Epir PDF

Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse
Vasile Burlui Carmen Stadoleanu

Mihaela-Ppua Vasiliu

Clinica i terapia edentaiei pariale
intercalate reduse
Colecia
1
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU Mihaela-Ppua VASILIU
Lucrarea de fa urmrete s pun la ndemna studenilor, a tinerilor

medici dentiti, noiuni de curs deosebit de utile i de mare valoare practic,
absolut necesare n parcurgerea algoritmului clinic de rezolvare a bolnavului
edentat parial redus. Structura cursului are un suport tiinific solid, dar i
o bogat experien clinic acumulat de-a lungul anilor de coala ieean de
Protetic dentar, reprezentat de Prof. Univ. Dr. Vasile Burlui, trecnd n
revist i preocuprile existente i n literatura de specialitate, n acest domeniu.
Aceast lucrare nu ar fi putut vedea lumina tiparului fr sprijinul
i druirea unor colaboratori ca: Dr. Silviu-Corneliu Jalb, absolvente:
Cristina-Mihaela Stnil, Elena Daniela Cortez, crora le mulumim i pe
aceast cale.
Mulumim, de asemenea, editurilor i autorilor care au permis preluarea i
prelucrarea unor imagini devenite clasice.
Autorii
2
Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU
Mihaela-Ppua VASILIU
CLINICA I TERAPIA
EDENTAIEI PARIALE
INTERCALATE REDUSE
Editura Apollonia
Iai 2012
3
Corector: Smaranda Nstas

Tehnoredactor: Cornelia Pduraru
Editura APOLLONIA
Director: Prof. univ. dr. Vasile Burlui
Bulevardul tefan cel Mare i Sfnt, nr. 2

Tel./fax: 0232/210310
E-mail: editura@universitateaapolloniadiniasi.ro
www.univapollonia.ro
Editura Apollonia
Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicaii nu poate fi
reprodus sau transmis, n nicio form, fr acordul scris al editurii,
fr a intra sub incidena legii drepturilor de autor.
Cartea reprezint reeditarea volumului aprut la Editura Apollonia,

n anul 2001, ntr-o variant revzut i adugit.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

BURLUI, VASILE
Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse /
Vasile Burlui, Carmen Stadoleanu, Mihaela-Ppua Vasiliu. - Iai :
Apollonia, 2012
Bibliogr.
ISBN 978-606-8410-20-3
I. Stadoleanu, Carmen
II. Vasiliu, Mihaela-Ppua
616.314-77
Responsabilitatea asupra coninutului tiinific i lingvistic

aparine integral autorului/autorilor.
4
Cuprins
Abrevieri ............................................................................................................. 11
Capitolul 1
INTRODUCERE. NOIUNI GENERALE. SCURT ISTORIC.................. 13
INTRODUCERE ........................................................................................ 13
1. NOIUNI GENERALE .......................................................................... 14
2. SCURT ISTORIC ................................................................................... 18
Civilizaiile antice ....................................................................................... 18
Evul mediu ................................................................................................. 19
Epoca modern ........................................................................................... 19
Epoca contemporan ................................................................................... 21
Capitolul 2
ETIOLOGIA EDENTAIEI PARIALE ................................................... 27
2.1. CAUZE EREDITARE (CONGENITALE) ........................................... 27
2.2. CAUZE APARENTE ........................................................................... 28
2.3. CAUZE DOBNDITE ........................................................................ 30
2.3.1. Afeciunile odontale ...................................................................... 30
2.3.2. Afeciunile parodontale ................................................................. 31
2.3.3. Extracii n scop ortodontic ........................................................... 32
2.3.4. Infecia dento-alveolar................................................................. 33
2.3.5. Tumorile benigne i maligne ......................................................... 34
2.3.6. Traumatismele .............................................................................. 35
2.3.7. Nevralgii trigeminale .................................................................... 36
2.3.8. Condiii socio-economice.............................................................. 37
2.3.9. Condiii biologice ......................................................................... 37
2.3.10. Iatrogenia stomatologic ............................................................. 37
Capitolul 3
ANATOMIA I FIZIOLOGIA CLINIC
A EDENTAIEI PARIALE ....................................................................... 45
3.1. ANATOMIA CLINIC A EDENTAIEI PARIALE ........................ 45
3.1.1. Cicatrizarea plgii postextracionale .............................................. 45
3.1.2. Cmpul protetic edentat parial ..................................................... 48
3.2. FIZIOLOGIE CLINIC A EDENTAIEI PARIALE ........................ 88
3.2.1. Funcia masticatorie ...................................................................... 88
5
3.2.2. Funcia de deglutiie...................................................................... 91

3.2.3. Funcia fonatorie ........................................................................... 92
3.2.4. Funcia fizionomic ...................................................................... 93
Capitolul 4
TABLOUL CLINIC AL EDENTAIEI PARIALE .................................. 95
4.1. SEMNE SUBIECTIVE ........................................................................ 95
4.1.1. Durerea ......................................................................................... 95
4.1.2. Insuficiena funcional ................................................................. 96
4.2. SEMNE OBIECTIVE ........................................................................ 100
4.2.1. Semne faciale ............................................................................. 100
4.2.2. Semne intraorale ......................................................................... 105
Capitolul 5
EVOLUIE I COMPLICAII ................................................................. 113
5.1. EVOLUIE........................................................................................ 113
5.1.1. Evoluia local ............................................................................ 113
5.1.2. Evoluia loco-regional ............................................................... 114
5.2. COMPLICAII .................................................................................. 115
5.2.1. Complicaii locale ....................................................................... 115
5.2.2. Complicaii loco-regionale .......................................................... 127
5.2.3. Complicaii generale ................................................................... 127
Capitolul 6
FORMELE CLINICE ALE EDENTAIEI PARIALE .......................... 129
6.1. CLASIFICAREA EDENTAIEI PARIALE .................................... 129
6.1.1. Clasificarea Friedman ................................................................. 129
6.1.2. Clasificarea Osborne ................................................................... 130
6.1.3. Clasificarea Cummer .................................................................. 130
6.1.4. Clasificarea Kennedy (Applegate) ............................................... 131
6.1.5. Clasificarea Dubecq i Delmas-Marsalet ..................................... 134
6.1.6. Clasificarea E. Costa ................................................................... 135
Capitolul 7
EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N EDENTAIA
PARIAL INTERCALAT REDUS .................................................... 137
7.1. DATELE PERSONALE .................................................................... 137
7.2. MOTIVELE PREZENTRII ............................................................. 138
7.2.1. Durerea ....................................................................................... 138
7.2.2. Insuficiena funcional ............................................................... 138
7.2.3. Alte acuze subiective .................................................................. 138
7.3. ANAMNEZ..................................................................................... 138
6
7.3.1. Istoricul afeciunii ....................................................................... 139

7.3.2. Antecedente personale ................................................................ 139
7.3.3. Antecedente heredo-colaterale .................................................... 141
7.3.4. Condiii de via i munc ........................................................... 142
7.4. EXAMENUL CLINIC ....................................................................... 142
7.4.1. Examenul facial .......................................................................... 142
7.4.2. Examenul oral............................................................................. 149
7.5. EXAMENE PARACLINICE ............................................................. 169
7.5.1. Examene paraclinice generale ..................................................... 169
7.5.2. Examene paraclinice locale i loco-regionale .............................. 170
Capitolul 8
DIAGNOSTICUL EDENTAIEI PARIALE .......................................... 211
8.1. DIAGNOSTICUL DE STARE GENERAL ..................................... 211
8.2. DIAGNOSTICUL DE STARE LOCAL .......................................... 212
8.2.1. Diagnosticul de integritate a unitilor odontale ........................... 212
8.2.2. Diagnosticul de integritate pulpar .............................................. 212
8.2.3. Diagnosticul de integritate parodontal ....................................... 213
8.2.4. Diagnosticul de integritate a arcadei............................................ 214
8.2.5. Diagnosticul de integritate a ocluziei........................................... 215
8.2.6. Diagnosticul de integritate a mucoasei, limbii,
glandelor salivare ............................................................................. 216
8.2.7. Diagnosticul de integritate osoas ............................................... 216
8.2.8. Diagnosticul de integritate a articulaiei temporo-mandibulare .... 217
8.2.9. Diagnosticul de integritate muscular .......................................... 217
8.2.10. Diagnosticul de integritate a relaiilor mandibulo-craniene ........ 218
8.2.11. Diagnosticul chirurgical ............................................................ 218
8.2.12. Diagnosticul de integritate homeostazic i funcional ............. 219
Capitolul 9
PRINCIPIILE DE TRATAMENT ALE EDENTAIEI
PARIALE PRIN MIJLOACE CONJUNCTE ......................................... 221
9.1. PRINCIPIUL PROFILACTIC ............................................................ 221
9.1.1. Profilaxia general ...................................................................... 226
9.1.2. Profilaxia local .......................................................................... 228
9.2. PRINCIPIUL CURATIV ................................................................... 229
9.2.1. Recuperarea morfologic ............................................................ 229
9.2.2. Recuperarea funcional .............................................................. 230
9.3. PRINCIPIUL BIOLOGIC .................................................................. 232
9.3.1. Economia tisular ....................................................................... 233
9.3.2. Protecia parodontal .................................................................. 233
9.3.3. Biocompatibilitatea materialelor utilizate n terapia protetic ...... 235
7
9.3.4. Efectele mecanice ale aplicrii aparatelor

gnatoprotetice conjuncte .................................................................. 251
9.3.5. Efectele cumulate ale traumei chimico-toxice
i mecanice asupra microbiotei parodontale ..................................... 257
9.4. PRINCIPIUL BIOMECANIC ............................................................ 260
9.4.1. Structura funcional a craniului visceral..................................... 260
9.4.2. Selectarea biomecanic a materialelor protetice .......................... 263
9.4.3. Forele ce acioneaz la nivelul arcadelor dentare ........................ 264
9.4.4. Echilibrul biomecanic al aparatelor protetice conjuncte ............... 268
9.4.5. Axul de inserie al aparatelor gnatoprotetice conjuncte ................ 291
9.4.6. Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte ............................ 292
9.5. PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC ......................................................... 296
9.6. PRINCIPIUL ERGONOMIC ............................................................. 297
Capitolul 10
INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE TRATAMENTULUI |
PRIN MIJLOACE CONJUNCTE .............................................................. 303
10.1. INDICAII ...................................................................................... 303
10.2. CONTRAINDICAII ...................................................................... 304
10.2.1. Contraindicaii clinice generale ................................................. 304
Capitolul 11
MIJLOACE PROTETICE UTILIZATE N TRATAMENTUL
EDENTAIEI PARIALE ......................................................................... 309
11.1. CRITERII DE CLASIFICARE A MIJLOACELOR PROTETICE .... 309
11.1.1. Modalitatea de transmitere a presiunilor
asupra oaselor maxilare .................................................................... 309
11.1.2. Dup raportul cu grupul dentar restant ...................................... 310
11.1.3. Modalitatea de integrare a piesei protetice
la sistemul stomatognat .................................................................... 311
11.2. CRITERII DE CLASIFICARE A APARATELOR
GNATOPROTETICE CONJUNCTE ................................................... 313
11.3. APARATE GNATOPROTETICE CONJUNCTE UZUALE ............ 314
11.4. STRUCTURA MIJLOACELOR PROTETICE CONJUNCTE ........ 334
11.4.1. Elementele de agregare ............................................................. 334
11.4.2. Corpul de punte ........................................................................ 347
11.4.3. Solidarizarea corpului de punte la elementele de agregare ......... 360
Capitolul 12
NTOCMIREA PLANULUI DE TRATAMENT ....................................... 363
12.1. OBIECTIVE TERAPEUTICE.......................................................... 363
12.2. OBIECTIVE PROFILACTICE ........................................................ 363
12.3. OBIECTIVELE CURATIVE ........................................................... 364
8
12.4. TENTATIVA DE PROIECT ............................................................ 365

12.4.1. Criteriul socio-economic ........................................................... 365
12.4.2. Criteriul dotrii tehnice ............................................................. 365
12.4.3. Criteriul nivelului tehnico-profesional ....................................... 366
12.4.4. Criteriul biologic ....................................................................... 366
12.4.5. Criteriul biomecanic.................................................................. 367
12.5. PRESCRIEREA TRATAMENTULUI PROTETIC .......................... 369
Capitolul 13
ALGORITMUL DE TRATAMENT N EDENTAIA
PARIAL INTERCALAT REDUS .................................................... 373
13.1. ETAPA DE PREGTIRE PREPROTETIC I PROPROTETIC
N TRATAMENTUL PRIN MIJLOACE CONJUNCTE ...................... 374
13.1.1. Educaia sanitar ....................................................................... 374
13.1.2. Pregtirea general .................................................................... 375
13.1.3. Pregtire local i loco-regional............................................... 377
13.2. ETAPA PROTETIC PROPRIU-ZIS
N TRATAMENTUL PRIN MIJLOACE CONJUNCTE ...................... 412
13.2.1. Pregtirea substructurilor organice
n vederea terapiei conjuncte ............................................................ 412
13.2.2. Protezarea provizorie ................................................................ 475
13.2.3. Amprentarea substructurilor organice
n vederea aplicrii tratamentului conjunct ....................................... 488
13.2.4. Realizarea modelului ................................................................ 525
13.2.5. nregistrarea relaiei centrice i transferul pe simulator .............. 526
13.2.6. Realizarea machetei n cear a suprastructurii protetice ............ 548
13.2.7. Verificarea clinic i fixarea definitiv a aparatului
gnatoprotetic conjunct .............................................................. 556
13.3. ETAPA POSTPROTETIC N TRATAMENTUL
PRIN MIJLOACE CONJUNCTE......................................................... 574
13.3.1. Educaia sanitar ....................................................................... 575
13.3.2. Accidente.................................................................................. 577
13.3.3. ndeprtarea aparatelor gnatoprotetice ....................................... 578
Bibliografie ....................................................................................................... 583
9
10
Abrevieri
ADA American Dental Association
AND acidul dezoxiribonucleic
ATM articulaie temporo-mandibular
Al alar
CAD/CAM Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing
cca. circa
CID Coagularea intravascular diseminat
Ch cheilion
cl. clas
colab. colaboratori
CPITN Community Periodontal Index of Treatment Needs
(indice a necesarului de tratament)
CT computer tomograf
D distal
DO disto-oral
DV disto-vestibular
DVO Dimensiune vertical de ocluzie
E.B.G. Epiteliul bucal gingival
E.B.S. epiteliu bazal stratificat
E.J. epiteliu joncional
EMG electromiografia
e.n. era noastr
E.S. epiteliu sulcular
Fa fore active
F.D.I. Federaia Dentar Internaional
F. G. P. Functionally generated path
Fr fora de rezisten
G.M. gingie marginal
GA gingie ataat
GP gingia papilar
Gn gnation
Go gonion
HLA Human Leucocyte Antigens
IASP Asociaia Internaional de Studiu a Durerii
IM intercuspidare maxim
I.S.C. International Standards Certifications
.e.n. naintea erei noastre
J.M.G. jonciunea marginii gingivale
KGF kilogram for
L lingual
11
LN latero-nazal
M mezial
MA membran ataat
MD mezio-distal
MDP metilen difosfonat
Me menton
MEB microscopie electronic de baleiaj
MET microscop electronic cu transmisie
M.O. microscop optic
MO mezio-oral
MOD mezio-ocluzo-distal
MRI imagine prin rezonan magnetic
MV mezio-vestibular
N nazale
ORL otorinolaringian
Oph ophrion
O oral
OMF oro-maxilo-facial
OMS Organizaia Mondial a Sntii
P palatinal
PAS coloraie Periodic Acid Schiff
PBI Indicele de sngerare papilar
PTH Parathyroid hormone (hormon paratiroid)
RC relaie centric
RE reticul endoplasmatic
RMN rezonana magnetic nuclear
ROG Regenerarea osoas ghidat
RP relaie de postur
RTG Regenerare tisular ghidat
S.F. substana fundamental
SIDA Sindromul imunodeficienei dobndite
Sn subnazale
St stomion
STH hormon de cretere
Tr trichion
TS esuturi temporale moi
V vestibular
VO vestibulo-oral
ZOE Zinc oxid eugenol
<ext unghi extern al ochiului
12
Capitolul 1
INTRODUCERE. NOIUNI GENERALE.

SCURT ISTORIC
INTRODUCERE
Cerinele moderne pretind medicului stomatolog realizarea de construcii
protetice care s menin sau s restabileasc, concomitent cu morfologia i
funciile arcadelor dentare, echilibrul biologic acea coordonare armonioas ntre
structura i funcia esuturilor cu care aparatul gnatoprotetic vine n contact n mod
direct sau indirect.
n contextul tratamentului edentaiilor pariale reduse prin aparate
gnatoprotetice conjuncte, tolerana biologic a esuturilor cmpului protetic
constituie o problem deosebit de important i complex, cu numeroase implicaii
clinice. Echilibrul biologic oral poate fi perturbat prin starea de edentaie, dar i
prin aplicarea unei terapii protetice necorespunztoare.
Apariia unor complicaii locale (suprasolicitare odonto-parodontal) dup
instalarea edentaiei pariale reduse sau dup aplicarea aparatelor gnatoprotetice
conjuncte a fcut ca literatura de specialitate a ultimilor ani s se preocupe tot mai
mult de procesul complex ce intervine n integrarea acestora n biologia cavitii
orale i a organismului. Acest aspect biologic este impus prin nsi reactivitatea
diferit a esuturilor fa de prezena construciilor fixe.
Terapia edentaiei pariale i parodontologia sunt interdependente. Succesul
protezrii depinde de sntatea parodontal, aceasta depinznd de meninerea
integritii restaurrii protetice.
Trei principii stau la baza terapiei protetice n edentaia parial:

profilaxia esutului parodontal i meninerea strii lui de sntate;
tratarea leziunilor parodontale preexistente;
solicitarea liminar a unitilor odonto-parodontale prin protezare.
13
Profilaxia parodoniului marginal se realizeaz prin eliminarea tuturor

factorilor patogeni, dintre care i amintim pe cei iatrogeni:
plasarea incorect a marginii cervicale a microprotezelor;
refacerea reliefului anatomic al dintelui, nerespectnd convexitile
naturale;
refacerea incorect a reliefului ocluzal, cu apariia ocluziei traumatogene;
reacia la materialul din care este realizat aparatul gnatoprotetic conjunct:
iritaie mecanic, chimic i biochimic produs de placa bacterian
retenionat pe suprafaa materialului (Burlui, 1989).
Condiia de baz care asigur tolerana oricrui biomaterial este perfecta
lustruire i absena porilor, pentru c suprafeele rugoase creaz condiii favorabile
proceselor fermentative, cu efecte nocive pentru parodoniu (Fuzzi i colab., 1996).
Adaptarea marginal a aparatelor gnatoprotetice conjuncte i sntatea
periodontal sunt strns corelate (Hunter, 1990).
n mod ideal nu trebuie s existe discrepan marginal ntre dinte i
restauraie, dar unii autori apreciaz c poate exista o discrepan acceptabil
(Felton i colab., 1991).
Plasarea subgingival a marginilor aparatelor gnatoprotetice conjuncte
determin apariia inflamaiei gingivale monitorizat de indici (gingival, de plac i
adncimea pungilor) crescui. Se observ, de asemenea, modificarea florei
microbiene parodontale de la un profil asociat strii de sntate spre unul asociat
bolii parodontale (Flemmig, 1991).
n aceast perioad cnd, prin dezvoltarea unui arsenal complex de materiale,
instrumentar i aparatur, stomatologia risc s-i focalizeze atenia mai mult
asupra tehnicilor aplicate, medicalizarea actului stomatologic, prin aplicarea unor
concepii integraliste n investigaia i terapia protetic, reprezint o necesitate.
S-a putut realiza, astfel, un algoritm n terapia protetic complex,
individualizat, ce a introdus investigaii clinice i paraclinice complete (Burlui,
1989).
1. NOIUNI GENERALE
Edentaia se definete ca fiind absena unitilor odonto-parodontale de pe
arcad, indiferent de etiologia ei, de localizarea la arcada maxilar sau
mandibular, de ntindere i de topografie, edentaia se constituie ntr-o entitate
patologic i care, prin evoluia i complicaiile ei, provoac dezechilibre grave ale
sistemului stomatognat, att la nivelul componentelor sale, ct i la nivel de
ansamblu, dezechilibre ce pot duce la instalarea unui sindrom disfuncional.
14
Indiferent dac intereseaz arcada maxilar, cea mandibular sau ambele

arcade, din punct de vedere al numrului unitilor odonto parodontale abseni,
edentaia se poate clasifica dup cum urmeaz:
edentaia parial = absena a cel mult 15 uniti odontale;
Fig. 1. Edentaie parial ntins
edentaia subtotal = prezena pe arcad a 1-3 uniti odontale;
Fig. 2. Edentaie subtotal
edentaia total = absena tuturor unitilor odontale;
Fig. 3. Edentaie total
15
Edentaia parial, la rndul ei, se submparte n edentaie parial redus

cnd lipsesc cel mult 3 dini consecutivi (sau cei patru incisivi) i edentaie parial
ntins, n condiiile lipsei a mai mult de 3 dini consecutivi (cu excepia celor
4 incisivi). Edentaia care include i caninul se numete edentaie extins.
n ambele forme ale strii de edentaie parial, brea edentat poate interesa
arcada maxilar, arcada mandibular sau ambele arcade.
a) b)
c)
Fig. 4. Limitarea breei edentate de ctre dinii restani:
a) frontal, b) intercalat, c) terminal
n funcie de poziionarea dinilor restani, edentaia poate fi:

edentaie terminal = brea edentat este limitat doar mezial de
unitile odontale restante;
edentaia intercalat = brea edentat este limitat att mezial, ct i
distal de unitile odontale restante;
edentaia frontal = reprezint o form particular, n acest caz unitile
odontale restante care limiteaz brea edentat sunt localizai distal de
aceasta.
Edentaia parial redus i cea ntins recunosc o inciden egal la

ambele sexe, cu un maxim la vrsta de 30-40 ani. Dup aceast vrst,
o frecven mai mare o are edentaia parial ntins, cu o proporie
mai crescut pentru sexul feminin.
16
Edentaia parial redus este o maladie infirmizant, ce se instaleaz

n perioada de vrst activ, iar tratamentul prin aparate conjuncte, pe
care l impune, este unul invaziv, de ablaie de esut sntos, urmat de
substituirea artificial a elementelor odonto-parodontale absente.
Dac pornim de la definiia edentaiei pariale, constatm c absena

molarului trei se nscrie perfect n enunul su. Mai mult, edentaia datorat lipsei
molarului de minte declaneaz o patologie aparte, cu mult mai grav dect lipsa
altor dini de pe arcad. Se justific neluarea n considerare a absenei molarului de
minte ca edentaie prin aceea c acest tip de bre nu necesit tratament protetic.
Nimic mai fals dect ignorarea patologiei complexe declanate de lipsa M3, a
subaprecierii acestei absene i a abinerii de la tratament.
Fig. 5. Aspectul radiologic Fig. 6. Sindromul molarului limit

al extruziei M3 superior,
secundar absenei M3 inferior
Absena molarului de minte nu se protezeaz, dar trebuie tratat, mai

precis, patologia declanat de ea. Ca urmare, nu suntem de acord s includem
absena molarului de minte n normalitate.
O alt particularitate a edentaiei, ce apare n special la pacienii tineri, este
migrarea corporeal a dinilor ctre interiorul breei edentate, ceea ce duce la
nchiderea breei i la anularea terapiei protetice. Cu toate acestea, edentaia
parial, ca leziune anatomo-clinic, rmne o realitate.
Chiar i n condiiile n care edentaia parial este tratat conjunct i se reface
integritatea arcadelor, leziunea anatomo-clinic persist, contrar opiniilor mai vechi
vehiculate n literatura de specialitate.
Edentaia parial a preocupat tiina medical de la nceputurile civilizaiilor,
continund s rmn una din problemele majore ale medicinii stomatologice din
zilele noastre. Cu toate c progresele nregistrate n ultimele decenii, att din punct
de vedere tiinific, ct i material i tehnic, permit realizarea unor tratamente
protetice de durat, acestea nu vor putea nlocui unitile odonto-parodontale
naturale, pstrndu-se un grad de deficit funcional. Indiferent de progresul actual
17
al medicinii stomatologice, atitudinea profilactic a fost i rmne prioritar prin

eficacitatea ei.
2. SCURT ISTORIC
Preocupri privind studiul edentaiei pariale au existat din timpuri strvechi,

iar numeroasele dovezi care s-au pstrat demonstreaz abordarea tratamentului
edentaiei pariale, oglindind progresul tehnologiei i al conceptului medical de-a
lungul timpului.
Civilizaiile antice
Antichitatea 5 000 .e.n.-400 e.n. cu cele trei mari civilizaii: oriental,

greac i roman dei cea mai lung perioad istoric, ne-a lsat cele mai puine,
dar elocvente, mrturii ale preocuprii existente n epoc asupra restabilirii
integritii dentare. Aceasta se realiza prin mijloace de restaurare i contenie
primitive ce aveau s stea la baza reconstruciilor protetice ulterioare.
La civilizaiile din antichitate, dinii lips, ndeosebi dinii frontali, erau
nlocuii cu substitute din os sau dini de animal, fixate de restul arcadei cu fir
de aur sau inele.
n mormintele din Egiptul antic, ce dateaz din jurul anului 2 000 .e.n., s-au
descoperit mumii ce purtau proteze cu ligaturi de aur sau aurificaii dentare.
Totodat, Herodot menioneaz n secolul al V-lea .e.n. existena medicilor
odontologi egipteni.
n cadrul civilizaiei elene, se remarc o cretere a preocuprii pentru aspectul
estetic n detrimentul conteniei. Hippocrate descrie n anul 460 .e.n. tehnica fixrii
dinilor parodontotici cu fire de aur, iar spturile arheologice de la Tanagra au scos
la lumin sisteme de contenie i restaurare pe baz de lamele, ce nconjurau dinii
sntoi sau parodontotici, nlocuind, de asemenea, dinii lips, constituindu-se n
adevrate atele. Un fragment de maxilar descoperit la Sidon n 1864 prezint ase
dini solidarizai prin ligatur cu fir de aur, dintre care doi se pare c proveneau de
la alt persoan.
Perioada roman marcheaz o evoluie notabil n tratamentul edentaiilor.
Astfel, s-au descoperit, n mormntul lui Tarquinie, construcii protetice alctuite
din lamele metalice vestibulo-orale ce nconjurau dintele, sudate interproximal,
ce asigurau att susinerea substitutelor dentare, ct i contenia dinilor restani.
Tot de la civilizaia etrusc ne parvine i prima punte alctuit dintr-o
coroan de aur, ce nlocuia un incisiv central inferior i benzi metalice de fixare.
De remarcat c principalii clieni ai dentitilor romani erau femeile.
18
a) b)
Fig. 7. Construcii protetice aparinnd civilizaiei etrusce
Evul mediu
Perioada Renaterii, dei prolific pentru tiine i arte, nu nregistreaz

progrese importante n medicina stomatologic.
Conceptele antice, emise de Hippocrate, Celse i Galien, au fost preluate fr
a fi mbuntite semnificativ. De altfel, clugrilor, care se interesau n acea epoc
de stomatologie, sinodul bisericii catolice le-a interzis practicarea medicinii ntre
anii 1131-1298.
Valorile civilizaiei antice sunt preluate i transmise de ctre arabi, cel mai
cunoscut fiind Albucassis (Abou el Karim Khalet ben Abbas el Zaharaoni), ale
crui lucrri descriu pentru prima oar instrumentele utilizate n arta dentar,
precum i sfaturi privitoare la proteza dentar: se poate pune la loc unul sau doi
dini czui i se vor menine, cu ajutorul unei mini uoare i exersate,
consolidndu-i cu fir de aur sau de argint. Cteodat, se nlocuiesc, de
asemenea, prin buci de os de bou i tiate n form de dini i fixate cum
tocmai am spus.
Guy de Chauliac, chirurg, descrie n perioada pre-renascentist (1363)
condiiile necesare pentru un bun chirurg-dentist, textele lui despre stomatologie i
odontologie fiind publicate nc n 1750.
n secolul al XV-lea, n Italia, Arcolani vorbete despre obturaii i incrustaii
de aur, iar n Spania, Francisco Martinez (sec. al XVI-lea) critic i ridiculizeaz n
comediile sale boala carioas i protezele dentare incorect concepute i executate.
Epoca modern
Marcheaz nceputul progresului n terapia edentaiei, acesta fiind legat de

numele lui Fauchard (1690-1761), el fiind cel care propune denumirea de
chirurg-dentist, acesta fiind i titlul operei sale din 1728. De la el provine ideea,
19
dar nu i numele, de punte fixat pe dini prin uruburi; totodat, descrie nlocuirea
coroanelor incisivilor i caninilor prin dini denumii cu pivot.
Din 1750 pn n 1875, protezele fixe se limiteaz la nlocuirea unui singur
dinte, i chiar lucrrile celor mai cunoscui autori nu sunt dect culegeri de reete
i proceduri tehnice, fr o baz tiinific veritabil.
De abia n 1846, Blackwille a comparat anatomiile condiliene i cuspidiene,
stabilind anumite raporturi, a aplicat cteva reguli de ocluzodonie, chiar nainte
ca acest termen s existe.
Nici chiar n 1875 nu existau cunotine despre esuturile de susinere,
histopatologie traumatic sau infecioas, biomecanic, toate acestea conducnd la
aplicarea de tratamente ce ignorau n totalitate regulile de profilaxie.
n ceea ce privete instrumentarul, evoluia acestuia este marcant, mai ales
ncepnd cu anul 1855, cnd n America se introduce freza cu micare rotativ
amplificat, ca i frezele Gates.
n 1869, Morrisson propune sistemul cu volant i pedal, similar celui
existent la mainile de cusut.
Fig. 8. Unit dentar Dentior III
Fig. 9. Bluetech am2000
n proteza conjunct se utilizeaz ca material de amprentare pentru unele

coroane i loje radiculare, ceara de albine. n 1846 se introduce ghipsul ca material
de amprent, iar n 1857 apar masele termoplastice (stents).
20
Aliajele de aur utilizate erau turnate prin presare n tiparele lor, mai ales
pentru protezele pariale i totale, folosindu-se n acest scop instrumente manuale
sau mecanice (Harris, 1856).
Tot n acea perioad, pentru realizarea coroanelor de substituie, se utilizau
cuptoare pentru porelan.
Articulatorul Goriot introdus n 1905, unul dintre primele ocluzoare, este mai
frecvent utilizat n protezarea total dect n cea conjunct unde se impune
articulatorul din ghips, acesta utilizndu-se pn n zilele noastre la execuia i
refacerea ocluzal a coroanelor modelate i turnate.
Articulatoarele realizate de Evans (1840), Bonwill (1858) i Starr (1868) nu
mai sunt utilizate n protezarea conjunct, dar sunt precursoarele celor care vor fi
folosite un secol mai trziu.
Elementele i sistemele protetice conjuncte au evoluat de la dintele cu pivot
propus de Fauchard (la care pivotul era confecionat din lemn hidrofil care prin
dilatare asigura retenia) la coroana de substituie din zilele noastre, cunoscnd
ameliorri att n ceea ce privete componenta coronar, ct i cea radicular.
Pentru mbuntirea reteniei, iniial lemnul a fost ranforsat cu o tij metalic,
trecndu-se ulterior la pivoii cilindrici ce erau introdui n teci metalice; n 1802,
De Chemant propune un monobloc metalo-ceramic, pentru ca n 1849 Lawrence
s utilizeze uruburi pentru agregarea intraradicular. n 1872, Mack Ch. introduce
pivoii cu suprafee rugoase fixai prin cementare. Richmond propune prima sa
variant de coroan de substituie la care agregarea radicular se face prin
intermediul unui urub n 1880, perfectnd-o n 1889 n varianta n care exist i
astzi.
Componenta coronar a evoluat de la dinii umani propui de Fochard
la ceramic, progresele viznd n special execuia tehnic i modul de agregare
a acesteia la componenta radicular.
Coroanele de acoperire au evoluat, la rndul lor, de la capa ocluzal propus
de Mouton n 1746, la coroana cu retenie prin crampoane, bucle (Wood, 1862),
bare (Morrisson, 1869) sau pivoi dentinari (Griswold, 1898).
n toat aceast perioad, lucrrile protetice plurale sunt rareori executate,
fiind vorba, n general, de nlocuirea unui singur dinte lips, fie printr-o extensie
a lucrrii fixat pe dintele stlp, fie printr-o punte care se agrega la dinii stlpi
prin pivoi radiculari.
Epoca contemporan
Dezvoltarea tiinelor tehnice i medicale a permis apariia simulatoarelor,

a aparatelor de pregtire a substructurii organice i a aparaturii de tehnic dentar.
Esenial rmne dezvoltarea conceptelor biologice ce au permis elaborarea
de metodologii clinice, tehnologice i materiale corespunztoare. Fundamentarea
tiinific a stomatologiei n general i a proteticii n special, ridicarea nivelului
21
acestora este indiscutabil, dezvoltndu-se conceptul fiziologic ca factor ce

condiioneaz stabilitatea i durabilitatea protezei. Lucrrile lui Bonwill (1889)
privitoare la ATM i cinematica mandibular precum i ale lui Graf von Spee
(1890) aduc conceperii articulatoarelor o mbuntire simitoare.
Se nregistreaz progrese deosebite n ceea ce privete tehnica de laborator,
cuptorul de ceramic inventat n 1837 de Murphy fiind ameliorat de Custer n
1894, care folosete pentru alimentare energia electric n locul gazului. Turnarea
prin injectare a aliajelor metalice este preluat i utilizat la realizarea lucrrilor din
aur n 1879 de ctre Reese. Prin studiile conduse de Richardson (1880), Carrel
(1888) i Hayford (1889) s-a demonstrat superioritatea aurului turnat n realizarea
lucrrilor protetice.
Cu toate c articulatoarele sunt mbuntite n mod constant, ele nu sunt nc
utilizate la realizarea protezelor conjuncte.
n aceast perioad se pun bazele profilaxiei i esteticii n protezarea
conjunct, un exemplu gritor n acest sens fiind coroana propus de Richmond,
care-i va purta numele. Coroanele de nveli i mbuntesc estetica, Mattison
(1878) realiznd o decupare pe faa vestibular a coroanei tanate plasat pe dinii
frontali, idee preluat ulterior de Carmichael, prefigurnd viitoarele coroane
pariale. n 1889 se realizeaz prima coroan semifizionomic de ctre Lang, prin
incrustarea unei faete ceramice pe faa vestibular, apoi i pe faa oral, pentru ca
n 1895 s realizeze prima coroan fizionomic din porelan care va fi cunoscut
ulterior sub numele de jaquette. Inventarea porelanului cu nalt fuziune
amelioreaz calitatea fizionomic a porelanului.
Restaurrile pluridentare rmn n continuare limitate att ca numr de dini,
ct i ca ntindere.
Perioada 1900-1930 marcheaz o ampl dezvoltare a cercetrii tiinifice
fundamentale pe dou direcii principale: bio-fiziologic i fizio-mecanic. Domeniul
bio-fiziologic a fost susinut prin cercetri care au avut ca scop studierea implicrii
musculaturii faciale i linguale (Sifre, 1902), a contactelor cuspidiene (Gonon,
1906), a suportului osos (Oppenheim, 1911), a micrilor condiliene (Amodeo,
1913), a esuturilor parodontale (Stillman, 1921) n armonia i dinamica sistemului
stomatognat.
n 1924, Bennett i expune teoria sa asupra micrilor mandibulare i
precizeaz unghiul micrilor de inducie (unghiul Bennett) i caracterului micrii
condilului de partea lucrtoare (micarea Bennett).
Crete considerabil importana conceptelor fizio-mecanice ce stau la baza
protezrii conjuncte: Sadrin (1913) demonstreaz necesitatea echilibrrii
momentului de stabilitate cu momentul de rsturnare, Bush (1915) emite legea
punilor valabil i n zilele noastre.
Tot n aceast perioad, Chayes (1920) pune n eviden necesitatea obinerii
unui poligon de susinere ct mai larg al lucrrilor protetice, n vederea atenurii
presiunilor masticatorii i reaciilor tisulare, marcnd nceputul orientrii
profilactice moderne; stlpii lucrrilor conjuncte i regulile care stau la baza
22
alegerii lor devin subiecte de cercetare pentru autori ca Roy (1821), Beliard i
Dubecq, Prothero (1923).
Progresul tehnic a adus cu sine i evoluia materialelor i tehnicilor utilizate
n proteza conjunct. Se trece la utilizarea de faete interanjabile la coroanele
Richmond, de la coroana tanat la coroana turnat n ntregime (1910). Utilizarea
foiei de platin, ca suport n restaurrile ceramice, a fost folosit n 1905.
Un salt major l reprezint trecerea la ancorajul pe dini vitali, consecin
direct a inveniei lui Taggart (1907), ce permite turnarea precis a aliajelor dure i
rigide, de o grosime foarte redus.
Coroana 3/4 Coroana 4/5 Prepararea la colet

Fig. 10. Construcii protetice pe dini vitali (1900-1910)
Se trece la realizarea de proteze conjuncte ntinse, eveniment primit, iniial,

cu rezerve, dar argumentat clinic de autori ca Friteau (1912), Prothero (1923) i
Peeso (1924).
n jurul anului 1925, arta dentar cunoscuse o evoluie marcant n ceea ce
privete suportul tiinific i tehnic al practicienilor din centrele universitare, dar
vor mai fi necesari nc 25 de ani pentru ca aceste progrese s se generalizeze.
Perioada 1925-1950 a reprezentat o etap de rspndire i de progres tiinific
i tehnic, dezvoltndu-se tiinele fundamentale, oferind o baz solid pentru
explicarea fenomenelor existente la nivelul cavitii orale (confirmarea de ctre
Key a teoriei atrofiei osoase de cauz traumatic propus de Orban, 1928-1929;
studii ample de histologie, fiziologie i biomecanica dento-parodontal).
Lucrrile lui Max Muller (1925) i A. Kasis (fore masticatorii i presiuni
ocluzale, 1930), Hildebrand (micri condiliene, 1931), Herpin (morfologie
cuspidian i mecanica maxilarelor, 1932) precum i ale lui Ackerman (1933),
Schuyler (1935), Venasen (1936) pun bazele ocluzologiei moderne. Toate acestea
l-au condus pe Janckelson n 1950 s studieze efectele ocluziei asupra histologiei
smalului i echilibrului mecanic i tisular n general.
n ce privete mecanica dentar, principiile de baz n echilibrarea protezei
conjuncte au fost enunate i dezvoltate de Villain (1922) i Housset (1926),
Duchange (1927) i Maxwell (1939).
23
n aceste condiii, la sfritul anului 1950, se ntrunesc toate premisele unui

studiu didactic care s includ acele principii care fac ca o protez conjunct s fie
eficient, confortabil, estetic i durabil, n condiiile n care aceasta
interacioneaz cu structuri vitale (Schwartz, 1930; Housset, 1931; Fourquet,
1935).
Materialele de amprent se mbuntesc, aprnd materiale de mare
fidelitate i stabilitate de tipul hidrocoloizilor reversibili (1933) i ireversibili
(1939).
Wilding, dup 1940, folosete hidrocoloizii ireversibili pentru nregistrarea
amprentelor. ncepnd cu anii 50 au aprut elastomerii de sintez care pe parcursul
a 4 decenii, au suferit modificri devenind materiale de elecie n terapia protetic
conjunct. n ordine cronologic elastomerii au fost mbuntii, astfel c n 1954
apar elastomerii polisulfidici, n 1955 piloxanii, n 1965 polieterii, iar n 1975
vinilpolisiloxan. Datorit fidelitii crescute i a elasticitii excepionale,
elastomerii de sintez au revoluionat practica stomatologic prin modificarea
concepiilor i tehnicilor n amprentarea cmpului protetic edentat. Experimentele
efectuate de-a lungul anilor demonstreaz unele dezavantaje ale tehnicilor
de amprentare clasic; fapt pentru care apare un nou concept amprenta optic
din cadrul sistemelor CAD/CAM.
Amprenta optic a aparut nc din 1972 dup concepia lui Francois Duret,
utiliznd proprietile fotonice i ondulatorii ale luminii.
Articulatorul propus de Gysi (1929) este mbuntit de Hanau (1929-1930),
aprnd apoi o gam ampl de astfel de dispozitive tip H, dar care nu sunt nc
utilizate n mod curent n realizarea protezelor conjuncte, n contrast cu
paralelograful tip Devin care a fost larg folosit n realizarea punilor amovibile.
a) b)
Articulatorul New-Simplex (a, b) Articulatorul semi-adaptabil
Hanau
Fig. 11. Articulatoare semi-adaptabile (1950-1974)
Aliajele utilizate n proteza conjunct i mbuntesc att natura, ct i

compoziia, pe lng aur folosindu-se, ca elemente de baz, platin, iridiu i
paladiu, materiale cunoscute sub denumirea generic de aliaje de clas C, fluide
24
la turnare, dure, rigide, ce faciliteaz execuia unor puni variate (stelite Ni-Cr,
Co-Mo, 1907).
Totodat, se dezvolt i aliajele nenobile, pe baz de oel inoxidabil,
nichel-crom, ca i cele seminobile care mai sunt utilizate i astzi sub denumirea de
stelite.
Utilizarea rinilor acrilice n cazul protezrii conjuncte dateaz din anul
1938 (Selbach) cu toate c a fost propus din 1931, dar popularizarea acestei
metode va avea loc dup 1944.
Devin prioritare principiile estetice i profilactice n restaurrile simple sau
plurale, utilizndu-se elementele clasice (coroana Richmond, coroanele turnate,
rinile acrilice) n paralel cu dezvoltarea unor noi metode de agregare pe dinii
stlpi vitali.
Dup anii 50, stomatologia nregistreaz o dezvoltare exponenial,
alimentat fiind de revoluia cultural i tehnic specific acelei perioade.
Amploarea dezvoltrii tiinelor medicale fundamentale a permis enunarea i
argumentarea unor noi concepte ce susin tratamentul protetic modern; profilactic,
biologic, curativ, mecanic, socio-economic etc., pentru ca n 1972 s li se adauge
principiul ergonomic.
Toate aceste concepte s-au impus ca urmare a amplelor studii efectuate n
domenii diferite, ce se completeaz reciproc pentru a oferi o imagine unitar i
complet a structurii i funciilor sistemului stomatognat n ansamblul su:
histologie (Janckelson 1951, Loe, Lindeman), anatomie, fiziologie (Janckelson,
Lauritzen), dinamic masticatorie (Ackerman, Craig 1953), biomecanica
(Maxwell, Skinner, Glickman) etc.
Dezvoltarea materialelor impune o nou orientare n conduita terapeutic. Se
lrgete gama aliajelor tip C (aur rigid) n paralel cu dezvoltarea altor aliaje
(auro-ceramice Weinstein, 1950) a platinei (Pentel, 1954) i aliajelor seminobile
i nenobile, a porelanului mai dur i rezistent la presiune i oc (McLean, Hughes).
n ce privete materialele de amprent, acestea i mbuntesc compoziia i
proprietile (hidrocoloizi reversibili i ireversibili), n acelai timp aprnd altele
noi (elastomerii de sintez polisulfurai 1950 i siliconii 1957).
n tehnica de laborator se generalizeaz utilizarea paralelografelor (Ney,
Jelenko, Williams, Soyer etc.), izodromului (Jeanneret, 1954) i articulatoarelor
semireglabile (Dentatus, Gissy Simplex, Whip Mix) sau adaptabile (Granger, 1950,
Stuart, Pietro Ney). Aparatele de galvanoplastie i lrgesc sfera de aplicare i
precizia execuiei.
Coroana de substituie se mbuntete ca estetic i mecanic, iar coroanele
de acoperire metalice i mixte devin din ce n ce mai corespunztoare din punct de
vedere calitativ.
Apariia porelanului aluminos contribuie la dezvoltarea calitilor mecanice
ale materialelor ceramice, iar auro-ceramica (Dupont, Hartner) ofer rezistena
crescut i detalii n realizare.
25
La ora actual, terapia edentaiei pariale a depit etapa empiric, devenind

direct dependent de condiiile particulare oferite de terenul pacientului, de gradul
de tehnicizare al cabinetului i al laboratorului, respectnd interrelaionarea
morfo-funcional a structurilor sistemului stomatognat, nscriindu-se conceptului
de reabilitare oral complex.
Sistemul CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided
Manufacturing proiectare i fabricaie asistat de calculator) a fost introdus
n domeniul stomatologiei la nceputul anilor 80, de Dr. Mats Andersson (Suedia).
S-a dezvoltat odat cu progresele nregistrate n domeniul informaticii, dar i
a performrii roboilor industriali.
Datorit rezistenei materialelor propuse pentru structurile protetice (zirconiu,
alumin) ce se pot realiza prin sistemul CAD-CAM i datorit preciziei de execuie
au aprut n anii 2000 foarte multe sisteme, cu linia tehnologic complet i
cu softul aferent, avnd trsturi comune, dar i elemente caracteristice menite
s mbunteasc i s extind utilizarea sistemelor n funcie de toate situaiile
clinice.
Etape de relizarea unei lucrri gnatoprotetice prin sistemul CAD/CAM sunt:
Scanarea laser a amprentei dentare sau a modelului de lucru pentru
a transfera informaiile pe computer pentru a proiecta viitoarea lucrare
protetic;
Proiectarea lucrrii protetice pe computer;
Frezajul viitorului aparat gnatoprotetic;
Sinterizarea.
Fig. 12. Sistem CAD/CAM
Tehnica CEREC folosete sistemul CAD/CAM i utilizeaz computerul

pentru nregistrarea amprentei optice crend un model virtual pentru microproteze
i aparate gnatoprotetice, iar prin intermediul unitii de frezare MCLX
materialeaz amprenta digital obinut cu o precizie maxim de +/ 15 microni.
26
Capitolul 2
ETIOLOGIA EDENTAIEI PARIALE

Starea de edentaie parial poate fi consecutiv unei etiologii variate i
complexe. Multitudinea factorilor cauzali se pot ncadra n mai multe categorii:
factori congenitali, factori apareni i factori dobndii.
Factorii implicai n etiologia edentaiei pariale acioneaz n perioade
diferite ale vieii, ncepnd cu perioada intrauterin, interfernd formarea i
dezvoltarea organului dentar, sau dup erupia dinilor, producnd distrugeri
ireversibile ale acestuia sau ale structurilor de suport, fcnd imposibil exercitarea
funciei sale.
2.1. CAUZE EREDITARE (CONGENITALE)
Aceast categorie include factorii etiologici ce acioneaz ncepnd cu

sptmna a 6-a de via intrauterin, n etapa de proliferare, cnd are loc
multiplicarea rapid i inegal a celulelor, cu formarea lamelor dentare.
Prin perturbarea acestei etape, rezult modificri de numr ale formulei
dentare (n plus sau n minus), att n dentiia temporar, ct i n cea definitiv,
corespunznd formelor cicatriciale ale distrofiilor dentare primare, dup
clasificarea lui Magitot.
Ca forme clinice ale reducerii numrului de uniti dento-parodontale, se
citeaz:
anodonia = lipsa n totalitate a unitilor dento-parodontale (form foarte
rar);
hipodonia = lipsa a cel mult cinci uniti dento-parodontale;
oligodonia = lipsa a mai mult de cinci uniti dento-parodontale;
Ali autori grupeaz toate reducerile numerice ale formulei dentare de cauz
ereditar n categoria anodoniilor, acestea putnd fi: pariale, extinse, subtotale
(cnd pe arcad exist 1-3 dini) sau totale.
27
Cea mai frecvent form regsit n clinic a acestor reduceri numerice ale
dinilor este absena molarului trei, interesnd n medie 30% din populaia actual,
n ordine descresctoare a incidenei, se mai citeaz absena incisivului lateral
superior i a premolarului doi.
Fig. 11. Aspectul radiografic al edentaiei de cauz ereditar. Lipsa incisivilor inferiori
i primii premolari, iar mugurii molarilor de minte inferiori sunt distalizai
Absena molarului trei, cu toate c se afl sub incidena factorilor genetici,

spre deosebire de alte reduceri numerice ale formulei dentare, este considerat a
avea un caracter filogenetic, fiind parte a evoluiei speciei umane.
2.2. CAUZE APARENTE
n unele cazuri organul odonto-parodontal dei este dezvoltat, rmne n osul

alveolar inclus.
Se definete ca fiind inclus dintele absent de pe arcad, cu morfologie
desvrit i sac pericoronar integru, existent n profunzimea osului maxilar sau
submucos, dup epuizarea perioadei normale de erupie.
Incluzia poate fi total sau complet, atunci cnd dintele se afl n ntregime
intra-osos, sau parial, atunci cnd coroana dintelui inclus nu este n totalitale
nconjurat de os, dar e separat de cavitatea oral prin sacul pericoronar sau
fibromucoas.
Incluzia total poate fi profund sau superficial, n funcie de grosimea
planului osos ce se interpune ntre dintele inclus i planul mucoperiostal.
O situaie particular este anclavarea dentar, situaie n care coroana
dentar este parial degajat de os, este situat sub mucoasa gingival, dar
comunic prin sacul pericoronar cu cavitatea oral, erupia fiind oprit, cel mai
adesea, prin prezena unui obstacol mecanic-dinii vecini, de exemplu.
28
Fig. 12. Aspectul radiografic al incluziei dentare
Cauzele incluziei dentare sunt att locale, viznd forma mugurelul dentar
(ex. mugure deformat) i/sau o poziie prea profund a lui, forma dintelui inclus
(ex. macrodonie, hipercementoza rdcinilor), structurile pe care le are de traversat
(persistena dintelui temporar, formaiuni tumorale, osteoscleroz, fibromatoz
gingival etc.) i lipsa de spaiu pe arcad, loco-regionale (traumatisme,
despicturi labio-palatine etc.), ct i generale, acestea din urm reunind orice
caren/afeciune sistemic ce se repercuteaz n special asupra metabolismului
esutului osos (ex. sindroame disgenice, discrinii, hipovitaminoze C i D, rahitism
etc.).
Cu toate c incluzia dentar poate aprea att n dentaia temporar, ct i n
cea definitiv, n ordinea descresctoare a incidenei se descriu: molarul trei
mandibular, caninul superior, molarul de minte superior, caninul inferior,
premolarii i incisivii. n multe din aceste cazuri, incluzia este bilateral (n special
pentru canini i molarii de minte). Rare sunt situaiile n care sunt inclui mai mult
de doi dini, precum i incluziile de molar prim i secund.
Fig. 13. Aspectul radiografic al edentaiei de cauz aparent.

Anclavarea 3.5 n urma pensrii spaiului
29
2.3. CAUZE DOBNDITE
Aceast categorie reunete totalitatea afeciunilor sistemului stomatognat

care, prin evoluia lor sau prin eecul terapeutic (inclusiv iatrogeniile), conduc la
extracia dentar.
2.3.1. Afeciunile odontale

Caria dentar. Este o afeciune distractiv, ireversibil a esuturilor dure
dentare, cu etiologie plurifactorial (triada Keyes: alimentaie, flor cariogen i
mediu favorabil, la care se adaug factorul timp) n care predomin elementul
infecios, ce conduce la edentaie prin indicaia de extracie care apare n pierderile
masive de substan amelo-dentinar, ce anuleaz valoarea masticatorie i prin
complicaiile pe care le genereaz (ex. afeciuni periapicale) sau le ntreine/
amplific (ex. afeciunile parodoniului marginal).
Fig. 14. Aspectul clinic al edentaiei de cauz dobndit: afeciuni odontale
Prin prisma descoperirilor actuale privitoare la etiologia bolii carioase,

aceasta este considerat, la acest moment, cea mai mare epidemie din istoria
umanitii, indicii de afectare variind ntre 60-65% din populaie n rile
dezvoltate, 85-90% n rile n curs de dezvoltare i 98-100% n rile
subdezvoltate. n aceste condiii, boala carioas poate fi considerat ca fiind
principala cauz a edentaiei pariale, n special prin complicaiile pe care le induce.
Afeciunile periapicale, complicaii ale bolii carioase, apar n urma
constituirii la nivel periapical sau lateroradicular (n cazul canalelor accesorii) a
unui focar inflamator cronic. Eecul eliminrii acestuia, prin terapie endodontic
convenional, asociat sau nu cu chirurgie periapical, impune indicaia de
extracie cu apariia consecutiv a edentaiei. Trebuie menionat c o mare parte din
eecurile terapiei conservative endodontice sunt de cauz operativ (iatrogenic).
30
Fig. 15. Morfologie atipic a rdcinilor

ce face dificil tratamentul endodontic
2.3.2. Afeciunile parodontale

Boala parodontal, indiferent de forma clinic pe care o mbrac, recunoate
o etiologie multipl, sum a aciunii factorilor locali i generali (incluznd i o
component imun) care, fr un tratament corespunztor, conduce inevitabil la
pierderea unitilor odontale i la apariia edentaiei.
Din punct de vedere evolutiv, boala parodontal este imprevizibil ca
ntindere n timp i amploare lezional, mergnd de la forme deosebit de agresive
(ex. Parodontita refractar, parodontita juvenil), la forme subclinice cu evoluie
intermitent i lent, pe perioade foarte ntinse de timp parodontita marginal
cronic forma superficial).
Fig. 16. Aspectul radiografic al alveolizei avansate,

indicaie de extracie
31
Iniierea inflamaiei de ctre factorii externi i meninerea ei de ctre

componentele autoimune duc la propagarea reaciei inflamatorii ctre osul suport,
cu instalarea unei osteite progresiv-distructiv, de multe ori ireversibil.
Diminuarea suportului dentar induce modificarea biomecanicii dento-parodontale
prin creterea mobilitii dentare datorit apariiei forelor nocive pentru osul
parodontal (att ca sens, ct i ca valoare), suplimentndu-se factorii favorizani ai
osteolizei.
Alveoliza avansat reprezint (n multe situaii clinice) indicaie de extracie
a dintelui, netratat ducnd la expulzia spontan a dintelui/dinilor afectai.
n ciuda progreselor nregistrate n tratamentul afeciunilor parodontale,
rezultatele sunt inconstante, profilaxia acestora fiind cel mai eficient mijloc de
combatere a acestei cauze de edentaie.
2.3.3. Extracii n scop ortodontic

Extracia dirijat este indicat pentru realizarea spaiului pe arcad necesar
erupiei i/sau alinierii dinilor definitivi (necesarul de spaiu depete 5 mm).
Utilizarea acestei metode necesit o analiz atenta prealabil a cazului, att clinic,
ct i paraclinic. Sunt frecvente situaiile n care extracia dirijat se efectueaz
nejustificat, fr a se lua n considerare alte variante de tratament ortodontic,
devenind cauze ale edentaiei.
Extracia dinilor temporari se va efectua doar atunci cnd exist certitudinea
prezenei dintelui definitiv n erupie.
Fig. 17. Premolar supranumerar n cadranul IV

indicaie de extracie
32
Fig. 18. Ariile ocluzale ale arcadei maxilare.

Premolarii primi extrai n copilrie din motive ortodontice.
Caninii s-au aliniat armonios, iar nchiderea breei s-a fcut
prin migrare corporeal
2.3.4. Infecia dento-alveolar

Inflamaia reprezint reacia organismului la o iritaie, indiferent de natura ei.
Factorii determinani inflamaiei sunt: fizici, chimici i microbiologici. Semnele
inflamaiei sunt: tumor, calor, dolor, rubor, adic tumefacia esuturilor, creterea
temperaturii, durerea i roea.
Infeciile nespecifice ale oaselor maxilare se clasific n funcie de
mecanismele etiopatogenice, evoluie local i general n:
Osteoperiostit reacie inflamatorie osoas localizat (osteit
periapical), periostul fiind deformat i mineralizat excesiv;
Osteita proces infecios cauzat de ptrunderea germenilor la nivelul
esutului osos, nsmnarea realizndu-se n urma unor procese
infecioase dento-parodontale, post traumatic sau post extracional;
Osteomielita cauzat de o demineralizare hematogen de la un focar
septic principal aflat la distan, cu multiple localizri la nivelul osului
afectat. Poate apare i prin nsmnare direct cu germeni ce ptrund la
nivelul osului prin extensie de procese infecioase dento-parodontale sau
dup un traumatism chirurgical sau accidental.
Tratamentul chirurgical n scop protetic are ca obiectiv ndeprtarea

factorului iritant, a esuturilor patologice apicale i periapicale prin metode
chirurgicale, n vederea conservrii dinilor.
33
Osteomielita este infecia masiv a osului pe poriuni intinse cuprinznd, att

structurile dure, ct i esutul medular, producnd procese de necroz i sechestrare.
Etiologia osteomielitei este variat, cel mai frecvent contaminarea realizndu-se
prin contiguitate (infecii periapicale sau parodontale), existnd i posibilitatea
diseminrii hematogene a infeciei.
Fig. 19. Imaginea radiografic a dinilor implantai

pe sechestru osos n osteomielit
Evoluia procesului inflamator recunoate dou stadii: exudativ-distrofic i

regenerativ. n stadiul degenerativ are loc formarea de sechestre osoase, pe care de
cele mai multe ori exist dini, prezena acestor sechestre exacerbnd virulena
microbian, ducnd la fistulizarea procesului i eliminarea sechestrului. Ulterior, n
etapa regenerativ, lipsa de substan este refcut prin formarea esutului de
granulaie i neoosteogenez prin metaplazie. Tratamentul chirurgical al acestei
afeciuni include extracia dinilor cauzali i a celor din focarul supurativ, pe
segmente ntinse de arcad.
2.3.5. Tumorile benigne i maligne

Prin dezvoltarea i extinderea lor din i n diferite componente ale sistemului
stomatognat, impun, ca o component n cadrul tratamentului chirurgical i
radioterapie, ndeprtarea dinilor implantai n tumor sau n vecintatea acesteia.
De asemenea, tumora prin evoluia sa (n special formele maligne agresive)
poate determina expulzia dinilor de pe arcad.
34
Fig. 20 Odontom
Fig. 21. Carcinom invaziv. Imagine radiografic
2.3.6. Traumatismele
Consecin a unui accident sau a unei agresiuni, traumatismele intervin n
apariia edentaiei fie direct (avulsia dintelui) fie indirect (extracia dinilor din
focarele de fractur sau a celor cu fracturi corono-radiculare/radiculare
nerecuperabile).
Pstrarea dinilor n focarele de fractur poate mpiedica formarea normal a
calusului, conducnd la consolidri vicioase sau poate ntreine focare septice
generatoare de osteite, osteomielite sau supuraii n loje.
35
Fig. 22. Edentaie secundar fracturii de mandibul
2.3.7. Nevralgii trigeminale

Cu o etiologia incert, nevralgia de V, prin durerile atroce pe care le
cauzeaz, poate determina n mod eronat extracia, n cazul unor confuzii de
diagnostic.
Durerea reprezint un sistem de alarm declanat de organism n cazul
aciunii unui agresor. Se definete ca fiind experiena senzitiv i emoional
dezagreabil asociat cu o leziune tisular potenial sau veritabil sau cu o
descriere care se refer la aceasta.
Dac, n mod frecvent, intensitatea durerii este proporional cu amploarea
leziunii sau intensitatea stimulului, se ntmpl ca aceast proporionalitate s nu se
respecte ntotdeauna. Astfel, tumorile maligne sau flegmoanele difuze ale feei,
procese patologice cu agresivitate extrem, sunt nsoite de dureri de intensitate
moderat sau nesemnificativ. n schimb, nevralgia de trigemen, care nu cunoate
un substrat organic, sau pulpita seroas, cu leziuni organice minime, declaneaz
dureri atroce, insuportabile pentru pacient.
Durerile sunt paroxistice, de intensitate maximal, dar de scurt durat,
cu debut spontan sau provocat prin atingerea unei zone de provocare, trigger
zone, cunoscut de pacient. Sediul durerii se afl pe traiectul unei ramuri
a nervului trigemen, cel mai adesea maxilar sau mandibular. Durerea este nsoit
de manifestri vegetative (roeaa brusc a hemifeei respective, congestie
conjunctival, secreie lacrimal sau salivar) i motorii (spasme cu secuse
musculare). ntre crize, durerile sunt absente i nici atingerea zonei trigger nu
declaneaz criza n acest interval.
Datorit tabloului clinic impresionant i unui diagnostic eronat, exist
tendina de a se lua msuri terapeutice extreme, n sensul devitalizrii unor dini
bnuii a fi cauza durerii sau chiar extracia lor, ceea ce, ns, nu soluioneaz
durerea.
36
2.3.8. Condiii socio-economice

n situaiile n care, datorit distanei fa de cabinetul stomatologic sau
neafectrii timpului necesar execuiei tratamentului, extracia dentar se recomand
ca singura posibilitate de a calma suferina pacientului.
2.3.9. Condiii biologice

Cuprind caracteristicile morfologice i fiziologice care mpiedic
tratamentele stomatologice corecte, impunnd extracia dintelui (ex.particulariti
morfo-anatomice ale spaiului endodontic, poziia vicioas a dintelui pe arcad
etc.).
Strile generale grave, unele psihoze acute sau cronice pot contraindica
tratamentele laborioase de recuperare a dinilor afectai i aduc n prim plan
extracia dentar.
2.3.10. Iatrogenia stomatologic

Terapia stomatologic incorect conduce la edentaie prin mai multe
mecanisme: insuficienta pregtire a medicului ce se asociaz cu deficiena
conceptual i deficiena de execuie a actului terapeutic, ce se asociaz adesea cu
lipsa unei dotri corespunztoare. Orientarea predominant curativ a medicului
stomatolog i insuficiena ponderii profilactice n activitatea sa aduc, de multe ori,
prea trziu pacientul n cabinetul stomatologic, fcnd ineficient activitatea de
recuperare a unitilor odonto-parodontale.
a)
b)
Fig. 23. Iatrogenii
37
1. Tratamentul afeciunilor coronare odontale este realizat frecvent

incorect i/sau incomplet cu abdicri de la metodologia corespunztoare (ex. lipsa
ndeprtrii n totalitate a dentinei alterate, extensia preventiv insuficient etc.).
a) b)
Fig. 24. Supraobturaie radicular important

cu material neresorbabil (a), cale fals (b)
Fig. 25. Obturaie coronar debordant,

cu afectare parodontal consecutiv
Totodat sunt neglijate principiile moderne n tratamentul bolii carioase, n

special n ce privete protecia organului pulpo-dentinar, i prin omiterea corectrii
factorilor etiologici, ceea ce conduce la recidiva de carie, carii secundare, afectare
pulpo-periapical care, nerezolvate sau tratate incorect, conduc n final la extracia
dintelui. nchiderea marginal deficitar la nivelul marginilor cavitii are ca efect
grefarea microbian i apoi continuarea cu un nou puseu al bolii carioase.
2. Tratamentul afeciunilor pulpo-periapicale este adeseori inadecvat

att prin alegerea unei variante eronate de tratament, ct i printr-o tehnic
deficitar (ex. extirparea incomplet a esutului pulpar, obturaii radiculare
incomplete sau supraobturaii etc.). Iatrogenia endodontic de cauz operativ, prin
compromiterea ireversibil a dintelui (fracturilor instrumentelor n canale,
perforaii, ci false, modificri de arhitectur apical etc.) impune frecvent extracia
dintelui cauzal.
38
a) b)
Fig. 26. Afectarea parodontal ce indic extracia dupa detartaj (a),
imaginea radiologica a afectarii parodontale (b)
3. Tratamentul bolii parodontale este adeseori insuficient aplicat

comparativ cu frecvena maladiei, neaplicndu-se nici mcar metodologia simpl
de protecie a parodoniului marginal: detartrajul i tratamentul antiinflamator. n
unele situaii clinice de boal parodontal, se indic extracia fr a se ine seama
de posibilitile de tratament conservator.
4. Tratamentul anomaliilor dento-maxilare se realizeaz de multe ori
incorect i incomplet, nerespectndu-se tendinele de cretere i dezvoltare, fr a
se lua n considerare echilibrul biologic stabilit: recurgerea nejudicioas la extracie
n scopul realizrii de spaiu pentru alinierea dinilor reprezint cea mai frecvent
iatrogenie ortodontic cauzal a edentaiei.
5. Tratamentele chirurgicale reprezint i ele o surs de extracii dentare

datorate unor erori cum ar fi: complicaiile infecioase postchirurgicale, utilizarea
unor mijloace agresive de imobilizare n fracturi, neechilibrarea ocluzal
post-imobilizare etc.
6. Tratamentele protetice, din nefericire, constituie una dintre cauzele

principale ale iatrogeniei stomatologice, acestea intervenind fie n etapa
conceptual, fie n cea de execuie, fie n ambele etape.
Msurile de pregtire preprotetic a cmpului protetic pot fi

considerate tot att de importante ca i tratamentul protetic propriu-zis. Tartrul
dentar i placa asociat acestuia ntrein procesele inflamatorii ale parodoniului
marginal cu rspuns variabil din partea osului subiacent. Pe lng dificultile pe
care inflamaia gingival le ridic n cursul diferitelor faze ale tratamentului
protetic (sngerarea gingival i hipersecreia de lichid crevicular, modificrile de
volum ale gingiei marginale etc.), aplicarea unui aparat gnatoprotetic conjunct n
proximitatea sau n contact cu aceasta va accentua evoluia i extensia sa ctre
structurile profunde.
39
Fig. 27. Iatrogenie suprasolicitarea suportului odonto-parodontal

cu instalarea parodontopatiei marginale cronice profunde
Lipsa unei igiene corespunztoare va favoriza apariia fenomenelor de

coroziune a metalelor din care sunt confecionate aparatele gnatoprotetice, cu
repercusiuni att asupra suportului odonto-parodontal, ct i asupra durabilitii
construciei protetice.
Aplicarea aparatelor gnatoprotetice la un pacient incorect pregtit, nedetartrat
i cu o igien deficitar constituie un act de incontien profesional.
Tot n aceast etap preprotetic, din cauza erorilor de diagnostic, se
apreciaz greit condiiile locale i loco-regionale de aplicare a tratamentului,
ntocmindu-se planuri de tratament care suprasolicit rezistena mecanic i
biologic a cmpului protetic.
Indiferent de tipul de protezare (conjunct, adjunct, mixt sau compozit)
alegerea incorect i insuficient a dinilor stlpi printr-o evaluare necores-
punztoare a coeficienilor de rezisten biomecanic a acestora i ignorarea
diagramelor statice i dinamice induce modificarea parametrilor de recepie i
transmitere a forelor ctre suportul parodontal. Meninerea acestui dezechilibru
duce la depirea capacitii de compensare parodontal astfel nct forele anterior
fiziologice vor deveni nocive, determinnd n final mobilizarea dinilor stlpi i
facilitarea invaziei microbiene ntr-un parodoniu inflamat.
n etapa proprotetic Apariia iatrogeniei poate fi constatat ori de
cte ori medicul nu acioneaz la nivel local n sensul tratamentului ortodontic sau
protetic (prin reechilibrare ocluzal) al malpoziiilor dentare constatate la nivelul
dinilor stlpi care vor duce la neobinerea unei echilibrri ocluzale. Acestea vor
atrage dup sine meninerea i agravarea interferenelor ocluzale amplificnd
complicaiile locale i loco-regionale existente. n cazul n care se constat prezena
unor malrelaii mandibulo-craniene i medicul nu ia nicio atitudine terapeutic de
remodelare articular i repoziionare mandibulo-cranian prin intermediul
protezrii de tranziie, tabloul clinic al acestor cazuri se va agrava.
n etapa protetic propriu-zis pot interveni greeli datorate att
ignoranei, ct i posibilitilor tehnologice. Prin utilizarea unor instrumente
neadecvate timpului operator, inactive sau necentrate, la viteze mari i fr rcire,
40
se produc leziuni ireversibile ale esuturilor vii odonto-parodontale datorate

traumatismului mecanic i supranclzirii.
Prepararea substructurilor organice vitale n lipsa anesteziei, pe lng
disconfortul pacientului, induce apariia de leziuni organice ireversibile la nivelul
esutului pulpar ce conduc inevitabil ctre pulpit cronic sau, necroz.
Fig. 28. Iatrogenie aspectul mucoasei spaiului edentat

dup ndeprtarea unei construcii protetice incorect realizat
Folosirea turaiilor nalte n dentin produce o agresiune a esutului pulpar

prin absorbia odontoblatilor n canaliculele dentinare i distrugerea lor. Acest
fenomen se datoreaz att formrii unei zone de presiune negativ (vacuum) n
jurul lamelor tietoare ale frezei, ct i prin apariia brusc a unei diferene mari de
presiune hidrostatic ntre camera pulpar i canaliculele dentinare. Prin nlturarea
masiv a esuturilor dure se deschid spre exterior un numr nsemnat de canalicule
dentinare, ceea ce duce la scderea puternic a presiunii hidrostatice
intracanaliculare sub valoarea celei intrapulpare. Prin tendina de echilibrare a
presiunilor, va avea loc o trecere masiv a fluidului interstiial n canalicule, iar
datorit numrului foarte mare de canalicule deschise diferena de presiune va avea
o valoare suficient de mare pentru a antrena odat cu fluidul i stratul periferic
(odonto-blastic) al esutului pulpar n interiorul canaliculelor dentinare.
Ignorarea proteciei substructurii organice dup preparare favorizeaz
aciunea factorilor iritani (chimici, fizici sau bacterieni) asupra esutului pulpar, cu
declanarea consecutiv a reaciei inflamatorii i compromiterea ireversibil a
vitalitii dintelui.
O amprentare intempestiv poate traumatiza chimic, termic sau mecanic
substructura organic, structurile odonto-parodontale i esuturile moi din
vecintate.
nregistrarea relaiilor mandibulo-craniene, utiliznd metode rudimentare,
antreneaz o adaptare necorespunztoare a aparatelor gnatoprotetice.
Execuia tehnologic greit a elementelor protetice reprezint sursa
cea mai frecvent a iatrogeniilor soldate cu extracia dinilor prin realizarea,
de ctre tehnician i acceptarea cu prea mare uurin de ctre medicul stomatolog,
41
a unui modelaj incorect al suprafeelor laterale ale dinilor, a corpului de punte,

a croetelor protezelor mobilizabile etc. Nerespectarea indicaiilor oferite de medic
cu privire la elementele de agregare i corpul de punte, constituie o iatrogenie
n algoritmul tehnologic de realizare a aparatelor gnatoprotetice. Astfel, cele mai
frecvente greeli se realizeaz la jonciunea dento-protetic unde modelajul
incorect al marginilor microprotezei i insuficienta lor adaptare n etapa clinic
provoac iritarea i ulterior inflamaia componentelor parodontale. O atenie
insuficient este acordat modelajului ocluzal cu abateri grosiere de la morfologia
individual a dinilor, ceea ce duce la dificulti, modificarea sau chiar
imposibilitatea stabilirii unor relaii ocluzale corespunztoare.
Alte greeli deriv din nerespectarea unui regim corect de turnare,
determinnd apariia unor defecte intrinseci ale scheletului metalic sau extrinseci,
detectabile defectoscopic, care pot influena rezistena aparatului gnatoprotetic.
Dispensarizarea. Odat finalizat, tratamentul gnatoprotetic trebuie
urmrit n timp i dac se produc eventuale modificri de la normalul restabilit,
atunci se intervine corectndu-l cu unul din mijloacele cunoscute. Orict de corect
s-ar dori un tratament protetic, acesta presupune, de fapt, aplicarea unui element
inert (proteza) pe esuturi biologice. Ambele suport modificri n proporii diferite,
datorate, pe de o parte, deteriorrii materialelor din care este confecionat
substitutul artificial, pe de alt parte, involuiei esuturilor biologice, involuie ce
poate fi fiziologic (senil) sau patologic (traumatic, prin agresiune microbian
etc). Aceste modificri ce se petrec concomitent, dar n rate diferite, duc la apariia
unei neconcordane ntre lucrarea protetic i suportul biologic, ntreinnd i
accelernd involuia patologic a acestor esuturi, impunnd urmrirea n timp a
bolnavului i chiar reintervenia. Insuficienta pregtire metodologic i, n mod
deosebit, de instruire medical se reflect n nedispensarizarea bolnavului i
neefectuarea controlului periodic.
a) b)
Fig. 29. Iatrogenie aparat gnatoprotetic conjunct metalic n zona frontal,
incorect realizat, cu abrazia consecutiv a arcadei antagoniste (a, b)
42
Fig. 30. Iatrogenie Reconstituire corono-radicular incorect realizat
Indiferent de etiologia sa, congenital, aparent sau dobndit, edentaia

parial rmne o maladie grav ce afecteaz sistemul stomatognat al unui segment
nsemnat al populaiei, cu consecine grave asupra morfologiei i funciei sistemice,
beneficiind de un tratament de completare i substituire cu valene biologice
discutabile.
43
44
Capitolul 3
ANATOMIA I FIZIOLOGIA CLINIC

A EDENTAIEI PARIALE
Sistemul stomatognat, ca ansamblu realizat prin convergena
morfo-funcional a structurilor ce l formeaz, va rspunde, datorit capacitii de
adaptare la orice modificare patologic, deci i la edentaie, printr-o serie de reacii
ce vor permite pstrarea unui echilibru funcional.
Stabilirea i realizarea unui tratament corespunztor al edentaiei trebuie s
in seama att de structura i funciile elementelor constituente ale sistemului, ct
i de capacitatea i modul lor de rspuns, mai exact trebuind s se raporteze la
anatomia clinic a fiecrui caz n parte.
n urma extraciei i cicatrizrii plgii postextracionale, arcada
alveolo-dentar i pierde morfologia ei obinuit, aprnd brea edentat sau
spaiul protetic potenial.
3.1. ANATOMIA CLINIC A EDENTAIEI

PARIALE
3.1.1. Cicatrizarea plgii postextracionale

Prin varietatea structurilor implicate i prin lipsa de substan, refacerea
plgii postextracionale este un proces complex, ce implic participarea
componentei conjunctive, osoase i epiteliale.
Regenerarea (refacerea) tisular postextracional reproduce, n general,
etapele de histogenez i organogenez normale, n condiiile particulare legate de
dimensiunea plgii, prezena infeciei, vascularizaia alveolei, prezena corpilor
strini intraalveolari, repausul zonei n care s-a intervenit i starea general a
pacientului, acetia fiind, dup Laskin, factorii ce influeneaz procesul de
vindecare al alveolei.
Alegerea momentului i tehnicii de extracie trebuie s asigure condiiile
optime de vindecare, proces ce trebuie nsoit i de msuri de dirijare a cicatrizrii
i remodelrii osoase, pentru crearea unui suport biologic apt s ofere o integrare
45
morfo-funcional perfect construciei protetice ce va substitui pierderea de

substan odonto-parodontal i osoas.
n mod normal, vindecarea plgii postextracionale se realizeaz n 5 stadii,
care de obicei se ntreptrund:
n primul stadiu, sngele din vasele apicale i parodontale, prin coagulare
(n cteva minute, pn la o jumtate de or), formeaz cheagul endoalveolar.
Acesta este format dintr-o reea de fibrin, n ochiurile creia se gsesc elemente
figurate ale sngelui i trombocite, asigurnd protecia soluiei de continuitate i
constituindu-se ntr-o barier biologic mpotriva factorilor microbieni intraorali. n
primele 24-48 de ore, n esuturile adiacente se instaleaz un proces inflamator
asociat cu hiperemie, exudat plasmatic, infiltrat leucocitar i macrofage.
Stadiul al doilea, ce se desfoar n a doua i a treia zi de la intervenie, se
caracterizeaz prin proliferarea fibroblatilor, care provin din pereii alveolari i
din spaiile medulare adiacente, i a celulelor endoteliale vasculare, care realizeaz
reeaua capilar de neoformaie, ce va permite o serie de transformri celulare i un
metabolism mai intens ce asigur evoluia normal a vindecrii.
n urma proceselor de proliferare a fibroblatilor i endoteliului vascular, se
formeaz esutul de granulaie care nlocuiete cheagul sangvin cam n 7 zile. n
acelai timp, ncepe i un proces de resorbie osteoclazic la nivelul crestei
alveolare.
n cel de-al treilea stadiu, esutul de granulaie este nlocuit cu esut
conjunctiv imatur (fibroblati), ncepnd nc din a treia zi de la extracie,
continund pn n a douzecea zi, cu aproximaie. Concomitent, la nivelul
fundului alveolei apar primele trabecule de os imatur, foarte fine, n timp ce la
nivelul marginii alveolare se desfoar procesele de resorbie, iar la nivelul
marginii gingivale ncepe s prolifereze esutul gingival care va acoperi alveola
dup 25-35 de zile.
n al patrulea stadiu, care ncepe cam n a 35-a zi de la extracie i dureaz
pn n sptmna 6-8 de la extracie, coninutul alveolei, care s-a redus cu o treime
n urma proceselor de resorbie, este format din esut fibrinos tnr i esut osos
imatur. Astfel, n acest interval, chiar dac alveola pare clinic cicatrizat, radiologic
osul apare nc radiotransparent, datorit mineralizrii incomplete din etapa de
vindecare primar.
n al cincilea stadiu, ce se desfoar pe parcursul urmtoarelor 5-6 luni, au
loc procese de remaniere secundar a esutului osos alveolar, procese ce vor
conduce la o reducere a reliefului procesului alveolar cu aproximativ o treime din
lungimea rdcinii dintelui extras.
Vindecarea plgii postextracionale se face mai greu la btrni, la gravide,
la bolnavii deproteinizai, n hipovitaminozele C i D, n tratamentele ndelungate
cu corticosteroizi, precum i n cazul extraciilor laborioase, cu decolri ntinse,
cu persistena unor ciocuri osoase, resturi radiculare sau procese septice
endoalveolare.
46
Regenerarea (refacerea) tisular reproduce, n general, etapele de histogenez

i organogenez normale n condiii particulare, legate att de natura i gradul
leziunii, ct i de localizarea de esut sau de organ.
Procesele reparatorii prezint o specificitate de esut, nlocuirea cu aceleai
elemente fiind prozoplazic, n timp ce nlocuirea cu elemente ce au suferit
o difereniere necaracteristic esutului se denumete ca fiind metaplazie
(ex. transformarea esutului conjunctiv n esut osos).
Vindecarea poate fi cu restitutio ad integrum, dar cel mai frecvent reparaia
comport formarea, cel puin temporar, a unui esut conjunctiv de nlocuire, care
prin componenta sa vascular, bine reprezentat, permite proliferarea celulelor din
jurul plgii.
Tehnica de extracie influeneaz evoluia plgii postextracionale:
extracia alveoloplastic induce vindecarea per primam a plgii cu
o rat redus a resorbiei osoase;
extracia nemodelant, fr sutur, induce n general un proces de
vindecare per secundam, mai lent, care se nsoete de un risc crescut
de infectare precum i de o rat ridicat a resorbiei osoase, rezultatul
fiind o creast alveolar mai joas.
Imediat postextracional spaiul alveolar este umplut cu snge din vasele

lezate iar, prin coagularea acestuia, se formeaz un cheag ce ndeplinete pe de o
parte rolul de pansament al plgii, iar pe de alt parte confer baza proceselor
reparatorii. Prin coagularea sngelui se formeaz o reea fibrilar n ochiurile
creia, iniial, sunt prinse elementele figurate sanguine, ulterior acestea sunt
nlocuite de o substan gelatinoas permeabil.
Procesul reparator ncepe nc din aceast etap, prin curirea resturilor de
esuturi necrotice (osteoclastele elimin esutul osos iar mastocitele i alte
componente ale sistemului reticulo-endoplasmic esuturile moi), prin penetrarea
centripet a substanei gelatinoase de ctre primii muguri vasculari, ca i prin
popularea uniform a acesteia de ctre celule mezenchimale.
Aceast structurare a coagulului (trama fibrilar + muguri vasculari + celule
mezenchimale nedifereniate) ofer suportul necesar migrrii, proliferrii,
diferenierii i metaplaziei elementelor conjunctive, ce vor participa la refacerea
structural (corion conjunctiv, esut epitelial, esut osos).
Fenomenelor de regenerare li se descriu, din punct de vedere fiziopatologic,
trei etape: inflamatorie, reparatorie i de remodelare. Toate se desfoar n paralel,
refacerea fibromucoasei alveolare devansnd refacerea osoas.
Regenerarea fibromucoasei alveolare

Are loc n poriunea superficial a cheagului i se realizeaz prin
multiplicarea i progresia ctre centrul leziunii a elementelor celulare din esuturile
nconjurtoare. Iniial au loc proliferarea i migrarea componentelor conjunctive
47
din corionul adiacent, ulterior a celor epiteliale (epitelizare prin alunecare

citolistezis). Refacerea componentei conjunctivo-epiteliale are loc n medie n
14-20 zile.
Regenerarea componentei osoase

ncepe mai tziu, prin transformarea fibroblatilor n osteoblati. n jurul
acestora se dezvolt o mas dens i omogen de esut osteoid. Odat cu
mbogirea acestui esut n componente minerale i reducerea numrului de celule
osteoblastice apare un calus osos primitiv, care ulterior va fi remaniat i remodelat
funcional. Vindecarea primitiv are loc dup primele 6 sptmni, iar remanierea
funcional secundar se ntinde pe o perioad de 5-6 luni.
n modelarea funcional secundar, un rol important revine solicitrilor
mecanice ale dinilor limitrofi breei edentate asupra osului care, prin
descompunere, determin linii de for orizontale.
Ca un rspuns la acest nou tip de solicitare, trabeculaia vertical a fostei
lamine dura va fi nlocuit cu o trabeculaie orizontal ce preia i atenueaz/
anuleaz componentele orizontale ale forelor.
Dup un timp, datorit persistenei stimulilor orizontali se vor ntri i pereii
alveolari laterali ai dinilor limitrofi pentru a preveni migrarea i nclinarea
acestora.
Vindecarea este nsoit de procese de apoziie i resorbie osoas, ntre
aceste fenomene complementare stabilindu-se un echilibru dinamic, el nsui fiind
strns legat de perioada de cicatrizare.
n final, aspectul crestei edentate va fi rezultatul interaciunii osteogenez/
osteoliz care sunt sub influena factorilor locali i generali.
Factorii locali includ afeciunile parodontale cronice, extraciile laborioase,
suprasolicitarea, hipo-solicitarea (atrofia afuncional) etc.
Factorii generali sunt legai de vrst (involuie senil), deficiene
nutritiv-metabolice i vasculo-circulatorii cu intense manifestri locale.
3.1.2. Cmpul protetic edentat parial

Tratamentul individualizat al edentaiei pariale reduse sau ntinse necesit
o cunoatere aprofundat a elementelor componente ale cmpului protetic edentat
maxilar sau mandibular n vederea adaptrii mijloacelor terapeutice la particula-
ritile clinice, astfel nct s fie utilizat ntreaga capacitate morfofiziologic
oferit de arcada dentar restant.
Cmpul protetic edentat parial cuprinde n componena sa o multitudine de
elemente aflate ntr-o strns interdependen morfologic, funcional i clinic.
Astfel, la nivelul cmpului protetic se descriu urmtoarele elemente:
unitile odonto-parodontale;
creasta edentat acoperit de mucoperiost;
48
elementele morfologice periferice cmpului protetic, dar care vin n

contact cu aparatul gnatoprotetic adjunct sau conjunct (mucoasa jugal i
labial, limba, elementele mobile de la periferia cmpului protetic).
Necunoaterea sau examinarea superficial i incompetent a oricrui dintre
componentele sistemului n care va trebui s se integreze viitorul aparat
gnatoprotetic va conduce la o evaluare eronat a cazului n complexitatea lui i,
n consecin, la elaborarea unui plan de tratament incorect, cu efecte nedorite
att asupra adaptrii imediate a lucrrii protetice, ct i asupra evoluiei n timp
a elementelor anatomice locale i loco-regionale ce compun sistemul stomatognat.
Unitile odontale
Dinii restani mpreun cu parodoniul lor reprezint unitile
odonto-parodontale, fiind cele mai importante elemente anatomo-clinice pentru
terapia edentaiei pariale. n ansamblul morfo-funcional al arcadelor parial
edentate, datele de anatomie a dintelui, privit singular, capt semnificaii
deosebite.
Structuralizarea dintelui permite o eficien maxim n exercitarea funciilor
i medicul trebuie s le reconstituie ad integrum n condiiile unei reale
individualizri.
Fig. 31. Principalele rapoarte smal-cement
Privit n ansamblul su, dintelui i se pot descrie dou poriuni: coroana

dentar i rdcina. Supragingival se afl coroana dintelui, cuprins ntre coletul
anatomic i extremitatea ocluzal, aceasta din urm fiind difereniat ca relief i
form pe zone cu specific funcional.
49
Limita apicat a coroanei dentare o constituie coletul anatomic (reprezentnd

conturul extern al jonciunii amelo-cementare), fiind diferit de coletul clinic (care
reprezint proiecia pe dinte a marginii gingiei libere).
La nivelul coletului anatomic, din punct de vedere arhitectural, se pot descrie
trei tipuri principale de relaii smal-cement, cu precizarea c n realitate aceste
relaii sunt mult mai complexe, la un singur dinte putndu-se descrie una, dou sau
chiar toate trei tipurile. Frecvent, jonciunea smal-cement este festonat. Astfel, n
60-65% din cazuri cementul acoper smalul (formnd pintenii de cement pe
suprafaa acestuia), n 30-35% din cazuri cementul i smalul se ntlnesc cap la
cap, n timp ce la 5% din cazuri rmne o mic poriune de dentin cervical
neacoperit de cement.
Pe seciune, forma coletului anatomic este diferit n funcie de grupul de
dini:
la incisivi coletul are o form ovalar, cu diametrul maxim vestibulo-oral;
la canini i premolari se pstreaz forma rotund-ovalar, dar crete
suprafaa i apare tendina de egalizare a diametrelor;
molarii au un colet poligonal, cu unghiuri rotunjite i laturile ancoate
prin imprimarea continurii spaiului interradicular.
Feele ocluzale
Grupul dinilor incisivi prezint o margine incizal cu orientare
mezio-distal, ngust n sens vestibulo-oral, adaptat actului inciziei.
Caninii, spre deosebire de incisivi, au extremitatea incizal angulat, n vrf
de lance, ca urmare a adaptrii la executarea sfierii.
Premolarii sunt dinii de la care se descrie suprafa ocluzal. Acetia
prezint doi cuspizi (cu excepia primului premolar inferior care poate prezenta trei
cuspizi), situai vestibular i oral, separai de un an intercuspidiari care la
extremitile proximale se lrgete realiznd fosetele meziale i distale.
Fig. 32. Reprezentarea zonelor funcionale ale arcadelor dentare
50
La premolarii superiori cuspizii sunt aproximativ egali, aparena diferenei

de volum fiind dat de axul de implantare a dintelui.
La premolarii inferiori exist o diferen net de volum ntre cuspizii
vestibulari (mari, puternici) i cuspizii palatinali. Crestele marginale de smal
(mezial i distal) nchid extremitile proximale ale fosetelor. Premolarii au rol n
zdrobirea alimentelor.
Molarii prezint o suprafa ocluzal adaptat triturrii alimentelor. Pentru
aceast operaie relieful ocluzal este diferit nu numai fa de restul dinilor ci i
ntre diferiii molari.
Molarii maxilari prezint patru cuspizi inegali ca mrime (cuspizii meziali
fiind mai mari dect cei distali) separai prin dou anuri (orientate unul
mezio-distal i unul vestibulo-oral), acestea ncheindu-se n fosetele proximale.
La intersecia anurilor se formeaz foseta central. Un element particular ce apare
la nivelul primului molar maxilar este creasta transversal de smal (element
de rezisten) care unete cuspidul mezio-palatinal de cel disto-vestibular. n unele
cazuri, al doilea molar maxilar poate prezenta trei cuspizi, n acest caz conturul
feei ocluzale devine triunghiular.
Molarii mandibulari prezint cinci (molarul prim) i respectiv patru cuspizi
(molarul secund) inegali, cei linguali fiind mai mari dect cei vestibulari. Cuspizii
sunt separai de anuri intercuspidiene orientate mezio-distal i vestibulo-oral
(dou pentru molarul prim) care la interseciile lor formeaz fosetele centrale.
Prelungirea anurilor vestibulo-orale pe faa vestibular a dintelui d natere
la anuri de descrcare.
Molarii de minte, att cei maxilari, ct i cei mandibulari, prezint un relief
ocluzal variabil, dar n armonie cu al celorlali molari vecini i antagoniti.
n general, molarii trei maxilari prezint cea mai mare variabilitate arhitectural
(att ca relief coronar, ct i ca morfologie endodontic).
n cadrul arcadei dentare complete, ce prezint o form determinat genetic,
unirea marginilor incizale i a suprafeelor ocluzale determin o arie continu
numit arie ocluzal. Aceasta i mrete dimensiunea vestibulo-oral dinspre
mezial spre distal, fiind maxim la nivelul molarilor primi, i i diversific relieful
prin prezena cuspizilor de mrime, form i nclinare diferit.
Fig. 33. Arcade dentare integre
51
Cele dou arcade maxilar i mandibular realizeaz contactul ntre ele dup
un plan numit plan de ocluzie. Aceast suprafa virtual prezint o complexitate
deosebit, fiind rezultatul sumrii curbelor sagitale (succesiunea vrfurilor
cuspizilor laterali n plan sagital) i transversale de compensare (curba pe care se
nscriu vrfurile cuspizilor n plan frontal).
Se admite c planul de ocluzie este definit de coarda arcului de cerc
reprezentat de curba de ocluzie de pe fiecare hemiarcad, trecnd puin mai sus
de marginea inferioar a celor doi incisivi superiori (la nivelul contactului cu
incisivi inferiori) i vrfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor doi, realiznd
astfel o nclinare de 17 fa de orizontal.
Fig. 34. Planul de ocluzie
Feele proximale
Indiferent de forma coroanei, feele proximale nu sunt plane, ci prezint
convexiti cu punctul maxim la nivelui punctului de contact. Acesta trebuie s fie
redus n suprafa i strns, iar prin raportul su cu dintele vecin s realizeze
continuitatea arcadei, materializnd unitatea funcional a acesteia.
Punctele de contact se gsesc pe suprafeele proximale, n 1/3 ocluzal
a acesteia, mai aproape de marginea vestibular i pot fi ncadrate ntr-un plan
convenional, paralel cu planul de ocluzie, denumit plan intercontact.
Fig. 35. Planul intercontact
Planul intercontact indic un contur coronar diferit de cel ocluzal sau cervical
i care respect forma pe seciune a coroanei. Uzura fiziologic a feelor proximale
52
poate modifica conturul din planul intercontact al fiecrui dinte, care n mod
normal este ovalar-rotunjit la grupul frontal i la premolari, iar la nivelul molarilor
este poligonal.
Feele orale i feele vestibulare

ntre limita gingival i cea ocluzal se afl poriunea coronar propriu-zis.
Feele orale ale dinilor au o form difereniat, astfel, la dinii frontali
prezint un aspect concav, cu excepia 1/3 cervicale unde se afl localizat
cingulumul, iar la dinii laterali sunt convexe, cu diametrul maxim n 1/3 medie a
dintelui.
Feele vestibulare ale tuturor dinilor sunt convexe, avnd un maximum de
convexitate n 1/3 cervical. Prin unirea convexitilor maxime ale unui dinte se
obine ecuatorul anatomic al coroanei dentare, care reprezint de fapt linia celui
mai mare diametru coronar. Deasupra acestuia se afl trunchiul de con ocluzal cu
pereii convergeni ctre faa ocluzal, putnd oferi sprijin elementelor rigide ale
aparatului gnatoprotetic scheletizat, motiv datorit cruia se mai numete i con de
sprijin.
Sub linia celui mai mare contur se afl al doilea trunchi de con cu pereii
convergeni spre cervical, cptnd denumirea de con cervical. Fiind retentiv n
sens cervico-ocluzal, clinic se denumete con de retenie, unde se pot aplica
elementele elastice ale croetelor.
Biologic, aceast conformaie a coroanei dentare are rolul de a proteja de
impactul cu alimentele att parodoniul marginal vestibular i oral, ct i papila
interdentar, situat n triunghiul format de feele aproximale a doi dini vecini,
unite la nivelul punctului de contact.
Fig. 36. Linia ecuatorului anatomic Fig. 37. Conul de retenie

i conul de sprijin
La dinii pluriradiculari, pe aceste fee se schieaz n zona coletului anuri

discrete ce corespund i prelungesc depresiunile furcale, element de care trebuie
53
inut seama n prepararea substructurilor organice n vederea acoperirii, caz n care

anurile trebuie prelungite pn la nivel ocluzal.
Reconstituirea clinic a arhitecturii pereilor coronari verticali devine
obligatorie din punct de vedere biologic, i o necesitate din punct de vedere
protetic, pentru sprijinul i meninerea aparatelor gnatoprotetice mobilizabile.
Rdcina dentar
Implantat n apofiza alveolar, rdcina dentar are o influen determinant
asupra valorii biomecanice a dintelui restant.
Fig. 38. Reprezentarea poligoanelor de susinere

descrise de rdcini
Dimensional este aproximativ de dou ori mai lung dect coroana, i

prezint o grosime suficient pentru susinerea dintelui. Suplimentar, forma sa pe
seciune este adaptat unui maxim de rezisten i stabilitate, opunndu-se rotaiei
dintelui n jurul axei proprii. Numeric, cu ct un dinte prezint mai multe rdcini,
cu att are o stabilitate mai bun. Pentru pluriradiculari, un alt element care
influeneaz biomecanica parodontal l reprezint poligonul format de apexurile
radiculare. Cu ct acesta are o suprafa mai mare cu att este mai favorabil.
Astfel, cu excepia caninului, dinte viguros i cu un rol deosebit n dinamica
funcional mandibular, valoarea dinilor din punct de vedere al stabilitii crete
de la frontali spre zona molar.
Elemente de structur dentar

Smalul. Smalul este produsul activitii ameloblastelor (celule cu origine
ectodermal) i acoper coroana anatomic a dintelui, variind ca grosime att
n funcie de zona dintelui luat n considerare, ct i n funcie de dinte.
54
n mod normal, smalul este un esut cenuiu i translucid, astfel nct

culoarea dintelui este dat de culoarea dentinei subiacente, de grosimea stratului de
smal i de gradul de transparen al acestuia. Transparena stratului de smal este
dependent de coeficientul de mineralizare i de omogenitatea sa.
Din punct de vedere chimic, smalul dentar este o structur nalt mineralizat,
componenta anorganic nsumnd 95%-98% din greutatea sa uscat, hidroxiapatita
sub form de reea cristalin reprezentnd n medie 90-92% din aceasta.
Componenta organic (1-2%) i apa (4%) reprezint ali constitueni ai smalului.
Din punct de vedere structural, smalul este organizat n prisme, meninute
prin intermediul unei substane interprismatice, numrul prismelor fiind variabil de
la 5 mil. pentru incisivi la 12 mil. pentru molari. Prismele de smal au o orientare
sinuoas, de la jonciunea smal-dentin la suprafaa dintelui, pstrnd n mare un
ax perpendicular pe aceste dou repere.
Fig. 39. Prisme de smal parial demineralizate

i substana interprismatic (medalion)
Smalul, cea mai dur structur a organismului, din punct de vedere mecanic
are un modul de elasticitate mai mic i o rezisten la flexiune redus ceea ce i va
imprima un comportament rigid. Din acest punct de vedere, pentru a rezista la
stress-ul masticator, smalul necesit o baz de dentin, care, dei are un coeficient
de elasticitate mai mare, prin grosimea ei, va fi mai puin deformabil, avnd rol de
amortizor.
Organul pulpo-dentinar. Att dentina, ct i pulpa sunt esuturi conjunctive
modificate de origine mezodermal, fiind considerate la ora actual a forma un
singur organ (organul pulpo-dentinar sau complexul pulpo-dentinar) n care
componenta mineralizat include prelungirile celulelor specializate mature ale
pulpei. Prezena proceselor odontoblastice n dentin confer acesteia
caracteristicile unui esut viu, capabil s reacioneze fiziologic la diferii stimuli.
Dentina. esutul dentinar constituie cea mai mare poriune a dintelui, fiind
acoperit la exterior de smal i cement, iar n interior delimitnd spaiul camerei
pulpare.
55
Dentinogeneza, spre deosebire de formarea smalului, este un proces

continuu, avnd la baz elaborarea de ctre odontoblati a unei matrici colagenice
i mineralizarea acesteia. Dentina care realizeaz forma iniial a dintelui este
denumit dentin primar i definitivarea depunerii ei se realizeaz n medie dup
3 ani de la erupia dintelui.
Dup formarea dentinei primare, dentinogeneza continu cu o rat mai
redus, realizndu-se depunerea dentinei secundare, ce are loc uniform pe toi
pereii spaiului pulpar, mas puin la pluriradiculari unde depunerea este mai
accentuat la nivelul plafonului camerei pulpare i al pereilor laterali.
a) b)
Fig. 40. Seciune a dentinei (a). Reeaua canaliculelor dentinare (b)
Dentina reparatorie sau dentina teriar, apare ca un rspuns la agresiunile

de intensitate mic sau medie (atriie, abrazie, prepararea substructurilor organice
etc.). Elaborarea acestui tip de dentin, diferit din punct de vedere biochimic i
arhitectural de primele dou, este apanajul odontoblatilor secundari ce apar prin
diferenierea celulelor mezenchimale, pentru a nlocui celulele distruse de aciunea
iritantului.
Din punct de vedere chimic, dentina conine aproximativ 75% material
anorganic, 20% substane organice i cca. 5% ap. Cu toate c gradul de
mineralizare al dentinei este mult mai redus fa de al smalului, el este superior
celui al cementului radicular i al osului, crescnd odat cu avansarea n vrst.
Structural, att dentina primar, ct i dentina secundar sunt strbtute de
o reea de mici canalicule (tubulii dentinari) ce se ntind de la esutul pulpar la
jonciunea smal-dentin. Fiecare canalicul conine procesul odontoblastic (fibra
Tomes), iar n unele din ele se regsesc i fibre nervoase amielinice tip A-
(cca. 1 din 10 tubuli). De-a lungul pereilor tubulilor se gsesc mici deschideri
laterale prin care ramurile secundare ale proceselor odontoblatilor par a conecta
prelungirile similare ale celulelor vecine.
Fiziologia transmiterii sensibilitii prin dentin. Transmiterea
sensibilitii prin dentina a fost de-a lungul timpului un subiect de controvers,
fiind incomplet elucidat i n ziua de astzi.
56
Din punct de vedere neuro-fiziologic, componenta, senzitiv a esutului

pulpar este reprezentat doar de fibre A-, i C responsabile pentru preluarea
sensibilitii nociceptive (o parte din fibrele tip C servesc i ca eferene
postganglionare). n aceste condiii, indiferent de natura stimulului aciunea sa
asupra organului pulpo-dentinar va induce doar senzaia de durere.
S-au propus trei teorii care ncearc s explice modalitatea de transmitere a
sensibilitii n dentin; teoria specificitii stimulului, teoria inervaiei dentinare i
teoria hidrodinamic.
Dintre acestea unanim acceptat este teoria hidrodinamic propus de
Branstrom n 1980, conform creia propagarea stimulului prin dentin se datoreaz
complexului funcional alctuit din fibra Tomes, nociceptorul A- i fluidul
dentinar. n interiorul tubului dentinar, fluidul respect legea capilaritii, astfel
nct aplicarea unui factor perturbator la un capt al capilarului va antrena
deplasarea n ansamblu a coloanei de fluid. Diferiii factori perturbatori mecanici
(inclusiv spray-ul de aer i turaiile nalte), termici sau osmotici (n special cei
hipertoni dulce) aplicai pe suprafaa dentinar vor influena echilibrul
hidrodinamic al fluidului dentinar i vor induce deplasarea sa centifug sau
centripet. Aceast deplasare a fluidului va induce migrarea elementelor celulare
(fibra Tomes i nociceptorul A-) iar deformarea consecutiv a membranelor
celulare se constituie ntr-un punct de depolarizare ce induce apariia de potenial
propagat de-a lungul fibrei nervoase. Apariia zonei de depolarizare poate fi direct
la nivelul fibrei nervoase A- sau la nivelul membranei fibrei Tomes de unde se
transmite ctre nociceptor. Mecanismul prin care potenialul de aciune apare direct
la nivelul fibrei nociceptoare poart numele de mecanoactivare. n condiiile n
care stimulul este insuficient pentru a induce depolarizarea fibrei nervoase dar are o
valoare suficient pentru a modifica echilibrul electric al membranei fibrei Tomes,
potenialul de aciune de la acest nivel se va transmite nociceptorului, mecanism
cunoscut sub denumirea de electroactivare. O a treia variant de activare a fibrei
nervoase este chemoactivarea, prin cuplarea moleculelor de autacoizi (metabolii ai
acidului arahidonic) eliberate la deformarea odontoblastului la receptorii
membranari ai nociceptorului.
Ulterior, stimulul nervos este transmis ctre structurile nervoase superioare,
fiind modulat att ascendent, ct i descendent, n final fiind integrat i contien-
tizat ca senzaie de durere. n acest mod, complexul fluid-fibr Tomes-nociceptor
se comport ca un transductor convertind o gam larg de stimuli n influx nervos,
participnd la apariia durerii de tip fiziologic.
Componenta parodontal
Parodoniul (aparatul de ataament sau esuturile de susinere a dintelui)
reunete ansamblul de esuturi cu rol n ancorarea dintelui la oasele maxilare i
n meninerea integritii suprafeei mucoasei masticatorii a cavitii orale mucoasa
gingival, ligamentul alveolar (desmodoniu), cementul, osul alveolar.
57
Mucoasa gingival
Parte a mucoasei masticatorii, gingia acoper procesele alveolare i
nconjoar coletul dinilor, definitivndu-i forma i textura n conjuncie cu erupia
dintelui.
Glickman descrie gingiei urmtoarele componente: gingia marginal, gingia
papilar (interdentar) i gingia ataat, n timp ce ali autori (Lindhe) descriu
gingia papilar ca o component a gingiei marginale.
a)
b)
Fig. 41. Topografia gingiei marginale imagine clinic (a),
imagine schematic (b)
Gingia marginal (gingia liber) reprezint extremitatea superioar a

mucoasei gingivale (rebordul gingival), ce nconjoar dintele ca un guler n zona
cervical. Are o nlime medie de 1 mm, fiind delimitat n sens apical de o uoar
depresiune liniar (anul gingiei libere prezent la cca. 30% 50% din subieci),
care corespunde jonciunii amelo-cementare i se continu n spaiul interdentar cu
gingia papilar. Pe o seciune vertical are form triunghiular cu un versant oral
i un versant intern (dentar) ce formeaz peretele extern al sulcusului gingival.
anul gingival (cu o profunzime medie de 1,8 mm, cu variaii posibile ntre
0,6 mm i 1,8 mm Ostrm i alii; 2 mm Box; 1,5 mm Weski; 0,68 mm
Gergiulo, Glikman) reprezint spaiul delimitat intern de suprafaa smalului, extern
de versantul intern al gingiei libere iar apical este nchis de epiteliul de jonciune.
Epiteliul joncional are o lime de aproximativ 1 mm i se gsete n mod
fiziologic, mai ales la pacienii tineri, imediat deasupra jonciunii amelo-
cementare. Odat cu naintarea n vrst sau cu cu apariia unei inflamaii cronice,
58
acesta poate migra ctre apical. Aderarea epiteliului joncional la smal se

realizeaz prin intermediul desmozomilor, acetia conectnd componenta epitelial
de cuticula smalului (resturile esutului epitelial adamantin).
Prin fundul de sac gingival se elimin fluidul gingival (lichidul crevicular) cu
rol n ntrirea adeziunii inseriei epiteliale, n protecia antimicrobian i n
ndeprtarea depozitelor moi de la nivelul sulcusului. Cantitatea i compoziia
variaz n funcie de starea de sntate a parodoniului.
Fixarea gingiei marginale la dinte este asigurat pe de o parte de elasticitatea
pe care o confer corionul conjunctiv, dar n special de sistemul de fibre de colagen
care formeaz fibrele gingivale.
Fig. 42. Structura gingiei libere componentele gingiei marginale

i principalele tipuri de fibre gingivale
n funcie de orientarea lor, fibrele ce formeaz scheletul fibros se pot

clasifica dup cum urmeaz:
fibre dentogingivale care pleac de pe suprafaa radicular imediat
deasupra crestei alveolare i se ndreapt ctre lamina propria a gingiei;
fibre longitudinale care au o extensie ampl n gingia, liber (posibil
pe toat lungimea arcadei);
59
fibrele circulare ncercuiesc fiecare dinte n interiorul gingiei interdentare

i marginale, unele se ataeaz cementului iar altele la os. Altele se
intersecteaz interdentar pentru a se altura grupului de fibre aparinnd
dintelui vecin;
fibrele alveolo-gingivale se ndreapt de la creasta osului alveolar i
a septului interdentar, cu direcie radiaro-coronar, spre lamina propria
gingival;
fibrele dento-periostale apar numai la gingia vestibular i lingual,
pornind de la cement, traversnd creasta alveolar, inserndu-se pe
periost;
fibrele transgingivale dubleaz fibrele circulare i semicirculare, pornind
de la cementul cervical ctre marginea gingival a dintelui adiacent,
unindu-se cu fibrele circulare;
fibrele verticale, pornesc din mucoasa alveolar sau gingia ataat i trec
coronar spre marginea gingival i gingia papilar.
Gingia papilar (gingia interdentar) cuprinde langheta gingival aflat ntre

doi dini vecini, incluznd un perimetru gingival n form de clepsidr, datorit
ngustrii acesteia n dreptul punctului de contact.
Este format din 2 papile interdentare (una vestibular i una oral) unite
ntre ele printr-o poriune mai ngust numit col. Dispariia punctului de contact
duce la dispariia gingiei papilare. Papilele interdentare au form piramidal,
triunghiular, cu o fa extern i 2 fee concave (mezial i distal).
Gingia papilar are aceeai structur histologic precum gingia marginal, n
arhitectura ei regsindu-se aceleai tipuri de fibre. Suplimentar, la nivelul colului
apar fibrele transseptale sau cemento-cementare (cu traiect orizontal) care unesc
2 dini vecini.
Gingia ataat se prezint ca o band cu lime variabil ntre 1-9 mm, fiind
delimitat superior de un plan ce trece la nivelul jonciunii amelo-cementare (anul
gingiei libere) iar apical se extinde ctre jonciunea muco-gingival, unde se
continu cu mucoasa alveolar de acoperire. Gingia ataat are o consisten ferm,
fiind fixat la suportul dur subiacent (os alveolar sau cement) prin fibre
conjunctive, ceea ce o face imobil pe planurile profunde.
Microscopic, mucoasa gingival include o component epitelial ce se
suprapune unui corion conjunctiv. Componenta epitelial prezint o structur
difereniat n funcie de topografia sa, astfel se descriu:
epiteliu oral, care tapeteaz cavitatea oral;
epiteliu oral sulcular, localizat pe versantul intern al sulcusului gingival;
epiteliul joncional, care nchide anul gingival, realiznd conexiunea
dintre gingie i dinte.
60
Fig. 43. Aspectul microscopic pe seciune a gingiei:

1 strat bazal sau germinativ, 2 strat spinos,
3 strat granular, 4 strat cornos
Epiteliul oral este de tip spinos, pluristratificat, keratinizat (se regsesc att
fenomene de orto-, ct i de parakeratinizare), reunind patru straturi: bazal, spinos,
granular i cornos. Prezena melanocitelor la acest nivel realizeaz aspectele de
pigmentaii gingivale, fr semnificaie patologic.
Epiteliul sulcular este de tip pavimentos stratificat nekeratinizat (lipsa
keratinizrii la acest nivel fiind atribuit iritaiei cronice produse de placa
bacterian). Prin comportamentul su semipermeabil, epiteliul sulcular joac un rol
deosebit de important n apariia i propagarea inflamaiei gingivale.
Epiteliul joncional este stratificat, pavimentos, nekeratinizat, avnd o
lungime variabil, ntre 0,25-1,3 mm. Numrul de straturi celulare componente este
variabil, astfel, la nceputul vieii exist 3-4 straturi n timp ce la persoanele n
vrst se pot regsi 10 sau chiar 20. Ataarea componentei epiteliale la smal se
face la nivelul membranei bazale, prin intermediul hemidesmozomilor de la acest
nivel. Aceast ataare este ntrit de fibrele gingivale, astfel nct se poate descrie
un complex funcional, denumit jonciune dento-gingival.
Componenta conjunctiv este elementul predominant al structurii gingivale,
fiind alctuit din fibre (ce ocup aproximativ 60% din volumul esutului
conjunctiv), fibroblati (cca. 5%), vase, nervi i substan fundamental (35%). Pe
lng mecanismele puternice celulare de ancorare a esutului conjunctiv la epiteliu
(jonciuni desmozomale), coeziunea celor dou componente este suplimentat
de aspectul sinuos al interfeei, att esutul epitelial, ct i cel conjunctiv extinznd
digitaii unul n masa celuilalt.
61
Ligamentul parodontal
Format prin polimerizarea i organizarea extracelular a monomerilor de
tropocolagen elaborai de fibroblati, ligamentul parodontal este format, n cea mai
mare parte, din fibre de colagen tip I (80%) i, mai rar, din fibre de colagen de
tip III (20%), cu orientare variabil ce pleac de la peretele alveolar, traverseaz
spaiul periodontal i se continu n interiorul cementului radicular.
Cu toate c exist i fibre dispuse aleator, majoritatea sunt condensate
n fascicule cu o orientare bine definit, formnd fibrele principale.
Fig. 44. Aspect microscopic al ligamentelor periodontale
Din punct de vedere al localizrii i traiectului, se descriu urmtoarele tipuri

de fascicule de fibre principale:
fibrele transseptale ce pleac din zona coletului dintelui, orientndu-se
orizontal, ctre aceeai zon a dintelui vecin;
fibrele marginale alveolare se inser la nivelul cementului supralveolar i
au o traiectorie oblic descendent ctre marginea limbusului alveolar;
fibrele orizontale unesc cementul de osul alveolar la acelai nivel;
fibrele oblice formeaz categoria cea mai important a ligamentului
parodontal, avnd o inserie cementar spre apical i inserie osoas
apropiat de marginea alveolei;
fibrele apicale se gsesc n regiunea apical i au o dispoziie radiar;
fibrele interradiculare se gsesc n zona furcaiilor dinilor
pluriradiculari, fiind orientate, ca i fibrele apicale, radiar.
62
(D) (A)
Fig. 45. Orientarea fibrelor ligamentului parodontal:
transeptal (A), ascendent (B), orizontal (C), oblic (D)
i dispoziia radiar la nivel apical (E), interradicular (F)
Cementul radicular
Cu toate c structural aparine componentei dentare, funcional cementul
radicular se integreaz n complexul parodontal, descrierea lui fcndu-se odat cu
acesta.
Cementul este un esut calcificat specializat, ce acoper rdcina dintelui i,
ocazional, mici poriuni ale coroanei. Spre deosebire de esutul osos, nu conine
vase sanguine sau limfatice, nervi, nu este supus fenomenelor fiziologice de
remodelare i resorbie, dar este elaborat n permanen n cursul vieii.
De asemenea, depunerea compensatorie a cementului n zonele de osteoliz
induce forma de clepsidr rdcinii dentare, stratul de cement fiind bine
reprezentat n regiunea coletului i n zona apical (unde procesele de osteoliz sunt
mai importante), pentru ca n zona hipomoclionului (centrul de rotaie, al dintelui)
cementul s fie ntr-un strat mai subire. De fapt, forma de clepsidr caracterizeaz
spaiul periodontal.
a) b)
Fig. 46. Suprafaa radicular cu resorbie cementar (a).
n figura (b) se observ liza cementului acelular realizat de osteoclaste,
cu ptrunderea acestora n dentina radicular. Celulele formatoare
(cementoblaste CB) au sintetizat un strat matriceal (precement CP)
ce separ zona de reparaie de esuturile periodontale (PDL)
63
Fig. 47. Inseria fibrelor Sharpey n cement
Principala funcie a cementului este de a oferi suport inseriilor fibrelor

ligamentare parodontale (fibre Sharpey), dar n egal msur particip i la
procesele reparatorii ale suprafeei radiculare.
Glickman mparte cementul n funcie de aspectul histologic n:
cement acelular;
cement celular;
cement intermediar.
Cementul acelular (cementul primar) se gsete n principal n jumtatea

coronar a rdcinii. n substana fundamental calcificat a acestuia, se gsesc
inserile fibrelor ligamentului parodontal complet calcificat.
Cementul celular (cementul secundar) este localizat n jumtatea apical a
rdcinii, iar n substana fundamental calcificat se gsesc lacunele
cementocitelor i inseriile fibrelor ligamentare parial calcificate. n cursul
elaborrii esutului, o serie de cementoblati rmn inclui n masa de cementoid
(care prin mineralizare va forma cementul), devenind cementocite. Prezena
cementocitelor confer cementului aspectul lacunar; lacunele comunic ntre ele i
cu suprafaa extern prin intermediul unui sistem canalicular n care se gsesc i
anastomozeaz reciproc prelungirile cementocitelor. Totodat, cementocitele sunt
n conexiune cu cementoblatii de pe suprafaa extern a cementului.
64
(A)
(B)
Fig. 48. Cement acelular (A) acoperind cementul celular (B)
Cementul intermediar nu are o delimitare net, formnd un strat foarte

subire n vecintatea coroanei, coninnd resturi celulare din teaca epitelial
Hertwig nglobate ntr-o mas calcificat.
Osul alveolar
Se definete ca fiind os alveolar acea poriune a oaselor maxilare care
formeaz i suin alveola dintelui.
Dinamica componentei osoase alveolare este strns legat de componenta
dentar, dezvoltarea ambelor avnd loc n paralel iar dispariia componentei
dentare induce resorbia osului.
Osul alveolar este structurat din esut osos spongios limitat vestibular i oral
de ctre corticale (zone de densificare a esutului osos), coninnd lojele alveolare
ce adpostesc i sprijin rdcinile dinilor, alveolele fiind separate ntre ele prin
septuri interdentare.
65
Fig. 49. Corticala extern, os spongios, lamina dura i

orificiile accesorii ale laminei dura
Suprafaa alveolei prezint un strat densificat denumit lamina dura ce

servete ca inserie ligamentelor parodontale. Aceasta este perforat de orificii ce
realizeaz comunicarea dintre zona medular a spongioasei i spaiul periodontal,
asigurnd trecerea vaselor de snge i limfatice, a nervilor precum i a fluidului
periodontal n cadrul amortizrii hidraulice a forelor masticatorii. Prin structura sa,
lamina dura formeaz prima schi a liniilor de rezisten n jurul rdcinilor;
transmind forele prin intermediul apofizei alveolare ctre baza osoas a
maxilarului i a mandibulei. n grosimea peretelui alveolar se gsesc inseriile
fibrelor parodontale, cu rol n susinerea dintelui n alveol i modificarea sensului
de transmitere al forelor (de la presiune nociv pentru os, la traciune favorabil
dezvoltrii osoase).
esutul osos alveolar este sediul unor permanente remanieri structurale prin
procese de resorbie i apoziie induse de modificarea direciei de transmitere
a forelor (de cauz fiziologic ex. atriia, sau de cauz patologic ex. edentaie,
abraziune), astfel nct acesta s reziste eficient la solicitrile de ordin mecanic.
O alt component important a anatomiei clinice parodontale este
reprezentat de lichidul ce umple spaiul parodontal i care constituie un amortizor
hibraulic eficient al forelor ce se exercit asupra dinilor.
Parodoniul prezint o vascularizaie i o inervaie bogat. Componenta
nervoas a structurilor parodontale este foarte complex (include toate tipurile
de receptori senzitivi, spre deosebire de esutul pulpar a crui component senzitiv
este format doar din fibre nocioceptive).
Aceast organizare nervoas complex joac un rol foarte important n
exercitarea funciilor sistemului stomatognat, trebuind subliniat c la acest nivel
se constituie punctul de plecare al unor importante reflexe de reglare a poziiei
statice i dinamice a mandibulei.
66
Biomecanica dento-parodontal
Rezultat al contraciei musculaturii ridictoare a mandibulei, forele
masticatorii sunt modulate scalar (de ctre muchi) i vectorial (muchi i
articulaie) astfel nct, n cadrul unui sistem stomatognat echilibrat, rezultantele lor
sunt permanent tangente la arcurile de cerc cu centrul n ATM.
ntr-o arcad complet, fora de masticaie cu direcia iniial n axul dintelui
este preluat i descompus pe pantele cuspidiene, rezultnd o component
vertical (cu valoarea cea mai mare) i o component orizontal (tangenial). Prin
orientarea pantelor cuspidiene i situarea contactelor ocluzale, componentele
tangeniale vor fi incluse n planul intercontact.
Prezena punctelor de contact interdentare face ca aceste componente s fie
preluate, distribuite i atenuate de-a lungul arcadei, astfel nct, n condiii
fiziologice, influena lor negativ asupra structurilor de susinere este nul.
ntreruperea continuitii arcadei dentare perturb echilibrul sistemului prin
apariia unei bree edentate ceea ce conduce la modificri ale componentei
dento-parodontale, datorate n principal devierii transmiterii i dispersrii forelor
masticatorii, cu efectele fiziologice specifice (ex. depunerea continu de cement).
Att timp ct forele masticatorii acioneaz intermitent, cu intensitate fiziologic i
n direcie normal, se menine un echilibru, dintele nesuferind nicio modificare, iar
procesele de resorbie i apoziie osoas alveolar interacionndu-se n mod
reciproc favorabil (se desfoar cu aceeai intensitate, echilibrndu-se reciproc).
Pentru a explica modul prin care organul odonto-parodontal rezist la forele
masticatorii s-au propus mai multe teorii, dintre care numai unele au primit o
atenie deosebit: teoria tensionrii suportului, teoria sistemului vsco-elastic i
teoria thixotropic.
Teoria tensionrii suportului atribuie rolul principal fibrelor ligamentare. n
cazul aplicrii forei, fibrele ligamentare se tensioneaz i se redreseaz,
transmind fora la osul alveolar i producnd o deformare elastic a acestuia.
La atingerea limitei de elasticitate a osului alveolar, deformarea este
transmis mai departe osului bazal.
Teoria sistemului vsco-elastic atribuie rolul determinant n controlul
deplasrii intraalveolare a dintelui, micrii fluidelor, fibrelor ligamentare
revenindu-le, n acest caz, un rol secundar. La aciunea forei, fluidul extracelular
desmodontal trece n spaiile medulare prin orificiile corticale alveolare. La
epuizarea fluidului desmodontal, prin tensionarea fibrelor se preia componenta
remanent a forei.
Teoria thixotropic consider c desmodoniul are un comportament
thixotropic (thixotropia = proprietatea unui gel de a deveni lichid cnd este supus
unei agitaii mecanice), reacia fiziologic putnd fi explicat prin modificrile
vscozitii sistemelor biologice componente.
67
Migrrile dinilor limitrofi n sens orizontal. Componentele orizontale

(tangeniale) rezultate din descompunerea forelor ocluzale pe pantele cuspidiene
sunt dispersate pe ntregul arc de arcad datorit punctelor de contact. Datorit
propagrii discontinue i a repetatelor schimbri de, sens, generate de curbura
arcadei, n final componentele tangeniale sunt anulate n mod eficient.
Dispariia punctului de contact interdentar perturb acest culoar de
transmitere a forelor tangeniale, astfel nct acestea vor aciona brutal asupra
dintelui lipsit de vecin.
a) b)
Fig. 50. Migrrile n sens vertical i orizontal ale dinilor antagoniti
i limitrofi breei edentate (a, b)
Parodoniul se adapteaz la aceast nou situaie, iniial prin lrgirea spaiului

periodontal ce duce la creterea mobilitii dentare. Aceast lrgire a spaiului va
afecta zona alveolar vecin breei edentate i se datoreaz creterii intensitii
componentelor orizontale ale forelor (cu efect osteolitic) ce nu mai pot fi preluate
de punctul de contact. Ulterior, dintele se nclin ctre brea edentat sub aciunea
acelorai componente orizontale, poziie ce va fi ulterior definitivat prin
schimbarea zonelor de resorbie i apoziie osoas.
Migrrile dinilor antagoniti n sens vertical. Depunerea permanent de
cement secundar este o caracteristic fiziologic a parodoniului, aceasta
compensndu-se prin reducerea nlimii dinilor prin uzur (atriie) i
meninndu-se o nlime constant a ocluziei.
Dispariia contactelor dento-dentare interarcade, n urma apariiei breei
edentate, face ca atriia s nu mai aib loc n condiiile n care depunerea de cement
secundar la nivelul rdcinilor dinilor antagoniti breei se menine, rezultatul
fiind alungirea segmentului radicular i migrarea n plan vertical a dintelui =
extruzie.
Dac brea edentat este ntins i exist de o perioad ndelungat, dintele
poate fi nsoit n migrarea vertical l de ctre procesul alveolar = egresie.
Avansarea procesului alveolar ctre brea edentat se explic prin procesele de
apoziie osoas ce iau natere la nivelul marginii i bazei acestuia.
Migrarea n plan vertical continu pn la ntlnirea unui obstacol, nu puine
fiind situaiile n care dintele extruzat contacteaz creasta edentat.
68
Migrrile dinilor limitrofi breei n sens orizontal i ale dinilor antagoniti

acesteia n sens vertical sunt complexe, antrennd modificri subsecvente ale
esuturilor parodontale de susinere i nveli. Aceste modificri parodontale au o
evoluie n cerc vicios, cu consecine negative asupra ntregului sistem stomatognat.
Fig. 51. Migrare n plan orizontal translaia molarului II,

consecutiv absenei molarului I i erupiei molarului III
Migrrile dintelui determin n mod subsecvent i modificarea rapoartelor

ocluzale de la acest nivel, rezultnd trauma ocluzal. Suplimentar, tulburarea
ocluziei este accentuat i de extruzia / egresia dinilor antagoniti breei edentate.
Cu toate c tabloul morfopatologic lezional este similar, din punct de vedere
fiziopatologic, n literatura de specialitate se descriu dou variante ale traumei
ocluzale: trauma ocluzal primar i trauma ocluzal secundar.
Trauma ocluzal primar este trauma ocluzal care apare pe un parodoniu
iniial indemn, prin modificarea unuia sau mai multor parametrii ai forelor
ocluzale (intensitate, sens, direcie).
Trauma ocluzal secundar apare n condiiile n care parametrii forei se
ncadreaz n limitele fiziologice de compensare, dar mbolnvirea parodontal,
face ca acestea s devin cofactor al distruciei elementelor de susinere a dintelui.
Frecvent, n cazul edentaiei pariale, iniial trauma ocluzal este primar, pentru ca
ulterior, datorit afectrii parodontale s devin secundar.
Trauma ocluzal ce apare n acest mod favorizeaz instalarea unor procese
distructive parodontale cu creterea resorbiei n defavoarea apoziiei, subminnd
implantarea, dintelui.
Indiferent de rezistena individual, de factorii predispozani locali i
generali, meninerea strii de edentaie are consecine dezastruoase att local, ct i
pentru ntregul sistem stomatognat prin modificarea rapoartelor ocluzale i
a relaiilor mandibulo-craniene.
Implantarea dinilor pe maxilar i mandibul se face de obicei dup un ax
oblic, propriu fiecrui dinte, prelungirea acestor axe ntlnindu-se napoia spinei
nazale a frontalului, n dreptul spinei Grista Galli. Convergena ctre superior
a axelor dinilor maxilari face ca feele ocluzale ale dinilor s priveasc n jos i
69
n afar. Necesitatea unor contacte armonioase ntre cele dou arcade a determinat
o nclinare ctre superior i interior a feelor ocluzale ale dinilor laterali
mandibulari. Frontalii superiori prezint o nclinare ctre nainte i n jos, n timp
ce dinii frontali inferiori sunt nclinai ctre nainte i n sus. Dac la aceast
nclinare natural se adaug modificrile congenitale i procesele patologice ce
determin schimbarea axelor de implantare, migrrile i creterea mobilitii
dentare, constatm c soluionarea clinic prin mijloacele gnatoprotetice de
tratament specifice edentaiei pariale se complic foarte mult. Implantarea corect
presupune existena unui raport optim ntre dinte i elementele de susinere, ce i
permit o mobilitate fiziologic n condiiile unui proces continuu de adaptare.
Fiecare dinte n parte posed o anumit rezisten la solicitrile mecanice care
deriv din calitatea implantrii a desmodoniului, a raportului coroan-rdcin, a
poziiei pe arcad, a pragului de sensibilitate a receptorilor parodontali etc. ntr-o
arcad ntrerupt prin edentaie sarcinile nu mai sunt repartizate pe ntreaga arcad,
fiind suportate de dinii restani. Aprecierea capacitii de rezisten a arcadei
restante n raport cu suprasolicitrile din edentaie se realizeaz prin aprecierea
clinic i matematic a indicelui de competen biomecanic.
Exist numeroase metode de apreciere a indexului de competen
biomecanic a dinilor care se bazeaz pe diverse criterii: fora maxim de
solicitare suportat (Beliard), coeficienii de masticaie (Duchange, Leriche,
Agapov), suprafeele de inserie parodontal (Ante, Watt, Jepsen).
Toate aceste aspecte trebuie bine investigate i apreciate, n scopul evalurii
ct mai corecte a rezistenei reale a dinilor suport.
Relaia parodoniu aparat gnatoprotetic

Aplicarea unui aparat gnatoprotetic agregat la substructura organic n raport
cu esuturile gingivale induce la nivelul acestora o serie de modificri adaptative.
Date fiind particularitile regiunii sulculare, reacia de adaptare de la acest nivel va
fi dependent de: starea anterioar a epiteliului sulcular, calitatea finisrii
marginale, textura de suprafa i adaptarea axial i transversal a microprotezei,
precum i de materialul utilizat n construcia aparatului i materialele de
cimentare.
n condiiile n care sulcusul gingival este o zon de predilecie pentru
acumularea plcii bacteriene, orice modificare ce favorizeaz ataarea bacterian
(suprafee rugoase ale marginilor microprotezei i anfractuozitatea acestora,
existena de spaii retentive ntre margini i substructura organic) va induce att
creterea cantitativ a plcii, ct i modificri calitative ale acesteia (selecionarea
tulpinilor facultativ anaerobe i aerobe).
Modificarea ecologiei plcii n imediata vecintate a epiteliului sulcular, a
crui capacitate defensiv este limitat, va face ca apariia inflamaiei i progresia
acesteia n suprafa i profunzime s fie foarte rapid.
De asemenea, utilizarea pentru restaurarea gnatoprotetic sau cimentare a
unor materiale toxice sau iritante pentru esuturi constituie noi factori agresivi,
amplificnd i meninnd reacia inflamatorie existent.
70
Suportul muco-osos
Creasta alveolar este o poriune a apofizei alveolare a osului maxilar sau
mandibular cicatrizat dup extracie. Creasta alveolar se compune dintr-o
component osoas acoperit de fibromucoas.
Componenta osoas
Caracteristicile histologice, biochimice i metabolice ale crestelor alveolare
nu se deosebesc de cele ale esutului osos n general, dar exercitarea funciei
ocluzale i existena unei migrri fiziologice a organelor dentare confer crestelor
alveolare remanieri structurale particulare i o anumit sensibilitate la toate
influenele metabolice locale i generale.
esutul osos face parte din familia esuturilor conjunctive, se compune
dintr-o substan intercelular mineralizat, volumetric preponderent, n care sunt
incluse celulele osteocite. Dar esutul osos care intr n structura unei piese
scheletale nu reprezint dect o parte din acesta. Osul este rezultatul unei asocieri
funcionale i biologice de mai multe esuturi, unde n final esutul osos este
minoritar (esut osos 25%, mduv 60%, spaii conjunctivo-vasculare 5% i periost
10%). Exist o interpenetraie a esutului osos i esutului conjunctiv moale care
sunt biologic asociate, ceea ce permite diferenierea anatomic a dou modaliti de
repartiie a esutului osos, n raport cu esuturile asociate: esus osos compact (sau
dens) i esut osos spongios (sau trabecular).
La nivelul esutului osos compact, este predominant esutul osos, spaiile
conjunctive sunt reduse. Corticalele sunt formate din os compact. Grosimea
corticalelor variaz, fiind mai groas la mandibul dect la maxilar, n zona
anterioar dect n cea posterioar, n partea extern dect cea intern. Grosimea
corticalei interne mandibulare este mai mare n special n zona premolar-molar.
Fig. 52. Corticala osoas: 1 sistem Haversian,

2 canale Volkman, 3 osteon
71
Grosimea corticalelor variaz n funcie de stimulii ocluzali: o hiperfuncie

ocluzal poate antrena o ngroare a corticalelor, precum i o atrofie, n cazul
apariiei, decompensrilor.
Corticala maxilar extern este perforat de numeroase canale vasculare,
numrul acestora la nivelul corticalei externe mandibulare fiind mai redus.
Morfologia molecular a esutului osos

Substanele din structura esutului osos propriu-zis se mpart n 2 fraciuni: o
fraciune, organic i una anorganic, strns legate ntre ele.
Fraciunea organic reprezint aproximativ 21% din greutatea esutului
osos i este n principal format din colagen de tip I. Colagenul de tip I formeaz
microfibrile rezultate prin agregarea longitudinal i lateral a moleculelor de
procolagen sintetizate de ctre osteoblaste.
Colagenul osos este solubil, jucnd un rol important n procesul de
mineralizarea matricei organice. Restul de fraciune organic este format dintr-un
complex macromolecular de glicozaminoglicani (condroitin sulfat i keratan sulfat),
proteine necolagenice (osteocalcina, osteopectina etc.), lipide.
Fraciunea mineral reprezint 70% din greutatea osului i este format din
complexe n care predomin calciul i fosfaii, dar se mai gsesc magneziu,
carbonai de sodiu i divers tranzit, precum apa (8-10% din volumul total al
esutului osos).
Principalele sruri sunt fosfatul tricalcic, carbonatul de calciu i fosfatul de
magneziu.
O mare parte a ionilor de calciu i fosfat se gsesc sub form de cristale de
hidroxiapatit iar o parte se gsete sub form de calciu amorf. Aceast fraciune
este mai abundent la subiecii tineri comparativ cu cei btrni i poate precede
formarea de apatit n cursul mineralizrii. Aceast traciune mineral amorf joac
un rol important n fiziologia osoas.
Fiecare cristal reprezint o unitate funcional pentru schimburile ionice. Se
pot deosebi trei zone: una profund, unde schimburile ionice sunt lente, o zon
superficial i o coaj hidratat care nconjur cristalul, la nivelul creia
schimburile ionice dintre suprafaa cristalului i lichidele interstiiale sunt mult mai
rapide, prin substituirea ionilor ce intr normal n structura cristalului, fr s duc
la creterea acestuia, modificnd compoziia mineral a esutului osos.
esutul osos constituie deci o rezerv de ioni mobilizabili, coninnd 98% din
calciu organismului i jucnd astfel un rol important n reglarea metabolismului
mineral. Fraciunea mineral a osului este considerat fraciunea cea mai puin
inert a acestuia.
72
Structura histologic
esutul osos, fie compact, fie spongios, este ntotdeauna format dintr-o
matrice mineralizat sau substan intercelular i celule osteocite, incluse cu
prelungirile lor citoplasmice n sistemul lacuno-canalicular intraosos.
Substana intercelular (trama colagen) este perforat de un numr infinit de
mare de canalicule care pleac de la osteoplaste. Aceste sisteme canaliculare
interconectate realizeaz comunicarea ntre osteocite i substana osoas, precum i
comunicarea cu esuturile conjunctive vecine.
ntre cristalele de hidroxiapatit i fibrele de colagen exist raporturi strnse,
mult mai evidente la nivelul esutului osos n cursul mineralizrii, dect la nivelul
esutului matur.
Forma i dimensiunea structurilor cristaline variaz dup stadiul de
mineralizare i vrsta individului. Cristalul sufer o cretere n cursul mineralizrii
i odat cu mbtrnirea.
Organizarea structurii cristaline este n strns relaie cu organizarea fibrelor
de colagen din matrice.
Osteocitele (1% din masa esutului osos) sunt celule ex-osteoblastice care, n
cursul activitii lor secretarii, pot fi incluse n propria secreie de matrice osteoid,
devenind osteocite osteoide, apoi adevrate osteocite, dup mineralizarea esutului
osos.
Fiecare osteocit este situat ntr-un osteoplast sau o lacun periosteocitar.
Prelungirile celulelor sunt situate n canaliculi care comunic ntre ei.
Aspectul ultracelular al osteocitelor depinde de starea funcional a celulei.
La aduli exist aproximativ 26 000 osteoplaste/mm3 de esut osos. Unele
dintre ele sunt goale. Procentajul osteoplastelor fr celule este mai mare la nivelul
osului interstiial, datorit unei nutriii neadecvate, crescnd odat cu vrsta.
Sistemul lacuno-canalicular reprezint o important cale de trecere ntre
capilarele sanguine i substana osoas intercelular, realiznd o cale de schimb de
aproximativ 250 mm2/mm3 de esut osos.
Osul spongios
Osul spongios este un esut osos funcional care se opune forelor mecanice i
se caracterizeaz printr-o structur lamelar, fapt pentru care se numete esut osos
lamelar.
O varietate a acestui esut osos secundar este esutul osos fibros cu fascicule
groase paralele, care se observ n special la nivelul inseriilor ligamentare.
Periodicitatea i regularitatea organizrii fibrelor colagene i confer la M.O.
un aspect caracteristic, lamelar; el este format din pturi de substan osoas
(lamele), de 3-7 mm grosime, separate prin linii clare, paralele unele cu altele.
Acestea reprezint perioadele latente din cursul osteogenezei.
Direcia predominant a fibrelor colagene d aspectul caracteristic de lamel
unei zone de substan osoas.
73
O schimbare brutal de direcie a fibrelor, bine vizualizat cu M.E.B.,

marcheaz limita ntre 2 lamele consecutive. Osteocitele, incluse n osteoplastele
lor, sunt distribuite n mod regulat i stabilesc relaii cu canalele vasculare. La
nivelul esutului osos compact se observ 2 tipuri de esut lamelar: esut osos
lamelar zis periostic, datorit originii sale i esutul osos lamelar haversian. esutul
osos lamelar periostic este format din 5-8 lamele osoase concentrice a cror raz de
curbur este cea a osului. Fibrele periostului sunt incluse n el sub form de fibrele
lui Sharpey. esutul osos lamelar haversian se caracterizeaz printr-o organizare
lamelar concentric cu un canal vascular, care formeaz un sistem Havers sau
osteon.
Osteoanele sunt cilindrice i au diametrul variabil de ordinul a civa microni.
Pe o seciune transversal prin esutul osos haversian, fiecare osteon este format din
10-15 lamele dispuse n mod concentric n jurul unui canal de aproximativ 50 m
diametru. Sistemul Havers este limitat la periferie printr-o linie de cement
periosteonic. Osteocitele sunt dispuse n iruri ordonate, concentrice cu canalul,
localizate fie n grosimea lamelelor, fie ntre dou lamele vecine. Axul mare al
osteocitelor este paralel cu axul mare al osteonului. Canaliculele conin prelungirile
citoplasmatice ale osteocitelor, formnd o reea intercomunicant care traverseaz
tot osteonul i nu trece dect n mod excepional linia de cement periferic.
Ele se deschid n canalul Havers. Canalul Havers conine vase care se
continu cu cele din mduv sau din periost. Se gsete n mod egal i esut
conjunctiv. Pe o seciune longitudinal lamelele osoase sunt paralele ntre ele.
Canalele Havers sunt legate ntre ele prin canale oblice intercomunicante sau
canalele lui Volkmann care nu sunt nconjurate de lamele. Osteoanele constituie o
adaptare particular a esutului osos lamelar, cu spaii conjunctive vasculare.
Osteoanele nu sunt structuri strict individualizate. Un osteon nu poate fi izolat de
contextul su. Pe aceeai cup se pot observa osteoane complete, osteoane care se
anastomozeaz similar vaselor care parcurg reeaua de canale Havers; osteoane n
curs de formare, unele osteoane pe cale de resorbie, sau fragmente reduse de
osteoane vechi.
Aceste resturi de osteoane formeaz sistemele intermediare, care sunt formate
din lamele osoase arcuate, ce se dispun ntre dou sisteme Havers. Sistemele
intermediare formeaz osul interstiial. La MEB s-a observat c organizarea
morfologic spaial a esutului osos haversian este extrem de variat. Aceste
aspecte morfologice variate sunt rezultatul unui proces continuu de remaniere
fiziologic pe care o sufer esutul osos haversian.
La nivelul esutului osos spongios, fiecare travee este format din lamele
relativ paralele ntre ele i cu feele traveei, separate prin linii de repaus. ntre
aceste lamele exist linii cementate, care sunt expresia morfologic a remanierii
fiziologice pe care o sufer i esutul osos spongios.
Canaliculele intraosoase ale osteoplastelor se deschid la suprafaa traveelor
de la nivelul endostului. Traveele mai groase pot fi formate din osteoane, localizate
adesea la nivelul nodulilor de anastomoz.
74
Traveele, anastomozate ntre ele, delimiteaz caviti vasculare neregulate,

mai mult sau mai puin voluminoase, care conin vase i mduv, format dintr-o
stroma fibrilo-celular i celule libere. La nivelul mduvei se observ dou linii
celulare de su diferit; celule cu destinaie hematogen i celule cu destinaie
osteogen. Mduva roie la nou-nscut i copil devine rapid galben datorit
predominanei adipocitelor care sunt celule de rezerv pentru lipide.
Suprafaa esutului osos. Dup concepia lui Frost (1964), esutul osos este
un sistem cu trei suprafee;
suprafaa periostic a corticalelor osului compact;
suprafaa endostic a traveelor de os spongios i partea intern a corticalei
oaselor lungi;
suprafaa haversian a feei interne a osteoanelor.
Aceste suprafee sunt acoperite de nveliuri celulare care se deosebesc
structural i funcional. Acestea sunt:
periostul, bogat vascularizat, cu o zon extern fibroas i o zon intern
bogat n celule;
endostul, n contact cu mduva, tapeteaz trabeculele de esut osos
spongios;
ptura celular care acoper suprafaa haversian este format din celule
osteoprogene i celule osoase funcionale, osteoblaste, osteoclaste, situate
pe suprafeele osoase.
Celulele:
a. Celulele osteoprogene constituie o populaie eterogen de celule.
Principalul criteriu pentru a defini rolul lor este poziia timp ndelungat pe
suprafaele osoase. Sunt dou linii de celule osteoprogene diferite, care sunt
precursoarele imediate ale celor 2 tipuri de celule funcionale de pe suprafaa
osoas, osteoclastele i osteoblastele. Aceste dou celule osoase au deci origine
diferit: o parte din celulele mezenchimatoase nedifereniate se vor diferenia n
preosteoblaste i apoi n osteoblaste. Preosteoclastele deriv din celulele
monocitare sanguine, migrate extravascular, care fuzioneaz devenind osteoclaste.
b. Celulele osoase funcionale. Osteoblastele i apoziia osoas.
Osteoblastele sunt celule cu form aproximativ prismatic n contact cu matricea
osteoid, pe care ea o secret pe suprafaa mineralizat a esutului osos. Citoplasma
lor este intens bazofil, raportul lor nucleocitoplasmatic este ridicat, nucleul este
adesea situat excentric, n partea ngroat a celulei, opus esutului osteoid (n faza
iniial de formare a esutului osteoid). La MET s-a relevat prezena tuturor
organitelor caracteristice celulelor care sintetizeaz proteine: abunden
ergastoplasm, numeroi ribozomi i poliribozomi, un important aparat Golgi, din
care se detaeaz vacuole voluminoase. Citoplasma conine n general
microfilamente i microtubuli mai mult sau mai puin abundeni. Fascicule de
fibrile, fine, intracelulare, care pot fi dispuse paralel cu fibrilele colagene din
spaiul extracelular din imediata vecintate a celulei.
75
Sunt prezeni ioni de Ca2+ intramitocondrial, fapt ce dovedete rolul

osteoblastelor n mineralizare. Analizele histochimice au demonstrat un bogat
echipament enzimatic: fosfataza, esteraze, fosforilaze, dehidrogenaze,
pirofosfataze, sintetaze, glicozilaze.
a) b)
Fig. 53. Celule ale esutului osos: osteoblaste; osteocite; osteoclaste
Contururile osteoblastelor sunt neregulate i prezint expansiuni

citoplasmatice ndreptate spre esutul osos n formare i spre celulele vecine. ntre
expansiunile citoplasmatice sau ntre corpurile celulare a dou osteoblaste
adiacente, pot exista jonciuni de tip macula comunicans sau nexus.
Osteoblastele sunt separate de esutul osos printr-un lizereu de esut osteoid
de aproximativ 10 mm grosime (matrice osoas demineralizat, PAS pozitiv i
ortocromatic cu albastru de toluidin), pe care l secret n mod polarizat i dispare
odat cu alungirea traveei.
La nivelul acestui lizereu se poate descrie o ptur superficial
nemineralizat i un front de mineralizare care a fost bine evideniat cu markeri
fluoresceni.
Rolul de secreie al unor ostoblaste se poate inversa, atunci osteoblastul este
inclus n propria sa secreie i devine un osteocit osteoid apoi un osteocit. Ele las
amprente pe suprafeele osoase. Numrul celulelor incluse este ntotdeauna net
inferior numrului de celule osteoblastice.
Activitatea osteoblastelor depinde de mai muli factori: hormonali (PTH,
calcitonin, STH), vitaminici (vitamina C).
Se pare c osteoblastele sunt influenate i de aciunile mecanice.
Mecanismele citologice asupra crora acioneaz factorii mecanici sunt nc
necunoscute. Se tie c fenomenele de piezoelectricitate se manifest n osul supus
la aciuni mecanice i pot s modifice activitatea celular a unui osteoblast n
repaus. Lng catod se observ o activitate intens a osteoblastelor, cu apoziie
osoas.
Studiile radioautografice au demonstrat c celulele osteoblaste intervin n
sinteza constituenilor matricei organice a esutului osos. Substana preosoas a
esutului osteoid se mineralizeaz apoi la mic distan de frontul de secreie i
devine esut osos. Mineralizarea se face, schematic, n dou faze: exist la nceput
76
o mineralizare rapid cnd esutul osteoid fixeaz aproximativ 3/4 din fraciunea sa
mineral, apoi o mineralizare lent, timp n care se definitiveaz mineralizarea.
Aceast faz va dura mai muli ani la om. Cristalinizarea i gradul de mineralizare
al cristalelor de hidroxiapatit vor crete chiar i dup terminarea mineralizrii.
Fig. 54. Fenomene de apoziie osoas
Mecanismele de mineralizare sunt nc incomplet elucidate. Substana

preosoas nu se poate mineraliza dect n prezena unei concentraii adecvate de
ioni de Ca2+ i PO4-. Dar aceast concentraie ionic, factor necesar pentru
ntreinerea mineralizrii, este, n acelai timp, insuficient pentru a o induce.
Ipotezele propuse actualmente acord un rol primordial osteoblastelor, care
intervin n primul stadiu de mineralizare i la fiecare, etap, cum am dovedit-o,
creterea calciului intramitocondrial n celulele situate n zonele de mineralizare i
prezena de vezicule matriceale, de origine osteoblastic, la nivelul unui front de
mineralizare.
Primele trasee de microcristale de hidroxiapatit apar la periferia acestor
vezicule matriceale, care au un coninut enzimatic i o membran bogat n
fosfolipide, avid de calciu. Rolul acestor vezicule n iniierea mineralizrii (deja
descris n paragraful anterior) este evident i se pare c este fugace i inconstant.
Dup formarea unui mugure cristalin, se pare c se produce o cretere a cristalului
prin apoziie. n plus, eliberarea de pirofosfataze de ctre veziculele matriceale,
osteoblastice, duce la o cretere a inhibiiei activitii de apoziie a pirofosfailor de
ctre colagen.
Se atribuie, n mod egal, un rol important i procesului de organizare
molecular a colagenului osos n mineralizare. Aceast concepie este compatibil
cu observaiile structurale care au relevat contacte strnse ntre cristalele de apatit
s fibrele de colagen.
Alturi de aceti factori trebuie notat i rolul altor elemente din matricea
organic: osteopectina are capacitatea de a lega colagenul i hidroxiapatita;
osteocalcina are un rol de reglare a cristalizrii; exist i o fosfoprotein cu rol
foarte important.
Rolul proteoglicanilor i lipidelor care intervin n procesul de mineralizare
trebuie subliniat. Mecanismele complexe ale mineralizrii esutului osteoid depind,
de asemenea, de reglarea metabolismului fosfocalcic.
77
c. Osteoclastele i resorbia osoas. Resorbia esutului osos, fiziologic

i patologic, depinde n principal de osteoclaste. Acestea sunt celule mari
(200 000 m3) de form relativ ovalar multinucleate. Numrul nucleilor este
excesiv de variabil (10-20, dar uneori pot fi 1-2 i chiar pn la 100) i se pare a fi
n relaie cu activitatea celulei.
Numrul nucleilor osteoclastelor este considerat un parametru n evaluarea
metabolismului osos. Nucleii osteoclastelor nu sintetizeaz ADN, celulele nu se
divid, dar se poate observa o diminuare sau o cretere a nucleilor.
Marea varietate de imagini morfologice, observate la nivelul osteoclastelor,
traduce diferene funcionale de la o celul la alta; citoplasm bazofil sau
acidofil, granulaii PAS+, vacuole mai puine sau mai numeroase, mitocondriile
care conin particule de calciu, RE srac, poliribozomii sunt rari i dispersai,
aparatul Golgi sub form de dictiosomi separai, numeroi lizozomi care conin
fosfataz acid i vacuole cu cristale de hidroxiapatit, numeroase fibrile
intracitoplasmatice, microfilamente i microtubuli. Conturul celulelor este relativ
regulat, cu excepia zonei de contact cu esutul osos, unde exist o margine n
perie, format din repliuri i expansiuni citoplasmatice neregulate care se nfund
n suprafaa osoas dezorganizat.
Acest dispozitiv delimiteaz n spaiul extracelular, o serie de fante
intercomunicante care formeaz un labirint i care conin fibre de colagen i cristale
de hidroxiapatit libere. Citoplasma din apropierea acestei regiuni conine
numeroase vezicule pline cu cristale de apatit, unele se deschid n fundul
labirintului. La periferia labirintului se constat c membrana osteoclastului ader
intim la suprafaa osoas mineralizat, nemodificat. Citoplasma imediat
subiacent este srac n organite. Acest dispozitiv permite o fixare a labirintului
care formeaz astfel un veritabil micromediu nconjurtor, care mpiedic
difuziunea enzimelor hidrolitice, deci favorizeaz resorbia esutului osos. n afara
acestor zone osteoclastul nu este n contact cu esutul osos. Celulele active sunt
strns aplicate pe suprafaa osoas i stau ntr-o lacun a lui Howship, unde se
muleaz pe un spicul osos pe cale de distrugere. Celulele inactive pot fi observate
la o oarecare distan de traveele osoase.
Osteoclastele sunt celule mobile, a cror form se modific n cursul
deplasrii lor pe suprafeele osoase i las amprente caracteristice sub form de
lacune individuale (lacunele lui Howship), de talie variabil, cu margini puin
ridicate. Ele sunt uor de observat cu MEB. Fundul acestor lacune prezint aspecte
variabile: trama matriceal este mai mult sau mai puin dezorganizat, caviti
periosteocitare goale pot fi evideniate, dar care nu sunt rezultatul resorbiei
osteoclastelor.
Osteoclastele sunt implicate direct n resorbia osoas. Detaliile acestei
distrucii sunt complexe i nc ru cunoscute. Se pare c mecanismul de resorbie
osoas este sensibil att n condiii fiziologice, ct i patologice. Acest mecanism
implic o disociere a matricei mineralizate cu depolimerizarea altor constitueni
ai matricei organice de la suprafaa osoas n contact cu marginea n perie
a osteoclastelor.
78
Enzimele lizozomale osteoclastice sunt eliberate prin exocitoz n zona

de resorbie unde exist un micromediu specific favorabil pentru activitatea
extra-celular a enzimelor. n acest stadiu, cu ME s-au evideniat cristale de
hidroxiapatit i fibrile disociate n repliurile marginii n perie. Cristalele sunt apoi
fagocitate de ctre osteoclaste i se rentlnesc n vacuolele intracitoplasmatice care
formeaz lizozomii secundari. Liza cristalelor se produce n compartimentul
intracelular. Degradarea colagenului se face n zona extracelular. Ea nu pare a fi
realizat de ctre osteoclaste. Celulele mononucleate adesea sunt asociate cu
osteoclastele n zonele de resorbie, asigurnd probabil degradarea colagenului.
Fig. 55. Suprafa alveolar cu fenomene de resorbie.

PDL ligamente periodontale, A resorbie alveolar, OC osteoclaste
Polipeptidele care rezult din colagenoliz i diveri constitueni ai matricei

organice, vor fi degradate n citoplasma osteoclastelor, dup ce vor fi endocitate.
Formarea osteoclastului nu este nc elucidat complet. Osteoclastele sunt
reglate de diverse substane care intervin i n metabolismul fosfocalcic:
parathormon, calcitonina, vitamina A. Aciunile mecanice pot, prin fenomenele de
piezoelectricitate pe care ele le creeaz, s stimuleze activitatea osteoclastelor i
resorbia osoas.
Componenta fibro-mucoas
Mucoasa gingival este format dintr-un epiteliu stratificat pavimentos sub
care se gsete un corion (lamina propria), format din esut conjunctiv dens
neordonat. La interfaa epiteliu-corion se gsete o membran bazal. Corionul este
fixat direct la periostul corticalelor proceselor alveolare i la suprafaa radicular
dentar, fr interpoziia unei submucoase.
A. Epiteliul bucal gingival (E.B.G.) formeaz suprafeele vestibulare i

linguale (sau palatine) ale G.M., ale G.A. i ale G.P. Este, deci, n contact direct cu
mediul bucal. Acesta este un epiteliu pavimentos stratificat a crui suprafa este
fie ortocheratinizat, fie paracheratinizat. Poate fi i fr cheratinizare la 10% din
79
persoane. Pe suprafeele vestibulare i linguale ale dinilor, mucoasa gingival se

ntinde de la rebordul marginal al gingiei, la linia J.M.G., care o delimiteaz net de
epiteliul noncheratinizat al M.A. Pe suprafaa palatinal se ntinde de la rebordul
marginal al gingiei la epiteliul cheratinizat al mucoasei palatine, fr nicio linie de
separare.
Aproximativ 90% din volumul epitelial este format din celule cheratinizate
(celule care conin n citoplasm tonofilamente, caracteristice celulelor epiteliale),
iar 10% din volumul epitelial este format din celulele nekeratinizate.
a. Celulele cheratinocite
Stratul bazal este format dintr-o ptur de mici celule cuboidale orientate
perpendicular pe membrana bazal. Membrana bazal se separ de esutul
conjunctiv subiacent.
Celulele bazale sunt ataate la membrana bazal prin hemidesmozomi i
sintetizeaz o parte din constituenii membranei bazale. Aceast ptur celular
constituie o populaie de celule progenitoare, puin difereniate. Indiferent care va fi
tipul suprafeei epiteliale, cheratinizat sau necheratinizat, aspectul ultrastructural al
celulelor bazale este n mod sensibil similar; ele conin un nucleu ovoid, o
citoplasm slab bazofil i un REG redus, ribozomi liberi n citoplasm, un aparat
Golgi slab dezvoltat, mitocondrii perinucleare, cteva granule de glicogen,
lizozomi, granule membranoase dispersate i tonofilamente.
Tonofilamentele sunt filamente lungi formate din proteine sintetizate de ctre
ribozomii din celule. Ele pot fi fie dispersate n citoplasm, fie asamblate n
fascicule convergente ctre placa desmozomal. Datorit coninutului lor n
tonofilamente, aceste celule epiteliale au fost numite cheratinocite. Printre
acestea sunt dispersate celulele nonepiteliale, care au fost numite
necheratinocite. Toate celulele epiteliale, indiferent dac la suprafa se
cheratinizeaz sau nu, conin tonofilamente.
Pe feele laterale, membranele citoplasmatice ale celulelor bazale prezint
microviloziti i cteva jonciuni intercelulare, n special desmozomi, care unesc
celulele ntre ele.
Procentajul desmozomilor la nivelul stratului bazal este sczut. Stratul bazal
este sediul a numeroase mitoze, de unde i denumirea de strat germinativ. Celulele
germinative sunt neregulat repartizate n mici grupe de celule, n principal la
extremitatea crestelor epiteliale. O parte din celulele fiice persist n stratul bazal i
constituie masa de celule progenitoare; o alt form sufer o migrare i
traverseaz diferite pturi epiteliale, spre ptura superficial sau descuamat.
Stratul spinos este compus din mai multe rnduri de celule poliedrice i
constituie jumtate sau 1/3 din grosimea total a epiteliului. La nivelul stratului
spinos, celulele pierd potenialul de diviziune i potenialul de secreie al
constituenilor membranei bazale. Se ncepe diferenierea lor, n timpul migrrii
ctre pturile superficiale ale epiteliului; volumul celular crete, raportul N/C se
reduce, scade numrul mitocondriilor, volumul ocupat de ctre tonofilamente
crete.
80
n celulele superficiale ale stratului spinos, apar n citoplasm granulele

membranare sau granulele acoperite de membrane, numite corpii lui ODLAND
sau cheratinozomi. Concomitent, apar i granulele de cheratinohialin.
Spaiile intercelulare sunt relativ mai nguste dect la nivelul stratului bazal,
iar densitatea desmozomilor este mai mare. Contactele intercelulare sunt realizate
i prin intermediul microvilozitilor.
Fig. 56. Epiteliul oral keratinizat
Stratul granular. La nivelul stratului granular maturarea celulelor se

continu n timpul migrrii i este caracterizat printr-o cretere a volumului
celular; o aplatizare progresiv a celulelor, o diminuare important a organitelor
citoplasmatice, o cretere a volumului ocupat de ctre tonofilamente, apariia ele
numeroi corpi Odland i granule de cheratohialin.
Corpii lui Odland sunt mici granule membranare, cu coninut enzimatic,
situate spre membrana distal a celulei. Aceste granule se pare c au originea n
aparatul Golgi. Fuziunea acestor granule cu membrana citoplasmatic are ca
rezultat eliminarea coninutului lor n spaiile intercelulare i va forma matricea
intercelular care reprezint o barier impermeabil i rezistent. Aceast
descrcare de material se nsoete de o ngroare a foiei interne a membranei
citoplasmatice care devine neted i uniform.
Granulele de cheratohialin sunt observate, n principal, n pturile
superficiale ale stratului granular. Acestea sunt granule bogate n proteine, lipide,
glucoza i calciu. Sunt bazofile n microscopia fotonic, electronodense i
nconjurate de poliribozomi. Ele sunt fie simple, de talie mic (0,5-1 m diametru),
fie compuse, rezultate prin fuzionarea granulelor simple i cu structur eterogen.
Ele sunt probabil sintetizate de ctre ribozomii care le nconjoar. Aceste granule
constituie zone de confluen ale tonofibrilelor i matricea care le include. La
nivelul stratului granular volumul spaiilor intercelulare scade i n acelai timp
densitatea desmozomilor crete. La nivelul unui epiteliu cu paracheratinizare acest
strat este mai puin distinct.
81
Stratul superficial ortocheratinizat. Tranziia ntre stratul granulos i

stratul cornos este foarte net. Cteva jonciuni leag celulele din stratul granulos i
din stratul cornos. Sfritul procesului de difereniere a celulelor epiteliale se
acompaniaz de modificri citologice foarte importante, caracterizate prin
dispariia nucleului i a organitelor citoplasmatice, deci a ntregului sistem de
producere a energiei i de sintez. Ptura de ortocheratin este format din
aproximativ 20 de scoame, de aspectul unor discuri hexagonale, aplatizate,
membrane ngroate, lipsite de nuclei, lipsite de organite, de granule de
cheratohialin, pline cu material eozinofil constituit din tonofilamente deshidratate,
incluse ntr-o matrice care provine din granulele de cheratohialin. Acast mixtur
de filamente i matrice format din proteine cheratine este puternic insolubil i
rezistent.
Stratul paracheratinizat. n caz de paracheratinizare, pturile superficiale
ale epiteliului sunt formate din celule aplatizate, eozinofile, dar pstreaz un
nuclelu picnotic, cteva organite i tonofilamente agregate. Observat la MEB,
suprafaa E.B.G. prezint numeroase depresiuni neregulate de 50 m diametru, care
corespund picheteului macroscopic. Suprafaa bucal a celulelor superficiale este
acoperit de microadncituri, care pot reprezenta traseele interdigitaiilor
membranelor celulare. Indiferent care va fi suprafaa epiteliului, cu cheratinizare,
cu paracheratinizare sau necheratinizat, celulele superficiale se duscuam,
antrennd rupturi ale jonciunilor interpolare.
b. Celulele necheratinocite
Aceste celule din structura epiteliului nu sunt de tip epitelial. Unii autori le
denumesc celule clare deoarece la MO prezint un halou clar n jurul lor, ca
rezultat al unui fenomen de retracie care se produce n cursul tehnicilor
histologice, pentru c nu sunt ataate de celulele adiacente. Acestea sunt:
melanocitele;
celulele Langerhans;
celulele Merkel;
celulele inflamatorii.
Toate aceste celule nu prezint fenomene de cheratinizare i nu realizeaz
jonciuni de tip desmozomal cu celulele epiteliale adiacente, cu excepia celulelor
Merkel.
Melanocitele sunt celule dendritice, avnd prelungiri citoplasmatice, care se
extind printre celulele epiteliale, traversnd mai multe pturi celulare. Sunt situate,
n principal, n pturile bazale i suprabazale i au originea n crestele neurale,
indiferent de ras, de individ i de gradul de pigmentare al pielii i mucoaselor sale,
aceste celule reprezint 7% din populaia celular a pturii bazale a epiteliului
bucal. Ele se divid i se rennoiesc independent de celulele epiteliale. Sunt lipsite
de tonofilamente i posed un aparat Golgi i un REG bine dezvoltat, ceea ce le
difereniaz de celulele epiteliale adiacente.
82
Aceste celule sintetizeaz melanozomi, granule membranare, care conin

melanin, pigment care va conferi o coloraie brun mucoasei gingivale. Aceste
granule se acumuleaz n poriunile terminale ale prelungirilor citoplasmatice.
Melanocitele inoculeaz melanina n cheratinocitele adiacente. Aceste
cheratinocite pigmentate se ntlnesc i n ptura superficial a epiteliului.
Proporia cheratinocitelor pigmentate este mai important la nivelul G.A. dect la
nivelul G.M. Diferena de pigmentaie a diverselor rase umane nu depinde de
numrul de melanocite, care este relativ constant indiferent de ras, ci de activitatea
acestor celule. Distribuia, densitatea i destinul melanozomilor n citoplasma
cheratinocitelor determin gradul de coloraie a mucoasei. La un individ de ras
neagr melanozomii sunt n numr foarte mare; ei umplu toat citoplasm. Treptat,
odat cu migrarea cheratinocitelor spre straturile superficiale, se produce o
degradare a melaninei.
Unele celule ale esutului conjunctiv adiacent, macrofagele, pot fagocita
melanozomi. Acestea sunt numite melanofage.
La indivizii de ras neagr exist o relaie direct ntre gradul de pigmentare
al pielii i cel al mucoasei bucale. La nivelul mucoasei bucale se observ c
mucoasa palatin i cea gingival sunt clinic cele mai pigmentate. Pigmentarea
neagr a mucoasei gingivale poate fi difuz, uniform sau sub form de pete
neregulate.
Celulele Langerhans. Acestea sunt celule dendritice, situate n ptura
suprabazal a epiteliului. Ele sunt lipsite de tonofilamente i desmozomi. Dup unii
autori, celulele Langerhans deriv din celulele stern din mduva hematogen i sunt
celule imunocompetente, avnd caractere comune cu celulele din seria monocite
macrofage. Ele sunt capabile s stimuleze limfocitele i fac parte din sistemul imun
periferic al organismului.
Plcile bacteriene se nsoesc de o cretere semnificativ a procentajului de
celule Langerhans n epiteliul gingival i n mod particular la nivelul stratului
spinos.
Celulele Langerhans au o citoplasm clar, care conine vezicule mici,
granule dense, de 0,3 m diametru i structuri filamentoase delimitate de
membrane. Unii autori le descriu funcii fagocitare.
Celulele Merkel se presupune a avea o origine neuroectodermic. Ele ar
migra din crestele neurale n timpul dezvoltrii embrionare. Nu sunt celule
dendritice. Se observ, n principal, n ptura bazal a epiteliului i se pot uni prin
desmozomi cu membrana bazal i cu celulele vecine. n citoplasm conin
fascicule de filamente, dispuse perinuclear i periferic, mai puin abundente dect
n celulele epiteliale propriu-zise. De asemenea, mai conin granule mici
electronodense, limitate de o membran asemntoare cu cele care conin
catecolamine din medulosuprarenal. Sunt considerate celule senzoriale tactile i ar
fi asociate cu fibre nervoase. Celulele Merkel se presupune c ar elibera mediatori
chimici care traverseaz jonciunea sinaptic dintre ele i fibrele nervoase cu care
se asociaz.
83
Celulele inflamatorii sunt observate frecvent n snul populaiei celulare

epiteliale din gingie. Acestea sunt n principal leucocite, care provin din esutul
conjunctiv subiacent i migrnd prin membrana bazal vor traversa epiteliul. n
E.B.G. keratinizat al unei gingii clinic sntoase, proporia lor nu este important.
B. Interfaa epitelio-conjunctiv
Interfaa epitelio-conjunctiv se caracterizeaz prin:
crestele epiteliale i papilele esutului conjunctiv;
membrana bazal interpus ntre epiteliu i esutul conjunctiv.
1. Crestele epiteliale i papilele esutului conjunctiv. La nivelul E.B.G. al
G.M. i al G.A., suprafaa bazal a epiteliului prezint numeroase creste interpuse
ntre papilele esutului conjunctiv adiacent. Microscopul electronic cu baleaj a
permis precizarea aspectului histologic al acestor structuri.
La nivelul G.M. crestele sunt lungi, papilele sunt lungi orizontale, paralele cu
rebordul marginal al gingiei. Densitatea acestor creste este n mod particular mare
la nivelul rebordului marginal al gingiei. La nivelul zonei de tranziie de la G.M.
la G.A., papilele esutului conjunctiv devin scurte i conice i formeaz papilele
orizontale. Densitatea acestor papile crete n regiunea vecin jonciunii
muco-gingivale. Ele dau un aspect n fagure de miere de albine cu crestele
epiteliale adiacente. Crestele epiteliale i papilele esutului conjunctiv confer
o rezisten jonciunii epitelio-conjunctive i o mare suprafa de schimburi
ntre aceste dou zone tisulare. Crestele epiteliale dispar n inflamaii gingivale.
La nivelul E.B.S. crestele epiteliale sunt rare i scurte.
La nivelul E.J. suprafaa bazal a epiteliului este neted, uniform, fr
creste. Se atribuie, n general, aceast absen a crestelor epiteliale inflamaiilor
cvasiconstante la nivelul esutului conjunctiv adiacent cu E.J.
2. Membrana bazal. ntre epiteliul celor trei zone E.B.G., E.B.S. i E.J. i
esutul conjunctiv adiacent, exist o membran bazal extern pentru a
o diferenia de lama bazal intern interpus ntre E.J. i suprafaa calcificat
a dintelui. La scara microscopului fotonic, membrana bazal este o fin ptur
omogen astructurat, P.A.S. pozitiv. La scara microscopului electronic de
transmisie, membrana bazal nu apare ca o veritabil membran, ci ca un complex
de structuri, unele de origine epitelial, alte de origine conjunctiv, care unesc
esutul conjunctiv cu celulele din stratul bazal al epiteliului.
Membrana bazal este format din:
membrana plasmatic a celulelor epiteliale din ptura bazal i
hemidesmozomii lor, a cror densitate numeric variaz n funcie de varietatea de
mucoas bucal;
lamina lucida i lamina densa constituente ale lamei bazale. Acestea
delimiteaz compartimentul epitelial de esutul conjunctiv. Lamina lucida este o
zon transparent la MEB, de 20-40 nm grosime, situat ntre membrana
plasmatic a celulelor epiteliale i lamina densa subiacent. Ea pare a fi amorf.
84
Concomitent, n regiunea subiacent hemidesmozomilor, se observ structuri

liniare dense, plcile dense. n aceste regiuni, fine filamente pleac de la membrana
celular, traversnd lamina lucida, pentru a se uni cu lamina densa. Lamina densa
este o ptur continu de 30-50 nm grosime, dens la fluxul de electroni, paralel
cu membrana plasmatic a celulelor epiteliale, de care este separat prin lamina
lucida. Ea este ataat la epiteliu prin filamente de ancoraj, care traverseaz lamina
lucida i la esutul conjunctiv prin fibrile de ancoraj conjunctive.
Compoziia chimic i organizarea molecular a lamei bazale sunt nc
incomplet cunoscute. Este format dintr-o fin ptur de matrice extracelular
specializat, care conine un tip particular de colagen (tip IV) i ali constitueni
care sunt sintetizai de ctre celulele epiteliale bazale.
Tehnici de imunohistochimie au evideniat:
1. colagen de tip IV, care este componentul major al membranei bazale. El
nu formeaz fibrile;
2. componeni necolagenici:
a) glicoproteine (laminina i fibronectina a cror origine este nc
imprecis), precum i antigen pemfigoid;
b) proteoglicani, n special heparan sulfatul;
3. sub lamina densa se gsete o zon fibrilar de:origine conjunctiv
format din urmtoarele elemente:
a) fibrile de ancoraj fixate pe lamina densa i se extind n esutul
conjunctiv;
b) fibre de colagen care nu sunt unite cu lamina densa;
c) fascicule de microfibrile identice cu microfibriele de reticulin.
C. Corionul (lamina propria)

Este constituit dintr-un esut conjunctiv nalt organizat. Corionul este ferm
ataat la regiunea cervical a rdcinii i la structurile osoase ale proceselor
alveolare prin intermediul structurilor fibrilare. Nu exist submucoas interpus
ntre corionul gingival i esutul osos, fapt care difereniaz mucoasa gingival de
mucoasa alveolar. mpreun cu periostul corticalelor, corionul gingival formeaz
un muco-periost.
Ca toate esuturile conjunctive, corionul gingival se compune din: matrice
extra-celular: celule, vase i nervi.
1. Matricea extracelular este format din proteine fibrilare (colagene,
reticulare, elastin, fibronectin) care sunt incluse ntr-un gel polizaharidic hidratat
sau substan fundamental. Componenii acestei matrici extracelulare sunt
sintetizai i secretai de ctre celulele in situ, n principal de ctre fibroblaste.
a) Proteinele fibrilare. Colagenul. Colagenul este proteina major a
matricei extra-celulare din esutul conjunctiv. Este elementul esenial al corionului
gingival. El constituie aproximativ 67% din volumul esutului conjunctiv gingival
sntos i 60% din totalul proteinelor tisulare.
85
Colagenii de tip I i de tip III sunt principalii componeni structurali i

fibrilari ai esutului conjunctiv din gingia uman cu un raport tip I/tip III de 7/1.
Moleculele de colagen tip I i tip III sunt sintetizate de ctre fibroblastele in
situ apoi secretate n mediul extra-celular. Ele vor polimefiza n fibrile de colagen
de 10-300 nm diametru, cu o striaie periodic de 67 nm, ce se poate observa cu
microscopul electronic de transmisie. Aceste fibrile sunt formate prin asocierea
microfibrile care la rndul lor sunt formate prin asocierea de proto-fibrile. Ele se
asociaz, n general, n fascicule mari, inextensibile, observabile n microscopia
fotonic sub form de fibre de colagen cu diametrul de mai muli m, adesea
ondulate.
Colagenul de tip I este constituentul tuturor regiunilor corionului gingival.
Colagenul de tip III este localizat, n principal, la nivelul papilelor esutului
conjunctiv gingival, sub membrana bazal i n jurul pereilor vasculari. Colagenul
de tip III este o form tnr de colagen, susceptibil de remodelare i este asimilat
cu fibrele de reticulin.
Colagenul de tip IV, produsul de secreie al celulelor epiteliale, este nefibrilar
i unic asociat la membrana bazal i la celulele endoteliale din pereii vasculari.
Densitatea colagenului este mai redus la nivelul esutului conjunctiv
adiacent la E.B.S. dect la nivelul esutului conjunctiv al G.M. i al G.A. La acest
nivel el constituie partea major a esutului conjunctiv din gingia sntoas.
b) Substana fundamental (S.F.). Este un gel polizaharidic puternic
hidratat, n care sunt incluse fibrele matriceale i celulele. Ea cuprinde elementele
sintetizate in situ de ctre fibroblaste i elementele plasmatice transudate. Acestea
sunt, n principal, glicozaminoglicani (grupuri eterogene de lanuri lungi
polizaharidice care, cu excepia acidului hialuronic, sunt unite prin legturi
covalente cu proteinele i formeaz molecule mari de proteoglicani (sau
mucoproteine), glicoproteine serice, glicoproteine structurale i lipide. Faza apoas
a S.F. este un constituent major i are un rol fiziologic important. Compoziia
substanei fundamentale depinde de metabolismul general i local. Fasciculele de
filamente de actin intracelulare influeneaz organizarea macromoleculelor
matriceale pe suprafeele celulare i particip, deci, la organizarea matricei
extracelulare.
2. Celulele. La nivelul mucoasei gingivale clinic sntoas, celulele
reprezint aproximativ 8% din volumul total al esutului conjunctiv gingival. Ele
constituie o populaie eterogen ce variaz de la un loc la altul al mucoasei
gingivale. Acestea sunt:
Fibroblastele sunt celule predominante n esutul conjunctiv gingival. Ele
reprezint 65% din populaia celular gingival i funcional sunt cele mai
importante. Ele sunt responsabile de sinteza i de turn-over-ul constituenilor
matricei extracelulare (fibre i S.F.). Acestea sunt celule fuziforme sau stelate, cu
prelungiri citoplasmatice paralele cu fibrele colagene adiacente. Citoplasma este
slab bazofil. Nucleul este mare i ovalar. Ele prezint toate caracterele
ultrastructurale ale celulelor sintetizante de proteine. Unele celule prezint vacuole
86
fagocitare i de degradare a fibrilelor de colagen. Densitatea numeric i volumul

fibroblastelor sunt sensibil similare la nivelul esutului conjunctiv adiacent cu
E.B.G. i cu epiteliul sulcular. Fibroblastele esutului conjunctiv adiacent cu E.J.
sunt adesea mai mari dect cele din esutul conjunctiv adiacent la E.B.G. Celulele
mezenchimale nedifereniate sunt dispersate neuniform n corionul mucoasei
gingivale. Mastocitele se caracterizeaz prin prezena de granule dense,
metacromatice intracitoplasmatice i sunt, n general, situate n apropierea vaselor
sanguine. Monocitele i macrofagele, a cror citoplasm conine lizozomi primari
i secundari, microfilamente, un REG dezvoltat i numeroase vezicule neregulat
distribuite n toat citoplasma. Melanofagele sunt frecvente n corionul mucoasei
gingivale pigmentate. Aceste melanofage conin granule de melanin, dar nu sunt
capabile s sintetizeze melanin. Celulele inflamatorii: limfocitele, plasmocitele
sunt localizate n mod selectiv n jurul vaselor gingivale i n zona esutului
conjunctiv adiacent cu epiteliul sulcular. Granulocitele neutrofile sunt rareori
prezente n compartimentul extracelular; ele migreaz direct din vasele plexului
gingival ctre epiteliul sulcular.
Repartiia acestei populaii celulare este variabil. La nivelul gingiei clinic
sntoas, fibroblastele reprezint 75% din populaia celular a esutului conjunctiv
subiacent E.B.G. i 35% din celulele esutului conjunctiv subiacent E.J. Celulele
inflamatorii reprezint aproximativ 1,4% din populaia celular a esutului
conjunctiv adiacent E.B.G. i 8% sau mai mult, din cele ale esutului conjunctiv
adiacent la E.J. Ele rmn, n general, izolate, fr s formeze infiltrate
inflamatorii.
La nivelul osului spongios, esutul este format din travee sau trabecule, mai
mult sau mai puin groase. Aceste trabecule sunt anastomozate ntre ele i
delimiteaz spaii conjunctivo-vasculare n care se gsete mduva.
Supus unor fore fiziologice, armonios repartizate, n condiii clinice
favorabile, creasta alveolar se structureaz corespunztor, cuprinznd i o zon
spongioas cu un strat compact de suprafa, neted i rezistent.
Osul alveolar spongios, limitat de cortical, are o tendin permanent la
resorbie i atrofie, care dup edentaie poate avea o rat mai mare sau mai mic n
funcie de diveri factori. Ackerman leag cauzal aceti factori de:
senilitate;
pierderea funciei ca urmare a edentaiei;
boala parodontal;
presiuni anormale;
intoxicaii cu bismut, plumb etc.
Resorbia i atrofia sunt stimulate att de forele n exces, nocivitatea
crescnd paralel cu intensitatea forei, ct i de forele deficitare, ce nu ating pragul
stimulrii. Conform legii lui Jores, forele continue stimuleaz resorbia.
Atrofia i resorbia osoas pot fi nsoite i de ctre atrofia fibromucoasei
acoperitoare, fapt ce poate antrena o mobilitate a acesteia pe planul profund, mai
ales atunci cnd aceste fenomene se produc asincron. Ea se caracterizeaz printr-un
87
aspect diferit al suprafeei externe, n funcie de zonele examinate (muchie,

versani) ct i de integritatea acesteia, precum i printr-un grad diferit, de
depresibilitate (rezilien) n raport de aceste arii.
Zona anatomic de sprijin maxilar cuprinde i bolta palatin osoas ce are o
stabilitate crescut n timp i o morfologie care i confer un mod deosebit de a
recepta presiunile funcionale. n general cu o concavitate care crete
antero-posterior, ea poate avea adncimi diferite, de la plan la ogival, i o
simetrie variabil, oferind diferite grade de obinere a adeziunii sau a utilizrii
retentivitii anatomice. Forma i dimensiunea rafeului median i a torusului palatin
constituie elemente anatomice obligatoriu de luat n calcul pentru protezarea
adjunct.
Dac epitelizarea s-a produs normal, creasta alveolar este acoperit de o
mucoas aderent la periost, fiind constituit dintr-un epiteliu pluristratificat
malpighian gros i dens, precum i un corion conjunctivo-vascular dens.
Mucoasa bolii palatine ce continu mucoasa crestei alveolare maxilare
prezint particularitatea unor zone de rezilien crescut, cu importan deosebit n
fiziologia de ansamblu a cavitii orale i n terapia edentaiei pariale. Aceast
difereniere zonal a mucoasei este n funcie de dezvoltarea difereniat a stratului
submucos i se produce astfel la nivelul cavitii orale o variaie de la mucoasa
supl, subire, mobil, la o mucoas aderent, groas, rezistent.
Reziliena i elasticitatea esuturilor sunt elemente clinice importante n
terapia edentaiei pariale prin aparate gnatoprotetice mobilizabile i se vor menine
n stare optim pentru o perioad ndelungat dac vor fi supuse unor fore
fiziologice stimulative.
3.2. FIZIOLOGIE CLINIC A EDENTAIEI

PARIALE
Pentru determinarea i interpretarea modificrilor induse de edentaie la

nivelul funciilor sistemului stomatognat, precum i a gradului tulburrii
funcionale existente, se impune ca absolut necesar o bun cunoatere a
mecanismelor fiziologice ce asigur funcionalitatea sistemului.
3.2.1. Funcia masticatorie

Masticaia este un proces caracteristic mamiferelor, ce posed dini cu diferite
forme, prin care alimentele sunt tiate i frmiate, amestecate cu saliva i
pregtite pentru ingerare. Procesului de masticaie i se atribuie mai multe funcii:
faciliteaz nghiirea bolului alimentar;
88
faciliteaz digestia alimentelor prin creterea suprafeei de aciune a

enzimelor (scderea dimensiunii particulelor) i creterea reflex a
secreiei sucurilor digestive;
iniiaz digestia enzimatic prin aciunea amilazei salivare;
previne iritarea tractului digestiv de ctre un volum de alimente;
asigur creterea, dezvoltarea i meninerea esuturilor orale.
Masticaia se realizeaz prin micrile convergente ale arcadei dentare
mandibulare fa de arcada dentar maxilar, majoritatea alimentelor fiind iniial
zdrobite prin micarea vertical a mandibulei. n cadrul acestei etape de zdrobire a
alimentelor nu este necesar ca dinii s stabileasc rapoarte de ocluzie complet,
aceasta realizndu-se ulterior, dup ce alimentele au cptat o consisten redus.
Funcia masticatorie nu este strict apanajul dinilor, ci i al altor organe i
esuturi ce particip la realizarea acesteia:
ATM;
glandele salivare seroase;
palatul moale;
musculatura asociat buzelor, limbii, gtului, mandibulei;
articulaia dento-alveolar.
Dezvoltarea i arhitectura articulaiei temporo-mandibulare i a muchilor
masticatori permit variaii att ale forei masticatorii, ct i ale ciclurilor de micri
masticatorii.
Necesitatea unor perioade mai ndelungate de masticaie impune pstrarea
deschis a cilor aeriene, acest lucru realizndu-se prin poziia variat a palatului
moale.
Tipul de articulaie dento-alveolar este adaptat creterii forei i a stress-ului
mecanic, astfel nct dintele s poat suporta sarcina masticatorie n condiiile
pstrrii unui grad redus de mobilitate intraalveolar fiziologic.
Masticaia este rezultatul unui lan de evenimente care produc deschiderea
ritmic a cavitii orale i micrile ritmice ale mandibulei i limbii.
Experimental, s-a determinat c presiunea dezvoltat la nivelul feelor
ocluzale ale dinilor n timpul masticaiei are o valoare medie de 5-15 kg. Aceast
valoare variaz n funcie de consistena alimentelor.
Cnd fora masticatorie este msurat cu un gnatodinamometru, fora maxim
gsit a fost de 50-80 kgf. Prin antrenament, fora de prehensie incizal poate
cpta valori incredibile (400 kgf la artitii de circ).
Aciunea dinilor n timpul masticaiei depinde de morfologia lor, de
micrile mandibulei i de fora generat de contracia muscular. Ciclurile
masticatorii presupun trei micri de baz ale mandibulei n relaie cu maxilarul.
De la o poziie de deschidere, micarea de nchidere are ca rezultat aducerea iniial
a dinilor n contact cu alimentele. Aceasta este urmat de o ridicare puternic a
mandibulei ce are ca rezultat zdrobirea alimentelor; micarea n aceast faz este
mai lent fa de etapa anterioar datorit opoziiei alimentelor. n final urmeaz
coborrea mandibulei, cu o component iniial mai rapid i una final mai lent.
89
n cursul masticaiei unilaterale, mandibula din deschidere este deplasat n

sus i n afar, aducnd cuspizii vestibulari ai maxilarului i dinii mandibulari, de
pe partea lucrtoare, n contact. Este de notat faptul c dinii, iniial, pot s nu
ajung n contact. n timpul triturrii, dinii mandibulari alunec, apoi, n afar i
medial pe dinii maxilari, tinznd s ajung n poziia de intercuspidare maxim.
Imediat, dinii mandibulari i continu excursiile n jos i intern pe dinii maxilari
(faza lingual). Urmeaz deschiderea i apoi ciclul se repet. Trebuie notat c n
timp ce dinii de pe partea lucrtoare se mic spre faa vestibular, cei de pe partea
de balans sunt n faza oral dar n direcie opus. Patologic, s-au artat contacte
accidentale pe partea de balans.
n funcie de predominena unui anume tip de micare masticatorie, se
descriu trei stereotipuri masticatorii: toctor (predomin micrile verticale),
frector (predomin micrile orizontale) i intermediar (se regsesc n proporie
egal att micri verticale, ct i orizontale). Costa asociaz fiecrui stereotip
o anumit dezvoltare structural a elementelor ce particip la realizarea i
coordonarea micrilor masticatorii: panta tuberculului articular, muchii
manducatori, curbe de ocluzie etc. Micrile limit ale mandibulei descriu
perimetrul volumului de spaiu n care se desfoar orice micare a mandibulei.
Limitarea anatomic a acestui perimetru este reprezentat de ligamentele articulare.
Cele mai multe micri naturale nu ating limitele maxime ale acestui perimetru dar
se ncadreaz n interiorul su. Trecerea mandibulei de la relaia de postur la
deschidere maxim se face de-a lungul unei traiectorii compus din dou segmente.
Primul segment include micarea de rotaie pur, n timpul creia condilii sunt n
poziia cea mai retrudat n cavitile glenoide.
Fig. 57. Diagrama Posselt
Dup ce amplitudinea deschiderii msurat la nivelul dinilor frontali a

depit valoarea medie de 25 mm, ncepe al doilea segment al traiectoriei, n care
90
condilii se mic anterior i descendent pe pantele articulare, descriind astfel i o

micare de translaie anterioar pe lng cea de rotaie.
Trecerea mandibulei de la deschiderea maxim la nchiderea n protruzie se
realizeaz pe o traiectorie curb, orientat cu concavitatea spre articulaie. Ulterior,
din protruzie, se realizeaz translaia ctre posterior, cu trecere prin poziia de
intercuspidare maxim, pn n relaia centric. nchiderea n poziia de protruzie
necesit controlul voluntar al activitii musculare, spre deosebire de nchiderea
liber, habitual. Mecanismul care st la baza reglrii actului masticator este nc
subiect controversat, fiind propuse mai multe teorii.
O prim teorie, teoria centrilor cerebrali susine c masticaia este un act
contient, avnd ca punct de plecare al stimulului motor ritmic centrii superiori din
sistemul nervos central, acesta cobornd direct ctre motoneuronii din centrii
nervilor trigemen, facial i hipoglos.
O alt teorie, teoria lanului reflex explic actul masticator prin nlnuirea
unui ir de reflexe ce au ca punct de plecare impulsurile senzoriale provenite din
diferite zone reflexe ale cavitii orale. Aceste impulsuri senzoriale activeaz
motoneuronii care vor comanda coborrea mandibulei. n replic, coborrea
mandibulei va induce apariia altor stimuli senzoriali cu origine proprioceptiv
articular i muscular, care vor activa motoneuronii ce comand ridicarea
mandibulei. Obiecia major adus acestei teorii const n tipul de activitate
muscular existent n cursul masticaiei: contracia muscular n acest caz este
alctuit din episoade rapide i prelungite, neexistnd un comportament abrupt i
scurt care este asociat n mod normal cu activarea reflex a muchiului.
O a treia teorie, teoria generatorului de ritm pare a explica cel mai credibil
apariia micrilor ritmice, reunind att componenta central, ct i modularea
activitii acesteia de ctre formaiunile periferice.
Un model al ritmului micrii este generat la nivelul celulelor stern cerebrale
care sunt activate de ctre centrii nervoi superiori i impulsurile senzoriale
periferice. Modelul de micare este apoi distribuit terminaiilor nervoase motorii,
care primesc, de asemenea, impulsuri senzoriale excitatorii i inhibitorii de la
diferite structuri periferice. Acest model ipotetic presupune ca punct de plecare al
contraciilor musculare stimulul senzitiv declanat de comprimarea alimentelor:
comprimarea alimentelor de consisten dur induce descrcri motorii ritmice, n
timp ce comprimarea celor cu consisten redus induce oprirea descrcrii
nervoase motorii i declanarea deglutiiei.
3.2.2. Funcia de deglutiie

Dinii contribuie la deglutiie prin decalaj. n EPIR deglutiia nu este afectat,
dar cu ct crete numrul unittilor odonto-parodontale absente aceasta se
modific. Deglutiia presupune o secven de reflexe ordonate ce au ca rezultat
transportul alimentelor (sau al salivei) din cavitatea oral ctre stomac. Cu toate c
91
este un proces continuu, deglutiia a fost mprit, din motive didactice, n mai
multe etape.
n prima etap mandibula este ridicat, realizndu-se calajul ocluzal n relaie
centric prin contracia muchilor temporali i maseteri, iar fanta labial este
nchis prin contracia orbicularului buzelor. Faa dorsal a limbii ia un aspect de
jgheab prin contracia fibrelor verticale ale muchilor intrinseci, iar prin contracia
genioglosului poriunea sa anterioar este ridicat i aplicat pe palat.
Contracia muchilor palatogloi i palatofaringieni aduce istmul orofaringian
ctre suprafaa posterioar a limbii. n aceast etap cile aeriene sunt deschise, iar
palatul moale se afl la distan de peretele posterior al faringelui. n timpul
deglutiiei durata contactului dentar este de 1,5 secunde (Jankelson) semnificnd o
cretere de 10 ori mai mare fa de durata contactului din timpul masticaiei,
Fora de impact a celor dou arcade este mult mai mare n timpul deglutiiei.
n a doua etap contracia milohioidianului aduce limba n contact cu palatul
iar aciunea stiloglosului va deplasa poriunea distal a acesteia, mpreun cu bolul
alimentar, ctre posterior.
Relaxarea fibrelor verticale ale musculaturii intrinseci duce la dispariia
aspectului de jgheab, iar pilierii se apropie prin contracie n spatele bolului
alimentar, n timp ce acesta prsete cavitatea oral. Palatul moale este pus n
tensiune i ridicat prin contracia muchilor ridictori i tensori ai vlului palatin,
lund contact cu peretele posterior al faringelui, realizndu-se astfel protecia
nazo-faringeal.
n cea de-a treia etap, prin contracia muchilor stilo-, salpingo- i
palato-faringian, faringele mpreun cu laringele sunt ridicai. Istmul faringian este
protejat prin coborrea pasiv a epiglotei sub greutatea bolului alimentar i
apropierea corzilor vocale.
n ultima etap, att gravitaia, ct i unda contractil aprut n constrictorul
faringian mping bolul alimentar prin faringe. Trecerea bolului prin esofag are loc
n urma relaxrii poriunii crico-faringiene a constrictorului inferior; odat ce bolul
a ajuns n esofag, sfincterul crico-faringian se nchide pentru a preveni refluxul, iar
transportul este asigurat de unda peristaltic esofagian.
3.2.3. Funcia fonatorie

Dobndirea limbajului este probabil cea mai complex dezvoltare
senzitivo-senzorial din viaa unei persoane. Sunetul este produs iniial n laringe
prin contracia coordonat a musculaturii abdominale, toracice i linguale.
Modificrile consecutive ale sunetului pentru a produce vorbirea (articularea) apar
n principal n cavitile faringian, oral i nazal.
Sunetul primar, laringian conine o cantitate limitat de informaie fonic,
astfel nct ea poate fi modificat n interiorul camerelor de rezonan i
prin activitatea unor organe ca buze, limb i palatul moale. Rezonatorii au i
92
un comportament de filtre acustice, amplificnd o anumit gam de frecvene i

reducnd o alta.
Structuri ce acioneaz ca rezonatori:
spaiul dintre corzile vocale false i adevrate;
spaiul dintre laringe i baza limbii, cu posibila implicare a epiglotei;
spaiul dintre peretele faringian i palatul moale;
spaiul dintre faa dorsal a limbii i suprafaa posterioar a palatului
dur;
spaiul dintre faa dorsal a limbii i suprafaa anterioar a palatului
dur;
spaiul dintre vrful limbii i dini;
spaiul dintre dini i buze;
pasajul nazal.
Sunetele pot fi sonore (apar prin vibraia corzilor vocale) sau estompate (nu
necesit vibraia corzilor vocale). Se descriu dou tipuri de sunete utilizate n
vorbire: vocalele i consoanele.
Toate vocalele sunt sunete sonore, fiind produse fr ntreruperea coloanei de
aer care este canalizat sau restricionat de poziionarea buzelor i a limbii. Prin
contrast, consoanele sunt produse prin oprirea temporar a coloanei de aer nainte
ca aceasta s fie eliberat.
Consoanele au o amplitudine redus (vocalele au amplitudine nalt) i se
clasific n dou categorii, n funcie de locul i tipul articulrii.
Din punct de vedere al locului articulrii, consoanele se clasific n bilabiale,
labio-dentale, linguo-dentale, linguo-palatale i glotice. Pentru producerea
consoanelor bilabiale (ex. b, p, t) se utilizeaz ambele buze. n articularea
consoanelor labio-dentale, cum ar fi f sau V, buza inferioar contacteaz
incisivii maxilari.
Sunetele linguo-dentale (d, t) presupun realizarea unui contact ntre vrful
limbii i faa oral a incisivilor maxilari, precum i cu poriunea anterioar a
palatului dur.
Pentru sunetele linguo-palatale (ex. g, k) apare contactul limbii cu palatul dur
n afara regiunii incisive.
3.2.4. Funcia fizionomic

Edentaia parial intercalat redus afecteaz totdeauna fonaia. Cele mai
frecvente tulburri apar n zona frontal. Dup dou sptmni pacientul se
adapteaz i acoper deficitul fonator. Edentaiile laterale pot determina tulburri
funcionale prin nfundarea obrajilor. De-a lungul anilor, odat cu evoluia
societii umane, armonia facial i-a schimbat caracterul, din ntmpltoare, n
necesar i din facultativ, n obligatorie, pe msur ce defectele estetice au devenit
din ce n ce mai puin acceptate. Dorina de a arta mai bine nu mai este
93
considerat un semn de vanitate. ntr-o lume competitiv social i economic, a avea

o nfiare plcut este, literalmente, o condiie ce trebuie ndeplinit.
Unii autori atrag atenia c, la nivel facial, aspectul dinilor i al cavitii
orale, n ansamblul ei, prezint o importan cu totul special, mergnd pn la a
afirma c acestea reprezint cheia de bolt a farmecului feei.
Cavitatea oral, prin morfologie, prin complexitatea funciilor i prin
semnificaia sa fizico-psihic, reprezint elementul facial dominant. Din punct
de vedere fizionomie, cavitatea oral trebuie abordat din dou perspective:
a compoziiei dentare intrinseci i a compoziiei dento-faciale.
Ca atare, afectarea oricrei componente din acest teritoriu este susceptibil
a antrena modificri fizionomice de importan variabil, funcie de natura i
localizarea leziuni
94
Capitolul 4
TABLOUL CLINIC
AL EDENTAIEI PARIALE
Tabloul clinic al edentaiei pariale ar prea la prima vedere simplu de studiat.
El se compune, ns, dintr-un complex de simptome subiective i obiective care
afecteaz morfologia arcadelor dento-alveolare, grevnd i asupra morfologiei i
funciei principalelor elemente ale sistemului stomatognat, iniiind dishomeostazii
ale ntregului sistem.
4.1. SEMNE SUBIECTIVE
4.1.1. Durerea
Este un simptom frecvent ntlnit n edentaia parial, avnd cauze i
manifestri multiple; hiperestezia alveolar, durerea fantom, sindromul de bont
dureros, durerea component a sindromului disfuncional al sistemului
stomatognat.
Taxonomie
Exist variate definiii atribuite fenomenului dureros, meninnd-o pe cea
propus de IASP, conform creia durerea este acea experien senzitiv-senzorial
dezagreabil, asociat cu o leziune tisular potenial sau veritabil, sau cu o
descriere care se refer la aceasta.
Hiperestezia alveolar
Este un sindrom dureros ce apare la atingerea crestei edentate cu limba, cu
alimentele, cu baza protezei sau la palpare. Se incrimineaz n factori cauzali ai
acestui fenomen prezena unor spiculi osoi la nivelul feei alveolare precum i
coborrea pragului individual de sensibilitate dureroas.
95
Durerea fantom
Reprezint apariia senzaiei dureroase la nivelul unui dinte absent de pe
arcad. Mecanismul este similar durerii de membru fantom, n condiiile n care a
avut loc tezaurizarea senzaiilor dureroase anterioare la nivelul centrilor corticali i
subcorticali, meninnd astfel transmiterea stimulilor dureroi chiar dac organul
respectiv a fost amputat chirurgical.
Sindromul de bont dureros

n aceast situaie apariia senzaiei dureroase este datorat dezvoltrii unor
mici meurinoame n cursul procesului de cicatrizare a fibrelor nervoase lezate
prin extracia dentar.
Disfuncia sistemului stomatognat

Complicaiile loco-regionale aprute prin afectarea echilibrului biologic i
mecanic al sistemului stomatognat pot realiza tabloul clinic al unui adevrat
sindrom disfuncional al acestuia.
n cadrul sindromului disfuncional al sistemului stomatognat, durerea ocup
un loc bine stabilit, localizndu-se frecvent la nivelul muchilor i ATM.
4.1.2. Insuficiena funcional

n funcie de amploarea i localizarea ei, edentaia induce o serie de tulburri
mai mult sau mai puin importante ale sistemului stomatognat, care ulterior se
repercuteaz asupra strii ntregului organism. De cele mai multe ori insuficiena
uneia sau mai multor funcii ale sistemului stomatognat constituie motivele de
prezentare ale pacientului.
Insuficiena funcional masticatorie

Amploarea tulburrilor masticatorii este proporional cu topografia i
numrul de uniti masticatorii desfiinate prin extracie.
Sistemul stomatognat, prin capacitatea sa de autoreglare, i modific
funcionalitatea pentru a se adapta la noile condiii prin modificri ale dinamicii
masticatorii:
accelerarea ritmului de masticaie (permite ca pragul deglutiiei s rmn
nemodificat);
creterea ciclurilor masticatorii;
prelungirea pragului deglutiiei.
Prin aceste modificri, sistemul stomatognat poate compensa funcional
corespunztor lipsa a 1-2 uniti masticatorii, n acest caz poate aprea cel mult
durerea datorat compresiunii alimentelor pe creasta edentat. Durerea n
masticaie poate fi evitat prin modificarea tiparului de masticaie.
96
Topografia i ntinderea edentaiei influeneaz ciclul masticator, astfel

poate fi afectat incizia, n cazul edentaiilor frontale, sau triturarea i zdrobirea
alimentelor, n cazul edentaiilor laterale. Exist unii autori care consider c, chiar
n edentaia molar total, insuficiena masticatorie nu se instaleaz, fapt infirmat
prin teste clinice i de laborator.
Numrul de suprafee de masticaie condiioneaz direct proporional
eficiena masticatorie, astfel nct n edentaia intercalat redus unilateral
tulburrile de masticaie sunt discrete, devenind evidente n edentaia bilateral i
devenind grave n edentaia ambelor maxilare.
Ali factori care moduleaz intensitatea insuficienei masticatorii sunt
obiceiurile alimentare, astfel aceasta va fi variabil la persoane i la grupuri etnice
cu practici alimentare variate. n alimentaia omului contemporan, ntre actul de
masticaie i alimentul primar intervine procesul culinar prin care alimentele vor fi
transformate ntr-un produs finit ce nu necesit o masticaie riguroas.
Insuficiena funciei fizionomice

Impactul afectrii fizionomiei este subiectiv i diferit n raport cu topografia
i amplitudinea edentaiei, cu gradul de cultur al subiectului i cu atitudinea
anturajului fa de infirmitatea respectiv.
Exist pacieni care acuz deficiene de ordin fizionomic n legtur cu lipsa
unui dinte n timp ce alii nu le amintesc nici n situaiile de edentaie total.
Topografia i amploarea edentaiei influeneaz esenial aspectul fizionomic
al pacientului. Edentaia n zonele anterioare ale arcadei face vizibil dizarmonia
gnato-facial care se manifest ca o suferin acut a subiectului. n timp ce
edentaiile pariale reduse din zonele laterale nu induc modificri estetice,
edentaiile pariale ntinse pot modifica fizionomia prin asimetrii faciale cauzate de
nfundarea obrajilor sau secundar modificrii dimensiunii etajului inferior n cazul
malpoziiilor mandibulo-craniene.
Gradul de cultur diferit influeneaz nivelul contientizrii defectelor fizice
ale pacientului. n general, cu ct gradul de cultur crete, cu att subiectul suport
mai greu edentaia, avnd exigene estetice mai ridicate i considernd lipsa dinilor
o mutilare. Totodat, exigenele estetice ale pacientului sunt modelate de structura
personalitii i de statutul social al acestuia.
Anturajul care tolereaz infirmitatea subiectului datorat edentaiei va
influena mai puin psihicul acestuia, pacientul suportnd din acest punct de vedere
mai uor lipsa dinilor. Un anturaj exigent, ironic, care nu las s treac neobservat
infirmitatea pacientului, va determina o cretere a interesului subiectului fa de
propria nfiare.
97
Insuficiena funciei fonetice

Coloana de aer, expulzat cu presiune din plmn, este dirijat ctre laringe,
unde pune n vibraie corzile vocale, dnd natere sunetului subglotic nearticulat.
Acest sunet este modelat n etajul supraglotic, reprezentat de o suit de caviti
comunicante (faringe, cavitate oral, caviti nazale) ce formeaz un adevrat
canal fonic. La trecerea prin acesta, datorit volumelor i structurilor diferite care
l compun, sunetul capt timbru i apare vorbirea articulat, n care sistemul sto-
matognat, prin componentele sale (limba, palatul moale, dinii) are un rol deosebit.
Controlul articulaiei fonetice se face n principal prin mecanism de feed-back
auditiv: sunetul produs este recaptat la nivelul urechii interne, de unde pornesc
impulsuri pentru corecia i modelarea articulrii fonetice.
Un alt mecanism de control i modelare a emisiei fonetice l reprezint calea
incontient ce are ca arie de recepie plajele de sensibilitate intern la nivelul
crora apar vibraii cu anumite caracteristici. Astfel de plaje se afl la nivelul bolii
palatine, al sinusurilor, bazei craniului, arcadelor dentare. Absena dinilor produce
modificri fonetice att prin tulburarea articulrii dentalelor, ct i prin modificarea
plajelor de sensibilitate localizate pe arcad i bolta palatin, la care se adaug
modificarea rezonatorului bucal.
Edentaia frontal induce modificri ale fonaiei, n special prin afectarea
fonemelor dentale i sibilante. Coloana de aer plecnd din laringe este decom-
primat brusc la nivelul breei, modificnd emisia. n urma feed-back-ului auditiv,
pacientul reuete s-i corecteze singur fonaia n aproximativ dou sptmni,
corectarea fiind cu att mai dificil cu ct brea este mai ntins. Tulburarea
fonetic secundar edentaiei frontale se nsoete frecvent i de proiecie de saliv
n cursul exercitrii funciei fonetice. Un alt aspect grav este starea de nelinite,
psihoza de edentaie, determinat de tulburarea schemei corporeale prin feed-back
negativ auditiv i prin excitaiile modificate provenite de la plajele de sensibilitate
intern, afectate prin edentaie sau solicitate neobinuit prin modificrile fonetice.
Edentaiile laterale reduse induc rareori tulburri de fonaie, n timp ce
edentaiile laterale ntinse induc insuficiena funciei prin modificarea rezonatorului
bucal.
Insuficiena funciei de deglutiie

Gradul de afectare al deglutiiei este n principal dependent de numrul i
localizarea contactelor ocluzale pierdute.
Edentaia intercalat redus n general nu induce tulburri de deglutiie
deoarece exist suficiente uniti dento-dentare care prin contactul lor asigur
stabilitatea mandibulei i calajul ocluzal.
Edentaia frontal genereaz o deglutiie asemntoare deglutiiei infantile,
prin dispariia barierei formate de dinii respectivi, ceea ce permite proiecia limbii
ctre spaiul respectiv rmas liber n zona anterioar.
98
Edentaia parial ntins, fie ea intercalat sau terminal induce o

instabilitate accentuat a mandibulei fa de craniu, determinnd eforturi
suplimentare n realizarea deglutiiei.
Datorit presiunilor pe care limba le efectueaz n deglutiie, ea va fi
comprimat i asupra arcadelor dento-alveolare restante i asupra breelor. La
nivelul breei, prin relaxare, limba va ptrunde, ocupnd spaiul respectiv. Vidul
realizat n timpul deglutiiei determin pe de alt parte prolabarea mucoasei jugale
n brea edentat, prolabare care se poate datora i apariiei unor ticuri de succiune
la acest nivel.
Insuficiena funciei de automeninere

n echilibrul bio-funcional al sistemului stomatognat, arcadele dentare joac
un rol deosebit de important, iar tulburrile consecutive edentaiei oblig ntregul
ansamblu la eforturi suplimentare de compensare pentru echilibrare funcional i
adaptare. n multe cazuri aceste eforturi nu reuesc dect o compensare parial fr
o revenire la normal nici dup protezare.
Tulburrile generale
Tulburri psihice
Tulburrile de ordin psihic apar foarte frecvent la persoanele cu arcadele
mutilate prin edentaie, manifestndu-se prin pierderea echilibrului interior, apariia
strilor de nelinite sau de nevroz.
Tulburrile psihice apar secundar modificrii de schem corporal, datorit
proieciei la nivelul propriei contiine a morfologiei propriului organism, fapt ce
determin n cursul dezvoltrii somato-psihice un grad de confort al individului n
raport cu alctuirea corect a propriului organism.
n urma extraciilor dentare imaginea proiectat nu mai corespunde cu
realitatea, inducnd stri confuzionale ce pot conduce la dezechilibre i uneori chiar
psihoze.
Tulburrile psihice pot avea un caracter mai grav, mai ales cnd brea este
localizat n zona anterioar, acest tip de edentaie putnd fi asimilat unui veritabil
sindrom de castraie.
n general, starea de edentaie este nregistrat de ctre pacient ca un sindrom
de amputare. Extracia dentar, ducnd la deteriorarea fizic a sistemului
stomatognat, determin pacientul s se suspecteze i de afeciuni cu alte localizri.
Tulburri digestive
Complicaiile digestive se datoresc tulburrilor digestive subdiafragmatice ce
pot aparea n raport de gradul de compensare a funciei masticatorii. Aceste
tulburri digestive pot mbrca forme clinice variate: gastrite, ulcer gastro-duodeal,
tulburri de peristaltism intestinal, modificarea secreiei pancreatice i biliare,
imflamaii sub form de enterocolite, colite, pn la apariia cancerului digestiv
datorat traumatismelor directe de ctre fragmentele alimentare dure. Consecutiv
99
acestora apar insuficiene de absorbie al principiilor alimentare conducnd la

tulburri metabolice.
4.2. SEMNE OBIECTIVE
Din punct de vedere clinic obiectiv, edentaia parial se caracterizeaz prin

semne faciale i modificri intraorale.
4.2.1. Semne faciale

n raport cu ntinderea i localizarea edentaiei, semnele faciale pot fi mai
mult sau mai puin marcate. Edentaia parial redus intercalat n zona lateral
practic nu modific aspectul facial. Edentaia grupului frontal maxilar modific
aspectul facial prin nfundarea buzei superioare cu inversarea treptei labiale i
modificarea aspectului profilului.
Edentaia grupului frontal mandibular poate induce accentuarea treptei
labiale. Edentaiile paramediene se nsoesc de nfundarea ambelor zone labiale.
Edentaiile bi- sau uniterminale (cl. I i II Kennedy) se nsoesc de nfundarea
simetric sau asimetric a obrajilor.
n edentaiile uniterminale, biterminale sau intercalate cu mai multe bree, cu
migrri dentare, ce intereseaz ambele arcade, cu pierderea unui numr
semnificativ de stopuri ocluzale, apare prbuirea ocluziei i micorarea
dimensiunii verticale a etajului inferior.
Cu ct edentaia este mai ntins, cu att modificrile faciale sunt mai
importante, apropiindu-se de cele ale edentatului total.
Un aspect particular al modificrii arhitecturii faciale l reprezint
modificarea relaiilor mandibulo-craniene, cu afectarea profilului facial, a simetriei
faciale i a proporiilor feei.
Modificri ale arhitecturii faciale

n cazul edentaiilor pariale ntinse sau reduse intercalate, cu dispariia
contactelor ocluzale n zona lateral, apare modificarea dimensiunii etajului
inferior, n sensul micorrii acestuia. De asemenea, reconstituirile protetice ce nu
respect rapoartele interarcadice corecte pot avea ca rezultat supradimensionarea
etajului inferior i, implicit, modificarea relaiilor mandibulo-craniene. Astfel, orice
modificare dimensional a etajului inferior este patognomonic pentru malrelaiile
mandibulo-craniene, impunndu-se folosirea unor metode multiple, ct mai exacte,
de msurare a acestuia i cuantificare a variaiei existente.
Cele mai frecvente metode antropometrice utilizate, fr repere
preextracionale, sunt:
100
metoda Leonardo da Vinci compar etajul inferior (Sn Gn) cu etajul

mijlociu msurat ntre N Sn;
metoda Leonardo da Vinci modificat compar dimensiunea
subnazale-gnation cu Oph Sn;
metoda Boianov compar distana intercomisural (Ch Ch) cu distana
St Gn i urmrete egalitatea acestora;
metoda Boianov modificat (V. Burlui) compar distana St Gn cu
distana interpupilar, datorit variabilitii dimensiunii Ch Ch;
metoda Willis utilizeaz ocluzometrul Willis, ce msoar egalitatea
distanelor Sn Gn i fanta labial fanta palpebral;
metoda planului Frankfurt utilizeaz n examinare egalitatea distanelor
dintre planul Frankfurt vertex i planul Frankfurt planul bazal
mandibular.
metoda compasului de aur Appenrodt msoar distana Sn Gn cu
gura deschis i aceeai distan cu gura nchis i obine un raport
constant 3/5, denumit i numrul de aur;
Aceste valori msurate vor fi trecute n foile de observaie pentru a servi n
stabilirea diagnosticului, dar i pentru a orienta, n cazul unor extracii ulterioare, n
restabilirea dimensiunii etajului inferior.
Un loc important n aprecierea obiectiv a dimensiunilor etajelor feei i a
proporiilor feei, cu o importan estetic particular, l are proporia de aur,
denumit i seciunea de aur de ctre Leonardo da Vinci sau proporia divin
de ctre Luca Pacioli di Borgo.
a) b)
Fig. 58. Compasul de aur i msurarea etajelor feei cu ajutorul acestuia
Seciunea de aur este o legitate matematic, ce se refer la un anumit mod de

a seciona un segment, astfel nct raportul dintre ntreg i partea mai mare a
segmentului (partea major M) s fie egal cu raportul dintre partea mai mare i
partea mai mic (partea minor m) a acestuia.
M m M
= = 1,618
M m
101
n mod convenional, acest raport este supraunitar, are valoare 1,618 i se

noteaz cu literele s (de la iniiala cuvntului seciune) sau cu f (PHIDIAS
fiind sculptorul grec care a ncercat, pentru prima dat, definirea acestei relaii).
Relaia se verific i prin inversarea rapoartelor, creia i corespund valoarea 0,618
i notaia 1/s sau 1/f.
m M
= = 1,618
M M m
Seciunea de aur poate fi grafic reprezentat liniar sau unghiular.

Reprezentarea unghiular fiind, din punctul nostru de vedere, lipsit de
semnificaie, ilustrm reprezentarea grafic liniar, cu cele 2 forme ale sale:
unilateral i bilateral:
0,618 1 A
B
0,309 1 0,309
1,618
Fig. 59. Reprezentare grafic liniar a seciunii de aur:
A forma unilateral, B forma bilateral
Matematicienii au studiat cu fascinaie nebnuitele interrelaii dintre lumea

numerelor i cea a formelor, ajungnd la concluzia c acestea reprezint dou
aspecte ale unui adevr cosmic unic, natura tinznd, n toate i dintotdeauna,
s rmn asemntoare cu ea nsi.
Aplicnd aceast concluzie la teritoriul ce ne intereseaz, putem spune c
un facies, care place n mod instinctiv ochiului uman, ascunde n alctuirea sa
o armonie proprie irului lui FIBONACCI i a Seciunii de aur.
Transpunerea n relaie matematic a acestei aprecieri instinctive a noiunii
de frumos a constituit una din preocuprile multor autori, fiind finalizat de
RICKETTS printr-o analiz facial complet, realizat n toate cele trei planuri
spaiale, dublat de o evaluare estetic scheletal (cefalometric) i de
SHOEMAKER, care a conceput un instrument numit golden link caliper
(compasul de aur) destinat efecturii unor msurtori ct mai precise ale
proporiilor faciale pe criteriul Seciunii de aur. Acest instrument este ns folosit
n mod special n evaluarea armonizrii dinilor cu elementele complexului
cranio-facial (prin raportarea dimensiunii lor la forma anatomic a feei).
n acest fel, din punct de vedere al esteticii dento-faciale, seciunea de aur
devine proprie noiunii de frumos.
n ideea descifrrii secretului armoniei unui aa-zis facies plcut, prin
cutarea Proporiei de aur ntre diferitele sale segmente, s-au fcut numeroase
102
msurtori, n urma crora s-a descoperit c, ntr-adevr, la nivelul feei raportul

1:1,618 se repet de mai multe ori, att n plan vertical, ct i n plan orizontal.
MACK selecteaz i comunic cele mai reprezentative dintre rezultatele
acestor msurtori, realizate toate la nivelul esuturilor moi, n urmtoarele puncte:
Pentru planul vertical:
Tr trichion (punct de intersecie a liniei mediane a figurii cu linia de
inserie a prului pe pielea glabr);
<ext unghi extern al ochiului;
Al alar (punctul cel mai superior al curburii aripii nasului);
St stomion (punct situat la intersecia liniei mediane cu linia fantei
labiale);
Me menton (punctul cel mai inferior al esuturilor moi mentoniere,
situat pe linia median).
Pentru planul orizontal:
LN latero-nazal (punctul cel mai lateral al aripii nasului);
Ch cheilion sau comisurale (punctul cel mai extern al fantei labiale);
<ext unghi extern al ochiului;
TS esuturi temporale moi situate la nivelul sprncenei.
Figura uman este mprit n trei etaje, prin drepte ce intersecteaz
perpendicular planul medio-sagital al figurii la nivelul punctelor urmtoare, dup
cum urmeaz:
etajul superior Tr <ext
etajul mijlociu <ext St
etajul inferior Al Me
Dac ntre segmentele Tr <ext; <ext Ch; Al Me rapoartele sunt 1:1,
ntre Tr Al i Al Me (trichion aripa nasului menton) rapoartele sunt
1,618:1.
Fig. 60. Rapoarte ntre cele 3 etaje faciale, Fig. 61. Rapoarte de tip s i 1/s
n plan vertical dup Mack n plan vertical dup Mack
103
Aceeai proporie se gsete i pe distana <ext Me, unde seciunea se

realizeaz n dreptul punctului Ch, astfel nct segmentul unghi extern al ochiului
cheilion = <ext Ch = 1,618, iar distana comisur menton = Ch Me = 1, nct
raportul dintre acestea este de 1,618:1 dup cum msurtorile <ext Al i Al Me
(unghi extern al ochiului aripa nasului menton) se afl n raport de 1:1,618
(1/s). Dac msurtorile efectuate ntre Tr i Al sunt determinate anatomic
(aparinnd etajelor fixe), msurtorile etajului inferior al feei ntre Al i Me se
afl sub stricta dependen a dimensiunii verticale centrice i dimensiunii verticale
de postur, ceea ce explic instalarea imediat a unor tulburri fizionomice, de la
cele abia perceptibile, pn la cele mai dramatice, consecutive variaiei
dimensionale a etajului inferior n cele dou poziii de referin.
La pacientul dentat, diminuarea dimensiunii verticale de ocluzie poate fi
determinat de:
prbuirea ocluziei (colaps ocluzal);
abrazie generalizat aflat ntr-un stadiu avansat;
insuficienta dezvoltare a arcadei dento-alveolare sau a osului mandibular.
Toate interrelaiile de tip f n plan vertical presupun msurarea dimensiunii
verticale a etajului inferior, de la aripa nasului (Al), la punctul submentonier (Me).
Cheia realizrii unui facies bine proporional este reprezentat de armonizarea
nlimii etajului inferior (Al Me) cu nlimea total a feei (Tr Me).
Subdimensionarea etajului inferior nu antreneaz modificri numai n plan
vertical, ci i n plan orizontal prin modificri n zonele laterale ale feei, unde
apare aspectul caracteristic de fals hipertrofie muscular.
Evaluarea orizontal a unui facies bine propoionat arat c, dnd valoarea
1 distanei dintre marginile laterale ale aripilor nasului (Al Al), ea se afl
n raport de 1/s (1:1,618) fa de distana intercomisural (Ch Ch).
Distana <ext <ext este egal cu f2, n timp ce distana temporal TS
(msurat pe esuturile moi la nivelul sprncenelor) este egal cu f3.
Deoarece distana Ch Ch (intercomisural) este foarte sensibil la variaiile
dimensiunii verticale a etajului inferior, orice modificare, orict de subtil,
a acesteia din urm se reflect imediat la nivel facial, prin perturbarea echilibrului
estetic n plan orizontal.
Utilitatea acestor proporii se regsete n aprecierea dimensional a
asimetriilor faciale de diverse etiologii. Astfel, edentaiile pariale ce duc la
pierderea stopurilor ocluzale unilaterale pot cauza devierea mandibulei de partea
edentaiei i/sau asimetrii faciale prin modificarea dimensiunii Ch Ch (edentaii
maxilare n zona canin-premolar). De asemenea, reconstruciile protetice
incorecte, ce realizeaz contacte premature, pot induce malpoziii ale mandibulei.
Diametrul transversal al feei se modific n dismorfisme osoase.
La toate aceste modificri se adaug i tulburrile osoase, articulare,
musculare i de dinamic mandibular ce nsoesc sindromul dishomeostazic
al sistemului stomatognat.
104
Fig. 62. Relaii de tip n plan orizontal dup Mack
4.2.2. Semne intraorale

Sunt reprezentate de apariia spaiului protetic potenial, instalarea edentaiei
inducand modificri la nivelul tuturor componentelor sistemului stomatognat,
afectand homeostazia acestuia.
Modificri ale arcadei dento-alveolare

Modificrile arcadei dento-alveolare apar ca urmare a pierderii punctului de
contact datorat leziunilor odontale coronare proximale, migrrilor dentare,
edentaiilor i tratamentelor protetice incorect realizate. Spaiul protetic potenial
reprezint spaiul care apare la nivelul arcadei dentare consecutiv extraciei, avnd
urmtoarele limite:
mezial i distal: feele proximale ale dinilor restani;
ocluzal: planul de ocluzie sau suprafaa ocluzal a arcadei antagoniste,
sau suprafaa ocluzal a dinilor limitrofi edentaiei n cazul absenei
dinilor antagoniti;
inferior: muchia crestei alveolare edentate.
Fig. 63. Limitele spaiului protetic potenial
105
Parametrii spaiului protetic potenial

n urma diferitelor complicaii ale edentaiei, spaiul protetic potenial poate fi
modificat, modificrile afectnd unul sau mai muli parametri ai acestuia:
a. nlimea (plan vertical);
b. amplitudinea (plan sagital);
c. limea (plan frontal).
nlimea spaiului protetic potenial. Se apreciaz pe baza distanei dintre
limita inferioar (muchia crestei alveolare edentate) i cea superioar (planul de
ocluzie al arcadei antagoniste). n cazul absenei dinilor antagoniti, se apreciaz
n funcie de nlimea dinilor vecini spaiului protetic potenial i muchia crestei
edentate. Ca modificri, nlimea spaiului protetic potenial poate fi micorat sau
mrit.
Amplitudinea spaiului protetic potenial. Se apreciaz ca fiind distana
dintre limitele mezial i distal ale spaiului protetic potenial. Acesta poate fi
delimitat numai mezial de dini (cazul edentaiei de cl. I i II Kennedy), mezial i
distal (edentaia de cl. III Kennedy) sau numai distal (cl. IV Kennedy).
Amplitudine mrit:
migrri sau versii ale dinilor limitrofi edentaiei ctre dinii vecini sau
alte spaii edentate;
modificri de volum ale substructurilor odontale prin preparare sau
distrucie coronar.
Amplitudine micorat:
versii sau migrri corporeale ale dinilor limitrofi spre brea edentat;
modificri de volum ale dinilor limitrofi prin obturaii debordante sau
tratamente protetice necorespunztor realizate.
Fig. 64. nlimea i amplitudinea spaiului protetic potenial
106
Limea spaiului protetic potenial. Se apreciaz n urma trasrii limitelor

vestibular i oral ale spaiului protetic potenial. Acestea se obin prin trasarea a
dou planuri imaginare, tangente la feele vestibulare i orale ale dinilor limitrofi
sau prin tangentele la versanii vestibulari i orali ai crestei edentate.
Limita inferioar/superioar a spaiului protetic potenial este reprezentat de
creasta osoas edentat acoperit de mucoas.
Lime mrit:
nclinri vestibulo-orale ale dinilor limitrofi;
tratamente odontale sau protetice necorespunztoare pe dinii limitrofi;
creste exostotice.
Lime micorat:
rotaii n ax ale dinilor limitrofi;
preparri ale dinilor limitrofi;
atrofia crestei alveolare.
Elementele spaiului protetic potenial

Creasta edentat reprezint osul alveolar restant n urma extraciilor dinilor
afectai ai zonei respective, delimitnd spaiul protetic potenial. Se caracterizeaz
prin:
amplitudine;
nlime;
lime;
muchie;
baz;
versani;
forma pe seciune;
profil;
orientare.
Amplitudinea crestei edentate. Este similar cu amplitudinea spaiului
protetic potenial, fiind mrit sau micorat n funcie de migrrile i morfologia
dinilor limitrofi sau normal cnd acestea nu s-au produs.
Limea crestei edentate se msoar ntre planurile virtuale ce trec prin
versanii vestibulari i orali ai crestei edentate. Limea poate fi micorat n cazul
proceselor de resorbie i atrofie i mrit n cazul existenei unor exostoze sau
diferite procese patologice (formaiuni tumorale).
nlimea crestei edentate. Se msoar prin distana de la limita de reflexie a
mucoasei mobile la vrful crestei i este n mod normal de 4-6 mm. Crestele nalte
depesc 6 mm, iar cele joase se afl sub valoarea minim amintit. Reducerea
nlimii crestei edentate se datoreaz resorbiei osului alveolar.
Muchia crestei. Poate mbrca aspecte variate: rotunjit, ascuit, concav,
convex sau poate deveni o suprafa n resorbiile accentuate. Crestele pot fi
107
exostotice n plan vertical fie pe seama suportului osos, avnd caracterul

de tuberozitate plonjant datorit presiunii exercitate de aerul din cavitile sinusale
la nivelul tuberozitilor sau prin preexistena unei egresii a unitii
odonto-parodontale la acest nivel, sau pe seama suportului fibro-mucos, care este
ngroat, conferind acelai aspect.
Baza crestei poate fi larg sau ngust, n funcie de gradul de atrofie i
resorbie osoas, influennd, la rndul ei, raportul i poziia corpului de punte cu
aceasta.
Versanii pot avea orientare oblic, pot fi uor conveci sau cu convexiti
accentuate, n acest caz putnd avea caracterul unor exostoze, care pot afecta
protezarea amovibil sau cea conjunct. Un alt aspect al versanilor poate fi cel
concav, care apare consecutiv unei extracii laborioase sau n cazul preexistenei
unei afectri parodontale.
Forma pe seciune. n mod normal, creasta pe seciune are o form de
triunghi cu baza spre osul maxilar/mandibular, dar raportat la aspectul versanilor i
la muchie poate avea i alte aspecte; cea trapezoidal, cu baza mic spre muchia
crestei etc.
Profilul crestei edentate. Poate fi regulat sau neregulat, determinat de
extracii nensoite de o regularizare a suportului osos sau n cazul unor extracii ce
s-au succedat la diferite intervale de timp, n acest ultim caz incomodnd
protezarea, pe de o parte n protezarea amovibil prin periclitarea echilibrului i
prin apariia leziunilor de decubit ale mucoasei ce este comprimat ntre baza eii i
suprafaa neregulat a crestei, iar pe de alt parte, n protezarea conjunct va avea
influene directe asupra esteticii corpului de punte.
Orientarea crestei poate fi ascendent sau descendent.
Aadar, sindromul de resorbie i atrofie alveolar reprezint un aspect
particular, deosebit de grav, caracterizat prin creste cu resorbie accentuat, uneori
absente cu desvrire. Cauzele instalrii acestui sindrom sunt multiple, att locale,
ct i generale:
extraciile-intempestive;
excesul de regularizare a septurilor osoase n extraciile alveolo-plastice;
hiper- sau hiposolicitarea osului restant;
patologia anterioar extraciei (boal parodontal, osteite, traumatisme,
tumori);
tulburri ale metabolismului fosfocalcic.
Elementele odonto-parodontale limitrofe spaiului protetic potenial

Starea de edentaie modific clinic morfologia normal de la acest nivel, prin
afectarea att a arcadei n cauz, ct i a celei antagoniste.
La nivelul arcadei afectate aria ocluzal este ntrerupt (fie prin edentaie, fie
prin pierderea punctului de contact) iar, prin solicitarea dinilor restani, apar
fenomene de abraziune de diferite grade (0, 1, 2, 3). Fenomenele de abraziune duc,
108
pe de o parte, la transformarea marginilor incizale ale dinilor frontali n suprafee

iar, pe de alt parte, la reducerea nlimii dinilor laterali pn la planarea
suprafeei ocluzale.
Indici de abrazie (Prier):

1. afecteaz doar stratul de smal;
2. apariia unor insule de dentin;
3. ntre insulele de dentin apar puni de legtur tot din dentin;
4. dentina apare uniform pe o suprafa ntins, fiind delimitat la
exterior de un inel de smal;
5. forma avansat, cu deschiderea camerei pulpare.
Dinii limitrofi breei edentate, n urma apariiei malpoziiilor, expun pentru
contactul cu antagonitii alte suprafee dect cele normale i desfiinnd punctul de
contact cu dinii vecini, perturbnd astfel rapoartele ocluzale statice i dinamice.
Migrarea dinilor antagoniti n plan vertical ctre brea edentat poate
mbrca forma de extruzie sau de egresie.
Clinic, se poate descrie o ntreag patologie a punctului de contact. Astfel,
se pot constata modificri, de tipul:
modificri de poziie: primare malpoziii dentare izolate, secundare
deplasarea spre apical a punctulului de contact, cu poziionarea lui
radicular;
modificri de form transformarea contactului punctiform n unul n
suprafa;
desfacerea punctului de contact sub aciunea forelor ocluzale, apar
dou mecanisme de desfacere temporar a punctului de contact, n
primele faze, realizndu-se prin deplasrile fiziologice ale dinilor, ca n
fazele ulterioare, s se ajung la desfiinarea punctului de contact,
consecutiv malpoziiilor dentare sau mobilitii dentare. Primul este prin
nfundarea dintelui n timpul funcionalizrii, cnd punctul de contact se
deplaseaz spre apical, revenind la poziia iniial, n momentul ntre-
ruperii aciunii forelor ocluzale verticale. n aceast situaie, contactul va
deveni, ulterior, n suprafa, prin abrazie. Al doilea mecanism se desf-
oar sub aciunea forelor tangeniale ce rezult prin descompunerea
forelor ocluzale i va avea ca rezultat desfiinarea punctului de contact,
prin versia sau migrarea ulterioar a dintelui spre brea edentat;
absena punctului de contact poate fi primar anomalii dentare izolate,
incongruen dento-alveolar prin spaiere; secundar leziuni odontale
coronare, edentaii etc.
O meniune special trebuie fcut asupra ambrazurii cervicale.
Punctele de contact delimiteaz ambrazurile cervicale ce adpostesc papilele
interdentare. Modificarea sau desfiinarea punctului de contact au un impact direct
109
asupra strii de sntate a papilei i, implicit, a parodoniului marginal i de

susinere.
Contactul punctiform asigur secionarea eficient a alimentelor i protecia
papilei interdentare, care va fi ferit de burajul alimentar direct. n caz contrar, prin
compactarea alimentar, papila va suferi o traum constant, rspunztoare de
apariia fenomenelor de atrofie. Aceast atrofie poate oferi aspectul unei papile
secionate sau de guri negre interdentare, imagine ce este n interrelaie direct
cu transformarea contactului interdentar punctiform n unul n suprafa.
Suprapunerea florei, microbiene la aceste niveluri va duce la apariia
fenomenelor inflamatorii papilite, n prim faz, urmate de gingivite marginale
superficiale .a.m.d.
La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea, apar fenomene de abraziune i
leziuni odontale, iar pierderea contactelor dento-dentare antagoniste induce apariia
migrrilor n plan vertical, cu perturbarea planului de ocluzie.
Modificri parodontale
Limita superioar a gingiei marginale delimiteaz extremitatea apical a
coroanei clinice. n cadrul diferitelor afeciuni parodontale sau din alte motive
(periaj intempestiv), apare migrarea gingiei marginale ctre apical, genernd
aspectul de retracie gingival.
Dac migrarea spre apical se face mpreun cu epiteliul de ataament,
recesiunea este adevrat, spre deosebire de falsa recesiune (n gingivite
hipertrofice), n care poziia epiteliului joncional rmne neschimbat.
Indicii de retracie gingival:

0 normal (limita marginii gingivale este la coletul anatomic al dintelui);
1 retracie la 1/3 din nlimea rdcinii;
2 retracie la 2/3 din nlimea rdcinii;
3 retracie peste 2/3 din nlimea rdcinii.
Indicii gingivali Ramfjord:
0 = Inel pericervical sntos
1 = Papil inflamat
2 = Papil inflamat i inel periodontal inflamat
3 = Inflamaie, secreie i pungi
Valoarea 3 a indicelui indic necesitatea aprecierii parodontometrice cu
notarea valorilor pungilor:
1 pungi parodontale de 2-4 mm;
2 pungi parodontale de 4-6 mm;
3 pungi parodontale peste 6 mm.
Cuantificarea mobilitii dentare patologice

0 = Normal;
1 = Mobilitate n sens V-O;
110
2 = Mobilitate n sens V-O i M-D;

3 = Mobilitate n sens V-O, M-D i n plan vertical.
Aprecierea recesiunii gingivale se face pe baza a patru indici, n funcie de
amploarea acesteia.
Limea gingiei ataate poate fi redus pe de o parte de inseria nalt a
mucoasei mobile, a plicilor alveolo-jugale, a frenurilor etc. iar, pe de alt parte, prin
recesiunea gingival ce acompaniaz boala parodontal sau exist ca atare.
Diferitele afeciuni parodontale pot masca adevrata inserie epitelial i pierderea
din vedere a acestui lucru poate avea consecine terapeutice neplcute.
Ligamentul parodontal. Fiecare dinte n parte posed o anumit rezisten la
solicitrile mecanice ce deriv din calitatea implantrii desmodontale, raportul
coroan/rdcin (bra extra-/intraalveolar al prghiei), poziie pe arcad, prag de
sensibilitate a receptorilor parodontali etc.
ntr-o arcad ntrerupt prin edentaie sarcinile nu mai sunt repartizate pe
ntreaga arcad, fiind suportate de dinii restani. Aprecierea capacitii de
rezisten a arcadei restante n raport cu suprasolicitrile din edentaie se realizeaz
prin aprecierea clinic i matematic a indicelui de competen biomecanic. Exist
numeroase metode de apreciere a indexului de competen biomecanic a dinilor
care se bazeaz pe diverse criterii; fora maxim de solicitare suportat (Beliard),
coeficienii de masticaie (Duchange, Leriche, Agapov), suprafeele de inserie
parodontal (Ante, Watt, Jepsen).
Aceti indici sunt valabili n condiiile n care dintele este indemn, cu o
implantare parodontal normal i ocluzie echilibrat. Clinic, ns, substructurile
odonto-parodontale sunt nsoite de o patologie variat, ce le afecteaz coeficientul
de rezisten biomecanic. Astfel, indicele de competen biomecanic este
influenat de: morfologia dentar, prezena leziunilor odonto-parodontale,
vitalitatea dentar, leziunile parodontale marginale i periapicale, prezena dinilor
antagoniti, ocluzia dentar.
Toate aceste aspecte trebuie bine investigate i apreciate, n scopul evalurii
ct mai corecte a rezistenei reale a dinilor suport.
111
112
Capitolul 5
EVOLUIE I COMPLICAII
n cadrul evoluiei edentaiei pariale reduse, exist dou tendine: cea prin
care se restabilete o homeostazie a sistemului stomatognat, intervenind fenomene
compensatorii la nivelul elementelor sale, i cea care duce la instalarea unei
dishomeostazii cu manifestare imediat sau tardiv, cnd se ntlnesc fenomene
degenerative la nivelul elementelor componente, cu evoluie spre decompensarea
lor.
5.1. EVOLUIE
5.1.1. Evoluia local

Suportul odontal (reprezentnd dinii stlpi), prin fenomenele de
compensare consecutive modificrilor morfologice care apar n urma
suprasolicitrilor acestora, poate prezenta o remodelare a prismelor de smal,
respectiv a straturilor de dentin. Aceste modificri confer testelor de vitalitate
valori ce indic scderea pragului de sensibilitate pulpar, ceea ce, de multe ori,
mascheaz vitalitatea pulpei dentare ce prezint modificri minime ale integritii
morfologice i funcionale. Astfel de situaii se pot ntlni n abrazii de gradul I-II
(uzur mecanic lent prin suprasolicitate) i n unele leziuni carioase cronice.
Fenomenele de decompensare, ns, vor conduce, de cele mai multe ori, la
o fragilitate a structurilor dure dentare, mergnd pn la afectarea integritii
camerei pulpare, cu afectarea frecvent a vitalitii pulpare.
La nivelul parodoniului de susinere, se remarc ngroarea cementului ca
efect al solicitrilor mecanice prin preluarea sarcinilor de la nivelul dinilor abseni.
Fibrele desmodontale cresc ca numr, devin mai groase, asigurnd dintelui o mai
bun implantare. Lamina dura a dinilor stlpi se ngroa. i manonul epitelial
al gingiei marginale sufer procese de ngroare, devenind mai ferm. n stadiile
de decompensare, produse n cazul unui mecanism local deficitar sau n cazul
pacienilor cu stare general tarat, fie n cazul unor protezri nereuite, se
instaleaz fenomene de decompensare prin lrgirea spaiului periodontal, cu
113
subierea fibrelor desmodontale i apoi distrugerea lor, astfel nct dintele devine
mobil; lamina dura se subiaz, evolund spre ntreruperea i dispariia ei.
Gingival poate s apar o congestie a manonului epitelial, cu evoluie spre
afectarea integritii inseriei epiteliale i apariia pungilor parodontale. Se mai
poate ntlni o atrofie a papilei interdentare a dinilor vecini edentaiei i, prin
aceasta, a manonului epitelial al dinilor limitrofi n zona dinspre edentaie,
fenomen observat nu numai la nivelul gingiei libere ci i la nivelul fibrelor
desmodontale de la suprafaa spaiului desmodontal, i mai ales a fibrelor
transseptale.
La nivelul suportului muco-osos, n cazul n care au loc fenomene de
compensare, se constat o ngroare a trabeculaiilor, cu o dispoziie regulat,
nentrerupt, paralel cu muchia crestei, cu o compact osoas ngroat, iar
mucoasa acoperitoare poate fi ngroat, cu o rezilien n parametri normali, de
aspect normal. n absena unor stimuli corespunztori fie n cazul unor solicitri
exagerate sau n cazul unor fenomene metabolice generale cu rsunet local, se
constat fenomene de decompensare manifestate la nivelul suportului osos alveolar
prin fenomene de atrofie i resorbie lent. Suportul fibromucos, la rndul su,
sufer aceleai fenomene de atrofie, concomitent cu osul subiacent sau n rate
neconcordante cu acesta, avnd ca rezultat apariia gradelor diferite de rezilien.
esuturile periferice regiunii edentate vor fi afectate n egal msur cu
resorbia i atrofia osoas prin apropierea zonei ghirlandate de muchia crestei,
contribuind la completarea tabloului de resorbie i atrofie accentuat a cmpului
protetic.
5.1.2. Evoluia loco-regional

Fenomenele compensatorii se pot manifesta lent, afectnd toate
componentele (ATM, muchi, baz osoas).
La nivelul ATM se ntlnete o ngroare a capsulei i ligamentelor
articulare, fr afectarea integritii lor, cu instalarea unor fenomene lente de uzur
la nivelul pantelor articulare, interliniul articular meninndu-se la dimensiuni
variabile, n funcie de suprafeele articulare.
Muscular ntlnim fenomene de hipertrofie a grupelor musculare,
meninndu-se o tonicitate normal. Electromiografic nu se constat modificri n
traseele nregistrate. Structurile osoase pot prezenta o ngroare a suprafeelor
externe, cu o orientare a trabeculaiilor uniform, pe direcia liniilor de for.
n momentul instalrii fenomenului de decompensare, se pune n eviden o
afectare a elementelor sistemului stomatognat, astfel nct, la nivel articular,
capsula poate fi fisurat, cu afectarea meniscului (menisc perforat, plicaturat),
ducnd la apariia cracmentelor i crepitaiilor, pn la fenomene de blocaj
articular, subluxaii, luxaii, nsoite de fenomenele dureroase consecutive.
Ligamentele articulare devin laxe, se subiaz, iar suprafeele articulare fiind
denivelate vor afecta valorile interliniului articular, constatate prin bilanul Riketts
n toate compartimentele articulare.
114
Segmentul muscular ofer semne de oboseal muscular, cu instalarea

spasmelor, a hiper- i hipotoniei, accentuarea hipertrofiei, cu apariia durerilor.
La nivelul structurilor osoase, se constat o dezorganizare a arhitecturii
trabeculare, prin subiere, ntrerupere, chiar i a compactei osoase, astfel nct
suportul osos nu va putea rezista la solicitrile mecanice ulterioare, accentundu-se
decompensarea. n cazul fenomenelor de decompensare i dinamica mandibular
va fi perturbat. n momentul instalrii unui dezechilibru local, respectiv
loco-regional, acesta se manifest ca o dishomeostazie a sistemului stomatognat.
Urmrindu-se n dinamic, aceast evoluie poate fi lent dar, n cazul n care nu se
intervine, evolueaz sigur spre fenomene ireversibile care se ncadreaz n
adevrate complicaii ale edentaiei pariale.
5.2. COMPLICAII
Complicaiile locale, loco-regionale i generale ale edentaiei pariale

intercalate reduse afecteaz calitatea vieii individului. Acestea ncep cu
suprasolicitarea odonto-parodontal (abrazie i mobilizarea dintelui), migrri ale
dinilor vecini i antagoniti, pierderea stopurilor ocluzale centrice i merg pn la
tulburri articulare, musculare, de dinamic mandibular i malrelaii mandibulo-
craniene.
5.2.1. Complicaii locale

La nivelul suportului dentar, se ntlnesc fenomene de abrazie, de diferite
grade, ca o consecin a intensificrii efortului pentru supleerea insuficienei
funcionale consecutiv edentaiei, malpoziii dentare. De asemenea, se pot instala
vestibulo-versii n zona frontal, cu desfiinarea punctelor de contact i deplasarea
n evantai a grupului frontal.
Malpoziiile dentare duc la modificarea morfologiei arcadelor, cu afectarea
parametrilor ariilor ocluzale. Suprasolicitarea parodontal va conduce la o
parodontit de solicitare, prin epuizarea fazei de echilibru parodontal,
materializndu-se n valori crescute ale indicilor parodontali (indicele de inflamaie
parodontal Ramfjord, indicele de sngerare, de recesiune parodontal, CPITN,
de mobilitate dentar), valori rezultate prin modificri datorate traumatizrii directe
ocluzale i epuizrii mecanice a parodoniului de susinere a dintelui, sau prin
expunerea papilei interdentare, la aciunea prin burajul alimentar, n urma pierderii
punctului de contact i a morfologiei coronare normale.
Intrarea n tabloul patologic al complicaiilor edentaiei pariale este
caracterizat printr-o sum de simptome ce ne ndreptesc s considerm, din
experiena noastr, mnunchiul de semne clinice, drept un veritabil sindrom al
molarului limit, mult mai frecvent distal spaiului protetic potenial fig. 65 (a,b)
(V. Burlui, 2010).
115
a) b)
Fig. 65. Complicaiile locale ale edentaiei pariale intercalate reduse (a, b)
Sindromul molarului limit se ntlnete mai frecvent distal pe mandibul

dect pe maxilar i apare datorit nclinrii naturale a dinilor fig. 66 (b), precum
i tendinei acestora la mezializare.
a) b) c)
Fig. 66. Conul axelor dentare convergent spre Crista Galli (a, b, c)
Incisivii centrali i laterali mandibulari sunt aproape verticali, iar spre distal
nclinarea este din ce n ce mai mare.
Gradul de nclinare a feelor ocluzale ale dinilor se reflect n curba sagital
a lui Spee (concav la mandibul, convex la maxilar): dinii din jumtatea
posterioar a curbei vor fi mai nclinai ctre anterior fig. 67.
Fig. 67. Curba lui Spee i formarea planului de ocluzie
116
Curba transversal a lui Monson i Villain reflect nclinarea dinilor laterali

mandibulari spre lingual. Prelungind axele dinilor mandibulari i maxilari, se
constat c ele se unesc la nivelul apofizei Crista galli a osului frontal, realiznd un
con definit de Villain drept con de sustentaie. Posibilitatea realizrii spaiale a
conului de sustentaie rezult din sumarea nclinrilor dentare fa de vertical,
fiecare dinte avnd o nclinare natural proprie n sens mezio-distal i
vestibulo-oral. Aceast nclinare individual constituie nc o adaptare morfologic
la forele ocluzale, prin dispersia rezultantelor forelor realizndu-se protecia la
solicitarea parodontal.
a) b)
Fig. 68. nclinarea axelor dentare conul de sustentaie a lui Villain (a, b)
Instalarea sindromului molarului limit se manifest prin nclinarea

acestuia i a dinilor vecini spre spaiul edentat, extruzia molarului antagonist,
modificri la nivelul parodoniului marginal i de susinere, precum i prin tulburri
de ax i fa ocluzal.
1. nclinarea molarului limit are loc n cazul edentaiilor mai vechi i
la subieci mai tineri, unde plasticitatea osoas permite migrarea facil i mai
rapid a acestuia fig. 69.
a) b)
Fig. 69. Unghiul format ntre axul dintelui i planul de ocluzie (a, b)
117
2. nclinarea dinilor vecini i extruzia molarului antagonist apare ca

o consecin imediat a migrrii dintelui limitrof spre spaiul protetic edentat i
a dintelui antagonist spre stabilirea de noi contacte ocluzale.
3. Complicaiile la nivelul parodoniului marginal apar datorit
modificrilor la nivelul punctului de contact proximal care reprezint factori
obinuii n etiologia bolii parodontale. Dispare punctul de contact distal datorit
nclinrii molarului limit, iar molarul vecin se poate angaja sub convexitatea
distal, blocnd patologic contactul interdentar, care nu mai are rol de protecie
a papilei gingivale, ci produce retenie i tasare alimentar.
Versia molarilor mandibulari i extruzia molarilor maxilari modific
contactele interproximale ale acestor dini. Cuspizii distali ai molarului doi inferior
sunt supranlai, tasnd alimentele n spaiul interproximal dintre molarul prim
superior n extruzie i molarul doi superior.
Spre mezial, nclinarea coronar creaz zone retentive pentru plac (dintele se
culc pe gingie), care nu poate fi ndeprtat prin metode uzuale de igien oral.
Ca urmare, se formeaz o pung paradontal ce antreneaz distrugerea laminei dura
meziale. Se produce astfel autontreinerea pungii parodontale prin inflamaia
datorat acumulrii de plac bacterian.
La nivelul parodoniului de susinere se produce apoziia de os n zona
distal, rezorbia osoas n zona mezial, iar limbusul alveolar este distrus spre
zona edentat.
4. Tulburri de ax i fa ocluzal traum ocluzal.
Fora ocluzal accentueaz inclinarea dintelui. Cnd forele ocluzale depesc
limitele fiziologice, cu afectare tisular, apare trauma ocluzal fig. 70. Are loc
nclinarea planurilor cuspidiene, antrennd dizarmonii ocluzale severe. Insuficiena
transmiterii forelor ocluzale, datorat absenei dinilor antreneaz modificri
atrofice patologice numite atrofii parodontale prin hipofuncie.
a) b)
Fig. 70. Trauma ocluzal comparaia distribuiei forelor masticatorii
pe unitile dento-parodontale integre (trauma primar) (a)
i cu boal parodontal (trauma secundar) (b)
118
Mezializarea molarului distal de spaiul edentat determin pierderea

contactelor meziale cu antagonitii i accentuarea contactelor distale, iar la nivelul
antagonitilor extruzia cuspizilor n contact cu cuspizii meziali ai molarului limit
i intruzia celeilalte jumti. n absena molarului prim mandibular, prima
modificare este deplasarea i versia molarilor doi i trei, ca i extruzia molarului
superior corespondent fig. 71.
a) b)
Fig. 71. Complicaiile locale ale edentaiei pariale intercalate reduse (a, b)
[Le Gall, 2005]
Malocluzia instalat poate determina accentuarea obiceiurilor vicioase

parafuncionale contractarea muchilor ridictori cu strngerea i blocarea
dinilor. Aceste parafuncii provoac, n funcie de gradul i durata lor, fore ce
depesc capacitatea de adaptare a parodoniului, cu apariia traumei ocluzale (10).
Sindromul molarului limit prezint i simptomele nsoitoare edentaiei
pariale: limba se dilat, ptrunde n spaiul protetic potenial (fig. 72), pe feele
laterale apare amprenta dinilor (fig. 73), peste care se suprapune efectul de ventuz
al mucoasei obrazului care prolabeaz spre spaiul edentat (diapneuz).
Fig. 72. Limb dilatat
119
a) b)
Fig. 73. Amprenta dinilor pe feele laterale ale limbii (a, b) (Poli)
Tulburrile de deglutiie nsoesc sindromul molarului limit i sunt

evideniate de amprenta modificat a limbii pe bolta palatin, datorit asimetriei
tonicitii diferitelor grupe musculare linguale (fig. 74).
Dinamica mandibular este alterat (mai ales lateralitatea) datorit
modificrii poziiei cuspizilor de ghidaj i determin tulburri musculare i
articulare.
n cazul dezorganizrii morfologiei ocluzale prin nclinarea axelor dinilor
pot aprea blocaje unilaterale ale ocluziei. Datorit fenomenului Christhensen
lateral se produce o dezocluzie pe partea opus care anuleaz blocajul pe partea
homolateral i masticaia se desfoar doar controlateral.
Manifestrile clinice ale sindromului molarului limit sunt mai accentuate
i mai frecvente la mandibul fa de maxilar, unde curba lui Spee este convex i
dinii sunt nclinai spre distal. La maxilar, presiunea intrasinusal nu mai este
contracarat de fora ocluzal. Sinusul maxilar se pneumatizeaz, coboar spre
spaiul edentat i mpinge molarul limit.
a)
b)
Fig. 74. nclinarea molarului limit fa de vertical i planul de ocluzie (a, b)
120
Fig. 75. Gradul de extruzie a molarului antagonist spaiului edentat

i evidenierea punctului de contact distal
nclinarea mai mare a axului molarilor limit este nsoit de accentuarea

mobilitii acestora, de creterea adncimii pungilor parodontale meziale, precum i
de extinderea inflamaiei gingivale.
Complexitatea manifestrilor clinice instalate odat cu apariia sindromului
molarului limit oblig practicianul la soluii terapeutice n fazele iniiale imediat
postedentaie. Protezarea imediat, fie ea conjunct sau adjunct, este de natur s
refac continuitatea arcadei mutilate i s previn complicaiile edentaiei pariale.
Dac momentul este depit i sindromul molarului limit s-a instalat,
tratamentul se refer la refacerea integritii morfo-funcionale a sistemului
stomatognat prin ngrijirea complexului musculo-articular, repoziionarea
mandibulo-cranian, redresarea molarului limit prin mijloace ortodontice la vrste
tinere, precum i tratamentul gnatoprotetic de durat.
n ceea ce privete tratamentul ortodontic n cazul edentaiei pariale
intercalate reduse la tineri, acesta se impune a se efectua nainte de tratamentul
protetic pentru corectarea poziiei molarului limit i a tratrii complicaiilor locale
deja existente fig. 76, 78.
Fig. 76. Redresarea ortodontic Fig. 77. Situaia clinic final,

[AL Freidi, 2010] dup protezare
121
Tratamentul ortodontic se mai utilizeaz cu succes i n redresarea poziiei

molarului antagonist breei edentate ce a extruzat spre aceasta, diminund
nlimea spaiului protetic potenial i mpiedicnd efectuarea tratamentului
protetic corect. Dup revenirea molarului antagonist extruzat n poziia corect pe
arcad, se trece la protezare (Yao-2005) fig. 78.
a) b)
Fig. 78. Redresarea ortodontic a molarului antagonist edentaiei extruzat
i continuarea tratamentului protetic dup revenirea acestuia pe arcad (a, b)
n ceea ce privete tratamentul protetic, n cazul nclinrii molarului pn

la 35, realizarea aparatului gnatoprotetic conjunct parcurge etapele clinico-tehno-
logice clasice, cunoscute.
ndeplinirea obiectivelor de ordin profilactic se realizeaz prin prevenirea
mbolnvirilor i meninerea integritii coronare i a vitalitii dentare, a strii de
sntate parodontale, a mucoasei crestei edentate, a prilor moi din vecintatea
protezei, a normalitii relaiilor ocluzale i cranio-mandibulare.
a) b) c)
Fig. 79. Meninerea spaiului protetic potenial i
refacerea continuitii arcadei prin punte Maryland (a, b, c)
ndeplinirea obiectivelor de ordin biologic impune o evaluare corect a

indicilor clinico-biologici locali i generali n vederea meninerii sau mbuntirii
valorii lor prin protezare conjunct i selecia pentru realizarea piesei protetice a
unor materiale biocompatibile care s nu produc nicio agresiune toxico-iritativ,
inflamatorie-infecioas, alergenic, etc. asupra esuturilor cavitii orale.
Prepararea substructurilor organice, amprentarea i modul de pregtirea
modelului de lucru asigur posibilitatea ndeplinirii obiectivelor cario- i
parodontoprofilactice.
122
a) b)
Fig. 80. Realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte cnd
dintele stlp distal este nclinat sub 35 grade (a, b)
Conservarea spaiului biologic parodontal, n etapele clinice i tehnologice de

realizare a protezelor conjuncte este una din obligaiile practicianului stomatolog i
se realizeaz prin corectitudinea jonciunii dento-protetice, reproducerea
morfologiei individuale de ansamblu, a rapoartelor corecte prin ariile de contact i
ambrazuri cu dinii vecini, verificarea rapoartelor ocluzale, funcionale cu dinii
antagoniti, fr a submina rezistena feei ocluzale.
Marginile cervicale ale elementelor de agregare care vin n contact cu
parodoniul marginal trebuie s fie nesecante, nefranjurate, netede, iar la
prelucrarea final s capete luciu oglind. n prevenirea cariei dentare la dinii
stlpi i la dinii vecini conformarea infrastructurii metalice are un rol esenial. La
nivel vestibular i oral, conformarea i plasamentul convexitilor specifice acestor
fee asigur realizarea unghiului de emergen individualizat, propice igienizrii
zonei coronare subecuatoriale, respectiv proteciei gingiei marginale libere.
La nivel proximal, prin machetarea pe modelul cu bont mobil se creeaz un
complex parodonto-protectiv rezultat din conformrile corecte ale ariei de contact
proximale, ambrazurile cervicale i ale ambrazurilor vestibulare i orale.
Se impune, de asemenea, realizarea unui modelaj ocluzal al protezei,
individualizat i n concordan cu cel al dinilor antagoniti prin reabilitarea
morfologiei cuspidiene i a contactelor normal admise.
n cazul nclinrii molarului limit ntre 35-45 se impune devitalizarea
acestuia n scop protetic i crearea paralelismului cerut pentru inseria optim a
aparatului gnatoprotetic conjunct, precum i refacerea punctelor de contact distale
ale molarului limit prin completarea feei ocluzale.
Prepararea substructurii organice se va realiza pn n fundul de sac, la
nivelul inseriei parodontale, cu rotunjirea unghiului ascuit creat prin preparare.
n cazul nclinrii molarului limit mai mult de 45, soluia terapeutic
oscileaz ntre extracia acestuia i realizarea unor puni segmentate impuse de
diferena mare de paralelism ntre dinii stlpi un element de agregare mpreun
cu o parte a corpului de punte se cimenteaz pe un dinte stlp, cellalt element
123
de agregare mpreun cu cealalt parte a corpului de punte se cimenteaz pe cellalt

dinte stlp, iar cele dou poriuni ale corpului de punte se solidarizeaz printr-un
urub.
Prepararea molarului limit atunci cnd este vizibil anul interradicular
sau chiar furcaia se face n funcie de indicii Cassulo-Matzaro. n cazul indicilor 1
sau 2, prepararea se realizeaz prin deretentivizarea anului interradicular pn la
jumtatea feei vestibulare i orale sau pn la nivelul feei ocluzale, dup
pulpectomie. n cazul indicelui 3, cu evidenierea furcaiei radiculare, prepararea
substructurii organice se face dup premolarizare.
Efectele aplicrii aparatelor gnatoprotetice conjuncte asupra parodoniului
marginal astfel:
trauma mecanic:
direct asupra esuturilor moi;
indirect prin suprasolicitarea esuturilor periodontale;
neadaptare, anfractuoziti, rugoziti ce determin formarea de nie
ecologice unde retenioneaz placa bacterian, avnd ca rezultat
creterea microbismului oral;
trauma chimico-toxic (monomerul rezidual din acrilat).
Fig. 81. Trauma mecanic dup C. Stadoleanu i V. Burlui (1999)
124
Rezultatul acestor traume este reprezentat de apariia triadei: necroz

inflamaie plag (prin efracie), peste care se suprapune creterea
microbismului oral, determinnd apariia infeciei parodontale.
La nivelul suportului muco-osos, complicaiile locale se instaleaz prin
resorbie i atrofie osoas i a fibro-mucoasei, de diferite grade.
Remanierea este procesul de distrugere i formare a esutului osos n
concordan cu aciunea forelor mecanice de presiune i traciune. Ca urmare a
procesului de remaniere osul este n mod continuu modelat i remodelat dup
cerinele funcionale. Remanierea esutului osos ncepe imediat dup formarea lui,
se desfoar apoi concomitent cu procesul de dezvoltare a esutului osos i se va
continua toat viaa, dar ntr-un ritm mai lent. Procesului de remaniere i se pot
descrie 3 etape:
a) remodelarea din timpul vieii intrauterine, avnd ca rezultat
transformarea osului fetal primar n os compact sau spongios i secundar;
b) remodelarea continu a osului secundar (adult) compact, cu formarea
de noi sisteme haversiene i lamele osoase interhaversiene (fragmente din
vechile sisteme haversiene);
c) remodelarea osului spongios secundar (adult), care are ca rezultat
schimbarea spaial a direciei traveelor, n raport cu solicitrile
biomecanice.
Din punct de vedere morfologic, remodelarea cuprinde 2 procese: de
resorbie a osului n anumite zone (mai puin solicitate mecanic) i de formare
a esutului osos nou n zonele mai mult solicitate mecanic.
a. Remodelarea esutului osos haversian se caracterizeaz prin formarea
unor spaii tubulare largi (prin lrgirea canalelor Havers), a unor tunele, ca urmare
a proceselor de resorbie osteoclastic.
Osteoclastele resoarb osul format (primar sau secundar nesolicitat) i creeaz
acest spaiu tubular numit con de eroziune, iar n urma lor migreaz esutul
conjunctivo-vascular cu celule conjunctive mezenchimale i/sau fibroblaste care se
vor diferenia n osteoblaste.
Osteoblastele se aeaz epitelioid pe faa intern a tunelului i vor sintetiza i
elimina matricea extracelular fibrilar i molecular organic, care prin
mineralizare va edifica noi lamele osoase. Aceast zon se numete con de
nchidere. ntre aceste dou echipe celulare osteoclastic i osteoblastic se gsesc
vase de snge, filete nervoase i esut conjunctiv lax. Tunelul spat de osteoclaste
are aproximativ 200 mm diametru. Acest prim tunel stabilete diametrul viitorului
sistem haversian pentru c lamele osoase nou formate vor fi dispuse de la periferie
spre interior; n final rmne un canal foarte ngust, care va fi canalul Havers, prin
marginile lui foarte neregulate i erodate pe care sunt ataate osteoclastele i
osteoblastele.
b. Remodelarea osului adult se clasific n remodelare intern i
remodelare extern.
125
b1. Remodelarea intern este procesul de formare a noilor sisteme

haversiene, descrise mai sus. Ca urmare a acestui proces, n structura unui os
haversian se ntlnesc sisteme haversiene de diferite vrste i, n raport cu vrsta
individului, un numr variabil de tunele de resorbie. Sistemele haversiene mai
tinere sunt mai puin mineralizate dect cele mai vechi, deoarece procesul de
mineralizare este mai lent i de durat. Mineralizarea se realizeaz ntr-un prim
timp, pn la un anumit nivel, apoi se continu mai lent, chiar i dup ce sistemul
haversian este definitiv arhitectural.
Remodelarea intern este rezultatul unui echilibru ntre resorbia osoas i
depunerea de os nou. Ruperea acestui echilibru, de exemplu la btrni, cnd se
produce o resorbie mai intens dect apoziia, are ca rezultat osteoporoza.
Remodelarea intern este dictat de aciunea forelor externe asupra osului. n mod
continuu se modific structura intern n raport cu solicitrile mecanice principale
(dominante). O schimbare de direcie a solicitrilor mecanice principale determin
un rspuns din partea osului care const n depunerea i resorbia adecvat de os
nou, cu schimbarea direciei de orientare a trabeculelor osoase i a sistemelor
Havers.
Astfel, fiecare individ prezint un aspect arhitectural caracteristic al
trabeculelor i osteoanelor. Lipsa forelor mecanice face s se rup echilibrul ntre
resorbie i apoziie, cu apariia osteoporozei i a fenomenelor degenerative
cunoscute sub numele de atrofie de repaus sau de imobilizare.
b2. Remodelarea extern are ca rol formarea i pstrarea formei exterioare
caracteristice fiecrui os, n timpul procesului de cretere. El const n resorbia de
os ntr-o zon i depunerea n alt zon. De exemplu: oasele capului cresc mai ales
prin depunerea de os pe suprafaa extern i la nivelul suturilor, concomitent cu
resorbia pe suprafaa intern. Astfel, osul ca un esut plastic se modeleaz n mod
continuu toat viaa.
c. Factorii care influeneaz metabolismul esutului osos i procesele de
osteogenez i de remaniere. Pe prim plan sunt factorii nutriionali, care
realizeaz aportul de materii prime, proteinele i srurile minerale. Factorii
vitaminici, vitamina D stimuleaz absorbia Ca i P la nivel intestinal. Lipsa
vitaminei D are ca rezultat o dezvoltare lent i oase deformate de ctre factorii
mecanici, deoarece spiculii i lamelele nu sunt suficient de mineralizate. Vitamina
C este necesar pentru formarea fibrelor de colagen. Lipsa ei va avea ca rezultat
oase subiri, fragile, care se fractureaz uor. Vitamina A influeneaz activitatea
celulelor osteogene. Lipsa ei afecteaz sinteza matricei osoase de ctre osteoblaste,
accelereaz mineralizarea i ncetinete, chiar oprete, dezvoltarea cartilagiului de
cretere.
Factorii hormonali: parathormonul stimuleaz activitatea osteoblastelor.
O hipersecreie de parathormon determin osteita fibroas chistic. Calcitonina
stimuleaz osteoblastele n formarea de matrice osoas i fixarea Ca i P. Are un
rol foarte important la tineri i la mame, deoarece protejeaz oasele n timpul
sarcinii i alptrii. S.T.H. stimuleaz proliferarea condrocitelor la nivelul
126
cartilagiului de cretere prin somatomedin; de asemenea, stimuleaz secreia i

maturarea condrocitelor. Hormonii sexuali regleaz apariia centrilor de osificare i
osificarea cartilagiului de cretere. Procesele de remaniere osoas ncearc s duc
la o compensare asupra solicitrilor produse de edentaie cnd faza este depit
restul este accentuat.
5.2.2. Complicaii loco-regionale

Modificrile morfologiei arcadelor antreneaz complicaii consecutive
ntreruperii continuitii ariilor ocluzale, care pot declana destabilizarea complet
a relaiilor cranio-mandibulare, modificri care au un rsunet deosebit asupra
ntregului sistem stomatognat i la distan.
Alterarea grav a acestor parametri va determina o dishomeostazie avansat
a sistemului stomatognat prin instalarea malpoziiilor consecutive edentaiei,
conducnd la malrelaii (de postur i centrice).
n patologia sistemului stomatognat sunt implicate elementele articulare,
musculare care prezint grade de afectare diferite. (vezi: Patologia disfuncional
a sistemului stomatognat)
5.2.3. Complicaii generale

Complicaiile generale se vor manifesta la nivelul sistemului nervos i
digestiv, prin complicaii psihice i digestive.
Complicaiile psihice se manifest prin nevroze, psihoze, n urma apariiei
edentaiei i a complicaiilor ei. Prezena unei simple leziuni odontale localizate n
zona frontal, continund cu prezena unei edentaii, constituie motivele apariiei
unei psihoze la pacienii introvertii. n alte cazuri, aceeai patologie poate fi trecut
cu vederea i asimilat.
Complicaiile digestive se manifest sub diferite forme, determinate fiind de
gradul de mutilare prin edentaie, ce afecteaz n special funcia masticatorie.
Astfel, se pot distinge: gastrite, ulcer gastro-duodenal, tulburri de peristaltism
intestinal, modificarea secreiei pancreatice i biliare, inflamaii sub form de colite
i enterocolite, pn la apariia cancerului digestiv, n urma traumatismelor directe
de ctre fragmentele alimentare dure, n final dezvoltndu-se o insuficien de
absorbie a principiilor alimentare cu influen direct asupra echilibrului
metabolic.
127
128
Capitolul 6
FORMELE CLINICE
ALE EDENTAIEI PARIALE
Edentaia parial poate fi definit ca absen a unui dinte pn la 15 dini
de pe arcada dento-alveolar. Absena dinilor n diverse forme de edentaie
creeaz o multitudine de forme clinice ce pot fi de la 65 000 pn la 200 000.
Pentru clasificare s-au utilizat o diversitate de criterii.
6.1. CLASIFICAREA EDENTAIEI PARIALE
6.1.1. Clasificarea Friedman

Friedman utilizeaz criteriul funcional (funcia pe care o ndeplinete n
actul masticator segmentul edentat) i descrie trei clase:
Clasa I, edentaiile care afecteaz incizia zona anterioar a arcadei;
Clasa a II-a, edentaiile care afecteaz triturarea varianta A (brea din zona
lateral este delimitat de dini restani mezial i distal; fig. 83a) i B (brea este
delimitat numai mezial de dini; fig. 83b);
Clasa a III-a, edentaiile care afecteaz incizia i triturarea.
a)
129
b)
Fig. 82. Clasificarea Friedman
6.1.2. Clasificarea Osborne

Osborne folosete o clasificare terapeutic:
Clasa I, edentaiile ce se trateaz cu aparate cu sprijin dento-parodontal;
Clasa a II-a, edentaii ce se trateaz cu aparate cu sprijin muco-osos;
Clasa a III-a, edentaii ce se trateaz cu aparate cu sprijin mixt.
6.1.3. Clasificarea Cummer

Cummer folosete drept criteriu de clasificare plasarea liniei care unete
croetele i n jurul creia apare micarea de basculare a protezei fulcrum line.
Autorul clasific edentaiile funcie de raportul acestei linii cu planul medio-sagital
al arcadei:
Clasa I, linia croetelor ntretaie n diagonal planul medio-sagital;
Clasa a II-a, linia croetelor este transversal, perpendicular pe planul
medio-sagital;
Clasa a III-a, linia croetelor este plasat lateral de planul medio-sagital;
Clasa a IV-a, unind toate croetele se obine un poligon la care dou din
lateralele sale traverseaz planul medio-sagital.
Clasa I Clasa a II-a
130
Clasa a III-a Clasa a IV-a

Fig. 83. Clasificarea Cummer
6.1.4. Clasificarea Kennedy (Applegate)

Kennedy clasific formele clinice de edentaie parial dup criteriul
topografic:
Clasa I cuprinde edentaiile bilaterale la care breele edentate sunt limitate
numai mezial de dini;
Clasa a II-a cuprinde edentaiile unilaterale la care brea edentat este
limitat numai mezial de dini;
Clasa a III-a cuprinde edentaiile situate n zonele laterale ale arcadei, brea
edentat fiind limitat mezial i distal de dini;
Clasa a IV-a cuprinde edentaiile din zona frontal a arcadei, brea edentat
fiind limitat distal de dini.
Clasa I Clasa a II-a
Clasa a III-a Clasa a IV-a
131
Clasa a V-a Clasa a VI-a

Fig. 84. Clasificarea Kennedy Applegate
Existena unor bree suplimentare a complicat clasificarea lui Kennedy,

acesta adugnd modificrile claselor de edentaie. Pentru stabilirea clasei de
edentaie se va lua n consideraie brea cea mai distal, celelalte bree edentate
fiind considerate modificri ale clasei respective. Avnd n vedere aceast regul
este evident c edentaia de clasa a IV-a nu are modificri.
Applegate completeaz aceast clasificare cu nc dou clase n care include

edentaiile subtotale:
clasa a V-a, n care unitile odonto-parodontale restante sunt plasate n
zona lateral;
clasa a VI-a, n care dinii restani sunt situai n zona frontal.
Aceste clasificri nu aduc lmuriri dect despre topografia edentaiei, dar nu
i despre starea clinic a dintelui i a parodoniului sau a suportului muco-osos.
Avnd n vedere acest lucru este util de adugat la clasificarea Kennedy-Applegate
subclasele Lejoyeux ce aduc date suplimentare privind calitatea suportului
dento-parodontal i muco-osos. Subclasele Lejoyeux sunt n numr de patru,
denumite de la A la D, fiecare subclas caracteriznd simultan unitile
odonto-parodontale i suprafaa de sprijin muco-periostic.
Subclasa A Lejoyeux se acord atunci cnd att suportul dento-parodontal,
ct i cel muco-osos sunt sntoase. n cazul subclasei B, suportul dento-parodontal
este sntos, iar cel muco-osos afectat, pe cnd n subclasa C sunt cuprinse cazurile
n care suportul muco-osos este sntos, iar cel dento-parodontal bolnav. Cazurile
n care att suportul dento-parodontal, ct i suportul muco-osos sunt afectate le
ncadrm n subclasa D.
Aa cum am artat n capitolul Generaliti, noi considerm absena
molarului de minte stare de edentaie datorit patologiei declanate prin lipsa lui
unitar sau n contextul asocierii cu alte uniti dento-parodontale.
Thylemann sintetizeaz astfel modificrile sistemului stomatognat afectat de

un blocaj ocluzal unilateral:
132
pe partea stng (de partea contactului):

1. simptome articulare datorate retruziei frontale n relaia de
convenien;
2. abraziunea exagerat a cuspizilor zonei posterioare de sprijin;
3. liza osului alveolar de partea mezial i palatinal a molarilor
maxilari.
pe partea dreapt (de partea opus contactului):
1. suprafeele cuspidiene ale dinilor posteriori nu prezint uzur;
2. relaia de convenien retrudat creeaz spaiu ntre feele vestibulare
ale frontalilor mandibulari;
3. creterea over-bite-lui frontal prin extruzia dinilor respectivi datorit
pierderii stopurilor centrice;
4. absena uzurii la nivelul dinilor frontali;
5. labioversia dinilor anteriori cu apariia de diasteme;
6. modificri parodontale la nivelul frontalilor maxilari i mandibulari:
recesiuni gingivale, resorbia osului alveolar, mobilitate, modificri
parodontale hipertrofice, formarea de pungi, apariia secreiei, tartru
subgingival.
Fig. 85. Vizualizarea grafic a fenomenului Thylemann
De asemenea, considerm ca o leziune anatomo-clinic constituit absena

oricrui dinte, chiar dac brea restant a fost nchis prin migrarea corporeal a
dinilor vecini sau tratat protetic.
133
Tabelul 1. Subclasele Lejoyeux
Subclase Lejoyeux Suport dentoparodontal Suport muco-osos

Subclasa A + +
Subclasa B +
Subclasa C +
Subclasa D
6.1.5. Clasificarea Dubecq i Delmas-Marsalet

Clasificarea lui Dubecq i Delmas-Marsalet este bazat pe raportul
dintre piesa protetic i organul de susinere, raport care trebuie s tind spre
un echilibru total, ce se realizeaz cnd centrul de greutate al protezei cade n zona
de maxim stabilitate la nivelul bolii palatine, situat pe rafeul median la unirea
a 2/5 posterioare cu 3/5 anterioare. Astfel se descriu:
clasa I, proteze simetric echilibrate, echilibrul total realizndu-se numai
pentru proteza situat distal liniei interpremolare;
clasa a II-a, proteze nesimetric echilibrate, cuprinde protezele regiunii
incisivo-canine, al cror centru de greutate cade n faa zonei de stabilitate
maxim;
clasa a III-a, proteze parial echilibrate, cuprinznd proteze care comport
concomitent elemente din regiunea anterioar i din regiunea posterioar.
a) b)
c)
Fig. 86. Clasificarea Dubecq i Delmas-Marsalet
134
6.1.6. Clasificarea E. Costa

E. Costa propune o clasificare dup criteriul topografic. Enunarea formei
clinice ncepe ntotdeauna la maxilar din partea dreapt i se termin la mandibul
n partea stng, existnd: edentaie frontal prin lipsa unora dintre dinii incisivi
sau canini; edentaie lateral, prin lipsa unora dintre dinii din regiunea premolar i
molar, spaiul edentat fiind delimitat mezial i distal de dini; edentaia terminal,
spaiul edentat fiind delimitat numai mezial de dini, lipsind dinii din regiunea
premolar i molar; edentaie mixt cnd pe arcad exist cele trei forme de bre:
laterale, frontale i terminale. Exist apte posibiliti de edentaie dintre care patru
se formeaz la grupul dentar lateral i trei la grupul frontal.
a) b)
c) d)
Fig. 87. Clasificarea E. Costa
135
136
Capitolul 7
EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC

N EDENTAIA PARIAL
INTERCALAT REDUS
Un examen clinic corect i complet trebuie s constituie primul act medical
pe care medicul stomatolog trebuie s-l execute de fiecare dat cnd pacientul se
prezint n serviciul de specialitate.
Examenul clinic are ca scop culegerea de date necesare stabilirii unui
diagnostic precis i a unei conduite terapeutice corespunztoare acestuia,
individualizat n funcie de particularitile fiecrui caz n parte.
7.1. DATELE PERSONALE
Vizeaz stabilirea datelor de identitate a pacientului, a vrstei, domiciliului,

profesiei precum i a condiiilor de via i munc, fiecare din aceste elemente
avnd corelaii att cu afeciunea actual, ct i cu viitorul plan de tratament.
n ceea ce privete sexul pacientului, este cunoscut faptul c pentru femei
exigenele estetice sunt mai ridicate, acceptndu-se uneori compromisuri pentru
satisfacerea acestui obiectiv.
Vrsta este de asemenea important, reflectndu-se asupra terenului
pacientului (patologie stomatologic i general geriatric), alegerii variantei
terapeutice, etapizrii planului de tratament.
Domiciliul pacientului condiioneaz etapizarea planului de tratament,
aceasta depinznd de distana pe care pacientul trebuie s o parcurg pn la
cabinetul stomatologic i ajut la identificarea persoanei, la realizarea
corespondenei etc.
Profesia poate da indicaii asupra factorilor etiologici (caria cofetarilor,
mediu cu noxe mercur, plumb, acizi etc.) iar, uneori, este definitorie n alegerea
soluiei de tratament.
Aceast etap a examenului clinic se ncheie prin culegerea datelor privitoare
la condiiile de via i munc ale pacientului.
137
7.2. MOTIVELE PREZENTRII
Motivele prezentrii sunt diverse, n funcie de forma clinic a edentaiei de

preponderena unor anumite simptome, de prezena i amploarea complicaiilor.
7.2.1. Durerea
De etiologie i cu manifestri clinice variate, se constituie ntr-unul dintre
principalele motive pentru care pacientul solicit tratament de specialitate. Cel mai
adesea, durerea mbrac forma unei hiperestezii alveolare, pacientul relatnd
apariia ei n cursul masticaiei.
n funcie de particularitile clinice ale cazului, durerea mai poate mbrca i
alte aspecte (durerea fantom, durerea articular, muscular etc.).
7.2.2. Insuficiena funcional

Amploarea i localizarea edentaiei condiioneaz caracterul prioritar al
tulburrilor funcionale n cadrul motivelor prezentrii. Uneori, indiferent de gradul
obiectiv de afectare a unei funcii (masticatorie, fonetic, fizionomic, deglutiie),
pacientul va aduce n prim plan tulburarea funcional considerat de el ca fiind
major. Caracterul subiectiv al aprecierii importanei insuficienei funcionale
depinde de vrst, sex, ocupaie, educaie, mediu etc.
7.2.3. Alte acuze subiective

Totodat, pacientul poate solicita asisten stomatologic n scopul
reoptimizrii unor aparate gnatoprotetice ce au devenit instabile sau nu mai
satisfac, din diverse motive, necesitile pacientului. Eventualele accidente sau
complicaii ale unui tratament protetic anterior (decimentarea aparatelor, faetelor,
afectrile pulpare ale dinilor stlpi, inflamaiile gingivale etc.) constituie, din
nefericire, cauze frecvente ale prezentrii pacientului n serviciul de protetic.
7.3. ANAMNEZ
n cadrul examenului clinic al pacientului edentat parial, culegerea datelor

anamnestice va urmri: istoricul afeciunii, antecedentele generale i stomatologice,
heredocolaterale i personale.
138
7.3.1. Istoricul afeciunii

n cadrul istoricului se va urmri evoluia n timp a edentaiei, insistndu-se
asupra etiologiei pierderii dinilor, cronologia extraciilor, precum i tratamentele
efectuate anterior. Un alt aspect ce trebuie urmrit n cadrul istoricului este legat de
colaborarea anterioar a pacientului cu medicul i cu echipa stomatologic, ceea ce
va orienta asupra adresabilitii, exigenelor i disponibilitii pacientului pentru
tratamente laborioase.
7.3.2. Antecedente personale

A. Generale
Se vor identifica afeciunile sistemice ale pacientului, n special cele ce
influeneaz tratamentul stomatologic. ntr-o serie de cazuri, existena n istoricul
familial a unei afeciuni ridic suspiciunea prezenei ei (chiar dac nu este
diagnosticat clinic) sau a terenului favorizant al acesteia etc.
Istoricul medical (antecedentele personale generale sau anamnez general)
reprezint o trecere n revist a afeciunilor generale ale pacientului de la natere
pn n momentul prezentrii, sub aspect fiziologic i patologic. Se are n vedere c
sistemul stomatognat este un sistem integrat care nu poate fi separat de contextul
biologic general i c patologia sa este n strns corelaie cu patologia general.
Antecedentele personale generale se vor corela cu: vrsta, sexul, strile
fiziologice, momentul evolutiv biologic n care se afl pacientul (cretere,
dezvoltare, maturitate, involuie, ciclul la femei, sarcin).
Nu intr n obligaia medicului stomatolog de a stabili un diagnostic de boal
general pe baza unor semne i simptome, rolul su fiind limitat la a evalua starea
general n luarea unei decizii terapeutice, ca i la dirijarea cazurilor suspectate dar
nediagnosticate, ctre un specialist, pentru precizare de diagnostic i aviz.
Antecedente personale generale fiziologice
Sunt mai importante la femei, unde existena unor tulburri hormonale
influeneaz elementele sistemului stomatognat. De interes sunt: pubertatea,
tratamentul cu anticoncepionale, sarcina, lactaia, climacteriul.
n cadrul sarcinii se nregistreaz modificri hormonale cu rsunet la
nivelul vaselor gingivale, cu instalarea gingivitei de sarcin, ale crei
efecte pot fi minimalizate printr-o igien riguroas. De asemenea, se
recomand evitarea medicaiei, fiind recomandat doar cea care nu are
efecte asupra ftului, a procedurilor lungi i dureroase, se contraindic
examenele radiologice i anestezia general pe toat perioada sarcinii, iar
n primele trei luni i ultimele dou luni de sarcin se evit interveniile
chirurgicale i anestezia loco-regional.
Pubertatea i menopauza se caracterizeaz prin modificrile hormonale
care pot duce la dishomeostazie general i local (spasmofilie, osteoporoz).
139
Anticoncepionalele modific constelaia endocrin, cu consecinele

cunoscute.
Andropauza duce i la modificri psiho-somatice care pot induce
manifestri disfuncionale (bruxism, osteoporoz).
Antecedente personale generale patologice
Afeciunile cardio-vasculare impun precauii legate de anestezie,
controlul durerii, planificarea i ntinderea edinelor de tratament.
Necesit precauii deosebite cardiopatiile ischemice (angin pectoral stabil,
CID n diferite stadii, infarctul de miocard vechi etc.), cazuri n care anestezia se va
efectua n mod obligatoriu fr vaso-constrictor, cu un ac gros i bizou scurt, cu
aspirare pe tot parcursul injectrii, soluia anestezic fiind nclzit la temperatura
corpului anterior injectrii (pacientul este rugat s nclzeasc n mn fiola). La
astfel de pacieni, prioritar oricrui tratament, medicul se va asigura c pacientul
este cu medicaia la zi i c are asupra sa corono-dilatatorul pe care-l utilizeaz (de
ex. nitroglicerin). n cazul n care pacientul a suferit un infarct miocardic recent
(cu mai puin de trei luni n urm) sau a prezentat episoade de angor instabil (criz
de angin prelungit care nu cedeaz la medicaia uzual), intervenia
stomatologic va fi temporizat pn la limitele de siguran i se va efectua doar
cu acordul scris al medicului cardiolog.
Pacienii hipertensivi necesit precauii anestezice similare pacienilor cu
cardiopatie ischemic. Deoarece tratamentul protetic este adesea laborios i
ndelungat, se impune ca, n cazul acestor pacieni, edinele s fie reduse ca durat
i programate n prima jumtate a zilei.
Afeciunile cu risc infecios necesit o atenie deosebit, n special cnd,
n una din etapele de tratament, se vor realiza manopere chirurgicale ce
produc bacteriemii tranzitorii. n acest caz, se va apela la antibioterapie de
protecie n conformitate cu protocoalele standard. Ignorarea acestora
poate duce la complicaii severe (endocardita subacut, glomerulo-nefrita
etc.).
Afeciunile infecto-contagioase, n special hepatita, HIV, impun precauii
privitoare la prevenirea contaminrii ncruciate: planificarea edinelor de
tratament la sfritul zilelor puin aglomerate, presterilizarea i sterilizarea
corespunztoare a instrumentarului utilizat, echipament de protecie
(masc, mnui) etc.
Afeciunile alergice impun precauii deosebite att n efectuarea
anesteziei, ct i n alegerea materialelor utilizate n terapia protetic. n
unele cazuri, chiar dac nu este relevat o alergie manifest la un anume
material/substan, existena unei afeciuni de tip alergic impune aceleai
precauii ca i n cazul n care afeciunea ar fi stabilit.
Afeciunile cu rsunet la nivelul cavitii orale, n special cele cu
component imun, presupun ca alegerea i etapizarea tratamentului s
in seama de posibilele influene reciproce (ex. posibilitatea apariiei
stomatopatiilor paraprotetice micotice).
140
B. Stomatologice
Stabilirea antecedentelor stomatologice vizeaz identificarea i plasarea n
ordine cronologic a afeciunilor stomatologice ale bolnavului. Prin ntocmirea
acestui istoric stomatologic al pacientului se obin o serie de date importante
referitoare la suspiciunea pentru un anumit tip de afectare stomatologic, rata
afectrii, evoluia i importana acordat de pacient acestei probleme.
Se vor urmri tratamentele efectuate, modul n care pacientul a fost satisfcut
de soluiile terapeutice, precum i rezultatele obinute. O atenie deosebit trebuie
acordat extraciilor, cauzelor i modului n care acestea s-au desfurat. De
asemenea, se vor consemna eventualele parafuncii existente (ex. bruxismul),
modul lor de manifestare i acuzele legate de acestea.
Din punct de vedere parodontal, se vor culege informaii privitoare la msuri
speciale de igien oral, tratamente parodontale anterioare, de meninere sau
chirurgicale corective etc.
Tratamentele restaurative odontale i/sau protetice pot fi variate, de la simple
obturaii de amalgam pn la tratamente protetice compozite complexe. Data la
care au fost efectuate variatele tratamente ne poate orienta asupra longevitii
tratamentelor restaurative, inclusiv a celor conjuncte.
Privitor la tratamentele endodontice, nu rare sunt situaiile n care bolnavul
nu-i mai amintete dac acestea au fost efectuate i n ce au constat ele; n aceste
cazuri doar examenul radiografic reuete s ne releve starea de sntate
periapical.
n cazul n care bolnavul este purttor al unei proteze adjuncte, se impune
obinerea a ct mai multe date privitoare la momentul protezrii, modul n care a
decurs i a fost acceptat tratamentul, precum i modul n care pacientul s-a adaptat
cu aparatul gnatoprotetic respectiv.
Tratamentele chirurgicale anterioare n sfera OMF constituie o alt direcie
important n care trebuie orientat interogatoriul bolnavului, trebuind identificate
cu precizie cauzele, data realizrii, amploarea i modul n care a decurs intervenia,
precum i durata recuperrii funcionale.
n cazul n care bolnavul a fost spitalizat pentru diferite intervenii, i se va
cere acestuia s furnizeze biletele de externare din spital.
n unele situaii bolnavul poate relata despre efectuarea unor tratamente
complexe viznd sindromul disfuncional al sistemului stomatognat, caz n care se
impune urmrirea tuturor aspectelor legate de acesta.
7.3.3. Antecedente heredo-colaterale

A. Generale
Existena la membrii familiei a unor boli genetice, a unor boli transmisibile
prin contagiune de la mam la ft ne sugereaz posibilitatea motenirii
predispoziiei la boal. Prin anchetele familiale se pot depista bolile sistemice ce
afecteaz ultimele 3 generaii ale familiei pacientului. De interes sunt: bolile cu
141
determinism genetic, cele cu predispoziie ereditar, bolile cu caracter familial

(condiii de mediu comun), boli cu risc de transmitere prin contagiune, bolile
mamei din perioada de sarcin.
B. Stomatologice
Acestea se analizeaz n vederea depistrii afeciunilor stomatologice cu
transmitere genetic: anomalii dento-maxilare, parodontopatii, carii multiple,
malformaii congenitale.
7.3.4. Condiii de via i munc

Condiiile de via i munc ne intereseaz prin impactul pe care l au asupra
apariiei unor afeciuni cu rsunet la nivelul sistemului stomatognat.
Investigaia se va concentra asupra stabilirii mediului n care pacientul i
desfoar activitatea (mediu toxic) i a caracterului muncii depuse (munci cu
solicitare preponderent fizic sau intelectual) i existena eventualelor ticuri
profesionale. Datorit impactului alimentaiei asupra ntregului organism, dar i
asupra cavitii orale, este necesar investigarea obiceiurilor alimentare ale
pacientului. Acestea in de tipul de alimentaie (raional sau abuziv),
preponderena hidrocarbonatelor n alimentaie i a consumului de alcool, tutun,
condimente. De asemenea, intereseaz ritmicitatea meselor (pstrat sau
dezordonat), ritmul masticator (alert, mediu, lent), preferina pentru textura
alimentelor (moi, consistente, fibroase), sterotipul de masticaie (frector, toctor,
mixt), masticaia uni- sau bilateral.
7.4. EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic al sistemului stomatognat va realiza investigarea clinic

facial, a regiunilor nvecinate i examinarea intraoral, utiliznd metodele
hipocratice clasice prin inspecie, palpare, percuie i chiar auscultaie.
7.4.1. Examenul facial

Este efectuat prin inspecie din fa i profil, prin palpare superficial i
profund, auscultaie, o atenie deosebit trebuind acordat articulaiei
temporo-mandibulare.
Inspecia
n edentaiile ntinse se observ la inspecie asimetrii faciale, modificri
antropologice, cu modificarea indicilor faciali, datorat micorrii etajului inferior,
nfundarea obrajilor simetric sau asimetric, accentuarea anurilor faciale.
142
Fig. 88. Inspecia de fa Fig. 89. Inspecia de profil
Inspecia de fa are n vedere analiza mai multor elemente:

1. aspectul morfologic, static i dinamic de ansamblu;
2. conturul feei (forma feei oval, ptrat, rotund, trapezoidal,
dreptunghiular, triunghiular) corelat cu tipul constituional (tipul
cerebral, digestiv, respirator, muscular);
3. expresia feei (mimic, fizionomie);
4. simetria facial i tipul facial (leptoprosop, mezoprosop, euriprosop);
5. proporia etajelor;
6. coloraia tegumentelor (comparativ cu regiunile nvecinate);
7. integritatea tegumentelor (deformri, tumefieri, ulceraii, tumori,
cicatrici, plgi, fistule la care se descriu dimensiunile, forma i
aspectul);
8. elementele constituente ale feei (ochi, pleoape, nas, buze, comisuri,
menton, obraji cu pliuri, zone temporale, maseterine, parotidiene,
urechi, tragus, conduct auditiv extern);
9. relieful natural al feei (aspectul proeminenelor i al anurilor
anatomice care pot fi modificate n funcie de amplitudinea i
localizarea edentaiilor);
10. simetria i forma capului (tipurile cranio-faciale).
Simetria facial se analizeaz n sens transversal, n raport de axul vertical al
feei. Se traseaz imaginar planul de simetrie median ce trece prin Tr-N-Sn care
trebuie s coincid cu liniile interfrenulare i interincisive maxilar i mandibular
i se raporteaz la acesta distanele pn la punctele paramediene: Zy i Go dreapta
i stnga.
143
Eventualele asimetrii pot fi localizate la nivel:

articular (deformarea uni- sau bilateral a zonei pretragiene n cadrul
poliartritelor reumatoide sau malrelaiilor mandibulo-craniene cu
laterodeviaia consecutiv a mandibulei etc.);
osos (exostoze, dismorfisme, formaiuni tumorale sau pseudotumorale,
consolidri osoase vicioase etc.);
muscular (hipertrofii, spasme musculare, hipertonii):
ocluzal (anomalii dento-alveolare primare, leziuni odontale coronare,
edentaii, aparate gnatoprotetice incorect concepute i realizate etc.);
pri moi (supuraii, abcese, tumori etc.).
n sens vertical, se urmrete egalitatea etajelor feei prin metodele
antropometrice cunoscute. Cel mai frecvent, etajul inferior este cel care-i modific
dimensiunea, cel mai adesea n raport de starea de edentaie, dezvoltarea arcadelor
etc.
Aceast dimensiune se msoar att n relaie de postur, ct i n relaie
centric. n mod normal, trebuie s existe o diferen ntre aceste valori de 2-4 mm.
n relaia de postur, etajul inferior poate fi mrit datorit unor hipotonii
musculare pe muchii ridictori i hipertonii pe cobortori i poate fi micorat n
cazul unor spasme sau hipertonii musculare pe muchii ridictori sau hipotonii pe
muchii cobortori.
n relaia centric, modificarea poate aprea prin micorarea etajului inferior
cauzat fie de existena unei anomalii dento-maxilare (infraalveolii ale zonei
laterale cu ocluzie adnc), fie de pierderea stopurilor centrice laterale: leziuni
odontale coronare, edentaii cu instalarea ocluziei prbuite. Mrirea etajului se
poate datora anomaliei dento-maxilare primare cu supraalveolie i mordex apertus
sau refacerilor protetice defectuoase din zonele laterale.
Inspecia de profil urmrete urmtoarele elemente:
1. profilul facial (n funcie de planurile Simon, Dreyfus, Frankfurt)
poate fi concav, drept, convex;
2. unghiul nazo-labial normal 90, poate fi modificat n funcie de
poziia sau absena dinilor superiori (proalveolodonii, edentaii etc.);
3. postura buzelor (n funcie de tangenta gurii): protruziv, retruziv;
4. treapta labial (normal, buza superioar acoper sau depete uor
conturul buzei inferioare) poate fi modificat n sensul accenturii
(anomalii dento-maxilare: proalveolodonii, retrognaii sau edentaii)
sau n sensul inversrii (edentaii frontale, prognaii, ocluzii inverse
frontale etc.);
5. anul labio-mentonier poate fi normal, ters sau accentuat n funcie
de prezena sau absena dinilor frontali;
6. poziia mentonului: normo-/ pro-/ retrogenie;
7. unghiul goniac: 110-125 dup 12 ani, 130-140 la vrstnici;
8. ramul bazilar: aspect, orientare etc.
144
Palparea nsoete i completeaz inspecia. Se realizeaz superficial i

profund. Elementele urmrite n cele dou etape sunt:
Palparea superficial: temperatura, umiditatea, sensibilitatea, denivelri
i deformri.
Temperatura poate fi crescut din cauze generale (stare general alterat) sau
locale (leziune inflamatorie). Temperatura sczut mpreun cu transpiraii reci este
semn de afectare general i se constituie n urgen.
De asemenea, este urmrit starea de hidratare/deshidratare a tegumentelor
(umiditatea).
Tot n cadrul palprii superficiale se apreciaz sensibilitatea tactil (simetric
dreapta/stnga cu rulou de vat), termic (cu eprubete cu ap rece) i dureroas
(parestezii, hipersensibiliti etc.).
Palparea prin pensare evideniaz elasticitatea i cantitatea esutului
subcutanat (normal, n exces sau slab reprezentat).
Palparea profund se realizeaz pe elementele componente ale
sistemului stomatognat: puncte de emergen a trigemenului, muchi,
reliefuri osoase, ganglioni, articulaia temporo-mandibular.
Palparea muchilor completeaz inspecia lor i are n vedere masa
muscular i inseriile, simetric i comparativ. Palparea muchilor se realizeaz
static (n repaus postural) i dinamic (cu gura nchis, cnd efectueaz
intercuspidarea maxim i cu gura deschis, opunndu-se deschiderii, nchiderii,
propulsiei, diduciei manevrele Netter).
Prin palparea masei musculare, se evalueaz:
1. dezvoltarea muchiului, cu eventualele modificri volumetrice;
2. sensibilitatea: punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger;
3. consistena;
4. tonicitatea.
Fig. 90. Palparea extraoral Fig. 91. Palparea extraoral

a muchilor temporali a muchilor maseteri
145
Fig. 92. Palparea intraoral Fig. 93. Palparea intraoral

a muchilor temporali a muchilor maseteri
Fig. 94. Palparea extraoral Fig. 95. Palparea muchilor limbii

a muchiului sternocleidomastoidian
Palparea se realizeaz ntr-o anumit ordine:

muchii mobilizatori ai mandibulei temporal, maseter, pterigoidian
extern, pterigoidian intern, geniohioidian, milohioidian, digastric,
sternocleidomastoidian, muchii limbii;
muchii mimicii orbicular, buccinator, narinari.
Palparea planului osos urmrete examinarea contururilor osoase i a
suprafeelor osoase, simetric comparativ, descendent, urmrind:
1. integritatea osoas;
2. reducerile de volum (atrofiile);
3. sensibilitatea;
4. deformrile;
5. denivelrile n treapt (fracturi);
6. mobilitatea anormal a unor segmente osoase.
146
n cazul unor deformri osoase, se vor preciza:

sediul;
limitele;
mrimea, aspectul suprafeei;
consistena;
rapoartele cu esuturile moi.
Palparea punctelor de emergen ale trigemenului se realizeaz prin
presiune simetric exercitat cu policele la nivel:
supraorbitar (sensibil n sinuzite frontale, nevralgii);
suborbitar (sensibil n sinuzite maxilare, nevralgii);
mentonier (sensibil n nevralgii).
Palparea grupelor ganglionare se face comparativ, simetric, pe grupe
ganglionare: suboccipitali, retroauriculari, preauriculari, genieni, submandibulari
(submaxilari), submentali, jugulo-carotidieni, supraclaviculari.
n mod normal, ganglionii sunt nepalpabili. Patologic, devin palpabili n
inflamaii, procese tumorale, cnd se apreciaz caracteristicile acestora:
numrul;
sediul;
forma;
dimensiunea;
suprafaa;
consistena;
mobilitatea;
aderena;
sensibilitatea;
limitele.
Fig. 96. Palparea grupelor ganglionare Fig. 97. Palparea grupelor ganglionare
submandibulare latero-cervical
147
Palparea glandelor salivare mari: submandibulare, parotide, sublinguale,

asociat cu exprimarea secreiei salivare la nivelul orificiilor de excreie i
simptomatologia pacientului ne orienteaz asupra strii de sntate la acest nivel.
Examenul articulaiei temporo-mandibulare

Se realizeaz n strns corelaie cu examenul muchilor i examenul
ocluziei, constnd n inspecie, palpare, auscultaie, n static: ocluzie centric,
repaus mandibular i n dinamic.
Inspecia static se realizeaz la nivelul regiunii pretragiene i mentoniere. Se
urmresc comparativ stnga-dreapta, din fa i profil, urmrind modificrile de
culoare, integritate, asimetriile.
Inspecia dinamic, la deschiderea i nchiderea gurii, urmrete:
excursiile condiliene;
excursiile mentonului din fa (simetria fa de planul medio-sagital)
i profil (traiectoria de micare a mentonului);
amplitudinea deschiderii gurii.
Palparea regiunii pretragiene (la 13 mm anterior de tragus, pe linia ce unete
unghiul extern al ochiului cu tragusul) se realizeaz cu cele patru degete ntinse pe
suprafaa de examinat i bidigital.
Palparea n dinamic se realizeaz n nchidere-deschidere, de asemenea,
prin cele dou metode:
palpare cu cele patru degete poziionate pretragian permite
aprecierea excursiilor condiliene;
palpare bidigital (cu indexurile n canalele auditive externe)
traiectoria de rotaie pur condilian.
Se apreciaz prin palpare:
sensibilitatea regiunii pretragiene;
poziia condililor;
denivelrile regiunii pretragiene;
excursiile condiliene (simetrie, sinergie, amplitudine);
zgomotele articulare.
Sensibilitatea elementelor articulare se deceleaz executnd presiuni pe
menton n sens postero-superior, n timp ce bolnavul are gura ntredeschis.
Auscultaia se poate realiza direct sau indirect (mediat de un dispozitiv
intermediar) i poate decela prezena zgomotelor succesive sau concomitente n
articulaii (cracmente, crepitaii).
148
Fig. 98. Localizarea tragusului Fig. 99. Palparea bidigital a ATM
Fig. 100. Palparea cu cele 4 degete Fig. 101. Examinarea ATM

a ATM auscultaia
7.4.2. Examenul oral

Un examen clinic intraoral corect se va efectua cu deosebit atenie, n
condiii de iluminare perfect. Se vor urmri n ordine: orificiul bucal, mucoasa
jugal, vestibulul bucal, arcadele dentare, suportul odontal, spaiul protetic
potenial, suportul parodontal, palatul dur i moale, limba, planeul, examenul
ocluziei, examenul relaiilor mandibulo-craniene.
149
Examenul orificiului bucal

La examinarea static a orificiului bucal se obin date asupra culorii i
texturii labiale, a fantei labiale, a raportului bilabial sau treptei labiale, a simetriei
arcului Cupidon (asimetria arcului Cupidon i a buzei poate aprea n edentaii
frontale paramediene sau n ectopii de canin) i asupra filtrului buzei superioare, n
edentaiile frontale, cnd lipsesc mai muli dini succesivi, se poate observa la
inspecie o nfundare a buzei cu micorarea roului buzei.
Fig. 102. Examinarea amplitudinii deschiderii gurii
Examinarea dinamic a orificiului bucal poate evidenia uneori o amplitudine

mrit a deschiderii, datorit laxitii capsulo-ligamentare n ATM sau micorat
(prin microstomie, constricii mergnd pn la anchiloz temporo-mandibular,
trismus de maseter sau fracturi condiliene).
Simetria deschiderii orificiului bucal poate fi afectat prin devierea
mentonului n afeciuni ce intereseaz articulaia temporo-mandibular, n edentaii
pariale cu lipsa a 1-2 dini pe o singur parte, n paralizii i pareze faciale.
Se va aprecia, de asemenea, amplitudinea spaiului interlabial i a distanei
intercomisurale n timpul vorbirii, sursului, rsului.
Examenul mucoasei labio-jugale i al vestibulului bucal

Se va efectua o examinare de ansamblu a mucoasei labio-jugale,
apreciindu-se integritatea, coloraia, prezena amprentei dinilor i a interliniului
articular, prolabarea mucoasei spre spaiul edentat ca urmare a ticurilor de
succiune, aspectul canalului Stenon i permeabilitatea sa, aspectul salivei, aspectul
zonelor nvecinate canalului Stenon (depistare unor elemente grsoase
corpusculii Fordyce).
Se va examina vestibulul bucal, consemnndu-se aspectele patologice
(abcese, formaiuni tumorale, fistule, cicatrici), inseria frenurilor i plicilor
150
alveolo-jugale n raport cu festonul gingival. n cazul n care sunt prezente edentaii

pariale reduse terminale, care apeleaz la o protezare parial amovibil, este
absolut obligatorie descrierea zonelor funcionale periferice adiacente spaiului
protetic-potenial.
Fig. 103. Examenul vestibulului
Examenul arcadelor dento-alveolare

Se examineaz arcadele din punctul de vedere al formei, simetriei i
continuitii arcadelor. Acest examen este urmat de apelul dinilor.
Meninerea continuitii arcadei prin pstrarea punctelor de contact nu
reprezint o garanie a prezenei tuturor unitilor odonto-parodontale pe arcad,
caz n care leziunea anatomic exist prin absena dinilor.
Aceeai observaie e valabil n situaia n care continuitatea arcadei este
refcut artificial printr-o protezare conjunct, dar care nu anuleaz edentaia.
Examenul suportului odontal

Se va examina suportul odontal (de la 1.8 la 2.8) prin inspecie, palpare i
percuie din punctul de vedere al culorii, morfologiei coronare, tratamentelor
odontale, vitalitii, implantrii, poziiei pe arcad, punctului de contact etc.
Fig. 104. Examenul clinic intraoral percuia
151
Percuia se va efectua att n ax, ct i transversal, urmrindu-se att

rspunsul ct i intensitatea acestuia. Un rspuns pozitiv sau intens pozitiv la
percuia n ax denot un proces periapical activ, n timp ce un rspuns uor pozitiv
poate semnala prezena unui proces cronic periapical.
Percuia transversal pozitiv este apanajul afeciunilor parodontale,
intensitatea fiind proporional cu gradul inflamaiei.
n cazul existenei abraziunii se vor preciza gradul acesteia i orientarea
faetelor de abraziune, specificndu-se localizarea unidentar, la un grup de dini
sau la nivelul ntregii arcade.
Cuantificarea abraziei dentare (V. Burlui):
0 abrazia localizat doar la nivelul smalului;
1 apariia insulelor de dentin;
2 suprafaa extins de dentin expus, smalul este plasat la periferie;
3 deschiderea camerei pulpare i diminuarea nlimii coroanelor.
Se va preciza dac punctul de contact este punctiform sau n suprafa. Dac

acesta este absent prin diastem, treme sau edentaie, arcada este considerat
ntrerupt din punct de vedere mecanic i se va examina, dup caz, papila
interdentar de la acest nivel (frecvent prezint fenomene inflamatorii secundare
impactrii alimentare) sau se va descrie spaiul protetic potenial.
n cazul suspectrii unor leziuni odontale minime, cu localizri diferite
(frecvent frontal) sub un strat de smal aparent intact, certificate prin culoare
modificat (tent gri), acestea sunt mult mai bine examinate prin diafanoscopie.
Pentru a pune n eviden vitalitatea dinilor stlpi i a celorlalte uniti
odonto-parodontale, se pot utiliza multiple teste de vitalitate.
Teste de vitalitate
Testele de vitalitate sunt metode de determinare a sensibilitii pulpare la
dini a cror vitalitate poate fi compromis, evaluarea realizndu-se n comparaie
cu dinii vecini sau omologi, considerai a fi sntoi.
Avnd n vedere variabilitatea pragului de sensibilitate de la un pacient la
altul i a morfologiei dentare la acelai pacient (grosimea smalului difer de la
un dinte la altul), se obin variaii ale rspunsului pozitiv de la un individ la altul i
de la un dinte la altul.
Responsabile pentru vitalitatea esutului pulpar sunt vasele de snge din
pulp. Testele de vitalitate nregistreaz, de fapt, status-ul fibrelor nervoase i
nu al vaselor de snge, astfel nct aceste teste s-ar putea numi, mai corect, teste
de sensibilitate pulpar.
Testele de vitalitate se pot realiza cu stimuli termici (rece sau cald), electrici
sau mecanici (foraj explorator), relevndu-se reactivitatea esutului pulpar.
Indiferent de tipul testului de vitalitate, la realizarea lui se va ine seama de
o serie de reguli generale:
152
se va explica pacientului n ce const testul i se va stabili cu acesta

modul n care s semnaleze apariia unui rspuns pozitiv;
testul se va realiza iniial: pe dintele martor (dintele omolog integru
controlateral sau unul ct mai apropiat ca morfologie de acesta) pentru
a determina pragul fiziologic de apariie a unui rspuns, dup care se va
trece la testarea dintelui afectat;
dintele testat va fi bine izolat i uscat;
stimulul nu va fi aplicat pe dentina descoperit pentru a nu induce apariia
unei senzaii dureroase foarte intense i nici pe obturaii sau reconstituiri
protetice pentru a nu se induce un rspuns fals pozitiv sau negativ.
Teste de vitalitate la cald. Se efectueaz cu fuloarul nclzit (se nclzete

un fuloar de ciment pn nglbenete hrtia) sau cu gutaperc nclzit (un baton
de gutaperc nclzit pn devine sticloas), prin plasarea acestora pe faa
vestibular a dintelui izolat i uscat, n treimea cervical.
Pentru dinii acoperii cu coroane metalice, se poate testa vitalitatea acestora
prin acionarea cu un polipant n turaie mare pe faa oral a aparatului
gnatoprotetic. Creterea treptat a temperaturii metalului va da posibilitatea
adaptrii esuturilor gingivale, reducnd probabilitatea apariiei unui rspuns fals
pozitiv. n acest caz trebuie acordat o marj mai larg de inerie n apariia
rspunsului.
Teste de vitalitate la rece (V. Burlui). Pentru realizarea lor se pot utiliza:
clorura de etil (kelen) freon 12 sau batoane de ghea. n vederea pregtirii lor se
utilizeaz ambalajul unor carpule cu anestezic, dup golirea acestora, nlocuind
coninutul cu ap i introducndu-le la congelator. Dup atingerea temperaturii de
nghe, se ndeprteaz dopul de cauciuc al carpulelor i se pregtesc astfel nct
vrful acestora s fie bizotat lateral i vrful planat, astfel nct s poat fi aplicat
pe diferite nivele ale dinilor. Aceast tehnic este mai avantajoas dect cele care
folosesc substane pulverizabile prin faptul c poate fi localizat mai bine efectul
dureros n comparaie cu distribuirea difuz a kelenului care va produce o durere
foarte vie, difuz, ce iradiaz i la structurile nvecinate.
n cazul folosirii produilor volatili acetia vor fi proiectai pe o bulet de
vat (pn la apariia cristalelor de ghea pe firele acesteia), buleta fiind apoi
plasat pe dinte n treimea cervical a feei vestibulare.
Teste de vitalitate electrice. Se folosesc pentru provocarea rspunsului

pulpar prin excitarea electric a elementelor neurale din pulp. Rspunsul pulpar la
stimularea electric nu ofer suficiente informaii: pentru stabilirea unui diagnostic
de certitudine, neexistnd date privind starea de sntate sau integritate a pulpei,
adic asupra aportului sanguin intrapulpar. De asemenea, n unele situaii
particulare, se pot obine rspunsuri fals-pozitive sau fals-negative care pot orienta
153
greit conduita terapeutic. Astfel, se impune utilizarea i a altor teste pentru

precizarea unui diagnostic final, testele electrice fiind extrem de valoroase n cadrul
diagnosticului diferenial.
Aceste teste utilizeaz curenii continui rectangulari, dispozitivele de tip
pulpatest fiind fie separate, fie integrate n unit.
Testarea se face prin creterea treptat a intensitii curentului electric, testul
fiind repetat de dou sau trei ori.
Nu se vor utiliza testele de vitalitate electrice pentru dinii acoperii cu
coroane metalice sau la pacienii cu peace-maker cardiac.
Un test negativ la mai muli dini, mai ales dac printre acetia se gsesc i
dini integri, nu va fi luat n considerare.
Principalele cauze pentru obinerea unui rspuns fals-pozitiv sunt:
electrodul vine n contact cu o restauraie masiv metalic (punte sau
obturaie metalic) sau cu parodoniul marginal, permind curentului s
ajung la nivelul parodoniului de susinere;
anxietatea sau hiperreactivitatea pacientului (care poate indica apariia
sensibilitii chiar nainte de aplicarea excitantului);
necroza de colicvaie (lichefacie) care poate conduce curentul electric
pn la nivelul parodoniului de susinere, dnd rspuns fals-pozitiv;
greeli n izolarea i uscarea dintelui testat.
Principalele cauze pentru obinerea unui rspuns fals-negativ sunt:

premedicaia analgetic, sedativ a pacientului sau consumul de alcool;
contactul inadecvat cu smalul sau cu obturaii de compozit;
calcificri intracanalare;
dinte tnr, cu apex deschis;
dinte cu traumatism recent;
necroz parial.
Teste de vitalitate mecanice (forajul explorator). Se recomand a fi

ultimul dintre testele utilizate, doar n condiiile n care celelalte teste au fost
neconcludente. Const n trepanarea dintelui la locul de elecie n turaie redus i
fr rcire (accesul n smal se face cu turbina) i se avanseaz treptat ctre camera
pulpar. n cazul unui dinte normal va aprea o durere intens imediat dup
depirea jonciunii amelo-dentinare. Un dinte cu pulpit cronic sau necroz nu va
genera niciun rspuns pn la deschiderea camerei pulpare.
Dinii limitrofi breei edentate sunt traumatizai frecvent prin preluarea
forelor masticatorii, ei suplend capacitatea biomecanic a dinilor abseni, fapt
materializat prin distrucii coronare ntinse n suprafa i profunzime, provocnd o
agresiune la nivelul pulpei coronare. Dac n aceste cazuri se suprapun i traume
generate de malocluzii, aprecierea vitalitii dinilor trebuie extins i pe alte
grupuri de dini implicai n ocluzia traumatizant.
154
Examenul suportului parodontal

Se vor examina i aprecia modificrile parodontale existente; inflamaie,
recesiune, pungi, mobilitate.
Inflamaia gingival se apreciaz prin semnele de inflamaie: congestie,
edem, hipersecreie de fluid crevicular, de un real folos fiind indicele de sngerare
papilar PBI (fiind considerat cel mai fidel indicator al inflamaiei gingivale).
Indicele de sngerare papilar PBI

0 = Absena sngerrii
1 = Sngerare punctiform sau liniar
2 = V hemoragic ce umple spaiul papilei
4 = Pictur care curge
Indicii de sngerare (indicele Mhlemann):

0 absena sngerrii
1 sngerare la periaj
2 sngerare la examenul cu sonda
3 sngerare spontan
Recesiunea gingival se va aprecia prin cuantificarea suprafeei radiculare

denudate.
Indicii recesiunii gingivale

0 = Normal
1 = Recesiune egal cu 1/4 din lungimea rdcinii
2 = Recesiune egal cu 1/2 din lungimea rdcinii
3 = Recesiune peste 3/4 din lungimea rdcinii
n paralel cu recesiunea gingival se va aprecia i gradul de evideniere a
furcaiei la dinii pluriradiculari. Leziunile de furcaie (interradiculare) se
examineaz clinic prin sondaj, urmnd ca datele obinute s fie coroborate cu cele
furnizate de examenul radiografic.
Indicii de furcaie radicular

0 = parodoniu de aspect normal (spaiul interradicular nedezgolit)
1 = dezgolirea spaiului interradicular (pe o profunzime de 1,5 mm)
2 = descoperirea spaiului interradicular mai mult de 1,5 mm
3 = descoperirea furcaiei radiculare ce permite ptrunderea sondei dintr-o
parte n alta
Pungile parodontale vor fi identificate i msurate prin sondaj parodontal, n

ase puncte (unghiurile MV, MO, DO, DV, precum i la jumtatea feelor
155
vestibular i oral), utiliznd o sond parodontal, nregistrndu-se n fi valorile

obinute, i se va preciza natura pungilor (pungi false sau pungi adevrate).
Aprecierea integritii parodoniului marginal se poate cuantific prin indicii
lui Ramfjord sau CPITN.
Indicii gingivali Ramfjord

0 = Inel pericervical sntos
1 = Papil inflamat
2 = Papil inflamat i inel periodontal inflamat
3 = Inflamaie, secreie i pungi
Valoarea 3 a indicelui indic necesitatea aprecierii parodontometrice cu

notarea valorilor pungilor:
0 pungi parodontale de 2mm sntos
1 pungi parodontale de 2-4 mm
2 pungi parodontale de 4-6 mm
3 pungi parodontale peste 6 mm
Indicii CPITN (examinarea vizeaz dinii: 1.7, 1.6, 11, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 41,
4.6, 4.7)
0 = Sntos
1 = Sngerare i tartru
2 = Pungi parodontale 4-6 mm
3 = Pungi parodontale peste 6 mm
Pentru o ct mai corect apreciere a pungilor parodontale, sondajul acestora

se va efectua numai dup un detartraj i o igienizare corect (n a doua edin),
cuantificarea realizndu-se utiliznd indicii CPITN sau indicii gingivali Ramfjord.
Mobilitatea dentar se va examina prin mobilizarea dintelui n sens

vestibulo-oral i mezio-distal, cu ajutorul mnerului unui instrument sau al pensei
dentare, aprecierea fcndu-se pe baza celor trei grade de mobilitate dentar
patologic.
Cuantificarea mobilitii dentare patologice
0 = Normal
1 = Mobilitate n sens V-O
2 = Mobilitate n sens V-O i M-D
3 = Mobilitate n sens V-O, M-D i n plan vertical
156
Fig. 105. Examen clinic intraoral examinarea mobilitii dentare
Teste de mobilitate dentar. Se realizeaz prin aplicarea unei fore pe faa

vestibular a dintelui n direcie vestibulo-oral cu mnerul unui instrument.
Deplasarea orizontal a dintelui n alveol se apreciaz ca fiind distana dintre dou
repere alese unul pe faa ocluzal sau marginea incizal a dintelui testat, cellalt pe
faa ocluzal, respectiv marginea incizal, a unuia dintre dinii vecini. Gradul de
mobilitate dentar e direct proporional cu gradul de afectare a ligamentului
parodontal.
Rezultatele testelor de mobilitate

Gradul I = mobilitate abia perceptibil
Gradul II = deplasare orizontal cu maxim 1 mm
Gradul III = deplasare orizontal cu mai mult 1 mm, adesea asociat cu
deplasare n sens vertical
Afectarea parodontal localizat la nivelul dinilor limitrofi breei constituie
o complicaie local frecvent n cadrul edentaiei pariale reduse, cu evoluie mai
rapid atunci cnd aceasta a preexistat. Testarea mobilitii dentare poate constitui
o apreciere n plus a stadiului evoluiei acestei afeciuni.
Spaiul protetic potenial

La spaiul protetic potenial se vor preciza i msura, cu autorul ublerului
sau pensei dentare i riglei, parametrii acestuia: limite, amplitudine, nlime,
lime.
Fig. 106. Msurarea amplitudinii Fig. 107. Msurarea nlimii

spaiului protetic potenial spaiului protetic potenial
157
Fig. 108. Msurarea limii spaiului Fig. 109. Examinarea limii

protetic potenial crestei alveolare
Cu deosebit atenie se va examina limita spaiului protetic potenial

reprezentat de creasta osoas alveolar acoperit de fibromucoas. Examinarea
se va face, utiliznd acelai instrumentar de examen clinic, prin inspecie i palpare
digital, precizndu-se nlimea, limea, profilul, orientarea, forma pe seciune,
direcia i retentivitatea versanilor vestibular i oral. n cuantificarea contactelor
crestei edentate, n cazul edentatului parial este util clasificarea Atwood:
I arcad integr;
II plag postextracional;
III creast nalt, rotunjit;
IV creast nalt, ascuit;
V creast resorbit;
VI creast concav.
Att n cazul edentaiei maxilare, ct i n cazul celei mandibulare, aprecierea

suportului osos se poate face utiliznd indicii de atrofie maxilar Schrder i
mandibular Koller-Russov.
Cnd exist aparate gnatoprotetice conjuncte, acestea vor fi apreciate att la
nivelul elementelor de agregare (modelaj, adaptare cervical, adaptare ocluzal),
ct i la nivelul corpului de punte (modelaj i raportul cu creasta). Aparatele gnato-
protetice mobilizabile vor fi apreciate din punctul de vedere al materialului din care
sunt realizate, al concepiei, al corectitudinii execuiei tehnice, al stabilitii statice
i dinamice, al rapoartelor cu dinii restani i cu arcada antagonist.
Examenul bolii palatine

Bolta palatin se va examina din punctul de vedere al formei, simetriei,
adncimii, descriind elementele reprezentate de suportul osos i cel fibromucos. n
cazul depistrii torusului palatin, se vor descrie mrimea i poziia torusului,
ncadrndu-l n clasificarea Landa.
Clasificarea Landa pentru torusul palatin

1 = Torus n 1/3 posterioar, mic, puin reliefat
2 = Torus n 2/3 posterioare
158
3 = Torus n 2/3 anterioare

4 = Torus n 1/3 anterioare
5 = Torus n 1/3 medie
Fig. 110. Examinarea bolii palatine
Indici de rezilien a fibromucoasei

0 = rafeu median
1 = pe muchia crestei, pe versanii vestibulari i orali n 2/3 dinspre muchie
2 = n 1/3 bazal a crestei V i O (pe faa palatinal) n special
3 = rugi palatine i zone Schroeder
Suportul fibromucos va fi analizat din punct de vedere al integritii i

rezilienei.
Examenul bolii palatine nu este absolut necesar n cazul edentaiei pariale
reduse dect n cazul protezrii de urgen sau de tranziie parial amovibile.
Examenul ocluziei
Examenul clinic i paraclinic stomatologic corect i complet comport, n
mod obligatoriu i indispensabil, analiza ocluzal ce cuprinde aprecierea
parametrilor morfologiei ocluzale, precum i rapoartele ocluzale statice i
dinamice.
O sistematizare i descriere clar a determinanilor ocluzali a fost realizat de
Clinica de Gnatoprotetic din Iai, care consider absolut necesar, n scopul
stabilirii unui diagnostic i plan de tratament, analiza urmtorilor parametrii
ocluziei statice:
morfologia ariilor ocluzale;
cuspizii de sprijin;
cuspizii de ghidaj;
curba de ocluzie sagital (Spee-Balkwill);
curba de ocluzie transversal (Monson i Villain);
curbura frontal;
planul de ocluzie.
159
Dup examinarea i consemnarea caracteristicilor morfologice i funcionale

ale acestor parametri, se trece la examinarea rapoartelor ocluzale interarcadice
(Angle) ocluzia static, consemnndu-se poziionarea arcului mandibular n
raport cu cel maxilar n cele trei planuri, pe baza reperelor cunoscute, la nivel
molar, premolar, canin i incisiv.
Tabelul 2 Rapoartele ocluziei statice

Molar Premolar Canin Incisiv
axul cuspidului deplasarea axul vertical depirea n sens
mezio-vestibular este al caninului sagital a arcadei
al molarului de 6 ani realizat maxilar frontale
maxilar se proiecteaz cu continu mandibulare
pe aceeai linie cu jumtate faa distal de ctre arcada
anul intercuspidian de cuspid. a caninului frontal maxilar
dintre cuspidul mandibular. over-jet = 0.
mezio-vestibular
Planul
i centro-vestibular
sagital
al molarului
de 6 ani mandibular.
Clasa I Angle
rapoarte normale,
clasa a II-a Angle
rapoartele distalizate,
clasa a III-a Angle
rapoartele mezializate.
arcada max circumscrie C sup N continuitatea
arcada md circumscrie liniilor mediene
cu un cuspid; C inf; madibulare/
Planul
patologic angrenajul patologic: maxilare;
transversal
sau ocluzie invers. angrenaj patologic
invers laterodeviaie
dr/stg.
N Dinii stabilesc over-bite gradul
contacte dento-dentare. de supraacoperire
Patologic a frontalilor
Planul supraalveolodenie, inferiori de ctre
vertical infraalveolodenie. cei superiori este
egal cu 1/3;
patologic mai
mare de 1/3.
Examenul ocluziei continu, clinic, la pacient, prin evidenierea punctelor de

contact la nivelul cavitii orale cu unul dintre indicatorii cunoscui: hrtie de
articulare, spray-uri de ocluzie, cear de ocluzie, banda Joffe etc. Odat realizat
marcarea contactelor dento-dentare, se trece la localizarea acestora prin examen
160
clinic direct i la nregistrarea acestora n fiele de analiz ocluzal elaborate n

cadrul clinicii noastre, putndu-se apela la metode moderne, de tipul T-Scan.
ntr-o ocluzie normal ideal, contactele dento-dentare ar trebui s
corespund din punct de vedere al calitii unor parametri:
punctiforme;
de tip:
margine incizal suprafa palatinal;
cuspid foset;
cuspid ambrazur;
s se realizeze ntre suprafee netede i convexe;
s fie multiple;
stabile;
s fie uniform i armonios distribuite pe arcad, pe toi dinii cuspidai;
cu localizare precis.
Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinat clinic, la pacient, prin
inspecie, dar de un real folos este i examenul paraclinic, al modelului de studiu
care poate aduce informaii suplimentare, dat fiind posibilitatea vizualizrii directe
a contactelor i a morfologiei cuspidiene (convexiti, nclinri ale pantelor,
caracteristicile curbelor etc.).
Marcarea i nregistrarea contactelor dento-dentare se realizeaz n relaie
centric i intercuspidare maxim, cu precizarea corelaiei dintre IM i RC
(point-centric, wide centric, long-centric), iar contactele nregistrate se transfer pe
fiele de analiz ocluzal.
31 marginea incizal contacteaz cu 2/3 meziale ale feei

palatinale 21;
32 marginea incizal contacteaz cu 2/3 distale a feei palatinale
a lui 21 i cu 2/3 meziale ale feei palatinale 22;
33 contacteaz prin versantul mezial cu 22 i prin cel distal cu 23;
34 cuspidul vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 23 i 24;
35 cuspidul vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 24 i 25;
36 cuspidul mezio-vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 25 i 26;
cuspidul centro-vestibular contacteaz cu foseta central 26;
cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta distal 26;
37 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura dintre 26 i 27;
cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 27;
41 marginea incizal contacteaz 2/3 meziale ale feei palatinale 11;
42 marginea incizal contacteaz 1/3 distal a feei palatinale 11 i
2/3 meziale ale feei palatinale 12;
43 contacteaz prin versantul mezial pe 12 i prin cel distal pe 13;
44 cuspidul vestibular contacteaz ambrazura dintre 13 i 14;
161
45 cuspidul vestibular contacteaz ambrazura dintre 14 i 15;

46 cuspidul centro-vestibular contacteaz foseta central 16;
cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta distal 16;
cuspidul mezio-vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 15 i 16;
14 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 44;
16 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 46;
cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura dintre 46 i 47;
18 cuspidul palatinal contacteaz foseta central 48;
cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura dintre 37 i 38.
28 cuspidul palatinal contacteaz foseta central 38.
Fig. 111. Ocluzograma ideal
162
Ocluzia dinamic
Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamic i gsete raiunea
ntr-o sistematizare didactic, din dorina de a clarifica un domeniu n continu
prefacere i suficient de controversat.
De fapt, ocluzia static reprezint doar momente, staii ale dinamicii ocluzale
funcionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamic
mandibular. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din micarea de nchidere,
doar dou prezint semnificaie funcional (ocluzia terminal):
1. traiectoria de nchidere n relaie centric (denumit impropriu i
ligamentar);
2. traiectoria de nchidere postural (denumit i traiectorie muscular).
Traiectoria centric descrie faza final a micrii de nchidere mandibulare,
mandibula efectund o micare de rotaie pur. Faza final a acestei micri este
caracterizat prin realizarea contactelor ocluzale n relaie centric, rezultnd
ocluzia terminal centric.
Ocluzia terminal centric face trecerea de la relaia mandibulo-cranian
dinamic de nchidere fr contact ocluzal la relaia mandibular cu contact
ocluzal.
Importana acestui tip de ocluzie rezid din faptul c toat drama ocluzal,
toate evenimentele ocluzale au loc n aceste momente ale nchiderii i ca urmare
este necesar o examinare minuioas i o interpretare corespunztoare a datelor.
Pe traiectoria de nchidere postural mandibula parcurge segmentul dintre
relaia de postur i intercuspidare maxim (n cazul unui Long Centric) sau relaia
centric (n cazul unui Point Centric).
Ocluzia terminal postural face trecerea de la relaia mandibulo-cranian
dinamic pe traiectoria menionat la relaia mandibulo-cranian de intercuspidare
maxim.
n cazul unei ocluzii echilibrate, n urma parcurgerii celor dou traiectorii,
care trebuie s fie libere, fr interferene ocluzale, rezult contacte ocluzale
multiple, stabile, netraumatizante.
O alt etap de importan deosebit este verificarea i nregistrarea
micrilor i poziiilor test, cu contact dentar (din IM n RC, lateralitate dreapt i
stng, protruzie i revenire) sau fr contact dentar (deschidere i nchidere),
precizndu-se amplitudinea, simetria i traiectoria de micare.
n fiele de analiz ocluzal se consemneaz suprafeele pe care se realizeaz
micarea test i apoi contactele dento-dentare din poziia test. n mod normal, n
micarea de lateralitate, pe partea inactiv, se produce dezocluzia dinilor laterali,
micarea fiind preluat de caninul sau grupul lateral de partea activ (fenomen
Christensen lateral).
163
Fig. 112. Traiectoriile de nchidere n relaie centric

i intercuspidare maxim
Fig. 113. Examenul ocluziei micarea de lateralitate
n protruzie, normal se produce dezocluzia n zona lateral, cu preluarea

micrii de ctre panta retroincisiv, pe care se pot evidenia suprafeele de
alunecare (fenomen Christensen sagital).
164
Patologic, prin pstrarea contactelor pe partea inactiv, are loc o solicitare

excesiv a articulaiei temporo-mandibulare, cu consecine asupra funcionalitii
ntregului sistem stomatognat, precum i suprancrcarea dintelui cauzal, cu
epuizarea parodoniului.
Examenul relaiilor fundamentale mandibulo-craniene

Aprecierea relaiilor mandibulo-craniene este deosebit de important n
stabilirea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor n edentaia
parial sau n evaluarea eficienei acestuia.
RELAIA DE POSTUR
Relaia de postur este suma rapoartelor mandibulo-craniene cnd mandibula
se afl n poziie postural fa de craniu sub efectul echilibrului tonic
al musculaturii manducetoare antigravific (V. Burlui).
Determinarea relaiei de postur:
a) condiii de determinare;
b) teste de inducere;
c) verificarea reperelor.
a) Pentru obinerea relaiei de postur sunt necesare anumite condiii de
determinare:
Bolnavul va fi aezat cu capul nesprijinit;
Atmosfera n cabinet va fi calm, plcut, zgomote reduse, lumina i
culorile nestridente;
Conversaia cu pacientul va fi banal, fr semnificaie afectiv;
Bolnavul va respira linitit lsnd mandibula sub influena reflexului
de poziionare a mandibulei antigravific.
b) Testele folosite pentru obinerea relaiei de postur:
Testul Wild, pacientul pronun cuvinte ce conin fonema A
(mama, Ema, Ohaia);
Testul Robinson (ferfeni, fe-fe);
Numrtoarea de la 60 la 70;
Testul Silvermann utiliznd cuvinte ce conin fonema S (pas,
dus-ntors, Mississippi).
c) Verificarea reperelor relaiei de postur:
Reper articular condilii mandibulari se afl centrai n cavitatea
glenoid n poziie neforat;
Reper muscular muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii cefei,
prevertebrali, ai limbii se afl ntr-un echilibru tonic antigravific,
de regul fr expresie electromiografic;
165
Reper osos DVP > DVO cu 2-4 mm (dimensiunea vertical de

postur este mai mare dect dimensiunile vertical de ocluzie cu
valoarea spaiului minim de vorbire, de inocluzie fiziologic);
Reper dentar absena contactelor dentare;
Reper labial buzele nchid fanta labial fr a se contracta sau
rsfrnge;
Reper lingual existena spaiului Donders ntre baza limbii i palatul
dur.
Se ncepe prin inducerea poziiei de postur a mandibulei, prin metodele
cunoscute i apoi se verific reperele.
Spaiul de inocluzie fiziologic se examineaz att n zona frontal (2-4 mm),
ct i lateral (1,8-2,7 mm), prin trasarea cu un creion pe faa vestibular a
incisivilor mandibulari a unei linii ce corespunde marginii incizale a incisivilor
superiori, cu mandibula poziionat n intercuspidare maxim, apoi n relaia
de postur.
Fig. 114. Determinarea free-way-space-ului
RELAIA CENTRIC
Prin relaie centric mandibulo-cranian se nelege suma rapoartelor
mandibulo-craniene obinut prin contracia echilibrat a muchilor manducatori,
care determin corespondena planurilor mediene ale mandibulei i craniului,
o dimensiune vertical corect, cu condilii centrai n cavitatea glenoid
(V. Burlui).
Determinarea relaiei centrice:
a) condiii de determinare;
b) teste de inducere;
c) verificarea reperelor.
166
a. Pentru obinerea relaiei centrice sunt necesare anumite condiii de

determinare:
Atmosfera n cabinet va fi calm, plcut, zgomote reduse, lumina i
culorile nestridente;
Poziia pacientului trebuie s fie ortostatic, semieznd cu capul
sprijinit n tetier sau culcat;
Pacientul va executa micri care obosesc muchii mobilizatori i
ai madibulei (deschiderea larg a gurii, propulsia i prehensia unui
rulou ntre dini).
b. Teste de inducer:
Tehnica Ramfjord
Tehnica Barelle
Tehnica Dawson
c. Verificarea reperelor relaiei centrice:
Reper articular condilii mandibulari se afl centrai n cavitatea
glenoid n poziie neforta;
Reper muscular muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii cefei,
prevertebrali, ai limbii se afl ntr-un echilibru tonic antigravific,
de regul fr expresie electromiografic;
Reper dentar point centrec, long centric, wide centric;
Reper osos linia median mandibular trebuie s corespund cu
planul mezio-sagital al feei (al craniului);
Reper faring-glandular normal.
a) b)
Fig. 115. Determinarea relaiei centrice a) metoda Ramfjord; b) metoda Dawson
Dup inducerea poziiei centrice, se verific, de asemenea, reperele relaiei:

Relaia centric este normal att timp ct rapoartele de ocluzie pstreaz
arcadele n limitele triunghiului de toleran ocluzal al lui Spirgi. Depirea
acestui triunghi face ca intercuspidarea maxim s stabileasc rapoarte de
malpoziie mandibulo-cranian prin rotaie, translaie, basculare:
167
ridicarea sau
1. n plan
coborrea
sagital
mandibulei
malrelaii A. prin rotaie deviere
CLASA 2. n plan
dreapta
mandibulo-craniene
I orizontal
extraposturale sau stnga
anterioare
B. prin translaie
posterioare
C. mixte
ridicarea sau
1. n plan
coborrea
sagital
mandibulei
A. prin rotaie deviere
2. n plan
dreapta
orizontal
sau stnga
malrelaii
CLASA anterioare
mandibulo-craniene
II B. prin translaie posterioare
excentrice
antero-
posterioar
C. prin basculare
transversal
oblic
D. mixte
CLASA malrelaii mandibulo-craniene complexe

III extrapostural-excentrice
Fig. 116. Malrelaiile mandibulo-craniene clasificarea V. Burlui
Relaii mandibulo-craniene dinamice

O etap esenial, introdus i descris de Prof. V. Burlui, cu o importan
deosebit prin faptul c poate pune n eviden tulburri ocluzale cu rsunet asupra
ntregului sistem stomatognat, este examinarea dinamicii mandibulare.
Examenul funciilor
Tulburarea funciei masticatorii se reflect n scderea eficienei masticaiei,
limitarea ariei masticatorii datorit blocajelor ocluzale, masticaia unilateral,
tulburarea ciclurilor masticatorii care apar modificate ca frecven, numr,
traiectorie.
Examinarea deglutiiei poate evidenia n unele situaii persistena deglutiiei
infantile, traumatizarea excesiv articular n absena tamponului ocluzal,
traumatizarea excesiv prin contacte premature, efectuarea unui efort lingual sporit
168
datorit absenei unui calaj ocluzal optim. n cadrul edentaiei pariale reduse aceste
modificri pot aprea, dar cu o amploare mai mic.
Funciile fonetic i fizionomic sunt afectate mai ales n cazul edentaiilor
situate n zona frontal.
Examenul strii de igien

Evaluarea gradului de igien a cavitii orale reprezint baza profilaxiei
gnatoprotetice. Pentru aprecierea ei se pot utiliza revelatorii de plac, suprafaa
colorat fiind ulterior cuantificat. Determinarea vizeaz feele vestibulare ale
dinilor 1.6, 1.2, 2.1 i feele orale ale dinilor 3.6, 3.2, 4.1. Similar se procedeaz i
pentru evaluarea depozitelor de tartru.
Indicii de tartru
0 = absena tartrului;
1 = prezena localizat a tartrului n zona frontal inferior, faa V
a molarului 1 superior;
2 = prezena generalizat a tartrului nsoind fenomene inflatorii;
3 = tartru generalizat n cantitai considerabile nsoit de supuraie,
ulceraii i mobilitate dentar.
7.5. EXAMENE PARACLINICE
Examenele paraclinice au rolul, n edentaia parial, de a preciza nivelul i

extinderea unor leziuni decelate la examenul clinic, viznd att starea general,
ct i starea local i loco-regional.
7.5.1. Examene paraclinice generale

Examenele paraclinice de apreciere a strii generale completeaz un
diagnostic corect, impunndu-se atunci cnd bolnavul prezint afeciuni sistemice
ce includ i manifestri la nivelul cavitii orale (boli hematologice, vasculopatii,
tulburri endocrine, ale metabolismelor calcic i glucidic etc.), dar i n cazul unor
maladii cu risc vital pentru bolnav sau care ar putea determina complicaii
ulterioare. n anumite cazuri, cnd afeciunea sistemic este manifest, este
necesar colaborarea interdisciplinar cu medicul specialist. Este recomandat ca,
n anumite cazuri, la pacienii n vrst i la cei suferinzi de afeciuni
cardio-vasculare, s li se nregistreze tensiunea arterial n cabinetul stomatologic.
Totodat, medicului stomatolog i revine sarcina de a indica i interpreta examenul
alergologic, glicemia, hemoleucograma i electrocardiograma n scopul orientrii
diagnosticului de stare general i al depistrii eventualelor afeciuni care pot
influena tratamentul stomatologic. La ora actual, fiecare laborator care elibereaz
169
un buletin de analize are obligaia de a specifica, alturi de valorile obinute la

pacient, i valorile normale specifice testului utilizat.
Odat cu progresul medical, examenele paraclinice generale beneficiaz de
un suport tehnic tot mai avansat i mai specializat, rmnnd, ns, o serie de
examene complementare ce se pot realiza cu un minim de efort, accesibile tuturor
medicilor stomatologi.
7.5.2. Examene paraclinice locale i loco-regionale

Este important analizarea condiiilor locale nainte de nceperea
tratamentului protetic, n scopul etapizrii acestuia i al unei alegeri corecte a
materialelor i a soluiei terapeutice. n funcie de elementele investigate,
examenele complementare la pacientul edentat parial se adreseaz mucoasei orale,
salivei, unitilor odonto-parodontale i componentelor muco-osoase, investigrii
ATM, a muchilor mobilizatori, dinamicii mandibulare, ocluziei dentare, relaiilor
mandibulo-craniene etc.
Deosebit de important n cadrul examenelor complementare locale este
studiul de model, acesta trebuind efectuat de la prima edin, precum i examenul
radiografic (n cadrul examenului local i loco-regional).
Indicaia efecturii examenelor complementare se va stabili dup examenul
clinic, n funcie de complexitatea cazului, de gradul disfuncionalizrii sistemului
stomatognat determinat de ntinderea edentaiei i complicaiile survenite.
Examinarea paraclinic a mucoasei orale

Aceste teste vizeaz att identificarea calitii mucoasei orale pentru a primi
protezarea, ct i examinarea mai precis a diferitelor leziuni de la acest nivel.
n cabinetul stomatologic, se pot utiliza urmtoarele teste pentru investigarea
mucoasei:
examenul citologic;
examenul stomatoscopic;
testul la vitamina C;
examenul anatomopatologic;
coloraiile intravitale;
examene bacteriologice.
n funcie de rezultatele obinute la aceste teste se obin indicii
clinico-biologici de mucoas.
Examenul citologic (citologie exfoliativ) indic gradul de cheratinizare al

epiteliului, maturarea celulelor descuamate ca i profunzimea straturilor din care
provin. Prelevarea probei se poate face prin raclarea mucoasei cu spatula, lama de
sticl sau cu un tampon de vat fixat pe un port-tampon, realizndu-se frotiul care
se coloreaz i se analizeaz la microscopul optic. Aprecierea calitativ se face
170
urmrind aspectele morfologice, gradul i modul de cheratinizare a celulelor, iar

aprecierea cantitativ se face pe baza citogramei.
Aceast investigaie va aduce o completare la evaluarea clinic a parametrilor
suportului osos i fibro-mucos necesar proiectrii raportului corpului de punte cu
creasta edentat.
Examenul stomatoscopic se realizeaz prin intermediul unui instrument

optic (stomatoscop) ce asigur o mrire a imaginii de 16-32 ori. Prin acest examen
se pot decela modificrile vasculare, de textur i arhitectur epitelial, modificrile
inflamatorii etc.
n cazul depistrii unor leziuni la nivelul mucoaselor, prin modificrile de
suprafa, n urma ndeprtrii terapeutice a acestora, vom fi mai circumspeci n
selectarea unui material biocompatibil ce va intra n construcia aparatului
gnatoprotetic.
Testul la vitamina C determin cantitatea de vitamin C de la nivelul

esuturilor. Vitamina C intervine n reglarea metabolismului fosfo-calcic, iar prin
capacitatea ei antireductoare confer protecie antimicrobian.
Testarea se face utiliznd o soluie test (2, 6 diclorfenol indofenol) care este
aplicat pe faa dorsal a limbii, cronometrndu-se timpul de dispariie a culorii.
Avnd n vedere faptul c majoritatea pacienilor ce se prezint cu edentaii
pariale reduse posed complicaii locale frecvente, soldate cu malpoziii dentare,
afeciuni parodontale, muco-osoase, necesitatea imperioas a interveniilor
chirurgicale la nivelul parodoniului marginal sau suportului muco-osos, realizate
cu scop terapeutic sau din considerente estetice (coleto-plastii), ne oblig s
realizm o evaluare atent a cantitii de vitamin C din organism care va contribui
n mod deosebit la evoluia vindecrii post-operatorii i, ulterior, a integrrii
aparatului gnatoprotetic n suportul biologic.
Fig. 117. Hiperkeratoz i acantoz la nivelul mucoasei jugale
171
Examenul anatomopatologic se indic n cazul unor leziuni cu evoluie

ndelungat pentru precizarea unui diagnostic definitiv concludent, cnd evoluia
clinic nu mai corespunde cu diagnosticul iniial sau cnd exist procese benigne
sau cea mai mic suspiciune de proces malign. Prelevarea probei se poate face prin
excizie, incizie, puncie sau foraj biopsic de ctre chirurgul OMF, proba fiind
trimis imediat la laborator.
Prezena frecvent a iatrogeniilor printr-o neadaptare corespunztoare a
aparatului gnatoprotetic prin elementele sale componente (elemente de agregare,
corp de punte) conduce la depistarea, n urma ndeprtrii lor, a unor leziuni
proliferative la nivelul parodoniului marginal sau al fibromucoasei crestei
edentate, care trebuie ndeprtate i analizate morfo-patologic, urmnd ca, dup
perioada regenerativ conjunctiv i epitelial, s realizm o nou protezare.
Coloraiile intravitale cu albastru de toluidin 1% se utilizeaz pentru

decelarea zonelor de leziune cu concentraie i activitate nuclear intens (creterea
ratei de mitoz celular suspiciune de activitate tumoral). Se indic n special
pentru leziuni ulcerative cu evoluie ndelungat n timp i fr tendin de
vindecare. Dup aplicarea colorantului, care are afinitate pentru membrana
nuclear, se msoar timpul de dispariie a culorii (de ordinul zilelor); persistena
colorantului dup 24-72 ore ridic suspiciunea de leziune malign. Este un examen
orientativ, trebuind completat cu examenul anatomopatologic pentru precizarea
tipului lezional.
Persistena unor leziuni proliferative adiacente unor protezri conjuncte poate
genera un risc de metaplazie, risc care poate fi evitat prin diagnosticare precoce
prin aceast metod, dar care, n mod obligatoriu, trebuie completat cu un examen
morfo-patologic biopsic nainte sau dup extirparea lor.
a) b)
Fig. 118. Imagini bacteriologice fungi (a) i flor mixt (b)
Examenul bacteriologic prin tehnica frotiului sau culturii este util pentru
aprecierea calitativ i cantitativ a florei microbiene de la nivelul pungilor
parodontale, mucoasei orale i inflamaiilor pulpare. Este un examen important n
diagnosticarea strilor inflamatorii ale edentatului parial, avnd n vedere faptul c
microbiocenoza cavitii orale prezint particulariti prin abundena unor specii
172
microbiene cu caracter de patogenitate (datorit locurilor de stagnare create de

niele ecologice de la nivelul aparatelor gnatoprotetice ce vin n contact cu
esuturile orale).
Teste salivare
Aceste teste se utilizeaz n scopul identificrii grupei de risc cariogen a
pacientului ce urmeaz a fi protezat. Vizeaz att evaluarea cantitativ, ct i
calitativ a secreiei salivare.
Evaluarea cantitativ se face prin determinarea fluxului salivar de repaus i a
fluxului salivar stimulat, iar cea calitativ prin determinarea capacitii tampon
a salivei. O alt metod de determinare a calitii salivei este msurarea pH-ului.
n timp ce determinrile cantitative dau indicaii asupra unor afeciuni sistemice,
determinarea pH-ului salivar informeaz att asupra unor afeciuni sistemice, ct i
a strii de igien oral a pacientului.
Aceste teste salivare sunt deosebit de importante n faza preprotetic
a tratamentului edentaiei pariale, influennd att etapa nespecific de pregtire
a cavitii orale, ct i elaborarea tentativei de proiect (alegerea modalitii
de protezare, a elementelor de agregare, corpului de punte etc.) n vederea creia
se realizeaz o corelaie cu ceilali indici clinico-biologici, examene paraclinice
(cum ar fi testul de cariogenitate) etc.
Prezena aparatelor gnatoprotetice conjuncte constituie substitute artificiale
care pot modifica sau agrava echilibrul biologic al cavitii orale, mai ales atunci
cnd, cu ajutorul acestor examene paraclinice, putem constata un microbism oral
accentuat sau prezena deja a unor afeciuni sistemice. Acest fapt ne determin s
realizm o evaluare riguroas a acestor constante n prealabil, precum i o
contientizare a pacienilor viitori purttori de aparate gnatoprotetice conjuncte
de obligativitatea meninerii unei igiene orale corespunztoare.
n practica stomatologic sunt disponibile pentru detectarea bacteriilor din
saliv: Dentocult SM Strip mutans S. mutans n saliv; Dentocult LB
Lactobacilli n saliv; Dentobuff analizeaz capacitatea tampon (bufer) a salivei
(HCO3-); Diagnosticul candidozei: Dentocult CA, Oricult N.
Determinarea pH-ului salivar (a capacitii tampon) cu Dentobuff Strip

Testul este destinat determinrii capacitii tampon a salivei i simultan
se poate testa rata secreiei salivare stimulate.
Principul metodei
Testul conine stripuri cu zon impregnat cu acid: se pipeteaz o pictur
de saliv pe cmp i se ateapt 5 minute.
Precauii:
Mestecarea tabletelor de parafin nu este recomandat pentru recoltarea
salivei la copii mici;
A se utiliza numai pentru diagnostic in vitro;
173
A nu se utiliza dup data expirrii;

Nu atingei zona destinat testrii;
Nu utilizai testul dac stripul are o coloraie neuniform sau dac un strip
nou, neutilizat nu are culoare galben;
Se pstreaz la temperatura camerei (18-25 C) ferit de umezeal.
Indicaii:
Testul trebuie realizat n cel mai scurt timp de la colectarea salivei.
n timpul monitorizrii, pentru a evita variaiile, testul trebuie efectuat la
acelai pacient la aceleai ore ale zilei
nainte de testare pacientul va evita:
s mnnce timp de 1-3 ore;
sa consume lichide 1-3 ore;
s fumeze 1-3 ore;
s efectueze un periaj dentar 1-3 ore.
Pentru saliva cu vscozitate ridicat pot aprea coloraii neuniforme, n acest
caz lundu-se n considerare ca rezultat valoarea ce mai sczut obinut prin
testare.
Procedur
A. Stimularea secreiei salivare
1. Pacientul se aaz ntr-o pozii relaxat
2. Pacientul mestec o tablet de parafin timp de 1 minut, timp n care
poate scuipa sau nghii saliva produs
3. Pentru urmtoarele 5 minute pacientul mestec parafina n continuare
i toat saliva produs este colectat ntr-un recoltor steril
4. Se msoar volumul salivar produs
5. Se calculeaz rata secreiei salivare ex. 3,5 ml/ 5 min = 0,7 ml/min.
B. Determinarea capacitii tampon
Aezai un strip cu faa n sus pe un erveel absorbant.
Punei cu pipeta din kit o pictur de saliv pe suprafaa de testare, astfel
nct ntreaga suprafa de testare s fie acoperit de saliv.
Dup 5 minute comparai cu scara colorimetric furnizat de kit.
A. Albastru Verde Galben

B. 6,0 4,5-5,5 4,0
C. nalt Intermediar Sczut
Culoarea cmpului de testare de pe strip.

Culoarea final dat de pH-ul salivar.
Capacitatea tampon a salivei.
174
Rezultate:
La populaia adult (18-65 ani):
< 5,0 se ntlnesc la 17,3%;
5,0-5,5 la 25,3%;
> &,0 la 57,3%.
Concentraia de bicarbonat este strns legat de rata secreiei salivare.
La populaia tnr rata secreiei salivare este mai mare de 1 ml/min.
Controlul de calitate:
este realizat de productor pentru fiecare lot;
poate fi realizat cu ajutorul unei diluii seriate de soluie tampon fosfat
Sorensen 0,1M pH 7,0 n ap distilat. Punei cte 50 l din fiecare diluie
separat pe cte un strip i urmrii dup 5 minute reacia de culoare care
trebuie s fie:
Diluie Culoarea soluiei testate
0,1 M albastr
0,05M albastr
0,025M albastr
0,0125M verde
0,00625M verde glbui
0,003125M galben
Ap distilat galben
Neutralizare: incinerare, autoclavare sau imersie n imersare n soluii
dezinfectante peste noapte.
Identificare cu kit de testare Dentocult LB

Lactobacilii sunt bacterii anaerobe productoare de acid uric n saliva
stimulat. Titrul acestora (concentraia) n saliv constiuie risc cariogen.
Principiul metodei
Dentocult LB conine o lam (strip) acoperit pe ambele fee cu mediu
Rogosa, selectiv pentru cultivarea lactobacililor, avnd pH sczut. Acest mediu
poate fi utilizat i pentru alte organisme patogene din cavitatea oral productoare
de acid uric precum levuri sau streptococi.
Precauii:
mestecarea tabletelor de parafin nu este recomandat pentru recoltarea
a se pstra ferit de lumin i fluctuaii de umiditate i temperatur la
7-25C;
a nu se congela;
a nu se pstra sau utiliza n apropierea surselor de cldur;
a se utiliza numai pentru diagnostic in vitro;
a nu se utiliza dup data expirrii;
175
nu se folosete dac se observ deshidratarea mediului, desprinderea

mediului de plcua de plastic sau prezint urme de infestare cu fungi sau
bacterii;
nu atingei culturile aprute pe mediu;
purtai echipament de protecie (halat, mnui) i splai bine minile
dup testare.
Indicaii
Pentru a evita variaiile n creterea coloniilor se va utiliza testarea nainte de
prnz.
Pentru a urmri evoluia se vor lua probe de la acelai pacient la aceleai ore
ninte de testare pacientul va evita:
sa consume lichide 1-3 ore;
s fumeze 1-3 ore;
s efectueze un periaj dentar 1-3 ore;
cltirea cu soluii antibacteriene orale 1-3 ore;
orice tratament al suprafeelor dentare pentru 2 sptmni;
terapie antimicrobian (mai ales cu antibiotice) pentru 2 sptmni.
Procedur:
Pacientul mestec tableta de parafin cteva minute (5 dac rata
secreiei salivare este determinat simultan);
Colectai saliva ntr-un recoltor steril; testul trebuie efectuat imediat sau
n cel mai scurt timp posibil;
Deurubai lama de testare din tub fr a atinge mediul agarizat;
Turnai saliva pe ambele fee ale lamei asigurndu-v c ambele fee sunt
bine umezite;
Dac saliva este foarte vscoas, se poate utiliza pentru aceast operaie
un tampon steril;
Lsai excesul de saliv s se scurg, ultimele picturi se vor colecta
pe hrtia absorbant;
nurubai bine lama n tubul de testare;
Completai numele pacientului pe etichet i lipii-o pe tubul de testare;
Punei la incubat tubul de testare cu capacul n sus la 362C timp
de 4 (patru) zile;
Dac nu exist incubator disponibil, se poate incuba la temperatura
camerei 7 (apte) zile;
Pentru numrarea coloniilor (UFC/ml) scoatei slide-ul din tub i
comparai densitatea coloniilor de pe suprafaa mediului agarizat
cu imaginea de referin furnizat n kit.
Interpretare:
Pozitiv: Coloniile bacteriilor productoare de acid uric apar pe mediul
agarizat transparent albe pe mediul Rogosa modificat.
176
Negativ: absena coloniilor sau modificrilor. Confirmarea testului negativ:

Slide-ul trebuie privit sub lumin puternic pe ambele fee pentru a observa
eventuale colonii care ies din suprafaa mediului agarizat.
Observaii: creterea coloniilor poate fi sub diferite mrimi, deci mrimea
acestora nu se ia n considerare ci numai densitatea.
Valori:
Mai puin de 1 000 UFC/ml este considerat sczut, n timp ce un numr mai
mare de 10 000 UFC/ml este considerat mare.
Numrul mare de colonii observate (105 UFC/ml) reflect un mediu puternic
cariogen, cu risc.
Limite ale procedeului:
Pe mediul Dentocult LB, pe lng lactobacili, care formeaz colonii albe, pot
apare alte colonii de microorganisme productoare de acid uric precum fungi i
streptococi. Streptococii cresc pe acest mediu sub form de colonii mici i incolore,
iar fungii formeaz colonii mai mari i care nu sunt lucioase.
Testul de control de calitate este fcut pentru fiecare lot de teste de ctre
productor. Poate fi fcut n i n laborator:
Preparai o suspensie n ser fiziologic steril de 105-106 UFC/ml din tulpini
standard Lactobacillus plantarum ATCC 8014 i Escherichia coli ATCC 25922 i
inoculai slide-uirle dup procedura descris la testare. Citii dup 4 (patru) zile de
incubare: Escherichia coli ATCC 25922 negativ, Lactobacillus plantarum ATCC
8014: crete sub form de colonii mari albicioase.
Dentocult SM Strip mutans

Se utilizeaz pentru detectarea streptococilor n saliv i placa dentar.
Metode evideniaz creterea i aderena acestora pe benzi-test.
Precauii:
Mestecarea tabletelor de parafin nu este recomandat pentru recoltarea
A se pstra ferit de lumin i fluctuaii de umiditate i temperatur la
2-8C; a nu se congela;
A se utiliza numai pentru diagnostic in vitro;
A nu se utiliza dup data expirrii;
Purtai echipament de protecie (halat, mnui de unic utilizare, masc)
n timpul manevrrii i splai-v bine pe mini dup aceasta;
Nu se folosete dac se observ decolorarea mediului sau acesta prezint
urme de infestare cu fungi sau bacterii.
nainte de testare se vor lua n considerare urmtoarele aspecte:
Pentru a evita variaiile n creterea coloniilor se va utiliza testarea nainte
de prnz;
177
Pentru a urmri evoluia se vor lua probe de la acelai pacient la aceleai

ore;
Urmtoarele activiti din partea pacientului pot afecta rezultatele testului,
deci nainte de testare pacientul va evita:
s fumeze 1-2 ore;
s efectueze un periaj dentar 1-2 ore;
tratamentele de fluorizare timp de 2 sptmni;
cltirea cu soluii antibacteriene orale 1-2 ore;
rujul, balsamul de buze sau alte produse de acest tip trebuie
ndeprtate bine prin tergere;
terapie antimicrobian (mai ales cu antibiotice) pentru 2-4 sptmni.
Utilizarea discurilor de bacitracin. Deschidei ambalajul discurilor de
bacitracin la captul fr desicant. Scoatei tubul de bacitracin fr a scoate
desicantul. Scoatei numrul dorit de discuri i reintroducei tubul n folie. nchidei
folia cu grij. La desigilarea pachetului, aruncai primele 2-3 discuri. Celelalte pot
fi utilizate pentru testare. Dac se dorete utilizarea mai multor teste, discurile de
bacitracin pot fi puse nainte. Dac nu se utilizeaz toate tuburile de testare n
aceeai zi, acestea pot fi pstrate dou zile la frigider. nainte de utilizare, acestea
vor fi lsate la temperatura camerei mcar o or i apoi agitate uor.
Procedur:
1. Cu un ac sau pens se pune cte un disc de bacitracin n tubul de testare
cu 15 minute nainte i se nchide capacul.
2. Colectarea probei.
Pentru informaii complete att saliva, ct i placa pot fi analizate simultan.
Colectai proba i lipii (prindei) suprafaele netede ale stripurilor mpreun nainte
de a le ataa de capac:
a. placa (stripuri ptrate) cu ajutorul unui beior, perii interdentare sau a
dentar pentru o mostr de plac dintr-o poriune interproximal sau
suprafaa unui dinte i ntindei-o uor pe partea aspr a stipului. Pot fi
utilizate patru probe simultan pe cele patru sectoare.
b. saliva stimulat (stripuri rotunde):
Rugai pacientul s mestece uor tableta de parafin timp de 1 minut
(procedeu nerecomandat pentru copiii mici) ceea ce antreneaz
streptococii de pe suprafaa dentar n saliv;
Instruii pacientul s nghit saliva n exces i apoi s preseze partea
aspr a stripului n saliva de pe suprafaa limbii evitnd frecarea sau
alte micri fr a deschide gura;
Scoatei cu grij stripul printre buzele nchise uor.
1. Agitai uor flaconul cu mediul selectiv pentru dispersia egal a
bacitracinei.
2. Punei stripurile cu prile netede lipite i ataate de capac n flacon
3. Completai eticheta probei cu numele pacientului i lipii-o pe flacon.
178
4. Incubai 48 ore flacoanele cu capacul n sus la 35-37C. Dac rezultatele

nu apar n 48 de ore sau sunt neconcludente, incubarea poate fi prelungit
la 96 de ore. Capacul va fi rotit (spre sensul de deschidere) un sfert de
tur.
Interpretarea rezultatelor
Fig. 119. Aspectul dup incubare
Pe suprafaa aspr a stripului apar dup incubare colonii albastre, nchis pn

la deschis. Dac apar colonii n suspensie n mediul de cultur, aceste nu se vor
numra i nu vor fi luate n considerare. Dac prin numrare densitatea depete
clasa a III-a, ntreaga suprafa apare de culoare albastr i nu se disting colonii
izolate. Se examineaz n lumin puternic i dintr-o lateral a stripurilor, cu
ajutorul unei lupe.
Densitatea obinut pe strip va fi comparat pentru citirea rezultatelor cu cea
din kit.
a) placa dentar
Pe suprafaa inoculat a stripului apar dup incubare colonii albastre, nchis
pn la deschis. Coloniile sunt n relief, astefl nct se disting de alte reziduuri de
pe stip.
b) saliva stimulat
Densitatea coloniilor de pe suprafaa aspr va fi comparat cu cea de pe
plana din kit.
Densitatea este ridict la 50% din populaie n mod normal, putnd fi apreciat
riscul cariogen individual.
Limitele procedeului:
Celulele epiteliale detaate de pe limb, buze i din plac se vor colora, de
asemenea, n albastru n timpul incubrii. Trecerea unui deget nmnuat pe
suprafaa nsmnat ca evidenia coloniile n relief i mai dure dect resturile
celulare colorate.
n caz de contaminare a culturii cu entrococi, coliformi sau stafilococi
indicat de virarea culorii mediului spre violet, brun sau mediul devine turbid,
inhibnd creterea streptococilor, care apar sub form de colonii transparente.
n acest caz se va lua o nou prob.
179
Rezultate:
Clasa UFC/ml
0 <10 000
1 <100 000
2 100 000-1 000 000
3 >1 000 000

Testul de control de calitate este fcut pentru fiecare lot de teste de ctre
productor. Poate fi fcut n i n laborator:
1. Preparai o suspensie n ser fiziologic steril de 105 106 UFC/ml din
tulpini standard de S. mutans KPSK2 i S. faecium 9790.
2. Cu ajutorul unui tampon steril nsmnai uniform inoculul pe strip.
3. Dup 48 de ore de incubare n tub fr bacitracin apr colonii de culoare
albastr de S. mutans iar creterea de S. faecium va tulbura uniform
mediul care devine turbid.
4. Dup 48 de ore de incubare n tub cu bacitracin apar colonii de culoare
albastr de S. mutans, iar creterea lui S. faecium va fi inhibat.
Examenul unitilor odonto-parodontale

Examinarea complementar a unitilor odonto-parodontale este absolut
necesar n terapia edentaiei pariale, ea viznd n mod special viitorii dini stlpi
sau cei care vor primi elemente de meninere, sprijin i stabilizare, realizndu-se
n principal prin studiu de model i examen radiografic.
Studiul de model
Este un examen complementar care ne ofer posibilitatea vizualizrii unor
zone greu accesibile prin examenul clinic (poziia molarului de minte, abateri de la
morfologia normal a unui cuspid, ocluzia, spaiul protetic potenial) i a aprecierii
mai corecte a unora dintre elementele pozitive i negative ale cmpului protetic.
Modelul confirm i completeaz datele clinice.
Dup complexitatea cazului clinic, modelele vor fi examinate detaat, n
ocluzie i montate n simulator. Amprentarea pentru modelul de studiu trebuie s
nsoeasc obligatoriu prima consultaie pentru a se putea nregistra situaia clinic
iniial.
Modelul astfel obinut va constitui, pe lng celelalte examene comple-
mentare, un element necesar precizrii diagnosticului i etapelor preprotetice ale
planului de tratament, dar i un document tiinific, didactic i mai ales
medico-legal. n timpul rezolvrii terapeutice, acest examen complementar poate fi
necesar n diferite faze de lucru:
180
n unele etape ale tratamentului disfunciei sistemului stomatognat;

dup tratamentele preprotetice pentru stabilirea diagnosticului definitiv i
a tentativei de proiect privind tratamentul gnatoprotetic, n scopul alegerii
axului de inserie al aparatului gnatoprotetic parial amovibil, determinrii
liniei ghid, pentru precizarea i efectuarea tratamentelor protetice
necesare (paralelizri, deretentivizri, modelarea microprotezelor,
plasarea elementelor speciale de meninere i stabilizare);
dup terminarea tratamentului i aplicarea aparatului gnatoprotetic
pe cmpul protetic, este de asemenea necesar nregistrarea prin modele
a situaiei clinice finale, ct i a situaiilor clinice depistate la controlul
periodic n perioada postprotetic.
n funcie de etapa pe care o nregistreaz modelul ca i de scopul urmrit,
studierea lui se va face difereniat. n fazele pre- i postprotetice analiza lui va
urmri etapele examenului clinic, n timp ce n etapele de stabilire a tentativei de
proiect pentru aparatele gnatoprotetice amovibile se va analiza i echilibrul forelor
active i de rezisten prin intermediul diagramelor static i dinamic,
efectundu-se, de asemenea, i studierea lui la paralelograf pentru stabilirea
design-ului aparatului gnatoprotetic parial amovibil.
Modelele se confecioneaz din materiale dure (pentru a nu suferi eroziuni i
a nu se deteriora) pe baza unor amprente muco-dinamice nregistrate n
portamprente standard sau individuale, cu materiale corespunztoare cmpului
protetic. Att prepararea materialului din care se confecioneaz modelul, ct i
turnarea amprentei trebuie s evite ncorporarea bulelor de aer pentru a se obine
duritatea maxim (utilizarea vacuum-malaxorului i a msuei vibratorii). Soclul
modelului trebuie corect fasonat, pstrnd intacte zonele periferice ale cmpului
protetic, el va avea o nlime de 2 cm i baza paralel cu planul de ocluzie.
Dup ce se stabilete dac au fost corect turnate sau soclate se trece la analiza
separat a modelelor.
n fazele pre- i postprotetice, analiza modelului de studiu urmrete aceeai
etapizare a algoritmului examenului clinic.
Astfel, studierea modelului maxilar ncepe cu examenul vestibulului de la
dreapta la stnga. Dac edentaia este redus se va nota prezena sau absena
formaiunilor patologice i inseriile frenulare raportate la muchia crestei sau la
coletul dinilor. Dac edentaia este ntins, se vor examina zonele funcionale
periferice n corelaie cu datele obinute n urma examenului clinic, fie direct de la
pacient, fie din consemnrile foii de observaie.
Pentru arcada dento-alveolar se vor preciza mai nti forma i simetria
acesteia i apoi se vor examina de la dreapta la stnga (1.8-2.8) consecutiv, att
unitile odonto-parodontale, ct i breele edentate (spaiul protetic potenial).
Unitile odonto-parodontale vor fi examinate att din punct de vedere
odontal, ct i parodontal. Aprecierea odontal se refer la nlimea coroanei,
forma, volumul, retentivitile mezio-distale i radiculo-triturante, relieful feei
ocluzale (gradul de abraziune i direcia feelor de abraziune), poziia dintelui
181
pe arcad (mezializri, distalizri, egresiuni, intruzii, rotaii, oro- sau

vestibulo-poziii), raportul dintre diametrele coronare maxime i cele de la nivelul
coletului, absena sau prezena punctelor de contact, leziunile odontale netratate,
obturaiile i corectitudinea lor, microprotezele existente i corectitudinea lor.
n funcie de datele obinute, se vor aprecia posibilitile de utilizare ca atare
a acestor dini sau necesitile corective (corono-plastii, planuri de ghidare,
deretentivizri etc.).
Din punct de vedere parodontal se vor stabili poziia i valoarea implantrii
fiecrui dinte, cu precizarea gradului eventualelor malpoziii, gradul retraciei
gingivale (recesiunea parodontal dac aceasta exist), notarea fisurilor Stillman
sau a bureletului McCall.
Aceste date vor fi coroborate fie cu examenul clinic direct, fie cu
consemnrile din foaia de observaie, fiind necesare pentru stabilirea valorii
funcionale a unitilor odonto-parodontale respective, ct i pentru stabilirea
terapiei pre- i proprotetice la care vor fi supuse (odontal, parodontal,
ortodontic, chirurgical etc.).
Ca i la examenul clinic, analiza spaiului protetic potenial va consta
din examinarea amplitudinii, localizrii, limitelor, diametrului vestibulo-oral i
a nlimii acestuia.
Examinarea crestei edentate va consta n aprecierea nlimii, limii,
orientrii, profilului, a formei pe seciune, aspectului i retentivitii versantului
vestibular i oral i a muchiei crestei.
n cazul modelelor de studiu, examinarea spaiului protetic potenial se poate
realiza mult mai riguros dect la nivelul cavitii orale, fiind mai accesibil
msurtorilor, precum i proiectrii atitudinii terapeutice.
n cazul n care lipsete 1.8 se va examina tuberozitatea maxilar, zona
biostatic dup Bandetini, reprezentnd extremitatea distal a arcadei
dento-alveolare, ce constituie o zon important n stabilizarea orizontal i
vertical ca i n sprijinul aparatelor gnatoprotetice amovibile, n funcie de
volumul, sensul i gradul de retentivitate. Examinarea acestei zone va evidenia
valoarea ei protetic.
Bolta palatin va fi examinat mai nti n ansamblu, apreciind forma,
adncimea, prezena sau absena torusului etc. Cnd torusul palatin este prezent se
evalueaz forma, dimensiunile n sens sagital, transversal, vertical, incluzndu-l n
clasificarea Landa, poziia sa i a foveelor palatine raportate la linia de reflexie a
vlului palatin. Se va examina papila retroincisiv, stabilindu-i forma, raportul cu
muchia crestei sau cu coletul dinilor. Examinarea rugilor palatine va evidenia
aspectul lor, volumul, simetria, dac sunt perechi sau neperechi i raportul cu
creasta edentat. Zonele lui Schroder ca i zona distal se apreciaz mai greu pe
model, de aceea examinarea lor se va face concomitent cu examenul clinic.
Analiza acestui segment al modelelor de studiu e de mai mic importan
n protezarea conjunct, fiind oportun doar n situaia n care se va proiecta
o protezare de urgen parial amovibil cu conector total.
182
Analiza modelului mandibular se efectueaz ntocmai ca a modelului

maxilar, ncepnd cu examenul vestibulului, de la dreapta la stnga i continund
cu arcada dento-alveolar mandibular (3.8 4.8). Se vor examina succesiv
unitile odonto-parodontale i spaiul protetic potenial. n edentaia terminal se
va examina cu atenie tuberculul piriform, apreciat din punct de vedere al rolului pe
care l are n stabilizarea orizontal i sprijinul aparatului gnatoprotetic parial
amovibil. Periferia lingual va fi studiat pe zone, caracteristicile acestora urmnd
s completeze examenul clinic. Foarte important este stabilirea caracteristicilor
zonei linguale centrale cu elementele sale necesare alegerii i plasrii conectorului
principal mandibular (nclinarea versantului lingual, nlimea versantului i
retentivitatea acestuia).
Examenul ocluziei, realizat n aceeai manier ca la examenul clinic,
va aprecia mai nti parametrii morfologiei ocluzale, stabilind toate modificrile
survenite.
Prezena frecvent a malpoziiilor dentare, pe lng celelalte complicaii
odontale care antreneaz modificarea arhitecturii morfologiei ocluzale n cazul
edentaiei pariale reduse, impune o analiz a noilor situaii patologice create
pe modelele de studiu, situaii care sunt mai bine evideniate.
n scopul examinrii ocluziei statice este bine ca modelele s fie montate
ntr-un simulator, cel puin de tipul unui ocluzor, apreciindu-se rapoartele n cele
trei planuri (sagital, transversal i vertical) pentru fiecare grup de dini dup
reperele ocluzale ale lui Angle. Este obligatorie completarea examenului ocluziei
statice cu examinarea rapoartelor ocluzale dinamice n propulsie, lateralitate
dreapt i stng, avnd ocazia depistrii mai rapide i, precise a interferenelor ce
apar n aceste situaii de edentaii pariale reduse.
Camera intraoral
Camera intraoral permite o mai exact i detaliat examinare intraoral,
datorit posibilitii de captare a unor imagini, altfel inaccesibile vederii directe,
a stocrii i prelucrrii lor.
Preluarea imaginilor se realizeaz printr-o sond sub forma unei piese de
mn clasice, prevzut cu lmpi halogene ncorporate, ce asigur o iluminare
perfect i omogen a zonei examinate. Transmiterea informaiilor la unitatea
central se face prin fibr optic, iar imaginile captate sunt vizualizate pe un
monitor. Camera intraoral se comport ca o camer video, permind nregistrarea
pe casete video a imaginilor i avnd i funcia de stop-cadru. Imaginile pot fi
mrite (40X), stocate, printate sau preluate pe calculator, putnd fi accesate ori
de cte ori este nevoie.
183
Fig. 120. Camera intraoral examen clinic,

monitorul i piesa intraoral, captur de ecran
Examenul radiografic
Examenul radiografic este principalul examen complementar utilizat n
stomatologie, iar n protetic, alturi de studiul de model, formeaz suportul
paraclinic al diagnosticului.
Cele mai frecvente examene radiologice utilizate la pacienii edentai parial
sunt radiografia retro-dento-alveolar i ortopantomografia, alte incidene/tehnici
se vor indica doar atunci cnd sunt necesare pentru precizarea i argumentarea
diagnosticului.
Radiografia retrodentoalveolar. Este deosebit de util la nivelul dinilor
restani, n special al celor limitrofi breei edentate care vor susine viitoarele
construcii protetice. Din punct de vedere tehnic, radiografia retrodento-alveolar
se poate realiza prin tehnica bisectoarei (inciden izometric i ortoradial),
tehnica paralaxei (incidene excentrice) sau tehnica bite-wing utiliznd suport de
celuloid convenional sau, mai modern, filme rapide sau senzori electronici
(radioviziografia).
Tehnica bite-wing permite depistarea leziunilor interdentare.
Utilizarea radioviziografului sau a radiografiei digitale a ctigat n ultima
vreme tot mai mult teren, prezentnd o serie de avantaje fa de tehnicile
convenionale, legate att de doza redus de radiaii utilizat, ct i de posibilitile
de prelucrare, interpretare i stocare a imaginilor obinute intraoperator.
184
Marea majoritate a radiografiilor folosite n prezent sunt radiografii

convenionale sau clasice, realizate prin efectul de impresionare a unui film
radiologie de ctre un fascicul de radiaii X care traverseaz o regiune anatomic.
n aceast situaie, informaia obinut este nregistrat direct pe filmul radiologic,
iar n terminologia imagistic este denumit imagine radiologic analogic
(format din numeroase nuane de gri).
Radiografia digital este un tip de radiografie analogic, prelucrat printr-un
calculator, dup ce a suferit o cuantificare (numerizare) a valorilor intensitilor
componente ale imaginii. Aceste valori numerice se pot stoca, prelucra, analiza i
transmite, iar imaginea final, recompus de ctre un convertor, va fi cu caliti
imagistice superioare aceleiai imagini obinute n condiii convenionale (clasice).
Fig. 121. Radioviziograful monitorul i senzorul intraoral
Principiul radioviziografului const n folosirea unui senzor intraoral captor

miniaturizat intraoral (CCD) n locul filmului clasic Roentgen. Acest senzor
conine o folie de amplificare a luminozitii, asemntoare celei din radiografia
convenional. La acest nivel, razele X sunt transformate n radiaii luminoase,
apoi n semnale electronice. Acestea sunt transmise la sistemul de transpunere
al imaginii, unde sunt memorate i apoi prezentate pe un monitor alb-negru,
cu 256 tonuri de gri. Pe monitor pot fi reactualizate i vizualizate mai multe
imagini nregistrate, simultan. Sistemul ofer posibilitatea prelucrrii imaginilor
prin modificarea contrastului i a intensitii luminii, transformarea n imagini
pozitive, rotarea imaginilor i, de asemenea, are funcia de zoom care permite
studiul unor detalii, prin mrirea lor.
Pe radiografia retrodentoalveolar se vor aprecia elementele de morfologie
coronar i radicular, periapical, precum i status-ul esuturilor dure de susinere
a dintelui.
Coronar se va examina integritatea, forma, dimensiunile coroanei i ale
camerei pulpare n sens mezio-distal.
185
Leziunile carioase de la acest nivel se vor analiza din punct de vedere al

localizrii, ntinderii n suprafa i profunzime i al raportului cu camera pulpar.
La dinii pluriradiculari, n pierderile masive de substan cu interesarea planeului
camerei pulpare se va urmri gradul de afectare al acestuia, eventual separaia
rdcinilor (un semn n acest caz este demineralizarea septului interradicular).
Obturaiile se vor analiza din punct de vedere al volumului, localizrii,
raportului cu camera pulpar, al existenei recidivelor de carie, nchiderii marginale
i al adaptrii la nivelul pragului cervical (pentru obturaii pe feele proximale).
n cazul existenei unor obturaii aproximate debordante se va urmri i reacia
limbus-ului alveolar, ce poate prezenta diferite aspecte de afectare, de la o simpl
rarefiere osoas la ciupitur de sept.
Coroanele de nveli din material radioopac (metal sau ceramic) vor fi
urmrite din punct de vedere al adaptrii axiale cervicale, cutndu-se eventualele
carii situate imediat sub marginea acestora.
Radicular se vor determina numrul, forma rdcinii/rdcinilor i orientarea
acestora n sens mezio-distal.
Tratamentele endodontice vor fi analizate din punct de vedere al
corectitudinii realizrii obturaiei radiculare, n mod obligatoriu n corelaie cu
modificrile periapicale. Trasarea radiologic a canalelor radiculare neobturate se
poate realiza cu un material radioopac (instrument endodontic, con de gutaperc
sau past iodoformat).
Canalele radiculare ce se suprapun (ex. canalele meziale ale molarilor de
6 ani inferiori) pot fi difereniate prin realizarea de cliee n incidene excentrice.
Periapical se va urmri integritatea laminei dura n regiunea periapical, n cazul
existenei zonelor de leziuni precizndu-se i la acest nivel limitele, delimitarea,
dimensiunile i omogenitatea acestora.
Spaiul desmodontal periradicular va fi analizat din punctul de vedere al
dimensiunii i integritii laminei dura care l delimiteaz. n cazul prezenei unor
leziuni, se precizeaz poziia, limitele i omogenitatea lor.
n completarea indicilor clinico-biologici evaluai n cadrul examenului
clinic i ale celorlalte investigaii paraclinice, se vor aprecia parametrii biologici ai
structurilor odonto-parodontale i a spaiilor edentate.
Astfel, capacitatea de rezisten la presiune a osului parodontal i resorbie
osoas parodontal, se poate stabili prin urmtoarele valori.
Un aspect important urmrit pe radiografia retrodentoalveolar este raportul
dintre coroana clinic i rdcina clinic (poriunea de rdcin implantat n os),
acesta trebuind s fie n mod normal de 1:2 (2 lungimea coroanei clinice =
lungimea rdcinii clinice). Reducerea suportului osos al dintelui modific raportul
dintre braele extra- i intraalveolar ale dintelui.
Pe radiografia retrodentoalveolar a dinilor restani se va aprecia i
morfologia radicular. Rdcinile pot fi unice, duble sau triple. Monoradicularii
se comport ca un pivou introdus n esuturi. Dinii biradiculari prezint un poligon
de susinere lrgit, susinut de ambele rdcini, iar dinii cu trei rdcini prezint
o suprafa de susinere mai ntins (diametrul cervical / diametrul apical, n cazul
186
monoradicularilor, i diametrul cervical / distana interradicular, n cazul pluri-

radicularilor).
Fig. 122. Raport defavorabil ntre lungimea coroanei (c)

i lungimea rdcinii clinice (o)
n comparaie cu lungimea rdcinii anatomice (r)
Valoarea implantrii dintelui este direct proporional cu numrul rdcinilor.

Raportul dintre diametrul mezio-distal coronar i cel radicular este cu att mai
favorabil pentru protezare cu ct rdcinile sunt mai groase, rdcinile subiri,
efilate, avnd o implantare deficitar.
Procesele de hipercementoz constituie factori pozitivi pentru stabilitatea
mecanic a dintelui, iar rizaliza constituie un factor negativ prin micorarea
lungimii radiculare.
n vederea preparrii substructurilor organice, mai exact a sacrificiului de
substan dur care va fi fcut, trebuie cunoscut profilul de emergen al dintelui.
Profilul de emergen este dat de unghiul ce se formeaz ntre tangenta la suprafaa
coletului i axul dintelui. Cu ct unghiul este mai mare, cu att profunzimea
preparaiei va fi mai ampl. Reconstituirile protetice trebuie s respecte acest profil,
creterea unghiului ducnd la apariia parodontopatiei marginale, iar micorarea
unghiului la compactarea alimentar la acest nivel.
Profilul de emergen al crestei edentate

De asemenea, pe radiografie se pot stabili indicii clinico-biologici de
resorbie osoas parodontal ca i capacitatea de rezisten la presiune a osului
parodontal.
Indicii sunt cu att mai favorabili protezrii cu ct au o valoare mai mic,
creterea valorii acestora scznd valoarea dintelui din punct de vedere protetic.
Radiografia intraoral la nivelul crestei edentate poate evidenia existena
dinilor inclui, a resturilor radiculare sau a corpilor strini, permind i studierea
calitii trabeculaiei osoase, a capacitii reactive a acestui os ce suport presiunile
eii.
Indicii Rubens-Duvall pot orienta asupra valorii substratului osos al
suprafeei de sprijin.
187
Fig. 123. Unghiurile de emergen i profilul de emergen

a unghiul de emergen coronar
b unghiul de emergen radicular
Indicii Rubens-Duvall
0 = Aspect radiografic normal, corticala ngroat i continu la nivelul
muchiei crestei, apt s suporte presiuni, trabeculaie ngroat, bine
conturat i paralel cu creasta
1 = Trabeculaie subire, continu de la o cortical la alta; compact osoas
nentrerupt, dimensiuni normale
2 = Trabeculaie subire, orientat paralel cu creasta dar ntrerupt; compact
osoas nentrerupt, dar subiat
3 = Trabeculaie ntrerupt, orientat haotic; compact osoas ntrerupt
Se va examina, de asemenea, cu lupa marginea alveolar, cortical alturi de

structura de fond. Dac pe radiografie corticala apare continu, ea este apt s
suporte presiuni. Cnd este discontinu, cu spaii ce se deschid spre muchia crestei,
este inapt, osul nu va suporta presiunile i se va accentua ritmul de alveoliz. Tot
pe radiografie se vor examina zonele indicatoare, zonele osoase din jurul dinilor
stlpi suprasolicitai, apreciindu-se reacia acestor zone, dac sunt deficitare sau nu.
n cazul zonelor deficitare va fi necesar o despovrare a crestei n zona respectiv.
La nivelul dinilor vecini edentaiei, cnd n zonele indicatoare parodoniul
este sntos fr pungi, cu dini bine implantai, reiese c att parodoniul, ct i
creasta alveolar sunt n msur s reziste la presiuni suplimentare i, deci, se pot
folosi ambele esuturi. Cnd n zonele indicatoare se constat lrgirea spaiului
periodontal nseamn c dintele i osul nu pot rezista la presiuni i deci trebuie
luate msuri de protecie. O lrgire a spaiului desmodontal observat pe
radiografie poate fi cauzat de o suprancrcare ocluzal, iar o micorare a spaiului
trdeaz sudura cementului alveolar.
188
Indicii clinico-biologici ai zonelor indicatoare

Favorabili Nefavorabili
limbus alveolar normal alveoliz
lamina dura normal lamina dura subire,
discontinu sau resorbit
spaiu parodontal normal spaiu periodontal lrgit
hipercimentoz rizaliz
La nivelul spaiului dinspre zona edentat, dac apare punga parodontal
nseamn c decompensarea a nceput. Aceasta apare ntotdeauna la dintele n
malpoziie, nclinat i migrat spre zona edentat. La un dinte cu contact prematur
ocluzal poate exista fie compensare fie decompensare. Se vor examina atent zonele
indicatoare la dinii stlpi de punte i la dinii ce suport croete.
Radiografia extraoral constituie un mijloc de investigare care s-a
perfecionat i diversificat odat cu trecerea anilor.
Radiografia panoramic (pantomografia concentric, ortopantomografia,
pantomografia excentric) a arcadelor dento-alveolare ne ofer o imagine de
ansamblu, permind observarea multitudinii spaiilor protetice poteniale cu
stadiile evolutive ale complicaiilor locale, comparativ, la nivelul fiecrui spaiu
protetic potenial, respectiv al zonelor nvecinate. De asemenea, se ofer
posibilitatea examinrii concomitente a rapoartelor de intercuspidare, de postur, a
articulaiei temporo-mandibulare, rapoartele ntre elementele anatomice, structura
osoas, ramul montant al mandibulei, apofize coronoide, eancrura sigmoid,
forma i structura condililor temporali i mandibulari i alte zone anatomice
importante care au rapoarte cu dinii prezeni pe arcad (sinusuri maxilare, canal
mandibular, fose nazale etc.).
Avantajul ortopantomografiei fa de examenul radiografic panoramic este c
deformarea filmului este minim, iar cantitatea de radiaii X este mult diminuat.
Fig. 124. Ortopantomografie
189
Radiografia cefalometric (fa, profil, axial) poate preciza diagnosticul

unor modificri morfologice ale substratului osos, anomalii primare sau secundare,
asimetrii cranio-faciale etc.
Teleradiografia de profil reprezint o metod de investigare paraclinic
obiectiv i obligatorie n evaluarea relaiilor mandibulo-craniene fundamentale
(RC i RP) i a homeostaziei sistemului stomatognat. Importana acestui examen
radiologic justific introducerea unui sistem de prelucrare i evaluare obiectiv a
acestora, prin intermediul calculatorului. Programul de prelucrare a teleradiografiei
de profil, realizat n cadrul clinicii noastre (V. Burlui), permite att msurarea unui
set standard de valori de unghiuri, proporii i lungimi de segmente, ct i
determinarea interactiv de valori de unghiuri, proporii i lungimi de segmente.
Fig. 125. Teleradiografia de profil
Metoda asigur reducerea volumului de munc i timp, prelucrarea unei

teleradiografii realizndu-se, astfel, n aproximativ 15 min. Se asigur posibilitatea
memorrii i actualizrii informaiilor, metoda fiind deosebit de util n efectuarea
studiilor comparative i obligatorie pentru stabilirea diagnosticului complet i
complex al afeciunilor sistemului stomatognat.
Analiza pe care o efectum pe teleradiografie va susine depistarea clinic
a unor anomalii scheletale care coexist cu prezena edentaiilor.
Examinarea paraclinic a articulaiei

temporo-mandibulare
Prin dispoziia sa anatomic, articulaia temporo-mandibular scap
simurilor examinatorului, iar aprecierea modificrilor morfologice nu se poate face
prin examen clinic direct, ceea ce explic multitudinea examenelor complementare
190
care au fost propuse pentru a crea o imagine ct mai clar asupra acestei
componente deosebit de importante a sistemului stomatognat.
Grefarea complicaiilor loco-regionale la nivel articular se constat n cele
mai multe situaii de edentaii pariale reduse. Astfel, sunt necesare multiple
investigaii la acest nivel (investigaiile clasice, radiografie simpl i moderne
CT, RMN) care, analizate comparativ, ne vor oferi o imagine ct mai complet
a gradului de afectare.
Examenul radiografic reprezint una dintre aceste posibiliti de investigare
a articulaiei temporo-mandibulare, care poate da informaii exacte privind forma
i structura elementelor osoase temporo-mandibulare, practicndu-se sub
diferite metode (radiografia simpl, tomografia, ortopantomografia, artrografia,
cinefluoroscopia).
Radiografia simpl a articulaiei temporo-mandibulare se bazeaz pe efectul
fotochimic al radiaiilor i se execut sub incidene diferite, care urmresc evitarea
suprapunerilor osoase: Parma, Schuller, Lacronique, Frank etc. Pe imaginea
obinut se examineaz structura i integritatea contururilor osoase, precum i
modificrile interliniului articular, poziia condilului n cavitatea glenoid i n
excursia de deschidere.
Artrografia articulaiei temporo-mandibulare este singura metod care ofer
detalii privind meniscul, dar prezint dou dezavantaje importante: este dureroas
pentru pacient, fiind invaziv i dificil pentru medic. Se realizeaz prin injectarea
unei substane de contrast radio-opace la nivelul articulaiei.
Fig. 126. Artroscopie
Fig. 127. MRI Scan
191
Este utilizat pentru a obine informaii despre prile moi, articulare,

n special meniscul articular. Imaginile optime se obin cnd artrografia este
combinat cu tomografia multidirecional i computer-tomografia. De asemenea,
se poate utiliza n paralel cu radiografiile transcraniene i panoramice.
Artroscopia cu fibr optic evit folosirea substanei de contrast i iradierea
pacientului permind, sub anestezie urmat de puncia spaiului articular, o
vizualizare direct a elementelor articulare prin intermediul endoscopului prevzut
cu fibr optic i evidenierea caracteristicilor de dinamic articular n timp real.
Imaginea poate fi preluat i expus pe un monitor.
Cineradiografia articulaiei temporo-mandibulare este cea mai perfecionat
metod de studiu radiologic al articulaiei n poziie static i dinamic. Se practic
folosind un amplificator de luminescen pentru o mai bun definiie a imaginii
care este pozitiv, comparativ cu radiografia. Pentru nregistrarea poziiilor
mandibulo-craniene, se aeaz pe mandibul i maxilar civa markeri metalici
pentru reperarea exact a rapoartelor intermaxilare.
Cinefluorografia, varianta modern a cineradiografiei, se bazeaz pe efectul
de fluorescen i legea absorbiei selective i utilizeaz imagini color, cu
posibiliti sporite de nuanare a imaginii, care permit pn i sesizarea diferenei
de irigare a muchilor n repaus i contracie. Imaginea video este nregistrat pe
memorie digital i tranferat automat pe disc magnetic. Imaginile pot fi
nregistrate dinamic (cu viteze de 1-30 imagini/secund) i apoi reproduse pe
ecranul TV n ritmul achiziiei sau mai lent (slow motion); nghearea imaginii
(freeze) favorizeaz analiza i reproducerea pe suport clasic prin fotocopierea
ecranului (pe hrtie, pe film, printere, termo, cu laser etc.).
Tomografia articulaiei temporo-mandibulare reprezint unul dintre cele mai
utilizate examene paraclinice n diagnosticarea disfunciilor sistemului
stomatognat. Permite studiul pe seciuni n plan sagital cu tergerea structurilor de
deasupra i sub planul de seciune. Tubul i caseta cu film sunt solidare i se
deplaseaz simultan n sens invers. Pe radiografie apare relativ net stratul de esut
strbtut continuu de fasciculul de radiaie. Straturile supra- i subiacente planului
de seciune, fiind n micare, sunt terse. Imaginea tomografic este inferioar din
punctul de vedere al contrastului din cauza estomprii (fluu) de micare.
Imaginile astfel obinute sunt supuse unor msurtori, utiliznd schema de
examinare propus de Rickets pentru tomografiile de profil i cea propus de Yalle
Seymour pentru expunerea n cele trei planuri. Bilanul tomografic al ATM se
realizeaz pe baza unei analize descriptive a tomografiei n ceea ce privete forma
cavitii glenoide, a condilului mandibular i temporal, centrarea condilului
n cavitatea glenoid, aprecierea interliniului articular.
De asemenea, examenul radiologic al articulaiei temporo-mandibulare
trebuie s ne informeze asupra pantei articulare, formei i dimensiunii,
circumferinei i structurii componentelor osoase (uzuri, margini anfractuoase,
scleroze, resorbii), asupra poziiei condililor n cavitatea glenoid n repaus,
a poziiei condililor n poziia gur deschis.
192
Fig. 128. Tomografie de

articulaie
Fig. 129. Bilanul Rickets-Burlui
Cuantificarea modificrilor rapoartelor articulare urmeaz analizei

morfologice descriptive i este reprezentat de bilanul Rickets-Burlui. Bilanul
morfologic tomografic al ATM, efectuat prin analiza tomografiilor, poate releva
modificri morfologice importante privind forma cavitii glenoide, a condilului
mandibular i a pantei articulare, a fantei interarticulare i indirect a meniscului
articular.
Tomodensitometria articulaiei temporo-mandibulare este mai puin

iradiant dect tomografia i permite, datorit prelucrrii computerizate a imaginii,
o mai bun analiz a diferitelor esuturi dure i moi (mai ales muchi).
Pot fi apreciate: starea suprafeelor osoase (neregulariti, geode), aspectul
interliniului articular. Meniscul este greu de pus n eviden.
Metoda permite studiul unor imagini de seciuni succesive, al dimensiunilor
morfologice i al structurilor elementelor articulaiei temporo-mandibulare, condili,
cavitate glenoid, menisc. Niciun procedeu radiologic nu permite vizualizarea
att de precis i global a articulaiei temporo-mandibulare ca metoda
tomodensitometric.
193
Computer-tomografia s-a dezvoltat extrem de rapid, producnd o adevrat

revoluie n radiodiagnostic n ceea ce privete calitatea imaginii i precizia
diagnosticului. Metoda asociaz tehnica tomografiei cu un computer.
Computer-tomografia reprezint o metod de imagistic n care, cu ajutorul
unui fascicul colimat (ngustat) de raze X, se produce imaginea unui plan selectat
din regiunea de interes.
Fig. 130. Computer-tomografia
Metoda se bazeaz pe dou principii:

msurarea atenurii unui fascicul de raze X care strbate un corp i
calculul coeficientului de absorbie;
reconstrucia imaginii unui obiect n funcie de diversele sale proiecii.
Tubul radiogen se rsucete n jurul pacientului, informaiile fiind culese i
transmise computerului care le nregistreaz, permind astfel studiul ATM.
Seciunile pot fi fcute de la 1,5 mm la 3 mm.
Este posibil reconstituirea sagital bidimensional i tridimensional a
structurilor articulare. Reconstituirea bidimensional ofer imaginea modificrilor
structurilor osoase, pe cnd cea tridimensional permite reconstituirea aproximativ
a scheletului, informaiile fiind utile n traumatologie i malformaii.
Tehnica a cunoscut modificri importante odat cu progresul programelor
informatice, care permit reducerea dozei de raze X, ceea ce ofer protecia
cristalinului (organ sensibil).
Metoda relev modificrile de structur i volum osoase, sunt posibile
aprecierea static i dinamic a poziiei meniscului i corelarea cu tulburrile
articulare.
Rezonana magnetic nuclear este definit ca proprietate a unor nivele
energetice plasate ntr-un cmp magnetic de a absorbi energia unei unde
194
electromagnetice de frecven adaptabil i de a reveni la nivelul energetic iniial,

emind un semnal ce poate fi nregistrat. Nu folosete raze ionizante,
neraportndu-se pn n prezent efecte negative asupra sntii pacienilor
investigai.
n comparaie cu CT-ul, investigaiile prin RMN redau esuturile moi, fiind
superior, din acest punct de vedere, CT-ului. Dezavantajul, const n aceea c
imaginile structurilor osoase i dentare sunt irelevante sau nule.
La nivelul ATM, ofer informaii asupra poziiei i strii meniscului, a bolilor
nsoitoare (patologia lichidului intra-articular, fibroza sau atrofia pterigoidianului
extern). La nivel muscular, se evideniaz modificrile metabolice caracteristice
sindromului disfuncional. n zonele de vecintate, se obin informaii valoroase
asupra mucoaselor, vascularizaiei i inervaiei.
Scintigrafia osoas. Explorarea scintigrafic a scheletului capului realizat
cu 99m Tc-MDP (metilen difosfonat) relev hiperfixarea difuz neomogen
a Techneiului la nivelul calotei craniene, la nivelul articulaiilor temporo-
mandibulare, al maxilarului i mandibulei (n special la nivelul condililor, ramului
vertical, regiunea mentonier), cu creterea diametrelor mandibulare n cazul
unui metabolism osos activ. Este un indicator fidel al zonelor n care au loc procese
de remaniere osoas.
Examinarea paraclinic a musculaturii

Un alt element al sistemului stomatognat afectat prin apariia complicaiilor
edentaiei este segmentul muscular. Amplitudinea, respectiv topografia edentaiei
vor influena n mod direct capacitatea motorie a diferitelor grupe musculare.
Posibilitile de investigare a acestei capaciti, vizualizate prin diagramele
specifice fiecreia, permit aprecierea n diferite stadii a gradului de afectare
muscular.
Investigarea componentei musculare a sistemului stomatognat se poate
efectua prin tonometrie i electromiografie.
Tonometria
Tonometria ne d indicaii asupra tonusului muscular, apreciind inegalitatea
tensiunilor grupelor musculare n fazele de repaus i n fazele funcionale de
masticaie, deglutiie, fonaie, evideniindu-ne prezena unor dezechilibre
neuro-musculare.
Metodele de determinare paraclinic a tonicitii musculare sunt diferite
pentru muchii manducatori fa de muchii orbiculari i ai limbii. n cazul
muchilor manducatori, se poate utiliza un tonometru Szirmai, compus n esen
dintr-o tij cu resort elastic pentru compresiune i un cadran pentru cifre.
Determinrile se fac n repaus i n contracie funcional sau comandat, presiunea
exercitndu-se perpendicular pe masa muscular.
195
Fig. 131. Tonometria
Studiul tonusului muscular efectuat prin tonometrie Szirmai este n

concordan cu rezultatele electromiografiei globale.
Electromiografia
n cadrul metodelor de investigare paraclinic a sistemului stomatognat,
electromiografia ocup un loc cu totul particular, dat fiind afectarea neuro-
muscular a grupelor manducatoare ce nsoesc de obicei disfuncia ocluzal.
Fig. 132. Electromiograful
n scopul recoltrii biocurenilor de la nivelul muchilor sistemului

stomatognat, se utilizeaz electrozi de suprafa sau electrozi de profunzime.
Electrozii de suprafa sunt electrozi plai confecionai din argint. Cu
ajutorul electrozilor de suprafa se culeg potenialele din ntreaga mas muscular,
fapt pentru care electromiograma obinut se numete electromiografie global.
Electrozii de profunzime sunt formai dintr-un ac pentru injecii
intramusculare, n interiorul cruia se afl unul sau doi electrozi filiformi, izolai
unul de cellalt prin intermediul unei substane dielectrice. Electrodul de
196
profunzime, prin ptrunderea sa n fibrele musculare, permite culegerea

potenialelor unei singure uniti motorii, astfel c traseul ce ia natere poart
denumirea de electromiograma elementar.
n Clinica de Protetic Dentar, utilizm un electromiograf Medico-21 cu
dou canale pentru nregistrri de precizie i un poligraf Schwartzer pentru
electromiografiile globale.
n examenul electromiografic al grupelor manducatoare, de mare valoare este
investigarea n paralel a diverselor grupe musculare de pe partea dreapt
comparativ cu partea stng. n anumite investigri este suficient culegerea
unilateral. Examenul electromiografic poate fi practicat sub forma
electromiografiei de detecie i a electromiografiei de stimulo-detecie.
n esen, examenul electromiografic la bolnavii cu sindrom disfuncional
confirm existena dezechilibrului neuromuscular cu amplitudini i frecvene
E.M.G. ridicate, ca urmare a spasmelor musculare, cu contracii defazate inegale,
consecin a asimetriei contraciilor.
Investigarea componentei neuromusculare prezint o importan deosebit nu
numai n diagnosticul i evoluia disfunciilor, ci i n controlul eficienei
terapeutice a refacerii protetice a planului de ocluzie.
Reinem ca patognomonice pentru dezechilibrul neuromuscular ce nsoete
disfuncia sistemului stomatognat, urmtoarele elemente: prezena activitii
bioelectrice n repaus, creterea amplitudinii i frecvenei descrcrilor bioelectrice
mult peste valoarea obinuit, prezena unei asimetrii valorice a parametrilor
electromiografici, contracia neconcordant, dezordonat a muchilor mobilizatori.
Aceste modificri se pot ntlni att n ocluzia de efort, ct i n deglutiie.
Pauza motorie aprut n maseter la sfritul micrii de nchidere este
similar perioadei de inhibiie obinute n muchii ridictori prin stimularea
mucoasei orale, labiale sau a structurilor periorale.
Determinarea momentului impactului ntre arcade a fost realizat cu ajutorul
unui dispozitiv electronic de concepie original, sugerat de cercetrile lui Gillings
asupra reflexului miotatic (format din dou microfoane cu impedan redus,
un amplificator i o surs electric).
Imaginile nregistrate pun n eviden semnalul electric care semnific
momentul contactului interdentar pe un canal, iar pe cellat descrcrile
bioelectrice din maseter.
n activitatea obinuit, contracia izometric apare sub forma activitii de
meninere a posturii sau a unei sarcini exterioare. n cazul sistemului stomatognat,
efortul muscular static prin contracie izometric se ntlnete n cazul poziiei de
postur a mandibulei, precum i n exercitarea unor funcii cum ar fi: masticaia i
deglutiia.
Contracia izometric n masticaie se limiteaz la perioade foarte scurte
de 0,15 s, la sfritul ciclului de masticaie i este nociv n cazul interferenelor
pe partea activ i de balans.
197
Deglutiia prezint principala faz funcional n care contracia izometric

atinge valori de 1,5 s, precum i maximum de efort muscular.
Contracia izometric este ntlnit i n cazul unor manifestri nefiziologice,
parafuncionale ale sistemului stomatognat, cum ar fi bruxismul, obiceiurile
vicioase etc.
Pe traseele electromiografiei globale ale contraciei izometrice maseterine,
n efort static, am decelat un fenomen de disociere electromecanic, pus pe seama
oboselii musculare, dar care a aprut naintea epuizrii.
Un alt fenomen remarcat n finalul probelor este ineria final a descrcrilor
electrice fr efect mecanic, avnd aceeai explicaie ca i fenomenul disociaiei
electromecanice.
Valoarea ineriei finale la lotul martor este de 252 ms, iar la lotul edentat este
de 290 ms.
Electromiografia scoate n eviden i apariia potenialelor bioelectrice
n salve, apariia acestora fiind dup 5-6 s de la declanarea efortului.
Examinarea paraclinic a cinematicii mandibulare

Mandibulokineziografia
Mandibulokineziografia permite nregistrarea tridimensional a dinamicii
mandibulare; kineziomandibulograful a fost conceput n 1975 de Jankelson.
Aparatul nregistreaz electronic micrile unui punct incisiv prin intermediul unui
magnet fixat pe marginea vestibular a frontalilor mandibulari (la edentaie
pe versantul vestibular al crestei). Un aranjament de senzori situat pe cele trei
coordonate ale spaiului, plasai n plan frontal, urmrete electronic micarea
magnetului ataat de incisivi. Modificarea electromagnetic este analizat de
un computer, iar rezultatul analizei este reprezentat sub form grafic pe un ecran
fluorescent. Magnetul la nivelul punctului interincisiv al frontalilor mandibulari
se fixeaz cu pasta Myo Print. Cei 6 senzori sunt aezai pe un cadru cu o ram
de ochelari.
Fig. 133. Mandibulokineziograful
Acest aparat ne ofer diagrame Posselt modificate (n cele trei planuri),

alterarea ciclurilor masticatorii, deglutiia normal sau disfuncional, existnd
198
posibilitatea ca prin msurtori precise i prin coroborarea cu datele clinice s

intervenim asupra determinanilor ecluzai, musculari sau articulari, n vederea
ndeprtrii factorilor ce perturb dinamica mandibular.
Mandibulokineziografia a devenit astzi un examen complementar foarte
preios n diagnosticarea sindromului disfuncional, depistnd de multe ori
elemente ce nu sunt decelabile prin examenul clinic.
Practic, nregistrarea mandibulokineziografic a cinematicii mandibulare se
face prin:
teste de micare mandibular: deschidere, nchidere, lateralitate dreapt,
stng, propulsie;
nregistrarea diagramei Posselt;
investigarea micrilor funcionale (masticaia i deglutiia).
Investigarea micrilor funcionale se face pentru masticaie utiliznd un
aliment cu densitate constant, gum de mestecat, iar pentru deglutiie se roag
pacientul s nghit o linguri cu ap.
Ciclul masticator poate fi divizat n 2 faze: o faz de preparare a bolului n
care distana dintre arcade este semnificativ, traiectoria avnd aspectul unei
picturi deviat lateral, i o faz dentar, situat n apropierea punctului de
intercuspidare maxim, cnd alimentul este triturat complet n timpul ultimelor
cicluri care preced deglutiia.
Deglutiia este vizualizat pe ecran sub forma unui punct. n cazul existenei
unor tulburri ale deglutiiei, imprecizia micrilor mandibulei se traduce prin
apariia pe ecran a unui traseu cu amplitudine variabil n general redus i
cu aspect ovoidal, aplatizat.
Examen paraclinic a ocluziei dentare

Examenul gnatosonic
nregistreaz zgomotele normale i anormale de la nivelul sistemului
stomatognat (rezultate din contactele ocluzale sau la nivelul ATM), le localizeaz,
determin momentul apariiei lor raportat la fazele micrilor mandibulare,
apreciindu-le amplitudinea i durata.
n gnatologia clinic se folosete stereostetoscopul, instrument prevzut cu
2 capsule, fiecare conectat la cte o ureche a medicului prin intermediul unui tub.
Avantajul acestui instrument este c, n comparaie cu stetoscopul simplu, poate
localiza hemiarcada unde s-a produs un eventual contact prematur. Dar exist i
dezavantajul suprapunerii zgomotelor ocluzale de pe partea dreapta i stng.
Contactele stabile produc sunete clare de lovire de scurt durat, iar
contactele instabile produc sunete nbuite de alunecare. Putem realiza, aadar,
o analiz, o apreciere calitativ a zgomotelor ocluzale.
Investigarea paraclinic a sunetelor produse n disfunciile stomatognatice
urmrete investigarea i analiza osciloscopic sau grafic a sunetelor produse prin
199
contacte premature sau prin afeciuni ale articulaiei temporo-mandibulare.

Sunetele sunt culese cu ajutorul unor microfoane foarte sensibile, impulsul este
transmis pe un osciloscop sau pe o band sau cilindru de nscriere, stabilindu-se:
localizarea zgomotului, momentul apariiei sale n raport cu diverse micri test sau
funcionale, amplitudinea (intensitatea) variaiei curbei, banda de frecven n care
evolueaz, durata sa. Ekensten a descris metoda pentru investigarea zgomotelor
articulare, iar Watt i Brenman pentru sunetele rezultate din contactul ocluzal.
Examenul gnatofonic
Analiza clinic prin control auditiv a sunetelor vorbite reprezint o metod
subiectiv, relativ att pentru medic, ct i pentru bolnav deoarece este influenat
de acuitatea auditiv, parametru fiziologic variabil n funcie de individ i de vrst.
Analiza oscilografic a sunetelor vorbite reprezint una din metodele
obiective utilizate de noi pentru evaluarea unor aspecte ale alterrilor sunetelor n
diferite situaii patologice. Osciloscopul asigur transformarea variaiilor de
presiune n semnal electric prin intermediul microfoanelor i reproducerea sa
pe ecranul luminescent al unui tub catodic. Apare o curb luminoas, oscilograma,
de culoare verde sau galben verzui, favorabil observrii cu ochiul liber ca i
nregistrrile fotografice ale oscilogramei. Aceasta rezult din suprapunerea
sunetelor de amplitudini diferite.
Analiza spectral a sunetelor vorbite fiecare sunet este format dintr-o gam
de frecvene, iar n situaia unor procese patologice apar modificri ale unora din
aceste frecvene. n acest sens, analiza n domeniul frecvenei, numit i analiz
spectral, informeaz despre variaiile unora dintre frecvene i ale amplitudinii lor.
Noutatea metodei pe care am utilizat-o const n aplicarea analizei spectrale a
sunetelor i cuvintelor n stomatologie, n scop de diagnostic corect al modificrilor
cantitative i calitative ale vorbirii i al orientrii tratamentului recuperator.
Metodologia folosit a avut ca scop realizarea unei statistici a spectrelor de
pronunie pentru pacieni cu furnitur normal i diferite aspecte patologice,
precum i clasificarea spectrelor dup aspectele patologice cunoscute anterior.
Tulburrile fonatorii induse de edentaia neprotezat sunt parial compensate
prin intermediul mecanismelor adaptative: contientizarea fonaiei, interpunerea
limbii ntre arcadele dentare, feed-back-ul fono-auditiv, modificarea dinamicii
mandibulare i a articulrii fonetice.
Analiza T-scan
Analiza ocluzal computerizat este o metod modern de investigare a
contactrii dento-dentare, care permite echilibrarea planului de ocluzie la nivelul
dinilor naturali, a aparatelor gnatoprotetice conjuncte, parial sau total amovibile,
prin nregistrarea forelor ocluzale, precum i o metod precis de diagnostic.
200
Principiul constructiv se bazeaz pe nregistrarea contactelor ocluzale ntr-un

senzor a crui rezisten electric variaz funcie de presiune. Grosimea acestuia
influeneaz proprietile forei ocluzale.
Senzorul are forma unei sonde electronice, este de unic folosin, cuprinde
ntreaga arcad i are forma acesteia. Este flexibil i subire ca s nu provoace
distorsiuni suplimentare contactelor ocluzale. Prezint o rezoluie spaial
suficient pentru a nu pierde contactele importante.
Acesta e susinut de un suport din material plastic care se fixeaz la grupul
mner (grup de control) care conine prghia de blocaj a suportului i senzorului,
precum i taste (butoane) de control cu care se pot efectua toate operaiunile afiate
n menu.
Acest grup de control este conectat la sistemul principal de operare, constituit
din monitor, prevzut cu butoane de control, cu care se poate naviga n menu, i cu
un sistem de printare care materializeaz prin fotograme rezultatele nregistrrii
ocluzale.
Ca metod, se insera suportul i senzorul i se selecioneaz obinerea
filmului forei (una dintre opiuni), crendu-se totodat arcada model.
Se urmrete nregistrarea unui film al forei, pacientul fiind instruit s
execute urmtoarele operaii la comanda medicului: nchiderea complet i
strngerea dinilor. Pacientul va executa operaiile indicate, observndu-se pe ecran
contactele produse. n momentul n care pacientul execut corect manevra, se
nregistreaz ocluzia. Exist posibilitatea verificrii nregistrrii i relurii acesteia,
dac rezultatele obinute sunt eronate.
Pe monitor este reprezentat arcada dentar prin conturul feelor ocluzale, iar
contactele ocluzale sunt localizate i reprezentate de nite coloane cu nlimi
diferite, n funcie de intensitatea acestora. Imaginea tridimensional demonstreaz
cronologia, localizarea precis i durata contactelor (durata minim necesar
nregistrrii fiind de 0,01 secunde), de asemenea, este reprezentat gradientul de
for la nivelul contactului dento-dentar.
n cazul existenei contactelor premature, acestea sunt primele nregistrate pe
fotogram, iar pe durata nregistrrii (3 secunde) numrul acestora poate varia pn
la atingerea numrului maxim de contacte posibile caracteristice ocluziei
pacientului. Aceste fotograme pot fi printate pe hrtie termosensibil, n
perspective diferite, bi- sau tridimensional.
Un computer poate prelua semnalele electrice i le poate prezenta n timp
real, le poate analiza sau le poate memoriza.
n timpul ocluziei de intercuspidare maxim, se realizeaz contacte simultane
ntre toi molarii i de aceeai intensitate (presiune). Dizarmoniile ocluzale din
intercuspidare maxim pot duce la tulburri ale sistemului stomatognat,
constituindu-se ntr-un important factor etiologic al sindromului disfuncional.
Analiza prin aceast metod, n cazul edentaiei pariale reduse, va completa
metodele clasice de apreciere a contactelor premature, fiind de o acuratee i
precizie mult mai mare prin parametrii suplimentari oferii.
201
Fig. 134. T-Scan Fig. 135. Imagine computerizat de analiz T-Scan
Fig. 136. Fotogram n perspectiv tridimensional
Examinarea paraclinic a relaiilor

mandibulo-craniene
Simulatoare
n scopul realizrii paraclinice a unor rapoarte ale modelelor de studiu ct
mai apropiate de natural, s-au executat diverse aparate care s reproduc micrile
mandibulei n raport cu maxilarul. Construcia lor se bazeaz pe una din teoriile
ocluziei dinamice teoria cilindrilor, teoria sferei, teoria lui Jankelson.
De-a lungul timpului, s-au propus nenumrate tipuri de articulatoare (sau
simulatoare), mereu mai perfecionate i mai costisitoare. Dup tipul construciei,
ele se pot clasifica n simulatoare mecanice i electromecanice. La rndul lor,
simulatoarele electromecanice pot fi simple sau cu programare computerizat.
Simulatoarele mecanice cuprind toate articulatoarele create de-a lungul
anilor, ncepnd cu primele ocluzoare din gips i terminnd cu ultimele tipuri
de articulatoare.
202
Exist numeroase clasificri, unele de-a dreptul machiavelice, ce mpart

articulatoarele n clase, subclase i sub-subclase. ns, la nivelul practicii n
cabinete i laboratoare, este suficient cunoaterea caracteristicilor principale, pe
baza crora se mpart astfel:
Din punct de vedere al performanelor:
cheile de ocluzie;
ocluzoare;
articulatoare neprogramabile;
articulatoare parial programabile (semiadaptabile);
articulatoare total programabile sau adaptabile (individuale).
Din punct de vedere anatomic:
Arcon;
non-arcon.
Din punct de vedere fiziologic:
anatomice;
arbitrare.
Alctuirea general a articulatoarelor

Articulatorul se compune, n general, din urmtoarele pri componente:
un bra superior (reproduce procesul maxilar);
un bra inferior (reproduce procesul mandibular);
dou dispozitive de articulare ce reproduc ATM, cu posibilitatea
realizrii unor reglaje multiple, n funcie de cazul clinic;
un sistem de reglare i fixare a dimensiunii verticale, n general
reprezentat de o tij gradat situat anterior;
plcu incizal care contacteaz cu tija incizal i care, n cursul
simulrii dinamicii articulare, simuleaz traiectoria n protruzie,
rednd ghidajul anterior;
dou sisteme split-cast pentru fixarea modelelor, unul situat pe
braul superior i unul pe braul inferior.
Trebuie s existe, n general, eventuale referine pentru transferarea datelor
nregistrate cu arcurile faciale statice sau dinamice: poziia spaial a arcadei n
raport cu ATM i alte planuri de referin, distana inter-condilian, axa arnier,
traiectorii dinamice etc.
Cheile de ocluzie reprezint primele i cele mai rudimentare tentative de

simulare a micrilor ATM. Nu se pot realiza dect micri de nchidere i
deschidere, cele dou modele fiind articulate printr-o cheie de gips, cel mai
adesea. Dei n practica stomatologic modern a fost abandonat, sistemul se mai
ntlnete n cazul dotrilor modeste ale laboratoarelor sau n restaurri protetice
de amplitudine foarte mic.
203
Ocluzoarele (Gariot) realizeaz doar micri de nchidere/deschidere, au o

ax arnier, micarea fiind rectilinie, pur vertical. i aceste sisteme sunt depite.
Articulatoarele cu valori medii (Gysi Simplex, Denar Automark) pot

realiza micri articulate (deschidere/nchidere, lateralitate dreapta/stnga, protruzie
sau micri complexe date de combinaia acestora) i cu excepia dimensiunii
verticale, n rest, celelalte valori (unghiul de emergen, unghiul Bennett, distana
intercondilian, triunghiul Bonwill etc.) sunt nereglabile, dar stabilite de
constructori la valori anatomice standard medii, de aici venind i denumirea acestor
sisteme de articulare.
Articulatoarele semiadaptabile (Dentatus, Hanau, Gerber, Whip-Mix, Ney,

SAM, Protar, Quick) sunt aparate uor manipulabile, relativ simple n comparaie
cu articulatoarele n ntregime programabile. Prezint posibilitatea de reglare
a pantei articulare, a unghiului Bennett, a unghiului incizal.
Concepia constructiv a articulatoarelor semiadaptabile permite programarea
determinantelor posterioare condiliene. Panta condilian, unghiul Bennett,
deplasarea lateral imediat sunt reglabile prin piese condiliene interschimbabile,
cu diferite valori, sau prin rotaia i translaia pieselor condiliene, ele nefiind fidel
adaptate anatomiei cavitii glenoide a pacientului, dar apropiindu-se de situaia
real (semi).
Articulatoarele total programabile (Denar D4-A, Denar D4-B, Denar

D4-C, T.M.J., di Piedro, natholatorul Granger, Stuart, Protar, Quick-Fag) au aprut
din dorina de a obine articulatoare cu posibilitatea de reglaj i adaptare a tuturor
constantelor dinamicii mandibulare. Unele dintre aceste articulatoare prezint
posibilitatea modelrii pantelor condiliene n material plastic autopolimerizabil,
conform cu tiparele naturale ale dinamicii condiliene.
Fig. 137. Articulatorul SAM 2PX Fig. 138. Articulatorul FAG
204
Fig. 139. Articulatorul PROTAR
Simulatoarele electromecanice reprezint o combinaie ntre un simulator

mecanic i un electromotor care servete la realizarea automat i repetat
a anumitor micri ale braului mobil al articulatorului, operatorul observnd
rapoartele ntre cele dou modele.
S-au construit i simulatoare electromecanice computerizate care realizeaz
reproducerea foarte exact a rapoartelor de ocluzie dinamic (Knap, Abler,
Richardson), acestea fiind utile n diagnosticarea i n realizarea planului terapeutic
final. Principiul de funcionare const n nregistrarea micrilor funcionale, pe
care le efectueaz pacientul, cu ajutorul unor sezori intraorali. Informaiile sunt
preluate de un modulator electronic, apoi de un sistem computerizat care le
prelucreaz i le reproduce apoi pe un osciloscop sau un simulator (duplicator).
Astfel duplicatorul are posibilitatea reproducerii oricrei micri spaiale preluate
de senzori, micri ce vor putea fi studiate de ctre medic.
Arcuri faciale
Pentru programarea ct mai exact a articulatoarelor i pentru a stabili
rapoartele spaiale exacte ale poziiei arcadei maxilare n raport cu articulaia
temporo-mandibular, este necesar a se repera poziia exact a axei arnier,
a punctului suborbitar i distana dintre acestea pn la unele repere ocluzale.
Din punct de vedere al scopului utilizrii, arcurile faciale se mpart n:
arcuri faciale pentru determinarea axei arnier;
arcuri faciale de transfer;
arcuri faciale pentru nscrierea cinematicii mandibulare.
205
Fig. 140. Arcul facial SAM 2PX
Utilizarea ansamblului articulator-arc facial permite ameliorarea ocluziei

statice i dinamice i reconstrucia protetic a reliefului ocluzal funcionalizat.
Articulatoarele moderne perfecionate i individualizate evit astfel pericolul real
al ocluziei morfo-statice care poate fi perfect n laborator, dar nepracticabil
n cabinet.
Fig. 141. Arcul facial i articulatorul SAM 2PX
Condylocomp LR3
Scopul principal al reabilitrii orale complexe este de a reface funciile
naturale ale sistemului stomatognat, iar materializarea lui const n:
cunoaterea n profunzime a mecanismelor dinamicii mandibulare;
reproducerea exact a originii micrilor mandibulare;
nregistrarea cu acuratee a parametrilor dinamicii mandibulare;
reproductibilitatea fidel la nivelul simulatoarelor sistemului stomatognat
a diferitelor valori nregistrate.
206
Dinamica mandibular, act motor complex, include totalitatea micrilor

mandibulei n timpul exercitrii funciilor sistemului stomatognat, ca urmare
a interaciunii factorilor neuro-musculari, A.T.M., ocluziei statice i dinamice.
Orice micare ce caracterizeaz dinamica mandibular se realizeaz n jurul
unor axe instantanee de rotaie (teoria cilindrilor Gysi i Balkwill). Micrile limit
i funcionale sunt combinaii ale micrilor fundamentale reprezentate de rotaie
i translaie. Rotaia pur, cu care ncepe i se sfrete orice micare a mandibulei,
se realizeaz n jurul axei arnier.
Aceasta este definitorie n determinarea relaiilor fundamentale mandibulo-
craniene, fr de care orice intervenie asupra sistemului stomatognat, de la cele
profilactice i pn la reabilitrile orale complexe, nu se poate realiza.
Axa arnier se poate defini ca o ax care trece prin centrul celor doi condili
mandibulari i n jurul creia mandibula se poate roti. Alte denumiri acordate axei
arnier sunt: axa balama, axa bicondilian, hinge axis, condylar axis.
Interesul pentru axa arnier este clinic, paraclinic, cu scopul de a o transfera
pe articulator, diagnostic i terapie cu reabilitare oral complex.
Exist numeroase metode de nregistrare a axei arnier, ncepnd cu cele
clinice (arcuri faciale), continund cu cele mecanice (pantografe), i ncheind cu
metodele computerizate care sunt i cele mai exacte.
Prin axiografie computerizat se pot investiga:
localizarea axei arnier;
traiectoriile de dinamic mandibular (protruzie, lateralitate);
distorsiunile ce pot aprea;
gradele de congruen a traiectoriilor;
valorile unghiului Bennett;
posibilitatea repoziionrii cranio-mandibulare.
Fig. 142. Condylocomp LR3
Traseele axiografice nregistrate se pot analiza din punct de vedere cantitativ

i calitativ.
207
Analiza calitativ permite evidenierea formei traseului axei arnier,

modificrile i distorsiunile nregistrate. Traseele condiliene, normal concave,
cu concavitatea spre anterior, pot aprea aplatizate, orizontale, drepte.
Analiza cantitativ permite aprecierea poziiei condilului mandibular i
a oricrui punct de pe mandibul, tridimensional.
Se poate nregistra diagrama Posselt, unghiul Bennett, nclinarea pantei
condiliene, msurarea spaiului minim de vorbire.
Aparatul Condylocomp LR3 vine echipat cu o serie de elemente auxiliare:
cadru cefalic, arcuri faciale, senzori, gutier paraocluzal individual acrilic,
computer 486. Se utilizeaza un program de nregistrare i analiz Condylocomp
LR3 versiunea 1.02 Dentron.
Protocolul de lucru include o etap de pregtire pentru nregistrarea datelor:
aplicarea cadrului cefalic ce susine elementele de msurare (nu va
avea contact cu maxilarul);
senzorii sunt plasai n partea din spate a cadrului;
se aplic cadrul inferior, care nu atinge mandibula, contactul
realizndu-se prin gutiera paraocluzal.
Timpii de lucru sunt urmtorii:

conectarea sistemului de nregistrare la computer prin intermediul
sistemului de achiziie a datelor;
pacientul se plaseaz eznd, cu capul sprijinit adus n poziia de
referin. Se nregistreaz coordonatele spaiale tridimensionale, apoi
se fac micrile test (limit i funcionale);
datele msurate sunt nregistrate n 10 puncte lng A.T.M. pe
principiul reflexiei luminii cu o rezoluie minim de 1/100 nm, apoi
sunt procesate i transferate unui computer.
Se pot determina: axa arnier, lungimea traiectoriei protruzive, forma i
distorsiunile ce pot aprea, curbele descrise de condilii mandibulari, nclinrile
pantelor articulare.
Programul este simplu, interactiv, se adapteaz la un nivel de tehnologie
informaional i electronic nu foarte complicat. Display-ul programului e foarte
clar, comenzile sunt simple i precise. Confer posibilitatea autoinstruirii
utilizatorului, fiind nsoit de un program Demo.
Corectitudinea i precizia submilimetric a determinrilor realizate cu
ajutorul metodei Condylocomp permit obinerea localizrii extrem de exacte a axei
arnier, lucru imposibil de realizat pn n momentul introducerii metodelor
electronice i computerizate moderne, care confer n plus i posibilitatea
coreciilor erorilor aprute, eliminnd astfel variaiile date de subiectivismul
clinicianului.
208
Metoda permite determinarea localizrii axei arnier, traseele de dinamic

condilian (mandibular) n cele trei planuri ale spaiului, nregistrarea diagramelor
Posselt i a micrilor funcionale.
Examenul gnatofotostatic
Practicat sub forma fotografiei intraorale n intercuspidare maxim i relaie
centric i a fotografiei extraorale din fa i profil, i gsete indicaii n scop
diagnostic, didactico-tiinific i medico-legal.
Acest examen poate fi utilizat att n investigarea ocluziei, ct i a relaiilor
mandibulo-craniene, ce se nsoesc de dizarmonii dento-maxilare. Pentru
determinri ct mai exacte, se folosesc fotografii n mrime natural pe care se
traseaz o serie de planuri orientative.
Pe fotografia de fa se apreciaz mrimea etajelor feei, amploarea
deviaiilor mandibulare i asimetriilor faciale n raport cu planul medio-sagital. n
mod natural, exist o uoar asimetrie, fiziologic. Se definesc o serie ntreag de
planuri ajuttoare i rapoarte ce servesc la cuantificarea abaterilor de la normal:
perpendicularele din unghiurile interne ale ochilor indic mrimea
minim a fantei labiale;
buza superioar = 1/3 Sn Gn;
fanta labial este la unirea a 1/3 cu 2/3 a etajului inferior;
anul labio-mentonier se afl la jumtatea distanei fant labial Gn;
roul buzei superioare = roul buzei inferioare;
fanta labial = 1/3 limea feei la acest nivel;
irul lui Fibonacci;
proporia de aur;
indicii faciali etc.
Fotografia de profil ofer date importante n diagnosticarea disfunciilor
stomatognatice. Pentru precizarea acestor date este necesar trasarea urmtoarelor
planuri:
Simon (perpendiculara pe planul de la Frankfurt n punctul suborbitar
trece prin canin, comisur, gnation);
Dreyfus (nasion subnazale trece prin marginea inferioar a buzei
superioare, tangenta gurii) unete spina nazal anterioar cu porion;
unghiul Hadjean (unghiul dintre tangentele la frunte i piramida nazal)
unghiul dintre filtrul buzei superioare i cloazonul nazal (normal
90-110).
Cu ajutorul acestor repere se stabilesc variaiile de la normal ale cazului
investigat (poziia buzei, a mentonului etc.).
Aceste investigaii au o deosebit valoare documentar-tiinific i
medico-legal, oferind date suplimentare i fundamentale stabilirii unui diagnostic
corect i complet.
209
210
Capitolul 8
DIAGNOSTICUL
EDENTAIEI PARIALE
Diagnosticul unui bolnav cu o patologie stomatologic are rolul de a marca,
n diferite etape ale prezentrii sale la medicul stomatolog, gradele de afectare sau
restaurare a elementelor componente ale sistemului stomatognat.
Avnd la dispoziie motivele principale pentru care pacientul se prezint,
putem pune iniial un diagnostic de urgen, ca apoi, n urma investigrilor
amnunite clinice i paraclinice, s se stabileasc un diagnostic iniial i, n funcie
de derularea etapelor clinice de tratament, s poat fi aplicat un diagnostic de etap,
finalizat prin diagnosticul final, stabilit la ncheierea cazului, care s completeze
imaginea unui diagnostic corect i complet conceput.
Diagnosticul iniial al edentaiei pariale se stabilete n urma coroborrii
tuturor datelor rezultate din examenul clinic i paraclinic i se nscrie n grila de
diagnostic gnatoprotetic introdus de Prof. V. Burlui i utilizat cu succes n
Clinica de Gnatoprotetic, bazndu-se pe ideea diagnosticrii pozitive sistemice a
integritii morfologice i funcionale a fiecrui element al sistemului stomatognat
i a sistemului n ansamblu, putnd fi completat pe fiecare segment afectat cu
diagnosticul diferenial.
8.1. DIAGNOSTICUL DE STARE GENERAL
Diagnosticul edentaiei este ntotdeauna precedat de diagnosticul de stare

general n cadrul cruia se specific afeciunea general de care sufer bolnavul i
care ar putea temporiza sau contraindica tratamentul. Insistm asupra necesitii
diagnosticrii strii generale, element primordial n orientarea ulterioar a
tratamentului gnatoprotetic. Desigur, nu ne propunem s realizm n cabinetul
stomatologic un diagnostic de alt specialitate, dar o anamnez precis i
colaborarea ntre specialiti sunt de natur s scuteasc de riscuri intervenia
specialistului stomatolog.
211
8.2. DIAGNOSTICUL DE STARE LOCAL
Diagnosticul de stare local consemneaz starea de integritate a fiecrui

component al sistemului stomatognat, trecnd prin etapele: anatomo-clinic,
topografic, form clinic, etiologic, funcional, evolutiv, al complicaiilor,
prognostic, etape terapeutice.
8.2.1. Diagnosticul de integritate a unitilor odontale

n ceea ce privete starea de integritate a unitilor odontale se poate
materializa n gril printr-un diagnostic:
anatomo-clinic, care const n stabilirea existenei leziunii
coronare-carie, abrazie, anomalii de form, volum, culoare etc.;
topografic, prin care consemnm dintele (de ex. 2.5) i feele afectate
(M, D, L, V);
form clinic, un diagnostic n care se precizeaz leziunea odontal i
profunzimea ei, baza clasificrii pe care o abordm fiind Black i
Dechaume sau altele, n funcie de tipul leziunii;
etiologie cauza apariiei leziunii microbian, traumatic, genetic,
plurifactorial;
funcional se precizeaz tulburrile funciilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
evoluie precizeaz modalitatea evolutiv a afeciunii stabilizat,
evoluie lent, rapid;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan, imediate
sau tardive, aprute sau ce vor aprea n urma leziunilor (ex.: afectare
pulpar i/sau periapical, desfiinarea punctelor de contact cu migrri
consecutive ale dinilor vecini sau antagoniti etc.);
prognostic poate fi apreciat ca favorabil, rezervat sau nefavorabil,
n funcie de afectarea strii generale, locale sau loco-regionale,
a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate anterior;
etapa de tratament va indica tratamentul pe care l-a urmat, dac este
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat,
nerealizarea tratamentului.
8.2.2. Diagnosticul de integritate pulpar

anatomo-clinic stabilirea existenei afeciunii pulpare hiperermie,
pulpite, necroze, gangrene simple/complicate etc.;
topografic, prin care consemnm dintele (de ex. 2.5);
form clinic, un diagnostic n care se precizeaz gradul afeciunii
pulpare, conform clasificrilor existente;
212
etiologie cauza apariiei leziunii microbian, traumatic, iatrogenic

(preparri intempestive) etc.;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan, imediate
sau tardive, aprute sau ce vor aprea n urma leziunilor (ex.: afectare
periapical, osteite, osteomielite etc.);
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat,
nerealizarea tratamentului.
8.2.3. Diagnosticul de integritate parodontal

anatomo-clinic tipul de afectare parodontal gingivit, parodontit;
topografic localizat, la una sau mai multe uniti odonto-parodontale,
sau generalizat;
form clinic n funcie de clasificare (de ex. ARPA + OMS Geneva,
1978):
Forme inflamatorii: gingivita cronic, parodontita marginal cronic superficial
(liz osoas orizontal mai puin de 1/3 din lungimea rdcinii), parodontita
cronic profund (liz osoas orizontal mai mult de 1/3 din lungimea rdcinii),
parodontita marginal cronic complex (liz osoas vertical), parodontita
juvenil (pungi osoase).
Forme degenerative: distrofice, atrofice (involuie).
Forme mixte (distrofice plus inflamatorii).
Forme inflamatorii (parodontome).
etiologie cauza apariiei leziunii microbian, traumatic, mixt,
plurifactorial (ex.: gingivita potenat de stri fiziologice sarcin,
pubertate, menstre, climacteriu de tratamente medicamentoase etc.);
funcional se precizeaz tulburrile funciilor sistemului stomatognat
(masticatorii, fizionomice, deglutiie) afectate prin leziune;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan aprute n
urma leziunilor mobillitate dentar, migrri dentare, resorbie alveolar,
edentaii etc.;
213

n funcie de afectarea strii locale, loco-regionale sau generale,
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat i etapa de
tratament n care se afl pacientul sau nerealizarea tratamentului.
8.2.4. Diagnosticul de integritate a arcadei

Diagnosticul edentaiei pariale se nscrie dup diagnosticul de integritate
odontal i diagnosticul de integritate parodontal i se nscrie n diagnosticul
de integritate al arcadei.
Acest diagnostic consemneaz starea prezent a integritii arcadei i
cuprinde:
diagnosticul anatomo-clinic edentaia parial/total, dizarmonie
dento-alveolar etc.;
diagnosticul topografic precizeaz localizarea edentaiei sau a
dizarmoniei (maxilar, mandibular);
diagnosticul de form clinic a edentaiei precizeaz clasa din care face
parte edentaia (Kennedy-Applegate, completat de clasele Lejoyeux),
clase prezentate la capitolul Formele clinice ale edentaiei pariale;
ncadrarea dizarmoniei n clasificrile existente (endognaie/ exognaie,
incongruen etc.);
diagnosticul etiologic va preciza cauza care a dus la pierderea dinilor
etiologic congenital, aparent sau dobndit (caria, parodontopatia,
traumatismele, tumorile, cauzele iatrogene etc.) sau n cazul apariiei
dizarmoniei dento-alveolare (obiceiuri vicioase, traumatisme, scheletale
etc.);
diagnosticul funcional consemneaz tulburrile funcionale ale
sistemului stomatognat care predomin n tabloul clinic i constau n
tulburri masticatorii, fizionomie, fonetice, n funcie de topografia i
ntinderea edentaiei;
diagnosticul de evoluie va specifica modul cum s-a instalat edentaia
(lent, brusc, treptat) sau posibilitile de evoluie spre compensarea
mecanismelor funcionale sau spre decompensarea lor, fapt ce va duce la
acte terapeutice suplimentare cu caracter profilactic pentru esuturile de
susinere;
diagnosticul complicaiilor edentaiei pariale va consemna existena
unor complicaii locale, loco-regionale sau generale;
prognosticul edentaiei pariale este variat n raport de forma clinic,
de etiologie i de complicaiile survenite.
Prognosticul poate fi rezervat atunci cnd edentaia este de etiologie
parodontal, evoluia afeciunii de baz fiind greu de stabilizat.
Prognosticul poate fi bun n edentaiile reduse de etiologie carioas.
214
diagnosticul etapei terapeutice ne va indica etapa de tratament n care se

gsete bolnavul. Se va preciza dac este tratat conjunct sau adjunct sau
dac este n curs de tratament; se va specifica etapa n care se gsete.
Tratamentele urmate de pacient vor fi apreciate din punct de vedere al
concepiei biomedicale, ct i al execuiei clinico-tehnologice. Exist
situaii cnd aparatul gnatoprotetic este corect conceput i realizat, ns
poate fi necorespunztor apreciat datorit evoluiei componentelor
sistemului stomatognat care a determinat o incongruen ntre protez i
cmpul protetic. Se va aprecia, de asemenea, dac tratamentul efectuat
este complet sau incomplet.
Datorit existenei variatelor forme de edentaie parial, tratamentele pot fi
incomplete n cazul n care se rezolv o singur bre, o singur hemiarcad sau
arcad.
8.2.5. Diagnosticul de integritate a ocluziei

anatomo-clinic tipul de afectare ocluzal malocluzie, modificri ale
ariilor ocluzale, ale rapoartelor interarcadice, ale contactelor
dento-dentare statice/dinamice etc.;
topografic zona afectat;
form clinic se apreciaz conform clasificrii lui Angle;
etiologie cauza apariiei malocluziei obiceiuri vicioase, consecutiv
malpoziiilor dentare, cu sau fr prezena anomaliilor dento-alveolare
sau scheletale;
stomatognat (masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiie) afectate prin
leziune;
urma leziunilor: odontale, parodontale, osoase, musculare, loco-regionale
i generale;
complet, incomplet, corect sau incorect conceput sau executat.
215
8.2.6. Diagnosticul de integritate a mucoasei, limbii,

glandelor salivare
anatomo-clinic stomatit, glosit, adenit, obstrucia glandelor salivare
etc.;
topografic localizarea afeciunii;
form clinic precizri n urma altor investigri paraclinice morfo-
patologice, stomatoscopice, citologice;
etiologie cauza apariiei afeciunii: traumatic, alergic, microbian,
medicamentoas etc.;
i generale, imediate i tardive;
8.2.7. Diagnosticul de integritate osoas

anatomo-clinic tipul de afectare osoas osteoporoz etc.;
topografic regiunea afectat;
form clinic se apreciaz conform clasificrilor existente;
etiologie cauza apariiei endocrin, metabolic, traumatic, infecioas
etc.;
complicaii consemneaz complicaiile locale sau la distan,
loco-regionale i generale;
prognostic poate fi apreciat ca rezervat sau nefavorabil, n funcie de
afectarea strii generale, locale sau loco-regionale, a complicaiilor
survenite i a tratamentelor efectuate anterior;
216
8.2.8. Diagnosticul de integritate a articulaiei

temporo-mandibulare
anatomo-clinic tipul de afectare artrit, artroz etc.;
topografic dreapta/stnga;
form clinic se apreciaz conform clasificrilor existente;
etiologie cauza local (prin malocluzii, edentaii), loco-regionl
(modificri morfologice articulare) sau general (reumatism
poliarticular);
i generale;
prognostic cel mai adesea este rezervat i nefavorabil pentru cauzele
loco-regionale i generale; pentru cele locale poate fi favorabil, n cazul
tratamentelor corecte;
8.2.9. Diagnosticul de integritate muscular

anatomo-clinic tipul de afectare: miozite etc.;
topografic grupa muscular afectat;
form clinic se apreciaz conform etiologiei i rezultatelor
examenelor clinice executate;
etiologie cauza apariiei infecioas, microbian, traumatic,
degenerativ, congenital;
stomatognat (masticatorii, fizionomice, fonetice, deglutiie) afectate prin
leziune;
complicaii consemneaz complicaiile loco-regionale sau generale
aprute;
n funcie de etiologie;
217
8.2.10. Diagnosticul de integritate a relaiilor

mandibulo-craniene
anatomo-clinic malrelaii;
topografic;
form clinic se apreciaz conform clasificrii V. Burlui;
etiologie cauza apariiei malrelaiei edentaie, malocluzie, interferene
ocluzale etc.;
complicaii consemneaz complicaiile loco-regionale i generale;
prognostic poate fi apreciat ca favorabil, n cazul aplicrii tratamentului
corect, rezervat sau nefavorabil, n funcie de afectarea strii generale,
loco-regionale, a complicaiilor survenite i a tratamentelor efectuate
anterior;
8.2.11. Diagnosticul chirurgical

n cadrul aprecierii diagnosticului chirurgical se poate insista pe un
diagnostic de integritate osoas sau de pri moi, n funcie de segmentul pe care a
survenit o patologie.
anatomo-clinic tipul de afectare: infecioas, traumatic, tumoral etc.;
topografic n funcie de localizare odontal, de pri dure (osoas,
articular), sau de pri moi (muscular, glandular) etc.;
form clinic se apreciaz n funcie de investigaiile clinice i
paraclinice;
etiologie cauza apariiei afeciunii;
i generale, imediate, tardive;
218

8.2.12. Diagnosticul de integritate homeostazic i funcional

anatomo-clinic homeostazie pstrat/dishomeostazie (sindrom
disfuncional);
topografic;
form clinic homeostazie ideal/normal, dishomeostazie de
compensare (susceptibilitate, preclinic, de debut) i de decompensare;
etiologie cauza apariiei local (odontal, parodonatal), loco-regional
(ATM, muscular, osos), general (afeciuni ale sistemului osos,
muscular);
i generale;
8.3. Diagnosticul strii de igien influeneaz direct prognosticul

tratamentului. Va aprecia nivelul strii de igien a bolnavului, fiind evaluat ca
satisfctoare sau nesatisfctoare, relatnd starea de igien prezent a pacientului.
219
Tabelul 3 Grila de diagnostic dup V. Burlui
220
Capitolul 9
PRINCIPIILE DE TRATAMENT
ALE EDENTAIEI PARIALE
PRIN MIJLOACE CONJUNCTE
9.1. PRINCIPIUL PROFILACTIC

nc din etapa de concepere, planul de tratament gnatoprotetic conjunct al
edentaiei pariale va avea n vedere respectarea principiului profilactic prin
asigurarea unei corecte profilaxii generale i locale.
Principiul profilactic impune ca niciun act terapeutic s nu agraveze leziunile
deja existente i s nu determine apariia altor leziuni noi.
Alturi de celelalte specialiti, gnatoprotetica se nscrie ca participant activ
la prevenirea mbolnvirilor prin maladii stomatologice. Dei prin profilul su acest
domeniu al medicinei stomatologice se ocup cu precdere de tratamentul prin
substituirea de esuturi i organe, ultimele decenii au completat imaginea unei
specialiti cu puternice accente preventive. Orientarea profilactic n gnato-
protetic se distinge astzi printr-o concepie, o strategie i o tehnologie profilactic
ce comport aspecte particulare.
n activitatea profilactic, stomatologia a fost mult vreme tributar unor
concepii mai nguste care au orientat preocuprile mai cu seam spre maladii ce
afecteaz dintele i parodoniul (aceasta probabil i datorit prevalenei cariei i
parodontopatiei marginale n structura morbiditii prin boli stomatologice). Aa
cum aminteam, n ultimele decenii gnatoprotetica a impus o viziune sistemic
asupra structurilor orofaciale, punnd n valoare interrelaii i interconexiuni inedite
ntre diferitele elemente ale sistemului, astfel nct nu se poate astzi concepe o
afectare a unui element al sistemului stomatognat fr participarea celorlalte, fie cu
efect homeostazic, fie disfuncionalizant, dishomeostazic. Concepia sistemic n
profilaxia mbolnvirilor stomatognatice ne oblig la o abordare simultan a
tehnicilor profilactice complexe, viznd conservarea strii de sntate a tuturor
elementelor sistemului stomatognat n viziune bio-psiho-social, prin aciunile
profilactice colective, individuale, ct i n cadrul tratamentului gnatoprotetic
propriu-zis.
221
Este cunoscut c n cadrul sistemului stomatognat realizat prin convergena

funcional a unor elemente aparent disparate, opereaz legile unei homeostazii
sistemice impuse mai ales pe filiera neuromuscular i biomecanica precum i o
homeostazie nespecific sistemului, dar esenial pentru acesta, impus de
macrosistem. Sursa sistemic sau extrasistemic a mbolnvirilor sau
dishomeostaziilor trebuie bine determinat pentru ca aciunea profilactic s poat
aciona cel puin n fazele premergtoare ale debutului clinic. Pentru aceasta sunt
necesare modele etiopatogenice clare care s permit aciunea orientat a factorilor
profilactici la nivel biologic, psihologic sau social.
Odat conceptul definit, s urmrim care trebuie s fie strategia profilaxiei
stomatologice. Aceasta se stabilete pe baza cunoaterii caracteristicilor
colectivitilor populaionale la care ne referim, cunoatere care se realizeaz
numai prin studii de evaluare a mortalitii, ce vor servi att drept criteriu de
orientare a aciunilor profilactice, ct i la evaluarea rezultatelor aplicrii
metodologiei stabilite. Fr cunoaterea acestor elemente, profilaxia are un caracter
haotic, necorespunztor.
Evaluarea este n mod necesar completat cu identificarea grupelor
populaionale expuse i a factorilor de risc din mediu, alimentari etc. care s
permit trecerea la urmtoarea etap, aceea a aplicrii metodologiei profilactice
corespunztoare constatrilor ce decurg din parcurgerea etapei anterioare. Aciunile
profilactice au caracter continuu i ele se reorienteaz pe baza unor noi aciuni de
evaluare.
Aplicarea metodologiei profilactice n colectiviti realizeaz, desigur,
numai cadrul general, n care fiecare subiect se poate nscrie sau nu. Abordarea
acestei metodologii are un singur avantaj este cea mai economic. Eficient, dar
costisitoare i suficient de neglijat, este profilaxia individualizat aplicat ca atare
sau n contextul administrrii asistenei curative, fie ea gnatoprotetic.
Integrarea programelor profilactice n algoritmul zilnic al asistenei gnato-
protetice concretizeaz dou preocupri: pe de o parte aplicarea unei profilaxii
nespecifice, cu caracter general, iar pe de alt parte profilaxia cu specific gnato-
protetic, ambele la fel de importante n conservarea integritii morfologice i
funcionale a sistemului stomatognat.
ntreaga activitate profilactic se sprijin pe cunoaterea, prin examen clinic
i paraclinic amnunit, a condiiilor individuale pe care fiecare bolnav le prezint,
urmat de stabilirea unui plan de tratament profilactic i curativ corespunztor.
Programul de profilaxie integrat include, n primul rnd, educaia sanitar intens,
bazat pe modelul teoriei comunicrii, n cadrul cruia mesajul circulant de la
emitor la receptor trebuie s fie clar, expresiv i adaptat contextului temporal,
topic, social etc.
Coninutul mesajului se refer la problematica principalelor maladii orale, dar
se bazeaz esenialmente pe profilaxia gnatoprotetic.
Efortul de igienizare a cavitii orale este obiectivat att prin examen clinic,
relevarea plcii bacteriene, dar i prin teste microbiologice n cadrul crora se poate
222
folosi testul Snyder. Bolnavul parcurge programul de pregtire general i local

n vederea aplicrii tratamentului gnatoprotetic.
n aceast etap, se recomand metodologia modern de protezare provizorie
sau de tranziie, strns legat de protezarea de urgen.
Gnatoprotetica posed o gam larg de posibiliti de protezare tranzitorie
care cuprinde metoda Scutan, utilizarea de conformatoare termoformate n vid,
aparate cu miniconector sau cu conector complet. Unul din principalele scopuri ale
aplicrii metodologiei respective este acela de a conserva integritatea morfologic
i funcional a sistemului stomatognat, de a menaja psihicul bolnavului i de a
oferi acestuia posibilitatea continuitii n relaiile sociale. Aplicarea protezrii de
urgen mbin obiectivele enunate mai sus cu acelea ale dirijrii cicatrizrii sau
vindecrii unor zone parodontale sau periferice, ale fibro-mucoasei de acoperire,
ajutnd la pregtirea cmpului protetic n vederea amprentrii respective.
Aplicarea protezelor provizorii a impus un nou concept, acela al
tratamentului protetic temporizat. Temporizarea permite medicului administrarea
unei terapii de condiionare tisular, fcnd apel nu numai la proteza provizorie
n sine, ci i la o palet de proceduri recuperatorii, fizioterapice, chinezioterapice,
medicamentoase care au rolul de a jugula orice proces inflamator, de a da
posibilitatea repoziionrilor mandibulo-craniene corecte, de a proteja
substructurile preparate.
Stabilirea momentului de trecere spre o protezare definitiv se face numai
dup un examen clinic i paraclinic amnunit n care se reiau testele de microbism,
examenul citologic, stomatoscopic, kineziomandibulografic.
Trecerea la tratamentul definitiv presupune ntocmirea unui plan protetic
n cadrul cruia profilaxia elementelor componente i a sistemului stomatognat n
ansamblul su, este pe prim plan. Una din principalele probleme profilactice ale
planului de tratament o constituie utilizarea cu discernmnt a sprijinului
muco-osos i dento-parodontal. Dei exist numeroase referiri n literatura de
specialitate, soluii definitive i universale sunt greu de stabilit, n scopul dispersiei
corecte a forelor de presiune i traciune pe diferitele elemente ale cmpului
protetic, se recomand adesea diagrama static i dinamic standardizat i
adaptat uneori la necesitile terapiei protetice moderne prin asistare pe calculator.
n relaie apropiat cu dispersia forelor de solicitare la nivelul cmpului
protetic se afl profilaxia sindromului de resorbie i atrofie alveolar care ncepe
nc din perioada dentar, dar se accelereaz substanial n perioada
postextracional. Preocuprile existente n domeniul conservrii osului alveolar
rezidual sugereaz numeroase soluii printre care reinem: limitarea resorbiei
osoase devastatoare ntlnit n parodontopatii mai ales n cazurile de temporizare
nejustificat a extraciilor, extracii alveoloplastice cu modelare osoas
economicoas, aplicarea de ei i conectori mucozali cu o suprafa ct mai ntins,
practicarea sprijinului mixt, reducerea traumei ocluzale, anihilarea tendinelor de
basculare n protezarea mobilizabil, reducerea strilor inflamatorii ale mucoasei
de acoperire etc. Cu toate progresele fcute de chirurgia proprotetic, adiia de os
223
sau translaia zonei de inserie se nsoete de o diminuare a nlimii crestelor

n primii trei ani cu 60-80% n primul caz i de obinere a unei periferii scleroase,
rigide i a unei mucoase friabile cu irigaie deficitar n al doilea caz.
n ansamblul su, terapia protetic necesit anumite modelri prin sacrificii
de substan vie, fie ea dentar, parodontal sau muco-osoas, n scopul crerii
condiiilor de stabilitate a viitoarei proteze, ceea ce pune sub semnul ntrebrii
valenele biologice ale unei asemenea terapii de extirpare i ablaie i a unor
esuturi de multe ori sntoase n favoarea, este drept, a realizrii altor obiective
primordiale n contextul inexistenei unei alte soluii. Prin aceast prism trebuie
privit, de pild, tendina de economisire a esuturilor dure n terapia protetic prin
incrustaii, ct i n prepararea morfologic a substructurilor organice
O alt problem cu urmri profilactice asupra esuturilor periprotetice o
constituie nscrierea aparatului n limitele spaiului protetic potenial, evitnd
aciunea secant a acestuia asupra elementelor nvecinate. nregistrarea corect
a spaiului protetic se realizeaz astzi prin amprentri specializate de tipul
tehnicilor globale cu sau fr ghidaj unitar, de tip biofuncional sau de tipul
amprentrilor optice cu lumin laser sintetizate pe computer. Dar chiar la nivelul
spaiului protetic aparatul gnatoprotetic nu poate avea orice fel de suprafa
de contact cu esuturile, drept care design-ul protezelor conjuncte i adjuncte
s-a modificat n scopul netraumatizrii esuturilor i ndeplinirii obiectivelor
profilactice.
Starea de suprafa a aparatelor influeneaz substanial relaia aparat cmp
protetic prin retenia peliculei i apoi a plcii, drept care, studii defectoscopice vin
s rezolve deficitele de finisaj.
Ca urmare a avalanei de materiale noi i a evoluiei specialitii
stomatologice spre o aprofundare a actului medical, ultimele dou decenii au
conturat un nou domeniu al gnatoproteticii i anume bio-compatibilitatea
materialelor cu utilizare protetic. Asociaii profesionale i organisme naionale i
internaionale verific permanent calitile mecano-fizice ale materialelor cu
utilizare oral, nfruntnd dou dificulti imense: pe de o parte, graba
productorului n a trimite pe pia materialele realizate n scopul rentabilizrii
aciunii i, pe de alt parte, reactivitatea att de complex, individual
a organismului uman n faa agresiunii materialului strin. Utilizarea produilor
macromoleculari a maselor ceramice i a aliajelor dentare biocompatibile verificate
experimental i n practic la un anume bolnav de ctre un anume medic este un act
de responsabilitate.
Tratamentul profilactic de prevenire a tulburrilor funciilor sistemului
stomatognat este de importan major. n obiectivele sale intr, n primul rnd,
urmrirea i dirijarea dezvoltrii sistemului de la cele mai fragede vrste,
prin diagnosticarea i suprimarea factorilor ce interfereaz dezvoltarea normal
a poziiilor fundamentale ale mandibulei, a ocluziei, articulaiei temporo-
mandibulare i a muchilor orofaciali. n aceast faz, profilaxia disfunciilor
sistemului stomatognat nseamn de fapt profilaxia anomaliilor dento-maxilare,
224
a anomaliilor de joc muscular, a ticurilor i obiceiurile vicioase. ntreaga terapie

ortodontic trebuie subordonat principiilor funcionale gnatologice.
O mare importan o are tratamentul corect i la timp al leziunilor odontale
coronare, mpiedicnd mezializarea i extruzia dinilor i evitnd apariia
contactelor premature i a dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice terapie de
reconstituire coronar prin obturaii plastice sau rigide trebuie s asigure punctul de
contact, cu vecinul i antagonistul. Prezena contactului ocluzal static se cere
completat prin asigurarea contactului ocluzal dinamic. Reconstituirea volumului
coronar n subocluzie dei protejeaz obturaia sau pereii cavitii fa de forele
ocluzale limiteaz zona de sprijin, suprancarc celelalte zone de contact, realiznd
condiiile apariiei unor disfuncii ale ntregului sistem. Din aceast cauz, ori de
cte ori nu se poate reconstitui relieful ocluzal corect prin obturaii plastice,
se recomand terapia prin incrustaii sau coroane de nveli n interesul refacerii
corecte a cuspizilor i zonelor de sprijin. Menionm i faptul c materialele de
obturaie coronar posed o rezisten la abraziune mai mic dect smalul, din care
cauz faa lor ocluzal se depreciaz n scurt timp de la aplicare, favoriznd
suprancrcarea altor dini i extruzia antagonitilor.
Terapia parodontal poate prentmpina apariia unei disfuncii a sistemului
stomatognat prin refacerea strii de sntate parodontal, micorarea sau dispariia
mobilitii, limitarea fenomenelor de migrare dentar i ndeprtarea planurilor
nclinate traumatizante.
Reducerea parafunciilor, a obiceiurilor vicioase previne instalarea unor
modificri ocluzale, parodontale, articulare, musculare care uneori se pot accentua,
mbrcnd forme grave i ireversibile.
Diagnosticarea unor funcii alterate trebuie urmrit cu atenie, urmat
apoi de reeducarea fonetic, masticatorie, a deglutiiei, iar uneori a mimicii
(sigmatismul, masticaia unilateral, deglutiia de tip infantil, dischineziile
orofaciale). n urma unor intervenii chirurgicale apar sechele care afecteaz
principalele funcii ale sistemului stomatognat. Limitarea sechelelor chirurgicale,
practicarea unei chirurgii conservatoare, ori de cte ori este posibil, ndeprtarea i
corectarea obstacolelor articulare ocluzale, musculare, reeducarea funcional dup
intervenie, iat cteva din obiectivele profilaxiei chirurgicale a disfunciilor
sistemului stomatognat.
Insuficient luate n consideraie n profilaxia disfunciilor stomatognatice,
din cauza afectrii generale n primul rnd, tulburrile generale aduse la normal
reduc posibilitatea apariiei unor disfuncii de cauz reumatismal, endocrin,
neurologic, toxic etc.
Tratamentul protetic i gsete rolul su n profilaxia disfunciilor
stomatognatice prin restaurri protetice care s mpiedice migrarea dinilor ctre
spaiile edentate, reconstituind suprafeele de ocluzie ale arcadelor maxilare i
mandibulare scurtate sau ntrerupte prin edentaie.
225
Prin refacerea protetic a arcadelor dentare se reconstituie relieful ocluzal

care preia forele de masticaie i deglutiie, despovrnd articulaia temporo-
mandibular.
Fora de masticaie crete i, odat cu aceasta, crete i eficiena masticatorie,
asigurnd sistemului stomatognat condiiile unui cadru morfologic optim de
desfurare a funciilor i prin aceasta o troficitate normal a esuturilor ce intr n
componena sa.
Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice s nu agraveze
leziunile deja existente i s nu determine apariia unor leziuni noi. n fiecare etap
de tratament echipa stomatologic format din medic, cadru mediu, tehnician
dentar trebuie s-i subordoneze orice intervenie acestui principiu.
9.1.1. Profilaxia general

Profilaxia general se adreseaz att sntii sistemice, generale, ct i celei
loco-regionale i locale.
General primar caracter

nespecific
Local secundar
caracter
Loco-regional teriar specific
Profilaxia general cu caracter sistemic nespecific trebuie privit n

contextul caracterului integrat al sistemului stomatognat , n viziunea
bio-psiho-social. Are n vedere prevenirea mbolnvirilor de orice, natur
(digestive, psihoze, crize de hipertensiune), dar n special a maladiilor contagioase
(hepatite, gripe, rubeol, SIDA) n combaterea crora este interesat, n mod direct,
i medicul stomatolog.
Tratamentul gnatoprotetic conjunct urmrind acest obiectiv, trebuie s plece
de la ideea c etapele clinico-tehnologice de execuie a aparatelor conjuncte, fiind
numeroase, aduc frecvent bolnavul n cabinetul stomatologic. n aceast
conjunctur, el poate infecta bonavii n sala de ateptare, personalul medical,
precum i tehnicianul dentar, prin intermediul pieselor protetice aflate n faza
de verificare clinic.
Astfel, o importan deosebit se atribute contaminrii ncruciate n
etiologia bolilor contagioase, patologie ce trebuie nlturat prin msuri de
eliminare, limitare i control al transmisiei agenilor infecioi, ce vizeaz att
protecia medicului, ct i a pacientului i ntregului personal al cabinetului i
laboratorului de tehnic dentar.
Evitarea contaminrii ncruciate n cabinetul stomatologic se realizeaz prin
respectarea unor reguli de baz ce in de asepsie i antisepsie, de sterilizarea i
226
dezinfectarea att a instrumentarului, ct i a celorlalte obiecte i suprafee din

cabinet.
Un rol important revine asistentelor de cabinet ce trebuie s aib contiina
importanei aplicrii acestor deziderate, lor revenindu-le sarcina i chiar
responsabilitatea meninerii unui mediu favorabil desfurrii unui act medical
competent i corect.
n acest sens, o meniune special trebuie fcut pentru etapa premergtoare
sterilizrii, pre-sterilizarea sau splarea instrumentarului. O greeal des ntlnit n
practica curent este aceea a ignorrii acestei faze, considerndu-se suficient
sterilizarea instrumentarului. Astfel, instrumentarul este dat la sterilizare cu resturi
de esuturi dentare cele mai frecvente fiind resturile de esut pulpar de pe acele
endodontice de tip broe sau pile de canal, precum i resturile de esuturi dure de pe
freze de oel sau pietre. Acest lucru constituie o eroare grav ce trebuie eliminat,
medicului revenindu-i obligaia de a lua msuri n sensul instituirii i respectrii
normelor de igien corespunztoare.
Profilaxia general cu caracter specific se refer la crearea premiselor

dezvoltrii normale a sistemului stomatognat n ntreg ansamblul su, nc din
perioada intrauterin.
Prin instaurarea unei profilaxii preeruptive, se urmrete prevenirea bolilor
foarte grave (precum sifilisul congenital i rubeola prenatal din primele dou luni
de sarcin, ce dau tulburri extrem de grave i la nivelul altor organe) i
o alimentaie corect a mamei, ce ofer un aport suficient de calciu i substane
proteice necesare dezvoltrii armonioase a ftului.
n perioada preeruptiv, asigurarea tuturor principiilor nutritive se reflect
n formarea prii organice i minerale a dintelui. Se impune o profilaxie a
rahitismului i tulburrilor digestive (dispepsii), a bolilor infectocontagioase
(n mod special a celor nsoite de exantem) a tulburrilor endocrine, a administrrii
unor antibiotice (tetraciclin), toate aceste tulburri inducnd modificri
ireversibile la nivel dentar, traduse prin defecte n smal i/sau dentin pe grupele
dentare aflate n formare, defecte ale cror mrime i extindere n suprafa indic
durata aciunii factorilor de perturbare.
Profilaxia general a perioadei posteruptive vizeaz prevenirea maladiilor
din perioada preeruptiv, ce pot interfera dezvoltarea normal a dinilor aflai
n diferite stadii de evoluie, avndu-se n vedere, de asemenea, asigurarea unei
alimentaii raionale, echilibrate ce trebuie s aduc aportul nutritiv necesar
formrii structurii normale a unitilor odonto-parodontale. Se impune eliminarea
sau reducerea dietei cu alimente lipicioase sau cu exces de glucide care, pe lng
efectele negative asupra metabolismului general, favorizeaz formarea plcii
bacteriene i demineralizata consecutiv a dinilor.
n aceast perioad se recomand i administrarea de substane care s
asigure protecia smalului dentar fa de atacul cariogen, Fluorizarea apei de but,
a laptelui, a srii de buctrie, a produselor de panificaie asigur ingestia zilnic,
treptat a unei cantiti suficiente i eficiente de fluor.
227
9.1.2. Profilaxia local

n ceea ce privete profilaxia local, va trebui s se realizeze pe mai multe
nivele:
Profilaxia primar se adreseaz dinilor indemni i cuprinde o serie

de mijloace cum ar fi alimentaia raional, fluorizarea prin mijloace locale i
generale, protecia cu lacuri i sigilarea anurilor i fisurilor dentare la care
se adaug igienizarea minuioas i corect a cavitii orale, n vederea prevenirii
mbolnvirii prin boala carioas i boala parodontal.
Se impune de la nceput o contientizare a bolnavului referitor la importana
igienizrii, la suprimarea factorilor de risc ce produc asemenea mbolnviri ce au
ca efect, n final, instalarea edentaiei.
Profilaxia secundar are n vedere tratarea i prevenirea complicaiilor

locale i loco-regionale consecutive bolii carioase i bolii parodontale (edentaie,
migrri dentare, sindrom disfuncional) prin aplicarea unui tratament corect i
precoce, insistnd, de asemenea, asupra necesitii meninerii unei igiene orale
riguroase.
Profilaxia teriar.Terapia gnatoproteic conjunct este chemat mai ales

s realizeze o profilaxie teriar la, nivelul sistemului stomatognat, refacerea
corect a morfo-fiziologiei, prevenirea migrrilor dentare, parodontopatiei,
sindromului disfuncional i a altor mbolnviri induse de edentaia parial.
Vom sublinia i aici faptul c abordarea terapiei gnatoprotetice conjuncte
nu se va face dect dup igienizarea corect a cavitii orale. Acest nivel
de igienizare trebuie meninut i verificat pe parcursul protezrii ca i dup aceea,
cu att mai mult cu ct aparatul gnatoprotetic conjunct prezint zone greu
accesibile autocuririi crend, de fapt, noi nie ecologice.
Este inadmisibil aplicarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte n caviti
orale neigienizate, la bolnavi necontientizai asupra igienei corecte.
Pentru respectarea acestor deziderate, este necesar dezvoltarea, n cazul
medicului stomatolog, a unei anumite contiine medicale, precum i asumarea i
nsuirea unor responsabiliti, att de ctre medic, ct i de ctre pacient.
Vorbim, astfel, despre o contientizare bilateral, att a personalului medical,
ct i a pacientului:
contientizarea personalului medical
a. prin instrucia lui cu metodele profilactice medicul este dator s se
pun la curent cu cele mai noi i mai eficiente metode profilactice;
b. prin introducerea metodologiei n algoritmul activitilor zilnice
nu este suficient cunoaterea metodelor de profilaxie, acestea trebuie
s fac parte integrant din activitatea stomatologic curent;
228
c. prin corelarea specificului activitii de rezolvare terapeutic

conjunct cu activitile profilactice terapia conjunct se caracte-
rizeaz printr-o serie de particulariti ce impun anumite msuri
profilactice:
edine numeroase repetate;
cooperarea cu persoane adulte, de cele mai multe ori, cointeresate,
iar dac nu sunt cointeresate, acest lucru trebuie obinut prin
metodele de educaie sanitar;
agresiunea asupra elementelor sistemului stomatognat este
specific terapiei conjuncte (ablaia de esuturi dure, de regul
sntoase, descoperirea dentinei n zona joint-ului dento-protetic,
crearea de nie ecologice suplimentare, favorizante dezvoltrii
microbiene etc.).
contientizarea pacientului prin educaie sanitar ce presupune toate
etapele i metodele deja enunate.
Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice s nu agraveze
leziunile deja existente i s nu determine apariia unor leziuni noi. n fiecare etap
de tratament echipa stomatologic format din medic, cadru mediu, tehnician
dentar trebuie s-i subordoneze orice intervenie acestui principiu.
9.2. PRINCIPIUL CURATIV
Conceperea i realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie s

restabileasc integritatea morfologic i funcional corect a arcadelor dentare
n condiiile unui echilibru perfect al sistemului stomatognat.
9.2.1. Recuperarea morfologic

Se obine printr-un modelaj anatomic individualizat ce respect forma
natural a unitilor odonto-parodontale, att la nivelul elementelor de agregare,
ct i la nivelul intermediarilor ce nlocuiesc unitile dentare lips.
Fiecare zon de arcad afectat prezint particulariti n realizarea
morfologic i aceasta n condiiile restabilirii funciei la care particip cu
preponderen (n zona lateral, funcia de masticaie, n zona frontal funciile
fizionomic, fonetic).
Deficienele de modelare morfologic au un impact direct asupra structurilor
locale i de vecintate.
De exemplu, supraconturarea coroanelor duce la afectarea parodoniului
marginal prin retenia de alimente i plac bacterian; subconturarea acestora
favorizeaz traumatismul direct al parodoniului marginal; absena modelajului
ocluzal duce la suprasolicitarea substructurilor organice prin creterea forelor
229
de frecare cu scopul eficientizrii masticaiei; lipsa refacerii punctului de contact

duce la scderea inseriei parodontale prin impact direct asupra papilei interdentare
i prin suprasolicitarea dintelui ce nu va putea transmite forele tangeniale
la nivelul dinilor vecini etc.
Trebuie subliniat, ns, c exist anumite situaii n care se impune realizarea
unei morfologii atipice, care aparent nu respect acest deziderat al principiului
curativ. Acestea sunt impuse de principiile constructive care in cont de restul
principiilor fundamentale reconstruciilor protetice. Astfel, reconstrucia
morfologiei este sacrificat n scopul respectrii principiilor profilactic, biologic,
biomecanic etc.
Aceste deficite morfologice se ntlnesc sub aspectul:
ngustrii vestibulo-orale a corpului de punte n raport de amplitudinea
spaiului edentat
diminurii nlimii cuspizilor atunci cnd se dorete diminuarea
ncrcrii ocluzale
modelrii incomplete a feei orale a corpului de punte n vederea obinerii
spaiului de autocurire.
9.2.2. Recuperarea funcional

Se adreseaz individualizat fiecrui act funcional la nivelul sistemului
stomatognat.
Masticaia
Funcia masticatorie este restabilit eficient de ctre aparatul gnatoprotetic
conjunct, forele masticatorii transmindu-se fiziologic osului maxilar, dar numai
n condiiile unui modelaj ocluzal individualizat i n relaie corect cu dinii
antagoniti. Aceast individualizare nu ne permite ns omiterea niciunui detaliu
anatomic ai reliefului ocluzal, a cuspizilor care prin form i dimensiuni sunt
specializai n zdrobire (premolari) i triturare (molari), a anurilor de descrcare, a
fosetelor, a crestelor marginale etc. Gradul de compensare a funciei masticatorii, n
afar de modelaj, mai depinde de lungimea corpului de punte i, n mod deosebit,
de raportul dini restani/dini abseni.
Principiului curativ trebuie s se mbine cu celelalte principii, ntocmindu-se
cu corectitudine un bilan ntre rata de involuie fiziologic a sistemului
stomatognat cu potenialul de compensare prin adaptarea fireasc a fiecrui esut
viu care ne va conduce la msuri curative, eficiente, cum ar fi ngustarea corpului
de punte, ameliorarea pantei cuspidiene. Dispensarizarea cu verificarea i
corectarea la timp a rapoartelor ocluzale devine absolut necesar.
230
Fizionomia
Realizarea funciei fizionomice este de importan major i recomand
luarea n considerare a unor caracteristici individuale ale bolnavului datorate
vrstei, sexului, profesiei etc. Topografia edentaiei, gradul de vizibilitate al dinilor
n cazul respectiv ne vor orienta n alegerea formei, culorii, poziiei elementelor
aparatului gnatoprotetic. Tehnologic exist posibilitatea construirii aparatelor
gnatoprotetice conjuncte fizionomice sau mixte ct mai apropiate de aspectul
natural. Aplicarea de artificii n dimensionarea i modelarea componentei acrilice,
compozite sau ceramice pot soluiona cele mai deosebite situaii clinice.
Funcia fonetic
Funcia fonetic este satisfctor restabilit prin aparate gnatoprotetice
conjuncte. Greelile de modelaj i dimensionare att a elementelor de agregare dar,
mai ales, a feei orale a corpului de punte pot conduce la eec n situaii clinice
aparent simple.
Trebuie amintit aici c punile cu contact punctiform nu pot fi utilizate n
zonele frontale, dei sunt recomandate din punct de vedere biologic, datorit
spaiilor ce se creeaz ntre punte i creast care permit trecerea salivei i aerului,
fapt ce duce la modificarea nefavorabil a funciei fonatorii.
n cazurile complicate, terapia de tranziie poate testa gradul de recuperare a
acestei funcii prin tratamentul gnatoprotetic conjunct. De altfel, aceast terapie
provizorie ajut la testarea recuperrii funcionale complexe a sistemului
stomatognat.
Deglutiia
Deglutiia este mai important dect masticaia, dup cum arat Zander,
Janckelson i alii. La un numr de aproximativ 600 contacte masticatorii pe
parcursul unei zile se nregistreaz aproximativ 2 500-3 000 de deglutiii. Dac
adugm la aceasta i faptul c fora declanat n deglutiie este cu mult mai mare
dect fora declanat n actul masticator, precum i durata actului de deglutiie
(1,5 secunde) fa de 0,15 secunde (contactul de masticaie) realizm importana
refacerii corecte a acestei funcii.
n scopul realizrii unei deglutiii corecte, se impune modelarea unor arii
ocluzale care s asigure executarea acestui act n relaie centric corect consecutiv
unei bune stabilizri a mandibulei. Neechilibrarea preprotetic a ocluziei corecte,
precum i modelarea unor elemente conjuncte generatoare de interferene ocluzale
pot determina tulburri de deglutiie i inducerea unor sindroame disfuncionale.
231
9.3. PRINCIPIUL BIOLOGIC
Gndirea biologic, medical n conceperea tratamentului gnatoprotetic i-a

fcut loc n urm cu aproximativ 50 de ani, cnd stomatologia a nceput s se
desprind de conceptele mecaniciste i localiciste. Protetica dentar a rmas nc
deficitar din acest punct de vedere, urmrindu-se mai ales refacerea mecanic
a arcadelor mutilate, dndu-se importan exagerat calitilor estetice i mecanice
ale protezelor.
Ulterior, calitilor mecanice de rezisten i celor de estetic li s-au adugat
concepte biologice i profilactice, conform crora tratamentul aplicat trebuie s
vindece afeciunile existente i s previn apariia altor mbolnviri, fr a realiza
sacrificii inutile ale substanei vii.
Respectarea principiului biologic n tratamentul edentaiei pariale prin
mijloace conjuncte trebuie s aib n vedere realizarea unei multitudini de
probleme cum sunt acelea ale integrrii design-ului protezei n spaiul protetic
potenial, ale biocompatibilitii materialului din care este executat aceasta, ale
stimulrii mecanismelor biologice compensatorii capabile s limiteze degringolada
morfologic i funcional produs la nivelul sistemului stomatognat prin edentaie.
Principiul biologic impune ca piesa protetic s fie construit din materiale
netoxice (induzii de plumb, monomer rezidual), s nu lezeze esuturile din jur i s
nu-i schimbe proprietile n timp.
Piesa protetic trebuie s nu-i modifice forma, volumul, starea de suprafa,
pstrnd astfel congruena cu esuturile vecine, conservnd starea de normalitate
a esuturilor cu care vine n contact. Pentru a realiza o congruen ntre piesa
gnatoprotetic i sistemul stomatognat va trebui s avem n vedere curba
dezvoltrii biologice a organismului uman. n prima perioad, corespunztoare
creterii i dezvoltrii generale a organismului i n particular a sistemului
stomatognat, aparatul gnatoprotetic trebuie s respecte vectorii de dezvoltare i
s stimuleze creterea morfologic i funcional.
Fig. 143. Curba dezvoltrii biologice a organismului uman
232
Piesa gnatoprotetic trebuie s pstreze relaia de congruen biologic i

mecanic cu organismul uman, rezolvnd modificrile clinice ale sistemului
stomatognat n concordan cu nivelul secvenei biologice la care se afl bolnavul.
9.3.1. Economia tisular

Principiul dominant care trebuie s stea la baza pregtirii proprotetice este
acela al sacrificiului minim de esuturi dentare dure i al conservrii vitalitii
pulpare. Dei, prin definiie, protezarea conjunct presupune prepararea
nebiologic a dinilor stlpi, aceasta se poate i trebuie realizat n sensul
meninerii vitalitii pulpare i al unei economii stricte de esuturi dure dentare,
care s ofere o capacitate reparatorie i un potenial adaptativ superioare i
o rezisten mecanic mai bun, toate concurnd la succesul final al tratamentului.
9.3.2. Protecia parodontal

n aceeai ordine de idei, trebuie meninut integritatea parodoniului
marginal superficial i profund, prin realizarea unor preparaii care s se opreasc
la 0,7-1,0 mm de fundul anului gingival i plasarea marginilor microprotezelor,
pe ct posibil, supragingival sau juxtagingival.
a) b) c)
Fig. 144. Relaia dinte marginea preparaiei i parodoniul marginal
Marginile elementelor de agregare plasate subgingival favorizeaz retenia

plcii bacteriene i inflamaia parodoniului marginal. Cu toate acestea, majoritatea
microprotezelor sunt realizate cu marginile cervicale cu ptrundere subgingival,
aceasta din considerente fizionomice, la unitile odontoparodontale expuse vederii,
i din considerente biomecanice, n cazul coroanelor dentare scurte, al prezenei
abraziei sau eroziunilor n treimea cervical.
233
Fig. 145. Traumatizarea parodoniului marginal

prin subconturarea coroanei
De asemenea, la traumatizarea parodoniului marginal contribuie

supraconturarea sau subconturarea coroanelor, prin favorizarea reteniei
alimentare i a plcii bacteriene, n primul caz, i prin impactul mecanic al
alimentelor asupra festonului gingival, n cel de-al doilea caz. De aceea, conturul
microprotezelor trebuie s respecte curburile fiziologice ale dinilor naturali, att n
sens ocluzo-cervical, vestibulo-oral, ct i mezio-distal, la nivelul punctelor de
contact.
a) b)
Fig. 146. Solubilizarea cementului de fixare datorit
adaptrii marginale deficitare a aparatului gnatoprotetic
Un alt factor de iritaie parodontal este cementul de fixare care, prin

rugozitatea sa i prin solubilizare, ofer condiii propice retenionrii i dezvoltrii
plcii bacteriene, fiind, n acelai timp, i o spin iritativ mecanic. Astfel, se
impune realizarea unei nchideri marginale perfecte ntre microprotez i bontul
preparat, aa nct s se obin o dispersare omogen a cementurilor i un film ct
mai subire. Trebuie amintit, de asemenea, impactul biologic al componentelor
lucrrilor gantoprotetice asupra mucoasei crestelor alveolare. Acesta se relizeaz
prin calitatea i caracteristicile materialelor din care sunt confecionate, prin
conceperea i execuia tehnic a aparatelor conjuncte. Se impune o modelare
neretentiv a corpului de punte, o prelucrare tehnic realizat corect, o lustruire
234
perfect a feei mucozale a corpului de punte i un contact minim, ct mai redus,

al corpului de punte cu creasta edentat.
9.3.3. Biocompatibilitatea materialelor utilizate

n terapia protetic
Compatibilitatea materialelor i dispozitivelor de nlocuit cu esuturile i
lichidele organismului uman determin fenomenul ce poart numele de
biocompatibilitate. Biocompatibilitatea este o cerin ce trebuie ndeplinit de toate
materialele dentare ce vin n contact cu structura cavitii orale i reprezint
capacitatea unui biomaterial de a rspunde corespunztor organismului.
Modificrile celulare i tisulare care apar n cadrul compatibilitii sunt:
leziuni biochimice, leziuni funcionale i leziuni morfologice.
Ideal un material dentar ce va fi folosit n cavitatea oral ar trebui s nu
afecteze esutul oral gingie, mucoas, pulp i os. n plus ar trebui s nu conin
substane toxice sau difuzibile ce pot fi absorbite n sistemul respirator, cauznd
rspunsuri toxice sistemice, incluznd efectele teratogen i carcinogen. Materialul
ar trebui s nu conin ageni care s provoace rspuns alergic la pacienii sensibili.
Rar, efecte secundare pot fi produse de materialele dentare restaurative
ca rezultat al reaciilor toxice, iritative sau alergice.
Reaciile locale includ gingia, pulpa i esuturile dure ale dintelui, inclunznd
abrazia pe dinii antagoniti. Reaciile sistemice sunt n general reacii alergice
la nivelul pielii.
Mediul oral este ostil materialelor dentare restaurative. Saliva are proprieti
corozive, iar prezena bacteriilor este continu. Proprietile acestui mediu necesit
teste i standarde biologice pentru evaluare a oricrui material care urmeaz a fi
folosit intraoral. Aceste teste i standarde sunt fundamentale pentru verificarea
oricrui material dentar restaurativ.
Efectele secundare ale materialelor dentare sunt considerate ca fiind grave i
n general cele care au fost raportate sunt minore. Totui innd seama de
milioanele de tratamente dentare folosite, potenialul de afectare al multor indivizi
este crescut. Trebuie luate n considerare biocompatibilitile relative ale tuturor
materialelor restaurative.
Majoritatea reaciilor locale sunt reacii lichenoide ale mucoasei orale i pe
piele cum ar fi dermatite i leziuni eczematoase. Aceste reacii depind de
compoziia chimic a materialelor folosite i a proprietilor lor de degradare,
absorbie, acumulare i ali factori asociai substanelor folosite n materialele
restaurative.
Leziunile erozive albe sau roii ale mucoasei orale au fost raportate la
contactul direct cu amalgamul dentar, composit i alte materiale restaurative.
O parte din aceste reacii pot fi de natura alergic, ce apar n locul de
expunere sau la distan de locul de expunere, sau pot fi de natura toxic,
235
avnd un efect direct, iritativ, la locul de expunere. Cu ct este mai puternic

componentul alergen sau toxic, cu att mai mult vor fi asociate cu reacii adverse.
Determinarea rspunsului de lung durat la implant se bazeaz pe studii
clinice i in vivo n timp ce implanturile sunt analizate dup extracie i secionare
histologic la diferite intervale dup implantare (zile, sptmni, luni). Este
msurat cantitatea de os crescut i adezivitatea la implant i este de asemenea
evaluat prezena esutului non-osos. Dezvoltarea continu a modelelor in vitro i
studiul interaciunilor suprafa-mediu la nivel fundamental devine esenial pentru
interpretarea subtilitilor integrrii biologice.
Reactivitatea componentelor sistemului stomatognat

la agresiunile fizico-chimice
Agresiunile fizice i chimice determin reacii inflamatorii, imunologice i
reparatorii ale esutului conjunctiv. Testele in vivo dau un aspect mai complet al
rspunsului biologic la materialul testat, dar rezultatele obinute sunt greu de
interpretat, deoarece rspunsul biologic implic simultan mai multe reacii.
n funcie de manifestare, rspunsul organismului gazd are trei zone:
zona interfeei biomaterial esut, prin reacia de interfa; n imediata vecintate
a materialului, printr-un rspuns local; zone ndeprtate de interfaa biomaterial
esut, n care au loc efecte sistemice.
Cnd se intervine asupra dentinei, n momentul preparrilor, prin aciunea
instrumentarului rotativ sau manual, se formeaz un strat superficial lichid.
Acest strat este eficace n reducerea presiunii hidrostatice, dar n acelai timp
nu este favorabil n reducerea difuziunii. Cnd se realizeaz prepararea cavitilor,
n leziunile carioase profunde, se ndeprteaz dentina n cantitate mare i n acelai
timp sunt distrui i odontoblatii primari. Cnd stratul superficial este absent,
produii toxici bacterieni sau chimici difuzeaz spre pulpa dentar producnd
complicaii la acest nivel. Dac agentul cauzator este ndeprtat sau canaliculele
sunt obstruate, rspunsul inflamator poate suferi un proces de resorbie natural,
iar n caz contrar procesul se poate extinde la ntreaga pulp.
Agresiunile i afeciunile pulpei dentare apar, de cele mai multe ori datorit
permeabilitii dentinare. Permeabilitatea dentinar se realizeaz att prin
convecie, ct i prin difuziune. Cea prin convecie se realizeaz dinspre exterior,
prin presiune hidrostatic, atunci cnd avem coroane sau inlay-uri prezente pe dini
i duce la inflamarea pulpei dentare. Convecia dinspre pulp are loc sub influena
presiunii osmotice, cnd avem abrazii cervicale sau leziuni carioase.
n ceea ce privete rolul osteoclastelor n rspunsul tisular la implantele
dentare, exist o ipotez conform creia acesta are loc n dou etape:
rspunsul precoce, apare la dou trei zile de la fixarea implantului
periimplantar se observ organizarea dens de fibrin (conin eritocite i
fragmente de os), prezena celulelor mezenchimale, macrofage i celule
mari multinucleate;
236
rspunsul tardiv, apare dup 14 zile de la fixarea implantului, cnd

remodelarea osului ajunge pn la 1 mm de suprafaa implantului i crete
numrul osteoclastelor active datorit secreiei de citokine IL-1 i
TNF- de ctre macrofage.
Pn acum civa ani, aproape toate standardele dentare naionale i
internaionale i programe de testare se axau n special pe proprietati fizice i
chimice. Cerinele fizice i chimice ale materialelor dentare se bazau pe studii
publicate despre materialele respective i folosirea lor clinic. Astzi, standardele
materialelor dentare necesit i o testare biologic. tiina materialelor dentare a
ajuns s aprecieze proprietile biologice asociate cu selecia materialelor folosite
n cavitatea oral.
Conform standardelor existente toate materialele dentare trebuie s treac
testele primare (screening pentru a indica rspunsul celular), testele secundare
(evaluarea rspunsului celular) i testarea pe animale nainte de a se face evaluarea
clinic uman.
Iniial testarea se efectueaz in vitro, furniznd date importante despre
citotoxicitatea materialelor, liza membranei eritrocitare i mutagenitatea. Dac
n urma testrii n laborator, materialele sunt promovate, se trece la etapa de testare
secundar, pe animale mici testarea in vivo pentru a stabili potenialul lor
inflamator i imunitar. Materialele promovate i din a doua etap trec n a treia
etap de testare de utilizare.
Dup efectuarea acestor teste iniiale, materialele promovate, trec prin
testarea reaciilor inflamatorii i imune. Aceste testri se vor efectua pe animale
mici i sunt reprezentate de: testul de iritare a mucoasei, testul de sensibilizare
tegumentar i testele de implantare.
Efectele chimico-toxice ale aplicrii aparatelor

gnatoprotetice conjuncte asupra parodoniului marginal
Diversificarea n ritm accelerat a biomaterialelor protetice cu o compoziie
chimic din ce n ce mai sofisticat, crete riscul apariiei unor fenomene
toxico-iritative, alergice sau de alt natur, ceea ce impune studierea mai atent
a acestora.
n stomatologie sunt folosii cu predilecie polimerii acrilici i metacrilici cu
greutate molecular mare.
Modul de prezentare este sub form de pulbere (polimer) i lichid
(monomer).
Punerea n contact a celor doi constitueni, polimerul pulbere inert fa de
celula vie i monomerul lichid toxic, iritant pentru esuturi, n condiii
de temperatur i presiune ridicat, d natere unei reacii exoterme n lan,
reacia de polimerizare. O reacie de polimerizare complet, cu dispariia total
a monomerului, este iluzorie.
237
Pentru obinerea unor piese protetice corespunztoare din punct de vedere

mecano-fizic i pentru reducerea la minim a monomerului rezidual, factor
important n declanarea traumei chimico-toxice, este imperios necesar asigurarea
unei temperaturi i presiuni optime de polimerizare.
Practica a demonstrat c polimerizarea lent, sub presiune, conduce
la reducerea marcant a monomerului rezidual. Polimerizarea rapid, practicat
nc pe scar larg ca i neutilizarea unei temperaturi optime, conduce la obinerea
unor piese protetice cu coninut crescut de monomer rezidual (3-4%), cu fisuri
i poroziti ce au efecte nefaste asupra integrrii biologice a aparatelor
gnatoprotetice conjuncte att prin traum mecanic, chimico-toxic, ct i prin
apariia nielor ecologice, favorabile colonizrii microbiene.
Intolerana pe fond alergic, inflamator, mecanic sau chimico-toxic, indus
protetic, ntlnit adeseori n practica stomatologic, ine uneori de compoziia
materialelor acrilice, alteori de starea lor de suprafa.
Numeroi autori au comentat proprietile iritante ale rinilor acrilice.
Atenie deosebit trebuie acordat monomerului rezidual i componenilor
adiionali care se consider c ar putea avea efecte toxice asupra esuturilor
parodontale.
Polimerizarea nefiind niciodat complet, monomerul rezidual rmas liber n
cavitatea oral imediat dup aplicarea protezei conjuncte, difuzeaz i poate aciona
asupra esuturilor prin mecanism chimico-toxic. Nu este exclus nici combinarea sa
cu diferite substane din mediul bucal, rezultnd compui nocivi pentru parodoniu.
Produii rezultai prin scindarea macromoleculelor de polimetilmetacrilat
prin procesul de mbtrnire a acrilatului sau prin digestia microbian a
plastifiantului au efecte negative asupra esuturilor parodontale.
Studii experimentale recente privind efectul administrrii metacrilatului de
metil (n hrana animalelor de experien) asupra activitii unor enzime, arat
modificri importante ce conduc la dereglarea metabolismului amino-acidic. Dei
materialele utilizate n practic nu vin n contact, n mod normal, cu mediul intern,
ci numai n contact cu parodoniul, testarea tolerabilitii i toxicitii acestora
apare necesar din mai multe considerente:
n cursul utilizrii lor nu ntotdeauna suntem siguri de integritatea
esuturilor cavitii orale, ceea ce ar crea posibilitatea apariiei unor
fenomene toxico-iritative;
contactul ndelungat al biomaterialelor cu parodoniul poate duce la
apariia acelorai fenomene toxico-iritative;
contactul repetat al mucoasei gingivale cu materialul acrilic poate crea
riscuri alergice fa de unul din componeni.
Pentru aceasta, materialele pot fi cercetate fie separat pe componente,
fie mpreun n diferite etape ale utilizrii. Klotzer recomand ca, pentru studiul
profilului de toxicitate al materialelor acrilice, s se ia n consideraie urmtoarele
aspecte:
toxicitatea acut general i local;
238
potenialul alergizant;
potenialul mutagen i cancerigen.
n ultima vreme este tot mai apreciat testarea biologic a materialelor pe
animale de laborator, ca parte integrant a toleranei biologice a unor materiale
stomatologice, ca i testarea pe culturi de celule in vitro. Interaciunile, ale cror
mecanisme nu sunt ntotdeauna cunoscute, dintre mediul biologic i protezarea
conjunct acrilic, pot genera o serie de reacii la nivelul esuturilor imediat dup
aplicarea n cavitatea oral sau tardiv, n urma procesului de mbtrnire i
degradare a materialului, cu antrenarea migrrii n saliv a unor constitueni
(monomer).
n cazul n care s-au produs inexactiti de dozare sau nerespectarea
regimului termic de polimerizare corect, la nivelul aparatului gnatoprotetic
conjunct rmne o cantitate variabil de monomer rezidual care are tendina de
a migra la suprafaa masei acrilice, iritnd astfel mucoasa gingival.
Avnd n vedere aceast aciune chimico-toxic, s-a cercetat reacia tisular
a materialelor acrilice pe animale de laborator i pe culturi de celule.
Teste acute de biocompatibilitate

Testele acute de biocompatibilitate pe animale de experien cele mai
utilizate sunt:
testul edemului inflamator provocat pe lab de obolan;
testarea toleranei musculo-cutanate a materialelor acrilice.
A) Testul edemului inflamator provocat pe lab de obolan const

n determinarea volumului labei de obolan la cele dou loturi (lotul martor i lotul
de cercetat) nainte i dup injectarea substanelor de cercetat. Rezultatele
experimentale obinute confirm aciunea iritant a monomerului injectat subcutan,
testul fiind un indiciu preios n interpretarea comportamentului biologic al acestui
material (Ursache, 1996).
B) n scopul realizrii testului toleranei musculo-cutanate a materia-

lelor acrilice, acestea se implanteaz sub form de polimer, utilizndu-se mostre
standard din material.
n aprecierea aspectului microscopic s-au luat n considerare trei entiti
de reacie:
foarte redus sau absent (nu e sigur);
bine evideniat (e sigur);
intens.
La lotul martor examenul microscopic indic prezena la nivelul dermului
a unui infiltrat cronic discret, cu prezena de limfocite, plasmocite sau
polimorfonucleare, la nceput difuz, ulterior mai limitat, cu prezena esutului
conjunctiv de neoformaie. Aceste fenomene ar reprezenta o expresie a reaciei fa
239
de un corp strin i nu de toxicitate a materialului, existnd tendina de a-l izola

de zonele nconjurtoare.
Fig. 147. Aspect inflamator a dermului
Imagini asemntoare s-au ntlnit la lotul cu implante din acrilat

termopolimerizabil. La lotul implantat cu acrilat autopolimerizabil, se constat la
nivelul dermului din vecintatea implantului o inflamaie cronic, cu infiltrat
inflamator al esutului conjunctiv i, pe acest fond, o zon de necroz ntins
a dermului i a esutului conjunctiv subiacent.
Fig. 148. Aspect de inflamaie cronic a dermului de vecintate
Se constat, de asemenea, prezena unei miozite cu dispariia striaiilor, cu

infiltrat inflamator difuz, dispus n interstiiul conjunctiv sau cu prezena miozitei
nsoit de infiltrat cronic focal.
240
Fig. 149. Aspect de inflamaie cronic
Modificrile la nivelul organelor sunt absente sau minime la lotul implantat

cu acrilat termopolimerizabil, cu pstrarea arhitectonicii celulare n ficat sau cu
moderat reacie inflamatorie n jurul spaiului port i cu rinichi cu elemente
structurale normale.
La lotul implantat cu acrilat autopolimerizabil apar modificri mai evidente la
nivelul organelor reprezentate de leziuni distrofice granulo-vacuolare n celulele
epiteliului tubular renal cu pstrarea aspectului normal al glomerulilor i uneori cu
distrofia tubilor i glomerulilor renali, dnd imaginea unei nefrite toxice.
La nivelul ficatului se constat un infiltrat inflamator difuz cu polimorfo-
nucleare neutrofile n interstiiu, cu leziuni de distrofie a hepatocitului i zone de
necroz focal.
Testarea citotoxicitii materialelor acrilice

asupra culturilor de celule
n ultimii ani a devenit posibil testarea biocompatibilitii diferitelor
biomateriale stomatologice in vitro, pe culturi celulare, metoda fiind utilizat att
pentru biomaterialele ca atare, ct i pentru elementele ce le compun.
Aplicnd cele mai simple tehnici se poate permite contactul materialului cu
celula vie, rezultatele fiind n funcie de toxicitatea produsului (Ursache, 1996).
Efectul citotoxic asupra culturilor de celule s-a urmrit zilnic, macroscopic i
microscopic, apreciind tulburarea lanului adeziune multiplicare comparativ cu
martorul. Lipsa aderrii cu formarea filmului celular pe pereii vasului este semnul
morii celulare (Ursache, 1996).
Acest efect mbrac aspecte din cele mai variate, de la modificri
morfologice discrete ale celulelor privind mrimea, forma, structura pn la
desprinderea parial a filmului celular, modificarea densitii i a coloraiei.
Rezultatele testrilor au artat, la nivelul martorilor, prezena unui film continuu cu
celule de aceeai mrime, transparen i colorabilitate, cu contur poliedric
nealterat, cu nuclei vizibili.
241
Fig. 150. Aspectul inflamaiei de vecintate
Analiza tuburilor cu saliv inoculate cu rin acrilic termopolimerizabil

indic lipsa de toxicitate la dou zile, efectul toxic destul de redus apare, la unul
dintre tuburi, dup patru zile, cu uoare anomalii de volum i picnoz uoar, cu
citoliz foarte slab, fenomene ce apar mai intense la acrilatul autopolimerizabil.
Dup 21 de zile, n cazul acrilatului autopolimerizabil, apar modificri
morfologice ale celulelor care au supravieuit, cu distrucia filmului celular i la
distan, cu tulburarea mediului i modificarea culorii. Acest fapt indic fie
toxicitatea materialului prin el nsui, fie prin componentele sale eliberate n mediul
de cultur, cum este cazul monomerului rezidual.
Fig. 151. Aspect de toxicitate
Rezultatele obinute sunt confirmate i de testrile toleranei materialelor

efectuate pe animale de laborator (Ursache, 1996) i sunt similare cu cele obinute
de Basker i colab. Acetia au demonstrat prezena n saliv a metilmetacrilatului
eliminat att de rina autopolimerizabil, ct i de cea termopolimerizabil, cnd
nu se respect regimul de polimerizare, mai ales n primele zile, efect care scade
n timp.
242
Evaluarea potenialului mutagen al materialelor acrilice

n ultimii ani s-a demonstrat tot mai mult c, alturi de radiaiile ionizante,
diferii ageni chimici pot avea o activitate mutagen la nivelul organismului uman.
Prin noile mutaii induse n populaie i prin efectul carcinogen pe care l pot
avea aceti ageni, testarea mutagenitii lor dobndete o importan deosebit n
aciunea de prevenire a riscului genetic i malign pentru generaiile prezente i
viitoare.
Lund n considerare acest pericol reprezentat de substanele chimice ce vin
n contact cu esuturile vii, nu se mai concepe evaluarea toxicologic a unui produs
chimic fr o estimare a potenialului mutagen i carcinogen.
Astzi, decelarea factorilor poteniali mutageni pentru om reprezint un
domeniu de investigare vast, care se extinde tot mai mult, n paralel cu dezvoltarea
biologiei moleculare.
Dei s-au publicat numeroase articole privind activitatea mutagen a
diferitelor substane chimice, prin diferite metode de testare, puine se ocup de
consecinele practice ale mutagenezei pentru toxicologie, farmacologie sau
stomatologie.
Lipsa de date privind potenialul carcinogen al unor substane chimice cu care
vin n contact esuturile s-a constituit ntr-o problem acut i stringent, care nu
putea fi rezolvat exclusiv prin testele de inducere de tumori la animale, aa
numitele bioteste de lung durat long term tests.
Acest fapt a impus, cu necesitate, gsirea altor ci adecvate screening-ului
carcinogen, ci care i-au gsit expresia n aa numitele teste rapide (short term
tests) ce permit decelarea efectelor citotoxice ireversibile ale substanelor chimice,
utiliznd efecte genotoxice: mutaii genice i cromosomiale, interaciunea direct
cu ADN-ul i lezarea acestuia, transformarea celular in vitro.
Utilizarea mutagenitii pentru screening-ul carcinogenilor se bazeaz pe
universalitatea sistemului genetic i pe existena codului genetic, care face posibil
extrapolarea datelor mutagene de la un organism la altul i de la organisme
experimentale la om.
Ca teste de mutagenez rapid, mai frecvent utilizate sunt:
testul aberaiilor cromosomiale;
testul bacterian Ames.
Testul aberaiilor cromosomiale (testul metafazelor) se situeaz la ora

actual pe primul loc i permite aprecierea prezenei i frecvenei anomaliilor
cromosomice numerice i structurale.
Testul bacterian se realizeaz pe tulpini mutante his de Salmonella

typhimurium. Acestea i-au pierdut capacitatea de a sintetiza histidina (deci nu vor
crete pe medii lipsite de acest factor de cretere) i dac sunt cultivate n prezena
unei substane mutagene, pot printr-o retromutaie s revin la starea iniial,
243
care le permite sinteza acestui factor. Apariia de reverani his pe un mediu fr

histidin, pe care mutantele his au fost cultivate n prezena substanei testate,
va oferi dovada mutagenitii substanei respective.
n contextul celor prezentate i datorit obligativitii de a cunoate efectele
biologice ale tuturor materialelor stomatologice nou sintetizate sau care sunt deja
n uz, dar nu au fost testate, s-a efectuat o evaluare a potenialului mutagen
a monomerului rezidual (Ursache, 1996).
Testul aberaiilor cromosomiale a dat rezultate negative, monomerul
inducnd un numr mic de aberaii cromosomiale, constnd din leziuni uoare
(lacune, rupturi, fragmente acentrice). Se semnaleaz absena leziunilor severe
de tipul interschimburilor cromatidiene i anomaliilor cromosomice.
Studiul efectului mutagen al monomerului prin testarea in vitro efectuat prin
testul bacterian Ames fr activare metabolic prin cele dou variante (ncorporare
n plci i spot test), precum i testarea cu activare metabolic pe gazd
intermediar arat rezultate negative.
Interesul pentru cercetarea mutagenitii monomerului este crescut, cunoscute
fiind efectele nefaste asupra esuturilor parodontale, precum i datorit constatrilor
lui Poos prin care incubarea metilmetacrilatului cu sisteme enzimatice din ficatul
de obolan formeaz o substan cu aciune oncogen i mutagen atunci cnd este
introdus n organism pe cale oral, n concentraii de 1/10, 1/20.
Determinarea potenialului alergizant

al materialelor acrilice
Proprietile iritante ale rinilor acrilice sunt comentate mult n literatura de
specialitate i s-a demonstrat toxicitatea unor componente chimice din materialul
acrilic, atenie deosebit acordndu-se monomerului rezidual i compuilor
adiionali.
Monomerul rezidual din acrilat, datorit unor inexactiti de dozare sau prin
nerespectarea regimului de polimerizare, are tendina de a migra la suprafa,
iritnd parodoniul marginal.
Aciunea toxic a monomerului rezidual a fost demonstrat experimental de
Daniellewicz care, punnd n contact monomerul pur cu o cultur de celule in vitro,
constat c monomerul protetic ce conine substane adiionale are o aciune mult
mai puternic fa de monomerul pur.
S-a constatat existena a dou tipuri de monomer rezidual: solubil i insolubil
n saliv. Pentru apariia iritaiilor la nivelul parodoniului ar fi vinovat monomerul
solubil. Totui, acest monomer solubil nu ar fi inflamator, dar dimerii i trimerii se
pot hidroliza n metanol, rezultnd o component inofensiv i acid acrilic i
metacrilic toxice pentru celule.
244
Fig. 152. Inflamaia parodoniului marginal
Experimentarea toxicitii pe culturi de fibroblati au artat c o rin bine

polimerizat nu este toxic pentru mucoas. Prin titrarea cu hipermanganat de
potasiu a componentei hidrosolubile a monomerului se constat la protezele
conjuncte vechi prezena unor cantiti mici de monomer hidrosolubil i se
consider c ar fi vorba de o nou component aprut n urma degradrii reelei
macromoleculare acrilice, la care se adaug trauma mecanic.
Ali autori susin c monomerul rezidual, n cazul unei proteze conjuncte
corect polimerizate, este n cantitate prea mic pentru a afecta parodoniul, de aceea
nu trebuie s absolutizm aciunea chimico-toxic a monomerului.
Factorul cel mai controversat i dezbtut n literatura de specialitate este de
natur alergic.
Unii autori susin efectul alergizant al unor componente ale
polimetilmetacrilatului i consider monomerul restant drept factorul cu aciune
sensibilizant, dei ali autori neag aciunea lui alergizant datorit cantitii
reduse.
De importan practic este faptul c, n timpul polimerizrii, lanurile care se
formeaz nu au aceeai lungime i din contopirea lanurilor de lungimi diferite
rmn molecule cu monomer n afara reaciei de polimerizare, care ar putea
sensibiliza organismul. Acest monomer restant, ieind la suprafaa aparatului, ar
putea produce succesiv reacii de natur alergic. Posibilitatea producerii unor
compui chimici, n timpul polimerizrii, ca i interaciunea posibil ntre aceti
compui i flora oral pot fi alergenice.
McCabe constat o frecven mai mare a alergiei la acrilat la femei i se
ntreab dac tulburrile endocrine nu ar fi factori predispozani n producerea unor
reacii biologice specifice.
Ali autori constat reacii de sensibilizare ce apar la cantiti infime de
colorani, stabilizatori i catalizatori. Unele studii au scos n eviden posibilitatea
apariiei unei haptene ca rezultat al combinrii componentei hidrosolubile a
monomerului cu anumite substane proteice din esuturi, dnd natere unor produi
245
heterogeni cu proprieti antigenice, responsabili de apariia fenomenelor alergice.

Prezena acestor ageni agresori produce modificri i reacii ce nu seamn cu cele
obinuite, fiind opuse celor de protecie i denumite reacii de tip ntrziat, de
hipersensibilitate sau hiperalergice. Exist multe dovezi pentru aceste reacii
determinate de monomerul restant ce migreaz la suprafa, venind n contact cu
parodoniul.
Fig. 153. Alergie la materialele dentare de acoperire
Reacia alergic local poate fi declanat i de produii rezultai prin

scindarea macromoleculelor de polimetacrilat prin procesul de mbtrnire sau prin
digestia microbian a acrilatului, colorantului sau plastifiantului.
Fig. 154. Reacie alergic local
Pentru a putea elucida efectele de natur alergic ale materialelor acrilice,

apare oportun determinarea potenialului alergizant al acestora (Ursache, 1996).
Aceasta s-a realizat prin teste de sensibilizare cutanat.
Testul epicutanat utilizat, const n aplicarea materialului de testat pe un

suport textil, pe faa anterioar a antebraului sau pe faa dorsal a toracelui i
meninerea sa cu leucoplast. Aceste teste efectuate indic rezultate pozitive
manifestate prin eritem, edem, papule sau chiar vezicule, ntr-un numr redus
246
de cazuri la materialul acrilic polimerizat, n comparaie cu componentele acestuia

testate separat.
Rezultatele pozitive obinute sugereaz existena unei stri de reactivitate
modificat a organismului, crescut sau alterat, fa de unul sau mai multe
componente, cu care acesta vine n contact. Reaciile survenite pot fi categorisite ca
reacii alergice de contact, dei datele din literatura de specialitate consider c
alergia la materialele acrilice este destul de rar, dar posibil.
Dup cum afirm Danielewicz Stysiak (1980), Ursache (1996), adevrata
alergie a mucoasei este excepional i ar fi prezent la cei cu teren alergic.
Nu trebuie pierdut din vedere faptul c apariia strii de sensibilizare nu depinde
numai de intervenia unor substane antigenice, ci i de modul de reactivitate
a organismului asupra cruia acioneaz, de predispoziia acestuia.
Modificri citologice, histo-chimice i histo-enzimatice

ale mucoasei gingivale dup protezarea conjunct
n cazul pacienilor protezai conjunct de mult timp i care prezint leziuni
evidente ale mucoasei gingivale, examenul citologic indic prezena unei
descuamaii abundente de celule epiteliale n placarde, uneori plicaturate, cu nuclei
hipertrofici de iritaie sau reacionali la corpul strin reprezentat de protez
(Ursache, 1996). Se constat prezena de celule anucleate n numr redus, celule
parakeratozice cu nuclei picnotici parial dezvoltai, celule din straturile
intermediare i profunde, flor microbian abundent, polimorfonucleare.
Prezena unor celule epiteliale din straturile intermediare sau profunde
sugereaz o reducere a coeziunii intercelulare. Printre celulele epiteliale
descuamate s-au remarcat i celule migrate: limfocite, granulocite ce traverseaz
epiteliul, avnd rol n aprare. Se tie c factorul local al aprrii este n principal
reprezentat de integritatea i continuitatea esuturilor, de descuamarea continu,
de prezena leucocitelor. Corelat cu starea mucoasei se observ c leucocitele sunt
absente sau n proporie sczut n mucoasa gingival normal clinic i cresc
numeric la pacienii cu traum chimico-toxic. Fcnd o corelaie ntre numrul
de leucocite prezente pe frotiurile recoltate de pe mucoasa gingival i gradul
de cheratinizare, s-a putut constata c exist o relaie invers proporional
(Ursache, 1996).
La pacienii la care nu s-au gsit polimorfonucleare pe frotiuri, indicele de
keratinizare este mrit, uor mai crescut la brbai dect la femei. Pe msura
creterii numrului de leucocite se constat valori mai sczute ale keratinizrii la
brbai fa de femei.
Prezena elementelor celulare migrate ar putea fi explicat prin faptul c
raiunea citologiei exfoliative st n fiziologia epiteliului; stratul scuamos normal
exfoliaz continuu celule superficiale, cele profunde avnd o aderen fiziologic.
Prezena factorilor iritativi local (mecanici, chimico-toxici, bacterieni), favorizai i
ntreinui de o plac bacterian, reduce coeziunea dintre celulele straturilor
profunde, acestea putndu-se exfolia.
247
Reducerea keratinizrii i descuamarea n placarde produce o tulburare a

echilibrului biologic local, a biotopului i a biocenozei. Protecia esutului gingival
de ctre epiteliu este n funcie de evoluia keratinizrii acestui esut.
Materialul acrilic poate influena keratinizarea fie prin aciunea mecanic, fie
prin leziunile chimico-toxice prin monomer restant a crui cedare masiv se face
chiar n primele zile de la inserie.
Autori care s-au ocupat cu studiul histologiei mucoasei gingivale i a
modificrilor ei prin protezare au ajuns la concluzia c reactivitatea acesteia ar
cunoate o anumit regularitate, n ciuda multiplelor variaii histologice.
Etiologia acestor modificri include traumatismele mecanice, influena
chimico-toxic a materialelor de baz, reacii alergice, igiena deficitar, precum i
afeciuni sistemice. Aceast patologie trebuie s fie difereniat de modificrile
fiziologice ce au loc n mucoasa gingival, alturi de cele de involuie caracteristice
vrstei (Miller i Ursache, 1997).
n ultimii ani se acord un interes deosebit cercetrilor consacrate biochimiei
moleculare, microscopiei electronice i imunologiei. Nu se mai poate concepe
descifrarea biologiei celulare fr armonizarea studiilor electrono-microscopice cu
cele histo-chimice i histo-enzimatice.
Pentru a cunoate profunzimea modificrilor survenite la pacienii protezai
conjunct, cu eventualitatea posibilitii de individualizare a substratului
morfo-patologic n corelaie cu tabloul clinic, s-a urmrit n paralel cu aspectul
citologic i modificrile histo-patologice i histo-enzimatice ale mucoasei gingivale
(Ursache, 1996).
Studiul histo-patologic, histo-chimic i histo-enzimatic al preparatelor
bioptice recoltate de la pacienii edentai parial protezai conjunct cu traum
chimico-toxic au permis o serie de observaii asupra modificrilor mai mult sau
mai puin importante de la nivelul epiteliului i corionului.
Modificrile morfologice de la acest nivel mbrac un aspect hipotrofic,
cu creste epiteliale reduse numeric acompaniate de un infiltrat inflamator polimorf
n corion cu numeroase capilare dilatate pline cu hematii. Atrofia marcat
a epiteliului, ce este redus la cteva straturi de celule i prezena fasciculelor
colagene neregulate, variat orientate n corionul conjunctiv, cu iritaie edematoas
interfascicular pledeaz pentru prezena unei iritaii chimice, fapt sugerat i
de simptomatologia subiectiv accentuat.
O mucoas gingival cu un epiteliu diskeratozic, cu acantoliz evident, cu
parakeratinizare i depozite sub form de detritusuri celulare datorate unei
descuamri masive de celule mortificate sugereaz o traum chimico-toxic fa
de materialul acrilic.
248
Fig. 155. Traum chimico-toxic fa de materialul acrilic
n corionul superficial prezena unui infiltrat difuz limfo-plasmocitar se

asociaz cu o vasodilataie evident. O imagine histo-patologic mai rar ntlnit
este reprezentat de o mucoas gingival cu modificri importante n epiteliu, care
apare hipoplazic, cu diskeratoz pronunat la nivelul stratului spinos manifestat
prin aplatizarea celulelor, balonizarea evident cu clarificarea citoplasmei i spaii
intercelulare cu coninut omogen acidofil.
Fig. 156. Epiteliu hipoplazic cu diskeratoz
Parakeratinizarea este prezent n stratul superficial. Stratul bazal este format

din celule cu nuclei hipercromi i cteva figuri mitotice. Aspectul este similar celui
ntlnit n dermita de contact cutanat, ca rspuns la materialul acrilic.
Modificrile din epiteliu sunt nsoite adesea de modificri la nivelul esutului
conjunctiv subiacent, cnd lamina proprie devine edematoas i papilele esutului
conjunctiv sunt mpinse ctre suprafa, apare infiltratul inflamator, fibrele i
modific orientarea, devin mai numeroase. Aspectul membranei bazale pare a fi
influenat de forma de keratinizare, devenind mai neregulat n situaii de hipo sau
parakeratinizare.
249
Modificri imunologice locale dup protezarea conjunct

Implicaiile teoretice i practice ale cunoaterii rspunsului imun al
organismului n diferite afeciuni, apariia unor concepte moderne i a unor noi
tehnici de investigaie, au stimulat interesul pentru cercetri imunologice. Nu exist
astzi disciplin medical care s nu beneficieze de aportul imunologiei, aa nct
este firesc studiul reactivitii imunologice n cadrul unor afeciuni ale
parodoniului marginal la pacienii edentai parial protezai conjunct (Ursache,
1996).
Cavitatea bucal, prin esuturile din care este format, deine potenialul
pentru cele mai diferite tipuri de rspuns imun care apar n orice alt parte a
organismului. n aceast zon fenomenele inflamatorii se produc destul de frecvent.
Originea lor poate fi toxic, infecioas, alergic, traumatic. Efectele provocate
prin aciunea agresiv a agenilor amintii la pacienii protezai sunt uneori
atenuate, alteori chiar suprimate prin fenomene de aprare (imunitatea).
Studiul de ansamblu al acestor fenomene se realizeaz prin determinarea
reactivitii generale i locale ale organismului. Studiile lui Guenancia susin c
reaciile imunitare sunt de dou tipuri, cu interferen ntre ele:
sinteza prin celule specializate de imunoglobuline anticorpi circulani
(imunitate umoral);
reacii de tip exclusiv celular (imunitate mediat celular).
Celulele esutului limfoid se consider c ar fi adesea responsabile de
reaciile imunitare, de tolerana i memoria tisular, iar celulelor din seria
plasmocitar li se atribuie secreia de anticorpi: IgG, IgM, IgA. Pentru a evidenia
modificrile morfologice care survin la nivelul mucoasei gingivale i care
contribuie la susinerea ipotezelor mecanismelor imune implicate n apariia
inflamaiei parodontale, s-au realizat studii electronomicroscopice, de
imunofluorescen i de dozare a Ig salivare (Ursache, 1996). Avnd n vedere
rezultatele examenului histopatologic clasic n privina infiltratului inflamator,
examenul electronomicroscopic a permis detalierea unor modificri ce survin att
n corion ct i n epiteliu i care susin ipoteza unor mecanisme imune. Printre
celulele epiteliale s-a putut observa prezena unor celule speciale migrate, cu funcii
imune (Langerhans, macrofage) ce apar n spaiile intercelulare lrgite. Cu o mare
frecven se pot evidenia i limfocitele ntre celulele stratului spinos.
La nivelul corionului se remarc prezena de plasmocite i macrofage n
asociaie i fragmentarea fibrelor de colagen, nsoit i de prezena asociaiei
celulare: limfocit mastocit cu numeroase granulaii, sugernd rolul acestora
n hipersensibilitatea de tip IV.
Modificrile ultrastructurale remarcate n epiteliu i corion pot fi iniiate
de produii rezultai din activarea florei microbiene parodontale alturi de
cei provenii din materialele acrilice utilizate, ce deregleaz permeabilitatea
barierei epiteliale, altereaz membrana bazal, produce dezorganizarea parial
a desmozomilor i fragmentarea fibrelor de colagen.
250
Fig. 157. Reaciile imune de hipersensibilitate la antigeni
Suferina membranei bazale conduce la tulburri de nutriie a epiteliului i

modificri distrofice consecutive ce pot fi intim legate de reaciile de hiper-
sensibilitate ntrziat. Studiul prin imunofluorescen demonstreaz prezena
depozitelor de imunoglobuline (IgA, IgG, IgM) n mucoasa gingival inflamat, ca
rspuns la reaciile imune de hipersensibilitate la antigeni. Prin tehnici imunologice
se poate demonstra i prezena n infiltratul inflamator a factorului comlement,
a limfocitului T i a macrofagelor, alturi de imunoglobuline. Dozarea imuno-
globulinelor salivare este un examen valoros n studiul patogenezei inflamaiei
gingivale i poate confirma existena unui rspuns imun local.
Se poate realiza prin determinri calitative a factorilor imunitari salivari,
utiliznd metoda dublei difuziuni fa de seruri monospecifice anti IgA, IgG, IgM
i prin determinri cantitative ce utilizeaz metoda imunodifuziunii radiale simple
Mancini, folosind imunoplcile livrate de institutul Cantacuzino. Variaia
concentraiei imunoglobulinelor salivare, n sensul creterii sau scderii acestora,
sugereaz c modificrile inflamatorii parodontale ar putea fi manifestri ale unui
proces imunologic de sensibilizare declanat i ntreinut de agresiunea microbian
local sau de componentele materialului acrilic.
9.3.4. Efectele mecanice ale aplicrii

aparatelor gnato-protetice conjuncte
Pentru rezolvarea edentaiilor pariale intercalate reduse cel mai recomandat
tratament este cel prin aparate gnatoprotetice conjuncte, acestea fiind considerate
cele mai fiziologice, deoarece prin sprijinul pur odonto-parodontal, volumul redus
i fixitatea permanent, rezolv aproape fr deficit tulburrile funcionale.
Volumul redus i solidarizarea aparatelor conjuncte la substructura organic
ofer bolnavului un confort maxim, anulnd senzaia de infirmitate pe care
o produce edentaia parial.
251
ndeplinirea funciilor sistemului stomatognat devine posibil prin realizarea

dinamicii mandibulare cu i fr contact dentar. Alturi de arcada restant aparatul
gnatoprotetic conjunct va suporta solicitri variate ca direcie, sens, punct de
aplicare i intensitate. Relaia dintre adaptarea marginal i sntatea parodontal a
putut fi demonstrat cantitativ (Felton i colab., 1991).
S-au gsit corelaii semnificative ntre discrepana marginal (0,16+/
0,13 mm) i indicele gingival (2+/0,8), precum i ntre aceasta i volumul
fluidului crevicular (49,9+/31,1). n schimb, corelaia ntre discrepana marginal
i adncimea pungilor parodontale (2,4+/0,9 mm) nu a fost semnificativ.
Aceste rezultate stabilesc c exist o relaie cantitativ semnificativ ntre
discrepana marginal i inflamaia parodontal la nivelul marginilor plasate
subgingival. Discrepana marginal a fost msurat de la marginea aparent
a coroanei la marginea aparent a substructurii organice.
Etapa cementrii adaug discrepanei maginale aproximativ 38 micrometri
(Orkin, 1987, Silness, 1980). Dac creterea discrepanei n timpul cementrii poate
fi limitat la 20 micrometri, discrepana marginal total se poate stabiliza la
50 micrometri (Mueller, 1986). Grosimea filmului de cement este influenat de
tipul de cement i suprafaa metalului. Cementurile glass ionomere realizeaz un
film mai subire dect cementurile fosfat de zinc. Acest film de cement nu este
singurul factor care limiteaz ptrunderea coronar, ci mai contribuie vscozitatea
lui, precum i cele dou suprafee opuse (White, 1992). Vscozitatea cementului
are o influen stabilit asupra ptrunderii finale. Exist dou categorii de metode
ce faciliteaz ptrunderea complet:
una implic modificarea preparaiei sau a coroanei n scopul crerii de
spaiu pentru cement sau al permiterii reflurii lui;
alt categorie implic modificarea tehnicii de fixare prin alegerea
cementului, compoziia lui, prepararea lui sau presiunile aplicate n
timpul cementrii.
Ptrunderea defectuoas a coroanelor ce conin o cantitate mare de cement se
datoreaz faptului c refluarea dureaz mai mult, iar n acest timp vscozitatea
crete. Ptrunderea iniial mai rapid poate fi atribuit vscozitii relativ sczute
a masei de cement. Pe msur ce vscozitatea crete i presiunile hidraulice
se mresc, refluarea cementului descrete n mod vizibil. Cu ct cantitatea
de cement din interiorul coroanelor este mai redus, cu att adaptarea marginal
este mai corect. Este contraindicat folosirea unei cantiti mai mari de cement
pentru asigurarea unui film continuu. Grosimea filmului de cement este influenat
de tipul de cement i suprafaa metalului. Cementurile glass ionomere realizeaz
un film mai subire dect cementurile fosfat de zinc. Acest film de cement nu
este singurul factor care limiteaz ptrunderea coronar, ci mai contribuie
vscozitatea lui, precum i cele dou suprafee opuse (White, 1992). Ptrunderea
coroanelor poate fi mbuntit prin realizarea de anuri n interiorul coroanelor
ce faciliteaz refluarea cementului, dar fr s fie compromis integritatea
coroanelor (Wang, 1992).
252
Consideraii privind nchiderea marginal dento-protetic i influena tipului

de preparare la colet asupra discrepanei marginale. Pornind de la datele din
literatura de specialitate, ntr-un studiu in vivo am urmrit rspunsul parodontal
determinat de aparatele gnatoprotetice conjuncte cu diferite configuraii marginale
(supraextinse sau subextinse orizontal) n comparaie cu situsuri similare
neprotezate i msurarea discrepanei marginale, iar ntr-un studiu in vitro
influena tipului de preparare la colet asupra uniformitii stratului de cement
i a nchiderii marginale dento-protetice.
Discrepana marginal este acceptabil la pacienii cu indice gingival i
indice de pung parodontal 0 i 1, fiind neacceptabil la pacienii cu indici 2 i 3.
Exist, deci, o relaie direct ntre nchiderea marginal dento-protetic
corect i sntatea parodontal, precum i ntre discrepana marginal i inflamaia
parodontal.
Fig. 158. Seciune prin dinte acoperit cu coroana de nveli
n urma examinrii fotografiilor cu seciunile dinilor fantom acoperii

cu coroane de acrilat am observat c: atunci cnd prepararea la colet s-a realizat
fr prag (end-knife), stratul de cement Adhesor la nivel cervical este neuniform,
iar nchiderea marginal imperfect.
Fig. 159. Imagine MEB seciune nchidere marginal
253
n cazul preparrii la colet cu prag n unghi drept, stratul de cement glass

ionomer este uniform, iar inchiderea marginal dento-protetic acceptabil.
Fig. 160. Imagine MEB seciune preparare cu prag
n cazul preparrii cu prag i fixare cu cement Selfast nchiderea marginal

este neacceptabil.
Fig. 161. Imagine MEB aspectul cimentrii
n cazul preparrii conge i fixare cu glass ionomer, nchiderea marginal

este acceptabil. Se observ, deci, c tipul de preparare la colet a substructurii
organice influeneaz grosimea i uniformitatea stratului de cement, precum i
nchiderea marginal dento-protetic.
254
Fig. 162. Imagine MEB seciune preparare conge
Trauma mecanic indirect

Cauze: suprasolicitare ocluzal i epuizare mecanic a parodoniului de
susinere. Datorit inervaiei bogate pe care o posed, parodoniul reprezint
punctul de plecare al unor importante reflexe de reglare a poziiei statice i
dinamice a mandibulei.
Att timp ct forele masticatorii acioneaz cu intensitate fiziologic,
intermitent i n direcie normal se menine un echilibru ntre procesele de apoziie
i rezorbie osoas. Acestea se produc pe direcii opuse, la nivele diferite
(n regiunea apical i la colet), conform unui ax de rotaie ce trece la limita treimii
apicale cu cele dou treimi coronare. Mecanismul acestui echilibru se explic prin
faptul c dintele, n timpul aciunii sale normale, se comport ca o prghie de
gradul II, la care rezistena, situat la nivelul marginii alveolare, se afl ntre
sprijinul din treimea apical i fora de la nivelul feei ocluzale.
n conceperea unui aparat gnatoprotetic conjunct trebuie inclus refacerea
eficienei masticatorii, prevenirea migrrii n sens axial sau mezio-distal a dinilor
ca rezultat al impactului alimentar i a forelor ocluzale repartizate inegal.
Relaiile ocluzale traumatizante trebuie eliminate naintea nceperii
procesului restaurativ care trebuie construit n conformitate cu noile relaii ocluzale
stabilite. Efectele nocive ale traumei ocluzale nu sunt limitate la dinii inclui
n protezare i la dinii antagoniti, ci i alte suprafee sunt afectate secundar
disarmoniei create sau perpetuate prin inlay- uri sau puni.
Ocluzia trebuie verificat la intervale regulate dup adaptarea aparatului
gnatoprotetic pe cmp, relaia ocluzal schimbndu-se n timp prin modificrile
survenite la corpul de punte sau la elementele de agregare influenate n special
de natura materialului din care este realizat.
Suprafaa ocluzal a viiitoarelor coroane trebuie realizat astfel nct direcia
forelor masticatorii s se transmit de-a lungul axului dintelui. Trebuie refcute
dimensiunile i conturul cuspidian n armonie cu ceilali dini restani, orice
anormalitate ocluzal trebuind eliminat prin lefuirea selectiv.
255
Consecine asupra parodoniului de susinere

n cazul edentaiei pariale la pacieni tarai i cu metabolism osos deficitar,
precum i n cazul unor protezri nereuite, evoluia spre decompensare este
ireversibil. n cazul acesta, decompensarea se manifest, n primul rnd, la nivelul
esuturilor de susinere unde apar:
creterea mobilitii dentare;
congestia manonului epitelial;
lrgirea spaiului parodontal;
dispariia laminei dura;
dezorientarea trabeculaiei osoase.
Aceste fenomene sunt favorizate i de edentaia n sine sau de tratamentul
protetic incorect care desfiineaz punctul de contact, expunnd papila interdentar
traumei alimentare directe. Suprasolicitarea odonto-parodontal conduce la
parodontita de solicitare. Apare n urma dizarmoniilor ocluzo-parodontale i se
datorete epuizrii fazei de echilibru parodontal. Fenomenele parodontale ce
complic edentaia parial sau tratamentul ei incorect au intensitate variat
modificnd indicii clinico-biologici normali. Astfel, n aprecierea strii de sntate
a parodoniului marginal ce are indice 0 n cazul unui inel pericervical sntos,
Ramfjord acord gradul 1 n cazul unei papile interdentare inflamate, gradul 2
inelului parodontal inflamat pe toat circumferina sa i gradul 3, cnd alturi de
inflamaie apar pungi cu secreie.
Fie c sunt adevrate sau false, pungile parodontale se ncadreaz ntrun
barem de indici clinico-biologici decelabili prin parodontometrie. Alt simptom din
cadrul procesului parodontal l constituie mobilitatea anormal a dintelui. Toate
aceste modificri se datoreaz traumatizrii indirecte prin suprasolicitare ocluzal
i epuizare mecanic a parodoniului de susinere a dintelui sau prin expunerea
papilei interdentare la burajul alimentar direct, n urma pierderii punctului de
contact i a morfologiei normale coronare. Se declaneaz un proces parodontal
iniial, caracterizat de creterea mobilitii dentare datorit lrgirii spaiului
parodontal care, asociat cu pierderea punctului de contact interdentar, determin
nclinarea dinilor limitrofi breei.
Lrgirea spaiului desmodontal observat pe radiografie zon indicatoare
poate fi cauzat de o suprancrcare ocluzal. Apariia pungii parodontale la nivelul
spaiului dinspre zona edentat trdeaz apariia decompensrii. Aceasta apare
totdeauna la dintele migrat spre zona edentat. Un dinte n malpoziie primete
ntotdeauna forele paraxial.
Aceast nou poziie, definitivat prin schimbarea intensitii i a zonelor de
aciune a lizei i apoziiei osoase, determin modificarea rapoartelor ocluzale de la
acest nivel. La agravarea acestor rapoarte ocluzale mai intervin extruzia i
egresiunea dinilor antagoniti. Este momentul cnd se poate face un bilan al
modificrilor anatomo-clinice dento-parodontale consecutive edentaiei pariale
intercalate sau a protezrii conjuncte incorecte.
256
ntreruperea continuitii arcadei sau refacerea incorect a ei i

suprasolicitarea parodontal conduc la modificri ale ariei ocluzale prin
modificarea poziiei dinilor limitrofi i antagoniti. Se instaleaz astfel ocluzia
traumatic static i dinamic. Aceste traume ocluzale antreneaz procese
distructive parodontale, crend condiii pentru dezechilibru n favoarea rezorbiei
cu consecine negative pentru implantarea dintelui.
Fiecare dinte posed o anumit rezisten la solicitrile mecanice care deriv
din calitatea implantrii, a raportului coroan rdcin, a poziiei pe arcad,
a pragului de sensibilitate a receptorilor parodontali etc. ntr-o arcad nterupt
prin edentaie sau incorect refcut prin protezare, sarcinile nu mai sunt repartizate
pe ntreaga arcad, fiind suportate de dinii restani.
Indiferent de rezistena individual, de factorii predispozani locali i
generali, meninerea strii de edentaie sau a protezrii incorecte nchide cercul
vicios al modificrilor parodontale cu osteoliza ca proces dominant. Se distruge
astfel morfologia normal att la nivelul arcadei alveolo-dentare, ct i a ntregului
sistem stomatognat prin modificarea rapoartelor cranio-mandibulare i prin apariia
tulburrilor musculo-articulare.
9.3.5. Efectele cumulate ale traumei chimico-toxice

i mecanice asupra microbiotei parodontale
A fost comparat, cu ajutorul microscopiei electronice cu baleiaj, placa
bacterian ce se formeaz pe aparate gnato-protetice conjuncte realizate din diverse
materiale, la diferite intervale de timp.
Fig. 163. Dup 3 zile Fig. 164. Dup 14 zile
Dup 3 zile de ntrerupere a igienei, pe toate suprafeele studiate a

predominat aspectul cocal al plcii bacteriene. Semnificativ mai bine reprezentat
este acumularea microbian pe suprafeele nelustruite.
257
Placa bacterian acumulat dup 14 zile pe pallidor, stelite i acrilat.

Dup 14 zile, pe suprafeele nelustruite ale coroanelor de nveli studiate,
placa bacterian apare nu numai mai bogat, dar i semnificativ mai organizat
structural n jurul bacteriilor filamentoase. Umbrele care se observ, profunzimea
reliefului sugereaz o ncrctur microbian mare, atingnd grosimea maxim
n cazul gaudentului.
Pe suprafeele lustruite, dup 14 zile, se poate observa, de asemenea, aspectul
de plac bacterian organizat, dar ncrctura microbian este mai redus
comparativ cu suprafeele nelustruite. Se remarc, cu uurin, diferenele calitative
i cantitative ale colonizrii microbiene pe diverse suprafee. Rezultatele obinute
demonstreaz valoarea net superioar a aliajelor seminobile i stelitelor, fa
de acrilat.
Acest studiu a fost realizat din necesitatea folosirii unor metode rapide, mai
ieftine i mai uor de efectuat pentru monitorizarea plcii dentare subgingivale.
O astfel de metod mi s-a prut a fi microscopia electronic cu baleiaj. Chiar
dac prin aceast tehnic nu sunt identificate bacteriile din plac, se pot trage
concluzii asupra modificrii componenei acesteia prin studiul morfologiei
microorganismelor prezente n prob. Un avantaj major al microscopiei electronice
l reprezint posibilitatea de a aprecia calitatea finisrii aparatului gnato-protetic,
deci starea de suprafa. De asemeni, trebuie remarcat uurina cu care putem
compara colonizarea bacterian la diferite intervale de timp pe diverse
biomateriale.
Consecinele neadaptrii microprotezelor,

anfractuozitilor marginale, rugozitilor
i convexitilor exagerate asupra parodoniului marginal
Afectarea parodoniului marginal se realizeaz prin aciunea tuturor factorilor
patogeni, dintre care i amintim pe cei iatrogeni:
plasarea incorect a marginii cervicale a microprotezelor;
refacerea reliefului anatomic al dintelui, nerespectnd convexitile
naturale;
refacerea incorect a reliefului ocluzal, cu apariia ocluziei traumatogene;
anfractuoziti marginale, rugoziti;
reacia la materialul din care este realizat aparatul gnato-protetic conjunct:
iritaie mecanic, chimic i biochimic produs de placa bacterian
retenionat pe suprafaa materialului sau de monomerul rezidual din
acrilat (Burlui, 1989).
Aceti factori iatrogeni determin fie plag prin efracie, fie apariia nielor
ecologice ce determin retenionarea plcii dentare i dezvoltarea microbiotei
anaerobe, deci creterea microbismului oral.
258
Variaii ale microbiotei parodontale la pacienii

edentai parial protezai i neprotezai
Stabilirea i meninerea sntii parodontale este obligatorie naintea
aplicrii terapiei protetice. Avnd n vedere etiologia bacterian a bolii parodontale,
sntatea parodoniului este dependent, n principal, de controlul plcii dentare.
Elucidarea dinamicii microbiene n timpul procedurilor de terapie conjunct
furnizeaz informaii despre rspunsul gingival (Sorensen i colab., 1992).
Aplicarea de aparate gnato-protetice conjuncte cu margini supraextinse determin
creterea proporiei de bacili gram negativi anaerobi n microflora subgingival i
este corelat pozitiv cu creterea indicelui gingival i de rezorbie osoas. Plasarea
subgingival a marginilor aparatelor gnato-protetice conjuncte modific microbiota
parodontal de la un profil asociat strii de sntate spre unul asociat bolii
parodontale (Reeves, 1991, Felton, 1991).
Meninerea pe termen lung a sntii parodontale depinde de igiena oral,
plasarea marginilor aparatelor, fidelitate i contur corect. Retenia plcii bacteriene
este diminuat de reziliena esuturilor parodontale, a dintelui i a fluidului
crevicular, cu condiia adaptrii corecte a aparatului gnato-protetic conjunct.
Supraextensia marginilor determin un traumatism mecanic al parodoniului,
favoriznd acumularea plcii bacteriene, n special pe suprafeele rugoase.
La nivelul dinilor stlpi ai aparatelor conjuncte se produce exacerbarea
microflorei parodontale, adncirea pungilor parodontale i accentuarea rezorbiei
osoase. Longevitatea aparatelor gnato-protetice conjuncte este cu att mai mare cu
ct parodoniul este mai sntos. Am urmrit dinamica microbiotei parodontale
nainte i dup protezarea conjunct.
Testarea sensibilitii anaerobilor fa de 25 antibiotice a fost efectuat
pentru urmtoarele tulpini de bacili gram negativi:
Bacteroides capilossus 5 tulpini;
Fusobacterium spp. 7 tulpini;
Prevotella spp. 7 tulpini;
Porphyromonas asaccharolytica 6 tulpini.
Dintre acestea, cte o tulpin din fiecare gen a fost rezistent la Penicilin i
Amoxicilin, mai puin tulpina de Fusobacterium care a aprut sensibil la ultimul
antibiotic. Dou tulpini, una de B. capillosus i alta de P. asaccharolytica, au fost
rezistente la Mezlocilin. O tulpin de Prevotella intermedia a aprut rezistent la
Cefamandol.
Din cele 25 de tulpini testate, 17 au fost rezistente la Tetraciclin i
Clindamicin:
4 tulpini de B. capilossus;
4 tulpini de Fusobacterium;
6 tulpini de Prevotella intermedia;
3 tulpini de Porphyromonas asaccharolytica.
259
La Eritromicin, 11 tulpini au fost rezistente i 4 au fost intermediar

sensibile. Toate tulpinile de bacili gram negativi anaerobi testate au fost rezistente
la Teicoplamin i Vancomicin. Nicio tulpin nu a fost rezistent la
cefalosporinele fa de care s-a fcut testarea, cu excepia tulpinii de Prevotella
rezistent la Cefamandol. Toate tulpinile testate au fost sensibile la Cloramfenicol,
Metronidazol, Rifampicin, asociaii de antibiotice i inhibitori de beta-lactamaz,
Imipenem, Ticarcilin, Latamoxef. Pattern-ul de sensibilitate a anaerobilor izolai
n Romnia trebuie s fie diferit de cel al bacteriilor izolate n ri n care exist
un control riguros al uzului i abuzului de antibiotice.
9.4. PRINCIPIUL BIOMECANIC
Principiul biomecanic presupune cunoaterea n detaliu a aspectelor legate

de stabilitatea biomecanic a aparatelor i rezistena esuturilor orale.
Scheletul osos al extremitii cefalice, cunoscut sub denumirea de craniu,
se compune din dou poriuni distincte neurocraniul i splanchnocraniul,
avnd funcii i morfologie diferite.
n timp ce neurocraniul realizeaz protecia encefalului i s-a dezvoltat
n funcie de creterea raportului dintre zonele de coagitaie i zonele senzoriale
i somatice, splanchnocraniul sau craniul visceral s-a dezvoltat n raport
de necesitatea proteciei unor receptori periferici (oftalmici, olfactivi), dar mai ales
n raport de necesiti funcionale legate de fonaie, masticaie, deglutiie, mimic.
Cele dou segmente ale craniului, n evoluia lor filogenetic s-au aflat n
rapoarte diferite mai nti n juxtapunere antero-posterioar, apoi de supraetajare.
Odat cu umanizarea craniului, ntre cele dou segmente ale sale s-au stabilit relaii
funcionale i morfologice concretizate sub forma unitii arhitecturale a craniului
visceral i neural.
9.4.1. Structura funcional a craniului visceral

Deoarece toate funciile sistemului stomatognat presupun micarea
segmentelor mobile ale sistemului i crearea de presiuni la nivelul suportului su
osos, n interiorul scheletului visceral s-au produs restructurri ale osului i
o trabeculare corespunztoare, care transmite i anihileaz forele i presiunile.
ntregul sistem trabecular osos de la nivelul componentelor osoase ale craniului
visceral formeaz structura funcional a sistemului stomatognat, care nu numai c
formeaz un tot unitar, trecnd de la un element osos la altul, dar se continu cu
o structur funcional adecvat anihilrii presiunilor la nivelul craniului neural.
La nivelul sistemului stomatognat, fora este generat de ctre muchii
mobilizatori ai mandibulei, muchii limbii, muchii orofaciali, n timpul exercitrii
funciilor sistemului. Fora generat de contracia muscular se transmite la nivelul
260
structurilor osoase de-a lungul unor adevrate linii de for ce se continu de la

inseriile musculare, n interiorul scheletului.
La nivelul inseriilor musculare, fibrele conjunctive se continu grupate n
fascicule de-a lungul liniilor de rezisten ale osului, incluse n structura acestuia
prin procesul de osificare i mineralizare. n afar de inserii, fora i presiunea se
transmit la nivelul feelor ocluzale ale dinilor i ale articulaiei
temporo-mandibulare. Dei exist preri contradictorii privind transmiterea de
presiuni prin intermediul articulaiei, studiul structurii funcionale a condilului
articular mandibular a evideniat o orientare a trabeculelor de sus n jos i dinainte
napoi.
n micrile de masticaie, n deglutiie, muchii mobilizatori ai mandibulei
proiecteaz mandibula asupra maxilarului cu o for posibil de aproximativ
30-400 kgf ce se exercit la nivelul reliefului ocluzal al dinilor. Conform legilor
mecanicii, fora este exercitat asupra feelor ocluzale ale arcadelor mandibulare i
maxilare n mod egal dar cu direcie opus. Fora ocluzal receptat la nivelul
feelor ocluzale ale arcadelor dentare este transmis osului subiacent prin
intermediul desmodoniului, ceea ce a dus la o densificare, o condensare a
corticalei alveolare, ca prim structur funcional de anihilare i transmitere a
forelor ocluzale sub form de presiuni. Paralel cu densificarea corticalei alveolare,
s-au dezvoltat trabeculaii circulare, care nconjoar alveola. De la nivelul dinilor
i alveolelor, presiunea este transmis bazei osoase maxilare i mandibulare. Osul
mandibular prezint o structur spongioas, trabeculat, acoperit cu o cortical
osoas de o grosime ce o depete pe cea maxilar.
La mandibul, sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apical a
alveolelor se unete cu sistemul trabecular al arcului bazal ndreptndu-se spre
condilul mandibular. Inseriile musculare ale maseterului, pterigoidianului intern,
suprahioidianului, muchilor mentonieri formeaz sistemul trabecular bazilar.
Sistemul trabecular bazilar se continu distal, ndreptndu-se spre condil i spre
apofiza coronoid.
Anterior, trabeculaiile bazilare se continu cu sistemul trabecular mentonier
ncrucindu-se cu cel de partea opus. Inseria muchiului temporal pe apofiza
coronoid i prelungirea fasciculelor de colagen n interiorul mandibulei duc la
crearea sistemului trabecular coronoidian ce se continu de-a lungul linei oblice
externe. Un alt fascicul al trabeculaiei coronoidiene trece pe sub incizura
sigmoid, mergnd spre condil, unde se ncrucieaz cu fasciculele din sistemul
bazilar i dentar. Pe faa intern a mandibulei se dezvolt trabeculaia
pterigoidianului extern i milohioidianului, de-a lungul liniei oblice interne.
Oasele masivului facial reprezint, ca i restul scheletului de altfel, un
exemplu al modului n care are loc adaptarea structurii la funcie. Avnd o structur
spongioas, coninnd mai multe caviti (sinusal, orbitar, nazal), oasele
masivului facial rezist la solicitri importante, datorit unei arhitectonici interioare
care l structureaz n stlpi i platforme de rezisten.
261
n cazul maxilarului, n structurarea osului intervin muchii ce au inserii pe

acest os i dinii prin implantarea lor n osul alveolar. Ca i la mandibul, n jurul
rdcinii dentare se produce o condensare a osului sub forma laminei dura,
nconjurat de trabeculaii circulare, formnd n ansamblu sistemul trabecular
peridentar care, unindu-se la baza procesului alveolar n arcul bazal, transmit
presiunile ctre stlpii de rezisten i platformele osoase orizontale.
Stlpul fronto-nazal sau incisiv preia presiunile exercitate la nivelul
incisivilor, caninilor i premolarilor prin intermediul arcului bazal superior, urc
prin intermediul apofizei montante a maxilarului i se mparte n trei fascicule de
trabeculaii. Primul grup merge spre creasta frontal i spre oasele nazale. Aceste
din urm trabeculaii se unesc cu cele de partea opus, trecnd prin oasele nazale.
Al doilea grup, al liniilor de rezisten, merge spre marginea inferioar a
orbitei i, n sfrit, al treilea, de-a lungul marginii superioare a orbitei, prin arcada
sprncenoas.
Stlpul zigomatic este cel mai puternic stlp al masivului facial, prelund
forele de la primul molar maxilar, merge prin creasta zigomato-alveolar spre
apofiza piramidal a osului maxilar, ctre arcada zigomatic. Liniile de rezisten
ale stlpului zigomatic se mpart n patru fascicule, care se orienteaz dup cum
urmeaz:
un grup se ndreapt spre marginea inferioar a orbitei, ntlnindu-se cu
fasciculul similar desprins din stlpul nazo-frontal, anihilndu-se
reciproc;
un grup de trabeculaii se orienteaz spre marginea extern a orbitei, iar
n unghiul supero-extem al acesteia se mparte la rndu-i n dou
fascicule, unul ndreptndu-se spre marginea superioar a orbitei pentru a
se ntlni i anihila cu fasciculul desprins din fronto-nazal, altul
ndreptndu-se spre creasta temporal a frontalului, se continu n creasta
temporal a parietalului;
un grup de trabeculaii osoase se ndreapt prin apofiza zigomatic, prin
creasta supramastoidian spre linia temporal a parietalului, unde se
ntlnete cu fasciculul provenit din creasta temporal a frontalului. Un
fascicul al acestui grup zigomatic se ndreapt spre sfenoid.
un grup ce se desprinde din stlpul zigomatic se ndreapt spre sfenoid.
Stlpul pterigopalatin preia presiunile de la nivelul molarului 7 i 8
transmindu-le, prin intermediul apofizei pterigoidiene, spre osul sfenoid.
Cei trei stlpi verticali ai maxilarului superior sunt solidarizai prin adevrate
platforme orizontale osoase formate de apofizele palatine ale osului maxilar i
orizontale ale osului palatin, planeul orbitei i baza craniului. n interiorul acestor
platforme exist trabeculaii ce orienteaz forele de rezisten spre linia median
sau longitudinal.
Platforma palatin este strbtut transversal de linii de for ce provin din
jurul rdcinilor palatinale ale molarilor i premolarilor, orientndu-se spre rafeul
median, unde se rezolv prin anihilare cu cele de partea opus.
262
Dintre cele trei platforme orizontale, baza craniului reprezint zona cea mai
important de receptare a presiunilor din sfera facial. O parte din forele de
presiune se rezolv la acest nivel, al structurilor elementelor osoase componente, o
alt parte se transmite bolii craniene. Bolta cranian, de form ovoidal, prezint
ea nsi condensri ale structurii funcionale de rezisten de forma unor veritabili
stlpi ce ncing, ca nite cercuri, ovoidul cranian.
Structura funcional a elementelor osoase ale sistemului stomatognat nu
poate fi privit separat de structura funcional a craniului neural, cu care formeaz
un sistem unitar de rezisten, protecie i anihilare a forelor. Adaptarea structurii
osoase i formarea arhitectonicii de rezisten confer craniului o mare elasticitate
i o capacitate deosebit de rezisten la solicitri mecanice.
9.4.2. Selectarea biomecanic a materialelor protetice

Stabilitatea biomecanic a aparatului gnatoprotetic ia n considerare
rezistena la forele de solicitare, nedeformabilitatea aparatului gnatoprotetic
(deformarea elastic) i stabilitatea mecanic. Pentru a aprecia stabilitatea
biomecanic este necesar cunoaterea intensitii forelor ce acioneaz asupra
piesei, rezistena materialelor din care sunt realizate aparatele gnatoprotetice la
forele de ndoire, rupere, torsiune i abraziune, ct i la coeficientul de dilataie i
contracie termic. Pentru fiecare tip de edentaie se utilizeaz un anumit tip de
protezare. Astfel s-au putut selecta materialele cele mai potrivite din punct de
vedere mecanic. La nceput s-a utilizat lemnul, fildeul, aurul i apoi paralel cu
dezvoltarea industriei au aprut materiale noi, astfel c pentru fiecare tip de protez
se utilizeaz un anumit material. Pentru proteza total se utilizeaz rini, mase
plastice (metacrilat de metil, rini epoxidice), pentru proteza parial mobil,
acrilate, aliaje de tip stelite (Cr-Co) ce se pot turna n benzi metalice, subiri, iar n
proteza conjunct se utilizeaz metale nobile, seminobile i nenobile.
Pentru aprecierea stabilitii biomecanice o mare importan o prezint
configuraia morfologic i dimensional a construciei gnatoprotetice.
Astfel, la o protez mobil grosimea bazei este de 2 mm, asigurnd o
rezisten optim, o baz mai subire va duce la fracturri frecvente, iar o baz mai
groas va modifica esenial volumul cavitii orale. n proteza fix, puntea dentar
suspendat, avnd faa mucozal arcuat, confer rezisten aparatului
gnatoprotetic, faciliteaz igienizarea i mrete suprafaa de contact dintre corpul
de punte i elementul de agregare.
Rezistena mecanic a esuturilor orale care vin n contact cu aparatul
gnatoprotetic reprezint cmpul protetic. n edentaia total, cmpul protetic este
alctuit de crestele alveolare, mucoasa oral i bolta palatin. Existena osului
spongios la maxilar, a crui rezisten la presiune este egal cu 1,6 kg/cm2, impune
realizarea unor aparate gnatoprotetice care s transmit fore de presiune cu un
gradient mai mic asupra cmpului protetic. Arcada dentar va trebui s fie
263
conformat astfel ca presiunea mecanic s fie redus, realizndu-se ngustarea

suprafeelor ocluzale i dispersarea forei de solicitare pe o suprafa ct mai mare.
Pe lng posibilitile de reducere a solicitrii cmpului protetic prin
conceperea i execuia aparatelor gnatoprotetice, exist i factori biologici care
reduc nivelul presiunii la nivelul cmpului protetic. Mucoasa oral comprimat
ntre planul dur al osului i al protezei va declana reflex, prin apariia durerii,
ntreruperea contraciei musculare.
Dinii, avnd o rezisten mecanic crescut n raport cu rezistena osului, vor
avea i o rezisten mai mare la presiune, pluriradicularii fiind mai rezisteni dect
monoradicularii. Cunoaterea rezistenei la presiune a dinilor va impune
conceperea aparatelor gnatoprotetice astfel nct s nu fie suprasolicitate esuturile
de susinere.
Complexul cmp protetic protez presupune condiii de stabilitate
biomecanic. Aparatul gnatoprotetic devine protez cnd se aplic i se integreaz
n sistemul cmpului protetic, realiznd completarea morfologic i refacerea
funcional a unui organ (arcada dento-alveolar). Pentru a exercita atributele
organului pe care l nlocuiete, proteza trebuie s prezinte o foarte bun
congruen i stabilitate pe cmpul protetic, astfel s nu sufere cmpul protetic
(solicitat pe o poriune limitat) i nici proteza (ce se poate fractura).
ndeplinirea funciilor sistemului stomatognat devine posibil prin realizarea
dinamicii mandibulare cu i fr contact dentar. Alturi de arcada restant, aparatul
conjunct va suporta solicitri variate ca direcie, sens, punct de aplicare, intensitate.
9.4.3. Forele ce acioneaz la nivelul arcadelor dentare

Muchii manducatori au o capacitate variat de a declana for, diferenele
individuale fiind evidente.
Exist bolnavi ce pot declana fore musculare manducatoare ridicate, mai
mari de 80 kgf, media fiind aproximativ 30 kgf. Intensitatea acestor fore
masticatorii depinde de starea dentaiei, tipul alimentaiei, tipul constituional,
prezena sau absena unor lucrri protetice.
Punctul de aplicare al forelor este la nivelul arcadelor dentare pe suprafeele
ocluzale ce vin n contact n cursul exercitrii funciilor de masticaie i deglutiie.
Aceste fore prezint mai multe caracteristici ca:
direcie,
sens,
punct de aplicare,
mrime vectorial,
mrime scalar,
ele descompunndu-se i compunndu-se dup regula paralelogramului.
Exist mai multe criterii de clasificare a forelor de la nivelul sistemului
stomatognat, clasificarea dup direcie fiind cea mai cuprinztoare.
264
Fig. 165. Principalele tipuri de fore
Dup acest criteriu, forele se clasific n:

a. Fore verticale
de presiune;
de traciune;
b. Fore orizontale
tangeniale, acionnd de-a lungul arcadei dentare;
radiare, cu direcie dinspre arcad spre exteriorul acesteia. Ele sunt
sagitale, pe direcie antero-posterioar, transversale la nivelul PM i
M, i oblice, care se manifest dinuntru n afara arcadei acionnd la
nivelul caninilor.
Forele verticale apar, mai ales, n timpul masticaiei i deglutiiei, dar pot
aprea i n timpul unor parafuncii. Intensitatea acestor fore depinde de
capacitatea de contracie a muchilor masticatori, de natura alimentului, dar, mai
ales, de gradul de sensibilitate al parodoniului dentar care, prin mecanism reflex,
poate sista contracia muscular n cazul interpunerii ntre arcade a unor corpuri
dure.
Forele orizontale tangeniale se exercit la nivelul punctelor de contact,
anihilnd tendina de deplasare n general spre mezial a tuturor dinilor. Ele fac ca
ntreaga arcad dentar s participe la stabilizarea dintelui n timpul efecturii
funciilor. Aceste fore se transmit din punct de vedere al intensitii n pat de
ulei; dinii vecini dintelui solicitat suport un gradient de for mai crescut, iar pe
msur ce ne ndeprtm fora scade cci este diminuat i anihilat de dinii
anteriori. Aceste fore se pot transmite pn pe arcada opus.
n edentaiile pariale niruirea natural a dinilor este ntrerupt, iar punctul
de contact este absent la nivelul spaiului protetic potenial. Forele tangeniale,
nemaiputnd fi transmis dincolo de bree, vor determina tendina la migrare
a dinilor spre spaiul protetic potenial. Aceeai motivaie impune, n cadrul
tratamentului conjunct, refacerii punctelor de contact n vederea transmiterii
forelor tangeniale.
265
Migrarea dinilor limitrofi se poate realiza fie prin versie, fie prin translaie.
n ambele situaii, mecanismul are la baz fenomene de apoziie i resorbie osoas.
Compresiunea pe osul alveolar determin resorbie, iar punerea n tensiune
a fibrelor parodontale i, deci, exercitarea de traciuni asupra osului alveolar
determin apoziie osoas.
Zonele de apoziie i resorbie osoas sunt diferite, ns, n cele dou cazuri.
n versie, prima zon de compresiune este situat la nivelul rebordului alveolar, n
sensul deplasrii forei, deci nspre brea edentat. O replic a acestui fenomen se
datoreaz ntinderii ligamentelor dento-alveolare, aprnd o zon de apoziie
osoas situat n sens opus aciunii forei, deci spre dinii vecini. A doua zon de
atrofie apare tot prin presiune, la nivel apical de data aceasta, nspre dinii vecini,
iar zona de stimulare osoas este opus acesteia, spre spaiul edentat.
n concluzie, forei de aciune tangenial, ce impune deplasarea dintelui, i se
vor opune alte dou fore de rezisten, din partea osului alveolar i a fibrelor
parodontale, la nivel cervical i la nivel apical.
Calitatea rezistenei care se opune forei de aciune depinde de proprietile
mecanice ale esuturilor parodontale, numrul, starea fibrelor de colagen i
de vascularizaia i calitatea alveolelor dentare.
Prin aciunea acestor fore rezult o micare de rotaie (basculare) care-i are
centrul n hipomochlion. (Studiile clinice au relevat forma de clepsidr a spaiului
parodontal, cu istmul la nivelul 1/3 apicale hipomochlion. S-a dedus c la acest
nivel nu se produc modificri prin resorbie osoas, adic nu exist compresiune,
deci n acest punct forele se neutralizeaz, fiind punctul n jurul cruia se
efectueaz bascularea.)
Pentru ca bascularea s nu se produc, ar trebui ca momentele create
de aceste fore s se anuleze conform formulelor:
M=Fxb
M = momentul forei,
F = fora,
b = braul forei.
MF = MA + MC
MF = momentul forei de aciune la nivel coronar,
MA = momentul forei de rezisten la nivel apical,
MC = momentul forei de rezisten la nivel cervical.
F x bF = RA x bA + RC x bC
F = fora de aciune la nivel coronar,
bF = braul forei de aciune msurat de la punctul de aplicare al forei
de aciune la hipomochlion,
RA = fora de rezisten la nivel apical,
bA = braul forei de rezisten la nivel apical msurat de la punctul de
aplicare al forei la hipomochlion,
RC = fora de rezisten la nivel cervical,
266
bC = braul forei de rezisten la nivel cervical, msurat de la punctul de

aplicare al forei la hipomochlion
Fig. 166. Prghiile ce se formeaz ca urmare a aciunii forei tangeniale
Din aceste egaliti, se desprinde clar importana pe care o are lungimea

braului forei. n cazul recesiunilor parodontale, de pild, prin micorarea braului
forei de rezisten la nivel cervical, scade momentul rezistenei n ansamblu,
instalndu-se un dezechilibru n favoarea forei de aciune coronar, ce determin
migrarea dintelui. Aceeai discuie se poate face n cazul tuturor forelor orizontale,
forele tangeniale devenind echivalentul componentelor orizontale rezultate prin
descompunerea forelor ce acioneaz para-axial, la nivel ocluzal. Deplasarea
corporeal a unitii dentare se datoreaz unei resorbii uniforme pe ntreg peretele
alveolar dinspre brea edentat, datorit compresiunii, i concomitent se produce
apoziie pe peretele opus sensului de deplasare ai dintelui.
Forele orizontale radiare au o direcie dinspre arcad (oral spre vestibular),
fiind generate de nclinarea dinilor nspre afar la nivelul ntregii arcade maxilare
i doar n regiunea frontal la nivel mandibular. Ele tind s ntrerup continuitatea
arcadei, efectul devenind evident n parodontopatii unde, datorit mobilitii
dentare, dinii se desfac n evantai, mai ales n zona frontal. Forele radiare
sagitale acioneaz n sens postero-anterior, cele transversale acioneaz din
interiorul arcadei spre zonele laterale, iar cele oblice dinuntru spre n afar
aproximativ n dreptul caninilor. Roy consider c, pentru a stabiliza un aparat
gnatoprotetic conjunct contra forelor orizontale, este necesar aplicarea de dini
stlpi n zone diferite ale arcadei. Imobilizarea aparatului trebuie s se realizeze n
cel puin dou planuri, n raport de amplasarea spaiului protetic i starea de
sntate a parodoniului. Forele ce acioneaz la nivelul unui dinte pot avea
267
sensuri i direcii diferite. Unitatea dento-parodontal va reaciona, ns, nu sub

aciunea individual a acestor fore, ci sub aciunea rezultantei lor. Aceast for
rezultant se obine compunnd forele coplanare dup regula paralelogramului,
aceasta fiind, de fapt, diagonala acestui paralelogram construit, fiind calculat m
relaiei:
Frez2 = F12 + F22 + 2F1F2 cos

Frez = fora rezultant,
F1,F2 = forele de aciune
= unghiul dintre forele de aciune
Fig. 167. Obinerea forei de aciune

rezultant, prin compunerea forelor
ocluzale
n funcie de valoarea unghiului dintre forele de aciune, rezultanta poate fi

egal cu suma dintre aceste fore, atunci cnd au aceeai direcie i sens ( = 0
cos = 1) sau va fi egal cu diferena dintre acestea, cnd au direcie i sens opus
(a = 180 cos = 1) (Roucoules).
Dac asupra unui dinte acioneaz mai multe fore, compunerea; lor se face
dou cte dou, pn se obine o for unic, rezultant.
n sens invers, fiecare for para-axial se poate descompune n dou
componente: una orizontal i una verical. Astfel, se poate studia n ce msur
o for oarecare determin deplasarea orizontal a unei substructuri organice, innd
cont de componenta orizontal a forei iniiale.
9.4.4. Echilibrul biomecanic al aparatelor protetice conjuncte

Principiul biomecanic n protetica conjunct urmrete n esen cunoaterea
forelor de solicitare a complexului dento-protetic, iar pe de alt parte, configuraia
ce trebuie dat structurii dento-protetice (numr de dini pilieri, dispunerea lor pe
arcad, tipul de elemente de agregare i maniera constructiv a corpului de punte
etc.), astfel nct, n ansamblul su, structura dento-protetic s contracareze forele
de solicitare iar sistemul s se afle ntr-un echilibru static i dinamic stabil.
Pentru a realiza un echilibru biomecanic corespunztor este necesar mai nti
s asigurm sistemului un sprijin dento-parodontal capabil s echilibreze forele
solicitante i apoi s apreciem posibilitatea de echilibrare static i dinamic
a sistemului.
268
Factori ce influeneaz valoarea biomecanic a dinilor

Exist o multitudine de factori care influeneaz valoarea biomecanic
a dinilor i acetia trebuie avui n vedere cnd se aleg pilierii unei puni,
ei constituind adevrate criterii n alegerea dinilor stlpi.
A. Morfologia dento-parodontal
Dinii, parodoniul de susinere i osul de implantare ofer, din punct de
vedere mecanic, o rezisten diferit datorat adaptrii onto- i filogenetice la
eforturile mecanice pe care le suport.
Incisivul central maxilar este dinte monoradicular suficient de puternic
pentru a putea fi utilizat ca substructur organic a unui aparat gnatoprotetic.
Datorit formei rotunde pe seciune a rdcinii, precum i osului spongios, elastic,
n care este implantat, are o valoare mai redus, cednd uor la solicitrile
vestibulo-orale. Datorit axului su de implantare, forele de solicitare nu se
exercit n axul dintelui ci pe direcie oro-vestibular (forele ce se exercit n ax
se ntlnesc n ocluzia cap la cap).
Incisivul lateral maxilar este un dinte cu o rezisten biomecanic i mai
redus ca a incisivului central, rdcina sa fiind mai scurt i mai efilat, suprafaa
de implantare a fibrelor desmodontale la nivelul radicular fiind mai mic. Fora de
solicitare este receptat pe faa palatinal avnd o direcie oro-vestibular
(paraaxial). La maxilar, corticala osoas vestibular este mai puin organizat, mai
subire, anihilnd ntr-o msur mai redus forele de solicitare. Uneori cortical
vestibular poate fi absent, lund aspectul de cortical fenestrat, rdcinile fiind
imediat sub mucoasa vestibular.
Caninul maxilar are implantarea cea mai bun, cu rdcina ovalar pe
seciune sau de aspect triunghiular. Este plasat n zona de curbur a arcadei i a
planurilor de solicitare orizontal, motiv pentru care i dezvolt un dezmodoniu
puternic, caninul fiind considerat cheia de bolt a arcadei. Acest dinte este
permanent solicitat n micrile de propulsie i lateralitate, posednd receptori
parodontali specializai (de presiune) care particip la orientarea dinamicii
mandibulare. Coroana sa puternic permite aplicarea tuturor elementelor de
agregare.
Premolarii maxilari au implantare mai bun ca incisivii centrali i mai
precar dect a caninului. Rdcinile pot fi mono sau biradiculare, avnd form
ovalar sau de picot. Volumul coronar mai mare permite aplicarea pe aceti dini a
coroanelor pariale, a coroanelor semifizionomice i a coroanelor metalice.
Coroanele de substituie sunt mai dificil de aplicat atunci cnd dintele are dou
rdcini care de obicei, sunt foarte subiri.
Molarii maxilari prezint o implantare foarte bun, avnd o rdcin
palatinal solid i dou rdcini vestibulare. Direcia divergent a rdcinilor ajut
la stabilizare, mrind valoarea de implantare prin crearea, ntre apexuri, a unui
269
triunghi de stabilizare care este cu attm mai eficient cu ct rdcinile sunt mai
divergente. Rdcinile alipite confer dintelui o stabilitate precar, forele de
solicitare exercitate asupra coroanei dentare fiind cu uurin dirijate n afara
triunghiului de stabilizare radicular. Coroana voluminoas permite aplicarea
microprotezelor de agregare sub form de inlay, coroane pariale, coroane de
nveli metalice sau mixte.
Molarul de minte maxilar prezint caracteristici aparte datorit inseriei sale
ntr-un spaiu foarte restrns la nivelul tuberozitii maxilare. Prezint frecvent
anomalii, care scad valoarea lui ca dinte stlp. Osul tuberozitar, deosebit de
spongios, i asigur o implantare precar.
Incisivii mandibulari sunt dini monoradiculari cu rdcini foarte subiri i
efilate, avnd o valoare biomecanic minim. Dinii pot fi frecvent afectai de
fenomene parodontopatice, prezentnd condiii biomecanice precare de receptare a
forelor de solicitare ce se exercit mai mult spre vestibular. Corticala osoas
vestibular este mai puin dezvoltat ca cea lingual.
Caninul mandibular o bun implantare, avnd o poziie aproximativ
vertical fa de planul de ocluzie. Primete forele de solicitare n axul su, dar are
o implantare mai slab dect a caninului maxilar.
Premolarii mandibulari au o implantare ntr-un os foarte bine trabeculat,
limitat de o cortical puternic, bine reprezentat.
Molarii mandibulari prezint dou rdcini, rdcina mezial este rezultat
din sudura a dou rdcini. Rdcinile meziale i distale n general converg spre
apex, stabilitatea dintelui nefiind att de bun ca la maxilar. Datorit corticalei
alveolare bine reprezentate i a osului trabecular cu stlpi de rezisten puternici
(crete oblice interne i externe), aceti dini prezint o bun implantare.
B. Poziia dinilor pe arcad

Poziia dinilor pe arcad reprezint un factor determinant n evaluarea
competenei biomecanice a fiecrei uniti odonto-parodontale. Fiecare grup dentar
are o funcie bine determinat n dinamica mandibular, funcie impus att de
localizarea fiecrui dinte pe arcad i morfologia lor, ct i de celelalte structuri
ce intr n componena sistemului stomatognat (muchi, articulaie, temporo-
mandibular, baze osoase etc.).
Sistemul stomatognat poate fi comparat, din punct de vedere biomecanic, cu
un ansamblu de prghii.
O bar (sau n general un corp) care se poate roti n jurul unui punct fix O
(numit punct de sprijin) atunci cnd se afl sub aciunea unei fore active F i a unei
fore rezistente R, se numete prghie. Suporturile celor dou fore se gsesc
ntr-un plan perpendicular pe axa de rotaie, care trece prin punctul de sprijin O,
dar care nu intersecteaz aceast ax.
270
n funcie de poziia punctului O n raport cu forele F i R, prghiile se

clasific n urmtoarele trei categorii:
prghii de ordinul I, cnd punctul de sprijin se gsete ntre fora activ
F i fora de rezisten R (exemple: ranga, balana, foarfecele, cletele);
prghii de ordinul II, cnd fora de rezisten R este aplicat ntr-un
punct care se gsete ntre punctul de sprijin i punctul de aplicaie a
forei active F (exemple: roaba, sprgtorul de nuci);
prghii de ordinul III, cnd fora activ F este aplicat ntr-un punct care
se gsete ntre punctul de sprijin i punctul de aplicaie al forei de
rezisten R (pedala tocilarului, penseta, antebraul).
Prghie de ordinul I Prghie de ordinul II Prghie de ordinul III
Fig. 168. Clasificarea prghiilor
n cazul sistemului stomatognat, se poate vorbi de prghii duble, cu punctul

de sprijin plasat la nivelul condililor, fora de aciune fiind reprezentat de
contracia muchilor manducatori, iar fora de rezisten fiind dat de rezistena
alimentelor.
n acest caz, punctul de sprijin este plasat distal, iar fora de aciune este
plasat spre mezial.
n timpul masticaiei, alimentele se pot plasa n zona molar, deci ntre
punctul de sprijin i fora de aciune prghie dubl de gradul II sau n zona
incisiv, nainte de fora de aciune i punctul de sprijin prghie dubl de
gradul III).
Astfel, putem compara actul masticator efectuat n zona molar cu aciunea
unui sprgtor de nuci, iar pe cea din zona incisiv cu cea a unei pensete. Eficiena
masticatorie din zona lateral se explic, printre altele, prin mrimea braului forei
de aciune, fiind mai mare dect cel al forei de rezisten, reducnd astfel
solicitarea musculaturii manducatoare.
Actul inciziei, desfurat n zona frontal, necesit, teoretic, un efort
muscular mai mare, efort care, ns, este compensat prin forma anatomic a dinilor
incisivi, adaptai acestei funcii.
C. Leziunile odontale coronare

Leziunile odontale coronare scad rezistena coronar, proporional cu gradul
lor de ntindere n suprafa i profunzime.
n general, ntreruperea coeziunii dintre prismele de smal i, n evoluie, a
structurilor dentinare sau cementare are implicaii directe asupra rezistenei
coronare. n condiiile aceleiai solicitri, suprafaa care preia i transmite fora
271
masticatorie este mai mic, ceea ce duce la o suprasolicitare a structurilor dentare

restante.
n cazul cariilor ocluzale, la distrugerea n suprafa a prismelor de smal, se
adaug subminarea acestora i prbuirea lor, consecutiv evoluiei n profunzime
a leziunii carioase, amplificnd, pierderea de esuturi dure dentare. O meniune
special se poate face pentru creasta transversal a molarilor primi superiori, a crei
desfiinare scade semnificativ rezistena coronar.
n cadrul evoluiei cariilor proximale, un aspect important este reprezentat de
ntreruperea crestelor marginale. Dac leziunile carioase plasate sub punctul de
contact au un impact mai redus asupra rezistenei coronare, n cazul leziunilor care
afecteaz crestele marginale, afectarea se datoreaz unui dublu mecanism:
reducerea suprafeeide contact cu antagonitii, aceeai for fiind preluat de
esuturile dentare restante i desfiinarea punctului de contact prin care se disipau
solicitrile la dinii vecini. Astfel, apare o suprasolicitare care, nsoit fiind de
evoluia procesului carios, duce inerent la extinderea distruciei coronare i
subminarea rezistenei mecanice.
Leziunile de colet practic scad seciunea la colet a dintelui, suprafaa prin
care se transmit solicitrile la rdcin fiind mai mic. n leziunile carioase
profunde sau circulare, unde afectarea este mai mare, se poate vorbi de o
modificare a poligonului de susinere a coroanei. n mod normal, acesta este egal
cu diametrul seciunii radiculare la acel nivel. n cazul acestor pierderi de substan,
seciunea la nivelul afectrii scade proporional cu gradul de ntindere a leziunii.
Astfel, cu ct este mai ampl caria de colet, cu att mai mic va fi suprafaa de
seciune, i deci poligonul de susinere. Acest lucru duce la o suprasolicitare
a zonei afectate, cu apariia de tensiuni suplimentare la acest nivel care vor duce,
n final, la fracturarea dintelui.
n evoluie, netratate, cariile profunde vor duce la afectarea pulpar, cu
pierderea vitalitii i apariia complicaiilor periapicale.
D. Vitalitatea dinilor
Vitalitatea dinilor asigur o oarecare elasticitate dinilor stlpi, conferindu-le
o rezisten mai mare fa de dinii devitali care sunt friabili. Lipsa de vitalitate
poate nsemna existena unei gangrene cu infiltrarea dentinei radiculare i coronare
ce provoac subminarea rezistenei, prin diminuarea stratului de dentin sntoas.
i din acest motiv, depulparea dinilor n scop protetic se realizeaz numai
n condiii de necesitate, n cazuri bine precizate:
carii profunde;
deschiderea accidental a camerei pulpane;
cnd prepararea substructurilor organice impune ndeprtarea dentinei
pe o profunzime mai mare de 2/3 din grosimea total a stratului dentinar.
volum coronar redus.
Cu ct dintele este mai tnr, cu att mai mult el este expus pericolului
devitalizrii.
272
Atunci cnd prepararea n profunzimi mari se face pe dinii persoanelor n

vrst, unde canaliculele dentinare sunt nchise, dentina teriar fiind n cantitate
suficient, iar prepararea realizndu-se intermitent, cu rcire cu ap i aer, se poate
evita depulparea acestor dini stlpi.
E. Leziunile parodontale
Leziunile parodontale marginale mresc braul prghiei extra-alveolare
al dintelui prin micorarea implantrii intraosoase, influennd stabilitatea
biomecanic a dintelui. n acest caz, se produce i lrgirea spaiului periodontal,
micorarea numrului i degenerescena ligamentelor parodontale. Afectarea
evolutiv a suportului gingival, respectiv cel osos i cementar, antreneaz un
dezechilibru al metabolismului local de la acest nivel, implicit fiind afectate i
ligamentele desmodontale, gradientul de presiune fiind influenat de aceast
degradare, astfel nct suportul odontal nu va mai prezenta elasticitatea fiziologic.
Aceste aspecte conduc la o instabilitate care se accentueaz n timp n funcie de
involuia acestor structuri.
Creterea momentului de rsturnare la dinii cu rdcini subiri, eventual
sudate, reprezint un alt motiv al dezechilibrului dento-parodontal datorit
poligonului coronar de receptare a forei care este mai mare dect poligonul de
sprijin parodontal (privit n seciune). Acelai efect se obine n cazul unor atriii
severe cu micorarea nimii coronare i creterea diametrelor ocluzale.
Leziunile periapicale cronice influeneaz rezistena biomecanic a dinilor
stlpi. Leziunile periapicale pot constitui surprize ulterioare prin reacutizri sau
dezvoltarea unor procese osteitice. n zonele osteitice periapicale, n urma
solicitrilor, se poate produce nfundarea treptat a dintelui, ligamentul parodontal
cednd.
Fig. 169. Modificarea prghiilor intra- i extraalveolare n boala parodontal
De asemenea, n cazul rezeciilor apicale sau al leziunilor osteitice

periapicale, dispare rezistena din partea parodoniului apical, crescnd efectul
forei de aciune coronar.
273
F. Dinii fr antagoniti
Dinii extruzai prezint condiii deficitare de stabilitate biomecanic.
Forele de masticaie sunt anihilate la nivelul parodoniului conform anumitor legi
mecanice. Sub aciunea forelor, dintele i rdcina se nfund n alveol,
ligamentele periodontale se tensioneaz realiznd traciuni la nivelul osului i
cementului radicular, traciuni ce stimuleaz apoziia la nivelul interfeelor spaiului
periodontal. Apoziiile n urma traciunilor vor ngloba o nou cantitate de fibre
conjunctive ce vor mbunti stabilitatea dintelui. ntre fibrele parodontale exist
limfa care, sub aciunea forelor ocluzale i n urma nfundrii dintelui, i mrete
presiunea, presiune ce produce resorbia pereilor osoi i radiculari. Presiunea
determin la nivelul laminei dura procese de resorbie, iar traciunea apoziie.
Din echilibrul acestor fore (presiune, traciune) rezult forma normal a peretelui
alveolar.
La dinii fr antagoniti traciunea parodontal nu se mai produce, iar fora
masticatorie, neexercitndu-se la nivelul coroanei, provoac diminuarea rezistenei
parodontale i afectarea stabilitii biomecanice. Acest fapt conduce la extruzia
dintelui ca expresie a etapei de decompensare a parodoniului dintelui respectiv.
Dintele fr antagonist este considerat precar din punct de vedere al
rezistenei dup o perioad de aproximativ dou sptmni de la pierderea
contactului cu antagonistul, precaritatea dtorndu-se diminurii numrului
ligamentelor parodontale.
n raport cu factorii amintii mai sus, unii autori, cum au fost: Duchange,
Leriche, Ante, Watt etc. au ncercat s acorde coeficieni mecanici de rezisten
dinilor stlpi. ns valoarea biomecanic a dinilor stlpi depinde i de starea
clinic, unde trebuie luate n consideraie rapoartele de ocluzie, starea parodontal,
stereotipul dinamic de masticaie, sexul, vrsta, profesia, dinii limitrofi edentaiei,
dinii implantai n afara arcadei, dinii cu axul de implantare modificat etc.
G. Distribuia elementelor odonto-parodontale reziduale pe arcad

Distribuia elementelor odonto-parodontale pe arcad constituie un element
definitoriu n alegerea soluiei terapeutice i n aprecierea competenei biomecanice
a substructurilor odontale.
n ce msur plasarea grupat sau diseminat a dinilor pilieri este benefic,
favoriznd tratamentul conjunct, trebuie evaluat n corelaie cu ali factori locali
ce impun soluia de tratament.
Astfel, distribuia grupat are ca avantaj meninerea integritii parodontale
la nivelul dinilor intermediari, parodoniul de la nivelul dinilor limitrofi spaiilor
edentate fiind afectat prin lezarea i dispariia papilei dinspre brea edentat i,
n evoluie, prin apariia recesiunii parodontale la aceti dini. Dezavantajul acestei
dispoziii const n dificultatea echilibrrii statice i dinamice care uneori duce
chiar la imposibilitatea aplicrii tratamentului prin protezare conjunct (vezi
edentaiile terminale).
274
Distribuia diseminat are avantajul c se preteaz la protezare conjunct,

dar dezavantajul major const n involuia parodontal ce nsoete invariabil
plasarea izolat adinilor remaneni.
H. Ocluzia
Ocluzia reprezint un factor important n evaluarea competenei biomecanice
a unitilor odonto-parodontale. n cadrul ocluziiilor patologice ocluzii adnci, sau
prbuite, ocluzii inverse clasa a III-a Angle sau ocluzii distalizate clasa a II-a
Angle are loc o suprasolicitare a dinilor prezeni, printr-o distribuire neuniform
i paraaxial a solicitrilor funcionale, cu epuizarea treptat a parodoniului
marginal.
Parafunciile (bruxismul) i punctele de contact duc la modificri ale
rapoartelor ocluzale, prin abrazie l suprancrcarea fibrelor parodontale, avnd
drept consecine mobilizarea dinilor sau modificarea poziiei lor.
I. Indicii biomecanici
n raport de modul n care pilierii ndeplinesc criteriile de rezisten
biomecanic, diveri autori au ncercat s sintetizeze valoarea biomecanic
a dinilor, propunnd anumii indici biomecanici.
Exprimai n mm2, indicii lui Ante (1928), Watt (1958) i Jepsen (1963)
prezint valorile:
Indicii lui Duchange (1927) i Leriche apreciaz rezistena odonto-
parodontal dup cum urmeaz:
Tabelul 4. Rezistena dento-parodontal dup Duchange i Leriche (1927)
Maxilar Mandibul
IC 2 1
IL 1 1
C 5 3
PM1 4 4
PM2 4 4
M1 6 6
M2 6 6
M3 3-5 4-6
Aceti indici sunt valabili n condiiile n care dintele este indemn, cu

o implantare parodontal normal i ocluzie ehilibrat. Clinic, ns, substructurile
odonto-parodontale sunt nsoite de o patologie variat, ce le afecteaz coeficientul
de rezisten biomecanic.
Astfel, indicele de competen biomecanic este influenat de:
morfologia dentar;
prezena leziunilor odonto-parodontale;
vitalitatea dentar;
275
leziunile parodontale marginale i periapicale;

prezena dinilor antagoniti;
ocluzia dentar.
Fig. 170. Suprafaa de inserie parodontal dup Jepsen
Astfel, valorile indicilor biomecanici sunt aleatorii n raport cu eventualele

leziuni odonto-parodontale care pot diminua rezistena mecanic a structurilor
biologice.
n urma examenului clinic i paraclinic se pot stabili procente aproximative
ale diminurii valorii biomecanice. Bineneles c, n ansamblul su, aprecierea
biomecanic este relativ, dar acest fapt nu nseamn c putem renuna la aceste
aprecieri ci, din contr, ele trebuie efectuate cu mai mult acuratee.
O metod mai obiectiv a aprecierii biomecanice reale ar putea fi aceea
a determinrii suprafeei de inserie desmodontal.(V. Burlui)
Din pcate, o evaluare exact, de rutin, a inseriei parodontale, prin
mijloacele i tehnicile curente, este imposibil de realizat.
Metoda propus de noi aproximeaz matematic rdcinile dentare cu corpuri
geometrice: conuri pentru rdcinile lungi i efilate (incisivi, canini) sau trunchiuri
de con pentru rdcinile molarilor i premolarilor. n unele situaii clinice putem
asimila forma radicular ca o sum i suprapunere de corpuri geometrice
(con suprapus peste un trunchi de con etc.).
Formulele de calcul sunt formule simple, folosite n calculul matematic
al ariilor corpurilor cu geometrie regulat.
Se pot realiza formule de calcul, specifice pe grupe de dini (monoradiculari,
bi- sau triradiculari) n care se pot folosi parametrii dimensionali obinui
prin msurtori exacte pe radiografii (retro-dento-alveolare sau CT-uri) sau se pot
folosi dimensiunile medii ale rdcinilor, dimensiuni cunoscute din literatura
de specialitate.
276
Fig. 171. Aproximarea rdcinii unui

monoradicular cu un con
A=AL+r2=(r+r1)g+r2
Fig. 172. Aproximarea rdcinilor

molarilor cu trunchiuri de con
Msurtorile odontotale i parodontale (odontometrie i parodontometrie)

se coroboreaz cu datele din examenul paraclinic. Msurtorile sunt cu att mai
precise dac se utilizeaz radiografiile digitale i un soft special care permite
msurtori direct pe radiografie.
Accentuarea evoluiei maladiei parodontale spre esuturile profunde ale
parodoniului de susinere este prezent n condiiile n care o inflamaie gingival,
mai mult sau mai puin grav, apare odat cu aplicarea unui aparat conjunct.
Orientarea rdcinilor dinilor stlpi, prezena suprafeelor de abrazie i chiar
perforarea elementelor de agregare ale punilor ce prezentau mobilitate accentuat,
dovedind distrucii parodontale majore, ne-au orientat spre studiul importanei
implantrii i proprietilor mecano-fizice ale materialelor din care se realizeaz
aparatele conjuncte.
Simularea efectelor determinate de aplicarea unor solicitri asupra dinilor i
parodoniului a fost realizat prin numeroase metode: teoria elasticitii, fotoelasto-
metrie, holografie, dintre acestea doar metoda elementului finit furnizeaz
informaii apropiate de situaiile clinice.
277
Plecnd de la o recenzie a aplicrii metodei elementului finit n biomecanica

gnatoprotetic, HUISKES i CHAR o defineau astfel: repartiia, amplitudinea i
direcia forelor aplicate determin efecte dependente de structur i proprietile
materialelor i esuturilor asupra crora acioneaz. n plus, efectele acestor fore
sunt influenate de ecosistem i de condiiile fizice de la interfaa dintre diferite
materiale, respectiv esuturi.
Astfel, metoda consider structura continu pe care o analizeaz ca fiind
alctuit din mai multe pri mici, discrete, numite elemente finite, continue
n cuprinsul lor i legate ntre ele n anumite puncte-noduri, n care se vor obine
soluiile problemei. Analiza corpului complex este redus la studiul elementelor
componente ale structurilor rezultate prin discretizarea sa.
Pentru determinarea tensiunilor ce se produc n ligamentele parodontale i
n corticala osului alveolar parodontal, atunci cnd asupra aparatelor conjuncte
se aplica fore, n funcie de direcia de implantare a rdcinilor i proprietile
fizico-mecanice ale materialelor stomatologice utilizate s-a pornit de la imaginea
tomografic a unei seciuni longitudinale, antero-posterioare prin mandibul.
Pe baza acestei imagini, calculatorul a creat modelul hemimandibulei drepte
(Fig. 168).
Caracteristicile mecanice ale dinilor i structurilor parodontale cuprinse ntre
PM2-M3, pe care le utilizm n analizele noastre au fost determinate experimental
i reprezint valori medii. Pentru o cercetare amnunit i particular, valorile
prezentate vor trebui privite orientativ, urmnd a se face determinri specifice,
deoarece este demonstrat variabilitatea acestora n funcie de individualitatea
cazului clinic.
Valorile prezentate de FARAH i col. sunt expuse n tabelul urmtor:
Tabelul 5. Valorile prezentate de FARAH i colaboratori
esut Modul YOUNG (MPa) Coeficientul POISSON
Smal 84 000 0,33

Dentin,
Cement
Pulp 18 000 0,31
Os cortical 100 000 0,30
Os spongios 250 0,30
Ligament 6,8 0,45
278
Fig. 173. Seciunea antero-posterioar prin hemimandibula dreapt
Fig. 174. Seciunea prin hemimandibul dreapt
Modelul realizat are urmtoarele caracteristici dimensionale:

Premolar II nlime coronar 8 mm;
nlime radicular 14 mm
diametrul coronar M-D = 7 mm
V-L = 8 mm
diametrul cervical M-D = 5 mm
V-L = 7 mm
nclinarea mezio-distal i nclinarea vestibulo-lingual 9.
Dinii sunt formai din dentin, cement, pulp, acoperii pe suprafaa coronar
cu un strat de smal cu o grosime de 1 mm.
279
Elementele odontale erau ncastrate n os cortical (grosime 1 mm). ntre

rdcina dentar i osul cortical s-a interpus esutul ligamentar, cu o grosime
de 0,l mm.
Modelul a cuprins un numr de 12 735 elemente, dintre care cele care
reprezentau osul i dintele erau sub form de tetraedre, iar cele reprezentnd
ligamentul parodontal erau elemente tip bar (resort), unite prin 3 543 noduri
(elemente de legtur).
Forele aplicate au fost de 30 kgf pe dinii pluriradiculari i 10 kgf pe
premolar, la nivelul suspizilor vestibulari (de sprijin), considerai a avea o nclinare
de 60 (direcia de descompunere a forelor aplicate).
ntr-o prim etap s-au considerat forele aplicate pe dinii izolai, iar
deformrile arat ca n fig. 169.
Fig. 175. Fore aplicate pe dini izolai Fig. 176. Solicitrile la nivelul dintelui
susinut de parodoniu
Fig. 177. Deformrile la nivelul osului parodontal
280
Considernd apoi dintele implantat, susinut de esuturile parodontale,

observm c deformrile se nscriu ntr-o alt scal de valori (mult mai reduse),
fiind preluate n parte de osul parodontal, prin intermediul ligamentelor parodontale
fig. 172.
Deducem rolul prelurii prin intermediul ariei de contact interdentar a
forelor orizontale rezultate din descompunerea forelor ocluzale (solicitrile
maxime n ligamente se produc pe direcie M-D, ceea ce este foarte bine verificat
clinic prin nclinarea dinilor mandibulari spre mezial n cazul absenei vecinilor
sau a punctelor de contact i formarea de leziuni angulare infraosoase).
n continuare, am realizat modelul protezei conjuncte metalice, avnd ca
elemente de agregare coroane metalice turnate cu grosime dirijat pe 4.5., 4.8.
Corpul de punte metalic a fost realizat fr contact cu creasta edentat,
respectnd morfologia dinilor pe care i nlocuiete (molar 1 i molar 2
mandibular), respectnd rapoartele interdentare intraarcadice specifice unei arcade
dentare normale.
Modulul de elasticitate al aliajului metalic utilizat a fost de 90 000 Mpa,
comparabil cu cel al smalului dentar (84 000 Mpa).
Forele aplicate au fost de 30 kgf pe pluriradiculari i 10 kgf pe premolarul 2.
Proteza conjunct a fost modulat din 963 elemente tip plac.
Fig. 178. Deformrile maxime n protez se produc

la nivelul jonciunii corp de punte element de agregare
Se observ c cele mai mari deformri echivalente apar la nivelul ariei de

contact (zonei de jonciune) ntre elementele de agregare i corpul de punte, motiv
pentru care se recomand ngroarea elementelor de agregare la acel nivel i
includerea obligatorie ca dinte stlp i a premolarului 1, 44, respectnd legea
polinomului.
281
a) b)
Fig. 179. Solicitrile ligamentare mult mai mari ca n cazul dinilor izolai,
dar sunt, de asemenea, maxime pe direcie mezio-distal
Se observ n continuare c o parte din aceste solicitri sunt transmise prin

intermediul ligamentelor parodontale (Fig. 173) osului parodontal.
Solicitrile ligamentare sunt, n acest caz, mult mai mari dect n cazul
dinilor izolai care nu suport corpuri de punte.
Factorul funcional este astzi recunoscut, ca avnd un rol important n
etiologia afeciunilor parodontale. esuturile parodontale sunt concepute s suporte
solicitrile dintr-o arcad natural normal, dar n cazul tratamentului conjunct,
incorecta concepere i realizare a substitutului protetic poate determina depirea
capacitii de adaptare a esuturilor biologice parodontale.
Leziunile iatrogene pe care protezarea conjunct le poate induce la nivel
parodontal sunt multiple i variate. Din punct de vedere al leziunilor parodoniului
profund care pot consta n hialinizri ligamentare, resorbii i atrofii osoase i
cementare, acestea sunt n mod clar influenate de valoarea solicitrii ocluzale, de
modul de percepere i transmitere a acestor solicitri, valorile supraliminare sau
incorect percepute i transmise fiind de fapt cauza traumatismului ocluzal.
n cazul n care suprasolicitarea ocluzal se produce pe un parodoniu intact
(traumatism ocluzal primar), parodoniul are, n general, capacitatatea de adaptare,
neproducndu-se boala parodontal.
n cazul n care, ns, suprasolicitarea ocluzal se supraadaug peste
o inflamaie preexistent (care poate fi determinat, de asemeni, de incorecta
concepere i realizare a substitutului protetic) traumatism ocluzal secundar
acesta poate contribui la instalarea i grbirea evoluiei afeciunilor parodontale.
Considernd solicitrile funcionale n limite fireti, rezultatele studiului
realizat dovedesc importana materialului utilizat (prin valoarea modulului su de
elasticitate) i a direciei de implantare a dinilor stlpi asupra evoluiei sistemului
format din elementele odonto-parodontale de susinere i substitutul protetic.
Utilizarea tehnicii fizico-matematice de analiz prin metoda elementului finit
prezint avantajul determinrii i vizualizrii strilor de tensiune n esuturile
282
parodontole profunde (ligament i os parodontal). Aceast determinare cantitativ

va fi optim exploatat cu scopul evalurilor calitative.
O serie de factori pot influena solicitrile la nivelul parodoniului profund,
ntre acetia aflndu-se materialele utilizate pentru realizarea substitului protetic i
axele de implantare ale dinilor stlpi.
Solicitrile parodontale variaz cu modulul de elasticitate al materialului pe
care se exercit forele funcionale, fiind o msur a valorii deformrilor elastice
suferite de un material sub o sarcin definit. Cu ct modulul de elasticitate al unui
material este mai mic, cu att mai mare este deformabilitatea sa. Materialele cu un
modul de elasticitate mai mic permit absorbia unei pri din energia cinetic
generat n cursul masticaiei, n timp ce cele cu un modul de elasticitate mare
transmit aproape integral fora masticatorie, prin intermediul ligamentelor
parodontale la interfaa dinte-os.
Avantajul real al metodei este c, tiind suprafaa desmodontal a dinilor
lips, alegerea dinilor stlpi de punte va fi concordant cu situaia clinic discutat.
Recesiunea parodontal, pungile parodontale, diminuarea spaiului parodontal sau
aspectul laminei dura sunt aspecte clinice calitative care influeneaz evaluarea
noastr cantitativ.
Deficitul de inserie parodontal (prin recesiune, pungi parodontale etc.) se
sumeaz la suprafaa parodontal a dintelui absent, astfel nct putem considera
complexul dento-protetic n echilibru atunci cnd suprafaa de inserie parodontal
a dinilor suport compenseaz deficitul parodontal (dini lips + leziunea
parodontal).
Deficit parodontal = deficit parodontal prin edentaie +

deficit parodontal prin leziune
Fig. 180. Deficit parodontal = aria 4 Fig. 181. Deficit parodontal = aria 4+5+6
Neajunsurile metodei sunt legate de necunoaterea calitii membranei

desmodontale, element structural cu o importan major n biomecanica
odonto-parodontal i de forma pe seciune uneori neregulat a rdcinilor.
Alte metode de investigare i vizualizare a forelor i tensiunilor transmise la
nivelul suportului osos i al competenei parodontale sunt reprezentate de analiza
prin element finit i prin fotoelasticitate.
283
Echilibrarea static i dinamic a sistemelor conjuncte

n ce privete statica i dinamica aparatelor conjuncte, este necesar s
amintim c aparatul gnatoprotetic propriu-zis reprezint o suprastructur a unei
construcii mixte constituit n parte dintr-un substitut artificial i n parte din
esuturile biologice naturale.
Dac discutm statica i dinamica aparatelor gnatoprotetice conjuncte,
solidarizarea acestora cu substructura organic ne oblig s lum n consideraie
statica i dinamica substructurii organice.
Este necesar s asigurm substructurii organice condiii de rezisten,
incluznd elemente odonto-parodontale capabile s suporte efortul la care este
supus ntreaga structur.
A. Echilibrarea static a aparatelor gnatoprotetice conjuncte

Referitor la statica de ansamblu a unei construcii gnatoprotetice conjuncte
fixate pe mai muli dini, Duchange arat c: un sprijin linear pe 2 dini este precar;
cel poligonal (triunghiular) pe 3 dini are condiii de stabilitate bune, cu condiia ca
suprafaa poligonului s fie mare; sprijinul pe mai mult de 3 dini creeaz condiii
de supraechilibru static, satisfcnd i legea lui Roy, atunci cnd dinii sunt n
planuri diferite.
Pentru asigurarea stabilitii structurii gnatoprotetice, Dubecq ia n
consideraie direcia de implantare a dinilor stlpi. Situaia ideal, din punct de
vedere mecanic, se nregistreaz, dup Dubecq, atunci cnd dinii stlpi au o
direcie vertical, iar fora ce se exercit asupra lor este i ea vertical, fiziologic i
n limite nomale, permind sistemului odonto-parodontal s se opun nfundrii.
Aceast situaie este n echilibru cnd nu apare flexiunea corpului de punte.
n formula flexiunii:
f=FLe/S
F reprezint valoarea forei, L lungimea braului de la locul de aplicare
a forei la punctul de sprijin; e modulul de elasticitate,
S suprafaa de seciune a corpului de punte.
Constatm c este necesar ca fora, lungimea corpului de punte i modulul de

elasticitate s fie ct mai mici, iar suprafaa de seciune a corpului de punte s fie
mare. Lungimea corpului de punte trebuie s nu depeasc 3 elemente
odonto-parodontale succesive absente, pentru a nu se favoriza flexiunea sa.
Urmrind mai departe raionamentul lui Dubecq, se deduce c suprafaa
ocluzal a corpului de punte trebuie s fie astfel conformat nct s se opun
forelor de flexiune.
O construcie conjunct maxilar are o rezisten optim la forele de flexiune
prin aspectul boltit, suprafaa care recepteaz fora dirijnd transmiterea ei de-a
lungul dinilor stlpi, spre deosebire de mandibul unde, datorit curbei sagitale,
va tinde s solicite dinii paraaxial.
284
O situaie nefavorabil se ntlnete la dinii stlpi migrai para-axial cu

implantare anormal.
B. Echilibrarea dinamic a construciilor conjuncte

Echilibrarea dinamic a construciilor conjuncte a preocupat pe muli autori
care au enunat legi, postulate i au propus soluii de anihilare a tendinelor de
destabilizare dinamic. Astfel Beliard demonstreaz c:
un corp susinut ntr-un singur punct se poate roti n toate direciile, n
jurul acelui punct;
un corp susinut n 2 puncte prezint condiii de stabilitate mai bun dect
n primul caz, ns i acesta se poate roti n jurul axului ce unete cele
dou puncte;
un corp susinut n trei puncte prezint stabilitate dinamic;
un corp susinut n mai mult de trei puncte prezint o stabilitate dinamic
supraabundent.
Fig. 182. Un corp susinut ntr-un singur punct se poate roti n toate direciile,
n jurul acelui punct
a) b)
Fig. 183. Un corp susinut n 2 puncte prezint condiii de stabilitate mai bun dect
n primul caz, ns i acesta se poate roti n jurul axului ce unete cele dou puncte
285
Fig. 184. Un corp susinut n 3 puncte Fig. 185. Un corp susinut n mai mult
prezint stabilitate dinamic de 3 puncte prezint o stabilitate
dinamic supraabundent
n consecin, o construcie conjunct fixat pe un singur dinte nu este

echilibrat dinamic, putndu-se roti n toate direciile spaiului.
Dintele care va susine o astfel de construcie va fi n scurt vreme mobilizat
i extras de pe arcad, puntea devenind un adevrat extractor lent al dinilor.
Construcia conjunct fixat pe dou elemente odonto-parodontale prezint
condii superioare de stabilitate fa de primul caz, dar i acesta se poate roti spre
vestibular sau oral.
Sprijinirea unei construcii conjuncte pe trei dini stlpi plasai n planuri
diferite va putea realiza o echilibrare dinamic optim.
Existena mai multor dini stlpi n planuri diferite creeaz condiii de
echilibru supraabundent.
Duchange arat c nu este suficient numai s repartizm dinii stlpi n
planuri diferite pentru a se crea poligonul de sprijin, ci trebuie luat n consideraie
i raportul dintre fora activ i fora pasiv (de rezisten).
Fora activ constituie suma coeficienilor elementelor odonto-parodontale
absente, nlocuite prin corpul de punte.
Fora de rezisten reprezint suma elementelor odonto-parodontale incluse
n sprijinul construciei conjuncte, obligatorie fiind nlocuirea cel puin a dinilor
limitrofi breei edentate.
Pentru a echilibra dinamic o construcie conjunct, va trebui satisfcut
relaia:
Fr Fa (R P),
relaie cunoscut sub denumirea de lege a polinomului. Legea polinomului nu

este o relaie matematic, ci o lege biologic, elementele polinomului fiind
cenzurate de multitudinea aspectelor clinice.
286
Fig. 186. Echilibru dinamic optim Fig. 187. Echilibru dinamic precar
n zona lateral a arcadei n zona lateral a arcadei
n zona frontal a arcadei n zona frontal a arcadei
pentru o edentaie fronto-lateral pentru o edentaie fronto-lateral
n conceperea unei construcii conjuncte, atunci cnd nu se poate satisface

relaia Fr Fa, se impun, n conceperea aparatului conjunct, o serie de modificri:
287
realizarea unui corp de punte ngustat;

realizarea liniar a corpului de punte;
reducerea nlimii i nclinrii pantelor cuspidiene;
realizarea de dini antagoniti montai pe un aparat gnatoprotetic
amovibil.
O alt etap n echilibrarea dinamic a aparatelor conjuncte o reprezint
calculul diagramei dinamice. n acest scop, se preiau pe o hrtie transparent
contururile suprafeelor ocluzale de pe modelul de studiu al cazului clinic dat.
ntr-o prim etap, se precizeaz centrul feei ocluzale pentru dinii abseni de
la nivelul spaiului protetic potenial. Apoi, printr-una din metodele amintite,
se calculeaz valoarea indicelui de competen biomecanic pentru dinii abseni.
Se precizeaz centrul forelor de presiune de pe fiecare segment edentat.
n cazul unei edentaii unidentare, acest centru coincide cu centrul feei ocluzale.
Dac lipsesc 2 uniti succesive, de pild 2 premolari, centrul de presiune se va afla
pe dreapta care unete centrele feelor ocluzale ale dinilor amintii i anume la
mijlocul segmentului ce unete centrele respective. n cazul n care cei 2 dini
succesivi abseni nu au valori egale (de exemplu premolar i molar), pentru a afla
centrul de presiune al segmentului edentat se mparte segmentul ce unete centrele
de presiune ocluzale ntr-un numr de segmente egal cu valoarea sumei indicilor
clinico-biologici ai dinilor abseni (PM = 4, M = 6 4 + 6 = 10 se mparte
n 10 pri egale). Centrul de presiune se afl la 6 uniti de centrul premolarului i
la 4 uniti de centrul molarului, astfel nct indicele biologic al PM nmulit cu
numrul de segmente s fie egal cu produsul dintre indicele biologic al molarului i
numrul de segmente.
n cazul n care breele edentate sunt multiple, avem dou variante: cnd
protezarea se face separat, studiul biomecanic se va face i el separat; cnd
protezarea se realizeaz printr-o punte stabilizatoare sectorial, pe o hemiarcad
sau pe ntreaga arcad, atunci se face suma centrilor de presiune de la nivelul
spaiilor edentate dup aceeai metod dup care s-a calculat centrul de presiune
dentar. n acest fel s-a obinut centrul de presiune al ntregii proteze conjuncte,
precum i valoarea acestuia n indici biomecanici.
n continuare se trece la calcularea valorii rezistenei pe care ncercm s o
opunem presiunii de la nivelul corpurilor de punte proiectate. Pentru nceput, vom
include ca suport al punii dinii limitrofi edentaiei. Valoarea comun a forei de
rezisten va fi egal cu suma indicilor clinico-biologici ai dinilor limitrofi, iar
poziia centrului de rezisten va fi pe segmentul care unete centrele ocluzale ale
dinilor respectivi. Poziia acestuia se determin dup acelai principiu al
momentului de for care s-a aplicat i mai sus, n cazul presiunii.
Dac se includ n punte mai mult de doi pilieri, centrul de rezisten se afl
lund pilierii 2 cte 2 i apoi sumnd centrele dup aceeai metod.
Dup ce s-a poziionat i centrul de rezisten, se face o analiz comparativ
presiunii i rezistenei, unind centrul rezistenei cu centrul presiunii, trasnd n
acest fel vectorul RP. Situaia ideal a unui echilibru dinamic stabil este atunci cnd
288
rezistena este egal cu presiunea sau rezistena este mai mare ca presiunea, situaie
rar ntlnit.
Vectorul RP se caracterizeaz prin mrime, sens i orientare.
Vectorul RP indic ntotdeauna, prin sensul su, zona de rezisten deficitar,
cernd suplimentarea dinilor pilieri n zona respectiv, chiar dac rezistena este
mai mare dect presiunea i, deci, legea polinomului este ndeplinit. Atunci cnd
aceti pilieri nu exist pe arcad, ei se pot realiza artificial prin implantare. Aceasta
este i o dovad suplimentar a faptului c implantele nu se pot face oriunde, ci n
zone biodinamic determinate.
Pentru a asigura n condiii optime stabilitatea dinamic este necesar n
continuare, a se analiza tendinele de basculare a sistemului protetic proiectat.
Bascularea
O alt condiie ce se cere satisfcut pentru echilibrarea dinamic a
construciilor conjuncte a fost enunat de Sadrin i se refer la anihilarea forelor
de basculare.
Bascularea este o micare complex a unei prghii care se rotete n jurul
unui ax de rotaie. O prghie se afl n echilibru atunci cnd asupra ei acioneaz
fore egale i braele sale sunt de lungime egal. n caz de neegalitate a forelor sau
a mrimii braelor, apare o tendin de basculare, exprimat matematic prin
momentul de basculare:
M=FB
M = moment basculare, F = fora, B = lungimea braului.
Fig. 192. Momentul de rsturnare este mai mare dect cel de stabilizare
Fig. 193. Compensarea momentului de rsturnare prin extinderea sprijinului

pe dini vecini celor limitrofi breei edentate
289
Pentru echilibrarea prghiei trebuie s egalizm momentele de basculare.

n zonele de curburi a arcadei pot aprea fenomene similare basculrii.
Astfel n zona frontal a arcadei, un corp de punte agregat pe dinii limitrofi
edentaiei va avea tendina de rsturnare n jurul axului ce unete cei doi dini
(legea a doua a lui Beliard). Braul de rsturnare va fi egal cu distana dintre
punctul cel mai ndeprtat al arcadei de axul de rotaie i axul de rotaie. Momentul
de rsturnare va fi egal cu braul nmulit cu o for oarecare exercitat n
masticaie.
Acestui moment de basculare i se opune momentul de stabilizare plasat
dincolo de axul de rotaie, la periferia elementelor de sprijin care, avnd o for
foarte mic nu reuete s echilibreze momentul de basculare.
Pentru echilibrarea celor dou momente, va trebui s includem dinii suport
de pe partea opus momentului de rsturnare pn la echilibrarea celor dou
momente. Cu ct curbura arcadei este mai accentuat cu att cele dou momente
vor fi mai mari.
Fig. 194. Compunerea momentelor de rsturnare i stabilizare

n cazul edentaiei frontale
Fig. 195. Compunerea momentelor de rsturnare i stabilizare

n cazul unei edentaii laterale i frontale
290
n cazul unor edentaii multiple, momentul de rsturnare rezultant se

calculeaz prin compunerea momentelor de rsturnare de la nivelul fiecrei bree
edentate. Acest moment rezultant trebuie s fie anihilat de suma momentelor
de stabilizare de la nivelul fiecrei bree edentate.
9.4.5. Axul de inserie al aparatelor gnatoprotetice conjuncte

Axul de inserie reprezint un element ce condiioneaz concepia i
realizarea elementelor de agregare. Acesta reprezint traiectoria parcurs de
microprotez de la primul contact pn la perfecta sa adaptare pe substructura
organic. Axa de inserie a elementelor de agregare trebuie s fie unic, existena
unor axe multiple nerealiznd condiiile optime de stabilitate i retenie pe
substructura organic. Inseria elementelor de agregare trebuie s se realizeze pe un
ax liniar, pe direcie n principal ocluzo-radicular. Direcia ocluzo-radicular
a axului de inserie determin o fixare i o stabilizare pe substructura organic i
sub aciunea forelor de masticaie. Cu ct axa de inserie este mai lung, cu att
stabilitatea elementelor de agregare este mai bun, lund n consideraie faptul c
pentru dezinserie trebuie parcurs drumul invers.
n problemele biomecanice ale protezrii conjuncte enumerm i pe aceea
a axului de inserie a aparatelor gnatoprotetice conjuncte.
Axul de inserie ideal al unui aparat gnatoprotetic conjunct trebuie s
coincid cu direcia forelor de masticaie vertical, cu axul dinilor stlpi, s
necesite preparri minime pentru realizarea acestor obiective i s asigure retenia
aparatului gnatoprotetic.
Practic nu se poate realiza un ax de inserie cu caracteristicile de mai sus
datorit convergenei axelor de implantare a dinilor spre crista galli, la care se
adaug migrrile dentare, anomaliile primare sau secundare.
Axul de inserie unic al protezelor conjuncte se va obine, n marea majoritate
a cazurilor, prin sacrificii de substan dentar n scopul anulrii axelor individuale
divergente i realizarea unor substructuri organice cu axele paralele. Dificultatea
va fi cu att mai mare cu ct punile au o amplitudine mare i dinii stlpi
prezint anomalii de poziii. Marele dezavantaj al acestor corecii ale axelor const
n dirijarea forei de solicitare paraaxial i sacrificiul dentinar.
Evaluarea axei de inserie trebuie s se realizeze nc din faza de examen
clinic, naintea nceperii etapei de preparare a substructurilor. Trasarea axelor se
realizeaz pe modelele de studiu, cu ajutorul paralelografului n cazurile mai
complicate, i apoi se verific n cavitatea oral a pacientului.
Exist situaii particulare n care este indicat respectarea anumitor reguli de
preparare. Aceste reguli sunt impuse de starea de vitalitate a dinilor stlpi, de
integritatea lor, de poziia lor pe arcad (mezial/distal de brea edentat, malpoziii
dentare), de volumul dentar al dinilor stlpi, de elementul de agregare mai
complex (incrustaii, coroane pariale, coroane de substituie etc.).
291
9.4.6. Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte

Agregarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte la suportul dento-parodontal
constituie tot o problem biomecanic. Agregarea construciilor conjuncte la
substructura organic se poate realiza prin diferite mijloace cum ar fi: prepararea
retentiv, fixarea prin cementare, fixarea prin colaj, fixarea prin elemente dentinare
(uruburi), agregarea prin croete (elemente de domeniul istoric).
Agregarea reprezint raportul de contact dintre elementul de agregare i
substructura organic preparat. Aceasta se poate realiza prin mai multe modaliti:
agregare coronar extrinsec (extratisular) care realizeaz contactul
microprotezei pe conturul exterior al dintelui preparat, utilizat n terapia
de acoperire;
agregare coronar intrinsec (intratisular), care realizeaz penetrarea i
contactul microprotezei n interiorul dintelui preparat i se utilizeaz
n terapia de reconstituire;
agregare dentinar care se realizeaz prin puuri dentinare;
agregare pulpar, care poate fi utilizat n stabilizarea microprotezelor la
nivel molar dar i n zona frontal;
agregare radicular, care este realizat prin pivot radicular, fixat la
nivelul canalului radicular.
n cazul agregrii intrinseci, coronare, contactul cu coroana de nveli este
variat. Agregarea ocluzal n cadrul agregrii extrinseci, coronare se poate realiza
punctiform prin pinteni ocluzali sau prin contact pe toat suprafaa ocluzal.
Retenia microprotezelor rezult din sumarea tuturor factorilor ce se opun
dezinseriei acestora.
Fora de retenie este asigurat prin fora de frecare ntre substana dentinar
preparat i faa intern a microprotezei. Ea poate fi influenat de urmtorii
factori:
ntinderea suprafeelor de contact, care este direct proporional cu fora
de frecare. Cu ct suprafaa de contact este mai mare cu att retenia este
mai bun;
poziia suprafeelor de contact raportat la axul de inserie arat c
suprafeele perpendiculare pe acest ax sunt nefavorabile reteniei. Forele
de frecare se realizeaz pe suprafeele verticale ce au aceeai direcie cu
axul de inserie, aceste fore opunndu-se dezinseriei. Suprafeele
perpendiculare pe axul de inserie nu pot participa la realizarea reteniei
microprotezelor n momentul dezinseriei de pe substructura organic;
coeficientul de rezisten la abraziune al feelor de contact influeneaz
fora de frecare. Suprafeele ce se abrazeaz uor permit dezinseria
rapid a microprotezei prin anularea asperitilor existente pe substructura
organic i pe faa intern a microprotezei;
292
starea de suprafa a feelor ce vin n contact realizeaz i ea condiii de

retenie a microprotezei. Feele de contact sunt reprezentate de suprafeele
interne ale microprotezelor i suprafeele substructurii organice preparate.
Dup prepararea substructurii organice, suprafaa dentinar prezint
neregulariti microscopice ce trebuie conservate, finisarea preparaiei
trebuind s urmreasc planarea asperitilor i nu realizarea unei lustruiri
perfecte. Din acelai motiv nu se lustruiete nici microproteza pe
suprafeele interne, astfel nct contactul dintre suprafeele neregulate s
genereze fore de frecare, asigurndu-se stabilitatea microelementului.
Uneori se impune ca atunci cnd microprotezele prezint suprafee de
contact cu substructur organic netede, rezultate n urma procesului
tehnologic, s se realizeze asprirea acestor suprafee cu material abraziv
n vederea realizrii unei retenii superioare;
paralelismul, suprafeelor verticale d retenia maxim a microprotezelor.
Datorit dificultilor de inserie i dezinserie, n urma realizrii
paralelismului riguros, este permis o nclinare de maxim 5 prin
convergen spre ocluzal a feelor laterale ale substructurilor organice
preparate. Incrustaiile vor prezenta pereii cavitilor divergeni spre
ocluzal ntr-un unghi de maxim 5. n prepararea substructurilor organice
se vor evita conicizrile exagerate ce micoreaz fora de retenie a
microprotezei pe cmpul protetic;
nlimea suprafeelor verticale reprezint o problem principal pentru
retenia microprotezelor. Adncimea minim pentru cavitile de
incrustaie este de 2 mm considerat suficient i n cazul preparaiilor
pentru coroana de nveli. n preparrile substructurii organice din care
rezult bonturi prea scurte sau caviti de profunzime mic, retenia se
poate ameliora prin elemente suplimentare de retenie sub form de
praguri, pivouri radiculare sau pivouri dentinare.
n cursul exercitrii funciei sistemului stomatognat i al solicitrii
microprotezei pe cmpul protetic, microproteza nu poate fi reinut pe cmpul
protetic numai de fora de retenie primar, fiind necesar folosirea unor elemente
de retenie secundar sub form de adezivi, cum ar fi cementul dentar. Cementul
dentar realizeaz adeziunea la suprafaa dentinar i la peretele microprotezei.
n urma prizei acesta ocup spaiile retentive dintre cele dou suprafee de contact
ce au aspect rugos, realiznd o retenie suplimentar prin microclavetare care se va
opune dezinseriei microprotezei de pe substructura organic preparat.
Un alt factor n cadrul agregrii, care depinde stabilitatea punii, l constituie
stabilitatea elementelor de agregare pe substructurile odontale.
Stabilitatea elementului de agregare pe substructura organic trebuie
prefigurat nc din faza preparrii dintelui. Stabilitatea depinde de calitile
retentive ale substructurii organice preparate i ale microprotezei, dar acest lucru nu
este suficient. Pentru a realiza caviti retentive, substructura organic trebuie
293
s aib un raport corespunztor ntre nlime i diametrul orizontal. Atunci cnd

substructura organic este nalt retenia devine corespunztoare.
Aceast valoare nu trebuie considerat ca o valoare intrinsec, ci trebuie
raportat la celelalte dimensiuni ale dintelui. Diametrul mezio-distal mare, raportat
la o nlime mic, nu prezint condiii favorabile pentru stabilitate. Micarea
de rotaie pe care o induc forele de masticaie este anulat prin nlimea
suprafeelor verticale. Dac pe unul din cuspizi cade o for de masticaie, aceasta
va induce bascularea microprotezei ce se va deplasa de-a lungul rezultantei.
Punctul de basculare este plasat la nivelul coletului n zona unde se sprijin
microproteza. Lund n consideraie o preparaie a substructurii organice cu perei
nali, vertical, acoperit de o microprotez de nveli, sensurile deplasrii
microprotezei pe substructura organic vor fi urmtoarele:
punctul A este punctul unde se aplic fora masticatorie i care determin
bascularea, suprafaa dentinar corespunztoare acestui punct nu se opune
rotaiei, favoriznd rsturnarea. Punctul B, plasat pe coroan opus
punctului A n zona respectiv micrii de rotaie, nu prezint niciun
obstacol. Mergnd din punctul B spre punctul C de la nivelul coletului,
toate punctele peretelui dentinar se vor opune rotaiei microprotezei.
n cazul preparrii unei substructuri organice cu perei convergeni spre
ocluzal constatm c punctul O constituie punctul de rotaie, punctele
A i B se rotesc fr dificultate, acestora neopunndu-se peretele dentinar,
punctul C deplasndu-se de-a lungul suprafeei preparate convergent
realizeaz rotaia. Pentru a obine caliti de stabilitate a microprotezelor
pe structur organic este necesar s se conserve un raport optim dintre
diametrul vertical i diametrul orizontal al substructurii organice
preparate. Cnd nlimea substructurii organice preparate este mic
trebuie realizate suprafee verticale laterale ct mai paralele, cu ct crete
nlimea se pot admite realizri convergente ale pereilor verticali.
n practic exist situaii n care suntem obligai la preparri convergente.
n aceste condiii se vor crea n substructurile organice o serie de mijloace
suplimentare de stabilizare sub form de puuri dentinare, praguri bine
exprimate, praguri cu angulaie intern prin realizarea unui unghi ascuit.
Bizotarea extern la pragurile cu angulaie intern poate anula eficiena
de stabilitate a lui OB:
Fig. 196. Stabilitatea microprotezei, n funcie de tipul de preparaie
294
micrile de rotaie ale microprotezelor apar foarte frecvent i conduc la

decimentri n urma destabilizrii raportului microprotez substructur
organic. n prepararea cavitilor de clasa I micarea de rotaie
a microprotezelor este favorizat prin forma circular a preparaiei
substructurii organice sub aciunea forelor de masticaie. Prepararea
substructurii organice pentru cavitile ocluzale nu trebuie s aib form
circular ci o form uor elipsoidal. n zonele laterale la molari prezena
anurilor intercuspidiene permite o preparare cruciform sau n trefl
a cavitii.
La coroanele de nveli tendinele de rotaie apar n urma preparrii incorecte
a conturului cervical, nerespectndu-se forma seciunii n colet a dintelui. Incisivii
centrali au forma seciunii la colet triunghiular cu unghiuri rotunjite.
Forma ovalar este caracteristic incisivilor laterali i premolarilor maxilari,
forma de trefl este caracteristic la molarii maxilari, iar forma de picot la
premolari i la molarii mandibulari.
Exist tendina preparrilor circulare la nivelul coletului dentar. Prepararea
care nu respect forma de seciune la colet a dintelui sacrific substana dentar
inutil, favoriznd rotaia microprotezei. Eroarea este frecven la nivelul caninului,
dinte voluminos cu condiii de stabilizare bun. n urma preparrilor circulare la
nivelul coletului se vor crea condiii de instabilitate ntre microprotez i
substructura organic preparat incorect.
La molari, volumul coronar asigur o retenie primar suficient. Atunci cnd
prepararea la colet circular este impus de condiii clinice sau este realizat
printr-o eroare, este necesar s lum msuri suplimentare de blocare a micrii
de rotaie.
Se pot practica pe feele vestibulare i orale ale molarilor i pe feele
proximale la premolari, anuri verticale neretentive ce realizeaz pe substructur
blocri ale rotaiei, asigurnd o retenie bun i un ax de inserie unic. Coroanele de
substituie pot realiza micarea de rotaie n urma desfiinrii prin amputare
a coroanei denare agregarea realizndu-se radicular.
Este necesar respectarea n preparare a seciunii la colet a dintelui respectiv
pentru evitarea decimentrilor.
Ca mijloace suplimentare de stabilizare se pot realiza colerete metalicece
urmresc suprafaa de seciune radicular. n acelai scop se prepar lcaul
radicular n form ovalar, chiar dac seciunea la colet este circular, cu riscul
diminurii rezistenei rdcinii. Pentru evitarea fracturrii i rotaiei pivoului, se va
prepara lcaul circular, realizndu-se i puuri dentinare paralele cu lcaul
radicular n scopul blocrii micrii de rotaie a micraprotezei.
295
9.5. PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC
Constituie un alt aspect director n conceperea tratamentului gnatoprotetic

prin mijloace conjuncte. Se va avea n vedere realizarea unor aparate gnatoprotetice
conjuncte a cror morfologie s fie n acord cu celelalte elemente ale sistemului
stomatognat: relief ocluzal, curbele ocluzale, nclinarea planului ocluzal, planurile
nclinate ale articulaiei temporo-mandibulare. Nu trebuie s produc nicio
modificare a constantelor de baz ale sistemului: relaia de postur, centric,
ocluzia, dinamica mandibular, deoarece dezorganizeaz ntregul sistem de
autoreglare.
Principiul conservrii prin tratament protetic a homeostaziei sistemului
stomatognat trebuie privit sub aspect morfologic i funcional. Pentru conservarea
homeostaziei sistemului este necesar cunoaterea parametrilor normali, cum ar fi
morfologia i funcia normal a arcadei dentare, morfologia i funcia musculaturii
sistemului stomatognat, morfologia i funcia articulaiei temporo-mandibulare,
rapoartele statice i dinamice dintre mandibul i maxilar, mandibul i craniu.
Toate elementele sistemului stomatognat sunt exprimate clinic i paraclinic,
diagnosticate i restaurate dup criterii nu numai individuale ci i n interrelaia
elementelor pe care acestea le stabilesc cu elementele subsistemului stomatognat.
Trebuie urmrit redresarea homeostaziei nespecifice sistemului stomatognat
homeostazia ce caracterizeaz organismul n ansamblu care se realizeaz prin
pregtirea general a organismului. Asigurarea homeostaziei nespecifice creeaz
condiii generale de sntate local a structurilor stomatognatice. n cadrul
preocuprilor de conservare sau redresare a homeostaziei specifice se urmrete
satisfacerea legilor echilibrului geometric i biomecanic la nivelul sistemului
stomatognat, accentund n special asupra planurilor nclinate ocluzale, unde
accesul medicului este facil i direct. De exemplu, atunci cnd se tulbur raportul
mandibulo-cranian prin subdimensionarea etajului inferior n urma lipsei sprijinului
distal, are loc apropierea mentonului de nas, muchii ridictori ai mandibulei se
contract mai puternic, iar numrul ciclurilor masticatorii pentru realizarea golului
alimentar crete. n refacerea morfologiei i funciei sistemului va trebui s redm
parametrii mecanici iniiali i s refacem echilibrul lor. De asemenea, n refacerea
homeostaziei sistemului stomatognat se vor echilibra constantele de baz ale
sistemului stomatognat reprezentate de relaia de postur, relaia centric, relaia
de ocluzie i dinamica mandibular.
Nu se va pierde din vedere nici cel de-al doilea aspect al homeostaziei
biologice, direcia n care se acioneaz, n special prin redresarea echilibrului
neuro-muscular.
Este de reinut c atunci cnd homeostazia sistemului stomatognat nu se
poate redresa la un nivel de normalitate ideal sau atunci cnd n scopul acesta ar fi
necesare modificri prea ample la nivelul sistemului, se prefer realizarea unui
echilibru la un nivel de normalitate care s asigure integritatea i funcia
componentelor sistemului stomatognat.
296
Neintegrarea n morfologia sistemului stomatognat a aparatelor gnato-

protetice conjuncte realizeaz dezacorduri ntre planuri nclinate, cu repercusiuni
grave la nivel neuro-muscular i inducerea de disfuncii ale ntregului sistem
stomatognat.
n conceperea aparatelor gnatoprotetice conjuncte este obligatoriu s lum n
consideraie i necesitatea realizrii unei congruene ct mai ndelungate ntre piesa
artificial i esuturile sistemului stomatognat.
Frecvent, edentaia parial este ntlnit la vrsta de 20-40 ani. Pn la
aproximativ 40 ani structurile biologice i pstreaz forma, morfologia i anatomia
normal, esuturile fiind ntr-un echilibru metabolic. Dup vrsta de 40 de ani
structurile capt o dinamic mai rapid, producndu-se abrazii, refracii
parodontale, modificri osoase rapide, cmpul protetic modificndu-se continuu cu
o rat din ce n ce mai mare pe msura naintrii n vrst.
n consecin, conceperea tratamentului gnatoprotetic trebuie s aib
n vedere i rata modificrilor sistemului stomatognat raportat la vrsta biologic
a bolnavului pentru a evita discordane grave ntre cmpul protetic i piesa
protetic ce ar duce la accelerarea ratei de involuie a sistemului stomatognat.
Aceeai raportare trebuie s se adreseze la vrsta biologic a ntregului organism,
n condiiile protezrii conjuncte pregtirea general a bolnavului cptnd
o importan deosebit.
9.6. PRINCIPIUL ERGONOMIC

Organizarea activitii medicului stomatolog n contextul protezrii conjuncte
are o importan deosebit deoarece acesta desfoar o munc ce nsumeaz un
numr enorm de tehnici de lucru, utilizeaz un instrumentar foarte variat i
complicat, iar cmpul operator pe care acioneaz este foarte mic. ntreaga sa
activitate trebuie s se organizeze i s se desfoare dup o serie de principii
ergonomice, ce au n vedere protecia personalului medical i a bolnavului n faa
stresului activitii stomatologice.
Terapia gnatoprotetic prin mijloace conjuncte presupune, pe lng
organizarea ergonomic a cabinetului, i o organizare ergonomic specific muncii
proteticianului i care trebuie s respecte cteva reguli eseniale de desfurare
a activitii.
Principiul ergonomic st la baza desfurrii activitii umane, ergonomia
fiind denumit preocuparea de a adapta omul la munc i munca la om.
n protetica dentar, activitatea se desfoar printr-o sum enorm de tehnici
de lucru determinnd, prin activitatea pe cmpul operator foarte mic, o concentraie
intelectual i fizic a practicianului. Instrumentarul cu care se lucreaz este foarte
complicat, diferit i adaptat tehnicii respective. Lucrul fr deplasare, concentrarea
mare aduce n prim plan oboseala fizic i psihic atunci cnd activitatea nu este
coordonat i organizat ergonomic.
297
Ruseck, realiznd un studiu privind riscul la stres pe care l au specialitile

medicale, constat c proteticianul este cel mai expus stresului prin oboseal fizic
i intelectual, apoi urmeaz chirurgul, odontologul i ortodontistul.
Medicul stomatolog, n desfurarea activitii sale, este predispus n
contractarea unor maladii cum ar fi: artroza minii drepte (a cotului i umrului)
datorit suprasolicitrii i vibraiilor, hernie de disc, maladii cardio-vasculare,
tulburri de vedere, infecii acute naso-faringiene i infecii generale (hepatita
epidemic, gripa, SIDA).
Pentru a evita infeciile acute este necesar utilizarea mtii de protecie, a
halatului lung i a bonetei. Protecia personalului auxiliar se va face prin
manipularea cu grij a instrumentarului sterilizat, realizndu-se i o sterilizare
periodic a ncperilor.
n urm cu 30-40 de ani a fost introdus n activitatea cabinetelor
stomatologice noua poziie ergonomic, pacientul fiind aezat n decubit dorsal.
Aceast poziie s-a impus n ultima perioad, organismele internaionale F.D.I.
(Federaia Dentar Internaional), I.S.C. (International Standards Certifications),
recomand i realizeaz standarde de lucru.
Noua poziie ergonomic impune o organizare de ansamblu a cabinetului
nct cavitatea oral devine centrul de activitate a medicului stomatolog, iar
instrumentele sunt aezate la ndemn. Cabinetul stomatologic este organizat n
zone a cror raz este de 50 cm.
Zona I reprezint o zon circular, cu raza de 50 cm, fiind liber de orice
instrument. n centrul acestei zone se plaseaz cmpul operator reprezentat de
cavitatea oral. Zona este accesibil minilor practicianului i ale asistentei, aceast
zon fiind controlat de medic cu privirea fr a mica capul.
Zona II circumscrie prima zon, aici aflndu-se scaunul operatorului i masa
cu instrumente imediat n dreapta practicianului, la o distan convenabil permis
de alonja braului. n aceeai zon se plaseaz i scaunul asistentei cu masa de
instrumentar. Unitul dentar este plasat n culoarul al doilea al acestei zone.
Zona III reprezint zona n care se plaseaz dulapuri cu materiale utilizate n
cazul unor intervenii neprevzute, la care se poate ajunge fr ca medicul sau
asistenta s se ridice de pe scaun.
Zona IV reprezint zona periferic unde se plaseaz chiuveta pentru asistenta
medical. n aceast zon se plaseaz dulapul unde se stocheaz materialele i
instrumentele necesare activitii cabinetului.
Poziia eznd a bolnavului este o poziie de sprijin parial n care
organismul este contractat, suferina i durerea fcndu-l pe bolnav crispat, nervos,
agitat, fapt ce ngreuneaz manoperele medicului stomatolog. Bolnavul este
sprijinit parial pe extremitatea cefalic, omoplai, regiunea fesier, partea dorsal a
coapselor i tlpi, rmnnd nesusinut ceafa, regiunea lombar, regiunea sacrat,
regiunea terminal i proximal a coapselor, minile, ceea ce determin un control
permanent al segmentelor respective necesitnd contracia musculaturii scheletice.
Din acest motiv s-a recomandat pentru bolnavi poziia culcat pe un fotoliu ce are
298
n mare forma organismului uman n decubit. nclinarea fotoliului permite aezarea

corpului bolnavului la 20 fa de orizontal, toat partea dorsal a capului fiind n
contact cu fotoliul, deci susinut. Fotoliul nu este orizontal pe zona de sprijin i
realizeaz o denivelare, astfel c viscerele abdominale sunt ceva mai jos dect
restul organismului, fapt ce nu favorizeaz reflexul de vom.
Poziia medicului este poziia aezat, cnd bolnavul este culcat, medicul stnd
pe un taburet cu rotile i sptar plasat n regiunea lombar, mbrind aceast
zon. Picioarele medicului ating solul sprijinindu-se fr efort, unghiul dintre
coapse i gambe fiind un unghi de 90-130. Medicul va avea o poziie de lucru
comod, neobositoare, ca atunci cnd scrie la un birou. Privirea medicului trebuie
s cuprind cmpul protetic care trebuie plasat ntr-un unghi de 38-40. Raportat
fa de bolnav, medicul se va aeza n dreapta pe culoarul orei 9, putnd merge spre
ora 10-11, cnd lucreaz pe cmpul mandibular sau spre culoarul orei 8-7 cnd
lucreaz pe cmpul maxilar.
Fig. 197. Dispunerea ergonomic a personalului medical

n cabinetul stomatologic
Poziia asistentei medicale va fi n partea stng a bolnavului i plasat n

diagonal fa de poziia medicului, astfel cnd medicul se aeaz n poziia 9
asistenta ocup poziia 3, medicul ocup poziia 10-11, asistenta 4-5, iar atunci
cnd medicul ocup poziia 8-7, asistenta se aeaz n poziia 2-1.
Un alt domeniu de ultim or al ergonomiei practicii gnatoprotetice l
reprezint informatica.
Utilizarea informaticii-medicale n stomatologie conduce la eliminarea
suprancrcrii specialistului cu activiti obositoare care presupun risip de timp i
energie n afara actului medical propriu-zis, oferind posibilitatea canalizrii
eforturilor sale n direcii cu adevrat curative i profilactice.
299
Penetraia informaticii n medicin a nsemnat n prima etap rezolvarea unor

probleme organizatorice de gestiune pentru ca n etapa a doua s-i dobndeasc
locul cuvenit, intervenind, prin sistemele, expert n asistarea diagnosticului i
recomandarea schemelor de tratament individualizat. Stomatologia, ca ramur a
medianei, se preteaz la computerizare datorit preciziei tehnicii de diagnostic i
tratament.
Firmele de specialitate au pus la dispoziia medicilor stomatologi programe
specializate n gestiunea cabinetelor stomatologice, evidena activitii,
a consumurilor materiale, utilizarea eficient a timpului de lucru, programarea
bolnavilor. Programele expert sunt utilizate n coordonarea aparaturii de laborator
n mare parte automatizat. n ultimii ani au fost achiziionate programe expert
pentru examenul clinic i diagnostic, s-au introdus metode computerizate i
microrobotizate de amprentare i execuie.
Elaborarea computerizat a diagnosticului stomatologic reprezint o nou
latur a informatizrii medicale.
Stabilirea diagnosticului complex se face pe baza datelor examenului clinic i
paraclinic, de asemenea complex. Pentru a ctiga timp, programul prezint
operatorului, etapele algoritmului examinrii bolnavului sub forma unor ntrebri
standardizate. Computerele moderne utilizeaz doar comanda vocal din partea
medicului, evitnd tastarea, deci reducnd timpul de manipulare.
Capitolele foii de observaie clinic sunt astfel codificate. n vederea
exploatrii acestei baze de ntrebri, exist un sistem informatic care cuprinde n
structura sa un program de creare de ntrebri, program de conducere a examenului
clinic i paraclinic, program de testare video sau la imprimant, program de
verificare date i program de reorganizare.
Metoda prezint avantajul c niveleaz diferenele ntre opiunile de decizie
ale medicilor, crescnd precizia diagnosticrii afeciunilor, deci i a tratamentului.
n schimb, complexitatea i dificultatea cunoaterii medicale stomatologice fac
greu de definit, n cazuri particulare, regulile i formalizarea cunotinelor, iar
simul clinic nu exist.
Elaborarea planului terapeutic asistat de computer se realizeaz n baza
datelor clinice introduse i a diagnosticului astfel stabilit.
Programul permite realizarea i evaluarea diagramei statice i dinamice i
orienteaz soluia terapeutic spre protezarea conjunct sau adjunct pentru un caz
clinic dat.
n tratamentul gnatoprotetic cu aparate conjuncte este obligatorie organizarea
riguroas a edinei de lucru. ntr-o singur edin se vor prepara toate
substructurile organice, prepararea fiind definitivat complet. Vor fi abordate n
aceeai edin toate hemiarcadele ce necesit tratament gnatoprotetic, fapt ce va
realiza o important economie de timp pentru medic, economie de materiale
stomatologice i va crea tehnicianului posibilitatea armonizrii corecte a
parametrilor morfologici ai sistemului stomatognat, rezolvarea bolnavului
fcndu-se mult mai uor i rapid. n cursul preparrii substructurii organice
300
medicul va realiza aceeai faz de lucru, utiliznd acelai instrumentar, la toi dinii
de preparat.
Dup preparare, n aceeai edin, se realizeaz amprentarea substructurilor
organice ct i aplicarea tuturor msurilor de protecie a lor. edina de lucru se
ncheie cu adaptarea i fixarea cu ajutorul cementurilor provizorii a aparatelor
gnatoprotetice provizorii.
Un principiu foarte important n terapia protetic conjunct este ca durata
tratamentului s fie scurt, timpul scurs de la prepararea substructurii organice pn
la aplicarea aparatului gnatoprotetic definitiv s fie de maximum dou sptmni.
n acest sens, o metod nou i eficient o constituie sistemele CAD/CAM
care scurteaz, simplific sau chiar desfiineaz unii timpi tehnologici,
ctigndu-se timp i eficientizndu-se actul stomatologic.
301
302
Capitolul 10
INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE
TRATAMENTULUI
Din punct de vedere al avantajelor clinice, al modalitii n care proteza
conjunct se integreaz n economia biologic i biomecanic a sistemului
stomatognat, rezolvarea inamovibil a edentaiei pariale este cu mult superioar
tratamentului prin protez mobil. Trebuie s recunoatem, ns, c, din motive
biomecanice i biologice, protezarea conjunct nu reprezint panaceul universal al
tuturor formelor de edentaie parial. Aplicarea este posibil numai n situaii
clinice bine precizate i argumentate de condiiile clinice ale cmpului protetic.
10.1. INDICAII
Privitor la forma clinic, mijloacele protetice conjuncte sunt indicate n

edentaiile intercalate reduse, cu bree singulare sau multiple, cu mai puin de trei
dini succesiv abseni (cl. a III-a Kennedy) i n edentaiile frontale cu mai puin de
patru dini succesiv abseni (cl. a IV-a Kennedy). n mod cu totul excepional, se
admite, n situaii clinice bine argumentate, aplicarea de proteze conjuncte n
edentaii de cl. I i a II-a Kennedy.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte mai pot fi folosite n nchiderea breelor
(a modificrilor) tuturor claselor Kennedy, cu condiia ca brea intercalat s
ndeplineasc criteriile de mai sus (unu trei dini pentru zona lateral; unu patru
dini pentru zona frontal). n aceste cazuri, tratamentul conjunct se subordoneaz
soluiei protetice adjuncte din cadrul tratamentului protetic mixt sau compozit.
Datorit faptului c prepararea substructurii organice realizeaz o agresiune
asupra dintelui, desfiinnd protecia natural a acestuia prin smalul dentar, crete,
n felul acesta, riscul cariogen n zona n care joint-ul periferic nu protejeaz perfect
substructura organic. Din acest motiv, mijloacele protetice conjuncte se indic
numai la bolnavi cu igiena oral satisfctoare. Ignorarea strii de igien n
rezolvrile conjuncte reprezint grave compromisuri realizate de medicul specialist.
303
Rezolvrile conjuncte impun edine de tratament numeroase, traumatizante,

ceea ce genereaz o alt indicaie, ele neputnd fi aplicate dect la bolnavi cu stare
general bun.
Mijloacele protetice conjuncte se pot aplica pe dini cu axul de implantare
paralel sau cu abateri mici, care s nu necesite ablaii mari de esut dentinar n
timpul preparrii.
Sunt indicate la pacieni de vrst tnr, la care soluiile adjuncte sunt mai
puin tolerate. Se pot aplica pe dini a cror mobilitate este normal i cu un
parodoniu integru, dar au indicaii terapeutice exprese i n contenia dinilor cu
parodontopatie marginal i mobilitate dentar pn la gradul 3.
Mijloacele protetice conjuncte sunt indicate la bolnavi cu ocluzie normal,
unde distribuia forelor pe arcada restant i la nivelul corpului de punte se
realizeaz uniform, fr suprasolicitri.
De asemenea, se indic pe suport dento-parodontal, pe suport implantar care
creeaz condiii biomecanice apropiate de principalele indicaii topografice,
precum i pe suport mixt dento-parodontal i implantar.
10.2. CONTRAINDICAII
Contraindicaiile mijloacelor protetice conjuncte sunt impuse de

particularitile clinice generale, locale i loco-regionale ale bolnavului, chiar
dac edentaia, prin topografia i ntinderea ei, respect condiia aplicrii aparatelor
conjuncte.
10.2.1. Contraindicaii clinice generale

Starea general reprezint un factor esenial n stabilirea oportunitii
instituirii tratamentului stomatologic. Existena unor boli generale impune o serie
de msuri de precauie n funcie de importana tratamentului stomatologic, de
riscul la complicaii i de faptul dac boala este compensat sau decompensat.
Astfel, contraindicaiile impuse de condiiile clinice generale pot fi absolute sau
relative, raportate la orice manoper stomatologic sau doar la unele dintre acestea,
n funcie de patologia i gradul de afectare a sntii pacientului.
Contraindicaiile absolute sunt dictate de bolile generale cu risc major,
decompensate, afeciuni acute sau afeciuni cronice la bolnavi tarai (infarct
miocardic recent, cardiopatie ischemic decompensat, afeciuni neuro-psihice
etc.). La aceti pacieni pot aprea crize declanate i de stresul emoional cauzat de
manoperele stomatologice.
Exist, ns, i afeciuni cronice care contraindic cu fermitate doar anumite
intervenii stomatologice sau doar anumite tipuri de tratament. Este cazul:
304
bolnavilor cu discrazii sanguine, la care interveniile sngernde pot fi

extrem de periculoase (hemofilie, leucemie);
alergicilor care pot dezvolta reacii de intoleran la anestezice sau
diferite componente din construciile protetice (cel mai adesea la
monomerul acrilic), de aceea, soluia acrilic mobil sau aparatele
gnatoprotetice acrilice sau metalo-acrilice devin prohibite;
bolnavilor cu sindroame disimune la care orice intervenie poate induce
dezechilibre majore la nivelul organismului;
bolnavilor cu afeciuni precanceroase sau chiar maligne n teritoriul
stomatognat sau n vecintate care interfer cu unele manopere
stomatologice;
bolnavilor cu maladii de sistem care afecteaz osul;
bolnavilor care au n familie boli ereditare, de tipul fibromatozei, la care
orice corp strin sau spin iritativ (precum un aparat gnatoprotetic) poate
declana boala, pe terenul deja existent etc.
Fig. 198. Fibromatoz
Contraindicaiile relative pot fi impuse att de anumite stri fiziologice

(menstruaie, sarcin etc.) ct, mai ales, de stri patologice care necesit o
temporizare a actului medical stomatologic pn la compensarea strii generale
afectate, precum i anumite precauii menite a elimina riscul terapeutic. Aceste
contraindicaii se adreseaz:
bolnavilor cu afeciuni infecto-contagioase n anumite faze, de tipul
virozelor respiratorii, SIDA, afeciuni herpetice i tuberculoz cu leziuni
deschise, lues etc.;
bolnavilor aflai n faza acut a diferitelor boli (afeciuni hepatice, renale,
pancreatice etc.);
305
bolnavilor care nu sunt cu medicaia la zi (diabetici, hipertensivi, cardiaci

etc.) la care se impune o cunoatere exact a afeciunii i colaborarea cu
medicul specialist n vederea stabilirii unei conduite terapeutice fr
riscuri;
bolnavilor cu diferite afeciuni psihice.
Riscurile care pot aprea n condiiile ignorrii strii generale i a
contraindicaiilor impuse de aceasta vizeaz att pacientul, ct i medicul
stomatolog. Astfel, medicul este expus contaminrii, pe calea aerului, prin contact
(saliv) sau parenteral (leziuni de continuitate), contagiozitatea fiind maxim n
anumite faze ale bolilor infecioase, faze pe care medicul trebuie s le poat
recunoate.
Vrsta poate constitui un parametru biologic ce intervine n contraindicarea
mijloacelor protetice conjuncte: bolnavii n vrst suport greu edinele de
tratament pentru aplicarea mijloacelor protetice conjuncte, edinele fiind lungi i
traumatizante.
Medicul stomatolog nu este chemat s pun un diagnostic de stare general,
dar trebuie s fie capabil s recunoasc simptomatologia afeciunilor generale, cu
scopul de a putea orienta pacientul nspre un consult de specialitate i a evita
apariia accidentelor ce pot avea un impact deosebit asupra pacientului i chiar i
asupra medicului.
Fig. 199. Sarcom Kaposi asociat cu HIV
Contraindicaii clinice locale i loco-regionale

Condiiile clinice locale i loco-regionale dirijeaz conduita terapeutic, fiind
eseniale n stabilirea planului de tratament.
Astfel, la nivel loco-regional prezena simptomelor subiective i obiective ale
sindromului disfuncional al sistemului stomatognat impune orientarea terapeutic
spre reabilitarea oral complex, contraindicnd o soluie protetic conjunct
definitiv pn la obinerea unei reechilibrri ocluzale i repoziionri
mandibulo-craniene corecte.
Afeciunile structurilor articulare, musculare sau osoase (inflamatorii,
precanceroase, maladiii benigne sau maligne la aceste niveluri sau n vecintate)
306
necesit, de asemenea, o temporizare, pn la soluionarea lor, protezarea conjunct

fiind ultima etap n strategia terapeutic.
Condiiile clinice locale care impun contraindicaii absolute sau relative sunt
reprezentate de afeciuni localizate la nivelul structurilor cavitii orale: uniti
odonto-parodontale i suport muco-osos.
Cavitile orale neasanate constituie un focar de infecie pentru ntregul
organism, fiind incriminate leziunile odontale, parodontale, osoase i de
fibro-mucoas cu implicaiile lor.
La vrste foarte tinere, atunci cnd camera pulpar este dezvoltat, existnd
pericolul deschiderii i traumatizrii pulpare, se renun la tratamentul protetic
conjunct.
De asemenea, dinii cu distrucii coronare ntinse, plasate subgingival, care
nu pot fi reconstituii iar interveniile pe parodoniul marginal nu evideniaz un
suport suficient retenionrii unei microproteze, contraindic plasarea elementelor
de agregare la acest nivel.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte se contraindic pe dinii cu abateri grave
de la axul de implantare normal datorit preparrii care impune ample sacrificii
amelo-dentinare i de multe ori pulpare, ca i dezechilibrarea sistemului protez
dini stlpi prin transmiterea forelor para-axial.
Ele nu pot fi aplicate pe dini cu rdcini insuficient dezvoltate, prghia de
rezisten fiind insuficient pentru contracararea forelor active.
Tratamentele endodontice incorecte, nesigure i incomplete contraindic
plasarea elementelor de agregare pe aceti dini datorit potenialelor apariii ale
unor complicaii periapicale datorate florei reziduale din canalul radicular.
De asemenea, prezena leziunilor inflamatorii cronice sub form de
granuloame, osteite periapicale i paraapicale ce prezint un potenial major de
acutizare sau a chisturilor dentare periapicale, pararadiculare sau reziduale n zona
de vecintate sau la distan contraindic instaurarea unui tratament conjunct
nainte de amendarea acestora.
Fig. 200. Chist periapical
307
n cazul mobilitii dentare patologice (consecutiv parodontopatiei

marginale cronice, mobilitate exagerat posttraumatic fr anse de reechilibrare
sau postosteomielitic fr anse de refixare) este afectat indicele de competen
biomecanic, neoferind suport suficient structurii protetice.
Leziunile acute sau cronice, situate n vecintate sau la distan de edentaii,
vor trebui excluse din cmpul protetic care va recepta o protez, aceast etap fiind
absolut necesar nainte de a porni la pregtirea specific a cmpului protetic.
Depistarea unor leziuni precanceroase la nivelul mucoasei jugale sau al
fibromucoasei gingivale n vecintate sau la distan de spaiul edentat reprezint
motive pentru temporizarea edentaiei pariale reduse, necesitnd o investigare
atent a leziunilor i un tratament medicamentos, eventual chirurgical al lor.
Prezena unor leziuni benigne sau maligne de pri moi sau osoase situate n
vecintate sau la distan de spaiile edentate presupune ndeprtarea chirurgical a
acestora secondat sau nu de chimioterapie sau radioterapie, urmrindu-se timpul
de vindecare post-operatorie i, n cazul absenei recidivelor, aplicarea unui
tratament gnatoprotetic provizoriu, respectiv definitiv.
La nivelul suportului muco-osos, prezena unor corpi strini temporizeaz
tratamentul gnatoprotetic pn cnd acetia sunt ndeprtai, iar suportul pe care s-a
intervenit se regenereaz natural sau artificial, cu conservarea parametrilor
dimensionali ai suportului muco-osos.
Ocluzia defectuoas contraindic aplicarea mijloacelor protetice conjuncte
pn cnd se va realiza echilibrarea planului de ocluzie.
Igiena defectuoas contraindic mijloacele protetice conjuncte, pn cnd
testele de igienizare, verificate n timp, vor da rezultate satisfctoare.
Mijloacele protetice conjuncte sunt contraindicate n edentaiile terminale
(cl. I i a II-a Kennedy) i n terapia edentaiilor de cl. a III-a i a IV-a Kennedy cu
mai mult de trei, respectiv patru elemente dentare succesive, absente de pe arcad.
Un aspect la fel de important este cel al examenelor complementare. Este
absolut imperioas prezena acestora n vederea stabilirii unui diagnostic corect i,
implicit, a conduitei terapeutice, fiind esenial n afeciunile al cror diagnostic
diferenial se face pe baza acestor investigaii (de la investigaii radiologice locale
pn la investigaii ale strii generale). Astfel, o investigare incomplet a
pacientului general, loco-regional i local prin ignorarea unor examene de
baz n stabilirea unui diagnostic i plan de tratament, constituie o grav abatere de
la conduita terapeutic. Imposibilitatea examinrii paraclinice, situaie frecvent
pentru anumite cabinete plasate n zone mai izolate, atrage dup sine expunerea
bolnavului la riscuri majore, care nu pot fi evitate dect prin contraindicarea
protezrii conjuncte pn la examinarea paraclinic.
308
Capitolul 11
MIJLOACE PROTETICE UTILIZATE

N TRATAMENTUL
EDENTAIEI PARIALE
Tratamentul edentaiei pariale reduse utilizeaz o multitudine de mijloace
protetice capabile s reconstituie arcadele dentare mutilate prin edentaie, de o
manier ct mai individualizat, n funcie de topografia edentaiei, obiectivele i
criteriile de tratament.
11.1. CRITERII DE CLASIFICARE

A MIJLOACELOR PROTETICE
Diverse clasificri ncearc s structureze mijloacele de tratament protetic,

dup diverse criterii:
11.1.1. Modalitatea de transmitere a presiunilor

asupra oaselor maxilare
Nass mparte mijloacele protetice n:
proteze care transmit presiunile masticatorii asupra osului prin
intermediul dintelui i al esuturilor de susinere parodontal proteze cu
sprijin dento-parodontal;
proteze care transmit presiunile masticatorii osului prin intermediul
mucoasei gingivale, de o manier cu totul nefiziologic proteze cu
sprijin muco-osos;
proteze care transmit presiunile masticatorii att osului subiacent ct i
dinilor cu suportul lor parodontal proteze cu sprijin mixt,
muco-parodontal.
Bazat pe aceleai criterii de transmitere a presiunilor masticatorii, Rumpell a
clasificat protezele n fiziologice, semifiziologice i nefiziologice. Referitor la
309
aceti termeni, noi considerm c o construcie protetic poate fi biologic sau

nebiologic, nicidecum fiziologic sau nefiziologic. Chiar dac modalitatea de
transmitere a presiunilor la suportul dento-parodontal este mai fiziologic dect cea
la suportul muco-osos, i acceptabilitatea pacientului este diferit n cazul unei
proteze fixe fa de una amovibil, orice pies protetic nu este dect un substitut
artificial al dinilor lips i este nebiologic att prin maniera de realizare (contrar
principiilor biologice) ct i prin materialele utilizate, orict de biocompatibile ar fi
acestea.
O alt clasificare i aparine lui Hildebrand din Stokholm i include
urmtoarele categorii de proteze:
proteza de suspensiune (de traciune) este proteza susinut pe suport
dentar (protezele fixe);
proteza de presiune plasat pe scheletul maxilar prin intermediul
mucoasei (protezele cu placa);
protezele de suspensiune presiune mprumut cele dou posibiliti
precedente n rapoartele lor cu scheletul i n care categorie autorul a
ncadrat toate aparatele protetice care nu sunt cuprinse n primele dou.
Deficiena acestei clasificri este c nu include nici protezele totale nici
protezele dentare unitare microprotezele.
Comparnd aceast clasificare cu cea a lui Rumpel, vedem c proteza de
suspensiune corespunde exact protezei fiziologice, cea de presiune celei
nefiziologice, iar cea de suspensiune presiune celei semifiziologice.
11.1.2. Dup raportul cu grupul dentar restant

Acest criteriu analizeaz raportul piesei protetice cu dinii restani pe arcad:
protezele intercalate refac continuitatea arcadei n cazul edentaiilor
limitate mezial i distal de dini; corespund claselor de edentaie a III-a i
a IV-a Kennedy;
proteze uni- sau biterminale completeaz arcadele scurtate, n care
spaiul protetic potenial este limitat numai mezial de dini, corespunznd
formelor clinice de edentaie clasa I i a II-a Kennedy;
proteze combinate refac continuitatea arcadei n toate formele clinice
ale edentaiei, corespunznd claselor I i a II-a Kennedy cu modificri.
Aceast clasificare este interesant, permind stabilirea a dou principii
diferite n construcia protezelor: sprijinul dublu (la ambele extremiti, n breele
limitate mezial i distal de dini) al protezei intercalate i sprijinul de o singur
parte (la o singur extremitate, n edentaiile limitate numai mezial de dini)
al protezelor terminale.
310
11.1.3. Modalitatea de integrare a piesei protetice

la sistemul stomatognat
Acesta este un criteriu care analizeaz legtura piesei protetice cu dinii
restani pe arcad (criteriul mecanic). Catz mparte protezele dentare n proteze
fixe, proteze mobile. Protezele fixe le subclasific n: coroane, construcii cu
pivou, i puni dentare cu sprijin uni- sau bilateral (pot fi suspendate sau cu contact
tangenial). Protezele mobile includ protezele totale i protezele scheletizite.
Clasificarea lui Beliard mparte protezele dentare n mai multe categorii
fundamentale:
A. Conjuncte
unidentare (microproteze);
construcii plurale (punile dentare);
B. Adjuncte
C. Mixte
D. Compozite (hibride).
Aceast clasificare are avantajul c include i anumite dispozitive ale
protezelor dentare care tind s rezolve stri intermediare mai complexe.
Asocierea pe aceeai arcad a unei proteze fixe cu una adjunct este o soluie
de tratament mixt; cnd proteza adjunct folosete elemente ale protezei fixe,
vorbim de o modalitate de protezare hibrid sau compozit.
Indicaiile de utilizare ale protezelor adjuncte vizeaz toate formele de
edentaii, intercalate reduse sau ntinse i mai ales cele terminale. Protezele
adjuncte aplicate n cavitatea oral a pacientului pot fi n orice moment i cu
uurin ndeprtate i reintroduse, din care cauz au fost numite i proteze mobile,
mobilizabile, amovibile sau adjuncte.
Aparatul gnatoprotetic amovibil, mobil sau adjunct este o construcie
protetic independent, liber i autonom a crei stabilitate pe cmpul protetic
se realizeaz n principal pe principiul adeziunii, legtura cu dinii restani putnd fi
extrinsec, de simplu contact, prin elemente de ancorare de tipul croetelor de
srm, care asigur meninerea n loc a protezei n timpul masticaiei i al vorbirii;
n aceast manier sunt concepute i realizate protezele adjuncte acrilice.
O alt modalitate de realizare a aparatelor protetice amovibile este aceea de a
utiliza dinii restani n transmiterea unei pri din presiunile masticatorii, prin
intermediul unor elemente de sprijin. Legtura piesei protetice cu dinii restani
n acest caz este o legtur labil, dar de sprijin; este maniera de concepere
a protezelor adjuncte scheletizate.
Fiind o construcie protetic care realizeaz nlocuirea dinilor abseni fr a
se agrega la sistemul dentar existent, aceast form de protezare i gsete indicaii
de utilizare n toate formele clinice de edentaie (parial redus, parial ntins sau
total), constituind modalitatea universal de protezare.
311
Proteza amovibil i gsete cele mai formale indicaii de ordin utilitar; o

vom folosi ca soluie terapeutic de urgen cnd vrem s completm rapid o
arcad ntrerupt prin edentaie, fr sacrificiu de substan dentar.
Din punct de vedere al modalitii de transmitere a presiunilor la dinii
restani i suportul muco-osos, protezele adjuncte acrilice, cu croete de srm,
transmit presiunile direct la suportul muco-osos, de o manier total nefiziologic;
dac pe aceeai arcad se realizeaz o protez fix i una adjunct acrilic
tratamentul aplicat se numete protezare mixt; protezele adjuncte scheletizate (n
contextul protezrilor hibride) cu croete metalice turnate, prin intermediul
croetelor se sprijin pe dinii restani i au o modalitate de transmitere
semifiziologic a presiunilor (la dinii restani i la suportul muco-osos). n aceeai
manier, semifiziologic, se transmit presiunile n cadrul protezrilor compozite, n
care proteza adjunct scheletizat folosete elemente ale protezei fixe pentru
ancorare, meninere, sprijin i stabilizare.
n strns legtur cu modalitatea de transmitere a presiunilor este valoarea
funcional a protezrii.
Aceasta este cu att mai mare cu ct presiunile masticatorii sunt transmise
mai mult prin intermediul dinilor.
Fig. 201. Protez compozit
La protezele cu sprijin muco-osos, valoarea funcional este limitat de

durerea provocat de strivirea mucoasei ntre os i protez sub aciunea presiunilor
masticatorii, fiind egal cu 1/3 din valoarea funcional a protezelor cu sprijin pur
dento-parodontal.
Datorit posibilitilor pe care le-au protezele adjuncte n cadrul tratamentelor
hibride i compozite, de a transmite o parte din presiunile masticatorii i la suportul
parodontal, diferena dintre proteza conjunct i cea adjunct acrilic s-a ameliorat
considerabil. Volumul protezei adjuncte poate fi redus considerabil prin reducerea
suprafeelor protetice la liniile de rezisten care unesc eile protetice (protezele
scheletizate). Legtura labil cu structurile orale restante permite oricnd repararea
i completarea protezelor adjuncte, asigurnd i posibilitatea meninerii unei igiene
orale bune.
312
n opoziie cu cele descrise mai sus i cu indicaii limitate de utilizare, n

edentaiile intercalate reduse, i cu restricie n cele terminale, se afl aparatele
gnatoprotetice fixe, conjuncte sau inamovibile. Sunt construcii protetice eterogene,
agregate la dinii restani pe care se sprijin i prin intermediul crora transmit
presiunile masticatorii la os, de o manier fiziologic. Aparatul gnatoprotetic
conjunct este deci dependent, este o formul protetic condiionat, care nu poate fi
construit dect n anumite cazuri, necesitnd existena unui anumit numr de dini,
agregarea la acetia fiind realizat n diverse moduri (cvasi-permanent sau labil).
Realizarea acestor construcii nu se poate face dect prin sacrificiu de substan
dentar a dinilor viitori pilieri n construcia fix.
Cea mai important caracteristic a acestor modaliti de protezare este
modalitatea fiziologic de transmitere a presiunilor, prin intermediul dinilor i al
aparatului de susinere parodontal, valoarea funcional a unei arcade edentate,
parial reduse, protezat conjunct, fiind astfel similar cu cea a unei arcade integre,
naturale. Volumul redus i fixitatea permanent a aparatelor conjuncte rezolv
aproape fr deficit tulburrile funcionale, fiind foarte apreciat de bolnavi.
Confortul protezelor fixe este maxim, anulnd senzaia de infirmitate pe care
edentaia parial o induce bolnavului, chiar cnd este tratat prin mijloace
adjuncte. Valoarea optim a eficienei masticatorii reprezint pentru bolnavi
criteriul principal de apreciere a tratamentului prin mijloace conjuncte.
Aparatele gnatoprotetice fixate prin cementare la dinii restani, datorit
caracterului permanent al agregrii mpiedic, cteodat, realizarea unei igiene
corespunztoare i posibilitatea unor eventuale reparaii.
11.2. CRITERII DE CLASIFICARE

A APARATELOR GNATOPROTETICE
CONJUNCTE
n mod particular, aparatele gnatoprotetice conjuncte se pot clasifica n

funcie de mai multe criterii, o clasificare unic, care s cuprind toate tipurile de
proteze conjuncte fiind dificil de realizat.
n funcie de sistemul de fixare:

prin cimentare (oxifosfat de zinc, policarboxil, glassionomer) marea
majoritate a punilor;
prin adezivi puntea de colaj;
prin nurubare puni demontabile;
n funcie de suportul pe care sunt realizate:

suport odonto-parodontal;
313
suport implantar;
suport mixt:
odonto-parodontal i implantar;
odonto-parodontal i muco-osos;
implantar i muco-osos.
n funcie de scopul terapeutic:

aparate gnatoprotetice conjuncte provizorii:
de urgen;
imediate (precoce);
tranzitorii;
de temporizare.
aparate gnatoprotetice conjuncte de lung durat:
de stabilizare;
compozite/hibride.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte sunt:

metalice;
mixte metalo-acrilice; metalo-compozite; metalo-ceramice;
total ceramice;
puntea de colaj;
ine de imobilizare n parodontopatii;
puni totale stabilizatoare;
puni pe implante;
puni segmentate (imbricate);
puni mobilizabile demontabile sau cu elemente speciale tip
telescop/culise.
11.3. APARATE GNATOPROTETICE

CONJUNCTE UZUALE
Practica stomatologic, cu referire strict la proteza fix, a cunoscut o

dezvoltare extins n ultimul timp, fiind rezultatul progresului tehnologiilor de
laborator, al tehnologiilor clinice, de asemenea, al progreselor nregistrate n
domeniul biomaterialelor, tratamentul prin mijloace fixe fiind la ora actual
un abord complex, multidisciplinar. Aceste progrese nu au nlocuit n totalitate
dar au mbuntit protocoalele de lucru, gama de biomateriale utilizate,
tehnologiile clinice, reflectnd ncrederea pacientului n potenialul estetic i
funcional crescut al restaurrilor fixe.
314
Dei considerate permanente, paradoxal, restaurrile fixe sunt de fapt supuse

n timp, involuiei fireti, biologice a esuturilor de susinere ct i deteriorrii mai
mult sau mai puin rapide a biomaterialelor utilizate. Neconcordana care apare n
aceste condiii n sistemul dento-protetic, ntre piesa protetic i esuturile de
susinere, accelereaz tendina fiziologic de involuie. n acest context, nicio
restaurare fix nu poate fi considerat definitiv, o soluie unic i valabil timp
ndelungat. Didactic, se menine totui clasificarea mijloacelor protetice fixe n:
aparate gnatoprotetice provizorii sau de urgen, aparate gnatoprotetice provizorii
de lung durat i aparate gnatoprotetice definitive.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte provizorii

Aparatele gnatoprotetice conjuncte provizorii rezolv, cu caracter de urgen,
edentaia, prevenind complicaiile, i pot fi acrilice, realizate prin metoda Scutan
sau din acrilat termopolimerizabil, n laborator.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte de lung durat

Conform V. Burlui, aparatele gnatoprotetice conjuncte nu pot fi definitive, ci
de lung durat, iar din punct de vedere al materialului din care sunt realizate,
metalo-acrilice pe baz de aliaje de aur, sau din materiale compozite la
pacienii care prezint alergii la acrilate i aliajele metalice.
Acest tip de protezare este necesar n cazurile n care, pn la finalizare,
tratamentul pre- i proprotetic include intervenii parodontale, mucogingivale,
de corecie ocluzal sau reabilitare ATM. n unele din cazuri, se ntlnesc patologii
combinate i, de aceea, terapia se dovedete a fi ntr-adevr complicat, modalitatea
de realizare a protezrii provizorii putnd fi de o importan fundamental
(n funcie de scopul urmrit poate fi numit temporary therapeutic
reconstruction).
Restaurarea provizorie este conceput cu suprafee ocluzale din aliaj de aur,
prefigurnd cu fidelitate morfologia restaurrii definitive, n vederea corelrii
determinantului ocluzal cu cel articular. Informaia clinic nregistrat pe pantograf
este transferat la articulatoare total programabile. Rolul acestor protezri este de a
menine relaia ocluzal care a fost determinat nealterat, dar s permit n acelai
timp vindecarea esuturilor articulare. Dup cum ajustarea la nivel articular va
implica o schimbare progresiv la nivelul relaiilor ocluzale (consecina adaptativ
neuromuscular), suprafaa ocluzal va trebui modificat pentru a face fa la
aceste schimbri. Din aceste considerente, restaurarea provizorie se numete
terapeutic i va fi meninut pn la stabilizarea situaiei clinice. Numai atunci
se poate trece la o nou amprentare i nregistrarea relaiei ocluzale stabilizate
anterior. Acest concept, fundamental nc valabil, a fost adesea supus
controverselor.
315
Aparatele gnatoprotetice conjuncte definitive cuprind o gam variat de

posibiliti de realizare, cu indicaii specifice i utiliznd materiale variate.
Alegerea din alternativele propuse a celei mai optime soluii este condiionat de
criterii biologice (indicii clinico-biologici locali), de dotarea tehnic a cabinetului i
a laboratorului, de pregtirea profesional a echipei stomatologice i, nu n ultimul
rnd, de capacitatea financiar a pacientului de a acoperi editurile unui tratament
protetic de calitate.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalo-compozite

Sunt ultima alternativ oferit de tehnologia de laborator, care tinde s
nlocuiasc aproape definitiv rinile acrilice. Combin aceleai aliaje utilizate
n tehnologia total metalic cu un material de placare rinile compozite, care
prezint proprieti net superioare rinilor acrilice: biocompatibilitate lipsa
reaciilor alergice, stabilitate cromatic n timp, rezisten mecanic n timp,
posibiliti de abordare a unei palete de culori i nuane mult mai variat.
Legtura metal-compozit poate fi mecanic sau chimic. Cea mecanic
include macroreteniile: perle metalice, reea metalic sau relief negativ n structura
metalic, i microreteniile obinute prin sablare sau gravaj acid. Legtura chimic
este mbuntit prin condiionarea scheletului metalic prin operaii de oxidare,
silanizare, ceramizare sau arderea unor silicai.
Ultimele generaii de rini compozite de laborator necesit dup sablarea
scheletului metalic utilizarea i a unui primer intermediar. Dup Miller i
colaboratorii, utilizarea unui opaquer care s mascheze transparena metalului poate
deteriora legtura metal-rin. Bourrely, ntr-o comunicare personal, meniona c
utilizarea opaquerilor fotopolimerizabili este un nonsens, deoarece contracia
de polimerizare se produce n direcie invers cu legtura metal-opaque bond.
Cu siguran ns controversele legate de legtura metal-rin nu sunt complet
elucidate.
Dintre tehnologiile actuale de realizare a punilor metalo-compozite,
menionm: tehnica SILICOATER (Kultzer), tehnica ROCATEC (Espe), pocedeul
OVS (De TREY DENTSLY), placarea, cu ceromer VECTRIS (Ivoclar).
Particularitile acestor tehnici difer prin modalitatea de realizare a legturii
metalo-nemetalice.
Tehnica SILICOATER (Kultzer) se poate aplica la o gam larg de aliaje,

att nobile ct i nenobile, din acest punct de vedere fiind o tehnic universal, i se
bazeaz pe posibilitatea realizrii unui stat silico-organic la suprafaa sablat a
scheletului metalic. Acest strat, SiO x-C, uor poros, depus prin piroliz, se leag de
metal printr-o legtur stabil (legturi ionice, fore Van der Waals) chiar n mediu
umed, aspect foarte important pentru condiiile din cavitatea oral. Peste acest strat
se aplic un silan compatibil cu polimerul utilizat pentru placare. Existena unor
resturi organice asigur stratului de SiOx-C un grad de elasticitate, ce poate
compensa contracia opaquerului i a rinii de placaj, desprinderea faetelor
316
fizionomice fiind foarte rar. Efectul fizionomic este perfect, chiar la o grosime mai
redus a componentei fizionomice, i durabil n timp.
Tehnica ROCATEC (Espe) este o replic la tehnica promovat de Kultzer,

legtura macromecanic i chimic dintre metal i componenta fizionomic
realizndu-se prin intermediul unui strat silanizat de sticl ceramizat. Avantajele
fa de SILICOATER sunt: tehnica este mai simpl, procedeul se desfoar la
temperatura camerei, stratul de sticl este decelabil i microscopic, costul este
relativ redus. Tehnica nu necesit macroretenii, care ar ngreuna realizarea
stratului de ceramic.
Acest strat se realizeaz prin sablarea suprafeei metalice cu particule
coninnd oxizi de siliciu, dup o sablare iniial cu corindon; se produce topirea
superficial a aliajului, cu degajare de cldur i transformarea particulelor
incidente ntr-un strat omogen i foarte aderent de sticl ceramizat. Urmtoarea
etap este acoperirea cu o soluie de silan, compatibil cu urmtorul strat care
trebuie aplicat: opaquer-ul. Peste opaquer se aplic strat cu strat rina compozit,
corespunztoare coletului, dentinei, marginii incizale i smalului.
Chiar dac stratul ceramic este foarte casant, legtura metalo-nemetalic
realizat prin procedeul Rocatec este de 2 ori mai puternic dect la acelai tip de
aliaj, dar cu suprafaa necondiionat.
Tehnica OVS (De Trey Dentsply) optimizeaz legtura dintre aliajele

nobile i polimeri mult mai simplu dect tehnicile anterioare, prin intermediul unui
strat de staniu (cositorul se depune prin galvano-plastie i cu ct este mai subire
stratul de staniu, cu att este mai puternic legtura cu polimerul). Necesit ns
realizarea de macroretenii. Succesiunea straturilor metal sablat, staniu, oxid de
staniu, silan, rin de placare mpiedic desprinderea componentei fizionomice.
n aceeai categorie a punilor mixte, metalo-compozite, utiliznd ns
tehnologii mai simple, care nu necesit o dotare de laborator complex, putem
aminti rina de placare SOLIDEX, furnizat de Shofu, din categoria
intermediate laboratory composite resins. Se aplic pe scheletul metalic sablat i
tratat cu Metal Photoprimer sau Solibond. Rezistena la flexiune este ns mai
redus (75 MPa).
Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalo-ceramice

Aparatele gnatoprotetice conjuncte metalo-ceramice i coroanele singulare
metalo-ceramice rmn alegerea celor mai muli dintre practicieni dar i pacieni,
datorit accesibilitii relative tehnologice, preului de cost accesibil n
comparaie cu tehnologiile total ceramice i varietii cazurilor clinice care pot fi
rezolvate utiliznd aceast alternativ.
O proprietate esenial pentru oricare din sistemele de restaurare cu larg
aplicabilitate i utilizare este tehnologia simpl, necomplicat. Restaurrile
metalo-ceramice, nc de la primele utilizri, n urm cu 40 de ani, au ndeplinit
317
acest deziderat, fiind facile att tehnicianului ct i medicului. Noile mase ceramice
i aliajele corespunztoare aprute pe pia au proprieti de turnare, sinterizare i
coeficieni de expansiune termic asemntoare, uurnd tehnologia n sine.
Echipamentul necesar este format din cuptor de ardere, aparat de turnare i cuptor
de ardere a porelanului. Dac tehnica clasic, a cerii pierdute, de realizare a
scheletului metalic nu pune mari probleme tehnicienilor, dificultile apar la
realizarea componentei fizionomice, abilitatea acestora de a realiza placajul
ceramic care s redea cel mai mai bine fizionomia rmnnd o problem de
manualitate i instrucie. Restaurrile total ceramice sunt mult mai sensibile ca
metodologie clinic i tehnologie de laborator dect cele metalo-ceramice.
Preparaia pentru coroanele metalo-ceramice necesit 0,3-0,5 mm pentru
componenta metalic plus 1,2 mm pentru porelan; terminat la prag a preparaiei
poate fi realizat ntr-o multitudine de forme (cu diverse angulaii i dimensiuni). n
acest fel, punile metalo-ceramice pot acoperi cea mai larg varietate de cazuri
clinice, att n zona anterioar a arcadei ct i n zona posterioar, pe dini cu
discromii, cu reconstituiri corono-radiculare metalice turnate. Modificrile de
culoare vor fi mascate de capa metalic i aceasta la rndul ei de portelanul opac,
astfel nct discoloraia dintelui preparat nu va influena aspectul estetic final al
restaurrii.
Muli dintre practicieni cred c restaurrile total ceramice sunt mult mai
estetice dect cele metalo-ceramice. Apariia unor tehnologii noi concureaz ns
cele dou sisteme. Porelanul opalescent se comport similar dentinei i smalului,
respectnd proprietile fizice de reflexie, refracie, transmisie i difuzie a luminii,
crend iluzia dintelui natural. Tehnicile de aplicare segmental lateral
a porelanului i tehnicile contemporane de realizare a coroanelor ceramice
cu margini de porelan dau clinicianului posibilitatea obinerii unor rezultate
estetice maxime, combinate cu rezistena mecanic oferit de suportul metalic.
n acest fel, efectele de fizionomie maxim combinate cu viabilitatea i stabilitatea
pe termen lung fac din aceast categorie de restaurri alternativa preferat de muli
practicieni. Studiile lui Karlsson au raportat un succes de 93% al restaurrilor
metalo-ceramice pe un interval de supraveghere de 10 ani, n timp ce Palmqvist i
colaboratorii au relatat un succes de 79% la o perioad de 18-21 de ani.
Performanele clinice exprimate n timp de restaurrile metalo-ceramice justific
alegerea lor i utilizarea nc pe scar larg.
n mod curent punile metalo-ceramice sunt, de asemenea, utilizate
n asociere cu tratamente amovibile sau pe suport implantar.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte integral ceramice

Sistemul integral ceramic utilizeaz mase ceramice speciale, diferite de cele
folosite n tehnicile metalo-ceramice cu proprieti mecanice mbuntite.
Folosirea pe scar relativ larg a tehnicilor integral ceramice nu ar fi fost posibil
fr apariia unor mase ceramice preconizate de ctre McLean i Huges n 1965
(ceramic armat cu Al2O3 40%), precum i ulterior prin punerea la punct a unor
318
mase ceramice moderne cu rezisten mecanic crescut datorit coninutului lor

de oxizi (Al2O3, ZrO2, MgAl2O4).
Odat cu diversificarea i mbuntirea proprietilor mecanice, estetice i
biologice ale ceramicii dentare prin dezvoltarea maselor ceramice moderne,
coroana de nveli integral ceramic sau jacketul ceramic a cunoscut o relansare,
fiind considerat la ora actual, datorit proprietilor estetice deosebite i a
biocompatibilitii ca alternativa cea mai nobil pentru restaurarea unor leziuni
coronare nu doar n zona frontal. Pan nu demult termenul de coroan jacket era
atribuit doar coroanelor din ceramic arse pe folie de platina. Sfera jacketului
ceramic s-a lrgit odat cu posibilitatea confecionrii coroanelor prin sisteme
integral ceramice.
Proprietile estetice (translucen, transmiterea luminii) i biologice
(biocompatibilitate, stabilitate chimic) ale maselor ceramice fac ca ele s dein
o larg aplicabilitate n stomatologie.
La ora actual masele ceramice, folosite ca atare sau pe un suport metalic,
se regsesc att n stomatologia restaurativ (restaurri protetice), ct i n
parodontologie (implante de adiie), chirurgia oral (materiale de substituie
osoas), ortodonie (brackets-uri) i implantologie (implante endoosoase i/sau
materiale de adiie osoas).
Prin restaurare integral ceramic se nelege acel tip de restaurare protetic
care se elaboreaz exclusiv din ceramic, fr o infrastructur metalic. Un sistem
integral ceramic include totalitatea tehnicilor i procedeele clinice i de laborator
prin care se realizeaz restaurrile integral ceramice.
n funcie de particularitile sistemului i de masa ceramic folosit la
realizarea restaurrilor protetice integral ceramice, acestea pot fi folosite n terapia
leziunilor coronare sub form de inlay, onlay, faete, coroane, dispozitiv
coronoradicular sau al unor bree edentate reduse sub form de restaurri protetice
pluridentare.
Protezarea conjunct este o ramur a proteticii dentare, care se ocup de
restaurarea dinilor cu leziuni coronare i refacerea continuitii arcadelor dentare
ntrerupte, prin piese protetice din metal, rini acrilice respectiv diacrilice,
ceramice sau combinaii ale acestora, care nu pot fi deplasate din cavitatea bucal
de ctre pacient.
Materialele de baz folosite n cazul ceramicii dentare sunt: feldspatul,
cuarul i caolinul. n practic, aceste materiale sunt tot mai des nlocuite cu
ceramica sintetic, deoarece att compoziia ct i calitatea acesteia sunt stabile.
Ceramica natural este sinterizat, obinndu-se o matrice sticloas n care se
formeaz reele cristaline, cum ar fi, de exemplu, oxidul de aluminiu. Din aceast
cauz, ceramica are o duritate mare, putnd fi folosit doar pentru coroane
individuale, iar mai nou, pentru puni reduse. Ceramica sticloas este obinut din
sticl ce nu conine cristale, motiv pentru care, n tehnica dentar poate fi folosit
doar dup sinterizare, odat cu formarea structurii cristaline.
319
Sticlele hidrotermale sunt obinute n aburi la presiune mare, reducndu-se,

astfel, temperatura de topire, astfel duritatea devine foarte asemntoare cu cea
a smalului dinilor.
n funcie de tehnologia folosit la realizarea restaurrii protetice, sistemele
integral ceramice se mpart:
sisteme aditive;
sisteme substractive.
Sisteme aditive
Tehnica depunerii de straturi succesive procedeul care permite cel mai bun
control asupra morfologiei i aspectului final al restaurrii, fiind n prezent larg
utilizat n tehnologia protezelor dentare.
Aceast tehnic este folosit pentru obinerea de restaurri protetice
unidentare (inlay, onlay, coroane de nveli, faete etc.), iar depunerea ceramicii se
poate face fie pe modele din mase refractare pe care ceramica se depune direct i
320
ulterior se sinterizeaz, fie pe folii din aliaje nobile (aur, platin) care se muleaz pe
bont i peste care se va depune i sinteriza n straturi masa ceramic.
Tehnica depunerii de straturi ceramice sucesive este folosit de urmtoarele
sisteme: Optec HSP (Jeneric/Pentron), Ceramco (Dentsply), Cerinate (Den-Mat),
Vitadur (Vita), Allceram (Degussa). Toate aceste sisteme comport aproximativ
aceleai etape clinico-tehnologice:
amprentarea cmpului protetic;
turnarea modelului de lucru i duplicarea lui cu ajutorul unei mase de
ambalat rezistent la temperaturi foarte nalte;
sintetizarea masei ceramice depus pe modelul refractar.
Sistemul Optec utilizeaz o ceramic sticloas n care sunt dispersate cristale
de leucit. Ceramco i Cerinate folosesc leucit n mas ceramic, iar Allceram i
Vitadur folosesc feldspatul.
Fig. 202. Ceramica Ceramco PFZ Fig. 203. Sistemul Ceramco Press
Fig. 204. Sistemul Allceram Fig. 205. Sistemul Vitadur
Sisteme realizate prin turnare reprezint procedee larg utilizat n tehnologia

restaurrilor metalice sau a scheletelor metalice ca pri componente ale coroanelor
i aparatelor gnatoprotetice conjuncte metalo-fizionomice (metalo-ceramice sau
metalo-plastice). Aceast tehnologie a fost transferat i n domeniul ceramicii
dentare, fiind utilizat la realizarea unor restaurri integral ceramice. Principiul este
321
acelai ca i n cazul turnrii metalelor i se bazeaz pe umplerea unui tipar obinut

pe baza machetei restaurrii, prin fora centrifug cu mas ceramic topit.
Tehnica arderii prin infiltrare, presupune infiltrarea unui substrat poros de
oxid de aluminiu cu o sticl i sinterizarea sa consecutiv. Din aceast categorie
face parte sistemul VITA In-Ceram.
Fig. 206. Sistemul VITA In-Ceram
Principiul sistemului const n realizarea ntr-o prim faz a unei cape

ceramice cu coninut crescut de oxizi de aluminiu i zirconium, care se infiltreaz
ulterior cu o sticl de aluminosilicat de lantan. Capa de oxizi poate fi obinut prin
mai multe procedee. n a doua etap se definitiveaz forma restaurrii prin depuneri
succesive de ceramic clasic. Introducerea de oxizi de aluminiu n compoziia
maselor ceramice limiteaz propagarea fisurilor, iar infiltrarea cu sticl
alumino-silicatic de lantan reduce porozitatea nucleului.
Proprietile mecanice, biologice i estetice ale materialelor utilizate n
sistemul In-Ceram au fcut ca la ora actual s fie cel mai apreciat sistem integral
ceramic.
Sistemele realizate prin presare a unei mase ceramice plastifiate ntr-un tipar
reprezint o alt modalitate de realizare a protezelor integral ceramice. Aceast
metod a modelrii ceramicii n stare plastic a fost avansat nc din 1936 de
Scefelder.
Etapele de realizare a restaurrilor protetice integral ceramice prin injectare
sunt asemntoare cu cele ntlnite la turnarea aliajelor sau ceramicii. Mai nti se
modeleaz macheta, apoi pe baza acesteia se obine tiparul prin tehnica cerii
pierdute, tipar n care se preseaz masa ceramic plastifiat.
n funcie de temperatura de plastifiere a ceramicii se disting dou tipuri de
sisteme:
sisteme cu temperatur nalt de injectare (IPS Empress 1100C);
sisteme cu temperatur sczut de injectare (Cerestore 160C).
322
Cele mai rspndite sisteme sunt IPS Empress (Ivoclar/Liechtenstein), Optec

OPC (Jeneric/SUA), Finesse (Dentsply), Cerapress (Schmeidseder/Germania) i
Cerestore (Johnson&Johnson/SUA).
Fig. 207. Sistemul complet IPS Empress
Sisteme substractive
Sisteme CAD/CAM
Conceperea i lansarea sistemelor de frezare computerizat CAD/CAM a fost
influenat decisiv de cercetrile lui Francois Duret (1972), finalizate prin ceea ce
se cunoate astzi sub numele de amprent optic. Duret a urmrit cu tenacitate
eliminarea amprentei clasice (chimico-manual) cu una modern-optoelectronic.
Astfel un emitor de raze neionizate proiecteaz un fascicul luminos, coerent
sau necoerent, care poate codifica suprafaa supus analizei (dini, esuturi
limitrofe etc.). Un receptor situat ntr-o camer de nregistrare va decodifica n timp
real informaiile volumetrice obinute i le va transmite unui computer care va
prelucra datele i va crea design-ul viitoarei restaurri. Computerul dirijeaz apoi
instalaia de frezare care va strunji ntr-un bloc de material restaurarea.
Un astfel de sistem de realizare a restaurrilor, bazat pe amprent optica,
const n trei segmente de baz:
un sistem de msurare i captare a formelor dentare care const ntr-un
emitor i un receptor de raze;
un ansamblu de analizare i prelucrare a informaiei captate, care permite
conceperea ntr-un timp ct mai scurt posibil a formei restaurrii;
un dispozitiv de frezare cu comand numerica.
Preparaia dintelui este fcut de medic, care apoi ia o amprent digital cu
ajutorul unei camere speciale. Toate datele sunt trimise unui calculator care cu
ajutorul unui software va crea design-ul viitoarei piese protetice. Medicul aici poate
interveni i adaug sau modific unele detalii. Apoi un alt aparat va freza ntr-un
bloc prefabricat de ceramic ceea ce a fost conceput de calculator. Frezarea unei
coroane poate dura pn la maxim 30 de minute. Apoi are loc finisarea,
323
machiajul cu artificii estetice pentru a se potrivi celorlali dini ai pacientului, i

piesa va fi ars ntr-un cuptor special pentru ntrirea ceramicii. Piesa protetic este
gata pentru a fi cimentat.
Dintre sistemele de frezare computerizat cele mai cunoscute sunt sistemul
Cerec i sistemul Procera.
Sistemul Cerec 3D CAD/CAM

Sistemul ofer control complet asupra marginilor restaurrii, permind astfel
determinarea exact a marginilor i a contactelor marginale. Realizeaz apoi cu
rapiditate i precizie restaurarea dorit inlay, onlay sau faet de o calitate
superioar. CEREC estimeaz automat contactele ocluzale prin raportarea lor la
arcada antagonist, realiznd astfel potrivirea perfect.
Sistemul Cerec 3D CAD/CAM ofer posibilitatea realizrii restaurrilor
ceramice excelente cu potrivire i funcie exacte, acomodare imediat, durabilitate
i estetic excelent. Restaurarea poate fi fixat n aceeai edin, deci cu
economie de timp i taxe suplimentare pentru tehnician, iar pacientul nu este nevoit
s poarte restaurarea provizorie.
Cerec 3D reprezint sistemul modular CAD/CAM pentru realizarea
restaurrilor integral ceramice n cursul unei singure edine de tratament i,
totodat, este componenta hardware corespunztoare softului 3D. Sistemul conine
dou elemente distincte: un unit de realizare i prelucrare a imaginii, respectiv un
unit de frezare.
Cele dou unituri pot fi conectate fie prin intermediul unui cablu, fie prin
metode ce nu necesit cablu (infrarou, bluetooth), n funcie de preferine.
Sistemul include un PC mobil conceput special i aprobat pentru aplicaii medicale.
Computerul este echipat cu un monitor LCD, o camer special pentru msurtori
tridimensionale de mare precizie, un crd pentru capturarea imaginilor, prevzut cu
microprocesor. Crdul proceseaz imaginea din camera tridimensional, i o
transform n informaie n timp real.
Cerec 3D este conceput pentru restaurri unidentare sau ce se extind pe un
ntreg cadran dentar. Conceptul design-ului cu dou componente permite
planificarea unei noi restaurri n timp ce pe fundal, unitul al doilea frezeaz
restaurarea precedent. Instalaia const n 3 dispozitive de baz:
Dispozitivul de achiziionare a datelor (camera intraoral pentru
amprentare tridimensional). Acest dispozitiv a suferit numeroase mbuntiri de-a
lungul dezvoltri sistemului Cerec:
forma camerei intraorale a fost optimizat pentru a facilita accesul n
cavitatea bucal;
segmentul intraoral al camerei a fost prevzut cu un nveli detaabil
ce poate fi sterilizat pentru a nu expune pacienii la un risc crescut de
infecii.
Primele amprente optice necesitau un timp mai mare de captare a imaginii
fapt ce implica meninerea ntr-o poziie fixa a cmpului de amprentat. Cum
324
meninerea ntr-o poziie imobil a cmpului protetic intraoral este greu de realizat
pentru o perioad mai ndelungat, amprentarea se fcea extraoral pe un model de
lucru.
n prezent timpul de captare a imaginii a fost redus semnificativ,
obinndu-se amprente optice direct din cavitatea bucal.
Fig. 208. Camera intraoral pentru amprentare
Dispozitivul de prelucrare a datelor i de concepere a design-ului

restaurrii, se poate face n mai multe feluri:
Fig. 209. Dispozitivul de prelucrare a datelor nregistrate
pe baza unor algoritmi integrai n COS;
325
stabilirea de ctre utilizatori a limitelor preparaiei i a viitoarei

restaurri pe imaginea de pe monitor cu ajutorul unor taste, a
track-ball-ului precum i a instruciunilor i meniurilor de interfa
grafic, afiat pe monitor;
prin consultarea unei baze de date cu designuri de restaurri
prestabilite;
prin accesarea informaiei direct de pe dischete cu o memorie de 2,88
MB.
Dispozitivul de frezare asistat de calculator.
Fig. 210. Dispozitivul de frezare
Fig. 211. Achiziionarea datelor Fig. 212. Elaborarea design-ului

restaurrii pe ecran
Etape de lucru
Principalele etape parcurse pentru a realiza o restaurare integral ceramic cu
sistemul Cerec sunt:
efectuarea preparaiei;
326
achiziionarea datelor:
acoperirea preparaiei cu pulberea de oxid de titan;
amprentarea optic a cmpului protetic.
elaborarea design-ului restaurrii pe ecran;
frezarea restaurrii din blocul ceramic;
Fig. 213. Frezarea restaurrii din blocul ceramic
fixarea adeziv a restaurrii;

finisarea reconstituirii.
Sistemul Procera
Sistemul integral ceramic Procera a fost descris pentru prima dat n 1993
(Anderson), fiind disponibil pe piaa din acelai an (Bratu, 2003). Principiul
tehnicii const n realizarea unui nucleu din oxizi de aluminiu, prin tehnici
CAD/CAM, nucleu ce urmeaz s fie placat cu o mas ceramic special.
Datele sunt achiziionate de pe un model cu ajutorul unui profilometru, apoi
sunt achiziionate i prelucrate pe un computer pe care se va realiza i design-ul
tridimensional al nucleului ce se dorete obinut.
Datele ce conin design-ul nucleului sunt transmise apoi la o instalaie
central care realizeaz frezarea propriu-zis a nucleului din blocul de oxizi care
este apoi placat cu o mas ceramic feldspatic ca asigur aspectul estetic al
restaurrii.
327
Fig. 214. Sistemul Procera
Frezarea prin copiere

Din cadrul sistemelor de frezare prin copiere fac parte sistemul Celay i
sistemul Ceramatic.
Sistemul Celay
Exist sisteme a cror funcionare se bazeaz pe copierea unei machete i
realizarea pur mecanic a piesei protetice (neasistat de calculator). Principiul
sistemului Celay const n frezarea pur mecanic a unei piese protetice integral
ceramice deosebit de precise dintr-un bloc ceramic prin copierea unei machete din
rin cu ajutorul unui profilometru.
Sistemul const dintr-un unit n care sunt nglobate dou dispozitive care
acioneaz simultan:
dispozitivul de scanare (profilometru) o tij metalic care urmrete
conturul machetei realizat din rin diacrilic (Celay Tech);
dispozitivul de frezare const ntr-un micromotor cu freze diamantate
de diferite forme.
Forma frezelor (globular, efilat, disc) este corelat cu forma profilometrului,
freza i profilometru acionnd simultan i pe aceeai direcie.
Descrierea sistemului
Preparaia efectuat este amprentat clasic (nu cu amprentare optic), apoi se
toarn un model pe care se realizeaz macheta. Aceasta se modeleaz dintr-o rin
diacrilic fotopolimerizabil i se fixeaz n dispozitivul de scanare. Prin
deplasarea profilometrului pe suprafaa machetei se va deplasa simultan i
micromotorul care va reduce prin frezare din blocul ceramic. Frezarea se face cu
freze diamantate, sub rcire continu cu jet de ap.
La ora actual sistemul Celay este folosit la realizare de restaurri protetice
fixe prin dou procedee:
328
a) prin copierea unei machete modelate corespunztor unei morfologii i

unui volum identic cu cel al viitoarei restaurri. n acest caz se folosesc blocurile
din ceramic feldspatic cu granulaie fin Celay Vita.
Piesa care va rezulta prin aceast tehnic are nevoie n final de unele mici
retuuri. Acest procedeu nu este utilizat pentru lucrri mai voluminoase datorit
erorilor ce pot apare n timpul frezrii.
b) prin copierea unei machete mai reduse fa de volumul final
al restaurrii; aceast tehnic presupune obinerea unui nucleu din oxid de aluminiu
ce va fi infiltrat cu o sticl (asemntor procedeului In-Ceram) pe care se vor
depune straturi succesive de mas ceramic.
Celay este singurul sistem de realizare a restaurrilor integral ceramice prin
frezare care are n prezent o aplicabilitate att de larg (inlay-uri, onlay-uri,
coroane, restaurri protetice fixe).
O alt clasificare include tipul de ceramic utilizat i principiul metodei:
tehnica convenional: prin tehnica stratificrii fr nucleu se arde pe un
model refractar (fr miez infrastructur) o mas ceramic
convenional, pe baz de feldspat, identic cu cele utilizate n tehnologia
ceramo-melalic, sau mase feldspatice cu nalt coninut n leucit (VITA).
Piesa protetic este modelat direct i sinterizat pe modelul din mas
refractar specific, dup care este separat de acesta prin sablarea
modelului. Se indic pentru realizarea faetelor, inlay-uri-lor i coroanelor
n zona anterioar.
tehnica prelucrrii prin turnare: principiul metodei const n turnarea
unui miez de sticl, utiliznd tehnica cerii pierdute, care va fi apoi supus
unui tratament termic de ceramizare (fenomenul prin care, n urma unui
tratament termic, iau natere microcristale de apatit n masa amorf a
sticlei turnate, mrind astfel rezistena, densitatea i stabilitatea chimic).
Dup ceramizare, se aplic straturile de ceramic de placare adaptat
coeficientului de dilatare termic a sticlei ceramizate.
n final, se realizeaz individualizarea restaurrii utiliznd seturi speciale de
culori pe baz de oxizi. Cele dou sisteme care funcioneaz pe acest principiu
sunt: DICOR (De Trey Dentsply) i CERAPEARL. Utilizrile sunt ns limitate la
inlay-uri, onlay-uri i coroane n zona anterioar.
tehnica prelucrrii prin lefuire i frezare: utilizeaz blocuri de ceramic
sticloas (Cerec Dicor MGC), ceramic feldspatic (Cerec Vita Mark I
sau II) sau blocuri de oxid de aluminiu presinterizat industrial (Vita Celey
Alumina). Avantajul metodei este c exclude timpii de amprentare,
realizarea modelului, realizarea machetei, tiparului, sinterizare. Prin
frezare computerizat (sistemul CAD/CAM; PROCERA Nobel Pharma,
CEREC Siemens), frezare prin copiere mecanic (sistemul
CELAY-Mikrona) sau sonoeroziune (sistemul SONOEROSION Espe),
se reduce succesiv din blocul ceramic pn se obine forma final a
restauraiei. Metoda de amprentare este optic, iar realizarea propriu-zis
329
a restauraiei este asistat de calculator. Celey este singurul sistem de

realizare a restaurrilor integral ceramice prin frezare care are n prezent
o aplicabilitate larg: inlay, onlay, coroane, puni.
Fig. 215. Sistemul CEREC
Fig. 216. Trusa i cuptorul IPS-EMPRESS
tehnica ceramicilor presabile: se difereniaz dou tipuri de ceramici

presabile i dou tehnologii aferente, n funcie de temperatura de
injectare a ceramicii topite n tipar. Procedeul este foarte asemntor cu
tehnologia de turnare a aliajelor metalice sau maselor ceramice. n
tehnologia IPS EMPRESS (Ivoclar), n tiparul obinut prin tehnica cerii
pierdute se injecteaz la temperatur nalt (1100C) un lingou plastifiat
de ceramic cu nalt coninut de leucit. Rezult un nucleu dur care
330
urmeaz s fie individualizat morfologic i estetic prin acoperire cu

ceramic de placare Empress (tehnica colorrii prin machiaj sau tehnica
stratificrii).
tehnica arderii prin infiltrare: exist un singur sistem care aplic aceast
tehnologie. Sistemul IN-CERAM (Vita) considerat una din tehnologiile
actuale de vrf, ofer soluii tehnologice pentru o mare varietate de cazuri
clinice: inlay-uri, faete, coroane, puni n zona anterioar. ntr-o prim
etap, pe un model duplicat, se depune prin pensulare o suspensie de
Al2O3 (barbotin sau SLIP suspention liquid insoluble particles). Capa
format se infiltreaz cu o sticl de alumino-silicat de lantan. Forma
final a restaurrii se realizeaz prin depuneri succesive de ceramic
clasic. Sistemul cunoate 4 variante care utilizeaz ceramici cu
compoziie i proprieti diferite:
In-Ceram Allumina folosete pentru nucleu o ceramic cu 85% Al2O3;
se folosete pentru coroane n zona frontal sau lateral, inlay, onlay,
puni cu un intermediar n zona frontal.
In-Ceram Spinell prezint avantajul unui efect fizionomic mbuntit
prin introducerea n compoziie a MgAl2O4 (spinel) contrabalansat de
o rezisten mecanic redus, ceea ce-i limiteaz aplicabilitatea la
coroanele frontale.
In-Ceram Zirconia prin oxizii de zirconium i aluminiu nglobai
prezint o opacitate dar i o rezisten crescut, fiind foarte indicate
pentru punile din zona posterioar i cu indicaii restrnse n zona
anterioar; n stadiul de testare este posibilitatea realizrii punilor
adezive din Ceram Zirconia.
In-Ceram Celay
INLAY/ PUNI PUNI

FAETE COROANE
ONLAY ANTERIOARE POSTERIOARE
TEHNICA FOLIEI
xx * xx * *
DE PLATIN
TEHNICA
MODELULUI xx xx * * *
REFRACTAR
TURNARE xx xx xx * *
INFILTRARE * xx xx xx (xx)
INCERAM
PRESARE xx xx xx * *
FREZARE xx xx xx * *
CAD/CAM
FREZARE-COPIERE xx xx xx xx xx
CELAY
SONOEROZIUNE (xx) (xx) (xx) (xx) (xx)
* contraindicate; xx recomandate/posibile; (xx) posibile, dar experimental
331
Aparatele gnatoprotetice speciale

O categorie aparte n cadrul posibilitilor de protezare cu indicaii stricte o
constituie sistemele speciale din care fac parte:
Puntea de colaj
Puntea de colaj (Maryland, Rochette) este format din dou elemente de
agregare reprezentate de faete de colaj ce se agreg pe feele orale ale dinilor
stlpi i un corp de punte alctuit dintr-un intermediar fizionomic. Poate fi
metalo-ceramic sau metalo-compozit sau total ceramic. Dei constituie o
alternativ conservativ de tratament, este controversat, succesul terapeutic fiind
condiionat de factori precum: selecionarea cazului, tehnica de preparaie a
suprafeelor, condiionarea suprafeelor de colaj, alegerea tipului de rin de colaj,
design-ul protezei, topografia edentaiei.
Se indic atunci cnd sunt ndeplinite anumite condiii:
edentaie de amplitudine redus (un dinte absent), n zona frontal;
ocluzie normal, psalidodont;
dini cu volum coronar bine reprezentat i normal colorai;
integritate parodontal meninut;
carioreceptivitate redus;
creast edentat bine reprezentat, normal conformat;
stare general i igien bune.
Avantajele punii constau n:
respectarea fizionomiei;
preparare minim (0,1-0,2 mm), respectnd principiul biologic;
confort pentru pacient.
Dezavantajele sunt urmtoarele:
agresiunea substanei adezive asupra organului pulpar;
modificarea culorii adezivului n timp;
rezisten biomecanic minim, aripioarele de colaj fracturndu-se relativ
uor, mai ales n cazul aripioarelor metalice, cnd prezint orificii de retenie;
desprinderea frecvent a faetelor de colaj;
fracturi la nivelul punctelor de jonciune;
igienizarea nu se poate face uor.
Fig. 217. Puntea de colaj all-ceramic Fig. 218. Puntea Maryland
332
Puni imbricate (segmentate)

Punile imbricate (sau punile segmentate) sunt recomandate n cazurile n
care nu se poate obine paralelismul ntre dinii suport sau cnd acetia sunt dispui
n planuri diferite ale arcadei. Imbricarea se realizeaz ntre o matrice i patrice, fie
la nivelul corpului de punte, fie la nivelul unuia dintre dinii stlpi. Ca principiu,
matricea nu va fi ataat la dintele care are axa de implantare nclinat spre spaiul
edentat pentru a nu fi solicitat para-axial, accentundu-i-se nclinarea.
Avantajele constau n posibilitatea pstrrii pe arcad a unor dini cu
malpoziii, realizndu-se preparri minime, conforme cu principiul biologic.
Dezavantajul major al acestei construcii const n realizarea tehnic dificil
i, n plus, decimentarea frecvent ce are loc la nivelul imbricrii.
Puntea segmentat nu trebuie confundat cu puntea segmentar, care rezolv
un segment de arcad edentat.
Puni pe implante
Aceste puni au ca stlpi implanturile. Se folosesc atunci cnd se dorete o
stabilizare a implanturilor, iar suportul muco-osos este sntos, fr atrofie sau
resorbie, n condiiile echilibrului constantelor biologice ale pacientului.
Acestea pot fi fixe (se cimenteaz la implante) sau demontabile (se
nurubeaz) sau mobilizabile (se telescopeaz).
Fig. 219. Punte pe implante
Puni stabilizatoare
Se recomand n cazul afeciunilor parodontale, cnd solidarizeaz dinii
mobili n vederea dispersrii forelor de solicitare pe un suport ct mai larg.
Construciile gnatoprotetice speciale aplicate n situaiile limit (nepara-
lelism, mobilitate dentar, conservarea vitalitii i a structurilor amelo-dentinare,
conservarea nimii suportului muco-osos) ale edentaiilor pariale reduse, fie pe
suportul odonto-parodontal, implantar sau mixt vor restabili echilibrul elementelor
sistemului stomatognat afectat. Aceste posibiliti de tratament apeleaz la etape
clinico-tehnologice laborioase (prin instalaii tehnologice, respectiv accesorii
protetice costisitoare) i, n acelai timp, foarte precise, presupunnd etape clinice
i tehnologice extrem de riguroase.
333
11.4. STRUCTURA MIJLOACELOR PROTETICE

CONJUNCTE
Mijloacele protetice conjuncte utilizate n tratamentul edentaiei pariale se

compun, de regul, din dou componente: elementele de agregare i corpul de
punte. Dac elementele de agregare pot funciona i unitar, fiind de fapt
microproteze de acoperire, raiunea existenei corpului de punte este dat de spaiul
protetic potenial. Indicaiile de utilizare a microprotezelor ca i elemente de
agregare i alegerea acestora este condiionat de anatomia clinic a dinilor
restani i respectarea unor condiii biologice i biomecanice.
Design-ul corpului de punte este condiionat de caracteristicile spaiului
edentat, topografia edentaiei i disponibilitile tehnologice.
11.4.1. Elementele de agregare

Elementele de agregare sunt microproteze cuprinse n numr variabil ntr-o
punte dentar, n raport de numrul de pilieri, fiind necesar utilizarea a minimum
dou elemente de agregare.
n funcie de ntinderea edentaiei, elementele de agregare pot crete ca
numr, incluznd dini suplimentari dintr-un sector, o hemiarcad sau ntreaga
arcad, n vederea echilibrrii statice i dinamice a construciei protetice. Chiar
dac situaia clinic, ar predispune la utilizarea unui singur element de agregare,
din punct de vedere biologic i biomecanic, utilizarea extensiilor pe un singur
element de agregare este o soluie total eronat, cu repercusiuni grave asupra
elementelor de sprijin odonto-parodontale.
Utilizarea microprotezelor ca elemente de agregare ntr-un caz clinic dat nu
se realizeaz ntmpltor, selecia efectundu-se n raport de modul n care ele
respect i realizeaz anumite condiii biologice i biomecanice.
Condiii biologice ale elementelor de agregare

Acestea constau, n principal, n conservarea i protecia suportului biologic,
odonto-parodontal, pe care au fost aplicate.
Sacrificiul minim de substan amelo-dentinar

Sacrificiul minim de substan amelo-dentinar n cursul preparrii viitorului
dinte pilier, att n suprafa, ct i n profunzime, pentru aplicarea unui element de
agregare constituie unul dintre obiectivele biologice primare.
Grosimea straturilor de smal i dentin este o caracteristic individual, n
funcie de vrst, iar la acelai caz variaz n funcie de topografia dintelui pe
arcad. Un incisiv central inferior va fi prejudiciat mai mult n timpul preparrii
dect omologul superior sau dect un molar. Este total interzis apropierea de
camera pulpar la mai mult de 2/3 din grosimea stratului amelo-dentinar. Depirea
334
acestei zone necesit depulparea proprotetic n scopul evitrii afectrii pulpare

dup fixarea definitiv. Aceasta este i motivaia pentru care se interzice aplicarea
tratamentelor protetice conjuncte la pacieni sub 18 ani care prezint o camer
pulpar voluminoas i o reactivitate pulpar mare.
Nu toate elementele de agregare rspund n aceeai msur la principiul
enunat mai sus. n ordinea descresctoare a modului n care microprotezele
respect biologia pulpar, cele mai biologice sunt elementele de agregare utilizate
n punile adezive (de colaj). Punile de colaj au constituit un adevrat progres n
proteza fix din acest punct de vedere. Nu este o tehnologie fr preparare
prepless, cum este eronat considerat, ns prepararea se limiteaz la statul de
smal. Selecionarea cazului i ndemnarea practicianului n a realiza preparaii
pentru astfel de element de agregare asigur sau compromite reuita protetic.
Pentru inlay-uri sau coroanele pariale prepararea se extinde n smal i
dentin, fiind ns tot o preparare parial i deci mai biologic. Prepararea pentru
inlay-uri prezint dezavantajul extinderii n profunzime, n timp ce pentru coroana
parial 3/4 sau 4/5 preparrile sunt extinse mai mult n suprafa. De aceea
se indic, n vederea respectrii economiei de esut dentar, utilizarea coroanelor
pariale pe dini integri i a inlay-urilor pe dini deja afectai prin procese carioase,
design-ul elementului de agregare plecnd de la forma cavitii carioase.
Coroana metalic este urmtoarea n ierarhia economiei tisulare, fcnd trecerea
de la preparrile pariale i biologice la cele totale i mai puin biologice.
Grosimea preparaiei trebuie s fie de 0,3 mm pentru coroane metalice pentru
a asigura rezisten mecanic elementului de agregare. ntre coroanele metalice i
cele total ceramice se plaseaz coroanele mixte, pentru a cror realizare preparaia
trebuie s asigure spaiul necesar celor dou componente, aa nct fiecare din ele
s-i ndeplineasc rolul: 0,3-0,5 mm grosime pentru metal (rezisten) i
1,2-1,5 mm pentru componenta fizionomic (grosime necesar pentru un efect
fizionomic optim). Preparaia pentru elementele de agregare total ceramice este cea
mai puin biologic, reducerea de esut dentar fiind de 1,5-2 mm.
Profilaxia pulpar
Profilaxia pulpar este al doilea obiectiv biologic ce trebuie ndeplinit de
elementele de agregare. Acestea nu trebuie s transmit organului pulpar
diferenele de temperatur preluate din mediul bucal. Materialul din care este
confecionat rnicroproteza i calitile de material izolant ale cementului sau
rinii de fixare pot asigura ndeplinirea acestui obiectiv; reacia de priz
(exoterm) a cementului/rinii de fixare definitiv nu trebuie s declaneze reacii
pulpare ireversibile (prin modificrile de pH). Un alt aspect al profilaxiei pulpare se
refer la meninerea vitalitii pulpare; alegerea unui anume element de agregare
trebuie fcut astfel nct acesta s nu oblige, prin sacrificiu exagerat de esut
amelo-dentinar, la depulpare.
Unele elemente de agregare coroanele de substituie dei utilizarea lor
este din ce n ce mai restrns, avnd agregare radicular, oblig, din faza de
335
concepie a planului de tratament, la depulpare. Avantajul unei agregri intrinseci,

radiculare, este condiionat de obligativitatea devitalizrii. Coroanele mixte,
metalo-ceramice, sau total ceramice necesit depulparea n cazul unor dini cu
volum coronar redus, pentru a respecta morfologia anterioar preparaiei i a reface
corect fizionomia.
Efectuat n scop protetic, oricare ar fi elementul de agregare ales, depulparea
exclude complicaiile pulpare i periapicale ce pot surveni ulterior. Vitalitatea
organului pulpar nu poate fi meninut pentru dini cu leziuni carioase preexistente,
depulparea n acest caz, indiferent de elementul de agregare ales, avnd valoarea
unui element de pruden, chiar dac este nclcat principiul biologic.
Coroanele de nveli pariale, cu agregare mixt extrinsec (coronar) i
intrinsec (prin pinuri parapulpare), prezint un risc crescut de afectare a pulpei n
cursul realizrii lcaurilor pentru pinuri. Cunoaterea morfologiei pulpare i
examenul paraclinic radiologic sunt de un real folos. De asemenea, mbuntirea
reteniei coroanei prin caviti suplimentare de retenie, apropie i mai mult faa
intern a elementului de agregare de substructura preparat (pulp), transmiterea
injuriilor ctre pulp fiind mai frecvent i totodat mai riscant. Evaluarea
vitalitii dintelui (dac este cazul, nainte de efectuarea preparaiei) i reevaluarea
nainte de cementarea restauraiei definitive pot exclude eventualele complicaii.
Cantitatea de esut dur restant dup preparaie, care protejeaz pulpa este un
factor de predicie bun pentru vitalitatea pulpar. Expunerea tubulilor dentinari
consecutiv preparaiei, este mai mult sau mai puin nociv n funcie de plasarea
terminaiei la prag: juxta- sau supragingival = nchidere marginal i pe smal, n
timp ce n plasarea subgingival a marginilor nchiderea marginal se face pe
dentin, cu risc crescut de atac bacterian, pe o suprafa ntins cu tubuli dentinari
expui.
Etaneitatea nchiderii marginale este la fel de important i n etapa de
protezare provizorie i n cea definitiv; pe lng implicaiile parodontale, care se
manifest clinic precoce, modificrile morfologice pulpare se produc lent la
adpostul coroanei provizorie sau definitiv consecinele ns fiind la fel de
grave.
Profilaxia parodontal
Profilaxia parodontal poate fi considerat cel mai important obiectiv
biologic al unui element de agregare i nseamn, n fapt, nu numai respectarea
conturului parodontal ci i o nchidere marginal perfect care s nu creeze zone de
nidare microbian, o stare de suprafa corespunztoare ca i realizarea unor
convexiti coronare i a unui unghi corespunztor ntre suprafaa radicular i
feele laterale ale coroanei. Relaiile dento-parodontale i parodonto-protetice sunt
un teren sensibil att pentru proteticieni ct i pentru parodontologi, i una dintre
cele mai dezbtute probleme ale stomatologiei restaurative i ale parodontologiei.
Etapele de preparare a substructurii organice, amprentarea i cimentarea sunt etape
ale tratamentului protetic care interfer structurile anatomice parodontale.
336
Sursele de suprasolicitare parodontal determinate de un element de agregare

incorect realizat sunt: zona joint-ului periferic (ntre terminaia la nivelul pragului
a substructurii preparate i terminaia marginal a coroanei de nveli), unirea
dintre corpul de punte i elementele de agregare (spaiu ocupat de papila
interdentar) i gingia marginal.
Jonciunea dento-protetic (joint-ul periferic) este zona de succes a unei
microproteze de nveli, etaneitatea la acest nivel fiind obligatorie pentru
perenitatea restauraiei i evitarea complicaiilor ulterioare.
nainte de a stabili tipul de terminaie la prag a preparaiei i unde aceasta va
fi plasat, evaluarea clinic i paraclinic a parodoniului este obligatorie, pentru a
nu crea iatrogenii; pe un teren sntos clinic marginile incorect plasate se constituie
n factori de iritaie parodontal iniial cu posibilitatea instalrii unui cerc vicios,
n timp ce pe un parodoniu deja afectat se declaneaz un cerc vicios care nu face
altceva dect s agraveze boala de fond. Se apreciaz biotipul gingival, n funcie
de configuraia morfologic a gingiei i textura acestuia. Astfel, o gingie subire
este predispus s se retrag ca rspuns la inflamaie, traum, intervenii
chirurgicale. Expunerea rdcinilor la astfel de dini este recidivant. Marginile
oricrei restaurri plasate pe aceti dini vor deveni vizibile i de aceea nicio
restaurare nu se va aplica dect la 5-6 luni dup stabilizare sau chirurgie, mai ales
dac exigenele fizionomice sunt mari. Cnd gingia este subire i transparent,
marginile restauraiei vor fi vizibile sub forma unei linii negre la nivelul marginii
gingivale. La polul opus este gingia groas, predispus la hiperplazie ca rspuns la
iritaie sau ricoeaz dup intervenii chirurgicale. n astfel de cazuri restaurarea
nu se aplic mai devreme de 8 sptmni de la intervenia chirurgical.
n funcie de plasarea tipului de terminaie la prag a preparaiei, joint-ul
dento-protetic poate fi plasat supragingival, subgingival sau juxtagingival.
Avantajele i dezavantajele fiecruia sunt n corelaie cu modalitatea de realizare a
preparaiei, cimentarea i posibilitatea de efectuare a unui control riguros i a
reevalurii n cadrul dispensarizrii.
Un joint dento-protetic plasat supragingival realizeaz cea mai bun
profilaxie parodontal; prepararea substructurii organice se realizeaz, numai pe
dini integri, care nu au mai fost preparai anterior, la distan de structurile
spaiului biologic parodontal. n cursul etapei de amprentare nu sunt agresate
structurile parodoniului marginal iar zona este accesibil vizualizrii i
instrumentrii n etapa de verificare clinic i adaptare a protezei, naintea
cimentrii. Fixarea definitiv se face la adpost de lichidul sulcular; iar reevaluarea
nchiderii marginale este facil i, n caz de incongruene ntre piesa protetic l
preparaie, acestea pot fi remediate fr a fi necesar ndeprtarea lucrrii protetice.
Unicul dezavantaj al acestei plasri a joint-ului dento protetic este c nu respect
fizionomia, de aceea este mai indicat pe dinii pilieri din zona lateral i n
condiiile de parodontopatie cnd plasarea juxta dar mai ales subgingival a
jonciunii ar reactiva boala parodontal.
337
Jointul juxta-gingival are indicaii de realizare foarte precise.

Plasarea subgingival a marginilor este condiionat de:
exigene estetice impuse de pacient;
leziuni coronare cu localizare subgingival;
coroane clinice scurte;
restaurri protetice preexistente, cu margini plasate subgingival.
Marginile nu trebuie plasate mai profund de 0,5-1 mm subgingival, existnd

riscul de lezare a epiteliului de jonciune i afectare parodontal ireversibil.
Plasarea marginilor subgingival la 0,5-1 mm apare ca un compromis ntre
exigenele pacientului i capacitatea de meninere i evaluare a zonei marginale.
Dac este necesar plasarea marginilor n vecintatea epiteliului de jonciune
(de exemplu cnd avem nevoie de toat lungimea coronar sau n scop estetic) se
poate recurge la mrirea coroanei clinice prin procedee chirurgicale sau alternative.
Dezavantajele marginilor subgingivale sunt imposibilitatea evalurii i controlului
adaptrii marginale nainte, n timpul i dup cimentare; amprentarea este mult
ngreunat i poate compromite forma final la nivel marginal a reconstituirii. n
ansamblu, elementele de agregare ale aparatelor gnatoprotetice conjuncte nu
trebuie s fie nocive pentru parodoniul marginal.
Recuperarea morfologic
Elementele de agregare trebuie s aib o morfologie corect realizat n raport
cu substructura organic pe care se aplic, pentru a putea realiza profilaxia
parodontal. Este necesar ca modelarea i realizarea elementelor de agregare s fie
fcute n conturul parodontal corect, fr exces sau lips, s fie respectat joint-ul
periferic, evitndu-se solicitrile para-axiale ale dinilor, ct i apariia cariilor
secundare.
Modelajul morfologic al elementului de agregare trebuie s fie conform cu
morfologia dintelui anterioar preparaiei sau s refac modificri de form, volum
i poziie pentru armonizarea arcadei (cnd elementele de agregare se aplic pe
dini cu modificri de form, volum, poziie primare sau secundare).
Trebuie respectate forma i dimensiunea feelor laterale, plasnd corect
zonele de convexitate maxim pentru refacerea corect a punctului de contact i
asigurarea profilaxiei parodontale.
Convexitile feelor laterale se comport ca planuri nclinate pe care
alimentele sunt dirijate la distan de parodoniul marginal. Contactul ntre faa
proximal a elementului de agregare i faa proximal a dintelui vecin (suprafa
artificial/suprafa natural) trebuie s respecte caracteristicile punctului de
contact ntre dinii naturali: suprafa minim, care s asigure profilaxia papilei
interdentare prin respectarea spaiului ambrazurii cervicale i prin posibilitatea
meninerii igienei. Un punct de contact strns (n suprafa mare) nu realizeaz
obiectivele de mai sus; nu transmite corect forele tangeniale i comprim papila
interdentar.
338
Contactul ntre convexiti prea accentuate prezint dezavantajul major al

configurrii unor nie retentive, dificil de igienizat. Se pierde rolul paro-
donto-profilactic al convexitii feelor laterale, retenia de plac bacterian
suplimentnd factorii nocivi pentru parodoniul marginal.
Punctul de contact ntre suprafee ce prezint convexiti reduse devine
suprafa de contact, cu apariia impactrii alimentare pe gingia liber marginal.
Cercetrile arat c, din punct de vedere al profilaxiei parodontale, convexitile
mai puin accentuate confer o rezisten sporit gingiei marginale la inflamaie
prin creterea stratului keratinizat (adaptare la impactarea alimentar).
Elementele de agregare aplicate pe dinii pilieri trebuie s refac morfologia
ocluzal corect astfel nct construcia protetic conjunct s se ncadreze n
parametrii optimi ai ocluziei statice i dinamice, n condiiile unei stabiliti
cranio-mandibulare.
Recuperarea funcional
Elementele de agregare trebuie s restabileasc morfologia coronar i
culoarea dintelui pentru a fi ct mai fizionomice i a putea fi asimilate uor n
armonia arcadei. Din punct de vedere fizionomic, se d prioritate elementelor
semifizionomice, microprotezelor de substituie pentru zona frontal a arcadei, iar
n zonele laterale se utilizeaz microproteze metalice. Fizionomia microprotezei
rmne la alegerea practicianului, n funcie de necesitile clinice i biologice, ns
respectarea morfologiei coronare este obligatorie.
Refacerea funciei masticatorii se realizeaz prin respectarea unei morfologii
adecvate funciei fiecrui dinte i realizarea unui element de agregare cu o
rezisten mecanic adecvat. Funcia fonetic este restabilit n condiiile n care
aparatul gnatoprotetic conjunct nchide rezonatorul bucal i ofer un relief oral
corespunztor pentru articularea fonetic. O morfologie ocluzal corect a
aparatului gnatoprotetic ofer condiii optime pentru stabilitatea mandibular n
timpul deglutiiei. Refacerea corect a funciilor fizionomic, masticatorie, fonetic
i de deglutiie, nseamn integrarea biologic a aparatului conjunct n ansamblul
morfo-funcional al sistemului stomatognat, participnd astfel la realizarea funciei
de automeninere i a homeostaziei.
Conservarea rapoartelor ocluzale normale i a rapoartelor

mandibulo-craniene corecte
Elementele de agregare vor avea ca obiectiv biologic refacerea sau
conservarea rapoartelor ocluzale normale i a rapoartelor mandibulo-craniene
corecte. Tratamentul gnatoprotetic prin mijloace conjuncte trebuie s conserve
relaiile mandibulo-craniene corecte, s realizeze repoziionarea normal a
mandibulei fa de craniu atunci cnd leziunile odonto-coronare au dus la
modificarea ei. Repoziionarea mandibulo-cranian se poate realiza prin
339
dimensionarea etajului inferior al feei, aezarea mandibulei n poziie centric fa

de craniu aducnd mandibula pe linia median n cazurile cu laterodeviaie.
Toate aceste obiective i condiiile de realizare a tratamentului gnatoprotetic
asigur i stimuleaz funcia de automeninere n condiii optime la nivelul
sistemului stomatognat.
Condiii biomecanice ale elementelor de agregare

Condiiile biomecanice pe care trebuie s le satisfac elementele de agregare
sunt la fel de importante ca i cele biologice.
nainte de toate, elementele de agregare trebuie s aib o bun rezisten la
solicitrile mecanice complexe la care sunt supuse prin fore complexe de traciune,
presiune, torsiune, rupere, abraziune etc. Menionm c aceste fore sunt mult mai
complexe i mai ntinse n acelai timp, motiv pentru care nc din etapa de
machetare a elementelor de agregare se vor lua msuri de ngroare a machetei n
zonele mai solicitate: faa ocluzal, inelul cervical, faa corespunztoare corpului de
punte. Se va avea n vedere ca n ansamblu zonele ranforsate s aib linii de unire
i descrcare a forelor, realiznd un sistem mecanic unic. Acelai efect se poate
obine n cazul coroanelor de nveli printr-o simpl ngroare a capei din cear
(de la 0,3 mm n cazul coroanei singulare, pn la 0,5 i chiar 1 mm n cazul
elementelor de agregare foarte solicitate).
Elementele de agregare trebuie s transmit forele de masticaie de la nivelul
corpului de punte la dintele suport n axul acestuia. Pentru aceasta, elementul de
agregare trebuie s fie plasat n interiorul poligonului de susinere parodontal al
dintelui stlp (transmitere axial). Elementele de agregare trebuie extinse pe cel
puin 2/3 din diametrul coronar pentru a se permite transmiterea forelor n axul
dintelui. Nerespectarea acestui deziderat va duce la crearea unor componente
para-axiale (transmitere paraaxial).
Un alt obiectiv mecanic l constituie agregarea n sine (fixarea aparatului
gnatoprotetic pe substructura organic). Agregarea se realizeaz prin retenia
elementului de agregare i utilizarea unor mijloace suplimentare (ciment de fixare).
Agregarea depinde de ntinderea suprafeelor de contact dintre microprotez
i substructura organic. Astfel, agregarea poate fi:
intrinsec
coronar parial
extrinsec
total
radicular
corono-radicular
Coroanele de nveli metalice au suprafee de contact suficient de mari i,

deci, o retenie bun. Incrustaiile, datorit suprafeelor de contact reduse, au o
agregare deficitar pe substructura organic. Agregarea mai depinde i de contactul
340
intim la interfaa dintre elementul de agregare i substructura organic, contact

realizat printr-o tehnologie clinic i de laborator corect. Starea de suprafa a
elementelor de agregare contribuie la realizarea reteniei pe substructura organic,
suprafeele rugoase sporind fora de frecare i, deci, stabilitatea. Tehnicile integral
ceramice folosesc ca sisteme suplimentare de retenie la substructurile organice
microreteniile obinute prin gravaj acid i retenii chimice prin condiionarea
suprafeei cu silani, suprafaa dentar, suferind, de asemenea, un tratament de
condiionare prin gravaj acid. Fixarea restaurrilor ceramice se poate realiza fie
prin cimentare (cimenturi glassionomere sau compomeri), fie prin colaj, cu adezivi
(auto sau fotopolimerizabili).
Se pot aplica mijloace de retenie suplimentar a puntilor unidentare la
substructura organic, cum ar fi: pivouri dentinare sau radiculare, nervuri, anuri,
elemente de imbricare sub form de pivouri transfixiante sau clavete.
Pentru a conferi o bun rezisten aparatului gnatoprotetic, elementele de
agregare trebuie s ofere o suprafa ct mai ntins pentru jonciunea cu corpul de
punte. Incrustaiile ofer suprafee reduse n raport cu ntinderea suprafeelor
proximale. Coroanele metalice oferind corpului de punte suprafee ntinse de
jonciune asigur astfel aparatului gnatoprotetic o rezisten mecanic suficient.
Indicaiile de utilizare a punilor unidentare ca elemente de agregare sunt
diferite n raport cu tipul constructiv al microprotezei i forma clinic a edentaiei
pariale.
Avantajele i dezavantajele elementelor de agregare

Coroanele turnate
Coroanele turnate cu grosime dirijat sau fr grosime dirijat sunt
microproteze unidentare cu indicaii foarte largi ca elemente de agregare a
aparatelor gnatoprotetice conjuncte.
Coroana turnat cu grosime nedirijat prezint o agregare coronar extrinsec
total, motiv pentru care dezvolt fore de frecare optime, avnd astfel o retenie
foarte bun pe substructura organic. Prezint i unele dezavantaje prin grosimea
mare a pereilor, care duce la un consum mare de material, iar contactul intim cu
substructura organic permite transmiterea variaiilor de temperatur cu fidelitate.
Aceast punte unidentara este deosebit de rezistent i red foarte bine morfologia
dentar, fiind indicat n zonele laterale ale arcadei dentare. Coroanele turnate cu
grosime nedirijat, datorit grosimii materialului, se ndeprteaz foarte greu de pe
substructura organic.
Dezavantajele coroanei turnate cu grosime nedirijat sunt rezolvate prin
coroanele turnate cu grosime dirijat.
Acestea se pot modela prin folosirea de matrici coronare prefabricate din
cear sau materiale plastice, care asigur grosimea dirijat a pereilor coroanei. n
cursul modelrii, marginea cervical a coroanei prefabricate se topete, realiznd
nchiderea marginal i adaptarea corect. Astfel, coroana metalic se va aplica n
341
contact cu substructura organic doar la nivel cervical, n rest fiind la distan,

spaiul este umplut de cimentul de agregare. n acest mod, se realizeaz economia
de material (aliaje nobile) i izolarea termic a substructurii organice, n condiiile
respectrii proporiilor i detaliilor anatomice i a unei corecte adaptri cervicale.
Coroanele semifizionomice
Coroanele semifizionomice sunt microproteze utilizate ca elemente de
agregare n toate zonele arcadei dentare. ntrunete calitile de rezisten prin
structura metalic i mbatranesc calitile fizionomice prin faetele vestibulare i
proximale, acrilice, compozite, ceromerice sau ceramice.
Necesit uneori depulparea dinilor pe care se aplic n urma preparrilor
profunde n zona vestibular pentru realizarea spaiului elementului fizionomic.
Metodologia clinic modern de preparare a substructurii organice pentru
coroanele semifizionomice exclude depulparea. Retenia acestei microproteze este
mai sczut ca a coroanei turnate datorit preparrii n exces a feei vestibulare. n
vederea mbuntirii reteniei coroanelor semifizionomice, se pot utiliza pivouri
pulpare, dentinare sau nervuri laterale.
Realizarea coroanei semifizionomice implic multiple aspecte ce in de
materialele din care se confecioneaz, de procedeul tehnologic de realizare att a
componentei fizionomice, ct i a celei nefizionomice, i de modalitatea de retenie
a structurii nemetalice la cea metalic.
Componenta metalic a coroanei semifizionomice poate fi realizat din
aliaje nobile (pe baz de Au, Pt sau Pd), seminobile (pe baz de Pd, Ag) sau
nenobile (pe baz de Cr-Ni, Cr-Co sau Ti).
Procedeul tehnologic convenional de realizare a componentei nefizionomice
este acela de turnare. Ca urmare a progreselor tehnice, astzi se pot utiliza noi
metode, precum galvanizarea, sinterizarea, ambutisarea sau frezarea computerizat.
Procesul de galvanizare const n depunerea succesiv de straturi uniforme de
atomi metalici (Au, Ni-Cr), ceea ce nu permite individualizarea morfologic
corect a marginii cervicale a coroanei, impunnd prelucrarea mecanic cu
instrumentar rotativ.
Densitatea acestor straturi va determina rezistena mecanic a piesei
protetice. Depunerea se face pe bontul din gips, pensulat cu un lac bun conductor
de electricitate ce conine Ag, ntr-o baie galvanic, iar la sfritul procesului de
galvanizare bontul este dizolvat chimic. Coroana obinut are o puritate de 99% i
nu formeaz stratul de oxizi necesar agregrii ceramicii. Reteniile micromecanice
de pe suprafaa coroanei se obin fie prin topirea pe suprafaa piesei protetice a unui
strat subire de aur, fie pe cale galvanic, prin adugarea n electrolit, n faza final
a procesului, a unui bonding lichid cu coninut n Au, care asigur depunerea
uniform a stratului de legtur.
Avantajele metodei constau n adaptarea perfecta pe bont, inclusiv a
nchiderii marginale, efectul fizionomic excelent, datorat grosimii sczute a
metalului i absenei oxizilor metalici care pot colora masa ceramic, pre de cost
342
sczut, mai ales n cazul aliajelor nenobile. Dezavantajul ar consta n rezistena

sczut, mai ales n zona lateral, care poate fi compensat prin realizarea unei
grosimi de minim 1 mm a stratului ceramic.
Procesul de sintetizare const n topirea superficial a unor particule din
compoziia a diferite aliaje, depuse sub form de past (pulbere metalic + lichid)
pe bontul duplicat (realizat din mas refractar) la o temperatur mult sub intervalul
lor de topire, ntr-un cuptor convenional de ars ceramic. Pentru asigurarea unei
grosimi corespunztoare, se sinterizeaz mai multe straturi succesiv, ultimul strat
coninnd, de regul, liani ceramici ce asigur agregarea componentei fizionomice.
Ambutisarea const n presarea unei folii de aliaj nobil (Au) pe un bont
mobil, cu un dispozitiv special de ambutisare, sub o presiune de cea 14 MPa.
Coreciile ulterioare se realizeaz prin sinterizarea stratului extern al foliei sau
a unor noi depuneri de pulberi metalice, obinndu-se o adaptare perfect i
o grosime redus a substructurii metalice, ceea ce asigur calitatea fizionomic.
Procedeul CAD/CAM (Computer Aided Design/Cdmputer Aided
Manufacturing), de frezare computerizat const n sculptarea scheletului metalic
ntr-un bloc de material prefabricat. Acest sistem se folosete, de obicei, pentru
metale sau aliaje ce sunt greu altfel de turnat sau prelucrat (Ti). Const n 3 faze de
lucru: culegerea datelor despre viitoarea pies protetic, proiectarea acesteia prin
sistemul CAD i sculptarea, modelarea propriu-zis a piesei n masa de aliaj,
cu ajutorul sistemului CAM.
Componenta fizionomic a coroanei semifizionomice poate fi realizat din
ceramic sau polimeri (rini acrilice i rini diacrilice compozite).
Structura nemetalic a coroanei semifizionomice a evoluat n paralel cu noile
tehnici de adeziune la componenta metalic. Dac, n tehnica clasic, cu rin
acrilic termopolimerizabil, aceasta se agrega la metal exclusiv prin retenii
macromecanice, ceramica fiind singura care realiza legturi fizico-chimice cu
scheletul metalic, n prezent exist numeroase i variate metode de adeziune
fizico-chimic la interfaa metal-polimer, ce confer proprieti mecanice, fizice i
biologice net superioare acestor noi sisteme aprute.
Dintre aceste noi tehnici (procedee) amintim: Silicoater, Rocatec, OVS,
Visiogem, Conquest etc., la care se adaug polisticlele reprezentate de Artglass
(Kulzer).
Performanele acestor materiale i procedee, tehnologia mai rapid i mai
simpl, precum i preul de cost mai sczut le recomand ca alternative deosebit de
rentabile i viabile, fiind n competiie direct cu coroanele metalo-ceramice.
Coroana semifizionomic acrilic prezint numeroase dezavantaje, legate de
prezena monomerului rezidual (citotoxic), fenomenele de mbtrnire (colorri,
fisurri), adeziunea mecanic slab (prin macroretenii), coeficientul mare de
contracie n faza de polimerizare.
De aceea, nu se recomand n lucrri definitive, n zone de stres ocluzal sau
n contact cu parodoniul sau creasta edentat.
343
Este nc utilizat din considerente socio-economiee, datorit preului de cost

sczut i mijloacelor tehnologice modeste pe care le necesit.
Acrilatele au fost nlocuite de rinile compozite superioare att prin calitile
mecanice, ct i prin cele biologice i fizionomice, caliti ce se mbuntesc
continuu, graie permanentelor descoperiri n tiin, ajungnd la un raport
pre/calitate deosebit de competitiv.
Coroana semifizionomic compozit (polimeric). Rinile diacrilice
compozite au o rezisten la abrazie crescut, dar nu produc abrazia antagonitilor,
coeficientul de contracie la polimerizare este sczut, legarea la substructura
metalic se realizeaz prin adeziune chimic, absorbia de ap este sczut i nu
necesit aliaje speciale ca substrat.
Tehnicile de realizare a acestor coroane semifizionomice polimerice se
aseamn, urmrind, n principiu, aceleai etape:
condiionarea suprafeelor metalice prin una din urmtoarele metode,
n funcie de procedeul de realizare a componentei fizionomice:
sablare;
gravaj electrolitic;
oxidarea suprafeelor metalice;
ceramizarea (ROCATEC);
depunerea unui strat intermediar de silicai;
metalizarea;
cositorirea (OVS);
silanizarea stratul de silan are rolul de a fixa opaquer-ul din
componenta fizionomic;
aplicarea materialului fizionomic (rin acrilic sau diacrilic
compozit) cu diferite mecanisme de iniiere a polimerizrii (foto-,
termo-, chimic).
Dup cum se observ, marele avantaj al coroanei metalo-polimerice este c
permite modelarea liber, direct a maselor acrilice pe scheletul metalic,
polimerizarea efectundu-se cu ajutorul unor aparaturi speciale.
Aceste rini acrilice moderne se depun pe suprafeele vestibulare ale
scheletului metalic, strat cu strat (step by step), urmrind obinerea unor efecte
cromatice optime. Aceast tehnic a reprezentat un pas nainte, deoarece a eliminat
o serie de faze: machetare, tipar, ndeprtarea cerii, splare, izolare, termoizolare,
dezambalare, prelucrare i lustruire.
Coroana semifizionomic metalo-ceramic const ntr-o substructur
metalic ce susine o faet ceramic, fixat mecanic i chimic. Datorit
desprinderii frecvente a faetei ceramice, exist tendina la ora actual a fi nlocuit
cu sistemele moderne, hibride de tipul Targis-Vectris. De asemenea, n locul
ceramicii rigide i dure, se prefer compozitele care au un coeficient de elasticitate
344
mai mare, duritate mai mic i permit o preparare mai economicoas a

substructurilor organice.
Coroana fizionomic
Coroana fizionomic poate fi realizat din materiale acrilice, compozite sau
ceramice.
Coroana fizionomic acrilic este utilizat ca element de agregare numai
n puni provizorii fizionomice. n situaia unei practici de mas, ca o component
a aparatelor gnatoprotetice total fizionomice, coroana fizionomic din acrilat
poate fi utilizat ca element de agregare. Utilizarea acestor aparate trebuie s aib
un caracter provizoriu datorit rezistenei sczute a materialului. Acest tip de puni
trebuie nlocuite cu puni semifizionomice.
Coroana fizionomic compozit se indic la pacienii tineri, cu igien bun,
parodoniu sntos i cario-receptivitate redus. Din punct de vedere biomecanic
este mai puin rezistent dect cele ceramice, de aceea se aplic n zona frontal,
n edentaii de amplitudine mic (un dinte) i n special la femei. Prezint
o biocompatibilitate foarte bun, fiind bine tolerat de esuturi i permind
realizarea unui joint periferic corect adaptat. Din punct de vedere fizionomic,
prezint un anumit mimetism, dar inconvenientul este c n timp i modific
culoarea. Necesit tehnologii speciale, ceea ce face ca preul s fie relativ ridicat.
Coroana fizionomic ceramic are indicaii reduse, n edentaii de
amplitudine mic, n cazul ocluziilor echilibrate. Calitatea principal a ceramicii
o reprezint biocompatibilitatea excepional i stabilitatea cromatic. Fiind mai
dur, ns, dect structurile dentare, n cazul ocluziilor neechilibrate, induce abrazia
dinilor antagoniti.
Fig. 220. Coroan fizionomic Fig. 221. Coroan fizionomic

total ceramic metalo-ceramic
Coroana de substituie
Coroana de substituie constituie un excelent element de agregare pentru
aparatele gnatoprotetice conjuncte. Agregarea cervical i radicular la substructura
organic este foarte solid, uneori ndeprtarea unei astfel de microproteze
impunnd i sacrificarea rdcinii. Aceste microproteze prezint dezavantajul
important al devitalizrii dinilor, ns prezint avantajul unei agregri periferice.
345
Coroanele de substituie transmit n ax forele de solicitare, fiind foarte rezistente

prin structura lor metalic. La rezisten se adaug i calitile fizionomice prin
componenta fizionomic a coroanei de substituie. Uneori, n urma retraciei
parodontale cervicale, colereta metalic cervical vestibular se dezgolete masiv,
fapt pentru care unii autori indic ntreruperea inelului n zona vestibular.
Microprotezele de substituie au largi indicaii ca elemente de agregare n zona
frontal, cnd dinii stlpi prezint leziuni odontale coronare ntinse sau cnd
diametrul coronar vestibulo-oral este mic i nu permite agregarea prin intermediul
unui element mai conservator. Datorit pivoului foarte precis, comand axul de
inserie al aparatului gnatoprotetic conjunct.
Exist dou posibiliti de realizare a coroanelor de substituie printr-o
singur pies protetic (coroana tip Richmond) i prin dubl pies protetic.
Coroana de substituie prin dubl pies protetic este alctuit dintr-un dispozitiv
cu agregare intra-radicular, care se cimenteaz separat n canalul radicular
al substructurii organice de susinere, i o coroan de nveli care singur constituie
elementul de agregare al punii. Coroana de substituie, fiind parte din lucrarea
conjunct, va impune alegerea axului de inserie n funcie de orientarea canalului
radicular.
Inaly-ul
Inlay-ul poate fi folosit ca element de agregare att n zona anterioar ct i n
zona posterioar a arcadei, pe feele invizibile ale dinilor stlpi, conservnd
fizionomia i substana amelo-dentinar.
Pentru a putea fi utilizat ca element de agregare, dintele stlp trebuie s aib
un volum coronar suficient de mare, necesitate obligatorie pentru realizarea
condiiei de retenie a microprotezei.
Sunt indicate pe stlpii meziali n edentaii intercalate reduse, de 1 pn la
2 dini lips, cnd ocluzia este netraumatizant. Ca elemente de agregare,
incrustaiile comand axul de inserie al aparatului gnatoprotetic conjunct.
Prepararea substructurii organice pentru aplicarea unui astfel de element de
agregare este dificil, impunnd o exactitate deosebit n execuie.
Din punct de vedere al rezistenei aparatului gnatoprotetic conjunct, inlay-ul
ofer o suprafa redus corpului de punte, ct i o suprafa de retenie mic pe
substructura organic. Uneori, n cursul sudurii corpului de punte la inlay, acesta se
poate topi. Ele pot fi utilizate ca elemente de imobilizare a dinilor parodontotici.
Onlay-ul
Onlay-ul (coroana parial) prezint un contact mai ntins cu substructura
organic, avnd i o rezisten mecanic foarte bun. Sunt elemente de agregare
fizionomice, conservnd faa vestibular a dinilor stlpi. Ele pot fi aplicate atunci
cnd volumul coronar este suficient de mare, permind realizarea unor mijloace de
retenie eficiente.
346
O coroan parial corect realizat constituie uneori un mijloc de agregare

superior coroanelor de nveli. n punile Maryland, se folosesc, ca elemente de
agregare un tip special de coroane pariale realizate prin lefuirea 0,3 mm pe
suprafaa oral i proximal a dintelui stlp, fr a se depi limita amelo-dentinar,
prepararea fiind simbolic.
Fixarea punilor Maryland se realizeaz prin colare cu liant organic a feei
interne a onlay-ului pe substructura organic.
Suprafeele de colaj sunt pregtite prin gravaj acid (acid fosforic) pentru
suprafaa substructurii organice i prin metod galvanic pentru suprafaa metalic.
11.4.2. Corpul de punte

Corpul de punte substituie dinii abseni n aparatul gnatoprotetic conjunct.
Obiectivele corpului de punte, ca element al aparatului gnatoprotetic conjunct, sunt
biologice i mecanice.
Obiectivele biologice
Obiectivele biologice ale corpului de punte sunt de importan primordial,
att din punct de vedere al aspectului profilactic, ct i curativ.
Din punct de vedere profilactic, corpul de punte prentmpin dishomeostazia
sistemului stomatognat ce poate aprea prin migrrile verticale i orizontale ale
dinilor restani. Corpul de punte contribuie la stabilizarea corect a relaiilor
mandibulo-craniene i la refacerea ocluziei funcionale, ceea ce permite realizarea
corect a funciilor globale ale sistemului stomatognat. Conceperea i realizarea
corpului de punte va trebui s micoreze rata resorbiei osoase i, totodat,
conservarea sntii esuturilor nconjurtoare printr-o modelare morfologic,
profilactic.
Din punct de vedere curativ, corpul de punte va trebui s urmreasc
refacerea morfologic i funcional a sistemului stomatognat, a arcadelor mutilate
prin edentaie. Morfologia corpului de punte va trebui s fie ct mai apropiat de
morfologia dinilor abseni. Dinii artificiali vor reda aspectul fizionomic al arcadei,
aspect ce trebuie conservat att n zona anterioar, ct i n zona lateral, din
motive estetice i economice. Dei corpul de punte se realizeaz cu diametrul
vestibulo-oral mai redus dect al dinilor naturali, el va trebui s contribuie la
refacerea funciei masticatorii grav alterat n edentaiile laterale multiple. Din
acest motiv, modelajul cuspidian al corpului de punte va trebui cu grij realizat
pentru ca eficiena masticatorie s poat fi asigurat.
Corpul de punte creeaz condiiile unei deglutiii normale prin refacerea
stopurilor ocluzale desfiinate prin edentaie. Breele edentate frontale, ca i cele
laterale, nchise prin corpuri de punte funcional modelate, realizeaz condiiile
unei articulri fonetice corecte.
347
Obiectivele biomecanice
Obiectivele mecanice ale corpului de punte urmresc, n principal, ca prin
refacerea continuitii arcadei dentare, forele ocluzale s fie preluate echilibrat de
arcada de sprijin i transmise n acelai timp pe direcii fiziologice ctre arcada
antagonist. Legea lui Newton arat c la contactul dintre dou corpuri apare o
for de reacie ce se manifest n sens invers forei iniiale de oc. n masticaie,
mandibula este proiectat pe maxilar cu o anumit for care, n momentul
contactului dintre cele dou arcade, se manifest ca o for reactiv, att asupra
maxilarului, ct i asupra mandibulei. n edentaia parial, corpul de punte preia
fora de masticaie de pe arcada antagonist i transmite aceast for n dublu sens,
spre arcada antagonist i spre dinii suport.
Rigiditatea
Pentru a putea transmite forele masticatorii, corpul de punte trebuie s aib
o anumit rigiditate, altfel s-ar deforma sub aciunea forelor pe care le recepteaz.
Deformarea corpului de punte depinde de materialul din care este realizat,
de grosimea i de amplitudinea sa. Exist mai multe modaliti de deformare
a corpurilor sub aciunea unor fore.
Deformarea elastic
Deformarea elastic depinde de modulul de elasticitate, de duritatea i
maleabilitatea aliajului, de amplitudinea i grosimea corpului de punte. Atunci
cnd deformarea este elastic, corpul de punte suport un anumit grad de ndoire,
dar, dup ncetarea forei, revine la poziia iniial. Aceste deformri elastice
sunt permise n toate corpurile de punte, avnd un caracter permanent.
Studii de fotoelasticitate i tensiometrie au evideniat c mandibula i maxilarul
sufer acelai tip de deformare n timpul masticaiei. Gradul de ndoire admis
trebuie s fie foarte redus i s nu depeasc rezistena ligamentar a elementelor
de susinere dento-parodontale. Deplasarea substructurilor organice ctre corpul de
punte deformat trebuie s se realizeze n limite fiziologice, n acest caz ele avnd
caracter biostimulativ. Deformarea elastic a corpului de punte se realizeaz i n
raport cu axul principal al corpului de punte dictat de poziia stlpilor.
Pilierii perpendiculari pe axul orizontal al corpului de punte prezint condiii
optime din punct de vedere al transmiterii forelor, ei reuind s anihileze forele de
ndoire aflate n limite fiziologice. Pilierii nclinai ctre spaiul edentat vor favoriza
ndoirea, prin nsi poziia lor, permind cu mai mare uurin deformarea
corpului de punte. Pilierii nclinai n sens opus spaiului edentat se vor opune
aparent flexiunii corpului de punte, datorit faptului c, prin poziia axului lor, ei
anihileaz tendina de apropiere a extremitilor corpului de punte provocat de
ndoire. Datorit implantrii lor deficitare, opoziia pe care o realizeaz are o
valoare mai redus. Migrarea acestor pilieri n raport cu spaiul protetic potenial
necesit lungirea corpului de punte i creterea deformabilitii.
348
Deformarea corpului de punte depinde de aspectul concav sau convex al

profilului acestuia. Corpul de punte convex spre planul de ocluzie se opune cu mai
mare eficacitate deformrilor elastice, avnd n vedere faptul c direcia forei de
solicitare este dinspre planul de ocluzie. Corpurile de punte concave favorizeaz
deformarea elastic, aa cum se ntmpl n edentaia mandibular, ca i n
modelarea incorect a corpului de punte. Curbura de ocluzie mandibular fiind
concav, iar cea maxilar convex, rezult c mandibula este defavorizat din acest
punct de vedere fa de maxilar.
Fig. 222. Deformarea elastic a corpului de punte i transmiterea

solicitrilor asupra dinilor stlpi
Asocierea curburilor cu migrarea favorabil sau nefavorabil a dinilor pilieri

poate oferi aspecte mai mult sau mai puin grave din punctul de vedere al
deformabilitii. Deformarea elastic a corpului de punte trebuie s fie stimulativ
pentru metabolismul parodontal, fr a depi nivelul liminar. Din punct de vedere
al rezistenei mecanice, deformarea elastic a corpului de punte constituie o
condiie de precaritate atunci cnd este realizat mixt. n acest caz, se produce un
fenomen de alunecare ntre aceste dou componente, metalic i fizionomic
(acrilic sau porelan), ceea ce poate duce la fracturarea sau desprinderea
elementelor fizionomice.
349
Deformarea plastic
n situaia apariiei deformrilor plastice ale corpurilor de punte, se produce o
alterare grav maxim a structurii, care-i schimb morfologia iniial. Deformarea
mecanic a corpurilor are dou componente: una elastic i una plastic. n urma
deformrilor elastice, corpul solicitat n limitele elasticitii sale, revine la poziia i
forma iniiale. n cazul deformrilor plastice, corpul deformat nu mai poate reveni
la forma avut la nceput. n raport cu gradul de elasticitate i plasticitate a unui
corp solicitat, pentru o anumit for ce depete sau respect limitele elasticitii,
deformarea poate fi definitiv sau temporar.
Avnd n vedere c nu exist corpuri cu elasticitate de 100% sau plasticitate
de 100%, orice deformare elastic va conserva (este adevrat, numai n foarte mic
msur) deformarea plastic cu sau fr efect asupra formei macroscopice a
corpului de punte. Utilizarea unor materiale cu un grad mare de plasticitate n
construcia corpurilor de punte, reprezint un inconvenient care, analizat n
contextul suprasolicitrilor dento-parodontale, demonstreaz un potenial major de
nocivitate. Din acest motiv, n construcia corpurilor de punte, se utilizeaz aliaje
care nu se deformeaz plastic, iar deformarea lor elastic nu depete capacitatea
de rezisten a suportului dento-parodontal i a osului la dimensiunile utilizate n
mod obinuit n cavitatea oral.
Cu ct ntinderea corpului de punte este mai mare, cu att rezistena la
deformarea plastic este mai mic. Deformarea plastic este i n raport de forele
declanate n ocluzie funcional. Deformarea plastic are consecine mult mai
grave asupra cmpului protetic, traumatiznd suportul dento-parodontal i
schimbnd rapoartele corpului de punte cu creasta edentat, astfel nct poate leza
mucoasa, provocnd leziuni de decubit i accelernd resorbia osului subiacent.
Rezistena mecanic
Rezistena mecanic a corpului de punte trebuie s fie suficient pentru a nu
se deforma sub aciunea forelor ocluzale. Ea este calculat n raport cu poziia
corpului de punte pe arcad. Corpurile de punte din zonele laterale vor fi solicitate
de fore maxime, iar corpurile de punte din zona frontal vor fi solicitate de fore
mai reduse n raport de gradientul de fora dezvoltat de muchii masticatori. n
mod obinuit, gradientul forei muchilor masticatori este ntre 30-80 kgf i,
excepional, poate ajunge ntre 100-300 kgf. Sub acest aspect, corpurile de punte
aplicate la bolnavi cu inut atletic, sportivi, cu talie mare, cu masticaie viguroas
vor trebui s fie realizate ct mai rezistent.
Fractura corpului de punte

Fractura corpului de punte apare de regul n zona de solicitare maxim sau
n zona de minim rezisten, provocnd compromiterea total a construciei
protetice. Dac zona de minim rezisten se datoreaz unui modelaj defectuos,
zona de maxim solicitare este plasat la mijlocul distanei dintre cei doi stlpi, sau
mai aproape de unul dintre acetia, atunci cnd cellalt este foarte bine implantat i
350
nu permite schimbarea poziiei. Fractura apare frecvent n urma defectelor de

turnare (bule de gaz, fisuri, retasuri), a defectelor de modelare sau a conceperii
greite a construciilor protetice cu corpuri de punte avnd o amplitudine mai mare
de 3 dini succesivi.
Rezistena la abraziune
Rezistena la abraziune constituie o condiie mecanic ce va conserva forma
iniial i stabilitatea morfologic a corpului de punte. Abraziunea corpului de
punte depinde de rezistena aliajului din care este confecionat, ct i de condiiile
exercitrii forelor de frecare dintre cele dou arcade. Forele de frecare generate
prin stereotipul frector de masticaie sunt de intensitate mare i produc abraziunea,
modificnd morfologia arcadei. n edentaia parial se ntlnesc situaii cnd cele
dou arcade antagoniste sunt diferite, arcada natural opus unei arcade artificiale,
sau arcade artificiale antagoniste construite din materiale diferite. Fora de
abraziune este foarte ridicat n punile ceramo-metalice, datorit ceramicii care are
o rezisten crescut la abraziune, putnd de multe ori produce abraziunea
coroanelor metalice antagoniste. Aliajele de aur, chiar platinat, prezint o rezisten
la abraziune favorabil pentru realizarea corpurilor de punte. Modificarea prin
abraziune a corpurilor de punte poate fi interpretat uneori i ca o tendin spontan
de echilibrare ocluzal funcional a celor dou arcade.
Forele pe care le transmite corpul de punte

Forele pe care le transmite corpul de punte sunt forele de masticaie ce vor
fi rspndite i pe arcada antagonist n urma contactului cu aceasta. Transmiterea
corect a forelor ntre cele dou arcade impune realizarea contactelor dup
principiile gnatologice astfel ca forele s fie transmise n axul dintelui n interiorul
poligonului de susinere i s nu genereze componente orizontale.
Corpul de punte transmite forele masticatorii spre substructura organic
susintoare care le neutralizeaz prin structura sa de rezisten. Aceste fore trebuie
transmise dinilor stlpi n sens axial, cu intensitatea n limite liminare. Unii autori
acuz punile dentare de realizarea anchilozei dento-parodontale prin imobilizarea
dintelui. Transmiterea forelor ocluzale de la nivelul corpului de punte spre dinii
suport se realizeaz pe nite linii de for ce trebuie prevzute din momentul
conceperii i construciei corpului de punte. Pentru aceasta, aparatul gnatoprotetic
conjunct va trebui fixat pe un numr suficient de dini stlpi, corpul de punte
netrebuind s depeasc poligonul de susinere (excepie face corpul de punte n
zona frontal maxilar din motive fizionomice). Design-ul adecvat al corpului de
punte favorizeaz transmiterea axial a forelor la dinii stlpi. Aceasta se poate
realiza modelnd corpul de punte sub form arcuat nspre zona care privete spre
creasta edentat, ceea ce determin o orientare a forelor spre dinii stlpi. Datorit
unor condiii funcionale, fizionomice, biologice, aspectul arcuat nu poate fi
realizat dect n corelaie cu forma clinic a edentaiei, topografia acesteia etc.
351
Caracteristicile corpului de punte

Corpul de punte se caracterizeaz prin amplitudine, lime, nlime, profil,
raport cu creasta edentat, realizare tehnologic.
Amplitudinea
Amplitudinea corpului de punte este n strns corelaie cu amplitudinea
spaiului edentat limitat de dinii stlpi. n mod obinuit, corpul de punte
nlocuiete substructura unuia pn la 3 elemente dentare absente. n mod
excepional, n zona frontal, amplitudinea corpului de punte poate cuprinde pn
la 4 elemente de nlocuire. Aplicarea unor corpuri de punte cu mai mult de trei
elemente n zona lateral constituie o eroare terapeutic grav, prin consecinele
sale manifestate n timp, dei, pe moment, ofer practicianului i bolnavului iluzia
unei reuite.
n zonele laterale, aplicarea corpurilor de punte cu mai mult de 3 elemente
este posibil atunci cnd arcada artificial antagonist este constituit dintr-o
protez mobil care, n condiiile unui echilibru ocluzal perfect, declaneaz fore
mult mai reduse. Amplitudinea corpului de punte este n strns corelaie cu
amplitudinea spaiului protetic potenial. Edentaiile terminale care beneficiaz n
mod excepional de terapie conjunct prin corpuri de punte n extensie distal nu
pot fi n ntregime substituite, rezolvarea limitndu-se, n acest caz, la un
intermediar avnd dimensiunile unui premolar.
n cazul solidarizrii unor dini succesivi prin elemente de agregare, unii
autori consider sudura la nivelul punctului de contact drept corp de punte
punctiform. Nu exist niciun motiv ca aceast solidarizare s fie considerat corp
de punte, ea avnd o amplitudine nul i nerespectnd nicio alt caracteristic a
corpului de punte.
Limea
Limea corpului de punte va fi conceput n raport cu diametrul
vestibulo-oral al crestei edentate, al spaiului protetic potenial i acelai diametru
cu al dinilor nlocuii.
Cu ct diametrul este mai mare, cu att exist riscul realizrii unui contact
mai ntins cu creasta, n caz contrar aprnd ancoe triunghiulare retentive pe
versantul oral al corpului de punte.
Limea corpului de punte va fi conceput i n raport cu nlimea spaiului
protetic potenial.
Cu ct nlimea acestuia va fi mai mare, cu att limea corpului de punte
poate fi i ea mai crescut. nlimea redus a spaiului protetic potenial va impune
realizarea unor corpuri de punte cu diametre vestibulo-orale mai sczute pentru a
evita ancoele retentive. n cazul unor rapoarte nefavorabile ntre nlimea i
limea spaiului protetic potenial, interveniile chirurgicale modelatoare vor
corecta raportul corpului de punte cu creasta.
352
L1 > L2
Fig. 223. Influena limii crestei asupra retentivitii triunghiului profilactic
1a triunghi retentiv; 1b triunghi profilactic (V. Burlui)
Fig. 224. Influena nlimii spaiului protetic asupra retentivitii triughiului profilactic
2a triunghi retentiv; 2b triunghi profilactic (V. Burlui)
nlime
nlimea corpului de punte va fi stabilit n funcie de nlimea spaiului
protetic potenial n mod direct, dar i de limea crestei edentate. n 1979,
V. Burlui a descris un triunghi profilactic al punii: ntre faa mucozal a corpului
de punte, tangenta la muchia crestei i tangenta la cuspidul oral al corpului de
punte, paralel cu axul longitudinal al crestei. Acest triunghi prezint urmtorii
parametri: ipotenuza a, catetele b, c, i unghiul format de a i c. Atunci cnd nu
se coreleaz dimensiunile triunghiului cu dimensiunile spaiului protetic potenial
(nlimea h i limea) i ale crestei edentate (limea L), acesta i pierde rolul
profilactic devenind ni retentiv.
Fig. 225. Influena unghiului asupra accesibilitii mijloacelor de igienizare

n triunghiul profilactic (V. Burlui)
353
Profilul
Profilul corpului de punte trebuie s se ncadreze cerinelor impuse de
morfologia clinic obinuit a arcadei dentare pe care o completeaz. n plan
sagital, pentru zonele laterale, corpul de punte maxilar are curbura de ocluzie
convex, iar la mandibul concav. Aceste curburi vor fi mai mult sau mai puin
accentuate, n funcie de caracteristicile individuale.
Accentuarea exagerat sau inversarea curbelor ocluzale sagitate constituie
abateri de la normal i se datoreaz conceperii unui plan protetic incorect n care
pregtirea pre-protetic i pro-protetic nu a fost corespunztoare.
Numeroase manopere clinice de pregtire pre-protetic (corono-plastii,
gingivo-corono-plastii, ndeprtarea lucrrilor defectuoase din acest punct de
vedere) permit crearea condiiilor optime pentru realizarea corpurilor de punte ce
respect armonia i amplitudinile curburilor sagitale.
Privit n plan sagital, corpul de punte situat n zona frontal trebuie s
prezinte o curbur care satisface perfect exigenele fizionomice i permite o
mobilitate funcional optim a musculaturii oro-faciale i a limbii.
Curbura vestibular prea exagerat sau cu o raz prea mic afecteaz
fizionomia att n repaus, ct i n dinamica facial. Rezolvarea unei ocluzii
psalidodonte trebuie s respecte ntotdeauna condiiile impuse de fizionomie i
fonaie, n plasarea i dimensionarea curburii corpului de punte plasat n zona
frontal. n acest scop, nclinarea axelor dinilor pe care i nlocuiete capt
valoare deosebit i trebuie individualizat. n funcie de raportul cu creasta
gingival i forma acesteia, extremitatea gingival a corpului de punte va prezenta
ntotdeauna un relief ce mimeaz coletul dinilor pe care i nlocuiete i respect
spaiul necesar pentru papilele dinilor limitrofi.
Privit n plari transversal, corpul de punte trebuie s prezinte convexiti ce
au acelai rol protector pentru creasta alveolar ca i cele ale dinilor nlocuii
pentru parodoniul de susinere. Se realizeaz astfel, protecia esuturilor moi de
burajul alimentar i se nltur pericolul traumatizrii n timpul actului masticator.
Aplicat n cavitatea oral, corpul de punte maxilar, plasat n zona lateral, trebuie
s circumscrie arcada mandibular, iar cel mandibular s fie circumscris.
Prin modul de separare a feelor vestibulare i modelajul corpului de punte
situat n zona frontal trebuie s se realizeze armonia fizionomic.
n plan vertical, corpul de punte trebuie s participe la configurarea unui plan
de ocluzie simetric, armonios, conform condiiilor impuse de reconstituirea corect
a rapoartelor ocluzale.
Forma pe seciune
Forma pe seciune a corpului de punte variaz n funcie de concepia
constructiv a aparatului gnatoprotetic conjunct. Ea reprezint o alt caracteristic
n strns corelaie cu condiiile biologice i mecanice care condiioneaz
tratamentul individualizat.
354
Se descriu diferite forme de seciune. Forma de a simetric se ntinde de o

parte i de alta a muchiei crestei, acoperind n mod egal partea superioar a
versanilor crestei edentate. Alt variant este aua asimetric sau semiaua n care
contactul este numai cu versantul vestibular i muchia crestei. Forma pe seciune cu
aspect de trefl se utilizeaz n punile suspendate mandibulare. Se mai descriu
forme pe seciune cu aspect de cup, la care contactul punctiform al punii cu
creasta asigur condiii biologice optime.
Fig. 226. Formele pe seciune ale corpului de punte: a a simetric,

b a asimetric, c semia, d trefl, e cup
Raportul cu creasta edentat este diferit pe arcade i pe zone

Cea mai important caracteristic a corpului de punte o reprezint raportul cu
creasta edentat. Din acest punct de vedere, se pot concepe corpuri de punte n
contact cu creasta, la distan de creast i n contact parial cu creasta.
Clasificarea pe arcade:
Maxilar:
frontal semia
lateral liniar tangenial
Mandibular:
frontal punctiform / semia
lateral punctiform / suspendat
a contact tangenial
b corp de punte suspendat
c contact n semia
d contact n a
Fig. 227. Raportul corpului de punte cu creasta edentat
355
Corpul de punte n contact cu creasta realizeaz un raport n suprafa

cu mucoasa crestei i este contraindicat datorit niei ecologice n care sunt
retenionate alimente. Suprafaa mucozal a corpului de punte este modelat
n funcie de forma crestei. Prin contactul intim dintre cele dou suprafee
se realizeaz o construcie aproape identic cu cea a arcadei naturale, crend de la
nceput senzaia de arcad integr. Aceast senzaie este deplin dac pe suprafaa
oral a corpului de punte se modeleaz convexitile dentare sub form de
mamelonri pe care bolnavul le percepe att n timpul exercitrii funciilor, ct i
n repaus.
Avantajele senzaiei de confort pe care o creeaz acest corp de punte sunt
anulate de dezavantajele biologice care, prin consecinele lor dezastruoase, pot s
conduc la complicaii neplcute. Corpul de punte n a are faa mucozal modelat
n contact intim cu creasta, realiznd la acest nivel o ni ecologic n care sunt
retenionate resturi alimentare, resturi epiteliale ce creeaz un substrat nutritiv
optim pentru colonizarea microbian. Placa bacterian ce s-a format n aceast ni
induce declanarea unui cerc vicios al modificrilor patologice ce nsoesc de
regul tratamentul cu un astfel de corp de punte.
La cteva zile de la aplicarea aparatului gnatoprotetic conjunct, se
declaneaz un proces inflamator evolutiv. Aceast evoluie este rapid i
inflamaiei i se adaug fenomenele de congestie i turgescen. Toate aceste
suferine ale mucoasei se vor finaliza prin hiperplazia i hipertrofia zonei de contact
cu corpul de punte. Corpul de punte situat n acest focar inflamator hiperplazic pare
a fi nconjurat de mucoasa modificat patologic i i exercit n permanen efectul
mecanic iritant. Aceast iritaie este amplificat de traumatismul funcional ce se
transmite la acest nivel. La nivelul mucoasei se produc ulceraii, iar la osul alveolar
resorbii i accelerarea atrofiei. Datorit permanenei factorului determinant,
procesele patologice se cronicizeaz i se ntrein prin stimularea negativ
reciproc. Simptomatologia se complic prin adugarea halenei fetide,
hemoragiilor provocate de actul masticator etc.
Modificrile mucoasei (inflamaia, hiperplazia, hipertrofia, ulceraia) i ale
osului alveolar (resorbia i atrofia accelerat) precum i celelalte simptome creeaz
imaginea unui dezastru biologic, ce argumenteaz contraindicarea absolut a
acestei construcii protetice care le declaneaz i ntreine.
Corpul de punte suspendat este construit la o distan de 2-3 mm fa de

muchia crestei. Avantajele utilizrii lui sunt de ordin biologic i igienic. Se evit
traumatismul mecanic al mucoasei gingivale n zona de contact cu corpul de punte,
iar spaiul liber creat este neretentiv pentru alimente i uor de curat cu periua de
dini. Pentru utilizarea corpului de punte suspendat, spaiul protetic trebuie s aib
o nlime mai mare de 5 mm. Exist astfel posibilitatea ca, pe lng cei 2-3 mm
rezervai pentru spaiul liber, s asigurm i o grosime suficient a corpului de
punte pentru a asigura rezistena i o suprafa mare de unire cu elementele de
agregare. De asemenea, lungimea breei edentate trebuie s depeasc
356
dimensiunile unui singur dinte, deoarece spaiul liber de sub corpul de punte ar
deveni zon de retenie.
Avantajele i cerinele constructive indic corpul de punte suspendat n
zonele laterale mandibulare, cnd exist spaii protetice de amplitudine i nlime
optime. Nu se indic la maxilar deoarece spaiul liber nu permite nchiderea cutiei
de rezonan, iar pe suprafaa mucozal s-ar depune resturi alimentare.
Nefizionomic i total nefuncional din punct de vedere fonetic, nu se aplic
niciodat n zona frontal maxilar sau mandibular. Exist posibilitatea construirii
aparatelor gnatoprotetice conjuncte care n zonele laterale mandibulare au corpuri
de punte suspendate, iar n zonele anterioare alte tipuri de intermediari. Corpul de
punte suspendat se realizeaz, de regul, metalic. Construciile mixte se indic
numai cnd exist spaiu suficient pentru suspendare i asocierea componentei
fizionomice la substructura metalic.
Corpul de punte cu contact parial cu creasta prezint mai multe variante

de confecionare i anume:
cu contact n semia;
cu contact liniar;
cu contact punctiform.
Corpul de punte n semia prezint avantajul unei construcii protetice ce

satisface exigenele fizionomice. Suprafaa mucozal acoper versantul vestibular
i muchia crestei. n cazul n care creasta alveolar prezint o grosime mare
vestibulo-oral i suprafaa de contact crete, apare posibilitatea declanrii unor
fenomene patologice post-traumatice, ca n cazul corpului de punte cu contact n a.
Motivaia fizionomic indic corpul de punte cu contact n semia pentru zona
frontal. Aplicarea lui n zonele maxilare laterale constituie o grav eroare. Din
punct de vedere al confecionrii, impune particularitatea morfologic de modelare
convex n toate sensurile a feei orale.
Corpul de punte cu contact parial liniar poate fi realizat n funcie de linia
de contact cu creasta n dou moduri: tangenial i pe muchia crestei.
Fig. 228. Contactul corpului de punte n semia

n funcie de limea crestei edentate
357
Corpul de punte cu contact parial liniar tangenial realizeaz contactul cu

versantul vestibular al crestei. Crend posibilitatea nchiderii cutiei de rezonan, se
indic pentru maxilar. Corect confecionat, poate favoriza autocurirea i
igienizarea corespunztoare. Pentru aceasta, cele dou suprafee liniare de contact,
suprafaa mucozal a corpului de punte i a feei trebuie modelate convex n toate
sensurile. n acelai scop, grosimea vestibulo-oral a crestei dicteaz maniera de
confecionare a corpului de punte. Dac creasta alveolar este lat, contactul dintre
corpul de punte i creast se va realiza mai aproape de muchia crestei, pentru ca
spaiul triunghiular realizat ntre ele s fie ct mai deschis, permind autocurirea
i periajul Cnd creasta edentat este ngust, contactul corpului de punte se va
deplasa spre versantul vestibular.
Fig. 229. Plasarea contactului parial tangenial fa de muchia crestei

n raport de limea crestei edentate
Corpul de punte cu contact liniar pe muchia crestei realizeaz contactul de-a

lungul crestei edentate prin polul gingival al corpului de punte, contactul
meninndu-se pn n vecintatea papilei interdentare ce privete spre zona
edentat. Corpul de punte fiind liniar, parial tangenial sau pe creast impune
ntotdeauna ca linia de contact cu creasta s se ntrerup la nivelul papilei la
2-3 mm de inseria parodontal a mucoasei. Corpul de punte fiind astfel modelat la
distan de papil, creeaz un spaiu necesar autocuririi i igienizrii. Acest tip de
corp de punte este indicat la mandibul.
Corpul de punte cu contact punctiform realizeaz contacte cu creasta

edentat la nivelul polului gingival al fiecrui intermediar. Contactele realizate vor
fi situate ntre dou suprafee convexe. Acest corp de punte reprezint o soluie
aproape ideal, avnd caliti asemntoare cu corpul de punte suspendat (igienic).
Pe faa oral a acestui corp de punte se pot realiza convexitile dentare
asemntoare arcadelor naturale. Are indicaii n mod deosebit la mandibul.
Realizarea tehnologic
Corpul de punte, din punct de vedere tehnologic, poate fi:
metalic;
semifizionomic;
fizionomic.
358
Corpul de punte metalic este total nefizionomic i poate fi realizat plin sau
dup metoda holguss prin care se obin intermediari cu spaiu liber n interior,
realizndu-se astfel economie de material.
Corpul de punte fizionomic este utilizat n aparatele gnatoprotetice total
fizionomice, de tipul celor total ceramice sau total compozite, cu amplitudine mic,
sau n rezolvri sociale, economicoase, limitate la preuri de cost foarte reduse
(acrilat).
Un tip special de corp de punte este cel din tehnica Tragis-Vectris. Acesta
este realizat din componenta Vectris a sistemului, adic benzi de carbon care se
amplaseaz la nivelul dinilor stlpi n loje special create. Sistemul fiind
biocompatibil, raportul cu creasta poate fi extrem de variat, n funcie de
particularitile clinice ale spaiului protetic potenial.
Corpul de punte semifizionomic se realizeaz n forme variate. Formele n
Y, n T, n bar, n bar cu ciupercue de retenie sunt depite din punct de
vedere tehnologic, nemaifiind utilizate. n tehnologia modern, corpurile de punte
se realizeaz n form de caset, semicaset, cup, semicup i ajurat.
Corpul de punte semifizionomic n form de caset are o structur metalic
cu trei suprafee: mucozal, oral i ocluzal, respectiv marginea incizal a corpului
de punte.
Pe aceast structur metalic se plaseaz elemente retentive sub form de
bride metalice, perle, butoni retentivi, plase retentive ce vor reteniona materialul
fizionomic: acrilat, compozit sau ceramic.
Corpul de punte semifizionomic n form de semicaset cuprinde o structur
metalic ce formeaz suprafaa mucozal i jumtatea feei orale a corpului de
punte. Contactele ocluzale trebuie s se realizeze pe structura metalic. Uneori
contactul ocluzal strns n zona frontal contraindic corpurile de punte n
semicaset. n vederea retenionrii materiafului fizionomic, se recomand
realizarea butonilor de retenie care vor forma la nivelul feei ocluzale a corpului de
punte insule metalice vizibile n masa fizionomic. Insule metalice protectoare se
plaseaz la nivelul stopurilor centrice i al contactelor dintre arcade. Este indicat n
zonele edentate laterale i anterioare.
Corpul de punte semifizionomic n cup este o construcie indicat pentru
aparatele gnatoprotetice conjuncte mandibulare. Realizarea acestui corp de punte se
poate face n contact liniar cu creasta sau contact punctiform. Structura metalic
formeaz pereii orali i vestibulari, ct i polul mucozal al corpului de punte. Cupa
conine butonii de retenie ce realizeaz insule metalice pe suprafaa ocluzal la
nivelul stopurilor centrice, ct i elementul fizionomic acrilic compozit sau
ceramic.
Corpul de punte semifizionomic n semi-cup se utilizeaz pentru aparate
gnatoprotetice n contact punctiform cu creasta i se aplic n tratamentul
edentaiilor mandibulare. Poriunea metalic a corpului de punte n semi-cup
cuprinde versantul oral, polul mucozal i prima poriune cervical a versantului
359
vestibular. Elementele de retenie pot ajunge la nivelul feei ocluzale n mod

facultativ atunci cnd ocluzia traumatizant sau forele masticatorii sunt puternice.
Fig. 230. Corp de punte n cup, semicup, caset, semicaset
Corpul de punte ajurat este un corp de punte utilizat n scopul economiei de

material preios din aparatele gnatoprotetice ceramo-metalice care utilizeaz aliaje
speciale din aur platinat. Aliajele speciale din aur platinat sunt aliaje foarte
costisitoare i, prin densitatea lor mare, cresc greutatea aparatului gnatoprotetic.
Utilizarea corpului de punte ajurat permite realizarea unui aparat gnatoprotetic
ceramo-metalic total fizionomic n care structura metalic este invizibil. Corpul de
punte ajurat are structura unei dantele ale crei ochiuri sunt aezate de-a lungul
liniilor de for de la nivelul corpului de punte. n ochiurile corpului de punte se va
arde porelanul. Este singurul aparat gnatoprotetic conjunct n care materialul
fizionomic este n contact cu creasta edentat, porelanul comportndu-se, n
general, ca un material inert.
Materialele acrilice, compozitele pot deveni surse de iritaie a mucoasei cnd
exist un contact direct cu aceasta, deoarece structura macromolecular este
alergizant. Dup polimerizare poate rmne, monomer rezidual toxic, acest lucru
impunnd realizarea corpului de punte cu structura metalic pe versantul mucozal.
11.4.3. Solidarizarea corpului de punte

la elementele de agregare
Solidarizarea corpului de punte la elementele de agregare se poate realiza
prin mai multe metode: sudare, turnarea peste elementele de agregare, imbricarea,
turnarea monolit.
Tehnica realizrii prin sudur presupune confecionarea separat a
elementelor de agregare i a corpului de punte.
Datorit diferenei de structur a aliajului de sudur a celui din componena
corpului de punte i a elementelor de agregare, iau natere puncte de coroziune
deosebit de nocive pentru rezistena mecanic a aparatului gnatoprotetic, ct i
pentru structurile biologice din vecintate. Se mai utilizeaz astzi doar uneori n
punile de mare amplitudine, fiind nlocuit cu procedeul prin turnare.
360
Turnarea corpului de punte peste elementele de agregare presupune doi

timpi, confecionarea elementelor de agregare i verificarea lor n cavitatea oral,
dup care, pe modele realizate printr-o amprent de situaie, se macheteaz corpul
de punte care acoper parial, prin aripioare orale elementele de agregare. Se
ambaleaz i se toarn, solidarizarea obinndu-se concomitent cu turnarea. Metoda
n prezent este utilizat n tehnologia oelului inoxidabil.
Turnarea monolit reprezint metoda modern de executare concomitent a

elementelor de agregare i a corpului de punte. Are numeroase avantaje, dintre care
enumerm: scurtarea timpului de execuie i obinerea unor piese rezistente.
Pentru asigurarea unei rezistene optime a punii, jonciunea dintre elementele
de agregare i corpul de punte trebuie s aib o suprafa maxim, direct
proporional cu parametrii dimensionali ai componentelor structurii conjuncte,
respectnd n acelai timp regulile impuse de principiul biologic (profilaxia
parodontal).
Tehnicile clasice de solidarizare a elementelor de agregare la corpul de punte
(turnarea peste, turnarea monolit sau sudura) ofer anumite caliti biomecanice
ntregii construcii gnatoprotetice, dar sunt uneori limitate de condiii clinice
deficitare ale suportului odonto-parodontol i muco-osos. Aceste aspecte pot fi
redresate prin conexiuni labile tip imbricare.
Imbricarea corpului de punte n elementele de agregare se utilizeaz n cazul
defectelor de paralelism, n puni segmentare, ca i n punile plurale, n punile de
imobilizare n parodontopatii.
Aceast modalitate de solidarizare este laborioas, necesitnd precizie n
pregtirea suportului odonto-parodontal i execuia tehnologic.
361
362
Capitolul 12
NTOCMIREA PLANULUI
DE TRATAMENT
Planul de tratament al edentaiei pariale reduse urmrete stabilirea
obiectivelor terapeutice i individualizarea tratamentului conform cazului respectiv.
12.1. OBIECTIVE TERAPEUTICE
Obiectivele terapeutice decurg din principiile tratamentului gnatoprotetie

conjunct enunate n capitolele anterioare.
Ele trebuie individualizate n raport de particularitile clinice subiective i
obiective ale cazului, decelabile clinic i paraclinic. Vom trece succint n revist
obiectivele profilactice i curative ce decurg din principiile: profilactic, curativ,
biologic, homeostatic i ergonomic.
12.2. OBIECTIVE PROFILACTICE
Obiectivele profilactice urmresc aspecte ale profilaxiei generale i ale

profilaxiei locale. Obiectivele profilactice generale vor urmri realizarea profilaxiei
generale n msura n care medicul stomatolog poate interveni prin aciuni de
educaie sanitar individualizat, prin mijloace de asepsie i antisepsie. Ele se pot
aduga n prevenirea transmiterii unor maladii infecioase cum ar fi gripa, hepatita
epidemic, SIDA.
Medicul stomatolog are datoria s depisteze n stadii incipiente o serie de
maladii generale ce au rsunet sau debut n cavitatea oral. Trebuie avut n vedere
faptul c tratamentul stomatologic poate determina grbirea evoluiei unor maladii
generale aflate n stadiul incipient.
Obiectivele locale urmresc prevenirea mbolnvirii prin carie,
parodontopatie, cancer oral etc., i fac apel la mijloacele de profilaxie bine
cunoscute: fluorizare, igien, alimentaie etc.
363
Dar, pe lng aceste obiective profilactice, tratamentul gnatoprotetic

urmrete aplicarea unui program individualizat de profilaxie cu specific
gnatoprotetic ce are ca scop general conservarea pe arcad vreme ct mai
ndelungat a unitilor dento-parodontale, profilaxia sindromului de resorbie i
atrofie osoasi, a sindromului disfuncional dishomeostatic, profilaxia mbolnvirilor
esuturilor paraprotetice.
Pentru prevenirea bolilor parodontale se va evita suprasolicitarea
parodoniului dinilor stlpi, prin includerea n construciile gnatoprotetice a unui
numr suficient de pilieri. Se vor distribui uniform forele pe dinii stlpi,
favoriznd metabolismul parodontal i stimulnd mecanismele de compensare
parodontal. Pentru protejarea esuturilor sistemului stomatognat se vor alege
elemente de agregare care s nu necesite ablaii mari de esuturi dentare, s nu
lezeze sau s afecteze vitalitatea pulpei dentare. Preparrile substructurii organice
vor respecta regulile profilactice, ele realizndu-se intermitent, utiliznd rcirea cu
ap i aer.
Elementele de agregare vor trebui s realizeze o jonciune perfect cu
periferia preparat a substructurii organice, evitnd i traumatizarea parodoniului.
Elementele aparatelor gnatoprotetice conjuncte vor trebui s refac i s conserve
relaiile corecte mandibulo-craniene, conservnd relaia centric, relaia de ocluzie
stabil.
12.3. OBIECTIVELE CURATIVE
Obiectivele curative vor urmri o serie de aspecte morfologice i funcionale.

Obiectivele curative morfologice se adreseaz refacerii integritii arcadei ct
mai aproape de aspectul natural. Morfologia aparatelor gnatoprotetice conjuncte
trebuie individualizat cazului prin adaptarea modelrii la tipul constituional,
evitnd standardizarea constructiv att de frecvent ntlnit n practic. De multe
ori trebuie reconstituit o arcad pe baza unor elemente disparate, dar care sunt n
strns corelaie, motiv pentru care arcada dentar refcut prin substitutul protetic
trebuie armonizat figurii, morfologiei i funciei sistemului stomatognat.
Reabilitarea corect a arcadei mutilate se probeaz i prin rapiditatea integrrii
aparatului gnatoprotetic n structura i funcia sistemului stomatognat.
Obiectivele curative funcionale trebuie i ele urmrite n raport de zona i
funcia afectat. n edentaia frontal se pune accent pe restaurarea funciei
fonetice, fizionomice, a funciei de incizie i a ghidajului anterior. n edentaia
lateral se va urmri cu precdere restaurarea funciei masticatorii, prin efectuarea
eficient a triturrii i zdrobirii alimentelor. Este necesar ca n stabilirea
obiectivelor curative funcionale s fie stabilite i individualizate simptomele
funcionale predominante. Astfel, exist bolnavi cu edentaie n zona frontal care
nu acuz insuficiena masticatorie n momentul inciziei, ci insuficiena funciei
fizionomice. Aceasta va impune ca atitudinea terapeutic s aib n vedere
364
rezolvarea n principal a acestei tulburri dominante. Stabilirea obiectivelor

terapeutice n cadrul planului de tratament al edentaiei pariale este n strns
legtur cu stabilirea unui diagnostic complex i corect pe baza examenelor clinice
i paraclinice atente.
12.4. TENTATIVA DE PROIECT
Planul de tratament conjunct al edentaiei pariale reduse intercalate nu apare

de la nceput ca o schem definitiv i presupune existena unor etape intermediare
de analiz finalizate prin stabilirea unei tentative de proiect terapeutic. Exist o
nlnuire logic a datelor culese printr-un examen clinic i paraclinic atent
sintetizate ntr-un diagnostic corect i complet pe baza cruia se vor stabili
obiectivele planului terapeutic ce vor fi urmrite n tentativa de proiect. Fcnd
analogie cu fizica optic, obiectivele terapeutice se comport ca o lentil care
focalizeaz toate elementele diagnosticului i pe care le proiecteaz variat n
tentativa de proiect terapeutic. Tentativa de proiect, odat hotrt, va subordona
succesiunea procedurilor clinice aplicate bolnavului n scopul consolidrii strii
generale i locale pentru ca n final tentativa s se transforme n planul de tratament
protetic conjunct. Tentativa de proiect terapeutic se va realiza avnd n vedere
criteriile: socio-economic, al dotrii tehnice, al nivelului tehnico-profesional,
biologic, mecanic.
12.4.1. Criteriul socio-economic

Ia n consideraie statutul socio-economic al bolnavului pe care l tratm n
msura n care acest statut influeneaz tratamentul gnatoprotetic. Terapia prin
protez conjunct necesit edine numeroase de tratament, ocupnd n mare
msur timpul bolnavului care nu-i permite acestuia s afecteze timpul necesar
tratamentului gnatoprotetic, n practica stomatologic privat, stabilirea tipului de
tratament gnatoprotetic se orienteaz i n raport de fora economic a bolnavului
de a acoperi cheltuielile materiale, ridicate uneori la preuri exorbitante, aferente
tratamentului-gnatoprotetic.
12.4.2. Criteriul dotrii tehnice

La stabilirea tentativei de proiect terapeutic, un rol preponderent l joac acest
criteriu. Aparatele gnatoprotetice conjuncte prin marea lor diversitate solicit
o aparatur, materiale i instrumente variate ce nu pot fi accesibile tuturor unitilor
de lucru.
Dotarea clinic a cabinetului stomatologic faciliteaz un examen minuios,
elaborarea unui diagnostic corect i conceperea unui plan de tratament complex
365
i complet, oferind ulterior instrumentar i materiale pentru pregtirea cmpului

protetic, pentru a recepta o construcie protetic de calitate.
Examenul clinic trebuie completat de examene paraclinice, riguros executate.
Exist un barem minim de examene paraclinice de efectuat pentru evaluarea unui
caz dat. Alturi de examenele de evaluare paraclinic a strii generale i
loco-regionale, pentru starea local, examenul radiologie este obligatoriu pentru
aprecierea suportului odonto-parodontal i osos. Radiografia retrodentoalveolar
ofer date asupra dinilor pilieri, dar i a celorlali dini de pe arcad precum i
asupra crestelor edentate. Ortopantomografia ofer o viziune global a cazului
clinic, orientnd practicianul asupra altor examene paraclinice care s completeze
tabloul paraclinic al cazului. Dac evaluarea strii generale nu poate fi apreciat n
cabinetul stomatologic dect prin monitorizarea pulsului i a tensiunii arteriale,
organizarea ergonomic i modern a unui cabinet stomatologic presupune
prezena unui aparat de radiologie n dotare.
Cooperarea cu un laborator de tehnic dentar bine dotat i organizat asigur
premisele unui tratament protetic de calitate. Laboratorul cu care coopereaz
practicianul trebuie s ofere posibilitatea realizrii tuturor etapelor tehnologice din
algoritmul de realizare a suprastructurii protetice i s permit abordarea unei
varieti de posibile construcii protetice (de la puni provizorii pn la soluii
complexe care satisfac cele mai exigente cerine morfofuncionale ale pacienilor
i rezolv cele mai complexe situaii clinice).
12.4.3. Criteriul nivelului tehnico-profesional

Criteriul nivelului tehnico-profesional al echipei stomatologice (medic,
asistent, tehnician) influeneaz terapia deoarece necunoaterea metodologiei
propuse mpiedic materializarea soluiei terapeutice care va trebui n final s fie
abandonat. Competenele profesionale ale medicului stomatolog la absolvire sunt
minime i nu permit abordarea unor cazuri clinice complexe. De aceea, deontologia
profesional implic parcurgerea unor etape ierarhice care ofer competene
crescute, pe diferite trepte: medic specialist, medic primar. La acestea se adaug
alte competene care pot fi dobndite pe parcursul pregtirii continue la cursuri de
perfecionare, cu tematici variate (de exemplu competene n chirurgia oral,
competene n implantologie).
12.4.4. Criteriul biologic

Criteriul biologic este un criteriu primordial n stabilirea tentativei
terapeutice. El urmrete ca n cadrul raionamentului medicul s se asigure c
exist la nivelul sistemului stomatognat al bolnavului toate condiiile biologice de
aplicare a unei protezri conjuncte. De asemeni, trebuie s se aib n vedere i
eventualitatea ca prin intervenii preprotetice sau proprotetice s se creeze
posibilitatea transformrii unui cmp protetic nefavorabil ntr-un cmp protetic
366
favorabil protezrii conjuncte. Atunci cnd i aceast posibilitate este exclus

soluia terapeutic este abandonat abordndu-se criteriile terapiei adjuncte.
Bilanul indicilor clinico-biologici ai bolnavului edentat parial ne orienteaz
spre soluia terapeutic optim. n vederea aplicrii tratamentului prin mijloace
conjuncte se vor aprecia unitile dento-parodontale restante prin prisma strii de
sntate i distribuia lor pe arcad. Utilizarea protezrii conjuncte n terapia
edentaiei intercalate este condiionat de amplitudinea spaiului edentat, rapoartele
de ocluzie, relaiile mandibulo-craniene, starea parodoniului marginal, starea
mucoasei orale i a suportului osos.
Existena unui numr mic de dini restani pe arcad precum i distribuia
nejudicioas a unui numr suficient de dini impun excluderea protezrii conjuncte.
Existena parodontopatiei marginale ce determin mobilitatea dinilor restani va
complica din punct de vedere biologic bilanul clinic, oferind imaginea unui cmp
protetic nefavorabil protezrii conjuncte.
Edentaia parial de clasa A Lejoyeux poate suporta o terapie gnatoprotetic
cu aparate conjuncte, pe cnd clasa D Lejoyeux cu substructura organic afectat
prin leziuni coronare i parodontopatie, dinii fiind mobili contraindic cel puin
temporar aparatul gnatoprotetic. Starea de sntate dentar (clasa D Lejoyeux)
poate fi precar prin distrugerea ampl a coroanelor dentare i a elementelor de
susinere, dinii respectivi nemaiputnd fi utilizai ca stlpi de punte, ceea ce
impune extracia lor.
Dinii cu leziuni pulpare, necroze sau gangrene pot fi tratai n vederea
recuperrii lor pentru realizarea suportului aparatului gnatoprotetic conjunct.
Eecul recuperrii dinilor afectai poate influena planul de tratament
gnatoprotetic, motiv pentru care nu abordm tratamentul protetic propriu-zis dect
dup realizarea tentativei de proiect terapeutic ce presupune existena mai multor
variante terapeutice n raport cu rezultatele pregtirii cmpului protetic. Medicul
stomatolog va trebui s reia din memoria fiei de observaie clinic, toate
elementele obinute n urma examenului clinic i paraclinic pe baza crora
va modela soluiile de tratament gnatoprotetic. Nu exist o schem tipizat
de elaborare a soluiilor terapeutice ci n cursul elaborrii planului de tratament
se face apel la toate datele obinute anterior, corobornd datele clinice i
paraclinice, la indicii clinico-biologici de stare local i general, la aspectul
spaiului protetic potenial, factori ce vor influena stabilirea tratamentului prin
aparat gnatoprotetic conjunct.
12.4.5. Criteriul biomecanic

Criteriul biomecanic de ntocmire a tentativei terapeutice reprezint criteriul
de maxim importan pentru stabilizarea aparatului gnatoprotetic i conservarea
n perspectiv a structurilor cmpului protetic.
Se va avea n vedere n stabilirea tentativei terapeutice dac forele
de solicitare exercitate de aparatul gnatoprotetic pot fi echilibrate de forele
de rezisten ale cmpului protetic. Pentru aplicarea aparatelor gnatoprotetice
367
conjuncte se va lua n considerare satisfacerea legii polinomului conform creia

fora de rezisten a cmpului protetic trebuie s fie mai mare sau cel puin egal cu
fora activ a aparatului gnatoprotetic conjunct. Atunci cnd lipsesc o mare parte
din elementele odonto-parodontale, legea polinomului nu este satisfcut i terapia
conjunct este neadecvat. Cnd se are n vedere realizarea aparatelor
gnatoprotetice conjuncte se va stabili numrul de elemente lips pentru fiecare
hemiarcad n parte i desemnarea elementelor ce se vor include n suportul
protezei conjuncte. Pentru a asigura condiii de stabilitate aparatului gnatoprotetic
pe cmpul protetic fora de rezisten a cmpului protetic trebuie s fie distribuit
uniform la ambele capete ale prghiei reprezentate de corpul de punte al aparatului
gnatoprotetic.
Rapoartele de ocluzie vor influena distribuia i numrul elementelor de
sprijin. Ocluziile adnci, cuspidate, sunt ocluzii traumatizante i impun anihilarea
componentelor orizontale prin rspndirea forelor pe un numr crescut de dini
suport plasai n planuri diferite. ntocmirea planului de tratament ca o tentativ de
proiect a terapiei prin aparate gnatoprotetice conjuncte presupune alegerea dinilor
suport, a elementelor de agregare i a corpului de punte.
Tentativa de proiect reprezint un prim obiectiv al conduitei terapeutice.
Iniial, vorbim de o tentativ de proiect n care se succed logic toate etapele
poteniale i posibile referitoare la rezolvarea terapeutic a edentaiei.
Dup definitivarea etapelor de pregtire specific i nespecific, de la
tentativa de proiect se va trece la planul de tratament i apoi la materializarea
soluiei protetice propriu-zise. Tentativa de proiect influeneaz pregtirea
cmpului protetic i poate suporta modificri n timpul realizrii acestor pregtiri.
Tentativa de proiect trebuie s stabilieasc:
dinii abseni care vor fi nlocuii (brea care trebuie nchis prin punte);
dinii pilieri (suport) alei n funcie de: criterii biologice i biomecanice
i de amplasare (topografie pe arcad);
elementele de agregare i modalitatea de agregare (fixare);
corpul de punte.
Dini suport ai aparatelor gnatoprotetice conjuncte vor fi alei conform
criteriilor biologice i mecanice. Se prefer dini sntoi cu coroan i pulp
integr, cu vitalitate pstrat, sau dini cu leziuni odontale tratate sau tratabile.
Dinii devitalizai vor trebui s nu prezinte leziuni periapicale sau marginale, s
aib un tratament endodontic corect. Se prefer dinii cu implantare bun,
pluriradiculari, dei frecvent se utilizeaz i dini monoradiculari. Pentru a putea fi
utilizai ca dini suport, aceti dini trebuie s aib o poziie corect pe arcad, fr
mobilitate patologic i fr resorbie alveolar. De asemenea, n alegerea dinilor
suport se iau n considerare fora activ i fora de rezisten, analiznd capacitatea
fiecrei uniti odontale de a rezista la solicitrile funcionale sporite. Fora de
masticaie prin solicitarea mai mare sau mai mic n funcie de tipul constituional
influeneaz alegerea dinilor suport. De asemenea, pentru stabilizarea sprijinului
aparatului gnatoprotetic pe dinii stlpi, alegerea suportului odonto-parodontal
368
va lua n considerare pe lng starea somatic, statura, starea general i profesia

pacientului. Aa cum aminteam mai sus, ocluzia dentar influeneaz alegerea
dinilor suport, modificnd legea polinomului n satisfacerea condiiilor
de echilibru supraabundent (fora de rezisten mai mare dect fora activ)
prin includerea unui numr sporit de dini suport, n timp ce n ocluzia cap la cap
sau psalidodont echilibrul supraabundent nu este totdeauna obligatoriu. Alegerea
dinilor suport pentru tratamentul edentaiilor din zona frontal va ine seama i
de gradul de curbur a arcadei frontale. Edentaia frontal se comport ca
o edentaie terminal, corpul de punte fiind situat n afara poligonului de susinere
parodontal. Pentru echilibrarea aparatului gnatoprotetic conjunct i anihilarea
momentului de basculare se va mri momentul de stabilizare prin includerea unor
dini suplimentari din zona distal a edentaiei. n edentaiile intercalate reduse,
pentru realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie s se respecte regula
de a include obligatoriu ca dini suport elementele odontale ce limiteaz spaiul
edentat. Trebuie subliniat ca n tratamentul conjunct este necesar s se includ
ca dini suport n primul rnd dinii limitrofi edentaiei, n al doilea rnd trebuie
respectat legea polinomului, iar n al treilea rnd includerea dinilor din planuri
diferite (ex. Protezarea edentaiei frontale n care dei Fr > Fa apare bascularea i
de aceea soluia terapeutic este i includerea unui premolar pentru stabilizarea
AGP-ului conjunct. Excepia de la prima regul sunt extensiile meziale i distale.
12.5. PRESCRIEREA TRATAMENTULUI

PROTETIC
Substructura organic preparat pe care se aplic suprastructura protetic

formeaz un tot unitar (complexul dento-protetic). Suprastructura protetic este
alctuit din elemente de agregare i corp de punte.
Elementele de agregare a aparatului gnatoprotetic conjunct se vor stabili
pentru fiecare dinte stlp, n funcie de criteriile biologice i mecanice. Din punct
de vedere biologic, elementul de agregare va trebui s refac morfologic i funcia
dinilor pe care se aplic. El trebuie s aib i un caracter profilactic pentru
esuturile pulpare i parodontale, asigurnd o bun nchidere marginal.
Microproteza utilizat ca element de agregare va trebui s menajeze ct mai mult
substana amelodentinar, elementul protetic s nu fie voluminos, s fie ct mai
discret, refcnd fizionomia bolnavului.
Din punct de vedere mecanic, elementul de agregare trebuie s transmit
fora n axul dintelui, fiind extins pe mai mult de 2/3 din diametrul mezio-distal al
dintelui. Avantajoase din acest punct de vedere sunt coroanele de nveli i cele de
substituie. Elementele de agregare vor trebui s prezinte o foarte bun retenie pe
substructura organic, aa cum este cazul coroanelor de substituie, coroanelor
turnate, inlay-onlay-ului cu mijloace de retenie suplimentar. n zona anterioar
369
coroanele de nveli semifizionomice prezint agregare extrinsec total cu retenie

foarte bun, refcnd corespunztor morfologia i funcia dintelui pe care se aplic.
Ele prezint dezavantajul preparrii n totalitate a coroanei naturale i uneori
datorit extinderii n profunzime impun depulparea dinilor. Atunci cnd n urma
preparrii substructurii organice n zona frontal a arcadei rezult substructuri
organice nerezistente este indicat aplicarea substituiei cu dubl pies protetic.
Onlay-ul 3/4 aplicat ca element de agregare mezial n edentaiile uni- sau
bidentare are indicaie pentru poriunile frontale vizibile ale arcadei. Se va evita
aplicarea coroanei pariale pe un stlp intermediar, iar cnd totui se va utiliza
aparatul gnatoprotetic trebuie s fie de mic amplitudine i cu o stabilitate perfect.
n zona distal a arcadelor, coroanele de nveli metalice nefizionomice i
cele semifizionomice au indicaia de predilecie. Coroanele semifizionomice se
indic n zonele distale atunci cnd bolnavii prezint surs larg cu vizibilitatea
dinilor n zona posterioar a arcadei. Inlay-ul se poate utiliza ca element de
agregare n corpuri de punte cu amplitudine mic, pe dini stlpi, voluminoi ce
ofer posibilitatea preparrii unor caviti cu suprafa de contact ntins sau
realizarea unor mijloace de retenie suplimentare. Dinii pe care se va aplica
inlay-ul de agregare vor fi stlpi meziali ai aparatului gnatoprotetic, acetia fiind
ntotdeauna mai puin solicitai.
Corpul de punte trebuie conceput stabilindu-se de la nceput caracteristicile
sale. Raportat la zona edentat, el poate fi conceput metalic, nemetalic, cel mai
frecvent mixt. n raport cu dimensiunile spaiului edentat, limea crestei i zona de
arcad unde este edentaia se va concepe raportul su cu creasta edentat. Din punct
de vedere al direciei fa de linia crestei, corpul de punte se va realiza linear,
curburile fiind aparent reconstituite prin modelarea elementelor semifizionomice
vestibulare. Realizarea curb a corpului de punte se poate admite numai n zona
frontal a arcadei.
n tratamentul edentaiilor pariale cu bree multiple, exist tentaia de a
realiza tratamentul prin puni separate. Aceast terapie are avantajul simplificrii
preparrii din punct de vedere clinic i realizarea uoar a paralelismului dinilor
stlpi. Atunci cnd fiecare aparat gnatoprotetic este satisfctor condiiilor clinice,
mecanice i de stabilitate, rezolvarea terapeutic este corect. Dac un singur
element nu satisface aceste condiii, se impune tratamentul n ansamblu al breelor
edentate prin punte unic. Aceast construcie gnatoprotetic prezint o
stabilitate mecanic bun, sprijin poligonal, dar presupune o preparare mai
complex i o tehnologie de precizie. Denumirea punilor monolit cu termenul de
punte stabilizatoare nu este corespunztoare deoarece toate aparatele gnatoprotetice
trebuie s realizeze stabilizarea structurilor de punte.
n urma ntocmirii tentativei de proiect pentru tratamentul edentaiei pariale
intercalate reduse se elaboreaz varianta caa mai bun de tratament, dar care
trebuie suplimentat cu variante posibile n funcie de realizarea tratamentului
proprotetic.
370
Planul de tratament prin aparate gnatoprotetice conjuncte se formuleaz

precis i constituie o prescripie medical sub forma unei reete. Exemplificm mai
jos o astfel de prescripie:
Aparatul gnatoprotetic conjunct realizat (prin tehnologia de realizare) din
aliaj (nobil, seminobil, nenobil, metalo-ceramic), compus din:
a. Elemente de agregare, se precizeaz tipul de element (coroan turnat,
substituie, semifizionomic etc.) i dintele pe care se aplic.
b. Corp de punte la care se specific numrul de intermediari, tipul
intermediarului (caset, semicaset, cup, semicup, masivi) i contactul cu creasta
(linear, tangenial, punctiform etc.). Existena mai multor corpuri de punte impune
descrierea fiecrui corp de punte n parte.
1. Aparat gnatoprotetic conjunct realizat din Palliag i acrilat compus din:
Elemente de agregare coroan turnat pe 1.7 i semifizionomic
pe 1.5;
Corp de punte semifizionomic cu un intermediar (1.6) sub form
de caset, n contact linear cu creasta.
Fig. 231. Schia aparatului gnatoprotetic prescris
2. Aparat gnatoprotetic conjunct realizat:

Elemente de agregare coroan de substituie pe 2.1, coroan
semifizionomic pe 2.3;
Corp de punte semifizionomic cu un intermediar (2.2), contact n
semia cu creasta edentat.
1. Aparat gnatoprotetic conjunct metalo-ceramic realizat prin metoda adiiei

din aliaj (REMANIUM) i ceramic VITA, alctuit din:
Elemente de agregare coroane semifizionomice pe 1.4, 1.6;
Corp de punte semifizionomic cu un intermediar (1.5), contact
tangenial cu creasta.
2. Aparat gnatoprotetic conjunct integral ceramic realizat prin metoda
EMPRESS, alctuit din:
Elemente agregare coroane fizionomice pe 2.1, 2.3;
Corp de punte fizionomic cu un intermediar (2.2), contact n semia
cu creasta edentat.
371
Fig. 232. Schia aparatului gnatoprotetic prescris
Prescripia se nsoete de un desen al aparatelor gnatoprotetice conjuncte

ntr-un cod convenit ntre cabinet i laborator, care se va trece n fia clinic, reet
i fia de laborator. n vederea tratamentului gnatoprotetic al edentatiei pariale
intercalate bolnavul trebuie s treac printr-un filtru de pregtire pre- i
proprotetic, dup care se poate pune problema construciei protetice propriu-zise
conform planului protetic definitiv rezultat din validarea tentativei de proiect sau
din modificarea acesteia.
372
Capitolul 13
ALGORITMUL DE TRATAMENT
N EDENTAIA PARIAL
INTERCALAT REDUS
Tratamentul edentaiei pariale intercalate prin protez conjunct cuprinde o
serie de etape ce constau n: pregtirea organismului i a cavitii orale, tratamentul
protetic propriu-zis i tratamentul postprotetic conform algoritmului clinic alturat.
Acest algoritm clinic nu poate fi disociat de fazele tehnologice de elaborare i
realizare a construciei conjuncte.
I. Pregtirea organismului i a cavitii orale

1. educaia sanitar
2. pregtirea general a organismului
3. pregtirea local
a. pregtirea preprotetic nespecific = igienizare i asanarea
cavitii orale:
suport odontal: extracia resturilor nerecuperabile, extracia
dinilor cu mobilitate de gr. III, extracia dinilor inclui,
tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale, tratamentul
leziunilor carioase simple i complicate;
suport parodontal: detartraj, chiuretaj parodontal, tratament
antiinflamator, eliminarea focarelor de iritaie parodontal,
chirurgie parodontal de asanare;
suport muco-osos: tratamentul leziunilor inflamatorii cronice,
leziuni tumorale benigne;
restabilirea echilibrului ocluzal i al relaiilor cranio-man-
dibulare;
b. pregtirea proprotetic specific = obinerea unui cmp protetic
favorabil pentru protezarea n condiii optime i reechilibrarea
sistemului stomatognat:
dinii i suportul lor parodontal: tratamentul leziunilor
odontale simple i complicate, depulpri n scop protetic,
373
redresarea ortodontic a axelor dinilor pilieri, chirurgie

corectiv parodontal i RTG;
suportul muco-osos al crestei: excizii i plastii modelante;
suprimarea disfunciilor sistemului stomatognat.
II. Tratamentul protetic propriu-zis

1. pregtirea substructurii organice;
2. amprentarea;
3. nregistrarea relaiilor mandibulo-craniene i transferul pe simulator
4. verificarea clinic i adaptarea i fixarea prin cimentare provizorie
a aparatului gnatoprotetic;
5. fixarea prin cimentare definitiv a aparatului gnatoprotetic.
III. Tratamentul post-protetic (dispensarizare)
13.1. ETAPA DE PREGTIRE PREPROTETIC

I PROPROTETIC N TRATAMENTUL
Importana acestei etape const n crearea prin pregtire local i general

a bolnavului, a tuturor condiiilor necesare tratamentului gnatoprotetic conjunct.
Interveniile de pregtire general i local vor fi precedate, nsoite i urmate de
o activitate intens de educaie sanitar.
13.1.1. Educaia sanitar

Educaia sanitar urmrete antrenarea i activizarea preceptelor cunoscute
pentru trezirea interesului bolnavului asupra propriei sale snti. n cazul
tratamentului gnatoprotetic conjunct nu este o activitate cu caracter general,
ci are un pronunat caracter de individualizare conform unei nlnuiri logice a
obiectivelor propuse. Debutul acestei etape se realizeaz cu o discuie sondaj prin
care se stabilete nivelul de educaie sanitar a bolnavului i, n funcie de acesta,
succesiunea aciunilor de educaie sanitar individualizat. Un alt obiectiv
urmrete s realizeze contientizarea bolnavului n legtur cu starea sa de
sntate, a ntregului organism, raportat la condiiile de via, de munc, odihn.
Bolnavul trebuie s cunoasc riscurile i posibilitile de prevenire a bolilor
cronice i a celor infecto-contagioase. Deoarece activitatea medicului stomatolog
este ncadrat n activitatea de prevenire general a maladiilor, el trebuie s fie
permanent interesat de starea de sntate a bolnavului su. n acest mod el va putea
s dirijeze efortul educaional n direciile n care sesizeaz riscul de mbolnvire
sau deficitul educaional al cazului respectiv.
374
Dar, principalul obiectiv al educaiei sanitare trebuie s fie acela de prevenire

a mbolnvirilor sistemului stomatognat. Bolnavul trebuie s-i nsueasc toate
msurile de combatere a cariei i a parodontopatiei, a cancerului oral, a sindromului
disfuncional al sistemului stomatognat etc. Depistarea prin sondaj verbal i
examen clinic a modului incorect de igienizare la nivelul cavitii orale, a
obiceiurilor vicioase, a modului greit de alimentaie etc. va fi urmat de aciuni
educaionale ce vor arta riscurile de mbolnvire consecutive lor i modalitile de
nlturare a acestor cauze de boal.
Se va insista ndeosebi asupra modului de igienizare corect i la timp util a
cavitii orale, individualiznd manoperele n funcie de starea clinic a bolnavului
i etapa de tratament n care se afl. Revelarea plcii bacteriene, urmrirea
microbismului cavitii orale prin testul Snyder i comunicarea rezultatului vor
sprijini activitatea de educaie sanitar, bolnavul putnd s neleag scopul
efortului su n aceast direcie. Dar n cadrul etapei de pregtire, educaia sanitar
va trebui s realizeze contientizarea bolnavului i asupra nivelului de afectare a
morfologiei i funciei sistemului stomatognat n urma edentaiei. n funcie de
capacitatea sa de nelegere i se vor aduce la cunotin msurile de tratament
gnatoprotetic ce se pot ntreprinde pentru recuperarea morfologic i funcional
integral sau ntr-o msur ct mai mare. n aceeai manier se vor prezenta i
limitele posibilitilor terapeutice actuale. Se continu cu propunerea i
argumentarea soluiei terapeutice optime, comparnd-o cu mai multe posibiliti de
tratament, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale. Nicio soluie de tratament nu
se va aplica fr accepiunea bolnavului.
Etapizarea tratamentului gnatoprotetic propus i acceptat se va stabili
mpreun cu bolnavul, ntocmindu-se un grafic de activitate ce antreneaz ntreaga
echip stomatologic, fiecare component avnd sarcini precise privind: educaia
sanitar, igienizarea, pregtirea pre- i proprotetic, rezolvarea etapelor clinice
protetice, postprotetice, dispensarizarea.
Educaia sanitar nu nceteaz odat cu terminarea primei edine, ci
se continu pe parcursul tratamentului, realizndu-se consecvent n fiecare edin.
Ea are ca scop urmrirea ndeplinirii programului de igienizare ntocmit cu
bolnavul i aplicarea corect a msurilor de igienizare a cavitii orale, precum i
realizarea etap cu etap a programului iniial de tratament.
13.1.2. Pregtirea general

Marea diversitate situaiilor clinice ce se creeaz n abordarea bolnavilor
din punct de vedere al strii lor generale impune o manier individualizat de lucru,
cu acordarea de prioriti n pregtirea pentru tratamentul gnatoprotetic conjunct.
n cadrul pregtirii generale, o atenie deosebit o acordm pregtirii psihice.
Din acest punct de vedere, situaiile clinice sunt foarte variate. Bolnavii ce se
prezint la stomatolog pot fi fr afeciuni psihice, cu uoare psihoze sau cu
suferine grave sub forma psihopatiilor patente. Dac n primele dou cazuri
375
pregtirea psihic o poate efectua singur, n cea de a doua situaie medicul

stomatolog apeleaz la sprijinul psihiatrului. Gama tulburrilor psihice foarte
variat va diversifica i modul de comportament al bolnavului. Atitudinea echipei
stomatologice se va modela dup psihologia cazului respectiv, fiind foarte
important modul de desfurare a primului contact dintre bolnav i medic.
Atitudinea acestuia prin seriozitatea, nelegerea i blndeea, cldura sufleteasc va
crea un climat propice de lucru deoarece bolnavul va analiza i-i va interpreta
fiecare mod de comportament. Astfel, sobrietatea va crea ideea c specialistul este
deosebit de competent. Cldura, nelegerea vor asigura bolnavul c i se va lucra
ntr-un climat psiho-protectiv de colaborare. Este de datoria medicului s-i aleag
maniera de comportament cea mai adecvat edinei de tratament i s hotrasc
dac pe lng mijloacele de comunicare verbale sau nonverbale trebuie s apeleze
i la medicaia ajuttoare.
Comunicarea nonverbal se realizeaz prin impresia ce o creeaz inuta
medicului i a ntregului personal, propria lui igien corporal. Aspectul serviciului
prin curenie i ordine, linitea din cabinet i atmosfera de lucru calm i sigur
vor contribui la apropierea bolnavului de echipa stomatologic, la ctigarea total
a ncrederii lui.
Comunicarea verbal se realizeaz n mod mai complex i depinde de nivelul
de pregtire i preocuprile bolnavului. Pentru a putea gsi cu uurin subiecte
comune de conversaie cu bolnavul, medicul trebuie s fie la curent cu probleme de
cultur general, literatur i art, s aib un nivel intelectual care s-i permit
abordarea discuiilor n orice domeniu. Foarte important este posibilitatea de a-i
modela limbajul dup nivelul de nelegere al bolnavului, dup starea lui psihic
caracteristic sau de moment. Intervenia medicului trebuie s tempereze
dezechilibrul bolnavului care poate manifesta deprimare sau optimism exagerat
privind tratamentul gnatoprotetic conjunct.
Medicaia la care apeleaz medicul stomatolog n timpul pregtirii psihice a
bolnavului se indic la cazuri mai deosebite i numai atunci cnd se poate
administra n condiii de ambulator. Se va urmri relaxarea psihic a bolnavului
prin combaterea strii de anxietate, scderea pragului de reacie la stimuli dureroi,
acustici, luminoi din cabinetul stomatologic. Pentru aceasta se pot utiliza sedative
uoare, tranchilizante minore sau coktail-uri medicamentoase. Alturi de pregtirea
psihic prin realizarea unui tonus psihic corespunztor, bolnavul trebuie s aib o
stare general bun, fortificat prin alimentaie i vitaminizare pentru a face fa cu
uurin manoperelor tratamentului gnatoprotetic conjunct.
n situaia unui organism sntos, pregtit din punct de vedere general, cu un
minim de msuri pregtitoare, se poate trece imediat la celelalte etape de tratament
protetic. Dar sunt i cazuri cnd starea general a bolnavului contraindic sau
temporizeaz tratamentul gnatoprotetic conjunct. Contraindicaiile absolute apar
numai n situaii cu totul deosebite. Contraindicaiile temporare, mai precis
situaiile de temporizare a tratamentului gnatoprotetic pn la stabilizarea strii
generale, sunt mai frecvente i pot apare n cazul bolilor acute, cronice i
376
degenerativ proliferative. Bolile acute, gripa, hepatita epidemic, alte afeciuni

virale sau microbiene temporizeaz tratamentul prin dubl cauz: existena riscului
de contagiozitate a persoanelor cu care vine n contact bolnavul i slbirea
organismului pn la situaia de a nu putea face fa manoperelor de tratament
gnatoprotetic. Infeciile cronice, tuberculoza, sifilisul, actinomicoza, SIDA, se vor
pregti n colaborare cu medicii specialiti respectivi i se va ncepe tratamentul
gnatoprotetic atunci cnd focarele infecioase se nchid i se poate lucra bineneles
cu mijloacele de prevenire specifice combaterii transmiterii acestei boli. Bolile
cronice, fie c sunt n perioada de acutizare, fie c au un potenial morbid ridicat
vor beneficia de pregtire n echip, medicul stomatolog n colaborare cu medicul
specialist, i tratamentul gnatoprotetic va fi temporizat pn cnd indicii
clinico-biologici generali se vor normaliza. Sunt i situaii deosebite cnd anumite
intervenii stomatologice vor fi executate cu anticipaie cum este ndeprtarea
cauzelor dentare a bolii de focar, tratamentul gnatoprotetic urmnd dup rezolvarea
bolii generale cauzate i ntreinute de focarul infecios. Cancerul bucal, precum i
cancerul situat n alte zone ale organismului contraindic temporar tratamentul
gnatoprotetic pn la rezolvarea complex a lui. n cazul iradierilor terapeutice a
teritoriului stomatognat se temporizeaz tratamentul gnatoprotetic conjunct
preferndu-se tratamentul amovibil netraumatizant.
13.1.3. Pregtire local i loco-regional

Interveniile de pregtire local n vederea tratamentului gnatoprotetic
conjunct sunt rezultatul aplicrii principiilor curativo-profilactice n ntocmirea
planului de tratament. Ele sunt complexe i, n funcie de situaia clinic, pot
interesa ntregul sistem stomatognat. ntotdeauna vor avea un caracter nespecific i
unul specific.
n acest context, o discuie aparte trebuie fcut asupra sindromului
disfuncional al sistemului stomatognat.
Tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat constituie o etap de
importan fundamental, urmrind refacerea echilibrului biologic, morfologic i
funcional pierdut. n acest scop, se face apel la o sum de metode complexe,
inspirate de principiile gnatologice fundamentale, care consider sistemul
stomatognat n interrelaie cu restul organismului uman, pentru pstrarea
echilibrului bio-morfo-funcional ntre elementele sistemului. Din aceast cauz,
tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat urmrete n primul rnd
reechilibrarea psihic, relaxarea muscular, tratamentul durerii, repoziionarea
mandibulo-cranian, reechilibrarea ocluzo-articular etc., utiliznd metode
medicamentoase, fizioterapice, protetice, chirurgicale. n cadrul acestei terapii
complexe este necesar o etapizare a fazelor de tratament, care se va desfura pe
perioade mai mult sau mai puin ndelungate, n funcie de gravitatea cazului clinic.
Conform teoriei dishomeostazice, elaborat de Prof. V. Burlui, exist un
determinism etiopatogenic suprasistemic i intrasistemic al sindromului
377
disfuncional al sistemului stomatognat. Factorii suprasistemici pot constitui

factorii etiologici primari ai dishomeostaziei (factori endocrini, metabolici,
circulatori, neuro-psihici etc.) i au un rsunet local i loco-regional puternic, la
nivelul ntregului sistem stomatognat, al fiecrei componente (ATM, structuri
osoase, musculare, dento-parodontale). Factorii intrasistemici (ATM, parodoniu,
dihi-ocluzie) pot fi afectai per primam, fiind cauza tulburrilor morfo-funcionale
ale sistemului stomatognat.
Astfel, n funcie de tratamentul ce se impune curativ, ce se adreseaz n
mod direct cauzei (supra sau intrasistemice) i simptomatic, ce amendeaz
fenomenele de nsoire interveniile terapeutice se vor nscrie fie n cadrul
pregtirii nespecifice, fie specifice. Dac tratamentul sindromului presupune
instaurarea unui terapii protetice, acesta ar fi considerat n cadrul pregtirii
specifice. Dac sindromul disfuncional al sistemului stomatognat nu necesit
intervenii protetice, putnd fi rezolvat, n funcie de etiologie, printr-un tratament
de echilibrare neuro-psihic, sau tratament medicamentos miorelaxant, sau fizio- i
kinetoterapie etc., acest tratament va fi considerat ca fcnd parte din pregtirea
nespecific.
n mod cert, tratamentul complet presupune ntreptrunderea i suprapunerea
diferitelor faze terapeutice, o disociere net fiind practic neorealist, practicindu-se
doar din raiuni didactice.
Pregtirea nespecific (preprotetic)

Cuprinde ansamblul de msuri necesare pentru igienizarea i asanarea
cavitii orale. Ca o prim atitudine terapeutic, obligatorie n cadrul acestei etape
preprotetice, o reprezint igienizarea i detartrajul, chiar dac nu exist o afectare
pirodontal.
Igienizarea cavitii orale se va efectua de ctre medic i asistenta medical,
bolnavul continund-o n conformitate cu regulile i indicaiile primite n cadrul
educaiei sanitare.
Decelarea plcii bacteriene dentare i verificarea calitii igienizrii, cu
ajutorul revelatorilor de plac i testul Snyder, trebuie s se realizeze nc din etapa
de educaie sanitar (care trebuie s nsoeasc toate etapele planului de tratament),
cnd pacientul este contientizat asupra strii de igien pe care o prezint i asupra
tehnicilor de periaj pe care trebuie s le realizeze.
Indicatorii de plac permit vizualizarea plcii bacteriene prin colorarea ei, dar
au dezavantajul evidenierii numai a plcii supragingivale, nu i a celei
subgingivale. De asemenea colorarea plcii bacteriene cu o soluie revelatoare
ofer pacientului o motivaie pentru periaj.
Ca produse folosite se remarc eritrozina (coloreaz placa n rou), fluorescin
(coloraie galben evideniat cu surs de lumin special), indicatorul selectiv
(coloraie difereniat n funcie de vrsta plcii, albastru pentru placa matur i
rou pentru cea tnr) i alte produse precum albastru de metilen, fuxin,
378
maro Bismark, preparate pe baz de iod i merbromin. n practica medical se

ncearc evitarea folosirii produselor pe baz de iod i fuxin deoarece s-a observat
apariia de reacii alergice la unii pacieni.
De asemenea, trebuie avute n vedere reciile unor materiale de obturaii la
coloranii din indicatori.
Aceste produse se aplic prin badijonare, cltire sau prin folosirea de drajeuri
sau tablete. Tabletele revelatoare tind s coloreze placa mai puin dramatic.
Fig. 233. Evidenierea plcii bacteriene
Detartrajul trebuie efectuat cu minuiozitate, urmrind ndeprtarea

factorilor de iritaie parodontal local i urmrind evidenierea zonei cervicale a
dinilor.
Fig. 234. Depozite de tartru Fig. 235. Detartraj ultrasonic
n paralel cu etap de igienizare i detartraj, se procedeaz la eliminarea

celorlali factori de iritai paradontal: tratamentul leziunilor de colet, ndeprtarea
obturaiilor debordante, ndeprtarea aparatelor gnatoprotetice incorect adaptate.
Concomitent, se vor realiza toate tratamentele coronare simple i complicate,
n funcie de forma lor anatomo-clinic.
379
Exist 2 categorii de situaii clinice (leziuni carioase tratate i leziuni

netratate), fiecare din ele cu cte 3 subcategorii, n funcie de profunzimea
procesului carios: superficial medie i profund.
Suportul odontal
Leziunile carioase de pe dinii ce nu vor fi inclui n soluia protetic, vor fi
rezolvate n cadrul etapei de pregtire nespecific, tratamentul desfurndu-se
pn n etapa de obturaie coronar definitiv.
Fig. 236. Leziuni carioase
Pentru leziunile de pe dinii viitori stlpi de punte, exist 4 posibiliti, n

funcie de forma clinic:
cariile superficiale leziunea carioas se desfiineaz n timpul
preparaiei substructurii, fr a fi necesar reconstituirea prin obturaie;
cariile medii n etapa pre-protetic se ndeprteaz esutul alterat,
realiznd o obturaie provizorie. Dup realizarea preparaiei, n funcie de
retentivitatea acesteia, cavitatea restant va fi obturat cu material
definitiv sau va deveni cavitate suplimentar de retenie (cnd forma i
volumul preparaiei nu asigur o retenie suficient).
cariile profunde impun examene radiologice i teste de vitalitate care
decid atitudinea terapeutic. n funcie de cazul clinic, se pot realiza fie,
reconstituiri corono-radiculare cnd prin preparare nu mai poate fi
asigurat rezistena substructurii, obturaii coronare cu dispozitive de
retenie etc.
n cazul leziunilor cu margini n zona terminaiei cervicale a preparaiei
(MOD, cl. a II-a, cl. a V-a) se recomand materiale de reconstituire coronar
speciale pentru bonturi protetice de tipul glassionomerilor.
Se vor extrage resturile radiculare nerecuperabile sau fr valoare protetic.
Celelalte categorii de leziuni ce pot fi recuperate, sunt supuse unui tratament
endodontic corect. n cazul prezenei gangrenei i respectiv, a complicaiilor ei, se
realizeaz un tratament endodontic corespunztor, n cele din urm efectundu-se i
intervenii de rezecie apical, care se pot realiza naintea tratamentului gnato-
protetic metod care nu e avantajoas, deoarece presupune o temporizare
necesar refacerii esuturilor moi i alveolar sau, mai biologic, printr-o pregtire a
substructurii organice, amprentare i realizare a aparatului gnatoprotetic conjunct.
380
Adaptarea incrustaiei i a aparatului gnatoprotetic conjunct se va face

preoperator, iar fixarea definitiv se va realiza intraoperator, n edina n care se
execut i rezecia apical.
Rezecia apical reprezint o tehnic ce se poate aplica att la nivelul
dinilor monoradiculari, ct i pluriradiculari, fiind diferit n funcie de gradul de
dificultate a acestor situaii clinice. Ea poate fi realizat pe un suport
odontoparodontal pe care s-a realizat n prealabil obturaia endodontic corect i
complet la care persist un proces periapical care nu s-a resorbit pe parcursul
etapelor intermediare de tratament; atunci cnd obturaia nu corespunde din punctul
de vedere al etaneitii i procesele periapicale persist; atunci cnd procesele
apicale sunt situate pe dini neobturai sau obturai incomplet, la care se asociaz i
o incrustaie corono-radicular care nu poate fi ndeprtat sau cnd exist corpi
strini pe canalele radiculare i se dorete conservarea dintelui pe arcad (ace rupte
pe canal, denticuli).
Timpii rezeciei apicale vor fi adaptai n funcie de aceste situaii clinice.
Astfel, timpul chirurgical este comun, presupunnd incizia fibromucoasei centrat
pe apexul rdcinii; decolarea lamboului muco-periostic, evidenierea planului osos
care poate fi sau nu integru, perforarea acestuia (dac este integru), rezecia
propriu-zis, extirparea procesului periapical, regularizarea planului osos periferic.
Timpul endodontic presupune n prealabil o dezobturare a canalului, astfel nct pe
timpul rezeciei apicale s realizm continuarea lrgirii canalului, debridarea i
splarea acestuia, finalizndu-se cu obturarea definitiv ce presupune un cement cu
grad redus de solubilitate, cu o rezisten mecanic crescut i cu o
biocompatibilitate bun. Din aceast categorie, cimentul oxifosfat corespunde n
90%, obturaia completndu-se cu conuri de gutaperc aplicate prin tehnica
condensrii laterale, n vederea obinerii unei etaneiti perfecte a zonei de canal
radicular proximal suprafeei de seciune. Finalizarea timpului endodontic se
materializeaz n secionarea conurilor de gutaperc la ambele capete. Acest timp
poate fi anulat atunci cnd exist corpi strini, incrustaii sau obturaii endodontice
impermeabile. n acest caz, se urmrete o etaneizare a canalului radicular n
poriunea suprafeei de seciune a rdcinii pentru a realiza o barier biologic fa
de structurile osoase de vecintate. Acest lucru se poate realiza cu ajutorul unui
amalgam de argint sau de cupru.
Timpul final se refer la nchiderea cmpului operator prin reataarea
lamboului i sutura etan a acestuia.
Hemisecionarea (premolarizarea) aceast tehnic const n separarea
rdcinilor, realiznd o seciune coronar a dintelui pentru a transforma spaiul
interradicuiar inaccesibil n spaiu interdentar controlabil. Dintele este apoi
restaurat sub forma a dou uniti odonto-parodontale monoradiculare identice.
Trebuie s se asigure tratamentul endodontic al ambelor rdcini i posibilitile de
restaurare (ancorare radicular etc). Aceast tehnic se adreseaz n special
molarilor mandibulari.
381
Amputarea radicular: rdcina cea mai afectat sau cea mai puin fiabil
este separat de partea coronar a dintelui. O coronoplastie permite apoi s se
creeze o zon adaptat unui control eficace al plcii. Coroana dintelui rmne
intact i nu necesit restaurarea. Tratamentul endodontic trebuie realizat n
prealabil. Aceast tehnic este aplicabil cu un prognostic bun rdcinilor
vestibulare ale molarilor maxilari.
Amputarea corono-radicular: const n eliminarea unei rdcini cu partea
coronar corespondent. Apoi se realizeaz o restaurare protetic respectnd
formele conturului radicular i permind controlul plcii. Practicianul trebuie s se
asigure de tratamentul endodontic prealabil.
Aceast tehnic se adreseaz att molarilor mandibulari, ct i molarilor
maxilari. Totui, amputarea corono-radicular a unui molar mandibular necesit
realizarea unei restaurri cu ancorare coronar pe dintele proximal dinspre rdcina
amputat.
Reconstituirea coronar proprotetic

Pentru restaurarea formei i funcionalitii unitilor odontale implicate n
refacerea continuitii arcadei dento-alveolare, reconstituirea coronar proprotetic
se poate realiza astfel:
Cnd avem pierderi limitate de substan vom recurge la:

Obturaie cu materiale compozite: adeziune crescut:
condiionare acid;
adezivi dentinari.
Pivoturi radiculare:
extemporaneu (Vipl);
prefabricai (Dentatus, Radix Anker etc.).
Cnd avem pierderi mari de substan recurgem la reconstituire protetic

cu pivoi radiculari turnai IOS, cimentai cu cimenturi dentare (glassionomer/
compozit) i acoperite cu coroane de nveli.
Pivoturile radiculare executate extemporaneu din srm de Vipl se
realizeaz dup urmtoarele etape:
Fig. 237. Distrucia coronar ntins
382
Tratamentul endodontic corect.

Izolarea dintelui.
Prepararea lojei radiculare (pn n treimea medie a canalului radicular,
nu mai puin de 6-8 mm), utiliznd freze Beutelrock de la diametrul
mai mare la cel mai mic.
Fig. 238. Crearea lojei radiculare
Curarea lojei folosind o sering cu jet de ap.

Realizarea pivoului din srm de Vipl de 0,7-1,2 mm.
Proba pivotului la nivelul lojei create.
Fig. 239. Verificarea pivoului
Cimentarea pivoului.
Terminarea reconstituirii prii coronare.
Fig. 240. Reconstituirea finit
383
TIPURI DE PIVOTURI
A. Pivoturile prefabricate
Pivoturile prefabricate sunt mijloace protetice cu o gam larg de indicaii
clinice fiind utilizate de la simpla armare a dinilor devitali pn la folosirea unei
rdcini dentare n scopul refacerii unui dinte cu morfologie i funcionalitate
corespunztoare.
Clasificarea pivoturilor prefabricate:
1. Dup form
2. Dup aspectul suprafeei
Pivoturile din fibr de carbon sunt alctuite din fibre de carbon continui,
unidirecionale, de 8 m diametru, uniform nglobate ntr-o matrice de rin
epoxidic. Prezint un modul de elasticitate mult mai apropiat de cel al dentinei
dect pivoturile metalice, reducnd astfel stresul ocluzal transmis rdcinii.
Sunt biocompatibile cu structurile dentare. Se fixeaz n canal prin tehnici
adezive, rina epoxidic din structura pivotului fiind compatibil chimic cu rina
compozit din cimentul de fixare i din materialul de restaurare coronar.
384
Fig. 241. Cilindrice Fig. 242. Cilindrice cu Fig. 243. Conice

autonurubabile anuri de descrcare autonurubabile
secionate apical
3. Dup compoziie
Fig. 244. Pivou din oel inoxidabil
Pivoturile din cuar sunt alctuite din fibre de cuar pretensionate, de 8 m

diametru, reprezentnd 60% din greutatea pivotului, nglobate ntr-o matrice de
rin epoxidic (40% din greutatea pivotului).
Modulul de elasticitate este similar cu al dentinei (18-47 GPa), astfel nct
aceste pivoturi absorb sau disipeaz stresul ocluzal i nu l transmit dentinei
radiculare, prevenind fractura rdcinii. Sunt biocompatibile cu structurile dentare.
385
Pivoturile din fibr de sticl sunt alctuite din fibre de sticl, rezistente,
ncapsulate ntr-o matrice rinic. Densitatea i distribuia fibrelor influeneaz
stabilitatea i radioopacitatea pivotului. Culoarea asemntoare cu a structurilor
dentare i a materialelor compozite rezolv problema aspectului estetic.
Au modulul de elasticitate apropiat de al dentinei (20 GPa), determinnd,
astfel, o distribuie uniform a stresului ocluzal asupra dentinei.
a. b. c.
Fig. 245. Pivou din fibre: a. carbon, b. sticl, c. cuar
Fig. 246. Pivou din titan Fig. 247. Pivou din zirconiu
4. Dup modalitatea de fixare
Restaurarea adeziv cu materiale compozite n cursul tratamentului

postendodontic este n prezent foarte popular. Materialele armate cu fibre, n
386
special pe baza de sticl i quar, par s se impun din ce n ce mai mult n practic
ca i reconstituiri corono-radiculare.
Acestea ctig tot mai mult teren datorit biocompatibilitii,
radioopacitii, al modulului de elasticitate apropiat de cel al dentinei, a tehnicii
facile i rapide de aplicare (15-20 de minute), combinarea lor cu materiale
compozite dual polimerizabile permind o reconstituire omogen din punct de
vedere mecanic i fizico-chimic. Fiind de culoare alb, rspund cu succes cerinelor
estetice, putnd fi aplicate pe ele coroane integral ceramic.
Fig. 248. Pivoturi din fibr de sticl Fig. 249. Refacerea reconstituirii
corono-radiculare
Etape clinice pentru aplicarea pivotului:

Tratamentul endodontic corect.
Izolarea dintelui.
Fig. 250. Izolarea dintelui
387
Prepararea lojei radiculare (pn n treimea medie a canalului radicular,

nu mai puin de 6-8 mm), utiliznd freze Beutelrock de la diametrul mai
mare la cel mai mic.
Fig. 251. Crearea lojei radiculare
Curarea lojei folosind o sering cu jet de ap.

Proba pivotului la nivelul lojei create.
Demineralizarea cu acid fosforic 37% timp de 30 de secunde; irigare
abundent; uscare moderat cu conuri de hrtie (se previne desicarea
suprafeei dentinare, fenomen ce ar compromite adeziunea).
Aplicarea adezivului dual polimerizabil, dup amestecul celor dou
componente; aplicarea n trei straturi succesive, ntre aplicri
folosindu-se jetul de aer pentru nlturarea excesului.
Fotopolimerizarea adezivului la nivelul poriunii coronare.
Aplicarea adezivului la nivelul esuturilor dentare i la nivelul pivotului
i fotopolimerizarea.
Terminarea reconstituirii prii coronare din compozit i fotopolimeri-
zarea.
388
Fig. 252. Aplicarea materialului compozit
Secionarea pivoturilor i finisarea reconstituirii.
Fig. 253. Reconstituire corono-radicular cu pivou din fibr de sticl
Dup realizarea reconstituirii corono-radiculare se trece la realizarea

microprotezei de acoperire, umnd algoritmul clinico-tehnologic de realizare.
B. Pivoturile turnate
Reconstituirile turnate corono-radiculare reprezint mijloace terapeutice
valoroase datorit preciziei cu care se pot realiza, precum i datorit rezistenei la
solicitrile mecanice din cavitatea bucal. Au i dezavantaje pentru c presupun un
sacrificiu mai mare de substan dur coronar i se realizeaz dificil implicnd i
laboratorul de tehnic dentar. De asemenea se ndeprteaz foarte greu odat
cimentate i fac aproape imposibil tratamentul unor eventuale leziuni apicale.
Suportul parodontal
Tratamentul leziunilor parodontale va porni nc din aceast etap, prin
primele manopere de igienizare i detartraj. i vor continua cu un tratament
chirurgical de asanare, atunci cnd leziunile sunt mai profunde i bogate n esut de
granulaie. n acest sens, se realizeaz: un chiuretaj subgingival, prin care esuturile
389
inflamate, de granulaie i necrozate de la nivelul pungilor gingivale sunt nlturate

prin chiuretaj. Prin aceast tehnic, se ndeprteaz, n totalitate esutul patologic
(ciment necrotic, epiteliul care cptuete versantul moale al pungii, inseria
epitelial proliferat, esutul de granulaie) care constituie un factor de iritaie
pentru parodoniul marginal, precum i tartrul subgingival. Aceast intervenie este
indicat n cazul existenei unor pungi supraalveolare puin profunde i cu atrofie
alveolare, precum i n cazul unor pungi intra-alveolare, n cazul unor abcese
parodontale la monoradiculari sau n situaiile temporizrii extraciilor dentare la
dinii cu pungi profunde.
Realizarea acestei intervenii se poate face prin intermediul unui lambou de
acces (pentru vizualizarea direct a suprafeei radiculare) sau n cmp nchis.
Pe lng ndeprtarea esuturilor patologice, se poate realiza i un surfasaj
radicular, care presupune eliminarea, pe de o parte, a pungii i tartrului, asociat, pe
de alt parte, cu ablaia zonei infiltrate de cement radicular. Aceasta se realizeaz
cu chiurete Gracy sau prin intermediul unor instrumente specifice manuale, pentru
accesul interradicular SQBL i SQMD HUFRIEDY sau mecanice Slim-line
CAVITRON. Aceast atitudine terapeutic se poate aplica n cazul pungilor mai
mari de 3 mm.
Leziunile interradiculare prezint anumite particulariti care necesit un
abord terapeutic mai complex.
Leziunile de clasa I se trateaz prin curarea suprafeei radiculare. n unele
cazuri, cnd zona de separare radicular este deosebit de concav, se poate realiza
o odontoplastie cu freza pentru a goma aceast concavitate i a permite controlul
plcii.
n leziunile de clasa II-a este mai dificil de fcut o alegere a terapiei.
Profunzimea orizontal a leziunii face s fie mai aleatorii tratamentele pe suprafaa
radicular. Uneori e dificil de nchis aceste leziuni, astfel protezarea devine
riscant. Tehnicile de regenerare tisular ghidat i arat, n aceste cazuri precise,
eficacitatea.
Cnd aceste tehnici nu sunt indicate (lipsa gingiei keratinizate, recesiunea
care face s fie dificil acoperirea membranei etc.), tehnicile chirurgicale de
rezecie devin inevitabile.
Leziunile de clasa a III-a pun mai multe probleme. E foarte dificil s se
nchid spaiul interradicular, att prin tehnici clasice, ct i prin tehnici de
regenerare tisular ghidat.
Mrirea spaiului interradicular astfel nct s permit trecerea periuei
interdentare a fost recomandat mult timp (tunelizarea). Totui, n ciuda unui
control optim al plcii i a fluorurrii zonei, e imposibil practic de mpiedicat
formarea leziunilor carioase la acest nivel.
Hiperplaziile gingivale se trateaz chirurgical cnd persist dup tratamentul
inflamaiei. Tehnica de elecie este gingivectomia cu bizou (margine tiat oblic)
intern. Se realizeaz o incizie, orientat spre rdcin i care s formeze, n funcie
de grosimea esutului ce trebuie eliminat, un unghi variabil de 20-45 grade cu axul
mare al dintelui la nivelul gingiei marginale i al spaiilor interdentare. Aceast
390
incizie se festoneaz, recrend o form de papil la nivelul fiecrui spaiu

interdentar (festonarea inciziei cu bizou intern). esutul papilar hiperplazic se
separ de planul osos, la nivelul septului interdentar, cu ajutorul unui bisturiu
lanceolat. Dup excizarea esutului n exces, gingia este suturat n fiecare spaiu
interdentar cu un punct n 8.
Tratamentul chirurgical i medicamentos al pungilor parodontale

Tratamentul chirurgical se realizeaz prin chiuretaj parodontal, gingivec-
tomii, operaii cu lambou necesare obinerii unui parodoniu marginal sntos i
stabilizat.
Obiectivele tratamentului chirurgical:

1. desfiinarea pungilor parodontale i a coninutului lor patologic;
2. ndeprtarea gingiei hiperplazice, care nu se reduce n urma tratamentului
antimicrobian;
3. modelarea esuturilor gingivo-periostale i a celor dure, osul alveolar prin
mijloace de restaurare adiional.
naintea tratamentului chirurgical propriu-zis se suprim focarele septice
inflamatorii nerecuperabile:
extracia dinilor parodontotici, cu mobilitate mare nerecuperabili;
premolarizarea, dac este cazul, mai ales la nivelul molarilor inferiori;
amputarea radicular;
extracia resturilor radiculare nerecuperabile.
Tratamentul medicamentos const n aplicarea de paste, geluri, ape de gur,
cu rol antimicrobian i antimicotic necesare n vindecarea pungilor parodontale.
Pregtirea specific (proprotetic)

Reprezint ansamblul terapiilor adresate structurilor dure i moi, destinate
pregtirii suportului odontal, parodoniului, crestelor edentate i esuturilor moi
nconjurtoare, n scopul de a favoriza realizarea i integrarea restaurrilor
protetice.
Dinii i suportul lor parodontal

Depulparea n scop protetic
Exist o serie de situaii care impun depulparea dinilor stlpi:
volum coronar redus al dinilor ce vor fi acoperii prin coroane mixte
metalo-ceramice sau metalo-compozite sau coroane total ceramice sau
total compozite;
modificri ale axului de implantare ce nu coincid cu axul de inserie al
aparatului gnatoprotetic (versii, rotaii);
modificri de poziie de tipul translaiilor ce duc, uneori, chiar la
amputarea coronar;
391
modificri de poziie n sens vertical, de tipul extruziilor i egresiilor ce

impun aducerea la nivelul planului de ocluzie prin sacrificiu mare de esut
amelo-dentinar, fcnd obligatorie depulparea acestor dini.
Necesitatea depulprii substructurilor organice trebuie s fie foarte riguros
stabilit, pe baza examenului clinic i radiografic, nc din etapa premergtoare
preparrii dinilor stlpi.
Instituirea acestei faze ulterior n timpul preparrii sau n urma deschiderii
accidentale a camerei pulpare, duce la contaminarea intrapulpar sau la realizarea
unor ci false, compromind evoluia n timp a tratamentului endodontic realizat.
Dintre interveniile practicate asupra dinilor restani, amintim n primul rnd
reshaparea coronar. Acest tip de intervenie este recomandat de unii autori, n
scopul decuspidrii dinilor restani n vederea protejrii acestora npotriva forelor
paraaxiale rezultate din descompunerea forelor de impact pe planurile cuspidiene.
Reshaparea coronar este recomandat i n cazul remodelrii feelor laterale ale
dinilor restani, atunci cnd acestea sunt foarte retentive sau cnd datorit
migrrilor dentare spre spaiul edentat, mpiedic inseria i dezinseria aparatului
gnatoprotetic conjunct.
n cazul dinilor extruzai, care depesc cu mult planul de ocluzie, se impune
amputarea coronar, nsoit sau nu de gingivoalveoloplastie.
Redresarea ortodontic a dinilor stlpi

Pentru a se evita sacrificiile ample de substan amelo-dentinar, depulprile
i chiar extraciile, se impun corectri ale poziiei dinilor stlpi prin tratamente
ortodontice. O alternativ la tehnicile de corecie chirurgical, fr intervenii
asupra gingiei o reprezint elongaia coronar prin egresie ortodontic. Aceast
metod poate fi aplicat atunci cnd exist o malpoziie n plan vertical, n aceast
situaie volumul coronar putnd fi bine reprezentat, integru sau atunci cnd
distincia coronar e ntins i parodontul marginal mascheaz acest volum coronar
rezidual.
Erupia forat prin manopere ortodontice permite s se aduc limitele
fracturii ntr-o poziie mai coronar graie unei traiectorii verticale. Ea permite
o restaurare protetic ce respect sistemul de ataare parodontal.
Ortodonia permite rezolvarea problemei estetice n sectorul anterior,
problem ce s-ar putea imputa unei chirurgii parodontale.
Conform lui Saabri, leziunea trebuie s se situeze cel mai mult la 1/3 de la
colet, cele 2 treimi restante putnd asigura o bun meninere a dintelui.
Avantaje:
meninerea integritii osului alveolar compromis n caz de extracie;
conservatoare, fr intervenie la nivelul suportului osos.
Dezavantajele sunt minore i legate de tehnic:
aparatur care poate antrena o problem estetic n timpul tratamentului;
392
durata lung a tratamentului (1-3 luni);

adesea va fi necesar o chirurgie minor parodontal la nivelul dintelui
tratat.
Tehnica necesit:
un dispozitiv solidarizat la rdcina care trebuie tratat;
un sistem de ancorare care s reziste la micare;
un mod de activare ntre dispozitivul de ataare i cel de ancorare.
Odat plasat, sistemul antreneaz egresia dintelui.
Dintele nu se deplaseaz de-a lungul esuturilor de susinere dar induce
formarea osului su de susinere n situsul spre care se deplaseaz. n timpul
egresiei forate dintele nu-i prsete alveola, dar antreneaz cu el gingia i
sistemul su de ataament provocnd astfel sporirea nlimii gingiei ataate.
Trebuie s remarcm c, conform lui Rosemberg i Snyder cu forele de traciune
de intensitate puternic, esuturile de susinere au mai puin tendina s migreze
mpreun cu dintele.
Tratamentul activ dureaz cteva sptmni.
Odat terminat egresia, dintele trebuie imobilizat aproximativ 2 luni pn la
cicatrizarea alveolei i a fibrelor parodontale.
Adesea este necesar o chirurgie parodontal minor pentru a regulariza
conturul osos i gingival n jurul dintelui. Aceast chirurgie vizeaz doar osul
antrenat coronar prin egresie.
Forma conic a rdcinii determin n timpul egresiei o sporire a lrgimii
ambrazurii i o modificare a profilului de emergen de care trebuie s se in cont
n momentul realizrii protezei.
Mai multe tehnici, acum bine stpnite, permit acoperirea recesiunilor prin
lambou de translaie lateral, lambou repoziionat coronar, gref gingival liber
epitelio-conjunctiv i gref liber conjunctiv nfundat. Nu le vom cita dect pe
acestea pentru fiabilitatea lor, dar mai exist numeroase alte tehnici care pot da
rezultate excelente (tehnica lui Bernimoulin, lamboul uni- sau pluripapilar, dubla
hemi-papil etc.).
Alegerea terapeutic se face n mod esenial prin examenul clinic al recesiunii
i al mediului su parodontal.
Forma i lrgimea recesiunii trebuie apreciate foarte exact, innd cont de
riscul de fenestraie osoas sub esutul gingival, antrennd, n timpul preparrii
patului receptor, o sporire adesea important a suprafeei radiculare ce trebuie
acoperit.
Cantitatea i grosimea esuturilor nconjurtoare trebuie de asemenea
evaluate ca situri posibile. n final, cutarea unui sit de prelevare a unei grefe libere
epitelio-conjunctive sau conjunctive este, de asemenea, un element care precede
decizia terapeutic.
Prin optarea pentru aceast metod va prima principiul biologic, dar, n
schimb, intervalul de timp afectat va fi mult mai ndelungat. Modificrile care apar
393
la nivelul suportului odonto-parodontal i muco-osos se pot accentua, neputndu-se

institui o protezare de urgen.
Chirurgia corectiv parodontal acoper un ansamblu de tehnici

esenialmente chirurgicale care vizeaz restaurarea esuturilor parodontale din jurul
dinilor pentru a reabilita limitele cervicale supra-gingivale sau pentru mrirea
nlimii coronare n vederea ameliorrii reteniei, respectnd sau recrend n
acelai timp spaiul biologic. Cnd restaurarea, de orice tip ar fi ea, ncalc spaiul
biologic, e necesar s se recreeze un spaiu suficient ntre limita cervical a
restaurrii i creasta osoas. Aceasta se poate realiza fie n detrimentul osului
alveolar prin osteotomie-osteoplastie, fie provocnd o egresie forat a rdcinii.
Indicaii:
fractura coronar sau corono-radicular subgingival;
carie subgingival;
lipsa reteniei datorit unei coroane prea scurte;
restabilirea unei curbe Spee cnd dinii sufer egresii prin pierderea
antagonistului.
Contraindicaii:
toate contraindicaiiie de ordin general proprii chirurgiei orale;
dac limita cervical a fracturii depete cu mai mult de 1 mm creasta
osoas;
dac raportul coroan/rdcin este inferior lui 1;
dac tratamentul endodontic nu e posibil sau este parial, se va lua
n considerare extracia;
dac rezecia osoas descoper zonele de furcaie ale dinilor
pluriradiculari. Este deci, indispensabil s se fac un examen radiografic
al rdcinilor;
la fel dac amplasarea osteotomiei risc s compromit viitorul
parodoniului dinilor adiaceni sntoi sau corect reconstituii;
n zona anterioar, cnd alungirea se dovedete a fi inestetic;
dac se intervine asupra dinilor cu rdcini mici i/sau conice riscnd s
antreneze o mobilitate dup intervenie.
Alegerea terapiei n funcie de situaia clinic, incluznd urmtoarele tehnici:
gingivectomii;
intervenii cu lambou;
egresie ortodontic;
tehnici de regenerare tisular;
grefe de esut.
Dup Rivault, tehnica chirurgical aleas depinde de situaia clinic i n mod
esenial de cantitatea de structur coronar sntoas care merge din os (spaiul
biologic rezidual), de nlimea gingiei ataate i estetic.
394
n vederea realizrii acestor tehnici, se pot ntlni mai multe situaii, n

funcie de structura dentar rezidual, raportul acesteia cu gingia, distana fa de
creasta osoas i nivelul de pierdere de substan:
dac distana creast osoas structur dentar rezidual este mai mare
de 3 mm i gingia ataat de nlimea suficient, tehnica indicat va fi
gingivectomia cu bizou extern sau bizou intern;
dac distana creast osoas structur dentar rezidual este mai mic de
3 mm i gingia ataat are o nlime suficient, tehnica indicat va fi
gingivectomia cu bizou intern asociat cu osteoplastie;
dac distana creast osoas-structur dentar rezidual este mai mare sau
egal cu 3 mm i gingia aderent are nlimea suficient dar nu poate
tolera o reducere, tehnica va fi un lambou mixt poziionat apical;
dac distana creast osoas-structur dentar rezidual este mai mic de
3 mm i gingia aderent are nlimea suficient dar nu poate tolera o
reducere sau este de nlime limitat, tehnica indicat va fi lambou mixt
poziionat apical asociat cu osteotomie;
dac distana creast osoas-structur dentar rezidual este mai mic de
3 mm i osteotomia este imposibil deoarece ar antrena o diminuare prea
important a suportului parodontal la nivelul dintelui n cauz i/sau
al dinilor vecini (ca n cazul n care zona interradicular risc s fie
expus n cazul unui dinte pluriradicular), tehnica indicat este egresia
ortodontic;
dac exist o pierdere de substan osoas important, pn la 3-4 mm,
se poate recupera o parte din deficit prin intermediul regenerrii tisulare
ghidate sau gref de esut osos / precursori conjunctivi ai osului.
Gingivectomia are ca scop s degajeze limitele leziunii dentare pentru a
permite restaurarea, precum i s situeze marginea gingival la un nivel mai apical,
dar tot fiziologic, atunci cnd nlimea gingiei ataate este suficient i limitele
fracturii sau ale pierderii de substan sunt supra-crestale, adic la mai mult de
2 mm deasupra osului, n scopul de a respecta spaiul biologic necesar pentru buna
sntate a parodoniului.
Practicianul se gsete pus fa n fa cu 2 posibiliti: gingivectomia cu
bizou intern, gingivectomia cu bizou extern.
Gingivectomia cu bizou extern. Aceast tehnic nu va fi descris pentru c
acum a fost abandonat n cadrul alungirii coronare.
Doar anumite zone palatinale mai pot fi indicate i acest mod, dei se
utilizeaz cu succes gingivectomia cu bizou intern n aceste locuri. n urma
interveniei este necesar plasarea unui pansament chirurgical.
Gingivectomia cu bizou intern fr osteoplastie. Incizia debuteaz la
distan de bordura marginal, bisturiul cu lam numrul 15 ptrunde n esutul
gingival, pn la creasta osoas, realiznd un unghi de 15-40 grade cu dintele,
n funcie de grosimea gingiei i nlimea esutului care trebuie eliminat.
395
Bisturiul urmrete conturul gingival respectnd la maxim papila

interdentar. Trebuie remarcat c, dinspre palatinal, incizia va fi la o distan
de 1-2 mm de creast. Gingia este apoi suturat la nivelul fiecrei papile.
Fig. 254. Alungirea coronar prin gingivectomia cu bizou intern
Gingivectomia cu bizou intern cu osteoplastie. Aceast tehnic este

utilizat pentru aceleai indicaii ca i tehnica precedent. Dar cnd leziunea se
gsete infra-osos sau cnd importana deplasrii apicale de la limita cervical nu
permite respectarea spaiului biologic. Osteoplastia permite s se deplaseze apical
spaiul biologic.
396
Inciziile sunt aceleai ca nainte dar lamboul este decolat pentru a permite s
se ajung la marginea osoas. Aceasta este reconturat cu freza de os pentru a
recrea o distan de cel puin 3 mm de esut dentar ntre creast i limita cervical.
Lamboul este apoi repoziionat pe osul alveolar i suturat. Dac un exces de
gingie mpiedic repoziionarea corect pe os, acesta este eliminat cu bisturiul sau
cu foarfeci pentru gingie.
Lambou mixt repoziionat apical. Aceast intervenie este destinat s

repoziioneze apical totalitatea gingiei keratinizate. Un lambou este decolat pn la
linia de jonciune muco-gingival. O incizie n grosime permite s se elibereze
lamboul. Se realizeaz o osteotomie pentru a recrea un spaiu biologic. Lamboul
este repoziionat apical i suturat.
Prima parte a lamboului coronar, de la gingia marginal la linia de jonciune
mucogingival este decolat n totalitate. Partea cea mai apical, sub linia de
jonciune mucogingival, este secionat pentru a da suplee i laxitate lamboului.
Pentru a putea elibera lamboul se efectueaz dou incizii de descrcare
mezial i distal de dinte. Incizia intrasulcular se ntinde de la o incizie de
descrcare la cealalt. Lama, paralel cu axul mare al dintelui, secioneaz fibrele
gingivodentare, n profunzimea sulcusului.Vrful lamei este n contact cu marginea
alveolar.
Decolarea lamboului ncepe n unghiul mezial ai lamboului i se ntinde distal
pn la incizia de descrcare i apical pn la linia de jonciune mucogingival. Ea
permite descoperirea osului alveolar i vizualizarea limitelor alveolodentare.
Incizia lamboului mucos: plecnd de la linia de jonciune mucogingival,
periostul este secionat urmrind decolarea lamboului mucos. Aceast manevr se
continu pn la eliberarea complet a lamboului care trebuie s poat fi deplasat
cu uurin.
Repoziionarea lamboului i suturile: lamboul este repoziionat la
aproximativ 1 mm de marginea alveolar.
Se realiz un prim punct de sutur n O la nivelul inciziei de descrcare
mezial. Acest punct permite meninerea lamboului n poziie apical, fixndu-l la
gingia aderent nconjurtoare. Un al doilea punct similar este efectuat la nivelul
inciziei de descrcare distal. Alte dou puncte mai apicale permit s se sutureze
inciziile de descrcare.
n final, cele dou papile sunt repoziionate printr-o sutur cu punct n 8
n fiecare spaiu interdintar. Osteotomia marginea osoas trebuie retuat pentru a
putea deplasa apical spaiul biologic i pentru a repoziiona lamboul. Osteotomia se
realizeaz conform descrierii precedente.
Lamboul repozionat coronar. Aceast intervenie este indicat atunci cnd

o nlime suficient a gingiei aderente persist apical la recesiune. Este vorba de
secionarea unui lambou mucoperiostic de grosime total, apoi n grosime parial
(numai lambou mucos), pentru a-l elibera n scopul de a-l putea repoziiona.
Lamboul eliberat este n acest caz repoziionat coronar pe recesiune.
397
Tehnica chirurgical:
Recesiunile gingivale conserv o lungime suficient a gingiei keratinizate.
Dou incizii de descrcare se realizeaz de o parte i: de alta a recesiunilor pstrnd
papilele. O incizie intrasulcular homatetic a papilelor se altur celor 2 incizii de
descrcare. Lamboul este decolat i papilele sunt dezepitelializate. Decolarea
lamboului se face mai nti n grosime total pn la linia de jonciune
muco-gingival. Lamboul este apoi eliberat printr-o incizie n grosime parial.
Lamboul eliberat este poziionat pe papilele dezepitelializate i suturat. Inciziile de
descrcare sunt suturate prin puncte n O.
Lamboul de translaie lateral. Principiul const n deplasarea n lateral

a esuturilor de acoperire dintelui sau a papilei proximal recesiunii, atunci cnd
acestea sunt suficient de groase, pentru a acoperi recesiunea, conservnd n acelai
timp un pedicul hrnitor apical. Aceast tehnic este indicat la acoperirea
recesiunilor localizate.
Recesiune localizat cu gingie keratinizat suficient pe situl adiacent.
Prepararea patului receptor: incizia cu bizou extern pe bordura opus
situsului de prelevare. Situl donor: incizie cu bizou intern vertical pe o nlime
superioar celei a recesiunii i incizie orizontal pe cel puin doi dini. Decolarea
lamboului n plin grosime pe o lrgire uor superioar lrgimii recesiunii. Incizie
n grosime parial pe aceeai lrgime i incizie de descrcare distal. O mic
incizie oblic n fundul vestibulului favorizeaz deplasarea lamboului. Lamboul
este poziionat pe recesiune i situl donor, apoi este suturat.
Grefa gingival liber epitelio-conjunctiv. Aceast tehnic se utilizeaz

pentru a acoperi, cu ajutorul unei grefe epitelio-conjunctive, recesiunile ale cror
lrgime i nlime permit prepararea unui situs receptor, suficient de larg pentru
a permite nutriia grefei. O gref epitelio-conjunctiv liber, prelevat de la nivelul
palatului, la nivelul zonei molare (situs donor) este suturat parial pe o zon
de periost decolat n prealabil (situs receptor) i parial pe zona radicular expus.
Grefa trebuie s depeasc recesiunea cu aproximativ o treime de o parte i
de cealalt, i cu o treime n sens apical.
Recesiune gingival: mediul parodontal nu permite o deplasare lateral a
esuturilor. Prepararea situsului receptor: se fac dou incizii de descrcare verticale
pe o nlime cel puin egal dublului recesiunii. De o parte i de alta a recesiunii,
la nlimea liniei de jonciune amelo-cementar, dou incizii orizontale drepte se
altur celor dou incizii de descrcare. Papilele sunt pstrate. Eliminarea esutului
disecat las un situs receptor mult mai larg dect recesiunea. Prelevarea grefei din
mucoasa palatin la nivelul primului molar. Grosimea este de aproximativ 1,5 mm.
Decolarea grefei. Grefa este poziionat pe recesiune i pe situsul receptor.
Ea trebuie s fie cel puin egal cu dublul nlimii i dublul limii recesiunii.
Grefa este plasat prin suturi n reea de tipul suturii lui Ochsenbein.
398
Grefa conjunctiv nfundat. Prezena unui esut conjunctiv prelevat de pe

un situs acoperit cu esut keratinizat induce, oriunde ar fi grefat colonizarea acestui
esut printr-un epiteliu keratinizat, chiar dac mediul nconjurtor nu este
keratinizat (mucoasa oral de exemplu).
Celulele esutului conjunctiv grefat joac deci un rol determinant n categoria
tipului de celule epiteliale care urmeaz s le acopere.
Pentru Langer B. i Langer L. care au descris primii aceast tehnic,
indicaiile sunt urmtoarele:
nu exist situsuri donatoare suficiente pentru un lambou deplasat;
recesiune gingival larg izolat;
recesiuni multiple;
recesiuni multiple cu nlime sczut a gingiei ataate;
recesiune adiacent la un situs edentat care necesit o tehnic de nlare a
crestei.
Alte indicaii pe msur ce s-a dezvoltat tehnica au fost propuse, cum ar fi
ngroarea mucoasei n caz de absen sau insuficien a gingiei keratinizate.
Tehnica lui B. Langer i L. Langer const n ridicarea unui lambou de
grosime parial la nivelul dinilor afectai i n suturarea unei grefe conjunctive
prelevate de pe palat, pe recesiunile i esutul din jur. Lamboul este apoi replasat pe
grefa suturat.
Se realizeaz dou incizii de descrcare (1 i 2) i incizie orizontal (3)
permit decolarea unui lambou mucos. Lamboul este ridicat i papilele sunt
dezinserate. O gref conjunctiv prelevat din mucoasa palatin este plasat pe
situs i acoper recesiunile. Lamboul este repoziionat coronar pe gref i suturat.
Marginea epitelizat depete limita coronar. Prelevarea se face n grosimea
mucoasei palatine ntre faa distal a caninului i molarul al doilea. Se face o prim
incizie (1) la 6 mm de bordura marginal i o a doua incizie (2) se altur celei
dinti la nivelul osos, rebordul epitelial poate fi conservat. Grefa este excizat fr
incizie vertical. Un rebord epitelial poate fi conservat.
Tehnica lui Raetzke (tehnica plicului). Dup cum o arat i numele ei,
aceast tehnic const n a face s alunece grefonul sub esutul epitelial ca o
scrisoare ntr-un plic fr incizie de descrcare.
Prepararea situsului receptor: o band de esut corespunznd nlimii
anului gingivo-dentar este excizat, pentru a elimina orice epiteliu sulcular.
Suprafaa radicular expus este detartrat cu atenie, nivelat i lefuit. Se
realizeaz o secionare n grosime parial n grosimea gingiei keratinizate, apoi n
mucoas, de jur mprejurul recesiunii pentru a crea un plic destinat s primeasc
grefa. Grefa este strecurat cu atenie n plic, care a fost n prealabil preparat la
nivelul sitului receptor, astfel nct s acopere toat suprafaa radicular dezgolit.
399
Raetzke preconizeaz utilizarea lipiciului de tip Histoacryl pentru a fixa bordurile

plicului. Lamboul poate fi suturat de asemenea la nivelul papilelor.
Tehnica lui Nelson. Aceast tehnic a fost dezvoltat de ctre Nelson cu

scopul de a obine o acoperire complet a recesiunii. Ea asociaz fixarea unui
grefon conjunctiv liber i acoperirea sa printr-un lambou pediculat (dubl
hemi-papil, uni-papilar i multi-papilar) pentru a prezerva ct mai bine
supravieuirea grefonului liber.
Se realizeaz dou incizii verticale n papile, de o parte i de cealalt
a recesiunii, la nivelul feelor proximale ale dinilor adiaceni. Ele sunt legate ntre
ele printr-o incizie orizontal intrasulcular la nivelul recesiunii. Cea mai mare
cantitate posibil de esut papilar trebuie s fie inclus n lambou, fr s ating
totui gingia marginal a dinilor adiaceni. Lamboul este decolat n plin grosime,
astfel nct papilele s poat fi repoziionate pe recesiune. Tot epiteliul intrasulcular
trebuie s fie eliminat cu grij. Grefa conjunctiv se plaseaz sub situl primitor
astfel nct s acopere recesiunea pn la linia de jonciune amelo-cementar. Grefa
este meninut n poziie prin suturi resorbabile. Cele dou papile sunt suturate
mpreun prin puncte separate. Ansamblul este plasat pe grefonul conjunctiv i
recesiunea este meninut n poziie printr-o sutur suspendat n jurul dintelui.
Recesiunea este acoperit de ctre grefa conjunctiv (1), ea nsi protejat de
esutul gingival papilar (2).
Tehnica adaptat de ctre Genon-Romayna i Genon. Aceast tehnic

este o adaptare a celor 3 tehnici precedente avnd ca obiectiv acoperirea complet a
grefonului conjunctiv cu un lambou repoziionat coronar fr incizii de descrcare.
Lipsa gingiei aderente, factor de risc important n proteza fix, poate fi
compensat prin aportul la nivelul sitului de esut keratinizat (gref
epitelio-conjunctiv) sau de esut cu potenial de keratinizare (gref conjunctiv
provenind dintr-un situs keratinizat). Este vorba de tehnicile numite de substituie.
Tehnicile chirurgicale sunt foarte apropiate de cele utilizate pentru acoperirea
recesiunilor.
Grefa epitelio-conjunctiv de substituie. Patul receptor este total periostat

i deci n ntregime vascularizat. Grefa se preleveaz n acelai mod ca pentru o
gref de acoperire. Totui, grosimea sa poate fi inferioar (0,7 la 1 mm). Grefonul
este poziionat pe situsul receptor i suturat prin dou puncte n U la cele dou
unghiuri coronare. n treimea apical se realizeaz un punct de placaj transversal.
Grefa conjunctiv de substituie. Tehnica chirurgical este practic aceeai

cu tehnica descris de Raetzke. Grefa trebuie s fie doar conjunctiv i este
introdus n plicul secionat n prealabil la nivelul situsului care trebuie tratat.
400
Alinierea festonului gingival destinat s redea o armonie conturului

parodontal este cel mai adesea realizat fie prin gingivectomie cu bizou intern,
cnd gingia keratinizat este abundent, fie prin lambou repoziionat apical. Uneori
este necesar o osteoplastie/osteotomie pentru a repoziiona festonul osos.
Nivelul gingival cel mai apical este cel care ghideaz desenul festonului.
Proteza tranzitorie trebuie realizat pentru a servi drept ghid chirurgical.
Tehnicile chirurgicale sunt comparabile cu cele utilizate pentru elongaiile
coronare, chiar dac se adreseaz cel mai adesea mai multor dini. Practicianul
trebuie s acorde ntreaga atenie formei inciziilor la nivelul coletelor, respectnd
simetriile i normele estetice definite de proiectul protetic.
n cazul unui surs gingival, dac linia de jonciune amelo-cementar se
gsete subgingival i nlimea gingiei keratinizate depete 3 mm, este indicat
gingivectomia cu bizou intern. n celelalte cazuri, este indicat lamboul repoziionat
apical.
Pierderea de substan la nivelul crestelor edentate, atunci cnd este prea
important pentru a fi compensat printr-un artificiu protetic, poate fi tratat
chirurgical prin diferite tehnici.
Borghetti i Laborde au clasat n 3 tipuri de intervenii diferitele tehnici de
grefe gingivale:
grefele libere epitelio-conjunctive de suprafa;
grefele libere nfundate din esut conjunctiv;
grefele pediculate din esut conjunctiv.
Grefele, fie ele conjunctive sau epitelio-conjunctive, sunt tehnicile de elecie
n cadrul rezolvrii pierderilor de substan pe situsurile edentate.
Conform lui Genon i Ouhayouem, toate cazurile care permit realizarea unui
lambou vestibular vor fi tratate prin gref nfundat sau chiar pediculat.
Dimpotriv, n cazul pierderilor de substan neregulate cu franjuri
cicatriceale i gingie rezidual mic, va trebui s se realizeze ntr-un prim timp
grefe de suprafa.
Contraindicaiile sunt de ordin general la orice intervenie, n caz de pierdere
osoas prea important, n caz de pungi parodontale proximale la dinii limitrofi
zonei edentate.
Tehnica Langer i Calagna. Situsul receptor este preparat, astfel nct s

poat fi realizat un lambou mucos, efectund o incizie orizontal pe toat partea
implicat a crestei.
Apoi se efectueaz dou incizii oblice n direcia vestibulului plecnd de la
incizia precedent, tot la distan de gingia marginal a dinilor adiaceni. Grefa
conjunctiv, prelevat de la nivelul palatului, este suturat la periost. Lamboul este
repoziionat pe gref i suturat.
Se realizeaz o incizie n grosime parial n grosimea crestei la nivelul
pierderii de substan. Se decoleaz un lambou de grosime parial i se elibereaz
prin dou incizii laterale de descrcare.
401
Grefa conjunctiv este suturat pe situs i lamboul este repoziionat i suturat

pe gref, intermediarii punii sunt redui de volum pentru a nu exercita nicio
presiune.
Plaga este protejat prin aplicarea unui pansament chirurgical, dar acest lucru
nu este obligatoriu.
Ele constau n transplantarea unei grefe autogene epitelio-conjunctive
dintr-un situs donor pe un situs receptor. Ele sunt indicate n cazul pierderii
neregulate de substan, cu franjuri cicatriciale i gingie rezidual foarte mic.
Tehnica lui Genon i Ouhayoun. Situsul receptor este preparat prin

dezepitelializarea ntregii suprafee a crestei prin secionare n grosime parial. Se
preleveaz o gref epitelio-conjunctiv la nivelul mucoasei palatine. Aceasta este
adaptat la noua form i la noul volum al situsului receptor.
Suprafaa la nivelul pierderii de volum este neregulat i necesit o
reamenajare. Situsul este dezepitelializat printr-o secionare n grosime parial.
Grefa epitelio-conjunctiv prelevat de la nivelul palatului este adaptat la
situs, este suturat i protejat cu un pansament. Apoi este fixat prin suturi. Se
realizeaz o compresiune cu un tampon mbibat n ser fiziologic ngheat pentru a
diminua grosimea cheagului de snge. Plaga este protejat cu un pansament
chirurgical. Post-operator la patru sptmni dup gref, noul contur al crestei va
fi remodelat cu ajutorul unei freze sferice chirurgicale pentru a crea concavitile
care se vor adapta convexitilor feelor mucozale ale corpurilor de punte.
Tehnica lui Garber i Rosenberg. Aceast tehnic este realizat dac

pierderea de substan este doar vestibular i linia de jonciune muco-gingival
este aliniat cu cea a sectoarelor nvecinate. Aceast tehnic mai este numit i
tehnica sacului. Incizia este unic i situat fie n vrful crestei, fie vertical
ntr-o parte a sectorului implicat, respectnd gingia marginal. Plecnd de la
aceast incizie, se realizeaz o disecie n grosimea esutului conjunctiv la nivelul
defectului osos, prin tunelizare. Grefa este apoi introdus n sac i suturat.
Incizia se realizeaz pe muchia crestei i se prelungete vestibular n
grosimea esutului conjunctiv. esutul este tunelizat pe toat suprafaa pierderii de
substan. Grefa conjunctiv este introdus n buzunarul format prin tunelizare.
Incizia de acces este suturat.
Tehnica ruloului lui Garber i Rosenberg. Aceast tehnic utilizeaz

esutul conjunctiv palatinal adiacent la creasta edentat ca esut donor. Ea nu
implic dect un singur situs operator i se realizeaz ntr-un singur timp.
Este indicat pentru pierderile de substan orizontale, verticale sau
combinate, dar necesit o fibro-mucoas palatinal adiacent groas i nu poate fi
luat n calcul dect n sectorul anterior maxilar. Situsul donor palatinal posterior
crestei care trebuie reabilitat este dezepitelializat cu freza diamantat.
O incizie n grosime parial se ntinde, plecnd de la zona palatinal,
vestibular pe toat zona pe care se intervine. Lamboul mucos (de grosime parial)
402
este ridicat i zona dezepitelializat palatinal se ruleaz n jurul ei nsi. Ruloul

astfel format este plasat vestibular sub lamboul care este suturat pe situs. Situsul
donor palatinal este protejat cu un pansament chirurgical.
Consideraii protetice la tehnicile de grefe

Dup Genon i Ouhayoun, este indispensabil s se realizeze o protez
provizorie aplicat imediat dup intervenie dar fr nicio constrngere asupra
mucoasei astfel nct s nu fie perturbat faza de cicatrizare.
Langer i Calagna preconizeaz s se atepte de la 6 la 8 sptmni nainte de
a exercita orice for de presiune pe creast, dar s se realizeze suturi plasate n
mod judicios n toat aceast perioad pentru a crea papile i fosete pentru
ameliorarea viitorului aspect estetic.
Suportul muco-osos al crestei

Regenerarea osoas ghidat. Regenerarea osoas ghidat (ROG) se bazeaz
pe principiul compartimentrii celulare.
mpiedicnd celulele din epiteliu i din esutul conjunctiv s ajung la spaiul
postextracional, celulele osoase pot coloniza alveola rmas liber.
Fig. 255. Hypro-Sorb M membran resorbabil bistratificat

pentru regenerare tisular ghidat/regenerare osoas ghidat
Membrana GTAM (GoreText augmentation material), interpus ntre

lambou i alveol, protejeaz situsul post-extracional al celulelor din esutul
conjunctiv pentru ca doar celulele cu potenial osteogenetic s poat succede
cheagului de snge.
Membrana este compus din dou microstructuri diferite:
partea intern posed o microstructur ocluziv pentru a mpiedica esutul
conjunctiv s migreze n interiorul alveolei;
partea extern sau periferic permite o mai mare irigare tisular, sporind
stabilizarea plgii, i mpiedic interpunerea esutului conjunctiv ntre
material i os. Ea este suficient de maleabil pentru a se etala uniform
dincolo de limitele defectului pe marginea osoas.
403
Tehnica chirurgical. Membrana este poziionat sub lamboul decolat n

prealabil n plin grosime. Inciziile de acces trebuie s fie decalate n raport cu
situsul de poziionare a membranei.
Membrana trebuie s fie perfect poziionat fie introducnd-o sub periost, fie
meninnd-o prin suturi, fie fixnd-o cu ajutorul unui urub. Un lambou
mucoperiostal este ndeprtat la nivelul situsului de extracie sau la nivelul crestei
care trebuie restaurat.
Mediul nconjurtor osos trebuie s fie bine degajat.
Membrana este plasat sub situsul care trebuie pregtit astfel nct s
depeasc cu mult marginile osoase fr s ating pereii radiculari. Situsul trebuie
acoperit n totalitate i membrana trebuie stabilizat (suturat la periost sau
nurubat). Membrana trebuie spaiat fa de profunzimea alveolei pentru a
prezerva cheagul. Lamboul este repoziionat pe membran i suturat ermetic.
Fig. 256. Tehnica regenerrii tisulare ghidate
n caz de pierdere important de volum, se poate utiliza fie o gref de os

antogen prelevat la nivelul unei tuberoziti sau al simfizei, fie o membran
ntrit prin lamele de titan care pot fi preformate.
Membrana este ndeprtat dup 6 luni i atunci se poate realiza proteza
definitiv.
Aceste tehnici, complexe, dau rezultate excelente dar sunt extrem de delicate
de realizat i rezervate situaiilor foarte speciale.
Regenerarea osoas ghidat poate fi utilizat la prevenirea pierderilor osoase,
n momentul extraciei.
Materialele sintetice de umplere cum ar fi hidroxilapatita sau coralul pot da
rezultate satisfctoare n mrirea volumului crestei.
Totui, absena resorbiei totale previzibile i persistena materialului la
nivelul situsului pot fi o contraindicaie i pot mpiedica poziionarea ulterioar a
unei proteze pe implante. Este motivul pentru care tehnicile de gref sau de
regenerare osoas sunt preferate.
404
Osteotomia. Are ca scop s reduc dimensiunile crestei osoase n sensul

lrgimii i (sau) nlimii i s regularizeze creasta.
Tehnica chirurgical este relativ simpl dar trebuie practicat foarte
meticulos. Osteotomia se realizeaz cu freza globular pentru os, la vitez lent i
sub irigare de ser fiziologic. O osteotomie va desvri reducerea osoas.
Reducerea lamboului poate fi necesar nainte de nchiderea plgii dup aceasta,
datorit reducerii volumului osos, devine prea mare. Bordurile lamboului trebuie s
fie strnse i fr suprapunere, meninute cu ajutorul unor suturi dese. Nu este
indispensabil pansamentul chirurgical.
Frenectomie. Aceast intervenie este destinat s elimine un fren sau mici
bride care, prin poziie i inserie, ngreuneaz controlul plcii i/sau provoac o
deschidere a anului gingivo-dentar n timpul mobilizrii muchilor periferici.
Frenul se insereaz ntre cei doi incisivi centrali i provoac o traciune pe
gingia marginal. Se realizeaz o mic incizie paralel cu marginea alveolar.
Frenul este secionat pe toat suprafaa sa de inserie dinspre vrf spre baza sa
n vestibul. Lamboul mucos liber este prins cu pensele i frenul se secioneaz spre
buz fie cu bisturiul, fie cu foarfecele pentru gingie.
Pe marginea alveolar, situsul de intervenie se prezint sub forma unei zone
triunghiulare cu baza vestibular. Marginile plgii sunt suturate spre buz i pe
mucoasa alveolar. La nivelul gingiei keratinizate, bordurile pot fi apropiate i zona
este protejat cu un pansament chirurgical.
Borghetti i colab. propun o protecie a acestui situs printr-o gref gingival
liber, prelevat de la nivelul unei papile sau al unui situs oarecare vestibular, n
triunghi, suturat pe plaga vestibular. Aceast soluie prezint avantajul c evit o
cicatrice la nivelul fostei inserii a frenului.
Fig. 257. Frenectomie
405
Fig. 258. Frenoplastie pre- i postoperator
Examenul clinic i cel paraclinic sunt indispensabile pentru estimarea strii

de sntate buco-dentar. Ele trebuie s faciliteze stabilirea unui diagnostic i a
unui plan de tratament global. Practicianul i moduleaz i adapteaz proiectul i
gesturile terapeutice. Astfel el trebuie s tie dinainte dac parodoniul este sau nu
susceptibil s primeasc o protez sau dac, dimpotriv, trebuie realizat o refacere
a strii prealabile sau o ameliorare, chiar o adaptare a acestuia pentru a favoriza
restaurarea protetic.
Etapele protetice de eliminare a elementelor neadaptate i de poziionare a
protezei tranzitorii, nu trebuie s fie ntreprinse nainte ca parodoniul s fie pregtit
pentru a suporta aceste tratamente.
n aceeai msur cu pregtirea parodoniului pentru protezare este
important i adaptarea etapelor protetice la situaia parodontal a fiecrui caz.
Astzi este posibil i necesar s se fac astfel nct la un parodoniu fragil s existe
gesturi protetice deosebit de respectuoase, att pentru situaiile limitelor preparrii,
ct i pentru tipul de amprentare.
O bun cunoatere a criteriilor de alegere asigur calitatea rezultatelor n
timp. n sfrit, tehnicile chirurgicale care permit prepararea parodoniului pentru
protezare sunt numeroase. Un examen clinic bine condus, asociat cu examenul
radiografic, permite stabilirea indicaiilor acestor tehnici fr a face tratament
suplimentar. Absena terapeutic ar putea compromite garania perenitii protezei.
Din motive pur administrative, se ntmpl ca predarea Parodontologiei i cea
a Protezrii fixe s fie separate. Demersul autorilor vizeaz s reaminteasc
faptul c este inoportun ca aceste discipline s nu fie sistematic asociate i c,
406
n particular calitatea i perenitatea rezultatelor protezei fixe (n ceea ce nu

reprezint tehnic pur de laborator) sunt condiionate n mod direct de respectarea
gestiunii esuturilor parodontale.
Acest demers este tot att de fundamental ca cel care asociaz strns
Protezarea Fix i Gnatologia. Medicina stomatologic de restaurare, pe care nu
ne-o mai putem imagina mediocr sau inestetic, cere ca i Parodontologia s fie
plasat n centrul reflectrii n materie de plan de tratament.
n cadrul schemei de tratament, pentru edentaiile vechi i netratate, apar
n timp, pe lng complicaiile locale i complicaii loco-regionale, cu afectarea
celorlalte elemente constituente ale sistemului stomatognat: muchi, ATM.
Etapa preprotetic de tratament vizeaz, anterior aplicrii aparatului gnatoprotetic
conjunct, echilibrarea dezechilibrelor locale (Imbert). Astfel, suprastructura
protetic va fi aplicat pe un suport dentoparodontal sntos i n contextul unei
homeostazii locale i loco-regionale.
n contextul edentaiei pariale, toate aceste manifestri (complicaii) sunt
consecina perturbrii determinantului ocluzal: continuitatea arcadei dentoalveolare
este ntrerupt.
n funcie de simptomele disfunciei, tratamentul se va axa fie pe msuri de
balneofizioterapie, kinetoterapie, electroterapie etc., mijloace medicamentoase i/sau
intervenii de modelare-echilibrare a parametrilor ocluziei statice i dinamice.
Reechilibrarea ocluzal i repoziionarea cranio-mandibular

Urmrete crearea unui relief ocluzal armonios, care s permit deblocarea
micrilor mandibulare, transmiterea forelor de ocluzie, distribuirea uniform a
punctelor de contact n relaie centric i intercuspidare maxim, refacerea
echilibrului morfologic al dinilor, o ocluzie dinamic, netraumatizant care s
permit glisarea liber a mandibulei de la relaia centric la intercuspidarea maxim
precum i n protruzie i lateralitate, o funcionalitate articular i muscular
optim.
Echilibrarea ocluzal este indicat numai n prezena semnelor clinice i
paraclinice ale traumatismului ocluzal. Orice tentativ de rupere a sigiliului
ocluzal (Ramfjord) trebuie bine justificat i argumentat prin examene clinice
i paraclinice amnunite. Indicaia echilibrrilor ocluzale este justificat n
dizarmoniile primare i secundare ale reliefului ocluzal, n prezena tulburrilor
disfuncionale evideniate clinic i paraclinic (creterea mobilitii, migrarea
dinilor, impactul alimentar vertical, durere, spasm muscular, tulburri ale
dinamicii articulare i mandibulare, abraziune, tulburri masticatorii, fonetice,
fizionomice, semne radiografice ale traumatismului ocluzal, semne electro-
miografice etc).
Tratamentul de echilibrare ocluzal se poate efectua prin mai multe metode,
mai mult sau mai puin conservatoare. Indiferent de metoda de echilibrare aplicat,
un fapt esenial trebuie avut n vedere i anume: orice act de ajustare ocluzal prost
orientat i ru condus este un act criminal (Gourion). Metodologia de echilibrare
407
ocluzal face apel la tehnici diferite, n funcie de forma clinic a tulburrilor

disfuncionale: lefuiri selective, rezecii coronare mai mult sau mai puin nalte,
extracia, remodelarea reliefului ocluzal protetic al unor restaurri protetice
defectuoase, ndeprtarea lucrrilor protetice care nu pot fi corectate prin
remodelare, reechilibrarea ocluzal a unor proteze pariale sau totale mobile cu
relief ocluzal necorespunztor, tratament ortodontic.
lefuirea selectiv. Se adreseaz unor tulburri morfologice reduse ale
reliefului ocluzal, dar care pot avea un mare rsunet asupra sistemului stomatognat
prin declanarea unor fenomene clinice de disfuncionalizare. ndeprtarea
punctelor premature prin lefuiri selective se poate face prin mai multe metode:
metoda Jankelson, metoda Schuyler, metoda Shore, metoda Ramfjord, metoda
Barelle etc.
Multitudinea metodelor de lefuire selectiv nu nseamn ntotdeauna tot
attea posibiliti terapeutice. Fiecare dintre aceste metode de lefuire prezint
anumite caracteristici care sugereaz apartenena la un concept al ocluziei ideale
sau la altul.
Astfel, lefuirea selectiv, pe care o propun diveri autori pentru echilibrarea
ocluzal a protezelor totale, se bazeaz n totalitate pe principiile conceptului
ocluziei bilateral echilibrate, care preconizeaz contacte multiple i stabilitate
centric, contacte frontale i distale n protruzie, contacte de echilibru pe partea
activ i inactiv n micarea de lateralitate.
Metodele propuse de Ramfjord, Dawson etc. recomand lefuirea selectiv n
ocluzie centric i intercuspidare maxim a dentiiei naturale. Autorii elibereaz
micrile de lateralitate, protruzie, astfel ca n micarea de protruzie contactele s
se efectueze numai n zona frontal, neadmind niciun contact protruziv n zona
distal. Micrile de lateralitate se produc numai prin glisare pe partea activ, n
timp ce pe partea inactiv contactele lipsesc cu desvrire. n urma lefuirii
selective prin aceste metode, rezult o toleran ocluzal i contacte
cuspid-ambrazur specifice colii ocluziei funcionale (Pankey-Mann-Schuyler).
Metodele amintite se vor aplica bolnavilor cu relaii mandibulo-craniene
caracterizate prin necorespondena relaiei centrice cu intercuspidarea maxim, cu
toleran ocluzal i relaii cuspid-ambrazur.
Pentru bolnavii care prezint o coresponden a relaiei centrice cu
intercuspidarea maxim (Point Centric), prin lefuirea selectiv se va urmri
stabilizarea ocluziei centrice prin contacte cuspid-foset ct mai reduse n
suprafa, asigurndu-se funcia grup sau funcia canin, precum i protecia
mutual.
Metoda de lefuire Jankelson, deosebit de util n parodontopatiile marginale,
cunoate o oarecare extindere, datorit simplitii sale i uurinei de aplicare n
comparaie cu celelalte metode. Aa cum se sublinia mai sus, metoda nu poate fi
aplicat n cazurile n care s-a pierdut morfologia ocluzal primar prin abraziune,
lucrri protetice defectuos modelate. Metoda ofer n final ocluzie blocat.
408
Metoda V. Burlui de lefuire selectiv. Echilibrarea ocluzal dup aceast

metod este spaiat n maxim 2-3 zile. n prima etap se realizeaz analiza clinic
a ocluziei, n a doua etap analiza ocluziei pe model, cu localizarea punctelor de
contact n poziie centric sau excentric. Se pstreaz contactele dento-dentare
nscrise pe ocluzogram sau pe o folie de cear (contacte centrice, protruzive, de
lateralitate dreapt i stng), pentru a verifica efectele ulterioare ale lefuirii
selective. Uneori se monteaz modelele n articulator pentru a evita lefuirile
inutile).
Dup ce s-a fcut bilanul ocluzal se trece la desfurarea lefuirii selective
pe edine. Dac dimensiunea vertical nu este normal, nu punem problema
lefuirii selective, ci utilizm metodologiile adecvate. Atunci cnd dimensiunea
vertical este corect, se stabilizeaz mai nti direcia curbelor sagitale i
transversale i se armonizeaz planul de ocluzie.
n prima edin se armonizeaz arcadele n dou sensuri: vestibulo-oral i n
sens vertical. Vestibuto-oral: dinii care depesc culoarul normal al arcadei sun
lefuii selectiv sau remodelai pe faa ocluzal pn sunt adui la limita vestibular
a ntregii arcade. Aceast lefuire se realizeaz atunci cnd versiile vestibulare sau
linguale sunt reduse, versiile fiind punct de plecare al parodontopatiilor prin forele
orizontale ce se nasc. Cnd dizarmonia este mare se realizeaz un culoar de revenire
n arcad prin lefuiri meziale sau distale.
Uneori sunt necesare extracia dinilor i nchiderea spaiilor existente prin
mijloace protetice (se extrag mai ales dinii cu valoare funcional inferioar).
Revenirea se face n cteva luni, prin fore vestibulare sau orale realizate de chinga
labio-jugal i oral fr aparate ortodontice.
Prin armonizarea vertical (sau n sens vertical) se stabilete direcia curbelor
sagitale i transversale ocluzale i se armonizeaz planul de ocluzie prin reducerea
extruziilor, remodelarea coronar dup metoda Barrelle, amputaii coronare,
incrustaii corono-radiculare. Remodelarea ocluzal se realizeaz prin armonizarea
arcului n zona lateral, apoi n zona anterioar, suprimnd denivelrile. n
abraziuni exagerate diametrul maxim al coroanei este crescut i folosind reaparea
coronar acest diametru este adus la dimensiuni normale. La sfritul fiecrei
edine se lustruiete i se impregneaz.
n a doua edin se realizeaz lefuirea contactelor premature ce intereseaz
ocluzia terminal de nchidere n relaia centric i n intercuspidare maxim.
Pentru fiecare din cele dou traiectorii exist dou situaii: nu apar puncte de
contact prematur i micarea mandibular este continu, iar punctele de contact
centric sau intercuspidare maxim sunt distribuite uniform; a doua situaie care
poate aprea const n aceea c pe aceste trasee apar puncte de contact care
mpiedic mandibula s ajung n intercuspidare maxim i relaie centric
(contacte premature nedeflective) sau sunt prezente contacte premature deflective
care deviaz mandibula anterior, posterior, la dreapta sau la stnga.
Se iau n consideraie devierile ce depesc triunghiul de toleran ocluzal al
lui Spirgi. Atunci cnd contactele premature au produs mezializarea mandibulei,
409
ele trebuie cutate pe pantele meziale maxilare i distale linguale (dup formula
MUDL). Cnd mandibula este distalizat, contactele premature trebuie suprimate
pe pantele distale la maxilar i meziale lingual DUML, formula Lauritzen.
Cnd mandibula este deplasat lateral, lefuirea este diferit. n deplasarea
spre dreapta, pe partea dreapt se lefuiesc contactele dup formula BULL iar pe
partea stng dup formula LUBL.
n urmtoarea edin controlm corectitudinea lefuirii realizate n edina
anterioar i cutm contactele premature pe traseul intercuspidare maxim relaie
centric; dup detectarea acestora se lefuiesc, apoi dinii sunt lustruii i protejai.
n a treia edin se cut i se suprim contactele premature n lateralitate
dreapt i stng n poziie test i n micare test, lefuind mai nti contactele
premature de partea inactiv, apoi contactele premature ce mpiedic conducia
canin sau funcia grup.
Se ncepe totdeauna cu partea inactiv, deoarece interferenele de aceast
parte pot mpiedica contactul corect pe partea activ. Pe tot parcursul lefuirii
selective de partea activ, se va reveni, controlnd interferenele de pe partea
nefuncional. lefuirea contactelor pe partea inactiv se face necondiionat pn la
desfiinarea oricrei interferene. Pe partea activ se urmrete meninerea unei
funcii grup sau funcii canine, fr a se modifica un gen de contacte cu altul dect
n situaii clinice care necesit expres acest lucru. Dup lefuirea punctelor de
contact n poziii de lateralitate, urmeaz lefuirea i armonizarea pantelor de-a
lungul crora se face glisarea mandibulei ctre poziia excentric respectiv,
respectndu-se punctele de sprijin centric.
n urmtoarea edin controlm contactele n protruzie, micare test i
poziie test. lefuim mai nti contactele premature din zona distal, apoi cele
anterioare care mpiedic ghidajul anterior.
Reevaluarea rezultatelor lefuirii selective se face la o sptmn dup ultima
edin, verificnd echilibrul ocluzal.
Repoziionarea cranio-mandibular. Terapia de repoziionare mandibulo-

cranian corect constituie unul din scopurile majore ale tratamentului disfunciilor
sistemului stomatognat. Tratamentul de repoziionare mandibular face parte
integrant din schema terapeutic general a disfunciilor, neputndu-se separa de
aceasta.
Terapia de suprimare a durerii, tratamentul de relaxare muscular,
tratamentul tulburrilor articulaiei temporo-mandibulare, chineto i fizioterapie,
tratamentul de reechilibrare ocluzo-articular, contribuie la crearea condiiilor unei
corecte repoziionri mandibulo-craniene n poziie de relaie centric. Exist cazuri
n care repoziionarea mandibulo-cranian n poziie centric se poate obine
printr-o terapie simpl de suprimare a durerii (poziie antalgic), de relaxare
muscular (spasm muscular), de lefuire selectiv (contact deflectiv). n alte cazuri
ns este necesar o terapie de repoziionare mandibular aplicat treptat,
concomitent sau dup regularizarea planului de ocluzie i relaxarea muscular.
410
Dup echilibrarea ocluzo-articular i obinerea unui echilibru muscular

optim se ncearc consolidarea echilibrului neuro-muscular nou creat prin
chinetoterapie. Atunci cnd planul de ocluzie nu asigur o ocluzie stabil, se trece
la refacerea unui plan de ocluzie provizoriu, utiliznd gutiera acrilic pentru dentai
sau ina protez mobil pentru edentai. Gutierele i inele protez mobil sunt
indicate mai ales atunci cnd poziia mandibulo-cranian obinut prin interveniile
i medicaia aplicat nu au realizat o repoziionare corect a mandibulei. Shore
indic n acest caz un aparat mobil cu plac palatin, ancorat prin gutiere.
Utiliznd unul din cele dou elemente amintite, se poate ajunge la o relaie
mandibulo-cranian corect prin adugarea de acrilat autopolimerizabil sau
lefuirea i modelarea feelor ocluzale acolo unde este necesar (metode aditive sau
substractive). n cazul unei subdimensionri a etajului inferior se vor face adugiri
treptate, realiznd nlri succesive ale ocluziei. Dac pacientul prezint o
laterodeviaie; realizarea de planuri nclinate i repere de repoziionare corect
conduce n final la o revenire la poziia normal. La fel se procedeaz n
malrelaiile prin translaia anterioar sau posterioar.
n scopul rezolvrii malrelaiilor prin basculare antero-posterioar, se pot
ntlni dou situaii: bascularea s-a fcut prin ieirea condililor din cavitatea
glenoid i abraziune sau edentaie frontal sau bascularea a dus la situarea
condililor ntr-o poziie nalt i posterioar. Readucerea condililor n centrul
cavitilor glenoide este dificil i necesit timp. n primul caz, se va testa reziliena
articulaiei prin testul Garber, aplicnd un obstacol n calea ocluziei frontale i
invitnd bolnavul s contracte puternic muchii ridictori, timp n care, pe ultimii
molari, aezm o pastil de mas termoplastic ramolit. La dimensiuni mici ale
obstacolului frontal, masa termoplastic este perforat, ceea ce arat c reziliena
articulaiei temporo-mandibulare a permis o uoar revenire a condililor n
cavitatea glenoid. Se mrete obstacolul frontal pn la dispariia contactului
molar, aceasta fiind limita rezilienei articulare. Se nal ocluzia n zona frontal cu
dimensiunea obstacolului, iar dup dou sptmni se verific situaia condilior,
constatndu-se migrarea acestora ctre cavitatea glenoid. Dac este necesar se
repet testul i procedura pn la obinerea relaiei centrice mandibulo-craniene.
Pentru malrelaiile mandibulo-craniene prin basculare, cu situarea condililor
n poziie nalt i posterioar, redresarea mandibular se obine prin plasarea unor
pinteni (pivoi) pe faa ocluzal a gutierei sau inei mobile, ct mai distal n zona
molar. Muchii elevatori vor asigura treptat bascularea mandibulei n jurul celor
doi pivoi i repoziionarea mandibulo-cranian corect.
n cazul unor malrelaii prin basculare n jurul unui ax anteroposterior,
repoziionarea mandibular se va face prin nlarea unilateral a ocluziei de partea
mai ridicat. Pentru bascularea n jurul unui ax oblic, se aplic testul i procedeul
Gerber, nlnd ocluzia ctre zona diagonal opus condilului ieit din glen.
Aa cum aminteam mai sus, repoziionarea mandibulo-cranian prin gutiere,
proteze etc. va trebui susinut prin toate celelalte mijloace: medicamentoase,
411
fizioterapice, chinetoterapice. n unele cazuri stimularea electric bilateral prin

miomonitorizare poate oferi rezultate satisfctoare.
Dup realizarea unei relaii mandibulo-craniene optime i a unui plan
de ocluzie provizoriu, dar echilibrat, gutiera sau ina protez mobil este purtat
o perioad de timp suficient pentru a ne asigura de stabilitatea i corectitudinea
relaiei centrice, de dispariia simptomelor disfuncionale. Pentru aceasta sunt
suficiente uneori 2-3 luni, alteori 1-3 ani, dup gravitatea cazului i reacia
bolnavului.
Rolul protezei provizorii este acela de a asigura o relaie mandibulo-cranian
corect, asigurnd contenia dinilor restani i prefigurnd planul i relieful ocluzal
definitiv. Ea poate fi fix n edentaii intercalate reduse i mobil n edentaii
ntinse. Proteza provizorie fix i gsete tot mai frecvent utilitatea nu numai n
edentaiile frontale pentru efectul su fizionomie, dar mai ales n zonele laterale
unde scoaterea, din ocluzie, prin prepararea substructurii organice, poate accentua
unele basculri i malrelaii mandibulo-craniene.
n cazul unei edentaii, gutiera sau proteza in mobil poate fi pstrat ca
protez de tranziie pn la confecionarea unei proteze definitive. Nu se admite,
niciodat nlarea ocluziei numai prin proteza mobil, dinii restani rmnnd n
inocluzie. Dup ce s-a ajuns la o relaie intermaxilar corect, se va trece la
protezare fix sau mobil a spaiilor edentate, coroane de nveli sau inlay-uri
pentru restul dinilor al cror relief ocluzal trebuie substanial modificat, realizarea
conteniei n mobilitatea patologic a dinilor.
13.2. ETAPA PROTETIC PROPRIU-ZIS

N TRATAMENTUL PRIN
MIJLOACE CONJUNCTE
Se realizeaz conform planului de tratament rezultat din tentativa de proiect

consolidat de tratamentul pre i proprotetic, ce a cuprins: educaia sanitar,
pregtirea general, pregtirea loco-regional i local.
13.2.1. Pregtirea substructurilor organice

n vederea terapiei conjuncte
Prepararea substructurilor organice constituie o etap foarte complex ce
necesit bogate cunotine teoretice i practice care s permit specialistului
abordarea soluiilor optime fiecrui caz clinic.
412
Adaptarea preparrii substructurii organice

n raport de indicii clinico-biologici ai dinilor pilieri
n cadrul tratamentului protetic conjunct trebuie instituit o atitudine
protectiv asupra esuturilor dentare n prepararea substructurii organice.
Prepararea substructurii organice se realizeaz cu instrumentar rotativ la viteze
variate.Vitezele utilizate pot fi viteze mici (3 000-20 0000 turaii/minut), viteze
medii (20 000-100 000 turaii/minut) i viteze foarte ridicate (400 000-500 000
turaii/minut), utilizate n tehnici stomatologice ce apeleaz la turbinele dentare.
Preparrile cu viteze mari (high speed) realizeaz preparri rapide ale substructurii
organice, fiind bine tolerate de bolnav, dar aceste tehnici trebuie utilizate
n indicaii precise. Utilizarea turaiilor nalte produce intrarea n starea de
rezonan a substanei dure dentare, putnd genera fisuri adeseori invizibile.
Aceste fisuri pot duce la efecte tardive imprevizibile sau la fracturi imediate
ale dintelui n momentul preparrii. Vitezele mari nu sunt indicate n prepararea
substructurilor organice cu perei subiri, a vrfurilor cuspidiene, a unghiurilor
incizale sau a dinilor devitali. Datorit forelor de frecare dintre frez i substana
dentar se produce cldur, fiind necesar o rcire permanent prin proiectarea unui
jet de ap i aer pe suprafaa preparat, ct i pe freza dentar. Prepararea fr
rcire cu aer i ap produce uscarea (desicarea) substanei dentare, genernd
fenomenul de aspiraie odontoblastic. Canaliculele dentinare conin fibrele lui
Tomes cu substan vscoas protoplasmatic i limf dentinar. n urma uscrii i
golirii canaliculelor dentinare la partea superioar, apare fenomenul de capilaritate,
protoplasma odontoblastului este atras spre exterior, odontoblastul fiind proiectat
la peretele camerei pulpare. Aspiraia i cldura prin frezaj genereaz traumatizarea
odontoblastului i apariia durerii odontale. Aceste modificri ale odontoblatilor
vor genera mai trziu pulpite. Pentru protecia esuturilor nobile dentare, prepararea
substructurii organice trebuie s se extind n suprafa i n profunzime att ct
este necesar, realizndu-se economie de substan dentar. Prepararea trebuie s fie
individualizat la forma dintelui, la forma cavitilor, la ntinderea coroanei
pulpare. Respectarea principiului biologic impune adaptarea preparrilor
substructurilor organice la forma dinilor, acetia prezentnd ns morfologii
variate. Morfologia coronar a dinilor este extrem de variat i prepararea va fi
diferit n raport de locul pe care l ocup pe arcad.
Dinii frontali au form piramidal, cu patru fee, dinii laterali (premolarii i
molarii) au form paralelipipedic cu cinci fee. Pentru individualizarea preparrii
substructurilor organice la forma dentar este necesar cunoaterea indicilor
coronari.
Indicele mezio-distal reprezint diferena dintre diametrul coroanei msurat

la nivelul punctelor de contact i diametrul coroanei la nivelul coletului. Acest
indice se determin prin msurtori cu un compas, avnd valori diferite de la dinte
413
la dinte, de la individ la individ. Valorile medii ale indicelui mezio-distal pentru

dinii frontali sunt urmtoarele:
incisivul central maxilar = 2 mm;
incisivul lateral maxilar =1-1,5 mm;
caninul maxilar = 1-3 mm.
Aplicarea coroanelor de nveli la dinii frontali necesit deretentivizri ale
feelor proximale cu att mai mari cu ct valoarea indicelui mezio-distal este mai
mare. Trebuie evitate preparrile inutile, conicizarea exagerat care sacrific o
cantitate mare de substan nobil dentar. Dinii frontali mandibulari vor necesita
deretentivizri cu sacrificiu mai mic de substan nobil dentar avnd indicii
mezio-distali mai redus i ca ai dinilor maxilari.
Fig. 259. Indicele mezio-distal
Indicele vestibulo-oral se determin prin msurtori coronare la nivelul

coletului i n 1/3 incizal a coroanei dentare. Respectarea indicelui vestibulo-oral
al coroanelor dentare va evita sacrificarea inutil a poriunii cingulare, care trebuie
menajat, aceasta contribuind la retenia microprotezei. n acest fel prepararea
substructurii organice va urmri configuraia dentar. Exist situaii n care incisivii
centrali i laterali prezint un diametru mic vestibulo-oral n zona incizal unde n
urma preparrii substructurii organice vor rezulta margini incizale subiri, ascuite,
nerezistente ce se pot fractura uor. n aceste situaii, terapia trebuie adaptat
indicelui vestibulo-oral mic. Se realizeaz depulparea dintelui i aplicarea unei
reconstituiri atunci cnd evalum posibilitatea fracturrii marginilor incizale ale
substructurilor dentare preparate.
414
Fig. 260. Indicele vestibulo-oral
Curbura sagital a coroanei dicteaz o anumit preparare. Curbura n sens

sagital a coroanei dentare poate fi accentuat, medie sau redus. Substructura
organic preparat trebuie s aib forma neretentiv a coroanei naturale, cu
respectarea curburii sagitale evitnd eroarea preparrii plane n sens axial la dinii
cu o curbur sagital exagerat, fapt ce ar duce la un sacrificiu mare de substan
dentinar.
Fig. 261. Curbura sagital a coroanei
Curbura transversal a feei vestibulare i orale a dintelui trebuie i ea

respectat n prepararea substructurii organice. O preparare plan i neegal duce la
o sacrificare inutil de dentin, oblignd extinderea microprotezei n afara
conturului coronar.
Unghiurile coronare trebuie respectate n momentul preparrii substructurii
organice. Unghiurile rotunjite ale dinilor naturali permit curburi ale preparaiei, iar
unghiurile-ascuite permit realizarea angulaiilor pe substructurile preparate. Din
punct de vedere mecanic, unghiurile rotunjite sunt mai rezistente, dispersnd uor
forele, pe cnd unghiurile ascuite favorizeaz fracturarea substructurilor organice.
415
Seciunea la colet are o form variat n raport cu dintele preparat, este

triunghiular, cu unghiuri rotunjite pentru incisivul central, ovalar pentru incisivul
lateral i cu un aspect intermediar la nivelul caninului. Forma seciunii la colet
trebuie respectat n timpul preparrii substructurii organice. Astfel, se evit erorile
de preparare prin nerespectarea unghiurilor, ce va duce la un sacrificiu inutil de
substan. Realizarea pragurilor la fel de largi pe toate feele dintelui atunci cnd se
prepar substructura organic pentru coroana Jacket, va duce la un sacrificiu mare
de substan dentar, grosimea mic a preparaiei rezultate va diminua rezistena
dintelui. Pentru a evita astfel de erori se pot realiza praguri mai largi pe feele
vestibulare i praguri reduse sau pierdute pe feele proximale ale dinilor.
Volumul i forma camerei pulpare este un indice ce poate contraindica

aplicarea anumitor microproteze. Volumul i forma camerei pulpare se pot observa
pe radiografii retro-dento-alveolare, punndu-se n eviden eventualele particula-
riti morfologice cum ar fi retractarea sau mrirea de volum n diverse poriuni.
Camera pulpar are n general forma conturului coronar, avnd n dreptul vrfurilor
cuspidiene prelungirile pulpare, fiind mai retractat la nivelul cingulumului.
Volumul mare al camerei pulpare impune evitarea terapiei prin microproteze la
tineri, precum i realizarea de puuri dentinare parapulpare n scopul retenionrii
suplimentare a mijloacelor terapeutice. Necesitatea terapiei leziunilor odontale
coronare la dinii cu camer pulpar i volum pulpar mare poate impune uneori
depulparea dintelui.
Dinii naturali prezint convexiti, la nivelul feelor axiale, care, dup unii
autori au rolul de a devia bolul alimentar la distan de gingia marginal,
protejnd-o n acest fel.
Croll, n 1989, definete profilul de emergen ca poriunea din conturul
dentar axial cuprins de la baza sulcusului gingival spre ocluzal i trecnd prin
gingia liber.
Se poate trage deja o prim concluzie cum c profiul de emergen depinde
de anatomia dentar i de nivelul la care este msurat.
Profilul de emergen este mai vertical la nivel radicular dect coronar.
Croll i colaboratorii au fcut un studiu pe documente fotografice i au
concluzionat c majoritatea dinilor au un profil de emergen situat la nivelul
jonciunii smal cement i n prelungirea zonei radiculare.
Rdcina i canalul radicular utilizate ca mijloc de retenie la coroanele de

substituie n reconstituiri metalice turnate i la alte mijloace protetice prezint o
serie de caracteristici, privind lungimea, lrgimea i curbura. Dinii cu rdcini
scurte consecutive iradierilor accidentale sau terapeutice, vor fi expulzai de pe
arcad, nefiind indicat aplicarea pe astfel de dini de reconstituiri pretenioase.
Curbura radicular accentuat poate influena retenia microprotezei prin reducerea
suprafeei de agregare.
416
n zonele laterale dinii premolari sunt dini cuboizi, decuspidai, prezentnd

uneori indicele mezio-distal foarte mare, la premolarii globuloi necesitnd un
sacrificiu mare de substan dentar n vederea deretentivizrii.
Seciunea la colet a premolarilor este sub form de picot, fiind necesar
respectarea acestui detaliu morfologic i evitarea de erori prin prepararea ovalar.
Aceti dini, datorit cuspizilor nali, prezint tendina la fractur. Inlay-ul sau
onlay-ul trebuie extins pe ambii cuspizi n vederea proteciei lor. Dinii molari
prezint diametre mezio-distale variate. Prepararea substructurii organice la aceti
dini presupune uneori un sacrificiu destul de mare de substan dentar, datorit
indicilor mezio-distali i vestibulo-orali crescui. Suprafaa de seciune a molarilor
superiori la nivelul coletului are aspectul de trefl, iar la molarii mandibulari forma
de seciune la colet este de picot cu axul mare mezio-distal, prepararea la colet a
acestor dini necesitnd conservarea acestor forme i evitarea erorii de preparare
ovalar. n urma recesiunii parodontale naturale sau patologice pot aprea anuri
interradiculare vizibile ce oblig la preparaia trilobat a substructurii organice.
Agregarea radicular la nivelul molarilor i premolarilor impune obligatoriu
ancorajul de cel puin dou canale radiculare. La molarii maxilari, canalul palatinal
i unul din cele dou canale vestibulare vor fi utilizate, iar la molarii mandibulari
canalul distal i unul din cele dou canale meziale vor fi ocupate prin pivouri
radiculare.
n cursul preparrii substructurilor organice se va avea n vedere i protecia
esuturilor vecine, evitarea deschiderii camerei pulpare utiliznd viteze mici i
medii n cadrul unor preparri economicoase. Lezarea dinilor vecini se produce n
urma manipulrii neadecvate a instrumentarului abraziv i apare n special n zona
punctului de contact. n scopul desfiinrii punctului de contact i proteciei dinilor
vecini putem utiliza firul de mtase, dispozitivul Ivory sau prepararea prin tehnica
slice-cut, cnd punctele de contact sunt foarte strnse. n cursul preparrilor
substructurilor organice se va realiza protecia obrajilor, buzelor, a limbii,
menajarea parodoniului marginal i a papilei interdentare.
Clasic, n preparrile pentru terapia conjunct se folosete prepararea la colet
subgingival. Raiunea este c, n aceast zon, contactul dintre microprotez i
substructura organic ar mpiedica formarea cariilor dentare, fapt neconfirmat i
nejustificat n realitate. Prepararea juxta-gingival ar fi de preferat, datorit
posibilitilor de control al nchiderii marginale ct i prin respectarea conturului
coronar.
n concepia clinicii noastre se accept orice fel de preparare la colet, dar cu
obligaia proteciei i nelezrii parodoniului n timpul preparrii, a acoperirii i a
nchiderii marginale corecte la nivelul preparaiei.
Prin implantarea lor, dinii sunt neparaleli, avnd axele divergente spre
ocluzal la maxilar i convergente la mandibul, dinii reprezentnd din punct de
vedere al construciei protetice conjuncte un defect grav de paralelism. Divergena
axei de implantare a dinilor stlpi pn la 35 face posibil realizarea suprafeelor
paralele prin preparri simple permise de grosimea medie a stratului amelodentinar.
417
Creterea divergenei peste 35 poate duce n preparrile substructurii organice la

deschiderea camerei pulpare, impunndu-se de multe ori depulparea dinilor pentru
a obine suprafee paralele. Cnd axul dintelui este mai mare de 45 nu putem
obine niciun beneficiu n urma pulpectomiei, practic prin preparare se desfiineaz
coroana dentar ce nu va asigura retenia microprotezei, n acest caz fiind necesare
preparri speciale sau realizarea de corpuri de punte special construite, prin
imbricare.
Pentru realizarea inseriei aparatului gnatoprotetic conjunct este necesar
realizarea suprafeelor verticale paralele al dinilor stlpi. Datorit subiectivismului
uman, impreciziei, este greu de realizat un paralelism riguros al suprafeelor
verticale, mai ales atunci cnd exist mai muli dini stlpi. Cu ct numrul de
elemente de agregare crete, cu att se practic o preparare mai accentuat
tronconic, care s permit inseria simpl a aparatului gnatoprotetic. Ideal, pentru
o retenie maxim a elementelor de agregare la substructurile odontale i un
sacrificiu minim de substan amelo-dentinar, preparaia trebuie s fie neretentiv
n sensul inseriei i dezinseriei aparatului gnatoprotetic i s realizeze un unghi de
3 cu o dreapt paralel cu axul de implantare a dintelui, ce trece prin pragul
preparaiei. Pentru o mai bun aproximaie a preparaiei, care s se apropie de acest
de deziderat, se poate folosi un ceas ca reper, gradul de nclinare a preparaiei a
dou fee opuse (6) putndu-se asimila cu poziia limbilor unui ceas, cnd acesta
arat ora 12 i 1 minut.
Pentru a permite inseria uoar a aparatului gnatoprotetic, feele opuse n
raport cu brea edentat trebuie s fie convergente ntre ele, feele care privesc spre
bree trebuie s fie divergente ntre ele.
La aparatele gnatoprotetice care se extind pe ambele hemiarcade,
paralelismul se realizeaz greu datorit dinilor din zona lateral. Feele bonturilor
care privesc spre oral (bolta palatin) vor fi divergente spre ocluzal, iar feele
vestibulare convergente spre ocluzal cel mult paralele. Pentru arcada mandibular
feele vestibulare se vor realiza convergent iar cele linguale cel mult paralele pentru
a evita prepararea excesiv. Prepararea paralel a suprafeelor dentare ct i
realizarea axei de inserie a aparatelor gnatoprotetice se realizeaz n raport
de elementele de agregare.
Atunci cnd dinii stlpi sunt divergeni, prepararea substructurii organice n
raport cu axul de inserie se face dup dintele mezial care va comanda acest ax,
avnd n vedere c dinii meziali au volumul coronar mai mic. Realizarea preparrii
dup axul de inserie al dintelui distal ar duce la lefuirea excesiv a celui mezial.
Axul de inserie este hotrt de elementul de agregare mai greu de executat.
ntre o coroan de nveli i un inlay, inlay-ul hotrte axul de inserie, pe cnd
ntre o coroan parial i o coroan de substituie, coroana de substituie hotrte
axul de inserie.
n cazurile particulare, la dinii frontali puternic vestibularizai, se impun
depulparea dintelui, rezecia coroanei i aplicarea unei coroane de substituie
angulate, care va determina un paralelism cu ceilali dini. n zonele laterale, atunci
cnd nu se poate realiza paralelismul ntre dinii stlpi putem aplica o incrustaie
418
labil sau o punte segmentat. Incrustaia labil se realizeaz prin imbricarea unei
incrustaii fixate la corpul de punte ntr-o cavitate realizat pe o coroan de nveli
metalic preparat n axul de implantare al dintelui, n aceast coroan cavitatea de
inlay va avea direcia axului de inserie a punii dentare.
Corpul de punte i elementul de agregare mezial sunt solidarizate, iar distal
prezint o incrustaie necimentat fixat n cavitatea realizat n coroana de nveli
pe care se sprijin.
Puntea segmentat este realizat din dou elemente de agregare i un corp de
punte segmentat. Se fixeaz elementul de agregare mezial i corpul de punte
aferent, apoi se fixeaz elementul de agregare distal cu corpul de punte eferent.
Cele dou segmente ale corpului de punte vor fi solidarizate printr-un urub.
Atunci cnd nclinarea dintre dini este mai mic sau egal cu 30 pentru
stlpul distal n vederea menajrii substructurilor organice, acestea vor fi preparate
astfel nct aparatul gnatoprotetic s poat fi inserat rotativ. Se prepar n ax fiecare
substructur organic, elementele de agregare fiind realizate prin coroane turnate
cu grosime dirijat, inseria rotativ a punii realizndu-se introducnd mai nti
puntea pe stlpul mezial, apoi ntreaga structur se rotete (centrul de rotaie este
pe faa mezial a dintelui cu ax normal), astfel nct arcurile de cerc ale coroanei
distale s permit inseria punii i pe stlpul distal.
Terapia de preparare a substructurii organice va fi realizat n raport de
elementele de agregare, aa cum am artat n capitolul metodologiei de preparare
a substructurii organice. Fiecare preparare se va ncheia cu msurile de protecie
a substructurii organice dup cum am artat n acelai capitol. Protezarea tranzitorie
i de urgen reprezint componenta preponderent a tratamentului respectiv.
Sistematiznd, se pot stabili cteva reguli generale de preparare n cazuri
particulare:
Astfel, prepararea este impus de vitalitatea dinilor stlpi:
dac n construcia protetic intr i dini vitali i dini devitali, axul
de inserie va fi stabilit de dinii vitali;
dac dinii sunt toi vitali sau sunt toi devitali, axul va fi dat de dintele
cu volum coronar mai mic (de obicei cel mezial).
De asemenea, n cazul dinilor cu leziuni coronare ntinse, axul dintelui este
dat de dintele indemn.
n ce privete poziiile dinilor stlpi, se ntlnesc urmtoarele aspecte:
dinii au o implantare fiziologic convergent spre Crista Galli, astfel,
axele corono-radiculare ale dinilor stlpi maxilari vor fi divergente fa
de brea edentat, impunnd o preparare mai accentuat a feelor opuse
spaiului edentat (feele meziale ale dinilor meziali, respectiv feele
distale ale dinilor distali);
dinii mandibulari vor prezenta o convergen fiziologic spre spaiul
edentat, impunnd o preparare mai accentuat la nivelul feelor vecine
breei edentate (feele distale pentru dinii meziali, respectiv feele
meziale pentru dinii distali).
419
Acestei nclinri fiziologice i se poate suprapune o malpoziie secundar prin

versia mezio-distal a dintelui stlp spre brea edentat sau opus acesteia sau prin
versie vestibulo-oral.
Acestea pun probleme n determinarea i stabilirea unei axe de inserie,
necesitnd preparaii specifice. Sigur, malpoziiile ce se pot ntlni la nivelul
dinilor limitrofi spaiilor protetice poteniale pot fi i de tipul gresiilor, n plan
orizontal (translaii) sau n plan verical (extruzii, egresii) dar acestea nu modific
axul de inserie, direcia lor de implantare fiind paralel cu cea fiziologic.
cnd un dinte stlp este n versie spre spaiul edentat, se va prepara mai
accentuat faa adiacent breei;
cnd versia se face n sens opus breei, se va prepara mai accentuat faa
opus breei.
Accentuarea preparrilor este suficient atunci cnd nclinrile dentare
nu depesc 30, vitalitatea putnd fi meninut n anumite condiii. n cazul
nclinrilor mai mari de 30, dar mai mici de 45, se impune depulparea
substructurilor organice, de cele mai multe ori cu secionarea coroanei i aplicarea
unui dispozitiv cu agregare intraradicular. Dinii cu versii mai mari de 45 sunt,
de cele mai multe ori, sortii extraciilor dac nu pot fi corectai ortodontic.
O metod excepional pentru evitarea extraciei sau a sacrificiilor tisulare ample,
este folosirea punilor speciale mobilizabile sau demontabile (imbricate).
n cazul versiilor vestibulo-orale, prepararea accentuat se va adresa feelor
care depesc conturul natural al arcadelor n versii vestibulare, feelor
vestibulare, iar n versii orale, feelor orale ale dinilor stlpi.
Cnd construcia protetic presupune existena unui dispozitiv cu agregare
intraradicular, se au n vedere urmtoarele aspecte:
axul de inserie va fi stabilit de rdcina cu volumul cel mai mic;
dac exist un dinte cu rdcini convergente (situaie defavorabil din
punct de vedere biomecanic, al susinerii parodontale), se vor lrgi pereii
interni ai canalului, iar la cei cu rdcini divergente, se vor lrgi pereii
externi ai canalelor.
Aceast preparare excentric slbete rezistena rdcinilor i le predispune la
fractur, de aceea se poate apela la alte metode care, ns, au, de asemenea,
inconvenientele lor. Astfel, se poate realiza o scurtare a dispozitivului intra-
radicular, avnd drept consecin apariia decimentrii, sau se pot realiza
dispozitive angulate la care partea intracanalar a dispozitivului menine direcia
de orientare a rdcinii, iar partea coronar, bontul artificial, se realizeaz paralel
cu ceilali dini stlpi. Dezavantajul acestei metode const n aciunea para-axial
a forelor de solicitare, cu impact negativ la nivelul parodoniului dintelui vizat.
n continuare vom prezenta tipurile de preparaii pentru principalele
microproteze ce se pot regsi ca elemente de agregare n componena aparatelor
gnatoprotetice conjuncte.
420
Prepararea substructurii organice

pentru terapie conjunct
a. Pregtirea substructurii organice pentru agregarea prin incrustaii
Pregtirea substructurii organice pentru elemente de agregare inlay
clasa a II-a
Cavitatea ce rezult n urma preparrii substructurii organice pentru inlay-ul
de clasa a II-a prezint dou compartimente, un compartiment ocluzal i unul
proximal.
Fig. 262. Cavitate preparat pentru inlay Fig. 263. Cavitate preparat pentru inlay
clasa a II-a la nivel canin tip MOD la nivelul premolarului
Compartimentul ocluzal se realizeaz dup aceleai principii care urmresc

realizarea cavitilor de clasa I cptnd aspectul de trefl cruciform sau coad de
rndunic.
Etapele de pregtire a substructurii organice pentru aplicarea elementelor
de agregare de tip inlay de clasa II-a urmresc urmtoarea succesiune:
deschiderea cavitii este primul timp, realizndu-se fie cu instrumentar
de mn (Black), fie cu freze utilizate la viteze mici sau la viteze mari.
Pentru uurarea accesului se poate realiza prbuirea prismelor de smal
cu instrumentar de mn sau cu instrumentarul rotativ. Deschiderea
cavitii se va realiza cu freze sferice sau con invers ce acioneaz
dinspre profunzime spre exterior. Utilizarea turaiilor nalte nu reprezint
ntotdeauna un beneficiu, deoarece uneori duce la fracturarea pereilor
dentari n urma vibraiilor generate de instrumentarul rotativ.
forma de contur a cavitii trebuie adaptat la forma dintelui, forma
circular favoriznd decementarea. La molari, forma de contur poate fi
elipsoidal, sar atunci cnd se extinde conturul cavitii de clasa I i la
nivelul anurilor intercuspidiene, forma de contur poate cpta aspect
cruciform sau de trefl.
ndeprtarea dentinei ramolite necesit instrumentar de mn
(excavatoare dentare, linguri Black), manoperele fiind executate cu
blndee, cavitatea splndu-se permanent cu ap nclzit.
421
extensia preventiv se realizeaz de regul prin prelungirea marginilor

cavitii la nivelul unirii a 1/3 spre vrful cuspidian cu 2/3 spre anul
intercuspidian, din versantul cuspidian, marginile cavitii fiind aduse
ntr-o zon accesibil autocuririi. Rezistena materialului utilizat n
incrustaii permite realizarea marginilor pe versaii, cuspidieni, acolo
unde se poate realiza autocurirea.
realizarea formei de retenie a microprotezei la substructura organic
preparat se poate obine prin mijloace simple:
prin reciprocitate, un perete este retentiv n raport cu cellalt, atunci
cnd sunt realizai paraleli;
prin realizarea unui raport optim dintre lungimea i profunzimea
cavitii. Raportul lungime-profunzime 4/2 realizeaz cavitii
neretentive ce necesit prepararea, de retenii suplimentare puuri
dentinare sau canale laterale paralele ntre ele, plasate n axul dintelui.
Raportul lungime-profunzime 4/3 realizeaz o retenie bun a
microprotezei n cavitate. Retenia devine foarte bun atunci cnd
raportul dintre lungime i profunzimea cavitii este de 2/3;
prin exprimarea unghiurilor dintre peretele pulpar i parapulpar. Acest
mijloc de retenie nu este recomandabil deoarece necesit artificii
inutile de substan dentinar i poate constitui punctul de plecare al
fracturilor cuspidiene. De asemenea, n urma procesului tehnologic de
realizare a microprotezei prin rciri neuniforme datorit grosimilor
diferite, se vor rci nti poriunile subiri apoi cele voluminoase, fapt
ce va genera tensiuni interne care vor deforma inlay-ul la nivelul
unghiurilor;
starea de suprafa influeneaz retenia pereii cavitilor nu trebuie
s fie rugoi sau foarte netezi. n realizarea retenei inlay-ului pe
substructura organic, intervine att fora de frecare dintre pereii
microprotezei i ai cavitii, ct i adeziunea realizat prin cementare.
Pereii verticali ai cavitii pot fi paraleli ntre ei sau divergeni spre
ocluzal, ntr-un unghi 5-10 grade, n special cnd realizm incrustraii
din materiale ceramice.
realizarea formei de rezisten se asigur prin obinerea unei grosimi
suficiente a pereilor laterali ai cavitii. Cnd pereii laterali sunt subiri,
neasigurnd un strat suficient de substan dentar, rezisteni la
solicitrile mecanice, se impune scurtarea lor, cavitatea simpl devenind
o cavitate compus. n leziunile coronare profunde, peretele pulpar este
foarte subire. Incrustaia fixat n cavitate va transmite forele de
masticaie peretelui pulpar, traumatiznd mecanic direct pulpa dentar,
lucru datorat elasticitii dentinare. n aceste situaii se vor lua msuri
suplimentare pentru blocarea micrii de nfundare a incrustaiei,
realizndu-se n pereii dentinari parapulpari o preparaie ce circumscrie
422
cavitatea, cunoscut n literatura de specialitate sub denumirea de

trotuarul lui Black.
bizotarea marginilor cavitii are un caracter profilactic, fiind realizat
n scopul obinerii nchiderii marginale perfecte i de protecie a
prismelor de smal subminate. Bizotarea cuprinde n general stratul de
smal, fiind realizat ntr-un unghi de 35-45 grade cu pereii verticali. La
incrustaiile metalice bizotarea este recomandat, pe cnd la incrustaiile
ceramice nu se realizeaz, existnd pericolul fracturrii marginilor subiri
i nerezistente ale incrustaiei. La incrustaiile metalice bizotarea
marginilor cavitilor nu este totdeauna necesar, aceasta depinznd
de nclinarea prismelor de smal. n cavitile limitate pe prima poriune
de o parte i de alta a anului cuspidian prismele de smal au o nclinare
spre interior, secionarea lor prin prepararea cavitii va duce la o
orientare favorabil evitndu-se subminarea lor. La incrustaiile ceramice
n prepararea substructurii organice bizotarea marginilor cavitii nu se
realizeaz. Prismele de smal se vor proteja chiar din momentul cnd se
realizeaz forma de contur a cavitii. Se mparte suprafaa ocluzal n
dou poriuni, prima poriune privete limitele proieciei coarnelor
pulpare pe faa ocluzal, iar a doua privete limitele ntre vrfurile
cuspidiene dentare. Prepararea cavitii se realizeaz n poriunea dintre
cele dou limite, secionarea prismelor de smal realizndu-se n aa fel
nct ele s nu trebuiasc s fie susinute. O astfel de cavitate va avea un
volum prea mic i nu va realiza extensia preventiv. Din acest motiv,
cavitatea va fi extins n poriunea cuprins ntre cele dou zone pulpar
i cuspidian (2/3 interne cu 1/3 extern cuspidian). Pereii cavitii
avnd direcia prismelor de smal i cavitile fiind largi, ele vor trebui
adncite n vederea realizrii raportului lungime-profunzime 4/3 pentru
realizarea unei retenii corespunztoare.
Cavitatea proximal n raport cu metodele de preparare poate cpta diverse

forme de contur:
Black realizeaz o caset proximal nerententiv n sens axial, realiznd
prepararea cu un sacrificiu mare de esut dentinar;
Ward realizeaz o caset proximal trapezoidal n vederea economiei de
substan dentinar, dar realizeaz extensia preventiv n aceleai limite
ca i Black;
Rhein i Knap renun la realizarea casetelor proximale preparnd
suprafaa proximal prin slice-cut, desfiinnd doar punctul de contact,
incrustaia n zona proximal aprnd ca o felie metalic ce completeaz
substana metalic. Pentru a realiza retenia n acest tip de preparare este
necesar realizarea unor mici caviti verticale plasate proximal n axul
dintelui, metoda realiznd o important economie de substan dentinar.
423
Cavitile de clasa a II-a se prepar n dou planuri, n final rezultnd

o cavitate cu dou compartimente: unul proximaL i unul ocluzal, cavitatea dnd
numele inlay-ului:
inlay-ul bifaetat acoper dou fee ale dintelui (faa mezial i ocluzal);
inlay-ul trifaetat acoper trei fee ale dintelui (mezial, ocluzal i
distal). MOD-ul este o cavitate compus din trei caviti, dou caviti
proximale i o cavitate ocluzal ce unete cavitile ocluzale. Acest tip de
inlay poate fi aplicat pe dinii laterali premolari i molari, cunoscut fiind
sub numele de inlay n a. Se poate realiza i ca element de agregare a
unor aparate gnatoprotetice conjuncte. Poate fi folosit i la inele de
imobilizare parodontal prin solidalizarea unor inlay-uri MOD succesive.
Aplicarea MOD-ului unitar este indicat cnd pe dinte exist dou
caviti proximale voluminoase. Cavitile proximale n realizarea
substructurilor organice pentru MOD se pot efectua prin metoda Black,
Word, Rhein-Knap (slice-cut), aceast din urm tehnic fiind cea mai
comun metod de preparare.Treapta ocluzal unete cele dou caviti
proximale trecnd prin anurile intercuspidiene, avnd o profunzime de
minimum 2 mm. nspre feele proximale cavitatea ocluzal se lrgete n
evantai, pentru a se evita deformrile piesei turnate la nivelul istmului.
Din acest motiv lrgimea vestibulo-oral a cavitii ocluzale se mrete
evitnd decementarea, deformarea i fractuarea microprotezei n urma
solicitrii unui istm lung i ngust. Cavitatea de clasa a II-a poate rezulta
i din complicarea unei caviti de clasa I cu o cavitate de clasa a V-a
plasat vestibular sau oral. n aceast situaie, cavitile verticale se vor
realiza numai sub form de caset.
Protecia plgii dentinare se poate realiza prin mijloace multiple:

lacuri dentare a cror tensiune superficial permite o umectare i o
ptrundere n toate detaliile suprafeelor preparate, asigurnd izplarea
substructurii organice preparate de mediul extern;
preparatele pe baz de hidroxid de calciu asigur protecia eficient a
suprafeelor dentare ct i a pulpei dentare, dar au o rezisten redus la
solicitrile mecanice.
Inlay-ul de agregare
Avnd n vedere particularitile privind prepararea substructurilor organice
pentru elementele de agregare, unii autori au introdus termenul de inlay de
agregare.
Inlay-ul de agregare este o microprotez ce se utilizeaz ca element de
agregare a aparatelor gnatoprotetice conjuncte de amplitudine mic ct i n
mijloacele terapeutice de contenie a dinilor parodontici. Acest tip de incrustaie
prezint o serie de caracteristici cum ar fi:
424
este o incrustaie metalic, suficient de voluminoas, necesitnd

prepararea unor caviti mai profunde;
este necesar s se ofere elementelor vecine suprafee suficient de mari, n
vederea realizrii unei solidarizri rezistente;
inlay-ul de agregare impune de multe ori realizarea unor mijloace
suplimentare de retenie.
Aceste mijloace de retenie se pot realiza n mai multe modaliti cum ar fi:
caseta proximai cu perei paraleli (box-like), caviti suplimentare n peretele
vecin pulpei dentare, caviti ce urmresc fora de frecare i agregarea. n acelai
scop, se utilizeaz anuri verticale n peretele vestibular i oral dup metoda lui
Irvin i Gillet, pereii anurilor fiind divergeni spre ocluzal. Pentru ameliorarea
reteniei, se pot realiza caviti dup metoda Knap, caviti plasate n peretele
pulpar al cavitii proximale, avnd aspectul de coad de rndunic. Forma de
coad de rndunic rezult din unirea a dou anuri verticale. Un alt mijloc de
retenie l reprezint puurile dentinare (Boisson) plasate acolo unde peretele
dentinar este suficient de gros. Puurile sunt forate la o distan mai mare de 2 mm,
fa de conturul dentar, evitndu-se plasare la nivelul coarnelor pulpare. Ele pot fi
unice sau multiple, plasate la o distan de minimum 2 mm unul fa de altul. Cnd
sunt trei puuri dentinare, ele vor fi plasate dup regulile stabilitii tripodale n
vrfurile unui triunghi echilateral. Prepararea puurilor parapulpare pune problema
realizrii i obinerii unui paralelism riguros. Profunzimea lor este de 1,5-2 mm,
pn la maximum 3 mm, avnd diametrul cuprins ntre 0,6-0,7 mm, pn la maxim
1 mm. Prepararea puurilor pe dini voluminoi, cu mas dentar mare, se
realizeaz circular n zonele frontale, unde dinii prezint un diametru
vestibulo-oral mic, puurile dentare vor trebui realizate adaptat diametrului
vestibulo-oral cptnd un aspect elipsoidal, cu axul mare mezio-distal, i nu
circular (V. Burlui).
Paralelismul puurilor dentinare pentru asigurarea unui ax unic de inserie
este necesar a se realiza ntr-un mod riguros. Pentru aceasta, medicul stomatolog
trebuie s posede ndemnare, manualitate i un ochi sigur deoarece existena unor
asemenea preparaii este deosebit. Eecurile datorate impreciziei materialelor
necesit realizarea unor mijloace care s anuleze nereuitele prin tratamentul prin
astfel de incrustaii. Erorile de execuie n prepararea substructurii organice se
constat cel mai des n faza de adaptare a microprotezei, cnd orice cercetare
devine inutil.
Dintre metodele ce pot fi folosite n realizarea paralelismului amintim:
metoda aproximrii clinice este o metod ce nu necesit aparatur, fiind
realizat prin pstrarea aceleai nclinri a frezei n raport cu reperele de
orientare, n tot timpul preparrii. Pentru a realiza o orientare prin aceast
metod, se pot introduce tije de grafit n puurile deja preparate, freza
fiind orientat paralel cu aceste tije. Se pot utiliza n orientarea frezei i
oglinzi dentare pe care sunt trasate linii paralele;
425
metoda izodromiei directe Jeannerret necesit utilizarea unui dispozitiv

ce poart numele de paraleloghid. Acest dispozitiv se fixeaz pe
maxilarul pe care se face preparaia. Piesa de mn se fixeaz pe braul
mobil orientndu-se pe suprafeele dentare pe care se realizeaz puurile
dentinare. n clinica noastr, s-a realizat un izodrom (V. Burlui) alctuit
dintr-o gutier cu orificii suplimentare de retenie ce folosesc la fixarea
pe hemiarcada opus zonei de preparat. Dispozitivul prezint o tij
filetat pe care se introduce braul mobil, prevzut la rndul lui cu trei
articulaii mobile ce permit mobilizarea piesei n plan orizontal. Acel
dispozitiv permite retragerea i avansarea frezei pe direcii paralele,
nlesnind realizarea paralelismului puurilor dentare. Alte paraleloghide
au ca baz de fixar o folie de plac de baz ce acoper bolta palatin sau
versanii laterali ai dinilor. Dispozitivele cu care putem realiza
paralelismul puurilor dentinare prin metoda izdromiei directe s-au
dovedit voluminoase i incomode n utilizare;
metoda izodromiei indirecte Jeannerret este o metod ce se realizeaz n
mai multe etape. Prepararea cavitii este urmat de amprent i
realizarea unul model de gips dur. n laborator, modelele de gips se
fixeaz ntr-un paralelizor (paraleoghid). Se frezeaz pe modelul montat
pe platoul paralelizorului puuri paralele ntre ele. n puurile forate se
introduc tije de grafit cu o grosime corespunztoare. Pe aceste tije se vor
plasa tuburi metalice din cupru ce vor conserva paralelismul dintre tije.
Dintr-o folie de cupru se va realiza un cofraj al dinilor preparai. n acest
cofraj se toarn acrilat autopolimerizabil ce va ngloba tuburile de cupru
i va amprenta exact cavitatea. Dup dezinseria cofrajului, se vor
ndeprta tijele de grafit, conservndu-se n cofraj tuburile de cupru,
cofrajul acrilic cu tuburile de cupru fiind utilizate la direcionarea
paralel a frezei n momentul preparaiei. Atela de ghidaj izodromic, va
fi plasat la nivelul substructurii organice preparate, tuburile din cupru
vor ghida freza n momentul preparrii, obinndu-se puuri dentinare
paralele ntre ele respectiv i cu axul de inserie al microprotezei.
Dificultatea realizrii paralelismului puurilor dentinare crete direct
proporional cu numrul acestora ct i cu numrul dinilor pe care se prepar.
Un alt mijloc prin care se poate realiza o retenie suplimentar a incrustaiei
de agregare este clavetarea, metod descris de Le Buche. Claveta clasic este
utilizat n retenia incrustaiei pe faa proximal, atunci cnd aceast fa a fost
preparat prin metoda slice-cut. Metoda slice-cut de realizare a feei proximale
prezint avantajul uurinei de preparare, dar scade considerabil retenia
microprotezei. Pentru ameliorarea reteniei, se prepar un an retentiv cu direcie
vestibulo-oral iar n inlay se realizeaz un an asemntor n oglind, astfel c
anurile de pe faa proximal a dinilor i de la nivelul microprotezei, realizeaz o
cavitate n oglind. n aceast cavitate se va insera dinspre oral claveta, ce va bloca
dezinseria microprotezei de pe substructura organic. Sunt i alte metode mai
simple de clavetare. Un pu dentinar forat n alt direcie dect axul de inserie
426
al microtezei se va opune forelor de dezinsertie. Dup amprentarea pe modelul

de gips se introduce n puul forat o tij de grafit izolat. Se realizeaz macheta
n cear, turnndu-se un inlay ce va avea n locul tijei de grafit un canal.
Se realizeaz prin turnare o tij metalic de grosimea canalului. Se trece apoi
la cementarea inlay-ului i a clavetei, ce se va opune forelor de dezinserie i
de rsturnare a microprotezei.
Pentru ameliorarea reteniei, se pot turna inlay-uri compuse din dou
fragmente. Substructura organic este preparat sub form de caviti retentive pe
axe proprii de inserie. Fiecare inlay se insera pe axul su, opunndu-se n mod
reciproc dezinseriei ntregului ansamblu.
Inlay-ul de agregare poate fi realizat i sub form de incrustaie labil,
cunoscut i sub numele de incrustaia n incrustaie. Acest mijloc suplimentar de
retenie se utilizeaz atunci cnd nu se poate realiza un paralelism exact al
substructurilor organice preparate, sau cnd realizarea paralelismului impune
sacrificiu exagerat de substan dentar. Astfel se realizeaz o incrustaie al crei ax
de inserie este diferit de axul de inserie al punii. n aceast incrustaie se
realizeaz o cavitate n care se va insera incrustaia pe axul de inserie ai punii.
Prima incrustaie este fixat la substructura organic, a doua incrustaie reprezint
elementul de agregare al aparatului gnatoprotetic conjunct, putnd fi necementat.
Pregtirea substructurii organice pentru incrustaia corono-radicular

Tehnica clasic realizeaz prepararea substructurii organice pentru elemente
de agregare de tipul incrustaiei corono-radiculare, urmrind urmtorii timpi:
prepararea feei orale prin lefuire cu piatra roat, cu diametrul de
5-10 mm. Se utilizeaz piatra roat, n momentul preparrii nct prin
lefuire s rezulte un unghi diedru ntre braele cruia trebuie cuprins
axul dintelui. Peretele vertical al unghiului diedru nu trebuie s
depeasc marginea incizal a dintelui. n unele situaii, cnd grosimea
vestibulo-oral a marginii incizale este mare, peretele se termin la 1 mm
de marginea incizal a dintelui. lefuirea peretelui vertical se realizeaz
cu pietre cilindrice nct 2/3 cervicale s aib o direcie vertical, chiar
uor divergent cu axul dintelui, iar 1/3 incizal s devin uor curbat
fr a depi marginea incizal. Realizarea unei prelungiri a preparaiei
verticale cu 0,5 mm spre vestibular este necesar pentru ca n final s
existe n zona incizal o suprafa metalic ce va proteja marginea de
smal. n sens axial i mezio-distal preparaia va fi realizat uor convex;
prepararea anului vertical n peretele vertical se realizeaz cu o
piatr cilindric, cu diametrul de 6 mm, ce se ntinde n cele 2/3 dinspre
cervical. Acest an asigur accesul n camera pulpar mpiedicnd i
deplasrile microprotezei;
prepararea unei caviti retentive cu diametrul de 3 mm i o profun-
zime de 2 mm, se realizeaz la intrarea n canalul radicular
respectndu-se regulile Black. Aceast cavitate are rolul de a mri
427
retenia microprotezei prin creterea suprafeelor de frecare i blocarea

micrile de rotaie evitnd decementarea;
prepararea lojei radiculare este realizat cu ace rotative Beutelrock pe
o profunzime a canalului radicular egal cu dublul nlimii coroanei sau
cu 2/3 din lungimea anatomic a rdcinii.
Tehnicile moderne utilizeaz n prepararea substructurii organice pentru
elemnte de agregare de tipul incrustaiei corono-radiculare, freze montate la turbin
ce pot realiza viteze de peste 30 000 turaii/min pentru a nu leza dinii vecini;
n cursul preparrilor acetia vor fi protejai prin aplicarea n spaiile interdentare
de benzi metalice, stripsuri sau inele de cupru. Prepararea feei orale se realizeaz
cu o frez diamantat cilindric sau cilindro-conic la turaii nalte. Prepararea feei
orale va crea un unghi diedru dnd form plan versantului oral orizontal i form
convex n toate sensurile peretelui vertical.
n acelai timp de preparare se va realiza i anul din peretele vertical care
permite abordarea camerei pulpare. Cu o frez cilindric de turbin se prepar
cavitatea de la intrarea n loja radicular ce trebuie s aib aceleai dimensiuni ca i
cavitatea realizat prin metoda clasic. Prepararea lojei radiculare este realizat
atunci cnd utilizm turbina cu vrfuri diamantate efilate.
Prepararea modern, utiliznd viteze nalte, are avantajul rapiditii
n execuie. Aceast tehnic prezint i dezavantaje, n principal datorate vibraiilor
ce pot duce la fractura pereilor dentari; orientarea frezelor efilate de turbin
n prepararea lojei radiculare se realizeaz dificil, ducnd de cele mai multe ori
la erori de preparare. Din aceste motive, aplicarea acestei metode trebuie s se fac
cu pruden maxim.
Recomandm realizarea preparrii substructurii organice pentru elemente
de agregare de tipul incrustaiei corono-radiculare, prin utilizarea unei metode
ce combin tehnici ale metodei clasice i ale metodei moderne. Unghiul diedru
de la nivelul feei orale va fi executat utiliznd freze de turbin la viteze medii i
mari, finisarea suprafeei obinndu-se cu ajutorul frezelor cu granulaie fin.
Cavitatea de inlay la intrarea n loja radicular se va obine utiliznd freze
cilindrice montate la piesa de mn, iar realizarea lojei radiculare se va face cu
ace rotative utiliznd viteze mici. Aceast tehnic permite pregtirea substructurii
organice pentru incrustaia corono-radicular evitnd erorile de preparare.
Protecia substructurii organice preparate n vederea terapiei prin
incrustaie corono-radicular se poate obine prin;
realizarea de microproteze din acrilat autopolimerizabil fixat pe
substructura organic cu ciment de fixare provizorie aceast metod fiind
cea mai recomandat;
aplicarea de antiseptice prin me lsat n canalul radicular i protejat
de past de obturaie provizorie de tip cavidur, plastobtur, past de
eugenat de zinc, provimat etc, reprezentnd un mijloc de protecie mai
puin eficient dar util al substructurii organice preparate.
428
Pregtirea substructurii organice pentru terapia prin coroan parial 3/4

Utilizarea elementelor de agregare de tipul coroanei pariale 3/4 se poate
aplica pe dinii din zona frontal a arcadelor dentare, incisivii centrali, incisivii
laterali sau caninii, n prepararea substructurilor organice exist mai multe teorii i
tehnici care, n esen, prezint aceeai metodologie, dar cu o succesiune diferit a
etapelor. n imaginile ce urmeaz sunt prezentate preparrile prin metoda
Schillingburg. Avnd n vedere exigena de execuie clinic i de laborator a
acestor microproteze, este obligatoriu s se respecte n prepararea substructurii
organice succesiunea urmtoarelor etape:
prepararea feelor proximale se realizeaz numai dup protecia
dinilor vecini prin stripsuri metalice sau inele de cupru. Se folosesc
pentru prepararea acestor fee discuri abrazive pe o singur fa, cu
grosimea ct mai mic. Discurile se aplic pe faa oral n aa fel nct
axul discului s convearg spre oral i spre incizal. Faa vestibular a
dintelui trebuie protejat, preparaia feelor proximale oprindu-se la
nivelul muchiilor vestibulo-proximale. Atunci cnd exist spaii
interdentare (treme, diasteme) dintele este expus vizibilitii pe zone mai
ntinse, aceasta impunnd ca preparaiile proximale s rmn ct mai
oral fr s ating muchiile proximo-vestibulare. Prepararea celor dou
fee proximale trebuie s realizeze suprafee paralele sau cu o uoar
convergen (pn la 2) spre incizal.
Fig. 264. anuri de ghidaj pe faa oral
prepararea marginii incizale se realizeaz cu pietre roat, transfor-

mndu-se ntr-o suprafa incizal. lefuirea se face pe direcie
medio-distal, astfel nct dup lefuire s rezulte o fa incizal cu
limea de 1-1,5 mm, a crei nclinare s fie ntr-un unghi de 45 fa de
axul dintelui sau de 70 fa de 1/3 mijlocie a feei vestibulare.
Prepararea marginii incizale nu trebuie s depeasc spre vestibular mai
mult de 0,5 mm pentru ca metalul microprotezei s nu devin vizibil n
sens mezio-distal suprafaa incizal trebuie s respecte curbura marginii
incizale a dintelui. La canin aceast suprafa va fi angulat n doi
versani, unul mezial i unul distal;
429
Fig. 265. Prepararea marginii incizale
pentru schiarea pragului oral, este indicat utilizarea unui creion de

grafit, care va contura nainte de preparare direcia viitorului prag.
Trasarea se realizeaz pe faa oral la 0,5 mm distan de festonul
gingival, urmrind marginea liber a gingiei. Schiarea pragului se
realizeaz cu o piatr lenticular cu diametrul mic, urmrind ndeaproape
conturul trasat cu creionul pe suprafaa dintelui;
n etapa de preparare a suprafeelor latero-cingulare, se realizeaz
pragul oral i nfundarea lui, prin preparri cu freze cilindrice i
cilindro-conice. Pragul va fi realizat prin exprimarea unghiurilor iar
nfundarea acestora se realizeaz cu freze speciale de nfundat pragul.
Poziia pragului fa de gingia marginal poate fi supragingival,
juxta-gingival sau subgingival, acesta fiind nfundat cu 0,6-0,7 mm sub
marginea liber a gingiei;
Fig. 266. Prepararea feei orale
prepararea suprafeei orale se realizeaz prin lefuirea cu o piatr roat

cu un diametru de 4-6 mm pe distana dintre marginea incizal i
cingulum, profunzimea fiind de 1 mm. n cursul preparrii nu se
desfiineaz cingulumul, acesta contribuind la sprjinul i retenia
microprotezei;
prepararea anurilor de retenie se realizeaz n numr de 3, unul
paraincizal i dou anuri verticale proximale. Aceste anuri unite
realizeaz un an unic de retenie n form de u. anul paraincizal
430
se schieaz cu o piatr lenticular de dimensini mici, respectnd curbura

mediodistal a marginii incizale i avnd o lime de 1-1,5 mm i
o profunzime de 1 mm. Se prepar cu freze cilindrice realiznd o form
neretentiv n axul de introducere a microprotezei. Versantul vestibular
al anului incizal este mai nalt dect versantul oral, fapt ce rezult din
nclinarea suprafeei incizale. anurile de retenie verticale realizate pe
suprafeele proximale sunt preparate cu freze cilindroconice. Aceste
anuri trebuie s fie paralele ntre ele sau convergente (2) spre incizal,
neretentive n axul de introducere al microprotezei. anurile vor fi
ngustate spre colet terminndu-se cu prag pierdut. Paralelismul
anurilor verticale trebuie s fie riguros. Orientarea anurilor verticale
se face paralel cu 2/3 incizale ale feelor vestibulare, cnd dintele
prezint o curbur vestibular accentuat. Pentru nceptori se poate
recomanda prepararea anurilor proximale cu axul dintelui;
Fig. 267. Prepararea anurilor de retenie Fig. 268. Finisarea preparaiei
Fig. 269. Verificarea preparaiei Fig. 270. Aspectul final al preparaiei
finisarea substructurii organice preparate const n desfiinarea

muchiilor rezultate din prepararea anurilor de retenie crend condiii
optime realizrii microprotezei;
protecia substructurii organice se realizeaz obligatoriu prin mijloace
medicamentoase i mecanice. Mijloacele mecanice sunt reprezentate
de microprotezele realizate extemporaneu prin tehnica Scutan sau cu
ajutorul conformatoarelor vacuumate, tehnic pus la punct n clinica
431
noastr. Pentru realizarea reteniei coroanei pariale 3/4 Boisson prepar

substructura organic cu mijloace de retenie suplimentare sub form de
puuri dentinare (parapulpare).
Etapele preparrii suprafeelor proximale, a marginii incizale, a suprafeelor
latero-cingulare i a suprafeei palatinale supracingulare se realizeaz dup tehnica
descris mai sus. n etapele urmtoare se realizeaz dou praguri, unul plasat
supracingular i altul plasat spre incizal, prepararea utiliznd freze i pietre
cilindrice. n peretele vertical al pragului se creeaz dou nie. Niele se prepar la
distana de minim 2 mm de marginile preparaiei pentru a evita obinerea unor
perei subiri. Nia realizeaz o lrgire a pragului n peretele vertical, diametrul
nielor fiind de 1-2 mm. n mijlocul niei se formeaz puuri parapulpare cu
diametrul de 0,6-0,8 mm i cu profunzimea de 2 mm utilizndu-se freze
cilindro-conice. Pentru realizarea puurilor parapulpare se vor utiliza metodele de
izodromie direct sau indirect evitnd perforarea camerei pulpare n dreptul
coarnelor pulpare. Puurile dentinare vor realiza ntre ele un triunghi n scopul
obinerii stabilitii tripodale a microprotezei. Datorit variabilitii morfologice
a dinilor se pot realiza preparri atipice ale substructurii organice n vederea
aplicrii coroanei 3/4. Aceste preparri atipice se indic:
atunci cnd vestibulo-oral este insuficient prepararea pe faa palatinal
se poate opri la 1-2 mm de marginea incizal. n aceast situaie nu se mai
realizeaz suprafaa incizal i nici anul incizal, retenia obinndu-se cu
puuri parapulpare;
existena cariei meziale sau distale impune realizarea unui an n form
de inlay-box (caset de inlay) nerentetiv, dup principiile lui Black;
prezena unui cingulum voluminos permite realizarea combinaiilor
de retenie prin anuri i puuri dentinare. Se realizeaz un an cingular
n u i dou puuri parapulpare spre marginea incizal;
cnd dintele prezint proximal o leziune odontal, se poate realiza un an
proximal i dou puuri dentinare plasate la nivel incizal sau
supracingular;
apariia adezivilor cu utilizare n stomatologie a dus la modificri n
tehnic prin preparri foarte superficiale, numai la nivelul smalului
dentar, pe suprafee reduse, care ar putea fi asimilate cu preparrile de tip
onlay. Se prepar faa oral i faa proximal a dintelui, aceast preparaie
fiind caracteristic elementului de agregare punii de colaj Maryland.
Pregtirea substructurii organice pentru elemente de agregare de tipul

coroan parial 4/5
Coroana parial 4/5 (onlay) se aplic pe dinii laterali molari i premolari.
Prepararea substructurii organice pentru aplicarea acestui tip de microprotez
trebuie s urmreasc urmtoarele etape:
prepararea feelor proximale este precedat de protecia dinilor vecini
prin aplicarea de stripsuri interdentare sau utilizarea inelelor de cupru.
Suprafeele proximale se prepar utiliznd discuri abrazive pe o singur
432
fa. n cursul preparrii, discurile vor avea o direcie convergent spre

oral i ocluzal fr a depi ns unghiurile vestibulo-proximale.
Suprafeele rezultate n urma preparrii vor avea o direcie paralel sau
vor fi uor convergente spre oral i ocluzal;
prepararea feei ocluzale se realizeaz prin lefuirea cu pietre roat de
dimensiuni mici, respectnd morfologia ocluzal. Aceast etap de
preparare se desfoar n doi timpi. n primul timp se prepar faa oral
a cuspiduiui vestibular pe o profunzime de 1 mm, avnd grij ca
preparaia s nu depeasc mai mult de 0,5 mm spre vestibular. Se va
respecta nclinarea versanilor cuspidului vestibular. n al doilea timp al
preparrii feei ocluzale se realizeaz lefuirea cuspiduiui oral.
Prepararea cuspiduiui oral se poate realiza prin metoda clasic prin
aplatizarea sa, ceea ce presupune un sacrificiu foarte mare de substan
dentar. Acest tip de preparaie se realizeaz pentru a preveni fractura
coroanei dentare pe axul mezio-distal. Prepararea modern a cuspiduiui
oral se realizeaz pe o profunzime de 1 mm, cu respectarea morfologiei
acestuia;
Fig. 271. Prepararea feei ocluzale
schiarea pragului cervical se realizeaz la 0,5 mm supragingival,

trasnd cu un creion de grafit conturul acestui prag. Cu o piatr
lenticular se va realiza un an ce va urmri conturul trasat pe
o suprafa dentar;
prepararea feei orale i a pragului cervical se realizeaz utiliznd
pietre cilindrice, profunzimea de preparare fiind 1 mm. Dup prepararea
feei orale rezult pragul cervical care poate fi plasat supragingival,
juxta-gingival sau se nfund subgingival cu freze de nfundat
pragul. Dup prepararea feei orale, dintele este decorticat pe 4/5 din
suprafaa sa.
433
Fig. 272. Prepararea feei orale
prepararea anurilor de retenie se realizeaz pe suprafaa ocluzal i

pe feele proximale. Prepararea anului ocluzal, mezio-distal se
realizeaz cu o piatr lenticular. Definitivarea preparrii se face cu freze
cilindrice, cilindro-conice, pe o suprafa de 1 mm i o lrgime de 1-1,5
mm n raport cu volumul dentar. Distana anului mezio-distal va avea
configuraia natural a anului intercuspidian, anul realizndu-se
angulat i nu rectiliniu, urmrind morfologia dintelui. anul de retentie
ocluzal va fi plasat n sens vestibulo-oral n masa cuspidului vestibular,
imediat anterior de anul intercuspidian.
Prepararea anurilor verticale de retenie pe suprafeele proximale va avea
direcie paralel sau convergent, avnd terminaia cervical n prag sau pierdut.
finisarea substructurii organice este o etap obligatorie urmrind
rotunjirea muchiilor rezultate la unirea pragului cu anul vertical. n
prepararea modern a substructurii organice, anurile de retenie nu se
realizeaz n muchii ascuite ci cu unghiuri uor rotunjite.
Fig. 273. Finisarea i verificarea preparaiei
i n cazul realizrii coroanelor 4/5 se pot realiza preparri atipice. Exist

situaii cnd cuspidul oral nu se prepar. Se lefuiesc feele proximale, faa oral i
se realizeaz anurile verticale de retenie puin lrgite. Cuspidul oral, dup
aplicarea coroanei pariale, va fi nconjurat de aceasta cu un inel metalic. Aceast
preparaie reduce mult sacrificiul amelo-dentinar, realiznd i o economie de
material, ns datorit mririi suprafeei de contur suprasolicit dintele i poate
predispune la apariia cariei secundare;
434
protecia substructurii organice devine obligatorie indiferent de

maniera n care se realizeaz prepararea substructurii organice.
Protejarea substructurii organice preparate va fi realizat prin mijloace
medicamentoase i mecanice, prin microproteze realizate extemporaneu
din acrilat autopopolimarizabil ce vor reface morfologia i funcia
dintelui preparat pn n momentul fixrii definitive a microprotezei.
b. Pregtirea substructurii organice pentru agregarea prin coroane de

acoperire
Prepararea substructurii organice pentru realizarea terapiei de acoperire prin
coroane de nveli se realizeaz n scopul crerii spaiului necesar aplicrii
microprotezei pe dinte i desfiinrii retentivitilor naturale dentare. n cazul cnd
nu se realizeaz spaiul necesar, grosimea microprotezei de acoperire va depi
conturul natural al dintelui, iar coroana dentar ar deveni foarte voluminoas,
cu morfologie modificat i funcii paradonto-profilatice alterate. n urma
desfiinrii retentivitiilor naturale ale dinilor rezult o substructur organic, care
are n mare, forma dintelui preparat, mai puin retentivitile feelor laterale. Forma
neretentiv n sens axial a substructurii organice se impune, pentru a realiza
o amprentare corect i inseria unor microproteze rigide.
Instrumentarul necesar preparrii substructurii organice este foarte variat.
Obligatoriu se va utiliza instrumentarul de examen clinic stomatologic (pens,
sond, oglind), cu indicaiile de utilizare cunoscute. n vederea evitrii durerii n
cursul preparrii dinilor vitali se poate apela la instrumentarul de anestezie prin
injecie, de anestezie prin contact sau pulverizaie. Pentru a evita traumatizarea
dinilor i a esuturilor vecine se vor utiliza materiale de protecie sub form de
benzi metalice, inele de cipru etc. Prepararea substructurii organice se realizeaz cu
materiale abrazive de form i mrimi diferite, ct i for abraziv variat.
Iristrumenul abraziv const din: pietre din carborundum, pietre diamantate de
dimensiuni i granulaii diferite, discuri de carborund, discuri metalice active pe
o fa, pe ambele fee sau pe muchie, discuri flexibile din hrtie sau material,
plastic. Presele pot avea forme, mrimi i puteri abrazive -variate i pot fi utilizate la
piesa de mn pentru turaii mici i medii, la turbina cu aer cu turaii nalte sau
foarte nalte.
Prepararea substructurii organice pentru coroana de nveli metalic

Coroana de nveli metalic este indicat n principal pe dinii din zonele
laterale ale arcadelor dentare, la nivelul premolarilor i molarilor. Prepararea
substructurii organice n vederea terapiei de acoperire este realizat ntr-o
succesiune strict de etape, putnd fi realizat prin metode clasice sau moderne,
utiliznd un instrumentar, variat.
Etapele preparrii substructurii organice pentru realizarea coroanei de nveli
metalice sunt urmtoarele:
435
prepararea feelor proximale. nainte de prepararea feelor proximale se

face protecia, dinilor vecini cu benzi metaliece inoxidabile, cu inele de
cupru, coroane prefabricate sau dispozitive speciale. Obiectivele care se
urmresc n prepararea acestor suprafee constau n desfiinarea
punctelor de contact i derentivizarea feelor proximale. Prepararea feei
distale i meziale este identic, i pentru a realiza o ordine n preparare
vom ncepe totdeauna cu faa distal i apoi faa mezial.
Prepararea feelor proximale prin metoda clasic, utiliznd discuri abrazive

montate n piesa de mn, se poate realiza prin dou tehnici, fie prin prepararea din
aproape n aproape (progresiv), sau prin tehnica slice-cut (tiere n felie).
Tehnica clasic de preparare din aproape n aproape utilizeaz un disc abraziv
pe o fa. Atunci cnd punctele de contact sunt foarte strnse sau dinii prezint
incongruen, ceea ce va necesita o nclinare mare a discului, se impune
desfiinarea punctului de contact prin mijloace lente sau rapide. Dispozitivul Ivory
(micul uria) constituie un mijloc rapid dar dureros i nebiologic de desfiinarea
punctului de contact. Firul de mtase, vrfuri de lemn de trandafir, metal, introduse
interdentar constituie mijloace lente dar mult mai biologice de desfiinare a
punctului de contact. Desfiinarea punctului de contact cu ajutorul discului se face
la viteze medii, discul fiind plasat la nivelul ambrazurii punctului de contact.
Utilizarea vitezelor lente favorizeaz blocajul i deraparea, iar vitezele medii nalte
pot duce la accidente dramatice. Plasarea discului n ambrazura ocluzal are
avantajul meninerii direciei axiale, sensul de lefuire fiind mezio-distal. Dup
desfiinarea punctului de contact se realizeaz prepararea propriu-zis a feei
proximale. Realizarea preparrii feei proximale se face prin micrile rectilinii ale
discului axial dar i vestibulo-oral, realiznd o curbur n raport cu forma dintelui.
Micarea discului spre muchiile vestibulare i orale va trebui s realizeze o
preparare a substructuni organice din care s nu rezulte forme geometrice cu
suprafee plane.
Prepararea clasic prin tehnica slice-cut se realizeaz folosind discurile
diamantate active pe muchie, Aceast tehnic este indicat atunci cnd coletul
dintelui este ngust, dintele avnd o convexitate mare mezic-distal i punctele de
contact strnse cu dinii vecini. Discul se aeaz la 1-1,5 mm ele creasta marginal
proximal i prin nclinarea lui se vizeaz un punct la coletul dentar plasat
supragingival. n urma preparrii dentare prin aceast tehnic se realizeaz n
acelai timp att desfiinarea punctului de contact, ct i prepararea feei proximale.
Tehnica de preparare prin metoda slice-cut este deosebit de riscant, mai ales
pentru nceptori, necesitnd msuri de protecie a dinilor i prilor moi.
Utilizarea discului este periculoas datorit blocrii i posibilitilor de
derapare, ceea ce duce la leziuni ale prilor moi sau ale dinilor vecini. Pentru
evitarea durerilor, discurile vor fi lubrifiate cu unt de cacao, lubrifierea permind i
insinuare la nivelul punctului de contact. Prepararea feelor proximale ncepe
totdeauna cu faa distal. La mandibul exist mari dificulti de preparare a feei
436
distale a dinilor laterali, dificulti datorit nclinrii spre mezial a acestor dini.
Discul plasat interdentar va proiecta plasa dreapt n arcada dentar. Pentru a putea
aborda faa distal a dinilor din zonele laterale mandibulare, n prepararea acestor
suprafee vor fi utilizate discuri n form de plrie chinezeasc. Atunci dintele
vecin prezint o convexitate maxim; odat cu prepararea feei proximale, se va
realiza i remodelarea morfologiei coroanei vecine prin reducerea convexitii
proximale.
Prepararea substructurii organice prin metoda modern a feelor proximale

se va realiza cu freze de turbin efilate. Aceast tehnic poate fi aplicat n
prepararea concomitent a feelor proximale a doi dini vecini, fie n prepararea
feei proximale a unui singur dinte. Freza de turbin se menine n axul dintelui n
zona proximal a feei vestibulare, fiind orientat pe aceeai linie pe care se realiza
slice-ul, efectundu-se micri axiale pn la nivelul parodoniului marginal.
Prepararea cu freze de turbin necesit o rcire continu cu aer i ap. Este
necesar realizarea unei preparri intermitente prin oprirea din timp n timp a
lefuirii, pentru ca substructura organic s revin la temperatura normal, n
acelai timp medicul va realiza un control al calitii preparaiei:
prepararea feelor vestibulare i orale. Prin prepararea feei
vestibulare i orale a dintelui se realizeaz deretentivizarea acestor
suprafee prin ndeprtarea unul strat amelo-dentinar suficient. Volumul
de substan dentar depinde de convexitile dintelui de pe feele
vestibulare sau orale ct i de grosimea viitoarei microproteze.
Prepararea feei vestibulare i a feei orale este identic, dar ncepe
ntotdeauna cu faa vestibular.
Instrumentarul folosit n prepararea feelor vestibulare i orale este comun i
poate fi constituit din pietre de carborundum cilindrice i cilindro-conice, pietre
flacr, vrfuri diamantate, freze diamantate cilindric, freze diamantate
cilindro-conice. Pietrele rotat vor fi utilizate succesiv cu discuri din ce n ce mai
mici pentru a nu leza parodoniul marginal, diametrele mari fiind utilizate n
lefuirea 1/3 ocluzale i a convexitii maxime, iar pietrele cu diametru mic fiind
utilizate spre 1/3 cervical. Pietrele cilindrice i cilindro-conice vor fi utilizate dup
folosirea pietrelor roat, fiind meninute n axul dintelui.
n metoda modern de preparare a feei vestibulare se utilizeaz freze
diamantate cilindrice, cilindro-conice, freze efilate a cror nlime este n funcie
de nlimea coroanei. Pe faa vestibular se va realiza un an de ghidaj n mijlocul
feei, orientnd medicul asupra cantitii de smal i de dentin ce trebuie
ndeprtat. Prepararea va ncepe din acest an, ndeprtndu-se strat cu strat din
esutul amelo-dentinar spre mezial i distal, paralel cu axul dintelui, conservnd un
prag vertical de ghidaj al zonei preparate i al celei rmase de preparat. anul de
orientare a profunzimii de preparare va avea o adncime necesar spaiului pentru
viitoarea microprotez. Preparaia realizat nu se va realiza pierdut pe faa
vestibular ci se va ndeprta o cantitate egal de substan amelo-dentinar.
437
n cazul utilizrii vitezelor mari prepararea feelor proximale se poate realiza dup
prepararea suprafeelor vestibulare, realiznd o economie de timp. O alt metod
de orientare a profunzimii de preparare realizeaz anuri de ghidaj multiple,
paralele plasate din 2 n 2 mm, pe faa vestibular. Pentru ca suprafaa lefuit s
aib forma coroanei iar stratul de esut amelo-dentinar ndeprtat s fie aproximativ
egal, se recomand realizarea de anuri de ghidaj plasate n dou registre ale feei
vestibulare. Primele se realizeaz n axul dintelui i cuprind jumtatea cervical
a feei vestibulare. Se realizeaz apoi anuri de ghidaj i n jumtatea ocluzal
a feei vestibulare, freza fiind orientat de data aceasta convergent spre ocluzal,
fa de axul dintelui, n funcie de curbura feei vestibulare. Ulterior cu freza se
ndeprteaz poriunea de smal i dentin dintre anurile de ghidaj. Se are n
vedere c prepararea feei vestibulare nu trebuie s fie plan ci s se nscrie pe
curbura axial i mezio-distal a coroanei de preparat. n prepararea cu turbina att
suprafaa preparat, ct i freza trebuie rcite continuu cu aer i ap. Contactul
dintre dinte i frez trebuie s se realizeze pe generatoarea acesteia de-a lungul unei
suprafee. Contactul punctiform genereaz presiuni pe suprafaa cu care vine n
contact, acestea avnd valori foarte ridicate.
Fig. 274. Efectuarea anurilor de ghidaj Fig. 275. Efectuarea anurilor de ghidaj
i prepararea feei ocluzale i prepararea feei vestibulare
Fig. 276. Prepararea feei vestibulare Fig. 277. Prepararea feei orale
i schiarea pragului vertical
438
Fig. 278. Prepararea feelor proximale Fig. 279. Finisarea preparaiei
prepararea feei orale utilizeaz acelai instrumentar ca i la prepararea

feei vestibulare. Tehnica preparrii feei orale const n deretentivizarea
acestei fee concomitent cu ndeprtarea unui strat suficient de esut
dentar, obinnd o suprafa ce imit n mare morfologia feei orale a
dintelui.
Faa se prepar ntotdeauna dup prepararea feei vestibulare, utiliznd
fie metoda clasic, fie metoda modern.
prepararea muchiilor Dup prepararea substructurii organice, pe feele
proximale (distale i meziale), pe feele vestibulare i orale, dintele va
cpta o form aproximativ de patrulater care se cere rotunjit la nivelul
muchiilor. Aplicarea unei microproteze n aceast situaie ar duce la
depirea conturului coronar natural de ctre microprotez, la nivelul
muchiilor. Se impune deci ndeprtarea unui strat amelo-dentinar la
nivelul muchiilor egal cu stratul ndeprtat pe feele laterale ale dintelui.
Nerealizarea acestei etape va duce la suprasolicitarea parodontal i la
apariia parodontopatiei marginale. Instrumentarul utilizat n prepararea
muchiilor const din discuri n plrie chinezeasc abrazive pe o fa sau
pe alta, pietre cilindrice, pietre cilindro-conice. Instrumentarul de elecie
n prepararea muchiilor l constituie piatra con invers. Pentru prepararea
muchiilor se mai pot utiliza discuri abrazive elastice. Acestea sunt foarte
periculoase deoarece prin elasticitatea lor pot leza uor parodoniul, nu
pot doza presiunea astfel nct se realizeaz lefuiri excesive.
Metoda modern utilizeaz pentru preparare pietre diamantate cilindrice i
cilindro-conice meninute n axul dintelui n 1/2 cervical a muchiei i angulat
spre ocluzal pe 1/2 ocluzal a muchiei. Prepararea substructurii organice nu ncepe
niciodat de la nivelul suprafeei ocluzale, deoarece instrumentarul abraziv este
voluminos i poate leza lesne dinii vecini. De asemeni prepararea acestei suprafee
naintea preparrii feelor laterale va duce la pierderea posibilitii de ghidare
a discului n prepararea feelor proximale prin desfiinarea ambrazurii.
439
Preparare a suprafeei ocluzale

Metoda modern de preparare a suprafeei ocluzale surprinde mai muli
timpi. Se ncepe mai nti prin trasarea anurilor de ghidaj la nivelul anurilor
intercuspidiene mezio-distale i vestibulo-orale pe o profunzime de minimum
1 mm pn la 1,5 mm, utiliznd o piatr lenticular sau o frez cilindric.
Adncimea anului este n raport direct cu rezistena materialului din care
se realizeaz microproteze. n timpul urmtor se ndeprteaz substana
amelo-dentinar la nivelul suprafeei ocluzale pe versantele cuspidiene interne
orientndu-le dup anurile de ghidaj. n al treilea timp se prepar versanii
cuspidieni externi fa de centrul feei ocluzale.
Pentru prepararea versanilor interni se pot utiliza pietre diamantate de
turbin de form romboidal, care prepar concomitent versanii meziali i distali.
Se mai pot utiliza freze diamantate cilindrice aezate paralel cu suprafaa intern
sau extern a cuspizilor n scopul conservrii unghiului cuspidian i a morfologiei
ocluzale. Ne orientm permanent asupra profunzimii preparrii prin anurile de
ghidaj. Controlul ndeprtrii unei cantiti suficiente de substan amelo-dentinar
care s permit modelarea unei fee ocluzale suficient de rezistente se poate realiza
i prin aprecierea vizual a spaiului realizat ntre suprafaa ocluzal preparat i
dinii antagoniti atunci cnd arcadele dentare sunt n raport de ocluzie. n acelai
scop se poale utiliza hrtie de articulare cu grosime cunoscut (0,25 mm) care se
poate aeza n mai multe straturi n raport de cantitatea de smal i dentin ce
trebuie ndeprtat. Aceast metod este orientativ, hrtia de articulare fiind
compresibil, elastic.
Aplicarea unei pastile de mas terrnoplastic ramolit pe faa ocluzal
preparat, ne indic cu mai mult exactitate profunzimea de preparare. Dup ce se
aeaz pastila de mas termoplastic ramolit pe faa ocluzal a dintelui preparat,
bolnavul va nchide gura n ocluzie. Pastila de mas termoplastic, dup rcire, va
fi extras de pe dintele preparat. n cazul preparrii insuficiente, masa termoplastic
poate fi perforat sau aflat ntr-un strat subire. Profunzimea de preparare a
suprafeei ocluzale se poate aprecia prin perforarea pastilei de mas terrnoplastic
cu sonda dentar la nivelul zonelor de contact ocluzal, vrfurile cuspidiene, fosetele
ocluzale, ambrazuri. Controlul profunzimii de preparaie se trebuie s fie efectuat
att n ocluzie centric, ocluzie de intercuspidare maxim, n ocluzia de protruzie i
de lateralitate dreapt i stng. Utilizarea cerii roz n aprecierea profunzimii de
preparare nu este recomandat datorit erorilor pe care le poate da n urma
deformrilor ce pot aprea prin manipularea ei.
prepararea la colet. Instrumentarul abraziv utilizat n prepararea la colet
a substructurilor organice este variat: vrfuri diamantate, freze
tronconice, pietre lenticulare, freze de nfundat pragul, pietre cilindrice,
pietre cilindro-conice, freze cilindrice i freze cilindro-conice. Etapa
preparrii la colet trebuie s se realizeze dup etapa preparrii feei
ocluzale deoarece prin diminuarea nlimii coronare se va permite
instrumentarului abraziv abordarea facil a zonei gingivale.
440
Prepararea la colet este realizat n scop profilactic, de a menaja parodoniul

marginal de iritaiile produse de microprotez. Prin lefuirea la colet a substructurii
organice se deplaseaz ntreaga preparare spre interiorul conturului dentar,
menajndu-se parodoniul marginal. Se evit astfel depirea conturului natural al
coroanei dentare de ctre microprotezele i compresiunea parodoniului marginal.
Totodat se favorizeaz autocurirea i se mpiedic depunerea plcii bacteriene.
Marginea preparaiei realizat la coletul dentar poate fi plasat subgingival,
juxta-gingival sau ecuatorial. La tineri, datorit adncimii reduse a sulcusului
gingival, prepararea la colet se poate opri juxta-gingival sau s ptrund pe o
profunzime de 0,5 mm. Prepararea subgingival este dificil datorit vecintii
porodoniului marginal ptrunderea instrumentarului abraziv n sulcusul gingival
va leza esuturile parodontale. Pentru protejarea parodoniului marginal este
necesar aplicarea unor mijloace de deschidere a sulcusului gingival, nainte de a
aborda prepararea la coletul dentar. Una dintre metodele utilizate const n
aplicarea unui fir de bumbac (de culoare neagr pentru vizibilitate), timp de cteva
minute, permind abordarea subgingival a substructurii organice. Alte metode de
evideniere a sulcusului gingival vor fi descrise la capitolul de amprentare.
Metoda modern de preparare la colet utilizeaz n acest scop pietre
diamantate de turbin cu terminaii diferite adaptate profilului pe care l va avea
terminaia preparrii.
Frezele de turbin utilizate n practica preparrii la colet sunt urmtoarele:
freza efilat cu terminaie n unghi ascuit; freza cilindric cu terminaie plat; freza
cilindric cu terminaia n semicerc; freza cilindric cu terminaie n semielips;
freza cilindric cu terminaie n unghi obtuz; freza efilat cu dilataie.
Metoda modern utilizeaz ndeobte vitezele mari de preparare precum i
etalarea preoperatorie a sulcusului gingival dintr-o metodologie variat, aceeai ca
i n cazul amprentrii. Tipic pentru acest tip de preparare este metodologia lui
Rex Ingraham care insinueaz freza la nivelul coletului pn n zona subgingival
prin intermediul unui an nceput pe faa vestibular n 1/3 cervical. Freza ajuns
n sulcusul gingival atinge cu suprafaa ei versantul intern al sulcusului gingival
realiznd un chiuretaj parodontal cu ndeprtarea resturilor epiteliale i a florei
microbiene existente n sulcus. Volumul frezei se gsete situat n nia oferit de
anul creat iniial. Freza se deplaseaz de-a lungul coletului ndeprtnd o poriune
egal de substan amelo-dentar, egal cu grosimea frezei, lefuindu-se astfel
versantul dur al anului gingival. Metoda cere o foarte bun precizie i
instrumentar de bun calitate, viteza de preparare adaptndu-se la amplitudinea
frezei, cunoscut fiind faptul c vibraia frezei este direct proporional cu lungimea
frezei i lungimea de rotaie. Metoda lui Rex Ingraham se poate aplica chiar i n
cazul unui parodoniu sntos. Studii efectuate dup preparri de acest fel arat o
cicatrizare perfect a manonului epitelial la nivelul jonciunii dento-protetice astfel
create. Prepararea de acest tip necesit ca obligativitate aplicarea de coroane de
protecie corect conformate n zona subgingival n scopul dirijrii cicatrizrii.
Ulterior, metoda lui Rex Ingraham a fost modificat prin introducerea frezei
jumtate n poriunea dur a anului subgingival jumtate n versantul intern al
441
sulcusului. Dei literatura o recomand ca fiind o metod stimulatoare pentru

parodoniul marginal, noi o considerm agresiv i o utilizm numai n
parodontopatiile marginale. Ea este ntotdeauna urmat de protezarea provizorie
protectiv care ndeplinete rolul de conformare pentru manonul epitelial.
Amprentarea i execuia microprotezei se realizeaz numai dup vindecarea
perfect a esuturilor parodontale.
Fig. 280. Freze pentru preparaii: conje, cilindric cu terminaie plat,

efilat lung i scurt, roat, flacr, globulare
Fig. 281. Freze pentru finisat: torpedo diamantat i din oel, efilat cu dilataie,
flacr, cilindrice cu terminaie plat
Fig. 282. Bizotoare
Din motive ergonomice se utilizeaz n scopul preparrii la colet freze care

au forma n raport de jonciunea dento-protetic pe care vrem s o realizm. n
raport cu aspectul jonciunii, prepararea poate fi de mai multe feluri. Cea mai
442
folosit este prepararea end-knife care utilizeaz n acest scop piatr de turbin
diamantat efilat cu unghi ascuit nr.1. Prepararea n lam de cuit se plaseaz n
general subgingival dar poate fi plasat i juxta- i supragingival, esenial fiind
condiia adaptrii perfecte a microprotezei la substructura preparat. Plasarea
subgingival a jonciunii dento-protetice nu face altceva dect s ascund
defectul de adaptare i preparare. Are ns dezavantajul lezrii inevitabile a
parodoniului marginal att prin iritaia mecanic produs de adaptare, ct i prin
depunerea plcii bacteriene i tartrului. n procedeul de turnare a microprotezelor
metalice cu terminaia end-knife apar defecte deformri, tensiuni interne,
inexactiti datorit grosimii foarte reduse a marginii machetei i coroanei la acest
nivel. n scopul ameliorrii acestor dezavantaje s-a propus o alt variant de
preparare la colet care realizeaz end-knife cu chanfrein, chanfrein-ul reprezentnd
o uoar dilatare n interiorul dintelui prin realizarea unei curburi interne care
ngroa marginea preparaiei i, bineneles, a viitoarei coroane plasnd
microproteza n conturul dentar. n scopul realizrii unei asemenea preparri
chanfrein-ate se utilizeaz freza efilat cu dilatare nr. 6. Att n metoda end-knife i
end-knife chanfrein-at tehnica de preparare utilizat se va realiza dup modelul lui
Rex Ingraham, ct i Rex Ingraham modificat.
Metoda end-knife chanfrein-at reprezint metoda de cea mai larg utilizare
datorit numeroaselor avantaje: realizarea unei grosimi suficiente a marginilor
coroanei, evitarea lezrii parodoniului, bizotarea prismelor de smal n zona
marginal, realizarea n fapt a unui gen de prag n unghi rotunjit foarte deschis.
O alt tehnic de preparare la colet care deriv din metodologia clasic o
reprezint prepararea cu prag. n scopul preparrii cu prag se utilizeaz freza
cilindric cu terminaie plat nr. 2, cu care se realizeaz mai nti pragul n zona
supragingival i care se adncete ulterior pn n zona dorit. Freza cilindric cu
terminaie plat are avantajul c realizeaz concomitent nfundarea pragului i
netezirea peretelui vertical i orizontal.
n metoda modern nu se urmrete exprimarea unghiului ntre cei doi
versani, unghiul ascuit fiind nu numai dificil de realizat dar prezint i
dezavantaje. n momentul machetrii, ambalrii, turnrii aceste poriuni ascuite se
rcesc primele, determinnd tensiuni interne n corpul machetei sau microprotezei
finite ce pot cauza neadaptarea. Pragul n unghi drept este i el dezavantajos, din
care cauz nu se mai utilizeaz ca atare ci se completeaz cu un bizotaj extern.
Pragurile nebizotate au dezavantajul de a expune interfaa dento-protetic deschis
datorit contraciei machetei metalului n momentul execuiei. n timpul cementrii
coroanele metalice nu se aeaz n poziie perfect corect din cauza vscozitii
cementului ce provoac o distanare de substructura organic. Aceast distanare se
repercut mai cu seam la nivelul pragului. Pentru a corecta nchiderea marginal
la coroana cu prag s-a propus bizotarea extern a pragului care realizeaz n acelai
timp i protecia smalului din zona terminal a preparaiei. Pragul mai poate fi
realizat i n unghi ascuit cu bizotaj extern, caz n care el realizeaz o mai bun
stabilitate a microprotezei prin anihilarea forelor de rotaie. n scopul mbuntirii
443
reteniei se pot utiliza praguri cu retenie suplimentar sub form de an sau sub
form de puuri dentinare localizate la nivelul pragului. Preparaia cu prag poate
avea i forma de unghi obtuz.
n scopul simplificrii realizrii pragului i mai ales al evitrii neajunsului
exprimrii unghiului intern de jonciune a celor doi perei, s-a introdus prepararea
de prag n form de cong n cazul cruia racordul ntre cei doi perei se realizeaz
dup un sfert de cerc. Din motive ergonomice s-a realizat cu o piatr de turbin a
crei terminaie aplicat pe dinte prepar instantaneu o form de prag n cong
(freza nr. 3 cu terminaie n semicerc sau n jumtate de minge de fotbal cum spun
autorii francezi). Pragul cong se realizeaz cu mult mai mult uurin dect
pragul angulat dar prezint aceleai dezavantaje ale contraciei metalului i se cere
i el corectat prin bizotare extern. n scopul realizrii concomitente a pragului i a
bizotajului extern la nivelul prismelor de smal care au o direcie radial fa de
pulp, s-a introdus pragul cong n sfert de elips care se realizeaz cu freza
cilindric cu terminaie n semielips nr. 4 (jumtate de minge de rugby cum o
denumesc autorii francezi). Cong-ul n sfert de elips realizeaz att pragul,
curbura jonciunii dintre perei, ct i bizotajul extern. n acelai scop al
simplificrii realizrii preparaiei la colet se utilizeaz freza cu terminaie n unghi
obtuz nr. 5 care realizeaz un prag n unghi obtuz. nclinarea accentuat a peretelui
gingival al pragului realizeaz bizotarea smalului la acest nivel. Dar forma cea
mai simplificat de preparare i cea mai larg utilizat o reprezint end-knife
chanfrein-at care mbin calitile i comoditile tuturor celorlalte metode.
O problem extrem de important n prepararea la colet att prin metoda
clasic, ct i prin metoda modern o reprezint respectarea seciunii la colet a
coroanei dentare n prepararea cervical i corectarea totodat a preparrii feelor
laterale. Astfel, conturul la colet la premolari este de picot cu axul vestibulo-oral,
aceeai form pentru molarii mandibulari dar cu axul mezio-distal i n form de
trifoi la molarii maxilari.
Atta vreme ct procesul de recesiune parodontal nu dezgolete foarte mult
coletul, prepararea feelor respective i a coletului se realizeaz n mod obinuit. Pe
msur ce recesiunea gingival i morfologia coronar particular o impun,
prepararea substructurii organice va respecta forma pe seciune a coletului.
Recesiunea parodontal dezgolete pe profunzimi variabile spaiile inter-radiculare
ale dinilor din zona lateral. Cassulo i Matzaro au descris indicii
clinico-biologici al dezvelirii spaiului interradicular prin recesiune:
indicele 0 indic un parodoniu cu aspect normal, spaiul interradicular
fiind nedezgolit;
indicele 1 corespunde dezgolirii spaiului interradicular, permind
ptrunderea sondei dentare pe o profunzime de 1,5 mm;
indicele 2 corespunde descoperirii spaiului interradicular ce permite
ptrunderea sondei mai mult de 1,5 mm;
indicele 3 corespunde descoperirii spaiului interradicular ce permite
penetrarea cu sonda a acestui spaiu dintr-o parte n alta. Raportat
444
la aceti indici se va diferenia i tehnica de preparare la colet. n cazul

dinilor cu indice 0, se va realiza o preparare la colet dup tehnicile
descrise mai sus. Cnd dintele prezint indicele 1, cu prezena la coletul
dentar al anului interradicular, acesta va fi deretentivizat prin
prelungirea lui pe suprafaa vestibular sau oral a dintelui, pn n zona
ecuatorului coronar. Indicele 2 va impune o prelungire a anului
interradicular dincolo de ecuatorul coronar, iar deretentivizarea se poate
face pe o profunzime mai mare, impunnd chiar depulparea dintelui.
Indicele 3 impune depulparea obligatorie a dintelui. Prepararea substructurii
organice se face n acest caz prin secionarea coroanei dup tehnica dublei
premolarizri descris de Henri Petit, Dubla premolarizare se poate aplica i n
cazul dinilor cu indice 2 atunci cnd rdcinile au retenii interioare, retentiviti
ce nu pot fi anulate dect n urma secionrii coroanei. Preparrile incorecte
neraportate la indicii lui Cassulo i Matzaro creeaz nie propice nidrii florei
microbiene, crend condiii favorabile unei evoluii rapide a parodontopatiei deja
existente.
Finisarea substructurii organice. Instrumentarul utilizat n aceast
etap de preparare este variat: discuri elastice de hrtie sau pe suport de
plastic cu granulaie fin, pietre cu granulaie fin, freze fine diamantate,
freze de turbin cu granulaii fine n forme diferite.
Scopul finisrii substructurii organice este de a ndeprta eventualele
muchii i de a corecta eventualele imperfeciuni aprute n urma preparrii. Uneori
aceste imperfeciuni de preparare nu pot fi descoperite cu ochiul liber, conturul
preparrii substructurii organice realizndu-se sub lup.
Finisarea excesiv i lustruirea substructurii organice preparate nu sunt
admise. Rugozitile existente pe suprafaa substructurii organice datorate
instrumentarului abraziv folosit sunt foarte utile. mpreun cu rugozitile prezente
pe faa intern a microprotezelor ele asigur retenia pe substructura organic dup
fixarea definitiv, realiznd microclavetarea prin cementare.
Preparri ale substructurii organice pentru coroana de nveli metalic n

cazuri particulare
La dinii devitali prepararea substructurii organice se realizeaz cu viteze
mai reduse, ca la cei vitali, pentru a se evita intrarea n rezonan cu
vibraiile instrumentului. Vibraia instrumental poate produce fisuri ale
pereilor dentari, subminnd rezistena coroanei care ulterior se poate
fractura.
La dinii cu obturaii mari, prepararea substructurii organice se realizeaz
cu viteze reduse, n acest fel evitndu-se fracturile pereilor coronari. Se
va evita desfiinarea reteniilor ce asigur contenia acestor obturaii la
coroana dentar. Recomandm aplicarea obturaiei definitive dup
terminarea preparrii substructurii organice n vederea inseriei
microprotezelor de acoperire.
445
La dinii cu cavitile de carie, la acest nivel se vor realiza caviti sub

form de caset neretentiv. Nu se recomand aplicarea de inlay-uri
solidarizate la coroanele de nveli, aa cum indic literatura de
specialitate deoarece n cazul decementrii penetrarea florei microbiene
spre pulpa dentar este foarte rapid.
La dinii cu diametrul vertical mic (dini scuri) prepararea substructurii
organice impune realizarea unor mijloace suplimentare de retenie.
Retenionarea microprotezelor este direct proporional cu mrimea
suprafeelor laterale i cu raportul optim ntre lrgimea coroanei i
nlimea sa. Pentru ameliorarea retentivitii microprotezei la
substructura organic cu nlime mic se pot aplica mai multe metode:
gingivectomia, intervenie ce permite mrirea dimensiunii dentare;
realizarea unor retenii suplimentare n substructura organic
preparat sub form de anuri verticale. Acestea vor fi plasate de
regul pe feele opuse mezial i distal, vestibuiar i oral, uneori
recomandndu-se chiar realizarea de anuri pe toate feele laterale ale
dintelui, aceste anuri vor corespunde unor nervuri metalice de pe
faa intern a coroanei cu rolul de a mri suprafaa de contact i a
crete fora de frecare, opunndu-se astfel dezinseriei microprotezei;
realizarea de puuri dentinare fie plasate n centrul feei ocluzale fie
plasate echidistant n vrfurile unui triunghi echilateral, se realizeaz
dup metoda Boisson. Se poate realiza i un pu dentinar unic plasat
n centrul feei ocluzale, obinndu-se n felul acesta o retenie
corespunztoare. Puurile dentinare realizate echidistant realizeaz
condiii superioare de retenie a microprotezei utiliznd principiul
tripodal. Aceste preparaii sunt contraindicate la tineri cu camera
pulpar mare, iar realizarea lor se va face cu pruden pentru a nu leza
coroanele pulpare.
n vederea respectrii principiului profilactic i curativ n cursul tratamentului
leziunilor odontale coronare prin microproteze de acoperire prepararea substructurii
organice realizate fie prin metoda clasic fie prin cea modern va trebui
s urmreasc cu strictee urmtoarele etape: prepararea feei distale, prepararea
feei meziale, prepararea feei vestibulare, prepararea feei orale, a muchiilor
disto-vestibulare, disto-orale, mezio-vestibulare i mezio-orale, prepararea
suprafeei ocluzale, preparare la colet, finisarea substructurii organice, tratamentul
plgii dentinare i protecia substructurii preparate, ultima etap fiind obligatorie
pentru toate tipurile de preparaie i utiliznd aceeai metodologie o vom descrie la
sfritul capitolului privind preparaiile.
Prepararea substructurii organice se realizeaz n aceeai edin. Este
interzis realizarea lefuirilor prin microprotezele de acoperire pe parcursul mai
multor edine. De asemeni, recomandm ca n aceeai edin cu preparaia s se
nregistreze i amprenta substructurii organice realizate. Fiecare faz enunat mai
sus din cadrul preparrii substructurii organice, urmrete nlesnirea i completarea
446
fazelor de preparare ce urmeaz. Din aceste motive se impune ca n prepararea

substructurilor organice s se respecte cu strictee ordinea etapelor de preparare
enunate mai sus.
Prepararea substructurii organice pentru elementele de agregare de tipul

coroanelor de nveli fizionomice
Coroanele de nveli fizionomice sunt microproteze realizate din materiale
acrilice, din porelan sau din materiale compozite.
Elementele de agregare fizionomice sunt indicate la dinii stlpi cu leziuni
odontale coronare din zonele frontale ale arcadelor dentare dar n cazuri
excepionale i pentru dinii din zonele laterale, n acest caz coroanele acrilice
avnd caracter de terapie provizorie. Prepararea substructurii organice pentru
coroana de nveli fizionomic reprezint o particularizare a metodologiei
de preparare a substructurii organice pentru coroanele de nveli metalice utiliznd
i o instrumentaie identic.
Prepararea feelor proximale. Prepararea substructurii organice ncepe
cu lefuirea feelor proximale deoarece nia incizal ofer posibilitatea
plasrii i dirijrii discului abraziv. Prepararea i deretentivizarea acestor
suprafee creeaz un spaiu ntre coroana de preparat i dinii vecini,
spaiu deosebit de util n scopul insinurii materialului abraziv n
condiiile protejrii dinilor vecini.
Prepararea feelor proximale prin metoda modern utilizeaz freze de
turbin la viteze mari. Acestea vor realiza anuri la extremitatea proximal a feei
vestibulare pe aceeai linie pe care se realizeaz slice-ul, prepararea realizndu-se
dinspre vestibular spre oral. Cnd preparaia se realizeaz cu prag se pot utiliza
freze de turbin cu terminaie plat nr. 2.
Prepararea feelor proximale att prin metoda clasic, ct i prin metoda
modern ncepe ntotdeauna prin prepararea feei distale i apoi a feei meziale,
tehnica de preparare a acestor suprafee fiind identic.
Etapa schirii pragului cervical este caracteristic metodei clasice
de preparare, se utilizeaz n preparrile cu prag ale substructurilor
organice. Se nscrie cu un creion de grafit o linie paralel cu festonul
gingival la o distan de 0,5 mm de aceasta. Linia trasat pe feele
vestibulare i orale va uni preparaiile proximale. De-a lungul acestor
linii vestibulare i orale se realizeaz un an cu o piatr lenticular de
3-5 mm.
Prepararea feei vestibulare. Pentru prepararea feei vestibulare
se utilizeaz un instrumentar variat: pietre roat, pietre cilindrice, freze
cilindrice, freze cilindro-conice, pietre lenticulare, freze globulare de
diverse mrimi.
447
Fig. 283. anuri de ghidaj pe faa vestibular Fig. 284. anuri de ghidaj
n registrul cervical i incizal pe muchia incizal
Fig. 285. Prepararea feelor proximale
Fig. 286. Finisarea preparaiei
448
Scopul preparrii feei vestibulare const n deretentivizarea acesteia prin

eliminarea curburilor maxime, urmrindu-se realizarea unor suprafee neretentive
n axul de introducere al microprotezei.
Prepararea feei vestibulare prin metoda modern ncepe prin realizarea
unui an de ghidaj ce orienteaz profunzimea de preparaie, anul fiind plasat
median, n raport de acest an ndeprtarea substanei amelo-dentinare se
realizeaz nspre mezial i nspre distal. Se pot realiza mai multe anuri vestibulare
de ghidaj, unele cu nclinarea paralel cu axul dintelui, n 2/3 cervicale, altele
paralele cu nclinarea feei vestibulare n 1/3 incizal, respectndu-se astfel curbura
vestibular. n urma preparrii substructurii organice pe suprafaa vestibular,
urmrind anurile de ghidaj vom transforma aceast suprafa ntr-o suprafa
neretentiv.
n cadrul preparrii prin metoda modern, se prepar mai nti feele
latero-cingulare cu ajutorul frezelor cilindrice, cilindro-conice, eventual efilate.
n cazul preparrii cu prag, se utilizeaz freza cu terminaie plat, realiznd
concomitent i pragul oral. n timpul al doilea se prepar suprafaa supracingular
pn la marginea incizal cu ajutorul pietrelor roat de turbin sau cu pietre
speciale cu form elipsoidal specifice preparrii acestei zone.
Prepararea muchiilor. Aceast etap utilizeaz aceeai metodologie i
instrumentar ca i cel folosit n prepararea muchiilor pentru coroana
metalic. Preparaia ncepe cu muchia disto-vestibular continund cu
muchia disto-oral, apoi cu muchia mezio-vestibular i n sfrit
mezio-oral. Preparaia urmrete rotunjirea acestor muchii pentru ca
microproteza s se nscrie n conturul coronar.
Prepararea marginii incizale. Marginea incizal este preparat n scopul
transformrii sale ntr-o suprafa care s asigure o anumit stabilitate i
o grosime corespunztoare microprotezei. Prepararea marginii incizale se
realizeaz cu o piatr roat pe o profunzime de 1,5-2 mm. Suprafaa
obinut n urma preparrii trebuie s fie nclinat ntr-un unghi de 45 cu
axul dintelui avnd direcie oral la dinii maxilari i direcie vestibular
la dinii mandibulari.
n cazul preparrii dinilor laterali pentru coroana de nveli fizionomic,
prepararea feei ocluzale va ncepe cu trasarea anurilor de ghidaj plasate n
anurile intercuspidiene folosind o piatr lenticular. Metoda modern utilizeaz
freze de turbin, de diverse forme i granulaii. Prepararea feei ocluzale prin
metoda clasic sau modern nu comport timpi diferii fa de cei descrii la
prepararea substructurii organice pentru acoperirea cu coroane metalice.
Microprotezele fizionomice necesit o preparare a feei ocluzale cu o profunzime
mai mare, cuspizii i anurile intercuspidiene s fie bine rotunjite, astfel ca
microproteza s nu aib puncte de iniiere a fracturilor.
Prepararea la colet. n prepararea la colet pentru coroana fizionomic
utilizm acelai instrumentar ca i cel utilizat n prepararea la colet
a substructurii organice pentru coroana metalic. Prepararea la colet
449
fr prag n vederea aplicrii unor microproteze fizionomice se poate

realiza cu terminaie pierdut n end-knife pentru coroana acrilic i
prepararea cu prag pentru coroana acrilic i din porelan.
Preparaiile cu prag pentru aplicarea microprotezelor fizionomice vor fi

realizate ntotdeauna n unghi drept sau uor ascuit fr bizotare.
Pragul se nfund subgingival 0,5-1 mm n zona vestibular iar n zona oral
acesta poate fi plasat supragingival la 0,5-1,5 mm. nfundarea pragului subgingival
n zona oral este indicat atunci cnd dintele este vulnerabil la carie. Plasarea
pragului pe feele proximale se va realiza la o nlime medie ntre vestibular i
oral. La incisivii centrali maxilari pragul va avea vestibular i oral o lime de un
milimetru iar proximal de 0,5 mm. Limea pragului la incisivii laterali maxilari
este foarte mic, uneori acesta fiind inexistent. Caninii vor respecta forma
triunghiular a coletului la nivelul pragului, avnd lime mai mare n zonele
vestibulare i orale i lime mai mic n zonele proximale.
Fig. 287. nfundarea pragului, finisarea cu bizotatoare
Fig. 288. Verificarea preparrii
Finisarea substructurii organice preparate.

Finisarea substructurii organice folosete acelai instrumentar i urmrete
aceleai obiective ca i finisarea substructurii organice preparate pentru coroana
de nveli metalic.
450
Fig. 289. Aspect final al preparrii
Prepararea substructurii organice pentru elemente de agregare de tipul

coroanei de nveli semifizionomice
n vederea acoperirii prin coroan semifizionomic, substructura organic va
fi preparat n acelai mod ca i pentru acoperirea cu microproteze metalice,
diferena constnd n realizarea unei profunzimi de preparaie mai ampl la nivelul
feei vestibulare i uneori ocluzale.
Coroana semifizionomic este realizat din dou materiale, fiind sub form
de coroan metalo-acrilic sau sub form de coroan metalo-ceramic. Coroana
metalo-ceramic red n totalitate funcia fizionomic, dar pentru realizarea ei este
necesar un sacrificiu important de substan dentar. Prepararea substructurii
organice pentru realizarea coroanei semifizionomice se realizeaz n mai multe
etape.
Prepararea feelor proximale se realizeaza cu acelai instrumentar, are
aceleai obiective i aproximativ aceeai tehnic ca i n cazul coroanelor
metalice. Diferena const n schiarea unui prag cervical care debuteaz
n zona oral a feei proximale i se accentueaz atingnd limea
maxim n unghiul proximo-vestibular unde se va continua cu pragul
vestibular. Schiarea pragului proximal se poate realiza cu ajutorul
discurilor abrazive printr-o metodologie asemntoare cu tehnica
descris la coroana fizionomic. Limea pragului este totdeauna mai
mare pe faa mezial a dintelui n scopul asigurrii unei grosimi eficiente
a componentei fizionomice. Mai nou, pragul proximal se termin la
mijlocul feei proximale ntr-o treapt cervical creat n momentul
preparrii feei vestibulare.
Prepararea feei vestibulare. Aceast, etap de preparare se realizeaz
n aceeai modalitate i cu acelai instrumentar ca i la coroana metalic.
Pentru coroana semifizionomic se va ndeprta din aceast fa o
grosime mai mare de substan amelo-dentinar.
Cantitatea de substan amelo-dentinar ndeprtat va fi mai ampl ctre
1/3 ocluzal a feei vestibulare i va diminua ctre colet. Faa vestibular preparat
va trebuit respecte curbura vestibular att n sens axial, ct i mezio-distal unde
se continu cu feele proximale.
451
Prepararea feei vestibulare se poate realiza i dup schiarea pragului

printr-un an ce limiteaz cervical zona vestibular preparat. n acest fel, etapa
preparrii feei vestibulare i etapa la colet se intric i se completeaz una pe alta,
mai ales prepararea feei vestibulare nseamn de fapt o prim tentativ de
a transforma anul ntr-un prag.
n timpul preparrii feei vestibulare ne vom orienta cu ajutorul anurilor de
ghidaj dup metodologia cunoscut. Pragul vestibular nu va fi realizat n unghi
drept ca la coroana fizionomic ci va fi realizat n conge, n sfert de cerc, n sfert de
elips sau end-knife chanfrein-at. Pe faa vestibular pragul va fi nfundat
subgingival. Sub festonul gingival se plaseaz colereta metalic a coroanei de
nveli, iar la nivelul marginii libere a gingiei se plaseaz materialul fizionomic.
Suprafaa vestibular preparat va fi plan avnd o profunzime a preparaiei
de 2 mm pentru coroanele acrilo-metalice.
Prepararea feei orale este identic cu prepararea feei orale a
substructurii organice realizate pentru coroana de nveli metalic.
Prepararea muchiilor. Aceast etap se realizeaz cu instrumentarul i
tehnica cunoscut, trebuie ns avut n vedere c muchiile ce se sprijin
pe prag l pot ngusta. Se urmrete ca prin prepararea muchiilor s se
completeze i prepararea pragului cervical.
Prepararea feei ocluzale. Aceast etap de preparare se realizeaz cu
instrumentar i cu aceeai tehnic de preparare ca i n prepararea
substructurii organice pentru coroana metalic. Profunzimea de preparare
a suprafeelor ocluzale este diferit n raport de microproteza
semifizionomic ce se aplic. Atunci cnd microproteza va prezenta
suprafaa ocluzal metalic, profunzimea de preparare a feei ocluzale va
realiza spaiul necesar grosimii metalului microprotezei. Cnd se
urmrete acoperirea structurii metalice cu componenta fizionomic i la
nivelul feei ocluzale, profunzimea preparaiei crete pn la 3 mm la
coroana acrilo-metalic i 2 mm la coroana ceramo-metalic n scopul
asigurrii rezistenei. Se recomand i n cazul acestei etape a preparrii
feei ocluzale pentru coroana semifizionomic realizarea anurilo
ocluzale de ghidaj.
Prepararea la colet. Prepararea la colet urmrete aceleai obiective i
aceeai tehnic ca i n prepararea substructurii organice pentru coroana
metalic, cu diferena obligativitii creerii pragului cel puin pe faa
vestibular. Prepararea pragului vestibular urmrete realizarea unei
jonciuni fr denivelri cu pragurile create n zona proximal.
Meninerea frezei cilindrice cu terminaie plat, conge sau end-knife
chanfrein-at n contact cu generatoarea feei vestibulare i conducerea ei
dincolo de unghiul vestibulo-proximal n aceeai poziie permite crearea
unei trepte verticale la nivelul mijlocului feelor proximale. Treapta
aceasta are rolul de a mbunti retenia, de a mpiedica micarea
de rotaie a coroanei i de a asigura spaiul necesar n zona proximal
pentru componenta metalic i cea fizionomic.
452
Avnd n vedere faptul c obiectivul pragului l reprezint crearea

spaiului necesar celor dou componente (metalic i fizionomic), pentru reuita
rezolvrii protetice se recomand nfundarea pragului vestibular i bizotarea
acestuia. Prepararea substructurii organice la colet n vederea aplicrii coroanei
semifizionomice va trebui s respecte seciunea dintelui la acest nivel.
Finisarea substructurii organice. Finisarea substructurii organice
pentru coroana semifizionomic nu comport niciun alt detaliu fa de
finisarea substructurii organice pentru coroana metalic.
n ansamblu, prepararea substructurii organice pentru aplicarea de
microproteze de acoperire reprezint o tehnologie ce trebuie stpnit, etapizat pe
timpi precii, care s intre n stereotipia profesional a fiecrui specialist.
Prepararea haotic, nesistematizat, pe lng faptul c obosete practicianul,
prelungete inutil edinele terapeutice i are drept rezultat nereuita tratamentului.
Prepararea substructurii organice prin metoda colii ieene

Metodele prezentate aici sunt de referin, dar prezint unele dezavantaje,
motiv pentru care, avnd n vedere faptul c trebuie s primeze principiile
ergonomic i biologic n preparaie, s-a elaborat o metod ce ine cont de
prepararea ct mai eficient a substructurilor organice, utiliznd un instrumentar
adecvat preparrii a ct mai multe fee n acest timp. Obiectivele preparrii prin
metoda moder sunt aceleai ca i pentru metoda clasic: deretentivizarea dintelui
de preparat i obinerea spaiului pentru viitorul element de agregare. Dintele
preparat prezint aceeai morfologie cu dintele natural, cu dou diferene: diferena
de volum i forma neretentiv n sensul inseriei i dezinseriei.
Aceste obiective pot fi ndeplinite utiliznd un instrumentar riguros ales,
respectnd cu precizie succesiunea unor etape bine codate.
Metoda modern utilizeaz instrumentar diamantat, la turaii nalte, fr a
veni n contradicie ns cu principiile proteticii fixe: principiul biologic, principiul
profilactic i principiul curativ. coala de protetic ieean a introdus o metod
proprie de preparare a substructurii organice, care prezint o serie de avantaje fa
de celelalte metode:
Este o metod ergonomic. Etapele preparrii se succed logic, utiliznd
nu foarte multe tipuri de instrumente, dar fr a le schimba: cu o frez
anume se prepar toate feele omoloage, la toi dinii care sunt de
preparat (de exemplu se prepar toate feele vestibulare, apoi toate feele
proximale, apoi cele orale, ocluzale cu ultima frez, de finisat,
realizndu-se planarea i finisarea preparaiilor). Ergonomia n aceast
metod duce la folosirea nc din prima etap a unei freze corect alese:
diametrul frezei trebuie s fie egal cu dimensiunea spaiului de creat prin
preparaie, cu aceeai frez, cu mici excepii, se poate realiza ntreaga
preparaie. Se poate avea o viziune de ansamblu asupra realizrii
paralelismului n prepararea tuturor feelor, obinnd n acelai timp i
coreciile necesare n cazul instalrii malpoziiilor dentare n plan
453
orizontal i vertical, nefiind necesar o etap de pregtire specific

a suportului odontal n prealabil realizat.
Cel mai ergonomic argument este realizarea terminaiei cervicale a
preparaiei (a pragului) simultan cu prepararea celorlalte fee laterale
(vestibulare, proximale i oral). Situarea pragului (supragingival, juxtagingival sau
subgingival) se stabilete din faza de concepere a soluiei.
Forma pragului este dat de terminaia frezei utilizate. Pentru fiecare tip
de prag exist o frez specific:
Frez conic Frez conge cu Frez conge cu Frez torpedo,

cu terminaie Frez efilat terminaie n trminaie n cu terminaie
plat sfert de cerc semielips n unghi obtuz
Frez
Frez oliv Frez roat
romboidal
Fig. 290. Tipuri de freze pentru prepararea substructurilor organice
Este o metod biologic i profilactic respectarea indicilor clinico-

biologici i considerarea lor pe parcursul preparaiei menajeaz
vitalitatea organului pulpar (conform principiului biologic), realizeaz o
preparaie anatomorf i asigur suficient spaiu pentru viitoarea coroan,
astfel nct refacerea morfologic prin respectivul element de agregare
este corect (principiul profilactic).
De asemenea, se utilizeaz i alte freze cu dimensiuni i forme conforme cu
suprafaa dentar de preparat. Pentru suprafaa ocluzal se va utiliza o frez
romboidal care va realiza prepararea simultan a versanilor cuspidieni, de o parte
i de alta a anului ocluzal meziodistal sau vestibulo-oral. Pentru suprafaa oral
454
a dinilor frontali, morfologia difereniat a celor dou zone, supracingular i

laterocingular, impune folosirea unui instrumentar adecvat: freze cilindrice pentru
suprafaa laterocingular i freze oliv sau roat pentru suprafaa concav n
ambele sensuri supracingular.
Succesiunea etapelor n preparare este urmtoarea:

Anterior preparaiei se realizeaz o cheie de silicon, prin amprentarea dinilor
de preparat cu un silicon solid. Utilizarea unui silicon colorat, contrastnd cu
culoarea dintelui, face mai uor controlabil grosimea preparaiei. Aceast cheie
de silicon se va seciona n sens vestibulo-oral i cervico-ocluzal.
Prepararea feei vestibulare. Se alege freza cu terminaie corespun-
ztoare pragului de realizat (conge, plan, torpedo). n raport cu starea de
sntate parodontal i exigenele cerute (fizionomice sau mecanice) se
alege plasarea pragului. Un prag realizat iniial supra- sau juxta-gingival
poate fi nfundat ulterior (pragul supragingival se poate deplasa
juxtagingival i cel juxtagingival se poate nfunda subgingival).
Localizarea vrfului activ al frezei va poziiona plasamentul pragului.
Prepararea acestei fee ncepe cu trasarea anurior de ghidaj care orienteaz
preparaia. Corespunznd grosimii frezei, cele 2-3 anuri se traseaz n dou sau
trei registre, n funcie de curbura feei vestibulare (n plan orizontal i vertical).
Scade astfel riscul de supraconturare n etapa de realizare tehnologic, riscul de
apropiere de camera pulpar, sau de a nu crea spaiu suficient pentru straturile de
ceramic i metal.
Dup realizarea anurilor, se ndeprteaz substana dintre acestea. Se ncepe
totdeauna cu registrul cervical, apoi cel median i la final cel incizal/ocluzal (axul
de inserie al microprotezei este dat de zona cervical i nu de cea incizal).
Pentru dinii cuspidai anurile de ghidaj urmresc versanii externi cuspidieni.
Fig. 291. anuri de ghidaj pe faa Fig. 292. Aspectul substructurii organice
vestibular, n registre diferite dup prepararea n registrul cervical
455
Fig. 293. Efectuarea preparrii Fig. 294. Efectuarea preparrii

n registrul incizal feelor laterale
Prepararea feelor laterale. Se realizeaz diferit, dup cum este vorba

de faa proximal vecin spaiului edentat sau faa proximal opus
spaiului edentat.
Pe faa proximal vecin spaiului edentat se traseaz anuri de ghidaj, la fel
ca pentru faa vestibular, respectnd convexitatea acesteia n ambele sensuri.
Prepararea se face pn la unghiul proximo-oral.
Prepararea feei proximale opuse spaiului edentat depinde de gradul de
convexitate: pentru o convexitate exagerat, se recurge la metoda slice-cut,
utiliznd o frez efilat. Protecia dinilor vecini se va realiza utiliznd benzi sau
inele metalice. Dup desfiinarea convexitii maxime, se va continua preparaia
utiliznd freza cu terminaie folosit pentru faa vestibular.
Suprafeele plane rezultate din prepararea feelor laterale trebuie s fie
convergente spre ocluzal (la acelai dinte) i s fie paralele ntre ele pentru dinii
opui spaiului edentat.
Fig. 295. anuri de retenie Fig. 296. Prepararea feei orale

n registrul cervical al feei orale n zona supracingular
i prepararea acestei zone
456
Prepararea feei orale. Pentru dinii laterali se realizeaz o preparaie

similar cu faa vestibular, forma final a preparaiei fiind neretentiv,
cilindro-conic i cu unghiuri rotunjite.
La dinii frontali prepararea trebuie s respecte morfologia concav a zonei
supracingulare i convex a zonei latero-cingulare. Suprafaa supracingular se
prepar utiliznd freze oliv sau globulare mari (pentru dinii mandibulari). Zona
latero-cingular se prepar utiliznd freza cu terminaie corespunztoare pragului.
Prepararea feei ocluzale/incizale. Este ultima suprafa de preparat n
succesiunea stabilit. Avantajul este controlul spaiului ocluzal. n
situaia n care prin extruzie, egresie sau afectare parodontal coroana
clinic este foarte mare i nu avem instrumentarul de lungime adecvat,
se poate face excepie de la regul, ncepnd prepararea cu faa
ocluzal/incizal.
Marginea incizal se transform n suprafa incizal, cu orientare spre oral.
Preparaia este ghidat de anuri trasate pe marginea incizal, cu aceeai frez,
inut n perpendicular pe axul dintelui.
Suprafaa ocluzal cuspidat trebuie preparat anatomorf, reducerea de smal
i dentin fiind uniform. Freza romboidal orientat cu axul mare mezio-distal sau
vestibulo-oral respect relieful cuspidian.
Bizotarea cuspizilor de ghidaj asigur un plus de spaiu, deci de rezisten la
acest nivel, restauraiei.
Fig. 297. anuri de ghidaj Fig. 298. Prepararea Fig. 299. Prepararea
pe muchia incizal marginii incizale feelor vestibular,
oral i proximale
Definitivarea preparaiei. Include finisarea unghiurilor i muchiilor i

definitivarea pragului. Se utilizeaz aceleai forme de freze dar cu
granulaie fin, de finisat.
Prepararea substructurii organice prin metoda gnatologic

Avnd n vedere faptul c prepararea obinuit interpreteaz spaiul de
modelaj (creat prin prepararea feei ocluzale) numai n relaie ocluzal static,
gnatologii au propus o preparare particular la nivelul feei ocluzale (denumit
457
prepararea gnatologic). Acest tip de preparare presupune o analiz ocluzal

intraoral cu verificarea contactelor statice i dinamice ale arcadei i cu precdere
la dinii pilieri. Se nregistreaz apoi amprenta i se confecioneaz modele care
sunt supuse analizei ocluzale dup montare n simulator.
Pentru nceptori, prepararea feei ocluzale ncepe pe simulator, apoi se
transpune i se verific n cavitatea oral, n paralel cu analiza pe simulator Se
ncepe cu stabilirea stopurilor centrice i a traiectoriilor dinamice, urmrindu-se
crearea spaiului de modelaj att n centric, ct i n dinamica ocluzal, astfel nct
s se poat asigura contacte centrice stabile, contacte dinamice echilibrate precum
i culoare libere de orice contact pentru cuspizii nelucrtori.
Metoda poate fi foarte uor asimilat n cadrul algoritmului obinuit de
preparare a substructurilor organice, n etapa de preparare a feei ocluzale.
Fig. 300. Analiza ocluzal i nregistrarea stopurilor ocluzale

i a traiectoriilor cuspidiene
458
c. Prepararea substructurii organice pentru elementele de agregare prin

substituire coronar
Metoda monolit realizeaz terapia de substituire printr-o microprotez
unitar. Pentru realizarea preparrii substructurii organice n vederea substituirii
coronare prin coroan de substituie monolit sunt necesare urmtoarele etape:
Amputarea coronar. Aceast etap reprezint primul timp al preparrii
i n funcie de integritatea coroanei dentare se poate realiza n modaliti
diferite.
La dinii cu coroan integr desfiinarea coroanei dentare se poate face
progresiv cu pietre roat de mrimi variate sau se pot utiliza freze de turbin. De
asemeni cu frezele de turbin sau cu pietre lenticulare se pot realiza secionri la
coletul dentar. Amputarea coronar cu clete reprezint o metod barbar i
riscant.
Tehnica corect de amputare coronar utilizeaz discul activ pe muchie i
piatra roat, aceast tehnic realizndu-se n mai muli timpi. Se mparte coroana
dentar n trei sectoare 1/3 incizal, 1/3 medie i 1/3 la colet. Cu discul activ
se realizeaz dou linii de slice n diagonal, viznd unirea 1/3 cervicale i
1/3 mijlocii, diagonala plecnd din unghiul mezial. A doua diagonal pornete din
unghiul distal, orientndu-se spre faa mezial. n al doilea timp, cu piatra roat se
planeaz suprafaa rezultat n urma secionrii cu discul. Aceasta asigur protecia
dinilor vecini, este facil i nedureroas.
Prepararea suprafeelor laterale. n aceast etap se utilizeaz un
instrumentar abraziv cum ar fi: discurile abrazive active pe muchie sau
abrazive pe o fa, pietre roat de diametre mici, pietre cilindro-conice,
pietre con-invers, pietre flacr i vrfuri diamantate. Acest instrumentar
trebuie s aib dimensiuni mici deoarece preparaia se realizeaz n
apropierea gingiei marginale. Feele laterale ale substructurii organice se
prepar ncepndu-se cu faa distal, continund cu faa mezial, apoi cu
cea vestibular i n sfrit cu faa oral. n aceast etap de preparare se
urmrete derentivizarea suprafeelor laterale n sens axial.
Prepararea muchiilor. Aceast etap realizeaz ndeprtarea muchiilor
disto-vestibular, disto-oral, mezio-vestibular i mezio-oral, utiliznd
instrumentarul i tehnica descris la prepararea substructurii organice n
vederea acoperirii cu coroana de nveli.
Prepararea la colet. Prepararea la colet se realizeaz subgingival n
end-knife cu acelai instrumentar i aceeai tehnic de la coroana de
nveli metalic.
n urma preparrii feelor laterale i la colet rezult o substructur organic cu
nlimea egal cu 1/3 din nlimea coroanei naturale a dintelui, suprafeele laterale
fiind neretentive n ax.
Prepararea suprafeei de seciune corono-radicular. Aceast etap
necesit instrumentar abraziv sub form de pietre roat cu diametrul mic,
pietre con-invers, freze de nfundat pragul i freze globulare. Se prepar
459
cu piatra roat suprafaa de seciune coronoradicular n doi versani:

un versant vestibular egal cu 2/3 din suprafaa seciune i un versant oral
egal cu 1/3 din suprafaa de seciune. Cei doi versani au o angulare
diferit, nclinarea mai mare aparinnd versantului vestibular, n timp ce
versantul oral se prepar orizontal. Versantul oral se plaseaz la 1 mm de
festonul gingival, dar poate fi adus i la nivelul marginii libere a gingiei.
Atunci cnd exigenele fizionomice sunt deosebite acest versant se poate
nfunda subgingival ca i versantul vestibular a crei nfundare este
obligatorie. Suprafaa se va realiza concav n toate sensurile la nivelul
versantului vestibular. Se rotunjete muchia de unire ntre versanii
vestibular i oral.
Prepararea lcaului radicular. Pentru prepararea lojei radiculare se
utilizeaz instrumentar de mn, ace tirre-nerf, ace Kerr, ace rotative
Beutelrock, Gates, freze efilate. Prepararea lojei radiculare se realizeaz
pe dimensiuni foarte precise. n aceast loj se va plasa pivotul radicular
al microprotezei de substituire. Realizarea lojei radiculare trebuie s
urmreasc mai muli timpi.
Mai nti se dezobtureaz 2/3 din canalul radscular, cu ace folosite manual
(broe, ace Kerr) cu dimensiuni crescute. Dup realizarea dezobturrii se iniiaz
prepararea lojei radiculare cu o frez globular. Prepararea propriu-zis a lcaului
se ncepe cu freze cilindro-conice ce se introduc n poriunea iniial a lcaului
radicular ndeprtndu-se pasta de obturaie. Se continu preparaia cu ace rotative
de grosimi crescnde i la viteze corespunztoare. Acul rotativ nu se va presa nspre
apical, pentru a nu depi apexul radicular i a nu realiza lungimi exagerate ale
lojei radiculare ce diminueaz rezistena mecanic a substructurii organice. Se
ndeprteaz permanent dentina pentru a avea o buna vizibilitate asupra zonei de
preparat.
Exist posibilitatea ca acele s nu aib diametrul corespunztor grosimii
lcaului radicular. Prepararea n aceste cazuri se realizeaz prin presarea lateral a
acului rotativ n vederea lrgirii canalului radicular. Aceast modalitate de
preparare poate duce ns la lefuiri inegale i la formarea de praguri.
n urma preparrii loja radicular realizat trebuie s fie asemntoare formei
rdcinii. n sens longitudinal lcaul radicular trebuie s fie afiliat cu perei
paraleli n 2/3 superioare i convergeni n 1/3 apical.
Prepararea cilindric este dezavantajoas neutiliznd n totalitate lcaul
radicular, ducnd la formarea de puncte de minim rezisten ale lojei radiculare, ce
pot deveni puncte de fractur radicular. Aceste puncte sunt plasate n unghiuri de
profunzime ale preparaiei cilindrice. Suprafaa de seciune rezultat trebuie s aib
forma seciunii radiculare. Diametrul lcaului radicular n poriunea iniial trebuie
s fie 1/3 din diametrul vestibulo-oral i mezio-distal al suprafeei de seciune
radicular Lrgirea lcaului radicular peste aceste limite submineaz rezistena
peretelui radicular restant. Forma pe seciune a lcaului radicular poate fi
triunghiular cu unghiuri rotunjite sau ovalar. Aceste forme nu vor permite rotarea
460
piesei n jurul pivoului, blocnd rotaia microprotezei i asigurnd totodat

rezisten mecanic suficient a substructurii organice preparate.
Prepararea avant-trou-lui (preparaia naintea lcaului). Avant-troul
realizeaz o excavaie hemisferic la intrarea n loja radicular, avnd
drept centru axul lcaului radicular. Se utilizeaz o piatr sferic de
dimensiuni mai mari ca a lcaului radicular. Rolul acestei preparaii este
de a mri suprafaa de solidarizare dintre pivou i capa radicular i de a
se opune nfundrii pivoului n lcaul radicular. El se realizeaz prin
bizotarea marginilor protecia zonelor de unire a pereilor radiculari cu
versanii suprafeei de seciune.
Finisarea substructurii organice se realizeaz cu vrfuri diamantate,
cu discuri de hrtie, instrumentar rotativ de cauciuc abraziv, toate avnd
granulaie fin. Se urmrete ndeprtarea muchiilor dintre suprafeele de
seciune i pereii lcaului radicular, a muchiilor dintre versanii
suprafeei de seciune i muchiile de la nivelul avant-troului.
Protecia substructurii organice preparate. Se va realiza prin micro-
proteze de acrilat autopolimerizabil sau cu pansamente medicamentoase
plasate n lcaul ridicular, acesta fiind obturat cu materiale de obturaie
provizorie.
Metoda dubl pies protetic (V. Burlui) se bazeaz pe reconstituirea
metalic turnat a bontului coronar stabilizat prin pivou radicular. Piesa metalic
turnat mpreun cu structura coronar restant realizeaz forma unui bont coronar
preparat pentru o coroan de nveli fizionomic, semifizionomic sau metalic,
dup cum este cazul. Peste aceast construcie se aplic coroana de nveli
respectiv.
Prepararea substructurii organice se realizeaz variat n raport de
morfologia dinilor (monoradiculari sau pluriradiculari), precum i n raport de
aspectul clinic al leziunilor odontale coronare.
n ce privete dinii din zona anterioar a arcadei, prepararea substructurii
organice se poate realiza n mai multe variante.
O prim variant prevede prepararea suprafeelor radiculare plane sau cu doi
versani uor angulai plasai subgingival. Se confecioneaz i se aplic pe
substructura preparat o pies protetic dubl, compus dintr-un pivot de
reconstituire a bontului coronar care va fi acoperit de o coroan de nveli. Acest
tip de preparare se recomand atunci cnd leziunea odontal coronar este extrem
de ntins, ajungnd n imediata vecintate a parodoniului marginal. n asemenea
preparaie exist pericolul torsionrii piesei protetice i chiar decementrii datorit
realizrii reteniei simple prin pivoul radicular.
Avnd n vedere necesitatea combaterii forelor de desprindere i torsionare
se urmrete realizarea preparrii cu lca ovalar sau triunghiular completat cu o
cavitate de inlay n loc de avant-trou. Tehnicile de mare precizie utilizate n ultima
461
perioad permit realizarea de puuri dentare paralele cu lcaul radicular plasate

n pereii vestibulari i orali ai preparaiei.
n cazul n care leziunea odontal coronar nu distruge n totalitate volumul
coronar se ndeprteaz mai nti dentina ramolit infiltrat, pn n esut sntos,
fr a se urmri n prima etap realizarea unei caviti dup regulile Black.
ndeprtarea dentinei ramolite are i scop explorator, permind o apreciere a
grosimii peretelui amelo-dentinar restant.
Se prepar apoi feele laterale ale substructurii organice n raport de coroana
de nveli ce va fi aplicat. Urmeaz apoi regularizarea l planarea marginilor
incizale ale substructurii organice restante realiznd o geometrie neretentiv
aproximativ regulat, fr unghiuri ascuite sau bine exprimate.
n etapa urmtoare se au n vedere verificarea i crearea formei de rezisten a
substructurii organice realiznd ablaia pereilor prea subiri pn la realizarea unei
grosimi suficiente. Se permite conservarea acestor perei atunci cnd este posibil,
protecia lor realizndu-se prin reconstituirea metalic turnat. Se trece apoi la
realizarea unei caviti neretentive n sens axial n interiorul substructurii organice.
Realizarea cavitii urmrete att mbuntirea reteniei, ct i anularea
forelor de torsiune. Ea nu se realizeaz numai prin ablaie de dentin, ci atunci
cnd este cazul se completeaz pereii retentivi ai cavitii cu cement oxifosfat att
n scopul anulrii reteniilor, al consolidrii lor mecanice, ct i n scopul
economiei de esut dentinar prin preparare n scop de deretentivizare.
Etapa urmtoare este de bizotare intern i extern a preparaiei. Bizotarea
intern are scopul numai de a rotunji muchiile interne ale cavitii. Bizotarea
extern se face n unghi uor prelungit pe feele laterale pentru a realiza prin piesa
protetic o ncercuire a substructurii organice n scopul creterii reteniei i
prevenirii fracturii, motiv pentru care Rivault denumete acest tip de reconstituire
inlay-onlay de substituie.
O alt situaie clinic se ivete atunci cnd diametrul vestibulo-oral redus
al unui frontal ce urmeaz a fi preparat pentru coroana fizionomic sau
semifizionomic, necesit nlturarea unui strat amelo-dentinar care submineaz
rezistena mecanic a preparaiei n ansamblu. n asemenea cazuri suntem de prere
c este necesar prepararea nti a feelor laterale dup metodologia amintit la
coroana de nveli, pentru ca numai dup aceea s realizm reducerea nlimii
bontului coronar pn la obinerea unei grosimi suficiente pentru a asigur
stabilitatea reconstituirii. n acest caz suprafaa de preparaie va fi orizontal i se
va realiza cu orientare oblic ctre palatinal nglobnd i punctul de trepanare sau
se va realiza n dou versante: unul orizontal vestibuiar i altul oral pentru a atinge
obiectivul mai sus amintit i a economisi substana dentinar. i n primul caz i n
cellalt se prepar lcaul radicular dup care se bizoteaz extern preparaia precum
i unghiurile lcaului radicular.
n cazul unor dini conici micarea piesei protetice se blocheaz printr-un an
mezio-distal realizat la nivelul reparaiei suprafeei orizontale, an care nu trebuie
s se apropie la mai mult de 2 mm de faa proximal a substructurii preparate.
462
Fig. 301. Prepararea fetei vestibulare Fig. 302. Prepararea lojei radiculare
Fig. 303. Amprenta lojei radiculare
n zona lateral utilizarea substituirii prin dubl pies protetic se face

numai n cazul n care leziunea odontal coronar este extins n profunzime ca i
n suprafa, neasigurnd stabilitatea unei reconstituiri prin obturaie plastic sau
rigid peste care ar urma aplicarea coroanei de nveli.
n aceste cazuri forma preparaiei va fi aceea de inlay, eventual inlay-onlay
cu agregare radicular.
Etapele preparrii se succed de o manier asemntoare cu cele de la dinii
frontali. Se prepar feele laterale dup metodologia amintit la coroana de nveli
metalic dup care se trece la ndeprtarea dentinei ramolite. Se planeaz i se
geometrizeaz marginile pereilor, se prepar cavitatea neretentiv n axul de
inserie al piesei, dup care se bizoteaz intern i extern suprafaa orizontal.
Prepararea lcaului radicular se realizeaz dup tehnica descris la coroana de
substituie.
463
Fig. 304. ndeprtarea dentinei ramolite
Fig. 305. Prepararea lojelor radiculare
Fig. 306. Evidenierea lojelor radiculare preparate
464
Fig. 307. Etapele amprentrii lojelor radiculare
465
Fig. 308. Reconstituirea Fig. 309. Material cimentare definitiv

corono-radicul metalic
Fig. 310. Cimentarea definitiv a reconstituirii corono-radicule metalice
Agregarea radicular se realizeaz totdeauna pe toate canalele radiculare dac

e posibil sau dac nu, pe cel puin dou canale la molari. La premolari se vor
realiza dou lcauri sau unul singur funcie de morfologia radicular. Prepararea
lcaului radicular se face dup aceleai reguli de la coroana Richmond. Se
ncearc reducerea divergenei canalelor n timpul preparrii. Cnd divergena se
menine, se folosete metoda clavetrii prin zvorrea reconstituirii printr-un pivou
glisant fie prin realizarea reconstituirii din dou piese imbricate.
n situaia clinic a unor resturi radiculare se utilizeaz n terapia de
substituire prin dubl pies protetic metoda telescoprii conjuncte. n cazul acesta
se ndeprteaz mai nti dentina ramolit de la nivelul suprafeei restului radicular,
pentru a ne da seama n ce msur suprafaa preparat va cobor sub nivelul gingiei
libere. Dac suprafaa se plaseaz subgingival este obligatorie o gingivectomie mai
mult sau mai puin redus n raport de discrepana ntre cele dou repere: suprafa
dentinar margine liber. Dup gingivectomie suprafeele laterale ale restului
radicular, degajate chirurgical sau cu ajutorul turbinei, se prepar dup metoda
end-knife sau end-knife chanfrein-at.
466
Se trece apoi la realizarea lcaului radicular dup metodologia deja

cunoscut. Pe modelul de lucru tehnicianul va realiza o reconstituire turnat
agregat radicular i prevzut cu o coleret metalic, care va ncercui feele
laterale ale micului bont radicular ca un manon, consolidnd pe de o parte retenia
microprotezei, pe de alt parte mbuntind rezistena substructurii organice.
Feele laterale ale reconstituirii de substituie vor fi machetate cu prag de tip conge
sau conge chanfrein-at cu terminaia juxta- sau uor supragingival pentru a putea
primi coroana de nveli.
Feele laterale ale microprotezelor de substituire vor fi lustruite n zona
neacoperit de coroan de nveli, construcia n ansamblu capt aspect de
microprotez telescopat, de aceast dat conjunct.
Indiferent de tipul substituirii prin dubl pies protetic trebuie menionat c
prima pies (de substituire) nu reprezint niciodat un scop n sine i nu poate fi
utilizat ca mijloc unic de terapie a leziunilor odontale coronare i cu att mai puin
ca element de agregare.
Protecia substructurilor organice preparate

n urma preparrii substructurilor organice n tratamentul gnatoprotetic al
leziunilor odontale coronare rezult plaga dentinar. Plaga dentinar apare ca o
consecin a ndeprtrii stratului de smal ectodermal cu rol n protecia dintelui.
Pe suprafaa plgii dentinare se gsesc canaliculele dentinare n numr foarte mare,
cu o densitate cuprins ntre 16 000-84 000/mm2.
Scopul tratamentului plgii dentinare i al proteciei substructurilor organice
este de a opri penetrarea toxinelor i a florei microbiene spre pulpa dentar, de a
mpiedica scurgerea limfei odontale i de a pstra integritatea funcional a pulpei
dentare i a odontoblastului. Nu numai suprafeele odontale cu pulp vie trebuie
protejate, ci i suprafeele dinilor devitalizai deoarece suprafaa dentinar i
n acest caz poate fi invadat de flora microbian.
Mijloacele de protecie i tratament utilizate n stomatologie pentru protecia
plgii dentinare i substructurii organice preparate sunt variate.
a. Metode chimice
Mijloacele chimice de tratament i protecie a plgii dentinare urmresc
obturarea canaliculelor dentinare prin precipitarea unor substane chimice la acest
nivel.
nainte de aplicarea mijloacelor chimice i tratament al plgii dentinare se
realizeaz n mod obligatoriu curirea suprafeelor dentare cu ap cald sau ser
fiziologic, nclzit. Dup izolare, dintele se degreseaz cu cloroform sau cu alcool
70%, dup care urmeaz uscarea suprafeelor de tratat.
Lacurile dentare realizeaz cu greu o protecie a plgii dentinare datorit
scurgerii limfei odontale. Atunci cnd sunt aplicate n strat gros pot produce
decementarea microprotezei n urma desprinderii lor de pe suprafaa dentinar.
467
Tresiolanul este un compus de siliciu care prin badijonajul suprafeei dentinare

realizeaz o ptur fin de protecie ce nchide canaliculele dentinare.
Aplicaiile substanelor pe baz de fluor, nafestezin, fineturi de
aminofluoruri, realizeaz o protecie eficient prin transformarea hidroxiapatitei n
fluoropatit, substan cu rezisten crescut la agenii cariogeni.
Metodele chimice, orict de eficiente ar fi ele, nu realizeaz o suficient
protecie a plgii dentinare dect dac sunt completate cu mijloace de protecie
mecanice.
Fig. 311. Coroane dentare prefabricate
b. Metode mecanice
Metodele mecanice realizeaz o protecie eficient a substructurii organice
preparate fcnd apel la mijloace variate:
cavitile preparate pot fi protejate cu buleta de vat, acoperite cu material
de obturaie provizorie, gutaperc, eugenat de zinc, cement oxifosfat;
canalele radiculare se pot proteja cu mee de vat mbibat n soluii
antiseptice (soluie Walkhoff), nchiderea canalului radicular
realizndu-se cu past de obturaie provizorie;
substructurile organice preparate pentru coroanele de nveli pot fi
protejate cu inele de cupru, plastic, aluminiu, fixate cu eugenat de zinc
sau cement oxifosfat. n acelai scop se pot utiliza coroane prefabricate
din aluminiu sau crom-nichel fixate cu cementuri provizorii;
468
confecionarea extemporanee de coroane provizorii din acrilat

autopolimerizab il sau aplicarea de cape din celuloid vacuumate, adaptate
pe substructura organic realizeaz un mijloc eficient de protecie
mecanic, aceste elemente fiind fixate provizoriu pe substructura
organic.
Fig. 312. Cape prefabricate de celuloid
Fig. 313. Protejarea substructurilor organice prin coroane prefabricate
Protecia substructurii organice se poate realiza i prin microproteze efectuate

extemporaneu prin metoda Scutan.
Metoda de realizare a acestei proteze urmrete urmtoarele etape:
se amprenteaz cu materiale eleatice substructura organic
nepreparat;
se realizeaz prepararea substructurii organice, n toate etapele, n
vederea aplicrii tratamentului gnatoprotetic;
se izoleaz substructurile organice preparate;
se repoziioneaz amprenta substructurii organice nepreparate cu
material acrilic autopolimerizabil pe substructura organic
preparat, pn la priza parial a acrilatului;
se ndeprteaz amprenta de pe substructura organic i se
prelucreaz prin adaptare cervical i lustruire, microprotezele
realizate n acest mod;
469
dup prelucrarea i finisarea microprotezelor de protecie se va

realiza fixarea provizorie a acestora pe substructura organic
utiliznd cementuri histofile.
Accidente ce pot surveni n cursul preparrii

substructurilor organice
n cursul preparrii substructuriior organice n vederea aplicrii elementelor
de agregare pot surveni o serie de accidente care mbrac forme clinice variate. Ele
pot fi uoare, fr afectarea strii locale sau generale, dar unele dintre accidente pot
cpta aspecte majore punnd n discuie chiar prognosticul vital.
Cauzele apariiei accidentelor n cursul terapiei leziunilor odontale in de o
multitudine de factori: incompetena specialistului n conceperea planului de
tratament, n stabilirea indicaiei terapeutice, nesigurana n cursul manevrelor de
preparare a substructuriior organice, lipsa de manualitate, pot genera erori grave n
prepararea substructurii organice sau pot produce leziuni ale esuturilor vecine.
Utilizarea unui instrumentar abraziv uzat, necorespunztor, a unei aparaturi
prost ntreinute, pot crea condiii de apariie a unor accidente n cursul terapiei
leziunilor odontale coronare.
Bolnavii cu educaie sanitar precar ce nu colaboreaz n realizarea
tratamentului, pot genera condiii de apariie a unor accidente i complicaii.
Durerea aprut n cursul preparrii substructurii organice poate genera micri
brute ale bolnavului care nsoite de derapajul instrumentelor vor duce la leziuni
ale structurilor dure sau ale prilor moi.
Avnd n vedere faptul c terapia leziunilor odontale coronare se realizeaz
pe un cmp operator foarte mic cu structuri dure, frecvent inundate de saliv, ce
mpiedic vizibilitatea bun, este necesar utilizarea unui instrumentar adecvat cu
viteze variate i luarea tuturor msurilor de prevenire a accidentelor ce pot surveni
n cursul etapei de preparare a substructuriior organice n vederea tratamentului
prin aparate gnatoprotetice conjuncte.
Accidentele survenite n timpul terapiei edentaiei pariale reduse se pot
clasifica din punct de vedere didactic n accidente imediate, secundare i tardive.
a. Accidente imediate
Accidentele imediate apar n edina de preparare a substructurii organice,
mbrcnd diverse forme clinice.
Derapajul instrumentelor rotative poate genera leziuni traumatice pe
esuturile dure i la nivelul prilor moi. Pentru a evita derapajul este necesar a se
cunoate sensul de rotaie a instrumentului rotativ care genereaz tendina de
derapare. Sensul de rotaie de la stnga la dreapta poate genera deraparea pe direcii
diferite pentru cele patru cadrane ale arcadelor dentare. n cadranul I tendina de
derapaj este spre vestibul, n cadranul al II-lea spre bolta palatin, n cadranul III
spre vestibul, iar n cadranul IV spre zona lingual. Cunoscnd tendinele
de derapare ale instrumentului se vor lua msuri de protecie a prilor moi.
470
Se va utiliza numai instrumentar abraziv de bun calitate, corect centrat i la viteze

adecvate. Este necesar realizarea unor puncte de sprijin solide pe arcada dentar i
pe osul mandibular, mna pivotnd n jurul sprijinului fr s-l prseasc.
n urma deraprii instrumentarului abraziv pot aprea o serie de accidente ale
prilor moi cum ar fi: secionarea papilei interdentare, secionarea gingiei fixe,
plgi ale vestibulului bucal, plgi ale bolii palatine, plgi ale planeului, plgi ale
limbii i ale buzelor. Aceste plgi cnd sunt reduse n suprafa i profunzime nu
necesit dect oprirea hemoragiei. Aceasta se realizeaz cu un hemostatic uor cum
ar fi apa oxigenat sau clorura de zinc. Utilizarea instrumentarului abraziv la viteze
foarte mari poate produce derapaje ce duc la secionarea prilor moi, nsoite de
leziuni multiple ale esuturilor vecine, muchi, vase, nervi. n aceste situaii se va
institui un tratament de urgen, hemostatic, tratament al durerii i sutura
marginilor plgii realizat n aceeai edin. Pentru a evita asemenea accidente
grave sunt interzise introducerea i scoaterea din cavitatea oral a instrumentelor
rotative n micare.
Accidentele imediate la nivelul esuturilor dure dentare pot interesa dinii
vecini preparaiei, dinii preparai i dinii antagoniti. Aceste leziuni se prezint
sub forme clinice variate ca: fracturi coronare pariale (unghiuri, cuspizi), fracturi
coronare totale, fracturi corono-radiculare, fracturi ce nu deschid camera pulpar,
lefuiri excesive. Aceste leziuni pot aprea n urma utilizrii neadecvate a
instrumentarului ce se poate deforma prin ndoire sau rupere. n urma ndoirii frezei
de turbin n cursul preparrii se pot provoca leziuni traumatice dentare grave,
datorit faptului c frezele lungi sau cu diametrul mare prezint riscul descentrrii
la turaii mari. Efectele negative ale preparaiei sunt: disconfortul (durerea),
vibraia, zgomotul, presiunea, creterea temperaturii. Experienele lui Walsh i
Siemens au demonstrat c la vibraii de 100-200 cicli/s se produce durerea, n timp
ce de la 1 000 cicli/s nu se percep vibraiile. Morrison i Grinnell demonstreaz
relaia ntre creterea numrului de rotaii i amplitudinea i creterea frecvenei
vibraiilor (scade amplitudinea i crete frecvena vibraiilor). La 1 300 cicli/s este
pragul de imperceptibilitate (6 000 rotaii =100 cicli/s, 100 000 rotaii = 1 600
cicli/s). Branstrom a efectuat o serie de experimente n urma crora a postulat teoria
hidrodinamic a durerii dentinare.
La baza ei se afl dinamica fluidului n interiorul tubulilor dentinari, direcia
deplasrii acestuia fiind diferit n funcie de stimul. n cazul n care pe suprafaa
dentar acioneaz stimuli brutali pentru o perioad mai lung de timp, deplasrile
sunt importante antrennd i modificri importante ale procesului odontoblastic, ce
pot merge pn la fragmentarea membranei celulare. n cazul n care pe suprafaa
de dentin denudat se acioneaz cu turbina, asocierea dintre variaiile termice i
efectul Bernouli (atomizare), deplasrile fluidului sunt deosebit de ample
producnd distrugerea membranei celulare i absorbia coninutului acestora n
interiorul tubulilor.
Acest fenomen este cunoscut sub numele de aspiraie odontoblastic.
471
Fig. 314. Creterea temperaturii pulpare n timpul preparrii [Zach, Cohen, 1965]
Lotul I turbin cu aer, rcire cu ap; Lotul II turbin cu aer, fr ap;
Lotul III pies de mn, rcire cu ap; Lotul IV pies de mn fr rcire
Marsland i Shovelton demonstreaz c aspiraia odontoblatilor apare la

turaii ntre 1 000-1 500 turaii/minut. Deoarece creterea diametrului frezelor
reduce viteza unghiular i cea liniar crescnd astfel vibraiile, se recomand
utilizarea frezelor cu diametrul sub 2 mm.
n cursul preparrilor neadecvate ale substructurilor organice se produce
supranclzirea dintelui ce are ca rezultat durerea odontal. Apariia durerii n
cursul preparrii se datoreaz utilizrii unor viteze excesive, camerelor pulpare
voluminoase, preparrii fr rcire cu aer i ap, utilizrii unui instrument abraziv
necorespunztor i ineficient i apariiei fenomenului de aspiraie odontoblastic.
Durerea se explic astfel att prin trauma termic direct asupra terminaiilor
nervoase, ct i prin fenomenul de aspiraie odontoblastic.
n scopul evitrii fenomenului dureros, deosebit de jenant n timpul preparrii
substructurii organice, se pot lua o serie de msuri. Prizele de contact
instrument-dinte trebuie s fie de maxim 20 secunde, urmate de pauz obligatorie
cel puin egal cu timpul prizei de contact. De asemeni, este indicat administrarea
anesteziei la prepararea substructurii organice. Prepararea sub anestezie impune
precauii suplimentare privind evitarea accidentelor secundare i tardive ce pot
aprea n urma supranclzirii i lezrii organului pulpar.
Anestezia loco-regiona1 suprim senzaia dureroas dar nu reduce senzaiile
neplcute produse de vibraiile instrumentului abraziv. Aceste vibraii realizate prin
472
folosirea unui instrument abraziv neadecvat, imperfect centrat, se transmit prin

suportul osos spre labirint i cutia cranian crend senzaii neplcute.
Creterea temperaturii la nivelui esutului pulpar peste 60C n urma
preparaiei fr protecie conduce la apariia leziunilor celulare ireversibile, ce pot
constitui punctul de plecare al unei pulpopatii.
n cadrul accidentelor imediate un loc aparte l ocup accidentele ce apar la
dintele preparat n urma unor tehnici incorecte de lefuire. ntre acestea amintim
pragul accidental pe feele laterale ale dintelui, constituind o eroare de operare.
Acesta poate fi realizat extern sau intern. Pragul extern se realizeaz n urma
meninerii ntr-o singur poziie a discului n prepararea feei proximale, pragul
fiind plasat n afara circumferinei cervicale a dintelui. Pentru a evita aceast eroare
de preparare discul trebuie deplasat continuu n direcia vestibulo-oral i axial.
Pragul intern apare ca o eroare n prepararea la colet. Aceste praguri se pot datora
utilizrii neadecvate a pietrelor flacr, realizarea unui astfel de prag blocnd
marginea crevical a microprotezei i mpiedicnd adaptarea ei cervical.
Corectrea erorii de preparare n zona cervical se poate face transformnd pragul
ntr-o zona bizotat, zon ce ar permite adaptarea cervical a microprotezei. Cnd
nu se poate realiza corectarea pin aceast modalitate este posibil transfomarea
preparrii substructurii organice cu terminaie end-knife n end-knife-chanfrein-at.
b. Accidente secundare
Accidentele secundare pot surveni n perioada dintre prepararea substructurii
organice i aplicarea mijloacelor protetice de tratament.
n general, n terapia protetic nu se admite ca un aparat gnatoprotetic s fie
aplicat la mai mult de dou sptmni de la prepararea substructurii organice.
n aceeai edin de preparare a substructurii organice se vor lua toate msurile
n vederea protejrii dintelui preparat. Nerespectarea acestor principii, ct i
tehnicile incorecte de preparare a substructurii organice genereaz frecvent
producerea accidentelor secundare.
Hiperestezia dentinar este generat de supranclzirea din cursul preparrii
substructurii organice i de ptrunderea florei microbiene n canaliculele dentinare
sensibiliznd fibrele Tomes. Dintele preparat este dureros spontan la rece, la cald
sau chiar la atingerea cu limba.
Pentru evitarea acestui accident secundar este necesar realizarea preparrii
printr-o tehnic corect, lefuirea intermitent cu rcire ap-aer la care vom aduga
i o protecie corespunztoare a substructurii organice preparate. n tratamentul
acestui accident se indic mijloace care cauterizeaz terminaiile nervoase,
desensibilizndu-le (fulguraii uoare cu diatermie, aplicarea de soluii formolizate
sau de nitrat de argint). Se utilizeaz, de asemenea, mijloace care reechilibreaz
mediul acidifiant (soluii alcaline de hidroxid de calciu, lacuri pe baz de hidroxid
de calciu) i mijloace care ndeprteaz substanele acidifiante ce rezult din
fermentaie (penajul corect realizat). De o deosebit importan sunt fluorizrile.
473
Pulpitele acute i cronice pot aprea, ca accidente secundare pe parcursul

preparrii substructurilor organice n vederea aplicrii terapiei conjuncte leziunilor
odontale coronare impunnd extirparea pulpei.
Extruzia dentar apare ca accident secundar datorit potenialului eruptiv
natural al dintelui. Dintele caut s-i gseasc punct de sprijin pe dintele
antagonist i pe zonele meziale i distale ale arcadei dentare. Dac dintele preparat
fr contacte dentare nu este protezat, dup dou sptmni de la preparare se
produc modificri ale poziiei sale. Pentru evitarea migrrilor este necesar
protecia substructurilor organice preparate.
Pragurile pe faa vestibular i pe faa oral apar n urma poziiilor
neadecvate ale instrumentarului abraziv raportat la axul dintelui. Apariia pragurilor
n afara conturului cervical necesit corectarea prin desfiinare. Pragurile interne se
pot corecta prin atenuarea angulaiei cu o frez con-invers activ pe baz sau cu
ajutorul frezelor cu terminaie de tip cong.
Conicizarea exagerat a preparrii substructurii organice apare frecvent n
terapia de acoperire. Datorit dificultilor de abordare a preparrii substructurilor
organice din zonele laterale ale arcadelor dentare, datorit dificultilor de realizare
a axului de inserie a microprotezelor, exist la nceptori o tendin de conicizare
exagerat n prepararea substructurilor organice. Pe lng o pierdere inutil de
substan amelo-dentinar, prin prepararea exagerat rezult substructuri organice
cu retentivitate redus. Pentru a prentmpina dezinseriile, decementrile
microprotezelor fixate pe asemenea substructuri organice sunt necesare uneori
depulparea i reconstituirea coronar. Cauza principal a preparrii conicizate a
substructurilor organice const n nerecunoaterea i nerespectarea morfologiei
coronare n cursul preparrii substructurii organice.
Deschiderea camerei pulpare este un accident ce se poate ivi n cursul
preparrii substructurilor organice la dinii tineri, cu pulp i camer pulpar
voluminoas. Acest accident este de neevitat n cursul preparrii dinilor migrai pe
arcad. Prepararea feei meziale la dinii basculai mezial duce la deschiderea
camerei pulpare. Cnd se prevede deschiderea camerei pulpare n urma preparrii
substructurii organice se vor realiza nainte de preparare biopulpectomia i
obturaia radicular corect. Deschiderea camerei pulpare n cursul preparrii
substructurii organice poate aprea i prin lefuirea excesiv a feei ocluzale.
Frecvent, deschiderea camerei pulpare apare ca un accident n prepararea
substructurii organice n cursul tratamentului prin incrustaii. Deschiderea camerei
pulpare n mod accidental n cursul preparrii substructurilor organice n vederea
unei terapii prin mijloace protetice conjuncte nu beneficiaz de tratament
conservator prin coafaj direct.
Hiperemia pulpar poate aprea n urma preparrilor neadecvate, proteze
provizorii preparate extemporaneu, ct i protezarea definitiv n cel mai scurt
timp.
474
c. Accidente tardive
Accidentele tardive pot aprea dup fixarea aparatului gnatoprotetic conjunct
pe cmpul protetic. Cauza lor principal const de regul n erorile de preparare.
Pulpitele acute i cronice pot aprea dup fixarea definitiv a micro-
protezelor i impun tratament endodontic i obturaie coronar corespunztoare.
Infeciile parodontale apicale sau marginale apar ca o consecin a lezrii
parodoniului marginal sau apical n urma preparrilor intempestive.
Fractura sbstructurii organice preparate poate surveni n urma reducerii
rezistenei mecanice a dintelui prin preparri necorespunztoare.
Accidentele imediate secundare i tardive trebuie prevenite printr-o nsuire
corespunztoare a tehnicii i o respectare riguroas a principiilor de preparare a
substructurii organice.
13.2.2. Protezarea provizorie

Considerat timp ndelungat ca un accesoriu, proteza provizorie a devenit, pe
parcursul evoluiei cunotinelor teoretice i practice i a resurselor terapeutice, una
din etapele cheie ale restaurrilor prin protez fix.
Dac vom considera proteza provizorie ca mediocr din punctul de vedere al
elaborrii, mai puin estetic sau funcional, n aceste condiii i proteza definitiv
ar putea fi considerat ca protez provizorie. Realitatea clinic i confer protezei
tranzitorii funcii eseniale de control i gestiune a parametrilor ocluzali,
parodontali i estetici-funcionali.
Din aceste motive, restaurrile provizorii nu trebuie considerate ca o etap de
tratament costisitoare i cu indicaii de utilizare incerte, ci ca o modalitate de
tranziie de la starea de invaliditate la stadiul de funcional, privilegiat i
obligatorie pentru obinerea sntii elementelor sistemului stomatognat implicate
n proteza fix.
De asemenea este necesar trio-ului pacient-medic-tehnician: pentru pacient
compenseaz infirmitatea estetic i/sau funcional, pentru practician deoarece are
valoare terapeutic, autorizndu-l s continue tratamentul, i pentru tehnician
deoarece este o surs de date clinice care i permit s se conformeze celor mai mari
exigene ale pacientului i practicianului. Durata de via a acestei proteze este
limitat n timp i gradul de elaborare depinde de obiectivele i durata
tratamentului.
Proteza provizorie prezint att de mult interes n cadrul terapiei conjuncte,
nct lipsa ei poate surprinde. Integrarea biologic a protezei fixe, deci congruena
piesei protetice (nebiologic prin modalitatea, conceptul de realizare i materialele
din care este realizat) cu elementele biologice de suport este condiionat de
obinerea unei stabiliti biofuncionale (ocluzale, parodontale, estetice).
Dac strict semantic diferenele, sunt minime sau nu exist ntre diferiii
termeni pe care i vom utiliza, conceptual aceste diferene exist.
475
Exist multiple modaliti de aplicare a protezrii tranzitorii i de urgen,

accesibile oricrui cabinet stomatologic.
n cazul n care arcada dentar este complet i urmeaz a se efectua un
numr de extracii dentare, se amprenteaz arcada nainte de extracii. Dup
efectuarea extraciei alveolo-plastice (extracii cu modelare alveolar i sutur) se
aplic protezarea tranzitorie ce poate fi realizat n mai multe modaliti.
Astfel, pe modelul obinut dup amprent, n urma radierii dinilor extrai, se
realizeaz un aparat gnatoprotetic tranzitoriu mobilizabil, sub forma protezei de
retenie Kemmeny cu miniconectori acrilici. Acest tip de protezare prezint
avantajul c se poate ndeprta uor i permite o bun igienizare a aparatului
gnatoprotetic tranzitoriu i a spaiului protetic (cu o plag incomplet cicatrizat).
Protezarea tranzitorie de acest tip va fi temporizat pn la cicatrizarea complet a
plgii alveolare, pentru ca ulterior s fie nlocuit cu un aparat gnatoprotetic
tranzitoriu conjunct.
Protezarea tranzitorie conjunct se realizeaz prin amprentare nainte de
extracia dinilor.
Dup extracia acestora i sutura marginilor plgii alveolare se prepar
substructura organic beneficiind de anestezia realizat pentru efectuarea extraciei.
Se izoleaz cu atenie plaga postextracional cu o foi de celofan umezit iar
substructurile organice prin vaselinare, n continuare introducndu-se acrilat
autopolimerizabil n amprent, dup care se va reaeza pe cmpul protetic.
Acrilatul va lua forma coroanelor naturale, att la nivelul substructurii preparate,
ct i al dinilor extrai. Se menine amprenta pn la priza parial a acrilatului.
Dup ndeprtarea amprentei i a aparatului tranzitoriu, acesta se prelucreaz
n laboratorul de tehnic dentar sau n cabinet. n urma utilizrii acestei metode, se
obine un aparat gnatoprotetic conjunct acrilic, care cuprinde dinii preparai i
intermediarii de la nivelul dinilor extrai. n continuare se va verifica aparatul
tranzitoriu din punct de vedere al adaptrii ocluzale i parodontale.
De multe ori acesta prezint o margine gingival franjurat, subire, fiind
necesar cptuirea acesteia, dup etalarea sulcusului gingival, astfel nct acrilatul
s ptrund n anul gingival. Monomerul rezidual n exces irit parodoniul
marginal, de aceea se impune un dozaj corect i polimerizarea complet prin
fierbere, n laborator. n ultima vreme au aprut acrilate autopolimerizabile speciale
pentru realizarea aparatelor tranzitorii, de tip Akai, care n urma polimerizrii
conin o cantitate mult diminuat de monomer rezidual.
Dup finisarea n laborator i reaplicarea pe cmpul protetic, marginile
aparatului tranzitoriu trebuie s respecte cu exactitate forma sulcusului, versantul
moale al acestuia sprijinindu-se de marginile aparatului tranzitoriu i pstrndu-i
forma iniial. Protezarea tranzitorie conjunct prezint avantajul conservrii
morfologiei parodoniului, n raport cu aparatul gnatoprotetic.
Atunci cnd parodoniul marginal este lezat n timpul preparrii, medicul va
aprecia dac nregistreaz amprenta n aceeai edin cu confecionarea aparatului
tranzitoriu sau va atepta aproximativ o sptmn pn la cicatrizarea parodontal.
Protezarea tranzitorie i de urgen cu aparate gnatoprotetice conjuncte sau
mobilizabile, i gsete indicaia i n situaia arcadei dentare deja edentate.
476
Protezarea tranzitorie cu aparat gnatoprotetic conjunct se va realiza dup

amprentarea cmpului protetic i turnarea modelului de lucru n laborator.
Pe modelul de lucru, tehnicianul realizeaz la nivelul spaiului edentat intermediari
din cement sau gips dentar. Pe modelul realizat confecioneaz un conformator din
folie termoplastic, prin vacuumare, folia lund forma arcadei, faa intern
reproducnd morfologia extern a arcadei. Conformatorul astfel realizat se aplic n
cavitatea oral i se adapteaz marginal, se introduce acrilatul autopolimerizabil n
conformator, dup care se reaeaz pe cmpul protetic. n continuare se utilizeaz
aceeai metodologie ca i pentru masca Soutan.
Pentru realizarea unui aparat gnatoprotetic conjunct tranzitoriu, n spaiul
protetic potenial se lipesc dinii de acrilat ntre ei i cu dinii vecini, utiliznd
ceara. Se amprenteaz apoi zona respectiv cu material elastic, se ndeprteaz
amprenta i dinii acrilici i se prepar dinii suport. Acrilatul autopolimerizabil
se introduce n amprent care se reaeaz pe cmpul protetic.
Protezarea tranzitorie poate fi aplicat i la nivelul spaiilor edentate unde
exist aparate gnatoprotetice conjuncte vechi, ce trebuie ndeprtate. n acest scop
se amprenteaz cmpul protetic cu aparatul conjunct vechi, utiliznd materiale
elastice de tipul hidrocoloizilor ireversibili, siliconilor sau tiocauciucurilor. Dup
ndeprtarea aparatului i prepararea substructurii organice se introduce acrilat
autopolimerizabil n amprent, care se va repoziiona pe cmpul protetic preparat.
Aceast tehnic poate fi utilizat i atunci cnd aparatele gnatoprotetice conjuncte
necesit ndeprtarea lor pentru mici reparaii.
n scopul proteciei i protezrii tranzitorii a substructurilor organice.
n scopul proteciei i protezrii tranzitorii a substructurilor organice
preparate, se mai poate apela i la tehnica utilizrii unor inele adaptate gingival i
scurtate n ocluzie, confecionate din aliaje nobile i seminobile completate cu
acrilat autopolimerizabil.
De asemenea, pentru protezarea tranzitorie se pot utiliza microproteze de
nveli din diverse materiale, care vor fi fixate provizoriu cu cementuri pe baz de
zinc-oxid-eugenol (Z.O.E.).
Protezarea de urgen
Protezarea de urgen rezolv situaii limit, cnd considerente personale ale
pacientului, de maxim urgen fizionomie, fonaie, o impun (fracturi coronare
sau extracii n zona anterioar a arcadei, distrugerea accidental a unor restaurri
frontale existente). Ca modaliti de protezare de urgen menionm proteza
Kemmeny, proteza adjunct acrilic realizat prin metoda direct (Scutan) sau
coroanele preformate.
Proteza Kemmeny prezint avantajul c se poate ndeprta uor i permite o

bun igienizare a sa i a spaiului protetic. Datorit dezavantajelor pe care le are
proteza adjunct imediat (sprijinul pe miniconector) va fi nlocuit imediat ce s-a
cicatrizat plaga postextracional cu un aparat gnatoprotetic conjunct provizoriu.
477
Fig. 315. Protezarea de urgen

dirijarea cicatrizrii plgii postextracionale
Protezarea imediat
Protezarea imediat (precoce) se adreseaz unor cazuri clinice deja cunos-
cute, medicul planificnd intervenii prepararea unor dini vitali, ndeprtarea
unor lucrri existente, unele extracii care impun protecie imediat prin protezare
acrilic prin metoda direct conjunct masca Scutan sau adjunct Kemmeny.
Fig. 316. Protezarea imediat

Realizarea mtii Scutan
Metoda const n amprentarea spaiului protetic nainte de preparare, turnarea
modelului, realizarea machetei n cear a dintelui absent pe model, se poziioneaz
macheta n cavitatea oral. Se nregistreaz amprenta peste macheta realizat i
dinii vecini preparai, se vaselineaz dinii preparai, dup care se aplic pasta
de acrilat autopolimerizabil n amprent i se poziioneaz pe cmpul protetic.
478
Dup priza materialului autopolimerizabil se ndeprteaz amprenta siliconic

de pe cmpul protetic, se prelucreaz aparatul, se verific n cavitatea oral i
se cimenteaz provizoriu.
O alt modalitate pentru realizarea unui aparat gnatoprotetic conjunct
tranzitoriu, pe modelul de lucru turnat n laborator se lipesc la nivelul spaiului
edentat dini artificiali din acrilat care se solidarizeaz ntre ei i cu dinii vecini
prin picurare de cear. Se amprenteaz apoi zona respectiv cu un material elastic,
se ndeprteaz amprenta i dinii acrilici, apoi se prepar dinii stlpi. Acrilatul
autopolimerizabil se introduce n amprenta care se reaeaz pe cmpul protetic, se
atept priza parial a acrilatului, se ndeprteaz aparatul, se prelucreaz cores-
punztor, se aplic n cavitatea oral, se verific adaptarea lui i se cimenteaz.
n situaia n care la nivelul spaiilor edentate exist proteze conjuncte vechi
ce trebuie ndeprtate, se amprenteaz cmpul protetic cu aparatul conjunct
vechi, utiliznd materiale elastice de tipul siliconilor sau tiocauciucurilor. Dup
ndeprtarea aparatului i prepararea substructurii organice, se introduce acrilat
autopolimerizabil n amprent i se va repoziiona pe cmpul protetic preparat.
Aceast tehnic poate fi utilizat i atunci cnd aparatele gnatoprotetice conjuncte
necesit ndeprtarea lor numai pentru mici reparaii.
Fig. 317. Cazul iniial
Fig. 318. Realizarea conformatorului amprent din silicon solid
479
Fig. 319. Materialul provizoriu Fig. 320. Substructurile organice

preparate izolate
Fig. 321. Introducerea materialului Fig. 322. Omogenizarea materialului

autopolimerizabilului
Fig. 323. Inseria portamprentei pe cmpul protetic
480
Fig. 324. Masca Scutan finisat Fig. 325. Masca Scutan n cavitatea oral
Protezarea provizorie
Protezarea provizorie (protezare tranzitorie) se realizeaz n laboratorul de
tehnic dentar (din rini acrilice termo- sau fotopolimerizabile) i este impus de
imposibilitatea tehnologic a laboratorului, sau material a pacientului, de realizare
a protezrii finale n interval scurt de timp. Face tranziia spre o alt variant de
tratament (definitiv).
Proteza de temporizare
Proteza de temporizare amn din considerente biologice (instabilitatea
indicilor clinico-biologici locali) protezarea definitiv. Trebuie realizat sub o
form (adjunct sau conjunct) i din materiale care s asigure condiiile obinerii
acestei stabiliti.
Protezarea de stabilizare
Protezarea de stabilizare contribuie prin nsui conceptul, metoda de realizare
i materialele utilizate la meninerea stabilitii elementelor cmpului protetic i ale
sistemului stomatognat reabilitate.
Cerinele de realizare a protezei provizorii sunt:
realizare facil;
s permit modificri prin adugare sau sustracie, realizabile n
cabinetul dentar;
s fie estetice, stabile din punct de vedere al culorii;
rezistent la forele ocluzale;
s nu genereze injurii intolerabile i ireversibile la nivelul pulpei i
a parodoniului marginal;
s fie compatibile cu alte materiale dentare;
s nu realizeze o conducie termic brutal;
481
n contextul paradoxurilor care guverneaz terapia prin mijloace fixe

(economie de structur dentar n preparaie retenie maxim restaurri
fizionomice totale) ne propunem s clarificm un alt aspect, la fel de controversat:
conceptul protezrii precoce i temporizate. Dorina pacientului de restaurare
rapid a funciior este amnat din considerente de instabilitate biologic,
imposibilitate tehnologic de finalizare rapid a restaurrii definitive sau condiii
socio-economice care nu permit accesul la tehnologiile avansate.
Principiul biologic de tratament al edentaiei pariale prin aparate
gnatoprotetice conjuncte impune respectarea biologiei pulpare dar n acelai timp i
asigurarea premiselor pentru recuperarea funciilor. Putem distinge variate situaii
clinice, caracterizate printr-o stabilitate biologic bun, fr semne clinice de
decompensare sau complicaii, dar care se pot complica prin neprotezare
provizorie, i situaii deja decompensate, care necesit etape succesive de corecie
i remodelare la nivelul componentelor afectate, n aceste cazuri aplicarea direct
a protezei definitive nefcnd altceva dect s agraveze situaia iniial.
Pentru prima categorie de cazuri clinice, se instituie terapia de urgen i
imediat, rolul protezrii fiind de restaurare rapid a funciilor afectate, de
protecie a substructurilor preparate, meninere a raporturilor ocluzale cu dinii
vecini i antagoniti, meninerea relaiilor intermaxilare.
Terapia de temporizare amn protezarea definitiv pn n momentul n
care, prin examene clinice i paraclinice se decreteaz stabilitatea elementelor
cmpului protetic, sau dac acestea sunt stabile pn cnd laboratorul poate furniza
proteza definiv. Monitorizarea clinic a parodoniului i ocluziei i temporizarea
tratamentului definitiv au echivalentul unui element de pruden.
Temporizarea tratamentului are durat variabil n funcie de gradul de
afectare a elementului biologic sau a ntregului sistem stomatognat temporizare
de durat scurt (7 zile), durat medie (14-21 zile), sau durat lung
(21-30-61 zile). Capacitatea de vindecare sau compensare, depinznd de vrsta
pacientului sau gravitatea afeciunii, poate grbi sau ntrzia aplicarea protezei
definitive. Dei respectnd principiile de tratament, orice caz clinic ar trebui s
cunoasc cel puin una din cele dou variante de tratament provizoriu.
Plecnd de la definiiile date anterior (protezare de urgen, imediat,
precoce, provizorie, tranzitorie, de temporizare, de stabilizare) se poate deduce c,
pentru un caz dat, n funcie de durata estimat a tratamentului, una i aceeai pies
protetic poate ndeplini, succesiv etapizat, mai multe funcii: o protez precoce
poate funciona ulterior ca proteza tranzitorie; la fel i o protezare imediat.
De asemenea, instituind o terapie de temporizare se ndeplinesc i obiectivele
de stabilizare a elementelor cmpului protetic.
Lund n consideraie involuia fiziologic a structurilor dentare i
parodontale de suport pentru proteza fix care genereaz n timp incongruene
normale cu piesa protetic, o alt concluzie paradoxal ar fi c nici proteza
considerat definitiv nu este ultima; dispensarizarea continu stabilete
momentul n care un nou demers terapeutic trebuie s debuteze.
482
De aici putem revizui i clasifica situaiile clinice care impun aplicarea

protezelor imediate i de temporizare:
necesitatea recuperrii urgente a unor funcii estetic, fonetic;
protecia suprafeelor preparate;
dirijarea cicatrizrii postextracionale;
meninerea sau refacerea funciilor;
meninerea relailor dento-dentare i intermaxilare perturbate
consecutiv distrugerii punctului de contact prin preparaie sau
ndeprtrii unor proteze existente;
conformare i condiionare tisular parodontal dup intervenii
chirurgicale parodontale realizate n scop terapeutic sau estetic;
reabilitri orale complexe care includ intervenii majore de
remodelare dento-somato-facial (la nivel ocluzal, articular);
cnd trebuie furnizate laboratorului informaii clinice complementare
necesare confecionrii piesei protetice definitive;
protezarea pe implante pn la obinerea osteointegrrii;
laboratorul care va realiza proteza definitiv este la distan de
cabinet;
Materialele utilizate sunt n general rini, alese dup urmtoarele criterii:

Proprieti:
mecanice rezisten;
fizico-chimice;
biologice;
estetice.
Elaborarea protezei
polimerizarea (tip, exotermia, contracia sau dilatarea de priz);
posibiliti de retu la nivelul marginilor.
Comportamentul:
interaciunea cu materialele de cimentare eugenolul;
interaciunea cu saliva;
absorbia hidric;
mbtrnirea (alterarea proprietilor).
Costul:
proteza provizorie poate prea o cheltuial exagerat i inutil.
Aceste materiale sunt:

rini autopolimerizabile pentru realizrile extemporanee, prin metoda
direct;
rini acrilice, sub form de pulbere-lichid (polimetacrilat de metil i
monomerul sau polimetacrilat de etil + N-butil metacrilat sau isobutil
metacrilat);
rini diacritice compozite sub form de past-past.
483
Protezele imediate realizate prin metoda direct din rini autopolimerizabile

prezint riscul de iritaie pulpar i parodontal, risc care este mai redus la cele
provizorii realizate din rini termo- sau foto-polimerizabile prin metoda indirect,
acestea prezentnd dezavantajul necesitii, cteodat, a rebazrii. Totui, dac sunt
respectate cu strictee condiiile de realizare, protezele imediate realizate prin
metoda direct sunt fiabile i i ndeplinesc indicaiile de utilizare pentru
o perioad de cteva sptmni sau chiar 2-3 luni.
Rini cu polimerizare termic sau luminoas utilizate mai ales pentru
restaurrile prin metoda indirect, de laborator. Prezint avantajul stabilitii
n timp datorit unui regim de polimerizare controlabil ct i datorit proprietilor
net superioare ale materialelor utilizate. Restaurrile realizate prin aceast metod
i ndeplinesc foarte bine funciile, cunoscui fiind parametrii fizico-chimici
(comparabili cu rinile acrilice i materialele ceramice) i biocompatibilitatea
materialelor folosite. Se justific n acest fel utilizarea lor ca proteze de temporizare
(provizorii de lung durat). Sistemele compozite hibride depesc chiar indicaia
de restaurri provizorii, fiind indicate ca definitive la pacienii cu alergii la aliaje
i acrilate i care nu-i pot permite o alt alternativ (metalo-ceramic sau total
ceramic).
Fig. 326. Cape preformate din rini policarboxilice
Capele preformate pot fi din rini policarboxilice, prezint o rezisten

particular i o stare de suprafa luciu care corespunde necesitilor estetice.
Pot fi i din aliaje metalice, acestea putndu-se ajusta i apoi rebaza cu rini
polimerizabile. Acest procedeu este din ce n ce mai puin utilizat datorit
comportamentului acestor aliaje n mediul bucal. Coroanele preformate rebazate se
utilizeaz pentru elemente unitare n zona premolar i molar. Se alege o coroan
484
preformat adaptat, pe de o parte, formei arcadei i, pe de alt parte, conturului

cervical. Una din particularitile coroanelor preformate fiind calitatea estetic
a restauraiei, este important ca faa vestibular s se nscrie n continuitatea feelor
fr s fie necesare retuuri. n sens mezio-distal dimensiunea coroanei preformate
se alege astfel nct s refac punctele de contact cu dinii vecini.
Comparnd calitile mecanice ale acestor materiale, cele mai rezistente
(duritate Vickers i rezisten la compresiune) sunt rinile pe baz de polimetil
metacrilat i rinile epiminice. Dac, din punct de vedere clinic, pare deplasat
reparaia acestor puni provizorii, aceste date despre duritatea materialelor utilizate
nu permit, singure, alegerea materialului ideal.
Analiznd posibilitile de utilizare ale materialelor pentru proteze provizorii,
aa cum reiese din practica curent i din datele din literatura de specialitate,
rezultatele sunt urmtoarele:
oricare ar fi tipul de polimerizare, aceasta nu este niciodat complet;
prezena monomerului rezidual produce reacii tisulare;
exotermia reaciei de polimerizare trebuie controlat att pentru a limita
variaiile dimensionale, adaptarea marginal, ct i pentru a evita reaciile
pulpo-dentinare;
proprietile mecanice diminu n timp (absorbia hidric n mediul
bucal);
modificrile de culoare aprute n timp sunt datorate produilor de adiie
(amine teriare utilizate ca activatori).
Rolul unei proteze tranzitorii

O protez tranzitorie de calitate este o protez care i ndeplinete rolurile:
estetic, funcional, terapeutic.
Rolul estetic al restaurrii provizorii este rezultatul cel mai spectacular al
protezei provizorii. Fr a neglija aspectul c pacientul se poate ataa de
restaurarea provizorie mai mult dect prognosticul acesteia, din acest punct de
vedere, estetic, restaurarea prezint avantajul c poate fi retuat astfel nct labora-
torului s-i parvin un model care s redea cu exactitate forma, volumul, plasarea
convexitilor, nsoite de note explicative referitoare la culoare, tent, machiaj.
Rolul funcional al protezei provizorii include trei aspecte: dentar,
parodontal, funcional.
aspectul dentar se refer la rezolvarea morfologic a edentaiei i
recuperarea funciei primordial afectate de edentaie; estetic pentru zona frontal
sau masticatorie pentru zona lateral. Prin preparare, valoarea biomecanic a
dinilor scade, fie c sunt vitali sau nu, trebuie asigurat protecia mecanic fa de
agresiunea chimic sau microbian (agresiune direct dac dintele este vital sau
contaminare canalar dac este depulpat). Proteza provizorie funcioneaz ca o
barier ntre dintele preparat i mediul bucal. Un joint dento-protetic ermetic, chiar
dac este provizoriu, este un factor care condiioneaz izolarea de mediul bucal.
485
Dei imperfect, izolarea termic permite meninerea vitalitii dinilor, participnd

n acest mod i la confortul pacientului.
aspectul ocluzal, utiliznd protezele provizorii se restabilesc contactele
ocluzale statice i dinamice, punctul de contact cu antagonitii i vecinii. Sunt
limitate migrrile dentare dup preparare, amprentare i sunt retuurile ocluzale sau
proximale ale protezei definitive, Proteza provizorie permite controlul calitii
preparaiei i volumului restaurrii definitive, evitnd interferenele ocluzale.
aspectul parodontal vizeaz meninerea gingiei marginale n poziie
fiziologic dup prepararea substructurilor dentare.
condiionarea tisular i conformarea parodontal. Prin proteza
provizorie se controleaz n timp, menine sau se creeaz stabilitatea parodontal
marginal nainte de a se trece la protezarea definitiv, permind retuuri la nivelul
marginilor n funcie de semnele clinice decelabile (ischemie, tumefiere, sngerare,
recesiune). Se realizeaz dirijarea cicatrizrii parodontale marginale la nivelul
dinilor preparai consecutiv unei preparaii intempestive, necorespunztoare,
elongaii coronare, tratamentului bolii parodontale.
Precizia adaptrii marginilor protezei tranzitorii la limitele preparaiei
constituie factorul cheie al proteciei parodontale. Acurateea adaptrii marginale
depinde de tehnica utilizat (direct, indirect) i, n aceeai msur, de materialul
utilizat, ct i materialul de cimentare provizorie. Permite, prin anatomia sa, igiena
dento-parodontal, deci trebuie s respecte formele unei restaurri definitive.
La nivel cervical, morfologia sa trebuie s se nscrie n morfologia dinilor vecini,
respectnd convexitaile naturale, care pe de o parte deviaz bolul alimentar
la distan de gingia marginal i n acelai timp permit, prin jocul musculaturii,
autocurirea.
Estrabaud a definit noiunile de supra- i subcontur, n plan orizontal i
vertical. Pentru Parkinson, supraconturul gingival protejeaz placa dentar,
nu gingia. Supracontururile par s fie mult mai nefaste dect subcontururile
(pentru restaurrile definitive), mai ales dac limita restauraiei este plasat
subgingival. Convexitile subgingivale sunt cel mai greu de controlat la nivelul
protezelor tranzitorii. Ca regul general, cel mai indicat este ca marginile protetice
s fie situate n prelungirea suprafeei radiculare. Pentru molarii cu amputaii
radiculare, prepararea limitelor cervicale trebuie s urmreasc cu precizie conturul
radicular. Pentru protezele provizorii, ambele situaii sunt nefaste, mpedicnd
atingerea echilibrului de sntate parodontal propus. Supraconturul va produce
inflamaie gingival, n timp ce subconturul va permite colapsul gingiei marginale,
datorit fibrelor gingivale circulare.
De asemenea, prin protezarea provizorie, se poate anticipa forma protezei
definitive i se evalueaz necesitatea unei intervenii chirurgicale parodontale
estetice. Se pregtete etapa de amprentare, oferind suport mecanic gingiei
marginale i favoriznd plasarea firului retractor. Meninerea dimensiunilor
spaiului biologic parodontal se face prin marginile protezei provizorii corect
conformate, volumul marginilor compatibil cu un profil de emergen corect i
486
starea de suprafa a materialului perfect lustruit, evitnd astfel reacii

inflamatorii. Proteza provizorie condiioneaz astfel esuturile periferice:
prin conservarea raporturilor dento-parodontale cervicale i absena inflamaiei,
condiii indispensabile pentru o amprentare de calitate care s reproduc cu
fidelitate preparatia la nivel marginal. Pentru Rouffignac i Harter proteza
provizorie este o propunere pentru parodoniu. Tehnica de amprentare funcional
dento-parodontal descris n clinica noastr reunete toate aceste deziderate.
Ambrazura cervical, delimitat de punctul de contact i colul gingival,
adpostete papila interdentar. n funcie de sntatea parodontal, Fleiter i
Renault descriu trei modaliti de modelare a protezei provizorii la acest nivel
pentru a respecta morfologia plat sau convex a papilei i pentru a favoriza
accesul instrumentelor de igienizare, adaptate ambrazurilor gingivale. Dac papila
este intact, firul de mtase, cerat sau nu, trebuie s realizeze igienizarea feelor
proximale ale protezelor tranzitorii i s favorizeze keratinizarea epiteliului n
regiunea colului papilei. Pentru papila care prezint o recesiune moderat,
ambrazura poate s fie strns pentru a permite accesul unei periue foarte fine
mini plus sau a super-flossului. Dac recesiunea papilar este important,
morfologia proximal a protezei provizorii trebuie s asigure obligatoriu accesul
pentru igienizare al unei periue interdentare. Realizarea unor ambrazuri cervicale
largi la proteza provizorie necesit uneori rectificarea chirurgical a morfologiei
chirurgicale sau a proximitilor radiculare. n zona anterioar, aceste amenajri
trebuie s in cont de imperativele estetice, iar lrgirea ambrazurilor nu trebuie s
se traduc prin prezena acelor guri negre prejudiciabile.
n concluzie, protecia parodontal prin proteza provizorie se rezum la dou
aspecte principale: adaptarea precis a terminaiei gingivale a coroanelor la limita
cervical a preparaiei i stabilirea unei morfologii axiale care s asigure protecia
parodoniului marginal i posibiliti de control al plcii bacteriene (volumul
convexitilor supra- i subgingivale, calitatea lustruirii marginilor protetice, forma
ambrazurilor).
Rolul terapeutic al protezei provizorii

la nivel dentar, dac condiiile de realizare a preparaiei (irigaie,
presiune, vitez, instrumentar) sunt primordiale pentru conservarea
vitalitii pulpare, aplicarea unei protecii (fizice, chimice, termice) este
indispensabil pentru meninerea acesteia. Proteza provizorie i
materialul de cimentare provizoriu joac rol de pansament protector
pentru cicatrizarea plgii dentinare.
la nivel parodontal: lezarea parodontal prin instrumentarul rotativ,
materialul de amprent -traumatism mecanic i chimic, produce sau poate
produce injurii parodontale. Condiionarea tisular i conformarea
parodontal prin restaurarea provizorie explic rolul terapeutic la nivel
parodontal.
la nivel ocluzal: proteza tranzitorie permite stabilirea i validarea unor
noi raporturi ocluzale obinute prin corecii prin adugare sau retu
487
pe relieful ocluzal artificial. Absena decimentrii este martorul integrrii

n ocluzia restaurat.
n terapia protetic prin mijloace conjuncte, proteza provizorie este un
element indispensabil att n restaurrile unitare, ct i n cele de mare ntindere.
Fr a exclude rolul de protecie a substructurilor preparate, subtilitatea exigenelor
ocluzale, parodontale i funcionale ale restaurrii temporare rmne un adevr
incontestabil. Compromisul, cel mai bun rezultat pentru cel mai mic cost de terapie,
des ntlnit n practic, trebuie evitat.
,,Dialogul protez provizorie practician pacient are ca motto dar i
concluzie n acelai timp, o pies definitiv corect integrat n funcionalitatea
sistemului stomatognat (Martignoni).
13.2.3. Amprentarea substructurilor organice

n vederea aplicrii tratamentului conjunct
Realizarea protetic, prezentat adesea ca o succesiune de acte mecanice, este
la ora actual, din punct de vedere conceptual i tehnologic, un demers global,
fondat pe elementele biologice ale spaiului protetic. De aceea, odat cu
diversificarea tehnologiei de laborator, din ce n ce mai exigent i mai costisitoare,
s-a impus i revizuirea celorlalte etape din algoritmul de realizare a punilor
dentare. n acest context, amprentarea are un loc aparte, orice eroare n aceast faz
traducndu-se prin eroare la nivelul produsului finit proteza fix.
Obiectivele amprentrii
Amprenta, definit ca negativul cmpului protetic nregistrat cu un material
de amprent de fidelitate corespunztoare i o tehnic adecvat, trebuie s
ndeplineasc anumite obiective:
amprent corect nregistrat trebuie s redea forma, dimensiunile i
detaliile morfologice ale preparaiilor realizate;
s preia i s reproduc cu fidelitate rapoartele substructurii preparate cu
parodoniul marginal, cu dinii vecini i cu dinii antagoniti;
prin turnarea amprentei trebuie obinut un model de lucru corect, din
materiale dure sau extradure, pe care se va realiza mai trziu, prin metoda
indirect, macheta viitoarei microproteze.
n acest context, valoarea etapei de amprentare se refer la posibilitatea de a
surprinde situaia clinic exact precum i la posibilitatea de transferare, cu
fidelitate, pe model a datelor clinice nregistrate. Deoarece situaia clinic la un
moment dat ns se poate modifica, alegerea momentului amprentrii este placa
turnant n realizarea tehnologic a protezei fixe: instabilitatea elementelor
cmpului protetic poate crea erori, de aceea, momentul optim de nregistrare a
amprentei este numai dup obinerea, prin metode pre- i pro-protetice a stabilitii
acestora. n acest sens, amprenta este de neconceput n absena unui parodoniu
sntos sau asanat, stabilizat, n condiiile instituirii unei igiene corecte, adaptate
488
i controlabile, a unor tratamente endodontice corecte, a unei ocluzii stabile i

armonioase, meninut prin protezare provizorie de calitate.
Tehnicile de amprentare prezint caractere de precizie, fidelitate, sensibilitate
la fluidul sulcular, care depind att de proprietile fizico-chimice ale materialelor
utilizate, ct i de maniera de a le utiliza. Evoluia materialelor de amprent, cu
fidelitate din ce n ce mai exact, a fcut din amprentare o etap laborioas i
minuioas. Intervin aici o serie de materiale i tehnici auxiliare de pregtire
chirurgical, de etalare a sulcusului sau de pregtire a portamprentelor.
Materiale utilizate n amprentare

Clasificarea diverselor tehnici de amprentare este bine cunoscut i se face
dup diverse criterii, n funcie de tipul materialelor utilizate i succesiunea
utilizrii lor.
Materialele de amprent utilizate n amprentare se clasific n:
rigide:
gips;
rini acrilice autopolimerizabile;
mucoseal.
semirigide:
materiale termoplastice;
ceruri;
paste pe baz de eugent de zinc.
elastice:
hidrocoloizi reversibili;
hidrocoloizi ireversibili;
thiocauciucuri;
siliconi;
acrilate cu priz retard.
Materialele accesorii utilizate n amprentare sunt:
portamprentele;
adezivii pentru portamprente;
fire retractoare i soluii vasoconstrictoare;
bisturiu clasic;
bisturiu electric;
inele metalice.
Clasificarea tehnicilor de amprentare

coala anglo-saxon face clasificarea amprentelor n funcie de numrul i
tipul de material utilizat:
amprent mono, bi sau trifazic (amprenta ntr-un singur timp);
489
amprent n doi timpi realizat prin tehnica wash (amprenta de splare

wash technique).
coala francez este cea care a introdus clasificarea amprentelor n: amprent
segmentar sau sectorial i amprent global.
nainte de a decide tipul de material i tehnica de amprentare cea mai indicat
pentru situaia dat, practicianul trebuie s decid dac va furniza laboratorului o
amprent global sau este suficient doar una segmentar.
Alegerea este condiionat de interdependena a trei factori:
repartizarea preparaiilor pe arcad;
stabilitatea ocluzal, care poate fi un factor decisiv;
criterii de ordin estetic.
Tipuri de amprentri
A. Amprenta global
Amprenta global nregistreaz simultan toat arcada: dinii preparai, dinii
vecini i dinii omologi.
Avantajele acestei metode sunt:
stabilitate ocluzal n intercuspidare maxim;
posibilitatea utilizrii unui articulator sau a oricrui sistem de simulare a
micrilor mandibulare;
posibilitatea nregistrrii relaiei centrice;
permite realizarea simultan, pe acelai model, a protezrilor mixte sau
compozite, respectnd exigenele ocluzale i estetice;
repere estetice i funcionale furnizate prin prezena dinilor omologi pe
arcad.
Inconvenientele sunt legate de exigena de realizare a modelelor de lucru
precum i a modelelor antagoniste; cea mai mic deformare a amprentei
compromite ntreaga restaurare. Amprenta global nregistreaz concomitent
substructura organic preparat, dinii vecini, parodoniul marginal, dinii
antagoniti i rapoartele de ocluzie. nregistrarea amprentei globale se poate realiza,
ca i n cazul amprentei de situaie, ntr-un singur timp, n doi timpi sau n trei
timpi.
Amprenta global fr ghidaj unitar nu utilizeaz inele pentru amprentarea
substructurii organice preparate i se poate realiza i ea n trei, n doi sau ntr-un
singur timp.
Amprenta global fr ghidaj unitar efectuat n trei timpi realizeaz n prima
etap amprenta arcadei cu substructurile organice preparate. Thomson este cel care
a descris pentru prima dat tehnica amprentei globale fr ghidaj unitar utiliznd ca
material de amprent hidrocoloizii reversibili. n acest scop autorul amintit
utilizeaz o portamprent metalic, traversat la nivelul gutierelor de canale de
irigare cu ap rece pentru realizarea prizei materialului.
Cu ajutorul unei seringi speciale se depune materialul de amprentare preluat
din compartimentul de stocaj al termostatului Thomson, la nivelul detaliilor
490
de preparaie a substructurilor organice i la nivelul sulcusului gingival, acoperind

i zonele interdentare i dinii vecini.
Peste acest strat de material se aplic portamprenta descris mai sus ncrcat
cu materialul de amprentare preluat din compartimentul de temperare al
termostatului Thomson, material care prezint o vscozitate mai mare dect
materialul injectat. Prin vscozitatea sa acesta oblig hidrocoloidul fluid s
ptrund n toate detaliile cmpului protetic, concomitent realiznd i o unire total
ntre cele dou straturi de material.
Hidrocoloidul reversibil se rcete cu ap ce trece prin canalele cu care este
prevzut gutiera portamprentei. Prin rcire hidrocoloidul acesta trece din faza
plastic n faza elastic. Prin aceast modalitate de amprentare se obine
concomitent amprenta unitar a substructurii organice i amprenta de situaie a
raportului cu dinii vecini.
Prin aceast tehnic de amprentare se evit utilizarea inelului, Thomson
propunnd o metodologie de etalare a sulcusului gingival care s permit
materialului de amprentare nregistrarea preparaiei substructurii organice la nivel
subgingival. Aceast metodologie de evideniere a sulcusului gingival a fost
permanent mbuntit lundu-se n consideraie principiile profilactice i
biologice ale terapiei gnatoprotetice, ct i calitile fizico-chimice ale materialelor
utilizate pentru amprentare.
Etalarea sulcusului gingival. Gingia marginal sntoas n contextul unui
parodoniu sntos poate fi deplasat de pe suprafaa dur dentar, n sens att
vertical, ct i orizontal, deplasarea fiind de ordinul zecimilor de milimetri i
depinznd de gradul i durata compresiunii. Acest fenomen face posibil inducerea
temporar i n scop terapeutic a retraciei gingivale i etalrii sulculare.
Terminologia utilizat de diferite coli de protetic referitoare la metodele de
etalare a sulcusului este controversat i agresiv, la fel cum este i metoda n sine.
Aceast secven clinic are drept scop s permit materialului de amprent s
nregistreze, cu o grosime suficient:
limita preparaiei n ntregime;
plasamentul terminaiei;
o poriune din suprafaa dentar nepreparat, pentru a obine o replic
care s permit realizarea unui joint dento-protetic precis i integrarea
construciei protetice n continuitatea profilului de emergen cervical
Aceast manoper devine indispensabil n cazul n cazul n care parial
sau n totalitate, limita cervical a preparaiei se afl situat la nivelul
marginii gingivale sau a sulcusului gingival. Reuita acestei manopere
presupune cunoaterea parodoniului marginal:
nlime, grosime, textura gingiei ataate, profunzimea sulcusului i
conturul festonului gingival;
plasamentul limitei preparaiei, respectnd biologia parodontal;
starea de sntate parodontal (parodoniu sntos sau asanat, igien).
491
Literatura citeaz mai multe posibiliti de acces la limitele cervicale, mai

mult sau mai puin agresive. O categorie de mijloace se refer la posibilitile de
ndeprtare mecanic a marginii gingiei libere, a doua categorie de manopere
realiznd o sustracie a esutului epitelio conjunctiv gingival. Tipul de terminaie
ales pentru preparaie i calitatea parodoniului sunt criterii de alegere a metodei de
deflecie gingival (coala francez) sau deplasare (displacement) coala
american; oricare le-ar fi denumirea i modalitatea de realizare (ecartare sau
evicie) prin tehnici sngernde sau nesngernde, sunt toate metode care
agreseaz spaiul biologic parodontal. GARGIULIO i colaboratorii au definit
noiunea de spaiu biologic parodontal l elementele lui componente. Cuprins ntre
creasta osoas i poriunea inferioar a sulcusului gingival, spaiul biologic
parodontal cuprinde ataamentul conjunctiv i epiteliul de jonciune i este zona de
interdicie pentru plasarea marginilor protetice. Singurul reper clinic pentru
respectarea acestor elemente biologice este creasta gingival, deoarece rebordul
osos nu poate fi msurat clinic.
Metodele de ecartare. Principiul metodelor const n inseria la nivelul
sulcusului, dincolo de limita cervical, a unuia sau a dou fire retractoare, care prin
aciunea lor mecanic ndeprteaz marginea gingiei libere. Sulcusul, meninut
astfel deschis pentru cteva minute, dup ndeprtarea unuia sau a ambelor fire,
permite accesul materialului de amprent. Firele retractoare sunt disponibile n
diverse forme (torsade, trese, buclat) i grosimi (00, 0, 1, 2, 3). Inseria firelor se
realizeaz cu ajutorul unor spatule fine i rotunjite la vrf, sau al instrumentelor
speciale livrate de productori (Fischer's Ultrapack Bisico, Track 2000, GCP 113,
Hu-Friedy).
Fig. 327. Fir retractor
Efectul mecanic al firelor retractoare poate fi suplimentat de utilizarea

substanelor chimice care acioneaz asupra parodoniului marginal cu efect
astringent (clorura de aluminiu) sau hemostatic (sulfatul feric). Firele retractoare
pot fi neimpregnate, fiind livrat i soluia de impregnare sau preimpregnate i
uscate. Substanele chimice utilizate trebuie utilizate cu precauie, aciunea lor fiind
dificil de controlat, mai ales pe gingiile fine i puin fibroase. Nocivitatea lor se
492
manifest prin retractil gingivale cu aspect cicatricial, ireversibil, datorat

concentraiei crescute, timpului prelungit de aciune sau asocierii nepotrivite a dou
substane.
Fig. 328. Tipuri de fire retractoare i vrfuri aplicatoare

pentru soluiile astringente/hemostatice
Tehnica firului simplu const n utilizarea unui singur fir, impregnat cu

clorur de aluminiu, introdus n sulcus. Se alege cel mai gros fir disponibil,
compatibil cu profunzimea sulcusului, apreciat cu sonda parodontal sau spatula.
Inseria sa presupune o anumit presiune, mai ales dac limita preparaiei este
plasat subgingival. Este o metod rapid, utilizabil pentru texturi parodontale
groase i fibroase. Dac parodoniul este fin exist dificulti la inserare i risc de
lezare a ataului epitelial; agresiunea poate fi agravat de aciunea prelungit a
substanei chimice. Aplicarea firului declaneaz adesea o uoar hemoragie care
pericliteaz calitatea amprentrii. Acest risc poate fi redus prin cltire cu spray-ul
de ap i apoi uscare cu presiune uoar, chiar nainte de aplicare. O anestezie de
contact poate fi indicat, reducnd n acelai timp i riscul de hemoragie, prin
vasoconstricie.
Fig. 329. Firul ocup n Fig. 330. Sulcus insuficient evideniat: a. prag cu bizou
totalitate sulcusul gingival, extern sau end-knife care nu ofer retenie firului
fiind vizibil dinspre ocluzal retractor. b. prag nebizotat, ce ofer retenie,
dar firul este incorect ales fiind prea subire
493
Fig. 331. Introducerea firului retractor n sulcus:

spatula mpinge firul spregingia liber i apoi l inser vertical
Fig. 332. Angulaia spatulei fa de axul dintelui

permite inseria corect a firului
Fig. 333. Aplicarea firului retractor
Tehnica firului dublu realizeaz prin primul fir, mai subire i

neimpregnat, o deplasare mecanic, n sens apical a gingiei; al doilea fir, de
diametru mai gros, impregnat sau nu, este plasat peste primul, sub linia preparaiei
marginale. Aplicarea sa, facilitat de aplicarea primului fir, antreneaz o deplasare
n sens orizontal a gingiei libere. Metoda este utilizabil aproape n toate situaiile
clinice. Este metoda care permite accesul vizual la terminaia gingival a
preparaiei i finisarea acesteia, dac este necesar, nainte de amprentare. Un sulcus
494
prea profund, dup chirurgie parodontal, sau o preparaie n chanfrein lung (sfert
de elips) nu pot reteniona primul fir i constituie contraindicaii pentru aceast
metod. Anestezia nu este absolut necesar, este o tehnic mai puin agresiv i n
general nu determin sngerare. ndeprtarea primului fir, dup cimentarea
privizorie uureaz ndeprtarea resturilor de cement. Este o tehnic laborioas;
nainte de aplicarea firelor se ndeprteaz orice urm de cement provizoriu sau
reziduuri din frezaj, se usuc i izoleaz zona de amprentat, se evalueaz
profunzimea sulcusului, cu ajutorul unei spatule fine pentru a putea alege corect
diametrul firului retractor. Plasarea firului se face ncepnd cu zonele proximale i
orale. Exist dou posibiliti de aplicare a firului; inseria din aproape n aproape:
dup evaluarea circumferinei preparaiei, se inser o extremitate la nivel proximal
i apoi n direcie oral. Spatula este inut la o nclinare de 30 fa de axul dentar,
firul retractor glisnd ntre peretele dentar i cel gingival; inseria se desfoar din
aproape n aproape, excesul ndeprtndu-se, pentru a evita suprapunerea celor
dou capete. A doua posibilitate este de aplicare a firului cu bucl; un fir de 3-4 cm
lungime, susinut de o pens Pean, formeaz o bucl care este petrecut n jurul
dintelui preparat; firul este meninut n uoar tensiune, n direcie apical, pe faa
palatinal sau lingual; uor tensionat, firul poate fi aplicat cu uurin n sulcusul
proximal mezial, apoi distal i n final oral i vestibular; cele dou capete sunt
secionate pentru a nu se suprapune la unghiul mezial. Este o metod facil,
dar care necesit acces vizual direct, fiind indicat mai ales pentru zona frontal.
Fig. 334. Fire incorect alese; Fig. 335. Firul ocup n totalitate
fiind prea subiri, sulcusul gingival,
nu expun anul gingival fiind vizibil dinspre ocluzal
O alt metod, mecanic, de etalare sulcular prin expansiune este cea

descris de Martignoni; modificnd produsul Silastic (Dow Corning Co), a fost
elaborat un silicon elastomer, Gingifoam (Dow Corning Co) compus ca baz
dintr-un polidimetilsiloxan i tin = cositor, ca i catalizator. Reacia dintre baz i
catalizator, dup formula chimic: SiOH + HSi = Sn Si- O- Si = Sn + H2.
Degajarea de hidrogen produce expandarea materialului n timpul polimerizrii,
siliconul elastomer mrindu-i volumul de 4 ori n timpul prizei. Produsul are o
consisten dur elastic, pstrnd caracteristicile generale ale siliconului elastomer
i reproducnd n acelai timp detaliile topografice ale preparaiei, ntocmai unui
495
material de amprent. Caracterul de hidrofilie i absena iritaiei fac acest produs

utilizabil la nivel subgingival; fora exercitat asupra esuturilor nu determin
leziuni tisulare.
O alt metod, de ndeprtare mecano-chimic a sulcusului, imaginat
de Lesage, este disponibil astzi utiliznd produsul Expasyl, produs al
laboratoarelor Pierre Rolland; metoda reuete prin concepie s rspund criteriilor
impuse i s fie biocompatibil: se obine o terminaie a preparaiei obiectivat
pe modelul de lucru i o poriune din dintele nepreparat care servete drept referin
n realizarea unui profil de emergen protetic.
Fig. 336. Expasyl-ul se livreaz n carpule i se aplic cu seringi speciale
Fig. 337. Introducerea Expasyl-ului n sulcusul gingival
Fig. 338. Sondaj parodontal
496
n timpul unui sondaj parodontal, fora utilizat n toate experimentele

variaz de la 0,25 N, pentru o sond de 0,5 mm diametru, la 0,75 N pentru o sond
de 0,8 mm diametru; la o for mai mare i pentru un diametru mai mare sonda
penetreaz ataamentul conjunctiv. Rezistena la presiune a ataamentului epitelial
variaz de la 1 la 2,5 N/mm2; este lezat pentru o presiune de 1 N/mm2 i
este distrus la o presiune mai mare de 2,5 N/mm2.
Experimental, Taylor i Campbell au obinut detaarea epiteliului joncional
de suprafaa dentar, la maimua uistiti, la o presiune de 0,89 N/mm2. Presiunea
care aplic gingia marginal de dinte este de 0,1 N/mm2. Pentru Lesage,
o asemenea presiune exercitat pe creasta gingival a parodoniulul marginal,
la porc, este necesar pentru a determina o lrgire a sulcusului de 1-1,5 mm,
valoare care nu se modific chiar dac presiunea crete.
Aceste date experimentale au stat la baza utilizrii produsului Expasyl:
aplicarea unei paste, la nivelul sulcusului, poate dezvolta o presiune de 0,1 N/mm2,
asigurnd un ecartament suficient al sulcusului pentru o amprentare corect i fr
a leza parodoniul marginal. Clorura de aluminiu 15% din compoziie, cu
proprieti astringente, este utilizat i la impregnarea simpl a firelor retractoare;
caolinul are aciune mecanic, de compresiune, care asociat cu proprietile
astringente ale clorurii de aluminiu confer procedeului, pe lng efectul mecanic
de ndeprtare a sulcusului i aciune hemostatic. Alte avantaje oferite de acest
produs sunt: aplicarea facil, indolor i n timp scurt (15-20 secunde pentru un
dinte preparat), timpul scurt de aciune necesar produsului; eliminarea este uoar,
nu produce sngerare i las practicianului un sulcus perfect uscat i propice unei
amprentri corecte. Este o metod indicat pentru un parodoniu fin sau
intermediar, fiind limitat (se obine o deschidere sulcular incomplet) n cazul
parodoniului gros i cu plasarea terminaiei preparaiei en fond du sillon
gingivo-dentaire.
Referitor la alegerea clorurii de aluminiu drept componet al acestui produs,
autorii au luat n consideraie studii clinice i de laborator care susin utilizarea sa.
Ramadan i colaboratorii au descris o reacie histochimic inflamatorie moderat
pentru aplicaiile de soluie de clorur de aluminiu de concentraie 5-10%; de
asemenea se obine o inflamaie moderat i dac se prelungete timpul de aciune
la 3-5 minute. O concentraie de 15% produce o inflamaie sever i necroz
tisular pentru un timp de aplicare de 10 minute, dup studiile lui Mokbel i
colaboratorii. Shaw i colaboratorii incrimineaz modificarea de pH (pH < 2) n
declanarea unei reacii inflamatorii moderate. Studiile de toxicologie ale
produsului Expasyl au concluzionat absena reaciei de iritaie local a mucoasei
jugale i toxicitate sistemic la hamster, bun eficien antimicrobian. Materialul
se livreaz n carpule care se aplic la o sering metalic sterilizabil; canula de
injecie se aplic la extremitatea carpulei i poate fi ndoit pentru a facilita
acccesul la limitele cervicale. Pasta se injecteaz n sulcus, fr presiune,
practicianul sprijinindu-se pe dinte, la nivelul limitei cervicale i nu pe gingia
marginal; extremitatea canulei trebuie s rmn paralel cu axul dintelui pentru a
497
exercita presiuni optime; refluxul pastei din sulcus permite ndeprtarea marginii
gingivale, ceea ce indic necesitatea utilizrii unei cantiti suficiente de produs
pentru a obine un efect favorabil; n funcie de tipul de parodoniu, timpul de
aciune este de 1-2 minute (1 minut pentru un parodoniu fin i 2 minute pentru
parodoniu cu textur intermediar sau gros); pasta fiind hidrofil se va evita
contactul cu saliva; eliminarea se face sub spray de ap abundent i aspiraie
simultan. Relevarea sulcusului obinut astfel permite nregistrarea limitelor
cervicale ale preparaiei cu o grosime suficient a materialului de amprent i fr
sngerare. Dac efectul obinut este considerat insuficient se poate face o a doua
aplicare de material. Absena agresiunii parodoniului marginal i uurina
de utilizare a produsului pot contribui la utilizarea pe scar larg a acestui produs
n viitor.
Metodele de sustracie (evicie). Au ca principiu deschiderea sulcusului
gingivo-dentar prin eliminarea unui strat superficial din versantul intern al gingiei
libere. Se cunosc dou posibiliti de sustracie: chiuretaj prin instrumentar rotativ
i electrochirurgia.
Chiuretajul rotativ a fost introdus pentru prima dat de Rex Ingraham,

prin acest procedeu realizndu-se simultan cu plasarea subgingival a preparaiei i
abrazia epiteliului intrasulcular, utiliznd o frez diamantat cu granulaie fin
(150 m).
Fig. 339. Tehnica Rex Ingraham
B. Touati a reluat acest procedeu imaginnd o frez diamantat care are un

profil specific, realiznd n acelai timp o terminaie n chanfrein a limitei cervicale
a preparaiei i chiuretajul rotativ. Perelmuter propune utilizarea unor freze
speciale, fr aciune pe esutul dur, preparaia fiind definitivat anterior. Accesul
frezei la peretele intern gingival este facilitat de inseria unui fir retractor n sulcus.
498
Avantajele sunt mai mult de ordin teoretic: sunt tehnici rapide, cicatrizarea este
rapid dac manopera este bine controlat. Dezavantajele sunt ns reale i constau
n imposibilitatea de a controla manopera, n timpul realizrii chiuretajului existnd
riscul de lezare ireversibil a elementelor spaiului biologic parodontal. n plus
tehnica este sngernd, necesitnd aplicarea unui fir retractor mbibat n soluie
hemostatic; este o metod contraindicat pe un parodoniu fragil: gingie liber fin
i nlime redus a gingiei ataate. Anestezia este obligatorie.
Fig. 340. Freze speciale pentru Fig. 341. Chiuretajul gingival

chiuretajul rotativ (inactive la vrf)
Tehnicile de electrochirurgie utilizeaz cureni de nalt frecven, care

printr-un electrod foarte fin realizeaz vaporizarea (efectul Joule) a celulelor din
peretele intern gingival. Acesta este aplicat la nivel sulcular, sub un unghi de
10-30, printr-o micare rapid i continu. Electrodul trebuie meninut n contact
cu dintele i pentru o a doua trecere pe acelai sector este necesar un timp de laten
de 10 secunde; este indispensabil utilizarea electrodului neutru. Gestul cere
o manualitate deosebit, sub rezerva leziunilor ireversibile: coagulare mai mult sau
mai puin profund, risc de afectare pulpar. Prezentnd avantajul rapiditii,
meninerii deschise a sulcusului pe toat durata amprentrii, lipsa sngerrii, este
o metod indicat mai ales pentru preparaiile multiple. Dezavantajele sunt de ordin
material (achiziionarea echipamentului necesar) i de manualitate, de aici
rezultnd i unele eecuri (de aceea se indic mai ales pentru preparaiile efectuate
n zona posterioar a arcadei, cu mai puine prejudicii estetice n caz de agresiune i
recesiune ireversibil); anestezia este imperativ necesar, sunt absolut
contraindicate pe dinii cu reconstituiri metalice i la pacienii purttori de
stimulatoare cardiace.
Aparatul PerFect TCS II este un sistem pentru conturarea uoar i
confirmat clinic a esutului. Acest aparat are aplicabilitate:
reconturarea gingiei pentru restauraii perfecte din punct de vedere
estetic;
pentru accesul optim la limitele subgingivale ale preparaiei;
controlul sngerrilor nainte de amprentare;
499
lrgirea sulcusului;
expunerea dinilor inclui.
Prin utilizarea eficient a electrochirurgiei se obine un mediu curat i uscat
pentru preparaie cu acces excelent i un proces de vindecare fr complicaii.
Amprentarea poate fi efectuat n cadrul aceleiai edine.
Fig. 342. Aparatul PerFect TCS II i electrozii
PerFect TCS II ofer o gam complet de electrozi pentru diversele

indicaii. Medicului stomatolog i stau la dispoziie n total 8 electrozi diferii toi
adecvai pentru sterilizare n autoclave: sfer pentru coagulare; profil la 45 drept;
profil la 45 conic; ans dreapt, rotund; ans la 45, alungit; ans dreapt,
alungit; ans la 45, romboidal (diamant); AP 1 la 90.
Toate aceste tehnici sunt agresive fa de parodoniul de nveli, n primul
rnd la nivelul epiteliului intrasulcular i apoi la nivelul ataamentului epitelial.
n mod sistematic, dup cicatrizare apare o retracie apical a marginii gingivale,
de ordinul a 1 la 3/10 mm dac manoperele sunt realizate corect. Afectarea ataului
conjunctiv este mai grav privind consecinele, fiind rezultatul unei aciuni
intempestive. n ordine cresctoare, gradul de agresivitate fa de elementele
parodontale este: dublu fir neimpregnat, chiuretajul rotativ, firul simplu impregnat,
bisturiul electric.
Pentru a limita riscurile expuse anterior i pentru o alegere corect,
practicianul trebuie s cunoasc foarte bine structurile parodontale, fr a se limita
la utilizarea unei singure metode. Trebuie, de asemenea, de luat n consideraie
rolul terapeutic al protezrii tranzitorii n etapa de cicatrizare parodontal.
Perenitatea restaurrii protetice pe termen mediu, din punct de vedere estetic i
parodontal, este dependent de calitatea restaurrii definitive; pe termen lung,
factorii de succes depind de pacient: igien, dispensarizare.
Reuita accesului materialului de amprent la limita cervical a preparaiei
depinde de o serie de factori, n strns legtur cu biologia parodontal i aplicarea
tehnicii de amprentare.
O inflamaie gingival, orict de nensemnat ar prea, este ntotdeauna
o surs de dificultate, dac nu chiar de eec, antrennd o hemoragie mai mult sau
mai puin dificil de stpnit. Dac s-a practicat o intervenie de chirurgie
parodontal este obligatoriu de respectat faza de cicatrizare suficient de lung,
500
pentru a permite consolidarea noului ataament epitelial. Totui, chiar i dup

o lung perioad de maturare, profunzimea sulcusului neo-format rmne delicat
i limiteaz astfel alegerea tehnicii de amprentare.
Referitor la posibilitatea de plasare a limitelor cervicale ale preparaiei, i
raportul acestora cu structurile parodontale, exist trei alternative: supragingival,
juxta-gingival i subgingival. Din considerente estetice i funcionale, plasarea
subgingival a marginilor microprotezelor este adesea un hazard i un subiect
controversat; studiile a numeroi cercettori au demonstrat c trebuie evitat orice
traumatizare a elementelor parodontale, n cursul manoperelor terapeutice de
preparare a substructurii, etalare a sulcusului, amprentare, aplicare a restaurrii
provizorii, cementare definitiv. Dragoo i Williams au fcut cercetri pe subieci
umani i Ingraham i colaboratorii au repetat experimental pe cini efectele
imediate i vindecarea leziunilor cauzate de inseria firului retractor nainte de
finisarea preparaiei, dup finisarea preparaiei, deschiderea sulcusului prin tehnici
de electrochirurgie, chiuretaj utiliznd instrumentar rotativ.
Leziunile minime au fost observate n cazul utilizrii firului nainte de
finisarea preparaiei, electrochirurgia i chiuretajul rotativ producnd leziuni grave
parodontale. n toate studiile lui Loe i Silness, Loe, Ingraham i colaboratorii
fr aplicarea de protezare provizorie, Dragoo i Williams utiliznd protezarea
provizorie dup fiecare intervenie, rezultatul pe termen lung a fost evident: n toate
experimentele s-a obinut reataarea gingiei marginale la suprafaa radicular
denudat temporar, cu restabilirea complet a jonciunii normale. Aceste rezultate
sunt valabile numai n lipsa afectri parodontale; prezena bolii parodontale
necesit tratament i dispensarizare nainte de nceperea tratamentului protetic.
Dragoo i Williams, ca i Duncan, au demonstrat importana unei restaurri
provizorii corect executate, cu margini adaptate precis terminaiei protetice,
rezultatul fiind vindecarea complet. Richter i Ueno demonstreaz c factorul de
succes n legtur cu preparrile subgingivale este precizia adaptrii marginale i
nu profunzimea plasrii marginilor.
Parodoniul marginal, prin elementele lui structurale, prezint o anumit
elasticitate care este cel mai bine evideniat n dou situaii clinice: prin pierderea
suportului dentar consecutiv preparrii substructurii organice sau prin aplicarea
unor reconstituiri care nu refac un profil de emergen profilactic, realiznd
supracontur sau subdimensionare. Se constat clinic un colaps gingival: gingia
are tendina s acopere preparaia la nivelul su marginal.
Consecinele clinice ale supraconturrii sunt evidente: tumefiere i sngerare
gingival i mai trziu, n timp, retracia gingival ca rspuns la agresiune, cu
prejudicii estetice i funcionale.
Supraconturarea s-a dovedit a fi mai nociv dect subconturarea.
realizare a protezelor conjuncte, este una din obligaiile practicianului stomatolog
n cadrul algoritmului clinic de realizare a protezelor conjuncte.
501
Cu ct proprietile intrinseci ale materialului de amprent sunt mai

complexe, cu att se pare c respectarea etapelor preliminare amprentei
conservarea sau asanarea structurilor parodontale, forma preparaiilor corect
realizate i accesul la limitele preparaiei trebuie riguros respectate, reprezentnd
factorul de succes.
Printre materialele de amprent disponibile pe pia, alginatele(hidrocoloizii
ireversibili) sunt mai ales destinate amprentelor de studiu sau amprentelor
preliminare n protezarea amovibil, dar i n proteza fix. Principalele atu-uri sunt
uurina n manipulare i costul redus. La acestea se adaug calitatea comun
tuturor materialelor din categoria hidrocoloizilor: capacitatea de a nregistra detalii
precise n mediul umed.
Fig. 343. Fidelitatea amprentei cu hidrocoloizi ireversibili (Neocoloid)

situaie clinic, amprenta, respectiv modelul
Fig. 344. Diverse tipuri de alginate
Hidrocoloizii ireversibili (alginatele) sunt sruri ale acidului alginic care

provine din algele marine brune. Acidul alginic este un solid care se dilat prin
absorbie de ap transformndu-se n alginat de calciu.
Timpul de trecere al amestecului de la starea de solid la starea de gel se
numete gelificare i este variabil de la 3 pn la 7 minute.
502
Pentru a limita modificrile volumetrice i a realiza o amprentare de calitate

este necesar s se respecte o serie de principii de utilizare:
o se va respecta strict proporia ap-pulbere indicat de fabricant;
o se va respecta timpul mediu de spatulare (1-2,5 minute);
o se va evita acumularea de tensiuni interne n material care pot duce la
deformri ireversibile ale amprentei;
o se va asigura o grosime uniform materialului mult mai mare de 8 mm
pentru a evita tensiunile interne.
Deoarece contracia maxim de priz se produce n primele 12 ore de la
nregistrarea amprentei, este indicat ca modelul s se toarne imediat dup realizarea
amprentei.
Fig. 345. Material de amprent hidrocoloid Fig. 346. Adezivi pentru portamprente
standard ireversibil n amprentarea cu hidrocoloizi
Fig. 347. Manevrarea materialului alginic
503
Alginatele pot fi utilizate n proteza conjunct pentru majoritatea situaiilor

clinice, adaptnd modalitile de etalare sulcular la natura parodoniului. Natura
puin compresiv i hidrofilia natural a acestor materiale permit realizarea unor
amprente care respect structurile orale, fr uscare intempestiv, traciuni dentare.
Aceast ultim calitate, adugat faptului c gelificarea materialului este complet
la momentul dezinseriei explic rezultatele remarcabile legate de precizia
amprentrii. Limitele utilizrii alginatelor, ca pentru toate materialele hidrocoloide
sunt legate de performanele mecanice reduse, contraindicndu-se pentru
amprentele lojelor radiculare mult divergente. De asemenea, se contraindic
dac axele preparaiilor difer fa de axul de dezinserie al amprentei. n plus,
o amprent este valabil pentru a turna un singur model.
Avantajele utilizrii alginatelor:
timpul de lucru este mai lung, modulabil cu temperatura apei;
nu necesit sincronizare, mai mult sau mai puin stresant, legat de
utilizarea celor dou faze (risc de legtur necorespunztoare ntre cele
dou materiale);
exist mai puine ocuri termice pentru dinii vitali.
Unele etape trebuie bine codificate i respectate pentru a garanta reuita:
tipul de spatulare (n vid, 15-20 secunde); o balan electronic dozeaz
cu precizie cantitile de ap i pulbere de amestecat; la fel pentru gipsul
din care se realizeaz modelul;
tipul de portamprent (cu retenii, metalic sau de plastic, pe care se
pensuleaz adezivi specifici pentru alginate);
tratamentul nainte de turnarea modelului: uscare, cltire, condiionarea
amprentei cu clorur de calciu (300 gr/l) cteva secunde, apoi cltit
n ap i uscat cu jet de aer moderat;
dup turnarea modelului priza gipsului se face n atmosfer uscat, sub
un scule perfect ermetic.
Amprenta global fr ghidaj unitar propus de Thomson a inspirat utilizarea
amprentelor cu siliconi de vscoziti diferite. Prin aceste tehnici de amprentare se
folosesc siliconi de vscozitate mare (heavy-body) de tipul Dentaflex-ului solid,
Optosil-ului, Zetaplus, care au acelai rol ca i hidrocoloidul temperat din tehnica
Thomson. Siliconii cu fluiditate crescut (light-body) de tipul Xantopren-ului
albastru, pot fi injectai n toate detaliile substructurii organice preparate ct i n
anul subgingival, unirea dintre siliconul vscos i cel fluid fiind perfect.
Siliconii = sunt cauciucuri sintetice, din punct de vedere chimic fiind un
polidimetilsiloxan. Reacia de priz este o reacie de polimerizare n cursul creia la
molecula de poli sau dimetilsiloxan se adiioneaz diveri radicali terminali.
Comercial, siliconii se prezint sub form de past n tub sau flacon sau
lichid, sau sub forma a dou paste de culori diferite.
n funcie de vscozitate siliconii se gsesc sub trei forme:
dur vscos;
504
fluid;
intermediar.
Proprietatea de baz a acestor materiale este transformarea lor dintr-un
material plastic ntr-unul nedeformabil cu o mare elasticitate, care permite
nregistrarea cu fidelitate a cmpurilor protetice retentive.
Fig. 348. Siliconi
Fig. 349. Materiale de amprent solid i fluid
Se utilizeaz portamprente standard metalice sau din plastic cu sisteme de

retenii suplimentare. mbuntirea adeziunii materialului de amprent la
portamprent metalic se poate realiza utiliznd adezivi chimici, cu compoziie
diferit n funcie de tipul de material de amprent siliconic, polieteri respectiv
hidrocoloizi ireversibili.
505
Fig. 350. Manevrarea materialului siliconic
Fig. 351. Portamprent standard metalic Fig. 352. Portamprent standard

de plastic
Fig. 353. Amprenta global fr ghidaj unitar
506
n tehnica de amprentare global fr ghidaj unitar ce folosete material

siliconat fluid se utilizeaz seringi Bayard din plastic cu ambou larg, asemntoare
seringii cofetarului, seringi cu ajutorul crora se injecteaz siliconul n toate
detaliile substructurii organice preparate. Peste acest material fluid se aplic
un material siliconic cu vscozitate crescut plasat ntr-o portamprent rigid.
Alegerea portamprentei standard se realizeaz n aa fel nct:
s asigure o grosime uniform a materialului de amprent pe toat feele
dintelui (att ocluzal, ct i pe feele laterale ale dintelui).
s nu favorizeze ptrunderea materialului n zone retentive care nu trebuie
obligatoriu redate. Depirea cu material de amprent n zonele retentive
poate genera tensiuni interne i distorsiuni n amprenta finit dup
demularea acesteia din cavitatea bucal.
inseria portamprentei s ia n calcul axele de inserie diferite ale dinilor
care pot constitui astfel, zone extrem de retentive. Aceste retentiviti
opresc insinuarea la acel nivel a materialului de amprent i determin
o demulare fie imposibil, fie distorsiune.
portamprenta trebuie s cuprind tot cmpul protetic. O atenie special
trebuie acordat zonelor distale ale cmpului protetic reprezentate
de ultimii molari care trebuie obligatoriu incluse.
un efect foarte bun se obine prin deretentivizarea anterioar amprentrii
a anumitor zone care nu au o importan protetic deosebit, dar care
creeaz dificulti la amprentare (trag materialul de amprentare i pot
determina distorsiune).
tehnica de demulare este iari foarte important. Desprinderea amprentei
de pe cmp trebuie s se fac pe ct posibil printr-o micare unic de
dezinserie. Pentru zonele laterale, balansrile stnga-dreapta ale
portamprentelor pot cauza modificri ireversibile ale amprentei. La fel,
pe zona frontal o traciune perpendicular poate distruge amprenta
mai ales dac dinii frontali sunt exagerat vestibularizai.
Dup numrul de amprente necesare pentru redarea complet a detaliilor
morfologice ale cmpului protetic se difereniaz:
amprenta ntr-un timp;
amprenta n doi timpi;
amprenta n 3 timpi.
Amprenta global bimaxilar ntr-un singur timp = const n nregistrarea

printr-o singur manoper a arcadei dentare cu substructura dentar preparat,
a dintilor antagoniti i a rapoartelor de ocluzie. n acest caz se poate utiliza
o portamprent special din mas plastic care prezint un perete vestibular i
unul oral unii ntre ei, la mijloc printr-o plas, realiznd pe seciune aspectul
literei H.
507
Fig. 354. Alegerea portamprentei standard
Fig. 355. Portamprenta H
Plasa este realizat dintr-un material foarte subire care permite arcadelor
dentare s se coopteze perfect n ocluzie.
Se ncarc materialul siliconat n portamprenta care se introduce n cavitatea
oral, poziionndu-se nti pe maxilar sub presiune manual, dup care nchiderea
gurii n ocluzie centric va realiza amprentarea arcadei antagoniste mandibulare i
a rapoartelor de ocluzie.
508
Amprenta global bimaxilar n doi timpi

n primul timp se realizeaz amprentarea arcadei cu substructurile organice
preparate utiliznd portamprente standard, materiale de amprent i tehnici
adecvate care pot fi diverse.
Fig. 356. nregistrarea arcadei preparate
n al doilea timp se va nregistra arcada antagonist i rapoartele de ocluzie,

concomitent. Pentru nregistrarea arcadei antagoniste i a raportelor de ocluzie
se aplic un rulou de material siliconic suficient de gros pe arcada antagonist care
s acopere suprafeele ocluzale i o parte din feele vestibulare i orale ale dintelui.
Prin nchiderea gurii pacientului, n ocluzie centric se va nregistra ocluzia.
Materialul este modelat vestibular prin intermediul prilor moi de ctre medic i
oral, de ctre pacient prin limb.
Dup priz materialul se ndeprteaz din cavitatea oral, verificndu-se
calitatea amprentrii.
Fig. 357. nregistrarea arcadei antagoniste i a ocluziei
Amprenta global bimaxilar n 3 timpi

n primul timp se realizeaz amprenta arcadei cu substructurile organice
preparate, cu ajutorul portamprentei standard, a siliconului solid i crem.
509
n timpul al doilea se amprenteaz arcada dentar antagonist:

dac arcada antagonist are substructuri orgaice preparate amprenta se va
realiza cu ajutorul portamprentei standard, a siliconului solid i crem;
dac arcada antagonist este integr nregistrarea amprentei se realizeaz
cu ajutorul portamprentei standard i a materialului alginic.
n timpul al treilea rapoartele de ocluzie dintre cele dou arcade.
nregistrarea rapoartelor de ocluzie se poate face utiliznd cear sub form de plci
de forma arcadei cu suport textil. Aceste plci vor fi plasate ntre suprafeele
ocluzale, pacientul nchiznd gura n poziia de ocluzie centric. Alte materiale care
se pot utiliza n nregistrarea raporturilor de ocluzie sunt masele termoplastice
plastifiante n momentul nregistrrii.
Mai exist i posibilitatea de a nregistra ocluzia pe suporturi din plas subire
fixate la un cadru metalic pe suprafaa crora se aeaz material siliconat care
nu ofer opoziie la micarea de nchidere.
Fig. 358. Amprenta global bimaxilar
510
O alt tehnic de amprentare global fr ghidaj unitar const n realizarea

unei portamprente din mas termoplastic de tip Stents, Kerr, prin amprentare
primar. ntre cmpul protetic i masa termoplastic ramolit se plaseaz un strat
de tifon care n urma presiunilor realizate prin amprentare se va imprima pe faa
intern a masei de amprent termoplastic realiznd o suprafa retentiv. Dup
rcirea masei termoplastice i ndeprtarea stratului de tifon, se tapeteaz faa
intern a portamprentei din mas termoplastic cu material siliconat fluid,
repoziionnd portamprenta pe substructura organic. Pentru economie de material
n amprentarea global fr ghidaj unitar portamprentele individuale realizate din
mase termoplastice pot fi nlocuite cu portamprente individuale realizate din mase
plastice vacuumate obinute pe un model realizat dup o amprent cu hidrocoloid
ireversibil. Aceast portamprent individual se poate obine din acrilat
autopolimerizabil pe un model preliminar al arcadei.
Fig. 359. Portamprente individuale Fig. 360. Portamprent individual

cu perforaii pentru hidrocoloizi fr perforaii pentru polieteri
Amprentarea global fr ghidaj unitar nu d cele mai bune rezultate n

nregistrarea preparaiilor subgingivale atunci cnd se utilizeaz mas siliconat,
aceasta fiind un material hidrofug. Tehnica este foarte util n amprentarea
preparaiilor subgingivale pentru incrustaii extratisulare, intratisulare sau coroane
supraecuatoriale.
B. Amprenta segmentar
Contrar celor ce ar putea crede a-priori unii practicieni, se pot realiza aparate
gnatoprotetice conjuncte de mic amplitudine de foarte bun calitate, n condiiile
utilizrii metodei de amprentare segmentar. Se poate realiza cu ghidaj unitar sau
fr ghidaj unitar.
Avantajele utilizrii acestei tehnici sunt:
inserie i dezinserie facil a amprentei: att pentru practician, ct i
pentru pacient;
511
contracie redus la dezinserie: deformare permanent minim i risc

redus de decolare;
cantitate redus de material: economie i contracie redus;
realizare facil a modelului de lucru;
marj de eroare redus datorit numrul redus de elemente nregistrate.
Dezavantaje:
imposibilitatea simulrii ocluziei dinamice (metoda FGP este singura
care permite nregistrarea traiectoriilor cuspidiene ale dinilor
antagoniti). n acest caz stabilizarea contactelor n RC, propulsie i
lateralitate ar trebui realizat n etapa de verificare, n cabinet;
reproducerea contactelor ocluzale, nregistrate n bol mucat este
adesea imperfect;
riscuri de eroare n momentul poziionrii n ocluzie a modelului
antagonist;
dac dinii antagoniti sunt abrazai, cheia de ocluzie se poate perfora,
poziionarea modelelor antagoniste fiind imprecis;
absena informaiilor cu privire la forma i starea de suprafa a
dinilor omologi de pe hemiarcada opus: acest inconvenient poate fi
evitat utiliznd un model de studiu realizat anterior, care va da
referine estetice i funcionale.
De aceea trebuie particularizate situaiile clinice care pot fi amprentate n
acest mod. Pentru zona lateral a arcadei, amprenta sectorial (segmentar) se
indic n urmtoarele cazuri:
reconstituiri unitare care intereseaz un premolar sau un molar;
reconstituiri care intereseaz un premolar i un molar succesivi;
nlocuirea molarului 1 absent, doar n cazul cnd ocluzia este stabil
att posterior (molar 3 prezent), ct i anterior (premolarul 1 i
caninul).
Dac dou astfel de reconstituiri sunt dispuse n sectoare diferite de arcad,
practicianul poate alege ntre a nregistra dou amprente sectoriale sau una global;
n primul caz se reduc dificultile, dar crete numrul etapelor de lucru; amprenta
global este imperios necesar dac schema de tratament urmrete i
repoziionarea mandibulo-cranian.
Zona anterioar a arcadei reclam exigene estetice majore, la fel i de
stabilitate ocluzal. Ca urmare, nregistrarea unei amprente segmentare n aceast
zon de arcad impune stabilitate ocluzal bilateral, cel puin la nivelul unui
premolar, i respectarea simetriei (se va utiliza un model de studiu turnat dup
o amprent nregistrat nainte de preparaie sau o protez provizorie corect
realizat).
Reconstruciile care intereseaz att zona anterioar, ct i posterioar a
arcadei necesit imperios amprent global. Deci este imposibil de disociat
nregistrarea amprentei de nregistrarea ocluziei.
512
Dup ce au fost stabilite criteriile (indicaii/contraindicaii) de selecie

a metodei de amprentare, putem lua n discuie tehnica de amprentare n sine.
Amprenta segmentar se realizeaz n doi timpi: amprentarea unitar i
amprentarea de situaie.
C. Amprenta funcional dento-parodontal (V. Burlui)

n faa dilemei practicianului de a realiza o amprent global cu ghidaj unitar
sau fr ghidaj unitar, cea cu ghidaj unitar are ctig de cauz, cu unele rezerve i
corecii ns: nu se mai utilizeaz masa termoplastic, care poate cauza injurii
pulpare i nici inelul de cupru care lezeaz epiteliul de jonciune.
Amprenta nu reprezint dect o sum de caliti i defecte ale materialelor
i tehnicilor utilizate. n ciuda progreselor nregistrate n rndul materialelor
de amprent i pentru modelele de lucru, materialul ideal nc nu s-a inventat.
n final, calitatea amprentei depinde de respectarea indicaiilor productorului,
de modalitatea de realizare a presiunilor (direct pe portamprent sau prin
intermediul butonilor de distanare), de tipul de terminaie a substructurii preparate
la prag.
Conceperea i aplicarea unei noi metode de amprentare care s redea
situaia clinic de o manier ct mai fidel erau absolut necesare, tehnica propus
de noi, amprenta funcional dento-parodontal ntrunind toate condiiile pentru
o amprent corect.
Fig. 361. Amprenta funcional dento-parodontal
Accesul materialului de amprent la limita cervical a preparaiei depinde de

o serie de factori, n legtur direct cu elementele spaiului biologic parodontal i
plasarea terminaiei preparaiei n funcie de aceste elemente.
Din considerente estetice i funcionale, plasarea subgingival a marginilor
microprotezelor este adesea un hazard i un subiect controversat. GARGIULIO i
colaboratorii au definit noiunea de spaiu biologic parodontal i elementele lui
componente. Cuprins ntre creasta osoas i poriunea inferioar a sulcusului
gingival, spaiul biologic parodontal cuprinde ataamentul conjunctiv i epiteliul
de jonciune i este zona de interdicie pentru plasarea marginilor protetice.
513
Singurul reper clinic pentru respectarea acestor elemente biologice este creasta
gingival, deoarece rebordul osos nu poate fi msurat clinic.
Fig. 362. Spaiul biologic
Terminologia utilizat de diferite coli de protetic referitoare la metodele de

etalare a sulcusului este controversat i agresiv, la fel cum este i metoda n sine.
Tipul de terminaie ales pentru preparaie i calitatea parodoniului sunt criterii de
alegere a metodei de deflecie gingival (coala francez) sau deplasare
(displacement) coala american; oricare le-ar fi denumirea i modalitatea de
realizare (ecartare sau evicie) prin tehnici sngernde sau nesngernde, sunt
toate metode care agreseaz spaiul biologic parodontal.
Parodoniul marginal, prin elementele lui structurale, prezint o anumit
elasticitate care este cel mai bine evideniat n dou situaii clinice: prin pierderea
suportului dentar consecutiv preparrii substructurii organice sau prin aplicarea
unor reconstituiri care nu refac un profil de emergen profilactic, realiznd
supracontur sau subdimensionare. Se constat clinic un colaps gingival: gingia
are tendina s acopere preparaia la nivelul su marginal. Elasticitatea gingival
reprezint un parametru orientativ n prescrierea i realizarea elementelor de
agregare. Dac cu o sond parodontal fin (aproximativ 0,4 mm diametru) se
ncearc deplasarea gingiei marginale de pe suportul dentar, coronar fa de
epiteliul cervical, se observ la nceput o ischemie momentan i uoar, fr a
provoca ns senzaii neplcute pacientului. Aceast deplasare a esuturilor se
produce sub exercitarea unei presiuni uoare i se datoreaz elasticitii tisulare de
la nivelul inelului format de marginea gingiei libere. Este variabil ca dimensiune
(n jur de 0,3 mm) i odat ncetat presiunea, deformarea indus persist, revenind
numai dup 3-5 minute la poziia original i abia dup 10-15 minute la forma
iniial.
Elasticitatea gingival este un element neltor care poate duce n eroare
practicianul n timpul verificrii clinice a elementelor de agregare, motiv pentru
care nu poate fi acceptat nicio deplasare tisular sau ischemie parodontal n
cursul acestei probe.
514
Fig. 363. Colapsul gingival
Consecinele clinice ale supraconturrii sunt evidente: tumefiere i sngerare

gingival i, mai trziu, n timp, retracia gingival ca rspuns la agresiune, cu
prejudicii estetice i funcionale. Supraconturarea s-a dovedit a fi mai nociv dect
subconturarea.
realizare a protezelor conjuncte este una din obligaiile practicianului stomatolog n
cadrul algoritmului clinico-tehnologic de realizare a protezelor conjuncte.
Principiul acestei noi tehnici de amprentare funcional dento-parodontal
este n primul rnd unul profilactic, de conservare a spaiului biologic parodontal,
de protecie a substructurilor preparate printr-o protez de urgen i de temporizare
a protezrii definitive pn la stabilizarea parodontal.
Monitorizarea clinic a parodoniului i temporizarea tratamentului definitiv
au echivalentul unui element de pruden. Terapia de temporizare poate fi de
durat scurt (7 zile), medie (14-21 zile) sau lung (21, 30, 60 zile). n funcie de
starea de sntate parodontal i tipul de intervenie chirurgical practicat sau de
vrsta pacientului, se alege intervalul adecvat de monitorizare; histologic s-a
demonstrat c un parodoniu sntos la copil se reface n 60 de zile, n timp ce la
adultul cu afectare parodontal se produce numai vindecarea clinic fr refacerea
integritii morfologice.
Dei poate prea mult mai laborioas i mai minuioas, tehnica de
amprentare funcional dento-parodontal prezint o serie de avantaje de
necontestat.
Din succesiunea etapelor clinice ale algoritmului clasic etapa de preparare a
substructurii organice este aceeai; alegerea tipului de terminaie se face n funcie
de indicii clinico-biologici locali i de exigenele fizionomice impuse de cazul
clinic. Dac s-a realizat o preparaie care nu a lezat n niciun fel parodoniul
marginal (clinic lipsete sngerarea), adic o preparaie cu prag supragingival sau
juxtagingival, se poate realiza amprenta n aceeai edin, utiliznd tehnica
515
global, fr ghidaj unitar, n 3 timpi; aceast amprent poate fi utilizat, dup caz,
la realizarea protezei definitive sau a uneia provizorii.
Fig. 364. Reticularea i deformarea materialului datorit nerespectrii

raportului material/catalizator
Fig. 365. Presiunile exercitate pe portamprent, dup declanarea prizei,

determin modificri ale amprentei
Fig. 366. Butonii de distanare poziioneaz amprenta

i impun efectuarea de presiuni uniforme i constante
516
Fig. 367. Plasarea pragului fa de marginea gingival
Dac situaia clinic impun realizarea unei preparaii juxta- sau subgingivale,
orict ar fi de mare competena profesional a medicului, sunt uneori inevitabile
lezarea parodoniului marginal i apariia sngerrii. Amprentarea n acest moment
ar fi o grav eroare, att conceptual, ct i de execuie tehnologic ulterioar,
rezultnd margini ale restauraiei mult mai lungi dect situaia real. n plus,
agresiunea spaiului biologic al sulcusului gingival prin preparaie poate predispune
la alterarea epiteliului de jonciune, cu consecine parodontale ireversibile; de aceea
este necesar s se temporizeze amprentarea definitiv i s se urmreasc statusul
parodontal.
Fig. 368. Amprentarea
Amprenta, realizat dup prepararea substructurii organice, va servi la

realizarea unei puni provizorii.
Fig. 369. Prepararea substructurilor Fig. 370. Protezarea provizorie

organice
517
Fig. 371. Echilibrarea i meninerea Fig. 372. Conformarea parodontal prin

ocluziei adaptare marginal perfect
Fig. 373. Dup 30 de zile
Pentru evidenierea terminaiei preparaiei se vor utiliza fir retractor i soluia

corespunztoare, recomandate de productor, realiznd o amprentare global prin
tehnica Wash. Laboratorul va confeciona prin tehnica indirect o punte provizorie,
care se va adapta ocluzal i gingival (axial, transversal, vertical) i se va purta
14 zile, timp n care pacientul revine la fiecare 2-3 zile la control, urmrindu-se
efectul marginilor protezei asupra parodoniului (modificri de volum, culoare,
sngerare). Realizarea cu caracter provizoriu a acestei lucrri protetice permite
retuuri la nivelul marginilor i la nivel ocluzal, urmrind n final, din punct
de vedere parodontal, realizarea a dou obiective:
conformarea parodontal;
condiionarea tisular.
Conformarea parodontal se refer la refacerea fibrelor gingivale circulare
alterate prin preparaie.
Condiionarea tisular urmrete obinerea etaneizrii prin manonul
gingival la nivel cervical i aezarea esuturilor n poziia lor funcional.
Dac la nivelul parodoniului marginal, n scop proprotetic, au fost fcute
corecii parodontale i de contur gingival (gingivectomie sau gingivo-alveolo-
plastie), perioada de vindecare parodontal este mai lung, de 3 sptmni. Lipsa
semnelor de iritaie parodontal confirm obinerea conformrii parodontale
518
funcionale. Se poate trece la amprentarea pentru construcia definitiv care

se realizeaz dup urmtorul protocol:
Se nregistreaz ntr-un prim timp relaia de ocluzie centric, cu proteza
pe cmpul protetic (este deci obligatorie echilibrarea perfect a planului de ocluzie
prin protezarea provizorie sau utiliznd i alte metode: coronoplastii, reapri
coronare, lefuiri selective).
Se realizeaz o amprent, cu material siliconic, peste puntea provizorie
amplasat peste substructurile organice preparate.
Se amprenteaz la fel antagonitii; se decimenteaz puntea de acrilat, se
cur foarte bine i se degreseaz suprafaa intern de resturile de ciment
provizoriu. Fr a modifica dimensiunea, utiliznd instrumentar abraziv fin, se
realizeaz o asperizare a punii de acrilat, la nivelul marginilor interne i externe,
pe o lime de 3-5 mm. Se creeaz astfel microretenii mecanice, care vor fi
suplimentate prin pensularea unui adeziv la acest nivel, mrind astfel aderena
materialului de amprent la suportul acrilic, fr risc de deformare.
Fig. 374. Supraamprenta peste proteza provizorie
Fig. 375. Supraamprenta peste proteza provizorie
519
Fig. 376. Pregtirea portamprentei cu anuri de evacuare
Fig. 377. Pregtirea protezei provizorii, prin asperizarea marginilor

i pensularea de adezivi pentru portamprente
Se prepar materialul fluid, cu fidelitate ridicat, i se aplic att n interiorul

punii, care se repoziioneaz pe cmp, ct i n interiorul portamprentei
(cu materialul vscos); portamprenta se repoziioneaz peste lucrarea protetic.
Dup priza materialului fluid i ndeprtarea de pe cmpul protetic, puntea
provizorie va rmne n portamprent. Marginile lucrrii provizorii, dac au fost
modelate i corectate pe parcursul celor 2-3 sptmni de conformare parodontal,
vor reda cu fidelitate dimensiunea preparaiei la nivel cervical. Se nltur astfel
imprecizia amprentrii determinat de utilizarea unui material nu totdeauna foarte
fidel, de uscarea imperfect, de etalarea sulcular inexact (redus sau exagerat).
Proteza conjunct provizorie funcioneaz ca un suport rigid i nedeformabil pentru
al doilea tip de material de amprent.
Dup turnarea modelului proteza se va putea demula i apoi reaplica n
cavitatea oral, pn la definitivarea lucrrii, pentru a menine rezultatele obinute.
Dac reconstituirea morfologic a viitoarei microproteze nu pune probleme
tehnologice, din punctul de vedere al modelajului, la nivelul terminaiei preparaiei
mai exist nc neajunsuri. Acestea deriv din faptul c tehnicile curente de
amprentare nu nregistreaz corect relaia funcional dento-parodontal precum i
din faptul c aceast nregistrare parodontal, aa defectuos cum a fost realizat,
risc s fie distrus n laborator, prin prelucrarea modelului unitar.
520
Fig. 378. Amprentarea cu material fluid Fig. 379. Amprentarea antagonitilor

(cu masca n portamprent)
Fig. 380. Modelele de lucru Fig. 381. Montarea n articulator,

conform ocluziei nregistrate
cu masca, nainte de amprentare
Utilizarea modelului siliconic al gingiei, din material de culoare contrastant

cu a modelului de lucru i cear de machetare, asigur premisele unei execuii
tehnologice cu caliti morfologice i fizionomice conforme cu exigenele practicii
stomatologice.
Fig. 382. Modelul siliconic al gingiei
521
D. Metode speciale de amprentare

Arsenalul terapeutic al metodologiei de amprentare este completat de o serie
de metode moderne de amprentare: metoda electrono-mecanic i metoda optic.
Fig. 383. Sisteme de achiziie: camera intraoral i scanner LASER
Metoda electrono-mecanic introdus n SUA const n preluarea

forme dintelui din cavitatea oral cu ajutorul palpatoarelor electronice
(profilometre). Palpatoarele electronice sunt tije mpinse de un arc astfel
nct plimbarea tijei pe un plan orizontal nu duce la modificarea poziiei
arcului, iar plimbarea pe un plan nclinat va modifica arcul ce va realiza
ntr-un reostat variaii de curent electric. Palpatorul electronic trece peste
substructura organic preparat urmrind mai multe sensuri (meridiane),
traducnd forma dintelui n valori matematice. Introduse ntr-un
522
computer care va aplica pe monitorul su forma substructurii organice

conform programrii sugestiilor terapeutice se vor putea alege formele
protezelor conjuncte corecte din punct de vedere morfologic i
funcional. Dup stabilirea formei aparatului gnatoprotetic conjunct,
proteza va fi realizat prin utilizarea unui microrobot. Aceast metod
este utilizat de ctre sistemele Celay sau Ceramatic.
Metoda optic de amprentare permite transmiterea datelor la un
computer, prelucrarea lor i execuia aparatului gnatoprotetic cu ajutorul
unui microrobot. Aceast metod presupune parcurgerea a trei etape.
Prima etap realizeaz amprentarea pe principiul holografiei (imagine n
relief) cu ajutorul unei raze laser care baleiaz pe suprafaa substructurii
organice preparate care a fost n prealabil acoperit cu pulbere de dioxid
de titan (produce uniformizarea indicelui de reflexie) pentru toate
suprafeele de amprentat, permind calculatorului s reconstituie
imaginea morfologic a substructurii organice i chiar a sulcusului
gingival. Imaginea este achiziionat de ctre un senzor CCD (Charged
Coupled Device) dispozitiv dependent de sarcina electric, format
dintr-un numr foarte mare de celule fotoelectrice care transform
intensitatea luminoas ntr-o matrice de sarcini electrice. Astfel imaginea
poate fi prelucrat de procesoarele de imagine n vederea reconstituirii
tridimensionale a cmpului protetic. Elementele care stau la baza
reproducerii tridimensionale a cmpului protetic sunt voxeli; cu ct n
unitatea de volum se reproduc mai muli voxeli, cu att imaginea este
mai fidel. A doua etap const n prelucrarea datelor de ctre computer
i reconstituirea desenului la dimensiunile naturale ale substructurii
organice. n a treia etap se realizeaz elaborarea soluiei terapeutice i
executarea aparatului gnatoprotetic prin frezaj cu ajutorul unui
microrobot. Acest tip de amprent este caracteristic sistemelor
CAD-CAM (Computer Aided Design-ComputerAided Machining),
cum ar fi sistemul Cerek.
Fig. 384. Modul de scanare a suprafeei
523
Fig. 385. Reconstrucia suprafeei
Fig. 386. Combinarea suprafeelor
Fig. 387. Generarea coordonatelor de modelare
524
Fig. 388. Aspectul piesei finale
Dezavantajele metodei constau numai n faptul c este extrem de costisitoare,

necesitnd aparatur de vrf. Din punct de vedere economic, materialul care se
ndeprteaz i se elimin pentru prelucrarea piesei protetice este n cantitate mare,
aceasta sculptndu-se ntr-un bloc de material. Avantajele metodei constau n
execuia foarte rapid (maxim 30 s.) absolut corect i eliminarea erorilor
concomitent cu scderea timpului afectat execuiei aparatului gnatoprotetic.
Amprentarea se integreaz n succesiunea etapelor clinico-tehnice
de elaborare i realizare a protezei fixe i nu poate fi disociat de edinele
preprotetice de amenajare a parodoniului i de stabilizare a ocluziei.
Modalitatea de amprentare este alegerea practicianului, la fel ca i alegerea
tipului de preparaie i a materialelor utilizate pentru amprentare.
Orice reconstituire fix, conceptual ideal (din punct de vedere al etapelor
clinico-tehnice) poate fi un eec datorit unei amprentri necorespunztoare i
astfel cel mai bun tehnician nu poate corecta nendemnarea practicianului,
acesta rmnnd singurul responsabil de reuita tratamentului.
13.2.4. Realizarea modelului

Etapele clinice, n algoritmul de realizare a construciilor conjuncte sunt
urmate de o succesiune de faze tehnologice. Tipul de soluie protetic stabilit
impune succesiunea acestor etape i dicteaz materialele ce vor fi utilizate. ntre
clinic i laborator, realizarea modelului pe care va fi elaborat proteza este o etap
de referin, condiionnd reuita tratamentului. Un model corect realizat, dup
o amprent fidel, prezint singurul avantaj c red forma i aspectul final
al preparaiei; marele neajuns este c nu ofer absolut niciun detaliu privind
raporturile preparaiei cu parodoniul marginal. Practicate n protetica clasic,
tehnicile de gravare a modelului nu fac dect s deterioreze i mai mult relaia
terminaiei preparaiei cu structurile parodontale. Eroarea tehnologic se
materializeaz prin margini ale restauraiei lungi, ascuite, care agreseaz
elementele spaiului biologic parodontal.
525
Fig. 389. Realizarea modelului cu bont mobilizabil

nu altereaz forma i design-ul marginal al preparaiei
Rezolvarea acestor neajunsuri este, n tehnologia actual de laborator,

depit prin utilizarea bonturilor mobilizabile, a modelului siliconic al gingiei i
a unor materiale pentru modele care nu se modific dimensional n timpul fazelor
tehnologice (erodare n timpul inseriei i dezinseriei machetei i a scheletului
metalic, etapele de aplicare i ardere-polimerizare a componentei fizionomice).
13.2.5. nregistrarea relaiei centrice i

transferul pe simulator
Relaiile mandibulo-craniene au fost definite n diverse moduri,
particulariznd concepii ale diferitelor coli de gnatoprotetic.
coala ieean definete ntr-o manier original i complet relaiile
mandibulo-craniene.
Relaia de postur se poate defini prin suma rapoartelor mandibule-craniene
cnd mandibula se afl n poziie postural fa de craniu sub efectul echilibrului
tonic antigravific al musculaturii (V. Burlui).
Relaia de ocluzie poate fi definit drept suma rapoartelor interarcadice
n contact static sau dinamic (V. Burlui).
Relaia centric este definit ca poziia mandibulo-cranian obinut prin
contracia echilibrat a muchilor manducatori, care determin corespondena
planurilor mediane mandibulo-craniene, la o dimensiune vertical corect,
n ocluzie pentru pacientul dentat, cu condilii centrai n cavitatea glenoid
(V. Burlui).
Dup nregistrarea amprentei i realizarea modelului urmeaz etapa clinic
a nregistrrii relaiei centrice. Importana acestei nregistrri rezid n asigurarea
unor date clinice care trebuie trasferate n laborator, pentru a facilita refacerea
parametrilor morfofuncionali ai ocluziei. Transferul parametrilor articulari
ghideaz tehnicianul n corelarea, n dinamic, a determinantului ocluzal cu cel
articular. Se asigur astfel premisele integrrii construciei gnatoprotetice
n funcionalitatea sistemului stomatognat.
526
Edentaia, chiar parial redus, perturb echilibrul ocluzal. Prin prepararea

dinilor pilieri este suplimentat acest dezechilibru. Din punct de vedere al stabilitii
oduzale putem ntlni diferite situaii clinice, caracterizate sau nu prin stabilitate
ocluzal (nainte i dup efectuarea preparaiilor).
Aceast nregistrare se poate face uneori chiar din momentul amprentrii,
atunci cnd amprenta se realizeaz prin tehnica global unic, fr ghidaj unitar.
Aceast tehnic este posibil cnd relaia centric a bolnavului este stabil dup
prepararea substructurilor organice, iar tiparul de nchidere terminal este exact
nregistrarea ocluziei, ca un timp aparte, se face cu ajutorul unei chei de ocluzie
(cheie Tench). Aceast tehnic se realizeaz prin utilizarea unei folii de cear
n mai multe straturi, avnd forma arcadei.
Fig. 390. nregistrarea ocluzal n cear
Ceara ramolit se introduce n cavitatea oral, bolnavul nchiznd gura

pe traiectoria de nchidere centric, n ocluzie centric. Folia va fi uor mulat
pe versanii vestibulari ai arcadei maxilare, dup care se rcete cu ap i aer.
Dup ndeprtarea din cavitatea oral, se trimite la laborator pentru poziionarea
modelelor de lucru. Folia va fi uor mulat pe versanii vestibulari ai arcadei
maxilare, dup care se rcete cu ap i aer. Dup ndeprtarea din cavitatea oral,
se trimite la laborator pentru poziionarea modelelor de lucru.
527
Alte tehnici completeaz metoda de mai sus, cu aplicarea n godeurile lsate

de dini, de inlay-wax, care are o duritate mai mare dect ceara roz i permite
poziionarea n cavitatea oral.
Fig. 391. nregistrarea ocluziei n material de amprent siliconic solid
Autori ca Shilingburg i alii utilizeaz o alt metod de nregistrare a

ocluziei. Acesta recomand utilizarea unei folii de cear cu 1 cm mai larg dect
arcada, care se secioneaz la nivelul feei meziale i distale a caninilor,
ndeprtndu-se poriunea din zona frontal. Poriunea n zona lateral se
decupeaz pn la impresiunile dentare pentru ca practicianul s poat observa
reperele ocluziei. O alt metod de nregistrare a relaiei de ocluzie utilizeaz pasta
de oxid de zinc eugenol, plasat pe un cadru de srm, de forma arcadei, n care
se prinde o pnz de tifon. Pnza va fi tapetat cu Z.O.E. pe ambele pri, dinii
imprimndu-se n past.
Dup priza de 5 minute, cadrul de srm se extrage din cavitatea oral, fiind
trimis n laborator pentru repoziionarea modelelor.
n ocluziile instabile, repoziionarea modelelor se poate face folosind
aparatele gnatoprotetice tranzitorii utilizate n stabilizarea ocluzal.
ntre metodele de nregistrare a relaiei de ocluzie, amintim i utilizarea
capelor de transfer. Acestea se confecioneaz pe modelul de lucru din aliaj
de aluminiu, aliaj student sau aliaj Randolf. Capele vor fi adaptate n ocluzie
pe substructura organic unde trebuie s realizeze contacte stabile. Peste aceste
cape se va realiza cheia de ocluzie prin una din metodele de mai sus, capele i cheia
de ocluzie fiind apoi trimise mpreun n laborator pentru repoziionarea modelelor.
n stabilirea relaiilor mandibulo-craniene, atunci cnd ntre arcade nu exist
contacte dento-dentare, se pot utiliza i machetele de ocluzie dup aceeai
metodologie folosit n edentaiile pariale ntinse.
n aceleai condiii se pot utiliza i aparatele tranzitorii, n cadrul metodei de
amprentare funcional dento-parodontal, avantajul major al tehnicii este
nregistrarea unor relaii ocluzale stabile i corect modelate funcional, avnd
n vedere c pe parcursul etapei de temporizare, s-a intervenit pe relieful ocluzal
(reechilibrare prin lefuiri din suprafaa artificial sau adiii).
528
Ocluzia se nregistreaz anterior etapei de amprentare pentru proteza

definitiv i numai n momentul obinerii stabilitii (dup un interval de
monitorizare de lung, medie sau scurt durat). Se nregistreaz cu proteza
provizorie aplicat pe cmpul protetic, mimnd nregistrarea ocluziei pentru
arcade integre i stabile.
Dup nregistrarea amprentei i turnarea modelelor, montarea n articulator se
face dup ce masca din acrilat se repoziioneaz pe modelul cu preparaia.
Uneori este necesar i n protezarea conjunct montarea modelelor
pe simulatoare ale sistemului stomatognat (articulatoare) realiznd nregistrarea
rapoartelor mandibulo-craniene cu ajutorul arcurilor faciale.
Articulatorul SAM
Folosirea din ce n ce mai frecvent a articulatoarelor semi-adaptabile n
practica zilnic pune problema programrii cutiilor articulare. De fapt,
reproducerea caracteristicilor deplasrilor condiliene, fie c sunt micri de
protruzie sau lateralitate, este una din componentele eseniale unei corecte realizri
tehnice a restaurrilor protetice perfect integrate la nivelul sistemului stomatognat.
Toate articulatoarele semiadaptabile de prima sau a doua generaie permit
reproducerea sau simularea mai mult sau mai puin fidel a deplasrilor condiliene.
Dac acesta este dezideratul comun simulatoarelor, metodele de programare pentru
atingerea acestui obiectiv sunt extrem de variate, depinznd de tipul articulatorului
ales i, n special de concepia de construcie a cutiilor articulare.
Raportul ideal ce poate fi stabilit ntre 2 arcade dentare este cel obinut
n relaie centric. Trebuie, deci, folosit un sistem adaptat care permite congruena
ocluzal a modelelor. Utilizarea unui simulator este indispensabil folosirea lui
n etapa protetic permite elaborarea unor lucrri protetice ce vor reda
funcionalitatea i aspectul estetic al pacienilor. Este exclus obinerea unei relaii
exacte, funcionale ntre cele 2 modele doar prin montarea manual sau prin alte
mijloace empirice (cheie de gips, ocluzor).
n scopul obinerii unei simulri ct mai fidele a dinamicii mandibulare,
productorii de aparatur stomatologic s-au ntrecut n realizarea unor dispozitive
din ce n ce mai complexe i performante.
O astfel de evoluie este evident n cazul articulatoarelor SAM, ce se
prezint ntr-o gam variat, de la cele neprogramabile la cele total programabile.
Articulatorul SAM 2PX, folosit de noi, aflat n dotarea Clinicii de
Gnatoprotetic a Facultii de Medicin Stomatologic a U.M.R. Gr. T. Popa este
un articulator modular, ca i celelalte articulatoare din gam, care poate fi dotat cu
plcu incizal ajustabil, diferite tipuri de inserturi pante condiliene i ghidaje
pentru unghiul Benett, avnd o bun parte din caracteristicile articulatorului
SAM 3, dar la un pre de cost mai mic.
Articulatorul vine nsoit de arcul facial propriu, AXIOQUICK.
Arcul facial anatomic de transfer SAM AXIOQUICK ofer medicului
stomatolog o metod simpl, rapid i exact de montare a modelului maxilar
529
n articulatorul propriu. Prin acest sistem, modelele montate n articulator vor

respecta i reproduce rapoartele tridimensionale de la nivelul pacientului.
Cercetrile au condus la mbuntirea unora dintre componente, printre acestea
fiind olivele auriculare care acum se prezint sub o nou form, mai biologic,
i care pot fi protejate prin cape auriculare igienice, ce pot fi schimbate la
fiecare pacient i, de asemenea, un sistem special de fixare, patentat de firma
productoare dispozitivul NT (SAM NT non torsion).
Aceste noi inovaii, mpreun cu respectarea protocoalelor corecte de
utilizare, ofer garania montrii n simulator a modelului maxilar n aceleai
rapoarte anatomice ca cele existente la pacient. Astfel, modelul superior va fi
poziionat paralel cu linia interpupilar, cu planul orbital i planul orizontal
de la Frankfurt i perpendicular pe planul medio-sagital.
De asemenea, modelul va fi simetric poziionat fa de braul superior al
articulatorului. Opional se poate adapta o pies nazal reglabil pentru selectarea
unui reper anterior particular ce poate da un plan orizontal diferit.
Fig. 392. Poziionarea arcului facial SAM
Elementele componente ale arcului facial SAM:

1. arcul facial propriu-zis cu:
bra lateral;
bra transversal;
urub de fixare a deschiderii arcului;
sistem de prindere a dispozitivului de transfer.
2. oliva auricular cu cap de protecie a olivei auriculare;
3. piesa nazal cu:
sistemul de fixare la arcul facial;
tija transversal;
piesa de sprijin nazal.
530
4. piesa oral;
5. dispozitivul de fixare NT a piesei orale, piesa de fixare a dispozitivului de
transfer la articulator;
6. dispozitivul de transfer propriu-zis:
sistem de fixare la arcul facial;
sistem de fixare n plan vertical a piesei orale cu urub de strngere;
dispozitivul NT sistem de fixare la articulator cu urub de strngere.
Fig. 393. Elementele componente ale arcului facial SAM
Tehnic
n prima faz se protejeaz olivele auriculare ale arcului facial cu capele de
protecie igienice (albastre), plasate cu suprafaa plan spre anterior.
Se ataeaz, prin glisare, pe dispozitivul special, sistemul de transfer la arcul
facial. Acesta se fixeaz apoi prin strngere.
Se retrage total tija piesei nazale i se ataeaz la arcul facial pe marginea
supero-posterioar a acestuia.
Fig. 394. Poziionarea arcului facial
531
Se pune cear ramolit pe partea superioar a piesei orale i se amprenteaz

dinii maxilari. Dup rcirea cerii, se ndeprteaz piesa oral din gura pacientului,
se verific impresiunile dentare i se pune material i pe partea inferioar a
furculiei, n zona premolar, repoziionnd furculia n cavitatea oral, fiind
stabilizat cu dinii mandibulari.
Pacientul susine arcul facial cu degetul mare i indexul n zona pieselor
auriculare.
Pacientul poziioneaz olivele auriculare n conductele auditive externe,
blocndu-i auzul. Apoi olivele sunt deplasate spre superior i uor spre interior,
ntr-o mic depresiune osoas, astfel restaurndu-se auzul.
Fig. 395. nregistrarea ocluziei
n timp ce partea posterioar a arcului facial este susinut de pacient, se

plaseaz piesa nazal n contact lejer cu Nasion, stabilindu-se un plan orizontal
iniial i verificnd ca suprafaa superioar arcului facial s fie paralel cu linia
interpupilar.
Fig. 396. Componentele arcului facial SAM
532
Se verific, de asemenea, ca sistemele de fixare NT i a tijei verticale a

sistemului de transfer propriu-zis s fie desfcute.
Se introduce tija furculiei de nregistrare n dispozitivul de fixare, mai precis,
n sistemul de prindere NT i se culiseaz antero-posterior pe aceast tij pn se
obine o poziionare convenabil, apoi se strnge, fixnd-o.
Se verific poziionarea n sens vertical a piesei nazale i se corecteaz,
dac este necesar. Apoi se regleaz dimensiunea convenabil pe tija vertical
a sistemului de transfer propriu-zis, fixnd-o.
Astfel, arcul facial SAM AXIOQUICK va fi poziionat paralel cu linia
interpupilar.
Pentru ndeprtarea articulatorului cu nregistrarea oral de la pacient, acesta
este instruit s ndeprteze simultan olivele auriculare din conductele auditive
externe. Se verific dispozitivele de fixare i stabilitatea arcului facial.
Dup nregistrarea datelor la pacient, acestea se transfer pe articulator.
Elementele componente ale articulatorului SAM
Fig. 397. Elementele componente ale articulatorului SAM
1. bra superior
2. bra inferior
3. urub de fixare a plcii de montare
4. tij incizal
5. gradaiile tijei incizale
6. urub de fixare a reglajului incizal
7. urub de fixare a tijei incizale la braul articulatorului
8. plcu incizal
9. urub de fixare a plcuei incizale la braul articulatorului
10. picioru de sprijin n poziie rsturnat a articulatorului
533
11. cutii articulare

12. urub de fixare a pantei condiliene
13. dispozitiv indicator i de reglaj al protruziei
14. urub de fixare a protruziei
15. dispozitiv de fixare n relaie centric
16. dispozitiv indicator i de reglaj al unghiului Benett
17. urub de fixare a unghiului Benett
18. insert pant condilian
19. urub de fixare a dispozitivului RC
20. insert unghi Benett
21. clapa de fixare a sferei condiliene n RC
Utilizarea clinic a articulatorului SAM 2PX

Dup nregistrarea realizat cu piesa oral la pacient, se monteaz arcul facial
n articulator. Pentru aceasta dispozitivele de fixare centric trebuie s fie n poziie
(plasate spre linia median a articulatorului), stabiliznd condilii.
Fig. 398. Montarea dispozitivului de transfer la articulator, cu arcul facial
Fig. 399. Montarea dispozitivului de transfer la articulator,

fr arcul facial
534
La braul superior se ataeaz plcua incizal plan care se fixeaz cu

urubul propriu.
Tot la braul superior, n partea lui superioar, pe urubul de fixare a plcuei
incizale, se fixeaz o tij de suport a braului superior, pe care acesta se va sprijini
cnd articulatorul este deschis la 180.
La braul inferior al articulatorului se monteaz dispozitivul de transfer
propriu-zis, mpreun cu sau fr arcul facial. Acesta se plaseaz prin glisare la
piesa de fixare a arcului facial n articulator.
Se verific poziionarea modelului maxilar n nregistrare i se fac apoi
4 retenii n V pe soclul modelului i se izoleaz cu ap i se repoziioneaz
modelul superior pe piesa oral.
Fig. 400. Poziionarea modelului maxilar n nregistrarea ocluzal
Se pune o cantitate de gips preparat fluid, cu priz rapid, pe soclul

modelului i o alt cantitate pe placa de montare a modelului superior i se nchide
articulatorul, ateptndu-se s fac priz. Finisarea i returile se fac numai dup
ce gipsul a fcut priz.
Se ndeprteaz sistemul de transfer propriu-zis i n locul lui, la braul
inferior, se fixeaz tija incizal, reglat la dimensiunea vertical corect.
Se rstoarn articulatorul, se deschide i se poziioneaz modelul mandibular
pe modelul maxilar prin intermediul nregistrrii relaiei centrice n cear. Se
fixeaz modelul mandibular la braul inferior al articulatorului prin aceeai tehnic.
Pentru programarea cutiilor articulare sunt necesare nregistrrile ocluzale ale
relaiilor interarcadice n micrile de lateralitate dreapta/stnga i protruzie i
eliberarea dispozitivelor condiliene de fixare n relaie centric.
Se plaseaz nregistrarea n protruzie pe modelul mandibular i se realizeaz
o uoar glisare a braului superior pe nregistrare, prin traciune uoar spre lateral
a dispozitivului de reglare a protruziei. n momentul n care ntmpinm rezisten,
semn c nregistrarea ocluzal nu permite modelului s mai avanseze, se fixeaz cu
uruburile acestor dispozitive protruzia. Se citete valoarea afiat pe dispozitiv
(ntre 0-6 mm).
535
Fig. 401. Fixarea modelului maxilar Fig. 402. Fixarea modelului

mandibular la braul superior la braul inferior al articulatorului
al articulatorului
nclinarea pantei condiliene se regleaz tot cu nregistrarea n protruzie. Se

urmrete realizarea contactului dintre panta condilian i sfera condilian,
nclinnd cutia articular, urmrind gradaiile de pe partea lateral a braului
superior (ntre 0-60).
Reglarea unghiului Benett se face cu ajutorul nregistrrii n lateralitate
dreapt (pentru condilul stng) i stnga (pentru condilul drept). Se plaseaz
nregistrarea n lateralitate dreapt i se poziioneaz modelul maxilar n
nregistrare. Se determin valoarea unghiului, deplasnd dispozitivul stng pn
ntmpin o rezisten. Se fixeaz urubul dispozitivului. La fel se procedeaz i
pentru articulaia dreapta.
Odat reglate aceste valori, se ndeprteaz nregistrrile i se regleaz tija
incizal la o dimensiune corect, scznd ca dimensiune grosimea nregistrrilor
ocluzale.
Articulatorul are disponibile 3 tipuri de inserturi pentru panta condilian i
diferite inserturi pentru unghiul Benett, favoriznd o reglare ct mai precis,
apropiat de fiziologia articular.
Articulatorul FAG
Obiectivul principal al simulatoarelor este acela de a reproduce ct mai fidel
micrile complexe mandibulare fa de maxilar i baza craniului, ntr-un raport ct
mai aproape de natural al modelelor de studiu sau de lucru.
Pentru programarea ct mai exact a articulatoarelor i stabilirea unor
rapoarte spaiale corecte ale poziiei arcadei maxilare n raport cu articulaia
536
temporo-mandibular este necesar reperarea poziiei axei arnier, a punctului

suborbitar i distana dintre ele i unele repere ocluzale.
Articulatorul FAG este un articulator anatomic semiadaptabil lejer, cu un
mecanism de manipulare simplu, ceea ce l face sensibil n toate situaiile de
reabilitri ocluzale. Permite reproducerea mecanic i exact a micrilor
fundamentale ale mandibulei (lateralitate i propulsie) cu posibilitatea reglrii prin
valori medii a pantei condiliene i a unghiului Benett.
Caracteristicile funcionale
Tip Arcon;
Planul de referin este planul de la Frankfurt;
Distana intercondilian este 110 mm;
Panta condilian reglabil 0-70;
Unghiul Benett reglabil 0-30;
Sistem de blocaj n RC;
Montarea modelului superior prin intermediul arcului facial FAG.
Caracteristicile constructive ale articulatorului respect schema general a
acestor instrumente: un sistem articular, dou brae, un sistem frontal de reglare a
dimensiunii verticale, platou incizal orizontal.
Arcul facial FAG, mijloc de precizie pentru transferul datelor din cavitatea
oral n laborator, admite existena axei arnier i a unui plan de referin
convenional (planul de la Frankfurt), respectiv punctul suborbitar.
Articulatorul Quick Master Fag prezint trei tipuri de cutii condiliene diferite:
B1 prezint o pant condilian plan, permind reglarea unghiului de
nclinare;
B2 are panta condilian plan i, n plus, prezint un urub a crui
folosire produce o deplasare anterioar a sferei condiliene;
B3 faa superioar a cutiei condiliene e convex, cu o raz de curbur
de 10 mm, la care se adaug raza sferei condiliene, crend efectiv o
traiectorie cu o curbur de 15 mm.
Reproducerea deplasrii condilului de pe partea inactiv pe un articulator
semi-adaptabil face apel la elemente rectilinii i curbe:
elemente rectilinii: cel mai adesea cutiile condiliene prezint un perete
intern rectiliniu orientabil sau nu, care reproduce unghiul Benett. Altele
ofer posibilitatea reglrii segmentului de decalaj lateral imediat, unghiul
de decalaj progresiv fiind fixat la 7,5. Astfel, traiectoria prezint dou
segmente rectilinii;
elementele curbe: unele articulatoare prezint pereii interni mai mult sau
mai puin curbi, care asigur un ghidaj mai exact al condilului pivotant.
Articulatorul Quick master (FAG) prezint ambele sisteme i rectilinii i
curbe.
Inserturile rectilinii prezint patru angulaii diferite 0, 10, 15 i 20.
537
Inserturile curbe sunt n numr de trei C1, C2, C3 i dau o angulaie

variabil micrii de lateralitate.
Fig. 403. Elementele componente ale articulatorului Quick master B2 FAG: 1 batiu;
2 sfera condilian; 3 urub de blocare a sferei condiliene; 4 bra superior;
5 port-tij incizal; 6 buton de blocare a port-tijei incizale; 7 tija incizal;
8 plcua incizal; 9 buton de blocare a plcuei i port-tijei incizale;
10 ax suport bra superior; 11 inel de strngere a axei cutiei;
12 buton de blocare a axei cutiei; 13 placa de montare.
Fig. 404. Elementele componente ale arcului facial FAG: 1 dispozitiv de strngere
a plcii de montare; 2 cutii condiliene dreapt i stng B1; 3 buton de blocare
a tijei; 4 tij plan B1-B2; 5 resort; 6 plan de mpingere B1-B2;
7 plan de mpingere B3; 8 tij B3; 9 cutii condiliene dreapt i stng B2;
10 buton de propulsie; 11 inel de strngere; 12 cutii condiliene dreapt i stng.
Obiectivul comun tuturor productorilor de simulatoare este de a oferi

posibilitatea unei reproduceri ct mai fidele a dinamicii sistemului stomatognat.
Caracteristicile determinantului posterior al ocluziei, constituind un factor major al
538
dinamicii mandibulare, trebuie reproduse i respectate cu strictee n etapele de

realizare a aparatelor gnatoprotetice.
Articulatorul Protar
De curnd KaVo EWL a prezentat un sistem de nregistrare, transfer i
simulare a rapoartelor intermaxilare compus din:
un arc facial Arcus;
un articulator mediu Protar I;
un articulator programabil individual Protar II.
Arcul facial Arcus (KaVo EWL) este conceput pentru nregistrarea precis
a valorilor medii ct i a celor individuale necesare pentru montarea corect a
modelelor n articulator.
n cazul nregistrrii dup valori medii (arbitrar), arcul este montat n
conductul auditiv extern, avnd un sprijin pe Glabella (stopper nazal), orientarea
arcului poate fi verificat cu ajutorul pinului de referin care trebuie s fie orientat
pe punctul suborbitar, raportat la planul Frankfurt. Fr s se schimbe poziia
arcului, este posibil verificarea orientrii pe punctul de referin subnazal.
Dac orientarea arcului, n cazul sprijinului pe Glabella, prezint devieri de la
punctele de referin (punctele suborbital sau subnazal), este indicat poziionarea
lui individual. n asemenea cazuri se renun la stopper-ul nazal, orientarea arcului
fcndu-se cu ajutorul pinului de referin.
Arcul permite nlocuirea dispozitivului de fixare n conductul auditiv extern
cu un sistem de fixare pe punctele de emergen ale axei balama. Astfel se pot
nregistra datele individuale ale pacientului necesare pentru montarea modelelor n
articulator i programarea acestora.
Articulatoarele Protar I i Protar II reprezint, de fapt, un sistem cu 2 variante.
Prile inferioare ale celor 2 tipuri de articulatoare sunt identice i permit
adaptarea unei pri superioare cu valori medii (fixe) Protar I, sau a unei pri
superioare programabile Protar II, ceea ce reprezint un avantaj din punct de
vedere economic.
Articulatoarele KaVo sunt de tip ARCON i au un design care le permite o
manipulare uoar. La realizarea prilor componente ale acestor instrumente, cu
excepia platoului incizal, confecionat din material plastic, au fost utilizate diferite
aliaje metalice. Sistemul cuprinde i un dispozitiv split-cast, de fixare magnetic
a modelelor. De asemenea, pune la dispoziie toat gama de instrumentar auxiliar
necesar unei utilizri corespunztoare i este compatibil i cu alte tipuri de arcuri
faciale (Whip-Mix, Dentatus, Artex etc.).
Despre articulatorul Protar II se spune, n literatura de specialitate, c ar fi
Rolls-Royce-ul simulatoarelor sistemului stomatognat.
De altfel, simulatoarele Protar reprezint unicul sistem la care braul inferior
e comun, fiind identic pentru toate articulatoarele, braul superior fiind
539
interanjabil. Dintre simulatoarele realizate de firma KaVo, noi am utilizat n

activitatea practic articulatoarele semiadaptabile EWL-Protar 3, i n special
EWL-Protar 7.
Articulatoarele EWL Protar 3 i 7 sunt alctuite dintr-un bra superior i
unul inferior, ambele avnd opiunea de split-cast.
Fig. 405. Elementele componente ale articulatorului PROTAR 7

(braul superior i braul inferior)
Pregtirea articulatorului
Se inser tija incizal la nivelul prii inferioare sau superioare a
articulatorului i se fixeaz cu urubul de strngere. Se inser msua incizal plan
i platoul incizal cu nclinare de 10 la nivelul prii superioare sau inferioare a
articulatorului. n locul platoului incizal nclinat la 10 se pot folosi cele de 20-50.
Se deblocheaz clapele de fixare n relaie centric stng i dreapt n sensul
sgeii. Se aplic partea superioar a articulatorului pe partea sa inferioar. Se
poziioneaz cutiile articulare ale braului superior pe sferele condiliene ale braului
inferior i se blocheaz clapele de poziionare n relaie centric, mai nti cea
stng, apoi cea dreapt.
uruburile de strngere ale dispozitivelor split-cast nu se strng dect
n timpul transportului. Se ridic dulia de blocaj a tijei incizale i prin rotaii spre
<>+, se fixeaz n poziie median. Se mpinge napoi dulia de blocare i, astfel,
se fileaz tija incizal, securiznd-o mpotriva oricrei deplasri involuntare,
accidentale.
Reglajul articulatorului Protar 7

Reglarea nclinrii pantei condiliene
Se deschide dispozitivul de fixare a cutiei articulare drepte i stngi i se
recurge la reglajul dorit rotind cutiile articulaiilor (de la 15 la +75 FH sau de la
30 la +60 CE). Se nchid clapele de fixare i se citete valoarea pe marcajul
gradat.
540
Reglarea unghiului Benett

Se deschid dispozitivele de fixare ale unghiului Benett drept i stng i se
recurge la reglajul dorit al dispozitivelor de inserie ale cutiilor articulare (4 30).
Se nchid dispozitivele de fixare i se citete valoarea pe marcajul gradat interior.
Reglarea micrii laterale

Se deschid dispozitivele de fixare ale unghiului Benett drept i stng i se
poziioneaz inelele de reglaj al gradului de mobilitate lateral la valoarea necesar
(0/0,5/1,0/1,5).
Se nchid dispozitivele de fixare. Reglajul i citirea valorilor se realizeaz pe
inelele de reglaj al gradului de mobilitate lateral.
Reglarea retropoziionrii
Pentru a obine spaii libere necesare retropoziionrii atunci cnd se
modeleaz cu cear, Protar 7 d posibilitatea efecturii unei micri de retropulsie.
n acest mod, funcionalizarea aparatului nu mai este necesar n cabinet. Spaiile
libere necesare retropulsiei au fost deja luate n consideraie, nc din etapa de
modelaj. Aceast repoziionare poate fi executat n 2 etape de la 0,5 la 1,0 mm.
Se rotete reperul lateral al cilindrului de retruzie astfel nct s coincid cu
marginea posterioar a componentei roii a cutiei articulare.
Cnd micarea lateral este reglat la 1,5 mm, se poate realiza o micare de
retruzie de 0,5 mm. Dac, n plus, piesele de inserie ale cutiilor articulare (ghidajul
Benett) sunt rotate complet spre exterior, retruzia poate crete pn la 1,0 mm.
n acest caz, o poziionare centric exact nu este posibil dac clapele de
poziionare n relaie centric sunt nchise.
Aceti cilindri pentru retruzie sunt, n general, ncorporai n articulatorul
Protar 7, ncepnd cu seria 038674. Articulatoarele cu numere de serie inferioare
pot fi echipate ulterior cu astfel de cilindri necesari retropoziionrii.
Transferul arcului facial pe articulator

n nregistrrile clinice am utilizat arcul facial specific.
Se deschide clapa de strngere i se lrgesc braele arcului facial astfel nct
s se fixeze pe pinurile de referin de pe braul inferior al articulatorului.
Iniial, tija incizal trebuie plasat la braul inferior al articulatorului, n locul
plcuei incizale, dup ce a fost fixat la poziia zero. Se nchid clapele de fixare
n poziie centric.
Se culiseaz orificiile pieselor auriculare de pe braele laterale ale arcului
facial pe pinurile de referin de pe articulator, se apropie braele arcului facial i
se fixeaz n aceast poziie cu ajutorul clapei de strngere.
Arcul facial se aplic i pe tija incizal.
541
A. Montarea n articulator a modelului superior

Se plaseaz modelul superior n amprenta nregistrat pe piesa oral.
Se prepar gips de consisten cremoas i se aplic pe modelul superior.
Se acoper orificiul din placa de montaj cu sistemul de fixare i adaptare la braul
superior. Se aplic gipsul pe placa de montaj, n partea superioar i se nchide
braul superior al articulatorului.
Dup ce gipsul a fcut priz, arcul facial i piesa oral se ndeprteaz de
pe articulator, elibernd clapa de blocaj i desfcnd braele articulatorului.
Fig. 406. Montarea n articulatorul PROTAR
B. Montarea n articulator a modelului inferior

Se rstoarn articulatorul (cu braul superior pe masa de lucru),
dispozitivele de fixare a relaiei centrice rmnnd nchise. Se deschide
articulatorul i plaseaz nregistrarea ocluzal n relaie centric realizat la pacient
pe modelul maxilar fixat deja la braul articulatorului. Tija incizal trebuie reglat
n funcie de grosimea nregistrrii. Modelul maxilarului inferior se poziioneaz pe
nregistrarea oral n relaie centric, ct mai exact, evitnd deplasrile i/sau
basculrile.
Se acoper cu gips cremos modelul maxilarului inferior i placa de montaj
a prii inferioare a articulatorului. Se acoper orificiul din placa de montaj cu
adaptorul de retenie. Se nchide articulatorul.
Dup ce gipsul a fcut priz, se ndeprteaz nregistrarea centric i se
repoziioneaz la zero tija incizal.
Modelele maxilarelor superior i inferior sunt acum corect montate n
articulator.
C. Montarea n articulator cu ajutorul sistemului de transfer

Se ndeprteaz tija incizal i platoul incizal ale articulatorului i se
monteaz sistemul de transfer la braul inferior al articulatorului.
Se monteaz furculia ocluzal pe suportul de transfer i se monteaz
maxilarul superior i inferior n maniera descris anterior.
542
D. Programarea articulatorului Protar

Reglarea pantei condiliene cu ajutorul nregistrrii n protruzie
Se deschid cele dou clape centrice i se aplic nregistrarea ocluzal n
protruzie ntre arcadele dentare ale celor 2 modele din gips. Fcnd aceasta, partea
inferioar a articulatorului se deplaseaz spre anterior i superior n raport cu braul
superior al articulatorului, astfel nct sferele articulaiilor nu mai ating panta
condilian. Se desfac clapele de fixare a cutiilor articulare i se aduce fiecare cutie
articular n contact cu sferele articulaiilor. Se blocheaz dispozitivele de fixare ale
cutiilor articulare.
Reglarea unghiului Benett cu ajutorul nregistrrilor ocluzale n

lateralitate dreapt i stng
Se desfac dispozitivele de fixare ale unghiului Benett i se regleaz unghiul
la valoarea cea mai mare.
a. Reglarea unghiului Benett stng

Se plaseaz nregistrarea ocluzal n lateralitate dreapt ntre cele 2 modele.
Se rotete piesa de inserie a cutiei articulare stngi pn cnd ajunge n
contact cu sfera articular i apoi se fixeaz cu dispozitivul de fixare a unghiului
Benett.
b. Reglarea unghiului Benett drept

Se aplic interarcadic nregistrarea n lateralitate stng i se rotete piesa de
inserie a cutiei articulare drepte pn cnd sfera articular intr n contact cu
aceasta i se blocheaz cu dispozitivul de fixare.
Se nchid dispozitivele de fixare centric i se repune articulatorul n poziie
de lucru.
Controlul sistemului split-cast la Protar 3 i 7

Se deurubeaz sistemul de fixare a magneilor cu cheia magnetic. Din
raiuni de exactitate, sistemul este aliniat pe flancuri. Placa de control trebuie
aplicat exact la nivelul plcii de montare a modelului, astfel nct interferena ntre
cele dou s fie paralel.
Se nurubeaz n articulator pentru a menine poziia modelului
n articulator, de exemplu n timpul transportului. n timpul unor activiti normale,
nu este nevoie de urub.
Cnd activitatea s-a terminat, modelul este ndeprtat de pe placa
de control cu un urub cu partea activ n stea.
Articulatorul NOR
Cercetrile privind ocluzia i conceptele sale s-au finalizat prin elaborarea
foarte recent de ctre prof. Sandhaus, n jurul anilor 1990, a sistemului NOR
543
(Natural Occluzal Relator), care permite nregistrarea tridimensional a micrilor

fundamentale la subieci dentai, edentai parial i edentai total.
Principiile sistemului NOR

n centrul reabilitrii orale se afl refacerea rapoartelor ocluzale statice i
dinamice.
n reabilitrile orale protetice, practicianul prefer ca aparatele s se integreze
rapid i armonios n schemele funcionale ale pacientului, fr a necesita
funcionalizri pe aparatul finit.
Este, deci, important s se reproduc cu cea mai mare exactitate posibil
fiziologia specific fiecrui pacient, dar nainte de a fi reprodus, fiziologia
specific trebuie nti determinat.
n acest sens, este primordial cunoaterea elementelor stabile i mobile ale
scheletului i modul n care ele colaboreaz la realizarea ocluziei. Ceea ce e sigur
niciodat doi pacieni nu vor avea aceleai pante condiliene i nici aceleai unghiuri
Benett. Aceste variabile pot fi diferite chiar la acelai subiect, n momentul trecerii
de la fiziologic la patologic.
Cele dou elemente de care dispunem n nregistrare sunt:
mandibula = element dinamic;
maxilarul = element static.
Ceea ce urmeaz s facem este, deci, s captm fiziologia muscular,
responsabil de dinamica mandibular i s adaptm mandibula la maxilar, n
contextul fiziologic al pacientului. n consecin, noi nu vom putea nregistra
micrile mandibulare, dect dup corecta poziionare a maxilarului, bazat pe
elemente osoase pe care le cunoatem ca fiind stabile.
Astfel, punctele de referin ale maxilarului vor fi:
procesul alveolar;
canalul palatin anterior;
2 puncte posterioare, plasate retrotuberozitar.
Analiznd o serie de cadavre indiferent de timpul scurs de la deces s-a
constatat c aceste trei puncte rmn constante. Aceste studii statistice au fost
efectuate la Institutul de Anatomie Experimental de la Paris n perioada
1986-1990, la Institutul de Antropologie al Muzeului Naional din Lima, Peru,
n perioada 1960-1965.
Mandibula, mobil datorit jocului muscular, are i ea ca element stabil osul
procesului alveolar.
Exist, deci, trei elemente de referin:
planul maxilar, ce unete papila retroincisiv cu cele 2 zone
retrotuberozitare perfect orizontal = planul Sandhaus
Cooperman, constant la fiina uman, indiferent de gradul de rezorbie
a osului maxilar i a crui orizontalitate corespunde cu verticalitatea
capului, specific fiinei umane;
544
maxilarul paralel cu linia bipupilar;

procesul alveolar mandibular paralel cu cel maxilar.
Elementul esenial al nregistrrii este reprezentat de micarea de nchidere a
mandibulei n intercuspidare maxim. Mandibula efectueaz o micare de rotaie
pn la ultimii 3-4 mm, atunci cnd condilii sunt deja n cavitile glenoide,
micarea fiind terminat prin traciune pe aceti ultimi milimetri, crora le
corespunde clearence-ul ocluzal (spaiul liber de vorbire), valabil pentru subiecii
normali.
Fig. 407. Sistemul NOR
Descrierea sistemului NOR

Sistemul NOR se compune din 2 mari pri: una clinic i una de laborator.
Partea clinic destinat nregistrrilor, este constituit din 2 clini-
pantografe:
unul superior cu:
2 aripioare de retenie pe procesul alveolar superior;
un suport nazal;
o ramur orizontal bipupilar;
2 ramuri laterale amovibile, uor adaptabile la orice situaie clinic;
trei tije de nregistrare a dinamicii mandibulare: 1 stng, una dreapt
i una anterioar.
unul inferior cu:
545
acelai tip de aripioare cu retenie la procesul alveolar mandibular,

legate la un sistem numit mandifix destinat stabilizrii de ansamblu
a arcului facial inferior;
3 cupe 2 posterioare i 1 anterioar care se vor ncrca cu rin
acrilic n care tijele nscriitoare superioare vor nregistra traseele de
dinamic mandibular.
Partea de laborator este constituit din 2 labo-pantografe i 1 articulator:
un labo-pantograf superior asemntor celui clinic i pe care va fi
montat modelul maxilar cu ajutorul unui dispozitiv de poziionare, dup
planul de referin Sandhaus-Cooperman;
un labo-pantograf inferior pentru modelul inferior i cele trei cupe cu
nregistrrile lor n rin acrilic;
un articulator NOR cu un platou orizontal pentru modelul maxilar i
labo-pantograful superior, precum i o pies inferioar numit artisfer,
deoarece prezint o articulaie sferic, capabil a se mica n toate cele
trei planuri spaiale i care va primi labo-pantograful inferior cuplat cu
modelul mandibular.
Tija vertical a artisferei va fi montat nct s lase liber mobilitatea
artisferei, care va face posibil reproducerea micrilor mandibulare.
Transferul modelelor
A. Turnarea modelelor
Pentru aceasta e obligatorie realizarea unor amprente siliconice de precizie cu
care s obinem:
la maxilar: procesul alveolar, papila retroincisiv i cele 2 zone
retrotuberozitare;
la mandibul: procesul alveolar.
n amprenta maxilar se va fixa o tij n centrul papilei retroincisive i se vor
marca zonele retrotuberozitare, respectiv cele 2 anuri situate la unirea apofizelor
pterigoide cu faa posterioar a osului palatin. n momentul turnrii amprentelor,
este recomandabil s se fixeze 6 tije metalice (cuie) 2 stnga, 2 dreapta,
2 anterior, necesare fixrii modelului mandibular la cel maxilar prin intermediul
unor elastice.
B. Realizarea unei chei bloc din silicon dur

Aceast cheie corespunde de fapt nregistrrii ocluziei terminale de
intercuspidare maxim i a dimensiunii verticale de ocluzie la acelai pacient.
Pe fiecare model se aplic o cantitate de mas siliconic interarcadic, apoi
modelele maxilar i mandibular sunt foarte puternic strnse n intercuspidare
maxim, moment n care siliconul va reflua posterior. Dup priza materialului, se
ndeprteaz excesul, n mod special cel de la nivel dentar.
546
C. Montarea modelului maxilar. Are ca referin planul Sandhaus-

Cooperman.
D. Montarea modelului mandibular

E asemntoare ca tehnic cu cea a modelului maxilar.
Clini-pantografele pot fi reglate n prealabil pe dispozitivele de poziionare
astfel nct tijele de nregistrare s vizeze cupele exact n centrul lor. n cavitatea
oral, clini-pantografele vor fi remontate n acelai mod, adaptndu-le la faa
pacientului.
nregistrarea dinamicii mandibulare

La pacienii dentai
Clini-pantografele se fixeaz n cavitatea oral. Pentru o mai bun stabilitate
de ansamblu, se utilizeaz suportul nazal al clini-pantografului superior i
mandifix-ul clini-pantografului inferior.
Cele trei tije de nregistrare plasate n axul cupelor se vor ridica la
aproximativ 2 mm, spaiu necesar rinii acrilice de nregistrare. Micrile
ce urmeaz a fi efectuate vor fi repetate de pacient naintea nregistrrii, dar fr
a insista prea mult pentru a evita eventualele reacii musculare parazitare.
Urmeaz nregistrarea propriu-zis, n care fiecare micare se va realiza n
O.T.I.M. (protruzie, lateralitate etc.).
Din acest moment, se poate ncepe prepararea substructurilor organice,
deoarece noi am nregistrat i putem conserva informaia clinic privind micrile
mandibulare fundamentale, precum i O.T.I.M. i D.V.O. n cheia monobloc.
Amprenta sau amprentele iniiale din silicon vor fi evitate la nivelul palatului
i dinilor preparai, urmnd a se nregistra n cavitatea oral o supraamprent
a substructurilor tip wash-technic.
Ca i amprentele iniiale, amprentele secundare vor fi turnate i fixate
n articulator cu ajutorul dispozitivului de poziionare i al cheii monobloc.
n sfrit, tijele de nregistrare i cupele sunt montate n labo-pantografele
superior i inferior i n articulator, n aa fel nct cele 3 tije s cad exact
pe nregistrarea O.T.I.M. de pe cele trei cupe. Toate uruburile sunt blocate,
iar tehnicianul are acum toate datele necesare realizrii funcionale a machetelor
din cear.
Variant la edentatul total sau parial

Lcaurile de rin sunt realizate pe machete din rini datorit unor orificii
circulare practicate n aceste machete.
Dup determinarea D.V.O., pe machetele din rin sunt montai dinii
anteriori superiori i inferiori, astfel nct nregistrrile vor fi fcute ca la pacientul
dentat.
547
Sistemul NOR, fiind riguros, permite o rapid familiarizare a practicianului

cu metoda descris.
Reabilitarea ocluzal apare curent n activitatea cotidian a oricrui
practician. Timpul destinat unei nregistrri tridimensionale, de aprox. 15-20 min.
(mai scurt pentru practicienii experimentai) poate prea lung, dar reprezint puin
n comparaie cu perfecta adaptare a protezelor n cavitatea oral care, altfel, ar
necesita retuuri i funcionalizri.
Sistemul NOR reprezint mai mult dect un nou tip de articulator, fiind vorba
de o veritabil filosofie asupra reabilitrii orale. Metoda este logic, simpl i
eficace, fundamentat pe fiziologia pacientului i nregistrarea fidel a rspunsului
su. Operatorul nu intervine niciodat manual n timpul nregistrrii (nu ghideaz
mandibula pacientului). Metoda evit interpunerea ocluzal a unor materiale strine
ce ar duce la riscul falsificrii nregistrrilor; lrgete orizontul omnipracticianului,
simplificnd tehnicile de reabilitare oral protetic, pentru c s nu uitm
ocluzia reprezint nsui sufletul stomatologiei.
13.2.6. Realizarea machetei n cear

a suprastructurii protetice
Dup poziionarea modelelor de lucru n raport de ocluzia centric i
montarea lor n simulator, se va realiza machetarea aparatului gnatoprotetic
conjunct. Machetarea va urmri metodologia de realizare a reliefului ocluzal
artificial, conform principiilor teoriilor ocluziei ideale utiliznd tehnici diverse.
Realizarea machetei n cear trebuie s prefigureze morfologia viitoarei
reconstituiri. Trebuie s reamintim c modelarea incorect a feelor ocluzale are
consecine negative la fel de grave ca i nerespectarea morfologiei feelor laterale.
Exist mai multe modele de modelare morfologic a reliefului ocluzal. Fiecare
tehnic prezent particulariti, pretndu-se la un anume tip de reconstituire.
Metoda adiiei de cear (Wax Added Technique)

Reprezint cea mai corect i complet metod de realizare a reliefului
ocluzal artificial. Se bazeaz n special pe principii anatomice, ceea ce a fcut ca
nsui conceptul s fie denumit al ocluziei anatomice sau organice. Aplicarea
metodei gnatologice necesit o aparatur complex, care cuprinde obligatoriu un
arc facial de transfer, un articulator adaptabil, iar n unele cazuri un pantograf
(McGollum, Stuart, Peter Thomas etc.). Metoda acord o importan primordial
axului arnier, considerat drept elementul esenial de care se ine seama n cadrul
transferului datelor pe articulator. Rapoartele de ocluzie sunt transferate pe
simulator n funcie de axul bicondilian i planul ax bicondilian-punct suborbitar.
Realizarea reliefului ocluzal protetic artificial prin metoda gnatologic are
drept, rezultat obinerea unei corespondene relaie centric intercuspidare
maxim, contactul dinte dinte, cuspid foset, protecia mutual etc.
548
Metoda gnatologic de modelarea suprafeelor ocluzale aparine lui Peter

Thomas i se inspir din metoda propus de Everitt Payne pentru ocluzia balansat
(Harvey Stallard). n scopul reconstruciei protetice a ocluziei organice, Thomas
folosete, de cteva decenii, tehnica adiiei cerii, metod contrar principiilor de
modelare prin sculptarea cerii.
Necesitatea modelrii unor rapoarte cuspid foset n cadrul unei ocluzii
organice este argumentat de autor n maniera urmtoare:
1. Cuspizii care articuleaz n ambrazur taseaz alimentele la nivelul
punctului de contact (food impact), determinnd migrarea dinilor i
pierderea punctului de contact cu leziuni parodontale consecutive.
2. Articularea cuspid foset asigur mandibulei poziia cea mai nalt i o
stabilitate optim.
3. Contactul cuspid foset, bazat pe principiul tripodal, asigur suprafee
de contact minim, alturi de o stabilitate ocluzal corespunztoare.
4. Raportul cuspid foset realizeaz o protecie corespunztoare a nlimii
cuspidiene, conservnd raporturi mandibulo-craniene optime.
5. Contactul cuspid foset asigur transmiterea forelor n axul dintelui.
6. Cuspizii nu prezint zone de ghidaj, ci stopuri de stabilizare a ocluziei.
7. Cuspizii i fosetele trebuie s rein i s secioneze alimentele.
8. Relieful ocluzal nou creat trebuie s asigure un echilibru i un confort
optim exercitrii funciilor sistemului stomatognat.
Fig. 408. Metoda adiiei de cear
Pentru realizarea ocluziei organice prin adiia succesiv a cerii, autorul

folosete un numr de cinci instrumente de o form special (trusa Thomas), care
permit realizarea cu precizie a timpilor respectivi ai modelrii. Fiecare detaliu de
morfologie ocluzal se modeleaz din cear de culori diferite, astfel nct este uor
de difereniat o faz a modelrii de cealalt. Se utilizeaz urmtoarele culori (cu
corespondena lor morfologic):
a. pentru incisivi i canini: verde (con cuspidian), rou (marginea incizal),
albastru (convexiti proximale), violet (convexiti vestibulare), oranj
549
(unghiurile), violet (cingulum), ivoar (finisarea).

b. pentru premolari i molari: rou (vrfuri cuspidiene primare), albastru
(vrfuri cuspidiene secundare), violet (creste marginale), verde (versante
cuspidiene meziale i distale), orange (bulbul cuspidian), violet
(concaviti vestibulare i orale), orange (unghiuri de ntlnire), ivoire
(fosetele), dup Hur, Romerowski, Lejoyeux.
Modelarea propriu-zis cuprinde apte etape, dup cum urmeaz:
1. Dispunerea vrfurilor cuspidiene pe suprafaa ocluzal a bonturilor
preparate (la maxilar i la mandibul);
2. Legarea vrfurilor cuspidiene prin creste marginale n cear, conturnd
astfel suprafaa ocluzal a dintelui;
3. Inseria crestelor triunghiulare i a celor oblice;
4. Stabilirea anurilor;
5. Stabilirea anurilor secundare;
6. Sculptarea crestelor secundare;
7. Inspectarea foselor.
Dup pregtirea corespunztoare a modelelor, se procedeaz la localizarea
vestibulo-oral i mezio-distal a cuspizilor maxilari i mandibulari. n scopul
localizrii cuspizilor n sens vestibulo-oral, se mparte faa ocluzal a bontului n
patru pri egale, cuspizii vestibulari i orali plasndu-se la limita dintre culoarele
de mijloc cu cele externe. Metoda necesit o cunoatere exact a morfologiei
ocluzale, n scopul mbinrii unor criterii morfologice cu criterii geometrice i
funcionale. Astfel, plasarea exact a cuspizilor nu se va efectua dect corobornd
plasarea i dimensiunile cuspizilor n raport cu arcada antagonist care poate
prezenta o ocluzie natural sau care necesit ea nsi o restaurare.
n fiecare din punctele precizate se vor modela conuri de cear de culoare
corespunztoare, cu o nlime i un volum variabil n raport cu dimensiunile
viitorului cuspid, n funcie de factorii morfologici i funcionali. n general,
nlimea cuspidian trebuie s asigure un spaiu egal modelrii cuspizilor maxilari
i mandibulari.
Localizarea mezio-distal a cuspizilor se execut dup aceleai criterii
morfologice i funcionale i se verific prin rapoarte de ocluzie static i dinamic
pe simulator, astfel nct, n relaie centric, conurile de cear s cad n anurile
intercuspidiene opuse. n ocluzia de lateralitate vrfurile conurilor se vor gsi n
contact pe partea activ i nu vor realiza interferene pe partea de balans. n funcie
de localizarea cuspizilor antagoniti i morfologia ocluzal, se plaseaz fosetele pe
suprafaa ocluzal, astfel nct s se asigure realizarea unui contact cuspid foset.
Pentru cazurile clinice care prezint funcie de protecie canin, se va urmri
modelarea n disocluzie a zonelor laterale n fazele dinamice de lateralitate.
De regul, nu se va schimba o funcie grup lateral cu o funcie canin i invers,
dect n cazuri bine justificate. Astfel, renunarea la protecie prin canin este
indicat n edentaia canin sau n parodontopatii care afecteaz stabilitatea
caninului. Edentaia terminal, parodontopatia marginal localizat mai ales
550
n zona lateral pot justifica aplicarea unei protecii prin canin n detrimentul
funciei grup laterale. Aspectul clinic al arcadei antagoniste influeneaz, de
asemenea, modelarea unei ocluzii cu protecie canin sau protecie grup
(Lubespiere, Rotenberg), mergnd pn la transformarea unei ocluzii unilateral
echilibrate ntr-o ocluzie bilateral echilibrat (n cazul unor edentaii ntinse sau al
unei edentaii totale pe arcada antagonist).
ntr-o faz ulterioar, se contureaz faa ocluzal prin crearea crestelor
marginale, meziale, distale, reunind cuspizii. Conturarea feei ocluzale trebuie s
aib n vedere obinerea unei arii mai restrnse, n perimetrul creia s se poat
asigura o dispunere corespunztoare a cuspizilor i fosetelor de sprijin, astfel nct
contactele GU antagonitii s fie stabilizatoare pentru fiecare dinte n parte i pentru
arcad n ansamblul su.
Etapele urmtoare de modelaj ocluzal realizeaz o modelare definitiv a
versantelor cuspidiene meziale i distale, vestibulare i orale, dup care se
modeleaz anurile principale i secundare, crestele secundare i modelarea
definitiv a reliefului ocluzal.
Metoda lui Peter Thomas are avantajul de a fi o metod precis, n cadrul
creia etapele i subetapele sunt precizate pn la detaliu. Metoda fiind descris
pentru ocluzii i arcade normale, este foarte dificil a adapta aceast tehnologie la
unele situaii morfologice aberante, cum ar fi anomaliile dento-maxilare de diferite
forme, care schimb cu totul rapoartele dentare. Edentaia parial mai mult sau mai
puin ntins face imposibil de asociat, n cadrul aceleiai rezolvri protetice,
principiile de terapie protetic (fee ocluzale ngustate, scoaterea din ocluzie a unor
ei terminale) cu principiile construciei ocluziei organice prin adiie de cear.
Metoda Dawson
Peter Dawson consider c n orice reabilitare ocluzal de mare anvergur
trebuie realizat i definitivat ghidajul anterior al ocluziei. Din aceste raiuni, autorul
recomand restaurarea n primul rnd a frontului mandibular, uznd de principii
morfologice i funcionale, dup care se trece la restaurarea grupului frontal
maxilar. n acest scop, Dawson recomand utilizarea metodei din doi n doi
(every other), conform creia prepararea substructurii organice se efectueaz la
nivelul fiecrui al doilea dinte. n acest mod, dinii rmai nelefuii vor furniza
tehnicianului suficiente date pentru modelarea prin comparaie a unei morfologii
corespunztoare, asigurnd conservarea ghidajului incizal, a curburii labio-linguale
a arcadei etc.
Dup amprentarea, confecionarea modelului i modelarea machetelor pe
modelul din doi n doi sau modelul secundar, se lefuiesc dinii rmai
nepreparai n scopul orientrii modelajului i se amprenteaz din nou arcada cu toi
dinii frontali lefuii. Dup confecionarea noului model (modelul principal),
se ndeprteaz machetele de pe modelul din doi n doi (modelul secundar) i
se aplic pe modelul principal unde vor servi ele nsele drept ghid orientativ pentru
modelarea machetelor, conform ghidajului anterior optimal.
551
n cazul unor edentaii frontale reduse, se amprenteaz i se modeleaz dinii

abseni comparai cu dinii restani. Dac edentaia este mai ntins, se va
confeciona o punte provizorie fizionomic pe care pacientul o poart o perioad
de timp suficient pentru a putea fi modelat conform cu nclinarea optim a pantei,
n raport i cu principiile estetice, fonetice etc. n momentul n care bolnavul este
perfect adaptat la puntea provizorie, aceasta se fragmenteaz i se procedeaz apoi
ca mai sus, modelnd o poriune a arcadei n raport cu poriunea luat drept ghid.
Nivelul i orientarea planului de ocluzie n zona anterioar a arcadelor sunt
asigurate dup principiile cunoscute. Pentru stabilirea nivelului i orientrii
planului de ocluzie n zona lateral a arcadei, Broaderick propune o metod simpl,
dar suficient de arbitrar. Principiul metodei se bazeaz pe studiile lui Monson i
Villaine, din care rezult c planul de ocluzie n zonele laterale prezint o curbur a
crei raz este de 10,4 cm, cu centrul undeva lng Crista Galli. Curbura respectiv
trece prin apropierea vrfului cuspidian al caninului mandibular, atinge cuspizii
zonelor laterale i trece apoi prin condilul articulaiei temporo-mandibulare.
Plecnd de la cele expuse mai sus, Broaderick efectueaz o analiz a planului
de ocluzie n funcie de criteriile de mai sus. Autorul plaseaz un plan vertical
pe braul superior al articulatorului, pe care traseaz dou arcuri de cerc cu
ajutorul unui compas cu o deschidere de 0,4 cm. Compasul se fixeaz cu un bra
mai nti pe panta distal a marginii caninului, iar apoi n centrul axului bicondilian
simulat pe articulator. Intersecia celor dou arcuri de cerc reprezint centrul
curburii planului de ocluzie, astfel nct utiliznd aceeai deschidere a compasului
(10,4 cm) fixat n intersecia celor dou arcuri, se poate transcrie curba de ocluzie
pe faa vestibular a dinilor laterali.
Diferena dintre curbura real i curbura ideal este transpus n cavitatea
oral prin intermediul unei atele vestibulare confecionate din cear, a crei
margine superioar este secionat de-a lungul planului de ocluzie ideal i se
traseaz apoi cu ajutorul unui creion. Faa ocluzal a dinilor laterali mandibulari
este redus apoi cu 1-1,5 mm mai jos de linia transpus, asigurnd astfel un spaiu
corespunztor grosimii faetelor ocluzale ale elementelor protetice. Pentru cuspizii
linguali lefuirea este mai mult sau mai puin accentuat, n aa fel nct s se
respecte curbura transversal a planului ocluzal.
Metoda orientrii i determinrii planului de ocluzie prin tehnica Broaderick
reprezint un indicator util i deosebit de precis, dar n acelai timp riscant de
aplicat fr o justificare clinic serioas. Dei prezint unele posibiliti de
individualizare, metoda Broaderick nu poate fi utilizat pe scar larg n practica de
mas, necesitnd de multe ori mutilarea unor dentiii naturale pentru reducerea lor
la o morfologie standardizat, ablonizat. Diversitatea formelor clinice i a
caracterelor individuale ale fiecrei ocluzii necesit metodologii mai simple i mai
puin mutilante.
n scopul localizrii cuspizilor mandibulari, Dawson traseaz pe model anul
intercuspidian maxilar, localiznd de-a lungul acestuia fosetele de contact cu vrful
cuspidian antagonist. La nivelul acestor puncte se foreaz lcauri, n interiorul
crora se introduc mici baghete din cear calibrat, care vor face contact cu faa
552
ocluzal a modelelor bonturilor preparate, localiznd astfel cuspizii mandibulari.

Dup localizarea cuspizilor, se verific din nou i se modeleaz corespunztor
planul de ocluzie mandibular.
Restaurarea zonelor laterale maxilare se efectueaz numai dup i n raport cu
restaurrile mandibulare, utiliznd o tehnic asemntoare pentru localizarea
principalelor elemente de morfologie ocluzal, adaptate cazului n spe prin
utilizarea aa-numitei metode F.G.P.
Metoda F.G.P. (Functionally generated path)

Metoda cii generate funcional (functionally generated path) a fost
propus de ctre dr. Meyer, adaptat i modificat de ctre grupul Pankey Mann
Schuyler la principiile ocluziei funcionale unilateral echilibrate. Principiul de baz
al metodei const n modelarea funcional a reliefului ocluzal al unei arcade (de
obicei cea maxilar), prin imprimarea unor micri test arcadei opuse. Metoda
necesit montarea n articulatoare adaptabile n cazul unor restaurri de mare
amploare, dar prezint i variante utilizabile n restaurri de amplitudine redus.
n cazul unor restaurri de mare anvergur, se realizeaz mai nti reabilitarea
grupului frontal mandibular, apoi a grupului frontal maxilar, definitivndu-se astfel
ghidajul ocluzal anterior. Dup ce s-a reconstruit ghidajul anterior, se restaureaz
protetic zonele posterioare mandibulare.
Restaurrile protetice ale zonelor amintite sunt urmate de o verificare clinic
i paraclinic a armonizrii determinantelor ocluzale nou create cu ceilali
parametri ai ocluziei echilibrate (panta condilian, micare Benett).
n micrile de protruzie se asigur un contact multiplu pe cei 12 dini
frontali superiori i inferiori fr contacte distale, iar n micrile de lateralitate se
creeaz contacte dup principiul funciei grup pe partea activ i disocluzie pe
partea inactiv.
Verificarea realizrii unui ghidaj anterior corespunztor este urmat de
prepararea dinilor maxilari din zona lateral, amprentarea, confecionarea
modelelor i montarea lor n articulatorul adaptabil. Montarea modelului
mandibular este astfel efectuat, nct el s poat fi detaat i reaezat cu precizie n
aceeai poziie.
Peste substructura organic corespunztor preparat se adapteaz o folie de
plac de baz care se muleaz pe faa ocluzal i vestibular a bonturilor, servind
drept suport pentru modelajul funcional. Suportul se poate confeciona din acrilat
sau poate fi metalic. Suportul va trebui s fie rigid, s aib o bun stabilitate, s nu
jeneze micrile mandibulare, s nu prezinte niciun punct de contact ocluzal.
Dup ce se acoper suportul n zona ocluzal a bonturilor cu un strat de cear,
se recomand pacientului efectuarea de micri de protruzie i lateralitate, vrfurile
cuspidiene imprimnd un modelaj funcional stratului de cear. Se izoleaz
modelajul obinut i se aplic un strat de gips, cuprinznd i dinii nepreparai,
obinndu-se astfel miezul funcional (modelajul funcional), al crui soclu va fi
astfel fasonat nct s se poat adapta n locul modelului mandibular detaabil.
553
Modelarea ocluzal a machetelor se va face dup principiile morfologice i

funcionale cunoscute, asigurnd o plasare corect a cuspizilor i fosetelor n raport
cu relieful ocluzal antagonist reprezentat de modelul anatomic mandibular. Dup
confecionarea machetelor, se nlocuiete modelul anatomic mandibular cu modelul
funcional, retundu-se relieful ocluzal al machetelor n raport cu noul model
antagonist. n felul acesta se realizeaz un relief ocluzal funcionalizat, care va
permite o integrare rapid a piesei protetice n dinamica sistemului stomatognat,
fr a fi necesare returi ocluzale eseniale.
Pentru restaurrile de mic amplitudine se folosete o variant a metodei
F.G.P, care permite montarea modelelor cu cheie de gips ntr-un ocluzor simplu sau
ntr-un ocluzor cu trei brae (ocluzorul Twinstage al lui Hanau).
Dup echilibrarea ocluziei, se prepar substructura organic dup metodele
cunoscute, se confecioneaz modelul de lucru i modelul anatomic antagonist care
se monteaz pe ocluzorul Twinstage. Pe un alt model de ghips al arcadei cu
prepararea, se confecioneaz o punte provizorie acrilic n subocluzie, care va
servi drept suport pentru modelajul n cear al micrilor funcionale, dup care se
obine, ca i n metoda de mai sus, un model funcional. Acesta se monteaz pe
braul liber al ocluzorului, opus modelului de lucru. Modelarea machetelor n raport
cu modelul anatomic este urmat de retuarea reliefului ocluzal n raport cu
modelul funcional.
Metoda morfostatic
Reprezint metoda cu cea mai larg rspndire n practic, bazndu-se pe
nregistrarea relaiilor unei ocluzii anatomice. Metoda utilizeaz, n scopul
simulrii, ocluzoare obinuite sau alte sisteme, cum ar fi verticulatorul Jelenko,
sistemul Di-Lock-3 etc. Modelarea ocluzal efectuat pe baza acestor relaii statice
va face necesar retuarea ocluzal n scopul echilibrrii pieselor protetice finite.
Comod i rapid, dar aproximativ, metoda ofer procentajul cel mai ridicat de
eecuri datorate n principal modelajului inadecvat poziiilor i micrilor
mandibulare excentrice. Metoda morfostatic poate fi folosit n reabilitrile
ocluzale fundamentale pe conceptul ocluziei miocentrice al lui Jankelson.
Dup realizarea machetelor aparatelor gnatoprotetice, acestea vor fi ambalate
n vederea turnrii i realizrii scheletului metalic al aparatului gnatoprotetic.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte pot fi realizate i pe segmente. Astfel, se
realizeaz mai nti elementele de agregare ce se verific pe substructura organic
peste care se va nregistra o supraamprent n care se va turna modelul de lucru pe
care se va realiza macheta corpului de punte. Corpul de punte poate fi turnat
separat i sudat la elementele de agregare sau poate fi turnat peste elementele de
agregare. Aceste metode rmn valabile n defectele mari de paralelism ale dinilor
suport sau n cazul realizrii corpurilor de punte imbricate sau aparatelor
gnatoprotetice segmentate.
Metoda modern de elecie n realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte
este metoda monolit. Prin aceast metod se realizeaz machetarea integral a
554
aparatului gnatoprotetic (element de agregare i corp de punte), urmat de

ambalarea i turnarea scheletului metalic. Pe scheletul metalic se va realiza
componenta fizionomic. Prin aceast tehnic, verificarea clinic a scheletului
metalic al aparatului gnatoprotetic nu este necesar atunci cnd tehnologia utilizat
este cea corect. Tehnica monolit presupune adaptarea aparatului gnatoprotetic finit
n cavitatea oral, verificrile pe parcurs fiind necesare doar pentru aparatele
gnatoprotetice complexe sau foarte nalte.
Metoda de turnare clasic a aliajelor dentare const n edificarea machetei din
cear, acoperirea acestuia cu mas de ambalat, nclzirea masei de ambalat pentru
eliminarea cerii i turnarea propriu-zis a metalului n tipar.
Turnarea propriu-zis metod tehnologic de realizarea a microprotezelor
metalice sau aparatelor gnatoprotetice conjuncte se realizeaz prin mai multe
tehnici:
a) Tehnica de turnare centrifug acioneaz pe principiul forelor
centrifuge, determinat de rotirea tiparului n plan vertical sau orizontal.
Aliajul topit, dup ce ajunge la temperatura de turnare, este mpins prin
fora centrifug a braului spre cavitatea de turnare.
Introducerea aliajului n tipar se realizeaz cu ajutorul unor aparate speciale
centrifuge care se mpart n:
centrifuge manuale de tip rotax mecanic activat prin tractionare cu
ching fora centrifug nu este foarte mare.
Fig. 409. Centrifug manual Caloris cu arc
centrifuge semiautomate: ROTOJET, DENTAL FARM,

SCHLODER (Krupp); fora centrifug este mult mai mare i
implicit fora de mpingere a aliajului n tipar.
centrifuge automate tip: TIM 500 DENTAL FARM; BEGO-
NAUTILUS; CASTOMAT (Krupp); fora centrifug este suficient
de mare pentru introducerea aliajului n tipar.
555
Fig. 410. Centrifug Fig. 411. Castomat

automat BEGO
b) Tehnica de turnare n vid (presiunii atmosferice) produce vacuum

care imprim o presiune pozitiv. Topirea aliajului se face prin sistem de
inducie sub efectul vacuumului asociat cu presiune de vapori sau aer
i a forei gravitaionale. Presiunea necesar comprimrii aliajului n
totalitate este de 3-3,2 bari, timp de 60-90 secunde.
Cuptoarele cu vid se utilizeaz mai ales pentru elaborarea platinei i aliajelor
platinice. Avantajele elaborrii n cuptoare sub vid constau n obinerea
materialului metalic cu densitatea mai mare, cu coninut redus de oxigen i alte
gaze, se micoreaz pierderile de metale n zgur, se obin aliaje cu o compoziie
chimic precis i cu proprieti fizice i mecanice mbuntite. Cuptoarele se
construiesc la capaciti mici pn la 5 kg, cu presiuni remanente sub vid de
1 mmHg.
13.2.7. Verificarea clinic i fixarea definitiv a aparatului

gnatoprotetic conjunct
n parcursul su de la laborator spre cabinet, aparatul gnatoprotetic trebuie
supus unui control defectoscopic al corectitudinii i calitii execuiei tehnologice.
Acest control se poate efectua cu ochiul liber, lupa sau cu microscopul
stereoscopic, n scopul evidenierii unor defecte de suprafa. Defectele de
profunzime, retasuri, sufluri sau fisuri ascunse, se vor controla ultrasonic sau cu
raze Rntgen, n laboratoare specializate de defectoscopie. Pentru verificarea
gradului de lustruire a suprafeelor metalice ale aparatului gnatoprotetic conjunct,
n clinica noastr se utilizeaz un aparat electronic de mare precizie, care
proiecteaz un spot de lumin, concentrat prin reflexie, asupra unei celule
fotoelectrice.
Dup examenul pe model, aparatul gnatoprotetic se spal cu detergent i
perie la jet de ap, se usuc i apoi se dezinfecteaz i degreseaz, utiliznd alcool,
cloroform, benzin sau neofalin. Se va evita utilizarea cloroformului atunci cnd
componenta fizionomic este realizat din acrilat. Un eficient mijloc de dezinfecie
a aparatelor gnatoprotetice conjuncte este soluia de cloramin 5%, soluie ieftin,
uor de procurat i mai eficient dect alcoolul.
556
Fig. 412. Microscop defectoscopic Fig. 413. Imagine defectoscopic
n etapa urmtoare se trece la verificarea aparatului gnatoprotetic n cavitatea

oral, dup inseria i poziionarea acesteia pe cmpul protetic, exercitnd presiuni
uoare ocluzo-cervicale pn la ocuparea poziiei finale. Controlul intraoral al
aparatelor gnatoprotetice conjuncte va urmri rapoartele cu parodoniul marginal i
nchiderea perfect a joint-ului periferic, n preparrile sub- i juxtagingivale.
Ischemia chiar uoar a parodoniului ilustreaz depirea conturului coronar de
ctre elementul de agregare, acesta devenind punct de iritaie parodontal. Utilizarea
protezrii tranzitorii conserv sulcusul gingival etalat, sulcus gingival ce va trebui
ocupat exact de aparatul gnatoprotetic conjunct definitiv.
De asemenea, se va observa raportul aparatului gnatoprotetic conjunct cu
creasta edentat, urmrindu-se realizarea prescripiei medicale. Contactul cu creasta
nu trebuie s produc compresiune, durere sau ischemie. Se va avea n vedere
degajarea papilei gingivale dintre corpul de punte i elementul de agregare, fiind
util conservarea unui spaiu, chiar mai mare dect volumul papilei, pentru
uurarea igienizrii. Eventualele retuuri asupra aparatului gnatoprotetic vor fi
obligatoriu urmate de lustruirea perfect.
Se va controla minuios refacerea punctelor de contact cu dinii vecini, care
trebuie s fie strnse, permind trecerea cu greutate a unui fir de mtase. Controlul
punctelor de contact va fi efectuat din punct de vedere al plasrii i al modelrii pe
feele proximale ale dinilor. Feele proximale ale elementelor de agregare nu vor
trebui s reproduc feele proximale ale dintelui, microproteza trebuind modelat
proximal supragingival, convex, pentru a nu se permite acumularea plcii
bacteriene.
Verificarea morfologiei feei vestibulare i orale urmrete realizarea
convexitilor, care nu trebuie s fie prea exagerate pentru a nu favoriza retenia
plcii bacteriene. Este de preferat realizarea unui modelaj vestibular corect, unui
modelaj vestibular n exces, care este mai periculos dect dac faa vestibular ar fi
lipsit de convexitate.
Controlul adaptrii ocluzale presupune verificarea ocluziei statice i dinamice
n micrile de lateralitate i propulsie. Se vor ndeprta interferenele ocluzale
grosolane, din prima edin, iar interferenele mai reduse, n edina a doua.
n scopul unei verificri mai exacte i mai facile a aparatului gnatoprotetic n
cavitatea oral, utilizarea metodei check and fit este deosebit de avantajoas.
557
Principiul metodei const n aplicarea unei paste siliconate fluide n interiorul

microprotezelor aparatului gnatoprotetic conjunct, pe suprafaa mucozal a
corpului de punte i pe suprafaa extern a microprotezelor i a corpului de punte,
dup care aparatul gnatoprotetic se inser pe cmpul protetic i se invit bolnavul
s execute micri de nchidere i deschidere a gurii, de lateralitate, protruzie i
retruzie. Dup priza materialului, se ndeprteaz aparatul gnatoprotetic din
cavitatea oral, urmrindu-se zonele n care metalul transpare prin pasta siliconat.
Zonele respective ne vor orienta asupra corectitudinii realizrii punctelor de contact
cu dinii vecini i a stopurilor centrice, asupra raportului corpului de punte cu
creasta i raportului feei interne a microprotezelor cu substructurile organice. n
acest mod, ni se ofer posibilitatea efecturii unor corecii precise, att la nivelul
substructurilor organice preparate, ct i la nivelul scheletului metalic.
Fig. 414. Succesiunea etapelor clinice de verificare a scheletului metalic

al aparatului gnatoprotetic conjunct (check and fit)
Verificarea clinic a aparatelor gnatoprotetice conjuncte va urmri i

reconstituirea morfologic a arcadelor dentare, refacerea funciilor masticatorie,
fonetic, de deglutiie i fizionomic. Se vor da indicaiile necesare bolnavului
privind purtarea aparatului gnatoprotetic, igienizarea acestuia, ct i reluarea
funciilor care vor trebuie refcute treptat.
n cadrul verificrii clinice se va realiza adaptarea imediat a aparatului
gnatoprotetic pe cmpul protetic, aceasta realizndu-se cu att mai rapid cu ct
edentaia i aparatul gnatoprotetic sunt mai reduse.
Adaptarea imediat se ncheie cu fixarea provizorie cu ajutorul cementurilor
pe baz de oxid de zinc eugenol. Fixarea provizorie permite, pe lng protecia
558
substructurii organice, realizat mecanic, chimic i medicamentos, ndeprtarea

aparatului n vederea realizrii retuurilor ocluzale, parodontale etc., pe tot
parcursul adaptrii primare.
n perioada de adaptare primar, perioad care dureaz 4-5 zile de la
adaptarea imediat, se va realiza supravegherea activ a funciilor bolnavului,
dirijnd reluarea funcional prin recuperare, n raport i de impresiile subiective
ale bolnavului. La sfritul perioadei de adaptare primar, aparatul gnatoprotetic se
va fixa definitiv pe cmpul protetic. Fixarea definitiv se realizeaz cu ajutorul
cementurilor i al tehnicii de fixare definitiv, descrise n capitolul de Leziuni
odontale coronare. Fixarea unui aparat gnatoprotetic conjunct este mult mai
dificil dect fixarea unei microproteze, din aceast cauz tehnica trebuie s fie
bine cunoscut, ca i toate msurile pentru executarea sa corect. nainte de fixare,
medicul trebuie s exerseze inseria aparatului gnatoprotetic conjunct, mai ales
cnd aceasta nu se realizeaz printr-o micare unic, ci prin micri rotatorii. Dup
fixarea definitiv, ndeprtarea resturilor de cement trebuie realizat cu mult
atenie, mai ales la nivelul corpului de punte, zon deosebit de retentiv, iar
bolnavul va rmne n supravegherea medicului stomatolog curant, pentru a urmri
etapa secundar i tardiv de adaptare.
n etapa secundar pot aprea o serie de accidente datorate unor fragmente
mici de cement, neobservate n edina de fixare definitiv, care pot determina
inflamaia parodontal. n perioada de adaptare secundar, bolnavul va fi urmrit
sistematic pe o durat de 3-4 sptmni.
Adaptarea tardiv care se realizeaz dup o lun de la fixarea aparatului
gnatoprotetic va fi realizat prin dispensarizarea activ a bolnavilor i control
medical periodic, deoarece cavitatea oral, cu esuturi vii, prezint o anumit
dinamic biologic, iar substitutul protetic o alt inerie. Contactul dintre aceste
dou elemente poate genera transformri n cavitatea oral, n special la nivelul
esuturilor vecine aparatului gnatoprotetic, ce pot suferi chiar mbolnviri.
Cementuri de fixare i colaj

Numeroase tratamente odontale necesit ataarea, restauraiilor i aplicarea
pe dini prin intermediul unor cementuri de fixare. Acestea includ restaurrile
indirecte metalice i ceramice, restaurrile provizorii, faete fizionomice pentru
dinii anteriori, dispozitive ortodontice, ancorarea pivourilor i pinurilor pentru
retenia restaurrilor. Fixarea desemneaz sigilarea conexiunilor i, totodat,
colarea celor dou suprafee ce vin n contact.
Sunt disponibile, pentru fixare, mai multe tipuri de cementuri. Acestea includ
cementul fosfat de zinc, cementul silico-fosfatic, policarboxilat de zinc,
glassionomer, zinc-oxid-eugenol i cementurile pe baz de rini.
559
a)
b) c)
Fig. 415. Tipuri variate de cementuri de fixare: a) cementuri policarboxilice;
b) cementuri glassionomere; c) cement rinic
Fig. 416. Prepararea cementurilor i ncrcarea

capelor n vederea cimentrii definitive
Scopul acestei prezentri este de a furniza date privitoare la proprietile de

baz ale variatelor sisteme de fixare, ca i avantajele i dezavantajele legate de
utilizarea lor clinic.
Cementul fosfat de zinc

Cementul fosfat de zinc este cel mai vechi dintre cementurile de fixare i,
aadar, fiind cel ce are cea mai lung utilizare, servete ca standard de comparare
pentru cementurile noi aprute. n plus, multe din aspectele de baz discutate mai
jos, sunt direct aplicabile altor tipuri de cementuri.
560
Specificaia nr. 8 ADA pentru cementul fosfat de zinc desemneaz pentru

acesta dou tipuri de baz intens utilizate. Tipul I include cementurile utilizate
pentru fixri ale unor piese de precizie, iar tipul II cementurile destinate altor
utilizri. Diferena ntre aceste dou tipuri este c cementurile din tipul I au
granulaie mai fin i sunt capabile s formeze filmuri de 25 microni sau chiar mai
puin, n timp ce grosimea maxim admis a filmului pentru tipul II este de
40 microni. Compoziia chimic i celelalte proprieti sunt identice. Centrul
discuiei se va axa pe tipul I; oricum, e posibil extinderea aspectelor la fel de bine
pentru tipul II.
Fig. 417. Cementul silicofosfat de zinc
Compoziie i aspecte chimice. Constituentul principal al pulberii fosfatului

de zinc este oxidul de zinc. Modificarea principal este oxidul de magneziu,
de obicei n concentraie de 10%. n plus, pulberea poate conine mici cantiti din
ali oxizi (oxid de bismut).
Ingredientele pulberii sunt sinterizate la temperaturi ntre 1 000 i 1 400 grade
Celsius ntr-un amestec ce devine din grund pulbere fin. Sinterizarea reduce
reactivitatea pulberii, ceea ce este important la manipulare. n procesul de
sinterizare se adaug oxid de magneziu. Mrimea particulelor de pulbere
influeneaz timpul de priz i de lucru. ntotdeauna, cu ct particula de pulbere din
cement este mai mic, priza cementului este mai rapid.
Timpul de lucru i de priz: timpurile de lucru i de priz sunt proprieti
foarte importante ale unui agent de cimentare. Timpul de lucru este timpul n care
vscozitatea amestecului este de aa natur c el curge rapid sub presiune pentru
a forma un film subire. Fr ndoial c formarea matricei trebuie s fie suficient
de lent pentru ca vscozitatea amestecului s rmn sczut pentru un timp
de lucru adecvat. Un timp de priz rezonabil pentru cementul fosfat de zinc este
ntre 5 i 9 minute, conform specificaiei ADA nr. 8. Timpii de lucru i de priz
ai acestui cement sunt influenai de raportul pulbere/lichid, viteza de adugare
a pulberii n amestec i timpul de spatulare. ntotdeauna este de dorit s prelungim
timpul de priz al cementului, pentru a mri durata lui de manipulare. n momentul
cimentrii amestecul trebuie s aib o vscozitate sczut, pentru a permite
excesului de cement s reflueze i s formeze un film suficient de subire pentru
a permite ca inlay-ul sau coroana s se adapteze pe dintele preparat.
561
Cea mai eficient metod de control al timpului de priz este reglarea

temperaturii plcuei de amestecare. Rcind plcua, ntrziem reaciile chimice
ntre pulbere i lichid, deci formarea matricei este ncetinit. Aceasta permite
ncorporarea nivelului optim de pulbere n lichid, fr ca amestecarea s produc o
vscozitate crescut nedorit.
Ali factori care influeneaz grosimea filmului de cement, i deci adaptarea
restauraiei, sunt reprezentai de presiunea aplicat pe restauraie n timpul
cimentrii i de diferitele pansamente aplicate pe pereii cavitii.
Proprieti fizice i mecanice. Rezistena la compresiune a cementului fosfat
de zinc este n jurul a 103,5 MPa, dar rezistena la ntindere este mult mai mic.
Rezistena mic la traciune, n comparaie cu rezistena la compresiune arat
c cementul fosfat de zinc face parte din categoria materialelor fragile.
Cementul fosfat de zinc are modulul de elasticitate n jurul a 13 GPa, aadar,
este destul de rigid i ar trebui s reziste la deformrile elastice chiar atunci cnd
este utilizat ca agent de fixare a restauraiilor ce sunt supuse unor fore masticatorii
ridicate.
Cementurile fosfat de zinc arat o solubilitate relativ sczut n ap dup
testrile efectuate n acord cu indicaiile ADA. Totui, acest test este pentru
un control de calitate i nu reflect ratele relative de dezintegrare ale variatelor
tipuri de cement n cavitatea oral.
Retenia. Nu exist adeziune ntre cementul fosfat de zinc i structurile
dentare sau alte materiale restaurative cu care vine n contact.
Retenia restaurrii este asigurat de design-ul cavitii i nu de
caracteristicile cementurilor.
Grosimea filmului dintre restaurare i dinte este, de asemenea, un factor de
retenie. Cu ct filmul este mai subire, cu att mai bun este aciunea de cimentare.
Ali parametri adiionali care joac un rol important sunt legai de structura chimic
de suprafa, tensiunea superficial i fenomene similare.
Retenia mecanic este, de asemenea, dependent de modificrile
dimensionale ale cementului survenite n timpul prizei, datorate ctigului sau
pierderii de ap, sau ca rezultat al diferenei ntre coeficienii de expansiune termic
al dintelui, al structurii ce se cimenteaz i al cementului nsui.
Proprieti biologice. Datorit prezenei acidului fosforic, aciditatea
cementului este destul de ridicat n timpul aplicrii pe dinte.
La 2 minute dup nceperea spatulrii, pH-ul cementului fosfat de zinc este
aproximativ 2, PH-ul crete ulterior rapid, dar tot rmne n jurul a 5,5 la 24 de ore.
PH-ul este sczut i rmne sczut pentru o perioad lung de timp cnd se
realizeaz amestecuri fluide.
Manipularea. Manipularea corect a cementului fosfat de zinc presupune
respectarea urmtoarelor cerine:
562
se va utiliza cantitatea maxim de pulbere admis pentru spatularea

manual, pentru a asigura solubilitate minim i rezisten;
spatularea se va face pe o plcu rece;
spatularea se ncepe prin adugarea unei mici cantiti de pulbere.
La intervale de 15-20 secunde se incorporeaz cantiti mici de pulbere cu
o spatulare rapid. Finalizarea spatulrii necesit de obicei 1 minut i
15 secunde;
consistena adecvat variaz n funcie de destinaia de utilizare a
cementului. Oricum, consistena dorit este ntotdeauna atins prin
adugarea de pulbere mai mult i niciodat prin ateptarea ca amestecul
fluid s se ntreasc;
amestecul se va aplica rapid, nainte s nceap formarea matricei. Dup
ce piesa a fost aezat, va fi inut sub presiune pn cnd cementul se
ntrete, pentru a minimaliza golurile de aer. Cmpul operator va fi inut
uscat n timpul ntregii proceduri;
cementul lichid va trebui inut ntr-o sticl nchis etan i expus la aer ct
mai puin posibil. Dac lichidul devine tulbure, sau se formeaz cristale,
va trebui aruncat.
Cementul silicofosfat de zinc

Cementul fosfat de zinc este o combinaie ntre cementurile fosfat i silicat de
zinc. Pulberea conine aluminosilicat n procent relativ ridicat i pulbere de oxid de
zinc. Lichidul conine acid fosforic, ap i sruri de zinc i de aluminiu. Cementul
nu se leag de structurile dentare, deci retenia este asigurat prin aderen
mecanic. Din moment ce tipul I de cement este recomandat pentru cimentarea
pieselor de precizie, va trebui s ntlnim o grosime maxim admis a filmului de
25 de microni, ca la cementul fosfat de zinc de tipul I.
Valorile celor mai multe dintre proprietile mecanice sunt mai ridicate dect
cele ale cementului fosfat. Este relativ rigid i ar trebui s aib un modul de
elasticitate n intervalul cementului fosfat de zinc. Este de altfel i un material
fragil. Dei solubilitatea lui iniial n ap este ridicat, aa cum vom arta, este mai
puin vulnerabil la degradare n cavitatea oral dect cementul fosfat de zinc.
Cementul silicofosfat elibereaz fluor ce asigur carioprotecia structurii
dentare. Aadar, cementul are un potenial inhibitor asupra cariilor secundare.
PH-ul iniial al cementului este oarecum mai sczut dect al cementului fosfat de
zinc, ceea ce presupune necesitatea proteciei pulpare a cavitilor profunde.
Ca la toate cementurile, proprietile sunt dependente de raportul pulbere/
lichid utilizat n realizarea amestecului. Deci se va aduga pulbere ct de mult
posibil n amestec n timp ce se menine o consisten a cementului. Rcirea
plcuei de spatulare este cea mai bun cale de atingere a acestui obiectiv.
Ca i la cementul fosfat de zinc, o schimbare n coninutul de ap reduce toate
proprietile. Lichidul nu va trebui expus la aer niciodat mai mult dect este
563
necesar. Pulberea este incorporat n lichid n dou sau trei porii largi, i timpul
total de spatulare nu va trebui s depeasc 1 minut.
Cementurile silicofosfat sunt oarecum translucide. Din punct de vedere
estetic, ele sunt superioare cementului fosfat de zinc opac la cimentarea
restaurrilor ceramice. Rigiditatea ar sugera utilizarea lui pentru cimentarea
restaurrilor ceramice foarte fragile, n situaia n care ele sunt supuse unor
solicitri funcionale. n ciuda acestor avantaje, utilizarea acestui cement este n
scdere, din moment ce cei mai muli practicieni utilizeaz cementuri pe baz de
rini sau glass-ionomere pentru fixarea restaurrilor ceramice sau turnate.
Cementul policarboxilat de zinc

Cementul policarboxilic sau poliacrilic, cum este denumit uneori, a fost
primul cement ce a dezvoltat legturi adezive cu structura dintelui.
Fig. 418. Cement policarboxilat de zinc (Cimentri inlay, onlay, puni i coroane,
puni i coroane din ceramic i zirconium)
Compoziie i proprieti chimice. Cementurile policarboxilice sunt sisteme

pulbere-lichid. Lichidul este o soluie apoas de acid poliacrilic sau copolimer al
acidului acrilic cu ali acizi carboxilici nesaturai (ex. itaconic). Masa molecular a
acestor poliacizi este ntre 30 000 i 50 000. Concentraia acidului poate varia n
procente diferite de la un cement la altul, dar de obicei este de cca. 40%.
Compoziia pulberii este similar cu cea a cementului fosfat de zinc n
principal oxid de zinc cu oxid de magneziu. Oxidul de staniu poate substitui oxidul
de magneziu. Se pot aduga i ali oxizi, precum cei de bismut i de aluminiu.
Pulberea poate conine mici cantiti de fluorur de staniu, care modific timpul de
priz i amelioreaz proprietile de manipulare. Este un aditiv important pentru c
ridic rezisten. S-ar prea c adiia de fluoruri poate asigura proprieti
anticariogene. Oricum, fluorul eliberat din acest cement reprezint numai o parte
(15-20%) din nivelul eliberat de cementurile silicofosfatic i glassionomer.
Amestecul din care este realizat pulberea este sinterizat la temperaturi nalte,
pentru a reduce reactivitatea i apoi sfrmat n particule fine n maniera descris
pentru cementul fosfat de zinc.
564
Exist i variante de cementuri care fac priz n prezena apei. Poliacidul este
criodesicat i pulberea astfel obinut este amestecat cu pulberea de cement.
Lichidele sunt apa sau o soluie slab de NaH2PO4. Oricum, reacia de priz este
aceeai din moment ce poliacidul este criodesicat i ulterior amestecat cu ap sau
lichidul cementului este o soluie convenional de poliacid.
Dei reacia de priz nu a fost complet elucidat, probabil c atunci cnd
pulberea i lichidul sunt amestecate, suprafaa particulelor de pulbere este atacat
de acid cu eliberarea de zinc, magneziu i ali ioni metalici care leag lanurile de
polimer prin intermediul gruprilor carboxil. Aceti ioni reacioneaz cu gruprile
carboxil ale lanurilor poliacide adiacente. Cementul ntrit const ntr-o matrice
gel amorf n care se gsesc dispersate particule reziduale de pulbere. Microstructura
seamn n aparen cu cea a cementului fosfat de zinc.
Retenia. Aa cum am subliniat anterior, o caracteristic remarcabil a
cementului policarboxilic este aceea c cementul se leag chimic de structurile
dentare. Mecanismul nu este pe deplin neles, dar probabil este analog cu cel
al reaciei de priz. Componenta anorganic i omogenitatea smalului sunt mai
importante ca acelea ale dentinei. Aadar, puterea legturii cu smalul este mai
mare dect cu dentina.
Proprieti fizice i mecanice. Grosimea filmului este o proprietate
important pentru toate cementurile de fixare. Cnd cementurile policarboxilice
sunt preparate la raportul pulbere/lichid recomandat, apar mult mai vscoase dect
cementurile fosfat de zinc. Oricum, din punct de vedere reologic, cementul fosfat
de zinc este clasificat ca fluid newtonian, n timp ce amestecul policarboxilic este
pseudoplastic.
n ciuda aspectului vscos, aceste cementuri sunt capabile s formeze pelicule
de 25 de microni sau mai puin.
Timpul de lucru pentru acest cement este mult mai scurt dect cel al
cementului fosfat de zinc, cca. 2,5 minute comparativ cu 5 pentru cementul fosfat
de zinc. Poriunea plat a curbelor reprezint timpul de lucru. Dei pulberea poate
fi rcit, lichidul trebuie meninut la temperatura mediului ambiant. Temperatura
sczut poate produce ngroarea poliacidului lichid. Timpul de priz variaz ntre
6 i 9 minute, care este acceptabil pentru un cement de fixare.
Rezistena la compresiune a cementului policarboxilic este cca. 55 Mpa; deci,
cementul este inferior celui fosfat de zinc sub acest aspect. Totui, rezistena
diametral la ntindere este uor mai crescut. Este mai puin rigid dect cementul
fosfat de zinc, modulul de elasticitate fiind mai mic ca acel al cementului fosfat de
zinc. De asemenea, nu este att de fragil precum cementul fosfat de zinc, ceea ce
face mai dificil ndeprtarea resturilor.
Solubilitatea acestui cement n ap este sczut, dar, cnd este expus la acizi
organici la un pH mai mic dect 4,5, solubilitatea crete n mod remarcabil.
De asemenea, reducerea raportului pulbere/lichid produce o solubilitate mai mare i
o rat de dezintegrare mai mare n cavitatea oral.
565
PH-ul i proprietile biologice. PH-ul cementului lichid este cca. 1,7.

Totui, lichidul este rapid neutralizat de pulbere. Aadar, pH-ul amestecului crete
rapid n momentul iniierii reaciei de priz. PH-ul cementului policarboxilic este
mai crescut dect cel al fosfatului de zinc la diferite intervale de timp.
n ciuda naturii iniial acide a cementurilor policarboxilice, ele produc iritaii
pulpare minime. n aceast privin, ele sunt n acelai domeniu cu cementurile
zinc-oxid-eugenol.
Biocompatibilitatea excelent cu pulpa este un factor major n popularitatea
acestor cementuri. Ca i pentru cementul ZOE, sensibilitatea postoperatorie este
neglijabil.
Manipularea. Trebuie notat c timpul de lucru cu aceste cementuri este
relativ scurt. Dac vrem s obinem rezultate satisfctoare, operaiunile de
preparare i cimentare trebuie realizate rapid.
n ciuda adeziunii cementului la structura dintelui, cementurile
policarboxilice nu par s fie superioare cementurilor fosfat de zinc n retenia
restaurrilor turnate din metale nobile. O for comparabil este necesar pentru a
ndeprta inlay-urile de aur cimentate att cu cement fosfat de zinc, ct i cu
cement policarboxilic.
Diferena pare s fie n modul de fractur. La cementurile fosfat de zinc
fractura apare de obicei la interfaa dinte/cement. n cazul cementurilor
policarboxilice, fractura apare de obicei coeziv sau la interfaa cement/metal, rar la
interfaa dinte/cement.
Cementul este incapabil s se lege la metal n condiii chimice impure
(ca piesele gata turnate, declite etc.). Aadar, este esenial curarea perfect
a acestor suprafee, pentru facilitarea legturii mecanice la interfaa metal/cement.
Suprafaa poate fi abrazat cu blndee cu o piatr mic, spre exemplu. De altfel,
exist un numr de dispozitive care se servesc de pulberea abraziv aeropurtat
(sablatoare). Dup expunerea metalului proaspt, piesa va trebui intens splat
pentru a elimina debriurile. Fr s intrm n detalii asupra tehnicii utilizate, este
imperativ ca suprafeele afumate de turntur s fie eliminate.
Din moment ce acest tip de cement asigur o oportunitate n a obine
adeziunea la structura dentar, se impune o cavitate meticulos curat pentru a
obine un contact intim i interaciune ntre cement i dinte. O procedur
recomandat este de a aplica o soluie de 10% acid poliacrilic pentru 10-15 secunde
urmnd irigarea cu ap, aa cum am descris ndeprtarea smear layer-ului naintea
amplasrii restauraiilor cu glass-ionomer.
Dup curire, cavitatea este izolat pentru a preveni o viitoare contaminare
cu fluid oral. Tamponarea suprafeei naintea cimentrii este considerat a fi
suficient pentru uscare.
Lichidele cementurilor sunt destul de vscoase, cu o vscozitate funcie de
masa molecular i de concentraia acidului poliacrilic.
566
Aadar, rata pulbere/lichid cerut pentru producerea unui cement de o

consisten necesar fixrii poate varia funcie de produs. n general, rata este n
intervalul de 1,5 pri de pulbere la 1 parte lichid pe mas.
Acest cement trebuie amestecat pe o suprafa care s nu absoarb lichidul.
O plcu de sticl ofer avantaj fa de padurile de hrtie tratat care sunt
ntotdeauna asigurate de productori, pentru c plcua de sticl odat rcit i
menine temperatura pentru un timp mai ndelungat. Aa cum am stabilit anterior,
rcirea plcuei i a pulberii asigur oarecum un timp de lucru mai lung, dar n
niciun caz nu se va rci lichidul n frigider.
Lichidul nu va trebui descrcat pn cnd este timpul s nceap spatularea.
El pierde apa n atmosfer destul de repede. Pierderea de ap din lichid produce
o cretere foarte marcat a vscozitii. De fapt, dac lichidul este lsat pe plcu
pentru numai cteva minute, vscozitatea sa este crescut.
Pulberea este incoporat rapid n lichid n cantiti mari. Dac se dorete
o bun aderen pe structurile dentare, cementul trebuie utilizat naintea pierderii
aspectului su sticlos. Dac suprafaa amestecului este mat, reacia de priz poate
s fi progresat i s nu mai existe suficiente grupri carboxilice libere care s
reacioneze cu ionii de calciu din dinte.
Excesul nu va fi ndeprtat pn cnd cementul nu face priz.
Cementurile glassionomere
Tipul I de cement glassionomer este proiectat pentru cimentarea
microprotezelor. Pulberea este un grund fin cu dimensiunea particulelor de
15 microni sau chiar mai puin. Sunt, de asemenea, disponibile att n sistem lichid
poliacid/pulbere, ct i n sisteme cu priz n prezena apei. Cementurile
glassionomere de fixare se leag de dinte la fel ca i alte cementuri glassionomere
i policarboxilice, pe baza reaciei gruprilor carboxil ale poliacidului cu ionii de
calciu din dinte.
Proprieti fizice. Este capabil s formeze filme de 25 de microni sau chiar
mai mici. Timpul de lucru este de obicei mai sczut dect cel valabil pentru
cementul fosfat de zinc, dar variaz n funcie de sistem. Intervalul este ntre 3 i
5 minute, cu o tendin spre o durat de lucru mai lung pentru cementurile cu priz
n prezena apei. Timpul de priz pentru diferite tipuri de cementuri este n mod
obinuit cuprins ntre 5 i 9 minute, cu o ntrire iniial mai rapid a cementurilor
cu priz n prezena apei dect cementurile ce utilizeaz lichid poliacid.
Dei este posibil s se ndeprteze excesul de cement dup priza iniial, vom
reaminti c reacia de priz se produce n principal n dou stadii: formarea
polisrurilor de calciu asigur priza iniial, urmnd formarea polisrurilor de
aluminiu peste urmtoarele ore. Aadar, exist un interval apreciabil de timp ntre
plecarea pacientului din cabinet i dezvoltarea ultimelor proprieti de ctre
cement.
Cementul glassionomer este mai puin rigid i mult mai vulnerabil la
deformarea elastic fa de cementul fosfat de zinc.
567
Solubilitatea n ap n timpul primelor 24 de ore este ridicat i similar cu

cea a cementului silicofosfat de zinc. Aceast solubilitate iniial ridicat este
probabil legat de substanele solubile extrase, ca sodiul i fluorurile, n proporii
importante. Cementurile glassionomere fac parte dintre cei mai rezisteni ageni de
fixare la solubilizare i dezintegrare n cavitatea oral, aa cum vom fi artat.
Fig. 419. Cementuri glassionomere
Proprieti biologice. Cementurile glassionomere au mai multe caliti fa

de alte cementuri n ceea ce privete proprietile lor biologice. Din moment ce ele
se leag adeziv de structura dentar, ele au potenialul de reducere a infiltraiilor
fluidelor orale la interfaa cement/dinte. De asemenea, cementurile ionomere de
fixare elibereaz cantiti importante de fluor o perioad nedefinit de timp, precum
cementurile glassionomere de tipul II. Aceasta asigur efect anticariogen la
marginile restaurrii.
Dei cementul glassionomer a fost citat ca fiind puin iritant pentru pulp fa
de cementul fosfat de zinc, n literatur sunt citate cazuri de sensibilitate aprut
postcimentare. Acestea par s fie asociate cel mai frecvent cu formulele cu priz n
prezena apei.
Probabil mai muli factori contribuie la potenialul iritant. Unul este pH-ul i
durata n care aciditatea persist. Altul poate fi vscozitatea cementului. Dei
valorile pH-ului celor dou formule sunt virtual aceleai la 10 minute, pH-ul
cementului cu hidropriz (hidrofil) este considerabil mai sczut dect al
amestecului pulbere/lichid la 2 i 5 minute. Trebuie reamintit c aceste valori ale
pH-ului sunt legate de amestecurile subiri, fluide utilizate pentru cimentare i nu se
aplic la raporturile crescute pulbere/lichid utilizate pentru ionomerii restaurativi.
Sensibilitatea postoperatorie este rar dac este menionat vreodat n utilizare.
n ceea ce privete tipul de ionomer de fixare, cnd o astfel de problem
apare, una sau mai multe cauze ar putea fi implicate n predispoziia dintelui la
sensibilitate (o preparaie cavitar particular extrem de adnc, care las numai un
strat de dentin foarte subire ntre fundul cavitii i camera pulpar, o stare
pulpitic preexistent). De asemenea, pot fi implicai diferii factori de manipulare,
pe care i vom discuta acum.
Vor trebui luate precauii de protecie pulpar atunci cnd cimentm
restauraiile cu ionomeri. Aspectele biologice au prioritate asupra altor probleme,
568
cum ar fi potenialul adeziv care asigur, o legtur puternic cu structura dentar.

Smear layer-ul de pe suprafaa sculptat a preparaiei cavitare nu va trebui
ndeprtat ci lsat intact pentru a aciona ca barier n calea penetrrii acidului din
cement n tubulii dentinari. Toate zonele adnci din preparaie vor trebui protejate
prin cement de coafaj cu hidroxid de calciu dur.
Manipulare. Structura preparat a dintelui va trebui curat cu o past de
piatr ponce, cltit i uscat, dar nu deshidratat. Desicarea nedorit deschide
tubulii dentinari, permind ptrunderea cementului acid. Retenia restaurrii poate
fi asigurat dac suprafaa ei intern este curat, aa cum am descris pentru
cementul policarboxilic. Procedura de preparare este identic cu cea descris pentru
cementul policarboxilic. Pulberea este introdus n lichid n proporii mari i
spatulat rapid pentru 30-45 de secunde. Ca la toate cementurile, proprietile
cementului glassionomer de tip I sunt puternic influenate de factorii de
manipulare. Raportul pulbere-lichid recomandat variaz la diferite produse, dar
rmne ntre 1,25 i 1,5 mg pulbere la 1 mg lichid.
Cimentarea va trebui fcut nainte ca cementul s-i piard aspectul su
sticlos. Cementul, ca fosfatul de zinc, devine, frmicios, fragil odat ce s-a ntrit.
Cnd cementul se ntrete, excesul de cement poate fi ndeprtat prin lovituri
uoare i fracturri ale cementului din afara marginilor.
Acest cement este susceptibil a fi atacat de ap n timpul ntririi. De aceea,
este recomandat s acoperim marginile accesibile ale restaurrii pentru a proteja
cementul de expunerea prematur la umezeal. Oricum, unele noi fomule par s fie
mai rezistente n mediu umed.
Cementul zinc-oxid-eugenol
Tipurile I de cementuri ZOE sunt proiectate pentru cimentrile provizorii ale
restauraiilor indirecte, n timp ce tipul II sunt cementuri de fixare pentru
restaurrile permanente. n ambele cazuri, sunt fcute modificri care s imprime
proprietile dorite pentru utilizrile specifice.
Solubilitatea pe termen scurt a cementurilor ZOE pare s fie sczut.
Mecanismul de degradare este oarecum diferit de cel al celor mai multor cementuri.
Matricea de eugenolat de zinc se descompune prin hidroliz i reformeaz eugenol
i hidroxid de zinc.
Tipul I. Aa cum am menionat anterior, ZOE prezint un pH de 7 i
o biocompatibilitate excelent cu pulpa. n plus, el sigileaz cavitile n mod
surprinztor de bine mpotriva intrrii fluidelor orale, n cele din urm pentru un
timp scurt.
Punile provizorii i coroanele din rini sau din metal sunt adesea construite
pentru meninerea poziiei dintelui i pentru acoperirea dinilor preparai pn cnd
aparatele definitive vor fi finalizate. n cazuri ocazionale este necesar s cimentm
provizoriu restaurrile definitive, dintr-un motiv sau altul. Cimentarea provizorie
569
este realizat cu tipul I de cement ZOE. Odat ce problema s-a rezolvat, restaurrile
sunt ndeprtate i recimentate cu un agent permanent de fixare.
Rezistena cementurilor provizorii trebuie s fie sczut pentru a permite
ndeprtarea restauraiilor fr traumatizarea dinilor i, n cazul unor restaurri
permanente, fr afectarea pieselor protetice. Actual, aceste cementuri sunt
disponibile n variate grade de rezisten.
Tipul II. Proprietile biologice ale ZOE, care l fac att de util ca material
restaurativ provizoriu i agent de fixare, l fac, de asemenea, utilizabil i ca cement
permanent. Oricum, proprietile fizice sczute ale cementului ZOE, rezistena n
special, constituie factori limitativi. S-au pus la punct mai multe procedee pentru
a-i crete rezistena. Cementurile comerciale au fost larg bazate pe dou sisteme.
Unul utilizeaz adugare de aluminiu pulbere i EBA (acid orto-etoxibenzoic) la
eugenolul din lichid, i, al II-lea incorporarea unui polimer, aa cum se folosete n
formulele ZOE pentru restaurrile provizorii (obturaii de baz).
Rezistena la compresiune a acestor cementuri ZOE mbuntite este
similar celei a cementului policarboxilat de zinc. Oricum, chiar i n prezena
acestor aditivi, n ansamblu, proprietile mecanice sunt inferioare altor cementuri.
De asemenea, cementurile sunt oarecum dificil de manipulat n cavitatea oral.
Utilizarea cementurilor ZOE permanente a fost restrns n principal acelor situaii
n care se anticipeaz c sensibilitatea dentinar ar putea fi o problem. Oricum,
astzi cementul policarboxilat de zinc, care este la fel de blnd cu pulpa i are
caracteristici de departe mult mai bune de manipulare, a nlocuit practic
cementurile ZOE mbuntite n arsenalul medicului stomatolog.
Cementurile de fixare pe baz de rini

Cementurile de fixare pe baz de rini au aprut n 1950, avnd n structura
iniial rini metacrilice. Din cauza contraciei de polimerizare, tendinei la iritaie
pulpar, favorizarea percolrii i caracteristicilor deficitare de manipulare, aceste
cementuri pe baz de rini au avut numai o utilizare limitat.
Fig. 450. Cementuri de fixare pe baz de rini
Totui, odat cu descoperirea rinilor compozite pentru obturaii directe,

acceptarea tehnicii de gravare acid pentru adeziunea la smal, i a unor molecule
570
care s se lege de dentin, au devenit disponibile acum variate cementuri pe baz

de rini. Unele au utilizri generale, altele utilizri specifice (ex. colarea
bracketurilor sau punilor de colaj).
Compoziie i chimie. Compoziia de baz a celor mai moderne cementuri
pe baz de rini este similar cu aceea a rinilor compozite de restaurare. Puine
formule fr umplutur sunt comercializate nc pentru utilizri speciale.
Cementurile pe baz de rini cu umplutur constau dintr-o matrice de rin cu
umpluturi anorganice, care sunt legate la matrice printr-un agent de cuplare
organosilanic. Matricea rinii este n principal constituit din monomeri diacrilici
diluai cu monomeri dimetacrilici cu vscozitate redus. Unii dintre ei includ
mecanismele de legare utilizate de adezivii dentinari n forma organofosfonailor,
sistemele HEMA (hidroxietil metacrilat) i 4 META (anhidrida 4 metacriletil
trimetilic). Legarea la smal a cementului, poate fi obinut fr nicio problem
prin tehnica gravajului acid.
Polimerizarea este asigurat prin sistemul iniiator convenional peroxid-
amin, sau prin activare luminoas. Puine sisteme utilizeaz ambele mecanisme i
sunt clasificate ca materiale cu mecanism dual de polimerizare. Desigur c
cementurile fotopolimerizabile vor fi n mod normal utilizate pentru cimentarea
microprotezelor realizate din materiale care transmit lumina (ceramic sau rini
translucide). Microumplutura anorganic este aceeai ca cea utilizat n rinile
compozite, particule de silice sau sticl, de 10 pn la 15 microni diametru, silice
coloidal utilizat n rinile cu microumplutur, sau ambele tipuri de particule.
Procentul de umplutur poate varia de la 30 pn pe la 80% din masa rinii.
Proprieti. Cementurile pe baz de rini ca grup, sunt practic insolubile n
cavitatea oral. Exist o variaie larg ntre proprieti de la un produs la altul.
Variaiile sunt fr ndoial datorate diferenelor de compoziie, nivelului
monomerilor de diluie i al umpluturii. Nivele ridicate de umplutur (pn la un
punct) determin mbuntirea proprietilor mecanice (rezistena i rigiditatea,
reducerea contraciei de polimerizare i un coeficient mic al expansiunii termice).
Oricum, din moment ce aceste cementuri au fost concepute pentru utilizri
speciale, mai mult dect pentru uzul general, ele sunt realizate astfel nct s
asigure caracteristicile de manipulare impuse de aplicaia particular. Cementurile
recomandate pentru cimentarea restauraiilor indirecte au grosimea peliculei de
25 microni sau chiar mai puin.
Un cement a crui utilizare specific este pentru colajul direct al bracketurilor
nu avea probabil aceleai caracteristici de manipulare sau proprietile cerute unui
cement pentru coroane i puni.
Din punct de vedere al legrii la dentin, aa-zisele cementuri adezive care
incorporeaz fosfonai, sistemele adezive HEMA i 4 META, dezvolt ntotdeauna
o bun legare la dentin.
Proprieti biologice. Cementurile pe baz de rini, ca i rinile compozite
de restaurare, sunt iritante pentru pulp. Aadar, protecia pulpar cu un hidroxid
571
de calciu este important atunci cnd se cimenteaz o restaurare ntr-o cavitate ce

intereseaz dentina. Desigur, dac suprafaa de legare implic numai smalul,
proprietile iritante ale monomerilor nu sunt o consecin.
Tehnici i manipulare. Aceste cementuri sunt furnizate sub forma a dou
componente: o pulbere i un lichid sau dou paste. Iniiatorul peroxidic este inclus
n una din componente i activatorul aminic n cealalt. Cele dou componente sunt
combinate prin amestecare pe o hrtie cerat pentru 20-30 de secunde. Timpul de
ndeprtare a excesului este critic. Dac este realizat atunci cnd cementul se afl
ntr-o stare gumoas, el poate fi tras afar de sub marginile restaurrii, lsnd goluri
care cresc riscul la carie secundar. ndeprtarea excesului este dificil dac se face
dup ce cementul a polimerizat. Este cel mai bine s ndeprtm excesul imediat
dup ce restaurarea este amplasat.
Cementurile fotopolimerizabile sunt livrate sub forma unei componente
unice, aa cum sunt rinile fotopolimerizabile pentru obturaii. Ele sunt larg
utilizate pentru cimentarea restauraiilor de porelan sau pentru colajul direct al
bracketurilor ortodontice din ceramic. Timpul de expunere la lumin care este
necesar pentru polimerizarea cementului pe baz de rin este dependent de
lumina transmis prin restaurarea ceramic sau prin bracket i de stratul de cement
polimeric. Oricum, timpul de fotoactivare nu va trebui s fie mai mic de 40 de
secunde.
Cementurile cu priz dual sunt sisteme bicomponent i necesit
amestecare ca i pentru cementurile activate chimic. Activarea chimic este foarte
lent, permind prelungirea timpului de lucru pn cnd cementul va fi expus
luminii de activare, moment n care cementul se solidific rapid. Continu apoi s
se ntreasc pentru o perioad de timp exins datorit polimerizrii activate
chimic.
Exist mai multe situaii pentru care rina de fixare este materialul de
elecie. Una din acestea este reprezentat de cimentare a punilor de colaj. n
aceast situaie, prepararea dintelui stlp este minim i rezervat suprafeelor orale
i feelor proximale. Suprafeele interne ale construciei protetice sunt prin gravaj
electrochimic sau prin alte metode iar suprafaa smalului preparaiilor este gravat
acid pentru a asigura retenia mecanic pentru cementul pe baz de rin.
Acelai principiu este implicat n colarea direct a bracketurilor. Suprafaa
smalului este gravat acid, faa intern a bracketului fiind proiectat n aa fel nct
s asigure retenie mecanic (plasa metalic). Bracketurile ceramice au devenit de o
popularitate crescnd, din moment ce sunt de culoarea dintelui i deci mult mai
fizionomice.
Cementurile pe baz de rini sunt utilizate, de asemenea, pentru colarea
faetelor din rini i din ceramic. n cazul faetelor ceramice, suprafaa tisular
este de obicei gravat i se poate aplica un strat silanic naintea cimentrii.
572
Solubilizarea i dezintegrarea cementurilor in vivo

Cea mai important proprietate a cementului de fixare este aceea de a fi
rezistent la solubilizare i dezintegrare n mediu oral. Cu excepia cementurilor pe
baz de rini, toate cementurile care au fost prezentate au un potenial important
de degradare n mediu oral. Dac un cement este dizolvat i deteriorat apare
percolarea i consecinele ei (sensibilitatea, carie sau ambele).
Oricum, complexitatea mediului oral este de aa natur nct este practic
imposibil s fie reprodus n vitro. Cementurile sunt continuu supuse unei varieti
de acid produse de microorganisme i din descompunerea alimentelor, unii dintre ei
fiind introdui n cavitatea oral ca mncare i butur. Att pH-ul, ct i
temperatura variaz n cavitatea oral. Aceast complexitate a mediului oral,
mpreun cu faptul c diferitele cementuri diferite chimic se comport n maniere
diferite n medii diferite, a mpiedicat dezvoltarea unor teste standard de laborator
care s precizeze cu acuratee rezistena variat a diferitelor cementuri n cavitatea
oral.
Cementurile de fixare avantaje i dezavantaje

Cementul fosfat de zinc a servit mult timp ca cement universal de fixare. El
are avantajul unor bune condiii de manipulare i a dovedit o longevitate n
cavitatea oral cnd a fost utilizat pentru cimentarea pieselor de precizie. Pe de alt
parte, el are dezavantajul de a fi iritant pulpar, de a nu fi adeziv la structura dentar
i de nu a avea proprieti anticarioge.
Cementurile silicofosfatice au excelente proprieti fizice i solubilitate
sczut n mediul oral, sunt anticarioge, i sunt translucide. Aadar, sunt foarte
potrivite pentru restaurrile ceramice. ntotdeauna, sunt mai greu de manipulat
dect cementurile fosfat de zinc i pot induce reacie pulpar. Ele au fost nlocuite
din cimentarea pieselor ceramice prin cementurile glassionomere i cementurile
pe baz de rini.
Avantajul cementurilor ZOE mbuntite este biocompatibilitatea.
Proprietile fizice i mecanice i caracteristicile de manipulare sunt n general
inferioare altor cementuri permanente de fixare.
Proprietile cementului policarboxilic sunt moderat mbuntite fa de
acelea ale cementului fosfat (mai puin iritant pulpar i formarea unei bune legturi
adezive la structura dentar). Dezavantajele sunt timpul scurt de lucru,
sensibilitatea cementului la dezintegrare n funcie de raportul pulbere-lichid i
absena proprietilor anticarioge.
Cementurile glassionomere ader chimic la structura dentar i elibereaz
fluor n cantiti comparabile cu cementurile cunoscute ca anticariogene.
Cu excepia modului de elasticitate, proprietile lor mecanice sunt n general
comparabile cu cele ale fosfatului de zinc. Sunt superioare fosfatului n ceea ce
privete rezistena la dezintegrare n mediul oral. Excesul de cement poate fi
ndeprtat relativ uor. Aceste cementuri sunt relativ biocompatibile, dar
sensibilitatea la cement apare uneori, deci este bine s lum msuri de protecie
573
pulpar. Un prim dezavantaj al acestor cementuri este latena instalrii

proprietilor finale. Rigiditatea sczut a cementului, n special la nceput, poate
constitui un dezavantaj pentru cimentarea restaurrilor ceramice care sunt supuse
stresului masticator, din moment ce deformarea elastic a cementului poate
produce fracturarea ceramicii fragile.
Natura anticariogen stabilit a glassionomerului este un puternic argument
pentru utilizarea lui pentru cementri, n vederea profilaxiei cariilor secundare, cu
precdere la pacienii cu un indice crescut la carie, la cei cu obiceiuri alimentare
vicioase i la pacienii din zonele unde protecia cu fluor, prin fluorizare nu este
prezent.
Cementurile pe baz de rini sunt practic insolubile i rezistena la fracturare
este mai mare ca la alte cementuri. Unele dintre ele ader chimic la dentin i toate
pot forma un puternic ataament la smal prin tehnica gravajului acid.
Fiecare situaie clinic trebuie apreciat pe baza factorilor de mediu i
biologici implicai, n vederea alegerii celui mai potrivit material de fixare.
13.3. ETAPA POSTPROTETIC

N TRATAMENTUL PRIN MIJLOACE
CONJUNCTE
Tratamentul postprotetic este un tratament ce se adreseaz bolnavului i

aparatului gnatoprotetic, dup perioada de adaptare secundar.
Trebuie reinut c, dei se consider eronat c tratamentul protetic este
definitiv, acesta are doar un caracter provizoriu prin involuia fiziologic a
esuturilor cu care aparatul gnatoprotetic vine n contact intim. Acesta nu reuete
dect s surprind la un moment dat un anumit echilibru ntre elementele
componente ale sistemului stomatognat i piesa protetic, echilibru care poate fi
perturbat prin modificarea constantelor biologice, n cadrul diferitelor afeciuni, sau
sub influena factorilor de stres. Ca urmare a incongruenei consecutive acestor
fenomene, se impune dispensarizarea pacientului pentru prevenirea, ncetinirea sau
stoparea transformrilor patologice, cu scopul unei integrri sistemice ct mai
profunde a piesei protetice.
Bolnavul trebuie urmrit sub aspectul igienei cavitii orale i aparatului
gnatoprotetic, ct i din punct de vedere al transformrilor de la nivelul esuturilor
sistemului stomatognat. Se va realiza un control medical periodic prin
dispensarizarea activ a bolnavilor, cel puin o dat la 6 luni. La acest control se
vor, urmri starea de igien buco-dentar, igienizarea aparatului gnatoprotetic,
congruena aparatului gnatoprotetic conjunct cu cmpul protetic, starea esuturilor
n ansamblul sistemului stomatognat ct i la nivelul cmpului protetic. Se vor
realiza radiografii retro-dento-alveolare, att pentru dinii stlpi, ct i pentru
crestele edentate, urmrind zonele indicatoare.
574
13.3.1. Educaia sanitar

Educaia sanitar a bolnavului nceput n perioada preprotetic a
tratamentului, trebuie continuat n perioada protetic i n cea postprotetic a
tratamentului. Rezolvarea gnatoprotetic a edentaiei pariale intercalate reduse nu
reprezint o rezolvare definitiv, pentru toat viaa. Longevitatea aparatului
gnatoprotetic corect conceput i realizat, pe cmpul protetic i starea de sntate a
esuturilor orale, depind n cea mai mare msur de gradul de igienizare proprie.
Verificarea plcii bacteriene la fiecare control al bolnavului este necesar
pentru a se constata eficiena msurilor luate n cadrul educaiei sanitare ct i a
executrii corecte a penajului dentar.
n scopul prevenirii acumulrii de plac bacterian i depunere de tartru, se
recomand msuri de igien al aparatelor gnatoprotetice i a cavitii orale,
utiliznd metodologii variate.
Periajul foarte insistent se va aplica la nivelul zonelor retentive realizate de
corpul de punte i de zonele interdentare. Periajul va trebui completat prin
utilizarea metodologiei actuale de curire a spaiilor interdentare i de la nivelul
corpului de punte.
Cnd ambrazura este normal i este ocupat de papila interdentar iar peria
dentar nu poate ptrunde pentru igienizarea zonei se folosete firul de mtase cerat
sau necerat, imprimndu-i-se micri de du-te vino, n sens gingivo-ocluzal i
vestibulo-oral, de 1 cm amplitudine. Aceste mijloc de curire a spaiilor
interdentare este cunoscut sub denumirea de flossing, metodologie ce este
indicat a se aplica cel puin o dat pe sptmn.
Superflossingul utilizeaz fire mai groase (ln, melan), atunci cnd
mrimea ambrazurii este mai mare iar papila este retractat. Firul se introduce cu ac
chirurgical, dinspre vestibular spre oral sau cu firul de mtase, pe care este prins
firul mai gros, ceea ce uureaz trecerea sub punctul de contact.
Igienizarea zonei de sub elementele de agregare alturate i sudate se
realizeaz utiliznd firul de mtase ce este introdus cu acul chirurgical sau cu ace
speciale din folie de plastic, foarte subiri i flexibile, permind insinuarea sub
punctul de contact i traciunea firului. Igienizarea corpului de punte i n special a
zonei papilare se va realiza cu fir de mtase, cnd spaiul este redus sau prin
superfloss, cnd spaiul este mai larg. Corpul de punte suspendat se poate igieniza
cu o compres trecut cu uoar presiune, sub corpul de punte, de la vestibular spre
oral. Pentru realizarea igienizrii corecte a cavitii orale i a aparatelor
gnatoprotetice conjuncte, se pot utiliza perii rotunde, avnd dimensiuni
corespunztoare spaiilor interdentare.
Igienizarea spaiilor interdentare i masajul gingival se mai pot obine
utiliznd batoane din lemn moale, perii cu smoc unic, conuri de cauciuc.
575
Fig. 451. Instrumentar de igienizare a construciilor conjuncte
Fig. 452. Metode de igienizare a construciilor conjuncte
O alt modalitate de realizare a unei corecte igiene buco-dentare o reprezint

hidropulsoarele. Aceste aparate produc jeturi unice sau multiple (3 000), pentru
masaje i splturi parodontale.
Evitarea acumulrii de plac bacterian se va face prin conceperea aparatelor
gnatoprotetice n aa fel nct s nu prezinte zone retentive i toate suprafeele s
fie accesibile mijloacelor de curire. Lustruirea perfect prin realizarea strii de
suprafa va mpiedica depunerea plcii bacteriene i va favoriza autocurirea
mecanic. Lustruirea suprafeelor aparatelor gnatoprotetice prin tehnologiile
actuale, nu permite obinerea unor suprafee cu lustru ideal, lungimea minim
ntre crestele de suprafa trebuind s fie de 50 nanometri, ct lungimea de und
576
a luminii. Distanele mai mari de 50 nanometri fac defectul de lustruire vizibil i

cu ochiul liber.
13.3.2. Accidente
Accidentele care survin n urma desfurrii etapelor clinico-tehnologice se
submpart n accidente imediate i tardive.
Accidentele imediate survin n urma fazelor incipiente de tratament
(prepararea substructurilor organice, amprentri etc.), fiind urmrite att la nivelul
suportului biologic (odonto-parodontal, muco-osos, regiuni nvecinate), ct i la
nivelul instrumentelor utilizate pentru aceste etape.
n cursul tratamentului postprotetic, n faza tardiv, pot surveni o serie de
accidente, att la nivelul suportului biologic, ct i la nivelul aparatului
gnatoprotetic. Accidentele aprute n perioada tardiv la nivelul suportului
dento-parodontal pot mbrca forme clinice variate i care ndeobte impun
ndeprtarea aparatului gnatoprotetic i refacerea lui. Astfel, retracia gingival
masiv impune ndeprtarea aparatului gnatoprotetic i reconstituirea rapoartelor
corecte dintre acesta i parodoniu. Conceperea i realizarea greit a unui aparat
gnatoprotetic conjunct conduc la suprasolicitarea dinilor stlpi prin traumatism
ocluzal i la instalarea unei parodontite marginale, situaie ce impune ndeprtarea
aparatului gnatoprotetic i refacerea sa, incluznd mai multe elemente de sprijin n
scopul despovrrii structurilor parodontale.
O situaie frecvent ntlnit este cea a cariilor secundare, a cariilor de colet
sau continuarea unor procese carioase incipiente, neobservate n momentul
tratamentului gnatoprotetic.
Preparrile intempestive, precum i nerealizarea unei protecii corespun-
ztoare a plgii dentinare, duc la apariia pulpitelor, necrozelor, gangrenelor
cu evoluie inaparent, ce reprezint alte cauze ale accidentelor ntlnite la nivelul
suportului odonto-parodontal.
Parodontitele apicale cronice survenite n urma tratamentelor radiculare
incorecte i fracturile coronare ale dinilor suport, aprute ca urmare a depulprilor
i ndeprtrii n exces de substan amelo-dentinar, sunt alte cauze ale
accidentelor survenite la nivelul suportului odonto-parodontal i care alturi
de carie i pulpite impun ndeprtarea aparatului gnatoprotetic i tratamentul corect
al leziunii. ncercrile de tratament endodontic prin perforarea elementelor
de agregare nu constituie soluia cea mai indicat n timp, producndu-se accidente
cu mult mai grave.
i la nivelul suportului muco-osos se pot constata aceste accidente prin
apariia de hiperplazii, ulceraii, resorbii/atrofii osoase cu sau fr prezena acestor
leziuni, osteite care impun aceeai atitudine de ndeprtare a aparatului i tratament
chirurgical al lor.
577
O alt categorie de accidente care pot s apar n cursul tratamentului

postprotetic sunt cele care survin la nivelul aparatului gnatoprotetic, localizate fie la
elementele de agregare, fie la corpul de punte.
Fig. 453. Abrazia componentei fizionomice a unui aparat gnatoprotetic conjuct
Dintre accidentele survenite la nivelul elementelor de agregare amintim mai

nti perforarea feelor ocluzale i a celor vestibulare n urma uzurii. Uzura feei
vestibulare este mai rar ntlnit i se poate datora i practicrii unui periaj
intempestiv. Fractura componentei fizionomice, de la nivelul elementelor de
agregare semifizionomice este un alt accident des ntlnit, reteniile pentru
materialul fizionomic fiind greu de realizat la acest nivel. n aceste cazuri, exist
dou atitudini terapeutice de rezolvare a defectului, fr a ndeprta construcia
protetic: prin metod direct (n cabinet, utiliznd materiale compozite sau acrilice
fotopolimerizabile) i prin metod indirect (prin amprentarea defectului i
realizarea faetei de nlocuit n laborator, apoi cimentarea ei n cabinet cu adezivi
fotopolimerizabili).
Decementarea elementelor de agregare constituie nc unul din accidentele
destul de frecvente n etapa tardiv.
Accidentele la nivelul corpului de punte pot fi sub form de uzur, fisur,
deformare i fractur. La corpurile de punte semifizionomice apare frecvent
desprinderea componentei fizionomice.
13.3.3. ndeprtarea aparatelor gnatoprotetice

n general, accidentele tardive survenite la elementele cmpului protetic ct i
la cele ale aparatului gnatoprotetic conjunct impun ndeprtarea construciei
protetice. ndeprtarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte se poate realiza utiliznd
tehnici i metode variate, pe care le-am putea clasifica n metode nedistructive i
metode distructive.
Dintre metodele nedistructive, amintim aplicarea ocurilor mecanice sau a
unor pastile de mas plastic adeziv. Prin aplicarea la nivelul aparatului
gnatoprotetic conjunct a unor microocuri mecanice (cu ciocanul cu recul, ciocanul
pneumatic, ultrasunete) se produce ntreruperea continuitii cristalelor de cement
i decementarea. n acest scop utilizm ca instrumentar ciocanul de decementare,
ciocanul cu recul sau o spatul introdus sub corpul de punte pe care se aplic
lovituri uoare cu ajutorul unui ciocan de corn.
578
Dintre metodele moderne, menionm ciocanul pneumatic i ultrasunetele, ca

variante mai puin traumatizante i mai eficiente de ndeprtare a lucrrilor
protetice. n cadrul metodelor distructive, metoda secionrii elementelor de
agregare i a ndeprtrii aparatului gnatoprotetic conjunct prin traciune n ax, este
cel mai des utilizat. Secionarea microprotezelor de nveli poate fi realizat cu
ajutorul discurilor diamantate active pe muchie sau al celor de carborundum, dar
prezint pericolul derprii materialului abrazic i al lezrii prilor moi din
vecintate.
Fig. 454. Ciocanul pneumatic
Utilizarea turbinei pentru secionarea elementelor de agregare este metoda

cea mai sigur, dar uzeaz capul turbinei. Odat secionarea realizat, la nivelul
suprafeei de seciune se insinueaz o spatul ascuit, cu ajutorul creia se
va realiza decementarea elementelor de agregare i ndeprtarea aparatului
gnatoprotetic conjunct.
n finalul capitolului referitor la tratamentul gnatoprotetic prin mijloace
conjuncte este solicitat cu insisten, chiar n situaii limit, datorit avantajelor pe
care le prezint precum refacerea morfologiei arcadelor dentare, refacerea funciilor
sistemului stomatognat, fiind puin voluminoase ofer un confort sporit bolnavului,
adaptarea acestuia i reluarea funciilor perturbate se fac ntr-o perioad de timp
foarte scurt, iar inseria social este mai uoar i mai rapid. Bolnavii crora li
se aplic o astfel de terapie, trebuie contientizai asupra faptului c aparatul
gnatoprotetic conjunct trebuie s se bucure de o atenie deosebit din partea lor,
n privina utilizrii i a unei igienizri ct mai corecte, astfel nct aceast
modalitate de rezolvare a lipsurilor dentare s fie ct mai durabil n timp i pentru
ca aparatul gnatoprotetic s nu se transforme, aa cum spune Hunter nc din 1912,
ntr-un minut castel construit pe un munte de reziduuri.
Nerespectarea regulilor de igien, suprasolicitarea aparatului gnatoprotetic
produc n timp mbolnvirea suportului odonto-parodontal i deteriorarea
aparatului gnatoprotetic, ajungndu-se la evulsia dinilor i la necesitatea aplicrii
unei terapii amovibile ntr-o perioad foarte scurt.
579
13.4. DEFICIENELE PROTEZRII CONJUNCTE
Tratamentul gnatoprotetic prin mijloace conjuncte este considerat mai

fiziologic dect toate celelalte soluii terapeutice datorit faptului c prin sprijinul
pur odonto-parodontal, volumul redus i fixitatea permanent a aparatelor protetice
conjuncte rezolv aproape fr deficit tulburrile funcionale, fiind foarte apreciat
de bolnavi datorit confortului pe care l are.
Volumul redus al mijloacelor conjuncte i solidarizarea acestora la
substructura organic ofer bolnavului un confort maxim, anulnd senzaia de
infirmitate pe care o induce edentaia parial chiar atunci cnd este rezolvat prin
mijloace adjuncte.
Valoarea optim a eficienei masticatorii obinute prin protezare conjunct
reprezint pentru o alt categorie de bolnavi criteriul principal de apreciere a
tratamentului.
Organizarea activitii medicului stomatolog n contextul protezrii conjuncte
are o importan deosebit deoarece acesta desfoar o munc ce nsumeaz un
numr enorm de tehnici de lucru, utilizeaz un instrumentar foarte variat i
complicat, iar cmpul operator pe care acioneaz este foarte mic. ntreaga sa
activitate trebuie s se organizeze i s se desfoare dup o serie de principii
ergonomice, ce au n vedere protecia personalului medical i al bolnavului n faa
stresului activitii stomatologice.
Terapia gnatoprotetic prin mijloace conjuncte presupune pe lng
organizarea ergonomic a cabinetului i o organizare ergonomic specific muncii
proteticianului i care trebuie s respecte cteva reguli eseniale de desfurare a
activitii.
n tratamentul gnatoprotetic cu aparate conjuncte este obligatoriu organizarea
riguroas a edinei de lucru. ntr-o singur edin se vor prepara toate
substructurile organice, prepararea fiind definitivat complet. Vor fi abordate
n aceeai edin toate hemiarcadele ce necesit tratament gnatoprotetic, fapt ce
va realiza o important economie de timp, economie de materiale stomatologice i
va creea tehnicianului posibilitatea armonizrii corecte a parametrilor morfologici
ai sistemului stomatognat, rezolvarea bolnavului fcndu-se mult mai uor i rapid.
n cursul preparrii substructurii organice medicul va realiza aceeai faz de lucru,
utiliznd acelai instrumentar la toi dinii de preparat.
Dup preparare n aceeai endin se realizeaz amprentarea substructurilor
organice, ct i aplicarea tuturor msurilor de protecie a lor. edina de lucru
se ncheie cu adaptarea i fixarea cu ajutorul cimenturilor provizorii a aparatelor
gnatoprotetice provizorii.
Un principiu foarte important n terapia protetic conjunct este ca durata
tratamentului s fie scurt, timpul scurs de la prepararea substructurii organice
pn la aplicarea aparatului gnatoprotetic definitiv s fie maxim dou sptmni.
580
Din punct de vedere al avantajelor clinice, al modalitii n care proteza

conjunct se integreaz n economia biologic i mecanic a sistemului
stomatognat, rezolvarea inamovibil a edentaiei pariale este cu mult superioar
tratamentului prin proteza mobil. Din motive biomecanice i biologice protezarea
conjunct nu reprezint panaceul universal al tuturor formelor de edentaie parial.
Aplicarea ei este posibil doar n situaii clinice bine precizate.
Sacrificiul minim de substan amelo-dentinar n cursul preparrii viitorului
dinte pilier, att n suprafa, ct i n profunzime, pentru aplicarea unui element de
agregare constituie unul dintre obiectivele biologice primare. Terapia protetic
necesit anumite modelri prin sacrificii de substan vie, fie ea dentar,
parodontal sau muco-osoas, n scopul crerii condiiilor de stabilitate ale viitoarei
proteze, ceea ce pune sub semnul ntrebrii valenele biologice ale unei asemenea
terapii de extirpare i ablaie i a unor esuturi de multe ori sntoase n favoarea,
este drept, a realizrii altor obiective primordiale n contextul inexistenei unei alte
soluii.
Datorit faptului c prepararea substructurii organice realizeaz o agresiune
asupra dintelui, desfiinnd protecia natural a acestuia prin smalul dentar, crete
n felul acesta riscul cariogen n zona n care joint-ul periferic nu protejeaz perfect
substructura organic. Din acest motiv mijloacele protetice conjuncte se indic
numai la bolnavi cu igien oral satisfctoare. Ignorarea strii de igien n
rezolvrile conjuncte reprezint grave compromisuri realizate de medicul specialist.
Rezistena mecanic a corpului de punte trebuie s fie suficient pentru a nu
se deforma sub aciunea forelor ocluzale. Ea este calculat n raport cu poziia
corpului de punte pe arcad. Corpurile de punte din zonele laterale vor fi solicitate
de fore maxime, iar corpurile de punte din zona frontal vor fi solicitate de fore
mai reduse n raport de gradientul de fora dezvoltat de muchii masticatori. n
mod obinuit, gradientul forei muchilor masticatori este ntre 30-80 kgf i,
excepional, poate ajunge ntre 100-300 kgf. Sub acest aspect, corpurile de punte
aplicate la bolnavi cu inut atletic, sportivi, cu talie mare, cu masticaie viguroas
vor trebui s fie realizate ct mai rezistent.
Intolerana pe fond alergic, inflamator, mecanic sau chimico-toxic, indus
protetic, ntlnit adeseori n practica stomatologic, ine uneori de compoziia
materialelor acrilice, alteori de starea lor de suprafa.
Rezolvrile conjuncte impun edine de tratament numeroase, traumatizante
din care cauz se genereaz o alt indicaie: ele neputnd fi aplicate dect la
bolnavi cu stare general bun.
Mijloacele protetice conjuncte se pot aplica pe dini cu axul de implantare
paralel sau cu abateri mici care s nu necesite ablaiuni mari de esut dentinar
n timpul preparrii.
Sunt indicate la pacienii cu vrst tnr la care soluiile adjuncte sunt
mai puin tolerante. Se pot aplica pe dini a cror mobilitate este normal i cu
un parodoniu integru, dar au indicaii terapeutice precise i n contenia dinilor
cu parodontopatie marginal i mobilitate dentar pn la gradul III.
581
Mijloacele protetice conjuncte sunt indicate la bolnavi cu ocluzie normal

unde distribuia forelor pe arcada restant i la nivelul corpului de punte se
realizeaz uniform, fr suprasolicitri.
Contraindicaiile mijloacelor protetice conjuncte sunt impuse de
particularitile clinice generale i locale ale bolnavului chiar dac edentaia prin
topografia i ntinderea ei respect condiia aplicrii aparatelor gnatoprotetice
conjuncte. Starea general profund afectat prin boli cronice sau tare organice
poate constitui o contraindicaie deosebit a protezrii conjuncte, sau s impun
o temporizare pn cnd indicii clinico-biologici generali ne permit efectuarea
edinelor de tratament. i vrsta poate constitui un parametru biologic ce intervine
n contraindicarea mijloacelor protetice conjuncte: bolnavii n vrst suport greu
edinele de tratament pentru aplicarea mijloacelor protetice conjunte, edinele
fiind lungi i traumatizante. La vrste foarte tinere, atunci cnd camera pulpar este
dezvoltat existnd pericolul deschiderii i traumatizrii pulpei dentare, se renun
la tratamentul protetic conjunct.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte se contraindic pe dinii cu abateri grave
de la axul de implantare normal, datorit preparrii care necesit suprimarea
coroanei dentare i dezechilibrrii sistemului protez-unitilor odontale suport,
prin transmiterea forelor paraxial. Ele nu pot fi aplicate pe dini cu rdcini
insuficient dezvoltate, prghia de rezisten fiind insuficient pentru contracararea
forelor active. Ocluzia defectuoas contraindic aplicarea mijloacelor protetice
conjuncte pn cnd se va realiza echilibrarea planului de ocluzie. Igiena
defectuoas contraindic mijloacele protetice conjuncte pn cnd testele de
igienizare verificate n timp vor da rezultatele satisfctoare.
Mijloacele protetice conjuncte sunt contraindicate n edentaiile terminale
(cl. I i cl. II Kennedy) i n terapia edentaiilor de cl. III i cl. IV Kennedy cu mai
mult de trei, respectiv patru elemente dentare succesive, absente de pe arcad.
582
Bibliografie
1. ABARNO J.C. et al. Impression techniques for preparation with shoulders.
J.P.D., Jan, 1984; 51(1): 42.
2. ABELSON J. Cementation of cast complete crown retainers. J.P.D. 1980,
43: 174.
3. ABOUSH Y.E., MUDASSIR A., ELDERTON R.J. Technical note:
Resin-to-metal bonds mediated by adhesion promoters. Dent Mater 1991;
7: 279-280.
4. ABU-BAKR A Restorative-periodontal interrelation. Part 2, Jordan Dent J apr.
1984; 4(1): 58.
5. AGERBERG G. and collab. The Journal of prosthetic dentistry. 1988, vol. 59,
nr. 2, pp. 212-217.
6. AKAGI K., OKAMOTO Y., MATSUURA T., HORIBE T. Properties of test
metal ceramic titanium alloys. J Prosthet Dent 1992; 68: 462-467.
7. AL-FREIDI A.A., ZAWAWI K.H. Selective intrusion of an overerupted upper first
molars using an temporary anchorage device: a case report (2010) J. Can. Dent.
Assoc 76(1): 211-217.
8. ANDRIAN S., LCTUU ST. Caria dentar. Protocoale i tehnici. Editura
Apollonia, Iai, 1999.
9. ANTONSON D.E. et al. Scanning electron microscopy in clinical dental
research. Observation of die-spaced and non-die-spaced cast gold margins
before and after cementation. Fia Dent J Summer 1983; 54(2): 15.
10. ANUSAVICE K.J. Phillips Science of Dental Materials, ed. 10, Philadelphia,
WB Saunders Co, 1996, pp. 619-630.
11. ARMAND S., GUYONNET J.J., VERGE J., MARTY C. Evaluation du joint
dento-prothtique dans les techniques cramo-mtalliques utilisant les
cramiques basse fusion. J Biomat Dent 1993; 8: 159-66.
12. ASSIF D., ANTOPOLSKI B., HELFT M., KAFFE I. Comparison of methods of
clinical evaluation of the marginal fit of complete cast gold crowns. J.P.D. Jul
1985; vol. 54, n.l.
13. BALLEYDIER M. Empreinte en prothese conjointe a laide des alginates de
haute dfinition. Actual Odonto-Stomatol 1995; 191: 405-26.
14. BARRACK G., BRETZ W.A. A long-term prospective study of the etched-cast
restoration. Int J Prosthodont 1993; 6: 428-434.
15. BARRACK G. The etched cast restoration Clinical techniques and long-term
results. Quintessence Int 1993; 24: 701-713.
16. BECCERA G. and collab. The journal of prosthetic dentistry. 1988, vol. 58, nr. 3,
pp. 322-327.
17. BECKER C.M. et al. Current theories of crown contour, margins placement and
pontic design. J.P.D., Mar. 1981, 45(3): 268.
583
18. BEHEN M.J., SETCOS J.C., PALEIK C.J., MILLER C.H. Antibacterial abilities
of various glass ionomers. J Dent Res 1990; 68: 312.
19. BELSER U.C., Mac ENTEE M.I., RICHTER W.A. Fit of three
porcelain-fused-to-metal marginal designs in vivo: A scanning electron
microscope study. J Prosthet Dent 1985; 53: 24-29.
20. BENSON B.W., BOMBERG T.J., HATCH R.A., HOFFMAN W. Tissue
displacement methods in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1986; 55:175-181.
21. BENTLEY C., DRAKE C.W. Longevity of restorations in a dental school clinic.
J Dent Educ 1985; 50: 594-600.
22. BERNARD G.N., SMITH Planning and making crowns and bridges, Editura
Martin Dunitz, 1990.*
23. BERGMAN B. Disinfection of prosthodontic impression materials: A literature
review. Int J Prosthodont 1989; 2: 537-542.
24. BERKOVITZ B.K.B., G.R. HOLLAND, B.J. MOXHAM A Colour Atlas and
Textbook of Oral Anatomy Histology and Embryology, 2nd ed., Wolfe, 1992.
25. BERKOVITZ B.K.B., HOLLAND G.R., MOXHAM B.J. Oral Anatomy:
Histology and Embryology 1992.*
26. BERTOLOTTI R.L. Conditioning of the dentin substrate. Oper Dent 1992;
17: 131-136.
27. BLANCHARD J.P., GEOFFRION I., MARIESCU S., SURLEVE-BAZEILLE J.E.
Choix du type dviction gingivale. Real Clin 1993; 4: 448-59.
28. BLASER P.K., LUND M.R., COCHRAN M.A., POTTER R.H. Effects of design
of class 2 preparations on resistance of teeth to fracture. Oper Dent 1983;
8: 6-10.
29. BLOCK P.L. The journal of prosthetic dentistry. 1988, vol. 57, nr. 6, pp. 683-689.
30. BO BERGMAN The journal of prosthetic dentistry. 1988, vol. 58, nr. 4,
pp. 454-458.
31. BOBOC G.H. Aparatul dento-maxilar: formare i dezvoltare, ed. a II-a. Editura
Medical, Bucureti, 1996.
32. BODELL R.W., KENT W.A., SHILLINBURG H.T., DUNCANSON M.G.
Fracture resistance of intracoronal metallic restoration and three luting
materials. J Dent Res 1991; 70: 562.
33. BOITEL R.H. Improvement of cast fillings and cast crowns. SSO Schwiz
Monatsschr. Zahnheilkd Aug. 1981; 91(8): 580.
34. BOMBERG T.J., GOLDFOGEL M.H., HOFFMANN W., BOMBERG S.E.,
FLOWER B. Considerations for adhesion of impression materials to
impression trays. J Prosthet Dent 1988; 60: 681-684.
35. BOMBERG T.J., HATCH R.A., HOFFMAN W. Impression material thickness in
stock and custom trays. J Prosthet Dent 1985; 54: 170-172.
36. BONER C. et al. Restoration of interdental space. Int J Period Res Dent 1983;
3(2): 30.
37. BONER C., BONER N. Restauration de lespace interdentaire. Rev Int Paro Dent
Rest 1988; 3: 31-45.
38. BORGHETTI A., GUY J.P., CESANO B. La freinectomie associe a une greffe
gingivale triangulaire. J Parodontol 1991, 10: 373-8.
39. BORGHETTI A., LABORDE G. Amelioration des rapports crtes-pontiques par
comblement du site dent. Cah Prot, 1985; 51: 31-55.
584
40. BOWLES W.H., TARDY S.J., VAHADI A. Evaluation of new gingival

retraction agents. J Dent Res 1991; 70: 1447-1449.
41. BRACKETT S.E. Infective endocarditis and mitral valve prolapse The
unsuspected risk. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 54: 273-276.
42. BRANNSTROM M. The cause of postrestorative sensitivity and its prevention.
J Endod 1986; 12: 475-481.
43. BRATU D. Noiuni de implantologie oral i restaurri protetice pe implanturi.
Litografia UMF, Timioara, 1997.
44. BRATU D. Aparatul dento-maxilar. Editura Helicon, Timioara, 1997.
45. BRATU D. Sisteme integral ceramice. Editura Helicon, Timioara, 1998.
46. BREEDING L.C., DIXON D.L. The effect of metal surface treatment on the shear
bond strengths of base and noble metals bonded to enamel. J Prosthet Dent 1996;
76: 390-393.
47. BUCUR A. Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial, vol. I i II, Editura
Q Med Publishing, 2009.
48. BUIUC D., STADOLEANU C., BOSNEA D. Microbiologie oral, Editura
Apollonia, Iai, 1999.
49. BUNGHET I. i col. Compendiu de fizic. Editura tiinific i Enciclopedic,
Bucureti, 1988.
50. BURCOVEANU E. Curs de odontologie. I.M.F. Iai, 1983.
51. BURLIBAA C. Chirurgie oral i maxilo-facial. Editura Medical, Bucureti,
1999.
52. BURLUI V. Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse / Burlui
Vasile i colaboratorii. Editura Apollonia, Iai, 2001.
53. BURLUI V., FORNA N.C., IFTENI G., Clinica i terapia edentaiei pariale.
Editura Apollonia, Iai, 2001, pp. 134-145.
54. BURLUI V. Valoarea examenului electromiografic n disfuncia ocluzal, Rev.
Med.-Chir., 3: 545-549, Iai, 1980.
55. BURLUI V. Effets des contacts dentaires dans locclusion terminale, Rev.
Med-Chir., nr. 4, 651-654, 1981.
56. BURLUI V. Protetica dentar. Tipografia U.M.F. Gr. T Popa Iai, 1988.
57. BURLUI V., CIUBOTARU S., BUUREANU E.I., DANIIL C. Modificri
morfologice ale ATM n ocluzia patologic. Rev. Med.-Chir., nr. 1, 97-102, 1983.
58. BURLUI V., MORRAU C. Ergonomie stomatologic. Editura Apollonia, Iai,
1997.
59. BURLUI V., MORRAU C. Gnatologie. Editura Apollonia, Iai, 2000.
60. BURLUI V., STADOLEANU C., CRISTESCU C. The syndrome of the distal
molar tooth Journal of Romanian Medical Dentistry, vol. 14, Issue 2, April
June 2010, pp. 152-162. ISSN 2066-6063.
61. BUTSON T.J., NICHOLLS J.I., MA T., HARPER R.J. Fatigue life of preceramic
soldered and postsoldered joints. Int H Prosthodont 1993; 6: 468-474.
62. CAPUTO A., WYLIE R. Force Generation and Reaction Within the
Periodontium, Journal of Dental Research 1998, 77(3): 472-480.
63. COCA I., COCA V., OPREA B. Edentaia parial i terapia ei protetic
modern prin restaurri conjuncte. Ed. Cermaprint, Bucureti, 2006.
64. COCA I., COCA V. Ajustarea ocluzal prin terapia de lefuire selectiv / Dr. Ion
Coca; Dr. Valentina Coca; Dr. Dan Spring. CERMA, Bucureti, 1996.
585
65. CARNEVALE G., DI FEBO G., FUZZI M. A retrospective analysis of the

prio-prosthetic aspect of teeth re-prepared during periodontal surgery. J Clin
Periodontol 1990; 17: 313-6.
66. CARRANZA F.E. La Parodontologie Clinique selon Glickman. Editions CdP,
Paris, 1988.
67. CARRIER D.D., KELLY J.R. In-Ceram failure behaviour and coreveneer
interface quality as influenced by residual infiltration glass. J Prosthodont 1995;
4: 237-242.
68. CAVANAUGH J.J. Third molar changes following second molar extractions,
(1985) Angle Orthod., 55: 70-76.
69. COONEY J.P. et al. Evaluation of ceramic margins for metal-ceramic
restorations. J.P.D. Jul 1985, vol. 54, n.l.
70. COSTA E. Sindromul disfuncional al sistemului temporo-mandibular, Editura
Medical, Bucureti, 1988.
71. COWAN R.D., SANCHEZ R.A., CHAPPELLI R.P., GLAROS A.G., HAYDEN
W.J. Verifying the reliability of interchanging casts with semiadjustable. Int
J Prothodont 1991; 4: 258-264.
72. COX C.F. Effects of adhesive resins and various dental cements on the pulp. Oper
Dent 1992; 17: 165-176.
73. CRAIG R.G., HARE P.H. Properties of a new polyether urethane dimethacrylate
photoinitiated elastomeric impression material. J Prosthet Dent 1990; 68: 16-20.
74. CRAIG R.G. Restorative Dental Materials, ed. 8, St. Louis: CV Mosby Co, 1989,
p. 360.
75. CREUGERS N.H.J., SNOWK P.A., VAN T HOF M.A., KAYSER A.F. Clinical
performance of resin-bonded bridges: A 5-year prospective study. Part III: failure
characteristics and survival after rebonding. J Oral Rehabil 1990; 17: 176-186.
76. CREUGERS N.H.J., VAN T HOF M.A. An analysis of clinical studies on
resin-bonded bridges. J Dent Res 1991; 70: 146-149.
77. CULLEN D.R., MIKESELL J.W., SANDRIK J.L. Wettability of elastomeric
impression materials and voids in gypsum casts. J Prosthet Dent 1991;
66: 261-265.*
78. DAJANI A.S., BISNOAL, CHUNG K.J. et al. Prevention of bacterial
endocarditis Recommendations by the American Heart Association. JAMA
1990; 264: 2919-2922.
79. DANA F., NUVINA M. Il margine del restauro protesico. Minerva
Stomatologica nr. 34, 1985.
80. DANIIL C. Metode i tehnici uzuale n Rntgendiagnostic. Editura Polirom, Iai,
1999.
81. DAVIS D.R. Potential health hazards of ceramic ring lining material. J Prosthet
Dent 1987; 57: 362-369.
82. DAWSON P.E. Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems,
ed. 2, St. Louis, CV Mosby Co, 1989, pp. 410-433.
83. De CAMARGO L.M., CHEE W.W.L., DONOVAN T.E. Inhibition of
polymerization of polyvinyl siloxanes by medicaments used on gingival retraction
cords. J Prosthet Dent 1993; 70: 114-117.
84. De WALD J.P., MOODY C.R., FERRACANE J.L. Softening of composite resins
by moisture and cements. Quintessence Int 1988; 19: 619-621.
586
85. DEGRANGE M. Structure, proprits des lastomeres et precision des

empreintes. Actual Odonto-Stornatol 1995; 191: 369-85.
86. DeHOFF P.H., ANUSAVICE K.J. Effect of metal design on marginal distortion
of metal-ceramic crowns. J Dent Res 1984; 63: 1327-1331.
87. DELLINGER E.L., WILLIAMS K.J., SETCOS J.C. Influence of immersion and
spray, disinfectants on alginate impressions. J Dent Res 1990; 69: 364.
88. DERAND T. Stress analysis of cemented of resin-bonded loaded porcelain inlays.
Dent Mater 1991; 7: 21-24.
89. DERRIEN G. Les restaurations provisoires en prothese conjointe. Cah Prot,
1991; 73: 67-74.
90. DICKERSON W.G. Similar technique bond-strength testing of six popular dentin
bonding agents: Part II. Esthetic Dentistry update 1995; 6(2): 31-33.
91. DIXON D.L., BREEDING L.C., BOSSER M.J., NAFSO A.J. The effect of custom
tray material type and surface treatment on the tensile bond strength of an
impression materiai/adhesive system. Int J Prosthodont 1993; 6: 303-306.
92. DIXON D.L., BREEDING L.C., LINDQUIST T.J. Linear dimensional variability
and tensile strengths of three solder index materials. J Prosthet Dent 1992;
67: 728-729.
93. DODGE W.W., WEED R.M., BAEZ R.J., BUCHANAN R.N. The effect of
convergence angle on retention and resistance form. Quintessence Int 1985;
16: 191.
94. DRAGOO M.R., WILLIAMS G.B. Reaction des tissus parodontaux aux
interventions prothetiques. Rev Int Paro Dent Rest 1981; 1: 9-23.
95. DRAHEIM R.N. Current concepts in intracoronal casting preparations: A new
look at the gold casting preparation. Compend Contin Educ Dent 1985;
6: 373-379.
96. DUMITRACU NICOLETA Biomateriale i biocompatibilitate. Editura
Universitii Alexandru Ioan Cuza, Iai, 2007.
97. DUMITRIU H. Parodontologie. Editura Viaa Medical, 2009.
98. DUMITRIU A.S. ndrumar teoretic i practic de regenerare parodontal prin
tehnici de adiie. Cermaprint, 2004.
99. EICHMILLER F.C., PARRY E.E. Tapered cross-pin attachments for fixed
bridges. Oper Dent 1994; 19: 7-10.
100. EICK J.D. and collab. The journal of prosthetic dentistry. 1987, vol. 57, nr. 1,
pp. 66-72.
101. ELLEDGE D.A., HART J.K., SCHORR B.L. A provisional restoration technique
for laminer veneer preparations. J Prosthet Dent 1989; 62: 139-142.
102. ELLEDGE D.A., SCHORR B.L. A provisional and new crown to fit into a clasp
of an existing removable partial denture. J Prosthet Dent 1990; 63: 541-544.
103. EL-SHERIF M.H., EL-MESSERY A., HALHOUI M.N. The effects of alloy
surface treatments and resins on the retention of resin-bonded retainers.
J Prosthet Dent 1991; 65: 782-786.
104. ENE L., IONI S. Tratamentul prin punte dentar al edentaiei pariale reduse.
Fac. de Stomatologie, Bucureti, 1982.
105. ESTRABAUD Y., MOUNIER T. Prothese fixe sur support parodontal rduit.
Rev Odonto Stomat 1993; 22: 317-24.
587
106. FEHLING A.W., HESBY R.A., PELLEU G.B. Dimensional stability of

autopolymerizing acrylic resin impression trays. J Prosthet Dent 1986;
55: 592-597.
107. FELTON D., MADISON S., KANOY E., KANTOR M., MARYNIUK G. Long
term effects of crown preparation on pulp vitality. J Dent Res 1989; 68: 1009.
108. FELTON D.A., KANOY B.E., BAYNE S.C., WITRHMAN G.P. Effect of in vivo
crown margin discrepancies on periodontal health. J Prosthet Dent 1991;
65: 357-60.
109. FERRARI J.L. Les protheses intermdiaires. Real Clin 1994; 5:7-14.
110. FERREIRA P.M., FUGAZZOTTO P.A., PARMA-BENFATI S. Implications of
the use of electrosurgical techniques in the presence of gingival inflammation.
Gen Dent 1987; 35: 17-21.
111. FLEITER B., LAUNOIS C. Prparations en prsence de support parodontal
rduit. Real Clin 1996; 7: 533-546.
112. FLEITER B., RENAULT P. Embrasures prothtiques et sante parodontale.
Real Clin 1992; 3: 217-32.
113. FOERSTER J.G., MEYERS R.D., BUTLER G.V., BRUSSEAU J.S. Midpontic
soldering of the modified sanitary pontic. J Prosthet Dent 1994; 71: 541.
114. FONTENELLE A. Une conception parodontale du dplacement dentaire
provoqu: vers une application clinique raisonne. J Parodontol 1982;
11: 207-20.
115. FRANKLIN S. Weine, Endodontic Therapy, 4rd ed. Mosby Co., 1992.
116. FRIEDLANDER L.D., MUNOZ C.A., GOODACRE C.J., DOYLE M.G., MOORE
B.K. The effect of tooth preparation design on the breaking strength of Dicor
crowns. Part 1. Int J Prosthodont 1990; 3: 159-168.
117. FRIEDMAN M.J. Current state of the art porcelain veneers. Curr Opin Cosmet
Dent 1993; 28-31.
118. FUSAYAMA T. Total etch technique and cavity isolation. J Esthet Dent 1992;
4: 105-109.
119. GABRYL R.S., MAYHEW R.B., HANEY S.J., WILSON A.H. Effects of
a temporary cementing agent on the retention of castings for composite resin
cores. J Prosthet Dent 1985; 54: 183-187.
120. GARBER D.A., ROSENBERG E.G. The edentulous ridge in fixed
prosthodontics. Compen Contin Educ Dent 1981; 2 2 12-23.
121. GARETT G.B. Forced eruption in the treatment of transverse root fractures.
J Am Dent Assoc 1985; 111: 270-272.
122. GARFIELD R.E. Clinical and laboratory procedures for the construction and
maintenance of the convertible periodontal prosthesis (II). Quintessence Int, apr.
1981; 12(4): 395.
123. GARNDER F.M., VERMILYEA S.G. The variability of die-spacer film thickness.
Gen Dent 1985; 33: 502-503.
124. GAVELIS J.R., MORENCY J.D., RILEY E.D., SOZIO R.B. The effect of various
finish line preparations on the marginal seal and occlusal seat at full crown
preparations. J Prosthet Dent 1981; 45: 138-145.
125. GEGAUFF A.G., KERBY R.E., ROSENSTIEL S.F. A comparative study of post
preparation diameters and deviations using Parapost and Gates Glidden drills.
J Endod 1988; 14: 377-380.
588
126. GEGAUFF A.G., PRYOR H.G. Fracture toughness of provisional resins for fixed
prosthodontics. J Prosthet Dent 1987; 58: 23-29.
127. GENON P. Chirurgie plastique des cretes dentes. J Parodontol 1986;
5: 327-328.
128. GENON-ROMAGNA C., GENON P. Traitement cosmtique des recessions
gingivales. Comparaison entre la greffe conjonctive enfouie et la regeneration
tissulaire guide. J Parodontol 1995; 14: 135-146.
129. GEOFFRION J., GAUTIER C., BLANCHARD J.P. Stabilit gingivale et prise
dempreinte incidence des protheses provisoires. Real. Clin 1993; 4:436-47.
130. GEORGE T.A., HOLMES J.R. The dowelklip: A device for dowel pin
replacement. J Prosthet Dent 1985; 53:276-278.
131. GIROT G. Mthodologie des prparations. Real Clin 1996; 74: 409-30.
132. GIROT G., LAFONT B. Acces aux limites cervicales: les cordonrrets rtracteurs.
Real Clin 1993; 4: 460-473.
133. GIROT G. Les empreintes hydro-alginate. Real Clin 1993; 4: 496-509.
134. GOLDFOGEL M. Direct technique for the fabrication of a visible light curing
resin for provisional restorations. Quintessence Int 1990; 21: 699-703.
135. GOLDFOGEL M.H., LAMBERT R.L. Cantilever fixed prosthesis replacing the
maxillary lateral incisor: Design consideration. J Prosthet Dent 1985;
54: 477-478.
136. GORDON G.E., JOHNSON G.H., DRENNON D.G. The effect of tray selection
on the accuracy of elastomeric impression materials. J Prosthet Dent 1990;
63: 12-15.
137. GOURDON A.M. and collab. The Journal of prosthetic dentistry. 1987, vol. 57,
nr. 3, pp. 358-361.
138. GRANT A., JOHNSON W. Removable Denture Prosthodontics / Alan Grant.
Longman, Singapore, 1992.
139. GRANT B.E., TJAN A.H.L. Tensile and peel bond strengths of tray adhesives.
J Prosthet Dent 1988; 59: 165-168.
140. GRANT D.A., STERN I.B., LISTGARTEN M.A. Periodontics, ed. 6, St Louis,
CV Mosby Co, 1988, pp. 921-949.
141. GRASER D.S. and collab. The journal of prosthetic dentistry. 1988, vol. 59, nr. 2,
pp. 253-254.
142. GUILBERT P., ROZANES S. Actualit des hydrocolloides rversibles. Actual
Odonto-Stomatol 1995; 191: 427-42.
143. GUTMANN J.L. The dentin-root complex: Anatomic and biologic considerations
in restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1992; 67: 458-467.
144. HADDIX J.E. A technique for visible light-cured provisional restorations.
J Prosthet Dent 1988; 59: 512-514.
145. HALPERN B.G. Restoration of endodontically treated teeth A conservative
approach. Dent Clin North Am 1985; 29: 293-303.
146. HANSSON O., MOBERG L.A. Clinical evaluation of resin-bonded prostheses.
Int J Prothodont 1992; 5: 533-541.
147. HAWKINS C.H., STERRETT J.D., MURPHY H.J., THOMAS J.C. Ridge
contour related to esthetics and function. J Prosthet Dent 1991; 66: 165-168.
148. HEISLER W.H., TJHAN A.H.L. Accuracy and bond strength of reversible with
irreversible hydrocolloid impression systems: A comparative study. J Prosthet
Dent 1992; 68: 578-584.
589
149. HERRERA S.P., MERCHANT V.A. Dimensional stability of dental impressions

after immersion disinfection. J Am Dent Assoc 1986; 113: 419-422.
150. HIGGINBOTTOM F.L. Quality provisional restorations: A must for successful
restorative dentistry. Compend Contin Educ Dent 1995; 16(5): 442, 444-447.
151. HINMAN R.W., TESK J.A., PARRY E.E., EDEN G.T. Improving the casting
accuracy of fixed partial dentures. J Prosthet Dent 1985; 53: 466-471.
152. HOBO S., IWATA T. Reproductibility of mandibular centricity in three
dimensions. J Prosthet Dent 1985; 53: 649-654.
153. HOBO S., TAKAYAMA H. Pilot study analysis and measurement of the
amount of disclusion during lateral movement. J. Jpn Prosth Soc 1984;
29: 238-239.
154. HOGANS W.R., AGAR J.R. The bond strength of elastomer tray adhesive of an
addition to thermoplastic and acrylic resin tray materials. J Prosthet Dent 1991;
66: 743-747.
155. H.O. SEDANO, R.S. EDMUNDS: Laboratory Manual and Study Guide Section III:
(c) Cementum Periodontal Ligament (frames B19 through B24), 1981,
University of Minessota.
156. http://www.nekula.ro/dotare.htm
157. http://www.esanatos.com/boli/boli-stomatologice/Clinica-campului-protetic-eden
25527.php
158. http://doctorspiller.com/Tooth_Anatomy/tooth_anatomy.htm
159. http://bas.bookasmile.com/dental-health/a-to-z.aspx
160. http://www.erdent.com/Thread-Normal-Periodontal-Structure
161. http://dentallecnotes.blogspot.com/2011/07/note-on-anatomy-and-microstructure-of.
html
162. http://www.dental.pitt.edu/informatics/periohistology/en/gu0507.htm
163. http://what-when-how.com/marine-mammals/bones-and-teeth-histology-of-marine-
mammals/
164. http://www.scrigroup.com/sanatate/TESUTUL-OSOS-SI-OSTEOGENEZA14984.
php
165. http://www.childrenshospital.org/cfapps/research/data_admin/Site31/mainpageS31P
2.html
166. http://www.doctorfungus.org/aboutdrf/legal_pop.php?url=http%3A//www.doctor
fungus.org/thefungi/candida_spp.php
167. http://www.ardsimplant.ro/detalii/Hypro-Sorb-M---membrana/81
168. IMBERY T.A., BURGESS J.O., NAYLOR W.P. Tensile strength of three resin
cements following two alloy surface treatments. Int J Prosthodont 1992; 5: 59-67.
169. IONESCU GH. Clinica i terapia leziunilor odontale coronare n vederea
aplicrii de microproteze. Editura Apollonia, Iai, 1997.
170. IRONSIDE J.G. Light transmission of a ceramic core material used in fixed
prosthodontics. Quintessence Dent Technol 1993; 103-106.
171. ISIDOR F., HASSNA N.M., JOSEPHSEN K., KAABER S. Tensile bond strength
of resin-honded non-precious alloys with chemicallly and mechanically
roughened surfaces. Dent Mater 1991; 7: 225-229.
172. JACOBI R., SHILLINBURG H.T., DUNCANSON M.G. A comparison of the
abrasiveness of six ceramic surfaces and gold. J Prosthet Dent 1991;
66: 303-309.
590
173. JACOBI R., SHILLINBURG H.T., DUNCANSON M.G. Effect of mobility, site,
and angle of impact on retention of fixed parial dentures. J Prosthet Dent 1985;
54: 178-183.
174. JENNINGS K.J., SAMARANAYAKE L.P. The persistence of microorganisms on
impression material following disinfection. Int J Prosthodont 1991; 4: 382-387.
175. JOHNSON A. The effect of five investing techniques on air bubble entrapment
and casting nodules. Int J Prosthodont 1992; 5: 424-433.
176. JOHNSON G.H., CHELLIS K.D., GORDON G.E. Dimensional stability and
detail reproduction of disinfected alginate and elastomeric impressions. J Dent
Res 1990; 69: 368.
177. JOHNSON G.H., DRENNON D.G., POWELL G.L. Accuracy of elastomeric
impressions disinfected by immersion. J Arm Dent Assoc 1988; 116: 525-530.
178. JOHNSON G.H., CRAIG R.G. Accuracy of addition silicones as a function of
technique. J Prosthet Dent 1986; 55: 197-203.
179. JOHNSON G.H., SIVERS J.E. Forced eruption in crown lengthening procedures.
J Prosthet Dent 1986; 56: 424-427.
180. JOLY R., BERNARD J.P. Traitement des empreintes de prothese fixe au
laboratoire: incidences parodontales. Real Clin 1992; 3: 235-44.
181. KAHN R.L., DONOVAN T.E., CHEE W.W.L. Interaction of gloves and rubber
dam with poly (vinyl siloxane) impression material: A screening test. Int J
Prosthodont 1989; 2: 342-346.
182. KARIPIDIS A., PEARSON G.J. The effect of seating pressure and powder/liquid
ratio of zinc phosphate cement on the retention of crowns. J Oral Rehabil 1988;
15: 333-337.
183. KARLSSON S., LANDAHL I., STEGERSJO G., MILLEDING P. A clinical
evaluation of ceramic laminate veneers. Int J Prosthodont 1992; 5: 447-451.
184. KAY H.B. Criteres de modelage des couronnes prothtiques en fonction dun
environnement parodontal modifi. Rev mt Paro Dent Rest 1985; 5: 43-63.
185. KELLY J.R., TESK J.A., SORENSEN J.A. Failure of all-ceramic fixed partial
dentures in vitro and in vivo: Analysis and modeling. J Dent Res 1995;
74: 1253-1258.
186. KENT W.A., SHILLINBURG H.T., DUNCANSON M.G., NELSON E.L.
Fracture resistance of ceramic inlays with three luting materials. J Dent Res
1991; 70: 561.
187. KENT W.A., SHILLINBURG HT, DUNCANSON M.G. Taper of clinical
preparations for cast restorations. Quintessence Int 1988; 19: 339-345.
188. KERBY R.E., KNOBLOCH L., McMILLEN K. Physical properties of composite
resin cements. J Dent Res 1995; 74: 243.
189. KIMONDOLLO P.M. A procedure for restoring proximal contact surfaces of cast
gold restorations with solder. J Prosthet Dent 1991; 66: 408-409.
190. KISHIMOTO M., SHILLINBURG H.T., DUNCANSON M.G. Influence of
preparation features on retention and resistance. Part I: M.O.D. onlays.
J Prosthet Dent 1983; 49: 35-39.
191. KISHIMOTO M., SHILLINBURG H.T., DUNCANSON M.G. Influence of
preparation features on retention and resistance. Part II: Three-quarter crowns.
J Prosthet Dent 1983; 49: 188-192.
192. KNELLESEN C., GIROT G. Anatomie coronaire prothtique en rapport avec
le parodonte. Cah Prot 1982; 29:83-94.
591
193. KOIS J.C., SPEAR F.M. Periodontal prosthesis: Creating successful restorations.
J Am Dent Assoc 1992; 123:108-113.
194. KOUMJIAN J.H., HOLMES J.B. Marginal accurancy of provisionnal restorative
materials. J Prosthet Dent 1990; 63: 639.
195. LABORDE G., BORGHETTI A. Prparations intracrviculaires et parodonte
marginal. Real Clin 1992; 3: 203-14.
196. LANDRY K.E., JOHNSON P.F., PARKS V.J., PELIEU G.B. A photoelastic
study to determine the location of the non rigid connector in a five-unit
intermediate abutment prosthesis. J Prosthet Dent 1987; 57: 454-457.
197. LANG N.P., GULDENER SIEGREST B.E. Couronnes et bridges. Paris:
Flammarion Edit., 1995.
198. LANGENWALTER E.M., AQUILINO S.A., TURNER K.A. The dimensional
stability of elastomeric impression materials following disinfection. J Prosthet
Dent 1990; 63: 270-276.
199. LANGER B., LANGER L. Subepithelial connective tissue graft technique for
root coverage. 1985; 56: 715-20.
200. LAURELL L. The journal of prosthetic dentistry. 1987, vol. 58, nr. 5,
pp. 626-632.
201. LEARY J.M., AQUILINO S.A. A method to develop provisional restorations.
Quint Dent Technol 1987; 11: 191-192.
202. LE GALL G. MARCEL, LAURET JEAN FRANOIS Occlusione e funzione.
Editura Masson, Milano Italia, 2005.
203. LEINBACH E.T. The journal of prosthetic dentistry. 1987, vol. 57, nr. 3,
pp. 358-361.
204. LEVY H., DANIEL X. Working with the In-Ceram porcelain system. Prothese
Dentaire 1990; 44-45: 1-11.
205. LIGER F., ESTRADE D. Prparations pour cramiques et cramo-mtalliques.
Editions CdP, Paris, 1996.
206. LIMA VERDE MAR, STEIN R.S. Comparative tensile strengths of nonnoble
dental alloy solders. J Prosthet Dent 1994; 71: 339-344.
207. LINDHE J. Textbook of Clinical Periodontology, 2nd ed., Munksgaard, 1995.
208. LINKE B.A., NICHOLLS J.I., FAUCHER R.R. Distortion analysis of stone casts
made from impression materials. J Prosthet Dent 1985; 54: 794-802.
209. LOCKARD M.W., WACKERLY J. Excellence in dentistry: Acrylic provisional
crowns. Dent Manage 1987; 27: 60-62.
210. LUDWIG K., JOSEPH K. Untersuchungen zur Bruchfestigkeit von IPS-
Empress-Kronen in Abhangigkeit von de Zementiermodalitaten. Quintessence
Zahntech 1994; 20: 247-256.
211. MACHERET F., DOUMAS T. Essais cliniques. Cah Prot 1996; 96: 67-75.
212. MACK M.R. Vertical dimension: a dynamic concept based on facial form and
oropharyngeal function. Journal of Prosthetic Dentistry, 1991.
213. MACK M.R. Perspective of facial esthetics in dental treatment planning. Journal
of Prosthetic Dentistry, 1996.
214. MAGNE M., BELSER U. Natural and oral esthetics. Part. III: Fixed partial
dentures. J. Esthet Dent 1994; 6: 15-22.
215. MAGNE P., BELSER U. Les prparations coronaires prihphriques. Real Clin
1996; 7: 447-57.
592
216. MANN C., DI FEBO G., FUZZI M. Restaurations provisoires et therapeutique

prothtico-parodontale. Real Clin 1994; 5: 53-61.
217. MARIN C., CARNEVALE G., De FEBO G., FUZZI M. Restoration of
endodontically treated teeth with interradicular lesions before root removal
and/or root separation. Int J Periodont Rest Dent 1989; 9: 43-57.
218. MARMY O., CIOPPI G., MICHELINI F. Restaurations provisoires. Cah Prot
1996; 96: 45-52.
219. MARTIGNONI M., SCHONENBERGER A. Precision fixed prosthodontics
clinical and laboratory aspects. Chicago Quintessence Edit, 1990.
220. MARYNIUK G.A., KAPLAN S.H. Longevity of restorations: Survey results of
dentists estimates and attitudes. J Am Dent Assoc 1986; 112: 39-45.
221. MATTOUT P., MATTOUT C., NOVZARI H. Lhygiene et le dtartrage
surfaage en parodontologie. Editions CdP, Paris, 1994.
222. MATYAS J., DAO N., CAPUTO A.A., LUCATORTO F.M. Effects of
disinfectants on dimensional accuracy of impression materials. J Prosthet Dent
1990; 64: 25-31.
223. MAUNY F., SADOUN M., DANIEL X. Les prparations coronaires
priphriques pour procds cramo-cramiques. Real Clin 1996; 7: 459-70.
224. McCORMICK J.T., ANTONY S.J., DIAL M.L., DUNCANSON M.G.,
SHILLINBURG H.T. Wettahility of elastomeric impression materials: Effect of
selected surfactants. Int J Prosthodont 1989; 2: 413-420.
225. McHORRIS W.H. Centric relation defined. J Gnathol 1986; 5: 5-21.
226. McNEILL C. The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical
practice. Int J Periodont Rest Dent 1985; 5(6):53-76.
227. MERCHANT V.A., HERRERA S.R., DWAN J.J. Marginal fit of cast gold MO
inlays from disinfected elastomeric impressions. J Prosthet Dent 1987;
58: 276-279.
228. MERCHANT V.A., RADCLIFFE R.M., HERRERA S.P., STROSTER T.G.
Dimensional stability of reversible hydrocoiloid impressions immersed in
selected disinfection solutions. J Am DentAssoc 1989; 119: 533-535.
229. MEYENBERG K.H. Modified porcelain-fused-to-metal restorations and
porcelain laminates for anterior aesthetics. Pract Periodont Aesthet Dent 1995;
7(7): 33-44.
230. MEYER J.M., BELSER U. Les matriaux pour couronnes et ponts provisoires.
Real Clin 1994; 5: 15-24.
231. MILLER L. A clinicians interpretation of tooth preparations and the design of
metal substructures for metal-ceramic restorations, in McLean JW(ed): Dental
Ceramics. Proceeding of the First International Symposium on Ceramics,
Chicago, Quintessence Publ Co, 1983, pp. 173-206.
232. MILLER P.D. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest
Dent 1985; 5: 9-13.
233. MILOT P., STEIN R.S. Root fracture in endodontically treated teeth related to
post selection and crown design. J Prosthet Dent 1992; 68: 428-435.
234. MINAGI A., YANO N., YOSHIDA K., TSURU HSE Prevention of acquired
immunodefficiency syndrome and hepatitis B. II: Disinfection method for
hydrophilic impression materials. J Prosthet Dent 1987; 58: 462-465.
593
235. MJOR I.A., CHRISTENSEN G.J. Assessment of local side effects of casting
alloys. Quintessence Int 1993; 24: 343-351.
236. MOCANU C., VATAMANU M. Endodonie practic. Editura Apollonia, Iai,
1999.
237. MOLINA D.G., MILLER C.S. An esthetic extrusion device. Gen Dent 1987;
35: 43-45.
238. MONDAY J.J.L., BLAIS D. Marginal adaptation of provisional acrylic resin
crowns. J Prosthet Dent 1985; 54: 194-197.
239. MOON P.C. Bond strengths of the lost salt procedure: A new retention method
for resin-bonded fixed prostheses. J Prosthet Dent 1987; 57: 435-439.
240. MORITA M., NISHI K., KIMURA T., FUKUSHIMA M., WATANABE T.,
YAMASHITA F. Correlation between periodontal status and biting ability in
Chinese adult population. (2003) J Oral Rehabil 30: 260-264.
241. MOSKOWITZ M.E., NAYYAR A. Determinants of dental esthetics: A rationale
for smile analysis and treatment. Compend Contin Educ Dent 1995;
16: 1164-1186.
242. MOSER P., HAMMERLE C.H., LANG N.P., SCHLEGEL-BREGENZER B.,
PERSSON R. Maintenance of periodontal attachment levels in prosthetically
treated patients with gingivitis or moderate chronic periodontitis 5-17 years post
therapy (2002). J Clin Periodontol 29: 531-539.
243. MOULDING M.B., TEPLITSKY P.E. Intrapulpal temperature during direct
fabrication of provisional restorations. Int J Prosthodont 1990; 3: 299-304.
244. MOUNT G.J. Longevity of glass ionomer cements. J Prosthet Dent 1986;
55: 682-685.
245. MUKAI M., FUKUI H., HASEGAWA J. Relationship between sandblasting and
composite resin-alloy bond strength by a sillica coating. J Prosthet Dent 1995;
74: 151-155.
246. MYERS M.L., ERGLE J.W., FAIRHURST C.W., RINGLE R.D. Fatigue failure
parameters of IPS-Empress porcelain. Int J Prosthodont 1994; 7: 549-553.
247. NABEELE TALIC, CARLA EVANS, J. DANIEL Immunohistochemical
localization of v3 integrin receptor during experimental tooth movement,
American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics, Volume 125,
Issue 2, Pages 178-184, February 2004.
248. NABERS C.L., CHRISTENSEN G.J., MARKELY M.R., MILLER E.F., PANKEY
L.D., POTTS J.W., PUGH C.E. Porcelain occlusals To cover or not to
cover? Tex Dent J 1983; 100: 6-10.
249. NAKAJIMA H., HASHIMOTO H., HANAOKA K. et al. Static and dynamic
mechanical properties of luting cements. J Dent Res 1989; 68: 978.
250. NATHANSON D., ASHAYERI N. New aspects of restoring the endodontically
treated tooth. Alpha Omegan 1990; 83: 76-80.
251. NAYLOR W.P., MOORE B.K., PHILLIPS R.W. A topographical assessment of
casting ring liners using scanning electron microscopy. Quint Dent Technol
1987; 11: 413-420.
252. NAYLOR W.P. Infection control in fixed prosthodontics. Dent Clin North Am
1992; 36: 809-831.
253. NELSON S. The subpedicule connective tissue graft. A hilaininar reconstructive
procedure of the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol 1987;
58: 95-102, 297.
594
254. NEMETZ E.H., SEIBLY W. The use of chemical agents in gingival retraction.
gen Dent 1990; 38: 104-108.
255. NETTI C.A., YARD R.A., WITHROW G., NAGY W.W. Saw modification for
underside die cutting. J Prosthet Dent 1990; 64: 621-624.
256. NEVINS M. Predictable Periodontal Therapy: Periodontal Pocket Predictable
Treatment. Compendium, vol. 20, nr. 5: 467-486, May 1999.
257. NICHOLSON J.W., PORTER K.H., DOLAN T. Strength of tray adhesives for
elastomeric impression materials. Oper Dent 1985; 10: 12-16.
258. NIKAIDO T., INAI N., SATOH M. et al. Effect of an artificial oral environment
on bonding of 4-META/MMA-TBB resin to dentin. Jpn J Conserv Dent 1991;
16: 130-135.
259. NIXON R.L. Mandibular ceramic veneers: An examination of complex cases.
Pract Periodont Aesthet Dent 1995; 7(4): 17-28.
260. NIXON R.L. IPS Empress: The ceramic system of the future. Signature 1994;
Fall: 10-15.
261. NOONAN J.E., GOLDFOGEL M.H., LAMBERT R.L. Inhibited set of the
surface of addition silicones in contact with rubberdam. Oper Dent 1985;
10: 46-48.
262. NOONAN J.E., GOLDFOGEL M.H. Convergence of the axial walls of full
veneer crown preparations in a dental school environment. J Prosthet Dent 1991;
66: 706-708.
263. NORDLANDER J., WEIR D., STOFFER W., OCHI S. The taper of clinical
preparations for fixed prosthodontics, J Prosthet Dent 1988; 60: 148-151.
264. OESTERLE LJ, WOOD LW Raising the root A look at orthodontic extrusion.
J Am DentAssoc 1991; 122: 193-198.
265. OKEEFE K.L., STRICKER E.R., KERRIN H.K. Color and shade matching: The
weak link in esthetic dentistry. Compend Contin Educ Dent 1990; 11: 116-120.
266. OKESON J.P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion.
St Louis, CV Mosby Co, 1989, p. 113.
267. OLIN P.S., HILL EME, DONAHUE J.L. Clinical evaluation of resin-bonded
bridges: A retrospective study. Quintessence Int 1991; 22: 873-877.
268. OLIVA R.A., TAKAYAMA H., HOBO S. Three-dimensional study of
mandibular movement using an automatic electronic measuring system.
J Gnathol 1986; 5: 115-182.
269. OLSSON S., BERGMAN B., BERGMAN M. Agar impression material,
dimensional stability and surface detail sharpness following treatment with
disinfectant solutions. Swed Dent J 1987; 9: 169-177.
270. ORTH C.F. A modification of the connective tissue graft procedure for the
treatment of type II and type III ridge deformities. Int J. Periodont Rest Dent
1996; 16: 267-277.
271. OWEN C.P., GOOLAM R. Disinfection of impression materials to prevent viral
cross contamination: A review and a protocol. Int J Prosthodont 1993;
6: 480-494.
272. OZAKI T., OZAKI S., KURODA K. Premolar and additional first molar
extraction effects on soft tssues (2007). Angle orthodontist 77 (2): 244-253.
273. PALMQVIST S., SWARTZ B. Artificial crowns and fixed partial dentures 18 to
23 years after placement. Int J Prosthodont 1993; 6: 279-285.
595
274. PANICHUTTRA R., JONES R.M., GOODACRE C., MUNOZ C.A., MOORE
B.K. Hydrophilic poly (vinyl, siloxane) impression materials: Dimensional
accuracy wetability and effect on gypsum hardness. Int J Prosthodont 1991;
4: 240-248.
275. PANNO F.V., VAHIDI F., GULKER I., GHALILI K.M. Evaluation of the
45-degree labial bevel with a shoulder preparation. J Prosthet Dent 1986;
56: 655-661.
276. PARKER M.H., MALONE K.H., TRIER A.C., STRIANO T.S. Evaluation of
resistance form for prepared teeth. J Prosthet Dent 1991; 66: 730-733.
277. PATEL M.G. Electrosurgical management of hyperplastic tissue. J Prosthet Dent
1986; 56: 145-147.
278. PAYNE J.A., PEREIRA B.P. Bond strength of three nonaqueous elastomeric
impression materials to a light-activated tray. Int J Prosthodont 1992; 5: 55-58.
279. PERA P., GILODI S., BASSI F., CAROSSA S. In vitro marginal adaptation of
alumina porcelain ceramic crowns. J Prosthet Dent 1994; 72: 585-590.
280. PERELMUTER S. La place de lempreinte dans le droulement du traitement
prothtique. Actual Odonto-Stomatol 1995; 191: 353-67.
281. PETITJEAN Y., SCHITTLY I. Les empreintes en prothese fixe. Paris Editions
CdP, 1994.*
282. PETITJEAN Y.C. Le double mlange pas a pas. La wash technique pas a pas.
Real Clin 1993; 4 488-95.
283. PHILLIPS R.W. Science of Dental Materials, ed. 9, Philadelphia, WB Saunders
Co, 1991, pp. 107-122, 135, 156, 193.
284. PHOENIX RODNEY Removable partial prosthodontics. Chicago: Quintessence
Pub., 2008.
285. PIETROBON N., LEHNER C.R., SCHARER P. Restaurations provisoires a long
terme en prothese fixe. Rev Mens Suisse Odontostomatol 1996; 106: 237-44.
286. POLSON A.M., ZANDER H.A. Effect of periodontal trauma upon intrabony
pockets, (1983) J Periodontol 54: 586-591.
287. POPA SEVER Protetica dentar Formele clinice ale edentaiei pariale i
planul de tratament prin puni dentare, Vol. I., Ed. Medical, Bucureti, 2001.
288. POPA SEVER Protetica dentar Tratamentul edentaiei pariale prin puni
dentare, Vol. II, Ed. Medical, Bucureti, 2001.
289. POSSELT U. Physiology of Occlusion and Rehabilitation. Blackwell Scientific
Publications, Oxford, 1962.
290. POSSELT U. Physiology of Occlusion and Rehabilitation. F.A. DavisCo,
Philadelphia, 1968.
291. POWELL G.L., FENN J.P., RUNNELLS R. Hydrocolloid conditions units:
A potential source of bacterial cross contamination. J Prosthet Dent 1987;
58: 280-283.
292. PROBSTER L. Compressive strength of two modem all-ceramic crowns. Int J
Prosthodont 1992; 5: 409-414.
293. PROBSTER L. Survival rate of In-Ceram restorations. Int J Prosthodont 1993;
6: 259-163.
294. PROBSTER L, DIEHL J Slip-casting aluimina ceramics for crown and bridge
restorations. Quintessence Int 1992; 23: 25-31.
295. QVIST V, THYLSTRUP A, MJOR IA Restorative treatment pattern and
longevity of amalgam restorations. Acta Odontol Scand 1986; 44: 343-349.
596
296. QVIST V., THYLSTRUP A., MJOR I.A. Restorative treatment pattern and
longevity of resin restorations. Acta Odontol Scand 1986; 44: 351-356.
297. R. NESSI, L. VIGANO Radiologia odontostomatologic, Cap. 12, p. 152, Editura
Piccin, 2004.
298. R. NESSI, L. VIGANO Radiologia odontostomatologic, Cap. 13, pp. 160-168;
Editura Piccin, 2004.
299. R. NESSI, L. VIGANO Radiologia odontostomatologic, Cap. 14, pp. 174-175;
Editura Piccin, 2004.
300. R. NESSI, L. VIGANO Radiologia odontostomatologic, Cap. 18, pp. 207,
215, Editura Piccin, 2004.
Piccin, 2004.
Piccin, 2004.
303. RNDAU I. Tehnologia protezelor dentare. Editura Medical, Bucureti, 1983.
304. RACOWSKY L.P., WOLINSKY L.E. Restoring the badly broken-down tooth
with esthetic partial coverage restorations. Compend Contin Educ Dent 1981;
2: 322-333.
305. RAETZKE P. Covering localized areas of root exposure employing the envelope
technique. I Periodontol, 1985; 56: 397-402.
306. RAIMONDO R.L., RICHARDSON J.T., WIEDNER B. Polished versus
autoglazed dental porcelain. J Proisthet Dent 1990; 64: 553-557.
307. RAMFJORD S.P. Bruxism, a Clinical and EMG Study. J. Am. Dent. Assoc. 1961;
62: 21-43.
308. RAMFJORD S.P., ASH M.M. Occlusion. 3rd eds., W.B. Saunders Co, 1983.
309. RAMMELSBERG P, POSPIECH P, GERNET W Clinical factors affecting
adhesive fixed partial dentures: A6-year study. J Prosthet Dent 1993;
70:300-307.
310. REAGAN S.E., SCHWANDT N.V.V., DUNCANSON M.G. Fracture resistance
of wide-isthmus mesio-occlusal-distal preparations with and without amalgam
cuspal coverage. Quintessence Int 1989; 20: 469-472.
311. REAGAN S.E. Correcting space loss caused by severe decay: Report of a case.
J Am Dent Assoc 1988; 116: 878-879.
312. REEVES W.G. Restorative margin placement and periodontal health. J Prosthet
Dent 1991; 66: 733-736.
313. REINHARDT R.A., SIVERS J.E. Management of class III furcally involved
abutments for fixed prosthodontic restorations. J Prosthet Dent 1988; 60: 23-28.
314. REIS B.J., JOHNSON G.K., NIELBERG L.G. Vertical extrusion using a
removable orthodontic appliance. J Am Dent Assoc 1988; 116: 521-523.
315. REITZ C.D., CLARK N.P. The setting of vinyl polysiloxane and condensation
silicone putties when mixed with gloved hands. J Am Dent Assoc 1988;
116: 371-375.
316. REKOW D. Dental CAD-CAM systems What is the state of the art? J Am Dent
Assoc 1991; 122: 42-48.
317. RICHARDSON D.W., SANCHEZ R.A., BAKER P.S., HAUGH S.P. Positional
accuracy of four die tray systems. J Prosthet Dent 1991; 66: 39-45.
318. RISSE G. The angulation of upper 1st permanent molars, the key to functional
occlusion http://cmd-institute.com/angulation.pdf
597
319. RISSE, G. Functional and pathologic stress on the temporomandibulr joint in

dependence on parameters of occlusal stress, (2004) J. Comp. Dent of. Orthod.
and Orthop., 1(2): 20-32.
320. RIVAULTA Chirurgie prprothetique: lallongement coroname. J Parodontol
1984; 3: 439-50.
321. ROBBINS J.W. Color characterization of porcelain veneers. Quintessence Int
1991; 22: 853-856.
322. ROBIN C., ANTONIOLI G., MAGNE P. Preparation des piliers. Cah Prot 1996;
96: 27-33.
323. ROBINSON F.B., HOVIJITRA S. Marginal fit of direct temporary crowns.
J Prosthet Dent 1982; 47:390.
324. ROSENTIEL S.F., LAND F.M., FUJIMOTO J. History Taking and Clinical
Examination. In Mosby. Elsevier Ed. Contemporary Fixed Prosthodontics. Third
edition, 1995, pp. 2-23.
325. ROSENTIEL S.F., LAND F.M., FUJIMOTO J. Clinical Procedures. In Mosby.
Elsevier Ed. Contemporary Fixed Prosthodontics. Fourth edition, 2006,
pp. 340-351.
326. ROSNER P. Function, placement and production of bevels for gold cast-ings.
J Prosthet Dent 1993; 13: 1160-6.
327. SAABNI R. Lallongement coronaire par legression orthodontique: principes et
techniques. Parodontol 1989; 8: 197-204.
328. SAAD A.A., CLAFFEY N., BYRNE D., HUSSEY D. Effects of groove
placement on retention/resistance of maxillary anterior resin-bonded retainers.
J Prosthet Dent 1995; 74: 133-139.
329. SAMAMA Y., MINOR F., DETIENVILLE R. Donnes actuelles sur le rapport
prothese parodonte dans la zone cervicale. Parodontol 1986; 5: 339-52.
330. SANDHAUS S., PASCHE K. Utilisation de la Zircome en implantologie:
limplant SIGMA dapres Sandhaus. Implantodontie nr. 27, 1997, 71-83.
331. SANSON B.P. and collab. The Journal of prosthetic dentistry. 1987, vol. 58,
nr. 1, pp. 57-62.
332. SCHARER P., LARIN N., KOPP F.R. Esthetic Guidelines forRestorative
Dentistry, Quintessence, 1982.*
333. SCHERRER S.S., MAGNE P., NERONI M. Empreintes pour rhabilitations
prothtiques. Cah Prot 1996; 96: 36-41.
334. SCHLOSSMAN M., KNOWLER W.C., PETTIT D.J., GENCO R.J. Type 2
diabetes mellitus and periodontal disease. J Am DentAssoc 1990; 121-532-536.
335. SCHUMAN J.E. Long term provizonalization following tooth extraction (2003)
www Dentistry today
336. SCOTTI R., CATAPANO S., DELIAA A clinical evaluation of In-Ceram
crowns. Int J Prosthodont 1995; 8: 320-323.
337. SEDBERRY D., BURGESS J., SCHWARTZ R. Tensile bond strengths of three
chemical and one electrolytic etching systems for a base metal alloy. J Prosthet
Dent 1992; 68: 606-610.
338. SEGHI R.R., ROSENSTIEL D.F. Relative fracture toughness and hardness of
new dental ceramics. J Prosthet Dent 1995; 74: 145-150.
339. SEGHI RR, SORENSEN JA Relative flexural strength of six new ceramic
materials. Int J Prosthodont 1995; 8: 239-246.
598
340. SHAW DH, KREJCI RF Gingival retraction preference of dentists in general

practice. Quintessence Int 1986; 17: 277-280.
341. SHIGETO N., YANAGIHARA T., MURAMAKI S., HAMADA T. Corrosion
properties of soldered joints. Part II: Corrosion pattern of dental solder and
dental nickel-chromium alloy. J Prosthet Dent 1991; 66:607-610.
342. SHILLINBURG H.T., CASE J.C., DUNCANSON M.G., KENT W.A.
Radioopacity and color stability of elastomeric impression materials.
Quintessence Int 1988; 19: 541-548.
343. SHILLINBURG H.T., JACOBI R., BRACKETT S.E. Preparation modifications
for damaged vital posterior teeth. Dent Clin North Am 1985; 29: 305-326.
344. SHILLINBURG H.T., JACOBI R. Two-piece retrofit dowel-core: A case report.
Int J Periodont Rest Dent, 1987; 7: 31-41.
345. SHILLINBURG H.T., WILKERSON-LYMAN S.L., DUNCANSON M.G.
Radioopacity enhancement of an experimental vinyl polysiloxane impression
material. Quintessence Int, 1989; 20:657-663.
346. SHILLINGBURG H.T., HOBO S., WHITSETT L.D., JACOBI R., BRACKETT
S.E. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. Quintessence Publishing Ca, Inc.,
U.S.A., 1997.*
347. SHILLINGBURG H.T., JACOBI R., BRACKETT S.E. Les prparations en
prothese fixe. Editions CdP, Paris, 1988.
348. SIEBERT J.S., NYMAN S. Localized ridge augmeniation in dogs: A pilot study
using membranes and hydroxyapatite. J Periodontol 990; 61: 157-165.
349. SIMON J.F., GARTRELL R.G., GROGONO A. Improved retention of
acid-etched fixed partial dentures: A longitudinal study. J Prosthet Dent 1992;
68: 611-615.
350. SIMON R.L. Rationale and practical technique for uprighting mesially inclined
molars. J Prosthet Dent, 1984; 52:256-259.
351. SJOGREN G., BERGMAN M. Relationship between compressive strength and
cervical shaping of ali-ceramic Cerestore crown. Swed Dent J 1987; 11:147-152.
352. SMALES R.J. Longevity of cusp-covered amalgams, Survivals after 15 years.
Oper Dent 1991; 16: 17-20.
353. SMITH D.C. Polyacrylic acid-based cements: Adhesion to enameland dentin.
Oper Dent 1992; 17: 177-183.
354. SOAMES J.V., SOUTHAN J.C. Oral Pathology second edition. 1993.*
355. SORENSEN J.A., ENGELMAN M.J. Ferrule design and fracture resistance of
endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1992; 68: 428-435.
356. SORENSEN J.Q., MARTINOFF J.T. Endodontically treated teeth as abutments.
J Prosthet Dent 1985; 53: 631-636.
357. SREEBNY L.M., SCHWARTZ S.S. A reference guide to drugs and dry mouths.
Gerodontology 1986; 5: 75-98.
358. STACEY G. A shear stress analysis of the bonding of porcelain veneers to
enamel. J Prosthet Dent 1993; 70: 395-402.
359. STADOLEANU C., BURLUI V. Edentaie parial intercalat redus. Algoritmul
tratamentului, Editura Apollonia Iai, 2002.
360. STADOLEANU C. Proteza conjunct i parodoniul. Editura Cermi, 2002.
361. STANDLEE J.P., CAPUTO A.A. Load transfer by fixed partial dentures with
three abutments. Quintessence Int 1988; 19: 403-410.
599
362. STANDLEE J.P., CAPUTO A.A. The retentive and stress-distributing properties
of split threaded endodontic dowels. J Prosthet Dent 1992, 68: 436-442.
363. STANLEY H.R. Pulpal consideration of adhesive material. Oper Dent 1992;
17: 151-164.
364. STRATING H., PAMEIJER C.H., GILDENHUYS R.R. Evaluation of the
marginal integrity of ceramo-metal restorations. Part I. J Prosthet Dent 1981;
46: 59-65.
365. STROHAVER R.A., RYAN J.R. New face-bow simplifies use and dental
laboratory cooperation. J Prosthet Dent 1988; 60:638-641.
366. SUH B.I. All Bond Fourth generatin dentin bonding system. J Esthet Dent 1991;
3: 139-147.
367. SU XIAN TAO, MASASHI TAKAHASHI, YUKIO MIYAGAWA, SEN
NAKAHARA Comparison of the histological structure and elemental
composition between primordial and degenerative third molar enamels; Durham
Anthropology Journal; Volume 12 (2-3), 2005.
368. TAI Y., De LONG R., GOODKIND R.J., DOUGLAS W.H. Leaching of nickel,
chromium, and beryllium ions from base metal alloy in an artificial oral
environment. J Prosthet Dent 1992; 68: 692-697.
369. TAKAYAMAH, HOBO S. The derivation of kinematic formulae for mandibular
movement. Int J Prosthodont 1989; 2: 285-295.
370. TAMURA N., LIM H.D., CAROLL T.D., WOODY R.D., NAKAJIMA H.,
OKABE T. Retentive strength of crown by different cleaning procedures.
J Dent Res 1990; 69:176.
371. TAN K., IBBETSON R.J. The effect of cement volume on crown seating. J Dent
Res 1995; 74:422.
372. TARNOW D., STAHL S.S., MAGNER A., ZAMZOK I. Human gingival
attachement responses to suhgingival crown placement-marginal remodling.
Clin Periodontol 1986 13:563.
373. TEHINI G.E., STEIN R.S. Comparative analysis of two techniques for soldered
connectors. J Prosthet Dent 1993; 69: 16-19.
374. THAYER K.E., WILLIAMS V.D., DIAZ-ARNOLD A.M., BOYER D.B.
Acid-etched, resin-bonded cast metal prostheses: A retrospective study of 5-to
15-year-old restorations. Int J Prosthodont 1993; 6: 264-269.
375. THEUNIERS G. and collab. The journal of prosthetic dentistry. 1987, vol. 58,
nr. 5, pp. 545-552.
376. TJAN AHL and collab The Journal of prosthetic dentistry. 1987, vol. 58, nr. 4,
pp. 417-421.
377. TJAN AHL, NEMETZ H., NGUYEN LTP, CONTINO R. Effect of tray space on
the accuracy of monophasic polyvinylsiloxane impressions. J Prosthet Dent 1992;
68: 19-28.
378. TJAN AHL, TJAN A.H., GRANT B.E. Marginal accuraucy of temporary
composite crowns. J Prosthet Dent 1987; 58: 417.
379. TJAN AHL, WHANG S.B. Comparing effects of tray treatment on the accuracy
of dies. J Prosthet Dent 1987; 58: 175-178.
380. TRAMBA P., EID N. Proprits dusage des materiaux a empreintes elastiques.
Real Clin 1993; 4: 416-35.
381. TRISTARU T., IONI S. Sindroame disfuncionale mioarticulare de cauze
ocluzale. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2001.
600
382. TREVELO A., DUBREUIL J. Les empreintes sectonielles en occlusion avec ~

mordu differe. Real Clin 1993; 4: 510-9.
383. TULLNER J.B., COMMETTE J.A., MOON P.C. Linear dimensional changes in
dental impressions after immersion indisinfectant solutions. J Prosthet Dent
1988; 60: 725-728.
384. TYAS M.J. Clinical studies related to glass ionomers. Oper Dent 1992;
17: 191-198.
385. UNGER F., GATARO R., GUEUDRY I., MOINARD M. Le modele de travail
integral en prothese fixe. Cah Prot 1996; 93: 47-56.
386. UNGER F., LEMATRE P., HOORNAERT A. Prothese fixe et parodonte.
Editions CdP, Paris, 1997.*
387. URSACHE MARIA, BURLUI V., PURDU ANCA Semiologie stomatologic,
Editura Apollonia, Iai, 1997.
388. VALERIO S. Les couronnes provisoires immdiates. Real Clin 1994; 5: 43-52.
389. VATAMAN R. Noiuni de profilaxie parodontal. I.M.F. Iai, 1982.
390. VERETT R.G., DUKE E.S. The effect of sprue attachment design on castability
and porosity. J Prosthet Dent 1989; 61: 418-424.
391. VORONEANU MARIA, VICOL CARMEN, GOGLNICEANU D. Urgena n
cabinetul stomatologic. Editura Esculap, 1997.
392. VASILIU (DIACONU) M.P. Optimizarea prin metode fizice a
biocompatibilitii materialelor dentare. Teza de doctorat, Iai, februarie 2012.
393. WAERHAUG J. Histologic considerations wich govern where the margin
restorations should be located in relation to the gingiva. Dent Clin North Am
1960; 3:161.
394. WALL J.G., CIPRA D.L. Esthetics in fixed and removable prosthodontics:
Shade selection in metal-ceramics. J Tenn Dent Assoc 1992; 72: 10-12.
395. WALTON J.N., GARDNER F.M., AGAR J.R. A survey of crown and fixed
partial denture failures: Length of service and reasons for replacement.
J Prosthet Dent 1986; 56:416-421.
396. WANG R.L., MOORE B.K., GOODACRE C.J., SWARTZ M.L., ANDRES C.J.
A comparison of resins for fabricating provisional fixed restorations. Int J
Prosthodont 1989; 2: 173-184.
397. WASSON W., SCHUMAN N. Color vision and dentistry. Quintessence Int 1992;
23: 349-353.
398. WEED R.M., SUDDICK R.P., KLEFFNER J.H. Taper clinical and typodont
crowns prepared by dental students. J Dent Res, 1984; 63:286.
399. WEISS P. Towards reconciling the esthetic potential of ceramo-metal
restorations with established criteria for soft tissues management. Int J Periodont
Rest Dent, 1981; 1:34.
400. WEST A.J., GOODACRE C.J., MOORE B.K., DYKEMA R.W. A comparison
of four techniques for fabricating collarless metal-ceramic crowns. J Prosthet
Dent 1985; 54: 636-642.
401. WESTERHOLM H.S., BRADLEY D.V., SCHWARTZ R.S. Efficacy of various
spray disinfectants on irreversible hydrocolloid impressions. Int J Prosthodont
1992; 5: 47-54.
402. WHITE S.N., YU Z., KIPNIS V. Effect of seating force on film thickness of new
adhesive luting agents. J Prosthet Dent 1992; 68: 476-481.
601
403. WHITE S.N., YU Z. Compressive and diametral tensile strengths of current

adhesive luting agents. J Prosthet Dent 1993; 69: 568-572.
404. WILSON A.D., McLEAN J.W. Glass-Ionomer Cement. Chicago, Quintessence
Publishing Co, 1988.
405. WILSON R.D., MAYNARD J.G. La dentistenie restauratrice intrasulculaire.
Rev Int Paro Dent Rest 1981; 6: 9-27.
406. WILSON R.D. Intracrevicular restorative dentistry. Int J Periodont Rest Dent
1981; 1(4): 35-49.
407. WINTER R.R. Achieving esthetic ceramic restorations. J Calif Dent Assoc 1990;
18: 21-24.
408. WISKOTT H.W.A. Elements de biomecanique. Cah prot 1996; 96: 15-23.
409. WOHLWEND A., SCHARER P. The Empress technique: A new technique for
the fabrication of full ceramic crowns, inlays and veneers. Quintessence
Zahntech 1990; 16: 966-978.
410. WOOD M., THOMPSON V.P. Resin-bonded prosthodontics. An Update. Dent
Clin North Am 1993; 37: 445-455.
411. WOUTERS V., COTO-HUNZICKER V., PERRIARD J. Scellement. Cah Prot
1996; 96: 77-82.
412. WRIGHT W.E. Success with the cantilever fixed partial denture. J Prosthet Dent;
55: 537-539.
413. YANG H.S., THOMPSON V.P. A two-dimensional stress analysis comparing
bone induced by a tilted molar abutment. Int J Prosthodont 1991; 4: 416-424.
414. YEE W.S., RAHMAN, R. AB., TAIB. H. Effects of lower third molar removal on
attachment level and alveolar bone height of the adjacent second molar (2009)
Archives of Orofacial Sciences 4(2): 36-40.
415. YAO C.C., LEE J.J., CHEN Z.Y., CHANG F.E. Maxillary molar intrusion with
fixed appliances and mini-implant anchorage studied in three dimensions.(2005)
Angle Orthod 75(5): 754-60.
416. YOSHINARI M., DERAND T. Fracture strength of all-ceramic crowns. Int J
Prosthodont 1994; 7: 329-338.
417. YUODELIS R.A., FAUCHER R. Provisional restaurations: an integreted
approach to periodontics and restorative dentistry. Dent Clin North Am 1980;
24: 285-303.
418. ZAHARIA A. Restaurri protetice cu ajutorul pivoturilor prefabricate:
rezumatul tezei de doctorat / A. Zaharia. UMF Carol Davila, Bucureti,
1997.
419. ZARNEA L. Pedodonie. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1993.
420. ZENA R.B., KHAN Z., von FRAUNHOFER J.A. Shouklder preparations for
collarless metal ceramic crowns: Hand planing as opposed to rotary
instrumentation. J Prosthet Dent 1989; 62: 273-277.
421. ZINNER I.D., TRACHTENBERG D.L., MILLER R.D. Provisional restorations
in fixed parial prosthodontics. Dent Clin North Am 1989; 33: 355-77.
422. * * * Clinical Contours, vol. 2, Nr. 2, 1998.*
423. * * * Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment: Retarding the
setting of vinyl polysiloxane impressions. J Am Dent Assoc 1991; 122(8): 114.
424. * * * Council on Dental Materials, Instruments and Equipment; Council on
Dental Practice; Council on Dental Therapeutics: infection control
602
recommendations for the dental office and the dental laboratory. J Am Dent
Assoc 1988; 116: 241-248.
425. * * * Council on Dental Therapeutics: Management of dental patients with
prosthetic joints. J Am Dent Assoc 1990; 121: 637-538.
426. * * * Council on Dental Therapeutics, American Heart Association Preventing
bacterial endocarditis A statement for the dental professional. J Am Dent
Assoc 1991; 122: 87-92.
427. * * * Council on Dentare Care Program Code on dental procedures and
nomenclature. J Am Dent Assoc 1991; 122(3): 91-97.
428. * * * Crown and bridge impression materials. The Dental Advisor 1989;
6(2): 1-8.
429. * * * International Journal of Prosthodontics.
430. * * * Quintessence, 1993, vol 16.*
431. * * * Journal of Oral Rehabilitation.
432. * * * Journal of Public Health Dentistry.
433. * * * Journal of Romanian Medical Dentistry.
434. * * * Synergie prothetique, octombrie 1999, vol. I, nr. 1; februarie 2001, vol. III,
nr. 1; aprilie 2000, vol. II, nr. 2; septembrie 2000, vol. II, nr. 4; noiembrie 2000,
vol. II, nr. 5.*
435. * * * Vademecum terapeutic. Editura Medical, Bucureti, 2000.
Unele imagini, prelucrate, au fost preluate din publicaiile marcate cu *.
603
Tiparul executat la
S.C. Adi Center S.R.L.
604

Epir PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Epir PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse

Vasile Burlui Carmen Stadoleanu

Lucrarea de fa urmrete s pun la ndemna studenilor, a tinerilor

Vasile BURLUI Carmen STADOLEANU

Corector: Smaranda Nstas

Bulevardul tefan cel Mare i Sfnt, nr. 2

Cartea reprezint reeditarea volumului aprut la Editura Apollonia,

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Responsabilitatea asupra coninutului tiinific i lingvistic

3.2.2. Funcia de deglutiie...................................................................... 91

7.3.1. Istoricul afeciunii ....................................................................... 139

9.3.4. Efectele mecanice ale aplicrii aparatelor

12.4. TENTATIVA DE PROIECT ............................................................ 365

Bibliografie ....................................................................................................... 583

INTRODUCERE. NOIUNI GENERALE.

Trei principii stau la baza terapiei protetice n edentaia parial:

Profilaxia parodoniului marginal se realizeaz prin eliminarea tuturor

Indiferent dac intereseaz arcada maxilar, cea mandibular sau ambele

edentaia parial = absena a cel mult 15 uniti odontale;

Fig. 1. Edentaie parial ntins

edentaia subtotal = prezena pe arcad a 1-3 uniti odontale;

Fig. 2. Edentaie subtotal

edentaia total = absena tuturor unitilor odontale;

Fig. 3. Edentaie total

Edentaia parial, la rndul ei, se submparte n edentaie parial redus

n funcie de poziionarea dinilor restani, edentaia poate fi:

Edentaia parial redus i cea ntins recunosc o inciden egal la

Edentaia parial redus este o maladie infirmizant, ce se instaleaz

Dac pornim de la definiia edentaiei pariale, constatm c absena

Fig. 5. Aspectul radiologic Fig. 6. Sindromul molarului limit

Absena molarului de minte nu se protezeaz, dar trebuie tratat, mai

al medicinii stomatologice, atitudinea profilactic a fost i rmne prioritar prin

Preocupri privind studiul edentaiei pariale au existat din timpuri strvechi,

Antichitatea 5 000 .e.n.-400 e.n. cu cele trei mari civilizaii: oriental,

Perioada Renaterii, dei prolific pentru tiine i arte, nu nregistreaz

Marcheaz nceputul progresului n terapia edentaiei, acesta fiind legat de

Fig. 8. Unit dentar Dentior III

Fig. 9. Bluetech am2000

n proteza conjunct se utilizeaz ca material de amprentare pentru unele

Dezvoltarea tiinelor tehnice i medicale a permis apariia simulatoarelor,

acestora este indiscutabil, dezvoltndu-se conceptul fiziologic ca factor ce

Coroana 3/4 Coroana 4/5 Prepararea la colet

Se trece la realizarea de proteze conjuncte ntinse, eveniment primit, iniial,

n aceste condiii, la sfritul anului 1950, se ntrunesc toate premisele unui

Aliajele utilizate n proteza conjunct i mbuntesc att natura, ct i

La ora actual, terapia edentaiei pariale a depit etapa empiric, devenind

Fig. 12. Sistem CAD/CAM

Tehnica CEREC folosete sistemul CAD/CAM i utilizeaz computerul

ETIOLOGIA EDENTAIEI PARIALE

2.1. CAUZE EREDITARE (CONGENITALE)

Aceast categorie include factorii etiologici ce acioneaz ncepnd cu

Absena molarului trei, cu toate c se afl sub incidena factorilor genetici,

2.2. CAUZE APARENTE

n unele cazuri organul odonto-parodontal dei este dezvoltat, rmne n osul

Fig. 12. Aspectul radiografic al incluziei dentare

Fig. 13. Aspectul radiografic al edentaiei de cauz aparent.

2.3. CAUZE DOBNDITE

Aceast categorie reunete totalitatea afeciunilor sistemului stomatognat

2.3.1. Afeciunile odontale

Fig. 14. Aspectul clinic al edentaiei de cauz dobndit: afeciuni odontale

Prin prisma descoperirilor actuale privitoare la etiologia bolii carioase,

Fig. 15. Morfologie atipic a rdcinilor

2.3.2. Afeciunile parodontale