în planul de tratament) să se facă astfel încât, marginea
incizală să fie la nivelul fosei premolarilor superiori (din normă frontală); acest aspect este
important pentru a facilita realizarea efectului de perspectivă.
11.1.3. Imagini radiografice
Radiografiile panoramice precizează statusul odonto-parodontal al pacientului; ele

sunt indispensabile atunci când se pune problema unor intervenţii de chirurgie parodontală
sau de aplicare a unor implante.
Radiografiile unidentare, retroalveolare se vor folosi atunci când apar probleme
mai complicate din punct de vedere al tratamentelor endodontice.
Pentru a fi cu adevărat utile medicului, radiografiile trebuie să aibă o calitate foarte bună.
11.1.4. Restaurări provizorii
Restaurările provizorii sunt obligatorii; ele asigură un minim de confort pacientului,

dându-i posibilitatea să-şi desfăşoare nestingherit activităţile sociale. în plus, cu ajutorul
restaurărilor provizorii se poate tatona calitatea estetică şi funcţională a lucrării definitive.
Restaurările provizorii, pot fi acrilice (realizate prin diferite tehnici) sau metalo-
acrilice; o restaurare provizorie total acrilică este indicată doar pentru o perioadă scurtă de
timp. Dacă restaurările provizorii sunt utilizate pentru o perioadă mai lungă, ele trebuie
realizate din materiale mai durabile, cum sunt capele din metale nepreţioase (ce reprezintă
substructura) peste care se modelează acrilatul termopolimerizabil (suprastructura);
acrilatul este ataşat la substructura cu ajutorul retenţiilor perlate. Acest tip de restaurare
poate rezista, pe termen lung, la diferitele forţe ocluzale funcţionale şi parafuncţionale.
Protezele parţiale fixe (PPF) metalo-acrilice, cu caracter provizoriu, sunt indicate şi
după intervenţiile pe parodonţiu sau după plasarea unui implant care necesită o perioadă
mai lungă de vindecare, în scopul evaluării unui dinte pus sub semnul întrebării; de
asemenea, ele se pot utiliza şi ca aparat de contenţie în tratamentele ortodontice la adult,
pentru a crea un rezultat estetic şi funcţional favorabil.
Limita cervicală a restaurării provizorii fixe trebuie să se termine la nivelul
preparaţiei, supraextinderea cauzând probleme parodontale, recesii gingivale şi un rezultat
. fcetic compromis. Subextinderea marginilor duce la apariţia sensibilităţii dentinare şi la
o posibilă afectare pulpară (în cazul dinţilor vitali), precum şi la hipertrofii gingivale care
vor interfera cu nivelul preparaţiei marginale.
195
A N C A VÂLCEANU
Proteza provizorie trebuie să asigure o morfologie coronară şi raporturi ocluzale cât

mai apropiate de cele de la nivelul protezei finale metalo-ceramice. Dacă se realizează o
modificare, fie că este dorinţa pacientului, fie a medicului, aceasta trebuie făcută mai întâi
la nivelul restaurării provizorii.
Pentru a spori efectul estetic şi a realiza o proteză provizorie cât mai naturală,
ambrazurile incizale sunt adâncite, iar cele ocluzale sunt deschise, rotunjite, având
adâncimi diferite (în funcţie de aspectul ambrazurilor de la nivelul dinţilor restanţi);
ambrazurile gingivale sunt conformate în acord cu poziţia şi volumul papilei interdentare.
Individualizarea restaurării poate fi sporită prin realizarea unor „pete" din acrilat maro-
portocaliu, sau maro; aceste restaurări pot avea zone care să imite o decalcifiere, sau linii
de fractură, pentru a simula un aspect cât mai natural la un pacient în vârstă.
Restaurările sunt conturate, lustruite şi cimentate cu ciment provizoriu; se va alege
un ciment care să permită îndepărtarea uşoară a restaurării şi care are efect de sedare
asupra dintelui preparat, dar care să nu fie iritant pentru parodonţiu.
Avantajele protezării provizorii constau în:

- protecţia şi sedarea pulpei dinţilor stâlpi (vitali) preparaţi, pe perioada
confecţionării protezei definitive; o închidere marginală bună asigură protecţie pulpo-
dentinară eficientă împotriva agresiunilor termice, chimice şi microbiene;
- evaluarea preparării şi a paralelismului dinţilor stâlpi - atunci când proteza
provizorie este proiectată similar cu cea definitivă, medicul are posibilitatea imediată de a
controla şi de a corecta (dacă este necesar) deficienţele în prepararea dinţilor: prepararea
insuficientă, îndepărtarea inadecvată a ţesuturilor dure sau prezenţa unor axe de inserţie
diferite;
- înlocuirea imediată a dinţilor absenţi sau extraşi - protezarea provizorie
imediată previne migrarea dinţilor stâlpi;
- îmbunătăţirea esteticii în cazul acoperirii cu coroane din răşini acrilice a dinţilor
stâlpi aflaţi în malpoziţie, sau care prezintă uzuri, discromii, restaurări coronare inadecvate
sau fracturi;
- protejarea parodonţiului marginal - dinţii stâlpi înghesuiţi şi malpoziţionaţi,
marginile debordante ale obturaţiilor deja existente sunt corectate prin acoperire cu
coroane corect conturate;
- un mijloc de evaluare şi de îmbunătăţire a igienei buco-dentare a pacienţilor
- în cazul în care se constată că dexteritatea sau motivaţia pacienţilor este necores
punzătoare pentru menţinerea unei igiene zilnice meticuloase, necesară în cazul res
taurărilor fixe, este indicată realizarea unei protezări mobilizabile;
- facilitarea terapiei parodontale prin uşurarea accesului şi obţinerea unei
vizibilităţi mai bune la nivelul zonei chirurgicale;
- stabilizarea dinţilor mobili, atât în timpul, cât şi după terapia parodontală -
lucrarea provizorie are un efect de stabilizare şi de reorientare a vectorilor factorilor de
stres. Acest aspect este important mai ales la nivelul parodonţiului dinţilor în curs de
protezare, aflaţi în perioada postoperatorie, de reataşare la cement a fibrelor ligamentare.
Un dinte imobilizat, în urma solidarizării, poate suferi un proces de reinserţie a fibrelor
parodontale, în timp ce un dinte mobil are slabe şanse de reataşare.
196
- posibilitatea modificării şi a evaluării schemei ocluzale - prin adăugarea sau

îndepărtarea acrilatului de la nivelul feţelor ocluzale sau laterale ale dinţilor protezei
provizorii;
- ajută la determinarea prognosticului dinţilor - pe durata fazei de provizorat se
pot monitoriza o serie de factori, cum ar fi: modificarea gradului de mobilitate al dinţilor,
evoluţia grefelor osoase sau gingivale, reconturarea laminei dura, grosimea ligamentului
parodontal, succesul terapiei endodontice sau al premolarizărilor şi amputaţiilor
radiculare; micşorarea pungilor parodontale sau atenuarea semnelor şi simptomelor bolii
parodontale;
- evaluarea DV, a foneticii, a spaţiului minim de vorbire şi a esteticii - infor
maţiile strânse pe parcursul protezării provizorii vor fi folosite ulterior, la confecţionarea
protezei definitive.
Pe parcursul protezării provizorii, pacientul are posibilitatea să verifice concret
nivelul de acomodare (atât fizic, cât şi psihic) la noua situaţie şi, în funcţie de cerinţele lui,
dar ţinând cont şi de factorii obiectivi, medicul poate să facă retuşurile necesare. în absenţa
unei protezări provizorii, medicul este pus uneori în situaţia neplăcută de a asista la
manifestări de nemulţumire zgomotoase din partea pacientului (dinţii sunt prea lungi,
limba nu mai are loc, pronunţia unor cuvinte este peltică), iar în cazuri extreme, acesta
poate refuza lucrarea.
11.2. CONSIDERAŢII PROTETICE

ÎN SCOP ESTETIC
Orice reconstrucţie estetică - fixă, mobilizabilă sau mobilă - trebuie să fie

funcţională, biocompatibilă, rezistentă în timp şi să poată fi eficient igienizată.
Pentru a putea îndeplini aceste obiective, în realizarea tratamentului protetic trebuie
evaluate atât aspectele clinice generale şi locale, cât şi cele legate de tehnologia de
elaborare a construcţiilor protetice (aspecte de laborator).
Restaurarea protetică a edentaţiilor parţiale se poate realiza prin:
- restaurări protetice fixe (proteze parţiale fixe), care pot avea sprijin dentar, sprijin
implantar sau mixt;
- restaurări mobilizabile (proteze mobilizabile), cu baze acrilice sau scheletizate;
- restaurări protetice hibride - când, la acelaşi pacient, se impune realizarea a două
tipuri diferite de proteze: în zona frontală, o proteză fixă, iar în zona de sprijin, o restaurare
mobilizabilă, care se ancorează de prima prin diferite mijloace de menţinere şi sprijin.
Decizia terapeutică trebuie să ţină cont de cel puţin trei deziderate:
- tratamentul să fie simplu şi eficient;
- pentru fiecare alternativă terapeutică să dispunem de o bază tehnico-materială
adecvată;
- terapia trebuie adaptată la condiţiile concrete ale pacientului (estetice, biologice,
mecanice şi financiare) şi la disponibilitatea acestuia de a urma tratamentul.
197
A N C A VÂLCEANU
în cele ce urmează, vor fi dezbătute problemele legate de estetica restaurărilor

protetice fixe convenţionale (agregate la dinţi naturali) ceramo-metalice, deoarece acestea
sunt cele mai reprezentative şi mai des utilizate.
11.2.1. Elaborarea planului de tratament
în elaborarea planului de tratament al unei protezări fixe, al cărui scop primordial

(declarat de pacient) este reabilitarea estetică, o atenţie deosebită trebuie acordată
aspectelor generale, legate de vârsta, sexul, profesia şi personalitatea pacientului, ştiut
fiind faptul că, de regulă, femeile tinere, cu o viaţă socială intensă, sunt cele mai
pretenţioase în ceea ce priveşte estetica zâmbetului; pe de altă parte, bărbaţii tineri
dezvoltă o forţă de masticaţie mai mare şi, la ora actuală, s-a constatat că sunt din ce în ce
mai mult preocupaţi de „look-ul" lor.
în principiu, reabilitarea estetică vizează două categorii principale de pacienţi:
- cei la care tratamentul protetic trebuie să respecte aceeaşi poziţionare a dinţilor,
aceleaşi caracteristici de formă şi culoare;
- cei care cer o îmbunătăţire sau chiar o schimbare radicală a poziţiei, formei şi
culorii dinţilor.
Există o multitudine de combinaţii şi variaţii ale atributelor fizice la bărbaţi şi femei,
ceea ce presupune efectuarea unei analize estetice complete, în care să fie incluşi şi factori
ce ţin de personalitatea pacienţilor.
Prin modificarea formei unui dinte, medicul poate influenţa imaginea pacientului:
prin plasarea celor doi incisivi centrali maxilari într-o poziţie dominantă, şi a incisivilor
laterali într-o poziţie rotată şi uşor deasupra planului de ocluzie, se creează sentimentul de
dominare viguroasă a incisivilor centrali. Un incisiv lateral maxilar mic conferă o
înfăţişare feminină, în timp ce un incisiv lateral, care este aproape de aceeaşi mărime cu
centralul, conferă masculinitate şi asprime. Un pacient cu o înfăţişare delicată are de obicei
o piele deschisă şi dinţi deschişi la culoare.
Un factor important, în toate cazurile, este vârsta pacientului; medicul trebuie să
caute să creeze, atunci când este necesar, iluzia unor dinţi naturali. în acest sens, aspectul
restaurărilor protetice trebuie adaptat la vârsta pacientului; în cazul persoanelor vârstnice:
reducerea cuspizilor pentru a mima uzura, reducerea translucidităţii marginilor incizale ale
dinţilor anteriori, posibile modificări ale formei papilei şi, bineînţeles, schimbări de
culoare, intensitate şi luminozitate.
Conturul şi textura suprafeţei ceramice contribuie la obţinerea aspectului de „dinte
viu"; fiecare dinte este caracterizat de un anumit contur, care trebuie să fie bine
individualizat în cadrul restaurării.
Forma incizală şi poziţia dintelui influenţează estetica mai mult decât oricare alt
aspect, deoarece culoarea deschisă a dinţilor realizează un contrast puternic cu
„întunericul" de la nivelul cavităţii bucale.
Un rezultat estetic bun se poate obţine apelând la următoarele „trucuri":
- realizarea unor curburi optime la nivelul suprafeţei vestibulare, care au ca efect
reflexia diferită a luminii;
198
- folosirea pigmenţilor maro-portocalii la nivelul zonelor interproximale pentru a

spori individualizarea restaurării;
- crearea unor ambrazuri adânci pentru individualizare;
- lungimea şi curbura marginii incizale să urmărească conturul buzei inferioare;
- realizarea unui spaţiu interproximal, adecvat pentru papilă.
Dintre factorii locali, care trebuie evaluaţi pe parcursul investigaţiei clinice şi pe
baza cărora se va hotărî tipul elementelor de agregare şi al intermediarilor, fac parte:
- calitatea igienei - reprezintă un factor important în ceea ce priveşte fiabilitatea
restaurării protetice, în general, şi a menţinerii aspectului estetic, în special. Acest lucru
trebuie explicat pacienţilor cu o igienă precară, iar pentru a-i convinge, vom apela la
revelatorii de placă; demararea tratamentului protetic nu se va face decât atunci când se
constată că pacientul şi-a însuşit o tehnică corectă de periaj. De asemenea, pacienţii trebuie
să ştie că, în cazul restaurărilor protetice, sunt necesare măsuri suplimentare de igienă care
urmăresc îndepărtarea plăcii microbiene de pe suprafeţele mucozale ale intermediarilor şi
suprafeţele proximale ale coroanelor, la nivelul ambrazurilor (perii de dinţi monotufa,
periuţe interdentare, fir de mătase, duşuri bucale);
- poziţia dinţilor restanţi - este, de regulă, modificată prin migrări, atât în plan
orizontal, cât şi vertical; aceste malpoziţii trebuie corectate înaintea etapei protetice
propriu-zise. Migrările dentare verticale necesită uneori tratamente endodontice în scop
protetic, pe de-o parte, pentru a-i aduce la nivelul planului de ocluzie, iar pe de altă parte,
pentru a facilita obţinerea unui spaţiu suficient pentru viitoarea restaurare. O şlefuire
insuficientă a dintelui forţează tehnicianul dentar să realizeze o restaurare fie
supraconturată, inacceptabilă din punct de vedere parodontal, fie una corect conturată, dar
opacă, inestetică. în oricare din aceste cazuri, o reducere insuficientă în treimea gingivală
împiedică realizarea unei emergente de profil corecte, aspect necesar pentru asigurarea
sănătăţii gingivale. O suprareducere este, de asemenea, nedorită, deoarece poate duce la o
Iere a retenţiei şi a rezistenţei viitoarei restaurări, dar şi la riscul afectării pulpei. în
plus. dacă porţelanul este mai subţire de 1,5 mm, din cauza unei preparaţii dentare
insuficiente, sau a unei construcţii metalice inadecvate, riscul de cedare al componentei
estetice creşte semnificativ;
- valoarea parodontală a dinţilor restanţi - este decisivă în elaborarea planului
de tratament; ne interesează:
- morfologia radiculară: cu cât este mai complexă, cu atât dintele este mai rezistent;
- nivelul osului alveolar: cu cât implantarea dinţilor e mai bună, cu atât creşte
rezistenţa lor la solicitările funcţionale. în cazul dinţilor afectaţi parodontal, se va apela la
chirurgia parodontală: regenerare tisulară ghidată, implante de adiţie şi transfixaţie.
Prezenţa unor afecţiuni parodontale poate împiedica obţinerea unui rezultat estetic;
de aceea, înainte de orice manoperă privind protezarea fixă, toate ţesuturile parodontale
trebuie să fie într-o stare optimă de sănătate şi să fie menţinute de către pacient în această
formă.
Inflamaţia este deseori determinată de plasarea incorectă a limitelor cervicale a
restaurărilor existente (directe sau indirecte). Zonele deficitare implică în mod obişnuit
marginile, ambrazurile gingivale şi gradul de finisare şi lustruire al restaurărilor.
199
A N C A VÂLCEANU
- aspectul reliefului ocluzal - orice restaurare protetică fixă trebuie să se realizeze

în concordanţă cu aspectul dinţilor restanţi: dacă dinţii au un relief ocluzal aplatizat, cel al
dinţilor artificiali trebuie să fie la fel;
- întinderea şi topografia breşelor edentate - reprezintă un reper important în
luarea deciziei terapeutice.
Din perspectivă estetică, protezarea edentaţiilor frontale maxilare ale tinerilor,
reprezintă unul dintre cazurile cele mai dificile; în aceste situaţii, medicul se confruntă cu
necesitatea conservării unei cantităţi cât mai mari de ţesuturi dure (în scopul păstrării
vitalităţii dinţilor), ceea ce contravine cu sacrificiul important pe care îl implică aplicarea
unor coroane de înveliş metalo-ceramice. Alternativele terapeutice oscilează între
aplicarea unor implante şi realizarea unor restaurări metalo-ceramice agregate adeziv;
factorul decisiv este reprezentat de numărul dinţilor absenţi: dacă edentaţia este limitată
la unu-doi dinţi, dinţii care mărginesc breşa sunt integri şi acceptabili din punct de vedere
estetic, rezorbţia crestei este moderată, iar ocluzia este favorabilă, agregările adezive
reprezintă indicaţia de elecţie.
Restaurările protetice fixe, cu agregare adezivă, presupun realizarea unor preparaţii
peliculare (în grosimea smalţului) la nivelul suprafeţelor orale (fără interesarea marginii
incizale) şi proximale ce privesc spre breşa edentată; îmbunătăţirea retenţiei (atunci când
aceasta se impune) se poate obţine cu ajutorul pinurilor intradentinare, iar fixarea lucrării
pe dinţii stâlpi se face cu ajutorul cimenturilor răşinice cu dublă polimerizare (fig. 11.1.).
- aspectul crestelor edentate şi rapoartele ocluzale - crestele edentate de la
nivelul breşelor de întindere mare şi/sau cu rezorbţie accentuată şi existenţa unor rapoarte
Fig. 11.I.e. Punte adezivă fixată pe dinţi Fig. 11.1.d. Punte adezivă fixată pe dinţi-vedere
(vedere palatinală). vestibulară (după Perelmuter).
200
ocluzale nefavorabile contraindică realizarea de proteze parţiale fixe; în aceste cazuri, sunt
de preferat, fie restaurările fixe mobilizabile (sisteme telescopate), fie proteze mobilizabile.
Deoarece integritatea stopurilor ocluzale asigură păstrarea dimensiunii verticale de
ocluzie (DVO), este important să urmărim dacă ele se realizează corect la nivelul dinţilor
naturali restanţi, sau vor trebui refăcute cu ajutorul celor artificiali (coroane de înveliş,
intermediari).
11.2.2. Caracteristicile coroanelor metalo-ceramice
In cadrul tehnologiei metalo-ceramice, având în vedere proprietăţile fizice ale masei

ceramice pe bază de feldspat, aceasta trebuie susţinută corespunzător de componenta
metalică.
Aspectul estetic al coroanelor metalo-ceramice depinde de: morfologia bontului,
conformarea şi extinderea scheletului metalic (proximo-vestibular) şi grosimea placajului
ceramic.
Prezenţa infrastructurii metalice (cu rol în asigurarea rezistenţei mecanice),
acoperită de stratul de ceramică opacă, nu permite trecerea luminii, ceea ce imprimă un
aspect artificial restaurării, mai evident în zonele proximale ale coroanelor metalo-
ceramice; prin diminuarea extinderii proximale a scheletului metalic, este favorizată
transmiterea luminii incidente prin spaţiul interdentar (fig. 11.2.).
a b
Fig. 11.2. Influenţa conformării scheletului metalic asupra Fig. 11.3. Morfologia sche
efectului estetic: a - extinderea spre vestibular a scheletului letului metalic, la nivelul
metalic împiedică transmisia luminii, b - scheletul metalic, redus feţei palatinale, permite ob
proximal, favorizează un aspect estetic corespunzător. ţinerea efectului de trans
luciditate şi realizarea ghi
dajului anterior pe metal.
în cazul protezelor unidentare, la care contactele ocluzale trebuie menţinute pe

suprafeţe metalice (prezenţa bruxismului), aspectul opac din zona interdentară poate fi
înlăturat prin modificarea morfologiei componentei metalice de la nivelul suprafeţei
palatinale a frontalilor superiori, sub forma unei prelungiri în coadă de rândunică; aceasta,
pe lângă faptul că asigură transluciditatea necesară la nivel proximal, permite realizarea
ghidajului anterior pe o suprafaţă mai puţin vulnerabilă la stresul ocluzal (fig. 11.3.).
201
A N C A VÂLCEANU
în cazul elementelor de agregare metalo-ceramice din regiunea anterioară, obţinerea

unor zone proximale translucide se poate realiza prin reducerea înălţimii aripioarei
metalice, prezente la acest nivel (fig. 11.4.).
a b c
Fig. 11.4. Conformarea scheletului metalic: a - aripioara metalică opreşte şi
reflectă fluxul luminos; b - reducerea înălţimii aripioarei permite transmisia
luminii; c - secţiunea V - 0 indică, prin săgeţi, conturai proximal de degajare.
O atenţie deosebită trebuie acordată felului în care se realizează joncţiunea dintre

metal şi ceramică, la cele trei nivele: prag cervical, zona proximală şi zona contactelor
ocluzale.
Conturarea marginală a scheletului metalic, respectiv adaptarea marginală a
coroanei metalo-ceramice pe bontul dentar, trebuie să asigure un contur continuu între dele
trei suprafeţe: dinte, metal, ceramică; dacă trecerea aliaj-ceramică prezintă hiatusuri,
acestea vor favoriza desprinderea placajului ceramic.
Este imperios necesar, ca restaurările protetice şă refacă forma şi numărul corect al
stopurilor ocluzale. Acoperirea cu coroane metalo-ceramice a dinţilor trebuie să se facă în
aşa fel încât, contactul ocluzal să se realizeze întotdeauna, fie numai pe metal, fie numai
pe ceramică; plasarea limitei metal/ceramică, la nivelul stopurilor ocluzale va determina
deteriorarea placajului ceramic, cu compromiterea aspectului estetic.
11.2.3. Prepararea dinţilor pentru acoperirea cu coroane

metalo-ceramice
Indiferent de localizarea dinţilor (zona frontală sau zona laterală), prepararea

acestora, în vederea aplicării unei coroane mixte metalo-ceramice, se face respectând
aceeaşi secvenţialitate a etapelor:
1. Şlefuirea marginii incizale, respectiv, a suprafeţei ocluzale - urmăreşte obţinerea
unui spaţiu suficient, atât pentru componenta metalică, cât şi pentru placajul ceramic;
reducerea se va face într-un plan paralel cu conturul natural al dinţilor.
Adâncimea preparaţiei, la nivel incizal, va fi de minim 2 mm, pentru a asigura
spaţiul necesar conformării unei margini incizale suple, la nivelul căreia, tehnicianul să
poată realiza, cu ajutorul pigmenţilor, efecte de transluciditate (fig. 11.5.).
202
Fig. 11.5. Etape de preparare a

bontului: a - şanţuri de orientare
incizale şi vestibulare; b - şlefuirea
reducţională a marginii incizale.
La nivel ocluzal, în cazul placării cu ceramică, adâncimea preparaţiei va fi de 2 mm;

reducerea trebuie să reproducă morfologia ocluzală generală a dintelui, cu specificaţia că,
la nivelul cuspidului de sprijin, este necesară realizarea unui bizou a cărui angulaţie trebuie
fie în concordanţă cu înclinarea cuspizilor antagonişti (fig. 11.6.). Bizoul asigură o
grosime corespunzătoare ceramicii la nivelul pantelor externe ale cuspizilor de sprijin
(palatinali superiori şi vestibulari inferiori), diminuând, în acest fel, riscul apariţiei
fisurilor la nivelul componentei estetice. în orice caz, pacienţii care doresc suprafeţe
ocluzale din ceramică trebuie să fie informaţi în legătură cu riscurile care le implică un
astfel de demers: necesitatea depulpării dinţilor, posibilitatea fisurării placajului ceramic.
2. Şlefuirea suprafeţelor vestibulare - se face în două planuri (ocluzo-vestibular -
la o adâncime de 1,2 mm şi ocluzo-cervical - la o adâncime de 1,5 mm), urmărind relieful
natural al dintelui (fig. 11.7.); planul cervical va determina axa de inserţie a restaurării
finale, iar planul ocluzal (incizal) asigură spaţiul necesar pentru ceramică.
3. Şefuirea suprafeţelor proximale - urmăreşte obţinerea unor suprafeţe cu o
convergenţă spre ocluzal de 6°, la o adâncime de minim 1 mm (măsurată la nivelul
coletului); astfel, se asigură un spaţiu mai mare în zona contactului interdentar, necesar
aplicării masei ceramice translucide, cu efect estetic.
4. Şlefuirea suprafeţelor orale - este determinată de conformarea scheletului metalic
şi particularităţile raporturilor ocluzale:
A N C A VÂLCEANU
- dacă suprafaţa orală va fi metalică, este suficientă o adâncime de 0,5 mm;

- dacă suprafaţa orală va fi placată în întregime cu ceramică, se indică o adâncime
de 1-2 mm.
Datorită faptului că, în majoritatea cazurilor, suprafeţele orale şi ocluzale ale
molarilor nu sunt vizibile în timpul funcţiilor, ele se pot realiza integral din metal. Atunci
când pacienţii acceptă asemenea soluţii terapeutice, joncţiunea metal-ceramică nu trebuie
să interfereze cu zonele de contact ocluzal; poziţionarea corectă a joncţiunii dintre metal
şi ceramică este la nivelul pantelor ocluzo-vestibulare (fig. 11.8.).
O atenţie deosebită trebuie acordată morfologiei feţei palatinale a frontalilor
superiori, în vederea menţinerii aceluiaşi tip de ghidaj. în ceea ce priveşte faţa linguală a
frontalilor inferiori (total mascată privirii), pentru a evita o supraconturare a viitoarei
restaurări, este indicat ca aceasta să se realizeze din metal, joncţiunea cu placajul ceramic
făcându-se în 1/3 incizală a suprafeţei.
Indiferent de calitatea estetică, sau inestetică a suprafeţei orale a coroanelor,
terminaţia preparaţiei va fi în chanfrein, ca la orice coroană turnată; acesta se va prelungi
până la jumătatea orală a feţei proximale.
5. Poziţia şi conformarea pragului gingival
Pretenţiile estetice ale pacienţilor impun, de cele mai multe ori, plasarea marginii
vestibulare ale coroanelor metalo-ceramice de pe dinţii vizibili în timpul surâsului,
subgingival; în rest, poziţia marginilor coroanelor mixte se va situa supra- sau
juxtagingival.
Preparaţia cervicală se va realiza întotdeauna cu prag circular, a cărui adâncime şi
profil nu sunt însă uniforme (fig. 11.9.).
Fig. 11.8. Joncţiunea metal/ceramică trebuie să se Fig. 11.9. Aspectul final al preparaţiei: a - pe
situeze l a nivelul pantelor ocluzo-vestibulare ale _ premolar superior,
u n m c i s i v c e n t r a l b p e u n
coroanelor metalo-ceramice ale molarilor superiori şi

inferiori.
- la nivelul feţei vestibulare şi jumătatea vestibulară a feţelor proximale, pragul

trebuie să aibă o lăţime mai mare, pentru a asigura rezistenţa şi grosimea necesară
placajului ceramic în vederea obţinerii unui aspect estetic adecvat;
- pentru a conserva structura dură dentară, zona cervicală a feţei orale şi a jumătăţii
orale a suprafeţelor proximale va avea o formă de chanfrein; aceste zone nu prezintă
204
valoare estetică, motiv pentru care, la acest nivel, terminaţia coroanelor va fi realizată
numai din metal.
In zona vestibulară, pragul gingival poate fi conformat în patru feluri:
Pragul cu bizou asigură cea mai bună închidere marginală şi cea mai bună
stabilitate în cursul arderii ceramicii (fig. 11.10); cu toate astea, din punct de vedere estetic,
colereta metalică subgingivală poate determina unele inconveniente:
- o coloraţie inestetică, albastră-cenuşie, a marginii gingivale libere;
- inflamaţie gingivală;
- efect estetic dubios şi iritaţie cronică la nivelul parodonţiului marginal, atunci când se
realizează acoperirea coleretei cu ceramică.
Pragul înclinat urmăreşte suprimarea coleretei metalice, păstrând totuşi o margine
care să prevină contracţia ceramicii în cursul sinterizării; faptul că, la nivel subgingival,
se vor plasa mai multe straturi heterogene, favorizează acumularea plăcii bacteriene şi, în
consecinţă, apariţia inflamaţiei (fig. 11.11.).
Fig. 11.10. Conformarea Fig. 11.11. Conformarea

închiderii marginale şi a închiderii marginale şi a
preparaţiei cu prag în bizou. preparaţiei cu prag înclinat.
Pragul drept de 90° urmăreşte obţinerea unei joncţiuni „cap la cap" între ceramică
şi suprafaţa dintelui (la nivelul pragului), marginea metalică întinzându-se până la prag
(fig. 11.12.a).
Fig. 11.12.a. Conformarea Fig. 11.12.b. Structura coroanei

închiderii marginale şi a metalo-ceramice cu margine
preparaţiei cu prag drept. cervicală din ceramică.
Pentru a elimina neajunsurile de ordin estetic, se apelează, tot mai frecvent, la

eliminarea porţiunii metalice de la nivelul pragului şi realizarea marginii coroanei,
complet din ceramică (fig. 11.12.b).
205
A N C A VÂLCEANU
Chanfrein-ul este indicat la dinţii cu coroane clinice lungi şi la nivelul furcaţiilor. în cazul
preparaţiilor vestibulare în chanfrein, placajul ceramic se aplică deasupra infrastructurii
metalice, iar depunerea stratului de opac poate crea prejudicii estetice şi retenţie de placă
(opaquer-ul nu se poate glazura corect). Pentru a preveni aceste inconveniente, Kuwata 25
a propus ca aplicarea celor două straturi de opac să nu se facă până la marginea metalului
- „Skim Technique" (fig. 12.13.).
Fig. 11.13. Reprezentarea tehnicii „Skim" (Kuwata) de

aplicare a opaquer-ului, cu scopul de a îmbunătăţi aspectul
estetic, în cazul chanfrein-ului.
11.2.4. Caracteristicile intermediarilor metalo-ceramici
Intermediarii metalo-ceramici presupun confecţionarea unui schelet metalic care,

ulterior, se plachează cu ceramică; din cauza deformărilor elastice crescute ale scheletului
metalic, pot apărea fisuri şi fracturi la nivelul placajului ceramic. Pentru a preveni aceste
accidente, trebuie să existe o corelaţie foarte precisă între dimensiunile scheletului metalic
şi cele ale componentei estetice. în principiu, riscul de fracturare al ceramicii este cu atât
mai mare, cu cât breşa edentată este mai lungă, iar dimensiunile scheletului (înălţime,
lăţime) sunt mai mici; din această cauză, pentru breşele edentate lungi (canin - molar
secund), este necesară asigurarea unei grosimi suficiente, atât la nivelul scheletului
metalic, cât şi la nivelul placajului ceramic.
Acoperirea în totalitate cu ceramică a scheletului metalic al intermediarilor este
posibilă doar dacă există un spaţiu suficient între creasta alveolară şi antagonişti; în caz
contrar, se preferă.placarea unei singure suprafeţe: vestibulară, la maxilar, şi ocluzală, la
mandibulă. în nici un caz, nu trebuie scăzute dimensiunile scheletului metalic pentru a
putea obţine o grosime optimă a stratului de ceramică, deoarece intermediarii se vor
fractura, compromiţând tocmai aspectul estetic dorit de pacient.
Rolul intermediarilor este de a prelua toate funcţiile dinţilor pe care îi înlocuiesc; în
consecinţă, se va urmări ca relieful lor ocluzal să fie în armonie cu cel al dinţilor
antagonişti, iar morfologia şi culoarea la nivelul feţei vestibulare o va imita pe cea a
dinţilor restanţi, sau, ţinând cont de variaţiile cromatice, ale dinţilor naturali (vezi capitolul
206
„Estetica zâmbetului"). Aceste aspecte sunt importante în zonele de maximă vizibilitate,

unde intermediarii trebuie să răspundă, în primul rând, cerinţelor estetice.
în zonele de sprijin, atenţia trebuie să se focalizeze mai mult pe funcţionalitatea şi
posibilităţile de igienizare ale restaurării. Existenţa unui paralelism între axul lung al
intermediarilor şi cel al dinţilor restanţi, precum şi realizarea unor contururi convexe la
nivelul intermediarilor (în toate sensurile) sunt benefice pentru posibilităţile de igienizare;
de asemenea, intermediarii trebuie să aibă un gabarit mai mic cu 1/3 faţă de cel al dinţilor
naturali pe care îi înlocuiesc şi să fie poziţionaţi între elementele de agregare, în linie cât
mai dreaptă (excepţie, zona anterioară a arcadelor).
în principiu, se va urmări realizarea unor contururi şi ambrazuri cervicale care să
redea aspectul estetic al compoziţiei dentare, dar, în acelaşi timp, să asigure şi profilaxia
inflamaţiilor parodontale.
în ceea ce priveşte raportul intermediarilor cu creasta edentată, există un consens
potrivit căruia, se impune reducerea la minim a suprafeţei de contact, care trebuie să fie
convexă şi să se realizeze prin intermediul unei pelicule salivare.
Prevenirea inflamaţiei ţesuturilor moi subiacente presupune folosirea zilnică a mătăsii
dentare care va pătrunde pe toată întinderea restaurării (de la un element de agregare, la altul);
în acest sens, este necesară o instruire serioasă a pacienţilor purtători de PPF.
Se pare că, din punct de vedere estetic, în zona frontală maxilară, cele mai bune
rezultate le dau intermediarii cu design în semişa, cu contact în regiunea vestibulară a
crestei şi cei cu design ovalar (fig. 11.14.a.b); design-ul în şa (fig. 11.14.c), deşi asigură
iniţial un aspect estetic, datorită suprafeţei retentive, pe care îl realizează la nivel mucozal,
favorizează retenţia alimentară şi de placă microbiană, determinând, în scurt timp, apariţia
fenomenelor inflamatorii şi a hipertrofiei gingivale consecutive.
Fig. 11.14. Design-ul cu aspect estetic al corpului de punte:

a - semişa, b - ovalar, c - şa.
în concluzie, condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească intermediarii, în general,

sunt cele enunţate de Glikman încă din 1974:
25
- să fie estetici;
- să realizeze raporturi favorabile cu antagoniştii;
- să suplinească funcţiile dinţilor pe care îi înlocuiesc;
- să fie concepuţi şi elaboraţi în aşa fel încât să nu favorizeze retenţia alimentară şi
de placă;
- să permită acces maxim mijloacelor de igienizare;
- să respecte ambrazurile cervicale;
- să dea impresia că „dintele iese din gingie".
207
A N C A VÂLCEANU
11.3. ASPECTE FINALE
O restaurare protetică fixă, pe lângă un aspect estetic foarte bun, trebuie să se

integreze în funcţia ocluzală fără a crea nici un fel de discrepanţe: să asigure contacte
stabile, să solicite la minim capacitatea de adaptare a musculaturii şi a parodonţiului
marginal şi de susţinere. Toate aceste aspecte trebuie verificate de medic în momentul
probei protezei şi numai dacă se constată o adaptare perfectă din toate punctele de vedere,
se va trece la fixarea lucrării.
Adaptarea proximală - trebuie să asigure inserarea protezei cu o oarecare
dificultate, astfel încât, contactele care se realizează între elementele de agregare (coroane
metalo-ceramice) şi dinţii restanţi (care mărginesc de-o parte şi de alta lucrarea protetică),
să fie ferme, dar să permită, totuşi, trecerea firului de mătase dentară.
în situaţiile în care firul de mătase nu poate depăşi zona de contact, stabilirea cu
exactitate a porţiunii supraconturate se face prin plasarea unei hârtii de articulaţie între
suprafeţele proximale interesate, urmată de uşoare ajustări cu ajutorul polipanturilor
impregnate cu oxid de aluminiu.
Tabel 11.1. A v a n t a j e / d e z a v a n t a j e / p r e c a u ţ i i ale c i m e n t u r i l o r utilizate
la fixarea de d u r a t ă ( d u p ă B r a t u )
Pro Ciment Fosfat de Policar- Ionomer CIMR Răşini Răşini

prietăţi ideal zinc boxilat de sticlă compozite adezive
Grosimea Mic < 25 <25 <25 >25 >25 >25

filmului
(um)
Timpul de Lung 1.5-5 1.75 - 2.5 2-3.5 2-4 3 - 10 0.5 - 5
lucru
(min)
Timpul de Scurt 5-14 6-9 6-9 2 3-7 1 - 15
priză
(min)
Rezistenţa
la Mare 6 2 - 101 67-91 1 2 2 - 162 40 - 141 194-200 179 - 255
compre
siune
(MPa)
Modul de Dentină
elastici =13.7 13.2 # 11.2 § 17 4.5 - 9.8
tate (GPa) Smalţ
=84-130
. Iritaţie Mică Moderată Mică Mare Mare Mare Mare
pulpară
Solubi- Foarte Mare Mare Mică Foarte Foarte Foarte mică
litate mică mică mică
Microin- De la mare De la mică De la mare De la foarte
filtraţie Foarte Mare la foarte la foarte Foarte la foarte mică la
mică mare mare mică mare mică
îndepăr Uşoară Uşoară Medie Medie Medie Medie Dificilă
tarea
excesului
i Retenţie Mică / De la
Mare Moderată Moderată moderată # Moderată Mare
la mare
208
Dacă coroanele sau elementele de agregare nu se adaptează complet pe bont,

detectarea zonelor de frecare (cu bontul) se realizează, fie utilizând spray-uri ocluzale, fie
cu ajutorul siliconului cu viscozitate mică; utilizarea acestora permite medicului să
detecteze cu exactitate zona în care, între coroană şi bont, nu există spaţiul necesar.
Verificarea adaptării marginale - se face prin inspecţie şi palpare cu vârful
sondei; are ca obiectiv depistarea eventualelor discontinuităţi dintre suprafaţa dintelui şi
cea a restaurării şi evaluarea conturului coroanelor, care trebuie să urmărească conturul
festonului gingival pe toată circumferinţa, fără a produce ischemia gingiei marginale (în
cazul celor subgingivale).
Calitatea contactelor ocluzale - se verifică, de regulă, cu ajutorul hârtiei de
articulaţie, atât la nivelul elementelor de agregare, cât şi la nivelul intermediarilor; se
investighează poziţia de intercuspidare maximă, cea de ocluzie centrică, lateralitate şi
protruzie. In plus, se va aprecia modalitatea de încadrare a coroanelor şi a intermediarilor
în morfologia arcadei; dacă se constată că nu există o similitudine între forma arcadei şi
cea a protezei (în cazul PPF de arcadă), aspectul estetic poate fi compromis în totalitate,
situaţie în care lucrarea trebuie refăcută.
Verificarea rapoartelor intermediarilor cu creasta - se face cu ajutorul mătăsii
dentare, care trebuie să treacă relativ uşor pe toată lungimea, indiferent de morfologia
mucozală a intermediarilor (cu contact mucozal).
Toate retuşurile care se fac la nivelul protezelor, indiferent de suprafeţele interesate,
trebuie urmate de manopere de finisare şi lustruire, pentru a preveni retenţia de placă.
Aprecierea aspectului estetic - se face atât la nivelul compoziţiei dentare, cât şi al
celei dento-faciale şi faciale; reperele ce trebuie urmărite sunt cele descrise pe larg în
capitolul „Estetica zâmbetului". în această fază se mai pot realiza doar retuşuri minime,
legate de deschiderea ambrazurilor, reconturarea unghiurilor, aplatizarea suprafeţelor
supraconturate şi, eventual, cosmetizări cromatice (acestea trebuie urmate de o nouă
glazurare a ceramicii).
Fixarea de durată urmăreşte realizarea unei legături cât mai etanşe între suprafaţa
preparaţiei şi restaurare; selectarea cimenturilor se face în funcţie de calităţile lor
biomecanice (tabel 11.1.), în conformitate cu indicaţiile şi contraindicaţiile prezentate în
tabelul 11.2.
Tabel 11.2. I n d i c a ţ i i l e şi c o n t r a i n d i c a ţ i i l e c i m e n t u r i l o r p e n t r u fixarea de d u r a t ă ( d u p ă B r a t u )

Principalele
Ciment de durată Principalele avantaje Precauţii ,
dezavantaje .
1. Ciment răşină Adeziune, solubilitate Film subţire, utilizare Izolarea câmpului
adezivă scăzută îndelungată
2. Ciment diacrilic Solubilitate scăzută Film subţire, iritaţie Utilizarea bondingului,
izolarea câmpului
3. Ionomer de sticlă Eliberează fluor Solubilitate, infiltraţie Evitarea contactului cu saliva
după fixare
4. ZOE modificate Biocompatibil Rezistenţă mecanică Doar pentru restaurări foarte
scăzută retentive
• ::MR Solubilitate scăzută, Absorbţie de apă, Evitarea fixării restaurărilor
eliberează fluor utilizare îndelungată ceramice
6. Fosfat de zinc Utilizare îndelungată Solubilitate, infiltraţie Utilizarea pentru restaurări
„tradiţionale"
?:.:carboxilatde Biocompatibil Rezistenţă mecanică Nu se micşorează raportul
zinc scăzută, solubilitate pulbere / lichid
209
A N C A VÂLCEANU
Din cele prezentate, se poate afirma că avantajul major al PPF metalo-ceramice, din
care derivă şi diversitatea indicaţiilor terapeutice, îl reprezintă combinarea rezistenţei
coroanelor metalice de înveliş cu aspectul estetic al coroanelor jacket. Datorită calităţilor
incontestabile, pe care le oferă tehnica metalo-ceramică, ea reprezintă alternativa
terapeutică pentru care optează cei mai mulţi medici, atunci când se confruntă cu situaţii
dificile.
210
ESTETICA ÎN PROTEZAREA
MOBILIZABILĂ / MOBILĂ
Nu toate protezele concepute corect, din punct de vedere tehnic, oferă pacienţilor
confortul psihologic scontat şi aceasta, deoarece, uneori, bolnavii nu se pot identifica cu
noua lor înfăţişare; deşi masticaţia se desfăşoară în condiţii optime, pacienţilor li se pare
că există „ceva" care, parcă, nu se potriveşte... poate să fie vorba de culoarea dinţilor, de
forma, mărimea sau poziţia lor la nivelul arcadelor artificiale, sau poate să fie vorba de
tulburări de fonaţie, supărătoare pentru bolnav. Medicul este pus în dificila postură de a
depista motivele nemulţumirii pacienţilor şi de a remedia aceste nemulţumiri.
Orice lucrare protetică, pentru ca să poată fi asimilată cu uşurinţă, trebuie concepută
şi executată într-o asemenea manieră încât pacienţii să nu conştientizeze prezenţa
..protezei"; cu alte cuvinte, lucrarea trebuie să fie perfect funcţională şi estetică.
Corecţia estetică, prin proteze parţiale mobilizabile sau prin proteze totale, a
pacienţilor edentaţi parţial, respectiv total, nu constă doar în înlocuirea dinţilor, ci şi în
restaurarea osului alveolar pierdut. Rezultatele estetice ale unei protezări mobilizabile
depind nu numai de factorii biologici şi materiali, ci şi de aspectele comportamentale.
Factorii biologici sunt reprezentaţi de înlocuirea dinţilor pierduţi, de numărul şi de
starea dinţilor restanţi, de starea ţesuturilor moi înconjurătoare şi a osului alveolar
rezidual.
Aspectele comportamentale depind de profilul psihologic şi percepţia pacienţilor,
dar şi de talentul şi profesionalismul medicului.
Factorii materiali sunt reprezentaţi de judecata estetică privind alegerea culorii, a
formei şi poziţiei dinţilor, şi a bazei protezei, a elementelor de retenţie, sprijin şi stabilizare
ale protezelor mobilizabile, precum şi caracteristicile optice ale materialelor utilizate, în
ceea ce priveşte reflectarea culorii. Aceşti factori dinamici influenţează judecata estetică
a planului de tratament.
211
A N C A VÂLCEANU
12.1. CONSIDERAŢII BIOLOGICE
In cazul restaurării protetice a pacienţilor edentaţi total sau subtotal, medicul trebuie
să folosească liniile de ghidaj de la nivelul ţesuturilor moi şi reperele osoase. Aceste repere
sunt deseori semnificativ modificate de afecţiuni parodontale severe, intervenţii
chirurgicale (suferite în antecedente) sau deviaţii ale mandibulei.
De cele mai multe ori, reperele pentru stabilirea poziţiei de relaţie centrică (RC), a
dimensiunii verticale de ocluzie (DVO), a nivelului şi înclinaţiei planului de ocluzie,
precum şi overjetul maxilo-mandibular, nu sunt repere precise; în plus, absenţa dinţilor
naturali elimină posibilitatea comparării directe în momentul determinării formei şi culorii
dinţilor artificiali.
Pe de altă parte, pierderea reperelor extinde anumite limite: aplicarea unei proteze
fixe este deseori limitată de poziţia modificată a dinţilor restanţi, de aspectul crestei
alveolare reziduale a breşei edentate, sau de aspectul structurilor înconjurătoare. Deseori,
o proteză mobilizabilă sau mobilă poate reabilita estetic un pacient, în situaţii în care
protezarea fixă eşuează (chiar şi în cazul folosirii tratamentelor ortodontice şi/sau
chirurgicale complementare).
în ceea ce priveşte flexibilitatea opţiunilor de tratament, protezarea parţială
mobilizabilă se încadrează între protezarea fixă şi cea mobilă (prin proteze totale), astfel că,
pentru componenta protetică fixă a protezelor mobilizabile, vor fi valabile aspectele estetice,
funcţionale şi de biocompatibilitate caracteristice PPF, iar componenta mobilizabilă se va
supune principiilor terapeutice care guvernează protezarea mobilă.
O proteză parţială mobilizabilă permite atât înlocuirea dinţilor frontali şi/sau laterali,
cât şi a osului alveolar; în plus, materialul din care se realizează baza protezei poate fi
individualizat. Totuşi, în comparaţie cu proteza fixă, restaurarea printr-o proteză
mobilizabilă este îngreunată de activitatea musculaturii şi de natura inserţiilor musculare:
muşchii limbii, buzelor şi ai obrajilor. Interacţiunea subtilă dintre muşchii limbii şi ai
buzelor, pe de-o parte, şi calitatea suportului osos, pe de altă parte, fac cu atât mai dificilă
obţinerea unor rezultate estetice.
Din cauza hipofuncţiei, muşchii sunt supuşi unui fenomen de colaps; în urma
restaurării corecte a dinţilor şi osului, ei îşi redobândesc forma şi tonicitatea. Redobândirea
poziţiei musculaturii, a tonusului, a vitezei mişcării şi a forţei de contracţie permite
reabilitarea estetică a pacienţilor prin:
- restaurarea tuberculului şi a filtrului buzei superioare;
- repoziţionarea comisurilor bucale;
- redobândirea formei de plenitudine a buzelor;
- reducerea profunzimii şanţului naso-labial şi labio-mentonier.
Refacerea formei buzelor este primordială în toate tipurile de protezare.
Starea musculaturii şi a tegumentului care înconjoară cavitatea bucală sunt factori
importanţi în determinarea extinderii corecţiei estetice ce se poate obţine cu ajutorul
protezelor mobilizabile.
Pacienţii cu boli cronice de colagen, rigiditate musculară sau cu piele lipsită de
elasticitate nu pot răspunde corespunzător la eforturile medicului, de a reface forma feţei
212
şi dimensiunea verticală a etajului inferior; în cazul acestor pacienţi, nivelul dimensiunii

verticale de ocluzie va fi menţinut la valori apropiate celei exsistente (nu se va mări brusc),
la fel şi forma arcadelor dentare artificiale. în plus, în cazul acestor pacienţi, poziţia de
relaţie centrică şi ocluzia balansată trebuie foarte judicios stabilite, deoarece ei necesită un
efort de incizie şi masticaţie mult mai mare decât pacienţii sănătoşi (anvelopa mişcărilor
limită este mult mai redusă).
Protezarea mobilizabilă include etape terapeutice din cadrul tratamentului prin
proteze totale, proteze parţiale, epiteze chirurgicale, dar şi din cadrul tratamentului
ortodontic, prin aparate mobile şi şine ocluzale (utilizate în tatamentul disfuncţiei tem-
poromandibulare). Principiile comportamentului tisular sunt aceleaşi în cazul protezelor
imediate, provizorii şi definitive mobilizabile.
12.2. CONSIDERAŢII COMPORTAMENTALE
Pentru obţinerea succesului estetic şi funcţional, în protezarea mobilizabilă şi

mobilă este necesară o cooperare cu pacientul, mai bună decât în cazul unei protezări fixe;
pe de altă parte, succesul unei protezări mobilizabile depinde de capacitatea pacientului
de a dezvolta reflexele (control neuro-muscular) necesare dobândirii unei funcţii optime.
O proteză totală solicită în mod suplimentar psihicul pacientului până la obţinerea
senzaţiei de „seif. Incapacitatea fizică şi psihologică a pacientului de a accepta o proteză
totală se va manifesta sub formă de insatisfacţie legată de estetica protezei - pacientul îşi
va exprima nemulţumirea prin fraze de genul: „nu sunt eu, protezele sunt prea mari/prea
mici, dinţii sunt prea albi sau prea închişi la culoare".
între medic şi pacient se stabileşte o relaţie condiţionată de variabila psihologică; din
acest punct de vedere, pacientul poate fi „dependent de câmp" sau „independent de câmp".
Pacientul „independent de câmp" este cooperant şi are o măsură raţională a
respectului de sine; el este capabil să aleagă în mod raţional dintre opţiunile disponibile şi
acceptă un rezultat satisfăcător.
Pacientul „dependent de câmp" nu poate lua singur o decizie; de obicei, se bazează
pe rude sau chiar pe persoane cunoscute ocazional; acest pacient doreşte „cam ce au ales
ceilalţi pacienţi care au fost consultaţi", iar ulterior, când i se oferă o alternativă, el o va
respinge socotind alegerea medicului inacceptabilă.
Pacienţii neurotici, care nu-şi pot stabiliza expectaţiile estetice sau care au cerinţe
imposibile, referitoare la poziţia, dimensiunea şi culoarea dinţilor, vor trebui priviţi cu
multă circumspecţie. Acest grup de pacienţi suferă, de obicei, de anxietate şi depresie sau
de halucinaţii posturale: pacienţii percep o postură nenaturală ca fiind postura corectă. De
exemplu, persoane care în antecedente prezentau,.la nivelul dinţilor naturali, overbite şi
overjet, doresc raporturi „cap la cap" în cazul dinţilor artificiali, sau consideră că ocluzia
lor este „strâmbă" atunci când este în poziţie de relaţie centrică şi doresc poziţionarea
deviată spre dreapta sau spre stânga a mandibulei; alţii, din contră, se plâng de deplasarea
liniei mediane, de modificări ale nivelului planului ocluzal şi, deseori, nu acceptă overjet-ul
213
ANCAVÂLCEANU
dinţilor maxilari. Aceşti pacienţi realizează propulsia mandibulei determinând apariţia

contactelor premature şi a interferenţelor ocluzale în cursul masticaţiei şi deglutiţiei. De
multe ori, este necesar să se recurgă la compromis, realizându-se o proteză inestetică, atât
timp cât tratamentul este corect din punct de vedere biologic.
Pacienţii, care suferă de distorsiuni de poziţie, nu permit cimentarea finală a
protezelor parţiale fixe asociate cu proteze parţiale mobilizabile, ceea ce va duce la apariţia
complicaţiilor (carii secundare, afectare parodontală), generând, în cele din urmă, relaţii
ostile medic-pacient.
Unii pacienţi îşi dau seama că nu au dreptate şi, în final, se conformează indicaţiilor
medicului; alţii, vor pleca nemulţumiţi din cabinet.
Indiferent de pretenţiile pe care le ridică, aceşti pacienţi sunt foarte greu de stăpânit,
iar proteza trebuie deseori mutilată, pentru a le da, în final, satisfacţie. Ei sunt cronofagi,
motiv pentru care, medicul va fi obligat să ia măsuri de limitare a duratei şedinţelor de
tratament.
Semnele nevrozei, decelate încă din etapa de examinare, vor induce medicului o
atitudine înţelegătoare, dar fermă, obligând pacientul să se conformeze regulilor de bază
ale tratamentului.
în situaţiile în care nu se poate ajunge la nici o înţelegere cu pacientul, se impune
întreruperea tratamentului, într-un mod cât mai elegant.
12.3. CONSIDERAŢII MATERIALE
12.3.1. Alegerea dinţilor
Dimensiunea, forma, culoarea, poziţia şi materialul din care sunt confecţionaţi dinţii
artificiali sunt de importanţă crucială în estetica protezării mobilizabile şi mobile.
Rezultatul estetic al protezării depinde de calitatea combinaţiei dintre ţesuturile
naturale: buze, dinţi, mucoasă, os rezidual, tegumente, şi materialele dentare cu potenţial
estetic, precum: ceramica şi răşinile. Mozaicul realizat din ţesuturile naturale şi materialele
artificiale trebuie să creeze iluzia de real, atât în repaus, cât şi în timpul funcţiilor.
în cazul alegerii dinţilor artificiali, trebuie luate în considerare caracteristicile
genetice şi familiale ale scheletului facial, forma arcadei şi dimensiunile dinţilor restanţi
(în cazul edentaţiilor parţiale); examinarea fotografiilor vechi ale pacientului este utilă în
realizarea unor compoziţii acceptabile.
Culoarea dinţilor artificiali

Alegerea culorii este dificilă, în special, în cazul protezelor parţiale mobilizabile,
unde dinţii naturali restanţi prezintă discromii, uzuri şi modificări de poziţie. Acest
inconvenient poate fi depăşit prin aplicarea unor coroane de înveliş sau realizarea unor
lucrări protetice fixe (metalo-ceramice sau metalo-polimerice) care să înglobeze dinţii
214
restanţi şi a căror cromatică să se armonizeze cu cea a dinţilor de înlocuire de la nivelul

şeilor protezelor. Aplicarea PPF mai prezintă avantajul că, la nivelul lor, se pot ataşa
diferite sisteme speciale de retenţie, sprijin şi stabilitate de mare precizie (culise intra- şi
extra coronare, capse, sisteme telescopate, ruptori de forţă), mult mai utilizate astăzi, decât
croşetele turnate; în plus, prin utilizarea sistemelor speciale, creşte potenţialul estetic al
restaurărilor protetice mobilizabile (ele fiind mult mai puţin vizibile în timpul desfăşurării
funcţiilor).
In cazul protezelor totale, alegerea culorii dinţilor este, de regulă, mai uşoară.
Pe lângă alegerea nuanţei dinţilor artificiali, un aspect la fel de important este cel
legat de saturaţia şi strălucirea culorii, precum şi plasarea corectă a dinţilor în raport cu
conturul buzelor şi cu creasta reziduală.
Factorii care influenţează percepţia culorii dinţilor sunt:
- forma arcadei - atunci când arcada este proeminentă, dinţii frontali maxilari vor
părea mai deschişi la culoare, decât dacă forma arcadei este îngustată, iar dinţii (atât cei
frontali, cât şi cei laterali) vor fi montaţi pe creastă;
- poziţia unghiurilor incizale - când marginea incizală a dinţilor frontali superiori
este prea vestibularizată sau, în cazul dinţilor frontali mandibulari, prea elevată, aceştia
vor părea mai deschişi la culoare, datorită faptului că vor fi prea vizibili în timpul
funcţiilor;
- poziţia fiecărui dinte pe arcadă - dacă un dinte este lingualizat, el va părea mai
închis la culoare, după cum, un dinte mai vestibularizat va părea mai deschis; capacitatea
dinţilor de a „împrăştia" lumina este diminuată când dintele este lingualizat, iar suprafeţele
convexe, la nivelul cărora se realizează reflexia luminii, sunt mascate de dinţii vecini;
- orientarea în plan vertical a feţelor vestibulare - atunci când jumătatea
cervicală a feţei vestibulare a dinţilor maxilari este mai vestibularizată decât jumătatea
incizală, lumina este reflectată în jos, la un nivel inferior faţă de ochii examinatorului;
când jumătatea incizală a dintelui este dispusă mai vestibular decât jumătatea cervicală,
lumina ambientală va fi reflectată spre ochii examinatorului, astfel că, acelaşi dinte va
părea mai deschis la culoare.
- poziţia liniei labiale - o linie labială înaltă, face ca dintele să pară mai deschis la
culoare, mai înalt şi mai mare; linia labială joasă, care descoperă doar puţin din faţa
vestibulară a dinţilor, maschează lumina reflectată, iar dinţii vor părea mai gri, mai închişi
la culoare şi relativ mici, pacientul putând avea uneori aspect de edentat; în ambele cazuri,
dimensiunea verticală este critică;
- sursa de lumină folosită - alegerea culorii este, de cele mai multe ori, foarte
dificilă şi, deşi există foarte multe chei de culori livrate de fabricanţi, această etapă a
protezării rămâne o formă de artă unică pentru fiecare medic în parte (vezi capitolul
..Bazele esteticii").
Stabilirea culorii dinţilor trebuie să se facă ţinând cont şi de atitudinea psiho-
emoţională a pacienţilor. Pacienţii intransigenţi, care doresc „dinţi albi ca perlele", sunt
rareori mulţumiţi cu dinţi care au un aspect natural; ei au o atitudine rigidă, doresc numai
dinţi foarte albi şi nu acceptă nici o analiză raţională privind culoarea şi forma acestora.
215
ANCAVÂLCEANU
Este foarte bine ca la alegerea culorii şi a formei dinţilor să participe şi o a treia

persoană, în care pacientul are încredere: un membru al familiei sau un prieten apropiat.
Responsabilitatea medicului este să mulţumească, pe cât este posibil, pacientul, cu
condiţia ca pretenţiile emise să nu-i prejudicieze acestuia sănătatea.
Individualizarea cromatică a dinţilor
Culoarea dinţilor naturali nu este uniformă; grosimea stratului de smalţ variază din
milimetru în milimetru, atât în plan vertical, cât şi dinspre mezial spre distal. Dintele
natural prezintă un mixaj de culori care se regăsesc în mod gradat; această gradaţie nu este
influenţată numai de grosimea stratului de smalţ, ci şi de culoarea dentinei.
Lumina care traversează dintele şi lumina reflectată de suprafaţa dintelui apar, în
ochii examinatorului, ca un amestec de nuanţă, intensitate şi strălucire; tradiţional,
culoarea dintelui se stabileşte prin împărţirea feţei vestibulare în trei segmente: gingival,
central şi incizal. Această împărţire permite, de obicei, alegerea unor nuanţe satisfăcătoare
când determinarea se face pe fondul întunecat din cavitatea bucală, în prezenţa culorii
buzelor, a limbii şi a tegumentelor în statică şi în dinamică (zâmbet, fonaţie).
Culoarea caracteristică unui dinte este modificată, în timpul vieţii, de carii,
traumatisme, tratamente endodontice, afecţiuni sau tratamente parodontale, restaurări din
amalgam, aur, răşini compozite, restaurări ceramice şi metalo-ceramice. In restaurarea
protetică a dinţilor, este foarte important să nu se reproducă în mod agresiv nuanţele de
gri, alb, sau galben-maroniu, pentru a nu accentua caracterul artificial al compoziţiei.
O metodă practică de alegere a culorilor şi a semnelor de individualizare se obţine
printr-un proces de inducţie treptată a modificărilor de culoare, de la culoarea originală a
dinţilor naturali, la restaurările provizorii şi apoi la restaurările finale. Selectarea nuanţelor
şi individualizarea dinţilor vor fi evaluate şi înregistrate cu participarea pacientului
parcurgând următoarele secvenţe:
- înaintea oricărui tratament, incluzând profilaxia, tratamentul parodontal, ocluzal sau
al cariilor; se obţin imagini color de calitate, folosind lumină favorabilă şi un aparat foto bun;
- după terapie iniţială (detartraj şi chiuretaj);
- după tratamentul chirurgical parodontal (atunci când este necesar);
- când se realizează protezarea provizorie;
- la proba „de biscuit", în cazul restaurărilor protetice fixe (metalo-ceramice) şi la
proba machetei, în cazul restaurărilor protetice mobile şi mobilizabile.
Există mulţi pacienţi care participă la şedinţele de alegere a culorilor şi totuşi neagă
responsabilitatea pentru rezultatul estetic final; atunci când medicul anticipează astfel de reacţii,
este bine să obţină acordul în scris al pacientului pentru individualizările propuse.
Dimensiunea şi forma dinţilor
Dimensiunea şi forma dinţilor sunt factori înrudiţi, care se determină pe baza datelor
antropometrice, a criteriilor cunoscute de medic şi pe baza studiilor realizate de fabricanţi
(care la rândul lor, se bazează pe observaţiile medicilor şi ale pacienţilor).
216
Este unanim acceptat faptul că, incisivii centrali superiori deţin rolul hotărâtor în
determinarea aspectului armonios al compoziţiei dentare; în literatura de specialitate, sunt
citate o serie de corelaţii între forma incisivului central superior şi forma arcadei, a feţei,
a nasului, sau între morfologia centralului şi tipul somatic, personalitate, vârstă şi sex.
Forma arcadei/forma incisivului central - studiile statistice indică existenţa unei
interrelaţii între forma arcadei şi cea a dinţilor, exemplificată în figura 12.1.
Forma nasului/forma incisivului central - forma şi lăţimea nasului determină
caracteristicile morfologice ale celor patru incisivi superiori (fig. 12.2.).
Forma feţei/forma incisivului central - forma feţei, din perspectivă frontală,
influenţează forma feţei aparente a incisivului central: feţelor pătrate sau dreptunghiulare
le corespund dinţi pătrăţoşi, respectiv dreptunghiulari; situaţia este similară în cazul feţelor
ovale sau triunghiulare. Profilul feţei va influenţa gradul de convexitate al feţelor
vestibulare ale dinţilor (fig. 12.3.).
SE DQDD DCDD
Fig. 12.2. Interrelaţia existentă între forma
lăţimea nasului şi grupul de incisivi superiori.
217
A N C A VÂLCEANU
: v §
b=>y
If
Fig. 12.3. Modalităţi de alegere a morfologiei

dentare în funcţie de forma feţei: a - alegerea după
forma feţei, din normă frontală; b - alegerea după
profilul feţei - convexă, plană.
Tipul somatic/forma incisivului central - persoanelor longiline le corespund dinţi

lungi, dreptunghiulari, iar persoanelor breviline, dinţi scurţi şi mici (12.4.).
Personalitate, vârstă, sex/forma incisivului central - marginile incizale cu unghiuri
bine exprimate sunt caracteristice pacienţilor cu personalitate puternică şi pacienţilor de sex
masculin; dinţii mai delicaţi, cu contururi mai rotunjite sunt caracteristici femeilor. Uzura
dinţilor, prezentă la persoanele de vârsta a treia, se poate mima prin atenuarea cuspidului
caninului (fig. 12.5.) La acestea se adaugă teoria dentogenică a lui Frush şi Fisher (vezi
capitolul „Psihologia esteticii în medicina dentară").
tânăr
Fig. 12.4. Armonizarea formei Fig. 12.5. Aplatizarea cuspidului caninului

incisivilor centrali cu tipul somatic. artificial, cu scopul de a mima uzura dentară.
218
în ceea ce priveşte dimensiunea (lăţimea) dinţilor, în cadrul protezărilor

mobilizabile, Lieb şi colab. iau în considerare poziţia punctului de contact distal al
46
caninului maxilar; poziţia lui se află la o distanţă de 1-3 mm faţă de comisura buzelor.
Planul de ocluzie este dispus, de asemenea, la 2-3 mm sub comisurile bucale.
Dimensiunea vestibulo-orală a celor şase dinţi frontali superiori nu va fi stabilită în
funcţie de dimensiunea crestei reziduale maxilare, ci folosind un şablon de ocluzie cu o
bordură de ceară care să asigure o poziţie favorabilă buzelor, la o DVO corectă şi în RC;
în plus, relieful oral este dependent de înclinarea traiectoriei condiliene: cu cât panta
tuberculului articular este mai abruptă, cu atât concavităţile feţelor palatinale vor fi mai
şterse.
Stabilirea înălţimii dinţilor frontali superiori se face în funcţie de spaţiul vertical
măsurat între poziţia buzei superioare în repaus şi în timpul surâsului. Bineînţeles, există
tipare extreme de ridicare a buzei superioare în timpul surâsului: o buză superioară
„strânsă", imobilă, este caracteristică persoanelor taciturne, inexpresive emoţional. Aceste
persoane nu-şi expun dinţii, iar alegerea formei şi dimensiunii acestora nu este dificilă
decât dacă pacientul doreşte în mod special, anumiţi dinţi.
în cazul buzei superioare scurte structural, sau a existenţei unui proces alveolar
rezidual mai dezvoltat, pacienţii îşi expun nu doar dinţii în totalitate, ci şi 3-4 mm din
gingie; în aceste situaţii, apar dificultăţi legate de satisfacerea pretenţiilor pacienţilor, mai
ales din cauza limitelor anatomice.
în mod obişnuit, alegerea dimensiunilor dinţilor poate fi determinată prin simpla
măsurare a distanţei dintre planul de orientare ocluzală şi linia surâsului; din păcate, atunci
când se pierde o cantitate mare de os alveolar şi buza se ridică foarte sus în cursul
funcţiilor, spaţiul disponibil va face ca dinţii să pară foarte lungi.
Un factor care complică opţiunea terapeutică este existenţa unei contradicţii,
frecvent observată, între cavitatea bucală, faţă şi dimensiunea capului. Deoarece scheletul
maxilarului şi al mandibulei este complet format la 24 ani, pierderea precoce a dinţilor şi
a osului alveolar nu lasă suficient spaţiu pentru forma şi dimensiunea determinată genetic
a dinţilor. Pacienţii au deseori fotografii sau modele ale dinţilor restanţi care oferă date
utile pentru selectarea dinţilor; în aceste cazuri, dinţii se pot monta rotaţi, încălecaţi sau
prin omiterea unora dintre ei (pentru a respecta forma determinată genetic).
12.3.2. Poziţia dinţilor
Poziţia finală a oricărui dinte, în protezarea mobilizabilă, este dependentă de dinţii

stâlpi restanţi: pentru a îmbunătăţi aspectul estetic, atât dinţii naturali, cât şi cei artificiali
pot fi deplasaţi corporal, rotaţi, intruzaţi, extruzaţi, înclinaţi.
Plasarea fiecărui dinte la nivelul arcadei se realizează în funcţie de curbura arcadei
şi de nivelul planului de ocluzie. Curbura arcadei şi planul de ocluzie sunt delimitate clar
de dinţii naturali restanţi, atunci când edentaţiile existente nu sunt cele de canini şi de
molari secunzi. Aceşti patru dinţi sunt de referinţă pentru montarea incisivilor,
premolarilor şi a primilor molari; când aceşti dinţi sunt migraţi, determinarea formei
arcadei şi a nivelului planului de ocluzie devine dificilă.
219
ANCAVÂLCEANU
Dacă dinţii stâlpi naturali sunt dispuşi înăuntrul sau în afara curburii vestibulare, se
poate recurge la aplicarea unor faţete sau a unor proteze fixe pentru alinierea lor; o altă
opţiune ar fi repoziţionarea ortodontică.
Relaţia dintelui cu planul de ocluzie este denumită infraocluzie, când dintele nu
atinge planul de ocluzie, şi supraocluzie, când dintele depăşeşte planul de ocluzie. Dinţii
migraţi vertical pot fi intrudaţi sau extrudaţi ortodontic pentru a se încadra în curbura
planului de ocluzie; de asemenea, aceşti dinţi pot fi reconturaţi: un dinte aflat în
infraocluzie poate fi alungit prin intermediul unei restaurări, sau a unei coroane de înveliş,
iar un dinte extruzat, poate fi redus prin coronoplastie (uneori trebuie să se recurgă la
tratament endodontic pentru a putea nivela planul de ocluzie).
După ce a fost stabilită poziţia dintelui pe arcadă, trebuie să se determine înclinarea
feţei vestibulare a acestuia, astfel încât, ecuatorul coroanei să vină în contact cu curbura
vestibulară a arcadei.
Pentru a spori efectul natural, dinţii artificiali se pot monta distanţaţi, rotaţi,
suprapuşi sau dispuşi puţin deasupra planului de ocluzie; poziţia trebuie adaptată crestei
reziduale şi dinţilor restanţi. în acest moment, intervine „simţul artistic" al medicului, care
este un factor decisiv în estetica dentară (fig. 12.6.).
Fig. 12.6. Diferite „artificii" de montare a dinţilor în cadrul

restaurărilor protetice.
în tratamentul pacienţilor edentaţi total nu există repere dentare, astfel că, se vor
folosi reperele de la nivelul ţesuturilor moi şi de la nivelul scheletului.
Principii generale de montare a dinţilor artificiali
Principiile generale de montare a dinţilor frontali sunt dominate de exigenţe estetice

şi fonetice, în timp ce montarea celor laterali se supune principiilor biomecanice,
funcţionale şi de conservare ale ţesuturilor subiacente protezei.
220
în cazul dinţilor frontali, poziţionarea se va face ţinând cont de următoarele

aspecte:
- forma arcadelor
- pentru arcadele în formă trapezoidală, dinţii vor fi dispuşi mai mult în linie dreaptă;
- la arcadele în formă de „M", caninii vor fi mai proeminenţi, iar centralii,
palatinizaţi;
- la arcadele în „V", incisivii centrali se vor monta angulat şi rotaţi distal.
- raportul interarcadic - determină caracterul angrenajului între dinţii celor două
arcade:
- raport psalidodont;
- raport „cap la cap";
- ocluzie inversă;
- ocluzie adâncă.
- criterii estetice
- dinţii frontali superiori trebuie să susţină buza în mod agreabil şi natural;
- nu este necesară o simetrie perfectă, deoarece ea nu caracterizează „naturalul";
existenţa unor asimetrii faciale presupune montarea dinţilor în acord cu acestea (fig. 12.7.);
- introducerea unor factori de individualizare (artificii), sporeşte impresia de natural
(dinţi uşor rotaţi, distanţaţi, uzaţi, mimarea unor obturaţii, a unor discromii);
- armonizarea formei şi a poziţiei dinţilor cu trăsăturile individuale ale fiecărui
pacient (fîg. 12.8.), sau cu forma liniei ce delimitează baza nasului (fig. 12.9.).
Fig. 12.7. Montarea dinţilor arti- Fig. 12.8. Corelaţia existentă între forma liniei incizale, forma
ficiali în acord cu simetria, sau fantei bucale şi cea a feţei (după Gysi).
asimetria facială existentă.
221
ANCAVÂLCEANU
Fig. 12.9. Linia incizală imită forma F i g . i o . Montarea dinţilor este deter-
1 2
liniei ce delimitează baza nasului. m i de valoarea unghiului format de

n a t ă
linia inter-alveolară cu planul de

orientare ocluzală: >80° - montare
clasică; < 8 0 ° - montare inversată.
- criterii fonetice:
- când frontalii sunt amplasaţi spre oral, iar buzele cad spre interior sau când DVO
este prea mare, iar fanta labială nu se mai închide normal, este afectată pronunţia unor
consoane (B, M, P, C, L, D, Z, T);
- dacă prelucrarea protezei este deficitară în 1/3 anterioară a palatului, pronunţia
consoanelor poate fi peltică;
- dacă dinţii frontali superiori sunt prea scurţi, nu se poate face distincţie între
pronunţarea consoanelor V şi F (buza nu se mai poate sprijini pe marginea incizală).
în cazul dinţilor laterali, montarea se va face pe mijlocul crestei reziduale, în axul
interalveolar, în aşa fel încât să se realizeze curbele de compensaţie (sagitală şi
transversală), iar coridorul bucal să rămână liber, pentru a nu genera impresia de „gură
plină de dinţi".
Montarea va fi normală (clasică) sau inversată, în funcţie de valoarea unghiului
intermaxilar (unghiul format de linia interalveolară cu planul de orientare ocluzală), care
poate fi evidenţiat cu ajutorul riglei lui Gysi - pentru valori >80° se va practica o montare
clasică, normală, iar pentru valori <80°, montarea va fi inversată (fig. 12.10.).
12.3.3. Materialele din care se realizează protezele
Alegerea materialelor - răşini acrilice, răşini diacrilice compozite, ceramică, metale

- influenţează rezultatul estetic. Incompatibilitatea estetică dinte-materiale este evidentă
atunci când lumina este transmisă prin, sau reflectată de pe suprafaţa restaurărilor.
Cea mai pregnantă locaţie, în care diferenţele sunt uşor sesizabile, este linia
mediană. în cazul în care se impune acoperirea celor doi incisivi centrali, cu coroane
222
estetice, ambele trebuie să fie realizate după aceeaşi tehnologie; dacă, de exemplu,
incisivul central stâng maxilar este acoperit de o coroană mixtă metalo-ceramică, acelaşi
tip de coroană se va utiliza şi la nivelul protezei mobilizabile care înlocuieşte incisivul
central drept (un dinte ceramic sau chiar metalo-ceramic).
Metalele care se folosesc la realizarea bazelor protezelor, a conectorilor principali,
a sistemelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilitate sau la realizarea coroanelor mixte,
reprezintă motive de îngrijorare, dacă nu chiar de conflict, între pacient şi medic. Pacienţii
trebuie informaţi despre faptul că metalele pot fi vizibile în cursul examinărilor intraorale,
dar nu sunt vizibile în timpul funcţiilor.
12.3.4. Estetica bazelor dentare
Baza protezei îndeplineşte mai multe funcţii care necesită o coordonare atentă
pentru obţinerea unor rezultate estetice.
Funcţiile pe care le îndeplineşte baza protezei sunt:
- reface conturul osos;
- asigură fixarea dinţilor artificiali;
- reface suportul pentru buze şi obraji;
- asigură fixarea elementelor de retenţie (proteze parţiale mobilizabile);
- reprezintă un mijloc de a menţine împreună elementele protezei.
Reabilitarea aspectului estetic al pacienţilor depinde. în primul rând, de poziţia
buzelor şi a dinţilor; toţi ceilalţi factori, cum ar fi morfologia, textura şi pigmentarea
suprafeţelor externe de la nivelul bazei protezelor, sunt secundari.
Aripile vestibulare ale bazei protezei asigură expansiunea buzei superioare,
vestibularizarea tuberculului buzei superioare şi, totodată, deplasarea anterioară a
joncţiunii filtrului buzei superioare cu columella nasului. Tuberculul buzei superioare
poate fi deplasat anterior, cu până la 23 mm (din starea de edentat total), de către aripa
vestibulară a protezei. Joncţiunea dintre filtrul buzei şi columella poate fi deplasată cu
aproximativ 8 mm anterior, în cazurile de edentaţie totală veche, neprotezată.
Un alt aspect al rolului bazei protezei se referă la dimensiunea dinţilor aleşi. Cele
mai acceptate dimensiuni ale dinţilor se încadrează în „proporţia de aur" (vezi capitolul
„Estetica compoziţiei"). în cazul dinţilor naturali, dimensiunea mezio-distală a celor şase
frontali superiori este aproximativ egală cu lăţimea buzelor în repaus.
Din punct de vedere estetic, cea mai reuşită imagine a dinţilor şi a bazei protezei se
obţine atunci când, în timpul surâsului, dinţii sunt expuşi în întregime, iar la nivel cervical,
se vede doar vârful papilelor interdentare artificiale.
Mulţi pacienţi nu expun deloc baza protezei în timpul fonaţiei; totuşi, unii, care au
buza superioară scurtă sau o dezvoltare exagerată a crestei reziduale din zona frontală, vor
expune materialul bazei în timpul zâmbetului. Acestor pacienţi trebuie să li se explice că,
prin reducerea dimensiunii verticale sau modificând forma arcadei, va fi influenţată
negativ estetica în poziţia de repaus; în acest caz, trebuie să se recurgă la compromisuri
atât din partea pacientului, cât şi din partea medicului, pentru a se ajunge la un rezultat
mutual satisfăcător.
223
A N C A VÂLCEANU
Dintre factorii secundari, care contribuie la aspectul estetic al protezelor mobilizabile

şi mobile, fac parte: textura, pigmentarea şi simularea rădăcinilor.
Textura
- prin realizarea unei texturi adecvate a suprafeţei bazei protezei, se obţine dispersia
luminii reflectate;
- în cazul protezelor parţiale mobilizabile, textura trebuie să fie cât mai asemă
nătoare cu cea a mucoasei de la nivelul dinţilor naturali adiacenţi.
Pigmentarea
- urmăreşte obţinerea unor nuanţe individualizate, cât mai apropiate de cele ale
mucoasei de la nivelul versantului vestibular al fiecărui pacient. Se ştie că unele grupuri
etnice prezintă concentraţii mari de melanină la nivelul mucoasei; în aceste cazuri, este
indicat să se introducă pigmenţi în baza protezei.
Simularea rădăcinilor
- este foarte importantă în zona caninului maxilar, unde, în urma pierderii dintelui,
buza se prăbuşeşte (nu mai există bosa canină). în celelalte zone, simularea radiculară se
va face atenuat, mai mult sub forma unor uşoare conturări, cu scopul de a mima relieful
osului natural. Atunci când conturarea este exagerată, va favoriza acumularea resturilor
alimentare, a plăcii bacteriene şi depunerea tartrului.
Forma, poziţia şi culoarea bazei protezei sunt elemente relativ importante în
obţinerea unei compoziţii dento-faciale estetice; cu toate acestea, consideraţiile estetice nu
trebuie să pericliteze retenţia şi stabilitatea protezelor.
12.3.5. Consideraţii legate de elementele de menţinere,

sprijin şi stabilizare
Elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare extracoronare (croşetele) sunt, în mod

inerent, inestetice, motiv pentru care, astăzi, ele sunt din ce în ce mai puţin utilizate.
Croşetul divizat în „I" este mai estetic în comparaţie cu croşetele circulare şi, în
unele situaţii clinice, poate fi acceptabil. în toate cazurile, gradul de vizibilitate al dinţilor
în timpul funcţiilor este determinant în acceptarea sau refuzarea unui anumit design al
croşetelor. Acoperirea cu materiale estetice a croşetelor nu reprezintă o soluţie fiabilă.
Elementele speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare, de precizie, asigură o
estetică şi o funcţionalitate superioară:
Culisele
- asigură retenţia protezelor prin fricţiunea dintre matrice şi patrice, a căror
deplasare (una faţă de cealaltă) se face numai în plan vertical; ele pot avea (pe secţiune)
formă cilindrică, trapezoidală, dreptunghiulară (fig. 12.11. A şi B).
- realizează un sprijin mixt, rigid la protezele terminale şi un sprijin dento-
parodontal la protezele intercalate;
- utilizarea lor impune acoperirea dinţilor, care mărginesc breşa edentată, cu coroane
de înveliş (solidarizate între ele, sau cu PPF) de care se fixează, prin lipire, matricea (în
cazul culiselor intracoronare) sau patricea (în cazul culiselor extracoronare); precizarea
locului de fixare se va face cu paralelograful.
224
Fig. 12.11.A. - Culisă în forma literei „T": a - patricea

culisei, b - matricea culisei, c - patricea introdusă în
matricea culisei.
Fgig. 12.11 .B. - Aspectul clinic al culisei în formă de „T": a - p a t r i c e fixată de porţiunea
mobilizabilă; b - matrice intracoronară, înglobată în coroana de înveliş; c - prin îmbinarea
patricei la matrice, se asigură conectarea porţiunii mobilizabile a protezei cu cea fixă.
Capsele
- realizează retenţia protezelor (mai ales, a celor mandibulare) prin îmbinarea celor
două componente: matrice şi patrice (fig. 12.12.); patricea capsei se lipeşte la nivelul
capacului unui dispozitiv radicular, sau pe versantul coroanei de înveliş care priveşte spre
spaţiul edentat; matricea este ataşată de componenta mobilizabilă.
Fig. 12.12. Capsă cilindrică:

a-matrice, b-patrice.
Barele cu călăreţi
- se compun, în principiu, dintr-o parte fixă, sub formă de bară lipită la coroanele
de înveliş ale dinţilor ce mărginesc edentaţia, sau la dispozitive radiculare cimentate pe
rădăcinile unor dinţi restanţi, şi un jgheab metalic înglobat în şaua protezei;
- cel mai reprezentativ sistem de bară cu călăreţi este sistemul Dolder (fig. 12.13.).
225
A N C A VÂLCEANU
Telescoapele
- folosesc fricţiunea care se naşte între suprafaţa externă a unor cape cilindroconice
cimentate pe dinţii restanţi şi suprafaţa internă a unei construcţii protetice - de obicei, coroană
turnată - ce reface morfologia dintelui stâlp care se fixează în şaua protezei (fig. 12.14.).
Fig. 12.13. Sistemul Dolder. Fig. 12.14. Telescop.
Balamalele
- sunt mecanisme de legătură între componenta dentară şi şaua protezei terminale,
care permit înfundarea limitată a şeii, fără a tracţiona de dinţii limitrofi;
- sunt indicate la confecţionarea protezelor uniterminale sau biterminale (inde
pendente una de alta, în deplasările lor).
Disjunctorii sau ruptorii de forţă
- au fost imaginaţi în scopul asigurării deplasării protezelor terminale în mai multe
sensuri, fără ca mişcarea să se transmită integral dinţilor stâlpi;
- în construcţia lor intră resorturi (arcuri) din oţel, care permit revenirea şeii protezei
la poziţia iniţială, după dispariţia forţei ce a dus la mobilizarea ei;
- permit simultan mişcări de translaţie în plan vertical (la fel ca orice culisă), mişcări
de rotaţie în jurul unui ax transversal (ca orice balama), iar unii, permit şi mişcări de rotaţie
orizontale vestibulo-orale ale şeilor uni- sau biterminale.
Utilizarea acestor sisteme speciale presupune o supraveghere atentă a pacienţilor,
deoarece forţele de frecare care apar între diferitele componente generează uzură şi
necesită înlocuirea periodică (a elementelor ataşate componentei mobilizabile).
12.4. ASPECTE DIAGNOSTICE
12.4.1. Dimensiunea verticală de ocluzie (DVO)
DVO reprezintă dimensiunea etajului inferior al feţei, atunci când pacientul

realizează contacte ocluzale în poziţii centrice (poziţia de intercuspidare maximă - PIM
şi ocluzia de relaţie centrică - ORC); ea se măsoară între două puncte tegumentare de
reper - de exemplu, vârful nasului şi menton (fig. 12.15.).
226
Micşorarea DVO determină diminuarea înălţimii etajului inferior al feţei, cu

instalarea aspectului de facies îmbătrânit: accentuarea şanţurilor naso-geniene, a şanţului
mentonier, modificarea conturului buzelor şi a poziţiei mandibulei.
Necesitatea refacerii DVO pierdute este o problemă comună atât în cazul protezelor
totale, cât şi în cazul protezelor parţiale mobilizabile extinse.
Fig. 12.15. Măsurarea

DVO cu ajutorul com
pasului.
Pacienţii cu edentaţii terminale compensează, deseori, pierderea dinţilor posteriori

printr-o poziţionare anterioară a mandibulei, ceea ce le permite relaxarea, cu maximum de
stopuri ocluzale la nivelul dinţilor restanţi; această alunecare cronică, anterioară, poate
afecta în mod negativ structurile aparatului temporo-mandibular (ATM). în plus, pierderea
DVO determină, frecvent, „împrăştierea" dinţilor frontali superiori cu apariţia diastemei
datorată unui contact prematur asociat cu poziţia protrudată a mandibulei şi frecvent, cu o
forţă ocluzală intermitentă. Prelungirea în timp a poziţiei propulsate a mandibulei,
determină, de asemenea, apariţia uzurilor dentare. Atunci când se reface DVO, este
necesară corectarea tuturor acestor probleme, prin tratament parodontal, ortodontic şi
restaurator.
Este imperativă restabilirea unei poziţii centrice provizorii a mandibulei la o DVO
corespunzătoare, în aşa fel încât, să se obţină reechilibrarea dimensiunilor celor trei etaje
ale feţei, în scopul refacerii aspectului estetic al compoziţiei faciale.
înregistrarea unei poziţii ocluzale retrudate se realizează practic, cu ajutorul
şabloanelor de ocluzie: prin măsurători şi observaţii clinice, se evaluează înălţimea
etajului inferior al feţei, conturul şi poziţia buzelor, profilul pacientului. Trebuie avut în
vedere: refacerea lungimii dinţilor uzaţi, poziţia incorectă a protezelor fixe restante pe
arcadă, precum şi înălţimea şi înclinarea planului ocluzal.
Cavitatea bucală rămâne parţial închisă în cursul respiraţiei liniştite, larg deschisă
în timpul pronunţării vocalelor, iar în timpul pronunţării consoanelor, deschiderea este
întreruptă o dată cu trecerea aerului; deschiderea este variabilă în timpul masticaţiei, iar
în timpul deglutiţiei, gura este închisă.
Indiferent de funcţia la care participă cavitatea bucală, mandibula revine întotdeauna
în poziţia de repaus (poziţia de postură), căreia, la nivelul feţei, îi corespunde dimensiunea
verticală de repaus (DVR) sau dimensiunea verticală de postură (DVP); această
dimensiune este cu 2-4 mm mai mică decât DVO.
în poziţie de repaus (DVP), la nivelul cavităţii bucale există o cantitate reziduală de
aer (150 ml), denumită „spaţiul mort respirator"; acesta rămâne constant, de-a lungul
227
A N C A VÂLCEANU
vieţii, pentru fiecare individ, deoarece este o funcţie a capacităţii vitale. Când pacienţii
devin edentaţi total, ei îşi refac „spaţiul mort" original, prin procese de adaptare
fiziologică: ridicarea mandibulei, ridicarea şi plasarea limbii între crestele reziduale
maxilare şi mandibulare şi în fundarea obrajilor.
Dacă, pentru redobândirea unei forme corecte a feţei, „spaţiul mort" a fost crescut,
pacientul trebuie să-şi corecteze rata respiraţiei astfel încât să obţină volumul de oxigen
necesar respiraţiei normale.
Trebuie să se ştie că DVP nu este constantă în decursul vieţii, fiind influenţată de
numeroşi factori: temperatura mediului, starea de oboseală sau stres, administrarea
medicaţiei anxiolitice sau analgezice etc. Din această cauză, determinarea DVO, pornind
de la DVP, trebuie privită cu prudenţă.
Clinic, dacă un pacient prezintă o înfundare a ţesuturilor faciale, medicul poate plasa
borduri de ocluzie pe vechile proteze sau pe baze de antrenament. Ceara poate fi aplicată
vestibular pe dinţi, pentru a simula poziţia dinţilor arcadei artificiale, şi ocluzal, pe una sau
pe ambele proteze, pentru a simula creşterea dimensiunii verticale; forma feţei şi a buzelor
se va modifica imediat.
Bordura de ceară va fi adaptată până la obţinerea spaţiului de repaus ("free way
space"). Testarea fonaţiei şi a deglutiţiei se va face chiar şi numai în vederea asigurării
confortului pacientului, chiar dacă nu necesită îmbunătăţire.
Pacientul este invitat să privească în oglindă şi, eventual, să-şi exprime părerea în
legătură cu aspectul etajului inferior; dacă se obţine acordul pacientului, se pot realiza
modificări ale poziţiei dinţilor şi ale aripilor vestibulare ale protezei, urmate de o perioadă
de tatonare.
Un aspect critic, privind dimensiunea etajului inferior al feţei, este reprezentat de
nivelul planului de ocluzie. O metodă simplă care poate fi folosită este următoarea:
- se reduce înălţimea bazei şablonului până când buzele vor fi în repaus;
- se aplică două icuri în bordurile de ceară la nivelul comisurilor bucale, care vor
marca poziţia feţei distale a caninilor (fig. 12.16.);
4;
Fig. 12.16. Plasarea icurilor la nivelul comi Fig. 12.17. Determinarea planului de
surilor bucale, cu scopul de a marca poziţia orientare ocluzală frontal şi lateral cu
feţei distale a caninilor superiori. planul FOX.
228
- nivelul planului de ocluzie, în zona frontală, se situează la aproximativ 2 mm sub

nivelul comisurilor (marcate anterior), pe o linie paralelă cu axa bipupilară (când pacientul
priveşte la infinit) - se stabileşte fie cu două rigle, fie cu planul FOX;
- în zona distală, planul ocluzal este paralel cu planul Camper (fig. 12.17.);
- conturul suprafeţei labiale a bordurii de ocluzie va urmări curbura vestibulară a crestei;
- valul de ocluzie mandibular va fi realizat la 2 mm sub reperele distale ale caninilor,
descrise anterior;
- înălţimea dinţilor frontali va fi determinată prin montarea caninilor la 2 mm sub
conturul buzei inferioare;
- nivelul planului de ocluzie în zona molară va fi trasat de la nivelul vârfului
cuspidului caninului până într-un punct dispus cu 2 mm dedesubtul vârfului tuberculului
piriform;
- înclinarea valului de ocluzie în zona frontală maxilară se modelează cu o spatulă
de ceară încălzită, astfel încât să se obţină o înclinare de 10°-15° faţă de axa verticală (de
la nivelul aripii vestibulare a protezei până la nivel incizal);
- în zona posterioară, înclinarea arcadei artificiale va fi de 10°-15° înspre oral.
Bazele celor două proteze vor fi modelate independent, după criterii anatomice care
vor permite aproximarea DVO. După determinarea provizorie a relaţiei centrice (RC), se
pot face mici retuşuri, prin adăugarea sau înlăturarea cerii, astfel încât, să se obţină o DVO
în care se poate realiza o determinare a RC în funcţie de care se va face montarea în
articulator.
Restabilirea unei DVO corecte determină, în momentul inserării protezelor în
; ".atea bucală, modificări evidente ale conturului facial la nivelul ţesuturilor moi.
12.4.2. Relaţia centrică (RC)
După determinarea DVO se obţine ocluzia centrică provizorie în funcţie de care se

vor monta modelele în articulator.
Articularea ideală se obţine în urma montării pe un articulator semiadaptabil care
prezintă un pin anterior ce ajunge la nivelul unei table incizale. Această poziţie de relaţie
: entrică va permite evaluarea poziţiilor de intercuspidare existente (dacă sunt dinţi restanţi
pe arcadă), precum şi evaluarea formei dorite a arcadei, a overbite-ului şi a overjet-ului şi
a nivelului planului de ocluzie.
12.4.3. Alterarea dimensiunii verticale de ocluzie şi a relaţiei centrice
Dimensiunea verticală de repaus şi poziţiile de ocluzie centrică (OC) şi

mtercuspidare maximă (IM) suferă modificări din cauza proceselor carioase extinse, bolii
•:: : irnrale. traumei ocluzale şi aîveoloplastiilor postextracţionale; relaţiile ocluzale
:::: :ate pot fi decondiţionate neurologic prin aplicarea unor proteze provizorii, care pe
lângă confortul funcţional, estetic şi psihologic care îl asigură pacientului, vor reprezenta
repere stabile în vederea realizării protezelor de durată.
229
ANCAVÂLCEANU
Afecţiunile inflamatorii cronice de la nivelul coloanei vertebrele cervicale determină

o poziţie flectată a capului şi gâtului care antrenează modificarea relaţiilor intermaxilare,
datorită deplasării anterioare a condilului mandibular.
Bronhopneumopatiile cronice obstructive induc respiraţie bucală şi consecutiv,
modificări ale poziţiei mandibulei.
Aceste modificări posturale determină apariţia contactelor premature, a migrărilor
dentare, a impactului alimentar şi ocluziei traumatice.
Toate aceste modificări ale ocluziei trebuie depistate în şedinţa iniţială de
examinare, când medicul va trebui să încerce refacerea unei ocluzii corecte (în statică şi
în dinamică) şi să prevadă dacă poziţia redobândită a mandibulei poate fi menţinută.
Pseudoprognatismul mandibular poate surveni în orice tip de ocluzie (clasa I, a Il-a
sau a Ill-a Angle), atunci când apar contacte premature sau interferenţe care determină
deplasarea spre anterior a mandibulei. O interferenţă asociată cu supraocluzie poate crea
impresia unei propulsii mai accentuate a mandibulei.
în ocluzia de clasa a Il-a Angle, pacienţii care prezintă doar contacte ocluzale
anterioare pot dezvolta, de asemenea, psudoprognatism; la aceştia, se poate produce o
deplasare anterioară a mandibulei cu peste 10 mm, astfel încât, să se obţină contacte
dentare confortabile în cursul masticaţiei şi deglutiţiei. Ei nu retrudează mandibula „mai
posterior" decât RC, decât dacă sunt ghidaţi de către medic.
Relaţiile intermaxilare, dimensiunea dinţilor şi forma arcadelor dentare, depind de
succesiunea etapelor de reabilitare.
12.4.4. Planul de ocluzie
Atunci când se determină nivelul planului de ocluzie, trebuie luate în considerare

atât poziţia statică a mandibulei (ORC), cât şi poziţiile dinamice din timpul masticaţiei,
deglutiţiei, fonaţiei şi respiraţiei.
Nivelul planului de ocluzie
Nivelul şi orientarea planului de ocluzie reprezintă repere importante în aprecierea

estetică a compoziţiei dento-faciale.
Când planul de ocluzie este prea apropiat de mandibulă, atât în zona frontală, cât şi
în zona laterală, pentru orice valoare a DVO, dinţii mandibulari nu vor fi vizibili în timpul
fonaţiei, iar pacientul va avea aspect de edentat total mandibular; în plus, dinţii maxilari
vor fi foarte vizibili şi vor părea prea mari şi mai deschişi la culoare decât sunt în realitate
(datorită reflexiei luminii). Atunci când planul de ocuzie este dispus mai aproape de
maxilar, cantitatea de lumină reflectată va fi mai redusă, astfel că, dinţii vor părea mai
închişi la culoare.
Un plan de ocluzie, care se află la un nivel defectuos, nu este doar inestetic, ci va
induce solicitări nefiziologice asupra crestelor reziduale şi ale dinţilor stâlpi restanţi;
rezultatul va fi formarea unor tipare de masticaţie şi fonaţie patologice, precum şi limitarea
funcţiei musculaturii.
230
Expresia facială fiind o funcţie a confortului, durerea sau limitarea mişcărilor pot
determina alterări ale expresiei faciale, cu repercusiuni evidente asupra aspectului estetic
al pacientului.
Corectarea unui plan de ocluzie defectuos, în cazul unei edentaţii mandibulare
totale, se poate face în felul următor:
- se plasează (cu ajutorul articulatorului) în ORC modelul maxilar şi şablonul de
ocluzie mandibular;
- se marchează dinţii de pe model, cu creionul, pentru a exemplifica modificările de
lungime dorite (la nivelul dinţilor), în scopul determinării, cu ajutorul bordurii de ceară, a
planului de ocluzie
- se scurtează, pe modelul maxilar, dinţii care depăşesc, în plan vertical, nivelul
planului de ocluzie stabilit anterior; pentru obţinerea unui plan de ocluzie funcţional şi
estetic, uneori, este necesară efectuarea unor tratamente endodontice la nivelul dinţilor
maxilari.
Determinarea nivelului planului de ocluzie
Determinarea nivelului planului de ocluzie se poate face pornind de la poziţia de

repaus, în care buzele se ating uşor, iar între dinţi rămâne un spaţiu de 2-3 mm:
- comisura bucală este situată la nivelul feţei distale a caninului şi la aproximativ
2 mm deasupra planului incizal al caninului (între aceste două repere poate exista o uşoară
lipsă de corespondenţă);
- marginea incizală a incisivilor mandibulari se situează la aproximativ 2 mm
dedesubtul vermilion-ului buzei inferioare;
- planul mandibular este situat la aproximativ 2 mm dedesubtul marginilor limbii şi
chiar dedesubtul modiolusului (zonei celei mai proeminente a muşchiului buccinator);
- planul de ocluzie mandibular se va situa distal, la aproximativ 2 mm dedesubtul
polului superior al tuberculului articular (de ambele părţi dacă este posibil).
Deoarece o mare parte a dinţilor restanţi se află în supraocluzie, planul de ocluzie în
zona distală poate fi înclinat spre dreapta sau spre stânga, datorită interferenţelor care apar;
reabilitarea ocluzală va ţine cont de această înclinare, dacă devierea laterală nu depăşeşte
I -2 mm.
Ocluzia în două planuri
Ocluzia în două planuri apare atunci când există o diferenţă de nivel între planul de
ocluzie din zona frontală şi cel din zona laterală: dinţii frontali realizează raporturi
favorabile cu buzele şi o linie a surâsului satisfăcătoare, în timp ce, în zona laterală, planul
de ocluzie este dispus prea aproape de mandibulă, astfel căpremolarii, molarii maxilari şi
uneori, chiar baza protezei sunt mult prea vizibile. Dacă, pentru a evita vizibilitatea bazei
protezei, se va încerca alungirea dinţilor laterali, aceştia vor avea un aspect nenatural; pe
de altă parte, poziţionarea planului de ocluzie, mai aproape de maxilar, va face ca
231
ANCAVÂLCEANU
premolarii să nu fie vizibili în timpul fonaţiei, iar pacientul va avea aspect de edentat în
zona laterală.
în cazurile cu overbite exagerat, marginea incizală a celor şase dinţi frontali
mandibulari depăşesc cu 3-4 mm faţa ocluzală a primilor premolari inferiori, astfel că,
înălţimea coronară a primului premolar este deseori jumătate din cea a caninului adiacent.
Aceste situaţii generează interferenţe la nivelul molarilor, iar primii premolari maxilari vor
fi şi ei sever traumatizaţi, deoarece, spre deosebire de canini, ei asigură dezocluzia în
mişcarea de lateralitate;
Pentru a obţine un rezultat estetic şi a corecta o ocluzie în două planuri, se poate
proceda după cum urmează:
- se reduce în înălţime caninul mandibular şi cuspidul lingual al primului premolar
maxilar, pentru a se putea realiza alungirea coroanei primului premolar mandibular;
- se realizează reabilitarea de ansamblu a celor două arcade (maxilară şi
mandibulară), pentru a permite o uşoară înălţare a DVO;
- se extrudează şi intrudează ortodontic dinţii şi se realizează expansiunea sau
contracţia arcadei, pentru realizarea unui plan de ocluzie corect.
Aceste intervenţii determină obţinerea unei curbe a lui Spee mai armonioasă şi o
ocluzie în care ghidajul lateral este realizat de canin (ghidaj canin), ceea ce va avea ca
rezultat o ameliorare semnificativă a aspectului estetic.
12.4.5. Overbite şi overjet
Prezenţa unui overbite şi/sau overjet exagerat ridică probleme serioase în ceea ce
priveşte rezultatul estetic al tratamentului protetic.
Overbite-ul foarte accentuat, care rezultă în cazul edentaţiilor terminale maxilare şi
mandibulare, este agravat de doi factori:
1. Supraocluzia dinţilor laterali datorită migrărilor verticale ale dinţilor care şi-au
pierdut antagoniştii; în funcţie de severitatea migrărilor, tratamentul se realizează prin:
şlefuiri selective, aplicarea unor restaurări coronare (asociate cu tratamentul endodontic,
acolo unde este necesar), tratament ortodontic, iar în cazurile mai severe, chirurgie
ortognată (care să permită refacerea dimensiunii verticale);
2. Reducerea overjet-ului, cu consecinţe severe în limitarea mişcărilor de lateralitate,
ceea ce va avea ca rezultat o uzură accentuată la nivelul marginilor incizale şi a feţelor
vestibulare ale incisivilor mandibulari şi a feţelor palatinale ale incisivilor maxilari.
O dată cu restaurarea DVO şi a overjet-ului, aspectul estetic al dinţilor frontali va fi
precar:
- din cauza uzurii accentuate, vestibulo-incizale a frontalilor inferiori, aceştia vor
prezenta o „suprafaţă incizală" formată din dentină galben-maronie, uneori cu expunerea
pulpei necrozate sau calcificate;
- la nivelul frontalilor maxilari, uzura accentuată a smalţului şi dentinei de pe
suprafaţa palatinală poate determina apariţia unei coloraţii gri-albăstrui, uneori, până la
negru.
232
Reabilitarea aspectului estetic al dinţilor frontali este esenţială pentru aspectul

estetic de ansamblu; aceasta se va putea realiza prin acoperirea cu proteze fixe unidentare
metalo-ceramice, sau prin aplicarea unor faţete.
12.4.6. Dinţii restanţi
în tratamentul prin proteze parţiale mobilizabile, montarea dinţilor artificiali este

deseori limitată de poziţia pe arcadă a dinţilor naturali restanţi. Dinţii rotaţi trebuie
reconturaţi sau restauraţi prin faţetare, sau şi mai bine, prin proteze fixe; aceste proteze nu
asigură doar spaţiul adecvat pentru intermediari ci, permit încorporarea unor elemente
speciale de menţinere sprijin şi stabilizare care să nu interfereze cu aspectul estetic al
lucrării.
12.4.7. Aspectul breşelor edentate
Lungimea breşelor edentate poate fi prea mică sau prea mare pentru o dimensiune
corespunzătoare a dinţilor artificiali. Aceste neajunsuri solicită multă imaginaţie din partea
medicului pentru a eşalona, rota şi modifica înclinarea dinţilor astfel încât, în final, să se
obţină un aranjament armonios. în acest sens, se va recurge la tratamente endodontice,
parodontale, ortodontice şi restauratoare.
Fig. 12.18. Aspectul inestetic al PPF din regiunea

anterioară, din cauza unor coroane clinice mult prea
lungi (după Dale).
Când în etiologia breşelor frontale este incriminată boala parodontală, spaţiul restant
este, cel mai adesea, modificat semnificativ; din această cauză, există tendinţa de a realiza
restaurarea folosind dinţi cu coroană clinică exagerat de lungă (fig. 12.18.). în aceste
cazuri, sunt indicate protezele parţiale mobilizabile (în loc de PPF), care prezintă avantajul
că nu necesită augmentarea crestei reziduale (pentru a obţine o înălţime corectă a
coroanelor clinice), baza protezei rezolvând problema deficitului osos.
233
A N C A VÂLCEANU
12.4.8. Curbura vestibulară
Protezarea mobilizabilă oferă posibilitatea montării dinţilor artificiali din regiunea

anterioară a arcadelor, într-o poziţie diferită faţă de cea existentă la dinţii naturali (care au
fost înlocuiţi); aceasta va permite plasarea feţelor vestibulare ale dinţilor pe o curbă
vestibulară naturală, în conformitate cu forma arcadelor dentare.
în dentiţia naturală, poziţia dinţilor este consecinţa echilibrului muscular care se
stabileşte între muşchii oro faciali şi muşchii masticatori. Dinţii, de la canini la molari, vin
în contact cu maseterul şi muşchiul pterigoidian intern (muşchi masticatori puternici) care
au două inserţii osoase, una pe mandibulă şi una la nivelul scheletului capului; aceşti dinţi
au, astfel, puţine opţiuni de deplasare la nivelul arcadei, în perioada de formare şi
dezvoltare a dentiţiei. Muşchii limbii şi muşchii buzelor au mai puţine limite funcţionale
(au o singură inserţie osoasă sau nici una) şi generează trei tipuri de poziţionări ale dinţilor
frontali: pe curbura vestibulară, în exteriorul, sau în interiorul acesteia.
12.4.9. Reperele ţesuturilor moi
în cazul pacienţilor edentaţi total, este necesar ca specialistul să fie talentat şi bine
pregătit pentru a determina localizarea reperelor osoase şi a celor de la nivelul ţesuturilor
moi; aceste repere sunt variabile şi este necesară efectuarea unei judecăţi clinice foarte
judicioase, pentru a anticipa felul în care vor reacţiona ţesuturile moi la modificările
determinate de tratamentele protetice.
12.5. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
12.5.1. Procedee diagnostice
Pentru realizarea unui tratament corect, sunt necesare:

- o anamneză completă;
- fotografii din faţă şi profil ale pacienţilor;
- radiografii panoramice şi seriate;
- evaluări parodontale;
- modele diagnostice;
- şabloane de ocluzie;
- machete ale protezei, cu dinţii montaţi în ceară.
Şabloanele de ocluzie pot fi conturate peste dinţii naturali restanţi sau peste dinţi
restauraţi; ele se folosesc la:
- determinarea DVO;
- stabilirea formei arcadei;
234
- obţinerea poziţiei de RC;

- tatonarea reconturării buzei şi a obrajilor;
- evaluarea răspunsului tegumentelor şi musculaturii feţei în diferite faze ale trata
mentului.
Poziţia dinţilor pe model poate fi modificată pentru a obţine un rezultat estetic
corespunzător.
Machetele pot fi duplicate şi folosite în laborator ca elemente de ghidaj; în plus, cu
ajutorul lor, pacientul va evalua alinierea dinţilor, poziţia ţesuturilor moi şi aspectul feţei
atât din normă frontală, cât şi din profil. Răspunsul pacientului este important pentru
determinarea finală a protezării.
In faza de probă a machetelor, se va vestibulariza vermilion-ul buzei superioare şi se va
încerca oralizarea buzei inferioare care, în faza de pierdere a DVO, are aspect de prognat.
Imaginile computerizate pot fi, de asemenea, de ajutor în prognosticarea rezultatelor
tratamentului.
12.5.2. Evoluţia tratamentului
Necesităţile de tratament, stabilite pe baza modelelor diagnostice şi a şabloanelor

de ocluzie, vor fi asigurate pe baza unui plan de tratament. Acesta include frecvent
modificări ale vechilor proteze sau inserarea de proteze provizorii noi. De exemplu:
- dacă DVO va fi elevată în finalul tratamentului cu 4 mm, iniţial, înălţarea va fi
doar de 2 mm;
- dacă planul de ocluzie trebuie modificat, se pot face stopuri ocluzale adiţionale la
nivelul dinţilor posteriori;
- dinţii frontali pot fi înlocuiţi simultan cu modificarea DVO şi a RC.
Când este necesar, se vor face determinări repetate şi modificări ale poziţiei de RC,
în vederea îmbunătăţirii esteticii şi a funcţionalităţii protezelor mobilizabile sau mobile.
12.5.3. Protezarea imediată
înlocuirea imediată a dinţilor extraşi poate fi realizată prin modificarea protezelor

existente sau printr-o proteză imediată, realizată înainte de etapa chirurgicală.
Proteza provizorie permite menţinerea contururilor la nivelul plăgilor post-
extracţionale şi previne traumatizarea acestora prin alimente sau alte obiecte. Pentru
obţinerea unor rezultate favorabile, protezarea imediată trebuie realizată după o tehnică
corectă, urmărindu-se evitarea interferenţelor ocluzale şi solicitarea în mod exagerat a
dinţilor care delimitează breşa edentată.
Pe modele, dinţii care vor fi extraşi se radiază şi ocluzia va fi echilibrată după o
schemă ocluzală stabilă; dacă dintele extras este caninul, atunci se va asigura un ghidaj
de grup.
Dacă, în aceeaşi şedinţă cu extracţiile, se realizează şi intervenţiile chirurgicale
parodontale, proteza parţială imediată va constitui şi suport pentru pansamentul
235
A N C A VÂLCEANU
parodontal; în plus, pentru că forma ţesuturilor se modifică rapid în cursul primelor zile
după procedeele chirurgicale, proteza parţială trebuie urmărită, retuşată şi, eventual,
reoptimizată.
Un obiectiv important al protezării imediate îl constituie protecţia psihicului
pacientului; de regulă, când pacienţii devin edentaţi, ei sunt traumatizaţi emoţional şi evită
relaţiile sociale până la înlocuirea dinţilor.
236
ESTETICA
ÎN PARODONTOLOGIE
Chirurgia plastică (estetică) parodontală reprezintă o parte importantă a

chirurgiei parodontale; ea se adresează, în primul rând, dezechilibrelor estetice de la
nivelul componentei gingivale a zâmbetului şi mai puţin afecţiunilor parodontale
funcţionale.
Conceptul estetic în chirurgia parodontală a fost susţinut, pentru prima dată, de
Miller în 1988. El a evidenţiat necesitatea extinderii indicaţiilor chirurgiei clasice muco-
gingivale, în vederea ameliorării aspectelor inestetice de la nivelul parodonţiului; în
esenţă, acestea vizează: existenţa unui contur gingival şi/sau papilar inadecvat, prezenţa
defectelor sau proliferărilor osoase şi existenţa unor coroane clinice scurte.
Tratamentul dezechilibrelor estetice parodontale se poate realiza pe cale chirurgicală,
prin intervenţii de tipul gingivectomiilor, al operaţiilor cu lambou, al grefelor gingivale sau
conjunctivo-epiteliale libere şi intervenţii de regenerare tisulară ghidată (RTG), asociată
cu membrane resorbabile sau neresorbabile.
înaintea oricărei intervenţii de chirurgie plastică parodontală este obligatorie
realizarea etapei iniţiale de terapie parodontală (detartraj supra- şi subgingival, chiuretaj
- dacă este cazul - şi periaj profesional), în vederea obţinerii unui câmp operator cât mai
..curat" şi a diminuării la maxim a componentei inflamatorii.
Indiferent de tehnica operatorie, pentru menţinerea, în timp, a rezultatelor
postterapeutice, este necesară însuşirea de către pacient a unei tehnici de periaj atraumatice
(tehnica Stillman modificată - vezi capitolul „Etape terapeutice în estetica dentară"),
utilizarea unor periuţe de dinţi cu peri moi spre medii şi prezentarea la controale periodice,
cu o frecvenţă medie, de două ori pe an.
237
A N C A VÂLCEANU
13.1. SUPRACONTURĂRI GINGIVALE
Supraconturările gingivale se pot clasifica în funcţie de factorul etiologic primar în:

hiperplazii inflamatorii şi neinflamatorii, care, la rândul lor, pot fi: generalizate şi loca
lizate; la acestea se adaugă alterările de erupţie dentară.
13.1.1. Hiperplaziile gingivale generalizate
Apar în cursul bolilor parodontale, când factorul etiologic este placa microbiană, sau
datorită unor cauze generale, c u m ar fi administrarea unor medicamente (hiperplazia
hidantoinică - fig. 13.1 .a). în etiologia inflamatorie, manifestarea clinică este de gingivită
cronică, care, la rândul ei, poate fi de sine stătătoare (fig. 13.1 .b), sau poate fi expresia unei
parodontite avansate.
13.1.2. Formele localizate de hiperplazie gingivală
Se întâlnesc în zonele adiacente l e z i u n i l o r carioase ( l e z i u n i cu interesare

p a r o d o n t a l ă ) , a m a r g i n i l o r neadaptate ale restaurărilor, sau a lucrărilor protetice
mobilizabile, situaţie în care, pe lângă factorul etiologic principal, reprezentat de retenţia
de placă microbiană, se supraadaugă factorul mecanic iritativ; ele se manifestă sub formă
de gingivite şi/sau papilite localizate (fig. 13.2.).
Fig. 13.1.a. Aspectul clinic al gingivitei Fig. 13.1.D. Aspectul clinic al unei hiper-
hidantoinice. plazii gingivale inflamatorii, generalizate.
Fig. 13.2. Gingivită

localizată.
238
Muchiile tăioase de la nivelul leziunilor carioase, aflate în contact cu parodonţiul

marginal, reprezintă spine iritative cronice care vor determina lezarea epiteliului gingival,
gingivoragii şi hipertrofii gingivale.
Restaurările coronare, indiferent de tehnica prin care au fost realizate (directă,
semidirectă sau indirectă) trebuie să respecte şi să protejeze integritatea gingiei. Poziţionarea
ideală a marginilor restaurărilor este, din punct de vedere parodontal, supragingivală.
Plasarea subgingivală a restaurărilor din regiunea frontală a arcadelor dentare, din
considerente de ordin estetic, trebuie să se facă cu respectarea următoarelor amendamente:
- marginile subgingival să fie cât se poate de subţiri;
- extinderea nwginilor subgingivale, la nivelul şanţului gingival, să nu depăşească 0,5 mm;
- marginea restaurării să urmărească cu fidelitate conturul cervical al dintelui;
- porţiunea subgingivală a restaurării să fie perfect finisată şi lustruită, pentru a împiedica
retenţia de placă microbiană.
Toate spinele iritative de la nivelul parodonţiului marginal (leziuni sau restaurări
coronare) determină inflamaţii gingivale care nu vor ceda prin chiuretaj gingival,
remiterea fenomenelor fiind determinată de un tratament restaurator corect executat.
în cazul fracturilor coronare, plasarea supragingivală a viitoarei restaurări se poate realiza
prin extruzarea pe cale ortodontică a rădăcinii sau prin practicarea unei gingivectomii şi/sau
gingivoplastii, sau a unei operaţii cu lambou şi osteotomie.
Intervenţia chirurgicală trebuie să intereseze şi dinţii vecini, pentru ca reconturarea
marginilor gingivale să respecte normele estetice.
Erupţia forţată a porţiunii radiculare (în cazul unei fracturi coronare totale) se realizează
prin tracţiune ortodontică aplicată în direcţie ocluzală, în timp ce fibrele ţesutului conjunctiv
supracrestal sunt supuse fibrotomiei; fîbrotomia previne erupţia concomitentă a dintelui
împreună cu osul alveolar (fig. 13.3.).
Fig. 13.3. Reprezentarea schematică a

erupţiei forţate, în cazul unei fracturi
coronare.
Prin acest procedeu, atât gingia vestibulară, cât şi papila interdentară nu vor suferi
modificări de poziţie care ar putea genera aspecte inestetice.
Aceeaşi conduită terapeutică este perfect valabilă şi în cazul dinţilor singulari
incomplet erupţi (cu coroane clinice scurte), ce urmează să fie restauraţi, sau viitori stâlpi
de punte.
13.1.3. Coroane clinice scurte
în timpul erupţiei normale, dintele erupe coronar, în timp ce gingia migrează apical;
când migrarea apicală este insuficientă, marginea gingivală apare hiperplaziată.
239
A N C A VÂLCEANU
Clinic, coroanele dentare apar mai scurte, marginea gingivală situându-se uneori,
chiar la jumătatea înălţimii smalţului. Coroanele clinice scurte pot sau nu să fie asociate
cu un zâmbet gingival (linie labială înaltă în timpul surâsului).
Există două tipuri distincte de erupţie pasivă alterată; în ambele cazuri, marginea
gingivală este situată coronar, dar diferă poziţia crestei alveolare:
1. Creasta alveolară se situează la nivel normal, la aproximativ 2 mm apical de
joncţiunea amelo-cementară;
2. Creasta alveolară se situează chiar la nivelul joncţiunii, sau coronar de joncţiunea
amelo-cementară.
Abordarea chirurgicală se va face în funcţie de nivelul crestei alveolare faţă de
joncţiunea amelo-cementară.
13.1.4. Tratamentul hiperplaziilor gingivale
Tratamentul hiperplaziilor gingivale cuprinde următoarele etape:

- terapie parodontală iniţială şi de menţinere - urmăreşte „controlul plăcii
microbiene" şi se realizează prin: igienizare profesională, detartraj supra- şi subgingival,
chiuretaj subgingival, cu netezirea suprafeţelor radiculare şi instruirea/urmărirea pacientului
pentru deprinderea unei igiene corecte. Dacă defectele persistă, se indică reducerea lor
chirurgicală;
- gingivectomia sau gingivoplastia - este indicată în hiperplaziile gingivale
asociate cu factori locali iritativi, sau cu tratamente medicamentoase; după îndepărtarea
spinei iritative (carii, obturaţii) sau după întreruperea medicaţiei, ţesutul gingival în exces se
îndepărtează. Aceleaşi procedee chirurgicale se aplică şi în cazul erupţiilor dentare pasive
incomplete (fig. 13.4.);
240
Fig. 13.5. Reprezentarea schematică a tehnicii cu lambou repoziţionat

apical, în scopul alungirii coroanelor clinice.
- lambou repoziţionat apical cu osteotomie - se indică în cazul alterărilor de

erupţie pasivă ale dinţilor (coroane clinice scurte - fig. 13.5.); dacă creasta alveolară se
situează la nivelul sau coronar de joncţiunea amelo-cementară, este necesară şi practicarea
osteotomiei, pentru a obţine o relaţie fiziologică normală între dinte şi os, şi un aspect
estetic adecvat.
13.2. RECESII GINGIVALE
13.2.1. Aspecte clinice
în etiologia recesiilor gingivale sunt implicaţi următorii factori:

- abrazia produsă printr-o tehnică de periaj traumatizantă (mişcări orizontale, perii
de dinţi dure, în asociere sau nu, cu o structură dentară neadecvată);
- utilizarea zilnică a pastelor de dinţi cu proprietăţi de albire (din cauza compoziţiei
pastelor, se produce un cumul de factori: abraziv şi eroziv);
- boala parodontală şi abcesele parodontale (determină distracţia ataşamentului
gingival);
- trauma ocluzală parodontală (prin suprapunerea ocluziei traumatice peste
afectarea parodontală);
- prezenţa unor frenuri şi/sau bride cu inserţie joasă, la nivelul gingiei ataşate.
Aspectul clinic al recesiilor gingivale constă în retracţia progresivă a gingiei de
la nivelul coletului vestibular al dintelui, evidenţiind joncţiunea cemento-amelară
(fig. 13.6.b.c); uneori, iniţial, poate apărea aşa-numita fisură Stillman (fig. 13.6.a). Suprafaţa
dezgolită a rădăcinii poate fi extrem de sensibilă la excitanţi termici, mecanici şi chimici,
motiv pentru care, bolnavul evită periajul în zona respectivă, ceea ce va determina retenţia
de placă şi implicit, apariţia inflamaţiei (inflamaţie secundară).
241
A N C A VÂLCEANU
Fig. 13.6. a - Fisură Stillman la 2 . 1 ;

b - reces gingival la 2.3; c - reces adânc,
cu dezgolirea rădăcinii până la nivelul
mucoasei mobile şi inflamaţie marginală
secundară.
Recesiile gingivale se pot clasifica, după Miller, în funcţie de aspectul lor

morfologic, în patru clase (fig. 13.7.):
1. Clasa I - recesii care nu se extind până la joncţiunea muco-gingivală şi nu prezintă
defecte osoase sau gingivale în zona interdentară. Clinic, defectul gingival poate avea
aspect plat şi lat, sau plat şi îngust; prognosticul postoperator este foarte bun;
2. Clasa a Il-a - recesii care se extind sau afectează joncţiunea muco-gingivală, dar
nu prezintă defecte osoase sau gingivale interdentare. Aspectul clinic poate fi sub forma
unui defect gingival profund şi lat, sau profund şi îngust, iar prognosticul postoperator
este bun.
3. Casa a IlI-a - recesii care se extind sau afectează joncţiunea muco-gingivală şi
care prezintă defecte osoase şi/sau gingivale interdentare sau dinţi malpoziţionaţi. în
aceste situaţii, ţesutul interdentar este parţial pierdut, iar acoperirea completă a rădăcinii
nu este posibilă;
4. Clasa a IV-a - recesii care se extind apical de joncţiunea muco-gingivală şi
prezintă defecte severe de os şi gingie interdentară şi/sau malpoziţii severe. Prognosticul
postoperator este rezervat.
242
13.2.2. Opţiuni terapeutice
Opţiunile terapeutice, în cazul recesiilor gingivale, includ următoarele intervenţii de

chirurgie estetică parodontală: grefe gingivale libere, operaţii cu lambou translatat lateral
sau repoziţionat coronar şi termici combinate (grefe conjunctive sau conjunctivo-epiteliale
în combinaţie cu lambouri repoziţionate).
Grefe gingivale libere (tehnica Miller) sunt utilizate frecvent în acoperirea rădă
cinilor dentare expuse; deşi rezultatele terapeutice sunt în general remarcabile, calitatea
augmentării zonei de gingie ataşată depinde de mai mulţi factori:
- înălţimea suprafeţei radiculare expuse - este de preferat ca aceasta să nu
depăşească 2-3 mm;
- lăţimea defectului;
- poziţia dintelui pe arcadă şi cantitatea de os alveolar, la nivel vestibular.
Zona de la nivelul căreia se excizează grefa poartă numele de sit donor, iar cea la
nivelul căreia se va fixa grefa, sit receptor.
Tehnica de acoperire a recesiilor gin
givale cu grefe gingivale libere trebuie să aibă
în vedere câteva aspecte:
- pregătirea zonei receptoare prin detartraj,
chiuretaj, periaj şi condiţionarea suprafeţei radi
culare, urmată de realizarea sit-ului receptor prin
excizarea gingiei de jur-împrejurul defectului, la o
distanţă de cel puţin 3 mm (pentru a asigura un
aport de sânge suficient grefei);
- recoltarea grefei se face, de regulă, de la
nivelul palatului, din zona distală a rugilor pala
tine (fig. 13.8.), având grijă să se conserve o zonă Fig. 13.8. Recoltarea grefei libere de la
de 1-2 mm de ţesut marginal (în jurul grefei); nivelul palatului.
243
A N C A VÂLCEANU
- succesul revitalizării grefei depinde de calitatea contactului realizat între con

junctivul grefei şi cel al sitului receptor;
- pentru obţinerea unui contur optim al grefei, este bine (pentru începători, mai ales)
să se realizeze un şablon chirurgical al sit-ului receptor (zona recesului gingival), care se
va poziţiona la nivelul palatului, prevenind astfel îndepărtarea unei suprafeţe prea extinse
de ţesut;
- protejarea sit-ului donor se va realiza cu un pansament hemostatic peste care se
va fixa, prin ligaturare, o placă acrilică chirurgicală; o altă soluţie terapeutică, care asigură
vindecarea optimă a plăgii palatinale, este acoperirea ei cu un ciment parodontal;
- rezultatul terapeutic depinde de realizarea unei suturi ferme a grefei la nivelul
sit-ului receptor (fig. 13.9.);
- postoperator, măsurile de igienă bucală se vor limita la clătirea gurii cu soluţii pe

bază de clorhexidină, timp de 3-4 săptămâni (periajul dentar ar putea deteriora grefa);
Dinţii care au beneficiat de o augmentare de ţesut gingival prin grefe libere nu vor
putea fi utilizaţi ca viitori stâlpi de punte decât după un interval de minim 6 săptămâni.
Avantajele metodei constau în :
- tehnica este simplă;
- asigură o rată crescută a succesului;.
244
- pot fi acoperiţi mai mulţi dinţi simultan;

- tehnica poate fi utilizată şi când nu există o cantitate suficientă de gingie kerati-
nizată.
Dintre dezavantaje amintim:
- sunt necesare două regiuni chirurgicale;
- dacă vascularizaţia este precară, se poate obţine un rezultat estetic nesatisfăcător
la nivelul regiunilor unde s-a realizat acoperirea rădăcinilor;
- uneori apare durere la nivelul celor două zone chirurgicale (în special la nivelul
sit-ului donor).
Cauzele unui posibil eşec sunt:
- defectul este prea mare şi nu poate fi acoperit în totalitate de grefă;
- insuficienta stabilizare a grefei; grefele pot fi stabilizate printr-o tehnică de sutură
adecvată şi prin realizarea unei presiuni la nivelul grefei timp de cinci minute.
Lamboul deplasat lateral
Utilizarea acestei tehnici chirurgicale, descrisă pentru prima dată de Grupe şi Warren
în 1956, este condiţionată de următorii factori:
- cantitatea de ţesut keratinizat adiacentă sit-ului receptor;
- existenţa unei creste edentate adiacente;
- existenţa unui fren care determină tracţiuni excesive;
- mărimea suprafeţei radiculare denudate.
In principiu, lamboul trebuie să fie de trei ori mai întins decât suprafaţa recesiei şi
să acopere cel puţin 3 mm de gingie vascularizată de jur-împrejurul acesteia; lamboul
trebuie, de asemenea, să fie suficient de gros pentru a reduce riscul recidivelor. Pentru
realizarea lamboului, este necesară existenţa unei gingii ataşate, suficient de extinsă.
Acest procedeu terapeutic implică acoperirea defectului gingival cu un lambou
gingival pediculat, translatat în sens lateral, dintr-o zonă de mucoasă fixa adiacentă
(dentată sau edentată), situată distal; apoi, lamboul se fixează ferm (prin ligaturi) de o
parte şi de alta a rădăcinii denudate (fig. 13.10.). îngrijirile postoperatorii sunt identice cu
cele din tehnica grefei libere.
Fig. 13.10. Reprezentare schematică a acoperirii recesiei gingivale cu lambou

deplasat lateral.
245
A N C A VÂLCEANU
Lamboul translatat lateral este indicat în mod deosebit în cazul recesiilor

individuale, adiacente unor regiuni edentate (fig. 13.11.); prezintă avantajul existenţei unei
singure zone chirurgicale şi a unei bune vascularizări a lamboului. Ca dezavantaj, trebuie
menţionată posibilitatea apariţiei recesiilor la nivelul sit-ului donor (limitat la 1-2 dinţi).
Tehnica este contraindicată în cazul pungilor proximale adânci, a rădăcinilor
protuberante, existenţa unor leziuni de uzură severe la nivel radicular şi pierderi osoase
proximale avansate.
Fig. 13.11. a - Reces gingival clasa I Miller, la nivelul unui dinte acoperit cu o coroană metalo-ceramică;
b - acoperirea recesiei cu un lambou translatat lateral de la nivelul zonei distale edentate;
c - aspectul final, la 2 săptămâni postoperator (după Schmidseder).
Eşecul intervenţiilor cu lambou translatat lateral este consecinţa următoarelor cauze:

- existenţa unor tensiuni la nivelul lamboului;
- lamboul este prea subţire;
- întinderea recesului este prea mare;
- stabilizarea inadecvată a lamboului, ceea ce va determina necroza acestuia.
Lambou repoziţionat coronar

Lamboul repoziţionat coronar reprezintă o altă tehnică de chirurgie estetică
parodontală, folosită pentru acoperirea suprafeţelor radiculare expuse, cu ajutorul căreia
se obţine acoperirea radiculară într-un procent de 98% (după Miller).
Reuşita tratamentului depinde de existenţa unui lambou suficient de mare şi a unei
gingii ataşate (la periferia recesului) de cel puţin 3 mm, care să fie suficient de elastică şi
groasă; dacă acest lucru nu este posibil, recesia poate recidiva.
Procedeul chirurgical este precedat de condiţionarea rădăcinii şi măsurarea recesiei
de la nivelul marginii gingivale până la joncţiunea cemento-amelară; apoi, se realizează
un lambou cu grosime dirijată şi se prepară sit-ul receptor, prin îndepărtarea stratului
epitelial (cu ajutorul unui bisturiu). Lamboul este subminat, astfel încât să fie uşor de
mobilizat şi se repoziţionează coronar, unde se fixează prin sutură; secvenţele operatorii
sunt ilustrate schematic în figura 13.12.
246
Fig. 13.12. Lambou repoziţionat coronar - prezentare schematică

a secvenţelor operatorii.
Această tehnică, indicată la acoperirea recesiilor de clasa I Miller, poate fi uşor

combinată cu alte tehnici de chirurgie plastică parodontală.
Tehnica anvelopei reprezintă o alternativă terapeutică care constă în plasarea unei
benzi de ţesut conjunctiv recoltat din palat, sub un lambou vestibular în „anvelopă", parţial
disecat şi subţiat. Prepararea sitului receptor presupune întâi eliminarea epiteliului
sulcular, urmată de realizarea „anvelopei", lateral şi apical de reces, printr-o disecţie oblică
de împărţire; adâncimea de incizie trebuie să fie de 3-5 mm în toate direcţiile. Spre apical,
prepararea sit-ului receptor trebuie să se extindă până la nivelul joncţiunii mucogingivale,
pentru a facilita plasarea grefei. Grefa conjunctivă se plasează în interiorul „anvelopei"
preparate, în aşa fel încât să acopere porţiunea expusă a rădăcinii şi se fixează prin suturi
suspendate (fig. 13.13.).
Fig. 13.13. Prezentarea schematică a tehnicii anvelopei.
247
A N C A VÂLCEANU
Este indicată aplicarea unei presiuni uşoare, timp de 5 minute, asupra regiunii, cu
scopul de-a obţine o foarte bună adaptare a grefei, atât la rădăcina dintelui, cât şi la ţesutul
supraiacent.
Avantajul major al acestei tehnici constă în faptul că ţesutul conjunctiv, care conţine
informaţia genetică, dictează tipul de epiteliu ce se va forma, iar ariile de ţesut donor, care
nu sunt complet acoperite de lambou, vor genera mucoasă masticatorie.
Tehnica tunelizării este indicată în cazul existenţei recesiilor multiple alăturate, la

nivelul cărora se vor prepara „anvelope" după tehnica descrisă anterior, având grijă să nu
se detaşeze papilele interdentare. în acest fel, vor rezulta mai multe „anvelope" care vor
comunica între ele mezial şi distal (pe sub papile) formând un tunel. Grefele conjunctive,
recoltate de la nivelul palatului, se vor poziţiona cu blândeţe în interiorul tunelului şi se
vor fixa (mezial şi distal) cu două suturi întrerupte. în final, lambourile sunt repoziţionate
peste grefe cu ajutorul suturilor suspendate (fig. 13.14.); pentru a obţine o bună adaptare a
grefelor, este indicată aplicarea unei presiuni uşoare, timp de 5 minute.
Fig. 13.14. Ilustrarea schematică a tehnicii tunelizării.
Regenerarea tisulară ghidată (RTG) pentru acoperirea recesiilor gingivale

(tehnica Pini Prato) creează un nou ataşament care include un nou ligament periodontal,
un nou cement radicular şi os; dacă se folosesc membrane bioresorbabile, procedura se
realizează într-o singură şedinţă (fig. 13.15.).
Această intervenţie foloseşte o combinaţie între lamboul cu grosime totală şi
lamboul cu grosime parţială, care sunt repoziţionate coronar peste membrană. Tehnica este
indicată la recesiile cu o zonă suficientă de gingie ataşată, deoarece lamboul trebuie
repoziţionat coronar la nivelul joncţiunii cement-smalţ.
248
Fig. 13.15. Etapele clinice ale acoperirii recesiei gingivale de la nivelul

caninului (2.3.) prin RTG: a - imagine înainte de tratament,
b - realizarea lamboului, c - aplicarea membranei resorbabile,
d - repoziţionarea coronară a lamboului, e - aspectul după 6 luni de la
intervenţie (după Schmidseder).
13.3. DEFECTELE DE CREASTA EDENTATA
Factorii etiologici, implicaţi în apariţia defectelor de creastă edentată, sunt: boala

parodontală şi cicatrizările postoperatorii, traumatismele, extracţia dinţilor parodontotici,
extracţiile traumatizante.
Traumatismele faciale, ca urmare a accidentelor auto, sportive sau de muncă, care
se pot solda cu avulsii violente ale dinţilor, generează depresiuni ale crestelor; dacă
accidentul determină pierderea mucoasei acoperitoare şi a ţesutului conjunctiv, refacerea
vestibulului şi a gingiei este cu atât mai greu de realizat.
Parodontitele rapid progresive şi cele juvenile determină afectarea severă a ataşa
mentului la nivelul incisivilor centrali superiori, ducând, în cele mai multe cazuri, la
extracţia dinţilor.
Vindecarea postextracţională sau postoperatorie (în prezenţa bolii parodontale) se
produce prin pierderi osoase semnificative în regiunea anterioară a arcadelor dentare, ceea
249
A N C A VÂLCEANU
ce ridică probleme serioase din punct de vedere estetic, în momentul protezării zonei
respective.
Defectele de creastă au fost clasificate de Seibert (1983) în:
- clasa I - pierdere de ţesut osos în sens vestibulo-oral, cu păstrarea unei înălţimi
normale a crestei în sens apico-coronar;
- clasa a Il-a - pierdere de ţesut în sens vertical, cu păstrarea unei grosimi normale
în sens vestibulo-oral;
- clasa a IlI-a - pierdere de ţesut, atât în sens vertical, cât şi în sens orizontal.
Soluţiile terapeutice constau în: grefe gingivale „onlay", augmentarea cu ţesut
conjunctiv (tehnica tunelizării), grefele de os sintetic şi reconturarea dirijată.
Grefele gingivale onlay - se utilizează la corectarea defectelor vestibulo-linguale

şi ocluzo-apicale, realizând o augmentare cu ţesut moale. Tehnica reprezintă, de fapt, o
adaptare a grefei gingivale libere: se recoltează o grefă de la nivelul palatului cu grosimea
egală cu adâncimea defectului, care se suturează la nivelul zonei interesate, în prealabil
pregătită (fig. 13.16.A.).
Fig. 13.16.A. Grefa onlay în tratamentul defectului de creastă edentată: a - aspect iniţial,
b - imagine postoperatorie, c - aspect după vindecare, d - aspectul final al gingiei şi al PPF
(după Perelmuter).
Dacă există o restaurare provizorie, grefa trebuie ajustată, astfel încât să se situeze
la 1-2 mm de marginea lucrării; această ajustare este necesară, din cauza instalării
edemului postoperator, având în vedere că orice presiune exercitată asupra grefei poate
cauza necrozarea acesteia şi, în consecinţă, eşecul intervenţiei.
250
Grefe de ţesut conjunctiv (tehnica tunelizării) - sunt indicate în cazul defectelor

ocluzo-apicale, vestibulo-linguale şi celor papilare; tehnica este asemănătoare cu cea
descrisă la recesiile gingivale.
Grefele de os sintetic - pot fi plasate sub corpul de punte pentru a ameliora aspectul
estetic, atunci când între corpul de punte şi conturul crestei există un spaţiu vizibil
..întunecat".
Reconturarea punctiformă dirijată - are avantajul de a crea iluzia de dinte

natural. Procedeul tehnic implică următorii paşi:
- augmentarea defectului cu ţesut conjunctiv;
Fig. 13.16.B. Reconturarea punctiformă dirijată: a - aspect preoperator, b - aplicarea unei grefe
gingivale onlay, c - PPF provizorie cu intermediarul ovat şi scurtat gingival, d - aspectul dinspre
incizal, la 3 luni după operaţie, cu conturarea papilelor interdentare, e - gingivoplastie
punctiformă, realizată cu'ajutorul unei freze diamantate, pentru a accentua creasta în vederea
aplicării unei PPF metalo-ceramică cu corp de punte ovat, f - aspectul estetic armonios, la 2 ani
după tratament (după Lindhe).
251
A N C A VÂLCEANU
- realizarea unei depresiuni de formă parabolică cu ajutorul unei freze diamantate

la turaţie mică; dimensiunea frezei trebuie să corespundă dintelui ce urmează să fie plasat
în locul respectiv. Această manoperă se efectuează după 6-8 săptămâni de la maturarea
ţesutului conjunctiv;
- realizarea unei restaurări provizorii care să realizeze un contact intim (corp de
punte ovat) cu depresiunea creată, favorizând în acest fel epitelizarea de jur-împrejurul
ariei interesate (epitelizarea se produce în 3-4 săptămâni);
- lucrarea protetică finală va crea aparenţa unui dinte şi a unui sulcus natural; în
acest caz, igienizarea la nivelul corpuluui de punte se realizează cu ajutorul mătăsii
dentare.
Este necesar să specificăm că aceste procedee necesită de obicei două, sau chiar mai
multe intervenţii chirurgicale până să se obţină aspectul estetic dorit (fig. 13.16.B.).
13.4. CONTUR GINGIVAL PLAT
Conturul gingival plat se caracterizează prin retracţia papilelor interdentare de la

nivelul ambrazurilor cervicale şi apariţia "triunghiurilor negre". Cea mai frecventă cauză
care determină retracţia gingiei interdentare este boala parodontală (pierderea suportului
periodontal); alături de aceasta, mai contribuie, existenţa unei morfologii coronare
anormale, restaurările protetice cu contururi inadecvate, procesele de vindecare
consecutive chirurgiei parodontale şi periajul dentar traumatic.
Tehnica conservării papilei interdentare
Tehnicile chirurgicale tradiţionale de eliminare a pungilor parodontale generează

aspecte inestetice la nivelul compoziţiei dento-faciale caracterizate prin retracţia papilelor
interdentare şi alungirea coroanelor clinice a dinţilor. Pentru a evita aceste neajunsuri fără
a face nici un fel de compromis în ceea ce priveşte evidarea conţinutului patologic de la
nivelul pungilor, s-a imaginat o tehnică chirurgicală de conservare a papilei interdentare;
această tehnică reprezintă alternativa ideală în cazul defectelor osoase din regiunea
frontală a arcadelor dentare. Procedeul asigură un acces adecvat la nivelul defectelor
adânci permiţând în acelaşi timp conservarea poziţiei gingiei marginale. Tehnica poate fi
utilizată şi în asociere cu regenerarea tisulară sau grefa osoasă.
Tehnica constă în realizarea unor lambouri vestibulare sau orale care să includă în
conturul lor întreaga masă de ţesut interproximal (fig.13.17.); prin răsfrângerea
lambourilor se asigură o expunere perfectă a pungilor, ceea ce facilitează debridarea lor în
totalitate. Prin includerea ţesutului papilar în conturul lambourilor, retracţia postoperatorie
este minimă, iar înălţimea ţesutului interproximal este mulţumitoare. în acest caz,
chirurgia parodontală poate satisface şi cerinţele estetice ale pacienţilor.
în 1998, Nordland şi Tarnow au propus o clasificare a defectelor de papilă
interdentară adiacente structurilor dentare naturale; această clasificare se bazează pe trei
252
Fig. 13.17. Reprezentarea schematică a tehnicii operatorii

de conservare a papilei interdentare.
Normal Class I
Class II Class III
Fig. 13.18. Poziţia normală a papilei interdentare şi clasificarea

defectelor de papilă (după Nordland şi Tarnow).
repere anatomice: punctul de contact interdentar, poziţia în sens apical a joncţiunii

cemento-amelare la nivelul feţei vestibulare şi poziţia coronară a joncţiunii cemento-
amelare la nivelul suprafeţei proximale (fig. 13.18.).
în mod normal, papila interdentară ocupă întregul spaţiu de la nivelul ambrazurii
cervicale, apical de punctul (suprafaţa) de contact interdentar; faţă de această situaţie, se
descriu următoarele aspecte inestetice:
- clasa I - vârful papilei interdentare este localizat între punctul de contact
mrerdentar şi joncţiunea cemento-amelară de la nivelul suprafeţei proximale;
253
A N C A VÂLCEANU
- clasa a Il-a - vârful papilei interdentare este localizat la nivelul sau apical de
nivelul joncţiunii cemento-amelare de pe suprafaţa proximală, dar coronar faţă de
joncţiunea cemento-amelară de pe faţa vestibulară;
- clasa a IlI-a - vârful papilei interdentare este localizat la nivelul sau apical de
joncţiunea cemento-amelară de pe faţa vestibulară a dintelui.
Procedeele de chirurgie estetică parodontală destinate reconstrucţiei papilelor
interdentare sunt numeroase, dar până în momentul de faţă nu s-au publicat date cu privire
la evoluţia în timp a rezultatelor postoperatorii.
Tehnica grefei pediculate pentru reconstrucţia papilei interdentare
Această tehnică presupune refacerea papilei interdentare cu ajutorul grefelor

pediculate rezultate prin decolarea unor lambouri gingivale de la nivelul zonelor
interdentare palatinale, corespunzătoare defectelor, care sunt poziţionate şi suturate
vestibular, generând în acest fel un ţesut gingival interdentar nou în regiunea vestibulară a
ambrazurilor cervicale (fig. 13.19.).
Fig. 13.19. Prezentarea schematică a reconstrucţiei de papilă prin tehnica grefei pediculate.
Tehnica repoziţionării coronare a papilei cu ajutorul grefelor semilunare

libere
Repoziţionarea coronară a papilei interdentare se obţine prin realizarea unei incizii
semilunare în mucoasa vestibulară, deasupra papilei interesate, decolarea acesteia şi plasarea
la acest nivel a unei grefe conjunctive recoltate din palat (fig. 13.20.).
Tehnica anvelopei pentru reconstrucţia papilei interdentare
Reconstrucţia papilei vestibulare se poate realiza şi prin crearea unor „anvelope" la

nivelul papilelor interdentare şi introducerea în interiorul lor a unor grefe conjunctive
recoltate din zona tuberozităţii maxilare; grefele sunt fixate prin suturarea acestora
împreună cu afrontarea celor două lambouri papilare (fig. 13.21.).
254
Fig. 13.20. Ilustrarea schematică a tehnicii de repoziţionare coronară a papilei

interdentare, cu ajutorai grefelor conjunctive libere.
Fig. 13.21. Schema reconstrucţiei papilei interdentare prin tehnica „anvelopei".
13.5. MIGRĂRI DENTARE
Migrările dentare, consecutive bolii parodontale, se datorează creşterii mobilităţii

dinţilor ca urmare a pierderii progresive a ataşamentului. La aceasta, se adaugă trauma
ocluzală parodontală, care prin accelerarea proceselor osteoclastice determină diminuarea
cantitativă a osului alveolar şi distracţia ligamentelor parodontale (fig. 13.22.).
Fig. 13.22. Afectarea parodontală şi

ocluzia traumatică generează mobi
litate dentară şi migrarea dinţilor.
255
A N C A VÂLCEANU
Indicaţia terapeutică constă în terapie iniţială, şlefuiri selective pentru a desfiinţa

interferenţele ocluzale, intervenţii de chirurgie parodontală, terapie ortodontică fixă pentru
readucerea dinţilor într-o poziţie corectă (sau extracţia celor irecuperabili), urmată
de chirurgie plastică parodontală şi, în final, imobilizarea dinţilor cu ajutorul pro
tezelor fixe.
13.6. FRENURI ŞI BRIDE VIZIBILE

ÎN TIMPUL SURÂSULUI
Uneori, la pacienţii cu linie labială înaltă, în timpul surâsului este expusă nu numai
o înălţime exagerată de gingie ataşată, dar şi inserţia frenului buzei superioare sau a unor
bride laterale, care amplifică aspectul inestetic al zâmbetului (fig. 13.23.).
Pe lângă componenţa estetică, trenurile şi bridele cu inserţie joasă, prin tracţiunea
permanentă pe care o exercită asupra gingiei marginale, favorizează retracţia papilelor
interdentare şi apariţia recesiilor gingivale. Din această cauză, este indicat tratamentul
chirurgical prin freno- sau frenectomie, respectiv, fibrotomie.
Prin frenotomie, poziţia de inserţie a frenului este modificată cu câţiva milimetri, la
nivelul mucoasei alveolare (fig. 13.24.), prevenind, astfel, complicaţiile muco-gingivale.
în situaţiile în care este necesară o alungire a coroanei clinice la unul sau mai mulţi
dinţi, sau când pe lângă fren există şi bride cu inserţie joasă, frenotomia se poate combina
cu gingivectomie şi/sau cu fibrotomie.
Fig. 13.23. Linia labială înaltă favorizează expunerea inserţiei

frenului în timpul surâsului, cu repercusiuni asupra esteticii
zâmbetului.
256
Fig. 13.24. Ilustrarea clinică a frenotomiei Edward's: a - aspect iniţial, b - incizie în V la nivelul
inserţiei frenului, c - îndepărtarea frenului, d - incizii orizontale şi verticale la nivelul
periostului, e - aplicarea firelor de sutură, f- aspectul după o lună (după Lindhe).
257
14
IMPACTUL ESTETIC AL
ANOMALIILOR DE OCLUZIE
In cadrul medicinei dentare moderne, terapia ortodontică reprezintă unul dintre
pilonii de bază ai reabilitării estetice şi funcţionale; de aceea, medicul dentist trebuie să
aibă capacitatea de a identifica situaţiile în care se impune un tratament ortodontic şi,
eventual, de a realiza manopere ortodontice simple. Cazurile complexe vor rămâne însă,
de competenţa medicului specialist ortodont.
Mulţi pacienţi au păreri preconcepute în legătură cu utilitatea unui tratament
ortodontic la vârsta maturităţii; medicul este dator să le explice beneficiile pe termen lung,
ale tratamentului ortodontic.
Reuşita unui tratament ortodontic depinde, în mare măsură, de felul în care medicul
ştie să-şi conştientizeze pacientul astfel încât, o dată demarate procedurile terapeutice, să
obţină cooperarea deplină a acestuia.
14.1. Generalităţi
Decizia de a include terapia ortodontică în planul de tratament al unei reabilitări

estetice se bazează pe următoarele argumente:
- creşterea eficienţei masticatorii prin realizarea unor relaţii ocluzale şi a unei
intercuspidări corecte;
- protecţia parodontală - axul de implantare al dinţilor sub un unghi corect reduce
riscul traumei ocluzale;
- aliniamentul corect al dinţilor elimină impactul alimentar, permiţând autocurăţirea
şi igienizarea eficientă;
- protecţia ATM;
- libertatea morfo-funcţională a muşchilor orofaciali pentru o fonaţie bună;
- îmbunătăţirea aspectului estetic.
259
A N C A VÂLCEANU
Pentru a obţine o bună cooperare a pacientului, este indicat ca aspectele esenţiale ale
terapiei ortodontice să fie analizate şi discutate cu acesta:
- debutul tratamentului ortodontic este condiţionat de absenţa interferenţelor
ocluzale; atunci când acestea există, fie vor fi desfiinţate prin şlefuiri selective (când este
posibil din punct de vedere funcţional şi estetic), fie se va realiza o uşoară creştere a DVO,
cu ajutorul terapiei protetice fixe sau mobilizabile;
- înaintea începerii unui tratament ortodontic, pacientul trebuie informat asupra
posibilelor modificări ale aspectului său, consecutive tratamentului, mai ales, atunci când
se pune problema chirurgiei ortognate;
- terapia ortodontică se bazează pe principiul stabilităţii ocluzale - în general, este
necesară o expansiune mai mare a arcului dentar, deoarece, de regulă, tendinţa dinţilor este
de a reveni la stadiul iniţial de înghesuire, o dată cu eliminarea contenţiei; în cazul dinţilor
rotaţi, corectarea se va face dincolo de poziţia optimă, la fel şi în cazul ocluziilor adânci şi
al malocluziilor de clasa a LII-a, datorită aceleiaşi tendinţe de a reveni la poziţia iniţială.
- la adult, tratamentul ortodontic are efecte mici asupra creşterii faciale - amprenta
facială a pacientului trebuie acceptată drept rama (cadrul) în care trebuie să se încadreze
mişcarea dinţilor.
La adultul tânăr, la care creşterea a încetat, chiar dacă sunt posibile anumite
schimbări ortognatice la nivelul maxilarului în proces de maturizare şi modificări locale
ale proceselor alveolare şi ale buzelor, schimbările de fizionomie sunt rezultatul
procesului de creştere şi nu al tratamentului. De aceea, este un lucru esenţial ca medicul
să aibă experienţa şi capacitatea de a prevedea creşterea facială la un pacient în curs de
maturizare sau să trimită pacientul la un consult ortodontic. Previziunile se bazează pe
trăsăturile curente ale feţei şi ale arcului dentar, corelate cu probabilităţile statistice; rasa,
sexul şi tendinţele familiale sunt, de asemenea, factori importanţi.
- arcul dentar mandibular constituie cel mai bun punct de plecare în stabilirea
diagnosticului şi elaborarea planului de tratament. Acest lucru se referă, în principal, la
intervenţiile terapiei fixe efectuate de un ortodont. Arcul mandibular indică doar
modificările superficiale de creştere după vârsta de 9, 10 ani şi se supune mai puţin
intervenţiilor mecano-terapeutice decât maxilarul; de aceea, tratamentul trebuie astfel
stabilit încât maxilarul să se conformeze rezultatului terapeutic care poate fi obţinut la
mandibulă. Fac excepţie, de la această regulă, malocluziile clasa a Ill-a Angle, la care limitările,
în tratamentul maxilarului, ţin de diagnosticul primar şi priorităţile tratamentului.
Este esenţială identificarea şi compararea alternativelor terapeutice în timpul
evaluării diagnosticului, astfel încât să se recurgă la procedura cea mai potrivită.
14.2. CLASIFICAREA ANOMALIILOR DENTARE
Malocluzii clasa I xAngle - cuprind toate anomaliile dento-maxilare în care există un

raport neutral la nivel sagital, între molarii de şase ani, maxilari şi mandibulari:
260
- anomalii dentare (de număr, formă, poziţie);

- ocluzii frontale deschise;
- incongruenţe dento-maxilare cu înghesuire.
Malocluzii clasa a Il-a Angle - cuprind toate anomaliile dento-maxilare în care

raportul molar este distalizat:
- ocluzii adânci acoperite;
- compresii de maxilar.
Malocluzii clasa a Ill-a Angle - cuprind toate anomaliile dento-maxilare în care
raportul molar este mezializat:
- prognatism sau pseudoprognatism mandibular.
In ceea ce priveşte contactele ocluzale pe care le realizează dinţii frontali, conform
Institutului Britanic de Standarde, se descriu următoarele clase:
- clasa I - marginea incizală a incisivilor inferiori ia contact cu zona supracingulară
a incisivilor superiori;
- clasa a Il-a - marginea incizală a incisivilor inferiori oclude posterior de
eingulumul incisivilor superiori; aceştia pot să aibă o poziţie vestibularizată (cl. a Il-a
subdiviziunea 1), sau palatinizată (cl. a Il-a subdiviziunea 2);
- clasa a IlI-a - marginea incizală a incisivilor inferiori oclude anterior de zona
infracingulară a superiorilor (ocluzia frontală inversată).
14.3. REPERE DE DIAGNOSTIC
Malocluziile sunt rezultatul dizarmoniilor sistemului osos dento-alveolar sau ale

musculaturii, sau o combinaţie a acestor componente; modalitatea terapeutică este dictată,
cel mai adesea, de cauza care a produs anomalia.
Pentru stabilirea diagnosticului diferenţial, examinarea mandibulei şi a maxilarului
trebuie să se facă atât separat, cât şi în ocluzie.
Ca regulă generală, medicul trebuie să examineze fiecare caz pe baza propriilor sale
date şi să stabilească un plan de tratament în concordanţă cu acestea.
Examenul facial/estetic din faţă şi profil
Examinarea din faţă şi profil a pacientului ne poate furniza informaţii preţioase în

legătură cu existenţa unei anomalii dento-faciale (vezi capitolele „Estetica zâmbetului" şi
..Etape terapeutice în estetica dentară"); la aceasta se adaugă examenul teleradiografic de
profil care va preciza caracterul normo-, hiper- sau hipodivergent al pacientului, prin
valoarea unghiului dintre orizontala de la planul Frackfurt şi baza mandibulei (acest unghi
are, la normodivergenţi, o valoare cuprinsă între 210° şi 290°).
261
ANCAVÂLCEANU
Evaluarea componentelor scheletale
Malocluzia poate fi cauzată de interrelaţionarea oaselor feţei?

O mandibulă mică sau un maxilar mare pot fi cauza protruziei de clasa a Il-a sau a IlI-a.
sau este cauzată de componente dentare sau musculare?
Protruzia bimaxilară clasa I Angle se întâlneşte frecvent la anumite rase (australoidă,
negroidă sau mongoloidă) şi trebuie evaluată pe baza normelor de rasă şi a preferinţelor
pacientului, nu pe baza noţiunii preconcepute, a medicului, despre un profil ideal
ortognatic.
Numeroase protruzii bimaxilare clasa I pot fi tratate cu metode ortodontice, dar, dacă
este vorba de o supraacoperire accentuată, este mai indicată terapia chirurgicală.
Malocluziile clasa a Il-a Angle pot fi rezolvate cu succes pe cale ortodontică;
oricum, medicul trebuie să aibă grijă, când tratează astfel de cazuri, ca etajul mijlociu al
feţei sau bărbia să nu devină dominante (prea proeminente) pe parcursul stabilirii unei
corecţii dentare.
Ca regulă generală, relaţiile de clasa a IlI-a, care permit dinţilor să vină în contact
cap la cap când mandibula este plasată în poziţia ei cea mai retrudată, pot fi tratate prin
metode ortodontice convenţionale; în timpul evaluării cazului, trebuie luat în considerare
aspectul facial final, previzibil. Cazurile mai severe de relaţionare clasa a IlI-a Angle
necesită, adesea, o abordare combinată: chirurgicală şi ortognatică.
Evaluarea componentelor dentare
Existenţa tremelor sau a înghesuirilor dentare este expresia unei incongruenţe dento-
alveolare: dinţii pot fi prea mari sau prea mici în raport cu osul bazai. în aceste cazuri, sunt
excluse din start alte cauze, cum ar fi pierderea prematură a dentiţiei de lapte cu
meziopoziţia generalizată a dinţilor laterali.
în situaţiile în care se constată absenţa unor dinţi de pe arcade, trebuie evaluate
următoarele aspecte:
- lipsa dinţilor este de etiologie traumatică;
- este vorba de o absenţă congenitală a unui dinte;
- prezenţa zonelor edentate vechi a determinat prăbuşirea ocluziei;
- existenţa înghesuirilor dentare sau a dinţilor basculaţi a determinat afectarea
parodontală a acestora.
Evaluarea componentelor musculare
Există numeroase persoane la care se observă că traiectoria mandibulei este deviată

în cursul mişcărilor de închidere sau lateralitate; problema, care se pune, este dacă
interferenţele dentare sunt cele care determină aceste deviaţii, sau dacă existenţa unui
asincronism în contracţia fasciculelor musculare este răspunzătoare de producerea acestor
deviaţii.
262
în unele cazuri, obiceiurile vicioase ale pacienţilor sunt cele care stau la baza unei
anomalii, de aceea, depistarea şi tratarea lor sunt obligatorii pentru obţinerea unor rezultate
terapeutice bune.
Evaluarea arcului mandibular
Dimensiunile arcului mandibular trebuie evaluate din perspectiva modificărilor de

creştere pe care acesta le va suferi; astfel, trebuie să apreciem dacă mandibula
neexpansionată va permite alinierea dinţilor, sau dacă este nevoie de spaţiu pentru a putea
realiza o aliniere corespunzătoare a acestora.
Există situaţii în care spaţiul necesar se poate obţine prin ameloplastia smalţului
interdentar sau prin efectuarea unor extracţii în scop ortodonatic.
Evaluarea arcului maxilar şi a relaţiilor sale cu arcul mandibular
Această evaluare se face pe baza necesităţilor de spaţiu, care pot sau nu să fie
asemănătoare.
Luând ca punct de referinţă molarii de minte inferiori, se pune problema dacă,
pentru a obţine un raport molar clasa I Angle, este sau nu necesară deplasarea molarilor
de minte superiori. Considerând incisivii mandibulari drept ghid, trebuie să apreciem ce
mişcări anteroposterioare sau verticale sunt necesare pentru a ameliora situaţia raporturilor
ocluzale.
Examinarea modelelor de studiu
Analiza modelelor de studiu poate preciza unele aspecte care au trecut neobservate
pe parcursul evaluărilor clinice.
Asimetria arcadei, evidentă de multe ori încă de la examenul facial din normă
rrontală, se poate cuantifica prin plasarea unei rigle standard transparente pe modelul de
studiu al maxilarului; rigla este utilă şi pentru depistarea unor deplasări dentare (fig. 14.1.).
F i g . 14.1. Plăcuţa standard

ransparentă, poziţionată peste
modelul maxilar.
Analiza spaţiului existent la nivelul arcadelor este necesară, deoarece malpoziţiile

dinţilor sunt adesea rezultatul lipsei acestuia; analiza are la bază diferenţa între lungimea
263
A N C A VÂLCEANU
arcadei şi suma lăţimii mezio-distale a tuturor dinţilor, măsurată în dreptul punctelor de

contact. Dacă suma lăţimii dinţilor este mai mare decât lungimea arcadei, ne aflăm în faţa
unei incongruenţe dento-maxilare cu înghesuiri.
Analiza dimensiunii dinţilor (analiza lui Bolton) se realizează prin măsurarea
diametrului mezio-distal al fiecărui dinte permanent; se utilizează, apoi, un tabel cu valori
standard (tabel 14.1.), pentru compararea sumei dimensiunilor frontalilor superiori cu cea
a inferiorilor şi suma totală a dinţilor superiori şi inferiori (exceptând molarii secunzi şi
de minte). O discordanţă mai mică de 1,5 mm este considerată nesemnificativă; una mai
mare, exprimă necesitatea instituirii unui tratament.
Tabel 1 4 . 1 . A n a l i z a lui B o l t o n
Suma3 3
: Suma 3-3 Suma 6-6 Suma 6-6
maxilară mandibulară maxilară mandibulară
40 30.9 86 78.5
41 31.7 88 80.3
42 32.4 90 82.1
43 33.2 92 84.0
44 34.0 94 85.8
45 34.7 96 87.6
46 35.5 98 89.5
47 36.3 100 91.3
48 37.1 102 93.1
49 37.8 104 95.0
50 38.6 106 96.8
51 39.4 108 98.6
52 40.1 110 100.4
53 40.9
54 41.7
55 42.5
Indicele Pont constituie o metodă de apreciere a anomaliilor în plan transversal,

care se bazează pe raportul existent între suma incisivilor şi distanţa în sens transversal
între primii premolari şi între primii molari permanenţi (valori normale 28/35 mm) -
(fig. 14.2.).
Fig. 14.2. Punctele de reper

pentru determinarea indicelui
Pont.
264
Lungimea arcului anterior al arcadelor (Lo) - această lungime se apreciază după

Reichebach, în funcţie de suma incisivilor (SI) - tabel 14.2.
Tabel 14.2. Relaţia dintre Lo

şi SI (după Reichebach ) 73
Si Lo
27 16
28 16.5
29 17
30 17.5
31 18
32 18.5
33 19
34 19.5
35 20
36 21
1 4 . 4 . CONSIDERAŢII ESTETICE ŞI TERAPEUTICE
14.4.1. Incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire

Este urmarea discordanţei existente între mărimea dinţilor şi cea a arcadelor dentare:
dinţi mari pe arcade mici (ereditate încrucişată).
Deficitul estetic implică următoarele aspecte: linie incisivă cu aspect neregulat, dinţi
înghesuiţi, rotaţi, cu suprafeţe de contact atipice şi situate la înălţimi diferite, axe dentare
orientate haotic, contur gingival asimetric şi coridorul bucal modificat.
înghesuirile dentare favorizează retenţia plăcii microbiene, iar în lipsa unei igiene
adecvate, pacienţii cu înghesuiri dentare vor prezenta numeroase leziuni carioase sau
restaurări, mai mult sau mai puţin reuşite. în plus, ambrazurile cervicale de dimensiuni
mici, aproape inexistente uneori, determină strangularea papilelor interdentare care se vor
hipertrofia.
Aspectul estetic este compromis, pe de-o parte, din cauza înghesuirilor dentare, care
imprimă compoziţiei un aspect dezordonat, iar pe de altă parte, din cauza asocierii
fenomenelor inflamatorii de la nivelul parodonţiului marginal.
Tratamentul trebuie să se adreseze, în primul rând, afecţiunilor parodontale; se va
efectua o şedinţă de igienizare riguroasă şi i se va explica pacientului necesitatea de a-şi
peria cu regularitate dinţii, utilizând, în acelaşi timp, şi mijloace suplimentare de igienă
(fir de mătase, periuţe de dinţi monotufă). Tratamentul ortodontic propriu-zis vizează
extracţii în scop ortondotic şi alinierea dinţilor pe arcadă.
265
A N C A VÂLCEANU
14.4.2. Macrodontia
Se datorează existenţei unor dinţi ale căror coroane clinice au dimensiuni mai mari
decât cele normale. Modificările clinice şi tratamentul sunt aceleaşi cu cele din
incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire.
14.4.3. Microdontia
Incongruenţa dento-maxilară cu spaţiere se caracterizează, clinic, prin absenţa

contactelor interdentare datorită existenţei unor dinţi mici; diagnosticul este confirmat prin
măsurarea dinţilor pe modelele de studiu.
Diagnosticul diferenţial se face cu spaţierea dinţilor, datorită unei macroglosii,
situaţie în care pe marginile limbii se poate observa amprenta dinţilor.
Dezechilibrul estetic, pe care îl produc „dinţii rari", este semnificativ şi constă în
conotaţia unor forţe segregative pe care le imprimă compoziţiei dentare existenţa „spaţiilor
negre"; aspectul inestetic este mai evident când microdontia se asociază cu o linie labială înaltă.
Tratamentul revine, în principal, medicului dentist şi, în mai mică măsură,
specialistului ortodont; pentru închiderea spaţiilor interdentare, soluţia tearapeutică ideală
o reprezintă aplicarea unor faţete ceramice. Un punct important al terapiei restauratoare îl
reprezintă analiza ocluziei şi eliminarea interferenţelor dentare ce pot periclita rezultatul
tratamentului.
14.4.4. Anodonţia incisivilor laterali superiori
Este forma cea mai frecventă de anodonţie şi se manifestă clinic sub forma unei
treme sau edentaţii, în funcţie de mărimea spaţiului existent. Diagnosticul de certitudine
se pune pe baza examenului radiologie.
De cele mai multe ori, dinţii vecini migrează; această deplasare poate să se realizeze
prin basculare sau prin mişcare corporală. Din cauza deplasării dinţilor vecini,
dezechilibrul estetic se amplifică prin apariţia unei linii mediane deviate spre spaţiul
edentat şi/sau prezenţa caninului pe o poziţie mezializată. Prin morfologia sa, caninul va
imprima compoziţiei dentare o notă agresivă.
Dacă anodonţia este bilaterală, tratamentul estetic constă în „transformarea caninilor
în incisivi laterali" prin reconturarea coroanelor clinice şi aplicarea unor faţete ceramice;
în cazul în care caninii sunt prea voluminoşi, este indicată acoperirea lor cu coroane de
înveliş estetice. Tratamentul protetic trebuie întotdeauna precedat de tratament ortodontic,
pentru îndreptarea dinţilor basculaţi, astfel încât coroana acestora să fie poziţionată
deasupra apexului; acest fapt asigură stabilitatea rezultatului obţinut. încercările de a
corecta un dinte deplasat meziodistal, cu o restaurare disproporţionată, creează nu numai
un aspect estetic nenatural, dar şi complicaţii parodontale.
Anodonţiile unilaterale, complicate cu devieri ale liniei mediane, necesită mai întâi
tratament ortodontic, iar după corectarea poziţiei dinţilor, tratamentul restaurator este bine
266
să se facă printr-o proteză supraimplantară (soluţia cea mai conservatoare). O altă opţiune
terapeutică constă în aplicarea unei punţi adezive (dacă ocluzia este favorabilă).
14.4.5. Dinţi supranumerari
Dinţii supranumerari, de tipul mesiodens-ului, trebuie extraşi. în cazul dentiţiei

primare şi mixte, extracţia dinţilor supranumerari poate fi urmată de erupţia normală a
dinţilor permanenţi, nemaifiind necesar tratamentul ortodontic. în cazul dentiţiei per
manente, terapia ortodontică rezolvă problemele de ordin estetic.
14.4.6. Diastema
Se caracterizează prin prezenţa unui spaţiu între cei doi incisivi centrali, care, de
multe ori, personalizează compoziţia dentară.
Cele mai frecvente cauze ale diastemei sunt: frenul buzei superioare mai dezvoltat
: :nai lat şi/sau lipsa congenitală a incisivilor laterali (fig. 14.3.), dinţi supranumerari,
;
coroane clinice mici.
Fig. 14.3. Diastema generată de anodonţia de incisiv lateral şi prezenţa unui fren labial fibros,
cu inserţie joasă.
Uneori, examinarea frenului buzei superioare evidenţiază o uşoară ischemie a mucoasei

palatine între incisivii centrali, ceea ce va confirma existenţa unui fren lat sau inserţia vicioasă
a acestuia; examenul radiografie relevă existenţa unui sept în formă de spadă.
Dinţii supranumerari şi lipsa congenitală a incisivilor laterali vor fi confirmate
radiologie, iar microdontia, prin măsurători.
Diastema interincisivă poate fi parte a procesului normal de creştere: coroanele mari
ale incisivilor laterali şi caninilor în curs de dezvoltare (dar care nu au erupt încă) împing
rădăcinile incisivilor centrali spre mezial, unul către celălalt, având ca efect erupţia
coroanelor incisivilor centrali cu o înclinaţie distală, însoţită de diastema.
Tratamentul diastemei este diferit, în funcţie de cauza care a determinat-o.
Terapia ortodontică fixă şi tehnicile de faţetare a dinţilor reprezintă soluţiile
terapeutice cele mai frecvent utilizate.
267
A N C A VÂLCEANU
în prezenţa unui fren fibros, cu inserţie joasă, este indicată frenectomia sau frenotomia,
care este bine să fie urmată de contenţie ortodontică, pentru a preveni recidiva diastemei.
Dacă diastema este determinată ca parte a procesului normal de creştere, se impune
supravegherea pacienţilor până când incisivii laterali şi caninii erup. în multe situaţii,
diastema se va închide pe parcursul procesului normal de erupţie
14.4.7. Dinţi rotaţi

5 1
Atunci când există breşe pe arcadă, dinţii nu numai că migrează meziodistal, dar se
produce şi o rotaţie a acestora, cu modificarea raportului lungime/lăţime a coroanelor
clinice; prima opţiune terapeutică constă în terapie ortodontică fixă.
Din perspectivă estetică, un dinte rotat, situat în regiunea frontală a arcadelor
dentare, deşi reprezintă o forţă segregativă, dacă restul compoziţiei dentare este
echilibrată, iar dintele în cauză are o cromatică nemodificată, poate fi perceput de pacient
ca un element de originalitate.
Dacă, datorită poziţiei rotate şi absenţei contactelor interdentare consecutive, apar
manifestări parodontale (ca o consecinţă a impactului alimentar asupra papilelor
neprotejate), se impune asocierea terapiei ortodontice cu chirurgia parodontală.
14.4.8. Extruzia dentară
Reprezintă o erupţie exagerată a dinţilor, care depăşesc planul de ocluzie. Cel mai
des se întâlneşte la pacienţii de vârstă mijlocie care au pierdut dinţii antagonişti, deseori
existând şi afectare parodontală. Deficitul estetic este determinat de imaginea unei coroane
clinice mult alungite, ceea ce duce la denivelarea planului ocluzal; dintele prezintă contacte
interdentare modificate sau absente şi inflamaţie gingivală. La toate acestea, se adaugă
deficitul funcţional reprezentat de interferenţele pe care le produce dintele extruzat.
14.4.9. Intruzia dentară
Poate fi de cauză traumatică sau prin anchiloză; clinic, se manifestă sub forma unei
edentaţii care antrenează modificarea poziţiei dinţilor vecini, prin migrări mezio-distale,
de multe ori, prin basculare.
Atunci când cauza intruziei dentare este anchiloza, rezolvarea problemelor de natură
estetică se va face prin tratament protetic, deoarece terapia ortodontică nu este posibilă.
Intruziile dentare de cauză traumatică necesită însă, tratament ortodontic.
14.4.10. Labio-versiunea incisivilor maxilari (prodenţia superioară)
Cauza acestor malocluzii este deseori reprezentată de obiceiuri orale vicioase;

examenul facial din normă frontală evidenţiază, de cele mai multe ori, poziţionarea buzei
268
inferioare sub marginea incizală a centralilor superiori, care sunt uşor vizibili (fig. 14.4.a.);
la examinarea din normă laterală se observă proeminenţa buzei superioare şi accentuarea
şanţului mentonier (fig. 14.4.b.).
în mod ideal, medicul dentist trebuie să depisteze şi să corecteze aceste anomalii,
atunci când simpla decondiţionare a obiceiului vicios este suficientă. Dacă se alege
extracţia seriată ca metodă de tratament, medicul este obligat să urmărească pacientul până
la finalizarea erupţiei dinţilor permanenţi. Atât pacientului, cât şi aparţinătorilor trebuie să
li se explice că acest tip de tratament este de lungă durată şi poate implica, în viitor,
necesitatea unei terapii ortodontice fixe.
Aspectul estetic este perturbat din cauza: vestibularizării incisivilor superiori şi
inocluziei sagitale (asociată cu raport clasa I la nivelul molarului de şase ani), egresia
incisivilor inferiori care nu fac contact cu superiorii (fig. 14.4.C.) şi a căror margine
incizală, uneori convexă, depăşeşte planul de ocluzie, dinţii devenind mult mai evidenţi
în timpul surâsului, decât superiorii.
a b c
Fig. 14.4. Aspectul inestetic al prodenţiei superioare: a - aspectul compoziţiei
faciale din normă frontală; b - aspectul compoziţiei faciale din normă
laterală; c - aspectul compoziţiei dentare din normă laterală,
(prin bunăvoinţa d-nei Prof. Dr. Elisabeta Bratu - din iconografia personală).
Această anomalie nu trebuie confundată cu anomalie clasa a Il-a subdiviziunea 1, în

care raportul de clasa I al molarilor primi se datorează mezializării generalizate de grup a
dinţilor laterali, cauzată de pierderea precoce a molarilor deciduali.
Tratamentul este diferit, în funcţie de vârsta la care este surprinsă malocluzia:
- în dentiţia primară se urmăreşte înlăturarea obiceiurilor vicioase;
- în dentiţia mixtă - eliminarea obiceiurilor vicioase;
- aplicarea aparatelor mobilizabile;
- extracţie seriată;
- în dentiţia permanentă, prin mecano-terapie se urmăreşte:
- înălţarea ocluziei şi
- retruzia dinţilor anteriori.
Pentru succesul tratamentului, este necesară decondiţionarea obiceiurilor vicioase.
269
A N C A VÂLCEANU
14.4.11. înclinarea vestibulară sau linguală a unui dinte
Modificarea poziţiei unui singur dinte de la nivelul unei arcade poate surveni în caz
de erupţie normală, înghesuiri dentare sau de asociere cu alte tipuri de malocluzii.
în cazul erupţiei normale (la nivel de arcadă), singurul semn de malocluzie este
erupţia lingualizată sau vestibularizată a unui singur dinte. Cauza ar putea fi retenţia
dintelui decidual pe arcadă peste perioada fiziologică, sau tiparul de creştere al
pacientului.
Tratamentul estetic vizează repoziţionarea corectă a dintelui lingualizat sau
vestibularizat şi aceasta se poate realiza prin aplicarea unui aparat mobilizabil (Hawley).
Cea mai frecventă cauză a malpoziţiilor dentare, în sens vestibular sau lingual, o
constituie discordanţa dintre mărimea dinţilor şi cea a arcadelor dentare (ereditate
încrucişată); în aceste situaţii, tratamentul este identic cu cel al incongruentelor
dento-maxilare prin înghesuire.
Uneori, modificările de poziţie ale dinţilor sunt urmarea asocierii cu alte tipuri de
anomalii de ocluzie: malocluzii de clasa a Il-a şi clasa a IlI-a Angle (fig. 14.5.). Reabilitarea
estetică a acestor anomalii va determina şi alinierea în sens vestibulo-oral a dinţilor.
Fig. 14.5. înclinarea vestibulară şi orală a dinţilor, asociată unei anomalii de ocluzie de
cl. a Il-a Angle.
14.4.12. Ocluzia încrucişată anterioară
Aspectul clinic trădează existenţa unui raport molar clasa I Angle (cel mai adesea),
iar la nivelul dinţilor maxilari superiori, una sau mai multe coroane clinice au o poziţie
palatinizată. Anomalia este evidentă în timpul ocluziei, trădând o lipsă mare de spaţiu,
ceea ce face necesară terapia ortodontică. Pentru diagnostic, pe lângă examenul clinic, este
necesar şi studiul modelelor (fig. 14.6.a).
Atunci când este implicat un singur dinte, remediul estetic poate fi realizat chiar de
pacient; acesta va fi instruit să utilizeze timp de 2 săptâmîni, cu o frecvenţă de 50 de ori
pe zi, un apăsător de limbă, cu care va exercita o presiune cu efect de pârghie asupra
dintelui în cauză; instrumentul va fi plasat pe versantul oral al dintelui palatinizat (în unghi
de 45°). Trebuie să i se atragă atenţia pacientului să nu-şi producă leziuni la nivelul
mucoasei palatinale.
270
Fig. 14.6.a. Aspectul ocluziei încrucişate Fig. 14.6.D. Aspectul intraoral al ocluziei
anterioare pe modele. încrucişate care implică mai mulţi dinţi.
Utilizarea aparatelor ortodontice mobilizabile este indicată atunci când spaţiul este
suficient, pacientul nu poate folosi apăsătorul de limbă sau sunt implicaţi mai mulţi dinţi
(fig. 14.6.b).
14.4.13. Ocluzia deschisă în zona frontală
Clinic, se constată absenţa contactelor ocluzale la nivelul dinţilor anteriori, raportul

molar putându-se încadra într-una din cele trei clase (fig. 14.7.). Stabilirea diagnosticului
necesită, pe lângă examinarea clinică, studiul modelelor, studiul cefalometric şi examen
radiografie.
Dezechilibrul estetic este determinat de modificarea liniei incizale a surâsului, din
cauza poziţiei vestibularizate a dinţilor frontali, între care, uneori, este interpusă limba.
Fig. 14.7. Ocluzie deschisă în zona frontală.
în etiopatogenia anomaliei, se constată existenţa obiceiurilor vicioase, cum ar fi

sugerea degetului (la copii) sau interpunerea limbii, sau a unor obiecte: creion, pipă (la
adulţi). Alte cauze pot fi: displaziile osoase de tipul micrognaţiei maxilare şi hipertrofiei
mandibulare, sau rahitismul.
Tratamentul constă în decondiţionarea obiceiurilor vicioase, terapie fixă cu tracţiune
elastică şi chirurgie ortognatică, în cazurile mai severe.
271
A N C A VÂLCEANU
14.4.14. Ocluzia adâncă acoperită
Ocluzia adâncă acoperită se caracterizează prin existenţa unei supraacoperiri 1/1 la

nivelul dinţilor frontali, în condiţiile în care, faţa vestibulară a frontalilor inferiori face
contact, pe toată suprafaţa, cu faţa palatinală a frontalilor superiori (fig. 14.8.). Poate fi
însoţită de toate cele trei rapoarte molare. Atunci când cauza este de natură dentară, este
însoţită de malocluzii de clasa I, pe când anomaliile de clasa a Il-a şi a IlI-a se asociază cu
cauze scheletale.
Fig. 14.8. Ocluzie adâncă acoperită.
Această anomalie se trădează prin aspectul convex al profilului pacientului; pentru

a determina care este cauza anomaliei (scheletală sau dentară), este necesară analiza
cefalometrică.
Din perspectivă estetică, se poate observa:
- expunerea gingiei ataşate în timpul surâsului;
- modificarea poziţiei planului incisiv;
- modificarea axelor dentare;
- uneori, modificarea contururilor gingivale, din cauza asimetriilor de poziţie a dinţilor;
- modificarea raportului lungime/lăţime din cauza retroînclinării frontalilor superiori;
- alterarea zonelor de contact interdentar, din cauza incongruenţei asociate;
- curba lui Spee accentuată.
în dentiţia primară se elimină interferenţele, iar în dentiţia mixtă şi permanentă se
aplică aparate ortodontice, specifice anomaliilor dento-maxilare depistate.
14.4.15. Ocluzia prăbuşită
Se întâlneşte la pacienţii adulţi care prezintă breşe edentate neprotezate; se observă

bascularea dinţilor vecini spre spaţiul edentat şi egresia dinţilor antagonişti. Arcul dentar
este scurtat, iar curba Spee este adâncită.
Din punct de vedere estetic, apar aceleaşi dezechilibre ca în cazul ocluziei adânci
acoperite, la care se adaugă evidenta micşorare a etajului inferior al feţei, poziţia răsfrântă
a buzei inferioare cu accentuarea şanţului labio-mentonier, iar dinţii nu sunt expuşi deloc
în timpul surâsului.
272
Tratamentul constă în nivelarea planului de ocluzie prin tratament ortodontic ce

urmăreşte redresarea dinţilor basculaţi şi extruzaţi şi pregătirea lor în vederea unui
tratament protetic cu proteze parţiale fixe. îndepărtarea aparatului ortodontic trebuie să se
facă în aceeaşi zi cu pregătirea dinţilor pentru protezarea fixă, iar proteza fixă provizorie
va avea rol de aparat de contenţie.
14.4.16. Malocluzii clasa a Il-a Angle (ocluzii distalizate)
Anomaliile din clasa a Il-a se caracterizează prin raportul distalizat al molarilor

mandibulari faţă de relaţia normală cu antagoniştii (raport neutral - cuspidul M-V al
primului molar superior articulează cu şanţul M-V al primului molar inferior). Clinic, se
observă un spaţiu de inocluzie sagitală.
Din punct de vedere etiologic, factorii incriminaţi pot fi de ordin scheletal, muscular
şi dentar.
Etiologia scheletală înglobează tulburări de creştere şi dezvoltare a oaselor maxilare.
In etiologia musculară, cauza principală o constituie reflexele neuromusculare
condiţionate, alterate în perioada dentiţiei primare şi mixte. Spaţiul de inocluzie sagitală
fiind doar uşor mărit, terapia funcţională poate rezolva situaţia.
Când factorul etiologic incriminat este cel dentar, migrarea de grup a dinţilor
maxilari, în direcţie mezială, este însoţită, uneori, de ocluzie cap la cap, înghesuire dentară
la nivel maxilar şi raport distalizat al primului molar inferior.
Tratamentul se adresează factorului etiologic răspunzător de apariţia anomaliei:
- scheletal - eliminarea obiceiurilor vicioase, echilibrarea ocluzală judicioasă ce
permite dezvoltarea normală a mandibulei; în cazul dentiţiei mixte şi permanente, este
necesară cooperarea cu medicul ortodont. Uneori, este necesară, pe lângă terapia
ortodontică, şi chirurgia ortognatică.
- muscular - în dentiţia primară, eliminarea interferenţelor dentare. în cazul în care
se cere tratament ortodontic, se poate folosi un aparat mobil (Andersen sau un aparat
Frankel). Aceeaşi terapie se aplică şi în cazul dentiţiei mixte," în timp ce, în dentiţia
permanentă este obligatorie terapia ortodontică fixă.
- dentar - în dentiţia primară, ocluzia distalizată este întâlnită rar, în cazul dentiţiei
mixte şi permanente, se impune tratamentul ortodontic.
Factorii care pot influenţa negativ prognosticul malocluziei clasa a Il-a sunt:
- macrodonţia;
- funcţia respiratorie alterată;
- cooperarea pacientului şi a aparţinătorilor.
14.4.17. Malocluzii clasa a IH-a Angle (ocluzii mezializate)
în cadrul acestor malocluzii, primul molar inferior se află în raport mezializat faţă
de antagonistul său.
Atunci când cauza este de natură scheletală, poate fi vorba, fie de o micrognaţie
maxilară, fie de o hipertrofie mandibulară.
273
A N C A VÂLCEANU
Cauza dentară este reprezentată de palatinizarea dinţilor anteriori maxilari şi raport

molar clasa I.
Cauza funcţională este reprezentată de interferenţele dentare ce determină glisarea
spre anterior a mandibulei; aceasta reprezintă o pseudomalocluzie de clasa a IlI-a.
Pentru stabilirea diagnosticului, sunt necesare: examinarea clinică, atât în poziţie
statică, cât şi în timpul mişcărilor, studiul modelelor şi analiza cefalometrică.
în etiologia scheletală (clasa a IlI-a adevărată), analiza estetică din perspectivă
laterală evidenţiază un profil concav, cu o dominanţă a mandibulei, fie prin hipertrofie
mandibulară, fie prin micrognaţie maxilară. Unghiul mandibular se situează între 130° şi
140°. Incisivii mandibulari sunt înghesuiţi sau lingualizaţi. Raportul molar este întot
deauna de clasa a IlI-a.
în cazul etiologiei dentare (pseudo clasa a IlI-a), profilul este drept, în poziţia de
postură a mandibulei şi devine concav, atunci când există contact ocluzal. Unghiul
mandibular este de aproape 120°, iar axul de implantare al incisivilor inferiori este vertical
sau uşor lingualizat. Traiectoria de închidere a mandibulei este în treaptă mezializată, iar
raportul molar poate fi de clasa I sau de clasa a IlI-a.
Ca şi în cazul malocluziilor distalizate, tratamentul se adresează factorului etiologic:
- scheletal (clasa a IlI-a adevărată) - tratament ortodontic, uneori combinat cu
chirurgie ortognatică;
- dentar - în cazul dentiţie primare şi mixte, se elimină interferenţele utilizând un
aparat Hawley, cu plan înclinat anterior; uneori, este necesară şi terapia fixă. în cazul
dentiţiei permanente, se combină terapia ortodontică cu chirurgia ortognatică.
14.4.18. Prognatism bimaxilar
în prognatismul bimaxilar, raportul molar este de clasa I Angle; diagnosticul

etiologic de certitudine presupune, pe lângă investigaţia clinică, examinarea modelelor de
studiu şi examen cefalometric; dată fiind gravitatea afecţiunii, tratamentul este de
competenţa specialistului ortodont.
Prognatismul bimaxilar scheletal prezintă raport mezializat al mandibulei şi
maxilarului superior faţă de baza craniului, cu componentă ereditară.
în prognatismul bimaxilar de cauză dentară există prodenţie superioară şi inferioară.
Prognatismul bimaxilar combinat evidenţiază raport mezializat al mandibulei şi
prodenţie.
Tratamentul prognatismului bimaxilar vizează factorul etiologic:
- scheletal - tratament ortodontic, uneori combinat cu chirurgie ortognatică;
- dentar - tratamentul este dificil în dentiţia primară şi mixtă, din cauză că premo-
larii nu sunt încă erupţi; în cazul adultului tânăr, se practică extracţia celor patru premolari
primi şi terapie ortodontică fixă;
- combinat - combină cele două situaţii de mai sus.
274
14.4.19. Malformaţii faciale grosiere
Prognatismul mandibular
în acest caz, există o discrepanţă majoră între mărimea osului mandibular şi restul
feţei, determinată, fie de hipertrofie mandibulară, fie de o dimensiune redusă a etajului
mijlociu al feţei, sau o combinaţie a acestora.
Despicătura labio-palatină
Diagnosticul se poate pune de la naştere, atunci când este afectată şi buza, sau la
vârste mai mari, când este afectat doar palatul moale şi dur.
275
ESTETICA
ÎN IMPLANTOLOGIE
15.1. GENERALITĂŢI
Cu aproximativ 25 de ani în urmă, două echipe de cercetători (independent una de

alta), conduse de P.I. Branemark, în Suedia (1969), şi A. Schroder, în Elveţia (1976), au
demonstrat că implantele din titan pot fi integrate, la nivelul oaselor maxilare, printr-un
mecanism denumit osteointegrare. Această constatare a făcut ca titanul, datorită pro
prietăţilor lui biologice şi mecanice excelente, să fie materialul unanim acceptat pentru
fabricarea implantelor. Implantologia a devenit, astfel, o componentă importantă a
medicinei dentare moderne, care a revoluţionat protetica dentară, permiţând restaurarea,
cu lucrări protetice fixe, a unor edentaţii, care, până nu demult, beneficiau doar de
rezolvări mobilizabile sau mobile.
Restaurările fixe cu sprijin implantar, pe lângă furnizarea unor soluţii noi de res
taurare a edentaţiilor parţiale, au generat şi posibilităţi noi de fixare a pieselor protetice la
stâlpii artificiali, prin înşurubare.
Implantele endoosoase, la nivelul cărora se fixează stâlpii artificiali, sunt definite,
generic, infrastructură, iar restaurările protetice fixe propriu-zise (care se fixează pe
acestea), suprastructură.
Decizia de inserare a unui implant trebuie să ţină cont de câţiva factori locali care
nu pot fi influenţaţi ulterior, în etapa protetică:
- poziţia implantului;
- diametrul implantului;
- unghiul de înclinare al axului implantului;
- conturul ţesuturilor moi periimplantare;
- poziţia intragingivală a umărului implantului.
277
A N C A VÂLCEANU
Aceşti factori vor determina designul restaurării implanto-purtate, care trebuie

adaptat individual, fiecărei situaţii clinice.
în funcţie de numărul timpilor operatori necesari, implantele dentare pot fi:
- de stadiul I - când stâlpul artificial face corp comun cu implantul;
- de stadiul II - când stâlpii sunt mobilizabili; aceştia, fie sunt prevăzuţi cu filet
pentru înşurubarea suprastructurii, fie sunt confecţionaţi pentru cimentarea ei.
Cu alte cuvinte, această diferenţiere a stâlpilor artificiali deterfnină conformarea
diferită a suprastructurii.
Lipsa de corespondenţă (constatată în trecut), între gabaritul suprastructurii, poziţia
implantului şi rezerva osoasă în care a fost inserat, au determinat necesitatea realizării
unor piese intermediare prefabricate, care să corespundă fiecărui sistem de implante şi să
permită individualizarea soluţiilor terapeutice. La ora actuală, firmele producătoare oferă,
pentru realizarea suprastructurii, cilindrii prevăzuţi cu dispozitive antirotaţie (pentru
restaurările unidentare) şi fără sisteme antirotaţie (în cazul protezelor parţiale fixe [PPF]
(fig. 15.1.) Prezenţa sistemului antirotaţional, în cazul suprastructurilor de tipul protezei
unidentare, este necesară pentru a preveni erorile de poziţionare ale coroanelor de înveliş.
Fig. 15.1. Piese intermediare prefabricate:

a - cu sistem antirotaţional; b - fâră sistem
antirotaţional.
Astăzi, din numeroasele implante din titan existente pe piaţă, predomină cele
prevăzute cu şurub şi cu un design axial conic.
Implantele de extensie, aşa cum sunt implantele lamă sau cele subperiostale sub
formă de cadru, sunt tot mai puţin utilizate, deoarece pot cauza defecte osoase la nivelul
maxilarelor, în caz de nereuşită. Un studiu recent, pe termen lung, cu privire la fiabilitatea
implantelor ITI (Buser , 1997), indică faptul că, după opt ani, rata de supravieţuire a fost
130
de 96,7%, în timp ce rata succesului a fost de 93,2%.
15.2. EVALUAREA ESTETICO-PROTETICĂ

ÎN IMPLANTOLOGIA ORALĂ
Pentru ca, la un pacient sănătos, osteointegrarea unui implant să se producă în

condiţii optime, locul de inserare al implantului trebuie stabilit cu mare atenţie, iar
inserarea şi stabilizarea acestuia să se facă cu o presiune controlată.
278
Osteointegrarea se poate realiza, fie cu acoperire tisulară (implante ce presupun două

faze chirurgicale), fie cu vindecare transgingivală (implante care presupun o singură etapă
chirurgicală); se pare că între cele două metode nu există diferenţe semnificative din punct
de vedere al calităţii osteointegrării, opţiunea terapeutică depinzând de topografia
edentaţiei, ocluzie şi de preferinţele medicului.
Există medici care consideră că plasarea unor implante la pacienţii cu edentaţii
parţiale nu reprezintă o metodă terapeutică specială, independentă, ci, mai degrabă, una
din multiplele opţiuni ce pot fi luate în considerare, în cazul unui plan de restaurare
complex. Totuşi, există câteva elemente specifice de care medicul trebuie să ţină cont,
atunci când se pune problema unui tratament protetic pe implante:
- spaţiul interarcadic de la nivelul zonei edentate - este, în general, mărit, ]n
urma proceselor de atrofie osoasă de la nivelul crestelor alveolare; în consecinţă, dinţii de
înlocuire vor fi mai lungi (mai ales când sunt afectate ambele maxilare, din aceeaşi
regiune). Pentru a remedia acest neajuns, este indicată augmentarea chirurgicală a
crestelor, cu ajutorul unor grefe autoge sau aloplastice, operaţie ce se poate efectua
înaintea sau în timpul inserării implantelor. Dacă spaţiul interarcadic este micşorat (egresii
ale dinţilor restanţi), se va practica o gingivo-corono-alveolo-plastie, ţinându-se cont de
faptul că raportul coroană/implant trebuie să fie >1.
- poziţia transmucoasă a stâlpilor implantări - o poziţionare prea vestibularizată
a stâlpilor implantelor, mai ales când acestea sunt localizate în regiunea frontală a
arcadelor dentare, poate compromite nu numai estetica reconstituirii, dar şi biomecanica
şi posibilităţile de menţinere a igienei, putând duce, în final, la eşecul tratamentului;
- planul de ocluzie - nivelarea planului de ocluzie este necesară pentru a obţine
direcţionarea forţelor în axul lung al corpului implantar; manoperele de corectare a dinţilor
amagonişti pot merge de la simpla ameloplastie până la devitalizări în scop protetic,
urmate de aplicarea unor proteze unidentare. Curba lui Spee şi cea a lui Wilson trebuie
respectate, atât din considerente estetice, cât şi prentru prevenirea interferenţelor.
Retuşurile ocluzale trebuie făcute înainte de conceperea suprastructurii; ele presupun
depistarea tulburărilor funcţionale (bruxism), analiza rapoartelor în relaţie centrică şi
intercuspidare maximă, precum şi evaluarea mişcărilor de propulsie şi lateralitate;
- statusul arcadelor - aspectul crestelor edentate este cu atât mai important, cu cât
tratamentul interesează regiunea anterioară a maxilarului; din cauza resobţiei centripete a
crestei alveolare, care se produce pe seama corticalei vestibulare, la acest nivel, implantele
se vor poziţiona, de regulă, spre oral;
- numărul şi topografia dinţilor absenţi - de regulă, într-o PPF susţinută distal
de implante, molarul secund nu se înlocuieşte din următoarele cauze:
- osul din regiunea molarului doi este mai puţin dens;
- molarul doi este dintele care generează cele mai multe interferenţe;
- masticaţia se desfăşoară, în proporţie de 90%, anterior de jumătatea mezială a
molarului prim inferior;
- presiunea ocluzală, la nivelul molarului doi, este de aproape 10 ori mai mare decât
cea de la nivelul molarului prim;
- aspectul lucrărilor protetice existente - ne furnizează o serie de informaţii:
planul de ocluzie, existenţa faţetelor de uzură, aspectul dinţilor artificiali, în comparaţie
cu cei naturali, prezenţi pe arcade, reactivitatea parodonţiului marginal etc.;
279
A N C A VÂLCEANU
- forma crestelor alveolare - poate fi ovoidală, pătrată sau în „V" (în ordinea
frecvenţei). Forma pătrată este adesea determinată de resorbţii vestibulare ale oaselor din
regiunea frontală, atunci când incisivii au fost pierduţi mai repede decât caninii şi molarii.
Forma crestei este decisivă, atunci când o restaurare pe implante necesită o extensie
distală; din acest punct de vedere, forma în „V" este cea mai favorabilă în cazul
implantelor anterioare;
- flexibilitatea mandibulei - se datorează faptului că asupra ei acţionează cupluri
de forţe antagoniste: forţe musculare, tensiuni ligamentare, solicitări masticatorii; din
această cauză, realizarea unor restaurări protetice totale, cu agregare implantară, este
contraindicată (la mandibulă); deoarece flexibilitatea osului se manifestă şi în prezenţa
restaurării, este posibilă apariţia decimentărilor frecvente ale lucrărilor şi resorbţia osoasă
în jurul implantelor.
Avantajele implantului sunt: protejarea totală a dinţilor vecini, menţinerea pro
cesului alveolar, posibilitatea unei igienizări mai uşoare decât în cazul punţilor şi aspect
estetic corespunzător.
Implantele realizate fără un plan preoperator şi un tratament optim pot duce la o
poziţionare greşită a implantului sau/şi la un management insuficient privind ţesuturile
moi înconjurătoare, care va avea ca rezultat un eşec din punct de vedere estetic; în
consecinţă, diagnosticul şi planul de tratament au un rol important în tratamentul
preoperator.
15.3. CONSIDERAŢII ESTETICE ÎN

RESTAURĂRILE FIXE PE IMPLANTE
Dacă, în anii '80, principalul obiectiv al tratamentului protetic era refacerea funcţiei
masticatorii, în anii '90, obiectivele principale ale tratamentului s-au schimbat decisiv,
astfel încât, la ora actuală, estetica joacă un rol foarte important (alături de funcţionalitate);
acest aspect a dus la creşterea pretenţiilor estetice ale pacienţilor. Conceptul „implant
follows bone" a fost înlocuit cu „bone follows implant, esthetics of function".
în prezent, obiectivul planului de tratament este acela de a asigura pacientului o
estetică şi o funcţionalitate optimă, pentru o perioadă cât mai lungă de timp.
încă de la început, trebuie precizat faptul că realizarea unor PPF supraimplantare se
va face doar în condiţiile existenţei unei stări de sănătate bună a pacientului şi după o fază
de tratament iniţială, în care s-au eliminat toate procesele patologice, existente la nivelul
cavităţii bucale.
15.3.1. Restaurarea supraimplantară fixă unidentară

în regiunea anterioară
Medicul dentist trebuie avertizat în ceea ce priveşte indicaţiile implantului, în

funcţie de localizarea breşei edentate (anterior sau posterior), deoarece există anumite
280
cerinţe specifice; în majoritatea cazurilor, înlocuirea dinţilor frontali superiori cu proteze

parţiale supraimplantare, determină rezultate bune, atât în ceea ce priveşte estetica, cât şi
funcţionalitatea.
Restaurările unidentare, pe implante realizate în regiunea anterioară a arcadelor
dentare, reprezintă cea mai bună alternativă la tratamentele convenţionale, reprezentate de
protezele parţiale fixe şi punţile adezive; ele sunt indicate la pacienţi cu anodonţii, la cei
care au pierdut un dinte în urma unui traumatism sau în urma complicaţiilor dento-
parodontale.
Aşteptările pacientului sunt întotdeauna crescute, astfel că, nu există loc pentru
compromis, în mod particular, când linia labială a surâsului are o poziţie înaltă.
Pe lângă datele anamnestice generale, în aceste cazuri este important:
- gradul de deschidere a gurii;
- investigarea părţilor moi şi a rezervei osoase;
- lăţimea, înălţimea şi lungimea breşei edentate - care va determina tipul de
implant ales şi axa lui de inserare;
- examenul bucal trebuie făcut în contextul integrităţii dinţilor vecini breşei şi a
situării topografice a rădăcinilor acestora.
- analiza parametrilor estetici (fig. 15.2.):
- spaţiul interlabial de repaus;
- poziţia liniei labiale în timpul surâsului;
- înclinarea axelor dinţilor învecinaţi;
- poziţia punctelor de contact interdentar;
- simetria compoziţiei dentare;
- conturul şi înălţimea gingivală;
- aspectul liniei incisive;
- aspectul ambrazurilor dentare (cervicale şi incizale)
-poziţia şi orientarea planului estetic.
Fig. 15.2. Prezentarea schematică a celor mai importanţi

parametri estetici (după Belser ).
130
Atunci când lăţimea spaţiului interdentar este modificată prin migrări dentare
{edentaţii mai vechi), este indicată redresarea ortodontică a dinţilor; dacă aceasta nu este
posibilă, sunt de preferat restaurările tradiţionale, pentru că rezultatele estetice sunt
mai bune.
281
A N C A VÂLCEANU
Dacă, la nivelul unei edentaţii frontale, la locul de inserare al unui implant, creasta
nu are o lăţime suficientă şi/sau o configuraţie a ţesutului moale pentru o posibilă
suprastructură protetică ataşată implantului, pacientul va fi întrebat pentru a alege şi a
decide, fie în favoarea unei soluţii convenţionale, fie în favoarea unei intervenţii ce
presupune o etapă pregătitoare, de augmentare. In acest caz, obiectivul tratamentului este
realizarea unei restaurări pe implante cu un profil de emergenţă adecvat.
în mod constant, un tratament pe implante, optim din punct de vedere estetic,
depinde şi de următorii parametri chirurgicali şi anatomici:
- localizarea submucoasă a umărului implantului;
- prezenţa mucoasei cheratinizate la colet;
- poziţionarea tridimensională adecvată a implantului care „este determinată de
suprastructura protetică şi nu de realităţile anatomice locale"; acest aspect a fost denumit,
de Garber şi Belser „restauration - driven implant"; implantul devine, astfel, extensia
130
apicală a viitoarei coroane.

- stabilitatea pe termen lung a esteticii, la nivelul contururilor ţesuturilor moi;
- existenţa unei similitudini între culoarea şi volumul coroanei clinice supraim-
plantare şi cea a dintelui vecin natural, contralateral.
Pierderea unui dinte frontal superior determină modificarea morfologiei crestei
alveolare, care va fi cu atât mai atrofiată (mai ales spre vestibular), cu cât intervalul de
timp scurs până la aplicarea implantului este mai mare; procesul atrage după sine alterarea
contururilor de la nivelul ţesuturilor moi supraiacente şi înconjurătoare: papile
interdentare, gingie aderentă (fig. 15.3.), în pofida faptului că există teorii potrivit cărora,
datorită fenomenului de „memorie al papilelor", acestea tind să revină la poziţia iniţială.
Papilele din proximitatea implantelor nu sunt papile reale, ci ţesut de cicatrizare care
se poate modela cu ajutorul coroanelor provizorii.
Fig. 15.3. Modificarea

conturului gingival la
nivelul spaţiului edentat
(după Schmidseder).
Aceste modificări impun uneori inserarea spre oral a implantelor, ceea ce generează o
poziţionare prea vestibularizată a stâlpilor implantări şi implicit, a viitoarei restaurări; pentru a
preîntâmpina acest efect, este indicată utilizarea implantelor cilindrice cu bont angulat
(fig. 15.4.).
Pe de altă parte, o poziţie prea lingualizată a stâlpilor, pentru a fi compensată estetic,
necesită o supraconturare vestibulară a viitoarei restaurări (fig. 15.5.); supradimensionarea
suprafeţelor vestibulare determină, la rândul ei, raporturi nefiziologice la nivelul gingiei
vestibulare, cu instalarea fenomenelor inflamatorii.
282
Fig. 15.4. Implant ci- Fig. 15.5. Supradimen- F i . 15.6. Schema unui
g
lindru de stadiul 2 cu sionarea suprastructurii implant cu profil axial,

bont angulat (15°-25° implantare creează con- evazatspre colet,
frialit -2). tacte gingivale nefizio
logice.
în principiu, poziţia stâlpilor implan tari trebuie să fie în interiorul conturului

vestibular al intermediarilor (în cazul restaurărilor care se fixează prin cimentare) sau la
nivelul regiunii supracingulare a frontalilor preexistenţi (când fixarea se face prin înşu
rubare); această poziţionare asigură spaţiul necesar pentru realizarea unui contur cervical
estetic la nivelul restaurării finale.
Datorită procesului resorbtiv, profilul axial al implantului trebuie să se lărgească pro
gresiv în direcţie coronară (la nivelul umărului implantului), astfel încât zona vizibilă a supra
structurii implantului să corespundă ca lăţime, coroanei clinice a dintelui natural (fig. 15.6).
în stabilirea poziţiei implantului, trebuie să se mai ţină cont şi de localizarea şi
direcţia rădăcinilor dinţilor vecini; din acest punct de vedere, sunt preferate implantele al
căror diametru se micşorează spre apical.
Pentru implantele care se fixează prin înşurubare, din considerente estetice, poziţionarea,
în sens vertical a umărului implantului, se va face endostal (cu aproximativ 2 mm mai adânc,
faţă de alte localizări); modelarea corespunzătoare a ţesuturilor moi periimplantare se
realizează cu ajutorul unor cape din material plastic, cu diametru calibrat corespunzător
umărului implantului (fig. 15.7.). Aceste cape sunt utilizate ulterior pentru ataşarea stâlpilor
implantări pe care se va fixa (prin înşurubare) restaurarea provizorie şi cea finală.
Fig. 15.7.a. Aspectul unor cape din material Fig. 15.7.b. Capele au un efect de modelare al
plastic cu profil axial individual. ţesuturilor moi supraimplantare.
283
A N C A VÂLCEANU
F i g . 15.8. Imaginea incizală a unei

restaurări unidentare, supraimplantare
înşurubată (după Schmidseder).
Fig. 15.9. Aspectul estetic obţinut cu

două proteze unidentare, supraim
plantare (11; 21) (după Schmidseder).
Fixarea protezelor unidentare supraimplantare se poate face prin cimentare

(agregare fixă) sau prin înşurubare (agregare condiţionat mobilizabilă); în alegerea
modalităţii de fixare, se va ţine cont de următoarele aspecte:
- necesitatea îndepărtării coroanei în cursul şedinţelor de control;
- nivelul subgingival de penetrare a marginii coroanei;
- dacă înclinarea implantului oferă posibilitatea utilizării unui şurub;
- dacă aplicarea unui şurub orizontal sau vertical influenţează negativ aspectul estetic;
- dacă aplicarea unor şuruburi de agregare interferează cu ocluzia.
Lucrările din regiunea frontală au cea mai frecventă indicaţie pentru fixarea prin
cimentare (din considerente de ordin estetic); în plus, pentru a putea verifica periodic
integritatea ţesuturilor periimplantare, aceste lucrări se pot fixa cu ciment provizoriu (Temp
BondN.E.).'
Dacă restaurarea unidentară va fi condiţionat mobilizabilă, ea se poate agrega direct
prin înşurubare pe implant, prin intermediul unui şurub ocluzal, al cărui diametru depinde
de sistemul de implant (fig. 15.8.); în acest caz, este important ca, în cursul solicitărilor
funcţionale, să nu apară nici un fel de joc la acest nivel; de aceea, înşurubarea trebuie să
se facă ferm, cu o forţă adaptată la materialul şi diametrul implantului, utilizând, în acest
scop, chei dinamometrice (20 Nem). Mobilizarea şurubului poate avea loc la trei nivele:
la suprafaţa de contact dintre stâlp şi şurub, între implant şi stâlp, sau la nivelul Bietului.
Rezultatele estetice sunt favorabile pe termen lung, cu condiţia respectării designului,
atât la nivelul parodonţiului marginal, cât şi la nivelul suprastmcturii şi a menţinerii unei igiene
corespunzătoare; efectele cheie sunt: contururile ţesuturilor moi (existenţa unei cantităţi
suficiente de mucoasă keratinizată, în special la nivel vestibular), volumul coronar, forma,
textura şi culoarea restaurării la nivelul suprafeţei vestibulare (fig. 15.9.).
284
15.3.2. Restaurarea supraimplantară fixă în regiunea laterală
Restaurarea protetică a edentaţiilor terminale este cu atât mai dificil de realizat prin
tratamente alternative tradiţionale, cu cât vârsta pacienţilor este mai tânără; aceasta,
deoarece tratamentul convenţional cu proteze mobilizabile (varianta cea mai bună, din
punct de vedere biomecanic) este, de regulă, foarte greu acceptat.
în edentaţiile terminale, restaurările protetice fixe pe implante se pot realiza cu
sprijin pur implantar, sau cu sprijin mixt (la un capăt al breşei, sprijinul se face pe un dinte
natural, iar la celălalt capăt, sprijin implantar).
Există trei situaţii tipice pentru acest tip de edentaţie:
absenta molarilor
- se utilizează, în general, restaurările cu agregare mixtă;
- este suficientă inserarea unui singur implant în regiunea primului sau celui de-al
doilea molar permanent;
- agregarea se face pe ambii premolari;
- în funcţie de situaţia clinică, se utilizează sisteme de ruptori de forţă,
absenţa molarilor şi a premolarului secund
- se utilizează cel puţin două implante;
- este de preferat ca restaurarea să prezinte sprijin exclusiv implantar;
- se poate opta pentru un sprijin mixt, dacă antagoniştii sunt reprezentaţi de o
proteză mobilizabilă.
absenţa molarilor şi premolarilor
- restaurarea se va realiza cu agregare strict implantară;
- caninul nu se va cuprinde niciodată în restaurare.
Suprastructurile se pot fixa, fie prin cimentare (imposibilitatea de a controla
implantele), fie prin înşurubare (costuri mai mari, iar prezenţa şuruburilor poate interfera
cu ocluzia).
Din punct de vedere estetic, este important să se respecte curbele de ocluzie şi să se
realizeze o înălţime a restaurărilor şi a contururilor gingivale care să asigure obţinearea
efectului de perspectivă.
15.3.3. Restaurări supraimplantare fixe în edentaţia totală
Sunt relativ frecvente situaţiile în care pacienţii, fiind nemulţumiţi de stabilitatea

protezelor mobile, solicită înlocuirea lor cu PPF cu sprijin implantar. în aceste cazuri,
inserarea implantelor este condiţionată de următoarele aspecte:
- starea de sănătate generală şi locală: având în vedere că, în general, este vorba de
persoane vârstnice, se va stabili dacă sunt cardiaci, suferă de boli sangvine, endocrine,
renale, sau prezintă afecţiuni maligne, situaţii care contraindică aplicarea implantelor;
- să nu fie fumător sau mare consumator de alcool;
- zona topografică care va permite inserarea implantelor, în funcţie de oferta osoasă
a câmpului protetic şi de existenţa unor afecţiuni locale care interferează cu poziţionarea
implantelor, cum ar fi prezenţa micozelor;
285
A N C A VÂLCEANU
Fig.15.10.a. Crearea iluziei de coroane

clinice cu înălţime corectă, cu ajutorul
măştilor gingivale (după Schmidseder).
Fig. 15. lO.b. Poziţiajoasă a liniei labiale

superioare maschează inconvenientul
estetic, creat de masca gingivală
(după Schmidseder).
- existenţa unui spaţiu interarcadic suficient, în plan vertical (presupune deter

minarea, în prealabil, a dimensiunii verticale de ocluzie).
Pentru mandibulă, conform conceptelor terapeutice enunţate de Spiekermann,
există două alternative:
1. Inserarea unui număr diferit de implante, peste care se elaborează o mezostructură
şi, ulterior, se face supraprotezarea;
2. Inserarea a 6 implante interforaminal, pe care se va agrega, prin înşurubare, o
restaurare fixă, cu extensii distale; se pot insera şi implante endoosoase în zonele
posterioare ale mandibulei, dacă starea locală a ţesuturilor o permite (puntea suedeză).
La maxilar, inserarea implantelor în scopul transformării edentaţiei totale în
edentaţie parţială, trebuie să ţină cont de existenţa structurilor anatomice învecinate: fose
nazale, sinusuri maxilare; conform aceloraşi principii terapeutice, posibilităţile de
tratament sunt:
1. Inserarea unor implante endoosoase pe care se va sprijini o suprastructură
mobilizabilă;
2. Inserarea de 4-6 implante în zona frontală; peste se va realiza o supraprotezare sau
o restaurare protetică fixă demontabilă, cu extensii distale;
3. Inserarea de 6-8 implante în zona interpremolară, peste care se va putea
confecţiona o restaurare fixă, agregată prin înşurubare, cu sau fără extensii distale.
Inserarea unor implante, în zona posterioară a crestelor edentate, este condiţionată
uneori de intervenţii de sinus lift (necesare pentru a augmenta rezerva osoasă), sau
inserarea implantelor în tuberdzitate.
286
în cazul edentaţiilor totale sau extinse, procesele resorbtive de la nivelul crestelor

sunt uneori atât de accentuate, încât, pentru ca dinţii artificiali să nu aibă dimensiuni
verticale nefireşti de mari, este necesară confecţionarea unor măşti gingivale, cu un profil
emergent, la nivelul zonei de tranziţie a umărului implantului; chiar şi aşa, aspectul estetic
este acceptabil doar în situaţiile în care linia labială a surâsului are o poziţie joasă
(fig. 15.10.).
15.3.4. Procedeul chirurgical
Punctele importante din cadrul tehnicii chirurgicale includ:

- incizia crestei plasată uşor lingual;
- o orientare corectă tridimensională a implantului;
- dacă este necesar, se utilizează un transplant de ţesut de la nivelul palatului pentru
a inălţa ţesutul moale vestibular (grefe onlay);
- acoperirea completă sau parţială a implantului pe perioada vindecării.
La aproximativ 8-10 săptămâni după aplicarea implantului, acesta este expus prin
gmgivectomie şi este inserat şurubul, pentru a forma un canal definitiv la nivelul ţesuturilor moi
(de la nivelul suprafeţei gingivale până la umărul implantului). La trei luni după inserţia
implantului, sunt plasate părţile secundare, iar tratamentul protetic este iniţiat.
Este foarte important ca filetul implantului să fie bine adaptat sub nivelul ţesutului
moale, iar marginile cervicale ale suprastructurii alese să fie adaptate optim. Stâlpii
protetici metalo-ceramici (ceramică A 1 0 sau ZnO) îndeplinesc cel mai bine pretenţiile
2 3
privind regiunile gingivale, datorită înaltei lor precizii şi a structurii lor omogene.
Pentru a beneficia pe deplin de elementele prefabricate, este recomandabilă folosirea
unei părţi secundare de formă octogonală (Sistemul Octa-Straumann). Cu ajutorul
sistemului său de transfer (cape de transfer), se poate realiza un transfer sigur al situaţiei
de la nivelul cavităţii bucale pe modelul de lucru; stabilitatea sa mecanică garantează o
a;ar:a:e optimă între implant şi suprastructură (Sutter "). Dacă implantul şi axele protetice
2
coincid, unităţile sunt înşurubate împreună transocluzal; în caz contrar, înşurubarea se va

Eace transversal sau lingual.
Pentru a asigura o modelare adecvată a ţesuturilor moi care înconjoară viitoarea
suprastructură, se folosesc coroane provizorii, fie din răşină, modelate individual, fie
realizate pe o capă din titan prefabricată; această fază este importantă pentru aspectul
estetic al structurii supraimplantare.
15.3.5. Suprastructuri cimentate versus înşurubate
Opţiunea pentru un tip sau altul de fixare a PPF pe implante îi aparţine medicului,
în cazul restaurărilor cu sprijin mixt (care includ şi stâlpi naturali), există două posibilităţi:
fie restaurarea se va fixa la toţi stâlpii prin cimentare, fie la nivelul stâlpilor naturali se va
cimenta, iar la nivelul celor implantări, se va înşuruba (cu condiţia existenţei unei
conexiuni elastice).
287
A N C A VÂLCEANU
Avantajele suprastructurilor cimentate:

- aspectul estetic este mai bun;
- lucrările prezintă un număr restrâns de componente;
- procedurile clinice sunt cele uzuale;
- micile imperfecţiuni de paralelism ale implantelor sunt uşor de remediat.
Dezavantajele suprastructurilor cimentate:
- necesită şlefuirea substanţială a bonturilor;
- pentru a realiza o modelare corectă la nivelul coletului dentar, este obligatorie
obţinerea unei retracţii gingivale (în special la dinţii naturali, în agregările mixte);
- implantele nu se pot evalua ca unităţi de sine stătătoare.
Avantajele suprastructurilor înşurubate (mobilizabile):
- permit reoptimizări ale componentelor;
- examinarea structurilor periimplantare este mult facilitată;
- igienizarea se face mai uşor.
Dezavantajele suprastructurilor înşurubate:
- sunt mai puţin reuşite din punct de vedere estetic, din cauza dimensiunilor mai
mari pe care le implică prezenţa şuruburilor;
- suprastructura este mai complexă, formată din mai multe componente, ceea ce
măreşte considerabil costurile;
- risc de deşurubare.
în concluzie:
- tratamentele pe implante se adresează pacienţilor nefumători, cu o stare de
sănătate, generală şi locală, bună;
- evaluarea statusului local al pacienţilor este decisivă în stabilirea indicaţiei
terapeutice; aceasta se face prin examinare clinică directă, examene complementare
(radiografii panoramice) şi examinarea modelelor de studiu;
- PPF pe implante se pot realiza cu două tipuri de sprijin (pur implantar şi mixt -
dento-implantar). Sprijinul pur implantar este, la ora actuală, cel mai apreciat din punct de
vedere al comportamentului în timp;
- fixarea PPF se poate face prin cimentare sau prin înşurubare; în cazul sprijinului
mixt, cele două metode se pot combina, cu condiţia ca între stâlpii naturali (la nivelul
cărora, lucrarea va fi cimentată) şi stâlpii implantări (la nivelul cărora, lucrarea va fi
înşurubată) să existe sisteme de ruptori de forţă, deoarece reactivitatea parodontală, la
solicitările mecanice, este diferenţiată;
- însuşirea unei tehnici corecte de igienizare, la nivelul implantelor şi a structurilor
supraimplantare, este o condiţie a menţinerii, în timp, a rezultatelor terapeutice;
- realizarea tratamentelor protetice pe implante este de competenţa medicilor
dentişti specialişti în acest domeniu; tendinţa unor medici dentişti generalişti, de a-şi
extinde sfera de activitate şi în domeniul implantologiei, poate duce la eşecuri cu răsunet
greu previzibil, atât pentru pacient, cât şi pentru practician.
288
ALTERNATIVE ESTETICE DE
TRATAMENT ÎN MEDICINA
DENTARĂ
în primele capitole am descris pe larg care sunt reperele estetice ce stau la baza
aprecierii compoziţiilor: faciale, dento-faciale şi dentare. Am arătat, de asemenea, că
factorul hotărâtor, în solicitarea, de către pacienţi, a unor tratamente dentare estetice, este
modificarea percepţiei lor faţă de propria înfăţişare, ştiut fiind faptul că nivelul de exigenţă
faţă de aspectul estetic prezintă variaţii foarte mari de la un individ la altul: de la nepăsare,
până la o preocupare aproape maladivă faţă de cele mai mici detalii legate de estetica
personală.
Referindu-ne la dezechilibrele estetice „minore" de la nivelul compoziţiei dentare,
cek mai frecvente cauze pentru care pacienţii solicită tratamente estetice sunt reprezentate
de: leziuni carioase, discromii dentare, dinţi malformaţi, leziuni de uzură, fracturi
coronare, existenţa diastemelor şi/sau a tremelor, recesii gingivale şi edentaţii neprotezate
sau protezate inestetic, motiv pentru care, vom prezenta câteva opţiuni terapeutice în cazul
acestor aspecte inestetice.
16.1. DISCROMII DENTARE
Discromiile dentare se instalează lent; ele devin dominante, mai ales, cu ocazia
anumitor evenimente (interviu pentru obţinerea unui loc de muncă, în care se solicită
explicit, un aspect plăcut, eveniment monden etc.).
Tratamentul indicat este în funcţie de gradul de pigmentare şi de cauza care a
produs-o: uneori, procedeele de albire (fig. 16.1.) trebuie completate cu acoperirea
289
ANCAVÂLCEANU
Fig. 16.1. Discromie coronară la 2 . 1 . , ameliorată prin tratament de albire cu produsul

Opalescence (Ultradent Products) (AnghelM.).
a b
Fig. 16.2. Dezechilibru minor: de formă, poziţie şi culoare la 1.1., remediat prin faţetare cu RDC
(VâlceanuA.).
Fig. 16.3. Tratamentul discromiilor coronare (1.1. şi 2.1.) s-a realizat prin tehnica faţetării indirecte
cu faţete dinArtglass (Heraeus Kulzer) (VâlceanuA.).
290
suprafeţelor vestibulare cu faţete, fie prin tehnică directă - cu materiale compozite

(fig. 16.2.), fie prin tehnică indirectă - cu faţete din polisticlă sau ceramică (fig. 16.3.).
Dezechilibrele de culoare pot fi determinate şi de existenţa unor restaurări
compozite vechi şi impregnate cu diferiţi coloranţi, sau a incrustaţiilor metalice; în aceste
cazuri, îndepărtarea incrustaţiilor şi/sau refacerea restaurărilor va fi suficientă pentru a
reda echilibrul compoziţiei dentare (fig. 16.4. şi fig. 16.5.).
Fig. 16.4. Discromie coronară pe 2 . 1 . , din cauza unei anse metalice din gaudent (ancorată
intradentinar), rezolvată estetic prin îndepărtarea ansei şi refacerea restaurării (VâlceanuA.).
291
ANCAVÂLCEANU
16.2. LEZIUNI DE UZURĂ
Mecanismul etiologic al leziunilor de uzură, de la nivelul suprafeţelor dentare,

constă dintr-o asociere de factori: abraziv, eroziv şi stresul ocluzal.
Tratamentul restaurator este solicitat, cu precădere, de adulţii tineri, a căror viaţă
socială este deosebit de intensă. Materialele de restaurare utilizate trebuie să satisfacă, atât
pretenţiile estetice ale pacienţilor, cât şi cerinţele impuse de mecanismele de producere a
leziunilor.
* £9
4 | 1
în cazul etiologiei eroziv-abrazive, atunci când leziunile interesează aproape toată

suprafaţa vestibulară a dinţilor, iar pacienţii sunt tineri, tratamentul constă în realizarea
unor faţete din răşină compozită, prin tehnică directă (fig. 16.6.).
16.3. AŞCHIEREA SMALŢULUI
Leziunile de aşchiere ale smalţului sunt, de regulă, expresia bruxismului, ceea ce

face ca tratamentul, prin restaurare cu răşină compozită, să aibă doar un caracter
provizoriu (datorită etiologiei).
Tratamentul ideal ar consta în restaurări protetice fixe, cu suprafeţe ocluzale
metalice. Atunci când acestea sunt refuzate, din considerente de ordin estetic, iar leziunile
interesează arcadele dentare în întregime, se pot realiza lucrări metalo-ceramice
(fig. 16.7.), cu condiţia ca pacientul să fie avizat de riscurile degradării componentei
ceramice şi, în plus, se recomandă confecţionarea unei gutiere acrilice cu utilizare
nocturnă - pentru a diminua efectul distructiv al bruxismului.
292
a b
Fig. 16.7. Restaurarea estetică a leziunilor de uzură generalizate (asociate cu aşchierea
smalţului) s-a realizat prin lucrări protetice fixe, metalo-ceramice (VâlceanuA.).
16.4. LEZIUNI CARIOASE
Leziunile carioase de la nivelul dinţilor frontali reprezintă un inconvenient estetic,

mai ales la acele persoane, la care dinţii sunt expuşi în întregime în timpul surâsului.
Tratamentul de elecţie constă în restaurarea cu răşină compozită, acordând o atenţie
deosebită refacerii morfologiei şi caracteristicilor de culoare: nuanţă, saturaţie şi
luminozitate (fig. 16.8. şi 16.9.).
Pentru dinţii din zona laterală a arcadelor dentare, tratamentul leziunilor carioase se
poate realiza, fie prin tehnică directă, cu materiale compozite - când extinderea leziunii ne-o
permite, sau în cazul pacienţilor cu posibilităţi financiare limitate - (fig. 16.10.), fie prin
tehnică indirectă, cu inlay-uri din polisticle sau integral ceramice - când pereţii restanţi
prezintă suficientă grosime (fig. 16.11.); acestea se cimentează prin tehnică adezivă, ceea
ce implică riscuri, din punct de vedere al conservării vitalităţii dinţilor.
293
ANCAVÂLCEANU
Fig. 16.10. Restaurarea estetică a leziunii carioase de la nivelul molarului superior, prin
tehnică directă, cu RDC (VâlceanuA.).
Fig. 16.11. Cavitate de cl. a Il-a pe 4.6:

a - obturată provizoriu cu gutapercă;
b - adaptarea inlay-ului pe model; c - inlay
integral ceramic, fixat adeziv - tehnica
Empress (VâlceanuA.).
294
O alternativă, de dată mai recentă, o constituie restaurările bio-estetice, de tipul inlay-

urilor galvano-ceramice (fig. 16.12.); avantajul acestora, faţă de cele integral ceramice, îl
reprezintă modalitatea clasică de cimentare (cu ciment oxifosfat de zinc cu granulaţie fină).
a b
Fig. 16.12. Tratamente estetice diferenţiate, în funcţie de extinderea în suprafaţă a leziunilor de
la nivelul dinţilor: 4.5, 4.6. şi 4.7. La nivelul premolarului şi al molarului secund s-au aplicat
restaurări directe din RDC, iar la nivelul molarului prim, un inlay galvano-ceramic
(cimentat clasic) (VâlceanuA.).
Fig. 16.13. Reabilitarea estetică a molarului

prim inferior s-a realizat cu ajutorul unei
coroane integral ceramice, fixată adeziv -
tehnica Empress (VâlceanuA.).
295
•ANCAVÂLCEANU
Când distracţia coronară este prea mare, pentru a mai putea utiliza o restaurare intra-
coronară, refacerea morfologiei dinţilor (atât în zona frontală, cât şi în zona laterală) se
face prin acoperirea lor cu lucrări protetice unidentare. Din punct de vedere al aspectului
estetic, cele mai bune soluţii le reprezintă coroanele integral ceramice (fig. 16.13) şi cele
galvano-ceramice (fig. 16.14.).
16.5. FRACTURA CORONARĂ
Fractura coronară reprezintă un dezechilibru de formă ce interesează preponderent

incisivii centrali superiori, care, prin poziţia şi morfologia lor, sunt cei mai expuşi la
fractura prin traumatism direct.
Există situaţii (ce-i drept foarte rare), în care pacientul vine în mână cu porţiunea de
dinte fracturată; în acest caz, se poate încerca recuperarea fragmentului şi, după o
prealabilă dezinfecţie, acesta se fixează pe poziţie, prin tehnică adezivă (Fig. 16.15).
Pentru dinţii fracturaţi ai adolescenţilor, restaurarea estetică se poate realiza într-o
singură şedinţă, utilizând o „tehnică directă combinată" (fig. 16.16.): în prima etapă se
reface morfologia coronară a dintelui cu RDC prin intermediul unei cape conformatoare,
după care, în a doua etapă, se realizează individualizarea cromatică a restaurării (se reduce
un strat de material compozit de la nivelul suprafeţei vestibulare a restaurării, se aplică
pigmenţi şi, apoi, straturile finale transparente de răşină compozită).
297
ANCAVÂLCEANU
ESTETIC A ÎN MEDICINA DENTARĂ
Fig. 16.17. Un zâmbet estetic, obţinut cu ajutorul unei coroane integral ceramice (Vâlceanu A.).
Atunci când defectul este prea mare, se indică acoperirea dintelui cu o coroană
confecţionată dintr-un material estetic (polisticlă, ceramică, cu sau fără suport metalic, sau
o coroană galvano-ceramică); în cazul fracturilor înalte, pentru a asigura retenţia necesară
lucrării protetice, este necesară aplicarea unui dispozitiv corono-radicular (fig. 16.17.).
16.6. DINŢI MALFORMAŢI
Dezechilibrele de formă, de etiologie congenitală, beneficiază de un tratament

simplu, care constă în refacerea morfologiei coronare cu răşină compozită, prin intermediul
unei cape conformatoare, acordând atenţie, atât obţinerii unei morfologii adecvate, cât şi
realizării unor ambrazuri incizale armonios integrate în arcadă (fig. 16.18. şi 16.19.).
Fig. 16.18. Dezechilibru estetic din

cauza anomaliilor de formă de la nivelul
celor doi incisivi laterali superiori;
reechilibrarea s-a realizat prin tehnică
directă (AnghelM.).
299
ANCAVÂLCEANU
Fig. 16.19. Ameliorarea aspectului estetic, în cazul unui dezechilibru de formă determinat
de un incisiv lateral cuneiform, s-a realiza cu ajutorul RDC prin intermediul unei cape
conformatoare (VâlceanuA.).
16.7. EDENTAŢII FRONTALE
Edentaţiile frontale, de clasa a IlI-a Kennedy, neprotezate, sunt adevărate dezastre

din punct de vedere al aspectului zâmbetului, astfel că, tratamentul se adresează, în primul
rând, reabilitării estetice.
Fig. 16.20. Dezechilibru de poziţie la

nivelul compoziţiei dento-faciale (a) şi
dentare (b), determinat de absenţa de
pe arcadă a caninului superior. Prin
aplicarea unei coroane estetice supra
implantare (c, d), s-a refăcut aspectul
armonios al zâmbetului (e) (Bratu D. şi
VâlceanuA.).
300
ESTETICAÎN MEDICINA DENTARĂ
Pacienţii care au pierdut unul, sau mai mulţi dinţi din regiunea frontală, din dorinţa
de a-şi masca dizarmonia, dezvoltă, de regulă, un surâs reţinut.
Alternativele terapeutice sunt multiple, dar cea mai conservatoare modalitate
terapeutică, în sensul respectării în totalitate a integrităţii dinţilor vecini sau a lucrărilor
protetice deja existente, o reprezintă restaurarea protetică pe implante (fig. 16.20.).
16.8. DEFECTE GINGIVALE
Defectele sau recesiile gingivale interesează, de regulă, dinţii cu o poziţie mai

proeminentă la nivelul arcadei, cum ar fi caninii şi premolarii.
Defectele gingivale se pot asocia cu fenomene inflamatorii la nivelul parodonţiului
marginal şi leziuni de uzură dentară în 1/3 cervicală a coroanelor.
Ceea ce-i nemulţumeşte pe pacienţi este aspectul inestetic generat de retracţia
gingiei de pe rădăcina dintelui şi durerea provocată de periajului dentar sau de ingestia de
alimente şi băuturi reci sau acide.
Prin simpla restaurare a defectului de substanţă dură dentară din regiunea cervicală,
cu ajutorul răşinilor compozite, simptomatologia dureroasă dispare, dar nu se obţine o
corectare a înălţimii gingivale - coroana clinică a dintelui va apărea mai lungă, ceea ce
va face ca dezechilibrul estetic să persiste.
Alternativa corectă constă în acoperirea defectului cu ţesut gingival din vecinătate,
sau cu o grefă liberă din palat (fig. 16.21.).
301
ANCAVÂLCEANU
16.9. DIASTEME SI TREME

5
Există persoane la care prezenţa diastemei şi/sau a tremelor reprezintă un aspect al

personalităţii, imprimându-le un şarm caracteristic; totuşi, sunt destul de numeroase
cazurile în care pacienţii se arată nemulţumiţi de aspectul surâsului lor şi ne solicită
ajutorul.
Spaţiile interdentare mici se pot corecta uşor, prin tehnică directă cu RDC
(fig 16.22.); menţinerea, în timp, a aspectului estetic al tratamentelor depinde de conştiin
ciozitatea pacienţilor în ceea ce priveşte calitatea igienei şi a renunţării la unele obiceiuri
care pot facilita apariţia discromiilor (fumat).
Fig. 16.22. închiderea diastemei şi a tremelor (prin tehnică directă ), la o mare fumătoare, a avut
drept consecinţă apariţia, după 1 an, a pigmentărilor inestetice la nivelul restaurărilor (Anghel M.).
Pacienta din figura 16.23. prezintă dezechilibre multiple: discromii, diastema şi

treme (din cauza tratamentelor endodontice, anomaliilor de poziţie şi edentaţiilor
neprotezate); reabilitarea zâmbetului s-a realizat prin tehnică directă şi indirectă,
menţinându-se, la cererea pacientei, neschimbate forma şi poziţia incisivului lateral
superior, dreapta.
Această atitudine terapeutică reprezintă o exemplificare a felului în care
personalitatea pacienţilor şi imaginea acestora asupra propriei înfăţişări influenţează
tratamentul estetic.
a b
Fig. 16.23. Ameliorarea zâmbetului pacientei s-a făcut prin tehnică directă (în cazul dinţilor frontali)
şi indirectă (în regiunile laterale), ţinând cont de dorinţa pacientei de a păstra nemodificate
forma şi poziţia incisivului lateral din dreapta (Vâlceanu A.).
302
ÎN LOC DE CONCLUZII
Cea mai mare provocare, pentru un medic dentist, o reprezintă reabilitarea orală
completă a pacientului, cu atingerea celor două deziderate de bază: estetica şi
funcţionalitatea.
în general, există două categorii de medici (şi implicit tehnicieni dentari): o
categorie este reprezentată de aceia care sunt preocupaţi în mod deosebit de
funcţionalitate, ignorând aspectul estetic, iar cea de-a doua categorie, este reprezentată de
aceia care sunt preocupaţi mai ales de aspectul estetic, acordând o atenţie mai mică
funcţionalului.
Gama largă de materiale dentare care imită, până aproape de perfecţiune, aspectul
ţesuturilor dentare naturale şi, în plus, aderă de acestea, a făcut ca preocuparea medicilor
să se îndrepte, în aceeaşi măsură, atât spre restaurarea funcţiei, cât şi a esteticii.
Un concept de dată mai recentă, îl reprezintă cel de „bio-estetică" şi el se referă la
realizarea unor restaurări dentare care să corespundă, atât principiilor bio-funcţionale, cât
şi celor estetice; din această categorie fac parte restaurările galvano-formate (din aur de
puritate de 99%), placate (de obicei) cu materiale cu înalte calităţi estetice (polisticle,
ceramică).
Ca un principiu general valabil în medicina dentară modernă, putem spune că orice
restaurare dentară, indiferent de zona în care se realizează (frontală sau laterală) şi
indiferent de tehnica prin care se obţine (directă, semidirectă, sau indirectă) trebuie să
prezinte o integrare perfectă în ansamblul aparatului dento-maxilar, atât din punct de
vedere biologic şi al ocluziei funcţionale, cât şi din punct de vedere al aspectului estetic.
Pornind de la acest deziderat, putem afirma că dinţii frontali, datorită vizibilităţii
crescute, joacă un rol aparte, special, în aspectul estetic de ansamblu al unei persoane,
motiv pentru care restaurarea lor trebuie să se facă respectând principiile estetice, în
concordanţă cu morfologia individuală şi personalitatea pacientului, dar ţinând cont, în
acelaşi timp, şi de preferinţele acestuia.
303

Estetica in Medicina Dentara

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Estetica in Medicina Dentara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ANCA VÂLCEANU

Prof. Dr. Carmen Todea

As. univ. Dr. Mirella Anghel

As. univ. Dr. Ştefan Stratul

As. univ. Dr. Luciana Goguţă

As. univ. Dr. Cristina Bratu

Au trecut patru ani de la prima încercare de sensibilizare a colegilor mei, medici

8.1.2. Adeziunea dentinară 101

11.2. Consideraţii protetice în scop estetic 197

14.2. Clasificarea anomaliilor dentare 260

Preocuparea medicilor dentişti pentru aspectul estetic al tratamentelor de

Fig. 2.4. Portret modern. Fig. 2.5. Dinţi mayaşi.

Fig. 2.6. Bijuterie dentară din zilele

La polul opus de preocuparea pentru frumos a majorităţii oamenilor, au existat şi

Fig. 2.7. Aspectul unui tratament stomatologic

umbrite de dorinţa „de a fi folositor", sau de necesitatea „de a fi eficient", aspecte

4.1. ISTORIA PSIHOLOGIEI ESTETICII

Psihologia pledează pentru necesitatea înţelegerii pacientului ca „persoană" şi

foarte moderat puţin activ moderat delieat

Fig. 4.1. Spectrul personalităţilor la ambele sexe (SPV) din perspectivă

Alegerea şi individualizarea dinţilor pentru proteze au fost ghidate, în parte, de

Fig. 4.2. Temperament sangvinic. Fig. 4.3. Temperament coleric.

Temperamentul limfatic este caracterizat prin lentoare, calm şi apatie; acest

Fig. 4.4. Temperament limfatic. Fig. 4.5. Temperament flegmatic.

apariţia unei clasificări în patru tipuri antropometrice: respirator, cerebral, digestiv şi

Fig. 4.6. Tipurile antropometrice ale lui Sigaud: a - respirator,

Comparând cele două scheme care ilustrează reprezentarea grafică a tipologiilor

4.2.1. Teoria Eului

Teoria Eului se referă la totalitatea însuşirilor materiale, spirituale, sufleteşti şi

efortul depus pentru dezvoltarea capacităţii proprii de înţelegere a propriului Eu şi a acceptării

Fig. 4.7. Diagrama necesităţilor

4.3. INFLUENŢE FIZICE ŞI FIZIOLOGICE

4.3.1. Aspectul feţei

Fig. 4.8. Profilul caracteristic pentru

faţă de caucazieni, japonezii prezintă o protruzie bimaxilară.

4.3.2. Cavitatea bucală

în timpul vieţii, gura joacă un rol deosebit de important în stabilirea legăturilor

4.3.3. Vârsta şi sexul

4.4. ASPECTE SOCIALE ŞI SOCIOLOGICE

4.4.1. Influente culturale

Antropologii au evidenţiat că etalonul frumuseţii variază în limite foarte largi, nu

4.4.2. Influenţe sociologice

Accentul care se pune, în ultimul timp, pe actualizarea Eului şi libertatea de a cheltui

4.4.3. Influente mass-media

în accentuarea conştiinţei estetice a populaţiei, un rol deloc de neglijat, îl are mass-

4.4.4. Consideraţii financiare

Asistenţa medicală dentară este de foarte multe ori condiţionată de posibilităţile

onorariului în momentul planificării tratamentului, concentrându-se mai ales asupra

4.4.5. Consideraţii etice sau deontologice

Referindu-ne la intervenţiile terapeutice care vizează exclusiv aspectul estetic al

închiderea diastemei prin tehnică directă: 95;

Este evident faptul că tratamentele care vizează în primul rând o îmbunătăţire a

4.5. RELAŢIA MEDIC-PACIENT

4.5.1. Motivaţii, dorinţe, aşteptări

Există o complexitate de factori care îl determină pe pacient să solicite tratament

portamentului pacientului pe parcursul completării formularului (din întrebările fără

4.5.2. Dezvoltarea unei relaţii de încredere

Pentru a obţine informaţiile necesare, medicul trebuie să câştige încrederea

4.5.3. Capacitatea de a lua hotărâri

încă de la prima şedinţă, medicul trebuie să depună eforturi pentru a obţine

4.5.4. Cooperarea şi continuitatea

Sănătatea orală şi un zâmbet frumos necesită atât cooperarea pacientului, cât şi

4.5.5. Pacienţi problematici

Există o categorie de pacienţi „dificili" sau cu percepţie denaturată a propriei persoane,

Noţiunea de material trebuie înţeleasă sub aspectul semnificaţiei estetice a mate