VASILE BURLUI

GABRIELA 1FTEN1

EDITURA APOLLONIA
IAI ROMNIA
NORINA FORNA
Motto:
Labor improbus, omnia vicit!
 Aceast lucrare nu ar fi putut vedea lumina tiparului fr sprijinul i druirea unor
colaboratori ca: prep.dr, Oana nculescu, prep.dr. Ioana Baciu, prep.dr lonu Ichim, prep.dr.
Corina Bort, prep.dr. Alina Apostu, crora le mulumim i pe aceast cale.
Mulumim, de asemenea, editurilor i autorilor care au permis preluarea i prelucrarea unor
imagini devenite clasice.
Autorii
Cuprins
Capitolul 1
INTRODUCERE ....................................................... - .................................. 1
1. Noiuni generale .......................................................................................... 2
2. Scurt istoric ................................................... ............................................ 4
2.1. Civilizaiile antice ............................................................................... 4
2.2. Evul mediu .......................................................................................... 5
2.3. Epoca modern .................................................................................... 6
2.4. Epoca contemporan ........................................................................... 7

Capitolul 2
ETIOLOGIA EDENTAIEI PARIALE ........ ..... ............................... 13
1. Cauze ereditare (congenitale) .................................................................... 13
2. Cauze aparente .......................................................................................... 14
3. Cauze dobndite ........................................................................................ 15
3.1. Afeciunile odontale........................................................................... 16
3.2. Afeciunile parodontaie...................................................................... 17
3.3. Extracii n scop ortodontic ............................................................... 17
3.4. Boala de focar. .................................................................................. 18
3.5. Osteomieiite maxilare ....................................................................... 19
3.6. Tumorile benigne i maligne ............................................................. 20
3.7. Traumatismele ................................................................................... 20
3.8. Nevralgii trigeminale ........................................................................ 21
3.9. Condiii socio-economice....................... ..................... ................... 22
3.10. Condiii biologice............................................................................ 22
3.11. latrogenia stomatologic ................................................................. 22

Capitolul 3
ANATOMIA CLINIC A EDENTAIEI PARIALE ....... ................. .29
1. Cicatrizarea plgii postextracionale ......................................................... 29
1.1. Regenerarea fibromucoasei alveolare ............................................... 32
1.2. Regenerarea componentei osoase ...................................................... 32
2. Cmpul protetic edentat parial ................................................................. 33
2.1. Unitile odontale ............................................................................... 34
2.1.1. Feele ocluzale .............................................. . .................. 35
2.1.2. Feele proximale ............................................................... 37
 3. Feele orale i feele vestibulare...................................
4. Rdcina dentar ...........................................................
5. Elemente de structur dentar ......................................

Componenta parodontal.......................................................................
2.2.1. Mucoasa gingival .......................................................
2.2.2. Ligamentul parodontal .................................................
2.2.3. Cementul radicular. .......................................................
2.2.4. Osul alveolar. ................................................................
2.2.5. Biomecanica dento-parodontal ...................................
2.2.6. Relaia parodoniu - aparat gnatoprotetic.....................
2.1.3. ........................................................................................ Suportul muco-osos
2.3.1. Componenta osoas .................. ...................................
2.3.2. Componenta fibro-mucoas ..........................................
3. Fiziologie clinic ...................................................................................
3.1. Funcia masticatorie ......................................................................
3.2. Funcia dedeglutiie ......................................................................
3.3. Funcia fonatorie ............................................................................
3.4. Funcia fizionomic .......................................................................

Capitolul 4
TABLOUL CLINIC AL EDENTA1EI PARIALE... .....................
1. Semne subiective ..................................................................... .
1.1. Fenomenul dureros .......................................... ............................
1.1.1. Taxonomi.............................................. e
1.1.2. Hiperestezia alveolar ................... ..............................
1.1.3. Durerea fantom ................. :.................... .................
1.1.4. Sindromul de bont dureros ......... ............................ .
1.1.5. Disfu ncia sistemului stomatognat. ..... ..................
1.2. Insuficiena funcional ................. ................. ...........................
1.2.1. Insuficiena funcional masticatorie ..........................
Insuficiena funciei fizionomice
 6. Egalitatea etajelor feei ...................................................... 89
7. Proporia de aur. ................................................................ 90
2.2. Semne intraorale .................................................................................. 94
2.1.4. Spaiul protetic potenial .................................................... 94
2.1.5. Modificri parodontale .................................................... 100

Capitolul 5
EVOLUIE l COMPLICAII ............................................................ 102
1.Evoluie .................................................................................................. 102
Evoluia local .......................................................................................... 102
Evoluia loco-regional............................................................................. 104
2.Complicaii ........................................ ................................................... 104
Complicaii locale ..................................................................................... 105
Complicaii loco-regionale ....................................................................... 110
Complicaii generale ................................................................................. 110

Capitolul 6
FORMELE CLINICE ALE EDENTAIEI PARIALE ................... 111
1. Clasificarea edentaiei pariale .............................................................. 111
Clasificarea Friedman ............................................................................... 111
Clasificarea Osborne................................................................................. 112
Clasificarea Cummer ................................................................................ 112
Clasificarea Kennedy (Applegate) ............................................................ 112
Clasificarea Dubecq i Delmas-Marsalet .................................................. 114
Clasificarea E.Costa.................................................................................. 115

Capitolul 7
EXAMENUL CLINIC l PARACLINIC N EDENTAIA PARIAL INTERCALAT
REDUS ................................................... ................... ......... ............. 116
Datele personale........................................................................................ 116
Motivele prezentrii .................................................................................. 117
Fenomenul dureros ................................................................................... 117
Insuficiena funcional ............................................................................ 117
Alte acuze subiective ........................................ : ...................................... 118
Anamneza.............. ................................................................................... 118
Istoricul afeciunii ..................................................................................... 118
Antecedente personale ..................................................................................118
 1. Antecedente heredo-colaterale............................................ 121
2. Condiii de via i munc ................................................... 122
7.2. ...................................................................................................... Examenul clinic 122
1. Examenul facial .................................................................. 122
2. Examenul oral ..................................................................... 129
7.3. ...................................................................................................... Examene paraclinice
153
1. Examene paraclinice generale ............................................ 153
2. Examene paraclinice locale i loco-regionale...................... 154
2.1. Examinarea paraclinic a mucoasei orale .............154
2.2. Teste salivare .................................................... 157
3. Examenul unitilor odonto-parodontale .............................. 158
3.1. Studiu! de model ...................................................158
3.2. Camera intraoral .................................................162
3.3. Examenul radiografie.. ..................................... ....162
4. Examinarea paraclinic a
articulaiei temporo-mandibulare ......................................... 170
5. Examinarea paraclinic a musculaturii ................................ 174
5.1. Tonometri .............................................. a 175
5.2. Electromiografia ....................................................175
6. Examinarea paraclinic a cinematicii mandibulare .............. 178
5.6.1. Mandibulokineziografia..........................................178
7. Examinarea paraclinic a ocluziei dentare .......................... 179
7.1. Examenul gnatosonic ............................................179
7.2. Examenul gnatofonic.............................................180
7.3. Analiza T-scan .......................................................180
8. Examinarea paraclinic a relaiilor madibulo-craniene ........ 182
8.1. Simulatoare ...........................................................182
8.2. Arcuri faciale..........................................................185
8.3. Condylocomp LR3 ................................................186
9. Examenul gnatofotostatic .................................................... 189

Capitolul 8
DIAGNOSTICUL EDENTAIEI PARIALE ........... ................. .....191
2.1.6. ................................................................................................... Diagnosticul de stare
general ........................................................................................ 192
2.1.7. ................................................................................................... Diagnosticul de stare
local ............................................................................................. 192
2.1.7. ............................................................................................... Diagnosticul de
integritate a unitilor odontale ................................................... 192
2.1.7. ............................................................................................... Diagnosticul de
integritate pulpar ...................................................................... 193
7.4. Diagnosticul de integritate parodontal................................. 193
7.5. Diagnosticul de integritate a arcadei .................................... 194
7.6. Diagnosticul de integritate aocluziei ..................................... 196
7.7. Diagnosticul de integritate al articulaiei temporo-mandibulare 196
7.8. Diagnosticul de integritate muscular ................................... 197
7.9. Diagnosticul de integritate a relaiilor mandibuio-craniene197
7.10. Diagnosticul de integritate homeostazic i
funcional ...........................................................................198
7.11. Diagnosticul de integritate a mucoasei, limbii, glandelor salivare 199
7.12. Diagnosticul chirurgical....................................................... 199
7.13. Diagnosticul de integritate osoas ...................................... 200
3. Diagnosticul strii de igien ..................................................... 200

Capitolul 9
PRINCIPIILE DE TRATAMENT ALE EDENTAIEI PARIALE PRIN MIJLOACE
CONJUNCTE .......................................... .... ........... ................ 202
1. Principiul profilactic .................................................................. 202
1.1. Profilaxia general ................................................................ 208
1.2. Profilaxia local .................................................................... 213
2. Principiul curativ ...................................................................... 215
2.1. Recuperarea morfologic ..................................................... 215
2.2. Recuperarea funcional ...................................................... 216
3. Principiul biologic .................................................................... 217
3.1. Economia tisular .......................... ...................................... 218
3.2. Protecia parodontal ........................................................... 219
3.3. Biocompatibilitatea materialelor utilizate ............................... 220
4. Principiul biomecanic .............................................................. 223
4.1. Structura funcional a craniului visceral .............................. 223
4.2. Selectarea biomecanic a materialelor protetice .................. 226
4.3. Forele ce acioneaz la nivelul arcadelor dentare ............... 228
4.4. Echilibrul biomecanica! structurilor conjuncte ....................... 233
4.4.1. Factori ce influeneaz valoarea
biomecanic a dinilor ............................................. 234
4.4,2 Echilibrarea static i dinamic a
sistemelor conjuncte ............................................... 246
4.5. Axul de inserie al aparatelor gnatoprotetice conjuncte ....254
4.6. Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte ..................... 255
5. Principiul homeostazic.............................................................. 260
6. Principiul ergonomie ...................................................... . . ..... 262

Capitolul 10
INDICAIILE l CONTRAINDICAIILE TRATAMENTULUI PRIN MIJLOACE
CONJUNCTE ................................................................................267
2.1.8. .................................................................................................. indicaii 267
2.1.9. .................................................................................................. Contraindicaii 268
2.1.9. .................................................................................................. Contraindicaii clinice
generale ....................................................................................... 269
2.1.9. .................................................................................................. Contraindicaii clinice
locale i loco-regionale ................................................................. 271

Capitolul 11
MIJLOACE PROTETICE UTILIZATE N TRATAMENTUL EDENTAIEI PARIALE
......................................... ...... .................... 274
2.1.9. .................................................................................................. Criterii de clasificare a
mijloacelor protetice ..................................................................... 274
2.1.9. Modalitatea de transmitere a presiunilor asupra
oaselor maxilare .................................................................. 275
2.1.9. .................................................................................................. Dup raportul cu
grupul dentar restant .................................................................... 276
2.1.9. Modalitatea de integrare a piesei protetice la
sistemul stomatognat .......................................................... 276
2.1.9. Criterii de clasificare a aparatelor gnatoprotetice conjuncte...277
2.1.9. .................................................................................................. Aparatul gnatoprotetic
amovibil, mobil sau adjunct .......................................................... 279
2.1.9. .................................................................................................. Aparatul gnatoprotetic
fix, conjunct sau inamovibil........................................................... 280
2.1.9. .................................................................................. Aparatele gnatoprotetice
conjuncte provizorii ............................................................ ......... 282
2.1.9. Aparatele gnatoprotetice conjuncte provizorii
de lung durat ......................................................... ........ 282
2.1.9. .............................................................................. Aparatele gnatoprotetice conjuncte
definitive ......................................................................... .......;.. .283
2.1.9. Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalice......283
2.1.9. Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalo-acriiice .284
2.1.9. Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalo-compozite .285
2.1.9. Aparatele gnatoprotetice conjuncte metaio-ceramice 287
2.1.9. Aparatele gnatoprotetice conjuncte
total ceramice ..................... ................................. 289
 4.3.6. Aparatele gnatoprotetice compozite hibride
- sistemul Targis-Vectris......................................... 295
4.3.7. Aparatele gnatoprotetice speciale .......................... 299
5. Structura mijloacelor protetice conjuncte .................................. 303
1.1. Elementele de agregare......................................................... 304
1.1. Condiii biologice ale elementelor de agregare .304
1.1. Condiii biomecanice ale elementelor
de agregare ........................................................... 310
1.1. Critica elementelor de agregare............................. 313
1.2. Corpul de punte ..................................................................... 322
1.2. Obiectivele biologice .............................................. 322
1.2. Obiectivele biomecanice ........................................ 322
1.2. Caracteristicile corpului de punte .......................... 327
1.3. Solidarizarea corpului de punte la elementele
de agregare ......................................................................... 340

Capitolul 12

NTOCMIREA PLANULUI DE TRATAMNET. ....................... .... .343

2.1.10. ................................................................................................ Obiective terapeutice
343
2.1.11. ................................................................................................ Obiective profilactice
343
2.1.12. ................................................................................................ Obiectivele curative
344
2.1.13. ................................................................................................ Tentativa de proiect
345
2.1.13. ................................................................................................ Criteriul socio-
economic ...................................................................................... 346
2.1.13. ................................................................................................ Criteriul dotrii
tehnice ......................................................................................... 346
2.1.13. ................................................................................................ Criteriul nivelului
tehnico-profesional ....................................................................... 347
2.1.13. ................................................................................................ Criteriul biologic 347
2.1.13. ................................................................................................ Criteriul biomecanic
348
2.1.14. ................................................................................................ Prescrierea structurii
protetice ....................................................................................... 350

Capitolul 13
ALGORTIMUL DE TRATAMENT N EDENTAIA PARIAL INTERCALAT REDUS
................................................... ........ .................. ....... ......... 354
1. Etapa de pregtire preprotetic i proprotetic n tratamentul prin mijloace conjuncte
355
2.2.7. .................................................................................................. Educaia sanitar 356
2.2.8. .................................................................................................. Pregtirea general
357
Pregtire local i loco-regional 359
1. Pregtirea nespecific (preprotetic) ........... 360
2. Pregtirea specific (proprotetic).. .............. 364
2. Etapa protetic propriu-zis n tratamentul prin mijloace
conjuncte ................................................................................... 379
2.1. Pregtirea substructurilor organice n vederea
terapiei conjuncte................................................................. 379
1. Adaptarea preparrii substructurii organice n raport de indicii clinico-
biologici
ai dinilor pilieri ....................................................... 379
2. Prepararea substructurii organice pentru
terapie conjunct ...................................... ............ 389
3. Protecia substructurilor organice preparate . 443
4. Accidente ce pot surveni n cursul preparrii substructurilor organice
445
2.2. Protezarea provizorie .................................................... .... 451
1. Protezarea de urgen .................................. 454
2. Protezarea imediat...................................... 456
3. Protezarea provizorie .................................... 457
4. Proteza de temporizare ................................ 457
5. Protezarea destabilizare ............................... 457
6. Rolul unei proteze tranzitorii ......................... 461
2.3. Amprentarea substructurilor organice n vederea
aplicrii tratamentului conjunct .................................... .465
1. Obiectivele amprentrii ....... ........................ 465
2. Materiale utilizate n amprentare .............. .........466
3. Clasificarea tehnicilor de amprentare ............ ..466
4. Tipuri de amprentri....................................... 467
2.4. Realizarea modelului ................................... ............... ...... 503
2.5. nregistrarea relaiei centrice i transferul pe simulator ....... 503
1. Articulatorul NOR..... ..................... ........ .... 508
2. Articulatorul SAM .......................................... 512
3. Articulatorul FAG ..................... ................... 520
4. Articulatorul Protar. ........................... .......... 522
2.6. Realizarea machetei n cear a suprastructurii protetice....529
1. Metoda adiiei de cear (WaxAddedTechnique)........... 529
2. Metoda Dawson ............... ,.., ..... ................. 532
 7. Metoda F.G.P. (Functionaliygenerated path)........ 534
8. Metoda morfostatic ............................................. 536
2.7. Verificarea clinic i fixarea definitiv a aparatului
gnatoprotetic conjunct ........................................................ 537
2.1.15. ............................................................................ Cimenturi de fixare i colaj
540
2.1.16. Solubilizarea i dezintegrarea
cimenturilor in vivo...................................................554
2.1.17. Cimenturile de fixare - avantaje i dezavantaje....555 3. Etapa
postprotetic n tratamentul prin mijloace conjuncte ...................... 556
2.1.17. .................................................................................................Educaia sanitar 557
2.1.17. .................................................................................................Accidente 558
2.1.17. .................................................................................................ndeprtarea
aparatelor gnatoprotetice............................................................... 560

Capitolul 14
VARIANTE CLINICE l POSIBILITI DE TRATAMENT. ........... 562
2.1.17. ............................................................................. Edentata de clasa a ll-a Kennedy
.................................................................................... 563
2.1.17. .................................................................................................Edentaia de clasa I
Kennedy. ....................................................................................... 576
2.1.17. .................................................................................................Edentaia de clasa a
Ifl-a Kennedy ................................................................................. 582
2.1.17. .................................................................................................Edentaia de clasa a
IV-a Kennedy. ............................................................................... 595
2.1.17. .................................................................................................Edentaia subtotal
607

Bibliografie
 Capitolul 1

INTRODUCERE

In ultimele decenii, tratamentul edentaiei a cunoscut schimbri majore din multiple

cauze, printre care se numr creterea duratei de meninere a dinilor pe arcad, creterea
nivelului nvmntului medical stomatologic, introducerea unor noi tehnici, metode i
materiale etc.
Adresndu-se medicului stomatolog pentru rezolvarea edentaiei, muli pacieni nu
accept, cel puin n prima etap, protezarea mobilizabil, insistnd asupra variantelor de
protezare fix, indiferent de costurile (de orice natur) pe care le au de suportat. n aceste
cazuri, medicului i revine sarcina de a examina corect i competent cazul i de a stabili cu
pacientul, n funcie de particularitile acestuia, varianta optim de tratament n condiiile
date (situaia clinic, posibilitile tehnice, materiale i financiare, beneficiul biologic i
funcional al protezrii etc.).
Tratamentul protetic al edentaiei trebuie vzut ca un produs al analizei comparative
dintre avantajele i dezavantajele bio-funcionale pe care cazul ie implic. Pe lng
restabilirea parial a funciilor sistemului stomatognat, un tratament protetic ridic o serie
de neajunsuri legate de periclitarea integritii diferitelor structuri ale sistemului stomatognat
(ex. vitalitatea dinilor), de facilitare a apariiei altor mbolnviri (carii secundare, boal
parodontal), de costul uneori foarte ridicat al tratamentului i, nu n ultimul rnd, de riscul
eurii acestuia.
 1. NOIUNI GENERALE
Edentaia se definete ca fiind absena unitilor odonto-parodontale de pe arcad,
indiferent de etioiogia ei, de localizarea ia arcada maxiiar sau mandibular, de ntindere i
de topografie, edentaia se constituie ntr-o entitate patologic i care, prin evoluia i
complicaiile ei, provoac dezechilibre grave ale sistemului stomatognat, att ia nivelul
componentelor sale ct i ia nivel de ansamblu, dezechilibre ce pot duce la instalarea unui
sindrom disfuncional.
Edentaia parial redus i cea ntins recunosc o inciden egal la ambele sexe, cu
un maxim la vrsta de 30-40 ani. Dup aceast vrst, o frecven mai mare o are
edentaia parial ntins, cu o proporie mai crescut pentru sexul feminin.
Edentaia parial redus este o maladie infirmizant, ce se instaleaz n perioada de
vrst activ, iar tratamentul prin aparate conjuncte, pe care l impune, este unul invaziv, de
abiaie de esut sntos, urmat de substituirea artificial a elementelor odonto-parodontale
absente.
Indiferent dac intereseaz arcada maxiiar, cea mandibular sau ambele arcade, din
punct de vedere al numrului dinilor abseni, edentaia se poate clasifica dup cum
urmeaz:
8. edentaia totaf = iipsa tuturor dinilor;
9. edentaia subtotal - cnd pe arcad mai sunt prezeni cel mult 3 dini;
10. edentaia parial - lipsa a cei mult 12 dini.

Edentaie subtotal Edentaie parial ntins

Fig. 1. Variante de edentaie parial

Edentaia parial, la rndul ei, se submparte n edentaie parial redus cnd

lipsesc cel mult 3 dini consecutivi (sau cei patru incisivi) i edentaie parial ntins, n
condiiile lipsei a mai mult de 3 dini consecutivi
 (cu excepia celor 4 incisivi). Edentaia care include i caninul se numete edentaie
extins
n ambele forme ale strii de edentaie parial, brea edentat poate interesa arcada
maxilar, arcada mandibular sau ambeie arcade.

Edentatie biterminal
<rminal Edentaie intercalat Eder
Fig. 2. Limitarea breei edentate de ctre dinii restani
Edentatie terminal

n funcie de poziionarea dinilor restani, edentaia poate fi: edentaie terminal =

brea edentat este limitat doar mezial de dinii restani;
edentaia intercalat = brea edentat este limitat att mezial ct i
distal de dini restani; H edentaia frontal = reprezint o form particular, n acest caz
dinii restani care limiteaz brea edentat sunt localizai distal de aceasta. Dac pornim de
la definiia edentaiei pariale, constatm c absena molarului trei se nscrie perfect n
enunul su. Mai mult, edentaia datorat lipsei molarului de minte declaneaz o patologie
aparte, cu mult mai grav dect lipsa altor dini de pe arcad. Se justific neluarea n
considerare a absenei molarului de minte ca edentaie prin aceea c acest tip de bre nu
necesit tratament protetic. Nimic mai fals dect ignorarea patologiei complexe declanate
de lipsa M3, a subaprecierii acestei absene i a abinerii de la tratament.

Fig. 3. Aspectul radiologie al extruziei M3 inferior, secundar absenei M3 superior, mpiedicnd micarea de
protruzie

Absena molarului de minte nu se protezeaz, dar trebuie tratat,

mai precis, patologia declanat de ea. Ca urmare, nu suntem de acord s includem
absena molarului de minte n normalitate.
 O alt particularitate a edentaiei, ce apare n special la pacienii tineri, este migrarea
corporeal a dinilor ctre interiorul breei edentate, ceea ce duce la nchiderea breei i la
anularea terapiei protetice. Cu toate acestea, edentaia parial, ca leziune anatomo-
clinic, rmne o realitate.
Chiar i n condiiile n care edentaia parial este tratat conjunct i se reface
integritatea arcadelor, leziunea anatomo-clinic persist, contrar opiniilor mai vechi
vehiculate n literatura de specialitate.
Edentaia parial a preocupat tiina medical de ia nceputurile civilizaiilor,
continund s rmn una din problemele majore ale medicinii stomatologice din zilele
noastre. Cu toate c progresele nregistrate n ultimele decenii, att din punct de vedere
tiinific ct i material i tehnic, permit realizarea unor tratamente protetice de durat,
acestea nu vor putea nlocui unitile odonto-parodontale naturale, pstrndu-se un grad de
deficit funcional. Indiferent de progresul actual al medicinii stomatologice, atitudinea
profilactic a fost i rmne prioritar prin eficacitatea ei.

2. SCURT ISTORIC
Preocupri privind studiul edentaiei pariale au existat din timpuri strvechi, iar numeroasele
dovezi care s-au pstrai demonstreaz abordarea tratamentului edentaiei pariale, oglindind
progresul tehnologiei i al conceptului medical de-a iungul timpului.

2.1. Civilizaiile antice

Antichitatea - 5000 .e.n.- 400 e.n. - cu cele trei mari civilizaii: oriental, greac i
roman - dei cea mai lung perioad istoric, ne-a lsat cele mai puine, dar elocvente,
mrturii ale preocuprii existente n epoc asupra restabilirii integritii dentare. Aceasta se
realiza prin mijloace de restaurare i contenie primitive ce aveau s stea ia baza
reconstruciilor protetice ulterioare.
La civilizaiile din antichitate, dinii lips, ndeosebi dinii frontali, erau nlocuii cu
substitute din os sau dini de animal, fixate de restul arcadei cu fir de aur sau ineie.
n mormintele din Egiptul antic, ce dateaz din jurul anului 2000 .e.n., s-au descoperit
mumii ce purtau proteze cu ligaturi de aur sau aurificaii dentare. Totodat, Herodot
menioneaz n secolul V.e.n. existena medicilor odontologi egipteni.
n cadrul civilizaiei elene, se remarc o cretere a preocuprii pentru aspectul estetic n
detrimentul conteniei. Hippocrate descrie n anul 460 .e.n.. tehnica fixrii dinilor
parodontotici cu fire de aur, iar spturile arheologice de la Tanagra au scos la lumin
sisteme de contenie i restaurare pe baz de
lamele, ce nconjurau dinii sntoi sau parodontotici, nlocuind, de asemenea, dinii lips,
constituindu-se n adevrate aele. Un fragment de maxilar descoperit ia Sidon n 1864
prezint ase dini solidarizai prin ligatur cu fir de aur, dintre care doi se pare c
proveneau de la alt persoan.
Perioada roman marcheaz o evoluie notabil n tratamentul edentaiiior. Astfel, s-au
descoperit, n mormntul lui Tarquinie, construcii protetice alctuite din lamele metalice
vestibulo-oraie ce nconjurau dintele, sudate interproxi- mal, ce asigurau att susinerea
substitutelor dentare ct i contenia dinilor restani.
Tot de la civilizaia etrusc ne parvine i prima "punte" alctuit dintr-o coroan de aur,
ce nlocuia un incisiv centrai inferior, i benzi metalice de fixare. De remarcat c principalii
"clieni" ai dentitilor romani erau femeile.

Fig.4. Construcii protetice aparinnd civilizaiei etrusce

2.2. Evul mediu

Perioada Renaterii, dei prolific pentru tiine i arte, nu nregistreaz progrese
importante n medicina stomatologic.
Conceptele antice, emise de Hippocrate, CeSse i Galien, au fost preluate fr a fi
mbuntite semnificativ. De altfel, clugrilor, care se interesau n acea epoc de
stomatologie, sinodul bisericii catolice ie-a interzis practicarea medicinii ntre anii 1131-
1298.
Valorile civilizaiei antice sunt preluate i transmise de ctre arabi, cel mai cunoscut
fiind Albucassis (Abou el Karim Khalet ben Abbas el Zaharaoni), ale crui lucrri descriu
pentru prima oar instrumentele utilizate n arta dentar, precum i sfaturi privitoare la
proteza dentar: "se poate pune ia ioc unui sau doi dini czui i se vor menine, cu
ajutorul unei mini uoare i exersate, consolidndu-i cu fir de aur sau de argint.
Cteodat, se nlocuiesc, de asemenea} prin buci de os de bou i tiate n form de
dini i fixate cum tocmai am spus".
Guy de Chauliac, chirurg, descrie n perioada pre-renascentist (1363) condiiile
necesare pentru un bun chirurg-dentist, textele lui despre stomatologie
i odontologie fiind publicate nc n 1750.
n secolul XV, n Italia, Arcolani vorbete despre obturaii i incrustaii de aur, iar n
Spania, Francisco Martinez (sec. XVI) critic i ridiculizeaz n comediile sale boala
carioas i protezele dentare incorect concepute i executate

2.3. Epoca modern

Marcheaz nceputul progresului n terapia edentaiei, acesta fiind legat de numele lui
Fauchard (1690-1761), el fiind cel care propune denumirea de chirurg-dentist, acesta fiind i
titlul operei sale din 1728. De la el provine ideea, dar nu i numele, de punte fixat pe dini
prin uruburi; totodat, descrie nlocuirea coroanelor incisivilor i caninilor prin dini denumii
"cu pivof.
Din 1750 pn n 1875, protezele fixe se limiteaz la nlocuirea unui singur dinte, i
chiar lucrrile celor mai cunoscui autori nu sunt dect "culegeri de reete i proceduri
tehnice", fr o baz tiinific veritabil.
De abia n 1846, Blackwiile a comparat anatomiile condiliene i cuspidiene, stabilind
anumite raporturi, a aplicat cteva reguli de "ocluzodonie", chiar nainte ca acest termen s
existe.
Nici chiar n 1875 nu existau cunotiine despre esuturile de susinere, histopatologie
traumatic sau infecioas, biomecanic, toate acestea conducnd la aplicarea de
tratamente ce ignorau n totalitate regulile de profilaxie.
n ceea ce privete instrumentarul, evoluia acestuia este marcant, mai ales ncepnd
cu anul 1855, cnd n America se introduce freza cu micare nrll< rotativ amplificat, ca i
frezele Gates.
n 1869, Morrisson propune sistemul cu volant i pedal, similar celui existent la
mainile de cusut.

Fig. 5. Sistemul cu volant i pedal propus de Morrison (1869)

n proteza conjunct se utilizeaz ca material de amprentare pentru unele coroane i

loje radiculare, ceara de albine. n 1846 se introduce ghipsul ca
material de amprent iar n 1857 apar masele termoplastice (stents).
Aliajele de aur utilizate erau turnate prin presare n tiparele lor, mai ales pentru
portezele pariale i totale, foiosindu-se n acest scop instrumente manuale sau mecanice
(Harris, 1856)
Tot n acea perioad, pentru realizarea coroanelor de substituie, se utilizau cuptoare
pentru porelan.
Articulatorul Goriot introdus n 1905, unul dintre primele ocluzoare, este mai frecvent
utilizat n protezarea total dect n cea conjunct unde se impune articulatorul din ghips,
acesta utiiizndu-se pn n zilele noastre la execuia i refacerea ociuzal a coroanelor
modelate i turnate.
Articulatoarele realizate de Evans (1840), Bonwili (1858) i Starr (1868) nu mai sunt
utilizate n protezarea conjunct, dar sunt precursoarele celor care vor fi folosite un secol
mai trziu.
Elementele i sistemele protetice conjuncte au evoluat de ia dintele "cu pivot" propus
de Fauchard (ia care pivotul era confecionat din lemn hidrofil care prin dilatare asigura
retenia) la coroana de substituie din zilele noastre, cunoscnd ameliorri att n ceea ce
privete componenta coronar ct i cea radicuiar. Pentru mbuntirea reteniei, iniial
lemnul a fost ranforsat cu o tij metalic, trecndu-se ulterior ia pivoii cilindrici ce erau
introdui n teci metalice; n 1802, De Chemant propune un monobloc metalo-ceramic,
pentru ca n 1849 Lawrence s utilizeze uruburi pentru agregarea intraradicular. In 1872,
Mack Gh. introduce pivoii cu suprafee rugoase fixai prin cementare. Richmond propune
prima sa variant de coroan de substituie la care agregarea radicuiar se face prin
intermediul unui urub n 1880, perfectnd-o n 1889 n varianta n care exist i astzi.
Componenta coronar a evoluat de la dinii umani propui de Fochard la ceramic,
progresele viznd n special execuia tehnic i modul de agregare a acesteia la
componenta radicuiar.
Coroanele de acoperire au evoluat, la rndul lor, de la capa ociuzal propus de
Mouton n 1746, a coroana cu retenie prin crampoane, bucle (Wood, 1862), bare
(Morrisson, 1869) sau pivoi dentinari (Griswold, 1898).
n toat aceast perioad, lucrrile protetice plurale sunt rareori executate, fiind vorba,
n general, de nlocuirea unui singur dinte lips, fie printr-o extensie a lucrrii fixat pe
dintele stlp, fie printr-o punte care se agrega ia dinii stlpi prin pivoi radiculari.

2.4. Epoca contemporan

Dezvoltarea tiinelor tehnice i medicale a permis apariia simulatoarelor, a aparatelor
de pregtire a substructurii organice i a aparaturii de tehnic dentar.
Esenial rmne dezvoltarea conceptelor biologice ce au permis
elaborarea de metodologii clinice, tehnologice i materiale corespunztoare.
Fundamentarea tiinific a stomatologiei n generai i a proteticii n special, ridicarea
nivelului acestora este indiscutabil, dezvoltndu-se conceptul fiziologic ca factor ce
condiioneaz stabilitatea i durabilitatea protezei. Lucrrile lui Bonwill (1889) privitoare la
ATM i cinematica mandibular precum i ale iui Graf von Spee (1890) aduc conceperii
articulatoarelor o mbuntire simitoare.
Se nregistreaz progrese deosebite n ceea ce privete tehnica de laborator, cuptorul
de ceramic inventat n 1837 de Murphy fiind ameliorat de Custer n 1894, care folosete
pentru alimentare energia electric n locul gazului. Turnarea prin injectare a aliajelor
metalice este preluat i utilizat la realizarea lucrrilor din aur n 1879 de ctre Reese. Prin
studiile conduse de Richardson (1880), Carrel (1888) i Hayford (1889) s-a demonstrat
superioritatea aurului turnat n realizarea lucrrilor protetice.
Cu toate c articulatoarele sunt mbuntite n mod constant, ele nu sunt nc utilizate
la realizarea protezelor conjuncte.
n aceast perioad se pun bazele profilaxiei i esteticii n protezarea conjunct, un
exemplu gritor n acest sens fiind coroana propus de Richmond, care-i va purta numele.
Coroanele de nveli i mbuntesc estetica, Mattison (1878) realiznd o decupare pe
faa vestibular a coroanei tanate plasat pe dinii frontali, idee preluat ulterior de
Carmichael, prefigurnd viitoarele coroane pariale. n 1889 se realizeaz prima coroan
semifizionomic de ctre Lang, prin incrustarea unei faete ceramice pe faa vestibular,
apoi i pe faa oral, pentru ca n 1895 s realizeze prima coroan fizionomic din porelan
care va fi cunoscut ulterior sub numele de "jaquette". Inventarea porelanului cu nalt
fuziune amelioreaz calitatea fizionomic a porelanului.
Restaurrile pluridentare rmn n continuare limitate att ca numr de dini ct i ca
ntindere.
Perioada 1900-1930 marcheaz o ampl dezvoltare a cercetrii tiinifice
fundamentale pe dou direcii principale: bio-fiziologic i fizio-mecanic. Domeniul bio-
flziologic a fost susinut prin cercetri care au avut ca scop studierea implicrii musculaturii
faciale i linguale (Sifre, 1902), a contactelor cuspidiene (Gonon, 1906), a suportului osos
(Oppenheim, 1911), a micrilor condiliene (Amodeo, 1913), a esuturilor parodontale
(Stillman, 1921) n armonia i dinamica sistemului stomatognat.
n 1924, Bennett i expune teoria sa asupra micrilor mandibulare i" precizeaz
unghiul micrilor de diducie (unghiul Bennett) i caracterului micrii condilului de partea
lucrtoare (micarea Bennett).
Crete considerabil importana conceptelor fizio-mecanice ce stau la baza
protezrii conjuncte: Sadrin (1913) demonstreaz necesitatea echilibrrii momentului de
stabilitate cu momentul de rsturnare, Bush (1915) emite "legea punilor" valabil i n zilele
noastre.
Tot n aceast perioad, Chayes (1920) pune n eviden necesitatea obinerii unui
poligon de susinere ct mai larg al lucrrilor protetice, n vederea atenurii presiunilor
masticatorii i reaciilor tisulare, marcnd nceputul orientrii profilactice moderne; stlpii
lucrrilor conjuncte i regulile care stau ia baza alegerii lor devin subiecte de cercetare
pentru autori ca Roy (1821), Beliard i Dubecq, Prothero (1923).
Progresul tehnic a adus cu sine i evoluia materialelor i tehnicilor utilizate n proteza
conjunct. Se trece ia utilizarea de faete interanjabile la coroanele Richmond, de la
coroana tanat la coroana turnat n ntregime (1910). Utilizarea foiei de platin, ca
suport n restaurrile ceramice, a fost folosit n 1905.
Un salt major l reprezint trecerea ia ancorajul pe dini vitali, consecin direct a
inveniei lui Taggart (1907), ce permite turnarea precis a aliajelor dure i rigide, de o
grosime foarte redus.

B&eaut

Biseau-th^j

Fig. 6. Construcii protetice pe dini vitali (1900-1910)

Se trece la realizarea de proteze conjuncte ntinse, eveniment primit, iniial, cu rezerve,

dar argumentat clinic de autori ca Friteau (1912), Prothero (1923) i Peeso (1924).
n jurul anului 1925, arta dentar cunoscuse o evoluie marcant n ceea ce privete
suportul tiinific i tehnic ai practicienilor din centrele universitare, dar vor mai fi necesari
nc 25 de ani pentru ca aceste progrese s se generalizeze.
Perioada 1925-1950 a reprezentat o etap de rspndire i de progres tiintific i tehnic,
dezvoltndu-se tiinele fundamentale, oferind o baz solid
pentru explicarea fenomenelor existente la nivelul cavitii orale (confirmarea de ctre Key a
teoriei atrofiei osoase de cauz traumatic propus de Orban, 1928-1929; studii ample de
histologie, fiziologie i biomecanic dento- parodontal).
Lucrrile iui Max Muller (1925) i A. Kasis (fore mastcatorii i presiuni ocluzale,
1930), Hildebrand (micri condiliene, 1931), Herpin (morfologie cuspidian i mecanica
maxilarelor, 1932) precum i ale lui Ackerman (1933), Schuyler (1935), Venasen (1936)
pun bazele ocluzologiei moderne. Toate acestea l-au condus pe Janckelson n 1950 s
studieze efectele ocluziei asupra histologiei smalului i echilibrului mecanic i tisular n
general.
In ce privete mecanica dentar, principiile de baz n echilibrarea protezei conjuncte
au fost enunate i dezvoltate de Villain (1922) i Housset (1926), Duchange (1927) i
Maxwell (1939).
n aceste condiii, la sfritul anului 1950, se ntrunesc toate premisele unui studiu
didactic care s includ acele principii care fac ca o protez conjunct s fie eficient,
confortabil, estetic i durabil, n condiiile n care aceasta interacioneaz cu structuri
vitale (Schwartz, 1930; Housset, 1931; Fourquet, 1935).
Materialele de amprent se mbuntesc, aprnd materiale de mare fidelitate i
stabilitate de tipul hidrocoloizilor reversibili (1933) i ireversibili (1939).
Articulatorul propus de Gysi (1929) este mbuntit de Hanau (1929- 1930), aprnd
apoi o gam ampl de astfel de dispozitive tip H, dar care nu sunt nc utilizate n mod
curent n realizarea protezelor conjuncte, n contrast cu paralelograful tip Devin care a fost
larg folosit n realizarea punilor amovibile.

Articulatorul New-Simpfex

Articulatorul semi-adaptabil Hanau "H2" Fig.7. Articulatoare

semi-adaptabiie (1950 - 1974)

 Aliajeie utilizate n proteza conjunct i mbuntesc att natura ct i compoziia, pe
lng aur folosindu-se, ca elemente de baz, platin, iridiu i paladiu, materiale cunoscute
sub denumirea generic de aliaje de clas C, fluide la turnare, dure, rigide, ce faciliteaz
execuia unor puni variate (stelite -.Ni-Cr, Co-Mo, 1907).
Totodat, se dezvolt i aliajele nenobile, pe baz de oel inoxidabil, nichel- crom, ca i
cele seminobile care mai sunt utilizate i astzi sub denumirea de stelite.
Utilizarea rinilor acrilice n cazul protezrii conjuncte dateaz din anul 1938 (Seibach)
cu toate c a fost propus din 1931, dar popularizarea acestei metode va avea ioc dup
1944.
Devin prioritare principiile estetice i profilactice n restaurrile simple sau plurale,
utlizndu-se elementele clasice (coroana Richmond, coroanele turnate, rinile acrilice) n
paralel cu dezvoltarea unor noi metode de agregare pe dinii stpli vitaii.
Dup anii '50, stomatologia nregistreaz o dezvoltare exponenial, alimentat fiind de
revoluia cultural i tehnic specific acelei perioade.
Amploarea dezvoltrii tiinelor medicale fundamentale a permis enunarea i
argumentarea unor noi concepte ce susin tratamentul protetic modern: profilactic, biologic,
curativ, mecanic, socio-economic etc., pentru ca n 1972 s li se adauge principiul
ergonomie.
Toate aceste concepte s-au impus ca urmare a amplelor studii efectuate n domenii
diferite, ce se completeaz reciproc pentru a oferi o imagine unitar i. complet a structurii
t funciilor sistemului stomatognat n ansamblul su: histologie (Janckeison - 1951, Loe,
Lindeman), anatomie, fiziologie (Janckelson, Lauritzen), dinamic masticatorie (Ackerman,
Craig - 1953), biomecanic (Maxwell, Skinner, Giickman) etc.
Dezvoltarea materialelor impune o nou orientare n conduita terapeutic. Se lrgete
gama aliajelor tip C (aur rigid) n paralei cu dezvoltarea altor aliaje (auro-ceramice -
Weinstein, 1950) a platinei (Pentel, 1954) i aliajelor seminobile i nenobile, a porelanului
mai dur i rezistent la presiune i oc (McLean, Hughes).
n ce privete materialele de amprent, acestea i mbuntesc compoziia i
proprietile (hidrocoloizi reversibili i ireversibili), n acelai timp aprnd altele noi
(eiastomerii de sintez polisulfurai-1950 i siliconii -1957).
n tehnica de laborator se generalizeaz utilizarea paraielografelor (Ney, Jelenko,
Williams, Soyeretc.), izodromului (Jeanneret, 1954) i articulatoarelor semiregabile
(Dentatus, Gissy Simplex, Whip Mix) sau adaptabile (Granger, 1950, Stuart, Pietro Ney).
Aparatele de galvanoplastie i lrgesc sfera de aplicare i precizia execuiei.
 Coroana de substituie se mbuntete ca estetic i mecanic, iar coroanele de
acoperire metalice i mixte devin din ce n ce mai corespunztoare din punct de vedere
calitativ.
Apariia porelanului aluminos contribuie la dezvoltarea calitilor mecanice ale
materialelor ceramice, iar auro-ceramica (Dupont, Hartner) ofer rezistena crescut i
detalii n realizare.
La ora actual, terapia edentaiei pariale a depit etapa empiric, devenind direct
dependent de condiiile particulare oferite de terenul pacientului, de gradul de tehnicizare
al cabinetului i ai laboratorului, respectnd interrelaionarea morfo-funcional a structurilor
sistemului stomatognat, nscriindu-se conceptului de reabilitare oral complex.
Capitolul 2

ETIOLOGIA EDENTAIEI
PARIALE

Starea de edentaie parial poate fi consecutiv unei etiologii variate i

complexe. Multitudinea factorilor cauzali se pot ncadra n mai multe categorii: factori
congenitali, factori apareni i factori dobndii.
Factorii implicai n etiologia edentaiei pariale acioneaz n perioade diferite
ale vieii, ncepnd cu perioada intrauterin, interfernd formarea i dezvoltarea
organului dentar, sau dup erupia dinilor, producnd distrugeri ireversibile ale
acestuia sau ale structurilor de suport, fcnd imposibil exercitarea funciei sale.

1. CAUZE EREDITARE (CONGENITALE)

Jj Aceast categorie include factorii etiologici ce acioneaz ncepnd cu
I sptmna a 6-a de via intrauterin, n etapa de proliferare, cnd are loc f, .
multiplicarea rapid i inegal a celulelor, cu formarea lamelor dentare, . Prin
perturbarea acestei etape, rezult modificri de numr ale formulei
|. dentare (n plus sau n minus), att n dentiia temporar ct t n cea definitiv, jff
corespunznd formelor cicatriciale ale dlstrofiilor dentare primare, dup ! clasificarea lui
Magitot
Ca forme clinice ale reducerii numrului de uniti dento-parodontaie, se citeaz:
 M anodonia = lipsa n totalitate a unitilor dento-parodontale (form foarte rar);
hipodonia = lipsa a cel mult cinci uniti dento-parodontale;
M oligodonia = lipsa a mai mult de cinci uniti dento-parodontale;

Ali autori grupeaz toate reducerile numerice ale formulei dentare de cauz ereditar
n categoria anodonfilor, acestea putnd fi: pariale, extinse, subtotale (cnd pe arcad
exist 1-3 dini) sau totale.
Cea mai frecvent form regsit n clinic a acestor reduceri numerice ale dinilor este
absena molarului trei, interesnd n medie 30% din populaia actual. n ordine
descresctoare a incidenei, se mai citeaz absena incisivului lateral superior i a
premolarului doi.

Fig. 8. Aspectul radiografie al edentaiei de cauz ereditar

Absena molarului trei, cu toate c se afl sub incidena factorilor genetici, spre
deosebire de alte reduceri numerice ale formulei dentare, este considerat a avea un
caracter filogenetic, fiind parte a evoluiei speciei umane.

2. CAUZE APARENTE
Se definete ca fiind inclus dintele absent de pe arcad, cu morfologie desvrit i
sac pericoronar integru, existent n profunzimea osului maxilar sau submucos, dup
epuizarea perioadei normale de erupie.
Incluzia poate fi total sau complet, atunci cnd dintele se afl n ntregime intra-
osos, sau parial, atunci cnd coroana dintelui inclus nu este n totalitale nconjurat de
os, dar e separat de cavitatea oral prin sacul pericoronar sau fibromucoas.
Incluzia total poate fi profund sau superficial, n funcie de grosimea planului osos
ce se interpune ntre dintele inclus i planul mucoperiostal.
O situaie particular este anclavarea dentar (Brabant, Timoca), situaie n care
coroana dentar este parial degajat de os, este situat sub mucoasa gingival, dar
comunic prin sacul pericoronar cu cavitatea oral, erupia fiind oprit, cel mai adesea, prin
prezena unui Obstacol mecanic - dinii vecini, de exemplu.
 Cauzele inciuziei dentare sunt att locale, viznd forma mugurelui dentar (ex. mugure
deformat) i/sau o poziie prea profund a iui, forma dinteiui inclus (ex. macrodonie,
hipercementoza rdcinilor), structurile pe care le are de traversat (persistena dintelui
temporar, formaiuni tu morale, osteoscleroz, fibromatoz gingival etc.) i lipsa de spaiu
pe arcad, loco-regionale (traumatisme, despicturi labio-paiatine etc.), ct i generale,
acestea din urm reunind orice caren/afeciune sistemic ce se repercuteaz n special
asupra metabolismului esutului osos (ex. sindroame disgenice, discrinii, . hipovitaminoze C
i D, rahitism etc.).
Cu toate c incluzia dentar poate aprea att n dentaia temporar, ct i .n cea
definitiv, n ordinea descresctoare a incidenei se descriu: molarul trei mandibular,
caninul superior, molarul de minte superior, caninul inferior, premolarii i incisivii. n multe
din aceste cazuri, incluzia este bilateral (n special pentru canini i molarii de minte). Rare
sunt situaiile n care sunt inclui mai mult de doi dini, precum i inciuziile de molar prim i
secund.
Fig. 10. Aspectul radiografie al edentaie} de cauz aparent. Anclavarea 3.5 n urma pensrii spaiului

3. CAUZE DOBNDITE
Aceast categorie reunete totalitatea afeciunilor sistemului stomatognat care, prin
evoluia lor sau prin eecul terapeutic (inclusiv iatrogeniile), conduc la extracia dentar.
 3.1. Afeciunile odontaie
Caria dentar. Este o afeciune distructiv, ireversibil a esuturilor dure dentare, cu
etiologie plurifactorial (triada Keyes: alimentaie, flor cariogen i mediu favorabil, ia care
se adaug factorul timp) n care predomin elementul infecios, ce conduce la edentaie prin
indicaia de extracie care apare n pierderile masive de substan amelo-dentinar, ce
anuleaz valoarea masticatorie i prin complicaiile _ ^ L..:.;'' ...
pe care le genereaz (ex. afeciuni periapicale) sau le ntreine/ amplific (ex. afeciunile
parodoniului marginal).

Fig. 11. Aspectul clinic ai edentaiei de cauz dobndit: afeciuni odontale

Prin prisma descoperirilor actuale privitoare la etiologia bolii carioase, aceasta este
considerat, la acest moment, cea mai mare epidemie din istoria umanitii, indicii de
afectare variind ntre 60-65% din populaie n rile dezvoltate, 85-90% n rile n curs de
dezvoltare i 98-100% n rile subdezvoltate. n aceste condiii, boala carioas poate fi
considerat ca fiind principala cauz a edentaiei pariale, n special prin complicaiile pe
care le induce.
Afeciunile periapicale, complicaii ale bolii carioase, apar n urma constituirii la nivel
periapi- cal sau lateroradicular (n cazul canalelor accesorii) a unui focar inflamator cronic.
Eecul eliminrii acestuia, prin terapie endodontic convenional, asociat sau nu cu
chirurgie periapical, impune indicaia de extracie cu apariia consecutiv a edentaiei.
Trebuie menionat c o mare parte din eecurile terapiei conservative endodontice sunt de
cauz operativ (iatrogenic).
1. Afeciunile parodontale
Boala parodontal, indiferent de forma clinic pe care o mbrac, recunoate o
etiologie multipl, sum a aciunii factorilor locali i generali :.(inciuznd i o component
imun) care, fr un tratament corespunztor, conduce inevitabil la pierderea unitilor
odontale i la apariia edentaiei.
Din punct de vedere evolutiv, boala parodontal este imprevizibil ca ntindere n timp i
amploare lezional, mergnd de la forme deosebit de agresive (ex. parodontita refractar,
parodontita juvenil), la forme subclinice cu evoluie intermitent i lent, pe perioade
foarte ntinse de timp (parodontita marginal cronic - forma superficial).
Iniierea inflamaiei de ctre factorii externi i meninerea ei de ctre componentele
autoimune duc ia propagarea reaciei inflamatorii ctre osul .suport, cu instalarea unei
osteite progresiv-distructiv, de multe ori ireversibil. . Diminuarea suportului dentar induce
modificarea biomecanicii dento- parodontale prin creterea mobilitii dentare datorit
apariiei forelor nocive pentru osul parodontal (att ca sens ct i ca valoare),
suplimentndu-se factorii favorizani ai osteoiizei.
.-... Alveoliza avansat reprezint (n multe situaii clinice) indicaie de extracie a
dintelui, netratat ducnd la expulzia "spontan" a dintelui/dinilor afectai.
In ciuda progreselor nregistrate n tratamentul afeciunilor parodontale, rezultatele
sunt inconstante, profilaxia acestora fiind cel mai eficient mijloc de combatere a acestei
cauze de edentaie.

2. Extracii n scop ortodontic

Extracia dirijat este indicat pentru realizarea spaiului pe arcad necesar .^erupiei
i/sau alinierii dinilor definitivi (necesarul de spaiu depete 5 mm). Utilizarea acestei
metode necesit o analiz atent prealabil a cazului, att clinic ct i paraciinic. Sunt
frecvente situaiile n care extracia dirijat se efectueaz nejustificat, fr a se lua n
considerare alte variante de tratament ortodontic, devenind cauze ale edentaiei.
Extracia dinilor temporari se va efectua doar atunci cnd exist certitudinea
prezenei dintelui definitiv n erupie.
Fig. 14. Premoiar s upranumerar n Fig. 15. A riile ocluzaie ale arcadei
cadranul IV- indicaie de extracie maxilare. Premolarii primi extrai n
copilrie din motive ortodontice. Caninii s-au aliniat armonios iar nchiderea breei s-a fcut prin migrare
corporeal

3.4. Boala de focar

Subiect muit discutat n anii '70, boala de focar dentar i-a pierdut mult din
actualitate n urma studiilor imunologice efectuate n uitimii ani. n trecut, a reprezentat
cauza multor extracii nejustificate.
Cercetrile actuale ale colii de medicin bucuretene introduc conceptul sindromului
de infecie de focar activ, acesta fiind o etap incipient, difuz conturat, care
nerezoivat poate evolua imprevizibil spre afeciuni bine definite de terenul antigeneior HLA.
Se remarc faptul c nu se poate identifica infecia de focar ca factor etiopatogenic de baz.
Observaiile clinice conduc la constatarea efectului agravant a! activitii focarului infecios
asupra evoluiei unor maladii cu mecanism disimun. Pe de alt parte, se noteaz izolarea
unui sindrom nespecific ai infeciei de focar, mediat imunopatologic i situat undeva la
originea incert a unor afeciuni nc insuficient delimitate clinic.
n etiopatogenia tulburrilor induse de infecia de focar intervine dezechilibrul dintre
existena i activitatea focarului i reactivitatea, ndeosebi imun, a organismului gazd.
Pentru a fi cu adevrat patogen, focarul de infecie trebuie s ndeplineasc unele
condiii de patogenitate, care definesc "infecia de focar" patogen. Nu toate infeciile
localizate (abcese, panariii, gangrene etc.) pot declana maladii disimune, dei - prin
mecanisme toxic-infecioase directe ~ pot agrava evoluia unei colagenoze severe.
Condiiile de patogenitate ale bolii de focar sunt redate mai jos:
 Condiii de patogenitate ale bolii de focar

Situarea focarului de infecie n aria sau n contact direct ori drenator cu esuturi limfoide
imunocompetente. Delimitarea focarului infecios prin esut de granulaie sau fibros, slab
vascularizat, care limiteaz aciunea factorilor de aprare circulant, dar permit un drenaj
extrafocai parial, episodic. Popularea focarului infecios cu germeni avnd patogenitate
particular.
Prezena - n focar - a proceselor de degradare morfologic a germenilor i a celulelor
fazei de contact i prelucrare a antigenelor, elemente care atest declanarea procesului
imunologic. Dezvoltarea reaciilor generale - inflamatorii i disimune - i confirmarea
acestora (proteinele fazei acute de inflamaie, crioproteine, anticorpi nespecifici).
Corelaia clinic ntre activitatea focarului infecios i evoluia bolii de "fond" (puseele de
activare - agravare). Atenuarea evoluiei bolii "de fond" dup eradicarea corect a
focarului.
Nr.
crt

Tabelul 1 - Condiii de patogenitate a infeciei de focar

.De asemenea, trebuie ndeplinite anumite condiii de instalare a infeciei de focar,

factorii de baz care intervin n declanarea i ntreinerea unei boli autoimune, la rndul
lor sunt influenabili, prin prezena focarului infecios, fiind: factori genetici, factori
imunologici, hormonali, metabolici i de mediu.
Din punct de vedere clinic, infecia de focar poate fi localizat n sfera ORL (amigdalita
cronic, adenoidita cronic, sinuzita cronic), la nivel dentar sau subdiafragmatic (ex.
apendicita cronic), avnd rsunet articular (reumatismul articular acut), renal
(glomerulonefrita streptococic) sau cardiac (enddcardita poststreptococic).
La ora actual, exist multiple mijloace terapeutice i metodologii de recuperare a
dinilor ce ntrein astfel de procese, recomandndu-se extracia doar cnd legtura dintre
dintele lezat i organul afectat este clar demonstrat.

3.5. Osteomielite maxilare

Osteomielita este inflamaia care intereseaz osul n totalitatea sa, att structurile dure
ct i esutul medular, producnd procese de necroz i sechestrare. Etiologia osteomielitei
este variat, cel mai frecvent contaminarea
realizndu-se prin contiguitate (infecii periapicaie sau parodontale), existnd i posibilitatea
diseminrii hematogene a infeciei.

Fig. 16. imaginea radiografiei a dinilor implantai pe sechestru osos in osteomielit

Evoluia procesului inflamator recunoate dou stadii: exudativ-distrofic i regenerativ.

n stadiu! degenerativ are loc formarea de sechestre osoase, pe care de cele mai multe ori
exist dini, prezena acestor sechestre exacerbnd virulena microbian, ducnd la
fistulizarea procesului i eliminarea sechestrului. Ulterior, Tn etapa regenerativ, lipsa de
substan este refcut prin formarea esutului de granulaie i neoosteogenez prin
metapiazie. Tratamentul chirurgical ai acestei afeciuni include extracia dinilor cauzali i a
celor din focarul supurativ, pe segmente ntinse de arcad.

3.6. Tumorile benigne i maligne

Prin dezvoltarea i extinderea lor din i n diferite componente aie sistemului
stomatognat, impun, ca o component n cadrul tratamentului chirurgical i radioterapie,
ndeprtarea dinilor implantai n tumor sau n vecintatea acesteia.
De asemenea, tumora prin evoluia sa (n special formeie maligne agresive) poate
determina expulzia dinilor de pe arcad.

Fig. 17. Carcinom invaziv. Imagine radiografic.

3.7. Traumatismele
Consecin a unui accident sau a unei agresiuni, traumatismele intervin n apariia
edentaiei fie direct (avulsia dintelui) fie indirect (extracia dinilor din focarele de fractur sau
a celor cu fracturi corono-radiculare/radiculare
nerecuperabie).
Pstrarea diniior n focarele de fractur poate mpiedica formarea normal caiusului,
conducnd la consolidri vicioase sau poate ntreine focare septice generatoare de osteite,
osteomielite sau supuraii n loje.

Fig. 18. Edentaie secundar fracturii de mandibul

3.8. Nevralgii trigeminaie

Cu o etioiogie incert, nevralgia de V, prin durerile atroce pe care le cauzeaz, poate
determina n mod eronat extracia, n cazul unor confuzii de diagnostic.
V Durerea reprezint un sistem de alarm declanat de organism n cazul aciunii unui
agresor. Se definete ca fiind experiena senzitiv i emoional dezagreabil asociat cu o
leziune tisular potenial sau veritabil sau cu o descriere care se refer la aceasta. Se
clasific n:
fizioiogic
nevralgii eseniale tu morale
compresiuni de nerv
DURERE
s'nflamatorie neuropa
patologic
. Dac, n mod frecvent, intensitatea durerii este proporional cu amploarea leziunii.sau
intensitatea stimulului, se ntmpl ca aceast proporionalitate s:nu se respecte
ntotdeauna. Astfel, tumorile maligne sau flegmoanele difuze . ale feei, procese patologice
cu agresivitate extrem, sunt nsoite de dureri de intensitate moderat sau nesemnificativ.
n schimb, nevralgia de trigemen, care nu cunoate un substrat organic, sau pulpita
seroas, cu leziuni organice minime, declaneaz dureri atroce, insuportabile pentru
pacient.
Durerile sunt paroxistice, de intensitate maximal, dar de scurt durat, cu: debut
spontan sau provocat prin atingerea unei zone de provocare,
"trigger zone", cunoscut de pacient. Sediul durerii se afl pe traiectul unei ramuri a nervului
trigemen, cel mai adesea maxilar sau mandibular. Durerea este nsoit de manifestri
vegetative (roeaa brusc a hemifeei respective, congestie conjunctival, secreie
lacrimal sau salivar) i motorii (spasme cu secuse musculare). ntre crize, durerile sunt
absente i nici atingerea zonei trigger nu declaneaz criza n acest interval.
Datorit tabloului clinic impresionant i unui diagnostic eronat, exist tendina de a se
lua msuri terapeutice extreme, n sensul devitalizrii unor dini bnuii a fi cauza durerii sau
chiar extracia lor, ceea ce, ns, nu soluioneaz durerea.

11. Condiii socio-economice

t
n situaiile n care, datorit distanei fa de cabinetul stomatologic sau neafectrii
timpului necesar execuiei tratamentului, extracia dentar se recomand ca singura
posibilitate de a calma suferina pacientului.

12. Condiii biologice

Cuprind caracteristicile morfologice i fiziologice care mpiedic tratamentele
stomatologice corecte, impunnd extracia dintelui (ex. particulariti morfo-anatomice ale
spaiului endodontic, poziia vicioas a dintelui pe arcad etc.).
Strile generale grave, unele psihoze acute sau cronice pot contraindica tratamentele
laborioase de recuperare a dinilor afectai i aduc n prim plan extracia dentar.

13. latrogenia stomatologic

Terapia stomatologic incorect conduce la edentaie prin mai multe mecanisme:
insuficienta pregtire a medicului ce se asociaz cu deficiena conceptual i deficiena de
execuie a actului terapeutic, ce se asociaz adesea cu lipsa unei dotri corespunztoare.
Orientarea predominant curativ a medicului stomatolog i insuficiena ponderii profilactice
n activitatea sa aduc, de multe ori, prea trziu pacientul n cabinetul stomatologic, fcnd
ineficient activitatea de recuperare a unitilor odonto-parodontale.

1. Tratamentul afeciunilor coronare odontale este realizat frecvent incorect i/sau

incomplet cu abdicri de la metodologia corespunztoare (ex, lipsa ndeprtrii n
totalitate a dentinei alterate, extensia preventiv insuficient etc.).
Fig. 19. Supraobturaie radicular important cu material neresorbabii
Fig. 20. Obturaie coronar debordant, cu afectare parodontal consecutiv

Totodat sunt neglijate principiile moderne n tratamentul bolii carioase, , . n special

n ce privete protecia organului puipo-dentinar, i prin omiterea corectrii factorilor
etiologici, ceea ce conduce la recidiva de : carie, carii secundare, afectare pulpo-
periapical care, nerezoivate sau tratate incorect, conduc n final la extracia dintelui,
nchiderea marginal deficitar la nivelul marginilor cavitii are ca efect grefarea
microbian i apoi continuarea cu un nou puseu al bolii carioase.
2; Tratamentul afeciunilor pulpo-periapicale este adeseori inadecvat att prin alegerea
unei variante eronate de tratament ct i printr-o "-tehnic deficitar (ex. extirparea
incomplet a esutului pulpar, obturaii radiculare incomplete sau supraobturaii etc.).
latrogenia endodontic de cauz operativ, prin compromiterea . ireversibil a dintelui
(fracturilor instrumentelor n canale, perforaii, ci false, modificri de arhitectur apical
etc.) impune frecvent extracia dintelui cauzal.
3. Tratamentul bolii parodontale este adeseori insuficient aplicat comparativ cu
frecvena maladiei, neaplicndu-se nici mcar metodologia simpl de protecie a
parodoniului marginal: detartrajul i
 se indic extracia fr a se ine seama de posibilitile de tratament
conservator.
13.1. Tratamentul anomaliilor dento-maxilare se realizeaz de
multe ori
incorect i incomplet, nerespectndu-se tendinele de cretere i
dezvoltare, fr a se lua n considerare echilibrul biologic stabilit.
Recurgerea nejudicioas la extracie n scopul realizrii de spaiu
pentru alinierea dinilor reprezint cea mai frecvent iatrogenie
ortodontic cauzal a edentaiei.
13.2. Tratamentele chirurgicale reprezint i ele o surs de
extracii dentare
datorate unor erori cum ar fi: complicaiile infecioase
postchirurgicale, utilizarea unor mijloace agresive de imobilizare n
fracturi, neechiiibrarea ocluzal post-imobilizare etc.
13.3. Tratamentele protetice, din nefericire, constituie una
dintre cauzele
principale ale iatrogeniei stomatologice, acestea intervenind fie n
etapa conceptual, fie n cea de execuie, fie n ambele etape. B
Msurile de pregtire preprotetic a cmpului protetic pot fi
considerate tot att de importante ca i tratamentul protetic propriu-
zis. Tartrul dentar i placa asociat acestuia ntrein procesele
inflamatorii ale parodoniului marginal cu rspuns variabil din partea
osului subiacent. Pe lng dificultile pe care inflamaia gingival le
ridic n cursul diferitelor faze ale tratamentului protetic (sngerarea
gingival i hipersecreia de lichid crevicular, modificrile de volum
ale gingiei marginale etc.), aplicarea unui aparat gnatoprotetic
conjunct n proximitatea sau n contact cu aceasta va accentua
evoluia i extensia sa ctre structurile profunde.
Lipsa unei igiene corespunztoare va favoriza apariia fenomenelor
de
Fig. 22. Iatrogenie - suprasolicitarea
suportului odonto-parodontal cu instalarea parodontopatiei marginale cronice profunde
coroziune a metalelor din care sunt confecionate aparatele
gnatoprotetice, cu repercusiuni att asupra suportului odonto-parodontai
ct i asupra durabilitii construciei protetice.
Aplicarea aparatelor gnatoprotetice ia un pacient incorect pregtit,
hedetartrat i cu o igien deficitar constituie un act de incontien
profesional.
Tot n aceast etap preprotetic, din cauza erorilor de diagnostic, se apreciaz greit
condiiile locale i loco-regionale de aplicare a tratamentului, ntocmindu-se planuri de
tratament care suprasolicit rezistena mecanic i biologic a cmpului protetic, indiferent
de tipul de protezare (conjunct, adjunct, mixt sau compozit) alegerea incorect i
insuficient a dinilor stlpi printr-o evaluare necorespunztoare a coeficienilor de rezisten
biomecanic a acestora i ignorarea diagramelor statice i dinamice induce modificarea
parametrilor de recepie i transmitere a forelor ctre suportul parodontal. Meninerea
acestui dezechilibru duce la depirea capacitii de compensare parodontal astfel nct
forele anterior fiziologice vor deveni nocive, determinnd n final mobilizarea dinilor stlpi i
facilitarea invaziei microbiene ntr-un parodoniu inflamat, n etapa proprotetic - Apariia
iatrogeniei poate fi constatat ori de cte ori medicul nu acioneaz la nivel local n sensul
tratamentului ortodontic sau protetic (prin reechilibrare ociuzal) al malpoziiilor dentare
constatate la nivelul dinilor stlpi care vor duce ia neobinerea unei echilibrri ocluzale.
Acestea vor atrage dup sine meninerea i agravarea interferenelor ocluzale amplificnd
complicaiile locale i loco-regionale existente.
Silfii llPf
IU$tf
Fig. 23. Prepararea incorect a substructurilor odonto-parodontale
n cazul n care se constat prezena unor malrelaii mandibulo-craniene i medicul
nu ia nici o atitudine terapeutic de remodelare articular i repoziionare mandibulo-
cranian prin intermediul protezrii de tranziie, tabloul clinic al acestor cazuri se va
agrava. n etapa protetic propriu-zis pot interveni greeli datorate att
ignoranei ct i posibilitilor tehnologice. Prin utilizarea unor instrumente
neadecvate timpului operator, inactive sau necentrate, la viteze mari i fr rcire,
se produc leziuni ireversibile ale esuturilor vii odonto-parodontale datorate
traumatismului mecanic i supranclzirii.
Prepararea substructurilor organice vitale n lipsa anesteziei, pe lng
disconfortul pacientului, induce apariia de leziuni organice ireversibile la nivelul
esutului pulpar ce conduc inevitabil ctre pulpit cronic sau necroz.
Folosirea turaiilor nalte n dentin produce o agresiune a esutului pulpar prin
absorbia odontoblatilor n canaliculeie dentinare i distrugerea lor. Acest fenomen
se datoreaz att formrii unei zone de presiune negativ (vacuum) n jurul lamelor
tietoare ale frezei ct i prin apariia brusc a unei diferene mari de presiune
hidrostatic ntre camera pulpar i canaliculeie dentinare. Prin nlturarea masiv a
esuturilor dure se deschid spre, exterior un numr nsemnat de canalicule dentinare,
ceea ce duce la scderea puternic a presiunii hidrostatice intracanaliculare sub
valoarea celei intrapulpare. Prin tendina de echilibrare a presiunilor, va avea loc o
trecere masiv a fluidului interstiial n canalicule, iar datorit numrului foarte mare
de

Fig. 24. Iatrogenie - aspectul mucoasei spapului edentat

dup ndeprtarea unei construcii protetice incorect realizat
canalicule deschise diferena de presiune va avea o valoare suficient de mare pentru a
antrena odat cu fluidul i stratul periferic (odonto- blastic) a! esutului pulpar n interiorul
canaliculelor dentinare. Ignorarea proteciei substructurii organice dup preparare
favorizeaz aciunea factorilor iritani (chimici, fizici sau bacterieni) asupra esutului pulpar,
cu declanarea consecutiv a reaciei inflamatorii i compromiterea ireversibil a vitalitii
dintelui. O amprentare intempestiv poate traumatiza chimic, termic sau mecanic
substructura organic, structurile odonto-parodontale i esuturile moi din vecintate.
nregistrarea relaiilor mandibulo-craniene, utiliznd metode rudimentare, antreneaz o
adaptare necorespunztoare a aparatelor gnatoprotetice. Execuia tehnologic greit a
elementelor protetice reprezint sursa cea mai frecvent a iatrogeniilor soldate cu extracia
dinilor prin realizarea, de ctre tehnician i acceptarea cu prea mare uurin de ctre
medicul stomatolog, a unui modelaj incorect a! suprafeelor laterale ale dinilor, a corpului de
punte, a croetelor protezelor mobilizabile etc. Nerespectarea indicaiilor oferite de medic cu
privire la elementele de agregare i corpul de punte, constituie o iatrogenie n algoritmul
tehnologic de realizare a aparatelor gnatoprotetice. Astfel, ce/e mai frecvente greeli se
realizeaz la jonciunea dento-protetic unde modelajul incorect al marginilor microprotezei
i insuficienta lor adaptare n etapa clinic provoac iritarea i ulterior inflamaia
componentelor parodontale. O atenie insuficient este acordat modelajului ocluzal cu
abateri grosiere de la morfologia individual a dinilor, ceea ce duce la dificulti,
modificarea sau chiar imposibilitatea stabilirii unor relaii ocluzale corespunztoare.
Alte greeli deriv din nerespectarea unui regim corect de turnare, determinnd apariia
unor defecte intrinseci ale scheletului metalic sau extrinseci, detectabile defectoscopic, care
pot influena rezistena aparatului gnatoprotetic.
Dispensarizarea. Odat finalizat, tratamentul gnatoprotetic trebuie urmrit n timp i dac
se produc eventuale modificri de la normalul restabilit, atunci se intervine corectndu-l cu
unul din mijloacele cunoscute. Orict de corect s-ar dori un tratament protetic, acesta
presupune, de fapt, aplicarea unui element inert (proteza) pe esuturi biologice. Ambele
suport modificri n proporii diferite, datorate, pe de o parte, deteriorrii
 Fig. 25. latrogenie - aparat gnatoprotetic conjunct metalic n zona frontal, incorect realizat, cu abrazia
consecutiv a arcadei antagoniste

materialelor din care este confecionat substitutul artificial, pe de alt parte, involuiei
esuturilor biologice, involuie ce poate fi fiziologic (senil) sau patologic
(traumatic, prin agresiune microbian etc.). Aceste modificri ce se petrec
concomitent, dar n rate diferite, duc la apariia unei neconcordane ntre lucrarea
protetic i suportul biologic, ntreinnd i accelernd involuia patologic a acestor
esuturi, impunnd urmrirea n timp a bolnavului i chiar reintervenia.
Insuficienta pregtire metodologic i, n mod deosebit, de instruire medical se
reflect n nedispensarizarea bolnavului i neefectuarea controlului periodic.

Indiferent de etiologia sa, congenital, aparent sau dobndit, edentaia parial

rmne o maladie grav ce afecteaz sistemul stomatognat al unui segment nsemnat a!
populaiei, cu consecine grave asupra morfologiei i funciei sistemice, beneficiind de un
tratament de completare i substituire cu valene biologice discutabile.

28
Capitolul 3
Anatomie clinica a edentatiei partiale
Sistemul stomatognat, ca ansamblu realizat prin convergena morfo- funcional a
structurilor ce i formeaz, va rspunde, datorit capacitii de adaptare la orice modificare
patologic, deci i la edentaie, printr-o serie de reacii ce vor permite pstrarea unui echilibru
funcional.
Stabilirea i realizarea unui tratament corespunztor a! edentaiei trebuie s in seama
att de structura i funciile elementelor constituente ale sistemului ct i de capacitatea
i modul lor de rspuns, mai exact trebuind s se raporteze la anatomia clinic a fiecrui
caz n parte.
n urma extraciei i cicatrizrii plgii postextracionaie, arcada aiveolo- dentar i
pierde morfologia ei obinuit, aprnd brea edentat sau spaiul protetic potenial.

1. CICATRIZAREA PLGII POSTEXTRACTIONALE

Prin varietatea structurilor implicate i prin lipsa de substan, refacerea plgii
postextracionaie este un proces complex, ce implic participarea componentei
conjunctive, osoase i epiteliale.
 Regenerarea (refacerea) tisular postextracional reproduce, n general, etapele de
histogenez i organogenez normale, n condiiile particulare legate de dimensiunea plgii,
prezena infeciei, vascularizaia alveolei, prezena corpilor strini intraalveolari, repausul
zonei n care s-a intervenit i starea general a pacientului, acetia fiind, dup Laskin,
factorii ce influeneaz procesul de vindecare al alveolei.
Alegerea momentului i tehnicii de extracie trebuie s asigure condiiile optime de
vindecare, proces ce trebuie nsoit i de msuri de dirijare a cicatrizrii i remodelrii
osoase, pentru crearea unui suport biologic apt s ofere o integrare morfo-funcional
perfect construciei protetice ce va substitui pierderea de substan odonto-parodontal i
osoas.
n mod normal, vindecarea plgii postextracionaie se realizeaz n 5 stadii, care de
obicei se ntreptrund:
n primul stadiu, sngele din vasele apicale i parodontale, prin coagulare (n cteva
minute, pn ia o jumtate de or), formeaz cheagul endoalveolar. Acesta este format
dintr-o reea de fibrin, n ochiurile creia se gsesc elemente figurate ale sngelui i
trombocite, asigurnd protecia soluiei de continuitate i constituindu-se ntr-o barier
biologic mpotriva factorilor microbieni intraorali. n primele 24-48 de ore, n esuturile
adiacente se instaleaz un proces inflamator asociat cu hiperemie, exudat plasmatic, infiltrat
leucocitar i macrofage.
Stadiul al doilea, ce se desfoar n a doua i a treia zi de la intervenie, se
caracterizeaz prin proliferarea fibroblatilor, care provin din pereii alveolari i din spaiile
medulare adiacente, i a celulelor endoteliale vasculare, care realizeaz reeaua capilar de
neoformaie, ce va permite o serie de transformri celulare i un metabolism mai intens ce
asigur evoluia normal a vindecrii.
n urma proceselor de proliferare a fibroblatilor i endoteliului vascular, se formeaz
esutul de granulaie care nlocuiete cheagul sangvin cam n 7 zile. n aceiai timp, ncepe
i un proces de resorbie osteoclazic la nivelul crestei alveolare.
n cel de-al treilea stadiu, esutul de granulaie este nlocuit cu esut conjunctiv imatur
(fibroblati), ncepnd nc din a treia zi de la extracie, continund pn n a douzecea zi,
cu aproximaie. Concomitent, la nivelul fundului alveolei apar primele trabecule de os
imatur, foarte fine, n timp ce la nivelul marginii alveolare se desfoar procesele de
resorbie, iar la nivelul marginii gingivale ncepe s prolifereze esutul gingival care va
acoperi alveola dup 14 de zile.
n al patrulea stadiu, care ncepe cam n a 35-a zi de la extracie i dureaz pn n
sptmna 6-8 de la extracie, coninutul alveolei, care s-a
 ; redus cu o treime n urma proceselor de resorbie, este format din esut fibrinos : V
tnr i esut osos imatur. Astfel, n acest interval, chiar dac alveola pare ;: clinic
cicatrizat, radiologie osul apare nc radiotransparent, datorit - mineralizrii incomplete
din etapa de vindecare primar.
n al cincilea stadiu, ce se desfoar pe parcursul urmtoarelor 5-6 luni. au loc
procese de remaniere secundar a esutului osos alveolar, procese ce vor conduce la o
reducere a reliefului procesului alveolar cu aproximativ o ( treime din lungimea rdcinii
dintelui extras.
Vindecarea plgii postextracionale se face mai greu la btrni, ia gravide, la bolnavii
deproteinizai, n hipovitaminozele C i D, n tratamentele ndelungate 4/f cucorticosteroizi,
precum i n cazul extraciilor laborioase, cu decolri ntinse, cu persistena unor ciocuri
osoase, resturi radiculare sau procese septice : endoalveolare.
Regenerarea (refacerea) tisular reproduce, n general, etapele de K* histogenez
i organogenez normale n condiii particulare, legate att de natur i gradul leziunii ct i
de localizarea de esut sau de organ.
Procesele reparatorii prezint o specificitate de esut, nlocuirea cu aceleai
elemente fiind prozoplazic, n timp ce nlocuirea cu elemente ce au suferit o difereniere
necaracteristic esutului se denumete ca fiind jnetaplazie (ex. transformarea esutului
conjunctiv n esut osos), ^v Vindecarea poate fi cu restitutio ad integrum, dar cel mai
frecvent reparaia comport formarea, cel puin temporar, a unui esut conjunctiv de
nlocuire, ^^fe^ih.componenta sa vascular, bine reprezentat, permite proliferarea fe
celuieior din jurul plgii.
Tehnica de extracie influeneaz evoluia plgii postextracionale: 1 extracia
alveoloplastic induce vindecarea "per primam" a plgii cu o rat redus a resorbiei
osoase; --extracia nemodelant, fr sutur, induce n generai un proces de fe;
vindecare "per secundam", mai lent, care se nsoete de un risc crescut ; infectare precum
i de o rat ridicat a resorbiei osoase, rezultatul fiind o creast alveolar mai "joas".

% Imediat postextracional spaiul alveolar este umplut cu snge din vasele ^ lezate iar, prin
coagularea acestuia, se formeaz un cheag ce ndeplinete pe If-de biparte rolul de
"pansament" al plgii, iar pe de alt parte confer baza proceselor reparatorii. Prin
coagularea sngelui se formeaz o reea fibrilar j ^ ochiurile creia, iniial/sunt prinse
elementele figurate sanguine, ulterior ^ acestea sunt nlocuite de o substan gelatinoas
permeabil. ;; Procesul reparator ncepe nc din aceast etap, prin curirea resturilor f
>de esuturi necrotice (osteoclastele elimin esutul osos iar mastocitele i alte
componente ale sistemului reticulo-endoplasmic esuturile moi), prin penetrarea centripet a
substanei gelatinoase de ctre primii muguri vasculari, ca i prin popularea uniform a
acesteia de ctre celule mezenchimale.
Aceast structurare a coagulului (trama fibrilar + muguri vasculari + celule
mezenchimale nedifereniate) ofer suportul necesar migrrii, proliferrii, diferenierii i
metaplaziei elementelor conjunctive, ce vor participa ia refacerea structural (corion
conjunctiv, esut epitelial, esut osos).
Fenomenelor de regenerare ii se descriu, din punct de vedere fiziopatologic, trei
etape: inflamatorie, reparatorie i de remodelare. Toate se desfoar n paralel, refacerea
fibromucoasei alveolare devansnd refacerea osoas.

14. Regenerarea fibromucoasei alveolare

Are ioc n poriunea superficial a cheagului i se realizeaz prin multiplicarea i
progresia ctre centrul leziunii a elementelor celulare din esuturile nconjurtoare. Iniial au
loc proliferarea i migrarea componentelor conjunctive din corionul adiacent, ulterior a celor
epiteliaie (epitelizare prin alunecare - citolistezis). Refacerea componentei conjunctivo-
epiteliale are loc n medie n 14-20 zile.

15. Regenerarea componentei osoase

ncepe mai tziu, prin transformarea fibroblatilor n osteoblati. n jurul acestora se
dezvolt o mas dens i omogen de esut osteoid. Odat cu mbogirea acestui esut n
componente minerale i reducerea numrului de celule osteoblastice apare un calus osos
primitiv, care ulterior va fi remaniat i remodelat funcionai. Vindecarea primitiv are ioc
dup primele 6 sptmni, iar remanierea funcional secundar se ntinde pe o perioad
de 5- 6 luni.
n modelarea funcional secundar, un rol important revine solicitrilor mecanice ale dinilor
limitrofi breei edentate asupra osului care, prin descompunere, determin linii de for
orizontale. Ca un rspuns la acest nou tip de solicitare, trabeculaia vertical a
fostei lamine dura va fi nlocuit cu o trabeculaie orizontal ce preia i atenueaz/anuleaz
componentele orizontale ale forelor.
Dup un timp, datorit persistenei stimulilor orizontali se vor ntri i pereii alveolari
laterali ai dinilor limitrofi pentru a preveni migrarea i nclinarea acestora.
Vindecarea este nsoit de procese de apoziie i resorbie osoas, ntre aceste
fenomene complementare stabilindu-se un echilibru dinamic, el nsui fiind strns legat de
perioada de cicatrizare.
n final, aspectul crestei edentate va fi rezultatul interaciunii osteogenez/ osteoliz
care sunt sub influena factorilor locali i generali.
Factorii locali includ afeciunile parodontale cronice, extraciile laborioase,
suprasolicitarea, hipo-solicitarea (atrofia afuncional) etc.
Factorii generali sunt legai de vrst (involuie senil), deficiene nutritiv- metabolice i
vasculo-circulatorii cu intense manifestri locale.

2. CMPUL PROTETIC EDENTAT PARIAL

Tratamentul individualizat al edentaiei pariale reduse sau ntinse necesit o
cunoatere aprofundat a elementelor componente ale cmpului protetic edentat maxilar
sau mandibularn vederea adaptrii mijloacelor terapeutice la particularitile clinice, astfel
nct s fie utilizat ntreaga capacitate morfo- fizioiogic oferit de arcada dentar restant.
Cmpul protetic edentat parial cuprinde n componena sa o multitudine de elemente
aflate ntr-o strns interdependen morfologic, funcional i clinic. Astfel, ia nivelul
cmpului protetic se descriu urmtoarele elemente:
16. unitile odonto-parodontale;
17. creasta edentat acoperit de mucoperiost;
18. elementele morfologice periferice cmpului protetic, dar care vin n contact cu
aparatul gnatoprotetic adjunct sau conjunct (mucoasa jugal i iabial, limba,
elementele mobile de la periferia cmpului protetic).

Necunoaterea sau examinarea superficial i incompetent a oricrui dintre

componentele sistemului n care va trebui s se integreze viitorul aparat gnatoprotetic va
conduce la o evaluare eronat a cazului n complexitatea lui i, n consecin, la elaborarea
unui plan de tratament incorect, cu efecte nedorite att asupra adaptrii imediate a lucrrii
protetice ct i asupra evoluiei n timp a elementelor anatomice locale i loco-regionale ce
compun sistemul stomatognat.
 2.1. Unittile odontaie
Dinii restani mpreun cu parodoniui ior reprezint unitile odonto- parodontale, fiind
ceie mai importante elemente anatomo-ciinice pentru terapia edentaiei pariale. In
ansamblul morfo-funcional al arcadelor parial edentate, datele de anatomie a dintelui, privit
singular, capt semnificaii deosebite.
Structuralizarea dintelui permite o eficien maxim n exercitarea funciilor i medicul
trebuie s le reconstituie "ad in- tegrum" n condiiile unei reale individualizri.
Privit n ansamblu! su, dintelui i se pot descrie dou poriuni: coroana dentar i
rdcin. Supragingivai se afl coroana dintelui, cuprins ntre coletul anatomic i
extremitatea ociuzal, aceasta
din urm fiind difereniat ca relief i form pe zone cu specific funcional.
Limita apical a coroanei dentare o constituie coletul anatomic (reprezentnd
conturul extern a! jonciunii amefo-cementare), fiind diferit de coletul clinic (care reprezint
proiecia pe dinte a marginii gingiei libere).
La nivelul coletului anatomic, din punct de vedere arhitectural, se pot descrie trei tipuri
principale de relaii smal-cement, cu precizarea c n realitate aceste relaii sunt mult mai
complexe, la un singur dinte putndu-se descrie una, dou sau chiar toate trei tipurile.
Frecvent, jonciunea smaf-cement este festonat. Astfel, n 60-65% din cazuri cementul
acoper smalul (formnd "pintenii de cement" pe suprafaa acestuia), n 30-35% din cazuri
cementul i smalul se ntlnesc "cap fa cap", n timp ce la 5% din cazuri rmne o mic
poriune de dentin cervical neacoperit de cement.
Pe seciune, forma coletului anatomic este diferit n funcie de grupul de
dini:
1. la incisivi coletul are o form ovalar, cu diametrul maxim vestibulo- oral;
H la canini i premolari se pstreaz forma rotund-ovalar, dar crete suprafaa i apare
tendina de egalizare a diametrelor;
2. molarii.au un colet poligonal, cu unghiuri rotunjite i laturile ancoate prin imprimarea
continurii spaiului interradicular.
2.1.1. Fetele ocluzale f
Grupul dinilor incisivi prezint o margine incizaS cu orientare mezio- distal,
ngust n sens vestibuio-oral, adaptat actului inciziei.
Caninii, spre deosebire de incisivi, au extremitatea incizai angulat, n "vrf de lance",
ca urmare a adaptrii ia executarea sfierii.
Premolarii sunt dinii de la care se descrie suprafa ociuzal. Acetia prezint doi
cuspizi (cu excepia primului premoiar inferior care poate prezenta trei cuspizi), situai
vestibular i oral, separai de un an intercuspidian care la extremitile proximale se
lrgete realiznd fosetele meziale i distale.

Fig. 28. Reprezentarea zonelor funcionate ale arcadelor dentare

La premolarii superiori cuspizii sunt aproximativ egali, aparena diferenei de volum fiind
dat de axul de implantare a dintelui.
La premolarii inferiori exist o diferen net de volum ntre cuspizii vestibulari (mari,
puternici) i cuspizii palatnali. Crestele marginale de smal (meziaf i distal) nchid
extremitile proximale ale foseteior. Premolarii au rol n zdrobirea alimentelor.
Molarii prezint o suprafa ociuzal adaptat triturrii alimentelor. Pentru aceast
operaie relieful ocluzal este diferit nu numai fa de restul dinilor ci i ntre diferiii molari.
Molarii maxilari prezint patru cuspizi inegali ca mrime (cuspizii meziali fiind mai mari
dect cei distali) separai prin dou anuri (orientate unul mezio- distal i unul vestibuio-
oral), acestea ncheindu-se n fosetele proximale. La intersecia anurilor se formeaz
foseta central. Un element particular ce apare la nivelul primului molar maxilar este creasta
transversal de smal (eiement de rezisten) care unete cuspidui mezio-palatinal de cel
disto- vestibuiar. n unele cazuri, al doilea molar maxilar poate prezenta trei cuspizi, n acest
caz conturul feei ocluzale devine triunghiular.
 Molarii mandibulari prezint cinci (molarul prim) i respectiv patru cuspizi (molarul
secund) inegali, cei linguali fiind mai mari dect cei vestibulari. Cuspizii sunt separai de
anuri intercuspidiene orientate mezio-distai i vestibulo-oral (dou pentru molarul prim)
care la interseciile lor formeaz fosetele centrale. Prelungirea anurilor vestibulo-orale pe
faa vestibular a dintelui d natere la anuri de descrcare.
Molarii de minte, att cei maxilari ct i cei mandibulari, prezint un relief ocluzal
variabil, darn armonie cu al celorlali molari vecini i antagoniti. n generai, molarii trei
maxilari prezint cea mai mare variabilitate arhitectural (att ca relief coronar ct i ca
morfologie endodontic).
n cadrul arcadei dentare complete, ce prezint o form determinat genetic, unirea
marginilor incizale i a suprafeelor ocluzale determin o arie continu numit arie ocluzal.
Aceasta i mrete dimensiunea vestibuio- oral dinspre mezial spre distal, fiind maxim la
nivelul molarilor primi, i i diversific relieful prin prezena cuspizilor de mrime, form i
nclinare diferit.
^Btlslll

BWSIj
fpilISil

Je'realize

fii
proxirr
aceti
pistiii
|:^;;:;n'cad

f j/i:. .....
Fig. 29. Arcade dentare integre

Cele dou arcade maxilar i mandibular realizeaz contactul ntre ele dup un plan
numit plan de ocluzie. Aceast suprafa virtual prezint o complexitate deosebit, fiind
rezultatul sumarii curbelor sagitale
(succesiunea vrfurilor cuspizilor laterali n plan sagital) i transversale de compensare
(curba pe care se nscriu vrfurile cuspizilor n pian frontal).
Se admite c planul de ocluzie este definit de coarda arcului de cerc reprezentat de curba
de ocluzie de pe fiecare hemiarcad, trecnd puin mai sus de marginea inferioar a celor
doi incisivi superiori (la nivelul contactului cu incisivi inferiori)
vrfurile cuspiziior disto-palatinali ai molarilor doi maxilari, realiznd astfel o nclinare de 17
fa de orizontal.
1. Feele proximale
Indiferent de forma coroanei, feele proximale nu sunt plane, ci prezint convexiti cu
punctul maxim la nivelul punctului de contact. Acesta trebuie s fie redus n suprafa i
strns, iar prin raportul su cu dintele vecin s realizeze continuitatea arcadei, materializnd
unitatea funcional a acesteia.
Punctele de contact se gsesc pe suprafeele proximale, n 1/3 ociuzal a acesteia, mai
aproape de marginea vestibul ar i pot fi ncadrate ntr-un plan
convenional, paralel CU Fig. 31, Planulintercontact
planul de ocluzie, denumit
plan intercontact Planul intercontact indic un contur coronar diferit de cel ocluzal sau
cervical i care respect forma pe seciune a coroanei. Uzura fiziologic a feelor proximale
poate modifica conturul din planul intercontact al fiecrui dinte, care n mod normal este
ovalar-rotunjit ia grupul frontal i la premolari, iar la nivelul molarilor este poligonal
2. Feele orale i feele vestibulare
Intre limita gingivai i cea ociuzal se afl poriunea coronar propriu-
zis.
Feele orale ale dinilor au o form difereniat, astfel, !a dinii frontali prezint un
aspect concav, cu excepia 1/3 cervicale unde se afl localizat cingulumul, iar la dinii
laterali sunt convexe, cu diametrul maxim n 1/3 medie a dintelui.
Feele vestibulare ale tuturor dinilor sunt convexe, avnd un maximum de convexitate
n 1/3 cervical. Prin unirea convexitilor maxime ale unui dinte se obine ecuatorul
anatomic ai coroanei dentare, care reprezint de fapt linia celui mai mare diametru coronar.
Deasupra acestuia se afl trunchiul de con ocluzal cu pereii convergeni ctre faa
ociuzal, putnd oferi sprijin elementelor rigide ale aparatului gnatoprotetic scheletizat,
motiv datorit cruia se mai numete i con de sprijin.
Sub linia celui mai mare contur se afl ai doilea trunchi de con cu pereii convergeni
spre cervical, cptnd denumirea de con cervical. Fiind retentiv n sens cervico-ocluzal,
clinic se denumete con de retenie, unde se pot aplica elementele elastice ale croetelor.
. Biologic, aceast conformaie a coroanei dentare are rolul de a proteja
de impactul cu alimentele att parodoniu! marginal vestibular i oral ct i papila
interdentar, situat n triunghiul format de feele aproximale a doi dini vecini, unite la
nivelul punctului de contact.
Fig. 32. Linia ecuatorului anatomic Fig. 33. Conul de retenie i conul de sprijin

La dinii pluriradiculari, pe aceste fee se schieaz n zona coletului anuri discrete ce

corespund i prelungesc depresiunile furcale, element de care trebuie inut seama n
prepararea substructurilor organice n vederea acoperirii, caz n care anurile trebuie
prelungite pn ia nivel ocluzal.
Reconstituirea clinic a arhitecturii pereilor coronari verticali devine obligatorie din
punct de vedere biologic, i o necesitate din punct de vedere protetic, pentru sprijinul i
meninerea aparatelor gnatoprotetice mobilizabile.
2.1.4. Rdcina dentar
Implantat n apofiza alveolar, rdcina dentar are o influen determinant asupra
valorii biomecanice a dintelui restant.

Fig. 34. Reprezentarea poligoanelor de susinere descrise de rdcini

Dimensional este aproximativ de dou ori mai lung dect coroana, i prezint o grosime
suficient pentru susinerea dintelui. Suplimentar, forma sa pe seciune este adaptat unui
maxim de rezisten i stabilitate, opunndu-se rotaiei dintelui n jurul axei proprii. Numeric,
cu ct un dinte prezint mai multe rdcini, cu att are o stabilitate mai bun. Pentru
pfuriradiculari, un alt element care influeneaz biomecanica parodontal l reprezint
poligonul format de apexurile radiculare. Cu ct acesta are o suprafa mai mare cu att
este mai favorabil. Astfel, cu excepia caninului, dinte viguros i cu un rol deosebit n
dinamica funcional mandibular, valoarea dinilor din punct de vedere al stabilitii crete
de la frontali spre zona molar.
2.1.5. Elemente de structur dentar
Smalul. Smalul este produsul activitii ameloblastelor (celule cu origine ectodermal)
i acoper coroana anatomic a dintelui, variind ca grosime att n funcie de zona dintelui
luat n considerare ct i n funcie de dinte.

Dinte Grosimea medie a stratului de smal

Incisivi - margine incizai 2 mm
Premolari - cuspizi 2,3-2,5 mm
Molari - cuspizi 2,5 - 3 mm
Tabelul 2 - Grosimea medie a stratului de smai

In mod normal, smalul este un esut cenuiu i translucid, astfel nct culoarea dintelui
este dat de culoarea dentinei subiacente, de grosimea stratului de smal i de gradul de
transparen al acestuia. Transparena stratului de smal este dependent de coeficientul de
mineralizare i de omogenitatea sa.
Din punct de vedere chimic, smalul dentar este o structur nalt mineralizat,
componenta anorganic nsumnd 95%-98% din greutatea sa uscat, hidroxiapatita sub
form de reea cristalin reprezentnd n medie 90%-92% din aceasta. Componenta
organic (1%-2%) i apa (4%) reprezint ali constitueni ai smalului.
Din punct de vedere structural, smalul este organizat n prisme, meninute prin
intermediul unei substane interprismatice, numrul prismelor fiind variabil
de la 5 mii. pentru incisivi la 12 mii. pentru molari. Prismele de smal au o orientare
sinuoas, de la jonciunea smal-dentin la suprafaa dintelui, pstrnd n mare un ax
perpendicular pe aceste dou repere.
 Smalul, cea mai dur structur a organismului, din punct de vedere mecanic are un
modul de elasticitate mai mic i o rezisten la flexiune redus ceea ce Ti va imprima un
comportament rigid. Din acest punct de vedere, pentru a rezista la stress-ul masticator,
smalul necesit o baz de dentin care, dei are un coeficient de elasticitate mai mare, prin
grosimea ei, va fi mai puin deformabil, avnd rol de "amortizor".
Organul pulpo-dentinar. Att dentina ct i pulpa sunt esuturi conjunctive modificate
de origine mezodermal, fiind considerate la ora actual a forma un singur organ (organul
pulpo-dentinar sau complexul pulpo-dentinar) n care componenta mineralizat include
prelungirile celulelor specializate mature ale pulpei. Prezena proceselor odontoblastice n
dentin confer acesteia caracteristicile unui esut viu, capabil s reacioneze fiziologic la
diferii stimuli.
Dentina. esutul dentinar constituie cea mai mare poriune a dintelui, fiind acoperit la
exterior de smal i cement, iar n interior delimitnd spaiul camerei pulpare.
Dentinogeneza, spre deosebire de formarea smalului, este un proces continuu, avnd
ia baz elaborarea de ctre odontoblati a unei matrici colagenice i mineralizarea
acesteia.Dentina care realizeaz forma iniial a dintelui este denumit dentin primar i
definitivarea depunerii ei se realizeaz n medie dup 3 ani de la erupia dintelui.
Dup formarea dentinei primare, dentinogeneza continu cu o rat mai redus,
realizndu-se depunerea dentinei secundare, ce are loc uniform pe toi pereii spaiului
pulpar, mai puin la pluriradiculari unde depunerea este mai accentuat la nivelul plafonului
camerei pulpare i al pereilor laterali.

Fig. 36. Seciune a dentinei. Reeaua canaliculelor dentinare

Dentina reparatorie sau dentina teriar, apare ca un rspuns la agresiunile de

intensitate mic sau medie (atriie, abrazie, prepararea substructurilor organice etc).
Elaborarea acestui tip de dentin, diferit din punct de vedere biochimic i arhitectural de
primele dou, este apanajul odontoblatilor secundari ce apar prin diferenierea celulelor
mezenchimale,
pentru a nlocui celulele distruse de aciunea iritantului.
Din punct de vedere chimic, dentina conine aproximativ 75% material anorganic, 20%
substane organice i cca. 5% ap. Cu toate c gradul de mineralizare al dentinei este mult
mai redus fa de al smalului, el este superior celui al cementului radicular i al osului,
crescnd odat cu avansarea n vrst.
Structural, att dentina primar ct i dentina secundar sunt strbtute de o reea de
mici canalicule (tubulii dentinari) ce se ntind de la esutul pulpar Injonciunea smai-
dentin. Fiecare canalicul conine procesul odontoblastic (fibra Tomes), iar n unele din ele
se regsesc i fibre nervoase amielinice tip A-5 (cca. 1 din 10tubuli).
De-a lungul pereilor tubulilor se gsesc mici deschideri laterale prin care ramurile
secundare ale proceselor odontoblatilor par a conecta prelungirile similare ale celulelor
vecine.
Fiziologia transmiterii sensibilitii prin dentin. Transmiterea sensibilitii prin
dentin a fost de-a lungul timpului un subiect de controvers, fiind incomplet elucidat i n
ziua de astzi.
Din punct de vedere neuro-fiziologic, componenta senzitiv a esutului pulpar este
reprezentat doar de fibre A-8 i C, responsabile pentru preluarea sensibilitii nociceptive
(o parte din fibrele tip C servesc i ca eferene postganglionare).
n aceste condiii, indiferent de natura stimulului, aciunea sa asupra Organului pulpo-
dentinar va induce doar senzaia de durere.
S-au propus trei teorii care ncearc s explice modalitatea de transmitere a
sensibilitii n dentin: teoria specificitii stimulului, teoria inervaiei dentinare i teoria
hidrodinamic.
Dintre acestea, unanim acceptat este teoria hidrodinamic propus de Branstrom n
1980, conform creia propagarea stimulului prin dentin se datoreaz complexului
funcional alctuit din "fibra Tomes, nociceptorul A-8 i fluidul dentinar. n interiorul
tubulului dentinar, fluidul respect legea capilaritii, astfel nct aplicarea unui factor
perturbator ta un capt al capilarului va antrena o deplasarea n ansamblu a coloanei de
fluid. Diferiii factori perturbatori mecanici (inclusiv spray-ul de aer i turaiile nalte), termici
sau osmotici (n special cei hipertoni - dulce) aplicai pe suprafaa dentinar vor influena
echilibrul hidrodinamic al fluidului dentinar i vor induce deplasarea sa centifug sau
centripet. Aceast deplasare a fluidului va induce migrarea elementelor celulare (fibra
Tomes i nociceptorul A-8) iar deformarea consecutiv a membranelor celulare se
constituie ntr-un punct de depolarizare ce induce apariia de potenial propagat de-a
lungul fibrei nervoase. Apariia zonei de depolarizare poate fi direct la nivelul fibrei
nervoase A-8 sau la nivelul membranei
fibrei Tomes de unde se transmite ctre nociceptor. Mecanismul prin care potenialul de
aciune apare direct ia nivelul fibrei nociceptoare poart numele de mecanoactivare. In
condiiile n care stimulul este insuficient pentru a induce de polarizarea fibrei nervoase dar
are o valoare suficient pentru a modifica echilibrul electric ai membranei fibrei Tomes,
potenialul de aciune de ia acest nivel se va transmite nociceptorului, mecanism cunoscut
sub denumirea de electroactivare. O a treia variant de activare a fibrei nervoase este
chemoactvarea, prin cuplarea moleculelor de autacoizi (metabolii ai acidului arahidonic)
eliberate ia deformarea odontoblastului la receptorii membranari ai nociceptorului.
Ulterior, stimulul nervos este transmis ctre structurile nervoase superioare, fiind
modulat att ascendent ct i descendent, n final fiind integrat i contientizat ca senzaie
de durere. n acest mod, complexul fluid-fibr Tomes-nociceptor se comport ca un
transductor convertind o gam larg de stimuli n influx nervos, participnd la apariia durerii
de tip fiziologic.

2.2. Componenta parodontal

Parodoniul (aparatul de ataament sau esuturile de susinere a dintelui) reunete
ansamblul de esuturi cu ro! n ancorarea dintelui la oasele maxilare i n meninerea
integritii suprafeei mucoasei masticatorii a cavitii orale mucoasa gingivaf, ligamentul
alveolar (desmodoniu), cementul, osul alveolar.
2.2.1. Mucoasa gingival

Parte a mucoasei masticatorii, gingia acoper procesele alveolare i nconjoar coletul

dinilor, definitivndu-i forma i textura n conjuncie cu erupia dintelui.
Glickman descrie gingiei urmtoarele componente: gingia marginal, gingia papilar
(interdentar) i gingia ataat, n timp ce ali autori (Lindhe) descriu gingia papilar ca o
component a gingiei marginale.
 Gingia marginal {gingia liber) reprezint extremitatea superioar a mucoasei
gingivale (rebordul gingival), ce nconjoar dintele ca un guler n zona cervical. Are o
nlime medie de 1 mm, fiind delimitat n sens apical de o uoar depresiune liniar
(anul gingiei libere - prezent la cca 30%-50% din subieci), care corespunde jonciunii
amelo-cementare i se continu n spaiul interdentar cu gingia papilar. Pe o seciune
vertical are form triunghiular cu un versant oral i un versant intern (dentar) ce
formeaz peretele extern al sulcusului gingival.
anul gingival (cu o profunzime medie de 1,8 mm, cu variaii posibile ntre 0,6 mm
i 1,6 mm - Ostrom i alii; 2 mm ~ Box; 1,5 mm - Weski; 0,68 mm. - Gergiulo, Glikman)
reprezint spaiul delimitat intern de suprafaa smalului, extern de versantul intern al
gingiei libere iar apical este nchis de . epiteliul de jonciune.
Bpiteliul joncional are o lime de aproximativ 1 mm i se gsete n mod
fiziologic, mai ales ia pacienii tineri, imediat deasupra jonciunii amelo- : qementare.
Odat cu naintarea n vrst sau cu apariia unei inflamaii cronice, : acesta poate migra
ctre apical. Aderarea epiteliuiui joncional la smal se $ realizeaz prin intermediul
desmozomilor, acetia conectnd componenta epitelial de cuticula smalului (resturile
esutului epitelial adamantin).
Prin fundul de sac gingival se elimin
fluidul gingival (lichidul crevicular) cu rol n ntrirea adeziunii inseriei epiteliale, n protecia
antimicrobian i n ndeprtarea depozitelor moi de la nivelul sulcusului. Cantitatea i
compoziia variaz n funcie de starea de sntate a parodoniului.
Fixarea gingiei marginale la dinte este asigurat pe de o parte de elasticitatea pe care
o confer corionul conjunctiv, dar n specia! de sistemul de fibre de colagen care formeaz
fibrele gingivale.
 n funcie de orientarea lor, fibrele ce formeaz scheletul fibros se pot clasifica dup
cum urmeaz:
19. fibre dentogingivaie care pleac de pe suprafaa radicuiar imediat deasupra
crestei alveolare i se ndreapt ctre lamina propria a gingiei;
20. fibre longitudinale care au o extensie ampl n gingia liber (posibil pe toat
lungimea arcadei);
21. fibrele circulare ncercuiesc fiecare dinte n interiorul gingiei interdentare i
marginale, unele se ataeaz cementului iar altele la os. Altele se intersecteaz
interdentar pentru a se aitura grupului de fibre aparinnd dintelui vecin;
22. fibrele aiveolo-gingivale se ndreapt de la creasta osului alveolar i a septului
interdentar, cu direcie radiaro-coronar, spre lamina propria gingival;
23. fibrele dento-periostale apar numai ia gingia vestibular i lingual, pornind de
la cement, traversnd creasta alveolar, inserndu-se pe periost;
H fibrele transgingivale dubleaz fibrele circulare i semicirculare, pornind de la
cementul cervical ctre marginea gingival a dintelui adiacent, unindu-se cu fibrele
circulare;
24. fibrele verticale pornesc din mucoasa alveolar sau gingia ataat i trec
coronar spre marginea gingival i gingia papilar.

Gingia papilar (gingia interdentar) cuprinde langheta gingival aflat ntre doi dini
vecini, incluznd un perimetru gingivai n form de clepsidr, datorit ngustrii acesteia n
dreptul punctului de contact.
Este format din 2 papile interdentare (una vestibular i una oral) unite ntre ele
printr-o poriune mai ngust numit col. Dispariia punctului de contact duce la dispariia
gingiei papilare. Papilele interdentare au form piramidal, triunghiular, cu o fa extern i
2 fee concave (mezial i distal).
Gingia papilar are aceeai structur histologic precum gingia marginal, n
arhitectura ei regsindu-se aceleai tipuri de fibre. Suplimentar, la nivelul colului apar fibrele
transseptale sau cemento-cementare (cu traiect orizontal) care unesc 2 dini vecini.
Gingia ataat se prezint ca o band cu lime variabil ntre 1-9 mm, fiind delimitat
superior de un plan ce trece la nivelul jonciunii ameio-cementare (anul gingiei libere) iar
apical se extinde ctre jonciunea muco-gingival, unde se continu cu mucoasa alveolar
de acoperire. Gingia ataat are o consisten ferm, fiind fixat la suportul dur subiacent
(os alveolar sau cement) prin fibre conjunctive, ceea ce o face imobil pe planurile
profunde.
 Microscopic, mucoasa gingival include o component epiteiial ce se . suprapune unui
corion conjunctiv. Componenta epiteiial prezint o structur difereniat n funcie de
topografia sa, astfel se descriu: * epiteliu oral, care tapeteaz cavitatea oral;
1. epiteliu oral sulcular, localizat pe versantul intern ai sulcusului gingival;
2. epiteliul joncional, care nchide anul gingival, realiznd conexiunea dintre gingie i
dinte.

Fig. 4 0 . Aspectul microscopic pe seciune a gingiei

Epiteliul oral este de tip spinos, piuristratificat, keratinizat (se regsesc attfenomene
de orto- ct i de parakeratinizare), reunind patru straturi: bazai, spinos, granular i cornos.
Prezena meianocitelor la acest nivel realizeaz aspectele de pigmentaii gingivale, fr
semnificaie patologic.
Epiteliul sulcular este de tip pavimentos stratificat nekeratinizat (lipsa keratinizrii la
acest nivel fiind atribuit iritaiei cronice produse de placa bacterian). Prin comportamentul
su semipermeabi, epiteliul sulcular joac un rol deosebit de important n apariia i
propagarea inflamaiei gingivale.
Epiteliul joncional este stratificat, pavimentos, nekeratinizat, avnd o lungime
variabil, ntre 0,25 mm-1,3 mm. Numrul de straturi celulare componente este variabil,
astfel, la nceputul vieii exist 3-4 straturi n timp ce la persoanele n vrst se pot regsi
10 sau chiar 20. Ataarea componentei epiteliale la smal se face la nivelul membranei
bazale, prin intermediul hemidesmozomilor de la acest nivel. Aceast ataare este ntrit
de fibrele gingivale, astfel nct se poate descrie un complex funcional, denumit jonciune
dento-gingival.
Componenta conjunctiv este elementul predominant al structurii gingivale, fiind
alctuit din fibre (ce ocup aproximativ 60% din volumul esutului conjunctiv), fibroblati
(cca 5%), vase, nervi i substan fundamental (35%). Pe lng mecanismele puternice
celulare de ancorare a esutului conjunctiv la epiteliu (jonciuni desmozomale), coeziunea
celor dou componente este suplimentat de aspectul sinuos al interfeei, att esutul
epitelial ct i cel conjunctiv extinznd digitaii unul n masa celuilalt.
 Format prin polimerizarea i organizarea extracelular a monomerilor de tropocolagen
elaborai de fibroblati, ligamentul parodontal este format, n cea mai mare parte, din fibre
de colagen tip I (80%) i, mai rar, din fibre de colagen de tip III (20%), cu orientare variabil
ce pleac de la peretele alveolar, traverseaz spaiul periodontal i se continu n interiorul
cementului radicular. Cu toate c exist i fibre dispuse aleator, majoritatea sunt
condensate n fascicule cu o orientare bine definit, formnd fibrele principale.

Fig. 41. Fibre de colagen ce strbat spaiul parodontal de ia rdcin (A) la osul alveolar (B). Se observ i
natura vascular a ligamentului parodontal (dup B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland i B.J. Moxham)

Din punct de vedere ai localizrii i traiectului, se descriu urmtoarele tipuri de

fascicule de fibre principale:
25. fibrele transseptale ce pleac din zona coletului dintelui, orientndu-se orizontal,
ctre aceeai zon a dintelui vecin;
26. fibrele marginale alveolare se insera la nivelul cementului supralveolar i au o
traiectorie oblic descendent ctre marginea limbusului alveolar;
M fibrele orizontale unesc cementul de osul alveolar la acelai nivel;
27. fibrele oblice formeaz categoria cea mai important a ligamentului parodontal,
avnd o inserie cementar spre apical i inserie osoas apropiat de marginea
alveolei;
28. fibrele apicale se gsesc n regiunea apicai i au o dispoziie radiar;
29. fibrele interradiculare se gsesc n zona furcaiilor dinilor pluriradiculari, fiind
orientate, ca i fibrele apicale, radiar.
Fig. 42. Orientarea fibrelor ligamentului parodontal: ascendent, orizontal, oblic (a) i dispoziia radiar la
nivel apical (b)
 Cu toate c structurai aparine componentei dentare, funcionai cementul radicular se
integreaz n complexul parodontal, descrierea lui fcndu-se odat cu acesta.
Cementul este un esut caicificat specializat, ce acoper rdcina dintelui i, ocazional,
mici poriuni ale coroanei. Spre deosebire de esutul osos, nu conine vase sanguine sau
limfatice, nervi, nu este supus fenomenelor fiziologice de remodelare i resorbie, dar este
elaborat n permanen n cursul
vieii. j

De asemenea, depunerea compensatorie a cementului n zonele de osteoiiz induce

forma de "clepsidr" rdcinii dentare, stratul de cement fiind bine reprezentat n regiunea
coletului i n zona apical (unde procesele de osteoiiz sunt mai importante), pentru ca n
zona hipomoclionuiui (centrul de rotaie al dintelui) cementul s fie ntr-un strat mai subire.
De fapt, forma de clepsidr caracterizeaz spaiul periodontal.
Fig. 43. Suprafaa radicuiar cu resorbie cementar (a). n figura b se observ liza cementului acelular (A)
realizat de osteoclaste, cu ptrunderea acestora n dentina
radicuiar (B). Celulele formatoare (cementoblaste - indicate prin sgeat) au sintetizat un strat matricea!
(precement- C) ce separ zona de reparaie de esuturile periodontale (D) (dup B.K.B. Berkovitz, G. R. Hol land
i B.J. Moxham)
Fig. 44. Inseria fibrelor Sharpey n cement (C~ cement, D - ligamente parodontale) (dup B.K.B. Berkovitz,
G.R. Holland i B.J. Moxham)
 Principala funcie a cementului este de a oferi suport inseriilor fbrelot ligamentare
parodontale (fibre Sharpey), dar n egal msur particip i la: procesele reparatorii ale
suprafeei radiculare.
Glickman mparte cementul n funcie de aspectul histologic n: H cement
aceiular; H cement celular; H cement intermediar.

Cementul aceiular (cementul primar) se gsete n principal n jumtatea coronar a

rdcinii. n substana fundamental caicificat a acestuia, se gsesc inserile fibrelor
ligamentului parodontal complet calcificate.
Cementul celular (cementul secundar) este localizat n jumtatea apical a rdcinii,
iar n substana fundamental caicificat se gsesc lacunele cementocitelor i inseriile
fibrelor ligamentare parial calcificate. n
cursul elaborrii esutului, o serie de cementoblati rmn
inclui n masa d6f cementoid (care prin mineralizare va forma cementul), devenind
cementocite. Prezena cementocitelor confer cementului aspectul lacunar; lacunele
comunic ntre ele i cu suprafaa extern prin intermediul unui sistem canalicular n care se
gsesc i anastomozeaz reciproc prelungirile cementocitelor. Totodat, cementocitele sunt
n conexiune cu cementoblatii de pe suprafaa extern a cementului.
Cementul intermediar nu are o delimitare net, formnd un strat foarte subire n
vecintatea coroanei, coninnd resturi celulare din teaca epiteiial Hertwig nglobate ntr-o
mas caicificat.
2.2.4. Osul alveolar
Se definete ca fiind os alveolar acea poriune a oaselor maxilare care formeaz i suin
alveola dintelui.
Dinamica componentei osoase alveolare este strns legat de componenta dentar,
dezvoltarea ambelor avnd loc n paralel iar dispariia componentei dentare induce resorbia
osului.
Osul alveolar este structurat din esut osos spongios limitat vestibular i oral de ctre
corticale (zone de densificare a esutului osos), coninnd lojele alveolare ce adpostesc i
sprijin rdcinile dinilor, alveolele fiind separate ntre ele prin septuri interdentare.
 Fig. 46. Corticala extern (a), os spongios (b), lamina dura (c) i orificiile accesorii ale {aminei dura (d)

Suprafaa alveolei prezint un strat densificat denumit lamina dura ce servete ca

inserie ligamentelor parodontale. Aceasta este perforat de orificii ce realizeaz
comunicarea dintre zona medular a spongioasei i spaiul pe- riodontal, asigurnd trecerea
vaselor de snge i limfatice, a nervilor precum i a fluidului periodontal n cadrul amortizrii
hidraulice a forelor masticatorii. Prin structura sa, lamina dura formeaz prima schi-a
liniilor de rezisten n jurul rdcinilor, transmind forele prin intermediul apofizei alveolare
ctre baza osoas a maxilarului t a mandibulei. In grosimea peretelui alveolar se gsesc
inseriile fibrelor parodontale, cu rol n susinerea dintelui n alveol i modificarea sensului
de transmitere al forelor (de la presiune nociv pentru os, la traciune favorabil dezvoltrii
osoase).
esutul osos alveolar este sediul unor permanente remanieri structurale prin procese
de resorbie i apoziie induse de modificarea direciei de transmitere a forelor (de cauz
fiziologic - ex. atriia, sau de cauz patologic -ex. edentaie, abraziune), astfel nct
acesta s reziste eficient la solicitrile de ordin mecanic.
Fig. 47. Suprafa alveolar la nivelul creia au loc procese de resorbie (superior - fig. a) i apoziie (inferior -
fig. a). Zona de apoziie este caracterizat de prezena de noduli mici, calcificai n jurul fibrelor Sharpey.
Orificiile de inserie a fibrelor Sharpey sunt indicate prin sgeat. Fig. b ~ suprafa alveolar la nivelul creia
nu se produc fenomene de apoziie sau resorbie (inferior snga), unde situs-urile de fixare a fibrelor Sharpey
sunt marcate prin suprafeele proeminente, (dup B.K.B. Berkovitz, G.R. Hollandi B.J. Moxham)
 O alt component important a anatomiei clinice parodontale este reprezentat de
lichidul ce umple spaiul parodontal i care constituie un amortizor hibraulic eficient al
forelor ce se exercit asupra dinilor.
Parodoniul prezint o vascularizaie i o inervaie bogat. Componenta nervoas a
structurilor parodontale este foarte complex (include toate tipurile de receptori senzitivi,
spre deosebire de esutul pulpar a crui component senzitiv este format doar din fibre
nocioceptive).
Aceast organizare nervoas complex joac un rol foarte important n exercitarea
funciilor sistemului stomatognat, trebuind subliniat c ia acest nivei se constituie punctul de
plecare ai unor importante reflexe de reglare a poziiei statice i dinamice a mandibulei.
2,2.5. Biomecanica dento-parodontal
Rezultat al contraciei musculaturii ridictoare a mandibulei, forele masticatorii sunt
modulate scalar (de ctre muchi) i vectorial (muchi i articulaie) astfel nct, n cadrul
unui sistem stomatognat echilibrat, rezultantele for sunt permanent tangente la arcurile de
cerc cu centrul n ATM.
ntr-o arcad complet, fora de masticaie cu direcia iniial n axul dintelui este
preluat i descompus pe pantele cuspidiene, rezultnd o component vertical (cu
valoarea cea mai mare) i o component orizontal (tangenial). Prin orientarea pantelor
cuspidiene i situarea contactelor ocluzale, componentele tangeniale vor fi incluse n planul
intercontact.
Prezena punctelor de contact interdentare face ca aceste componente s fie preluate,
distribuite i atenuate de-a lungul arcadei, astfel nct, n condiii fiziologice, influena lor
negativ asupra structurilor de susinere este nul.
ntreruperea continuitii arcadei dentare perturb echilibrul sistemului prin apariia
unei bree edentate ceea ce conduce la modificri ale componentei dento-parodontale,
datorate n principal devierii transmiterii i dispersrii forelor masticatorii, cu efectele
fiziologice specifice (ex. depunerea continu de cement). Att timp ct forele masticatorii
acioneaz intermitent, cu intensitate fiziologic n direcie normal, se menine un
echilibru, dintele nesuferind nici o modificare, iar procesele de resorbie i apoziie osoas
alveolar interacionndu-se Tn mod reciproc favorabil (se desfoar cu aceeai
intensitate, echilibrndu-se reciproc). Pentru a explica modul prin care organul odonto-
parodontal rezist la forele masticatorii s-au propus mai multe teorii, dintre care numai
unele au primit o atenie deosebit: teoria tensionrii suportului, teoria sistemului vsco-
elastic i teoria thixotropic.
Teoria tensionrii suportului atribuie rolul principal fibrelor ligamentare. n cazul
aplicrii forei, fibrele ligamentare se tensioneaz i se redreseaz, transmind fora la osul
alveolar i producnd o deformare elastic a acestuia.
La atingerea limitei de elasticitate a osului alveolar, deformarea este transmis mai departe
osului bazai.
Teoria sistemului vsco-eiastic atribuie rolul determinant n controlul deplasrii
intraalveolare a dintelui, micrii fluidelor, fibrelor ligamentare revenindu-ie, n acest caz, un
roi secundar. La aciunea forei, fluidul extracelular desmodontal trece n spaiile medulare
prin orificiile corticale alveolare. La epuizarea fluidului desmodontal, prin tensionarea fibrelor
se preia componenta remanent a forei.
Teoria thixotropic consider c desmodoniul are un comportament tbixotropic
(thixotropia = proprietatea unui gel de a deveni lichid cnd este supus unei agitaii
mecanice), reacia fiziologic putnd fi explicat prin modificrile vscozitii sistemelor
biologice componente.
Tensiune Presiune
Structura fibrelor Sciarpey . Diametrul mic al fibrelor de colagen
Forma discoidal a fibroblatilor Distribuia unimodal a fibreior colagenice
Compoziia bogat n dermatan-suifat a substanei Distribuia fibrelor Scharpey n alveol fundamentale
Suprafaa neted a membranelor fibroblatilor Cantitatea mare de substan fundamental

Tabelul 3 - Relaia dintre caracterele ultrastructurale ale ligamentului parodontal i proprietile mecanice
(dup Berkovitz, 1992)

Migrrile dinilor limitrofi n sens orizontal. Componentele orizontale (tangeniale)

rezultate din descompunerea forelor ociuzale pe pantele cuspidiene sunt dispersate pe
ntregul arc de arcad datorit punctelor de contact. Datorit propagrii discontinue i a
repetatelor schimbri de sens, generate de curbura arcadei, n final componentele
tangeniale sunt anulate n mod eficient.
Dispariia punctului de contact interdentar perturb acest "culoar" de transmitere a
forelor tangeniale, astfel nct acestea vor aciona brutal asupra dintelui lipsit de vecin.
Fig. 48. Migrrile n sens vertical i orizontal ale dinilor antagoniti i limitrofi breei edentate
 Parodoniui se adapteaz la aceast nou situaie, iniial prin lrgirea spaiului
periodontal ce duce la creterea mobilitii dentare. Aceast lrgire a spaiului va afecta
zona alveolar vecin breei edentate i se datoreaz creterii intensitii componentelor
orizontale ale forelor (cu efect osteolitic) ce nu mai pot fi preluate de punctul de contact.
Ulterior, dintele se nclin ctre brea edentat sub aciunea acelorai componente
orizontale, poziie ce va fi ulterior definitivat prin schimbarea zonelor de resorbie i
apozie osoas.
Migrrile dinilor antagoniti n sens vertical Depunerea permanent de cement
secundar este o caracteristic fiziologic a parodoniului, aceasta compensndu-se prin
reducerea nlimii dinilor prin uzur (atriie) i meninndu-se o nlime constant a
ocluziei.
Dispariia contactelor dento-dentare interarcade, n urma apariiei breei edentate, face
ca atriia s nu mai aib loc n condiiile n care depunerea de cement secundar la nivelul
rdcinilor dinilor antagoniti breei se menine, rezultatul fiind alungirea segmentului
radicular i migrarea n plan vertical a dintelui = extruzie.
Dac brea edentat este ntins i exist de o perioad ndelungat, dintele poate fi
nsoit n migrarea vertical i de ctre procesul alveolar = egresie. Avansarea procesului
alveolar ctre brea edentat se explic prin procesele de apoziie osoas ce iau natere ia
nivelul marginii i bazei acestuia.
Migrarea n plan vertical continu pn la ntlnirea unui obstacol, nu puine fiind
situaiile n care dintele extruzat contacteaz creasta edentat.
Migrrile dinilor limitrofi breei n sens orizontal i ale dinilor antagoniti acesteia n
sens vertical sunt complexe, antrennd modificri subsecvente ale esuturilor parodontale
de susinere i nveli. Aceste modificri parodontale au o evoluie n cerc vicios, cu
consecine negative asupra ntregului sistem stomatognat.

Fig. 49. Migrare n plan orizontal - translaia molarului II, consecutiv absente/ molarului I i erupiei molarului
III

Migrrile dintelui determin n mod subsecvent i modificarea rapoartelor ocluzale de

la acest nivel, rezultnd trauma ocluzal. Suplimentar, tulburarea ocluziei este accentuat i
de extruzia / egresia dinilor antagoniti breei edentate.
 Cu toate c tabloul morfopatologic lezionai este similar, din punct de vedere
fiziopatologic, n literatura de specialitate se descriu dou variante ale traumei ocluzale:
trauma ociuzal primar i trauma ociuzal secundar.
Trauma ociuzal primar este trauma ociuzal care apare pe un parodoniu iniial
indemn, prin modificarea unuia sau mai multor parametrii ai forelor ocluzale (intensitate,
sens, direcie).
Trauma ociuzal secundar apare n condiiile n care parametrii forei se ncadreaz
n limitele fiziologice de compensare, dar mbolnvirea parodontal face ca acestea s
devin cofactor ai distruciei elementelor de susinere a dintelui. Frecvent, n cazul
edentaiei pariale, iniial trauma ociuzal este primar, pentru ca ulterior, datorit afectrii
parodontale s devin secundar.
Trauma ociuzal ce apare n acest mod favorizeaz instalarea unor procese
distructive parodontale, cu creterea resorbiei n defavoarea apoziiei, subminnd
implantarea dintelui.
Indiferent de rezistena individual, de factorii predispozani locali i generali,
meninerea strii de edentaie are consecine dezastruoase att local . ct i pentru ntregul
sistem stomatognat prin modificarea rapoartelor ocluzale i a relaiilor mandibulo-craniene.
Implantarea dinilor pe maxilar i mandibul se face de obicei dup un ax oblic, propriu
fiecrui dinte, prelungirea acestor axe ntlnindu-se napoia spinei nazale a frontalului, n
dreptul spinei Crista Galii. Convergena ctre superior a axelor dinilor maxilari face ca
feele ocluzale ale dinilor s priveasc n jos i n afar. Necesitatea unor contacte
armonioase ntre cele dou arcade a determinat o nclinare ctre superior i interior a
feelor ocluzale ale dinilor laterali mandibulari. Frontalii superiori prezint o nclinare ctre
nainte i n jos, n timp ce dinii frontali inferiori sunt nclinai ctre
fin lrgirea st lrgire a datoreaz t osteolitic) "iclin ctre i\t\e ce va fi eosoas. ermanent
ui, aceasta (atriie) i

riiei breei )unerea de ;e menine, i vertical a

delungat, alveolar = jxpfic prin si acestuia. >l,nu puine ,

antagoniti ibsecvente arodontale ului sistem
Dini Ante WaU 1958 Jepsen
1926 1963
Ic 139 204 204
JS EL 112 177.3 179
c 204 266,5 273
X PMi 149 219.7 234
ra f=
ro
"O PM2 140 216.7 220
ra MI 335 454.8 433
M2 272 416.9 431
-
M3 197 305.3
ic 103 162.2 154
u. !L 124 174.8 168
ro c 159 272.2 268
3
_Q
 nainte i n sus. Dac fa aceast nclinare natural se adaug modificrile,; congenitale i
procesele patologice ce determin schimbarea axelor de; implantare, migrrile i creterea
mobilitii dentare, constatm c soluionarea.: clinic prin mijloacele gnatoprotetice de
tratament specifice edentaiei pariale.; se complic foarte mult. implantarea corect
presupune existena unui raport} optim ntre dinte i elementele de susinere, ce i permit o
mobilitate fiziologica^ n condiiile unui proces continuu de adaptare. Fiecare dinte n parte
posed o ; anumit rezisten la solicitrile mecanice care deriv din calitatea implantrii a
desmodoniului, a raportului coroan-rdcin, a poziiei pe arcad, a pragului; de
sensibilitate a receptorilor parodontali etc. ntr-o arcad ntrerupt prin edentaie sarcinile
nu mai sunt repartizate pe ntreaga arcad, fiind suportate de dinii restani. Aprecierea
capacitii de rezisten a arcadei restante n raport cu suprasolicitrile din edentaie se
realizeaz prin aprecierea clinic i." matematic a indicelui de competen biomecanica.
Exist numeroase metode de apreciere a indexului de competen i biomecanic a
dinilor care se bazeaz pe diverse criterii: fora maxim de solicitare suportat (Beliard),
coeficienii de masticaie (Duchange, Leriche>| Agapov), suprafeele de inserie parodontal
(Ante, Watt, Jepsen).
Toate aceste aspecte trebuie bine investigate t apreciate, n scopul; evalurii ct mai
corecte a rezistenei reale a dinilor suport.
2.2.6. Reiaia parodoniu - aparat gnatoprotetic
Aplicarea unui aparat gnatoprotetic agregat la substructura organic n raport cu
esuturile gingivale induce la nivelul acestora o serie de modificri; adaptative. Date fiind
particularitile regiunii sulculare, reacia de adaptare de; la acest nivel va fi dependent de:
starea anterioar a epiteliuiui sulcular,. calitatea finisrii marginale, textura de suprafa i
adaptarea axial i transversal a microprotezei, precum i de materialul utilizat n
construcia aparatului i materialele de cimentare.
n condiiile n care sulcusul gingival este o zon de predilecie pentru , acumularea
plcii bacteriene, orice modificare ce favorizeaz ataarea bacterian (suprafee rugoase
ale marginilor microprotezei i anfractuozitatea: acestora, existena de spaii retentive ntre
margini i substructura organic);: va induce att creterea cantitativ a plcii ct i
modificri calitative ale acesteia (selecionarea tulpinilor facultativ anaerobe i aerobe).
Modificarea ecologiei plcii n imediata vecintate a epiteliuiui sulcular, a; crui
capacitate defensiv este limitat, va face ca apariia inflamaiei i progresia acesteia n
suprafa i profunzime s fie foarte rapid.
De asemenea, utilizarea pentru restaurarea gnatoprotetic sau cimentare a unor
materiale txice sau iritante pentru esuturi constituie noi factori agresivi, amplificnd i
meninnd reacia inflamatorie existent.
m
m*
ii
 Creasta alveolar este o poriune a apofizei alveolare a osului maxilar sau mandibular
cicatrizat dup extracie. Creasta alveolar se compune dintr- o component osoas
acoperit de fibromucoas.
2.3.1. Componenta osoas
Caracteristicile histologice, biochimice i metabolice ale crestelor alveolare nu se
deosebesc de cele ale esutului osos n generai, dar exercitarea funciei ocluzale i
existena unei migrri fiziologice a organelor dentare confer crestelor alveolare remanieri
structurale particulare i o anumit sensibilitate ia toate influenele metabolice locale i
generale.
esutul osos face parte din familia esuturilor conjunctive, se compune dintr-osubstan
intercelular mineralizat, vofumetric preponderent, n care sunt incluse celulele osteocite.
Dar esutul osos care intr n structura unei piese scheletaie nu reprezint dect o parte din
acesta. Osul este rezultatul unei asocieri funcionale i biologice de mai multe esuturi,"unde
n final esutul osos este minoritar {esut osos 25%, mduv 60%, spaii conjunctivo-
vasculare 5% i periost 10%). Exist o interpenetraie a esutului osos i esutului conjunctiv
moale care sunt biologic asociate, ceea ce permite diferenierea anatomic a dou
modaliti de repartiie a esutului osos, n raport cu esuturile asociate: esus osos compact
(sau dens) i esut osos spongios (sau trabe- cular).
La nivelul esutului osos compact, este predominant esutul osos, spaiile conjunctive
sunt reduse. Corticalele sunt formate din os compact. Grosimea corticalelor variaz, fiind
mai groas la mandibul dect la maxilar, n zona anterioar dect n cea posterioar, n
partea extern dect cea intern. Grosimea corticalei interne mandibuiare este mai mare n
special n zona premolar-molar.
Fig. 50. Corticala osoas: A sistem Haversia, B canale Volkman, (dup B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland i B.J.
Moxham)
 Grosimea corticalelor variaz n funcie de stimulii ocluzali: o hiperfuncie ocluzal
poate antrena o ngroare a corticaielor, precum i o atrofie, n czui apariiei
decompensrilor.
Corticala maxiiar extern este perforat de numeroase canale vasculare, numrul
acestora la nivelul corticalei externe mandibulare fiind mai redus.
Morfologia molecular a esutului osos
Substanele din structura esutului osos propriu-zis se mpart n 2 fraciuni: o fraciune
organic i una anorganic, strns legate ntre ele.
Fraciunea organic reprezint aproximativ 21% din greutatea esutului osos i este
n principal format din colagen de tip l. Colagenul de tip I formeaz microfibrile rezultate
prin agregarea longitudinal i lateral a moleculelor de procolagen sintetizate de ctre
osteoblaste.
Colagenul osos este solubil, jucnd un rol important n procesul de mineralizare a
matricei organice. Restul de fraciune organic este format dintr-un complex
macromolecular de glcozaminoglicani (condroitin sulfat i keratan sulfat), protetine
necolagenice (osteocalcina, osteopectina etc.), lipide.
Fraciunea mineral reprezint 70% din greutatea osului i este format din complexe
n care predomin calciul i fosfaii, dar se mai gsesc magneziu, carbonai de sodiu i
diverse elemente de tranzit, precum apa (8 - 10% din volumul total al esutului osos).
Principalele sruri sunt fosfatul tricalcic, carbonatul de calciu i fosfatul de magneziu.
O mare parte a ionilor de calciu i fosfat se gsesc sub form de cristale de
hidroxiapatit iar o parte se gsete sub form de calciu amorf. Aceast fraciune este mai
abundent ia subiecii tineri comparativ cu cei btrni i poate precede formarea de apatit
n cursul mineralizrii. Aceast traciune mineral amorf joac un rol important n fiziologia
osoas.
Fiecare cristal reprezint o unitate funcional pentru schimburile ionice. Se pot
deosebi trei zone: una profund, unde schimburile ionice sunt lente, o zon superficial i o
coaj hidratat care nconjur cristalul, la nivelul creia schimburile ionice dintre suprafaa
cristalului i lichidele interstiiale sunt mult mai rapide, prin substituirea ionilor ce intr
normal n structura cristalului, fr s duc la creterea acestuia, modificnd compoziia
mineral a esutului osos.
esutul osos constituie deci o rezerv de ioni mobifizabili, coninnd 98% din calciul
organismului i jucnd astfel un rol important n reglarea metabolismului mineral. Fraciunea
mineral a osului este considerat fraciunea cea mai puin inert a acestuia.
 esutul osos, fie compact, fie spongios, este ntotdeauna format dintr-o matrice
mineralizat sau substan intercelular i celule osteocite, incluse cu prelungirile lor
citoplasmice n sistemul iacuno-canalicular ihtraosos.
Substana intercelular (trama colagen) este perforat de un numr infinit de mare de
canalicule care pleac de ia osteoplaste. Aceste sisteme canalicuiare interconectate
realizeaz comunicarea ntre osteocite i substana osoas, precum i comunicarea cu
esuturile conjunctive vecine.
Intre cristalele de hidroxiapatit i fibrele de colagen exist raporturi strnse, mult mai
evidente la nivelul esutului osos n cursul mineralizrii, dect la nivelul esutului matur.
Forma i dimensiunea structurilor cristaline variaz dup stadiul de mineralizare i
vrsta individului. Cristalul sufer o cretere n cursul mineralizrii i odat cu mbtrnirea.
Organizarea structurii cristaline este n strns relaie cu organizarea fibrelor de
colagen din matrice.
Osteocitele (1% din masa esutului osos) sunt celule ex-osteoblastice care, n cursul
activitii lor secretarii, pot fi incluse n propria secreie de matrice osteoid, devenind
osteocite osteoide, apoi adevrate osteocite, dup mineralizarea esutului osos.
Fiecare osteocit este situat ntr-un osteoplast sau o lacun periosteocitar. Prelungirile
celulelor sunt situate n canaliculi care comunic ntre ei.
Aspectul ultracelular al osteocitelor depinde de starea funcional a celulei.
La aduli exist aproximativ 26.000 osteoplaste/mm3 de esut osos. Unele dintre ele sunt
goale. Procentajul osteoplastelor fr celule este mai mare la nivelul osului interstiial,
datorit unei nutriii neadecvate, crescnd odat cu vrsta.
Sistemul Iacuno-canalicular reprezint o important cale de trecere ntre capilarele
sanguine i substana osoas intercelular, realiznd o cale de schimb de aproximativ 250
mm2/mm3 de esut osos.
Osul spongios
Osul spongios este un esut osos funcional care se opune forelor mecanice i se
caracterizeaz printr-o structur iamelar, fapt pentru care se numete esut osos lamelar.
O varietate a acestui esut osos secundar este esutul osos fibros cu fascicule groase
paralele, care se observ n special la nivelul inseriilor ligamentare.
Periodicitatea i regularitatea organizrii fibrelor colagene i confer n M.O. un aspect
caracteristic, lamelar; el este format din pturi de substan osoas (lamele), de 3-7 mm
grosime, separate prin linii clare, paralele unele
cu altele. Acestea reprezint perioadele latente din cursul osteogenezei.
Direcia predominant a fibrelor coiagene d aspectul caracteristic de lamel unei zone
de substan osoas.
O schimbare brutal de direcie a fibrelor, bine vizualizat cu M.E.B., marcheaz limita
ntre 2 lamele consecutive. Osteocitele, incluse n osteoplastele lor, sunt distribuite n mod
regulat i stabilesc relaii cu canalele, vasculare. La nivelul esutului osos compact se
observ 2 tipuri de esut, lamelar: esut osos lamelar zis periostic, datorit originii sale i
esutul osos:, lamelar haversian. esutul osos lamelar periostic este format din 5-6 lamele
osoase concentrice a cror raz de curbur este cea a osului. Fibrele1: periostului sunt
incluse n el sub form de fibrele lui Sharpey. esutul osos" lamelar haversian se
caracterizeaz printr-o organizare lamelar concentric; cu un canal vascular, care
formeaz un sistem Havers sau osteon.
Osteoanele sunt cilindrice i au diametrul variabil de ordinul a civa; microni. Pe o
seciune transversal prin esutul osos haversian, fiecare os-:. teon este format din 10-15
lamele dispuse n mod concentric n jurul unui.:- canal de aproximativ 50 pm diametru.
Sistemul Havers este limitat la periferie ; printr-o linie de cement periosteonic. Osteocitele
sunt dispuse n iruri ordonate, concentrice bu canalul, localizate fie n grosimea lamelelor,
fie ntre: dou lamele vecine. Axul mare al osteocitelor este paralel cu axul mare al
osteonului. Canaliculeie conin prelungirile citoplasmatice ale osteocitelor, formnd o reea
intercomunicant care traverseaz tot osteonul i nu trece dect n mod excepional linia de
cement periferic.
Ele se deschid n canalul Havers. Canalul Havers conine vase care se; continu cu
cele din mduv sau din periost. Se gsete n mod egal i esut conjunctiv. Pe o seciune
longitudinal lamelele osoase sunt paralele ntre ele Canalele Havers sunt legate ntre ele
prin canale oblice intercomunicante sijf canalele lui Volkmann care nu sunt nconjurate de
lamele. Osteoanele constituie^ o adaptare particular a esutului osos lamelar, cu spaii
conjunctive vasculare, t; Osteoanele nu sunt structuri strict individualizate: Un osteon nu
poate fi izolat;; de contextul su. Pe aceeai cup se pot observa osteoane complete,;,
osteoane care se anastomozeaz similar vaselor care parcurg reeaua de| canale Havers;
osteoane n curs de formare, unele osteoane pe cale def resorbie, sau fragmente reduse
de osteoane vechi. J
Aceste resturi de osteoane formeaz sistemele intermediare, care sun| formate din
lamele osoase arcuate, ce se dispun ntre dou sisteme Havers. Sistemele intermediare
formeaz osul interstiial. La MEB s-a observat cai organizarea morfologic spaial a
esutului osos haversian este extrem de ' variat. Aceste aspecte morfologice variate sunt
rezultatul unui proces continuul de remaniere fiziologic pe care o sufer esutul osos
haversian. *(
La nivelul esutului osos spongios, fiecare travee este format din lamele
relativ paralele ntre ele i cu feele traveei, separate prin linii de repaus. ntre aceste lamele
exist linii cementate, care sunt expresia morfologic a remanierii fiziologice pe care o
sufer i esutul osos spongios.
Canaliculele intraosoase ale osteoplastelor se deschid la suprafaa . traveelor de la
nivelul endostului. Traveeie mai groase pot fi formate din osteoane, localizate adesea la
nivelul nodulilorde anastomoz.
Traveeie, anastomozate ntre ele, delimiteaz caviti vasculare neregulate, mai mult
sau mai puin voluminoase, care conin vase i mduv, format dintr-o strom fibrilo-
celular i celule libere. La nivelul mduvei se observ dou linii celulare de su diferit:
celule cu destinaie hematogen i celule cu destinaie osteogen. Mduva roie la nou-
nscut i copil devine rapid galben datorit predominenei adipociteior care sunt celule de
rezerv pentru lipide.
Suprafaa esutului osos. Dup concepia iui Frost (1964), esutul osos este un
sistem cu trei suprafee:
B suprafaa periostic a corticalelor osului compact; 1 suprafaa endostic a traveelor
de os spongios i partea intern a
corticalei oaselor lungi; suprafaa haversian a feei interne a
osteoanelor.
Aceste suprafee sunt acoperite de nveliuri celulare care se deosebesc structural i
funcional. Acestea sunt:
M periostul, bogat vascularizat, cu o zon extern fibroas i o zon
intern bogat n celule; B endostul, n contact cu mduva, tapeteaz trabecuiele de
esut osos spongios;
M ptura celular care acoper suprafaa haversian este format din celule
osteoprogene i celule osoase funcionale, osteoblaste, osteoclaste, situate pe
suprafeele osoase.
Celulele:
30. Celulele osteoprogene constituie o populaie eterogen de celule. Principalul
criteriu pentru a defini rolul lor este poziia timp ndelungat pe . suprafaele osoase.
Sunt dou linii de celule osteoprogene diferite, care sunt precursoarele imediate ale
celor 2 tipuri de celule funcionale de pe suprafaa osoas, osteoclastele i
osteoblastele. Aceste dou celuie osoase au deci origine diferit: o parte din celulele
mezenchimatoase nedifereniate se vor diferenia n preosteoblaste i apoi n
osteoblaste. Preosteoclastele deriv din .celulele monocitare sanguine, migrate
extravascular, care fuzioneaz devenind osteoclaste.
31. Celulele osoase funcionale. Osteoblastele i apoziia osoas.
Osteoblastele sunt celule cu form aproximativ prismatic n contact cu
matricea osteoid, pe care ea o secret pe suprafaa mineralizat a esutului osos.
Citoplasma lor este intens bazofil, raportul lor nucleocitopiasmatic este ridicat, nucleul este
adesea situat excentric, n partea ngroat a celulei, opus esutului osteoid (n faza iniial
de formare a esutului osteoid). La MET s-a relevat prezena tuturor organitelor
caracteristice celulelor care sintetizeaz proteine: abunden ergastoplasm, numeroi
ribozomi i poliribozomi, un important aparat Golgi, din care se detaeaz vacuole
voluminoase. Citoplasma conine n general microfiiamente i microtubuli mai mult sau mai
puin abundeni. Fascicule de fibrile, fine, intracelulare, care pot fi dispuse paralel cu fibrilele
colagene din spaiul extracelular din imediata vecintate a celulei.
Sunt prezeni ioni de Ca2+ intramitocondrial, fapt ce dovedete rolul osteoblastelorn
mineralizare. Analizele histochimice au demonstrat un bogat echipament enzimatic:
fosfataza, esteraze, fosforiiaze, dehidrogenaze, pirofosfataze, sintetaze, giicozilaze.

II
Fig. 51. Cele trei principale celule ale esutului osos: A - osteoblaste; B -
osteocite; C~ osteociaste {dup B.K.B. Berkovitz, G.R. HollandiBJ. Moxham)

Fig. 52. Strat osteoblastic (dup B.K.B. Berkovitz, G.R. HollandiBJ. Moxham)

Contururile osteoblastelor sunt neregulate i prezint expansiuni citoplasmatice

ndreptate spre esutul osos n formare i spre celulele vecine, ntre expansiunile
citoplasmatice sau ntre corpurile celulare a dou osteoblaste adiacente, pot exista jonciuni
de tip macula comunicans sau nexus.
Osteoblastele sunt separate de esutul osos printr-un lizereu de esut osteoid de
aproximativ 10 mm grosime (matrice osoas demineralizat, PAS pozitiv i ortocromatic
cu albastru de toluidin), pe care l secret n mod polarizat i dispare odat cu alungirea
traveei.
La nivelul acestui lizereu se poate descrie o ptur superficial
.nemineralizat i un front de mineralizare care a fost bine evideniat cu markeri
fluoresceni.
Rolul de secreie al unor ostoblaste se poate inversa, atunci osteoblastul este inclus
n propria sa secreie i devine un osteocit osteoid apoi un osteocit. .Ele las amprente pe
suprafeele osoase. Numrul celulelor incluse este -ntotdeauna net inferior numrului de
celule osteoblastice.
Activitatea osteoblasteior depinde de mai muli factori: hormonali (PTH, calcitonin,
STH), vitaminici (vitamina C).
Se pare c osteoblastele sunt influenate i de aciunile mecanice. Mecanismele
c\to\ogice asupra crora acioneaz factorii mecanici sunt nc . necunoscute. Se tie c
fenomenele de piezoelectricitate se manifest n osul . .supus la aciuni mecanice i pot
s modifice activitatea celular a unui osteo- . ..blast n repaus. Lng catod se observ o
activitate intens a osteoblasteior, cu apoziie osoas.
Studiile radioautografice au demonstrat c celulele osteoblaste intervin n sinteza
constituenilor matricei organice a esutului osos. Substana preosoas a esutului osteoid
se mineralizeaz apoi la mic distan de frontul de secreie i devine esut osos.
Mineralizarea se face, schematic, n dou faze: exist la nceput o mineralizare rapid
cnd esutul osteoid fixeaz ..aproximativ 3/4 din fraciunea sa mineral, apoi o
mineralizare ient. timp n care se definitiveaz mineralizarea. Aceast faz va dura mai
muli ani la om. i'.-;.Gristalinizarea i gradul de mineralizare al cristalelor de hidroxiapatit
vor crete chiar i dup terminarea mineralizrii.

Fig.53. Fenomene de apoziie osoas (dup B.K.B. Berkovitz, G.R. Hollandi B.J. Moxhamj

Mecanismele de mineralizare sunt nc incomplet elucidate. Substana . preosoas

nu se poate mineraliza dect n prezena unei concentraii adecvate ..de ioni de Ca2+ i
P04\ Dar aceast concentraie ionic, factor necesar pentru ntreinerea mineralizrii, este,
n acelai timp, insuficient pentru a o induce. J,; .: Ipotezele propuse actualmente acord
un rol primordial osteoblasteior, ; care intervin n primul stadiu de mineralizare i la fiecare
etap, cum am
dovedit-o, creterea calciului intramitocondriai n celulele situate n zonele dej mineralizare
i prezena de vezicule matriceale, de origine osteoblastic, la} nivelul unui front de
mineralizare.
Primele trasee de microcristale de hidroxiapatit apar la periferia acestor, vezicule
matriceale, care au un coninut enzimatic i o membran bogat W fosfolipide, avid de
calciu. Rolul acestor vezicule n iniierea mineralizrii (dej descris n paragraful anterior)
este evident i se pare c este fugace i inconstant. Dup formarea unui mugure cristalin,
se pare c se produce o cretere a cristalului prin apoziie. n plus, eliberarea de
pirofosfataze de ctrj veziculele matriceale, osteoblastice, duce la o cretere a inhibiiei
activitii dej. apoziie a pirofosfailor de ctre colagen. f
Se atribuie, n mod egal, un rol important i procesului de organizare- molecular a
colagenului osos n mineralizare. Aceast concepie este compatibil cu observaiile
structurale care au relevat contacte strnse ntre cristalele de apatit i fibrele de colagen.

Fig.54. imagine eiectrono-microscopic a osteocituiui (dup B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland i B.J. Moxham)

Alturi de aceti factori trebuie notat i roiul altor elemente din matricea organic:
osteopectina are capacitatea de a lega colagenul i hidroxiapatita; osteocalcina are un rol
de reglare a cristalizrii; exist i ofosfoprotein cu rol foarte important
Rolul proteogiicaniiori lipidelor care intervin n procesul de mineralizare trebuie
subliniat. Mecanismele complexe ale mineralizrii esutului osteoid depind, de asemenea,
de reglarea metabolismului fosfocalcic.
c. Osteoclastele i resorbia osoas. Resorbia esutului osos, fiziologic i patologic,
depinde n principal de osteoclaste. Acestea sunt celule mari (200.000 pm3) de form relativ
ovalar multinucleate. Numrul nucleilor este excesiv de variabil (10-20, dar uneori pot fi 1-2
i chiar pn la 100) i se pare a fi n relaie cu activitatea celulei.
 Numrul nucleilor osteociastelor este considerat un parametru n evaluarea
metabolismului osos. Nucleii osteociastelor nu sintetizeaz ADN, celulele nu se divid, dar
se poate observa o diminuare sau o cretere a nucleilor.
Marea varietate de imagini morfologice, observate la nivelul osteociastelor; traduce
diferene funcionale de la o celul ia alta: citoplasma bazofil sau acidofii, granulaii
PAS+, vacuole mai puine sau mai numeroase, mitocondriile licre conin particule de
calciu, RE srac, poliribozomii sunt rari i dispersai, aparatul Goigi sub form de
dictiosomi separai, numeroi lizozomi care conin . fosfataz acid i vacuole cu cristale
de hidroxiapatit, numeroase fibrile intracitoplasmatice, microfilamente i microtubuii.
Conturul celulelor este relativ : regulat, cu excepia zonei de contact cu esutul osos, unde
exist o margine n perie, format din repliuri i expansiuni citoplasmatice neregulate
care se nfund n suprafaa osoas dezorganizat. ||J .. Acest dispozitiv delimiteaz n
spaiul extracelular, o serie de fante intercomunicante care formeaz un labirint i care
conin fibre de colagen i cristale de hidroxiapatit libere. Citoplasma din apropierea
acestei regiuni conine numeroase vezicule pline cu cristale de apatit, unele se deschid n
fundul labirintului. La periferia labirintului se constat c membrana osteoclastului ader
intim ia suprafaa osoas mineralizat, nemodificat. Citoplasma imediat subiacent este
srac n organite. Acest dispozitiv permite o fixare a labirintului care formeaz astfel un
veritabil micromediu nconjurtor, care mpiedic difuziunea enzimelor hidrolitice, deci
favorizeaz resorbia esutului osos. In afara acestor zone osteoclastul nu este n contact
cu esutul : osos. Celulele active sunt strns aplicate pe suprafaa osoas i stau ntr-o
lacun a lui Howship, unde se muleaz pe un spicul osos pe cale de distrugere. Celulele
inactive pot fi observate la o oarecare distan de traveeie osoase. : ( Osteoclastele sunt
celule mobile, a cror form se modific n cursul deplasrii lor pe suprafeele osoase i
las amprente caracteristice sub form de lacune individuale (lacunele lui Howship), de
talie variabil, cu margini puin ridicate. Ele sunt uor de observat cu MEB. Fundul acestor
lacune prezint aspecte variabile: trama matriceal este mai mult sau mai puin
dezorganizat, caviti periosteocitare goale pot fi evideniate, dar care nu sunt rezultatul
resorbiei osteociastelor.
' Osteoclastele sunt implicate direct n resorbia osoas. Detaliile acestei distrucii sunt
complexe i nc ru cunoscute. Se pare c mecanismul de resorbie osoas este sensibil
att n condiii fiziologice, ct i patologice. Acest mecanism implic o disociere a matricei
mineralizate cu depolimerizarea altor constitueni ai matricei organice de la suprafaa
osoas n contact cu marginea n perie a osteociastelor.
.. Enzimele lizozomale osteoclastice sunt eliberate prin exocitoz n zona
de resorbie unde exist un micromediu specific favorabil pentru activitatea extra-celular a
enzimelor. In acest stadiu, cu ME s-au evideniat cristale de hidroxiapatit i fibrile disociate
n repliuriie marginii n perie. Cristalele sunt apoi fagocitate de ctre osteoclaste i se
rentlnesc n vacuolele intracitoplasmatice care formeaz lizozomii secundari. Liza
cristalelor se produce n compartimentul intracelular. Degradarea colagenului se face n
zona extracelular. Ea nu pare a fi realizat de ctre osteoclaste. Celulele mononucleate
adesea sunt asociate cu osteoclastele n zonele de resorbie, asigurnd probabil
degradarea colagenului.

Fig. 55. Suprafa alveolar cu fenomene de resorbie (dup B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland i B.J. . Moxham)

Polipeptidele care rezult din colagenoiiz i diveri constitueni ai matricei organice, vor fi
degradate n citoplasma osteociastelor, dup ce vorfi endocitate.
Formarea osteoclastului nu este nc elucidat complet. Osteoclastele sunt reglate de
diverse substane care intervin i n metabolismul fosfocaicic: parathormon, calcitonina,
vitamina A. Aciunile mecanice pot, prin fenomenele de piezoelectricitate pe care ele le
creeaz, s stimuleze activitatea osteociastelor i resorbia osoas.
2.3.2. Componenta fibro-mucoas
Mucoasa gingival este format dintr-un epiteliu stratificat pavimentos sub care se
gsete un corion (lamina propria), format din esut conjunctiv dens neordonat. La interfaa
epiteliu-corion se gsete o membran bazal. Corionul este fixat direct la periostul
corticalelor proceselor alveolare i la suprafaa radicuiar dentar, fr interpoziia unei
submucoase.
A. Epiteliul bucal gingival (E.B.G.) formeaz suprafeele vestibulare i linguale (sau
palatine) ale G.M., ale GA i ale G.P. Este, deci, n contact direct cu mediul bucal.
Acesta este un epiteliu pavimentos stratificat a crui suprafa este fie
ortocheratinizat, fie paracheratinizat. Poate fi i fr cheratinizare la 10% din
persoane. Pe suprafeele vestibulare i linguale ale dinilor, mucoasa
gingival se ntinde de la rebordul marginal ai gingiei, la linia J.M.G., care o delimiteaz net
de epiteliul noncheratinizat al M.A. Pe suprafaa paiatinal se ntinde de la rebordul
marginal al gingiei la epiteliul cheratinizat al mucoasei palatine, fr nici o linie de separare.
Fig. 56. Structura morfologic a mucoasei orale: A - epiteliu pluristratificat,
B - lamina propria, C - submucoas, D-os alveolar (dup B.K.B. Berkovitz, G.R. HollandiBJ. Moxham)

Se pot descrie 3 straturi celulare: I stratul bazai

(germinativ); I stratul poliedric (spinos);
I stratul superficial, care poate fi ortocheratinizat, paracheratinizat, noncheratinizat.

Aproximativ 90% din volumul epitelial este format din celule cheratinizate (celule care
conin n citoplasm tonofilamente, caracteristice celulelor epiteliaie), iar 10% din volumul
epitelial este format din celulele nekeratinizate.
a. Celulele cheratinocite
Stratul bazai este format dintr-o ptur de mici celule cuboidale orientate perpendicular
pe membrana bazal. Membrana bazal se separ de esutul conjunctiv subiacent.
Celulele bazale sunt ataate la membrana bazal prin hemidesmozomi i sintetizeaz o
parte din constituenii membranei bazale. Aceast ptur celular constituie o populaie de
celule progenitoare, puin difereniate, indiferent care va fi tipul suprafeei epiteliaie,
cheratinizat sau necheratinizat, aspectul ultrastructural al celulelor bazale este n mod
sensibil similar; ele conin un nucleu ovoid, o citoplasm slab bazofil i un REG redus,
ribozomi liberi n citoplasm, un aparat Golgi slab dezvoltat, mitocondrii perinucleare,
cteva granule de glicogen, lizozomi, granule membranoase dispersate i tonofilamente.
Tonofilamentele sunt filamente lungi formate din proteine sintetizate de ctre ribozomii din
celule. Ele pot fi fie dispersate n citoplasm, fie asamblate n fascicule convergente ctre
placa desmozomal. Datorit coninutului for
n tonofilamente, aceste celule epiteliale au fost numite cheratinocite. Printre acestea
sunt dispersate celulele nonepiteliale, care au fost numite necheratinocite. Toate celulele
epiteliale, indiferent dac la suprafa se cheratinizeaz sau nu, conin tonofilamente.
Pe feele laterale, membranele citoplasmatice ale celulelor bazaie prezint
microviloziti i cteva jonciuni intercelulare, n special desmozomi, care unesc celulele
ntre ele.
Procentajul desmozomilor la nivelul stratului bazai este sczut. Stratul bazai este
sediul a numeroase mitoze, de unde i denumirea de strat germinativ. Celulele germinative
sunt neregulat repartizate n mici grupe de celule, n principal la extremitatea crestelor
epiteliale. O parte din celulele fiice persist n stratul bazai i constituie masa de celule
progenitoare; o alt form sufer o migrare i traverseaz diferite pturi epiteliale, spre
ptura superficial sau descuamat.
Stratul spinos este compus din mai multe rnduri de celule poliedrice i constituie
jumtate sau 1 /3 din grosimea total a epiteliuiui. La nivelul stratului spinos, celulele pierd
potenialul de diviziune i potenialul de secreie ai constituenilor membranei bazaie. Se
ncepe diferenierea lor, n timpul migrrii ctre pturile superficiale ale epiteliuiui; volumul
celular crete, raportul N/C se reduce, scade numrul mitocondriilor, volumul ocupat de
ctre tonofilamente crete.
n celulele superficiale ale stratului spinos, apar n citoplasm granulele membranare
sau granulele acoperite de membrane, numite corpii lui ODLAND sau cheratinozomi.
Concomitent, apar i granulele de cheratinohialin.
Spaiile intercelulare sunt relativ mai nguste dect la nivelul stratului bazai, iar
densitatea desmozomilor este mai mare. Contactele intercelulare sunt realizate i prin
intermediul microviloziti lor.

Fig. 57. Epiteliul oral keratinizat: A. stratul bazai, B. stratul spinos, C. stratul granular, D. stratul cornos (dup
B.K.B. Berkovitz, G.R. Holland i B.J. Moxham)

Stratul granular. La nivelul stratului granular maturarea celulelor se continu n timpul

migrrii i este caracterizat printr-o cretere a volumului celular; o aplatizare progresiv a
celulelor, o diminuare important a organitelor
citoplasmatice, o cretere a volumului ocupat de ctre tonofilamente, apariia de numeroi
corpi Odland i granule de cheratohialin.
Corpii lui Odland sunt mici granule membranare, cu coninut enzimatic, situate spre
membrana distal a celulei. Aceste granule se pare c au originea n aparatul Golgi.
Fuziunea acestor granule cu membrana citoplasmatic are ca rezultat eliminarea
coninutului lor n spaiile intercelulare i va forma matricea intercelular care reprezint o
barier impermeabil i rezistent. Aceast descrcare de materia! se nsoete de o
ngroare a foiei interne a membranei citoplasmatice care devine neted i uniform.
Granulele de cheratohialin sunt observate, n principal, n pturile superficiale ale
stratului granular. Acestea sunt granule bogate n proteine, lipide, glucoz i calciu. Sunt
bazofile n microscopia fotonic, electronodense i nconjurate de poliribozomi. Ele sunt fie
simple, de talie mic (0,5 -1 pm diametru), fie compuse, rezultate prin fuzionarea granulelor
simple i cu structur eterogen. Ele sunt probabil sintetizate de ctre ribozomii care le
nconjoar. Aceste granule constituie zone de confluen ale tonofibrilelor i matricea care
le include. La nivelul stratului granular volumul spaiilor intercelulare scade i n acelai timp
densitatea desmozomilor crete. La nivelul unui epiteliu cu paracheratinizare acest strat este
mai puin distinct.
Stratul superficial ortocheratinizat Tranziia ntre stratul granulos i stratul cornos este
foarte net. Cteva jonciuni leag celulele din stratul granulos i din stratul cornos. Sfritul
procesului de difereniere a celulelor epiteliaie se acompaniaz de modificri cttoiogice
foarte importante, caracterizate prin dispariia nucleului i a organitelor citoplasmatice, deci
a ntregului sistem de producere a energiei t de sintez. Ptura de ortocheratin este
format din aproximativ 20 de scoame, de aspectul unor discuri hexagonale, aplatizate,
membrane ngroate, lipsite de nuclei, lipsite de brganite, de grnule de cheratohialin,
pline cu material eozinofil constituit din tonofilamente deshidratate, induse ntr-o matrice
care provine din granulele de cheratohialin. Acast mixtur de filamente i matrice format
din proteine cheratine este puternic insolubil i rezistent.
Stratul paracheratinizat. n caz de paracheratinizare, pturile superficiale ale epiteiiului
sunt formate din celule aplatizate, eozinofile, dar pstreaz un nuclelu picnotic, cteva
organite i tonofilamente agregate. 'Observat ia MEB, suprafaa E.B.G. prezint
numeroase depresiuni neregulate de 50 pm diametru, care corespund pcheteului
macroscopic. Suprafaa bucal a beluleior superficiale este acoperit de microadncituri,
care pot reprezenta traseele interdigitaiilor membranelor celulare. Indiferent care va fi
suprafaa epiteiiului, cu cheratinizare, cu paracheratinizare sau necheratinizat, celulele
superficiale se duscuam, antrennd rupturi ale jonciunilor interpolare.
 b. Celulele necheratinocite
Aceste celule din structura epiteliuiui nu sunt de tip epitelial. Unii autori le. denumesc
celule "clare" deoarece la MO prezint un halou clar n jurul lor, ca rezultat al unui fenomen
de refracie care se produce n cursul tehnicilor histologice, pentru c nu sunt ataate de
celulele adiacente. Acestea sunt:

H melanociteie; a celulele Langerhans;

celulele Merkel; a celulele inflamatorii.
Toate aceste celule nu prezint fenomene de cheratinizare i nu realizeaz jonciuni
de tip desmozomal cu celulele epiteliale adiacente, cuv excepia celulelor Merkel.
Melanociteie sunt celule dendritice, avnd prelungiri citoplasmatice, carej se extind
printre celulele epiteliale, traversnd mai multe pturi celulare. Sunt situate, n principal, n
pturile bazaie i suprabazale i au originea n crestele neurale. Indiferent de ras, de
individ i de gradul de pigmentare al pielii ij mucoaselor sale, aceste celule reprezint 7%
din populaia celular a pturii! bazaie a epiteliuiui bucal. Ele se divid i se rennoiesc
independent de celulele! epiteliale. Sunt lipsite de tonofilamente i posed un aparat Golgi
i un REGj bine dezvoltat, ceea ce le difereniaz de celulele epiteliale adiacente.
Aceste celule sintetizeaz melanozomi, granule membranare, care conin! melanin,
pigment care va conferi o coloraie brun mucoasei gingivale. Acestei granule se
acumuleaz n poriunile terminale ale prelungirilor citoplasmatice j Melanociteie
inoculeaz melanina n cheratinocitele adiacente. Acestej cheratinocite pigmentate se
ntlnesc i n ptura superficial a epiteliuiui^ Proporia cheratinocitelor pigmentate este
mai important la nivelul G.A. dect| la nivelul G.M. Diferena de pigmentaie a diverselor
rase umane nu depindej de numrul de meianocite, care este relativ constant indiferent de
ras, ci dej activitatea acestor celule. Distribuia, densitatea i destinul meianozomilorni
citoplasma cheratinocitelor determin gradul de coloraie a mucoasei. LaunJ individ de ras
neagr melanozomii sunt n numr foarte mare; ei umplu toataj citoplasma. Treptat, odat
cu migrarea cheratinocitelor spre straturile! superficiale, se produce o degradare a
melaninei.
Unele celule ale esutului conjunctiv adiacent, macrofagele, pot fagocitl melanozomi.
Acestea sunt numite melanofage.
La indivizii de ras neagr exist o relaie direct ntre gradul de pigmentare al pielii i
cel al mucoasei bucale. La nivelul mucoasei bucale sej observ c mucoasa palatin i cea
gingival sunt clinic cele mai pigmentate i Pigmentarea neagr a mucoasei gingivale poate
fi difuz, uniform sau subj form de pete neregulate.

68
 Celulele Langerhans. Acestea sunt celule dendritice, situate n ptura suprabazal a
epiteiiului. Ele sunt lipsite de tonofilamente i desmozomi. Dup unii autori, celulele
Langerhans deriv din celulele stern din mduva hematogen i sunt celule
imunocompetente, avnd caractere comune cu celulele din seria monocite - macrofage. Ele
sunt capabile s stimuleze limfocitele i fac parte din sistemul imun periferic al organismului.
Plcile bacteriene se nsoesc de o cretere semnificativ a procentajului de celule
Langerhans n epiteliul gingival i n mod particular la nivelul stratului spinos.
Celulele Langerhans au o citoplasm clar, care conine vezicule mici, granule dense,
de 0,3 pm diametru i structuri filamentoase delimitate de membrane. Unii autori le descriu
funcii fagocitare.
Celulele Merkei se presupune a avea o origine neuroectodermic. Ele ar migra din
crestele neurale n timpul dezvoltrii embrionare. Nu sunt celule dendritice. Se observ, n
principal, n ptura bazal a epiteiiului i se pot uni prin desmozomi cu membrana bazal i
cu celulele vecine. n citoplasm conin fascicule de filamente, dispuse perinuclear i
periferic, mai puin abundente dect n celulele epiteliaie propriu-zise. De asemenea, mai
conin granule mici electronodense, limitate de o membran asemntoare cu cele care
conin catecolamine din medulosuprarenal. Sunt considerate celule senzoriale tactile i ar
fi asociate cu fibre nervoase. Celulele Merkel se presupune c ar elibera mediatori chimici
care traverseaz jonciunea sinaptic dintre ele i fibrele nervoase cu care se asociaz.
Celulele inflamatorii sunt observate frecvent n snul populaiei celulare epiteliaie din
gingie. Acestea sunt n principal leucocite, care provin din esutul conjunctiv subiacent i
migrnd prin membrana bazal vor traversa epiteliul, n E.B.G. keratinizat al unei gingii
clinic sntoase, proporia lor nu este important.
B. Interfaa epitelio-conjunctiv
Interfaa epitelio-conjunctiv se caracterizeaz prin: crestele epiteliaie i
papilele esutului conjunctiv; membrana bazal interpus ntre epiteliu i esutul
conjunctiv.
1. Crestele epiteliaie i papilele esutului conjunctiv. La nivelul E.B.G. al G.M. i al
G.A., suprafaa bazal a epiteiiului prezint numeroase creste interpuse ntre papilele
esutului conjunctiv adiacent. Microscopul electronic cu baleaj a permis precizarea
aspectului histologic al acestor structuri.
La nivelul G.M. crestele sunt lungi, papilele sunt lungi orizontale, paralele cu rebordul
marginal al gingiei. Densitatea acestor creste este n mod particular mare la nivelul
rebordului marginal al gingiei. La nivelul zonei de tranziie de
ia G.M. la G.A., papilele esutului conjunctiv devin scurte i conice i formeaz papilele
orizontale. Densitatea acestor papile crete n regiunea vecin jonciunii muco-gingivale. Ele
dau un aspect n "fagure de miere de albine" cu crestele epiteliaie adiacente. Crestele
epiteliaie i papilele esutului conjunctiv confer o rezisten jonciunii epitelio-conjunctive i
o mare suprafa de schimburi ntre aceste dou zone tisulare. Crestele epiteliaie dispar n
inflamaii gingivale. La nivelul E.B.S. crestele epiteliaie sunt rare i scurte.
La nivelul E.J. suprafaa bazal a epiteiiului este neted, uniform, fr creste. Se
atribuie, n general, aceast absen a crestelor epiteliaie inflamaiilor cvasiconstante la
nivelul esutului conjunctiv adiacent cu E.J.
2. Membrana bazal. ntre epiteliul celor trei zone E.B.G., E.B.S. i E.J. i esutul
conjunctiv adiacent, exist o membran bazal extern pentru a o diferenia de lama
bazal intern interpus ntre E.J. i suprafaa caicificat a dintelui. La scara
microscopului fotonic, membrana bazal este o fin ptur omogen astructurat, P.A.S.
pozitiv. La scara microscopului electronic de transmisie, membrana bazal nu apare ca o
veritabil membran, ci ca un complex de structuri, unele de origine epiteiial, alte de
origine conjunctiv, care unesc esutul conjunctiv cu celulele din stratul bazai ai epiteiiului.
Membrana bazal este format din: membrana plasmatic a celulelor epiteliaie din
ptura bazal i hemidesmozomii lor, a cror densitate numeric variaz n funcie de
varietatea de mucoas bucal; M lamina lucida i lamina densa constituente ale
lamei bazale. Acestea delimiteaz compartimentul epitelial de esutul conjunctiv.
Lamina lucida este o zon transparent la MEB, de 20-40 nm grosime, situat ntre
membrana plasmatic a celulelor epiteliaie i lamina densa subiacent. Ea pare a fi
amorf. Concomitent, n regiunea subiacent hemidesmozomilor, se observ structuri
liniare dense, plcile dense, n aceste regiuni, fine filamente pleac de la membrana
celular, traversnd lamina lucida, pentru a se uni cu lamina densa. Lamina densa
este o ptur continu de 30-50 nm grosime, dens la fluxul de electroni, paralel cu
membrana plasmatic a celulelor epiteliaie, de care este separat prin lamina lucida.
Ea este ataat la epiteliu prin filamente de ancoraj, care traverseaz lamina lucida i
la esutul conjunctiv prin fibrile de ancoraj conjunctive.
Compoziia chimic i organizarea molecular a lamei bazale sunt nc incomplet
cunoscute. Este format dintr-o fin ptur de matrice extracelular specializat, care
conine un tip particular de colagen (tip IV) i ali constitueni care sunt sintetizai de ctre
celulele epiteliaie bazale.
 Tehnici de imunohistochimie au evideniat:
1. colagen de tip IV, care este componentul major al membranei bazale. El nu
formeaz fibriie;
2. componeni necoiagenici:
2.1. giicoproteine (laminina i fibronectina a cror origine este nc imprecis),
precum i antigen pemfigoid;
2.2. proteoglicani, n specia! heparan sulfatul;
3. sub lamina densa se gsete o zon fibrilar de origine conjunctiv format din
urmtoarele elemente:
3.1. fibriie de ancoraj - fixate pe lamina densa i se extind n esutul conjunctiv;
3.2. fibre de colagen care nu sunt unite cu lamina densa;
3.3. fascicule de microfibrtle identice cu microfibrilele de reticulin.

C. Corionui (lamina propria)

Este constituit dintr-un esut conjunctiv nalt organizat. Corionui este ferm ataat la
regiunea cervical a rdcinii i la structurile osoase ale proceselor alveolare prin
intermediul structurilor fibrilare. Nu exist submucoas interpus ntre corionui gingival i
esutul osos, fapt care difereniaz mucoasa gingival de mucoasa alveolar. mpreun cu
periostul corticaleior, corionui gingival formeaz un muco-periost.
Ca toate esuturile conjunctive, corionui gingival se compune din: matrice
extracelular: celule, vase i nervi.
1 . Matricea extracelular este format din proteine fibrilare (colagene, reticulare,
elastin, fibronectina) care sunt incluse ntr-un gel polizaharidic hidratat sau substan
fundamental. Componenii acestei matrici extra- celuiare sunt sintetizai i secretai de
ctre celulele in situ, n principal de ctre fibroblaste.
a. Proteinele fibrilare. Colagenul. Colagenul este proteina major a matricei extra-
celulare din esutul conjunctiv. Este elementul esenial al corionului gingival. El constituie
aproximativ 67% din volumul esutului conjunctiv gingival sntos i 60% din totalul
proteinelor tisulare.
Colagenii de tip I i de tip III sunt principalii componeni structurali i fibrilari ai esutului
conjunctiv din gingia uman cu un raport tip l/tip 111 de 7/1. Moleculele de colagen tip I i tip
III sunt sintetizate de ctre fibroblastele in situ apoi secretate n mediul extra-celular. Ele vor
polimeriza n fibriie de colagen de 10 - 300 nm diametru, cu o striaie periodic de 67 nm, ce
se poate observa cu microscopul electronic de transmisie. Aceste fibriie sunt formate prin
asocierea de microfibrile care ia rndul lor sunt formate prin asocierea de proto-fibrile. Ele se
asociaz, n general, n fascicule mari, inextensibile, observabile n
microscopia fotonic sub form de fibre de colagen cu diametrul de mai muli pm, adesea
ondulate.
Colagenul de tip I este constituentul tuturor regiunilor corionului gingival. Colagenul de
tip III este localizat, n principal, la nivelul papiielor esutului conjunctiv gingival, sub
membrana bazal i n jurul pereilor vasculari. Colagenul de tip III este o form tnr de
colagen, susceptibil de remodelare i este asimilat cu fibrele de reticulin.
Colagenul de tip IV, produsul de secreie al celulelor epiteliaie, este nefibriiar i unic
asociat la membrana bazal i la celulele endoteliale din pereii vasculari.
Densitatea colagenului este mai redus la nivelul esutului conjunctiv adiacent la E.B.S.
dect la nivelul esutului conjunctiv al G.M. i al G.A. La acest nivel el constituie partea
major a esutului conjunctiv din gingia sntoas.
b) Substana fundamental (S.F.). Este un gel polizaharidic puternic hidratat, n care
sunt incluse fibrele matriceale i celulele. Ea cuprinde elementele sintetizate in situ de ctre
fibroblaste i elementele plasmatice transudate. Acestea sunt, n principal,
glicozaminoglicani (grupuri eterogene de lanuri lungi polizaharidice care, cu excepia
acidului hialuronic, sunt unite prin legturi covalente cu proteinele i formeaz molecule
mari de proteoglicani (sau mucoproteine), glicoproteine serice, glicoproteine structurale i
lipide. Faza apoas a S.F. este un constituent major i are un rol fiziologic important.
Compoziia substanei fundamentale depinde de metabolismul general i local. Fasciculele
de filamente de actin intracelulare influeneaz organizarea macromoleculelor matriceale
pe suprafeele celulare i particip, deci, la organizarea matricei extracelutare.
2. Celulele. La nivelul mucoasei gingivale clinic sntoas, celulele reprezint
aproximativ 8% din volumul total al esutului conjunctiv gingival. Ele constituie o populaie
eterogen ce variaz de la un loc 1a altul al mucoasei gingivale. Acestea sunt:
Fibroblastele sunt celule predominante n esutul conjunctiv gingival. Ele reprezint
65% din populaia celular gingival i funcional sunt cele mai importante. Elesunt
responsabile de sinteza i de "turn-over"-ul constituenilor matricei extracelulare (fibre i
S.F.). Acestea sunt celule fuziforme sau stelate, cu prelungiri citoplasmatice paralele cu
fibrele colagene adiacente. Citoplasma este slab bazofil. Nucleul este mare i ovalar. Ele
prezint toate caracterele ultrastructurale ale celulelor sintetizante de proteine. Unele celule
prezint vacuole fagocitare i de degradare a fibrileior de colagen. Densitatea numeric i
volumul fibroblasteior sunt sensibil similare la nivelul esutului conjunctiv adiacent cu E.B.G.
i cu epiteliul sulcular. Fibroblastele esutului conjunctiv adiacent cu E.J. sunt adesea mai
mari dect cele din esutul conjunctiv adiacent
a E.B.G. Celulele mezenchimale nedifereniate sunt dispersate neuniform n corionui
mucoasei gingivale. Mastocitele se caracterizeaz prin prezena de granule dense,
metacromatice intracitoplasmatice i sunt, n general, situate n apropierea vaselor
sanguine. Monocitele i macrofagele, a cror citoplasm conine lizozomi primari i
secundari, microfilamente, un REG dezvoltat i numeroase vezicule neregulat distribuite n
toat citoplasma. Melanofagele sunt frecvente n corionui mucoasei gingivale pigmentate.
Aceste melanofage conin granule de melanin,' dar nu sunt capabile s sintetizeze
melanina. Celulele inflamatorii: limfocitele, plasmocitele sunt localizate n mod selectiv
n jurul vaselor gingivale i n zona esutului conjunctiv adiacent cu epiteliul sulcular.
Granulocitele neutrofile sunt rareori prezente n compartimentul extracelular; ele migreaz
direct din vasele plexului gingival ctre epiteliul sulcular.
Repartiia acestei populaii celulare este variabil. La nivelul gingiei clinic sntoas,
fibroblastele reprezint 75% din populaia celular a esutului conjunctiv subiacent E.B.G. i
35% din celulele esutului conjunctiv subiacent E.J. Celulele inflamatorii reprezint
aproximativ 1,4% din populaia celular a esutului conjunctiv adiacent E.B.G. i 8% sau mai
mult, din cele ale esutului conjunctiv adiacent la E.J. Ele rmn, n general, izolate, fr s
formeze infiltrate inflamatorii.

Fig. 58. esutul submucos (dup B.K.B. Berkovitz, G.R. Hollandi B.J. Moxham)

La nivelul osului spongios, esutul este format din travee sau trabecule, mai mult sau
mai puin groase. Aceste trabecule sunt anastomozate ntre ele i delimiteaz spaii
conjunctivo-vasculare n care se gsete mduva.
Supus unor fore fiziologice, armonios repartizate, n condiii clinice favorabile, creasta
alveolar se structureaz corespunztor, cuprinznd i o zon spongioas eu un strat
compact de suprafa, neted i rezistent.
 Osul alveolar spongios, limitat de cortical, are o tendin permanent a resorbie i
atrofie, care dup edentaie poate avea o rat mai mare sau mai mic n funcie de diveri
factori. Ackerman leag cauzal aceti factori de:
32. senilitate;
33. pierderea funciei ca urmare a edentaiei;
M boala parodontal;
M presiuni anormale;
34. intoxicaii cu bismut, plumb etc.
Resorbia i atrofia sunt stimulate att de forele n exces, nocivitate!!
crescnd paralel cu intensitatea forei, ct i de forele deficitare, ce nu ating : pragul stimulrii.
Conform legii lui Jores, forele continue stimuleaz resorbia:
Atrofia i resorbia osoas pot fi nsoite i de ctre atrofia fibromucoasei acoperitoare,
fapt ce poate antrena o mobilitate a acesteia pe planul profund, mai ales atunci cnd aceste
fenomene se produc asincron. Ea se caracterizeaz prntr-un aspect diferit al suprafeei
externe, n funcie de zonele examinate (muchie, versani) ct i de integritatea acesteia,
precum i printr-un grad diferit de depresibilitate (rezilien) n raport de aceste arii.
Zona anatomic de sprijin maxiiar cuprinde i bolta palatin osoas ce are o
stabilitate crescut n timp i o morfologie care i confer un mod deosebit de a recepta
presiunile funcionale. n general cu o concavitate care crete antero-posterior, ea poate avea
adncimi diferite, de ia plan la ogival, i o simetrie variabil, oferind diferite grade de
obinere a adeziunii sau a utilizrii retentivitii anatomice. Forma i dimensiunea rafeuiui
median i a torusului palatin constituie elemente anatomice obligatoriu de luat n calcul pentru
protezarea adjunct.
Dac epitelizarea s-a produs normal, creasta alveolar este acoperit de o mucoas
aderent la periost, fiind constituit dintr-un epiteliu pluristratificat maipighian gros i dens,
precum i un corion conjunctvo-vasculardens.
Mucoasa bolii palatine ce continu mucoasa crestei alveolare maxilare prezint
particularitatea unor zone de rezilien crescut, cu importan deosebit n fiziologia de
ansamblu a cavitii orale i n terapia edentaiei pariale. Aceast difereniere zonal a
mucoasei este n funcie de dezvoltarea difereniat a stratului submucos i se produce astfel
la nivelul cavitii orale o variaie de la mucoasa supl, subire, mobil, la o mucoas
aderent, groas, rezistent.
Rezilien i elasticitatea esuturilor sunt elemente clinice importante n terapia
edentaiei pariale prin aparate gnatoprotetice mobilizabile i se vor menine n stare optim
pentru o perioad ndelungat dac vor fi supuse unor fore fiziologice stimulative.
 3. FIZIOLOGIE CLINIC
Pentru determinarea i interpretarea modificrilor induse de edentaie ia * nivelul
funciilor sistemului stomatognat, precum i a gradului tulburrii funcionale existente, se
impune ca absolut necesar o bun cunoatere a mecanismelor fiziologice ce asigur
funcionalitatea sistemului.

3.1. Funcia masticatorie

r

Masticaia este un proces caracteristic mamiferelor, ce posed dini cu diferite

forme, prin care alimentele sunt tiate i frmiate, amestecate cu saliva i pregtite
pentru ingerare. Procesului de. masticaie i se atribuie mai multe funcii:
B faciliteaz nghiirea bolului alimentar;
B faciliteaz digestia alimentelor prin creterea suprafeei de aciune a enzimelor
(scderea dimensiunii particulelor) i creterea reflex a secreiei sucurilor digestive
;
B iniiaz digestia enzimatic prin aciunea amilazei salivare;
35. previne iritarea tractului digestiv de ctre un volum de alimente;
36. asigur creterea, dezvoltarea i meninerea esuturilor orale.

Masticaia se realizeaz prin micrile convergente ale arcadei dentare mandibulare

fa de arcada dentar maxilar, majoritatea alimentelor fiind iniial zdrobite prin
micarea vertical a mandibulei. n cadrul acestei etape de zdrobire a alimentelor nu
este necesar ca dinii s stabileasc rapoarte de ocluzie complet, aceasta realizndu-
se ulterior, dup ce alimentele au cptat o consisten redus.
Funcia masticatorie nu este strict apanajul dinilor, ci i al altor organe i esuturi ce
particip la realizarea acesteia:
B ATM;
B glandele salivare seroase;
B palatul moale;
B musculatura asociat buzelor, limbii, gtului, mandibulei;
B articulaia dento-alveolar.

Dezvoltarea i arhitectura articulaiei temporo-mandibulare i a muchilor

masticatori permit variaii att ale forei masticatorii ct i ale ciclurilor de micri
masticatorii.
Existena unor perioade mai ndelungate de masticaie a impus pstrarea deschis
a cilor aeriene, acest lucru realizndu-se prin existena palatului moale.
 Tipul de articulaie dento-alveolar este adaptat creterii forei i a stress-; ului mecanic,
astfel nct dintele s poat suporta sarcina masticatorie n. condiiile pstrrii unui grad
redus de mobilitate intraalveolar fiziologic.
Masticaia este rezultatul unui lan de evenimente care produc deschiderea ritmic a cavitii
orale i micrile ritmice ale mandibulei i limbii Experimental, s-a determinat c presiunea
dezvoltat la nivelul feelor ocluzale ale dinilor n timpul masticaiei are o valoare medie de 5-
15 kg. Aceast valoare variaz n funcie de consistena alimentelor.
Cnd fora masticatorie este msurat cu un gnatodinamometru, fora; maxim gsit a
fost de 50KgF - 80 KgF. Prin antrenament, fora de prehensie,i: incizal poate cpta valori
incredibile (400 KgF la artitii de circ).
Aciunea dinilor n timpul masticaiei depinde de morfologia lor, de- micrile mandibulei
i de fora generat de contracia muscular. Ciclurile masticatorii presupun trei micri de
baz ale mandibulei n relaie cu maxilarul.. De la o poziie de deschidere, micarea de
nchidere are ca rezultat aducerea iniial a dinilor n contact cu alimentele. Aceasta este
urmat de o ridicare puternic a mandibulei ce are ca rezultat zdrobirea alimentelor;
micarea n aceast faz este mai lent fa de etapa anterioar datorit opoziiei
alimentelor. n final urmeaz coborrea mandibulei, cu o component iniial- mai rapid i
una final mai tent.

Tip masticator Adaptri morfologice

overbite accentuat
Toctor pant condilian abrupt
curba Spee accentuat
overbite redus, spre cap la cap
Frector pant condilian cu nclinare redus
curba Spee aplatizat
Intermediar caracteristici medii
Tabelul 5 - Adaptarea morfologic n funcie de tipul masticator

In cursul masticaiei unilaterale, mandibula din deschidere este deplasat n sus i n

afar, aducnd cuspizii vestibulari ai maxilarului i dinii mandibulari, de pe partea lucrtoare,
n contact. Este de notat faptul c dinii, iniial, pot s nu ajung r^contact. n timpul triturrii,
dinii mandibulari alunec, apoi, n afar i medial pe dinii maxilari, tinznd s ajung n
poziia de intercuspidare maxim, imediat,'dinii mandibulari i continu excursiile n jos i
intern pe dinii maxilari (faza lingual). Urmeaz deschiderea i apoi ciclul se repet. Trebuie
notat c n timp ce dinii de pe partea lucrtoare se mic spre faa
vestibular, cei de pe partea de balans sunt n faza oral dar n direcie opus. Patologic, s-
au artat contacte accidentale pe partea de balans.
n funcie de predominena unui anume tip de micare masticatorie, se descriu trei
stereotipuri masticatorii: toctor (predomin micrile verticale), frector (predomin
micrile orizontale) i intermediar (se regsesc n proporie egal att micri verticafe ct
i orizontale). Costa asociaz fiecrui stereotip o anumit dezvoltare structural a
elementelor ce particip la realizarea i coordonarea micrilor masticatorii: panta
tuberculului articular, muchii manducator, curbe de ocluzie etc. Micrile limit ale
mandibulei descriu perimetrul volumului de spaiu n care se desfoar orice micare a
mandibulei. Limitarea anatomic a acestui perimetru este reprezentat de ligamentele
articulare. Cele mai multe micri naturale nu ating limitele maxime ale acestui perimetru
dar se ncadreaz n interiorul su. Trecerea mandibulei de la relaia de postur la
deschidere maxim se face de-a lungul unei traiectorii compus din dou segmente. Primul
segment include micarea de rotaie pur, n timpul creia condilii sunt n poziia cea mai
retrudat n cavitile gienoide.
T r <5 wlLi.fi <12 inchiden; pnmirata
intercuspilaTe
Tratei;.o na de if:Ntfee "*';n reciti cetM.!sca (riaie par'.
pTCtrUie
ei i a stress- sticatorie n ioiogic. iare produc 3uiei i limbii, livelul feelor 5 kg. Aceast

Dmetru, fora ie prehensie

logia lor, de ar. Ciclurile cu maxilarul, tat aducerea de o ridicare micarea n it opoziiei
nent iniial
8
Deschidere * rritfrra

Fig. 59. Diagrama Posselt

Dup ce amplitudinea deschiderii msurat la nivelul dinilor frontali a depit valoarea

medie de 25 mm, ncepe al doilea segment al traiectoriei, n care condilii se mic anterior i
descendent pe pantele articulare, descriind astfel i o micare de translaie anterioar pe
lng cea de rotaie.
Trecerea mandibulei de la deschiderea maxim la nchiderea n protruzie
se realizeaz pe o traiectorie curb, orientat cu concavitatea spre articulaie. Ulterior, din
protruzie, se realizeaz translaia ctre posterior, cu trecere prin poziia de intercuspidare
maxim, pn n relaia centric. nchiderea n poziia de protruzie necesit controlul
voluntar al activitii musculare, spre deosebire de nchiderea liber, habitual. Mecanismul
care st la baza reglrii actului masticator este nc subiect controversat, fiind propuse mai
multe teorii.
O prim teorie, teoria centrilor cerebrali susine c masticaia este un act contient,
avnd ca punct de plecare al stimulului motor ritmic centrii superiori din sistemul nervos
central, acesta cobornd direct ctre motoneuronii din centrii nervilor trigemen, facial i
hipoglos.
Centri rMv-y'JV: supyti^r-

Fig. 60. Reglarea ciclului masticator

O alt teorie, teoria lanului reflex explic actul masticator prin nlnuirea unui ir de
reflexe ce au ca punct de plecare impulsurile senzoriale provenite din diferite zone reflexe
ale cavitii orale. Aceste impulsuri senzoriale activeaz motoneuronii care vor comanda
coborrea mandibulei. n replic, coborrea
mandibulei va induce apariia altor stimuli senzoriali cu origine proprioceptiv articular i
muscular, care vor activa motoneuronii ce comand ridicarea mandibulei. Obiecia major
adus acestei teorii const n tipul de activitate muscular existent n cursul masticaiei:
contracia muscular n acest caz este alctuit din episoade rapide i prelungite,
neexistnd un comportament abrupt i scurt care este asociat n mod normal cu activarea
reflex a muchiului.
O a treia teorie, teoria generatorului de ritm pare a explica cei mai credibil apariia
micrilor ritmice, reunind att componenta central ct i modularea activitii acesteia de
ctre formaiunile periferice.
Un model al ritmului micrii este generat la nivelul celulelor stern cerebrale care sunt
activate de ctre centrii nervoi superiori i impulsurile senzoriale periferice. Modelul'de
micare este apoi distribuit terminaiilor nervoase motorii, care primesc, de asemenea,
impulsuri senzoriale excitatorii i inhibitorii de la diferite structuri periferice. Acest model
ipotetic presupune ca punct de plecare al contraciilor musculare stimulul senzitiv declanat
de comprimarea alimentelor: comprimarea alimentelor de consisten dur induce
descrcri motorii ritmice, n timp ce comprimarea celor cu consisten redus induce
oprirea descrcrii nervoase motorii i declanarea deglutiiei.

3.2. Funcia de degfutiie

Deglutiia presupune o secven de reflexe ordonate ce au ca rezultat transportul
alimentelor (sau a! salivei) din cavitatea oral ctre stomac. Cu toate c este un proces
continuu, deglutiia a fost mprit, din motive didactice, n mai multe etape.
n prima etap mandibula este ridicat, realizndu-se calajul ocluzal n relaie centric
prin contracia muchilor temporali i maseteri, iar fanta labial este nchis prin contracia
orbicularului buzelor. Faa dorsal a limbii ia un aspect de jgheab prin contracia fibrelor
verticale ale muchilor intrinseci, iar prin contracia genioglosului poriunea sa anterioar
este ridicat i aplicat pe palat.
Contracia muchilor paiatogioi i palatofaringieni aduce istmul orofaringian ctre
suprafaa posterioar a limbii. n aceast etap cile aeriene sunt deschise, iar palatul
moale se afl la distan de peretele posterior al faringelui. n timpul deglutiiei durata
contactului dentar este de 1,5 secunde (Jankelson) semnificnd o cretere de 10 ori mai
mare fa de durata contactului din timpul masticaiei,
Fora de impact a celor dou arcade este mult mai mare n timpul deglutiiei.
n a doua etap contracia milohioidianului aduce limba n contact cu
palatul iar aciunea stiloglosului va deplasa poriunea distal a acesteia, mpreun cu bolul
alimentar, ctre posterior.
Relaxarea fibrelor verticale ale musculaturii intrinseci duce la dispariia aspectului de
jgheab, iar pilierii se apropie prin contracie n spatele bolului alimentar, n timp ce acesta
prsete cavitatea oral. Palatul moale este pus n tensiune i ridicat prin contracia
muchilor ridictori i tensori ai vlului palatin, lund contact cu peretele posterior al
faringelui, realizndu-se astfel protecia nazo-faringeal.
n cea de-a treia etap, prin contracia muchilor stilo-, salpingo- i palato- faringian,
faringele mpreun cu iaringeie sunt ridicai, istmul faringian este protejat prin coborrea
"pasiv" a epiglotei sub greutatea bolului alimentar i apropierea corzilor vocale.
n ultima etap, att gravitaia ct i unda contractii aprut n constrictorul faringian
mping bolul alimentar prin faringe. Trecerea bolului prin esofag are loc n urma relaxrii
poriunii crico-faringiene a constrictorului inferior; odat ce bolul a ajuns n esofag, sfincterul
crico-faringian se nchide pentru a preveni refluxul, iar transportul este asigurat de unda
peristaltic esofagian.

Fig. 61. Configuraia structurilor orale n timpul articulrii consoanelor

 3.3. Funcia fonatorie
Dobndirea limbajului este probabil cea mai complex dezvoltare senzitivo-senzorial
din viaa unei persoane. Sunetul este produs iniial n laringe prin contracia coordonat a
musculaturii abdominale, toracice i linguale. Modificrile consecutive ale sunetului pentru a
produce vorbirea (articularea) aparn principal n cavitile faringian, oral i nazal.
Sunetul primar, laringian conine o cantitate limitat de informaie fonic, astfel nct ea
poate fi modificat n interiorul camerelor de rezonan i prin activitatea unor organe ca
buze, limb i palatul moale. Rezonatorii au i un comportament de filtre acustice,
amplificnd o anumit gam de frecvene i reducnd o alta.
Structuri ce acioneaz ca rezonatori:
37. spaiul dintre corzile vocale false i adevrate;
38. spaiul dintre laringe i baza limbii, cu posibila implicare a epiglotei;
B spaiul dintre peretele faringian i palatul moaie;
39. spaiul dintre faa dorsal a limbii i suprafaa posterioar a palatului dur;
40. spaiul dintre faa dorsal a limbii i suprafaa anterioar a palatului dur;
B spaiul dintre vrful limbii i dini;
B spaiul dintre dini i buze;
B pasajul nazal.

Sunetele pot fi sonore (apar prin vibraia corzilor vocale) sau estompate (nu necesit
vibraia corzilor vocale). Se descriu dou tipuri de sunete utilizate n vorbire: vocalele i
consoanele.
Toate vocalele sunt sunete sonore, fiind produse fr ntreruperea coloanei de aer care
este canalizat sau restricionat de poziionarea buzelor i a limbii. Prin contrast,
consoanele sunt produse prin oprirea temporar a coloanei de aer nainte ca aceasta s fie
eliberat.
Consoanele au o amplitudine redus (vocalele au amplitudine nalt) i se clasific n
dou categorii, n funcie de locul i tipul articulrii.
Din punct de vedere al locului articulrii, consoanele se clasific n bilabiale, labio-
dentale, linguo-dentale, linguo-palatale i gfotice. Pentru producerea consoanelor bilabiale
(ex. b, p, t) se utilizeaz ambele buze. n articularea consoanelor labio-dentale, cum ar fi "f
sau "v", buza inferioar contacteaz incisivii maxilari.
Sunetele linguo-dentale (d, t) presupun realizarea unui contact ntre vrful limbii i faa
oral a incisivilor maxilari, precum i cu poriunea anterioar a palatului dur.
 Pentru sunetele linguo-palatale (ex. g, k) apare contactul limbii cu palatul dur n
afara regiunii incisive.

3.4. Funcia fizionomiei

De-a lungui anilor, odat cu evoluia societii umane, armonia facial i-a
schimbat caracterul, din ntmpltoare, n necesar i din facultativ, n obligatorie, pe
msur ce defectele estetice au devenit din ce n ce mai puin
acceptate. Dorina de a arta mai bine nu mai este considerat un semn de fj|
vanitate. ntr-o lume competitiv social i economic, a avea o nfiare plcutfff
este, literalmente, o condiie ce trebuie ndeplinit. |jt:
Unii autori atrag atenia c, la nivel facial, aspectul dinilor i al cavitii jji
orale, n ansamblul ei, prezint o importan cu totul special, mergnd pn ;fj
la a afirma c acestea reprezint cheia de bolt a farmecului feei. j||
Cavitatea oral, prin morfologie, prin complexitatea funciilor i prinJjf semnificaia sa
fizico-psihic, reprezint elementul facial dominant. Din punct
de vedere fizionomie, cavitatea oral trebuie abordat din dou perspective: jjj
a compoziiei dentare intrinseci i a compoziiei dento-faciale. li
Ca atare, afectarea oricrei componente din acest teritoriu este Jf|-
susceptibil a antrena modificri fizionomice de importan variabil, funcie jj
de natura i localizarea leziunii.
CAPITOLUL 4

TABLOUL CLINIC AL EDENTATIEI PARTIALE

Tabloul clinic al edentaiei pariale ar prea la prima vedere simplu de studiat. El se

compune, ns, dintr-un complex de simptome subiective i obiective care afecteaz
morfologia arcadelor dento-alveolare, grevnd i asupra . morfologiei i funciei principalelor
elemente ale sistemului stomatognat, iniiind dishomeostazii ale ntregului sistem.

1 SEMNE SUBIECTIVE 1.1.

Fenomenul dureros
Este un simptom frecvent ntlnit n edentaia parial, avnd cauze i manifestri
multiple: hiperestezia alveolar, durerea fantom, sindromul de bont dureros, durerea
component a sindromului disfunciona! al sistemului stomatognat.
41. Taxonomie
Exist variate definiii atribuite fenomenului dureros, meninnd-o pe cea propus de
IASP, conform creia "durerea este acea experien senzitiv- senzorial dezagreabil,
asociat cu o leziune tisular potenial sau veritabil, sau cu o descriere care se refer la
aceasta".
Dintre clasificrile durerii, cea mai elocvent pare a fi cea propus de Woolf (1989) i
care mparte fenomenul dureros n:
B durerea fiziologic, care este rezultatul aciunii stimuliior care prin unul sau mai
muli parametri pericliteaz integritatea tisular sau produc leziuni limitate;
B durerea patologic este semnalul dureros ce are ca punct de plecare un proces
patologic constituit, submprindu-se la rndul ei n durere de tip inflamator i durere de tip
neuropat. Din punct de vedere al simptomatologiei clinice regsit n edentaia parial,
componenta dureroas poate fi att de tip fiziologic ct i de tip patologic inflamator.
42. Hiperestezia alveolar
Este un sindrom dureros ce apare la atingerea crestei edentate cu limba, cu alimentele,
cu baza protezei sau la palpare. Se incrimineaz n factori cauzali ai acestui fenomen
prezena unor spicuit osoi la nivelul feei alveolare precum i coborrea pragului individual
de sensibilitate dureroas.
43. Durerea fantom
Reprezint apariia senzaiei dureroase la nivelul unui dinte absent de pe arcad.
Mecanismul este similar durerii de membru fantom, n condiiile n care a avut loc
tezaurizarea senzaiilor dureroase anterioare la nivelul centrilor corticali i subcorticali,
meninnd astfel transmiterea stimuliior dureroi chiar dac organul respectiv a fost amputat
chirurgical.
44. Sindromul de bont dureros
n aceast situaie apariia senzaiei dureroase este datorat dezvoltrii unor mici
"neurinoame" n cursul procesului de cicatrizare a fibrelor nervoase lezate prin extracia
dentar.
45. Disfuncia sistemului stomatognat
Complicaiile foco-regionale aprute prin afectarea echilibrului biologic i mecanic al
sistemului stomatognat pot realiza tabloul clinic al unui adevrat
. sindrom disfuncionai ai acestuia.
n cadrul sindromului disfuncionai a! sistemului stomatognat, durerea ocup un loc
bine stabilit, localizndu-se frecvent la nivelul ATM.
1.2. Insuficienta funcional t f

n funcie de amploarea i localizarea ei, edentaia induce o serie de tulburri mai mult
sau mai puin importante ale sistemului stomatognat, care ulterior se repercuteaz asupra
strii ntregului organism. De cele mai multe ori insuficiena uneia sau mai multor funcii ale
sistemului stomatognat constituie motivele de prezentare ale pacientului.
1.2.1. Insuficienta funcional masticatorie
1 1

Amploarea tulburrilor masticatorii este proporional cu topografia i numrul de uniti

masticatorii desfiinate prin extracie.
Sistemul stomatognat, prin capacitatea sa de autoreglare, i modific funcionalitatea
pentru a se adapta la noile condiii prin modificri ale dinamicii masticatorii:
. accelerarea ritmului de masticaie (permite ca pragul deglutiiei s rmn nemodificat);
1. creterea ciclurilor masticatorii;
2. prelungirea pragului deglutiiei.
Prin aceste modificri, sistemul stomatognat poate compensa funciona!
corespunztor lipsa a 1-2 uniti masticatorii, n acest caz poate aprea cel mult durerea
datorat compresiunii alimentelor pe creasta edentat. Durerea n masticaie poate fi
evitat prin modificarea tiparului de masticaie.
Topografia i ntinderea edentaiei influeneaz ciclul masticator, astfel poate fi
afectat incizia, n cazul edentaiilor frontale, sau triturarea i zdrobirea alimentelor, n cazul
edentaiilor laterale. Exist unii autori care consider c, chiar n edentaia molar total,
insuficiena masticatorie nu se instaleaz, fapt infirmat prin teste clinice i de laborator.
Numrul de suprafee de masticaie condiioneaz direct proporional eficiena
masticatorie, astfel nct n edentaia intercalat redus unilateral tulburrile de masticaie
sunt discrete, devenind evidente n edentaia bilateral i devenind grave n edentaia
ambelor maxilare.
Ali factori care moduleaz intensitatea insuficienei masticatorii sunt obiceiurile
alimentare, astfel aceasta va fi variabil la persoane i la grupuri etnice cu practici
alimentare variate. n alimentaia omului contemporan, ntre
actul de masticaie i alimentul primar intervine procesul culinar prin care alimentele vor fi
transformate ntr-un produs finit ce nu necesit o masticaie riguroas.
46. Insuficienta funciei fizionomice
t t

Impactul afectrii fizionomiei este subiectiv i diferit n raport cu topografia i

amplitudinea edentaiei, cu gradul de cultur al subiectului i cu atitudinea anturajului fa
de infirmitatea respectiv.
Exist pacieni care acuz deficiene de ordin fizionomie n legtur cu lipsa unui dinte
n timp ce alii nu le amintesc nici n situaiile de edentaie total.
Topografia i amploarea edentaiei influeneaz esenial aspectul fizionomie al
pacientului. Edentaia n zonele anterioare ale arcadei face vizibil dizarmonia gnato-facial
care se manifest ca o suferin acut a subiectului, n timp ce edentaiile pariale reduse
din zonele laterale nu induc modificri estetice, edentaiile pariale ntinse pot modifica
fizionomia prin asimetrii faciale cauzate de nfundarea obrajilor sau secundar modificrii
dimensiunii etajului inferior n cazul malpoziilor mandibulo-craniene.
Gradul de cultur diferit influeneaz nivelul contientizrii defectelor fizice ale
pacientului. n general, cu ct gradul de cultur crete, cu att subiectul suport mai greu
edentaia, avnd exigene estetice mai ridicate i considernd lipsa dinilor o mutilare.
Totodat, exigenele estetice ale pacientului sunt modelate de structura personalitii i de
statutul social al acestuia.
Anturajul care tolereaz infirmitatea subiectului datorat edentaiei va influena mai
puin psihicul acestuia, pacientul suportnd din acest punct de vedere mai uor lipsa dinilor.
Un anturaj exigent, ironic, care nu las s treac neobservat infirmitatea pacientului, va
determina o cretere a interesului subiectului fa de propria nfiare.
47. Insuficienta funciei fonetice
r I

Coloana de aer, expulzat cu presiune din plmn, este dirijat ctre laringe, unde
pune n vibraie corzile vocale, dnd natere sunetului subglotic nearticulat. Acest sunet
este modelat n etajul supraglotic, reprezentat de o suit de caviti comunicante (faringe,
cavitate oral, caviti nazale) ce formeaz un adevrat "canal fonic". La trecerea prin
acesta, datorit volumelor i structurilor diferite care l compun, sunetul capt timbru i
apare vorbirea articulat, n care sistemul stomatognat, prin componentele sale (limba,
palatul moale, dinii) are un rol deosebit.
 Controlul articulaiei fonetice se face n principal prin mecanism defeed- back auditiv:
sunetul produs este recaptat la nivelul urechii interne, de unde pornesc impulsuri pentru
corecia i modelarea articulrii fonetice.
Un alt mecanism de control i modelare a emisiei fonetice i reprezint calea
incontient ce are ca arie de recepie plajele de sensibilitate intern ia nivelul crora apar
vibraii cu anumite caracteristici. Astfel de plaje se afl ia nivelul bolii palatine, al sinusurilor,
bazei craniului, arcadelor dentare. Absena dinilor produce modificri fonetice att prin
tulburarea articulrii dentaielor ct i prin modificarea plajelor de sensibilitate localizate pe
arcad i bolta palatin, Sa care se adaug modificarea rezonatorului bucal.
Edentaia frontal induce modificri ale fonaiei, n special prin afectarea fonemelor
dentale i sifilante. Coloana de aer plecnd din laringe este decomprimat brusc la nivelul
breei, modificnd emisia. n urma feed-back- ului auditiv, pacientul reuete s-i
corecteze singur fonaia n aproximativ dou sptmni, corectarea fiind cu att mai dificii
cu ct brea este mai ntins. Tulburarea fonetic secundar edentaiei frontale se nsoete
frecvent i de proiecie de saliv n cursul exercitrii funciei fonetice. Un alt aspect grav
este starea de nelinite, psihoza de edentaie, determinat de tulburarea schemei
corporeale prin feed-back negativ auditiv i prin excitaiile modificate provenite de ia plajele
de sensibiliatate intern, afectate prin edentaie sau solicitate neobinuit prin modificrile
fonetice.
Edentaiile laterale reduse induc rareori tulburri de fonaie, n timp ce edentaiile
laterale ntinse induc insuficiena funciei prin modificarea rezonatorului bucal.
1.2.4. Insuficiena funciei de deglutiie
Gradul de afectare al deglutiiei este n principal dependent de numrul i localizarea
contactelor ocluzale pierdute.
Edentaia intercalat redus n general nu induce tulburri de deglutiie deoarece
exist suficiente uniti dento-dentare care prin contactul lor asigur stabilitatea mandibulei
i calajul ocluzal;
Edentaia frontal genereaz o deglutiie asemntoare deglutiiei infantile, prin
dispariia barierei formate de dinii respectivi, ceea ce permite proiecia limbii ctre spaiul
respectiv rmas liber n zona anterioar.
Edentaia parial ntins, fie ea intercalat sau terminal induce o instabilitate
accentuat a mandibulei fa de craniu, determinnd eforturi suplimentare n realizarea
deglutiiei.
 Datorit presiunilor pe care limba le efectueaz n deglutiie, ea va fi comprimat i
asupra arcadelor dento-alveolare restante i asupra breelor. La nivelul breei, prin
relaxare, limba va ptrunde, ocupnd spaiul respectiv. Vidul realizat n timpul deglutiiei
determin pe de alt parte prolabarea mucoasei jugale n brea edentat, prolabare care se
poate datora i apariiei unor ticuri de succiune la acest nivel.
48. Tulburrile psihice
Tulburrile de ordin psihic apar foarte frecvent la persoanele cu arcadele mutilate prin
edentaie, manifestndu-se prin pierderea echilibrului interior, apariia strilor de nelinite
sau de nevroz.
Tulburrile psihice apar secundar modificrii de schem corporal, datorit proieciei la
nivelul propriei contiine a morfologiei propriului organism, fapt ce determin n cursul
dezvoltrii somato-psihice un grad de confort al individului n raport cu alctuirea corect a
propriului organism.
In urma extraciilor dentare imaginea proiectat nu mai corespunde cu realitatea,
inducnd stri confuzionale ce pot conduce la dezechilibre i uneori chiar psihoze.
Tulburrile psihice pot avea un caracter mai grav, mai ales cnd brea este localizat
n zona anterioar, acest tip de edentaie putnd fi asimilat unui veritabil sindrom de
castraie.
n general, starea de edentaie este nregistrat de ctre pacient ca un sindrom de
amputare. Extracia dentar, ducnd ia deteriorarea fizic a sistemului stomatognat,
determin pacientul s se suspecteze i de afeciuni cu alte localizri.
49. Insuficienta funciei de automentinere
r t i

n echilibrul bio-funcional al sistemului stomatognat, arcadele dentare joac un rol

deosebit de important, iartulburrile consecutive edentaiei oblig ntregul ansamblu la
eforturi suplimentare de compensare pentru echilibrare funcional i adaptare. n multe
cazuri aceste eforturi nu reuesc dect o compensare parial fr o revenire la normal nici
dup protezare.

2. SEMNE OBIECTIVE
Din punct de vedere clinic obiectiv, edentaia parial se caracterizeaz prin semne
faciale i modificri intraorale.
 2.1. Semne faciale

n raport cu ntinderea i localizarea edentaiei, semnele faciale pot fi mai mult sau mai
puin marcate. Edentaia parial redus intercalat n zona lateral practic nu modific
aspectul facial. Edentaia grupului frontal maxilar modific aspectul facial prin nfundarea
buzei superioare cu inversarea treptei labiale i modificarea aspectului profilului.
Edentaia grupului frontal mandibular poate induce accentuarea treptei labiale.
Edentaiile paramediene se nsoesc de nfundarea ambelor zone labiale. Edentaiile bi- sau
uniterminale (cl. I i II Kennedy) se nsoesc de nfundarea simetric sau asimetric a
obrajilor.
n edentaiile uniterminale, biterminaie sau intercalate cu mai multe bree, cu migrri
dentare, ce intereseaz ambele arcade, cu pierderea unui numr semnificativ de stopuri
ocluzale, apare prbuirea ocluziei i micorarea dimensiunii verticale a etajului inferior.
Cu ct edentaia este mai ntins, cu att modificrile faciale sunt mai importante,
apropiindu-se de ceie ale edentatului total.
Un aspect particular al modificrii arhitecturii faciale l reprezint modificarea relaiilor
mandibulo-craniene, cu afectarea profilului facial, a simetriei faciale i a proporiilor feei.
Se modific totodat i indicele facial:
diametrul vertical ai fetei Gn - Oph
Indice facial: --- ------------- -----------* x 100 = -------- x 100
diametrul orizontal al fetei Zy - Zy

2.1.1. Egalitatea etajelor feei

n cazul edentaiilor pariale ntinse sau reduse intercalate, cu dispariia contactelor
ocluzale n zona lateral, apare modificarea dimensiunii etajului inferior, n sensul micorrii
acestuia. De asemenea, reconstituirile protetice ce nu respect rapoartele interarcadice
corecte pot avea ca rezultat supradimensionarea etajului inferior i, implicit, modificarea
relaiilor mandibulo- craniene. Astfel, orice modificare dimensional a etajului inferior este
patognomonic pentru malrelaiile mandibulo-craniene, impunndu-se folosirea unor
metode multiple, ct mai exacte, de msurare a acestuia i cuantificare a variaiei existente.
Cele mai frecvente metode antropometrice utilizate, fr repere preextracionale, sunt:
 M metoda Leonardo da Vinci- compar etajul inferior (Sn - Gn) cu etajul mijlociu
msurat ntre N - Sn;
9 metoda Leonardo da Vinci modificat - compar dimensiunea subnazale-gnation cu
Oph - Sn;
H metoda Boianov - compar distana intercomisural (Ch - Ch) cu distana St - Gn i
urmrete egalitatea acestora;
^ metoda Boianov modificat - compar distana St-Gn cu distana interpupilar,
datorit variabilitii dimensiunii Ch - Ch;
M metoda Willis - utilizeaz ociuzometrul Willis, ce msoar egalitatea distanelor Sn-
Gn i fanta labiai - fanta palpebral;
M metoda "compasului de aur Appenrodt" ~ msoar distana Sn - Gn cu gura deschis
i aceeai distan cu gura nchis i obine un raport constant 3/5, denumit i
"numrul de aur";
H metoda planului Frankfurt - utilizeaz n examinare egalitatea distanelor dintre pianul
Frankfurt - vertex i pianul Frankfurt - planul bazai mandibuiar.
Aceste valori msurate vor fi trecute n foile de observaie pentru a servi n stabilirea
diagnosticului, dar i pentru a orienta, n cazul unor extracii ulterioare, n restabilirea
dimensiunii etajului inferior.
2.1.2. Proporia de aur
Un loc importantn aprecierea obiectiv a dimensiunilor etajelor feei i a proporiilor
feei, cu o importan estetic particular, l are "proporia de aur", denumit i " seciunea
de aur" de ctre Leonardo da Vinci sau "proporia divin" de ctre Luca Pacioli di Borgo.
Seciunea de aur este o legitate matematic, ce se refer la un anumit mod de a
seciona un segment, astfel nct raportul dintre ntreg i partea mai mare a segmentului
(partea major M) s fie egal cu raportul dintre partea mai mare i partea mai mic
(partea minor m) a acestuia.

= ^ = 1,618
Mm
n mod convenional, acest raport este supraunitar, are valoare 1,618 i se noteaz cu
literele "s" (de la iniiala cuvntului "seciune") sau cu <p (PHIDIAS fiind sculptorul grec
care a ncercat, pentru prima dat, definirea acestei relaii). Relaia se verific i prin
inversarea rapoartelor, creia i corespund valoarea 0,618 i notaia 1/s sau 1/<p.
 Seciunea de aur poate fi grafic reprezentat iiniar sau unghiular. Reprezentarea
unghiular fiind, din punctul nostru de vedere, lipsit de semnificaie, ilustrm reprezentarea
grafic liniar, cu cele 2 forme ale sale: unilateral i bilateral:
0.6 IR
-l A

-i b
0.309 1 U.3U9 _________ ____________________________

1.618
Fig. 62. - Reprezentare grafic liniar a seciunii de aur: A - forma unilateral, B - forma bilateral

Matematicienii au studiat cu fascinaie nebnuitele interrelaii dintre lumea numerelor i

cea a formelor, ajungnd la concluzia c acestea reprezint dou aspecte ale unui adevr
cosmic unic, natura tinznd, n toate i dintotdeauna, s rmn asemntoare cu ea
nsi.
Aplicnd aceast concluzie la teritoriul ce ne intereseaz, putem spune c un facies,
care place n mod instinctiv ochiului uman, ascunde n alctuirea sa o armonie-proprie irului
lui FIBONACCi i a Seciunii de aur.
Transpunerea n relaie matematic a acestei aprecieri instinctive a noiunii de frumos a
constituit una din preocuprile multor autori, fiind finalizat de R1CKETTS printr-o analiz
facjal complet, realizat n toate cele trei planuri spaiale, dublat de o evaluare estetic
scheletal (cefalometric) i de SHOE- MAKER, care a conceput un instrument numit
"golden link caliper" (compasul de aur) destinat efecturii unor msurtori ct mai precise
ale proporiilor faciale pe criteriul Seciunii de aur. Acest instrument este ns folosit n mod
special n evaluarea armonizrii dinilor cu elementele complexului cranio-facial (prin
raportarea dimensiunii ior la forma anatomic a feei).
n acest fel, din punct de vedere al esteticii dento-faciale, seciunea de aur devine
proprie noiunii de "frumos".
n ideea descifrrii secretului armoniei unui aa-zis "facies plcut", prin cutarea
Proporiei de aur ntre diferitele sale segmente, s-au fcut numeroase msurtori, n urma
crora s-a descoperit c, ntr-adevr, la nivelul feei raportul 1:1,618 se repet de mai multe
ori, att n plan vertical, ct i n plan orizontal.
 MACK selecteaz i comunic cele mai reprezentative dintre rezultatele acestor
msurtori, realizate toate ia nivelul esuturilor moi, n urmtoarele puncte:
Pentru planul vertical: Tr trichion (punct de intersecie a liniei mediane a figurii
cu linia de
inserie a prului pe pielea gabr); <ext unghi
extern a! ochiului;
Al alar (punctul cel mai superior ai curburii aripii nasului);
St stomion (punct situat la intersecia liniei mediane cu linia fantei
labiale);
Me menton (punctul cel mai inferior ai esuturilor moi mentoniere,
situat pe linia median). Pentru planul orizontal: LN latero-
nazal (punctul cel mai lateral al aripii nasului);
Ch cheilion sau comisurale (punctul cei mai extern ai fantei labiale);
<ext unghi extern al ochiului;
TS esuturi temporale moi situate la nivelul sprncenei.
Figura uman este mprit n trei etaje, prin drepte ce intersecteaz perpendicular
planul medio-sagital al figurii la nivelul punctelor urmtoare, dup cum urmeaz:
etajul superior Tr - <ext
etajul mijlociu <ext - St
etajul inferior AI - Me
Dac ntre segmentele Tr-<ext; <ext-Ch; Al - Me rapoartele sunt 1:1, ntre Tr - Al i Al -
Me (trichion - aripa nasului - menton) rapoartele sunt 1,618:1.

---- V"1 Tt

\1
v ;)'9

Fig. 63. - Rapoarte ntre cele 3 etaje Fig. 64. - Rapoarte de tip s i 1/s n
faciale, n plan vertical - dup Mack plan vertical - dup Mack
 Aceeai proporie se gsete i pe distana <ext- Me, unde seciunea se realizeaz n
dreptul punctului Ch, astfel nct segmentul unghi extern a! ochiului - cheilion = <ext - Ch =
1,618, iar distana comisur - menton = Ch -Me = 1, nct raportul dintre acestea este de
1,618:1 dup cum msurtorile <ext- Al i Al - Me (unghi extern al ochiului - aripa nasului -
menton) se afl n raport de 1:1,618 (1/s). Dac msurtorile efectuate ntre Tr i Al sunt
determinate anatomic (aparinnd etajelor fixe), msurtorile etajului inferior al feei ntre Al
i Me se afl sub stricta dependen a dimensiunii verticale centrice i dimensiunii verticale
de postur, ceea ce explic instalarea imediat a unor tulburri fizionomice, de la cele abia
perceptibile, pn la cele mai dramatice; consecutive variaiei dimensionale a etajului
inferior n cele dou poziii de referin.
La pacientul dentat, diminuarea dimensiunii verticale de ocluzie poate fi determinat de:
50. prbuirea ocluziei ("colaps ocluzal");
51. abrazie generalizat aflat ntr-un stadiu avansat;
O insuficienta dezvoltare a arcadei dento-aiveolare sau a osului man- dibular.
Toate interrelaiile de tip cp n pian vertical presupun msurarea dimensiunii verticale a
etajului inferior, de la aripa nasului (Al), la punctul submentonier (Me). Cheia realizrii unui
facies bine proporionat este reprezentat de armonizarea nlimii etajului inferior (Al - Me)
cu nlimea total a feei (Tr- Me).
Subdimensionarea etajului inferior nu antreneaz modificri numai n plan vertical, ci i
n plan orizontal - prin modificri n zonele laterale ale feei, unde apare aspectul
caracteristic de fals hipertrofie muscular.
Evaluarea orizontal a unui facies bine proporionat arat c, dnd valoarea "1"
distanei dintre marginile laterale ale aripilor nasului (Al - Al), ea se afl n raport de 1/s
(1:1,618) fa de distana intercomisural (Ch - Ch).
Distana <ext - <ext este egal cu cp2, n timp ce distana "temporal" TS (msurat pe
esuturile moi la nivelul sprncenelor) este egal cu cp3.
Deoarece distana Ch - Ch (intercomisural) este foarte sensibil la variaiile
dimensiunii verticale a etajului inferior, orice modificare, orict de subtil, a acesteia din
urm se reflect imediat la nivel facial, prin perturbarea echilibrului estetic n plan orizontal.
Utilitatea acestor proporii se regsete n aprecierea dimensional a asimetriilor faciale de
diverse etiologii. Astfel, edentaiile pariale ce duc la
pierderea stopurilor ociuzaie unilaterale pot cauza devierea mandibulei de partea edentaiei
i/sau asimetrii faciale prin modificarea dimensiunii Ch-Ch (edentaii maxilare n zona
canin-premolar). De asemenea, reconstruciile protetice incorecte, ce realizeaz contacte
premature, pot induce malpoziii ale mandibulei. Diametrul transversal al feei se modific n
dismorfisme osoase.
La toate aceste modificri se adaug i tulburrile osoase, articulare, musculare i de
dinamic mandibular ce nsoesc sindromul dishomeostazic al sistemului stomatognat.

Fig. 65. - Relaii de tip <p n plan orizontal - dup Mack

a

V'
"W

2.2. Semne intraorale

Pe lng apariia spaiului protetic potenial, instalarea edentaiei induce modificri la

nivelul tuturor componentelor cavitii orale. De multe ori gravitatea acestor modificri
depete gravitatea edentaiei n sine iar consecinele lor sunt dezastruoase, cu ruperea
echilibrului homeostazic..
2.2.1. Spaiul protetic potenial
Spaiu! protetic potenial este spaiul ce apare la nivelul arcadei dentare consecutiv
extraciei, avnd urmtoarele limite:
52. mezial i distal: feele proximale ale dinilor restani;
53. ocluzal: planul de ocluzie sau suprafaa ocluzal a arcadei antagoniste, sau
suprafaa ocluzal a dinilor limitrofi edentaiei n cazul absenei dinilor antagoniti;
0 inferior, muchia crestei alveolare edentate.
Parametrii spaiului protetic potenial
n urma diferitelor complicaii ale edentaiei, spaiul protetic potenial poate fi modificat,
modificrile afectnd unul sau mai muii parametri ai acestuia:
53.1. nlimea (plan vertical);
53.2. amplitudinea (plan sagital);
53.3. limea (plan frontal).

nlime i lime

nlimea spaiului protetic potenial. Se apreciaz pe baza distanei dintre limita

inferioar (muchia crestei alveolare edentate) i cea superioar (planul de ocluzie a! arcadei
antagoniste). n cazul absenei dinilor antagoniti, se apreciaz n funcie de nlimea
dinilor vecini spaiului protetic potenial i muchia crestei edentate. Ca modificri, nlimea
spaiului protetic potenial poate fi micorat sau mrit.

nlime mrit atrofii accentuate ale crestei alveolare

2.1.18. extruzii sau egresii ale dinilor limitrofi n condiiile
absenei dinilor antagoniti breei edentate
2.1.19. ocluzie deschis (subociuzia arcadei antagoniste)
nlime micorat abraziunea sau distrucia coronar a dinilor limitrofi breei edentate
subociuzia dinilor limitrofi breei edentate egresiunea sau extruzia
dinilor antagoniti

Tabelul 6 - nlimea spaiului protetic

Amplitudinea spaiului protetic potenial. Se apreciaz ca fiind distana dintre

limitele mezial i distal ale spaiului protetic potenial. Acesta poate fi delimitat numai
mezial de dini (cazul edentaiei de cl. I i II Kennedy), mezial i distal (edentaia de cl. III
Kennedy) sau numai distal (cl. IV Kennedy).
 Amplitudine mrit 54. migrri sau versii ale dinilor limitrofi edentaiei ctre
dinii vecini sau alte spaii edentate
55. modificri de volum ale substructurilor odontale prin
preparare sau distrucie coronar
Amplitudine micorat versii sau migrri corporeale ale diniior limitrofi
spre brea edentat modificri de voium ale dinilor
limitrofi prin obturaii debordante sau tratamente protetice
necorespunztor reaiizate

m
te
Fig. 68. Amplitudinea normal a spaiului protetic potenial(a) i reducerea ei prin mezializarea molarului
Fig, 67. nlimea spaiului protetic potenial
Limea spaiului protetic potenial. Se apreciaz n urma trasrii limitelor
vestibular i oral ale spaiului protetic potenial. Acestea se obin prin trasarea a dou
planuri imaginare, tangente la feele vestibufare i orale ale dinilor { limitrofi sau prin
tangentele la versanii vestibulari i orali ai crestei edentate.
Limita inferioar/superioar a spaiului protetic potenial este reprezentat f j de
creasta osoas edentat acoperit de mucoas.
m

Lime mrit 2.1.20. nclinri vestibulo-orale ale dinilor limitrofi

2.1.21. tratamente odontale sau protetice necorespunztoare . pe
dinii limitrofi
2.1.22. creste exostotice
rotatii n ax ale dinilor limitrofi
Elementele spaiului protetic potenial
Creasta edentat reprezint osul alveolar restant n urma extraciilor dinilor afectai ai
zonei respective, delimitnd spaiul protetic potenial. Se caracterizeaz prin:
56. amplitudine;
57. nlime;
58. lime;
H muchie;
H baz;
B versani;
59. forma pe seciune;
60. profil;
61. orientare.

Amplitudinea crestei edentate. Este similar cu amplitudinea spaiului protetic

potenial, fiind mrit sau micorat n funcie de migrrile i morfologia dinilor limitrofi sau
normal cnd acestea nu s-au produs.
Limea crestei edentate se msoar ntre planurile virtuale ce trec prin versanii
vestibulari i orali ai crestei edentate. Limea poate fi micorat n cazul proceselor de
resorbie i atrofie i mrit n cazul existenei unor exostoze sau diferite procese patologice
(formaiuni tumoraie).
nlimea crestei edentate. Se msoar prin distana de la limita de reflexie a
mucoasei mobile la vrful crestei i este n mod normal de 4-6 mm. Crestele nalte
depesc 6 mm, iar cele joase se afl sub valoarea minim amintit. Reducerea nlimii
crestei edentate se datoreaz resorbiei osului alveolar.
Muchia crestei. Poate mbrca aspecte variate: rotunjit, ascuit, concav, convex
sau poate deveni o suprafa n resorbiile accentuate. Crestele pot fi exostotice n pian
vertical fie pe seama suportului osos, avnd caracterul de tuberozitate plonjant datorit
presiunii exercitate de aerul din cavitile sinusale la nivelul tuberozitilor sau prin
preexistena unei egresii a unitii odonto-parodontale la acest nivel, sau pe seama
suportului fibro-mucos, care este ngroat, conferind acelai aspect.
Baza crestei poate fi larg sau ngust, n funcie de gradul de atrofie i resorbie
osoas, influennd, ia rndul ei, raportul i poziia corpului de punte cu aceasta.
 Versani pot avea orientare oblic, pot fi uor convexi sau cu convexiti accentuate, n
acest caz putnd avea caracterul unor exostoze, care pot afecta protezarea amovibil sau
cea conjunct. Un alt aspect al versaniior poate fi cel concav, care apare consecutiv unei
extracii laborioase sau n cazul preexistenei unei afectri parodontale.
Forma pe seciune. n mod normai, creasta pe seciune are o form de triunghi cu
baza spre osul maxilar/mandibular, dar raportat la aspectul versaniior i la muchie poate
avea i alte aspecte: cea trapezoidal, cu baza mic spre muchia crestei etc.
Profilul crestei edentate. Poate fi regulat sau neregulat, determinat de extracii
nensoite de o regularizare a suportului osos sau n cazul unor extracii ce s-au succedat la
diferite intervale de timp, n acest ultim caz incomodnd protezarea, pe de o parte n
protezarea amovibil prin periclitarea echilibrului i prin apariia leziunilor de decubit ale
mucoasei ce este comprimat ntre baza eii i suprafaa neregulat a crestei, iar pe de alt
parte, n protezarea conjunct va avea influene directe asupra esteticii corpului de punte.
Orientarea crestei poate fi ascendent sau descendent.
Aadar, sindromul de resorbie i atrofie alveolar reprezint un aspect particular,
deosebit de grav, caracterizat prin creste cu resorbie accentuat, uneori absente cu
desvrire. Cauzele instalrii acestui sindrom sunt multiple, att locale ct i generale:
62. extraciile intempestive;
63. excesul de regularizare a septurilor osoase n extraciile aiveolo-plastice;
64. hiper- sau hiposolicitarea osului restant;
65. patologia anterioar extraciei (boal parodontal, osteite, traumatisme, tumori);
66. tulburri ale metabolismului fosfocaicic.
Elementele odonto-parodontale limitrofe spaiului protetic potenial.
Starea de edentaie modific clinic morfologia normal de la acest nivel, prin afectarea
att a arcadei n cauz ct i a celei antagoniste.
La nivelul arcadei afectate aria ociuzal este ntrerupt (fte prin edentaie, fie prin
pierderea punctului de contact) iar, prin solicitarea dinilor restani, apar fenomene de
abraziune de diferite grade (0,1,2,3). Fenomenele de abraziune duc, pe de o parte, la
transformarea marginilor incizale ale dinilor frontali n suprafee iar, pe de alt parte, la
reducerea nlimii dinilor laterali pn la planarea suprafeei ocluzale.
 Dinii limitrofi breei edentate, n urma apariiei maipoziiifor, expun pentru contactul
cu antagonitii alte suprafee dect cele normale i desfiinnd punctul de contact cu dinii
vecini, perturbnd astfel rapoartele ocluzale statice i dinamice.
Migrarea dinilor antagoniti n plan vertical ctre brea edentat poate mbrca forma
de extruzie sau de egresie.
Clinic, se poate descrie o ntreag patologie a punctului de contact: Astfel, se pot
constata modificri, de tipul:
67. modificri de poziie: primare - malpoziii dentare izolate, secundare - deplasarea
spre apical a punctulului de contact, cu poziionarea lui radicuiar;
M modificri de form - transformarea contactului punctiform n unui n suprafa;
68. desfacerea punctului de contact - sub aciunea forelor ocluzale, apar dou
mecanisme de desfacere temporar a punctului de contact,*n primele faze,
realizndu-se prin deplasrile fiziologice ale dinilor, ca n fazele ulterioare, s se
ajung la desfiinarea punctului de contact, consecutiv malpoziiilor dentare sau
mobilitii dentare. Primul este prin nfundarea dintelui n timpul funcionalizrii, cnd
punctul de contact se deplaseaz spre apical, revenind ia poziia iniial, n momentul
ntreruperii aciunii forelor ocluzale verticale, n aceast situaie, contactul va deveni,
ulterior, n suprafa, prin abrazie. Al doilea mecanism se desfoar sub aciunea
forelor tangeniale ce rezult prin descompunerea forelor ocluzale i va avea ca
rezultat desfiinarea punctului de contact, prin versia sau migrarea ulterioar a
dintelui spre brea edentat;
69. absena punctului de contact poate fi primar - anomalii dentare izolate, incongruen
dento-aiveolar prin spaiere; secundar - leziuni odontale coronare, edentaii etc.
O meniune special trebuie fcut asupra ambrazurii cervicale.
Punctele de contact delimiteaz ambrazurile cervicale ce adpostesc papilele
interdentare. Modificarea sau desfiinarea punctului de contact au un impact direct asupra
strii de sntate a papilei i, implicit, a parodoniului marginal i de susinere.
Contactul punctiform asigur secionarea eficient a alimentelor i protecia papilei
interdentare, care va fi ferit de burajul alimentar direct. n caz contrar, prin compactarea
alimentar, papila va suferi o traum constant,
 Fig. 69. Topografia punctului de contact

rspunztoare de apariia fenomenelor de atrofie. Aceast atrofie poate oferi aspectul unei
papile secionate sau de "guri negre" interdentare, imagine ce este n interreiaie direct cu
transformarea contactului interdentar punctiform n unul n suprafa.
Suprapunerea florei microbiene la aceste niveluri va duce la apariia fenomenelor
inflamatorii - papilite, n prim faz, urmate de gingivite marginale superficiale .a.m.d.
La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea, apar fenomene de abraziune i leziuni
odontale, iar pierderea contactelor dento-dentare antagoniste induce apariia migrrilor n
plan vertical, cu perturbarea planului de ocluzie.
2.2.2. Modificri parodontale
Limita superioar a gingiei marginale delimiteaz extremitatea apical a coroanei
clinice. n cadrul diferitelor afeciuni parodontale sau din alte motive (periaj intempestiv),
apare migrarea gingiei marginale ctre apical, genernd aspectul de recesiune gingival.
Dac migrarea spre apical se face mpreun cu epiteliul de ataament, recesiunea este
adevrat, spre deosebire de falsa recesiune (n gingivite hipertrofice), n care poziia
epiteiiului joncional rmne neschimbat.

Indice Aspect clinic

0 Normal
1 Recesiune egal cu % din lungimea rdcinii
2 Recesiune egal cu !4 din lungimea rdcinii
3 Recesiune peste din lungimea rdcinii
Tabelul 7- Indicii recesiunii gingivale
n funcie de integritatea parodoniului marginal, se pot distinge diferite grade de afectare.
 0 Ine! pericervicai sntos

1 Papil inflamat
2 Papil inflamat i inel periodontal inflamat
1- pung ntre 2-4 mm;
3 Inflamaie, secreie i pungi 2-pung Intre 4-6 mm;
3 - pung peste 6 mm
Tabelul 8 - Indicii gingivali Ramfjord

Aprecierea recesiunii gingivaie se face pe baza a patru indici, n funcie de amploarea

acesteia.
Limea gingiei ataate poate fi redus pe de o parte de inseria nait a mucoasei
mobile, a pliciior aiveolo-jugale, a trenurilor etc. iar, pe de alt parte, prin recesiunea
gingival ce acompaniaz boala parodontal sau exist ca atare. Diferitele afeciuni
parodontale pot masca adevrata inserie epiteiial i pierderea din vedere a acestui lucru
poate avea consecine terapeutice neplcute.
Ligamentul parodontai. Fiecare dinte n parte posed o anumit rezisten la
solicitrile mecanice ce deriv din calitatea implantrii desmodontale, raportul
coroan/rdcin (bra extra-/intraalveolar ai prghiei), poziie pe arcad, prag de
sensibilitate a receptorilor parodontati etc.
Intr-o arcad ntrerupt prin edentaie sarcinile nu mai sunt repartizate pe ntreaga
arcad, fiind suportate de dinii restani. Aprecierea capacitii de rezisten a arcadei
restante n raport cu suprasolicitrile din edentaie se realizeaz prin aprecierea clinic i
matematic a indicelui de competen biomecanic. Exist numeroase metode de apreciere
a indexului de competen biomecanic a dinilor care se bazeaz pe diverse criterii: fora
maxim de solicitare suportat (Beliard), coeficienii de masticaie (Duchange, Leriche,
Agapov), suprafeele de inserie parodontal (Ante, Watt, Jepsen).
Aceti indici sunt valabili n condiiile n care dintele este ndemn, cu o implantare
parodontal normal i ocluzie echilibrat. Clinic, ns, substructurile odonto-parodontale
sunt nsoite de o patologie variat, ce Se afecteaz coeficientul de rezisten biomecanic.
Astfel, indicele de competen biomecanic este influenat de: morfologia dentar, prezena
leziunilor odonto- parodontale, vitalitatea dentar, leziunile parodontale marginale i
periapicale, prezena dinilor antagoniti, ocluzia dentar.
Toate aceste aspecte trebuie bine investigate i apreciate, n scopul evalurii ct mai
corecte a rezistenei reale a dinilor suport.
 Capitolul 5

EVOLUIE l COMPLICAII
J 2T 9

n cadrul evoluiei edentaiei pariale reduse, exist dou tendine: cea prin care se
restabilete o homeostazie a sistemului stomatognat, intervenind fenomene compensatorii
la nivelul elementelor sale, i cea care duce la instalarea unei dishomeostazii cu
manifestare imediat sau tardiv, cnd se ntlnesc fenomene degenerative la nivelul
elementelor componente, cu evoluie spre decompensarea lor.

1. EVOLUIE
f

1.1. Evoluia local t

Suportul odontal (reprezentnd dinii stlpi), prin fenomenele de compensare consecutive

modificrilor morfologice care apar n urma suprasolicitrilor acestora, poate prezenta o
remodelare a prismelor de smal, respectiv a straturilor de dentin. Aceste modificri confer
testelor de vitalitate valori ce indic scderea pragului de sensibilitate pulpar, ceea ce, de
multe ori, mascheaz vitalitatea pulpei dentare ce prezint modificri minime ale integritii
morfologice i funcionale. Astfel de situaii se pot ntlni n abrazii
de gradul I - II (uzur mecanic lent prin suprasolicitate) i n unele leziuni carioase
cronice.
Fenomenele de decompensare, ns, vor conduce, de cele mai multe ori, la o fragilitate
a structurilor dure dentare, mergnd pn la afectarea integritii camerei pulpare, cu
afectarea frecvent a vitalitii puipare.
La nivelul parodoniului de susinere, se remarc ngroarea cementului ca efect ai
solicitrilor mecanice prin preluarea sarcinilor de la nivelul dinilor abseni. Fibrele
desmodontale cresc ca numr, devin mai groase, asigurnd dintelui o mai bun implantare.
Lamina dura a dinilor stlpi se ngroa. i manonul epiteiiai al gingiei marginale sufer
procese de ngroare, devenind mai ferm. n stadiile de decompensare, produse n cazul
unui mecanism local deficitar sau n cazul pacienilor cu stare general tarat, fie n cazul
unor protezri nereuite, se instaleaz fenomene de decompensare prin lrgirea spaiului
periodontal, cu subierea fibrelor desmodontale i apoi distrugerea lor, astfel nct dintele
devine mobil; lamina dura se subiaz, evolund spre ntreruperea i dispariia ei.
La nivel gingival poate aprea o congestie a manonului epitelial, cu evoluie spre
afectarea integritii inseriei epiteliaie i apariia pungilor parodontale. Se mai poate ntlni
o atrofie a papilei'interdentare a dinilor vecini edentaiei i, prin aceasta, a manonului
epitelial al diniior limitrofi n zona dinspre edentaie, fenomen observat nu numai la nivelul
gingiei libere ci i la nivelul fibrelor desmodontale de la suprafaa spaiului desmodontal, i
mai ales a fibrelor transseptale.
La nivelul suportului muco-osos, n cazul n care au loc fenomene de compensare,
se constat o ngroare a trabeculaiilor, cu o dispoziie regulat, nentrerupt, paralel cu
muchia crestei, cu o compact osoas ngroat, iar mucoasa acoperitoare poate fi
ngroat, cu o rezilien n parametri normali, de aspect normal. n absena unor stimuii
corespunztori fie n cazul unor solicitri exagerate sau n cazul unor fenomene metabolice
generale cu rsunet local, se constat fenomene de decompensare manifestate la nivelul
suportului osos alveolar prin fenomene de atrofie i resorbie lent. Suportul fibromucos, la
rndul su, sufer aceleai fenomene de atrofie, concomitent cu osul subiacent sau n rate
neconcordante cu acesta, avnd ca rezultat apariia gradelor diferite de rezilien.
esuturile periferice regiunii edentate vor fi afectate n egal msur cu resorbia i
atrofia osoas prin apropierea zonei ghirlandate de muchia crestei, contribuind la
completarea tabloului de resorbie i atrofie accentuat a cmpului protetic.
 1.2. Evoluia loco-regional

Fenomenele compensatorii se pot manifesta lent, afectnd toate componentele (ATM,

muchi, baz osoas).
La nivelul ATM se ntlnete o ngroare a capsulei i ligamentelor articulare, fr
afectarea integritii lor, cu instalarea unor fenomene lente de uzur la nivelul pantelor
articulare, interliniul articular meninndu-se la dimensiuni variabile, n funcie de suprafeele
articulare.
La nivel muscular se ntlnesc fenomene de hipertrofie a grupelor musculare,
meninndu-se o tonicitate normal. Electromiografic nu se constat modificri n traseele
nregistrate. Structurile osoase pot prezenta o ngroare a suprafeelor externe, cu o
orientare a trabecuiaiiior uniform, pe direcia liniilor de for.
n momentul instalrii fenomenului de decompensare, se pune n eviden o afectare a
elementelor sistemului stomatognat, astfel nct, ia nivel articular, capsula poate fi fisurat,
cu afectarea meniscului (menise perforat, plicaturat), ducnd ia apariia cracmentelor i
crepitaiilor, pn ia fenomene de blocaj articular, subluxaii, luxaii, nsoite de fenomenele
dureroase consecutive.
Ligamentele articulare devin laxe, se subiaz, iar suprafeele articulare fiind denivelate
vor afecta valorile interliniului articular, constatae prin bilanul Riketts n toate
compartimentele articulare.
Segmentul muscular ofer semne de oboseal muscular, cu instalarea spasmelor, a
hiper- i hipotoniei, accentuarea hipertrofiei, cu apariia durerilor.
La nivelul structurilor osoase, se constat o dezorganizare a arhitecturii trabeculare,
prin subiere, ntrerupere, chiar i a compactei osoase, astfel nct suportul osos nu va
putea rezista la solicitrile mecanice ulterioare, accentundu-se decompensarea. n cazul
fenomenelor de decompensare i dinamica mandibular va fi perturbat. n momentul
instalrii unui dezechilibru local, respectiv loco-regional, acesta se manifest ca o
dishomeostazie a sistemului stomatognat. Urmrindu-se n dinamic, aceast evoluie
poate fi lent dar, n cazul n care nu se intervine, evolueaz sigur spre fenomene
ireversibile care se ncadreaz n adevrate complicaii ale edentaei pariale

2. COMPLICAII
f

Constatarea clinic, respectiv paraciinic, a modificrilor ireversibile la niveiul

sistemului stomatognat, cu rsunet la nivel local, loco-regional i general, semnific apariia
complicaiilor n aceste compartimente.
 2.1. Complicaii locale

La nivelul suportului dentar, se ntlnesc fenomene de abrazie, de diferite grade, ca o

consecin a intensificrii efortului pentru supleerea insuficienei funcionale consecutiv
edentaiei, maipoziii dentare. De asemenea, se pot instala vestibulo-versii n zona frontal,
cu desfiinarea punctelor de contact i deplasarea n evantai a grupului frontal
Malpoziiile dentare duc Sa modificarea morfologiei arcadelor, cu afectarea parametrilor
ariilor ocluzale. Suprasolicitarea parodontal va conduce la o parodontit de solicitare, prin
epuizarea fazei de echilibru parodontal, materializndu-se n valori crescute ale indicilor
parodontali (indicele de inflamaie parodontal - Ramfjord, indicele de sngerare, de
recesiune parodontal, CPITN, de mobilitate dentar), valori rezultate prin modificri
datorate traumatizrii directe ocluzale i epuizrii mecanice a parodoniului de susinere a
dintelui, sau prin expunerea papilei interdentare, la aciunea prin burajul alimentar, n urma
pierderii punctului de contact i a morfologiei coronare normale.

\:

MW:
w
Wr.
Fig. 70. Complicaii locale - atrofia crestei alveolare
Fig. 71. Compficaii locale - migrri ale dinilor remaneni i afectarea lor parodontal
m
:

La nivelul suportului muco-osos, complicaiile locale se instaleaz prin resorbie i

atrofie osoas i a fibro-mucoasei, de diferite grade.
Remanierea este procesul de distrugere i formare a esutului osos n concordan cu
aciunea forelor mecanice de presiune i traciune. Ca urmare a procesului de remaniere
osul este n mod continuu modelat i remodelat dup cerinele funcionale. Remanierea
esutului osos ncepe imediat dup formarea lui, se desfoar apoi concomitent cu
procesul de dezvoltare a esutului osos i se va continua toat viaa, dar ntr-un ritm mai
lent. Procesului
 Modificri
morfologie primar ' pierderi minime de substan
Evaluare
grad de abrazie -0, 1 clase Black superficiale
Modificri
suprafee de abrazie distrucii coronare ntinse
Evaluare
grad de abrazie - li, II! clase Black profunde

w 5"
CD C
Decompensare
Compensare
o a>
Smatt
remodeiare apoziie de dentin secundar
fr modificri patologice uoar condensare osoas periapical

pstrat n suprafa
clase Black superficiale teste de vitalitate - normo- excitabilitate
percuie n ax i transversal
negativ imagine radiologic radio- opac
70. evaluare clinic examen radiografie (bite-
wing)
71. studiu de model
apoziie de dentin
teriar carii profunde

reacie periapical osteoiiz periapical

desfiinat

72. versii
73. rotaii
74. gresii
clase Black profunde teste de vitalitate negative sau hipo-, hiperexcitabilitate
percuie n ax i transversal
pozitiv teste de vitalitate modificate imagine radiologic r?diotransparent
75. evaluare clinic examen radiografie (bite-wing) pozitiv
76. studiu de model

77. evaluare clinic

78. studiu de model
S
O3
3' tu
3
03
O 0) O-
<d' 5T
3 (0 3
Organ pulpo- derttinar

Zona aptcal
Dini
 Spaiul protetic Limite pstrate modificate i modificri de poziie a dinilor limitrofi i
potenial
79. examen clinic antagoniti
80. studiu de model
Suport osos
2.1.23. nlime 2.2.9. examen clinic resorbie i atrofie examen clinic studiu de model
normal 2.2.10. studiu trabecuiaii subiri, clasificare Atwood (5. 6) indici
de model discontinue, dezorganizate Rubens - Duval 2. 3
2.1.24. trabeculati
2.2.11. clasifica compact subiat i
e i compact
normal / ngroat re Atwocd (1-4) ntrerupt
2.2.12. indici
Rubens - Duvai 0.1
Suport fibro- 2.3.3. integritate hiperkeratoz o indici de integritate afectat o hiperacantoz (2) sau
mucos nemodificat mucoas atrofie hiperpapilit inflamatorie (3) < indici
2.3.4. keratinizare crescut favorabili (0.1) < grade de < rezilien crescut de mucoas defavorabili grade de
2.3.5. ngroat / normal rezilien normale (1) rezilien crescute
2.3.6. rezilien normal
LOCO- ATM Capsula integr / ngroat RMN, cinefluorografia etc. ntrerupt * laxitate ' examen radiografie RMN etc.
REGIONAL Ligamente integre / ngroate
Menise normal modificat
Interliniu Modificri minime dreapta / 3.5. investigaii modificri dreapta / investigaii radiografice bilan
articular i stnga radiograftee stnga Ricketts negativ (tomografie)
suprafee 1.3. bilan Ricketts
osoase pozitiv (tomografie)
Muchii tonicitate i troficitate normale 1.1.6. evaluare clinic 1.2.2. hiper/ o evaluare clinic
1.1.7. tonometrie hipotrofie tonometrie
1.1.8. EMG 1.2.3. hiper / EMG
hipotonie
1.2.4. spasm
Os arhitectur normal investigaii radiografice- o atrofie i resorbie investigaii radiografice
Dinamica n perimetrul fiziologic al * examene paraclinice de amplitudine redus examene paraclinice pantografice,
mandibular micrilor limit pantografice. / mrit mandibulokinetice
mandibulokinetice
Relaii mandibulo- normale simulatoare modificate simulatoare
craniene (clasificarea V. Buri ui)
fundamentale

GENERAL Aparatul digestiv fr modificri patologice anamnez tulburri digestive anamnez o radioscopie etc.
modificri minime prin radioscopie etc.
ngroarea mucoasei
Sistem nervos fr modificri patologice anamnez tulburri nervoase anamnez teste psihologice
teste psihologice

Tabelul 9- Tabel sinoptic privind complicaiile edentaiei pariale Evalurile clinice i paraclinice se vor regsi n
capitolul "Examenul clinic i paraclinic n edentaia parial intercalat redus".
de remaniere i se pot descrie 3 etape: remodelarea din timpul vieii intrauterine, avnd ca
rezultat transformarea osului fetal primar n os compact sau spongios i secundar;
remodelarea continu a osului secundar (adult) compact, cu formarea de noi sisteme
haversiene i lamele osoase interhaversiene (fragmente din vechile sisteme haversiene);
remodelarea osului spongios secundar (adult), care are ca rezultat schimbarea spaial a
direciei traveelor, n raport cu solicitrile biomecanice.
Din punct de vedere morfologic, remodelarea cuprinde 2 procese: de resorbie a osului
n anumite zone (mai puin solicitate mecanic) i de formare a esutului osos nou n zonele
mai mult solicitate mecanic.
80.1. Remodelarea esutului osos haversian se caracterizeaz prin formarea
unor spaii tubulare largi (prin lrgirea canalelor Havers), a unortunele, ca urmare a
proceselor de resorbie osteoclastic.
O echip de osteoclaste resoarbe osul format (primar sau secundar nesolicitat) i
creeaz acest spaiu tubular numit con de eroziune, iar n urma lor migreaz esutul
conjunctivo-vascular cu celule conjunctive mezenchimale i/sau fibroblaste care se vor
diferenia n osteoblaste.
Osteoblastele se aeaz epiteiioid pe faa intern a tunelului i vor sintetiza i elimina
matricea extracelular fibrilar i molecular organic, care prin mineralizare va edifica noi
lamele osoase. Aceast zon se numete con de nchidere. ntre aceste dou echipe
celulare osteoclastic i osteoblastic se gsesc vase de snge, filete nervoase i esut
conjunctiv lax. Tunelul spat de osteoclaste are aproximativ 200 pm diametru. Acest prim
tunel stabilete diametrul viitorului sistem haversian pentru c lamele osoase nou formate vor
fi dispuse de la periferie spre interior; n final rmne un canal foarte ngust, care va fi canalul
Havers, prin marginile lui foarte neregulate i erodate pe care sunt ataate osteoclastele i
osteoblastele.
80.2. Remodelarea osului adult se clasific n remodelare intern i
remodelare extern.
1. Remodelarea intern este procesul de formare a noilor sisteme haversiene, descrise
mai sus. Ca urmare a acestui proces, n structura unui. os haversian se ntlnesc sisteme
haversiene de diferite vrste i, n raport cu vrsta individului, un numr variabil de tunele de
resorbie. Sistemele, haversiene mai tinere sunt mai puin mineralizate dect cele mai vechi,,
deoarece procesul de mineralizare este mai lent i de durat. Mineralizarea se realizeaz
ntr-un prim timp, pn la un anumit nivel, apoi se continu mai lent, chiar i dup ce sistemul
haversian este definitiv arhitectural.
Remodelarea intern este rezultatul unui echilibru ntre resorbia osoas.
i depunerea de os nou. Ruperea acestui echilibru, de exemplu la btrni, cnd se produce
o resorbie mai intens dect apoziia, are ca rezultat osteoporoza. Remodelarea intern
este dictat de aciunea forelor externe asupra osului. In mod continuu se modific
structura intern n raport cu solicitrile mecanice principale (dominante). O schimbare de
direcie a solicitrilor mecanice principale determin un rspuns din partea osului care
const n depunerea i resorbia adecvat de os nou, cu schimbarea direciei de orientare a
trabeculeior osoase i a sistemelor Havers.
Astfel, fiecare individ prezint un aspect arhitectura! caracteristic al trabeculeior i
osteoaneior. Lipsa forelor mecanice face s se rup echilibru! ntre resorbie i apoziie, cu
apariia osteoporozei i a fenomenelor degenerative cunoscute sub numele de atrofie de
repaus sau de imobilizare.
2. Remodelarea extern are ca rol formarea i pstrarea formei exterioare
caracteristice fiecrui os, n timpul procesului de cretere. Ei const n resorbia de os ntr-o
zon i depunerea n alt zon. De exemplu: oasele capului cresc mai ales prin depunerea
de os pe suprafaa extern i la niveluf suturilor, concomitent cu resorbia pe suprafaa
intern. Astfel, osul ca un esut plastic se modeleaz n mod continuu toat viaa.
c. Factorii care influeneaz metabolismul esutului osos i procesele de
osteogenez i de remaniere. Pe prim plan sunt factorii nutriionali, care realizeaz aportul
de materii prime, proteinele i srurile mineraie. Factorii vitaminici, vitamina D stimuleaz
absorbia Ca i P ia nivel intestinal. Lipsa vitaminei D are ca rezultat o dezvoltare lent i
oase deformate de ctre factorii mecanici, deoarece spiculii i iameleie nu sunt suficient de
mineralizate. Vitamina C este necesar pentru formarea fibrelor de colagen. Lipsa ei va
avea ca rezultat oase subiri, fragile, care se fractureaz uor. Vitamina A influeneaz
activitatea celulelor osteogene. Lipsa ei afecteaz sinteza matricei osoase de ctre
osteobiaste, accelereaz mineralizarea i ncetinete, chiar oprete, dezvoltarea cartilagiului
de cretere.
Factorii hormonali: parathormonul stimuleaz activitatea osteobiastelor. O hipersecreie de
parathormon determin osteita fibroas chistic. Caicitonina stimuleaz osteoblastele n
formarea de matrice osoas i fixarea Ca i P. Are un rol foarte important la tineri i ia
mame, deoarece protejeaz oasele n timpul sarcinii i alptrii. S.T.H. stimuleaz
proliferarea condrociteior la nivelul cartilagiului de cretere prin somatomedin; de
asemenea, stimuleaz secreia i maturarea condrociteior. Hormonii sexuali regleaz
apariia centrilor de osificare i osificarea cartilagiului de cretere.
1. Complicaii loco-regionale

Modificrile morfologiei arcadelor antreneaz complicaii consecutive ntreruperii

continuitii ariilor ocluzale, care pot declana destabilizarea complet a relaiilor cranio-
mandibulare, modificri care au un rsunet deosebit asupra ntregului sistem stomatognat i
ia distan.
Alterarea grav a acestor parametri va determina o dishomeostazie avansat a
sistemului stomatognat prin instalarea malpoziiiior consecutive edentaiei, conducnd la
malrelaii (de postur i centrice).
In patoiogia sistemului stomatognat sunt impiicate elementele articulare, musculare
care prezint grade de afectare diferite, (vezi: Patologia disfuncionai a sistemului
stomatognat)
2. Complicaii generale

Complicaiile generale se vor manifesta la nivelul sistemului nervos i digestiv, prin

complicaii psihice i digestive.
Complicaiile psihice se manifest prin nevroze, psihoze, n urma apariiei edentaiei i
a complicaiilor ei. Prezena unei simple leziuni odontale localizate n zona frontal,
continund cu prezena unei edentaii, constituie motivele apariiei unei psihoze ia pacienii
introvertii. n alte cazuri, aceeai patologie poate fi trecut cu vederea i asimilat.
Complicaiile digestive se manifest sub diferite forme, determinate fiind de gradul de
mutilare prin edentaie, ce afecteaz n special funcia masticatorie. Astfel, se pot distinge:
gastrite, ulcer gastro-duodenal, tulburri de peristaltism intestinal, modificarea secreiei
pancreatice i biliare, inflamaii sub form de colite i enterocolite, pn ia apariia
cancerului digestiv, n urma traumatismelor directe de ctre fragmentele alimentare dure, n
final dezvotndu-se o insuficien de absorbie a principiilor alimentare cu influen direct
asupra echilibrului metabolic.
CAPITOLUL 6

FORMELE CLINICE ALE

EDENTATIEI PARIALE
9 9

Edentaia parial poate fi definit ca absen a unui dinte pn la 15 dini de pe arcada

dento-alveolar. Absena dinilor n diverse forme de edentaie creeaz o multitudine de
forme clinice ce pot fi de la 65.000 pn la 200.000. Pentru clasificare s-au utilizat o
diversitate de criterii.

1. CLASIFICAREA EDENTA IEI PARIALE

1.1. Clasificarea Friedman
Friedman utilizeaz criteriul funcional (funcia pe care o ndeplinete n actul
masticator segmentul edentat) i descrie trei clase:
Clasa I, edentaiile care afecteaz incizia - zona anterioar a arcadei;
Clasa a li-a, edentaiile care afecteaz triturarea - varianta A (brea din zona lateral
este delimitat de dini restani mezial i distal) i B (brea este delimitat numai mezial de
dini).
 Ciasa a lil-a, edentaiile care afecteaz incizia i triturarea.
Fig. 72. - Clasificarea Friedman

1. Clasificarea Osborne
Osborne folosete o clasificare terapeutic:
Clasa I, edentaiile ce se trateaz cu aparate cu sprijin dento-parodontal;
Clasa a ll-a, edentaii ce se trateaz cu aparate cu sprijin muco-osos;
Clasa a lll-a, edentaii ce se trateaz cu aparate cu sprijin mixt.
2. Clasificarea Cummer
Cummer folosete drept criteriu de clasificare plasarea liniei care unete croetele i In
jurul creia apare micarea de basculare a protezei - fulcrum line. Autorul clasific
edentaiile funcie de raportul acestei linii cu planul medio- sagital ai arcadei.
Clasa I, linia croetelor ntretaie n diagonal planul medio-sagital;
Clasa a ll-a, linia croetelor este transversal, perpendicular pe planul medio-sagital;
Clasa a lll-a, linia croetelor este plasat lateral de planuf medio-sagital;
Clasa a IV-a, unind toate croetele se obine un poligon la care dou din lateralele sale
traverseaz planul medio-sagital.
Fig. 73. - Clasificarea Cummer

1.4. Clasificarea Kennedy (Applegate)

Kennedy clasific formele clinice de edentaie parial dup criteriul topografic:
Clasa I cuprinde edentaiile bilaterale la care breele edentate sunt limitate
 numai mezial de dini.
Clasa a ii-a cuprinde edentaiiie unilaterale ia care brea edentat este limitat numai
mezial de dini.
Clasa a lll-a cuprinde edentaiile situate n zonele laterale ale arcadei, brea edentat
fiind limitat mezial i distal de dini.
Clasa a IV-a cuprinde edentaiile din zona frontal a arcadei, brea edentat fiind
limitat distal de dini.
Existena unor bree suplimentare a complicat clasificarea lui Kennedy, acesta
adugnd modificrile claselor de edentaie. Pentru stabilirea clasei de edentaie se va lua
n consideraie brea cea mai distal, celelalte bree edentate fiind considerate modificri
ale clasei respective. Avnd n vedere aceast regul este evident c edentaia de clasa a
iV-a nu are modificri.
Applegae completeaz aceast clasificare cu nc dou clase n care include
edentaiile subtotale:
clasa a V-a, n care unitile odonto-parodontale restante sunt plasate n zona lateral;
B dasa a Vl-a, n care dinii restani sunt situai n zona frontal (Lejoyeux).
Aceste clasificri nu aduc lmuriri dect despre topografia edentaiei, dar nu i despre
starea clinic a dintelui i a parodoniului sau a suportului muco-osos. Avnd n vedere
acest lucru este util de adugat ia clasificarea Kennedy - Applegate subclasele Lejoyeux ce
aduc date suplimentare privind calitatea suportului dento-parodontal i muco-osos.
Subclasele Lejoyeux sunt n numr de patru, denumite de Sa A la D, fiecare subclas
caracteriznd simultan unitile odonto-parodontale i suprafaa de sprijin muco-periostic.
Subclasa A Lejoyeux se acord atunci cnd att suportul dento- parodontal ct i cel
muco-osos sunt sntoase. n cazul subclasei B, suportul dento-parodontai este sntos iar
cel muco-osos afectat, pe cnd n subclasa C sunt cuprinse cazurile n care suportu muco-
osos este sntos iar cei dento-parodontai bolnav. Cazurile n care att suportul dento-
parodontal ct i suportul muco-osos sunt afectate le ncadrm n subclasa D.
Aa cum am artat n capitolul "Generaliti", noi considerm absena molarului de
minte stare de edentaie datorit patologiei declanate prin lipsa lui unitar sau n contextul
asocierii cu alte uniti dento-parodontale. De asemenea, considerm ca o leziune
anatomo-clinic constituit absena oricrui dinte, chiar dac brea restant a fost nchis
prin migrarea corporeal a dinilor vecini sau tratat protetic.
Clasa l Clasa a ll-a Clasa a lll-a
Kennedy Kennedy - Applegate Kennedy - Applegate

Fig.74. - Clasificarea Kennedy - Applegate

Subclase Lejoyeux Suport dentoparodontal Suport muco-osos

Subclasa A + +
-
Subclasa B +
-
Subclasa C +
- -
Subclasa D

1.5. Clasificarea Dubecq i Delmas-Marsalet

Clasificarea iui Dubecq l Delmas-Marsalet este bazat pe raportul dintre piesa
protetic i organul de susinere, raport care trebuie s tind spre un echilibru total, ce se
realizeaz cnd centrul de greutate al protezei cade n zona de maxim stabilitate la nivelul
boiii palatine, situat pe rafeul median la unirea a 2/5 posterioare cu 3/5 anterioare. Astfel
se descriu:
 81. clasa I, proteze simetric echilibrate, echilibrul total realizndu-se numai pentru
proteza situat distal liniei interpremolare;
82. clasa a ll-a, proteze nesimetric echilibrate, cuprinde protezele regiunii incisivo-
canine, al cror centru de greutate cade n faa zonei de stabilitate maxim;
H clasa a lil-a, proteze parial echilibrate, cuprinznd proteze care comport concomitent
elemente din regiunea anterioar i din regiunea posterioar.
Fig. 75. - Clasificarea Dubecq i Delmas-Marsalet

1.6. Clasificarea E. Costa

E. Costa propune o clasificare dup criteriul topografic. Enunarea formei clinice

ncepe ntotdeauna la maxilar din partea dreapt i se termin la mandibul n partea
stng, existnd: edentaie frontal prin lipsa unora dintre dinii incisivi sau canini; edentaie
lateral, prin lipsa unora dintre dinii din regiunea premoiar i molar, spaiul edentat fiind
delimitat mezial i distal de dini; edentaia terminal, spaiul edentat fiind delimitat numai
mezial de dini, lipsind dinii din regiunea premoiar i molar; edentaie mixt cnd pe
arcad exist cele trei forme de bre: laterale, frontale i terminale. Exist apte posibiliti
de edentaie dintre care patru se formeaz la grupul dentar lateral i trei ia grupul frontal.

Fig.76. - Clasificarea E. Costa

 Capitolul 7

EXAMENUL CLINIC l
PARACLINICN EDENTATIA
PARIAL
9 9

INTERCALAT REDUS

Un examen clinic corect i complet trebuie s constituie primul act medical pe care
medicui stomatolog trebuie s-l execute de fiecare dat cnd pacientul se prezint n
serviciul de specialitate.
Examenul clinic are ca scop culegerea de date necesare stabilirii unui diagnostic
precis i a unei conduite terapeutice corespunztoare acestuia, individualizat n funcie
de particularitile fiecrui caz n parte.

1. DATELE PERSONALE
Vizeaz stabilirea datelor de identitate a pacientului, a vrstei, domiciliului,
profesiei precum i a condiiilor de via i munc, fiecare din aceste elemente
avnd corelaii att cu afeciunea actual ct i cu viitorul pian de tratament.
n ceea ce privete sexul pacientului, este cunoscut faptul c pentru femei exigenele
estetice sunt mai ridicate, acceptndu-se uneori compromisuri pentru satisfacerea acestui
obiectiv.
Vrsta este de asemenea important, reflectndu-se asupra terenului pacientului
(patologie stomatologic i general geriatric), alegerii variantei terapeutice, etapizrii
planului de tratament.
Domiciliul pacientului condiioneaz etapizarea planului de tratament, aceasta
depinznd de distana pe care pacientul trebuie s o parcurg pn ia cabinetui
stomatologic i ajut la identificarea persoanei, ia realizarea corespondenei etc.
Profesia poate da indicaii asupra factorilor etiologici ("caria cofetarilor", mediu cu noxe
- mercur, plumb, acizi etc.) iar, uneori, este definitorie n alegerea soluiei de tratament.
Aceast etap a examenului clinic se ncheie prin culegerea datelor privitoare la
condiiile de via i munc ale pacientului.

2. MOTIVELE PREZENTRII
Motivele prezentrii sunt diverse, n funcie de forma clinic a edentaiei, de
preponderena unor anumite simptome, de prezena i amploarea complicaiilor.
83. Fenomenul dureros

De etiologie i cu manifestri clinice variate, se constituie ntr-unui dintre principalele

motive pentru care pacientul solicit tratament de specialitate. Cei mai adesea, durerea
mbrac forma unei hiperestezii alveolare, pacientul relatnd apariia ei n cursul masticaiei.
n funcie de particularitile clinice ale cazului, durerea mai poate mbrca i alte
aspecte (durerea fantom, durerea articular, muscular etc.).
84. Insuficienta funcional

Ampioarea i localizarea edentaiei condiioneaz caracterul prioritar al tulburrilor

funcionale n cadrul motivelor prezentrii. Uneori, indiferent de gradul obiectiv de afectare a
unei funcii (masticatorie, fonetic, fizionomic, deglutiie), pacientul va aduce n prim plan
tulburarea funcional considerat de ei ca fiind major. Caracterul subiectiv al aprecierii
importanei insuficienei funcionale depinde de vrst, sex, ocupaie, educaie, mediu etc.
 2.3. Alte acuze subiective

Totodat, pacientul poate soiicita asisten stomatologic n scopui reoptimizrii unor

aparate gnatoprotetice ce au devenit instabile sau nu mai satisfac, din diverse motive,
necesitile pacientului. Eventualele accidente sau complicaii ale unui tratament protetic
anterior (decimentarea aparatelor, faetelor, afectrile pulpare ale dinilor stlpi, inflamaiile
gingivale etc.) constituie, din nefericire, cauze frecvente ale prezentrii pacientului n
serviciul de protetic.

n cadrul examenului clinic al pacientului edentat parial, culegerea datelor

anamnestice va urmri: istoricul afeciunii, antecedentele generale i stomatologice,
heredocolaterale i personale.

85. Istoricul afeciunii

*

n cadrul istoricului se va urmri evoluia n timp a edentaiei, insistndu-se asupra

etiologiei pierderii dinilor, cronologia extraciilor, precum i tratamentele efectuate anterior.
Un alt aspect ce trebuie urmrit n cadrul istoricului este legat de colaborarea anterioar a
pacientului cu medicul i cu echipa stomatologic, ceea ce va orienta asupra adresabilitii,
exigenelor i disponibilitii pacientului centru tratamente laborioase.

86. Antecedente personale

Antecedente personale generale

Se vor identifica afeciunile sistemice ale pacientului, n special cele ce influeneaz

tratamentul stomatologic. ntr~o serie de cazuri, existena n istoricul familial a unei afeciuni
ridic suspiciunea prezenei ei (chiar dac nu este diagnosticat clinic) sau a terenului
favorizant al acesteia etc.
Istoricul medical (antecedentele personale generale sau anamneza general) reprezint o
trecere n revist a afeciunilor generale ale pacientului de la natere pn n momentul
prezentrii, sub aspect fiziologic i patologic. Se are n vedere c sistemul stomatognat este
un sistem integrat care nu poate fi separat de contextul biologic general i c patologia sa
este n strns corelaie cu patologia general.
 Antecedentele personale generale se vor corela cu: vrsta, sexul, strile fiziologice,
momentul evolutiv biologic n care se afl pacientul (cretere, dezvoltare, maturitate,
involuie, ciclul la femei, sarcin).
Nu intr n obligaia medicului stomatolog de a stabili un diagnostic de boal general
pe baza unor semne i simptome, rolul su fiind limitat la a evalua starea general n luarea
unei decizii terapeutice, ca i la dirijarea cazurilor suspectate dar nediagnosticate, ctre un
specialist, pentru precizare de diagnostic i aviz.
B Antecedente personale generale fiziologice
Sunt mai importante la femei, unde existena unor tulburri hormonale influeneaz
elementele sistemului stomatognat. De interes sunt: pubertatea, tratamentul cu
anticoncepionale, sarcina, lactaia, climacteriul.
n cadrul sarcinii se nregistreaz modificri hormonale cu rsunet la nivelul vaselor
gingivale, cu instalarea "gingivitei de sarcin", ale crei efecte pot fi minimalizate printr-o
igien riguroas. De asemenea, se recomand evitarea medicaiei, fiind recomandat doar
cea care nu are efecte asupra ftului, a procedurilor lungi i dureroase, se contraindic
examenele radiologice i anestezia general pe toat perioada sarcinii, iar n primele trei
luni i ultimele dou luni de sarcin se evit interveniile chirurgicale i anestezia loco-
regional.
Pubertatea i menopauza se caracterizeaz prin modificrile hormonale care pot duce
la dishomeostazie general i local (spasmofilie, osteoporoz).
Anticoncepionalele modific "constelaia endocrin", cu consecinele cunoscute.
Andropauza duce i la modificri psiho-somatice care pot induce manifestri
disfuncionale (bruxism, osteoporoz).
Antecedente personale generale patologice
Afeciunile cardio-vasculare impun precauii legate de anestezie, controlul durerii,
planificarea i ntinderea edinelor de tratament.
Necesit precauii deosebite cardiopatiile ischemice (angin pectoral stabil, CID n diferite
stadii, infarctul de miocard vechi etc.), cazuri n care anestezia se va efectua n mod
obligatoriu fr vaso-constrictor, cu un ac gros i bizou scurt, cu aspirare pe tot parcursul
injectrii, soluia anestezic fiind nclzit la temperatura corpului anterior injectrii (pacientul
este rugat s nclzeasc n mn fiola). La astfel de pacieni, prioritar oricrui tratament,
medicul se va asigura ca pacientul este cu medicaia la zi i c are asupra sa corono-
dilatatorul pe care-1 utilizeaz (de ex. nitroglicerin). n cazul n care
pacientul a suferit un infarct miocardic recent (cu mai puin de trei luni n urm) sau a
prezentat episoade de angor instabil (criz de angin preiungit care nu cedeaz la
medicaia uzual), intervenia stomatologic va fi temporizat pn la limitele de siguran i
se va efectua doar cu acordul scris al medicului cardiolog.
Pacienii hipertensivi necesit precauii anestezice similare pacienilor cu cardiopatie
ischemic. Deoarece tratamentul protetic este adesea iaborios i ndelungat, se impune ca,
n cazul acestor pacieni, edinele s fie reduse ca durat i programate n prima jumtate
a zilei.
Afeciunile cu risc infecios necesit o atenie deosebit, n special cnd, n una din
etapele de tratament, se vor realiza manopere chirurgicale ce produc bacteriemii tranzitorii.
n acest caz, se va apela la antibioterapie de protecie n conformitate cu protocoalele
standard. Ignorarea acestora poate duce la complicaii severe (endocardita subacut,
glomerulo-nefrita etc.).
Afeciunile infecto-contagioase, n special hepatita, HIV, impun precauii privitoare la
prevenirea contaminrii ncruciate: planificarea edinelor de tratament la sfritul zilelor
puin aglomerate, presterilizarea i sterilizarea corespunztoare a instrumentarului utilizat,
echipament de protecie (masc, mnui) etc.
Afeciunile alergice impun precauii deosebite att n efectuarea anesteziei, ct i n
alegerea materialelor utilizate n terapia protetic. n unele cazuri, chiar dac nu este
relevat o alergie manifest ia un anume materiai/ substan, existena unei afeciuni de tip
alergic impune aceleai precauii ca i n cazul n care afeciunea ar fi stabilit.
Afeciunile cu rsunet la nivelul cavitii orale, n special cele cu component imun,
presupun ca alegerea t etapizarea tratamentului s in seama de posibilele influene
reciproce (ex. posibilitatea apariiei stomatopatiilor paraprotetice micotice).
Antecedente personale stomatologice
Stabilirea antecedentelor stomatologice vizeaz identificarea i plasarea n ordine
cronologic a afeciunilor stomatologice aie bolnavului. Prin ntocmirea acestui "istoric
stomatologic" al pacientului se obin o serie de date importante referitoare la suspiciunea
pentru un anumit tip de afectare stomatologic, rata afectrii, evoluia i importana acordat
de pacient acestei probleme.
Se vor urmri tratamentele efectuate, moduf n care pacientul a fost satisfcut de soluiile
terapeutice, precum i rezultatele obinute. O atenie
deosebit trebuie acordat extraciilor, cauzelor i modului n care acestea s-au desfurat.
De asemenea, se vor consemna eventualele parafuncii existente (ex. bruxismul), modul lor
de manifestare i acuzele iegate de acestea.
Din punct de vedere parodontal, se vor culege informaii privitoare la msuri speciale
de igien oral, tratamente parodontale anterioare, de meninere sau chirurgicale corective
etc.
Tratamentele restaurative odontale i/sau protetice pot fi variate, de la simple obturaii
de amalgam pn la tratamente protetice compozite complexe. Data Ia care au fost
efectuate variatele tratamente ne poate orienta asupra longevitii tratamentelor
restaurative, inclusiv a celor conjuncte.
Privitor la tratamentele endodontice, nu rare sunt situaiile n care bolnavul nu~i mai
amintete dac acestea au fost efectuate i n ce au constat ele; n aceste cazuri doar
examenul radiografie reuete s ne releve starea de sntate periapicai.
In cazul n care bolnavul este purttor al unei proteze adjuncte, se impune obinerea a
ct mai multe date privitoare la momentul protezrii, modul n care a decurs i a fost
acceptat tratamentul, precum i modul n care pacientul s-a adaptat cu aparatul
gnatoprotetic respectiv.
Tratamentele chirurgicale anterioare n sfera OMF constituie o alt direcie important
n care trebuie orientat interogatoriul bolnavului, trebuind identificate cu precizie cauzele,
data realizrii, amploarea i modul n care a decurs intervenia, precum i durata recuperrii
funcionale.
n cazul n care bolnavul a fost spitalizat pentru diferite intervenii, i se va cere acestuia
s furnizeze biletele de externare din spital.
n unele situaii bolnavul poate relata despre efectuarea unor tratamente complexe
viznd sindromul disfuncionai al sistemului stomatognat, caz n care se impune urmrirea
tuturor aspectelor legate de acesta.
3.3. Antecedente heredo-colaterale

Antecedente heredo-colaterale generale

Existena la membrii familiei a unor boli genetice, a unor boli transmisibile prin
contagiune de la mam la ft ne sugereaz posibilitatea motenirii predispoziiei la boal.
Prin anchetele familiale se pot depista bolile sistemice ce afecteaz ultimele 3 generaii ale
familiei pacientului. De interes sunt: bolile cu determinism genetic, cele cu predispoziie
ereditar, bolile cu caracter
familial (condiii de mediu comun), boli cu risc de transmitere prin contagiune, bolile mamei
din perioada de sarcin.
Antecedente heredo-colaterale stomatologice
Acestea se analizeaz n vederea depistrii afeciunilor stomatologice cu transmitere
genetic: anomalii dento-maxi la re, parodontopatii, carii multiple, malformaii congenitale.
3.4. Condiii de viat i munc f i j

Condiiile de via i munc ne intereseaz prin impactul pe care l au asupra apariiei

unor afeciuni cu rsunet la nivelul sistemului stomatognat.
Investigaia se va concentra asupra stabilirii mediului n care pacientul i desfoar
activitatea (mediu toxic) i a caracterului muncii depuse (munci cu solicitare preponderent
fizic sau intelectual) i existena eventualelor ticuri profesionale. Datorit impactului
alimentaiei asupra ntregului organism, dar i asupra cavitii orale, este necesar
investigarea obiceiurilor alimentare ale pacientului. Acestea in de tipul de alimentaie
(raional sau abuziv), preponderena hidrocarbonatelorn alimentaie i a consumului de
alcool, tutun, condimente. De asemenea, intereseaz ritmicitatea meselor (pstrat sau
dezordonat), ritmul masdcator (alert, mediu, lent), preferina pentru textura alimentelor
(moi, consistente, fibroase), sterotipul de masticaie (frector, toctor, mixt), masticaia uni-
sau bilateral.

4. EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic ai sistemului stomatognat va realiza investigarea clinic facial, a
regiunilor nvecinate i examinarea intraoral, utiliznd metodele hipocratice clasice - prin
inspecie, palpare, percuie i chiar auscutaie.

4.1. Examenui facial

Este efectuat prin inspecie din fa i profil, prin palpare superficial i profund,
auscutaie, o atenie deosebit trebuind acordat articulaiei temporo-mandibulare.
Inspecia - n edentaiile ntinse se observ la inspecie asimetrii faciale, modificri
antropologice, cu modificarea indicilor faciali, datorat micorrii
etajului inferior, nfundarea obrajilor simetric sau asimetric, accentuarea : anurilor faciale.

Fig. 77. - Inspecia de fa Fig. 78. - Inspecia de profil

Inspecia de fa are n vedere analiza mai muitor eiemente:

87. aspectui morfologic, static i dinamic de ansamblu;
88. conturul feei (forma feei - oval, ptrat, rotund, trapezoidal,
dreptunghiular, triunghiular) corelat cu tipul constituional (tipul cerebral, digestiv,
respirator, muscuiar);
89. expresia feei (mimic, fizionomie);
90. simetria facial i tipul facial (leptoprosop, mezoprosop, euriprosop);
91. proporia etajelor;
92. coloraia tegumentelor (comparativ cu regiuniie nvecinate);
93. integritatea tegumentelor (deformri, tumefieri, ulceraii, tumori, cicatrici,
plgi, fistule Sa care se descriu dimensiunile, forma i aspectul);
94. elementele constituente ale feei (ochi, pleoape, nas, buze, comisuri, menton,
obraji cu pliuri, zone temporale, maseterine, parotidiene, urechi, tragus, conduct auditiv
extern);
95. relieful natural al feei (aspectul proeminenelor i al anurilor anatomice
care pot fi modificate n funcie de amplitudinea i localizarea edentaiilor);
96. simetria i forma capului (tipurile cranio-faciale).
Simetria facial se analizeaz n sens transversal, n raport de axui vertical al feei. Se
traseaz imaginar planul de simetrie median ce trece prin Tr-N-Sn care trebuie s coincid
cu liniile interfrenulare i interincisive maxiiar
i mandibular i se raporteaz la acesta distanele pn la punctele paramediene: Zy i Go
dreapta i stnga.
Eventualele asimetrii pot fi focalizate la nivel: articular (deformarea uni- sau bilateral
a zonei pretragiene n cadrul poliartriteior reumatoide sau malreiaiilor mandibulo-
craniene cu laterodeviaia consecutiv a mandibulei etc.); M osos (exostoze,
dismorfisme, formaiuni tumorale sau pseudotumorale,
consolidri osoase vicioase etc.); muscular (hipertrofii, spasme musculare,
hipertonii): a ocluzal (anomalii dento-alveolare primare, leziuni odontale coronare,
edentaii, aparate gnato-protetice incorect concepute i realizate etc.); H pri moi
(supuraii, abcese, tumori etc.).
n sens vertical, se urmrete egalitatea etajelor feei prin metodele antropometrice
cunoscute. Cei mai frecvent, etajul inferior este cei care-i modific dimensiunea, cel mai
adesea n raport de starea de edentaie, dezvoltarea arcadelor etc.
Aceast dimensiune se msoar att n relaie de postur, ct i n relaie
centric. n mod normal, trebuie s existe o diferen ntre aceste valori de 2 -
1 t<
4 mm.
n relaia de postur, etajul inferior poate fi mrit datorit unor hipotonii musculare pe
muchii ridictori i hipertonii pe cobortori i poate fi micorat n cazul unor spasme sau
hipertonii musculare pe muchii ridictori sau hipotonii pe muchii cobortori.
n relaia centric, modificarea poate aprea prin micorarea etajului inferior cauzat fie
de existena unei anomalii dento-maxilare (infraaiveolii ale zonei laterale cu ocluzie adnc),
fie de pierderea stopurilor centrice laterale: leziuni odontale coronare, edentaii cu instalarea
ocluziei prbuite. Mrirea etajului se poate datora anomaliei dento-maxilare primare cu
supraalveolie i mordex apertus sau refacerilor protetice defectuoase din zonele laterale.
H Inspecia de profil urmrete urmtoarele elemente:
96.1. profilul facial (n funcie de planurile Simon, Dreyfus, Frankfurt) poate fi
concav, drept, convex;
96.2. unghiul nazo-labial ~ normal 90, poate fi modificat n funcie de poziia sau
absena dinilor superiori (proaiveolodonii, edentaii etc.);
96.3. postura buzelor (n funcie de tangenta gurii): protruziv, retruziv;
treapta labial (normal, buza superioar acoper sau depete uor conturul buzei
inferioare) poate fi modificat n sensul accenturii (anomalii
dento-maxilare: proalveoiodonii, retrognaii sau edentaii) sau n sensul inversrii (edentaii
frontale, prognaii, ocluzii inverse frontale etc.);
1.1. anul labio-mentonier poate fi normal, ters sau accentuat n funcie de prezena
sau absena dinilor frontali;
1.2. poziia mentonului: normo-/ pro-/ retrogenie;
1.3. unghiul goniac: 110-125 dup 12 ani, 130-140 la vrstnici;
1.4. ramul bazilar: aspect, orientare etc.

Palpa rea - nsoete i completeaz inspecia. Se realizeaz superficial i profund.

Elementele urmrite n cele dou etape sunt:
ffi Palparea superficial: temperatura, umiditatea, sensibilitatea, denivelri i
deformri.
Temperatura poate fi crescut din cauze generale (stare general alterat) sau locale
(leziune inflamatorie). Temperatura sczut mpreun cu transpiraii reci este semn de
afectare general i se constituie n urgen.
De asemenea, este urmrit starea de hidratare/deshidratare a tegumentelor
(umiditatea).
Tot n cadrul palprii superficiale se apreciaz sensibiiitatea tactil (simetric
dreapta/stnga cu ruiou de vat), termic (cu eprubete cu ap rece) i dureroas
(parestezii, hipersensibiliti etc.).
Palparea prin pensare evideniaz elasticitatea i cantitatea esutului subcutanat
(normal, n exces sau slab reprezentat).
Palparea profund se realizeaz pe elementele componente ale sistemului
stomatognat: puncte de emergen a trigemenului, muchi, reliefuri osoase,
ganglioni, articulaia temporo-mandibuiar.
Palparea muchilor completeaz inspecia lor i are n vedere masa muscular i
inseriile, simetric i comparativ. Palparea muchilor se realizeaz static (n repaus postural)
i dinamic (cu gura nchis, cnd efectueaz intercuspidarea maxim i cu gura deschis,
opunndu-se deschiderii, nchiderii, propulsiei, diduciei - manevrele Netter).
Prin palparea masei musculare, se evalueaz:
1. dezvoltarea muchiului, cu eventualele modificri volumetrice;
2. sensibilitatea: punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger;
3. consistena;
4. tonicitatea.
 Fig. 79. - Paiparea extraoral a muchilor temporali
Fig.80. - Paiparea extraoral a muchilor maseteri
Fig. 83. - Paiparea extraoral a muchiului sternocleidomastoidian
Fig. 81. - Paiparea intraoral a muchilor temporali
Fig. 82. - Paiparea
intraoral a muchilor maseteri
Fig. 84. - Paiparea muchilor limbii

Paiparea se realizeaz ntr-o anumit ordine: muchii mobilizatori ai mandibulei -

temporal, maseter, pterigoidian extern, pterigoidian intern, geniohioidian, milohioidian,
digastric, sternocleidomastoidian, muchii limbii; B muchii mimicii - orbicular, buccinator,
narinari. Paiparea planului osos urmrete examinarea contururilor osoase i a
suprafeelor osoase, simetric comparativ, descendent, urmrind:
1.1. integritatea osoas;
1.2. reducerile de volum (atrofiile);
1.3. sensibilitatea;

126
1.1. deformrile;
1.2. denivelrile n treapt (fracturi);
1.3. mobilitatea anormal a unor segmente osoase.
n cazul unor deformri osoase, se vor preciza:
8 sediul;
a limitele;
B mrimea, aspectul suprafeei;
B consistena;
B rapoartele cu esuturile moi.
Palparea punctelor de emergen ale trigemenuiui se realizeaz prin presiune
simetric exercitat cu poiiceie la nivel:
B supraorbitar (sensibil n sinuzite frontale, nevralgii);
B suborbitar (sensibil n sinuzite maxilare, nevralgii);
B mentonier (sensibil n nevralgii).
Palparea grupelor ganglionare se face comparativ, simetric, pe grupe ganglionare:
suboccipitali, retroauriculari, preauriculari, genieni, submandibulari (submaxilari), submentali,
jugulo-carotidieni, supraciavicuiari.
n mod normal, ganglionii sunt nepaipabili. Patologic, devin palpabili n inflamaii,
procese tumorale, cnd se apreciaz caracteristicile acestora:
numrul;
sediul;
forma;
dimensiunea; suprafaa;
consistena;
mobilitatea;
aderena;
sensibilitatea;
limitele.
 Palparea glandelor salivare mari: submandibulare, parotide, sublinguae, asociat cu
exprimarea secreiei saiivare ia nivelul orificiilor de excreie i simptomatologia pacientului
ne orienteaz asupra strii de sntate ia acest nivel.
Examenul articulaiei temporo-mandibulare se realizeaz n strns corelaie cu
examenul muchilor i examenul ocluziei, constnd n inspecie, palpare, auscultaie, n
static: ocluzie centric, repaus mandibular i n dinamic.
Inspecia static se realizeaz la nivelul regiunii pretragiene i mentoniere. Se
urmresc comparativ stnga-dreapta, din fa i profil, urmrind modificrile de culoare,
integritate, asimetriiie.
inspecia dinamic, la deschiderea i nchiderea gurii, urmrete:
97. excursiile condiiiene;
98. excursiile mentonului din fa (simetria fa de planul medio-sagital) i profil
(traiectoria de micare a mentonului);
99. amplitudinea deschiderii gurii.
Palparea regiunii pretragiene (la 13 mm anterior de tragus, pe linia ce unete unghiul
extern al ochiului cu tragusul) se realizeaz cu cele patru degete ntinse pe suprafaa de
examinat i bidigitaf.
Palparea n dinamic se realizeaz n nchidere-deschidere, de asemenea, prin cele
dou metode:
100. palpare cu cele patru degete poziionate pretragian - permite aprecierea
excursiilor condiiiene;
101. palpare bidigital (cu indexurile n canalele auditive externe) - traiectoria de
rotaie pur condiiian.
Se apreciaz prin palpare:
102. sensibilitatea regiunii pretragiene;
103. poziia condililor;
104. denivelrile regiunii pretragiene;
105. excursiile condiiiene (simetrie, sinergie, amplitudine);
106. zgomotele articulare.
Sensibilitatea elementelor articulare se deceleaz executnd presiuni pe menton n
sens postero-superior, n timp ce bolnavul are gura ntredeschis.
Auscultaia se poate realiza direct sau indirect (mediat de un dispozitiv intermediar) i
poate decela prezena zgomotelor succesive sau concomitente n articulaii (cracmente,
crepitaii).
 La examinarea static a orificiului bucal se obin date asupra culorii i texturii labiale, a
fantei labiale, a raportului bilabial sau treptei labiale, a simetriei arcului Cupidon (asimetria
arcului Cupidon i a buzei poate aprea n edentaii frontale paramediene sau n ectopii de
canin) i asupra filtrului buzei superioare. In edentaiile frontale, cnd lipsesc mai muii dini
succesivi, se poate observa la inspecie o nfundare a buzei cu micorarea roului buzei.

Fig.91. Examinarea amplitudinii deschiderii gurii

Examinarea dinamic a orificiului bucal poate evidenia uneori o amplitudine mrit a

deschiderii, datorit laxkii capsulo-ligamentare n ATM sau micorat (prin microstomie,
constricii mergnd pn la anchiloz temporo-mandibular, trismus de maseter sau fracturi
condiiiene).
Simetria deschiderii orificiului bucal poate fi afectat prin devierea mentonului n
afeciuni ce intereseaz articulaia temporo-mandibular, n edentaii pariale cu lipsa a 1-2
dini pe o singur parte, n paralizii i pareze faciale. Se va aprecia, de asemenea,
amplitudinea spaiului interlabial i a distanei intercomisuraie n timpui vorbirii, sursului,
rsului.
Tabelul 11 - Examenul dinamic al orificiului bucal
 Examenul mucoasei labio-jugale i al vestibulului bucal

Se va efectua o examinare de ansamblu a mucoasei labio-jugale, apreciindu-se

integritatea, coloraia, prezena amprentei dinilor i a interliniului articular, prolabarea
mucoasei spre spaiul edentat ca urmare a ticurilor de succiune, aspectul canalului
Stenon i permeabilitatea sa, aspectul salivei, aspectul zonelor nvecinate canalului
Stenon (depistarea unor elemente grsoase - corpusculii Fordyce).
Se va examina vestibulul bucal, consemnndu-se aspectele patologice (abcese,
formaiuni tumorale, fistule, cicatrici), inseria frenurior i plicilor alveoio-jugale n raport
cu festonul gingival. In cazul n care sunt prezente edentaii pariale reduse terminale,
care apeleaz ia o protezare parial amovibil, este absolut obligatorie descrierea zonelor
funcionale periferice adiacente spaiului protetic potenial.
Element Aspect

cuioare
Mucoasa labio-jugal
integritate
textur
Interliniu
Interliniu ocluzal ocluzal
prezent

absent
aspect
Orificiul canalului Stenon
1. permeabilitate calitatea
salivei numr
2. aspect
Frenuri i plici alveoio-jugale integritate
3. baza de implantare
4. inseria
5. amplitudinea Zone
funcionale periferice nlimea
j. limea
Tabelul 12 - Examenul vestibulului bucal
Fig. 92. Examenul vestibulului

Examenul arcadelor dento-alveolare

Se examineaz arcadeie din punctul de vedere al formei, simetriei i continuitii
arcadelor. Acest examen este urmat de apelul diniior.
Meninerea continuitii arcadei prin pstrarea punctelor de contact nu reprezint o
garanie a prezenei tuturor unitilor odonto-parodontale pe arcad, caz n care leziunea
anatomic exist prin absena diniior.
Aceeai observaie e valabil n situaia n care continuitatea arcadei este refcut
artificial printr-o protezare conjunct, dar care nu anuleaz edentaia.
Se va examina suportul odontal (de la 1.8 la 2.8) prin inspecie, palpare i percuie din
punctul de vedere al culorii, morfologiei coronare, tratamentelor odontale, vitalitii,
implantrii, poziiei pe arcad, punctului de contact etc.
Percuia se va efectua att n ax ct i transversal, urmrindu-se att rspunsul ct i
intensitatea acestuia. Un rspuns pozitiv sau intens pozitiv Sa percuia n ax denot un
proces periapical activ, n timp ce un rspuns uor pozitiv poate semnala prezena unui
proces cronic periapical.

Fig. 93. Examenul clinic intraoral -percuia

Percuia transversal pozitiv este apanajul afeciunilor parodontale, intensitatea fiind

proporional cu gradul inflamaiei.
 Anomalii de form, volum
'2 Culoare
c - Integritate coronar (leziuni carioase, abrazii)
ro ro
c
o^ Restaurri coronare protetice sau prin obturaii. Corectitudinea lor.
Punct de contact
Normal
Transpoziie
X5 Heterotopie
<L>
t/J
Ectopie sau entopie
Normal
03 Versie (vestibulo-, oro-, mezio-, distopoziie)
i 'F3 Gresie (translaia)
o O. Infra- / suprapoziie (intruzie / extruzie sau egresie)
i Rotatie
Tabelul 13- Elemente urmrite la examenul clinic al dinilor

In cazul existenei abraziunii se vor preciza gradui acesteia i orientarea faetelor de

abraziune, specificndu-se localizarea unidentar, ia un grup de dini sau la niveiui ntregii
arcade.

Grad Aspect clinic

1 Abrazia localizat doar la niveiui smalului j
2 Apariia insulelor de dentin !
3 Suprafaa extins de dentin expus, smalul este plasat ia periferie, ca un
inel ;
4 ____ Deschiderea camerei pulpare i diminuarea nlimii coroanelor
Tabelul 14 - Cuantificarea abraziunii dentare

Se va preciza dac punctul de contact este punctiform sau n suprafa. Dac acesta
este absent prin diastem, treme sau edentaie, arcada este considerat ntrerupt din
punct de vedere mecanic i se va examina, dup .caz, papila interdentar de la acest nivel
(frecvent prezint fenomene inflamatorii secundare impactrii alimentare) sau se va descrie
spaiu! protetic , potenial.
n czui suspectrii unor leziuni odontale minime, cu localizri diferite ;.(frecvent
frontal) sub un strat de smal aparent intact, certificate prin culoare . modificat (tent gri),
acestea sunt muit mai bine examinate prin diafanoscopie.
Pentru a pune n eviden vitalitatea dinilor stlpi i a celorlalte uniti i odonto-
parodontale, se pot utiliza multiple teste de vitalitate.
 Teste de vitalitate
Testele de vitalitate sunt metode de determinare a sensibilitii pulpare la dini a cror
vitalitate poate fi compromis, evaluarea realizndu-se n comparaie cu dinii vecini sau
omologi, considerai a fi sntoi.
Avnd n vedere variabiiitatea pragului de sensibilitate de la un pacient la altul i a
morfologiei dentare la acelai pacient (grosimea smaiuiui difer de ia un dinte la altul), se
obin variaii ale rspunsului pozitiv de Ia un individ ia altui i de ia un dinte la altui.
Responsabile pentru vitalitatea esutului puipar sunt vasele de snge din pulp. Testele
de vitalitate nregistreaz, de fapt, status-ul fibrelor nervoase i nu al vaselor de snge,
astfel nct aceste teste s-ar putea numi, mai corect, "teste de sensibilitate puipar".
estele de vitalitate se pot realiza cu stimuli termici (rece sau caid), electrici sau
mecanici (foraj explorator), relevndu-se reactivitatea esutului puipar.
indiferent de tipul testului de vitalitate, la realizarea iui se va ine seama de o serie de
reguli generale:
o se va explica pacientului n ce const testul i se va stabili cu acesta modul n care s
semnaleze apariia unui rspuns pozitiv;
ES testul se va realiza iniial pe dintele martor (dintele omolog integru controlateral sau
unul ct mai apropiat ca morfologie de acesta) pentru a determina pragul fiziologic
de apariie a unui rspuns, dup care se va trece la testarea dintelui afectat;
107. dintele testat va fi bine izolat i uscat;
108. stimulul nu va fi aplicat pe dentina descoperit pentru a nu induce apariia
unei senzaii dureroase foarte intense i nici pe obturaii sau reconstituiri protetice
pentru a nu se induce un rspuns fals pozitiv sau negativ.

Teste de vitalitate la cald. Se efectueaz cu fuloarul nclzit (se nclzete un fuloar

de ciment pn nglbenete hrtia) sau cu gutaperc nclzit (un baton de gutaperc
nclzit pn devine sticloas), prin plasarea acestora pe faa vestibular a dintelui izolat i
uscat, n treimea cervical.
Pentru dinii acoperii cu coroane metalice, se poate testa vitalitatea acestora prin acionarea
cu un poiipant n turaie mare pe faa oral a aparatului gnatoprotetic. Creterea treptat a
temperaturii metalului va da posibilitatea adaptrii esuturilor gingivale, reducnd
probabilitatea apariiei unui rspuns
fals pozitiv. n acest caz trebuie acordat o marj mai larg de inerie n apariia rspunsului.

Teste de vitalitate la rece. Pentru realizarea lor se pot utiliza: clorura de etil (kelen)
freon 12 sau batoane de ghea. n vederea pregtirii lor se utilizeaz ambalajul unor
carpule cu anestezic, dup golirea acestora, nlocuind coninutul cu ap i introducndu-le
la congelator. Dup atingerea temperaturii de nghe, se ndeprteaz dopul de cauciuc al
carpulelor i se pregtesc astfel nct vrful acestora s fie bizotat lateral i vrful planat,
astfel nct s poat fi aplicat pe diferite nivele ale dinilor. Aceast tehnic este mai
avantajoas dect cele care folosesc substane pulverizabile prin faptul c poate fi localizat
mai bine efectul dureros n comparaie cu distribuirea difuz a kelenului care va produce o
durere foarte vie, difuz, ce iradiaz i la structurile nvecinate.
n cazul folosirii produilor volatili acetia vor fi proiectai pe o bulet de vat (pn la
apariia cristalelor de ghea pe firele acesteia), buleta fiind apoi plasat pe dinte n treimea
cervical a feei vesti bula re.

Teste de vitalitate electrice, Se folosesc pentru provocarea rspunsului pulpar prin

excitarea electric a elementelor neurale din pulp. Rspunsul pulpar la stimularea electric
nu ofer suficiente informaii pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine, neexistnd date
privind starea de sntate sau integritate a pulpei, adic asupra aportului sanguin
intrapulpar. De asemenea, n unele situaii particulare, se pot obine rspunsuri fals-pozitive
sau fals- negative care pot orienta greit conduita terapeutic. Astfel, se impune utilizarea i
a altor teste pentru precizarea unui diagnostic final, testele electrice fiind extrem de
valoroase n cadrul diagnosticului diferenial.
Aceste teste utilizeaz curenii continui rectangulari, dispozitivele de tip pulpatest fiind
fie separate, fie integrate n unit.
Testarea se face prin creterea treptat a intensitii curentului electric, testul fiind
repetat de dou sau trei ori.
Nu se vor utiliza testele de vitalitate electrice pentru dinii acoperii cu coroane metalice
sau la pacienii cu peace-maker cardiac.
Un test negativ la mai muli dini, mai ales dac printre acetia se gsesc i dini integri,
nu va fi luat n considerare.
Principalele cauze pentru obinerea unui rspuns fals-pozitiv sunt: electrodul vine n
contact cu o restauraie masiv metalic (punte sau
 obturaie metalic) sau cu parodoniul marginal, permind curentului s ajung la
niveiui parodoniuiui de susinere;
0 anxietatea sau hiperreactivitatea pacientului (care poate indica apariia sensibilitii
chiar nainte de aplicarea excitantului);
109. necroza de coiicvaie (iichefacie) care poate conduce curentul electric pn
ia nivelul parodoniuiui de susinere, dnd rspuns fals-pozitiv;
110. greeli n izolarea i uscarea dintelui testat.
Principalele cauze pentru obinerea unui rspuns fais-negativ sunt:
111. premedicaia analgetic, sedativ a pacientului sau consumul de alcool;
0 contactul inadecvat cu smalul sau cu obturaii de compozit;
0 caicificri intracanalare;
112. dinte tnr, cu apex deschis;
112.1. dinte cu traumatism recent;
112.2. necroz parial.

Teste de vitalitate mecanice (forajul explorator). Se recomand a fi ultimul dintre

testele utilizate, doar n condiiile n care celelalte teste au fost neconcludente. Const n
trepanarea dintelui ia locul de elece n^turaie redus i fr rcire (accesul n smal se
face cu turbina) i se avanseaz treptat ctre camera pulpar. n cazul unui dinte normai va
aprea o durere intens imediat dup depirea jonciunii amelo-dentinare. Un dinte cu
pulpit cronic sau necroz nu va genera nici un rspuns pn la deschiderea camerei
pulpare.
Rezultat Semnificaii
Normal puipar normal
esut
hiperemie preinflamatorie
Hipoexcitabilitaie pulpite cronice / pulpite acute
purulente
Hiperexcitabilitate pulpite acute seroase
Negativ necroz / gangren
Tabelul 15- Rezultatele testelor de vitalitate

Dinii limitrofi breei edentate sunt traumatizai frecvent prin preluarea forelor
masticatorii, ei suplend capacitatea biomecanic a dinilor abseni, fapt materializat prin
distrucii coronare ntinse n suprafa i profunzime, provocnd o agresiune la niveiui pulpei
coronare. Dac n aceste cazuri se suprapun i traume generate de maiocluzii, aprecierea
vitalitii dinilor trebuie extins i pe alte grupuri de dini implicai n ocluzia traumatizant.
 Spaiul protetic potenial ________ .
La spaiul protetic potenial se vor preciza i msura, cu autoruf^Tnuchie j sau pensei
dentare i riglei, parametrii acestuia: limite, amplitudine, ruZZU lime. j
Fig. 94. Msurarea amplitudinii F/g. 95. Msurarea nlimii
spaiului protetic potenial spaiului protetic potenial
Fig. 96. Msurarea limii spaiului Fig. 97. Examinarea limii crestei
protetic potenial alveolare

Cu deosebit atenie se va examina limita spaiului protetic potenial reprezentat de

creasta osoas alveolar acoperit de fibromucoas.
Examinarea se va face, utiliznd aceiai instrumentar de examen clinic, prin inspecie i
palpare digital, precizndu-se nlimea, limea, profilul, orientarea, forma pe seciune,
direcia i retentivitatea versanilor vestibulari oral. n cuantificarea aspectelor crestei
edentate, n cazul edentatului parial este util clasificarea Atwood, iar pentru fibromucoas
indicii Lejoyeux:
 Spaiul protetic potenial
La spaiul protetic potenial se vor preciza i msura, cu autorul ubierului sau pensei
dentare i riglei, parametrii acestuia: limite, amplitudine, nlime, lime.
Fig. 94. Msurarea amplitudinii Fjg 95Msurarea nlimii
spaiului protetic p o ten pal spaiului pro tetic poten ial
Fig. 96. Msurarea limii spaiului Fig. 97. Examinarea limii crestei
protetic potenial alveolare

Cu deosebit atenie se va examina limita spaiului protetic potenial reprezentat de

creasta osoas alveolar acoperit de fibromucoas.
Examinarea se va face, utiliznd aceiai instrumentar de examen clinic, prin inspecie i
palpare digital, precizndu-se nlimea, limea, profilul, orientarea, forma pe seciune,
direcia i retentivitatea versaniior vestibular i oral. In cuantificarea aspectelor crestei
edentate, n cazul edentatului parial este util clasificarea Atwood, iar pentru fibromucoas
indicii Lejoyeux:

1I
 <u E Crescut 113. infraalveolodonia arcadei antagoniste
114. resorbia crestei edentate

ro Redus dinii limitrofi sunt abrazai / intruzai egresiunea /

extruzia arcadei antagoniste

a> .E Crescut versia dinilor limitrofi ctre dini vechi sau migrarea
*t3
corporeal ctre alte bree edentate

-
"5. Redus versia sau migrarea corporeal a dinilor limitrofi
E< ctre brea edentat

O) Crescut 2.1.25. versii vestibulo-orale ale dinilor

E
limitrofi
2.1.26. creste exostozice
Redus 2.2.13. rotaii n ax ale dinilor limitrofi
2.2.14. atrofia crestei edentate

Tabelul 16- Modificrile frecvente ale spaiului protetic potenial

Clasa Aspect clinic
I Arcad integr cu dini normal implantai
II Arcad cu dinte expulzat din alveol (extracie
recent)
III Creast nalt, rotunjit
IV Creast nait, ascuit
V. Creast resorbit
VI Creast concav
Tabelul 17-{Clasificarea Atwood a crestei edentate
indice Aspect clinic |
0 Fibromucoas sntoas |
1 Jnfiamaie uoar |
2 Infiamaie medie cu nceput de mobilitate n pian
orizontal |
3 Infiamaie sever, mucoas intens congestiv,
papilomatoas j
Tabel 18- Indicii pentru aprecierea fibromucoasei

n cazul edentaiilor protezabiie parial amovibil, n cadru! examenului clinic, se va

aprecia rezilien mucoasei, factor deosebit de important n stabilizarea aparatelor
gnatoprotetice adjuncte.
 0 Pe rafeul median j
1 Pe muchia crestei i pe versanii vestibulari i orali n 2/3 dinspre
muchie |
2 n 1/3 bazai a crestei I
3 Zona rugilor palatine j
4 Zonele de alunecare Schroder j
Tabelul 19-Indicii de rezilien ai mucoasei

Cnd edentaia este terminal se vor examina tuberozitiie maxilare, apreciindu-se

mrimea, retentivitatea, mucoasa acoperitoare.
La mandibul se vor examina cu atenie tuberculii piriformi care, mpreun cu
tuberozitiie maxilare, constituie zone biostatice ce i conserv n general volumui i
forma, avnd rol n meninerea i stabilizarea aparatelor gnatoprotetice adjuncte.
Att n cazul edentaiei maxilare ct i n cazul celei mandibuiare, aprecierea suportului
osos se poate face utiliznd indicii de atrofie maxiiar Schroder i mandibular Koiler-
Russov.
:V

Fig. 98. Examinarea rezidenei mucoasei

j Maxilar Mandibul
1 Creast nait, rotunjit, boit adnc, Creast nalt rotunjit, cu tuberculi
tuberoziti proeminente, distan mare piriformi proemineni
ntre sinus i creast
II Creast diminuat, boit medie spre Creast proeminent frontal i
plan, tuberoziti terse, sinus apropiat atrofiat iaterai
de muchia crestei
III Atrofie marcat a crestei, tuberoziti Creast proeminent iaterai, cu
absente, bolt plan i sinus apropiat tuberculi piriformi proemineni i
de muchia crestei atrofiat frontal
IV Resorbie marcat a crestei cu
desfiinarea ei
Tabelul 20- Indicii de atrofie maxiiar i mandibular
 Cnd exist aparate gantoprotetice conjuncte, acestea vor fi apreciate att ia nivelul
elementelor de agregare (modelaj, adaptare cervical, adaptare ocluzal) ct i la nivelul
corpului de punte (modelaj i raportul cu creasta). Aparatele gnatoprotetice mobilizabile vor
fi apreciate din punctul de vedere al materialului din care sunt realizate, ai concepiei, ai
corectitudinii execuiei tehnice, al stabilitii statice i dinamice, al rapoartelor cu dinii
restani i cu arcada antagonist.
Examenul suportului parodontal
Se vor examina i aprecia modificrile parodontale existente: inflamaie, recesiune,
pungi, mobilitate.
Inflamaia gingival se apreciaz prin semnele de inflamaie: congestie, edem,
hipersecreie de fluid crevicular, de un real folos fiind indicele de sngerare papilar - PBI
(fiind considerat cei mai fidel indicator al infiamaiei gingivale).
il
-p fe
Grad Aspect clinic
0 Absena sngerrit
1 i Sngerare jMtea
2 Sngerare liniar
3 'Vtaicce umple spaiul papifei
4 Plclur care curge
Tabelul 21- Indicele de sngerare papilar PBI
-itjLiJ
PBI ~ 0

LXl.I> ixl. x.
PBI = 2

PBI = 4
PBI = 1
PBI = 3
m
Aprecierea integritii parodoniuiui marginal se poate cuantifica prin indicii lui
Ramfjord.

0 Inel pericervicai
sntos-
1 Papil inflamat |
2 Papil inflamat i inel periodontal inflamat !
1-pung ntre 2-4 mm j
3 inflamaie, secreie i 2 - pung ntre 4-6 mm
pungi ;
3 - pung peste 6 mm j
Tabelul 22 - Indicii gingivali Ramfjord
 Recesiunea gingival se va aprecia prin cuantificarea suprafeei radiculare denudate.

Indice Aspect clinic

0 Normal
1 Recesiune egal cu % din lungimea
rdcinii
2 Recesiune egai cu Vz din lungimea
rdcinii
3 Recesiune peste % din lungimea
rdcinii
Tabelul 23 - Indicii recesiunii gingivale

In paralel cu recesiunea gingival se va aprecia i gradul de afectare a furcaiei la dinii

pluriradiculari. Leziunile de furcaie (interradiculare) se examineaz clinic prin sonda],
urmnd ca datele obinute s fie coroborate cu cele furnizate de examenul radiografie.

0 Norma!
1 Expunerea furcaiei, sonda ptrunde max. 1,5 mm
2 Expunerea furcaiei, sonda ptrunde peste 1,5 mm
3 Sonda traverseaz furcaia
Tabelul 24 - Indicii de apreciere a leziunilor interradiculare

Fig. 99. Msurarea leziunilor interradiculare

1. max. 1,5 mm 2. peste 1,5 mm 3. furcaie deschis

Pungile parodontale vor fi identificate i msurate prin sondaj parodontal, n ase
puncte (unghiurile MV, MO, DO, DV, precum i la jumtatea feelor vestibular i oral),
utiliznd o sond parodontal, nregistrndu-se n fi valorile obinute, i se va preciza
natura pungilor (pungi false sau pungi adevrate).
 0 Sntos
1 Sngerare
2 Tartru
3 Pungi parodontale 4-6 mm
4 Pungi parodontaie peste 6 mm
Tabelul 25 - Indicii CPITN (examinarea vizeaz dinii: 1.7, 1.6, 11, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 41, 4.6, 4.7)

Pentru o ct mai corect apreciere a pungiior parodontaie, sondajul acestora se va

efectua numai dup un detartraj i o igienizare corect (n a doua edin), cuantificarea
realizndu-se utiliznd indicii CPITN sau indicii gingivali Ramfjord.

U
nl
Sondajul zonelor interproximale {_
Fig. 100. Sondajul pungilor parodontale

Mobilitatea dentar se va examina prin mobilizarea dintelui n sens vestibuio-oral i

mezio-distal, cu ajutorul mnerului unui instrument sau al pensei dentare, aprecierea
fcndu-se pe baza celor trei grade de mobilitate dentar patologic.
 Grad Aspect clinic |
0 Normal i
1 Mobilitate n sens V - 0 j
2 Mobilitate n sens V - 0 i M - D I
3 Mobilitate n sens V - 0, M - D i n pian vertical j

Teste de mobilitate dentar. Se realizeaz prin aplicarea unei fore pe faa vestibular
a dintelui n direcie vestibulo-oral cu mnerul unui instrument. Deplasarea orizontal a
dintelui n alveol se apreciaz ca fiind distana dintre dou repere alese unul pe faa
ociuzal sau marginea incizai a dintelui testat, cellalt pe faa ociuzal, respectiv marginea
incizai, a unuia dintre dinii vecini. Gradul de mobilitate dentar e direct proporional cu
gradul de afectare a ligamentului parodontal.

Gradul I mobilitate abia perceptibil

Gradul II deplasare orizontal cu maxim 1 mm
GraduMII deplasare orizontal cu mai mult 1 mm, adesea
asociat cu deplasare n sens vertical
Tabelul 27 - Rezultatele testelor de mobilitate

Afectarea parodontal localizat la nivelul dinilor limitrofi breei constituie o complicaie

local frecvent n cadrul edentaiei pariale reduse, cu evoluie mai rapid atunci cnd
aceasta a preexistat. Testarea mobilitii dentare poate constitui o apreciere n plus a
stadiului evoluiei acestei afeciuni.
 Examenul bolii palatine
Bolta palatin se va examina din punctul de vedere ai formei, simetriei, adncimii,
descriind elementele reprezentate de suportul osos i cel fibromucos. n cazul depistrii
torusului palatin, se vor descrie mrimea i poziia torusului, ncadrndu-i n clasificarea
Landa.

1 * Torus n 1/3 posterioar, mic, puin reliefat

2 Torus n 2/3 posterioare

3 Torus n 2/3 anterioare

4 Torus n 1/3 anterioare

5 Torus pe toat lungimea boiii

Tabelul 28 - Clasificarea Landa pentru torusul palatin

Fig. 102. Examinarea bolii palatine

Suportul fibromucos va fi analizat din punct de vedere al integritii i reziiienei.

Examenul bolii palatine nu este absolut necesar n cazul edentaiei pariale reduse
dect n cazul protezrii de urgen sau de tranziie parial amovibile.

Examenul ocluziei
Examenul clinic i paraclinic stomatologic corect i complet comport, n mod
obligatoriu i indispensabil, analiza ociuzal ce cuprinde aprecierea parametrilor morfologiei
ocluzale, precum i rapoartele ocluzale statice i dinamice.
O sistematizare i descriere clar a determinanilor ocluzali a fost realizat de Clinica
de Gnatoprotetic din lai, care consider absolut necesar, n scopul stabilirii unui
diagnostic i plan de tratament, analiza urmtorilor parametri ociuzaii:
morfologia ariilor ocluzale; cuspizii de sprijin; cuspizii de
ghidaj;
curba de ocluzie sagital (Spee-Balkwill); curba de ocluzie transversal
(Monson i Villain); curbura frontal; planul de ocluzie.
Parametrii Modificri

Arii ocluzale
115. prezente/ absente

116. naturale/ artificiale/ mixte

117. continue/ discontinue

118. scurtate
Cuspizii de sprijin
2.1.27. integri/ desfiinai

2.1.28. naturali/ artificiali/ micti

2.1.29. cuspidare accentuat/ medie/

tears
Cuspizii de ghidaj
2.2.15. integri/ desfiinai

2.2.16. naturali/ artificiali/ micti

2.2.17. cuspidare accentuat/ medie/

tears

2.2.18. nclinarea pantei cuspidiene

anuri Fosete Ambrazuri 2.3.7. morfologie primar/ secundar

2.3.8. profunzime redus/ medie/

crescut

2.3.9. naturale/ artificiale

Panta retroincisiv
3.6. continu/ discontinu

3.7. natural/ artificial/ mixt

3.8. nlime accentuat/ medie/

redus

3.9. nclinare vertical/ medie/

orizontal

3.10. cingulum accentuat/ ters

Curbe de ocluzie 1.4. continu/ ntrerupt/ scurtat

sagital i transversal 1.5. accentuat/ medie/ orizontal/

inversat

1.6. regulat/ neregulat

Curbur frontal 1.1.9. continu/ ntrerupt

1.2.5. accentuat/ medie/ aplatizat

Pianul de ocluzie
nclinare

armonios sau nu

uniform/denivelat
Tabelui 30 - Parametrii ocluziei
 Dup examinarea i consemnarea caracteristicilor morfologice i funcionale ale
acestor parametri, se trece ia examinarea rapoartelor ocluzale interarcadice (Angie) -
ocluzia static, consemnndu-se poziionarea arcului mandibularn raport cu cel maxilar n
cele trei planuri, pe baza reperelor cunoscute, la nivel molar, premolar, canin i incisiv.
PLAN ZONA ASPECTE
ARCADEI
Sagitai zona lateral 119. normal
120. meziafizat
121. dislalizat
zona frontal overjet 2.1.30. negativ
(inocluzie sagital
invers)
2.1.31. normal (0
- 2 mmm)
2.1.32. pozitiv
{inocluzie sagital)
Transver zona lateral 2.2.19. normal
sal 2.2.20. raport lingualizal /
vestibularizat
2.2.21. raport cap-la cap
2.2.22. ocluzie / angrenaj
invers
zona frontal Corespondena planurilor sagitale Lalerodeviaie dreapta /
stnga

zona lateral 2.3.10. normai

2.3.11. infraalveoiodonie
2.3.12. suprasiveolodonji
e
Vertical openbite ocluzie deschis
mordex apertus)
zona frontal cap Sa cap

overbile 3.11. normal {acoperire

1/3)
3.12. ocluzie adnc
(acoperire 1/3 - 2/3)
3.13. ocluzie prbuit
(acoperire peste 2/3)
Tabelul 31 - Rapoartele ocluziei statice

Examenul ocluziei continu, clinic, la pacient, prin evidenierea punctelor de contact la

nivelul cavitii orale cu unul dintre indicatorii cunoscui: hrtie de articulare, spray-uri de
ocluzie, cear de ocluzie, banda Joffe etc. Odat realizat marcarea contactelor dento-
dentare, se trece la localizarea acestora prin examen clinic direct i la nregistrarea acestora
n fiele de analiz ociuzal elaborate n cadrui clinicii noastre, putndu-se apela la metode
moderne, de tipul T-Scan.
ntr-o ocluzie normal ideal, contactele dento-dentare ar trebui s corespund din
punct de vedere al calitii unor parametri: H punctiforme; H de tip:
margine incizai - suprafa palatinal; cuspid - foset; cuspid -
ambrazur; s se realizeze ntre suprafee netede i convexe;
 122. s fie multiple; 8
stabile;
123. s fie uniform i armonios distribuite pe arcad, pe toi dinii cuspidai; Ei cu
localizare precis.

Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinat clinic, la pacient, prin inspecie, dar

de un real folos este i examenul paraclinic, al modelului de studiu care poate aduce
informaii suplimentare, dat fiind posibilitatea vizualizrii directe a contactelor i a
morfologiei cuspidiene (convexiti, nclinri ale pantelor, caracteristicile curbelor etc).
Marcarea i nregistrarea contactelor dento-dentare se realizeaz n relaie centric i
intercuspidare maxim, cu precizarea corelaiei dintre IM i RC (point-centric, wide centric,
long-centric), iar contactele nregistrate se transfer pe fiele de analiz ociuzal.

rrii

v^V

Fig. 103. Ocluzograma ideal

Ocluzia dinamic
Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamic i gsete raiunea ntr-o
sistematizare didactic, din dorina de a clarifica un domeniu n continu prefacere i
suficient de controversat.
De fapt, ocluzia static reprezint doar momente, staii ale dinamicii ocluzale
funcionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamic mandibular. Din
multitudinea traiectoriilor mandibulare din micarea de nchidere, doar dou prezint
semnificaie funcional (ocluzia terminal):
 123.1. traiectoria de nchidere n relaie centric (denumit impropriu i iigamentar);
123.2. traiectoria de nchidere postural (denumit i traiectorie muscular);
Traiectoria centric descrie faza final a micrii de nchidere mandibuiare,
mandibula efectund o micare de rotaie pur. Faza final a acestei micri este
caracterizat prin realizarea contactelor ocluzale n relaie centric, rezultnd ocluzia
terminal centric.
Ocluzia terminal centric face trecerea de la relaia mandibulo-cranian dinamic de
nchidere fr contact ocluzal la relaia mandibular cu contact ocluzal.
Importana acestui tip de ocluzie rezid din faptul c toat drama ocluzal, toate
evenimentele ocluzale au loc n aceste momente ale nchiderii i ca urmare este necesar o
examinare minuioas i o interpretare corespunztoare a datelor.
Traiectoria de nchidere posturala
\ Intercuspidare \ maxima
Ocfuzie
i centric Traiectoria de nchidere I in relaie centric (rotatie pura)
^ Deschidere maxima

Fig. 104. Traiectoriile de nchidere n relaie centric i intercuspidare maxim

Pe traiectoria de nchidere postural mandibula parcurge segmentul dintre relaia de

postur i intercuspidare maxim (n cazul unui Long Centric)" sau relaia centric (n cazul
unui Point Centric).
Ocluzia terminal postural face trecerea de la relaia mandibulo- cranian dinamic
pe traiectoria menionat la relaia mandibulo-cranian de intercuspidare maxim.
 ' n czui unei ociuzii echilibrate, n urma parcurgerii celor dou traiectorii, care trebuie
s fie libere, fr interferene ocluzale, rezult contacte ocluzale multiple, stabile,
netraumatizante.
O alt etap de importan deosebit este verificarea i nregistrarea micrilor i
poziiilor test, cu contact dentar (din IM n RC, lateralitate dreapt i stng, protruzie i
revenire) sau fr contact dentar (deschidere i nchidere), precizndu-se amplitudinea,
simetria i traiectoria de micare.
n fiele de analiz ociuzal se consemneaz suprafeele pe care se realizeaz
micarea test i apoi contactele dento-dentare din poziia test. n mod normal, n micarea
de lateralitate, pe partea inactiv, se produce dezociuzia dinilor laterali, micarea fiind
preluat de caninul sau grupul lateral de partea activ (fenomen Christensen lateral).

Fig. 105. Examenul ocluziei- micarea de lateralitate

n protruzie, normal se produce dezociuzia n zona lateral, cu preluarea micrii de

ctre panta retroincisiv, pe care se pot evidenia suprafeele de alunecare (fenomen
Christensen sagitai).
Patologic, prin pstrarea contactelor pe partea inactiv, are ioc o solicitare excesiv a
articulaiei temporo-mandibulare, cu consecine asupra funcionalitii ntregului sistem
stomatognat, precum i suprancrcarea dintelui cauzal, cu epuizarea parodoniuiui.
Examenul relaiilor fundamentale mandibulo-craniene
r

Aprecierea relaiilor mandibulo-craniene este deosebit de important n stabilirea

diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor n edentaia parial sau n
evaluarea eficienei acestuia.
Se ncepe prin inducerea poziiei de postur a mandibulei, prin metodele cunoscute
i apoi se verific reperele:
 Repere Metode de examinare
Articular
condili centrali in caviliie glenoide (point- cenlric) 124. inspecie, palpare
sau poziionali spre anterior cu 0.2 - 1.7 mm (lortg- 125. examene paraclinice
centric) (radiografii de articulaie)
Muscular echilibru tonic antigravilic
2.1.33. inspecie. paipare
2.1.34. examene paraclinice
(electromiografie)
Osos metode antropometrice i funcionale
dimensiunea vertical de postur mai mare ca
dimensiunea elajului mijlociu cu valoarea spaiului
de inociuzie fiziologic
Dentar
evidenierea i msurarea spaiului minim de
2.2.23. metode antropometrice
vorbire
2.2.24. metod clinic
Labiai inspecie, paipare
buzele nchid tanla iabial fr a se contracla sau
rsfrnge
Lingui existena spaiului Donders

Tabelul 32 - Reperele relaiei de postur

Spaiul de inociuzie fiziologic se examineaz att n zona frontal (2-4 mm), ct i

lateral (1,8 - 2,7 mm), prin trasarea cu un creion pe faa vestibular a incisivilor mandibulari
a unei linii ce corespunde marginii incizale a incisivilor superiori, cu mandibula poziionat n
intercuspidare maxim, apoi n relaia de postur.

Slip-: feteai^^^Mm^^m

Relaia centric poate fi indus prin mai multe metode (Dawson, Ramfjord, Lauritzen-
Barelle, Jankelson).

Fig. 106. Determinarea free-way-space-ului

Fig. 108. Determinarea relaiei centrice - metoda Ramfjord
Fig. 107. Determinarea relaiei centrice - metoda Dawson
 Dup inducerea poziiei centrice, se verific, de asemenea, reperele relaiei:

Repere Metode de examinare

Articular J condiii centrai n cavitile gienoide 126. inspecie, palpare j
127. examen paraciinic (radiografii
de
articulaie)
, j contractie echilibrat a musculaturii Muscular ,
| manducatoare 2.1.35. inspecie, palpare
2.1.36. examen paraciinic
(electromiografie) !
_ j dimensiunea vertical centric egal cu a etajului metode antropometrice i funcionale i
mijlociu
I evidenierea i msurarea spaiului minim !j
de vorbire 2.2.25. metode
Dentar examinarea rapoartelor intercadice antropometrice j
prezena poin-, long-, wide- sau a freedom | 2.2.26. examen clinic !
n centric-ului j
i
L bial ' * buzele nchid fanta labial fr a se [ contracta inspecie, paipare j
sau rsfrnge
Lingual j lipsa spaiului Donders anamnez

Tabelul 33 - Reperele relaiei centrice

Relaia centric este normal att timp ct rapoartele de ocluzie pstreaz arcadele n
limitele triunghiului de toleran ociuzal ai lui Spirgi. Depirea acestui triunghi face ca
intercuspidarea maxim s stabileasc rapoarte de malpoziie mandibuio-cranian prin
rotaie, translaie, basculare:
j. . , ! rdfca/ea sau
1 .,n plan sagitai | cot/yreamandibulei
2. in plan orizontal
| sa'j slanga

2.3.13. prin translatiel anletiMra

\ posi&rmara

2.3.14. mxte
* , . ,, , j nckawasau 1 .ptongrtsf j
Z.inplanoriionlal | d
P!s
j S3u slanga
A. prin rotatie
malrelatii mandibulo-craniene extraposturale
CLASA!
A. prin rotatie
_ , . anterioara
B. pnn translatte
postenoara
malrelatii mandibulo-craniene excentrice
CLASA II
nnten-posteriosni
transversali
oblica
3.14. prin basculare

3.14. mixte
malrelatii mandibulo-craniene complexe extra post ura l-excen trice

Malrelatiile mandibulo-craniene - clasificarea V. Burlui

 Relaii mandibulo-craniene dinamice
O etap esenial, introdus i descris de Clinica de Gnatoprotetic ieean, cu o
importan deosebit prin faptul c poate pune n eviden tulburri ocluzale cu rsunet
asupra ntregului sistem stomatognat, este examinarea dinamicii mandibulare.
Examenul funciilor
Tulburarea funciei masticatorii se reflect n scderea eficienei masticaiei, limitarea
ariei masticatorii datorit blocajelor ocluzale, masticaia unilateral, tulburarea ciclurilor
masticatorii care apar modificate ca frecven, numr, traiectorie.
Examinarea deglutiiei poate evidenia n unele situaii persistena deglutiiei infantile,
traumatizarea excesiv articular n absena tamponului ocluzal, traumatizarea excesiv
prin contacte premature, efectuarea unui efort lingual sporit datorit absenei unui calaj
ocluzal optim. n cadrul edentaiei pariale reduse aceste modificri pot aprea, dar cu o
amploare mai mic.
Funciile fonetic i fizionomic sunt afectate mai ales n cazul edentaiilor situate n
zona frontal.
Examenul strii de igien
Evaluarea gradului de igien a cavitii orale reprezint baza profilaxiei gnatoprotetice.
Pentru aprecierea ei se pot utiliza revelatorii de plac, suprafaa colorat fiind ulterior
cuantificat. Determinarea vizeaz feele vestibulare ale dinilor 1.6,1.2,2.1 i feele orale
ale dinilor'3.6, 3.2,4.1. Similar se procedeaz i pentru evaluarea depozitelor de tartru.

0 Absena picii Absenta tartrului

1 Insule separate de plac Tartru prezent n 1/3 cervicale
la colet
2 Band fin ia colet, Tartru maxim 2/3 supragingivai i
maxim 1 mm insuie subgingivaie
3 | Band ntre 1 mm i 1/3 Tartru prezent pe o suprafa mai
cervical mare de 2/3
4 Band ntre 1/3 i 2/3
5 Piac peste 2/3 din
suprafa
Tabelul 34 - Indicii de plac i tartr
 5. EXAMENE PARACLINICE
Examenele paraclinice au roiul, n edentaia parial, de a preciza nivelul i extinderea
unor leziuni decelate la examenul clinic, viznd att starea general ct i starea local i
ioco-regionai.

5.1. Examene paraclinice generale

Examenele paraclinice de apreciere a strii generale completeaz un diagnostic corect,

impunndu-se atunci cnd bolnavul prezint afeciuni sistemice ce includ i manifestri la
niveiui cavitii orale (boli hematologice, vasculopatii, tulburri endocrine, ale metabolismelor
calcic i giucidic etc.), dar i n cazul unor maladii cu risc vitai pentru bolnav sau care ar
putea determina compiicaii ulterioare. In anumite cazuri, cnd afeciunea sistemic este
manifest, este necesar colaborarea interdisciplinar cu medicul specialist. Este
recomandat ca, n anumite cazuri, la pacienii n vrst i la cei suferinzi de afeciuni cardio-
vasculare, s li se nregistreze tensiunea arterial n cabinetul stomatoiogic.Totodat,
medicului stomatolog i revine sarcina de a indica i interpreta examenul alergologic,
glicemia, hemoleucograma i electrocardiograma n scopul orientrii diagnosticului de stare
general i al depistrii eventualelor afeciuni care pot influena tratamentul stomatologic. La
ora actual, fiecare laborator care elibereaz un buletin de analize are obligaia de a
specifica, alturi de valorile obinute la pacient, i valorile normale specifice testului utilizat.
Examen Valori medii normale
TA 60...94 /100...159 mmHg
Glicemie 95 - 110 mg %
Homoglobina 14 g %
Hematocrit o 37 52 %
Hemoleucograma hematii 4,2 - 6,3 mii. / mm3
ieucocite 4300 -10.000 / mm3
trombocite 200.000 - 400.000 / mm3
Timp de sngerare 1- 4 min
Timp de coagulare 9 - 1 5 miri
Tabelul 35 - Valori normale ale ctorva analize paraclinice

Odat cu progresul medical, examenele paraclinice generale beneficiaz de un suport

tehnic tot mai avansat i mai specializat, rmnnd, ns, o serie de examene
complementare ce se pot realiza cu un minim de efort, accesibile tuturor medicilor
stomatologi.
 5.2. Examene paraclinice locale i loco-regionale

Este important analizarea condiiilor locale nainte de nceperea tratamentului protetic,

n scopul etapizrii acestuia i ai unei alegeri corecte a materialelor i a soluiei terapeutice.
n funcie de elementele investigate, examenele complementare la pacientul edentat parial
se adreseaz mucoasei orale, salivei, unitilor odonto-parodontale i componentelor muco-
osoase, investigrii ATM, a muchilor mobilizatori, dinamicii mandibulare, ocluziei dentare,
relaiilor mandibulo-craniene etc.
Deosebit de important n cadrul examenelor complementare locale este studiul de
model, acesta trebuind efectuat de la prima edin, precum i examenul radiografie (n
cadrul examenului local i ioco-regional).
Indicaia efecturii examenelor complementare se va stabili dup examenul clinic, n
funcie de complexitatea cazului, de gradul disfuncionaiizrii sistemului stomatognat
determinat de ntinderea edentaiei i complicaiile survenite.
5.2.1. Examinarea paradinic a mucoasei orale
Aceste teste vizeaz att identificarea calitii mucoasei orale pentru a primi protezarea
ct i examinarea mai precis a diferitelor leziuni de la acest nivel.
n cabinetul stomatologic, se pot utiliza urmtoarele teste pentru investigarea mucoasei:
128. examenul citologic;
129. examenul stomatoscopic;
O testul la vitamina C;
130. examenul anatomopatologic;
9 coloraiile intravital;
131. examene bacteriologice.
n funcie de rezultatele obinute la aceste teste se obin indicii clinico- biologici de
mucoas.
Indice Semnificaie
0 mucoas normal cheratinizat
1 mucos hipocheratinizat
2 hiperacantoz (lipsete stratul cheratinizat), formaiuni
papilare i invaginaii multipie
3 hiperpapilit inflamatorie (mici papiloame la nivelul crestei)
Tab el uf 36-In dicii de mucoas
 Examenul citologic (citologie exfoliativ) indic gradul de cheratinizare al epiteliuiui,
maturarea celulelor descuamate ca i profunzimea straturilor din care provin. Prelevarea
probei se poate face prin raclarea mucoasei cu spatuia, lama de sticl sau cu un tampon de
vat fixat pe un port-tampon, reaiizndu-se frotiul care se coioreaz i se analizeaz la
microscopul optic. Aprecierea calitativ se face urmrind aspectele morfologice, gradul i
modul de cheratinizare a celulelor, iar aprecierea cantitativ se face pe baza citogramei.
Aceast investigaie va aduce o completare la evaluarea clinic a parametrilor
suportului osos i fibro-mucos necesar proiectrii raportului corpului de punte cu creasta
edentat.
Examenul stomatoscopic se realizeaz prin intermediul unui instrument optic
(stomatoscop) ce asigur o mrire a imaginii de 16 - 32 ori. Prin acest examen se pot
decela modificrile vasculare, de textur i arhitectur epiteiial, modificrile inflamatorii etc.
n cazul depistrii unor leziuni la nivelul mucoaselor, prin modificrile de suprafa, n
urma ndeprtrii terapeutice a acestora, vom fi mai circumspeci n selectarea unui material
biocompatibil ce va intra n construcia aparatului gnatoprotetic.
Testul la vitamina C determin cantitatea de vitamin C de la niveiui esuturilor.
Vitamina C intervine n reglarea metabolismului fosfo-calcic, iar prin capacitatea ei
antireductoare confer protecie antimicrobian.
Testarea se face utiliznd o soluie test (2, 6 diclorfenol - indofenol) care este aplicat
pe faa dorsal a limbii, cronometrndu-se timpul de dispariie a culorii.

Timp de dispariie a culorii Semnificaii j

sub 20 secunde e cantitate corespunztoare de vitamina C j
2 0 - 3 0 secunde cantitate limitat de vitamina C
3 0 - 6 0 secunde stare careniai
peste 60 secunde avitaminoz grav j
Tabel 37- Rezultatele testului la vitamina C i semnificaiile lor

Avnd n vedere faptul c majoritatea pacienilor ce se prezint cu edentaii pariale

reduse posed complicaii locale frecvente, soldate cu malpoziii dentare, afeciuni
parodontale, muco-osoase, necesitatea imperioas a interveniilor chirurgicale la niveiui
parodoniuiui marginal sau suportului muco- osos, realizate cu scop terapeutic sau din
considerente estetice (coieto-plastii), ne oblig s realizm o evaiuare atent a cantitii de
vitamin C din organism
 care va contribui n mod deosebit ia evoluia vindecrii post-operatorii i, ulterior, a integrrii
aparatului gnatoprotetic n suportul biologic.
Examenul anatomopatologic se indic n cazul unor leziuni cu evoluie ndelungat
pentru precizarea unui diagnostic definitiv concludent, cnd evoluia clinic nu mai
corespunde cu diagnosticul iniial sau cnd exist procese benigne sau cea mai mic
suspiciune de proces malign. Prelevarea probei se poate face prin excizie, incizie, puncie
sau foraj biopsie de ctre chirurgul OMF, proba fiind trimis imediat la laborator.

Fig. 109. Hiperkeratdz i acantoz la nivelul mucoasei jugale

Prezena frecvent a iatrogeniilor printr-o neadaptare corespunztoare a aparatului

gnatoprotetic prin elementele sale componente (elemente de agregare, corp de punte)
conduce la depistarea, n urma ndeprtrii lor, a unor leziuni proliferative la nivelul
parodoniului marginal sau al fibromucoasei crestei edentate, care trebuie ndeprtate i
analizate morfo-patologic, urmnd ca, dup perioada regenerativ conjunctiv i epiteiai,
s realizm o nou proteza re.
Coloraiile intravitale cu albastru de toluidin 1% se utilizeaz pentru decelarea
zonelor de leziune cu concentraie i activitate nuclear intens (creterea ratei de mitoz
celular - suspiciune de activitate tumoral). Se indic n special pentru leziuni ulcerative cu
evoluie ndelungat n timp i fr tendin de vindecare. Dup aplicarea colorantului, care
are afinitate pentru membrana nuclear, se msoar timpul de dispariie a culorii (de ordinul
zilelor); persistena colorantului dup 24-72 ore ridic suspiciunea de leziune malign. Este
un examen orientativ, trebuind completat cu examenul anatomopatologic pentru precizarea
tipului lezional.
 Persistena unor leziuni proiiferative adiacente unor protezri conjuncte poate genera
un risc de metaplazie, risc care poate fi evitat prin diagnosticare precoce prin aceast
metod, dar care, n mod obligatoriu, trebuie completat cu un examen morfo-patologic
biopsie nainte sau dup extirparea ior.
Examenul bacteriologic prin tehnica frotiufui sau culturii este util pentru aprecierea
calitativ i cantitativ a florei microbiene de la niveiui pungilor parodontale, mucoasei orale
i inflamaiilor pulpare. Este un examen important n diagnosticarea strilor inflamatorii ale
edentatului parial, avnd n vedere faptul c microbiocenoza cavitii orale prezint
particulariti prin abundena unor specii microbiene cu caracter de patogenitate (datorit
locurilor de stagnare create de niele ecologice de ia nivelul aparatelor gnatoprotetice ce
vin n contact cu esuturile orale).
Fig. 110. Imagini bacteriologice - flor mixt i fungi

5.2.2. Teste salivare

Aceste teste se utilizeaz n scopul identificrii grupei de risc cariogen a pacientului ce
urmeaz a fi protezat. Vizeaz att evaluarea cantitativ ct i calitativ a secreiei salivare.
Evaluarea cantitativ se face prin determinarea fluxului salivar de repaus i a fluxului
salvar stimulat, iar cea calitativ prin determinarea capacitii tampon a saiivei. O alt
metod de determinare a calitii salivei este msurarea VpH-ului. n timp ce determinrile
cantitative dau indicaii asupra unor afeciuni !. sistemice, determinarea pH-ului salivar
informeaz att asupra unor afeciuni sistemice ct i a strii de igien oral a pacientului.
Aceste teste salivare sunt deosebit de importante n faza preprotetic a : tratamentului
edentaiei pariale, influennd att etapa nespecific de pregtire a cavitii orale ct i
elaborarea tentativei de proiect (alegerea modalitii de protezare, a elementelor de
agregare, corpului de punte etc.) n vederea creia
 se realizeaz o corelaie cu ceiiali indici ciinico-biologici, examene paraclinice (cum ar fi
testul de cariogenitate) etc.
Prezena aparatelor gnatoprotetice conjuncte constituie substitute artificiale care pot
modifica sau agrava echilibrul bioiogic al cavitii orale, mai aies atunci cnd, cu ajutorul
acestor examene paraclinice, putem constata un microbism oral accentuat sau prezena deja
a unor afeciuni sistemice. Acest fapt ne determin s realizm o evaluare riguroas a
acestor constante n prealabil, precum i o contientizare a pacienilor viitori purttori de
aparate gnatoprotetice conjuncte de obligativitatea meninerii unei igiene orale
corespunztoare.
Test Rezultate / semnificaii
Rata fluxului salivar de repaos normal: 0,4 - 0,6 ml / min
Rata fluxului salivar stimulat normal: 1 - 2 ml / min
hiposialie: sub 0,7 mi / min
xerostomie: sub 0,1 ml / min
pH salivar normal: 5,7 - 6,8
Tabel 38 - Rezultatele testelor salivare i semnificaiile lor

5.3. Examenul unitilor odonto-parodontale

Examinarea complementar a unitilor odonto-parodontale este absolut:: necesar n

terapia edentaiei pariale, ea viznd n mod special viitorii dini stlpi sau cei care vor primi
elemente de meninere, sprijin i stabilizare,. realizndu-se n principal prin studiu de model
i examen radiografie.
(^xT^todiuldtemodeT)
Este un examen complementar care ne ofer posibilitatea vizualizrii unor zone greu
accesibile prin examenul clinic (poziia molarului de minte,; abateri de la morfologia normal
a unui cuspid, ocluzia, spaiul protetic potenial) i a aprecierii mai corecte a unora dintre
elementele pozitive i negative ale cmpului protetic. Modelul confirm i completeaz datele
clinice.
Dup complexitatea cazului clinic, modeleie vor fi examinate detaat, n ocluzie i
montate n simulator. Amprentarea pentru modelul de studiu trebuie s nsoeasc
obligatoriu prima consultaie pentru a se putea nregistra situaia clinic iniial.
Modelul astfel obinut va constitui, pe lng celelalte examene complementare, un
element necesar precizrii diagnosticului i etapelor preprotetice ale planului de tratament,
dar i un document tiinific, didactic i
 mai ales medico-iegai. In timpul rezolvrii terapeutice, acest examen complementar poate fi
necesar n diferite faze de lucru:
n unele etape ale tratamentului disfunciei sistemului stomatognat; R dup
tratamentele preprotetice pentru stabilirea diagnosticului definitiv i a tentativei de
proiect privind tratamentul gnatoprotetic, n scopul alegerii axului de inserie al
aparatului gnatoprotetic parial amovibil, determinrii liniei ghid, pentru precizarea i
efectuarea tratamentelor protetice necesare (paralelizri, deretentivizri, modelarea
microprotezelor, plasarea elementelor speciale de meninere i stabilizare);
dup terminarea tratamentului i aplicarea aparatului gnatoprotetic pe cmpul protetic,
este de asemenea necesar nregistrarea prin modele a situaiei clinice finale ct i a
situaiilor clinice depistate ia controlul periodic n perioada postprotetic. n funcie de etapa
pe care o nregistreaz modelul ca i de scopul urmrit, studierea iui se va face difereniat.
n fazele pre- i postprotetice analiza lui va urmri etapele examenului clinic, n timp ce n
etapele de stabilire a tentativei de proiect pentru aparatele gnatoprotetice amovibile se va
analiza i echilibru! forelor active i de rezisten prin intermediul diagramelor static i
dinamic, efectundu-se de asemenea i studierea lui la paralelograf pentru stabilirea
design-uiui aparatului gnatoprotetic parial amovibil.
Modelele se confecioneaz din materiale dure (pentru a nu suferi eroziuni i a nu se
deteriora) pe baza unor amprente muco-dinamice nregistrate n portamprente standard sau
individuale, cu materiale corespunztoare cmpului protetic. Att prepararea materialului din
care se confecioneaz modelul ct i turnarea amprentei trebuie s evite ncorporarea
bulelor de aer pentru a se obine duritatea maxim (utilizarea vacuum-malaxorului i a
msuei vibratorii). Soclul modelului trebuie corect fasonat, pstrnd intacte zonele
periferice ale cmpului protetic, el va avea o nlime de 2 cm i baza paralel cu planul de
ocluzie. Dup ce se stabilete dac au fost corect turnate sau soclate se trece la analiza
separat a modelelor.
n fazele pre- i postprotetice, analiza modelului de studiu urmrete aceeai etapizare a
algoritmului examenului clinic.
Astfel, studierea modelului maxilar ncepe cu examenul vestibulului de la dreapta la
stnga. Dac edentaia este redus se va nota prezena sau absena formaiunilor
patologice t inseriile frenulare raportate la muchia crestei sau la coletul dinilor. Dac
edentaia este ntins, se vor examina zonele funcionale periferice n corelaie cu datele
obinute n urma examenului clinic, fie direct de
ia pacient, fie din consemnrile foii de observaie.
Pentru arcada dento-alveolar se vor preciza mai nti forma i simetria acesteia i
apoi se vor examina de la dreapta la stnga (1.8 - 2.8) consecutiv, att unitile odonto-
parodontale ct i breele edentate (spaiul protetic potenial).
Unitile odonto-parodontale vor fi examinate att din punct de vedere odontal ct i
parodontal. Aprecierea odontai se refer la nlimea coroanei, forma, volumul,
retentivitile mezio-distale i radicuio-triturante, relieful feei ocluzale (gradul de abraziune
i direcia feelor de abraziune), poziia dintelui pe arcad (mezializri, distalizri, egresiuni,
intruzii, rotaii, oro- sau vestibulo- poziii), raportul dintre diametrele coronare maxime i cele
de la niveiui coletului, absena sau prezena punctelor de contact, leziunile odontale
netratate, obturaiile i corectitudinea lor, microprotezele existente i corectitudinea lor.
n funcie de datele obinute, se vor aprecia posibilitile de utilizare ca atare a acestor
dini sau necesitile corective (corono-plastii, planuri de ghidare, deretentivizri etc.).
Din punct de vedere parodontal se vor stabili poziia i valoarea implantrii fiecrui
dinte, cu precizarea gradului eventualelor maipoziii, gradul refraciei gingivale (recesiunea
parodontal dac aceasta exist), notarea fisurilor Stiilman sau a bureletului McCail.
Aceste date vor fi coroborate fie cu examenul clinic direct, fie cu consemnrile din foaia
de observaie, fiind necesare pentru stabilirea valorii funcionale a unitilor odonto-
parodontale respective ct i pentru stabilirea terapiei pre- i proprotetice la care vor fi
supuse (odontai, parodontal, ortodontic, chirurgical etc.).
Ca i ia examenul clinic, analiza spaiului protetic potenial va consta din
examinarea amplitudinii, localizrii, limitelor, diametrului vestibuio-oral i a nlimii acestuia.
Examinarea crestei edentate va consta n aprecierea nlimii, limii, orientrii,
profilului, a formei pe seciune, aspectului i retentivitii versantului vestibular i oral i a
muchiei crestei.
n cazul modelelor de studiu, examinarea spaiului protetic potenial se poate realiza
mult mai riguros dect la niveiui cavitii orale, fiind mai accesibil msurtorilor, precum i
proiectrii atitudinii terapeutice.
n cazul n care lipsete 1.8 se va examina tuberozitatea maxiiar, "zona biostatic" dup
Bandetini, reprezentnd extremitatea distal a arcadei dento- alveolare, ce constituie o zon
important n stabilizarea orizontal i vertical
ca i n sprijinul aparatelor gnatoprotetice amovibile, n funcie de volumul, sensul i gradul
de retentivitate. Examinarea acestei zone va evidenia valoarea ei protetic.
Bolta palatin va fi examinat mai nti n ansamblu, apreciind forma, adncimea,
prezena sau absena torusului etc. Cnd torusul palatin este prezent se evalueaz forma,
dimensiunile n sens sagitai, transversal, vertical, incluzndu-l n clasificarea Landa, poziia
sa i a foveelor palatine raportate ia linia de reflexie a vlului palatin. Se va examina papiia
retroincisiv, stabiiin- du-i forma, raportui cu muchia crestei sau cu coletul diniior.
Examinarea rugilor palatine va evidenia aspectul lor, volumul, simetria, dac sunt perechi
sau neperechi i raportul cu creasta edentat. Zonele iui Schroder ca i zona distal se
apreciaz mai greu pe model, de aceea examinarea lor se va face concomitent cu
examenul clinic.
Analiza acestui segment ai modelelor de studiu e de mai mic importan n protezarea
conjunct, fiind oportun doar n situaia n care se va proiecta o protezare de urgen
parial amovibil cu conector total.
Analiza modelului mandibuiar se efectueaz ntocmai ca a modeiului maxiiar, ncepnd
cu examenul vestibulului, de la dreapta ia stnga i continund cu arcada dento-alveolar
mandibular (3,8-4.8). Se vor examina succesiv unitile odonto-parodontale i spaiul
protetic potenial. n edentaia terminal se va examina cu atenie tuberculul piriform,
apreciat din punct de vedere al rolului pe care l are n stabilizarea orizontal i sprijinul
aparatului gnatoprotetic parial amovibil. Periferia lingual va fi studiat pe zone,
caracteristicile acestora urmnd s completeze examenul clinic. Foarte important este
stabilirea caracteristicilor zonei linguale centrale cu elementele sale necesare alegerii i
plasrii conectorului principal mandibuiar (nclinarea versantului lingual, nlimea
versantului i retentivitatea acestuia).
Examenul ocluziei, realizat n aceeai manier ca la examenul clinic, va aprecia mai
nti parametrii morfologiei ocluzale, stabilind toate modificrile survenite.
Prezena frecvent a malpoziiilor dentare, pe lng celelalte complicaii odontale care
antreneaz modificarea arhitecturii morfologiei ocluzale n cazul edentaiei pariale reduse,
impune o analiz a noilor situaii patologice create pe modelele de studiu, situaii care sunt
mai bine evideniate .
in scopul examinrii ocluziei statice este bine ca modelele s fie montate ntr-un simulator,
cei puin de tipul unui ociuzor, apreciindu-se rapoartele n cele trei planuri (sagitai,
transversal i vertical) pentru fiecare grup de dini
dup reperele ocluzale ale lui Angle. Este obligatorie completarea examenului ocluziei
statice cu examinarea rapoartelor ocluzale dinamice n propulsie, lateralitate dreapt i
stng, avnd ocazia depistrii mai rapide i precise a interferenelor ce apar n aceste
situaii de edentaii pariale reduse.
5.3.2. Camera intraoral
Camera intraoral permite o mai exact i detaliat examinare intraoral, datorit
posibilitii de captare a unor imagini, altfel inaccesibile vederii directe, a stocrii i
prelucrrii lor.
Preluarea imaginilor se realizeaz printr-o sond sub forma unei piese de mn
clasice, prevzut cu lmpi halogene ncorporate, ce asigur o iluminare perfect i
omogen a zonei examinate. Transmiterea informaiilor la unitatea central se face prin
fibr optic, iar imaginile captate sunt vizualizate pe un monitor. Camera intraoral se
comport ca o camer video, permind nregistrarea pe casete video a imaginilor i avnd
i funcia de stop-cadru. Imaginile pot fi mrite (40X), stocate, printate sau preluate pe
calculator, putnd fi accesate ori de cte ori este nevoie.
Fig.111, Camera intraoral - examen clinic, monitorul i piesa intraoral,
captur de ecran

5.3.3. Examenul radiografie

Examenul radiografie este principalul examen complementar utilizat n stomatologie,
iar n protetic, alturi de studiul de modei,-formeaz suportul paraclinic al diagnosticului.
Cele mai frecvente examene radiologice utilizate la pacienii edentai parial sunt
radiografia retro-dento-alveolar i ortopantomografia, alte incidene / tehnici se vor indica
doar atunci cnd sunt necesare pentru precizarea i argumentarea diagnosticului.
 Radiografia retrodentoalveoiar. Este deosebit de utii ia nivelul dinilor restani, n
special al celor limitrofi breei edentate care vor susine viitoarele construcii protetice. Din
punct de vedere tehnic, radiografia retrodentoalveoiar se poate realiza prin tehnica
bisectoarei (inciden izometric i ortoradial), tehnica paraiaxei (incidene excentrice) sau
tehnica bite-wing utiliznd suport de celuloid convenional sau, mai modern, filme rapide sau
senzori electronici (radioviziografia).
Tehnica bite-wing permite depistarea leziunilor interdentare.
Utilizarea radioviziografuiui sau a radiografiei digitale a ctigat n ultima vreme tot mai
mult teren, prezentnd o serie de avantaje fa de tehnicile convenionale, iegate att de
doza redus de radiaii utilizat ct i de posibilitile de prelucrare, interpretare i stocare a
imaginilor obinute intraoperator.
Marea majoritate a radiografiilor folosite n prezent sunt radiografii convenionale sau
"clasice", realizate prin efectul de impresionare a unui fiim radiologie de ctre un fascicul de
radiaii X care traverseaz o regiune anatomic. In aceast situaie, informaia obinut este
nregistrat direct pe filmul radioiogic, iar n terminologia imagistic este denumit imagine
radioiogic analogic (format din numeroase nuane de gri).
Radiografia digital este un tip de radiografie analogic, prelucrat prin- tr-un
caiculator, dup ce a suferit o cuantificare (numerizare) a valorilor intensitilor componente
ale imaginii. Aceste valori numerice se pot stoca, prelucra, analiza i transmite, iar imaginea
final, recompus de ctre un convertor, va fi cu caliti imagistice superioare aceleiai
imagini obinute n condiii convenionale (clasice).
Fig. 112. Radioviziograful - monitorul i senzorul intraoral
Principiul radioviziografuiui const n folosirea unui senzor intraoral - captor miniaturizat
intraoral (CGD) n locul filmului clasic Roentgen. Acest
senzor conine o foiie de amplificare a luminozitii, asemntoare celei din radiografia
convenional. La acest nivei, razele X sunt transformate n radiaii luminoase, apoi n
semnaie electronice. Acestea sunt transmise la sistemul de transpunere al imaginii, unde
sunt memorate i apoi prezentate pe un monitor aib-negru, cu 256 tonuri de gri. Pe monitor
pot fi reactualizate i vizualizate mai multe imagini nregistrate, simultan. Sistemul ofer
posibilitatea prelucrrii imaginilor prin modificarea contrastului i a intensitii luminii,
transformarea n imagini pozitive, rotarea imaginilor i, de asemenea, are funcia de "zoom"
care permite studiul unor detalii, prin mrirea ior.
Pe radiografia retrodentoaiveolar se vor aprecia elementele de morfologie coronar i
radicuiar, periapical, precum i status-ui esuturilor dure de susinere a dintelui.

Element Aspect
Coronar integritate coronar
forma i dimensiunea camerei pulpare
o procese carioase - raportul cu camera pulpar
obturaii - raportul cu camera pulpar ,
Radicular numrul rdcinilor
orientarea rdcinilor
forma canalului radicular
tratamentele endodontice - corectitudinea lor
procese periapicaie sau lateroradicuiare
spaiul desmodontal
cimentul radicular
lamina dura
Rapoarte diametre: apical / cervical
diametre: cervical / ocluzal
iungimi: coroana / rdcin
profilul de emergen
Tabelul 39 - Elemente urmrite pe radiografia retrodentoaiveolar

Coronar se va examina integritatea, forma, dimensiunile coroanei i ale camerei

pulpare n sens mezio-distal.
Leziunile carioase de la acest nivel se vor analiza din punct de vedere al localizrii, ntinderii
n suprafa i profunzime i al raportului cu camera pulpar. La dinii pluriradicuiari, n
pierderile masive de substan cu interesarea planeului camerei pulpare se va urmri
gradul de afectare al acestuia, eventual
separaia rdcinilor (un semn n acest caz este demineraiizarea septului interradicuiar).
Obturaiile se vor analiza din punct de vedere al volumului, localizrii, raportului cu
camera pulpar, al existenei recidivelor de carie, nchiderii marginale i al adaptrii la
nivelul pragului cervical (pentru obturaii pe feele proximale). n cazul existenei unor
obturaii aproximale debordante se va urmri i reacia limbus-uiui alveolar, ce poate
prezenta diferite aspecte de afectare, de la o simpl rarefiere osoas la ciupitur de sept.
Coroanele de nveli din material radioopac (metal sau ceramic) vor fi urmrite din
punct de vedere ai adaptrii axiale cervicale, cutndu-se eventualele carii situate imediat
sub marginea acestora.
Radicular se vor determina numrul, forma rdcinii/rdcinilor i orientarea acestora
n sens mezio-distal.
Tratamentele endodontice vor fi analizate din punct de vedere al corectitudinii realizrii
obturaiei radiculare, n mod obligatoriu n corelaie cu modificrile periapicale. Trasarea
radiologic a canalelor radiculare neobturate se poate realiza cu un material radioopac
(instrument endodontic, con de gutaperc sau past iodoformat),
Canalele radiculare ce se suprapun (ex. canalele meziale ale molarilor de 6 ani
inferiori) pot fi difereniate prin realizarea de cliee n incidene excentrice. Periapical se va
urmri integritatea laminei dura n regiunea periapical, n cazul existenei zonelor de
leziuni precizndu-se i ia acest nivel limitele, delimitarea, dimensiunile i omogenitatea
acestora.
Spaiul desmodontal periradicular va fi analizat din punctul de vedere al dimensiunii i
integritii laminei dura care l delimiteaz. n cazul prezenei unor leziuni, se precizeaz
poziia, limitele i omogenitatea lor.
n completarea indicilor clinico-biologci evaluai n cadrul examenului clinic i al
celorlalte investigaii paraclinice, se vor aprecia parametrii biologici ai structurilor odonto-
parodontale i ai spaiilor edentate.
Astfel, capacitatea de rezisten ia presiune a osului parodontal i resorbie osoas
parodontal, se poate stabili prin urmtoarele valori:
Indice Aspect clinic j
0 Os alveolar normal, limbus n raport cu nivelul coletului sau 1
mm sub acesta |
1 Resorbia alveolar egal cu % din lungimea rdcinii j
2 Resorbia alveolar egal cu Vi din lungimea rdcinii !
3 Resorbia alveolar % din lungimea rdcinii j
Tabelul 40 - Indicii recesiunii gingivale
 Un aspect important urmrit pe radiografia retrodentoaiveolar este raportul dintre
coroana clinic i rdcina clinic (poriunea de rdcin implantat n os), acesta trebuind
s fie n mod normai de 1:2 (2 x lungimea coroanei clinice = lungimea rdcinii clinice).
Reducerea suportului osos al dintelui modific raportul dintre braele extra- i intraalveolar
ale dintelui.

Fig. 113. Raport defavorabil ntre lungimea coroanei (c) i lungimea rdcinii clinice (o) n comparaie cu
lungimea rdcinii anatomice (r)

Pe radiografia retrodentoaiveolar a dinilor restani se va aprecia i morfologia

radicuiar. Rdcinile pot fi unice, dubie sau triple. Monoradicularii se comport ca un pivou
introdus n esuturi. Dinii biradiculari prezint un poligon de susinere lrgit, susinut de
ambele rdcini, iar dinii cu trei rdcini prezint o suprafa de susinere mai ntins
(diametrul cervical / diametrui apical, n czui monoradicuiarilor, i diametrul cervical /
distana interradicuiar, n cazul pluriradicularilor).
Valoarea implantrii dintelui este direct proporional cu numrul rdcinilor. Raportul
dintre diametrul mezio-distal coronar i cei radicular este cu att mai favorabil pentru
protezare cu ct rdcinile sunt mat groase, rdcinile subiri, efilate, avnd o implantare
deficitar.
Procesele de hipercementoz constituie factori pozitivi pentru stabilitatea mecanic a
dintelui, iar rizaliza constituie un factor negativ prin micorarea lungimii radiculare.
In vederea preparrii substructurilor organice, mai exact a sacrificiului de substan
dur care va fi fcut, trebuie cunoscut profilul de emergen a! dintelui. Profilul de
emergen este dat de unghiul ce se formeaz ntre tangenta la suprafaa coletului i axul
dintelui. Cu ct unghiul este mai mare, cu att profunzimea preparaiei va fi mai ampl.
Reconstituirile protetice trebuie s respecte acest profil, creterea unghiului ducnd la
apariia parodontopatiei marginale, iar micorarea unghiului la compactarea alimentar la
acest nivel.
 noramiceste ^ste mult

Fig. 114. Unghiurile de emergen i profilul de emergen a - unghiul de emergen coronar b- unghiul de
emergen radicular

De asemenea, pe radiografie se pot stabili indicii ciinico-biologici de resorbie osoas

parodontai ca i capacitatea de rezisten la presiune a osului parodontal.
Indicii sunt cu att mai favorabili protezrii cu ct au o valoare mai mic, creterea
valorii acestora scznd valoarea dintelui din punct de vedere protetic.
Radiografia intraoral ia niveiui crestei edentate poate evidenia existena dinilor
inclui, a resturilor radiculare sau a corpilor strini, permind i studierea calitii
trabeculaiei osoase, a capacitii reactive a acestui os ce suport presiunile eii.
Indicii Rubens-Duvall pot orienta asupra valorii substratului osos al suprafeei de sprijin.
0 Aspect radiografie normal, cortical ngroat i continu ia nivelul
muchiei crestei, apt \ s suporte presiuni, trabeculaie ngroat,
bine conturat i paralel cu creasta j
1 Trabecuiaie subire, continu de ia o cortical la alta; compact
osoas nentrerupt, [ dimensiuni normaie
2 Trabeculaie subire, orientat paralel cu creasta dar ntrerupt;
compact osoas j nentrerupt, dar subiat !
3 Trabeculaie ntrerupt, orientat haotic; compact osoas
ntrerupt j
Tabelul 41 - Indicii Rubens-Duvall

Se va examina, de asemenea, cu lupa marginea alveolar, cortical alturi de

structura de fond. Dac pe radiografie corticala apare continu, ea este apt s suporte
presiuni. Cnd este discontinu, cu spaii ce se deschid spre muchia crestei, este inapt,
osul nu va suporta presiunile i se va accentua
ritmul de aiveoliz. Tot pe radiografie se vor examina "zonele indicatoare", zonele osoase
din jurul dinilor stlpi suprasolicitai, apreciindu-se reacia acestor zone, dac sunt deficitare
sau nu. n cazul zonelor deficitare va fi necesar o despovrare a crestei n zona
respectiv.
La nivelul dinilor vecini edentaiei, cnd n zonele indicatoare parodoniul este sntos
fr pungi, cu dini bine implantai, reiese c att parodoniul ct i creasta alveolar sunt n
msur s reziste la presiuni suplimentare i, deci, se pot folosi ambele esuturi. Cnd n
zonele indicatoare se constat lrgirea spaiului periodontal nseamn c dintele i osul nu
pot rezista la presiuni i deci trebuie luate msuri de protecie. O lrgire a spaiului
desmodontal observat pe radiografie poate fi cauzat de o suprancrcare ociuzal, iar o
micorare a spaiului trdeaz sudura cementului alveolar.

Favorabili Nefavorabili
limbus alveolar normal aiveoliz
lamina dura normal lamina dura subire, discontinu sau
resorbit
spaiu periodontal normal spaiu periodontal irgit
hipercimentoz rizaiiz
Tabelul 42-Indicii clinico-biologici ai zonelor indicatoare
La nivelul spaiului dinspre zona edentat, dac apare punga parodontal nseamn c
decompensarea a nceput. Aceasta apare ntotdeauna la dintele n malpoziie, nclinat i
migrat spre zona edentat. La un dinte cu contact prematur ociuzal poate exista fie
compensare fie decompensare. Se vor examina atent zonele indicatoare la dinii stipi de
punte i ia dinii ce suport croete.
Radiografia extraoral constituie un mijloc de investigare care s-a perfecionat i
diversificat odat cu trecerea anilor.
Radiografia panoramic (pantomografia concentric, ortopantomografia,
pantomografia excentric) a arcadelor dento-aiveolare ne ofer o imagine de ansamblu,
permind observarea multitudinii spaiilor protetice poteniale cu stadiile evolutive ale
complicaiilor locale, comparativ, la nivelul fiecrui spaiu protetic potenial, respectiv al
zonelor nvecinate. De asemenea, se ofer posibilitatea examinrii concomitente a
rapoartelor de intercuspidare, de postur, a articulaiei temporo-mandibulare, rapoartele
ntre elementele anatomice, structura osoas, ramul montant ai mandibulei, apofize
coronoide, eancrura sigmoid, forma i structura condililor temporali i mandibuiari i alte
zone anatomice importante care au rapoarte cu dinii prezeni pe arcad (sinusuri maxilare,
canal mandibuiar, fose nazale etc).
 Avantajul ortopantomografiei fa de examenul radiografie panoramic este c
deformarea filmului este minim, iar cantitatea de radiaii X este mult diminuat.
Fig. 115. Ortopantomografie

Radiografia cefaiornetric (fa, profil, axial) poate preciza diagnosticul unor modificri
morfologice ale substratului osos, anomalii primare sau secundare, asimetrii cranio-faciale
etc.
Teleradiografia de profil reprezint o metod de investigare paraclinic obiectiv i
obligatorie n evaluarea relaiilor mandibulo-craniene fundamentale (RC i RP) i a
homeostaziei sistemului stomatognat. importana acestui examen radiologie justific
introducerea unui sistem de prelucrare i evaluare obiectiv a acestora, prin intermediul
calculatorului. Programul de prelucrare a teieradiografiei de profil, realizat n cadrul clinicii
noastre (V. Burlui), permite att msurarea unui set standard de valori de unghiuri, proporii
i lungimi de segmente, ct i determinarea interactiv de valori de unghiuri, proporii i
lungimi de segmente.
Metoda asigur reducerea volumului de munc i timp, prelucrarea unei teleradiografii
reaiizndu-se, astfel, n aproximativ 15 min. Se asigur posibilitatea memorrii i actualizrii
informaiilor, metoda fiind
deosebit de util n efectuarea studiilor comparative i obligatorie pentru stabilirea
diagnosticului complet i complex al afeciunilor sistemului stomatognat.
Analiza pe care o efectum pe teleradiografie va susine depistarea clinic a unor
anomalii scheletale care coexist cu prezena edentaiilor.

5.4. Examinarea paraciinic a articulaiei temporo-mandibuiare

I
li
Prin dispoziia sa anatomic, articulaia temporo-mandibular scap simurilor
examinatorului, iar aprecierea modificrilor morfologice nu se poate face prin examen clinic
direct, ceea ce explic multitudinea examenelor complementare care au fost propuse pentru
a crea o imagine ct mai clar asupra acestei componente deosebit de importante a
sistemului stomatognat.
Grefarea complicaiilor loco-regionale la nivel articular se constat n cele mai multe
situaii de edentaii pariale reduse. Astfel, sunt necesare multiple investigaii la acest nivel
(investigaiile clasice, radiografie simpl i moderne - CT, RMN) care, analizate comparativ,
ne vor oferi o imagine ct mai complet a gradului de afectare.
Examenul radiografie reprezint una dintre aceste posibiliti de investigare a
articulaiei temporo-mandibuiare, care poate da informaii exacte privind forma i structura
elementelor osoase temporo-mandibuiare, practicndu-se sub diferite metode (radiografia
simpl, tomografia, ortopantomografia, artrografia, cinefluoroscopia).
Radiografia simpl a articulaiei temporo-mandibuiare se bazeaz pe efectul
fotochimic al radiaiilor i se execut sub incidene diferite, care urmresc evitarea
suprapunerilor osoase: Parma, Schuller, Lacronique, Frank etc. Pe imaginea obinut se
examineaz structura i integritatea contururilor osoase/ precum i modificrile interliniului
articular, poziia condilului n cavitatea glenoid i n excursia de deschidere.
Artrografia articulaiei temporo-mandibuiare este singura metod care ofer detalii
privind meniscul, dar prezint dou dezavantaje importante: este dureroas pentru pacient,
fiind invaziv i dificil pentru medic. Se realizeaz prin injectarea unei substane de
contrast radio-opace la nivelul articulaiei.
Este utilizat pentru a obine informaii despre prile moi, articulare, n special
meniscul articular. Imaginile optime se obin cnd artrografia este combinat cu tomografia
multidirecional i computer-tomografia. De asemenea, se poate utiliza n paralel cu
radiografiile transcraniene i panoramice.
Artroscopia cu fibr optic evit folosirea substanei de contrast i iradierea pacientului,
permind, sub anestezie urmat de puncia spaiului articular, o vizualizare direct a
elementeior articulare prin intermediu! endoscopului prevzut cu fibr optic i evidenierea
caracteristicilor de dinamic articular n timp real. Imaginea poate fi preluat i expus pe
un monitor.
Cineradiog rafia articulaiei temporo- mandibulare este cea mai perfecionat metod de
studiu radiologie al articulaiei n poziie static i dinamic. Se practic foiosind un
amplificator de iuminescen pentru o mai bun definiie a imaginii care este pozitiv,
comparativ cu radiografia. Pentru nregistrarea poziiilor mandibulo-craniene, se aeaz pe
mandibul i maxilar civa markeri metalici pentru reperarea exact a rapoartelor
intermaxilare.
Cinefluorografia, varianta modern a cineradiografiei, se bazeaz pe efectul de
fluorescen i legea absorbiei selective i utilizeaz imagini color, cu posibiliti sporite de
nuanare a imaginii, care permit pn i sesizarea diferenei de irigare a muchilor n
repaus i contracie, imaginea video este nregistrat pe memorie digital i tranferat
automat pe disc magnetic. Imaginile pot fi nregistrate dinamic (cu viteze de 1-30
imagini/secund) i apoi reproduse pe ecranul IV n ritmul achiziiei sau mai lent (siow
motion); "nghearea imaginii" (freeze) favorizeaz analiza i reproducerea pe suport ciasic
prin fotocopierea ecranului (pe hrtie, pe film, printere, termo, cu laser etc.).
Tomografia articulaiei temporo-mandibulare reprezint unui dintre cele mai utilizate
examene paraclinice n diagnosticarea disfunciiior sistemului stomatognat. Permite studiul
pe seciuni n plan sagitai cu tergerea structurilor de deasupra i sub planul de seciune.
Tubul i caseta cu film sunt solidare i se deplaseaz simultan n sens invers. Pe
radiografie apare relativ net stratul de esut strbtut continuu de fascicolul de radiaie.
Straturile supra- i subiacente planului de seciune, fiind n micare, sunt terse. Imaginea
tomografic este inferioar din punctul de vedere al contrastului din cauza estomprii (fluu)
de micare.
Imaginile astfel obinute sunt supuse unor msurtori, utiliznd schema . de
examinare propus de Rickets pentru tomografiile de profil i cea propus de Yalle
Seymour pentru expunerea n cele trei planuri. Bilanul tomografie ai
ATM se realizeaz pe baza unei analize descriptive a tomografiei n ceea ce privete forma
cavitii glenoide, a condilului mandibular i temporal, centrarea condilului n cavitatea
glenoid, aprecierea interliniului articular.
De asemenea, examenul radiologie al articulaiei temporo-mandibuiare trebuie s ne
informeze asupra pantei articulare, formei i dimensiunii, circumferinei i structurii
componentelor osoase (uzuri, margini anfractuoase, scleroze, resorbii), asupra poziiei
condililorn cavitatea glenoid n repaus, a poziiei condililor n poziia gur deschis.
Fig.118. Tomografie de articulaie

Cuantificarea modificrilor rapoartelor articulare urmeaz analizei morfologice

descriptive i este reprezentat de bilanul Rickets-Burlui. Bilanul morfologic tomografie al
ATM, efectuat prin analiza tomografiilor, poate releva modificri morfologice importante
privind forma cavitii glenoide, a condilului
mandibuiar i a pantei articulare, a fantei interarticulare i indirecta meniscului articular.
Tomodensitometria articulaiei temporo-mandibulare este mai puin iradiant dect
tomografia i permite, datorit prelucrrii computerizate a imaginii, o mai bun analiz a
diferitelor esuturi dure i moi (mai aies muchi).
Pot fi apreciate: starea suprafeelor osoase (nereguiariti, geode), aspectul interliniului
articular. Meniscul este greu de pus n eviden.
Metoda permite studiul unor imagini de seciuni succesive, ai dimensiunilor morfologice
i al structurilor elementelor articulaiei temporo-mandibulare, condiii, cavitate glenoid,
menise. Nici un procedeu radiologie nu permite vizualizarea att de precis i global a
articulaiei temporo-mandibulare ca metoda tomodensitometric.
Computer-tomografia s-a dezvoltat extrem de rapid, producnd o adevrat revoluie
n radiodiagnostic n ceea ce privete calitatea imaginii i precizia diagnosticului. Metoda
asociaz tehnica tomografiei cu un computer.
Computer-tomografia reprezint o metod de imagistic n care, cu ajutorul unui
fascicol colimat (ngustat) de raze X, se produce imaginea unui plan selectat din regiunea
de interes.
Fig. 120. Computer-tomografia

Metoda se bazeaz pe dou principii: msurarea atenurii unui fascicol de raze X

care strbate un corp i
calculuf coeficientului de absorbie; M reconstrucia imaginii unui obiect n funcie de
diversele sale proiecii. Tubul radiogen se rsucete n jurul pacientului, informaiile fiind
culese i transmise computerului care le nregistreaz, permind astfel studiul ATM.
Seciunile pot fi fcute de la 1,5 mm la 3 mm.
 Este posibil reconstituirea sagital bidimensional i tridimensional a structurilor
articulare. Reconstituirea bidimensional ofer imaginea modificrilor structurilor osoase,
pe cnd cea tridimensional permite reconstituirea aproximativ a scheletului, informaiile
fiind utile n traumatologie i malformaii.
Tehnica a cunoscut modificri importante o dat cu progresui programelor informatice,
care permit reducerea dozei de raze X, ceea ce ofer protecia cristalinului (organ sensibil).
Metoda relev modificrile de structur i volum osoase, sunt posibile aprecierea
static i dinamic a poziiei meniscului i corelarea cu tulburrile articulare.
Rezonana magnetic nuclear este definit ca proprietate a unor niveie energetice
plasate ntr-un cmp magnetic de a absorbi energia unei unde electromagnetice de
frecven adaptabil i de a reveni la nivelul energetic iniial, emind un semnal ce poate fi
nregistrat. Nu folosete raze ionizante, neraportndu-se pn n prezent efecte negative
asupra sntii pacienilor investigai.
n comparaie cu CT-ul, investigaiile prin RMN redau esuturile moi, fiind superior, din
acest punct de vedere, CT-ului. Dezavantajul const n aceea c imaginile structurilor
osoase i dentare sunt irelevante sau nule.
La nivelul ATM, ofer informaii asupra poziiei i strii meniscului, a bolilor nsoitoare
(patologia lichidului intra-articular, fbroza sau atrofia pterigoidianului extern). La nivel
muscular, se evideniaz modificrile metabolice caracteristice sindromului disfuncionai. n
zonele de vecintate, se obin informaii valoroase asupra mucoaselor, vascularizaiei i
inervaiei.
Scintigrafia osoas. Explorarea scintigrafic a scheletului capului realizat cu 99m
Tc-MDP (metilen difosfonat) relev hiperfixarea difuz neomogen a Techneiului la nivelul
calotei craniene, Ia niveiui articulaiilor temporo-mandibulare, al maxilarului i mandibulei
(n special la nivelul condililor, ramului vertical, regiunea mentonier), cu creterea
diametrelor mandibulare n cazul unui metabolism osos activ. Este un indicator fidel al
zonelor n care au ioc procese de remaniere osoas.

5.5. Examinarea paraclinic a musculaturii

Un alt element al sistemului stomatognat afectat prin apariia complicaiilor edentaiei

este segmentul muscular. Amplitudinea, respectiv, topografia jJ edentaiei vor influena n
mod direct capacitatea motorie a diferitelor grupe
musculare. Posibilitile de investigare a acestei capaciti, vizualizate prin diagramele
specifice fiecreia, permit aprecierea n diferite stadii a gradului de afectare muscular.
Investigarea componentei musculare a sistemului stomatognat se poate efectua prin
tonometrie i eiectromiografie.
5.5.1. Tonometria
Tonometria ne d indicaii asupra tonusului muscular, apreciind inegalitatea tensiunilor
grupelor musculare n fazele de repaus i n fazele funcionale de masticaie, deglutiie,
fonaie, evideniindu-ne prezena unor dezechilibre neuro- musculare.

Fig.121. Tonometria

Metodele de determinare paraclinic a tonicitii musculare sunt diferite pentru muchii

manducatori fa de muchii orbiculari i ai limbii. n cazul muchilor manducatori, se poate
utiliza un tonometru Szirmai, compus n esen dintr-o tij cu resort elastic pentru compresiune
i un cadran pentru cifre. Determinrile se fac n repaus i n contracie funcional sau
comandat, presiunea exercitndu-se perpendicular pe masa muscular.
Studiul tonusului muscular efectuat prin tonometrie Szirmai este n concordan cu
rezultatele electromiografiei globale.
5.5.2. Electromiografia
n cadrul metodelor de investigare paraclinic a sistemului stomatognat,
electromiografia ocup un loc cu totul particular, dat fiind afectarea neuromuscular a
grupelor manducatoare ce nsoesc de obicei disfuncia ocluzal.
n scopul recoltrii biocurenilor de fa nivelul muchilor sistemului stomatognat, se utilizeaz
electrozi de suprafa sau electrozi de profunzime.
Electrozii de suprafa sunt electrozi plai confecionai din argint. Cu
ajutorul electrozilor de suprafa se culeg' potenialele din ntreaga mas muscular, fapt
pentru care electromiograma obinut se numete electromiografie global.
Electrozii de profunzime sunt formai dintr-un ac pentru injecii intramusculare, n
interiorul cruia se afl unul sau doi electrozi fiiiformi, izolai unul de cellalt prin intermediul
unei substane dielectrice. Electrodul de profunzime, prin ptrunderea sa n fibrele
musculare, permite culegerea potenialelor unei singure uniti motorii, astfel c traseul ce ia
natere poart denumirea de electromiogram elementar.
n Clinica de Protetic Dentar din lai, utilizm un eiectromiograf Medico- 21 cu dou
canale pentru nregistrri de precizie i un poligraf Schwartzer pentru eiectromiografiile
globale.

Fig. 122. Eiectromiografui

n examenul electromiografic al grupelor manducatoare, de mare valoare este

investigarea n paralel a diverselor grupe musculare de pe partea dreapt comparativ cu
partea stng. n anumite investigri este suficient culegerea unilateral. Examenul
electromiografic poate fi practicat sub forma electromiografiei de detecie i a
electromiografiei de stimulo-detecie.
n esen, examenul electromiografic Sa bolnavii cu sindrom disfuncional confirm
existena dezechilibrului neuromuscular cu amplitudini i frecvene E.M.G. ridicate, ca
urmare a spasmelor musculare, cu contracii defazate inegale, consecin a asimetriei
contraciilor.
Investigarea componentei neuromusculare prezint o importan deosebit nu numai
n diagnosticul i evoluia disfunciilor, ci i n controlul eficienei terapeutice a refacerii
protetice a planului de ocluzie.
Reinem ca patognomonice pentru dezechilibrul neuromuscular ce nsoete disfuncia
sistemului stomatognat, urmtoarele elemente: prezena activitii bioetectricen repaus,
creterea amplitudinii i frecvenei descrcrilor bioelectrice mult peste valoarea obinuit,
prezena unei asimetrii valorice a
parametrilor eiectomiografici, contracia neconcordant, dezordonat a muchilor
mobilizatori. Aceste modificri se pot ntlni att n ocluzia de efort, ct i n deglutiie.
Pauza motorie aprut n maseter la sfritul micrii de nchidere este similar
perioadei de inhibiie obinute n muchii ridictori prin stimularea mucoasei orale, labiale
sau a structurilor periorale.
Determinarea momentului impactului ntre arcade a fost realizat cu ajutorul unui
dispozitiv electronic de concepie original, sugerat de cercetrile lui Gilfings asupra
reflexului miotatic (format din dou microfoane cu impedan redus, un amplificator i o
surs electric).
imaginile nregistrate pun n eviden semnalul electric care semnific momentul
contactului interdentar pe un canal, iar pe cellat descrcrile bioelectrice din maseter.
In activitatea obinuit, contracia izometric apare sub forma activitii de meninere a
posturii sau a unei sarcini exterioare. n cazul sistemului stomatognat, efortul muscular static
prin contracie izometric se ntlnete n cazul poziiei de postur a mandibulei, precum i
n exercitarea unor funcii cum ar fi: masticaia i deglutiia.
Contracia izometric n masticaie se limiteaz ia perioade foarte scurte de 0,15 sec,
la sfritul ciclului de masticaie i este nociv n cazul interferenelor pe partea activ i de
balans.
Deglutiia prezint principala faz funcional n care contracia izometric atinge valori
de 1,5 s, precum i maximum de efort muscular.
Contracia izometric este ntlnit i n cazul unor manifestri nefiziologice,
parafuncionale ale sistemului stomatognat, cum ar fi bruxismul, obiceiurile vicioase etc.
Pe traseele electromiografiei globale ale contraciei izometrice maseterine, n efort
static, am decelat un fenomen de disociere electromecanic, pus pe seama oboselii
musculare, dar care a aprut naintea epuizrii.
Un alt fenomen remarcat n finalul probelor este ineria final a descrcrilor electrice
fr efect mecanic, avnd aceeai explicaie ca i fenomenul disociaiei electromecanice.
Valoarea ineriei finale ia lotul martor este de 252 ms, iar la iotul edentat este de 290
ms.
Electromiografia scoate n eviden i apariia potenialelor bioelectrice n salve,
apariia acestora fiind dup 5-6 s de ta declanarea efortului.
 5.6. Examinarea paraclinic a cinematiciimandibufare

5.6.1. Mandibulokineziografia
Mandibulokineziografia permite nregistrarea tridimensionai a dinamicii mandibuiare;
kineziomandibulograful a fost conceput n 1975 de Jankeison. Aparatul nregistreaz
electronic micriie unui punct incisiv prin intermediu! unui magnet fixat pe marginea
vestibular a frontalilor mandibulari (la edentaie pe versantul vestibular ai crestei). Un
aranjament de senzori situat pe ceie trei coordonate ale spaiului, plasai n plan frontal,
urmrete electronic micarea magnetului ataat de incisivi. Modificarea electromagnetic
este anaiizat de un computer, iar rezultatul analizei este reprezentat sub form grafic pe
un ecran fluorescent. Magnetul la niveiui punctuiui interincisiv al frontalilor mandibuiari se
fixeaz cu pasta "Myo Prin". Cei 6 senzori sunt aezai pe un cadru cu o ram de ochelari.
Acest aparat ne ofer diagrame Posselt modificate (n ceie trei planuri), alterarea
ciclurilor masticatorii, deglutiia normal sau disfuncional, existnd posibilitatea ca prin
msurtori precise i prin coroborarea cu datele clinice s intervenim asupra determinanilor
ocluzaii, musculari sau articulari, n vederea ndeprtrii factorilor ce perturb dinamica
mandibular.
Mandibulokineziografia a devenit astzi un examen complementar foarte preios n
diagnosticarea sindromului disfuncionai, depistnd de multe ori elemente ce nu sunt
decelabile prin examenul clinic.

Fig. 123. Mandibulokineziograful

Practic, nregistrarea mandibulokineziografic a cinematicii mandibuiare se face prin:

teste de micare mandibular: deschidere, nchidere, lateralitate dreapt, stng,
propulsie;
.
 H nregistrarea diagramei Posseit;
investigarea micrilor funcionale (masticaia i deglutiia).
Investigarea micrilor funcionale se face pentru masticaie utiliznd un aliment cu
densitate constant, gum de mestecat, iar pentru degiutiie se roag pacientul s nghit o
linguri cu ap.
Ciclul masticator poate fi divizat n 2 faze: o faz de preparare a boiului n care distana
dintre arcade este semnificativ, traiectoria avnd aspectul unei picturi deviat lateral, i o
faz dentar, situat n apropierea punctului de intercuspidare maxim, cnd alimentul este
triturat complet n timpul ultimelor cicluri care preced deglutiia.
Deglutiia este vizualizat pe ecran sub forma unui punct. n czui existenei unor
tulburri ale deglutiiei, imprecizia micrilor mandibulei se traduce prin apariia pe ecran a
unui traseu cu amplitudine variabil n general redus i cu aspect ovoidal, aplatizat.
5,7. Examinarea paraclinic a ocluziei dentare

5.7.1. Examenulgnatosonic
nregistreaz zgomotele normale i anormale de la nivelul sistemului stomatognat
(rezultate din contactele ocluzale sau la nivelul ATM), le localizeaz, determin momentul
apariiei lor raportat ia fazele micrilor mandibulare, apreciindu-le amplitudinea i durata.
n gnatologia clinic se folosete stereostetoscopul, instrument prevzut cu 2 capsule,
fiecare conectat la cte o ureche a medicului prin intermediul unui tub. Avantajul acestui
instrument este c, n comparaie cu stetoscopul simplu, poate localiza hemiarcada unde s-
a produs un eventual contact prematur. Dar exist i dezavantajul suprapunerii zgomotelor
ocluzale de pe partea dreapt i stng.
Contactele stabile produc sunete clare de lovire de scurt durat, iar contactele
instabile produc sunete nbuite de alunecare. Putem realiza, aadar, o analiz, o
apreciere calitativ a zgomotelor ocluzale.
Investigarea paraclinic a sunetelor produse n disfunciile stomatognatice urmrete
investigarea i analiza osciloscopic sau grafic a sunetelor produse prin contacte
premature sau prin afeciuni ale articulaiei temporo- mandibuiare. Sunetele sunt culese cu
ajutorul unor microfoane foarte sensibile, impulsul este transmis pe un osciloscop sau pe o
band sau cilindru de nscriere, stabilindu-se: localizarea zgomotului, momentul apariiei
sale n raport
cu diverse micri test sau funcionale, amplitudinea (intensitatea) variaiei curbei, banda de
frecven n care evolueaz, durata sa. Ekensten a descris metoda pentru investigarea
zgomoteior articulare, iar Watt i Brenman pentru sunetele rezultate din contactul ocluzal.
1. Examenulgnatofonic
Analiza clinic prin control auditiv a sunetelor vorbite reprezint o metod subiectiv,
relativ att pentru medic, ct i pentru bolnav deoarece este influenat de acuitatea
auditiv, parametru fiziologic variabil n funcie de individ i de vrst.
Analiza oscilografic a sunetelor vorbite reprezint una din metodee obiective utilizate
de noi pentru evaluarea unor aspecte ale alterrilor sunetelor n diferite situaii patologice.
Osciloscopul asigur transformarea variaiilor de presiune n semnai electric prin intermediul
microfoanelor i reproducerea sa pe ecranul iuminescent al unui tub catodic. Apare o curb
luminoas, oscilograma, de culoare verde sau galben verzui, favorabil observrii cu ochiul
liber ca i nregistrrile fotografice ale oscilogramei. Aceasta rezult din suprapunerea
sunetelor de amplitudini diferite.
Analiza spectral a sunetelor vorbite - fiecare sunet este format dintr-o gam de
frecvene, iar n situaia unor procese patologice apar modificri ale unora din aceste
frecvene. In acest sens, analiza n domeniul frecvenei, numit i analiz spectral,
informeaz despre variaiile unora dintre frecvene i ale amplitudinii lor.
Noutatea metodei pe care am utilizat-o const n aplicarea analizei spectrale a
sunetelor i cuvintelor n stomatologie, n scop de diagnostic corect al modificrilor
cantitative i calitative ale vorbirii i ai orientrii tratamentului recuperator. Metodologia
folosit a avut ca scop realizarea unei statistici a spectrelor de pronunie pentru pacieni cu
furnitur normai i diferite aspecte patologice, precum i clasificarea spectrelor dup
aspectele patologice cunoscute anterior.
Tulburrile fonatorii induse de edentaia neprotezat sunt parial compensate prin
intermediul mecanismelor adaptative: contientizarea fonaiei, interpunerea limbii ntre
arcadele dentare, feed-back-ul fono-auditiv, modificarea dinamicii mandibuiare i a articulrii
fonetice.
2. Analiza T-scan
Analiza ociuzal computerizat este o metod modern de investigare a contactrii
dento-dentare, care permite echilibrarea planului de ocluzie la niveiui
dinilor naturali, a aparatelor gnatoprotetice conjuncte, parial sau total amovibile, prin
nregistrarea forelor ocluzale, precum i o metod precis de diagnostic.
Principiul constructiv se bazeaz pe nregistrarea contactelor ocluzale ntr-un senzor a
crui rezisten electric variaz funcie de presiune. Grosimea acestuia influeneaz
proprietile forei ocluzale.
Senzorul are forma unei sonde electronice, este de unic folosin, cuprinde ntreaga
arcad i are forma acesteia. Este flexibil i subire ca s nu provoace distorsiuni
suplimentare contactelor ocluzale. Prezint o rezoluie spaial suficient pentru a nu pierde
contactele importante.
Acesta e susinut de un suport din material plastic care se fixeaz la grupul mner
(grup de ccntrol) care conine prghia de blocaj a suportului i senzorului, precum i taste
(butoane) de control cu care se pot efectua toate operaiunile afiate n menu.
Acest grup de control este conectat la sistemul principal de operare, constituit din
monitor, prevzut cu butoane de control, cu care se poate naviga n menu, i cu un sistem
de printare care materializeaz prin fotograme rezultatele nregistrrii ocluzale.
Ca metoda, se insera suportul i senzorul i se selecioneaz obinerea filmului forei
(una dintre opiuni), crendu-se totodat arcada model.
Se urmrete nregistrarea unui film al forei, pacientul fiind instruit s execute
urmtoarele operaii ia comanda medicului: nchiderea complet i strngerea dinilor.
Pacientul va executa operaiile indicate, observndu-se pe ecran contactele produse. n
momentul n care pacientul execut corect manevra, se nregistreaz ocluzia. Exist
posibilitatea verificrii nregistrrii i relurii acesteia, dac rezultatele obinute sunt eronate.
Pe monitor este reprezentat arcada dentar prin conturul feelor ocluzale, iar
contactele ocluzale sunt localizate i reprezentate de nite coloane cu nlimi diferite, n
funcie de intensitatea acestora. Imaginea tridimensional demonstreaz cronologia,
localizarea precis i durata contactelor (durata minim necesar nregistrrii fiind de 0,01
secunde), de asemenea este reprezentat gradientul de for la nivelul contactului dento-
dentar.
n cazul existenei contactelor premature, acestea sunt primele nregistrate pe fotogram, iar
pe durata nregistrrii (3 secunde) numrul acestora poate varia pn la atingerea numrului
maxim de contacte posibile caracteristice ocluziei pacientului. Aceste fotograme pot fi
printate pe hrtie termosensibil, n perspective diferite, bi- sau tridimensional.
 Un computer poate prelua semnalele electrice i le poate prezenta n timp real, le
poate analiza sau le poate memoriza.
n timpul ocluziei de intercuspidare maxim, se realizeaz contacte simultane ntre toi
molarii i de aceeai intensitate (presiune). Dizarmoniile ocluzale din intercuspidare maxim
pot duce la tulburri ale sistemului stomatognat, constituindu-se ntr-un important factor
etiologic al sindromului disfuncional.
Fig. 124. T-Scan Fig. 125. Imagine computerizat de
analiz T-Scan
- JMl.9!
Fig. 126. Fotogram n perspectiv tridimensional

Analiza prin aceast metod, n cazul edentaiei pariale reduse, va completa metodele
clasice de apreciere a contactelor premature, fiind de o acuratee i precizie mult mai mare
prin parametrii suplimentari oferii.

5.8, Examinarea paraclinic a relaiilor madibulo- craniene

5.8.1. Simulatoare
n scopul realizrii paraclinice a unor rapoarte ale modelelor de studiu ct mai
apropiate de natural, s-au executat diverse aparate care s reproduc
micrile mandibuiei n raport cu maxilarul. Construcia ior se bazeaz pe una din teoriile
ocluziei dinamice - teoria cilindrilor, teoria sferei, teoria iui Jankelson.
De-a lungul timpului, s-au propus nenumrate tipuri de articulatoare (sau simulatoare),
mereu mai perfecionate i mai costisitoare. Dup tipui construciei, ele se pot clasifica n
simulatoare mecanice i electromecanice. La rndui lor, simulatoarele electromecanice
pot fi simple sau cu programare computerizat.
Simulatoarele mecanice cuprind toate articulatoarele create de-a lungul anilor, ncepnd
cu primele ociuzoare din gips i terminnd cu uitimeie tipuri de articulatoare.
Exist numeroase clasificri, unele de-a dreptul machiavelice, ce mpart articulatoarele
n clase, subclase i sub-subciase. ns, ia nivelul practicii n cabinete i laboratoare, este
suficient cunoaterea caracteristicilor principale, pe baza crora se mpart astfel:
Din punct de vedere al performanelor:
a cheile de ocluzie;
M ociuzoare;
H articulatoare neprogramabile;
articulatoare parial programabile (semiadaptabile);
132. articulatoare total programabile sau adaptabile (individuale).
Din punct de vedere anatomic:
133. Arcon;
134. non-arcon;
Din punct de vedere fiziologic:
135. anatomice;
136. arbitrare.

Alctuirea general a articulatoarelor

Articulatorul se compune, n general, din urmtoarele pri componente:
un bra superior (reproduce procesul maxilar);
H un bra inferior (reproduce procesul mandibuiar);
137. dou dispozitive de articulare ce reproduc ATM, cu posibilitatea realizrii unor
reglaje multiple, n funcie de cazul clinic;
fi un sistem de reglare i fixare a dimensiunii verticale, n general reprezentat de o tij
gradat situat anterior;
 o plcu incizal care contacteaz cu tija incizal i care, n cursul simulrii dinamicii
articulare, simuleaz traiectoria n protruzie, rednd ghidajul anterior;
B dou sisteme "split-cast" pentru fixarea modelelor, unui situat pe braul superior i unul
pe braul inferior.
Trebuie s existe, n general, eventuale referine pentru transferarea datelor
nregistrate cu arcurile faciale statice sau dinamice: poziia spaial a arcadei n raport cu
ATM i alte planuri de referin, distana inter-condilian, axa arnier, traiectorii dinamice
etc.

Fig. 127. Articulatorul Fig.128. Articulatorul Fig.129. Articulatorul

SAM 2PX FAG PROTAR

Cheile de ocluzie reprezint primele i cele mai rudimentare tentative de simulare a

micrilor ATM. Nu se pot realiza dect micri de nchidere i deschidere, cele dou
modele fiind "articulate" printr-o cheie de gips, cel mai adesea. Dei n practica
stomatologic modern a fost abandonat, sistemul se mai ntlnete n cazul dotrilor
modeste ale laboratoarelor sau n restaurri protetice de amplitudine foarte mic.
Ociuzoarele (Gariot) realizeaz doar micri de nchidere/deschidere, au o ax
arnier, micarea fiind rectilinie, pur vertical. i aceste sisteme sunt depite.
Articulatoarele cu valori medii (Gysi Simplex, Denar Automark) pot realiza micri
articulate (deschidere/nchidere, lateralitate dreapta/stnga, protruzie sau micri complexe
date de combinaia acestora) i cu excepia dimensiunii verticale, n rest, celelalte valori
(unghiul de emergen, unghiul Bennett, distana intercondilian, triunghiul Bonwill etc.) sunt
nereglabile, dar stabilite de constructori la valori anatomice standard medii, de aici venind i
denumirea acestor sisteme de articulare.
Articulatoarele semiadaptabile (Dentatus, Hanau, Gerber, Whip-Mix, Ney, SAM, Protar,
Quick) sunt aparate uor manipulabile, relativ simple n
comparaie cu articulatoarele n ntregime programabile. Prezint posibilitatea de reglare a
pantei articulare, a unghiului Bennett, a unghiului incizai.
Concepia constructiv a articulatoarelor semiadaptabile permite programarea
determinantelor posterioare condiiiene. Panta condilian, unghiul Bennett, deplasarea
lateral imediat sunt reglabiie prin piese condiiiene interschimbabile, cu diferite valori, sau
prin rotaia i translaia pieselor condiiiene, ele nefiind fidel adaptate anatomiei cavitii
glenoide a pacientului, dar apropiindu-se de situaia real (semi).
Articulatoarele total programabile (Denar D4-A, Denar D4-B, Denar D4-C, T.M.J., di
Piedro, natholatorul Granger, Stuart, Protar, Quick-Fag) au aprut din dorina de a obine
articulatoare cu posibilitatea de regiaj i adaptare a tuturor constantelor dinamicii
mandibuiare. Unele dintre aceste articulatoare prezint posibilitatea modelrii pantelor
condiiiene n material plastic autopolimerizabil, conform cu tiparele naturale ale dinamicii
condiiiene.
Simulatoarele electromecanice reprezint o combinaie ntre un simulator mecanic i
un electromotor care servete la realizarea automat i repetat a anumitor micri aie
braului mobil al articulatorului, operatorul observnd rapoartele ntre cele dou modele.
S-au construit i simulatoare electromecanice computerizate care realizeaz
reproducerea foarte exact a rapoartelor de ocluzie dinamic (Knap, Abler, Richardson).
Principiul de funcionare const n nregistrarea micrilor funcionale, pe care le efectueaz
pacientul, cu ajutorul unorsezori intraorali. Informaiile sunt preluate de un modulator
electronic, apoi de un sistem computerizat care ie prelucreaz i le reproduce apoi pe un
osciloscop sau un simulator (duplicator). Astfel duplicatorul are posibiltatea reproducerii
oricrei micri spaiale preluate de senzori, micri ce vor putea fi studiate de ctre medic.
5.8.2. Arcuri fac/a/e
Pentru programarea ct mai exact a articulatoarelor i pentru a stabili rapoartele
spaiale exacte ale poziiei arcadei maxilare n raport cu articulaia temporo-mandibular,
este necesar a se repera poziia exact a axei arnier, a punctului suborbitar i distana
dintre acestea pn la unele repere ocluzale.
Din punct de vedere ai scopului utilizrii, arcurile faciale se mpart n:
S arcuri faciale pentru determinarea axei arnier;
138. arcuri faciale de transfer;
139. arcuri faciale pentru nscrierea cinematicii mandibuiare.
Fig. 131. Arcul facial Fig. 132. Arcul facial
PROTAR
Fig. 130. Arcul facial SAM 2PX
FAG
Utilizarea ansamblului articulator-arc facial permite ameliorarea ocluziei statice i
dinamice i reconstrucia protetic a reliefului ocluzal funcionalizat. Articulatoarele
moderne perfecionate i individualizate evit astfel pericolul real al ocluziei morfo-statice
care poate fi perfect n laborator, dar nepracticabil n cabinet.
Fig.133. Arcul facial i articulatorul SAM 2PX
Fig.134. Arcul facial i articulatorul PROTAR

5.8.3. Condylocomp LR3

Scopul principal ai reabilitrii orale complexe este de a reface funciile naturale ale
sistemului stomatognat, iar materializarea lui const n :
140. cunoaterea n profunzime a mecanismelor dinamicii mandibuiare.
141. reproducerea exact a originii micrilor mandibuiare.
142. nregistrarea cu acuratee a parametrilor dinamicii mandibuiare.
143. reproductibilitatea fidel ia nivelul simulatoarelor sistemului stomatognat a
diferitelor valori nregistrate.
Dinamica mandibular, act motor complex, include totalitatea micrilor mandibulei n
timpul exercitrii funciilor sistemului stomatognat, ca urmare a interaciunii factorilor neuro-
musculari, A.T.M., ocluziei statice i dinamice.
Orice micare ce caracterizeaz dinamica mandibular se realizeaz n jurul unor axe
instantanee de rotaie (teoria cilindrilor Gysi i Balkwili). Micrile
limit i funcionale sunt combinaii ale micrilor fundamentale reprezentate de rotaie i
translaie. Rotaia pur, cu care ncepe i se sfrete orice micare a mandibulei, se
realizeaz n jurul axei arnier.
Aceasta este definitorie n determinarea relaiilor fundamentale mandibulo- craniene,
fr de care orice intervenie asupra sistemului stomatognat, de la cele profilactice i pn
la reabilitrile orale complexe, nu se poate realiza.
Axa arnier se poate defini ca o ax care trece prin centrul celor doi condili
mandibulari i n jurul creia mandibula se poate roti. Alte denumiri acordate axei arnier
sunt: axa balama, axa bicondilian, hinge axis, condylar axis.
Interesul pentru axa arnier este clinic, paraclinic, cu scopul de a o transfera pe
articulator, diagnostic i terapie cu reabilitare oral complex.
Exist numeroase metode de nregistrare a axei arnier, ncepnd cu cele clinice
(arcuri faciale), continund cu cele mecanice (pantografe), i ncheind cu metodele
computerizate care sunt i cele mai exacte.
Prin axiografie computerizat se pot investiga:
H localizarea axei arnier;
144. traiectorile de dinamic mandibular (protruzie, lateralitate);
145. distorsiunile ce pot aprea; %
146. gradele de congruen a traiectoriilor;
147. valorile unghiului Bennett;
148. posibilitatea repoziionrii cranio-mandibulare.

Fig. 135. Condylocomp LR3

Traseele axiografice nregistrate se pot analiza din punct de vedere cantitativ i calitativ.
 Analiza calitativ permite evidenierea formei traseului axei arnier, modificrile i
distorsiunile nregistrate. Traseele condiiiene, normal concave, cu concavitatea spre
anterior, pot aprea aplatizate, orizontale, drepte.
Analiza cantitativ permite aprecierea poziiei condilului mandibuiar i a oricrui punct
de pe mandibul, tridimensional.
Se poate nregistra diagrama Posselt, unghiul Bennett, nclinarea pantei condiiiene,
msurarea spaiului minim de vorbire.
Aparatului Condylocomp LR3 vine echipat cu o serie de elemente auxiliare: cadru
cefaiic, arcuri faciaie, senzori, gutier paraocluzai individual acrilic, computer 486. S-a
utilizat un program de nregistrare i analiz Condylocomp LR3 versiunea 1.02 Dentron.
Protocolul de iucru include o etap de pregtire pentru nregistrarea datelor:
M aplicarea cadrului cefaiic ce susine elementele de msurare (nu va avea contact cu
maxilarul);
149. senzorii sunt plasai n partea din spate a cadrului;.
150. se aplic cadrul inferior, care nu atinge mandibula, contactul realizn- du-se
prin gutiera paraocluzai.
Fig. 136. Metoda de nregistrare cu Condylocomp-ul LR 3

Timpii de iucru sunt urmtorii:

151. conectarea sistemului de nregistrare la computer prin intermediul sistemului
de achiziie a datelor;
152. pacientul se plaseaz eznd, cu capul sprijinit adus n poziia de referin.
Se nregistreaz coordonatele spaiale tridimensionale, apoi se fac micrile test
(limit i funcionale);
153. datele msurate sunt nregistrate n 10 puncte lng A.T.M. pe principiu!
reflexiei luminii cu o rezoluie minim de 1/100 nm, apoi sunt procesate i transferate
unui computer.
 Se pot determina: axa arnier, lungimea traiectoriei protruzive, forma i distorsiunile ce
pot aprea, curbele descrise de condilii mandibulari, nclinrile pantelor articulare.
Programul este simplu, interactiv, se adapteaz la un nivel de tehnologie informaional
i electronic nu foarte complicat. Dispiay-ul programului e foarte clar, comenzile sunt
simple i precise. Confer posibilitatea autoinstruirii utilizatorului, fiind nsoit de un program
Demo.
Corectitudinea i precizia submilimetric a determinrilor realizate cu ajutorul metodei
Condylocomp permit obinerea localizrii extrem de exacte a axei arnier, lucru imposibil
de realizat pn n momentul introducerii metodelor electronice i computerizate moderne,
care confer n plus i posibilitatea coreciilor erorilor aprute, eliminnd astfel variaiile date
de subiectivismul clinicianului.
Metoda permite determinarea localizrii axei arnier, traseele de dinamic condilian
(mandibular) n cele trrei planuri ale spaiului, nregistrarea diagramelor Posselt i a
micrilor funcionale.
5.9. Examenul gnatofotostatic

Practicat sub forma fotografiei intraorale n intercuspidare maxim i relaie centric i a

fotografiei extraorale din fa i profil, i gsete indicaii n scop diagnostic, didactico-
tiinific i medico-legaL
Acest examen poate fi utilizat att n investigarea ocluziei ct i a relaiilor mandibulo-
craniene, ce se nsoesc de dizarmonii dento-maxilare. Pentru determinri ct mai exacte,
se folosesc fotografii n mrime natural pe care se traseaz o serie de planuri orientative.
Pe fotografia de fa se apreciaz mrimea etajelor feei, amploarea deviaiilor
mandibulare i asimetriilor faciale n raport cu planul medio-sagital. n mod natural, exist o
uoar asimetrie, fiziologic. Se definesc o serie ntreag de planuri ajuttoare i rapoarte
ce servesc la cuantificarea abaterilor de ia normai:
B perpendicularele din unghiurile interne ale ochilor - indic mrimea minim a fantei
labiale;
B buza superioar = 1/3 Sn - Gn;
B fanta labial este la unirea a 1/3 cu 2/3 a etajului inferior;
B anul labio-mentonierseafl la jumtatea distanei fant iabial - Gn;
B roul buzei superioare = roul buzei inferioare;
B fanta labial = 1/3 limea feei la acest nivel;
 HI irul iui Fibonacci;
154. proporia de aur;
155. indicii faciali etc.
Fotografia de profil ofer date importante n diagnosticarea disfunciilor stomatognatice.
Pentru precizarea acestor date este necesar trasarea urmtoarelor planuri:
M Simon (perpendiculara pe planul de la Frankfurt n punctui suborbitar trece prin canin,
comisur, gnation);
156. Dreyfus (nasion ~ subnazale trece prin marginea inferioar a buzei
superioare, tangenta gurii) unete spina nazal anterioar cu porion;
157. unghiul Hadjean (unghiul dintre tangentele ia frunte i piramida nazal)
158. unghiul dintre filtrul buzei superioare i cloazonul nazal (normai 90- 110).

Fig. 137. Examenul gnatofotostatic de profil

Cu ajutorul acestor repere se stabilesc variaiile de Sa normal ale cazului investigat

(poziia buzei, a mentonului etc.).
Aceste investigaii au o deosebit valoare documentar-tiinific i medico- legal,
oferind date suplimentare i fundamentale stabilirii unui diagnostic corect i complet.
 DIAGNOSTICUL EDENTATIEI
PARIALE
9 9

Diagnosticul unui boinav cu o patologie stomatologic are rolul de a marca, n diferite

etape ale prezentrii sale la medicul stomatolog, gradele de afectare sau restaurare a
elementelor componente ale sistemului stomatognat.
Avnd ia dispoziie motivele principale pentru care pacientul se prezint, putem pune un
diagnostic de urgen, ca apoi, n urma investigrilor amnunite clinice i paraclinice, s se
stabileasc un diagnostic iniial i, n funcie de derularea etapelor clinice de tratament, s
poat fi aplicat un diagnostic de etap, finalizat prin diagnosticul final, stabilit la ncheierea
cazului, care s completeze imaginea unui diagnostic corectri complet conceput.
Diagnosticul iniial al edentaiei pariale se stabilete n urma coroborrii tuturor datelor
rezultate din examenul clinic i paraciinic.
Diagnosticul edentaiei pariale reduse se nscrie n grila de diagnostic gnatoprotetic
introdus de Prof. V. Burlui i utilizat cu succes n Clinica de Gnatoprotetic, acesta
bazndu-se pe ideea diagnosticrii pozitive sistemice a integritii morfologice i funcionale
a fiecrui element al sistemului stomatognat i a sistemului n ansamblu, putnd fi completat
pe fiecare
segment afectat cu diagnosticul diferenial.
 158.1. DIA GNOSTICUL DE STARE GENERAL
Diagnosticul edentaiei este ntotdeauna precedat de diagnosticul de stare generai n
cadrui cruia se specific afeciunea general de care sufer bolnavul i care ar putea
temporiza sau contraindica tratamentul. Insistm asupra necesitii diagnosticrii strii
generale, element primordial n orientarea uiterioar a tratamentului gnatoprotetic. Desigur,
nu ne propunem s realizm n cabinetul stomatologic un diagnostic de alt specialitate, dar
o anamnez precis i colaborarea ntre specialiti sunt de natur s scuteasc de riscuri
intervenia specialistului stomatolog.

158.2. DIAGNOSTICUL DE STARE LOCAL

Diagnosticul de stare local consemneaz starea de integritate a fiecrui component al
sistemului stomatognat, trecnd prin etapele: anatomo-clinic, topografic, form clinic,
etiologic, funcional, evolutiv, al complicaiilor, prognostic, stadiul terapeutic.

2.1 Diagnosticul de integritate (a unitilor odontale

n ceea ce privete starea de integritate a unitilor odontale aceasta poate fi
materializat ntr-o grif de diagnostic:
M anatomo-ctinic, care const n stabilirea existenei leziunii coronare - carie, abrazie,
anomalii de form, volum, culoare etc;
159. topografic, prin care consemnm dintele (de ex. 2.5) i feele afectate
(M, D, L, V);
160. form clinic, un diagnostic n care se precizeaz tipul de leziune
odontai i profunzimea ei, baza clasificrii pe care o abordm fiind Black i
Dechaume sau altele, n funcie de tipul leziunii;
^ etiologie - cauza apariiei leziunii - microbian, traumatic, genetic, plurifactorial;
^ funcional - se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
M evoluie - precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii - stabilizat, evoluie lent,
rapid;
161. complicaii - consemneaz complicaiile locale sau la distan, imediate sau
tardive, aprute sau ce vor aprea n urma Jeziunilor (ex. :
 afectare pulpar i/sau periapical, desfiinarea punctelor de contact cu migrri
consecutive ale dinilor vecini sau antagoniti etc.); prognostic - poate fi apreciat ca
favorabil, rezervat sau nefavorabil, n funcie de afectarea strii generale, locale sau
loco-regionale, a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate anterior; M etapa
de tratament va indica tratamentul pe care 1-a urmat, dac este complet, incomplet,
corect sau incorect conceput sau executat, nerealizarea tratamentului.
2.2. Diagnosticul

H anatomo-ciinic - stabilirea existenei afeciunii pulpare - hiperemie, pulpite, necroze,

gangrene simple/complicate, etc;
M topografic, prin care consemnm dintele (de ex. 2.5);
162. form clinic, un diagnostic n care se precizeaz gradul afeciunii pulpare, conform
clasificrilor existente;
B etiologie - cauza apariiei leziunii - microbian, traumatic, iatrogenic (preparri
intempestive) etc;
163. funcional - se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizonomice) afectate prin leziune;
164. evoluie - precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii - stabilizat, evoluie
lent, rapid;
165. complicaii - consemneaz complicaiile locale sau la distan, imediate sau
tardive, aprute n urma leziunilor (ex.: afectare periapical, osteite, osteomielite
etc.);
166. prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, n funcie
de afectarea strii generale, locale sau loco-regionale, a complicaiilor survenite
i a tratamentelor efectuate anterior;
167. etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este complet,
incomplet, corect sau incorect conceput sau executat, nerealizarea tratamentului.
2.3. Diagnosticul deQntegritate parodontal^

168. anatomo-ciinic - tipul de afectare parodontal - gingivit, parodontit;

169. topografic - localizat, la una sau ma? multe uniti odonto-parodontale, sau
generalizat;
1. form clinic -n funcie de clasificare (de ex. ARPA + OMS - Geneva, 1978):
Forme inflama toni: gingivita cronic, parodontita marginal cronic superficial (liz
osoas orizontal mai puin de 1/3 din lungimea rdcinii), parodontita cronic
profund (liz osoas orizontal mai mui de 1/3 din lungimea rdcinii), parodontita
marginal cronic complex (liz osoas vertical), parodontita juvenil.
Forme degenerative: distrofice, atrofice (involuie). Forme mixte
(distrofice plus inflamatorii). Forme inflamatorii (parodontome).
2. etiologie - cauza apariiei leziunii - microbian, traumatic, mixt,
plurifactorial - (ex.: gingivita potenat de stri fiziologice -sarcin,
pubertate, menstre, climacteriu, de tratamente medicamentoase etc.);
3. funcional - se precizeaz tulburrile funciilor sistemuiui stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
M evoluie - precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii - stabilizat, evoluie lent,
rapid;
4. complicaii - consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n urma
leziunilor - mobillitate dentar, migrri dentare, resorbie alveolar, edentaii
etc;
ffl prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, n funcie de
afectarea strii locale, loco-regionale sau generale, a complicaiilor survenite i a
tratamentelor efectuate anterior;
ffl etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este complet,
incomplet, corect sau incorect conceput sau executat i etapa de tratament n care
se afl pacientul sau nerealizarea tratamentului.

2.4. Diagnosticul de

Acest diagnostic consemneaz starea prezent a integritii arcadei i

cuprinde:
H diagnosticul anatomo-clmc - edentaia parial diagnosticul topografic
precizeaz localizarea edentaiei; H diagnosticul de form clinic a edentaiei
precizeaz clasa din care face parte edentaia (Kennedy-Applegate, completat de
clasele
 Lejoyeux), clase prezentate la capitolul "Formele clinice a edentaiei pariale";
170. diagnosticul etiologic va preciza cauza care a dus la pierderea dinilor -
etiologie congenital, aparent sau dobndit (caria, parodontopatia,
traumatismele, tumorile, cauzele iatrogene etc.);
171. diagnosticul funcional consemneaz tulburrile funcionale ale sistemului
stomatognat care predomin n tabloul clinic i constau n tulburri masticatorii,
fizionomice, fonetice, de deglutiie, n funcie de topografia i ntinderea
edentaiei;
172. diagnosticul de evoluie va specifica modul cum s-a instalat edentaia (brusc,
treptat) sau posibilitile de evoluie spre compensarea mecanismelor funcionale
sau spre decompensarea lor, fapt ce va duce fa acte terapeutice suplimentare cu
caracter profilactic pentru esuturile de susinere;
diagnosticul complicaiilor edentaiei pariale va consemna existena unor complicaii
locale, loco-regionale sau generale; prognosticul edentaiei pariale este variat n
raport de forma clinic, de etiologie i de complicaiile survenite.
Prognosticul poate fi rezervat atunci cnd edentaia este de etiologie parodontal,
evoluia afeciunii de baz fiind greu de stabilizat. Prognosticul poate fi bun n
edentaiile reduse de etiologie carioas.
173. diagnosticul etapei terapeutice ne va indica-etapa de tratament n care se
gsete bolnavul. Se va preciza dac este tratat conjunct sau adjunct sau dac
este n curs de tratament; se va specifica etapa n care se gsete. Tratamentele
urmate de pacient vor fi apreciate din punct de vedere a! concepiei biomecanice
ct i al execuiei clinico- tehnologice. Exist situaii cnd aparatul gnatoprotetic
este corect conceput i realizat, ns poate fi necorespunztor apreciat datorit
evoluiei componentelor sistemului stomatognat care a determinat o
incongruen ntre protez i cmpul protetic. Se va aprecia, de asemenea, dac
tratamentul efectuat este complet sau incomplet.
2.5. Diagnosticul de (Integritate^ ocluziei

8 anatomo-clinic - tipuf de afectare ociuzal - maiocluzie, modificri ale ariilor ocluzale,

ale rapoartelor interarcadice, ale contactelor dento- dentare statice/dinamice etc;
3 topografic - zona afectat;
5 form clinic ~ se apreciaz conform clasificriii iui Angle;
a etiologie - cauza apariiei malociuziei - obiceiuri vicioase, consecutiv malpoziiilor
dentare, cu sau fr prezena anomaliilor dento-alveolare sau scheietale;
S funcional - se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiie ) afectate prin leziune;
i evoluie - precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii - stabilizat, evoluie lent,
rapid;
S complicaii - consemneaz complicaiile locale sau ia distan aprute n urma
leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco- regionale i generale;
prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, n funcie de
afectarea strii generale, locale sau loco-regionale, a complicaiilor survenite i a
tratamentelor efectuate anterior;
i etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este complet,
incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.
a
articulaiei
..mu " "-"J""""11 ......... .. mmm m _ n" " -- ----

l e m p o r o - m a n d i b u l a ^ j -

l anatomo-clinic - tipul de afectare - artrit, artroz etc;

i topografic - dreapta/stnga;
a form clinic - se apreciaz conform clasificrilor existente;
I etiologie - cauza local (prin maiocluzii, edentaii), loco-regionl (modificri
morfologice articulare) sau general (reumatism poliarticular);
8 funcional - se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
B evoluie - precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii - stabilizat, evoluie lent, rapid;
B complicaii - consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n urma leziunilor:
odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale i generale;
B prognostic - cel mai adesea este rezervat i nefavorabil pentru cauzele loco-regionale i
generale; pentru cele locale poate fi favorabil, n cazul tratamentelor corecte;
B etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este complet,
incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

B anatomo-ciinic - tipul de afectare: miozite etc;

B topografic - grupa muscular afectat;
B form clinic - se apreciaz conform etioiogiei i rezultatelor examenelor clinice
executate;
B etiologie - cauza apariiei infecioas, microbian, traumatic, degenerativ, congenital;
B funcional - se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiie ) afectate prin leziune;
B evoluie - precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii - stabilizat, evoluie lent, rapid;
B complicaii - consemneaz complicaiile loco-regionale sau generale aprute;
B prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, n funcie de
etiologie;
B etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este complet,
incomplet, corect sau incorect concejDutsau. executat.
2.8. DiagjiosticuJ de (integritate a refaiiior man dib u
Tolera n /e/^ -----------------------
B anatomo-clinic-malrelaii; B topografic;
B form clinic - se apreciaz conform clasificrii V. Burlui;
M etiologie - cauza apariiei malreiaiei - edentaie, malocluzie, interferene ociuzaie etc;
^ funcional - se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sitemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin feziune;
174. evoluie - precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii - stabilizat, evoluie
lent, rapid;
175. complicaii - consemneaz complicaiile loco-regionale i generaie ;
M prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, n cazul aplicrii
tratamentului corect, rezervat sau nefavorabil, n funcie de afectarea strii generale,
loco-regionale, a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate anterior;
B etapa de tratament va indica tratamentul pe care i-a urmat, dac este complet, incomplet,
corect sau incorect conceput sau executat.
os ticul de
itate homeostazic i
anatomo-clinic -homeostazie pstrat / dishomeostazie (sindrom disfuncionai);
B topografic;
B form clinic - homeostazie ideal / normal, dishomeostazie de compensare
(susceptibilitate, preclinic, de debut) i de decompensare;
B etiologie - cauza apariiei - local (odontal, parodontal), loco-regionai (ATM, muscular,
osos), general (afeciuni ale sistemului osos, muscular);
B funcional - se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune
B evoluie - precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii - stabilizat, evoluie lent, rapid;
^ complicaii - consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n urma leziunilor:
odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale i generale;
B prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, n funcie de
afectarea strii generale, locale sau loco-regionale, a complicaiilor survenite i a
tratamentelor efectuate anterior;
B etapa de tratament va indica tratamentul pe care 1-a urmat, dac este complet,
incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.
j/[0. Diagnosticul de Jintegritate (a mucoasei, limbii, glandelor
saUvar^y ------
M anatomo-clinic - stomatit, glosit, adenit, obstrucia glandelor salivare etc;
M topografic - localizarea afeciunii;
B form clinic - precizri n urma altor investigri paraclinice morfo- patoiogice,
stomatoscopice, citologice;
etiologie - cauza apariiei afeciunii: traumatic, alergic, microbian,
medicamentoas etc;
B funcional - se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
B evoluie - precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii ~ stabilizat, evoluie lent,
rapid;
B complicaii - consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n urma
leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco- regionale i generale,
imediate i tardive;
B prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, n funcie de
afectarea strii generale, locale sau loco-regionale, a complicaiilor survenite i a
tratamentelor efectuate anterior;
a etapa de tratament va indica tratamentul pe care 1-a urmat, dac este complet,
incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.
In cadrul aprecierii diagnosticului chirurgical se poate insista pe un diagnostic de
integritate osoas sau de pri moi, n funcie de segmentul pe care a survenit o patologie.
B anatomo-clinic - tipul de afectare: infecios, traumatic, tumoral etc;
B topografic - n funcie de localizare - de pri dure (osoas, articular) sau de pri
moi (muscular, glandular) etc;
B form clinic - se apreciaz n funcie de investigaiile clinice i paraclinice;
B etiologie - cauza apariiei afeciunii;
B funcional - se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
 stomatognat (masticatorii, fizionomice, degiutiie) afectate prin leziune;
B evoluie - precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii - stabilizat, evoluie lent,
rapid;
H complicaii - consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n urma
leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale i generale,
imediate, tardive;
176. prognostic - poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil, n
funcie de afectarea strii generale, locale sau loco-regionale, a complicaiilor
survenite i a tratamentelor efectuate anterior;
177. etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sauincorect conceput sau executat.

2.12. D/agnosf/cu/^jnfea^te^osMi^
178. anatomo-ciinic - tipul de afectare osoas - osteoporoz etc;
179. topografic - regiunea afectat;
180. form clinic - se apreciaz conform clasificrilor existente;
181. etiologie - cauza apariiei endocrin, metabolic, traumatic, infecioas
etc;
182. funcional - se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, degiutiie) afectate prin leziune
183. evoluie - precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii - stabilizat,
evoluie lent, rapid;
184. complicaii - consemneaz complicaiile locale sau la distan, loco-
regionale i generale;
185. prognostic - poate fi apreciat ca rezervat sau nefavorabil, n funcie de
afectarea strii generale, locale sau loco-regionale, a complicaiilor survenite i
a tratamentelor efectuate anterior;
186. etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat,

3. DIAGNOSTICUL STRII DE IGIEN

Diagnosticul strii de igien influeneaz direct prognosticul tratamentului.
Va aprecia nivelul strii de igien a bolnavului, fiind evaluat ca satisfctoare sau
nesatisfctoare, relatnd starea de igien prezent a pacientului.
AD IAGNOSTICUL STAR GENERALE

BD IAGNOSTICUL STRII LOCALE

D IAGNOS D IAGNOSTIC DE D IAGNOSTIC D
IAGNOSTIC D IAGNOSTI D
IAGNOSTIC AL PROGNOSTIC TRATAMENT
D IAGNOSTIC DE D IAGNOSTIC ANATOMO-CUNIC TIC FORM CLINIC A ETIOLOGIC FUNCIONAL C EVOLUTIV COMPLICAIILOR
INTEGRITATE A TOPOGRAFI
ELEMENTELOR S.SI C
1. Diag. de integrilate odontai di sp! a zii discromii carii traume 1.312.7 conform clasificrilor in raport de tulburri: staionar locale favorabil tralat:

187. coronar
4.113.5 Dechaume, Slack cauz -masticatorii
-fizionomice
lent
rapid
loco-regionale
generale
nefavorabil -corect
incorect
'
-fonetice complet
188. radicui -deglutiie incomplet
ar
n faz de
2. Diag. de integritate pulpar hiperemie 1.312.7 conform clasificrilor in raport de ii II II
-pulpite 4.1|3.5 cauz
(iatrogenii)
ii Iratament
netratat
necroz
gangren simpl/complicat
3. Diag. de integritate parodontal gngivit parodontite localizat conform clasificrilor n raport de II II II II
generalizat formelor clinice cauz
Diag. de integritate a arcadei edentaie parial edentaie total maxilar cl. Kennedy/Lejoyeux cl, Tn raport de ii II ti
4 dizarmonii dento-alveolare mandibuiar Sangiuolo cl. Angle cauz
mixt
.
5. Diag. de integritate oduzal maloduzie modificri ale: ci. Angle n raport de
2.1.37. ariilor ocluzale
_ cauz ii ii ii ii
2.1.38. rapoartelor
interarcadice
2.1.39. contactelor dento-
dentare statice/dinamice
6. Diag. de integritate ATM artrit artroz stnga/dreap conform rezultatelor n raport de N ii
ta bilateral investigaiilor
paraclinice
clinice i cauz El ii ii
7. Diag. de integritate muscular mioat miom localizare conform rezultatelor n raport de it ii
grup investigaiilor
paraclinice
clinice cauz II n ii
muscular
8. Diag. de integritate a relaiilor malrelaie - d. V. Buri ui n
mandibulo-craniene 1! II ii ii ii
9. Diag. de integritate homeostaac, dishomeostazie disfunctie 11 t!
in le gr. funcional
_ _ 1! ii ii
10. Diag. de integritate a mucoaselor, stomatile glosite localizare conform rezultatelor trauma alergie
limbii. gld. salivare boli gld. salivare investigaiilor
paraclinice
clinice microbi an II ii II ii ii
imunitar etc

Diag. chirurgical os localizare conform rezultatelor n raport de

1 pri moi investigaiilor
paraclinice
clinice i cauz 11 ii II ii ii
1
.
CD IAGNOSTICUL STRII DE IGIENA
plac tartru localizat pe grupe satisfctoare/ triada Keys + N N
dentare nesatisfctoare f actorul timp II II ii
generalizat

Tabelul 43 - Grila de diagnostic

CAPITOLUL 9

PRINCIPIILE DE TRATAMENT ALE

EDENTAIEI PARIALE PRIN
MIJLOACE CONJUNCTE

1. PRINCIPIUL PROFILACTIC
nc din etapa de concepere, pianul de tratament gnatoprotetic conjunct al edentaiei
pariale va avea n vedere respectarea principiului profilactic prin asigurarea unei corecte
profilaxii generale i locale.
Principiul profilactic impune ca nici un act terapeutic s nu agraveze leziunile deja
existente i s nu determine apariia altor leziuni noi.
Alturi de celelalte specialiti, gnatoprotetica se nscrie ca participant activ la
prevenirea mbolnvirilor prin maladii stomatologice. Dei prin profilul su acest domeniu al
medicinei stomatologice se ocup cu precdere de tratamentul prin substituirea de esuturi
i organe, ultimele decenii au completat imaginea acestei specialiti cu puternice accente
preventive. Orientarea profilactic n gnatoprotetic se distinge astzi printr-o concepie, o
strategie i o tehnologie profilactic ce comport aspecte particulare.
 n activitatea profilactic, stomatologia a fost mult vreme tributar unor concepii mai
nguste care au orientat preocuprile mai cu seam spre maladii ce afecteaz dintele i
parodoniul (aceasta probabil i datorit prevalenei cariei i parodontopatiei marginale n
cauzele morbiditii prin boli stomatologice). Aa cum aminteam, n ultimele decenii
gnatoprotetica a impus o viziune sistemic asupra structurilor orofaciale, punnd n
valoare interrelaii i interconexiuni ntre diferitele elemente ale sistemului, astfel nct nu se
poate astzi concepe o afectare a unui element al sistemului stomatognat fr participarea
celorlalte, fie cu efect homeostazic, fie disfuncionalizant, dishomeostazic.
Concepia sistemic n profilaxia mbolnvirilor stomatognatice ne oblig la o
abordare complex, simultan a tehnicilor profilactice, viznd conservarea strii de sntate
a tuturor elementelor sistemului stomatognat n viziune bio-psiho-social, prin aciunile
profilactice colective, individuale ct i n cadrul tratamentului gnatoprotetic propriu~zis.
Este cunoscut c n cadrul sistemului stomatognat realizat prin convergena funcional
a unor elemente aparent disparate, opereaz legile unei homeostazii sistemice impuse mai
ales pe filiera neuromuscular i biomecanic precum i o homeostazie nespecific
sistemului, dar esenial pentru acesta, impus de macrosistem. Sursa sistemic sau
extrasistemic a mbolnvirilor sau dishomeostaziilor trebuie bine determinat pentru ca
aciunea profilactic s poat aciona cel puin n fazele premergtoare ale debutului clinic.
Pentru aceasta sunt necesare modele etiopatogenice clare care s permit aciunea
orientat a factorilor profilactici la nivel biologic, psihologic sau social.
Odat conceptul definit, s urmrim care trebuie s fie strategia profilaxiei
stomatologice. Aceasta se stabilete pe baza cunoaterii caracteristicilor colectivitilor
populaionale la care ne referim, cunoatere care se realizeaz numai prin studii
epidemiologsce, ce vor servi att drept criteriu de orientare a aciunilor profilactice, ct i la
evaluarea rezultatelor aplicrii metodologiei stabilite. Fr cunoaterea acestor elemente,
profilaxia are un caracter haotic, necorespunztor.
Evaluarea este n mod necesar completat cu identificarea grupelor populaionale
expuse i a factorilor de risc din mediu, alimentari etc. care s permit trecerea la
urmtoarea etap, aceea a aplicrii metodologiei profilactice corespunztoare
constatrilor ce decurg din parcurgerea etapei
anterioare. Aciunile profiiactice au caracter continuu i ele se reorienteaz pe baza unor noi
aciuni de evaluare.
Aplicarea metodologiei profilactice n colectiviti realizeaz, desigur, numai cadrul
general, n care fiecare subiect se poate nscrie sau nu. Abordarea acestei metodologii are
un singur avantaj - este cea mai economic. Eficient, dar costisitoare i suficient de
neglijat, este profilaxia individualizat aplicat ca atare sau n contextul administrrii
asistenei curative, fie ea gnatoprotetic.
integrarea programelor profiiactice n algoritmul zilnic ai asistenei gnatoprotetice
concretizeaz dou preocupri: pe de o parte aplicarea unei profilaxii nespecifice, cu
caracter general, iar pe de alt pa'rte profilaxia cu specific gnatoprotetic, ambele ia fel de
importante n conservarea integritii morfologice i funcionale a sistemului stomatognat.
ntreaga activitate profilactic se sprijin pe cunoaterea, prin examen clinic i
paraciinic amnunit, a condiiilor individuale pe care fiecare bolnav le prezint, urmat de
stabiiirea unui plan de tratament profilactic i curativ corespunztor. Programul de profilaxie
integrat include, n primui rnd, educaia sanitar intens, bazat pe modelul teoriei
comunicrii, n cadrul cruia mesajul circulant de la emitor ia receptor trebuie s fie clar,
expresiv i adaptat contextului temporal, topic, social etc.
Coninutul mesajului se refer la problematica principalelor maladii orale, dar se
bazeaz esenialmente pe profilaxia gnatoprotetic.
Efortul de igienizare a cavitii orale este obiectivat att prin examen clinic, relevarea
plcii bacteriene, dar i prin teste microbiologice n cadrul crora se poate folosi testul
Snyder. Bolnavul parcurge programul de pregtire general i iocal n vederea aplicrii
tratamentului gnatoprotetic.
n aceast etap, se recomand metodologia modern de protezare provizorie sau
de tranziie, strns legat de protezarea de urgen.
Gnatoprotetica posed o gam larg de posibiliti de protezare tranzitorie care cuprinde
metoda Scutan, utilizarea de con formatoare termoformate n vid, aparate amovibile cu
miniconector sau cu conector complet. Unu! din principalele scopuri ale aplicrii
metodologiei respective este acela de a conserva integritatea morfologic i funcional a
sistemului stomatognat, de a menaja psihicul bolnavului i de a oferi acestuia posibilitatea
continuitii n relaiile sociale. Aplicarea protezrii de urgen mbin obiectivele enunate
mai sus cu acelea ale dirijrii cicatrizrii sau vindecrii unor zone parodontale
sau periferice, ale fibro-mucoasei de acoperire, ajutnd la pregtirea cmpului protetic n
vederea etapei de amprentare.
Aplicarea protezelor provizorii a impus un nou concept, acela ai tratamentului protetic
temporizat. Temporizarea permite medicului administrarea unei terapii de condiionare
tisular, fcnd apel nu numai la proteza provizorie n sine, ci i ia o paiet de proceduri
recuperatorii, fizioterapice, chinezioterapice, medicamentoase care au rolul de a jugula orice
proces inflamator, de a da posibilitatea repoziionrilor mandibulo-craniene, de a proteja
substructurile preparate.
Stabilirea momentului de trecere spre o protezare definitiv se face numai dup un
examen clinic i paraclinic amnunit n care se reiau testele de microbism, examenul
citologic, stomatoscopic, kineziomandibulografic.
Trecerea la tratamentul definitiv presupune ntocmirea unui plan protetic n cadrul cruia
profilaxia elementelor componente i a sistemului stomatognat n ansamblul su, este pe
prim plan. Una din principalele probleme profilactice ale planului de tratament o constituie
utilizarea cu discernmnt a sprijinului muco-osos i dento-parodontal. Dei exist
numeroase referiri n literatura de specialitate, soluii definitive i universale sunt greu de
stabilit. In scopul dispersiei corecte a forelor de presiune i traciune pe diferitele elemente
ale cmpului protetic, se recomand adesea diagrama static i dinamic standardizat i
adaptat uneori la necesitile terapiei protetice moderne prin asistare pe calculator.
n relaie apropiat cu dispersia forelor de solicitare la nivelul cmpului protetic se afl
profilaxia sindromului de resorbie i atrofie alveolar care ncepe nc din perioada
dentar, dar se accelereaz substanial n perioada postextracional. Preocuprile existente
n domeniul conservrii osului alveolar rezidual sugereaz numeroase soluii printre care
reinem: limitarea resorbiei osoase devastatoare (ntlnit n parodontopatii mai ales n
cazurile de temporizare nejustificat a extraciilor) extracii alveoloplastice cu modelare
osoas economicoas, aplicarea de ei i conectori mucozali cu o suprafa ct mai ntins,
practicarea sprijinului mixt, reducerea traumei ocluzale, anihilarea tendinelor de basculare
n protezarea mobiiizabil, reducerea strilor inflamatorii ale mucoasei de acoperire etc. Cu
toate progresele fcute de chirurgia proprotetic, adiia de os sau translaia zonei de
inserie se nsoete de o diminuare a nlimii crestelor n primii trei ani cu 60-80% n primul
caz i de obinere a unei periferii scleroase, rigide i a unei mucoase friabile cu irigaie
deficitar n al doilea caz.
 n ansamblul su, terapia protetic necesit anumite modelri prin sacrificii de
substan vie, fie ea dentar, parodontal sau muco-osoas, n scopul crerii condiiilor de
stabilitate a viitoarei proteze, ceea ce pune sub semnul ntrebrii valenele biologice ale
unei asemenea terapii de extirpare i ablaie i a unor esuturi de multe ori sntoase.
Prin aceast prism trebuie privit, de pild tendina de economisire a esuturilor dure
n terapia protetic prin incrustaii ct i n prepararea morfologic a substructurilor
organice
O alt problem cu urmri profilactice asupra esuturilor periprotetice o constituie
nscrierea aparatului n limitele spaiului protetic potenial, evitnd aciunea secant a
acestuia asupra elementelor nvecinate. ' nregistrarea corect a spaiului protetic se
realizeaz astzi prin amprentri specializate de tipul tehnicilor globale cu sau fr ghidaj
unitar, de tip biofuncional sau de tipul amprentrilor optice cu lumin laser sintetizate pe
computer. Dar chiar la nivelul spaiului protetic aparatul gnatoprotetic nu poate avea orice
fel de suprafa de contact cu esuturile, drept care design-ul protezelor conjuncte i
adjuncte s-a modificat n scopul netraumatizrii esuturilor i ndeplinirii obiectivelor
profilactice. Starea de suprafa a aparatelor influeneaz substanial relaia aparat-cmp
protetic prin retenia peliculei i apoi a plcii, drept care, studii defectoscopice vin s
rezolve deficitele de finisaj.
Ca urmare a avalanei de materiale noi i a evoluiei specialitii stomatologice,
ultimele dou decenii au conturat un nou domeniu al gnatoproteticii i anume bio-
compatibilitatea materialelor cu utilizare protetic. Asociaii profesionale i organisme
naionale i internaionale verific permanent calitile mecano-fizice ale materialelor cu
utilizare oral, nfruntnd dou dificulti imense: pe de o parte, graba productorului n a
trimite pe pia noi materiale realizate, i pe de alt parte, reactivitatea att de complex,
individual a organismului uman fa de materialul strin. Utilizarea produilor
macromoleculari, a maselor ceramice i a aliajelor dentare biocompatibile verificate
experimental i n practic este un act de responsabilitate.
Tratamentul profilactic de prevenire a tulburrilor funciilor sistemului stomatognat este
de importan major. n obiectivele sale intr, n primul rnd, urmrirea i dirijarea
dezvoltrii sistemului de la cele mai fragede vrste
 prin diagnosticarea i suprimarea factorilor ce interfereaz dezvoltarea normal a poziiilor
fundamentale ale mandibulei, a ocluziei, articulaiei temporo- mandibufare i a muchilor
orofaciali. n aceast faz, profilaxia disfunciilor sistemului stomatognat nseamn de fapt
profilaxia anomaliilordento-maxilare, a anomaliilor de joc muscular, a ticurilor i obiceiurile
vicioase. ntreaga terapie ortodontic trebuie subordonat principiilor funcionale
gnatologice.
O mare importan o are tratamentul corect i ia timp al leziunilor odontale coronare,
mpiedicnd mezializarea i extruzia dinilor i evitnd apariia contactelor premature i a
dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice terapie de reconstituire coronar prin obturaii
plastice sau rigide trebuie s asigure punctul de contact cu vecinul i antagonistul. Prezena
contactului ocluzal static se cere completat cu verificarea contactului ocluzal dinamic.
Reconstituirea volumului coronar n subociuzie dei protejeaz obturaia sau pereii cavitii
fa de forele ocluzale limiteaz zona de sprijin, suprancarc celelalte zone de contact,
realiznd condiiile apariiei unor disfuncii ale ntregului sistem. Din aceast cauz, ori de
cte ori nu se poate reconstitui relieful ocluzal corect prin obturaii plastice, se recomand
terapia prin incrustaii sau coroane de nveli n interesul refacerii corecte a cuspizilor i
zonelor de sprijin. Menionm i faptul c materialele de obturaie coronar posed o
rezisten la abraziune mai mic dect smalul, din care cauz faa lor ociuzal se
depreciaz n scurt timp de la aplicare, favoriznd suprancrcarea altor dini i extruzia
antagonitilor.
Terapia parodontal poate prentmpina apariia unei disfuncii a sistemului
stomatognat prin refacerea strii de sntate parodontal, micorarea sau dispariia
mobilitii, limitarea fenomenelor de migrare dentar i ndeprtarea planurilor nclinate
traumatizante.
Reducerea parafa nciilor, a obiceiurilor vicioase previne instalarea unor modificri
ocluzale, parodontale, articulare, musculare care uneori se pot accentua, mbrcnd forme
grave i ireversibile.
Diagnosticarea unor funcii alterate trebuie urmrit cu atenie, urmat apoi de reeducarea
fonetic, masticatorie, a deglutiiei, Sar uneori a mimicii (sigmatismul, masticaia unilateral,
deglutiia de tip infantil, dischineziiie orofaciale). n urma unor intervenii chirurgicale pot s
apar sechele care afecteaz principalele funcii ale sistemului stomatognat. Limitarea
sechelelor chirurgicale, practicarea unei chirurgii conservatoare, ori de cte ori este posibil,
ndeprtarea i corectarea obstacolelor articulare ocluzale, musculare,
reeducarea funcional dup intervenie, iat cteva din obiectivele profilaxiei chirurgicale a
disfunciiior sistemului stomatognat.
Insuficient luate n consideraie n profilaxia disfunciiior stomatognatice, din cauza
afectrii generale, tulburrile generale sunt de cauz reumatismal, endocrin,
neurologic, toxic etc.
Tratamentul protetic i gsete roiul su n profilaxia disfunciiior stomatognatice prin
restaurri protetice care s mpiedice migrarea dinilor ctre spaiile edentate, reconstituind
suprafeele de ocluzie ale arcadelor maxilare i mandibuiare scurtate sau ntrerupte prin
edentaie.
Prin refacerea protetic a arcadelor dentare se reconstituie relieful ocluzal care preia
forele de masticaie i deglutiie, despovrnd articulaia temporo- mandibular.
Fora de masticaie crete i, odat cu aceasta, crete i eficiena masticatorie,
asigurnd sistemului stomatognat condiiile unui cadru morfologic optim de desfurare a
funciilor i prin aceasta o troficitate normal a esuturilor ce intr n componena sa.
Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice s nu agraveze leziunile deja
existente i s nu determine apariia unor leziuni noi. n fiecare etap de tratament echipa
stomatologic format din medic, cadru mediu, tehnician dentar trebuie s-i subordoneze
orice intervenie acestui principiu.
1.1. Profilaxia general

Profilaxia general se adreseaz att sntii sistemice, generale, ct i celei loco-

regionale i locale.

Pi
LA:
boli infectocontagioase
cu caracter
boli I ciespecific de sistem

preeruptiv j cu caracter
I specific posterupfiv ] r '
GENERAL LOCAL l
LOCO-REGIONAL
| prim,
Cu
 Profilaxia general cu caracter sistemic nespecific trebuie privit n contextul
caracterului integrat al sistemului stomatognat, n viziune bio-psiho- social. Are n vedere
prevenirea mbolnvirilor de orice natur (digestive, psihoze, crize de hipertensiune), dar n
special a maladiilor contagioase (hepatite, gripe, rubeol, SIDA) n combaterea crora este
interesat, n mod direct, i medicul stomatolog.
Tratamentul gnatoprotetic conjunct, urmrind acest obiectiv, trebuie s plece de la
ideea c etapele clinico-tehnologice de execuie a aparatelor conjuncte, fiind numeroase,
aduc frecvent bolnavul n cabinetul stomatologic, n aceast conjunctur, el poate conduce
la contaminarea bonavilor n sala de ateptare, a personalului medical, precum i
tehnicianul dentar, prin intermediul pieselor protetice aflate n faza de verificare clinic.
Astfel, o importan deosebit se atribuie contaminrii ncruciate n etiologia bolilor
contagioase, patologie ce trebuie nlturat prin msuri de eliminare, limitare i control al
transmisiei agenilor infecioi, ce vizeaz att protecia medicului ct i a pacientului i
ntregului personal al cabinetului i laboratorului de tehnic dentar.

prin respectarea unor reguli de baz ce in de asepsie i antisepsie, de sterilizarea i

dezinfectarea att a instrumentarului, ct i a celorlalte obiecte i suprafee din cabinet.
1. Curarea i dezinfecia pardoselii, mobilierului, colurilor
etc corespunztoare, cu un dezinfectant eficace pentru
suprafee.
2. Utilizarea mnuilor de curat rezistente pentru
manipularea instrumentarului contaminat.
3. Curarea i dezinfectarea suprafeelor de lucru,
consolelor, braelor fotoliilor, comutatoarelor electrice etc.
ntre pacieni.
4. Acoperirea tetierelor, consolelor, comutatoarelor lmpilor, Reutilizarea huselor
conurilor aparatelor radiologice etc cu huse de unic
folosin,
5, lsarea apei s curg n unituri i celelalte echipamente
10 minute naintea primei utilizri.
6. Dezinfectarea sistemelor de aspiraie n fiecare zi.
7. Folosirea unei mti de protecie.
8. Purtarea ochelarilor de protecie,
9, Utilizarea mnuilor, speciale pentru pacieni n urgen i Reutilizarea mnuilor nesterile
cu risc mare.
10. Splarea i cltirea minilor ntre pacieni.
11. Pacientul s-l clteasc gura naintea tratamentului.
12. Utilizarea unui materia! de unic folosin ori de cte ori
este posibil.
13. Curarea instrumentarului prin ultrasunete de cte ori
este posibil.
14. Sterilizarea matrialului i instrumentelor de ct mai
multe ori. .
15. Dezinfectarea doara intrumentarului care nu poate fi
sterilizat.
16. mpachetarea instrumentarului pentru a-1 depozita.
17. Alegerea unor sterilizatoare eficiente.
18. Intretinerea sterilizatoarelor.
19, Utilizarea unui martor n fiecare pachet
20. Utilizarea unui indicator biologic cel puin ia o lun.
21. inerea unei evidene a sterilizrii.
22. Alegerea unui echipament uor de dezinfectat sau
sterilizat.' ..;';.;.'.
23. Instruirea personalului n sensul evitrii "contaminrii
ncruciate".
24. Instruirea personalului n privina sterilizrii.
25. Instruirea personalului n privina rspunderii juridice.
Transferarea responsabilitii pesonalului auxiliar fr a
realiza controlul
Lsarea sngelui s se usuce pe instrumentar
Utilizarea tehnicii curirii cu comprese de tifon
Lsarea apei s stagneze
Lsarea apei s stagneze
nefolosirea unei mti de protecie
Expunerea ochilor
Atingerea robinetelor cu minile. Reutilizarea prosoapelor
sau a spunului
Practicarea unui tratament stomatologic de amploare fr
ca pacientul s-i clteasc gura
Reutilizarea unui matrial de unic folosin, chiar
dezinfectat
Curarea instrumentarului cu mna, mai ales fr mnui
Folosirea sterilizrii la rece, atunci cnd pot fi sterilizate la
cald
Utilizarea unordezinfectani prea mult timp, fr a-i
schimba
Utilizarea unui ambalaj care s interfereze cu sterilizarea
Neachizifionarea unui starilizatordin cauza preului
Folosirea unui personal neexperimentat
Nefuarea n cosiderare a unei probe martor ndoielnice
Neutilizarea indicatorilor biologia
Absena unei indicatori de eviden a sterilizrii
Sacrificarea igienii n favoarea esteticii
Pasarea rspunderii unor persoane neinstruite
Pasarea rspunderii unor persoane neinstruite
Pasarea rspunderii unor persoane neinstruite
 Un rol important revine asistentelor de cabinet ce trebuie s aib contiina importanei
aplicrii acestor deziderate, lor revenindu-le sarcina i chiar responsabilitatea meninerii unui
mediu favorabil desfurrii unui act medical competent i corect.
n acest sens, o meniune special trebuie fcut pentru- etapa premergtoare
sterilizrii, pre-steriiizarea sau splarea instrumentarului. O greeal des ntlnit n practica
curent este aceea a ignorrii acestei faze, considerndu-se suficient sterilizarea
instrumentarului. Astfel, instrumentarul este dat la sterilizare cu resturi de esuturi dentare -
cele mai frecvente fiind resturile de esut pulpar de pe acele endodontice de tip broe sau
pile de canal, precum i resturile de esuturi dure de pe freze de oel sau pietre. Acest lucru
constituie o eroare grav ce trebuie eliminat, medicului revenindu-i obligaia de a lua
msuri n sensul instituirii i respectrii normelor de igien corespunztoare.

Alcool izopropilic medie utilizare evaporare rapid

70% Etanol 70% medie foarte activ mpotriva bacililor 189. evaporare rapid
Koch i formelor vegetative 190. inflamabil
191. inactiv mpotriva formelor sporulate i a
unor
virui
Compui
2.1.40. 2.2.27.
m uneori - 2.3.15. miros persistent
clorurai activitate sporicid n 2.3.16. coroziunea metalelor. n
edie
concentraii crescute special a aluminiului
2.1.41. 2.2.28. c
aciune 2.3.17. iritant pentru piele
rescut
rapid
2.2.29. spectru larg
Formaldehid medie efect sporicid diminuat * miros neplcut
3% crescut bun efect sporicid miros neplcut
sol. apoas crescut * bun efect sporicid miros neplcut, toxic
Formaldehid
8%
sol. apoas
Formaldehid
8% sol. alcoolic
Giutaraldehida * crescut bun efect sporicid 3.15. posibil toxicitate
2% sol. apoas, soluie activ instabil
alcalin sau 3.16. coroziv pentru unele instrumente
acid
Peroxid de 1.7. m 1.1.10. foarte n curs de studiu, nc
hidrogen 3-6% stabil rapid inactivat de catalaze
edie
6-25%
1.8. cr
1.2.6. soluiile n concentraii
foarte
escut
mari pot fi utilizate ca steriiizani
Soluii medie efect sporicid pete pe unele suprafee (se elimin cu alcool i
iodoformate spectru larg ap)
uor instabile
pot coroda unele metale
Soluii fenol ice medie aciune bun n asociaie cu aciune arstiviral inconstant
slab alte produse chimice caustice pentru piele
activitate In prezena spunului coroziv
stabile pot deveni toxice n cazul absorbiei de ctre
piele
Compui de * medie miros agreabil uneori inactivai de spun sau apa dur
amoniu * slab bune proprieti de curire pot fi inactive mpotriva unor bacterii sau virui
cuaternari n soluie diluat sau expirat, pot permite
dezvoltarea bacteriilor
 SlERIUZ Sterilizar D6ZIWE
Articol Autocl ARECU e cu AER Giut De
ava VAPORI CALD ar- CTAHT unica
CHIMICI
AlOE 1 FOL
tWA OSIN
A
Ace de anestezie
XX
X
Ace de sutur
XX XX XX
X X
Aspiratoare de saliv xxx
Ace de can3l
XX
X
Canule dc aspiraie chirurgicale
XX
X
Contra ung hi Prophy
XX XX
X
Rulouri de vat i comprese de tifon -
cantiti mici XX XX
X.
Rulouri de vat i comprese de tifon -
cantiti mari XX
X
Chiurete parodontale
XX
X
Dig
XX
X
Ace do sering
XX
X
Freze
XX
X
Instrumentar din oel do carbon
XX
X
Instrumentar din oel inoxidabil __

XX XX
X X
I ns t ru men tar ch ini rg icai
XX XX X
X
ntreruptor aparat radio xxx
X
Matrici
.T XX
X
Necesar endodontic
XX
X
Materiale textile
XX
X
Piese de mn sterilizabile
X XX
 X
Piese de mn nesterifizabile
XX X
X
Piatr de ascuit
XX XX
X X
Pense i cadre de dig
XX XX
X
ntreruptoare lmpi
X XX
Port-amprente metalice
XX XX
X.
..
Port-fi!m
XX
X
Port-matrici
XX XX
X
Proteze metalice
XX X
X
Proteze nemelaiice
XX
X
Spray dc ap t aer-UNIT
XX XX X
X
Seringi de metal
XX XX
X;
Seringi de plastic
XX
X
Suprafee de lucru
XX
X
x x x = excelent; xx = bine; x = acceplabi; - = nerecomandat

9 Profilaxia general cu caracter specific se refer la crearea premiselor dezvoltrii

normale a sistemului stomatognat n ntreg ansamblul su, nc din perioada intrauterin.
Prin instaurarea unei profilaxii preeruptive, se urmrete prevenirea bolilor foarte
grave (precum sifilisul congenital i rubeola prenatal din primele dou luni de sarcin,
cedau tulburri extrem de grave i la nivelul altor organe) i o alimentaie corect a mamei,
ce ofer un aport suficient de calciu i substane proteice necesare dezvoltrii armonioase a
ftului.
n perioada preeruptiv, asigurarea tuturor principiilor nutritive se reflect n formarea
prii organice i minerale a dintelui. Se impune o profilaxie a rahitismului i tulburrilor
digestive (dispepsii), a bolilor infectocontagioase
(n mod special a celor nsoite de exantem) a tulburrilor endocrine, a administrrii unor
antibiotice (tetraciclin), toate aceste tulburri inducnd modificri ireversibile ia nivel dentar,
traduse prin defecte n smal i/sau dentin pe grupele dentare aflate n formare, defecte ale
cror mrime i extindere n suprafa indic durata aciunii factorilor de perturbare.
Profilaxia general a perioadei posteruptive vizeaz asigurarea unei alimentaii
raionale, echilibrate ce trebuie s aduc aportui nutritiv necesar formrii structurii normale
a unitilor odonto-parodontale. Se impune eliminarea sau reducerea dietei cu alimente
lipicioase sau cu exces de glucide care, pe lng efectele negative asupra metabolismului
generai, favorizeaz formarea plcii bacteriene i demineraiizarea consecutiv a dinilor.
n aceast perioad se recomand i administrarea -de substane care s asigure
protecia smalului dentar fa de atacul cariogen. Fluorizarea apei de but, a laptelui, a
srii de buctrie, a produselor de panificaie asigur ingestia zilnic, treptat a unei
cantiti suficiente i eficiente de fluor.
1.2. Profilaxia local

n ceea ce privete profilaxia local, va trebui s se realizeze pe mai multe nivele:

Profilaxia primar se adreseaz dinilor indemni i cuprinde o serie de mijloace cum
ar fi alimentaia raional, fluorizarea prin mijloace locale, protecia cu lacuri i sigilarea
anurilor i fisurilor dentare ia care se adaug igienizarea minuioas i corect a cavitii
orale, n vederea prevenirii mbolnvirii prin boala carioas i boala parodontal.
Se impune de la nceput o contientizare a bolnavului referitor ia importana igienizrii,
la suprimarea factorilor de risc ce produc asemenea mbolnviri ce au ca efect, n final,
instalarea edentaiei.
Profilaxia secundar are n vedere tratarea i prevenirea complicaiilor locale i loco-
regionale consecutive bolii carioase i boiii parodontale (edentaie, migrri dentare,
sindrom disfuncionai) prin aplicarea unui tratament corect i precoce, insistnd, de
asemenea, asupra necesitii meninerii unei igene orale riguroase.
Profilaxia teriar. Terapia gnatoprotetic conjunct este chemat mai ales s
realizeze o profilaxie teriar la nivelul sistemului stomatognat, refacerea corect a morfo-
fiziologiei, prevenirea migrrilor dentare, parodontopatiei, sindromului disfuncionai i a
altor mbolnviri induse de . .edentaia parial.
 Vom sublinia i aici faptul c abordarea terapiei gnatoprotetice conjuncte nu se va face
dect dup igienizarea corect a cavitii orale. Acest nivel de igienizare trebuie meninut i
verificat pe parcursul protezrii ca i dup aceea, cu att mai mult cu ct aparatul
gnatoprotetic conjunct prezint zone greu accesibile autocuririi crend, de fapt, noi nie
ecologice.
Este inadmisibil aplicarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte n caviti oraie
neigienizate, la bolnavi necontientizai asupra igienei corecte.
Pentru respectarea acestor deziderate, este necesar dezvoltarea, n cazul medicului
stomatolog, a unei anumite contiine medicale, precum i asumarea i nsuirea unor
responsabiliti, att de ctre medic, ct i de ctre pacient.
Vorbim, astfel, despre o contientizare bilateral, att a medicului, ct i a pacientului:
192. contientizarea medicului
192.1. prin instrucia lui cu metodele profilactice - medicul este dator s se pun la curent
cu cele mai noi i mai eficiente metode profilactice;
192.2. prin introducerea metodologiei n algoritmul activitilor zilnice - nu este suficient
cunoaterea metodelor de profilaxie, acestea trebuie s fac parte integrant din
activitatea stomatologic curent;
192.3. prin corelarea specificului activitii de rezolvare terapeutic conjunct cu activitile
profilactice - terapia conjunct se caracterizeaz printr-o serie de particulariti, ce
impun anumite msuri profilactice:
2.1.42.edine numeroase repetate;
2.1.43.cooperarea cu persoane adulte, de cele mai multe ori, cointeresate,
iar dac nu sunt cointeresate, acest lucru trebuie obinut prin metodele de educaie
sanitar;
2.1.44.agresiunea asupra elementelor sistemului stomatognat este specific
terapiei conjuncte (ablaia de esuturi dure, de regul sntoase, descoperirea
dentinei n zona joint-uiui dento-protetic, crearea de nie ecologice suplimentare,
favorizante dezvoltrii microbiene etc).
2.2.30. contientizarea pacientului prin educaie sanitar ce presupune toate
etapele i. metodele deja enunate.
Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice s nu agraveze leziunile deja
existente i s nu determine apariia unor leziuni noi. n fiecare etap de tratament echipa
stomatologic format din medic, cadru mediu, tehnician dentar trebuie s-i subordoneze
orice intervenie acestui principiu.
 2. PRINCIPIUL CURATIV
Conceperea i realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie s restabileasc
integritatea morfologic i funcional corect a arcadelor dentare n condiiile unui echilibru
perfect al sistemului stomatognat.

2.1 Recuperarea morfologic

Se obine printr-un modelaj anatomic individualizat ce respect forma natural a

unitilor odonto-parodontale, att la nivelul elementelor de agregare, ct i la nivelul
intermediarilor ce nlocuiesc unitile dentare lips.
Fiecare zon de arcad afectat prezint particulariti n realizarea morfologic i
aceasta n condiiile restabilirii funciei ia care particip cu preponderen (n zona lateral,
funcia de masticaie, n zona frontal funciile fizionomic, fonetic).
Deficienele de modelare morfologic au un impact direct asupra structurilor locale i de
vecintate.
De exemplu, supraconturarea coroanelor duce ia afectarea parodoniuiui marginal prin
retenia de alimente i plac bacterian; subconturarea acestora favorizeaz traumatismul
directa! parodoniuiui marginal; absena modelajului ocluzal duce ia suprasolicitarea
substructurilor organice prin creterea forelor de frecare cu scopul eficientizrii masticaiei;
lipsa refacerii punctului de contact duce la scderea inseriei parodontale prin impact direct
asupra papilei interdentare i prin suprasolicitarea dintelui ce nu va putea transmite forele
tangeniale la nivelul dinilor vecini etc.
Trebuie subliniat, ns, c exist anumite situaii n care se impune realizarea unei
morfologii atipice, care aparent nu respect acest deziderat al principiului curativ. Acestea
sunt impuse de principiile constructive care in cont de restul principiilor fundamentale
reconstruciilor protetice. Astfel, reconstrucia morfologiei este sacrificat n scopul
respectrii principiilor profilactic, biologic, biomecanic etc.
Aceste "deficite morfologice" se ntlnesc sub aspectul:
193. ngustrii vestibulo-orale a corpului de punte n raport de amplitudinea
spaiului edentat
194. diminurii nlimii cuspizilor atunci cnd se dorete diminuarea ncrcrii
ocluzale
* modelrii incomplete a feei orale a corpului de punte n vederea obinerii spaiului de
autocurire.

.
 2.2. Recuperarea funcional

Se adreseaz individualizat fiecrui act funcionai la nivelul sistemului stomatognat.

Masticaia
Funcia masticatorie este restabilit eficient de ctre aparatul gnatoprotetic conjunct,
forele masticatorii transmindu-se fiziologic osului maxilar, dar numai n condiiile unui
modelaj ocluzal individualizat i n relaie corect cu dinii antagoniti. Aceast
individualizare nu ne permite ns omiterea nici unui detaliu anatomic al reliefului ocluzal, a
cuspiziior care prin form i dimensiuni sunt specializai n zdrobire (premoiari) i triturare
(molari), a anurilor de descrcare, a fosetelor, a crestelor marginale etc. Gradul de
compensare a funciei masticatorii, n afar de modelaj, mai depinde de lungimea corpului
de pun':e i, n mod deosebit, de raportul dini restani/dini abseni.
Principiului curativ trebuie s se mbine cu celelalte principii, ntocmindu-se cu
corectitudine un bilan ntre rata de involuie fiziologic a sistemului stomatognat cu
potenialul de compensare prin adaptarea fireasc a fiecrui esut viu care ne va conduce la
msuri curative, eficiente, cum ar fi ngustarea corpului de punte, ameliorarea pantei
cuspidiene. Dispensarizarea cu verificarea i corectarea la timp a rapoartelor ocluzale
devine absolut necesar.
Fizionomia
Realizarea funciei fizionomice este de importan major i recomand luarea n
considerare a unor caracteristici individuale ale bolnavului datorate vrstei, sexului, profesiei
etc. Topografia edentaiei, gradul de vizibilitate ai dinilor n cazul respectiv ne vor orienta n
alegerea formei, culorii, poziiei elementelor aparatului gnatoprotetic. Tehnologic exist
posibilitatea construirii aparatelor gnatoprotetice conjuncte fizionomice sau mixte ct mai
apropiate de aspectul natural. Aplicarea de artificii n dimensionarea i modelarea
componentei acrilice, compozite sau ceramice pot soluiona cele mai deosebite situaii
clinice.
Funcia fonetic
9

Funcia fonetic este satisfctor restabilit prin aparate gnatoprotetice conjuncte.

Greelile de modelaj i dimensionare att a elementelor de agregare dar, mai ales, a feei
orale a corpului de punte pot conduce ia eec n situaii clinice aparent simple.
 Trebuie amintit aici c punile cu contact punctiform nu pot fi utilizate n zonele frontale,
dei sunt recomandate din punct de vedere biologic, datorit spaiilor ce se creeaz ntre
punte i creast care permit trecerea salivei i aerului, fapt ce duce la modificarea
nefavorabil a funciei fonatorii.
n cazurile complicate, terapia de tranziie poate testa gradul de recuperare a acestei
funcii prin tratamentul gnatoprotetic conjunct. De altfel, aceast terapie provizorie ajut la
testarea recuperrii funcionale complexe a sistemului stomatognat.
Deglutiia
Deglutiia este mai important dect masticaia, dup cum arat Zander, Janckelson i
alii. La un numr de aproximativ 600 contacte masticatorii pe parcursul unei zile se
nregistreaz aproximativ 2500-3000 de deglutiii. Dac adaugm la aceasta i faptul c
fora declanat n degiutiie este cu mult mai mare dect fora declanat n actul
masticator, precum i durata actului de degiutiie (1,5 secunde) fa de 0,15 secunde
(contactul de masticaie) realizm importana refacerii corecte a acestei funcii.
n scopul realizrii unei deglutiii corecte, se impune modelarea unor arii ocluzale care
s asigure executarea acestui act n relaie centric corect consecutiv unei bune stabilizri
a mandibulei. Neechilibrarea preprotetic a ocluziei corecte, precum t modelarea unor
elemente conjuncte generatoare de interferene ocluzale pot determina tulburri de
degiutiie i inducerea unor sindroame disfuncionaie.

3. PRINCIPIUL BIOLOGIC
Gndirea biologic, medical n conceperea tratamentului gnatoprotetic i-a fcut loc n
urm cu aproximativ 50 de ani, cnd stomatologia a nceput s se desprind de conceptele
mecaniciste i locaiiciste. Protetica dentar a rmas nc deficitar din acest punct de
vedere, urmrindu-se mai ales refacerea mecanic a arcadelor mutilate, dndu-se
importan exagerat calitilor estetice i mecanice ale protezelor.
Ulterior, calitilor mecanice de rezisten i celor de estetic li s-au adugat concepte
biologice i profilactice, conform crora tratamentul aplicat trebuie s vindece afeciunile
existente i s previn apariia altor mbolnviri, fr a realiza sacrificii inutile ale substanei
vii.
Respectarea principiului biologic n tratamentul edentaiei pariale prin
mijloace conjuncte trebuie s aib n vedere rezolvarea unei multitudini de probleme cum
sunt acelea ale integrrii design-ului protezei n spaiul protetic
potenial, ale biocompatibilitii materialului din care este executat aceasta, ale stimulrii
mecanismelor biologice compensatorii capabile s limiteze degringolada morfologic i
funcional produs la niveiui sistemului stomatognat prin edentaie.
Principiul biologic impune ca piesa protetic s fie construit din materiale netoxice
(incluzii de plumb, monomer rezidual), s nu lezeze esuturile din jur i s nu-i schimbe
proprietile In timp.
Piesa protetic trebuie s nu-i modifice forma, voiumui, starea de suprafa, pstrnd
astfel congruena cu esuturile vecine, conservnd starea de normalitate a esuturilor cu
care vine n contact. Pentru a realiza o congruen ntre piesa gnatoprotetic i sistemul
stomatognat va trebui s avem n vedere curba dezvoltrii biologice a organismului uman.
n prima perioad, corespunztoare creterii i dezvoltrii generale a organismului i n
particular a sistemului stomatognat, aparatui gnatoprotetic trebuie s respecte vectorii de
dezvoltare i s stimuleze creterea morfologic i funcional.

Piesa gnatoprotetic trebuie s pstreze relaia de congruen biologic i mecanic

cu organismul uman, rezolvnd modificrile clinice ale sistemului stomatognat n
concordan cu nivelul secvenei biologice ia care se afl bolnavul.

3.1. Economia tisular

Principiul dominant care trebuie s stea la baza pregtirii proprotetice este acela al
sacrificiului minim de esuturi dentare dure i al conservrii
vitalitii pulpare. Dei, prin definiie, protezarea conjunct presupune prepararea
nebiologic a diniior stlpi, aceasta se poate i trebuie realizat n sensul meninerii
vitalitii pulpare i al unei economii stricte de esuturi dure dentare, care s ofere o
capacitate reparatorie i un poteniai adaptativ superioare i o rezisten mecanic mai
bun, toate concurnd la succesul final al tratamentului.
3.2, Protecia parodontal

n aceeai ordine de idei, trebuie meninut integritatea parodoniului marginal

superficial i profund, prin realizarea unor preparaii care s se opreasc la 0,7-1,0 mm de fundul
anului gingival iar plasarea marginilor microprotezelor s se fac, pe ct posibil, supragingivai sau
juxtagingival.

Fig. 139. Relaia dinte marginea preparaiei i parodoniui marginal

Marginile elementelor de agregare plasate subgingiva! favorizeaz retenia plcii

bacteriene i inflamaia parodoniului marginal. Cu toate acestea, majoritatea
microprotezelor sunt realizate cu marginile cervicale cu ptrundere subgingival, aceasta
din considerente fizionomice, la unitile odonto-
parodontale expuse vederii, i din considerente biomecanice, n czui coroanelor dentare
scurte, ai prezenei abraziei sau eroziunilor n treimea cervical.

De asemenea, la traumatizarea parodoniului marginal contribuie supraconturarea sau

subconturarea coroanelor, prin favorizarea reteniei alimentare i a plcii bacteriene, n primul
caz, i prin impactul mecanic al alimentelor asupra festonului
gingival, n cel de-al doilea caz. De aceea, conturul microprotezeior trebuie s respecte
curburile fiziologice ale dinilor naturali, att n sens ocluzo-cervical, vestibuio-oral, ct i
mezio-distal, la niveiui punctelor de contact.
Un alt factor de iritaie parodontal este
cementul de fixare care, prin rugozitatea sa i prin solubilizare, ofer condiii propice
retenionrii i dezvoltrii plcii bacteriene, fiind, n acelai timp, i o spin iritativ
mecanic. Astfel, se impune realizarea unei nchideri marginale perfecte ntre microprotez
i bontul preparat, aa nct s se obin o dispersare omogen a cementuriior i un film ct
mai subire.
Trebuie amintit, de asemenea, impactul biologic ai componentelor lucrrilor
gantoprotetice asupra mucoasei crestelor alveolare. Acesta se relizeaz prin calitatea i
caracteristicile materialelor din care sunt confecionate, prin conceperea i execuia tehnic
a aparatelor conjuncte. Se impune o modeiare neretentiv a corpului de punte, o prelucrare
tehnic realizat corect, o lustruire perfect a feei mucozaie a corpului de punte i un
contact minim, ct mai redus, al corpuiui de punte cu creasta edentat.
3.3. Biocornpatibilitatea materialelor utilizate

Din punct de vedere al biocompatibilitii, materialele utilizate n cursul execuiei clinice

a diverselor faze, dar mai ales cele utilizate n confecionarea aparatelor gnatoprotetice
propriu-zise trebuie s fie netoxice, neiritative att pentru esuturile sistemului stomatognat,
ct i pentru ntregul organism. De aceea este bine ca utilizatorul s selecteze ntotdeauna
materialele pe anumite criterii, foarte riguros respectate. Avnd n vedere multitudinea de
materiale ce asalteaz domeniul stomatologiei, se impune ca aceast selecie s fie
apreciat pe criteriul compoziiei chimice a fiecrui materiai sau medicament, eliminndu-se
materialele cu risc de mbolnvire local sau general.
Se vor admite numai materialele avizate de forurile sanitare recomandate de literatura de
specialitate, verificate n laboratoare speciale de testare a biocompatibilitii. Dar criteriul
suprem al utilizrii acestor materiale va trebui s fie comportamentul biocompatibil verificat
n timp prin utilizare clinic.
acest punct de vedere, suntem de prere a se utiliza mai curnd un materia! mai vechi, dar
a crui biocompatibilitate este bine verificat dect un material la mod" despre care tim
prea puin privind efecteie secundare. Prudena este cu att mai mult necesar cu ct
efectele secundare pot aprea dup cumulare n timp, sau se pot declana prin apariia
ntmpltoare a unor factori cumulativi (inflamaia local provocat de diverse iritaii, pH-ui
local, exacerbarea florei microbiene).
Materialele ntrebuinate n cursul tratamentelor gnatoprotetice conjuncte pot fi
clasificate i din punct de vedere biologic i n funcie de perioada de timp n care vin n
contact cu esuturile orale.
Din acest punct de vedere, unele materiale nu vin n contact direct cu esuturile orale cum
ar fi: cmpuri textile, casolete sau cutii de instrumentar, tvie renale, spatule, boluri de gips,
dar pot realiza iritaii locale sau chiar mbolnviri generale prin contaminarea produselor ce
vin n contact direct cu cavitatea oral.
Unele din materialele utilizate n cursul tratamentului gnatoprotetic vin n contact pe o
perioad scurt de timp cu esuturile orale, cum ar fi portamprentele. Portamprentele din mase
plastice, la primele utilizri pot elibera produi toxici (monomeri, esteri) ce produc iritaia
direct cu aciune mutagen spre carcinogenez, impunndu-se o curire i o splare
riguroas naintea utilizrii lor. Des folosite n tratamentul gnatoprotetic sunt materialele de
amprentare, care prin larga lor utilizare se aplic att pe esuturi integre ct i pe esuturi
orale cu soluii de continuitate. Se impune pruden n indicaia de utilizare n special a
materialelor de amprent siliconate deoarece lichidele activatoare prezint prin compoziia
lor chimic (peroxidu! de plumb) un nalt grad de toxicitate, impunndu-se limitarea timpului
de contact cu esuturile orale i aplicarea lor numai pe esuturi integre.
O atenie deosebit din punct de vedere al biocompatibilitii trebuie acordat
materialelor de uz stomatologic utilizate n tratamentul gnatoprotetic care vin n contact
prelungit cu esuturile orale, cum ar fi: cementurile dentare, aliajele metalice, materialele
componentei fizionomice ce intr n construcia aparatelor gnatoprotetice conjuncte.
n urma coroziunii electrolitice la care sunt supuse n mediul oral, aliajele metalice, prin
descompunere n elementele primare, pot da fenomene de intoxicare local, pot provoca
mbolnviri la distan, pot schimba echilibrul bioelectrolitic la nivelul cavitii orale. Ionii
metalici rezultai n urma coroziunii electrolitice sunt transportai spre mucoas, producnd
colorri i reacii toxice locale i generale (dermite, alergii) evideniate n special la ionii de
nichel i
ionii de crom ce prezint i un potenial carcinogen ce se poate manifesta dup 6-20 ani de
utilizare a aparatelor gnatoprotetice conjuncte.
Starea de suprafa a componentei metalice a aparatului gnatoprotetic conjunct ce vine
permanent n contact cu mucoasa oral trebuie s fie ntotdeauna perfect pentru a putea
limita pn Sa anulare fenomenul de coroziune electrolitic, care prin cumulare cu iritaia
fizic poate induce n timp incompatibilitatea metalului.
n ce privete componentele fizionomice, menionm toxicitatea acrilatului ce elimin
monomer i ali produi toxici n urma polimerizrii incorecte avnd aciune alergic i
carcinogen.
Porelanul, fiind considerat un material inert din punct de vedere biologic, a cptat o
larg utilizare stomatologic fiind admis i n impiantologie. Cercetri efectuate n ultima
perioad de timp au relevat c fabricanii diferitelor mrci de porelan utilizeaz n reet
uraniu pentru a conferi transluciditate componentei fizionomice. Dei activitatea radioactiv
a porelanului de uz stomatologic nu este peste norma admis (norme stabilite arbitrar),
trebuie avut n vedere c aceasta se sumeaz la radioactivitatea mediului nconjurtor, n
cavitatea oral componenta fizionomic vine n contact direct pe o perioad lung de timp
cu esuturi bogat vascularizate, cu mucoasa oral expus radiaiilor din mediul nconjurtor.
Alegerea materialului potrivit pentru realizarea unui aparat gnatoprotetic conjunct
reprezint o problem de etic medical, contiina specialistului ndemnndu-l s
selecioneze materialele cu muit discernmnt, evitnd capcana reclamelor fabricanilor de
produse cu uz stomatologic.
Avnd n vedere faptul c, n urma edentaiei, se produce un dezechilibru local mai
mult sau mai puin extins n raport de factori multipli i c acestui dezechilibru i urmeaz o
tendin de compensare, medicul stomatolog, cunoscnd ambele aspecte, trebuie s insere
aparatul gnatoprotetic stimulnd capacitatea compensatorie a sistemului stomatognat i
limitnd, pe ct posibil, efectul dezechilibrant al edentaiei. Se creeaz astfel un nou nivel
homeostazic local care n cazul protezrii constituie, de fapt, un compromis ce se poate
nscrie n "conceptul echilibrului dezechilibrelor locale ale tui lmbert".
Dei terapia protetic ncearc s fie ct mai biologic, ea este de la nceput nebiologic
fundamentat prin faptul c nu reuete altceva dect completarea organului deficitar prin
substituii artificiale solidarizate mecanic 1a arcada restan, fr a reui crearea unei
adevrate continuiti biologice, n cadrul acestor limite trebuie neles, acceptat i aplicat
principiul biologic n
terapia conjunct. Adugm ia ceie de mai sus i fptui c n protezarea conjunct
aplicarea substitutului artificial necesit de mai multe ori ablaia de esut sntos pentru ca
s putem crea condiiile inseriei aparatului gnatoprotetic conjunct.
Aplicarea principiului biologic impune un bilan al indicilor clinico-biologici locali n
coroborare strns cu parametrii strii generale a bolnavului. n mod deosebit n cazul
protezrii conjuncte trebuie analizat temeinic starea general i adoptat atitudinea cea
mai favorabil adaptrii organismului la condiiile impuse de etapele clinice de realizare a
aparatului gnatoprotetic conjunct.

4. PRINCIPIUL BIOMECANIC
Principiul biomecanic presupune cunoaterea n detaliu a aspectelor legate de
stabilitatea biomecanic a aparatelor i rezistena esuturilor orale.
Scheletul osos al extremitii cefalice, cunoscut sub denumirea de craniu, se compune
din dou poriuni distincte - neurocraniul i splanchnocraniul, avnd funcii i morfologie
diferite.
In timp ce neurocraniul realizeaz protecia encefalului i s-a dezvoltat n funcie de
creterea raportului dintre zonele senzoriale i somatice, splanchnocraniul sau craniul
visceral s-a dezvoltat n raport de necesitatea proteciei unor receptori periferici (oftalmici,
olfactivi), dar mai ales n raport de necesiti funcionale legate de fonaie, masticaie,
degiutiie, mimic.
Cele dou segmente ale craniului, n evoluia lor filogenetic s-au aflat n rapoarte
diferite - mai nti n juxtapunere antero-posterioar, apoi de supraetajare. Odat cu
umanizarea craniului, ntre cele dou segmente ale sale s-au stabilit relaii funcionale i
morfologice concretizate sub forma unitii arhitecturale a craniului visceral i neural.

4.1. Structura funcional a craniului visceral

Deoarece toate funciile sistemului stomatognat presupun micarea segmentelor mobile aie
sistemului i crearea de presiuni la nivelul suportului su osos, n interiorul scheletului
visceral s-au produs restructurri ale osului i o trabecuiare corespunztoare, care transmite
i anihileaz forele i presiunile. ntregul sistem trabecularosos de la nivelul componentelor
osoase ale craniului visceral formeaz structura funcional a sistemului stomatognat, care
nu numai c formeaz un tot unitar, trecnd de la un element osos la
altul, dar se continu cu o structur funcional adecvat anihilrii presiunilor ia nivelul
craniului neural.
La niveiui sistemului stomatognat, fora este generat de ctre muchii mobilizatori ai
mandibulei, muchii limbii, muchii orofaciali, n timpul exercitrii funciilor sistemului. Fora
generat de contracia muscular se transmite la nivelul structurilor osoase de-a lungul unor
adevrate linii de for ce se continu de la inseriile musculare, n interiorul scheletului.
La niveiui inseriilor musculare, fibrele conjunctive se continu grupate n fascicule de-a
lungul liniilor de rezisten ale osului, incluse n structura acestuia prin procesul de osificare
i mineralizare. In afar de inserii, fora i presiunea se transmit la nivelul feelor ocluzale
ale dinilor i ale articulaiei temporo-mandibulare. Dei exist preri contradictorii privind
transmiterea de presiuni prin intermediul articulaiei, studiul structurii funcionale a condilului
articular mandibuiar a evideniat o orientare a trabeculeior de sus n jos i dinainte napoi.
n micrile de masticaie, n deglutiie, muchii mobilizatori ai mandibulei proiecteaz
mandibula asupra maxilarului cu un gradient de for de aproximativ 30-400 kgf ce se
exercit la niveiui reliefului ocluzal al dinilor. Conform legilor mecanicii, fora este exercitat
asupra feelor ocluzale ale arcadelor mandibuiare i maxilare n mod egal dar cu direcie
opus. Fora ociuzal receptat la nivelul feelor ocluzale ale arcadelor dentare este
transmis osului subiacent prin intermediul desmodoniului, ceea ce a dus ia o densificare, o
condensare a corticalei alveolare, ca prim structur funcional de preluare i transmitere a
forelor ocluzale sub form de presiuni. Paralel cu densificarea corticalei alveolare, s-au
dezvoltat trabeculaii circulare, care nconjoar alveola. De la nivelul dinilor i alveolelor,
presiunea este transmis bazei osoase maxilare i mandibuiare. Osul mandibuiar prezint o
structur spongioas, trabeculat, acoperit cu o cortical osoas de o grosime ce o
depete pe cea maxiiar.
La mandibul, sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apical a alveolelor se
unete cu sistemul trabecular al arcului bazai ndreptndu-se spre condilul mandibuiar.
Inseriile musculare ale maseterului, pterigoidianului intern, suprahioidianului, muchilor
mentonieri formeaz sistemul trabecular bazilar. Sistemul trabecular bazilar se continu distal,
ndreptndu-se spre condil i spre apofiza coronoid.
Anterior, trabeculaiile bazilare se continu cu sistemul trabecular mentonier ncrucindu-se cu
cei de partea opus. Inseria muchiului temporal pe apofiza coronoid i prelungirea
fasciculelor de colagen n
interiorul mandibulei duc la crearea sistemului trabecular coronoidian ce se continu de-a lungul
linei oblice externe. Un alt fascicul al trabeculaiei coronoidiene trece pe sub incizura
sigmoid, mergnd spre condil, unde se ncrucieaz cu fasciculele din sistemul bazilar i
dentar. Pe faa intern a mandibulei se dezvolt trabeculaia pterigoidianului extern i
miiohioidianului, de-a lungul liniei oblice interne.
Oasele masivului facial reprezint, ca i restul scheletului de altfel, un exemplu ai
modului n care are loc adaptarea structurii la funcie. Avnd o structur spongioas,
coninnd mai multe caviti (sinusal, orbitar, nazal), oasele masivului facial rezist la
solicitri importante, datorit unei arhitecturi interioare care i structureaz n stlpi i
platforme de rezisten.
n cazul maxilarului, n structurarea osului intervin muchii ce au inserii pe acest os i
dinii prin implantarea lor n osul alveolar. Ca i la mandibul, n jurul rdcinii dentare se
produce o condensare a osului sub forma laminei dura, nconjurat de trabeculaii circulare,
formnd n ansamblu sistemul trabecularperidentar care, unindu-se la baza procesului alveolar
n arcul bazai, transmit presiunile ctre stlpii de rezisten i platformele osoase
orizontale.
Stlpul fronto-nazal sau incisiv preia presiunile exercitate la nivelul incisivilor, caninilor i
premolarilor prin intermediul arcului bazai superior, urc prin intermediul apofizei montante a
maxilarului i se mparte n trei fascicule de trabeculaii. Primul grup merge spre creasta
frontal i spre oasele nazale. Aceste din urm trabeculaii se unesc cu cele de partea
opus, trecnd prin oasele nazale.
Al doilea grup, al liniilor de rezisten, merge spre marginea inferioar a orbitei i, n
sfrit, al treilea, de-a lungul marginii superioare a orbitei, prin arcada sprncenar.
Stlpul zigomatic este cei mai puternic stlp al masivului facial, prelund forele de la
primul molar maxilar, merge prin creasta zigomato-alveolar spre apofiza piramidal a
osului maxilar, ctre arcada zigomatic. Liniile de rezisten ale stlpului zigomatic se
mpart n patru fascicule, care se orienteaz dup cum urmeaz:
195. un grup se ndreapt spre marginea inferioar a orbitei, ntlnindu-se cu
fasciculul similar desprins din stlpul nazo-frontal, anihilndu-se reciproc;
un grup de trabeculaii se orienteaz spre marginea extern a orbitei, iar n unghiul supero-
extern al acesteia se mparte la rndu-i n dou
 fascicule, unui ndreptndu-se spre marginea superioar a orbitei pentru a se ntlni
i anihila cu fasciculul desprins din fronto-nazal, altul ndreptndu-se spre creasta
temporal a frontalului, se continu n creasta temporal a parietalului;
196. un grup de trabeculaii osoase se ndreapt prin apofiza zigomatic, prin
creasta supramastoidian spre linia temporal a parietalului, unde se ntlnete cu
fasciculul provenit din creasta temporal a frontalului. Un fascicul al acestui grup
zigomatic se ndreapt spre sfenoid.
197. un grup ce se desprinde din stlpul zigomatic se ndreapt spre sfenoid.
Stlpul pterigopalatin preia presiunile de ia niveiui molarului 7 i 8
transmindu-ie, prin intermediul apofizei pterigoidiene, spre osul sfenoid.
Cei trei stlpi verticali ai maxilarului superior sunt solidarizai prin adevrate platforme
orizontale osoase formate de apofizele palatine aie osului maxilar i orizontale ale osului
palatin, pianeul orbitei i baza craniului, n interiorul acestor platforme exist trabeculaii ce
orienteaz forele de rezisten spre linia median sau longitudinal.
Platforma palatin este strbtut transversal de linii de for ce provin din jurul
rdcinilor paiatinale ale molarilor i premoiariior, orientndu-se spre rafeul median, unde se
rezolv prin anihilare cu cele de partea opus.
Dintre cele trei platforme orizontale, baza craniului reprezint zona cea mai important
de receptare a presiunilor din sfera facial. O parte din forele de presiune se rezolv la
acest nivel, al structurilor elementelor osoase componente, o alt parte se transmite bolii
craniene. Bolta cranian, de form ovoidal, prezint ea nsi condensri ale structurii
funcionale de rezisten de forma unor veritabili stlpi ce ncing, ca nite cercuri, ovoidul
cranian.
Structura funcional a elementelor osoase ale sistemului stomatognat nu poate fi
privit separat de structura funcional a craniului neural, cu care formeaz un sistem unitar
de rezisten, protecie i anihilare a forelor. Adaptarea structurii osoase i formarea
arhitectonicii de rezisten confer craniului o mare elasticitate i o capacitate deosebit de
rezisten la solicitri mecanice.

4.2. Selectarea biomecanic a materialelor protetice

Stabilitatea biomecanic a aparatului gnatoprotetic ia n considerare rezistena la

forele de solicitare, nedeformabilitatea aparatului gnatoprotetic (deformarea elastic) i
stabilitatea mecanic. Pentru a aprecia stabilitatea biomecanic este necesar cunoaterea
intensitii forelor ce acioneaz
 asupra piesei, rezistena materialelor din care sunt realizate aparatele gnatoprotetice la
forele de ndoire, rupere, torsiune i abraziune, ct i la coeficientul de dilataie i contracie
termic. Pentru fiecare tip de edentaie se utilizeaz un anumit tip de protezare. Astfel s-au
putut selecta materialele cele mai potrivite din punct de vedere mecanic. La nceput s-a
utilizat lemnul, fildeul, aurul i apoi paralei cu dezvoltarea industriei au aprut materiale
noi, astfel c pentru fiecare tip de protez se utilizeaz un anumit material. Pentru proteza
total se utilizeaz rini, mase plastice (metacrilat de metil, rini epoxidice), pentru
proteza parial mobil, acrilate, aliaje de tip stelite (Cr-Co) ce se pot turna n benzi
metalice, subiri, iar n proteza conjunct se utilizeaz metale nobile, seminobile i nenobile.
Pentru aprecierea stabilitii biomecanice o mare importan o prezint configuraia
morfologic i dimensional a construciei gnatoprotetice.
Astfel, la o protez mobil grosimea bazei este de 2 mm, asigurnd o rezisten
optim, o baz mai subire va duce ia fracturri frecvente, iar o baz mai groas va modifica
esenial volumul cavitii orale. n proteza fix, puntea dentar suspendat, avnd faa
mucozal arcuat, confer rezisten aparatului gnatoprotetic, faciliteaz igienizarea i
mrete suprafaa de contact dintre corpul de punte i elementul de agregare.
Rezistena mecanic a esuturilor orale care vin n contact cu aparatul gnatoprotetic
reprezint cmpul protetic. n edentaia total, cmpul protetic este alctuit de crestele
alveolare, mucoasa oral i bolta palatin. Existena osului spongios la maxilar, a crui
rezisten la presiune este egal cu 1,6 kg/ cm2, impune realizarea unor aparate
gnatoprotetice care s transmit fore de presiune cu un gradient mai mic asupra cmpului
protetic. Arcada dentar va trebui s fie conformat astfel ca presiunea mecanic s fie
redus, realizndu-se ngustarea suprafeelor ocluzale i dispersarea forei de solicitare pe
o suprafa ct mai mare.
Pe lng posibilitile de reducere a solicitrii cmpului protetic prin conceperea i
execuia aparatelor gnatoprotetice, exist i factori biologici care reduc nivelul presiunii la
nivelul cmpului protetic. Mucoasa oral comprimat ntre planul dur al osului i al protezei
va declana reflex, prin apariia durerii, ntreruperea contraciei musculare.
Dinii, avnd o rezisten mecanic crescut n raport cu rezistena osului, vor avea i o
rezisten mai mare la presiune, pluriradicularii fiind mai rezisteni dect monoradicularii.
Cunoaterea rezistenei la presiune a dinilor va impune
conceperea aparatelor gnatoprotetice astfel nct s nu fie suprasolicitate esuturile de
susinere.
Complexul cmp protetic - protez presupune condiii de stabilitate biomecanic.
Aparatul gnatoprotetic devine protez cnd se aplic i se integreaz n sistemul cmpului
protetic, realiznd completarea morfologic i refacerea funcional a unui organ (arcada
dento-aiveolar). Pentru a exercita atributele organului pe care l nlocuiete, proteza trebuie
s prezinte o foarte bun congruen i stabilitate pe cmpul protetic, astfel s nu sufere
cmpul protetic (solicitat pe o poriune limitat) i nici proteza (ce se poate fractura).
ndeplinirea funciilor sistemului stomatognat devine posibil prin realizarea dinamicii
mandibulare cu i fr contact dentar. Alturi de arcada restant, aparatul conjunct va
suporta solicitri variate ca direcie, sens, punct de aplicare, intensitate.
r

4.3. Forele ce acioneaz la nivelul arcadelor dentare

*t

Muchii manducatori au o capacitate variat de a declana for, diferenele individuale

fiind evidente.
Exist bolnavi ce pot declana fore musculare manducatoare ridicate, mai mari de 80
kgf, media fiind aproximativ 30 kgf. Intensitatea acestor fore masticatorii depinde de starea
dentaiei, tipul alimentaiei, tipul constituional, prezena sau absena unor lucrri protetice.
Punctul de aplicare al forelor este la nivelul arcadelor dentare pe suprafeele ocluzale
ce vin n contact n cursul exercitrii funciilor de masticaie i degiutiie.
Aceste fore prezint mai multe caracteristici ca:
198. direcie,
199. sens,
B punct de aplicare,
B mrime vectorial,
B mrime scalar, ele descompunndu-se i compunndu-se dup regula
paralelogramului.
Exist mai multe criterii de clasificare a forelor de la nivelul sistemului stomatognat,
clasificarea dup direcie fiind cea mai cuprinztoare.
Dup acest criteriu, forele se clasific n:
 0
Fig. 142. Principalele tipuri de fore

199.1. Fore verticale

1 de presiune;
200. de traciune;
2.1.45. Fore orizontale
201. tangeniale, acionnd de-a lungul arcadei dentare;
* radiare, cu direcie dinspre arcad spre exteriorul acesteia. Ele sunt sagitale, pe
direcie antero-posterioar, transversale - ia nivelul PM i M, i oblice, care se
manifest dinuntru n afara arcadei acionnd ia nivelul caninilor.
Forele verticale apar, mai ales, n timpul masticaiei i deglutiiei, dar pot aprea i n
timpul unor parafuncii. Intensitatea acestor fore depinde de capacitatea de contracie a
muchilor masticatori, de natura alimentului, dar, mai ales, de gradul de sensibilitate al
parodoniului dentar care, prin mecanism reflex, poate sista contracia muscular n cazul
interpunerii ntre arcade a unor corpuri dure.
Forele orizontale tangeniale se exercit la nivelul punctelor de contact, anihilnd
tendina de deplasare n general spre mezial a tuturor dinilor. Ele fac ca ntreaga arcad
dentar s participe la stabilizarea dintelui n timpul efecturii funciilor. Aceste fore se
transmit din punct de vedere al intensitii n "pat de ulei"; dinii vecini dintelui solicitat
suport un gradient de for mai crescut, iar pe msur ce ne ndeprtm fora scade cci
este diminuat i : anihilat de dinii anteriori. Aceste fore se pot transmite pn pe arcada
opus.
n edentaiile pariale niruirea natural a dinilor este ntrerupt, iar punctul de contact este
absent la nivelul spaiului protetic potenial. Forele tangeniale, nemaiputnd fi transmise
dincolo de bree, vor determina tendina la migrare a dinilor spre spaiul protetic potenial.
Aceeai motivaie impune,
n cadrui tratamentului conjunct, refacerea punctelor de contact n vederea transmiterii
forelor tangeniale.
Migrarea dinilor limitrofi se poate realiza fie prin versie, fie prin translaie, n ambele
situaii, mecanismul are Sa baz fenomene de apoziie i resorbie osoas. Compresiunea
pe osul alveolar determin resorbie, iar punerea n tensiune a fibrelor parodontale i, deci,
exercitarea de traciuni asupra osului alveolar determin apoziie osoas.
Zoneie de apoziie i resorbie osoas sunt diferite, ns, n cele dou cazuri.
n versie, prima zon de compresiune este situat ia niveiui rebordului
alveolar, n sensul deplasrii forei, deci nspre
brea edentat. O replic a acestui fenomen se datoreaz ntinderii ligamentelor dento-
aiveolare, aprnd o zon de apoziie osoas situat n sens opus aciunii forei, deci spre
dinii vecini. A doua zon de atrofie apare tot prin presiune, la nivel apical de data aceasta,
nspre dinii vecini, iar zona de stimulare osoas este opus acesteia, spre spaiul edentat.

n concluzie, forei de aciune tangenial, ce impune deplasarea dintelui, i se vor

opune alte dou fore de rezisten, din partea osului alveolar i a fibrelor parodontaie, la
nivel cervical i la nivel apical.
Calitatea rezistenei care se opune forei de aciune depinde de proprietile mecanice
ale esuturilor parodontale, numrul, starea fibrelor de colagen i de vascuiarizaia i
calitatea alveolelor dentare.
Prin aciunea acestor fore rezult o micare de rotaie (basculare) care- i are centrul n
hipomochlion. (Studiile clinice au relevat forma de clepsidr a spaiului parodontal, cu istmul
la nivelul 1/3 apicale - hipomochlion. S-a dedus c la acest nivel nu se produc modificri
prin resorbie osoas, adic nu exist compresiune, deci n acest punct forele se
neutralizeaz, fiind punctul n jurul cruia se efectueaz bascularea.)
 Pentru ca bascularea s nu se produc, ar trebui ca momentele create de aceste
fore s se anuleze conform formulelor:
M=Fxb
M = momentul forei, F = fora, b = braul forei
f' f' r f

mf = Ma + Mc
Mf = momentul forei de aciune la nivel coronar, Ma = momentul forei de
rezisten la nivel apical, Mc = momentul forei de rezisten la nivel cervical

F x b F = R A x b A + R c x b c F = fora de aciune la nivel coronar, bp ~ braul forei de

aciune, msurat de ia punctul de aplicare al forei de aciune la hipomochlion, Ra -
fora de rezisten la nivel apical, bA ~ braul forei de rezisten la nivel apical,
msurat de la punctul de aplicare al forei la hipomochlion, RC = fora de rezisten la
nivel cervical, > = braul forei de rezistent la nivel cervical, msurat de la
C ' i *
punctul de aplicare al forei la hipomochlion
Fig. 144. Prghiile ce se formeaz ca urmare a aciunii forei tangeniale
 Din aceste egaliti, se desprinde clar importana pe care o are lungimea braului forei.
n cazul recesiunilor parodontale, de pild, prin micorarea braului forei de rezisten la
nivel cervical, scade momentul rezistenei n ansamblu, instalndu-se un dezechilibru n
favoarea forei de aciune coronar, ce determin migrarea dintelui. Aceeai discuie se
poate face n cazul tuturor forelor orizontale, forele tangeniale devenind echivalentul
componentelor orizontale rezultate prin descompunerea forelor ce acioneaz para-axial, la
nivel ocluzal. Deplasarea corporeal a unitii dentare se datoreaz unei resorbii uniforme
pe ntreg peretele alveoiar dinspre brea edentat, datorit compresiunii, i concomitent se
produce apoziie pe peretele opus sensului de deplasare al dintelui.
Forele orizontale radiare au o direcie dinspre arcad (oral spre vestibular), fiind
generate de nclinarea dinilor nspre afar la niveiui ntregii arcade maxilare i doar n
regiunea frontal la nivel mandibuiar. Ele tind s ntrerup continuitatea arcadei, efectul
devenind evident n parodontopatii unde, datorit mobilitii dentare, dinii se desfac n
evantai, mai aies n zona frontal. Forele radiare sagitale acioneaz n sens potero-
anterior, cele transversale acioneaz din interiorul arcadei spre zonele laterale, iar cele
oblice dinuntru spre n afar aproximativ n dreptul caninilor. Roy consider c, pentru a
stabiliza un aparat gnatoprotetic conjunct contra forelor orizontale,
este necesar aplicarea de dini stlpi n zone diferite ale arcadei. Imobilizarea aparatului
trebuie s se realizeze n cel puin dou planuri, n raport de amplasarea spaiului protetic i
starea de sntate a parodoniuiui. Forele ce acioneaz la niveiui unui dinte pot avea
sensuri i direcii diferite. Unitatea dento-parodontal va reaciona, ns, nu sub aciunea
individual a acestor fore, ci sub aciunea rezultantei lor. Aceast for rezultant se obine
compunnd forele coplanare dup regula paralelogramului, aceasta fiind, de fapt,
diagonala acestui paralelogram construit, fiind calculat conform relaiei:

FJ = F,2 + F22 + 2 F1F2 COS

Fmz = fora rezultant, FfI F2 - forele de aciune, OL ~ unghiul dintre forele de aciune
Fig. 145. Obinerea forei de
aciune rezultant, prin compunerea forelor ocluzale
 n funcie de vaioarea unghiului dintre forele de aciune, rezultanta poate fi egal
cu suma dintre aceste fore, atunci cnd au aceeai direcie i sens (a = 0 => cos a = 1)
sau va fi egal cu diferena dintre acestea, cnd au direcie i sens opus (a = 180 :=>
cos a = -1).
F 2 = FJ + F2 + 2 F,F, cos a
re z 1 2 12
=> FJ = Ff + F* * 2 Ff 2 cos 0
F
rJ = F12 + F2 + 2 F,F2

=> Fnz = F, + FZ

Respectiv: F 2 = FJ + F,2 + 2 F.F, cos a

rez 1 2 12
2 2 2
F s F + P + 2 F.F cos 180
rez 1 2 72

F -F - F
^ * rez 1 2

Dac asupra unui dinte acioneaz mai multe fore, compunerea lor se face dou
cte dou, pn se obine o for unic, rezultant.
n sens invers, fiecare for para-axial se poate descompune n dou componente:
una orizontal i una vertical. Astfel, se poate studia n ce msur o for oarecare
determin deplasarea orizontal a unei substructuri organice, innd cont de
componenta orizontal a forei iniiale.
4.4. Echilibrul biomecanic al structurilor conjuncte

Structurile conjuncte sunt elemente biomecanice complexe constituite din

substructuri organice (dini suport cu parodoniul lor de susinere i osul alveolar de
sprijin) pe de o parte, iar pe de alt parte din suprastructura protetic.
Principiul biomecanic n protetica conjunct urmrete n esen cunoaterea
forelor de solicitare a complexului dento-protetic, iar pe de alt f parte, configuraia ce
trebuie dat structurii dento-protetice (numr de dini piiieri, dispunerea lor pe arcad,
tipul de elemente de agregare i maniera constructiv a corpului de punte etc.), astfel
nct, n ansamblul su, structura dento-protetic s contracareze forele de solicitare
iar sistemul s se afle ntr-un echilibru static i dinamic stabil.
 Pentru a realiza un echilibru biomecanic corespunztor este necesar mai nti s
asigurm sistemului un sprijin dento-parodontal capabil s echilibreze forele solicitante i
apoi s apreciem posibilitatea de echilibrare static i dinamic a sistemului.
4.4.1. Factori ce influeneaz valoarea biomecanic a
dinilor
Exist o multitudine de factori care influeneaz valoarea biomecanic a diniior i
acetia trebuie avui n vedere cnd se aleg pilierii unei puni, ei constituind adevrate
criterii n alegerea dinilor stlpi.
A. Morfologia dento-parodontal
Dinii, parodoniul de susinere i osul de implantare ofer, din punct de vedere
mecanic, o rezisten diferit datorat adaptrii onto- i filogenetice la eforturile mecanice
pe care le suport.
Incisivul central maxilar este dinte monoradicular suficient de puternic pentru a
putea fi utilizat ca substructur organic a unui aparat gnatoprotetic. Datorit formei rotunde
pe seciune a rdcinii, precum i osului spongios, elastic, n care este implantat, are o
valoare mai redus, cednd uor la solicitrile vestibulo-orale. Datorit axului su de
implantare, forele de solicitare nu se exercit n axul dintelui ci pe direcie oro-vestibular
(forele ce se exercit n ax se ntlnesc n ocluzia cap la cap).
Incisivul lateral maxilar este un dinte cu o rezisten biomecanic i mai redus ca a
incisivului central, rdcina sa fiind mai scurt i mai efilat, suprafaa de implantare a
fibrelor desmodontale ia nivelul radicufar ftind mai mic. Fora de solicitare este receptat
pe faa palatinal avnd o direcie oro-vestibular (paraaxial). La maxilar, corticala osoas
vestibular este mai puin organizat, mai subire, anihilnd ntr-o msur mai redus
forele de solicitare. Uneori corticala vestibular poate fi absent, lund aspectul de
cortical fenestrat, rdcinile fiind imediat sub mucoasa vestibular.
Caninul maxilar are implantarea cea mai bun, cu rdcina ovalar pe seciune sau
de aspect triunghiular. Este plasat n zona de curbur a arcadei i a planurilor de solicitare
orizontal, motiv pentru care i dezvolt un dezmodoniu puternic, caninul fiind considerat
"cheia de boit a arcadei". Acest dinte este permanent solicitat n micrile de propulsie i
lateralitate, posednd receptori parodontali specializai (de presiune) care particip la
orientarea dinamicii mandibulare. Coroana sa puternic permite aplicarea tuturor
elementelor de agregare.
 Premolarii maxilari au implantare mai bun ca incisivii centrali i mai precar dect
a caninului. Rdcinile pot fi mono sau biradiculare, avnd form ovalar sau de picot.
Volumul coronar mai mare permite aplicarea pe aceti dini a coroanelor pariale, a
coroanelor semifizionomice i a coroanelor metalice. Coroanele de substituie sunt mai
dificil de aplicat atunci cnd dintele are dou rdcini care de obicei sunt foarte subiri.
Molarii maxilari prezint o implantare foarte bun, avnd o rdcin palatinal
solid i dou rdcini vestibulare. Direcia divergent a rdcinilor ajut la stabilizare,
mrind valoarea de implantare prin crearea, ntre apexuri, a unui triunghi de stabilizare
care este cu att mai eficient cu ct rdcinile sunt mai divergente. Rdcinile alipite
confer dintelui o stabilitate precar, forele de solicitare exercitate asupra coroanei
dentare fiind cu uurin dirijate n afara triunghiului de stabilizare radicuiar. Coroana
voluminoas permite aplicarea microprotezelor de agregare sub form de iniay, coroane
pariale, coroane de nveli metalice sau mixte.
Molarul de minte maxilar prezint caracteristici aparte datorit inseriei sale ntr-un
spaiu foarte restrns la nivelul tuberoziti! maxilare. Prezint frecvent anomalii care scad
valoarea lui ca dinte stlp. Osul tuberozitar, deosebit de spongios, i asigur o implantare
precar.
Incisivii mandibulari sunt dini monoradiculari cu rdcini foarte subiri i efilate,
avnd o valoare biomecanic minim. Dinii pot fi frecvent afectai de fenomene
parodontopatice, prezentnd condiii biomecanice precare de receptare a forelor de
solicitare ce se exercit mai mult spre vestibular. Corticala osoas vestibular este mai
puin dezvoltat ca cea iingual.
Caninul mandibuiar are o bun implantare, avnd o poziie aproximativ vertical
fa de planul de ocluzie. Primete forele de solicitare n axul su, :. dar are o implantare
mai slab dect a caninului maxilar.
Premolarii mandibulari au o implantare ntr-un os foarte bine trabeculat, limitat de o
cortical puternic, bine reprezentat.
Molarii mandibulari prezint dou rdcini, rdcina mezial este rezultat din
sudura a dou rdcini. Rdcinile meziale i distaie n general converg spre apex,
stabilitatea dintelui nefiind att de bun ca la maxilar. Datorit corticalei alveolare bine
reprezentate i a osului trabecular cu stlpi de rezisten puternici (creste oblice interne i
externe), aceti dini prezint o bun implantare.
B. Poziia dinilor pe arcad
P-V Poziia dinilor pe arcad reprezint un factor determinant n evaluarea
competenei biomecanice a fiecrei uniti odonto-parodontaie. Fiecare grup dentar are o
funcie bine determinat n dinamica mandibular, funcie impus att de localizarea fiecrui
dinte pe arcad i morfologia lor, ct i de celelalte structuri ce intr n componena
sistemului stomatognat (muchi, articulaie, temporo-mandibular, baze osoase etc.).
Sistemul stomatognat poate fi comparat, din punct de vedere biomecanic, cu un
ansamblu de prghii.
O bar (sau n general un corp) care se poate roti n jurul unui punct fix O (numit punct
de sprijin) atunci cnd se afl sub aciunea unei fore active F i a unei fore rezistente R, se
numete prghie. Suporturile celor dou fore se gsesc ntr-un plan perpendicular pe axa
de rotaie, care trece prin punctul de sprijin O, dar care nu intersecteaz aceast ax.
n funcie de poziia punctului O n raport cu forele F i R, prghiile se clasific n
urmtoarele trei categorii:
H prghii de ordinul I, cnd punctul de sprijin se gsete ntre fora activ F
i fora de rezisten R (exemple: ranga, balana, foarfecele, cletele); 8 prghii de
ordinul H, cnd fora de rezisten R este aplicat ntr-un punct care se gsete ntre
punctul de sprijin i punctul de aplicaie ai forei active F (exemple: roaba, sprgtorul
de nuci); prghii de ordinul UI, cnd fora activ F este aplicat ntr-un punct

r IR
Prghie de ordinul II Prghie de ordinul III Fig. 146. Clasificarea prghiilor
R

n cazul sistemului stomatognat, se poate vorbi de prghii duble, cu punctul de sprijin

plasat la nivelul condililor, fora de aciune fiind reprezentat de contracia muchilor
manducatori, iar fora de rezisten fiind dat de rezistena alimentelor.
n acest caz, punctul de sprijin este plasat distal, iar fora de aciune este plasat spre
mezial.
n timpul masticaiei, alimentele se pot plasa n zona molar, deci ntre punctul de
sprijin i fora de aciune - prghie dubl de gradul II - sau n zona incisiv, nainte de fora
de aciune i punctul de sprijin - prghie dubl de gradul III.
Astfel, putem compara actul masticator efectuat n zona molar cu
aciunea unui sprgtor de nuci, iar pe cea din zona incisiv cu cea a unei pensete.
Eficiena masticatorie din zona lateral se explic, printre alteie, prin mrimea braului forei
de aciune, fiind mai mare dect cei al forei de rezisten, reducnd astfel solicitarea
musculaturii manducatoare.
Actul inciziei, desfurat n zona frontal, necesit, teoretic, un efort muscular mai
mare, efort care, ns, este compensat prin forma anatomic a dinilor incisivi, adaptai
acestei funcii.
C. Leziunile odontale coronare
Leziunile odontale coronare scad rezistena coronar, proporional cu gradul lor de
ntindere n suprafa i profunzime.
n generai, ntreruperea coeziunii dintre prismele de smal i, n evoluie, a structurilor
dentinare sau cementare are implicaii directe asupra rezistenei coronare. n condiiile
aceleiai solicitri, suprafaa care preia i transmite fora masticatorie este mai mic, ceea
ce duce la o suprasolicitare a structurilor dentare restante.
n cazul cariilor ocluzale, ia distrugerea n suprafa a prismelor de smal, se adaug
subminarea acestora i prbuirea lor, consecutiv evoluiei n profunzime a leziunii
carioase, amplificnd pierderea de esuturi dure dentare. O meniune special se poate face
pentru creasta transversal a molarilor primi superiori, a crei desfiinare scade semnificativ
rezistena coronar.
n cadrul evoluiei cariilor proximale, un aspect important este reprezentat de
ntreruperea crestelor marginale. Dac leziunile carioase plasate sub punctul de contact au
un impact mai redus asupra rezistenei coronare, n cazul leziunilor care afecteaz crestele
marginale, afectarea se datoreaz unui dublu mecanism: reducerea suprafeei de contact
cu antagonitii, aceeai for fiind preluat de esuturile dentare restante i desfiinarea
punctului de contact prin care se disipau solicitrile la dinii vecini. Astfel, apare o
suprasolicitare care, nsoit fiind de evoluia procesului carios, duce inerent la extinderea
distruciei coronare i subminarea rezistenei mecanice.
Leziunile de colet practic scad seciunea la colet a dintelui, suprafaa prin care se transmit
solicitrile la rdcin fiind mai mic. n leziunile carioase profunde sau circulare, unde
afectarea este mai mare, se poate vorbi de o modificare a poligonului de susinere a
coroanei. n mod normal, acesta este egal cu diametrul seciunii radiculare ia acel nivel. n
cazul acestor pierderi de substan, seciunea la nivelul afectrii scade proporional cu
gradul de ntindere a leziunii. Astfel, cu ct este mai ampl caria de colet, cu att mai mic
va fi suprafaa de seciune, i deci poligonul de susinere. Acest lucru
duce ia o suprasoiicitare a zonei afectate, cu apariia de tensiuni supiimentare ia acest nivei
care vor duce, n final, ia fracturarea dintelui.
In evoluie, netratate, carjUe profunde vor duce la afectarea pulpar, cu pierderea
vitaiitii i apariia complicaiilor periapicale.
202. Vitalitatea dinilor
i
Vitalitatea dinilor asigur o oarecare elasticitate dinilor stlpi, conferindu-ie o
rezisten mai mare fa de dinii devitali care sunt friabili. Lipsa de vitalitate poate nsemna
existena unei gangrene cu infiltrarea dentinei radiculare i coronare ce provoac
subminarea rezistenei, prin diminuarea stratului de dentin sntoas.
i din acest motiv, depulparea dinilor n scop protetic se realizeaz numai n condiii de
necesitate, n cazuri bine precizate:
2.1.46. carii profunde;
2.1.47. deschiderea accidental a camerei pulpare;
2.1.48. cnd prepararea substructurior organice impune ndeprtarea dentinei pe o
profunzime mai mare de 2/3 din grosimea total a stratului dentinar.
2.1.49. volum coronar redus.
Cu ct dintele este mai tnr, cu att mai mult el este expus pericolului devitalizrii.
Atunci cnd prepararea n profunzimi mari se face pe dinii persoanelor n vrst, unde
canaiiculeie dentinare sunt nchise, dentina teriar fiind n cantitate suficient, iar
prepararea realizndu-se intermitent, cu rcire cu ap i aer, se poate evita depulparea
acestor dini stlpi.
2.1.49. Leziunile parodontale
Leziunile parodontale marginale mresc braul prghiei extra-alveolare al dintelui prin
micorarea implantrii intraosoase, influennd stabilitatea biomecanic a dintelui. n acest
caz, se produce i lrgirea spaiului periodontal, micorarea numrului i degenerescena
ligamentelor parodontale. Afectarea evolutiv a suportului gingival, respectiv cel osos i
cementar, antreneaz un dezechilibru ai metabolismului local de la acest nivel, implicit fiind
afectate i ligamentele desmodontale, gradientul de presiune fiind influenat de aceast
degradare, astfel nct suportul odontal nu va mai prezenta elasticitatea fiziologic. Aceste
aspecte conduc la o instabilitate care se accentueaz n timp n funcie de involuia acestor
structuri.
Creterea momentului de rsturnare ia dinii cu rdcini subiri, eventual
sudate, reprezint un alt motiv al dezechilibrului dento-parodontal datorit poligonului
coronar de receptare a forei care este mai mare dect poligonul de sprijin parodontal (privit
n seciune). Acelai efect se obine n cazul unor atriii severe cu micorarea nimii
coronare i creterea diametrelor ocluzale.
Leziunile periapicale cronice influeneaz rezistena biomecanic a dinilor stlpi.
Leziunile periapicale pot constitui surprize ulterioare prin reacutizri sau dezvoltarea unor
procese osteitice. n zonele osteitice periapicale, n urma solicitrilor, se poate produce
nfundarea treptat a dintelui, ligamentul parodontal cednd.
Fig. 147. Modificarea prghiilor intra- i extraalveolare n boala parodontal

De asemenea, n cazul rezeciilor apicale sau al leziunilor osteitice periapicale, dispare

rezistena din partea parodoniului apical, crescnd efectul forei de aciune coronar.
F. Dinii fr antagoniti
Dinii extruzai prezint condiii deficitare de stabilitate biomecanic. Forele de
masticaie sunt anihilate la nivelul parodoniului conform anumitor legi mecanice. Sub
aciunea forelor, dintele i rdcina se nfund n alveol, ligamentele periodontale se
tensioneaz realiznd traciuni la nivelul osului i cementului radicular, traciuni ce
stimuleaz apoziia ta nivelul interfeelor spaiului periodontal. Apoziiile n urma traciunilor
vor ngloba o nou cantitate de fibre conjunctive ce vor mbunti stabilitatea dintelui. ntre
fibrele parodontale exist limfa care, sub aciunea forelor ocluzale i n urma nfundrii
dintelui, i mrete presiunea, presiune ce produce resorbia pereilor osoi i radiculari.
Presiunea determin la nivelul laminei dura procese de resorbie, iar traciunea apoziie. Din
echilibrul acestor fore (presiune, traciune) rezult forma normal a peretelui alveolar.
La dinii fr antagoniti traciunea parodontal nu se mai produce, iar fora
masticatorie, neexercitndu-se la nivelul coroanei, provoac diminuarea rezistenei
parodontale i afectarea stabilitii biomecanice. Acest fapt conduce ia extruzia dintelui ca
expresie a etapei de decompensare a parodoniului
dintelui respectiv.
Dintele fr antagonist este considerat precar din punct de vedere a! rezistenei dup o
perioad de aproximativ dou sptmni de la pierderea contactului cu antagonistul,
precaritatea datorndu-se diminurii numrului ligamentelor parodontale.
n raport cu factorii amintii mai sus, unii autori, cum au fost: Duchange, Leriche, Ante,
Watt etc. au ncercat s acorde coeficieni mecanici de rezisten dinilor stlpi. ns
valoarea biomecanica a dinilor stlpi depinde i de starea clinic, unde trebuie luate n
consideraie rapoartele de ocluzie, starea parodontal, stereotipul dinamic de masticaie,
sexul, vrsta, profesia, dinii limitrofi edentaiei, dinii implantai n afara arcadei, dinii cu
axul de implantare modificat etc.
1. Distribuia elementelor odonto-parodontale reziduale pe
arcad
Distribuia elementelor odonto-parodontale pe arcad constituie un element definitoriu
n alegerea soluiei terapeutice i n aprecierea competenei biomecanice a substructurilor
odontale.
n ce msur plasarea grupat sau diseminat a dinilor pilieri este benefic,
favoriznd tratamentul conjunct, trebuie evaluat n corelaie cu ali factori locali ce impun
soluia de tratament.
Astfel, distribuia grupat are ca avantaj meninerea integritii parodontale la niveiui
dinilor intermediari, parodoniul de la niveiui dinilor limitrofi spaiilor edentate fiind afectat
prin lezarea i dispariia papilei dinspre brea edentat i, n evoluie, prin apariia recesiunii
parodontale la aceti dini. Dezavantajul acestei dispoziii const n dificultatea echilibrrii
statice i dinamice care uneori duce chiar la imposibilitatea aplicrii tratamentului prin
protezare conjunct (vezi edentaiile terminale).
Distribuia diseminat are avantajul c se preteaz la protezare conjunct, dar
dezavantajul major const n involuia parodontal ce nsoete invariabil plasarea izolat a
dinilor remaneni.
2. Ocluzia
Ocluzia reprezint un factor important n evaluarea competenei biomecanice a unitilor
odonto-parodontale. n cadrul ocluziilor patologice - ocluzii adnci sau prbuite, ocluzii
inverse clasa a iil-a Angle sau ocluzii distalizate clasa a ll-a Angle - are loc o suprasolicitare
a dinilor prezeni, printr-o distribuire neuniform i paraaxial a solicitrilor funcionale, cu
 epuizarea treptat a parodoniului marginal.
Parafunciile (bruxismul) i punctele de contact duc ia modificri ale rapoartelor
ocluzale, prin abrazie i suprancrcarea fibrelor parodontale, avnd drept consecine
mobilizarea dinilor sau modificarea poziiei lor.
I. Indicii biomecanici
n raport de modul n care pilierii ndeplinesc criteriile de rezisten biomecanic,
diveri autori au ncercat s sintetizeze valoarea biomecanic a dinilor, propunnd
anumii indici biomecanici.
Exprimai n mm2, indicii lui Ante (1926), Watt (1958) i Jepsen (1963) prezint
valorile:
Dini Ante Watt Jepsen J
1926 1958 1963
IC 139 204 204 |
>cc b* co
IL 112 177,3 179 I
204 266,5 273 |
X
C
cts z
PMI 149 219,7 234 J
EZ
PM2 140 216,7 220
ro
-a MI 335 454,8 433 !
ca
o >-
M2 272 416,9' 431
< M3 197 305,3 !

IC 103 162,2 154 |

124 174,8 168
)fO
L
C 159 272,2 268 I
"O 3 CO-Q
PMI 130 169,9 180 I
I
PIV2 135 204,3 207 J
t= re ^
352 450,3 431 j
E
M2 282 399,7 426 |
190 372,9
-
M3
Tabelul 43 - Indicii suportului parodontal n mm2

Indicii iui Duchange (1927) i Leriche apreciaz rezistena odonto- parodontal

dup cum urmeaz;

IC IL C PM1 PM2 MI M2 mi
Maxilar 2 1 5 4 4 6 6 3-5 j
Mandibul 1 1 3 4 4 6 6 4-6 |
Tabelul 44 - Rezistena dento-parodontal dup Duchange i Leriche (1927)
 Aceti indici sunt valabili n condiiile n care dintele este indemn, cu o implantare
parodontal normal i ocluzie ehiiibrat. Clinic, ns, substructurile odonto-parodontale sunt
nsoite de o patologie variat, ce le afecteaz coeficientul de rezisten biomecanic.
Astfel, indicele de competen biomecanic este influenat de:
M morfologia dentar;
203. prezena leziunilor odonto-parodontale;
M vitalitatea dentar;
leziunile parodontale marginale i periapicaie;
0 prezena dinilor antagoniti;
204. ocluzia dentar.

Fig. 148. Suprafaa de inserie parodontal dup Jepsen

Astfel, valorile indicilor biomecanici sunt aleatorii n raport cu eventualele leziuni odonto-
parodontale care pot diminua rezistena mecanic a structurilor biologice.
n urma examenului clinic i paraciinic se pot stabili procente aproximative ale diminurii
valorii biomecanice. Bineneles c, n ansamblul su, aprecierea biomecanic este relativ,
dar acest fapt nu nseamn c putem renuna la aceste aprecieri ci, din contr, eie trebuie
efectuate cu mai mult acuratee.
O metod mai obiectiv a aprecierii biomecanice reale ar putea fi aceea a determinrii
suprafeei de inserie desmodontal.
 Din pcate, o evaluare exact, de rutin, a inseriei parodontale, prin mijloacele i
tehnicile curente, este imposibil de realizat.
Metoda propus de noi aproximeaz matematic rdcinile dentare cu corpuri
geometrice: conuri pentru rdcinile lungi i efiiate (incisivi, canini) sau trunchiuri de con
pentru rdcinile moiarilor i premolarilor. n unele situaii clinice putem asimila forma
radicuiar ca o sum i suprapunere de corpuri geometrice (con suprapus peste un trunchi
de con etc.).

Al = rrrg
\ R g~Vh 2 *r 2
Rxh
r r =
H
H G
>. h 9
Fig. 149. Aproximarea rdcinii unui
monoradicular cu un con

Formuiele de calcul sunt formuie simple, folosite n caicului matematic al ariilor

corpurilor cu geometrie reguiat.
Se pot realiza formule de calcul, specifice pe grupe de dini (monoradiculari, bi- sau
triradicuiari) n care se pot folosi parametrii dimensionali obinui prin msurtori exacte pe
radiografii (retro-dento- alveolare sau CT-uri) sau se pot folosi dimensiunile medii ale
rdcinilor, dimensiuni cunoscute din literatura de specialitate.

A= A^nr^nfr+r^g +irr2
R ;<<

r
? Fig. 150. Aproximarea rdcinilor
H G molarilor cu trunchiuri de con
i,

Msurtorile odontotale i parodontale (odontometrie i parodontometrie) se

coroboreaz cu datele din examenul paraciinic. Msurtorile sunt cu att mai precise dac
se utilizeaz radiografiile digitale i un soft special care permite msurtori direct pe
radiografie.
Fig. 151. Aplicaie computerizat pentru calcularea suprafeei inseriei parodontale

Avantajul real al metodei este c, tiind suprafaa desmodontal a dinilor lips (valori
medii - din tabele sau efectund msurtori pe dintele omoiog prezent), alegerea dinilor
stlpi de punte va fi concordant cu situaia clinic discutat. Recesiunea parodontal,
pungile parodontale, diminuarea spaiului parodontal sau aspectul laminei dura sunt
aspecte clinice calitative care influeneaz evaluarea noastr cantitativ.

Deficitul de inserie parodontal (prin recesiune, pungi parodontale etc.) se sumeaz la

suprafaa parodontal a dintelui absent, astfel nct putem considera complexul dento-
protetic n echilibru atunci cnd suprafaa de inserie parodontal a dinilor suport
compenseaz deficitul parodontal (dini lips + leziunea parodontal).
Deficit parodontai = deficit parodontal prin edentaie + deficit parodontal prin leziune
Fig.153. Deficitparodontal ~ aria 4+5+6

Neajunsurile metodei sunt legate de necunoaterea calitii membranei desmodontale,

element structural cu o importan major n biomecanica odonto-parodontal i de forma
pe seciune uneori neregulat a rdcinilor.
Fig. 152. Deficit parodontai - aria 4
 Alte metode de investigare i vizualizare a forelor i tensiunilor transmise ia niveiui
suportului osos i al competenei parodontale sunt reprezentate de analiza prin element
finit i prin fotoelasticitate.
parodontale

tal a dinilor iteie omolog ituaia ciinic area spaiului alitative care

jdontaie etc.) nct putem suprafaa de odontal (dini

tie + deficit

ital - aria 4+5+6

iii membranei 1 biomecanica ; a rdcinilor.

Suport osos precar
Suport osos sntos
Fig. 154. Puntea cu 3 elemente
Suport osos alterat
Fig. 155. Puntea cu 4 elemente
Suport osos alterat
 4,4.2. Echilibrarea static i dinamic a sistemelor
conjuncte
n ce privete statica i dinamica aparatelor conjuncte, este necesar s amintim c
aparatul gnatoprotetic propriu-zis reprezint o suprastructur a unei construcii mixte
constituit n parte dintr-un substitut artificial i n parte din esuturile biologice naturale.
Dac discutm statica i dinamica aparatelor gnatoprotetice conjuncte, solidarizarea
acestora cu substructura organic ne oblig s lum n consideraie statica i dinamica
substructurii organice.
Este necesar s asigurm substructurii organice condiii de rezisten, incluznd
elemente odonto-parodontale capabile s suporte efortul la care este supus ntreaga
structur.
A. Echilibrarea static a aparatelor gnatoprotetice conjuncte
Referitor la statica de ansamblu a unei construcii gnatoprotetice conjuncte fixate pe mai
muli dini, Duchange arat c: un sprijin linear pe 2 dini este precar, cel poligonal
(triunghiular) pe 3 dini are condiii de stabilitate bune, cu condiia ca suprafaa poligonului s
fie mare; sprijinul pe mai mult de 3 dini creeaz condiii de supraechilibru static, satisfcnd
i legea lui Roy, atunci cnd dinii sunt n planuri diferite.
Fig. 157. Echilibrul static

Pentru asigurarea stabilitii structurii gnatoprotetice, Dubecq ia n consideraie direcia

de implantare a dinilor stlpi. Situaia ideal, din punct de vedere mecanic, se
nregistreaz, dup Dubecq, atunci cnd dinii stlpi au o direcie vertical, iar fora ce se
exercit asupra lor este i ea vertical, fiziologic i n limite nomale, permind sistemului
odonto-parodontal s se opun nfundrii. Aceast situaie este n echilibru cnd nu apare
flexiunea corpului de punte.
n formula flexiunii:
f=FxLxe/S
F reprezint valoarea forei, L - lungimea braului de ia locul de aplicare a forei la punctul de sprijin; e-
modulul de elasticitate, S - suprafaa de seciune a corpului de
punte.

Constatm c este necesar ca fora, lungimea corpului de punte i modulul de

elasticitate s fie ct mai mici, iar suprafaa de seciune a corpului de punte s fie mare.
Lungimea corpului de punte trebuie s nu depeasc 3 elemente odonto-parodontale
succesive absente, pentru a nu se favoriza flexiunea sa.
Urmrind mai departe raionamentul Sui Dubecq, se deduce c suprafaa ocluzal a
corpului de punte trebuie s fie astfel conformat nct s se opun forelor defSexiune.
O construcie conjunct maxilar are o rezisten optim la forele de flexiune prin
aspectul boltit, suprafaa care recepteaz fora dirijnd transmiterea ei de-a lungul dinilor
stlpi, spre deosebire de mandibul unde, .datorit curbei sagitale, va tinde s solicite dinii
paraaxial.
O situaie nefavorabil se ntlnete la dinii stlpi migrai para-axial cu implantare
anormal.
 B. Echilibrarea dinamic a construciilor conjuncte
Echilibrarea dinamic a construciilor conjuncte a preocupat pe muii autori care au
enunat legi, postulate i au propus soluii de anihilare a tendinelor de destabilizare
dinamic. Astfei Beiiard demonstreaz c:
H un corp susinut ntr-un singur punct se poate roti n toate direciile, n jurul acelui
punct;
205. un corp susinut n 2 puncte prezint condiii de stabilitate mai bun dect n
primul caz, ns i acesta se poate roti n jurui axului ce unete cele dou puncte;
H un corp susinut n trei puncte prezint stabilitate dinamic;
206. un corp susinut n mai mult de trei puncte prezint o stabilitate dinamic
supraabundent.

Fig. 158. Un corp susinut ntr-un singur punct se poate roti n toate direciile, n jurul acelui punct;

Fig. 159. Un corp susinut n 2 puncte prezint condiii de stabilitate mai bun dect n primul caz, ns i
acesta se poate roti n jurul axului ce unete cele dou puncte
 161. Un corp susinut n mai mult de trei puncte prezint o stabilitate dinamic supraabundent

n consecin, o construcie conjunct fixat pe un singur dinte nu este echilibrat

dinamic, putndu-se roti n toate direciile spaiului.
Dinteie care va susine o astfel de construcie va fi n scurt vreme mobilizat i extras
de pe arcad, puntea devenind un adevrat extractor lent al dinilor.
Construcia conjunct fixat pe dou elemente odonto-parodontale prezint condiii
superioare de stabilitate fa de primul caz, dar i acesta se poate roti spre vestibular sau
ora!.
Sprijinirea unei construcii conjuncte pe trei dini stlpi plasai n planuri diferite va putea
realiza o echilibrare dinamic optim.
Existena mai multor dini stlpi n planuri diferite creeaz condiii de echilibru
supraabundent.
Duchange arat c nu este suficient numai s repartizm dinii stlpi n planuri diferite
pentru a se crea poligonul de sprijin, ci trebuie luat n consideraie i raportul dintre fora
activ i fora pasiv (de rezisten).
Fora activ constituie suma coeficienilor elementelor odonto- parodontale absente,
nlocuite prin corpul de punte (Fa = Cdabs)-
Fora de rezisten reprezint suma elementelor odonto-parodontale incluse n sprijinul
construciei conjuncte, obligatorie fiind nlocuirea cel puin a dinilor limitrofi breei edentate
(Fr = Cdprez).
Pentru a echilibra dinamic o construcie conjunct, va trebui satisfcut relaia:
Fr > Fa {R > P|
relaie cunoscut sub denumirea de Uege a poiinomuluiy Legea polinomului nu este o
relaie matematic ci o lege biologic, elementele polinomului fiind cenzurate de multitudinea
aspectelor clinice.
P=6 ]_,

=>P<R ss>
tegea polinomului este respectata
Fig. 162. Echilibru dinamic optim in zona lateral a arcadei

Fig. 164. Echilibru dinamic optim n zona frontal a arcadei

Fig. 163. Echilibru dinamic precar n zona lateral a arcadei

R=2 v-P 4

Fig. 165. Echilibru dinamic precar n zona frontal a arcadei

p 4+4+6+6 a 20 1 p ^ o ea, ^S8 Po&miRil
R a 5+5 k 10 J nu este resfMictata

C 5 PM14 PM4 Mi* 6 M2 = 6 MJ = 3 - 5

R= 7
P - 1 R =5 2+5 ~ 7
legea polinomului este respectata
B> P > R a>
legea polinomului nu este respectata
RP
R-13
16] pft teflM polinomului 12 j ~ iu Mrt respectata
p =4+4+1=9-1 tegea polinomului
R 2+5+6 * 1S t ^ < ^ Ptata
Fig. 166. Echilibru dinamic optim pentru o edentaie fronto-laterai
Fig. 167. Echilibru dinamic precar pentru o edentaie fronto-lateral
 n conceperea unei construcii conjuncte, atunci cnd nu se poate satisface relaia Fr >
Fa, se impun, n conceperea aparatului conjunct, o serie de modificri:
B realizarea unui corp de punte ngustat; H realizarea liniar a corpului
de punte; M reducerea nlimii i nclinrii pantelor cuspidtene; H
arcad antagonit protezat amovibil.

O alt etap n echilibrarea dinamic a aparatelor conjuncte o reprezint calculul

diagramei dinamice. n acest scop, se preiau pe o hrtie transparent contururile
suprafeelor ocluzale de pe modelul de studiu al cazului clinic dat.
ntr-o prim etap, se precizeaz centrul feei ocluzale pentru dinii abseni de ia nivelul
spaiului protetic potenial. Apoi, printr-una din metodele amintite, se calculeaz valoarea
indicelui de competen biomecanic pentru dinii abseni.
Se precizeaz centrul forelor de presiune de pe fiecare segment edentat, n cazul unei
edentaii unidentare, acest centru coincide cu centrul feei ocluzale. Dac lipsesc 2 uniti
succesive, de pild 2 premolari, centrul de presiune se va afla pe dreapta care unete
centrele feelor ocluzale ale dinilor amintii i anume ia mijlocul segmentului ce unete
centrele respective. n ^cazul n care cei 2 dini succesivi abseni nu au valori egale (de
exemplu premolar i molar), pentru a afla centrul de presiune ai segmentului edentat se
mparte segmentul ce unete centrele de presiune ocluzale ntr-un numr de segmente egal
cu valoarea sumei indicilor clinico-biologici ai dinilor abseni (PM=4, M=6 => 4+6=10 - se
mparte n 10 pri egale). Centrul de presiune se afl ia 6 uniti de centrul premolarului i
la 4 uniti de centrul molarului, astfel nct indicele biologic al PM nmulit cu numrul de
segmente s fie egal cu produsul dintre indicele biologic al molarului i numrul de
segmente.
n cazul n care breele edentate sunt multiple, avem dou variante: cnd protezarea
se face separat, studiul biomecanic se va face i el separat; cnd protezarea se realizeaz
printr-o punte stabilizatoare sectorial, pe o hemiarcad sau pe ntreaga arcad, atunci se
face suma centrilor de presiune de la nivelul spaiilor edentate dup aceeai metod dup
care s-a calculat centrul de presiune dentar. n acest fel s-a obinut centrul de presiune al
ntregii proteze conjuncte, precum i valoarea acestuia n indici biomecanici.
n continuare se trece la calcularea valorii rezistenei pe care ncercm s o opunem
presiunii de la nivelul corpurilor de punte proiectate. Pentru nceput, vom include ca suport al
punii dinii limitrofi edentaiei. Valoarea
comun a forei de rezisten va fi egal cu suma indicilor de competen biomecanic ai
dinilor limitrofi, iar poziia centrului de rezisten va fi pe segmentul care unete centrele
ocluzale ale dinilor respectivi. Poziia acestuia se determin dup aceiai principiu ai
momentului de for care s-a aplicat i mai sus, n cazul presiunii.
Dac se includ n punte mai mult de doi pilieri, centrul de rezisten se afl iund piiierii 2
cte 2 i apoi sumnd centrele dup aceeai metod.
Dup ce s-a poziionat i centrul de rezisten, se face o analiz J comparativ a
presiunii i rezistenei, unind centrul rezistenei cu centrul presiunii, trasnd n acest fel
vectorul RP. Situaia ideal a unui echilibru dinamic stabil este atunci cnd rezistena este
egal cu presiunea sau rezistena este mai mare ca presiunea, situaie rar ntlnit.
Vectorul RP se caracterizeaz prin mrime, sens i orientare.
Vectorul RP indic ntotdeauna, prin sensul su, zona de rezisten deficitar, cernd
suplimentarea dinilor pilieri n zona respectiv, chiar dac rezistena este mai mare dect
presiunea i, deci, legea polinomului este ndeplinit. Atunci cnd aceti pilieri nu exist pe
arcad, ei se pot realiza artificial prin implantare. Aceasta este i o dovad suplimentar a
faptului c implanteie nu se pot face oriunde, ci n zone biomecanic determinate.
Pentru a asigura n condiii optime stabilitatea dinamic este necesar n continuare a se
analiza tendinele de basculare a sistemului protetic proiectat.
Bascularea
O alt condiie ce se cere satisfcut pentru echilibrarea dinamic a construciilor
conjuncte a fost enunat de Sadrin i se refer ia anihilarea forelor de basculare!"
Bascularea este o micare complex a unei prghii care se rotete n jurul unui ax de
rotaie. O prghie se afi n echilibru atunci cnd asupra ei acioneaz fore egale i
braele sale sunt de lungime egal. n caz de neegalitate a forelor sau a mrimii braelor,
apare o tendin de basculare, exprimat matematic prin momentul de basculare

M- F x B ,
M = moment basculare, F = fora, B = lungimea braului.

Pentru echilibrarea prghiei, trebuie s egalizm momentele de basculare.

n zonele de curbur a arcadei pot aprea fenomene similare basculrii. Astfel n zona
frontal a arcadei, un corp de punte agregat pe dinii limitrofi
 edentaiei va avea tendina de rsturnare n jurul axului ce unete cei doi dini (legea a
doua a lui Beiiard). Braui de rsturnare va fi egai cu distana dintre punctul cei mai
ndeprtat al arcadei de axul de rotaie i axui de rotaie. Momentul de rsturnare va fi egal
cu braui nmulit cu o for oarecare exercitat n masticaie.
Acestui moment de basculare i se opune momentul de stabilizare plasat dincolo de
axul de rotaie, ia periferia elementelor de sprijin care, avnd o for foarte mic, nu
reuete s echilibreze momentul de basculare.
Pentru echilibrarea ceior dou momente, va trebui s includem dinii suport de pe
partea opus momentului de rsturnare pn ia echilibrarea celor dou momente. Cu ct
curbura arcadei este mai accentuat cu att cele dou momente vor fi mai mari.

Fig. 168. Momentul de rsturnare Fig. 169. Compensarea momentului de

este mai mare dect cel de rsturnare prin extinderea sprijinului pe
stabilizare din i vecin i celor limitrofi bre ei edenta te
cazul edentaiilor frontale
 Fig. 171. Compunerea momentelor de rsturnare i stabilizare n cazul edentaiei laterale
Fig. 172. Compunerea momentelor de rsturnare i stabilizare n cazul unei edentaii laterale i frontale

n cazul unor edentaii multiple, momentul de rsturnare rezultant se calculeaz prin

compunerea momentelor de rsturnare de la nivelul fiecrei bree edentate. Acest moment
rezultant trebuie s fie anihilat de suma momentelor de stabilizare de la nivelul fiecrei
bree edentate.

4.5. Axul de inserie al aparatelor gnatoprotetice conjuncte

Axul de inserie reprezint un element ce condiioneaz concepia i realizarea
elementelor de agregare. Acesta reprezint traiectoria parcurs de microprotez de la
primul contact pn la perfecta sa adaptare pe substructura organic. Axa de inserie a
elementelor de agregare trebuie s fie unic, existena unor axe multiple nerealiznd
condiiile optime de stabilitate i retenie pe substructura organic. Inseria elementelor de
agregare trebuie s se realizeze pe un ax liniar, pe direcie n principal ocluzo-radicuiar.
Direcia ociuzo-radicular a axului de inserie determin o fixare i o stabilizare pe
substructura organic i sub aciunea forelor de masticaie, Cu ct axa de inserie este mai
lung, cu att stabilitatea elementelor de agregare este mai bun, lund n consideraie
faptul c pentru dezinserie trebuie parcurs drumul invers.
In problemele biomecanice ale protezrii conjuncte enumerm i pe aceea a axului de
inserie a aparatelor gnatoprotetice conjuncte. Axul de inserie ideal al unui aparat
gnatoprotetic conjunct trebuie s coincid cu direcia
forelor de masticaie vertical, cu axul dinilor stlpi, s necesite preparri minime pentru
realizarea acestor obiective i s asigure retenia aparatului gnatoprotetic.
Practic nu se poate realiza un ax de inserie cu caracteristicile de mai sus datorit
convergenei axelor de implantare a dinilor spre crista galii, ia care se adaug migrrile
dentare, anomaliile primare sau secundare.
Axul de inserie unic al protezelor conjuncte se va obine, n marea majoritate a
cazurilor, prin sacrificii de substan dentar n scopul anulrii axelor individuale divergente
i realizarea unor substructuri organice cu axele paralele. Dificultatea va fi cu att mai mare
cu ct punile au o amplitudine mai mare i dinii stlpi prezint anomalii de poziie. Marele
dezavantaj al acestor corecii ale axelor const n dirijarea forei de solicitare paraaxial i
sacrificiul dentinar.
Evaluarea axei de inserie trebuie s se realizeze nc din faza de examen clinic,
naintea nceperii etapei de preparare a substructurilor. Trasarea axelor se realizeaz pe
modelele de studiu, cu ajutorul paralelografului n cazurile mai complicate, i apoi se verific
n cavitatea oral a pacientului.
Exist situaii particulare n care este indicat respectarea anumitor reguli de preparare.
Aceste reguli sunt impuse de starea de vitalitate a dinilor stlpi, de integritatea lor, de
poziia lor pe arcad (mezial/distal de brea edentat, malpoziii dentare), de volumul dentar
al dinilor stlpi, de elementul de agregare mai complex (incrustaii, coroane pariale,
coroane de substituie etc.).
4.6. Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte

Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte la suportul dento- parodontal constituie

tot o problem biomecanic. Agregarea construciilor conjuncte ia substructura organic se
poate realiza prin diferite mijloace cum ar fi: prepararea retentiv, fixarea prin cementare,
fixarea prin colaj, fixarea prin elemente dentinare (uruburi), agregarea prin croete
(elemente de domeniul istoric).
Agregarea reprezint raportul de contact dintre elementul de agregare i substructura
organic preparat. Aceasta se poate realiza prin mai multe modaliti:
agregare coronar extrinsec (extratisular) care realizeaz contactul microprotezei
pe conturul exterior al dintelui preparat, utilizat n terapia de acoperire;
 H agregare coronar intrinsec (intratisuiar), care realizeaz contactul microprotezei
cu interiorul dintelui preparat i se utilizeaz n terapia de reconstituire;
agregare dentinar care se realizeaz prin puuri dentinare;
o agregare pulpar, care poate fi utilizat n stabilizarea microprotezelor la nivel moiar
dar i n zona frontal;
agregare radicuiar, care este realizat prin pivot radicular, fixat la nivelul canalului
radicular.
n cazul agregrii intrinseci, coronare, contactul cu coroana de nveli este variat.
Agregarea ociuzal n cadrul agregrii extrinseci, coronare se poate realiza punctiform prin
pinteni ocluzali sau prin contact pe toat suprafaa ociuzai.
Retenia microprotezelor rezuit din sumarea tuturor factoriior ce se opun dezinseriei
acestora.
Fora de retenie este asigurat prin fora de frecare ntre substana dentinar
preparat i faa intern a microprotezei. Ea poate fi influenat de urmtorii factori:
207. ntinderea suprafeelor de contact, care este direct proporional cu fora de
frecare. Cu ct suprafaa de contact este mai mare cu att retenia este mai bun;
208. poziia suprafeelor de contact raportat la axul de inserie arat c
suprafeele perpendiculare pe acest ax sunt nefavorabile reteniei.
* Forele de frecare se realizeaz pe suprafeele verticale ce au aceeai direcie cu
axul de inserie, aceste fore opunndu-se dezinseriei. Suprafeele perpendiculare
pe axul de inserie nu pot participa ia realizarea reteniei microprotezelor n
momentul dezinseriei de pe substructura organic;
209. coeficientui de rezisten la abraziune ai feelor de contact influeneaz fora
de frecare. Suprafeele ce se abrazeaz uor permit dezinseria rapid a
microprotezei prin anuiarea asperitilor existente pe substructura organic i pe faa
intern a microprotezei;
H starea de suprafa a feelor ce vin n contact realizeaz i ea condiii de retenie a
microprotezei. Feele de contact sunt reprezentate de suprafeele interne ale
microprotezelor i suprafeele substructurii organice preparate. Dup prepararea
substructurii organice, suprafaa dentinar prezint nereguiariti microscopice ce
trebuie conservate, finisarea preparaiei trebuind s urmreasc planarea
asperitilor i nu realizarea unei lustruiri perfecte. Din acelai motiv nu se lustruiete
nici microproteza pe suprafeele interne, astfel nct contactul dintre
 suprafeele neregulate s genereze fore de frecare, asigurndu-se stabilitatea
microeiementului. Uneori se impune ca atunci cnd microprotezele prezint suprafee de
contact cu substructur organic netede, rezultate n urma procesului tehnologic, s se
realizeze asprirea acestor suprafee cu material abraziv n vederea realizrii unei retenii
superioare; paralelismul suprafeelor verticale d retenia maxim a microprotezelor.
Datorit dificultilor de inserie i dezinserie, n urma realizrii paralelismului riguros, este
permis o nclinare de maxim 5 prin convergen spre ocluzal a feelor laterale ale
substructurilor organice preparate. Incrustaiile vor prezenta pereii cavitilor divergeni spre
ocluzal ntr-un unghi de maxim 5. n prepararea substructurilor organice se vor evita
conicizriie exagerate ce micoreaz fora de retenie a microprotezei pe cmpul protetic; S
nlimea suprafeelor verticale reprezint o problem principal pentru retenia
microprotezelor. Adncimea minim pentru cavitile de incrustaie este de 2 mm,
considerat suficient i n cazul preparaiilor pentru coroana de nveli. n preparrile
substructurii organice din care rezult bonturi prea scurte sau caviti de profunzime mic,
retenia se poate ameliora prin elemente suplimentare de retenie sub form de praguri,
pivouri radiculare sau pivouri dentinare. n cursul exercitrii funciei sistemului stomatognat
i ai solicitrii microprotezei pe cmpul protetic, microproteza nu poate fi reinut pe cmpul
protetic numai de fora de retenie primar, fiind necesar folosirea unor elemente de
retenie secundar sub form de adezivi, cum ar fi cementul dentar. Cementul dentar
realizeaz adeziunea Sa suprafaa dentinar i la peretele microprotezei. n urma prizei
acesta ocup spaiile retentive dintre cele dou suprafee de contact ce au aspect rugos,
realiznd o retenie suplimentar prin microclavetare care se va opune dezinseriei
microprotezei de pe substructura organic preparat.
Un ait factor n cadrul agregrii, de care depinde stabilitatea punii, l constituie stabilitatea
elementelor de agregare pe substructurile odontale.
Stabilitatea elementului de agregare pe substructura organic trebuie prefigurat nc
din faza preparrii dintelui. Stabilitatea depinde de calitile retentive ale substructurii
organice preparate i ale microprotezei, dar acest lucru nu este suficient. Pentru a realiza
caviti retentive, substructura organic trebuie s aib un raport corespunztor ntre
nlime i diametrul orizontal. Atunci cnd substructura organic este naSt retenia
devine corespunztoare.
Aceast valoare nu trebuie considerat ca o valoare intrinsec ci trebuie raportat la
celelalte dimensiuni ale dintelui. Diametrul mezio-distai mare, raportat la o nlime mic, nu
prezint condiii favorabile pentru stabilitate. Micarea de rotaie pe care o induc forele de
masticaie este anulat prin nlimea suprafeelor verticaie. Dac pe unui-din cuspizi cade o
for de masticaie, aceasta va induce bascularea microprotezei ce se va deplasa de-a
lungul rezultantei. Punctul de basculare este plasat la nivelul coletului n zona unde se
sprijin microproteza. Lund n consideraie o preparaie a substructurii organice cu perei
naii, vertical, acoperit de o microprotez de nveli, sensurile deplasrii microprotezei pe
substructura organic vor fi urmtoarele:
punctul a este punctul unde se aplic fora masticatorie i care determin bascularea,
suprafaa dentinar corespunztoare acestui punct nu se opune rotaiei, favoriznd
rsturnarea. Punctul b, plasat pe coroan opus punctului a n zona respectiv
micrii de rotaie, nu prezint nici un obstacol. Mergnd din punctui b spne punctul
c de ia
nivelul coletului, toate punctele peretelui dentinar se vor opune rotaiei
b a b a
Fig. 173. Stabilitatea microprotezei, n funcie de tipul de preparaie
microprotezei. n cazul preparrii unei substructuri organice cu perei convergeni spre
ocluzal constatm c punctul o constituie punctul de rotaie, punctele a i.b se rotesc fr
dificultate, acestora neopunndu-se peretele dentinar, punctul c deplasndu-se de-a lungul
suprafeei preparate convergent realizeaz rotaia. Pentru a obine caliti de stabilitate a
microprotezelor pe substructura organic este necesar s se conserve un raport optim dintre
diametrul vertical i diametrul orizontal al substructurii organice preparate. Cnd nlimea
substructurii organice preparate este mic trebuie realizate suprafee verticale laterale ct
mai paralele, cu ct crete nlimea se pot admite
 realizri convergente ale pereilor verticali. n practic exist situaii n care suntem
obligai ia preparri convergente. n aceste condiii se vor crea n substructurile
organice o serie de mijloace suplimentare de stabilizare sub form de puuri
dentinare, praguri bine exprimate, praguri cu anguiaie intern prin realizarea unui
unghi ascuit. Bizotarea extern la pragurile cu anguiaie intern poate anula
eficiena de stabilitate a lui ob: 1 micrile de rotaie ale microprotezelor apar foarte
frecvent i conduc ia decimentri n urma destabilizrii raportului microprotez -
substructur organic. n prepararea cavitilor de clasa 1 micarea de rotaie a
microprotezelor este favorizat prin forma circular a preparaiei substructurii
organice sub aciunea forelor de masticaie. Prepararea substructurii organice
pentru cavitile ocluzale nu trebuie s aib form circular ci o form uor
elipsoidai. n zonele laterale la molari prezena anurilor intercuspidiene permite o
preparare cruciform sau n trefl a cavitii.
La coroanele de nveli tendinele de rotaie apar n urma preparrii incorecte a
conturului cervical, nerespectndu-se forma seciunii n colet a dintelui, incisivii centrali au
forma seciunii ia colet triunghiular cu unghiuri rotunjite.
Forma ovalar este caracteristic incisivilor laterali i premolarilor maxilari, forma de
trefl este caracteristic la molarii maxilari, iar forma de picot la premoiari i la molarii
mandibulari.
Exist tendina preparrilor circulare la nivelul coletului dentar. Prepararea care nu
respect forma de seciune la colet a dintelui sacrific substan dentar inutil, favoriznd
rotaia microprotezei. Eroarea este frecvent ia nivelul caninului, dinte voluminos cu condiii
de stabilizare bun. n urma preparrilor circulare la nivelul coletului se vor crea condiii de
instabilitate ntre microprotez i substructura organic preparat incorect.
La molari, volumul coronar asigur o retenie primar suficient. Atunci cnd
prepararea la coiet circular este impus de condiii clinice sau este ..realizat printr-o
eroare, este necesar s lum msuri suplimentare de blocare a micrii de rotaie.
Se pot practica pe feele vestibuiare i orale ale molarilor i pe feele .proximale la
premoiari, anuri verticale neretentive ce realizeaz pe ..substructur blocri ale rotaiei,
asigurnd o retenie bun i un ax de inserie
unic. Coroanele de substituie pot realiza micarea de rotaie n urma desfiinrii prin
amputare a coroanei denare, agregarea realizndu-se radicuiar.
Este necesar respectarea n preparare a seciunii la colet a dintelui respectiv pentru
evitarea decimentriior.
Ca mijloace suplimentare de stabilizare se pot realiza colerete metalice ce urmresc
suprafaa de seciune radicular. n acelai scop se prepar lcaul radicuiar n form
ovalar, chiar dac seciunea la colet este circular, cu riscul diminurii rezistenei rdcinii.
Pentru evitarea fracturrii i rotaiei pivoului, se va prepara lcaul circular, realizndu-se i
puuri dentinare paralele cu lcaui radicuiar n scopul blocrii micrii de rotaie a
microprotezei.

5. PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC
Constituie un alt aspect director n conceperea tratamentului gnatoprotetic prin mijloace
conjuncte. Se va avea n vedere realizarea unor aparate gnatoprotetice conjuncte a cror
morfologie s fie n acord cu celelalte elemente ale sistemului stomatognat: relief ocluzal,
curbele ocluzale, nclinarea planului ociuzal, planurile nclinate ale articulaiei temporo-
mandibuiare. Nu trebuie s produc nici o modificare a constantelor de baz ale sistemului:
relaia de postur, centric, ocluzia, dinamica mandibuiar, deoarece dezorganizeaz
ntregul sistem de autoreglare.
Principiul conservrii prin tratament protetic a homeostaziei sistemului stomatognat
trebuie privit sub aspect morfologic i funcional. Pentru conservarea homeostaziei
sistemului este necesar cunoaterea parametrilor normali, cum ar fi morfologia i funcia
normal a arcadei dentare, morfologia i funcia musculaturii sistemului stomatognat,
morfologia i funcia articulaiei temporo-mandibuiare, rapoartele statice i dinamice dintre
mandibul i maxilar, mandibul i craniu.
Toate elementele sistemului stomatognat sunt exprimate clinic i paraclinic,
diagnosticate i restaurate dup criterii nu numai individuale ci i n interreiaiile pe care
acestea le stabilesc cu elementele subsistemului stomatognat.
Trebuie urmrit redresarea homeostaziei nespecifice sistemului stomatognat -
homeostazia ce caracterizeaz organismul n ansamblu - care se realizeaz prin pregtirea
general a organismului. Asigurarea homeostaziei nespecifice creeaz condiii generale "de
sntate local a structurilor
stomatognatice. n cadrul preocuprilor de conservare sau redresare a homeostaziei
specifice se urmrete satisfacerea legilor echilibrului geometric i biomecanic ia niveiui
sistemului stomatognat, accentund n special asupra planurilor nclinate ocluzale, unde
accesui medicului este facii i direct. De exemplu, atunci cnd se tulbur raportul
mandibulo-cranian prin subdimensionarea etajului inferior n urma lipsei sprijinului distal, are
ioc apropierea mentonuiui de nas, muchii ridictori ai mandibuiei se contract mai puternic,
iar numrul ciclurilor masticatorii pentru realizarea golului alimentar crete. n refacerea
morfologiei i funciei sistemului va trebui s redm parametrii mecanici iniiali i s refacem
echilibrul lor. De asemenea, n refacerea homeostaziei sistemului stomatognat se vor
echilibra constantele de baz ale sistemului stomatognat reprezentate de relaia de postur,
relaia centric, relaia de ocluzie i dinamica mandibular.
Nu se va pierde din vedere nici cei de-al doilea aspect ai homeostaziei biologice,
direcia n care se acioneaz, n speciai prin redresarea echilibrului neuro-muscular.
Este de reinut c atunci cnd homeostazia sistemului stomatognat nu se poate redresa
la un nivel de normaiitate ideal sau atunci cnd n scopul acesta ar fi necesare modificri
prea ample ia nivelul sistemului, se prefer realizarea unui echilibru la un nivei de
normaiitate care s asigure integritatea i funcia componentelor sistemului stomatognat.
Neintegrarea n morfologia sistemului stomatognat a aparatelor gnatoprotetice
conjuncte reaiizeaz dezacorduri ntre planuri nclinate, cu repercusiuni grave la nivel
neuro-muscular i inducerea de disfuncii ale ntregului sistem stomatognat.
n conceperea aparatelor gnatoprotetice conjuncte este obligatoriu s ium n
consideraie i necesitatea realizrii unei congruene ct mai ndelungate ntre piesa
artificial i esuturile sistemului stomatognat.
Frecvent, edentaia parial este ntlnit la vrsta de 20-40 ani. Pn la aproximativ 40
ani structurile biologice i pstreaz forma, morfoiogia i anatomia normal, esuturile fiind
ntr-un echilibru metabolic. Dup vrsta de 40 de ani structurile capt o dinamic mai
rapid, producndu-se abrazii, retracii parodontale, modificri osoase rapide, cmpul
protetic modificndu-se continuu cu o rat din ce n ce mai mare pe msura naintrii n
vrst.
n consecin, conceperea tratamentului gnatoprotetic trebuie s aib n
vedere i rata modificrilor sistemului stomatognat raportat la vrsta biologic a bolnavului
pentru a evita discordane grave ntre cmpul protetic i piesa' protetic ce ar duce la
accelerarea ratei de involuie a sistemului stomatognat. j Aceeai raportare trebuie s se
adreseze la vrsta biologic a ntregului organism, n condiiile protezrii conjuncte
pregtirea general a bolnavului;; cptnd o importan deosebit.

6. PRINCIPIUL ERGONOMIC
Organizarea activitii medicului stomatolog n contextul protezrii ) conjuncte are o
importan deosebit deoarece acesta desfoar o munc | ce nsumeaz un numr
enorm de tehnici de lucru, utilizeaz un instrumentar 1 foarte variat i complicat, iar cmpul
operator pe care acioneaz este foarte; mic. ntreaga sa activitate trebuie s se organizeze
i s se desfoare dup. o serie de principii ergonomice, ce au n vedere protecia
personalului medicaM i a bolnavului n faa stresului activitii stomatologice.
Terapia gnatoprotetic prin mijloace conjuncte presupune, pe lng j organizarea
ergonomic a cabinetului, i o organizare ergonomic specificai muncii proteticianului i
care trebuie s respecte cteva reguli eseniale de,: desfurare a activitii.
Principiul ergonomie st la baza desfurrii activitii umane, ergonomia: fiind
denumit "preocuparea de a adapta omul la munc i munca la om".
n protetica dentar, activitatea se desfoar printr-o sum enorm de? tehnici de
lucru determinnd, prin activitatea pe cmpul operator foarte mic, o| concentraie
intelectual i fizic a practicianului. Instrumentarul cu care se| lucreaz este foarte
complicat, diferit i adaptat tehnicii respective. Lucrul^ fr deplasare, concentrarea mare
aduce n prim plan oboseala fizic i psihicf atunci cnd activitatea nu este coordonat i
organizat ergonomie.
Ruseck, realiznd un studiu privind riscul la stres pe care l au specialitile! medicale,
constat c proteticianul este cel mai expus stresului prin oboseal;! fizic i intelectual,
apoi urmeaz chirurgul, odontologul i ortodontistul.
Medicul stomatolog, n desfurarea activitii sale, este predispus ?n| contractarea
unor maladii cum ar fi: artroza minii drepte (a cotului i umrului);! datorit suprasolicitrii
i vibraiilor, hernie de disc, maladii cardio-vasculare, tulburri de vedere, infecii acute
naso-faringiene i infecii generale (hepatita! epidemic, gripa, SIDA).
 Pentru a evita infeciile acute este necesar utilizarea mtii de protecie, a halatului
lung i a bonetei. Protecia personalului auxiliar se va face prin manipularea cu grij a
instrumentarului sterilizat, reaiizndu-se i o sterilizare periodic a ncperilor.
In urm cu 30-40 de ani a fost introdus n activitatea cabinetelor stomatologice "noua
poziie ergonomic", pacientul fiind aezat n decubit .dorsal. Aceast poziie s-a impus n
ultima perioad, organismele internaionale f.D.I. (Federaia Dentar Internaional), I.S.C.
(Organizaia Internaional Standard), recomand i realizeaz standarde de lucru.
Noua poziie.ergonomic impune o organizare de ansambiu a cabinetului Ine
cavitatea'ora devine centrul de activitate a medicului stomatolog, iar instrumentele sunt
aezate ia ndemn. Cabinetul stomatologic este organizat n zone a cror raz este de 50
cm.

Fig. 174. Sectorizarea cabinetului stomatologic: spaiu intim (I), spaiu personal (II) i spaiul public (III)

Zona I reprezint o zon circular, cu raza de 50 cm, fiind liber de orice instrument.
n centrul acestei zone se plaseaz cmpul operator reprezentat ::;de cavitatea oral. Zona
este accesibil minilor practicianului i ale asistentei, aceast zon fiind controlat de
medic cu privirea fr a mica capul.
Zona II circumscrie prima zon, aici aflndu-se scaunul operatorului i masa cu
instrumente imediat n dreapta practicianului, la o distan convenabil permis de alonja
braului. n aceeai zon se plaseaz i scaunul asistentei cu masa de instrumentar. Unitul
dentar este plasat n culoarul ai doilea al acestei zone.
: Zona III reprezint zona n care se plaseaz dulapuri cu materiale utilizate n cazul unor
intervenii neprevzute, la care se poate ajunge fr ca medicul sau asistenta s se ridice
de pe scaun.
 Zona IV reprezint zona periferic unde se plaseaz chiuveta pentru' asistenta
medical. n aceast zon se plaseaz dulapul unde se stocheaz; materiaieie i
instrumentele necesare activitii cabinetului.
Poziia eznd a bolnavului este o poziie de sprijin parial n care. organismul este
contractat, suferina i durerea fcndu-l pe bolnav crispai nervos, agitat, fapt ce
ngreuneaz manoperele medicului stomatolog. Bolnavul; este sprijinit parial pe
extremitatea cefalic, omoplai, regiunea fesier, partea! dorsal a coapselor i tlpi,
rmnnd nesusinut ceafa, regiunea lombar; regiunea sacrat, regiunea terminal i
proximai a coapselor, minile, ceea: ce determin un control permanent al segmentelor
respective necesitnd; contracia musculaturii scheletice. Din acest motiv s-a recomandat
pentru bolnavi "poziia culcat" pe un fotoliu ce are n mare forma organismului uman n
decubit. nclinarea fotoliului permite aezarea corpului bolnavului ia 20 fa de orizontal,
toat partea dorsal a capului fiind n contact cu fotoliul, deci susinut. Fotoliul nu este
orizontal pe zona de sprijin i realizeaz oi denivelare, astfel c viscerele abdominale sunt
ceva mai jos dect restul organismului, fapt ce nu favorizeaz reflexul de vom. #
Poziia medicului este poziia aezat, cnd bolnavul este culcat, medicul stnd pe un
taburet cu rotile i sptar plasat n regiunea lombar, mbrind! aceast zon. Picioarele
medicului ating solul sprijinindu-se fr efort, unghiul
dintre coapse i gambe fiind un unghi def 90 - 130. Medicul va avea o poziie de, lucru
comod, neobositoare, ca atunci' cnd scrie la un birou. Privirea medicului trebuie s
cuprind cmpul protetic care. trebuie plasat ntr-un unghi de 38-40, Raportat fa de
bolnav, medicul se va. aeza n dreapta pe culoarul orei 9, putnd merge spre ora 10-11,
cnd lucreaz pe cmpul mandibuiar sau spre- culoarul orei 8 - 7 cnd lucreaz pe
cmpul maxilar.
Poziia asistentei medicale va fi 1 partea stng a
bolnavului i plasat n diagonal fa de poziia medicului, astfel cnd medicul se aaz n
poziia 9 asistenta ocup poziia 3, medicul ocup poziia 10-11, asistenta 4-5, iar atunci
cnd medicul ocup poziia 8-7, asistenta se aaz n poziia 2-1.
 Un alt domeniu de ultim or al ergonomiei practicii gnatoprotetice l reprezint
informatica.
Utilizarea informaticii medicale n stomatologie conduce la eliminarea suprancrcrii
specialistului cu activiti obositoare care presupun risip de timp i energie n afara actului
medical propriu-zis, oferind posibilitatea canalizrii eforturilor sale n direcii cu adevrat
curative i profilactice.
Penetraia informaticii n medicin a nsemnat n prima etap rezolvarea unor
probleme organizatorice de gestiune pentru ca n etapa a doua s-i dobndeasc locui
cuvenit, intervenind prin sistemele expert n asistarea diagnosticului i recomandarea
schemelor de tratament individualizat. Stomatologia, ca ramur a medicinei, se preteaz la
computerizare datorit ;. preciziei tehnicii de diagnostic i tratament.
Firmele de specialitate au pus la dispoziia medicilor stomatologi programe
.specializate n gestiunea cabinetelor stomatologice, evidena activitii, a consumurilor
materiale, utilizarea eficient a timpului de lucru, programarea bolnavilor. Programele
expert sunt utilizate n coordonarea aparaturii de . laborator n mare parte automatizat. n
ultimii ani au fost achiziionate programe expert pentru examenul clinic i diagnostic, s-au
introdus metode .computerizate i microrobotizate de amprentare i execuie.
. Elaborarea computerizat a diagnosticului stomatologic reprezint o nou . latur a
informatizrii medicale.
Stabilirea diagnosticului complex se face pe baza datelor examenului clinic i
paraciimc, de asemenea complex. Pentru a ctiga timp, programul . prezint operatorului
etapele algoritmului examinrii bolnavului sub forma unor ntrebri standardizate.
Computerele moderne utilizeaz doar comanda vocal din partea medicului, evitnd
tastarea, deci reducnd timpul de manipulare.
Capitolele foii de observaie clinic sunt astfel codificate. n vederea exploatrii acestei
baze de ntrebri, exist un sistem informatic care cuprinde n structura sa un program de
creare de ntrebri, program de conducere a examenului clinic i paraclinic, program de
testare video sau la imprimant, program de verificare date i program de reorganizare etc.
Metoda prezint avantajul c niveleaz diferenele ntre opiunile de decizie ale
medicilor, crescnd precizia diagnosticrii afeciunilor, deci i a tratamentului. n schimb,
complexitatea i dificultatea cunoaterii medicale stomatologice fac greu de definit, n
cazuri particulare, regulile i formalizarea cunotinelor, iar simul clinic nu exist.
 Elaborarea planului terapeutic asistat de computer se realizeaz n baza datelor
clinice introduse i a diagnosticului astfel stabilit. Programul stabilit n Clinica de Protetic
din lai este facilitat de introducerea acestor date sub forma indicilor clinico-biologici locali,
loco-regionali i generali.
Programul permite realizarea i evaluarea diagramei statice i dinamice i orienteaz
soluia terapeutic spre protezarea conjunct sau adjunct pentru un caz clinic dat.
Fig. 176. Prepararea simultan a substructurilor organice

n tratamentul gnatoprotetic cu aparate conjuncte este obligatorie organizarea

riguroas a edinei de lucru. ntr-o singur edin se vor prepara toate substructurile
organice, prepararea fiind definitivat complet. Vor fi abordate n aceeai edin toate
hemiarcadele ce necesit tratament gnatoprotetic, fapt ce va realiza o important economie
de timp pentru medic, economie de materiale stomatologice i va crea tehnicianului
posibilitatea armonizrii corecte a parametrilor morfologici ai sistemului stomatognat,
rezolvarea bolnavului fcndu-se mult mai uor i rapid. n cursul preparrii substructurii
organice medicul va realiza aceeai faz de lucru, utiliznd acelai instrumentar, la toi dinii
de preparat.
Dup preparare, n aceeai edin, se realizeaz amprentarea substructurilor
organice ct i aplicarea tuturor msurilor de protecie a lor. edina de lucru se ncheie cu
adaptarea i fixarea cu ajutorul cementurilor provizorii a aparatelor gnatoprotetice provizorii.
Un principiu foarte important n terapia protetic conjunct este ca durata tratamentului
s fie scurt, timpul scurs de la prepararea substructurii organice pn Ia aplicarea
aparatului gnatoprotetic definitiv s fie de maximum dou sptmni.
n acest sens, o metod nou i eficient o constituie sistemele CAD/ CAM care
scurteaz, simplific sau chiar desfiineaz unii timpi tehnologici, ctigndu-se timp i
eficientizndu-se actul stomatologic.