Sunteți pe pagina 1din 604

Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Vasile Burlui Carmen Stadoleanu


Mihaela-Ppua Vasiliu


Clinica i terapia edentaiei pariale
intercalate reduse

Colecia

1
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Lucrarea de fa urmrete s pun la ndemna studenilor, a tinerilor


medici dentiti, noiuni de curs deosebit de utile i de mare valoare practic,
absolut necesare n parcurgerea algoritmului clinic de rezolvare a bolnavului
edentat parial redus. Structura cursului are un suport tiinific solid, dar i
o bogat experien clinic acumulat de-a lungul anilor de coala ieean de
Protetic dentar, reprezentat de Prof. Univ. Dr. Vasile Burlui, trecnd n
revist i preocuprile existente i n literatura de specialitate, n acest domeniu.
Aceast lucrare nu ar fi putut vedea lumina tiparului fr sprijinul
i druirea unor colaboratori ca: Dr. Silviu-Corneliu Jalb, absolvente:
Cristina-Mihaela Stnil, Elena Daniela Cortez, crora le mulumim i pe
aceast cale.
Mulumim, de asemenea, editurilor i autorilor care au permis preluarea i
prelucrarea unor imagini devenite clasice.
Autorii

2
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU

Mihaela-Ppua VASILIU

CLINICA I TERAPIA
EDENTAIEI PARIALE
INTERCALATE REDUSE

Editura Apollonia
Iai 2012

3
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Corector: Smaranda Nstas


Tehnoredactor: Cornelia Pduraru

Editura APOLLONIA
Director: Prof. univ. dr. Vasile Burlui

Bulevardul tefan cel Mare i Sfnt, nr. 2


Tel./fax: 0232/210310
E-mail: editura@universitateaapolloniadiniasi.ro
www.univapollonia.ro

Editura Apollonia
Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicaii nu poate fi
reprodus sau transmis, n nicio form, fr acordul scris al editurii,
fr a intra sub incidena legii drepturilor de autor.

Cartea reprezint reeditarea volumului aprut la Editura Apollonia,


n anul 2001, ntr-o variant revzut i adugit.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


BURLUI, VASILE
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse /
Vasile Burlui, Carmen Stadoleanu, Mihaela-Ppua Vasiliu. - Iai :
Apollonia, 2012
Bibliogr.
ISBN 978-606-8410-20-3

I. Stadoleanu, Carmen
II. Vasiliu, Mihaela-Ppua

616.314-77

Responsabilitatea asupra coninutului tiinific i lingvistic


aparine integral autorului/autorilor.

4
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Cuprins
Abrevieri ............................................................................................................. 11

Capitolul 1
INTRODUCERE. NOIUNI GENERALE. SCURT ISTORIC.................. 13
INTRODUCERE ........................................................................................ 13
1. NOIUNI GENERALE .......................................................................... 14
2. SCURT ISTORIC ................................................................................... 18
Civilizaiile antice ....................................................................................... 18
Evul mediu ................................................................................................. 19
Epoca modern ........................................................................................... 19
Epoca contemporan ................................................................................... 21

Capitolul 2
ETIOLOGIA EDENTAIEI PARIALE ................................................... 27
2.1. CAUZE EREDITARE (CONGENITALE) ........................................... 27
2.2. CAUZE APARENTE ........................................................................... 28
2.3. CAUZE DOBNDITE ........................................................................ 30
2.3.1. Afeciunile odontale ...................................................................... 30
2.3.2. Afeciunile parodontale ................................................................. 31
2.3.3. Extracii n scop ortodontic ........................................................... 32
2.3.4. Infecia dento-alveolar................................................................. 33
2.3.5. Tumorile benigne i maligne ......................................................... 34
2.3.6. Traumatismele .............................................................................. 35
2.3.7. Nevralgii trigeminale .................................................................... 36
2.3.8. Condiii socio-economice.............................................................. 37
2.3.9. Condiii biologice ......................................................................... 37
2.3.10. Iatrogenia stomatologic ............................................................. 37

Capitolul 3
ANATOMIA I FIZIOLOGIA CLINIC
A EDENTAIEI PARIALE ....................................................................... 45
3.1. ANATOMIA CLINIC A EDENTAIEI PARIALE ........................ 45
3.1.1. Cicatrizarea plgii postextracionale .............................................. 45
3.1.2. Cmpul protetic edentat parial ..................................................... 48
3.2. FIZIOLOGIE CLINIC A EDENTAIEI PARIALE ........................ 88
3.2.1. Funcia masticatorie ...................................................................... 88

5
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

3.2.2. Funcia de deglutiie...................................................................... 91


3.2.3. Funcia fonatorie ........................................................................... 92
3.2.4. Funcia fizionomic ...................................................................... 93

Capitolul 4
TABLOUL CLINIC AL EDENTAIEI PARIALE .................................. 95
4.1. SEMNE SUBIECTIVE ........................................................................ 95
4.1.1. Durerea ......................................................................................... 95
4.1.2. Insuficiena funcional ................................................................. 96
4.2. SEMNE OBIECTIVE ........................................................................ 100
4.2.1. Semne faciale ............................................................................. 100
4.2.2. Semne intraorale ......................................................................... 105

Capitolul 5
EVOLUIE I COMPLICAII ................................................................. 113
5.1. EVOLUIE........................................................................................ 113
5.1.1. Evoluia local ............................................................................ 113
5.1.2. Evoluia loco-regional ............................................................... 114
5.2. COMPLICAII .................................................................................. 115
5.2.1. Complicaii locale ....................................................................... 115
5.2.2. Complicaii loco-regionale .......................................................... 127
5.2.3. Complicaii generale ................................................................... 127

Capitolul 6
FORMELE CLINICE ALE EDENTAIEI PARIALE .......................... 129
6.1. CLASIFICAREA EDENTAIEI PARIALE .................................... 129
6.1.1. Clasificarea Friedman ................................................................. 129
6.1.2. Clasificarea Osborne ................................................................... 130
6.1.3. Clasificarea Cummer .................................................................. 130
6.1.4. Clasificarea Kennedy (Applegate) ............................................... 131
6.1.5. Clasificarea Dubecq i Delmas-Marsalet ..................................... 134
6.1.6. Clasificarea E. Costa ................................................................... 135

Capitolul 7
EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N EDENTAIA
PARIAL INTERCALAT REDUS .................................................... 137
7.1. DATELE PERSONALE .................................................................... 137
7.2. MOTIVELE PREZENTRII ............................................................. 138
7.2.1. Durerea ....................................................................................... 138
7.2.2. Insuficiena funcional ............................................................... 138
7.2.3. Alte acuze subiective .................................................................. 138
7.3. ANAMNEZ..................................................................................... 138

6
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

7.3.1. Istoricul afeciunii ....................................................................... 139


7.3.2. Antecedente personale ................................................................ 139
7.3.3. Antecedente heredo-colaterale .................................................... 141
7.3.4. Condiii de via i munc ........................................................... 142
7.4. EXAMENUL CLINIC ....................................................................... 142
7.4.1. Examenul facial .......................................................................... 142
7.4.2. Examenul oral............................................................................. 149
7.5. EXAMENE PARACLINICE ............................................................. 169
7.5.1. Examene paraclinice generale ..................................................... 169
7.5.2. Examene paraclinice locale i loco-regionale .............................. 170

Capitolul 8
DIAGNOSTICUL EDENTAIEI PARIALE .......................................... 211
8.1. DIAGNOSTICUL DE STARE GENERAL ..................................... 211
8.2. DIAGNOSTICUL DE STARE LOCAL .......................................... 212
8.2.1. Diagnosticul de integritate a unitilor odontale ........................... 212
8.2.2. Diagnosticul de integritate pulpar .............................................. 212
8.2.3. Diagnosticul de integritate parodontal ....................................... 213
8.2.4. Diagnosticul de integritate a arcadei............................................ 214
8.2.5. Diagnosticul de integritate a ocluziei........................................... 215
8.2.6. Diagnosticul de integritate a mucoasei, limbii,
glandelor salivare ............................................................................. 216
8.2.7. Diagnosticul de integritate osoas ............................................... 216
8.2.8. Diagnosticul de integritate a articulaiei temporo-mandibulare .... 217
8.2.9. Diagnosticul de integritate muscular .......................................... 217
8.2.10. Diagnosticul de integritate a relaiilor mandibulo-craniene ........ 218
8.2.11. Diagnosticul chirurgical ............................................................ 218
8.2.12. Diagnosticul de integritate homeostazic i funcional ............. 219

Capitolul 9
PRINCIPIILE DE TRATAMENT ALE EDENTAIEI
PARIALE PRIN MIJLOACE CONJUNCTE ......................................... 221
9.1. PRINCIPIUL PROFILACTIC ............................................................ 221
9.1.1. Profilaxia general ...................................................................... 226
9.1.2. Profilaxia local .......................................................................... 228
9.2. PRINCIPIUL CURATIV ................................................................... 229
9.2.1. Recuperarea morfologic ............................................................ 229
9.2.2. Recuperarea funcional .............................................................. 230
9.3. PRINCIPIUL BIOLOGIC .................................................................. 232
9.3.1. Economia tisular ....................................................................... 233
9.3.2. Protecia parodontal .................................................................. 233
9.3.3. Biocompatibilitatea materialelor utilizate n terapia protetic ...... 235

7
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

9.3.4. Efectele mecanice ale aplicrii aparatelor


gnatoprotetice conjuncte .................................................................. 251
9.3.5. Efectele cumulate ale traumei chimico-toxice
i mecanice asupra microbiotei parodontale ..................................... 257
9.4. PRINCIPIUL BIOMECANIC ............................................................ 260
9.4.1. Structura funcional a craniului visceral..................................... 260
9.4.2. Selectarea biomecanic a materialelor protetice .......................... 263
9.4.3. Forele ce acioneaz la nivelul arcadelor dentare ........................ 264
9.4.4. Echilibrul biomecanic al aparatelor protetice conjuncte ............... 268
9.4.5. Axul de inserie al aparatelor gnatoprotetice conjuncte ................ 291
9.4.6. Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte ............................ 292
9.5. PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC ......................................................... 296
9.6. PRINCIPIUL ERGONOMIC ............................................................. 297

Capitolul 10
INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE TRATAMENTULUI |
PRIN MIJLOACE CONJUNCTE .............................................................. 303
10.1. INDICAII ...................................................................................... 303
10.2. CONTRAINDICAII ...................................................................... 304
10.2.1. Contraindicaii clinice generale ................................................. 304

Capitolul 11
MIJLOACE PROTETICE UTILIZATE N TRATAMENTUL
EDENTAIEI PARIALE ......................................................................... 309
11.1. CRITERII DE CLASIFICARE A MIJLOACELOR PROTETICE .... 309
11.1.1. Modalitatea de transmitere a presiunilor
asupra oaselor maxilare .................................................................... 309
11.1.2. Dup raportul cu grupul dentar restant ...................................... 310
11.1.3. Modalitatea de integrare a piesei protetice
la sistemul stomatognat .................................................................... 311
11.2. CRITERII DE CLASIFICARE A APARATELOR
GNATOPROTETICE CONJUNCTE ................................................... 313
11.3. APARATE GNATOPROTETICE CONJUNCTE UZUALE ............ 314
11.4. STRUCTURA MIJLOACELOR PROTETICE CONJUNCTE ........ 334
11.4.1. Elementele de agregare ............................................................. 334
11.4.2. Corpul de punte ........................................................................ 347
11.4.3. Solidarizarea corpului de punte la elementele de agregare ......... 360

Capitolul 12
NTOCMIREA PLANULUI DE TRATAMENT ....................................... 363
12.1. OBIECTIVE TERAPEUTICE.......................................................... 363
12.2. OBIECTIVE PROFILACTICE ........................................................ 363
12.3. OBIECTIVELE CURATIVE ........................................................... 364
8
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

12.4. TENTATIVA DE PROIECT ............................................................ 365


12.4.1. Criteriul socio-economic ........................................................... 365
12.4.2. Criteriul dotrii tehnice ............................................................. 365
12.4.3. Criteriul nivelului tehnico-profesional ....................................... 366
12.4.4. Criteriul biologic ....................................................................... 366
12.4.5. Criteriul biomecanic.................................................................. 367
12.5. PRESCRIEREA TRATAMENTULUI PROTETIC .......................... 369

Capitolul 13
ALGORITMUL DE TRATAMENT N EDENTAIA
PARIAL INTERCALAT REDUS .................................................... 373
13.1. ETAPA DE PREGTIRE PREPROTETIC I PROPROTETIC
N TRATAMENTUL PRIN MIJLOACE CONJUNCTE ...................... 374
13.1.1. Educaia sanitar ....................................................................... 374
13.1.2. Pregtirea general .................................................................... 375
13.1.3. Pregtire local i loco-regional............................................... 377
13.2. ETAPA PROTETIC PROPRIU-ZIS
N TRATAMENTUL PRIN MIJLOACE CONJUNCTE ...................... 412
13.2.1. Pregtirea substructurilor organice
n vederea terapiei conjuncte ............................................................ 412
13.2.2. Protezarea provizorie ................................................................ 475
13.2.3. Amprentarea substructurilor organice
n vederea aplicrii tratamentului conjunct ....................................... 488
13.2.4. Realizarea modelului ................................................................ 525
13.2.5. nregistrarea relaiei centrice i transferul pe simulator .............. 526
13.2.6. Realizarea machetei n cear a suprastructurii protetice ............ 548
13.2.7. Verificarea clinic i fixarea definitiv a aparatului
gnatoprotetic conjunct .............................................................. 556
13.3. ETAPA POSTPROTETIC N TRATAMENTUL
PRIN MIJLOACE CONJUNCTE......................................................... 574
13.3.1. Educaia sanitar ....................................................................... 575
13.3.2. Accidente.................................................................................. 577
13.3.3. ndeprtarea aparatelor gnatoprotetice ....................................... 578

Bibliografie ....................................................................................................... 583

9
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

10
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Abrevieri
ADA American Dental Association
AND acidul dezoxiribonucleic
ATM articulaie temporo-mandibular
Al alar
CAD/CAM Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing
cca. circa
CID Coagularea intravascular diseminat
Ch cheilion
cl. clas
colab. colaboratori
CPITN Community Periodontal Index of Treatment Needs
(indice a necesarului de tratament)
CT computer tomograf
D distal
DO disto-oral
DV disto-vestibular
DVO Dimensiune vertical de ocluzie
E.B.G. Epiteliul bucal gingival
E.B.S. epiteliu bazal stratificat
E.J. epiteliu joncional
EMG electromiografia
e.n. era noastr
E.S. epiteliu sulcular
Fa fore active
F.D.I. Federaia Dentar Internaional
F. G. P. Functionally generated path
Fr fora de rezisten
G.M. gingie marginal
GA gingie ataat
GP gingia papilar
Gn gnation
Go gonion
HLA Human Leucocyte Antigens
IASP Asociaia Internaional de Studiu a Durerii
IM intercuspidare maxim
I.S.C. International Standards Certifications
.e.n. naintea erei noastre
J.M.G. jonciunea marginii gingivale
KGF kilogram for
L lingual

11
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

LN latero-nazal
M mezial
MA membran ataat
MD mezio-distal
MDP metilen difosfonat
Me menton
MEB microscopie electronic de baleiaj
MET microscop electronic cu transmisie
M.O. microscop optic
MO mezio-oral
MOD mezio-ocluzo-distal
MRI imagine prin rezonan magnetic
MV mezio-vestibular
N nazale
ORL otorinolaringian
Oph ophrion
O oral
OMF oro-maxilo-facial
OMS Organizaia Mondial a Sntii
P palatinal
PAS coloraie Periodic Acid Schiff
PBI Indicele de sngerare papilar
PTH Parathyroid hormone (hormon paratiroid)
RC relaie centric
RE reticul endoplasmatic
RMN rezonana magnetic nuclear
ROG Regenerarea osoas ghidat
RP relaie de postur
RTG Regenerare tisular ghidat
S.F. substana fundamental
SIDA Sindromul imunodeficienei dobndite
Sn subnazale
St stomion
STH hormon de cretere
Tr trichion
TS esuturi temporale moi
V vestibular
VO vestibulo-oral
ZOE Zinc oxid eugenol
<ext unghi extern al ochiului

12
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Capitolul 1

INTRODUCERE. NOIUNI GENERALE.


SCURT ISTORIC

INTRODUCERE
Cerinele moderne pretind medicului stomatolog realizarea de construcii
protetice care s menin sau s restabileasc, concomitent cu morfologia i
funciile arcadelor dentare, echilibrul biologic acea coordonare armonioas ntre
structura i funcia esuturilor cu care aparatul gnatoprotetic vine n contact n mod
direct sau indirect.
n contextul tratamentului edentaiilor pariale reduse prin aparate
gnatoprotetice conjuncte, tolerana biologic a esuturilor cmpului protetic
constituie o problem deosebit de important i complex, cu numeroase implicaii
clinice. Echilibrul biologic oral poate fi perturbat prin starea de edentaie, dar i
prin aplicarea unei terapii protetice necorespunztoare.
Apariia unor complicaii locale (suprasolicitare odonto-parodontal) dup
instalarea edentaiei pariale reduse sau dup aplicarea aparatelor gnatoprotetice
conjuncte a fcut ca literatura de specialitate a ultimilor ani s se preocupe tot mai
mult de procesul complex ce intervine n integrarea acestora n biologia cavitii
orale i a organismului. Acest aspect biologic este impus prin nsi reactivitatea
diferit a esuturilor fa de prezena construciilor fixe.
Terapia edentaiei pariale i parodontologia sunt interdependente. Succesul
protezrii depinde de sntatea parodontal, aceasta depinznd de meninerea
integritii restaurrii protetice.

Trei principii stau la baza terapiei protetice n edentaia parial:


profilaxia esutului parodontal i meninerea strii lui de sntate;
tratarea leziunilor parodontale preexistente;
solicitarea liminar a unitilor odonto-parodontale prin protezare.

13
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Profilaxia parodoniului marginal se realizeaz prin eliminarea tuturor


factorilor patogeni, dintre care i amintim pe cei iatrogeni:
plasarea incorect a marginii cervicale a microprotezelor;
refacerea reliefului anatomic al dintelui, nerespectnd convexitile
naturale;
refacerea incorect a reliefului ocluzal, cu apariia ocluziei traumatogene;
reacia la materialul din care este realizat aparatul gnatoprotetic conjunct:
iritaie mecanic, chimic i biochimic produs de placa bacterian
retenionat pe suprafaa materialului (Burlui, 1989).
Condiia de baz care asigur tolerana oricrui biomaterial este perfecta
lustruire i absena porilor, pentru c suprafeele rugoase creaz condiii favorabile
proceselor fermentative, cu efecte nocive pentru parodoniu (Fuzzi i colab., 1996).
Adaptarea marginal a aparatelor gnatoprotetice conjuncte i sntatea
periodontal sunt strns corelate (Hunter, 1990).
n mod ideal nu trebuie s existe discrepan marginal ntre dinte i
restauraie, dar unii autori apreciaz c poate exista o discrepan acceptabil
(Felton i colab., 1991).
Plasarea subgingival a marginilor aparatelor gnatoprotetice conjuncte
determin apariia inflamaiei gingivale monitorizat de indici (gingival, de plac i
adncimea pungilor) crescui. Se observ, de asemenea, modificarea florei
microbiene parodontale de la un profil asociat strii de sntate spre unul asociat
bolii parodontale (Flemmig, 1991).
n aceast perioad cnd, prin dezvoltarea unui arsenal complex de materiale,
instrumentar i aparatur, stomatologia risc s-i focalizeze atenia mai mult
asupra tehnicilor aplicate, medicalizarea actului stomatologic, prin aplicarea unor
concepii integraliste n investigaia i terapia protetic, reprezint o necesitate.
S-a putut realiza, astfel, un algoritm n terapia protetic complex,
individualizat, ce a introdus investigaii clinice i paraclinice complete (Burlui,
1989).

1. NOIUNI GENERALE
Edentaia se definete ca fiind absena unitilor odonto-parodontale de pe
arcad, indiferent de etiologia ei, de localizarea la arcada maxilar sau
mandibular, de ntindere i de topografie, edentaia se constituie ntr-o entitate
patologic i care, prin evoluia i complicaiile ei, provoac dezechilibre grave ale
sistemului stomatognat, att la nivelul componentelor sale, ct i la nivel de
ansamblu, dezechilibre ce pot duce la instalarea unui sindrom disfuncional.

14
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Indiferent dac intereseaz arcada maxilar, cea mandibular sau ambele


arcade, din punct de vedere al numrului unitilor odonto parodontale abseni,
edentaia se poate clasifica dup cum urmeaz:

edentaia parial = absena a cel mult 15 uniti odontale;

Fig. 1. Edentaie parial ntins

edentaia subtotal = prezena pe arcad a 1-3 uniti odontale;

Fig. 2. Edentaie subtotal

edentaia total = absena tuturor unitilor odontale;

Fig. 3. Edentaie total

15
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Edentaia parial, la rndul ei, se submparte n edentaie parial redus


cnd lipsesc cel mult 3 dini consecutivi (sau cei patru incisivi) i edentaie parial
ntins, n condiiile lipsei a mai mult de 3 dini consecutivi (cu excepia celor
4 incisivi). Edentaia care include i caninul se numete edentaie extins.
n ambele forme ale strii de edentaie parial, brea edentat poate interesa
arcada maxilar, arcada mandibular sau ambele arcade.

a) b)

c)
Fig. 4. Limitarea breei edentate de ctre dinii restani:
a) frontal, b) intercalat, c) terminal

n funcie de poziionarea dinilor restani, edentaia poate fi:


edentaie terminal = brea edentat este limitat doar mezial de
unitile odontale restante;
edentaia intercalat = brea edentat este limitat att mezial, ct i
distal de unitile odontale restante;
edentaia frontal = reprezint o form particular, n acest caz unitile
odontale restante care limiteaz brea edentat sunt localizai distal de
aceasta.

Edentaia parial redus i cea ntins recunosc o inciden egal la


ambele sexe, cu un maxim la vrsta de 30-40 ani. Dup aceast vrst,
o frecven mai mare o are edentaia parial ntins, cu o proporie
mai crescut pentru sexul feminin.

16
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Edentaia parial redus este o maladie infirmizant, ce se instaleaz


n perioada de vrst activ, iar tratamentul prin aparate conjuncte, pe
care l impune, este unul invaziv, de ablaie de esut sntos, urmat de
substituirea artificial a elementelor odonto-parodontale absente.

Dac pornim de la definiia edentaiei pariale, constatm c absena


molarului trei se nscrie perfect n enunul su. Mai mult, edentaia datorat lipsei
molarului de minte declaneaz o patologie aparte, cu mult mai grav dect lipsa
altor dini de pe arcad. Se justific neluarea n considerare a absenei molarului de
minte ca edentaie prin aceea c acest tip de bre nu necesit tratament protetic.
Nimic mai fals dect ignorarea patologiei complexe declanate de lipsa M3, a
subaprecierii acestei absene i a abinerii de la tratament.

Fig. 5. Aspectul radiologic Fig. 6. Sindromul molarului limit


al extruziei M3 superior,
secundar absenei M3 inferior

Absena molarului de minte nu se protezeaz, dar trebuie tratat, mai


precis, patologia declanat de ea. Ca urmare, nu suntem de acord s includem
absena molarului de minte n normalitate.
O alt particularitate a edentaiei, ce apare n special la pacienii tineri, este
migrarea corporeal a dinilor ctre interiorul breei edentate, ceea ce duce la
nchiderea breei i la anularea terapiei protetice. Cu toate acestea, edentaia
parial, ca leziune anatomo-clinic, rmne o realitate.
Chiar i n condiiile n care edentaia parial este tratat conjunct i se reface
integritatea arcadelor, leziunea anatomo-clinic persist, contrar opiniilor mai vechi
vehiculate n literatura de specialitate.
Edentaia parial a preocupat tiina medical de la nceputurile civilizaiilor,
continund s rmn una din problemele majore ale medicinii stomatologice din
zilele noastre. Cu toate c progresele nregistrate n ultimele decenii, att din punct
de vedere tiinific, ct i material i tehnic, permit realizarea unor tratamente
protetice de durat, acestea nu vor putea nlocui unitile odonto-parodontale
naturale, pstrndu-se un grad de deficit funcional. Indiferent de progresul actual

17
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

al medicinii stomatologice, atitudinea profilactic a fost i rmne prioritar prin


eficacitatea ei.

2. SCURT ISTORIC

Preocupri privind studiul edentaiei pariale au existat din timpuri strvechi,


iar numeroasele dovezi care s-au pstrat demonstreaz abordarea tratamentului
edentaiei pariale, oglindind progresul tehnologiei i al conceptului medical de-a
lungul timpului.

Civilizaiile antice

Antichitatea 5 000 .e.n.-400 e.n. cu cele trei mari civilizaii: oriental,


greac i roman dei cea mai lung perioad istoric, ne-a lsat cele mai puine,
dar elocvente, mrturii ale preocuprii existente n epoc asupra restabilirii
integritii dentare. Aceasta se realiza prin mijloace de restaurare i contenie
primitive ce aveau s stea la baza reconstruciilor protetice ulterioare.
La civilizaiile din antichitate, dinii lips, ndeosebi dinii frontali, erau
nlocuii cu substitute din os sau dini de animal, fixate de restul arcadei cu fir
de aur sau inele.
n mormintele din Egiptul antic, ce dateaz din jurul anului 2 000 .e.n., s-au
descoperit mumii ce purtau proteze cu ligaturi de aur sau aurificaii dentare.
Totodat, Herodot menioneaz n secolul al V-lea .e.n. existena medicilor
odontologi egipteni.
n cadrul civilizaiei elene, se remarc o cretere a preocuprii pentru aspectul
estetic n detrimentul conteniei. Hippocrate descrie n anul 460 .e.n. tehnica fixrii
dinilor parodontotici cu fire de aur, iar spturile arheologice de la Tanagra au scos
la lumin sisteme de contenie i restaurare pe baz de lamele, ce nconjurau dinii
sntoi sau parodontotici, nlocuind, de asemenea, dinii lips, constituindu-se n
adevrate atele. Un fragment de maxilar descoperit la Sidon n 1864 prezint ase
dini solidarizai prin ligatur cu fir de aur, dintre care doi se pare c proveneau de
la alt persoan.
Perioada roman marcheaz o evoluie notabil n tratamentul edentaiilor.
Astfel, s-au descoperit, n mormntul lui Tarquinie, construcii protetice alctuite
din lamele metalice vestibulo-orale ce nconjurau dintele, sudate interproximal,
ce asigurau att susinerea substitutelor dentare, ct i contenia dinilor restani.
Tot de la civilizaia etrusc ne parvine i prima punte alctuit dintr-o
coroan de aur, ce nlocuia un incisiv central inferior i benzi metalice de fixare.
De remarcat c principalii clieni ai dentitilor romani erau femeile.

18
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

a) b)
Fig. 7. Construcii protetice aparinnd civilizaiei etrusce

Evul mediu

Perioada Renaterii, dei prolific pentru tiine i arte, nu nregistreaz


progrese importante n medicina stomatologic.
Conceptele antice, emise de Hippocrate, Celse i Galien, au fost preluate fr
a fi mbuntite semnificativ. De altfel, clugrilor, care se interesau n acea epoc
de stomatologie, sinodul bisericii catolice le-a interzis practicarea medicinii ntre
anii 1131-1298.
Valorile civilizaiei antice sunt preluate i transmise de ctre arabi, cel mai
cunoscut fiind Albucassis (Abou el Karim Khalet ben Abbas el Zaharaoni), ale
crui lucrri descriu pentru prima oar instrumentele utilizate n arta dentar,
precum i sfaturi privitoare la proteza dentar: se poate pune la loc unul sau doi
dini czui i se vor menine, cu ajutorul unei mini uoare i exersate,
consolidndu-i cu fir de aur sau de argint. Cteodat, se nlocuiesc, de
asemenea, prin buci de os de bou i tiate n form de dini i fixate cum
tocmai am spus.
Guy de Chauliac, chirurg, descrie n perioada pre-renascentist (1363)
condiiile necesare pentru un bun chirurg-dentist, textele lui despre stomatologie i
odontologie fiind publicate nc n 1750.
n secolul al XV-lea, n Italia, Arcolani vorbete despre obturaii i incrustaii
de aur, iar n Spania, Francisco Martinez (sec. al XVI-lea) critic i ridiculizeaz n
comediile sale boala carioas i protezele dentare incorect concepute i executate.

Epoca modern

Marcheaz nceputul progresului n terapia edentaiei, acesta fiind legat de


numele lui Fauchard (1690-1761), el fiind cel care propune denumirea de
chirurg-dentist, acesta fiind i titlul operei sale din 1728. De la el provine ideea,

19
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

dar nu i numele, de punte fixat pe dini prin uruburi; totodat, descrie nlocuirea
coroanelor incisivilor i caninilor prin dini denumii cu pivot.
Din 1750 pn n 1875, protezele fixe se limiteaz la nlocuirea unui singur
dinte, i chiar lucrrile celor mai cunoscui autori nu sunt dect culegeri de reete
i proceduri tehnice, fr o baz tiinific veritabil.
De abia n 1846, Blackwille a comparat anatomiile condiliene i cuspidiene,
stabilind anumite raporturi, a aplicat cteva reguli de ocluzodonie, chiar nainte
ca acest termen s existe.
Nici chiar n 1875 nu existau cunotine despre esuturile de susinere,
histopatologie traumatic sau infecioas, biomecanic, toate acestea conducnd la
aplicarea de tratamente ce ignorau n totalitate regulile de profilaxie.
n ceea ce privete instrumentarul, evoluia acestuia este marcant, mai ales
ncepnd cu anul 1855, cnd n America se introduce freza cu micare rotativ
amplificat, ca i frezele Gates.
n 1869, Morrisson propune sistemul cu volant i pedal, similar celui
existent la mainile de cusut.

Fig. 8. Unit dentar Dentior III

Fig. 9. Bluetech am2000

n proteza conjunct se utilizeaz ca material de amprentare pentru unele


coroane i loje radiculare, ceara de albine. n 1846 se introduce ghipsul ca material
de amprent, iar n 1857 apar masele termoplastice (stents).

20
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Aliajele de aur utilizate erau turnate prin presare n tiparele lor, mai ales
pentru protezele pariale i totale, folosindu-se n acest scop instrumente manuale
sau mecanice (Harris, 1856).
Tot n acea perioad, pentru realizarea coroanelor de substituie, se utilizau
cuptoare pentru porelan.
Articulatorul Goriot introdus n 1905, unul dintre primele ocluzoare, este mai
frecvent utilizat n protezarea total dect n cea conjunct unde se impune
articulatorul din ghips, acesta utilizndu-se pn n zilele noastre la execuia i
refacerea ocluzal a coroanelor modelate i turnate.
Articulatoarele realizate de Evans (1840), Bonwill (1858) i Starr (1868) nu
mai sunt utilizate n protezarea conjunct, dar sunt precursoarele celor care vor fi
folosite un secol mai trziu.
Elementele i sistemele protetice conjuncte au evoluat de la dintele cu pivot
propus de Fauchard (la care pivotul era confecionat din lemn hidrofil care prin
dilatare asigura retenia) la coroana de substituie din zilele noastre, cunoscnd
ameliorri att n ceea ce privete componenta coronar, ct i cea radicular.
Pentru mbuntirea reteniei, iniial lemnul a fost ranforsat cu o tij metalic,
trecndu-se ulterior la pivoii cilindrici ce erau introdui n teci metalice; n 1802,
De Chemant propune un monobloc metalo-ceramic, pentru ca n 1849 Lawrence
s utilizeze uruburi pentru agregarea intraradicular. n 1872, Mack Ch. introduce
pivoii cu suprafee rugoase fixai prin cementare. Richmond propune prima sa
variant de coroan de substituie la care agregarea radicular se face prin
intermediul unui urub n 1880, perfectnd-o n 1889 n varianta n care exist i
astzi.
Componenta coronar a evoluat de la dinii umani propui de Fochard
la ceramic, progresele viznd n special execuia tehnic i modul de agregare
a acesteia la componenta radicular.
Coroanele de acoperire au evoluat, la rndul lor, de la capa ocluzal propus
de Mouton n 1746, la coroana cu retenie prin crampoane, bucle (Wood, 1862),
bare (Morrisson, 1869) sau pivoi dentinari (Griswold, 1898).
n toat aceast perioad, lucrrile protetice plurale sunt rareori executate,
fiind vorba, n general, de nlocuirea unui singur dinte lips, fie printr-o extensie
a lucrrii fixat pe dintele stlp, fie printr-o punte care se agrega la dinii stlpi
prin pivoi radiculari.

Epoca contemporan

Dezvoltarea tiinelor tehnice i medicale a permis apariia simulatoarelor,


a aparatelor de pregtire a substructurii organice i a aparaturii de tehnic dentar.
Esenial rmne dezvoltarea conceptelor biologice ce au permis elaborarea
de metodologii clinice, tehnologice i materiale corespunztoare. Fundamentarea
tiinific a stomatologiei n general i a proteticii n special, ridicarea nivelului

21
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

acestora este indiscutabil, dezvoltndu-se conceptul fiziologic ca factor ce


condiioneaz stabilitatea i durabilitatea protezei. Lucrrile lui Bonwill (1889)
privitoare la ATM i cinematica mandibular precum i ale lui Graf von Spee
(1890) aduc conceperii articulatoarelor o mbuntire simitoare.
Se nregistreaz progrese deosebite n ceea ce privete tehnica de laborator,
cuptorul de ceramic inventat n 1837 de Murphy fiind ameliorat de Custer n
1894, care folosete pentru alimentare energia electric n locul gazului. Turnarea
prin injectare a aliajelor metalice este preluat i utilizat la realizarea lucrrilor din
aur n 1879 de ctre Reese. Prin studiile conduse de Richardson (1880), Carrel
(1888) i Hayford (1889) s-a demonstrat superioritatea aurului turnat n realizarea
lucrrilor protetice.
Cu toate c articulatoarele sunt mbuntite n mod constant, ele nu sunt nc
utilizate la realizarea protezelor conjuncte.
n aceast perioad se pun bazele profilaxiei i esteticii n protezarea
conjunct, un exemplu gritor n acest sens fiind coroana propus de Richmond,
care-i va purta numele. Coroanele de nveli i mbuntesc estetica, Mattison
(1878) realiznd o decupare pe faa vestibular a coroanei tanate plasat pe dinii
frontali, idee preluat ulterior de Carmichael, prefigurnd viitoarele coroane
pariale. n 1889 se realizeaz prima coroan semifizionomic de ctre Lang, prin
incrustarea unei faete ceramice pe faa vestibular, apoi i pe faa oral, pentru ca
n 1895 s realizeze prima coroan fizionomic din porelan care va fi cunoscut
ulterior sub numele de jaquette. Inventarea porelanului cu nalt fuziune
amelioreaz calitatea fizionomic a porelanului.
Restaurrile pluridentare rmn n continuare limitate att ca numr de dini,
ct i ca ntindere.
Perioada 1900-1930 marcheaz o ampl dezvoltare a cercetrii tiinifice
fundamentale pe dou direcii principale: bio-fiziologic i fizio-mecanic. Domeniul
bio-fiziologic a fost susinut prin cercetri care au avut ca scop studierea implicrii
musculaturii faciale i linguale (Sifre, 1902), a contactelor cuspidiene (Gonon,
1906), a suportului osos (Oppenheim, 1911), a micrilor condiliene (Amodeo,
1913), a esuturilor parodontale (Stillman, 1921) n armonia i dinamica sistemului
stomatognat.
n 1924, Bennett i expune teoria sa asupra micrilor mandibulare i
precizeaz unghiul micrilor de inducie (unghiul Bennett) i caracterului micrii
condilului de partea lucrtoare (micarea Bennett).
Crete considerabil importana conceptelor fizio-mecanice ce stau la baza
protezrii conjuncte: Sadrin (1913) demonstreaz necesitatea echilibrrii
momentului de stabilitate cu momentul de rsturnare, Bush (1915) emite legea
punilor valabil i n zilele noastre.
Tot n aceast perioad, Chayes (1920) pune n eviden necesitatea obinerii
unui poligon de susinere ct mai larg al lucrrilor protetice, n vederea atenurii
presiunilor masticatorii i reaciilor tisulare, marcnd nceputul orientrii
profilactice moderne; stlpii lucrrilor conjuncte i regulile care stau la baza

22
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

alegerii lor devin subiecte de cercetare pentru autori ca Roy (1821), Beliard i
Dubecq, Prothero (1923).
Progresul tehnic a adus cu sine i evoluia materialelor i tehnicilor utilizate
n proteza conjunct. Se trece la utilizarea de faete interanjabile la coroanele
Richmond, de la coroana tanat la coroana turnat n ntregime (1910). Utilizarea
foiei de platin, ca suport n restaurrile ceramice, a fost folosit n 1905.
Un salt major l reprezint trecerea la ancorajul pe dini vitali, consecin
direct a inveniei lui Taggart (1907), ce permite turnarea precis a aliajelor dure i
rigide, de o grosime foarte redus.

Coroana 3/4 Coroana 4/5 Prepararea la colet


Fig. 10. Construcii protetice pe dini vitali (1900-1910)

Se trece la realizarea de proteze conjuncte ntinse, eveniment primit, iniial,


cu rezerve, dar argumentat clinic de autori ca Friteau (1912), Prothero (1923) i
Peeso (1924).
n jurul anului 1925, arta dentar cunoscuse o evoluie marcant n ceea ce
privete suportul tiinific i tehnic al practicienilor din centrele universitare, dar
vor mai fi necesari nc 25 de ani pentru ca aceste progrese s se generalizeze.
Perioada 1925-1950 a reprezentat o etap de rspndire i de progres tiinific
i tehnic, dezvoltndu-se tiinele fundamentale, oferind o baz solid pentru
explicarea fenomenelor existente la nivelul cavitii orale (confirmarea de ctre
Key a teoriei atrofiei osoase de cauz traumatic propus de Orban, 1928-1929;
studii ample de histologie, fiziologie i biomecanica dento-parodontal).
Lucrrile lui Max Muller (1925) i A. Kasis (fore masticatorii i presiuni
ocluzale, 1930), Hildebrand (micri condiliene, 1931), Herpin (morfologie
cuspidian i mecanica maxilarelor, 1932) precum i ale lui Ackerman (1933),
Schuyler (1935), Venasen (1936) pun bazele ocluzologiei moderne. Toate acestea
l-au condus pe Janckelson n 1950 s studieze efectele ocluziei asupra histologiei
smalului i echilibrului mecanic i tisular n general.
n ce privete mecanica dentar, principiile de baz n echilibrarea protezei
conjuncte au fost enunate i dezvoltate de Villain (1922) i Housset (1926),
Duchange (1927) i Maxwell (1939).

23
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

n aceste condiii, la sfritul anului 1950, se ntrunesc toate premisele unui


studiu didactic care s includ acele principii care fac ca o protez conjunct s fie
eficient, confortabil, estetic i durabil, n condiiile n care aceasta
interacioneaz cu structuri vitale (Schwartz, 1930; Housset, 1931; Fourquet,
1935).
Materialele de amprent se mbuntesc, aprnd materiale de mare
fidelitate i stabilitate de tipul hidrocoloizilor reversibili (1933) i ireversibili
(1939).
Wilding, dup 1940, folosete hidrocoloizii ireversibili pentru nregistrarea
amprentelor. ncepnd cu anii 50 au aprut elastomerii de sintez care pe parcursul
a 4 decenii, au suferit modificri devenind materiale de elecie n terapia protetic
conjunct. n ordine cronologic elastomerii au fost mbuntii, astfel c n 1954
apar elastomerii polisulfidici, n 1955 piloxanii, n 1965 polieterii, iar n 1975
vinilpolisiloxan. Datorit fidelitii crescute i a elasticitii excepionale,
elastomerii de sintez au revoluionat practica stomatologic prin modificarea
concepiilor i tehnicilor n amprentarea cmpului protetic edentat. Experimentele
efectuate de-a lungul anilor demonstreaz unele dezavantaje ale tehnicilor
de amprentare clasic; fapt pentru care apare un nou concept amprenta optic
din cadrul sistemelor CAD/CAM.
Amprenta optic a aparut nc din 1972 dup concepia lui Francois Duret,
utiliznd proprietile fotonice i ondulatorii ale luminii.
Articulatorul propus de Gysi (1929) este mbuntit de Hanau (1929-1930),
aprnd apoi o gam ampl de astfel de dispozitive tip H, dar care nu sunt nc
utilizate n mod curent n realizarea protezelor conjuncte, n contrast cu
paralelograful tip Devin care a fost larg folosit n realizarea punilor amovibile.

a) b)
Articulatorul New-Simplex (a, b) Articulatorul semi-adaptabil
Hanau
Fig. 11. Articulatoare semi-adaptabile (1950-1974)

Aliajele utilizate n proteza conjunct i mbuntesc att natura, ct i


compoziia, pe lng aur folosindu-se, ca elemente de baz, platin, iridiu i
paladiu, materiale cunoscute sub denumirea generic de aliaje de clas C, fluide

24
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

la turnare, dure, rigide, ce faciliteaz execuia unor puni variate (stelite Ni-Cr,
Co-Mo, 1907).
Totodat, se dezvolt i aliajele nenobile, pe baz de oel inoxidabil,
nichel-crom, ca i cele seminobile care mai sunt utilizate i astzi sub denumirea de
stelite.
Utilizarea rinilor acrilice n cazul protezrii conjuncte dateaz din anul
1938 (Selbach) cu toate c a fost propus din 1931, dar popularizarea acestei
metode va avea loc dup 1944.
Devin prioritare principiile estetice i profilactice n restaurrile simple sau
plurale, utilizndu-se elementele clasice (coroana Richmond, coroanele turnate,
rinile acrilice) n paralel cu dezvoltarea unor noi metode de agregare pe dinii
stlpi vitali.
Dup anii 50, stomatologia nregistreaz o dezvoltare exponenial,
alimentat fiind de revoluia cultural i tehnic specific acelei perioade.
Amploarea dezvoltrii tiinelor medicale fundamentale a permis enunarea i
argumentarea unor noi concepte ce susin tratamentul protetic modern; profilactic,
biologic, curativ, mecanic, socio-economic etc., pentru ca n 1972 s li se adauge
principiul ergonomic.
Toate aceste concepte s-au impus ca urmare a amplelor studii efectuate n
domenii diferite, ce se completeaz reciproc pentru a oferi o imagine unitar i
complet a structurii i funciilor sistemului stomatognat n ansamblul su:
histologie (Janckelson 1951, Loe, Lindeman), anatomie, fiziologie (Janckelson,
Lauritzen), dinamic masticatorie (Ackerman, Craig 1953), biomecanica
(Maxwell, Skinner, Glickman) etc.
Dezvoltarea materialelor impune o nou orientare n conduita terapeutic. Se
lrgete gama aliajelor tip C (aur rigid) n paralel cu dezvoltarea altor aliaje
(auro-ceramice Weinstein, 1950) a platinei (Pentel, 1954) i aliajelor seminobile
i nenobile, a porelanului mai dur i rezistent la presiune i oc (McLean, Hughes).
n ce privete materialele de amprent, acestea i mbuntesc compoziia i
proprietile (hidrocoloizi reversibili i ireversibili), n acelai timp aprnd altele
noi (elastomerii de sintez polisulfurai 1950 i siliconii 1957).
n tehnica de laborator se generalizeaz utilizarea paralelografelor (Ney,
Jelenko, Williams, Soyer etc.), izodromului (Jeanneret, 1954) i articulatoarelor
semireglabile (Dentatus, Gissy Simplex, Whip Mix) sau adaptabile (Granger, 1950,
Stuart, Pietro Ney). Aparatele de galvanoplastie i lrgesc sfera de aplicare i
precizia execuiei.
Coroana de substituie se mbuntete ca estetic i mecanic, iar coroanele
de acoperire metalice i mixte devin din ce n ce mai corespunztoare din punct de
vedere calitativ.
Apariia porelanului aluminos contribuie la dezvoltarea calitilor mecanice
ale materialelor ceramice, iar auro-ceramica (Dupont, Hartner) ofer rezistena
crescut i detalii n realizare.

25
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

La ora actual, terapia edentaiei pariale a depit etapa empiric, devenind


direct dependent de condiiile particulare oferite de terenul pacientului, de gradul
de tehnicizare al cabinetului i al laboratorului, respectnd interrelaionarea
morfo-funcional a structurilor sistemului stomatognat, nscriindu-se conceptului
de reabilitare oral complex.
Sistemul CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided
Manufacturing proiectare i fabricaie asistat de calculator) a fost introdus
n domeniul stomatologiei la nceputul anilor 80, de Dr. Mats Andersson (Suedia).
S-a dezvoltat odat cu progresele nregistrate n domeniul informaticii, dar i
a performrii roboilor industriali.
Datorit rezistenei materialelor propuse pentru structurile protetice (zirconiu,
alumin) ce se pot realiza prin sistemul CAD-CAM i datorit preciziei de execuie
au aprut n anii 2000 foarte multe sisteme, cu linia tehnologic complet i
cu softul aferent, avnd trsturi comune, dar i elemente caracteristice menite
s mbunteasc i s extind utilizarea sistemelor n funcie de toate situaiile
clinice.
Etape de relizarea unei lucrri gnatoprotetice prin sistemul CAD/CAM sunt:
Scanarea laser a amprentei dentare sau a modelului de lucru pentru
a transfera informaiile pe computer pentru a proiecta viitoarea lucrare
protetic;
Proiectarea lucrrii protetice pe computer;
Frezajul viitorului aparat gnatoprotetic;
Sinterizarea.

Fig. 12. Sistem CAD/CAM

Tehnica CEREC folosete sistemul CAD/CAM i utilizeaz computerul


pentru nregistrarea amprentei optice crend un model virtual pentru microproteze
i aparate gnatoprotetice, iar prin intermediul unitii de frezare MCLX
materialeaz amprenta digital obinut cu o precizie maxim de +/ 15 microni.

26
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Capitolul 2

ETIOLOGIA EDENTAIEI PARIALE


Starea de edentaie parial poate fi consecutiv unei etiologii variate i
complexe. Multitudinea factorilor cauzali se pot ncadra n mai multe categorii:
factori congenitali, factori apareni i factori dobndii.
Factorii implicai n etiologia edentaiei pariale acioneaz n perioade
diferite ale vieii, ncepnd cu perioada intrauterin, interfernd formarea i
dezvoltarea organului dentar, sau dup erupia dinilor, producnd distrugeri
ireversibile ale acestuia sau ale structurilor de suport, fcnd imposibil exercitarea
funciei sale.

2.1. CAUZE EREDITARE (CONGENITALE)

Aceast categorie include factorii etiologici ce acioneaz ncepnd cu


sptmna a 6-a de via intrauterin, n etapa de proliferare, cnd are loc
multiplicarea rapid i inegal a celulelor, cu formarea lamelor dentare.
Prin perturbarea acestei etape, rezult modificri de numr ale formulei
dentare (n plus sau n minus), att n dentiia temporar, ct i n cea definitiv,
corespunznd formelor cicatriciale ale distrofiilor dentare primare, dup
clasificarea lui Magitot.
Ca forme clinice ale reducerii numrului de uniti dento-parodontale, se
citeaz:
anodonia = lipsa n totalitate a unitilor dento-parodontale (form foarte
rar);
hipodonia = lipsa a cel mult cinci uniti dento-parodontale;
oligodonia = lipsa a mai mult de cinci uniti dento-parodontale;
Ali autori grupeaz toate reducerile numerice ale formulei dentare de cauz
ereditar n categoria anodoniilor, acestea putnd fi: pariale, extinse, subtotale
(cnd pe arcad exist 1-3 dini) sau totale.

27
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Cea mai frecvent form regsit n clinic a acestor reduceri numerice ale
dinilor este absena molarului trei, interesnd n medie 30% din populaia actual,
n ordine descresctoare a incidenei, se mai citeaz absena incisivului lateral
superior i a premolarului doi.

Fig. 11. Aspectul radiografic al edentaiei de cauz ereditar. Lipsa incisivilor inferiori
i primii premolari, iar mugurii molarilor de minte inferiori sunt distalizai

Absena molarului trei, cu toate c se afl sub incidena factorilor genetici,


spre deosebire de alte reduceri numerice ale formulei dentare, este considerat a
avea un caracter filogenetic, fiind parte a evoluiei speciei umane.

2.2. CAUZE APARENTE

n unele cazuri organul odonto-parodontal dei este dezvoltat, rmne n osul


alveolar inclus.
Se definete ca fiind inclus dintele absent de pe arcad, cu morfologie
desvrit i sac pericoronar integru, existent n profunzimea osului maxilar sau
submucos, dup epuizarea perioadei normale de erupie.
Incluzia poate fi total sau complet, atunci cnd dintele se afl n ntregime
intra-osos, sau parial, atunci cnd coroana dintelui inclus nu este n totalitale
nconjurat de os, dar e separat de cavitatea oral prin sacul pericoronar sau
fibromucoas.
Incluzia total poate fi profund sau superficial, n funcie de grosimea
planului osos ce se interpune ntre dintele inclus i planul mucoperiostal.
O situaie particular este anclavarea dentar, situaie n care coroana
dentar este parial degajat de os, este situat sub mucoasa gingival, dar
comunic prin sacul pericoronar cu cavitatea oral, erupia fiind oprit, cel mai
adesea, prin prezena unui obstacol mecanic-dinii vecini, de exemplu.

28
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 12. Aspectul radiografic al incluziei dentare

Cauzele incluziei dentare sunt att locale, viznd forma mugurelul dentar
(ex. mugure deformat) i/sau o poziie prea profund a lui, forma dintelui inclus
(ex. macrodonie, hipercementoza rdcinilor), structurile pe care le are de traversat
(persistena dintelui temporar, formaiuni tumorale, osteoscleroz, fibromatoz
gingival etc.) i lipsa de spaiu pe arcad, loco-regionale (traumatisme,
despicturi labio-palatine etc.), ct i generale, acestea din urm reunind orice
caren/afeciune sistemic ce se repercuteaz n special asupra metabolismului
esutului osos (ex. sindroame disgenice, discrinii, hipovitaminoze C i D, rahitism
etc.).
Cu toate c incluzia dentar poate aprea att n dentaia temporar, ct i n
cea definitiv, n ordinea descresctoare a incidenei se descriu: molarul trei
mandibular, caninul superior, molarul de minte superior, caninul inferior,
premolarii i incisivii. n multe din aceste cazuri, incluzia este bilateral (n special
pentru canini i molarii de minte). Rare sunt situaiile n care sunt inclui mai mult
de doi dini, precum i incluziile de molar prim i secund.

Fig. 13. Aspectul radiografic al edentaiei de cauz aparent.


Anclavarea 3.5 n urma pensrii spaiului

29
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

2.3. CAUZE DOBNDITE

Aceast categorie reunete totalitatea afeciunilor sistemului stomatognat


care, prin evoluia lor sau prin eecul terapeutic (inclusiv iatrogeniile), conduc la
extracia dentar.

2.3.1. Afeciunile odontale


Caria dentar. Este o afeciune distractiv, ireversibil a esuturilor dure
dentare, cu etiologie plurifactorial (triada Keyes: alimentaie, flor cariogen i
mediu favorabil, la care se adaug factorul timp) n care predomin elementul
infecios, ce conduce la edentaie prin indicaia de extracie care apare n pierderile
masive de substan amelo-dentinar, ce anuleaz valoarea masticatorie i prin
complicaiile pe care le genereaz (ex. afeciuni periapicale) sau le ntreine/
amplific (ex. afeciunile parodoniului marginal).

Fig. 14. Aspectul clinic al edentaiei de cauz dobndit: afeciuni odontale

Prin prisma descoperirilor actuale privitoare la etiologia bolii carioase,


aceasta este considerat, la acest moment, cea mai mare epidemie din istoria
umanitii, indicii de afectare variind ntre 60-65% din populaie n rile
dezvoltate, 85-90% n rile n curs de dezvoltare i 98-100% n rile
subdezvoltate. n aceste condiii, boala carioas poate fi considerat ca fiind
principala cauz a edentaiei pariale, n special prin complicaiile pe care le induce.
Afeciunile periapicale, complicaii ale bolii carioase, apar n urma
constituirii la nivel periapical sau lateroradicular (n cazul canalelor accesorii) a
unui focar inflamator cronic. Eecul eliminrii acestuia, prin terapie endodontic
convenional, asociat sau nu cu chirurgie periapical, impune indicaia de
extracie cu apariia consecutiv a edentaiei. Trebuie menionat c o mare parte din
eecurile terapiei conservative endodontice sunt de cauz operativ (iatrogenic).

30
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 15. Morfologie atipic a rdcinilor


ce face dificil tratamentul endodontic

2.3.2. Afeciunile parodontale


Boala parodontal, indiferent de forma clinic pe care o mbrac, recunoate
o etiologie multipl, sum a aciunii factorilor locali i generali (incluznd i o
component imun) care, fr un tratament corespunztor, conduce inevitabil la
pierderea unitilor odontale i la apariia edentaiei.
Din punct de vedere evolutiv, boala parodontal este imprevizibil ca
ntindere n timp i amploare lezional, mergnd de la forme deosebit de agresive
(ex. Parodontita refractar, parodontita juvenil), la forme subclinice cu evoluie
intermitent i lent, pe perioade foarte ntinse de timp parodontita marginal
cronic forma superficial).

Fig. 16. Aspectul radiografic al alveolizei avansate,


indicaie de extracie

31
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Iniierea inflamaiei de ctre factorii externi i meninerea ei de ctre


componentele autoimune duc la propagarea reaciei inflamatorii ctre osul suport,
cu instalarea unei osteite progresiv-distructiv, de multe ori ireversibil.
Diminuarea suportului dentar induce modificarea biomecanicii dento-parodontale
prin creterea mobilitii dentare datorit apariiei forelor nocive pentru osul
parodontal (att ca sens, ct i ca valoare), suplimentndu-se factorii favorizani ai
osteolizei.
Alveoliza avansat reprezint (n multe situaii clinice) indicaie de extracie
a dintelui, netratat ducnd la expulzia spontan a dintelui/dinilor afectai.
n ciuda progreselor nregistrate n tratamentul afeciunilor parodontale,
rezultatele sunt inconstante, profilaxia acestora fiind cel mai eficient mijloc de
combatere a acestei cauze de edentaie.

2.3.3. Extracii n scop ortodontic


Extracia dirijat este indicat pentru realizarea spaiului pe arcad necesar
erupiei i/sau alinierii dinilor definitivi (necesarul de spaiu depete 5 mm).
Utilizarea acestei metode necesit o analiz atenta prealabil a cazului, att clinic,
ct i paraclinic. Sunt frecvente situaiile n care extracia dirijat se efectueaz
nejustificat, fr a se lua n considerare alte variante de tratament ortodontic,
devenind cauze ale edentaiei.
Extracia dinilor temporari se va efectua doar atunci cnd exist certitudinea
prezenei dintelui definitiv n erupie.

Fig. 17. Premolar supranumerar n cadranul IV


indicaie de extracie

32
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 18. Ariile ocluzale ale arcadei maxilare.


Premolarii primi extrai n copilrie din motive ortodontice.
Caninii s-au aliniat armonios, iar nchiderea breei s-a fcut
prin migrare corporeal

2.3.4. Infecia dento-alveolar


Inflamaia reprezint reacia organismului la o iritaie, indiferent de natura ei.
Factorii determinani inflamaiei sunt: fizici, chimici i microbiologici. Semnele
inflamaiei sunt: tumor, calor, dolor, rubor, adic tumefacia esuturilor, creterea
temperaturii, durerea i roea.
Infeciile nespecifice ale oaselor maxilare se clasific n funcie de
mecanismele etiopatogenice, evoluie local i general n:
Osteoperiostit reacie inflamatorie osoas localizat (osteit
periapical), periostul fiind deformat i mineralizat excesiv;
Osteita proces infecios cauzat de ptrunderea germenilor la nivelul
esutului osos, nsmnarea realizndu-se n urma unor procese
infecioase dento-parodontale, post traumatic sau post extracional;
Osteomielita cauzat de o demineralizare hematogen de la un focar
septic principal aflat la distan, cu multiple localizri la nivelul osului
afectat. Poate apare i prin nsmnare direct cu germeni ce ptrund la
nivelul osului prin extensie de procese infecioase dento-parodontale sau
dup un traumatism chirurgical sau accidental.

Tratamentul chirurgical n scop protetic are ca obiectiv ndeprtarea


factorului iritant, a esuturilor patologice apicale i periapicale prin metode
chirurgicale, n vederea conservrii dinilor.

33
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Osteomielita este infecia masiv a osului pe poriuni intinse cuprinznd, att


structurile dure, ct i esutul medular, producnd procese de necroz i sechestrare.
Etiologia osteomielitei este variat, cel mai frecvent contaminarea realizndu-se
prin contiguitate (infecii periapicale sau parodontale), existnd i posibilitatea
diseminrii hematogene a infeciei.

Fig. 19. Imaginea radiografic a dinilor implantai


pe sechestru osos n osteomielit

Evoluia procesului inflamator recunoate dou stadii: exudativ-distrofic i


regenerativ. n stadiul degenerativ are loc formarea de sechestre osoase, pe care de
cele mai multe ori exist dini, prezena acestor sechestre exacerbnd virulena
microbian, ducnd la fistulizarea procesului i eliminarea sechestrului. Ulterior, n
etapa regenerativ, lipsa de substan este refcut prin formarea esutului de
granulaie i neoosteogenez prin metaplazie. Tratamentul chirurgical al acestei
afeciuni include extracia dinilor cauzali i a celor din focarul supurativ, pe
segmente ntinse de arcad.

2.3.5. Tumorile benigne i maligne


Prin dezvoltarea i extinderea lor din i n diferite componente ale sistemului
stomatognat, impun, ca o component n cadrul tratamentului chirurgical i
radioterapie, ndeprtarea dinilor implantai n tumor sau n vecintatea acesteia.
De asemenea, tumora prin evoluia sa (n special formele maligne agresive)
poate determina expulzia dinilor de pe arcad.

34
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 20 Odontom

Fig. 21. Carcinom invaziv. Imagine radiografic

2.3.6. Traumatismele
Consecin a unui accident sau a unei agresiuni, traumatismele intervin n
apariia edentaiei fie direct (avulsia dintelui) fie indirect (extracia dinilor din
focarele de fractur sau a celor cu fracturi corono-radiculare/radiculare
nerecuperabile).
Pstrarea dinilor n focarele de fractur poate mpiedica formarea normal a
calusului, conducnd la consolidri vicioase sau poate ntreine focare septice
generatoare de osteite, osteomielite sau supuraii n loje.

35
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 22. Edentaie secundar fracturii de mandibul

2.3.7. Nevralgii trigeminale


Cu o etiologia incert, nevralgia de V, prin durerile atroce pe care le
cauzeaz, poate determina n mod eronat extracia, n cazul unor confuzii de
diagnostic.
Durerea reprezint un sistem de alarm declanat de organism n cazul
aciunii unui agresor. Se definete ca fiind experiena senzitiv i emoional
dezagreabil asociat cu o leziune tisular potenial sau veritabil sau cu o
descriere care se refer la aceasta.
Dac, n mod frecvent, intensitatea durerii este proporional cu amploarea
leziunii sau intensitatea stimulului, se ntmpl ca aceast proporionalitate s nu se
respecte ntotdeauna. Astfel, tumorile maligne sau flegmoanele difuze ale feei,
procese patologice cu agresivitate extrem, sunt nsoite de dureri de intensitate
moderat sau nesemnificativ. n schimb, nevralgia de trigemen, care nu cunoate
un substrat organic, sau pulpita seroas, cu leziuni organice minime, declaneaz
dureri atroce, insuportabile pentru pacient.
Durerile sunt paroxistice, de intensitate maximal, dar de scurt durat,
cu debut spontan sau provocat prin atingerea unei zone de provocare, trigger
zone, cunoscut de pacient. Sediul durerii se afl pe traiectul unei ramuri
a nervului trigemen, cel mai adesea maxilar sau mandibular. Durerea este nsoit
de manifestri vegetative (roeaa brusc a hemifeei respective, congestie
conjunctival, secreie lacrimal sau salivar) i motorii (spasme cu secuse
musculare). ntre crize, durerile sunt absente i nici atingerea zonei trigger nu
declaneaz criza n acest interval.
Datorit tabloului clinic impresionant i unui diagnostic eronat, exist
tendina de a se lua msuri terapeutice extreme, n sensul devitalizrii unor dini
bnuii a fi cauza durerii sau chiar extracia lor, ceea ce, ns, nu soluioneaz
durerea.

36
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

2.3.8. Condiii socio-economice


n situaiile n care, datorit distanei fa de cabinetul stomatologic sau
neafectrii timpului necesar execuiei tratamentului, extracia dentar se recomand
ca singura posibilitate de a calma suferina pacientului.

2.3.9. Condiii biologice


Cuprind caracteristicile morfologice i fiziologice care mpiedic
tratamentele stomatologice corecte, impunnd extracia dintelui (ex.particulariti
morfo-anatomice ale spaiului endodontic, poziia vicioas a dintelui pe arcad
etc.).
Strile generale grave, unele psihoze acute sau cronice pot contraindica
tratamentele laborioase de recuperare a dinilor afectai i aduc n prim plan
extracia dentar.

2.3.10. Iatrogenia stomatologic


Terapia stomatologic incorect conduce la edentaie prin mai multe
mecanisme: insuficienta pregtire a medicului ce se asociaz cu deficiena
conceptual i deficiena de execuie a actului terapeutic, ce se asociaz adesea cu
lipsa unei dotri corespunztoare. Orientarea predominant curativ a medicului
stomatolog i insuficiena ponderii profilactice n activitatea sa aduc, de multe ori,
prea trziu pacientul n cabinetul stomatologic, fcnd ineficient activitatea de
recuperare a unitilor odonto-parodontale.

a)

b)
Fig. 23. Iatrogenii

37
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

1. Tratamentul afeciunilor coronare odontale este realizat frecvent


incorect i/sau incomplet cu abdicri de la metodologia corespunztoare (ex. lipsa
ndeprtrii n totalitate a dentinei alterate, extensia preventiv insuficient etc.).

a) b)

Fig. 24. Supraobturaie radicular important


cu material neresorbabil (a), cale fals (b)

Fig. 25. Obturaie coronar debordant,


cu afectare parodontal consecutiv

Totodat sunt neglijate principiile moderne n tratamentul bolii carioase, n


special n ce privete protecia organului pulpo-dentinar, i prin omiterea corectrii
factorilor etiologici, ceea ce conduce la recidiva de carie, carii secundare, afectare
pulpo-periapical care, nerezolvate sau tratate incorect, conduc n final la extracia
dintelui. nchiderea marginal deficitar la nivelul marginilor cavitii are ca efect
grefarea microbian i apoi continuarea cu un nou puseu al bolii carioase.

2. Tratamentul afeciunilor pulpo-periapicale este adeseori inadecvat


att prin alegerea unei variante eronate de tratament, ct i printr-o tehnic
deficitar (ex. extirparea incomplet a esutului pulpar, obturaii radiculare
incomplete sau supraobturaii etc.). Iatrogenia endodontic de cauz operativ, prin
compromiterea ireversibil a dintelui (fracturilor instrumentelor n canale,
perforaii, ci false, modificri de arhitectur apical etc.) impune frecvent extracia
dintelui cauzal.

38
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

a) b)
Fig. 26. Afectarea parodontal ce indic extracia dupa detartaj (a),
imaginea radiologica a afectarii parodontale (b)

3. Tratamentul bolii parodontale este adeseori insuficient aplicat


comparativ cu frecvena maladiei, neaplicndu-se nici mcar metodologia simpl
de protecie a parodoniului marginal: detartrajul i tratamentul antiinflamator. n
unele situaii clinice de boal parodontal, se indic extracia fr a se ine seama
de posibilitile de tratament conservator.
4. Tratamentul anomaliilor dento-maxilare se realizeaz de multe ori
incorect i incomplet, nerespectndu-se tendinele de cretere i dezvoltare, fr a
se lua n considerare echilibrul biologic stabilit: recurgerea nejudicioas la extracie
n scopul realizrii de spaiu pentru alinierea dinilor reprezint cea mai frecvent
iatrogenie ortodontic cauzal a edentaiei.

5. Tratamentele chirurgicale reprezint i ele o surs de extracii dentare


datorate unor erori cum ar fi: complicaiile infecioase postchirurgicale, utilizarea
unor mijloace agresive de imobilizare n fracturi, neechilibrarea ocluzal
post-imobilizare etc.

6. Tratamentele protetice, din nefericire, constituie una dintre cauzele


principale ale iatrogeniei stomatologice, acestea intervenind fie n etapa
conceptual, fie n cea de execuie, fie n ambele etape.

Msurile de pregtire preprotetic a cmpului protetic pot fi


considerate tot att de importante ca i tratamentul protetic propriu-zis. Tartrul
dentar i placa asociat acestuia ntrein procesele inflamatorii ale parodoniului
marginal cu rspuns variabil din partea osului subiacent. Pe lng dificultile pe
care inflamaia gingival le ridic n cursul diferitelor faze ale tratamentului
protetic (sngerarea gingival i hipersecreia de lichid crevicular, modificrile de
volum ale gingiei marginale etc.), aplicarea unui aparat gnatoprotetic conjunct n
proximitatea sau n contact cu aceasta va accentua evoluia i extensia sa ctre
structurile profunde.

39
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 27. Iatrogenie suprasolicitarea suportului odonto-parodontal


cu instalarea parodontopatiei marginale cronice profunde

Lipsa unei igiene corespunztoare va favoriza apariia fenomenelor de


coroziune a metalelor din care sunt confecionate aparatele gnatoprotetice, cu
repercusiuni att asupra suportului odonto-parodontal, ct i asupra durabilitii
construciei protetice.
Aplicarea aparatelor gnatoprotetice la un pacient incorect pregtit, nedetartrat
i cu o igien deficitar constituie un act de incontien profesional.
Tot n aceast etap preprotetic, din cauza erorilor de diagnostic, se
apreciaz greit condiiile locale i loco-regionale de aplicare a tratamentului,
ntocmindu-se planuri de tratament care suprasolicit rezistena mecanic i
biologic a cmpului protetic.
Indiferent de tipul de protezare (conjunct, adjunct, mixt sau compozit)
alegerea incorect i insuficient a dinilor stlpi printr-o evaluare necores-
punztoare a coeficienilor de rezisten biomecanic a acestora i ignorarea
diagramelor statice i dinamice induce modificarea parametrilor de recepie i
transmitere a forelor ctre suportul parodontal. Meninerea acestui dezechilibru
duce la depirea capacitii de compensare parodontal astfel nct forele anterior
fiziologice vor deveni nocive, determinnd n final mobilizarea dinilor stlpi i
facilitarea invaziei microbiene ntr-un parodoniu inflamat.
n etapa proprotetic Apariia iatrogeniei poate fi constatat ori de
cte ori medicul nu acioneaz la nivel local n sensul tratamentului ortodontic sau
protetic (prin reechilibrare ocluzal) al malpoziiilor dentare constatate la nivelul
dinilor stlpi care vor duce la neobinerea unei echilibrri ocluzale. Acestea vor
atrage dup sine meninerea i agravarea interferenelor ocluzale amplificnd
complicaiile locale i loco-regionale existente. n cazul n care se constat prezena
unor malrelaii mandibulo-craniene i medicul nu ia nicio atitudine terapeutic de
remodelare articular i repoziionare mandibulo-cranian prin intermediul
protezrii de tranziie, tabloul clinic al acestor cazuri se va agrava.
n etapa protetic propriu-zis pot interveni greeli datorate att
ignoranei, ct i posibilitilor tehnologice. Prin utilizarea unor instrumente
neadecvate timpului operator, inactive sau necentrate, la viteze mari i fr rcire,

40
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

se produc leziuni ireversibile ale esuturilor vii odonto-parodontale datorate


traumatismului mecanic i supranclzirii.
Prepararea substructurilor organice vitale n lipsa anesteziei, pe lng
disconfortul pacientului, induce apariia de leziuni organice ireversibile la nivelul
esutului pulpar ce conduc inevitabil ctre pulpit cronic sau, necroz.

Fig. 28. Iatrogenie aspectul mucoasei spaiului edentat


dup ndeprtarea unei construcii protetice incorect realizat

Folosirea turaiilor nalte n dentin produce o agresiune a esutului pulpar


prin absorbia odontoblatilor n canaliculele dentinare i distrugerea lor. Acest
fenomen se datoreaz att formrii unei zone de presiune negativ (vacuum) n
jurul lamelor tietoare ale frezei, ct i prin apariia brusc a unei diferene mari de
presiune hidrostatic ntre camera pulpar i canaliculele dentinare. Prin nlturarea
masiv a esuturilor dure se deschid spre exterior un numr nsemnat de canalicule
dentinare, ceea ce duce la scderea puternic a presiunii hidrostatice
intracanaliculare sub valoarea celei intrapulpare. Prin tendina de echilibrare a
presiunilor, va avea loc o trecere masiv a fluidului interstiial n canalicule, iar
datorit numrului foarte mare de canalicule deschise diferena de presiune va avea
o valoare suficient de mare pentru a antrena odat cu fluidul i stratul periferic
(odonto-blastic) al esutului pulpar n interiorul canaliculelor dentinare.
Ignorarea proteciei substructurii organice dup preparare favorizeaz
aciunea factorilor iritani (chimici, fizici sau bacterieni) asupra esutului pulpar, cu
declanarea consecutiv a reaciei inflamatorii i compromiterea ireversibil a
vitalitii dintelui.
O amprentare intempestiv poate traumatiza chimic, termic sau mecanic
substructura organic, structurile odonto-parodontale i esuturile moi din
vecintate.
nregistrarea relaiilor mandibulo-craniene, utiliznd metode rudimentare,
antreneaz o adaptare necorespunztoare a aparatelor gnatoprotetice.
Execuia tehnologic greit a elementelor protetice reprezint sursa
cea mai frecvent a iatrogeniilor soldate cu extracia dinilor prin realizarea,
de ctre tehnician i acceptarea cu prea mare uurin de ctre medicul stomatolog,

41
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

a unui modelaj incorect al suprafeelor laterale ale dinilor, a corpului de punte,


a croetelor protezelor mobilizabile etc. Nerespectarea indicaiilor oferite de medic
cu privire la elementele de agregare i corpul de punte, constituie o iatrogenie
n algoritmul tehnologic de realizare a aparatelor gnatoprotetice. Astfel, cele mai
frecvente greeli se realizeaz la jonciunea dento-protetic unde modelajul
incorect al marginilor microprotezei i insuficienta lor adaptare n etapa clinic
provoac iritarea i ulterior inflamaia componentelor parodontale. O atenie
insuficient este acordat modelajului ocluzal cu abateri grosiere de la morfologia
individual a dinilor, ceea ce duce la dificulti, modificarea sau chiar
imposibilitatea stabilirii unor relaii ocluzale corespunztoare.
Alte greeli deriv din nerespectarea unui regim corect de turnare,
determinnd apariia unor defecte intrinseci ale scheletului metalic sau extrinseci,
detectabile defectoscopic, care pot influena rezistena aparatului gnatoprotetic.
Dispensarizarea. Odat finalizat, tratamentul gnatoprotetic trebuie
urmrit n timp i dac se produc eventuale modificri de la normalul restabilit,
atunci se intervine corectndu-l cu unul din mijloacele cunoscute. Orict de corect
s-ar dori un tratament protetic, acesta presupune, de fapt, aplicarea unui element
inert (proteza) pe esuturi biologice. Ambele suport modificri n proporii diferite,
datorate, pe de o parte, deteriorrii materialelor din care este confecionat
substitutul artificial, pe de alt parte, involuiei esuturilor biologice, involuie ce
poate fi fiziologic (senil) sau patologic (traumatic, prin agresiune microbian
etc). Aceste modificri ce se petrec concomitent, dar n rate diferite, duc la apariia
unei neconcordane ntre lucrarea protetic i suportul biologic, ntreinnd i
accelernd involuia patologic a acestor esuturi, impunnd urmrirea n timp a
bolnavului i chiar reintervenia. Insuficienta pregtire metodologic i, n mod
deosebit, de instruire medical se reflect n nedispensarizarea bolnavului i
neefectuarea controlului periodic.

a) b)
Fig. 29. Iatrogenie aparat gnatoprotetic conjunct metalic n zona frontal,
incorect realizat, cu abrazia consecutiv a arcadei antagoniste (a, b)

42
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 30. Iatrogenie Reconstituire corono-radicular incorect realizat

Indiferent de etiologia sa, congenital, aparent sau dobndit, edentaia


parial rmne o maladie grav ce afecteaz sistemul stomatognat al unui segment
nsemnat al populaiei, cu consecine grave asupra morfologiei i funciei sistemice,
beneficiind de un tratament de completare i substituire cu valene biologice
discutabile.

43
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

44
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Capitolul 3

ANATOMIA I FIZIOLOGIA CLINIC


A EDENTAIEI PARIALE
Sistemul stomatognat, ca ansamblu realizat prin convergena
morfo-funcional a structurilor ce l formeaz, va rspunde, datorit capacitii de
adaptare la orice modificare patologic, deci i la edentaie, printr-o serie de reacii
ce vor permite pstrarea unui echilibru funcional.
Stabilirea i realizarea unui tratament corespunztor al edentaiei trebuie s
in seama att de structura i funciile elementelor constituente ale sistemului, ct
i de capacitatea i modul lor de rspuns, mai exact trebuind s se raporteze la
anatomia clinic a fiecrui caz n parte.
n urma extraciei i cicatrizrii plgii postextracionale, arcada
alveolo-dentar i pierde morfologia ei obinuit, aprnd brea edentat sau
spaiul protetic potenial.

3.1. ANATOMIA CLINIC A EDENTAIEI


PARIALE

3.1.1. Cicatrizarea plgii postextracionale


Prin varietatea structurilor implicate i prin lipsa de substan, refacerea
plgii postextracionale este un proces complex, ce implic participarea
componentei conjunctive, osoase i epiteliale.
Regenerarea (refacerea) tisular postextracional reproduce, n general,
etapele de histogenez i organogenez normale, n condiiile particulare legate de
dimensiunea plgii, prezena infeciei, vascularizaia alveolei, prezena corpilor
strini intraalveolari, repausul zonei n care s-a intervenit i starea general a
pacientului, acetia fiind, dup Laskin, factorii ce influeneaz procesul de
vindecare al alveolei.
Alegerea momentului i tehnicii de extracie trebuie s asigure condiiile
optime de vindecare, proces ce trebuie nsoit i de msuri de dirijare a cicatrizrii
i remodelrii osoase, pentru crearea unui suport biologic apt s ofere o integrare

45
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

morfo-funcional perfect construciei protetice ce va substitui pierderea de


substan odonto-parodontal i osoas.
n mod normal, vindecarea plgii postextracionale se realizeaz n 5 stadii,
care de obicei se ntreptrund:
n primul stadiu, sngele din vasele apicale i parodontale, prin coagulare
(n cteva minute, pn la o jumtate de or), formeaz cheagul endoalveolar.
Acesta este format dintr-o reea de fibrin, n ochiurile creia se gsesc elemente
figurate ale sngelui i trombocite, asigurnd protecia soluiei de continuitate i
constituindu-se ntr-o barier biologic mpotriva factorilor microbieni intraorali. n
primele 24-48 de ore, n esuturile adiacente se instaleaz un proces inflamator
asociat cu hiperemie, exudat plasmatic, infiltrat leucocitar i macrofage.
Stadiul al doilea, ce se desfoar n a doua i a treia zi de la intervenie, se
caracterizeaz prin proliferarea fibroblatilor, care provin din pereii alveolari i
din spaiile medulare adiacente, i a celulelor endoteliale vasculare, care realizeaz
reeaua capilar de neoformaie, ce va permite o serie de transformri celulare i un
metabolism mai intens ce asigur evoluia normal a vindecrii.
n urma proceselor de proliferare a fibroblatilor i endoteliului vascular, se
formeaz esutul de granulaie care nlocuiete cheagul sangvin cam n 7 zile. n
acelai timp, ncepe i un proces de resorbie osteoclazic la nivelul crestei
alveolare.
n cel de-al treilea stadiu, esutul de granulaie este nlocuit cu esut
conjunctiv imatur (fibroblati), ncepnd nc din a treia zi de la extracie,
continund pn n a douzecea zi, cu aproximaie. Concomitent, la nivelul
fundului alveolei apar primele trabecule de os imatur, foarte fine, n timp ce la
nivelul marginii alveolare se desfoar procesele de resorbie, iar la nivelul
marginii gingivale ncepe s prolifereze esutul gingival care va acoperi alveola
dup 25-35 de zile.
n al patrulea stadiu, care ncepe cam n a 35-a zi de la extracie i dureaz
pn n sptmna 6-8 de la extracie, coninutul alveolei, care s-a redus cu o treime
n urma proceselor de resorbie, este format din esut fibrinos tnr i esut osos
imatur. Astfel, n acest interval, chiar dac alveola pare clinic cicatrizat, radiologic
osul apare nc radiotransparent, datorit mineralizrii incomplete din etapa de
vindecare primar.
n al cincilea stadiu, ce se desfoar pe parcursul urmtoarelor 5-6 luni, au
loc procese de remaniere secundar a esutului osos alveolar, procese ce vor
conduce la o reducere a reliefului procesului alveolar cu aproximativ o treime din
lungimea rdcinii dintelui extras.
Vindecarea plgii postextracionale se face mai greu la btrni, la gravide,
la bolnavii deproteinizai, n hipovitaminozele C i D, n tratamentele ndelungate
cu corticosteroizi, precum i n cazul extraciilor laborioase, cu decolri ntinse,
cu persistena unor ciocuri osoase, resturi radiculare sau procese septice
endoalveolare.

46
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Regenerarea (refacerea) tisular reproduce, n general, etapele de histogenez


i organogenez normale n condiii particulare, legate att de natura i gradul
leziunii, ct i de localizarea de esut sau de organ.
Procesele reparatorii prezint o specificitate de esut, nlocuirea cu aceleai
elemente fiind prozoplazic, n timp ce nlocuirea cu elemente ce au suferit
o difereniere necaracteristic esutului se denumete ca fiind metaplazie
(ex. transformarea esutului conjunctiv n esut osos).
Vindecarea poate fi cu restitutio ad integrum, dar cel mai frecvent reparaia
comport formarea, cel puin temporar, a unui esut conjunctiv de nlocuire, care
prin componenta sa vascular, bine reprezentat, permite proliferarea celulelor din
jurul plgii.
Tehnica de extracie influeneaz evoluia plgii postextracionale:
extracia alveoloplastic induce vindecarea per primam a plgii cu
o rat redus a resorbiei osoase;
extracia nemodelant, fr sutur, induce n general un proces de
vindecare per secundam, mai lent, care se nsoete de un risc crescut
de infectare precum i de o rat ridicat a resorbiei osoase, rezultatul
fiind o creast alveolar mai joas.

Imediat postextracional spaiul alveolar este umplut cu snge din vasele


lezate iar, prin coagularea acestuia, se formeaz un cheag ce ndeplinete pe de o
parte rolul de pansament al plgii, iar pe de alt parte confer baza proceselor
reparatorii. Prin coagularea sngelui se formeaz o reea fibrilar n ochiurile
creia, iniial, sunt prinse elementele figurate sanguine, ulterior acestea sunt
nlocuite de o substan gelatinoas permeabil.
Procesul reparator ncepe nc din aceast etap, prin curirea resturilor de
esuturi necrotice (osteoclastele elimin esutul osos iar mastocitele i alte
componente ale sistemului reticulo-endoplasmic esuturile moi), prin penetrarea
centripet a substanei gelatinoase de ctre primii muguri vasculari, ca i prin
popularea uniform a acesteia de ctre celule mezenchimale.
Aceast structurare a coagulului (trama fibrilar + muguri vasculari + celule
mezenchimale nedifereniate) ofer suportul necesar migrrii, proliferrii,
diferenierii i metaplaziei elementelor conjunctive, ce vor participa la refacerea
structural (corion conjunctiv, esut epitelial, esut osos).
Fenomenelor de regenerare li se descriu, din punct de vedere fiziopatologic,
trei etape: inflamatorie, reparatorie i de remodelare. Toate se desfoar n paralel,
refacerea fibromucoasei alveolare devansnd refacerea osoas.

Regenerarea fibromucoasei alveolare


Are loc n poriunea superficial a cheagului i se realizeaz prin
multiplicarea i progresia ctre centrul leziunii a elementelor celulare din esuturile
nconjurtoare. Iniial au loc proliferarea i migrarea componentelor conjunctive

47
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

din corionul adiacent, ulterior a celor epiteliale (epitelizare prin alunecare


citolistezis). Refacerea componentei conjunctivo-epiteliale are loc n medie n
14-20 zile.

Regenerarea componentei osoase


ncepe mai tziu, prin transformarea fibroblatilor n osteoblati. n jurul
acestora se dezvolt o mas dens i omogen de esut osteoid. Odat cu
mbogirea acestui esut n componente minerale i reducerea numrului de celule
osteoblastice apare un calus osos primitiv, care ulterior va fi remaniat i remodelat
funcional. Vindecarea primitiv are loc dup primele 6 sptmni, iar remanierea
funcional secundar se ntinde pe o perioad de 5-6 luni.
n modelarea funcional secundar, un rol important revine solicitrilor
mecanice ale dinilor limitrofi breei edentate asupra osului care, prin
descompunere, determin linii de for orizontale.
Ca un rspuns la acest nou tip de solicitare, trabeculaia vertical a fostei
lamine dura va fi nlocuit cu o trabeculaie orizontal ce preia i atenueaz/
anuleaz componentele orizontale ale forelor.
Dup un timp, datorit persistenei stimulilor orizontali se vor ntri i pereii
alveolari laterali ai dinilor limitrofi pentru a preveni migrarea i nclinarea
acestora.
Vindecarea este nsoit de procese de apoziie i resorbie osoas, ntre
aceste fenomene complementare stabilindu-se un echilibru dinamic, el nsui fiind
strns legat de perioada de cicatrizare.
n final, aspectul crestei edentate va fi rezultatul interaciunii osteogenez/
osteoliz care sunt sub influena factorilor locali i generali.
Factorii locali includ afeciunile parodontale cronice, extraciile laborioase,
suprasolicitarea, hipo-solicitarea (atrofia afuncional) etc.
Factorii generali sunt legai de vrst (involuie senil), deficiene
nutritiv-metabolice i vasculo-circulatorii cu intense manifestri locale.

3.1.2. Cmpul protetic edentat parial


Tratamentul individualizat al edentaiei pariale reduse sau ntinse necesit
o cunoatere aprofundat a elementelor componente ale cmpului protetic edentat
maxilar sau mandibular n vederea adaptrii mijloacelor terapeutice la particula-
ritile clinice, astfel nct s fie utilizat ntreaga capacitate morfofiziologic
oferit de arcada dentar restant.
Cmpul protetic edentat parial cuprinde n componena sa o multitudine de
elemente aflate ntr-o strns interdependen morfologic, funcional i clinic.
Astfel, la nivelul cmpului protetic se descriu urmtoarele elemente:
unitile odonto-parodontale;
creasta edentat acoperit de mucoperiost;

48
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

elementele morfologice periferice cmpului protetic, dar care vin n


contact cu aparatul gnatoprotetic adjunct sau conjunct (mucoasa jugal i
labial, limba, elementele mobile de la periferia cmpului protetic).
Necunoaterea sau examinarea superficial i incompetent a oricrui dintre
componentele sistemului n care va trebui s se integreze viitorul aparat
gnatoprotetic va conduce la o evaluare eronat a cazului n complexitatea lui i,
n consecin, la elaborarea unui plan de tratament incorect, cu efecte nedorite
att asupra adaptrii imediate a lucrrii protetice, ct i asupra evoluiei n timp
a elementelor anatomice locale i loco-regionale ce compun sistemul stomatognat.

Unitile odontale
Dinii restani mpreun cu parodoniul lor reprezint unitile
odonto-parodontale, fiind cele mai importante elemente anatomo-clinice pentru
terapia edentaiei pariale. n ansamblul morfo-funcional al arcadelor parial
edentate, datele de anatomie a dintelui, privit singular, capt semnificaii
deosebite.
Structuralizarea dintelui permite o eficien maxim n exercitarea funciilor
i medicul trebuie s le reconstituie ad integrum n condiiile unei reale
individualizri.

Fig. 31. Principalele rapoarte smal-cement

Privit n ansamblul su, dintelui i se pot descrie dou poriuni: coroana


dentar i rdcina. Supragingival se afl coroana dintelui, cuprins ntre coletul
anatomic i extremitatea ocluzal, aceasta din urm fiind difereniat ca relief i
form pe zone cu specific funcional.

49
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Limita apicat a coroanei dentare o constituie coletul anatomic (reprezentnd


conturul extern al jonciunii amelo-cementare), fiind diferit de coletul clinic (care
reprezint proiecia pe dinte a marginii gingiei libere).
La nivelul coletului anatomic, din punct de vedere arhitectural, se pot descrie
trei tipuri principale de relaii smal-cement, cu precizarea c n realitate aceste
relaii sunt mult mai complexe, la un singur dinte putndu-se descrie una, dou sau
chiar toate trei tipurile. Frecvent, jonciunea smal-cement este festonat. Astfel, n
60-65% din cazuri cementul acoper smalul (formnd pintenii de cement pe
suprafaa acestuia), n 30-35% din cazuri cementul i smalul se ntlnesc cap la
cap, n timp ce la 5% din cazuri rmne o mic poriune de dentin cervical
neacoperit de cement.
Pe seciune, forma coletului anatomic este diferit n funcie de grupul de
dini:
la incisivi coletul are o form ovalar, cu diametrul maxim vestibulo-oral;
la canini i premolari se pstreaz forma rotund-ovalar, dar crete
suprafaa i apare tendina de egalizare a diametrelor;
molarii au un colet poligonal, cu unghiuri rotunjite i laturile ancoate
prin imprimarea continurii spaiului interradicular.

Feele ocluzale
Grupul dinilor incisivi prezint o margine incizal cu orientare
mezio-distal, ngust n sens vestibulo-oral, adaptat actului inciziei.
Caninii, spre deosebire de incisivi, au extremitatea incizal angulat, n vrf
de lance, ca urmare a adaptrii la executarea sfierii.
Premolarii sunt dinii de la care se descrie suprafa ocluzal. Acetia
prezint doi cuspizi (cu excepia primului premolar inferior care poate prezenta trei
cuspizi), situai vestibular i oral, separai de un an intercuspidiari care la
extremitile proximale se lrgete realiznd fosetele meziale i distale.

Fig. 32. Reprezentarea zonelor funcionale ale arcadelor dentare

50
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

La premolarii superiori cuspizii sunt aproximativ egali, aparena diferenei


de volum fiind dat de axul de implantare a dintelui.
La premolarii inferiori exist o diferen net de volum ntre cuspizii
vestibulari (mari, puternici) i cuspizii palatinali. Crestele marginale de smal
(mezial i distal) nchid extremitile proximale ale fosetelor. Premolarii au rol n
zdrobirea alimentelor.
Molarii prezint o suprafa ocluzal adaptat triturrii alimentelor. Pentru
aceast operaie relieful ocluzal este diferit nu numai fa de restul dinilor ci i
ntre diferiii molari.
Molarii maxilari prezint patru cuspizi inegali ca mrime (cuspizii meziali
fiind mai mari dect cei distali) separai prin dou anuri (orientate unul
mezio-distal i unul vestibulo-oral), acestea ncheindu-se n fosetele proximale.
La intersecia anurilor se formeaz foseta central. Un element particular ce apare
la nivelul primului molar maxilar este creasta transversal de smal (element
de rezisten) care unete cuspidul mezio-palatinal de cel disto-vestibular. n unele
cazuri, al doilea molar maxilar poate prezenta trei cuspizi, n acest caz conturul
feei ocluzale devine triunghiular.
Molarii mandibulari prezint cinci (molarul prim) i respectiv patru cuspizi
(molarul secund) inegali, cei linguali fiind mai mari dect cei vestibulari. Cuspizii
sunt separai de anuri intercuspidiene orientate mezio-distal i vestibulo-oral
(dou pentru molarul prim) care la interseciile lor formeaz fosetele centrale.
Prelungirea anurilor vestibulo-orale pe faa vestibular a dintelui d natere
la anuri de descrcare.
Molarii de minte, att cei maxilari, ct i cei mandibulari, prezint un relief
ocluzal variabil, dar n armonie cu al celorlali molari vecini i antagoniti.
n general, molarii trei maxilari prezint cea mai mare variabilitate arhitectural
(att ca relief coronar, ct i ca morfologie endodontic).
n cadrul arcadei dentare complete, ce prezint o form determinat genetic,
unirea marginilor incizale i a suprafeelor ocluzale determin o arie continu
numit arie ocluzal. Aceasta i mrete dimensiunea vestibulo-oral dinspre
mezial spre distal, fiind maxim la nivelul molarilor primi, i i diversific relieful
prin prezena cuspizilor de mrime, form i nclinare diferit.

Fig. 33. Arcade dentare integre

51
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Cele dou arcade maxilar i mandibular realizeaz contactul ntre ele dup
un plan numit plan de ocluzie. Aceast suprafa virtual prezint o complexitate
deosebit, fiind rezultatul sumrii curbelor sagitale (succesiunea vrfurilor
cuspizilor laterali n plan sagital) i transversale de compensare (curba pe care se
nscriu vrfurile cuspizilor n plan frontal).
Se admite c planul de ocluzie este definit de coarda arcului de cerc
reprezentat de curba de ocluzie de pe fiecare hemiarcad, trecnd puin mai sus
de marginea inferioar a celor doi incisivi superiori (la nivelul contactului cu
incisivi inferiori) i vrfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor doi, realiznd
astfel o nclinare de 17 fa de orizontal.

Fig. 34. Planul de ocluzie

Feele proximale
Indiferent de forma coroanei, feele proximale nu sunt plane, ci prezint
convexiti cu punctul maxim la nivelui punctului de contact. Acesta trebuie s fie
redus n suprafa i strns, iar prin raportul su cu dintele vecin s realizeze
continuitatea arcadei, materializnd unitatea funcional a acesteia.
Punctele de contact se gsesc pe suprafeele proximale, n 1/3 ocluzal
a acesteia, mai aproape de marginea vestibular i pot fi ncadrate ntr-un plan
convenional, paralel cu planul de ocluzie, denumit plan intercontact.

Fig. 35. Planul intercontact

Planul intercontact indic un contur coronar diferit de cel ocluzal sau cervical
i care respect forma pe seciune a coroanei. Uzura fiziologic a feelor proximale

52
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

poate modifica conturul din planul intercontact al fiecrui dinte, care n mod
normal este ovalar-rotunjit la grupul frontal i la premolari, iar la nivelul molarilor
este poligonal.

Feele orale i feele vestibulare


ntre limita gingival i cea ocluzal se afl poriunea coronar propriu-zis.
Feele orale ale dinilor au o form difereniat, astfel, la dinii frontali
prezint un aspect concav, cu excepia 1/3 cervicale unde se afl localizat
cingulumul, iar la dinii laterali sunt convexe, cu diametrul maxim n 1/3 medie a
dintelui.
Feele vestibulare ale tuturor dinilor sunt convexe, avnd un maximum de
convexitate n 1/3 cervical. Prin unirea convexitilor maxime ale unui dinte se
obine ecuatorul anatomic al coroanei dentare, care reprezint de fapt linia celui
mai mare diametru coronar. Deasupra acestuia se afl trunchiul de con ocluzal cu
pereii convergeni ctre faa ocluzal, putnd oferi sprijin elementelor rigide ale
aparatului gnatoprotetic scheletizat, motiv datorit cruia se mai numete i con de
sprijin.
Sub linia celui mai mare contur se afl al doilea trunchi de con cu pereii
convergeni spre cervical, cptnd denumirea de con cervical. Fiind retentiv n
sens cervico-ocluzal, clinic se denumete con de retenie, unde se pot aplica
elementele elastice ale croetelor.
Biologic, aceast conformaie a coroanei dentare are rolul de a proteja de
impactul cu alimentele att parodoniul marginal vestibular i oral, ct i papila
interdentar, situat n triunghiul format de feele aproximale a doi dini vecini,
unite la nivelul punctului de contact.

Fig. 36. Linia ecuatorului anatomic Fig. 37. Conul de retenie


i conul de sprijin

La dinii pluriradiculari, pe aceste fee se schieaz n zona coletului anuri


discrete ce corespund i prelungesc depresiunile furcale, element de care trebuie

53
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

inut seama n prepararea substructurilor organice n vederea acoperirii, caz n care


anurile trebuie prelungite pn la nivel ocluzal.
Reconstituirea clinic a arhitecturii pereilor coronari verticali devine
obligatorie din punct de vedere biologic, i o necesitate din punct de vedere
protetic, pentru sprijinul i meninerea aparatelor gnatoprotetice mobilizabile.

Rdcina dentar
Implantat n apofiza alveolar, rdcina dentar are o influen determinant
asupra valorii biomecanice a dintelui restant.

Fig. 38. Reprezentarea poligoanelor de susinere


descrise de rdcini

Dimensional este aproximativ de dou ori mai lung dect coroana, i


prezint o grosime suficient pentru susinerea dintelui. Suplimentar, forma sa pe
seciune este adaptat unui maxim de rezisten i stabilitate, opunndu-se rotaiei
dintelui n jurul axei proprii. Numeric, cu ct un dinte prezint mai multe rdcini,
cu att are o stabilitate mai bun. Pentru pluriradiculari, un alt element care
influeneaz biomecanica parodontal l reprezint poligonul format de apexurile
radiculare. Cu ct acesta are o suprafa mai mare cu att este mai favorabil.
Astfel, cu excepia caninului, dinte viguros i cu un rol deosebit n dinamica
funcional mandibular, valoarea dinilor din punct de vedere al stabilitii crete
de la frontali spre zona molar.

Elemente de structur dentar


Smalul. Smalul este produsul activitii ameloblastelor (celule cu origine
ectodermal) i acoper coroana anatomic a dintelui, variind ca grosime att
n funcie de zona dintelui luat n considerare, ct i n funcie de dinte.

54
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

n mod normal, smalul este un esut cenuiu i translucid, astfel nct


culoarea dintelui este dat de culoarea dentinei subiacente, de grosimea stratului de
smal i de gradul de transparen al acestuia. Transparena stratului de smal este
dependent de coeficientul de mineralizare i de omogenitatea sa.
Din punct de vedere chimic, smalul dentar este o structur nalt mineralizat,
componenta anorganic nsumnd 95%-98% din greutatea sa uscat, hidroxiapatita
sub form de reea cristalin reprezentnd n medie 90-92% din aceasta.
Componenta organic (1-2%) i apa (4%) reprezint ali constitueni ai smalului.
Din punct de vedere structural, smalul este organizat n prisme, meninute
prin intermediul unei substane interprismatice, numrul prismelor fiind variabil de
la 5 mil. pentru incisivi la 12 mil. pentru molari. Prismele de smal au o orientare
sinuoas, de la jonciunea smal-dentin la suprafaa dintelui, pstrnd n mare un
ax perpendicular pe aceste dou repere.

Fig. 39. Prisme de smal parial demineralizate


i substana interprismatic (medalion)

Smalul, cea mai dur structur a organismului, din punct de vedere mecanic
are un modul de elasticitate mai mic i o rezisten la flexiune redus ceea ce i va
imprima un comportament rigid. Din acest punct de vedere, pentru a rezista la
stress-ul masticator, smalul necesit o baz de dentin, care, dei are un coeficient
de elasticitate mai mare, prin grosimea ei, va fi mai puin deformabil, avnd rol de
amortizor.
Organul pulpo-dentinar. Att dentina, ct i pulpa sunt esuturi conjunctive
modificate de origine mezodermal, fiind considerate la ora actual a forma un
singur organ (organul pulpo-dentinar sau complexul pulpo-dentinar) n care
componenta mineralizat include prelungirile celulelor specializate mature ale
pulpei. Prezena proceselor odontoblastice n dentin confer acesteia
caracteristicile unui esut viu, capabil s reacioneze fiziologic la diferii stimuli.
Dentina. esutul dentinar constituie cea mai mare poriune a dintelui, fiind
acoperit la exterior de smal i cement, iar n interior delimitnd spaiul camerei
pulpare.

55
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Dentinogeneza, spre deosebire de formarea smalului, este un proces


continuu, avnd la baz elaborarea de ctre odontoblati a unei matrici colagenice
i mineralizarea acesteia. Dentina care realizeaz forma iniial a dintelui este
denumit dentin primar i definitivarea depunerii ei se realizeaz n medie dup
3 ani de la erupia dintelui.
Dup formarea dentinei primare, dentinogeneza continu cu o rat mai
redus, realizndu-se depunerea dentinei secundare, ce are loc uniform pe toi
pereii spaiului pulpar, mas puin la pluriradiculari unde depunerea este mai
accentuat la nivelul plafonului camerei pulpare i al pereilor laterali.

a) b)
Fig. 40. Seciune a dentinei (a). Reeaua canaliculelor dentinare (b)

Dentina reparatorie sau dentina teriar, apare ca un rspuns la agresiunile


de intensitate mic sau medie (atriie, abrazie, prepararea substructurilor organice
etc.). Elaborarea acestui tip de dentin, diferit din punct de vedere biochimic i
arhitectural de primele dou, este apanajul odontoblatilor secundari ce apar prin
diferenierea celulelor mezenchimale, pentru a nlocui celulele distruse de aciunea
iritantului.
Din punct de vedere chimic, dentina conine aproximativ 75% material
anorganic, 20% substane organice i cca. 5% ap. Cu toate c gradul de
mineralizare al dentinei este mult mai redus fa de al smalului, el este superior
celui al cementului radicular i al osului, crescnd odat cu avansarea n vrst.
Structural, att dentina primar, ct i dentina secundar sunt strbtute de
o reea de mici canalicule (tubulii dentinari) ce se ntind de la esutul pulpar la
jonciunea smal-dentin. Fiecare canalicul conine procesul odontoblastic (fibra
Tomes), iar n unele din ele se regsesc i fibre nervoase amielinice tip A-
(cca. 1 din 10 tubuli). De-a lungul pereilor tubulilor se gsesc mici deschideri
laterale prin care ramurile secundare ale proceselor odontoblatilor par a conecta
prelungirile similare ale celulelor vecine.
Fiziologia transmiterii sensibilitii prin dentin. Transmiterea
sensibilitii prin dentina a fost de-a lungul timpului un subiect de controvers,
fiind incomplet elucidat i n ziua de astzi.

56
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Din punct de vedere neuro-fiziologic, componenta, senzitiv a esutului


pulpar este reprezentat doar de fibre A-, i C responsabile pentru preluarea
sensibilitii nociceptive (o parte din fibrele tip C servesc i ca eferene
postganglionare). n aceste condiii, indiferent de natura stimulului aciunea sa
asupra organului pulpo-dentinar va induce doar senzaia de durere.
S-au propus trei teorii care ncearc s explice modalitatea de transmitere a
sensibilitii n dentin; teoria specificitii stimulului, teoria inervaiei dentinare i
teoria hidrodinamic.
Dintre acestea unanim acceptat este teoria hidrodinamic propus de
Branstrom n 1980, conform creia propagarea stimulului prin dentin se datoreaz
complexului funcional alctuit din fibra Tomes, nociceptorul A- i fluidul
dentinar. n interiorul tubului dentinar, fluidul respect legea capilaritii, astfel
nct aplicarea unui factor perturbator la un capt al capilarului va antrena
deplasarea n ansamblu a coloanei de fluid. Diferiii factori perturbatori mecanici
(inclusiv spray-ul de aer i turaiile nalte), termici sau osmotici (n special cei
hipertoni dulce) aplicai pe suprafaa dentinar vor influena echilibrul
hidrodinamic al fluidului dentinar i vor induce deplasarea sa centifug sau
centripet. Aceast deplasare a fluidului va induce migrarea elementelor celulare
(fibra Tomes i nociceptorul A-) iar deformarea consecutiv a membranelor
celulare se constituie ntr-un punct de depolarizare ce induce apariia de potenial
propagat de-a lungul fibrei nervoase. Apariia zonei de depolarizare poate fi direct
la nivelul fibrei nervoase A- sau la nivelul membranei fibrei Tomes de unde se
transmite ctre nociceptor. Mecanismul prin care potenialul de aciune apare direct
la nivelul fibrei nociceptoare poart numele de mecanoactivare. n condiiile n
care stimulul este insuficient pentru a induce depolarizarea fibrei nervoase dar are o
valoare suficient pentru a modifica echilibrul electric al membranei fibrei Tomes,
potenialul de aciune de la acest nivel se va transmite nociceptorului, mecanism
cunoscut sub denumirea de electroactivare. O a treia variant de activare a fibrei
nervoase este chemoactivarea, prin cuplarea moleculelor de autacoizi (metabolii ai
acidului arahidonic) eliberate la deformarea odontoblastului la receptorii
membranari ai nociceptorului.
Ulterior, stimulul nervos este transmis ctre structurile nervoase superioare,
fiind modulat att ascendent, ct i descendent, n final fiind integrat i contien-
tizat ca senzaie de durere. n acest mod, complexul fluid-fibr Tomes-nociceptor
se comport ca un transductor convertind o gam larg de stimuli n influx nervos,
participnd la apariia durerii de tip fiziologic.

Componenta parodontal
Parodoniul (aparatul de ataament sau esuturile de susinere a dintelui)
reunete ansamblul de esuturi cu rol n ancorarea dintelui la oasele maxilare i
n meninerea integritii suprafeei mucoasei masticatorii a cavitii orale mucoasa
gingival, ligamentul alveolar (desmodoniu), cementul, osul alveolar.

57
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Mucoasa gingival
Parte a mucoasei masticatorii, gingia acoper procesele alveolare i
nconjoar coletul dinilor, definitivndu-i forma i textura n conjuncie cu erupia
dintelui.
Glickman descrie gingiei urmtoarele componente: gingia marginal, gingia
papilar (interdentar) i gingia ataat, n timp ce ali autori (Lindhe) descriu
gingia papilar ca o component a gingiei marginale.

a)

b)
Fig. 41. Topografia gingiei marginale imagine clinic (a),
imagine schematic (b)

Gingia marginal (gingia liber) reprezint extremitatea superioar a


mucoasei gingivale (rebordul gingival), ce nconjoar dintele ca un guler n zona
cervical. Are o nlime medie de 1 mm, fiind delimitat n sens apical de o uoar
depresiune liniar (anul gingiei libere prezent la cca. 30% 50% din subieci),
care corespunde jonciunii amelo-cementare i se continu n spaiul interdentar cu
gingia papilar. Pe o seciune vertical are form triunghiular cu un versant oral
i un versant intern (dentar) ce formeaz peretele extern al sulcusului gingival.
anul gingival (cu o profunzime medie de 1,8 mm, cu variaii posibile ntre
0,6 mm i 1,8 mm Ostrm i alii; 2 mm Box; 1,5 mm Weski; 0,68 mm
Gergiulo, Glikman) reprezint spaiul delimitat intern de suprafaa smalului, extern
de versantul intern al gingiei libere iar apical este nchis de epiteliul de jonciune.
Epiteliul joncional are o lime de aproximativ 1 mm i se gsete n mod
fiziologic, mai ales la pacienii tineri, imediat deasupra jonciunii amelo-
cementare. Odat cu naintarea n vrst sau cu cu apariia unei inflamaii cronice,

58
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

acesta poate migra ctre apical. Aderarea epiteliului joncional la smal se


realizeaz prin intermediul desmozomilor, acetia conectnd componenta epitelial
de cuticula smalului (resturile esutului epitelial adamantin).
Prin fundul de sac gingival se elimin fluidul gingival (lichidul crevicular) cu
rol n ntrirea adeziunii inseriei epiteliale, n protecia antimicrobian i n
ndeprtarea depozitelor moi de la nivelul sulcusului. Cantitatea i compoziia
variaz n funcie de starea de sntate a parodoniului.
Fixarea gingiei marginale la dinte este asigurat pe de o parte de elasticitatea
pe care o confer corionul conjunctiv, dar n special de sistemul de fibre de colagen
care formeaz fibrele gingivale.

Fig. 42. Structura gingiei libere componentele gingiei marginale


i principalele tipuri de fibre gingivale

n funcie de orientarea lor, fibrele ce formeaz scheletul fibros se pot


clasifica dup cum urmeaz:
fibre dentogingivale care pleac de pe suprafaa radicular imediat
deasupra crestei alveolare i se ndreapt ctre lamina propria a gingiei;
fibre longitudinale care au o extensie ampl n gingia, liber (posibil
pe toat lungimea arcadei);

59
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

fibrele circulare ncercuiesc fiecare dinte n interiorul gingiei interdentare


i marginale, unele se ataeaz cementului iar altele la os. Altele se
intersecteaz interdentar pentru a se altura grupului de fibre aparinnd
dintelui vecin;
fibrele alveolo-gingivale se ndreapt de la creasta osului alveolar i
a septului interdentar, cu direcie radiaro-coronar, spre lamina propria
gingival;
fibrele dento-periostale apar numai la gingia vestibular i lingual,
pornind de la cement, traversnd creasta alveolar, inserndu-se pe
periost;
fibrele transgingivale dubleaz fibrele circulare i semicirculare, pornind
de la cementul cervical ctre marginea gingival a dintelui adiacent,
unindu-se cu fibrele circulare;
fibrele verticale, pornesc din mucoasa alveolar sau gingia ataat i trec
coronar spre marginea gingival i gingia papilar.

Gingia papilar (gingia interdentar) cuprinde langheta gingival aflat ntre


doi dini vecini, incluznd un perimetru gingival n form de clepsidr, datorit
ngustrii acesteia n dreptul punctului de contact.
Este format din 2 papile interdentare (una vestibular i una oral) unite
ntre ele printr-o poriune mai ngust numit col. Dispariia punctului de contact
duce la dispariia gingiei papilare. Papilele interdentare au form piramidal,
triunghiular, cu o fa extern i 2 fee concave (mezial i distal).
Gingia papilar are aceeai structur histologic precum gingia marginal, n
arhitectura ei regsindu-se aceleai tipuri de fibre. Suplimentar, la nivelul colului
apar fibrele transseptale sau cemento-cementare (cu traiect orizontal) care unesc
2 dini vecini.
Gingia ataat se prezint ca o band cu lime variabil ntre 1-9 mm, fiind
delimitat superior de un plan ce trece la nivelul jonciunii amelo-cementare (anul
gingiei libere) iar apical se extinde ctre jonciunea muco-gingival, unde se
continu cu mucoasa alveolar de acoperire. Gingia ataat are o consisten ferm,
fiind fixat la suportul dur subiacent (os alveolar sau cement) prin fibre
conjunctive, ceea ce o face imobil pe planurile profunde.
Microscopic, mucoasa gingival include o component epitelial ce se
suprapune unui corion conjunctiv. Componenta epitelial prezint o structur
difereniat n funcie de topografia sa, astfel se descriu:
epiteliu oral, care tapeteaz cavitatea oral;
epiteliu oral sulcular, localizat pe versantul intern al sulcusului gingival;
epiteliul joncional, care nchide anul gingival, realiznd conexiunea
dintre gingie i dinte.

60
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 43. Aspectul microscopic pe seciune a gingiei:


1 strat bazal sau germinativ, 2 strat spinos,
3 strat granular, 4 strat cornos

Epiteliul oral este de tip spinos, pluristratificat, keratinizat (se regsesc att
fenomene de orto-, ct i de parakeratinizare), reunind patru straturi: bazal, spinos,
granular i cornos. Prezena melanocitelor la acest nivel realizeaz aspectele de
pigmentaii gingivale, fr semnificaie patologic.
Epiteliul sulcular este de tip pavimentos stratificat nekeratinizat (lipsa
keratinizrii la acest nivel fiind atribuit iritaiei cronice produse de placa
bacterian). Prin comportamentul su semipermeabil, epiteliul sulcular joac un rol
deosebit de important n apariia i propagarea inflamaiei gingivale.
Epiteliul joncional este stratificat, pavimentos, nekeratinizat, avnd o
lungime variabil, ntre 0,25-1,3 mm. Numrul de straturi celulare componente este
variabil, astfel, la nceputul vieii exist 3-4 straturi n timp ce la persoanele n
vrst se pot regsi 10 sau chiar 20. Ataarea componentei epiteliale la smal se
face la nivelul membranei bazale, prin intermediul hemidesmozomilor de la acest
nivel. Aceast ataare este ntrit de fibrele gingivale, astfel nct se poate descrie
un complex funcional, denumit jonciune dento-gingival.
Componenta conjunctiv este elementul predominant al structurii gingivale,
fiind alctuit din fibre (ce ocup aproximativ 60% din volumul esutului
conjunctiv), fibroblati (cca. 5%), vase, nervi i substan fundamental (35%). Pe
lng mecanismele puternice celulare de ancorare a esutului conjunctiv la epiteliu
(jonciuni desmozomale), coeziunea celor dou componente este suplimentat
de aspectul sinuos al interfeei, att esutul epitelial, ct i cel conjunctiv extinznd
digitaii unul n masa celuilalt.

61
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Ligamentul parodontal
Format prin polimerizarea i organizarea extracelular a monomerilor de
tropocolagen elaborai de fibroblati, ligamentul parodontal este format, n cea mai
mare parte, din fibre de colagen tip I (80%) i, mai rar, din fibre de colagen de
tip III (20%), cu orientare variabil ce pleac de la peretele alveolar, traverseaz
spaiul periodontal i se continu n interiorul cementului radicular.
Cu toate c exist i fibre dispuse aleator, majoritatea sunt condensate
n fascicule cu o orientare bine definit, formnd fibrele principale.

Fig. 44. Aspect microscopic al ligamentelor periodontale

Din punct de vedere al localizrii i traiectului, se descriu urmtoarele tipuri


de fascicule de fibre principale:
fibrele transseptale ce pleac din zona coletului dintelui, orientndu-se
orizontal, ctre aceeai zon a dintelui vecin;
fibrele marginale alveolare se inser la nivelul cementului supralveolar i
au o traiectorie oblic descendent ctre marginea limbusului alveolar;
fibrele orizontale unesc cementul de osul alveolar la acelai nivel;
fibrele oblice formeaz categoria cea mai important a ligamentului
parodontal, avnd o inserie cementar spre apical i inserie osoas
apropiat de marginea alveolei;
fibrele apicale se gsesc n regiunea apical i au o dispoziie radiar;
fibrele interradiculare se gsesc n zona furcaiilor dinilor
pluriradiculari, fiind orientate, ca i fibrele apicale, radiar.

62
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

(D) (A)
Fig. 45. Orientarea fibrelor ligamentului parodontal:
transeptal (A), ascendent (B), orizontal (C), oblic (D)
i dispoziia radiar la nivel apical (E), interradicular (F)

Cementul radicular
Cu toate c structural aparine componentei dentare, funcional cementul
radicular se integreaz n complexul parodontal, descrierea lui fcndu-se odat cu
acesta.
Cementul este un esut calcificat specializat, ce acoper rdcina dintelui i,
ocazional, mici poriuni ale coroanei. Spre deosebire de esutul osos, nu conine
vase sanguine sau limfatice, nervi, nu este supus fenomenelor fiziologice de
remodelare i resorbie, dar este elaborat n permanen n cursul vieii.
De asemenea, depunerea compensatorie a cementului n zonele de osteoliz
induce forma de clepsidr rdcinii dentare, stratul de cement fiind bine
reprezentat n regiunea coletului i n zona apical (unde procesele de osteoliz sunt
mai importante), pentru ca n zona hipomoclionului (centrul de rotaie, al dintelui)
cementul s fie ntr-un strat mai subire. De fapt, forma de clepsidr caracterizeaz
spaiul periodontal.

a) b)
Fig. 46. Suprafaa radicular cu resorbie cementar (a).
n figura (b) se observ liza cementului acelular realizat de osteoclaste,
cu ptrunderea acestora n dentina radicular. Celulele formatoare
(cementoblaste CB) au sintetizat un strat matriceal (precement CP)
ce separ zona de reparaie de esuturile periodontale (PDL)

63
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 47. Inseria fibrelor Sharpey n cement

Principala funcie a cementului este de a oferi suport inseriilor fibrelor


ligamentare parodontale (fibre Sharpey), dar n egal msur particip i la
procesele reparatorii ale suprafeei radiculare.
Glickman mparte cementul n funcie de aspectul histologic n:
cement acelular;
cement celular;
cement intermediar.

Cementul acelular (cementul primar) se gsete n principal n jumtatea


coronar a rdcinii. n substana fundamental calcificat a acestuia, se gsesc
inserile fibrelor ligamentului parodontal complet calcificat.
Cementul celular (cementul secundar) este localizat n jumtatea apical a
rdcinii, iar n substana fundamental calcificat se gsesc lacunele
cementocitelor i inseriile fibrelor ligamentare parial calcificate. n cursul
elaborrii esutului, o serie de cementoblati rmn inclui n masa de cementoid
(care prin mineralizare va forma cementul), devenind cementocite. Prezena
cementocitelor confer cementului aspectul lacunar; lacunele comunic ntre ele i
cu suprafaa extern prin intermediul unui sistem canalicular n care se gsesc i
anastomozeaz reciproc prelungirile cementocitelor. Totodat, cementocitele sunt
n conexiune cu cementoblatii de pe suprafaa extern a cementului.

64
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

(A)

(B)
Fig. 48. Cement acelular (A) acoperind cementul celular (B)

Cementul intermediar nu are o delimitare net, formnd un strat foarte


subire n vecintatea coroanei, coninnd resturi celulare din teaca epitelial
Hertwig nglobate ntr-o mas calcificat.

Osul alveolar
Se definete ca fiind os alveolar acea poriune a oaselor maxilare care
formeaz i suin alveola dintelui.
Dinamica componentei osoase alveolare este strns legat de componenta
dentar, dezvoltarea ambelor avnd loc n paralel iar dispariia componentei
dentare induce resorbia osului.
Osul alveolar este structurat din esut osos spongios limitat vestibular i oral
de ctre corticale (zone de densificare a esutului osos), coninnd lojele alveolare
ce adpostesc i sprijin rdcinile dinilor, alveolele fiind separate ntre ele prin
septuri interdentare.

65
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 49. Corticala extern, os spongios, lamina dura i


orificiile accesorii ale laminei dura

Suprafaa alveolei prezint un strat densificat denumit lamina dura ce


servete ca inserie ligamentelor parodontale. Aceasta este perforat de orificii ce
realizeaz comunicarea dintre zona medular a spongioasei i spaiul periodontal,
asigurnd trecerea vaselor de snge i limfatice, a nervilor precum i a fluidului
periodontal n cadrul amortizrii hidraulice a forelor masticatorii. Prin structura sa,
lamina dura formeaz prima schi a liniilor de rezisten n jurul rdcinilor;
transmind forele prin intermediul apofizei alveolare ctre baza osoas a
maxilarului i a mandibulei. n grosimea peretelui alveolar se gsesc inseriile
fibrelor parodontale, cu rol n susinerea dintelui n alveol i modificarea sensului
de transmitere al forelor (de la presiune nociv pentru os, la traciune favorabil
dezvoltrii osoase).
esutul osos alveolar este sediul unor permanente remanieri structurale prin
procese de resorbie i apoziie induse de modificarea direciei de transmitere
a forelor (de cauz fiziologic ex. atriia, sau de cauz patologic ex. edentaie,
abraziune), astfel nct acesta s reziste eficient la solicitrile de ordin mecanic.
O alt component important a anatomiei clinice parodontale este
reprezentat de lichidul ce umple spaiul parodontal i care constituie un amortizor
hibraulic eficient al forelor ce se exercit asupra dinilor.
Parodoniul prezint o vascularizaie i o inervaie bogat. Componenta
nervoas a structurilor parodontale este foarte complex (include toate tipurile
de receptori senzitivi, spre deosebire de esutul pulpar a crui component senzitiv
este format doar din fibre nocioceptive).
Aceast organizare nervoas complex joac un rol foarte important n
exercitarea funciilor sistemului stomatognat, trebuind subliniat c la acest nivel
se constituie punctul de plecare al unor importante reflexe de reglare a poziiei
statice i dinamice a mandibulei.

66
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Biomecanica dento-parodontal
Rezultat al contraciei musculaturii ridictoare a mandibulei, forele
masticatorii sunt modulate scalar (de ctre muchi) i vectorial (muchi i
articulaie) astfel nct, n cadrul unui sistem stomatognat echilibrat, rezultantele lor
sunt permanent tangente la arcurile de cerc cu centrul n ATM.
ntr-o arcad complet, fora de masticaie cu direcia iniial n axul dintelui
este preluat i descompus pe pantele cuspidiene, rezultnd o component
vertical (cu valoarea cea mai mare) i o component orizontal (tangenial). Prin
orientarea pantelor cuspidiene i situarea contactelor ocluzale, componentele
tangeniale vor fi incluse n planul intercontact.
Prezena punctelor de contact interdentare face ca aceste componente s fie
preluate, distribuite i atenuate de-a lungul arcadei, astfel nct, n condiii
fiziologice, influena lor negativ asupra structurilor de susinere este nul.
ntreruperea continuitii arcadei dentare perturb echilibrul sistemului prin
apariia unei bree edentate ceea ce conduce la modificri ale componentei
dento-parodontale, datorate n principal devierii transmiterii i dispersrii forelor
masticatorii, cu efectele fiziologice specifice (ex. depunerea continu de cement).
Att timp ct forele masticatorii acioneaz intermitent, cu intensitate fiziologic i
n direcie normal, se menine un echilibru, dintele nesuferind nicio modificare, iar
procesele de resorbie i apoziie osoas alveolar interacionndu-se n mod
reciproc favorabil (se desfoar cu aceeai intensitate, echilibrndu-se reciproc).
Pentru a explica modul prin care organul odonto-parodontal rezist la forele
masticatorii s-au propus mai multe teorii, dintre care numai unele au primit o
atenie deosebit: teoria tensionrii suportului, teoria sistemului vsco-elastic i
teoria thixotropic.
Teoria tensionrii suportului atribuie rolul principal fibrelor ligamentare. n
cazul aplicrii forei, fibrele ligamentare se tensioneaz i se redreseaz,
transmind fora la osul alveolar i producnd o deformare elastic a acestuia.
La atingerea limitei de elasticitate a osului alveolar, deformarea este
transmis mai departe osului bazal.
Teoria sistemului vsco-elastic atribuie rolul determinant n controlul
deplasrii intraalveolare a dintelui, micrii fluidelor, fibrelor ligamentare
revenindu-le, n acest caz, un rol secundar. La aciunea forei, fluidul extracelular
desmodontal trece n spaiile medulare prin orificiile corticale alveolare. La
epuizarea fluidului desmodontal, prin tensionarea fibrelor se preia componenta
remanent a forei.
Teoria thixotropic consider c desmodoniul are un comportament
thixotropic (thixotropia = proprietatea unui gel de a deveni lichid cnd este supus
unei agitaii mecanice), reacia fiziologic putnd fi explicat prin modificrile
vscozitii sistemelor biologice componente.

67
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Migrrile dinilor limitrofi n sens orizontal. Componentele orizontale


(tangeniale) rezultate din descompunerea forelor ocluzale pe pantele cuspidiene
sunt dispersate pe ntregul arc de arcad datorit punctelor de contact. Datorit
propagrii discontinue i a repetatelor schimbri de, sens, generate de curbura
arcadei, n final componentele tangeniale sunt anulate n mod eficient.
Dispariia punctului de contact interdentar perturb acest culoar de
transmitere a forelor tangeniale, astfel nct acestea vor aciona brutal asupra
dintelui lipsit de vecin.

a) b)
Fig. 50. Migrrile n sens vertical i orizontal ale dinilor antagoniti
i limitrofi breei edentate (a, b)

Parodoniul se adapteaz la aceast nou situaie, iniial prin lrgirea spaiului


periodontal ce duce la creterea mobilitii dentare. Aceast lrgire a spaiului va
afecta zona alveolar vecin breei edentate i se datoreaz creterii intensitii
componentelor orizontale ale forelor (cu efect osteolitic) ce nu mai pot fi preluate
de punctul de contact. Ulterior, dintele se nclin ctre brea edentat sub aciunea
acelorai componente orizontale, poziie ce va fi ulterior definitivat prin
schimbarea zonelor de resorbie i apoziie osoas.
Migrrile dinilor antagoniti n sens vertical. Depunerea permanent de
cement secundar este o caracteristic fiziologic a parodoniului, aceasta
compensndu-se prin reducerea nlimii dinilor prin uzur (atriie) i
meninndu-se o nlime constant a ocluziei.
Dispariia contactelor dento-dentare interarcade, n urma apariiei breei
edentate, face ca atriia s nu mai aib loc n condiiile n care depunerea de cement
secundar la nivelul rdcinilor dinilor antagoniti breei se menine, rezultatul
fiind alungirea segmentului radicular i migrarea n plan vertical a dintelui =
extruzie.
Dac brea edentat este ntins i exist de o perioad ndelungat, dintele
poate fi nsoit n migrarea vertical l de ctre procesul alveolar = egresie.
Avansarea procesului alveolar ctre brea edentat se explic prin procesele de
apoziie osoas ce iau natere la nivelul marginii i bazei acestuia.
Migrarea n plan vertical continu pn la ntlnirea unui obstacol, nu puine
fiind situaiile n care dintele extruzat contacteaz creasta edentat.

68
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Migrrile dinilor limitrofi breei n sens orizontal i ale dinilor antagoniti


acesteia n sens vertical sunt complexe, antrennd modificri subsecvente ale
esuturilor parodontale de susinere i nveli. Aceste modificri parodontale au o
evoluie n cerc vicios, cu consecine negative asupra ntregului sistem stomatognat.

Fig. 51. Migrare n plan orizontal translaia molarului II,


consecutiv absenei molarului I i erupiei molarului III

Migrrile dintelui determin n mod subsecvent i modificarea rapoartelor


ocluzale de la acest nivel, rezultnd trauma ocluzal. Suplimentar, tulburarea
ocluziei este accentuat i de extruzia / egresia dinilor antagoniti breei edentate.
Cu toate c tabloul morfopatologic lezional este similar, din punct de vedere
fiziopatologic, n literatura de specialitate se descriu dou variante ale traumei
ocluzale: trauma ocluzal primar i trauma ocluzal secundar.
Trauma ocluzal primar este trauma ocluzal care apare pe un parodoniu
iniial indemn, prin modificarea unuia sau mai multor parametrii ai forelor
ocluzale (intensitate, sens, direcie).
Trauma ocluzal secundar apare n condiiile n care parametrii forei se
ncadreaz n limitele fiziologice de compensare, dar mbolnvirea parodontal,
face ca acestea s devin cofactor al distruciei elementelor de susinere a dintelui.
Frecvent, n cazul edentaiei pariale, iniial trauma ocluzal este primar, pentru ca
ulterior, datorit afectrii parodontale s devin secundar.
Trauma ocluzal ce apare n acest mod favorizeaz instalarea unor procese
distructive parodontale cu creterea resorbiei n defavoarea apoziiei, subminnd
implantarea, dintelui.
Indiferent de rezistena individual, de factorii predispozani locali i
generali, meninerea strii de edentaie are consecine dezastruoase att local, ct i
pentru ntregul sistem stomatognat prin modificarea rapoartelor ocluzale i
a relaiilor mandibulo-craniene.
Implantarea dinilor pe maxilar i mandibul se face de obicei dup un ax
oblic, propriu fiecrui dinte, prelungirea acestor axe ntlnindu-se napoia spinei
nazale a frontalului, n dreptul spinei Grista Galli. Convergena ctre superior
a axelor dinilor maxilari face ca feele ocluzale ale dinilor s priveasc n jos i

69
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

n afar. Necesitatea unor contacte armonioase ntre cele dou arcade a determinat
o nclinare ctre superior i interior a feelor ocluzale ale dinilor laterali
mandibulari. Frontalii superiori prezint o nclinare ctre nainte i n jos, n timp
ce dinii frontali inferiori sunt nclinai ctre nainte i n sus. Dac la aceast
nclinare natural se adaug modificrile congenitale i procesele patologice ce
determin schimbarea axelor de implantare, migrrile i creterea mobilitii
dentare, constatm c soluionarea clinic prin mijloacele gnatoprotetice de
tratament specifice edentaiei pariale se complic foarte mult. Implantarea corect
presupune existena unui raport optim ntre dinte i elementele de susinere, ce i
permit o mobilitate fiziologic n condiiile unui proces continuu de adaptare.
Fiecare dinte n parte posed o anumit rezisten la solicitrile mecanice care
deriv din calitatea implantrii a desmodoniului, a raportului coroan-rdcin, a
poziiei pe arcad, a pragului de sensibilitate a receptorilor parodontali etc. ntr-o
arcad ntrerupt prin edentaie sarcinile nu mai sunt repartizate pe ntreaga arcad,
fiind suportate de dinii restani. Aprecierea capacitii de rezisten a arcadei
restante n raport cu suprasolicitrile din edentaie se realizeaz prin aprecierea
clinic i matematic a indicelui de competen biomecanic.
Exist numeroase metode de apreciere a indexului de competen
biomecanic a dinilor care se bazeaz pe diverse criterii: fora maxim de
solicitare suportat (Beliard), coeficienii de masticaie (Duchange, Leriche,
Agapov), suprafeele de inserie parodontal (Ante, Watt, Jepsen).
Toate aceste aspecte trebuie bine investigate i apreciate, n scopul evalurii
ct mai corecte a rezistenei reale a dinilor suport.

Relaia parodoniu aparat gnatoprotetic


Aplicarea unui aparat gnatoprotetic agregat la substructura organic n raport
cu esuturile gingivale induce la nivelul acestora o serie de modificri adaptative.
Date fiind particularitile regiunii sulculare, reacia de adaptare de la acest nivel va
fi dependent de: starea anterioar a epiteliului sulcular, calitatea finisrii
marginale, textura de suprafa i adaptarea axial i transversal a microprotezei,
precum i de materialul utilizat n construcia aparatului i materialele de
cimentare.
n condiiile n care sulcusul gingival este o zon de predilecie pentru
acumularea plcii bacteriene, orice modificare ce favorizeaz ataarea bacterian
(suprafee rugoase ale marginilor microprotezei i anfractuozitatea acestora,
existena de spaii retentive ntre margini i substructura organic) va induce att
creterea cantitativ a plcii, ct i modificri calitative ale acesteia (selecionarea
tulpinilor facultativ anaerobe i aerobe).
Modificarea ecologiei plcii n imediata vecintate a epiteliului sulcular, a
crui capacitate defensiv este limitat, va face ca apariia inflamaiei i progresia
acesteia n suprafa i profunzime s fie foarte rapid.
De asemenea, utilizarea pentru restaurarea gnatoprotetic sau cimentare a
unor materiale toxice sau iritante pentru esuturi constituie noi factori agresivi,
amplificnd i meninnd reacia inflamatorie existent.

70
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Suportul muco-osos
Creasta alveolar este o poriune a apofizei alveolare a osului maxilar sau
mandibular cicatrizat dup extracie. Creasta alveolar se compune dintr-o
component osoas acoperit de fibromucoas.

Componenta osoas
Caracteristicile histologice, biochimice i metabolice ale crestelor alveolare
nu se deosebesc de cele ale esutului osos n general, dar exercitarea funciei
ocluzale i existena unei migrri fiziologice a organelor dentare confer crestelor
alveolare remanieri structurale particulare i o anumit sensibilitate la toate
influenele metabolice locale i generale.
esutul osos face parte din familia esuturilor conjunctive, se compune
dintr-o substan intercelular mineralizat, volumetric preponderent, n care sunt
incluse celulele osteocite. Dar esutul osos care intr n structura unei piese
scheletale nu reprezint dect o parte din acesta. Osul este rezultatul unei asocieri
funcionale i biologice de mai multe esuturi, unde n final esutul osos este
minoritar (esut osos 25%, mduv 60%, spaii conjunctivo-vasculare 5% i periost
10%). Exist o interpenetraie a esutului osos i esutului conjunctiv moale care
sunt biologic asociate, ceea ce permite diferenierea anatomic a dou modaliti de
repartiie a esutului osos, n raport cu esuturile asociate: esus osos compact (sau
dens) i esut osos spongios (sau trabecular).
La nivelul esutului osos compact, este predominant esutul osos, spaiile
conjunctive sunt reduse. Corticalele sunt formate din os compact. Grosimea
corticalelor variaz, fiind mai groas la mandibul dect la maxilar, n zona
anterioar dect n cea posterioar, n partea extern dect cea intern. Grosimea
corticalei interne mandibulare este mai mare n special n zona premolar-molar.

Fig. 52. Corticala osoas: 1 sistem Haversian,


2 canale Volkman, 3 osteon

71
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Grosimea corticalelor variaz n funcie de stimulii ocluzali: o hiperfuncie


ocluzal poate antrena o ngroare a corticalelor, precum i o atrofie, n cazul
apariiei, decompensrilor.
Corticala maxilar extern este perforat de numeroase canale vasculare,
numrul acestora la nivelul corticalei externe mandibulare fiind mai redus.

Morfologia molecular a esutului osos


Substanele din structura esutului osos propriu-zis se mpart n 2 fraciuni: o
fraciune, organic i una anorganic, strns legate ntre ele.
Fraciunea organic reprezint aproximativ 21% din greutatea esutului
osos i este n principal format din colagen de tip I. Colagenul de tip I formeaz
microfibrile rezultate prin agregarea longitudinal i lateral a moleculelor de
procolagen sintetizate de ctre osteoblaste.
Colagenul osos este solubil, jucnd un rol important n procesul de
mineralizarea matricei organice. Restul de fraciune organic este format dintr-un
complex macromolecular de glicozaminoglicani (condroitin sulfat i keratan sulfat),
proteine necolagenice (osteocalcina, osteopectina etc.), lipide.
Fraciunea mineral reprezint 70% din greutatea osului i este format din
complexe n care predomin calciul i fosfaii, dar se mai gsesc magneziu,
carbonai de sodiu i divers tranzit, precum apa (8-10% din volumul total al
esutului osos).
Principalele sruri sunt fosfatul tricalcic, carbonatul de calciu i fosfatul de
magneziu.
O mare parte a ionilor de calciu i fosfat se gsesc sub form de cristale de
hidroxiapatit iar o parte se gsete sub form de calciu amorf. Aceast fraciune
este mai abundent la subiecii tineri comparativ cu cei btrni i poate precede
formarea de apatit n cursul mineralizrii. Aceast traciune mineral amorf joac
un rol important n fiziologia osoas.
Fiecare cristal reprezint o unitate funcional pentru schimburile ionice. Se
pot deosebi trei zone: una profund, unde schimburile ionice sunt lente, o zon
superficial i o coaj hidratat care nconjur cristalul, la nivelul creia
schimburile ionice dintre suprafaa cristalului i lichidele interstiiale sunt mult mai
rapide, prin substituirea ionilor ce intr normal n structura cristalului, fr s duc
la creterea acestuia, modificnd compoziia mineral a esutului osos.
esutul osos constituie deci o rezerv de ioni mobilizabili, coninnd 98% din
calciu organismului i jucnd astfel un rol important n reglarea metabolismului
mineral. Fraciunea mineral a osului este considerat fraciunea cea mai puin
inert a acestuia.

72
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Structura histologic
esutul osos, fie compact, fie spongios, este ntotdeauna format dintr-o
matrice mineralizat sau substan intercelular i celule osteocite, incluse cu
prelungirile lor citoplasmice n sistemul lacuno-canalicular intraosos.
Substana intercelular (trama colagen) este perforat de un numr infinit de
mare de canalicule care pleac de la osteoplaste. Aceste sisteme canaliculare
interconectate realizeaz comunicarea ntre osteocite i substana osoas, precum i
comunicarea cu esuturile conjunctive vecine.
ntre cristalele de hidroxiapatit i fibrele de colagen exist raporturi strnse,
mult mai evidente la nivelul esutului osos n cursul mineralizrii, dect la nivelul
esutului matur.
Forma i dimensiunea structurilor cristaline variaz dup stadiul de
mineralizare i vrsta individului. Cristalul sufer o cretere n cursul mineralizrii
i odat cu mbtrnirea.
Organizarea structurii cristaline este n strns relaie cu organizarea fibrelor
de colagen din matrice.
Osteocitele (1% din masa esutului osos) sunt celule ex-osteoblastice care, n
cursul activitii lor secretarii, pot fi incluse n propria secreie de matrice osteoid,
devenind osteocite osteoide, apoi adevrate osteocite, dup mineralizarea esutului
osos.
Fiecare osteocit este situat ntr-un osteoplast sau o lacun periosteocitar.
Prelungirile celulelor sunt situate n canaliculi care comunic ntre ei.
Aspectul ultracelular al osteocitelor depinde de starea funcional a celulei.
La aduli exist aproximativ 26 000 osteoplaste/mm3 de esut osos. Unele
dintre ele sunt goale. Procentajul osteoplastelor fr celule este mai mare la nivelul
osului interstiial, datorit unei nutriii neadecvate, crescnd odat cu vrsta.
Sistemul lacuno-canalicular reprezint o important cale de trecere ntre
capilarele sanguine i substana osoas intercelular, realiznd o cale de schimb de
aproximativ 250 mm2/mm3 de esut osos.

Osul spongios
Osul spongios este un esut osos funcional care se opune forelor mecanice i
se caracterizeaz printr-o structur lamelar, fapt pentru care se numete esut osos
lamelar.
O varietate a acestui esut osos secundar este esutul osos fibros cu fascicule
groase paralele, care se observ n special la nivelul inseriilor ligamentare.
Periodicitatea i regularitatea organizrii fibrelor colagene i confer la M.O.
un aspect caracteristic, lamelar; el este format din pturi de substan osoas
(lamele), de 3-7 mm grosime, separate prin linii clare, paralele unele cu altele.
Acestea reprezint perioadele latente din cursul osteogenezei.
Direcia predominant a fibrelor colagene d aspectul caracteristic de lamel
unei zone de substan osoas.

73
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

O schimbare brutal de direcie a fibrelor, bine vizualizat cu M.E.B.,


marcheaz limita ntre 2 lamele consecutive. Osteocitele, incluse n osteoplastele
lor, sunt distribuite n mod regulat i stabilesc relaii cu canalele vasculare. La
nivelul esutului osos compact se observ 2 tipuri de esut lamelar: esut osos
lamelar zis periostic, datorit originii sale i esutul osos lamelar haversian. esutul
osos lamelar periostic este format din 5-8 lamele osoase concentrice a cror raz de
curbur este cea a osului. Fibrele periostului sunt incluse n el sub form de fibrele
lui Sharpey. esutul osos lamelar haversian se caracterizeaz printr-o organizare
lamelar concentric cu un canal vascular, care formeaz un sistem Havers sau
osteon.
Osteoanele sunt cilindrice i au diametrul variabil de ordinul a civa microni.
Pe o seciune transversal prin esutul osos haversian, fiecare osteon este format din
10-15 lamele dispuse n mod concentric n jurul unui canal de aproximativ 50 m
diametru. Sistemul Havers este limitat la periferie printr-o linie de cement
periosteonic. Osteocitele sunt dispuse n iruri ordonate, concentrice cu canalul,
localizate fie n grosimea lamelelor, fie ntre dou lamele vecine. Axul mare al
osteocitelor este paralel cu axul mare al osteonului. Canaliculele conin prelungirile
citoplasmatice ale osteocitelor, formnd o reea intercomunicant care traverseaz
tot osteonul i nu trece dect n mod excepional linia de cement periferic.
Ele se deschid n canalul Havers. Canalul Havers conine vase care se
continu cu cele din mduv sau din periost. Se gsete n mod egal i esut
conjunctiv. Pe o seciune longitudinal lamelele osoase sunt paralele ntre ele.
Canalele Havers sunt legate ntre ele prin canale oblice intercomunicante sau
canalele lui Volkmann care nu sunt nconjurate de lamele. Osteoanele constituie o
adaptare particular a esutului osos lamelar, cu spaii conjunctive vasculare.
Osteoanele nu sunt structuri strict individualizate. Un osteon nu poate fi izolat de
contextul su. Pe aceeai cup se pot observa osteoane complete, osteoane care se
anastomozeaz similar vaselor care parcurg reeaua de canale Havers; osteoane n
curs de formare, unele osteoane pe cale de resorbie, sau fragmente reduse de
osteoane vechi.
Aceste resturi de osteoane formeaz sistemele intermediare, care sunt formate
din lamele osoase arcuate, ce se dispun ntre dou sisteme Havers. Sistemele
intermediare formeaz osul interstiial. La MEB s-a observat c organizarea
morfologic spaial a esutului osos haversian este extrem de variat. Aceste
aspecte morfologice variate sunt rezultatul unui proces continuu de remaniere
fiziologic pe care o sufer esutul osos haversian.
La nivelul esutului osos spongios, fiecare travee este format din lamele
relativ paralele ntre ele i cu feele traveei, separate prin linii de repaus. ntre
aceste lamele exist linii cementate, care sunt expresia morfologic a remanierii
fiziologice pe care o sufer i esutul osos spongios.
Canaliculele intraosoase ale osteoplastelor se deschid la suprafaa traveelor
de la nivelul endostului. Traveele mai groase pot fi formate din osteoane, localizate
adesea la nivelul nodulilor de anastomoz.

74
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Traveele, anastomozate ntre ele, delimiteaz caviti vasculare neregulate,


mai mult sau mai puin voluminoase, care conin vase i mduv, format dintr-o
stroma fibrilo-celular i celule libere. La nivelul mduvei se observ dou linii
celulare de su diferit; celule cu destinaie hematogen i celule cu destinaie
osteogen. Mduva roie la nou-nscut i copil devine rapid galben datorit
predominanei adipocitelor care sunt celule de rezerv pentru lipide.
Suprafaa esutului osos. Dup concepia lui Frost (1964), esutul osos este
un sistem cu trei suprafee;
suprafaa periostic a corticalelor osului compact;
suprafaa endostic a traveelor de os spongios i partea intern a corticalei
oaselor lungi;
suprafaa haversian a feei interne a osteoanelor.
Aceste suprafee sunt acoperite de nveliuri celulare care se deosebesc
structural i funcional. Acestea sunt:
periostul, bogat vascularizat, cu o zon extern fibroas i o zon intern
bogat n celule;
endostul, n contact cu mduva, tapeteaz trabeculele de esut osos
spongios;
ptura celular care acoper suprafaa haversian este format din celule
osteoprogene i celule osoase funcionale, osteoblaste, osteoclaste, situate
pe suprafeele osoase.
Celulele:
a. Celulele osteoprogene constituie o populaie eterogen de celule.
Principalul criteriu pentru a defini rolul lor este poziia timp ndelungat pe
suprafaele osoase. Sunt dou linii de celule osteoprogene diferite, care sunt
precursoarele imediate ale celor 2 tipuri de celule funcionale de pe suprafaa
osoas, osteoclastele i osteoblastele. Aceste dou celule osoase au deci origine
diferit: o parte din celulele mezenchimatoase nedifereniate se vor diferenia n
preosteoblaste i apoi n osteoblaste. Preosteoclastele deriv din celulele
monocitare sanguine, migrate extravascular, care fuzioneaz devenind osteoclaste.
b. Celulele osoase funcionale. Osteoblastele i apoziia osoas.
Osteoblastele sunt celule cu form aproximativ prismatic n contact cu matricea
osteoid, pe care ea o secret pe suprafaa mineralizat a esutului osos. Citoplasma
lor este intens bazofil, raportul lor nucleocitoplasmatic este ridicat, nucleul este
adesea situat excentric, n partea ngroat a celulei, opus esutului osteoid (n faza
iniial de formare a esutului osteoid). La MET s-a relevat prezena tuturor
organitelor caracteristice celulelor care sintetizeaz proteine: abunden
ergastoplasm, numeroi ribozomi i poliribozomi, un important aparat Golgi, din
care se detaeaz vacuole voluminoase. Citoplasma conine n general
microfilamente i microtubuli mai mult sau mai puin abundeni. Fascicule de
fibrile, fine, intracelulare, care pot fi dispuse paralel cu fibrilele colagene din
spaiul extracelular din imediata vecintate a celulei.

75
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Sunt prezeni ioni de Ca2+ intramitocondrial, fapt ce dovedete rolul


osteoblastelor n mineralizare. Analizele histochimice au demonstrat un bogat
echipament enzimatic: fosfataza, esteraze, fosforilaze, dehidrogenaze,
pirofosfataze, sintetaze, glicozilaze.

a) b)
Fig. 53. Celule ale esutului osos: osteoblaste; osteocite; osteoclaste

Contururile osteoblastelor sunt neregulate i prezint expansiuni


citoplasmatice ndreptate spre esutul osos n formare i spre celulele vecine. ntre
expansiunile citoplasmatice sau ntre corpurile celulare a dou osteoblaste
adiacente, pot exista jonciuni de tip macula comunicans sau nexus.
Osteoblastele sunt separate de esutul osos printr-un lizereu de esut osteoid
de aproximativ 10 mm grosime (matrice osoas demineralizat, PAS pozitiv i
ortocromatic cu albastru de toluidin), pe care l secret n mod polarizat i dispare
odat cu alungirea traveei.
La nivelul acestui lizereu se poate descrie o ptur superficial
nemineralizat i un front de mineralizare care a fost bine evideniat cu markeri
fluoresceni.
Rolul de secreie al unor ostoblaste se poate inversa, atunci osteoblastul este
inclus n propria sa secreie i devine un osteocit osteoid apoi un osteocit. Ele las
amprente pe suprafeele osoase. Numrul celulelor incluse este ntotdeauna net
inferior numrului de celule osteoblastice.
Activitatea osteoblastelor depinde de mai muli factori: hormonali (PTH,
calcitonin, STH), vitaminici (vitamina C).
Se pare c osteoblastele sunt influenate i de aciunile mecanice.
Mecanismele citologice asupra crora acioneaz factorii mecanici sunt nc
necunoscute. Se tie c fenomenele de piezoelectricitate se manifest n osul supus
la aciuni mecanice i pot s modifice activitatea celular a unui osteoblast n
repaus. Lng catod se observ o activitate intens a osteoblastelor, cu apoziie
osoas.
Studiile radioautografice au demonstrat c celulele osteoblaste intervin n
sinteza constituenilor matricei organice a esutului osos. Substana preosoas a
esutului osteoid se mineralizeaz apoi la mic distan de frontul de secreie i
devine esut osos. Mineralizarea se face, schematic, n dou faze: exist la nceput

76
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

o mineralizare rapid cnd esutul osteoid fixeaz aproximativ 3/4 din fraciunea sa
mineral, apoi o mineralizare lent, timp n care se definitiveaz mineralizarea.
Aceast faz va dura mai muli ani la om. Cristalinizarea i gradul de mineralizare
al cristalelor de hidroxiapatit vor crete chiar i dup terminarea mineralizrii.

Fig. 54. Fenomene de apoziie osoas

Mecanismele de mineralizare sunt nc incomplet elucidate. Substana


preosoas nu se poate mineraliza dect n prezena unei concentraii adecvate de
ioni de Ca2+ i PO4-. Dar aceast concentraie ionic, factor necesar pentru
ntreinerea mineralizrii, este, n acelai timp, insuficient pentru a o induce.
Ipotezele propuse actualmente acord un rol primordial osteoblastelor, care
intervin n primul stadiu de mineralizare i la fiecare, etap, cum am dovedit-o,
creterea calciului intramitocondrial n celulele situate n zonele de mineralizare i
prezena de vezicule matriceale, de origine osteoblastic, la nivelul unui front de
mineralizare.
Primele trasee de microcristale de hidroxiapatit apar la periferia acestor
vezicule matriceale, care au un coninut enzimatic i o membran bogat n
fosfolipide, avid de calciu. Rolul acestor vezicule n iniierea mineralizrii (deja
descris n paragraful anterior) este evident i se pare c este fugace i inconstant.
Dup formarea unui mugure cristalin, se pare c se produce o cretere a cristalului
prin apoziie. n plus, eliberarea de pirofosfataze de ctre veziculele matriceale,
osteoblastice, duce la o cretere a inhibiiei activitii de apoziie a pirofosfailor de
ctre colagen.
Se atribuie, n mod egal, un rol important i procesului de organizare
molecular a colagenului osos n mineralizare. Aceast concepie este compatibil
cu observaiile structurale care au relevat contacte strnse ntre cristalele de apatit
s fibrele de colagen.
Alturi de aceti factori trebuie notat i rolul altor elemente din matricea
organic: osteopectina are capacitatea de a lega colagenul i hidroxiapatita;
osteocalcina are un rol de reglare a cristalizrii; exist i o fosfoprotein cu rol
foarte important.
Rolul proteoglicanilor i lipidelor care intervin n procesul de mineralizare
trebuie subliniat. Mecanismele complexe ale mineralizrii esutului osteoid depind,
de asemenea, de reglarea metabolismului fosfocalcic.

77
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

c. Osteoclastele i resorbia osoas. Resorbia esutului osos, fiziologic


i patologic, depinde n principal de osteoclaste. Acestea sunt celule mari
(200 000 m3) de form relativ ovalar multinucleate. Numrul nucleilor este
excesiv de variabil (10-20, dar uneori pot fi 1-2 i chiar pn la 100) i se pare a fi
n relaie cu activitatea celulei.
Numrul nucleilor osteoclastelor este considerat un parametru n evaluarea
metabolismului osos. Nucleii osteoclastelor nu sintetizeaz ADN, celulele nu se
divid, dar se poate observa o diminuare sau o cretere a nucleilor.
Marea varietate de imagini morfologice, observate la nivelul osteoclastelor,
traduce diferene funcionale de la o celul la alta; citoplasm bazofil sau
acidofil, granulaii PAS+, vacuole mai puine sau mai numeroase, mitocondriile
care conin particule de calciu, RE srac, poliribozomii sunt rari i dispersai,
aparatul Golgi sub form de dictiosomi separai, numeroi lizozomi care conin
fosfataz acid i vacuole cu cristale de hidroxiapatit, numeroase fibrile
intracitoplasmatice, microfilamente i microtubuli. Conturul celulelor este relativ
regulat, cu excepia zonei de contact cu esutul osos, unde exist o margine n
perie, format din repliuri i expansiuni citoplasmatice neregulate care se nfund
n suprafaa osoas dezorganizat.
Acest dispozitiv delimiteaz n spaiul extracelular, o serie de fante
intercomunicante care formeaz un labirint i care conin fibre de colagen i cristale
de hidroxiapatit libere. Citoplasma din apropierea acestei regiuni conine
numeroase vezicule pline cu cristale de apatit, unele se deschid n fundul
labirintului. La periferia labirintului se constat c membrana osteoclastului ader
intim la suprafaa osoas mineralizat, nemodificat. Citoplasma imediat
subiacent este srac n organite. Acest dispozitiv permite o fixare a labirintului
care formeaz astfel un veritabil micromediu nconjurtor, care mpiedic
difuziunea enzimelor hidrolitice, deci favorizeaz resorbia esutului osos. n afara
acestor zone osteoclastul nu este n contact cu esutul osos. Celulele active sunt
strns aplicate pe suprafaa osoas i stau ntr-o lacun a lui Howship, unde se
muleaz pe un spicul osos pe cale de distrugere. Celulele inactive pot fi observate
la o oarecare distan de traveele osoase.
Osteoclastele sunt celule mobile, a cror form se modific n cursul
deplasrii lor pe suprafeele osoase i las amprente caracteristice sub form de
lacune individuale (lacunele lui Howship), de talie variabil, cu margini puin
ridicate. Ele sunt uor de observat cu MEB. Fundul acestor lacune prezint aspecte
variabile: trama matriceal este mai mult sau mai puin dezorganizat, caviti
periosteocitare goale pot fi evideniate, dar care nu sunt rezultatul resorbiei
osteoclastelor.
Osteoclastele sunt implicate direct n resorbia osoas. Detaliile acestei
distrucii sunt complexe i nc ru cunoscute. Se pare c mecanismul de resorbie
osoas este sensibil att n condiii fiziologice, ct i patologice. Acest mecanism
implic o disociere a matricei mineralizate cu depolimerizarea altor constitueni
ai matricei organice de la suprafaa osoas n contact cu marginea n perie
a osteoclastelor.

78
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Enzimele lizozomale osteoclastice sunt eliberate prin exocitoz n zona


de resorbie unde exist un micromediu specific favorabil pentru activitatea
extra-celular a enzimelor. n acest stadiu, cu ME s-au evideniat cristale de
hidroxiapatit i fibrile disociate n repliurile marginii n perie. Cristalele sunt apoi
fagocitate de ctre osteoclaste i se rentlnesc n vacuolele intracitoplasmatice care
formeaz lizozomii secundari. Liza cristalelor se produce n compartimentul
intracelular. Degradarea colagenului se face n zona extracelular. Ea nu pare a fi
realizat de ctre osteoclaste. Celulele mononucleate adesea sunt asociate cu
osteoclastele n zonele de resorbie, asigurnd probabil degradarea colagenului.

Fig. 55. Suprafa alveolar cu fenomene de resorbie.


PDL ligamente periodontale, A resorbie alveolar, OC osteoclaste

Polipeptidele care rezult din colagenoliz i diveri constitueni ai matricei


organice, vor fi degradate n citoplasma osteoclastelor, dup ce vor fi endocitate.
Formarea osteoclastului nu este nc elucidat complet. Osteoclastele sunt
reglate de diverse substane care intervin i n metabolismul fosfocalcic:
parathormon, calcitonina, vitamina A. Aciunile mecanice pot, prin fenomenele de
piezoelectricitate pe care ele le creeaz, s stimuleze activitatea osteoclastelor i
resorbia osoas.

Componenta fibro-mucoas
Mucoasa gingival este format dintr-un epiteliu stratificat pavimentos sub
care se gsete un corion (lamina propria), format din esut conjunctiv dens
neordonat. La interfaa epiteliu-corion se gsete o membran bazal. Corionul este
fixat direct la periostul corticalelor proceselor alveolare i la suprafaa radicular
dentar, fr interpoziia unei submucoase.

A. Epiteliul bucal gingival (E.B.G.) formeaz suprafeele vestibulare i


linguale (sau palatine) ale G.M., ale G.A. i ale G.P. Este, deci, n contact direct cu
mediul bucal. Acesta este un epiteliu pavimentos stratificat a crui suprafa este
fie ortocheratinizat, fie paracheratinizat. Poate fi i fr cheratinizare la 10% din

79
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

persoane. Pe suprafeele vestibulare i linguale ale dinilor, mucoasa gingival se


ntinde de la rebordul marginal al gingiei, la linia J.M.G., care o delimiteaz net de
epiteliul noncheratinizat al M.A. Pe suprafaa palatinal se ntinde de la rebordul
marginal al gingiei la epiteliul cheratinizat al mucoasei palatine, fr nicio linie de
separare.
Aproximativ 90% din volumul epitelial este format din celule cheratinizate
(celule care conin n citoplasm tonofilamente, caracteristice celulelor epiteliale),
iar 10% din volumul epitelial este format din celulele nekeratinizate.

a. Celulele cheratinocite
Stratul bazal este format dintr-o ptur de mici celule cuboidale orientate
perpendicular pe membrana bazal. Membrana bazal se separ de esutul
conjunctiv subiacent.
Celulele bazale sunt ataate la membrana bazal prin hemidesmozomi i
sintetizeaz o parte din constituenii membranei bazale. Aceast ptur celular
constituie o populaie de celule progenitoare, puin difereniate. Indiferent care va fi
tipul suprafeei epiteliale, cheratinizat sau necheratinizat, aspectul ultrastructural al
celulelor bazale este n mod sensibil similar; ele conin un nucleu ovoid, o
citoplasm slab bazofil i un REG redus, ribozomi liberi n citoplasm, un aparat
Golgi slab dezvoltat, mitocondrii perinucleare, cteva granule de glicogen,
lizozomi, granule membranoase dispersate i tonofilamente.
Tonofilamentele sunt filamente lungi formate din proteine sintetizate de ctre
ribozomii din celule. Ele pot fi fie dispersate n citoplasm, fie asamblate n
fascicule convergente ctre placa desmozomal. Datorit coninutului lor n
tonofilamente, aceste celule epiteliale au fost numite cheratinocite. Printre
acestea sunt dispersate celulele nonepiteliale, care au fost numite
necheratinocite. Toate celulele epiteliale, indiferent dac la suprafa se
cheratinizeaz sau nu, conin tonofilamente.
Pe feele laterale, membranele citoplasmatice ale celulelor bazale prezint
microviloziti i cteva jonciuni intercelulare, n special desmozomi, care unesc
celulele ntre ele.
Procentajul desmozomilor la nivelul stratului bazal este sczut. Stratul bazal
este sediul a numeroase mitoze, de unde i denumirea de strat germinativ. Celulele
germinative sunt neregulat repartizate n mici grupe de celule, n principal la
extremitatea crestelor epiteliale. O parte din celulele fiice persist n stratul bazal i
constituie masa de celule progenitoare; o alt form sufer o migrare i
traverseaz diferite pturi epiteliale, spre ptura superficial sau descuamat.
Stratul spinos este compus din mai multe rnduri de celule poliedrice i
constituie jumtate sau 1/3 din grosimea total a epiteliului. La nivelul stratului
spinos, celulele pierd potenialul de diviziune i potenialul de secreie al
constituenilor membranei bazale. Se ncepe diferenierea lor, n timpul migrrii
ctre pturile superficiale ale epiteliului; volumul celular crete, raportul N/C se
reduce, scade numrul mitocondriilor, volumul ocupat de ctre tonofilamente
crete.

80
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

n celulele superficiale ale stratului spinos, apar n citoplasm granulele


membranare sau granulele acoperite de membrane, numite corpii lui ODLAND
sau cheratinozomi. Concomitent, apar i granulele de cheratinohialin.
Spaiile intercelulare sunt relativ mai nguste dect la nivelul stratului bazal,
iar densitatea desmozomilor este mai mare. Contactele intercelulare sunt realizate
i prin intermediul microvilozitilor.

Fig. 56. Epiteliul oral keratinizat

Stratul granular. La nivelul stratului granular maturarea celulelor se


continu n timpul migrrii i este caracterizat printr-o cretere a volumului
celular; o aplatizare progresiv a celulelor, o diminuare important a organitelor
citoplasmatice, o cretere a volumului ocupat de ctre tonofilamente, apariia ele
numeroi corpi Odland i granule de cheratohialin.
Corpii lui Odland sunt mici granule membranare, cu coninut enzimatic,
situate spre membrana distal a celulei. Aceste granule se pare c au originea n
aparatul Golgi. Fuziunea acestor granule cu membrana citoplasmatic are ca
rezultat eliminarea coninutului lor n spaiile intercelulare i va forma matricea
intercelular care reprezint o barier impermeabil i rezistent. Aceast
descrcare de material se nsoete de o ngroare a foiei interne a membranei
citoplasmatice care devine neted i uniform.
Granulele de cheratohialin sunt observate, n principal, n pturile
superficiale ale stratului granular. Acestea sunt granule bogate n proteine, lipide,
glucoza i calciu. Sunt bazofile n microscopia fotonic, electronodense i
nconjurate de poliribozomi. Ele sunt fie simple, de talie mic (0,5-1 m diametru),
fie compuse, rezultate prin fuzionarea granulelor simple i cu structur eterogen.
Ele sunt probabil sintetizate de ctre ribozomii care le nconjoar. Aceste granule
constituie zone de confluen ale tonofibrilelor i matricea care le include. La
nivelul stratului granular volumul spaiilor intercelulare scade i n acelai timp
densitatea desmozomilor crete. La nivelul unui epiteliu cu paracheratinizare acest
strat este mai puin distinct.

81
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Stratul superficial ortocheratinizat. Tranziia ntre stratul granulos i


stratul cornos este foarte net. Cteva jonciuni leag celulele din stratul granulos i
din stratul cornos. Sfritul procesului de difereniere a celulelor epiteliale se
acompaniaz de modificri citologice foarte importante, caracterizate prin
dispariia nucleului i a organitelor citoplasmatice, deci a ntregului sistem de
producere a energiei i de sintez. Ptura de ortocheratin este format din
aproximativ 20 de scoame, de aspectul unor discuri hexagonale, aplatizate,
membrane ngroate, lipsite de nuclei, lipsite de organite, de granule de
cheratohialin, pline cu material eozinofil constituit din tonofilamente deshidratate,
incluse ntr-o matrice care provine din granulele de cheratohialin. Acast mixtur
de filamente i matrice format din proteine cheratine este puternic insolubil i
rezistent.
Stratul paracheratinizat. n caz de paracheratinizare, pturile superficiale
ale epiteliului sunt formate din celule aplatizate, eozinofile, dar pstreaz un
nuclelu picnotic, cteva organite i tonofilamente agregate. Observat la MEB,
suprafaa E.B.G. prezint numeroase depresiuni neregulate de 50 m diametru, care
corespund picheteului macroscopic. Suprafaa bucal a celulelor superficiale este
acoperit de microadncituri, care pot reprezenta traseele interdigitaiilor
membranelor celulare. Indiferent care va fi suprafaa epiteliului, cu cheratinizare,
cu paracheratinizare sau necheratinizat, celulele superficiale se duscuam,
antrennd rupturi ale jonciunilor interpolare.

b. Celulele necheratinocite
Aceste celule din structura epiteliului nu sunt de tip epitelial. Unii autori le
denumesc celule clare deoarece la MO prezint un halou clar n jurul lor, ca
rezultat al unui fenomen de retracie care se produce n cursul tehnicilor
histologice, pentru c nu sunt ataate de celulele adiacente. Acestea sunt:
melanocitele;
celulele Langerhans;
celulele Merkel;
celulele inflamatorii.
Toate aceste celule nu prezint fenomene de cheratinizare i nu realizeaz
jonciuni de tip desmozomal cu celulele epiteliale adiacente, cu excepia celulelor
Merkel.
Melanocitele sunt celule dendritice, avnd prelungiri citoplasmatice, care se
extind printre celulele epiteliale, traversnd mai multe pturi celulare. Sunt situate,
n principal, n pturile bazale i suprabazale i au originea n crestele neurale,
indiferent de ras, de individ i de gradul de pigmentare al pielii i mucoaselor sale,
aceste celule reprezint 7% din populaia celular a pturii bazale a epiteliului
bucal. Ele se divid i se rennoiesc independent de celulele epiteliale. Sunt lipsite
de tonofilamente i posed un aparat Golgi i un REG bine dezvoltat, ceea ce le
difereniaz de celulele epiteliale adiacente.

82
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Aceste celule sintetizeaz melanozomi, granule membranare, care conin


melanin, pigment care va conferi o coloraie brun mucoasei gingivale. Aceste
granule se acumuleaz n poriunile terminale ale prelungirilor citoplasmatice.
Melanocitele inoculeaz melanina n cheratinocitele adiacente. Aceste
cheratinocite pigmentate se ntlnesc i n ptura superficial a epiteliului.
Proporia cheratinocitelor pigmentate este mai important la nivelul G.A. dect la
nivelul G.M. Diferena de pigmentaie a diverselor rase umane nu depinde de
numrul de melanocite, care este relativ constant indiferent de ras, ci de activitatea
acestor celule. Distribuia, densitatea i destinul melanozomilor n citoplasma
cheratinocitelor determin gradul de coloraie a mucoasei. La un individ de ras
neagr melanozomii sunt n numr foarte mare; ei umplu toat citoplasm. Treptat,
odat cu migrarea cheratinocitelor spre straturile superficiale, se produce o
degradare a melaninei.
Unele celule ale esutului conjunctiv adiacent, macrofagele, pot fagocita
melanozomi. Acestea sunt numite melanofage.
La indivizii de ras neagr exist o relaie direct ntre gradul de pigmentare
al pielii i cel al mucoasei bucale. La nivelul mucoasei bucale se observ c
mucoasa palatin i cea gingival sunt clinic cele mai pigmentate. Pigmentarea
neagr a mucoasei gingivale poate fi difuz, uniform sau sub form de pete
neregulate.
Celulele Langerhans. Acestea sunt celule dendritice, situate n ptura
suprabazal a epiteliului. Ele sunt lipsite de tonofilamente i desmozomi. Dup unii
autori, celulele Langerhans deriv din celulele stern din mduva hematogen i sunt
celule imunocompetente, avnd caractere comune cu celulele din seria monocite
macrofage. Ele sunt capabile s stimuleze limfocitele i fac parte din sistemul imun
periferic al organismului.
Plcile bacteriene se nsoesc de o cretere semnificativ a procentajului de
celule Langerhans n epiteliul gingival i n mod particular la nivelul stratului
spinos.
Celulele Langerhans au o citoplasm clar, care conine vezicule mici,
granule dense, de 0,3 m diametru i structuri filamentoase delimitate de
membrane. Unii autori le descriu funcii fagocitare.
Celulele Merkel se presupune a avea o origine neuroectodermic. Ele ar
migra din crestele neurale n timpul dezvoltrii embrionare. Nu sunt celule
dendritice. Se observ, n principal, n ptura bazal a epiteliului i se pot uni prin
desmozomi cu membrana bazal i cu celulele vecine. n citoplasm conin
fascicule de filamente, dispuse perinuclear i periferic, mai puin abundente dect
n celulele epiteliale propriu-zise. De asemenea, mai conin granule mici
electronodense, limitate de o membran asemntoare cu cele care conin
catecolamine din medulosuprarenal. Sunt considerate celule senzoriale tactile i ar
fi asociate cu fibre nervoase. Celulele Merkel se presupune c ar elibera mediatori
chimici care traverseaz jonciunea sinaptic dintre ele i fibrele nervoase cu care
se asociaz.

83
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Celulele inflamatorii sunt observate frecvent n snul populaiei celulare


epiteliale din gingie. Acestea sunt n principal leucocite, care provin din esutul
conjunctiv subiacent i migrnd prin membrana bazal vor traversa epiteliul. n
E.B.G. keratinizat al unei gingii clinic sntoase, proporia lor nu este important.

B. Interfaa epitelio-conjunctiv
Interfaa epitelio-conjunctiv se caracterizeaz prin:
crestele epiteliale i papilele esutului conjunctiv;
membrana bazal interpus ntre epiteliu i esutul conjunctiv.
1. Crestele epiteliale i papilele esutului conjunctiv. La nivelul E.B.G. al
G.M. i al G.A., suprafaa bazal a epiteliului prezint numeroase creste interpuse
ntre papilele esutului conjunctiv adiacent. Microscopul electronic cu baleaj a
permis precizarea aspectului histologic al acestor structuri.
La nivelul G.M. crestele sunt lungi, papilele sunt lungi orizontale, paralele cu
rebordul marginal al gingiei. Densitatea acestor creste este n mod particular mare
la nivelul rebordului marginal al gingiei. La nivelul zonei de tranziie de la G.M.
la G.A., papilele esutului conjunctiv devin scurte i conice i formeaz papilele
orizontale. Densitatea acestor papile crete n regiunea vecin jonciunii
muco-gingivale. Ele dau un aspect n fagure de miere de albine cu crestele
epiteliale adiacente. Crestele epiteliale i papilele esutului conjunctiv confer
o rezisten jonciunii epitelio-conjunctive i o mare suprafa de schimburi
ntre aceste dou zone tisulare. Crestele epiteliale dispar n inflamaii gingivale.
La nivelul E.B.S. crestele epiteliale sunt rare i scurte.
La nivelul E.J. suprafaa bazal a epiteliului este neted, uniform, fr
creste. Se atribuie, n general, aceast absen a crestelor epiteliale inflamaiilor
cvasiconstante la nivelul esutului conjunctiv adiacent cu E.J.
2. Membrana bazal. ntre epiteliul celor trei zone E.B.G., E.B.S. i E.J. i
esutul conjunctiv adiacent, exist o membran bazal extern pentru a
o diferenia de lama bazal intern interpus ntre E.J. i suprafaa calcificat
a dintelui. La scara microscopului fotonic, membrana bazal este o fin ptur
omogen astructurat, P.A.S. pozitiv. La scara microscopului electronic de
transmisie, membrana bazal nu apare ca o veritabil membran, ci ca un complex
de structuri, unele de origine epitelial, alte de origine conjunctiv, care unesc
esutul conjunctiv cu celulele din stratul bazal al epiteliului.
Membrana bazal este format din:
membrana plasmatic a celulelor epiteliale din ptura bazal i
hemidesmozomii lor, a cror densitate numeric variaz n funcie de varietatea de
mucoas bucal;
lamina lucida i lamina densa constituente ale lamei bazale. Acestea
delimiteaz compartimentul epitelial de esutul conjunctiv. Lamina lucida este o
zon transparent la MEB, de 20-40 nm grosime, situat ntre membrana
plasmatic a celulelor epiteliale i lamina densa subiacent. Ea pare a fi amorf.

84
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Concomitent, n regiunea subiacent hemidesmozomilor, se observ structuri


liniare dense, plcile dense. n aceste regiuni, fine filamente pleac de la membrana
celular, traversnd lamina lucida, pentru a se uni cu lamina densa. Lamina densa
este o ptur continu de 30-50 nm grosime, dens la fluxul de electroni, paralel
cu membrana plasmatic a celulelor epiteliale, de care este separat prin lamina
lucida. Ea este ataat la epiteliu prin filamente de ancoraj, care traverseaz lamina
lucida i la esutul conjunctiv prin fibrile de ancoraj conjunctive.
Compoziia chimic i organizarea molecular a lamei bazale sunt nc
incomplet cunoscute. Este format dintr-o fin ptur de matrice extracelular
specializat, care conine un tip particular de colagen (tip IV) i ali constitueni
care sunt sintetizai de ctre celulele epiteliale bazale.
Tehnici de imunohistochimie au evideniat:
1. colagen de tip IV, care este componentul major al membranei bazale. El
nu formeaz fibrile;
2. componeni necolagenici:
a) glicoproteine (laminina i fibronectina a cror origine este nc
imprecis), precum i antigen pemfigoid;
b) proteoglicani, n special heparan sulfatul;
3. sub lamina densa se gsete o zon fibrilar de:origine conjunctiv
format din urmtoarele elemente:
a) fibrile de ancoraj fixate pe lamina densa i se extind n esutul
conjunctiv;
b) fibre de colagen care nu sunt unite cu lamina densa;
c) fascicule de microfibrile identice cu microfibriele de reticulin.

C. Corionul (lamina propria)


Este constituit dintr-un esut conjunctiv nalt organizat. Corionul este ferm
ataat la regiunea cervical a rdcinii i la structurile osoase ale proceselor
alveolare prin intermediul structurilor fibrilare. Nu exist submucoas interpus
ntre corionul gingival i esutul osos, fapt care difereniaz mucoasa gingival de
mucoasa alveolar. mpreun cu periostul corticalelor, corionul gingival formeaz
un muco-periost.
Ca toate esuturile conjunctive, corionul gingival se compune din: matrice
extra-celular: celule, vase i nervi.
1. Matricea extracelular este format din proteine fibrilare (colagene,
reticulare, elastin, fibronectin) care sunt incluse ntr-un gel polizaharidic hidratat
sau substan fundamental. Componenii acestei matrici extracelulare sunt
sintetizai i secretai de ctre celulele in situ, n principal de ctre fibroblaste.
a) Proteinele fibrilare. Colagenul. Colagenul este proteina major a
matricei extra-celulare din esutul conjunctiv. Este elementul esenial al corionului
gingival. El constituie aproximativ 67% din volumul esutului conjunctiv gingival
sntos i 60% din totalul proteinelor tisulare.

85
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Colagenii de tip I i de tip III sunt principalii componeni structurali i


fibrilari ai esutului conjunctiv din gingia uman cu un raport tip I/tip III de 7/1.
Moleculele de colagen tip I i tip III sunt sintetizate de ctre fibroblastele in
situ apoi secretate n mediul extra-celular. Ele vor polimefiza n fibrile de colagen
de 10-300 nm diametru, cu o striaie periodic de 67 nm, ce se poate observa cu
microscopul electronic de transmisie. Aceste fibrile sunt formate prin asocierea
microfibrile care la rndul lor sunt formate prin asocierea de proto-fibrile. Ele se
asociaz, n general, n fascicule mari, inextensibile, observabile n microscopia
fotonic sub form de fibre de colagen cu diametrul de mai muli m, adesea
ondulate.
Colagenul de tip I este constituentul tuturor regiunilor corionului gingival.
Colagenul de tip III este localizat, n principal, la nivelul papilelor esutului
conjunctiv gingival, sub membrana bazal i n jurul pereilor vasculari. Colagenul
de tip III este o form tnr de colagen, susceptibil de remodelare i este asimilat
cu fibrele de reticulin.
Colagenul de tip IV, produsul de secreie al celulelor epiteliale, este nefibrilar
i unic asociat la membrana bazal i la celulele endoteliale din pereii vasculari.
Densitatea colagenului este mai redus la nivelul esutului conjunctiv
adiacent la E.B.S. dect la nivelul esutului conjunctiv al G.M. i al G.A. La acest
nivel el constituie partea major a esutului conjunctiv din gingia sntoas.
b) Substana fundamental (S.F.). Este un gel polizaharidic puternic
hidratat, n care sunt incluse fibrele matriceale i celulele. Ea cuprinde elementele
sintetizate in situ de ctre fibroblaste i elementele plasmatice transudate. Acestea
sunt, n principal, glicozaminoglicani (grupuri eterogene de lanuri lungi
polizaharidice care, cu excepia acidului hialuronic, sunt unite prin legturi
covalente cu proteinele i formeaz molecule mari de proteoglicani (sau
mucoproteine), glicoproteine serice, glicoproteine structurale i lipide. Faza apoas
a S.F. este un constituent major i are un rol fiziologic important. Compoziia
substanei fundamentale depinde de metabolismul general i local. Fasciculele de
filamente de actin intracelulare influeneaz organizarea macromoleculelor
matriceale pe suprafeele celulare i particip, deci, la organizarea matricei
extracelulare.
2. Celulele. La nivelul mucoasei gingivale clinic sntoas, celulele
reprezint aproximativ 8% din volumul total al esutului conjunctiv gingival. Ele
constituie o populaie eterogen ce variaz de la un loc la altul al mucoasei
gingivale. Acestea sunt:
Fibroblastele sunt celule predominante n esutul conjunctiv gingival. Ele
reprezint 65% din populaia celular gingival i funcional sunt cele mai
importante. Ele sunt responsabile de sinteza i de turn-over-ul constituenilor
matricei extracelulare (fibre i S.F.). Acestea sunt celule fuziforme sau stelate, cu
prelungiri citoplasmatice paralele cu fibrele colagene adiacente. Citoplasma este
slab bazofil. Nucleul este mare i ovalar. Ele prezint toate caracterele
ultrastructurale ale celulelor sintetizante de proteine. Unele celule prezint vacuole

86
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

fagocitare i de degradare a fibrilelor de colagen. Densitatea numeric i volumul


fibroblastelor sunt sensibil similare la nivelul esutului conjunctiv adiacent cu
E.B.G. i cu epiteliul sulcular. Fibroblastele esutului conjunctiv adiacent cu E.J.
sunt adesea mai mari dect cele din esutul conjunctiv adiacent la E.B.G. Celulele
mezenchimale nedifereniate sunt dispersate neuniform n corionul mucoasei
gingivale. Mastocitele se caracterizeaz prin prezena de granule dense,
metacromatice intracitoplasmatice i sunt, n general, situate n apropierea vaselor
sanguine. Monocitele i macrofagele, a cror citoplasm conine lizozomi primari
i secundari, microfilamente, un REG dezvoltat i numeroase vezicule neregulat
distribuite n toat citoplasma. Melanofagele sunt frecvente n corionul mucoasei
gingivale pigmentate. Aceste melanofage conin granule de melanin, dar nu sunt
capabile s sintetizeze melanin. Celulele inflamatorii: limfocitele, plasmocitele
sunt localizate n mod selectiv n jurul vaselor gingivale i n zona esutului
conjunctiv adiacent cu epiteliul sulcular. Granulocitele neutrofile sunt rareori
prezente n compartimentul extracelular; ele migreaz direct din vasele plexului
gingival ctre epiteliul sulcular.
Repartiia acestei populaii celulare este variabil. La nivelul gingiei clinic
sntoas, fibroblastele reprezint 75% din populaia celular a esutului conjunctiv
subiacent E.B.G. i 35% din celulele esutului conjunctiv subiacent E.J. Celulele
inflamatorii reprezint aproximativ 1,4% din populaia celular a esutului
conjunctiv adiacent E.B.G. i 8% sau mai mult, din cele ale esutului conjunctiv
adiacent la E.J. Ele rmn, n general, izolate, fr s formeze infiltrate
inflamatorii.
La nivelul osului spongios, esutul este format din travee sau trabecule, mai
mult sau mai puin groase. Aceste trabecule sunt anastomozate ntre ele i
delimiteaz spaii conjunctivo-vasculare n care se gsete mduva.
Supus unor fore fiziologice, armonios repartizate, n condiii clinice
favorabile, creasta alveolar se structureaz corespunztor, cuprinznd i o zon
spongioas cu un strat compact de suprafa, neted i rezistent.
Osul alveolar spongios, limitat de cortical, are o tendin permanent la
resorbie i atrofie, care dup edentaie poate avea o rat mai mare sau mai mic n
funcie de diveri factori. Ackerman leag cauzal aceti factori de:
senilitate;
pierderea funciei ca urmare a edentaiei;
boala parodontal;
presiuni anormale;
intoxicaii cu bismut, plumb etc.
Resorbia i atrofia sunt stimulate att de forele n exces, nocivitatea
crescnd paralel cu intensitatea forei, ct i de forele deficitare, ce nu ating pragul
stimulrii. Conform legii lui Jores, forele continue stimuleaz resorbia.
Atrofia i resorbia osoas pot fi nsoite i de ctre atrofia fibromucoasei
acoperitoare, fapt ce poate antrena o mobilitate a acesteia pe planul profund, mai
ales atunci cnd aceste fenomene se produc asincron. Ea se caracterizeaz printr-un

87
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

aspect diferit al suprafeei externe, n funcie de zonele examinate (muchie,


versani) ct i de integritatea acesteia, precum i printr-un grad diferit, de
depresibilitate (rezilien) n raport de aceste arii.
Zona anatomic de sprijin maxilar cuprinde i bolta palatin osoas ce are o
stabilitate crescut n timp i o morfologie care i confer un mod deosebit de a
recepta presiunile funcionale. n general cu o concavitate care crete
antero-posterior, ea poate avea adncimi diferite, de la plan la ogival, i o
simetrie variabil, oferind diferite grade de obinere a adeziunii sau a utilizrii
retentivitii anatomice. Forma i dimensiunea rafeului median i a torusului palatin
constituie elemente anatomice obligatoriu de luat n calcul pentru protezarea
adjunct.
Dac epitelizarea s-a produs normal, creasta alveolar este acoperit de o
mucoas aderent la periost, fiind constituit dintr-un epiteliu pluristratificat
malpighian gros i dens, precum i un corion conjunctivo-vascular dens.
Mucoasa bolii palatine ce continu mucoasa crestei alveolare maxilare
prezint particularitatea unor zone de rezilien crescut, cu importan deosebit n
fiziologia de ansamblu a cavitii orale i n terapia edentaiei pariale. Aceast
difereniere zonal a mucoasei este n funcie de dezvoltarea difereniat a stratului
submucos i se produce astfel la nivelul cavitii orale o variaie de la mucoasa
supl, subire, mobil, la o mucoas aderent, groas, rezistent.
Reziliena i elasticitatea esuturilor sunt elemente clinice importante n
terapia edentaiei pariale prin aparate gnatoprotetice mobilizabile i se vor menine
n stare optim pentru o perioad ndelungat dac vor fi supuse unor fore
fiziologice stimulative.

3.2. FIZIOLOGIE CLINIC A EDENTAIEI


PARIALE

Pentru determinarea i interpretarea modificrilor induse de edentaie la


nivelul funciilor sistemului stomatognat, precum i a gradului tulburrii
funcionale existente, se impune ca absolut necesar o bun cunoatere a
mecanismelor fiziologice ce asigur funcionalitatea sistemului.

3.2.1. Funcia masticatorie


Masticaia este un proces caracteristic mamiferelor, ce posed dini cu diferite
forme, prin care alimentele sunt tiate i frmiate, amestecate cu saliva i
pregtite pentru ingerare. Procesului de masticaie i se atribuie mai multe funcii:
faciliteaz nghiirea bolului alimentar;

88
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

faciliteaz digestia alimentelor prin creterea suprafeei de aciune a


enzimelor (scderea dimensiunii particulelor) i creterea reflex a
secreiei sucurilor digestive;
iniiaz digestia enzimatic prin aciunea amilazei salivare;
previne iritarea tractului digestiv de ctre un volum de alimente;
asigur creterea, dezvoltarea i meninerea esuturilor orale.
Masticaia se realizeaz prin micrile convergente ale arcadei dentare
mandibulare fa de arcada dentar maxilar, majoritatea alimentelor fiind iniial
zdrobite prin micarea vertical a mandibulei. n cadrul acestei etape de zdrobire a
alimentelor nu este necesar ca dinii s stabileasc rapoarte de ocluzie complet,
aceasta realizndu-se ulterior, dup ce alimentele au cptat o consisten redus.
Funcia masticatorie nu este strict apanajul dinilor, ci i al altor organe i
esuturi ce particip la realizarea acesteia:
ATM;
glandele salivare seroase;
palatul moale;
musculatura asociat buzelor, limbii, gtului, mandibulei;
articulaia dento-alveolar.
Dezvoltarea i arhitectura articulaiei temporo-mandibulare i a muchilor
masticatori permit variaii att ale forei masticatorii, ct i ale ciclurilor de micri
masticatorii.
Necesitatea unor perioade mai ndelungate de masticaie impune pstrarea
deschis a cilor aeriene, acest lucru realizndu-se prin poziia variat a palatului
moale.
Tipul de articulaie dento-alveolar este adaptat creterii forei i a stress-ului
mecanic, astfel nct dintele s poat suporta sarcina masticatorie n condiiile
pstrrii unui grad redus de mobilitate intraalveolar fiziologic.
Masticaia este rezultatul unui lan de evenimente care produc deschiderea
ritmic a cavitii orale i micrile ritmice ale mandibulei i limbii.
Experimental, s-a determinat c presiunea dezvoltat la nivelul feelor
ocluzale ale dinilor n timpul masticaiei are o valoare medie de 5-15 kg. Aceast
valoare variaz n funcie de consistena alimentelor.
Cnd fora masticatorie este msurat cu un gnatodinamometru, fora maxim
gsit a fost de 50-80 kgf. Prin antrenament, fora de prehensie incizal poate
cpta valori incredibile (400 kgf la artitii de circ).
Aciunea dinilor n timpul masticaiei depinde de morfologia lor, de
micrile mandibulei i de fora generat de contracia muscular. Ciclurile
masticatorii presupun trei micri de baz ale mandibulei n relaie cu maxilarul.
De la o poziie de deschidere, micarea de nchidere are ca rezultat aducerea iniial
a dinilor n contact cu alimentele. Aceasta este urmat de o ridicare puternic a
mandibulei ce are ca rezultat zdrobirea alimentelor; micarea n aceast faz este
mai lent fa de etapa anterioar datorit opoziiei alimentelor. n final urmeaz
coborrea mandibulei, cu o component iniial mai rapid i una final mai lent.

89
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

n cursul masticaiei unilaterale, mandibula din deschidere este deplasat n


sus i n afar, aducnd cuspizii vestibulari ai maxilarului i dinii mandibulari, de
pe partea lucrtoare, n contact. Este de notat faptul c dinii, iniial, pot s nu
ajung n contact. n timpul triturrii, dinii mandibulari alunec, apoi, n afar i
medial pe dinii maxilari, tinznd s ajung n poziia de intercuspidare maxim.
Imediat, dinii mandibulari i continu excursiile n jos i intern pe dinii maxilari
(faza lingual). Urmeaz deschiderea i apoi ciclul se repet. Trebuie notat c n
timp ce dinii de pe partea lucrtoare se mic spre faa vestibular, cei de pe partea
de balans sunt n faza oral dar n direcie opus. Patologic, s-au artat contacte
accidentale pe partea de balans.
n funcie de predominena unui anume tip de micare masticatorie, se
descriu trei stereotipuri masticatorii: toctor (predomin micrile verticale),
frector (predomin micrile orizontale) i intermediar (se regsesc n proporie
egal att micri verticale, ct i orizontale). Costa asociaz fiecrui stereotip
o anumit dezvoltare structural a elementelor ce particip la realizarea i
coordonarea micrilor masticatorii: panta tuberculului articular, muchii
manducatori, curbe de ocluzie etc. Micrile limit ale mandibulei descriu
perimetrul volumului de spaiu n care se desfoar orice micare a mandibulei.
Limitarea anatomic a acestui perimetru este reprezentat de ligamentele articulare.
Cele mai multe micri naturale nu ating limitele maxime ale acestui perimetru dar
se ncadreaz n interiorul su. Trecerea mandibulei de la relaia de postur la
deschidere maxim se face de-a lungul unei traiectorii compus din dou segmente.
Primul segment include micarea de rotaie pur, n timpul creia condilii sunt n
poziia cea mai retrudat n cavitile glenoide.

Fig. 57. Diagrama Posselt

Dup ce amplitudinea deschiderii msurat la nivelul dinilor frontali a


depit valoarea medie de 25 mm, ncepe al doilea segment al traiectoriei, n care

90
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

condilii se mic anterior i descendent pe pantele articulare, descriind astfel i o


micare de translaie anterioar pe lng cea de rotaie.
Trecerea mandibulei de la deschiderea maxim la nchiderea n protruzie se
realizeaz pe o traiectorie curb, orientat cu concavitatea spre articulaie. Ulterior,
din protruzie, se realizeaz translaia ctre posterior, cu trecere prin poziia de
intercuspidare maxim, pn n relaia centric. nchiderea n poziia de protruzie
necesit controlul voluntar al activitii musculare, spre deosebire de nchiderea
liber, habitual. Mecanismul care st la baza reglrii actului masticator este nc
subiect controversat, fiind propuse mai multe teorii.
O prim teorie, teoria centrilor cerebrali susine c masticaia este un act
contient, avnd ca punct de plecare al stimulului motor ritmic centrii superiori din
sistemul nervos central, acesta cobornd direct ctre motoneuronii din centrii
nervilor trigemen, facial i hipoglos.
O alt teorie, teoria lanului reflex explic actul masticator prin nlnuirea
unui ir de reflexe ce au ca punct de plecare impulsurile senzoriale provenite din
diferite zone reflexe ale cavitii orale. Aceste impulsuri senzoriale activeaz
motoneuronii care vor comanda coborrea mandibulei. n replic, coborrea
mandibulei va induce apariia altor stimuli senzoriali cu origine proprioceptiv
articular i muscular, care vor activa motoneuronii ce comand ridicarea
mandibulei. Obiecia major adus acestei teorii const n tipul de activitate
muscular existent n cursul masticaiei: contracia muscular n acest caz este
alctuit din episoade rapide i prelungite, neexistnd un comportament abrupt i
scurt care este asociat n mod normal cu activarea reflex a muchiului.
O a treia teorie, teoria generatorului de ritm pare a explica cel mai credibil
apariia micrilor ritmice, reunind att componenta central, ct i modularea
activitii acesteia de ctre formaiunile periferice.
Un model al ritmului micrii este generat la nivelul celulelor stern cerebrale
care sunt activate de ctre centrii nervoi superiori i impulsurile senzoriale
periferice. Modelul de micare este apoi distribuit terminaiilor nervoase motorii,
care primesc, de asemenea, impulsuri senzoriale excitatorii i inhibitorii de la
diferite structuri periferice. Acest model ipotetic presupune ca punct de plecare al
contraciilor musculare stimulul senzitiv declanat de comprimarea alimentelor:
comprimarea alimentelor de consisten dur induce descrcri motorii ritmice, n
timp ce comprimarea celor cu consisten redus induce oprirea descrcrii
nervoase motorii i declanarea deglutiiei.

3.2.2. Funcia de deglutiie


Dinii contribuie la deglutiie prin decalaj. n EPIR deglutiia nu este afectat,
dar cu ct crete numrul unittilor odonto-parodontale absente aceasta se
modific. Deglutiia presupune o secven de reflexe ordonate ce au ca rezultat
transportul alimentelor (sau al salivei) din cavitatea oral ctre stomac. Cu toate c

91
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

este un proces continuu, deglutiia a fost mprit, din motive didactice, n mai
multe etape.
n prima etap mandibula este ridicat, realizndu-se calajul ocluzal n relaie
centric prin contracia muchilor temporali i maseteri, iar fanta labial este
nchis prin contracia orbicularului buzelor. Faa dorsal a limbii ia un aspect de
jgheab prin contracia fibrelor verticale ale muchilor intrinseci, iar prin contracia
genioglosului poriunea sa anterioar este ridicat i aplicat pe palat.
Contracia muchilor palatogloi i palatofaringieni aduce istmul orofaringian
ctre suprafaa posterioar a limbii. n aceast etap cile aeriene sunt deschise, iar
palatul moale se afl la distan de peretele posterior al faringelui. n timpul
deglutiiei durata contactului dentar este de 1,5 secunde (Jankelson) semnificnd o
cretere de 10 ori mai mare fa de durata contactului din timpul masticaiei,
Fora de impact a celor dou arcade este mult mai mare n timpul deglutiiei.
n a doua etap contracia milohioidianului aduce limba n contact cu palatul
iar aciunea stiloglosului va deplasa poriunea distal a acesteia, mpreun cu bolul
alimentar, ctre posterior.
Relaxarea fibrelor verticale ale musculaturii intrinseci duce la dispariia
aspectului de jgheab, iar pilierii se apropie prin contracie n spatele bolului
alimentar, n timp ce acesta prsete cavitatea oral. Palatul moale este pus n
tensiune i ridicat prin contracia muchilor ridictori i tensori ai vlului palatin,
lund contact cu peretele posterior al faringelui, realizndu-se astfel protecia
nazo-faringeal.
n cea de-a treia etap, prin contracia muchilor stilo-, salpingo- i
palato-faringian, faringele mpreun cu laringele sunt ridicai. Istmul faringian este
protejat prin coborrea pasiv a epiglotei sub greutatea bolului alimentar i
apropierea corzilor vocale.
n ultima etap, att gravitaia, ct i unda contractil aprut n constrictorul
faringian mping bolul alimentar prin faringe. Trecerea bolului prin esofag are loc
n urma relaxrii poriunii crico-faringiene a constrictorului inferior; odat ce bolul
a ajuns n esofag, sfincterul crico-faringian se nchide pentru a preveni refluxul, iar
transportul este asigurat de unda peristaltic esofagian.

3.2.3. Funcia fonatorie


Dobndirea limbajului este probabil cea mai complex dezvoltare
senzitivo-senzorial din viaa unei persoane. Sunetul este produs iniial n laringe
prin contracia coordonat a musculaturii abdominale, toracice i linguale.
Modificrile consecutive ale sunetului pentru a produce vorbirea (articularea) apar
n principal n cavitile faringian, oral i nazal.
Sunetul primar, laringian conine o cantitate limitat de informaie fonic,
astfel nct ea poate fi modificat n interiorul camerelor de rezonan i
prin activitatea unor organe ca buze, limb i palatul moale. Rezonatorii au i

92
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

un comportament de filtre acustice, amplificnd o anumit gam de frecvene i


reducnd o alta.
Structuri ce acioneaz ca rezonatori:
spaiul dintre corzile vocale false i adevrate;
spaiul dintre laringe i baza limbii, cu posibila implicare a epiglotei;
spaiul dintre peretele faringian i palatul moale;
spaiul dintre faa dorsal a limbii i suprafaa posterioar a palatului
dur;
spaiul dintre faa dorsal a limbii i suprafaa anterioar a palatului
dur;
spaiul dintre vrful limbii i dini;
spaiul dintre dini i buze;
pasajul nazal.
Sunetele pot fi sonore (apar prin vibraia corzilor vocale) sau estompate (nu
necesit vibraia corzilor vocale). Se descriu dou tipuri de sunete utilizate n
vorbire: vocalele i consoanele.
Toate vocalele sunt sunete sonore, fiind produse fr ntreruperea coloanei de
aer care este canalizat sau restricionat de poziionarea buzelor i a limbii. Prin
contrast, consoanele sunt produse prin oprirea temporar a coloanei de aer nainte
ca aceasta s fie eliberat.
Consoanele au o amplitudine redus (vocalele au amplitudine nalt) i se
clasific n dou categorii, n funcie de locul i tipul articulrii.
Din punct de vedere al locului articulrii, consoanele se clasific n bilabiale,
labio-dentale, linguo-dentale, linguo-palatale i glotice. Pentru producerea
consoanelor bilabiale (ex. b, p, t) se utilizeaz ambele buze. n articularea
consoanelor labio-dentale, cum ar fi f sau V, buza inferioar contacteaz
incisivii maxilari.
Sunetele linguo-dentale (d, t) presupun realizarea unui contact ntre vrful
limbii i faa oral a incisivilor maxilari, precum i cu poriunea anterioar a
palatului dur.
Pentru sunetele linguo-palatale (ex. g, k) apare contactul limbii cu palatul dur
n afara regiunii incisive.

3.2.4. Funcia fizionomic


Edentaia parial intercalat redus afecteaz totdeauna fonaia. Cele mai
frecvente tulburri apar n zona frontal. Dup dou sptmni pacientul se
adapteaz i acoper deficitul fonator. Edentaiile laterale pot determina tulburri
funcionale prin nfundarea obrajilor. De-a lungul anilor, odat cu evoluia
societii umane, armonia facial i-a schimbat caracterul, din ntmpltoare, n
necesar i din facultativ, n obligatorie, pe msur ce defectele estetice au devenit
din ce n ce mai puin acceptate. Dorina de a arta mai bine nu mai este

93
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

considerat un semn de vanitate. ntr-o lume competitiv social i economic, a avea


o nfiare plcut este, literalmente, o condiie ce trebuie ndeplinit.
Unii autori atrag atenia c, la nivel facial, aspectul dinilor i al cavitii
orale, n ansamblul ei, prezint o importan cu totul special, mergnd pn la a
afirma c acestea reprezint cheia de bolt a farmecului feei.
Cavitatea oral, prin morfologie, prin complexitatea funciilor i prin
semnificaia sa fizico-psihic, reprezint elementul facial dominant. Din punct
de vedere fizionomie, cavitatea oral trebuie abordat din dou perspective:
a compoziiei dentare intrinseci i a compoziiei dento-faciale.
Ca atare, afectarea oricrei componente din acest teritoriu este susceptibil
a antrena modificri fizionomice de importan variabil, funcie de natura i
localizarea leziuni

94
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Capitolul 4

TABLOUL CLINIC
AL EDENTAIEI PARIALE
Tabloul clinic al edentaiei pariale ar prea la prima vedere simplu de studiat.
El se compune, ns, dintr-un complex de simptome subiective i obiective care
afecteaz morfologia arcadelor dento-alveolare, grevnd i asupra morfologiei i
funciei principalelor elemente ale sistemului stomatognat, iniiind dishomeostazii
ale ntregului sistem.

4.1. SEMNE SUBIECTIVE

4.1.1. Durerea
Este un simptom frecvent ntlnit n edentaia parial, avnd cauze i
manifestri multiple; hiperestezia alveolar, durerea fantom, sindromul de bont
dureros, durerea component a sindromului disfuncional al sistemului
stomatognat.

Taxonomie
Exist variate definiii atribuite fenomenului dureros, meninnd-o pe cea
propus de IASP, conform creia durerea este acea experien senzitiv-senzorial
dezagreabil, asociat cu o leziune tisular potenial sau veritabil, sau cu o
descriere care se refer la aceasta.

Hiperestezia alveolar
Este un sindrom dureros ce apare la atingerea crestei edentate cu limba, cu
alimentele, cu baza protezei sau la palpare. Se incrimineaz n factori cauzali ai
acestui fenomen prezena unor spiculi osoi la nivelul feei alveolare precum i
coborrea pragului individual de sensibilitate dureroas.

95
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Durerea fantom
Reprezint apariia senzaiei dureroase la nivelul unui dinte absent de pe
arcad. Mecanismul este similar durerii de membru fantom, n condiiile n care a
avut loc tezaurizarea senzaiilor dureroase anterioare la nivelul centrilor corticali i
subcorticali, meninnd astfel transmiterea stimulilor dureroi chiar dac organul
respectiv a fost amputat chirurgical.

Sindromul de bont dureros


n aceast situaie apariia senzaiei dureroase este datorat dezvoltrii unor
mici meurinoame n cursul procesului de cicatrizare a fibrelor nervoase lezate
prin extracia dentar.

Disfuncia sistemului stomatognat


Complicaiile loco-regionale aprute prin afectarea echilibrului biologic i
mecanic al sistemului stomatognat pot realiza tabloul clinic al unui adevrat
sindrom disfuncional al acestuia.
n cadrul sindromului disfuncional al sistemului stomatognat, durerea ocup
un loc bine stabilit, localizndu-se frecvent la nivelul muchilor i ATM.

4.1.2. Insuficiena funcional


n funcie de amploarea i localizarea ei, edentaia induce o serie de tulburri
mai mult sau mai puin importante ale sistemului stomatognat, care ulterior se
repercuteaz asupra strii ntregului organism. De cele mai multe ori insuficiena
uneia sau mai multor funcii ale sistemului stomatognat constituie motivele de
prezentare ale pacientului.

Insuficiena funcional masticatorie


Amploarea tulburrilor masticatorii este proporional cu topografia i
numrul de uniti masticatorii desfiinate prin extracie.
Sistemul stomatognat, prin capacitatea sa de autoreglare, i modific
funcionalitatea pentru a se adapta la noile condiii prin modificri ale dinamicii
masticatorii:
accelerarea ritmului de masticaie (permite ca pragul deglutiiei s rmn
nemodificat);
creterea ciclurilor masticatorii;
prelungirea pragului deglutiiei.
Prin aceste modificri, sistemul stomatognat poate compensa funcional
corespunztor lipsa a 1-2 uniti masticatorii, n acest caz poate aprea cel mult
durerea datorat compresiunii alimentelor pe creasta edentat. Durerea n
masticaie poate fi evitat prin modificarea tiparului de masticaie.

96
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Topografia i ntinderea edentaiei influeneaz ciclul masticator, astfel


poate fi afectat incizia, n cazul edentaiilor frontale, sau triturarea i zdrobirea
alimentelor, n cazul edentaiilor laterale. Exist unii autori care consider c, chiar
n edentaia molar total, insuficiena masticatorie nu se instaleaz, fapt infirmat
prin teste clinice i de laborator.
Numrul de suprafee de masticaie condiioneaz direct proporional
eficiena masticatorie, astfel nct n edentaia intercalat redus unilateral
tulburrile de masticaie sunt discrete, devenind evidente n edentaia bilateral i
devenind grave n edentaia ambelor maxilare.
Ali factori care moduleaz intensitatea insuficienei masticatorii sunt
obiceiurile alimentare, astfel aceasta va fi variabil la persoane i la grupuri etnice
cu practici alimentare variate. n alimentaia omului contemporan, ntre actul de
masticaie i alimentul primar intervine procesul culinar prin care alimentele vor fi
transformate ntr-un produs finit ce nu necesit o masticaie riguroas.

Insuficiena funciei fizionomice


Impactul afectrii fizionomiei este subiectiv i diferit n raport cu topografia
i amplitudinea edentaiei, cu gradul de cultur al subiectului i cu atitudinea
anturajului fa de infirmitatea respectiv.
Exist pacieni care acuz deficiene de ordin fizionomic n legtur cu lipsa
unui dinte n timp ce alii nu le amintesc nici n situaiile de edentaie total.
Topografia i amploarea edentaiei influeneaz esenial aspectul fizionomic
al pacientului. Edentaia n zonele anterioare ale arcadei face vizibil dizarmonia
gnato-facial care se manifest ca o suferin acut a subiectului. n timp ce
edentaiile pariale reduse din zonele laterale nu induc modificri estetice,
edentaiile pariale ntinse pot modifica fizionomia prin asimetrii faciale cauzate de
nfundarea obrajilor sau secundar modificrii dimensiunii etajului inferior n cazul
malpoziiilor mandibulo-craniene.
Gradul de cultur diferit influeneaz nivelul contientizrii defectelor fizice
ale pacientului. n general, cu ct gradul de cultur crete, cu att subiectul suport
mai greu edentaia, avnd exigene estetice mai ridicate i considernd lipsa dinilor
o mutilare. Totodat, exigenele estetice ale pacientului sunt modelate de structura
personalitii i de statutul social al acestuia.
Anturajul care tolereaz infirmitatea subiectului datorat edentaiei va
influena mai puin psihicul acestuia, pacientul suportnd din acest punct de vedere
mai uor lipsa dinilor. Un anturaj exigent, ironic, care nu las s treac neobservat
infirmitatea pacientului, va determina o cretere a interesului subiectului fa de
propria nfiare.

97
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Insuficiena funciei fonetice


Coloana de aer, expulzat cu presiune din plmn, este dirijat ctre laringe,
unde pune n vibraie corzile vocale, dnd natere sunetului subglotic nearticulat.
Acest sunet este modelat n etajul supraglotic, reprezentat de o suit de caviti
comunicante (faringe, cavitate oral, caviti nazale) ce formeaz un adevrat
canal fonic. La trecerea prin acesta, datorit volumelor i structurilor diferite care
l compun, sunetul capt timbru i apare vorbirea articulat, n care sistemul sto-
matognat, prin componentele sale (limba, palatul moale, dinii) are un rol deosebit.
Controlul articulaiei fonetice se face n principal prin mecanism de feed-back
auditiv: sunetul produs este recaptat la nivelul urechii interne, de unde pornesc
impulsuri pentru corecia i modelarea articulrii fonetice.
Un alt mecanism de control i modelare a emisiei fonetice l reprezint calea
incontient ce are ca arie de recepie plajele de sensibilitate intern la nivelul
crora apar vibraii cu anumite caracteristici. Astfel de plaje se afl la nivelul bolii
palatine, al sinusurilor, bazei craniului, arcadelor dentare. Absena dinilor produce
modificri fonetice att prin tulburarea articulrii dentalelor, ct i prin modificarea
plajelor de sensibilitate localizate pe arcad i bolta palatin, la care se adaug
modificarea rezonatorului bucal.
Edentaia frontal induce modificri ale fonaiei, n special prin afectarea
fonemelor dentale i sibilante. Coloana de aer plecnd din laringe este decom-
primat brusc la nivelul breei, modificnd emisia. n urma feed-back-ului auditiv,
pacientul reuete s-i corecteze singur fonaia n aproximativ dou sptmni,
corectarea fiind cu att mai dificil cu ct brea este mai ntins. Tulburarea
fonetic secundar edentaiei frontale se nsoete frecvent i de proiecie de saliv
n cursul exercitrii funciei fonetice. Un alt aspect grav este starea de nelinite,
psihoza de edentaie, determinat de tulburarea schemei corporeale prin feed-back
negativ auditiv i prin excitaiile modificate provenite de la plajele de sensibilitate
intern, afectate prin edentaie sau solicitate neobinuit prin modificrile fonetice.
Edentaiile laterale reduse induc rareori tulburri de fonaie, n timp ce
edentaiile laterale ntinse induc insuficiena funciei prin modificarea rezonatorului
bucal.

Insuficiena funciei de deglutiie


Gradul de afectare al deglutiiei este n principal dependent de numrul i
localizarea contactelor ocluzale pierdute.
Edentaia intercalat redus n general nu induce tulburri de deglutiie
deoarece exist suficiente uniti dento-dentare care prin contactul lor asigur
stabilitatea mandibulei i calajul ocluzal.
Edentaia frontal genereaz o deglutiie asemntoare deglutiiei infantile,
prin dispariia barierei formate de dinii respectivi, ceea ce permite proiecia limbii
ctre spaiul respectiv rmas liber n zona anterioar.

98
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Edentaia parial ntins, fie ea intercalat sau terminal induce o


instabilitate accentuat a mandibulei fa de craniu, determinnd eforturi
suplimentare n realizarea deglutiiei.
Datorit presiunilor pe care limba le efectueaz n deglutiie, ea va fi
comprimat i asupra arcadelor dento-alveolare restante i asupra breelor. La
nivelul breei, prin relaxare, limba va ptrunde, ocupnd spaiul respectiv. Vidul
realizat n timpul deglutiiei determin pe de alt parte prolabarea mucoasei jugale
n brea edentat, prolabare care se poate datora i apariiei unor ticuri de succiune
la acest nivel.

Insuficiena funciei de automeninere


n echilibrul bio-funcional al sistemului stomatognat, arcadele dentare joac
un rol deosebit de important, iar tulburrile consecutive edentaiei oblig ntregul
ansamblu la eforturi suplimentare de compensare pentru echilibrare funcional i
adaptare. n multe cazuri aceste eforturi nu reuesc dect o compensare parial fr
o revenire la normal nici dup protezare.

Tulburrile generale
Tulburri psihice
Tulburrile de ordin psihic apar foarte frecvent la persoanele cu arcadele
mutilate prin edentaie, manifestndu-se prin pierderea echilibrului interior, apariia
strilor de nelinite sau de nevroz.
Tulburrile psihice apar secundar modificrii de schem corporal, datorit
proieciei la nivelul propriei contiine a morfologiei propriului organism, fapt ce
determin n cursul dezvoltrii somato-psihice un grad de confort al individului n
raport cu alctuirea corect a propriului organism.
n urma extraciilor dentare imaginea proiectat nu mai corespunde cu
realitatea, inducnd stri confuzionale ce pot conduce la dezechilibre i uneori chiar
psihoze.
Tulburrile psihice pot avea un caracter mai grav, mai ales cnd brea este
localizat n zona anterioar, acest tip de edentaie putnd fi asimilat unui veritabil
sindrom de castraie.
n general, starea de edentaie este nregistrat de ctre pacient ca un sindrom
de amputare. Extracia dentar, ducnd la deteriorarea fizic a sistemului
stomatognat, determin pacientul s se suspecteze i de afeciuni cu alte localizri.

Tulburri digestive
Complicaiile digestive se datoresc tulburrilor digestive subdiafragmatice ce
pot aparea n raport de gradul de compensare a funciei masticatorii. Aceste
tulburri digestive pot mbrca forme clinice variate: gastrite, ulcer gastro-duodeal,
tulburri de peristaltism intestinal, modificarea secreiei pancreatice i biliare,
imflamaii sub form de enterocolite, colite, pn la apariia cancerului digestiv
datorat traumatismelor directe de ctre fragmentele alimentare dure. Consecutiv

99
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

acestora apar insuficiene de absorbie al principiilor alimentare conducnd la


tulburri metabolice.

4.2. SEMNE OBIECTIVE

Din punct de vedere clinic obiectiv, edentaia parial se caracterizeaz prin


semne faciale i modificri intraorale.

4.2.1. Semne faciale


n raport cu ntinderea i localizarea edentaiei, semnele faciale pot fi mai
mult sau mai puin marcate. Edentaia parial redus intercalat n zona lateral
practic nu modific aspectul facial. Edentaia grupului frontal maxilar modific
aspectul facial prin nfundarea buzei superioare cu inversarea treptei labiale i
modificarea aspectului profilului.
Edentaia grupului frontal mandibular poate induce accentuarea treptei
labiale. Edentaiile paramediene se nsoesc de nfundarea ambelor zone labiale.
Edentaiile bi- sau uniterminale (cl. I i II Kennedy) se nsoesc de nfundarea
simetric sau asimetric a obrajilor.
n edentaiile uniterminale, biterminale sau intercalate cu mai multe bree, cu
migrri dentare, ce intereseaz ambele arcade, cu pierderea unui numr
semnificativ de stopuri ocluzale, apare prbuirea ocluziei i micorarea
dimensiunii verticale a etajului inferior.
Cu ct edentaia este mai ntins, cu att modificrile faciale sunt mai
importante, apropiindu-se de cele ale edentatului total.
Un aspect particular al modificrii arhitecturii faciale l reprezint
modificarea relaiilor mandibulo-craniene, cu afectarea profilului facial, a simetriei
faciale i a proporiilor feei.

Modificri ale arhitecturii faciale


n cazul edentaiilor pariale ntinse sau reduse intercalate, cu dispariia
contactelor ocluzale n zona lateral, apare modificarea dimensiunii etajului
inferior, n sensul micorrii acestuia. De asemenea, reconstituirile protetice ce nu
respect rapoartele interarcadice corecte pot avea ca rezultat supradimensionarea
etajului inferior i, implicit, modificarea relaiilor mandibulo-craniene. Astfel, orice
modificare dimensional a etajului inferior este patognomonic pentru malrelaiile
mandibulo-craniene, impunndu-se folosirea unor metode multiple, ct mai exacte,
de msurare a acestuia i cuantificare a variaiei existente.
Cele mai frecvente metode antropometrice utilizate, fr repere
preextracionale, sunt:

100
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

metoda Leonardo da Vinci compar etajul inferior (Sn Gn) cu etajul


mijlociu msurat ntre N Sn;
metoda Leonardo da Vinci modificat compar dimensiunea
subnazale-gnation cu Oph Sn;
metoda Boianov compar distana intercomisural (Ch Ch) cu distana
St Gn i urmrete egalitatea acestora;
metoda Boianov modificat (V. Burlui) compar distana St Gn cu
distana interpupilar, datorit variabilitii dimensiunii Ch Ch;
metoda Willis utilizeaz ocluzometrul Willis, ce msoar egalitatea
distanelor Sn Gn i fanta labial fanta palpebral;
metoda planului Frankfurt utilizeaz n examinare egalitatea distanelor
dintre planul Frankfurt vertex i planul Frankfurt planul bazal
mandibular.
metoda compasului de aur Appenrodt msoar distana Sn Gn cu
gura deschis i aceeai distan cu gura nchis i obine un raport
constant 3/5, denumit i numrul de aur;
Aceste valori msurate vor fi trecute n foile de observaie pentru a servi n
stabilirea diagnosticului, dar i pentru a orienta, n cazul unor extracii ulterioare, n
restabilirea dimensiunii etajului inferior.
Un loc important n aprecierea obiectiv a dimensiunilor etajelor feei i a
proporiilor feei, cu o importan estetic particular, l are proporia de aur,
denumit i seciunea de aur de ctre Leonardo da Vinci sau proporia divin
de ctre Luca Pacioli di Borgo.

a) b)
Fig. 58. Compasul de aur i msurarea etajelor feei cu ajutorul acestuia

Seciunea de aur este o legitate matematic, ce se refer la un anumit mod de


a seciona un segment, astfel nct raportul dintre ntreg i partea mai mare a
segmentului (partea major M) s fie egal cu raportul dintre partea mai mare i
partea mai mic (partea minor m) a acestuia.

M m M
= = 1,618
M m

101
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

n mod convenional, acest raport este supraunitar, are valoare 1,618 i se


noteaz cu literele s (de la iniiala cuvntului seciune) sau cu f (PHIDIAS
fiind sculptorul grec care a ncercat, pentru prima dat, definirea acestei relaii).
Relaia se verific i prin inversarea rapoartelor, creia i corespund valoarea 0,618
i notaia 1/s sau 1/f.

m M
= = 1,618
M M m

Seciunea de aur poate fi grafic reprezentat liniar sau unghiular.


Reprezentarea unghiular fiind, din punctul nostru de vedere, lipsit de
semnificaie, ilustrm reprezentarea grafic liniar, cu cele 2 forme ale sale:
unilateral i bilateral:

0,618 1 A

B
0,309 1 0,309

1,618
Fig. 59. Reprezentare grafic liniar a seciunii de aur:
A forma unilateral, B forma bilateral

Matematicienii au studiat cu fascinaie nebnuitele interrelaii dintre lumea


numerelor i cea a formelor, ajungnd la concluzia c acestea reprezint dou
aspecte ale unui adevr cosmic unic, natura tinznd, n toate i dintotdeauna,
s rmn asemntoare cu ea nsi.
Aplicnd aceast concluzie la teritoriul ce ne intereseaz, putem spune c
un facies, care place n mod instinctiv ochiului uman, ascunde n alctuirea sa
o armonie proprie irului lui FIBONACCI i a Seciunii de aur.
Transpunerea n relaie matematic a acestei aprecieri instinctive a noiunii
de frumos a constituit una din preocuprile multor autori, fiind finalizat de
RICKETTS printr-o analiz facial complet, realizat n toate cele trei planuri
spaiale, dublat de o evaluare estetic scheletal (cefalometric) i de
SHOEMAKER, care a conceput un instrument numit golden link caliper
(compasul de aur) destinat efecturii unor msurtori ct mai precise ale
proporiilor faciale pe criteriul Seciunii de aur. Acest instrument este ns folosit
n mod special n evaluarea armonizrii dinilor cu elementele complexului
cranio-facial (prin raportarea dimensiunii lor la forma anatomic a feei).
n acest fel, din punct de vedere al esteticii dento-faciale, seciunea de aur
devine proprie noiunii de frumos.
n ideea descifrrii secretului armoniei unui aa-zis facies plcut, prin
cutarea Proporiei de aur ntre diferitele sale segmente, s-au fcut numeroase

102
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

msurtori, n urma crora s-a descoperit c, ntr-adevr, la nivelul feei raportul


1:1,618 se repet de mai multe ori, att n plan vertical, ct i n plan orizontal.
MACK selecteaz i comunic cele mai reprezentative dintre rezultatele
acestor msurtori, realizate toate la nivelul esuturilor moi, n urmtoarele puncte:
Pentru planul vertical:
Tr trichion (punct de intersecie a liniei mediane a figurii cu linia de
inserie a prului pe pielea glabr);
<ext unghi extern al ochiului;
Al alar (punctul cel mai superior al curburii aripii nasului);
St stomion (punct situat la intersecia liniei mediane cu linia fantei
labiale);
Me menton (punctul cel mai inferior al esuturilor moi mentoniere,
situat pe linia median).
Pentru planul orizontal:
LN latero-nazal (punctul cel mai lateral al aripii nasului);
Ch cheilion sau comisurale (punctul cel mai extern al fantei labiale);
<ext unghi extern al ochiului;
TS esuturi temporale moi situate la nivelul sprncenei.
Figura uman este mprit n trei etaje, prin drepte ce intersecteaz
perpendicular planul medio-sagital al figurii la nivelul punctelor urmtoare, dup
cum urmeaz:
etajul superior Tr <ext
etajul mijlociu <ext St
etajul inferior Al Me
Dac ntre segmentele Tr <ext; <ext Ch; Al Me rapoartele sunt 1:1,
ntre Tr Al i Al Me (trichion aripa nasului menton) rapoartele sunt
1,618:1.

Fig. 60. Rapoarte ntre cele 3 etaje faciale, Fig. 61. Rapoarte de tip s i 1/s
n plan vertical dup Mack n plan vertical dup Mack

103
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Aceeai proporie se gsete i pe distana <ext Me, unde seciunea se


realizeaz n dreptul punctului Ch, astfel nct segmentul unghi extern al ochiului
cheilion = <ext Ch = 1,618, iar distana comisur menton = Ch Me = 1, nct
raportul dintre acestea este de 1,618:1 dup cum msurtorile <ext Al i Al Me
(unghi extern al ochiului aripa nasului menton) se afl n raport de 1:1,618
(1/s). Dac msurtorile efectuate ntre Tr i Al sunt determinate anatomic
(aparinnd etajelor fixe), msurtorile etajului inferior al feei ntre Al i Me se
afl sub stricta dependen a dimensiunii verticale centrice i dimensiunii verticale
de postur, ceea ce explic instalarea imediat a unor tulburri fizionomice, de la
cele abia perceptibile, pn la cele mai dramatice, consecutive variaiei
dimensionale a etajului inferior n cele dou poziii de referin.
La pacientul dentat, diminuarea dimensiunii verticale de ocluzie poate fi
determinat de:
prbuirea ocluziei (colaps ocluzal);
abrazie generalizat aflat ntr-un stadiu avansat;
insuficienta dezvoltare a arcadei dento-alveolare sau a osului mandibular.
Toate interrelaiile de tip f n plan vertical presupun msurarea dimensiunii
verticale a etajului inferior, de la aripa nasului (Al), la punctul submentonier (Me).
Cheia realizrii unui facies bine proporional este reprezentat de armonizarea
nlimii etajului inferior (Al Me) cu nlimea total a feei (Tr Me).
Subdimensionarea etajului inferior nu antreneaz modificri numai n plan
vertical, ci i n plan orizontal prin modificri n zonele laterale ale feei, unde
apare aspectul caracteristic de fals hipertrofie muscular.
Evaluarea orizontal a unui facies bine propoionat arat c, dnd valoarea
1 distanei dintre marginile laterale ale aripilor nasului (Al Al), ea se afl
n raport de 1/s (1:1,618) fa de distana intercomisural (Ch Ch).
Distana <ext <ext este egal cu f2, n timp ce distana temporal TS
(msurat pe esuturile moi la nivelul sprncenelor) este egal cu f3.
Deoarece distana Ch Ch (intercomisural) este foarte sensibil la variaiile
dimensiunii verticale a etajului inferior, orice modificare, orict de subtil,
a acesteia din urm se reflect imediat la nivel facial, prin perturbarea echilibrului
estetic n plan orizontal.
Utilitatea acestor proporii se regsete n aprecierea dimensional a
asimetriilor faciale de diverse etiologii. Astfel, edentaiile pariale ce duc la
pierderea stopurilor ocluzale unilaterale pot cauza devierea mandibulei de partea
edentaiei i/sau asimetrii faciale prin modificarea dimensiunii Ch Ch (edentaii
maxilare n zona canin-premolar). De asemenea, reconstruciile protetice
incorecte, ce realizeaz contacte premature, pot induce malpoziii ale mandibulei.
Diametrul transversal al feei se modific n dismorfisme osoase.
La toate aceste modificri se adaug i tulburrile osoase, articulare,
musculare i de dinamic mandibular ce nsoesc sindromul dishomeostazic
al sistemului stomatognat.

104
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 62. Relaii de tip n plan orizontal dup Mack

4.2.2. Semne intraorale


Sunt reprezentate de apariia spaiului protetic potenial, instalarea edentaiei
inducand modificri la nivelul tuturor componentelor sistemului stomatognat,
afectand homeostazia acestuia.

Modificri ale arcadei dento-alveolare


Modificrile arcadei dento-alveolare apar ca urmare a pierderii punctului de
contact datorat leziunilor odontale coronare proximale, migrrilor dentare,
edentaiilor i tratamentelor protetice incorect realizate. Spaiul protetic potenial
reprezint spaiul care apare la nivelul arcadei dentare consecutiv extraciei, avnd
urmtoarele limite:
mezial i distal: feele proximale ale dinilor restani;
ocluzal: planul de ocluzie sau suprafaa ocluzal a arcadei antagoniste,
sau suprafaa ocluzal a dinilor limitrofi edentaiei n cazul absenei
dinilor antagoniti;
inferior: muchia crestei alveolare edentate.

Fig. 63. Limitele spaiului protetic potenial

105
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Parametrii spaiului protetic potenial


n urma diferitelor complicaii ale edentaiei, spaiul protetic potenial poate fi
modificat, modificrile afectnd unul sau mai muli parametri ai acestuia:
a. nlimea (plan vertical);
b. amplitudinea (plan sagital);
c. limea (plan frontal).
nlimea spaiului protetic potenial. Se apreciaz pe baza distanei dintre
limita inferioar (muchia crestei alveolare edentate) i cea superioar (planul de
ocluzie al arcadei antagoniste). n cazul absenei dinilor antagoniti, se apreciaz
n funcie de nlimea dinilor vecini spaiului protetic potenial i muchia crestei
edentate. Ca modificri, nlimea spaiului protetic potenial poate fi micorat sau
mrit.
Amplitudinea spaiului protetic potenial. Se apreciaz ca fiind distana
dintre limitele mezial i distal ale spaiului protetic potenial. Acesta poate fi
delimitat numai mezial de dini (cazul edentaiei de cl. I i II Kennedy), mezial i
distal (edentaia de cl. III Kennedy) sau numai distal (cl. IV Kennedy).
Amplitudine mrit:
migrri sau versii ale dinilor limitrofi edentaiei ctre dinii vecini sau
alte spaii edentate;
modificri de volum ale substructurilor odontale prin preparare sau
distrucie coronar.
Amplitudine micorat:
versii sau migrri corporeale ale dinilor limitrofi spre brea edentat;
modificri de volum ale dinilor limitrofi prin obturaii debordante sau
tratamente protetice necorespunztor realizate.

Fig. 64. nlimea i amplitudinea spaiului protetic potenial

106
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Limea spaiului protetic potenial. Se apreciaz n urma trasrii limitelor


vestibular i oral ale spaiului protetic potenial. Acestea se obin prin trasarea a
dou planuri imaginare, tangente la feele vestibulare i orale ale dinilor limitrofi
sau prin tangentele la versanii vestibulari i orali ai crestei edentate.
Limita inferioar/superioar a spaiului protetic potenial este reprezentat de
creasta osoas edentat acoperit de mucoas.
Lime mrit:
nclinri vestibulo-orale ale dinilor limitrofi;
tratamente odontale sau protetice necorespunztoare pe dinii limitrofi;
creste exostotice.
Lime micorat:
rotaii n ax ale dinilor limitrofi;
preparri ale dinilor limitrofi;
atrofia crestei alveolare.

Elementele spaiului protetic potenial


Creasta edentat reprezint osul alveolar restant n urma extraciilor dinilor
afectai ai zonei respective, delimitnd spaiul protetic potenial. Se caracterizeaz
prin:
amplitudine;
nlime;
lime;
muchie;
baz;
versani;
forma pe seciune;
profil;
orientare.
Amplitudinea crestei edentate. Este similar cu amplitudinea spaiului
protetic potenial, fiind mrit sau micorat n funcie de migrrile i morfologia
dinilor limitrofi sau normal cnd acestea nu s-au produs.
Limea crestei edentate se msoar ntre planurile virtuale ce trec prin
versanii vestibulari i orali ai crestei edentate. Limea poate fi micorat n cazul
proceselor de resorbie i atrofie i mrit n cazul existenei unor exostoze sau
diferite procese patologice (formaiuni tumorale).
nlimea crestei edentate. Se msoar prin distana de la limita de reflexie a
mucoasei mobile la vrful crestei i este n mod normal de 4-6 mm. Crestele nalte
depesc 6 mm, iar cele joase se afl sub valoarea minim amintit. Reducerea
nlimii crestei edentate se datoreaz resorbiei osului alveolar.
Muchia crestei. Poate mbrca aspecte variate: rotunjit, ascuit, concav,
convex sau poate deveni o suprafa n resorbiile accentuate. Crestele pot fi

107
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

exostotice n plan vertical fie pe seama suportului osos, avnd caracterul


de tuberozitate plonjant datorit presiunii exercitate de aerul din cavitile sinusale
la nivelul tuberozitilor sau prin preexistena unei egresii a unitii
odonto-parodontale la acest nivel, sau pe seama suportului fibro-mucos, care este
ngroat, conferind acelai aspect.
Baza crestei poate fi larg sau ngust, n funcie de gradul de atrofie i
resorbie osoas, influennd, la rndul ei, raportul i poziia corpului de punte cu
aceasta.
Versanii pot avea orientare oblic, pot fi uor conveci sau cu convexiti
accentuate, n acest caz putnd avea caracterul unor exostoze, care pot afecta
protezarea amovibil sau cea conjunct. Un alt aspect al versanilor poate fi cel
concav, care apare consecutiv unei extracii laborioase sau n cazul preexistenei
unei afectri parodontale.
Forma pe seciune. n mod normal, creasta pe seciune are o form de
triunghi cu baza spre osul maxilar/mandibular, dar raportat la aspectul versanilor i
la muchie poate avea i alte aspecte; cea trapezoidal, cu baza mic spre muchia
crestei etc.
Profilul crestei edentate. Poate fi regulat sau neregulat, determinat de
extracii nensoite de o regularizare a suportului osos sau n cazul unor extracii ce
s-au succedat la diferite intervale de timp, n acest ultim caz incomodnd
protezarea, pe de o parte n protezarea amovibil prin periclitarea echilibrului i
prin apariia leziunilor de decubit ale mucoasei ce este comprimat ntre baza eii i
suprafaa neregulat a crestei, iar pe de alt parte, n protezarea conjunct va avea
influene directe asupra esteticii corpului de punte.
Orientarea crestei poate fi ascendent sau descendent.
Aadar, sindromul de resorbie i atrofie alveolar reprezint un aspect
particular, deosebit de grav, caracterizat prin creste cu resorbie accentuat, uneori
absente cu desvrire. Cauzele instalrii acestui sindrom sunt multiple, att locale,
ct i generale:
extraciile-intempestive;
excesul de regularizare a septurilor osoase n extraciile alveolo-plastice;
hiper- sau hiposolicitarea osului restant;
patologia anterioar extraciei (boal parodontal, osteite, traumatisme,
tumori);
tulburri ale metabolismului fosfocalcic.

Elementele odonto-parodontale limitrofe spaiului protetic potenial


Starea de edentaie modific clinic morfologia normal de la acest nivel, prin
afectarea att a arcadei n cauz, ct i a celei antagoniste.
La nivelul arcadei afectate aria ocluzal este ntrerupt (fie prin edentaie, fie
prin pierderea punctului de contact) iar, prin solicitarea dinilor restani, apar
fenomene de abraziune de diferite grade (0, 1, 2, 3). Fenomenele de abraziune duc,

108
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

pe de o parte, la transformarea marginilor incizale ale dinilor frontali n suprafee


iar, pe de alt parte, la reducerea nlimii dinilor laterali pn la planarea
suprafeei ocluzale.

Indici de abrazie (Prier):


1. afecteaz doar stratul de smal;
2. apariia unor insule de dentin;
3. ntre insulele de dentin apar puni de legtur tot din dentin;
4. dentina apare uniform pe o suprafa ntins, fiind delimitat la
exterior de un inel de smal;
5. forma avansat, cu deschiderea camerei pulpare.
Dinii limitrofi breei edentate, n urma apariiei malpoziiilor, expun pentru
contactul cu antagonitii alte suprafee dect cele normale i desfiinnd punctul de
contact cu dinii vecini, perturbnd astfel rapoartele ocluzale statice i dinamice.
Migrarea dinilor antagoniti n plan vertical ctre brea edentat poate
mbrca forma de extruzie sau de egresie.
Clinic, se poate descrie o ntreag patologie a punctului de contact. Astfel,
se pot constata modificri, de tipul:
modificri de poziie: primare malpoziii dentare izolate, secundare
deplasarea spre apical a punctulului de contact, cu poziionarea lui
radicular;
modificri de form transformarea contactului punctiform n unul n
suprafa;
desfacerea punctului de contact sub aciunea forelor ocluzale, apar
dou mecanisme de desfacere temporar a punctului de contact, n
primele faze, realizndu-se prin deplasrile fiziologice ale dinilor, ca n
fazele ulterioare, s se ajung la desfiinarea punctului de contact,
consecutiv malpoziiilor dentare sau mobilitii dentare. Primul este prin
nfundarea dintelui n timpul funcionalizrii, cnd punctul de contact se
deplaseaz spre apical, revenind la poziia iniial, n momentul ntre-
ruperii aciunii forelor ocluzale verticale. n aceast situaie, contactul va
deveni, ulterior, n suprafa, prin abrazie. Al doilea mecanism se desf-
oar sub aciunea forelor tangeniale ce rezult prin descompunerea
forelor ocluzale i va avea ca rezultat desfiinarea punctului de contact,
prin versia sau migrarea ulterioar a dintelui spre brea edentat;
absena punctului de contact poate fi primar anomalii dentare izolate,
incongruen dento-alveolar prin spaiere; secundar leziuni odontale
coronare, edentaii etc.
O meniune special trebuie fcut asupra ambrazurii cervicale.
Punctele de contact delimiteaz ambrazurile cervicale ce adpostesc papilele
interdentare. Modificarea sau desfiinarea punctului de contact au un impact direct

109
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

asupra strii de sntate a papilei i, implicit, a parodoniului marginal i de


susinere.
Contactul punctiform asigur secionarea eficient a alimentelor i protecia
papilei interdentare, care va fi ferit de burajul alimentar direct. n caz contrar, prin
compactarea alimentar, papila va suferi o traum constant, rspunztoare de
apariia fenomenelor de atrofie. Aceast atrofie poate oferi aspectul unei papile
secionate sau de guri negre interdentare, imagine ce este n interrelaie direct
cu transformarea contactului interdentar punctiform n unul n suprafa.
Suprapunerea florei, microbiene la aceste niveluri va duce la apariia
fenomenelor inflamatorii papilite, n prim faz, urmate de gingivite marginale
superficiale .a.m.d.
La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea, apar fenomene de abraziune i
leziuni odontale, iar pierderea contactelor dento-dentare antagoniste induce apariia
migrrilor n plan vertical, cu perturbarea planului de ocluzie.

Modificri parodontale
Limita superioar a gingiei marginale delimiteaz extremitatea apical a
coroanei clinice. n cadrul diferitelor afeciuni parodontale sau din alte motive
(periaj intempestiv), apare migrarea gingiei marginale ctre apical, genernd
aspectul de retracie gingival.
Dac migrarea spre apical se face mpreun cu epiteliul de ataament,
recesiunea este adevrat, spre deosebire de falsa recesiune (n gingivite
hipertrofice), n care poziia epiteliului joncional rmne neschimbat.

Indicii de retracie gingival:


0 normal (limita marginii gingivale este la coletul anatomic al dintelui);
1 retracie la 1/3 din nlimea rdcinii;
2 retracie la 2/3 din nlimea rdcinii;
3 retracie peste 2/3 din nlimea rdcinii.
Indicii gingivali Ramfjord:
0 = Inel pericervical sntos
1 = Papil inflamat
2 = Papil inflamat i inel periodontal inflamat
3 = Inflamaie, secreie i pungi
Valoarea 3 a indicelui indic necesitatea aprecierii parodontometrice cu
notarea valorilor pungilor:
1 pungi parodontale de 2-4 mm;
2 pungi parodontale de 4-6 mm;
3 pungi parodontale peste 6 mm.

Cuantificarea mobilitii dentare patologice


0 = Normal;
1 = Mobilitate n sens V-O;

110
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

2 = Mobilitate n sens V-O i M-D;


3 = Mobilitate n sens V-O, M-D i n plan vertical.
Aprecierea recesiunii gingivale se face pe baza a patru indici, n funcie de
amploarea acesteia.
Limea gingiei ataate poate fi redus pe de o parte de inseria nalt a
mucoasei mobile, a plicilor alveolo-jugale, a frenurilor etc. iar, pe de alt parte, prin
recesiunea gingival ce acompaniaz boala parodontal sau exist ca atare.
Diferitele afeciuni parodontale pot masca adevrata inserie epitelial i pierderea
din vedere a acestui lucru poate avea consecine terapeutice neplcute.
Ligamentul parodontal. Fiecare dinte n parte posed o anumit rezisten la
solicitrile mecanice ce deriv din calitatea implantrii desmodontale, raportul
coroan/rdcin (bra extra-/intraalveolar al prghiei), poziie pe arcad, prag de
sensibilitate a receptorilor parodontali etc.
ntr-o arcad ntrerupt prin edentaie sarcinile nu mai sunt repartizate pe
ntreaga arcad, fiind suportate de dinii restani. Aprecierea capacitii de
rezisten a arcadei restante n raport cu suprasolicitrile din edentaie se realizeaz
prin aprecierea clinic i matematic a indicelui de competen biomecanic. Exist
numeroase metode de apreciere a indexului de competen biomecanic a dinilor
care se bazeaz pe diverse criterii; fora maxim de solicitare suportat (Beliard),
coeficienii de masticaie (Duchange, Leriche, Agapov), suprafeele de inserie
parodontal (Ante, Watt, Jepsen).
Aceti indici sunt valabili n condiiile n care dintele este indemn, cu o
implantare parodontal normal i ocluzie echilibrat. Clinic, ns, substructurile
odonto-parodontale sunt nsoite de o patologie variat, ce le afecteaz coeficientul
de rezisten biomecanic. Astfel, indicele de competen biomecanic este
influenat de: morfologia dentar, prezena leziunilor odonto-parodontale,
vitalitatea dentar, leziunile parodontale marginale i periapicale, prezena dinilor
antagoniti, ocluzia dentar.
Toate aceste aspecte trebuie bine investigate i apreciate, n scopul evalurii
ct mai corecte a rezistenei reale a dinilor suport.

111
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

112
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Capitolul 5

EVOLUIE I COMPLICAII
n cadrul evoluiei edentaiei pariale reduse, exist dou tendine: cea prin
care se restabilete o homeostazie a sistemului stomatognat, intervenind fenomene
compensatorii la nivelul elementelor sale, i cea care duce la instalarea unei
dishomeostazii cu manifestare imediat sau tardiv, cnd se ntlnesc fenomene
degenerative la nivelul elementelor componente, cu evoluie spre decompensarea
lor.

5.1. EVOLUIE

5.1.1. Evoluia local


Suportul odontal (reprezentnd dinii stlpi), prin fenomenele de
compensare consecutive modificrilor morfologice care apar n urma
suprasolicitrilor acestora, poate prezenta o remodelare a prismelor de smal,
respectiv a straturilor de dentin. Aceste modificri confer testelor de vitalitate
valori ce indic scderea pragului de sensibilitate pulpar, ceea ce, de multe ori,
mascheaz vitalitatea pulpei dentare ce prezint modificri minime ale integritii
morfologice i funcionale. Astfel de situaii se pot ntlni n abrazii de gradul I-II
(uzur mecanic lent prin suprasolicitate) i n unele leziuni carioase cronice.
Fenomenele de decompensare, ns, vor conduce, de cele mai multe ori, la
o fragilitate a structurilor dure dentare, mergnd pn la afectarea integritii
camerei pulpare, cu afectarea frecvent a vitalitii pulpare.
La nivelul parodoniului de susinere, se remarc ngroarea cementului ca
efect al solicitrilor mecanice prin preluarea sarcinilor de la nivelul dinilor abseni.
Fibrele desmodontale cresc ca numr, devin mai groase, asigurnd dintelui o mai
bun implantare. Lamina dura a dinilor stlpi se ngroa. i manonul epitelial
al gingiei marginale sufer procese de ngroare, devenind mai ferm. n stadiile
de decompensare, produse n cazul unui mecanism local deficitar sau n cazul
pacienilor cu stare general tarat, fie n cazul unor protezri nereuite, se
instaleaz fenomene de decompensare prin lrgirea spaiului periodontal, cu

113
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

subierea fibrelor desmodontale i apoi distrugerea lor, astfel nct dintele devine
mobil; lamina dura se subiaz, evolund spre ntreruperea i dispariia ei.
Gingival poate s apar o congestie a manonului epitelial, cu evoluie spre
afectarea integritii inseriei epiteliale i apariia pungilor parodontale. Se mai
poate ntlni o atrofie a papilei interdentare a dinilor vecini edentaiei i, prin
aceasta, a manonului epitelial al dinilor limitrofi n zona dinspre edentaie,
fenomen observat nu numai la nivelul gingiei libere ci i la nivelul fibrelor
desmodontale de la suprafaa spaiului desmodontal, i mai ales a fibrelor
transseptale.
La nivelul suportului muco-osos, n cazul n care au loc fenomene de
compensare, se constat o ngroare a trabeculaiilor, cu o dispoziie regulat,
nentrerupt, paralel cu muchia crestei, cu o compact osoas ngroat, iar
mucoasa acoperitoare poate fi ngroat, cu o rezilien n parametri normali, de
aspect normal. n absena unor stimuli corespunztori fie n cazul unor solicitri
exagerate sau n cazul unor fenomene metabolice generale cu rsunet local, se
constat fenomene de decompensare manifestate la nivelul suportului osos alveolar
prin fenomene de atrofie i resorbie lent. Suportul fibromucos, la rndul su,
sufer aceleai fenomene de atrofie, concomitent cu osul subiacent sau n rate
neconcordante cu acesta, avnd ca rezultat apariia gradelor diferite de rezilien.
esuturile periferice regiunii edentate vor fi afectate n egal msur cu
resorbia i atrofia osoas prin apropierea zonei ghirlandate de muchia crestei,
contribuind la completarea tabloului de resorbie i atrofie accentuat a cmpului
protetic.

5.1.2. Evoluia loco-regional


Fenomenele compensatorii se pot manifesta lent, afectnd toate
componentele (ATM, muchi, baz osoas).
La nivelul ATM se ntlnete o ngroare a capsulei i ligamentelor
articulare, fr afectarea integritii lor, cu instalarea unor fenomene lente de uzur
la nivelul pantelor articulare, interliniul articular meninndu-se la dimensiuni
variabile, n funcie de suprafeele articulare.
Muscular ntlnim fenomene de hipertrofie a grupelor musculare,
meninndu-se o tonicitate normal. Electromiografic nu se constat modificri n
traseele nregistrate. Structurile osoase pot prezenta o ngroare a suprafeelor
externe, cu o orientare a trabeculaiilor uniform, pe direcia liniilor de for.
n momentul instalrii fenomenului de decompensare, se pune n eviden o
afectare a elementelor sistemului stomatognat, astfel nct, la nivel articular,
capsula poate fi fisurat, cu afectarea meniscului (menisc perforat, plicaturat),
ducnd la apariia cracmentelor i crepitaiilor, pn la fenomene de blocaj
articular, subluxaii, luxaii, nsoite de fenomenele dureroase consecutive.
Ligamentele articulare devin laxe, se subiaz, iar suprafeele articulare fiind
denivelate vor afecta valorile interliniului articular, constatate prin bilanul Riketts
n toate compartimentele articulare.

114
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Segmentul muscular ofer semne de oboseal muscular, cu instalarea


spasmelor, a hiper- i hipotoniei, accentuarea hipertrofiei, cu apariia durerilor.
La nivelul structurilor osoase, se constat o dezorganizare a arhitecturii
trabeculare, prin subiere, ntrerupere, chiar i a compactei osoase, astfel nct
suportul osos nu va putea rezista la solicitrile mecanice ulterioare, accentundu-se
decompensarea. n cazul fenomenelor de decompensare i dinamica mandibular
va fi perturbat. n momentul instalrii unui dezechilibru local, respectiv
loco-regional, acesta se manifest ca o dishomeostazie a sistemului stomatognat.
Urmrindu-se n dinamic, aceast evoluie poate fi lent dar, n cazul n care nu se
intervine, evolueaz sigur spre fenomene ireversibile care se ncadreaz n
adevrate complicaii ale edentaiei pariale.

5.2. COMPLICAII

Complicaiile locale, loco-regionale i generale ale edentaiei pariale


intercalate reduse afecteaz calitatea vieii individului. Acestea ncep cu
suprasolicitarea odonto-parodontal (abrazie i mobilizarea dintelui), migrri ale
dinilor vecini i antagoniti, pierderea stopurilor ocluzale centrice i merg pn la
tulburri articulare, musculare, de dinamic mandibular i malrelaii mandibulo-
craniene.

5.2.1. Complicaii locale


La nivelul suportului dentar, se ntlnesc fenomene de abrazie, de diferite
grade, ca o consecin a intensificrii efortului pentru supleerea insuficienei
funcionale consecutiv edentaiei, malpoziii dentare. De asemenea, se pot instala
vestibulo-versii n zona frontal, cu desfiinarea punctelor de contact i deplasarea
n evantai a grupului frontal.
Malpoziiile dentare duc la modificarea morfologiei arcadelor, cu afectarea
parametrilor ariilor ocluzale. Suprasolicitarea parodontal va conduce la o
parodontit de solicitare, prin epuizarea fazei de echilibru parodontal,
materializndu-se n valori crescute ale indicilor parodontali (indicele de inflamaie
parodontal Ramfjord, indicele de sngerare, de recesiune parodontal, CPITN,
de mobilitate dentar), valori rezultate prin modificri datorate traumatizrii directe
ocluzale i epuizrii mecanice a parodoniului de susinere a dintelui, sau prin
expunerea papilei interdentare, la aciunea prin burajul alimentar, n urma pierderii
punctului de contact i a morfologiei coronare normale.
Intrarea n tabloul patologic al complicaiilor edentaiei pariale este
caracterizat printr-o sum de simptome ce ne ndreptesc s considerm, din
experiena noastr, mnunchiul de semne clinice, drept un veritabil sindrom al
molarului limit, mult mai frecvent distal spaiului protetic potenial fig. 65 (a,b)
(V. Burlui, 2010).

115
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

a) b)
Fig. 65. Complicaiile locale ale edentaiei pariale intercalate reduse (a, b)

Sindromul molarului limit se ntlnete mai frecvent distal pe mandibul


dect pe maxilar i apare datorit nclinrii naturale a dinilor fig. 66 (b), precum
i tendinei acestora la mezializare.

a) b) c)
Fig. 66. Conul axelor dentare convergent spre Crista Galli (a, b, c)

Incisivii centrali i laterali mandibulari sunt aproape verticali, iar spre distal
nclinarea este din ce n ce mai mare.
Gradul de nclinare a feelor ocluzale ale dinilor se reflect n curba sagital
a lui Spee (concav la mandibul, convex la maxilar): dinii din jumtatea
posterioar a curbei vor fi mai nclinai ctre anterior fig. 67.

Fig. 67. Curba lui Spee i formarea planului de ocluzie

116
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Curba transversal a lui Monson i Villain reflect nclinarea dinilor laterali


mandibulari spre lingual. Prelungind axele dinilor mandibulari i maxilari, se
constat c ele se unesc la nivelul apofizei Crista galli a osului frontal, realiznd un
con definit de Villain drept con de sustentaie. Posibilitatea realizrii spaiale a
conului de sustentaie rezult din sumarea nclinrilor dentare fa de vertical,
fiecare dinte avnd o nclinare natural proprie n sens mezio-distal i
vestibulo-oral. Aceast nclinare individual constituie nc o adaptare morfologic
la forele ocluzale, prin dispersia rezultantelor forelor realizndu-se protecia la
solicitarea parodontal.

a) b)
Fig. 68. nclinarea axelor dentare conul de sustentaie a lui Villain (a, b)

Instalarea sindromului molarului limit se manifest prin nclinarea


acestuia i a dinilor vecini spre spaiul edentat, extruzia molarului antagonist,
modificri la nivelul parodoniului marginal i de susinere, precum i prin tulburri
de ax i fa ocluzal.
1. nclinarea molarului limit are loc n cazul edentaiilor mai vechi i
la subieci mai tineri, unde plasticitatea osoas permite migrarea facil i mai
rapid a acestuia fig. 69.

a) b)
Fig. 69. Unghiul format ntre axul dintelui i planul de ocluzie (a, b)

117
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

2. nclinarea dinilor vecini i extruzia molarului antagonist apare ca


o consecin imediat a migrrii dintelui limitrof spre spaiul protetic edentat i
a dintelui antagonist spre stabilirea de noi contacte ocluzale.
3. Complicaiile la nivelul parodoniului marginal apar datorit
modificrilor la nivelul punctului de contact proximal care reprezint factori
obinuii n etiologia bolii parodontale. Dispare punctul de contact distal datorit
nclinrii molarului limit, iar molarul vecin se poate angaja sub convexitatea
distal, blocnd patologic contactul interdentar, care nu mai are rol de protecie
a papilei gingivale, ci produce retenie i tasare alimentar.
Versia molarilor mandibulari i extruzia molarilor maxilari modific
contactele interproximale ale acestor dini. Cuspizii distali ai molarului doi inferior
sunt supranlai, tasnd alimentele n spaiul interproximal dintre molarul prim
superior n extruzie i molarul doi superior.
Spre mezial, nclinarea coronar creaz zone retentive pentru plac (dintele se
culc pe gingie), care nu poate fi ndeprtat prin metode uzuale de igien oral.
Ca urmare, se formeaz o pung paradontal ce antreneaz distrugerea laminei dura
meziale. Se produce astfel autontreinerea pungii parodontale prin inflamaia
datorat acumulrii de plac bacterian.
La nivelul parodoniului de susinere se produce apoziia de os n zona
distal, rezorbia osoas n zona mezial, iar limbusul alveolar este distrus spre
zona edentat.
4. Tulburri de ax i fa ocluzal traum ocluzal.
Fora ocluzal accentueaz inclinarea dintelui. Cnd forele ocluzale depesc
limitele fiziologice, cu afectare tisular, apare trauma ocluzal fig. 70. Are loc
nclinarea planurilor cuspidiene, antrennd dizarmonii ocluzale severe. Insuficiena
transmiterii forelor ocluzale, datorat absenei dinilor antreneaz modificri
atrofice patologice numite atrofii parodontale prin hipofuncie.

a) b)
Fig. 70. Trauma ocluzal comparaia distribuiei forelor masticatorii
pe unitile dento-parodontale integre (trauma primar) (a)
i cu boal parodontal (trauma secundar) (b)

118
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Mezializarea molarului distal de spaiul edentat determin pierderea


contactelor meziale cu antagonitii i accentuarea contactelor distale, iar la nivelul
antagonitilor extruzia cuspizilor n contact cu cuspizii meziali ai molarului limit
i intruzia celeilalte jumti. n absena molarului prim mandibular, prima
modificare este deplasarea i versia molarilor doi i trei, ca i extruzia molarului
superior corespondent fig. 71.

a) b)
Fig. 71. Complicaiile locale ale edentaiei pariale intercalate reduse (a, b)
[Le Gall, 2005]

Malocluzia instalat poate determina accentuarea obiceiurilor vicioase


parafuncionale contractarea muchilor ridictori cu strngerea i blocarea
dinilor. Aceste parafuncii provoac, n funcie de gradul i durata lor, fore ce
depesc capacitatea de adaptare a parodoniului, cu apariia traumei ocluzale (10).
Sindromul molarului limit prezint i simptomele nsoitoare edentaiei
pariale: limba se dilat, ptrunde n spaiul protetic potenial (fig. 72), pe feele
laterale apare amprenta dinilor (fig. 73), peste care se suprapune efectul de ventuz
al mucoasei obrazului care prolabeaz spre spaiul edentat (diapneuz).

Fig. 72. Limb dilatat

119
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

a) b)
Fig. 73. Amprenta dinilor pe feele laterale ale limbii (a, b) (Poli)

Tulburrile de deglutiie nsoesc sindromul molarului limit i sunt


evideniate de amprenta modificat a limbii pe bolta palatin, datorit asimetriei
tonicitii diferitelor grupe musculare linguale (fig. 74).
Dinamica mandibular este alterat (mai ales lateralitatea) datorit
modificrii poziiei cuspizilor de ghidaj i determin tulburri musculare i
articulare.
n cazul dezorganizrii morfologiei ocluzale prin nclinarea axelor dinilor
pot aprea blocaje unilaterale ale ocluziei. Datorit fenomenului Christhensen
lateral se produce o dezocluzie pe partea opus care anuleaz blocajul pe partea
homolateral i masticaia se desfoar doar controlateral.
Manifestrile clinice ale sindromului molarului limit sunt mai accentuate
i mai frecvente la mandibul fa de maxilar, unde curba lui Spee este convex i
dinii sunt nclinai spre distal. La maxilar, presiunea intrasinusal nu mai este
contracarat de fora ocluzal. Sinusul maxilar se pneumatizeaz, coboar spre
spaiul edentat i mpinge molarul limit.

a)

b)
Fig. 74. nclinarea molarului limit fa de vertical i planul de ocluzie (a, b)

120
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 75. Gradul de extruzie a molarului antagonist spaiului edentat


i evidenierea punctului de contact distal

nclinarea mai mare a axului molarilor limit este nsoit de accentuarea


mobilitii acestora, de creterea adncimii pungilor parodontale meziale, precum i
de extinderea inflamaiei gingivale.
Complexitatea manifestrilor clinice instalate odat cu apariia sindromului
molarului limit oblig practicianul la soluii terapeutice n fazele iniiale imediat
postedentaie. Protezarea imediat, fie ea conjunct sau adjunct, este de natur s
refac continuitatea arcadei mutilate i s previn complicaiile edentaiei pariale.
Dac momentul este depit i sindromul molarului limit s-a instalat,
tratamentul se refer la refacerea integritii morfo-funcionale a sistemului
stomatognat prin ngrijirea complexului musculo-articular, repoziionarea
mandibulo-cranian, redresarea molarului limit prin mijloace ortodontice la vrste
tinere, precum i tratamentul gnatoprotetic de durat.
n ceea ce privete tratamentul ortodontic n cazul edentaiei pariale
intercalate reduse la tineri, acesta se impune a se efectua nainte de tratamentul
protetic pentru corectarea poziiei molarului limit i a tratrii complicaiilor locale
deja existente fig. 76, 78.

Fig. 76. Redresarea ortodontic Fig. 77. Situaia clinic final,


[AL Freidi, 2010] dup protezare

121
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Tratamentul ortodontic se mai utilizeaz cu succes i n redresarea poziiei


molarului antagonist breei edentate ce a extruzat spre aceasta, diminund
nlimea spaiului protetic potenial i mpiedicnd efectuarea tratamentului
protetic corect. Dup revenirea molarului antagonist extruzat n poziia corect pe
arcad, se trece la protezare (Yao-2005) fig. 78.

a) b)
Fig. 78. Redresarea ortodontic a molarului antagonist edentaiei extruzat
i continuarea tratamentului protetic dup revenirea acestuia pe arcad (a, b)

n ceea ce privete tratamentul protetic, n cazul nclinrii molarului pn


la 35, realizarea aparatului gnatoprotetic conjunct parcurge etapele clinico-tehno-
logice clasice, cunoscute.
ndeplinirea obiectivelor de ordin profilactic se realizeaz prin prevenirea
mbolnvirilor i meninerea integritii coronare i a vitalitii dentare, a strii de
sntate parodontale, a mucoasei crestei edentate, a prilor moi din vecintatea
protezei, a normalitii relaiilor ocluzale i cranio-mandibulare.

a) b) c)
Fig. 79. Meninerea spaiului protetic potenial i
refacerea continuitii arcadei prin punte Maryland (a, b, c)

ndeplinirea obiectivelor de ordin biologic impune o evaluare corect a


indicilor clinico-biologici locali i generali n vederea meninerii sau mbuntirii
valorii lor prin protezare conjunct i selecia pentru realizarea piesei protetice a
unor materiale biocompatibile care s nu produc nicio agresiune toxico-iritativ,
inflamatorie-infecioas, alergenic, etc. asupra esuturilor cavitii orale.
Prepararea substructurilor organice, amprentarea i modul de pregtirea
modelului de lucru asigur posibilitatea ndeplinirii obiectivelor cario- i
parodontoprofilactice.

122
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

a) b)
Fig. 80. Realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte cnd
dintele stlp distal este nclinat sub 35 grade (a, b)

Conservarea spaiului biologic parodontal, n etapele clinice i tehnologice de


realizare a protezelor conjuncte este una din obligaiile practicianului stomatolog i
se realizeaz prin corectitudinea jonciunii dento-protetice, reproducerea
morfologiei individuale de ansamblu, a rapoartelor corecte prin ariile de contact i
ambrazuri cu dinii vecini, verificarea rapoartelor ocluzale, funcionale cu dinii
antagoniti, fr a submina rezistena feei ocluzale.
Marginile cervicale ale elementelor de agregare care vin n contact cu
parodoniul marginal trebuie s fie nesecante, nefranjurate, netede, iar la
prelucrarea final s capete luciu oglind. n prevenirea cariei dentare la dinii
stlpi i la dinii vecini conformarea infrastructurii metalice are un rol esenial. La
nivel vestibular i oral, conformarea i plasamentul convexitilor specifice acestor
fee asigur realizarea unghiului de emergen individualizat, propice igienizrii
zonei coronare subecuatoriale, respectiv proteciei gingiei marginale libere.
La nivel proximal, prin machetarea pe modelul cu bont mobil se creeaz un
complex parodonto-protectiv rezultat din conformrile corecte ale ariei de contact
proximale, ambrazurile cervicale i ale ambrazurilor vestibulare i orale.
Se impune, de asemenea, realizarea unui modelaj ocluzal al protezei,
individualizat i n concordan cu cel al dinilor antagoniti prin reabilitarea
morfologiei cuspidiene i a contactelor normal admise.
n cazul nclinrii molarului limit ntre 35-45 se impune devitalizarea
acestuia n scop protetic i crearea paralelismului cerut pentru inseria optim a
aparatului gnatoprotetic conjunct, precum i refacerea punctelor de contact distale
ale molarului limit prin completarea feei ocluzale.
Prepararea substructurii organice se va realiza pn n fundul de sac, la
nivelul inseriei parodontale, cu rotunjirea unghiului ascuit creat prin preparare.
n cazul nclinrii molarului limit mai mult de 45, soluia terapeutic
oscileaz ntre extracia acestuia i realizarea unor puni segmentate impuse de
diferena mare de paralelism ntre dinii stlpi un element de agregare mpreun
cu o parte a corpului de punte se cimenteaz pe un dinte stlp, cellalt element

123
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

de agregare mpreun cu cealalt parte a corpului de punte se cimenteaz pe cellalt


dinte stlp, iar cele dou poriuni ale corpului de punte se solidarizeaz printr-un
urub.
Prepararea molarului limit atunci cnd este vizibil anul interradicular
sau chiar furcaia se face n funcie de indicii Cassulo-Matzaro. n cazul indicilor 1
sau 2, prepararea se realizeaz prin deretentivizarea anului interradicular pn la
jumtatea feei vestibulare i orale sau pn la nivelul feei ocluzale, dup
pulpectomie. n cazul indicelui 3, cu evidenierea furcaiei radiculare, prepararea
substructurii organice se face dup premolarizare.
Efectele aplicrii aparatelor gnatoprotetice conjuncte asupra parodoniului
marginal astfel:
trauma mecanic:
direct asupra esuturilor moi;
indirect prin suprasolicitarea esuturilor periodontale;
neadaptare, anfractuoziti, rugoziti ce determin formarea de nie
ecologice unde retenioneaz placa bacterian, avnd ca rezultat
creterea microbismului oral;
trauma chimico-toxic (monomerul rezidual din acrilat).

Fig. 81. Trauma mecanic dup C. Stadoleanu i V. Burlui (1999)

124
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Rezultatul acestor traume este reprezentat de apariia triadei: necroz


inflamaie plag (prin efracie), peste care se suprapune creterea
microbismului oral, determinnd apariia infeciei parodontale.
La nivelul suportului muco-osos, complicaiile locale se instaleaz prin
resorbie i atrofie osoas i a fibro-mucoasei, de diferite grade.
Remanierea este procesul de distrugere i formare a esutului osos n
concordan cu aciunea forelor mecanice de presiune i traciune. Ca urmare a
procesului de remaniere osul este n mod continuu modelat i remodelat dup
cerinele funcionale. Remanierea esutului osos ncepe imediat dup formarea lui,
se desfoar apoi concomitent cu procesul de dezvoltare a esutului osos i se va
continua toat viaa, dar ntr-un ritm mai lent. Procesului de remaniere i se pot
descrie 3 etape:
a) remodelarea din timpul vieii intrauterine, avnd ca rezultat
transformarea osului fetal primar n os compact sau spongios i secundar;
b) remodelarea continu a osului secundar (adult) compact, cu formarea
de noi sisteme haversiene i lamele osoase interhaversiene (fragmente din
vechile sisteme haversiene);
c) remodelarea osului spongios secundar (adult), care are ca rezultat
schimbarea spaial a direciei traveelor, n raport cu solicitrile
biomecanice.
Din punct de vedere morfologic, remodelarea cuprinde 2 procese: de
resorbie a osului n anumite zone (mai puin solicitate mecanic) i de formare
a esutului osos nou n zonele mai mult solicitate mecanic.
a. Remodelarea esutului osos haversian se caracterizeaz prin formarea
unor spaii tubulare largi (prin lrgirea canalelor Havers), a unor tunele, ca urmare
a proceselor de resorbie osteoclastic.
Osteoclastele resoarb osul format (primar sau secundar nesolicitat) i creeaz
acest spaiu tubular numit con de eroziune, iar n urma lor migreaz esutul
conjunctivo-vascular cu celule conjunctive mezenchimale i/sau fibroblaste care se
vor diferenia n osteoblaste.
Osteoblastele se aeaz epitelioid pe faa intern a tunelului i vor sintetiza i
elimina matricea extracelular fibrilar i molecular organic, care prin
mineralizare va edifica noi lamele osoase. Aceast zon se numete con de
nchidere. ntre aceste dou echipe celulare osteoclastic i osteoblastic se gsesc
vase de snge, filete nervoase i esut conjunctiv lax. Tunelul spat de osteoclaste
are aproximativ 200 mm diametru. Acest prim tunel stabilete diametrul viitorului
sistem haversian pentru c lamele osoase nou formate vor fi dispuse de la periferie
spre interior; n final rmne un canal foarte ngust, care va fi canalul Havers, prin
marginile lui foarte neregulate i erodate pe care sunt ataate osteoclastele i
osteoblastele.
b. Remodelarea osului adult se clasific n remodelare intern i
remodelare extern.

125
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

b1. Remodelarea intern este procesul de formare a noilor sisteme


haversiene, descrise mai sus. Ca urmare a acestui proces, n structura unui os
haversian se ntlnesc sisteme haversiene de diferite vrste i, n raport cu vrsta
individului, un numr variabil de tunele de resorbie. Sistemele haversiene mai
tinere sunt mai puin mineralizate dect cele mai vechi, deoarece procesul de
mineralizare este mai lent i de durat. Mineralizarea se realizeaz ntr-un prim
timp, pn la un anumit nivel, apoi se continu mai lent, chiar i dup ce sistemul
haversian este definitiv arhitectural.
Remodelarea intern este rezultatul unui echilibru ntre resorbia osoas i
depunerea de os nou. Ruperea acestui echilibru, de exemplu la btrni, cnd se
produce o resorbie mai intens dect apoziia, are ca rezultat osteoporoza.
Remodelarea intern este dictat de aciunea forelor externe asupra osului. n mod
continuu se modific structura intern n raport cu solicitrile mecanice principale
(dominante). O schimbare de direcie a solicitrilor mecanice principale determin
un rspuns din partea osului care const n depunerea i resorbia adecvat de os
nou, cu schimbarea direciei de orientare a trabeculelor osoase i a sistemelor
Havers.
Astfel, fiecare individ prezint un aspect arhitectural caracteristic al
trabeculelor i osteoanelor. Lipsa forelor mecanice face s se rup echilibrul ntre
resorbie i apoziie, cu apariia osteoporozei i a fenomenelor degenerative
cunoscute sub numele de atrofie de repaus sau de imobilizare.
b2. Remodelarea extern are ca rol formarea i pstrarea formei exterioare
caracteristice fiecrui os, n timpul procesului de cretere. El const n resorbia de
os ntr-o zon i depunerea n alt zon. De exemplu: oasele capului cresc mai ales
prin depunerea de os pe suprafaa extern i la nivelul suturilor, concomitent cu
resorbia pe suprafaa intern. Astfel, osul ca un esut plastic se modeleaz n mod
continuu toat viaa.
c. Factorii care influeneaz metabolismul esutului osos i procesele de
osteogenez i de remaniere. Pe prim plan sunt factorii nutriionali, care
realizeaz aportul de materii prime, proteinele i srurile minerale. Factorii
vitaminici, vitamina D stimuleaz absorbia Ca i P la nivel intestinal. Lipsa
vitaminei D are ca rezultat o dezvoltare lent i oase deformate de ctre factorii
mecanici, deoarece spiculii i lamelele nu sunt suficient de mineralizate. Vitamina
C este necesar pentru formarea fibrelor de colagen. Lipsa ei va avea ca rezultat
oase subiri, fragile, care se fractureaz uor. Vitamina A influeneaz activitatea
celulelor osteogene. Lipsa ei afecteaz sinteza matricei osoase de ctre osteoblaste,
accelereaz mineralizarea i ncetinete, chiar oprete, dezvoltarea cartilagiului de
cretere.
Factorii hormonali: parathormonul stimuleaz activitatea osteoblastelor.
O hipersecreie de parathormon determin osteita fibroas chistic. Calcitonina
stimuleaz osteoblastele n formarea de matrice osoas i fixarea Ca i P. Are un
rol foarte important la tineri i la mame, deoarece protejeaz oasele n timpul
sarcinii i alptrii. S.T.H. stimuleaz proliferarea condrocitelor la nivelul

126
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

cartilagiului de cretere prin somatomedin; de asemenea, stimuleaz secreia i


maturarea condrocitelor. Hormonii sexuali regleaz apariia centrilor de osificare i
osificarea cartilagiului de cretere. Procesele de remaniere osoas ncearc s duc
la o compensare asupra solicitrilor produse de edentaie cnd faza este depit
restul este accentuat.

5.2.2. Complicaii loco-regionale


Modificrile morfologiei arcadelor antreneaz complicaii consecutive
ntreruperii continuitii ariilor ocluzale, care pot declana destabilizarea complet
a relaiilor cranio-mandibulare, modificri care au un rsunet deosebit asupra
ntregului sistem stomatognat i la distan.
Alterarea grav a acestor parametri va determina o dishomeostazie avansat
a sistemului stomatognat prin instalarea malpoziiilor consecutive edentaiei,
conducnd la malrelaii (de postur i centrice).
n patologia sistemului stomatognat sunt implicate elementele articulare,
musculare care prezint grade de afectare diferite. (vezi: Patologia disfuncional
a sistemului stomatognat)

5.2.3. Complicaii generale


Complicaiile generale se vor manifesta la nivelul sistemului nervos i
digestiv, prin complicaii psihice i digestive.
Complicaiile psihice se manifest prin nevroze, psihoze, n urma apariiei
edentaiei i a complicaiilor ei. Prezena unei simple leziuni odontale localizate n
zona frontal, continund cu prezena unei edentaii, constituie motivele apariiei
unei psihoze la pacienii introvertii. n alte cazuri, aceeai patologie poate fi trecut
cu vederea i asimilat.
Complicaiile digestive se manifest sub diferite forme, determinate fiind de
gradul de mutilare prin edentaie, ce afecteaz n special funcia masticatorie.
Astfel, se pot distinge: gastrite, ulcer gastro-duodenal, tulburri de peristaltism
intestinal, modificarea secreiei pancreatice i biliare, inflamaii sub form de colite
i enterocolite, pn la apariia cancerului digestiv, n urma traumatismelor directe
de ctre fragmentele alimentare dure, n final dezvoltndu-se o insuficien de
absorbie a principiilor alimentare cu influen direct asupra echilibrului
metabolic.

127
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

128
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Capitolul 6

FORMELE CLINICE
ALE EDENTAIEI PARIALE
Edentaia parial poate fi definit ca absen a unui dinte pn la 15 dini
de pe arcada dento-alveolar. Absena dinilor n diverse forme de edentaie
creeaz o multitudine de forme clinice ce pot fi de la 65 000 pn la 200 000.
Pentru clasificare s-au utilizat o diversitate de criterii.

6.1. CLASIFICAREA EDENTAIEI PARIALE

6.1.1. Clasificarea Friedman


Friedman utilizeaz criteriul funcional (funcia pe care o ndeplinete n
actul masticator segmentul edentat) i descrie trei clase:
Clasa I, edentaiile care afecteaz incizia zona anterioar a arcadei;
Clasa a II-a, edentaiile care afecteaz triturarea varianta A (brea din zona
lateral este delimitat de dini restani mezial i distal; fig. 83a) i B (brea este
delimitat numai mezial de dini; fig. 83b);
Clasa a III-a, edentaiile care afecteaz incizia i triturarea.

a)

129
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

b)
Fig. 82. Clasificarea Friedman

6.1.2. Clasificarea Osborne


Osborne folosete o clasificare terapeutic:
Clasa I, edentaiile ce se trateaz cu aparate cu sprijin dento-parodontal;
Clasa a II-a, edentaii ce se trateaz cu aparate cu sprijin muco-osos;
Clasa a III-a, edentaii ce se trateaz cu aparate cu sprijin mixt.

6.1.3. Clasificarea Cummer


Cummer folosete drept criteriu de clasificare plasarea liniei care unete
croetele i n jurul creia apare micarea de basculare a protezei fulcrum line.
Autorul clasific edentaiile funcie de raportul acestei linii cu planul medio-sagital
al arcadei:
Clasa I, linia croetelor ntretaie n diagonal planul medio-sagital;
Clasa a II-a, linia croetelor este transversal, perpendicular pe planul
medio-sagital;
Clasa a III-a, linia croetelor este plasat lateral de planul medio-sagital;
Clasa a IV-a, unind toate croetele se obine un poligon la care dou din
lateralele sale traverseaz planul medio-sagital.

Clasa I Clasa a II-a

130
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Clasa a III-a Clasa a IV-a


Fig. 83. Clasificarea Cummer

6.1.4. Clasificarea Kennedy (Applegate)


Kennedy clasific formele clinice de edentaie parial dup criteriul
topografic:
Clasa I cuprinde edentaiile bilaterale la care breele edentate sunt limitate
numai mezial de dini;
Clasa a II-a cuprinde edentaiile unilaterale la care brea edentat este
limitat numai mezial de dini;
Clasa a III-a cuprinde edentaiile situate n zonele laterale ale arcadei, brea
edentat fiind limitat mezial i distal de dini;
Clasa a IV-a cuprinde edentaiile din zona frontal a arcadei, brea edentat
fiind limitat distal de dini.

Clasa I Clasa a II-a

Clasa a III-a Clasa a IV-a

131
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Clasa a V-a Clasa a VI-a


Fig. 84. Clasificarea Kennedy Applegate

Existena unor bree suplimentare a complicat clasificarea lui Kennedy,


acesta adugnd modificrile claselor de edentaie. Pentru stabilirea clasei de
edentaie se va lua n consideraie brea cea mai distal, celelalte bree edentate
fiind considerate modificri ale clasei respective. Avnd n vedere aceast regul
este evident c edentaia de clasa a IV-a nu are modificri.

Applegate completeaz aceast clasificare cu nc dou clase n care include


edentaiile subtotale:
clasa a V-a, n care unitile odonto-parodontale restante sunt plasate n
zona lateral;
clasa a VI-a, n care dinii restani sunt situai n zona frontal.
Aceste clasificri nu aduc lmuriri dect despre topografia edentaiei, dar nu
i despre starea clinic a dintelui i a parodoniului sau a suportului muco-osos.
Avnd n vedere acest lucru este util de adugat la clasificarea Kennedy-Applegate
subclasele Lejoyeux ce aduc date suplimentare privind calitatea suportului
dento-parodontal i muco-osos. Subclasele Lejoyeux sunt n numr de patru,
denumite de la A la D, fiecare subclas caracteriznd simultan unitile
odonto-parodontale i suprafaa de sprijin muco-periostic.
Subclasa A Lejoyeux se acord atunci cnd att suportul dento-parodontal,
ct i cel muco-osos sunt sntoase. n cazul subclasei B, suportul dento-parodontal
este sntos, iar cel muco-osos afectat, pe cnd n subclasa C sunt cuprinse cazurile
n care suportul muco-osos este sntos, iar cel dento-parodontal bolnav. Cazurile
n care att suportul dento-parodontal, ct i suportul muco-osos sunt afectate le
ncadrm n subclasa D.
Aa cum am artat n capitolul Generaliti, noi considerm absena
molarului de minte stare de edentaie datorit patologiei declanate prin lipsa lui
unitar sau n contextul asocierii cu alte uniti dento-parodontale.

Thylemann sintetizeaz astfel modificrile sistemului stomatognat afectat de


un blocaj ocluzal unilateral:

132
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

pe partea stng (de partea contactului):


1. simptome articulare datorate retruziei frontale n relaia de
convenien;
2. abraziunea exagerat a cuspizilor zonei posterioare de sprijin;
3. liza osului alveolar de partea mezial i palatinal a molarilor
maxilari.
pe partea dreapt (de partea opus contactului):
1. suprafeele cuspidiene ale dinilor posteriori nu prezint uzur;
2. relaia de convenien retrudat creeaz spaiu ntre feele vestibulare
ale frontalilor mandibulari;
3. creterea over-bite-lui frontal prin extruzia dinilor respectivi datorit
pierderii stopurilor centrice;
4. absena uzurii la nivelul dinilor frontali;
5. labioversia dinilor anteriori cu apariia de diasteme;
6. modificri parodontale la nivelul frontalilor maxilari i mandibulari:
recesiuni gingivale, resorbia osului alveolar, mobilitate, modificri
parodontale hipertrofice, formarea de pungi, apariia secreiei, tartru
subgingival.

Fig. 85. Vizualizarea grafic a fenomenului Thylemann

De asemenea, considerm ca o leziune anatomo-clinic constituit absena


oricrui dinte, chiar dac brea restant a fost nchis prin migrarea corporeal a
dinilor vecini sau tratat protetic.

133
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Tabelul 1. Subclasele Lejoyeux

Subclase Lejoyeux Suport dentoparodontal Suport muco-osos


Subclasa A + +
Subclasa B +
Subclasa C +
Subclasa D

6.1.5. Clasificarea Dubecq i Delmas-Marsalet


Clasificarea lui Dubecq i Delmas-Marsalet este bazat pe raportul
dintre piesa protetic i organul de susinere, raport care trebuie s tind spre
un echilibru total, ce se realizeaz cnd centrul de greutate al protezei cade n zona
de maxim stabilitate la nivelul bolii palatine, situat pe rafeul median la unirea
a 2/5 posterioare cu 3/5 anterioare. Astfel se descriu:
clasa I, proteze simetric echilibrate, echilibrul total realizndu-se numai
pentru proteza situat distal liniei interpremolare;
clasa a II-a, proteze nesimetric echilibrate, cuprinde protezele regiunii
incisivo-canine, al cror centru de greutate cade n faa zonei de stabilitate
maxim;
clasa a III-a, proteze parial echilibrate, cuprinznd proteze care comport
concomitent elemente din regiunea anterioar i din regiunea posterioar.

a) b)

c)
Fig. 86. Clasificarea Dubecq i Delmas-Marsalet

134
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

6.1.6. Clasificarea E. Costa


E. Costa propune o clasificare dup criteriul topografic. Enunarea formei
clinice ncepe ntotdeauna la maxilar din partea dreapt i se termin la mandibul
n partea stng, existnd: edentaie frontal prin lipsa unora dintre dinii incisivi
sau canini; edentaie lateral, prin lipsa unora dintre dinii din regiunea premolar i
molar, spaiul edentat fiind delimitat mezial i distal de dini; edentaia terminal,
spaiul edentat fiind delimitat numai mezial de dini, lipsind dinii din regiunea
premolar i molar; edentaie mixt cnd pe arcad exist cele trei forme de bre:
laterale, frontale i terminale. Exist apte posibiliti de edentaie dintre care patru
se formeaz la grupul dentar lateral i trei la grupul frontal.

a) b)

c) d)
Fig. 87. Clasificarea E. Costa

135
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

136
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Capitolul 7

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC


N EDENTAIA PARIAL
INTERCALAT REDUS
Un examen clinic corect i complet trebuie s constituie primul act medical
pe care medicul stomatolog trebuie s-l execute de fiecare dat cnd pacientul se
prezint n serviciul de specialitate.
Examenul clinic are ca scop culegerea de date necesare stabilirii unui
diagnostic precis i a unei conduite terapeutice corespunztoare acestuia,
individualizat n funcie de particularitile fiecrui caz n parte.

7.1. DATELE PERSONALE

Vizeaz stabilirea datelor de identitate a pacientului, a vrstei, domiciliului,


profesiei precum i a condiiilor de via i munc, fiecare din aceste elemente
avnd corelaii att cu afeciunea actual, ct i cu viitorul plan de tratament.
n ceea ce privete sexul pacientului, este cunoscut faptul c pentru femei
exigenele estetice sunt mai ridicate, acceptndu-se uneori compromisuri pentru
satisfacerea acestui obiectiv.
Vrsta este de asemenea important, reflectndu-se asupra terenului
pacientului (patologie stomatologic i general geriatric), alegerii variantei
terapeutice, etapizrii planului de tratament.
Domiciliul pacientului condiioneaz etapizarea planului de tratament,
aceasta depinznd de distana pe care pacientul trebuie s o parcurg pn la
cabinetul stomatologic i ajut la identificarea persoanei, la realizarea
corespondenei etc.
Profesia poate da indicaii asupra factorilor etiologici (caria cofetarilor,
mediu cu noxe mercur, plumb, acizi etc.) iar, uneori, este definitorie n alegerea
soluiei de tratament.
Aceast etap a examenului clinic se ncheie prin culegerea datelor privitoare
la condiiile de via i munc ale pacientului.

137
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

7.2. MOTIVELE PREZENTRII

Motivele prezentrii sunt diverse, n funcie de forma clinic a edentaiei de


preponderena unor anumite simptome, de prezena i amploarea complicaiilor.

7.2.1. Durerea
De etiologie i cu manifestri clinice variate, se constituie ntr-unul dintre
principalele motive pentru care pacientul solicit tratament de specialitate. Cel mai
adesea, durerea mbrac forma unei hiperestezii alveolare, pacientul relatnd
apariia ei n cursul masticaiei.
n funcie de particularitile clinice ale cazului, durerea mai poate mbrca i
alte aspecte (durerea fantom, durerea articular, muscular etc.).

7.2.2. Insuficiena funcional


Amploarea i localizarea edentaiei condiioneaz caracterul prioritar al
tulburrilor funcionale n cadrul motivelor prezentrii. Uneori, indiferent de gradul
obiectiv de afectare a unei funcii (masticatorie, fonetic, fizionomic, deglutiie),
pacientul va aduce n prim plan tulburarea funcional considerat de el ca fiind
major. Caracterul subiectiv al aprecierii importanei insuficienei funcionale
depinde de vrst, sex, ocupaie, educaie, mediu etc.

7.2.3. Alte acuze subiective


Totodat, pacientul poate solicita asisten stomatologic n scopul
reoptimizrii unor aparate gnatoprotetice ce au devenit instabile sau nu mai
satisfac, din diverse motive, necesitile pacientului. Eventualele accidente sau
complicaii ale unui tratament protetic anterior (decimentarea aparatelor, faetelor,
afectrile pulpare ale dinilor stlpi, inflamaiile gingivale etc.) constituie, din
nefericire, cauze frecvente ale prezentrii pacientului n serviciul de protetic.

7.3. ANAMNEZ

n cadrul examenului clinic al pacientului edentat parial, culegerea datelor


anamnestice va urmri: istoricul afeciunii, antecedentele generale i stomatologice,
heredocolaterale i personale.

138
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

7.3.1. Istoricul afeciunii


n cadrul istoricului se va urmri evoluia n timp a edentaiei, insistndu-se
asupra etiologiei pierderii dinilor, cronologia extraciilor, precum i tratamentele
efectuate anterior. Un alt aspect ce trebuie urmrit n cadrul istoricului este legat de
colaborarea anterioar a pacientului cu medicul i cu echipa stomatologic, ceea ce
va orienta asupra adresabilitii, exigenelor i disponibilitii pacientului pentru
tratamente laborioase.

7.3.2. Antecedente personale


A. Generale
Se vor identifica afeciunile sistemice ale pacientului, n special cele ce
influeneaz tratamentul stomatologic. ntr-o serie de cazuri, existena n istoricul
familial a unei afeciuni ridic suspiciunea prezenei ei (chiar dac nu este
diagnosticat clinic) sau a terenului favorizant al acesteia etc.
Istoricul medical (antecedentele personale generale sau anamnez general)
reprezint o trecere n revist a afeciunilor generale ale pacientului de la natere
pn n momentul prezentrii, sub aspect fiziologic i patologic. Se are n vedere c
sistemul stomatognat este un sistem integrat care nu poate fi separat de contextul
biologic general i c patologia sa este n strns corelaie cu patologia general.
Antecedentele personale generale se vor corela cu: vrsta, sexul, strile
fiziologice, momentul evolutiv biologic n care se afl pacientul (cretere,
dezvoltare, maturitate, involuie, ciclul la femei, sarcin).
Nu intr n obligaia medicului stomatolog de a stabili un diagnostic de boal
general pe baza unor semne i simptome, rolul su fiind limitat la a evalua starea
general n luarea unei decizii terapeutice, ca i la dirijarea cazurilor suspectate dar
nediagnosticate, ctre un specialist, pentru precizare de diagnostic i aviz.
Antecedente personale generale fiziologice
Sunt mai importante la femei, unde existena unor tulburri hormonale
influeneaz elementele sistemului stomatognat. De interes sunt: pubertatea,
tratamentul cu anticoncepionale, sarcina, lactaia, climacteriul.
n cadrul sarcinii se nregistreaz modificri hormonale cu rsunet la
nivelul vaselor gingivale, cu instalarea gingivitei de sarcin, ale crei
efecte pot fi minimalizate printr-o igien riguroas. De asemenea, se
recomand evitarea medicaiei, fiind recomandat doar cea care nu are
efecte asupra ftului, a procedurilor lungi i dureroase, se contraindic
examenele radiologice i anestezia general pe toat perioada sarcinii, iar
n primele trei luni i ultimele dou luni de sarcin se evit interveniile
chirurgicale i anestezia loco-regional.
Pubertatea i menopauza se caracterizeaz prin modificrile hormonale
care pot duce la dishomeostazie general i local (spasmofilie, osteoporoz).

139
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Anticoncepionalele modific constelaia endocrin, cu consecinele


cunoscute.
Andropauza duce i la modificri psiho-somatice care pot induce
manifestri disfuncionale (bruxism, osteoporoz).
Antecedente personale generale patologice
Afeciunile cardio-vasculare impun precauii legate de anestezie,
controlul durerii, planificarea i ntinderea edinelor de tratament.
Necesit precauii deosebite cardiopatiile ischemice (angin pectoral stabil,
CID n diferite stadii, infarctul de miocard vechi etc.), cazuri n care anestezia se va
efectua n mod obligatoriu fr vaso-constrictor, cu un ac gros i bizou scurt, cu
aspirare pe tot parcursul injectrii, soluia anestezic fiind nclzit la temperatura
corpului anterior injectrii (pacientul este rugat s nclzeasc n mn fiola). La
astfel de pacieni, prioritar oricrui tratament, medicul se va asigura c pacientul
este cu medicaia la zi i c are asupra sa corono-dilatatorul pe care-l utilizeaz (de
ex. nitroglicerin). n cazul n care pacientul a suferit un infarct miocardic recent
(cu mai puin de trei luni n urm) sau a prezentat episoade de angor instabil (criz
de angin prelungit care nu cedeaz la medicaia uzual), intervenia
stomatologic va fi temporizat pn la limitele de siguran i se va efectua doar
cu acordul scris al medicului cardiolog.
Pacienii hipertensivi necesit precauii anestezice similare pacienilor cu
cardiopatie ischemic. Deoarece tratamentul protetic este adesea laborios i
ndelungat, se impune ca, n cazul acestor pacieni, edinele s fie reduse ca durat
i programate n prima jumtate a zilei.
Afeciunile cu risc infecios necesit o atenie deosebit, n special cnd,
n una din etapele de tratament, se vor realiza manopere chirurgicale ce
produc bacteriemii tranzitorii. n acest caz, se va apela la antibioterapie de
protecie n conformitate cu protocoalele standard. Ignorarea acestora
poate duce la complicaii severe (endocardita subacut, glomerulo-nefrita
etc.).
Afeciunile infecto-contagioase, n special hepatita, HIV, impun precauii
privitoare la prevenirea contaminrii ncruciate: planificarea edinelor de
tratament la sfritul zilelor puin aglomerate, presterilizarea i sterilizarea
corespunztoare a instrumentarului utilizat, echipament de protecie
(masc, mnui) etc.
Afeciunile alergice impun precauii deosebite att n efectuarea
anesteziei, ct i n alegerea materialelor utilizate n terapia protetic. n
unele cazuri, chiar dac nu este relevat o alergie manifest la un anume
material/substan, existena unei afeciuni de tip alergic impune aceleai
precauii ca i n cazul n care afeciunea ar fi stabilit.
Afeciunile cu rsunet la nivelul cavitii orale, n special cele cu
component imun, presupun ca alegerea i etapizarea tratamentului s
in seama de posibilele influene reciproce (ex. posibilitatea apariiei
stomatopatiilor paraprotetice micotice).

140
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

B. Stomatologice
Stabilirea antecedentelor stomatologice vizeaz identificarea i plasarea n
ordine cronologic a afeciunilor stomatologice ale bolnavului. Prin ntocmirea
acestui istoric stomatologic al pacientului se obin o serie de date importante
referitoare la suspiciunea pentru un anumit tip de afectare stomatologic, rata
afectrii, evoluia i importana acordat de pacient acestei probleme.
Se vor urmri tratamentele efectuate, modul n care pacientul a fost satisfcut
de soluiile terapeutice, precum i rezultatele obinute. O atenie deosebit trebuie
acordat extraciilor, cauzelor i modului n care acestea s-au desfurat. De
asemenea, se vor consemna eventualele parafuncii existente (ex. bruxismul),
modul lor de manifestare i acuzele legate de acestea.
Din punct de vedere parodontal, se vor culege informaii privitoare la msuri
speciale de igien oral, tratamente parodontale anterioare, de meninere sau
chirurgicale corective etc.
Tratamentele restaurative odontale i/sau protetice pot fi variate, de la simple
obturaii de amalgam pn la tratamente protetice compozite complexe. Data la
care au fost efectuate variatele tratamente ne poate orienta asupra longevitii
tratamentelor restaurative, inclusiv a celor conjuncte.
Privitor la tratamentele endodontice, nu rare sunt situaiile n care bolnavul
nu-i mai amintete dac acestea au fost efectuate i n ce au constat ele; n aceste
cazuri doar examenul radiografic reuete s ne releve starea de sntate
periapical.
n cazul n care bolnavul este purttor al unei proteze adjuncte, se impune
obinerea a ct mai multe date privitoare la momentul protezrii, modul n care a
decurs i a fost acceptat tratamentul, precum i modul n care pacientul s-a adaptat
cu aparatul gnatoprotetic respectiv.
Tratamentele chirurgicale anterioare n sfera OMF constituie o alt direcie
important n care trebuie orientat interogatoriul bolnavului, trebuind identificate
cu precizie cauzele, data realizrii, amploarea i modul n care a decurs intervenia,
precum i durata recuperrii funcionale.
n cazul n care bolnavul a fost spitalizat pentru diferite intervenii, i se va
cere acestuia s furnizeze biletele de externare din spital.
n unele situaii bolnavul poate relata despre efectuarea unor tratamente
complexe viznd sindromul disfuncional al sistemului stomatognat, caz n care se
impune urmrirea tuturor aspectelor legate de acesta.

7.3.3. Antecedente heredo-colaterale


A. Generale
Existena la membrii familiei a unor boli genetice, a unor boli transmisibile
prin contagiune de la mam la ft ne sugereaz posibilitatea motenirii
predispoziiei la boal. Prin anchetele familiale se pot depista bolile sistemice ce
afecteaz ultimele 3 generaii ale familiei pacientului. De interes sunt: bolile cu

141
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

determinism genetic, cele cu predispoziie ereditar, bolile cu caracter familial


(condiii de mediu comun), boli cu risc de transmitere prin contagiune, bolile
mamei din perioada de sarcin.

B. Stomatologice
Acestea se analizeaz n vederea depistrii afeciunilor stomatologice cu
transmitere genetic: anomalii dento-maxilare, parodontopatii, carii multiple,
malformaii congenitale.

7.3.4. Condiii de via i munc


Condiiile de via i munc ne intereseaz prin impactul pe care l au asupra
apariiei unor afeciuni cu rsunet la nivelul sistemului stomatognat.
Investigaia se va concentra asupra stabilirii mediului n care pacientul i
desfoar activitatea (mediu toxic) i a caracterului muncii depuse (munci cu
solicitare preponderent fizic sau intelectual) i existena eventualelor ticuri
profesionale. Datorit impactului alimentaiei asupra ntregului organism, dar i
asupra cavitii orale, este necesar investigarea obiceiurilor alimentare ale
pacientului. Acestea in de tipul de alimentaie (raional sau abuziv),
preponderena hidrocarbonatelor n alimentaie i a consumului de alcool, tutun,
condimente. De asemenea, intereseaz ritmicitatea meselor (pstrat sau
dezordonat), ritmul masticator (alert, mediu, lent), preferina pentru textura
alimentelor (moi, consistente, fibroase), sterotipul de masticaie (frector, toctor,
mixt), masticaia uni- sau bilateral.

7.4. EXAMENUL CLINIC

Examenul clinic al sistemului stomatognat va realiza investigarea clinic


facial, a regiunilor nvecinate i examinarea intraoral, utiliznd metodele
hipocratice clasice prin inspecie, palpare, percuie i chiar auscultaie.

7.4.1. Examenul facial


Este efectuat prin inspecie din fa i profil, prin palpare superficial i
profund, auscultaie, o atenie deosebit trebuind acordat articulaiei
temporo-mandibulare.

Inspecia
n edentaiile ntinse se observ la inspecie asimetrii faciale, modificri
antropologice, cu modificarea indicilor faciali, datorat micorrii etajului inferior,
nfundarea obrajilor simetric sau asimetric, accentuarea anurilor faciale.

142
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 88. Inspecia de fa Fig. 89. Inspecia de profil

Inspecia de fa are n vedere analiza mai multor elemente:


1. aspectul morfologic, static i dinamic de ansamblu;
2. conturul feei (forma feei oval, ptrat, rotund, trapezoidal,
dreptunghiular, triunghiular) corelat cu tipul constituional (tipul
cerebral, digestiv, respirator, muscular);
3. expresia feei (mimic, fizionomie);
4. simetria facial i tipul facial (leptoprosop, mezoprosop, euriprosop);
5. proporia etajelor;
6. coloraia tegumentelor (comparativ cu regiunile nvecinate);
7. integritatea tegumentelor (deformri, tumefieri, ulceraii, tumori,
cicatrici, plgi, fistule la care se descriu dimensiunile, forma i
aspectul);
8. elementele constituente ale feei (ochi, pleoape, nas, buze, comisuri,
menton, obraji cu pliuri, zone temporale, maseterine, parotidiene,
urechi, tragus, conduct auditiv extern);
9. relieful natural al feei (aspectul proeminenelor i al anurilor
anatomice care pot fi modificate n funcie de amplitudinea i
localizarea edentaiilor);
10. simetria i forma capului (tipurile cranio-faciale).
Simetria facial se analizeaz n sens transversal, n raport de axul vertical al
feei. Se traseaz imaginar planul de simetrie median ce trece prin Tr-N-Sn care
trebuie s coincid cu liniile interfrenulare i interincisive maxilar i mandibular
i se raporteaz la acesta distanele pn la punctele paramediene: Zy i Go dreapta
i stnga.

143
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Eventualele asimetrii pot fi localizate la nivel:


articular (deformarea uni- sau bilateral a zonei pretragiene n cadrul
poliartritelor reumatoide sau malrelaiilor mandibulo-craniene cu
laterodeviaia consecutiv a mandibulei etc.);
osos (exostoze, dismorfisme, formaiuni tumorale sau pseudotumorale,
consolidri osoase vicioase etc.);
muscular (hipertrofii, spasme musculare, hipertonii):
ocluzal (anomalii dento-alveolare primare, leziuni odontale coronare,
edentaii, aparate gnatoprotetice incorect concepute i realizate etc.);
pri moi (supuraii, abcese, tumori etc.).
n sens vertical, se urmrete egalitatea etajelor feei prin metodele
antropometrice cunoscute. Cel mai frecvent, etajul inferior este cel care-i modific
dimensiunea, cel mai adesea n raport de starea de edentaie, dezvoltarea arcadelor
etc.
Aceast dimensiune se msoar att n relaie de postur, ct i n relaie
centric. n mod normal, trebuie s existe o diferen ntre aceste valori de 2-4 mm.
n relaia de postur, etajul inferior poate fi mrit datorit unor hipotonii
musculare pe muchii ridictori i hipertonii pe cobortori i poate fi micorat n
cazul unor spasme sau hipertonii musculare pe muchii ridictori sau hipotonii pe
muchii cobortori.
n relaia centric, modificarea poate aprea prin micorarea etajului inferior
cauzat fie de existena unei anomalii dento-maxilare (infraalveolii ale zonei
laterale cu ocluzie adnc), fie de pierderea stopurilor centrice laterale: leziuni
odontale coronare, edentaii cu instalarea ocluziei prbuite. Mrirea etajului se
poate datora anomaliei dento-maxilare primare cu supraalveolie i mordex apertus
sau refacerilor protetice defectuoase din zonele laterale.
Inspecia de profil urmrete urmtoarele elemente:
1. profilul facial (n funcie de planurile Simon, Dreyfus, Frankfurt)
poate fi concav, drept, convex;
2. unghiul nazo-labial normal 90, poate fi modificat n funcie de
poziia sau absena dinilor superiori (proalveolodonii, edentaii etc.);
3. postura buzelor (n funcie de tangenta gurii): protruziv, retruziv;
4. treapta labial (normal, buza superioar acoper sau depete uor
conturul buzei inferioare) poate fi modificat n sensul accenturii
(anomalii dento-maxilare: proalveolodonii, retrognaii sau edentaii)
sau n sensul inversrii (edentaii frontale, prognaii, ocluzii inverse
frontale etc.);
5. anul labio-mentonier poate fi normal, ters sau accentuat n funcie
de prezena sau absena dinilor frontali;
6. poziia mentonului: normo-/ pro-/ retrogenie;
7. unghiul goniac: 110-125 dup 12 ani, 130-140 la vrstnici;
8. ramul bazilar: aspect, orientare etc.

144
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Palparea nsoete i completeaz inspecia. Se realizeaz superficial i


profund. Elementele urmrite n cele dou etape sunt:
Palparea superficial: temperatura, umiditatea, sensibilitatea, denivelri
i deformri.
Temperatura poate fi crescut din cauze generale (stare general alterat) sau
locale (leziune inflamatorie). Temperatura sczut mpreun cu transpiraii reci este
semn de afectare general i se constituie n urgen.
De asemenea, este urmrit starea de hidratare/deshidratare a tegumentelor
(umiditatea).
Tot n cadrul palprii superficiale se apreciaz sensibilitatea tactil (simetric
dreapta/stnga cu rulou de vat), termic (cu eprubete cu ap rece) i dureroas
(parestezii, hipersensibiliti etc.).
Palparea prin pensare evideniaz elasticitatea i cantitatea esutului
subcutanat (normal, n exces sau slab reprezentat).
Palparea profund se realizeaz pe elementele componente ale
sistemului stomatognat: puncte de emergen a trigemenului, muchi,
reliefuri osoase, ganglioni, articulaia temporo-mandibular.
Palparea muchilor completeaz inspecia lor i are n vedere masa
muscular i inseriile, simetric i comparativ. Palparea muchilor se realizeaz
static (n repaus postural) i dinamic (cu gura nchis, cnd efectueaz
intercuspidarea maxim i cu gura deschis, opunndu-se deschiderii, nchiderii,
propulsiei, diduciei manevrele Netter).
Prin palparea masei musculare, se evalueaz:
1. dezvoltarea muchiului, cu eventualele modificri volumetrice;
2. sensibilitatea: punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger;
3. consistena;
4. tonicitatea.

Fig. 90. Palparea extraoral Fig. 91. Palparea extraoral


a muchilor temporali a muchilor maseteri

145
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 92. Palparea intraoral Fig. 93. Palparea intraoral


a muchilor temporali a muchilor maseteri

Fig. 94. Palparea extraoral Fig. 95. Palparea muchilor limbii


a muchiului sternocleidomastoidian

Palparea se realizeaz ntr-o anumit ordine:


muchii mobilizatori ai mandibulei temporal, maseter, pterigoidian
extern, pterigoidian intern, geniohioidian, milohioidian, digastric,
sternocleidomastoidian, muchii limbii;
muchii mimicii orbicular, buccinator, narinari.
Palparea planului osos urmrete examinarea contururilor osoase i a
suprafeelor osoase, simetric comparativ, descendent, urmrind:
1. integritatea osoas;
2. reducerile de volum (atrofiile);
3. sensibilitatea;
4. deformrile;
5. denivelrile n treapt (fracturi);
6. mobilitatea anormal a unor segmente osoase.

146
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

n cazul unor deformri osoase, se vor preciza:


sediul;
limitele;
mrimea, aspectul suprafeei;
consistena;
rapoartele cu esuturile moi.
Palparea punctelor de emergen ale trigemenului se realizeaz prin
presiune simetric exercitat cu policele la nivel:
supraorbitar (sensibil n sinuzite frontale, nevralgii);
suborbitar (sensibil n sinuzite maxilare, nevralgii);
mentonier (sensibil n nevralgii).
Palparea grupelor ganglionare se face comparativ, simetric, pe grupe
ganglionare: suboccipitali, retroauriculari, preauriculari, genieni, submandibulari
(submaxilari), submentali, jugulo-carotidieni, supraclaviculari.
n mod normal, ganglionii sunt nepalpabili. Patologic, devin palpabili n
inflamaii, procese tumorale, cnd se apreciaz caracteristicile acestora:
numrul;
sediul;
forma;
dimensiunea;
suprafaa;
consistena;
mobilitatea;
aderena;
sensibilitatea;
limitele.

Fig. 96. Palparea grupelor ganglionare Fig. 97. Palparea grupelor ganglionare
submandibulare latero-cervical

147
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Palparea glandelor salivare mari: submandibulare, parotide, sublinguale,


asociat cu exprimarea secreiei salivare la nivelul orificiilor de excreie i
simptomatologia pacientului ne orienteaz asupra strii de sntate la acest nivel.

Examenul articulaiei temporo-mandibulare


Se realizeaz n strns corelaie cu examenul muchilor i examenul
ocluziei, constnd n inspecie, palpare, auscultaie, n static: ocluzie centric,
repaus mandibular i n dinamic.
Inspecia static se realizeaz la nivelul regiunii pretragiene i mentoniere. Se
urmresc comparativ stnga-dreapta, din fa i profil, urmrind modificrile de
culoare, integritate, asimetriile.
Inspecia dinamic, la deschiderea i nchiderea gurii, urmrete:
excursiile condiliene;
excursiile mentonului din fa (simetria fa de planul medio-sagital)
i profil (traiectoria de micare a mentonului);
amplitudinea deschiderii gurii.
Palparea regiunii pretragiene (la 13 mm anterior de tragus, pe linia ce unete
unghiul extern al ochiului cu tragusul) se realizeaz cu cele patru degete ntinse pe
suprafaa de examinat i bidigital.
Palparea n dinamic se realizeaz n nchidere-deschidere, de asemenea,
prin cele dou metode:
palpare cu cele patru degete poziionate pretragian permite
aprecierea excursiilor condiliene;
palpare bidigital (cu indexurile n canalele auditive externe)
traiectoria de rotaie pur condilian.
Se apreciaz prin palpare:
sensibilitatea regiunii pretragiene;
poziia condililor;
denivelrile regiunii pretragiene;
excursiile condiliene (simetrie, sinergie, amplitudine);
zgomotele articulare.
Sensibilitatea elementelor articulare se deceleaz executnd presiuni pe
menton n sens postero-superior, n timp ce bolnavul are gura ntredeschis.
Auscultaia se poate realiza direct sau indirect (mediat de un dispozitiv
intermediar) i poate decela prezena zgomotelor succesive sau concomitente n
articulaii (cracmente, crepitaii).

148
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 98. Localizarea tragusului Fig. 99. Palparea bidigital a ATM

Fig. 100. Palparea cu cele 4 degete Fig. 101. Examinarea ATM


a ATM auscultaia

7.4.2. Examenul oral


Un examen clinic intraoral corect se va efectua cu deosebit atenie, n
condiii de iluminare perfect. Se vor urmri n ordine: orificiul bucal, mucoasa
jugal, vestibulul bucal, arcadele dentare, suportul odontal, spaiul protetic
potenial, suportul parodontal, palatul dur i moale, limba, planeul, examenul
ocluziei, examenul relaiilor mandibulo-craniene.

149
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Examenul orificiului bucal


La examinarea static a orificiului bucal se obin date asupra culorii i
texturii labiale, a fantei labiale, a raportului bilabial sau treptei labiale, a simetriei
arcului Cupidon (asimetria arcului Cupidon i a buzei poate aprea n edentaii
frontale paramediene sau n ectopii de canin) i asupra filtrului buzei superioare, n
edentaiile frontale, cnd lipsesc mai muli dini succesivi, se poate observa la
inspecie o nfundare a buzei cu micorarea roului buzei.

Fig. 102. Examinarea amplitudinii deschiderii gurii

Examinarea dinamic a orificiului bucal poate evidenia uneori o amplitudine


mrit a deschiderii, datorit laxitii capsulo-ligamentare n ATM sau micorat
(prin microstomie, constricii mergnd pn la anchiloz temporo-mandibular,
trismus de maseter sau fracturi condiliene).
Simetria deschiderii orificiului bucal poate fi afectat prin devierea
mentonului n afeciuni ce intereseaz articulaia temporo-mandibular, n edentaii
pariale cu lipsa a 1-2 dini pe o singur parte, n paralizii i pareze faciale.
Se va aprecia, de asemenea, amplitudinea spaiului interlabial i a distanei
intercomisurale n timpul vorbirii, sursului, rsului.

Examenul mucoasei labio-jugale i al vestibulului bucal


Se va efectua o examinare de ansamblu a mucoasei labio-jugale,
apreciindu-se integritatea, coloraia, prezena amprentei dinilor i a interliniului
articular, prolabarea mucoasei spre spaiul edentat ca urmare a ticurilor de
succiune, aspectul canalului Stenon i permeabilitatea sa, aspectul salivei, aspectul
zonelor nvecinate canalului Stenon (depistare unor elemente grsoase
corpusculii Fordyce).
Se va examina vestibulul bucal, consemnndu-se aspectele patologice
(abcese, formaiuni tumorale, fistule, cicatrici), inseria frenurilor i plicilor

150
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

alveolo-jugale n raport cu festonul gingival. n cazul n care sunt prezente edentaii


pariale reduse terminale, care apeleaz la o protezare parial amovibil, este
absolut obligatorie descrierea zonelor funcionale periferice adiacente spaiului
protetic-potenial.

Fig. 103. Examenul vestibulului

Examenul arcadelor dento-alveolare


Se examineaz arcadele din punctul de vedere al formei, simetriei i
continuitii arcadelor. Acest examen este urmat de apelul dinilor.
Meninerea continuitii arcadei prin pstrarea punctelor de contact nu
reprezint o garanie a prezenei tuturor unitilor odonto-parodontale pe arcad,
caz n care leziunea anatomic exist prin absena dinilor.
Aceeai observaie e valabil n situaia n care continuitatea arcadei este
refcut artificial printr-o protezare conjunct, dar care nu anuleaz edentaia.

Examenul suportului odontal


Se va examina suportul odontal (de la 1.8 la 2.8) prin inspecie, palpare i
percuie din punctul de vedere al culorii, morfologiei coronare, tratamentelor
odontale, vitalitii, implantrii, poziiei pe arcad, punctului de contact etc.

Fig. 104. Examenul clinic intraoral percuia

151
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Percuia se va efectua att n ax, ct i transversal, urmrindu-se att


rspunsul ct i intensitatea acestuia. Un rspuns pozitiv sau intens pozitiv la
percuia n ax denot un proces periapical activ, n timp ce un rspuns uor pozitiv
poate semnala prezena unui proces cronic periapical.
Percuia transversal pozitiv este apanajul afeciunilor parodontale,
intensitatea fiind proporional cu gradul inflamaiei.
n cazul existenei abraziunii se vor preciza gradul acesteia i orientarea
faetelor de abraziune, specificndu-se localizarea unidentar, la un grup de dini
sau la nivelul ntregii arcade.
Cuantificarea abraziei dentare (V. Burlui):
0 abrazia localizat doar la nivelul smalului;
1 apariia insulelor de dentin;
2 suprafaa extins de dentin expus, smalul este plasat la periferie;
3 deschiderea camerei pulpare i diminuarea nlimii coroanelor.

Se va preciza dac punctul de contact este punctiform sau n suprafa. Dac


acesta este absent prin diastem, treme sau edentaie, arcada este considerat
ntrerupt din punct de vedere mecanic i se va examina, dup caz, papila
interdentar de la acest nivel (frecvent prezint fenomene inflamatorii secundare
impactrii alimentare) sau se va descrie spaiul protetic potenial.
n cazul suspectrii unor leziuni odontale minime, cu localizri diferite
(frecvent frontal) sub un strat de smal aparent intact, certificate prin culoare
modificat (tent gri), acestea sunt mult mai bine examinate prin diafanoscopie.
Pentru a pune n eviden vitalitatea dinilor stlpi i a celorlalte uniti
odonto-parodontale, se pot utiliza multiple teste de vitalitate.

Teste de vitalitate
Testele de vitalitate sunt metode de determinare a sensibilitii pulpare la
dini a cror vitalitate poate fi compromis, evaluarea realizndu-se n comparaie
cu dinii vecini sau omologi, considerai a fi sntoi.
Avnd n vedere variabilitatea pragului de sensibilitate de la un pacient la
altul i a morfologiei dentare la acelai pacient (grosimea smalului difer de la
un dinte la altul), se obin variaii ale rspunsului pozitiv de la un individ la altul i
de la un dinte la altul.
Responsabile pentru vitalitatea esutului pulpar sunt vasele de snge din
pulp. Testele de vitalitate nregistreaz, de fapt, status-ul fibrelor nervoase i
nu al vaselor de snge, astfel nct aceste teste s-ar putea numi, mai corect, teste
de sensibilitate pulpar.
Testele de vitalitate se pot realiza cu stimuli termici (rece sau cald), electrici
sau mecanici (foraj explorator), relevndu-se reactivitatea esutului pulpar.
Indiferent de tipul testului de vitalitate, la realizarea lui se va ine seama de
o serie de reguli generale:

152
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

se va explica pacientului n ce const testul i se va stabili cu acesta


modul n care s semnaleze apariia unui rspuns pozitiv;
testul se va realiza iniial: pe dintele martor (dintele omolog integru
controlateral sau unul ct mai apropiat ca morfologie de acesta) pentru
a determina pragul fiziologic de apariie a unui rspuns, dup care se va
trece la testarea dintelui afectat;
dintele testat va fi bine izolat i uscat;
stimulul nu va fi aplicat pe dentina descoperit pentru a nu induce apariia
unei senzaii dureroase foarte intense i nici pe obturaii sau reconstituiri
protetice pentru a nu se induce un rspuns fals pozitiv sau negativ.

Teste de vitalitate la cald. Se efectueaz cu fuloarul nclzit (se nclzete


un fuloar de ciment pn nglbenete hrtia) sau cu gutaperc nclzit (un baton
de gutaperc nclzit pn devine sticloas), prin plasarea acestora pe faa
vestibular a dintelui izolat i uscat, n treimea cervical.
Pentru dinii acoperii cu coroane metalice, se poate testa vitalitatea acestora
prin acionarea cu un polipant n turaie mare pe faa oral a aparatului
gnatoprotetic. Creterea treptat a temperaturii metalului va da posibilitatea
adaptrii esuturilor gingivale, reducnd probabilitatea apariiei unui rspuns fals
pozitiv. n acest caz trebuie acordat o marj mai larg de inerie n apariia
rspunsului.

Teste de vitalitate la rece (V. Burlui). Pentru realizarea lor se pot utiliza:
clorura de etil (kelen) freon 12 sau batoane de ghea. n vederea pregtirii lor se
utilizeaz ambalajul unor carpule cu anestezic, dup golirea acestora, nlocuind
coninutul cu ap i introducndu-le la congelator. Dup atingerea temperaturii de
nghe, se ndeprteaz dopul de cauciuc al carpulelor i se pregtesc astfel nct
vrful acestora s fie bizotat lateral i vrful planat, astfel nct s poat fi aplicat
pe diferite nivele ale dinilor. Aceast tehnic este mai avantajoas dect cele care
folosesc substane pulverizabile prin faptul c poate fi localizat mai bine efectul
dureros n comparaie cu distribuirea difuz a kelenului care va produce o durere
foarte vie, difuz, ce iradiaz i la structurile nvecinate.
n cazul folosirii produilor volatili acetia vor fi proiectai pe o bulet de
vat (pn la apariia cristalelor de ghea pe firele acesteia), buleta fiind apoi
plasat pe dinte n treimea cervical a feei vestibulare.

Teste de vitalitate electrice. Se folosesc pentru provocarea rspunsului


pulpar prin excitarea electric a elementelor neurale din pulp. Rspunsul pulpar la
stimularea electric nu ofer suficiente informaii: pentru stabilirea unui diagnostic
de certitudine, neexistnd date privind starea de sntate sau integritate a pulpei,
adic asupra aportului sanguin intrapulpar. De asemenea, n unele situaii
particulare, se pot obine rspunsuri fals-pozitive sau fals-negative care pot orienta

153
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

greit conduita terapeutic. Astfel, se impune utilizarea i a altor teste pentru


precizarea unui diagnostic final, testele electrice fiind extrem de valoroase n cadrul
diagnosticului diferenial.
Aceste teste utilizeaz curenii continui rectangulari, dispozitivele de tip
pulpatest fiind fie separate, fie integrate n unit.
Testarea se face prin creterea treptat a intensitii curentului electric, testul
fiind repetat de dou sau trei ori.
Nu se vor utiliza testele de vitalitate electrice pentru dinii acoperii cu
coroane metalice sau la pacienii cu peace-maker cardiac.
Un test negativ la mai muli dini, mai ales dac printre acetia se gsesc i
dini integri, nu va fi luat n considerare.
Principalele cauze pentru obinerea unui rspuns fals-pozitiv sunt:
electrodul vine n contact cu o restauraie masiv metalic (punte sau
obturaie metalic) sau cu parodoniul marginal, permind curentului s
ajung la nivelul parodoniului de susinere;
anxietatea sau hiperreactivitatea pacientului (care poate indica apariia
sensibilitii chiar nainte de aplicarea excitantului);
necroza de colicvaie (lichefacie) care poate conduce curentul electric
pn la nivelul parodoniului de susinere, dnd rspuns fals-pozitiv;
greeli n izolarea i uscarea dintelui testat.

Principalele cauze pentru obinerea unui rspuns fals-negativ sunt:


premedicaia analgetic, sedativ a pacientului sau consumul de alcool;
contactul inadecvat cu smalul sau cu obturaii de compozit;
calcificri intracanalare;
dinte tnr, cu apex deschis;
dinte cu traumatism recent;
necroz parial.

Teste de vitalitate mecanice (forajul explorator). Se recomand a fi


ultimul dintre testele utilizate, doar n condiiile n care celelalte teste au fost
neconcludente. Const n trepanarea dintelui la locul de elecie n turaie redus i
fr rcire (accesul n smal se face cu turbina) i se avanseaz treptat ctre camera
pulpar. n cazul unui dinte normal va aprea o durere intens imediat dup
depirea jonciunii amelo-dentinare. Un dinte cu pulpit cronic sau necroz nu va
genera niciun rspuns pn la deschiderea camerei pulpare.
Dinii limitrofi breei edentate sunt traumatizai frecvent prin preluarea
forelor masticatorii, ei suplend capacitatea biomecanic a dinilor abseni, fapt
materializat prin distrucii coronare ntinse n suprafa i profunzime, provocnd o
agresiune la nivelul pulpei coronare. Dac n aceste cazuri se suprapun i traume
generate de malocluzii, aprecierea vitalitii dinilor trebuie extins i pe alte
grupuri de dini implicai n ocluzia traumatizant.

154
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Examenul suportului parodontal


Se vor examina i aprecia modificrile parodontale existente; inflamaie,
recesiune, pungi, mobilitate.
Inflamaia gingival se apreciaz prin semnele de inflamaie: congestie,
edem, hipersecreie de fluid crevicular, de un real folos fiind indicele de sngerare
papilar PBI (fiind considerat cel mai fidel indicator al inflamaiei gingivale).

Indicele de sngerare papilar PBI


0 = Absena sngerrii
1 = Sngerare punctiform sau liniar
2 = V hemoragic ce umple spaiul papilei
4 = Pictur care curge

Indicii de sngerare (indicele Mhlemann):


0 absena sngerrii
1 sngerare la periaj
2 sngerare la examenul cu sonda
3 sngerare spontan

Recesiunea gingival se va aprecia prin cuantificarea suprafeei radiculare


denudate.

Indicii recesiunii gingivale


0 = Normal
1 = Recesiune egal cu 1/4 din lungimea rdcinii
2 = Recesiune egal cu 1/2 din lungimea rdcinii
3 = Recesiune peste 3/4 din lungimea rdcinii
n paralel cu recesiunea gingival se va aprecia i gradul de evideniere a
furcaiei la dinii pluriradiculari. Leziunile de furcaie (interradiculare) se
examineaz clinic prin sondaj, urmnd ca datele obinute s fie coroborate cu cele
furnizate de examenul radiografic.

Indicii de furcaie radicular


0 = parodoniu de aspect normal (spaiul interradicular nedezgolit)
1 = dezgolirea spaiului interradicular (pe o profunzime de 1,5 mm)
2 = descoperirea spaiului interradicular mai mult de 1,5 mm
3 = descoperirea furcaiei radiculare ce permite ptrunderea sondei dintr-o
parte n alta

Pungile parodontale vor fi identificate i msurate prin sondaj parodontal, n


ase puncte (unghiurile MV, MO, DO, DV, precum i la jumtatea feelor

155
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

vestibular i oral), utiliznd o sond parodontal, nregistrndu-se n fi valorile


obinute, i se va preciza natura pungilor (pungi false sau pungi adevrate).
Aprecierea integritii parodoniului marginal se poate cuantific prin indicii
lui Ramfjord sau CPITN.

Indicii gingivali Ramfjord


0 = Inel pericervical sntos
1 = Papil inflamat
2 = Papil inflamat i inel periodontal inflamat
3 = Inflamaie, secreie i pungi

Valoarea 3 a indicelui indic necesitatea aprecierii parodontometrice cu


notarea valorilor pungilor:
0 pungi parodontale de 2mm sntos
1 pungi parodontale de 2-4 mm
2 pungi parodontale de 4-6 mm
3 pungi parodontale peste 6 mm

Indicii CPITN (examinarea vizeaz dinii: 1.7, 1.6, 11, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 41,
4.6, 4.7)
0 = Sntos
1 = Sngerare i tartru
2 = Pungi parodontale 4-6 mm
3 = Pungi parodontale peste 6 mm

Pentru o ct mai corect apreciere a pungilor parodontale, sondajul acestora


se va efectua numai dup un detartraj i o igienizare corect (n a doua edin),
cuantificarea realizndu-se utiliznd indicii CPITN sau indicii gingivali Ramfjord.

Mobilitatea dentar se va examina prin mobilizarea dintelui n sens


vestibulo-oral i mezio-distal, cu ajutorul mnerului unui instrument sau al pensei
dentare, aprecierea fcndu-se pe baza celor trei grade de mobilitate dentar
patologic.
Cuantificarea mobilitii dentare patologice
0 = Normal
1 = Mobilitate n sens V-O
2 = Mobilitate n sens V-O i M-D
3 = Mobilitate n sens V-O, M-D i n plan vertical

156
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 105. Examen clinic intraoral examinarea mobilitii dentare

Teste de mobilitate dentar. Se realizeaz prin aplicarea unei fore pe faa


vestibular a dintelui n direcie vestibulo-oral cu mnerul unui instrument.
Deplasarea orizontal a dintelui n alveol se apreciaz ca fiind distana dintre dou
repere alese unul pe faa ocluzal sau marginea incizal a dintelui testat, cellalt pe
faa ocluzal, respectiv marginea incizal, a unuia dintre dinii vecini. Gradul de
mobilitate dentar e direct proporional cu gradul de afectare a ligamentului
parodontal.

Rezultatele testelor de mobilitate


Gradul I = mobilitate abia perceptibil
Gradul II = deplasare orizontal cu maxim 1 mm
Gradul III = deplasare orizontal cu mai mult 1 mm, adesea asociat cu
deplasare n sens vertical
Afectarea parodontal localizat la nivelul dinilor limitrofi breei constituie
o complicaie local frecvent n cadrul edentaiei pariale reduse, cu evoluie mai
rapid atunci cnd aceasta a preexistat. Testarea mobilitii dentare poate constitui
o apreciere n plus a stadiului evoluiei acestei afeciuni.

Spaiul protetic potenial


La spaiul protetic potenial se vor preciza i msura, cu autorul ublerului
sau pensei dentare i riglei, parametrii acestuia: limite, amplitudine, nlime,
lime.

Fig. 106. Msurarea amplitudinii Fig. 107. Msurarea nlimii


spaiului protetic potenial spaiului protetic potenial

157
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 108. Msurarea limii spaiului Fig. 109. Examinarea limii


protetic potenial crestei alveolare

Cu deosebit atenie se va examina limita spaiului protetic potenial


reprezentat de creasta osoas alveolar acoperit de fibromucoas. Examinarea
se va face, utiliznd acelai instrumentar de examen clinic, prin inspecie i palpare
digital, precizndu-se nlimea, limea, profilul, orientarea, forma pe seciune,
direcia i retentivitatea versanilor vestibular i oral. n cuantificarea contactelor
crestei edentate, n cazul edentatului parial este util clasificarea Atwood:
I arcad integr;
II plag postextracional;
III creast nalt, rotunjit;
IV creast nalt, ascuit;
V creast resorbit;
VI creast concav.

Att n cazul edentaiei maxilare, ct i n cazul celei mandibulare, aprecierea


suportului osos se poate face utiliznd indicii de atrofie maxilar Schrder i
mandibular Koller-Russov.
Cnd exist aparate gnatoprotetice conjuncte, acestea vor fi apreciate att la
nivelul elementelor de agregare (modelaj, adaptare cervical, adaptare ocluzal),
ct i la nivelul corpului de punte (modelaj i raportul cu creasta). Aparatele gnato-
protetice mobilizabile vor fi apreciate din punctul de vedere al materialului din care
sunt realizate, al concepiei, al corectitudinii execuiei tehnice, al stabilitii statice
i dinamice, al rapoartelor cu dinii restani i cu arcada antagonist.

Examenul bolii palatine


Bolta palatin se va examina din punctul de vedere al formei, simetriei,
adncimii, descriind elementele reprezentate de suportul osos i cel fibromucos. n
cazul depistrii torusului palatin, se vor descrie mrimea i poziia torusului,
ncadrndu-l n clasificarea Landa.

Clasificarea Landa pentru torusul palatin


1 = Torus n 1/3 posterioar, mic, puin reliefat
2 = Torus n 2/3 posterioare

158
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

3 = Torus n 2/3 anterioare


4 = Torus n 1/3 anterioare
5 = Torus n 1/3 medie

Fig. 110. Examinarea bolii palatine

Indici de rezilien a fibromucoasei


0 = rafeu median
1 = pe muchia crestei, pe versanii vestibulari i orali n 2/3 dinspre muchie
2 = n 1/3 bazal a crestei V i O (pe faa palatinal) n special
3 = rugi palatine i zone Schroeder

Suportul fibromucos va fi analizat din punct de vedere al integritii i


rezilienei.
Examenul bolii palatine nu este absolut necesar n cazul edentaiei pariale
reduse dect n cazul protezrii de urgen sau de tranziie parial amovibile.

Examenul ocluziei
Examenul clinic i paraclinic stomatologic corect i complet comport, n
mod obligatoriu i indispensabil, analiza ocluzal ce cuprinde aprecierea
parametrilor morfologiei ocluzale, precum i rapoartele ocluzale statice i
dinamice.
O sistematizare i descriere clar a determinanilor ocluzali a fost realizat de
Clinica de Gnatoprotetic din Iai, care consider absolut necesar, n scopul
stabilirii unui diagnostic i plan de tratament, analiza urmtorilor parametrii
ocluziei statice:
morfologia ariilor ocluzale;
cuspizii de sprijin;
cuspizii de ghidaj;
curba de ocluzie sagital (Spee-Balkwill);
curba de ocluzie transversal (Monson i Villain);
curbura frontal;
planul de ocluzie.

159
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Dup examinarea i consemnarea caracteristicilor morfologice i funcionale


ale acestor parametri, se trece la examinarea rapoartelor ocluzale interarcadice
(Angle) ocluzia static, consemnndu-se poziionarea arcului mandibular n
raport cu cel maxilar n cele trei planuri, pe baza reperelor cunoscute, la nivel
molar, premolar, canin i incisiv.

Tabelul 2 Rapoartele ocluziei statice


Molar Premolar Canin Incisiv
axul cuspidului deplasarea axul vertical depirea n sens
mezio-vestibular este al caninului sagital a arcadei
al molarului de 6 ani realizat maxilar frontale
maxilar se proiecteaz cu continu mandibulare
pe aceeai linie cu jumtate faa distal de ctre arcada
anul intercuspidian de cuspid. a caninului frontal maxilar
dintre cuspidul mandibular. over-jet = 0.
mezio-vestibular
Planul
i centro-vestibular
sagital
al molarului
de 6 ani mandibular.
Clasa I Angle
rapoarte normale,
clasa a II-a Angle
rapoartele distalizate,
clasa a III-a Angle
rapoartele mezializate.
arcada max circumscrie C sup N continuitatea
arcada md circumscrie liniilor mediene
cu un cuspid; C inf; madibulare/
Planul
patologic angrenajul patologic: maxilare;
transversal
sau ocluzie invers. angrenaj patologic
invers laterodeviaie
dr/stg.
N Dinii stabilesc over-bite gradul
contacte dento-dentare. de supraacoperire
Patologic a frontalilor
Planul supraalveolodenie, inferiori de ctre
vertical infraalveolodenie. cei superiori este
egal cu 1/3;
patologic mai
mare de 1/3.

Examenul ocluziei continu, clinic, la pacient, prin evidenierea punctelor de


contact la nivelul cavitii orale cu unul dintre indicatorii cunoscui: hrtie de
articulare, spray-uri de ocluzie, cear de ocluzie, banda Joffe etc. Odat realizat
marcarea contactelor dento-dentare, se trece la localizarea acestora prin examen

160
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

clinic direct i la nregistrarea acestora n fiele de analiz ocluzal elaborate n


cadrul clinicii noastre, putndu-se apela la metode moderne, de tipul T-Scan.
ntr-o ocluzie normal ideal, contactele dento-dentare ar trebui s
corespund din punct de vedere al calitii unor parametri:
punctiforme;
de tip:
margine incizal suprafa palatinal;
cuspid foset;
cuspid ambrazur;
s se realizeze ntre suprafee netede i convexe;
s fie multiple;
stabile;
s fie uniform i armonios distribuite pe arcad, pe toi dinii cuspidai;
cu localizare precis.
Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinat clinic, la pacient, prin
inspecie, dar de un real folos este i examenul paraclinic, al modelului de studiu
care poate aduce informaii suplimentare, dat fiind posibilitatea vizualizrii directe
a contactelor i a morfologiei cuspidiene (convexiti, nclinri ale pantelor,
caracteristicile curbelor etc.).
Marcarea i nregistrarea contactelor dento-dentare se realizeaz n relaie
centric i intercuspidare maxim, cu precizarea corelaiei dintre IM i RC
(point-centric, wide centric, long-centric), iar contactele nregistrate se transfer pe
fiele de analiz ocluzal.

31 marginea incizal contacteaz cu 2/3 meziale ale feei


palatinale 21;
32 marginea incizal contacteaz cu 2/3 distale a feei palatinale
a lui 21 i cu 2/3 meziale ale feei palatinale 22;
33 contacteaz prin versantul mezial cu 22 i prin cel distal cu 23;
34 cuspidul vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 23 i 24;
35 cuspidul vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 24 i 25;
36 cuspidul mezio-vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 25 i 26;
cuspidul centro-vestibular contacteaz cu foseta central 26;
cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta distal 26;
37 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura dintre 26 i 27;
cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 27;
38 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura dintre 27 i 28;
cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 28;
41 marginea incizal contacteaz 2/3 meziale ale feei palatinale 11;
42 marginea incizal contacteaz 1/3 distal a feei palatinale 11 i
2/3 meziale ale feei palatinale 12;
43 contacteaz prin versantul mezial pe 12 i prin cel distal pe 13;
44 cuspidul vestibular contacteaz ambrazura dintre 13 i 14;
161
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

45 cuspidul vestibular contacteaz ambrazura dintre 14 i 15;


46 cuspidul centro-vestibular contacteaz foseta central 16;
cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta distal 16;
cuspidul mezio-vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 15 i 16;
47 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura dintre 16 i 17;
cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 17;
48 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura dintre 17 i 18;
cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 18;
14 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 44;
15 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 45;
16 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 46;
cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura dintre 46 i 47;
17 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 47;
cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura dintre 47 i 48;
18 cuspidul palatinal contacteaz foseta central 48;
24 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 34;
25 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 35;
26 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 36;
cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura dintre 37 i 38;
27 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 37;
cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura dintre 37 i 38.
28 cuspidul palatinal contacteaz foseta central 38.

Fig. 111. Ocluzograma ideal

162
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Ocluzia dinamic
Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamic i gsete raiunea
ntr-o sistematizare didactic, din dorina de a clarifica un domeniu n continu
prefacere i suficient de controversat.
De fapt, ocluzia static reprezint doar momente, staii ale dinamicii ocluzale
funcionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamic
mandibular. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din micarea de nchidere,
doar dou prezint semnificaie funcional (ocluzia terminal):
1. traiectoria de nchidere n relaie centric (denumit impropriu i
ligamentar);
2. traiectoria de nchidere postural (denumit i traiectorie muscular).
Traiectoria centric descrie faza final a micrii de nchidere mandibulare,
mandibula efectund o micare de rotaie pur. Faza final a acestei micri este
caracterizat prin realizarea contactelor ocluzale n relaie centric, rezultnd
ocluzia terminal centric.
Ocluzia terminal centric face trecerea de la relaia mandibulo-cranian
dinamic de nchidere fr contact ocluzal la relaia mandibular cu contact
ocluzal.
Importana acestui tip de ocluzie rezid din faptul c toat drama ocluzal,
toate evenimentele ocluzale au loc n aceste momente ale nchiderii i ca urmare
este necesar o examinare minuioas i o interpretare corespunztoare a datelor.
Pe traiectoria de nchidere postural mandibula parcurge segmentul dintre
relaia de postur i intercuspidare maxim (n cazul unui Long Centric) sau relaia
centric (n cazul unui Point Centric).
Ocluzia terminal postural face trecerea de la relaia mandibulo-cranian
dinamic pe traiectoria menionat la relaia mandibulo-cranian de intercuspidare
maxim.
n cazul unei ocluzii echilibrate, n urma parcurgerii celor dou traiectorii,
care trebuie s fie libere, fr interferene ocluzale, rezult contacte ocluzale
multiple, stabile, netraumatizante.
O alt etap de importan deosebit este verificarea i nregistrarea
micrilor i poziiilor test, cu contact dentar (din IM n RC, lateralitate dreapt i
stng, protruzie i revenire) sau fr contact dentar (deschidere i nchidere),
precizndu-se amplitudinea, simetria i traiectoria de micare.
n fiele de analiz ocluzal se consemneaz suprafeele pe care se realizeaz
micarea test i apoi contactele dento-dentare din poziia test. n mod normal, n
micarea de lateralitate, pe partea inactiv, se produce dezocluzia dinilor laterali,
micarea fiind preluat de caninul sau grupul lateral de partea activ (fenomen
Christensen lateral).

163
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 112. Traiectoriile de nchidere n relaie centric


i intercuspidare maxim

Fig. 113. Examenul ocluziei micarea de lateralitate

n protruzie, normal se produce dezocluzia n zona lateral, cu preluarea


micrii de ctre panta retroincisiv, pe care se pot evidenia suprafeele de
alunecare (fenomen Christensen sagital).

164
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Patologic, prin pstrarea contactelor pe partea inactiv, are loc o solicitare


excesiv a articulaiei temporo-mandibulare, cu consecine asupra funcionalitii
ntregului sistem stomatognat, precum i suprancrcarea dintelui cauzal, cu
epuizarea parodoniului.

Examenul relaiilor fundamentale mandibulo-craniene


Aprecierea relaiilor mandibulo-craniene este deosebit de important n
stabilirea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor n edentaia
parial sau n evaluarea eficienei acestuia.

RELAIA DE POSTUR
Relaia de postur este suma rapoartelor mandibulo-craniene cnd mandibula
se afl n poziie postural fa de craniu sub efectul echilibrului tonic
al musculaturii manducetoare antigravific (V. Burlui).
Determinarea relaiei de postur:
a) condiii de determinare;
b) teste de inducere;
c) verificarea reperelor.
a) Pentru obinerea relaiei de postur sunt necesare anumite condiii de
determinare:
Bolnavul va fi aezat cu capul nesprijinit;
Atmosfera n cabinet va fi calm, plcut, zgomote reduse, lumina i
culorile nestridente;
Conversaia cu pacientul va fi banal, fr semnificaie afectiv;
Bolnavul va respira linitit lsnd mandibula sub influena reflexului
de poziionare a mandibulei antigravific.
b) Testele folosite pentru obinerea relaiei de postur:
Testul Wild, pacientul pronun cuvinte ce conin fonema A
(mama, Ema, Ohaia);
Testul Robinson (ferfeni, fe-fe);
Numrtoarea de la 60 la 70;
Testul Silvermann utiliznd cuvinte ce conin fonema S (pas,
dus-ntors, Mississippi).
c) Verificarea reperelor relaiei de postur:
Reper articular condilii mandibulari se afl centrai n cavitatea
glenoid n poziie neforat;
Reper muscular muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii cefei,
prevertebrali, ai limbii se afl ntr-un echilibru tonic antigravific,
de regul fr expresie electromiografic;

165
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Reper osos DVP > DVO cu 2-4 mm (dimensiunea vertical de


postur este mai mare dect dimensiunile vertical de ocluzie cu
valoarea spaiului minim de vorbire, de inocluzie fiziologic);
Reper dentar absena contactelor dentare;
Reper labial buzele nchid fanta labial fr a se contracta sau
rsfrnge;
Reper lingual existena spaiului Donders ntre baza limbii i palatul
dur.
Se ncepe prin inducerea poziiei de postur a mandibulei, prin metodele
cunoscute i apoi se verific reperele.
Spaiul de inocluzie fiziologic se examineaz att n zona frontal (2-4 mm),
ct i lateral (1,8-2,7 mm), prin trasarea cu un creion pe faa vestibular a
incisivilor mandibulari a unei linii ce corespunde marginii incizale a incisivilor
superiori, cu mandibula poziionat n intercuspidare maxim, apoi n relaia
de postur.

Fig. 114. Determinarea free-way-space-ului

RELAIA CENTRIC
Prin relaie centric mandibulo-cranian se nelege suma rapoartelor
mandibulo-craniene obinut prin contracia echilibrat a muchilor manducatori,
care determin corespondena planurilor mediene ale mandibulei i craniului,
o dimensiune vertical corect, cu condilii centrai n cavitatea glenoid
(V. Burlui).
Determinarea relaiei centrice:
a) condiii de determinare;
b) teste de inducere;
c) verificarea reperelor.

166
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

a. Pentru obinerea relaiei centrice sunt necesare anumite condiii de


determinare:
Atmosfera n cabinet va fi calm, plcut, zgomote reduse, lumina i
culorile nestridente;
Poziia pacientului trebuie s fie ortostatic, semieznd cu capul
sprijinit n tetier sau culcat;
Pacientul va executa micri care obosesc muchii mobilizatori i
ai madibulei (deschiderea larg a gurii, propulsia i prehensia unui
rulou ntre dini).
b. Teste de inducer:
Tehnica Ramfjord
Tehnica Barelle
Tehnica Dawson
c. Verificarea reperelor relaiei centrice:
Reper articular condilii mandibulari se afl centrai n cavitatea
glenoid n poziie neforta;
Reper muscular muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii cefei,
prevertebrali, ai limbii se afl ntr-un echilibru tonic antigravific,
de regul fr expresie electromiografic;
Reper dentar point centrec, long centric, wide centric;
Reper osos linia median mandibular trebuie s corespund cu
planul mezio-sagital al feei (al craniului);
Reper faring-glandular normal.

a) b)
Fig. 115. Determinarea relaiei centrice a) metoda Ramfjord; b) metoda Dawson

Dup inducerea poziiei centrice, se verific, de asemenea, reperele relaiei:


Relaia centric este normal att timp ct rapoartele de ocluzie pstreaz
arcadele n limitele triunghiului de toleran ocluzal al lui Spirgi. Depirea
acestui triunghi face ca intercuspidarea maxim s stabileasc rapoarte de
malpoziie mandibulo-cranian prin rotaie, translaie, basculare:

167
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

ridicarea sau
1. n plan
coborrea
sagital
mandibulei
malrelaii A. prin rotaie deviere
CLASA 2. n plan
dreapta
mandibulo-craniene
I orizontal
extraposturale sau stnga
anterioare
B. prin translaie
posterioare
C. mixte

ridicarea sau
1. n plan
coborrea
sagital
mandibulei
A. prin rotaie deviere
2. n plan
dreapta
orizontal
sau stnga
malrelaii
CLASA anterioare
mandibulo-craniene
II B. prin translaie posterioare
excentrice
antero-
posterioar
C. prin basculare
transversal
oblic
D. mixte

CLASA malrelaii mandibulo-craniene complexe


III extrapostural-excentrice

Fig. 116. Malrelaiile mandibulo-craniene clasificarea V. Burlui

Relaii mandibulo-craniene dinamice


O etap esenial, introdus i descris de Prof. V. Burlui, cu o importan
deosebit prin faptul c poate pune n eviden tulburri ocluzale cu rsunet asupra
ntregului sistem stomatognat, este examinarea dinamicii mandibulare.

Examenul funciilor
Tulburarea funciei masticatorii se reflect n scderea eficienei masticaiei,
limitarea ariei masticatorii datorit blocajelor ocluzale, masticaia unilateral,
tulburarea ciclurilor masticatorii care apar modificate ca frecven, numr,
traiectorie.
Examinarea deglutiiei poate evidenia n unele situaii persistena deglutiiei
infantile, traumatizarea excesiv articular n absena tamponului ocluzal,
traumatizarea excesiv prin contacte premature, efectuarea unui efort lingual sporit

168
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

datorit absenei unui calaj ocluzal optim. n cadrul edentaiei pariale reduse aceste
modificri pot aprea, dar cu o amploare mai mic.
Funciile fonetic i fizionomic sunt afectate mai ales n cazul edentaiilor
situate n zona frontal.

Examenul strii de igien


Evaluarea gradului de igien a cavitii orale reprezint baza profilaxiei
gnatoprotetice. Pentru aprecierea ei se pot utiliza revelatorii de plac, suprafaa
colorat fiind ulterior cuantificat. Determinarea vizeaz feele vestibulare ale
dinilor 1.6, 1.2, 2.1 i feele orale ale dinilor 3.6, 3.2, 4.1. Similar se procedeaz i
pentru evaluarea depozitelor de tartru.

Indicii de tartru
0 = absena tartrului;
1 = prezena localizat a tartrului n zona frontal inferior, faa V
a molarului 1 superior;
2 = prezena generalizat a tartrului nsoind fenomene inflatorii;
3 = tartru generalizat n cantitai considerabile nsoit de supuraie,
ulceraii i mobilitate dentar.

7.5. EXAMENE PARACLINICE

Examenele paraclinice au rolul, n edentaia parial, de a preciza nivelul i


extinderea unor leziuni decelate la examenul clinic, viznd att starea general,
ct i starea local i loco-regional.

7.5.1. Examene paraclinice generale


Examenele paraclinice de apreciere a strii generale completeaz un
diagnostic corect, impunndu-se atunci cnd bolnavul prezint afeciuni sistemice
ce includ i manifestri la nivelul cavitii orale (boli hematologice, vasculopatii,
tulburri endocrine, ale metabolismelor calcic i glucidic etc.), dar i n cazul unor
maladii cu risc vital pentru bolnav sau care ar putea determina complicaii
ulterioare. n anumite cazuri, cnd afeciunea sistemic este manifest, este
necesar colaborarea interdisciplinar cu medicul specialist. Este recomandat ca,
n anumite cazuri, la pacienii n vrst i la cei suferinzi de afeciuni
cardio-vasculare, s li se nregistreze tensiunea arterial n cabinetul stomatologic.
Totodat, medicului stomatolog i revine sarcina de a indica i interpreta examenul
alergologic, glicemia, hemoleucograma i electrocardiograma n scopul orientrii
diagnosticului de stare general i al depistrii eventualelor afeciuni care pot
influena tratamentul stomatologic. La ora actual, fiecare laborator care elibereaz

169
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

un buletin de analize are obligaia de a specifica, alturi de valorile obinute la


pacient, i valorile normale specifice testului utilizat.
Odat cu progresul medical, examenele paraclinice generale beneficiaz de
un suport tehnic tot mai avansat i mai specializat, rmnnd, ns, o serie de
examene complementare ce se pot realiza cu un minim de efort, accesibile tuturor
medicilor stomatologi.

7.5.2. Examene paraclinice locale i loco-regionale


Este important analizarea condiiilor locale nainte de nceperea
tratamentului protetic, n scopul etapizrii acestuia i al unei alegeri corecte a
materialelor i a soluiei terapeutice. n funcie de elementele investigate,
examenele complementare la pacientul edentat parial se adreseaz mucoasei orale,
salivei, unitilor odonto-parodontale i componentelor muco-osoase, investigrii
ATM, a muchilor mobilizatori, dinamicii mandibulare, ocluziei dentare, relaiilor
mandibulo-craniene etc.
Deosebit de important n cadrul examenelor complementare locale este
studiul de model, acesta trebuind efectuat de la prima edin, precum i examenul
radiografic (n cadrul examenului local i loco-regional).
Indicaia efecturii examenelor complementare se va stabili dup examenul
clinic, n funcie de complexitatea cazului, de gradul disfuncionalizrii sistemului
stomatognat determinat de ntinderea edentaiei i complicaiile survenite.

Examinarea paraclinic a mucoasei orale


Aceste teste vizeaz att identificarea calitii mucoasei orale pentru a primi
protezarea, ct i examinarea mai precis a diferitelor leziuni de la acest nivel.
n cabinetul stomatologic, se pot utiliza urmtoarele teste pentru investigarea
mucoasei:
examenul citologic;
examenul stomatoscopic;
testul la vitamina C;
examenul anatomopatologic;
coloraiile intravitale;
examene bacteriologice.
n funcie de rezultatele obinute la aceste teste se obin indicii
clinico-biologici de mucoas.

Examenul citologic (citologie exfoliativ) indic gradul de cheratinizare al


epiteliului, maturarea celulelor descuamate ca i profunzimea straturilor din care
provin. Prelevarea probei se poate face prin raclarea mucoasei cu spatula, lama de
sticl sau cu un tampon de vat fixat pe un port-tampon, realizndu-se frotiul care
se coloreaz i se analizeaz la microscopul optic. Aprecierea calitativ se face

170
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

urmrind aspectele morfologice, gradul i modul de cheratinizare a celulelor, iar


aprecierea cantitativ se face pe baza citogramei.
Aceast investigaie va aduce o completare la evaluarea clinic a parametrilor
suportului osos i fibro-mucos necesar proiectrii raportului corpului de punte cu
creasta edentat.

Examenul stomatoscopic se realizeaz prin intermediul unui instrument


optic (stomatoscop) ce asigur o mrire a imaginii de 16-32 ori. Prin acest examen
se pot decela modificrile vasculare, de textur i arhitectur epitelial, modificrile
inflamatorii etc.
n cazul depistrii unor leziuni la nivelul mucoaselor, prin modificrile de
suprafa, n urma ndeprtrii terapeutice a acestora, vom fi mai circumspeci n
selectarea unui material biocompatibil ce va intra n construcia aparatului
gnatoprotetic.

Testul la vitamina C determin cantitatea de vitamin C de la nivelul


esuturilor. Vitamina C intervine n reglarea metabolismului fosfo-calcic, iar prin
capacitatea ei antireductoare confer protecie antimicrobian.
Testarea se face utiliznd o soluie test (2, 6 diclorfenol indofenol) care este
aplicat pe faa dorsal a limbii, cronometrndu-se timpul de dispariie a culorii.
Avnd n vedere faptul c majoritatea pacienilor ce se prezint cu edentaii
pariale reduse posed complicaii locale frecvente, soldate cu malpoziii dentare,
afeciuni parodontale, muco-osoase, necesitatea imperioas a interveniilor
chirurgicale la nivelul parodoniului marginal sau suportului muco-osos, realizate
cu scop terapeutic sau din considerente estetice (coleto-plastii), ne oblig s
realizm o evaluare atent a cantitii de vitamin C din organism care va contribui
n mod deosebit la evoluia vindecrii post-operatorii i, ulterior, a integrrii
aparatului gnatoprotetic n suportul biologic.

Fig. 117. Hiperkeratoz i acantoz la nivelul mucoasei jugale

171
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Examenul anatomopatologic se indic n cazul unor leziuni cu evoluie


ndelungat pentru precizarea unui diagnostic definitiv concludent, cnd evoluia
clinic nu mai corespunde cu diagnosticul iniial sau cnd exist procese benigne
sau cea mai mic suspiciune de proces malign. Prelevarea probei se poate face prin
excizie, incizie, puncie sau foraj biopsic de ctre chirurgul OMF, proba fiind
trimis imediat la laborator.
Prezena frecvent a iatrogeniilor printr-o neadaptare corespunztoare a
aparatului gnatoprotetic prin elementele sale componente (elemente de agregare,
corp de punte) conduce la depistarea, n urma ndeprtrii lor, a unor leziuni
proliferative la nivelul parodoniului marginal sau al fibromucoasei crestei
edentate, care trebuie ndeprtate i analizate morfo-patologic, urmnd ca, dup
perioada regenerativ conjunctiv i epitelial, s realizm o nou protezare.

Coloraiile intravitale cu albastru de toluidin 1% se utilizeaz pentru


decelarea zonelor de leziune cu concentraie i activitate nuclear intens (creterea
ratei de mitoz celular suspiciune de activitate tumoral). Se indic n special
pentru leziuni ulcerative cu evoluie ndelungat n timp i fr tendin de
vindecare. Dup aplicarea colorantului, care are afinitate pentru membrana
nuclear, se msoar timpul de dispariie a culorii (de ordinul zilelor); persistena
colorantului dup 24-72 ore ridic suspiciunea de leziune malign. Este un examen
orientativ, trebuind completat cu examenul anatomopatologic pentru precizarea
tipului lezional.
Persistena unor leziuni proliferative adiacente unor protezri conjuncte poate
genera un risc de metaplazie, risc care poate fi evitat prin diagnosticare precoce
prin aceast metod, dar care, n mod obligatoriu, trebuie completat cu un examen
morfo-patologic biopsic nainte sau dup extirparea lor.

a) b)
Fig. 118. Imagini bacteriologice fungi (a) i flor mixt (b)

Examenul bacteriologic prin tehnica frotiului sau culturii este util pentru
aprecierea calitativ i cantitativ a florei microbiene de la nivelul pungilor
parodontale, mucoasei orale i inflamaiilor pulpare. Este un examen important n
diagnosticarea strilor inflamatorii ale edentatului parial, avnd n vedere faptul c
microbiocenoza cavitii orale prezint particulariti prin abundena unor specii

172
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

microbiene cu caracter de patogenitate (datorit locurilor de stagnare create de


niele ecologice de la nivelul aparatelor gnatoprotetice ce vin n contact cu
esuturile orale).

Teste salivare
Aceste teste se utilizeaz n scopul identificrii grupei de risc cariogen a
pacientului ce urmeaz a fi protezat. Vizeaz att evaluarea cantitativ, ct i
calitativ a secreiei salivare.
Evaluarea cantitativ se face prin determinarea fluxului salivar de repaus i a
fluxului salivar stimulat, iar cea calitativ prin determinarea capacitii tampon
a salivei. O alt metod de determinare a calitii salivei este msurarea pH-ului.
n timp ce determinrile cantitative dau indicaii asupra unor afeciuni sistemice,
determinarea pH-ului salivar informeaz att asupra unor afeciuni sistemice, ct i
a strii de igien oral a pacientului.
Aceste teste salivare sunt deosebit de importante n faza preprotetic
a tratamentului edentaiei pariale, influennd att etapa nespecific de pregtire
a cavitii orale, ct i elaborarea tentativei de proiect (alegerea modalitii
de protezare, a elementelor de agregare, corpului de punte etc.) n vederea creia
se realizeaz o corelaie cu ceilali indici clinico-biologici, examene paraclinice
(cum ar fi testul de cariogenitate) etc.
Prezena aparatelor gnatoprotetice conjuncte constituie substitute artificiale
care pot modifica sau agrava echilibrul biologic al cavitii orale, mai ales atunci
cnd, cu ajutorul acestor examene paraclinice, putem constata un microbism oral
accentuat sau prezena deja a unor afeciuni sistemice. Acest fapt ne determin s
realizm o evaluare riguroas a acestor constante n prealabil, precum i o
contientizare a pacienilor viitori purttori de aparate gnatoprotetice conjuncte
de obligativitatea meninerii unei igiene orale corespunztoare.
n practica stomatologic sunt disponibile pentru detectarea bacteriilor din
saliv: Dentocult SM Strip mutans S. mutans n saliv; Dentocult LB
Lactobacilli n saliv; Dentobuff analizeaz capacitatea tampon (bufer) a salivei
(HCO3-); Diagnosticul candidozei: Dentocult CA, Oricult N.

Determinarea pH-ului salivar (a capacitii tampon) cu Dentobuff Strip


Testul este destinat determinrii capacitii tampon a salivei i simultan
se poate testa rata secreiei salivare stimulate.

Principul metodei
Testul conine stripuri cu zon impregnat cu acid: se pipeteaz o pictur
de saliv pe cmp i se ateapt 5 minute.
Precauii:
Mestecarea tabletelor de parafin nu este recomandat pentru recoltarea
salivei la copii mici;
A se utiliza numai pentru diagnostic in vitro;

173
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

A nu se utiliza dup data expirrii;


Nu atingei zona destinat testrii;
Nu utilizai testul dac stripul are o coloraie neuniform sau dac un strip
nou, neutilizat nu are culoare galben;
Se pstreaz la temperatura camerei (18-25 C) ferit de umezeal.
Indicaii:
Testul trebuie realizat n cel mai scurt timp de la colectarea salivei.
n timpul monitorizrii, pentru a evita variaiile, testul trebuie efectuat la
acelai pacient la aceleai ore ale zilei
nainte de testare pacientul va evita:
s mnnce timp de 1-3 ore;
sa consume lichide 1-3 ore;
s fumeze 1-3 ore;
s efectueze un periaj dentar 1-3 ore.
Pentru saliva cu vscozitate ridicat pot aprea coloraii neuniforme, n acest
caz lundu-se n considerare ca rezultat valoarea ce mai sczut obinut prin
testare.
Procedur
A. Stimularea secreiei salivare
1. Pacientul se aaz ntr-o pozii relaxat
2. Pacientul mestec o tablet de parafin timp de 1 minut, timp n care
poate scuipa sau nghii saliva produs
3. Pentru urmtoarele 5 minute pacientul mestec parafina n continuare
i toat saliva produs este colectat ntr-un recoltor steril
4. Se msoar volumul salivar produs
5. Se calculeaz rata secreiei salivare ex. 3,5 ml/ 5 min = 0,7 ml/min.
B. Determinarea capacitii tampon
Aezai un strip cu faa n sus pe un erveel absorbant.
Punei cu pipeta din kit o pictur de saliv pe suprafaa de testare, astfel
nct ntreaga suprafa de testare s fie acoperit de saliv.
Dup 5 minute comparai cu scara colorimetric furnizat de kit.

A. Albastru Verde Galben


B. 6,0 4,5-5,5 4,0
C. nalt Intermediar Sczut

Culoarea cmpului de testare de pe strip.


Culoarea final dat de pH-ul salivar.
Capacitatea tampon a salivei.

174
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Rezultate:
La populaia adult (18-65 ani):
< 5,0 se ntlnesc la 17,3%;
5,0-5,5 la 25,3%;
> &,0 la 57,3%.
Concentraia de bicarbonat este strns legat de rata secreiei salivare.
La populaia tnr rata secreiei salivare este mai mare de 1 ml/min.
Controlul de calitate:
este realizat de productor pentru fiecare lot;
poate fi realizat cu ajutorul unei diluii seriate de soluie tampon fosfat
Sorensen 0,1M pH 7,0 n ap distilat. Punei cte 50 l din fiecare diluie
separat pe cte un strip i urmrii dup 5 minute reacia de culoare care
trebuie s fie:
Diluie Culoarea soluiei testate
0,1 M albastr
0,05M albastr
0,025M albastr
0,0125M verde
0,00625M verde glbui
0,003125M galben
Ap distilat galben
Neutralizare: incinerare, autoclavare sau imersie n imersare n soluii
dezinfectante peste noapte.

Identificare cu kit de testare Dentocult LB


Lactobacilii sunt bacterii anaerobe productoare de acid uric n saliva
stimulat. Titrul acestora (concentraia) n saliv constiuie risc cariogen.
Principiul metodei
Dentocult LB conine o lam (strip) acoperit pe ambele fee cu mediu
Rogosa, selectiv pentru cultivarea lactobacililor, avnd pH sczut. Acest mediu
poate fi utilizat i pentru alte organisme patogene din cavitatea oral productoare
de acid uric precum levuri sau streptococi.
Precauii:
mestecarea tabletelor de parafin nu este recomandat pentru recoltarea
salivei la copii mici;
a se pstra ferit de lumin i fluctuaii de umiditate i temperatur la
7-25C;
a nu se congela;
a nu se pstra sau utiliza n apropierea surselor de cldur;
a se utiliza numai pentru diagnostic in vitro;
a nu se utiliza dup data expirrii;

175
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

nu se folosete dac se observ deshidratarea mediului, desprinderea


mediului de plcua de plastic sau prezint urme de infestare cu fungi sau
bacterii;
nu atingei culturile aprute pe mediu;
purtai echipament de protecie (halat, mnui) i splai bine minile
dup testare.
Indicaii
Pentru a evita variaiile n creterea coloniilor se va utiliza testarea nainte de
prnz.
Pentru a urmri evoluia se vor lua probe de la acelai pacient la aceleai ore
ninte de testare pacientul va evita:
s mnnce timp de 1-3 ore;
sa consume lichide 1-3 ore;
s fumeze 1-3 ore;
s efectueze un periaj dentar 1-3 ore;
cltirea cu soluii antibacteriene orale 1-3 ore;
orice tratament al suprafeelor dentare pentru 2 sptmni;
terapie antimicrobian (mai ales cu antibiotice) pentru 2 sptmni.
Procedur:
Pacientul mestec tableta de parafin cteva minute (5 dac rata
secreiei salivare este determinat simultan);
Colectai saliva ntr-un recoltor steril; testul trebuie efectuat imediat sau
n cel mai scurt timp posibil;
Deurubai lama de testare din tub fr a atinge mediul agarizat;
Turnai saliva pe ambele fee ale lamei asigurndu-v c ambele fee sunt
bine umezite;
Dac saliva este foarte vscoas, se poate utiliza pentru aceast operaie
un tampon steril;
Lsai excesul de saliv s se scurg, ultimele picturi se vor colecta
pe hrtia absorbant;
nurubai bine lama n tubul de testare;
Completai numele pacientului pe etichet i lipii-o pe tubul de testare;
Punei la incubat tubul de testare cu capacul n sus la 362C timp
de 4 (patru) zile;
Dac nu exist incubator disponibil, se poate incuba la temperatura
camerei 7 (apte) zile;
Pentru numrarea coloniilor (UFC/ml) scoatei slide-ul din tub i
comparai densitatea coloniilor de pe suprafaa mediului agarizat
cu imaginea de referin furnizat n kit.
Interpretare:
Pozitiv: Coloniile bacteriilor productoare de acid uric apar pe mediul
agarizat transparent albe pe mediul Rogosa modificat.

176
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Negativ: absena coloniilor sau modificrilor. Confirmarea testului negativ:


Slide-ul trebuie privit sub lumin puternic pe ambele fee pentru a observa
eventuale colonii care ies din suprafaa mediului agarizat.
Observaii: creterea coloniilor poate fi sub diferite mrimi, deci mrimea
acestora nu se ia n considerare ci numai densitatea.
Valori:
Mai puin de 1 000 UFC/ml este considerat sczut, n timp ce un numr mai
mare de 10 000 UFC/ml este considerat mare.
Numrul mare de colonii observate (105 UFC/ml) reflect un mediu puternic
cariogen, cu risc.
Limite ale procedeului:
Pe mediul Dentocult LB, pe lng lactobacili, care formeaz colonii albe, pot
apare alte colonii de microorganisme productoare de acid uric precum fungi i
streptococi. Streptococii cresc pe acest mediu sub form de colonii mici i incolore,
iar fungii formeaz colonii mai mari i care nu sunt lucioase.
Neutralizare: incinerare, autoclavare sau imersie n imersare n soluii
dezinfectante peste noapte.
Testul de control de calitate este fcut pentru fiecare lot de teste de ctre
productor. Poate fi fcut n i n laborator:
Preparai o suspensie n ser fiziologic steril de 105-106 UFC/ml din tulpini
standard Lactobacillus plantarum ATCC 8014 i Escherichia coli ATCC 25922 i
inoculai slide-uirle dup procedura descris la testare. Citii dup 4 (patru) zile de
incubare: Escherichia coli ATCC 25922 negativ, Lactobacillus plantarum ATCC
8014: crete sub form de colonii mari albicioase.

Dentocult SM Strip mutans


Se utilizeaz pentru detectarea streptococilor n saliv i placa dentar.
Metode evideniaz creterea i aderena acestora pe benzi-test.
Precauii:
Mestecarea tabletelor de parafin nu este recomandat pentru recoltarea
salivei la copii mici;
A se pstra ferit de lumin i fluctuaii de umiditate i temperatur la
2-8C; a nu se congela;
A se utiliza numai pentru diagnostic in vitro;
A nu se utiliza dup data expirrii;
Purtai echipament de protecie (halat, mnui de unic utilizare, masc)
n timpul manevrrii i splai-v bine pe mini dup aceasta;
Nu se folosete dac se observ decolorarea mediului sau acesta prezint
urme de infestare cu fungi sau bacterii.
nainte de testare se vor lua n considerare urmtoarele aspecte:
Pentru a evita variaiile n creterea coloniilor se va utiliza testarea nainte
de prnz;

177
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Pentru a urmri evoluia se vor lua probe de la acelai pacient la aceleai


ore;
Urmtoarele activiti din partea pacientului pot afecta rezultatele testului,
deci nainte de testare pacientul va evita:
s mnnce timp de 1-2 ore;
s fumeze 1-2 ore;
s efectueze un periaj dentar 1-2 ore;
tratamentele de fluorizare timp de 2 sptmni;
cltirea cu soluii antibacteriene orale 1-2 ore;
rujul, balsamul de buze sau alte produse de acest tip trebuie
ndeprtate bine prin tergere;
terapie antimicrobian (mai ales cu antibiotice) pentru 2-4 sptmni.
Utilizarea discurilor de bacitracin. Deschidei ambalajul discurilor de
bacitracin la captul fr desicant. Scoatei tubul de bacitracin fr a scoate
desicantul. Scoatei numrul dorit de discuri i reintroducei tubul n folie. nchidei
folia cu grij. La desigilarea pachetului, aruncai primele 2-3 discuri. Celelalte pot
fi utilizate pentru testare. Dac se dorete utilizarea mai multor teste, discurile de
bacitracin pot fi puse nainte. Dac nu se utilizeaz toate tuburile de testare n
aceeai zi, acestea pot fi pstrate dou zile la frigider. nainte de utilizare, acestea
vor fi lsate la temperatura camerei mcar o or i apoi agitate uor.
Procedur:
1. Cu un ac sau pens se pune cte un disc de bacitracin n tubul de testare
cu 15 minute nainte i se nchide capacul.
2. Colectarea probei.
Pentru informaii complete att saliva, ct i placa pot fi analizate simultan.
Colectai proba i lipii (prindei) suprafaele netede ale stripurilor mpreun nainte
de a le ataa de capac:
a. placa (stripuri ptrate) cu ajutorul unui beior, perii interdentare sau a
dentar pentru o mostr de plac dintr-o poriune interproximal sau
suprafaa unui dinte i ntindei-o uor pe partea aspr a stipului. Pot fi
utilizate patru probe simultan pe cele patru sectoare.
b. saliva stimulat (stripuri rotunde):
Rugai pacientul s mestece uor tableta de parafin timp de 1 minut
(procedeu nerecomandat pentru copiii mici) ceea ce antreneaz
streptococii de pe suprafaa dentar n saliv;
Instruii pacientul s nghit saliva n exces i apoi s preseze partea
aspr a stripului n saliva de pe suprafaa limbii evitnd frecarea sau
alte micri fr a deschide gura;
Scoatei cu grij stripul printre buzele nchise uor.
1. Agitai uor flaconul cu mediul selectiv pentru dispersia egal a
bacitracinei.
2. Punei stripurile cu prile netede lipite i ataate de capac n flacon
3. Completai eticheta probei cu numele pacientului i lipii-o pe flacon.

178
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

4. Incubai 48 ore flacoanele cu capacul n sus la 35-37C. Dac rezultatele


nu apar n 48 de ore sau sunt neconcludente, incubarea poate fi prelungit
la 96 de ore. Capacul va fi rotit (spre sensul de deschidere) un sfert de
tur.
Interpretarea rezultatelor

Fig. 119. Aspectul dup incubare

Pe suprafaa aspr a stripului apar dup incubare colonii albastre, nchis pn


la deschis. Dac apar colonii n suspensie n mediul de cultur, aceste nu se vor
numra i nu vor fi luate n considerare. Dac prin numrare densitatea depete
clasa a III-a, ntreaga suprafa apare de culoare albastr i nu se disting colonii
izolate. Se examineaz n lumin puternic i dintr-o lateral a stripurilor, cu
ajutorul unei lupe.
Densitatea obinut pe strip va fi comparat pentru citirea rezultatelor cu cea
din kit.
a) placa dentar
Pe suprafaa inoculat a stripului apar dup incubare colonii albastre, nchis
pn la deschis. Coloniile sunt n relief, astefl nct se disting de alte reziduuri de
pe stip.
b) saliva stimulat
Densitatea coloniilor de pe suprafaa aspr va fi comparat cu cea de pe
plana din kit.
Densitatea este ridict la 50% din populaie n mod normal, putnd fi apreciat
riscul cariogen individual.
Limitele procedeului:
Celulele epiteliale detaate de pe limb, buze i din plac se vor colora, de
asemenea, n albastru n timpul incubrii. Trecerea unui deget nmnuat pe
suprafaa nsmnat ca evidenia coloniile n relief i mai dure dect resturile
celulare colorate.
n caz de contaminare a culturii cu entrococi, coliformi sau stafilococi
indicat de virarea culorii mediului spre violet, brun sau mediul devine turbid,
inhibnd creterea streptococilor, care apar sub form de colonii transparente.
n acest caz se va lua o nou prob.

179
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Rezultate:
Clasa UFC/ml
0 <10 000
1 <100 000
2 100 000-1 000 000
3 >1 000 000

Neutralizare: incinerare, autoclavare sau imersie n imersare n soluii


dezinfectante peste noapte.
Testul de control de calitate este fcut pentru fiecare lot de teste de ctre
productor. Poate fi fcut n i n laborator:
1. Preparai o suspensie n ser fiziologic steril de 105 106 UFC/ml din
tulpini standard de S. mutans KPSK2 i S. faecium 9790.
2. Cu ajutorul unui tampon steril nsmnai uniform inoculul pe strip.
3. Dup 48 de ore de incubare n tub fr bacitracin apr colonii de culoare
albastr de S. mutans iar creterea de S. faecium va tulbura uniform
mediul care devine turbid.
4. Dup 48 de ore de incubare n tub cu bacitracin apar colonii de culoare
albastr de S. mutans, iar creterea lui S. faecium va fi inhibat.

Examenul unitilor odonto-parodontale


Examinarea complementar a unitilor odonto-parodontale este absolut
necesar n terapia edentaiei pariale, ea viznd n mod special viitorii dini stlpi
sau cei care vor primi elemente de meninere, sprijin i stabilizare, realizndu-se
n principal prin studiu de model i examen radiografic.

Studiul de model
Este un examen complementar care ne ofer posibilitatea vizualizrii unor
zone greu accesibile prin examenul clinic (poziia molarului de minte, abateri de la
morfologia normal a unui cuspid, ocluzia, spaiul protetic potenial) i a aprecierii
mai corecte a unora dintre elementele pozitive i negative ale cmpului protetic.
Modelul confirm i completeaz datele clinice.
Dup complexitatea cazului clinic, modelele vor fi examinate detaat, n
ocluzie i montate n simulator. Amprentarea pentru modelul de studiu trebuie s
nsoeasc obligatoriu prima consultaie pentru a se putea nregistra situaia clinic
iniial.
Modelul astfel obinut va constitui, pe lng celelalte examene comple-
mentare, un element necesar precizrii diagnosticului i etapelor preprotetice ale
planului de tratament, dar i un document tiinific, didactic i mai ales
medico-legal. n timpul rezolvrii terapeutice, acest examen complementar poate fi
necesar n diferite faze de lucru:

180
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

n unele etape ale tratamentului disfunciei sistemului stomatognat;


dup tratamentele preprotetice pentru stabilirea diagnosticului definitiv i
a tentativei de proiect privind tratamentul gnatoprotetic, n scopul alegerii
axului de inserie al aparatului gnatoprotetic parial amovibil, determinrii
liniei ghid, pentru precizarea i efectuarea tratamentelor protetice
necesare (paralelizri, deretentivizri, modelarea microprotezelor,
plasarea elementelor speciale de meninere i stabilizare);
dup terminarea tratamentului i aplicarea aparatului gnatoprotetic
pe cmpul protetic, este de asemenea necesar nregistrarea prin modele
a situaiei clinice finale, ct i a situaiilor clinice depistate la controlul
periodic n perioada postprotetic.
n funcie de etapa pe care o nregistreaz modelul ca i de scopul urmrit,
studierea lui se va face difereniat. n fazele pre- i postprotetice analiza lui va
urmri etapele examenului clinic, n timp ce n etapele de stabilire a tentativei de
proiect pentru aparatele gnatoprotetice amovibile se va analiza i echilibrul forelor
active i de rezisten prin intermediul diagramelor static i dinamic,
efectundu-se, de asemenea, i studierea lui la paralelograf pentru stabilirea
design-ului aparatului gnatoprotetic parial amovibil.
Modelele se confecioneaz din materiale dure (pentru a nu suferi eroziuni i
a nu se deteriora) pe baza unor amprente muco-dinamice nregistrate n
portamprente standard sau individuale, cu materiale corespunztoare cmpului
protetic. Att prepararea materialului din care se confecioneaz modelul, ct i
turnarea amprentei trebuie s evite ncorporarea bulelor de aer pentru a se obine
duritatea maxim (utilizarea vacuum-malaxorului i a msuei vibratorii). Soclul
modelului trebuie corect fasonat, pstrnd intacte zonele periferice ale cmpului
protetic, el va avea o nlime de 2 cm i baza paralel cu planul de ocluzie.
Dup ce se stabilete dac au fost corect turnate sau soclate se trece la analiza
separat a modelelor.
n fazele pre- i postprotetice, analiza modelului de studiu urmrete aceeai
etapizare a algoritmului examenului clinic.
Astfel, studierea modelului maxilar ncepe cu examenul vestibulului de la
dreapta la stnga. Dac edentaia este redus se va nota prezena sau absena
formaiunilor patologice i inseriile frenulare raportate la muchia crestei sau la
coletul dinilor. Dac edentaia este ntins, se vor examina zonele funcionale
periferice n corelaie cu datele obinute n urma examenului clinic, fie direct de la
pacient, fie din consemnrile foii de observaie.
Pentru arcada dento-alveolar se vor preciza mai nti forma i simetria
acesteia i apoi se vor examina de la dreapta la stnga (1.8-2.8) consecutiv, att
unitile odonto-parodontale, ct i breele edentate (spaiul protetic potenial).
Unitile odonto-parodontale vor fi examinate att din punct de vedere
odontal, ct i parodontal. Aprecierea odontal se refer la nlimea coroanei,
forma, volumul, retentivitile mezio-distale i radiculo-triturante, relieful feei
ocluzale (gradul de abraziune i direcia feelor de abraziune), poziia dintelui

181
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

pe arcad (mezializri, distalizri, egresiuni, intruzii, rotaii, oro- sau


vestibulo-poziii), raportul dintre diametrele coronare maxime i cele de la nivelul
coletului, absena sau prezena punctelor de contact, leziunile odontale netratate,
obturaiile i corectitudinea lor, microprotezele existente i corectitudinea lor.
n funcie de datele obinute, se vor aprecia posibilitile de utilizare ca atare
a acestor dini sau necesitile corective (corono-plastii, planuri de ghidare,
deretentivizri etc.).
Din punct de vedere parodontal se vor stabili poziia i valoarea implantrii
fiecrui dinte, cu precizarea gradului eventualelor malpoziii, gradul retraciei
gingivale (recesiunea parodontal dac aceasta exist), notarea fisurilor Stillman
sau a bureletului McCall.
Aceste date vor fi coroborate fie cu examenul clinic direct, fie cu
consemnrile din foaia de observaie, fiind necesare pentru stabilirea valorii
funcionale a unitilor odonto-parodontale respective, ct i pentru stabilirea
terapiei pre- i proprotetice la care vor fi supuse (odontal, parodontal,
ortodontic, chirurgical etc.).
Ca i la examenul clinic, analiza spaiului protetic potenial va consta
din examinarea amplitudinii, localizrii, limitelor, diametrului vestibulo-oral i
a nlimii acestuia.
Examinarea crestei edentate va consta n aprecierea nlimii, limii,
orientrii, profilului, a formei pe seciune, aspectului i retentivitii versantului
vestibular i oral i a muchiei crestei.
n cazul modelelor de studiu, examinarea spaiului protetic potenial se poate
realiza mult mai riguros dect la nivelul cavitii orale, fiind mai accesibil
msurtorilor, precum i proiectrii atitudinii terapeutice.
n cazul n care lipsete 1.8 se va examina tuberozitatea maxilar, zona
biostatic dup Bandetini, reprezentnd extremitatea distal a arcadei
dento-alveolare, ce constituie o zon important n stabilizarea orizontal i
vertical ca i n sprijinul aparatelor gnatoprotetice amovibile, n funcie de
volumul, sensul i gradul de retentivitate. Examinarea acestei zone va evidenia
valoarea ei protetic.
Bolta palatin va fi examinat mai nti n ansamblu, apreciind forma,
adncimea, prezena sau absena torusului etc. Cnd torusul palatin este prezent se
evalueaz forma, dimensiunile n sens sagital, transversal, vertical, incluzndu-l n
clasificarea Landa, poziia sa i a foveelor palatine raportate la linia de reflexie a
vlului palatin. Se va examina papila retroincisiv, stabilindu-i forma, raportul cu
muchia crestei sau cu coletul dinilor. Examinarea rugilor palatine va evidenia
aspectul lor, volumul, simetria, dac sunt perechi sau neperechi i raportul cu
creasta edentat. Zonele lui Schroder ca i zona distal se apreciaz mai greu pe
model, de aceea examinarea lor se va face concomitent cu examenul clinic.
Analiza acestui segment al modelelor de studiu e de mai mic importan
n protezarea conjunct, fiind oportun doar n situaia n care se va proiecta
o protezare de urgen parial amovibil cu conector total.

182
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Analiza modelului mandibular se efectueaz ntocmai ca a modelului


maxilar, ncepnd cu examenul vestibulului, de la dreapta la stnga i continund
cu arcada dento-alveolar mandibular (3.8 4.8). Se vor examina succesiv
unitile odonto-parodontale i spaiul protetic potenial. n edentaia terminal se
va examina cu atenie tuberculul piriform, apreciat din punct de vedere al rolului pe
care l are n stabilizarea orizontal i sprijinul aparatului gnatoprotetic parial
amovibil. Periferia lingual va fi studiat pe zone, caracteristicile acestora urmnd
s completeze examenul clinic. Foarte important este stabilirea caracteristicilor
zonei linguale centrale cu elementele sale necesare alegerii i plasrii conectorului
principal mandibular (nclinarea versantului lingual, nlimea versantului i
retentivitatea acestuia).
Examenul ocluziei, realizat n aceeai manier ca la examenul clinic,
va aprecia mai nti parametrii morfologiei ocluzale, stabilind toate modificrile
survenite.
Prezena frecvent a malpoziiilor dentare, pe lng celelalte complicaii
odontale care antreneaz modificarea arhitecturii morfologiei ocluzale n cazul
edentaiei pariale reduse, impune o analiz a noilor situaii patologice create
pe modelele de studiu, situaii care sunt mai bine evideniate.
n scopul examinrii ocluziei statice este bine ca modelele s fie montate
ntr-un simulator, cel puin de tipul unui ocluzor, apreciindu-se rapoartele n cele
trei planuri (sagital, transversal i vertical) pentru fiecare grup de dini dup
reperele ocluzale ale lui Angle. Este obligatorie completarea examenului ocluziei
statice cu examinarea rapoartelor ocluzale dinamice n propulsie, lateralitate
dreapt i stng, avnd ocazia depistrii mai rapide i, precise a interferenelor ce
apar n aceste situaii de edentaii pariale reduse.

Camera intraoral
Camera intraoral permite o mai exact i detaliat examinare intraoral,
datorit posibilitii de captare a unor imagini, altfel inaccesibile vederii directe,
a stocrii i prelucrrii lor.
Preluarea imaginilor se realizeaz printr-o sond sub forma unei piese de
mn clasice, prevzut cu lmpi halogene ncorporate, ce asigur o iluminare
perfect i omogen a zonei examinate. Transmiterea informaiilor la unitatea
central se face prin fibr optic, iar imaginile captate sunt vizualizate pe un
monitor. Camera intraoral se comport ca o camer video, permind nregistrarea
pe casete video a imaginilor i avnd i funcia de stop-cadru. Imaginile pot fi
mrite (40X), stocate, printate sau preluate pe calculator, putnd fi accesate ori
de cte ori este nevoie.

183
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 120. Camera intraoral examen clinic,


monitorul i piesa intraoral, captur de ecran

Examenul radiografic
Examenul radiografic este principalul examen complementar utilizat n
stomatologie, iar n protetic, alturi de studiul de model, formeaz suportul
paraclinic al diagnosticului.
Cele mai frecvente examene radiologice utilizate la pacienii edentai parial
sunt radiografia retro-dento-alveolar i ortopantomografia, alte incidene/tehnici
se vor indica doar atunci cnd sunt necesare pentru precizarea i argumentarea
diagnosticului.
Radiografia retrodentoalveolar. Este deosebit de util la nivelul dinilor
restani, n special al celor limitrofi breei edentate care vor susine viitoarele
construcii protetice. Din punct de vedere tehnic, radiografia retrodento-alveolar
se poate realiza prin tehnica bisectoarei (inciden izometric i ortoradial),
tehnica paralaxei (incidene excentrice) sau tehnica bite-wing utiliznd suport de
celuloid convenional sau, mai modern, filme rapide sau senzori electronici
(radioviziografia).
Tehnica bite-wing permite depistarea leziunilor interdentare.
Utilizarea radioviziografului sau a radiografiei digitale a ctigat n ultima
vreme tot mai mult teren, prezentnd o serie de avantaje fa de tehnicile
convenionale, legate att de doza redus de radiaii utilizat, ct i de posibilitile
de prelucrare, interpretare i stocare a imaginilor obinute intraoperator.

184
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Marea majoritate a radiografiilor folosite n prezent sunt radiografii


convenionale sau clasice, realizate prin efectul de impresionare a unui film
radiologie de ctre un fascicul de radiaii X care traverseaz o regiune anatomic.
n aceast situaie, informaia obinut este nregistrat direct pe filmul radiologic,
iar n terminologia imagistic este denumit imagine radiologic analogic
(format din numeroase nuane de gri).
Radiografia digital este un tip de radiografie analogic, prelucrat printr-un
calculator, dup ce a suferit o cuantificare (numerizare) a valorilor intensitilor
componente ale imaginii. Aceste valori numerice se pot stoca, prelucra, analiza i
transmite, iar imaginea final, recompus de ctre un convertor, va fi cu caliti
imagistice superioare aceleiai imagini obinute n condiii convenionale (clasice).

Fig. 121. Radioviziograful monitorul i senzorul intraoral

Principiul radioviziografului const n folosirea unui senzor intraoral captor


miniaturizat intraoral (CCD) n locul filmului clasic Roentgen. Acest senzor
conine o folie de amplificare a luminozitii, asemntoare celei din radiografia
convenional. La acest nivel, razele X sunt transformate n radiaii luminoase,
apoi n semnale electronice. Acestea sunt transmise la sistemul de transpunere
al imaginii, unde sunt memorate i apoi prezentate pe un monitor alb-negru,
cu 256 tonuri de gri. Pe monitor pot fi reactualizate i vizualizate mai multe
imagini nregistrate, simultan. Sistemul ofer posibilitatea prelucrrii imaginilor
prin modificarea contrastului i a intensitii luminii, transformarea n imagini
pozitive, rotarea imaginilor i, de asemenea, are funcia de zoom care permite
studiul unor detalii, prin mrirea lor.
Pe radiografia retrodentoalveolar se vor aprecia elementele de morfologie
coronar i radicular, periapical, precum i status-ul esuturilor dure de susinere
a dintelui.
Coronar se va examina integritatea, forma, dimensiunile coroanei i ale
camerei pulpare n sens mezio-distal.

185
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Leziunile carioase de la acest nivel se vor analiza din punct de vedere al


localizrii, ntinderii n suprafa i profunzime i al raportului cu camera pulpar.
La dinii pluriradiculari, n pierderile masive de substan cu interesarea planeului
camerei pulpare se va urmri gradul de afectare al acestuia, eventual separaia
rdcinilor (un semn n acest caz este demineralizarea septului interradicular).
Obturaiile se vor analiza din punct de vedere al volumului, localizrii,
raportului cu camera pulpar, al existenei recidivelor de carie, nchiderii marginale
i al adaptrii la nivelul pragului cervical (pentru obturaii pe feele proximale).
n cazul existenei unor obturaii aproximate debordante se va urmri i reacia
limbus-ului alveolar, ce poate prezenta diferite aspecte de afectare, de la o simpl
rarefiere osoas la ciupitur de sept.
Coroanele de nveli din material radioopac (metal sau ceramic) vor fi
urmrite din punct de vedere al adaptrii axiale cervicale, cutndu-se eventualele
carii situate imediat sub marginea acestora.
Radicular se vor determina numrul, forma rdcinii/rdcinilor i orientarea
acestora n sens mezio-distal.
Tratamentele endodontice vor fi analizate din punct de vedere al
corectitudinii realizrii obturaiei radiculare, n mod obligatoriu n corelaie cu
modificrile periapicale. Trasarea radiologic a canalelor radiculare neobturate se
poate realiza cu un material radioopac (instrument endodontic, con de gutaperc
sau past iodoformat).
Canalele radiculare ce se suprapun (ex. canalele meziale ale molarilor de
6 ani inferiori) pot fi difereniate prin realizarea de cliee n incidene excentrice.
Periapical se va urmri integritatea laminei dura n regiunea periapical, n cazul
existenei zonelor de leziuni precizndu-se i la acest nivel limitele, delimitarea,
dimensiunile i omogenitatea acestora.
Spaiul desmodontal periradicular va fi analizat din punctul de vedere al
dimensiunii i integritii laminei dura care l delimiteaz. n cazul prezenei unor
leziuni, se precizeaz poziia, limitele i omogenitatea lor.
n completarea indicilor clinico-biologici evaluai n cadrul examenului
clinic i ale celorlalte investigaii paraclinice, se vor aprecia parametrii biologici ai
structurilor odonto-parodontale i a spaiilor edentate.
Astfel, capacitatea de rezisten la presiune a osului parodontal i resorbie
osoas parodontal, se poate stabili prin urmtoarele valori.
Un aspect important urmrit pe radiografia retrodentoalveolar este raportul
dintre coroana clinic i rdcina clinic (poriunea de rdcin implantat n os),
acesta trebuind s fie n mod normal de 1:2 (2 lungimea coroanei clinice =
lungimea rdcinii clinice). Reducerea suportului osos al dintelui modific raportul
dintre braele extra- i intraalveolar ale dintelui.
Pe radiografia retrodentoalveolar a dinilor restani se va aprecia i
morfologia radicular. Rdcinile pot fi unice, duble sau triple. Monoradicularii
se comport ca un pivou introdus n esuturi. Dinii biradiculari prezint un poligon
de susinere lrgit, susinut de ambele rdcini, iar dinii cu trei rdcini prezint
o suprafa de susinere mai ntins (diametrul cervical / diametrul apical, n cazul

186
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

monoradicularilor, i diametrul cervical / distana interradicular, n cazul pluri-


radicularilor).

Fig. 122. Raport defavorabil ntre lungimea coroanei (c)


i lungimea rdcinii clinice (o)
n comparaie cu lungimea rdcinii anatomice (r)

Valoarea implantrii dintelui este direct proporional cu numrul rdcinilor.


Raportul dintre diametrul mezio-distal coronar i cel radicular este cu att mai
favorabil pentru protezare cu ct rdcinile sunt mai groase, rdcinile subiri,
efilate, avnd o implantare deficitar.
Procesele de hipercementoz constituie factori pozitivi pentru stabilitatea
mecanic a dintelui, iar rizaliza constituie un factor negativ prin micorarea
lungimii radiculare.
n vederea preparrii substructurilor organice, mai exact a sacrificiului de
substan dur care va fi fcut, trebuie cunoscut profilul de emergen al dintelui.
Profilul de emergen este dat de unghiul ce se formeaz ntre tangenta la suprafaa
coletului i axul dintelui. Cu ct unghiul este mai mare, cu att profunzimea
preparaiei va fi mai ampl. Reconstituirile protetice trebuie s respecte acest profil,
creterea unghiului ducnd la apariia parodontopatiei marginale, iar micorarea
unghiului la compactarea alimentar la acest nivel.

Profilul de emergen al crestei edentate


De asemenea, pe radiografie se pot stabili indicii clinico-biologici de
resorbie osoas parodontal ca i capacitatea de rezisten la presiune a osului
parodontal.
Indicii sunt cu att mai favorabili protezrii cu ct au o valoare mai mic,
creterea valorii acestora scznd valoarea dintelui din punct de vedere protetic.
Radiografia intraoral la nivelul crestei edentate poate evidenia existena
dinilor inclui, a resturilor radiculare sau a corpilor strini, permind i studierea
calitii trabeculaiei osoase, a capacitii reactive a acestui os ce suport presiunile
eii.
Indicii Rubens-Duvall pot orienta asupra valorii substratului osos al
suprafeei de sprijin.

187
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 123. Unghiurile de emergen i profilul de emergen


a unghiul de emergen coronar
b unghiul de emergen radicular

Indicii Rubens-Duvall
0 = Aspect radiografic normal, corticala ngroat i continu la nivelul
muchiei crestei, apt s suporte presiuni, trabeculaie ngroat, bine
conturat i paralel cu creasta
1 = Trabeculaie subire, continu de la o cortical la alta; compact osoas
nentrerupt, dimensiuni normale
2 = Trabeculaie subire, orientat paralel cu creasta dar ntrerupt; compact
osoas nentrerupt, dar subiat
3 = Trabeculaie ntrerupt, orientat haotic; compact osoas ntrerupt

Se va examina, de asemenea, cu lupa marginea alveolar, cortical alturi de


structura de fond. Dac pe radiografie corticala apare continu, ea este apt s
suporte presiuni. Cnd este discontinu, cu spaii ce se deschid spre muchia crestei,
este inapt, osul nu va suporta presiunile i se va accentua ritmul de alveoliz. Tot
pe radiografie se vor examina zonele indicatoare, zonele osoase din jurul dinilor
stlpi suprasolicitai, apreciindu-se reacia acestor zone, dac sunt deficitare sau nu.
n cazul zonelor deficitare va fi necesar o despovrare a crestei n zona respectiv.
La nivelul dinilor vecini edentaiei, cnd n zonele indicatoare parodoniul
este sntos fr pungi, cu dini bine implantai, reiese c att parodoniul, ct i
creasta alveolar sunt n msur s reziste la presiuni suplimentare i, deci, se pot
folosi ambele esuturi. Cnd n zonele indicatoare se constat lrgirea spaiului
periodontal nseamn c dintele i osul nu pot rezista la presiuni i deci trebuie
luate msuri de protecie. O lrgire a spaiului desmodontal observat pe
radiografie poate fi cauzat de o suprancrcare ocluzal, iar o micorare a spaiului
trdeaz sudura cementului alveolar.
188
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Indicii clinico-biologici ai zonelor indicatoare


Favorabili Nefavorabili
limbus alveolar normal alveoliz
lamina dura normal lamina dura subire,
discontinu sau resorbit
spaiu parodontal normal spaiu periodontal lrgit
hipercimentoz rizaliz
La nivelul spaiului dinspre zona edentat, dac apare punga parodontal
nseamn c decompensarea a nceput. Aceasta apare ntotdeauna la dintele n
malpoziie, nclinat i migrat spre zona edentat. La un dinte cu contact prematur
ocluzal poate exista fie compensare fie decompensare. Se vor examina atent zonele
indicatoare la dinii stlpi de punte i la dinii ce suport croete.
Radiografia extraoral constituie un mijloc de investigare care s-a
perfecionat i diversificat odat cu trecerea anilor.
Radiografia panoramic (pantomografia concentric, ortopantomografia,
pantomografia excentric) a arcadelor dento-alveolare ne ofer o imagine de
ansamblu, permind observarea multitudinii spaiilor protetice poteniale cu
stadiile evolutive ale complicaiilor locale, comparativ, la nivelul fiecrui spaiu
protetic potenial, respectiv al zonelor nvecinate. De asemenea, se ofer
posibilitatea examinrii concomitente a rapoartelor de intercuspidare, de postur, a
articulaiei temporo-mandibulare, rapoartele ntre elementele anatomice, structura
osoas, ramul montant al mandibulei, apofize coronoide, eancrura sigmoid,
forma i structura condililor temporali i mandibulari i alte zone anatomice
importante care au rapoarte cu dinii prezeni pe arcad (sinusuri maxilare, canal
mandibular, fose nazale etc.).
Avantajul ortopantomografiei fa de examenul radiografic panoramic este c
deformarea filmului este minim, iar cantitatea de radiaii X este mult diminuat.

Fig. 124. Ortopantomografie

189
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Radiografia cefalometric (fa, profil, axial) poate preciza diagnosticul


unor modificri morfologice ale substratului osos, anomalii primare sau secundare,
asimetrii cranio-faciale etc.
Teleradiografia de profil reprezint o metod de investigare paraclinic
obiectiv i obligatorie n evaluarea relaiilor mandibulo-craniene fundamentale
(RC i RP) i a homeostaziei sistemului stomatognat. Importana acestui examen
radiologic justific introducerea unui sistem de prelucrare i evaluare obiectiv a
acestora, prin intermediul calculatorului. Programul de prelucrare a teleradiografiei
de profil, realizat n cadrul clinicii noastre (V. Burlui), permite att msurarea unui
set standard de valori de unghiuri, proporii i lungimi de segmente, ct i
determinarea interactiv de valori de unghiuri, proporii i lungimi de segmente.

Fig. 125. Teleradiografia de profil

Metoda asigur reducerea volumului de munc i timp, prelucrarea unei


teleradiografii realizndu-se, astfel, n aproximativ 15 min. Se asigur posibilitatea
memorrii i actualizrii informaiilor, metoda fiind deosebit de util n efectuarea
studiilor comparative i obligatorie pentru stabilirea diagnosticului complet i
complex al afeciunilor sistemului stomatognat.
Analiza pe care o efectum pe teleradiografie va susine depistarea clinic
a unor anomalii scheletale care coexist cu prezena edentaiilor.

Examinarea paraclinic a articulaiei


temporo-mandibulare
Prin dispoziia sa anatomic, articulaia temporo-mandibular scap
simurilor examinatorului, iar aprecierea modificrilor morfologice nu se poate face
prin examen clinic direct, ceea ce explic multitudinea examenelor complementare

190
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

care au fost propuse pentru a crea o imagine ct mai clar asupra acestei
componente deosebit de importante a sistemului stomatognat.
Grefarea complicaiilor loco-regionale la nivel articular se constat n cele
mai multe situaii de edentaii pariale reduse. Astfel, sunt necesare multiple
investigaii la acest nivel (investigaiile clasice, radiografie simpl i moderne
CT, RMN) care, analizate comparativ, ne vor oferi o imagine ct mai complet
a gradului de afectare.
Examenul radiografic reprezint una dintre aceste posibiliti de investigare
a articulaiei temporo-mandibulare, care poate da informaii exacte privind forma
i structura elementelor osoase temporo-mandibulare, practicndu-se sub
diferite metode (radiografia simpl, tomografia, ortopantomografia, artrografia,
cinefluoroscopia).
Radiografia simpl a articulaiei temporo-mandibulare se bazeaz pe efectul
fotochimic al radiaiilor i se execut sub incidene diferite, care urmresc evitarea
suprapunerilor osoase: Parma, Schuller, Lacronique, Frank etc. Pe imaginea
obinut se examineaz structura i integritatea contururilor osoase, precum i
modificrile interliniului articular, poziia condilului n cavitatea glenoid i n
excursia de deschidere.
Artrografia articulaiei temporo-mandibulare este singura metod care ofer
detalii privind meniscul, dar prezint dou dezavantaje importante: este dureroas
pentru pacient, fiind invaziv i dificil pentru medic. Se realizeaz prin injectarea
unei substane de contrast radio-opace la nivelul articulaiei.

Fig. 126. Artroscopie

Fig. 127. MRI Scan

191
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Este utilizat pentru a obine informaii despre prile moi, articulare,


n special meniscul articular. Imaginile optime se obin cnd artrografia este
combinat cu tomografia multidirecional i computer-tomografia. De asemenea,
se poate utiliza n paralel cu radiografiile transcraniene i panoramice.
Artroscopia cu fibr optic evit folosirea substanei de contrast i iradierea
pacientului permind, sub anestezie urmat de puncia spaiului articular, o
vizualizare direct a elementelor articulare prin intermediul endoscopului prevzut
cu fibr optic i evidenierea caracteristicilor de dinamic articular n timp real.
Imaginea poate fi preluat i expus pe un monitor.
Cineradiografia articulaiei temporo-mandibulare este cea mai perfecionat
metod de studiu radiologic al articulaiei n poziie static i dinamic. Se practic
folosind un amplificator de luminescen pentru o mai bun definiie a imaginii
care este pozitiv, comparativ cu radiografia. Pentru nregistrarea poziiilor
mandibulo-craniene, se aeaz pe mandibul i maxilar civa markeri metalici
pentru reperarea exact a rapoartelor intermaxilare.
Cinefluorografia, varianta modern a cineradiografiei, se bazeaz pe efectul
de fluorescen i legea absorbiei selective i utilizeaz imagini color, cu
posibiliti sporite de nuanare a imaginii, care permit pn i sesizarea diferenei
de irigare a muchilor n repaus i contracie. Imaginea video este nregistrat pe
memorie digital i tranferat automat pe disc magnetic. Imaginile pot fi
nregistrate dinamic (cu viteze de 1-30 imagini/secund) i apoi reproduse pe
ecranul TV n ritmul achiziiei sau mai lent (slow motion); nghearea imaginii
(freeze) favorizeaz analiza i reproducerea pe suport clasic prin fotocopierea
ecranului (pe hrtie, pe film, printere, termo, cu laser etc.).
Tomografia articulaiei temporo-mandibulare reprezint unul dintre cele mai
utilizate examene paraclinice n diagnosticarea disfunciilor sistemului
stomatognat. Permite studiul pe seciuni n plan sagital cu tergerea structurilor de
deasupra i sub planul de seciune. Tubul i caseta cu film sunt solidare i se
deplaseaz simultan n sens invers. Pe radiografie apare relativ net stratul de esut
strbtut continuu de fasciculul de radiaie. Straturile supra- i subiacente planului
de seciune, fiind n micare, sunt terse. Imaginea tomografic este inferioar din
punctul de vedere al contrastului din cauza estomprii (fluu) de micare.
Imaginile astfel obinute sunt supuse unor msurtori, utiliznd schema de
examinare propus de Rickets pentru tomografiile de profil i cea propus de Yalle
Seymour pentru expunerea n cele trei planuri. Bilanul tomografic al ATM se
realizeaz pe baza unei analize descriptive a tomografiei n ceea ce privete forma
cavitii glenoide, a condilului mandibular i temporal, centrarea condilului
n cavitatea glenoid, aprecierea interliniului articular.
De asemenea, examenul radiologic al articulaiei temporo-mandibulare
trebuie s ne informeze asupra pantei articulare, formei i dimensiunii,
circumferinei i structurii componentelor osoase (uzuri, margini anfractuoase,
scleroze, resorbii), asupra poziiei condililor n cavitatea glenoid n repaus,
a poziiei condililor n poziia gur deschis.

192
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 128. Tomografie de


articulaie

Fig. 129. Bilanul Rickets-Burlui

Cuantificarea modificrilor rapoartelor articulare urmeaz analizei


morfologice descriptive i este reprezentat de bilanul Rickets-Burlui. Bilanul
morfologic tomografic al ATM, efectuat prin analiza tomografiilor, poate releva
modificri morfologice importante privind forma cavitii glenoide, a condilului
mandibular i a pantei articulare, a fantei interarticulare i indirect a meniscului
articular.

Tomodensitometria articulaiei temporo-mandibulare este mai puin


iradiant dect tomografia i permite, datorit prelucrrii computerizate a imaginii,
o mai bun analiz a diferitelor esuturi dure i moi (mai ales muchi).
Pot fi apreciate: starea suprafeelor osoase (neregulariti, geode), aspectul
interliniului articular. Meniscul este greu de pus n eviden.
Metoda permite studiul unor imagini de seciuni succesive, al dimensiunilor
morfologice i al structurilor elementelor articulaiei temporo-mandibulare, condili,
cavitate glenoid, menisc. Niciun procedeu radiologic nu permite vizualizarea
att de precis i global a articulaiei temporo-mandibulare ca metoda
tomodensitometric.

193
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Computer-tomografia s-a dezvoltat extrem de rapid, producnd o adevrat


revoluie n radiodiagnostic n ceea ce privete calitatea imaginii i precizia
diagnosticului. Metoda asociaz tehnica tomografiei cu un computer.
Computer-tomografia reprezint o metod de imagistic n care, cu ajutorul
unui fascicul colimat (ngustat) de raze X, se produce imaginea unui plan selectat
din regiunea de interes.

Fig. 130. Computer-tomografia

Metoda se bazeaz pe dou principii:


msurarea atenurii unui fascicul de raze X care strbate un corp i
calculul coeficientului de absorbie;
reconstrucia imaginii unui obiect n funcie de diversele sale proiecii.
Tubul radiogen se rsucete n jurul pacientului, informaiile fiind culese i
transmise computerului care le nregistreaz, permind astfel studiul ATM.
Seciunile pot fi fcute de la 1,5 mm la 3 mm.
Este posibil reconstituirea sagital bidimensional i tridimensional a
structurilor articulare. Reconstituirea bidimensional ofer imaginea modificrilor
structurilor osoase, pe cnd cea tridimensional permite reconstituirea aproximativ
a scheletului, informaiile fiind utile n traumatologie i malformaii.
Tehnica a cunoscut modificri importante odat cu progresul programelor
informatice, care permit reducerea dozei de raze X, ceea ce ofer protecia
cristalinului (organ sensibil).
Metoda relev modificrile de structur i volum osoase, sunt posibile
aprecierea static i dinamic a poziiei meniscului i corelarea cu tulburrile
articulare.
Rezonana magnetic nuclear este definit ca proprietate a unor nivele
energetice plasate ntr-un cmp magnetic de a absorbi energia unei unde

194
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

electromagnetice de frecven adaptabil i de a reveni la nivelul energetic iniial,


emind un semnal ce poate fi nregistrat. Nu folosete raze ionizante,
neraportndu-se pn n prezent efecte negative asupra sntii pacienilor
investigai.
n comparaie cu CT-ul, investigaiile prin RMN redau esuturile moi, fiind
superior, din acest punct de vedere, CT-ului. Dezavantajul, const n aceea c
imaginile structurilor osoase i dentare sunt irelevante sau nule.
La nivelul ATM, ofer informaii asupra poziiei i strii meniscului, a bolilor
nsoitoare (patologia lichidului intra-articular, fibroza sau atrofia pterigoidianului
extern). La nivel muscular, se evideniaz modificrile metabolice caracteristice
sindromului disfuncional. n zonele de vecintate, se obin informaii valoroase
asupra mucoaselor, vascularizaiei i inervaiei.
Scintigrafia osoas. Explorarea scintigrafic a scheletului capului realizat
cu 99m Tc-MDP (metilen difosfonat) relev hiperfixarea difuz neomogen
a Techneiului la nivelul calotei craniene, la nivelul articulaiilor temporo-
mandibulare, al maxilarului i mandibulei (n special la nivelul condililor, ramului
vertical, regiunea mentonier), cu creterea diametrelor mandibulare n cazul
unui metabolism osos activ. Este un indicator fidel al zonelor n care au loc procese
de remaniere osoas.

Examinarea paraclinic a musculaturii


Un alt element al sistemului stomatognat afectat prin apariia complicaiilor
edentaiei este segmentul muscular. Amplitudinea, respectiv topografia edentaiei
vor influena n mod direct capacitatea motorie a diferitelor grupe musculare.
Posibilitile de investigare a acestei capaciti, vizualizate prin diagramele
specifice fiecreia, permit aprecierea n diferite stadii a gradului de afectare
muscular.
Investigarea componentei musculare a sistemului stomatognat se poate
efectua prin tonometrie i electromiografie.

Tonometria
Tonometria ne d indicaii asupra tonusului muscular, apreciind inegalitatea
tensiunilor grupelor musculare n fazele de repaus i n fazele funcionale de
masticaie, deglutiie, fonaie, evideniindu-ne prezena unor dezechilibre
neuro-musculare.
Metodele de determinare paraclinic a tonicitii musculare sunt diferite
pentru muchii manducatori fa de muchii orbiculari i ai limbii. n cazul
muchilor manducatori, se poate utiliza un tonometru Szirmai, compus n esen
dintr-o tij cu resort elastic pentru compresiune i un cadran pentru cifre.
Determinrile se fac n repaus i n contracie funcional sau comandat, presiunea
exercitndu-se perpendicular pe masa muscular.

195
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 131. Tonometria

Studiul tonusului muscular efectuat prin tonometrie Szirmai este n


concordan cu rezultatele electromiografiei globale.

Electromiografia
n cadrul metodelor de investigare paraclinic a sistemului stomatognat,
electromiografia ocup un loc cu totul particular, dat fiind afectarea neuro-
muscular a grupelor manducatoare ce nsoesc de obicei disfuncia ocluzal.

Fig. 132. Electromiograful

n scopul recoltrii biocurenilor de la nivelul muchilor sistemului


stomatognat, se utilizeaz electrozi de suprafa sau electrozi de profunzime.
Electrozii de suprafa sunt electrozi plai confecionai din argint. Cu
ajutorul electrozilor de suprafa se culeg potenialele din ntreaga mas muscular,
fapt pentru care electromiograma obinut se numete electromiografie global.
Electrozii de profunzime sunt formai dintr-un ac pentru injecii
intramusculare, n interiorul cruia se afl unul sau doi electrozi filiformi, izolai
unul de cellalt prin intermediul unei substane dielectrice. Electrodul de

196
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

profunzime, prin ptrunderea sa n fibrele musculare, permite culegerea


potenialelor unei singure uniti motorii, astfel c traseul ce ia natere poart
denumirea de electromiograma elementar.
n Clinica de Protetic Dentar, utilizm un electromiograf Medico-21 cu
dou canale pentru nregistrri de precizie i un poligraf Schwartzer pentru
electromiografiile globale.
n examenul electromiografic al grupelor manducatoare, de mare valoare este
investigarea n paralel a diverselor grupe musculare de pe partea dreapt
comparativ cu partea stng. n anumite investigri este suficient culegerea
unilateral. Examenul electromiografic poate fi practicat sub forma
electromiografiei de detecie i a electromiografiei de stimulo-detecie.
n esen, examenul electromiografic la bolnavii cu sindrom disfuncional
confirm existena dezechilibrului neuromuscular cu amplitudini i frecvene
E.M.G. ridicate, ca urmare a spasmelor musculare, cu contracii defazate inegale,
consecin a asimetriei contraciilor.
Investigarea componentei neuromusculare prezint o importan deosebit nu
numai n diagnosticul i evoluia disfunciilor, ci i n controlul eficienei
terapeutice a refacerii protetice a planului de ocluzie.
Reinem ca patognomonice pentru dezechilibrul neuromuscular ce nsoete
disfuncia sistemului stomatognat, urmtoarele elemente: prezena activitii
bioelectrice n repaus, creterea amplitudinii i frecvenei descrcrilor bioelectrice
mult peste valoarea obinuit, prezena unei asimetrii valorice a parametrilor
electromiografici, contracia neconcordant, dezordonat a muchilor mobilizatori.
Aceste modificri se pot ntlni att n ocluzia de efort, ct i n deglutiie.
Pauza motorie aprut n maseter la sfritul micrii de nchidere este
similar perioadei de inhibiie obinute n muchii ridictori prin stimularea
mucoasei orale, labiale sau a structurilor periorale.
Determinarea momentului impactului ntre arcade a fost realizat cu ajutorul
unui dispozitiv electronic de concepie original, sugerat de cercetrile lui Gillings
asupra reflexului miotatic (format din dou microfoane cu impedan redus,
un amplificator i o surs electric).
Imaginile nregistrate pun n eviden semnalul electric care semnific
momentul contactului interdentar pe un canal, iar pe cellat descrcrile
bioelectrice din maseter.
n activitatea obinuit, contracia izometric apare sub forma activitii de
meninere a posturii sau a unei sarcini exterioare. n cazul sistemului stomatognat,
efortul muscular static prin contracie izometric se ntlnete n cazul poziiei de
postur a mandibulei, precum i n exercitarea unor funcii cum ar fi: masticaia i
deglutiia.
Contracia izometric n masticaie se limiteaz la perioade foarte scurte
de 0,15 s, la sfritul ciclului de masticaie i este nociv n cazul interferenelor
pe partea activ i de balans.

197
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Deglutiia prezint principala faz funcional n care contracia izometric


atinge valori de 1,5 s, precum i maximum de efort muscular.
Contracia izometric este ntlnit i n cazul unor manifestri nefiziologice,
parafuncionale ale sistemului stomatognat, cum ar fi bruxismul, obiceiurile
vicioase etc.
Pe traseele electromiografiei globale ale contraciei izometrice maseterine,
n efort static, am decelat un fenomen de disociere electromecanic, pus pe seama
oboselii musculare, dar care a aprut naintea epuizrii.
Un alt fenomen remarcat n finalul probelor este ineria final a descrcrilor
electrice fr efect mecanic, avnd aceeai explicaie ca i fenomenul disociaiei
electromecanice.
Valoarea ineriei finale la lotul martor este de 252 ms, iar la lotul edentat este
de 290 ms.
Electromiografia scoate n eviden i apariia potenialelor bioelectrice
n salve, apariia acestora fiind dup 5-6 s de la declanarea efortului.

Examinarea paraclinic a cinematicii mandibulare


Mandibulokineziografia
Mandibulokineziografia permite nregistrarea tridimensional a dinamicii
mandibulare; kineziomandibulograful a fost conceput n 1975 de Jankelson.
Aparatul nregistreaz electronic micrile unui punct incisiv prin intermediul unui
magnet fixat pe marginea vestibular a frontalilor mandibulari (la edentaie
pe versantul vestibular al crestei). Un aranjament de senzori situat pe cele trei
coordonate ale spaiului, plasai n plan frontal, urmrete electronic micarea
magnetului ataat de incisivi. Modificarea electromagnetic este analizat de
un computer, iar rezultatul analizei este reprezentat sub form grafic pe un ecran
fluorescent. Magnetul la nivelul punctului interincisiv al frontalilor mandibulari
se fixeaz cu pasta Myo Print. Cei 6 senzori sunt aezai pe un cadru cu o ram
de ochelari.

Fig. 133. Mandibulokineziograful

Acest aparat ne ofer diagrame Posselt modificate (n cele trei planuri),


alterarea ciclurilor masticatorii, deglutiia normal sau disfuncional, existnd

198
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

posibilitatea ca prin msurtori precise i prin coroborarea cu datele clinice s


intervenim asupra determinanilor ecluzai, musculari sau articulari, n vederea
ndeprtrii factorilor ce perturb dinamica mandibular.
Mandibulokineziografia a devenit astzi un examen complementar foarte
preios n diagnosticarea sindromului disfuncional, depistnd de multe ori
elemente ce nu sunt decelabile prin examenul clinic.
Practic, nregistrarea mandibulokineziografic a cinematicii mandibulare se
face prin:
teste de micare mandibular: deschidere, nchidere, lateralitate dreapt,
stng, propulsie;
nregistrarea diagramei Posselt;
investigarea micrilor funcionale (masticaia i deglutiia).
Investigarea micrilor funcionale se face pentru masticaie utiliznd un
aliment cu densitate constant, gum de mestecat, iar pentru deglutiie se roag
pacientul s nghit o linguri cu ap.
Ciclul masticator poate fi divizat n 2 faze: o faz de preparare a bolului n
care distana dintre arcade este semnificativ, traiectoria avnd aspectul unei
picturi deviat lateral, i o faz dentar, situat n apropierea punctului de
intercuspidare maxim, cnd alimentul este triturat complet n timpul ultimelor
cicluri care preced deglutiia.
Deglutiia este vizualizat pe ecran sub forma unui punct. n cazul existenei
unor tulburri ale deglutiiei, imprecizia micrilor mandibulei se traduce prin
apariia pe ecran a unui traseu cu amplitudine variabil n general redus i
cu aspect ovoidal, aplatizat.

Examen paraclinic a ocluziei dentare


Examenul gnatosonic
nregistreaz zgomotele normale i anormale de la nivelul sistemului
stomatognat (rezultate din contactele ocluzale sau la nivelul ATM), le localizeaz,
determin momentul apariiei lor raportat la fazele micrilor mandibulare,
apreciindu-le amplitudinea i durata.
n gnatologia clinic se folosete stereostetoscopul, instrument prevzut cu
2 capsule, fiecare conectat la cte o ureche a medicului prin intermediul unui tub.
Avantajul acestui instrument este c, n comparaie cu stetoscopul simplu, poate
localiza hemiarcada unde s-a produs un eventual contact prematur. Dar exist i
dezavantajul suprapunerii zgomotelor ocluzale de pe partea dreapta i stng.
Contactele stabile produc sunete clare de lovire de scurt durat, iar
contactele instabile produc sunete nbuite de alunecare. Putem realiza, aadar,
o analiz, o apreciere calitativ a zgomotelor ocluzale.
Investigarea paraclinic a sunetelor produse n disfunciile stomatognatice
urmrete investigarea i analiza osciloscopic sau grafic a sunetelor produse prin

199
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

contacte premature sau prin afeciuni ale articulaiei temporo-mandibulare.


Sunetele sunt culese cu ajutorul unor microfoane foarte sensibile, impulsul este
transmis pe un osciloscop sau pe o band sau cilindru de nscriere, stabilindu-se:
localizarea zgomotului, momentul apariiei sale n raport cu diverse micri test sau
funcionale, amplitudinea (intensitatea) variaiei curbei, banda de frecven n care
evolueaz, durata sa. Ekensten a descris metoda pentru investigarea zgomotelor
articulare, iar Watt i Brenman pentru sunetele rezultate din contactul ocluzal.

Examenul gnatofonic
Analiza clinic prin control auditiv a sunetelor vorbite reprezint o metod
subiectiv, relativ att pentru medic, ct i pentru bolnav deoarece este influenat
de acuitatea auditiv, parametru fiziologic variabil n funcie de individ i de vrst.
Analiza oscilografic a sunetelor vorbite reprezint una din metodele
obiective utilizate de noi pentru evaluarea unor aspecte ale alterrilor sunetelor n
diferite situaii patologice. Osciloscopul asigur transformarea variaiilor de
presiune n semnal electric prin intermediul microfoanelor i reproducerea sa
pe ecranul luminescent al unui tub catodic. Apare o curb luminoas, oscilograma,
de culoare verde sau galben verzui, favorabil observrii cu ochiul liber ca i
nregistrrile fotografice ale oscilogramei. Aceasta rezult din suprapunerea
sunetelor de amplitudini diferite.
Analiza spectral a sunetelor vorbite fiecare sunet este format dintr-o gam
de frecvene, iar n situaia unor procese patologice apar modificri ale unora din
aceste frecvene. n acest sens, analiza n domeniul frecvenei, numit i analiz
spectral, informeaz despre variaiile unora dintre frecvene i ale amplitudinii lor.
Noutatea metodei pe care am utilizat-o const n aplicarea analizei spectrale a
sunetelor i cuvintelor n stomatologie, n scop de diagnostic corect al modificrilor
cantitative i calitative ale vorbirii i al orientrii tratamentului recuperator.
Metodologia folosit a avut ca scop realizarea unei statistici a spectrelor de
pronunie pentru pacieni cu furnitur normal i diferite aspecte patologice,
precum i clasificarea spectrelor dup aspectele patologice cunoscute anterior.
Tulburrile fonatorii induse de edentaia neprotezat sunt parial compensate
prin intermediul mecanismelor adaptative: contientizarea fonaiei, interpunerea
limbii ntre arcadele dentare, feed-back-ul fono-auditiv, modificarea dinamicii
mandibulare i a articulrii fonetice.

Analiza T-scan
Analiza ocluzal computerizat este o metod modern de investigare a
contactrii dento-dentare, care permite echilibrarea planului de ocluzie la nivelul
dinilor naturali, a aparatelor gnatoprotetice conjuncte, parial sau total amovibile,
prin nregistrarea forelor ocluzale, precum i o metod precis de diagnostic.

200
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Principiul constructiv se bazeaz pe nregistrarea contactelor ocluzale ntr-un


senzor a crui rezisten electric variaz funcie de presiune. Grosimea acestuia
influeneaz proprietile forei ocluzale.
Senzorul are forma unei sonde electronice, este de unic folosin, cuprinde
ntreaga arcad i are forma acesteia. Este flexibil i subire ca s nu provoace
distorsiuni suplimentare contactelor ocluzale. Prezint o rezoluie spaial
suficient pentru a nu pierde contactele importante.
Acesta e susinut de un suport din material plastic care se fixeaz la grupul
mner (grup de control) care conine prghia de blocaj a suportului i senzorului,
precum i taste (butoane) de control cu care se pot efectua toate operaiunile afiate
n menu.
Acest grup de control este conectat la sistemul principal de operare, constituit
din monitor, prevzut cu butoane de control, cu care se poate naviga n menu, i cu
un sistem de printare care materializeaz prin fotograme rezultatele nregistrrii
ocluzale.
Ca metod, se insera suportul i senzorul i se selecioneaz obinerea
filmului forei (una dintre opiuni), crendu-se totodat arcada model.
Se urmrete nregistrarea unui film al forei, pacientul fiind instruit s
execute urmtoarele operaii la comanda medicului: nchiderea complet i
strngerea dinilor. Pacientul va executa operaiile indicate, observndu-se pe ecran
contactele produse. n momentul n care pacientul execut corect manevra, se
nregistreaz ocluzia. Exist posibilitatea verificrii nregistrrii i relurii acesteia,
dac rezultatele obinute sunt eronate.
Pe monitor este reprezentat arcada dentar prin conturul feelor ocluzale, iar
contactele ocluzale sunt localizate i reprezentate de nite coloane cu nlimi
diferite, n funcie de intensitatea acestora. Imaginea tridimensional demonstreaz
cronologia, localizarea precis i durata contactelor (durata minim necesar
nregistrrii fiind de 0,01 secunde), de asemenea, este reprezentat gradientul de
for la nivelul contactului dento-dentar.
n cazul existenei contactelor premature, acestea sunt primele nregistrate pe
fotogram, iar pe durata nregistrrii (3 secunde) numrul acestora poate varia pn
la atingerea numrului maxim de contacte posibile caracteristice ocluziei
pacientului. Aceste fotograme pot fi printate pe hrtie termosensibil, n
perspective diferite, bi- sau tridimensional.
Un computer poate prelua semnalele electrice i le poate prezenta n timp
real, le poate analiza sau le poate memoriza.
n timpul ocluziei de intercuspidare maxim, se realizeaz contacte simultane
ntre toi molarii i de aceeai intensitate (presiune). Dizarmoniile ocluzale din
intercuspidare maxim pot duce la tulburri ale sistemului stomatognat,
constituindu-se ntr-un important factor etiologic al sindromului disfuncional.
Analiza prin aceast metod, n cazul edentaiei pariale reduse, va completa
metodele clasice de apreciere a contactelor premature, fiind de o acuratee i
precizie mult mai mare prin parametrii suplimentari oferii.

201
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 134. T-Scan Fig. 135. Imagine computerizat de analiz T-Scan

Fig. 136. Fotogram n perspectiv tridimensional

Examinarea paraclinic a relaiilor


mandibulo-craniene
Simulatoare
n scopul realizrii paraclinice a unor rapoarte ale modelelor de studiu ct
mai apropiate de natural, s-au executat diverse aparate care s reproduc micrile
mandibulei n raport cu maxilarul. Construcia lor se bazeaz pe una din teoriile
ocluziei dinamice teoria cilindrilor, teoria sferei, teoria lui Jankelson.
De-a lungul timpului, s-au propus nenumrate tipuri de articulatoare (sau
simulatoare), mereu mai perfecionate i mai costisitoare. Dup tipul construciei,
ele se pot clasifica n simulatoare mecanice i electromecanice. La rndul lor,
simulatoarele electromecanice pot fi simple sau cu programare computerizat.
Simulatoarele mecanice cuprind toate articulatoarele create de-a lungul
anilor, ncepnd cu primele ocluzoare din gips i terminnd cu ultimele tipuri
de articulatoare.

202
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Exist numeroase clasificri, unele de-a dreptul machiavelice, ce mpart


articulatoarele n clase, subclase i sub-subclase. ns, la nivelul practicii n
cabinete i laboratoare, este suficient cunoaterea caracteristicilor principale, pe
baza crora se mpart astfel:
Din punct de vedere al performanelor:
cheile de ocluzie;
ocluzoare;
articulatoare neprogramabile;
articulatoare parial programabile (semiadaptabile);
articulatoare total programabile sau adaptabile (individuale).
Din punct de vedere anatomic:
Arcon;
non-arcon.
Din punct de vedere fiziologic:
anatomice;
arbitrare.

Alctuirea general a articulatoarelor


Articulatorul se compune, n general, din urmtoarele pri componente:
un bra superior (reproduce procesul maxilar);
un bra inferior (reproduce procesul mandibular);
dou dispozitive de articulare ce reproduc ATM, cu posibilitatea
realizrii unor reglaje multiple, n funcie de cazul clinic;
un sistem de reglare i fixare a dimensiunii verticale, n general
reprezentat de o tij gradat situat anterior;
plcu incizal care contacteaz cu tija incizal i care, n cursul
simulrii dinamicii articulare, simuleaz traiectoria n protruzie,
rednd ghidajul anterior;
dou sisteme split-cast pentru fixarea modelelor, unul situat pe
braul superior i unul pe braul inferior.
Trebuie s existe, n general, eventuale referine pentru transferarea datelor
nregistrate cu arcurile faciale statice sau dinamice: poziia spaial a arcadei n
raport cu ATM i alte planuri de referin, distana inter-condilian, axa arnier,
traiectorii dinamice etc.

Cheile de ocluzie reprezint primele i cele mai rudimentare tentative de


simulare a micrilor ATM. Nu se pot realiza dect micri de nchidere i
deschidere, cele dou modele fiind articulate printr-o cheie de gips, cel mai
adesea. Dei n practica stomatologic modern a fost abandonat, sistemul se mai
ntlnete n cazul dotrilor modeste ale laboratoarelor sau n restaurri protetice
de amplitudine foarte mic.

203
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Ocluzoarele (Gariot) realizeaz doar micri de nchidere/deschidere, au o


ax arnier, micarea fiind rectilinie, pur vertical. i aceste sisteme sunt depite.

Articulatoarele cu valori medii (Gysi Simplex, Denar Automark) pot


realiza micri articulate (deschidere/nchidere, lateralitate dreapta/stnga, protruzie
sau micri complexe date de combinaia acestora) i cu excepia dimensiunii
verticale, n rest, celelalte valori (unghiul de emergen, unghiul Bennett, distana
intercondilian, triunghiul Bonwill etc.) sunt nereglabile, dar stabilite de
constructori la valori anatomice standard medii, de aici venind i denumirea acestor
sisteme de articulare.

Articulatoarele semiadaptabile (Dentatus, Hanau, Gerber, Whip-Mix, Ney,


SAM, Protar, Quick) sunt aparate uor manipulabile, relativ simple n comparaie
cu articulatoarele n ntregime programabile. Prezint posibilitatea de reglare
a pantei articulare, a unghiului Bennett, a unghiului incizal.
Concepia constructiv a articulatoarelor semiadaptabile permite programarea
determinantelor posterioare condiliene. Panta condilian, unghiul Bennett,
deplasarea lateral imediat sunt reglabile prin piese condiliene interschimbabile,
cu diferite valori, sau prin rotaia i translaia pieselor condiliene, ele nefiind fidel
adaptate anatomiei cavitii glenoide a pacientului, dar apropiindu-se de situaia
real (semi).

Articulatoarele total programabile (Denar D4-A, Denar D4-B, Denar


D4-C, T.M.J., di Piedro, natholatorul Granger, Stuart, Protar, Quick-Fag) au aprut
din dorina de a obine articulatoare cu posibilitatea de reglaj i adaptare a tuturor
constantelor dinamicii mandibulare. Unele dintre aceste articulatoare prezint
posibilitatea modelrii pantelor condiliene n material plastic autopolimerizabil,
conform cu tiparele naturale ale dinamicii condiliene.

Fig. 137. Articulatorul SAM 2PX Fig. 138. Articulatorul FAG

204
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 139. Articulatorul PROTAR

Simulatoarele electromecanice reprezint o combinaie ntre un simulator


mecanic i un electromotor care servete la realizarea automat i repetat
a anumitor micri ale braului mobil al articulatorului, operatorul observnd
rapoartele ntre cele dou modele.
S-au construit i simulatoare electromecanice computerizate care realizeaz
reproducerea foarte exact a rapoartelor de ocluzie dinamic (Knap, Abler,
Richardson), acestea fiind utile n diagnosticarea i n realizarea planului terapeutic
final. Principiul de funcionare const n nregistrarea micrilor funcionale, pe
care le efectueaz pacientul, cu ajutorul unor sezori intraorali. Informaiile sunt
preluate de un modulator electronic, apoi de un sistem computerizat care le
prelucreaz i le reproduce apoi pe un osciloscop sau un simulator (duplicator).
Astfel duplicatorul are posibilitatea reproducerii oricrei micri spaiale preluate
de senzori, micri ce vor putea fi studiate de ctre medic.

Arcuri faciale
Pentru programarea ct mai exact a articulatoarelor i pentru a stabili
rapoartele spaiale exacte ale poziiei arcadei maxilare n raport cu articulaia
temporo-mandibular, este necesar a se repera poziia exact a axei arnier,
a punctului suborbitar i distana dintre acestea pn la unele repere ocluzale.
Din punct de vedere al scopului utilizrii, arcurile faciale se mpart n:
arcuri faciale pentru determinarea axei arnier;
arcuri faciale de transfer;
arcuri faciale pentru nscrierea cinematicii mandibulare.

205
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 140. Arcul facial SAM 2PX

Utilizarea ansamblului articulator-arc facial permite ameliorarea ocluziei


statice i dinamice i reconstrucia protetic a reliefului ocluzal funcionalizat.
Articulatoarele moderne perfecionate i individualizate evit astfel pericolul real
al ocluziei morfo-statice care poate fi perfect n laborator, dar nepracticabil
n cabinet.

Fig. 141. Arcul facial i articulatorul SAM 2PX

Condylocomp LR3
Scopul principal al reabilitrii orale complexe este de a reface funciile
naturale ale sistemului stomatognat, iar materializarea lui const n:
cunoaterea n profunzime a mecanismelor dinamicii mandibulare;
reproducerea exact a originii micrilor mandibulare;
nregistrarea cu acuratee a parametrilor dinamicii mandibulare;
reproductibilitatea fidel la nivelul simulatoarelor sistemului stomatognat
a diferitelor valori nregistrate.

206
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Dinamica mandibular, act motor complex, include totalitatea micrilor


mandibulei n timpul exercitrii funciilor sistemului stomatognat, ca urmare
a interaciunii factorilor neuro-musculari, A.T.M., ocluziei statice i dinamice.
Orice micare ce caracterizeaz dinamica mandibular se realizeaz n jurul
unor axe instantanee de rotaie (teoria cilindrilor Gysi i Balkwill). Micrile limit
i funcionale sunt combinaii ale micrilor fundamentale reprezentate de rotaie
i translaie. Rotaia pur, cu care ncepe i se sfrete orice micare a mandibulei,
se realizeaz n jurul axei arnier.
Aceasta este definitorie n determinarea relaiilor fundamentale mandibulo-
craniene, fr de care orice intervenie asupra sistemului stomatognat, de la cele
profilactice i pn la reabilitrile orale complexe, nu se poate realiza.
Axa arnier se poate defini ca o ax care trece prin centrul celor doi condili
mandibulari i n jurul creia mandibula se poate roti. Alte denumiri acordate axei
arnier sunt: axa balama, axa bicondilian, hinge axis, condylar axis.
Interesul pentru axa arnier este clinic, paraclinic, cu scopul de a o transfera
pe articulator, diagnostic i terapie cu reabilitare oral complex.
Exist numeroase metode de nregistrare a axei arnier, ncepnd cu cele
clinice (arcuri faciale), continund cu cele mecanice (pantografe), i ncheind cu
metodele computerizate care sunt i cele mai exacte.
Prin axiografie computerizat se pot investiga:
localizarea axei arnier;
traiectoriile de dinamic mandibular (protruzie, lateralitate);
distorsiunile ce pot aprea;
gradele de congruen a traiectoriilor;
valorile unghiului Bennett;
posibilitatea repoziionrii cranio-mandibulare.

Fig. 142. Condylocomp LR3

Traseele axiografice nregistrate se pot analiza din punct de vedere cantitativ


i calitativ.

207
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Analiza calitativ permite evidenierea formei traseului axei arnier,


modificrile i distorsiunile nregistrate. Traseele condiliene, normal concave,
cu concavitatea spre anterior, pot aprea aplatizate, orizontale, drepte.
Analiza cantitativ permite aprecierea poziiei condilului mandibular i
a oricrui punct de pe mandibul, tridimensional.
Se poate nregistra diagrama Posselt, unghiul Bennett, nclinarea pantei
condiliene, msurarea spaiului minim de vorbire.
Aparatul Condylocomp LR3 vine echipat cu o serie de elemente auxiliare:
cadru cefalic, arcuri faciale, senzori, gutier paraocluzal individual acrilic,
computer 486. Se utilizeaza un program de nregistrare i analiz Condylocomp
LR3 versiunea 1.02 Dentron.
Protocolul de lucru include o etap de pregtire pentru nregistrarea datelor:
aplicarea cadrului cefalic ce susine elementele de msurare (nu va
avea contact cu maxilarul);
senzorii sunt plasai n partea din spate a cadrului;
se aplic cadrul inferior, care nu atinge mandibula, contactul
realizndu-se prin gutiera paraocluzal.

Timpii de lucru sunt urmtorii:


conectarea sistemului de nregistrare la computer prin intermediul
sistemului de achiziie a datelor;
pacientul se plaseaz eznd, cu capul sprijinit adus n poziia de
referin. Se nregistreaz coordonatele spaiale tridimensionale, apoi
se fac micrile test (limit i funcionale);
datele msurate sunt nregistrate n 10 puncte lng A.T.M. pe
principiul reflexiei luminii cu o rezoluie minim de 1/100 nm, apoi
sunt procesate i transferate unui computer.
Se pot determina: axa arnier, lungimea traiectoriei protruzive, forma i
distorsiunile ce pot aprea, curbele descrise de condilii mandibulari, nclinrile
pantelor articulare.
Programul este simplu, interactiv, se adapteaz la un nivel de tehnologie
informaional i electronic nu foarte complicat. Display-ul programului e foarte
clar, comenzile sunt simple i precise. Confer posibilitatea autoinstruirii
utilizatorului, fiind nsoit de un program Demo.
Corectitudinea i precizia submilimetric a determinrilor realizate cu
ajutorul metodei Condylocomp permit obinerea localizrii extrem de exacte a axei
arnier, lucru imposibil de realizat pn n momentul introducerii metodelor
electronice i computerizate moderne, care confer n plus i posibilitatea
coreciilor erorilor aprute, eliminnd astfel variaiile date de subiectivismul
clinicianului.

208
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Metoda permite determinarea localizrii axei arnier, traseele de dinamic


condilian (mandibular) n cele trei planuri ale spaiului, nregistrarea diagramelor
Posselt i a micrilor funcionale.

Examenul gnatofotostatic
Practicat sub forma fotografiei intraorale n intercuspidare maxim i relaie
centric i a fotografiei extraorale din fa i profil, i gsete indicaii n scop
diagnostic, didactico-tiinific i medico-legal.
Acest examen poate fi utilizat att n investigarea ocluziei, ct i a relaiilor
mandibulo-craniene, ce se nsoesc de dizarmonii dento-maxilare. Pentru
determinri ct mai exacte, se folosesc fotografii n mrime natural pe care se
traseaz o serie de planuri orientative.
Pe fotografia de fa se apreciaz mrimea etajelor feei, amploarea
deviaiilor mandibulare i asimetriilor faciale n raport cu planul medio-sagital. n
mod natural, exist o uoar asimetrie, fiziologic. Se definesc o serie ntreag de
planuri ajuttoare i rapoarte ce servesc la cuantificarea abaterilor de la normal:
perpendicularele din unghiurile interne ale ochilor indic mrimea
minim a fantei labiale;
buza superioar = 1/3 Sn Gn;
fanta labial este la unirea a 1/3 cu 2/3 a etajului inferior;
anul labio-mentonier se afl la jumtatea distanei fant labial Gn;
roul buzei superioare = roul buzei inferioare;
fanta labial = 1/3 limea feei la acest nivel;
irul lui Fibonacci;
proporia de aur;
indicii faciali etc.
Fotografia de profil ofer date importante n diagnosticarea disfunciilor
stomatognatice. Pentru precizarea acestor date este necesar trasarea urmtoarelor
planuri:
Simon (perpendiculara pe planul de la Frankfurt n punctul suborbitar
trece prin canin, comisur, gnation);
Dreyfus (nasion subnazale trece prin marginea inferioar a buzei
superioare, tangenta gurii) unete spina nazal anterioar cu porion;
unghiul Hadjean (unghiul dintre tangentele la frunte i piramida nazal)
unghiul dintre filtrul buzei superioare i cloazonul nazal (normal
90-110).
Cu ajutorul acestor repere se stabilesc variaiile de la normal ale cazului
investigat (poziia buzei, a mentonului etc.).
Aceste investigaii au o deosebit valoare documentar-tiinific i
medico-legal, oferind date suplimentare i fundamentale stabilirii unui diagnostic
corect i complet.

209
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

210
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Capitolul 8

DIAGNOSTICUL
EDENTAIEI PARIALE
Diagnosticul unui bolnav cu o patologie stomatologic are rolul de a marca,
n diferite etape ale prezentrii sale la medicul stomatolog, gradele de afectare sau
restaurare a elementelor componente ale sistemului stomatognat.
Avnd la dispoziie motivele principale pentru care pacientul se prezint,
putem pune iniial un diagnostic de urgen, ca apoi, n urma investigrilor
amnunite clinice i paraclinice, s se stabileasc un diagnostic iniial i, n funcie
de derularea etapelor clinice de tratament, s poat fi aplicat un diagnostic de etap,
finalizat prin diagnosticul final, stabilit la ncheierea cazului, care s completeze
imaginea unui diagnostic corect i complet conceput.
Diagnosticul iniial al edentaiei pariale se stabilete n urma coroborrii
tuturor datelor rezultate din examenul clinic i paraclinic i se nscrie n grila de
diagnostic gnatoprotetic introdus de Prof. V. Burlui i utilizat cu succes n
Clinica de Gnatoprotetic, bazndu-se pe ideea diagnosticrii pozitive sistemice a
integritii morfologice i funcionale a fiecrui element al sistemului stomatognat
i a sistemului n ansamblu, putnd fi completat pe fiecare segment afectat cu
diagnosticul diferenial.

8.1. DIAGNOSTICUL DE STARE GENERAL

Diagnosticul edentaiei este ntotdeauna precedat de diagnosticul de stare


general n cadrul cruia se specific afeciunea general de care sufer bolnavul i
care ar putea temporiza sau contraindica tratamentul. Insistm asupra necesitii
diagnosticrii strii generale, element primordial n orientarea ulterioar a
tratamentului gnatoprotetic. Desigur, nu ne propunem s realizm n cabinetul
stomatologic un diagnostic de alt specialitate, dar o anamnez precis i
colaborarea ntre specialiti sunt de natur s scuteasc de riscuri intervenia
specialistului stomatolog.

211
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

8.2. DIAGNOSTICUL DE STARE LOCAL

Diagnosticul de stare local consemneaz starea de integritate a fiecrui


component al sistemului stomatognat, trecnd prin etapele: anatomo-clinic,
topografic, form clinic, etiologic, funcional, evolutiv, al complicaiilor,
prognostic, etape terapeutice.

8.2.1. Diagnosticul de integritate a unitilor odontale


n ceea ce privete starea de integritate a unitilor odontale se poate
materializa n gril printr-un diagnostic:
anatomo-clinic, care const n stabilirea existenei leziunii
coronare-carie, abrazie, anomalii de form, volum, culoare etc.;
topografic, prin care consemnm dintele (de ex. 2.5) i feele afectate
(M, D, L, V);
form clinic, un diagnostic n care se precizeaz leziunea odontal i
profunzimea ei, baza clasificrii pe care o abordm fiind Black i
Dechaume sau altele, n funcie de tipul leziunii;
etiologie cauza apariiei leziunii microbian, traumatic, genetic,
plurifactorial;
funcional se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan, imediate
sau tardive, aprute sau ce vor aprea n urma leziunilor (ex.: afectare
pulpar i/sau periapical, desfiinarea punctelor de contact cu migrri
consecutive ale dinilor vecini sau antagoniti etc.);
prognostic poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil,
n funcie de afectarea strii generale, locale sau loco-regionale,
a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat,
nerealizarea tratamentului.

8.2.2. Diagnosticul de integritate pulpar


anatomo-clinic stabilirea existenei afeciunii pulpare hiperermie,
pulpite, necroze, gangrene simple/complicate etc.;
topografic, prin care consemnm dintele (de ex. 2.5);
form clinic, un diagnostic n care se precizeaz gradul afeciunii
pulpare, conform clasificrilor existente;

212
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

etiologie cauza apariiei leziunii microbian, traumatic, iatrogenic


(preparri intempestive) etc.;
funcional se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan, imediate
sau tardive, aprute sau ce vor aprea n urma leziunilor (ex.: afectare
periapical, osteite, osteomielite etc.);
prognostic poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil,
n funcie de afectarea strii generale, locale sau loco-regionale,
a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat,
nerealizarea tratamentului.

8.2.3. Diagnosticul de integritate parodontal


anatomo-clinic tipul de afectare parodontal gingivit, parodontit;
topografic localizat, la una sau mai multe uniti odonto-parodontale,
sau generalizat;
form clinic n funcie de clasificare (de ex. ARPA + OMS Geneva,
1978):
Forme inflamatorii: gingivita cronic, parodontita marginal cronic superficial
(liz osoas orizontal mai puin de 1/3 din lungimea rdcinii), parodontita
cronic profund (liz osoas orizontal mai mult de 1/3 din lungimea rdcinii),
parodontita marginal cronic complex (liz osoas vertical), parodontita
juvenil (pungi osoase).
Forme degenerative: distrofice, atrofice (involuie).
Forme mixte (distrofice plus inflamatorii).
Forme inflamatorii (parodontome).
etiologie cauza apariiei leziunii microbian, traumatic, mixt,
plurifactorial (ex.: gingivita potenat de stri fiziologice sarcin,
pubertate, menstre, climacteriu de tratamente medicamentoase etc.);
funcional se precizeaz tulburrile funciilor sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n
urma leziunilor mobillitate dentar, migrri dentare, resorbie alveolar,
edentaii etc.;

213
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

prognostic poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil,


n funcie de afectarea strii locale, loco-regionale sau generale,
a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat i etapa de
tratament n care se afl pacientul sau nerealizarea tratamentului.

8.2.4. Diagnosticul de integritate a arcadei


Diagnosticul edentaiei pariale se nscrie dup diagnosticul de integritate
odontal i diagnosticul de integritate parodontal i se nscrie n diagnosticul
de integritate al arcadei.
Acest diagnostic consemneaz starea prezent a integritii arcadei i
cuprinde:
diagnosticul anatomo-clinic edentaia parial/total, dizarmonie
dento-alveolar etc.;
diagnosticul topografic precizeaz localizarea edentaiei sau a
dizarmoniei (maxilar, mandibular);
diagnosticul de form clinic a edentaiei precizeaz clasa din care face
parte edentaia (Kennedy-Applegate, completat de clasele Lejoyeux),
clase prezentate la capitolul Formele clinice ale edentaiei pariale;
ncadrarea dizarmoniei n clasificrile existente (endognaie/ exognaie,
incongruen etc.);
diagnosticul etiologic va preciza cauza care a dus la pierderea dinilor
etiologic congenital, aparent sau dobndit (caria, parodontopatia,
traumatismele, tumorile, cauzele iatrogene etc.) sau n cazul apariiei
dizarmoniei dento-alveolare (obiceiuri vicioase, traumatisme, scheletale
etc.);
diagnosticul funcional consemneaz tulburrile funcionale ale
sistemului stomatognat care predomin n tabloul clinic i constau n
tulburri masticatorii, fizionomie, fonetice, n funcie de topografia i
ntinderea edentaiei;
diagnosticul de evoluie va specifica modul cum s-a instalat edentaia
(lent, brusc, treptat) sau posibilitile de evoluie spre compensarea
mecanismelor funcionale sau spre decompensarea lor, fapt ce va duce la
acte terapeutice suplimentare cu caracter profilactic pentru esuturile de
susinere;
diagnosticul complicaiilor edentaiei pariale va consemna existena
unor complicaii locale, loco-regionale sau generale;
prognosticul edentaiei pariale este variat n raport de forma clinic,
de etiologie i de complicaiile survenite.
Prognosticul poate fi rezervat atunci cnd edentaia este de etiologie
parodontal, evoluia afeciunii de baz fiind greu de stabilizat.
Prognosticul poate fi bun n edentaiile reduse de etiologie carioas.

214
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

diagnosticul etapei terapeutice ne va indica etapa de tratament n care se


gsete bolnavul. Se va preciza dac este tratat conjunct sau adjunct sau
dac este n curs de tratament; se va specifica etapa n care se gsete.
Tratamentele urmate de pacient vor fi apreciate din punct de vedere al
concepiei biomedicale, ct i al execuiei clinico-tehnologice. Exist
situaii cnd aparatul gnatoprotetic este corect conceput i realizat, ns
poate fi necorespunztor apreciat datorit evoluiei componentelor
sistemului stomatognat care a determinat o incongruen ntre protez i
cmpul protetic. Se va aprecia, de asemenea, dac tratamentul efectuat
este complet sau incomplet.
Datorit existenei variatelor forme de edentaie parial, tratamentele pot fi
incomplete n cazul n care se rezolv o singur bre, o singur hemiarcad sau
arcad.

8.2.5. Diagnosticul de integritate a ocluziei


anatomo-clinic tipul de afectare ocluzal malocluzie, modificri ale
ariilor ocluzale, ale rapoartelor interarcadice, ale contactelor
dento-dentare statice/dinamice etc.;
topografic zona afectat;
form clinic se apreciaz conform clasificrii lui Angle;
etiologie cauza apariiei malocluziei obiceiuri vicioase, consecutiv
malpoziiilor dentare, cu sau fr prezena anomaliilor dento-alveolare
sau scheletale;
funcional se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiie) afectate prin
leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale
i generale;
prognostic poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil,
n funcie de afectarea strii generale, locale sau loco-regionale,
a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

215
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

8.2.6. Diagnosticul de integritate a mucoasei, limbii,


glandelor salivare
anatomo-clinic stomatit, glosit, adenit, obstrucia glandelor salivare
etc.;
topografic localizarea afeciunii;
form clinic precizri n urma altor investigri paraclinice morfo-
patologice, stomatoscopice, citologice;
etiologie cauza apariiei afeciunii: traumatic, alergic, microbian,
medicamentoas etc.;
funcional se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale
i generale, imediate i tardive;
prognostic poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil,
n funcie de afectarea strii generale, locale sau loco-regionale,
a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

8.2.7. Diagnosticul de integritate osoas


anatomo-clinic tipul de afectare osoas osteoporoz etc.;
topografic regiunea afectat;
form clinic se apreciaz conform clasificrilor existente;
etiologie cauza apariiei endocrin, metabolic, traumatic, infecioas
etc.;
funcional se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan,
loco-regionale i generale;
prognostic poate fi apreciat ca rezervat sau nefavorabil, n funcie de
afectarea strii generale, locale sau loco-regionale, a complicaiilor
survenite i a tratamentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

216
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

8.2.8. Diagnosticul de integritate a articulaiei


temporo-mandibulare
anatomo-clinic tipul de afectare artrit, artroz etc.;
topografic dreapta/stnga;
form clinic se apreciaz conform clasificrilor existente;
etiologie cauza local (prin malocluzii, edentaii), loco-regionl
(modificri morfologice articulare) sau general (reumatism
poliarticular);
funcional se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale
i generale;
prognostic cel mai adesea este rezervat i nefavorabil pentru cauzele
loco-regionale i generale; pentru cele locale poate fi favorabil, n cazul
tratamentelor corecte;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

8.2.9. Diagnosticul de integritate muscular


anatomo-clinic tipul de afectare: miozite etc.;
topografic grupa muscular afectat;
form clinic se apreciaz conform etiologiei i rezultatelor
examenelor clinice executate;
etiologie cauza apariiei infecioas, microbian, traumatic,
degenerativ, congenital;
funcional se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiie) afectate prin
leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile loco-regionale sau generale
aprute;
prognostic poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil,
n funcie de etiologie;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

217
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

8.2.10. Diagnosticul de integritate a relaiilor


mandibulo-craniene
anatomo-clinic malrelaii;
topografic;
form clinic se apreciaz conform clasificrii V. Burlui;
etiologie cauza apariiei malrelaiei edentaie, malocluzie, interferene
ocluzale etc.;
funcional se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile loco-regionale i generale;
prognostic poate fi apreciat ca favorabil, n cazul aplicrii tratamentului
corect, rezervat sau nefavorabil, n funcie de afectarea strii generale,
loco-regionale, a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate
anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

8.2.11. Diagnosticul chirurgical


n cadrul aprecierii diagnosticului chirurgical se poate insista pe un
diagnostic de integritate osoas sau de pri moi, n funcie de segmentul pe care a
survenit o patologie.
anatomo-clinic tipul de afectare: infecioas, traumatic, tumoral etc.;
topografic n funcie de localizare odontal, de pri dure (osoas,
articular), sau de pri moi (muscular, glandular) etc.;
form clinic se apreciaz n funcie de investigaiile clinice i
paraclinice;
etiologie cauza apariiei afeciunii;
funcional se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale
i generale, imediate, tardive;
prognostic poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil,
n funcie de afectarea strii generale, locale sau loco-regionale,
a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate anterior;

218
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este


complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

8.2.12. Diagnosticul de integritate homeostazic i funcional


anatomo-clinic homeostazie pstrat/dishomeostazie (sindrom
disfuncional);
topografic;
form clinic homeostazie ideal/normal, dishomeostazie de
compensare (susceptibilitate, preclinic, de debut) i de decompensare;
etiologie cauza apariiei local (odontal, parodonatal), loco-regional
(ATM, muscular, osos), general (afeciuni ale sistemului osos,
muscular);
funcional se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale
i generale;
prognostic poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil,
n funcie de afectarea strii generale, locale sau loco-regionale,
a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.

8.3. Diagnosticul strii de igien influeneaz direct prognosticul


tratamentului. Va aprecia nivelul strii de igien a bolnavului, fiind evaluat ca
satisfctoare sau nesatisfctoare, relatnd starea de igien prezent a pacientului.

219
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Tabelul 3 Grila de diagnostic dup V. Burlui

220
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Capitolul 9

PRINCIPIILE DE TRATAMENT
ALE EDENTAIEI PARIALE
PRIN MIJLOACE CONJUNCTE

9.1. PRINCIPIUL PROFILACTIC


nc din etapa de concepere, planul de tratament gnatoprotetic conjunct al
edentaiei pariale va avea n vedere respectarea principiului profilactic prin
asigurarea unei corecte profilaxii generale i locale.
Principiul profilactic impune ca niciun act terapeutic s nu agraveze leziunile
deja existente i s nu determine apariia altor leziuni noi.
Alturi de celelalte specialiti, gnatoprotetica se nscrie ca participant activ
la prevenirea mbolnvirilor prin maladii stomatologice. Dei prin profilul su acest
domeniu al medicinei stomatologice se ocup cu precdere de tratamentul prin
substituirea de esuturi i organe, ultimele decenii au completat imaginea unei
specialiti cu puternice accente preventive. Orientarea profilactic n gnato-
protetic se distinge astzi printr-o concepie, o strategie i o tehnologie profilactic
ce comport aspecte particulare.
n activitatea profilactic, stomatologia a fost mult vreme tributar unor
concepii mai nguste care au orientat preocuprile mai cu seam spre maladii ce
afecteaz dintele i parodoniul (aceasta probabil i datorit prevalenei cariei i
parodontopatiei marginale n structura morbiditii prin boli stomatologice). Aa
cum aminteam, n ultimele decenii gnatoprotetica a impus o viziune sistemic
asupra structurilor orofaciale, punnd n valoare interrelaii i interconexiuni inedite
ntre diferitele elemente ale sistemului, astfel nct nu se poate astzi concepe o
afectare a unui element al sistemului stomatognat fr participarea celorlalte, fie cu
efect homeostazic, fie disfuncionalizant, dishomeostazic. Concepia sistemic n
profilaxia mbolnvirilor stomatognatice ne oblig la o abordare simultan a
tehnicilor profilactice complexe, viznd conservarea strii de sntate a tuturor
elementelor sistemului stomatognat n viziune bio-psiho-social, prin aciunile
profilactice colective, individuale, ct i n cadrul tratamentului gnatoprotetic
propriu-zis.

221
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Este cunoscut c n cadrul sistemului stomatognat realizat prin convergena


funcional a unor elemente aparent disparate, opereaz legile unei homeostazii
sistemice impuse mai ales pe filiera neuromuscular i biomecanica precum i o
homeostazie nespecific sistemului, dar esenial pentru acesta, impus de
macrosistem. Sursa sistemic sau extrasistemic a mbolnvirilor sau
dishomeostaziilor trebuie bine determinat pentru ca aciunea profilactic s poat
aciona cel puin n fazele premergtoare ale debutului clinic. Pentru aceasta sunt
necesare modele etiopatogenice clare care s permit aciunea orientat a factorilor
profilactici la nivel biologic, psihologic sau social.
Odat conceptul definit, s urmrim care trebuie s fie strategia profilaxiei
stomatologice. Aceasta se stabilete pe baza cunoaterii caracteristicilor
colectivitilor populaionale la care ne referim, cunoatere care se realizeaz
numai prin studii de evaluare a mortalitii, ce vor servi att drept criteriu de
orientare a aciunilor profilactice, ct i la evaluarea rezultatelor aplicrii
metodologiei stabilite. Fr cunoaterea acestor elemente, profilaxia are un caracter
haotic, necorespunztor.
Evaluarea este n mod necesar completat cu identificarea grupelor
populaionale expuse i a factorilor de risc din mediu, alimentari etc. care s
permit trecerea la urmtoarea etap, aceea a aplicrii metodologiei profilactice
corespunztoare constatrilor ce decurg din parcurgerea etapei anterioare. Aciunile
profilactice au caracter continuu i ele se reorienteaz pe baza unor noi aciuni de
evaluare.
Aplicarea metodologiei profilactice n colectiviti realizeaz, desigur,
numai cadrul general, n care fiecare subiect se poate nscrie sau nu. Abordarea
acestei metodologii are un singur avantaj este cea mai economic. Eficient, dar
costisitoare i suficient de neglijat, este profilaxia individualizat aplicat ca atare
sau n contextul administrrii asistenei curative, fie ea gnatoprotetic.
Integrarea programelor profilactice n algoritmul zilnic al asistenei gnato-
protetice concretizeaz dou preocupri: pe de o parte aplicarea unei profilaxii
nespecifice, cu caracter general, iar pe de alt parte profilaxia cu specific gnato-
protetic, ambele la fel de importante n conservarea integritii morfologice i
funcionale a sistemului stomatognat.
ntreaga activitate profilactic se sprijin pe cunoaterea, prin examen clinic
i paraclinic amnunit, a condiiilor individuale pe care fiecare bolnav le prezint,
urmat de stabilirea unui plan de tratament profilactic i curativ corespunztor.
Programul de profilaxie integrat include, n primul rnd, educaia sanitar intens,
bazat pe modelul teoriei comunicrii, n cadrul cruia mesajul circulant de la
emitor la receptor trebuie s fie clar, expresiv i adaptat contextului temporal,
topic, social etc.
Coninutul mesajului se refer la problematica principalelor maladii orale, dar
se bazeaz esenialmente pe profilaxia gnatoprotetic.
Efortul de igienizare a cavitii orale este obiectivat att prin examen clinic,
relevarea plcii bacteriene, dar i prin teste microbiologice n cadrul crora se poate

222
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

folosi testul Snyder. Bolnavul parcurge programul de pregtire general i local


n vederea aplicrii tratamentului gnatoprotetic.
n aceast etap, se recomand metodologia modern de protezare provizorie
sau de tranziie, strns legat de protezarea de urgen.
Gnatoprotetica posed o gam larg de posibiliti de protezare tranzitorie
care cuprinde metoda Scutan, utilizarea de conformatoare termoformate n vid,
aparate cu miniconector sau cu conector complet. Unul din principalele scopuri ale
aplicrii metodologiei respective este acela de a conserva integritatea morfologic
i funcional a sistemului stomatognat, de a menaja psihicul bolnavului i de a
oferi acestuia posibilitatea continuitii n relaiile sociale. Aplicarea protezrii de
urgen mbin obiectivele enunate mai sus cu acelea ale dirijrii cicatrizrii sau
vindecrii unor zone parodontale sau periferice, ale fibro-mucoasei de acoperire,
ajutnd la pregtirea cmpului protetic n vederea amprentrii respective.
Aplicarea protezelor provizorii a impus un nou concept, acela al
tratamentului protetic temporizat. Temporizarea permite medicului administrarea
unei terapii de condiionare tisular, fcnd apel nu numai la proteza provizorie
n sine, ci i la o palet de proceduri recuperatorii, fizioterapice, chinezioterapice,
medicamentoase care au rolul de a jugula orice proces inflamator, de a da
posibilitatea repoziionrilor mandibulo-craniene corecte, de a proteja
substructurile preparate.
Stabilirea momentului de trecere spre o protezare definitiv se face numai
dup un examen clinic i paraclinic amnunit n care se reiau testele de microbism,
examenul citologic, stomatoscopic, kineziomandibulografic.
Trecerea la tratamentul definitiv presupune ntocmirea unui plan protetic
n cadrul cruia profilaxia elementelor componente i a sistemului stomatognat n
ansamblul su, este pe prim plan. Una din principalele probleme profilactice ale
planului de tratament o constituie utilizarea cu discernmnt a sprijinului
muco-osos i dento-parodontal. Dei exist numeroase referiri n literatura de
specialitate, soluii definitive i universale sunt greu de stabilit, n scopul dispersiei
corecte a forelor de presiune i traciune pe diferitele elemente ale cmpului
protetic, se recomand adesea diagrama static i dinamic standardizat i
adaptat uneori la necesitile terapiei protetice moderne prin asistare pe calculator.
n relaie apropiat cu dispersia forelor de solicitare la nivelul cmpului
protetic se afl profilaxia sindromului de resorbie i atrofie alveolar care ncepe
nc din perioada dentar, dar se accelereaz substanial n perioada
postextracional. Preocuprile existente n domeniul conservrii osului alveolar
rezidual sugereaz numeroase soluii printre care reinem: limitarea resorbiei
osoase devastatoare ntlnit n parodontopatii mai ales n cazurile de temporizare
nejustificat a extraciilor, extracii alveoloplastice cu modelare osoas
economicoas, aplicarea de ei i conectori mucozali cu o suprafa ct mai ntins,
practicarea sprijinului mixt, reducerea traumei ocluzale, anihilarea tendinelor de
basculare n protezarea mobilizabil, reducerea strilor inflamatorii ale mucoasei
de acoperire etc. Cu toate progresele fcute de chirurgia proprotetic, adiia de os

223
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

sau translaia zonei de inserie se nsoete de o diminuare a nlimii crestelor


n primii trei ani cu 60-80% n primul caz i de obinere a unei periferii scleroase,
rigide i a unei mucoase friabile cu irigaie deficitar n al doilea caz.
n ansamblul su, terapia protetic necesit anumite modelri prin sacrificii
de substan vie, fie ea dentar, parodontal sau muco-osoas, n scopul crerii
condiiilor de stabilitate a viitoarei proteze, ceea ce pune sub semnul ntrebrii
valenele biologice ale unei asemenea terapii de extirpare i ablaie i a unor
esuturi de multe ori sntoase n favoarea, este drept, a realizrii altor obiective
primordiale n contextul inexistenei unei alte soluii. Prin aceast prism trebuie
privit, de pild, tendina de economisire a esuturilor dure n terapia protetic prin
incrustaii, ct i n prepararea morfologic a substructurilor organice
O alt problem cu urmri profilactice asupra esuturilor periprotetice o
constituie nscrierea aparatului n limitele spaiului protetic potenial, evitnd
aciunea secant a acestuia asupra elementelor nvecinate. nregistrarea corect
a spaiului protetic se realizeaz astzi prin amprentri specializate de tipul
tehnicilor globale cu sau fr ghidaj unitar, de tip biofuncional sau de tipul
amprentrilor optice cu lumin laser sintetizate pe computer. Dar chiar la nivelul
spaiului protetic aparatul gnatoprotetic nu poate avea orice fel de suprafa
de contact cu esuturile, drept care design-ul protezelor conjuncte i adjuncte
s-a modificat n scopul netraumatizrii esuturilor i ndeplinirii obiectivelor
profilactice.
Starea de suprafa a aparatelor influeneaz substanial relaia aparat cmp
protetic prin retenia peliculei i apoi a plcii, drept care, studii defectoscopice vin
s rezolve deficitele de finisaj.
Ca urmare a avalanei de materiale noi i a evoluiei specialitii
stomatologice spre o aprofundare a actului medical, ultimele dou decenii au
conturat un nou domeniu al gnatoproteticii i anume bio-compatibilitatea
materialelor cu utilizare protetic. Asociaii profesionale i organisme naionale i
internaionale verific permanent calitile mecano-fizice ale materialelor cu
utilizare oral, nfruntnd dou dificulti imense: pe de o parte, graba
productorului n a trimite pe pia materialele realizate n scopul rentabilizrii
aciunii i, pe de alt parte, reactivitatea att de complex, individual
a organismului uman n faa agresiunii materialului strin. Utilizarea produilor
macromoleculari a maselor ceramice i a aliajelor dentare biocompatibile verificate
experimental i n practic la un anume bolnav de ctre un anume medic este un act
de responsabilitate.
Tratamentul profilactic de prevenire a tulburrilor funciilor sistemului
stomatognat este de importan major. n obiectivele sale intr, n primul rnd,
urmrirea i dirijarea dezvoltrii sistemului de la cele mai fragede vrste,
prin diagnosticarea i suprimarea factorilor ce interfereaz dezvoltarea normal
a poziiilor fundamentale ale mandibulei, a ocluziei, articulaiei temporo-
mandibulare i a muchilor orofaciali. n aceast faz, profilaxia disfunciilor
sistemului stomatognat nseamn de fapt profilaxia anomaliilor dento-maxilare,

224
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

a anomaliilor de joc muscular, a ticurilor i obiceiurile vicioase. ntreaga terapie


ortodontic trebuie subordonat principiilor funcionale gnatologice.
O mare importan o are tratamentul corect i la timp al leziunilor odontale
coronare, mpiedicnd mezializarea i extruzia dinilor i evitnd apariia
contactelor premature i a dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice terapie de
reconstituire coronar prin obturaii plastice sau rigide trebuie s asigure punctul de
contact, cu vecinul i antagonistul. Prezena contactului ocluzal static se cere
completat prin asigurarea contactului ocluzal dinamic. Reconstituirea volumului
coronar n subocluzie dei protejeaz obturaia sau pereii cavitii fa de forele
ocluzale limiteaz zona de sprijin, suprancarc celelalte zone de contact, realiznd
condiiile apariiei unor disfuncii ale ntregului sistem. Din aceast cauz, ori de
cte ori nu se poate reconstitui relieful ocluzal corect prin obturaii plastice,
se recomand terapia prin incrustaii sau coroane de nveli n interesul refacerii
corecte a cuspizilor i zonelor de sprijin. Menionm i faptul c materialele de
obturaie coronar posed o rezisten la abraziune mai mic dect smalul, din care
cauz faa lor ocluzal se depreciaz n scurt timp de la aplicare, favoriznd
suprancrcarea altor dini i extruzia antagonitilor.
Terapia parodontal poate prentmpina apariia unei disfuncii a sistemului
stomatognat prin refacerea strii de sntate parodontal, micorarea sau dispariia
mobilitii, limitarea fenomenelor de migrare dentar i ndeprtarea planurilor
nclinate traumatizante.
Reducerea parafunciilor, a obiceiurilor vicioase previne instalarea unor
modificri ocluzale, parodontale, articulare, musculare care uneori se pot accentua,
mbrcnd forme grave i ireversibile.
Diagnosticarea unor funcii alterate trebuie urmrit cu atenie, urmat
apoi de reeducarea fonetic, masticatorie, a deglutiiei, iar uneori a mimicii
(sigmatismul, masticaia unilateral, deglutiia de tip infantil, dischineziile
orofaciale). n urma unor intervenii chirurgicale apar sechele care afecteaz
principalele funcii ale sistemului stomatognat. Limitarea sechelelor chirurgicale,
practicarea unei chirurgii conservatoare, ori de cte ori este posibil, ndeprtarea i
corectarea obstacolelor articulare ocluzale, musculare, reeducarea funcional dup
intervenie, iat cteva din obiectivele profilaxiei chirurgicale a disfunciilor
sistemului stomatognat.
Insuficient luate n consideraie n profilaxia disfunciilor stomatognatice,
din cauza afectrii generale n primul rnd, tulburrile generale aduse la normal
reduc posibilitatea apariiei unor disfuncii de cauz reumatismal, endocrin,
neurologic, toxic etc.
Tratamentul protetic i gsete rolul su n profilaxia disfunciilor
stomatognatice prin restaurri protetice care s mpiedice migrarea dinilor ctre
spaiile edentate, reconstituind suprafeele de ocluzie ale arcadelor maxilare i
mandibulare scurtate sau ntrerupte prin edentaie.

225
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Prin refacerea protetic a arcadelor dentare se reconstituie relieful ocluzal


care preia forele de masticaie i deglutiie, despovrnd articulaia temporo-
mandibular.
Fora de masticaie crete i, odat cu aceasta, crete i eficiena masticatorie,
asigurnd sistemului stomatognat condiiile unui cadru morfologic optim de
desfurare a funciilor i prin aceasta o troficitate normal a esuturilor ce intr n
componena sa.
Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice s nu agraveze
leziunile deja existente i s nu determine apariia unor leziuni noi. n fiecare etap
de tratament echipa stomatologic format din medic, cadru mediu, tehnician
dentar trebuie s-i subordoneze orice intervenie acestui principiu.

9.1.1. Profilaxia general


Profilaxia general se adreseaz att sntii sistemice, generale, ct i celei
loco-regionale i locale.

General primar caracter


nespecific
Local secundar
caracter
Loco-regional teriar specific

Profilaxia general cu caracter sistemic nespecific trebuie privit n


contextul caracterului integrat al sistemului stomatognat , n viziunea
bio-psiho-social. Are n vedere prevenirea mbolnvirilor de orice, natur
(digestive, psihoze, crize de hipertensiune), dar n special a maladiilor contagioase
(hepatite, gripe, rubeol, SIDA) n combaterea crora este interesat, n mod direct,
i medicul stomatolog.
Tratamentul gnatoprotetic conjunct urmrind acest obiectiv, trebuie s plece
de la ideea c etapele clinico-tehnologice de execuie a aparatelor conjuncte, fiind
numeroase, aduc frecvent bolnavul n cabinetul stomatologic. n aceast
conjunctur, el poate infecta bonavii n sala de ateptare, personalul medical,
precum i tehnicianul dentar, prin intermediul pieselor protetice aflate n faza
de verificare clinic.
Astfel, o importan deosebit se atribute contaminrii ncruciate n
etiologia bolilor contagioase, patologie ce trebuie nlturat prin msuri de
eliminare, limitare i control al transmisiei agenilor infecioi, ce vizeaz att
protecia medicului, ct i a pacientului i ntregului personal al cabinetului i
laboratorului de tehnic dentar.
Evitarea contaminrii ncruciate n cabinetul stomatologic se realizeaz prin
respectarea unor reguli de baz ce in de asepsie i antisepsie, de sterilizarea i

226
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

dezinfectarea att a instrumentarului, ct i a celorlalte obiecte i suprafee din


cabinet.
Un rol important revine asistentelor de cabinet ce trebuie s aib contiina
importanei aplicrii acestor deziderate, lor revenindu-le sarcina i chiar
responsabilitatea meninerii unui mediu favorabil desfurrii unui act medical
competent i corect.
n acest sens, o meniune special trebuie fcut pentru etapa premergtoare
sterilizrii, pre-sterilizarea sau splarea instrumentarului. O greeal des ntlnit n
practica curent este aceea a ignorrii acestei faze, considerndu-se suficient
sterilizarea instrumentarului. Astfel, instrumentarul este dat la sterilizare cu resturi
de esuturi dentare cele mai frecvente fiind resturile de esut pulpar de pe acele
endodontice de tip broe sau pile de canal, precum i resturile de esuturi dure de pe
freze de oel sau pietre. Acest lucru constituie o eroare grav ce trebuie eliminat,
medicului revenindu-i obligaia de a lua msuri n sensul instituirii i respectrii
normelor de igien corespunztoare.

Profilaxia general cu caracter specific se refer la crearea premiselor


dezvoltrii normale a sistemului stomatognat n ntreg ansamblul su, nc din
perioada intrauterin.
Prin instaurarea unei profilaxii preeruptive, se urmrete prevenirea bolilor
foarte grave (precum sifilisul congenital i rubeola prenatal din primele dou luni
de sarcin, ce dau tulburri extrem de grave i la nivelul altor organe) i
o alimentaie corect a mamei, ce ofer un aport suficient de calciu i substane
proteice necesare dezvoltrii armonioase a ftului.
n perioada preeruptiv, asigurarea tuturor principiilor nutritive se reflect
n formarea prii organice i minerale a dintelui. Se impune o profilaxie a
rahitismului i tulburrilor digestive (dispepsii), a bolilor infectocontagioase
(n mod special a celor nsoite de exantem) a tulburrilor endocrine, a administrrii
unor antibiotice (tetraciclin), toate aceste tulburri inducnd modificri
ireversibile la nivel dentar, traduse prin defecte n smal i/sau dentin pe grupele
dentare aflate n formare, defecte ale cror mrime i extindere n suprafa indic
durata aciunii factorilor de perturbare.
Profilaxia general a perioadei posteruptive vizeaz prevenirea maladiilor
din perioada preeruptiv, ce pot interfera dezvoltarea normal a dinilor aflai
n diferite stadii de evoluie, avndu-se n vedere, de asemenea, asigurarea unei
alimentaii raionale, echilibrate ce trebuie s aduc aportul nutritiv necesar
formrii structurii normale a unitilor odonto-parodontale. Se impune eliminarea
sau reducerea dietei cu alimente lipicioase sau cu exces de glucide care, pe lng
efectele negative asupra metabolismului general, favorizeaz formarea plcii
bacteriene i demineralizata consecutiv a dinilor.
n aceast perioad se recomand i administrarea de substane care s
asigure protecia smalului dentar fa de atacul cariogen, Fluorizarea apei de but,
a laptelui, a srii de buctrie, a produselor de panificaie asigur ingestia zilnic,
treptat a unei cantiti suficiente i eficiente de fluor.

227
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

9.1.2. Profilaxia local


n ceea ce privete profilaxia local, va trebui s se realizeze pe mai multe
nivele:

Profilaxia primar se adreseaz dinilor indemni i cuprinde o serie


de mijloace cum ar fi alimentaia raional, fluorizarea prin mijloace locale i
generale, protecia cu lacuri i sigilarea anurilor i fisurilor dentare la care
se adaug igienizarea minuioas i corect a cavitii orale, n vederea prevenirii
mbolnvirii prin boala carioas i boala parodontal.
Se impune de la nceput o contientizare a bolnavului referitor la importana
igienizrii, la suprimarea factorilor de risc ce produc asemenea mbolnviri ce au
ca efect, n final, instalarea edentaiei.

Profilaxia secundar are n vedere tratarea i prevenirea complicaiilor


locale i loco-regionale consecutive bolii carioase i bolii parodontale (edentaie,
migrri dentare, sindrom disfuncional) prin aplicarea unui tratament corect i
precoce, insistnd, de asemenea, asupra necesitii meninerii unei igiene orale
riguroase.

Profilaxia teriar.Terapia gnatoproteic conjunct este chemat mai ales


s realizeze o profilaxie teriar la, nivelul sistemului stomatognat, refacerea
corect a morfo-fiziologiei, prevenirea migrrilor dentare, parodontopatiei,
sindromului disfuncional i a altor mbolnviri induse de edentaia parial.
Vom sublinia i aici faptul c abordarea terapiei gnatoprotetice conjuncte
nu se va face dect dup igienizarea corect a cavitii orale. Acest nivel
de igienizare trebuie meninut i verificat pe parcursul protezrii ca i dup aceea,
cu att mai mult cu ct aparatul gnatoprotetic conjunct prezint zone greu
accesibile autocuririi crend, de fapt, noi nie ecologice.
Este inadmisibil aplicarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte n caviti
orale neigienizate, la bolnavi necontientizai asupra igienei corecte.
Pentru respectarea acestor deziderate, este necesar dezvoltarea, n cazul
medicului stomatolog, a unei anumite contiine medicale, precum i asumarea i
nsuirea unor responsabiliti, att de ctre medic, ct i de ctre pacient.
Vorbim, astfel, despre o contientizare bilateral, att a personalului medical,
ct i a pacientului:
contientizarea personalului medical
a. prin instrucia lui cu metodele profilactice medicul este dator s se
pun la curent cu cele mai noi i mai eficiente metode profilactice;
b. prin introducerea metodologiei n algoritmul activitilor zilnice
nu este suficient cunoaterea metodelor de profilaxie, acestea trebuie
s fac parte integrant din activitatea stomatologic curent;

228
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

c. prin corelarea specificului activitii de rezolvare terapeutic


conjunct cu activitile profilactice terapia conjunct se caracte-
rizeaz printr-o serie de particulariti ce impun anumite msuri
profilactice:
edine numeroase repetate;
cooperarea cu persoane adulte, de cele mai multe ori, cointeresate,
iar dac nu sunt cointeresate, acest lucru trebuie obinut prin
metodele de educaie sanitar;
agresiunea asupra elementelor sistemului stomatognat este
specific terapiei conjuncte (ablaia de esuturi dure, de regul
sntoase, descoperirea dentinei n zona joint-ului dento-protetic,
crearea de nie ecologice suplimentare, favorizante dezvoltrii
microbiene etc.).
contientizarea pacientului prin educaie sanitar ce presupune toate
etapele i metodele deja enunate.
Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice s nu agraveze
leziunile deja existente i s nu determine apariia unor leziuni noi. n fiecare etap
de tratament echipa stomatologic format din medic, cadru mediu, tehnician
dentar trebuie s-i subordoneze orice intervenie acestui principiu.

9.2. PRINCIPIUL CURATIV

Conceperea i realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie s


restabileasc integritatea morfologic i funcional corect a arcadelor dentare
n condiiile unui echilibru perfect al sistemului stomatognat.

9.2.1. Recuperarea morfologic


Se obine printr-un modelaj anatomic individualizat ce respect forma
natural a unitilor odonto-parodontale, att la nivelul elementelor de agregare,
ct i la nivelul intermediarilor ce nlocuiesc unitile dentare lips.
Fiecare zon de arcad afectat prezint particulariti n realizarea
morfologic i aceasta n condiiile restabilirii funciei la care particip cu
preponderen (n zona lateral, funcia de masticaie, n zona frontal funciile
fizionomic, fonetic).
Deficienele de modelare morfologic au un impact direct asupra structurilor
locale i de vecintate.
De exemplu, supraconturarea coroanelor duce la afectarea parodoniului
marginal prin retenia de alimente i plac bacterian; subconturarea acestora
favorizeaz traumatismul direct al parodoniului marginal; absena modelajului
ocluzal duce la suprasolicitarea substructurilor organice prin creterea forelor

229
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

de frecare cu scopul eficientizrii masticaiei; lipsa refacerii punctului de contact


duce la scderea inseriei parodontale prin impact direct asupra papilei interdentare
i prin suprasolicitarea dintelui ce nu va putea transmite forele tangeniale
la nivelul dinilor vecini etc.
Trebuie subliniat, ns, c exist anumite situaii n care se impune realizarea
unei morfologii atipice, care aparent nu respect acest deziderat al principiului
curativ. Acestea sunt impuse de principiile constructive care in cont de restul
principiilor fundamentale reconstruciilor protetice. Astfel, reconstrucia
morfologiei este sacrificat n scopul respectrii principiilor profilactic, biologic,
biomecanic etc.
Aceste deficite morfologice se ntlnesc sub aspectul:
ngustrii vestibulo-orale a corpului de punte n raport de amplitudinea
spaiului edentat
diminurii nlimii cuspizilor atunci cnd se dorete diminuarea
ncrcrii ocluzale
modelrii incomplete a feei orale a corpului de punte n vederea obinerii
spaiului de autocurire.

9.2.2. Recuperarea funcional


Se adreseaz individualizat fiecrui act funcional la nivelul sistemului
stomatognat.

Masticaia
Funcia masticatorie este restabilit eficient de ctre aparatul gnatoprotetic
conjunct, forele masticatorii transmindu-se fiziologic osului maxilar, dar numai
n condiiile unui modelaj ocluzal individualizat i n relaie corect cu dinii
antagoniti. Aceast individualizare nu ne permite ns omiterea niciunui detaliu
anatomic ai reliefului ocluzal, a cuspizilor care prin form i dimensiuni sunt
specializai n zdrobire (premolari) i triturare (molari), a anurilor de descrcare, a
fosetelor, a crestelor marginale etc. Gradul de compensare a funciei masticatorii, n
afar de modelaj, mai depinde de lungimea corpului de punte i, n mod deosebit,
de raportul dini restani/dini abseni.
Principiului curativ trebuie s se mbine cu celelalte principii, ntocmindu-se
cu corectitudine un bilan ntre rata de involuie fiziologic a sistemului
stomatognat cu potenialul de compensare prin adaptarea fireasc a fiecrui esut
viu care ne va conduce la msuri curative, eficiente, cum ar fi ngustarea corpului
de punte, ameliorarea pantei cuspidiene. Dispensarizarea cu verificarea i
corectarea la timp a rapoartelor ocluzale devine absolut necesar.

230
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fizionomia
Realizarea funciei fizionomice este de importan major i recomand
luarea n considerare a unor caracteristici individuale ale bolnavului datorate
vrstei, sexului, profesiei etc. Topografia edentaiei, gradul de vizibilitate al dinilor
n cazul respectiv ne vor orienta n alegerea formei, culorii, poziiei elementelor
aparatului gnatoprotetic. Tehnologic exist posibilitatea construirii aparatelor
gnatoprotetice conjuncte fizionomice sau mixte ct mai apropiate de aspectul
natural. Aplicarea de artificii n dimensionarea i modelarea componentei acrilice,
compozite sau ceramice pot soluiona cele mai deosebite situaii clinice.

Funcia fonetic
Funcia fonetic este satisfctor restabilit prin aparate gnatoprotetice
conjuncte. Greelile de modelaj i dimensionare att a elementelor de agregare dar,
mai ales, a feei orale a corpului de punte pot conduce la eec n situaii clinice
aparent simple.
Trebuie amintit aici c punile cu contact punctiform nu pot fi utilizate n
zonele frontale, dei sunt recomandate din punct de vedere biologic, datorit
spaiilor ce se creeaz ntre punte i creast care permit trecerea salivei i aerului,
fapt ce duce la modificarea nefavorabil a funciei fonatorii.
n cazurile complicate, terapia de tranziie poate testa gradul de recuperare a
acestei funcii prin tratamentul gnatoprotetic conjunct. De altfel, aceast terapie
provizorie ajut la testarea recuperrii funcionale complexe a sistemului
stomatognat.

Deglutiia
Deglutiia este mai important dect masticaia, dup cum arat Zander,
Janckelson i alii. La un numr de aproximativ 600 contacte masticatorii pe
parcursul unei zile se nregistreaz aproximativ 2 500-3 000 de deglutiii. Dac
adugm la aceasta i faptul c fora declanat n deglutiie este cu mult mai mare
dect fora declanat n actul masticator, precum i durata actului de deglutiie
(1,5 secunde) fa de 0,15 secunde (contactul de masticaie) realizm importana
refacerii corecte a acestei funcii.
n scopul realizrii unei deglutiii corecte, se impune modelarea unor arii
ocluzale care s asigure executarea acestui act n relaie centric corect consecutiv
unei bune stabilizri a mandibulei. Neechilibrarea preprotetic a ocluziei corecte,
precum i modelarea unor elemente conjuncte generatoare de interferene ocluzale
pot determina tulburri de deglutiie i inducerea unor sindroame disfuncionale.

231
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

9.3. PRINCIPIUL BIOLOGIC

Gndirea biologic, medical n conceperea tratamentului gnatoprotetic i-a


fcut loc n urm cu aproximativ 50 de ani, cnd stomatologia a nceput s se
desprind de conceptele mecaniciste i localiciste. Protetica dentar a rmas nc
deficitar din acest punct de vedere, urmrindu-se mai ales refacerea mecanic
a arcadelor mutilate, dndu-se importan exagerat calitilor estetice i mecanice
ale protezelor.
Ulterior, calitilor mecanice de rezisten i celor de estetic li s-au adugat
concepte biologice i profilactice, conform crora tratamentul aplicat trebuie s
vindece afeciunile existente i s previn apariia altor mbolnviri, fr a realiza
sacrificii inutile ale substanei vii.
Respectarea principiului biologic n tratamentul edentaiei pariale prin
mijloace conjuncte trebuie s aib n vedere realizarea unei multitudini de
probleme cum sunt acelea ale integrrii design-ului protezei n spaiul protetic
potenial, ale biocompatibilitii materialului din care este executat aceasta, ale
stimulrii mecanismelor biologice compensatorii capabile s limiteze degringolada
morfologic i funcional produs la nivelul sistemului stomatognat prin edentaie.
Principiul biologic impune ca piesa protetic s fie construit din materiale
netoxice (induzii de plumb, monomer rezidual), s nu lezeze esuturile din jur i s
nu-i schimbe proprietile n timp.
Piesa protetic trebuie s nu-i modifice forma, volumul, starea de suprafa,
pstrnd astfel congruena cu esuturile vecine, conservnd starea de normalitate
a esuturilor cu care vine n contact. Pentru a realiza o congruen ntre piesa
gnatoprotetic i sistemul stomatognat va trebui s avem n vedere curba
dezvoltrii biologice a organismului uman. n prima perioad, corespunztoare
creterii i dezvoltrii generale a organismului i n particular a sistemului
stomatognat, aparatul gnatoprotetic trebuie s respecte vectorii de dezvoltare i
s stimuleze creterea morfologic i funcional.

Fig. 143. Curba dezvoltrii biologice a organismului uman

232
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Piesa gnatoprotetic trebuie s pstreze relaia de congruen biologic i


mecanic cu organismul uman, rezolvnd modificrile clinice ale sistemului
stomatognat n concordan cu nivelul secvenei biologice la care se afl bolnavul.

9.3.1. Economia tisular


Principiul dominant care trebuie s stea la baza pregtirii proprotetice este
acela al sacrificiului minim de esuturi dentare dure i al conservrii vitalitii
pulpare. Dei, prin definiie, protezarea conjunct presupune prepararea
nebiologic a dinilor stlpi, aceasta se poate i trebuie realizat n sensul
meninerii vitalitii pulpare i al unei economii stricte de esuturi dure dentare,
care s ofere o capacitate reparatorie i un potenial adaptativ superioare i
o rezisten mecanic mai bun, toate concurnd la succesul final al tratamentului.

9.3.2. Protecia parodontal


n aceeai ordine de idei, trebuie meninut integritatea parodoniului
marginal superficial i profund, prin realizarea unor preparaii care s se opreasc
la 0,7-1,0 mm de fundul anului gingival i plasarea marginilor microprotezelor,
pe ct posibil, supragingival sau juxtagingival.

a) b) c)
Fig. 144. Relaia dinte marginea preparaiei i parodoniul marginal

Marginile elementelor de agregare plasate subgingival favorizeaz retenia


plcii bacteriene i inflamaia parodoniului marginal. Cu toate acestea, majoritatea
microprotezelor sunt realizate cu marginile cervicale cu ptrundere subgingival,
aceasta din considerente fizionomice, la unitile odontoparodontale expuse vederii,
i din considerente biomecanice, n cazul coroanelor dentare scurte, al prezenei
abraziei sau eroziunilor n treimea cervical.

233
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 145. Traumatizarea parodoniului marginal


prin subconturarea coroanei

De asemenea, la traumatizarea parodoniului marginal contribuie


supraconturarea sau subconturarea coroanelor, prin favorizarea reteniei
alimentare i a plcii bacteriene, n primul caz, i prin impactul mecanic al
alimentelor asupra festonului gingival, n cel de-al doilea caz. De aceea, conturul
microprotezelor trebuie s respecte curburile fiziologice ale dinilor naturali, att n
sens ocluzo-cervical, vestibulo-oral, ct i mezio-distal, la nivelul punctelor de
contact.

a) b)
Fig. 146. Solubilizarea cementului de fixare datorit
adaptrii marginale deficitare a aparatului gnatoprotetic

Un alt factor de iritaie parodontal este cementul de fixare care, prin


rugozitatea sa i prin solubilizare, ofer condiii propice retenionrii i dezvoltrii
plcii bacteriene, fiind, n acelai timp, i o spin iritativ mecanic. Astfel, se
impune realizarea unei nchideri marginale perfecte ntre microprotez i bontul
preparat, aa nct s se obin o dispersare omogen a cementurilor i un film ct
mai subire. Trebuie amintit, de asemenea, impactul biologic al componentelor
lucrrilor gantoprotetice asupra mucoasei crestelor alveolare. Acesta se relizeaz
prin calitatea i caracteristicile materialelor din care sunt confecionate, prin
conceperea i execuia tehnic a aparatelor conjuncte. Se impune o modelare
neretentiv a corpului de punte, o prelucrare tehnic realizat corect, o lustruire

234
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

perfect a feei mucozale a corpului de punte i un contact minim, ct mai redus,


al corpului de punte cu creasta edentat.

9.3.3. Biocompatibilitatea materialelor utilizate


n terapia protetic
Compatibilitatea materialelor i dispozitivelor de nlocuit cu esuturile i
lichidele organismului uman determin fenomenul ce poart numele de
biocompatibilitate. Biocompatibilitatea este o cerin ce trebuie ndeplinit de toate
materialele dentare ce vin n contact cu structura cavitii orale i reprezint
capacitatea unui biomaterial de a rspunde corespunztor organismului.
Modificrile celulare i tisulare care apar n cadrul compatibilitii sunt:
leziuni biochimice, leziuni funcionale i leziuni morfologice.
Ideal un material dentar ce va fi folosit n cavitatea oral ar trebui s nu
afecteze esutul oral gingie, mucoas, pulp i os. n plus ar trebui s nu conin
substane toxice sau difuzibile ce pot fi absorbite n sistemul respirator, cauznd
rspunsuri toxice sistemice, incluznd efectele teratogen i carcinogen. Materialul
ar trebui s nu conin ageni care s provoace rspuns alergic la pacienii sensibili.
Rar, efecte secundare pot fi produse de materialele dentare restaurative
ca rezultat al reaciilor toxice, iritative sau alergice.
Reaciile locale includ gingia, pulpa i esuturile dure ale dintelui, inclunznd
abrazia pe dinii antagoniti. Reaciile sistemice sunt n general reacii alergice
la nivelul pielii.
Mediul oral este ostil materialelor dentare restaurative. Saliva are proprieti
corozive, iar prezena bacteriilor este continu. Proprietile acestui mediu necesit
teste i standarde biologice pentru evaluare a oricrui material care urmeaz a fi
folosit intraoral. Aceste teste i standarde sunt fundamentale pentru verificarea
oricrui material dentar restaurativ.
Efectele secundare ale materialelor dentare sunt considerate ca fiind grave i
n general cele care au fost raportate sunt minore. Totui innd seama de
milioanele de tratamente dentare folosite, potenialul de afectare al multor indivizi
este crescut. Trebuie luate n considerare biocompatibilitile relative ale tuturor
materialelor restaurative.
Majoritatea reaciilor locale sunt reacii lichenoide ale mucoasei orale i pe
piele cum ar fi dermatite i leziuni eczematoase. Aceste reacii depind de
compoziia chimic a materialelor folosite i a proprietilor lor de degradare,
absorbie, acumulare i ali factori asociai substanelor folosite n materialele
restaurative.
Leziunile erozive albe sau roii ale mucoasei orale au fost raportate la
contactul direct cu amalgamul dentar, composit i alte materiale restaurative.
O parte din aceste reacii pot fi de natura alergic, ce apar n locul de
expunere sau la distan de locul de expunere, sau pot fi de natura toxic,

235
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

avnd un efect direct, iritativ, la locul de expunere. Cu ct este mai puternic


componentul alergen sau toxic, cu att mai mult vor fi asociate cu reacii adverse.
Determinarea rspunsului de lung durat la implant se bazeaz pe studii
clinice i in vivo n timp ce implanturile sunt analizate dup extracie i secionare
histologic la diferite intervale dup implantare (zile, sptmni, luni). Este
msurat cantitatea de os crescut i adezivitatea la implant i este de asemenea
evaluat prezena esutului non-osos. Dezvoltarea continu a modelelor in vitro i
studiul interaciunilor suprafa-mediu la nivel fundamental devine esenial pentru
interpretarea subtilitilor integrrii biologice.

Reactivitatea componentelor sistemului stomatognat


la agresiunile fizico-chimice
Agresiunile fizice i chimice determin reacii inflamatorii, imunologice i
reparatorii ale esutului conjunctiv. Testele in vivo dau un aspect mai complet al
rspunsului biologic la materialul testat, dar rezultatele obinute sunt greu de
interpretat, deoarece rspunsul biologic implic simultan mai multe reacii.
n funcie de manifestare, rspunsul organismului gazd are trei zone:
zona interfeei biomaterial esut, prin reacia de interfa; n imediata vecintate
a materialului, printr-un rspuns local; zone ndeprtate de interfaa biomaterial
esut, n care au loc efecte sistemice.
Cnd se intervine asupra dentinei, n momentul preparrilor, prin aciunea
instrumentarului rotativ sau manual, se formeaz un strat superficial lichid.
Acest strat este eficace n reducerea presiunii hidrostatice, dar n acelai timp
nu este favorabil n reducerea difuziunii. Cnd se realizeaz prepararea cavitilor,
n leziunile carioase profunde, se ndeprteaz dentina n cantitate mare i n acelai
timp sunt distrui i odontoblatii primari. Cnd stratul superficial este absent,
produii toxici bacterieni sau chimici difuzeaz spre pulpa dentar producnd
complicaii la acest nivel. Dac agentul cauzator este ndeprtat sau canaliculele
sunt obstruate, rspunsul inflamator poate suferi un proces de resorbie natural,
iar n caz contrar procesul se poate extinde la ntreaga pulp.
Agresiunile i afeciunile pulpei dentare apar, de cele mai multe ori datorit
permeabilitii dentinare. Permeabilitatea dentinar se realizeaz att prin
convecie, ct i prin difuziune. Cea prin convecie se realizeaz dinspre exterior,
prin presiune hidrostatic, atunci cnd avem coroane sau inlay-uri prezente pe dini
i duce la inflamarea pulpei dentare. Convecia dinspre pulp are loc sub influena
presiunii osmotice, cnd avem abrazii cervicale sau leziuni carioase.
n ceea ce privete rolul osteoclastelor n rspunsul tisular la implantele
dentare, exist o ipotez conform creia acesta are loc n dou etape:
rspunsul precoce, apare la dou trei zile de la fixarea implantului
periimplantar se observ organizarea dens de fibrin (conin eritocite i
fragmente de os), prezena celulelor mezenchimale, macrofage i celule
mari multinucleate;

236
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

rspunsul tardiv, apare dup 14 zile de la fixarea implantului, cnd


remodelarea osului ajunge pn la 1 mm de suprafaa implantului i crete
numrul osteoclastelor active datorit secreiei de citokine IL-1 i
TNF- de ctre macrofage.
Pn acum civa ani, aproape toate standardele dentare naionale i
internaionale i programe de testare se axau n special pe proprietati fizice i
chimice. Cerinele fizice i chimice ale materialelor dentare se bazau pe studii
publicate despre materialele respective i folosirea lor clinic. Astzi, standardele
materialelor dentare necesit i o testare biologic. tiina materialelor dentare a
ajuns s aprecieze proprietile biologice asociate cu selecia materialelor folosite
n cavitatea oral.
Conform standardelor existente toate materialele dentare trebuie s treac
testele primare (screening pentru a indica rspunsul celular), testele secundare
(evaluarea rspunsului celular) i testarea pe animale nainte de a se face evaluarea
clinic uman.
Iniial testarea se efectueaz in vitro, furniznd date importante despre
citotoxicitatea materialelor, liza membranei eritrocitare i mutagenitatea. Dac
n urma testrii n laborator, materialele sunt promovate, se trece la etapa de testare
secundar, pe animale mici testarea in vivo pentru a stabili potenialul lor
inflamator i imunitar. Materialele promovate i din a doua etap trec n a treia
etap de testare de utilizare.
Dup efectuarea acestor teste iniiale, materialele promovate, trec prin
testarea reaciilor inflamatorii i imune. Aceste testri se vor efectua pe animale
mici i sunt reprezentate de: testul de iritare a mucoasei, testul de sensibilizare
tegumentar i testele de implantare.

Efectele chimico-toxice ale aplicrii aparatelor


gnatoprotetice conjuncte asupra parodoniului marginal
Diversificarea n ritm accelerat a biomaterialelor protetice cu o compoziie
chimic din ce n ce mai sofisticat, crete riscul apariiei unor fenomene
toxico-iritative, alergice sau de alt natur, ceea ce impune studierea mai atent
a acestora.
n stomatologie sunt folosii cu predilecie polimerii acrilici i metacrilici cu
greutate molecular mare.
Modul de prezentare este sub form de pulbere (polimer) i lichid
(monomer).
Punerea n contact a celor doi constitueni, polimerul pulbere inert fa de
celula vie i monomerul lichid toxic, iritant pentru esuturi, n condiii
de temperatur i presiune ridicat, d natere unei reacii exoterme n lan,
reacia de polimerizare. O reacie de polimerizare complet, cu dispariia total
a monomerului, este iluzorie.

237
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Pentru obinerea unor piese protetice corespunztoare din punct de vedere


mecano-fizic i pentru reducerea la minim a monomerului rezidual, factor
important n declanarea traumei chimico-toxice, este imperios necesar asigurarea
unei temperaturi i presiuni optime de polimerizare.
Practica a demonstrat c polimerizarea lent, sub presiune, conduce
la reducerea marcant a monomerului rezidual. Polimerizarea rapid, practicat
nc pe scar larg ca i neutilizarea unei temperaturi optime, conduce la obinerea
unor piese protetice cu coninut crescut de monomer rezidual (3-4%), cu fisuri
i poroziti ce au efecte nefaste asupra integrrii biologice a aparatelor
gnatoprotetice conjuncte att prin traum mecanic, chimico-toxic, ct i prin
apariia nielor ecologice, favorabile colonizrii microbiene.
Intolerana pe fond alergic, inflamator, mecanic sau chimico-toxic, indus
protetic, ntlnit adeseori n practica stomatologic, ine uneori de compoziia
materialelor acrilice, alteori de starea lor de suprafa.
Numeroi autori au comentat proprietile iritante ale rinilor acrilice.
Atenie deosebit trebuie acordat monomerului rezidual i componenilor
adiionali care se consider c ar putea avea efecte toxice asupra esuturilor
parodontale.
Polimerizarea nefiind niciodat complet, monomerul rezidual rmas liber n
cavitatea oral imediat dup aplicarea protezei conjuncte, difuzeaz i poate aciona
asupra esuturilor prin mecanism chimico-toxic. Nu este exclus nici combinarea sa
cu diferite substane din mediul bucal, rezultnd compui nocivi pentru parodoniu.
Produii rezultai prin scindarea macromoleculelor de polimetilmetacrilat
prin procesul de mbtrnire a acrilatului sau prin digestia microbian a
plastifiantului au efecte negative asupra esuturilor parodontale.
Studii experimentale recente privind efectul administrrii metacrilatului de
metil (n hrana animalelor de experien) asupra activitii unor enzime, arat
modificri importante ce conduc la dereglarea metabolismului amino-acidic. Dei
materialele utilizate n practic nu vin n contact, n mod normal, cu mediul intern,
ci numai n contact cu parodoniul, testarea tolerabilitii i toxicitii acestora
apare necesar din mai multe considerente:
n cursul utilizrii lor nu ntotdeauna suntem siguri de integritatea
esuturilor cavitii orale, ceea ce ar crea posibilitatea apariiei unor
fenomene toxico-iritative;
contactul ndelungat al biomaterialelor cu parodoniul poate duce la
apariia acelorai fenomene toxico-iritative;
contactul repetat al mucoasei gingivale cu materialul acrilic poate crea
riscuri alergice fa de unul din componeni.
Pentru aceasta, materialele pot fi cercetate fie separat pe componente,
fie mpreun n diferite etape ale utilizrii. Klotzer recomand ca, pentru studiul
profilului de toxicitate al materialelor acrilice, s se ia n consideraie urmtoarele
aspecte:
toxicitatea acut general i local;

238
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

potenialul alergizant;
potenialul mutagen i cancerigen.
n ultima vreme este tot mai apreciat testarea biologic a materialelor pe
animale de laborator, ca parte integrant a toleranei biologice a unor materiale
stomatologice, ca i testarea pe culturi de celule in vitro. Interaciunile, ale cror
mecanisme nu sunt ntotdeauna cunoscute, dintre mediul biologic i protezarea
conjunct acrilic, pot genera o serie de reacii la nivelul esuturilor imediat dup
aplicarea n cavitatea oral sau tardiv, n urma procesului de mbtrnire i
degradare a materialului, cu antrenarea migrrii n saliv a unor constitueni
(monomer).
n cazul n care s-au produs inexactiti de dozare sau nerespectarea
regimului termic de polimerizare corect, la nivelul aparatului gnatoprotetic
conjunct rmne o cantitate variabil de monomer rezidual care are tendina de
a migra la suprafaa masei acrilice, iritnd astfel mucoasa gingival.
Avnd n vedere aceast aciune chimico-toxic, s-a cercetat reacia tisular
a materialelor acrilice pe animale de laborator i pe culturi de celule.

Teste acute de biocompatibilitate


Testele acute de biocompatibilitate pe animale de experien cele mai
utilizate sunt:
testul edemului inflamator provocat pe lab de obolan;
testarea toleranei musculo-cutanate a materialelor acrilice.

A) Testul edemului inflamator provocat pe lab de obolan const


n determinarea volumului labei de obolan la cele dou loturi (lotul martor i lotul
de cercetat) nainte i dup injectarea substanelor de cercetat. Rezultatele
experimentale obinute confirm aciunea iritant a monomerului injectat subcutan,
testul fiind un indiciu preios n interpretarea comportamentului biologic al acestui
material (Ursache, 1996).

B) n scopul realizrii testului toleranei musculo-cutanate a materia-


lelor acrilice, acestea se implanteaz sub form de polimer, utilizndu-se mostre
standard din material.
n aprecierea aspectului microscopic s-au luat n considerare trei entiti
de reacie:
foarte redus sau absent (nu e sigur);
bine evideniat (e sigur);
intens.
La lotul martor examenul microscopic indic prezena la nivelul dermului
a unui infiltrat cronic discret, cu prezena de limfocite, plasmocite sau
polimorfonucleare, la nceput difuz, ulterior mai limitat, cu prezena esutului
conjunctiv de neoformaie. Aceste fenomene ar reprezenta o expresie a reaciei fa

239
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

de un corp strin i nu de toxicitate a materialului, existnd tendina de a-l izola


de zonele nconjurtoare.

Fig. 147. Aspect inflamator a dermului

Imagini asemntoare s-au ntlnit la lotul cu implante din acrilat


termopolimerizabil. La lotul implantat cu acrilat autopolimerizabil, se constat la
nivelul dermului din vecintatea implantului o inflamaie cronic, cu infiltrat
inflamator al esutului conjunctiv i, pe acest fond, o zon de necroz ntins
a dermului i a esutului conjunctiv subiacent.

Fig. 148. Aspect de inflamaie cronic a dermului de vecintate

Se constat, de asemenea, prezena unei miozite cu dispariia striaiilor, cu


infiltrat inflamator difuz, dispus n interstiiul conjunctiv sau cu prezena miozitei
nsoit de infiltrat cronic focal.

240
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 149. Aspect de inflamaie cronic

Modificrile la nivelul organelor sunt absente sau minime la lotul implantat


cu acrilat termopolimerizabil, cu pstrarea arhitectonicii celulare n ficat sau cu
moderat reacie inflamatorie n jurul spaiului port i cu rinichi cu elemente
structurale normale.
La lotul implantat cu acrilat autopolimerizabil apar modificri mai evidente la
nivelul organelor reprezentate de leziuni distrofice granulo-vacuolare n celulele
epiteliului tubular renal cu pstrarea aspectului normal al glomerulilor i uneori cu
distrofia tubilor i glomerulilor renali, dnd imaginea unei nefrite toxice.
La nivelul ficatului se constat un infiltrat inflamator difuz cu polimorfo-
nucleare neutrofile n interstiiu, cu leziuni de distrofie a hepatocitului i zone de
necroz focal.

Testarea citotoxicitii materialelor acrilice


asupra culturilor de celule
n ultimii ani a devenit posibil testarea biocompatibilitii diferitelor
biomateriale stomatologice in vitro, pe culturi celulare, metoda fiind utilizat att
pentru biomaterialele ca atare, ct i pentru elementele ce le compun.
Aplicnd cele mai simple tehnici se poate permite contactul materialului cu
celula vie, rezultatele fiind n funcie de toxicitatea produsului (Ursache, 1996).
Efectul citotoxic asupra culturilor de celule s-a urmrit zilnic, macroscopic i
microscopic, apreciind tulburarea lanului adeziune multiplicare comparativ cu
martorul. Lipsa aderrii cu formarea filmului celular pe pereii vasului este semnul
morii celulare (Ursache, 1996).
Acest efect mbrac aspecte din cele mai variate, de la modificri
morfologice discrete ale celulelor privind mrimea, forma, structura pn la
desprinderea parial a filmului celular, modificarea densitii i a coloraiei.
Rezultatele testrilor au artat, la nivelul martorilor, prezena unui film continuu cu
celule de aceeai mrime, transparen i colorabilitate, cu contur poliedric
nealterat, cu nuclei vizibili.

241
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 150. Aspectul inflamaiei de vecintate

Analiza tuburilor cu saliv inoculate cu rin acrilic termopolimerizabil


indic lipsa de toxicitate la dou zile, efectul toxic destul de redus apare, la unul
dintre tuburi, dup patru zile, cu uoare anomalii de volum i picnoz uoar, cu
citoliz foarte slab, fenomene ce apar mai intense la acrilatul autopolimerizabil.
Dup 21 de zile, n cazul acrilatului autopolimerizabil, apar modificri
morfologice ale celulelor care au supravieuit, cu distrucia filmului celular i la
distan, cu tulburarea mediului i modificarea culorii. Acest fapt indic fie
toxicitatea materialului prin el nsui, fie prin componentele sale eliberate n mediul
de cultur, cum este cazul monomerului rezidual.

Fig. 151. Aspect de toxicitate

Rezultatele obinute sunt confirmate i de testrile toleranei materialelor


efectuate pe animale de laborator (Ursache, 1996) i sunt similare cu cele obinute
de Basker i colab. Acetia au demonstrat prezena n saliv a metilmetacrilatului
eliminat att de rina autopolimerizabil, ct i de cea termopolimerizabil, cnd
nu se respect regimul de polimerizare, mai ales n primele zile, efect care scade
n timp.

242
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Evaluarea potenialului mutagen al materialelor acrilice


n ultimii ani s-a demonstrat tot mai mult c, alturi de radiaiile ionizante,
diferii ageni chimici pot avea o activitate mutagen la nivelul organismului uman.
Prin noile mutaii induse n populaie i prin efectul carcinogen pe care l pot
avea aceti ageni, testarea mutagenitii lor dobndete o importan deosebit n
aciunea de prevenire a riscului genetic i malign pentru generaiile prezente i
viitoare.
Lund n considerare acest pericol reprezentat de substanele chimice ce vin
n contact cu esuturile vii, nu se mai concepe evaluarea toxicologic a unui produs
chimic fr o estimare a potenialului mutagen i carcinogen.
Astzi, decelarea factorilor poteniali mutageni pentru om reprezint un
domeniu de investigare vast, care se extinde tot mai mult, n paralel cu dezvoltarea
biologiei moleculare.
Dei s-au publicat numeroase articole privind activitatea mutagen a
diferitelor substane chimice, prin diferite metode de testare, puine se ocup de
consecinele practice ale mutagenezei pentru toxicologie, farmacologie sau
stomatologie.
Lipsa de date privind potenialul carcinogen al unor substane chimice cu care
vin n contact esuturile s-a constituit ntr-o problem acut i stringent, care nu
putea fi rezolvat exclusiv prin testele de inducere de tumori la animale, aa
numitele bioteste de lung durat long term tests.
Acest fapt a impus, cu necesitate, gsirea altor ci adecvate screening-ului
carcinogen, ci care i-au gsit expresia n aa numitele teste rapide (short term
tests) ce permit decelarea efectelor citotoxice ireversibile ale substanelor chimice,
utiliznd efecte genotoxice: mutaii genice i cromosomiale, interaciunea direct
cu ADN-ul i lezarea acestuia, transformarea celular in vitro.
Utilizarea mutagenitii pentru screening-ul carcinogenilor se bazeaz pe
universalitatea sistemului genetic i pe existena codului genetic, care face posibil
extrapolarea datelor mutagene de la un organism la altul i de la organisme
experimentale la om.
Ca teste de mutagenez rapid, mai frecvent utilizate sunt:
testul aberaiilor cromosomiale;
testul bacterian Ames.

Testul aberaiilor cromosomiale (testul metafazelor) se situeaz la ora


actual pe primul loc i permite aprecierea prezenei i frecvenei anomaliilor
cromosomice numerice i structurale.

Testul bacterian se realizeaz pe tulpini mutante his de Salmonella


typhimurium. Acestea i-au pierdut capacitatea de a sintetiza histidina (deci nu vor
crete pe medii lipsite de acest factor de cretere) i dac sunt cultivate n prezena
unei substane mutagene, pot printr-o retromutaie s revin la starea iniial,

243
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

care le permite sinteza acestui factor. Apariia de reverani his pe un mediu fr


histidin, pe care mutantele his au fost cultivate n prezena substanei testate,
va oferi dovada mutagenitii substanei respective.
n contextul celor prezentate i datorit obligativitii de a cunoate efectele
biologice ale tuturor materialelor stomatologice nou sintetizate sau care sunt deja
n uz, dar nu au fost testate, s-a efectuat o evaluare a potenialului mutagen
a monomerului rezidual (Ursache, 1996).
Testul aberaiilor cromosomiale a dat rezultate negative, monomerul
inducnd un numr mic de aberaii cromosomiale, constnd din leziuni uoare
(lacune, rupturi, fragmente acentrice). Se semnaleaz absena leziunilor severe
de tipul interschimburilor cromatidiene i anomaliilor cromosomice.
Studiul efectului mutagen al monomerului prin testarea in vitro efectuat prin
testul bacterian Ames fr activare metabolic prin cele dou variante (ncorporare
n plci i spot test), precum i testarea cu activare metabolic pe gazd
intermediar arat rezultate negative.
Interesul pentru cercetarea mutagenitii monomerului este crescut, cunoscute
fiind efectele nefaste asupra esuturilor parodontale, precum i datorit constatrilor
lui Poos prin care incubarea metilmetacrilatului cu sisteme enzimatice din ficatul
de obolan formeaz o substan cu aciune oncogen i mutagen atunci cnd este
introdus n organism pe cale oral, n concentraii de 1/10, 1/20.

Determinarea potenialului alergizant


al materialelor acrilice
Proprietile iritante ale rinilor acrilice sunt comentate mult n literatura de
specialitate i s-a demonstrat toxicitatea unor componente chimice din materialul
acrilic, atenie deosebit acordndu-se monomerului rezidual i compuilor
adiionali.
Monomerul rezidual din acrilat, datorit unor inexactiti de dozare sau prin
nerespectarea regimului de polimerizare, are tendina de a migra la suprafa,
iritnd parodoniul marginal.
Aciunea toxic a monomerului rezidual a fost demonstrat experimental de
Daniellewicz care, punnd n contact monomerul pur cu o cultur de celule in vitro,
constat c monomerul protetic ce conine substane adiionale are o aciune mult
mai puternic fa de monomerul pur.
S-a constatat existena a dou tipuri de monomer rezidual: solubil i insolubil
n saliv. Pentru apariia iritaiilor la nivelul parodoniului ar fi vinovat monomerul
solubil. Totui, acest monomer solubil nu ar fi inflamator, dar dimerii i trimerii se
pot hidroliza n metanol, rezultnd o component inofensiv i acid acrilic i
metacrilic toxice pentru celule.

244
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 152. Inflamaia parodoniului marginal

Experimentarea toxicitii pe culturi de fibroblati au artat c o rin bine


polimerizat nu este toxic pentru mucoas. Prin titrarea cu hipermanganat de
potasiu a componentei hidrosolubile a monomerului se constat la protezele
conjuncte vechi prezena unor cantiti mici de monomer hidrosolubil i se
consider c ar fi vorba de o nou component aprut n urma degradrii reelei
macromoleculare acrilice, la care se adaug trauma mecanic.
Ali autori susin c monomerul rezidual, n cazul unei proteze conjuncte
corect polimerizate, este n cantitate prea mic pentru a afecta parodoniul, de aceea
nu trebuie s absolutizm aciunea chimico-toxic a monomerului.
Factorul cel mai controversat i dezbtut n literatura de specialitate este de
natur alergic.
Unii autori susin efectul alergizant al unor componente ale
polimetilmetacrilatului i consider monomerul restant drept factorul cu aciune
sensibilizant, dei ali autori neag aciunea lui alergizant datorit cantitii
reduse.
De importan practic este faptul c, n timpul polimerizrii, lanurile care se
formeaz nu au aceeai lungime i din contopirea lanurilor de lungimi diferite
rmn molecule cu monomer n afara reaciei de polimerizare, care ar putea
sensibiliza organismul. Acest monomer restant, ieind la suprafaa aparatului, ar
putea produce succesiv reacii de natur alergic. Posibilitatea producerii unor
compui chimici, n timpul polimerizrii, ca i interaciunea posibil ntre aceti
compui i flora oral pot fi alergenice.
McCabe constat o frecven mai mare a alergiei la acrilat la femei i se
ntreab dac tulburrile endocrine nu ar fi factori predispozani n producerea unor
reacii biologice specifice.
Ali autori constat reacii de sensibilizare ce apar la cantiti infime de
colorani, stabilizatori i catalizatori. Unele studii au scos n eviden posibilitatea
apariiei unei haptene ca rezultat al combinrii componentei hidrosolubile a
monomerului cu anumite substane proteice din esuturi, dnd natere unor produi

245
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

heterogeni cu proprieti antigenice, responsabili de apariia fenomenelor alergice.


Prezena acestor ageni agresori produce modificri i reacii ce nu seamn cu cele
obinuite, fiind opuse celor de protecie i denumite reacii de tip ntrziat, de
hipersensibilitate sau hiperalergice. Exist multe dovezi pentru aceste reacii
determinate de monomerul restant ce migreaz la suprafa, venind n contact cu
parodoniul.

Fig. 153. Alergie la materialele dentare de acoperire

Reacia alergic local poate fi declanat i de produii rezultai prin


scindarea macromoleculelor de polimetacrilat prin procesul de mbtrnire sau prin
digestia microbian a acrilatului, colorantului sau plastifiantului.

Fig. 154. Reacie alergic local

Pentru a putea elucida efectele de natur alergic ale materialelor acrilice,


apare oportun determinarea potenialului alergizant al acestora (Ursache, 1996).
Aceasta s-a realizat prin teste de sensibilizare cutanat.

Testul epicutanat utilizat, const n aplicarea materialului de testat pe un


suport textil, pe faa anterioar a antebraului sau pe faa dorsal a toracelui i
meninerea sa cu leucoplast. Aceste teste efectuate indic rezultate pozitive
manifestate prin eritem, edem, papule sau chiar vezicule, ntr-un numr redus

246
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

de cazuri la materialul acrilic polimerizat, n comparaie cu componentele acestuia


testate separat.
Rezultatele pozitive obinute sugereaz existena unei stri de reactivitate
modificat a organismului, crescut sau alterat, fa de unul sau mai multe
componente, cu care acesta vine n contact. Reaciile survenite pot fi categorisite ca
reacii alergice de contact, dei datele din literatura de specialitate consider c
alergia la materialele acrilice este destul de rar, dar posibil.
Dup cum afirm Danielewicz Stysiak (1980), Ursache (1996), adevrata
alergie a mucoasei este excepional i ar fi prezent la cei cu teren alergic.
Nu trebuie pierdut din vedere faptul c apariia strii de sensibilizare nu depinde
numai de intervenia unor substane antigenice, ci i de modul de reactivitate
a organismului asupra cruia acioneaz, de predispoziia acestuia.

Modificri citologice, histo-chimice i histo-enzimatice


ale mucoasei gingivale dup protezarea conjunct
n cazul pacienilor protezai conjunct de mult timp i care prezint leziuni
evidente ale mucoasei gingivale, examenul citologic indic prezena unei
descuamaii abundente de celule epiteliale n placarde, uneori plicaturate, cu nuclei
hipertrofici de iritaie sau reacionali la corpul strin reprezentat de protez
(Ursache, 1996). Se constat prezena de celule anucleate n numr redus, celule
parakeratozice cu nuclei picnotici parial dezvoltai, celule din straturile
intermediare i profunde, flor microbian abundent, polimorfonucleare.
Prezena unor celule epiteliale din straturile intermediare sau profunde
sugereaz o reducere a coeziunii intercelulare. Printre celulele epiteliale
descuamate s-au remarcat i celule migrate: limfocite, granulocite ce traverseaz
epiteliul, avnd rol n aprare. Se tie c factorul local al aprrii este n principal
reprezentat de integritatea i continuitatea esuturilor, de descuamarea continu,
de prezena leucocitelor. Corelat cu starea mucoasei se observ c leucocitele sunt
absente sau n proporie sczut n mucoasa gingival normal clinic i cresc
numeric la pacienii cu traum chimico-toxic. Fcnd o corelaie ntre numrul
de leucocite prezente pe frotiurile recoltate de pe mucoasa gingival i gradul
de cheratinizare, s-a putut constata c exist o relaie invers proporional
(Ursache, 1996).
La pacienii la care nu s-au gsit polimorfonucleare pe frotiuri, indicele de
keratinizare este mrit, uor mai crescut la brbai dect la femei. Pe msura
creterii numrului de leucocite se constat valori mai sczute ale keratinizrii la
brbai fa de femei.
Prezena elementelor celulare migrate ar putea fi explicat prin faptul c
raiunea citologiei exfoliative st n fiziologia epiteliului; stratul scuamos normal
exfoliaz continuu celule superficiale, cele profunde avnd o aderen fiziologic.
Prezena factorilor iritativi local (mecanici, chimico-toxici, bacterieni), favorizai i
ntreinui de o plac bacterian, reduce coeziunea dintre celulele straturilor
profunde, acestea putndu-se exfolia.

247
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Reducerea keratinizrii i descuamarea n placarde produce o tulburare a


echilibrului biologic local, a biotopului i a biocenozei. Protecia esutului gingival
de ctre epiteliu este n funcie de evoluia keratinizrii acestui esut.
Materialul acrilic poate influena keratinizarea fie prin aciunea mecanic, fie
prin leziunile chimico-toxice prin monomer restant a crui cedare masiv se face
chiar n primele zile de la inserie.
Autori care s-au ocupat cu studiul histologiei mucoasei gingivale i a
modificrilor ei prin protezare au ajuns la concluzia c reactivitatea acesteia ar
cunoate o anumit regularitate, n ciuda multiplelor variaii histologice.
Etiologia acestor modificri include traumatismele mecanice, influena
chimico-toxic a materialelor de baz, reacii alergice, igiena deficitar, precum i
afeciuni sistemice. Aceast patologie trebuie s fie difereniat de modificrile
fiziologice ce au loc n mucoasa gingival, alturi de cele de involuie caracteristice
vrstei (Miller i Ursache, 1997).
n ultimii ani se acord un interes deosebit cercetrilor consacrate biochimiei
moleculare, microscopiei electronice i imunologiei. Nu se mai poate concepe
descifrarea biologiei celulare fr armonizarea studiilor electrono-microscopice cu
cele histo-chimice i histo-enzimatice.
Pentru a cunoate profunzimea modificrilor survenite la pacienii protezai
conjunct, cu eventualitatea posibilitii de individualizare a substratului
morfo-patologic n corelaie cu tabloul clinic, s-a urmrit n paralel cu aspectul
citologic i modificrile histo-patologice i histo-enzimatice ale mucoasei gingivale
(Ursache, 1996).
Studiul histo-patologic, histo-chimic i histo-enzimatic al preparatelor
bioptice recoltate de la pacienii edentai parial protezai conjunct cu traum
chimico-toxic au permis o serie de observaii asupra modificrilor mai mult sau
mai puin importante de la nivelul epiteliului i corionului.
Modificrile morfologice de la acest nivel mbrac un aspect hipotrofic,
cu creste epiteliale reduse numeric acompaniate de un infiltrat inflamator polimorf
n corion cu numeroase capilare dilatate pline cu hematii. Atrofia marcat
a epiteliului, ce este redus la cteva straturi de celule i prezena fasciculelor
colagene neregulate, variat orientate n corionul conjunctiv, cu iritaie edematoas
interfascicular pledeaz pentru prezena unei iritaii chimice, fapt sugerat i
de simptomatologia subiectiv accentuat.
O mucoas gingival cu un epiteliu diskeratozic, cu acantoliz evident, cu
parakeratinizare i depozite sub form de detritusuri celulare datorate unei
descuamri masive de celule mortificate sugereaz o traum chimico-toxic fa
de materialul acrilic.

248
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 155. Traum chimico-toxic fa de materialul acrilic

n corionul superficial prezena unui infiltrat difuz limfo-plasmocitar se


asociaz cu o vasodilataie evident. O imagine histo-patologic mai rar ntlnit
este reprezentat de o mucoas gingival cu modificri importante n epiteliu, care
apare hipoplazic, cu diskeratoz pronunat la nivelul stratului spinos manifestat
prin aplatizarea celulelor, balonizarea evident cu clarificarea citoplasmei i spaii
intercelulare cu coninut omogen acidofil.

Fig. 156. Epiteliu hipoplazic cu diskeratoz

Parakeratinizarea este prezent n stratul superficial. Stratul bazal este format


din celule cu nuclei hipercromi i cteva figuri mitotice. Aspectul este similar celui
ntlnit n dermita de contact cutanat, ca rspuns la materialul acrilic.
Modificrile din epiteliu sunt nsoite adesea de modificri la nivelul esutului
conjunctiv subiacent, cnd lamina proprie devine edematoas i papilele esutului
conjunctiv sunt mpinse ctre suprafa, apare infiltratul inflamator, fibrele i
modific orientarea, devin mai numeroase. Aspectul membranei bazale pare a fi
influenat de forma de keratinizare, devenind mai neregulat n situaii de hipo sau
parakeratinizare.

249
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Modificri imunologice locale dup protezarea conjunct


Implicaiile teoretice i practice ale cunoaterii rspunsului imun al
organismului n diferite afeciuni, apariia unor concepte moderne i a unor noi
tehnici de investigaie, au stimulat interesul pentru cercetri imunologice. Nu exist
astzi disciplin medical care s nu beneficieze de aportul imunologiei, aa nct
este firesc studiul reactivitii imunologice n cadrul unor afeciuni ale
parodoniului marginal la pacienii edentai parial protezai conjunct (Ursache,
1996).
Cavitatea bucal, prin esuturile din care este format, deine potenialul
pentru cele mai diferite tipuri de rspuns imun care apar n orice alt parte a
organismului. n aceast zon fenomenele inflamatorii se produc destul de frecvent.
Originea lor poate fi toxic, infecioas, alergic, traumatic. Efectele provocate
prin aciunea agresiv a agenilor amintii la pacienii protezai sunt uneori
atenuate, alteori chiar suprimate prin fenomene de aprare (imunitatea).
Studiul de ansamblu al acestor fenomene se realizeaz prin determinarea
reactivitii generale i locale ale organismului. Studiile lui Guenancia susin c
reaciile imunitare sunt de dou tipuri, cu interferen ntre ele:
sinteza prin celule specializate de imunoglobuline anticorpi circulani
(imunitate umoral);
reacii de tip exclusiv celular (imunitate mediat celular).
Celulele esutului limfoid se consider c ar fi adesea responsabile de
reaciile imunitare, de tolerana i memoria tisular, iar celulelor din seria
plasmocitar li se atribuie secreia de anticorpi: IgG, IgM, IgA. Pentru a evidenia
modificrile morfologice care survin la nivelul mucoasei gingivale i care
contribuie la susinerea ipotezelor mecanismelor imune implicate n apariia
inflamaiei parodontale, s-au realizat studii electronomicroscopice, de
imunofluorescen i de dozare a Ig salivare (Ursache, 1996). Avnd n vedere
rezultatele examenului histopatologic clasic n privina infiltratului inflamator,
examenul electronomicroscopic a permis detalierea unor modificri ce survin att
n corion ct i n epiteliu i care susin ipoteza unor mecanisme imune. Printre
celulele epiteliale s-a putut observa prezena unor celule speciale migrate, cu funcii
imune (Langerhans, macrofage) ce apar n spaiile intercelulare lrgite. Cu o mare
frecven se pot evidenia i limfocitele ntre celulele stratului spinos.
La nivelul corionului se remarc prezena de plasmocite i macrofage n
asociaie i fragmentarea fibrelor de colagen, nsoit i de prezena asociaiei
celulare: limfocit mastocit cu numeroase granulaii, sugernd rolul acestora
n hipersensibilitatea de tip IV.
Modificrile ultrastructurale remarcate n epiteliu i corion pot fi iniiate
de produii rezultai din activarea florei microbiene parodontale alturi de
cei provenii din materialele acrilice utilizate, ce deregleaz permeabilitatea
barierei epiteliale, altereaz membrana bazal, produce dezorganizarea parial
a desmozomilor i fragmentarea fibrelor de colagen.

250
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 157. Reaciile imune de hipersensibilitate la antigeni

Suferina membranei bazale conduce la tulburri de nutriie a epiteliului i


modificri distrofice consecutive ce pot fi intim legate de reaciile de hiper-
sensibilitate ntrziat. Studiul prin imunofluorescen demonstreaz prezena
depozitelor de imunoglobuline (IgA, IgG, IgM) n mucoasa gingival inflamat, ca
rspuns la reaciile imune de hipersensibilitate la antigeni. Prin tehnici imunologice
se poate demonstra i prezena n infiltratul inflamator a factorului comlement,
a limfocitului T i a macrofagelor, alturi de imunoglobuline. Dozarea imuno-
globulinelor salivare este un examen valoros n studiul patogenezei inflamaiei
gingivale i poate confirma existena unui rspuns imun local.
Se poate realiza prin determinri calitative a factorilor imunitari salivari,
utiliznd metoda dublei difuziuni fa de seruri monospecifice anti IgA, IgG, IgM
i prin determinri cantitative ce utilizeaz metoda imunodifuziunii radiale simple
Mancini, folosind imunoplcile livrate de institutul Cantacuzino. Variaia
concentraiei imunoglobulinelor salivare, n sensul creterii sau scderii acestora,
sugereaz c modificrile inflamatorii parodontale ar putea fi manifestri ale unui
proces imunologic de sensibilizare declanat i ntreinut de agresiunea microbian
local sau de componentele materialului acrilic.

9.3.4. Efectele mecanice ale aplicrii


aparatelor gnato-protetice conjuncte
Pentru rezolvarea edentaiilor pariale intercalate reduse cel mai recomandat
tratament este cel prin aparate gnatoprotetice conjuncte, acestea fiind considerate
cele mai fiziologice, deoarece prin sprijinul pur odonto-parodontal, volumul redus
i fixitatea permanent, rezolv aproape fr deficit tulburrile funcionale.
Volumul redus i solidarizarea aparatelor conjuncte la substructura organic
ofer bolnavului un confort maxim, anulnd senzaia de infirmitate pe care
o produce edentaia parial.

251
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

ndeplinirea funciilor sistemului stomatognat devine posibil prin realizarea


dinamicii mandibulare cu i fr contact dentar. Alturi de arcada restant aparatul
gnatoprotetic conjunct va suporta solicitri variate ca direcie, sens, punct de
aplicare i intensitate. Relaia dintre adaptarea marginal i sntatea parodontal a
putut fi demonstrat cantitativ (Felton i colab., 1991).
S-au gsit corelaii semnificative ntre discrepana marginal (0,16+/
0,13 mm) i indicele gingival (2+/0,8), precum i ntre aceasta i volumul
fluidului crevicular (49,9+/31,1). n schimb, corelaia ntre discrepana marginal
i adncimea pungilor parodontale (2,4+/0,9 mm) nu a fost semnificativ.
Aceste rezultate stabilesc c exist o relaie cantitativ semnificativ ntre
discrepana marginal i inflamaia parodontal la nivelul marginilor plasate
subgingival. Discrepana marginal a fost msurat de la marginea aparent
a coroanei la marginea aparent a substructurii organice.
Etapa cementrii adaug discrepanei maginale aproximativ 38 micrometri
(Orkin, 1987, Silness, 1980). Dac creterea discrepanei n timpul cementrii poate
fi limitat la 20 micrometri, discrepana marginal total se poate stabiliza la
50 micrometri (Mueller, 1986). Grosimea filmului de cement este influenat de
tipul de cement i suprafaa metalului. Cementurile glass ionomere realizeaz un
film mai subire dect cementurile fosfat de zinc. Acest film de cement nu este
singurul factor care limiteaz ptrunderea coronar, ci mai contribuie vscozitatea
lui, precum i cele dou suprafee opuse (White, 1992). Vscozitatea cementului
are o influen stabilit asupra ptrunderii finale. Exist dou categorii de metode
ce faciliteaz ptrunderea complet:
una implic modificarea preparaiei sau a coroanei n scopul crerii de
spaiu pentru cement sau al permiterii reflurii lui;
alt categorie implic modificarea tehnicii de fixare prin alegerea
cementului, compoziia lui, prepararea lui sau presiunile aplicate n
timpul cementrii.
Ptrunderea defectuoas a coroanelor ce conin o cantitate mare de cement se
datoreaz faptului c refluarea dureaz mai mult, iar n acest timp vscozitatea
crete. Ptrunderea iniial mai rapid poate fi atribuit vscozitii relativ sczute
a masei de cement. Pe msur ce vscozitatea crete i presiunile hidraulice
se mresc, refluarea cementului descrete n mod vizibil. Cu ct cantitatea
de cement din interiorul coroanelor este mai redus, cu att adaptarea marginal
este mai corect. Este contraindicat folosirea unei cantiti mai mari de cement
pentru asigurarea unui film continuu. Grosimea filmului de cement este influenat
de tipul de cement i suprafaa metalului. Cementurile glass ionomere realizeaz
un film mai subire dect cementurile fosfat de zinc. Acest film de cement nu
este singurul factor care limiteaz ptrunderea coronar, ci mai contribuie
vscozitatea lui, precum i cele dou suprafee opuse (White, 1992). Ptrunderea
coroanelor poate fi mbuntit prin realizarea de anuri n interiorul coroanelor
ce faciliteaz refluarea cementului, dar fr s fie compromis integritatea
coroanelor (Wang, 1992).

252
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Consideraii privind nchiderea marginal dento-protetic i influena tipului


de preparare la colet asupra discrepanei marginale. Pornind de la datele din
literatura de specialitate, ntr-un studiu in vivo am urmrit rspunsul parodontal
determinat de aparatele gnatoprotetice conjuncte cu diferite configuraii marginale
(supraextinse sau subextinse orizontal) n comparaie cu situsuri similare
neprotezate i msurarea discrepanei marginale, iar ntr-un studiu in vitro
influena tipului de preparare la colet asupra uniformitii stratului de cement
i a nchiderii marginale dento-protetice.
Discrepana marginal este acceptabil la pacienii cu indice gingival i
indice de pung parodontal 0 i 1, fiind neacceptabil la pacienii cu indici 2 i 3.
Exist, deci, o relaie direct ntre nchiderea marginal dento-protetic
corect i sntatea parodontal, precum i ntre discrepana marginal i inflamaia
parodontal.

Fig. 158. Seciune prin dinte acoperit cu coroana de nveli

n urma examinrii fotografiilor cu seciunile dinilor fantom acoperii


cu coroane de acrilat am observat c: atunci cnd prepararea la colet s-a realizat
fr prag (end-knife), stratul de cement Adhesor la nivel cervical este neuniform,
iar nchiderea marginal imperfect.

Fig. 159. Imagine MEB seciune nchidere marginal

253
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

n cazul preparrii la colet cu prag n unghi drept, stratul de cement glass


ionomer este uniform, iar inchiderea marginal dento-protetic acceptabil.

Fig. 160. Imagine MEB seciune preparare cu prag

n cazul preparrii cu prag i fixare cu cement Selfast nchiderea marginal


este neacceptabil.

Fig. 161. Imagine MEB aspectul cimentrii

n cazul preparrii conge i fixare cu glass ionomer, nchiderea marginal


este acceptabil. Se observ, deci, c tipul de preparare la colet a substructurii
organice influeneaz grosimea i uniformitatea stratului de cement, precum i
nchiderea marginal dento-protetic.

254
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 162. Imagine MEB seciune preparare conge

Trauma mecanic indirect


Cauze: suprasolicitare ocluzal i epuizare mecanic a parodoniului de
susinere. Datorit inervaiei bogate pe care o posed, parodoniul reprezint
punctul de plecare al unor importante reflexe de reglare a poziiei statice i
dinamice a mandibulei.
Att timp ct forele masticatorii acioneaz cu intensitate fiziologic,
intermitent i n direcie normal se menine un echilibru ntre procesele de apoziie
i rezorbie osoas. Acestea se produc pe direcii opuse, la nivele diferite
(n regiunea apical i la colet), conform unui ax de rotaie ce trece la limita treimii
apicale cu cele dou treimi coronare. Mecanismul acestui echilibru se explic prin
faptul c dintele, n timpul aciunii sale normale, se comport ca o prghie de
gradul II, la care rezistena, situat la nivelul marginii alveolare, se afl ntre
sprijinul din treimea apical i fora de la nivelul feei ocluzale.
n conceperea unui aparat gnatoprotetic conjunct trebuie inclus refacerea
eficienei masticatorii, prevenirea migrrii n sens axial sau mezio-distal a dinilor
ca rezultat al impactului alimentar i a forelor ocluzale repartizate inegal.
Relaiile ocluzale traumatizante trebuie eliminate naintea nceperii
procesului restaurativ care trebuie construit n conformitate cu noile relaii ocluzale
stabilite. Efectele nocive ale traumei ocluzale nu sunt limitate la dinii inclui
n protezare i la dinii antagoniti, ci i alte suprafee sunt afectate secundar
disarmoniei create sau perpetuate prin inlay- uri sau puni.
Ocluzia trebuie verificat la intervale regulate dup adaptarea aparatului
gnatoprotetic pe cmp, relaia ocluzal schimbndu-se n timp prin modificrile
survenite la corpul de punte sau la elementele de agregare influenate n special
de natura materialului din care este realizat.
Suprafaa ocluzal a viiitoarelor coroane trebuie realizat astfel nct direcia
forelor masticatorii s se transmit de-a lungul axului dintelui. Trebuie refcute
dimensiunile i conturul cuspidian n armonie cu ceilali dini restani, orice
anormalitate ocluzal trebuind eliminat prin lefuirea selectiv.

255
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Consecine asupra parodoniului de susinere


n cazul edentaiei pariale la pacieni tarai i cu metabolism osos deficitar,
precum i n cazul unor protezri nereuite, evoluia spre decompensare este
ireversibil. n cazul acesta, decompensarea se manifest, n primul rnd, la nivelul
esuturilor de susinere unde apar:
creterea mobilitii dentare;
congestia manonului epitelial;
lrgirea spaiului parodontal;
dispariia laminei dura;
dezorientarea trabeculaiei osoase.
Aceste fenomene sunt favorizate i de edentaia n sine sau de tratamentul
protetic incorect care desfiineaz punctul de contact, expunnd papila interdentar
traumei alimentare directe. Suprasolicitarea odonto-parodontal conduce la
parodontita de solicitare. Apare n urma dizarmoniilor ocluzo-parodontale i se
datorete epuizrii fazei de echilibru parodontal. Fenomenele parodontale ce
complic edentaia parial sau tratamentul ei incorect au intensitate variat
modificnd indicii clinico-biologici normali. Astfel, n aprecierea strii de sntate
a parodoniului marginal ce are indice 0 n cazul unui inel pericervical sntos,
Ramfjord acord gradul 1 n cazul unei papile interdentare inflamate, gradul 2
inelului parodontal inflamat pe toat circumferina sa i gradul 3, cnd alturi de
inflamaie apar pungi cu secreie.
Fie c sunt adevrate sau false, pungile parodontale se ncadreaz ntrun
barem de indici clinico-biologici decelabili prin parodontometrie. Alt simptom din
cadrul procesului parodontal l constituie mobilitatea anormal a dintelui. Toate
aceste modificri se datoreaz traumatizrii indirecte prin suprasolicitare ocluzal
i epuizare mecanic a parodoniului de susinere a dintelui sau prin expunerea
papilei interdentare la burajul alimentar direct, n urma pierderii punctului de
contact i a morfologiei normale coronare. Se declaneaz un proces parodontal
iniial, caracterizat de creterea mobilitii dentare datorit lrgirii spaiului
parodontal care, asociat cu pierderea punctului de contact interdentar, determin
nclinarea dinilor limitrofi breei.
Lrgirea spaiului desmodontal observat pe radiografie zon indicatoare
poate fi cauzat de o suprancrcare ocluzal. Apariia pungii parodontale la nivelul
spaiului dinspre zona edentat trdeaz apariia decompensrii. Aceasta apare
totdeauna la dintele migrat spre zona edentat. Un dinte n malpoziie primete
ntotdeauna forele paraxial.
Aceast nou poziie, definitivat prin schimbarea intensitii i a zonelor de
aciune a lizei i apoziiei osoase, determin modificarea rapoartelor ocluzale de la
acest nivel. La agravarea acestor rapoarte ocluzale mai intervin extruzia i
egresiunea dinilor antagoniti. Este momentul cnd se poate face un bilan al
modificrilor anatomo-clinice dento-parodontale consecutive edentaiei pariale
intercalate sau a protezrii conjuncte incorecte.

256
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

ntreruperea continuitii arcadei sau refacerea incorect a ei i


suprasolicitarea parodontal conduc la modificri ale ariei ocluzale prin
modificarea poziiei dinilor limitrofi i antagoniti. Se instaleaz astfel ocluzia
traumatic static i dinamic. Aceste traume ocluzale antreneaz procese
distructive parodontale, crend condiii pentru dezechilibru n favoarea rezorbiei
cu consecine negative pentru implantarea dintelui.
Fiecare dinte posed o anumit rezisten la solicitrile mecanice care deriv
din calitatea implantrii, a raportului coroan rdcin, a poziiei pe arcad,
a pragului de sensibilitate a receptorilor parodontali etc. ntr-o arcad nterupt
prin edentaie sau incorect refcut prin protezare, sarcinile nu mai sunt repartizate
pe ntreaga arcad, fiind suportate de dinii restani.
Indiferent de rezistena individual, de factorii predispozani locali i
generali, meninerea strii de edentaie sau a protezrii incorecte nchide cercul
vicios al modificrilor parodontale cu osteoliza ca proces dominant. Se distruge
astfel morfologia normal att la nivelul arcadei alveolo-dentare, ct i a ntregului
sistem stomatognat prin modificarea rapoartelor cranio-mandibulare i prin apariia
tulburrilor musculo-articulare.

9.3.5. Efectele cumulate ale traumei chimico-toxice


i mecanice asupra microbiotei parodontale
A fost comparat, cu ajutorul microscopiei electronice cu baleiaj, placa
bacterian ce se formeaz pe aparate gnato-protetice conjuncte realizate din diverse
materiale, la diferite intervale de timp.

Fig. 163. Dup 3 zile Fig. 164. Dup 14 zile

Dup 3 zile de ntrerupere a igienei, pe toate suprafeele studiate a


predominat aspectul cocal al plcii bacteriene. Semnificativ mai bine reprezentat
este acumularea microbian pe suprafeele nelustruite.

257
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Placa bacterian acumulat dup 14 zile pe pallidor, stelite i acrilat.


Dup 14 zile, pe suprafeele nelustruite ale coroanelor de nveli studiate,
placa bacterian apare nu numai mai bogat, dar i semnificativ mai organizat
structural n jurul bacteriilor filamentoase. Umbrele care se observ, profunzimea
reliefului sugereaz o ncrctur microbian mare, atingnd grosimea maxim
n cazul gaudentului.
Pe suprafeele lustruite, dup 14 zile, se poate observa, de asemenea, aspectul
de plac bacterian organizat, dar ncrctura microbian este mai redus
comparativ cu suprafeele nelustruite. Se remarc, cu uurin, diferenele calitative
i cantitative ale colonizrii microbiene pe diverse suprafee. Rezultatele obinute
demonstreaz valoarea net superioar a aliajelor seminobile i stelitelor, fa
de acrilat.
Acest studiu a fost realizat din necesitatea folosirii unor metode rapide, mai
ieftine i mai uor de efectuat pentru monitorizarea plcii dentare subgingivale.
O astfel de metod mi s-a prut a fi microscopia electronic cu baleiaj. Chiar
dac prin aceast tehnic nu sunt identificate bacteriile din plac, se pot trage
concluzii asupra modificrii componenei acesteia prin studiul morfologiei
microorganismelor prezente n prob. Un avantaj major al microscopiei electronice
l reprezint posibilitatea de a aprecia calitatea finisrii aparatului gnato-protetic,
deci starea de suprafa. De asemeni, trebuie remarcat uurina cu care putem
compara colonizarea bacterian la diferite intervale de timp pe diverse
biomateriale.

Consecinele neadaptrii microprotezelor,


anfractuozitilor marginale, rugozitilor
i convexitilor exagerate asupra parodoniului marginal
Afectarea parodoniului marginal se realizeaz prin aciunea tuturor factorilor
patogeni, dintre care i amintim pe cei iatrogeni:
plasarea incorect a marginii cervicale a microprotezelor;
refacerea reliefului anatomic al dintelui, nerespectnd convexitile
naturale;
refacerea incorect a reliefului ocluzal, cu apariia ocluziei traumatogene;
anfractuoziti marginale, rugoziti;
reacia la materialul din care este realizat aparatul gnato-protetic conjunct:
iritaie mecanic, chimic i biochimic produs de placa bacterian
retenionat pe suprafaa materialului sau de monomerul rezidual din
acrilat (Burlui, 1989).
Aceti factori iatrogeni determin fie plag prin efracie, fie apariia nielor
ecologice ce determin retenionarea plcii dentare i dezvoltarea microbiotei
anaerobe, deci creterea microbismului oral.

258
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Variaii ale microbiotei parodontale la pacienii


edentai parial protezai i neprotezai
Stabilirea i meninerea sntii parodontale este obligatorie naintea
aplicrii terapiei protetice. Avnd n vedere etiologia bacterian a bolii parodontale,
sntatea parodoniului este dependent, n principal, de controlul plcii dentare.
Elucidarea dinamicii microbiene n timpul procedurilor de terapie conjunct
furnizeaz informaii despre rspunsul gingival (Sorensen i colab., 1992).
Aplicarea de aparate gnato-protetice conjuncte cu margini supraextinse determin
creterea proporiei de bacili gram negativi anaerobi n microflora subgingival i
este corelat pozitiv cu creterea indicelui gingival i de rezorbie osoas. Plasarea
subgingival a marginilor aparatelor gnato-protetice conjuncte modific microbiota
parodontal de la un profil asociat strii de sntate spre unul asociat bolii
parodontale (Reeves, 1991, Felton, 1991).
Meninerea pe termen lung a sntii parodontale depinde de igiena oral,
plasarea marginilor aparatelor, fidelitate i contur corect. Retenia plcii bacteriene
este diminuat de reziliena esuturilor parodontale, a dintelui i a fluidului
crevicular, cu condiia adaptrii corecte a aparatului gnato-protetic conjunct.
Supraextensia marginilor determin un traumatism mecanic al parodoniului,
favoriznd acumularea plcii bacteriene, n special pe suprafeele rugoase.
La nivelul dinilor stlpi ai aparatelor conjuncte se produce exacerbarea
microflorei parodontale, adncirea pungilor parodontale i accentuarea rezorbiei
osoase. Longevitatea aparatelor gnato-protetice conjuncte este cu att mai mare cu
ct parodoniul este mai sntos. Am urmrit dinamica microbiotei parodontale
nainte i dup protezarea conjunct.
Testarea sensibilitii anaerobilor fa de 25 antibiotice a fost efectuat
pentru urmtoarele tulpini de bacili gram negativi:
Bacteroides capilossus 5 tulpini;
Fusobacterium spp. 7 tulpini;
Prevotella spp. 7 tulpini;
Porphyromonas asaccharolytica 6 tulpini.
Dintre acestea, cte o tulpin din fiecare gen a fost rezistent la Penicilin i
Amoxicilin, mai puin tulpina de Fusobacterium care a aprut sensibil la ultimul
antibiotic. Dou tulpini, una de B. capillosus i alta de P. asaccharolytica, au fost
rezistente la Mezlocilin. O tulpin de Prevotella intermedia a aprut rezistent la
Cefamandol.
Din cele 25 de tulpini testate, 17 au fost rezistente la Tetraciclin i
Clindamicin:
4 tulpini de B. capilossus;
4 tulpini de Fusobacterium;
6 tulpini de Prevotella intermedia;
3 tulpini de Porphyromonas asaccharolytica.

259
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

La Eritromicin, 11 tulpini au fost rezistente i 4 au fost intermediar


sensibile. Toate tulpinile de bacili gram negativi anaerobi testate au fost rezistente
la Teicoplamin i Vancomicin. Nicio tulpin nu a fost rezistent la
cefalosporinele fa de care s-a fcut testarea, cu excepia tulpinii de Prevotella
rezistent la Cefamandol. Toate tulpinile testate au fost sensibile la Cloramfenicol,
Metronidazol, Rifampicin, asociaii de antibiotice i inhibitori de beta-lactamaz,
Imipenem, Ticarcilin, Latamoxef. Pattern-ul de sensibilitate a anaerobilor izolai
n Romnia trebuie s fie diferit de cel al bacteriilor izolate n ri n care exist
un control riguros al uzului i abuzului de antibiotice.

9.4. PRINCIPIUL BIOMECANIC

Principiul biomecanic presupune cunoaterea n detaliu a aspectelor legate


de stabilitatea biomecanic a aparatelor i rezistena esuturilor orale.
Scheletul osos al extremitii cefalice, cunoscut sub denumirea de craniu,
se compune din dou poriuni distincte neurocraniul i splanchnocraniul,
avnd funcii i morfologie diferite.
n timp ce neurocraniul realizeaz protecia encefalului i s-a dezvoltat
n funcie de creterea raportului dintre zonele de coagitaie i zonele senzoriale
i somatice, splanchnocraniul sau craniul visceral s-a dezvoltat n raport
de necesitatea proteciei unor receptori periferici (oftalmici, olfactivi), dar mai ales
n raport de necesiti funcionale legate de fonaie, masticaie, deglutiie, mimic.
Cele dou segmente ale craniului, n evoluia lor filogenetic s-au aflat n
rapoarte diferite mai nti n juxtapunere antero-posterioar, apoi de supraetajare.
Odat cu umanizarea craniului, ntre cele dou segmente ale sale s-au stabilit relaii
funcionale i morfologice concretizate sub forma unitii arhitecturale a craniului
visceral i neural.

9.4.1. Structura funcional a craniului visceral


Deoarece toate funciile sistemului stomatognat presupun micarea
segmentelor mobile ale sistemului i crearea de presiuni la nivelul suportului su
osos, n interiorul scheletului visceral s-au produs restructurri ale osului i
o trabeculare corespunztoare, care transmite i anihileaz forele i presiunile.
ntregul sistem trabecular osos de la nivelul componentelor osoase ale craniului
visceral formeaz structura funcional a sistemului stomatognat, care nu numai c
formeaz un tot unitar, trecnd de la un element osos la altul, dar se continu cu
o structur funcional adecvat anihilrii presiunilor la nivelul craniului neural.
La nivelul sistemului stomatognat, fora este generat de ctre muchii
mobilizatori ai mandibulei, muchii limbii, muchii orofaciali, n timpul exercitrii
funciilor sistemului. Fora generat de contracia muscular se transmite la nivelul

260
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

structurilor osoase de-a lungul unor adevrate linii de for ce se continu de la


inseriile musculare, n interiorul scheletului.
La nivelul inseriilor musculare, fibrele conjunctive se continu grupate n
fascicule de-a lungul liniilor de rezisten ale osului, incluse n structura acestuia
prin procesul de osificare i mineralizare. n afar de inserii, fora i presiunea se
transmit la nivelul feelor ocluzale ale dinilor i ale articulaiei
temporo-mandibulare. Dei exist preri contradictorii privind transmiterea de
presiuni prin intermediul articulaiei, studiul structurii funcionale a condilului
articular mandibular a evideniat o orientare a trabeculelor de sus n jos i dinainte
napoi.
n micrile de masticaie, n deglutiie, muchii mobilizatori ai mandibulei
proiecteaz mandibula asupra maxilarului cu o for posibil de aproximativ
30-400 kgf ce se exercit la nivelul reliefului ocluzal al dinilor. Conform legilor
mecanicii, fora este exercitat asupra feelor ocluzale ale arcadelor mandibulare i
maxilare n mod egal dar cu direcie opus. Fora ocluzal receptat la nivelul
feelor ocluzale ale arcadelor dentare este transmis osului subiacent prin
intermediul desmodoniului, ceea ce a dus la o densificare, o condensare a
corticalei alveolare, ca prim structur funcional de anihilare i transmitere a
forelor ocluzale sub form de presiuni. Paralel cu densificarea corticalei alveolare,
s-au dezvoltat trabeculaii circulare, care nconjoar alveola. De la nivelul dinilor
i alveolelor, presiunea este transmis bazei osoase maxilare i mandibulare. Osul
mandibular prezint o structur spongioas, trabeculat, acoperit cu o cortical
osoas de o grosime ce o depete pe cea maxilar.
La mandibul, sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apical a
alveolelor se unete cu sistemul trabecular al arcului bazal ndreptndu-se spre
condilul mandibular. Inseriile musculare ale maseterului, pterigoidianului intern,
suprahioidianului, muchilor mentonieri formeaz sistemul trabecular bazilar.
Sistemul trabecular bazilar se continu distal, ndreptndu-se spre condil i spre
apofiza coronoid.
Anterior, trabeculaiile bazilare se continu cu sistemul trabecular mentonier
ncrucindu-se cu cel de partea opus. Inseria muchiului temporal pe apofiza
coronoid i prelungirea fasciculelor de colagen n interiorul mandibulei duc la
crearea sistemului trabecular coronoidian ce se continu de-a lungul linei oblice
externe. Un alt fascicul al trabeculaiei coronoidiene trece pe sub incizura
sigmoid, mergnd spre condil, unde se ncrucieaz cu fasciculele din sistemul
bazilar i dentar. Pe faa intern a mandibulei se dezvolt trabeculaia
pterigoidianului extern i milohioidianului, de-a lungul liniei oblice interne.
Oasele masivului facial reprezint, ca i restul scheletului de altfel, un
exemplu al modului n care are loc adaptarea structurii la funcie. Avnd o structur
spongioas, coninnd mai multe caviti (sinusal, orbitar, nazal), oasele
masivului facial rezist la solicitri importante, datorit unei arhitectonici interioare
care l structureaz n stlpi i platforme de rezisten.

261
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

n cazul maxilarului, n structurarea osului intervin muchii ce au inserii pe


acest os i dinii prin implantarea lor n osul alveolar. Ca i la mandibul, n jurul
rdcinii dentare se produce o condensare a osului sub forma laminei dura,
nconjurat de trabeculaii circulare, formnd n ansamblu sistemul trabecular
peridentar care, unindu-se la baza procesului alveolar n arcul bazal, transmit
presiunile ctre stlpii de rezisten i platformele osoase orizontale.
Stlpul fronto-nazal sau incisiv preia presiunile exercitate la nivelul
incisivilor, caninilor i premolarilor prin intermediul arcului bazal superior, urc
prin intermediul apofizei montante a maxilarului i se mparte n trei fascicule de
trabeculaii. Primul grup merge spre creasta frontal i spre oasele nazale. Aceste
din urm trabeculaii se unesc cu cele de partea opus, trecnd prin oasele nazale.
Al doilea grup, al liniilor de rezisten, merge spre marginea inferioar a
orbitei i, n sfrit, al treilea, de-a lungul marginii superioare a orbitei, prin arcada
sprncenoas.
Stlpul zigomatic este cel mai puternic stlp al masivului facial, prelund
forele de la primul molar maxilar, merge prin creasta zigomato-alveolar spre
apofiza piramidal a osului maxilar, ctre arcada zigomatic. Liniile de rezisten
ale stlpului zigomatic se mpart n patru fascicule, care se orienteaz dup cum
urmeaz:
un grup se ndreapt spre marginea inferioar a orbitei, ntlnindu-se cu
fasciculul similar desprins din stlpul nazo-frontal, anihilndu-se
reciproc;
un grup de trabeculaii se orienteaz spre marginea extern a orbitei, iar
n unghiul supero-extem al acesteia se mparte la rndu-i n dou
fascicule, unul ndreptndu-se spre marginea superioar a orbitei pentru a
se ntlni i anihila cu fasciculul desprins din fronto-nazal, altul
ndreptndu-se spre creasta temporal a frontalului, se continu n creasta
temporal a parietalului;
un grup de trabeculaii osoase se ndreapt prin apofiza zigomatic, prin
creasta supramastoidian spre linia temporal a parietalului, unde se
ntlnete cu fasciculul provenit din creasta temporal a frontalului. Un
fascicul al acestui grup zigomatic se ndreapt spre sfenoid.
un grup ce se desprinde din stlpul zigomatic se ndreapt spre sfenoid.
Stlpul pterigopalatin preia presiunile de la nivelul molarului 7 i 8
transmindu-le, prin intermediul apofizei pterigoidiene, spre osul sfenoid.
Cei trei stlpi verticali ai maxilarului superior sunt solidarizai prin adevrate
platforme orizontale osoase formate de apofizele palatine ale osului maxilar i
orizontale ale osului palatin, planeul orbitei i baza craniului. n interiorul acestor
platforme exist trabeculaii ce orienteaz forele de rezisten spre linia median
sau longitudinal.
Platforma palatin este strbtut transversal de linii de for ce provin din
jurul rdcinilor palatinale ale molarilor i premolarilor, orientndu-se spre rafeul
median, unde se rezolv prin anihilare cu cele de partea opus.

262
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Dintre cele trei platforme orizontale, baza craniului reprezint zona cea mai
important de receptare a presiunilor din sfera facial. O parte din forele de
presiune se rezolv la acest nivel, al structurilor elementelor osoase componente, o
alt parte se transmite bolii craniene. Bolta cranian, de form ovoidal, prezint
ea nsi condensri ale structurii funcionale de rezisten de forma unor veritabili
stlpi ce ncing, ca nite cercuri, ovoidul cranian.
Structura funcional a elementelor osoase ale sistemului stomatognat nu
poate fi privit separat de structura funcional a craniului neural, cu care formeaz
un sistem unitar de rezisten, protecie i anihilare a forelor. Adaptarea structurii
osoase i formarea arhitectonicii de rezisten confer craniului o mare elasticitate
i o capacitate deosebit de rezisten la solicitri mecanice.

9.4.2. Selectarea biomecanic a materialelor protetice


Stabilitatea biomecanic a aparatului gnatoprotetic ia n considerare
rezistena la forele de solicitare, nedeformabilitatea aparatului gnatoprotetic
(deformarea elastic) i stabilitatea mecanic. Pentru a aprecia stabilitatea
biomecanic este necesar cunoaterea intensitii forelor ce acioneaz asupra
piesei, rezistena materialelor din care sunt realizate aparatele gnatoprotetice la
forele de ndoire, rupere, torsiune i abraziune, ct i la coeficientul de dilataie i
contracie termic. Pentru fiecare tip de edentaie se utilizeaz un anumit tip de
protezare. Astfel s-au putut selecta materialele cele mai potrivite din punct de
vedere mecanic. La nceput s-a utilizat lemnul, fildeul, aurul i apoi paralel cu
dezvoltarea industriei au aprut materiale noi, astfel c pentru fiecare tip de protez
se utilizeaz un anumit material. Pentru proteza total se utilizeaz rini, mase
plastice (metacrilat de metil, rini epoxidice), pentru proteza parial mobil,
acrilate, aliaje de tip stelite (Cr-Co) ce se pot turna n benzi metalice, subiri, iar n
proteza conjunct se utilizeaz metale nobile, seminobile i nenobile.
Pentru aprecierea stabilitii biomecanice o mare importan o prezint
configuraia morfologic i dimensional a construciei gnatoprotetice.
Astfel, la o protez mobil grosimea bazei este de 2 mm, asigurnd o
rezisten optim, o baz mai subire va duce la fracturri frecvente, iar o baz mai
groas va modifica esenial volumul cavitii orale. n proteza fix, puntea dentar
suspendat, avnd faa mucozal arcuat, confer rezisten aparatului
gnatoprotetic, faciliteaz igienizarea i mrete suprafaa de contact dintre corpul
de punte i elementul de agregare.
Rezistena mecanic a esuturilor orale care vin n contact cu aparatul
gnatoprotetic reprezint cmpul protetic. n edentaia total, cmpul protetic este
alctuit de crestele alveolare, mucoasa oral i bolta palatin. Existena osului
spongios la maxilar, a crui rezisten la presiune este egal cu 1,6 kg/cm2, impune
realizarea unor aparate gnatoprotetice care s transmit fore de presiune cu un
gradient mai mic asupra cmpului protetic. Arcada dentar va trebui s fie

263
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

conformat astfel ca presiunea mecanic s fie redus, realizndu-se ngustarea


suprafeelor ocluzale i dispersarea forei de solicitare pe o suprafa ct mai mare.
Pe lng posibilitile de reducere a solicitrii cmpului protetic prin
conceperea i execuia aparatelor gnatoprotetice, exist i factori biologici care
reduc nivelul presiunii la nivelul cmpului protetic. Mucoasa oral comprimat
ntre planul dur al osului i al protezei va declana reflex, prin apariia durerii,
ntreruperea contraciei musculare.
Dinii, avnd o rezisten mecanic crescut n raport cu rezistena osului, vor
avea i o rezisten mai mare la presiune, pluriradicularii fiind mai rezisteni dect
monoradicularii. Cunoaterea rezistenei la presiune a dinilor va impune
conceperea aparatelor gnatoprotetice astfel nct s nu fie suprasolicitate esuturile
de susinere.
Complexul cmp protetic protez presupune condiii de stabilitate
biomecanic. Aparatul gnatoprotetic devine protez cnd se aplic i se integreaz
n sistemul cmpului protetic, realiznd completarea morfologic i refacerea
funcional a unui organ (arcada dento-alveolar). Pentru a exercita atributele
organului pe care l nlocuiete, proteza trebuie s prezinte o foarte bun
congruen i stabilitate pe cmpul protetic, astfel s nu sufere cmpul protetic
(solicitat pe o poriune limitat) i nici proteza (ce se poate fractura).
ndeplinirea funciilor sistemului stomatognat devine posibil prin realizarea
dinamicii mandibulare cu i fr contact dentar. Alturi de arcada restant, aparatul
conjunct va suporta solicitri variate ca direcie, sens, punct de aplicare, intensitate.

9.4.3. Forele ce acioneaz la nivelul arcadelor dentare


Muchii manducatori au o capacitate variat de a declana for, diferenele
individuale fiind evidente.
Exist bolnavi ce pot declana fore musculare manducatoare ridicate, mai
mari de 80 kgf, media fiind aproximativ 30 kgf. Intensitatea acestor fore
masticatorii depinde de starea dentaiei, tipul alimentaiei, tipul constituional,
prezena sau absena unor lucrri protetice.
Punctul de aplicare al forelor este la nivelul arcadelor dentare pe suprafeele
ocluzale ce vin n contact n cursul exercitrii funciilor de masticaie i deglutiie.
Aceste fore prezint mai multe caracteristici ca:
direcie,
sens,
punct de aplicare,
mrime vectorial,
mrime scalar,
ele descompunndu-se i compunndu-se dup regula paralelogramului.
Exist mai multe criterii de clasificare a forelor de la nivelul sistemului
stomatognat, clasificarea dup direcie fiind cea mai cuprinztoare.

264
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 165. Principalele tipuri de fore

Dup acest criteriu, forele se clasific n:


a. Fore verticale
de presiune;
de traciune;
b. Fore orizontale
tangeniale, acionnd de-a lungul arcadei dentare;
radiare, cu direcie dinspre arcad spre exteriorul acesteia. Ele sunt
sagitale, pe direcie antero-posterioar, transversale la nivelul PM i
M, i oblice, care se manifest dinuntru n afara arcadei acionnd la
nivelul caninilor.
Forele verticale apar, mai ales, n timpul masticaiei i deglutiiei, dar pot
aprea i n timpul unor parafuncii. Intensitatea acestor fore depinde de
capacitatea de contracie a muchilor masticatori, de natura alimentului, dar, mai
ales, de gradul de sensibilitate al parodoniului dentar care, prin mecanism reflex,
poate sista contracia muscular n cazul interpunerii ntre arcade a unor corpuri
dure.
Forele orizontale tangeniale se exercit la nivelul punctelor de contact,
anihilnd tendina de deplasare n general spre mezial a tuturor dinilor. Ele fac ca
ntreaga arcad dentar s participe la stabilizarea dintelui n timpul efecturii
funciilor. Aceste fore se transmit din punct de vedere al intensitii n pat de
ulei; dinii vecini dintelui solicitat suport un gradient de for mai crescut, iar pe
msur ce ne ndeprtm fora scade cci este diminuat i anihilat de dinii
anteriori. Aceste fore se pot transmite pn pe arcada opus.
n edentaiile pariale niruirea natural a dinilor este ntrerupt, iar punctul
de contact este absent la nivelul spaiului protetic potenial. Forele tangeniale,
nemaiputnd fi transmis dincolo de bree, vor determina tendina la migrare
a dinilor spre spaiul protetic potenial. Aceeai motivaie impune, n cadrul
tratamentului conjunct, refacerii punctelor de contact n vederea transmiterii
forelor tangeniale.

265
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Migrarea dinilor limitrofi se poate realiza fie prin versie, fie prin translaie.
n ambele situaii, mecanismul are la baz fenomene de apoziie i resorbie osoas.
Compresiunea pe osul alveolar determin resorbie, iar punerea n tensiune
a fibrelor parodontale i, deci, exercitarea de traciuni asupra osului alveolar
determin apoziie osoas.
Zonele de apoziie i resorbie osoas sunt diferite, ns, n cele dou cazuri.
n versie, prima zon de compresiune este situat la nivelul rebordului alveolar, n
sensul deplasrii forei, deci nspre brea edentat. O replic a acestui fenomen se
datoreaz ntinderii ligamentelor dento-alveolare, aprnd o zon de apoziie
osoas situat n sens opus aciunii forei, deci spre dinii vecini. A doua zon de
atrofie apare tot prin presiune, la nivel apical de data aceasta, nspre dinii vecini,
iar zona de stimulare osoas este opus acesteia, spre spaiul edentat.
n concluzie, forei de aciune tangenial, ce impune deplasarea dintelui, i se
vor opune alte dou fore de rezisten, din partea osului alveolar i a fibrelor
parodontale, la nivel cervical i la nivel apical.
Calitatea rezistenei care se opune forei de aciune depinde de proprietile
mecanice ale esuturilor parodontale, numrul, starea fibrelor de colagen i
de vascularizaia i calitatea alveolelor dentare.
Prin aciunea acestor fore rezult o micare de rotaie (basculare) care-i are
centrul n hipomochlion. (Studiile clinice au relevat forma de clepsidr a spaiului
parodontal, cu istmul la nivelul 1/3 apicale hipomochlion. S-a dedus c la acest
nivel nu se produc modificri prin resorbie osoas, adic nu exist compresiune,
deci n acest punct forele se neutralizeaz, fiind punctul n jurul cruia se
efectueaz bascularea.)
Pentru ca bascularea s nu se produc, ar trebui ca momentele create
de aceste fore s se anuleze conform formulelor:
M=Fxb
M = momentul forei,
F = fora,
b = braul forei.

MF = MA + MC
MF = momentul forei de aciune la nivel coronar,
MA = momentul forei de rezisten la nivel apical,
MC = momentul forei de rezisten la nivel cervical.

F x bF = RA x bA + RC x bC
F = fora de aciune la nivel coronar,
bF = braul forei de aciune msurat de la punctul de aplicare al forei
de aciune la hipomochlion,
RA = fora de rezisten la nivel apical,
bA = braul forei de rezisten la nivel apical msurat de la punctul de
aplicare al forei la hipomochlion,
RC = fora de rezisten la nivel cervical,

266
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

bC = braul forei de rezisten la nivel cervical, msurat de la punctul de


aplicare al forei la hipomochlion

Fig. 166. Prghiile ce se formeaz ca urmare a aciunii forei tangeniale

Din aceste egaliti, se desprinde clar importana pe care o are lungimea


braului forei. n cazul recesiunilor parodontale, de pild, prin micorarea braului
forei de rezisten la nivel cervical, scade momentul rezistenei n ansamblu,
instalndu-se un dezechilibru n favoarea forei de aciune coronar, ce determin
migrarea dintelui. Aceeai discuie se poate face n cazul tuturor forelor orizontale,
forele tangeniale devenind echivalentul componentelor orizontale rezultate prin
descompunerea forelor ce acioneaz para-axial, la nivel ocluzal. Deplasarea
corporeal a unitii dentare se datoreaz unei resorbii uniforme pe ntreg peretele
alveolar dinspre brea edentat, datorit compresiunii, i concomitent se produce
apoziie pe peretele opus sensului de deplasare ai dintelui.
Forele orizontale radiare au o direcie dinspre arcad (oral spre vestibular),
fiind generate de nclinarea dinilor nspre afar la nivelul ntregii arcade maxilare
i doar n regiunea frontal la nivel mandibular. Ele tind s ntrerup continuitatea
arcadei, efectul devenind evident n parodontopatii unde, datorit mobilitii
dentare, dinii se desfac n evantai, mai ales n zona frontal. Forele radiare
sagitale acioneaz n sens postero-anterior, cele transversale acioneaz din
interiorul arcadei spre zonele laterale, iar cele oblice dinuntru spre n afar
aproximativ n dreptul caninilor. Roy consider c, pentru a stabiliza un aparat
gnatoprotetic conjunct contra forelor orizontale, este necesar aplicarea de dini
stlpi n zone diferite ale arcadei. Imobilizarea aparatului trebuie s se realizeze n
cel puin dou planuri, n raport de amplasarea spaiului protetic i starea de
sntate a parodoniului. Forele ce acioneaz la nivelul unui dinte pot avea

267
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

sensuri i direcii diferite. Unitatea dento-parodontal va reaciona, ns, nu sub


aciunea individual a acestor fore, ci sub aciunea rezultantei lor. Aceast for
rezultant se obine compunnd forele coplanare dup regula paralelogramului,
aceasta fiind, de fapt, diagonala acestui paralelogram construit, fiind calculat m
relaiei:

Frez2 = F12 + F22 + 2F1F2 cos


Frez = fora rezultant,
F1,F2 = forele de aciune
= unghiul dintre forele de aciune

Fig. 167. Obinerea forei de aciune


rezultant, prin compunerea forelor
ocluzale

n funcie de valoarea unghiului dintre forele de aciune, rezultanta poate fi


egal cu suma dintre aceste fore, atunci cnd au aceeai direcie i sens ( = 0
cos = 1) sau va fi egal cu diferena dintre acestea, cnd au direcie i sens opus
(a = 180 cos = 1) (Roucoules).
Dac asupra unui dinte acioneaz mai multe fore, compunerea; lor se face
dou cte dou, pn se obine o for unic, rezultant.
n sens invers, fiecare for para-axial se poate descompune n dou
componente: una orizontal i una verical. Astfel, se poate studia n ce msur
o for oarecare determin deplasarea orizontal a unei substructuri organice, innd
cont de componenta orizontal a forei iniiale.

9.4.4. Echilibrul biomecanic al aparatelor protetice conjuncte


Principiul biomecanic n protetica conjunct urmrete n esen cunoaterea
forelor de solicitare a complexului dento-protetic, iar pe de alt parte, configuraia
ce trebuie dat structurii dento-protetice (numr de dini pilieri, dispunerea lor pe
arcad, tipul de elemente de agregare i maniera constructiv a corpului de punte
etc.), astfel nct, n ansamblul su, structura dento-protetic s contracareze forele
de solicitare iar sistemul s se afle ntr-un echilibru static i dinamic stabil.
Pentru a realiza un echilibru biomecanic corespunztor este necesar mai nti
s asigurm sistemului un sprijin dento-parodontal capabil s echilibreze forele
solicitante i apoi s apreciem posibilitatea de echilibrare static i dinamic
a sistemului.

268
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Factori ce influeneaz valoarea biomecanic a dinilor


Exist o multitudine de factori care influeneaz valoarea biomecanic
a dinilor i acetia trebuie avui n vedere cnd se aleg pilierii unei puni,
ei constituind adevrate criterii n alegerea dinilor stlpi.

A. Morfologia dento-parodontal
Dinii, parodoniul de susinere i osul de implantare ofer, din punct de
vedere mecanic, o rezisten diferit datorat adaptrii onto- i filogenetice la
eforturile mecanice pe care le suport.
Incisivul central maxilar este dinte monoradicular suficient de puternic
pentru a putea fi utilizat ca substructur organic a unui aparat gnatoprotetic.
Datorit formei rotunde pe seciune a rdcinii, precum i osului spongios, elastic,
n care este implantat, are o valoare mai redus, cednd uor la solicitrile
vestibulo-orale. Datorit axului su de implantare, forele de solicitare nu se
exercit n axul dintelui ci pe direcie oro-vestibular (forele ce se exercit n ax
se ntlnesc n ocluzia cap la cap).
Incisivul lateral maxilar este un dinte cu o rezisten biomecanic i mai
redus ca a incisivului central, rdcina sa fiind mai scurt i mai efilat, suprafaa
de implantare a fibrelor desmodontale la nivelul radicular fiind mai mic. Fora de
solicitare este receptat pe faa palatinal avnd o direcie oro-vestibular
(paraaxial). La maxilar, corticala osoas vestibular este mai puin organizat, mai
subire, anihilnd ntr-o msur mai redus forele de solicitare. Uneori cortical
vestibular poate fi absent, lund aspectul de cortical fenestrat, rdcinile fiind
imediat sub mucoasa vestibular.
Caninul maxilar are implantarea cea mai bun, cu rdcina ovalar pe
seciune sau de aspect triunghiular. Este plasat n zona de curbur a arcadei i a
planurilor de solicitare orizontal, motiv pentru care i dezvolt un dezmodoniu
puternic, caninul fiind considerat cheia de bolt a arcadei. Acest dinte este
permanent solicitat n micrile de propulsie i lateralitate, posednd receptori
parodontali specializai (de presiune) care particip la orientarea dinamicii
mandibulare. Coroana sa puternic permite aplicarea tuturor elementelor de
agregare.
Premolarii maxilari au implantare mai bun ca incisivii centrali i mai
precar dect a caninului. Rdcinile pot fi mono sau biradiculare, avnd form
ovalar sau de picot. Volumul coronar mai mare permite aplicarea pe aceti dini a
coroanelor pariale, a coroanelor semifizionomice i a coroanelor metalice.
Coroanele de substituie sunt mai dificil de aplicat atunci cnd dintele are dou
rdcini care de obicei, sunt foarte subiri.
Molarii maxilari prezint o implantare foarte bun, avnd o rdcin
palatinal solid i dou rdcini vestibulare. Direcia divergent a rdcinilor ajut
la stabilizare, mrind valoarea de implantare prin crearea, ntre apexuri, a unui

269
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

triunghi de stabilizare care este cu attm mai eficient cu ct rdcinile sunt mai
divergente. Rdcinile alipite confer dintelui o stabilitate precar, forele de
solicitare exercitate asupra coroanei dentare fiind cu uurin dirijate n afara
triunghiului de stabilizare radicular. Coroana voluminoas permite aplicarea
microprotezelor de agregare sub form de inlay, coroane pariale, coroane de
nveli metalice sau mixte.
Molarul de minte maxilar prezint caracteristici aparte datorit inseriei sale
ntr-un spaiu foarte restrns la nivelul tuberozitii maxilare. Prezint frecvent
anomalii, care scad valoarea lui ca dinte stlp. Osul tuberozitar, deosebit de
spongios, i asigur o implantare precar.
Incisivii mandibulari sunt dini monoradiculari cu rdcini foarte subiri i
efilate, avnd o valoare biomecanic minim. Dinii pot fi frecvent afectai de
fenomene parodontopatice, prezentnd condiii biomecanice precare de receptare a
forelor de solicitare ce se exercit mai mult spre vestibular. Corticala osoas
vestibular este mai puin dezvoltat ca cea lingual.
Caninul mandibular o bun implantare, avnd o poziie aproximativ
vertical fa de planul de ocluzie. Primete forele de solicitare n axul su, dar are
o implantare mai slab dect a caninului maxilar.
Premolarii mandibulari au o implantare ntr-un os foarte bine trabeculat,
limitat de o cortical puternic, bine reprezentat.
Molarii mandibulari prezint dou rdcini, rdcina mezial este rezultat
din sudura a dou rdcini. Rdcinile meziale i distale n general converg spre
apex, stabilitatea dintelui nefiind att de bun ca la maxilar. Datorit corticalei
alveolare bine reprezentate i a osului trabecular cu stlpi de rezisten puternici
(crete oblice interne i externe), aceti dini prezint o bun implantare.

B. Poziia dinilor pe arcad


Poziia dinilor pe arcad reprezint un factor determinant n evaluarea
competenei biomecanice a fiecrei uniti odonto-parodontale. Fiecare grup dentar
are o funcie bine determinat n dinamica mandibular, funcie impus att de
localizarea fiecrui dinte pe arcad i morfologia lor, ct i de celelalte structuri
ce intr n componena sistemului stomatognat (muchi, articulaie, temporo-
mandibular, baze osoase etc.).
Sistemul stomatognat poate fi comparat, din punct de vedere biomecanic, cu
un ansamblu de prghii.
O bar (sau n general un corp) care se poate roti n jurul unui punct fix O
(numit punct de sprijin) atunci cnd se afl sub aciunea unei fore active F i a unei
fore rezistente R, se numete prghie. Suporturile celor dou fore se gsesc
ntr-un plan perpendicular pe axa de rotaie, care trece prin punctul de sprijin O,
dar care nu intersecteaz aceast ax.

270
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

n funcie de poziia punctului O n raport cu forele F i R, prghiile se


clasific n urmtoarele trei categorii:
prghii de ordinul I, cnd punctul de sprijin se gsete ntre fora activ
F i fora de rezisten R (exemple: ranga, balana, foarfecele, cletele);
prghii de ordinul II, cnd fora de rezisten R este aplicat ntr-un
punct care se gsete ntre punctul de sprijin i punctul de aplicaie a
forei active F (exemple: roaba, sprgtorul de nuci);
prghii de ordinul III, cnd fora activ F este aplicat ntr-un punct care
se gsete ntre punctul de sprijin i punctul de aplicaie al forei de
rezisten R (pedala tocilarului, penseta, antebraul).

Prghie de ordinul I Prghie de ordinul II Prghie de ordinul III

Fig. 168. Clasificarea prghiilor

n cazul sistemului stomatognat, se poate vorbi de prghii duble, cu punctul


de sprijin plasat la nivelul condililor, fora de aciune fiind reprezentat de
contracia muchilor manducatori, iar fora de rezisten fiind dat de rezistena
alimentelor.
n acest caz, punctul de sprijin este plasat distal, iar fora de aciune este
plasat spre mezial.
n timpul masticaiei, alimentele se pot plasa n zona molar, deci ntre
punctul de sprijin i fora de aciune prghie dubl de gradul II sau n zona
incisiv, nainte de fora de aciune i punctul de sprijin prghie dubl de
gradul III).
Astfel, putem compara actul masticator efectuat n zona molar cu aciunea
unui sprgtor de nuci, iar pe cea din zona incisiv cu cea a unei pensete. Eficiena
masticatorie din zona lateral se explic, printre altele, prin mrimea braului forei
de aciune, fiind mai mare dect cel al forei de rezisten, reducnd astfel
solicitarea musculaturii manducatoare.
Actul inciziei, desfurat n zona frontal, necesit, teoretic, un efort
muscular mai mare, efort care, ns, este compensat prin forma anatomic a dinilor
incisivi, adaptai acestei funcii.

C. Leziunile odontale coronare


Leziunile odontale coronare scad rezistena coronar, proporional cu gradul
lor de ntindere n suprafa i profunzime.
n general, ntreruperea coeziunii dintre prismele de smal i, n evoluie, a
structurilor dentinare sau cementare are implicaii directe asupra rezistenei
coronare. n condiiile aceleiai solicitri, suprafaa care preia i transmite fora

271
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

masticatorie este mai mic, ceea ce duce la o suprasolicitare a structurilor dentare


restante.
n cazul cariilor ocluzale, la distrugerea n suprafa a prismelor de smal, se
adaug subminarea acestora i prbuirea lor, consecutiv evoluiei n profunzime
a leziunii carioase, amplificnd, pierderea de esuturi dure dentare. O meniune
special se poate face pentru creasta transversal a molarilor primi superiori, a crei
desfiinare scade semnificativ rezistena coronar.
n cadrul evoluiei cariilor proximale, un aspect important este reprezentat de
ntreruperea crestelor marginale. Dac leziunile carioase plasate sub punctul de
contact au un impact mai redus asupra rezistenei coronare, n cazul leziunilor care
afecteaz crestele marginale, afectarea se datoreaz unui dublu mecanism:
reducerea suprafeeide contact cu antagonitii, aceeai for fiind preluat de
esuturile dentare restante i desfiinarea punctului de contact prin care se disipau
solicitrile la dinii vecini. Astfel, apare o suprasolicitare care, nsoit fiind de
evoluia procesului carios, duce inerent la extinderea distruciei coronare i
subminarea rezistenei mecanice.
Leziunile de colet practic scad seciunea la colet a dintelui, suprafaa prin
care se transmit solicitrile la rdcin fiind mai mic. n leziunile carioase
profunde sau circulare, unde afectarea este mai mare, se poate vorbi de o
modificare a poligonului de susinere a coroanei. n mod normal, acesta este egal
cu diametrul seciunii radiculare la acel nivel. n cazul acestor pierderi de substan,
seciunea la nivelul afectrii scade proporional cu gradul de ntindere a leziunii.
Astfel, cu ct este mai ampl caria de colet, cu att mai mic va fi suprafaa de
seciune, i deci poligonul de susinere. Acest lucru duce la o suprasolicitare
a zonei afectate, cu apariia de tensiuni suplimentare la acest nivel care vor duce,
n final, la fracturarea dintelui.
n evoluie, netratate, cariile profunde vor duce la afectarea pulpar, cu
pierderea vitalitii i apariia complicaiilor periapicale.

D. Vitalitatea dinilor
Vitalitatea dinilor asigur o oarecare elasticitate dinilor stlpi, conferindu-le
o rezisten mai mare fa de dinii devitali care sunt friabili. Lipsa de vitalitate
poate nsemna existena unei gangrene cu infiltrarea dentinei radiculare i coronare
ce provoac subminarea rezistenei, prin diminuarea stratului de dentin sntoas.
i din acest motiv, depulparea dinilor n scop protetic se realizeaz numai
n condiii de necesitate, n cazuri bine precizate:
carii profunde;
deschiderea accidental a camerei pulpane;
cnd prepararea substructurilor organice impune ndeprtarea dentinei
pe o profunzime mai mare de 2/3 din grosimea total a stratului dentinar.
volum coronar redus.
Cu ct dintele este mai tnr, cu att mai mult el este expus pericolului
devitalizrii.

272
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Atunci cnd prepararea n profunzimi mari se face pe dinii persoanelor n


vrst, unde canaliculele dentinare sunt nchise, dentina teriar fiind n cantitate
suficient, iar prepararea realizndu-se intermitent, cu rcire cu ap i aer, se poate
evita depulparea acestor dini stlpi.

E. Leziunile parodontale
Leziunile parodontale marginale mresc braul prghiei extra-alveolare
al dintelui prin micorarea implantrii intraosoase, influennd stabilitatea
biomecanic a dintelui. n acest caz, se produce i lrgirea spaiului periodontal,
micorarea numrului i degenerescena ligamentelor parodontale. Afectarea
evolutiv a suportului gingival, respectiv cel osos i cementar, antreneaz un
dezechilibru al metabolismului local de la acest nivel, implicit fiind afectate i
ligamentele desmodontale, gradientul de presiune fiind influenat de aceast
degradare, astfel nct suportul odontal nu va mai prezenta elasticitatea fiziologic.
Aceste aspecte conduc la o instabilitate care se accentueaz n timp n funcie de
involuia acestor structuri.
Creterea momentului de rsturnare la dinii cu rdcini subiri, eventual
sudate, reprezint un alt motiv al dezechilibrului dento-parodontal datorit
poligonului coronar de receptare a forei care este mai mare dect poligonul de
sprijin parodontal (privit n seciune). Acelai efect se obine n cazul unor atriii
severe cu micorarea nimii coronare i creterea diametrelor ocluzale.
Leziunile periapicale cronice influeneaz rezistena biomecanic a dinilor
stlpi. Leziunile periapicale pot constitui surprize ulterioare prin reacutizri sau
dezvoltarea unor procese osteitice. n zonele osteitice periapicale, n urma
solicitrilor, se poate produce nfundarea treptat a dintelui, ligamentul parodontal
cednd.

Fig. 169. Modificarea prghiilor intra- i extraalveolare n boala parodontal

De asemenea, n cazul rezeciilor apicale sau al leziunilor osteitice


periapicale, dispare rezistena din partea parodoniului apical, crescnd efectul
forei de aciune coronar.

273
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

F. Dinii fr antagoniti
Dinii extruzai prezint condiii deficitare de stabilitate biomecanic.
Forele de masticaie sunt anihilate la nivelul parodoniului conform anumitor legi
mecanice. Sub aciunea forelor, dintele i rdcina se nfund n alveol,
ligamentele periodontale se tensioneaz realiznd traciuni la nivelul osului i
cementului radicular, traciuni ce stimuleaz apoziia la nivelul interfeelor spaiului
periodontal. Apoziiile n urma traciunilor vor ngloba o nou cantitate de fibre
conjunctive ce vor mbunti stabilitatea dintelui. ntre fibrele parodontale exist
limfa care, sub aciunea forelor ocluzale i n urma nfundrii dintelui, i mrete
presiunea, presiune ce produce resorbia pereilor osoi i radiculari. Presiunea
determin la nivelul laminei dura procese de resorbie, iar traciunea apoziie.
Din echilibrul acestor fore (presiune, traciune) rezult forma normal a peretelui
alveolar.
La dinii fr antagoniti traciunea parodontal nu se mai produce, iar fora
masticatorie, neexercitndu-se la nivelul coroanei, provoac diminuarea rezistenei
parodontale i afectarea stabilitii biomecanice. Acest fapt conduce la extruzia
dintelui ca expresie a etapei de decompensare a parodoniului dintelui respectiv.
Dintele fr antagonist este considerat precar din punct de vedere al
rezistenei dup o perioad de aproximativ dou sptmni de la pierderea
contactului cu antagonistul, precaritatea dtorndu-se diminurii numrului
ligamentelor parodontale.
n raport cu factorii amintii mai sus, unii autori, cum au fost: Duchange,
Leriche, Ante, Watt etc. au ncercat s acorde coeficieni mecanici de rezisten
dinilor stlpi. ns valoarea biomecanic a dinilor stlpi depinde i de starea
clinic, unde trebuie luate n consideraie rapoartele de ocluzie, starea parodontal,
stereotipul dinamic de masticaie, sexul, vrsta, profesia, dinii limitrofi edentaiei,
dinii implantai n afara arcadei, dinii cu axul de implantare modificat etc.

G. Distribuia elementelor odonto-parodontale reziduale pe arcad


Distribuia elementelor odonto-parodontale pe arcad constituie un element
definitoriu n alegerea soluiei terapeutice i n aprecierea competenei biomecanice
a substructurilor odontale.
n ce msur plasarea grupat sau diseminat a dinilor pilieri este benefic,
favoriznd tratamentul conjunct, trebuie evaluat n corelaie cu ali factori locali
ce impun soluia de tratament.
Astfel, distribuia grupat are ca avantaj meninerea integritii parodontale
la nivelul dinilor intermediari, parodoniul de la nivelul dinilor limitrofi spaiilor
edentate fiind afectat prin lezarea i dispariia papilei dinspre brea edentat i,
n evoluie, prin apariia recesiunii parodontale la aceti dini. Dezavantajul acestei
dispoziii const n dificultatea echilibrrii statice i dinamice care uneori duce
chiar la imposibilitatea aplicrii tratamentului prin protezare conjunct (vezi
edentaiile terminale).

274
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Distribuia diseminat are avantajul c se preteaz la protezare conjunct,


dar dezavantajul major const n involuia parodontal ce nsoete invariabil
plasarea izolat adinilor remaneni.

H. Ocluzia
Ocluzia reprezint un factor important n evaluarea competenei biomecanice
a unitilor odonto-parodontale. n cadrul ocluziiilor patologice ocluzii adnci, sau
prbuite, ocluzii inverse clasa a III-a Angle sau ocluzii distalizate clasa a II-a
Angle are loc o suprasolicitare a dinilor prezeni, printr-o distribuire neuniform
i paraaxial a solicitrilor funcionale, cu epuizarea treptat a parodoniului
marginal.
Parafunciile (bruxismul) i punctele de contact duc la modificri ale
rapoartelor ocluzale, prin abrazie l suprancrcarea fibrelor parodontale, avnd
drept consecine mobilizarea dinilor sau modificarea poziiei lor.

I. Indicii biomecanici
n raport de modul n care pilierii ndeplinesc criteriile de rezisten
biomecanic, diveri autori au ncercat s sintetizeze valoarea biomecanic
a dinilor, propunnd anumii indici biomecanici.
Exprimai n mm2, indicii lui Ante (1928), Watt (1958) i Jepsen (1963)
prezint valorile:
Indicii lui Duchange (1927) i Leriche apreciaz rezistena odonto-
parodontal dup cum urmeaz:

Tabelul 4. Rezistena dento-parodontal dup Duchange i Leriche (1927)

Maxilar Mandibul
IC 2 1
IL 1 1
C 5 3
PM1 4 4
PM2 4 4
M1 6 6
M2 6 6
M3 3-5 4-6

Aceti indici sunt valabili n condiiile n care dintele este indemn, cu


o implantare parodontal normal i ocluzie ehilibrat. Clinic, ns, substructurile
odonto-parodontale sunt nsoite de o patologie variat, ce le afecteaz coeficientul
de rezisten biomecanic.
Astfel, indicele de competen biomecanic este influenat de:
morfologia dentar;
prezena leziunilor odonto-parodontale;
vitalitatea dentar;

275
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

leziunile parodontale marginale i periapicale;


prezena dinilor antagoniti;
ocluzia dentar.

Fig. 170. Suprafaa de inserie parodontal dup Jepsen

Astfel, valorile indicilor biomecanici sunt aleatorii n raport cu eventualele


leziuni odonto-parodontale care pot diminua rezistena mecanic a structurilor
biologice.
n urma examenului clinic i paraclinic se pot stabili procente aproximative
ale diminurii valorii biomecanice. Bineneles c, n ansamblul su, aprecierea
biomecanic este relativ, dar acest fapt nu nseamn c putem renuna la aceste
aprecieri ci, din contr, ele trebuie efectuate cu mai mult acuratee.
O metod mai obiectiv a aprecierii biomecanice reale ar putea fi aceea
a determinrii suprafeei de inserie desmodontal.(V. Burlui)
Din pcate, o evaluare exact, de rutin, a inseriei parodontale, prin
mijloacele i tehnicile curente, este imposibil de realizat.
Metoda propus de noi aproximeaz matematic rdcinile dentare cu corpuri
geometrice: conuri pentru rdcinile lungi i efilate (incisivi, canini) sau trunchiuri
de con pentru rdcinile molarilor i premolarilor. n unele situaii clinice putem
asimila forma radicular ca o sum i suprapunere de corpuri geometrice
(con suprapus peste un trunchi de con etc.).
Formulele de calcul sunt formule simple, folosite n calculul matematic
al ariilor corpurilor cu geometrie regulat.
Se pot realiza formule de calcul, specifice pe grupe de dini (monoradiculari,
bi- sau triradiculari) n care se pot folosi parametrii dimensionali obinui
prin msurtori exacte pe radiografii (retro-dento-alveolare sau CT-uri) sau se pot
folosi dimensiunile medii ale rdcinilor, dimensiuni cunoscute din literatura
de specialitate.

276
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 171. Aproximarea rdcinii unui


monoradicular cu un con

A=AL+r2=(r+r1)g+r2

Fig. 172. Aproximarea rdcinilor


molarilor cu trunchiuri de con

Msurtorile odontotale i parodontale (odontometrie i parodontometrie)


se coroboreaz cu datele din examenul paraclinic. Msurtorile sunt cu att mai
precise dac se utilizeaz radiografiile digitale i un soft special care permite
msurtori direct pe radiografie.
Accentuarea evoluiei maladiei parodontale spre esuturile profunde ale
parodoniului de susinere este prezent n condiiile n care o inflamaie gingival,
mai mult sau mai puin grav, apare odat cu aplicarea unui aparat conjunct.
Orientarea rdcinilor dinilor stlpi, prezena suprafeelor de abrazie i chiar
perforarea elementelor de agregare ale punilor ce prezentau mobilitate accentuat,
dovedind distrucii parodontale majore, ne-au orientat spre studiul importanei
implantrii i proprietilor mecano-fizice ale materialelor din care se realizeaz
aparatele conjuncte.
Simularea efectelor determinate de aplicarea unor solicitri asupra dinilor i
parodoniului a fost realizat prin numeroase metode: teoria elasticitii, fotoelasto-
metrie, holografie, dintre acestea doar metoda elementului finit furnizeaz
informaii apropiate de situaiile clinice.

277
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Plecnd de la o recenzie a aplicrii metodei elementului finit n biomecanica


gnatoprotetic, HUISKES i CHAR o defineau astfel: repartiia, amplitudinea i
direcia forelor aplicate determin efecte dependente de structur i proprietile
materialelor i esuturilor asupra crora acioneaz. n plus, efectele acestor fore
sunt influenate de ecosistem i de condiiile fizice de la interfaa dintre diferite
materiale, respectiv esuturi.
Astfel, metoda consider structura continu pe care o analizeaz ca fiind
alctuit din mai multe pri mici, discrete, numite elemente finite, continue
n cuprinsul lor i legate ntre ele n anumite puncte-noduri, n care se vor obine
soluiile problemei. Analiza corpului complex este redus la studiul elementelor
componente ale structurilor rezultate prin discretizarea sa.
Pentru determinarea tensiunilor ce se produc n ligamentele parodontale i
n corticala osului alveolar parodontal, atunci cnd asupra aparatelor conjuncte
se aplica fore, n funcie de direcia de implantare a rdcinilor i proprietile
fizico-mecanice ale materialelor stomatologice utilizate s-a pornit de la imaginea
tomografic a unei seciuni longitudinale, antero-posterioare prin mandibul.
Pe baza acestei imagini, calculatorul a creat modelul hemimandibulei drepte
(Fig. 168).
Caracteristicile mecanice ale dinilor i structurilor parodontale cuprinse ntre
PM2-M3, pe care le utilizm n analizele noastre au fost determinate experimental
i reprezint valori medii. Pentru o cercetare amnunit i particular, valorile
prezentate vor trebui privite orientativ, urmnd a se face determinri specifice,
deoarece este demonstrat variabilitatea acestora n funcie de individualitatea
cazului clinic.
Valorile prezentate de FARAH i col. sunt expuse n tabelul urmtor:

Tabelul 5. Valorile prezentate de FARAH i colaboratori

esut Modul YOUNG (MPa) Coeficientul POISSON

Smal 84 000 0,33


Dentin,
Cement

Pulp 18 000 0,31

Os cortical 100 000 0,30

Os spongios 250 0,30

Ligament 6,8 0,45

278
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 173. Seciunea antero-posterioar prin hemimandibula dreapt

Fig. 174. Seciunea prin hemimandibul dreapt

Modelul realizat are urmtoarele caracteristici dimensionale:


Premolar II nlime coronar 8 mm;
nlime radicular 14 mm
diametrul coronar M-D = 7 mm
V-L = 8 mm
diametrul cervical M-D = 5 mm
V-L = 7 mm
nclinarea mezio-distal i nclinarea vestibulo-lingual 9.
Dinii sunt formai din dentin, cement, pulp, acoperii pe suprafaa coronar
cu un strat de smal cu o grosime de 1 mm.

279
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Elementele odontale erau ncastrate n os cortical (grosime 1 mm). ntre


rdcina dentar i osul cortical s-a interpus esutul ligamentar, cu o grosime
de 0,l mm.
Modelul a cuprins un numr de 12 735 elemente, dintre care cele care
reprezentau osul i dintele erau sub form de tetraedre, iar cele reprezentnd
ligamentul parodontal erau elemente tip bar (resort), unite prin 3 543 noduri
(elemente de legtur).
Forele aplicate au fost de 30 kgf pe dinii pluriradiculari i 10 kgf pe
premolar, la nivelul suspizilor vestibulari (de sprijin), considerai a avea o nclinare
de 60 (direcia de descompunere a forelor aplicate).
ntr-o prim etap s-au considerat forele aplicate pe dinii izolai, iar
deformrile arat ca n fig. 169.

Fig. 175. Fore aplicate pe dini izolai Fig. 176. Solicitrile la nivelul dintelui
susinut de parodoniu

Fig. 177. Deformrile la nivelul osului parodontal

280
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Considernd apoi dintele implantat, susinut de esuturile parodontale,


observm c deformrile se nscriu ntr-o alt scal de valori (mult mai reduse),
fiind preluate n parte de osul parodontal, prin intermediul ligamentelor parodontale
fig. 172.
Deducem rolul prelurii prin intermediul ariei de contact interdentar a
forelor orizontale rezultate din descompunerea forelor ocluzale (solicitrile
maxime n ligamente se produc pe direcie M-D, ceea ce este foarte bine verificat
clinic prin nclinarea dinilor mandibulari spre mezial n cazul absenei vecinilor
sau a punctelor de contact i formarea de leziuni angulare infraosoase).
n continuare, am realizat modelul protezei conjuncte metalice, avnd ca
elemente de agregare coroane metalice turnate cu grosime dirijat pe 4.5., 4.8.
Corpul de punte metalic a fost realizat fr contact cu creasta edentat,
respectnd morfologia dinilor pe care i nlocuiete (molar 1 i molar 2
mandibular), respectnd rapoartele interdentare intraarcadice specifice unei arcade
dentare normale.
Modulul de elasticitate al aliajului metalic utilizat a fost de 90 000 Mpa,
comparabil cu cel al smalului dentar (84 000 Mpa).
Forele aplicate au fost de 30 kgf pe pluriradiculari i 10 kgf pe premolarul 2.
Proteza conjunct a fost modulat din 963 elemente tip plac.

Fig. 178. Deformrile maxime n protez se produc


la nivelul jonciunii corp de punte element de agregare

Se observ c cele mai mari deformri echivalente apar la nivelul ariei de


contact (zonei de jonciune) ntre elementele de agregare i corpul de punte, motiv
pentru care se recomand ngroarea elementelor de agregare la acel nivel i
includerea obligatorie ca dinte stlp i a premolarului 1, 44, respectnd legea
polinomului.

281
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

a) b)

Fig. 179. Solicitrile ligamentare mult mai mari ca n cazul dinilor izolai,
dar sunt, de asemenea, maxime pe direcie mezio-distal

Se observ n continuare c o parte din aceste solicitri sunt transmise prin


intermediul ligamentelor parodontale (Fig. 173) osului parodontal.
Solicitrile ligamentare sunt, n acest caz, mult mai mari dect n cazul
dinilor izolai care nu suport corpuri de punte.
Factorul funcional este astzi recunoscut, ca avnd un rol important n
etiologia afeciunilor parodontale. esuturile parodontale sunt concepute s suporte
solicitrile dintr-o arcad natural normal, dar n cazul tratamentului conjunct,
incorecta concepere i realizare a substitutului protetic poate determina depirea
capacitii de adaptare a esuturilor biologice parodontale.
Leziunile iatrogene pe care protezarea conjunct le poate induce la nivel
parodontal sunt multiple i variate. Din punct de vedere al leziunilor parodoniului
profund care pot consta n hialinizri ligamentare, resorbii i atrofii osoase i
cementare, acestea sunt n mod clar influenate de valoarea solicitrii ocluzale, de
modul de percepere i transmitere a acestor solicitri, valorile supraliminare sau
incorect percepute i transmise fiind de fapt cauza traumatismului ocluzal.
n cazul n care suprasolicitarea ocluzal se produce pe un parodoniu intact
(traumatism ocluzal primar), parodoniul are, n general, capacitatatea de adaptare,
neproducndu-se boala parodontal.
n cazul n care, ns, suprasolicitarea ocluzal se supraadaug peste
o inflamaie preexistent (care poate fi determinat, de asemeni, de incorecta
concepere i realizare a substitutului protetic) traumatism ocluzal secundar
acesta poate contribui la instalarea i grbirea evoluiei afeciunilor parodontale.
Considernd solicitrile funcionale n limite fireti, rezultatele studiului
realizat dovedesc importana materialului utilizat (prin valoarea modulului su de
elasticitate) i a direciei de implantare a dinilor stlpi asupra evoluiei sistemului
format din elementele odonto-parodontale de susinere i substitutul protetic.
Utilizarea tehnicii fizico-matematice de analiz prin metoda elementului finit
prezint avantajul determinrii i vizualizrii strilor de tensiune n esuturile

282
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

parodontole profunde (ligament i os parodontal). Aceast determinare cantitativ


va fi optim exploatat cu scopul evalurilor calitative.
O serie de factori pot influena solicitrile la nivelul parodoniului profund,
ntre acetia aflndu-se materialele utilizate pentru realizarea substitului protetic i
axele de implantare ale dinilor stlpi.
Solicitrile parodontale variaz cu modulul de elasticitate al materialului pe
care se exercit forele funcionale, fiind o msur a valorii deformrilor elastice
suferite de un material sub o sarcin definit. Cu ct modulul de elasticitate al unui
material este mai mic, cu att mai mare este deformabilitatea sa. Materialele cu un
modul de elasticitate mai mic permit absorbia unei pri din energia cinetic
generat n cursul masticaiei, n timp ce cele cu un modul de elasticitate mare
transmit aproape integral fora masticatorie, prin intermediul ligamentelor
parodontale la interfaa dinte-os.
Avantajul real al metodei este c, tiind suprafaa desmodontal a dinilor
lips, alegerea dinilor stlpi de punte va fi concordant cu situaia clinic discutat.
Recesiunea parodontal, pungile parodontale, diminuarea spaiului parodontal sau
aspectul laminei dura sunt aspecte clinice calitative care influeneaz evaluarea
noastr cantitativ.
Deficitul de inserie parodontal (prin recesiune, pungi parodontale etc.) se
sumeaz la suprafaa parodontal a dintelui absent, astfel nct putem considera
complexul dento-protetic n echilibru atunci cnd suprafaa de inserie parodontal
a dinilor suport compenseaz deficitul parodontal (dini lips + leziunea
parodontal).

Deficit parodontal = deficit parodontal prin edentaie +


deficit parodontal prin leziune

Fig. 180. Deficit parodontal = aria 4 Fig. 181. Deficit parodontal = aria 4+5+6

Neajunsurile metodei sunt legate de necunoaterea calitii membranei


desmodontale, element structural cu o importan major n biomecanica
odonto-parodontal i de forma pe seciune uneori neregulat a rdcinilor.
Alte metode de investigare i vizualizare a forelor i tensiunilor transmise la
nivelul suportului osos i al competenei parodontale sunt reprezentate de analiza
prin element finit i prin fotoelasticitate.

283
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Echilibrarea static i dinamic a sistemelor conjuncte


n ce privete statica i dinamica aparatelor conjuncte, este necesar s
amintim c aparatul gnatoprotetic propriu-zis reprezint o suprastructur a unei
construcii mixte constituit n parte dintr-un substitut artificial i n parte din
esuturile biologice naturale.
Dac discutm statica i dinamica aparatelor gnatoprotetice conjuncte,
solidarizarea acestora cu substructura organic ne oblig s lum n consideraie
statica i dinamica substructurii organice.
Este necesar s asigurm substructurii organice condiii de rezisten,
incluznd elemente odonto-parodontale capabile s suporte efortul la care este
supus ntreaga structur.

A. Echilibrarea static a aparatelor gnatoprotetice conjuncte


Referitor la statica de ansamblu a unei construcii gnatoprotetice conjuncte
fixate pe mai muli dini, Duchange arat c: un sprijin linear pe 2 dini este precar;
cel poligonal (triunghiular) pe 3 dini are condiii de stabilitate bune, cu condiia ca
suprafaa poligonului s fie mare; sprijinul pe mai mult de 3 dini creeaz condiii
de supraechilibru static, satisfcnd i legea lui Roy, atunci cnd dinii sunt n
planuri diferite.
Pentru asigurarea stabilitii structurii gnatoprotetice, Dubecq ia n
consideraie direcia de implantare a dinilor stlpi. Situaia ideal, din punct de
vedere mecanic, se nregistreaz, dup Dubecq, atunci cnd dinii stlpi au o
direcie vertical, iar fora ce se exercit asupra lor este i ea vertical, fiziologic i
n limite nomale, permind sistemului odonto-parodontal s se opun nfundrii.
Aceast situaie este n echilibru cnd nu apare flexiunea corpului de punte.
n formula flexiunii:

f=FLe/S
F reprezint valoarea forei, L lungimea braului de la locul de aplicare
a forei la punctul de sprijin; e modulul de elasticitate,
S suprafaa de seciune a corpului de punte.

Constatm c este necesar ca fora, lungimea corpului de punte i modulul de


elasticitate s fie ct mai mici, iar suprafaa de seciune a corpului de punte s fie
mare. Lungimea corpului de punte trebuie s nu depeasc 3 elemente
odonto-parodontale succesive absente, pentru a nu se favoriza flexiunea sa.
Urmrind mai departe raionamentul lui Dubecq, se deduce c suprafaa
ocluzal a corpului de punte trebuie s fie astfel conformat nct s se opun
forelor de flexiune.
O construcie conjunct maxilar are o rezisten optim la forele de flexiune
prin aspectul boltit, suprafaa care recepteaz fora dirijnd transmiterea ei de-a
lungul dinilor stlpi, spre deosebire de mandibul unde, datorit curbei sagitale,
va tinde s solicite dinii paraaxial.

284
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

O situaie nefavorabil se ntlnete la dinii stlpi migrai para-axial cu


implantare anormal.

B. Echilibrarea dinamic a construciilor conjuncte


Echilibrarea dinamic a construciilor conjuncte a preocupat pe muli autori
care au enunat legi, postulate i au propus soluii de anihilare a tendinelor de
destabilizare dinamic. Astfel Beliard demonstreaz c:
un corp susinut ntr-un singur punct se poate roti n toate direciile, n
jurul acelui punct;
un corp susinut n 2 puncte prezint condiii de stabilitate mai bun dect
n primul caz, ns i acesta se poate roti n jurul axului ce unete cele
dou puncte;
un corp susinut n trei puncte prezint stabilitate dinamic;
un corp susinut n mai mult de trei puncte prezint o stabilitate dinamic
supraabundent.

Fig. 182. Un corp susinut ntr-un singur punct se poate roti n toate direciile,
n jurul acelui punct

a) b)
Fig. 183. Un corp susinut n 2 puncte prezint condiii de stabilitate mai bun dect
n primul caz, ns i acesta se poate roti n jurul axului ce unete cele dou puncte

285
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Fig. 184. Un corp susinut n 3 puncte Fig. 185. Un corp susinut n mai mult
prezint stabilitate dinamic de 3 puncte prezint o stabilitate
dinamic supraabundent

n consecin, o construcie conjunct fixat pe un singur dinte nu este


echilibrat dinamic, putndu-se roti n toate direciile spaiului.
Dintele care va susine o astfel de construcie va fi n scurt vreme mobilizat
i extras de pe arcad, puntea devenind un adevrat extractor lent al dinilor.
Construcia conjunct fixat pe dou elemente odonto-parodontale prezint
condii superioare de stabilitate fa de primul caz, dar i acesta se poate roti spre
vestibular sau oral.
Sprijinirea unei construcii conjuncte pe trei dini stlpi plasai n planuri
diferite va putea realiza o echilibrare dinamic optim.
Existena mai multor dini stlpi n planuri diferite creeaz condiii de
echilibru supraabundent.
Duchange arat c nu este suficient numai s repartizm dinii stlpi n
planuri diferite pentru a se crea poligonul de sprijin, ci trebuie luat n consideraie
i raportul dintre fora activ i fora pasiv (de rezisten).
Fora activ constituie suma coeficienilor elementelor odonto-parodontale
absente, nlocuite prin corpul de punte.
Fora de rezisten reprezint suma elementelor odonto-parodontale incluse
n sprijinul construciei conjuncte, obligatorie fiind nlocuirea cel puin a dinilor
limitrofi breei edentate.
Pentru a echilibra dinamic o construcie conjunct, va trebui satisfcut
relaia:
Fr Fa (R P),

relaie cunoscut sub denumirea de lege a polinomului. Legea polinomului nu


este o relaie matematic, ci o lege biologic, elementele polinomului fiind
cenzurate de multitudinea aspectelor clinice.

286
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Fig. 186. Echilibru dinamic optim Fig. 187. Echilibru dinamic precar
n zona lateral a arcadei n zona lateral a arcadei

Fig. 188. Echilibru dinamic optim Fig. 189. Echilibru dinamic precar
n zona frontal a arcadei n zona frontal a arcadei

Fig. 190. Echilibru dinamic optim Fig. 191. Echilibru dinamic precar
pentru o edentaie fronto-lateral pentru o edentaie fronto-lateral

n conceperea unei construcii conjuncte, atunci cnd nu se poate satisface


relaia Fr Fa, se impun, n conceperea aparatului conjunct, o serie de modificri:

287
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

realizarea unui corp de punte ngustat;


realizarea liniar a corpului de punte;
reducerea nlimii i nclinrii pantelor cuspidiene;
realizarea de dini antagoniti montai pe un aparat gnatoprotetic
amovibil.
O alt etap n echilibrarea dinamic a aparatelor conjuncte o reprezint
calculul diagramei dinamice. n acest scop, se preiau pe o hrtie transparent
contururile suprafeelor ocluzale de pe modelul de studiu al cazului clinic dat.
ntr-o prim etap, se precizeaz centrul feei ocluzale pentru dinii abseni de
la nivelul spaiului protetic potenial. Apoi, printr-una din metodele amintite,
se calculeaz valoarea indicelui de competen biomecanic pentru dinii abseni.
Se precizeaz centrul forelor de presiune de pe fiecare segment edentat.
n cazul unei edentaii unidentare, acest centru coincide cu centrul feei ocluzale.
Dac lipsesc 2 uniti succesive, de pild 2 premolari, centrul de presiune se va afla
pe dreapta care unete centrele feelor ocluzale ale dinilor amintii i anume la
mijlocul segmentului ce unete centrele respective. n cazul n care cei 2 dini
succesivi abseni nu au valori egale (de exemplu premolar i molar), pentru a afla
centrul de presiune al segmentului edentat se mparte segmentul ce unete centrele
de presiune ocluzale ntr-un numr de segmente egal cu valoarea sumei indicilor
clinico-biologici ai dinilor abseni (PM = 4, M = 6 4 + 6 = 10 se mparte
n 10 pri egale). Centrul de presiune se afl la 6 uniti de centrul premolarului i
la 4 uniti de centrul molarului, astfel nct indicele biologic al PM nmulit cu
numrul de segmente s fie egal cu produsul dintre indicele biologic al molarului i
numrul de segmente.
n cazul n care breele edentate sunt multiple, avem dou variante: cnd
protezarea se face separat, studiul biomecanic se va face i el separat; cnd
protezarea se realizeaz printr-o punte stabilizatoare sectorial, pe o hemiarcad
sau pe ntreaga arcad, atunci se face suma centrilor de presiune de la nivelul
spaiilor edentate dup aceeai metod dup care s-a calculat centrul de presiune
dentar. n acest fel s-a obinut centrul de presiune al ntregii proteze conjuncte,
precum i valoarea acestuia n indici biomecanici.
n continuare se trece la calcularea valorii rezistenei pe care ncercm s o
opunem presiunii de la nivelul corpurilor de punte proiectate. Pentru nceput, vom
include ca suport al punii dinii limitrofi edentaiei. Valoarea comun a forei de
rezisten va fi egal cu suma indicilor clinico-biologici ai dinilor limitrofi, iar
poziia centrului de rezisten va fi pe segmentul care unete centrele ocluzale ale
dinilor respectivi. Poziia acestuia se determin dup acelai principiu al
momentului de for care s-a aplicat i mai sus, n cazul presiunii.
Dac se includ n punte mai mult de doi pilieri, centrul de rezisten se afl
lund pilierii 2 cte 2 i apoi sumnd centrele dup aceeai metod.
Dup ce s-a poziionat i centrul de rezisten, se face o analiz comparativ
presiunii i rezistenei, unind centrul rezistenei cu centrul presiunii, trasnd n
acest fel vectorul RP. Situaia ideal a unui echilibru dinamic stabil este atunci cnd

288
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

rezistena este egal cu presiunea sau rezistena este mai mare ca presiunea, situaie
rar ntlnit.
Vectorul RP se caracterizeaz prin mrime, sens i orientare.
Vectorul RP indic ntotdeauna, prin sensul su, zona de rezisten deficitar,
cernd suplimentarea dinilor pilieri n zona respectiv, chiar dac rezistena este
mai mare dect presiunea i, deci, legea polinomului este ndeplinit. Atunci cnd
aceti pilieri nu exist pe arcad, ei se pot realiza artificial prin implantare. Aceasta
este i o dovad suplimentar a faptului c implantele nu se pot face oriunde, ci n
zone biodinamic determinate.
Pentru a asigura n condiii optime stabilitatea dinamic este necesar n
continuare, a se analiza tendinele de basculare a sistemului protetic proiectat.

Bascularea
O alt condiie ce se cere satisfcut pentru echilibrarea dinamic a
construciilor conjuncte a fost enunat de Sadrin i se refer la anihilarea forelor
de basculare.
Bascularea este o micare complex a unei prghii care se rotete n jurul
unui ax de rotaie. O prghie se afl n echilibru atunci cnd asupra ei acioneaz
fore egale i braele sale sunt de lungime egal. n caz de neegalitate a forelor sau
a mrimii braelor, apare o tendin de basculare, exprimat matematic prin
momentul de basculare:
M=FB

M = moment basculare, F = fora, B = lungimea braului.

Fig. 192. Momentul de rsturnare este mai mare dect cel de stabilizare

Fig. 193. Compensarea momentului de rsturnare prin extinderea sprijinului


pe dini vecini celor limitrofi breei edentate

289
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Pentru echilibrarea prghiei trebuie s egalizm momentele de basculare.


n zonele de curburi a arcadei pot aprea fenomene similare basculrii.
Astfel n zona frontal a arcadei, un corp de punte agregat pe dinii limitrofi
edentaiei va avea tendina de rsturnare n jurul axului ce unete cei doi dini
(legea a doua a lui Beliard). Braul de rsturnare va fi egal cu distana dintre
punctul cel mai ndeprtat al arcadei de axul de rotaie i axul de rotaie. Momentul
de rsturnare va fi egal cu braul nmulit cu o for oarecare exercitat n
masticaie.
Acestui moment de basculare i se opune momentul de stabilizare plasat
dincolo de axul de rotaie, la periferia elementelor de sprijin care, avnd o for
foarte mic nu reuete s echilibreze momentul de basculare.
Pentru echilibrarea celor dou momente, va trebui s includem dinii suport
de pe partea opus momentului de rsturnare pn la echilibrarea celor dou
momente. Cu ct curbura arcadei este mai accentuat cu att cele dou momente
vor fi mai mari.

Fig. 194. Compunerea momentelor de rsturnare i stabilizare


n cazul edentaiei frontale

Fig. 195. Compunerea momentelor de rsturnare i stabilizare


n cazul unei edentaii laterale i frontale

290
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

n cazul unor edentaii multiple, momentul de rsturnare rezultant se


calculeaz prin compunerea momentelor de rsturnare de la nivelul fiecrei bree
edentate. Acest moment rezultant trebuie s fie anihilat de suma momentelor
de stabilizare de la nivelul fiecrei bree edentate.

9.4.5. Axul de inserie al aparatelor gnatoprotetice conjuncte


Axul de inserie reprezint un element ce condiioneaz concepia i
realizarea elementelor de agregare. Acesta reprezint traiectoria parcurs de
microprotez de la primul contact pn la perfecta sa adaptare pe substructura
organic. Axa de inserie a elementelor de agregare trebuie s fie unic, existena
unor axe multiple nerealiznd condiiile optime de stabilitate i retenie pe
substructura organic. Inseria elementelor de agregare trebuie s se realizeze pe un
ax liniar, pe direcie n principal ocluzo-radicular. Direcia ocluzo-radicular
a axului de inserie determin o fixare i o stabilizare pe substructura organic i
sub aciunea forelor de masticaie. Cu ct axa de inserie este mai lung, cu att
stabilitatea elementelor de agregare este mai bun, lund n consideraie faptul c
pentru dezinserie trebuie parcurs drumul invers.
n problemele biomecanice ale protezrii conjuncte enumerm i pe aceea
a axului de inserie a aparatelor gnatoprotetice conjuncte.
Axul de inserie ideal al unui aparat gnatoprotetic conjunct trebuie s
coincid cu direcia forelor de masticaie vertical, cu axul dinilor stlpi, s
necesite preparri minime pentru realizarea acestor obiective i s asigure retenia
aparatului gnatoprotetic.
Practic nu se poate realiza un ax de inserie cu caracteristicile de mai sus
datorit convergenei axelor de implantare a dinilor spre crista galli, la care se
adaug migrrile dentare, anomaliile primare sau secundare.
Axul de inserie unic al protezelor conjuncte se va obine, n marea majoritate
a cazurilor, prin sacrificii de substan dentar n scopul anulrii axelor individuale
divergente i realizarea unor substructuri organice cu axele paralele. Dificultatea
va fi cu att mai mare cu ct punile au o amplitudine mare i dinii stlpi
prezint anomalii de poziii. Marele dezavantaj al acestor corecii ale axelor const
n dirijarea forei de solicitare paraaxial i sacrificiul dentinar.
Evaluarea axei de inserie trebuie s se realizeze nc din faza de examen
clinic, naintea nceperii etapei de preparare a substructurilor. Trasarea axelor se
realizeaz pe modelele de studiu, cu ajutorul paralelografului n cazurile mai
complicate, i apoi se verific n cavitatea oral a pacientului.
Exist situaii particulare n care este indicat respectarea anumitor reguli de
preparare. Aceste reguli sunt impuse de starea de vitalitate a dinilor stlpi, de
integritatea lor, de poziia lor pe arcad (mezial/distal de brea edentat, malpoziii
dentare), de volumul dentar al dinilor stlpi, de elementul de agregare mai
complex (incrustaii, coroane pariale, coroane de substituie etc.).

291
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

9.4.6. Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte


Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte la suportul dento-parodontal
constituie tot o problem biomecanic. Agregarea construciilor conjuncte la
substructura organic se poate realiza prin diferite mijloace cum ar fi: prepararea
retentiv, fixarea prin cementare, fixarea prin colaj, fixarea prin elemente dentinare
(uruburi), agregarea prin croete (elemente de domeniul istoric).
Agregarea reprezint raportul de contact dintre elementul de agregare i
substructura organic preparat. Aceasta se poate realiza prin mai multe modaliti:
agregare coronar extrinsec (extratisular) care realizeaz contactul
microprotezei pe conturul exterior al dintelui preparat, utilizat n terapia
de acoperire;
agregare coronar intrinsec (intratisular), care realizeaz penetrarea i
contactul microprotezei n interiorul dintelui preparat i se utilizeaz
n terapia de reconstituire;
agregare dentinar care se realizeaz prin puuri dentinare;
agregare pulpar, care poate fi utilizat n stabilizarea microprotezelor la
nivel molar dar i n zona frontal;
agregare radicular, care este realizat prin pivot radicular, fixat la
nivelul canalului radicular.
n cazul agregrii intrinseci, coronare, contactul cu coroana de nveli este
variat. Agregarea ocluzal n cadrul agregrii extrinseci, coronare se poate realiza
punctiform prin pinteni ocluzali sau prin contact pe toat suprafaa ocluzal.
Retenia microprotezelor rezult din sumarea tuturor factorilor ce se opun
dezinseriei acestora.
Fora de retenie este asigurat prin fora de frecare ntre substana dentinar
preparat i faa intern a microprotezei. Ea poate fi influenat de urmtorii
factori:
ntinderea suprafeelor de contact, care este direct proporional cu fora
de frecare. Cu ct suprafaa de contact este mai mare cu att retenia este
mai bun;
poziia suprafeelor de contact raportat la axul de inserie arat c
suprafeele perpendiculare pe acest ax sunt nefavorabile reteniei. Forele
de frecare se realizeaz pe suprafeele verticale ce au aceeai direcie cu
axul de inserie, aceste fore opunndu-se dezinseriei. Suprafeele
perpendiculare pe axul de inserie nu pot participa la realizarea reteniei
microprotezelor n momentul dezinseriei de pe substructura organic;
coeficientul de rezisten la abraziune al feelor de contact influeneaz
fora de frecare. Suprafeele ce se abrazeaz uor permit dezinseria
rapid a microprotezei prin anularea asperitilor existente pe substructura
organic i pe faa intern a microprotezei;

292
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

starea de suprafa a feelor ce vin n contact realizeaz i ea condiii de


retenie a microprotezei. Feele de contact sunt reprezentate de suprafeele
interne ale microprotezelor i suprafeele substructurii organice preparate.
Dup prepararea substructurii organice, suprafaa dentinar prezint
neregulariti microscopice ce trebuie conservate, finisarea preparaiei
trebuind s urmreasc planarea asperitilor i nu realizarea unei lustruiri
perfecte. Din acelai motiv nu se lustruiete nici microproteza pe
suprafeele interne, astfel nct contactul dintre suprafeele neregulate s
genereze fore de frecare, asigurndu-se stabilitatea microelementului.
Uneori se impune ca atunci cnd microprotezele prezint suprafee de
contact cu substructur organic netede, rezultate n urma procesului
tehnologic, s se realizeze asprirea acestor suprafee cu material abraziv
n vederea realizrii unei retenii superioare;
paralelismul, suprafeelor verticale d retenia maxim a microprotezelor.
Datorit dificultilor de inserie i dezinserie, n urma realizrii
paralelismului riguros, este permis o nclinare de maxim 5 prin
convergen spre ocluzal a feelor laterale ale substructurilor organice
preparate. Incrustaiile vor prezenta pereii cavitilor divergeni spre
ocluzal ntr-un unghi de maxim 5. n prepararea substructurilor organice
se vor evita conicizrile exagerate ce micoreaz fora de retenie a
microprotezei pe cmpul protetic;
nlimea suprafeelor verticale reprezint o problem principal pentru
retenia microprotezelor. Adncimea minim pentru cavitile de
incrustaie este de 2 mm considerat suficient i n cazul preparaiilor
pentru coroana de nveli. n preparrile substructurii organice din care
rezult bonturi prea scurte sau caviti de profunzime mic, retenia se
poate ameliora prin elemente suplimentare de retenie sub form de
praguri, pivouri radiculare sau pivouri dentinare.
n cursul exercitrii funciei sistemului stomatognat i al solicitrii
microprotezei pe cmpul protetic, microproteza nu poate fi reinut pe cmpul
protetic numai de fora de retenie primar, fiind necesar folosirea unor elemente
de retenie secundar sub form de adezivi, cum ar fi cementul dentar. Cementul
dentar realizeaz adeziunea la suprafaa dentinar i la peretele microprotezei.
n urma prizei acesta ocup spaiile retentive dintre cele dou suprafee de contact
ce au aspect rugos, realiznd o retenie suplimentar prin microclavetare care se va
opune dezinseriei microprotezei de pe substructura organic preparat.
Un alt factor n cadrul agregrii, care depinde stabilitatea punii, l constituie
stabilitatea elementelor de agregare pe substructurile odontale.
Stabilitatea elementului de agregare pe substructura organic trebuie
prefigurat nc din faza preparrii dintelui. Stabilitatea depinde de calitile
retentive ale substructurii organice preparate i ale microprotezei, dar acest lucru nu
este suficient. Pentru a realiza caviti retentive, substructura organic trebuie

293
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

s aib un raport corespunztor ntre nlime i diametrul orizontal. Atunci cnd


substructura organic este nalt retenia devine corespunztoare.
Aceast valoare nu trebuie considerat ca o valoare intrinsec, ci trebuie
raportat la celelalte dimensiuni ale dintelui. Diametrul mezio-distal mare, raportat
la o nlime mic, nu prezint condiii favorabile pentru stabilitate. Micarea
de rotaie pe care o induc forele de masticaie este anulat prin nlimea
suprafeelor verticale. Dac pe unul din cuspizi cade o for de masticaie, aceasta
va induce bascularea microprotezei ce se va deplasa de-a lungul rezultantei.
Punctul de basculare este plasat la nivelul coletului n zona unde se sprijin
microproteza. Lund n consideraie o preparaie a substructurii organice cu perei
nali, vertical, acoperit de o microprotez de nveli, sensurile deplasrii
microprotezei pe substructura organic vor fi urmtoarele:
punctul A este punctul unde se aplic fora masticatorie i care determin
bascularea, suprafaa dentinar corespunztoare acestui punct nu se opune
rotaiei, favoriznd rsturnarea. Punctul B, plasat pe coroan opus
punctului A n zona respectiv micrii de rotaie, nu prezint niciun
obstacol. Mergnd din punctul B spre punctul C de la nivelul coletului,
toate punctele peretelui dentinar se vor opune rotaiei microprotezei.
n cazul preparrii unei substructuri organice cu perei convergeni spre
ocluzal constatm c punctul O constituie punctul de rotaie, punctele
A i B se rotesc fr dificultate, acestora neopunndu-se peretele dentinar,
punctul C deplasndu-se de-a lungul suprafeei preparate convergent
realizeaz rotaia. Pentru a obine caliti de stabilitate a microprotezelor
pe structur organic este necesar s se conserve un raport optim dintre
diametrul vertical i diametrul orizontal al substructurii organice
preparate. Cnd nlimea substructurii organice preparate este mic
trebuie realizate suprafee verticale laterale ct mai paralele, cu ct crete
nlimea se pot admite realizri convergente ale pereilor verticali.
n practic exist situaii n care suntem obligai la preparri convergente.
n aceste condiii se vor crea n substructurile organice o serie de mijloace
suplimentare de stabilizare sub form de puuri dentinare, praguri bine
exprimate, praguri cu angulaie intern prin realizarea unui unghi ascuit.
Bizotarea extern la pragurile cu angulaie intern poate anula eficiena
de stabilitate a lui OB:

Fig. 196. Stabilitatea microprotezei, n funcie de tipul de preparaie

294
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

micrile de rotaie ale microprotezelor apar foarte frecvent i conduc la


decimentri n urma destabilizrii raportului microprotez substructur
organic. n prepararea cavitilor de clasa I micarea de rotaie
a microprotezelor este favorizat prin forma circular a preparaiei
substructurii organice sub aciunea forelor de masticaie. Prepararea
substructurii organice pentru cavitile ocluzale nu trebuie s aib form
circular ci o form uor elipsoidal. n zonele laterale la molari prezena
anurilor intercuspidiene permite o preparare cruciform sau n trefl
a cavitii.
La coroanele de nveli tendinele de rotaie apar n urma preparrii incorecte
a conturului cervical, nerespectndu-se forma seciunii n colet a dintelui. Incisivii
centrali au forma seciunii la colet triunghiular cu unghiuri rotunjite.
Forma ovalar este caracteristic incisivilor laterali i premolarilor maxilari,
forma de trefl este caracteristic la molarii maxilari, iar forma de picot la
premolari i la molarii mandibulari.
Exist tendina preparrilor circulare la nivelul coletului dentar. Prepararea
care nu respect forma de seciune la colet a dintelui sacrific substana dentar
inutil, favoriznd rotaia microprotezei. Eroarea este frecven la nivelul caninului,
dinte voluminos cu condiii de stabilizare bun. n urma preparrilor circulare la
nivelul coletului se vor crea condiii de instabilitate ntre microprotez i
substructura organic preparat incorect.
La molari, volumul coronar asigur o retenie primar suficient. Atunci cnd
prepararea la colet circular este impus de condiii clinice sau este realizat
printr-o eroare, este necesar s lum msuri suplimentare de blocare a micrii
de rotaie.
Se pot practica pe feele vestibulare i orale ale molarilor i pe feele
proximale la premolari, anuri verticale neretentive ce realizeaz pe substructur
blocri ale rotaiei, asigurnd o retenie bun i un ax de inserie unic. Coroanele de
substituie pot realiza micarea de rotaie n urma desfiinrii prin amputare
a coroanei denare agregarea realizndu-se radicular.
Este necesar respectarea n preparare a seciunii la colet a dintelui respectiv
pentru evitarea decimentrilor.
Ca mijloace suplimentare de stabilizare se pot realiza colerete metalicece
urmresc suprafaa de seciune radicular. n acelai scop se prepar lcaul
radicular n form ovalar, chiar dac seciunea la colet este circular, cu riscul
diminurii rezistenei rdcinii. Pentru evitarea fracturrii i rotaiei pivoului, se va
prepara lcaul circular, realizndu-se i puuri dentinare paralele cu lcaul
radicular n scopul blocrii micrii de rotaie a micraprotezei.

295
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

9.5. PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC

Constituie un alt aspect director n conceperea tratamentului gnatoprotetic


prin mijloace conjuncte. Se va avea n vedere realizarea unor aparate gnatoprotetice
conjuncte a cror morfologie s fie n acord cu celelalte elemente ale sistemului
stomatognat: relief ocluzal, curbele ocluzale, nclinarea planului ocluzal, planurile
nclinate ale articulaiei temporo-mandibulare. Nu trebuie s produc nicio
modificare a constantelor de baz ale sistemului: relaia de postur, centric,
ocluzia, dinamica mandibular, deoarece dezorganizeaz ntregul sistem de
autoreglare.
Principiul conservrii prin tratament protetic a homeostaziei sistemului
stomatognat trebuie privit sub aspect morfologic i funcional. Pentru conservarea
homeostaziei sistemului este necesar cunoaterea parametrilor normali, cum ar fi
morfologia i funcia normal a arcadei dentare, morfologia i funcia musculaturii
sistemului stomatognat, morfologia i funcia articulaiei temporo-mandibulare,
rapoartele statice i dinamice dintre mandibul i maxilar, mandibul i craniu.
Toate elementele sistemului stomatognat sunt exprimate clinic i paraclinic,
diagnosticate i restaurate dup criterii nu numai individuale ci i n interrelaia
elementelor pe care acestea le stabilesc cu elementele subsistemului stomatognat.
Trebuie urmrit redresarea homeostaziei nespecifice sistemului stomatognat
homeostazia ce caracterizeaz organismul n ansamblu care se realizeaz prin
pregtirea general a organismului. Asigurarea homeostaziei nespecifice creeaz
condiii generale de sntate local a structurilor stomatognatice. n cadrul
preocuprilor de conservare sau redresare a homeostaziei specifice se urmrete
satisfacerea legilor echilibrului geometric i biomecanic la nivelul sistemului
stomatognat, accentund n special asupra planurilor nclinate ocluzale, unde
accesul medicului este facil i direct. De exemplu, atunci cnd se tulbur raportul
mandibulo-cranian prin subdimensionarea etajului inferior n urma lipsei sprijinului
distal, are loc apropierea mentonului de nas, muchii ridictori ai mandibulei se
contract mai puternic, iar numrul ciclurilor masticatorii pentru realizarea golului
alimentar crete. n refacerea morfologiei i funciei sistemului va trebui s redm
parametrii mecanici iniiali i s refacem echilibrul lor. De asemenea, n refacerea
homeostaziei sistemului stomatognat se vor echilibra constantele de baz ale
sistemului stomatognat reprezentate de relaia de postur, relaia centric, relaia
de ocluzie i dinamica mandibular.
Nu se va pierde din vedere nici cel de-al doilea aspect al homeostaziei
biologice, direcia n care se acioneaz, n special prin redresarea echilibrului
neuro-muscular.
Este de reinut c atunci cnd homeostazia sistemului stomatognat nu se
poate redresa la un nivel de normalitate ideal sau atunci cnd n scopul acesta ar fi
necesare modificri prea ample la nivelul sistemului, se prefer realizarea unui
echilibru la un nivel de normalitate care s asigure integritatea i funcia
componentelor sistemului stomatognat.

296
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Neintegrarea n morfologia sistemului stomatognat a aparatelor gnato-


protetice conjuncte realizeaz dezacorduri ntre planuri nclinate, cu repercusiuni
grave la nivel neuro-muscular i inducerea de disfuncii ale ntregului sistem
stomatognat.
n conceperea aparatelor gnatoprotetice conjuncte este obligatoriu s lum n
consideraie i necesitatea realizrii unei congruene ct mai ndelungate ntre piesa
artificial i esuturile sistemului stomatognat.
Frecvent, edentaia parial este ntlnit la vrsta de 20-40 ani. Pn la
aproximativ 40 ani structurile biologice i pstreaz forma, morfologia i anatomia
normal, esuturile fiind ntr-un echilibru metabolic. Dup vrsta de 40 de ani
structurile capt o dinamic mai rapid, producndu-se abrazii, refracii
parodontale, modificri osoase rapide, cmpul protetic modificndu-se continuu cu
o rat din ce n ce mai mare pe msura naintrii n vrst.
n consecin, conceperea tratamentului gnatoprotetic trebuie s aib
n vedere i rata modificrilor sistemului stomatognat raportat la vrsta biologic
a bolnavului pentru a evita discordane grave ntre cmpul protetic i piesa
protetic ce ar duce la accelerarea ratei de involuie a sistemului stomatognat.
Aceeai raportare trebuie s se adreseze la vrsta biologic a ntregului organism,
n condiiile protezrii conjuncte pregtirea general a bolnavului cptnd
o importan deosebit.

9.6. PRINCIPIUL ERGONOMIC


Organizarea activitii medicului stomatolog n contextul protezrii conjuncte
are o importan deosebit deoarece acesta desfoar o munc ce nsumeaz un
numr enorm de tehnici de lucru, utilizeaz un instrumentar foarte variat i
complicat, iar cmpul operator pe care acioneaz este foarte mic. ntreaga sa
activitate trebuie s se organizeze i s se desfoare dup o serie de principii
ergonomice, ce au n vedere protecia personalului medical i a bolnavului n faa
stresului activitii stomatologice.
Terapia gnatoprotetic prin mijloace conjuncte presupune, pe lng
organizarea ergonomic a cabinetului, i o organizare ergonomic specific muncii
proteticianului i care trebuie s respecte cteva reguli eseniale de desfurare
a activitii.
Principiul ergonomic st la baza desfurrii activitii umane, ergonomia
fiind denumit preocuparea de a adapta omul la munc i munca la om.
n protetica dentar, activitatea se desfoar printr-o sum enorm de tehnici
de lucru determinnd, prin activitatea pe cmpul operator foarte mic, o concentraie
intelectual i fizic a practicianului. Instrumentarul cu care se lucreaz este foarte
complicat, diferit i adaptat tehnicii respective. Lucrul fr deplasare, concentrarea
mare aduce n prim plan oboseala fizic i psihic atunci cnd activitatea nu este
coordonat i organizat ergonomic.

297
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Ruseck, realiznd un studiu privind riscul la stres pe care l au specialitile


medicale, constat c proteticianul este cel mai expus stresului prin oboseal fizic
i intelectual, apoi urmeaz chirurgul, odontologul i ortodontistul.
Medicul stomatolog, n desfurarea activitii sale, este predispus n
contractarea unor maladii cum ar fi: artroza minii drepte (a cotului i umrului)
datorit suprasolicitrii i vibraiilor, hernie de disc, maladii cardio-vasculare,
tulburri de vedere, infecii acute naso-faringiene i infecii generale (hepatita
epidemic, gripa, SIDA).
Pentru a evita infeciile acute este necesar utilizarea mtii de protecie, a
halatului lung i a bonetei. Protecia personalului auxiliar se va face prin
manipularea cu grij a instrumentarului sterilizat, realizndu-se i o sterilizare
periodic a ncperilor.
n urm cu 30-40 de ani a fost introdus n activitatea cabinetelor
stomatologice noua poziie ergonomic, pacientul fiind aezat n decubit dorsal.
Aceast poziie s-a impus n ultima perioad, organismele internaionale F.D.I.
(Federaia Dentar Internaional), I.S.C. (International Standards Certifications),
recomand i realizeaz standarde de lucru.
Noua poziie ergonomic impune o organizare de ansamblu a cabinetului
nct cavitatea oral devine centrul de activitate a medicului stomatolog, iar
instrumentele sunt aezate la ndemn. Cabinetul stomatologic este organizat n
zone a cror raz este de 50 cm.
Zona I reprezint o zon circular, cu raza de 50 cm, fiind liber de orice
instrument. n centrul acestei zone se plaseaz cmpul operator reprezentat de
cavitatea oral. Zona este accesibil minilor practicianului i ale asistentei, aceast
zon fiind controlat de medic cu privirea fr a mica capul.
Zona II circumscrie prima zon, aici aflndu-se scaunul operatorului i masa
cu instrumente imediat n dreapta practicianului, la o distan convenabil permis
de alonja braului. n aceeai zon se plaseaz i scaunul asistentei cu masa de
instrumentar. Unitul dentar este plasat n culoarul al doilea al acestei zone.
Zona III reprezint zona n care se plaseaz dulapuri cu materiale utilizate n
cazul unor intervenii neprevzute, la care se poate ajunge fr ca medicul sau
asistenta s se ridice de pe scaun.
Zona IV reprezint zona periferic unde se plaseaz chiuveta pentru asistenta
medical. n aceast zon se plaseaz dulapul unde se stocheaz materialele i
instrumentele necesare activitii cabinetului.
Poziia eznd a bolnavului este o poziie de sprijin parial n care
organismul este contractat, suferina i durerea fcndu-l pe bolnav crispat, nervos,
agitat, fapt ce ngreuneaz manoperele medicului stomatolog. Bolnavul este
sprijinit parial pe extremitatea cefalic, omoplai, regiunea fesier, partea dorsal a
coapselor i tlpi, rmnnd nesusinut ceafa, regiunea lombar, regiunea sacrat,
regiunea terminal i proximal a coapselor, minile, ceea ce determin un control
permanent al segmentelor respective necesitnd contracia musculaturii scheletice.
Din acest motiv s-a recomandat pentru bolnavi poziia culcat pe un fotoliu ce are

298
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

n mare forma organismului uman n decubit. nclinarea fotoliului permite aezarea


corpului bolnavului la 20 fa de orizontal, toat partea dorsal a capului fiind n
contact cu fotoliul, deci susinut. Fotoliul nu este orizontal pe zona de sprijin i
realizeaz o denivelare, astfel c viscerele abdominale sunt ceva mai jos dect
restul organismului, fapt ce nu favorizeaz reflexul de vom.
Poziia medicului este poziia aezat, cnd bolnavul este culcat, medicul stnd
pe un taburet cu rotile i sptar plasat n regiunea lombar, mbrind aceast
zon. Picioarele medicului ating solul sprijinindu-se fr efort, unghiul dintre
coapse i gambe fiind un unghi de 90-130. Medicul va avea o poziie de lucru
comod, neobositoare, ca atunci cnd scrie la un birou. Privirea medicului trebuie
s cuprind cmpul protetic care trebuie plasat ntr-un unghi de 38-40. Raportat
fa de bolnav, medicul se va aeza n dreapta pe culoarul orei 9, putnd merge spre
ora 10-11, cnd lucreaz pe cmpul mandibular sau spre culoarul orei 8-7 cnd
lucreaz pe cmpul maxilar.

Fig. 197. Dispunerea ergonomic a personalului medical


n cabinetul stomatologic

Poziia asistentei medicale va fi n partea stng a bolnavului i plasat n


diagonal fa de poziia medicului, astfel cnd medicul se aeaz n poziia 9
asistenta ocup poziia 3, medicul ocup poziia 10-11, asistenta 4-5, iar atunci
cnd medicul ocup poziia 8-7, asistenta se aeaz n poziia 2-1.
Un alt domeniu de ultim or al ergonomiei practicii gnatoprotetice l
reprezint informatica.
Utilizarea informaticii-medicale n stomatologie conduce la eliminarea
suprancrcrii specialistului cu activiti obositoare care presupun risip de timp i
energie n afara actului medical propriu-zis, oferind posibilitatea canalizrii
eforturilor sale n direcii cu adevrat curative i profilactice.

299
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Penetraia informaticii n medicin a nsemnat n prima etap rezolvarea unor


probleme organizatorice de gestiune pentru ca n etapa a doua s-i dobndeasc
locul cuvenit, intervenind, prin sistemele, expert n asistarea diagnosticului i
recomandarea schemelor de tratament individualizat. Stomatologia, ca ramur a
medianei, se preteaz la computerizare datorit preciziei tehnicii de diagnostic i
tratament.
Firmele de specialitate au pus la dispoziia medicilor stomatologi programe
specializate n gestiunea cabinetelor stomatologice, evidena activitii,
a consumurilor materiale, utilizarea eficient a timpului de lucru, programarea
bolnavilor. Programele expert sunt utilizate n coordonarea aparaturii de laborator
n mare parte automatizat. n ultimii ani au fost achiziionate programe expert
pentru examenul clinic i diagnostic, s-au introdus metode computerizate i
microrobotizate de amprentare i execuie.
Elaborarea computerizat a diagnosticului stomatologic reprezint o nou
latur a informatizrii medicale.
Stabilirea diagnosticului complex se face pe baza datelor examenului clinic i
paraclinic, de asemenea complex. Pentru a ctiga timp, programul prezint
operatorului, etapele algoritmului examinrii bolnavului sub forma unor ntrebri
standardizate. Computerele moderne utilizeaz doar comanda vocal din partea
medicului, evitnd tastarea, deci reducnd timpul de manipulare.
Capitolele foii de observaie clinic sunt astfel codificate. n vederea
exploatrii acestei baze de ntrebri, exist un sistem informatic care cuprinde n
structura sa un program de creare de ntrebri, program de conducere a examenului
clinic i paraclinic, program de testare video sau la imprimant, program de
verificare date i program de reorganizare.
Metoda prezint avantajul c niveleaz diferenele ntre opiunile de decizie
ale medicilor, crescnd precizia diagnosticrii afeciunilor, deci i a tratamentului.
n schimb, complexitatea i dificultatea cunoaterii medicale stomatologice fac
greu de definit, n cazuri particulare, regulile i formalizarea cunotinelor, iar
simul clinic nu exist.
Elaborarea planului terapeutic asistat de computer se realizeaz n baza
datelor clinice introduse i a diagnosticului astfel stabilit.
Programul permite realizarea i evaluarea diagramei statice i dinamice i
orienteaz soluia terapeutic spre protezarea conjunct sau adjunct pentru un caz
clinic dat.
n tratamentul gnatoprotetic cu aparate conjuncte este obligatorie organizarea
riguroas a edinei de lucru. ntr-o singur edin se vor prepara toate
substructurile organice, prepararea fiind definitivat complet. Vor fi abordate n
aceeai edin toate hemiarcadele ce necesit tratament gnatoprotetic, fapt ce va
realiza o important economie de timp pentru medic, economie de materiale
stomatologice i va crea tehnicianului posibilitatea armonizrii corecte a
parametrilor morfologici ai sistemului stomatognat, rezolvarea bolnavului
fcndu-se mult mai uor i rapid. n cursul preparrii substructurii organice

300
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

medicul va realiza aceeai faz de lucru, utiliznd acelai instrumentar, la toi dinii
de preparat.
Dup preparare, n aceeai edin, se realizeaz amprentarea substructurilor
organice ct i aplicarea tuturor msurilor de protecie a lor. edina de lucru se
ncheie cu adaptarea i fixarea cu ajutorul cementurilor provizorii a aparatelor
gnatoprotetice provizorii.
Un principiu foarte important n terapia protetic conjunct este ca durata
tratamentului s fie scurt, timpul scurs de la prepararea substructurii organice pn
la aplicarea aparatului gnatoprotetic definitiv s fie de maximum dou sptmni.
n acest sens, o metod nou i eficient o constituie sistemele CAD/CAM
care scurteaz, simplific sau chiar desfiineaz unii timpi tehnologici,
ctigndu-se timp i eficientizndu-se actul stomatologic.

301
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

302
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Capitolul 10

INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE
TRATAMENTULUI
PRIN MIJLOACE CONJUNCTE
Din punct de vedere al avantajelor clinice, al modalitii n care proteza
conjunct se integreaz n economia biologic i biomecanic a sistemului
stomatognat, rezolvarea inamovibil a edentaiei pariale este cu mult superioar
tratamentului prin protez mobil. Trebuie s recunoatem, ns, c, din motive
biomecanice i biologice, protezarea conjunct nu reprezint panaceul universal al
tuturor formelor de edentaie parial. Aplicarea este posibil numai n situaii
clinice bine precizate i argumentate de condiiile clinice ale cmpului protetic.

10.1. INDICAII

Privitor la forma clinic, mijloacele protetice conjuncte sunt indicate n


edentaiile intercalate reduse, cu bree singulare sau multiple, cu mai puin de trei
dini succesiv abseni (cl. a III-a Kennedy) i n edentaiile frontale cu mai puin de
patru dini succesiv abseni (cl. a IV-a Kennedy). n mod cu totul excepional, se
admite, n situaii clinice bine argumentate, aplicarea de proteze conjuncte n
edentaii de cl. I i a II-a Kennedy.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte mai pot fi folosite n nchiderea breelor
(a modificrilor) tuturor claselor Kennedy, cu condiia ca brea intercalat s
ndeplineasc criteriile de mai sus (unu trei dini pentru zona lateral; unu patru
dini pentru zona frontal). n aceste cazuri, tratamentul conjunct se subordoneaz
soluiei protetice adjuncte din cadrul tratamentului protetic mixt sau compozit.
Datorit faptului c prepararea substructurii organice realizeaz o agresiune
asupra dintelui, desfiinnd protecia natural a acestuia prin smalul dentar, crete,
n felul acesta, riscul cariogen n zona n care joint-ul periferic nu protejeaz perfect
substructura organic. Din acest motiv, mijloacele protetice conjuncte se indic
numai la bolnavi cu igiena oral satisfctoare. Ignorarea strii de igien n
rezolvrile conjuncte reprezint grave compromisuri realizate de medicul specialist.

303
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Rezolvrile conjuncte impun edine de tratament numeroase, traumatizante,


ceea ce genereaz o alt indicaie, ele neputnd fi aplicate dect la bolnavi cu stare
general bun.
Mijloacele protetice conjuncte se pot aplica pe dini cu axul de implantare
paralel sau cu abateri mici, care s nu necesite ablaii mari de esut dentinar n
timpul preparrii.
Sunt indicate la pacieni de vrst tnr, la care soluiile adjuncte sunt mai
puin tolerate. Se pot aplica pe dini a cror mobilitate este normal i cu un
parodoniu integru, dar au indicaii terapeutice exprese i n contenia dinilor cu
parodontopatie marginal i mobilitate dentar pn la gradul 3.
Mijloacele protetice conjuncte sunt indicate la bolnavi cu ocluzie normal,
unde distribuia forelor pe arcada restant i la nivelul corpului de punte se
realizeaz uniform, fr suprasolicitri.
De asemenea, se indic pe suport dento-parodontal, pe suport implantar care
creeaz condiii biomecanice apropiate de principalele indicaii topografice,
precum i pe suport mixt dento-parodontal i implantar.

10.2. CONTRAINDICAII

Contraindicaiile mijloacelor protetice conjuncte sunt impuse de


particularitile clinice generale, locale i loco-regionale ale bolnavului, chiar
dac edentaia, prin topografia i ntinderea ei, respect condiia aplicrii aparatelor
conjuncte.

10.2.1. Contraindicaii clinice generale


Starea general reprezint un factor esenial n stabilirea oportunitii
instituirii tratamentului stomatologic. Existena unor boli generale impune o serie
de msuri de precauie n funcie de importana tratamentului stomatologic, de
riscul la complicaii i de faptul dac boala este compensat sau decompensat.
Astfel, contraindicaiile impuse de condiiile clinice generale pot fi absolute sau
relative, raportate la orice manoper stomatologic sau doar la unele dintre acestea,
n funcie de patologia i gradul de afectare a sntii pacientului.
Contraindicaiile absolute sunt dictate de bolile generale cu risc major,
decompensate, afeciuni acute sau afeciuni cronice la bolnavi tarai (infarct
miocardic recent, cardiopatie ischemic decompensat, afeciuni neuro-psihice
etc.). La aceti pacieni pot aprea crize declanate i de stresul emoional cauzat de
manoperele stomatologice.
Exist, ns, i afeciuni cronice care contraindic cu fermitate doar anumite
intervenii stomatologice sau doar anumite tipuri de tratament. Este cazul:

304
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

bolnavilor cu discrazii sanguine, la care interveniile sngernde pot fi


extrem de periculoase (hemofilie, leucemie);
alergicilor care pot dezvolta reacii de intoleran la anestezice sau
diferite componente din construciile protetice (cel mai adesea la
monomerul acrilic), de aceea, soluia acrilic mobil sau aparatele
gnatoprotetice acrilice sau metalo-acrilice devin prohibite;
bolnavilor cu sindroame disimune la care orice intervenie poate induce
dezechilibre majore la nivelul organismului;
bolnavilor cu afeciuni precanceroase sau chiar maligne n teritoriul
stomatognat sau n vecintate care interfer cu unele manopere
stomatologice;
bolnavilor cu maladii de sistem care afecteaz osul;
bolnavilor care au n familie boli ereditare, de tipul fibromatozei, la care
orice corp strin sau spin iritativ (precum un aparat gnatoprotetic) poate
declana boala, pe terenul deja existent etc.

Fig. 198. Fibromatoz

Contraindicaiile relative pot fi impuse att de anumite stri fiziologice


(menstruaie, sarcin etc.) ct, mai ales, de stri patologice care necesit o
temporizare a actului medical stomatologic pn la compensarea strii generale
afectate, precum i anumite precauii menite a elimina riscul terapeutic. Aceste
contraindicaii se adreseaz:
bolnavilor cu afeciuni infecto-contagioase n anumite faze, de tipul
virozelor respiratorii, SIDA, afeciuni herpetice i tuberculoz cu leziuni
deschise, lues etc.;
bolnavilor aflai n faza acut a diferitelor boli (afeciuni hepatice, renale,
pancreatice etc.);

305
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

bolnavilor care nu sunt cu medicaia la zi (diabetici, hipertensivi, cardiaci


etc.) la care se impune o cunoatere exact a afeciunii i colaborarea cu
medicul specialist n vederea stabilirii unei conduite terapeutice fr
riscuri;
bolnavilor cu diferite afeciuni psihice.
Riscurile care pot aprea n condiiile ignorrii strii generale i a
contraindicaiilor impuse de aceasta vizeaz att pacientul, ct i medicul
stomatolog. Astfel, medicul este expus contaminrii, pe calea aerului, prin contact
(saliv) sau parenteral (leziuni de continuitate), contagiozitatea fiind maxim n
anumite faze ale bolilor infecioase, faze pe care medicul trebuie s le poat
recunoate.
Vrsta poate constitui un parametru biologic ce intervine n contraindicarea
mijloacelor protetice conjuncte: bolnavii n vrst suport greu edinele de
tratament pentru aplicarea mijloacelor protetice conjuncte, edinele fiind lungi i
traumatizante.
Medicul stomatolog nu este chemat s pun un diagnostic de stare general,
dar trebuie s fie capabil s recunoasc simptomatologia afeciunilor generale, cu
scopul de a putea orienta pacientul nspre un consult de specialitate i a evita
apariia accidentelor ce pot avea un impact deosebit asupra pacientului i chiar i
asupra medicului.

Fig. 199. Sarcom Kaposi asociat cu HIV

Contraindicaii clinice locale i loco-regionale


Condiiile clinice locale i loco-regionale dirijeaz conduita terapeutic, fiind
eseniale n stabilirea planului de tratament.
Astfel, la nivel loco-regional prezena simptomelor subiective i obiective ale
sindromului disfuncional al sistemului stomatognat impune orientarea terapeutic
spre reabilitarea oral complex, contraindicnd o soluie protetic conjunct
definitiv pn la obinerea unei reechilibrri ocluzale i repoziionri
mandibulo-craniene corecte.
Afeciunile structurilor articulare, musculare sau osoase (inflamatorii,
precanceroase, maladiii benigne sau maligne la aceste niveluri sau n vecintate)

306
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

necesit, de asemenea, o temporizare, pn la soluionarea lor, protezarea conjunct


fiind ultima etap n strategia terapeutic.
Condiiile clinice locale care impun contraindicaii absolute sau relative sunt
reprezentate de afeciuni localizate la nivelul structurilor cavitii orale: uniti
odonto-parodontale i suport muco-osos.
Cavitile orale neasanate constituie un focar de infecie pentru ntregul
organism, fiind incriminate leziunile odontale, parodontale, osoase i de
fibro-mucoas cu implicaiile lor.
La vrste foarte tinere, atunci cnd camera pulpar este dezvoltat, existnd
pericolul deschiderii i traumatizrii pulpare, se renun la tratamentul protetic
conjunct.
De asemenea, dinii cu distrucii coronare ntinse, plasate subgingival, care
nu pot fi reconstituii iar interveniile pe parodoniul marginal nu evideniaz un
suport suficient retenionrii unei microproteze, contraindic plasarea elementelor
de agregare la acest nivel.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte se contraindic pe dinii cu abateri grave
de la axul de implantare normal datorit preparrii care impune ample sacrificii
amelo-dentinare i de multe ori pulpare, ca i dezechilibrarea sistemului protez
dini stlpi prin transmiterea forelor para-axial.
Ele nu pot fi aplicate pe dini cu rdcini insuficient dezvoltate, prghia de
rezisten fiind insuficient pentru contracararea forelor active.
Tratamentele endodontice incorecte, nesigure i incomplete contraindic
plasarea elementelor de agregare pe aceti dini datorit potenialelor apariii ale
unor complicaii periapicale datorate florei reziduale din canalul radicular.
De asemenea, prezena leziunilor inflamatorii cronice sub form de
granuloame, osteite periapicale i paraapicale ce prezint un potenial major de
acutizare sau a chisturilor dentare periapicale, pararadiculare sau reziduale n zona
de vecintate sau la distan contraindic instaurarea unui tratament conjunct
nainte de amendarea acestora.

Fig. 200. Chist periapical

307
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

n cazul mobilitii dentare patologice (consecutiv parodontopatiei


marginale cronice, mobilitate exagerat posttraumatic fr anse de reechilibrare
sau postosteomielitic fr anse de refixare) este afectat indicele de competen
biomecanic, neoferind suport suficient structurii protetice.
Leziunile acute sau cronice, situate n vecintate sau la distan de edentaii,
vor trebui excluse din cmpul protetic care va recepta o protez, aceast etap fiind
absolut necesar nainte de a porni la pregtirea specific a cmpului protetic.
Depistarea unor leziuni precanceroase la nivelul mucoasei jugale sau al
fibromucoasei gingivale n vecintate sau la distan de spaiul edentat reprezint
motive pentru temporizarea edentaiei pariale reduse, necesitnd o investigare
atent a leziunilor i un tratament medicamentos, eventual chirurgical al lor.
Prezena unor leziuni benigne sau maligne de pri moi sau osoase situate n
vecintate sau la distan de spaiile edentate presupune ndeprtarea chirurgical a
acestora secondat sau nu de chimioterapie sau radioterapie, urmrindu-se timpul
de vindecare post-operatorie i, n cazul absenei recidivelor, aplicarea unui
tratament gnatoprotetic provizoriu, respectiv definitiv.
La nivelul suportului muco-osos, prezena unor corpi strini temporizeaz
tratamentul gnatoprotetic pn cnd acetia sunt ndeprtai, iar suportul pe care s-a
intervenit se regenereaz natural sau artificial, cu conservarea parametrilor
dimensionali ai suportului muco-osos.
Ocluzia defectuoas contraindic aplicarea mijloacelor protetice conjuncte
pn cnd se va realiza echilibrarea planului de ocluzie.
Igiena defectuoas contraindic mijloacele protetice conjuncte, pn cnd
testele de igienizare, verificate n timp, vor da rezultate satisfctoare.
Mijloacele protetice conjuncte sunt contraindicate n edentaiile terminale
(cl. I i a II-a Kennedy) i n terapia edentaiilor de cl. a III-a i a IV-a Kennedy cu
mai mult de trei, respectiv patru elemente dentare succesive, absente de pe arcad.
Un aspect la fel de important este cel al examenelor complementare. Este
absolut imperioas prezena acestora n vederea stabilirii unui diagnostic corect i,
implicit, a conduitei terapeutice, fiind esenial n afeciunile al cror diagnostic
diferenial se face pe baza acestor investigaii (de la investigaii radiologice locale
pn la investigaii ale strii generale). Astfel, o investigare incomplet a
pacientului general, loco-regional i local prin ignorarea unor examene de
baz n stabilirea unui diagnostic i plan de tratament, constituie o grav abatere de
la conduita terapeutic. Imposibilitatea examinrii paraclinice, situaie frecvent
pentru anumite cabinete plasate n zone mai izolate, atrage dup sine expunerea
bolnavului la riscuri majore, care nu pot fi evitate dect prin contraindicarea
protezrii conjuncte pn la examinarea paraclinic.

308
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Capitolul 11

MIJLOACE PROTETICE UTILIZATE


N TRATAMENTUL
EDENTAIEI PARIALE
Tratamentul edentaiei pariale reduse utilizeaz o multitudine de mijloace
protetice capabile s reconstituie arcadele dentare mutilate prin edentaie, de o
manier ct mai individualizat, n funcie de topografia edentaiei, obiectivele i
criteriile de tratament.

11.1. CRITERII DE CLASIFICARE


A MIJLOACELOR PROTETICE

Diverse clasificri ncearc s structureze mijloacele de tratament protetic,


dup diverse criterii:

11.1.1. Modalitatea de transmitere a presiunilor


asupra oaselor maxilare
Nass mparte mijloacele protetice n:
proteze care transmit presiunile masticatorii asupra osului prin
intermediul dintelui i al esuturilor de susinere parodontal proteze cu
sprijin dento-parodontal;
proteze care transmit presiunile masticatorii osului prin intermediul
mucoasei gingivale, de o manier cu totul nefiziologic proteze cu
sprijin muco-osos;
proteze care transmit presiunile masticatorii att osului subiacent ct i
dinilor cu suportul lor parodontal proteze cu sprijin mixt,
muco-parodontal.
Bazat pe aceleai criterii de transmitere a presiunilor masticatorii, Rumpell a
clasificat protezele n fiziologice, semifiziologice i nefiziologice. Referitor la

309
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

aceti termeni, noi considerm c o construcie protetic poate fi biologic sau


nebiologic, nicidecum fiziologic sau nefiziologic. Chiar dac modalitatea de
transmitere a presiunilor la suportul dento-parodontal este mai fiziologic dect cea
la suportul muco-osos, i acceptabilitatea pacientului este diferit n cazul unei
proteze fixe fa de una amovibil, orice pies protetic nu este dect un substitut
artificial al dinilor lips i este nebiologic att prin maniera de realizare (contrar
principiilor biologice) ct i prin materialele utilizate, orict de biocompatibile ar fi
acestea.
O alt clasificare i aparine lui Hildebrand din Stokholm i include
urmtoarele categorii de proteze:
proteza de suspensiune (de traciune) este proteza susinut pe suport
dentar (protezele fixe);
proteza de presiune plasat pe scheletul maxilar prin intermediul
mucoasei (protezele cu placa);
protezele de suspensiune presiune mprumut cele dou posibiliti
precedente n rapoartele lor cu scheletul i n care categorie autorul a
ncadrat toate aparatele protetice care nu sunt cuprinse n primele dou.
Deficiena acestei clasificri este c nu include nici protezele totale nici
protezele dentare unitare microprotezele.
Comparnd aceast clasificare cu cea a lui Rumpel, vedem c proteza de
suspensiune corespunde exact protezei fiziologice, cea de presiune celei
nefiziologice, iar cea de suspensiune presiune celei semifiziologice.

11.1.2. Dup raportul cu grupul dentar restant


Acest criteriu analizeaz raportul piesei protetice cu dinii restani pe arcad:
protezele intercalate refac continuitatea arcadei n cazul edentaiilor
limitate mezial i distal de dini; corespund claselor de edentaie a III-a i
a IV-a Kennedy;
proteze uni- sau biterminale completeaz arcadele scurtate, n care
spaiul protetic potenial este limitat numai mezial de dini, corespunznd
formelor clinice de edentaie clasa I i a II-a Kennedy;
proteze combinate refac continuitatea arcadei n toate formele clinice
ale edentaiei, corespunznd claselor I i a II-a Kennedy cu modificri.
Aceast clasificare este interesant, permind stabilirea a dou principii
diferite n construcia protezelor: sprijinul dublu (la ambele extremiti, n breele
limitate mezial i distal de dini) al protezei intercalate i sprijinul de o singur
parte (la o singur extremitate, n edentaiile limitate numai mezial de dini)
al protezelor terminale.

310
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

11.1.3. Modalitatea de integrare a piesei protetice


la sistemul stomatognat
Acesta este un criteriu care analizeaz legtura piesei protetice cu dinii
restani pe arcad (criteriul mecanic). Catz mparte protezele dentare n proteze
fixe, proteze mobile. Protezele fixe le subclasific n: coroane, construcii cu
pivou, i puni dentare cu sprijin uni- sau bilateral (pot fi suspendate sau cu contact
tangenial). Protezele mobile includ protezele totale i protezele scheletizite.
Clasificarea lui Beliard mparte protezele dentare n mai multe categorii
fundamentale:
A. Conjuncte
unidentare (microproteze);
construcii plurale (punile dentare);
B. Adjuncte
C. Mixte
D. Compozite (hibride).
Aceast clasificare are avantajul c include i anumite dispozitive ale
protezelor dentare care tind s rezolve stri intermediare mai complexe.
Asocierea pe aceeai arcad a unei proteze fixe cu una adjunct este o soluie
de tratament mixt; cnd proteza adjunct folosete elemente ale protezei fixe,
vorbim de o modalitate de protezare hibrid sau compozit.
Indicaiile de utilizare ale protezelor adjuncte vizeaz toate formele de
edentaii, intercalate reduse sau ntinse i mai ales cele terminale. Protezele
adjuncte aplicate n cavitatea oral a pacientului pot fi n orice moment i cu
uurin ndeprtate i reintroduse, din care cauz au fost numite i proteze mobile,
mobilizabile, amovibile sau adjuncte.
Aparatul gnatoprotetic amovibil, mobil sau adjunct este o construcie
protetic independent, liber i autonom a crei stabilitate pe cmpul protetic
se realizeaz n principal pe principiul adeziunii, legtura cu dinii restani putnd fi
extrinsec, de simplu contact, prin elemente de ancorare de tipul croetelor de
srm, care asigur meninerea n loc a protezei n timpul masticaiei i al vorbirii;
n aceast manier sunt concepute i realizate protezele adjuncte acrilice.
O alt modalitate de realizare a aparatelor protetice amovibile este aceea de a
utiliza dinii restani n transmiterea unei pri din presiunile masticatorii, prin
intermediul unor elemente de sprijin. Legtura piesei protetice cu dinii restani
n acest caz este o legtur labil, dar de sprijin; este maniera de concepere
a protezelor adjuncte scheletizate.
Fiind o construcie protetic care realizeaz nlocuirea dinilor abseni fr a
se agrega la sistemul dentar existent, aceast form de protezare i gsete indicaii
de utilizare n toate formele clinice de edentaie (parial redus, parial ntins sau
total), constituind modalitatea universal de protezare.

311
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU

Proteza amovibil i gsete cele mai formale indicaii de ordin utilitar; o


vom folosi ca soluie terapeutic de urgen cnd vrem s completm rapid o
arcad ntrerupt prin edentaie, fr sacrificiu de substan dentar.
Din punct de vedere al modalitii de transmitere a presiunilor la dinii
restani i suportul muco-osos, protezele adjuncte acrilice, cu croete de srm,
transmit presiunile direct la suportul muco-osos, de o manier total nefiziologic;
dac pe aceeai arcad se realizeaz o protez fix i una adjunct acrilic
tratamentul aplicat se numete protezare mixt; protezele adjuncte scheletizate (n
contextul protezrilor hibride) cu croete metalice turnate, prin intermediul
croetelor se sprijin pe dinii restani i au o modalitate de transmitere
semifiziologic a presiunilor (la dinii restani i la suportul muco-osos). n aceeai
manier, semifiziologic, se transmit presiunile n cadr