Sunteți pe pagina 1din 647

ADRIAN RESTIAN

MEMBRU TITULAR AL
ACADEMIEI DE ŞTIINŢE MEDICALE
PROFESOR ASOCIAT
CATEDRA DE MEDICINA FAMILIEI
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CAROL DAVILA BUCUREŞTI

BAZELE
MEDICINEI
DE
FAMILIE
Problema continuităţii asistenţei
***medicale
Continuitatea asistenţei medicale
preventive
Continuitatea asistenţei medicale
curative
Managementul bolilor cronice
îngrijirile paliative şi terminale

EDITURA Ml D1CALA
BUCUREŞTI, 2003
Coperta: ADRIAN CONSTANTINESCU

„Toate drepturile editoriale aparţin in exclusivitate Editurii Medicale.


Publicaţia este marcă înregistrată a Editurii Medicale, fiind protejată integral
de legislaţia internă şi internaţională. Orice valorificare a conţinutului în afara
limitelor acestor legi şi a permisiunii editorilor este interzisă şi pasibilă de
podoapsă. Acest lucru este valabil pentru orice reproducere - integrală sau
parţială, indiferent do mijloace (multiplicări, traduceri, microfilmări, transcrieri
pe dischete, expuneri orale etc.)"

ISBN 973-39-0496-1

Redactor de carte; Or. DAN-RADU RIZESCU


Secretar de redacţie: MARIA-ELENA NEAMŢ

Coperta 1 - Sfinţii Cosma şi Damian, doctori fără


de arginţi, îngrijind, un bolnav, după
Ambrosius Francken de Vieux (1544-1618)
Cuprins

1. INTRODUCERE............................................................................................5

2. PROBLEMA CONTINUITĂŢII ASISTENŢEI MEDICALE ÎN ME


DICINA FAMILIEI ...................................................................................15
2.1. Necesitatea continuităţii asistenţei medicale.......................................................17
2.2. Scopurile continuităţii asistenţei medicale..........................................................23

3. PROBLEMA CONTINUITĂŢII ASISTENŢEI MEDICALE PRE


VENTIVE .................................................................................................33
3.1. Supravegherea stării de sănătate..........................................................................34
3.2. Promovarea sănătăţii............................................................................................40
3.3. îmbunătăţirea calităţii vieţii. ............................................................................51

4. PROBLEMA CONTINUITĂŢII ASISTENŢEI MEDICALE CU


RATIVE .....................................................................................................55
4.1. Importanţa bolilor cronice în practia medicală..................................................57
4.2. Particularităţile bolilor cronice...........................................................................63
4.3. Managementul bolilor cronice.............................................................................70
4.4. Monitorizarea bolnavilor cronici..........................................................................87
4.5. Tratamentul bolilor cronice..................................................................................90
4.6. Psihoterapia în bolile cronice.............................................................................. 98
4.7. Terapiile complementare în bolile cronice........................................................104
4.8. Educaţia terapeutică a pacientului.....................................................................124

5. MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE ÎN MEDICINA FAMI


LIEI ..........................................................................................................131
5.1. Principalele boli cronice cu care este confruntat mf.......................................133
5.2, Particularităţile managementui bolilor cronice.................................................136

6. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ...............................................................149

7. CARDIOPATIA ISCHEMICĂ......................................................................199

8. INSUFICIENŢA CARDIACĂ.................................................................227

9. ASTMUL BRONŞIC.....................................................................................247

10. BRONHOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ......................................261

3
11. TBC pulmonara 271
12. Boala de reflux gastro-esofagian................................................................. 283
13.GASTRITELE SI GASTROPATIILE..................................................... 291
14. ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL................................................ 299
15. PANCREATITA CRONICA................................................................... 313
16. RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ.................................... 319
17. COLONUL IRITABIL........................................................................... 329
18. CONSTIPAŢIA...................................................................................... 337
19. DIAREEA CRONICĂ............................................................................ 343
20. HEPATITELE CRONICE.................................................................. 351
21. HEPATOPATIA ALCOOLICĂ................................................................ 367
22. CIROZELE HEPATICE.................................................................... 375
23. NEFROPATIILE INTERSTIŢIALE..................................................... 385
24. NEFROPATIILE GLOMERULARE.................................................. 395
25. INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ............................................... 405
26 ANEMIILE............................................................................................. 415
27. OBEZITATEA......................................................................................... 433
28. DIABETUL ZAHARAT.......................................................................... 449
29. POLIARTRITA REUMATOIDĂ........................................................... 481
30. BOALA ARTROZICĂ......................................................................... 491
31. BOALA PARKINSON......................................................................... 499
32. EPILEPSIA............................................................................................. 507
33. NEVROZELE.......................................................................................... 515
34. DEPRESIIE PSIHICE........................................................................... 527
35. DEMENŢELE ...................................................................................... 537
36. ALCOOLISMUL.................................................................................... 545
37. TULBURĂRILE DE MENOPAUZĂ.................................................. 553
38.ADENOMUL DE PROSTATĂ................................................................ 561
39.ÎNGRIJIRILE PALIATIVE ŞI TERMINALE...................................... 569
40.BIBLIOGRAFIE....................................................................................... 583
1. Introducere
Conţinutul - Evaluarea biomedicală a bolnavului
volumului Noua - Evaluarea psihică a bolnavului
definiţie a MF - Evaluarea problemelor familiale
MF o specialitate cu un conţinut propriu - Importanţa aspectelor specifice MF
Abordarea centrata pe pacient, pe - Importanţa sintezei diagnostice şi terapeutice
familie şi pe colectivitate - Tratamentul bolilor cronice
Abordarea mutidimensională a - Promovarea medicinii bazate pe dovezi
pacientului Asigurarea interfeţei cu - Importanţa tratamentului nefarmacologic
celelalte specialităţi Asigurarea primului - Importanţa psihoterapeiei
contact Asigurarea continuităţii asistenţei - Importanţa terapiilor complementare
medicale Problemele continuităţii - Importanţa terapeiei prin credinţă
asistenţei medicale - Importanţa educaţiei terapeutice a pacientu-
Valabilltatea solicitărilor lui
Intersecţia MF cu celelalte specialităţi - îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale
Caracterul mullidisciplinar ai MF - îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei
Importanta cunoştinţelor împrumutate
Nucleul cunoştinţelor de bază ale MF
Necesitatea cunoştinţelor specifice
Dacă în primul volum ne-am ocupat de problemele conceptuale ale
medicinei de familie (MF), privind principiile, funcţiile, conţinutul, particulari-
tăţile, relaţiile cu celalalte specialităţi, precum şi posibilităţile şi limitele MF,
iar în cel de al doilea volum ne-am ocupat de problemele concrete cu care este
confruntat medicul de familie (mf) in calitatea lui de medic de prim contact şi
mai ales de problemele pe care le pune primul contact medical, dominai de
bolile acute şi de urgenţele medico-chirurgicale, în acest volum ne ocupăm tic
continuitatea asistenţei medicale, de necesitatea continuităţii activităţilor pre-
ventive, de necesitatea supravegherii medicale a omului sănătos, a gravidei şi a
copilului, dar mai ales de necesitatea supravegherii bolnavilor cronici. Pentru
că ori câte probleme ar avea de rezolvat mf, activitatea lui se desfăşoară între
problemele primului contact medical, dominate de bolile acute şi de urgenţele
medico-chirurgieale şi problemele continuităţii asistenţei medicale, dominate de
bolile cronice.
Primul contact medical şi continuitatea asistenţei medicale reprezintă cele
două principii de bază ale MF, dar şi cei doi poli între care se desfăşoară COJI
mai marc parte din activitatea mf. De aceea în noua definiţie a MP, adoptată în
2002, la Conferinţa WONCA de la Londra, se arată că MF este specialitatea
care asigură primul contact al pacientului cu sistemul de îngrijiri de sănătate,
dar şi cea care asigură continuitatea longitudinală a îngrijirilor medicale în
funcţie de nevoile pacientului

5
Deşi s-ar parea ca problemele pe care le pune primul contact medical,
dominat de bolile acute si de urgenţele medico-ehirurgicale, sunt mai grave şi
mai dificile, decât problemele pe carte le pune continuitatea asistenţei me-
dicale, nici continuitatea asistenţei medicale nu este lipsită de anumite dificul -
tăţi. Mai întâi pentru că atât în primul contact medical, cât şi în continuitatea
asistenţei medicale, mf poate fi confruntat cu probleme extrem de variate, din
toate specialităţile medicale, ceea ce subliniază caracterul multidisciplinar al
MF şi aduce în discuţie cel de al treilea principiu al MF şi anume abordarea
integrală a pacientului. In cadrul primului contact medical, mf poate fi confrun-
tat cu un infarct miocardic, cu o convulsie, cu o criză de astm bronşic, cu o
comă, cu o hemoragie genitală, sau cu o fractură de col femural.
Dar şi în cadrul continuităţii asistenţei medicale, el poate fi confruntat
cu boli foarte diferite, o hipertensiune arterială, cu un diabet zaharat, cu o poli-
artrită reumatoidă, cu o pielonefrită cronică, cu o boală Parkinson, sau cu o
depresie psihică. Exceptând criza de timp şi pericolul iminent pe care îl repre -
zintă bolile acute şi mai ales urgenţele medico-chirurgicale, care domină primul
contact medical, diversitatea rămâne aceeaşi atât în primul contact medical, cât
şi în continuitatea asistenţei medicale. Pe de altă parte criza de timp din primul
contact medical este înlocuită în cadrul continuităţii asistenţei medicale, cu
timpul extrem de îndelungat în care trebuie supravegheate bolile cronice. Iar
pericolul iminent din primul contact medical este înlocuit în cadrul continuităţii
asistenţei medicale cu un pericol potenţial tot atât de important. Pentru că deşi
bolile cronice par la prima vedere mai puţin periculoase, multe din urgenţele
medico-chirurgicale survin, de fapt, pe fondul unor boli cronice.
Aşa spre exemplu, infarctul de miocard apare pe fondul unei cardiopatii
ischemice, accidentele vasculare cerebrale apar pe fondul unei HTA, coma
hiperosmolara apare pe fondul unui diabet zaharat, fractura de col femural
apare pe fondul unei osteoporoze, iar retenţia acută de urină apare pe fondul
unui adenom de prostată şi aşa mai departe.
Desigur că pentru a putea rezolva cât mai bine numeroasele probleme cu
care este confruntat în mod curent mf, atât în cadrul primului contact medical
cât şi în cadrul continuităţii asistenţei medicale, el ar trebui să-şi însuşească
cunoştinţele şi deprinderile de bază din celelalte specialităţi medicale cu care
MF se intersecteză cel mai frecvent.
Este evident că pentru a îngriji un bolnav cu cardiopatie ischemică, mf
va trebui să aibă cunoştinţele necesare de cardiologie. Pentru a îngriji un bol-
nav cu pancreatită cronică, el va trebui să aibă cunoştinţele necesare de gastro-
enterologie. Pentru a îngriji un bolnav cu anemie, el va trebui să aibă cunoş -
tinţele necesare de hematologic. Pentru a îngriji un bolnav cu epilepsie, el va
trebui să aibă cunoştinţele necesare de neurologie. Pentru a îngriji un bolnav cu
depresie psihică, el va trebui să aibă cunoştinţele necesare de psihiatrie şi aşa
mai departe.
MF devine astfel o specialitate multidisciplinară. Iar caracterul multidis-
ciplinar îi face pe unii medici sa ignore aspectele specifice ale MF si sa o
c ons i de r e d oa r e a pe o c ol e c ţ i e e c l e c t i c a d e c u no ş t i nţ e m a i
s upe r f i c i a l e d i n celelalte specialităţi medicale. Deşi este evident că
pentru a putea rezolva problemele extrem de complicate cu cure este confruntai,
pe lângă cunoştinţele de bază preluate din celelalte .specialităţi medicale, mf are
nevoie şi de nişte cunoştinţe, deprinderi şi atitudini specifice, generate de
problemele cu care esle confruntat şi de condiţiile în care lucrează mf. Cu
toate acestea, aspectele specifice ale MF sunt de multe ori ignorate.
După cum am mai arătat, spre deosebire de ceilalţi specialişti, mf nu
îngrijeşte boli, ci bolnavi. El nu îngrijeşte o HTA, ci un bolnav cu HTA, nu
îngrijeşte un diabet zaharat, ci un bonav cu diabet zaharat, nu îngrijeşte o
poliartrită reumatoidă, ci un bolnav cu poliartrită reumatoidă, bolnavi care pot
avea nu numai HTA, diabet zaharat, sau poliartrită reumatoidă, ci şi alte boli.
Dar care, în orice caz, au o anumită personalitate, au o familie şi o profesie,
care pot influenţa apariţia şi evoluţia bolilor respective.
De aceea după cum se arată în noua definiţie a MF, spre deosebire de
celalate specialităţi medicale, MF trebuie sa realizeze o abordare centrată pe
persoană, pe individ, pe familie şi pe comunitate. Pentru a putea rezolva în
mod concret problemele extrem de complicate cu care este confruntat mf, MF
trebui să abordeze nu numai aspectele biologice, ci şi aspectele psihologice,
familiale şi sociale ale bolnavului. Ea trebuie să facă o sinteză diagnostică şi
terapeutică, nu numai a aspectelor medicale, ci şi a aspectelor psihosociale ale
bolnavului. Ori acesată sinteză diagnostică şi terapeutică nu poate fi preluată de
la celelalte specialităţi medicale, care se ocupă doar de câte un anumit aspect al
patologiei umane, ci este o problemă specifică MF, care trebuie să realizeaze o
abordare integrală, multidisciplinară şi chiar multidimensională, a bolnavului şi
la care se adună în cele din urmă toate datele furnizate de ceilalţi specialişti.
Apoi, pentru a îngriji bolnavii cronici, mf trebuie să colaboreze nu numai
cu specialiştii de profil, ci şi cu psihologul, cu familia, cu reprezentanţii unor
fundaţii şi cu alţi specialişti, care ar putea contribui la îngrijirea bolnavului. De
aceea pentru a putea îngriji bolnavul cronic, mf trebuie să elaboreze un pro-
gram de management. Adică să organizeze şi să conducă procesul de îngrijire a
bolnavului. Pentru că spre deosebire de noţiunea de supraveghere a bolnavilor
cronici, care are un caracter mai pasiv, noţiunea de management, despre care se
vorbeşte tot mai mult în ultimul timp, reprezintă un proces mult mai activ, pe
care, de asemenea, mf nu-1 poate prelua de la celelate specialităţi medicale, care
nu sunt chiar atât de implicate în aspectele psihosociale ale bolilor cronice.
Şi toate aceste obligaţii, mf trebuie să le realizeze în condiţii foarte
modeste. Căci spre deosebire de specialiştii de profil, care sunt tot mai bine
dotaţi din punct de vedere tehnic, mf trebuie să se descurce cu o dotare tehnică
foarte redusă. De aceea în timp ce cardiologul apelează la ecocardiografic, mf
trebuie să apeleze tot la anamneză şi la auscultaţie, care după cum arată A.
Bloch, nu sunt deloc depăşite, nici chiar în epoca ecocardiografiei.
Medicul de familie trebuie să apeleze la o examinare clinică extrem de
minuţioasă a bolnavului, pentru a putea descoperi semnele cele mai mici şi cele

7
mai subtile, care sa il conduca daca nu la un diagnostic, cel puţin la o suspiciune
de diagnostic, El nu trebuie sa uit e niciodată că bolnavul este o inepuizabila
sursa de informaţii si ca semnele mici pot duce la diagnostice mari.
De aceea noi am insistat asupra aspectelor clinice, asupra manifestărilor
clinice de debut, asupra condiţiilor in care apar diferitele bolile, asupra evolu-
ţiei bolilor, asupra criteriilor de diagnostie, asupra diagnosticului diferenţial,
asupra comorbidităţii, asupra legăturilor dintre diferitele boli pe care le poate
avea bolnavul, asupra aspectelor psihice, familiale, profesionale şi sociale, care
pot întovărăşi boala respectivă.
Am început prin a arăta de ce este necesară continuitatea asitenţei me-
dicale. Dacă necesitatea asistenţei medicale de prim contact este evidentă, dacă
este evident că mf trebuie să intervină într-o urgenţă medico-chirurgicală care
pune în pericol iminent viaţa bolnavului, necesitatea continuităţii asistenţei me-
dicale, chiar dacă nu este tot atât de evidentă, este tot atât de necesară ca şi
asitenţa medicală de prim contact. Pentru că dacă nu reuşim să vindecăm
trebuie să îngrijim. Şi dacă nu îngrijim corect bolile cronice, ele pot duce la
apariţia unor complicaţii şi chiar a unor urgenţe medico-chirurgicale care să
pună în pericol iminent viaţa bolnavului.
Dar mf nu trebuie să supravegheze numai omul bolnav, ci şi omul sănă -
tos, familia şi colectivitatea din care el face parte. De aceea primul obiectiv al
continuităţii asistenţei medicale este tocmai acela de supraveghere a omului
sănătos, de prevenire a îmbolnăvirilor, de depistare şi de combatere a factorilor
de risc, de sesizare a procesului de trecere de la starea de sănătate la starea de
boală, de depistare cât mai precoce a îmbolnăvirilor şi apoi de îngrijire a bolna-
vului cronic, de supraveghere a tratamentul, de prevenire şi de combatere a
complicaţiilor, de recuperare a bolnavul şi de îmbunătăţire a calităţii vieţii bol-
navului,
Am insitat mai mult asupra asistenţei medicale preventive, pentru că
oricât de eficientă ar fi asistenţa medicală curativă, starea de sănătate a popu-
laţiei nu se poate îmbunătăţii decât prin aplicarea cu insistenţă a măsurilor pre-
ventive şi pentru că MF reprezintă cea mai bună posibilitate de îmbinare a
activităţii curative cu activitatea preventivă. în acest sens am arătat care sunt
scopurile asistenţei medicale preventive, de prevenire a îmbolnăvirilor, de iden-
tificare şi combatere a factorilor de risc, de promovare a sănătăţii, de cultivare
a factorilor sanogenetici, de educaţie sanitară a populaţiei şi mai ales a copiilor
şi a gravidei, de îmbunătăţire a stilului de viaţă, de efectuare a examenelor de
bilanţ şi aşa mai departe.
în ceea ce priveşte asistenţa medicală curativă am arătat de ce este nece-
sară supravegherea bolnavilor cronici, datorită caracterului progresiv al bolilor
cronice, care au tendinţa de a se agrava, de a prinde în procesul patologic şi
alte aparate şi organe, tic a determina apariţia unor complicaţii şi chiar a unor
urgenţe medico-chiruigicale, care să pună în pericol iminent viaţa bolnavului,
aşa cum se întâmplă în HTA, în care poate să uparâ un accident vascular cere-
bral, in cardiopatia ischemică, în cure poale să apara un infarct miocardic şi în
diabetul zaharat. în care poate sa apară o comă diabetică.
Ani insistat asupra importantei abordării integrate a bolnavului cronic si
nu numai asupra evaluării biomedicale, ci şi asupra evaluării psihice, a perso-
nalităţii şi asuprii tulburărilor psihopatologice, pe care Ic poate genera boala
cronică şi mai ales asupra anxietăţii şi a depresiei, asupra sintezei diagnostice si
terapeutice, asupra importanţei tratamentului nefarmacologic, care de multe ori
este ignorat, asupra psihoterapiei şi a terapiilor complementare şi mai ales
asupra terapiei prin credinţă. Pentru că după cum arăta Rene Leviehe, bolnavul
tui este plămădit numai din aparate şi din organe, ci şi din sentimente. El are
nu numai plămâni, stomac, rinichi şi ficat, ci şi un suflet. Iar atunci când se
îmbolnăveşte, ci suferă nu numai cu stomacul, cu plămânii, cu stomacul, cu
r i n i c h i i şi cu ficatul, ci şi cu sufletul. Şi vindecarea trupului, pentru care se
chinuie medicul, nu se poate face fără vindecarea sufletului. în acest sens am
încercat să arătăm care sunt ultimele rezultate ale cercetărilor ştiinţifice privind
influenţa vieţii spirituale asupra stării de sănătate, rezultate care ne conduc la
concluzia că religia nu se deosebeşte chiar atât de mult de ştiinţă, după cum
s-ar părea la prima vedere.
R. C. Byrd, D. Matwes, D. Spini, N. Waring şi alţii au arătat influenţa pe
caic o are credinţa supra stării de sănătate. Iar H. Benson a arătat chiar in -
fluenţele detectabile pe care rugăciunea le poate avea asupra organismului uman.
De aceea N. Paulescu considerea credinţa ca o parte integrantă a medi-
cinei. Iar noi credem că ea are valenţe nebănuite, pe care mf nu le poate ignora,
Dat fîind rolul pe care îl are bolnavul în îngrijirea propriei sale boli, noi
ani acordat o importanţă deosebită colaborării cu pacientul în managementul
bolilor cronice. După cum se arată în argumentele privind noua definiţie a MF
în ultimii ani pacientul joacă un rol din ce în ce mai important în sistemele de
sănătate modeme. Astăzi a trecut epoca autorităţii sacrosante a medicului şi se
acordă o importanţă tot mai mare dialogului cu pacientul. De aceea manage-
mentul bolilor cronice trebuie să fie rezultatul unei colaborări cu bolnavul, ceea
ce va duce nu numai la creşterea complianţei, ci şi a eficienţei îngrijirilor
medicale. Şi pentru a putea colabora cât mai bine este necesară o educaţie
terapeutică a bolnavului. După cum arată A. Lacroix şi J. Ph. Assal, educaţia
terapeutică a bolnavului poate duce la îmbunătăţirea spectaculară a evoluţiei
bolilor cronice. De aceea noi am acordat o atenţie deosebită educaţiei terapeu-
tice a bolnavului. Unii vor putea crede că educaţia terapeutică pe care o pro-
punem noi este prea elevată. Desigur că ea va trebui să ţină seama de gradul de
înţelegere a fiecărui bolnav. Dar nu trebuie uitat că noi avem obligaţia de a
încerca sa-1 ridicăm pe bolnav la un nivel cât mai înalt de înţelegere a bolii
sale.
Problema cea mai dificilă a continuităţii asistenţei medicale, este legată
însă de conţinutul ei. Adică de ce ar trebui să se ocupe şi de ce nu ar trebui să
se ocupe mf, de ce ar trebui sa ştie în primul rând mf şi de ce ar trebui să ştie
în al doilea rând mf. Daca problemele specifice ale MF sunt oarecum ignorate,

9
in ceea ce priveşte conţinutul MF adică a bolilor cronice de care ar trebui să se
ocupe cel mai mult mf, lucrurile sunt şi mai complicate. Dat fiind caracterul
multidisciplinar al MF, fiecare specialist de profil crede că bolile din speciali-
tatea lui sunt cele mai importante, lucru care s-ar putea să fie parţial adevărat,
numai că nici celelalte boli nu sunt mai puţin importante. Insă unii autori
consideră MF ca pe un fel de medicină internă mai superficială. Alţi autori pun
accentul pe sănătatea publică. Alţii pe management şi aşa mai departe. Când de
fapt, în conformitate cu noua definiţie, MF este o disciplină clinică cu un
conţinut propriu, orientat către îngrijirile primare ale populaţiei.
Spre deosebire de celelalte specialităţi medicale, MF asigură primul con-
tact medical al pacientului cu sistemul de îngrijiri medicale, ocupându-se de
toate aspectele medicale ale pacienţilor şi furnizând un acces deschis şi neli -
mitat la asistenţa medicală a pacienţilor.
MF caută să folosească cât mai eficient resursele de care dispune şi
asigură interfaţa cu celelalte specialităţi medicale.
Spre deosebire de celelalte specialităţi medicale, MF asigură o abordare
centrată pe pacient, pe familie şi pe colectivitate. Ea asigură continuitatea
longitudinală a asistenţei medicale, ocupâdu-se atât de bolile acute, cât şi de
bolile cronice ale pacienţilor.
MF adoptă deciziile în funcţie de incidenţa şi de prevalenta bolilor în
colectivitatea respectivă.
MF abordează problemele multidimensional, atât din punct de vedere bi-
ologic, cât şi din punct de vedere psihologic, social, cultural şi existenţial.
Abordarea integrală înseamnă abordarea tuturor aparatelor şi organelor. Iar
abordarea multidimensională înseamnă nu numai abordarea biologică, ci şi
abordarea psihologică, familială şi socială a bolnavului.
Medicul de familie caută nu numai să prevină îmbolnăvirile, ci şi să
promoveze sănătatea prin intervenţii cât mai adecvate şi îşi asumă o anumită
responsabilitate privind starea de sănătate a comunităţii respective.
Desigur că pentru a putea îndeplini toate aceste obiective, mf ar trebui sa
aibă cât mai multe cunoştinţe din specialităţile de profil cu care MF se
intersectează. Pentru că la mf ar putea veni nu numai boli cu incidenţa şi cu
prevalenta cea mai mare, ci şi boli foarte rare. Şi de fapt nu numai bolile foarte
frecvente, ci şi bolile foarte rare trec pe la mf. Din păcate însă, mf nu poate
cunoaşte la acelaşi nivel toate bolile şi toate deprinderile din celelalte speciali-
tăţi medicale. De aceea el trebuie să facă o selecţionare foarte riguroasă a cu-
noştinţelor şi deprinderilor pe care le preia de la celelalte specialităţi medicale.
Noi am arătat că dat fiind caracterul său multidisciplinar, MF este un
mozaic format din cunoştinţe şi deprinderi preluate de la celelalte specialităţi
medicale cu care se intersectează cel mai frecvent, aşa cum ar fi medicina
internă, pediatria, neurologia, ORL-ul, oftalmologia, psihiatria, chirurgia,
ortopedia
şi aşa mai departe.
Dar nu este greu de observat că acest mozaic are totuşi un nucleu format
din cunoştinţele şi deprinderile cele mai necesare, cu ajutorul cărora mf ar

10
putea rezolva peste 80-90% din problemele medicale curente cu care este
confruntat. Si tocmai acest nucleu este cel care va trebui preluat în pr i m ul rand
de la specialităţile de profil.
Numai că acest nucleu, format d i n cunoştinţele împrumutate de la cele-
lalte specialităţi medicale, nu este suficient mf pentru a putea rezolva proble-
mele cu care este confruntat. Pentru a putea rezolva problemele extrem de
variate şi de complicate cu care este confruntat, pe lângă cunoştinţele împru -
mutate de la celelale specialităţi medicale, mf mai are nevoie şi de anumite
cunoştinţe şi deprinderi specifice MF.
Şi numai dacă la nucleul format din cunoştinţele şi deprinderile împru-
mutate de la celelalte specialităţi, mf va mai adăuga şi liantul specific MF, care
să unească pătrăţelele mozaicului într-un sistem coerent de cunoştinţe şi de
deprinderi, cu care să rezolve în mod concret problemele extrem de variate şi
de complicate cu este confruntat, el va putea stăpâni foarte bine specialitatea de
MF. Pentru că după cum se arată în definiţia MF, ea nu este o colecţie eclectică
de cunoştinţe, ci o specialitate clinică cu un conţinut propriu orientat spre
îngrijirile primare de sănătate ale populaţiei.
De aceea, atunci când îngrijeşte un bolnav cu HTA, cu boala Parkinson,
cu adenom de prostată şi cu poliartroze, mf va trebui să-şi reactualizeze,
desigur, cunoştinţele de cardiologie, de neurologie, de urologie, de reumato -
logie şi de psihiatrie, necesare îngrijirii bolilor respective, la care va trebui să
adauge însă cunoştinţele şi deprinderile necesare sintezei diagnostice şi tera-
peutice, precum şi cele necesare coordonării tuturor factorilor implicaţi, într-un
fel sau altul, în managementul bolnavului respectiv. în caz contrar mf nu va
putea stăpâni variabilitatea şi complexitatea fenomenelor cu care este confruntat
şi nu va putea contribui la îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei.
De aceea pe lângă cunoştinţele şi deprinderile preluate de la celelalte
specialităţi, noi am analizat şi cunoştinţele şi deprinderile specifice necesare
mf pentru a putea aplica cât mai bine cunoştinţele preluate de la celelalte
specialităţi, la problemele concrete ale bolnavului respectiv. In acest sens, am
încercat să privim HTA, cardiopatia ischemică, insuficienţa cardiacă, astmul
bronşic, bronhopatia cronică obstructivă, tuberculoza pulmonară, boala de re-
flux gastro-esofagian, gastritele şi gastropatiile cronice, ulcerul gastro-duode-
nal, pancreatita cronică, rectocolita ulcero-hemoragică, constipaţia, diareea
cronică, hepatitele cronice, cirozele hepatice, hepatopatia alcoolică, nefropaliile
interstiţiale, nefropatiile glomerulare, insuficienţa renală cronică, anemiile,
obezitatea, diabetul zaharat, poliartrita reumatoidă, artrozele, boala Parkinson,
epilepsia, nevrozele, depresiile, demenţele, alcoolismul, tulburările de meno-
pauză şi adenomul de prostată, cu care mf se întâlneşte cel mai frecvent în
practica medicală, să le privim deci din punct de vedere al mf, care are alte
posibiltăţi de diagnostic şi de tratament, care trebuie să folosească la maximum
posibilităţile clinice şi care tocmai pentru a confirma suspiciunile lui clinice
trebuie să colaboreze în timp util cu specialiştii de profil.

11
Trebuie remarcat, de asemenea, ca atunci cand ne-am ocupat de bolile
care formează nucleul central al MF, am cautat sa le plasam in contextul pato-
logic din care ele lac parte. Asa spre exemplu, atunci cand amdiscutat despre anemia
feripriva, care este cea mai frecventa anemie intalnita in practica medicala, am trecut în
revista si celelalte anemii, hetnolitice şi megaloblastice. Alunci când am discutat despre
boala Parkinson am trecut în revistă toate tulburările de motilitate şi tremurăturile
întâlnite în parctica medicală. Iar atunci când am discutat despre cardiopatia ischemica,
am trecut în revista şi tipurile de personalitate, care s-ar părea să aibă un anumit rol în
apariţia cardiopatiei ischemice. Pentru ca putând fi confruntat cu orice boală, mf trebuie
să aibă o viziune cât mai completă asupra organismului uman şi asupra patologiei
umane, care să nu omită nici una dintre particularităţile organismului şi nici una dintre
bolile posibile şi numai după aceea să încerce să se răsfrângă asupra bolilor cu care se
întâlneşte cel mai frecvent în practica medicală.
Dar pentru că MF este o disciplină cu un conţinut propriu, am început cu
problemele de metodologie specifice MF, cu importanţa continuităţii asistenţei medicale,
cu conţinutul continuităţii asistenţei medicale, cu continuitatea asistenţei preventive, cu
continuitatea asistenţei curative, cu monitorizarea bolilor cronice, cu managementul
bolilor cronice şi aşa mai departe.
Desigur ca structura conţinutului MF s-ar putea să difere de la o ţară la alta sau
chiar de la o colectivitate la alta. Ea diferă în mediul rural, unde mf este mai
confruntat cu urgenţele medico-chirurgicale majore, faţă de mediul urban, unde multe
urgenţe medico-chirurgicale majore se duc de obicei direct la spital. La congresul de la
Klagenfurt, din 1992, noi ani arătat că chiar dacă solicitările diferă de la o ţară la alta
şi de la o colectivitate la alta, MF are totuşi un nucleu comun de cunoştinţe şi
deprinderi cu ajutorul căruia mf poate să rezolve peste 80-90% din problemele
medicale curente ale populaţiei.
Dar discutând bolile care formează acest nucleu, contextul din care ele fac
parte, formele clinice de debut, diagnosticul diferenţial, sau complicaţiile pe care ele
le-ar putea produce, am încercat să trecem în revistă întreaga patologie cu care este
confruntat mf.
Pe de altă parte, după cum reiese din bibliografia pe care am consultat-o, am
încercat să prezentăm problemele MF la nivelul celor mai noi rezultate ale ştiinţei
contemporane, care este într-o continuă schimbare şi transformare. Am încercat sa
promovăm medicina bazată pe dovezi, pentru că MF nu poate să rămână în urma
celorlalte specialităţi medicale, ci dimpotrivă ea este obligată, ca şi celelalte
specialităţi, să ţină pasul cu ultimele descoperiri ale ştiinţei contemporane.
Pentru a acoperi aspectul multisciplinar şi chiar multidimeridional al MF, am
încercat să completăm aspectele biologice, cu care suntem mai obişnuiţi, cu aspectele
psihologice şi cu aspectele spirituale, care fac şi ele parte din fiinţa umană şi mai ales
din fiinţa omului bolnav, care suferă, după cum spunea E. Pamfil, nu numai cu un
aparat sau un organ, ci cu toată fiinţa lui. Iar mf are nu

12
numai obligatia, ci si posibilitatea de a se apropia mai mult de sufletul
bolna-vului decât ceilalţi specialişti.
in slarşit, prin cele trei volume de MF, am încercat să contribuim la stabilirea
i d e n t i t ă ţ i i MF, în contextul numeroaselor specialităţi cu care trebuie sa colaboreze şi
care caută de multe ori să o marginalizeze. Am încercat sâ contribuim la găsirea
conştiinţei de sine a MF, la maturizarea şi la modernizarea ei, la deschiderea ei către
om şi către lume, la stabilirea rolului ei de interfaţă, nu numai cu diferitele specialităţi
medicale, ci şi între sistemul de sănătate şi societatea umană. Am încercat să
contribuim la stabilirea locului pe care MF îl ocupă, sau ar trebui să îl ocupe, în
contextul medicinii moderne, pentru că numai în acest fel se va putea ajunge la
îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei, scop la care nu se poate ajunge fără
îmbunătăţirea calităţii asistenţei madicale primare.
2. Problema continuităţii asistenţei
medicale în medicina familiei
- De ce este necesară continuitatea asistenţei - Supravegherea medicală a copilului
medicale - Supravegherea medicală a bătrânului
- între primul contact şi continuitatea asistenţei - Prevenirea îmbolnăvirilor
medicale - Identificarea şi combaterea factorilor de risc
- Diversitatea problemelor determinate de con- - Sesizarea trecerii de la starea cJe sănătate la
tinuitatea asistenţei medicale starea de boală
- Dificultatea problemelor determinate de con- - Depistarea cât mai precoce a bolilor
tinuitatea asistenţei medicale - Administrarea cât mai precoce a tratamen-
- Activitatea de promovare a sănătăţii tului
- Dezvoltarea normală a individului - Supravegherea tratamentului administrat
- Satisfacerea optimă a nevoilor - Prevenirea şi depistarea complicaţiilor
- Creşterea capacităţii de apărare a organismului - Stadializarea bolilor cronice
- Supravegherea medicală a omului sănătos - Adaptarea tratamentului la complicaţiile apărute
- Supravegherea medicală a familiei - Managementul şi monitorizarea bolilor cronice
- Supravegherea medicală a colectivităţii - Recuperarea şi reabilitarea bolnavilor cronici
- Supravegherea medicală a unor grupe cu - Creşterea calităţii vieţii
risc crescut - Colaborarea în timp util cu specialiştii de
- Supravegherea medicală a gravidei profil
Analizând conţinutul activităţilor pe care le desfăşoară mf, am văzul că
el este confruntat cu o mulţime de probleme de ordin preventiv, curativ şi ma-
nagerial. Dar din toate problemele cu care este confruntat mf, se detaşează
totuşi prin dificultatea şi prin gravitatea lor, în primul rând problemele determi-
nate de primul contact, iar în al doilea rând problemele determinate de
necesitatea continuităţii asistenţei medicale, care sunt specifice MF. Şi întreaga
activitate a mf oscilează, de fapt, între aceste două categorii de probleme.
Pentru că mf este solicitat de obicei fie de un bolnav cu o boala acută, sau cu
o urgenţă medico-chirurgicala, care trebuie rezolvate imediat, fie de un bolnav
cu o boală cronică, care trebuie îngrijit un timp foarte îndelungat. Şi ocu-
pându-ne de problemele pe care le pune primul contact medical, am văzut că
urgenţele medico-chirurgicale şi bolile acute îi pot pune mf o serie întreagă de
probleme extrem de diverse şi de multe ori extrem de grave.
Dar nici problemele pe care le pune continuitatea asistenţei medicale nu
sunt cu mult mai uşoare, deoarece şi în asistenţa medicală continuă ne întâlnim
cu o patologie la fel de variată, mf trebuind să îngrijească atât pacienţi cu boli
respiratorii, aşa cum ar fi astmul bronşic şi bronhopatia cronică obstructivă, cât
şi pacienţi cu boli cardiovasculare, aşa cum ar fi hipertensiunea arterială,
cardiopatia ischemică şi insuficienţa cardiacă, cu boli digestive, aşa cum ar fi
ulcerul gastro-duodcnal, hepatita cronică, ciroza hepatică şi colita uicero-hemo-
ragică, cu boli reumatice, aşa cum ar fi artrozele, poliartrita reumatoidă şi spon-

15
dilita anchilozanta, cu boli de metabolism, asa cum ar fi diabetul zaharat şi
dislipidemiile, cu boli nervoase, uşa cum ar fi epilepsia, boala Parkinson şi
scleroza în plăci, cu boli psihice, aşa cum ar fi nevrozele şi demenţele senile.
Pe lângă diversitatea foarte marc, în pofida aparenţelor, bolile cronice
pot prezenta si o gravitate potenţială, deoarece pe fondul unor boli cronice pol
să apară anumite urgenţe medico-chirurgicale. Aşa spre exemplu, pe fondul
unei cardiopatii ischemice poate să apară un infarct miocardic, pe fodul unei
hipertensiuni arteriale poate să apară o criză hiperetensivă, pe fondul unei
insuficienţe cardiace poate să apară un edem pulmonar acut, pe fondul unui
adenom de prostată poate să apară o retenţie acută de urină, pe fondul unei
litiaze renale poate sa apară o colică renală, iar pe fondul unui diabet zaharat
poate să apară o coma diabetică şi aşa mai departe.
Dar deşi pare mult mai evidentă în cazul bolnavilor cronici, continuitatea
asistenţei medicale nu este necesară numai în activitatea curativă, ci şi în
activitatea preventivă deoarece pentru îndeplinirea obligaţiilor preventive este
necesară supravegherea medicală a individului sănătos, a mediului său de viaţă

Fig. 2.1 - Continuitatea asistenţi medicale este necesară atât în activitatea preventivă, de iden-
tificare şi de combatere a factorilor de risc, de efectuare a vaccinărilor si a examenelor de bilanţ,
cât şi în activalatea curativă, de depistare precoce si de management a diferitelor boli cronice, în
vederea combaterii procesului patologic şi de prevenire a complicaţiilor care pot pune în pericol
viata bolnavului.

16
şi de munca şi a colectivitaţ i i in care el traieste. Numai prin
s u p r a v e g h e r e a foarte atentă a individului sanatos, a conditiilor sale de viaţă şi a
modului in care sunt satisfăcute nevoile sale fundamentale, aşa cum ar fi nevoile sale
substanţial-energelicc şi condiţiile sale ile viaţă, se va puica realiza prevenirea
îmbolnăvirilor, şi numai prin supravegherea foarte atentă a individului aparent sănătos se
va putea realiza depistarea precoce a îmbolnăvirilor si se va putea aplica în timp util
tratamentul corespunzător (fig. 2.1).
De aceea, chiar dacă nu pare aşa de presantă cum parc asistenţa medicală de prim
contact, continuitatea asistenţei medicale poate pune şi ca probleme extrem de
complicate şi extrem de dificile mf, atât în'ceeacc priveşte supravegherea medicală a
bolnavilor cronici, cât şi în ceea ce priveşte supravegherea medicală a omului sănătos.

2.1. NECESITATEA CONTINUITĂŢII ASISTENŢEI


MEDICALE

Dacă primul contact medical este necesar pentru a rezolva în timp util bolile
acute şi mai ales urgenţele medico-chirurgicale, care pot pune în pericol iminent viaţa
bolnavului şi care nu suferă de multe ori nici o amânare, continuitatea asistenţei
medicale este necesară pentru a preveni apariţia îmbolnăvirilor, pentru a asigura
dezvoltarea normală a individului şi mai ales a copilului, pentru a depista cât mai
precoce îmbolnăvirile apărute, pentru a supraveghea tratamentul bolilor cronice, pentru a
preveni apariţia complicaţiilor, pentru a depista cât mai precoce complicaţiile apărute,
pentru a adapta tratamentul la modificările care intervin de-a lungul evoluţiei bolilor şi
aşa mai departe.
Adică continuitatea asistenţei medicale este necesară nu numai pentru
supravegherea bolnavilor cronici, aşa cum s-ar părea la prima vedere, ci şi pentru
supravegherea omului sănătos, a familiei şi a colectivităţii, deoarece starea de
sănătate depinde de condiţiile de mediu şi de modul în care sunt satisfăcute nevoile sale.
De aceea mf trebuie să urmărească nu numai omul bolnav, ci şi omul sănătos şi
condiţiile sale de viaţă şi de muncă (tabel 2.1.1).

TABELUL
2.1.1 Domeniile în care este necesară continuitatea asistenţei medicale
1 Asigurarea accesibilităţii asistenţei medicale
2 Promovarea sănătiiţii
3 Supravegherea medicala aomului sănătos

17
Tabel 2 / . / (continuare)
4 Supravegherea medicala a mediului de viaţa si de munca
5 Supravegherea medicala a familiei

6 Supravegherea medicala a colectivităţii


7 Supravegherea specială a unor categorii de pacienţi
8 Supravegherea medicală a gravidei
9 Supravegherea medicala a copilului
10 Supravegherea medicală a bătrânului
11 Prevenţia primară, secundară şi terţiară
12 Supravegherea medicală a bolnavului cronic
13 Procesul de management şi de monitorizare a bolilor cronice
14 Recuperarea şi reabilitarea bolnavilor

Supraveghind atât omul bolnav, cât şi omul sănătos, mf împleteşte, de


fapt, în mod concret activitatea curativă cu activitatea preventivă, reuşind nu
numai să trateze în mod corespunzător bolnavii cronici, ci şi să prevină apariţia
îmbolnăvirilor, să depisteze cât mai precoce îmbolnăvirile apărute, să prevină
apariţia complicaţiilor şi a agravărilor.
Pentru a putea atinge scopurile propuse, supravegherea medicală ar trebui
să începă încă din faza intrauterină şi să se continue apoi cu supravegherea nou-
născutului, a sugarului, a copilului mic, a preşcolarului, a şcolarului, a ado-
lescentului, a adultului şi a bătrânului, pentru a putea identifica şi a combate în
timp util factorii de risc, pentru a putea depista cât mai precoce îmbolnăvirile
apărute şi pentru a putea asigura un tratament cât mai corect, atât în bolile
acute, cât şi în bolile cronice, în funcţie de particularităţile bolii şi ale bolna -
vului. Adică supravegherea medicală a individului trebuie să continue toată
viaţa, mai întâi pentru a preveni apariţia îmbolnăvirilor, apoi pentru depistarea
cât mai precoce a îmbolnăvirilor apărute, iar apoi pentru prevenirea şi depista-
rea eventualelor complicaţii. în acest sens, mf trebuie să facă depistarea şi
combaterea diferiţilor factori de risc, educaţia pentru sănătate şi apoi educaţia
terapeutică a pacientului. Dar deşi prevenţia primară trebuie să se desfăşoare
toată viaţa, odată cu înaintarea în vârstă şi cu posibilitatea apariţiei diferitelor
boli cronice, rolul prevenţiei primare se reduce în favoarea prevenţiei secun -
dare, de depistare cât mai precoce a bolilor apărute, pentru ca apoi să crească
rolul prevenţiei terţiare, a managementului bolilor cronice şi a educaţiei tera-
peutice a pacientului (fig. 2.1.1).
Dar dacă supravegherea bolnavului cronic pune probleme deosebite, nici
supraveherea continuă a omului sănătos nu este mai uşor de realizat, deoarece
omul sănătos, sau aparent sănătos, nu este de obicei prea dispus să se prezinte
la medic, mai ales atunci când este vorba de boli cu evoluţie asimptomatica,
sau cu o simptomatologie minimă. Iar atunci când i se fac anumite recoman -
dări, el nu este de obicei prea dispus să le respecte. Nici chiar atunci când apar

18
Fig. 2.1.I - în cadrul supravegherii stării de sănătate un rol deosebit îl are prevenţia primară, a
cărei importanţă este mai mare în copilărie şi scade odată cu înaintarea în vârstă, când începe să
crească importanţa prevenţiei secundare, de depistare precoce a îmbolnăvirilor şi importanţa
prevenţiei terţiare, de prevenire a complicaţiilor.

anumite simptome, nu se prezintă imediat la medic. După cum arată D. Morrell,


numai unul din 30 de simptome îi determină pe bolnavi să se prezinte la mf.
Cu toate acestea, chiar şi în această situaţie, mf trebuie să încerce să depisteze
cât mai precoce bolile apărute şi să le trateze singur, sau împreună cu specia -
listul de profil, pentru a încetini evoluţia fenomenelor patologice şi a preveni
apariţia complicaţiilor, care pot să pună în pericol viaţa individului respectiv.
Adică mf ar trebuie să realizeze, de fapt, o supraveghere continuă a tuturor
pacienţilor săi, indiferent dacă ei sunt sănătoşi sau bolnavi, supraveghere care
va fi diferită în funcţie de vârstă, de starea de sănătate şi de particularităţile
individului repsectiv. Aşa spre exemplu, dacă un nou-născut ar trebuie văzut
odată pe săptămână, un sugar odată pe lună, un copil mai mare odată pe an, şi
un adult cel puţin la anumite date jalon, un bolnav cronic trebuie supravegheat
mult mai atent, în funcţie de boala pe care o are, de particularităţile sale
individuale şi de tratamentul pe care îl face. De aceea continuitatea
asistenţei medicale este mult mai evidentă în cazul bolnavilor cronici.
1. Supravegherea medicală a bolnavilor cronici. Dacă suprave-
gherea este necesară şi la bolnavii acuţi până la vindecare şi la readaptarea lor
socio-profesională, continuitatea asistenţei medicale este mult mai necesară în
cazul bolnavilor cronici, deoarece bolile cronice au de obicei o evoluţie pro-
gresivă, pe fondul căreia pot apare anumite complicaţii, care pot să pună în
pericol iminent viaţa bolnavului aşa cum se întâmplă în hipertensiunea arterială
în care poate să apară un accident vascular cerebral, sau în diabetul zaharat, în
care poate să apară o coma cetoacedozică.

19
Supravegherez medicala este necesara apoi deoarece bolnavii cronici urmeaza
de obicei un tratament foarte îndelungat, care ar putea avea anumite reacţii
adverse şi aşa mai departe. De aceea pentru a putea aprecia rezultatele
tratamentului, pentru a putea depista în timp u t i l eventualele reacţii adverse,
pentru a putea încetini evoluţia procesului patologic, pentru a putea preveni apari-
ţia complicaţiilor, pentru a putea îmbunătăţii calitatea vieţii şi pentru a prelungi
durata vieţii, mf trebuie să asigure continuitatea asistenţei medicale a bolnavilor
cronici. Si de aceea, aproximativ 50% din activitatea mf este acordată, după
cum arată I). Morrell, bolnavilor cronici, iar după cum arată J. Ph. Assal şi A.
Golay, până la 80% din activitatea mf este consacrată bolnaviilor cronici.
Desigur că în îngrijirea bolnavilor cronici, mf trebuie să se consulte cu
specialiştii de profil. Dar pentru a sesiza momentul în care este necesară in -
tervenţia specialistului de profil, mf trebuie să supravegheze cu atenţie bolnavul
respectiv. Atunci când tratamentul administrat nu dă rezultatele aşteptate, când
apar anumite modificări sau când apar anumite complicaţi, mf trebuie să soli -
cite în timp util ajutorul specialistului de profil. Atunci când complicaţiile apă-
rute pun în pericol viaţa bolnavului, când este necesară monitorizarea bolnavului,
sau este necesară o intervenţie chirurgicală, bolnavul trebuie internat în spital.
Aşa spre exemplu atunci când pe fondul unei angine pectorale apar anumite mo-
dificări privind caracterul durerii, sau condiţiile ei de apariţie, atunci este vorba
de o angină instabilă şi este necesară internarea de urgenţă a bolnavului în spital.
Dar după ce a fost văzut de specialiştii profil, sau după ce a fost internat
în spital, bolnavul revine de obicei la domiciliu, unde va trebui să urmeze
recomandările specialiştilor de profil, sub supravegherea foarte atentă a mf.
Desigur că pentru a putea realiza supravegherea medicală continuă a
bolnavilor cronici, mf va trebui să depisteze mai întâi bolile cronice, dintre care
unele, aşa cum ar fi ateroscleroza, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială şi
cancerul, pot evolua o lungă perioadă de timp asimptomatic, sau cu o simpto-
matologie minimă. în aceste cazuri el va trebui să suspecteze boala în funcţie
de prezenţa unor factori de risc, de apartenenţa la anumite grupe de risc, sau de
prezenţa unor simptome minore. De aceea pentru depistarea cât mai precoce a
bolilor cronice, mf va trebui să aibă o atitudine mai activă, de căutare a unor
factori de risc sau a unor semne clinice minore. Să stabilească singur, sau îm-
preună cu specialiştii de profil, diagnosticul şi tratamentul corespunzător fiecă-
rui bolnav în parte, să supravegheze aplicarea tratamentului respectiv. Să pre-
vină şi să depisteze cât mai precoce apariţia complicaţiilor, să solicite ori de
câte ori este nevoie, ajutorul specialistului de profil şi aşa mai departe.
Şi aceste probleme nu sunt mai uşor de rezolvat, decât problemele deter-
minate de primul contact, deoarece bolile cronice prezintă şi ele un potenţial de
aculizare, deoarece mf trebuie să asigure complianţa bolnavului, să îl atragă pe
bolnav în procesul de îngrijire a propriei sale sănătăţi, să facă o educaţie
terapeutica a pacientului şi aşa mai departe.
2. Supravegherea medicală a omului sănătos. Deşi pare mai
puţin evidentă, supravegherea medicală a omului sănătos este la fel de necesară

20
ca şi supravegherea bolnavilor cronici, deoarece sănătatea omului depinde nu
numai de factorii genetici, ci şi de condiţiile de mediu, de satisfacerea unor
nevoi fundamentale şi de stilul de viaţa al individului. Şi de multe ori compor-
tamentul individului, ghidat mai mult de satisfacerea unor plăceri, nu se supra-
pune cu satisfacerea nevoilor reale ale organismului. De aceea se vorbeşte de o
medicină a omului sănătos şi tocmai de aceea, mf are pe listele sale nu numai
oameni bolnavi, ci şi oameni sănătoşi, a căror stare de sănătate ar trebui sa ol
supravegheze foarte atent. Pentru că nu se poate realiza prevenţia primară, adicăl
prevenirea îmbolnăvirilor, fără supravegherea atentă a indivizilor sănătoşi. Şi
nu se poate realiza o prevenţie secundară, adică depistarea cât mai precoce a
îmbolnăvirilor, tară o supraveghere atentă a indivizilor aparent sănătoşi, care
prezintă nişte factori de risc, sau nişte semne minime de îmbolnăvire.
De aceea mf trebuie să urmărească condiţiile de viaţa şi de muncă ale
individului sănătos, satisfacerea cât mai adecvată a nevoilor sale fundamentale
identificarea şi combaterea unor factori de risc, aplicarea unor măsuri de pre-
venţie specifică, aşa cum ar fi vaccinările, cultivarea factorilor sanogenetici, aşa
cum ar fi exerciţiul fizic şi factorii bahieo-climatici, în vederea creşterii ca
pacităţilor de apărare ale organismului împotriva numeroşilor factori patogeni
şi factori de risc, care atentează în permanenţă la sănătatea organsimului uman.
De remarcat că spre deosebire de primul contact, în care iniţiativa apar-
ţine de obicei bolnavului, care solicită ajutor medical, aşa cum se întâmplă în
urgenţe, sau de supravegherea medicală continuă, în care bolnavul cronic se
adresează de multe ori din proprie iniţiativă mf, în supravegherea medicală a
omului sănătos iniţiativa trebuie să aparţină de obicei mf. El trebuie să folo-
sească orice prilej, aşa cum ar fi apariţia unor factori de risc în mediul de viaţa
sau de muncă, apariţia unor cazuri de îmbolnăvire în familie, sau în colecti -
vitate, controalele medicale de bilanţ, controalele medicale ale copiilor la in-
trarea în colectivitate, sau la intrarea la şcoală, controalele medicale la angajare,
controalele medicale periodice la diferite vârste şi aşa mai departe, pentru a
preveni apariţia unor îmbolnăviri, sau pentru a depista cât mai precoce bolile
care evoluează de multe ori asimptomatic, sau cu o simptomatologie minimă.
Dar dacă toţi indivizii sănătoşi ar trebui supravegheaţi medical, anumite
grupe de indivizi, aşa cum este cazul gravidelor, al copiilor sub un an şi al
bătrânilor, trebuie supravegheate şi mai atent deoarece ele pun probleme me-
dicale deosebite.
3. Supravegherea medicală a gravidei. Deşi sarcina este un fe -
nomen fiziologic, pentru a asigura sănătatea produsului de concepţie şi pentru a
preveni apariţia unor tulburări ale mamei, mf trebuie să acorde o importanţă
deosebită femeii gravide. Supravegherea medicală a femeii trebuie să înceapă
chiar înainte de concepţie, cu ocazia controalelor medicale periodice, cu ocazia
examenului prenupţial şi al sfatului genetic şi să se continue apoi cu depistarea
cât mai precoce a sarcinei, cu examenele medicale prenatale, cu examenele para-
clinice corespunzătoare şi cu depistarea şi combaterea eventualilor factori de risc,
care ar putea influenţa starea de sănătate a mamei sau a produsului de concepţie.

21
4. Supravegherea medicala a copilului. Daca pentru a putea
contribui la îmbunataţirea starii de sanatate a pacienţilor săi, mf trebuie
sa supravegheze nu numai bolnavii cronici, ci şi oamenii sănătoşi înscrişi pe
listele sale, apoi el trebuie să acorde o importanţă deosebită copilului care fiind
în plina dezvoltare, arc alte nevoi şi alte posibilităţi de apărare. De aceea,
pentru a asigura naşterea unui produs de concepţie sănătos, supravegherea co-
pilului începe încă din perioada intrauterină. Supravegherea copilului continuă
apoi în perioada de nou-născut şi de sugar, în vederea asigurării unei alimen-
t a ţ i i şi a unei îngrijiri cât mai corecte, care să-i asigure o dezvoltare psihoso-
matică normală. Deşi după împlinirea vârstei de un an problemele cele mai di-
ficile au fost depăşite, mf va trebui să acorde totuşi o atenţie deosebită dez-
voltării copilului mic, a preşcolarului, a şcolarului mic şi mai ales a şcolarului
mare, la pubertate, care poate pune de asemenea probleme medicale deosebite.
5. Supravegherea medicală a bătrânului. Deşi bătrânul nu mai
este de obicei un individ sănătos, el având de cele mai multe ori una sau mai
multe boli şi ar intra mai curând în categoria bolnavilor cronici, decât în cate
goria indivizilor sănătoşi, datorită vârstei, el pune mf probleme medicale deo
sebite, chiar şi când nu acuză suferinţe deosebite. Una dintre problemele pe
care le pune bătrânul este aceea a identificării şi combaterii factorilor de risc,
în vederea încetinirii proceslului de îmbătrânire. Apoi a depistării şi tratatării
cât mai precoce a bolilor cronice în funcţie de particularităţile bătrânului pri
vind procesul de absorbţie, de metabolizare şi de eliminare a medicamentelor,
de prevenire a complicaţiilor uneori foarte grave pe care le pot produce bolile
cronice şi aşa mai departe.
6. Supravegherea medicală a familiei. Deoarece familia poate
avea o influenţă deosebită asupra stării de sănătate a individului, care se naşte,
trăieşte, se îmbolnăveşte şi de obicei se vindecă, într-o familie, mf trebuie să îi
acorde o importanţă deosebită. în acest sens el trebuie să urmărească starea de
sănătate a familiei, a părinţilor şi a copiilor, în vederea depistării şi combaterii
unor factori patogeni, a depistării şi combaterii unor obiceiuri necorespunză
toare, a depistării unor boli infecţioase, a unor boli parazitare, sau boli cu agre
gare familială, pentru a asigura o dezvoltare normală a tuturor membrilor fa
miliei.
7. Supravegherea medicală a condiţiilor de viaţă şi de
muncă. Deoarece sănătatea individului depinde în mare măsură de condiţiile
de mediu în care el trăieşte, de posibilităţile de a-şi satisface nevoile sale
fundamentale, precum şi de existenţa unor factori patogeni, sau factori de risc,
aşa cum ar fi zgomotul, diferite substanţe toxice, radiaţiile şi poluarea, mf
trebuie să supravegheze mediul de viaţa şi de muncă al pacienţilor săi. în acest
sens el trebuie să supravegheze factorii de mediu, poluarea, sursele de virus,
vectorii de transmitere a bolilor, gradul de expunere şi receptivitatea populaţiei
la factorii de risc şi aşa mai departe.
8. Supravegherea medicală a comunităţii. Deoarece starea de
sănătate a individului poate fi influenţată şi de o serie întreagă de factori so-

22
ciali, de factori epidemiologici, de factori economici si de factori psihosociali,
pe lângă atenţia pe care trehuie sa o acorde individului sănătos, gavidei.
copilului, bătrânului, si familiei, mf trebuie să acorde o importanţă deosebită si
stării de sănătate a colectivităţii în care trăiesc pacienţii săi, în acest sens el
trebuie să supravegheze evoluţia indicatorilor demografici, de morbiditate, de
mortalitate, de dezvoltare şi aşa mai departe.
Aşa spre exmplu, indicele de morbiditate individuală, care se referă la
numărul de persoane bolnave la 100 de locuitori, ne poate oferi o imagine
aproximativă privind starea de sănătate a colectivităţii pe care o îngrijim. Evi-
dent că aceasta va depinde de vârsta pacienţilor, de condiţiile de mediu, de
condiţiile socio-economice, de prezenţa unor factori de risc şi a unor rezervoare
de virus, care vor influenţa nu numai sănătatea pacienţilor săi, ci şi gradul de0
solicitare al mf.
Desigur că o imagine mai clară privind starea de sănătate a colectivităţii
respective poate fi oferită de structura morbidităţii, de incidenţa şi de preva -
lenta unor boli, incidenţa influenţând mai ales problemele primului contact, iar
prevalenta mai ales problemele continuităţii asistenţei medicale.
9. Interdependenţa dintre problemele primului contact şi
problemele continuităţii asistenţei medicale. Deşi problemele pri mului
contact sunt dominate de bolile acute şi de urgenţele medico-chirur- gicale, iar
problemele continuităţii asistenţei medicale sunt dominate de bolile cronice, între
ele există, totuşi, o anumită legătură, determinată de faptul că nerezolvarea în
timp util a bolilor acute poate să ducă la cronicizarea lor, iar ne urmărirea
corectă a bolilor cronice poate să ducă la acutizarea lor şi chiar la apariţia unor
urgenţe medico-chirurgicale, care să pună în pericol iminent viaţa bolnavilor
cronici. Aşa spre exemplu, nerezolvarea corectă a unei pielonefrite acute poate
să ducă la cronicizarea ei, iar neurmărirea corectă a unui diabet zaharat poate
să ducă la apariţia unei come diabetice.
în concluzie putem spune că pe lângă problemele extrem de diverse şi de
multe ori extrem de grave, determinate de primul contact, mf este confruntat cu
o serie întreagă de probleme, nu mai puţin dificile, determinate de necesitatea
continuităţii asistenţei medicale.

2.2. SCOPURILE CONTINUITĂŢII ASISTENŢEI


MEDICALE

După cum am văzul trecerea de ia starea de sănătate la starea de boală se


ponte face uneori foarte brusc, aşa cum se întâmplă în traumatisme, în plăgi,
sau în fracturi. Alteori se poate fiice foarte rapid, în câteva minute, aşa cum se

23
întâmpla în socul anafilactic, sau in edemul glotic. Iar alteori se poate face ceva
mai lent, în câteva ore, sau in câteva zile, uaşa cum se întâmplă in gripa, sau în
pneumonie. De multe ori însă trecerea de la starea de sănătate la starea de
boală se face toarte lent, de-a lungul a mai multor luni, ani, sau chiar decenii,
aşa cum se întâmplă în hipertensiunea arterială şi în ateroseleroză. De multe ori
factorii de risc, aşa cum ar fi factorii genetici, factorii alimentari, excesul de
alcool, fumatul, sedentarismul şi stresul, trebuie să acţioneze un timp foarte
îndelungai pentru a puica depăşi mecanismele de apărare ale organismului şi a
putea produce boala. De aceea istoria naturală a unor boli, aşa cum ar fi
atciosclero/a, hipertensiunea arterială şi cancerul, este foarte îndelungată. Ea
începe uneori încă din copilărie şi evoluează de multe ori asimptomatic o foarte
lungă perioadă perioadă de timp.
Abia după câteva zeci de ani încep să apară primele semne clinice de
boală determinate de obliterarea treptată, cu predominenţă a arterelor coronare,
a arterelor cerebrale, renale şi tibiale, determinând astfel apariţia, la un moment
dat, a semen el or clinice de cardiopatie ischemică, de ateroscleroză cerebrală,
sau de atcrosceleroză obilterantă a membrelor inferioare. Acelaşi lucru se în-
tâmplă şi în cazul unor tumori, a căror dezvoltare duce treptat la apariţia
semnelor clinice de alterare a organului respectiv, aşa cum ar fi semnele de
focar în cazul unor tumori cerebrale, a icterului în cazul unui cancer de cap de
pancreas, sau a edemului în pelerină în cazul unei tumori mediastinale şi aşa
mai departe. Iar scopul continuităţii asistenţei medicale este tocmai acela de a
preveni apariţia îmbolnăvirilor, de a supraveghea satisfacerea optimă a nevoi -
lor, de a contribui la dezvoltarea normală a organismului, de a îmbunătăţii starea
de sănătate a individului, de a creşte capacitatea de apărare a organismului, de
a identifica şi de a combate în timp util diferiţii factori de risc, de a sesiza pro-
cesul de trecere de la starea de sănătate la starea de boală, de a depista cat mai
precoce apariţia unor îmbolnăviri, de a institui cât mai rapid tratamentul cores-
punzător, de a supraveghea tratamentul instituit şi aşa mai departe (tabel 2.2.1).
TABELUL 2.2.1
Scopurile contiuitâţii asistenţei medicale

1 Asigurarea dezvotării normale a individului


2 Satisfacerea optimă a nevoilor
3 Prevenirea îmbolnăvirilor
4 îmbunătăţirea stării de sănătate
5 Creşterea capacităţii de apărare a organismului
6 Identificarea şi combaterea factorilor de risc
? Sesizarea procesului de trecere de starea de sănăvaie la starea de boală
8 Depistarea precoce a îmbolnăvirilor
9 Aplicarea cât mai precoce a tratamentului
10 Supravegherea tratamentului administrat
11 Depistarea unor eventuale intoleranţe

24
12 Depistarea unor reactii adverse
13 Oprirea sau incetinirea procesului patologic
14 Prevenirea complicaţiilor şi agravarilor
15 Depistarea cât mai precoce a complicaţiilor
16 Stadializarea bolilor cronice
17 Adaptarea tratamentului la modificările apărute
18 Coordonarea tuturor factorilor implicaţi
19 Managementul şi monitorizarea bolilor cronice
20 Colaborarea în timp util cu specialiştii de profil
21 Creşterea calităţii vieţii

1. Prevenirea îmbolnăvirilor. Prevenţia primară este una dintre


funcţiile de bază ale MF, deoarece spre deosebire de ceilalţi specialişti, mf are
posibilitatea de a supraveghea nu numai omul bolnav, ci şi omul sănătos,
asupra căruia acţionează în permanenţă o serie întragă de factori patogeni şi de
factori de risc, extrem de răspândiţi în mediul de viaţă şi de muncă a omului
modern, care i-ar putea afecta starea de sănătate. Pe de altă parte omul sănătos
are anumite nevoi care trebuie asigurate. Iar în anumite boli, aşa cum ar fi bo
lile infecţioase, anemia feriprivă, sau rahitismul, se pot aplica anumite mijloace
specifice de prevenire. De aceea mf trebuie să supravegheze foarte atent nu
numai omul bolnav, ci şi omul sănătos şi mediul lui de viaţă şi de muncă,
pentru a identifica şi a combate în timp util factorii de risc, pentru a asigura
satisfacerea nevoilor fundamentale ale organismului uman şi pentru a aplica
toate măsurile de prevenire specifică, aşa cum ar fi vaccinările, administrarea
vitaminei D şi aşa mai departe.
2. Satisfacerea optimă a nevoilor. Deoarece starea de sănătate a
individului depinde de condiţiile de mediu în care trăieşte şi de modul de
satisfacere a nevoilor sale fundamentale, mf ar trebui să supravegheze modul
de satisfacere a nevoilor substanţial-energetice, condiţiile de locuit, respectarea
perioadelor de odihnă şi aşa mai departe. în acest sens mf ar trebui să supra
vegheze alimentaţia individului, modul în care el îşi asigură nevoile calorice, în
funcţie de activitatea fizică pe care o depune, modul în care îşi asigură
substanţele plastice necesare dezvoltării şi bunei funcţionări a organismului,
modul în care respectă perioadele de odihnă, condiţiile de microclimat în care
trăieşte şi aşa mai departe.
3. Dezvoltarea normală a individului. Pe lângă satisfacerea
optimă a nevoilor, mf trebuie să supravegheze şi modul de sezvoltare psiho
somatică a individului şi mai ales a sugarului şi a copilului. In acest sens, mf
trebuie să efectueze la anumite intervale de timp nişte examene de bilanţ cu
ajutorul cărora să stabilească gradul de dezvoltare a parametrilor antropologici,
gradul de dezvoltare psihică şi modul de funcţionare a diferitelor aparate si
organe. Cu această ocazie mf va trebui să sesizeze eventualele abateri de la
normal şi să ia măsurile necesare corectării tulburărilor respective.

25
4. Creşterea capacităţii de apărare a organismului. Deoarece
asupra orgunismului acţionează în permanenţa o mulţime de factori patogeni
şi de factori de risc, care uneori nu pot fi combătuţi, una dintre posibilităţile de
prevenire a îmbolnăvirilor este reprezentata de creşterea rezistenţei şi a capa-
cităţii de apărare a organismului. Iar creşterea capacităţii de apărare a organis-
mului se poate realiza atât prin măsuri specifice, aşa cum ar fi vaccinările, cât
şi prin măsuri nespecifice, aşa cum ar fi alimentaţia corespunzătoare, exerciţiu
fizic, antrenamentul şi călirea. în acest sens, mf ar trebui să supravegheze
starea de imunizare a copiilor, aportul de substanţe plastice, de minerale şi de
vitamine, exerciţiul fizic pe care îl efectuează individul respectiv, modul în care
foloseşte factorii naturali de călire şi aşa mai departe.
5. Identificarea şi combaterea factorilor de risc. La apariţia
foarte multor boli cronice, aşa cum ar fi cardiopatia ischemică şi hipertensiunea
arterială, intervin o serie întreagă de factori de risc, aşa cum ar fi factorii
genetici, alimentaţia hiperlipidică, obezitatea, fumatul, consumul excesiv de
alcool, sedentarismul şi stresul psihic, care cu timpul pot duce la apariţia bolii.
De aceea pentru a putea pereveni apariţia bolilor cronice, mf trebuie să
realizeze o supraveghere foarte atentă a omului sănătos pentru a identifica şi a
combate în timp util toţi factorii de risc interni şi externi, care ar putea con-
tribui la apariţia unor boli.
Aşa spre exemplu, prin depistarea şi combaterea fumatului, mf poate
contribui nu numai la prevenirea cadiopatiei ischemice, ci şi la prevenirea
bronşitei cronice, a cancerului bronhopulmonar, a cancerului esofagian, a can-
cerului gastric şi a gastritei cronice. Iar prin depsitarea şi combaterea con -
sumului excesiv de alcool, mf poate contribui nu numai la prevenirea hepatitei
cronice şi a cirozei alcoolice, ci şi la prevenirea gastritelor, a cancerului gastro-
esofagian şi aşa mai departe.
6. Sesizarea procesului de trecere de la starea de sănătate
la starea de boală. Chiar dacă am face o prevenţie ideală, deoarece anumiţi
factori patogeni şi factori de risc, aşa cum ar fi vârsta, sexul şi factorii genetici,
nu pot fi influenţaţi, procesul de îmbolnăvire a organismului nu poate fi
complect înlăturat. De aceea, în pofida acţiunilor de prevenire, la un moment
dat pot să apară anumite îmbolnăviri. Iar procesul de îmbolnăvire poate să
evolueze, după cum am văzut, un timp foarte îndelungat fără nici o simpto
matologie, aşa cum se întâmplă în cazul aterosclerozei, al diabetului zaharat, al
HTA şi al cancerului. De aceea mf ar trebui să ştie cam ce boli ar putea evolua
asimptomatic, în funcţie de vârsta, de sexul şi de zestrea genetică a individului
respectiv şi să încerce să le depisteze prin intermediul unor investigaţii para-
clinice, aşa cum se poate face în cazul diabetului zaharat, a dislipidemiilor şi a
cancerului de prostată. De asemenea, pentru a putea contribui la păstrarea stării
de sănătate a pacienţilor săi, mf ar trebui să sesizeze cât mai precoce primele
semne clinice de debut a acestor boli.
7. Depistarea cât mai precoce a îmbolnăvirilor. Prin supra
vegherea atentă a omului sănătos, sau aparent sănătos, mf are posibilitatea de a

26
descoperi nu numai prezenţa unor factori de risc, ci şi prezenţa unor boli
asimptomatice, sau cu o simptomatologie minimă, aşa cum se poate întâmpla în
cazul diabetului zaharat, sau al hipertensiunii arteriale. Astfel prin suprave -
gherea omului sănătos, sau aparent sănătos, pe lângă prevenţia primară, mf
poate face şi o prevenţie secundară, de depistare precoce a îmbolnăvirilor.
Depistarea precoce a unor boli, aşa cum ar fi cancerul, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterială şi osteoporoza, este foarte importantă deoarece numai
prin aplicarea în timp util a măsurilor terapeutice corespunzătoare se poate
ajunge la oprirea, sau la încetinirea procesului patologic, la prevenirea compli-
caţiilor şi uneori chiar la a vindecarea bolilor, aşa cum se întâmplă în unele
forme de cancer.
Depistarea precoce se poate face, după cum am văzut, prin identificarea
unor factori de risc, prin sesizarea modificărilor paraclinice, care de multe ori
preced manifestările clinice şi prin sesizarea primelor semne de manifestare a
bolilor respective. Aşa spre exemplu pentru depistarea precoce a osteoporozei,
care poate să evolueaze multă vreme fără nici o manifestare clinică, va trebui
să luăm în considerare prezenţa factorilor de risc şi în primul rând a meno -
pauzei, iar apoi să efectuăm un examen radiologie, sau şi mai bine densito-
metria, cu ajutorul cărora putem depista boala cu mult înainte de a apare
fracturile.
8. Aplicarea cât mai precoce a tratamentului. Depistarea cât
mai precoce a bolilor este necesară pentru a putea efectua un tratament cât mai
precoce, deoarece sunt boli, aşa cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul
zaharat şi mai ales cancerul, în care rezultatul tratamentului depinde de pre-
cocitatea cu care el a fost aplicat.
Aşa spre exemplu, se ştie că hipertensiunea netratată poate scurta viaţa
bolnavului cu 10-20 de ani, dar că tratamentul precoce al bolii poate preveni
apariţia complicaţiilor cardiace şi cerebrale, ducând astfel la prelungirea vieţii
bolnavului.
Acelaşi lucru se poate spune şi despre cancerul pulmonar, care dacă este
operat în timp util poate duce la o supravieţuire de câţiva ani, iar dacă nu este
operat în timp util duce la decesul bolnavului în 1-2 ani. Sau despre cancerul
gastric care dacă este operat în timp util poate duce la supravieţuirea peste 5
ani de zile a bolnavului, iar dacă nu este operat în timp util poate duce la
decesul bolnavului în 6-24 de luni. Sau despre cancerul de sân, care dacă este
operat în stadiul 0, adică de carcinom in situ, fără prinderea ganglionilor
limfatici regionali şi fără metastaze, poate duce la o supravieţuire de peste 10
ani în 90% din cazuri. Dacă tratamentul începe în stadiul I, adică de tumoră
sub 2 cm, tară prinderea ganglionilor regionali şi fără metastaze, poate duce la
supravieţuirea peste 10 ani în numai 70% din cazuri. Dacă tratamentul este
început în stadiul HA, adică de tumoră sub 2 cm, dar cu prinderea ganglionilor
regionali, poate duce la supravieţuirea peste 10 ani în numai 50% din cazuri, în
stadiul I I B în numai 40% din ca/uri, în stadiul IHA în numai 30% din cazuri,
în stadiul I I I B în numai 20% din cazuri, iar în stadiul IV, adică de tumoră de

27
peste 5 cm, cu prinderea ganglionilor regionali şi cu metastaze la distanţa, iu
numai 2% din cazuri. De aceea, pentru a putea obţine rezultatele cele mai
bune, mf trebuie să realizeze o depistare cât mai precoce a bolii, pentru a puica
începe tratamentul cât mai precoce posibil.
9. Supravegherea tratamentului. Deşi toate tratamentele trebuie
supravegheate foarte atent, fie că este vorba de boli acute, fie că este vorba de
boli cronice, în bolile cronice este necesară o supraveghere mult mai îndelun
gată a bolnavului pentru a încetini evoluţia procesului patologic, pentru a
preveni apariţia complicaţiilor, pentru a asigura complianţa bolnavului, privind
respectarea recomandărilor, pentru a aprecia toleranţa bolnavului, pentru a
aprecia rezultatele tratamentului, pentru a sesiza în timp util apariţia unor
efecte adverse, sau a unor complicaţii, pentru a adapta tratamentul la modifi
cările intervenite, pentru a solicita în timp util ajutorul specialistului de profil şi
aşa mai departe.
Pe de altă parte unele tratamente, aşa cum ar fi tratamentul cu săruri de
aur, din poliartrita reumatoidă, sau tratamentul cu antibiotice din pielonefrita
acută, se aplică o anumită perioadă de timp. Alte tratamente, aşa cum se
întâmplă în cazul hormonilor corticoizi, sau al tonicardiacelor, se încep de
obicei cu doze mai mari care trebuie scăzute treptat, fapt pentru care bolnavul
trebuie supravegheat foarte atent tot timpul tratamentului.
După cum am mai arătat, pentru a putea obţine rezultatele aşteptate şi
pentru a evita apariţia unor efecte adverse,' mf trebuie să realizeze o supra-
veghere obişnuită a tuturor tratamentelor aplicate, dar şi o supraveghere spe-
cială a unor tratamente, în funcţie de particularităţile boli, de particularităţile
bolnavului şi în funcţie de medicamentul administrat. Aşa spre exemplu, noii-
născuţi, gravidele şi bătrânii, trebuie supravegheaţi mai atent decât ceilalţi
bolnavi. Bolnavii cu insuficienţă hepatică, sau cu insuficienţă renală trebuie şi
ei supravegheaţi mai atent decât ceilalţi bolnavi. Iar tratamentele cu anticoa-
gulante, cu antiepileptice, sau cu tonicardiace, trebuie supravegheate mai atent
decât celalalte tratamente.
10. Oprirea sau cel puţin încetinirea procesului patologic.
Scopul tratamentului bolilor cronice este acela de opri, sau cel puţin de încetini
evoluţia procesului patologie Aşa spre exemplu, tratamentul antisecretor cu
inhibitori ai pompei de protoni din ulcerul gastro-duodenal are ca scop elimi
narea factorului agresiv şi închiderea nişei. Tratamentul cu antiinflamatoare
nesteroidiene, cu corticoizi, sau cu imunomodulatoare din poliartrita reuma
toidă, are ca scop combaterea procesului inflamator în vederea opririi, sau în
cetinirii evoluţiei bolii. Tratamentul cu hormoni de substituţie, sau cu raloxifen,
din osteoporoză are ca scop încetinirea rarefierii osoase şi aşa mai departe.
De remarcat că datorită etiologici plurifactoriale, în care intervin o serie
întreagă de factori de risc neinfluenţabili, de multe ori tratamentul bolilor
cronice nu poate fi decât un tratament patogenic, care nu reuşeşte decât să în-
cetineasca evoluţia procesului patologic. Dar chiar dacă nu reuşim să vindecăm

28
boala, tratamentul patogenic este totusi foarte important, deoarece reuseşte sa
prelungească în mod considerabil rata de supravieţuire a bolnavilor.
11. Prevenirea complicaţiilor. De obicei bolile cronice au o evo
luţie progresivă, cu accentuarea fenomenelor patologice, cu implicarea toi mai
multor aparate şi organe şi cu apariţia unor complicaţii mult mai grave decat
boala de ba/ă. Aşa spre exemplu, complicaţiile aterosclerozei şi complicaţiile
hipertensiunii arteriale, aşa cum ar fi accidentele vasculare cerebrale, infarctul
miocardic şi crizele hipertensive, sunt mai grave decât bolile de bază. Acelaşi
lucru se poate spune şi despre complicaţiile diabetului zaharat, aşa cum ar fi
retinopatia diabetică şi comele diabetice, care sunt mult mai grave decât dia
betul, sau despre complicaţiile ulcerului gastro-duodenal, aşa cum ar fi hemo
ragia digestivă superioară şi perforaţia gastrică, care sunt mult mai grave dccăl
ulcerul gastro-duodenal. De aceea unul dintre obiectivele cele mai importante
ale supravegherii bolnavilor cronici îl reprezintă prevenirea agravărilor şi a
complicaţiilor.
Desigur că pentru a putea preveni apariţia complicaţiilor, mf trebuie mai
întâi să depisteze cât mai precoce bolile cronice şi să instituie în timp util trata-
mentul corespunzător. în acest sens ar fi interesant de remarcat că introducerea
tratamentului cu insulina a redus frecvenţa comelor diabetice de la 60% la 1 -2%,
ceea ce demonstrează eficacitatea tratamentului corect în evoluţia bolilor cronice.
Dar pentru a putea preveni apariţia complicaţiilor, mf trebuie nu numai
sâ prescrie tratamentul cel mai adecvat, ci şi să supravegheze foarte atent
modul în care bolnavul urmează tratamentul recomandat, eficacitatea tratamen-
tului respectiv şi mai ales apariţia diferitelor semne clinice şi paraclinice cu
pabile să ne ajute la depistarea precoce a complicaţiilor respective.
12. Depistarea cât mai precoce a complicaţiilor. De multe ori
bolile cronice pot debuta clinic cu o complicaţie majoră, aşa cum se poate
întâmpla în tumorile de colon care pot debuta cu o ocluzie intestinală, sau în
hipertensiunea arterială care poate debuta cu o criză hipertensivă. Pentru a evita
aceste situaţii, mf trebuie să depisteze cât mai precoce boala respectivă, sâ
supravegheze foarte atent bolnavul şi să sesizeze cele mai mici modificări
clinice, sau chiar paraclinice, care ar putea indica posibilitatea apariţiei unor
complicaţii. Aşa spre exemplu, apariţia unor modificări a durerilor anginoase,
ar trebui să ne facă să ne gândim la apariţia unei angine instabile, iar apariţia
unei hipertensiuni la un diabetic ar trebui să ne facă să ne gândim la posibi
litatea apariţiei unei nefropatii diabetice. Iar apariţia unor balonări postpran-
diale urmate de vărsături spontane la un bolnav cu ulcer gastro-duodenal ar
trebui să ne facă să ne gândim la posibilitatea apariţiei unei stenoze pilorice.
13. Stadializarea bolilor cronice. Foarte multe boli cronice, aşa
cum at fi hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă şi poliartrita reuma-
toidă, evoluează în stadii, sau în clase, care pun probleme diferite de diagnostic
şi tratament. De aceea mf trebuie sa supravegheze bolnavii cronici pentru a
sesiza în timp util trecerea bolii dmtr-un stadiu în altul.

29
Asa spre exem pl u, hi pert ensi unea art eri al a evol ueaza in t rei
st adi i care
pun probl em e di feri t e de di agnost i c si t rat am ent (Tab el 2.2.2).
TAB EL
2.2.2 P art i cul ari t aţ i l e si probl em el e pe care l e pun di feri t el e st adi i al e
hi pert eni uni i art eri al e
Stadiul Probleme
Stadiul 1 depistarea bolii, diagnosticul funcţional, diagnosticul etiologic, HTA esen-
ţială sau secundară, diagnosticul de stadiu, idetificarea şi combaterea facto-
rilor de risc, iniţierea tratamentului nefarmacologic, modificarea stilului de
viaţă, la nevoie tratament medicamentos, prevenirea complicaţiilor
Stadiul II căutarea interesărilor organice, depistarea hipertrofiei ventricolului stâng,
combaterea factorilor de risc, continuarea tratamentului nefarmacologic,
intensificarea tratamentului medicamentos, prevenirea complicaţiilor
Stadiul IU căutarea interesărilor nervoase şi renale, combaterea factorilor de risc,
continuarea tratamentului nefarmacologic intensificarea tratamentului
medicamentos, tratamentul complicaţiilor

în stadiul I bolnavul nu prezintă nici o simptomatologie clinică, sau pre-


zintă nişte semne clinice foarte vagi, aşa cum ar fi oboseala, cefaleea, ameţelile
.i tulburările de somn. Examenul de fund de ochi este normal. ECG este
normală. Iar examenul radiologie al cordului este şi el în limite normale.
Semnul cel mai important care ne poate ajuta în stabilirea diagnosticului este
reprezentat de hiperreactivitatea tensională a pacientului. Adică chiar la nişte
solicitări obişnuite bolnavul poate prezenta creşteri mai mari ale tensiunii arte-
riale, care revin mai încet la normal. De remarcat că cu timpul aceste creşteri
tensionale devin tot mai frecvente, mai prelungite şi mai persistente.
Iar rolul mf este acela de adepista totuşi boala şi de combate factorii de
risc, de a inţia cât mai precoce tratamentul nefarmacologic, de a urmării
bolnavul şi de aplica la nevoie tratamentul medicamentos în vederea prevenirii
eventualelor complicaţii, chiar din stadiul I de boală.
în stadiul al II-lea hipertensiunea se permanentizează şi apar animite
semne clinice, aşa cum cefaleea, ameţelile, tulburările senzoriale, aşa cum ar fi
înceţoşarea vederii, muştele zburătoare, vâjâiturile în urechi, palpitaţiile şi chiar
durerile precordiale, care devin tot mai frecvente. ECG poate evidenţia semne
de suprasolicitare ventriculară stângă. Examenul radiologie poate evidenţia un
arc inferior stâng alungit. Iar fundul de ochi poate evidenţia modificări de
angioscleroză.
în acest stadiu, mf va trebui să caute interesările organice şi în primul
rând hipertrofia ventricolului stâng. Să continuie tratmentul nefarmacologic, iar
la nevoie să intensifice tratamentul medicamentos, prin administrarea unor
medicamente mai eficace, pentru a normaliza valorile tensiunii arteriale.
în stadiul al III-lca apar semnele de visceralizare mai ales la nivelul
inimii, a sistemului nervos şi a rinichiului. De aceea pe lîngă semnele din
stadiile anterioare apar şi semne de suferinţă din partea acestor organe, aşa cum

30
ar fi semne de insufiecienta coronariana , de insuficienta cardiaca, de
suferinta ce-
rebrala si de suferinta renalacare pot merge pana la encefalopatia hipertensiva
şi la accidentele vasculare cerebrale. Examenul radiologie şi ECG pot evidenţia
semne de hipertrofie ventriculară stanga. Fundul de ochi poate evidenţia he-
moragii retiniene, exudate şi edem papilar. Iar investigaţiile renale pol evi-
denţia existenţa unei insuficienţe renale latente.
în acest stadiu, mf va trebui să trateze de multe ori nu numai HTA, ci şi
complicaţiile ei.
De remarcat că hipertensiunea arterială poate avea o evuluţie foarte
diferită de la un bolnav la altul, în funcţie de tratamentul administrat si de
particularităţile bolnavului respectiv. De aceea este necesară urmărirea foarte
atentă a fiecărui bolnav în parte.
Acelaşi lucru este valabil şi pentru insuficienţa cardiacă care poate
evolua în patru clase sau stadii, în funcţie de toleranţa la efort şi de prezenţii
unor semne clinice, aşa cum ar fi palpitaţiile, durerile precordiale, staza
pulmonară şi edemele.
Dacă în clasa I bolnavul cardiac poate desfăşura o activitate fizică
obişnuită, fără a avea dispnee, palpitaţii, sau dureri precordiale, în clasa a Ii-a
bolnavul cardiac este asimptomatic în repaus, dar eforturile mai mari îi pot pro-
duce dispnee, palpitaţii şi dureri precordiale.
în clasa a III-a dispneeea, durerea precordială şi palpitaţiile apar la
eforturi moderate.
Iar în clasa a IV-a apare dispeneea de repaus, tahicardia şi edemele.
Iar stadializarea bolii este foarte importantă deoarece tratamentul va
depinde de stadiul în care se află boala. Aşa spre exemplu, dacă tratamenul
insuficienţei cardiace clasa I se face, după cum arată W.E. Chavey, C.S. Blaum
şi B.E. Bleske, cu inhibitoare ale enzimei de conversie şi cu betablocante,
tratamentul insuficienţei cardiace clasa IV se face cu inhibitoare ale enzimei de
conversie, cu diuretice şi cu digoxin. De aceea mf va trebui să urmărească
foarte atent evoluţia bolnavului cu insuficienţă cardiacă.
Acelaşi lucru s-ar putea spune şi despre poliartrita reumatoidă şi despre
insuficienţa renală cronică şi despre alte multe boli care au de obicei o evoluţie
progresivă.
14. Adaptarea tratamentului la modificările intervenite.
Dacă cu ocazia supravegherii bolnavilor cronici se constată o lipsă de răspuns
terapeutic, sau se constată prezenţa unor intoleranţe medicamentoase, a unor efecte
adverse, sau apariţia unor complicaţii se pune problema reconsiderării trata-
mentului sau a adaptării lui la modificările care au intervenit în evoluţia bolii.
Aşa spre exemplu, dacă bolnavul cu lombosciatică nu mai suportă trata-
mentul per os cu antiinflamatoare nestoridiene, se pune problema înlocuirii lor,
sau a administrării intra-musculare, sau rectale a medicamentelor. Iar dacă la o
bolnavă cu pielonefrită cronică tratamentul de primă intenţie cu amoxicilină,
care ar fi fost indicat într-o colibaciloză, nu dă rezultatele aşteptate şi urocul-
tura pune în evidenţă prezenţa unui piocianic, atunci se pune problema reconsi-

31
rahitismului, in sfârşit promovarea sănătăţii presupune şi cu o activitate susti
nută pentru prevenirea îmbolnăvirilor, pentru cultivarea (actorilor sanogenetici
şi pentru creşterea starii de sanatate a pacienţilor,
De aceea spre deosebire de asistenţa medicala de urgenţa, în care trebuie
îngrijită o plagă, o fractură, o colică, sau o hemoragie, care se rezolvă într-o
anumită perioadă de timp, în activitatea preventivă, precum şi în îngrijirea bo-
lilor cronice este necesară o activitate medicală continuă. De aceea mf trebuie
să realizeze o supraveghere permanentă a stării de sănătate a pacienţilor săi. In
acest sens, el va trebui să vadă cel puţin la anumite intervale de timp, care este
starea de sănătate a pacienţilor săi. Acest lucru se realizează cu ocazia exame-
nelor de bilanţ, care se fac cu o anumită periodicitate, care depinde de vârsta,
sau mai bine zis de vulnerabilitatea, pe care diferitele etape de viaţă o presupune.
Cu ocazia examenelor de bilanţ, mf va trebui să stabilească gradul de
sănătate al individului respectiv, adică dacă el are o sănătate deplină, o sănătate
satisfăcătoare, o sănătate îndoielnică, o sănătate subminată, o sănătate compro-
misă, sau o sănătate pierdută.
Aşa spre exemplu, dacă un individ nu are nici un semn clinic de boală,
investigaţiile paraclinice sunt în limite normale şi nu are nici un factor de risc,
ceea ce se întâmplă foarte rar, atunci el va avea o sănătate deplină, iar mf nu îi
rămâne decât să-i recomande evitarea în continuare a factorilor de risc şi
cultivarea factorilor sanogenetici. Dacă individul respectiv nu are nici un semn
clinic de boală, investigaţiile paraclinice sunt în limite normale, dar prezintă
anumiţi factori de risc, aşa cum se întâmplă foarte frecvent, atunci el va avea o
sănătate satisfăcătoare şi i se va recomanda combaterea factorilor de risc, de-
oarece mai curând sau mai târziu aceştia vor duce la apariţia unor îmbolnăviri.
Şi individul va trece astfel din stadiul de sănătate satisfăcătoare, în stadiul de
sănătate îndoielnică, în care pe lângă combaterea factorilor de risc va trebui să
începem şi primele măsuri terapeutice.
De aceea mf va trebui să supravegheze foarte atent starea de sănătate a
pacienţilor săi. Să încerce să-i menţină cât mai mult timp într-o stare de să -
nătate cât mai bună. Să depisteze cât mai precoce bolile apărute şi să aplice în
timp util tratamentele corespunzătoare deoarece rezultatul tratamentului de-
pinde de multe ori, aşa cum se întâmplă în cancer, de precocitatea cu care el a
fost aplicat.

3.1. SUPRAVEGHEREA STĂRII DE SĂNĂTATE

Dacă sănătatea reprezintă o stare de bine fizic, psihic şi social, atunci ar


trebui supravegheate atât starea fizică, cât şi starea psihică şi socială a indivi -
dului respectiv. De aceea conform noii definiţii, MF are un caracter multidi-

34
m ensi onal . Desi gur ca pent ru m edi c est e m ul t m ai uşor sa
supraveghez e st area
bi ol ogi ca decat st are a psi hi ca si soci al a a i ndi vi dul u i . Dar i ndi vi dul
t rai est e
i nt r-o col ect i vi t at e care ii poal e infl ui ent a st are a de sănăt at e. De acee a
m f t rebui e s a supraveghez e şi col ect i v i n care t răi esc paci enţ i i sai . De
acee a el est e nu num ai m edi cul persoanei , ei si m edi cul fam i li ei şi a
com uni t ăţ i i di n care fac part e paci enţ i i săi . Ş i de aceea pe l i ngă st area
de sănăt at e i ndi vi dual a, m f t rebui e să m ai supravegheze şi st area de
sănăt at e a com unit ăţ i i di n care t ac part e paci enţ i i săi (t abel 3.1.1).
TABELUL. 3.1.1
Particularităţile examenului de bilanţ în funcţie de vârstă
Varsta Particularităţile
Sugar dezvoltarea psihosomatică a copilului, greutate, lungime, perimetru cranian, fontancla,
erupţia dinţilor, motricitate, dezvoltarea senzorială, vocalizarea, socializarea, somnul,
alimentaţia, naturală, artificială, mixtă, diversificarea, prevenirea rahitismului, vaeci
nările, îngrijirea copilului, depistarea şi combaterea unor factori de risc, aşa cum ar 11
tulburările în alimentaţia şi în îngrijirea copilului, sau a unor boli, aşa cum ar li
intoleranţele alimentare, distrofia, tulburările neuropsihice, unele boli infecţioase,
unele boli cardiace etc.
Tanar situaţia parametrilor antropologici, greutate, înălţime, corelarea dintre greutate şi
înălţime, perimetrul toracic, perimetrul abdominal, perimetrul bazinului, dezvoltarea
sexuală, caracterele sexuale secundare, dentiţia, alimentaţia, mobilitatea, exerciţiul
li/.ic, stilul de viaţă, antrenamentul, călirea, respectarea perioadelor de odihnă,
depistarea şi combaterea factorilor de risc, aşa cum ar fi fumatul, consumul de alcool,
consumul de droguri, sau depistarea unor boli, aşa cum ar fi deformări ale coloanei,
începutul obezităţii, cariile dentare, boli cu transmitere sexuală, tuberculoza, hiper
tensiunea arterială etc.
se va măsura tensiunea arterială, pulsul, se vor palpa sânii, se va putea face e-
pulmonar, examenul de urină, glicemia, etc.

Adult se va stabili situaţia parametrilor antropologici, greutate, înălţime, perimetru toracic,


perimetru abdominal, perimetru bazinului, indicele de masă corporală, alimentaţi.i,
exerciţiu fizic, călirea, antrenamentul, respectarea perioadelor de odihnă, stilul de
viaţă, depistarea şi combaterea factorilor de risc, aşa cum ar fi alimentaţia lupei
calorică, sau hiperlipidică, consumul crescut de alcool, tutun, cafea, sedentarismul şi
stresul, sau a unor boli cronice, care pot să evolueze asimptomatic, sau cu o
simptomatologie minimă, aşa cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat,
aterosclcroza coronariană, cancerul de sân, cancerul de col uterin, etc.
se va măsura tensiunea arterială, pulsul, uneori tuşeu rectal şi examen genital, se va
putea face ECG, Rx toraco-pulmonar, glicemia, examenul de urină, mamografia,
colesterolemia, trigliceridemia, colposcopia, frotiu Papanicolau etc.

Batrân situaţia parametrilor antropologici, înălţime, greutate, perimetru abdominal, indicele


de masă corporală, dentiţia, alimentaţia, autoservirea, memoria, starea psihică, exer-
ciţiul fizic, stilul de viaţă, depistarea şi combaterea factorilor de risc, aşa cum ar fi
alimentaţia necorespunzătoare, sedentarismul, consumul crescut de alcool, fumatul şi
stresul, sau a unor boli, aşa cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat,
cardiopatia ischemică, adenomul de prostată, cancerul de sân, cancerul de col uterin,
osteoporoza etc.
se va măsura tensiunea artcrială, pulsul, se va face tuşeu rectal şi tuşeu vaginul, se
vor efectua ECG, Rx toraco-pulmonar si, ex. de urină, glicemia, lipidemia, mamografia,
antigenul prostatic, fundul de ochi, tonometria, colposcopia, frotiu Papanicolau etc.

35
1. Supravegherea sării de sănătate individuală. Supravegherea
stării de sănătate individuală se poate face prin stabilirea periodică a stării de
sănătate a individului în funcţie de vârsta pe care el o are. După cum am văzut,
pentru a putea aprecia starea de sănătate individuală trebuie evaluate mai întâi
criteriile pozitive, privind dezvoltarea somatică, înălţimea, greutatea, valoarea
unor parametrii, aşa cum ar fi tensiunea arterială, glicemia şi co- lesterolemia,
precum şi modul de funcţionare a diferitelor aparate şi sisteme, aşa cum ar fi
aparatul respirator, aparatul cardio-vascular, aparatul digestiv, aparatul excretor
şi sistemul nervos.
în al doilea rând, pentru a confirma starea de sănătate a unui individ, mf
trebuie să excludă prezenţa unor boli, sau a unor factori de risc. în acest sens,
el trebuie să sesizeze în timp util prezenţa semnelor minime de îmbolnăvire,
sau chiar a unor factori de risc, care ar putea pune sub semnul îndoielii starea
de sănătate a individului respectiv.
Iar în al treilea rând, trebuie urmărită dezvoltarea psihică şi capacitatea
de adaptare a organsimului la condiţiile de mediu fizic, biologic şi social în
care el trăieşte, precum şi modul în care el respectă normele socio-culturale,
care ar reprezenta nişte criterii statistice, sau normative, privind starea de sănă -
tate psihică a indvidului.
Iar pentru a putea sesiza cât mai precoce modificările care ar putea
interveni, evaluarea stării de sănătate trebuie să se facă periodic prin inter -
mediul unor examene de bilanţ.
1.1. Examenele de bilanţ ale individului sănătos. Examenele de
bilanţ se fac periodic în funcţie de vârstă şi de starea în care se află pacientul,
începând cu examenul medical prenatal şi conţinând cu examele de bilanţ ale
sugarului, ale copilului mic, ale preşcolarului, ale şcolarului, ale adultului, ale
bătrânului şi ale longevivului.
Deoarece fiecare vârstă are problemele ei medicale, examenele de bilanţ
diferă de la o vârstă la alta. Aşa spre exemplu, examenele de bilanţ ale su-
garului urmăresc în mod deosebit alimentaţia copilului, evoluţia greutăţii, a
înălţimii, perimetrul cranian, starea fontanelei, ţesutul celular subcutanat, tur-
gorul, modul în care se face diversificarea alimentaţiei, dezvoltarea psihoso-
matică a copilului, dezvoltarea organelor de simţ, prevenirea rahitismului, efec-
tuarea vaccinărilor, depistarea unor factori de risc, aşa cum ar fi alimentaţia ne -
corespunzătoare, sau a unor boli, aşa cum ar fi întârzierea în dezvoltarea
psihosomatică a copilului, prezenţa unor boli genetice, a unor malformaţii con-
genitale, sau a unor boli infecţioase.
în cazul tinerilor, examenele de bilanţ urmăresc de asemenea situaţia
parametrilor antropologici, înălţimea, greutatea, perimetrul toracic, perimetrul
abdominal, perimetrul bazinului, corelarea dintre indicatorii de greutate şi de
înălţime, dezvoltarea sexuală, caracterele sexuale secundare, alimentaţia, exer-
ciţiul fizic, stilul de viaţă, precum şi depistarea şi combaterea unor factori de
risc, aşa cum ar fi fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri, sau a

36
unor boli, aşa cum ar fi hipertensiunea arterială, sau bolile cu transmitere sexuală.
In cazul adultului, examenele de bilanţ pe lângă urmărirea parametrilor
antropologici, a greutăţii şi a perimetrului abdominal, vor urmări depistarea şi a
combaterea factorilor de risc, aşa cum ar fi alimetaţia hipercalorică, hiperli-
pidică, sedentarismul, consumul de alcool, fumatul şi stresul, precum şi de-
pistarea şi combaterea unor boli, care ar putea evolua asimptomatic, sau ar
putea debuta clinic, aşa cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul, cardiopatia
ischemică, arteriopatia obliterantă şi altele.
în cazul bătrânului, examenle de bilanţ se vor referi mai ales la depistarea
şi tratarea unor boli, în vederea încetinirii evoluţiei şi a prevenirii complica -
ţiilor, care pot pune în pericol viaţa bolnavului.
1.1,1. Examenele de bilanţ ale copilului. După cum am mai arătat,
examenele de bilanţ ale sugarului urmăresc să stabilească dezvoltarea psiho-
somatică a copilului, modul de alimentaţie, modul în care este îngrijit copilul,
precum şi existenţa unor factori de risc, sau a unor semne clinice de boală. în
acest sens, mai ales la primul examen de bilanţ, mf va face o analiză amă-
nunţită privind modul în care a decurs graviditatea, eventalele boli ale mamei,
săptămâna de gestaţie la naştere, modul în care a decurs naşterea, scorul Apgar,
greutatea la naştere, lungimea la naştere, circomferinţa craniană, vaccinările
efectuate după naştere, alimentaţia, naturală, artificială, sau mixtă, modul în
care s-a făcut diversificarea alimentaţiei, dacă s-a efectuat profilaxia rahitis -
mului cu vitamina D, modul în care a decurs dezvoltarea psiho-somatică,
eventualele boli ale copilului, condiţiile sale de viaţă şi aşa mai departe.
Anamneza va fi întovărăşită de un examen clinic integral al sugarului,
privind starea generală, lungimea, greutatea, starea tegumentelor, a ţesutului
subcutanat, a sistemului osteo-articular, a sistemului muscular, a aparatului res-
pirator, a aparatului cardio-vascular, a aparatului digestiv, a aparatului urogeni-
tal, a organelor de simţ şi a sistemului nervos.
Examenul obiectiv al sugarului începe cu extremitatea cefalică, cu exa-
menul feţii, prin observarea formei şi a dimensiunilor feţii, apoi cu examenul
craniului, circomferinţa craniului, suturile, fontanelele, cu examenul urechilor,
testarea acuităţii auditive, eventual otoscopia, cu examenul ochilor, al pleoape-
lor, al conjunctivelor, al irisului, al corneei, al motilitaţii globilor oculari, urmă-
rirea obiectelor, cu examenul nasului, palparea sinusurilor, cu examenul ca -
vităţii bucale, starea faringelui şi a dentiţei, cu palparea glandelor salivare şi a
ganglionilor submandibularj şi retrocervicali.
Examenul obiectiv al sugarului se continuă cu gâtul, cu testarea mobi-
lităţii coloanei cervicale, cu palparea ganglionilor latero-cervicali şi a tiroidei.
Examenul obiectiv se continuă cu toracele anterior, prin observarea
formei, a tegumentelor, a ritmului respirator, prin palparea şi percuţia toracelui,
prin auscultaţia respiraţiei şi a cordului, privind prezenţa unor sufluri.
Examenul obiectiv se continuă cu abdomenul, prin observarea formei
abdomenului şi a tegumentelor, prin palparea superficială a abdomenului pentru

37
a aprecia elasticitatea şi turgorul abdomenului, apoi prin palparca profundă a
abdomenului, sesizând reacţia copilului, sau prezenţa unor formaţiuni.
Se continuă cu examenul organelor genitale externe, aspectul lor şi
prezenţa testiculelor în scrot.
Se continuă apoi cu examinarea membrelor inferioare şi superioare, prin
inspecţia membrelor, palparea ganglionilor inghinali, dezvoltarea sistemului
osteoarticular, mobilitatea articulaţiilor şi reflexele osteotendinoase.
Dar pe lângă dezvoltarea somatică a copilului, cu ocazia examenelor de
bilanţ se va urmării în mod deosebit şi dezvoltarea psihică a copilului.
Iar examenele de bilanţ trebuie să se încheie cu nişte recomadări privind
combaterea unor factori de risc şi asigurarea unei îngrijiri cât mai corecte, în
vederea dezvoltării normale a copilului.
1.1.2. Examenele de bilanţ ale tânărului. Examenul de bilanţ de la
vârsta de 20 de ani are, de asemenea, ca scop stabilirea gradului de sănătate a
individului respectiv, privind dezvoltarea antropologică, identificarea şi comba-
terea factorilor de risc, în vederea prevenirii unor îmbolnăviri.
în acest sens, se va face o anamneză foarte amănunţită, privind antece-
dentele personale, antecedentele heredo-colaterale, condiţiile de viaţă şi starea
de sănătate actuală a individului respectiv. Anamneză va insista asupra condi -
ţiilor de mediu, asupra alimentaţiei, asupra stilului de viaţă, asupra bolilor cu
transmitere sexuală şi asupra factorilor de risc care se pot întâlni, la această
vârstă, aşa cum ar fi fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri,
sedentarismul şi altele.
Examenul obiectiv va urmări în primul rând dezvoltarea individului, prin
măsurarea greutăţii, a înălţimii, a perimerului toracic şi a perimetrului abdomi-
nal. Apoi se vor examina tegumentele, ţesutul adipos, sistemul osteoarticular,
musculatura etc.
Examenul obiectiv începe cu extremitatea cefalică, se continuă cu tora-
cele, cu abdomenul, cu membrele, investigându-se toate aparatele şi organele.
Dacă nu se descoperă anumite semne, sau simptome clinice, la 20 de ani nu
este de obicei necesară investigaţia paraclinică a individului.
De la 30 de ani devine necesară însă o atenţie deosebită pentru depis -
tarea unor boli cu evoluţie clinică asimptomatică, aşa cum ar fi ateroscleroza,
hipertensiunea arterială, cancerul de sân, de col utrin şi aşa mai departe. în
acest sens, pe lăngă examenul clinic orientat, sunt necesare şi anumite
investigaţii paraclinice, aşa cum ar fi glicemia, colesterolemia, trigliceridele şi
ECG. Iar la femei mamografia şi frotiul Papanicolau..
De remarcat importanţa pe care o are identificarea şi combaterea fac -
torilor de risc, care ar trebui să reprezinte pentru mf primul semn de boală,
deoarece în natură totul se plăteşte, aşa încât este exclus ca persistenţa fac-
torilor de risc să nu influenţeze, într-un fel sau altul, starea de sănătatea a in-
dividului respectiv.
1.2. Relaţia dintre starea de sănătate subiectivă si starea de
sănătate obiectivă a individului. Deşi la baza stării de sănătate se află o
38
serie întreagă de factori obiectivi, reprezentaţi de buna funcţionare a diferitelor aparate
şi organe, în determinarea starii de sănătate intervin şi o scrie de factori subiectivi,
reprezentaţi de starea de bine, de vigoare, de mulţumire şi de bună dispoziţie. De
multe ori însă între cele două categorii de factori nu există o relaţie absolut
paralelă. Am văzut că foarte multe boli, aşa cum ar fi cancerul şi ateroscleroza, pot
evolua asimptomatic. Foarte multe boli pot evolua în pusce şi foarte multe boli
grave, aşa cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat şi cancerul, pot
evolua cu o simptomatologie minimă. De aceea de multe ori starea de sănătate
subiectivă a unui individ nu corespunde cu starea de sănătate obiectivă a
individului respectiv. După cum arată E. O. Pierce, unii indivizi se consideră mai
sănătoşi, iar alţii se consideră mai bolnavi decât sunt ei în realitate şi nu
numai pentru că unele boli pot să evolueze asimptomatic, ci şi pentru că unii
indivizi sunt mai pesimişti, iar alţii sunt mai optimişti şi nu iau în considerare
manifestările clinice ale bolii.
De aceea cercetând un număr de 575 de indivizi, între 17 şi 75 de ani,
noi am constatat că 70% dintre ei se considerau sănătoşi, deşi 30% dintre ei
acuzau o serie întreagă de simptome, aşa cum ar fi oboseala, iritabilitatea,
cefaleea, durerile precordiale, palpitaţiile, tulburări de atenţie, ameţelile,
tulburările de somn şi aşa mai departe.
Cercetând câteva sute de elevi între 10 şi 15 ani, L. A. Torres, R.R.
Moral şi G. Tapia au constatat că 43,7% dintre ei se considerau foarte sănătoşi,
50% se considerau destul de sănătoşi, iar 6,3% dintre ei se considerau puţin,
sau deloc sănătoşi, deşi 20% dintre ei acuzau anumite simptome, aşa cum ar fi
oboseala, iritabilitatea, tulburările de somn şi durerile abdominale. Iar după
cum arată F. J. Gascon aproximativ 25% dintre elevi au de fapt o stare de
sănătate necorespunzătoare.
Cu toate acestea, după cum arată E. L. Idler şi S. V. Kasl, o stare de
sănătate subiectivă mai bună contribuie la o supravieţuire mai îndelungată,
indiferent de starea obiectivă de sănătate a individului respectiv. De aceea se
recomandă cultivarea încrederii şi a optinismului pacienţilor noştri.
2. Supravegherea stării de sănătate a colectivităţii. Suprave-
gherea stării de sănătate a unei colectivităţi se face, după cum am mai arătat,
prin urmărirea evoluţiei indicatorilor demografici, privind natalitatea, fertili-
tatea, sporul natural, nupţialitatea şi divorţialitatea. Prin urmărirea indicatorilor
de mortalitate, privind mortalitatea generală, mortalitatea infantilă, mortalitatea
maternă, mortalitatea specifică şi pe cauze de îmbolnăvire. Prin urmărirea in-
dicatorilor de morbiditate, privind incidenţa, prevalenta şi morbiditatea indivi-
duală. Şi prin urmărirea indicatorilor de dezvoltare fizică şi psihică a indivizilor
d i n colectivitatea respectivă.
Pentru mf are o importanţă deosebită starea epidemiologică a comunităţii
respective, precum şi morbiditatea individuală, adică numărul de bolnavi din
numărul total de indivizi pe care îi îngrijeşte, bolile de care suferă bolnavii
respectivi, frecvenţa urgenţelor medico-chirurgicalc şi comorbiditatea bolnavilor
cronici.

39
3.2. PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII

Pe langă funcţia de supraveghere a stării de sănătate şi pe lângă funcţia


de prevenire a bolilor, MF mai are şi funcţia de promovare a sănătăţii.
Deşi există foarte multe definiţii ale promovării sănătăţii, majoritatea
autorilor consideră promovarea sănătăţii ca un proces de îmbunătăţire a stării
de sănătate. Aşa spre exemplu, după cum arată J. Epp, promovarea sănătăţii
reprezintă procesul care duce la întărirea stării de sănătate a individului. Iar
după cum arată R. Lebonte şi S. Little, promovarea sănătăţii reprezintă
activitatea de influenţare a condiţiilor sociale, de mediu şi de comportament în
vederea îmbunătăţirii stării de sănătate. Adică tot aşa cum sănătatea înseamnă
mai mult decat lipsa bolilor şi promovarea sănătăţii înseamnă mai mult decât
prevenirea îmbolnăvirilor.
După cum am mai arătat, starea de sănătate poate avea diferite grade.
Aşa spre exemplu, un individ se poate considera sănătos dacă el nu prezintă
nici un semn clinic de boală. Dar dacă el prezintă nişte factori de risc, sănătatea
lui nu mai poate fi considerată chiar atât de deplină ca în absenţa factorilor de
risc. El are o sănătate satisfăcătoare, care poate cu timpul să treacă sub acţiunea
factorilor de risc, într-o stare de sănătate îndoielnică, în care încep să apară
primele semne de boală şi chiar într-o stare de sănătate compromisă, în care
apar modificările biologice ale bolii.
Adică noi avem de-a face în practica medicală curentă nu numai cu
diferite grade de boală, ci şi cu diferite grade de sănătate. Iar rolul mf este
acela de a asigura o stare de sănătate cât mai bună pacienţilor săi. şi acest lucru
se poate obţine pe de o parte prin identificarea şi combaterea factorilor de risc,
în vederea prevenirii a îmbolnăvirilor, iar pe de altă parte prin cultivarea
factorilor sanogenetici şi prin educaţia sanitară a individului (tabel 3.2.1).
l. Activitatea de prevenire a îmbolnăvirilor. Unul dintre mij-
loacele cele mai eficiente de promovare a sănătăţii îl reprezintă prevenirea
îmbolnăvirilor. Iar prevenirea îmbolnăvirilor se poate face prin identificarea şi
combaterea factorilor patogeni, a factorilor de risc şi prin aplicarea măsurilor
de prevenţie specifică.
1.1. Identificarea şi combaterea factorilor de risc. Deşi starea de
sănătate depinde de foarte mulţi factori, cel mai simplu mijloc de prevenire a
îmbolnăvirilor este reprezentat de identificarea şi combaterea factorilor de risc,
care sunt incriminaţi în etiologia majorităţii bolilor cronice cu care suntem în
mod curent confruntaţi. Prin simpla identificare şi combatere a factorilor de
risc, sănătatea individului poate trece din stadiul de sănătate satisfăcătoare, în
stadiul de sănătate deplină.
Dar factorii de risc sunt atât de răspândiţi încât ei nu pot 11 complect
înlăturaţi. Asupra organismului uman acţionează în permanenţă o serie întreagă

40
de factori de risc interni şi externi, Iar unii dintre factorii de risc interni, aşa
cum ar fi vârsta, care joacă un rol deosebit în apariţia hipertensiunii arteriale,
a cardiopatiei ischemice şi a cancerului, sexul care joacă un rol deosebit în
apariţia cardiopatiei ischemice, care este mai frecventă la bărbaţi decât la
femei, sau factorii genetici care joacă un rol deosebit în apariţia cardiopatiei
ischemice, a cancerului de sân, a spodilitei anchilozante, a schizofreniei şi a
altor boli, nu pot fi influenţaţi.

TABEL 3.2.1

Mijloacele de promovare a sănătăţii


Mijloace Exemple
Prevenirea îmbolnăvirilor identificarea şi combaterea factorilor de risc
combaterea factorilor de risc interni
combaterea factorilor de risc externi
combaterea fumatului combaterea consumului
de alcool prevenţia specifică supravegherea
medicală a individului sănătos examenele de
bilanţ supravegherea medicală a colectivităţii
combaterea poluării combaterea rezervoarelor
de virus etc.

Cultivarea factorilor respectarea unei alimentaţii raţionale


sanogenetici utilizarea factorilor naturali călirea
organismului practicarea exerciţiului fizic
antrenamentul respectarea perioadelor de
odihnă adoptarea unui stil de viaţă cât mai
adecvat

Educaţia pentru sănătate privind respectarea normelor de igienă


prevenirea şi combaterea factorilor de risc
combaterea fumatului combaterea cosumului
de alcool privind alimentaţia raţională
prevenirea bolilor infecţioase prevenirea
bolilor cronice-degenerative prevenirea
şi'combaterea cancerului depistarea precoce a
îmbolnăvirilor mijloacele de îmbunătăţire a
stării de sănătate

De aceea la un pacient de 60 de ani, de sex masculin, cu antecedente


hercdocolatcrale de diabet zaharat, care nu acuză nici o simptomatologie
clinică, nu mai putem vorbi de o sănătate deplină. El va avea cel mult o
sănătate satisfăcătoare datorită prezenţei acestor factori de risc care sunt
neinflucnţabili.

41
Dar daca unii factori de risc nu pot fi influenţaţi, alţi factori de risc,
aşa cum ar fi fumatul, consumul crescut de alcool, sedentarismul şi
obezitatea ar putea fi influenţaţi, şi acest lucru poate contribui la îmbunătăţirea
stării de sănătate a individului deoarece cumulul de factori de risc poate
accelera apariţia şi evoluţia bolilor.
1.2. Prevenţia specifică. Unele boli, aşa cum ar fi unele boli infec-
ţioase, ca tuberculoza, difteria, febra tifoidă, poliomielita, rujeola, tetanosul,
hepatita B şi altele, beneficiază de o prevenţie specifică prin vaccinare. Unele
boli carenţiale pot beneficia de asemenea de o prevenţie specifică, aşa cum ar
fi adminitrarea de iod, pentru prevenţia guşei endemice tireopate, de fior pentru
prevenirea cariilor dentare, de vitamina D pentru prevenirea rahitismului şi aşa
mai departe.
2. Cultivarea factorilor sanogenetici. Deoarece mediul înconju-
rător nu poate fi complet asanat, de toţi factorii patogeni şi de toţi factorii de
risc, pe lângă acţiunea de identificare şi de combatere a factorilor patogeni şi a
factorilor de risc, este necesară şi creşterea capacităţilor de apărare ale orga-
nismului. Şi acest lucru este posibil prin cultivarea factorilor sanogenetici, aşa
cum ar fi respectarea unui anumit regim alimentar, adoptarea unui stil de viaţă
corespunzător, cu respectarea perioadelor de odihnă, zilnică, săptămânală şi
anuală, practicarea exerciţiului fizic, călirea organismului, antrenamentul,
folosirea factorilor balneoclimatici şi aşa mai departe.
2.1. Respectarea unei alimentaţii corespunzătoare. Deoarece ali-
mentaţia joacă un rol deosebit în dezvoltarea şi în buna funcţionare a orga-
nismului, respectarea unei alimentaţii corespunzătoare poate duce la îmbunătă-
ţirea stării de sănătate a organismului uman. Pentru că alimentaţia nu are numai
rolul de a satisface nevoile substanţial-energetice ale organismului, ci şi rolul
de a contribui la prevenirea unor îmbolnăviri. Pentru a corespunde nevoilor
reale ale organismului, valoarea calorică a raţiei alimentare trebuie stabilită în
funcţie de vârsta şi de activitatea pe care o îndeplineşte individul respectiv.
După cum am mai arătat, raţia alimentară trebuie să asigure 20 kcal/kg/zi în
condiţii bazale, 25 de kcal/kg/zi pentru o activitate fizică uşoară şi 30 de
kcal/kg/zi pentru o activitate fizică moderată. Aproximativ 50-60% din nevoile
calorice ar trebui aduse de glucide, 20-30% de lipide şi 10-15% de proteine.
La rândul lor glucidele ar trebui realizate, conform piramidei alimentare,
mai ales din pâine, paste, orez, mămăligă, alte cereale şi cartofi. Apoi din
fructe şi legume, care aduc şi un aport de minerale şi de vitamine. Lipidele ar
trebui realizate din uleiuri vegetale şi mai puţin din lipide animale. Iar o parte
din proteinele necesare ar trebui realizate din produse animale, din carne, lac-
tate şi ouă.
în orice caz pentru a contribui la promovarea sănătăţii, raţia alimetară ar
trebui să conţină mai puţin colesterol, mai puţine zaharuri rafinate, mai puţină
sare, mai multe fructe şi legume şi mai multe fibre alimentare. De remarcat că
o creştere a colesterolemiei de la 200 mg% la 400 mg%, creşte de 4 ori riscul de
apariţie a unor boli cardiovasculare.

42
2.1.1. Alimentaţia citoprotectoare, sau alimentaţia funcţională. Pe
lângă componentele obişnuite ale ruţici alimentare, în ultimul timp se vorbeşte
de o alimentaţie sanogenetică, citoprolectoare, sau funcţională, după cum arată
S. Jarvis.
Aşa spre exemplu, produsele vegetale prin conţinutul lor în săruri mine-
rale şi vitamine, în carotenoizi, în bioflavone, lecitine, fitosteroli, fibre alimen-
tare şi antioxidanţi, pot avea nu numai un rol plastic şi energetic, ci şi un rol în
prevenirea şi tratamentul unor boli. Peştele oceanic care conţine acizi graşi
polinesaturaţi, acidul eicosapentanoic, proteine de calitate superioară, vitamine
liposolubile şi bioelemente, poate contribui la scăderea colesterolemiei şi creş-
terea HDL.
Produsele lactate care conţin proteine de calitate superioară, fosfolipide,
factori hipocolesteroemianţi, substanţe minerale şi vitamine, poate contribui la
mineralizarea scheletului, la prevenirea osteoporozei, la scăderea colesteroemiei
şi la inhibarea secreţiei de acid clorhidric.
Pe lângă proteinele şi substanţele minerale necesare organismului, laptele
fermentat mai conţine o serie de germeni biologici, aşa cum ar fi bifilo-
bacteriile, bifidum breve şi infantis şi latobacilii, rhamnosus, casei, acidophilus
şi termophilus, care se găsesc în iaurt, în chefir şi în brânzeturi fermentate, care
sunt rezistenţi la enzimele intestinale, nu se multiplică în colon şi au o acţiune
antiinfecţioasă, o acţiune trofică, de modulare a metabolismului lipidic şi de
stimulare a apărării imunitare.
După cum arată E. Isolauri, prin antigenele pe care le aduc, bifilo-
bacteriile stimulează limfocitele T şi B care vor sintetiza o cantitate crescută de
IgA şi IgM. Iar lactobacilii stimulează sinteza de citokine şi de interferon.
După cum arată S. Burgmark, laptele fermentat are un efect trofic asupra
mucoasei intestinale, reducând permeabilitatea mucoasei şi aderenţa microbilor
la mucoasa intestinală.
După cum arată W. A. Walker şi L. C. Duffy, produsele lactate fer -
mentate au un efect antimutagenic şi anticanceros. Iar după cum arată L. I.
Mennen, L. Lafay şi E. J. Feskens, produsele lactate şi vegetalele fermentate
scad colesterolemia.
De aceea, după cum remarcă foarte mulţi autori, produsele lactate fer-
mentate au nu numai un rol alimentar, ci şi un rol sanogenetic.
De asemenea cerealele germinate care conţin un nivel crescut de mi-
nerale, de vitamine, de antioxidanţi şi de enzime pot avea un rol sanogenetic.
2.1.2. Roiul terapeutic al unor alimente. După cum arată R. Olinescu,
unele alimente pot avea o acţiune terapeutică. Aşa spre exemplu, unele ali
mente, aşa cum ar fi orezul, morcovii, afinele, chimenul, ceaiul negru şi menta,
pot avea o acţiune antidiareică.
Altele, aşa cum ar 11 cafeaua, usturoiul, ceapa, curmalele, stafidele, pi-
perul şi ardeiul, care conţin eapsaicină, care poate acţiona supra substanţei P,
care intervine în transmiterea durerii, pot avea o acţiune antialgică.

43
Altele, aşa cum ar fi ţelina, usturoiul, ceapa, grcpfrut şi peştele oceanic,
pot avea o acţiune antihipertensiva.
Alte aliementc pot avea o acţiune antiinfalumntourc, anticoagulanlă, anti-
depresivă, diuretică, antiulceroasă, carminativă, antiinfecţioasă, de substituire a
hormonilor estrogeni, antiosteoporotică, anticanceroasă şi aşa mai departe
(tabel 3.2.2).
TABEL 3.2.2
Rolul terapeutic al unor alimente
Acţiunea Exemple
Antidiareică orezul, afinele, chimenul, ceaiul negru, mentă, ghimbenul
Antialergică cafeaua, piperul, ardeiul, usturoiul, ceapa, curmalele, stafidele, ghimbenul
Antihipertensivă ţelina, peştele oceanic, usturoiul, ceapa, grepfrut, uleiul de măsline
Antiinflamatoare ceapa, piperul, ananasul, peştele oceanic, ghimbenul
Anticoagulantă ceaiul negru, strugurii, vinul roşu, pepenele, peştele oceanic
Antidepresivă ceaiul negru, ciocolata, salata, sunătoarea, cerealele, nucile, fructele de
mare
Diuretică pătrunjelul, ţelina, pepenele, anasonul, coriandrul, ceapa, ceaiul negru
Antiulceroasă varza, conopida, bananele, smochinele, naapul, ghimbenul
Carminativă anasonul, busuiocul, muşeţelul, mărarul, piperul, salvia
Antiinfecţioasă merele, afinele, usturoiul, ceapa, lămâia, salvia, vinul roşu, menta, strugurii
Substituţia soia, ananasul, merele, brocoli, varza, conopida, morcovii, cafeaua, chimenul,
hormonilor anasonul
cstrogeni
Antiosteoporotică laptele, brânzeturile, iaurtul, fructele, legumele, soia, nucile, alunele
Anticanceroasă varza, conopida, brocoli, sfecla, ceapa, usturoiul, citricele, roşiile, soia,
ceaiul negru, vinul roşu

2.1.3. Consumul de sare. O importanţă deosebită trebuie acordată con-


sumului de sare, care reprezintă un factor de risc pentru apariţia unor boli aşa
cum ar fi hipertensiunea arterială. După cum arată H. G. Langforg, M. D.
Blaufox şi A. Oberman, reducerea raţiei calorice şi a consumului de sare poate
duce la normalizarea tensiunii arteriale la peste 50% din bolnavii cu hiper-
tensiune uşoară şi medie.
De remarcat că pe lângă compoziţia raţiei alimentare, un rol deosebit în
păstrarea şi întărirea sănătatăţii, îl are şi modul în care sunt preparate alimen -
tele, modul în care sunt conservate, ritmul de alimentaţie şi aşa mai departe.
2.2. Practicarea exerciţiilor fizice. Cercetările de epidemiologie a
bolilor netransmisibile au arătat că sedentarismul poate contribui la apariţia
multor boli cronice, aşa cum ar fi ateroscleroza, hipertensiunea arterială şi
obezitatea. S-a constatat că cu cât efortul fizic este mai redus, cu atât riscul de
apariţie a bolilor cardio-vasculare este mai mare, aşa încât la un individ de 60

44
de ani care nu depune nici o activitate fizica, riscul de apariţie a bolilor cardio-
vasculare este de 2,5 ori mai marc decât la un individ de aceeaşi vârstă care
depune o activitate fizică.
Un studiu făcut pe 6 000 de bărbaţi a arătat că capacitatea de efort este
cel mai bun predictor al mortalităţii masculine şi că creşterea cu 1 MET a
capacităţii de efort duce la creşterea cu 12% a şanselor de supravieţuire, ceea
ce subliniază importanţa creşterii capacităţii de efort a pacienţilor.
De aceea exerciţiul fizic are un rol foarte important în prevenirea multor
boli şi în combaterea multor factori de risc, deoarece efortul fizic duce nu
numai la consumul excesului de calorii, prevenind astfel apariţia obezităţii, la
scăderea nivelului de catecolamine, scăderea tonusului simpatic, la scăderea
VDL şi la creşterea HDL, la creşterea NO, care are un rol vasodilatator, la
scăderea tensiunii arteriale şi aşa mai departe.
Desigur că pentru a contribui la îmbunătăţirea sănătăţii, efortul fizic
trebuie stabilit după vârsta şi capacitatea fiecărui individ.
Pentru un individ care duce o viaţă sedentară, se recomandă ca exerciţiu
fizic să înceapă cu plimbarea în pas susţinut, timp de 30-40 de minute, de 4-5
ori pe săptămână. Se va continua apoi cu joging, sau cu alte forme de exerciţiu
fizic, de un nivel submaximal, de 80-85%, cu o intensitate de 5-6 kcal/minut.
De remarcat că dispneea apare, în mod normal, la un consum de 7,5 kcal/minut.
După cum arată J.A. Habert, C. A. Silagy şi D. Finncano, exerciţiul fizic
poate contribui la prevenirea şi combaterea hipertensiunii arteriale. Un exerciţiu
fizic de 30 de minute, de trei ori pe săptămână, poate duce după o lună la
scăderea tensiunii arteriale cu 4,7/3,1 mm Hg.
în privinţa rolului pozitiv pe care îl are exerciţiul fizic asupra organismu-
lui uman, s-ar putea remarca efectul favorabil al precondiţionării prin kineto-
terapie asupra bolnavului cu angină pectorală. Plecând de la observaţia că
pacienţii care prezentau în antecedente episoade de angină pectorală stabilă,
făceau forme mai uşoare de infract miocardic, unii autori au sugerat folosirea
kinetoterapiei în prevenirea evenimentelor cardiace majore. Cercetările făcute
de L. Lazăr, S. Magheru şi A. Lazăr, pe bolnavi cu angină pectorală stabilă, au
arătat că printr-un antrenament fizic de 30 de minute/zi, care era oprit la
atingerea pragului anginos, apariţia episoadelor ischemice a scăzut cu 85%. Din
grupul de bolnavi care au făcut kinetoterapie numai 2,8% au evoluat în timp de
doi ani spre angină instabilă, în timp ce în lotul martor 28% dintre bolnavi au
evoluat spre angină instabilă şi infarct miocardic. Examenul microscopic a
arătat că exerciţiul fizic duce la creşterea viabilităţii miocitelor şi la ameliorarea
microcirculaţiei inimii.
2.3. îmbunătăţirea stilului de viaţă. Stilul de viaţă reprezintă de-
prinderile şi practicile care pot influenţa favorabil, dar de cele mai multe ori
influenţează defavorabil, starea de sănătate a individului. Aşa spre exemplu,
deprinderi ca fumatul, consumul de alcool, obiceiurile alimentare necorespun-
zătoare, privind compoziţia raţiei alimentare, modul de preparare a alimentelor

45
şi ritmul alimetaţici, sedentarismul, nerespectarea perioadelor de odihna, viaţa
agitată, reacţiile neadecvate la stres şi promiscuitatea sexuală, pot influenţa ne-
gativ starea de sănătate a individului.
După cum arată L. Grecn şi J. Ottoson, starea de sănătate depinde în
proporţie de 49% de factorii biologici, de factorii de mediu şi de îngrijirile
medicale şi în proporţie de 51% de stilul de viaţă. De aceea stilul de viaţă
necorespunzător este vinovat de peste 50% din anii de viaţă pierduţi prematur
de un individ. Aşa spre exemplu, după cum arată A. Jehan, fumatul reduce de
4 ori speranţa de viaţă a unui individ care începe fumatul la 25 de ani şi de 8
ori la un individ care începe fumatul la vârsta de 15 ani.
După cum arată D. G. Eckstein, stilul de viaţă depinde de personalitatea
individului, de educaţia, de obiceiurile şi de condiţiile culturale şi socio-eco-
nomice în care trăieşte individul respectiv. Dar chiar dacă depinde într-o
oarecare măsură de factori obiectivi, el este în mare măsură imputabil per-
soanei şi pare să aibă uneori, aşa cum se întâmplă în cazul consumului de
droguri, un caracter autodistructiv.
După cum arată I. Lupu şi I. Zanc, nu numai dificultăţile socio-eco-
nomice, ci şi prosperitatea economică poate fi convertită prin abuzul alimentar,
prin sedentarism, prin fumat şi prin consumul excesiv de alcool, într-un stil de
viaţă necorespunzător.
Dar pe lângă stilul de viaţă necorespunzător, poate exista şi un stil de
viaţă sanogenetic, în care individul respectă normele igienico-sanitare, normele
de igienă personală, de igiena alimentaţiei, de igiena locuinţei, de igiena me-
diului, în care evită factorii de risc şi factorii patogeni, nu fumează, nu con -
sumă prea mult alcool, nu mănâncă prea mult, nu mănâncă lipide saturate, nu
mănâncă glucide rafinate, nu consumă prea multe condimente, conserve, afu-
mături, prea multă sare. Dar consumă mai multe cereale, mai multe legume,
fructe, zarzavaturi şi produse lactate. Respectă orele de masă şi ia masa într-o
atmosferă plăcută de relaxare. Nu este sedentar. Dimpotrivă face exerciţii fi -
zice". Se plimbă cel puţin 30-40 de minute pe zi. Face joging. Face ciclism, sau
înnot. Doarme corespunzător vârstei sale. Nu trăieşte izolat. Comunică cu
rudele, cu vecinii, cu colegii, cu prietenii. Este o fire deschisă, înţelegătoare şi
tolerantă. Este o fire optistă. Trăieşte bucuriile simple ale vieţii. Apreciază
frumuseţile naturii. Face excursii. Iubeşte animalele. Ascultă muzică. Citeşte
literatură. Crede în puterea lui Dumnezeu. îşi face proiecte de viitor. Visează.
Dar îşi adaptează nivelul aspiraţiilor la posibilităţile sale şi se prezintă din când
în când la controalele medicale periodice (tabel 3.2.3).
3. Educaţia pentru sănătate. Pentru a putea combate factorii de
risc şi pentru a cultiva un stil de viaţă sanogenetic, este necesară nu numai
intervenţia mf, ci şi o educaţie corespunzătoare a individului care să acţioneze
în interesul propriei sale sănătăţi. Educaţia pentru sănătate presupune un com-
plex de măsuri tehnico-organizatorice care vizează creşterea gradului de cultură
sanitară a individului în vederea însuşirii şi practicării unor comportamente
capabile să asigure păstrarea şi îmbunătăţirea stării sale de sănătate.

46
TABEL
3.2.1 Prlncipalele caracteristici alet unui stil de viaţa sanogenetlc
1 Evitarea factorilor de risc şi a factorilor patogeni
2 Respectarea normelor igienico-sanitare
3 Respectarea măsurilor de igienă personală
4 Respectarea măsurilor de igiena locuinţei
5 Evitarea fumatului
6 Evitare;» consumului crescut de alcool
7 Asigurarea unei alimentaţii raţionale
8 Adaptarea valorii calorice la nevoile organismului
9 Compoziţia echilibrată a raţiei alimentare
10 Respectarea piramidei alimentare
11 Aportul corespunzător de glucide, proteine şi lipide
12 Aportul corespunzător de vitamine şi minerale
13 Reducerea lipidelor de origine animală
14 Reducerea glucidelor rafinate
15 Consumul crescut de fructe şi legume
16 Asigurarea nevoilor de fibre alimentare
17 Reducerea consumului de sare
18 Prepararea corespunzătoare a alimentelor
19 Evitarea alimentelor iritante
20 Repartizarea corectă a alimentaţiei
21 Respectarea ritmului şi a orelor de masă
22 Combaterea sedentarismului
23 Practicarea curentă a exerciţiului fizic
24 Plimbări uşoare de 30-40 minute pe zi
25 Exerciţii fizice de întreţinere
26 Odihnă activă
27 Respectarea perioadelor de odihnă
28 Respectarea orelor de somn
29 Cultivarea unui atitudini optimiste
30 Stabilirea unor proiecte de viitor
31 Evitarea izolării
32 Cultivarea relaţiilor de prietenie
33 Atitudine de înţelegere şi toleranţă
34 Trăirea bucuriilor simple
35 Aprecierea frumuseţilor naturii
36 Cultivarea factorilor spirituali
37 Cultivarea artei, muzicii, literaturii şi religiei
38 Adaptarea nivelului de aspiraţie la posibilităţile individuale
39 Efectuarea controalelor medicale periodice

47
TABEL 3.2.4 (continuare)
Adulţi respectarea normelor de igiena personala
combaterea factorilor de risc combaterea
fumatului combaterea consumului de
alcool combaterea sedentarismului
exerciţiul fizic, antrenamentul alimentaţia
raţională stilul de viaţă sanogenetic
primele semne de îmbolnăvire depistarea
precoce a unor boli prevenirea şi
combaterea cancerului

Bătrâni combaterea unor factori de risc


combaterea procesului de îmbătrânire
manifestările clinice ale bolilor cronice
tratamentul bolilor cronice prevenirea
complicaţiilor educaţia terapeutică a
pacientului programul de viaţă al
bătrânului

4. Importanţa modificării stilului de viaţă. în multe boli, aşa


cum ar fi obezitatea, aterosleroza şi HTA, este necesară modificarea stilului de
viaţă. Şi de multe ori prin modificarea stilului de viaţă se pot obţine rezultate
chiar mai bune decât cu ajutorul medicamentelor. în acest sens, D. Orlish a
arătat că prin respectarea unei diete vegetariene, cu reducerea grăsimilor sub
10% din raţia calorică, prin parcticarea exerciţiilor fizice, prin plimbări în pas
susţinut, timp de 30 de minute în fiecare zi, prin managenetul stresului, cu aju-
torul unor tehnici de respiraţie, a unor tehnici de relaxare, şi de imagerie, prin
aplicarea unor măsuri de susţinere psihosocială, prin combaterea izolării, prin
cultivarea relaţiilor de comunicare şi de prietenie, de deschidere către colecti -
vitate şi bineînţeles de combatere a fumatului, nu numai că s-a înregistrat o
scădere cu 90% a crizelor de angină pectorală, dar s-a obţinut chiar o rever -
sibilitate a leziunilor aterosclerotice.
D. Orlish insistă asupra combaterii izolării, a deschiderii individului către
colectivitate, a cultivării unor relaţii de iubire, de prietenie, de manifestare
liberă şi deschisă a sentimentelor sale. R. Ornstein recomandă cultivarea iubirii
dintre oameni, cultivarea bucuriilor simple ale vieţii, aprecierea frumuseţilor na-
turii, şi adoptarea unei atitudini mai deschise şi mai optimiste. Pentru că după
cum arată G. K. Orth, izolarea individului creşte de 3-4 ori mortalitatea generală.
De aceea M. Friedman a încercat să schimbe, sau să modereze caracterul
de ostilitate, de cinism, de nelinişte şi de anxietate, pentru a reduce riscul car -
diovascular a tipului A, care după câte se ştie este mai predispus la infarct
miocardic.
Desigur că schimbările recomandate de D. Orlish sunt, după cum remarcă
foarte mulţi autori, foarte greu de aplicat. Dar după cum subliniază autorul, cu
cât schimbările sunt mai profunde, cu atat rezultatele obţinute sunt mai bune.

50
5. Factorii implicaţi în promovarea sănătăţii. Procesul de pre-
venire a îmbolnăvirilor şi de îmbunataţire a sănătăţii este un proces foarte
complicat, în care pe lângă mf trebuie sa intervină o seric întreagă de alţi factori,
aşa cum ar fi specialiştii de profil, cadrele didactice, autorităţile locale, societatea
civilă, biserica, mass-media şi asa mai departe. Dar deşi intervin foarte mulţi
factori, mf ocupă un loc foarte important în promovarea sănătăţii deoarece el
este cel care vine în permanenţă în contact atât cu oamenii sănătoşi, cât şi
cu oamenii bolnavi. De aceea de obicei lui îi revine rolul de a iniţia procesul
de promovare a sănătăţii, de a atrage şi ceilalţi factori interesaţi, de a coordona
activitatea lor pe problemele concrete ale colectivităţii respective. Lui îi revine
rolul de a sesiza problemele medicale ale colectivităţii, de a întocmi programe
concrete de promovare a sănătăţii, de a sensibiliza toţi ceilalţi factori
interesaţi şi de a-i implica în procesul atât de complicat al promovării sănătăţii
populaţiei.

3.3. ÎMBUNĂTĂŢIREA CALITĂŢII VIEŢII

Deoarece starea de sănătate nu poate fi redusă la absenţa bolilor, ci


presupune o stare de bine fizic, psihic şi social, nici promovarea sănătăţii nu
poate fi redusă, după cum am văzut, la prevenirea îmbolnăvirilor, ci presupune
şi întărirea stării de sănătate a individului. Iar după cum arată D. Raphael,
promovarea sănătăţii reprezintă chiar un proces de creştere a calităţii vieţii.
în înţelesul cel mai larg, calitatea vieţii reprezintă, după cum arată R.
Renwiek, gradul în care individul se poate bucura de viaţa pe care o duce. Şi
este evident că posibilităţile de a se bucura de viaţă depind de foarte mulţi
factori biologici, psihologici, economici şi sociali. De aceea după cum arată J.
Siegrist, calitatea vieţii are un caracter multidimensional. Astfel calitatea vieţii
depinde în primul rând de o dimensiune fizică privind starea de sănătate a indi-
vidului respectiv, de posibilităţile de a se mişca, de se autoservi, de a-şi putea
îndeplini sarcinile sale curente, de a putea desfăşura o activitate profesională.
Calitatea viţii mai depinde apoi de o dimensiune psihologică privind capaci-
tatea individului de a se bucura, de a se destinde, de a avea o stare sufletească
pozitivă şi a-şi menţine un echilibru emoţional în diferitele siutaţii de viaţă. De
situaţia economică a individului, situaţia locuinţei, de alimentaţie, de transport,
precum şi de situaţia socială privind relaţiile cu familia, cu prietenii, cu rudele,
de apreciarea de care se bucură, sau dimpotrivă, de criticile, sau de izolarea la
care este supus (tabel 3.3.1).
Dar deşi depinde de foarte mulţi factori, care se condiţionează reciproc,
calitatea vieţii depinde, după cum urată A.C. Michalos, în primul rând de starea

51
TABEL 3.3.1
Factorii de care depinde calitatea vietii
Factori
Starea fizică starea de sănătate mobilitatea
capacitatea de autoservire
îndeplinirea activităţilor curente
îndeplinirea activităţilor profesionale

Starea materială situaţia financiară


veniturile, averea
situaţia locuinţei
alimentaţia
transportul
Starea socială situaţia familială
relaţiile cu soţul
relaţiile cu copiii
relaţiile cu părinţii
cercul de prieteni
activităţi comunitare
Starea profesională poziţia profesională
competitivitatea
creativitatea
productivitatea
satisfacţia profesională
Starea psihică afectivitatea pozitivă
afectivitatea negativă
stresurile stima de
sine convingeri,
credinţe sexualitatea
timpul liber

de sănătate a individului, pentru că boala poate afecta capacitatea individului


de a face faţă activităţilor cotidiene şi de a-şi satisface aspiraţiile sale, ea
putând afecta mobilitatea şi autonomia individului, care devine uneori chiar de-
pendent de alte persoane. De aceea după cum arată J. Hollandsworth, pre -
venirea şi combaterea îmbolnăvirilor reprezintă şi un mijloc de creştere a
calităţii vieţii. Pentru un bolnav care a fost imobilizat la pat, posibilitatea de a
se mişca prin cameră şi de a se îngriji singur reprezintă o creştere a calităţii
vieţii. De asemenea, după cum arată B. Lukacs, prin combaterea disuriei şi a
polachiuriei, care afectează activitatea zilnică a bolnavului cu adenom de
prostată, se realizează o îmbunătăţire a calităţii vieţii. De aceea după cum arată
B. Spilker, în cercetările clinice trebuie urmăriţi nu numai factorii biologici, ci
şi caliatatca vieţii, care ar trebui să reprezinte un obiectiv foarte important al
îngrijirilor medicale. Pentru că nu este suficient să combatem factorii patogeni,
sau să normalizăm anumiţi parametrii biologici, ci trebuie să ameliorăm cali-
tatea vieţii bolnavilor pe care îi îngrijim.

52
Dar calitatea vieţii poate fi îmbunataţita nu numai prn tratamentul corect al
îmbolnăvirilor, cât mai ales prin prevenirea îmbolnăvirilor şi prin promo -
varea sănătăţii. Desigur că dacă un bolnav care a avut o pareză reuşeşte prin
recuperare să se mişte şi să se îngrijească singur, calitatea vieţii lui şi a familiei
sale va creşte foarte mult. Dar prin prevenirea parezei repective calitatea vieţii
lui ar fi fost şi mai bună.
După cum arată L. Tudela şi A. R. Ferrer, oranizaţia mondială a mf a
elaborat un chestionar ilustrat uşor de aplicat în practica medicală pentru
apreciaerea calităţii vieţii în funcţie de starea de sănătate a individului. Chestio-
narul se referă la 6 dimensiuni şi anume la forma fizică, Ia starea emoţională,
la activitatea zilnică, la activitatea socială, la schimbările intervenite în starea
de sănătate şi la starea generală de sănătate a individului.
Fiecare dintre aceste 6 dimensiuni este cunatificată pe 5 nivele. Aşa spre
exemplu, forma fizică este apreciată în funcţie de efortul maxim pe care
individul îl poate depune în 2 minute şi anume efortul foarte intens, aşa cum ar
fi alergarea rapidă, intens aşa cum ar fi alergarea în ritm susţinut, moderat aşa
cum ar fi mersul în pas rapid, uşor aşa cum ar fi mersul încet şi foarte uşor aşa
cum ar fi mersul foarte încet.
Starea sufletească este apreciată în funcţie de sentimentul de tristeţe, de
anxietate, de depresie, sau de iritabilitate, care pot fi şi ele absente, slabe,
uşoare, moderate, intense, sau foarte intense.
Activitatea socială poate fi şi ea evaluată în funcţie de relaţiile cu fa-
milia, cu pritenii şi cu vecinii şi aşa mai departe (tabel 3.3.2).
TABEL 3.3.2
Principalele criterii de evaluare a calităţii vieţii în funcţie de starea de sănătate
Criteriul Explicaţii Evaluarea
Forma fizică apreciată în funcţie de activitatea alergare rapidă
fizică maximă pe care individul o
poate efectua minimum 2 minute alergare uşoară
mersul rapid
mersul încet
mersul foarte încet
Starea psihică apreciată în funcţie de prezenta absent
sentimentului de anxietate, de-
presie, tristeţe şi descurajare puţin
moderat
intens
foarte intens
Activitatea socială apreciată în funcţie de gradul în deloc
care forma fizica şi psihica influen-
ţează relaţiile sociale cu familia, uşor
prietenii şi colegii moderat
mult
foarte mult

53
TABEL 3,12 (conlinunrc)
apreciată în ultimele două săpta- mâni excelenta
foarte buna
Activitatea cotidiană
buna
mulţumitoare
rea
Schimbarea stării de aprecierea stării de sănătate actuale în s-a îmbunătăţit foarte mult
sănătate comparaţie cu starea de sănătate din
urmă cu două săptămâni s-a îmbunătăţit puţin
este la fel
a scăzut puţin
a scăzut foarte mult

Scopul final al prevenirii îmbolnăvirilor, al promovării sănătăţii, al trata-


mentului corect şi al recuperării bolnavilor, este acela de creşte calitatea vieţii
pacienţilor noştrii pentru a fi cât mai mulţumiţi şi mai fericiţi de viaţa pe care o
duc.
4. Problema continuităţii asistenţei
medicale curative

Nocosllatea supravegherii bolilor cronice - Tratamenul bolilor cronice


- Importanţa bolilor cronice în patologia umană - Strategia tratamentului bolilor cronice
- Evoluţia foarte îndelungată a bolilor cronice - Importanţa tratamentului nefarmacologic
- Istoria naturală a bolilor cronice - Supravegherea tratamentului bolilor cronice
- Evoluţia asimptomatică a bolilor cronice - Psihoterapia bolilor cronice
- Evoluţia progresivă a bolilor cronice - Tehnici şi metode de psihoterapie
- Evoluţia extensivă a bolilor cronice - Tehnici de relaxare
- Apariţia unor complicaţii - Asocierea psihoterapiei cu terapia medica-
- Favorizarea apariţiei altor boli mentoasă
- Posibilitatea apariţiei unor urgenţe medico- - Terapiile complementare în bolile cronice
chirurgicale - Indicaţiile şi contraindicatele terapiilor com-
- Producerea unor invalidităţi plementare
- Particularităţile bolilor cronice - Fitoterapia
- Caracterul plurifactorial al bolilor cronice - Aromoterapia
- Importanţa factorilor de risc - Apiterapia
- Dificultatea combaterii factorilor de risc - Acupunctura
- Necesitatea abordării integrale a bolnavilor - Presupunctura
cronici - Homeopatia
- Abordarea bio-psiho-socială a bolnavilor cronici - Masajul
- Comorbiditatea bolnavilor cronici - Muzicoterapia
- Necesitatea abordării multidisciplinare a bol- - Terapia prin credinţă
navilor cronici - Patologia sufletului
Centrarea îngrijirilor medicale pe pacient - Rolui păcatului
- Rolul pacientului în tratamentul bolilor cronice - Mijloacele de vindecare a sufletului
Managementul bolilor cronice - Influenţa rugăciunii asupra organismului
- Conţinutul managemntului bolilor cronice - Importanţa postului
- Obiectivele managementului - Valoarea iniţiatică a bolii
- Evaluarea factorilor implicaţi - Educaţia terapeutică a pacientului
- Monitorizarea bolilor cronice - Colaborarea mf cu specialiştii de profil

Dacă asigurarea continuităţii asistenţei medicale este necesară în


activitatea preventivă, ea este cu atât mai necesară în activitatea curativă, după
ce omul s-a îmbolnăvit şi fenomenele îmbracă o aliură mult mai gravă. Căci
dacă supravegherea unui individ sănătos este necesară şi înainte de a se îm-
bolnăvi, ea este cu atât mai necesară după ce individul s-a îmbolnăvit.
Deşi supravegherea individului sănătos este la fel de importantă ca şi
supravegherea bolnavului cronic, mf este mult mai solicitat de bolnavii cronici
decât de indivizii săntoşi. Pentru că spre deosebire de individul sănătos, care nu
se prezintă prea des la mf, bolnavul cronic îl solicită mult mai des pe mf decăt
individul sănătos. Deşi unii bolnavi cronici îşi ignoră de multe ori boala, mai
ales în cazul bolilor care pot avea o lungă perioadă de timp o evoluţie asimpto-

55
matică, sau evoluează cu o simptomatologie minima, asa cum se întâmplă în
ateroscleroză, sau în primele stadii ale hipertensiunii arteriale, totuşi bolnavii
cronici îl solicită mult mai des pe mf decât oamenii sănătoşi.
Deşi bolnavii cronici se prezintă de multe ori din proprie iniţiativă la mf,
pentru tratamentul de fond al bolii, sau pentru tratamentul complicaţiilor, sau al
acutizărilor, mf trebuie să adopte totuşi o atitudine mult mai activă în îngrijirea
bolnavilor cronici decât în îngrijirea bolnavilor acuţi, în sensul că activitatea de
îngrijire a bolnavilor cronici trebuie de multe ori iniţiată şi urmărită în mod
activ de mf.
Dacă continuitatea asistenţei medicale curative este necesară şi în îngri-
jirea bolilor acute, până la completa lor vindecare, sau până la internarea lor în
spital, ea este şi mai evidentă în cazul bolilor cronice, care au de obicei o
evoluţie progresivă şi necesită un taratament foarte îndelungat. Supravegherea
bolilor cronice are ca scop depistarea lor cât mai precoce deoarece rezultatul
tratamentului depinde de multe ori de precocitatea cu care el este aplicat. Apoi
supravegherea bolilor cronice este necesară deoarece în bolile cronice se aplică
de obicei un tratament de lungă durată, care poate avea efecte adverse, care
trebuie adaptat particularităţilor bolnavului şi evoluţiei bolii. în sfârşit, supra-
vegherea bolilor cronice mai este necesară pentru a putea preveni, sau cel puţin
pentru a putea depista cât mai repede complicaţiile apărute, care pot pune de
multe ori în pericol iminent viaţa bolnavului.
Pe de altă parte în supravegherea bolilor cronice intervin foarte mulţi
factori care pot influenţa evoluţia şi tratamentul bolii. De aceea pentru a putea
obţine rezultatele aşteptate, mf trebuie să organizeze şi să coordoneze toţi
aceşti factori într-un proces de management al bolilor cronice. în acest sens, mf
trebuie să evalueze mai întâi bolnavul, atât din punct de vedere biologic, cât şi
din punct de vedere psihologic şi social. Apoi trebuie să evalueze situaţia
familială, profesională şi materială a bolnavului pentru a putea elabora un man-
agement cât mai adecvat condiţiilor de care dispune bolnavul respectiv.
în cazul unor bolnavi cronici care au boli mai dificile şi posibilităţi mai
mari de recuperare se poate realiza chiar un proces de monitorizare, adică de
urmărire ceva mai susţinută decât al celorlalţi bolnavi cronici.
Apoi în cazul bolnavilor cronici trebuie făcută o educaţie terapeutică,
deoarece spre deosebire de bolile acute, în bolile cronice rezultatul tratamen-
tului depinde în mare măsură de participarea bolnavului, de cunoştinţele sale
terapeutice şi de complianţa bolnavului. Bolnavul care în urma unei educaţii
terapeutice ştie ce are de făcut pentru îngrijirea bolii sale, devine un adevărat
colaborator al mf.
în sfârşit pentru a putea atinge obiectivele propuse, mf trebuie să cola-
boreze în timp util cu specialiştii de profil. Dacă mf îi revine rolul de a sesiza
cât mai din timp existenţa bolii, pentru precizarea diagnosticului, pentru stabi-
lirea tratamentului, pentru evaluarea rezultatelor obţinute şi ajustarea tratamen-
tului în funcţie de evoluţia fenomenelor patologice, el este obligat să cola boreze
în timp util cu specialiştii de profil.

56
4.1. IMPORTANŢA BOLILOR CRONICE ÎN PRACTIA
MEDICALA

După cum am mai arătat, în funcţie de evoluţia lor, bolile de care suntem
confruntaţi, pot fi împărţite în boli. acute, boli supraacute, boli subacute şi boli
cronice, care pot să evolueze, uneori chiar asimptomatic, o foarte lungă pe -
rioadă de timp. Dar nici în cazul evoluţiei asimptomatice, bolile cronice nu
sunt cu mult mai puţin grave decât bolile acute, deoarece chiar pe fondul
evoluţiei asimptomatice a bolilor cronice pot apare o serie întreagă de urgenţe
medico-chirurgicale, aşa cum se poate întâmpla în cazul unei HTA asimpto -
matice pe fondul cărei poate un accident vascular cerebral, a unei cardiopatii
ischemice pe fondul căreia poate să apară un infarct miocardic, sau în cazul unui
diabet zaharat pe fondul căruia poate apare o comă hiperosmolară, sau în cazul
unei tumori intestinale care poate debuta printr-o ocluzie intestinală şi aşa mai
departe. De aceea, deşi par mai puţin grave decât bolile acute, sau decât
urgenţele medico-chirurgicale, care pun în pericol iminent viaţa bolnavului,
bolile cronice reprezintă, şi ele, prin numărul lor foarte mare, prin evoluţia lor
foarte îndelungată, dar mai ales prin complicaţiile foarte grave pe care le pot
produce, o problemă foarte importantă a patologiei umane (tabel 4.1.1).

TABEL 4.1,1
Factorii care determină importanţa bolilor cronice în patologia umană
1 Frecvenţa foarte mare a bolilor cronice
2 Evoluţia foarte îndelungată a bolilor cronice
3 Intervenţia unor factori de risc foarte răspândiţi
4 Imposibilitatea combaterii unor factori de risc
5 Evoluţia asimptomatică a unor boli cronice
6 Evoluţia cu o simptomatologie minimă a unor boli cronice
7 Evoluţia progresivă a bolilor cronice
8 Evoluţia extensivă a bolilor cronice
9 Afectarea altor organe
10 Apariţia unor complicaţii
11 Determinarea unor urgenţe
12 Favorizarea apariţiei altor boli
13 Prezenţa unei comorbidităţi
14 Apariţia unor invalidităţi
15 Nu dispun de obicei de un tratament etiologic

57
Pe de alta parte, deşi bolile acute au o evoluţie mult mai scurtă decât bolile
cronice, nu se poate face o deosebire chiar atat de clara între ele, deoarece foarte
multe boli cronice, aşa cum ar fi astmul bronşic şi epilepsia, evoluează în crize, care
reprezinta adevărate urgenţe medicale. Apoi multe boli acute, aşa cum ar fi
bronşita acută şi glomerulonefrita acută, se pot cro-niciza, precum şi multe boli
cronice, aşa cum ar fi bronhopatia cronică obstruc-tivă şi artrozele, se pot
acutiza, ca să nu mai vorbim de faptul că, aşa cum am mai arătat, pe fondul
multor boli cronice pot apare o serie de urgenţe medico-chirurgicale foarte grave,
aşa cum ar fi infarctul miocardic şi accidentele vasculare cerebrale De aceea mf
va trebui să supravegheze cu mare atenţie evoluţia bolilor cronice, cel puţin
pentru a preveni apariţia complicaţiilor care pot pune în pericol iminent viaţa
bolnavului.
1. Istoria naturală a bolilor cronice. Foarte multe boli cronice,
aşa cum ar fi ateroscleroza şi hipertensiunea arterială, au o evoluţie extrem de
îndelungată, care se întinde de-a lungul mai multor decenii şi care reprezintă de
fapt o adevărată istorie naturală a bolilor respective. Evoluţia lor foarte înde
lungată reprezintă un fel de istorie a luptei dintre factorii de risc şi mecanis
mele de apărare ale organismului. Cu cât factorii de risc sunt mai puţin nu
meroşi şi mai puţin agresivi şi mecanismele de apărare sunt mai puternice, cu
atât boala se va instala mai lent şi cu cât factorii de risc sunt mai numeroşi şi
mai agresivi iaar mecanismele de apărare sunt mai slabe, cu atât boala se va
instala mai rapid.
Aşa spre exemplu, istoria naturală a aterosclerozei începe încă din copi-
lărie, cu tulburările genetice ale metabolismului lipidic, aşa cum ar fi hiperco-
lestrolemia familială, perioadă în care se pot constata doar nişte striuri lipidice
relativ reversibile. Pe lîngă factorii genetici, pot să apară apoi şi alţi factori de
risc, aşa cum ar fi tulburări ale echilibrului metabolic şi uneori chiar semne de
obezitate. în decada a doua şi a treia pot să apară şi alţi factori de risc, aşa cum
ar fi fumatul, consumul de alcool, de anticoncepţionale, stresul, sedentarismul
şi uneori chiar hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat. în această periodă pe
lîngă striurile lipidice încep să apară plăcile fibroase, care progresează şi reduc
treptat lumenul arterial, ducând, în decada a patra la apariţia manifestărilor
clinice de cardiopatie ischemică, de boală cerebrovasculară, sau de arteriopatie
oblitcrantă a membrelor inferioare (fig. 4.1.1).
Acelaşi lucru se poate spune şi despre hipertensiunea arterială, despre
diabetul zaharat, despre brohopatia cronică obstructivă, sau despre poliartrita
rcumatoidă, care evoluează o lungă perioadă de timp asimptomatic, sau cu
semne clinice minore, panâ la instalarea tabloului clinic al bolii.
2. Evoluţia asimptomatică a unor boli cronice. Prevalenta bo
lilor cronice este cu mult mai mare decât cea pe care o cunoaştem noi, de
oarece foarte multe boli cronice, aşa cum ar fi hipertensiunea arterială, cardio
patia ischemică, diabetul zaharat şi cancerul, pot să evolueze asimptomatic, sau
cu o simptomatologie minimă, o foarte lungă perioadă de timp.

58
Decada Tipul Modificari histologice Gradul ocluziei

I 1 îngroşari ale intimei prin acumularea de macrofage in


celule spumoase

II acumularea de lipide intrucclulare

II III apariţia de striuri lipidice extracelulare

III IV apariţia de nuclee de lipide extracelulare

IV V apariţia de modificări fibrozice şi depozite calcare

VI apariţia trombusului aterosclerotic care proemină în


lumenul arterial

Fig. 4.1.1 - Reprezentarea schematică a evoluţiei procesului de ateroscleroză.

Datorită evoluţiei asimptomatice, sau cu o simptomatologie minimă, a


multor boli cronice, în spatele patologiei pe care o cunoaştem se ascunde de
fapt o patologie mult mai mare pe care nu o cunoaştem. Această patologie
ascunsă reprezintă aşa numitul fenomen aisberg, format în cea mai mare parte
din boli asimptomatice, cu o simptomatologie minimă, sau din boli ingnorate
de bolnav. Aşa spre exemplu, după cum arată N. Hâncu, în spatele fiecărui di-
abetic cunoscut, se află cel puţin un diabetic necunoscut, care ar trebui depistat.
Dar pentru a putea depista în timp util bolile care evoluează asimpto-
matic, sau cu o simptomatologie minimă, aşa cum ar fi cancerul de sân, care
dacă nu este depistat în timp util are şanse mult mai mici de vindecare, mf
trebuie să adopte o atitudine mult mai activă de sesizare a bolilor. El nu trebuie
să rămână un martor pasiv al evoluţiei mai mult, sau mai puţin discrete, a unor
boli, ci să încerce să le depisteze cât mai precoce. în acest sens el trebuie să
sesizeze mai întâi prezenţa factorilor de risc, aşa cum ar fi vârsta, sexul şi
antecedentele heredo-colaterale, precum şi cele mai mici semne clinice şi para-
clinice care l-ar putea ajuta la depistarea bolii respective.
3. Evoluţia extensivă a bolilor cronice. Datorită faptului că orga-
nismul uman este un sistem integrat, în care toate aparatele şi organele sunt
indisolubil legate între ele, afectarea unui organ, aşa cum ar fi plămânul, sau
rinichiul, care nu-şi mai pot îndeplini funcţiile lor, poate să ducă şi la afectarea
altor aparate şi organe aşa cum ar fi creierul, care va putea suferi de hipoxie,
sau de intoxicaţia cu produşi de metabolism. Pe de altă parte, încercând să facă
faţă solicitărilor, sau să compenseze într-o oarecare măsură afectarea organului

59
respectiv, tot mai multe aparate şi organe vor putea fi prinse în procesul pato -
logic. Aşa spre exemplu, încercând să faca faţa solicitărilor din hipertensiunea
arterială, ventriculul stâng se hipertrofiază şi treptat, pe langa hipertensiunea
arterială, se ajunge şi la o insuficienţa cardiacă stanga. De asemenea, astmul
bronşic, prin presiunea produsă de dispneea expiratorie, poate duce la un
emfizem ccntrolobular, care va solicita ventricolul drept, ducând cu timpul la
apariţia cordului-pulmonar cronic. Insuficienţa cardiacă va putea duce, prin
staza hepatică, la o ciroză de stază. Alterarea structurii hepatice va putea duce,
prin creşterea presiunii din sistemul porto-cav, la apariţia varicelor esofagiene.
Spondiloza cervicală, prin afectarea arterei vertebrale, va putea duce la insu -
ficienţa vertebro-bazilară şi aşa mai departe.
Şi astfel, datorită legăturilor indisolubile dintre diferitele aparate şi organe,
procesul patologic se extinde treptat şi la alte aparate şi organe. De aceea
bolnavul cronic trebuie abordat integral pentru a putea stabili gradul de extin -
dere a procesului patologic şi legăturile care ar putea să existe între bolile de
care suferă bolnavul.
4. Favorizarea apariţiei altor boli. După cum se ştie unele boli
cronice sunt considerate ca factori de risc pentru apariţia altor boli, aşa cum
este cazul hipertensiunii arteriale, al obezitatăţii şi al diabetului zaharat, care
sunt considerate ca factori de risc pentru cardiopatia ischemică. în acest caz se
consideră că nu este vorba numai de o extindere a procesului patologic, ci şi de
favorizarea procesului de atroscleroză, care s-ar fi desfăşurat şi independent şi
care după cum arată unii autori, a început încă din copilărie, înaintea hiperten-
siunii, a obezităţii şi a diabetului zaharat. De aceea se poate spune că hiperten-
siunea arterială, diabetul şi obezitatea reprezintă nişte factori de risc pentru
desfăşurarea procesului de ateroscleroză.
Apariţia hipertensiunii arteriale creşte de 2,4 ori morbiditatea prin cardio-
patie ischemică. Stresul hemodinamic produs de hipertensiunea arterială deter-
mină leziuni endoteliale, creşterea peremabilităţii endoteliului vascular, creşte-
rea agregării plachetare şi proliferarea celulelor musculare netede, care con-
tribui la accentuarea procesului de atreoscleroză.
Obezitatea poate creşte lipemia, colesterolemia şi lipoproteinele cu densi-
tate joasă şi poate scade lipoproteinele cu densitate înaltă care au un rol pro -
tector în apariţia aterosclerozei.
Diabetul zaharat interesează nu numai metabolismul glucidic, ci şi meta-
bolismul lipidic, putând determina creşterea colestrolului şi a agregării plache-
tare şi scăderea lipoproteinelor cu densitate înaltă şi a activităţii fibrinolitice.
Prezenţa la acelaşi individ a obezităţii, a diabetului zaharat şi a hiper-
tensiunii arteriale, a fost denumită de G. M. Raeven ca sindromul X metabolic,
la care ulterior s-a mai adăugat hiperuricemia, hiperfibrinemia şi creşterea
inhibitorului activatorului de plasminogen. Şi tot ulterior s-a mai constat că nu
obezitatea în general, ci mai ales obezitatea abdominală, obezitatea viscerală,
de tip android, reprezintă riscul cel mai mare al sindromului X metabolic (tabel
4.1.2).

60
TABEL 4.1.2
M a n i f e s t a r i l e sindromului X metabolic

l Obezitate abdominala
2 Perimetrul abdominal >= 88 cm femei, si 102 cm bărbaţi
3 Dislipidemia
4 Creşterea trigliceridelor < 200 mg/dl
5 Creşterea colesterolemiei
6 Creşterea LDL
7 Scăderea HDL
8 Toleranţă scăzută la glucoza
9 Hiperuricemia
10 Creşterea inhibitorului activatorului de plasminogen
11 Insulinorezistenţa
12 Hiperinsulinism
13 Cardiopatie ischemică
14 Hipertensiune arterială
15 Diabetul zaharat

Obezitatea abdominală foarte frecvent întâlnită în populaţia generală,


reprezintă un risc foarte important pentru cardiopatia ischemică, deoarece ea se
asociază cu o reziztenţă la insulina şi ca o compensare cu un hiperinsulinism,
care prin epuizare poate duce la apariţia diabetului zaharat şi la accelerarea
procesului de ateroscleroză.
Dar diabetul zaharat poate favoriza şi alte boli, aşa cum ar fi apariţia in-
fecţiilor urinare şi a infecţiilor cutanate. De asemenea obezitatea poate accentul
evoluţia artrozelor şi aşa mai departe. De aceea îngrijirea unor boli cronice, aşa
cum ar fi hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat, poate contribui la preve-
nirea altor boli cronice, aşa cum ar fi cardiopatia ischemică.
5. Declanşarea unor urgenţe medico-chirurgicale. Pericolul
bolilor cronice nu constă numai în caracterul porgresiv, de extindere a pro -
cesului patologic, sau în apariţia altor boli cronice, ci şi în faptul că pe fondul
unor boli cronice pot apare o serie întreagă de urgenţe medico-chirurgicale,
care pot să agraveze starea clinică, sau chiar să pună în pericol iminent viaţa
bolnavului.
Aşa spre exemplu, după cum am mai arătat, pe fondul unei osteoporoze
asimptomatice poate să se producă o fractură de col femural. Pe fondul unei
ciroze hepatice poate să apară o hemoragie digestivă superioară, determinată de
ruperea unor varice esofagienc. Pe fondul unui adenom de prostată poate să
apară o retenţie acută de urină. Pe fondul unei litiaze biliare poate să apoară o
colică biliară, sau chiar o pancreatită acută. Pe fondul unei hipertensiuni arte-
riale poate să apară o criză hipertensivă. Pe fondul unui diabet zaharat poate să

61
apară o comă cetoacidozica Pe fondul unei cardiopatii ischemice
poate su apară un infarct miocardic şi aşa mai departe (tabel 4, 1, 3).
TABEL
4.1.3 Exemple de urgenţe medico-chirurgicale care pot aparea pe fondul
unor boli cronice
Boala cronică Urgenţele posibile
Hipertensiunea arterială encefalopatia hipertensivă
hemoragia cerebrală
ischemia cerebrală
infarctul miocardic
toxemia gravidică
Cardiopatia ischemică tulburări de ritm cardiac
angina pectorală infarctul
miocardic
Insuficienţa cardiacă aritmii ventriculare
edemul pulmonar acut
embolii pulmonare
moartea subită
Ulcerul gastro-duodenal hemoragia digestivă superioară
perforaţia în cavitatea peritoneală
Diabetul coma cetoacedozică
coma hiperosmolară
coma hipoglicemică
Ciroza hepatică hemoragie digestivă prin varice esofagieni
encefalopatia porto-cavă
Liatiază renală colică renală
Adenom de prostată retenţie acută de urină
Tumori intestinale ocluzie intestinală
Alcoolismul cronic delirum tremens

6. Producerea unor invalidităţi. Pe lângă extindera procesului


patologic, pe lângă facilitarea apariţiei altor boli şi declanşarea unor urgenţe
medico-chirurgicale, bolile cronice mai pot produce, din nefericire, şi apariţia
unor invalidităţi. Aşa spre exemplu, poliartrita reumatoidă poate duce la
anchiloza articulaţiilor mâinii. Arteripatia obliterantă poate duce la amputaţia
unui membru inferior. Cancerul de colon poate duce la colostomie. Scleroza în
plăci poate duce la pareze şi paralizii. Glaucomul poate duce la pierderea
vederii. Hipertensiunea arterială poate duce la a un accident vascular cerebral
cu hemiplegie şi aşa mai departe.
De aceea putem spune că bolile cronice ocupă un loc deosebit de impor-
tant în patologia umană şt de aceea este necesară depistarea, supravegherea şi

62
tratamentul lor, pentru a putea preveni apariţia complicaţiilor, pentru a pre -
lungii viaţa bolnavilor şi pentru a îmbunataţi calitatea vieţii lor.

4.2. PARTICULARITĂŢILE

BOLILOR CRONICE

Spre deosebire de bolile acute, care au o etiologie ceva mai clară, care
beneficiază de obicei de un tratament care duce la vindecarea lor şi de aceea au
o evoluţie ceva mai scurtă, bolile cronice au o etiologie mult mai complicată,
în care intervin o mulţime de factori de risc foarte răspândiţi şi de multe ori
imposibil de influenţat, care de cele mai multe ori nu beneficiază de un trata -
ment etiologic, ci doar de un tratament patogenic, care nu duce la vindecarea
bolii, ci doar la ameliorarea procesului patologic, fapt pentru care bolile cronice
au o evoluţie foarte îndelungată, în cadrul căreia pot apare o serie întreagă de
complicaţii, care pot pune în pericol viaţa bolnavului şi aşa mai departe. De
aceea pentru a putea obţine rezultatele aşteptate, mf trebuie să cunoască foarte
bine particularităţle bolilor cronice (tabel 4.2.1).
TABEL 4.2.1
Particularităţile bolilor cronice
1 Au de obicei o etiologie plurifactorială
2 Sunt determinate de nişte factori de risc
3 Factorii de risc sunt foarte răspândiţi
4 Unii factori de risc sunt neinfluenţabili
5 Nu au de obicei un tratament etiologic
6 Beneficiază doar de un tratament patogenic
7 Tratamentul patogenic nu vindecă de obicei boala
8 De aceea bolile cronice au o evoluţie foarte lungă
9 De cele mai multe ori au un caracter progresiv
10 Pot aduce la apariţia unor complicaţii
11 Pol duce la apariţia unor urgenţe
12 Pot avea un caracter extensiv
13 Pot prinde alte aparate şi organe
14 Pot facilita apariţia ailor boli
15 De aceea necesită o abordare integrală
16 De multe ori chiar inlcrdisciplinară
17 Necesită implicarea pacientului în tratamentul bolii sale

63
1. Caracterul plurifactorial al bolilor cronice. Majoritatea bolilor
cronice cu care suntem confruntaţi, uşn cum tir fi hipertensiunea arterială,
cardiopatia ischemică, obezitatea, diabetul zaharat, bronhopatia cronică obstructivă,
ulcerul gastro-duodenal, bolile psihice şi cancerul, au o etiologic multifactorială,
care a adus în discuţie conceptul de factori de risc. De aceea dacă printr-o
oarecare simplificare a fenomenelor, în bolile acute am putea lucra şi cu o
concepţie monocauzală, aşa cum ar fi cauzalitatea infecţioasă, sau cauzalitatea
traumatică, a unor boli acute, în bolile cronice suntem obligaţi să luăm în
considerare întreaga complexitate a fenomenelor în care intervin o serie
întreagă de factori de risc interni, şi externi, a căror relaţie cu boala este mult
mai subtilă şi mai complicată decât în cazul bolilor acute.
1.1. Importanţa factorilor de risc. Spre deosebire de bolile acute în
care, cu toată complexitatea fenomenelor, legătura de cauzalitate este ceva mai
uşor de stabilit, pneumonia fiind produsă de un microb, criza de astm bronşic
de contactul cu alergenul, iar şocul hipovolemic de pirderea de lichide, în bolile
cronice legătura de cauzalitate este mult mai greu de stabilit. Spre deosebire de
bolile acute, în care pe lângă condiţiile favorizante, iese de obicei în evidenţă o
anumită cauză dominantă, în bolile cronice nu prea întâlnim o astfel de cauză.
Ele sunt produse de nişte factori de risc interni, aşa cum ar fi factorii genetici,
vârsta, sexul şi colesterolemia şi de nişte factori de risc externi, care sunt de
obicei nişte factori obişnuiţi şi de multe ori chiar foarte răspândiţi, aşa cum ar
fi consumul de lipide, de sare, de alcool, fumatul, sedentarismul, expunerea la
soare şi stresul, care prin suprasolicitarea foarte îndelungată a unor mecanisme
de reglare, reuşesc să ducă cu timpul la apariţia unor tulburări. Aceste tulburări
solicită intrarea în funcţiune a unor procese de compensare, care vor supra
solicita alte mecanisme de reglare şi astfel fenomenele patologice se accen
tuează ducând la apariţia manifestărilor clinice şi la angajarea în procesul
patrologic a tot mai multe aparate şi organe.
1.2. Importanţa factorilor genetici. în majoritatea cazurilor, factorii
de risc externi se întrepătrund cu factorii de risc interni şi în primul rând cu
factorii genetici care reprezintă, de fapt, factorul de risc primar în apariţia
multor boli cronice. Aşa spre exemplu, se apreciază că în hipertensiunea arte
rială, factorii de risc genetici răspund în proporţie de 30-60% de etiopatogenia
bolii. De aceea de multe ori se pot constata familii care au o predispoziţie
pentru hipertensiunea arterială. Astfel s-a constatat că în cazul în care ambii
părinţi au avut hipertensiune arterială, şansele ca urmaşii lor să aibă hiper
tensiune arterială sunt de 46%. Iar dacă numai unul dintre părinţi a avut
hipertensiune arterială şansele ca urmaşii lor să aibă hipertensiune arterială sunt
de numai 28%. Coeficientul de corelaţie pentru gemenii monozigoţi este de
0,7, iar pentru gemenii dizigoţi de numai 0,3, ceea ce demonstrează de
asemenea importanţa factorilor genetici în hipertensiunea arterială.
în ultimul timp s-au descris foarte multe variante genetice ale moleculei
de angiotensină implicate în HTA esenţială şi aşa mai departe.

64
După cum arată M. I. Keating şi M.C. Sanguinetti, în apariţia aritmiilor
cardiace pot interveni mutaţii ale genelor cure sintetizează proteinele canalelor
ionice.
în ateroscleroza coronariană s-a descris, de asemenea, rolul dislipidemiilor
familiale care contribuie la declanşarea timpurie a procesului de ateroscleroză,
precum şi scăderea numărului de receptori pentru LDL, ceea ce duce la
creşterea colesterolemiei de două ori faţă de normal şi la depunerea lipidelor în
endotelilul vascular. După cum arată I. N. Day şi D. I. Wilson, cardiopatia
ischemică apare de şapte ori mai frecvent la indivizii care au un defect al genei
pentru lipoprotcina B. Tocmai datorită implicaţiilor genetice, 50% din infarctele
de miocard sunt furnizate de 5% din familiile din colectivitatea respectivă.
în diabetul zaharat s-a constat că la peste 50% dintre bolnavii se pot găsi
antecedente hcredo-colaterale de diabet. în etiopatogenia diabetului sunt impli-
cate mai multe gene din sistemul HLA, de pe braţul scurt al cromosomului 6,
uşa cum ar fi DR3, DR4 şi DQW8, care intervin în reglarea proceselor imu-
nitarc. De asemenea sunt implicate genele răspunzătoare de sinteza insulinei,
de pe cromosomul 11, precum şi genele răspunzătoare de sinteza receptorilor
insulinici, de pe cromosomul 19 şi aşa mai departe.
în etiopatogenia bronhopatiei cronice obstructive s-a descris deficitul ge-
netic de alfa-1-antitripsină, care ar trebui să distrugă proteazele microbiene care
pot produce leziuni tisulare.
în etiopatogenia cancerului de sân s :a constat intervenţia genelor BRCA1
şi BRCA2, a căror modificare este prezentă la 7% dintre femei, dar la
majoritatea femilor cu cancer de sân şi aşa mai departe.
1.3. Importanţa celorlalţi factori de risc externi. Pe lîngă factorii
genetici, care formează terenul, predispoziţia organsimului şi care sunt mai
greu de influenţat, în apariţia bolilor plurifactoriale, mai intervin o scrie în -
treagă de alţi factori de risc interni şi externi, aşa cum ar fi alimentaţia neco-
respunzătoare, consumul crescut de lipide animale, fumatul, consumul crescut
de alcool, sedentarismul, stresurile psihice, poluarea, infecţiile respiratorii repe-
late, expunerea excesivă la radiaţiile solare, unele medicamente şi aşa mai departe.
Aşa spre exemplu, în apariţia hipertensiunii arteriale, pe lângă factorii
genetici, mai intervin şi o serie de alţi factori de risc interni şi externi, aşa cum
ar fi vârsta, obezitatea, consumul crescut de sare, consumul crescut de alcool,
sedentarismul şi stresurile psihice.
In apariţia diabetului zaharat, pe lângă factorii genetici, mai intervin o
serie de factori nutriţionali, cum ar fi excesul de glucide rafinate, care supra -
solicită secreţia pancreatică şi scade sensibilitatea receptorilor la insulina, se-
dentarismul, care determină creşterea greutăţii corporale şi mai ales obezitatea
abdominală, care duce la insulinorezistenţă şi la hiperinsulinism. O serie de
factorii infecţioşi şi mai ales infecţiile virotice care afectează structura pan -
creasului, stresurile care stmuleaza secreţia hormonilor catabolici şi inhibă
secreţia hormonilor anabolici, printre care şi insulina, precum şi unele medica-

65
mente, aşa cum ar fi diureticele, betablocantele, aspirina, corticoizii, cimeti-
dina, contraceptivele şi altele.
în apariţia bronhopatiei cronice obstructive mai intervin infecţiile res-
piratorii repetate, fumatul, poluarea, gazele iritante şi consumul de alcool.
Iar în apariţia cancerului de sân, pe lîngă factorii genetici, mai pot in -
terveni consumul excesiv de lipide, expunerea prelungită la razele solare, ne-
alimentarea la sân a copiilor, stresurile psihice, depresia psihică şi altele.
1.4. Evaluarea factorilor de risc. Pentru a ne face o imagine mai
clară a rolului pe care îl au factorii de risc în apariţia bolilor cronice, s-au
elaborat o serie întreagă de metode de cunatificare a lor. Aşa spre exemplu, pe
lîngă celelalte metode cunoscute, pe baza a şase variabile şi anume a vârstei, a
sexului, a fumatului, a colestrolemiei, a glicemiei şi a tensiunii arteriale, R.
Cordoba, S. Lou şi A. Jimeno au elaborat o metodă simplă de evaluare a
riscului cardiovascular (tabel 4.2.2).
Dup cum se vede, o femeie, sub 30 de ani, care nu fumează, are co-
lesterolemia sub 220 mg/dl, glicemia sub 120 mg/dl, şi tensiunea arterială sub
150/95 mm Hg, va avea un risc cardiovascular minim, în timp ce un bărbat
peste 50 de ani, care fumează, are o colesterolemie mai mare de 275 mg/dl, o
glicemic mai mare de 120 mg/dl şi o tensiune arterială mai mare de 150/95
mm Hg, va avea un risc cardiovascular maxim.
TABEL 4.2.2
Estimarea simplificată a riscului cardiovascular
Factor de risc Puncte Factor de risc Puncte
30-39 ani 1 colesterol 220 mg/dl 1
40-49 ani 2 colesterol 221-270 mg/dl 2
peste 50 de ani 3 colesterol peste 270 mg/dl 3
sex masculin 2 glicemia sub 120 mg/dl 1
sex feminin 1 glicemia peste 120 mg/dl 2
fumător 2 tensiune arterială sub 150-95 mm Hg 1
nefumător 1 tensiune arterială peste 150/95 mm Hg 2

2. Dificultatea combaterii factorilor de risc. Dacă bolile cro nice


au o etiologie plurifactorială, pentru prevenirea lor este nesară identi ficarea şi
combaterea factorilor de risc care intervin în apariţia lor. Dar factorii de risc
interni şi externi sunt atât de răspândiţi în rândul populaţiei generale şi în
mediul de viaţă şi de muncă al omului modern, încât ci sunt foarte greu de
combătut. Pe de altă parte, unii factori de risc, aşa cum ar fi vârsta, sexul şi
predispoziţia genetică nu pot fi influenţaţi. Iar alţi factori de risc, aşa cum ar II
poluarea şi stresurile psihosociale, sunt foarte greu de influenţat.

66
Din păcate nici ceilalţi factori de risc. care depind de individ, aşa cum
ar fi alimentaţia necorespunzătoare, consumul crescut de sare, consumul
crescut de alcool, fumului şi sedentarismul, nu pot fi nici ei foarte uşor du
combătut. Pentru combaterea acestor factori ar fi necesară schimbarea stilului de
viaţă, cure este răspunzător într-un procent de aproximativ 50% de sănătatea
individului. Dar individul sănătos este de obicei destul de puţin dispus să-şi
schimbe stilul de viaţă, care îl va duce mai curând, sau mai târziu la anumite
îmbolnăviri.
Faptul că factorii de risc trebuie să acţioneze un timp foarte îndelungat
pentru a putea produce boala, crează iluzia că ei nu sunt chiar atât de
periculoşi, cum sunt factorii patogeni. De aceea individul sănătos se lasă mai
uşor dominat de nişte plăceri riscante, decât de adoptarea unui unui stil de viaţă
mai auster care să îi asigure însă o sănătate mai îndelungată, şi de aceea foarte
puţini indivizi vor renunţa la fumat, la consumul crescut de alcool, sau la se-
dentarism, în favoarea exerciţiului fizic, deşi se spune că un gram de transpi-
raţie face mai mult pentru prevenirea aterosclerozei, a hipertensiunii arteriale şi
a cardiopatiei ischemice, decât un kg de medicamente.
Cu toate acestea, mf are obligaţia de a depune toate eforturile pentru a
identifica şi a combate în timp util factorii de risc care intervin în etiopatogenia
bolilor cronice.
3. Caracterul progresiv al bolilor cronice. Am văzut că o scrie
întreagă de boli, aşa cum ar fi ateroscleroza, poliartrita reumatoidă, spondilita
anchilozantă, cataracta şi insuficienţa cardiacă, au un caracter progresiv. Adică
procesul de ateroscleroza evoluează treptat spre obliterarea lumenului arterial.
Procesul inflamator din poliartrita reumatoidă evoluează treptat spre defor
marea articulară şi apariţia anchilozelor. Iar degradarea treptată a fibrelor mio
cardice duce treptat la reducerea capacităţii de efort a organismului. De aceea
tratamentul bolilor cronice are ca scop oprirea, sau cel puţin încetinirea pro
cesului patologic, care are tendinţa de a prinde tot mai multe aparte şi organe.
4. Caracterul extensiv al bolilor cronice. Pe lângă caracterul
multifactorial şi progresiv, bolile cronice mai au, după cum am văzut şi un
caracter extensiv.
în tendinţa lui de a face faţă solicitărilor şi de a compensa, într-un fel sau
altul, tulburările produse de boala respectivă, organismul mobilizează treptat în
procesul patologic tot mai multe aparate şi organe. Şi astfel pe lângă boala de
bază, pot să apară trepatat o serie întreagă de alte boli, determinate, sau favo-
rizate de boala iniţială. Aşa spre exemplu, în hipertensiunea arterială, poate
apare treptat o insuficienţă cardiacă, o insuficienţă renală cronică şi chiar o
encefalopatie hipertensivă. In astmul bronşic poate apare treptat un emfizem
pulmonar, care poate să ducă la o insuficienţă cardiacă dreaptă şi la un cord-
pulmonar cronic. în diabetul zaharat poate apare o retinopatie diabetică, o
nefropatie diabetică, sau o ncuropatie diabetică. în ateroscleroza poate apare o
cardiopatie ischemică, o arteriopatie obliternată, o boală cerebrovasculară, iar în
ciroza hepatică pot aparea varicele esofagiene şi aşa mai departe.

67
5. Comorbiditatea bolnavilor cronici. Datorită evoluţiei foarte
îndelugate, a caracterului progresiv şi a caracterului extensiv al bolilor cronice,
bolnavii cronici au de obicei mai multe boli. Aşa spre exemplu un bolnav poate
avea în acelaşi timp o hipertensiunea arterială, o cardiopatie ischemică, o in
suficienţă cardiacă, un glaucom şi un adenom de prostată. Sau poate avea un
diabet zaharat, o cadiopatie ischemică, o pielonefrită cronică o lombosciatică şi
o hernie inghinală. Sau poate avea un astm bronşic, o urticarie, o spondiloză
cervicală şi o cataractă. Sau poate avea o hipertensiune arterială, o insuficienţă
cardiacă, o gonartroză şi o demenţă senilă.
în general, datorită vârstei şi caracterului extensiv al bolilor cronice, bol-
navii cronici au de obicei mai multe boli cronice. De aceea mf trebuie să reali -
zeze o abordare integrală a bolnavului cronic, pentru a putea descoperi toate
bolile de care suferă bolnavul, pentru a putea stabili legăturile dintre aceste boli
şi pentru a putea elabora o strategie terapeutică în funcţie de întreaga patologie
a bolnavului.
6. Necesitatea abordării integrale a bolnavului cronic.
Datorită caracterului multifactorial, în care pot interveni o serie întreagă de
factori de risc interni şi externi şi al carterului progresiv, al caracterului exten
siv al bolilor cronice, care duce trepatat la implicarea tot mai multor aparate şi
organe, bolnavii cronici pot avea mai multe boli. De aceea bolnavii cronici
trebuie abordaţi integral.
Aşa spre exemplu, nu este suficient să ne ocupăm de hipertensiunea
arterială, sau de cardiopatia ischemică şi să ignorăm adenomul de prostată şi
gonartroză, de care suferă bolnavul, deoarece adenomul de prostată ar putea
întreţine o infecţie urmară, iar gonartroză afectează calitatea vieţii bolnavului.
De asemenea nu este suficient să ne ocupăm de lombosciatică, ce poate fi
trecută pe primul plan de către bolnav datorită durerilor pe care le produce şi să
ignorăm hipertensiunea arterială de care suferă bolnavul, mai ales că trata -
mentul cu antiinflamatoare ar putea duce la creşterea tensiunii arteriale. Pentru
că în timp ce specialiştii de profil se ocupă de o boală la diferiţi bolnavi, mf
este obligat să se ocupe de mai multe boli la acelaşi bolnav.
De aceea bolnavul cronic nu numai că trebuie abordat integral, dar
pentru că el poate avea mai multe boli care aparţin de diferite specialităţi, de
multe ori el trebuie abordat multidisciplinar.
6.1. Abordarea multidisciplinară a bolnavului cronic. Dată fiind
extensia procesului patologic la tot mai multe aparate şi organe, mf este obligat
de multe ori să efectueze un examen clinic multidisciplinar al bolnavului
cronic.
Aşa spre exemplu, dacă un bolnav diabetic acuză dureri ale membrelor
inferioare, parestezii şi crampe musculare, pentru a putea depista complicaţiile
neurologice ale diabetului zaharat, mf va trebui să efectueze o consultaţie mi-
nimală de neurologie. în acest sens, el va trebui să cerceteze reflexele osteo-
tendinoast, sensibilitatea cutanată, eventualele atrofi musculare şi pareze,
pentru a vedea dacă nu cumva este vorba de o neuropatic diabetică.

68
De asemenea dacă un bolnav cu spondiloză cervicală acuză ameţeli, sen-
zaţia de instabilitate, tulburări de vedere, amuroză, diplopie şi parestezii, mf va
trebui să efectueze de asemenea o consultaţie minimală de neurologie, pentru a
vedea dacă nu cumva este vorba de o insuficienţă vertebro-bazilară.
Iar dacă un bolnav de 60 de ani acuză infecţii urinare repetate, mf va
trebui să efectueze o consultaţie minimală de urologie, pentru a vedea dacă nu
cumva este vorba de un adenom de prostată.
6.2. Abordarea psihologică a bolnavului cronic. După cum arată
J. Ph. Assal şi A Golay, pe lângă abordarea biomedicală, bolnavul cronic
trebuie abordat şi din punct de vedere psihologic pentru a stabili tipul lui de
personalitate, modul în care el reacţionaeză faţă de boala lui, modul în care îşi
poartă rolul de bolnav, tulburările psihopatologice pe care le-a produs boala,
care sunt speranţele şi resursele sale psihice şi care este rolul pe care este
dispus să şi-1 asume în tratamentul bolii sale.
6.3. Abordarea profesională a bolnavului cronic. Deoarece bol
navii cronici care se tratează ambulator, efectuează de obicei o anumită acti
vitate profesională, mf va trebui să stabilească modul în care bolnavul mai
poate efectua această activitate, precum şi modul în care activitatea profe
sională poate influenţa evoluţia şi tratamentul bolii sale.
6.4. Abordarea familială a bolnavului cronic. După cum am mai
arătat, bolnavul trăieşte, se îmbolnăveşte şi de obicei se vindecă, într-o familie,
care poate favoriza, sau dimpotrivă poate îngreuna, vindecarea bolii. De aceea
mf va trebui să stabilească situaţia familială a bolnavului, modul în care boala
afecteză situaţia lui familială, precum şi modul în care familia îl poate susţine
pe bolnav în tratamentul bolii sale.
6.5. Abordarea socială a bolnavului cronic. Deoarece fiecarca
bolnav ocupă o anumită poziţie socială şi factorii sociali pot influenţa procesul
de îngrijire a bolii, mf ar trebui să stabilească modul în care boala afectează
poziţia socială a bolnavului, precum şi modul în care factorii sociali, de natură
economică, sau culturală, ar putea influenţa evoluţia şi tratamentul bolnavului.
7. Abordarea centrată pe pacient. Spre deosebire de specialistul
de profil, care se ocupă mai mult de boală decât de bolnav, mf trebuie să se
ocupe mai mult de bolnav decât de boală, sau mai bine zis de toate bolile pe
care le are bolnavul, precum şi de combaterea factorilor de risc care au
intervenit în etiopatogenia lor. De aceea mf trebuie să realizeze o abordare
bio-psiho-socială a bolnavului. El trebuie să urmăresacă nu numai ameliorarea
medico-biologică a bolnavului, ci şi creşterea calităţii vieţii bolnavului şi in
tegrarea lui în familie, în profesiune şi în societate. Pentru mf nu este suficientă
o ameliorare a parametrilor biologici dacă aceasta nu este întovărăşită de o
creştere a calităţii vieţii bolnavului. De aceea atenţia mf trebuie să fie centratată
nu pe boală, ci pe bolnav, care va trebui să înveţe cum să se poarte, sau mai
bine zis cum să îşi poarte boala de care suferă.
8. Rolul pacientului în tratamentul bolilor cronice. Chiar
dacă şi în bolile acute pacientul trebuie să participe la îngrijirea bolii sale, în

69
bolile cronice rolul pacientului este mult mai important, După cum arată E.
Verheecke, în tratamentul unei boli pot interveni o scrie întreagă de factori interni,
reprezentaţi de resursele şi de acţiunile pacientului şi o serie întreaga de factori
externi, reprezentaţi de resursele şi de posibilităţile medicului, sau ale altor
persoane, care ar putea interveni în îngrijirea bolnavului. Este evident că, fără a
reduce importanţa factorilor interni, în tratamentul bolilor acute rolul cel mai
important îl au factorii externi, reprezentaţi de acţiunile prompte şi susţinute
ale medicului.
Datorită tratamentului foarte îndelungat şi a dificultăţilor de suprave -
ghere continuă, în bolile cronice rolul bolnavului câştigă o importanţă foarte
mare. De aceea dacă bolnavul cronic nu este atras şi nu este învăţat cum să
participe la îngrijirea bolii sale, rezultatele nu vor putea fi pe măsura posi -
bilităţilor. De aceea după cum arată J. Ph. Assal şi A. Golay, deşi medicina
contemporană dispune de posibilităţi terapeutice impresionante, între 30 şi 70%
dintre bolnavii cronici nu sunt trataţi, sau nu se tratează, la nivelul posibi -
lităţilor de care dispunem.
9. Necesitatea susţinerii psiho-sociale a bolnavului. Datorită
influenţei factorilor psiho-sociali asupra evoluţiei bolilor cronice, precum şi
datorită evoluţiei foarte îndelungate a bolilor cronice, care poate influenţa ca-
pacitatea bolnavului de a face faţă problemelor sale curente, pe lîngă trata-
mentul medicamentos mai este necesară şi o susţinere psihologică şi socială a
bolnavului cronic. Şi de multe ori această susţinere poate avea influenţe foarte
importante asupra evoluţiei bolii. Aşa spre exemplu, după cum arată D.
Spiegel, bolnavele cu cancer de sân cu metastaze, care s-au bucurat de o
terapie de susţinere, au trăit de două ori mai mult decât bolnavele cu cancer de
sân la care nu s-a aplicat o terapie de susţinere.

4.3. MANAGEMENTUL BOLILOR CRONICE

După cum arată K. Heyel, managementul reprezintă procesul de organizare


şi de conducere a unei activităţi în vederea atingerii unor obiective prestabilite uti-
lizând în modul cel mai eficient mijloacele umane şi materiale de care dispunem.
Managementul ca metodă de conducere poate fi aplicat în foarte multe
domenii, de natură socială, economică, dar şi medicală. Iar în medicină se
poate vorbi de un management al sistemului sanitar, de un management al
spitalului, de un management la cabinetului medical, dar şi de un management
al bolnavului.
Dar pentru a obţine obiectivele propuse, în procesul de îngrijire a bol -
navului cronic, pe lângă organizarea şi conducerea activităţii, mai este necesară
şi coordonarea, după nişte criterii ştiinţifice, a tuturor factorilor, de natură

70
umană, sau materialii, care intervin tn procesul respectiv, Iar acest lucru s-a
dovedit util şi în îngrijirea bolnavilor cronici, în care pe lângă factorii bio-
medicali, umani şi materiali, mai intervin, după cum am văzut şi o serie în treagă
de factori de natură psihologică, profesională, familială, socială, econo mică,
culturală şi spirituală.
De aceea conceptul de management a înlocuit conceptul mai pasiv de
supraveghere a bolnavilor cronici, cu o îngrijire mai activă atât din partea
medicului, cât şi din partea bolnavului şi a celorlalţi factori care intervin în
îngrijirea bolnavului.
Noţiunea de management se deosebeşte de noţiunea de monitorizare,
care reprezintă o supraveghere mai continuă, mai activă şi de obicei pe o
durată mai scurtă a unui bolnav care se află într-o situaţie critică, aşa cum se
întâmplă în cazul bolnavului cu infarct miocardic, sau cu accident vascular ce-
rebral. Deşi unii autori vorbesc de monitorizare şi în cazuri mai puţin grave în
care bolnavul este supravegheat continuu. Aşa spre exemplu, T. J. Mac Comicii
vorbeşte de monitorizarea ambulatorie a bolnavului cu hiperetensiune arterială,
pentru a descoperi eventualele variaţii tensionale de-a lungul unei zile. Dar în
timp ce se vorbeşte în mod curent de monitorizarea infarctului cardiac, sau a
tulburărilor de ritm cardiac, se vorbeşte în mod curent de managementul bolna-
vului cu hipertensiune arterială, cu poliartrită reumatoidă, cu hepatită cronică,
cu ciroză, cu scleroză în plăci, sau cu glaucom.
Fiind un proces de organizare şi de conducere a îngrijirii bolnavilor
cronici, managementul presupune analiza situaţiei, identificarea problemelor,
evaluarea resurselor, elaborarea unui plan, organizarea procesului, planificarea
activităţii, execuţia, coordonarea, controlul şi evaluarea rezultatelor.
1. Obiectivele managementului bolnavilor cronici. Manage-
mentul bolnavilor cronici are ca obiectiv utilizarea tuturor resurselor umane,
financiare, materiale, şi ştiinţifice, medicale şi extramedicale, în vederea tratării
cât mai corecte a bonavului şi a obţinerii celor mai bune rezultate posibile.
2. Organizarea activităţii. Desigur că pentru a putea obţine cele
mai bune rezultate posibile, este necesară o analiză foarte atentă a tuturor
factorilor care intervin în procesul de îngrijire a bolnavului şi organizarea
adecvată a tuturor acestor factori într-un sistem funcţional. Este necesară stabi
lirea rolului pe care trebuie să îl joace fiecare factor în managenetul bolnavului
cronic, planificarea activităţilor pe care trebuie să le desfăşoare fiecare factor
implicat, coordonarea adecvată a tuturor factorilor pentru a se putea realiza
obiectivele propuse, controlul privind realizarea obiectivelor şi evaluarea re
zultatelor obţinute.
3. Factorii care intervin în managementul bolnavilor
cronici. După cum am mai arătat în managenetul bolnavilor cronici intervin
toarte mulţi factori, medicali, materiali, umani, familiali, profesionali, eco
nomici şi sociali (tabel 4.3.1).
Desigur că elementul cel mai important din toţi aceşti factori îl repre-
zintă bolnavul, deoarece de la bolnav se pleacă, asupra lui trebuie să se acţio-

71
neze şi de el depind în mare măsură rezultatele obţinute De aceea
managementul bolilor cronice trebuie centrat pe bolnav, care trebuie să se
afle în centrul
echipei manageriale.
TABEL
4.3.1 Factorii care intervin în managementul bolilor cronice
Factori Exemple
Medicali posibilităţile de
prevenire de diagnostic
de tratament de
prevenire a
complicaţiilor de
recuperare
disponibilitatea mf echipa de
Umani
lucru a mf colaborarea cu
specialiştii de profil cu alţi
specialişti cu persoane de
îngrijire, etc
Familiali disponibilitatea familiei
susţinerea familială atmosfera
familială îngrijirea de către
membrii familiei
Profesionali influenţa bolii asupra activităţii
profesionale solicitarea fizică şi
psihică toxicitatea şi poluarea la
locul desocială
poziţia muncăa bolnavului
Sociali
influenţa bolii asupra poziţiei
sociale implicarea unor
asociaţii
nivelul decomunitare
educaţie al
Culturali
bolnavului educaţia sanitară
obiceiuri, tradiţii factorii
spirituali
Economici fondurile necesare
tratamentului pentru
respectarea regimului igienic
pentru respectarea dietei
pentru repaus recuperare şi
tratament balnear condiţii de
locuit etc.
Un alt factor foarte important în managementul bolnavilor cronici este
reprezentat de mf, pentru că mf este cel care organizează de fapt procesul de
management. El este cel care evaluază situaţia bolnavului, care iniţiază pro-
cesul de management, care elaborează planul de activitate şi coordonează toţi
ceilalţi factori care intervin în procesul de management al bolilor cronice.
Dar pe lângă bolnav, cu toate problemele sale biomedicale, psihologice şi
comportamentale şi pe lângă mf, cu posibilităţile, cu cunoştinţele, cu atitudinile
şi cu deprinderile sale, în managemenctul bolnavilor cronici mai intervin o

72
serie intreaga de factori medicali, financiari, materiali, umani, profesionali, fa-
miliali, sociali, culturali şi spirituali,
Chiar daca resursele umane, materialo şi financiare au un rol deosebit în
managementul bolilor cronice pentru ca aceste resurse să poată duce la re -
zultatele aşteptate, este necesar ca medicina să dispună de posibilităţile de a
trata boala respectivă, posibilităţi din care nu trebuie excluse nici metodele
complementare, sau alternative de tratament.
Aşa spre exemplu, pentru a putea obţine rezultatele aşteptate în tra-
tamentul cancerului de sân, pe lângă resursele materiale şi umane, trebuie ca
medicina să dispună de metodele medicale sau chirurgicale de tratament a
bolii. Iar medicina bazată pe dovezi ne recomandă să folosim cele mai valide
metode de tratament a bolii. Pentru a putea îngriji un bolnav cu poliartrită
reumatoidă, trebuie ca medicina să dispună de medicamente cu care să putem
controla procesul inflamator. De asemenea pentru a combate bolile infecţioasc
este necesar ca medicina să dispună de chimioterapicele şi antibioticele co-
respunzătoare şi aşa mai departe.
De aceea, pe lângă coordonarea factorilor materiali, umani şi financiari,
se pune problema cunoaşterii şi aplicării celor mai valide dovezi pe care ni le
oferă ştiinţa medicală la îngrijirea bolnavului nostru.
De remarcat că pe lângă mf, în managementul bolnavilor cronici mai
intervin şi alţi factori umani, reprezentaşi de specialiştii de profil, fără de care
nu s-ar putea realiza o îngrijire de înaltă calitate a bolnavilor cronici, de
membrii echipei de lucru a mf, asistenţii medicali şi de ocrotire, care îl pot
ajuta pe mf să supravegheze mai bine bolnavul, de psihologi, de activişti so -
ciali şi aşa mai departe.
De asemenea, un rol foarte important în managenetul bolnavilor cronici
îl are familia pacientului, pentru că individul trăieşte, se îmbolnăveşte, se tra-
tează şi se vindecă, într-o familie. Şi evoluţia bolii sale depinde în mare măsură
de modul în care familia reuşeşte să îi asigure condiţiile igienico-sanilare,
atmosfera şi susţinerea necesară. Numeroase cercetări au arătat că bolnavii care
s-au bucurat de o susţinere corespunzătoare din partea familiei şi a societăţii,
au avut o evoluţie mult mai bună.
în cazul bolnavilor cronici, un rol deosbit îl au factorii profesionali
deoarece de multe ori condiţiile de muncă pot influenţa negativ evoluţia bolii.
l)c aceea de multe ori se pune problema schimbării locului de muncă, sau chiar
a profesiunii, aşa cum se întâmplă în cazul astmului bronşic, al bronşitei
cronice, al silicozei, sau al afecţiunilor cutanate alergice.
în sfârşit factorii sociali, culturali şi spirituali, pot interveni şi ei în
managenetul bolilor cronice. Şi se pot da numeroase exemple în care factorii
spirituali au contribuit la ameliorarea bolilor cronice şi la supravieţuirii bol-
navilor. Aşa cum arată D. Matthews, factorii spirituali au determinat reducerea
mllamaţiilor şi a durerilor la bolnavii cu poliartrită reumatoidă. D. Spini, C.L.
Epinay şi S. Pin arată ca practica religioasă duce la prelungirea vieţii cu 12-18
luni 8 longevivilor. Iar T. E. Oxman, D. H. Freemann şi E. D. Manheimer arată
că absenţa factorilor spirituali poale reprezenta chiar un factor de risc în
evoluţia bolilor cronice.

73
4. Evaluarea bolnavului cronic. Pentru a puica obţine rezultatele cele mai
bune, trebuie luaţi în considerare toţi factorii care ar puica influenţa evoluţia
bolii. De aceea bolnavul cronic trebuie abordul integral, atât clin punct de
vedere biomedical, cât şi din punct de vedere psihologic, familial, profesional
şi social, sau cum se spune de obicei, el trebuie abordat clin punct de vedere
bio-psiho-social (tabel 4.3.2).

TABEL
4.3.2. Evaluarea bolnavului cronic
Evaluare Explicaţii
Medicală consultaţie integrală uneori
multidisciplinară anamneză
amănunţită examen clinic
complet investigaţiile
paraclinice necesare
diagnosticul tuturor bolilor
ierahizarea bolilor
Psihologică stabilirea tipului de
personalitate reacţia faţă de
boală motivaţia bolnavului
optimismul bolnavului
eventuale tulburări psihice
Familială situaţia familială a
bolnavului climatul
familial disponibilitatea
familiei motivaţia
familiei starea locuinţei
obiceiurile familiale
Profesională ocupaţia bolnavului gradul
de solicitare mediu toxic
influenţa profesiei asupra
bolii eventuala schimbare a
activităţii
Economică posibilităţile bolnavului de a urma tratamentul
necesar de a respecta regimul igienico-
dietetic de a respecta repausul necesar de a
urma tratamentul de recuperare
Socială relaţiile sociale ale
bolnavului poziţia socială a
bolnavului obligaţiile
sociale ale bolnavului
4.1. Evaluarea biomedicală a bolnavului cronic. După sesizarea
problemei, probabil că cea mai importantă etapă în managementul bolilor
cronice o reprezintă evaluarea biomedicală a bolnavului. Spre deosebire de

74
bolile acute şi de urgenţele medico-chirurgicnle, în care mf este obligat
de multe ori sâ efectueze o consultaţie foarte rapidă a bolnavului, în bolile
cronice el trebuie să efectueze o consultatie integrală şi uneori chiar
multidisciplinar a bolnavului, pentru a putea descoperi toate semnele şi
simptomele cu ajutorul cărora să poată stabili un diagnostic cât mai corect
posibil.
Consultaţia începe, desigur, cu anamneză bolnavului care Irebmc sa
cuprindă datele personale, acuzele bolnavului, privind manifestările clinice ale
bolii, antecedentele personale, insistându-se asupra factorilor de risc şi asupra
eventualelor boli pe care le-a avut bolnavul şi a legăturilor posibile dintre ele.
Anamneză mai trebuie să cuprindă antecedentele heredo-colaterale, insistându-
se asupra eventualelor boli care ar putea reprezenta factori de risc pentru
bolnavul nostru, aşa cum ar fi antecedente de diabet şi de boli cardiovasculare.
Ea mai trebuie să cuprindă condiţiile de viaţă şi de muncă, în care, de
asemenea, se vor putea descoperi o serie de factori de risc, aşa cum ar II
alimentaţia hiperlipidică, sau poluarea de la locul de muncă şi istoricul bolii,
care în bolile cronice are o importanţă deosebită.
Consultaţia bolnavului cronic se continuă apoi cu examenul obiectiv al
bolnavului începând cu extremitatea cefalică, cu inspecţia tegumentelor capu-
lui, cu inspecţia ochilor, a feţei, cu palparea punctelor sinusale, cu palparea
glandelor salivare, a ganglionilor submandibulari, laterocervicali şi suboccipi-
tali, cu examinarea reflexelor oculare, cu examinarea cavităţii bucale, cu
mişcarea pasivă a capului şi cu căutarea semnului Chwostec.
Se continuă apoi cu examenul toracelui posterior, prin observaţia formei
toracelui şi cu inspecţia tegumentelor toracelui anterior şi posterior. Prin
aplecarea bolnavului pe genunchi se va examina partea posterioară a spatelui,
prin inspecţia tegumentelor, prin palparea părţii posterioare a spatelui, prin
palparea vibraţiilor vocale, prin percuţia toracelui posterior, prin auscultaţia
toracelui posterior şi prin manevra Giordano.
După examinarea în poziţie şezândă a porţiunii cefalice şi a toracelui
posterior, se continuă examinarea în decubit dorsal a toracelui anterior, a abdo-
menului şi a membrelor inferoare şi superioare.
Examenul toracelui anterior începe cu inspecţia tegumentelor şi se con-
tinuă cu palparea feţei anterioare a toracelui, cu palparea sânilor, cu palparea
ganglionilor axilari, cu palparea şocului apexian, cu percuţia toracelui anterior,
eu delimitarea matităţii cardiace, cu auscultaţia repiraţiei, cu auscultaţia car -
diacă. Tot în această fază ar fi bine să se palpeze pulsul şi să se măsoare
tensiunea arterială.
Examenul abdomenului începe prin inspecţia tegumentelor şi a formei
abdomenului. Se continuă apoi cu palparea superficială a abdomenului, cu
palparea profundă, cu percuţia abdomenului, cu examenul hipocondrului drept,
cu palparea ficatului, a hipocondrului stâng, cu palparea splinei, cu palparea
pancreasului, cu palparea foselor iliacc, cu palparea hipogastrului şi cu exa -
menul lojelor renale.
Examenul memebrelor inferioare începe cu inspecţia tegumentelor, cu
aprecierea temperaturii tegumentelor şi se continuă cu examenul integrităţii
osoase, cu pulparca ganglionilor inghinali, cu palparea pedioasei, cu palparca
musculaturii posterioare a gambei, cu mobilizarea articulaţiilor, cu examinarea
reflexelor osteo-tendinoase şi cu elongarea sciaticului.
Examenul membrelor superioare începe cu inspecţia tegumentelor, se
continuă cu examenul integrităţii osoase, cu inspecţia degetelor, cu mobilizarea
articulaţiilor şi cu examinarea reflexelor osteo-tendinoase.
Examenul clinic va cuprinde în mod obligatoriu măsurarea greutăţii
bolnavului, a înălţimii, a perimetrului abdominal, aprecierea cantităţii de urină,
a numărului de micţiuni, a numărului de scaune şi altele (tabel 4.3.3).

TABEL 4.3.3

Examenul clinic al bolnavului cronic

Anamneză datele numele, vârsta, sexul, domiciliul, profesiunea


personale
motivele ce simptome îl supără
prezentării dureri, dispnee, tuse, expectoraţie, febră, palpitaţii, dureri to-
la medic racice, dureri abdominale, greţuri, vărsături, diaree, astenie,
dureri lombare, disurie, hemoragii, etc.
cum au apărut ele cum au evoluat ce particularităţi au care este
simptomul dominant

antecedente născut la termen, greutate, menarha număr de sarcini, număr de


personale copii ce boli a avut, bolile infecţioase ale copilăriei, tuberculoză,
lues, alte boli, operaţii, tratamente efectuate, internări în spital,
alergii, intoxicaţii

antecedente ce boli au avut părinţii, boli genetice, boli infecţioase, boli


heredoco- cardiovasculare, boli metabolice, de ce au murit de ce boli
laterale suferă fraţii, sau surorile, boli cu agregare familială
condiţiile de locuinţa, igiena locuinţei, alimentaţia, eventuale abateri, alimen-
viaţă taţie hipercalorică, hiperlipidică, consumul de sare, de conserve,
de afumături, de condimente, ritmul alimentaţiei,
modul de viaţă, consumul de alcool, fumatul, sedentarismul, pe-
trecerea timpului liber

condiţiile de profesia, efortul fizic, suprasolicitarea neuro-psihică, expunerea


muncă la toxice, gradul de satisfacţie profesională
istoricul biografia medicală a bolnavului, istoricul bolilor de care suferă
bolii bolnavul, condiţiile în care au apărut, evoluţia lor, agravări,
complicaţii, tratamente urmate, legăturile dintre bolile tic care
suferă bolnnvul

76
examenul inspecţia tegumentelor, inspecţia ochilor inspecţia feţei palparea
capului si al
gatului craniului
palparea punctelor sinusale palparea glandelor salivare, palparca
ganglionilor submandibulari, latero-cervicali şi occipitali, reflexele
pupilare examinarea cavităţii bucale
semnul Chwostec, mişcarea pasivă a capului, mobilitatea co-
loanei cervicale, palparea carotidei

Examcnul examenul inspecţia tegumentelor


clinic al toracelui
bolnavului posterior palparea spatelui palparea
coloanei dorsale, palparea
vibraţilor vocale, percuţia
toracelui, auscultaţia toracelui
posterior manevra Giordano

examenul inspecţia tegumentelor, palparea feţei anterioare a toracelui,


toracelui palparea sânilor, palparea axilei, palparea şocului apexian,
anterior percuţia toracelui anterior, percuţia matităţii cardiace,
delimitarea matităţii cardiace, auscultaţia aparatului respirator,
auscultaţia cordului, măsurarea tensiunii arteriale, măsurarea
pulsului
examenul inspecţia abdomenului, culoarea tegumentelor, vascularizaţic co-
abdominal laterală, cicatrice operatorii, palparea superficială a abdomenului,
palparea profundă, percuţia abdomenului, examenul hipon-
domului drept şi stâng, examenul epigastrului, palparca foselor
iliace, examinarea lojilor renale
examenul inspecţia membrelor inferioare, mobilizarea pasivă a articulu-
membrelor ţiilor, reflexele osteo-tendinoase, elongarea sciaticului, pulpiirca
inferioare ganglionilor inguinali, palparea pedioasei
examenul inspecţia membrelor superioare, mobilizarea activă, mobilizarea
membrelor pasivă a articulaţiilor, aspectul degetelor şi a unghiilor, palparca
superioare ganglionilor axilari

După efectuarea examenului clinic se vor solicita investigaţiile paracli-


nice uzuale, aşa cum ar fi hemoleucograma, examenul de urină, glicemia, VSH,
ureea în sânge, colesterolemia, trigliceridele, radiografia pulmonară, ECG,
precum şi examenele paraclinice corespunzătoare bolii respective. Aşa spre
exemplu în cazul poliartritei reumatoide, pe lângă investigaţiile uzuale, vom
putea solicita proteina C reactivă, ceruloplasmina, factorul reumatoid, imuno-
globulinele şi radiografia osteoarticulară. Iar în cazul hepartitei cronice vom
putea solicita albuminele serice, colesterolemia, determinarea unor factori de
coagulare, transaminazele, aldolaza, fbsfataza alcalină, sideremia, imuno-
celectroforeza, bilirubincmia, determinarea unor antigene virale, aşa cum ar
fi

77
AgHBs sau AgHC, determinarea unor autoanticorpi, a unor anticorpi
antivirali, precum şi ecografia hepatica, scintigrafia şi uneori chiar puncţia
hepatică.
în cazul în care bolnavul prezintă anumite semne, sau simptome cores-
punzătoare altor specialităţi, aşa cum ar fi paresteziile, parezele, tulburările de
sensibilitate, tulburările de vedere, sau tulburările menstruale, mf va trebui să
recurgă la o consultaţie minimală de neurologie, de oftalmologie, sau de
ginecologie.
Astfel, în cadrul examenului neurologic minimal, mf va trebui să in-
vestigheze statusul mintal al pacientului, starea nervilor cranieni, sensibilitatea,
sistemul muscular şi reflexele osteo-tendinoase şi cutanate.
în cadrul examenului minimal de ginecologie va trebui să examineze
abdomenul inferior, să efectueze examenul cu valvele şi tuşeul vaginal şi aşa
mai departe.
4.2, Evaluarea psihologică a bolnavului cronic. Deoarece factorii psihici
pot avea o influenţă deosebită asupra structurilor somatice, aşa cum se întâmplă
în bolile psiho-somatice, în care psihicul determină etiologia, iar soma oferă
simptomatologia, deoarece psihicul poate influenţa evoluţia unor boli somatice,
aşa cum ar fi ulcerul gastro-duodenal, cancerul, deoarece unii autori au arătat
că la peste 60% dintre bolnavii cronici, factorii psihici pot influenţa rezultatele
tratamentului, mf trebuie să acorde o importanţă deosebită psihologiei
bolnavului cronic.
De aceea evaluarea bolnavului nu se poate rezuma numai la modificările
somatice. Ea trebuie să cuprindă atât aspectele somatice, cât şi aspectele psihice
ale bolnavului. De aceea după cum arată M. Lăzărescu, evaluarea bolnavului
cronic va trebui să cuprindă pe lângă modificările somatice şi tipul de perso -
nalitate al bolnavului, tulburările psihopatologice, evenimentele de viaţă pe
care le-a suferit bolnavul respectiv, precum şi modul în care îşi îndeplineşte
rolurile sale familiale şi sociale.
4.2.1. Importanţa personalităţii bolnavului. Personalitatea are un rol
atât de important în apariţia unor boli încât s-au descris o serie întreagă de
personalităţi premorbide, aşa cum ar fi personalitatea bolnavului ulceros, a
bolnavului hepatic, a bolnavului cu colită şi a bolnavului coronarian.
Dintre acestea cel mai bine cunoscută este personalitatea bolnavului co-
ronarian pe care F. Dunbar îl descrie ca fiind autoexigent, intolerant, scrupulos
şi rigid. Sheldon îl descrie ca fiind activ, energic, cu tendinţe de aventură,
impulsiv, iritabil şi voluntar. Iar R. H. Rosenman îl descrie ca fiind competitiv,
ambiţios, neliniştit, autoritar, iritabil, impulsiv, ostil, agresiv şi incapabil să se
relaxeze, personalitate care este cunoscută ca tipul A a lui Rosenman. Iar J.
Denollet a descris tipul D care este mereu îngrijorat, deznădăjduit, iritat, izolat
şi incapabil de a-şi suprima emoţiile negative, ceea ce creşte riscul de a face

Tulburările de personalitate.

4.2.2
boli cardiovasculare
Pe lângă personalităţile cu o pre-
dispoziţie spre anumlte boli somatice, s-au descris şi o scrie de tulburări de
personalitate la care predispoziţia spre anumite boli este şi mai mare, aşa cum
ar fi personalitatea paranoidă cu o suspiciozitate exagerata. cu dificultăţi de

78
afirmare şi de adaptare, personalitatea schizoida cu introversie, cu detaşare de
realitate, sociofobie şi rezonanţa afcctiva redusa, personalitatea histrionică cu
tendinţa de polarizare a atenţiei, cu labilitate şi versatilitate şi comportament
seducător şi personalitatea narcisica cu autoevaluare exagerată, invocarea
calităţilor şi a importanţei sale şi cu pretenţii exagerate.
4.2.3. Tulburarile psihopatologice. Alături de tipurile de personalitate şi de
tulburările de personalitate, un rol deosebit în evoluţia bolilor cronice îl au
tulburările psihopatologice. Iar dintre tulburările psihopatologice, un loc deosebit
în practica medicală curentă îl ocupă anxietatea, depresia, astenia, disforia,
starea de dependenţă şi tulburările de vigilitate (tabel 4.3.4)
Boala reprezintă o criză existenţială în faţa căreia omul reacţionează cu o
stare de nelişte, de îngrijorare şi de anxietate, la care cu timpul se adugă o stare
de astenie, de irascibilitate şi de depresie, care pot influenţa în mod negativ
evoluţia bolii.
TABEL 4.3.4
Principalele tulburări psihopatologice

Tipul Exemple
Tulburările de obtuzia obanbilarea
conştienţă îngustarea conştiinţei
stupoarea confuzia
mintală onirismul

Tulburările de hiperestezia
percepţie hipoestezia
agnozia
iluziile
halucinaţiile
Tulburările de hiperprosexia
atenţie hipoprosexia
aprosexia
Tulburările de hiperamneziile
memorie lapsusul
amneziile
dismneziile
confabulaţia
Tulburările de lentoarea ideatică
gândire ideile dominante
ideile delirante
ideile obsesive
delirurile
Tulburările apatia
afectivităţii aritmia
anxietatea
depresia
disforiile

79
4.2.3.1. Anxietatea, Se manifesta mai ales in fazele de debut ale bolilor.
Ea are două componente, o componentă psihică reprezentata de sentimentul de
nelinişte, de pericol, de aşteptare încordată şi o componentă somatică repre-
zentată de creşterea tonusului muscular, de tremurături, transpiraţii, tahicardie,
hiperpnee, tranzit intestinal accelerat, Ia care se adugă o serie de modificări de
comportament, aşa cum ar fi agitaţia neuropsihică, frământatul mâinilor şi aşa
mai departe (tabel 4.3.5).
Noi am artătat că de multe ori anxietatea se rezumă la manifestările ei
somatice, reprezentând o anxietate mascată, ceva mai greu de diagnosticat.
TABEL 4.3,5
Principalele simptome ale anxietăţii
1 Stare de nelinişte
2 Stare de îngrijorare
3 Starea de nesiguranţă
4 Palpitaţiile
5 Tahicardia
6 Constricţie toracică
7 Inspir incomplet
8 Gura uscată
9 Tulburări de tranzit
10 Poliurie
11 Tulburări sexuale
12 Tulburări menstruale
13 Tensiune musculară
14 Tremurături
15 Dureri musculare
16 Cefalee
17 Insomnie
în orice caz, anxietatea poate complica simptomatologia somatică a bol-
navului şi poateagrava evoluţia bolii de bază.
4.2.3.2.
Depresia. be manifesta mai ales in bolile grave, m bolile în-
validante şi in bolile prelungite, in care după o suferinţa îndelungata apare o
stare neplăcută, de pierdere a speranţei, de lipsă de interes, o scădere a în-
crederii în sine şi în posibilităţile medicinei, o scădere a capacităţii de acţiune,
o oboseală marcată, o scădere a capacităţii de concentrare, o scădere a me-
moriei, o încetinire a gândirii, o scădere a randamentului intelectual şi a poftei
de viaţă (tabel 4.3.6).

80
Principalele simptome ale depresiei
1 Tristeţea
2 Sentimentul de inutilitate
3 Sentimentul de vinovăţie
4 Sentimentul de deznădejde
5 Ideile suicidare
6 Fatigabilitatea
7 Tulburări de somn
8 Tuburări de apetit
9 Tulburări sexuale
10 Scădere în greutate
11 Lentoarea gândirii
12 Scăderea randamentului intelectual
13 Variaţii diurne

Depresia psihică este considerată ca un factor de risc pentru multe boli,


aşa cum ar fi bolile infecţioase şi cancerul, deoarece ea scade capacitatea de
apărare imunitară a organismului.
De remarcat că de multe ori bolnavul depresiv are o stare de iritare, de
nemulţumire, de irascibilitate şi uneori chiar de agresivitate şi că ea reduce
complianţa bolnavului.
4.2.3.3. Astenia. Poate fi expresia unor boli psihice, aşa cum se întâmplă
în nevroza astenică, sau a unor boli somatice, aşa cum se întâmplă în infecţiile
virotice, în hepatita cronică şi în diabetul zaharat. Bolnavul astenic acuză o
stare de epuizare, de scădere a energiei, o incapacitate de acţiune, o stare de
neputinţă, pe fondul căreia poate apare o stare de irascibilitate.
4.2.3.4. Starea de dependenţă. De multe ori bolnavul cronic renunţă la
iniţiativă şi la autonomie şi nu numai că acceptă, ci şi caută ajutorul celorlalţi.
El acceptă deciziile celorlalţi. îndeplineşte ceea ce i se spune, devenind de
pendent de ceilalţi. Starea de dependenţă este rezultatul unei regresii a
bolnavului. Bolnavul dependent este un bolnav docil care respectă întocmai
recomandările medicului.
4.3. Abordarea psihică a bolnavului. După cum arată M. Lăzărescu,
abordarea psihică a bolnavului se poate face printr-o consultaţie standardizată
şi prin intermediul unor interviuri structurate.
Consultaţia standardizată cuprinde informaţiile biografice ale bolnavului,
vârsta sexul, starea civilă, numărul de copii, profesia, veniturile, credinţele
religioase, condiţiile familiale, profesionale şi sociale în care a apărut boala.
Expunerea la anumite noxe, consumul de alcool, sau de droguri. Evenimentele
de viaţă pe care le-a suferit bolnavul respectiv, aşa cum ar fi căsătoria, divorţul,

81
decesul unui membru al familiei, naşterea unui copil, schimbarea serviciului,
concedierea, mutarea, probleme cu justiţia şi aşa mai departe.
Pe lângă aceste date biografice, consultaţia psihică a bolnavului mai
trebuie să cuprindă o abordare a modificărilor psihopatologice ale bolnavului,
aşa cum ar fi scăderea vigilenţei, îngustarea câmpului de conştiinţă, tulburările
de orientare în spaţiu şi timp, tulburările de memorie, tulburările de percepţie,
aşa cum ar fi iluziile şi halucinaţiile, tulburările afective, aşa cum ar fi tristeţea,
euforia, disforia, iritabilitatea, sentimentul de inutilitate, de culpabilitate, labili-
tatea afectivă, tulbarări ale energiei vitale şi aşa mai departe.
Desigur că consultaţia psihică a bolnavului trebuie completată cu acuzele
somatice pe care le prezintă bolnavul.
4.4. Patologia psihosomatică. După cum am mai văzut, există o serie
întreagă de boli determinate de tipul de personalitate, de conflicte interne, sau
de modificările psihice ale persoanei. Şi astfel foarte multe boli, aşa cum ar fi
cardiopatia ischemică, HTA, ulcerul gastro-duodenal, astmul bronşic, colita
ulcero-hemoragică, colonul iritabil, precum şi unele dermatoze, în care factorii
psihici joacă un anumit rol, sunt considerate a fi de natură psihosomatică. De
aceea, chiar dacă rolul pe care îl joacă diferiţii factori de risc ar putea fi
discutabil, fiind medicul persoanei, mf trebuie să acorde totuşi, o importanţă
mai mare factorilor psihici decât acordă specialiştii de profil.
4.5. Somatizarea. De multe ori unele acuze somatice ale bolnavului nu
pot fi explicate pe baza investigaţiilor clinice şi paraclinice ale bolnavului, ele
fiind expresia unor tulburări funcţionale, de somatizare. Bolnavul crede că are
o boală somatică, dar în realitate el are o tulburare de somatizare determinată,
după unii autori, de evenimentele stresante şi de afectivitatea negativă a bolna
vului.
5. Evaluarea celorlalţi factori care intervin în managementul
bolilor cronice. Pentru a putea controla în sensul dorit evoluţia procesului
patologic, mf trebuie să evalueze şi ceilalţi factori care intervin în managemantul
bolilor cronice, aşa cum sunt resursele medicale, resursele materiale, resursele
umane, resursele familiale, profesionale, sociale şi spirituale, care l-ar putea
ajuta în obţinerea rezultatelor aşteptate.
5.1. Evaluarea resurselor medicale. înainte de a elabora planul de
management, pe lângă evaluarea resurselor materiale şi resurselor umane, care
ar fi necesare pentru managementul bolnavului respectiv, mf ar trebui să
evalueze posibilităţile pe care i le oferă medicina contemporană în tratamentul
a bolii respective. Aşa spre exemplu, înainte de a elabora planul de manage -
ment al unui bolnav cu astm bronşic, mf ar trebui să ştie care sunt posibilităţile
actuale de tratament ale crizei de astm, care sunt posibilităţile de prevenire a
crizelor şi de combatere a factorilor etiologici. De asemenea înainte de a
elabora planul de management al unui bolnav de poliartrită reumatoidă, mf ar
trebui să ştie care sunt posibilităţile de tratamet ale poliartritei reumatoide. şi în
acest sens, ar trebui să aibă în vedere toate posibilităţile actuale de tratament
medicamentos, aşa cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene, glucocorticoizii,

82
antimalaricele de sinteză, sărurile de aur, sulfasalazina, azatioprina, metotre-
xatul, leflunomidul, infliximabul, care este un anticorp monoclonal împoriva
factorului de necroză tumorală, precum şi posibilităţile de tratament nefarma-
cologic, aşa cum ar fi tratamentul fizioterapie, balnear şi chiar tratamentul chi-
rurgical, în formele avansate de poliartrită reumatoidă.
Desigur că pentru a putea asigura un tratament de înaltă calitate, mf va
trebui să se consulte cu specialiştii de profil, mai ales atunci când este vorba de
o intervenţie chirurgicală în timp util, aşa cum se poate întâmpla în cancerul de
sân.
5.2. Evaluarea resurselor umane. Resursele umane care l-ar putea
ajuta pe mf în managementul bolnavilor cronici sunt reprezentate în primul
rând de specialiştii de profil, fără de care nu ar putea face toate investigaţiile
necesare şi nu ar putea pune un diagnostic de mare acurateţe. Nu ar putea
elabora o schemă terapeutică conform particularităţilor clinice ale bolnavului şi
ale celor mai noi descoperiri ale ştiinţelor medicale. Nu ar putea depista şi
îngriji în modul cel mai adecvat complicaţiile apărute şi aşa mai departe. De
aceea, mf va trebui să colaboreze cât mai bine cu specialiştii de profil în
managementul bolnavilor cronici.
Un ajutor foarte important în managemntul bolilor cronice poate fi oferit
de echipa de lucru a mf, care poate contribui la depistarea, la supravegherea şi
la îndrumarea bolnavului cronic.
Dar în afară de specialiştii de profil şi de echipa de lucru, în îngrijirea
bolnavilor cronici mai pot interveni şi alţi specialişti, aşa cum ar fi psihologul
şi sociologul.
De aceea mf va trebui să ţină seama de posibilităţile de colaborare cu
toţi specialiştii de profil care ar fi utili în managementul bolnavilor cronici, în
vederea obţinerii celor mai bune rezultate posibile.
5.3. Evaluarea resurselor materiale. Pentru a putea elabora un plan
realist de management a bolnavului respectiv, mf va trebui să evalueze nu
numai resursele medicale şi umane, ci şi resursele financiare şi materiale de
care dispune, deoarece pentru efectuarea tratamentului medicamentos, pentru
respectarea recomandărilor igienico-sanitare, pentru identificarea şi combaterea
factorilor de risc şi pentru eventualele intervenţii chirurgicale, sunt necesare
anumite investigaţii şi anumite cheltuieli.
5.4. Evaluarea resurselor familiale. Deoarece prin asigurarea unor
condiţii igienico-sanitare, a unei atmosfere şi a unei susţineri psihice corespun
zătoare, familia poate contribui la procesul de tratament al bolnavului, mf
trebuie să facă o evaluare a situaţiei familiale şi a resurselor de care dispune fa
milia respectivă. Să stabilească care este atmosfera din familia respectivă, care
sunt relaţiile dintre soţi, relaţiile cu copiii, care este starea de sănătate a ce-
lorlalţi membri ai familiei şi aşa mai departe. La nevoie mf va trebui să mo
bilizeze ceilalţi membrii ai familiei să participe la procesul de îngrijire a bol
navului cronic şi să facă educaţia terapeutică necesară a membrilor familiei

83
pentru a putea contribui in modul cel mai eficient la îngrijirea bolnavului
respectiv.
6. Elaborarea planului de management. După evaluarea bolna
vului şi a tuturor posibilităţilor de care dispune, mf va trebui să elaboreze
singur, sau în cazurile mai deosebite, împreună cu specialistul de profil, planul
de management a bolnavului respectiv.
Desigur că la elaborarea planului va trebui să se ţină seama de toţi
factorii care intervin în procesul de management, adică de diagnosticul bolna-
vului, de particularităţile bolii, de stadiul de evoluţie şi de eventualele compli-
caţii existente, de particularităţile bolnavului, de profesia lui, de vârstă, de sex,
de tipul de personalitate, de atitudinea lui faţă de boală, de motivaţia bolna -
vului, de cunoştinţele privind boala lui etc. La elaborarea planului de manage-
ment va trebui să se ţină seama de cele mai valide dovezii ale medicinei
contemporane, de posibilităţile materiale, de situaţia familială, profesională şi
socială a bolnavului respectiv.
Pentru a putea obţine rezultatele aşteptate, planul de management va
trebui să cuprindă diagnosticul complet al bolii, forma clinică, stadiul în care se
află boala şi eventualele complicaţii existente, obiectivele pe care ni le pro-
punem privind combaterea factorilor patogeni şi a factorilor de risc, privind
oprirea sau încetinirea procesului patologic, privind normalizarea parametrilor
biologici, privind prevenirea complicaţiilor, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi
prelungirea vieţii bolnavului.
Aşa spre exemplu, după cum arată D. M. Hynes şi J. C. Edwards, planul
de management al unui bolnav cu osteoartrită presupune sesizarea problemei,
stabilirea diagnosticului, verificarea şi confirmarea lui de către un reumatolog,
identificarea celor mai bune dovezi de care dispune medicina contemporană în
tratamentul osteoratritei, evaluarea unor contraindicaţii, elaborarea unor măsuri
igienico-sanitare, privind îmbunătăţirea condiţiilor de mediu, privind alimen-
taţia, activitatea profesională, includerea mijloacelor nemedicamentoase de
tratament, aşa cum ar fi fizioterapia şi balneoterapia, educaţia terapeutică a
pacientului, stabilirea ritmului în care bolnavul va trebui văzut de mf şi de
medicul specialist şi aşa mai departe.
De remarcat importanţa colaborării cu specialiştii de profil în elaborarea
planului de management a bolnavilor cronici, în formularea diagnosticului, în
elaborarea strategiei terapeutice, în evaluarea rezultatelor, în reconsiderarea
bolnavului şi reajustarea tratamentului, pe toată durata de îngrijire a bolnavului
cronic şi aşa mai departe.
7. Rolul medicinii bazate pe dovezi în managementul
bolnavilor cronici. Desigur că atât în stabilirea diagnosticului, cât şi în
elaborarea tratamentului şi în evaluarea rezultatelor obţinute, mf va trebui să
ţină seama de cele mai valide dovezi. De obicei medicii cred că bazându-se pe
experienţa lor clinică, ci iau deciziile cele mai bune. însă după cum arată F.
Gueyffier şi J.P.Boissel, de multe ori deciziile luate în practica medicală nu se
bazează pe cele mai valide si mai utile dovezi ale ştiinţei contemporane. De

84
aceea de multe ori am avea nevoie de dovezi suplimentare, pe care ar trebui sa
le căutăm în ghidurile de practică medicală, sau în băncile de date. După cum
arată D.L. Sackctt, W.S. Richardoson, W. Roscnberg şi R. B. llayncs, pentru a
putea solicita aceste dovezi, mf ar trebui să identifice mai întâi problemele pe
care le prezintă bolnavul, după care să solicite dovezile necesare în diferitele
bănci de date şi să le aplice la bolnavul respectiv.
De remarcat că nu toate dovezile găsite au acelaşi grad de încredere. Cel
mai mare grad de încredere îl au dovezile obţinute prin intermediul unor studii
randomizate. Apoi vin dovezile obţinute de studiile nerandomizate. Apoi do-
vezile obţinute de observaţiile clinice. Iar pe ultimul loc se află opiniile exper-
ţilor. Adică concepţiile, convingerile şi opiniile rezultate din experienţa perso-
nală, oricât de importanate ar fi, nu pot avea gradul de încredere pe care îl au
al dovezilor oferite de studiile ştiinţifice riguroase (tabel 4.3.7).
TABEL 4.3.7
Gradul de validitate al datelor folosite în deciziile de diagnostic şi tratament
Gradul de validitate Sursele
A Studii randomizate
B Studii nerandomizate
C Observaţii clinice
D Opinii ale experţilor

De aceea atunci când luam o decizie de diagnostic şi tratament ar trebui


să utilizăm dovezile oferite de cercetările ştiinţifice riguroase. Din păcate
medicina contemporană nu dispune încă de dovezi valide pentru toate proble-
mele cu care suntem confruntaţi în practica medicală curentă. De aceea, după
cum arată F. Gueyffier şi J.P. Boissel, există o zonă gri a practicii medicale în
care nu dispunem încă de dovezi foarte valide şi suntem obligaţi să ne re-
zumăm în continuare cu concepţiile şi cu opiniile rezultatele din experienţa
noastră personală. De remarcat că chiar şi atunci când dispunem de dovezile
cele mai valide, experienţa clinică este foarte importantă pentru sesizarea pro-
blemelor pe care le are bolnavul şi pentru aplicarea dovezilor găsite la parti-
cularităţile clinice ale bolnavului nostru.
Pentru a uşura managementul bolilor cronice, mulţi autori recomandă
utilizarea ghidurilor şi a protocoalelor clinice, care cuprind cele mai noi şi mai
utile recomandări ale ştiinţelor medicale necesare în practica medicală.
însă practica medicinei bazate pe dovezi reprezintă, după cum arată A.C.
Freeman şi K. Sweeney, un proces extrem de complicat, deoarece aplicarea do-
vezilor şi a regulilor stricte recomandate de ghidurile medicale, pot afecta re-
laţiile mf cu pacienţii săi. De aceea D.P. Kernick vorbeşte de două universuri
paralele, un univers al cercetării ştiinţifice, care caută să pună la dispoziţie cele
mai bune dovezi şi un univers al practicii medicale, care încearcă să aplice
dovezile respective în activitatea medicală curentă, ceea ce nu este întotdeauna
chiar atât de uşor.

85
8. Educaţia terapeutică a pacientului. După cum am mai arătat,
educaţia terapeutică ocupă un loc deosebit de important în managementul
bolnavilor cronici. Fără motivarea bolnavului, fără atragerea lui în procesul de
îngrijire a bolii sale şi fără educarea lui privind modalităţile de îngrijire a bolii
sale, şansele de a obţine rezultatele aşteptate sunt aproape excluse. După cum se
ştie numai jumătate din bolnavii hipertensivi se tratează şi numai jumătate dintre
cei care se tratează o fac în mod corect. De aceea este necesară educaţia
terapeutică a pacientului. Prin educaţia terapeutică a bolnavilor, se poate creşte,
după cum arată A. Portillo, aderenţa terapeutică a bolnavilor de hipertensiune,
precum şi a bolnavilor cu alte boli cronice.
De aceea pentru a putea obţine rezultatele aşteptate, mf va trebui să acorde o
atenţie deosebită educaţiei terapeutice a pacientului, activitate în care pot fi
angrenaţi şi ceilalţi membri ai echipei sale de lucru.
9. Importanţa controlului în managenetul bolnavilor
cronici. Oricât de bun ar fi un plan de management, dacă aplicarea lui nu este
controlată în mod corespunzător, şansele de a obţine rezultatele aşteptate sunt
foarte mici. De aceea mf va trebui să controleze foarte atent modul în care
pacientul, precum şi ceilalţi membrii ai echipei sale, sau ai familiei, au aplicat
măsurile respective. Acest control trebuie să fie foarte flexibil. El poate să difere
de la un bolnav la altul şi chiar la acelaşi bolnav, de la o etapă la alta, în funcţie
de evoluţia bolii şi de complicaţiile apărute. Aşa spre exemplu, dacă un bolnav
hipertensiv va trebui văzut săptămânal la începutul tratamentului, după stabilirea
dozelor optime pentru stabilizarea tensiunii arteriale în limitele dorite, el ar
putea fi văzut mai rar. Şi acest lucru este valabil şi în cazul celorlalte boli
cronice.
Cel mai important mijloc de control al modului în care se desfăşoară mana-
gementul unei boli cronice îl reprezintă controlul medical periodic al bolnavului.
Dar se pot controla şi activităţile efectuate de ceilalţi membrii ai echipei. Aşa
spre exemplu se poate controla dacă ceilalţi membrii ai echipei au vizitat
bolnavul la timpul potrivit, ce constatări au făcut şi ce măsuri au luat.
10. Evaluarea rezultatelor obţinute. Rezultatele obţinute vor fi evaluate în
funcţie de obiectivele propuse. Se va evalua modul în care s-a reuşit combaterea
factorilor patogeni şi a factorilor de risc, aşa cum ar fi abandonarea fumatului,
abandonarea consumului de alcool, reducerea consumului de lipide, sau
negativarea antigenului HBV. Se va evalua gradul de ameliorare a procesului
patologic, aşa cum ar fi reducerea procesului inflamator, scăderea hemoglobinei
glicozilate, a agregării plachetare, sau reducerea nivelului de autoanticorpi. Se
va evalua gradul de ameliorare a unor parametrii, aşa cum ar fi greutatea
corporală, glicemia, tensiunea arterială şi colesterolemia. Se vor evalua
complicaţiile apărute. în sfârşit se vor evalua modificările intervenite în calitatea
vieţii bolnavului.
Deşi managementul bolilor cronice este centrat pe bolnav, pe lângă evaluarea
bolnavului, mf va trebui să evalueze şi modul în care au acţionat ceilalţi
factori implicaţi în îngrijirea bolnavului cronic şi să remedieze eventualele de-
ficienţe.

86
11. Colaborarea mf cu specialiştii de profil. Chiar dacă în unele cazuri,
aşa cum ar fi în cazul bolnavilor cu hipertensiune arterială uşoară, colaborarea
cu specialiştii de profil ar putea fi ceva mai redusă, în multe cazuri, aşa cum se
întâmplă în hipertensiunea severă, în hipertensiunea secundară şi în
hipertensiunea la gravide, mf este obligat sa colaboreze îndeaproape cu spe-
cialiştii de profil. După cum am mai arătat, colaborarea cu specialiştii de profil
are o importanţă deosebită în stabilirea diagnosticului. Prin intermediul unor
investigaţii de specialitate, aşa cum ar fi examenul ecografic, examenul endo-
scopic, tomografia computerizată, sau encefalografia, specialiştii de profil pot
contribui la stabilirea şi la verificarea diagnosticului. De asemenea, specialiştii
de profil au un rol deosebit în elaborarea planului terapeutic, în evaluarea
rezultatelor obţinute, în reevaluarea cazului, în adaptarea tratamentului la mo-
dificările apărute în evoluţia bolii şi aşa mai departe.
De aceea nu numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale, în cazul bolilor
acute, sau al monitorizării bolnavilor cronici, ci şi în managementului bolnavilor
cronici este necesară colaborarea cu specialiştii de profil, deoarece rezultatul
managemenului bolilor cronice va depinde în mare măsură de modul în care mf
reuşeşte să colaboreze în timp util cu specialiştii de profil
4.4. MONITORIZAREA BOLNAVILOR CRONICI
Termenul de monitorizare se foloseşte de obicei pentru supravegherea activă şi
continuă a unor bolnavi gravi, la care ar putea apare anumite complicaţii, aşa
cum se întâmplă în cazul bolnavilor cu infarct miocardic, la care ar putea apare
anumite tulburări de ritm ventricular. Termenul de monitorizare este folosit însă
şi în cazul unor boli cronice care sunt supravegheate ceva mai activ şi mai
conţinu decât celelalte boli cronice, în vederea unui tratament mai atent şi a
recuperării lor cât mai rapide. Monitorizarea presupune elaborarea unui plan de
tratament şi de recuperare, cu obiective şi termene mai precise decât în
managementul obişnuit al bolnavilor cronici.
1. Selecţionarea bolnavilor. Deşi toţi bolnavii cronici trebuie supravegheaţi
medical, monitorizarea se aplică unui număr mai restrâns de bolnavi, care pun
probleme mai deosebite şi care au anumite posibilităţi de recuperare.
Selecţionarea bolnavilor care urmează să fie monitorizaţi se face în funcţie de
natura bolii, de particularităţile bolnavului, de particularităţile tratamentului şi
de posibilităţile de recuperare ale bolnavului. Astfel vor putea fi monitorizaţi
bolnavii în convalescenţă după infecţii streptococice, în vederea prevenirii unui
reumatism poliarticular acut, sau a unei glomerulonefrite acute

87
şi bolnavii în convalescenţa după hepatite virotice, in vederea prevenirii unei
cronicizări. Vor putea fi monitorizaţi bolnavii cu boli cronice în stadiile de
început, aşa cum ar fi cazul hepatitelor cronice şi al poliartritei reumatoide, în
vederea încetinirii procesului evolutiv şi al prevenirii complicaţiilor şi a in-
validităţilor. Vor putea fi monitorizaţi bolnavii cu boli cronice severe, aşa cum
ar II hipertensiunile maligne, în vederea unei supravegheri cât mai atente a
procesului patologic şi a stabilirii tratametului cel mai adecvat. Vor putea fi
monitorizaţi bolnavii cu un prognostic rezervat, aşa cum ar fi cazul leucemiilor
şi al bolilor neoplazice, care necesită un tratament mai incisiv cu efecte adverse
foarte frecvente. Vor putea fi monitorizaţi şi alţi bolnavi cronici în vederea
supravegherii cât mai atente a procesului patologic, prin intermediul unui plan
de tratatament şi de recuperare cât mai adecvat.
Conform ordinului MS numărul 1108/1993, privind supravegherea me-
dicală activă a unor bolnavi cu afecţiuni de lungă durată, vor putea fi monito -
rizaţi bolnavii cu sindroame poststreptococice, convalescenţii după hepatite
virale, bolnavii cu hepatită cronică şi cu ciroză, bolnavii cu cardiopatii conge-
nitale, bolnavii cu ulcer gastro-duodenal, bolnavii cu colită ulcero-hemoragică,
cu bronhopatie cronică obstructivă, cu diabet zaharat, cu hipertensiune arterială,
cu cardiopatie ischemică, cu poliartrită reumatoidă, cu insuficienţă renală
cronică, cu boli psihice severe, cu epilepsie, cu glaucom, cu boli profesionale,
precum şi pensionarii medical (tabel 4.4.1).

TABEL 4.4.1
Principalele boli cronice care pot fi monitorizate de mf
Grupul Boala Frecvenţa orientativă
Sindoame reumatismul articular acut fără primii 5 ani - la 2 luni
poststreptococice atingere cardiacă după 5 ani - anual
reumatismul articular acut cu primii 5 ani - lunar
atingere cardiacă după 5 ani - la 4 luni
glomemlonetrita acută difuză lunar timp de 3 luni apoi
trimestrial până la 1 an
Boli cardiovasculare cardiopatii congenitale trimestrial
valvulopatii semestrial
cardiopatia ischemică lunar
hipertensiunea arterială lunar
arteriopatia obliterantă lunar
Boli respiratorii astmul bronşic lunar
BPOC trimestrial
Boli digestive boala ulceroasa trimestrial
Sindromul de malabsorbţie lunar
rectocolita ulcero-hemoragică semestrial

88
Boli ale ficatului convalescenţa dupa hepatite virale lunar primele 6 luni apoi
trimestrial
hepatita cronică şi ciroza trimestrial
Boli renale pielonefrita cronică trimestrial
sindromul nefrotic trimestrial
insuficienţa renală lunar
Boli diabetul zaharat lunar
endocrino-metabolice distrofia endemică tireopată semestrial
Boli sistemice şi de poliartrita reumatoidală lunar
colagen
spondilita anchilozantă lunar
LED lunar
Boli maligne cancere lunar
leucemii lunar
Boli nervoase epilepsia lunar
deficienţe motorii lunar
Boli psihice tulburări de comportament la copii trimestrial
psihoze trimestrial
Boli de ochi glaucomul lunar

De asemenea vor fi monitorizate gravidele şi copiii sub un an.


Desigur că înainte de selecţionarea bolnavilor care urmează a fi monito-
rizaţi, va trebui stabilit mai întâi un diagnostic cât mai precis al bolii, care să
fie confirmat de specialistul de profil.
2. Evidenţa bolnavilor monitorizaţi. Pentru a putea urmări
evoluţia procesului patologic şi rezultatele programului de tratament şi recu
perare, mf va trebui să ţină evidenţa bolnavilor monitorizaţi. Evidenţa bolna
vilor monitorizaţi se poate ţine pe fişe medicale pe care vor fi trecute datele
bolnavului, diagnosticul cât mai exact posibil, cu stadiul bolii şi complicaţiile
existente, cu consemnarea semnelor, a simptomelor şi investigaţiilor de la
borator pe baza cărora s-a stabilit diagnosticul respectiv. Se va consemna
confirmarea diagnosticului de către specialistul de profil, planul terapeutic şi de
recuperare întocmit împreună cu specialistul de profil, cu specificarea trata
mentului medicamentos, a tratamentului nemedicamentos, a măsurilor igienico-
sanitare şi a regimului dietetic. Cu specificarea ritmului aproximativ al con
troalelor periodice de către mf şi de către specialistul de profil, cu specificarea
internărilor în spital, cu specificarea rezultatelor clinice şi paraclinice ale fie
cărui control periodic, în funcţie de care se va continua tratamentul stabilit, sau
se va proceda la o modificare a tratamentului în funcţie de modificările
intervenite în starea bolnavului şi aşa mai departe.
3. Elaborarea planului terapeutic şi de recuperare. Planul
terapeutic şi de recuperare se înlocuieşte de către mf împreună cu specialistul

89
de profil, iar în cazuri mai deosebite chiar de specialistul de profil. în funcţie de
particularităţile bolii şi ale bolnavului se vor stabili obiectivele tratamentului şi
mijlacelc terapeutice pentru atingerea acestor obiective. Planul de tratament şi de
recuperare va cuprinde măsurile de combatere a factorilor de risc, măsurile
igienico-sanitare, tratamentul medicamentos, tratamentul ncmedicamentos,
tratamentul fizioterapie, tratamentul balnear, tratamentul chirurgical, ritmul con-
trolului periodic, parametrii urmăriţi, durata concediului medical şi aşa mai departe.
4. Controlul medical periodic al bolnavilor monitorizaţi.
Bolnavii cronici monitorizaţi trebuie examinaţi clinic şi paraclinic cu o anumită
periodicitate, care depinde de particularităţile bolii şi ale bolnavului, atât de mf,
cât şi de specialistul de profil. De obicei mf vede bolnavul monitorizat cu o
fecvenţă mai mare decât specialistul de profil. Dar această frecvenţă depinde de
evoluţia bolii şi de modificările care apar pe parcurs.
Cu ocazia controlului medical periodic, mf trebuie să stabilească com-
plianţa bolnavului, modul în care el urmează tratamentul prescris, modul în
care el suportă tratamentul prescris, precum şi efectele tratamentului asupra
evoluţiei bolii.
Cu ocazia controlului medical periodic, mf trebuie să efectueze, după
cum am mai arătat, un examen clinic integral al bolnavului şi să recomande
examenele paraclinice necesare evaluării evoluţiei procesului patologic şi
descoperirii în timp util a eventualelor complicaţii.
Ritmul de desfăşurare a controalelor periodice, investigaţiile paraclinice,
trimiterea la specialistul de profil, sau reajustarea tratamentului se vor stabili în
funcţie de evoluţia bolii.
5. Colaborarea cu specialiştii de profil. Deoarece monitorizarea
interesează cazurile care pun probleme medicale mai deosebite, pentru a putea
obţine rezultatele cele mai bune, mf va trebui să colaboreze îndeaproape cu
specialiştii de profil. în acest sens diagnosticul bolnavului trebuie mai întâi
confirmat de specialistul de profil. Apoi planul de tratament şi de recuperare a
bolnavului trebuie elaborat de specialistul de profil, sau de mf în colaborare cu
specialistul de profil. Bolnavul monitorizat trebuie văzut la anumite intervale şi
de specialistul de profil. în sfârşit ori de câte ori se constată o modificare mai
deosebită în evoluţia bolnavului, mf trebuie să solicite ajutorul specialistului
respectiv, în aşa fel încât bolnavul monitorizat să beneficieze de o îngrijire
medicală de cea mai înaltă calitate.

4.5. TRATAMENTUL BOLILOR CRONICE

Tratamentul bolilor cronice se deosebeşte de tratamentul bolilor acute tot atât


de mult pe cât se deosebeşte tratamentul crizei de astm bronşic, de mi-

90
grenă, sau de epilepsie, de tratamentul de fond al astmului bronşic, al
migrenei, sau al epilepsiei.
Deosebirea consta nu numai în durata tratmentului, ci şi în obiectivele
şi în natura tratamentului, în posibilităţile de rezolvare a problemelor, în
posibilitatea apariţiei unor reacţii adverse, în importanţa măsurilor
nefarmacologice, al regimului alimentar, al exerciţiului fizic, al schimbării
modului de viaţă, în importanţa complianţei bolnavului, în posibilitatea
existenţei mai multor boli, în necesitatea unei sintezei diagnostice şi a unei
strategii terapeutice, în ne-cesilatea supravegherii îndelungate a bolnavului
cronic, printr-o supraveghere ordinară şi uneori chiar specială a bolnavului
(tabel 4.5.1.).
TABEL 4.5.1
Particularităţile tratamentului bolilor cronice
l Durata foarte îndelungată a tratamentului
2 Caracterul predominant patogenic al tratamentului
3 Efecte relativ limitate
4 Nu rezolvă complet procesul patologic
5 Posibilitatea apariţiei unor efecte secundare
6 Importanţa tratamentului nefarmacologic
7 Importanţa regimului alimentar
8 Importanţa exerciţiului fizic
9 Necesitatea combaterii factorilor de risc
10 Modificarea stilului de viaţă
1! Importanţa complianţei bolnavului
12 Posibilitatea existenţei mai multor boli
13 Necesitatea sintezei diagnostice
14 Necesitatea strategiei terapeutice
15 Posibilităţile de supraveghere a bolnavilor cronici
16 Supravegherea ordinară a bolnavilor cronici
17 Importanţa supravegherii clinice a bolnavilor cronici
18 Supravegherea specială a bolnavilor cronici
19 Supravegherea specială a unor boli cronice
20 Supravegherea specială a unor tratamente
21 Necesitatea respectării regulilor de bună prescriere a medicamentelor

Pe lângă durata lui mult mai scurtă, tratamentul bolilor acute este de
obicei un tratament etiologic, sau etiopatogenic, aşa cum se întâmplă în trata-
mentul bolilor infecţioase cu antibiotice. Iar atunci când nu poate fi etiologic,
tratamentul din bolile acute este cel puţin etiopatogenic, aşa cum se întâmplă în
trutamentul ulcerului gastro-duodcnal cu antisecretoare, sau al crizei de mi-

91
grena cu vasoconstrictoarc. Iar cand nu poale fi nici patogenie, tratamentul
bolilor acute este simptomatic, aşa cum se întâmplă în tratamentul durerilor din
lombago cu antialgice, sau cu antiinflamatoare. Dar în toate cazurile tra-
tamentul bolilor acute urmăreşte să rezolve problemele patologice într-o pe-
rioadă cât mai scurtă de timp.
Dar spre deosebire de tratamentul bolilor acute care reuşeşte să rezolve
problemele patologice într-o perioadă relativ scurtă de timp, tratamentul bolilor
cronice nu reuşeşte să rezolve complet problemele patologice nici chiar într-o
perioadă mai lungă de timp. De cele mai multe ori el se rezumă la ameliorarea,
sau la încetinirea proceselor patologice, la prevenirea agravărilor şi a compli-
caţiilor.
Deoarece în bolile cronice intervine o etiologie mult mai complicată
decât în bolile acute, el se rezumă de obicei la un tratament patogenic, care
încearcă să itervină în mecanismele patogenice ale bolii, aşa cum se întâmplă
în astmul bronşic, în care tratamentul caută să reducă hiperactivitatea bronşică,
procesul inflamator şi mecanismele imunopatologice, care se află la baza bolii.
în unele cazuri tratamentul din bolile cronice este substitutiv, aşa cum se
întâmpă în diabetul zaharat insulinodependent, în care trebuie administrată in-
sulina, în hipotiroidie în care trebuie administraţi hormoni tiroidieni, în hemo-
filie în care trebuie administrat factorul antihemofilic VIII, sau în tulburările de
menopauză în care trebuie administraţi hormoni estrogeni de substituţie şi aşa
mai departe.
în alte boli, tratamentul trebuie să corecteze nişte carenţe, aşa cum se
întâmpă în anemia feriprivă în care trebuie administrat fier, sau în anemiile
megaloblastice în care trebuie administrată vitamina B 12 şi acid folic.
Dar deşi are efecte favorabile evidente, tratmentul bolilor cronice nu
reşeşte să rezolve de obicei procesul patologic. De aceea el trebuie administrat
o perioadă foarte îndelungată de timp, aşa cum se întâmpă în astmul bronşic, în
HTA, în diabetul zaharat, în poliartrita reumatoidă, sau în schizofrenie.
1. Durata tratamentului. Tocmai pentru că nu reuşeşte să rezolve
cauza bolii, tratamentul bolilor cronice trebuie administrat de obicei un timp
foarte îndelungat, care durează de multe ori toată viaţa, aşa cum se întâmplă în
diabetul zaharat, în HTA, sau în hemofilie. Dar durata foarte îndelungată a
tratamentului poate pune anumite probleme determinate pe de o parte de
acţiunea foarte îndelungată a medicamentelor asupra organismului şi pe de altă
parte de necesitatea participării bolnavului la tratamentul bolii sale.
2. Problemele determinate de necesitatea administrării în
delungate a medicamentelor. Dacă administrarea pe o perioadă mai
scură de timp a medicamentelor poate pune anumite probleme, administrarea
pe o perioadă mai îndelungată de timp pune probleme mult mai complicate.
Aşa spre exemplu, dacă administrarea unor antiinflamatoare nesteroidiene pentru
un lombago acut nu pune de obicei probleme deosebite, administrarea lor pe o
perioadă mai lungă de timp într-o poliartrita reumatoidă, poate pune de obicei
anumite probleme gastrice şi chiar renale. De asemenea, dacă tratamentul de

92
scurtă durată cu antibiotice al unei pneumonii nu pune de obicei nici un fel de
probleme, tratamentul de lungă durată cu antibiotice al unei tuberculoze poate pune
de multe ori probleme deosebite.
De aceea problemele pe care le pune tratamentul bolilor cronice sunt de-
terminate de obicei de efectele adverse determinate de administrarea îndelun -
gată a medicamentelor respective. Aşa spre exemplu, în tratamentul îndelugat
pot apare efecte de tip toxic, aşa cum se întâmplă în tratamentul cu digoxină,
sau reacţii de intoleranţă la anumite medicamente, datorită unor deficienţe
enzimatice, aşa cum ar fi deficitul de acetiltransferază, de glucozo-6-fosfo-
dihidrogenază, sau de pseudocoliesterază. Sau reacţii de tip alergic, aşa cum ar
fi reacţiile de tip anafilactic, de tip citotoxic, sau de tip celular. De aceea mf
trebuie să supravegheze foarte atent tratamentul medicamentos al bolilor cro-
nice.
3. Tratamentul complicaţiilor. Deşi tratamentul are ca scop înce
tinirea procesului patologic, datorită evoluţiei lor progresive, bolile cronice pot
duce totuşi la apariţia unor complicaţii, care vor impune modificarea trata
mentului conform modificărilor apărute.
Aşa spre exemplu, HTA poate duce cu timpul la apariţia unei insuficienţe
cardiace. Diabetul zaharat poate duce cu timpul la apariţia nefropatiei diabetice.
Ulcerul gastro-duodenal poate duce cu timpul la apariţia unei stenoze piloriec.
Iar bronhopatia cronică obstructivă poate duce cu timpul la apariţia cordului
pulmonar cronic. De aceea tratamentul trebuie supravegheat foarte atent şi
adaptat modificărilor inevitabile care intervin cu timpul în evoluţia bolilor cro-
nice. Pe lângă tratamentul HTA va trebui să tratăm la un moment dat şi insu-
ficienţa cardiacă. Pe lângă tratamentul diabetului va trebui să tratăm şi nefro-
patia diabetică. Pe lângă ulcerul gasto-duodenal va trebui să tratăm şi stenoza
pilorică şi pe lângă bronhopatia cronică obstructivă va trebui să tratăm cordul
pulmonar cronic şi aşa mai departe.
4. Tratamentul în funcţie de stadiul bolilor cronice. Foarte
multe boli cronice, aşa cum ar fi HTA, insuficienţa cardiacă şi poliartrita
reumatoidă, evoluează în stadii, sau în clase. Aşa spre exemplu, atunci când
apare hipertrofia ventriculului stâng, HTA a trecut din stadiul I în stadiul II. De
asemenea atunci când apare dispneeeaa de repaus, insuficienţa cardiacă a ajuns
în clasa III sau a IV. Iar atunci când apar anchiloze şi deformări, poliartrita
reumatoidă a ajuns în stadiul IV. Şi de obicei tratamentul bolilor cronice diferă
de la un stadiu la altul. Aşa spre exemplu, dacă în insuficienţa cardiacă de
clasa I se recomandă inhibitoare ale enzimei de conversie şi betablocante, în
insuficienţa cardiacă de clasa IV, pe lângă inhibitoare ale enzimei de conversie,
trebuie să administrăm diuretice şi tonicardiace.
5. Tratamentul bolilor asociate. O altă problemă pe care o pune
de obicei tratamentul bolilor cronice este aceea a comorbidităţii, adică a
faptului că bolnavul poate avea mai multe boli cronice. Datorită caracterului
expansiv al bolilor cronice, de multe ori bolnavii cronici şi mai ales bolnavii
trecuţi de 60 de ani, ajung să aibă mai multe boli cronice. Aşa spre exmplu, un

93
bolnav cu HTA mai poate avea şi o cardiopatie ischemica şi un diabet zaharat şi
o poliartroză şi un adenom de prostată. De asemenea un bolnuv cu UT A mai poate
avea o insuficienţă cardiacă, cu un ficat de stazft, sau o insuficienţa renală
cronică. Un bolnav cu obezitate mai poate avea un diabet zaharat, o II I A , o
cardiopatie ischemică, cu o tulburare de ritm cardiac şi aşa mai departe.
Pentru a putea elabora un plan terapeutic eficace, în aceste cazuri, mf
trebuie să ţină seama de toate bolile pe care le are bolnavul, să facă o sinteză
diagnostică şi să elaboreze o strategie terapeutică care să ţină seama de întreaga
patologie a bolnavului, deoarece unele boli se leagă între ele şi deoarece tra-
tamentul unei boli poate influenţa evoluţia altei boli.
Am văzut că în tratamentul HTA la diabetici se preferă blocantele de
calciu şi inhibitori ai enzimei de conversie şi se evită betablocantele şi diu-
reticele, în tratamentul HTA la bolnavii cu insuficienţă cardiacă se preferă inhi-
bitorii enzimei de conversie, betablocantele şi diureticele. în tratmentul HTA la
bolnavii cu astm bronşic se preferă blocanţii de calciu şi inhibitorii enzimei de
conversie şi se evită betablocantele.
De asemenea în tratamentul diabetului zaharat la bolnavii obezi se
preferă biguanidele, iar la bolnavii neobezi se preferă sulfamidele hipoglice-
miante.
De aceea în vederea elaborării planului terapeutic, la bolnavii care au
mai multe boli trebuie stabilite mai întâi legăturile patogenice dintre bolile re-
spective. Trebuie stabilit ce legături are HTA cu insuficienţa cardiacă, sau cu
insuficienţa renală. Ce legături are diabetul zaharat cu obezitatea, sau cu
endarterita obliterantă. Adică trebuie făcută o sinteză diagnostică şi terapeutică
a tuturor bolilor cronice pe care le are bolnavul.
6. Sinteza diagnostică a bolilor cronice. Dacă sinteza diagnostică
este necesară şi în bolile acute, ea este cu atât mai necesară în cazul bolnavilor
cronici care pot avea mai multe boli. în aceste cazuri este necesară o sinteză
diagnostică a bolnavului. Pentru aceasta mf trebuie să facă un inventar al
tuturor simptomelor pe care le acuză bolnavul, să stabilească singur, sau îm
preună cu specialiştii de profil diagnsoticul tuturor bolilor pe care le are bolna
vul respectiv, să stabilească legăturile patogenice dintre aceste boli şi să facă o
ierarhizare a bolilor respective în funcţie de gravitatea lor.
Pe primul loc se vor situa bolile care afectează cel mai grav funcţiile
vitale. Aşa spre exemplu astmul bronşic va trece înaintea osteoratrozelor.
De obicei bolile acute trec înaintea bolilor cronice. Iar bolile cronice care
afectează funcţiile vitale trec înaintea celor care nu afectează funcţiile vitale.
Aşa spre exmplu, cardiopatia ischemică trece înaintea poliartritei reumatoide.
Iar bronhopatia cronică obstructivă trece înaitea spondilozei lombare.
7. Strategia terapeutică în bolile cronice. Pentru a se putea
obţine rezultatele cele mai bune în tratamentul bolilor cronice va trebui să se
ţină seama de ierahizarea lor, adică trebuie să se înceapă cu boala, sau cu bolile
cele mai grave, care afectează cel mai grav funcţiile vitale. Aşa spre exemplu,
dacă bolnavul are un astm bronşic, cu crize foarte frecvente şi o gonartroză, se

94
va incepe cu tratamentul astmului bronsic şi abia apoi se va lua in considerare
tratamentul gonartrozei.
In al doilea rând trebuie să se ţină scama de legăturile dintre boli. Aşa
spre exemplu, se ştie că în unele boli cronice, aşa cum ar fi infecţiile cronice,
sau colagcnozclc, poate să apară o anemie cronică simplă, de tip feripriv. Iar
tratamentul anemiei cronice simple este reprezentat de obicei de tratamentul bolii
de bază. De asemenea, tratamentul HTA va putea influenţa favorabil evoluţia
insuficienţei cardiace pe care a produs-o.
în al treilea rând, în tratamentul bolilor cronice, mf trebuie să ţină seama
de influenţa pe care tratamentul unei boli o poate avea asupra celorlalte boli.
Aşa spre exemplu, va trebui să stabilim în ce măsură tratamentul cu aspirină
pentru gonartroză va influenţa astmul bronşic de care suferă bolnavul, ştiind că
există forme de astm bronşic care reacţionează negativ la administrarea de
aspirină.
Dacă am vrea să elaborăm o strategie trapeutică la un bolnav cu HTA, cu
cardiopatie ischemică, cu diabet zaharat şi cu boală artrozică, va trebui să
stabilim care dintre aceste boli trece pe primul plan în momentul respectiv,
ceea ce va depinde nu numai de natura bolilor respective, ci şi de severitatea
lor, de valoarea tensiunii arteriale, de intensitatea durerilor precordiale şi de va-
loarea glicemiei, sau de eventualele complicaţii ale acsetor boli. Dacă avem
de-a face cu o HTA severă, de peste 230/120 mm Hg, s-ar putea ca HTA să
treacă pe primul plan. Dacă durerile precordiale şi-au modificat caracterul, s-ar
putea ca angina instabilă să treacă pe primul plan. Iar dacă glicemia a devenit
foarte mare şi a început să apară o stare de obnubilare, s-ar putea ca diabetul
zaharat să treacă pe primul plan.
în orice caz, în elaborarea tratamentului HTA, al anginei pectorale sau al
altor boli cronice, va trebui să ţinem seama şi de celelalte boli pe care le are
bolnavul.
8. Importanţa tratamentului nefarmacologic. Deşi poate avea
o importanţă deosebită şi în bolile acute, aşa cum ar fi în diareea cronică în
care trebuie respectat un anumit regim alimetar, tratmentul nefarmacologic are
o importanţă mult mai mare în bolile cronice, în care factorii de risc deter -
minaţii de modul de viaţă al bolnavului au o importanţă mult mai mare. în
acest sens am putea da exemplul regimului alimentar care face parte din trata-
mentul diabetului zaharat, al obezităţii şi al dislipidemiilor.
în acelaşi timp am putea da exemplul abandonării fumatului, a reducerii
consumului de alcool, al combaterii sedentarismului şi a stresului psihosocial în
tratamentul unor boli cronice.
De multe ori tratamentul nefarmacologic din bolile cronice este atât de
important, încât pentru obţinerea rezultatelor aşteptate este necesară schimbarea
modului de viaţă al bolnavului, aşa cum se întâmplă în HTA, în diabetul
zaharat, sau în cardiopatia ischemică.
Apoi în tratamentul bolilor cronice pe lângă tratamentul farmacologic, de
cele mai multe ori sunt necesare anumite metode de psihoterapie, care să-l

95
susţină şi să îl ajute pe bolnav să facă faţă crizelor existenţiale generate de
boala.
9. Complianţa bolnavului. Spre deosebire de bolile acute în care
tratamentul fiind de scurtă durată nu necesită o participare deosebită din partea
bolnavului, în bolile cronice, în care tratamentul fiind de foarte lungă durată se
face ambulator, este necesară o participare foarte activă din partea bolnavului.
Iar aceasta depinde de complianţa bolnavului. Studiile privind comportamentul
bolnavilor au arătat că numai o jumătate dintre bolnavii care primesc o reţetă
urmează tratamentul aşa cum a fost prescris. Cealaltă jumătate fie nu iau deloc
tratamentul prescris, fie modifică modul de administrare a medicamentelor.
La copii complianţa este şi mai mică. Aşa spre exemplu, 56% dintre
copii au întrerupt tratamentul cu penicilină, privin prevenirea complicaţiilor
poststreptococice, după trei zile, iar după nouă zile 82% dintre ei au întrerupt
tratamentul.
Complianţa depinde de foarte mulţi factori, legaţi de pacient, de medic şi
de medicament. Printre factorii legaţi de pacient un rol deosebit îl are neîn-
ţelegerea corectă a importanţei tratamentului, a modului de administrare a me-
dicamentelor, neîncredrerea bolnavului în medic, ignorarea bolii, ameliorarea
simptomatologiei, lipsa banilor, dificultăţile de administrare a injecţiilor, sau a
altor forme de prezentare aşa cum ar fi siropurile şi supozitoarele.
Factorii care depind de medicament ar putea fi reprezentaţi de preţul
foarte mare al medicamentului, de forma de prezentare a medicamentului, de
gustul neplăcut al medicamentului, de necesitatea respectării unui anumit regim
alimentar, de evitarea consumului de alcool, de reacţiile adverse ale medica-
mentului, aşa cum ar fi greţurile, somnolenţa, ameţeala şi aşa mai departe.
Iar factorii care depind de medic ar putea fi reprezentaţi de personalitatea
medicului, de explicarea insuficientă a necesităţii tratamentului, a obiectivelor
sale, a riscului de a nu trata boala, sau a întreruperii tratamentului
După cum arată H. A. Wolpert şi B. J. Anderson, pe lângă educaţia tera-
peutică a pacientului, cea mai bună metodă de a creşte complianţa bolnavului
este aceea de a ţine seama şi de părerile bolnavului.
10. Supravegherea tratamentului bolnavilor cronici. După
cum am mai arătat, orice tratament trebuie supravegheat. Dar tratamentul
ambulator este mai greu de supravegheat decât tratamentul din spital. Iar tra
tamentul bolilor cronice este mai greu de supravegheat decât tratamentul bo
lilor acute. Cu toate aceste, mf trebuie să supravegheze foarte atent tratamentul
bolnavilor cronici pe care îi are în îngrijire.
Supravegherea tratamentului poate fi o supraveghere obişnuită, care se
aplică la toţi bolnavii şi o supraveghere specială care se aplică la anumiţi
bolnavi, la anumite boli şi la anumite medicamente.
10.1. Supravegherea ordinară. Se aplică la toţi bolnavii şi urmăreşte
modul în care bolnavul respectă recomandările medicale, adică complianţa bol-
navului, supravegherea toleranţei tratamentului respectiv, supravegherea efica-

96
citaţii tratamentului respectiv, atât din punct de vedere clinic, cât şi din punct de
vedere paraclinic,
10.1.1. Supravegherea clinică n eficacităţii tratamentului. Reprezintă
cea mai simplă şi cea mai accesibilă, modalitate de supraveghere a eficacităţii
tratamentului bolilor cronice. Supravegherea clinică presupune examinarea me
dicală periodică a bolnavului, evaluarea simptomelor sale clinice şi compărea
stării sale actuale cu starea dinaintea tratamentului, sau cu obiectivele propuse,
în acest sens se urmăresc în mod deosebit anumite semne şi simptomatic,
ca
racteristice bolii respective, aşa cum ar fi ritmul cardiac, tensiunea arterială,
durerile epigastrice, tremurăturile, edemele membrelor inferioare, hepatome-
galia, refluxul hepato-jugular, dispneea şi aşa mai departe.
10.1.2. Supravegherea paraclinică. De multe ori, aşa cum se întâmplă
în diabetul zaharat, în hepatitele cronice, în dislipidemie, în anemie, sau în
insuficienţa renală, observaţia clinică nu este suficientă pentru a putea aprecia
eficacitatea tratamentului. în aceste cazuri trebuie să recurgem la supravegherea
paraclinică a bolnavului. De aceea pentru a putea aprecia eficacitatea trata
mentului antidiabetic va trebui să determinăm glicemia, corpii cetonici şi mai
ales hemoglobina glicozilată. Pentru aprecierea dislipidemiei va trebui să de
terminăm colesterolemia, trigliceridele, LDL-colestrolul şi HDL-colesterolul.
Iar pentru aprecierea eficacităţii tratamentului antiaritmic va trebuie să efec
tuăm o ECG.
10.2. Supravegherea specială. Se efectuează în cazul unor bolnavi
cu risc crescut, sau în cazul unor medicamente cu risc crescut, care au diferenţa
dintre doza toxică şi doza terapeutică foarte mică.
10.2.1. Bolnavii cu risc crescut. Riscul bolnavului poate fi determinat
de vârstă, aşa cum se întâmplă în cazular bătrânilor şi al noilor-născuţi, de
starea fiziologică, aşa cum se întâmplă în cazul gravidelor, sau de prezenţa
unor boli, aşa cum ar fi insuficienţa renală şi insuficienţa hepatică.
Nou-născuţii şi bătrânii au capacitatea de absorbţie şi de metabolizare a
medicamentelor diferită. Iar femeile gravide nu pot lua orice medicamente,
deoarece unele medicamente au efect teratogen.
10.2.2. Supravegherea medicamentelor cu risc crescut. Printre medi
camentele folosite în mod curent în tratamentul bolilor cronice se află şi o serie
de medicamente la care marja terapeutică este foarte mică, aşa cum se întâmplă
în cazul tonicardiacelor, al antiepilepticelor şi al anticoagulantelor. Iar urmă
rirea lor se poate face atât clinic, cât şi paraclinic, precum şi prin monitorizarea
lor în serul bolnavului. Aşa spre exemplu, în cazul tonicardiacelor putem
supraveghea bolnavul clinic, urmărind pulsul şi ritmul cardiac. în cazul antie
pilepticelor putem urmării frecvenţa crizelor epileptice, sau doza medicamentul
antiepileptic în ser.
11. Buna prescriere a medicamentelor. După cum arată G. M.
Vries, R. H. Henning H. V. Hogeryeil şi D. A. Fresle, pentru a putea obţine
rezultatele aşteptate, mf trebuie să respecte nişte regului de bună prescriere a
medicamentelor. Pentru aceasta mf trebuie să definească mai întâi problema pe

97
care o are pacientul, adica diagnosticul bolii, sa precizeze obiectivele trata-
mentului, adică ce doreşte să obţină cu medicamentele administrate, sâ aleagă
medicamentele cele mai indicate pentru obţinerea obiectivelor respective, să
prescrie tratamentul ales, să stabilească modul, ritmul şi durata de administrare,
să dea pacientului toate informaţiile necesare privind modul de administrare şi
eventualele efecte adverse, să supravegheze tratamentul şi eventual să oprească
tratamentul dacă el nu s-a dovedit eficace, dacă el are efecte secundare care nu
pot fi acceptate, sau nu poate fi urmat de pacient. Iar în acest caz va reevalua
starea bolnavului şi va stabili un nou tratament (tabel 4.5.2).
TABEL 4.5.2
Reguli de bună presciere a medicamentelor
Etapele Conţinutul
Definirea Stabilirea dacă este vorba de o boală sau de un simptom, dacă este vorba de
problemei un efect secundar al unui alt medicament, de o dependenţă psihică la un
pacientului anumit medicament, sau de o polipragmazie
Stabilirea Stabilirea a ce dorim să obţinem cu tratamentul respectiv, combaterea
obiectivelor cauzei bolii, blocarea unor mecanisme patogenice, combaterea unor
tratamentului simptome, combaterea unor efecte adverse, discutarea cu pacientul
Alegerea Stabilirea medicamentelor care ar putea avea efectele propuse, alegerea
medicamentului medicamentului care corespunde cel mai bine obiectivelor propuse,
corespunzător evitarea factorilor de risc şi a efectelor adverse, stabilirea modului de
administrare, doza, ritmul, durata, precauţii necesare
Prescrierea Trebuie să fie clară să cuprindă datele personale ale bolnavului,
tratamentului denumirea şi cantitatea de medicament, doză şi ritmul de administrare,
data şi semnătura medicului

Informarea Privind obiectivele propuse, modul de administrare a medicamentelor,


pacientului doza, ritmul şi durata administrării, respectarea unor precauţii, conducerea
automobilului, consumul de alcool, eventuale efecte secundare
Supravegherea şi Orice tratament trebuie supravegheat, evaluarea eficacităţii tratamentului,
oprirea modul de respectare a prescripţiei, oprirea tratamentului la obţinerea obiec-
tratamentului tivelor stabilite, schimbarea tratamentului în caz de ineficientă sau de
efecte adverse

4.6. PSIHOTERAPIA ÎN BOLILE CRONICE

Chiar dacă nu se face sistematic, psihoterapia ocupă, după cum arată C


Pagniez, între 25-50% din activitatea medicului practician. Ea ocupă un lot
foarte important în tratamentul bolilor cronice, nu numai pentru că suferinţele

98
somatice sunt întovărăşite şi de anumite suferinţe psihice, ci şi pentru că factorii
psihici pot influenţa apariţia şi evoluţia bolilor cronice, Iar bolile care includ printre
cauzele lor şi anumiţi factori psihici, trebuie considerate, după cum arată D.
Widlocher, de natură psihosomatică. Şi printre bolile psihosomatice au fost
incluse, după cum arată G. Ionescu, HTA, cardiopatia ischemică, astmul bronşic,
ulcerul gastro-duodenal, rcctocolita ulcero-hemoragică, poli-artrita reumatoidă,
tireotoxicoza, neurodermita şi multe alte boli în care factorii psihici joacă un
anumit rol şi cu care suntem confruntaţi foarte frecvent în activitate noastră de
fiecare zi.
Este bine cunoscut rolul personalităţii şi al stresurilor psihice în apariţia
HTA şi a cardiopatiei ischemice. Aşa spre exemplu, bolnavul hipertensiv este
un tip sensibil, compulsiv, rigid şi cu tendinţe reprimate. Bolnavul cu recto-
colită este un tip scrupulos, cu atitudini rigide, lipsit de umor, cu un control
sever al manifestărilor afective, narcisic, introvertit, cu tendinţa de singurătate.
în ceea ce priveşte tipul coronarian, numeroşi autori, printre care F.
Dunbar şi R. H. Rosenman, au arătat că el este un tip activ, competitiv, ambi -
ţios, exigent şi autoexigent, dornic de afirmare, implicat în multe activităţi, este
ostil şi chiar agresiv, are tendinţa de a controla sistuaţia, este iritabil şi impulsiv
şi incapabil să se relaxeze. Iar aceste particularităţi psihice sunt întovărăşite şi
de o reacţie deosebită la stres, aşa cum ar fi secreţia crescută de noradrenalină,
de hormoni corticosteroizi, creşterea nivelului de colesterol şi a coagulabilităţii
sângelui, ceea ce îl predispune mai repede la infarct miocardic.
1. Indicaţiile psihoterapiei. Psihoterapia este indicată în toate bolile
în care factorii psihici joacă un anumit rol, aşa cum se întâmplă în bolile
psihice reactive, în stările de stres şi în bolile psihosomatice, sau în care su -
ferinţele somatice au anumite rezonanţe psihice, aşa cum se întâmplă în bolile
cronice severe, în bolile invalidante, în bolile incurabile, în bolile iatrogene şi
aşa mai departe (tabel 4.6.1.).

TABEL 4.6. J
Indicaţiile psihoterapiei
1 Bolile psihice reactive
2 Tulburările de stres
3 Bolile psihosomatice
4 Bolile acute cu anxietate
5 Bolile cronice severe
6 Bolile invalidante
7 Bolile incurabile
8 Bolile iatrogene
9 înaintea unor intervenţii chirurgicale
10 în complicaţiile unor boli cronice

99
2. Obiectivele psihoterapiei. Dupa cum arata G. Ionescu, psiho-
terapia are nişte obiective imediate, aşa cum ar fi combaterea anxietăţii, di-
minuarea crizei existenţiale, reducerea simptomatologiei şi rezolvarea proble-
melor stringente, precum şi nişte obiective de perspectivă, aşa cum ar 11 in-
fluenţarea personalităţii, ameliorarea comportamentului, reducerea intesităţii
conflictului, întărirea capacităţii de apărare a organismului, rezolvarea con-
flictelor inconştiente, redistribuirea investiţiilor afective şi aşa mai departe
(tabel 4.6.2).

TABEL 4.6.2
Obiectivele psihoterapiei
1. Obiectivele imediate
1.1 combaterea anxietăţii
1.2 diminuarea crizei existenţiale
1.3 reducerea simptomatologiei
1.4 rezolvarea unor probleme stringente
1.5 rezolvarea unor conflicte acute
2. Obiective de perspectivă
2.1 influenţarea personalităţii
2.2 ameliorarea comportamentului
2.3 reducerea intensităţii conflictelor
2.4 creşterea capacităţii de apărare
2.5 modificarea conflictelor inconştiente
2.6 redistribuirea investiţiilor afective

3. Metode şi tehnici de psihoterapie. Deşi există foarte multe


metode şi tehnici de psihoterapie, în practica medicală curentă este folosită mai
ales psihoterapia suportivă, care urmăreşte diminuarea anxietăţii, încurajarea
bolnavului, reechilibrarea personalităţii, înlăturarea conduitelor negative. Psiho-
terapia cognitivă care urmăreşte depistarea şi înlăturarea concepţiilor negative,
înlăturarea ideilor pesimiste, dezvoltarea unor scheme cognitive mai realiste,
căutarea unor soluţii alternative la problemele vieţii bolnavului şi creşterea în-
crederii în sine. Psihoterapiile de relaxare care urmăresc detensionarea bolna-
vului, printr-o relaxare musculară, utilizând capacităţile sugestive ale organis-
mului şi psihoterapia familială care urmăreşte depistarea şi combaterea tensiu-
nilor familiale, restabilirea unei comunicări normale, restabilirea rolurilor, echi-
librartea relaţiilor şi susţinere reciprocă (tabel 4.6.3).
Aceste metode pot fi folosite în foarte multe boli cronice cu care mf este
în mod frecvent confruntat Psihoterapia este indicată în mod special în cazul
bolilor psihice reactive, în nevroze, în depresii, dar şi în bolile psihosomatice,

100
TABBL 4AS
Metode si tehnici de psihoterapie utile in MF

Metoda Caracteristici
Psihoterapia

urmăreşte reducerea anxietăţii


suportivă descărcarea emoţională încurajarea
bolnavului reechilibrarea
personalităţii eliminarea conduitelor
negative participarea la tratamentul
bolii sale
Psihoterapia depistarea şi înlăturarea conceptelor negative
cognitivă căutarea unor soluţii mai realiste căutarea
unor alternative creşterea încrederii în sine

Psihoterapiile detensionarea bolnavului relaxarea


de relaxare neuromusculară folosirea tehnicilor
sugestive relaxarea autogenă influenţa
pozitivă a organelor interne

Psihoterapia depistarea şi combaterea tensiunilor familiale


familială restabilirea unei comunicări normale
restabilirea rolurilor echilibrarea relaţiilor
susţinerea relaţiilor susţinerea reciprocă

în HTA, în cardiopatia ischemică, în astmul broşic, în colonul iritabil, în


rcctocolita ulcero-hemoragică, în artrita reumatoidă, în obezitate şi altele.
Aşa spre exemplu, se cunoaşte foarte bine rolul factorilor psihici în
Apariţia şi în evoluţia HTA. F. Dunbar a arătat că hipertensivul este un perfec-
ţionist, un anxios, un compulsiv, măcinat de conflicte interne, cu tendinţa de
impulsuri agresive reprimate. Pe de altă parte se ştie că evenimentele psihotrau-
matizante, pierderile, frustrările şi suprasolicitările, pot determina creşteri ale
tensiunii arteriale.
în acest sens, noi am artătat că stresurile psihice pot duce la creşterea
tensiunii arteriale la bolnavii echilibraţi medicamentos. De aceea în HTA se
recomandă o psihoterapie suportivă, o psihoterapie cognitivă, dar mai ales o
psihoterapie de relaxare şi biofeedback.
Psihoterapia din HTA urmăreşte stbilirea unei relaţii cât mai bune cu
bolnavul, ştiut fiind că bolnavul de HTA are o complianţă foarte mică, stabi-
lirea unui plan terapeutic acceptabil de bolnav, cooperarea cu membrii familiei,
şi modificarea comportamentului bolnavului.
Se cunoaşte de asemenea, rolul factorilor psihici în apariţia şi în evoluţia
cardiopatiei ischemice. După cum arută T. P. Hackett, J. F. Rosenbaum şi N. H.

101
Cassen, evenimentele stresante, insatisfacţiile, frustrarile, pierderile şi dezamă -
girile, au un rol deosebit in apariţia cardiopatiei ischemice. După cum am văzut
F. Dunbar a descris pentru prima dată tipul de personalitate al bolnavului co-
ronarian, care a fost apoi reconfirmat de R. H. Roscnman. Iar T. P. Hackett a
arătat că tipul A de personalitate are mai puţin succes în pofida tendinţelor lui
arzătoare de afirmare.
De aceea psihoterapia suportivă, psihoterapia cognitivă, psihoterapia
expresivă, terapia comportamentală, tehnicile de relaxare şi psihoterapia fami-
lială, pot duce la reducerea incidenţei evenimentelor coronariene.
Acelaşi lucru se poate spune şi despre astmul bronşic, despre colonul
iritabil, despre rectocolita ulcero-hemoragică, despre neurodermite şi aşa mai
departe.
4. Tehnicile de relaxare. Se bazează pe faptul că stările emoţionale,
conflictele psihice şi durerea sunt întovărăşite de o creştere a tonusului muscu -
lar şi invers o creştere a tonusului muscular este întovărăşită de o hiperexcita-
bilitate psihică. De aceea tehnicile de relaxare caută să obţină prin intermediul
relaxării musculare o deconectare psihică a individului.
Tehnicile de relaxare se bazează pe capacitatea de sugestie şi de auto-
sugestie a individului. După cum arată M. Şelaru şi P. Boişteanu, metodele de
relaxare pot fi clasificate în metode derivate din tehnica lui Shulz, aşa cum ar fi
trainingul autogen şi reeducarea psihotonică şi din tehnica lui Jacobson, aşa
cum ar fi relaxarea musculară progresivă şi relaxarea analitică.
Dintre acestea cea mai utilizată este trainigul autogen a lui Shultz, care
reprezintă un proces de deconectare concentrativă care permite obţinerea unei
relaxări fără intervenţia unei sugestii străine, individul ajungând el însuşui la un
calm interior, care conferă o mare destindere reparatoare. După unii autori o
şedinţă de 5-10 minute de training autogen ar echivala cu 5-6 ore de somn.
Trainingul autogen se poate practica în decubit dorsal, sau într-un fotoliu
cu spătar înalt. El se desfăşoară prin concentrarea individului asupra corpului
său şi prin repetarea unor formule care tind să realizeze starea de linişte, de
calm, de relaxare şi de căldură. Iar apoi prin concentrarea individului asupra
unor organe, aşa cum ar fi inima, aparatul digestiv, aparatul respirator şi altele
(tabel 4.6.4).

TABEL 4.6.4
Exerciţiu de training autogen.
Culcat, într-o poziţie comodă, bolnavul repetă următoarele formule, concentrân.du-se
asupra corpului său

1 Suni cu desăvârşire liniştit


2 Sunt cu desăvârşire calm
3 Toţi muşchii corpului sunt relaxaţi şi odihniţi
4 O stare du liniştit tnft înconjoară
5 O stare de calm ma cuprinde

102
6 Nimic nu lini tulbură linistea

7 Simt o linişte şi o pace interioara

8 Tot corpul este liniştit şi greu

9 O căldură agreabila îmi cuprinde tot corpul

10 Liniştea şi echilibrul mă împresoară


11 Mă las cuprins de o linişte şi de o căldură odihnitoare
12 Tot corpul este cuprins de o linişte şi de o căldură odihnitoare

Tehnicile de relaxare sunt indicate în toate bolile care au o componenta


psihică, aşa cum ar fi bolile psihosomatice, nevrozele, nevrozele de organ,
migrenele, insomniile şi aşa mai departe.
5. Susţinerea psihosocială a bolnavului canceros. Se ştie că
faclorii psihici, stresurile psihice repetate şi depresia psihică pot contribui, prin
reducerea capacităţii de apărare imunitară a organismului, la apariţia şi la evoluţia
cancerului. Aşa spre exemplu, cancerul de sân apare mai frecvent la femeile
deprimate. După cum arată L. Temoshok, bolnavii cu cancer sunt incapabili
să-şi exprime emoţiile lor. Iar după cum arată D. Perlman, ei au o personalitate
de sacrificiu. De aceea susţinerea psihosocială a bolnavului canceros, care are
şi tulburări psihice consecutive cancerului, nu poate fi decât bine venită. M.
Lerner arată că pentru vindecarea cancerului pe lângă tratamentul medicamentos
este necesar şi un tratament psihologic, emoţional, spiritual şi aşa mai departe.
Aplicând psihoterapia suportivă, tehnicile de relaxare şi de gestionare a
stresului, la bolnavii cu melanom malign, I. F. Fawzy a constatat o reducere a
stresului, o creştere a celulelor NK şi o scădere a limfocitelor T supresive.
6. Asocierea psihoterapiei cu terapia medicamentoasă. De
cele mai multe ori, în activitatea de MF este necesară asocierea psihoterapiei cu
terapia medicamentoasă. Dar în cadrul acestei asocieri trebuie să deosebim
asocierea psihoterpaiei cu medicamentele psihotrope şi asocierea psihoterapiei
cu medicamentele somatice.
6.1. Asocierea psihoterapiei cu medicaţia somatică. în cazul
bolilor somatice, de cele mai multe ori este absolut necesară asocierea medi-
caţiei somatice la tratamentul psihoterapie. Atât în tratamenul HTA, al astmului
bronşie, al ulcerului gastro-dudenal, sau al colonului iritabil, pe lângă psihote
rapie trebuie să administrăm şi medicamentele antihipertensive, bronhodilata-
toare, antiscerctoare şi spasmoliteice, necesare corectării tulburărilor biologice
ale bolii. Dar pentru a obţine rezultateale cele mai bune medicaţia somatică ar
trebui asociată cu o psihoterapie de susţinere, de combatere a anxietăţii bolna
vului, cu o psihoterapie cognitivă de depistare şi de combatere a unor conduite
negative, o psihoterapie de relaxare, pentru detensionarea organismului şi o
psihoterapie familială pentru susţinerea bolnavului şi a familiei sale.
6.2. Asocierea psihoterapiei cu medicaţia psihotropă. De multe
ori suntem obligaţi însă să asociem psihoterapia cu o medicaţie psihotropă. Cu
ajutorul medicaţici psihotrope se pot obţine mai repede anumite rezultate privind

103
combaterea anxietăţii, sau a tulburărilor de somn, care să influenţeze în mod
pozitiv efectele psihoterapiei. Iar psihoterapia poate ameliora complianţa bolna-
vului psihosomatic, cele două metode de tratamemenl putându-se ajuta reciproc.

4.7. TERAPIILE COMPLEMENTARE ÎN BOLILE


CRONICE

Deşi marea majoritate a pacienţilor apreciază terapiile complementare,


terapiile alternative, sau neconvenţionale, după cum li se mai spune, totuşi
foarte mulţi autori consideră, pe bună dreptate, că satisfacţia pacienţilor nu este
suficientă pentru a le recunoaşte valoare ştiinţifică.
Din păcate însă, terapiile complementare, aşa cum ar fi homeopatia,
apelează la metode atât de individualizate, încât este foarte dificilă efectuarea
unor cercetări ştiinţifice randomizate.
Desigur că dovezile ştiinţifice sunt preferabile unor credinţe şi că în
conformitate cu principiile medicinii bazate pe dovezi, rezultatele unor cerce-
tări ştiinţifice sunt mai valabile decât părerile noastre şi chiar decât opiniile
unor experţi. Dar în acelaşi timp nu trebuie să uităm că, după cum arată P.
Ţuţea, ştiinţa se bazează tot pe nişte ipoteze şi pe nişte probabilităţi şi că în
cadrul progresului asimptotic al ştiinţei contemporane, ele sunt înlocuite cu alte
ipoteze şi cu alte probabilităţi.
Dar cu toate rezervele pe care ştiinţa riguroasă le are asupra terapiilor
neconvenţionale, ele au fost introduse totuşi, după cum arată D. Morgan, H.
Glanville şi S. Mars, la 26% dintre facultăţile de medicină din Marea Britanic
Iar după cum arată M. S. Wetzel, D. M. Eisenberg şi T. J. Keptchuk, la 61%
dintre factultăţile de medicină din SUA în mod opţional şi la 31% în mod
obligatoriu.
După cum arată D. M. Eisenberg, R. C. Kessler şi C. Foster, în anul
1990 s-au acordat în SUA pese 425 milioane de consultaţii de medicină
alternativă şi s-au cheltuit peste 13,7 miliarde de dolari.
Pe de altă parte, după cum arată D. Peters, peste 70% dintre mf din SUA
sunt intersaţi de terapiile complementare şi peste 30% dintre mf utilizează în
mod curent diferite terapii complementare. Dar dată fiind dimensiunea pro -
blemei chiar şi mf care nu practică terapiile complementare ar trebui să ştie cel
puţin care sunt indicaţiile, contraindicaţiile şi eventual pericolele pe care le pre-
zintă terapiile complementare. Pentru că pe lângă efectele favorabile, terapiile
complementare pot avea şi anumite efecte nefavorabile. După cum arată A. T.
Marty, foarte multe remedii naturiste utilizate ca remedii potenţiale pol avea efecte
negative asupra altor aparate şi organe. Astfel, după cum arată M. J.

104
Cupp, între 1993-1998 s-au înregistrat în SUA 2621 recţii adverse şi chiar
101 decese determinate de uşa numitele terapii neconvenţionale şi suplimente
alimentare. Aşa spre exemplu, dupa cum arata M. J. Cupp, extractele de gingo
biloba, utilizate ca vasodilataor şi antioxidant, au determinat apariţia unor
hemoragii oculare şi cerebrale. Sunătoarea, utizata ca antidepresiv, a determinat
apariţia unor tulburări gastro-intestinale, reacţii alergice, ameţeli şi
fotosensibilitate. Ginscngul, utilizat ca tonic general, a determinat tulburări de
coagulare şi aşa mai departe. De aceea extractele de plante trebuie utilizate şi ele
cu multă prudenţă mai ales atunci când sunt folosite împreună cu alte
medicamante. Şi de aceea mf ar trebui să acorde o importanţă mai mare
terapiilor complementare, pe care să le recomande atunci când este cazul, sau
să le containdice atunci când ele ar avea efecte nefavorabile asupra
bolnavului.
1. Diversitatea terapiilor neconvenţionale. Atât terapiile con
venţionale, cât şi terapiile neconvenţionale apelează la o mare diversitate de
mijloace şi de metode terapeutice. Atât terapiile convenţionale, cât şi terapiile
neeonvenţionale apelează la o mulţime de mijlace fizice, chimice, biologice şi
psihice, care ar putea avea efecte favorabile asupra sănătăţii organismului.
Am văzut că pe lângă tratamentul medicamentos, în terapia convenţio-
nală putem să apelăm şi la metode nefarmacologice, aşa cum ar fi regimul ali-
mentar, respectarea unor măsuri igienico-sanitare, evitarea unor factori de risc,
aşa cum ar fi fumatul, consumul exagerat de alcool, stresurile psihice reptate şi
sedentarismul. Iar în tratamentul medicamentos se folosesc peste 40 000 de
substanţe, repartizate în 70 de clase care au o acţiune şi o structură chimică
relativ asemănătoare.
în terapiile neconvenţionale vom întâlni de asemenea o mulţime de mij-
loace şi de metode fizice, aşa cum ar fi acupunctura, presopunctura, moxibustia,
acupunctura auriculară, osteopatia, radiestezia, reflexologia, cromoterapia şi
ioni/arca negativă. O mulţime de metode şi mijloace" chimice, aşa cum ar fi
homeopatia, aromoterapia, apiterapia, herbalismul, ozonoterpia şi mezoterpia,
precum şi o mulţime de metode şi de mijloace spirituale, aşa cum ar fi muzico-
terapia, umoroterapia, tehnicile yoga, şamanismul, meditaţia şi terapia prin cre-
dinţă. Iar unele dintre ele, aşa cum ar fi medicina naturistă, medicina tradiţio-
nala chineză şi ayurveda, apelează atât la metodele spirituale, cât şi la tehnici şi
la metode fizice şi chimice.
Dintre toate terapiile neconvenţionale cele mai cunoscute sunt fitoterapia,
acupunctura, aromoterapia, apiterapia, presopunctura, masajul, osteopatia, tehni-
cile yoga şi biofebackul (tabel 4.7.1).
După cum arată P. Welsby, majoritatea tehnicilor şi metodelor neconven-
ţionale necesită o abordare integrală a bolnavului, de aceea ele se potrivesc mai
bine mf.
2. Deosebirile dintre terapiile convenţionale şi terapiile ne
eonvenţionale. Deşi atât terapiile convenţionale, cât şi terapiile neeonven
ţionale apelază la o diversitate de metode şi de mijloace, de natură fizică,
chimică, biologică şi psihică, principala deosebire dintre ele constă în faptul că

105
în timp ce metodele convenţionale au o justificare raţionala şi o verificare
statistică a eficacităţii lor, metodele neconvenţionale nu au încă o justificare
raţională şi de cele mai multe ori nici o verificare statistică prin metode ştiin-
ţifice incontestabile. Deşi nu trebuie să uităm că multe dintre metodele con -
venţionale, mai ales cele de fitoterapie, au fost preluate din terapiile neconven-
ţionale, după ce au fost verificate ştiinţific, aşa cum a fost cazul aspirinei, al
digitalei şi al chininei, precum şi altor produse, aşa cum ar fi extractele de
gingo biloba care încep să aibă o confirmare ştiinţifică.
TABEL 4.7.1
Principalele terapii complementare utilizate în practica medicală

Metoda Principiul
Fitoterapia Se bazează pe utilizarea unor substanţe extrase din plante sub
formă de pulbere, de extrase apoase, alcoolice, sau unguente, în
tratamentul unor boli
Acupunctura urmăreşte reechilibrarea energetică a organului prin înţeparea
unor puncte situate de-a lungul unor meridiane energetice în
legătură cu organele interne
Homeopatia se bazează pe utilizarea în doze extrem de mici a unor substanţe
care în doze obişnuite ar produce simptomele pe care dorim să le
combatem, similibus similia curantum
Aromoterapia se bazează pe influenţa pe care uleiurile aromatice naturale o pot
avea asupra organismului şi a anumitor boli
Apiterapia foloseşte produsele apicole, aşa cum ar fi mierea, polenul,
propolisul, lăptişorul de matcă, apilarnilul şi veninul de albine în
tratamentul unor boli
Presopunctura se bazează pe influenţa pe care masarea unor puncte cutanate o
au asupra diferitelor aparate şi organe
Masajul foloseşte influenţa pe care mobilizarea pasivă a unor zone ale
capului o poate avea asupra circulaţiei sângelui şi funcţionării
unor aparate şi organe
Osteopatia se bazează pe influenţa pe care manipularea sistemului osteo-
muscular şi mai ales a coloanei vertebrale o poate avea asupra
unor organe interne
Yoga se bazează pe utilizarea unor tehnici de meditaţie, de posturi şi
de respiraţie în tratamentul unor boli
Muzicoterapia se bazează pe influenţa pe care unele opere muzicale o pot avea
asupra sistemului nervos, a sistemului endocrin, a aparatului car-
diovascular, digestiv şi aşa mai departe

Pe de altă parte nu trebuie ignorat faptul că şi în terapiile neconven-


ţionale s-au efectuat o serie de studii ştiinţifice riguroase. Aşa spres exemplu,
K.. Linde, N. Clausius şi G. Ramircz au arătat prin studii ştiinţifice riguroase că
remediile homeopatice sunt superioare efectelor placebo în nevroze. D. T.
Reilly şi M. A. Taylor au arătat că remediile homeopatice sunt mult superioare
efectelui placebo. G. Lewith a arătat că acupunctura este eficace în peste 65%

106
dintre durerile lombare. Iar K Jobil a aratat că acupunctura poate fi eficace în prevenirea
crizelor de astm bronsic si asa mai departe.
Pe de altă parte nici medicina convenţională nu apelează întotdeauna la
metodele verificate ştiinţific. După cum arată F. Gueyffier şi J. P. Boissel, medicii nu
folosesc întotdeauna dovezile şi mijloacele cele mai argumentate ştiinţific. Aşa
spre exemplu, noi folosim în tratamentul durerilor lombare antialgice, deşi P. J.
Nclemans, R. A. Bie şi H. C. Vet au arătat pe un studiu randomizat că antalgicele
injectabile nu au efecte mai bune decât tratamentele cu placebo.
De aceea între terapiile convenţionale şi terapiile neconvenţionale nu
există o deosebire chiar atât de mare cum s-ar părea la prima vedere.
3. Indicaţiile şi contraindicaţiile terapiilor complementare.
Una dintre problemele cele mai importante pentru mf este aceea a indicaţiilor
şi contraindicaţilor pe care le au terapiile complementare.
în primul rând trebuie remarcat faptul că deşi terapiile complementare
pot fi utilizate şi în bolile acute, aşa cum ar fi utilizarea acupuncturii în
tratamentul durerilor lombare, sau în crizele de migrenă, totuşi ele sunt mai des
utilizate în tratamentul bolilor cronice.
în al doilea rând, după cum arată P. Welsby, ele ar trebui indicate la
bolnavii cu boli mai puţin grave, cu o stare generală mai bună şi cu o simpto-
matologie mai minoră.
în al treilea rând ar trebuie evitată folosirea metodelor complementare în
cazurile în care este absolut necesară aplicarea rapidă a unui tratament conven-
ţional, un tratament cu antibiotice, sau o intervenţie chirurgicală, care nu poate
fi amânată.
De aceea mf trebuie să cunoască foarte bine cel puţin indicaţiile şi contra-
indicaţiile principalelor terapii complementare (tabel 4.7.2).
TABEL 4.7.2
Indicaţiile principalelor terapii complementare
Terapia Indicaţii
Fitoterapia ceaiurile, decocturi, infuzii, siropuri, sau tincturi pot fi utilizate ca sedative,
stimulante, antibiotice, expectorante, bronhodilatatoare, antihipertensive,
antidiareice, laxative, coleretice, diuretice, antiinfecţioase, afrodisiacc,
antipairiginoase, în tratamentul menopauzei şi al adenomului de prostată
Aromotcrapia poate fi folosită în tratamentul anxietăţii, al insomniei, al astenici, al
migrenei, al astmului bronşic, al tusei, al palpitaţiilor, al hipertensiunii
arteriale, al colicilor abdominale, al greţurilor, al vărsăturilor, al dismeno-
reci şi al menopauzei
Apiterapia produsele apicole pot fi folosite ca cicatrizante, antianemice, hepatotrope,
laxative, antibactericne, antioxidante, imunostimulatoare, tonice generale,
antiatcrosclerotice şi ca afrodisiace
Acupunctura poate fi utilizata în combaterea unor dureri, din lombosciatică, spondiloză
cervicală, gonartroza, nevralgie de trigemen, cefalee, dureri musculare,
dureri abdominale, a unor contracturi musculare torticolis, dismenoree,
impotentă, miopie, neurastenie, pareză facială, polinevrite şi altele

107
TABEL. 4.7.2 (continuare)
Homeopatia poate fi folosita in toate bolile pentru care avem principii homeopate, dar
mai ales în bolile funcţionale, aşa cum ar fi migrena, coriza, astmul bronşic,
palpitaţiile, dispepsiile, nevrozele, dar poate fi ulila şi în bolile leczionale,
aşa cum ar fi ulcerul gastroduodenal, cardiopatia ischemică, arterită
obliterantă şi altele

Masajul indicat în dureri musculare, în dureri articulare, dureri ale coloanei verte -
brale, crampe musculare, spasme, tulburări de circulaţie, astenie, depresie
psihică, insomnie
Muzicoterapia poate fi folosită în tratamentul nevrozelor, al depresiilor, al anxietăţii, al
asteniei, al hipertensiunii arteriale, al palpitaţiilor, al insomniilor, al du-
rerilor cronice şi al cefaleilor

3.1. Indicaţiile fitoterapiei. Ceaiurile, decocturile, infuziile, siropurile,


sau tincturile din plante pot fi utilizate ca sedative, ca stimulante, ca antibehice,
ca expectorante, ca bronhodilatatoare, ca antihipertensive, ca antidiareice, ca laxa-
tive, ca antiinflamatoare, ca afrodisiace, în tratamentul adenomului de prostată,
ca tonice generale, ca imnostimulatoare şi aşa mai departe.
3.2. Indicaţiile aromoterapiei. Uleiurile aromatice naturale pot fi
utilizate în tratamentul anxietăţii, al insomniei, al asteniei, al migrenei, al
astmului bronşic, al bronşitei, al palpitaţiilor, al HTA, al hipotensiunii arteriale,
al colicilor abdominale, al greţurilor, al vărsăturilor, al dismenoreei, al tulbu
rărilor de menopauză şi aşa mai departe.
3.3. Indicaţiile apiterapiei. Mierea, propolisul, polenul şi celelalte
produse apicole pot fi utilizate ca antianemice, ca laxative, ca cicatrizante, ca
hepatoprotectoare, ca antioxidante, ca imunostimulante, ca antireumatice, ca
tonice generale şi aşa mai departe.
3.4. Indicaţiile acupuncturii. Acupunctura poate fi indicată în dureri,
aşa cum ar fi durerile lombare, spondiloza cervicală, gonartroza, coxartroza, ce-
faleea, nevralgia de trigemen şi durerile musculare. în combaterea unor spasme,
aşa cum ar fi tensiunea musculară, colicile abdominale, torticolisul. Dar şi în
combaterea altor boli, aşa cum ar fi neurastenia, miopia, polinevritele, astmul
bronşic şi tulburările sexuale.
3.5. Indicaţiile homeopatiei. Homeopatia poate fi indicată în foarte
multe boli funcţionale, cu o simptomatologie mai uşoară, aşa cum ar fi mi
grena, reumatismul degenerativ, stările nevrotice, depresiile psihice, diareea
cronică, tulburările de comportament, dispepsia, alergiile, precum şi tratamentul
unor boli infecţioase, aşa cum ar fi gripa şi herpesul.
3.6. Indicaţiile masajului. Diferitele forme de masaj pot fi utilizate în
durerile musculare, în combaterea crampelor musculare, a durerilor articulare, a
tulburărilor de circulaţie, a depresiei psihice, a insomniei şi ca tonic general.
3.7. Muzicoterapia. Pe lângă metodele fizice şi chimice, muzicoterapia
reprezintă alături de terapia prin artă una dintre metodele spirituale foarte utile
în combaterea unor tulburări psihosomatice. Dacă sunt bine alese, anumite
piese muzicale pot fi folosite în tratamentul durerilor cronice, al cefaleilor, în
tratamentul nevrozelor, al depresiilor, al asteniei, al anxietăţii, al insomniei, al
HTA şi aşa mai departe.

108
4. Cultivarea unei atitudini pozitive. Deşi se cunoaşte de multă
vreme influenţa emoţiilor asupra organismului uman, s-a insistat mai mult
aspra influenţei pe care o au emoţiile negative, aşa cum ar fi anxietatea,
tristeţea, desnădejdea si depresia în apariţia şi în evoluţia unor boli. în ultimul
timp s-au adus o serie întragă de argumente ştiinţifice privind influenţa favo-
rabilă pe care o au emoţiile pozitive asupra organismului uman. Aşa spre
exemplu, s-a arătat că atitudinea pozitivă, optimismul, bucuria şi chiar râsul,
pot determina o seric de modificări neuroendocrine, aşa cum ar fi creşterea
secreţiei de endorfine, sau de modificări imunitare, aşa cum ar fi creşterea lgA
şi a celulelor NK. Astfel devine mult mai uşor de înţeles modul în care ati -
tudinea pozitivă, poate influenţa favorabil evoluţia unor boli.
Din acest punct de vedere este interesant de remarcat cazul lui Norman
Cousins, care nemaiputând efectua tratamentul medicamentos cu antiinflama-
toare pentru spondilita anchilozantă de care suferea, a ajuns la concluzia că
trebuie să recurgă la metodele complementare de tratament şi a ales cultivarea
emoţiilor pozitive şi a umorului. In acest sens el a vizionat casete cu filme dis-
iractive, a cultivat optimismul şi buna dispoziţie. După un an de zile, medicii
care l-au tratat au confirmat ameliorarea spectaculară a bolii. Iar ulterior Nor-
man Cousins a fost numit profesor de medicină umanistă la facultatea de
medicină din California.
în general se ştie că unele boli depind mai mult de reacţia organsimului,
decât de factorii patogeni şi că acţiunea factorilor patogeni depinde de fapt de
atitudinea pe care o avem noi faţă de ei. După cum arată K. Menninger,
atitudinea contează mai mult decât faptele.
Deşi după cum arată L. Levi, reacţia de stres poate fi determinată nu
numai de emoţiile negative, ci şi de emoţiile pozitive, nu trebuie să uităm că în
primul caz vom avea de-a face cu un distres, iar în al doilea caz cu un eustres,
care are mai mult un rol adaptativ, decât unul dezadaptativ.
De aceea atitudinea bolnavului faţă de boala lui şi faţă de lumea încon-
jurătoare poate avea o importanţă deosebită. De aceea va trebuie să combatem
atitudinea negativă, de pesimism, de deznădejde şi de disperare, pe care o poate
avea de multe ori bolnavul şi să cultivăm o atitudine pozitivă, de linişte, de
încredere, de speranţă şi de optimism în posibilităţile de vindecare ale bolna-
vului. Şi tocmai acest lucru îl urmăreşte psihoterapia suportivă, de combatere a
anxietăţii şi a deznădejdii şi de cultivare a unor gânduri pozitive şi a unei ati -
tudini mai optimiste.
In activitatea de promovare a unei atitudini mai pozitive trebuie să se
plece de la ideea că de calitatea gândurilor noastre depinde calitatea vieţii
noastre şi că gândurile negative aduc după ele evenimente negative. Zâmbeşte,
spunea un psiholog şi lucrurile se vor schimba în bine. Gândirea noastră este
invadată de tot felul de gânduri parazite. Şi în momentul unor crize existen-
ţiale, ea poate fi invadată de gânduri negative. De aceea este necesară o culti -
vare a gândurilor pozitive. A gândi pozitiv înseamnă a elimina gândurile nega-
live şi a folosi forţa de sugeslie a gândurilor pozitive, a face chiar dintr-un sen-
timent negativ un sentiment pozitiv.

109
5.2. Ce este sufletul, Dupa cum a r a t a Sf Grigore de Nyssa, omul
are
o dublă structură. El este format pe de o parte dintr-o structură sensibilă,
materială, formată din aceleaşi elemente din care este formata şi lumea încon
jurătoare. După cum se ştie în corpul omului-se afli peste 60 din cele 100 de
elemente chimice care intră în compoziţia lumii înconjurătoare. în
compoziţia
organismului predomină însă C, O, H, N, P, S şi altele, care dau naştere
proiteinelor, lipidelor şi glioproteinelor din care este format organimul uman.
Această structură materială este supusă aceloraşi legi fizice şi chimice ca şi
lumea înconjurătoare.
Pe lângă această structură materială, omul mai are însă o structură, ima-
terială, doar inteligibilă, reprezentată de suflet, care este de natură imaterială,
spirituală. Sufletul este forţa care structurează elemenetele materiale din care
este alcătuit organismul uman. După cum arată Sf. Grigore de Nyssa, sufletul
este natura creată, vie şi inteligibilă, care transmite trupului organic şi palpabil,
puterea vitală, atâta vreme cât natura trupului se arată capabilă de aceasta.
Iar după cum arată Sf. Ioan Damaschin, sufletul este substanţa vie, in-
vizibilă ochilor trupeşti, nemuritoare, raţională şi spirituală, fără formă, care se
serveşte de corpul material şi îi dă acestuia putere de viaţă, de creştere, de
simţire şi de înmulţire.
5.3. Legăturile sufletului cu trupul. Sufletul este forţa vitală care
pătrunde elementeie materiale din care este format organismul uman, făcând ca
acesta să devină fiinţă omenească. După cum arată Sf. Grigore de Nyssa, între
suflet şi trup eixistă o legătură inefabilă. Sufletul nu poate fi localizat în nici un
organ, nici în inimă şi nici în creier. El este răspândit în tot trupul. în mod nor
mal trupul ar trebui să se supună sufletului, iar sufletul bunului Dumnezeu.
După cum arată Sf. Ioan Damaschin, sufletul este liber, voliţional şi
schimbător prin voinţă.
Poate că sufletul este mai liber decât trupul, care este supus unor legi
mult mai rigide şi mai imuabile. Probabil că tocmai prin libertatea sufletului,
omul este condamnat la libertate, după cum ar spunea J. P. Sartre şi de aici
posibilitatea omului de a greşi atât de des.
5.4. Cauzele bolilor. După cum se ştie, bolile pot fi produse de o serie
întreagă de factori fizici, chimici, biologici, psihici şi sociali. Şi s-au descris o
serie întreagă de factori fizici, de traumatisme şi de radiaţii, de factori chimici,
de substanţe toxice, de factori biologici, de virusuri, de microbi, de ciuperci, de
paraziţi, de prioni, de factori psihici, de stresuri psihice şi de alţi factori, ca-
pabili să producă anumite îmbolnăviri. Dar deşi s-au făcut progres incontesta-
bile, în marea majoritate a bolilor se vorbeşte de o plurieauzalitate, de inter-
venţia unor factori genetici, de intervenţia unor factori de risc, a căror legătură
cu boala este extrem de subtilă. Iar în multe cazuri nu cunoaştem încă aporape
deloc etiologia bolilor. De aceea tendinţa unor autori de a explica apariţia
bolilor prin tulburări ale sunetului nu poate fi complet ignorată. Pentru că nu
este greu de acceptat că unele patimi, aşa cum ar fi ura, mânia, duşmănirca,
clevetirea, cearta şi iubirea de arginţi, pol 11 generatoare de stresuri. Ele sunt
chiar trecute, într-un fel sau altul, în repertoriul stresurilor, sub forma discuţiilor

112
în contradictoriu, a tulburării relatiilor cu prietenii, a pierderii, sau chiar a câşti -
gării unor sume de bani şi aşa mai departe
Iar alte patimi, aşa cum ar fi lacomia pantecelui, desfrânarea şi deztrăbă-
larea, pot acţiona direct asupra organismului. După cum se ştie foarte multe
boli, aşa cum ar fi obezitatea, ateroscleroza şi diabetul zaharat, îşi pot avea
originea în lăcomia pântecelui. Foarte multe boli infecţioase cu transmitere
sexuală îşi pot avea originea în dezfrânare şi în deztrăbălare.
După cum arată Sf. Marcu Ascetul, toate necazurile care se abat asupra
noastră sunt rezultatul patimilor noastre păcătoase. Sf. Ioan Hristostom arăta şi
el că păcatul este cauza tuturor relelor, a bolilor şi a suferinţelor care se abat
asupra noastră. Sf. Apostol lacob spunea că rădăcina răului este păcatul,
trunchiul lui este boala, iar rodul lui este moartea. Iar după cum arăta Sf.
Macarie, cauzalitatea spirituală nu exclude cauzalitatea fizică a bolilor, cu care
ne confruntăm la prima vedere.
De aceea N. Paulescu spunea că patimile sunt stări anormale, sau mai
bine zis stări patologice ale sufletului, care fac parte într-un fel sau altul din
domeniul medicinei. De aceea mf ar trebui să caute cauzele bolilor cu care este
confruntat nu numai printre factorii fizici, chimici şi biologici, ci prinrte pa-
limilc şi păcatele bolnavului.
5.5. Păcatul. După cum arată Sf. Grigore de Nyssa, păcatul îşi poate
avea originea în necunoaştere, în reaua folosire a libertăţii de alegere, în
pervertirea dorinţelor şi în înstrăinarea omului. Originea multor păcate se află
în ambivalenţa fenomenelor. Pentru că lumea nu este bună sau rea. Ea este un
amestec de bine şi de rău. Chiar mai mult decât atât, acelaşi lucru poate fi în
anumite situaţii bun, iar în alte situaţii rău, sau într-o anumită cantitate bun şi
în altă cantitate rău. Aşa spre exemplu, alcoolul consumat într-o cantitate mo-
deraţi) poate fi bun, iar într-o cantitate mai mare el devine rău. De aceea
aproape nici un lucru nu este absolut bun, sau absolut rău, ele fiind amestecate
şi uneori chiar derutante.
Pe de altă parte, răul nu se prezintă de obicei în toată goliciunea lui, ci
este de cele mai multe ori ascuns, într-un înveliş frumos şi bun. De aceea, după
cum arată Sf. Grigore de Nyssa, păcatul vine de multe ori din necunoaştere şi
din confundarea răului cu binele. Răul se furişează în sufletul omului prin
Intermediul simţurilor şi al plăcerilor care îl întovărăşesc. Plăcerea joacă un rol
deosebit în reglarea funcţiilor organismului. Căutând plăcerea, organismul îşi
asigură de obicei un anumit confort. Dar nu numai prin senzaţii şi prin plăcere
trebuie apreciat binele. Binele adevărat trebuie să-i cofere omului şi un anumit
confort spiritual. De aceea judecata omului nu va fi, după cum arată Sf.
Grigore de Nyssa, nici dreaptă şi nici bună atâta timp cât ca se bazează numai
pe plăcerile şi pe bucuriile trupeşti. Dar pentru a putea discerne mai bine, omul
ar trebui să ştie ce se ascunde în spatele fenomenelor, unori foarte atrăgătoare.
Pe de altă parte, omul este libert să aleagă. El trebuie să aleagă între bine
şi rău. Dar omul preferă de multe ori tocmai ceea ce îi este potrivnic. El dă

113
dovadă de obicei de un abuz de alegere, Astfel pacatul devine consecinţa
liberei alegeri a omului care s-a vrut independent de Dumnezeu.
Pe lângă necunoaştere şi libera alegere, pacatul poate fi şi consecinţa
unor dorinţe pervertite de plăcerea simţurilor, de unde pot să derive foarte
multe dintre bolile sufletului. Simţurile sunt, după V. Soloviev, o modalitate de
propagare extrem de subtilă a păcatului. Şi oamenii obişnuiţi nu sunt suficient
de puternici pentru a se opune ispitei senzualităţii, a poftelor şi a vanităţii, şi
astfel omul introduce păcatul şi boala acolo unde ele nu existau.
După V. Soloviev există trei feluri de păcate şi anume păcatul senzual,
păcatul cărnii, zămislit din pofte, păcatul minţii, zămislit din părerea de sine,
din minciună şi amăgire şi păcatul spiritului, zămislit din dorinţa de putere şi
de violenţă.
5.6. Ispitele. Păcatele sunt de multe ori rezultatul unor ispite. Iar ispi-
tele acţionează asupra omului ca şi când n-ar fi păcate.
Mai întâi apare ispita plăcerii, care urmăreşte să aşeze natura sensibilă a
omului deasupra minţii şi a sufletului. Ispita plăcerii este deosebit de puternică
şi ea nu poate fi depăşitită decât cu ajutorul lui Dumnezeu, căruia ne rugăm în
fiecare zi să nu ne ducă pe noi în ispită.
Dacă a depăşit ispita cărnii, omul se poate întâlni cu ispita minţii, care
urmăreşte să-i insufle omului gândul că el este mai presus de ceilalţi, şi dacă
mintea omului se încântă uşor cu gândul superiorităţii sale, atunci el poate
ajunge uşor la trufie şi la invidie.
Iar după ce 1-a cuprins ispita minţii, care 1-a condus la ideea că el este
cel mai bun, omul va fi supus ispitei sufletului, de a fi cel mai puternic. Iar
aceasta presupune de multe ori viclenie şi violenţă, adică o succesiune de alte
păcate. Şi singura posibilitate de a face faţă acestor ispite, este aceea de a trăi

cu frica lui Dumnezeu.


5.7. Mijloacele de vindecare a sufletului. Hierothos Vlachos, J.C.
Larchet şi alţii vorbesc de o adevărată terapeutică a bolilor spirituale, care are o
importanţă deosebită deoarece vindecarea trupului, pentru care se luptă me
dicul, nu se poate face însă fără vindecarea sufletului. Iar vindecarea sufletului
nu se poate face decât prin credinţa în Dumnezeu, prin nădejde, iubire, rugă
ciuni, citirea bibliei, participarea la slujbele religioase, meditaţie, contemplare,
post, mărturisire, pelerinaje la locurile sfinte şi altele (tabel 4.7.4).
TABEL 4.7.4
Principalele mijloace de vindecare a sufletului
Mijloace Particularităţi
Credinţa credinţa reprezintă o necesitate a fiinţei umane, omul trebuie să creadă în
ceva, credinţa nu arc nevoie de argumente, ea nu poate fi demonstrată
raţional, ea derivă din clemente mistice şi afective, care depăşesc raţiunea şi
au o influenţă mai mare asupra organismului, credinţa este cel mai bun mod
de a ne apropia de Dumnezeu, ea reprezintă un act de supunere şi adoraţie a
lui Dumnezeu. eu reprezintă modul de cunoaştere a unor lucruri ascunse, caro
nu pot fi relevate simţurilor, ea generează speranţă, este biruitoare şi poate contribui
la vindecarea bolnavilor

114
Nadejdea omul care crede in Dumnezeu NU poate fi desnadajduit, de aceea desnadejdea
reprezinta un mare pacat, nădejdea reprezintă izvorul credinţei si a faptelor bune,
prin nadejde omul se mantuieşte, prin nadejde el lupta cu greutăţile vieţii,
pentru ca Dumnezeu nu-i uită pe oameni, El ştie ce este bun şi ce este rau
pentru fiecare, El îi ajută pe cei bolnavi, de aceea nu trebuie să disperăm
niciodată
Iubirea credinţa presupune o mure iubire, atât faţă de Dumnezeu, cât şi faţă de
semenii noştri, iubirea se află la rădăcina tuturor virtuţilor, ca este apreciată
de Dumnezeu, ca şi faptele bune care izvoresc din iubire
Milostenia milostenia este expresia iubirii, credinciosul trebuie să facă fapte bune, care
să izvorească dintr-un sentiment de iubire adevărată, sinceră şi dezin -
teresată, credinciosul trebuie să dea semenilor săi mai mult decât merită,
credinciosul trebuie să împartă pâinea cu cei flămânzi, să-i primească în
casă pe cei fără adăpost, să îmbrace pe cei goi şi să îi îngrijească pe cei
bolnavi
Rugăciunea rugăciunea reprezintă un mijloc de a sta de vorbă cu Dumnezeu prin inter-
mediul rugăciunii, creştinul simte nevoia să-1 laude şi să-i mulţumească lui
Dumnezeu, de aceea rugăciunea începe de obicei cu o laudă, privind
măreţia şi bunătatea lui Dumnezeu, ea se continuă apoi cu o cerere de
iertare a păcatelor, făcute cu voia sau fără voia noastră şi apoi cu o cerere
de ajutor, de păstrare a sănătăţii, de vindecare a bolilor şi de asigurare a
celor necesare, rugăciunea presupune o atitudine de respect şi de smerenie,
creştinul trebuie să se roage nu numai când are necazuri, ci şi atunci când o
duce bine, rugăciunea poate influenţa nu numai sufletul, ci şi trupul, ea
scade metabolismul, scade frecvenţa respiraţiei, a cordului, a tensiunii
arteriale şi a tensiunii musculare, de aceea ea poate influenţa direct evoluţia
unor boli
Meditaţia prin meditaţie creştinul poate să vină într-o comunicare mai directă cu
Dumnezeu, în meditaţie omul caută să-şi controleze mintea, pentru a o
folosi după voie, se pleacă de la concentrarea gândirii, fixarea atenţiei
asupra unui lucru, sau a unei idei, înlăturarea gândurilor parazite şi
fluctuante, prin concentrarea gândirii se poate ajunge la o claritate a
gândirii, la contemplare şi chiar la o iluminare cu o ridicare a conştiinţei la
un nivel superior, meditaţia îl ajută pe om să se găsească pe el însuşi şi să
se apropie mai mult de Dumnezeu
Mărturisirea spovedania are rolul de recunoaştere a păcatelor, de asumare a regretelor, şi
de schimbare a comportamentului în vederea evitării unor păcate viitoare,
spovedania trebuie precedată cu o profundă cercetare a sufletului, privind
modul în care şi-a îndeplinit datoriile faţă de Dumnezeu, faţă de trupul său,
faţă de sufletul său şi faţă de aproapele său şi ce păcate ar fi putut înfăptui
Postul postul reprezintă un exerciţiu de înfrânare a credinciosului de la unele
mâncăruri şi fapte rele, postul poate fi spiritual de reţinere de la păcatele
spirituale, poate fi intelectual sau moral şi postul fizic de reţinere de la
mâncărurile de dulce, carne, peşte, brânză, lapte, ouă, grăsime, postul fizic
poate fi şi el de mai multe feluri, de asumare completă, când nu se mănâncă
şi nu se bea nimic o zi întreagă, post aspru, atunci când se mănâncă doar
seara, mâncăruri de post, postul obişnuit atunci când se mănâncă în mod
obişnuit doar mâncăruri de post, postul uşor atunci se poate mânca peşte,
ulei, şi vin, conform regulilor bisericii sunt 4 posturi mari şi anume postul
Pastelui, postul Sfinţilor Apostoli, al Sfintei Marii şi postul Crăciunului, şi
alte posturi mai recente la anumite sărbători, în afară de acestea mai sunt
posturi de o zi care se ţ i n miercurea şi vinerea, în memoria patimilor
Mântuitorului, postul are un rol de purificare a organismului, el a fost
prevăzut pentru omul sănătos, în cazul oamenilor bolnavi, postul trebuie
adaptat la particularitaţile bolii respective

115
5.7.1. Credinţa in Dumnezeu. Credinţa este actul de supunere şi
adoraţie faţă de puterea lui Dumnezeu. Credinciosul crede eu toată fiinţa lui în
puterea lui Dumnezeu. Credinţa este o trebuinţă absolut necesară fiinţei umane.
După cum arată Gustav de Bon, omul trebuie să creadă în ceva. De aceea după
cum arată Sf. Grigore de Nyssa, tot ce nu este credinţă adevărată este idolatrie.
Omul are o sete de a crede, iar credinţele religioase nu sunt decât o parte din
credinţele omului. Spre deosebire de raţiune, credinţa nu are nevoie de argu
mente. Credinţa nu poate fi demonstrată raţional. Ea derivă din elementele mis
tice şi afective care depăşesc raţiunea, dar care au o influenţă mai mare asupra
fiinţei noastre. Supremul argument al credinţei este exitenţa lumii, cu toate
misterele ei.
Credinţa este cel mai bun mijloc de a ne apropia de Dumnezeu. Este
singurul mod de desăvârşire a omului. Credinţa oferă omului posibilitatea de
cunoaştere a unor lucruri ascunse, care sunt inaccesibile simţurilor.
Credinţa generează un anumit comportament. Credinciosul respectă po-
runcile lui Dumnezeu, de a nu-şi face chip cioplit ca să se închine lui, de a nu
lua numele lui Dumnezeu în deşert, de a cinsti ziua Domnului, de a cinsti pe
tatăl şi pe mama sa, de a nu ucide, de a nu fi dezfrânat, de a nu fura, de a nu
minţii şi de a nu pofti nimic din ceea ce este al aproapelui său.
Credinţa este înălţătoare şi reprezintă un mijloc de desăvârşire a fiinţei
umane. De aceea necredinţa este unul dintre cele mai mari păcate împotriva
Duhului Sfânt.Credinta este binefăcătoare şi reprezintă un mijloc de vindecare.
De poţi crede toate sunt cu putinţă celui care crede (Marcu 9, 23). P. Paracelsus
spunea că singură credinţa poate produce miracole şi fie că această credinţă
este îndreptăţită, sau nu, ea va avea mereu aceleaşi rezultate minunate. De
aceea omul trebuie să creadă în Dumnezeu. Iar boala reprezintă de obicei un
mijloc de întărire a credinţei noastre.
5.7.2. Nădejdea. Un om care crede în Dumnezeu nu poate deznădăjdui.
De aceea deznădejdea în marea milostenie a lui Dumnezeu reprezintă unul
dintre păcatele cele mai grele împotriva Duhului Sfânt. Dacă credem în
Dumnezeu, noi trebuie să credem şi în grija Lui faţă de noi.
Sf. Varsanufie spunea să fim atenţi la capătul răbdării. Să avem răbdare,
să nu disperăm, să nu descurajăm, căci Dumnezeu este cu noi. De aceea
bolnavul trebuie să dea dovadă de speranţă şi de răbdare.
întreaga noastră viaţă se sprijină pe nădejdea mântuirii noastre. Ea este
izvorul credinţei noastre şi a faptelor noastre bune. Sf. Apostol Pavel spunea că
prin nădejde ne mântuim. Nădejdea vindecă pe cei bolnavi, întăreşte pe cei
slabi şi dă curaj celor neputincioşi în lupta lor cu greutăţile vieţii. Boala şi
necazurile nu-1 pot birui pe cel care crede în puterea lui Dumnezeu. Cel care
crede în puterea lui Dumnezeu are nădejdea de a fi iertat, de a fi ajutat şi de fi
vindecat. Crcdiciosul ştie că Dumnezeu nu-i uită pe cei care nădăjduiesc în El.
Dumnezeu lucrează în fiecare clipă pentru cei care cred în El, Dumnezeu
cunoaşte fiecare suflet, cu nevoile şi cu necazurile sale. El ştie ce este bun şi ce
este rău. Nu există nici o dificultate pe care Dumnezeu să nu o poată depăşi.

116
De aceea nu trebuie să disperăm, ci dimpoiriva, trebuie să credem şi să
sperăm in marca milă a lui Dumnezeu. Nu te teme de nimic, căci
Dumezeu este cu tine, spunea lsaia (25,5).
5.7.3. Iubirea. Dacă primul sentiment religios al omului, a fost după
cum arată V. Soloviov, frica faţă de marea putere a lui Dumnezeu, iar al doilea
sentiment religios a fost admiraţia faţă de marea bunătate a lui Dumnezeu, cel
de al treilea sentiment religios al omului a fost iubirea faţă de Dumnezeu.
Omul a trecut astfel de la jertfa determinată de frică şi de la contemplaţia
determinată de admiraţie, la sacrificul spiritual dăruindu-şi întreaga lui fiinţă
bunului Dumnezeu.
Dar credinţa nu presupune numai iubire de Dumnezeu, ci şi iubire de
oameni. Dumnezeu şi-a trimis fiul său pentru a propovădui iubirea de oameni.
Vorbind despre dragoste şi iubire, Sf Apostol Pavel spunea: chiar dacă aş avea
darul prorociei şi aş cunoaşte toate tainele şi toată ştiinţa, chiar dacă aş avea
toată credinţa încât să mut şi munţii şi n-aş avea dragoste, nimic nu sunt. Şi
chiar dacă mi-aş împărţi toată averea pentru hrana săracilor, chiar dacă mi-aş
da trupul să fie ars şi nu aş avea dragoste, nu-mi foloseşte la nimic. Dragostea
este îndelung răbdătoare, este pină de bunătate, dragostea nu este invidoasă, nu
se laudă, nu se umflă de mândrie, nu se gândeşte la rău... Acum deci rămân
aceste trei: credinţa, nădejdea şi dragostea, dar cea mai mare dintre ele este
dragostea (Corinteni 13). De aceea Sf. Ioan spunea: Poruncă nouă vă dau vouă:
să vă iubiţi unii pe alţii (Ioan 13,34).
Iar Sf. Cosma din Etolia spunea că adevăratul nume a lui Dumnezeu este
iubirea şi că aşa cum îl iubim pe Dumnezeu trebuie să iubim şi pe semenii
noştri. După cum arată Sf. Efrem Sirianul, dragostea adevărată se află la
rădăcina tuturor virtuţiilor. Ea deschide inima şi sufletul. De aceea după cum
arată Sf. Ioan Gură de Aur, nimic nu atrage mai mult pe Dumnezeu decât
iubirea de oameni, decât faptele bune, decât mila izvorâtă din iubire adevărată.
5.7.4. Milostenia. Iubirea de oameni nu poate rămâne doar pe un plan
teoretic, ci dimpotrivă ea trebuie să se concretizeze prin acte de binefacere şi de
milostenie. Căci după cum se arată în epistola lui lacob, precum trupul fără su
flet mort este, tot aşa şi credinţa fără faptă moartă este (lacob 2, 26). De aceea
credinciosul trebuie să facă fapte bune şi de milostenie. Iar aceste fapte bune nu
trebuie să izvorească dintr-un sentiment egoist, de a fi răsplătit vreodată, sau
din dorinţa de iertare a unor păcate, ci din sentinetul de iubire sinceră şi desă
vârşită faţă de semenii noştri.
Creştinii trebuie să se poarte cu semenii lor tot aşa cum se poartă
Dumnezeu cu ci. Să dea aproapelui mai mult decât merită. Să se poarte cu cei
apropiaţi mai bine decât merită ci. Să dea celor cărora nu le datorează nimic şi
să nu ceară nimic de la datornici.
Vindecaţi pe bolnavi, curăţiţi pe leproşi, alungaţi demonii. Fără plată aţi
primit, fără plată să daţi. Să nu luaţi nici aur, nici arginţi, nici aramă în brâiele
voastre, spune Apostolul Matei (10, 8)

117
Adevăratul creştin trebuie să fie milostiv, trebuie să-şi îndrepte sufletul
spre cei nevoiaşi, să împartă pâinea cu cel flămând, să îşi deschidă casa
pentru cei fără adăpost, să îi îmbrace pe cei goi şi să îi îngrijească pe
cei bolnavi
(tabel 4.7.5).
TABEL 4.7.5
Faptele de milostenie
1 Faptele milosteniei trupeşti
1.1 a sătura pe cel flămând
1.2 a da de băut celui însetat
1.3 a îmbrăca pe cel gol
1.4 a primi în casă pe cel străin
1.5 a cerceta pe cel bolnav
1.6 a cerceta pe cel din temniţă
1.7 a îngropa pe cel mort
2 Faptele milosteniei sufleteşti
2.1 a îndrepta pe cel care greşeşte
2.2 a învăţa pe neştiutor
2.3 a da sfat bun celui ce stă la îndoială
2.4 a ne ruga pentru aproapele nostru
2.5 a mângâia pe cei întristaţi
2.6 a suferi cu răbdare asuprirea şi a întări şi pe alţii la răbdare când sunt asupriţi
2.7 a ierta pe cei ce ne-au greşit

5.7.5. Rugăciunea. Rugăciunea reprezintă cel mai bun mijloc al creşti-


nului de a sta de vorbă cu Dumnezeu. La baza rugăciunii se află credinţa în
Dumnezeu. Credinciosul simte nevoia să-I mulţumească şi să-L laude pe
Dumnezeu. De aceea rugăciunea începe de obicei cu o laudă, privind măreţia şi
bunătatea lui Dumnezeu. Ea se continuă apoi cu o supunere sinceră şi necon-
diţionată faţă de puterea lui lui Dumnezeu. Cu o mulţumire faţă de tot ce ne-a
dat. Cu o cerere de iertare a păcatelor, făcute cu voia, sau fără voia noastră. Cu
0 cerere de ajutor, de curăţire a inimii şi a sufletului, de vindecare a bolilor, de
păstrare a sănătăţii, de ferirea de ispite şi de cei răi.
Rugăciunea este absolut necesară pentru susţinerea vieţii spirituale, prin
care sufletul se înalţă şi se aşează la înălţimea virtuţiilor creştineşti.
Rugăciunea se poate face în picioare, sau în genunchi. Când începem să
ne rugăm trebuie să depărtăm de la noi toate deşertăciunile lumeşti şi să nu
lăsăm să ne curpindă vreun gând necurat.
Pentru ca rugăciunea să-şi atingă scopurile sale de purificare a sunetului, ea
trebuie făcută din inimă, cu evlavie, cu smerenie şi cu umilinţă.

118
Prin rugăciune, creştinul poate sa-i ceara lui Dumnezeu iertarea de păcate,
puterea de a depăşi cu bine grutaţile care îl încearcă, sănătate, vindecarea
bolilor şi curăţirea sufletului. îi poate cere lui Dumnezeu să îl ajute cum ştie El
mai bine. Dar nu-I poate cere lui Dumnezeu lucruri lumeşti care ar reprezenta
ele însele un păcat.
Rugăciunea poate fi făcută pentru noi sau pentru alţii, pentru cei
apropiaţi, pentru bolnavi, sau pentru nevoiaşi.
Creştinul trebuie să se roage nu numai când are necazuri, ci şi atunci când
este sănătos şi toate lucrurile îi merg bine, pentru a-I mulţumi lui Dumnezeu.
Creştinul adevărat trebuie să se roage tot timpul. Dimeaţa la sculare, înainte de
masă, după masă, seara la culcare, precum şi ori de câte ori simte nevoia să-l
mulţumească, sau să ceară ajutorul lui Dumnezeu. Rugaţivă neîncetat, se
spune în Tesalonicieni (5,17).
Iar după cum spunea Sf. Matei, dacă omul nu primeşte roadele rugă -
ciunii sale, este pentru că credinţa lui nu este destul de mare şi de curată. De
aceea el trebuie să se roage cu credinţă în marea putere a lui Dumnezeu.
5.7.5.1. Rugăciunea lui Issus. Reprezintă o practică tradiţională a mo
nahismului răsăritean şi constă din rostirea următoarelor cuvinte: Doamne
Issuse Hristoase, Fiul lui Dumnezeu, miluieşte-mă pe mine păcătosul. Se spune
că această rugăciune are puteri binefăcătoare asupra credinciosului şi de
înde
părtare a forţelor malefice. Unii părinţi recomandă corelarea primei părţi a
rugăciunii cu inspiraţia şi celei de a doua părţi a rugăciunii cu expiraţia.
Este cea mai puternica dintre rugaciunile raspandite, iar din simplitatea ei
parintii au cules multa intelepciune.
5.7.5.2. Influenţa rugăciunii asupra organsimului uman. Issus le spunea
apostolilor săi: Dacă rămâneţi în mine şi cuvintele mele rămân în voi, cereţi
orice şi vi se va da (loan 15, 7). Dumnezeu le poate da orice credincioşilor săi,
dar în primul rând pacea sufletului şi puterea de a face faţă greutăţilor vieţii.
Pentru că după cum spunea părintele Stăniloaie, rugăciunea mobilizează în om
iurtele sale spirituale.
Prin rugăciune putem fi iertaţi de păcate, putem fi feriţi de ispite, putem
fi vindecaţi se boli ale trupului şi ale sufletului. După cum arată Sf. Isaac al
Ninivei, rugăciunea înlătură teama şi tristeţea şi ne umple fiinţa de linişte, de
speranţă şi de bucurie. Dar rugăciunea, ca şi meditaţia şi tehnicile de respiraţie,
sau exerciţiile yoga, pot avea după cum arată H. Benson şi efecte organice
detectabile, aşa cum ar fi scăderea metabolismului bazai, scăderea frecvenţei
respiraţiei, a frecvenţei cordului, a tensiunii arteriale, a tensiunii musculare şi
apariţia undelor cerebrale alfa, ceea ce poate fi foarte util în tratamentul unor
boli, aşa cum ar fi HTA, tulburările de ritm cardiac, migrena, insomnia, de -
presia psihică şi multe altele.
De aceea, dacă este cineva bolnav printre voi, să se roage, spunea lacob (5.
13).
5.7.6. Meditaţia. Spre deosebire de rugăciune, în care omul încearcă să
stea de vorbă cu Dumnezeu, să îl laude, să îi mulţumească şi să îi ceară ajutor
sufletesc, meditaţia reprezintă un proces de reorientare a conştiinţei, care vine într-
o comunicare mult mai directa cu Dumnezeu.

119
Prin meditaţie omul caută sa controleze mintea, pentru a o putea folosi după
voie şi nu să fie victima minţii sale, prin care trec o mulţime de gânduri asupra
căroara nu are de obicei nici un control.
Acest lucru se obţine în primul rând prin concentrare, prin fixarea
atenţiei asupra unui lucru, sau asupra unei idei, căutând să înlăturăm gândurile
parazite care ne asaltează neîncetat.
Prin prelungirea concentrării asupra unor lucruri, sau a unor idei, asupra
vieţii, sau asupra bolii, se poate ajunge la starea de meditaţie, cu o claritate a
gândirii necunoscută până atunci. De la stadiul de meditaţie se poate ajunge la
stadiul de contemplare, ca o activitate a sufletului detaşată de minte şi chiar la
stadiul de iluminare, cu o ridicare a conştiinţei la cel mai înalt nivel.
Metoda meditaţiei este folosită în toate credinţele religioase, atât în
creştinism, cât şi budism, şi în hinduism, prin tehnicile yoga. Meditaţia îl poate
ajuta pe om să se găsească pe el însuşi, să-şi descopere capacităţile ascunse şi
să se apropie cât mai mult de Dumnezeu. Prin meditaţie omul îşi poate controla
mai uşor activitatea neuropsihică şi chiar somatică. De aceea după cum arată
C. Patel, meditaţia poate fi folosită în practica medicală.
5.7.7. Mărturisirea. Are două înţelesuri, unul privind recunoaştrea şi
propagarea credinţei şi al doilea privind mărturisirea păcatelor proprii, sau
spovedania. Mărturisirea păcatelor poate reprezenta o adevărată terapie. Prin
mărturisire, creştinul recunoaşte păcatele pe care le-a făcut şi doreşte înlătu
rarea lor pentru a-şi curăţa conştiinţa. După cum spunea Sf. Ieremia, dacă ne
mărturisim păcatele, Dumnezeu este credincios şi drept ca să ne ierte păcatele
şi să ne curăţească de orice nelegiuire (3. 13). Pentru aceasta, mărturisirea
trebuie să fie întovărăşită de regrete privind păcatul săvârşit şi de dorinţa
sinceră de schimbare a comportamentului.
Spovedania reprezintă condiţia de bază pentru a putea urca pe treptele
credinţei şi ale virtuţii. Dar pentru a ceasta spovedania trebuie precedată de o
cercetare amănunţită a sufletului, pentru a constata ce am greşit, apoi de
hotărârea de a ne îndrepta şi de a nu ne mai întoarce la viaţa păcătoasă. Pentru
aceasta credinciosul trebuie să cunoască foarte bine care sunt datoriile lui faţă
de Dumnezeu, faţă de sufletul său şi faţă de aproapele său pentru a deduce care
sunt păcatele pe care le-a săvârşit (tabel 4.7.6.).
5.7.8. Postul. După cum arată V. Soloviev, rugăciunea, milostenia şi
postul, reprezintă cele trei activităţi fundamentale ale vieţii religioase. Cine nu
se roagă, cine nu-l ajută pe aproapele său şi cine nu-şi înfrânează poftele şi nu
posteşte, acela degeaba declară că este creştin.
Postul reprezintă un exerciţiu de înfrânare a omului de la unele mâncă-
ruri şi fapte rele. Issus Hristos care a postit 40 de zile ne-a învăţat care sunt
foloasele postului şi a rugăciunii.
Postul poate fi de trei feluri şi anume un post spiritual, un post inte -
lectual şi un post fizic.
5.7.8.1. Postul spiritual. Este un post de smerenie şi de umilinţă, adică
de reţinere de la acţiuni, aşa cum ar fi iubirea de sine, dorinţa de putere, sau de
onoruri. în esenţă, postul spiritual ne recomandă să nu ne hrănim iubirea de sine.

120
Datoriile credinciosului
1 Datoriile faţa de Dumnezeu
1.1 Sa cunoască pe Dumnezeu Cel in Treime-slăvit, aşa precum îl învaţă Biserica Domnului
nostru Isus Hristos, prin Legea Lui cea sfântă, pe care s-o împlinească din dragoste şi cu
credincioşie
1.2 Sa creadă, să nădăjduiască şi să iubească pe Domnul-Dumnezeul său din toată inima sa fi
din tot cugetul său, închinându-sc Lui în duh şi adevăr, neluând seama la învăţăturile
crestineşti
1.3 In orice loc şi mai ales la Biserică să se roage Lui Dumnezeu cu inima curată şi smerită,
slăvindu-L, mulţumindu-1 pentru toate câte i le-a dăruit şi să-i ceară ajutorul pentru îm-
plinirea celor de bun folos vieţii sale, pentru mântuirea cea întru Hristos-Domnul Păcii
2 Datoriile faţă de trupul său
2.1 Să-şi iubească trupul său pentru că el este zidirea lui Dumnezeu şi locul de sălăşluire a
sufletului
2.2 Să se îngrijească de sănătatea trupului, respectând îndrumătorile şi măsurile cuvenite
eu privire la muncă şi odihnă, mâncare şi băutură, îmbrăcăminte şi petreceri, înlăturând
primejdia de distrugere a vieţii, nestăpânirea patimilor, îmbuibarea, lenea, nepăsarea
faţă de boli, sau lipsa de măsuri pentru preîntâmpinarea acestora, precum şi orice cauză
care i-ar putea aduce vre-o suferinţă sau moarte
2.3 Să se îngrijească la timp de vindecarea trupului în caz de boală, mergând la doctor,
căruia îi va respecta povaţa, dar fără a uita să se roage Bunului şi Atotmilostivului
Dumnezeu, ca unul care poate să vindece în chip minunat atât bolile trupeşti, cât şi pe
cele sufleteşti
3 Datoriile faţă de sufletul său
3.1 Să creadă şi să înţeleagă şi deci să cunoască că sufletul este o substanţă spirituală, li -
beră şi nemuritoare, creată de Dumnezeu şi care se uneşte cu trupul odată cu procrearea
omului, luând astfel fiinţă viaţa omului, care trebuie să fie curată şi fără de prihană
3.2 Să-şi cureţe sufletul de păcate, mergând la Biserică în fiecare Duminică şi sărbătoare,
luând aminte cu inimă credincioasă şi minte înţeleaptă la cele propovăduite de către
Slujitorii Sfântului Altar, rnărturindu-se la preotul duhovnic şi străduindu-se prin căin(il
să dobândească iertare de păcate de la Dumnezeu, hotărându-se să nu mai greşească şi
înfrânându-se astfel de la orice pornire spre păcat
3.3 Să dezvolte puterea însuşirilor sale sufleteşti cu privire la sentiment, raţiune şi voinţă,
săvârşind binele în numele lui Dumnezeu în scopul realizării unei vieţi fericite, atât pe
pământ cât şi în ceruri, pe calea mântuirii întru Hristos
3.4 Să deprindă sufletul a crede şi a se ruga lui Dumnezeu, ca să-şi dea puteri de muncă cinstită
şi creatoare pentru folosul vieţii sale personale şi a obştei în mijlocul căreia trăieşte
4 Datoriile faţă de aproapele său
4.1 Să iubească aproapele său ca pe el însuşi, facându-i binele şi fără a aştepta de la el
vreo răsplată
4.2 Să se roage lui Dumnezeu pentru binele aproapelui său, iertflndu-l sincer dc-i va fi
greşit cu ceva şi ajutându-l la nevoie, dându-se pe el însuşi pildă de bunătate şi în-
ţelegere pentru îndreptarea lui
4.3 Să fie recunoscător celui cc-i face binele
4.4 Să respecte cu sfinţenie drepturile ce se cuvin după Lege aproapelui său şi să aibă linişte,
spor în muncă şi pace cu el

121
5.7.8.2. Postul intelectual Sau postul mintal, sau moral, presupune reţinerea
de la lucruri sterile care nu sunt folositoare aproapelui nostru. Adică să gândim şi să
facem mai ales lucruri care sunt folositoare aproapelui nostru. în esenţă, postul
intelectual ne recomandă să nu ne hrănim cu subtilităţi deşarte.
5.7.8.3. Postul fizic. Este un post de reţinere de la desfătările fizice şi de
la alimetele de origine animală. Rolul postului fizic este acela de a da po -
sibilitatea organismului să se curăţească. Căci după cum arată Sf. Ioan Gură de
Aur, postul potoleşte poftele trupului, înfrânează poftele cele nesăturate, cură-
ţeşte şi înaripează sufletul.
Conform normelor bisericeşti, de-a lungul anului există patru posturi mai
mari, aşa cum ar fi Postul Paştelui, Postul Sfinţilor apostoli, Postul Sfintei
Marii şi Postul Naşterii Domnului.
în afară de aceste posturi mari, biserica mai recomandă şi alte posturi
mai mici, aşa cum ar fi Postul Bobotezei, Postul Sfintei Cruci şi altele.
Iar în afară de acestea se mai recomandă posturile din ficare mircuri şi
vineri ale săptămânii.
Postul are în general un rol de purificare a organismului şi poate avea
efecte favorabile în tratamentul unor boli, aşa cum ar fi obezitatea şi atero-
scleroza.
5.7.8.3.1. Necesitatea adaptării postului la starea de sănătate a bolna -
vului. Postul, aşa cum a fost el descris în general, se referă la omul sănătos. în
ceea ce priveşte omul bolnav, va trebui avut în vedere că biserica nu cere o
înfrânare absolută şi rigidă, ci recunoaşte multe trepte şi feluri de post fizic. Iar
după cum arată Sf. Vasile cel Mare, înfânarea de bucate se măsoară fiecăruia
după puterea sa trupească. De aceea mf are obligaţia de adapta postul fizic la
starea de sănătate a fiecărui pacient în parte.
5.8. Premizele vindecării trupului. Chair dacă nu există o legătură
directă între boala sufletului şi boala trupului, aşa cum există între lăcomia
pântecelui şi obezitate şi toate celelalte boli în care obezitatea reprezintă un
factor de risc, vindecarea sufletului reprezintă o premiză a vindecării bolilor
trupeşti.
Vindecarea patimilor înseamnă înlăturarea unor factori de risc, repre-
zentaţi de stresurile psihice pe care ele le generează, sau de personalitatea pato-
logică pe care ele o întreţin. De aceea mf va trebui să participe alături de
ceilalţi factori implicaţi la vindecarea patimilor şi la promovarea virtuţiilor, aşa
cum ar fi credinţa în Dumnezeu, smerenia, răbdarea, mila, îngăduinţa, miloste-
nia, neprihănirea şi modestia, care pot contribui la vindecarea trupului.
5.9. Modul în care factorii spirituali pot influenţa bolile so
matice, în ultimul timp a devenit din ce în ce mai clar modul în care factorii
neuropsihici pot influenţa funcţionarea diferitelor aparate şi organe. Am văzut
rolul personalităţii şi al stressurilor psihice în apariţia unor boli, aşa cum ar fi
cardiopatia ischemică, colonul iritabil, rectocolita ulcero-hemoragică şi cance
rul. S-a constatat că factorii psihici influenţaeză atât de mult sitemul endocrin,
încât se poate vorbi de o adevărată psihoneuroendocrinologie. Iar factorii

122
neuroendocrini influenţează atat de mult sinternul imunitur încât R. Ader
vorbeşte de o psihoneuroimunologie, J, Koo vorbeşte de o psihodermatologie,
alti autori vorbesc de o psihocardiologie şi aşa mai departe. Noi am arătat că
secreţia de neurohormoni este influenţată în cele din urmă de informaţiile
primite din afară precum şi de modul în care ele sunt prelucrate. Adică
activitatea neuropsihică influenţează atât direct, cât şi indirect, prin intermediul
hormonilor şi al ncurohormonilor, secretaţi sub influenţa informaţiilor primite,
absolut toate aparatele şi organele. Pentru că celulele periferice dispun de o
mulţime de receptori pentru hormoni şi pentru neurohormoni, prin intermediul
cărora pot fi influenţate de stările sufleteşti ale omului. Aşa spre exemplu, S.
Plotnicoff, A. Murgo şi R. Faith, au arătat că limfocitele dispun nu numai de
receptori pentru antigen, sau pentru citokine, ci şi de receptori pentru cateco-
lamine, pentru histamină, pentru dopamină şi pentru endorfine, ceea ce face ca
sinstemul neuroendocrin să poată influenţa sistemul imunitar. Iar acest lucru este
valabil şi pentru celelalte aparate şi organe, aşa cum ar fi inima, stomacul şi
altele.
în felul acesta putem înţelege mai bine modul în care factorii spirituali
pot influenţa apariţia şi evoluţia unor boli şi că deosebirea dintre religie şi
ştiinţă nu este chiar atât de mare cum s-ar părea la prima vedere.
5.10. Valoarea iniţiatică a bolii. Boala nu reprezintă numai un motiv
de îngrijorare, ci şi un prilej de meditaţie asupra propriei noastre persoane,
usupra sensurilor vieţii, asupra greşelilor şi a păcatelor pe care le-am săvârşit.
Uneori ca reprezintă un prilej de deznădejde şi de disperare.
După cum am văzut, pentru creştin ea nu ar trebui să fie un prilej de
deznădejde şi de disperare, ci dimpotrivă un prilej de îndreptare a atenţiei şi a
speranţelor noastre spre ajutorul lui Dumnezeu. Şi de obicei chiar şi pacienţii
mai puţin creştini atunci când se îmbolnăvesc se roagă lui Dumnezeu. Pentru
ca boala are o valoare iniţiatică facându-i pe oameni să creadă şi să spere în
ajutorul lui Dumnezeu.
5.11. Rolul mf. Dat fiind rolul pozitiv pe care îl are viaţa spirituală
asupra apariţiei şi evoluţiei bolilor, mf ar trebui să acorde o importanţă mult
mai mare spiritualităţii bolnavului. După cum arată G. Anandrarjah şi E. Hight,
mf ar trebui mai întâi să stabilească care sunt credinţele şi speranţele pacien
tului. Care sunt sursele de speranţă şi de linişte ale bolnavului. Apoi care este
rolul pe care îl are religia în viaţa bolnavului repectiv şi care sunt efectele
credinţei asupra stării sale de sănătate.
în acest sens, P. Chirilă şi M. Valica au elaborat chiar o foaie de
observaţie spirituală, care pe lângă informaţiile clasice mai cuprinde şi unele
informaţii privind viaţa morală şi spirituală a bolnavului, dacă a fost botezat,
dacă s-a căsătorit religios, dacă s-a spovedit, dacă participă la slujbe, dacă se
roagă, dacă are boli ale sufletului, dacă este lacom, dacă consumă alcool, dacă
fumează, dacă este în conflict cu rudele, sau cu vecinii, dacă are momente de
deznădejde şi aşa mai departe.

123
In felul acesta, cu mult tact, mf poate sa integreze activitatea religioasă în
îngrijirea bolnavului. Daca este posibil, mf va trebui sa incurajeze tendinţele
religioase ale bolnavului, de a se ruga, de a citi biblia, de a medita, de a practica
exerciţii de respiraţie şi de relaxare, de a asculta muzică şi aşa mai departe.
Desigur că pentru a putea utiliza activitatea spiritualii în îngrijirea bolna-
vului, mf trebuie să creadă el însuşi în puterea lui Dumnezeu. Şi activitatea pro-
fesională îi oferă mf nenumărate exemple de întărire a credinţei în Dumnezeu,
deoarece în evoluţia bolilor intervin o serie întreagă de factori necunoscuţi
încă, printre care factorii spirituali ocupă incontestabil un loc deosebit. De
aceea orice medic cu experienţă ştie că, după cum spunea Francisc Bacon,
medicul tratatează, dar Dumnezeu vindecă.

4.8. EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI

După cum arată foarte mulţi autori, rezultatele îngrijirii bolnavilor cronici
depind în mare măsură de gradul de participare a pacienţilor la tratamentul
bolii de care suferă.
Aşa spre exemplu, după cum arată J. Ph. Assal şi A. Goley, educaţia
terapeutică a bolnavilor diabetici a dus la scăderea cu 80% a comelor şi cu
95% a amputaţiilor datorită arteriopatiilor diabetice. După cum arată I. Raz,
V. Saskolne şi P. Stein, educaţia terapeutică a bolnavilor de diabet a dus la îm-
bunătăţirea homeostaziei glucidice. Iar după cum arată J. S.Hernaiz, I.G. Bayo
şi R. A Serra, educaţia terapeutică a bolnavilor de diabet a dus la reducerea
hemoglobinei glicozidate, de la 8,3% la 7,6%.
De asemenea, educaţia terapeutică a bolnavilor cu astm bronşic a dus la
scăderea cu 50% a internărilor în spital şi a îmbunătăţirii calităţii vieţii.
După cum arată F. M. Mirapeix, J. B. Roman şi J.M. Sanchez, educaţia
terapeutică a bolnavilor cu dureri cervicale, cu dureri scapulo-humerale şi cu
dureri lombare, a dus la reducerea cu 80% a recidivelor şi acelaşi lucru se poate
spune şi despre alte boli cronice, în care educaţia terapeutică a pacientului a
dus la ameliorarea spectaculară a rezultatelor şi la creşterea calităţii vieţii pa -
cienţilor.
Iar dacă, aşa cum se întâmplă de multe ori, rezultatele nu sunt pe măsura
posibilitatilor, acest lucru se datoreşte şi faptului că bolnavul nu este suficient de
angrenat şi de instruit pentru a putea interveni în mod eficace în tratamentul
bolii sale.
De aceea în utimul timp se acordă o importanţă tot mai mare educaţiei
terapeutice a bolnavului cronic. La multe facultăţi de medicină s-au
instituit

124
programe de formare a medicilor şi a studenţilor în domeniul educaţiei terapeutice a
pacientului, care cuprind diferite module privind aspectele biomedicale, aspectele
psihologice, aspectele familiale, aspectele profesionale, aspectele socioculturale şi
aspectele pedagocice ale educaţiei terapeutice a bolnavilor cronici.
1. Evaluarea pacientului. înainte de a începe educaţia terapeutică,
pacientul trebuie evaluat nu numai din punct de vedere biomedical, privind;
diagnosticul, tratamentul şi prognosticul bolii, ci şi din punct de vedere al ni
velului său educaţional, al cunoştinţelor sale, al convingerilor, al deprinderilor,
al obiceiurilor, al motivaţiei, precum şi al capacităţii lui de a-şi însuşi cu
noştinţele şi deprinderile necesare îngrijirii bolii de care suferă.
Din datele personale, precum şi din discuţiile pe care le poate purta cu
bolnavul, mf îşi poate face o părere privind nivelul de educaţie al bolnavului,
nivelul cunoştinţelor sale medicale, convingerile sale spirituale, privind rolul
credinţei şi al destinului, precum şi al posibilităţilor sale de a influenţa evoluţia
evenimentelor.
Dacă discuţiile sunt bine conduse, mf îşi poate face o părere privind tipul
psihologic al bolnavului, dacă el este un introvertit, sau un extravertit, un
coleric, sau un melancolic, un pesimist, sau un optimist, precum şi asupra mo-
tivaţiei sale de a participa la tratamentul bolii de care suferă.
De asemenea în cadrul discuţiilor pe care le are cu pacientul, mf poate
descoperii obiceiurile şi deprinderile pacientului, aşa cum ar fi alimentaţia
hipercalorică şi hiperlipidică, fumatul, consumul de alcool, sedentarismul,
precum şi alte aspecte ale stilului de viaţă care ar putea influenţa evoluţia bolii.
2. Conţinutul educaţiei terapeutice a pacientului. După ce a
evaluat toate particularităţile pacientului, mf va trebui să elaboreze un plan de
educaţie terapeutică a pacientului. Desigur că acest plan va depinde nu numai
de boala pe care o are, ci şi de nivelul de educaţie a pacientului, de nivelul
cunoştinţelor sale medicale, de convingerile sale, de personalitatea lui, de mo- -
tivaţia pe care o are şi bine înţeles de boala pe care o are.
După cum arată J. Ph. Assal şi A. Golay, educaţia terapeutică a pa -
cientului începe încă din timpul examenului medical. încă din timpul exame -
nului medical, mf trebuie să-i explice pacientului semnificaţia tulburărilor pe
care Ic are. Apoi trebuie să-i explice necesitatea investigaţiilor paraclinice, iar
la obţinerea rezultatelor, va trebui să-i explice semnificaţia rezultatelor respec-
tive. După ce se stabileşte diagnosticul, mf va trebui să-i explice pacientului ce
reprezintă boia respectivă, care sunt cauzele sale, ce organe şi ce mecanisme
afectează. Care sunt manifestările sale clinice. Care sunt posibilităţile actuale
de tratament. Care este evoluţia bolii fără tratament şi care este evoluţia ei sub
tratament. Care este riscul amânării tratamentului. Care sunt obiectivele trata-
mentului. Care este importanţa combaterii factorilor de risc. Care este rolul mă-
surilor igienico-sanitare. Care este rolul tratamentului farmacologic, al trata-
mentului nefarmacologic, al tratamentului fizioterapie, al tratamentului balnear
şi al tratamentelor alternative. Dacă boala poate beneficia de un tratament chi-
rurgical şi aşa mai departe (tabel 4.8.1).

125
TABEL 4.H.I
Conţinutul educatiei terapeutice a bolnavului
1 Noţiuni de anatomie şi fiziologie a aparatului sau organului respectiv
2 Definiţia bolii respective
3 Cauzele bolii respective
4 Importanţa factorilor de risc
5 Intervenţia unor factori favorizanţi
6 Intervenţia unor factori agravanţi
7 Manifestările clinice ale bolii
8 Importanţa investigaţiilor clinice pentru stabilirea diagnosticului
9 Care sunt posibilităţile de evoluţie a bolii
10 Ce complicaţii pot apărea
11 Care sunt posibilităţile de tratament
12 Care sunt obiectivele tratamentului
13 Care sunt alternativele de tratament
14 Importanţa tratamentului nefarmacologic
15 Importanţa tratamentului igieno-dietetic
16 Importanţa stilului de viaţă
17 Tratamentul farmacologic al bolii
18 Care este riscul de a nu efectua tratamentul
19 Riscul de amânare a tratamentului
20 Care sunt medicamentele care trebuie administrate
21 Care sunt efectele lor asupra bolii
22 Cum se administrează ele
23 Care sunt dozele, care este ritmul şi perioada
24 Ce precauţiuni trebuie luate
25 Care ar putea fi reacţiile adverse
26 Care este riscul abandonării tratamentului
27 De ce trebuie supravegheat tratamentul
28 Evaluarea rezultatelor
29 Ce trebuie să observe bolnavul
30 Care este ritmul controalelor medicale
31 Când trebuie să vină bolnavul la medic

O atenţie deosebită va trebui acordată tratamentului nemedicamentos, a


regimului igieno-dietetic, a evitării factorilor de risc, a modificării stilului de
viaţă care a dus la apariţia bolii. O atenţie deosebită va trebui acordată, de
asemenea, tratamentului medicamentos, privind posologia, cantităţile, ritmul şi

126
durata de administrare a medicamentelor, eventualele efecte adverse, rezultatele
aşteptate, posibilităţile de evaluare a rezutatelor, necesitatea unor investigaţii
paraelinicc şi aşa mai departe, în sfarşit se va sublinia importanţa controlului
medical periodic, importanţa evaluării rezultatelor terapeutice şi al adaptării
tratamentului la modificările care apar în evoluţia bolii. Aşa spre exemplu, în
cazul astmului bronşic, trebuie să-i explicăm bolnavului, după cum arată A.
Procter, că astmul bronşic reprezintă o afectare a Căilor respiratorii. Dar pentru
a înţelege mai bine fiziopatologia bolii sale, trebuie să-i explicăm mai întâi
anatomia şi fiziologia aparatului respirator. Cum sunt afectate bronşiile în astmul
bronşic. Care este rolul bronhoconstricţiei, al edemului, al inflamaţiei şi al
secreţiei bronşice în apariţia dispneei. Trebuie să-i explicăm bolnavului că în
astmul bronşic este afectată cu predominenţă expiraţia, în astmul bronşic
având de-a face cu o dispnee de tip expirator, cu toracele în hiperinflaţie.
Pentru mai bună înţelegere a mecanismelor bolii, se va putea apela la desene,
la scheme şi la reprezentări grafice (fig. 4.8.1).

Fig. 4.8.I - în educaţia terapeutică, pe lângă discuţia cu bolnavul, se pot folosi scheme, grafice si
figuri. Aşa spre exemplu, în educaţia terapeutică a bolnavului cu astm bronşic se poate folosi
reprezentarea schematică a apartului respirator, arătându-se mecanismul patogenic al bolii, care
actionează asupra bronşiolelor (A), prin producerea unui bronhospasm (B), a unui edem (C) şi a
unei secreţii (D), care blochează fluxul aerului de-a lungul căilor respiratorii.
După ce bolnavul a înţeles mecanismele fiziopatologice ale bolii, va trebui
să-i explicăm care sunt manifestările clinice ale bolii. Pe ce criterii clinice
şi paraelinicc se stabileşte diagnosticul de astm bronşic. Care sunt cauzele
astmului bronşic. Care sunt formele clinice de manifestare ale astmului
127
bronşic. în acest sens va trebui să-i explicăm bolnavului ca astmul bronşic este o
boală cronică care evoluează în crize de dispnee paroxistică expiratorie. Sa-i
explicăm care sunt factorii care pot declanşa o criză de astm bronşic. Câte
feluri de crize există. Care sunt semnele clinice ale crizelor uşoare, ale crizelor
medii şi severe şi care sunt bolile dispneizante de care trebuie deosebit astmul
bronşic.
După ce bolnavul a înţeles argumentele pe baza cărora am stabilit dia-
gnosticul de astm bronşic şi care sunt manifestările clinice ale astmului bronşic,
va trebui să abordăm problema tratamentului. în ceea ce priveşte tratamentul va
trebui să-i explicăm bolnavului care este tratamentul de combatere a crizelor şi
care este tratamentul de prevenire a crizelor de astm bronşic. Cum se utilizează
medicamentele de combatere a crizelor şi cum utilizează medicamentele de
prevenire a crizelor. Care este tratamentul unei crize uşoare şi care este trata -
mentul unei crize severe şi când trebuie soliciatat ajutorul mf sau al serviciului
de ambulanţă.
Se va insista în mod deosebit asupra măsurilor igienico-sanitare, privind
evitarea prafului, a infecţiilor respiratorii, a stresurilor şi mai ales a contactului
cu alergenii.
Cunoaşterea tuturor acestor probleme de către bolnavul de astm bronşic,
pe lângă faptul că va contribui la reducerea anxităţii, va face posibilă parti -
ciparea bolnavului la tratamentul bolii sale, contribuind astfel la îmbunătăţirea
rezultatelor şi la creşterea calităţii vieţii bolnavului.
3. Modalităţile de educaţie terapeutică a pacientului. Edu
caţia terapeutică se începe încă de la prima abordare a pacientului şi va con
tinua tot timpul îngrijirii bolnavului cronic.
Educaţia terapeutică a pacientului se poate face verbal, cu ocazia consul-
taţiilor curente, sau prin intermediul unor broşuri, sau pliante explicative.
Ea se poate face individual, sau la un gurp de pacienţi, care sufertă de
aceeaşi boală.
Ea trebuie să fie adaptată nivelului de înţelegere a pacientului, abordând
aspectele majore ale bolii şi mai ales pe cele care depind de intervenţia bolna-
vului.
In orice caz, existenţa unor materiale scrise nu îl privează pe mf de edu-
caţia terapeutică verbală pe care el trebuie să o facă în cadrul discuţiilor cu
pacientul, deoarece educaţia verbală se poate adapta mult mai bine nivelului de
înţelegere a bolnavului.
în cazul copiilor mici, sau al bătrânilor cu tulburări psihice, educaţia te-
rapeutică se va adresa aparţinătorilor.
4. Scopul educaţiei terapeutice a pacientului. Educaţia te
rapeutică a pacientului arc ca scop îmbunătăţirea calităţii şi a rezultatelor
îngrijirii bolilor cronice. Iar obiectivul ci este de a-1 învăţa pe bolnav ce trebuie
să facă pentru a obţine rezultatele aşteptate. Şi acest lucru este nu numai
posibil, ci şi absolut necesar, deoarece fară ajutorul bolnavului, nu se vor putea
obţine rezultatele cele mai bune,

128
5. Dificultăţile educaţiei terapeutice ale pacientului. Deşi este absolut
necesară, educaţia terapeutica a pacientului poate întampina anumite dificultăţi,
determinate de tipul de personalitate a bolnavului, de unele convin geri
dăunătoare, de scepticismul bolnavului, de lipsa de motivaţie a bolnavului, de
gradul de educaţie al bolnavului, de gravitatea manifestărilor clinice, de
tulburările psihice ale bolnavului şi aşa mai departe.
J. C. Coyne, C. Wartman şi D. Lehman vorbesc chiar de o teorie a
ajutorului ratat, care arată că dacă mesajul pe care îl transmite medicul nu este
recunoscut de pacient, el va fi primit de pacient cu o oarecare reţinere. De
aceea, după cum arată H. A. Wolpert şi B. J. Anderson, pentru a preveni ciclul
cotraproductiv al ajutorului ratat, este necesar să ţinem seama de părerile şi de
obiectivele pacientului.
în orice caz, educaţia terapeutică a pacientului ocupă un loc deosebit de
important în tratamentul bolilor cronice. De aceea mf trebuie să facă o educaţie
terapeutică permanentă bolnavilor săi, pentru ca aceştia să ştie cât mai bine ce
au de făcut în procesul extrem de lung şi de complicat al îngrijirii bolilor
cronice.
5. Managementul bolilor cronice în
medicina familiei
- Importanţa continuităţii asistenţei medicale - Strategia investigaţiilor paraclinice
- Problemele determinate de primul contact - Efectuarea sintezei diagnostice
- Importanţa incidenţei bolilor - Analiza comorbidităţii
Problemele determinate de continuitatea asis- - Ierarhizarea bolilor
tentei medicale - Diagnosticul diferenţial
- Importanţa prevalentei bolilor - Elaborarea planului de management
•• Principalele boli cronice întâlnite în parctica - Stabilirea obiectivelor terapeutice
medicală > Conţinutul managemntului bolilor - Analiza resurselor disponibile
cronice - Elaborarea strategiei terapeutice
- Importanţa diagnosticului precoce - Elaborarea deciziilor pe bază de dovezi
- Identtflcarea factorilor de risc - Adaptarea dovezilor la particularităţile bolna-
■ Soslzarea semnelor clinice de debut vului
- Investigaţia integrală a bolnavului - Educaţia terapeutică a bolnavului
Posibilitatea stabilirii diagnosticului clinic - Coordonareaa tuturor factorilor implicaţi
- Necesitatea confirmării diagnosticului clinic - Colaborarea mf cu specialiştii de profil
•• Diagnosticul tuturor bolilor - Informatizarea managemntului bolilor cronice
Deşi mf este confruntat cu o mulţime de probleme, cea mai mare parte
din activitatea sa oscilează între problemele primului contact medical, determi-
nate de cazurile noi de îmbolnăvire şi de urgenţele medico-chirurgicale şi între
problemele determinate de continuitatea asistenţei medicale, reprezentate mai
ales de îngrijirea bolilor cronice. Iar structura solicitărilor va depinde în cazul,
primului contact mai ales de incidenţa bolilor, adică de cazurile noi de îm-
bolnăvire, iar în cazul continuităţii asistenţei medicale structura solicitărilor va
depinde mai ales de prevalenta bolilor din colectivitatea respectivă.
Si de obicei incidenţa, de care depinde structura primului contact, este
dominată de bolile acute ale aparatului respirator, care reprezintă mai mult de
1/3 din toate cazurile noi de îmbolnăvire, iar prevalenta, de care depinde
structura continuităţii asistenţei medicale, este dominată de bolile aparatului
cardiovascular, care reprezintă mai mult de 1/3 din toate bolile cronice din
colectivitatea respectivă.
De aceea, chiar dacă unele boli, aşa cum ar fi bolile apartului digestiv,
bolile nervoase, bolile endocrino-metabolice şi bolile osteo-articulare, se regă-
sesc printre primele boli, atât în cadrul incidenţei, cât şi în cadrul prevalentei,
solicitările din cadrul continuităţii asistenţei medicale se deosebesc de cele din
cadrul primului contact. Pentru că infecţiile căilor respiratorii superioare, bronşita
acută şi pneumoniile, cu care mf se întâlneşte cel mai frecvent, în cadrul
primului contact, se vindecă de obicei într-o perioadă foarte scurtă de timp şi

131
ies din evidenţa mf. Dar toate cazurile de hipertensiune arteriala, toate cardio-
patiile ischemice, toate poliartritcle, odată depistate, raman în îngrijirea continuă a
mf.
Este adevărat că unele boli acute, aşa cum ar fi bronşita acută, pielo -
nefrita acută şi glomerulonefrita acută, se pot croniciza, iar unele boli cronice,
aşa cum ar fi ulcerul gastro-duodenal şi artrozele, se pot acutiza, iar altele aşa
cum ar fi hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică şi diabetul zaharat, pot
determina chiar apariţia unor urgenţe medico-chirurgicale, aşa cum ar fi acci-
dentele vasculare cerebrale, infarctul miocardic şi comele diabetice. De aceea
unele boli care au fost studiate în cazul primului contact, aşa cum ar fi astmul
bronşic, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat şi poliartrita reumatoidă, vor
fi studiate şi în cadrul continuităţii asistenţei medicale.
Dar dacă toate bolile, indiferent dacă sunt acute sau cronice, trebuie să se
afle în atenţia mf, nu toate bolile cu care este confruntat sunt la fel de
frecvente, la fel de grave şi la fel de imporatante. Dacă în cazul bolilor acute şi
a urgenţelor medico-chirurgicale, importanţa este determinată de gradul în care
ele afectează funcţiile vitale, de rapiditatea cu care ele evoluează şi de pericolul
pe care ele îl reprezintă pentru viaţa bolnavului, în cazul bolilor cronice
importanţa bolii este determinată de caracterul progresiv şi de caracterul
extensiv al bolii, care poate implica tot mai multe aparate şi organe în procesul
patologic, favorizând astfel apariţia altor boli, a unor complicaţii, sau chiar a
unor urgenţe medico-chirurgicale, care să pună în pericol iminent viaţa bolna-
vului, precum şi de posibilitatea apariţiei unor invalidităţi (tabel 5.1).

TABEL 5.1
Factorii de care depinde importanţa bolilor cronice
1 Prevalenta bolii
2 Afectarea unui organ vital
3 Evoluţie foarte rapidă
4 Caracterul extensiv
5 Capacitatea de a afecta alte aparate şi organe
6 Capacitatea de a afecta un organ vital
7 Posibilitatea de a favoriza apariţia altor boli
8 Posibilitatea de a agrava alte boli
9 Posibilitatea de a determina apariţia unor urgenţe
10 Posbilitatea de a produce anumite invalidităţi
11 Posibilitatea de a produce tulburări ireversibile
12 Posibilitatea de a opri evoluţia bolii
13 Posibilitatea de a încetini evoluţia bolii
14 Posibilitatea de apreveni apariţia complicaţiilor
15 Posibilitatea de a preveni apariţia invaliditaţilor

132
Iar mf va trebui să se ocupe mai usor de acele boli cronice care sunt cele
mai frecvente şi prin a căror îngrijire se vor putea preveni complicaţiile şi
urgentele medico-chirugicale, care ar putea pune în pericol viaţa bolnavului,
precum şi invalidităţile care ar putea afecta calitatea vieţii bolnavului.

5.1. PRINCIPALELE BOLI CRONICE CU CARE ESTE


CONFRUNTAT MF

Deşi este confruntat cu foarte multe boli cronice, nu toate bolile cronice
sunt la fel de frecvente, la fel de grave şi la fel de importante. Unele dintre ele •unt
mai frecvente, au o evoluţie mai progresivă, duc mai repede la apariţia unor
complicaţii şi chiar la apariţia unor urgenţe medico-chirurgicale,! care să pună
în pericol iminent viaţa bolnavului. Din acest punct de vedere se deta şează în
primul rând bolile cronice ale apartului cardiovascular, aşa cum ar fi
hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, insuficienţa cardiacă şi arterio-
patia obliterantă, apoi bolile aparatului respirator, aşa cum ar fi astmul bronşic,
bronhopatia cronică obstructivă şi insuficienţa respiratorie cronică, bolile
cronice ale apartului digestiv, aşa cum ar fi gastritele şi gastropatiile cronice,
ulcerul gastro-duodenal, sindromul de malabsorbţie, rectocolita ulcero-hcmo-
ragică si colonul iritabil, bolile cronice ale ficatului, aşa cum ar fi hepatitele
cronice, steatoza hepatică şi ciroza hepatică, bolile endocrino-metabolice, aşa
cum ar fi obezitatea, diabetul zaharat şi dislipidemiile, bolile renale, aşa cum ar
fi pielonefrita cronică, glomerulonefrita cronică, sindromul nefrotic şi insufi-
cienţa renală cronică, bolile sângelui, aşa cum ar fi anemia feripivă, anemia
mcgaloblastică şi sindromul hemoragipar, bolile nervoase, aşa cum ar fi epi-
lepsia, boala Parkinson şi scleroza în plăci, bolile psihice, aşa cum ar fi anxie -
tatea, depresia psihică, psihozele, demenţele şi dependenţa de droguri, bolile de
piele, aşa cum ar fi dermatita atopică, psoriazisul şi ulcerul membrelor infe -
rioare, bolile genitale, aşa cum ar fi boala inflamatorie pelvină, tulburările de
menopauză şi aşa mai departe (tabel 5.1.1).
Aşa spre exemplu, hiperetensiunea arterială reprezintă o boală cronică
foarte importantă pentru mf, deoarece ea este o boală foarte frecvent întâlnită
în practica medicală, deoarece ea are un caracter extensiv, afectând treptat .şi
alte organe, aşa cum ar fi inima, rinichiul şi creierul, deoarece ea poate duce la
apariţia unor complicaţii, aşa cum ar fi cardiopatia ischemică, insuficienţa
cardiacă, tulburările de circulaţie cerebrală, nefroangiosclcroza şi insuficienţa
renală cronică, sau chiar la apariţia unor urgenţe medicale majore, aşa cum ar II
encefalopatia hipertensivă, hemoragia cerebrală, infarctul miocardic, disecţia de
aortă şi epistaxisul sever şi poale duce astfel la apariţia unor invalidităţii foarte
grave.

133
TABEL 5 , 1 . 1
Principalele boli cronice cu care poate fi confruntat mf

Organul Bolile
Boli cardiovasculare hipertensiunea arterială
cardiopatia ischemică
insuficienţa cardiacă
arteriopatia obliterantă
Boli ale aparatului astmul bronşic
respirator
bronhopatia cronică obstructivă
insuficienţă respiratorie cronică
Boli digestive gastritele cronice
ulcerul gastro-duodenal
sindromul de malabsorbţie
colita ulcero-hemoragică
colonul iritabil
Boli ale ficatului hepatitele cronice
steatoza hepatică
ciroza hepatică
Boli ale rinichiului pielonefrita cronică
glomerulonefrita cronică
sindromul nefrotic
insuficienţa renală cronică
Boli de sânge anemia feriprivă
anemia megaloblastică
sindromul hemoragipar
Boli ale sistemului epilepsia
nervos
boala Parkinson
scleroza în plăci
Boli psihice anxietatea
depresia
psihozele
demenţele
dependenţa de droguri
Boli de piele dermntita utopică
psoriazisul
urticaria
ulcerul membrelor inferioare

134
Boli genitale boala inflamatorie pelvina
tulburarilec de menopauza
adenomul de prostata
Boli ORI. rinitele cronice
sinuzitele
surditatea
Boli de ochi glaucomul

Diabetul zaharat reprezintă de asemenea o boală cronică foarte impor-


tanta deoarece este o boală foare frecventă, deoarece are un caracter extensiv,
afectând treptat şi alte aparate şi organe, aşa cum ar fi inima, rinichiul, ochiul
si sistemul nervos periferic, deoarece poate duce la apariţia unor complicaţii,
asa cum ar II nelropatia diabetică, retinopatia diabetică, neuropatia diabetică,
ulcerul de gambă şi infecţiile recidivante, sau chiar la apariţia unor urgenţe
medicale, aşa cum ar fi comele diabetice.
Astmul bronşic este o boală cronică foare importantă deoarece este
destul de frecvent întâlnit, deoarece poate duce la apariţia unor complicaţii, aşa
cum ar fi emfizemul obstructiv, hipertensiunea pulmonară, hipertrofia ventricu-
lara dreaptă şi insuficienţa cardiacă, precum şi la apariţia unor urgenţe me-
dicale. aşa cum ar fi starea de rău astmatic, encefalopatia respiratorie, pneumo-
toracele, sau pneumomediastinul.
Bronhopatia cronică obstructivă este o boală cronică foarte importantă
deoarece este şi ea destul de frecvent întâlnită în practica medicală, deoarece cu
timpul poate duce la acutizări, la emfizem pulmonar, la hipertensiune pulmo -
nara, la hipertofie ventriculară dreaptă şi la insuficienţă cardiacă.
Ulcerul gastro-dudenal este şi el o boală cronică foarte importantă de-
oarece este destul de frecvent întâlnit, deoarece poate duce la apariţia unor
complicaţii, aşa cum ar fi stenoza pilorică şi degenerescenta malignă, sau chiar
la urgenţe mcdico-chirurgicale, aşa cum ar fi hemoragia digestivă superioară şi
perforaţia.
Hepatita cronică este foarte importantă deoarece este o boală cronică
foarte frecventă, deoarece poate avea o evoluţie progresivă şi uneori chiar
agresivă, evoluând foarte rapid spre ciroza hepatică.
Pielonefrita cronică este de asemenea o boală cronică foarte importantă
deoarece este o boală foarte frecventă, deoarece evoluează cu perioade de
acutizare foarte frecvente şi are o evoluţie progresivă spre insuficienţa renală
cronică.
Glaucomul este o boală foarte importantă deorece poate duce la pierde -
rea vederii.
Acelaşi lucru l-am putea spune şi despre insuficienţa cardiacă şi despre
Obezitate şi despre rectocolita ulcero-hemoragică şi despre epilepsie şi despre
demenţe şi despre boala inflamalorie pelvină, despre tulburările de menopauză,
despre adenomul de prostata şi despre alte multe boli cronice.

135
în sfârşit, pe langă aceste boli cronice foarte importante, mf mai este
obligat să îngrijească şi bolnavii cu cancer şi bolnavii in fazele terminale şi
aşa mai departe.

5.2. PARTICULARITĂŢILE MANAGEMENTUI BOLILOR


CRONICE

Pentru a putea obţine rezultatele cele mai bune în procesul de manage-


ment a bolilor cronice, mf trebuie să depisteze cât mai precoce bolile respec-
tive, să realizeze o evaluare integrală a bolnavului, să practice o medicină
bazată pe dovezi, să confirme diagnosticul prim metodele cele mai adecvate, să
descopere toate bolile pe care le are bolnavul, să facă un diagnsotic diferenţial
cât mai complet, să realizeze o sinteză diagnostică, adică să stabilească legă -
turile care există întrte bolile respective, să realizeze o ierarhizare a bolilor re -
spective, în funcţie de gradul lor de evolutivitate, de gradul lor de agresivitate,
de posibilitatea de implicare a altor aparate şi organe în procesul patologic, de
posibilitatea de apariţie a unor complicaţii şi mai ales a unor urgenţe medico-
chirurgicale, de posibilitatea de apariţie a unor stări de invaliditate, să selec -
ţioneze bolile care necesită tratamentul cel mai rapid, să elaboreze un plan de
management clinic al bolnavului respectiv, să stabilească obiectivele tratamen-
tului, să elaboreze o strategie terapeutică conform tuturor problemelor pe care
le prezintă bolnavul, să ia în considerare toate alternativele terapeutice, să nu
ignore mijloacle nefarmacologice, să caute cele mai valide dovezi terapeutice,
să adapteze dovezile găsite la bolnavul respectiv, să atragă pacientul la îngri-
jirea propriei lui boli, lucru fără de care nu va putea obţine cele mai bune
rezultate, să facă o educaţie terapeutică a pacientului, care va trebui să ştie ce
are de făcut pentru a obţine rezultatele cele mai bune, să mobilizeze toţi
factorii implicaţi în evoluţia şi în tratamentul bolii respective, să colaboreze în
timp util cu specialiştii de profil şi să încerce să realizeze o informatizare a
procesului de magement pentru a putea prelucra în timp util numeroasele date
care intervin în procesul de magement al bolilor cronice (tabel 5.2.1).
1. Importanţa diagnosticului precoce al bolilor cronice.
Deoarece foarte multe boli cronice, aşa cum ar fi cancerul, ateroscleroza,
hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat, au o evoluţie progresivă şi de multe
ori chiar invazivă, pentru a putea obţine rezultatele cele mai bune, bolile cronice
trebuie depistate cât mai precoce posibil. Aşa spre exemplu, dacă tratamentul
cancerului de sân în stadiul zero, in situ, poate duce la o supravieţuire de peste
10 ani în 90% din cazuri, începerea tratamentului în stadiul IV nu mai poale
asigura supravieţuirea de peste 10 ani decât în cel mult 2% din cazuri. Acelaşi

136
TABEL3.
ll Activitatile pe care trebuie sa le desfasoare mf in procesul de management al
bolilor cronice
1 Depistarea precoce a bolilor cronice
2 Identificarea factorilor de risc
3 Depistarea semnelor de debut
4 Investigarea integrală a bolnavului
5 Confirmarea diagnosticului clinic
6 Folosirea celor mai valide dovezi
7 Diagnosticul tuturor bolilor
8 Efectuarca sintezei diagnostice
9 Ierarhizarea bolilor
10 Elaborarea planului de management clinic
11 Elaborarea unei strategii terapeutice
12 Stabilirea obiectivelor terapeutice
13 Căutarea celor mai valide dovezi terapeutice
14 Adaptarea dovezilor la particularităţile bolnavului
15 Mobilizarea pacientului la îngrijirea bolii sale
16 Hducaţia terapeutică a pacientului
17 Coordonarea tuturor factorilor implicaţi
18 Colaborarea în timp util cu specialiştii de profil
19 Informatizarea procesului de management

lucru se întâmplă şi în cancerul pulmonar care dacă este tratat în stadiul zero
poate duce la o supravieţuire de peste 5 ani la 70% din cazuri, iar dacă
tratamentul începe în stadiul IV supravieţuirea de peste 5 ani se reduce sub 2%
din cazuri. Acelaşi lucru se poate spune şi despre alte boli, aşa cum ar fi
aterosclcroza, diabetul zaharat, glomerulonefrita cronică şi aşa mai departe.
Ducă sunt depistate şi tratate într-un stadiu precoce, adică înainte de apariţia
leziunilor şi complicaţiilor ireversibile, se poate ajunge la rezultate mult mai
bune.
De aceea mf trebuie să încerce să depisteze cât mai precoce bolile
cronice. De multe ori însă bolile cronice evoluează o lungă perioadă de timp
asimptomatic. De aceea, de multe ori ele sunt foarte greu de depistat. Şi în
aceste cazuri un rol deosebit îl are identificarea factorilor de risc.
2. Identificarea factorilor de risc. Pentru depistarea precoce a
bolilor cronice care evoluează asimptomatic, mf trebuie să plece de la identi-
llcurca factorilor de risc, aşa cum ar fi vârsta, sexul şi antecedentele heredo-
colaterale, care au un rol deosebit în apariţia hipertensiunii arteriale, a cardio-
pnlici ischemice, a cancerului de san, a cancerului de prostată şi a osteoporozei.

137
Sau aşa cum ar fi alimentaţia necorespunzatoare care are un rol deosebit în apariţia
obezităţii, a ateroscclrozei, a diabetului zaharat şi a ulcerului gastro-duodenal. Sau
consumul de alcool care are un rol deosebii în apariţia steatozei hepatice şi a
cirozei hepatice. Sau fumatul care are un rol deosebit în apariţia cardiopatiei
ischemice, a cancerului bronhopulmonar şi aşa mai departe (tabel 5.2.2).

TABEL 5.2.2

Principalii factori de risc întâlniţi în practica medicală

Factorul de risc Bolile în care acţionează


Vârsta hipertensiunea arterială ateroscleroza, cardiopatia ischemică osteoporoză,
bronhopatia cronică obstructivă, demenţele, cancerul de sân, cancerul de
prostată

Sexul cardiopatia ischemică, ateroscleroza obliterantă, osteoporoza de meno-


pauză, cancerul pulmonar, colita ulcero-hemoragică
Alimentaţia obezitatea, dislipidemiile, diabetul zaharat, ulcerul gastro-duodenal, guta,
necorespunzătoare cancerul gastric
Consumul de hepatita cronică, ciroza hepatică, cardiopatia ischemică, tulburările de
alcool ritm cardiac, tulburările psihice, cancerul gastric
Fumatul hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, tulburările de ritm
cardiac, ateroscleroza obliterantă, cancerul bronhopulmonar, cancerul
gastric
Sedentarismul obezitatea, hipertensiunea arterială, dislipidemiile, cardiopatia ischemică,
diabetul zaharat
Stresul hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, ulcerul gastro-duodenal,
tulburările psihice
Factorii genetici hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, ateroscleroza, obezitatea,
diabetul zaharat, poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, schizo-
frenia, etc.

3. Depistarea semnelor clinice de debut. Pe lângă existenţa


factorilor de risc, o importanţă deosebită pentru diagnosticul precoce al bolilor
cronice îl au eventualele semne şi simptome de debut a bolilor respective, aşa
cum ar fi ameţeala, cefaleea, acufenele şi fosfenele, din hipertensiunea arterială.
Sau redorile matinale şi fenomenele de tip Raynaud, din poliartrita reumatoidă.
Sau astenia postprandială, tulburările dispeptice, jena în hipocondrul drept,
greţurile şi balonările postprandiale, în hepatita cronică. Sau durerea epigas-
trică, însoţită de diaree, cu steatoree, în pancreatita cronică. Sau dispneea pro-
gresivă şi ortopneea, în insuficienţa cardiacă. Sau durerea lombară la vârstnici,
care poate fi semnul clinic de debut al osteoporozei. Sau apariţia unui nodul
palpabil în cancerul de sân şi aşa mai departe (tabel 5.2.3).

138
TABEL
S.2,3 Prlncipalele semne si simptome întâlnite in bolile
cronice
Simptomul Bolile în care poate apare
Astenia Infecţii cronice, tuberculoza, infecţiile urinare, hipotiroidism, boala Adclison,
diabetul zaharat, insuficienţa hipofizară, hipcraldosternismul primai1, deshidratarea,
insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală cronică, insuficienţa respiratorie cronică,
sindromul anemic, sindromul de malabsorbţie, malnutriţie, neopla/.ii, leucemii,
boala Parkinson, miastenie, nevroza astenică, sindromul oboselii cronice

Ameteala hipertensiunea arterială, hipotensiunea arterială, sindromul anemic, spondiloza


cervicală, insuficienţa vertebro-bazilară, aritmii cardiace, ateroscleroza cerebrală,
hipogliccmia, otita cronică, neurinomul de acustic, scleroza în plăci, tumori
cerebrale, intoxicaţii cronice
Febra infecţii cronice, tuberculoza, bruceloza, infecţii urinare, tromboze profunde
prelungită endocardite, sarcoidoza, boli endocrine, colagenoze, neoplazii, hemopatii
Paloarea anemic posthemoragică, anemie feriprivă, anemie megaloblastică, anemia hemo-
litică, infecţii cronice, neoplazii, leucemii
Cefaleea hipertensiunea arterială, spondiloza cervicală, migrena, arterita temporală, tulbu-
cronică rări de vedere, sinuzite, tumori cerebrale, insuficienţa cardiacă, insuficienţa re-
nală, hipoglicemia, osteita deformantă, hiperostoza frontală, nevroza astenică,
intoxicaţii cronice
Dispneea bronhopatia cronică obstructivă, astmul bronşic, insuficienţa cardiacă, hiperten-
cronică siunea arterială, insuficienţa mitrală, sindromul anemic, insuficienţa respiratorie,
insuficienţa renală, cifoscolioza, obezitatea, spondilita anchilozantă, acidoza
diabetică, sclerozele pulmonare, cancerul pulmonar
Tusea bronşita cronică, tabagismul, tuberculoza, cancerul bronho-pulmonar, sarcoidoza,
cronică granulomul eozinofil, tumorile mediastinale
Cianoza bronhopatia cronică obstructivă, fibrozele pulmonare, poliglobulia, cardiopatiile
congenitale, methemoglobinemia, insuficienţa cardiacă congestivă, sindromul
Raynaud, trombangeita obliterantă, tromboflebitele
Durerea spondiloza toracală, cifoscolioza, spondilita anchilozantă, esofagita de reflux,
toracică ancvrismul de aortă, tumori mediastinale, boala Hodgkin, cancerul pulmonar,
cronică mialgia, sindromul Tietze, mielomul multiplu, radiculite
l'ulpituţiilc sindromul anemic, hipertensiunea arterială, tireotoxicoza, cardiopatia ischemică,
febra, nevroza general-vegetativă, tulburările de ritm cardiac, excesul de alcool,
tutun şi cafea, intoxicaţiile cronice
Durerile ulcerul gastro-duodenal, boala Crohn, colonul iritabil, diverticulita, pancreatita
abdominale cronică, colecistita cronică, radiculitele, metroanexitele cronice, cancerul gastric,
cronice cancerul de colon, intoxicaţia cu plumb
Greturile şi ulcerul gastro-duodenal, stenoza pilorică, cancerul gastric, sarcina, anorexia
vărsăturile nervoasă, tumorile cerebrale, hipertensiunea intracraniană, hipertidoidia, insufi-
cienţa renală, kinetozele, intoxicaţiile cronice, unele medicamente, aspirina, di-
gitala, antibioticele, chinidina
Constipaţla malnutriţia, hipotiroidia, hipcrcalcemia, neoplazii intestinale, porfiria, scleroza în
plăci, tumori medulare, megacolonul, sedentarismul, consumul de opiacee
Dlareea aclorhidria, gastrectomiau, dispepsia de fermentaţie, pancreatita cronică, boala
cronică Croim, parazitoze intestinale, diverticulita, sindromul de malabsorbţie, rectocolita
ulccro-hcmoragică, sprue, boala Wipple, colonul iritabil, abuzul de laxative

139
TABEL 5.23 (continuare)

Hepatomegalia hcpatita cronica, ciroza hepaticii, steatoza hepatica, chistul hidatic, cancerul
hepatic, glicogenoza hepatică, boala Wilson, hemocromatoza, ficatul de staza
Polachiuria cistita, tumori vezicale, sarcina, tumori uterine, adenom de prostata,
adenocarcinom de prostată, leziuni cervicale, anxietate
Poliuria diabetul zaharat, diabetul insipid, hipercalcemia, hipokaliemia, insuficienţă
renală în faza poliurică, pielonefrita cronică, unele medicamente, cofeina,
diureticele
Adenopatia boli infecţioase, tuberculoza, luesul, bruceloza, limfogranulomatoza benignă,
boala Hodgkin, metastaze canceroase, limfosarcomul, leucemia mieloidă
cronică, macroglobulia Waldestrom, mielomul multiplu, afecţiuni metabolice,
boala Gaucher, boala Niemann-Pick
Durerea periartrita scapulo-humerală, epicondilita, coxartroza, coxartrita, necroza
monoarticulară aseptică a capului femural, periartrita coxo-femurală, gonartroza, artrita
genunchiului, leziunile de menise, talalgia, guta
Durerea poliartrita reumatoidă, sindromul Reiter, lupusul eritematos sistemic, poli-
poliarticulară artrita psoriazică, spondilita anchilopoetică, guta poliarticulară cronică,
poliartrozele
Durerea spondilozele, discartrozele, morbul Pott, bruceloza, spondilita anchilozantă,
vertebrală. osteoporoza, boala Paget, osteomalacia, tumori vertebrale, mielomul multiplu
Edemul insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, denutriţia, sindromul nefrotic, hipo-
proteinemsa, glomenonefrita cronică, stări alergice, tromboflebite, limfedemul
Pruritul neurodermita difuză, prurigo nodular, scabia, boala Hodgkin, mielomul
multiplu, diabetul zaharat, carcinomul, pruritul senil, pruritul anal, pruritul
vulvar, lichenplanul
Menoragia fibromul uterin, endometrita, salpingita, polipoza uterină, tulburări endocrine
Amenoreea sarcina, menopauza precoce, sindromul ovarelor nefuncţionale, sindromul
Sheehan, tumori cerebrale, hiperprolactinemia, caşexia, insuficienţa renală,
eforturi fizice intense, tulburări psihice
Leucoreea vulvo-vaginite micotice, gonococice, cu Chlamydia, endocervicită, boala
inflamatorie pelviană, cancerul de col uterin
Tulburări de boala Parkinson, coreea Huntington, torticolisul spasmodic, boala Tay-Sachs,
motilitate encefalopatia hepatică, tremorul esenţial, miocloniile, ticurile

4. Investigarea integrală a bolnavului. Spre deosebire de


specialiştii de profil, care se îngrijesc mai mult de boală decât de
bolnav, mf trebuie să ia în considerare toate suferinţele bolnavului. De
aceea el trebuie să realizeze o investigaţie integrală a bolnavului. Iar
dacă bolnavul prezintă pe lângă semnele de suferinţă a organelor
interne şi semne de suferinţă a sistemului nervos, a organelor de simţ,
sau a aparatului genital, mf trebuie să efectueze chiar o consultaţie
multidisciplinară, adică pe lângă consultaţia standard de medicina
internă, el trebuie să efectueze şi o consultaţie minimală de neuro logie, de
oftalmologie, sau de ginecologie. De aceea noi am insistat asupra
caracterului multidisciplinar al MF şi a importanţei consultaţiilor minimale
de specialitate pe care mf este de multe ori obligat să le facă. Cu ocazia
examenului integral al bolnavului, mf trebuie să facă un inventar complect
al tuturor semnelor şi simptomelor pe cure le prezintă bolnavul. Iar după
aceea, trebuie să caute să diagnosticheze, singur sau împreună cu
specialiştii de profil, toate bolile de care suferă bolnavul respectiv.

140
5. Necesitatea confirmării diagnosticului clinic. Desigur ca
înainte de a începe tratamentul corespunzător, este necesară confirmarea dia-
gnosticului respectiv. Confirmarea diagnosticului clinic se poate face prin cău-
tarea unor semne clinice suplimentare, dar mai ales prin efectuarea unor in-
vestigaţii paraclinice. Aşa spre exemplu, dacă pe baza unor factori de risc, aşa
cum ar fi antecedentele heredo-colaterale, a alimentaţiei bogate în glucide ra-
finate, a obezităţii, a polifagiei, a poliuriei şi a unor infecţii cutanate recidivante,
suspectăm existenţa unui diabet zaharat, este absolut obligatorie confirmarea
diagnosticului clinic prin intermediul unor investigaţii paraclinice, aşa cum ar fi
glicemia a jeun, glicemia provocată, corpii cetonici şi examenul de urină.
De asemenea, dacă pe baza antecedentelor personale şi a semnelor clinice,
uşa cum ar fi durerile epigastrice, cu o ritmicitate şi o periodicitate caracte-
ristică, suspectăm un ulcer gastric, este absolut necesară efectuarea unui pasaj
baritat, sau şi mai bine a unei endoscopii gastrice, căutarea infecţiei cu Helico-
bacter pylori şi aşa mai departe (tabel 5.2.4).
TABEL 5.2.4
lnvestigaţiile paraclinice ce se pot efectua în vederea confirmării principalelor boli cronice

Boala Investigaţiile paraclinice


Hipertensiunea hemoleueograma, hematocritul, hemoglobina, trombocitele, examenul de
arteriala urină, creatinina, ureea sanguină, acidul uric, kaliemia, natremia, cloremia,
glicemia, colesterolemia, trigliceridemia, fundul de ochi, ECG,
ecocardiografia, radiografia toracică
Cardiopatia ECG de repaus, ECG de efort, ecocardiografia, monitorizarea ECG,
ischemică angiopatia coronariană, scintigrafia miocardică, colesterolemia, HDL.
LDL, trigliceridemia, glicemia, examenul de urină
Insuficienţă radiografia toracică, ECG, ecocardiografia, presiunea venoasă, hemo-leuco-
cardiacă grama, ureea sanguină, creatinina, kaliemia, natremia, cateterismul cardiac
Astmul bronşic spirometria, VEMS, CV, PEF, radiografia toracică, teste cutanate la alergeni,
teste de provocare, gazometria, hemoleucograma, examenul sputei, HCG
Bronhopatia cronică spirometria, VEMS, CV, CPT, VR, gazometria, radiografia toracică,
obstructivă hemoleucograma, examenul de urină, examenul sputei
Cancerul pulmonar radiografia toracică, tomografia computerizată, bronhoscopia, biopsia
bronşică, citologia sputei, RMN, hemoleucograma, VSH
Insuficienţa spirometria, VEMS, VRC, gazometria, PO2, PCO2, hemoleucograma, ph-
respiratorie cronică sanguin, radiografia toracică, ECG
Ulcerul gastroduodenal radiografia gastro-duodenală, endoscopia, determinarea Helicobacter pylori,
hemoleucograma, hemoragii oculte, secreţia gastrică, examenul de urină,
glicemia
Gastritele cronice hemoleucograma, tranzitul baritat, determinarea Helicobacter pylori,
hemoragii oculte, endoscopia, examenul de urină, glicemia
Cancerul gastric hemoleucograma, hemoragii oculte, VSH, antigenul carcinoembrionar,
radiografia Gustriefl, endoscopia gastrică, biopsia gastrică
Colita ulcero- hemoleucograma, hematocritul, VSH, rectosigmoidoscopie, clisma ba-
hemoragică ritată, examenul materiilor fecale, coprocultura, examenul bioptic

141
TABEL 3,2.4 (continuare)

Sindromul de hemoleucograma, dozarea electroliţilor, calciul, kaliul, magneziul, examenul


malabsorbţie materiilor fecale, steatoree, proteinemia, timpul de protrombină, fosfataza alcalină,
teste de toleranţă, testul de lactoza
Colonul iritabil hemoleucograma, VSH, examenul radiologie baritat, rectosigmoidoscopia,
examenul materiilor fecale, coprocultura, biopsia rectală
Hepatitele colesterolul total şi esterificat, albuminele serice, determinarea factorilor de
cronice coagulare, fibrinogenul, timpul de protrombină, TGO, TGP, fosfataza
alcalină, sideremia, electroforeza, imunoelectroforeza, bilirubinemia, hemo-
leucograma, glicemia, VSH, Ag-HBe, anti-HBC, anti-VHD, anti-VHC,
ecografia, puncţia hepatică
Steatoza hepatică hemoleucograma, AST, ALT, fosfataza alcalină, bilirubina, electroforeza,
imunoelectroforeza, colesterolemia, trigliceridele, glicemia, ureea,
creatinina, puncţia hepatică
Ciroza hepatică hemoleucograma, hemoragii oculte, AST, ALT, electroforeza, imuno-
electroforeza, pasajul baritat, ecografia, puncţia hepatică, factorii de
coagulare, bilirubina
Cancerul hepatic hemoleucograma, VSH, bilirubina, LDH, electroforeza, alfa-fetoproteina,
ecografia, tomografia computerizată, RMN, scintigrafia, biopsia hepatică
Pancreatita examenul materiilor fecale, steatoree, testul Schilling, dozarea enzimelor
cronică pancreatice, radiografia abdominală, ecografia, tomografia computerizată
Pielonefrita examenul de urină, proba Addis, urocultura, antibiograma, ecografia renală,
cronică urografia
Insuficienţa examenul de urină, ureea sanguină, creatinina, natremia, calcemia, kaliemia,
renală cronică rezerva alcalină, hemoleucograma, glicemia
Poliartrita hemoleucograma, VSH, fibrinogenemia, proteina C-reactivă, imuno-
reumatoidă electroforeza, anticorpi anti-IgG, testul latex, polistiren, factorul reumatoid,
cu reacţia Waler-Rose, radiografia oaselor mâinii, puncţia sinovială, biopsia
sinovială
Lupusul hemoleucograma, trombocite, VSH, ex. urină, anticorpi, anti-ADN, celulele
eritematos lupice, complementul seric
Anemia feriprivă hemoleucograma, hemoglobina, hematocritul, reticulocitele, volumul
eritrocitar, concentraţia în hemaglobină a eritrocitelor, sideremia, feritina,
capacitatea de legare a fierului

Diabetul zaharat glicemia a jeun, glicemia provocată, examenul de urină, corpii cetonici,
hemoglobina glicozilată, colesterolemia, ureea sanguină, creatinina
Dislipidemiile colesterolul total şi esterificat, HDL, LDL, trigliceridele, glicemia a jeun,
glicemia provocată, examenul de urină
Boala hemoleucograma, VSH, proteina C-reactivă, culturi din secreţia vaginală,
inflamatorie pentru gonococ şi C. trachomatis, ecografia, examenul de urină
pelvină
Adenomul de ecografic abdominalii, ecografic transrectală, radiografie abdominală, uro-
prostată grafia intravenoasă, olltouretroscopia, examenul de urină, urocultura, anti-
biograma, creatinina, ureea sanguină, antigenul specific prostatic, biopsia de
prostată

142
In cazul hipertensiunii arteriale Investigaţiile paraclinicc sunt necesare mai
ales pentru stabilirea stadiului, pentru descoperirea complicaţiilor şi pentru excluderea
unor eventuale hipertensiuni secundare.
Investigaţiile paraclinicc sunt necesare nu numai pentru confirmarea dia-
gnosticului clinic, ci şi pentru efectuarea diagnosticului diferenţial al bolii res-
pective de alte boli, mai mult sau mai puţin apropiate pentru depistarea com-
plicaţiilor, pentru stabilirea stadiului şi a formelor clinice particulare.
6. Diagnosticul tuturor bolilor pe care le are bolnavul.
Deoarece unele boli se pot influenţa, se pot facilita şi chiar accelera reciproc,
bolnavul cronic poate avea de multe ori mai multe boli. De aceea, înainte de a
elabora strategia terapeutică, mf va trebui să diagnosticheze singur, sau îm
preună cu specialiştii de profil, toate bolile de care suferă bolnavul. Aşa spre
exemplu, dacă bolnavul suferă de o angină pectorală, de un diabet zaharat, de o
boală de reflux gastro-esofagian şi de o gonartroză, mf va trebui să Ic dia
gnosticheze şi să le ia în considerare pe toate, deoarece diabetul zaharat poate
influenţa evoluţia anginei pectorale, iar boala de reflux gastro-esofagian poate
agrava şi ca angina pectorală, ducând la apariţia anginei intricate.
Pe de altă parte tratamentul hipertensiunii arteriale poate fi influenţat de
prezenţa altor boli. Aşa spre exemplu în tratamentul hipertensiunii la un bolnav
cu insuficienţă cardiacă se preferă inhibitoarele enzimei de conversie, betablo-
cantele şi diureticele, în timp ce în tratamentul hipertensiunii la un bolnav cu
astm bronşic, sau cu diabet zaharat, se vor evita betablocantele, în favoarea
inhibitoarelor enzimei de conversie.
De aceea, mf nu se poate rezuma la îngrijirea unei singure boli, oricât de
importantă ar fi ea, ci trebuie să ia în considerare întregul context patologic al
bolnavului.
7. Efectuarea sintezei diagnostice. Pentru a putea elabora o
strategie terapeutică, care să ţină seama de întregul context patologic al bolna-
vului, mf trebuie nu numai să diagnosticheze toate bolile de care suferă bol
navul, ci să descopere care sunt legătuile dintre ele. Stabilirea legăturilor dintre
diferitele boli de care suferă bolnavul ne ajută să alegem tratamentul în funcţie
de întregul context patogenic şi în funcţie de influenţele pe care tratamentul
unei boli le poate avea asupra celorlalte boli. Aşa spre exemplu, în tratamentul
hipertensiunii arteriale la un obez vom căuta să tratăm şi obezitatea deoarece
scăderea greutăţii corporale poate contribui la scăderea tensiunii arteriale. De
asemenea tratamentul diabetului zaharat poate ameliora cardiopatia ischemică
si aşa mai departe.
8. Ierarhizarea bolilor. Este evident că nu toate bolile pe care le are
un bolnav sunt la fel de grave şi la fel de importante. Şi de multe ori ele nu pot
fi tratate simultan. De aceea ele trebuie ierarhizate. Am văzut că ierarhizarea
bolilor cronice se poate face în funcţie de gradul în care ele afectează organele
vitale, de caracterul lor progresiv şi extensiv, de capacitatea lor de a produce
complicaţii, de a determina apariţia unor urgenţe medico-chirurgicale şi a unor
invalidităţi. De aceea o boala cardiacă va ti mai importantă decât o artroză. O

143
hepatita cronică agresivă va fi mai importanta decat o hepatita cronică stabi -
lizată. Un diabet zaharat, cure poale produce complicaţii foarte grave, va 11
mai important decât un psoriazis. O hipertensiune arterială, care poate
determina nişte urgenţe foarte grave, va fi mai importantă decat o gastrită cronică.
Iar o poliartrilă reumatoidă, care poate produce o invaliditate locomotorie, va 11
mai importantă decât un colon iritabil.
Ierarhizarea bolilor este necesară mai ales în cazul în care ele nu pot fi
tratate simultan. Aşa spre exemplu, dacă un bolnav suferă de o cataractă şi un
adenom de prostată care produce o retenţie acută de urină, ar fi bine să se
recurgă mai întâi la operaţia de prostată şi abia apoi la operaţia de catactă.
Atunci când un bolnav suferă de o boală acută, sau de o urgenţă medico-
chirurgicală şi de o boală cronică, de obicei boala acută, sau urgenţa medico-
chirurgicală, trece pe primul plan. Aşa spre exemplu, dacă un bolnav suferă de
cancer gastric şi de o pielonefrită acută, sau chiar de o colică pielonefritică,
colica pielonefritică trece pe primul plan şi datorită faptului că ea beneficiază
de un tratament imediat mult mai eficace.
9. Elaborarea planului de management clinic. Pentru a putea
obţine rezultatele cele mai bune, mf va trebui să ia în considerare toţi factorii
biomedicali, materiali, economici şi umani, de care depinde evoluţia şi trata-
menul bolii respective. în acest sens, el va trebui să aibă în considerare posi
bilităţile de care dispune medicina contemporană în tratamentul bolii respec
tive. Să îşi formuleze deciziile pe baza celor mai valide dovezi ale medicinei
contemporane. Să ia în considerare toate alternativele posibile şi să aleagă
alternativa cea mai bună pentru bolnavul respectiv.
Pe de altă parte, mf va trebui să ia în considerare posibilităţile econo-
mice ale bolnavului respectiv şi resursele umane de care dispune, aşa cum ar fi
posibilităţile echipei sale de lucru, posibilitatea de a colabora cu specialiştii de
profil, precum şi disponibilitatea membrilor de familiei de a participa la în-
grijirea bolnavului respectiv.
10. Stabilirea obiectivelor. Planul de management pleacă de la
boala pacientului respectiv şi de la posibilităţile medicale, materiale, economice
şi umane, de care dispune mf. Obiectivele planului de management trebuie să
fie cât mai clare. Chiar dacă bolile cronice nu au un tratament etiologic care să
poată duce la vindecare bolii, mf dispune de obicei de mijloace terapeutice cu
ajutorul cărora să poată obţine încetinirea proceslui patologic, prevenirea com
plicaţiilor, prelungirea vieţii şi ameliorarea calităţii vieţii bolnavului. De aceea,
mf va trebui să-şi propună ca obiectiv oprirea, sau cel puţin încetinirea proce
sului patologic, prevenirea complicaţiilor, a acutizărilor, a urgenţelor medico-
chirurgicale, a invalidităţilor şi îmbunătăţirea calităţii vieţii bolnavului (tabel 5.2.5).
11. Elaborarea strategiei terapeutice. Fiind vorba de un proces
foarte îndelungat, în care de multe ori este necesară alternarea unor tratamente
diferite, în funcţie de evoluţia bolii, aşa cum se întâmplă spre exemplu în
poliartrita reumatoidă, este necesara o anumită strategie terapeutică. în cazul în
care este vorba de o singură boulă, strategia terapeutică trebuie să ţină seama

144
TABEL i.2.5
Obiectivele terapeutice ale unor boli cronice

Boala Obiectivele
Hipertensiunea
arteriala
reducerea valorilor tensionale în limite optime prevenirea afectării organelor
ţintă combaterea factorilor de risc reducerea morbidităţii asociate creşterea
speranţei de viaţă îmbunătăţirea calităţii vieţii
'

Cardiopatia
combaterea factorilor de risc oprirea sau încetinirea procesului
ischemica
patologic prevenirea agravării bolii prevenirea evenimentelor
majore prelungirea duratei de viaţă îmbunătăţirea calităţii vieţii
i

Insuficienta reechilibrarea hemodinamică


cardiaca
combaterea factorilor cauzali
prevenirea complicaţiilor
prelungirea duratei de viaţă
îmbunătăţirea calităţii vieţii
Astmul hronşic combaterea factorilor de risc
prevenirea crizelor de astm bronşic
prevenirea leziunilor ireversibile
prevenirea complicaţiilor
îmbunătăţirea calităţii vieţii
Diabetul zaharat reechilibrarea metabolismului glucidic menţinerea glicemiei în limite
normale combaterea factorilor de risc prevenirea afectării organelor ţintă
prevenirea complicaţiilor creşterea speranţei de viaţă
------------------------------------------------------------------------------------

Pancreatita cronică combaterea factorilor de risc


interzicerea alcoolului
combaterea maldigestiei
respectarea regimului igieno-dietetic
prevenirea complicaţiilor

145
TAIiEL 5.2.5 (continuare)
Poliartrita reducerea procesului inflamator
reumatoidală
combaterea durerilor
încetinirea evoluţiei bolii
corectarea funcţiei articulare
îmbunătăţirea calităţii vieţii

de obiectivele tratamentului, de stadiul bolii, de particularităţile bolnavului, de


alternativele terapeutice, de durata tratamentului şi aşa mai departe. în cazul în
care bolnavul are mai multe boli, strategia terapeutică trebuie să ţină seama de
toate bolile pe care le are bolnavul, de legăturile dintre ele, de ierarizarea lor,
de posibilitatea de tratament simultan, alternativ, sau succesiv al bolilor respec-
tive, de influenţa pe care tratamentul unei boli o poate avea asupra celorlate
boli şi aşa mai departe.
12. Elaborarea deciziilor pe bază de dovezi. Este evident că
atât în stabilirea diagnosticului, cât şi în stabilirea tratamentului, mf ar trebui să
ţină seama de cele mai valide dovezi ale ştiinţei contemporane. Desigur că atât
în stabilirea diagnosticului, cât şi în stabilirea tratamentului, mf are nevoie de o
anumită experinţă clinică. Dar deşi este absolut necesară, după cum arată F.,
Gueyffier şi J. R, Boissel, de multe ori, experienţa clinică nu este suficientă
pentru a alege deciziile cele mai valide. Pentru aceasta mf trebuie să apeleze de
multe ori la studiile cele mai recente şi la metaanalizele care s-au făcut în
domeniul respectiv pe care le găseşte în băncile de date. De aceea, după cum
am arătat în repetate rânduri, pentru a putea alege decizia cea mai bună, mf
trebuie să apeleze de multe ori la băncile de date care îi pot pune la dispoziţie
cele mai valide dovezi ale ştiinţei contemporane. Pentru aceasta mf va trebui să
sesizeze mai întâi care sunt problemele pe care le prezintă bolnavul. Apoi să
formuleze întrebările corespunzătoare. Iar dacă i se pare că nu deţine cele mai
bune răspunsuri posibile, va trebui să apeleze la băncile de date. Şi pentru a se
convinge că răspunsurile sale sunt cele mai bune, ar trebui să le compare din
când în când cu cele oferite de ghidurile de practică medicală şi de băncile de
date.
13. Adaptarea dovezilor la particularităţile bolnavului re
spectiv. Dacă uneori experienţa clinică nu este suficientă pentru a ne oferi
dovezile cele mai bune, ea este totuşi absolut necesară pentru a adapta dovezile
oferite de ghiduri şi de băncile de date, la particularităţile bolnavului respectiv.
Pentru aceasta mf trebuie să stabilească în ce măsură bolnavul respectiv se
aseamănă, sau se deosebeşte de bolnavii pe care s-au făcut studiile care au
condus la dovezile oferite. Iar pentru a stabili gradul de asemănare, sau de
deosebire, mf trebuie să investigheze foarte bine bolnavul şi să încerce să
adapteze dovezile găsite la particulurilaţile bolnavului respectiv,

146
14. At ragerea bol navului la trat ame nt ul bolii sal e. Spre
deosebire de spital, unde bolnavul se supune tratamentului efectuat de cadrele
medicale, în ambulator bolnavul trebuie sa-şi administreze singur tratamentul
corespunzător. De aceea, el trebuie conştientizat, trebuie atras, trebuie mobili
zat, trebuie motivat să participe la tratamentul propriei sale boli. Desigur că
pentru a putea participa la tratamentul bolii sale, bolnavul trebuie instruit în
legătură cu boala de care suferă, cu etiologia ei, cu modurile ei de manifestare,
cu obiectivele tratamentului, cu modul de administrare a medicamentelor, cu
regimul igieno-dietetic şi aşa mai departe. Şi pentru ca ajutorul nostru să nu fie
ratat, după cum ne atenţionează H. A. Wolper şi B. J. Anderson, la elaborarea
planului terapeutic va trebui să ţinem seama şi de părerile şi de sugestiile pa
cientului.
15. Educaţia terapeutică a bolnavului. Pentru ca bolnavul să
poată contribui în mod eficient la tratamentul bolii sale, mf trebui să-i facă o
anumită educaţie terapeutică. După cum arată B. J. Gersh, a trecut vremea
pacientului pasiv. Pentru a putea contribui la tratamentul bolii sale, astăzi pa-
cicntul trebuie să cunoască anumite lucruri despre boala sa şi despre tratamentul
pe care trebuie să îl facă.
în acest sens, bolnavul va trebui să ştie, după cum am văzut, de ce boală
suferă, care sunt cauzele bolii respective, care sunt formele ei de manifestare,
care este evoluţia ei, care sunt posibilităţile terapeutice, care sunt alternativele
terapeutice, care este riscul dacă nu se urmează tratamentul adecvat, care sunt
obiectivele tratamentului, cum pot fi ele atinse, ce medicamente trebuie admi-
nistrate, care sunt dozele de administrare, care este ritmul de admistrare, pe ce
perioadă, care sunt eventualele efecte adverse, când trebuie bolnavul să se
prezinte la medic şi aşa mai departe.
16. Coordonarea tuturor factorilor implicaţi. Deoarece în
evoluţia şi în tratamentul bolilor cronice pot interveni foarte mulţi factori '
biomedicali, psihologici, materiali, economici, profesionali, familiali şi sociali,
mf va trebui să identifice, să evalueze, să mobilizeze şi să coordoneze toţi
aceşti factori. Aşa spre exemplu, pentru a putea obţine rezultatele cele mai
bune, pe lîngă mobilizarea pacientului, mf va trebui să mobilizeze şi ceilalţi
membri ai familiei la îngrijirea şi susţinerea bolnavului. Este evident că partid
ciparea familiei la îngrijirea bolnavului nevrotic, a bolnavului ulceros, sau a
bolnavului diabetic poate duce la rezultate mai bune.
De asemenea mf trebuie să colaboreze cu autorităţile locale, cu biserica
şi cu diferitele organizaţii de binefacere care îngrijesc bolnavii cronici cu
situaţii sociale deosebite.
Şi nu trebuie uitat că pe lângă aspectele materiale, susţinerea psiho -
sociala a bolnavului poate duce, după cum arată D. Spiegel, la obţinerea unor
rc/.ultate deosebite, chiar şi în cazul unor cancere avansate.
17. Colaborarea în timp util cu specialiştii de profil. Atât în
procesul de diagnostic, cât şi în procesul de stabilire, de supraveghere şi de
evaluare a tratamentului, mf are de multe ori nevoie de ajutorul specialiştilor de

147
profil. Aşa spre exemplu, rolul cel mai important al mf este acela de a sesiza
boala cronică cât mui precoce posibil. Dar pentru n confirma boala respectivă,
el are nevoie de obicei de ajutorul specialiştilor de profil, pentru a efectua un
examen clinic de specialitate, sau pentru a efectua o investigaţie funcţională, aşa
cum ar fi o endoscopie digestivă, o radiografie, sau o ecografie
De asemenea mf are nevoie de multe ori de ajutorul specialistului pentru
a stabili tratamentul corespunzător. Aşa spre exemplu, mf ar trebui să cola-
boreze cu medicul specialist pentru a stabili dacă bolnavul diabetic trebui să
facă insulina şi câtă insulina trebuie să facă. Apoi tot cu ajutorul specialistului
de profil, mf va evalua rezultatele obţinute în hepatita cronică, în poliartrita
reumatoidă, sau în psoriazisul pe care le îngrijeşte şi împreună cu specialistul
respectiv va adapta tratamentul la modificările apărute în evoluţia bolii şi aşa
mai departe (tabel 5.2.6).
TABEL 5.2.6
Etapele în care este necesară colaborarea cu specialistul de profil

1 Confirmarea diagnosticului
2 Examenul clinic de specialitate
3 Investigaţii de specialitate
4 Stabilirea tratamentului
5 Supravegherea unor tratamente speciale
6 Depistarea complicaţiilor
7 Tratamentul complicaţiilor
8 Tratamentul urgenţelor
9 Evaluarea rezultatelor
10 Modificarea tratamentului

18. Informatizarea managementului bolilor cronice. Datorită


faptului că mf are foarte mulţi bolnavi cronici, precum şi datorită faptului că în
îngrijirea bolnavilor cronici intervin foarte mulţi factori, care trebuie supra -
vegheaţi o perioadă foarte îndelungată de timp, este necesară informatizarea
procesului de management a bolilor cronice. Informatizarea face posibilă sto-
carea tuturor datelor necesare, precum şi folosirea şi prelucrarea lor, în timp
util. Pe de altă parte, conectarea la internet face posbilă căutarea dovezilor cele
mai valide în băncile de date, care ne pot pune la dispoziţie ultimele rezulate
ale ştiinţelor medicale. Informatizarea ne oferă astfel posibilitatea de a adopta
în timp util deciziile cele mai bune, de diagnostic şi tratament, pe baza ulti -
melor rezultate ale ştiinţei contemporane.

148
6. Hipertensiunea
arterială
- Ce este HTA - Evoluţia HTA
- Importanţa HTA - Stadializarea HTA
- Epldemiologia HTA - Forme clinice particulare
- Gravitatea problemei - HTA la copil, la bătrâni, la gravide
- Cracterul extensiv al HTA - Boli cronice asociate
- Implicarea organelor vitale - HTA secundare
- Determinarea unor complicaţii - HTA renală, endocrină, cardiovasculară
- Determinarea unor urgenţe medicale - Tratamentul HTA esenţiale
- Eliopatogenia HTA - Obiectivele terapeutice
- Importanţa factorilor de risc - Strategia tratamentului antihipertensiv
- Clasificarea HTA - Tratamentul neframacologic al HTA
- Măsurarea HTA - Combaterea factorilor de risc
- HTA de halat alb - Importanţa regimului alimentar
- Manifestările clinice ale HTA - Modificarea stilului de viaţă
- Diagnosticul de HTA - Tratamentul farmacologic al HTA
- Investigaţiile paraclinice - Tratamentul HTA secundare
- Complicaţiile HTA - Educaţia terapeutică a pacientului
- Evaluarea bolnavului cu HTA - Colaborarea cu specialiştii de profil

Hipertensiunea arterială (HTA) este caracterizată de creşterea valorilor


tensiunii arteriale peste 140/90 mm Hg. Despre HTA s-a discutat şi în cadrul
primului contact medical, referindu-ne mai ales la urgenţele hipertensive. Dar
despre ea va trebui să discutăm şi în cadrul continuităţii asistenţei medicale, de-
oarece HTA este una dintre bolile cronice cele mai frecvent întâlnite în practica
medicală.
1. Importanţa HTA în practica medicală. Creşterea valorilor
tensionale se poate întâlni la un număr foarte mare de indivizi. De aceea HTA
este cea mai răspândită boală cardiovasculară, ea afectând aproximativ 10-20%
din populaţia generală şi aproximativ 40% din populaţia trecută de 60 de ani.
După cum arată M. Mărginean, din 30 776 de consultaţii acordate de 54
de mf din România, cele mai multe consultaţii, reprezentând 6093 de consul-
taţii, adică 14,79% din totalul consultaţiilor, au fost acordate pentru HTA.
Dar HTA este importantă nu numai pentru că afectează un număr foarte
mare de indivizi, ci şi pentru că ea are o evoluţie extensivă, afectând treptat o
serie de organe vitale, aşa cum ar fi inima, creierul şi rinichiul. Ea poate
determina astfel apariţia unor complicaţii, aşa cum ar fi insuficienţa cardiacă,
anevrismul de aortă şi insuficienţa renală, sau chiar a unor urgenţe medicale,
uşa cum ar fi encefalopatia hipertensivă, edemul pulmonar acut, hemoragia
cerebrală, infarctul miocardic, disecţia de aortă şi eclampsia. De aceea HTA

149
este una dintre cele mai importante cauze de deces şi una dintre cele mai
importante boli cu care este confruntat mf în practica medicală curentă.
2. Etiopatogenia HTA. Presiunea arterială este necesară pentru a
putea asigura fluxul sanguin în toate organele şi ţesuturile organismului.
Obţinerea presiunii arteriale necesare menţinerii fluxului sanguin este rezultatul
colaborării unor factori hemodinamici, aşa cum ar fi debitul cardiac, rezistenţa
vasculară periferică, volumul sanguin şi vâscozitatea sângelui. Noi am arătat că
aceşti factori sunt reglaţi de o serie întreagă de mecanisme cibernetice de feed-
back şi de feedbefore, în care intervin de asemenea o serie întreagă de factori
neuroendocrini, în care un rol foarte important revine sistemului nervos central,
sistemului nervos simpatic, sistemului catecolaminic, sistemului renină-angio-
tensină-aldosteron, transportului transmembranar de sodiu, sistemelor vasodepre-
soare, hiperreactivităţii vasulare, modificărilor peretelui arterial şi hiperinsuli-
nismului (tabel 6.1).
TABEL 6.1
Factorii care intervin în reglarea tensiunii arteriale
Factorii Observaţii
Sistemul nervos stresul psihic, hipertensiune cranio-cerebrale, tumori cerebrale, infecţii ale
central sistemului nervos, meningite, encefalite, cresc tensiunea arterială
Sistemul nervos stimularea receptorilor alfa-1-adrenergici, constricţia vasculară, creşterea
simpatic rezistenţei vasculare sistemice, creşterea tensiunii arteriale diastolice, sti-
mularea receptorilor beta-adrenergice, creşterea debitului cardiac, creşterea
secreţiei de renină, creşterea tensiunii arteriale sistolice
Sistemul renină creşterea secreţiei de renină, creşterea concentraţiei de angiotensină, creş-
angiotensină- terea constricţiei vasculare, stimularea secreţiei de aldosteron, stimularea
aldosteron secreţiei de vasopresină, creşterea volumului plasmatic, creşterea debitului
cardiac, creşterea reactivităţii vasculare, antagonizarea factorului natriuretic
Sistemul prostaglandinele şi kininele au efecte vasodilatatoare şi natriuretice, scă -
vasodepresor derea PGI2, PGE2, PGF2 reduce efectul vasodepresor şi determină creş-
terea tensiunii arteriale
Transportul de tulburarea pompei de sodiu, aportul crescut de sodiu, tumefierea celulelor
sodiu endoteliale, creşterea sensibilităţii receptorilor celulari la efectele vaso-
constrictoare, accentuarea vasoconstricţiei, creşterea tensiunii arteriale
Peretele vascular modificările aterosclerotice scad elasticitatea vasculară, hipertrofia peretelui
vascular, remodelare vasculară, creşterea secreţiei de endotelină, cresc ten-
siunea arterială

Iar HTA este rezultatul tulburării acestor mecanisme, care pot să ducă fie
la creşterea debitului_cardiac, fie la creşterea rezistenţei vasulare, determinând
astfel creşterea tensiunii arteriale. Trebuie remarcat însă faptul că dată fiind
multitudinea mecanismelor de reglare şi a numeroşilor factori care intervin în
reglarea tensiunii arteriale, poate exista o mare heterogenitate patogenică. Dar
indiferent de mecanismele iniţiale, boala odată declanşată, ea progresează şi se
amplifică treptat, antrenând în procesul patologic şi alte aparate şi organe de
importanţă vitală.

150
In majoritatea cazurilor nu cunoaştem însă cauzele precise de declanşare a bolii
şi astfel în 90-95% din cazuri avem de-a face cu o HTA esenţială, idio-patică, sau
primară. în celelatc 5-10% din cazuri avem dc-a face cu o HTA secundară,
determinată de alte boli, renale, cardiovasculare, endocrine, sau nervoase.
2.1. Importanţa factorilor de risc. Deşi nu cunoaştem exact etio-
logia HTA esenţiale, în apariţia ei sunt incriminaţi totuşi o serie întreagă de
factori de risc, aşa cum ar fi factorii genetici, vârsta, sexul, consumul crescut
de sare, fumatul, consumul crescut de alcool, consumul de cafea, sedenta -
rismul, obezitatea şi stresul psihic, a căror prezenţă are o legătură statistică
semnificativă cu apariţia HTA (tabel 6.2).
TABEL 6.2
Factorii de risc incriminaţi în etiopatogenia hipertensiunii arteriale
1 Factori genetici
2 Vârsta peste 60 de ani
3 Sexul, bărbaţi şi respectiv femei după menopauză
4 Fumatul
5 Consumul crescut de sare
6 Consumul crescut de alcool
7 Sedentarismul
8 Stresul psihic
9 Obezitatea
10 Ateroscleroza
11 Diabetul zaharat
12 Diateza urică

Se apreciază că factorii genetici intervin în 30 până la 60% din cazurile


de HTA. Dacă nici unul dintre părinţi nu a avut HTA, şansele urmaşilor de a
face HTA sunt de 3-4%. Dacă unul dintre părinţi a avut HTA, şansele urmaşilor
de a face HTA sunt de 20%. Iar dacă ambii părinţi au avut HTA, şansele
urmaşilor de a face HTA cresc la 40%.
După vârsta de 60 de ani se constată o creştere a tensiunii arteriale cu
5 mm I Ig/an, datorită înaintării procesului de ateroscleroza, care duce la re-
ducerea elasticităţiii vasculare, datorită modificărilor hormonale şi a reducerii
sensibilităţii baroreceptorilor, care intervin în reglarea tensiunii arteriale.
Până la vârsta de 50-60 de ani, HTA predomină la bărbaţi. După aceea
frecvenţa HTA se egalizează, sau devine chiar mai frecventă la femei.
In legătură de aportul de sare, trebuie remarcat faptul că omul consumă
mult mai multă sare decât ar avea nevoie şi că excesul de sare poate duce nu
numai la creşterea volemiei, ci şi la creşterea sensibilităţii receptorilor celulari In
acţiunea substanţelor vasopresoare. Se pare însă că acumularea sodiului în

151
peretele vascular este dterminată genetic şi nu se întâlneşte decât la 20-40%
dintre bolnavii de HTA.
Fumatul determină creşterea catecolaininclor şi creşterea riscului de
apariţie a complicaţiilor vasculare.
Sedentarismul favorizează apariţia obezităţii, a rezistenţei la insulina şi
creşterea tensiunii arteriale. în general toţi factorii de risc acţionează într-un fel
sau altul asupra mecanismelor de reglare a tensiunii arteriale (tabel 6.3).

TABEL 6.3
Mecanismele de acţiune ale diferiţilor factori de risc
Factori de risc Mecanisme de acţiune
Factori genetici modificări ale membranelor celulare tulburarea transportului de sodiu
retenţia crescută de sodiu creşterea sensibilităţii receptorilor celulari la
substanţele vasopresoare

Vârsta reducerea elasticităţii vasculare


reducerea complianţei reducerea funcţiei
renale reducerea sensibilităţii
baroreceptorilor
Aportul crescut creşterea sodiului intracelular creşterea
de sare calciului intracelular creşterea tonusului
celulelor musculare creşterea sensibilităţii
receptorilor celulari
Fumatul creşterea secreţiei de catecolamine
constricţia vasculară creşterea
frecvenţei cardiace creşterea
tensiunii arteriale creşterea lipidelor
plasmatice scăderea HDL

Consumul crescut creşterea secreţiei de catecolamine


de alcool creşterea debitului cardiac creşterea
frecvenţei cardiace creşterea
activităţii simpatice
Sedentarismul neconsumarea substanţelor energetice
favorizarea obezităţii favorizarea
diabetului scăderea HDL favorizarea
aterosclcrozei

Stresul psihic creşterea secreţiei de hormoni catabolici


creşterea frecvenţei cardiace creşterea
dubitului cardiac creşterea tensiunii arteriale
scăderea HDL, cresterea LDL

152
Obezitatea rezistenta la insulina, hiperinsulinism
hipertrofia celulelor parietale creşterea
rezistenţii vasculare periferice creşterea
volumului plasmatic creşterea debitului
cardiac creşterea tensiunii arteriale

2.1. Evaluarea factorilor de risc. Deoarece unii dintre factorii de


risc, aşa cum ar fi alimentaţia necorespunzătoare, care poate aduce uneori o
cantitate mai mare de lipide, sau o cantitate mai mare de calorii, sau consumul
de alcool, care în cantităţi mici s-ar părea să nu fie dăunător organismului, de
multe ori este necesară nu numai semnalarea prezenţei lor, ci evaluarea canti-
tativă, sau cel puţin semicantitativă a factorilor de risc. Aşa cum ar fi consumul
crescut de lipide sau consumul crescut de alcool.
2.1.1. Evaluarea fumatului. Trebuie să aibă în considerare de când
fumează pacientul şi câte ţigări fumează pe zi. După cum se ştie, în funcţie de
numărul de ţigări pe care le fumează pe zi, pacientul poate fi un fumător slab,
dacă fumează < 10 ţigări pe zi, un fumător obişnuit, dacă fumează 10-20 de
ţigări pe zi, sau un fumător mare, dacă fumează >20 de ţigări pe zi.
2.1.2. Evaluarea consumului de alcool. Va trebui să aibă în vedere de
când consumă pacientul alcool, daca este un consumator ocazional, sau un con
sumator permanentei cât alcool consumă pe zi. Astfel un consum > 60 grame
etanol pe zi este considerat ca fiind excesiv. Un consum de 30-60 grame etanol
pe zi este considerat crescut. Un consum de 30 grame etanol pe zi este con
siderat ca fiind moderat. Iar un consum < 30 grame etanol pe zi este considerat
scăzut.
2.1.3. Evaluarea sedentarismului. Se face în funcţie de energia consu
mată în activitatea profesională, în activitatea extraprofesională şi în timpul
liber al pacientului. Iar intensitatea efortului fizic poate fi măsurată în kcal/
unitate de timp, sau în MET, adică metabolic echivalent, care reprezintă energia
necesară acoperirii nevoilor energetice ale organismului în timp de reapus şi
este echivalent cu 1,2 kcal/minut, sau cu un consum de oxigen de 3,4-4 ml
oxigen/kg corp/minut.
Pentru a putea face o primă aprecire este bine de cunoscut consumul ener-
getic în diferite profesiuni. Aşa spre exemplu, profesiunile sedentare, aşa cum
ar li funcţionarii, profesorii şi medicii, au un consum scăzut de energie, de
aproximativ 2300-2700 kcal/zi. Profesiunile cu activitate mai mare, aşa cum ar
fi zugravii, blănarii, legătorii şi croitorii, au un consum energetic de aproxi -
mativ 2700-3500 kcal/zi. Iar profesiile cu o activitate şi mai mare, aşa cum ar
li minerii, dulgherii, oţelarii, betoniştii şi fierarii, au un consum energetic de
aproximativ 3800-4100 kcal/zi (tabel 6.4).
Pentru evaluarea sedentarismului mai trebuie luate în considerare şi acti-
vitatea extraprofesională. Din acest punct de vedere trebuie cunoscut consumul
energetic al diferitelor acitivitaţi casnice, sau sportive. Astfel în timpul somnu-

153
TABEL. 6
4 Consumul de energie in diferite profesiuni
Gradul efortului Profesiunile
Mic profesii sedentare
funcţionari, profesori 2300-2700
medici, jurişti
Mediu zugravi, blănari, legători
tapiţeri, croitori 2700-3500 marochineri

Mare tractorişti, strungari, tâmplari, tăbăcari


3500-4000 morari, brutari

Foarte mare mineri, sondori oţelari, turnători


>4000 dulgheri, fierari
forestieri
lui se consumă 70 kcal/oră, la statul în fotoliu se consumă 125 kcal/zi, în timpul
activităţilorActivitatea
casnice se consumă 240-360kcal/oră,
Kcal/oră(media de 300) în timpulMET
mersului pe
Somn 70 1 jos se
Stat în fotoliu 125 2 consumă
Urmărire tv 125 2 300
kcal/oră, în
Activităţi casnice 240-360 3-5timpul
Săpat 420-660 6-9alergării
Grădinărit 360-500 5-7uşoare se
Conducere auto 150 4
Pescuit 240-420 3-6
Tenis 4X0 6
Mers pe jos 300 4
Alergare uşoară 600 8
Ciclism 300 4
înot 360-840 5-11

154
De aceea la evaluarea sedentarismului va trebui să avem în vedere nu
numai activitatea profesională, ci şi activitatea extraprofesională şi sporturile pe
care le face pacientul.
2,1,4, Evaluarea stresurilor psihice. Se face în funcţie de evenimelele
stresante de natură familială, profesională şi socială pe care le-a suportat
bolnavul, Aceste stresuri pot fi determinate de evenimenetele zilnice la care
ESTE supus bolnavul, aşa cum ar fi discuţiile în contradictoriu, conducerea
automobilului şi vorbitul în public, sau de evenimente de viţă mai importante,
asa cum ar fi divorţul, demisia, concedierea, naşterea unui copil, îmbolnăvirea
unui membru al familiei, sau pensionarea. După cum am mai arătat, aceste
evenimente pot fi cuantificate. Iar riscul de îmbolnăvire va fi cu atât mai mare
cu cât individul a suferit mai multe stresuri în ultimul an.
Urmărind un lot de bolnavii care aveau o tensiune arterială bine contro-
lata medicamentos, noi am costatat că stresurile psihice determinate de diferite
evenimente de viaţă pot duce la creşterea semnificativă a valorilor tensiunii
arteriale.
La aceşti factori de risc se mai pot adăga şi alţi factori, aşa cum ar fi
consumul crescut de sare, de antiinflamatoare nesteroidiene, care folosite un
timp mai îndelungat pot şi ele duce la creşterea tensiunii arteriale.
De remarcat că majoritatea bolnavilor prezintă mai mulţi factori de risc,
ceea ce poate duce la agravarea bolii. Aşa spre exemplu, dacă un bărbat de 65 de
ani, nefumător, care are o colesteroemie de 185 mg şi o tensiune sistolică de
120 mm Mg, riscul este de 6,4%, la un bărbat de 65 de ani care fumează, riscul
creste la 9,6%. Dacă colesterolemia creşte la 260 mg riscul creşte şi el la 10,7% şi
aşa mai departe.
3. Clasificarea HTA. Clasificarea HTA se poate face din punct de
vedere etiologic în HTA esenţială şi în HTA secundară, din punct de vedere al
valorilor tensionale, în HTA de graniţă, în HTA uşoară, moderată, severă şi
foarte severă, din punct de vedere al evoluţiei în HTA benignă şi malignă, iar
din punct de vedere al riscului cardiovascular, în HTA cu risc scăzut, cu risc
inalt şi foarte înalt şi aşa mai departe.
3.1. Clasificarea etiologică a HTA. După cum am văzut, din punct
de vedere etiologic HTA poate fi clasificată în HTA esenţială, care este deter
minată de o seric întreagă de factori de risc şi în HTA secundară, care este de
terminată de alte boli cardiovasculare, renale, endorine şi nervoase (tabel 6.6).
3.2. Clasificarea în funcţie de valorile tensiunii arteriale. Din
punct de vedere al valorilor tensionale, HTA se poate clasifica în HTA de
granită între 130-139/85-89 mm Hg, HTA uşoară între 140-159/90-99 mm Hg,
HTA moderată între 160-179/100-109 mm Hg, HTA severă peste 180/110 mm
Hg, HTA sistolică, cu o maximă > 140 şi cu o minimă < 90 mm Hg (tabel 6.7).
3.3. Clasificarea în funcţie de patogenie. Deoarece în unele forme
de HTA pot să predomine anumite mecanisme patogenice, aşa cum ar fi creş
terea debitului cardiac, întâlnită mai ales la tineri, iar în altele pot să predomine
alte mecanisme patogenice, aşa cum ar fi creşterea rezistenţei vasculare, aşa
cum se întâmplă în hipertensiunile apărute la vârstnici. Din acest punct de

155
vedere se poate vorbi de o HTA de debit, de o HTA de rezistenţă, de o HTA cu
renină crescută, cu renină normală, sau chiar cu renină scăzută.
TABEL 6.6
Clasificarea etiologică a hipertensiunii arteriale
Hipertensiune factori de risc factori genetici, vârsta, sexul, fumatul, consumul
a arterială de alcool, aportul crescut de sare, sedentarismul,
esenţială stresul psihic, ateroscleroza, diabetul zaharat,
diateza unică
renoparenchi- glomerulonefrita acută, glomerulonefrita cronică,
matoasă nefro-patia diabetică, rinichiul polichiitic,
hidronefroza, insuficienţa renală cronică, rinichiul mic
unilateral, pielonefrita cronică
renovasculară stenoza arterei renale, embolia vaselor renale,
tromboza
Hipertensiune endocrină feocromocitom, hiperaldosteronismul primar,
a arterială sindromul Cushing, hipertidoidismul, acromegalia
secundară cardiovasculară coartaţia de aortă, insuficienţa aortică, fistula
arterio-
neurologică tumori intracraniene, encefalite, poliomielita,
sindromul Guillain-Barre
medicamentoas abuz de contraceptive, glucocorticoizi,
ă mineralcorticoizi, ciclosporină, eritopoetină

TABEL
6.7 Clasificarea HTA în funcţie de valorile tensionale
Stadiul şi categoria Valorile tensiunii în mm Recomandări
Tensiune arterială normală < 130Hg/ < 85 Control la 2 ani
Tensiune arterială de graniţă 130-139 / 85-89 Control la 1 an
HTA stadiul I, adică uşoară 140-159 / 90-99 Confirmare prin
urmărire timp de 2 luni
HTA stadiul II, adică 160-179 / 100-109 Evaluare completă prin
moderată urmărire timp de 1 lună
HTA stadiul III, adică severă > 180/> 110 Evaluare completă prin
urmărire timp de 1
săptămână

3.4. Clasificarea în funcţie de evoluţie. Din punct de vedere evo


lutiv, HTA poate fi clasificată în HTA benignă, aşa numita HTA roşie a lui
Volhard, care are o evoluţie mai lentă, cu păstrarea mai îndelungată a capacităţii
de muncă, şi într-o HTA malignă, aşa numita HTA palidă a lui Volhard, care
are o evoluţie mult mai rapidă, care evoluează cu valori tensionale mai mari,
care este mai rară, reprezentând aproximativ 1% din cazurile de HTA, care
determină complicaţii mai precoce şi care are un răspuns mai slab la tratament.
3.5. Clasificarea prognostică. Prognosticul HTA depinde pe de o
parte de valorile tensiunii arteriale, iar pe de altă parte de existenţa unor factori

156
de risc şi de tratamentul administrat, Aşa spre exemplu, la bolnavii cu HTA usoara ,
care nu prezintă nici un alt factor de risc, posibilitatea apariţiei unor evenimete
cardivasculare este mai scazuta. La bolnavii cu HTA moderată, care prezintă anumiti
factori de risc posibilitatea apariţiei unor evenimente cardio-vasculare este mai mare.
Iar la bolnavii cu HTA severă care prezintă anumiţi factori de risc, posibilitatea
apariţiei unor evenimente cardiovasculare este şi mai mare (tabel 6.8).
TABEL 6.8
EVALUAREA prognostica a riscului cardiovascular la bolnavii cu hipertensiune arterială
in funcţie de valorile tensiunii, de prezenţa factorilor de risc cardiovascular
şi de patologia asociată
Factori de risc cardiovascular HTA uşoară HTA moderată HTA severă
Fara alţi factori de risc risc scăzut risc mediu risc înalt
1-2 factori de risc risc mediu risc mediu risc foarte înalt
3 sau mai mulţi factori de risc sau risc înalt risc înalt risc foarte înalt
afectarea organelor ţintă
Boli asociate risc foarte înalt risc foarte înalt risc foarte înalt

Pentru a putea evalua prognosticul HTA pe lângă valorile tensiunii arte-


riale mai trebuie să cunoaştem deci şi factorii de risc şi gradul de afectare a orga-
nelor ţintă şi patologia asociată care poate influenţa evoluţia bolii (tabel 6.9).
TABEL 6.9
Factorii de risc cardiovascular, atingerea organelor ţintă şi patologia asociată care poate
influenţa prognosticul hipertensiunii arteriale

Factori de risc cardiovascular Atingerea Patologia asociată


organelor ţintă
Nivelul tensiunii arteriale (stadiul 1-3) Hipertrofia ventriculară Accident vascular ischemic
Bărbaţi > 55 ani Femei > 65 ani stângă Proteinurie sau Hemoragia cerebrală Infarct
Fumatul Colesterolul > 250 mg „ creşterea creatininei 1,2- miocardic Angină pectorală
2 mg/dl Plăci Revascularizaţie coronariană
Diabetul zaharat Antecedente de boli
aterosclerotice la nivelul
cardiovasculare premature Scăderea Insuficienţa cardiacă con-
arterelor carotide, iliace,
MOL Creşterea LDL Microalbuminuria femurale şi aortice gestivă Nefropatic diabetică
în diabetul zaharat Toleranţa scăzută la îngustarea arterelor reti- Insuficienţă renală creati-
glucoza Obezitatea Sedentarismul niene ninemia > 2 mg/dl Anevrism
Grup socio-economic cu risc crescut disecant Arteriopatic
Grup etnic cu risc crescut simptomatică Hemoragii şi
exudate retiniene Edem
papilar

157
3.6.. Clasificarea in funcţie de afectarea organelor ţintă. Unii
autori clasifică HTA in 3 clase în funcţie de gradul de afectare a organelor ţintă.
Astfel din clasa I-a fac parte bolnavii care au valori crescute ale tensiunii
arteriale dar nu prezintă nici un semn de afectare cardiovasculară. Din clasa II
fac parte bolnavii care pe lângă valorile crescute ale tensiunii arteriale mai
prezintă şi semne de hipertrofie ventriculră stângă. Iar din clasa III fac parte cei
care prezintă semne de leziuni terminale ale organelor ţinta, asa cum ar fi
insuficienţa cardiacă, accidentele vasculare cerebrale şi insuficienţa renală.
4. Măsurarea tensiunii arteriale. Deoarece tensiunea arterială este
un parametru foarte variabil, care poate fi influenţat de foarte mulţi factori
interni şi externi, aşa cum ar fi efortul fizic, alimentaţia, stresul psihic şi chiar
emoţia determinată de consultaţia medicală, pentru a stabili valorile corecte
trebuie respectate anumite condiţii. De aceea tensiunea arterială trebuie deter-
minată în condiţii de repaus fizic de aproximaţi 5 minute, la cel puţin o oră de
la consumul de cafea, sau după fumat, sau cel puţin o oră după alimentaţie.
Tensiunea arterială se măsoară, cel puţin la început, la ambele braţe. Se efec -
tuează trei măsurătări la intervale de câte 5 minute. Iar dacă valorile tensiunii
sunt moderat crescute atunci se vor repeta măsurătorile de 3 ori la interval de
câte o săptămână. Dacă valorile sunt mai mari de 180/110 mm Hg, atunci se va
lua imediat decizia de diagnostic şi tratament corespunzător (tabel 6.10).
TABEL 6.10
Condiţiile de măsurare a tensiunii arteriale
1 Tensiunea arterială se măsoară după 5 minute de repaus
2 Pacientul să nu fi fumat de minimum 15 minute
3 Să nu fi băut cafea de minimum o oră
4 Să nu fi consumat stimulente
5 Mediul înconjurător să fie liniştit
6 Braţul să fie la nivelul inimii
7 Iniţial tensiunea se determină la ambele braţe
8 Se recomandă două determinări la interval de câteva minute
9 Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare trei seturi de determinări la interval
de o săptămână
10 La copiii mici se preferă determinarea tensiunii arteriale cu metoda Doppler

5. HTA de halat alb. Este posibil ca pacienţii care au în mod


obişnuit o tensiune normală, să prezinte valori crescute la cabinetul medical, în
prezenţa medicului, ca expresie a unei hiperreactivităţi vasculare, care inte -
resează mai ales tensiunea sistolică. în aceste cazuri se vorbeşte de o HTA de
halat alb. După cum arată A.C. Andriţoiu şi J. Stoessen, HTA de halat alb se
întâlneşte cu o frecvenţă de 20-25% din cazuri. în general ea se întâlneşte mai
ales la tineri. De aceea o singură măsurare a tensiunii arteriale nu este sufi-

158
cienta pentru a stabili valorile reale ale tensiunii arteriale. De multe ori pentru a
putea stabili valorile reale ale tensiunii arteriale, trebuie să recurgem la
monitorizarea tensiunii arteriale, pe o perioadă de 24 de ore.
în ceea ce priveşte prognosticul HTA de halat alb, părerile sunt împărţite.
După unii autori riscul cardiovascular este similar cu cel al normotensivilor,
Insa după alţi autori, o marc parte dintre pacienţii cu HTA de halat alb
evoluează cu timpul spic o HTA definitivă.
6. Manifestările clinice ale HTA. De multe ori boala poate să
evolueze asimptomatic şi HTA să fie descoperită cu ocazia unui control de
rutină. însă uneori bolnavii cu HTA pot să acuze anumite simptome clinice, aşa
cum ar fi cefaleca occipitală, cu caracter pulsatil, la trezirea din somn precum
Şl ameţeli, transpiraţii, eritem al feţii, palpitaţii, eretism cardiac, fatigabilitate,
tulburări de vedere, scotoame, vedere inceţoşată, parestezii, vâjâituri în urechi,
dispnee uşoară şi insomnie.
Semnele clinice obiective care pot fi descoperite la examenul fizic al
bolnavului vor depinde de stadiul şi de complicţiile bolii. în stadiul iniţial al
bolii, în afară de valorile crescute ale tensiunii arteriale, care sunt şi ele
oscilante, s-ar putea să nu găsim alte manifestări clinice.
Pe măsură ce boala evolueză apar semne de visceralizare, adică de
afectare a inimii, a rinichilor şi a sistemului nervos. De aceea in stadiile mai
avansate ale bolii apare o hipertrofie a ventricolului stâng, cu un suflu apexian,
O accentuare a dispneei de efort, apar durerile de tip anginos. Din partea
sistemului nervos, pot apare eclipse cerebrale, cu amuroză, amnezie, dizartrie,
afazie şi pareze trecătoare, dar pot apare şi accidente vasculare cerebrale
majore. Din partea rinichiului pot apare semne de insuficienţă renală latentă, cu
poliurie, cu hipostenurie şi aşa mai departe (tabel 6.11).
TABEL 6.11
Manifestările clinice ale HTA

1 HTA poate să evolueze o lungă perioadă a asimptomatic


2 Iniţial pot apare unele semne nespecifice
3 Cefalee occipitală dimineaţa la trezire
4 Astenie fizică
5 Insomnie
6 Ameţeli
7 Eritem al feţei
8 Tulburări de vedere, înceţoşare, fosfere, scoatoame
9 Vâjâituri în urechi
10 Parestezii
11 Palpitaţii
12 Dispnee uşoară
13 Jenă precordială

159
TABEL 6, 11 (continunrc)
14 în stadiile mai înaintate apar complicaţiile cardlace, renale şi nervoase
15 dispneea se accentuează
16 Apar dureri anginoase
17 Tulburări de ritm cardiac
18 Poliurie, cu nicturie
19 Alterări ale stării de conştientă
20 Deficinţe motorii
21 Accidente vasculare tranzitorii
22 Accidente vasculare majore

7. Investigaţiile paraclinice. Au rolul de ne ajuta la stabilirea etio-


logiei esenţiale, sau secundare ale HTA, de a ne ajuta în depistarea complica-
ţiilor, în stabilirea stadiului HTA şi în depistarea celorlalte boli asociate, sau
care ar putea să evolueze concomitent cu HTA. în acest sens se vor efectua o
serie de investigaţi iniţiale, aşa cum ar fi examenul de urină, glicemia, co-
lesterolernia, trigliceridemia, acidul uric, hematocritul, creatitina, ureea sanguină,
kaliemia, ECG, radiografia toracică, fundul de ochi şi ecocardiografia, precum şi
o serie ăe investigaţii speciale, carel se fac mi ales în anumite cazuri, când se
suspectează o HTA secundară şi când s-ar putea solicita urografia, angio- grafia
renală, dozarea catecolaminelor plasmatice, a acidului vailmandelic în urinar şi aşa
mai departe (tabel 6.12).
TABEL 6.12
Investigaţiile paraclinice necesare în diagnosticul HTA

1 Investigaţii iniţiale
1.1 Examenul de urină, densitate, albumină, glucoza, sediment urinar
1.2 Proba Addis, urocultura
1.3 Hematocrit, hemoglobina
1.4 Creatinina şi ureea sanguină
1.5 Acidul uric
1.6 Colesterol, trigliceride, HDL - col
1.7 Ionograma, kalemia, natriemia
1.8 Fundul de ochi
1.9 Rx. toracic
1.10 ECG
1.11 Ecocardiografia
2 Investigaţii speciale
2.1 Urografia cu substanţă de contrast

160
2.2 Angiografie renala

2. 3 Dozarea catecolaminelor plasmaticc

2.4 Dozarea metanefrinelor si AVM in urina

2,5 Determinarea activităţii reninei plasmaitice


2,6 Dozarea cortizolului in urina
2.7 Examenul Doppler al arterelor renale

Examenul de urină, creatinina şi ureea saanguină ne-ar putea orienta spre


o HTA secundară de origine renală, sau spre o afecatare a rinichiului în cadrul
unei HTA esenţiale. Examenul radiologie şi ecocardiografia ne-ar putea orienta
spre o afectare a cordului. Examenul de fund de ochi, care trebuie efectuat la
toţi hipertensivii, ne poate ajuta în stabilirea stadiului HTA şi aşa mai departe.
8. Complicaţiile HTA. Unul dintre factorii care determină gravitatea
HTA îl reprezintă complicaţiile pe care ea le poate produce, prin afectarea unor
Organe vitale, aşa cum sunt inima, creierul şi rinichiul (tabel 6.13).
TABEL 6,13
Complicaţiile HTA
Complicaţii insuficienţa ventriculară stângă
cardiovasculare
boala coronariană aritmii
cardiace anevrismul de aortă
disecţia de aortă tromboze

Complicaţii cerebrale tulburări de circulaţie cerebrală


ischemie cerebrală tromboză
cerebrală hemoragie cerebrală

Complicaţii renale nefroangioscleroză


insuficienţă renală cronică

8.1. Complicaţiile cardiovasculare. Suprasolicitarea ventricolului


Stâng, creşterea secreţiei de catecolamine şi de angiotensină, duc în cele din
urmii la hipertrofia ventricolului stâng, care poate fi concentrică, asimetrică, sau
excentrică şi care poate duce cu timpul la apariţia cardiopatiei hipertensive şi a
insuficienţei cardiace. HTA poate afecta însă nu numai structura musculară a
miocardului, ci şi structura arterelor coronare, accentuând procesul de atreo-
scleroză, contribuind astfel la apariţia unei insuficiente coronariene.
8.1. 1 . Remodelarea vasculară. Tot aşa cum infarctul de miocard produce
o remodelare ventriculară şi HTA produce o remodelare vasculară. După cum
arata V.J. Dzan şi G.H. Gibbons, remodelarea vasculară reprezintă modificările
structurale ale vaselor produse de HTA. Remodelarea vasculară intervine foarte

161
precoce şi poate contribui la evoluţia HTA prin creşterea rezistenţei vasculare,
Remodelarea vasculară din HTA are, la bază hipertrofia vasculară şi reducerea
lumenului vascular, fenomen care se poate realiza prin migrarea şi proliferarea
celulelor, prin apoptoza şi degradarea matricei intcrcclulure datorită stresului
parietal şi a unor substanţe vasoconstrictoare secretate sub influenţa HTA.
Remodelarea apare iniţial ca un mecanism de adaptare, dar la un moment
dat ea poate avea şi efecte negative datorită creşterii rezistenţei periferice.
8.2. Complicaţiile renale. HTA poate duce la apariţia unor leziuni de
arterioscleroză hipertensivă. Leziunile se pot extinde apoi şi asupra parenchi-
mului renal, ducând astfel la apariţia nefroangiosclerozei hipertensive. în
acelaşi timp HTA poate duce la alerarea glomerulilor şi tubilor renali, cu afec
tarea funcţiei renale, cu apariţia hipostenuriei, a proteinuriei, a microhematurici
şi a creşterii creatininei serice.
8.3. Complicaţiile cerebrovasculare. Sunt de patru ori mai frec
vente la bolnavii de HTA decât la normotensivi şi constau din leziuni de
arterioscleroză hialină şi de necroză fibrinoidă, pe fundalul cărora pot să apară
accidentecerebrale tranzitorii, accidente cerebrale majore, infarcte cerebrale,
hemoragii cerebrale şi encefalopatia hipertensivă.
9. Stadializarea HTA. Deoarece are un caracter progresiv, în evo
luţia HTA se pot deosebi mai multe stadii, în funcţie de gradul de afectare a
organelor ţintă.
9.1. Stadiul I. La început bolnavul poate evolua asimptomatic, sau cu
manifestări clinice minore. Valorile tensiunii arteriale pot fi crescute, sau osci
lante. Examenul clinic, precum şi principalele investigaţii paraclinice pot fi
normale. Adică nu apar semne de afectare a organelor ţintă.
Fundul de ochi, care este un indicator foarte bun al stadiului HTA, poate
fi normal, sau poate prezenta spasme arteriale şi eventual artere sinuoase, în fir
de cupru.
9.2. Stadiul II. Pe lângă manifestările clinice de hipertensiune arterială,
pot să apară anumite semne de afectare a organelor ţintă. Aşa cum ar fi hiper
trofia ventriculară stângă, decelabilă cu ajutorul examenului radiologie, al ECG,
precum şi semne de afectare a rinichiului, decelabile cu ajutorul examenului de
urină, a proteinuriei şi a creatininei plasmatice.
Fundul de ochi prezintă artere scleroase cu calibru neregulat şi încruci-
şări arterio-venoase, reprezentand semnul Sallus-Grunn.
9.3. Stadiul lII. Este dominat de prezenţa complicaţiilor cardiace, de
semnele de cardiopatie hipertensivă şi de insuficienţă cardiacă, de complicaţiile
renale, de proteînurie, de microhematurie şi de insuficienţă renală cronică şi de
complicaţiile nervoase, de encefalopatia hipertensivă şi de accidentele vascu-
lare cerebrale tranzitorii, sau majore!
Examenul de fund de ochi prezintă pe lângă semnele enumerate mai sus,
hemoragii retiniene, edem retinian şi edem papilar (tabel 6.14).
10. Forme clinice particulare de HTA. în funcţie de teren, de
vârstă şi de evoluţie, HTA poate avea anumite forme clinice particulare, aşa
cum ar fi HTA malignă, HTA la copil, HTA la bătrân, la diabetici şi la gravide.

162
TABEL 6.14
Stadadializarea HTA
Stadiul Manifestări clinice

Stadiul 1 uneori evoluează asimpiomulic


ulteori bolnavii acuză simptome nespecifice, cefalee occipitală, astenic fizică,
ameţeli, fosfenc, scotoamc, vâjâituri, palpitaţii
tensiunea arterială este oscilantă nu prezintă semne de afectare a organelor ţintă
ECG şi cx. radiologie al cordului oferă relaţii normale fundul de ochi este
normal, sau cu spasme arteriale

Stadiul II la semnele anterioare se adaugă semne de afectare a organelor ţintă, ECG arată
semne de suprasolicitare a vetricolului stâng,
examenul radiologie arată o hipertrofie ventriculară stângă
tensiunea arterială este constant crescută, fundul de ochi arată semne de
apifioscleroză, semnul sârmei de cupru

Stadiul III semnele de visceralizare se accentuează, apar semne de cardiopatie hipertensivă,


dispneca se accentuează, apar dureri anginoase, astmul cardiac şi chiar edem
pulmonar acut, apar semne de insuficienţă renală, cu hipostenuirie şi nicturic,
apar semne de afectare nervoasă, semne de encefalopatie hipertensivă, accidente
vasculare tranzitorii şi accidente vaculare majore,
ECG arată o deviaţie spre stânga, examenul radiologie arată o hipertrofie
ventriculară stângă, tensiunea arterială este permanent crescută fundul de ochi
arată hemoragii punctiforme exudate, edem macular, edem papilar

10.1. HTA malignă. Pe lângă formele comune de HTA, cu o evoluţie


foarte îndelungata pe care le-am putea numi benigne, există şi forme clinice cu O
evoluţie mult mai rapidă, cu o tensiunea diastolică foarte mare, cu evoluţie mu
li mai rapidă spre insuficienţa cardiacă şi spre insuficienta renală, cu un fund
de ochi de gradul III şi IV, cu encefalopatie hipertensivă şi cu o anumită rezistenta
la tratarnent. Iar acestea sunt denumite de obicei forme maligne (Tabel 6.15).
TABEL 6.15
Particularităţile clinice ale HTA maligne

1 Evoluţie clinică mai accelerată


2 Tensiunea diastolică foarte mare
3 Instalarea rapidă a semnelor de insuficienţă cardiacă
4 Insuficienţă renală rapid progresivă
5 Afectarea mai rapidă a sistemului nervos
6 Semne de encefalopatie hipertensivă
7 Fundul de ochi de gradul III—IV
8 Rezistenţii relativă la trnlnmcnt

163
10.2. HTA arterială la copil. Se poate întâlni la copilul de peste 8-9 ani cu o
frecvenţă de aproximativ 1-10%. Ba apare mai ales la copiii obezi, cu
antecedente heredo-colatcralc de hipertensiune arteriala, care prezintă şi alţi
factori de risc.
în stabilirea diagnosticului de HTA la copil va trebui să avem însă în
vedere că tensiunea arteria a copilului are alte valori şi că ea creşte cu vârsta.
Pe aceea daca copilul de 6 ani are o tensiunea arterială de 100,5/60,6 mm Mg,
copilul de 8ani are o tensiunea arterială de 106,5/64,5 mm Hg, copilul de
10ani are o tensiune arterială de 109,2/60 mm Hg, copilul de 12 ani are o ten
siune arterială de 112,9/69,4 mm Hg, iar copilul de 14ani are o tesiune arte
rială de 122,6/70,4 mm Hg.
De aceea diagnosticul de HTA la copil se bazează pe alte cifre ale
tensiunii arteriale (tabel 6.16).
TABEL
6.16 Diagnosticul HTA Ia copilul mare
Forma Tensiunea sistolică Tensiunea diastolică
clinică
la limită 130-135. 80-85
semnificativă 136.-143 86-91
severă > 144 >92

în general pentru a putea vorbi de o HTA la copil va trebui ca valoarea


tensiunii arteriale să fie constant crescută cu cel puţin 10 mm Hg peste
percentila 95 din valorile normale ale vârstei respective. Iar o tensiune mai
mare de 180/110 mm Hg reprezintă chiar o urgenţă hipertensivă.
De remarcat că spre deosebire de adult la care predomină HTA esenţială,
la copil predomină HTA secundară, care în 80% din cazuri este de origine
renală.
10.3. HTA la bătrâni. După cum am văzut HTA creşte cu vârsta, fiind
de 3-4 ori mai frecventă la bătrâni decât la adulţi. Ea poate fi o HTA sistolo-
diastolică, ce evoluează de mai multă vreme, o HTA sistolică, ce debutează
după vârsta de 60 de ani, sau o HTA secundară ce debutează după vârsta de 60
de ani.
10.3.1. HTA sistolo-diastolică a bătrânului. Poate avea caracterele unei
HTA esenţiale care evoluează de mai multă vreme, poate fi agravată de le
ziunile aterosclerotice şi poate fi întovărăşită de complicaţiile cardiace, renale
şi nervoase ale HTA.
10.3.2. HTA sistolică a bătrânului. Este caracterizată de creşterea ten
siunii sistolice peste 160mm Hg însoţită de o tensiune diastolică sub 90 mm Hg.
Ea este determinată de leziunile aterosclerotice care reducelasticitatea şi com-
plianţa arterelor. Ea este astfel mai ales o HTA de rezistenţă. La aceasta se mai
adaugă reducerea sensibilităţii baroreceptorilor şi hipervolemia datorită scăderii
capacităţii de excreţie a sodiului de catre rinichi.

164
De remarcat însă că creşterea diferentialei dintre TAS şi TAD, care duce
la creşterea presiunii pulsului, reprezinta, dupa cum arată R.V. Estebanez, S.T.
Iparraguire şi R.M. Ivanzo, un factor de risc independent pentru apariţia
cardiopatiei ischemice, a insuficienţei cardiace şi a altor boli cardiovasculare.
10.3.3. HTA secundară la bătrân. Este ceva mai rară la bătrân decât la
adult şi este determinată mai ales de leziunile aterosclerotice ale arterei renale.
10.4.HTA la gravide. După cum arată M. A. Zamorski şi L. A. Grcen,
HTA se poate întâlni cu o frecvenţă de 6-8% dintre gravide. Ea este foarte im-
portantă deoarece intervine în peste 20% dintre decesele materne. In determi-
narea HTA din sarcină trebuie remarcat că tensiunea arterială şi mai ales cea
diastolică, scad până la mijlocul sarcinei cu aproximativ 10 mm Hg, după care
creşte puţin, ajungând la sfârşitul sarcinei la valorile avute înainte de sarcină.
De aceea valorile mai mari de 140/80 mm Hg trebuie să ne atragă atenţia
asupra posibilităţii existenţei unei HTA. Ea poate fi o HTA cronică ce exista
tncă înainte de sarcină, pe care o întâlnim mai ales la multipare, de peste 30 de
uni şi care poate duce la complicaţii grave în timpul sarcinei.
HTA din timpul sarcinei poate evolua sub forma preeclampsiei, cu valori
tensionale mai mari, cu edeme periferice, cu proteinurie cu tulburări de vedere
şi cu tulburări neurologice. Sau poate ajunge chiar la eclampsie, în care pe
lângă semnele de mai sus apar convulsiile generalizate şi edemul papilar.
în timpul sarcinei putem întâlni şi o HTA tranzitorie, care apare de obicei
spre sfârşitul sarcinei, mai ales datorită creşterii volumului circulant, care este
de obicei o HTA uşoară şi care dispare după naştere.
10.5. HTA la bolnavii cu diabet zaharat. Legătura dintre HTA şi
diabetul zaharat poate ti demonstrata de faptul ca ea este de 2 ori mai frecventă
la bolnavii cu diabet zaharat decât la bolnavii fără diabet zaharat. După cum
arată T.A. Chowdhury, până la 75 de ani aproximativ 60% dintre bolnavii de
diabet zaharat tip II fac HTA. Acest lucru este determinat probabil de faptul că.
pe lângă ceilalţi factori, la bolnavii cu diabet zaharat mai intervin nefropatia şi
vasculopatia diabetică. în general se poate spune că diabetul agravează HTA,
deşi probabil că şi HTA agravează diabetul zaharat. De aceea complicaţiile
Ili'A, aşa cum ar fi infarctul de miocard, accidentele vasculare cerebrale şi
insuficienta renală, sunt de 4-5 ori mai frecvente la bolnavii cu diabet.
11 . HTA secundara Reprezintă aproximativ 5-10% din cazurile de
HTA şi poate fi de ofigine renală, endocrină, cardiovasculară şi nervoasă.
11.1. HTA secundară de origine renală. HTA de origine renală re-
prezintă majoritatea formelor de HTA secundară. HTA de origine renală poate
II împărţită şi ca în HTA de cauze parenchimatoase şi de cauze renovasculare.
11.1.1. HTA renală de cauză parenchimatoasă. Are ca mecanism prin -
cipal ischemia renală, creşterea volemiei, scăderea sintezei de substanţe vasodi-
lalatoare şi poate apare în glomerulonefrite, în rinichiul polichistic, în hidro
nefroză, în eolagenoze, în pielonefrite şi în isuficienţa renală. Diagnosticul de
HTA renală de origine parenchimatoasă poate fi sugerat de semnele şi de
simptomele asociate, aşa cum ar fi oliguria, edemele, poliuria, jena lombară,

165
episoadele febrile din pielonefrita acută şi asa mai departe. Iar diagnosticul
poale fi confirmat cu ajutorul unor investigaţii paraclinicc, aşa cum ar fi exa-
menul de urină, proba Addis, urocullura, ureca sanguină, creatinina, acidul uric,
ionografia, ASLO,_imunoelectroforeza, complementul seric, ecografia, uro-
grafia, scintigrafia renală şi aşa mai departe.
11.1.2. HTA renală de cauză renovasculară. Estc determinată de obicei
de ateroscleroza arterei renale, de tromboze, de embolii şi de anevrisme. Dia-
gnosticul de HTA renovasculară poate fi sugerat de evoluţia foarte severă a HTA,
de prezenţa unui suflu epigastric, de deteriorarea funcţiei renale, precum şi de
prezenţa altor semne de ateroscleroza (tabel 6.17).
TABEL 6.17
Manifestări clinice care pot sugera o HTA de origine renovasculară
1 Apariţia bruscă a unei HTA severe
2 Vârsta sub 35 sau peste 55 de ani
3 O evoluţie mai accelerată
4 Afectarea rapidă a funcţiei renale
5 Complicaţii majore ale organelor ţintă
6 Sufluri sistolice lombare sau paraombilical
7 Alte semne de ateroscleroză
8 Rezistenţă la tratament

Diagnosticul de HTA renovasculară poate fi confirmat cu ajutorul unor


investigaţii paraclinice aşa cum ar fi ecografia, urografia, scintigrafia, examenul
Doppler, arteriografia renală şi altele.
11.2. HTA de origine endocrină Poate fi produsă de o tumoră
medulosuprarenală, aşa cum se întâmplă în feocromocitom, de un adenom de
corticosuprarenală, secretant de aldosteron, aşa cum se întâmpă în sindromul
Conn, de o hiperplazie corticosuprarenală, de un adenom de corticosuprarenală,
care secretă croticoizi, de o hipersecreţie de ACTH ca urmare a unei disfuncţii
hipotalamo-hipofizară, sau a unei secreţii ectopice de ACTH, aşa cum se în-
tâmplă în cancerul bronhopulmonar, de o hipertirodie care determină un sin-
drom hiperchinetic, sau de o hiperparatiroidie care duce la creşterea tensiunii
arteriale datorită hipercalcemiei.
11.2.1. Feocromocitomul Este o tumoare cromafină, care este situată în
marea majoritate a cazurilor în medulosuprarenală, dar care poate fi situată şi
în alte organe şi care secretă catccolamine, care vor putea acţiona asupra
aparatului cardiovascular, precum şi asupra proceselor metabolice. în funcţie de
structura lor, tumorile cromafine vor secreta cu predominenţă adrenalină, sau
noradrenalină. Iar ritmul de secreţie va putea fi continuu, sau intermitent. în
cazul în care tumora secretă mai ales adrenalină, atunci ea va produce mai ales

166
o creştere a tensiunii sistolice, o creştere a frecvenţei cardiace, transpiraţii şi
tremuraturi. Iar în cazul în care va secreta mai ales noradrcnalină atunci ca va
produce o creştere sistolo-diatolica, dar cu tahicardie mai redusă.
Manifestările clinice ale feocromocitomului pot fi foarte diferite. în ge-
neral se vorbeşte de crize de HTA paroxistică. Dar acestea nu se întâlnes însă
decat în 50% din cazuri. Crizele de HTA paroxistică, cu valori care pot depăşi
260/130 mm Hg, pot fi declanşate de eforturi fizice, de stresuri, de consumul
de alcool, de hipoglicemie şi altele. în timpul crizelor bolnavul acuză o cefalcc
puternică, tahicardie, transpiraţii, tremurături şi palpitaţii. Criza poate dura de la
cateva minute la câteva ore şi este urmată de transpiraţii profuze şi de poliurie
(tabel 6.18).
TABEL 6.I.H
Manifestări clinice ale feocromocitomului

1 Uneori poate evolua sub forma unei HTA permanente


2 Alteori poate evolua sub forma unor crize de HTA paroxistică
3 întovărăşite de triada efalee + tahicardie + transpiraţii
4 Anxietate
5 Ameţeli
6 Palpitaţii
7 Tremurători
8
Greţuri şi vărsături
9 Scădere în greutate
10 Mai rar dureri abdominale şi toracice
11 Acrocianoză
12 Polidipsie şi poliurie
13 Dispnee
14 Convulsii

în cazul în care feocromocitomul evoluează sub forma unei HTA perma-


nente, prezenţa lui poate fi sugerată de apariţia unor accese de cefalec, de
pa l pi t aţ ii , tremurături şi transpiraţii mai ales la bolnavii sub 40 de ani.
Diagnosticul de feocromocitom poate fi confirmat prin determinarea
catecolaminelor urinare şi plasmatice, sau a produşilor lor de metabolism, aşa
cum ar li metanefrina, normetanefrina, sau acidul vanilmandelic. De asemenea
mai poate fi confirmat cu ajutorul testului la regitina, a testului cu histamină,
sau cu clonidină. Iar localizarea tumorii se poate face cu ajutorul ecografici, al
scintigrafiei, sau al tomografiei computerizate.
11. 2.2. Hiperaldosteronismul primar Este determinat de o tumoră
corticosuprarenala care secretă aldosteron, care va duce la retenţia de sodiu şi

167
la picrdcrcu de potasiu, Retenţia de sodiu va determina creşterea volcmici şi
creşterea sensibităţii receptorilor celulari la acţiunea substantelor vasopresoare.
Pe lângă semnele de HTA, în hiperaldosteronismul primar apar şi
semne de hipokaliemie manifestate prin oboseală, slăbiciune musculară,
parestezii şi aritmii cardiace.
Diagnosticul de hiperaldosteronism primar poate fi confirmat cu ajutorul
ionogramei, al rezervei alcaline şi al determinării aldosteronului urinar. Iar
localizarea tumorii corticosuprarenale se poate face cu ajutorul tomografiei
computerizate şi al rezonanţei magnetice nucleare.
11.2.3. (HTA din sindromul Cushing Este determinată de hipersecreţia de
corticoizi de către un adenom corticosuprarenalian, de o hiperplazie, sau de
creşterea secreţiei de ACTH. Creşterea secreţiei de corticoizi poate duce la o
retenţie hidrosalină, la stimularea sintezei hepatice de angiotensină, la creşterea
activităţii simpatice şi astfel la creşterea tensiunii arteriale.
Diagnosticul de sindrom Cushing poate fi sugerat de obezitatea caracte-
ristică, de vergeturi, de hirsutism, de astenia musculară şi de scăderea toleranţei
la glucoza. Diagnosticul poate fi confirmat prin determinare concentraţiei serice
de coricoizi, testul cu dexametazon, sau evidenţierea tumorii.
11.3. HTA de origine cardiovasculară. Unele boli cardiovasculare,
aşa cum ar fi coartaţia de aortă, insuficienţa aortică, sau unele blocuri cardiace,
pot fi întovărăşite de HTA.
11.3.1. HTA din onartaţia de aortă_. Este determinată de o stenoză
congenitală a aortei. HTA apare în amonte de stenoza aortică. Iar în aval apare
o hipotensiune arterială. Dar pe lângă factorii mecanici, în coartaţia de aortă
mai apare şi o creştere a secreţiei de renină determinată de ischemia renală.
Coartaţia de aortă este sugerată de prezenţa unei HTA la membrele superioare
şi a unei hipotensiuni la membrele inferioare. Diagnosticul de coartaţie de aortă
poate fi confirmat cu ajutorul ecografiei, sau al examenuluiJDoppler.
11.3.2. HTA din insuficienta aortică. Este mai mult o insuficienţă sis
tolică. Ea poate fi sugerată de prezenţa unui suflu la focarul aortic, de scădrea
tensiunii diastolice, datorită regurgitaţiei sângelui în ventricul şi de prezenţa
unei diferenţiale mai mari. Diagnosticul poate fi confirmat cu ajutorul eco-
cardiografiei şi al examenului Doppler.
12. Diagnosticul de HTA. După cum am văzut, datorită variaţiilor
fiziologice, uneori destul de mari ale tensiunii arteriale, diagnosticul de HTA se
pune după mai multe măsurători ale tensiunii arteriale. Şi acest lucru este va -
labil mai ales în cazul valorilor moderate ale tensiunii arteriale. De aceea dacă
la mai multe măsurători pacientul prezintă valori mai mari de 180/100 mm Hg,
atunci se stabileşte diagnosticul de HTA şi se începe imediat investigaţia şi
tratamentul corespunzător.
Dacă bolnavul prezintă valori între 140-180/ 90-105 mm Hg, atunci el va
fi văzut de cel puţin două ori în saptamanile şi în lunile următoare. Dacă în
acest timp tensiunea arterială scade sub 140/90 mm Hg, atunci pacientul va fi

168
considerat un hiperreactiv, sau ca o hipertensiune de graniţă, se vor identifica şi
combate factorii de risc şi va fi vazut periodic la 1-2 luni.
Dacă tensiunea arterială nu scade sub 140/90 mm Hg, atunci se va
începe tratamentul ncframacologic şi se va urmării foarte atent evoluţia bolii.
Adică în cazul în care la mai multe determinări tensiunea arterială este
mai mare de 180/95 mm Hg, putem reţine de la început diagnosticul de
hipertensiune arterială. în cazul în care tensiunea arterială este mai mică de
180/95 mm Mg, înainte de a stabili diagnosticul de HTA trebuie să efectuăm
mai mute măsurătări în timp şi în funcţie de rezultatul lor vom putea stabili
dacă este vorba de o HTA de graniţă, de o HTA uşoară, sau de o HTA mo -
derată, vom lua măsurile corespunzătoare (fig. 6.1).

Fig. 6.1 - Metodologia diagnosticului şi tratamentului HTA.

Dar diagnosticul de HTA uşoară, sau moderată nu este suficient. Am


Văzut că HTA poate fi esenţială, sau secundară. De aceea va trebui să facem un
examen clinic şi paraclinic foarte minuţios al bolnavului pentru a putea stabili
dacă este vorba de o HTA esenţială, sau de o HTA secundară. în acest sens
orice semn clinic, aşa cum ar fi apariţia unor pusee de HTA, sau prezenţa unor
edeme, este foarte util pentru a solicita investigaţiile paraclinice speciale
necesare descoperirii naturii secundare a HTA.
Dar nici diagnosticul de HTA esenţială, sau secundară, nu este suficient.
Am văzut că HTA are o evoluţie progresivă, în cadrul căreia ea afectează
treptat alte organe, aşa cum ar fi inima, rinichiul şi creierul. De aceea atunci
când punem diagnosticul de HTA va trebui să căutăm eventualele complicaţii şi
sa stabilim diagnosticul de stadiu al bolii. Astfel în funcţie de valorile tensiunii
arteriale şi a organelor interne afectate vom avea o HTA esenţală stadiul I, o
HTA stadiul II, sau stadiul III.

169
Iar în cazul HTA secundare va trebui să stabilim cauzai bolii, care poate
fi de natură renovasculara, endocrina, cardiacă, sau nervoasa.
13. Evaluarea bolnavului cu HTA. Inaintea începerii tratamentului, sau ori
de câte ori apare o modificare în evoluţia bolii, este necesară o evaluare
integrală a bolnavului cu HTA. în acest sens se stabilesc valorile tensiunii
arteriale, modificările, creşterea, sau scăderea lor, condiţiile de viaţă, stilul de
viaţă al bolnavului, prezenţa unor factori de risc, condiţiile familiale, pro-
fesionale şi sociale în carea apărut boala, sau în care au intervenit modificările
respective, prezenţa complicaţiilor, precum şi prezenţa altor boli (tabel 6.19).
TABEL
6.19 Evaluarea bolnavului cu HTA
1 Stabilirea corectă a valorilor tensiunii arteriale
2 Evoluţia şi modificările tensiunii arteriale
3 Condiţiile de viaţă şi de muncă
4 Condiţiile familiale
5 Condiţiile profesionale
6 Situaţia socio-economică a bolnavului
7 Stilul de viaţă al bolnavului
8 Prezenţa unor factori de risc
9 Antecedentele personale şi heredocolaterale
10 Manifestările clinice ale bolii
11 Istoricul bolii
12 Afectarea organelor ţintă
13 Stabilirea etiologiei esenţiale sau secundare a bolii
14 Stabilirea stadiului bolii
15 Prezenţa altor boli
16 Tratamente efectuale
17 Examenul clinic integral al bolnavului
18 Investigaţiile paraclinice corespunzătoare

Evaluarea bolnavului se face prin intermediul examenului clinic integral


şi prin investigaţiile paraclinice corespunzătoare.
Examenul clinic al bolnavului începe cu anamneză privind manifestările cli-
nice ale bolii, istoricul bolii, antecedentele personale şi heredo-colaterale, condi-
ţiile de viaţă şi de muncă, prezenţa factorilor de risc şi stilul de viaţă al bolnavului.
Examenul obiectiv al bolnavului va căuta semnele generale ale bolii,
semnele de afectare a organelor ţintă, ale inimii, ale rinichiului şi ale creierului,
precum şi prezenţa altor boli.

170
Prin intermediul examenelor paraclinice se va stabili etiologia esenţialii,
sau secundară a bolii, prezenţi unor complicaţii, sau a unor factori de risc
interni, uşa cum ar fi diubetul, sau dislipidemia.
13.1. Prognosticul HTA, Depinde de valoarea cifrelor tensiunii arte-
riale, de prezenţa complicaţiilor, de prezenţa unor factori de risc, precum şi de
tratamentul efectuat.
în funcţie de valorile tensionale, aproximativ 30-50% dinte hipertensivi
vor face un AVC şi 20-37% dintre hipertensivi vor face un eveniment cardiac
major, Chiar şi HTA moderată şi uşoară este întovărăşită de un risc cardiac
crescut dacă este întovărăşită şi de alţi factori de risc, aşa cum ar fi diabetul
zaharat şi hiperlipemia.
14. Tratamentul HTA. Tratamentul antihipertensiv poate îmbunătăţi
foarte mult evoluţia bolii. Chiar şi o scădere uşoară de aproximativ 5-6 mm Hg
poate duce la scădrea cu 30-40% a AVC şi cu 14% a evenimentelor cardiace
majore. De aceea este necesar tratmentul cât mai precoce al HTA.
14.1. Obiectivele tratamentului HTA. Tratamentul HTA are ca obiec-
liv conştientizarea şi motivarea bolnavului privind necesitatea tratamentului bolii
sale, oprirea, sau încetinirea evoluţiei bolii, reducerea valorilor tensionale, com-
baterea factorilor de risc, prevenirea complicaţiilor, reducerea morbidităţii aso-
ciate, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungirea vieţii bolnavului (tabel 6.20).
TABEL 6.20
Obiectivele tratamentului HTA
1 Conştientizarea şi motivarea bolnavului
2 Reducerea valorilor tensiunii arteriale
3 încetinirea evoluţiei bolii
4 Combaterea factorilor de risc
5 Modificarea stilului de viaţă
6 Cultivarea factorilor sanogenetici
7 Prevenirea complicaţiilor
8 Reducerea morbidităţii asociate
9 Prelungirea vieţii bolnavului
10 îmbunătăţirea calităţii vieţii

Deoarece fără participarea bolnavului la tratamentul bolii sale nu se pot


obţine rezultatele aşteptate, pentru a putea reduce valorile tensionale şi a pre -
veni complicaţiile, este necesară mai întâi conştientizarea bolnavului. Deoarece
boala necesită un tratament foarte îndelungat şi poate evolua multă vreme
asimptomatic, acest lucru nu este foarte uşor. De aceea după cum arată A.
Coca, numai la un sfert din bolnavii cu HTA se poate obţine reducerea
corespunzătoare a valorilor tensionale.
Valorile ţintă ar trebui să fie aduse cît mai aproape de normal, cu
condiţia ca ele să fie bine tolerate de bolnav, adică să nu ducă la afectarea

171
circulaţiei cerebrale, cardiace, sau renale. Dupq cum arata G. Ungurcanu şi M
Covic, la vârstnici ar trebui urmărită atingerea unor valori situate între 130-
139/85-95 mm Hg. La adulţi ar trebui urmărită o tensiune optimală de 120-130/
80-85 mm Hg. Iar la bătrânii cu HTA sistolică aceasta nu ar trebui scăzută sub
145 mm Hg. După cum arată J.M. Cruickshank reducerea tensiunii diastolice
sub 90 mm Hg a dus la creşterea incidenţei infarctului miocardic. De aceea se
recomandă ca tensiunea diastolică să nu fie scăzută sub 87 mm Hg.
Pentru obţinerea obiectivelor terapeutice, mf trebuie să apeleze la o seric
de măsuri farmacologice, precum şi la o serie de măsuri nefarmacologice.
14.2. Tratamentul nefarmacologic al HTA. Având ca scop comba-
terea factorilor de risc şi cultivarea unor factori sanogenetici, tratmentul ne-
farmacologic ocupă un loc foarte important în tratametul HTA. El este necesar
în toate formele de HTA. Iar în unele cazuri, aşa cum se întâmplă în HTA de
graniţă şi în HTA uşoară, tratamentul nefarmacologic poate fi de multe ori su-
ficient pentru normalizarea tensiunii arteriale (tabel 6.21).
TABEL 6.21
Obiectivele tratamentului nemedicamentos al HTA

1 Combaterea obezităţii
2 Reducerea consumului de sare la 5-6 gr sare / zi
3 Abandonarea fumatului
4 Reducerea consumului de colesterol şi de grăsimi saturate
5 Reducerea consumului de alcool sub 30 ml etanol / zi
6 Asigurarea unui aport optim de K, Ca şi Mg
7 Efectuarea unor exerciţii fizice uşoare de 3 CM 5 minute / zi

Tratamentul nefarmacologic al HTA urmăreşte în principiu combaterea


factorilor de risc care au contribuit la apariţia şi la întreţinerea HTA, precum şi
cultivarea factorilor sanogenetici, care pot contribui la reducerea HTA. în acest
sens, tratamentul nefarmacologic urmăreşte combaterea tulburărilor alimentare,
care pot duce la apariţia dislipidemiei şi a obezităţii, vinovată după unii autori
de peste 30 % din cazurile de HTA. El urmăreşte abandonarea fumatului, redu-
cerea consumului de sare, reducerea consumului de alcool, combaterea seden-
tarismului, prevenirea surmenajului, evitarea eforturilor fizice mari, evitarea
substanţelor excitante. Iar pe de altă parte, el urmăreşte respectarea unui regim
alimeantar corespunzător, cu reducerea corespunzătoare a caloriilor şi a lipi-
delor, mai ales de origine animală, în favoarea celor de origine vegetală, asigu-
rarea unui aport suficient de kaliu, care poate fi adus de alimentele de origine
vegetală. Respectarea perioadelor de odihnă activă şi de somn, capabile să
refacă posibilităţile de apărare ale organismului. Efectuarea unor exerciţii de
relaxare, de respiraţie şi de meditaţie, precum şi a unor terapii complementare,
care pot duce la scăderea tensiunii arteriale (tabel 6.22).

172
TABEL 6.22
Mijloacele de tratament nefarmacolotlr care pot fi folosite tn tratamentul HTA
Combaterea combaterea tulburarilor alimentare
factorilor de combaterea excesului caloric reducerea
risc
lipidelor de origine animală
reducerea consumului de sare
abandonarea fumatului reducerea
consumului de alcool combaterea
sedentarismului evitarea eforturilor
fizice mari evitarea suprasolicitărilor
neuropsihice combaterea stresului
evitarea substanţelor excitante

Cultivarea asigurarea unei alimentaţii raţionale predominenţa produselor vegetale


factorilor
sanogenetici consumul de fructe şi legume proaspete consumul de lipide exclusiv
vegetale ) preferabil uleiul de măsline
peştele oceanic produse lactate, mai ales iaurturi exerciţii fizice
moderate respectarea perioadelor de odihnă exerciţii de relaxare, de
respiraţie şi de meditaţie practicarea unor tehnici de terapie alternativă

14.2.1. Alimentaţia. Regimul alimentar joacă un rol deosebit de important


în tratamentul HTA, atât în ceea ce priveşte combaterea obezităţii, cât şi în ceea
ce priveşte combaterea aterosclerozei, reducerea aportului de sare, a) asigurării
aportului de kaliu, de calciu şi magneziu. De aceea regimul alimentar din HTA
trebuie fie hjposodat, hipolipidic şi uneori chiar hipocaloric, dacă este vorba de
un bolnav hiperponderal.
14.2.1.1. Dieta hipocalorică, în general un individ normoponderal, care
are un IMC sub25, ir trebui să consume aproximativ 30 kcal/kg corp/zi.
Desigur că nevoile sale calorice vor varia foarte mult în funcţie de vârstă,
de .sex şi mai ales de activitatea fizică pe care o desfăşoară.
La indivizii supraponderali, care au un IMC între 25-29, sau sunt chiar
obezi, adică au un IMC peste 30, ar trebui pe de o parte să reducem valoare
calorică a raţiei alimentare, iar pe altă parte să creştem consumul energetic prin
creşterea exerciţiului fizic. De aceea la bolnavii cu HTA a căror greutate de -
păşeşte valorile normale, ar trebui aplicate ambele metode, deoarece reducerea
greutăţii corporale contribuie în mod evident la scăderea tensiunii arteriale.
Reducerea greutăţii corporale scade volemia, scade nivelul plasmatic de caleco-
lamine şi rezistenţa la insulina. De aceea reducerea greutăţii corporale cu un kg

173
poale duce la scăderea tensiunii arteriale cu un mm Hg, Unii autori arată că 60 %
dintre hipertensivii obezi reuşesc să-şi reduca tensiunea arteriala chiar şi fără
un tratament medicamentos, doar prin reducerea cu 5 kg a greutăţii corporale.
Desigur că pentru acest lucru trebuie respectată o dietă hipocalorică. în
acest sens, după cum arată N. Hâncu şi D. Simu, se vor evita complet alimen-
tele cu densitate calorică mare, aşa cum ar fi dulciurile concentrate, carnea
grasă, mezelurile, viscerele, grăsimile animale, untul, smântâna, băuturile alco-
olice şi sucurile îndulcite. Iar alte alimente vor fi permise în cantităţi moderate,
în funcţie de greutatea corporală a bolnavului respectiv. în această categorie
intră cerealele, carnea slabă, laptele normalizat, produsele de lapte şi chiar
fructele şi legumele, care trebuie consumate în funcţie de valoarea calorică a
raţiei alimentare (tabel 6.23).

TABEL 6.23
Principiile dietei hipocalorice

1 Conştientizarea bolnavului
2 Educaţia terapeutică a bolnavului
3 Evitarea alimentelor cu densitate calorică mare
4 Controlul cantitativ al celorlalte alimente
5 Evitarea consumului de alcool
6 Evitarea băuturilor îndulcite
7 Fracţionarea meselor 4-5/zi
8 Asigurarea unei diete echilibrate nutritiv

Aşa spre exemplu, într-o primă etapă se va încerca reducerea raţiei cu


500 kcal/zi, scăzând din raţie o felie de 40 g de pâine, o porţie de 40 g de
brânză, o porţie de 35 g de parizer, o porţie de 50 g cartofi şi o porţie de 25 g
de margarina, care aduc fiecare câte 100 kcal.
în cazurile în care bolnavul nu scade în greutate se va reduce şi mai mult
valoarea calorică a raţiei alimentare.
14.2.1.2. Reducerea aportului de sare. Deşi nevoile organismului nu de-
păşesc 4-6 g de sare/zi şi excesul de sare poate contribui la apariţia HTA,
consumul de sare în rândul populaţiei generale este de aproximativ 10-15 g/zi.
De aceeaa la bolnavii de HTA consumul de sare trebuie redus. în acest sens
trebuie remarcat că 1/3 din aportul de sare este reprezentat de sarea care intră
în compoziţia alimentelor, 1/3 din aportul de sare este reprezentat de sarea care
se adugă la prepararea alimentelor, iar 1/3 din aportul de sare este reprezentat
de sarea care este adăgată din solniţă după prepararea alimentelor. De aceea
pentru a reduce consumul de sare se vor evita în primul rând alimentele care au
fost conservate prin sare, sau cu un conţinut mare de sare, aşa cum ar fi
murăturile, brânza telemea, conservele, mezelurile şi peştele sărat. Apoi se va
evita adăugarea de sare după ce alimentele au fost preparate. Iar în cele din

174
urmă se va reduce si sarea care se pune la prepararea alimentelor şi chiar
alimentele care au în compoziţia lor o cantitate mare de sare (tabel 6.24).
TABEL 6.24
Conţinutul în sodiu al unor alimente

Alimentul Conţinutul în mg %
1 Cartofii 20
2 Pâine fără sare 30
3 Brânza de vaci 30
4 Laptele 50
5 Ouăle 50
6 Morcovii 100
7 Carnea 110
8 Untul 200
9 Margarina 300
10 Pâinea obişnuită 500
11 Salamul 1200
12 Caşcavalul 1400
13 Pateul de ficat 1500
14 Brânza telemea 2000

Se apreciază că reducerea cu 6 g/zi a consumului de sare/zi poate duce la


scăderea cu 7 mm Hg a tenesiunii arteriale. Iar reducerea la 2-3 g de sare/zi
poate normaliza tensiunea arterială la 50% dintre bolnavii de HTA.
14.2.1.3. Asigurarea unui aport optim de potasiu. Prin efectul său vaso-
dilatator, de scădere a tonusului simpatic, de creştere a natriurezei şi de scădere
a secreţiei de renină, potasiul poate contribi la scăderea tensiunii arteriale. De
aceea se recomandă asigurarea unui aport optim de potasiu, de aproximativ
90 mmol/zi, aport care poate fi realizat printr-o alimentaţie bogată în legume şi
fructe şi eventual prin recomandarea de clorură de potasiu.
De remarcat că o dietă echibrată în legume, fructe şi produse lactate
poate asigura şi un aport optim de calciu şi magneziu, care pot de asemenea
influenţa valorile tensiunii arteriale.
14.2.2. Reducerea consumului de alcool. Deşi majoritatea autorilor
susţin că alcoolul consumat în cantităţi mici, de aproximativ 30 g alcool/zi,
scade tensiunea arterială, totuşi consumul crescut de alcool duce în mod cert la
creşterea tensiunii arteriale. Iar abandonarea consumului de alcool poate duce
după o lună de zile la scăderea tensiunii arteriale cu 2-8/2-6 mm Hg. De aceea
este necesară reducerea consumului de alcool, care să nu depăşească 20-30 g
de alcool/zi.

175
14.2.3, Abandonarea furnalului. Deoarece hunului contribuie nu numai
la apariţia HTA, ci şi la apariţia altor bolii, care se asociaza frecvent cu HTA,
aşa cum ar fi cazul atcrosclerozei, toţi autorii recomanda abandonarea fumatu
lui, în acest sens trebuie să se recurgă la educaţia sanitara a pacientului, care va
trebui să conştientizeze efectele negative ale fumatului asupra organismului şi
care va putea să recurgă pe lângă metodele psihologice şi la metode farmacologice,
sau nefarmacologice, aşa cum ar fi acupunctura, pentru abandonarea fumatului.
14.2.4. Combaterea sedentarismului. Deoarece sedentarismul a devenit
un atribut extrem de frecvent întâlnit în stilul de viaţă al omului modern, el
fiind întâlnit, după cum arată A. Jones, B. E. Aipsworth şi J. B. Croft, la peste
70% dintre indivizii adulţi şi reprezintă un factor de risc pentru foarte multe
boli, aşa cum ar fi obezitatea, cardiopatia ischemică, HTA, osteoporoza şi chiar
şi cancerul, mf este de multe ori obligat să combată nu numai consumul crescut
de lipide saturate, de alcool, sau fumatul, ci şi sedentarismul şi să recomande
practicarea exerciţiului fizic.
După cum arată L. Lazăr, O. Moca şi S. Magheru, exerciţiul fizic mo-
derat practicat timp de 6 săptămâni a dus la scăderea tensiunii arteriale de la
164/905 mm Hg la 143/85 mm Hg, precum şi la săderea LDL de la 152 mg %
la 131 mg % şi la creşterea HDL de la 39,4mg% la 48,1 mg %. Efectele bene -
fice ale exerciţiului fizic se datoresc reducerii catecolaminelor, creşterii HDL,
creşterii NO, care are efecte vasodilatatoare, scăderii greutăţii corporale, îm-
bunătăţirii performanţei cardiace, îmbunătăţirii vascularizării miocardului, scă-
derii agregării plachetare, creştererii toleranţei la stres şi scădrii tensiunii bazale
şi mai ales a tensiunii diastolice (tabel 6.25).
TABEL 6.25
Efectele exerciţiului fizic asupra organismului

1 Scăderea greutăţii corporale


2 Creşterea consumului de lipide
3 Scăderea nivelului de catecolemine
4 Creşterea substanţelor vasodilatatoare
5 Creşterea NO şi a endorfmelor
6 Creşterea HDL
7 îmbunătăţirea performanţelor cardiace
8 îmbunătăţirea vascularizării miocardului
9 Scăderea agregabilităţii plachetare
10 Creşterea toleranţei la stres
11 Scăderea tensiunii arteriale bazale

în cazul bolnavilor de HTA se pot recomanda exerciţii fizice uşoare, sau


moderate, reprezentate de plimbări, de mers pe jos în ritm rapid, de alergări
uşoare, de ciclism şi de înot (tabel 6.26).

176
TABEL 6,26
Recomandari privind combaterea sedentarismului
1 Plimbări scurte în timpul liber
2 Mersul pe jos la serviciu
3 Folosirea scărilor în loc de lift
4 Intensificarea activităţilor gospodăreşti
5 Practicarea grădinăritului
6 Efectuarea unor pauze active
7 Practicarea unor sporturi uşoare
8 Alergări uşoare
9 Tenis, ciclism, înot
10 Exerciţii aerobice
11 Excursii săptămânale

Recomandările vor ţine seama de gravitatea, de stadiul bolii, de vârstă şi


de particularităţile individuale ale bolnavului.
Intensitatea exerciţiului fizic va depinde de efortul pe care exerciţiul
respectiv îl presupune, ceea ce poate fi apreciat clinic prin urmărirea frecvenţei
cardiace raportată la vârtsta bolnavului. în general frecvenţa maximă admisă se
obţine prin scăderea din 220, care ar reprezenta frecvenţa maximă la un tânăr
sămătos, a vârstei bolnavului, adică FM=220-vârsta în ani (tabel 6.27).
De obicei se începe cu o frecvenţă de 50-60% din frecvenţa maximă,
care va putea creşte treptat, de-a lungul a câtorva săptămâni, până la 70-80%
din frecvenţa maximă.

TABEL 6.27
Frecvenţa cardiacă maximă şi frecvenţa cardiacă recomandată în funcţie de vârstă

Vârsta în ani Frecvenţa maximă Frecvenţa recomandată


70% 80%
25 200 140 170
30 194 136 165
35 188 132 160
40 182 128 155
45 176 124 150
50 171 119 145
55 165 115 140
60 159 111 135
65 153 107 130

177
După cum arata K. J. Nied şi B. Franklin, nivelul efortului fizic poate fi
stabilit cel mai uşor cu ajutorul testului vorbirii. Daca pacientul poate vorbi con-
fortabil în timpul exerciţiului fizic, atunci este vorba de un efort bine tolerat.
Iar dacă nu poate vorbi în timpul exerciţiului fizic, atunci este vorba de un
efort prea mare.
Durata exerciţiului fizic va fi la început de 10-15 minute, ajungându-se
treptat la 30-60 de minute/zi.
înainte de începerea exerciţiului fizic este necesar un examen clinic
foarte atent al bolnavului, inclusiv o ECG şi uneori chiar o ECG de efort. Iar
exerciţiul fizic va fi oprit dacă apare o dispnee mai accentuată, o durere
precordială, sau aritmii.
14.2.5. Combaterea stresului psihic. Dată fiind influenţa pe care stresul
o are în apariţia şi in evoluţia HTA, ar fi extrem de utilă prevenirea şi comba -
terea stresului la bolnavii cu HTA. Am văzut că stresul duce la stimularea
sistemului simpatic, la creşterea secreţiei de ACTH, de corticoizi, de cateco-
lamine, de aldosteron şi prolactină, determinând astfel o creştere a frecvenţei
cardiace şi a tensiunii arteriale, ceea ce poate agrava evoluţia HTA. Noi am
arătat că suprasolicitarea infromaţională poate duce la creşterea episodică a
tensiunii arteriale chiar şi la indivizii sănătoşi şi că această creştere depinde de
reactivitatea individului respectiv. C. Domnariu a arătat că stresul psihic de-
termină o creştere a tensiunii arteriale la copiii şcolari şi că răspunsul hemo-
dinamic creşte odată cu înaintarea în vârtstă a copiilor.
Pe de altă parte, noi am arătat că stresul psihic poate determina apariţia
unor pusee hipertensive la bolnavii cu valori tensionale echilibrate medica-
mentos. De aceea este necesară prevenirea şi combaterea stresului psihic la
bolnavii cu HTA.
în acest sens avem la dispoziţie o serie de metode şi de mijloace, cu
ajutorul cărora să acţionăm pe de o parte asupra mediului înconjurător şi pe de
altă parte asupra individului.
în ceea ce priveşte mediul ambiant, ar trebui să evităm sursele de stres
psihic, aşa cum ar fi zgomotul, conflictele, aglomerările, discuţiile în contra-
dictoriu şi altele. Se ştie că HTA este mai frecventă în zonele urbane cu zgomot
mai mare. Pe de altă parte se ştie că anumite profesii, aşa cum ar aceea de pilot, de
telegrafist, de superaveghetor de trafic şi chiar de medic, sunt mai stresante.
In ceea ce priveşte individul, se poate acţiona asupra modului de reacţie
la factori stresanţi. Din acest punct de vedere este important de remarcat că
factorii stresanţi nu acţionează asupra organismului decât după ce ei au fost
consideraţi ca periculoşi, sau cel puţin ca potenţial periculoşi, de către individul
respectiv. De aceea recunoaşterea caracterului ameninţător al factorilor respec-
tivi reprezintă, după cum arată R. S. Lazarus, momentul iniţial al stresului. Ori
acest lucru depinde în mare parte de personalitatea individului, de concepţiile şi
de scopurile sale. De aceea reacţia individului este chiar mai importantă decât
factorii respectivi. Aceasta 1-a făcut pe H. Selye să spună că nu contează atât
evenimentele, cât modul in care noi reacţionăm la ele. Iar D. Widlocher spune
că nu contează atât de mult caracterul obiectiv al evenimentelor, cât răsunetul
subiectiv pe care ele îl au asupra organismului. Şi acest lucru este foarte impor-

178
tant deoarece de cele mai multe ori este mult mai uşor să influenţam răsunetul
subiectiv al organismului decât caracterul obiectiv al fenomenelor. Iar acest
lucru se poate obţine printr-o serie întreaga de metode de prevenire şi de
combaterea a stresului, aşa cum ar fi evitarea surselor de stres, evaluarea mai
corectă a realităţii, evaluarea mai corectă a resurselor proprii, reducerea nive -
lului de aspiraţii, eşalonarea mai corectă a obiectivelor, adaptarea la realitatea
înconjurătoare, reevaluarea situaţiei, schimbarea concepţiilor de viaţă, culti-
varea speranţei şi aşa mai departe (tabel 6.28).
TABEL 6.28
Mijloacele de prevenire a stresului
1 Evitarea surselor de stres
2 Evaluarea mai corectă a realităţii
3 Evaluarea mai corectă a resurselor
4 Reducerea nivelului de aspiraţie
5 Planificarea mai corectă a activităţilor
6 Creşterea capacităţii de a face faţă dificultăţilor
7 Adoptarea unui comportament mai adecvat
8 Reevaluarea situaţiei
9 Reeşalonarea scopurilor
10 Aprecierea rezultatelor
11 Cultivarea speranţelor
12 Stabilirea unor alternative

Deoarece stresul nu poate fi complet evitat, pe lângă măsurile de preve-


nire a stresului mai sunt necesare şi măsuri de gestionare a stresului. în acest
sens se pot folosi o serie de metode de psihoterapie, aşa cum ar fi psihoterapia
de susţinere, psihoterapia cognitivă, psihoterapia comportamentală, precum şi o
scrie de tehnici de relaxare, aşa cum ar fi trainingul autogen a lui Schultz,
relaxarea progresivă a lui Jacobson, tehnicile de biofeedback, tehnica de desen-
sibilizare a lui Wolpe, meditaţia, meloterapia şi aşa mai departe (tabel 6.29).
TABEL 6.29
Mijloacele de combatere a stresului
1 Psihoterapia de susţinere
2 Psihoterapia cognitivă
3 Psihoterapia comportamentală
4 Tehnici de relaxare
5 Trainingul autogen Schultz
6 Relaxarea progresivă Jacobson
7 Tehnici de biofeedback
8 Tehnica de desensibilizare a lui Wolpe
9 Meloterapia
10 Meditaţia

179
14.2.6. Modificarea stilului de viata. Modificarea alimentaţiei, abando-
narea fumatului, reducerea consumului de alcool, combaterca sedentarismului,
practicarea exerciţiilor fizice, combaterea stresului, conduc în cele din urmă la
modificarea uneori radicală a stilului de viaţă. Şi acest lucru este foarte im -
portant deoarece alături de factorii genetici şi de factorii de mediu, stilul de viaţă răs-
punde, după cum am mai văzut, în proporţie de 40-50% de sănătatea noastră.
De aceea ameliorarea stilului de viaţă poate fi extrem de utilă pentru
prevenirea şi tratamentul bolilor cronice, aşa cum ar fi HTA şi cardiopatia
ischemică, şi de multe ori schimbarea stilului de viaţă poate fi suficientă pentru
tratamentul formelor uşoare, sau moderate de HTA.
15. Tratamentul farmacologic al HTA. La toţi bolnavii de HTA se
va încerca modificarea stilului de viaţă, prin asigurarea unei alimentaţii cores-
punzătoare, prin abandonarea fumatului, prin reducerea consumului de sare şi
de alcool, prin combaterea sedentarismului şi practicarea exerciţiilor fizice, prin
prevenirea şi combaterea stresului, prin respectarea perioadelor de odihnă, prin
practicarea tehnicilor de relaxare şi aşa mai departe. Dar în cazul în care
modificarea stilului de viaţă nu va putea duce la rezultatele aşteptate, va trebui
să recurgem la tratamentul medicamentos.
Decizia de începere a tratamentul medicamentos depinde de valorile
tensiunii arteriale şi de prezenţa factorilor de risc cardiovascular. în acest sens
va trebui să stabilim valorile tensiunii arteriale prin câteva măsurători succesive
şi să vedem dacă bolnavul prezintă anumiţi factorii de risc cardiovascular sau
leziuni ale organelor ţintă.
Din acest punct de vedere, bolnavii pot fi împărţiţi în trei grupe şi anume
în grupa A de risc, care cuprinde bolnavii fără nici un factor de risc cardiovas-
cular, fără leziuni ale organelor ţintă şi fără manifestări clinice de boală cardio-
vasculară. Grupa B de risc, care cuprinde bolnavii care nu au leziuni ale
organelor ţinta şi nici manifestări clinice de boală cardiovasculară, dar au un
factor de risc cardiovascular. Şi grupa C de risc care cuprinde bolnavi cu mai
mulţi factori de risc, cu leziuni ale orgaanelor ţintă şi cu manifestări clinice de
boală cardiovasculară (tabel 6.30).

TABEL 6.30
împărţirea pe grupe a bolnavilor de HTA
în funcţie de prezenţa factorilor de risc cardiovascular, de leziunile organelor ţintă şi
de manifestările clinice ale bolilor cardiovasculare

Grupa A fără factori de risc fără leziuni ale organelor ţintă


fără manifestări clinice ale bolilor cardiovasculare

Grupa B prezenţa a cel puţin 1 factor de risc fără leziuni


ale organelor ţintă fără manifestări clinice ale
bolilor cardiovasculare

Grupa C cu sau fără factori de risc dar cu leziuni ale


organelor ţintă cu manifestări clinice ale bolilor
cardiovasculare
sau cu diabet zaharat

180
Astfel, conform recomandărilor Comitetului American de Depistare de Educaţie
şi Tratament a HTA, la bolnavii din grupa A, care au o tensiune de graniţă între 130-
139/85-89 mm Hg şi cure nu prezintă nici un factor de risc cardiovascular şi nici leziuni
ale organelor ţintă, se va recurge la tratamentul ncfarmacologic. De asemenea la
bolnavii din grupa A cu o tensiune arterială de 140-159/80-99 mm Hg se va
recurge la tratamentul nefarmacologic şi doar dacă acesta nu dă rezultat se va
recurge la tratamentul farmacologic. însă la bolnavii din grupa A cu tensiune
arterială mai mare de 160/110 mm Hg se va recurge direct la tratamentul
farmacologic. Adică pentru începerea tratamentului farmacologic se iau în
considerare atât valoarea tensiunii arteriale, cât şi factorii de risc şi atingerea
organelor ţintă (tabel 6.31).

TABEL 6.31

Atitudinea privind tratamentul HTA în funcţie de valorile tensiunii arteriale, de


leziunile organelor ţintă şi de manifestările clinice ale bolilor cardiovasculare

Valorile tensiunii Grupa


Stadiul HTA în mm Hg
A B C
Tensiunea arte- Modificarea stilului Modificarea stilului Tratament,
rială de graniţă 130-139/85-89 de viaţă de viaţă farmacologiic
Stadiul 1 140-159/90-99 Modificarea stilului Modificarea stilului Tratament
de viaţă şi reeva- de viaţă şi reeva- farmacologic
luare la 12 luni luare după 6 luni
Stadiul II şi III 160 /> 110 Tratament Tratament farmacologic
farmacologic farmacologic

15.1. Medicamente folosite în tratamentul HTA. în tratamentul


HTA dispunem astăzi de o serie întreagă de medicamente, care pot fi grupate în
medicamente care inhibă sistemul simpatic, medicamente vasodilatatoare, inhi-
bitoare ale sistemului renină-angiotensină, blocante ale canalelor de calciu, diu-
retice, inhibitoare ale receptorilor de serotonină şi activatoare ale canalelor de
potasiu (tabel 6.32).
15.1.1. Medicamente inhibitoare ale sistemului simpatic. Pot fi şi ele îm-
părţite la rândul lor în inhibitoare ale sistemului simpatic central, ale sistemului
simpatie periferic, inhibitoare mixte, alfablocante, betablocante şi alfa-beta-
blocante.
15.1.1.1. Inhibitoare ale sistemului simpatic central. Scad tensiunea arte-
rială prin stimularea receptorilor alfa-adrenergici de la nivelul sistemului nervos
central, reduc secreţia de catecolamine şi numărul receptorilor catecolaminici,
determinând astfel o vasodilataţie periferică. Pot fi folosite în monoterapie, sau
asociate cu alte medicamente antihipertensive, dar datorită efectelor lor se -
cundare, aşa cum ar fi cefaleea, uscarea gurii, bradicardia, depresia şi hiperten-
siunea ortostatică, ele nu sunt folosite ca atihipertensive de linia întâi.

181
15.1.1.2, Inhibitoare ale sistemului simpatic periferic Scad eliberarea de
catecolamine în neuronii periferici şi transportul noratlrcnalinci în terminaţiile
adrenergice, producând o depleţic de noradrenalina în veziculele presinaptice.
Dar sunt din ce în ce mai rar folosite în practica medicală datorită efectelor ad-
verse, reprezentate de depresie, bradicardie, hipotensiune ortostatică şi tulburări
digestive.

TABEL 6.32
Medicamente utilizate în tratamentul HTA

Grupa Subgrupa Denumirea Denumirea Mecanisme de Efecte adverse


generică comercială acţiune

Inhibitoare Inhibitoare metildopa aldomet stimulează receptorii hipotensiune


ale centrale alfa 2, inhibă elibe- arterială,
sistenului clonidina catapresan rarea de noradre- depresie,
simpatic nalina, scad tonusul
guanfacina estulic simpatic, scad uscăciunea
debitul cardiac, scad mucoaselor,
reserpina hiposerpil tulburări
rezistenţa vasculară sexuale
reserpina hiposerpil inhibă eliberarea de somnolenţă,
noradrenalina la ni- astenie, de-
Inhibitoare guanetidina ismelin velul neuronilor pe- presie, tulburări
periferice riferici, scad rezis- sexuale, reduce-
tenţa vasculară peri- rea debitului
guanadrel hylorel ferică regional
Alfa-blocante prazosina minipres blochează receptorii hipotensiune
alfa-1 postsinaptici, ortostatică
terazosina hytrin relaxează muscu-
latura arterială, cefalee
vasodilataţie ameţeli
doxazosin cardura fatigabilitate
Betablocante propranolol inderal scad secreţia de re- bronhospasm,
neselective nină, inhibă activi-
tatea simpatică, in- bradicardie,
oxprenolol trasicor tulburarea
hibă eliberarea de
noradrenalină, scad metabolismului
timolol blocarden debitul cardiac glucidic,
fenomene
sotalol sotacor Raynauld

Betablocante acebutolol sectral acţionează selectiv asemănătoare


selective asupra receptorilor fără bronho-
atenolol ternomin beta-1 adrenergici spasm

metoprolol betaloc

betaxol kerlone

Betablocante labctalol trandate acţionează asupra asemănătoare,


vasodilata- receptorilor alfa-1 şi plus hipoten-
loarc carvcdilol coreg a receptorilor beta siune ortostatică
neselectiv

182
Inhibitoare captopril capoten Inhiba conversia Ag 1 hlpotenslunea
ale enzimei în Ag I I , reduc se- ortos tatica
de conversie enalapril renitec creţia de aldosteron, hiperkaliemle,
Inhibitoare reduc sinteza de tulburări
ale ramipril altace endotelină, blo- digestive,
sistemului chează degradarea hipoglicemie,
renină benayepril lotensin bradikininei, sti- erupţii cutanate,
angio- mulează sinteza de tuse
cilazapril inhibace prostaglandine
tensină
aldosteron Inhibitoare lorsartan cozaar blochează receptorii efecte se-
ale pentru Ag II, scad cundare mai
receptorilor valsartan diosan moderat tensiunea reduse, nu
de arterială produc tuse
eprosartan teveten
angiotensină
telmisartan micardis
Blocante Dihidro- nifedipina corinfar blochează canalele cefalee, ameţeli,
ale piridine de calciu, deprimă congestie
canalelor nicardipina cardene contracţia, reduc faciala, edeme,,
de calciu vasodilataţia, scad tahicardie,
felodipină plendil debitul cardiac hipotensiune
amlodipină norvasc ortostaticăs
diltiazem diacordin vasodilataţie mo- ameţeli, edeme,
Nondihidro- derată, scăderea mai poliurie,
piridine verapamil cardamil accentuată a de- constipaţie,
bitului cardiac bradicardie
Vasodila- Vasodilata- hidralazina hipopresol acţiune directă asupra cefalee,
tatoare toare directe fibrei vasculare, re- tahicardie,
ducerea Ca intra- congestie
minoxidil loniten celular, deschiderea nazală, erupţii
canalelor de potasiu cutanate
Tiazidice hidroxi- nefrix cresc eliminare de hipokalemie,
clorotiazida sodiu, determină hiperuricemie,
hipovolemie, reduc scăderea to-
Diureticele rezistenţa periferică, leranţei la glu-
inapamid natrilix stimulează sinteza de coza, creşterea
prostaglandine LDL-colestcrol
Diuretice de furosemid lasix efect mai puternic, hipokalimie mai
ansă spoliere electrolitică redusă, nu
mai redusă influenţează
bumetamid burinex metabolismul
glucidic
Economisi- spirolactona aldacton inhibă efectele aldo- hiperlipemic,
toare de steronului, reduc ginecomastic
triamteren dyrenium secreţia de potasiu
potasiu
amilorid midamor

15.1.1.3. Betablocante. Scad activitatea simpatică centrală cu 10%, scad


debitul cardiac cu 20%, scad activitatea reninei plasmatice cu 40%, ducând
astfel la scăderea tensiunii arteriale. Deşi au şi ele o serie de efecte secundare,
aşa cum ar fi bronhospasmul, bradicardia, fenomenele Raynaud şi tulburările
sexuale, sunt folosite ca antihipertensive de linia întâi, mai ales la tineri, în

183
HTA cu renină plasmatica crescuta, în HTA cu tahicrdie, sau sindrom hiper-
kinetic.
15.1.1.4. Alfabocante. Acţionează asupra receptorilor alfa-1
postsinaptici şi alfa-2 presinatici, scad eliberarea de noradrenalină şi produc
relaxarea musculaturii arteriale. Pot fi folosite în monoterapie, dar mai ales în
asociere cu diureticele, sau cu betablocantele.
15.1.2. Inhibitoare ale sistemului de renină-angiotensină. Cuprind o
scrie de medicamente care inhibă enzima de conversie a angiotensinei I în
angiotensină II, iar pe de altă parte o serie de medicamente care blochează
receptorii de angiotensină II.
15.1.2.1. Inhibitoare ale enzimei de conversie. Prin blocarea enzimei de
conversie, produc scăderea sintezei de angiotensină II. în acelaşi timp ele
determină o scădere a secreţiei de aldosteron, blocarea degradării bradikininci
şi stimulează sinteza de prostaglandine, cu efect vasodilatator. De aceea ele
sunt din ce în ce mai des folosite în tratamentul de linia întâi a HTA uşoare şi
moderate. Ele pot fi folosite cu succes în 70% din cazuri în monoterapia
formelor uşoare şi medii de HTA. Iar în HTA severă se pot asocia cu diure
ticele, cu betablocantele, cu blocantele de calciu, sau cu simpaticoliticele
centrale. După cum arată E. L. Schiffrin inhibitoarele enzimei de conversie
pot reduce remodelarea vasculară, scăzând astfel rezistenţa vasculară periferică
şi pot preveni disfuncţia ventriculară şi apariţia complicaţiilor cardiace ale
HTA.
De remarcat că pot avea totuşi anumite efecte adverse, aşa cum ar fi
hipotensiunea ortostatică, tulburările digestive, greaţa, diareea, hiperkaliemia
prin hipoaldosteronism, dar mai ales tuse care poate deranja pe bolnav.
15.1.2.2. Blocantele receptorilor de angiotensină. Au efecte asemănă
toare cu inhibitoarele enzimei de conversie, dar au efecte adverse mai mici şi
în primul rând nu produc tuse.
15.1.3. Blocantele canalelor de calciu. Sunt folosite în toate formele de HTA.
Pot fi folosite în formele uşoare şi medii, ca monoterapie de prima linie. Pot fi
folosite, de asemenea, în asociere cu betablocantele, sau cu inhibitorii enzimei
de conversie, în formele severe de HTA, în HTA cu fenomene spastice, angina
Prinzmetal, sindromul Raynaud şi la vârstnici cu fenomene de insuficienţă
circulatorie cerebrală.
Blocantele de calciu acţionează prin blocarea fluxului de calciu în celulă
împiedicând astfel contracţia musculaturii arteriale. Pe lângă blocarea influxu-
lui de calciu, ele mai au şi un efect de inhibare a baroreceptorilor şi de creştere
a filtratului glomerular, ceea ce le indică la bolnavii cu insuficienţa renală.
Dar deşi sunt foarte des folosite, există anumite controverse privind
creşterea riscului de infarct miocardic mai ales la bolnavii trataţi cu blocantc de
calciu cu durată scurtă de acţiune, aşa cum este nifedipina.
15.1.4. Diureticele. Suni probabil cele mai folosite medicamente în tra
tamentul HTA. Ele pot fi folosite singure în tratamentul de prima linie a
HTA.

184
Iar dacă în tratamentul de prima linie cu un alt antihipertensiv nu s-au obţinut
efectele aşteptate, atunci se recomanda asocierea unui diuretic.
Diureticele scad tensiunea arteriala prin scăderea volemici, prin scăderea
debitului cardiac şi prin reducerea rezistenţei vasculare periferice. Deşi au un
efect saluretic moderat, diureticele tiazidice sunt cele mai folosite în tratamentul
HTA, deoarece au o acţiune blândă şi prelungită. Din nefericire ele produc 0
pierdere de potasiu, o scădere a toleranţei la glucide, o afectare a metabolismului
lipidelor şi uneori o agravare a insuficienţei renale. De aceea de multe ori în
tratamentul HTA va trebui să apelăm la diureticele care economisesc potasiu,
aşa cum ar fi spirolactona, triamterenul şi amiloridul.
15.1.5. Medicamentele vasodilatatoare. Produc relaxarea musculaturii
netede, vasodilataţie şi scăderea tensiunii arteriale. Dar din cauza efectelor lor
adverse, aşa cum ar fi tahicardia reflexă şi creşterea contractilităţii cardiace, ele
nu sunt folosite în tratamentul de primă linie. Se folosesc însă în asociere cu
bctablocantele şi cu diureticele.
15.1.6. Alte medicamente folosite in tratamentul HTA. în ultimul timp
s-au introdus şi alte medicamente în tratamentul HTA, aşa cum ar fi inhibitorii
receptorilor de serotonină, activatorii canalelor de potasiu, inhibitorii endazo-
linici şi stimulatorii sintezei de prostaglandine.
15.2. Strategia tratamentului medicamentos în HTA. Problema
strategiei terapeutice începe încă din momentul diagnosticului HTA. Am văzut
că în formele de graniţă şi uneori chiar şi în formele uşoare şi moderate, pentru
a putea pune diagnosticul de HTA trebuie să urmărim bolnavul o anumită pe-
rioadă de timp. După ce am stabilit diagnsoticul de HTA se pune însă problema
tratamentului medicamentos, sau nemedicamentos al bolii. în momentul în care
se stabileşte necesitatea tratmentului medicamentos se pune problema alegerii
medicamentelor corespunzătoare. Iar alegerea medicamentelor corespunzătoare
depinde de o serie întragă de factori, aşa cum ar fi gravitatea, stadiul bolii ,
grupul de risc, precum şi prezenţa altor boli cu care se asociază foarte frecvent
HTA.
15.2.1. Alegerea tratamentului în funcţie de stadiul bolii. Am văzut că
la bolnavii în stadiul I, adică cu o tensiune între 140-159/90-99 mm Hg, fără
factori de risc cardiovascular, se recomandă un tratament nefarmacologic, de
schimbare a modului de viaţă şi numai dacă după 6-12 luni nu se ajunge la scă-
derea tensiunii arteriale se recurge la tratmentul medicamentos. Iar la bolnavii
în stadiul II şi III, adică cu o tensiune mai mare de 160/100 mm Hg se va
recurge de la început la tratamentul medicamentos, fără a neglija, desigur,
tratamentul nefarmacologic.
15.2.1.1. Tratamentul medicamentos al HTA uşoare si moderate Dacă
tratamentul nefarmacologic nu a dat rezultatele aşteptate, acesta se completează
cu tratamentul medicamentos. Tratamentul medicamentos se începe de obicei
cu un singur medicament, în doze mici, care se ajustează pe parcurs (tabel
6.33).

185
Ta be l 6. 33

Dozele de administrare ale principalele» medicamente antihipertensive

Grupa Subgrupa Denumirea Denumirea Doza Iniţială Doza de


generică comerciala întreţinere

Diuretice tiazidice hidrocloro- nefrix 25-50 mg/zi 25-50 mg 2


Inhibitoare ale diazida dimineaţa ori/
sistemului săptămână
simpatic
de ansă furosemid surosemid 20-40 mg 20-40 mg 2
2 ori/zi ori/
săptămână
economisitoare spirolactona aldactone 25 mg 3 25 mg 1-3
de potasiu ori/zi ori/zi
inhibitoare metildopa aldomet 250 mg 500-1000 mg
centrale 2 ori/zi 1-3 ori/zi
clonidina clonidina 0,1 mg 0,1-0,2 mg 2
2 ori/zi ori/zi
inhibitoare guanetidina ismelin 5 mg o 10-30 mg
periferice dată/zi 1-2 ori/zi
resepina hiposerpil 0,25 mg 0,25-0,50 mg
o dată/zi o dată/zi

alfablocante prazosin minipres 0,5 mg 2-10 mg


2 ori/zi 2 ori/zi
terazosin hytrin 1 mg seara 2-10 mg
seara
betablocante propranolol inderal 20 mg 2 40-80 mg
neselective ori/zi 2 ori/zi

oxprenolol trasicor 40 mg 2 80 mg 2
ori/zi ori/zi

timoloi blocarden 5 mg 2 10-40 mg 2


ori/zi ori/zi

sotalol sotacor 80-160 mg 80-320 mg


1-2 ori/zi 1-2 ori/zi
betablocante atenolol tenormin 50 mg o 50-200 mg o
selective dată/zi dată/zi

metoprolol lopresor 50 mg o 50-200 mg


dată/zi o dată/zi
betablocante labetalol trandat 100 mg 200-500 mg
vasodilatatoarc 2 ori/zi 2 ori/zi

carvedilol coreg 12,5 mg 25 50 mg


o dată/zi odată/zi

186
europril 12-25 mg 25-50 mg
captopril 2 ori/zi 2 ori/zi
5 mg. 5-40mg
o data/zi 1-2 ori/zi
inhibitoare ale enalapril
enzimei de
Inhibitoare ale conversie tritace 1,25 mg o 2,5 5 mg o
sistemului renina ramipril dată/zi datâ/zi
angiotensina
privinil 10-20 mg 10 40 mg
aldosteron
lisinopril o dată/zi o dstă/zi
blocante ale lorsartan cozaar 25 mg o 25 100 mg
receptorilor de dată/zi o dată/zi
angiotensină
valsartan diovan 80 mg o 80-160 mg
Blocante ale dată/zi o dată/zi
canalelor de
dihidropiridine nifedipină corinfar 10 mg 10-20 mg
calciu
3 ori/zi 3 ori/zi
felodipină plendil 5 mg 1-2 5-20 mg
ori/zi 1-2 ori/zi
amlodipină norvasc 5 mg o 5-10 mg\
dată/zi o dată/zi
nondihidro- diltiazem diacordin 30-60 mg 60-120 mg
piridine 3 ori/zi 3 ori/zi
verapamil cordamil 40-80 mg 180-240 mg
1-2 ori/zi 1-2 ori/zi
Vasodilatatoare vasodilatatoare hidralazina hipopresol 25 mg 2 50-100 mg
directe ori/zi 2-3 ori/zi
minoxidil lanoten 5 mg o 5-10 mg
dată/zi o dată/zi

In cazul în care medicamentul administrat nu duce la scăderea tensiunii


arteriale în 1-2 săptămâni, se va schimba medicamentul administrat anterior, sau
si- va mai introduce încă un medicament, care să potenţeze efectele antihiperten-
live ale primului medicament. Se realizează astfel tratamentul în trepte al HTA.
15.2.1.1.1. Tramentul în trepte al HTA. Presupune începerea tratamentului
cu un medicament de prima linie, care poate fi un diuretic, un beta- blocant,
un inhibitor al enzimei de conversie, un blocant al canalelor de calciu, un
alfablocant, sau un alfa-beta-blocant. De obicei în tratamentul de prima linie se
recurge la un diuretic, sau la un betablocant, care se dovedeşte suficient în 50% d i n
cazuri.
In s i t u a ţ i i speciale, aşa cum ar fi prezenţa diabetului se preferă inhibitorii
enzimei de conversie. în prezenţa insuficienţei cardiace se preferă inhibitoarele
enzmei de conversie şi diureticele, iar in HTA sistolică a bătrânilor se prefera
diureticele, sau blocantele de calciu cu acţiune de lungă durată.
Iu cazul în care nu se obţin rezultatele aşteptate se creşte doza iniţială, se
înlocuieşte medicamentul, sau se adugâ incâ un medicament dintre medicamen-

187
tele de prima linie Daca prima algere nu a fost un diuretic atunci la medica
mentul iniţial se adauga un diuretic. In acest sens se apreciază că asocierea
unui betablocant cu un diuretic este eficace în 70-80% din cazuri. Dar se mai
poate asocia un inhibitor al enzimei de conversie cu un diuretic, sau un inhibitor
al enzimei de conversie, cu un blocant de calciu şi aşa mai departe.
în cazul în care nici biterapia nu duce la scăderea tensiunii arteriale,
atunci se poate recurge la triterapie, adăugându-se un vasodilaltator, aşa cum ar
fi hidralazina, sau alfa-blocant, aşa cum ar fi prazosinul.
în cazurile rezistente la tratament se poate recurge la patru medicamente,
adăugându-se la schemele anterioare guanetidina, bethanidina, sau minoxidul
(fig. 6.2).

Fig. 6.2 - Strategia tratamentului HTA uşoare şi moderate.

15.2.1.2. Tratamentul medicamentos al HTA severe. Se începe direct


cu biterapie, cu un diuretic asociat cu un bctablocant, sau cu un inhibitor al
enzimei de conversie. I a r daca biterapia nu dă rezultatele aşteptate în 2-3 săptă-
I88
m ani se va recurgel a t rit erapi e, asa cum ar fi asoci er ea unui di uret i c
cu un
i nhi bi t or al enzi m ei de conversi e si cu un bl ocant de cal ci u. S au
adăugare a de
guanedi na, bet hani di nă, sau mi noxi d.
15.3. Pri nci pi il e t rat ament ul ui medi cament os î n HTA. După cum
am vazut i n t rat am ent ul m edi cam ent os al HTA t rebui e respect at e
anum it e pri nci pi i de t rat am ent , aşa cum ar II al egerea t rat am ent ul ui î n
funcţ i e de st adi ul boli i şi de fact ori i de ri sc cardi ovascul a ri , ceea ce
presupune eval uar ea i nt e-gral a a bol navul ui , st abi l i rea et i ol ogi ci ,
esenţ i al ă sau secundară a bol i i şi aşa m ai depart e. începe rea
t rat am ent ul ui cu doze m i ci de m edi cam ent , care să fi e crescut e
progresi v, î n Funcţ i e de nevoi l e paci ent ul ui , st abi l i rea dozel or m i ni m e
efi cace, asoci er ea m edi cam ent el or pent ru a pot enţ a efe ct el e favorabi l e
şi a evi t a i um ul are a efect el or adverse, evi t area m edi cam ent el or care
au efect e secundare m ănăt oare, căut ar ea cauzel or pent ru care bol navul
nu răspunde l a t rat am ent , consi derare a cel orl al t e bol i asoci at e,
supravegher ea at ent ă a bol navul ui şi aşa m ai depart e (t abel 6.34).

TABEL
6.34 P ri nci pi il e t rat am ent ul ui HTA
1 Eval uare a i nt egral ă a bol navul ui
2 S t abi li rea t i pul ui de HTA esenţ i al ă sau secundară
3 S t abi li rea st adi ul ui de HTA
4 Depi st area com pl i caţ i il or
5 S t abi li rea fact ori l or de ri sc cardi ovas cul ar
6 Depi st area boli l or asoci at e
7 R espect ar ea cri t eri i l or de î nceper e a t rat am ent ul ui
8 Al egerea m edi cam ent el or cel e m ai i ndi cat e î n funcţ i e de
st adi u, de com pl i caţ i i şi de bol i l e asoci at e
9 î nceper ea t rat am ent ul ui cu doze mi ci de m edi cam ent
10 C reşt erea progresi vă a dozel or î n funcţ i e de evol uţ i a bol i i
11 Eval uare a î n ti m p ut il a rezul t at el or
12 Aj ust area t rat am ent ul ui în funcţ i e de rezul t at el e obţi nut e
13 Asoci ere a l a nevoi e a unor m edi cam ent e com pl em ent are
14 Evi t area asoci eri i unor m edi cam ent e care au acel aşi
15 m
Eviecani smasoci
t area de acţeriiiune
unor m edi cam ent e care au acel aşi efect e
16 adverse
S t abi li rea dozel or m i nim e efi cace pent ru t rat am ent ul de
1 îObţ
nt reţ i nere unor ni vel uri t ensi onal e cât m ai aproape de
i nerea
187 val ori
Evi l e norm
t area afe ctal
ărie i ci rcul aţ i ei regi onal e
19 Asi gurare a cont i nui t ăţi i t rat am ent ul ui
20 Evi t area fenom enul ui de rebound aparut pri n î nt rerupe re a
bruscă a t rat am ent ul ui

189
15.4 Tratamentul medicamentos al unor forme speciale de HTA.
După cum am vazut in cadrul HTA se pot i n t s l n i o scrie intreaga de forme
clinice speciale, aşa cum ar fi HTA la copil, HTA la bătrâni, HTA la
gravide şi HTA la diabetici.
15.4.1. (HTA la copil. Este foarte rar întâlnită sub vârsta de 8-9 ani, iar
după 9 ani apare de obicei la copiii obezi şi la copiii cu antecedente familiale
de HTA, Spre deosebire de HTA de la adult, HTA la copil este de obicei
secundara.
In cazul formelor uşoare, când după toate investigaţiile făcute nu s-a
putut descoperi o cauză evidentă, se recomandă mai întâi un tratament neme-
dicamentos, vizând în primul rând combaterea obezităţii şi reducerea aportului
de sare. Iar dacă tratamentul nemedicamentos nu dă rezultatele aşteptate, atunci
se poate începe tratamentul cu diuretice, cu betablocante, sau cu inhibitoare ale
enzimei de conversie a angiotensinei.
C. Niculescu şi M. Giormăneanu recomandă începerea tratamentului cu
un diuretic. în cazul în care acesta nu dă rezultate se poate adăuga un beta-
blocant. Iar dacă nici acesta nu dă rezultate se poate adăuga un inhibitor al
enzimei de conversie a angiotensinei (tabel 6.35).
TABEL 6.35
Modul de administrare a medicamentelor antihipertensive la copil
Categoria Medicamentul Modul de administrare
Diuretice hidroxiclorotiazida 1-4 mg/kg/zi per os
furosemid 1-2 mg/kg/doză per os
Betablocante propranolol 1-3 mg/kg/zi per os
metoprolol 2 mg/kg/zi per os
Simpaticolitice alfa-metildopa 10 mg/kg/zi per os
clonidina 3 mcg/kg/zi doză per os
Inhibitori ai enzimei de conversie captopril 0,5 mg/kg/doză per os
enalapril 0,1 mg/kg/zi doză per os
Blocante de Calciu nifedipin 0,5 mg/kg/doză per os
verapamil 4 mg/kg/zi per os

15.4,2.(Tratamentul HTA la bătrâni. După cum am văzut la bătrâni se


pot întâlni trei forme de HTA şi anume o HTA sistolo-diastolică, ce evoluează
de mai mulţi ani, o HTA sistolică ce apare după vârsta de 60 de ani şi o HTA
secundară cu debut după 60 de ani.
15.4.2.1. Tratamentul HTA sistolo-diastolice la bătrâni, HTA sistolo-
diastolică are de obicei o evoluţie mai îndelungată şi poate fi întovărăşită de
afectarea în diferite grade a organelor ţ i n t ă . Ea este de obicei agravată de

190
l e z i u n i l e a t e r o s c l e r o t i c e c a r e ap a r o d a t a c u i n a i n t a r e a i n v a r s t a . D e r e m a r c a t c ă
a dministrarea medicamentelor antihipertensive tebuie făcuta cu mare atenţie
deoarece bătrânii au o sensibilitate mai mare la scăderea volemiei şi la medica
mentele simpaticolitice, aşa cum ar fi alfametildopa, clonidina si alfablocantele,
care pot determina o hipotensiune ortostatica.
In ca z u l HTA sistolo-diastolice la bătrâni se poate administra un diuretic tiazidic,
alternând cu un diuretic care economiseşte potasiu, care reuşeşte sa
normalizeze tensiunea arterială la peste 50% din cazuri. în cazul în care
diureticul nu reşeşte să normalizeze tensiunea arterială se va adăuga un i n l i i b i - 0
al enzimei de conversie, sau un blocantde calciu şi mai puţin betablocante. in
cazul în care sunt necesare asocieri medicamentoase se vor evita
simpaticoliticele, alfablocantele şi betablocantele.
15.4.2.2. Tratamentul HTA sistolice la bătrâni. HTA sistolică este caracte-
rizata de o tensiune sistolică peste 160 mm Hg şi o tensiunea diastolică
sub
9 0 m m H g . Ea este de 3-4 ori mai frecventă la bătrâni decât la adult de aceea
mai este denumită şi HTA a vârstnicului. Apariţia ei este favorizată de scăderea
elasticităţii vasculare, determinată de ateroscleroză, de reducerea sensibilităţii
baroreceptorilor, de creşterea volemiei, determinată de reducerea funcţionalităţii
rinichilor şi aşa mai departe.
In tratamentul HTA sistolice se recomandă diuretice tiazidice, în alter-
nanta cu un diuretic care economiseşte potasiu, care reuşesc să normalizeze
tensiunea arterială la peste 50% din cazuri. Ca alternativă se pot folosi inhi -
bitoare ale enzimei de conversie şi blocante de calciu.
15.4.2.3. Tratamentul HTA secundare la bătrâni. HTA secundară este
mai rară la bătrâni decât la adult şi la copil şi este determinată de obicei di
ateroscleroza arterei renale, care poate fi tratată chirurgical.
15.4.3. Tratamentul HTA la gravide. După cum am văzut în timpul
sarcinei pot să apără patru tipuri de HTA şi anume o HTA tranzitorie, o HTA
cronică, preeclampsia şi eclampsia
15.4.3.1. Tratamentul HTA tranzitorii. HTA tranzitorie a gravidei este de
obicei o formă relativ uşoară de HTA care apare în ultima parte a sarcinei şi
este determinată de creşterea volemiei şi dispare în primele săptămâni după
naştere. I a r în tratamentul ei se recomandă în primul rând un tratament
nefarmacologic, de reducere a consumului de sare.
15.4.3.2. Tratamentul HTA cronice la gravide. Este preexistentă sarcinei
si poate avea diferite grade de severitate. HTA severă din timpul sarcinei este
de obicei secundară. De remarcat că HTA din timpul sarcinei poate fi agravată
de hipervolemie si de hiperactivitatea sistemului renină-angiotensină.
In general nu se recomandă începerea tratmentului medicamentos daca
tensiunea diastolică nu depăşeşete 100 mm Hg, sau nu sunt semne de atingere
a organelor ţinta. Iar în cazul în care tratamentul mediacamentos devine necesar
se va recurge la inhibitorii adrenergici cu acţiune centrală, aşa cum ar fi metil-dopa,
la blocante de calciu, aşa cum ar fi nifedipina şi nicardipina, sau la vaso-

191
dilatatoare, . a s a c um ar fi h i p a z i n u l Beta blocantele, asa cum
ar fi fratenololul si meto-
pro l o l u l , se vor recomanda mai ales in formele severe dupa 20 de
săptămâni,
De remarcat ca diureticele trebuie evitate din cauza riscului de a produce
hipovolemie şi de a reduce fluxul sanguin utero placentar.
15.4.3.3. Preeclampsia şi eclampsia. Preeclampsia este caracterizată de asocierea
HTA cu edemele periferice, cu proteinurie, cu tulburări de vedere şi cu tulburări neurologice.
în cazul eclampsiei se adugă convulsiile generalizate şi edemul papilar. Preeclampsia şi
eclampsia reprezintă însă urgenţe hipertensive.
Tratamentul de elecţie al eclampsiei şi preeclampsiei se face cu hidralazina 10-
20mg iv. Iar convulsiile se vor trata cu sulfat de magneziu 1g iv. doza maximă de 3-4
g/zi, sau cu diazepam 10 mg iv. doza maximă 60 mg/zi.
15.4.4. Tratamentul medicamentos al HTA maligne. în HTA severă cu
evoluţie rapidă, care răspunde greu la tratamentul medicamentos, se va recurge
la un saluretic rapid, aşa cum ar fi furosemidul 20-40 mg/zi, nifedipina 40-60 mg/
zi, hidralazina 150 mg/zi, labetalolul 200 mg/zi, captoprilul 50 mg/zi, sau
minoxidul 10-20 mg/zi.
15.4.5. Tratamentul medicamentos al HTA asociată cu ale bolj. De
multe ori HTA se asociază cu alte boli care pot influenţa evoluţia şi tratamentul
HTA, aşa cum se întâmpă în cazul diabetului zaharat şi al aterosclerozei, care
pot influenţa evoluţia HTA, sau al astmului bronşic şi al insuficienţei renale,
care pot influenţa tratamentul HTA.
De aceea în tratamentul HTA va trebui să ţinem seama de bolile asociate
care întovărăşesc de obicei HTA. Astfel la bolnavii hipertensivi cu diabet za-
harat se vor prefera inhibitoarele enzimei de conversie şi se vor evita pe cat
posibil betablocantele şi diureticele. La bolnavii cu insuficienţa cardiaca se vor
prefera inhibitoarele enzimei de conversie, betablocantele şi diureticele şi se
vor evita blocantele de calciu. La bolnavii cu angină pectorală se vor prefera
betablocantele şi blocantele de calciu. La bolnavii cu dislipidemie se vor
prefera alfablocantele si se vor evita diureticele în doze mari. La bolnavii cu
insuficienţa renală se vor prefera inhibitoarele enzimei de conversie şi aşa mai
departe (tabel 6.36).

TABEL
6.36 Tratamentul medicamentos al HTA asociate cu alte boli
Boala asociată Medicamente de preferat Medicamente de evitat
Diabetul zaharat blocante de calciu alfa-blocante beta-blocante, diuretice
inhibitori ai enzimei de conversie

Insuficienţa cardiacă inhibitoare ale enzimei de conversie, blocante de calciu hidralazina


beta-blocante, diuretice

Cardiopatia ischemică beta-blocante, blocante de calciu, guanetidina


inhibitoare ale enzimei de con-venic
hidralazina

192
Dislipidemia alfa blocante betablocante, diuretice

Insuficienta renala blocante de guanetidina


calciu alfa diuretice care economisesc
potasiu
blocante beta-
astmul bronsic blocante
blocante de calciu beta-blocante
inhibitoare ale enzimei de con- diuretice în doze mari
versie
beta-blocante

Depresia psihică inhibitoare ale enzimei de con- reserpină


versie
calciu blocante
Insuficienţa circulatorie nicergolină guanatidină
cerebrala inhibitoare ale enzimei de con-
versie bethanidină
blocante de calciu

15.4.5.1. Tratamentul HTA la diabetici. După cum arată J. Tuomilehto şi D


Rastenyte, tratamentul HTA duce la scăderea cu 76% a mortalităţii cardiovasculare, cu
73% a acidentelor vasculare cerebrale şi cu 47% a retinopatiei dia betice. în
tratamentul HTA la diabetici se pot folosi cu preferinţă inhibitoare ale enzimei de
conversie. De remarcat că .în 60% din cazuri este necesară asocierea a două
antihipertensive, iar în 30% din cazuri este necesară asocierea a trei antihiperlensive
pentru a obţine rezultatele aşteptate.
15.5. Tratamentul HTA seundare. Spre deosebire de HTA esenţiala care are
o etiologie necunoscută, HTA secundară are de obicei o cauză cunoscută. De aceea,
spre deosebire de HTA esenţială care beneficiază de un tra tament patogenic, HTA
secundară beneficiază şi de un tratement etiologic. Astfel in HTA renovasculară se
recomandă tratamentul chirurgical de dilatare transluminală, sau de by-pass aorto-
renal. în feocromocitom se recomanda ablaţia tumorii cromafine. In
hiperaldosteronismul primar se recomandă ablaţia tumorii corticosprarenale. în sindromul
Chushing se recomandă ablaţia tumorii corticosuprarenale, sau a adenomului hipofizar şi aşa
mai departe (tabel 6.37).
16. Coordonarea tuturor factorilor implicaţi în apariţia şi in evoluţia HTA.
în apariţia şi în evoluţia HTA intervin foarte mulţi factori de risc, de ordin
intern, sau extern, care ţin pe de o parte de factorii genetici, iar pe de altă
parte de factorii de mediu şi de factorii comprtamentali, de s t i l u l de viaţă, de
modul de alimentaţie, de fumat, de consumul de alcool, de con-sumul de sare,
de sedentarism, de stresurile psihice şi aşa mai departe.
De aceea mf va trebui să coordoneze toţi factorii individuali, comporta -
mentali, familiali, profesionali şi sociali, care pot influenţa evoluţia şi trata*
mentul bolii. In acest sens mf va trebui mai întâi să evalueze cât mai bine
starea biomedicală a bolnavului, sa conştientizeze bolnavul privind boala de
care suferă si să motiveze bolnavul pentru a urma tratmentul necesar, chiar dacă el nu are
nici o manifestare clinică.

193
Tratamentul principalelor forme de HTA secundara
Diagnosticul Tratamentul
HTA renovasculară atero- betablocante, blocante de calciu
scleroza arterei renale inhibitoare ale enzimei de conversie in stenozele unilaterale, sunt
embolia arterei renale contraindicate în stenozele bilaterale
tratamentul chirurgical angioplastie endoluminală, by-pass aorto-
renal

HTA renoparenchimatoasă blocante de calciu, alfa-blocante centrale, betablocante care nu se


glomerulonefrită cronică elimină prin rinichi (propranolol, metoprolol), inoxidul se vor evita
nefropatie diabetică pe cât posibil diureticele tiazidice şi economisitoare de potasiu şi
pielonefrită cronică leziuni inhibitoarele sintezei de angiotensină
obstructive tratamentul bolii de bază

Feocromocitomul dibenzilină, labetolol, în criză se administrează regitină


tratamentul chirurgical: excizia tumorii cromafine
Coartaţia de aortă betablocante, alfa-blocante blocante de calciu
tratamentul chirurgical: corectarea rumenului aterial

Hiperaldosteronism spirolactona betablocante, blocante de calciu


tratamentul chirurgical: excizia adenomului suprarenal

Boala Cushing blocante de calciu, inhibitoare ale enzimei de conversie,


medicamente care inhibă secreţia de cortizon: mitotan, metyropane
sau ketokonazol tratamentul chirurgical: excizia tumori suprarenale

HTA din hipertiroidie betablocante antitiroidiene, iod radioactiv, tratament chirurgical:


excizia nodului tireotoxic

Apoi mf va trebui să conştientizeze familia pentru a susţine bolnavul şi


pentru a-i asigura un climat cât mai favoarbil ameliorării bolii sale. De ase-
menea mf va trebui să acţioneze asupra factorilor profesionali, în sensul com-
baterii stresurilor şi suprasolicitărilor profesionale, care ar putea influenţa ne -
gativ evoluţia bolii.
17. Educaţia terapeutică a bolnavului cu HTA. Pentru a puica
participa în mod activ la tratamentul bolii sale, care este un tratament de lungă
durată şi necesită modificarea stilului de viaţă, bolnavul va trebui să ştie mai
întâi despre ce este vorba şi ce ar avea el de făcut. De aceea este necesară o
educaţie terapeutică a bolnavului. După cum arată V. Gil, J. L. Martinez, şi C,
Munoz, educaţia terapeutică a crescut complianţa bolnavului la tratament.
Educaţia terapeutică trebuie să ofere bolnavului cunoştinţele de bază pri-
vind anatomia şi fiziologia aparatului circulator, privind circulaţia sângelui prin

194
vase p r i v ind rolul tensiunii arteriale privind factorii de care depinde tensiunea
arteriala, privind presiunea sistolica, si presiunea diastolica, privind valorile
nor male ale tensiunii arteriale şi aşa mai departe
In acest sens se pot folosi planşe, scheme, mulaje, grafice, sau figuri,
care sa-l ajute pe bolnav să înţeleaga cât mai uşor structura şi modul
de funcţionare a aparatului circulator.
D u p a ce bolnavul a dobândii cunoştinţele de fiziologie necesare, mf va
trebui să i explice bolnavului ce este HTA, care sunt criteriile de stabilire a
dia-
gnosticului de HTA, cum se clasifică HTA, HTA arterială esenţială şi IITA sc-
cundara care sunt cauzele HTA esenţiale, importanţa factorilor de risc, cauzele
HTA secundare, care sunt manifestările clinice ale HTA, posibilitatea evoluţiei
asimptomatice a HTA, importanţa investigaţiilor paraclinice, complicaţiile HTA,
formele c l i n i c e particulare de HTA, posibilităţile de tratament a HTA, impor-
tanta tratamentului nefarmacologic, importanţa dietei, reducerea aportului de
sare, abandonarea fumatului, reducerea consumului de alcool, combaterea
seden-
t a r i s m u l u i u l u i , efectuarea exerciţiilor fizice, combaterea obezităţii,
combaterea stre-
s u l u i , însuşirea unor tehnici de relaxare, de respiraţie, de biofeedback, de
ima-
gerie mintală.
Se va explica bolnavului care este tratamentul medicamentos al HTA, care
sunt medicamentele folosite în tratamentul HTA, modul de acţiune al me-
dicamentelor antihipertensive, cum se administrează, cât timp, carea sunt efec-
tele adverse, care este pericolul abandonării tratamentului.
Se va explica importanţa supravegherii bolnavului, importanţa contro-
l u l u i medical periodic, evaluarea rezultatelor, adaptarea tratamentului la modifi-
carile apărute în evoluţia bolii şi aşa mai departe (tabel 6.38).
TABEL 6.38
Educaţia terapeutică a bolnavului cu HTA
Tema Conţinutul

Notiuni de noţiuni privind circulaţia sanguină, despre rolul inimii, rolul vaselor, rolul
fiziologie a arterelor, rolul capilarelor, rolul venelor, ce este tensiunea arterială, de ce este
aparatului necesară o anumită tensiune arterială, tensiunea sistolică, tensiunea diastolică,
cardiovascular factorii care intervin în determinarea tensiunii arteriale, debitul cardiac, re -
zistenţa vasculară periferică, volumul circulant, principalele mecanisme de
reglare a tensiunii arteriale
Definiţia HTA valorile normale ale tensiunii arteriale, ce este HTA, care sunt c r i t e r i i l e de
stabilire a HTA, clasificarea în funcţie de valorile tensionale, de ce este
periculoasă HTA
Cauzele HTA ce este HTA esenţială, ce este HTA secundară, care sunt cauzele HTA
esenţiale, care sunt cauzele HTA secundare, importanţa factorilor de risc,
alimentaţia necorespunzătoare, consumul crescut de sare, fumatul, consumul
crescut de alcool, sedentarismul, obezitatea, importanţa factorilor f a m i l i a l i ,
profesionali şi sociali
Manifestările posibilitatea evoluţiei asimptomatice a HTA, posibilitatea apariţiei unor
clinicc ale s imptome nespecifice, aşa cum ar ti cefaleea occipitală, astenia fizicâ. in -
HTA somnia, ameţelile, eritemuil feţei, tulburările de vedere, vâjâituri în urechi, parestezii,
p a l p i t a ţ i i , jena precordiala şi a l t e l e

193
TANBEL. 6.38 (continuare)
Evoluţia HTA evoluţia progresiva a HTA, afectarea organelor tinta, afectarea inimii, a creierului şi a
rinichilor, apariţia unoi complicatii ale inimii, ale creierului si ale rinichiului,
apariţia manifcstărilor clinice corespunztoare, aşa cum ar fi dispneea, durerile
precordiale, palpitaţiile, tulburări nervoase, deficienţe
motorii şi aşa mai departe
Importanţa depistarea unor factori de risc, aşa cum ar fi hipercolesterolemia şi hiper
investigaţiilor glicemia, depistarea unor complicaţii, aşa cum ar fi insuficienţa cardiacă şi
paraclinice insuficienţa renală, stabilirea stadiului HTA, depistarea HTA secundari-,
depistarea unor boli asociate
Importanţa evoluţia HTA netratate, avantajele tratamentului, oprirea sau încetinirea evo-
tratamentului luţiei bolii, prevenirea complicaţiilor, combaterea factorilor de risc, amelio -
rarea bolilor asociate
Obiectivele reducerea valorilor tensionale, încetinirea evoluţiei bolii, combaterea factorilor
tratamentului de risc, modificarea stilului de viaţă, cultivarea factorilor sanogenetici, pre-
venirea complicaţiilor, reducerea morbidităţii asociate, prelungirea vieţii şi
îmbunătăţirea calităţii vieţii bolnavului
Tratamentul combaterea factorilor de risc şi cultivarea factorilor sanogenetici, asigurarea
nefarmacologic unei alimentaţii corespunzătoare, hipocalorice şi hipolipidice, reducerea con-
sumului de sare, abandonarea fumatului, reducerea consumului de alcool,
combaterea sedentarismului, practicarea exerciţiului fizic, combaterea obezi-
tăţii, combaterea stresului
Tratamentul principalele medicamente antihipertensive, mecanismul lor de acţiune, rolul
medicamentos medicamentelor recomandate, care sunt obiectivele tratamentului, modul de
administrare a medicamentelor, doza, ritmul, perioada, eventualele reacţii ad-
verse, importanţa continuităţii tratamentului
Importanţa stabilirea rezultatelor obţinute, stabilirea gradului de evolutivitate a bolii,
controalelor prevenirea complicaţiilor, depistarea precoce a complicaţiilor, depistarea unor
medicale reacţii adverse, adaptarea tratamentului în funcţie de rezultatele obţinute şi de
periodice evoluţia bolii

18. Colaborarea cu specialiştii de profil. Cea mai mare parte a


cazurilor de HTA sunt descoperite de mf cu ocazia unor consultaţii de rutină,
sau cu ocazia unor controale medicale periodice. Cea mai mare parte a
cazurilor de HTA sunt investigate şi clarificate de mf. Cea mai mare parte a
cazurilor de HTA, aşa cum este cazul HTA uşoare, sau a HTA de graniţă, vor
rămâne în îngrijirea mf.
însă în foarte multe cazuri mf trebuie să colaboreze cu specialiştii de
profil. Aşa spre exemplu, în toate cazurile de HTA, mf trebuie să efectueze
nişte investigaţii paraclinice, aşa cum ar fi examenul de urină, glicemia, co-
lesterolemia, radiografia cardio-pulmonară, ECG şi fundul de ochi. Cu ajutorul
acestor investigaţii paraclinice, mf va trebui să stabilească dacă este vorba de 0
HTA esenţială, sau de o HTA secundară şi care este gradul de afectare a
organelor ţintă şi stadiul HTA.
Uneori însă mf va trebui să colaboreze de la bun început cu medicul
cardiolog, aşa cum se întâmplă în cazul HTA severe, a HTA maligne, a HTA la
gravide, a HTA la copil şi a HTA secundare. în toate aceste cazuri pentru a
putea stabili gradul de afectare a organelor ţintă, sau pentru a putea s t a bi l i
etiologia HTA secundare, sunt necesare o serie de investigaţii speciale.
196
Colaborarea cu medicul cardiolog este uneori tot atât de necesara si pen tru
stabilirea tratamentului, pentru supravegherea bolnavului, pentru evaluarea
rezultatelor, pentru prevenirea si combaterea complicaţiilor şi pentru adaptarea
tratamentului la modificările intervenite
in general pentru a putea obţine rezultatele cele mai bune în manage-
mentul HTA, mf va trebui să colaboreze cu specialiştii de profil, ori de câte
ori este nevoie, chiar şi în cazul formelor uşoare, sau moderate, în evoluţia
cărora pot sa apară anumite complicaţii, sau care se pot asocia cu alte
boli.
7. Cardiopatia ischemică

Definitia cardiopatiei ischemice - Frecvenţa cardiacă


Etiopatogenia cardiopatiei ischemice - Clasificarea cardiopatiei ischemice
Nevoile de oxigen ale inimii - Manifestările clinice ale cardiopatiei ischemice
Circulatia coronariană - Durerea precordială
Reglarea circulaţiei coronariene - Investigaţiile paraclinice
Cauzele insuficienţei coronariene — ECG de repaus şi de efort
Cauzele intracoronariene - Analizele de laborator
- Ateroscleroza coronariană - Diagnosticul cardiopatiei ischemice
Vasculitele coronariene - Sindromul X coronarian
Spasmul coronarian - Diagnosticul precoce al cardiopatiei ischemice
- Cauzele extracoronariene - Diagnosticul diferenţial al cardiopatiei ischemice
Insuficientele valvulare - Tratamentul cardiopatiei ischemice
Tulburarile metabolice - Obiectivele trapeutice
Efectele hipoxiei miocardice - Tratamentul nefarmacologic
Modificarile ECG - Alimentaţia hipolipidică
Durerea precordiala - Alimentaţia citoprotectoare
Importanţa factorilor de risc - Reversibilitatea aterosclerozei
Importanţa factorilor genetici - Modificarea stilului de viaţă
Factorii hormonali - Tratamentul nedicamentos al cardiopatiei is-
Fumatul chemice
Consumul excesiv de alcool - Strategia tratamentului medicamentos
Sedentarismul - Tratamentul chirurgical al cardiopatiei ischemice
Stresurile psihice - Tratamentul medicamentos al dislipidemiei
Hipercolesterolemia - Tratamentul antiagregant
HTA, obezitatea, diabetul zaharat - Educaţia terapeutică a bolnavului
Homocisteina - Colaborarea cu specialiştii de profil

Deoarece cardiopatia ischemică este o boală cronică, care poate evolua sub
forma unor accese, aşa cum se întâmplă în angina pectorală, sau sub forma
unor urgenţe majore, aşa cum se întâmplă în cazul infarctului miocardic, de ea a
trebuit să ne ocupăm atât în cadrul problemelor primului contact medical, dar
trebuie să ne ocupăm şi în cadrul continuităţii asistenţei medicale.
Cardiopatia ischemică este rezultatul unui dezechilibru dintre nevoile de
oxigen si aportul de oxigen al miocardului din cauza unor tulburari de circulatie
coronariana. Cardiopatia ischemică este o boală foarte importantă deoarece este
foarte frecvent întâlnită în parctica medicală, deoarece are o evoluţie progre-
siva, deoarece poate duce la apariţia unor urgenţe foarte grave şi reprezintă cea
mai importanta cauuză de deces prin boli
cardiovasculare
Deşi prevalenta cardiopatiei ischemice poate să varieze de la o populaţie la
alta, ea intereseaza aproximativ 10% din populaţia adultă şi creşte cu
varsta

199
interesând peste 16% din populaţia trecuta de 65 ani. Pana la varsta de 40
de ani, ea se întâlneşte de 8 ori mai frecvent la barbati decat la femei, pentru
ca după 70 de ani raportul dintre cele doua sexe sa se egalizeze. Şi dacă bolile
cardiovasculare se află la baza a peste 60% d i n numarul total de decese, peste
30% din decesele cardiovasculare sunt produse de cardiopatia ischemica.
1. Etiopatogenie. Fiind rezultatul dezechilibrului dintre nevoile şi
oferta de oxigen a inimii, etiopatogenia cardiopatiei ischemice depinde pe de o
parte de factorii care influenţează nevoile de oxigen ale inimii, precum şi d e
factorii care influenţează oferta de oxigen a inimii, care poate fi asigurată prin
intermediul circulaţiei coronariene.
1.1. Nevoile de oxigen ale inimii. Pentru a putea pompa sângele
prin sistemul vascular, inima trebuie să depună un lucru mecanic foarte mare,
de aproximativ 12 000 kgm/zi. De aceea deşi nu reprezintă decât 0,5% din
greutatea organismului, inima consumă aproximativ 5% din energia consumată
de organism. Pentru a dispune de energia necesară, ea are nevoie de un aport
continuu de substanţe energetice şi de oxigen, care îi sunt asigurate prin inter
mediul unui debit coronarian, care variază între de 200-250 ml de sânge/minut,
în condiţii de repaus şi între 1000-1500 ml de sânge/minut, în condiţii de efort.
Şi orice tulburare a echilibrului dintre nevoia şi oferta de oxigen va avea con
secinţe foarte importante asupra miocardului.
1.2. Reglarea circulaţiei coronariene. Adaptarea circulaţiei coro
nariene la nevoile miocardului se face prin intermediul unor factori metabolici,
aşa cum ar fi adenozina, acidul lactic, fosfatul anorganic şi inii de H, a unor
substanţe biologic active, aşa cum ar fi catecolaminele, vasopresina, angio-
tensina, factorul natriuretic, prostaglandinele, endotelinele şi factorul endotelial
de relaxare, precum şi prin intermediul unor mecanisme nervoase, aşa cum ar fi
sistemul simpato-adrenergic, sistemul parasimpatic şi reflexele coronariene.
Aşa spre exemplu, hipoxia miocardică duce la creşterea adenozinei şi a acidu
lui lactic, care vor duce la relaxarea sfincterului precapilar şi la creşterea flu
xului coronarian, în funcţie de nevoile metabolice ale miocardului.
1.3. Cauzele insuficienţei coronariene. Tulburarea perfuziei coro
nariene poate fi produsă atât de factori coronarieni, cât şi de factori extraco-
ronarieni. Factorii coronarieni produc o micşorare a lumenului arterelor co
ronare şi acest lucru poate fi produs în primul rând de ateroscleroza corona
riană, care reprezintă peste 90-95% din cauzele cardiopatiei ischemice, dar şi
de vasculite coronariene, aşa cum ar fi periarterita nodoasă, trombangeita obli-
terantă, boala Takayasu, boala Kawasaki, unele infecţii, aşa cum ar \'\ luesul,
ricketziozele, citomegalovirusurile, infecţiile cu Chlahmidya, sau cu l l c l i c o-
bacter pylori.
Cardiopatia ischemică de origine coronariană mai poate fi produsă de
tromboze primare, aşa cum se întâmplă în policitemie şi în tulburări de eoa-
gulabilitate a sângelui, de proliferarea intimei, după iradiere, după consum de
cocaină şi transplant cardiac şi tic tulburări ale arterelor coronare nuci, aşa rum
se întâmplă în diabetul zaharat, in amiloido/a şi în cardiomopatia hipertofică,

200
In sfarsit, cardiopatia ischemica de origine coronariana mai poate fi pro dusa si de
spasmul coronarian, aşa cum se intampla în angina Prinzmetal, sau de
spasmul arterelor mici, aşa cum se intâmpla in sindromul X coronarian.
Cardiopatia ischemică de origine extracoronariana poate fi determinata
de cresterea necesităţilor energetice aşa cum se întâmplă în tulburările de r i t m
cardiac cu r i t m rapid, în hipertiroidii, în stări febrile şi în HTA, de scăderea
f l u x u l u i coronarian, care poate fi determinată de o insuficienţă aortică, de
o
s t e n o z a mitrală, şi de o hipertensiune pulmonară, sau de tulburări ale metabo-
lismu l u i miocardic, aşa cum ar fi amiloidoza şi hemocistinuria [oare n-o fi
hoimocisteinuria?] (tabel 7 . 1 ) .
TABEL
7.1 Etiopatologia cardiopatiei ischemice
Factorii ateroscleroza coronariană 95%
coronarieni anomalii ale arterelor coronare
embolii coronariene
vasculitc coronariene
tromboze coronariene
tulburări ale coronarelor mici
Factorii creşterea nevoilor energetice ale miocardului
extracoronarien hipertiroidia
i
tulburările de ritm cardiac
stări febrile
hipertensiunea arterială
scăderea fluxului coronarian
stenoza mitrală
insuficienţa aortică
hipertensiunea pulmonară
tulburări metabolice

1.4. Efectele hipoxiei miocadice. Deoarece principala sursă de


energie a miocardului o reprezintă fosforilarea oxidativă a glucozei şi a acizilor
grasi scăderea oxigenului duce la accentuarea glicolizei anaerobe, care duce la
acumularea de acid lactic şi de alţi metaboliţi intemediari, care vor duce la
apariţia acidozei tisulare. Scăderea producţiei de energie duce la scăderea acti-
v i t a t i i pompelor ionice, care va duce la scăderea transmiterii influxului
nervos
si a contracţiei muculare.
De aceea ischemia miocardică Va influenţa contractilitatea miocardului si
va determina modificări ale ECG. Ischemia miocardică afectează atât funcţia
sistolică, cât şi funcţia diastolică a miocardului, în funcţie de severitatea redu-
cerii fluxului coronarian, de durata ischemiei şi de întinderea zonei ischemice.
De remarcat că funcţia diastolică a miocardului este afectată înaintea funcţiei
s i s t o l i c e , p r i n creşterea timpului de relaxare izovolumetrică şi scăderea ratei
maxime de reducere a presiunii ventri c u l a r e .

201
La scăderea de peste 20% a fluxului coronarian apar tulburari ale funcţiei
sistolice prin reducerea velocitaţii contracţiei si scurtarea duratei de contracţie.
Iar la reducerea cu 80% a fluxului coronarian apare o akinezie a miocardului,
Deoarece ischemia duce la modificarea potenţialului de membrană, ea
produce modificări electrofiziologice ale fazei de repolarizare, evidenţiate prin
modificări ale fazei terminale.
Din păcate, durerea precordială, care ar putea fi un semnal de alarmă,
este ultima modificare pe care o produce cascada ischemică. De aceea pot
exista multe cazuri de ischemie moicardică care să evolueze fără dureri precor-
diale, dar în care modificările structurale progresează, putând duce la apariţia
subită a unui eveniment cardiac major, aşa cum ar fi infractul miocardic, sau
chiar moartea subită (tabel 7.2).
TABEL 7.2
Influenţa hipoxiei asupra miocardului
Modificări predominenţa metabolismului anaerob
metabolice acumularea de produşi acizi, acid lactic,
acid pirivic apariţia unei acidoze
metabolice scăderea rezervelor de ATP
scăderea activităţii pompelor ionice
creşterea Na şi scăderea K intracelular
creşterea nivcelului de Ca intracelular

Modificări ale alterarea funcţiei sistolice afectarea fazei de


funcţiei con- relaxare izovolumetrică creşterea timpului de
îractile relaxare izovolumetrică scăderea compilanţei
ventriculare creşterea rezistenţei de umplere
creşterea presiunii telediastolice alterarea
funcţiei sistolice disfuncţii sistolice
segmentare disfunţii sistolice generale
scurtarea duraţiei de contracţie ventriculară
scăderea fluxului >80%, akinezie miocardică
miocardul siderat miocardul hibernant

Modificări determinate de scăderea potenţialului de membrană,


ECG scăderea pantei de depolarizare rapidă scurtarea fazei
de repolarizare lentă scurtarea fazei de repolarizare
finală creşterea fazei de diastolă electrică modificări
ale fazei de repolarizare ST-T apariţia unor tulburări
de ritm creşterea automatismului cardiac apariţia
fenomenului de reintrare

Apariţia durerii determinată de acumularea unor substanţe acide, plus bradikinia, histamina
serotonina ischemii nedureroase, In funcţie de gradul şi durata ischemiei, tiu
exista o relaţie precisă intre gradul ischemici şi apariţia durerii, de aceea
ischemii importante pot evolua fără durere

202
1.5, Importanta procesului de ateroscleroză. In peste 95% din
cazuri cardiopatia ischemica este determinata de aterosclcroza coronariană. De
aceea evoluţia cardiopatiei ischemice se identifică de cele mai multe ori cu
evolutia procesului de ateroscleroza, Iar ateroscleroza are, după cum am mai
vazut, o evoluţie progresivă, care incepe încă din copilărie, dar se manifesta
clinic abia la vârsta de adult şi bătrân.
In procesul de ateroscleroza au fost implicaţi foarte mulţi factori umorali,
asa cum ar fi colesterolemia, foarte mulţi factori sanguini, aşa cum ar fi
c o a g u l a b i l i t a t e a sângelui şi foarte mulţi factori parietali, aşa cum ar fi disfunc-
ţia endotelială, infiltraţia lipidică, proliferarea celulelor musculare netede şi aşa
mai departe (tabel 7.3).
TABEL 7.3
Factorii implicaţi în etiopatogenia aterosclerozei
Factori disfuncţia endotelială creşterea permeabilităţii
vasculari endoteliale chemotactismul monocitelor circulante
încărcarea lipidică a macrofagelor apariţia celulelor
spumoase scăderea sintezei de prostaciclină
scăderea receptorilor pentru LDL migrarea şi
proliferarea celulelor musculare netede reducerea
elastinei creşterea colagenului

Factori creşterea colesterolului total creşterea


umorali colesterolului LDL şi VLDL creşterea
trigliceridelor scăderea HDL scăderea unor
apoliproproteine modificări endocrine
hipotiroidismul, creşterea corticosteroizilor

Factori creşterea aderenţei şi agregării plachetare


sanguini eliberarea de tromboxani eliberarea unor
factori mitogeni PDGF, FGF, EGF, TNF,
12-HETE eliberarea unor factori
antiheparinici scăderea fibrinolizei apariţia
unor trombi parietali

Aşa spre exemplu, cerecetările de epidemiologie au arătat o


corelaţie directă i n t r e nivelul colesterolemici şi rata mortalităţii prin
infarct miocardic. Daci la o colesterolemie de 150 mg/dl mortalitatea
este de 4%, la o colestero-lemie de 100 mg/dl, mortaliatatea este de
16%.

203
Procesul de ateroscleroza începe foarte timpuriu prin apariţia unor striuri lipidice,
care evoluează treptat spre constituirea unor placi de aterom. Ele debutează cu o
disfuncţie endotelială care este indusa de nişte factori de risc, care determină o alterare
a selectivităţii endoteliului arterial, Ca urmare lipidele vor trece prin endoteliul arterial şi
se vor depune în spaţiul subendotelial. Majoritatea lipidelor care se depun în peretele
arterial provin d i n LDL, care este principalul cărăuş al colesterolului. LDL intră în
celule prin intermediul unor receptori lipoproteinici. Iar colesterolul care intră prin
intermediul receptorilor lipoproteinici va fi flolosit ca materie primă la sintezele
celulare. Odată cu creşterea LDL numărul de receptori lipoproteinici scade. Dar LDL
va continua să intre în celule pe cale pasivă. însă colesterolul care intră pe cale pasivă
nu va mai fi folosit ca materie primă pentru sintezele celulare şi se va depune sub
forma unor striuri lipidice. Astfel LDL are un rol aterogen, spre deosebire de HDL
care are un rol antiaterogen atât prin preluarea colesterolului liber şi transportarea lui la
ficat unde va fi metabolizat, cât şi prin reducerea oxidării LDL şi a citotoxicităţii sale.
Pe de altă parte intrarea colestrolului în celule poate fi stimulată de
catecolamine, ceea ce ar putea explica modul în care fumatul şi stresurile, care
determină creşterea catecolaminelor, pot contribui la desfăşurarea procesului de
ateroscleroză.
LDL pătruns în celulele endoteliale are o acţiune citotoxică şi o acţiune
chemotactică, favorizând atragerea monocitelor din circulaţia sanguină. Ele se vor
încărca cu colestrol esterificat şi vor deveni celule spumoase. La rândul lor celulele
spumoase vor elibera o serie de substanţe active, aşa cum ar fi factorii de creştere,
care vor stimula proliferarea celulelor musculare netede, precum şi o serie de proteaze
şi de radicali liberi, care vor accentua tulburările endoteliale.
Un rol deosebit în desfăşurarea procesului de ateroscleroză îl au trombo-citele
care, pe lângă rolul pe care îl au în formarea trobului, eliberează o serie de factori de
creştere, aşa cum ar fi PDGF, care vor stimula proliferarea celu lelor musculare netede.
Iar proliferarea celulelor musculare netede reprezintă alături de încărcarea cu lipide a
peretelui arterial, principalul factor de reducere a lumenului arterial.
Impregnarea cu lipide şi proliferarea celulelor musculare netede este urmată de o
reacţie fibroasă, de necroze celulare, de depuneri de calciu, de ulceraţii, de hemoragii şi
tromboze. Astfel placa de aterom devine instabilă, putând da naştere unor
complicaţii clinice majore, aşa cum ar fi infarctul de miocard.
1.6. Rolul factorilor de risc. Ca şi în etiopatogenia HTA şi în etiopatogenia
cardiopatiei ischemice intervin o serie întreagă de factori de risc. Unii dintre ei, aşa cum
ar fi factorii genetici, vârsta, sexul, fumatul, consumul de alcool şi sedentarismul, sunt
comuni atât pentru HTA, cât şi pentru cardiopatia ischemică. Alţii aşa cum ar fi
hipercolestcrolemia, creşterea LDL şi scăderea MDL, sunt mai caracteristici pentru
cardiopatia ischemică. La aceşti factori de risc caracteristici cardiopatiei ischemice se
poate adăuga uneori şi HTA, care poate fi un factor de risc pentru cardiopatia ischemica
(tabel 7.4).

204
Tabel
7.4 Factorii de risc Implicaţi in etiopatogenia cardiopatiei ischemice
1 Factori de risc Individuali, nemodificabili
1 .1 Factori genetici
1 .2 Antecedente heredo-colaterale
1.3 Vârsta
1.4 Sexul
2 Factori de risc individuali, modificabili
2.1 Alimentaţia hiperlipidică şi hipercalorică
2.2 Fumatul
2.3 Consumul crescut de alcool
2.4 Sedentarismul
2.5 Stresurile psiho-sociale
3 Caracteristici patologice modificabile
3.1 Creşterea colesterolului total
3.2 Creşterea LDL, scăderea HDL
3.3 Diabetul zaharat, sau scăderea toleranţei la glucoza
3.4 Obezitatea, sau sindromul X metabolic
3.5 HTA
3.6 Factori trombogeni

1.6. /. Factorii genetici. Factorii genetici fac parte dintre factorii de risc primari, care
influenţează atât metabolismul lipidic, cât şi structura peretelui vascular. Factorii genetici
sunt foarte importanţi deoarece 4-6% dintre copii pot reprezenta dislipidemii ereditare,
care vor putea influenţa procesul de atero-scleroză. Aceşti copii au, după cum arată S.
H. Brown şi J. L. Goldstein, un număr mai mic de receptori lipoproteinici, care să
medieze intrarea normală a LDL in celule. în acest caz LDL va intra direct în celule şi
în loc să fie folosii ca materie primă la sintezele celulare, se va depune în celule.
Pe de altă parte, factorii genetici pot contribui la apariţia diabetului zaharat, a
HTA şi a obezităţii, care pot influenţa, la rândul lor, desfăşurarea procesului de
ateroscleroză.
Deşi procesul de ateroscleroză începe încă din copilărie, incidenţa mani-
festărilor clinice creşte odată cu înaintarea în vârstă. Manifestările clinice de
cardiopatie ischemică, sau de arteriopatie obliterantă se manifestă de obicei după 35-40 de
ani.
1.6.2. Factorii hormonali. Sexul are şi el o importanţă foarte mare,
cardiopatia ischemică fiind de 8 ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei
pana la 40 de ani, pentru ca după 60-70 de ani diferenţele să se estompeze.
Acest lucru se datoreşte hormonilor estrogeni şi protecţia femeilor poate fi

205
m enţi nut a int r- o oareca re m ăsură si dupa varst a de 50 de ani cu
aj ut orul
t rat am ent ul ui horm onal de subst i t ut i e
1.6.3. Alimentaţia hiperlipidica. Deoarece lipidele incriminate in etio patogenia
aterosclerozei provin atât din sinteza endogeni, cat şi din aportul
alimentar, este evident că alimentaţia hiperlipidică poate juca un rol deosebit in
apariţia cardiopatiei ischemice.
După cum arată N. Hâncu, alimentaţia reprezintă alături de exerciţiul fizic,
unul dintre cei mai importanţi factori de reglare a metabolismului lipidic, Creşterea
aportului de lipide saturate de origine animală, precum şi de lipide polinesaturate forma
trans, rezultate în urma prelucrării tehnologice a uleiurilor vegetale, pot duce la
creşterea colestrolului şi a trigliceridelor sanguine. De aceea există o corelaţie foarte
clară între consumul de lipide saturate şi de colestrol şi frecvenţa cardiopatiei
ischemice. Cu cât dieta este mai bogată în lipide saturate cu atât frecvenţa
cardiopatiei ischemice este mai mare.
7.6.4 Fumatul. Fumatul creşte de 2-4 ori riscul de apariţie a cardiopatiei
ischemice. Nicotina şi CO determină o disfuncţie endotelială, creşterea adezivi-tăţii
plachetare, eliberarea factorilor mitogeni, creşterea fibrinogenului plas-matic,
creşterea LDL şi scăderea HDL, contribuind astfel la agravarea procesului de
ateroscleroză.
7.6.5. Consumul excesiv de alcool. Consumul excesiv de alcool poate
duce şi el la creşterea morbidităţii princardiopatie ischemică. Alcoolul poate
duce la creşterea LDL şi la tulburarea procesului de coagulare şi de fibrinoli/ă.
Dar alcoolul poate contribui la apariţia cardiopatiei ischemice şi prin favori
zarea obezităţii şi a HTA.
1.6.5. Sedentarismul. Deoarece exerciţiul fizic reprezintă unul dintre
factorii cei mai importanţi de reglare a lipemiei, sedentarismul reprezintă alături
de alimentaţia hiperlipidică, de consumul de alcool şi de fumat, unul dintre
factorii de risc cei mai importanţi din viaţa omului contemporan. Sedentarismul
duce la creşterea LDL, la scăderea HDL, la apariţia obezităţii şi a HTA.
7.6.5. Stresul. La sedentarism, la fumat, la consumul de alcool şi la ali
mentaţia hiperlipidică, se asociază de obicei şi stresurile psihice. Omul modern
este supus la o serie de stresuri cotidiene, generate de hărţuielile zilnice, aşa
cum ar fi discuţiile în contradictoriu, vorbitul în public, sau criza de timp,
precum şi la o serie de stresuri de viaţă, aşa cum ar fi moartea unui membru al
familiei, căsătoria, naşterea unui copil, divorţul, concedierea, schimbarea servi
ciului, schimbarea locuinţei şi aşa mai departe.
După cum se ştie, stresul determină creşterea hormonilor catabolici, aşa cum ar
fi catecolaminele, ACTH, cortizonul, glucagonul şi vasopresina, care determină o
mobilizare a lipidelor, creşterea catabolismului protidic, scăderea utilizării periferice a
glucozei şi ca o consecinţă, creşterea nivelului colestrolului şi a trigliceriedelor. Din
păcate omul modern este supus la tot mai multe stresuri, care cresc nivelul lipidelor
plasmatice şi depune tot mai puţine eforturi fizice care să consume lipidele eliberate, şi
astfel stresul poate contribui, alături de c e i l a l ţ i factori de risc, la apariţia cardiopatiei
ischemice.

206
Iar stresul psihic va avea o importanta si mai
mare la anumite tipuri de
personalitate, asa cum ar fi tipul A de personalitate, descris de
R.H.Rosenman.
Perrsonalitatile de t i p A au un raspuns mult mai accentuat la factorii
stresanţi, o
crestere mai importanta a tensiunii arteriale şi a lipidelor plasmatice.
1.6.8. Hipercolesterolemia. Pentru a putea contribui la apariţia cardio p a t i e i
ischemice, toţi factorii de risc trebuie sa influenţeze într-un fel sau a l t u l
peretele vascular, coagularea, fibrinoliza, sau lipidele plasmatice, care sunt i n -
c riminate în apariţia aterosclerozei.
Peste 93% din colesterolul organismului este localizat în celule şi mai
ales in membranele celulelor şi numai 7% din colesterol se află în circulaţie.
Iar 73% din colesterolul circulant se află în LDL şi numai 20-25% în HDL.
Colesterolul şi trigliceridele sunt transportate prin organism cu ajutorul
unor proteine cu care formează lipoproteinele. în funcţie de conţinutul lor în
Colesterol, trigliceride şi proteine, liporoteinele au fost împărţite în patru clase
si anume în chilomicroni care conţin 90% trigiceride şi foarte puţine proteine şi
colesterol, în liporoteine de densitate foarte mică ( VLDL), care conţin 50-60%
trigliceride şi 15-30% colestrol, în lipoproteine de densitate mică ( LDL), care
conţin peste 50-60% colestrol şi puţine trigliceride şi lipoproteine de densitate
mare (HDL,), care conţin foarte multe protiene şi foarte puţine trigliceride şi co -
lestrol (tabel 7.5).
TABEL 7.5
Clasificarea lipoproteinelor în funcţie de densitate şi de conţinutul în
proteine, în trigliceride şi în colesterol
Tipul de Conţinutul în procente
llpoproteină
Proteine Trigliceride Colesterol liber Colesterol
esterificat
Chilomicroni 1-2 85-95 1-3 2-4
LDL 18-22 4-8 6-8 45-50
VLDL 6-10 50-65 4-8 16-22
HDL 45-55 2-7 3-5 15-20

Creşterea peste 200 mg/dl a colestrolului total şi peste 130 mg/dl a


LDL-colestrolului duce la creşterea semnificativă a morbidităţii şi a mortali-tatii
prin boli cardiovasculare. Creşterea cu 10% a colesterolului total duce la c reşterea
cu 20% a riscului de apariţie a unui eveniment cardiovascular. De aceea
colesterolul este considerat ca unul dintre cei mai importanţi factori d e risc
pentru cardiopatia ischemică.
De remarcat, însă, că dacă LDL-colestrolul are un rol aterogen, HDl,-co -
lestrolul are un rol antiaterogen deoarece el transportă colesterolul in sens
invers , adică de la celulele endoteliale spre ficat unde va fi metabolizat. HDL,-
colesterolul inhiba proliferarea celulelor musculare netede, stimulează sinteza
de PGI2 şi

207
c r e s t e f i b r i n o l i z a . D e a c e e a c r e s t e r e a c u 1 m g a H D L - co l e s t e r o l u l u i d u c e l a
s c a d e re a c u 2 % a r i s c u l u i c a r d i o v a s c u l a r.
1 . 6. 9 . H TA , o b e z i t a t e a ş i d i a be t u l z a h a r a t. D a r pe l â n g ă a l i m e n t a ţ i a
h i p e r l i p i d i c ă , p e l â n g ă f u m a t , p e l â n g ă c o n s u m u l e x e s i v d e a lc o o l ş i p e l â n g ă
s e d e n t a r i s m , p r o c e s u l d e a t e r o s c l e r o z ă c o r o n a r i a nă m a i p o a t e f i i n f l u e n ţ a t ş i
de
H TA , d e o b e z i t a t e ş i d e d i a b e t , c a r e r e p re z i n t ă ş i e l e n i ş t e f a c t o r i d e r i s c
pentru
a p a r i ţ i a c a r d i o p a t i e i i s c h e m i c e . D e a c ee a i n c i d e n ţ a c a r d i o p a t i e i i s c h e m i c e
este
d e t r e i o r i m a i m a r e l a h i p e r t e n s i v i, d e d o u ă o r i m a i m a r e l a d i a b e t i c i ş i d e 2 -
3
ori mai mare la obezi.
1 . 6. 1 0 . H o m o c i s t e i n a . D e a s e m e n e a se m a i v o r b e ş t e d e s p r e r o l u l h o m o -
c i s t e i n e i , c a r e p o a t e f a v o r i z a p r o c e s u l d e a te r o s c l e r o z ă c o r o na r i a n ă p r i n
creşte
r e a p e r o x i dă r i i L D L ş i p r i n s t i m u l a r e a p r o l i f e r ă r i i ce l u l e l o r m u s c u l a r e
netede.
1 . 6. 11 . F r e c v e n ţ a c a r d i a c ă - î n u l t i m u l t i m p s - a at r a s a t e n ţ i a a s u p r a
faptu
l u i c ă f r e c v e n ţ a c a r d i a c ă p o a t e r e p r ez e n t a ş i e a u n f a c t o r d e r i s c. D u p ă c u m
a r a t ă W. B . K a n n e l , C . K a n n e l ş i R . S . P a ff e n b e rg e r, m o a r t e a s u b i t ă e s te t i c
d o u ă o r i m a i m a re l a b o l n a v i i c u f r e c v e n ţ ă c a r d i a c ă c r e s c u t ă , f a ţ ă d e c e i c u o
f e c v e n ţ ă c a r d i a c ă n o r m a l ă . G . Wa n n a m e t h e e, A. G. S h a p e r ş i P. W.
Macfariane,
arată că frecvenţa cardiacă crescută reprezintă un factor de risc independent
p r i v i n d m o a r t e a s u b i t ă l a b ă r b a ţ i i a d u l ţ i . I a r J. V. S e l b y, G . D . F r i e d m a n ş i C .
P.
Q u e s e n b e r r y a r a t ă c ă f r e c v e n ţ a c a r d i a c ă c r e s c u t ă es t e u n p r e c u r s o r a l H TA
e s e n ţ i a l e , f i i n d f o a r t e d e s î n t â l n i t ă î n s t a d i i l e i n i ţ i a l e a l e H TA e s e n ţ i a l e.
A l u r a c a r d i a c ă c r e s c u t ă e s t e d e t e r m i n a t ă d e h i p e r a c t i v i t a te a s i m p a t i c ă
ş i p o a t e s ă c o n t r i b u i e a l ă t u r i d e c e i l a l ţ i f a c t o r i d e r i s c la e v o l u ţ i a
a t e r o s c l e r o z e i , l a s u p r a s o l i c i t a r e a m i o c a r d u l u i, l a c r e ş t e r e a n e v o i i de o x i g e n
şi la hipertrofia ventricolului stâng.
Frecvenţa cardiacă trebuie să se situeze în condiţii de repaus între 60-
9 0 d e b ă t ă i / m i n u t . D u pă c u m s e ş t i e e a sc a d e l a i n d i v i z i i a n t re n a ţ i ş i o d a t ă c u
î n a i n t a r e a î n v â r s t ă . D e a c e e a o f r e c v e n ţ ă c a r d i a c ă ma i m a r e d e 7 0 - 8 0 b ă t ă i /
m i n u t t r e b u i e c o n s i de r a t ă c a u n f ac t o r d e r i s c s i a r s u g e r a f o l o s i r e a i n t r a t a -
m e n t u l H TA , s a u a l c a r d i o p a t i e i s i c h e m i c e a ac e l o r m e d i c a me n t e c a r e s c a d
frecvenţa cardiacă.
1 . 6. 1 2 . P r e s i u n e a p u l s u l u i . D e t e r m i n a t ă d e c r e ş te r e a d i f e r e n ţ e i d i n t r e
TA S ş i TA D p o a t e re p r e z e n t a u n f a c t o r d e r i s c i n d e p e n d e n t pe n t r u a p a r i ţ i a
c a r d i o p a t i e i i s c h e m i c e . D u p ă c u m a r a t ă R. V. E s te b a n e z , S . T. I p a r r a g u i r r e ş i
R . M . I v a n z o , c a r d i o p a t i a i s c h e m i c ă e s t e d e 2 , 5 a n i m a i f r e c v e n t ă l a p ac i e n ţ i i
cu o
p r e s i u n e a p u l s u l u i > 6 6 m m H g d e c â t la c e i c u o p r e s i u n e a p u l s u l u i > 5 1
m m H g.
A c e s t l u c r u p oa t e f i e x p l i c a t d e s u p r a s o l i c i t a r e a m i o c a r d u l u i d e c r e ş t e r e a
TA S
ş i d e s c ă de r e a p e r f u z i e i m i oc a r d i c e d a t o r i t ă s c ă d e r i i TA D .
2. C l a s i f i c a re a c a r d i o p a t i e i i s c h e m i c e. D e ze c h i l i b r u l d i n t r e n e v o i l e d e
o x i g e n ş i a p o r t u l d e o x i ge n a l i n i m i i s e p o a t e e x p r i ma p r i n d i f e r i t e
m a n i f e s t ă r i c l i n i c e . Av â n d î n c o n s i d e r a r e d u r e r e a p r e c o r d i a l ă , c a r d i o p a t i a
i s c h e m i c ă p o a t e f i î m p ă r ţ i t ă î n c a r d i o p a t ie i s c h e m i c ă d u r e r o a s ă, p r i n t r e c a r e
s e n u m ă r ă a n g i n a p e c t o r a l ă s t a b i l ă , a n g i n a p e c t o ra l ă i n s l a m Ta ş i i n f a r c t u l
miocardic

2 08
si cardiopatie ischemica nedureroasa, printre care se număra moartea subita,
unele tulburari de r i t m şi insuficienţa cardiaca de origine ischemica (tabel 7.6).

TABEL 7.6
Clasificarea cardiopatiei ischemice în funcţie de durere
1 Cardiopatia ischemica dureroasa
1.1 Angina pectorală, stabilă şi instabila
1.2 Infarctul miocardic acut
2 Cardiopatia ischemică nedureroasă
2.1 Moartea subită coronariană
2.2 Tulburări de ritm de origine ischemică
2.3 Insuficienţă cardiacă de origine ischemică
2.4 Descoperirea ECG întâmplătoare

Deşi durerea precordială reprezintă un semn clinic deosebit de important,


nu trebuie uitat faptul că ea reprezintă de multe ori ultima mainifestare clinică
a ischemiei miocardice. Ea apare după modificările metabolice, biochimice,
electrice şi de motilitate miocardică şi nu este de obicei proporţională cu modi-
ficările subiacente, existând foarte multe ischemii miocardice care evoluează
fara durere.
De aceea ultimele clasificări ale cardiopatiei ischemice nu mai ţin seama
de durere, împărţind cardiopatia ischemică în oprirea cardiacă primară, angina
pectorală, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă şi aritmiile cardiace de
natură ischemică (tabel 7.7).
TABEL 7.7
Clasificarea cardiopatiei ischemice, după Societatea Internaţională de Cardiologie
1 Oprirea cardiacă primară
2 Angina pectorală
2.1 angina pectorală de efort, de novo, agravată, stabilă
2.2 angina pectorală spontană
3 Infarctul miocardic
3.1 infarctul miocardic acut, definit, posibil
3.2 infarctul miocardic vechi
4 Insuficienţa cardiacă de natură ischemică
5 Aritmii cardiace de natură ischemică

3. Manifestări le cl inice. C ardi opat ia i schemi că poat e evol ua sub


form a unei angine pectorale, a unui infarct miocardic, a unor tulburări de ritm,
I unei insuficienţe cardiace, sau pur şi simplu asimptomatic. Şi de fapt, ca
evoluează o foarte lungă perioada de ti m p asimptomatic. Trebuie să treacă un
ti m p foarte îndelungat pentru ca ocluzia arterială să poată produce o ischemie

209
miocadică. Iar manifestările clinice apar atunci când dezechilibrul dintre oferta
şi nevoia de oxigen a miocardului se accentuează. De aceea durerea din angina
pectorală apare după un efort fizic.
3.1. Durerea pectorală. Durerea din cardiopatia ischemică apare de
obicei după un efort fizic. Dar poate apare şi după un stres, după o alimentaţie
bogată, sau după expunerea la frig. Este localizată de obicei retrosternal. Ira
diază în umărul stâng, pe faţa internă a antebraţului, până în ultimele două de
gete ale măinii stângi. Durerea din cardiopatia ischemică are un caracter con-
strictiv, de gheară, sau de presiune retrosternală.
Durerea din angina pectorală dispare de obicei după încetarea efortului,
sau după administrarea de coronarodilatatoare.
Durerea din infarctul miocardic este de obicei mai intensă, durează peste
20-30 de minute, nu cedează la repaus şi nici la nitraţi şi este întovărăşită de
obicei de simptome neurovegetative. aşa cum ar fi agitaţia psihomotorie, paloarea,
transpiraţiile reci, variaţii ale tensiunii arteriale şi tulburări de ritm cardiac.
3.2. Alte manifestări clinice. Pe lângă durerea toracică, în cardiopatia
ischemică pot să apară şi alte manifestări clinice, aşa cum ar fi tulburările de
ritm cardiac, semnele de insuficienţă cardiacă şi aşa mai departe,
3.3 Investigaţiile paraclinice. Pentru a confirma diagnosticul de cardiopatie
ischemică se pot efectua o serie de investigaţii paraclinice, aşa cum ar fi ECG
de repaus, ECG de efort, arteriografia, scintigrafia cu taliu marcat, sau cu
tecneţiu marcat, ecocardiografia, tomografia computerizată, precum şi o serie
întreagă de investigaţii de laborator, aşa cum ar fi glicemia, colestrolul total,
trigiceridemia, LDL-colesterol, HDL-colestrol şi altele.
4.1. ECG. Poate aduce date foarte importante pentru confirmarea diagnos-
ticului de cardiopatie ischemică. Deoarece ECG de reapuas este normală în
peste 30% din cazuri, pentru confirmarea diagnosticului de cardiopatie ische -
mică, pe lângă ECG de repaus, trebuie să recurgem de multe ori la ECG din
timpul accesului de angina pectorală, la ECG de efort, sau la monitorizarea
ECG a bolnavului.
4.1.1. ECG de reapus. Electrocardiograma de repaus este una dintrte
metodele cele mai des folosite pentru confirmarea diagnosticului de cardiopatie
ischemică. Ea poate prezenta aspecte de ischemie subendocardică, reprezentate
de subdenivelarea segmenţuluLST, urmat aFjandeT negative, sau bifazice. Ea
poate prezenta aspecte de ischemie subepicardîcâ, reprezentate de" unede T
negative, simetrice, sau asarţiţe_şi aşa mai departe (tabel 7.8).
4.1.2. ECG de efort. Este indicată la bolnavii la care suspectăm o
cardiopatie ischemică şi au o ECG de repaus normală, la bolnavii asimpto-
matici, dar care prezintă factori de risc coronarian, la bolnavii cu aritmii car
diace, care ar putea fi de natură sichemică, la bolnavii cu HTA şi aşa mai departe.
La proba de efort poate să apară o subdenivelare a undei T mai mare de
1 mm, în 3 complet suc^sivp, care este modalitatea cea mai frecventă şi
corespunde unei leziuni subendocardice. Sau poate să apară supradenivelarea
segmentului ST mai mare de 1 mm, în 3 complexe succesive, cu linie izo-
electrică stabilă cu o durată mai mare de 0,06-0,08 secunde, care corespunde
unei leziuni transmurale.

210
TABEL 7.8
Modificările ECG în cardiopatia ischemică
între crize
1.1 aspect normal în peste 1/3 din cazuri
1.2 subdenivelări ST, leziuni subendocardice
1.3 unda T negativă, leziune subepicardică
1.4 unda T înaltă, leziuni subendocardice
1.5 reducerea amplitudinii, sau inversarea undei T
1.6 alungirea intervalului QT
2 în criză
2.1 aspect normal în 1/3 din cazuri
2.2 subdenivelări ale segmentului ST
2.3 unda T negativă, sau turtită
2.4 blocuri intraventriculare

Deoarece proba de efort nu este lipsită de riscuri, trebuie şă se ţină


seama de indicaţiile şi de contraindicaţiile ei, aşa cum ar fi prezenţa unei angine
instabile, aritmiile cardiace semnificative disfuncţiile ventriculare severe şi aşa
măi departe. "
4.2. Ecocardiografia. Ecocardiografia bidimensională poate evidenţia
tulburări de cinetică ventriculară determinate de ischemia miocardică. în afară
de ecocardiografia bidimensională se mai poate efectua ecografia Doppler,
ecografia transesofagiană şi ecografia de stres.
4.3. Investigaţiile de laborator. Pot pune în evidenţă o dislipidemie,
cu creşterea colesterolului total peste 200 mg/dl, a trigliceridelor peste 200 mg/
dl, a LDL-colesterol peste 130 mg/dl şi scăderea HDL-colestrol sub 40 mg/dl,
care să demonstreze existenţa unei cardiopatii de natură ateroscleortică. Pot
pune în evidenţă prezenţa unui diabet zaharat, a unei HTA secundare şi aşa mai
departe.
5. Diagnosticul cardiopatiei ischemice. Se bazează pe prezenţa
factorilor de risc, pe semnele clinice corespunzătoare bolilor sub care se poate
manitesta cardiopatia ischemică, în primul rând pe durerea precordială, precum
şi pe rezultatul investigaţiilor paraclinice, dintre care cele mai utile sunt ECG
de repaus si de efort, colestrolul total, trigliceridele, LDL-colestrol, HDL-co-
lestrol, glicemia şi a altele!
în funcţie de manifestările clinice şi de rezultatul investigaşiilor para -
clinice putem avea de-a face cu o cardiopatie ischemică asimptomatică, cu o
angină pectorală stabilă, cu o angină pectorală instabilă, cu o tulburare de ritm
cardiac, sau cu o insuficienţă cardiacă de natură ischemică.
în ceea ce priveşte modificările lipidelor plasmatice, vom putea avea
de-a face cu o hipercolestrolemie uşoară, moderată, sau severă, cu o hipertri-
gliceridemie, sau cu o hiperlipidemie mixtă (tabel 7.9).

211
TABEL 7.9
Clasificarea hiperlipidemiilor (mg/dl)
Factor de risc Gradul Colesterol Trigliceride
Hipercolesterolemii uşoare 200-250 <200
moderate 250-300 <200
severe >300 <200
Hipertrigliceridemii moderate <200 200-400
severe <200 >400
Hiperlipidemii mixte moderate 200-300 200-400
severe >300 >400

Iar dacă tulburările apar pe fundalul unor coronare normale vom putea
avea de-a face cu un sindrom X coronarian.
5.1. Sindromul X coronarian. Pe lângă durerile anginoase care
survin la bolnavii cu leziuni aterosclerotice, mai pot exista şi dureri anginoase
care sunt determinate de un spasm coronarian, aşa cum se întâmplă în angina
Prinzmetal, sau de leziuni ale vaselor mici, aşa cum se întâmplă în sindromul X
coronarian. El este determinat de hipereractivitatea vaselor mici la stimuli
vasoconstrictori, sau la scăderea factorilor relaxanţi, de scăderea receptorilor
pentru adenozină A2, care au un rol vasodilatator, de creşterea sensibilităţii la
durere şi de creşterea activităţii simpatice.
ECG de repaus poate fi normală, sau poate evidenţia negativarea undei T
şi subdenivelarea segmentului ST. Electrocardiograma de efort poate arăta
modificări în 30-70% din cazuri. Iar coronarografia arată coronare normale.
Diagnosticul de sindrom X coronarian se pune pa baza durerilor, a modi-
ficărilor de repolarizare şi a coronarografiei normale.
Diagnosticul diferenţial se face cu angina de efort, cu angina Prinzmetal
şi cu cordul iritabil.
Prognosticul bolnavului cu sindrom X coronarian este mult mai bun
decât al celui cu leziuni coronariene.
6. Diagnosticul precoce al cardiopatiei ischemice. Deoarece
toate manifestările descrise apar după o lungă evoluţie asimptomatică, pentru a
putea preveni apariţia unor evenimente cardiace majore, este necesar un diag-
nostic cât mai precoce. Dar pentru a pune un diagnostic cât mai precoce, mf nu
trebuie să aştepte apariţia manifestărilor de angina pectorală, sau a tulburărilor
de ritm, ci trebuie să sesizeze prezenţa factorilor de risc şi să efectueze inves-
tigaţiile paraclinice cu ajutorul cărora să sesizeze modificările biologice caracte-
ristice procesului de ateroscleroză (tabel 7.10).
Astfel cu ocazia consultaţiilor curente, sau al examenelor de bilanţ, se
poate descoperi prezenţa unor factori de risc, aşa cum ar fi fumatul, consumul

212
de alcool, sedentarismul şi obezitatea, la un individ ai cărui părinţi au avut
angină pectorală, sau chiar infarct miocardic.
Prezenţa a trei factori de risc, aşa cum ar fi HTA, hipercolesterolemia şi
diabetul zaharat, cresc de şase ori riscul de apariţie a cardiopatiei ischemice.
De aceea mai ales la la aceşti pacienţi, care au mai mulţi factori de risc, se vor
efectua investigaţiile paraclinice necesare diagnosticului precoce a bolii, aşa
cum ar fi ECG, determinarea colesterolului total, a trigliceridelor, a LDL-co-
lesterolului şi a HDL-colesterolului, cu ajutorul cărora putem pune diagnosticul
de cardiopatie ischemică chiar înaite de a apare manifestările clinice.
TABEL 7.10
Mijloacele de stabilire a diagnosticului precoce al cardiopatiei ischemice
Depistarea factorilor vârsta, sexul
de risc antecedente heredo-colaterale
alimentaţia hipercalorică şi hiperlipidică
obezitatea
fumatul
sindromul X metabolic
consumul curent de alcool
sedentarismul
stresul psihosocial
tipul de personalitate
diabetul zaharat
HTA

Efectuarea unor colesterolemia


investigaţii paraclinice trigliceridemia,
LDL, HDL
apoliproteinele A şi B
ECG, ECG de efort
ecografia bidimensională
ecografia după efort
ecografia transesofagiană

7. Tratament. Ca şi în cazul celorlate boli cronice şi în tratamentul


cardiopatiei ischemice trebuie să se stabilească anumite obiective terapeutice
care să ia în considerare toţi factorii care intervin în apariţia şi în evoluţia bolii.
7.1. Obiectivele terapeutice. După cum arată G. Ungureanu şi M.
Covic, tratamentul cardiopatiei ischemice are ca scop identificarea şi combate -
rea factorilor de risc, schimbarea modului de viaţă al bolnavului, prevenirea şi
tratamentul evenimentelor cardiace, scăderea lipidelor plasmatice, oprirea evo-
luţiei, sau dacă se poate chiar regresia procesului de ateroscleroză coronariană,
revascularizarea miocardului, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungirea speran-
ţei de viaţă a bolnavului.
Iar obţinerea acestor obiective se pot realiza prin intermediul unor mij-
loace farmacologice, sau nefarmacologice.

213
7.2. Tratamentul neframacologic al cardiopatiei ischemice. Are
ca scop identificarea şi combaterea factorilor de risc, cultivarea factorilor
sanogenetici şi modificarea stilului de viaţă.
în acest sens se va recurge la reducerea consumului de lipide, la aban-
donarea fumatului, la reducerea consumului de alcool şi la combaterea sedenta-
rismului.
7.2.1. Alimentaţia. Având în vedere etiologia aterosclerotică a peste
95% din cazuri, alimentaţia bolnavului cu cardiopatie ischemică trebuie să fie
hipolipidică, pentru a combate hiperlipemia şi hipocalorică, pentru a combate
obezitatea, care întovărăşeşte deseori cardiopatia ischemică.
7.2.1.1. Obiectivele lipidice. După cum arată N. Hâncu, obiectivele
regimului hipolipidic vor depinde de gradul de risc pe care îl prezintă bolnavul.
Atfel, dacă bolnavul are 1-2 factori de risc şi are deci un risc de a face un
eveniment cardiovascular major sub 10%, se recomandă reducerea colestrolului
sub 200 mg/dl, reducerea trigilceridelor sub 200mg/dl, reducerea LDL-co-
lesterolului până la 130 mg/dl şi creşterea HDL colestrolului peste 40 mg/dl. Dacă
bolnavul are mai mult de 1-2 factori de risc şi riscul de a aface un eveniment
cardiovascular major este de 10-20%, se recomandă reducerea colestrolului şi a
trigliceridelor sub 200 mg/dl, a LDL-colestrolului sub 130 mg/dl şi creşterea
HDL-colesterolului peste 40 mg/dl. Iar dacă bolnavul are mai mulţi factori-de
risc şi riscul de a face un eveniment cardiovascular major este de peste 20%,
se recomandă reducerea colestrolului şi a trigliceridelor sub 200 mg/ dl, sau char
sub 150mg/dl, reducerea LDL-colesterolului sub 130 mg/dl şi creşterea HDL-
colestrolului peste 40 mg/dl (tabel 7.11).
TABEL 7.11
Obiectivele lipidice ale tratamentului în funcţie de riscul cardiovascular al bolnavului

Gradul de risc Obiectivele lipide, în mg/dl


Risc scăzut sub 10% colerestolemia < 200
1-2 factori de risc trigliceridemia < 200
LDL - col = 130 HDL
- col > 40
Risc crescut între 10- colerestolemia < 200
20% peste 2 factori de trigliceridemia < 200
risc <150 în caz de DZ
LDL- col < 130
HDL - col > 40
Risc foarte crescut peste colerestolemia < 200 <
20% factori de risc 160 în caz de BCV
multipli boală C-V
trigliceridemia < 200 <
150 în caz de DZ LDL
- col < 130 < 100 în
caz de BCV HDL - col
> 40

214
După cum arată R. S. Safeer şi P. S. Ugalat, în utimul timp se recomandă
reduceri chiar mai mari ale lipidelor plasmatice. Astfel la bolnavii cu mai mulţi
factori de risc, LDL-colestrolul trebuie redus chiar sub 100 mg/dl, iar trigli-
ceridele sub 150 mg/dl.
7.2.1.2. Reversibilitatea aterosclerozei. După cum am văzut, D. Orlish a
demonstrat posibilitatea reversibilităţii ateroscleorzei prin măsuri neframaco-
logice foarte severe. Dar şi prin administrarea de hipolipemiante, de antia-
gregante, antioxidante, blocante de calciu şi inhibitoare ale enzimei de con
versie, s-a constatat o reducere a riscului cardiovascular, o stabilizare şi chiar o
regresie a leziunilor de ateroscleroză, ceea ce înseamnă că prin aplicarea unor
tratamente corespunzătoare, ateroscleroză este reversibilă. După cum arată D.
H. Blaukenhorn, S. P. Azeu şi D. M. Kramsch, tratmentul cu statine poate duce
nu numai la scăderea lipemiei, ci şi la regresia plăcii de aterom, ceea ce poate
fi demonstrat angiografic.
7.2.1.3. Dieta hipolipidică. După cum arată R. S. Safeer şi P. S. Ugalat,
dieta hipolipidică ar trebui să conţină 50-60% glucide, din care glucidele simple
să nu depăşească 10% din valoare calorică a raţiei, 15-20% proteine şi maxi
mum 25-30% lipide, din care 7-10% lipide saturate, de origine animală, 10%
lipide polinesaturate, provenite din uleiuri vegetale şi 10-20% lipide mononesa-
turate, aşa cum ar fi uleiul de măsline, iar colestrolul să nu depăşească 200 mg/
zi (tabel 7.12).'
TABEL 7.12
Conţinutul dietei hipolipidice, în procente din valoarea calorică a raţiei

Lipide totale 25-30%


Lipide saturate 7-10%
Lipide polinesaturate 10-20%
Lipide mononesaturate 10%
Colesterol < 200 mg/zi
Glucide 50-60%
Proteine 15-20%
Fibre 20-30 g

în acest sens, vor putea fi consumate alimente care conţin foarte puţine
lipide, aşa cum ar fi cerealele, legumele, laptele degresat, carenea de vită, peştele
slab şi altele şi evitate alimentele care conţin multe lipide, aşa cum ar fi slănina,
untura, smâtâna, untul, carenea de porc, mezelurile şi conservele (tabel 7.13).
Unele din aceste alimente conţin o cantitate foarte mare de lipide, aşa
cum se întâmplă cu carnea de porc, sau chiar cu carnea grasă de vită, sau o
cantitate foarte mare de colestrol, aşa cum se întâmplă cu ficatul, creierul,
carnea de viţel, carnea de porc şi gălbenuşul de ou (tabel 7.14).

215
TABEL 7 13
Alimente care pot fl consumate şi care trebuie evitate de bolnavii cu disiipidemie
pot fl consumate trebuie evitate
cereale slănină
pâine untură
mămăligă carne grasă
orez mezeluri
fulgi de cereale conserve carne
legume organe
zarzavaturi smântână
fructe unt
carne slabă fnşcă
peşte slab brânză grasă
lapte degresat caşcaval
iaurt dulciuri concentrate
brânză de vacă

TABEL 7 14
Conţinutul în lipide şi în colesterol a unor alimente
Alimentul Lipide g % Colesterol mg %
Carne vită slabă 7,5 11
Carne vită grasă 16,7
Carne porc slabă 7,7 79
Carne porc grasă 11,8
Carne pui 3,9 72
Came curcan 2,7 59
Peşte slab 1,5 74
Peşte gras 2,8
Lapte integral 3,5 14
Caşcaval 30 100
Unt 80 280
Ficat porc 30 400
Creier 6 1500
Gălbenuş ou 211

Respectarea unei astfel de diete hipolipidice poate duce la scăderea cu


15-20% a lipidelor plasmatice, în 1-2 luni.
Dacă această dietă hipolipidică nu dă rezultatele aşteptate, se poate
terece la o dietă mai severă, cu reducerea lipidelor saturate sub 7% şi a
colestrolului chiar sub 100 mg/zi (tabel 7.15).

216
TABEL 7 15
Dieta hipolipemiantă progresivă în tratamentul hiperlipidemiilor

Stadiul Recomandări în procente Recomandări


din valoarea calorică practice
Stadiul I 4-6 30% lipide totale 10% mononesaturate se exclud grăsimi animale, slănină,
săptămâni untură, unt, smântână, frişca, viscere,
10% polinesaturate 10% saturate 300 ouă
mg/zi colesterol se va folosi laptele degresat şi uleiuri
57% glucide complexe din cereale, vegetale
fructe, legume
<10% glucide rafinate 13% proteine

Stadiul II 4—6 25% lipide totale 8% se recomandă 180-240 g carne/zi


săptămâni se recomandă mai puţină brânză şi
mononesaturate 8% mai puţine grăsimi
polinesaturate 8%
saturate 200 mg/zi
colesterol 60% glucide
complexe 13-15%
proteine
Stadiul III 4-6 20% lipide totale 7% se recomandă mai ales cereale, fructe
săptămâni şi legume
mononesaturate 7% carne cât mai puţină
polinesaturate 7% se recomandă brânza de vaci de-
gresată
saturate 100 mg/zi
colesterol
*
67% glucide complexe
13-15% proteine

7.2.1.4. Alimentaţia funcţională sau citoportectoare După cum arată S.


Jarvis, pentru a putea obţine rezultatele cele mai bune cu ajutorul tratamentului
dietetic, pe lângă evitarea consumării alimentelor nocive este necesară consu-
marea unor alimente benefice. De aceea pe lângă reducerea consumului de
lipide şi mai ales de lipide saturate, în dieta bolnavului de ateroscleroză trebuie
introduse anumite alimente citoprotectoare, aşa cum ar fi fructele, legumele,
peştele oceanic şi lactatele fermentate si iaurturile slabe. Uleiurile vegetale aduc
acid linoleic, acid alfa-linoleic şi acid arahidonic, care se mai numesc şi acizi
graşi esenţiali. Iar peştele oceanic, aşa cum ar fi somonul, scrumbiile şi heringii,
aduc acidul eicosapentanoic. Aceşti acizi graşi sunt necesari pentru sinteza
prostaglandinelor şi mai ales a prostaciclinei, care are efecte vasodilatatoare
şi de inhibare a agregării plachetare. De aceea la populaţiile care se hrănesc

217
cu peşte oceanic morbiditatea prin cardiopatie ischemică este cu 50% mai
mică.
Dar pe lângă acizii graşi esenţiali, alimentele citoprotectoare mai pot
aduce şi o serie de substanţe antioxidante, aşa cum ar fi vitamina C, vitamina E
şi betacarotenul. După cum arată S. Jarvis, betaglicanii din ovăz scad colestro-
lemia. După cum arată C. M. Ripsin, consumul a 3 g de betaglican din ovăz
scade LDL-colesterolul cu 10%.
Alimentele citoprotectoare mai pot aduce fitosteroli, izoflavone, acid fo-
lie, vitamina B6 şi B]2, care scad nivelul homociteinei, care este implicată în
procesul de ateroscleroză.
în sfârşit alimentele citoprotectoare mai pot aduce fibre alimentare, care
au un rol deosebit în absorbţia unor toxine şi în prevenirea cancerului.
7.2.1.5. Modificarea stilului de viaţă. Are ca scop combaterea factorilor
de risc, privind alimentaţia hiperlipidică, sedentarismul, fumatul şi consumul exa-
gerat de alcool şi cultivarea factorilor sanogenetici, aşa cum ar fi respectarea
unei alimentaţii raţionale, hipolipidice şi hipocalorice, exercxiţiul fizic, respec-
tarea perioadelor de odihnă şi aşa mai departe. După cum arată R. B. Wallace
şi G. Heiss, practicarea exerciţiului fizic şi abandonarea fumatului pot duce la
scăderea LDL şi la creşterea HDL cu 30%.
7.3. Tratamentul medicamentos. De obicei tratamentul dislipidemiei,
care se află la baza procesului de ateroscleroză coronariană, începe cu com -
baterea factorilor de risc, cu regimul alimentar şi cu exerciţiul fizic şi doar dacă
în 3-6 luni de tratament nefarmacologic nu se ajunge la rezultatele aşteptate, se
recurge la tratamentul medicamentos, privind reducerea lipemiei, manifestările
clinice ale cardiopatiei ischemice, adică ale anginei pectorale, ale tulburărilor
de ritm cardiac, sau ale insuficienţei cardiace.
7.3.1. Tratamentul medicamentos al cardiopatiei ischemice. După
cum am văzut când am discutat problemele primului contact medical, trata -
mentul cardiopatiei ischemice are ca scop pe de o parte tratmentul crizelor, iar
pe de altă parte prevenirea crizelor şi tratamentul aterosclerozei, care se află de
obicei la baza cardiopatiei ishemice.
După cum arată M. Postaire, F. Gimenez şi E. Francois, dacă în trata -
mentul crizei de angină pectorală se folosesc nitraţi cu timpul de latenţă foarte
scurt, aşa cum ar fi nitroglicerina, care are un timp de latenţă de 1-3 minute şi
isosorbidul dinitrat, care are un timp de latenţă de 5-10 minute, în tratatamentul
de prevenire a crizelor de angină pectorală se folosesc nitraţi cu durată mai lungă
de acţiune, aşa cum ar fi nitroglicerina retard, care are o durată de acţiune de
3-6 ore, sau isosorbidul mononitrat, care are o durată de acţiune de 10 ore.
în tratamentul de fond al cardiopatiei ischemice se mai pot folosi beta-
blocante, anticalcice, activatori ai canalelor de kaliu, amiodarona şi altele (tabel
7.16).
Nitriţii şi nitraţii, care sunt convertiţi la nivelul miocardului în NO,
produc vasodilataţie crescând fluxul coronarian, fapt pentru care sunt folosiţi pe
scară largă nu numai în tratamentul crizei dureroase, ci şi în prevenirea crize -
lor dureroase.

218
TABEL 7.16
Medicamente folosite în tratamentul cronic al anginei pectorale
Grupa Denumirea generală Denumirea comercială Doza
Nitraţi nitroglicerină retard nitroretard 2,5 mg 2-3 ori/zi
isosobid mononitrat pentacard 20 mg 2 ori/zi
isosobid dinitrat maycor 20 mg 2 ori/zi
pentaeritril tetranitrat nitropector 20 mg 2-3 ori/zi
propranolol inderal 10-20 mg 3-4 ori/zi
metoprolol betaprol 50 mg 2 ori/zi
Betablocante atenolol atenocor 50-100 mg odată/zi
betaxolol lokren 20 mg odată/zi
carvedilol dilatrend 12,5-25 mg 2 ori/zi
nifedipină corinfar 10-20 mg 3 ori/zi
Blocante felodipină plendil 5 mg odată/zi
de Calciu verapamil cardamil 40-80 mg 4 ori/zi
diltiazem diacord 30-60 mg 4 ori/zi
Metabolice trimetazidina preductal 20 mg 3 ori/zi
Antiagregnante aspirina aspirina 75-150 mg/zi
ticlopidina ticlid 250 mg 2 ori/zi
clopidogrel plavix 75 mg odată/zi

De remarcat că în tratamentul cu nitraţi poate apare fenomenul de tole-


ranţă, atenuarea fenomenelor antianginoase, ceea ce impune administrarea lor
intermitentă, sau creşterea progresivă a dozelor.
Pe lângă fenomenul de toleranţă, nitraţii mai pot produce şi anumite fe-
nomene secundare aşa cum ar fi cefaleea, hipotensiunea arterială şi altele.
Betablocantele sunt folosite în tratamentul anginei pectorale deoarece ele
reduc consumul de oxigen al miocardului, reduc frecventa cardiacă si cresc
fluxul coronarian prin alungirea timpului de umplere diastolică. De obicei se
preferă betablocantele selective, aşa cum ar fi atenololul şi metoprololul, care
acţionează doar asupra receptorilor beta-1 de la nivelul miocardului şi nu
acţionează asupra receptorilor beta-2 de la nivelul bronhilor, a căror blocare
produce bronhoconstricţie. Se preferă de asemenea betablocantele care nu au o
acţiune simpatică intrinsecă. Cu toate acestea la 10-20% dintre bolnavi apar o
serie de efecte adverse, aşa cum ar fi bronhoconstricţia, bradicadia, fotosensibi-
litatea, tulburări de ritm şi tulburări sexuale.
Pe lângă nitraţi şi betablocante, în tratamentul anginei pectorale se mai
pot folosi şi blocatele de calciu. Ele reduc consumul de oxigen al miocardului,
cresc fluxul sanguin coronarian şi sunt indicate mai ale în anginele la care nu

219
se pot administra betablocante, aşa cum ar fi anginele cu bradicardie, cu astm
bronşic, sau cu diabet zaharat.
Blocantele de calciu pot produce cefalee, greţuiri, vărsături şi ameţeli.
Pe lângă medicamentele coronarodilatatoare în tratamentul cardiopatiei
ischemice se poate folosi preductalul. care ameliorează metabolismul energetic
al celulei miocardice, scade producţia de radicali liberi, reduce nevoia de oxigen,
creşte toleranţa la efort a bolnavului şi scade frecvenţa crizelor anginoase. De
aceea el este indicat pentru protecţia miocardului şi se poate asocia cu celelalte
medicamente antianginoase.
în ultimul timp s-a arătat că datorită efectelor lor antiagregante, antiinfla-
matoare şi de ameliorare a funcţiei endoteliale, statinele sunt utile nu numai în
tratamentul hiperlipemiilor, ci şi al cardiopatiei ischemice.
7.3.1.1. Stratategia tratamentului medicamentos al anginei pectorale.
După cum aarată M. Postaire, F. Gimenez şi E. Francois, în tratamentul crizelor
de angină pectorală se preferă nitraţii şi nitriţii cu acţiune rapidă, aşa cum este
nitroglicerina. Iar în tratamentul de fond al anginei pectorale se preferă nitraţii
cu durată lungă de acţiune, betablocante, şi anticalcice (fig. 7.1).

220
în cazul în care monoterapia nu dă rezultatele aşteptate se poate intro-
duce un al doilea medicament, aşa spre exemplu se poate asocia un nitrat cu un
betablocant. Iar în cazul în care nici acestea nu dau rezultatele aşteptate, se
poate adăuga un al treilea medicament, care ar putea fi un anticalcic.
în general se apreciază că în angorul de cl I şi II, adică în angorul care
apare la eforturi mari, la mers rapid, după prânzuri bogate, sau pe timp rece, se
poate recomanda un nitrat cu acţiune prelungită, un betabolcant, sau un anti -
calcic. în angorul de ci II şi IV, adică în angorul care apare la eforturi mai mici,
la urcarea unui etaj, la mers uşor, sau chiar la repaus, se recomandă biterapie,
un betablocant cu un nitrit, sau un betablocant cu un blocant de calciu, sau la
nevoie chiar triterapie, un nitrat cu un betablocant şi un blocant de calciu.
7.3.2. Tratamentul chirurgical al anginei pectorale. Prognosticul re-
zervat al unor forme de angină pectorală, în pofida tratamentului farmacologic
bine controlat, a impus căutarea unor metode alternative de tratament, aşa cum
ar fi metodele chirurgicale. Astfel pentru a îmbunătăţii circulaţia coronariană,
se poate efectua by-pass coronarian, prin implantarea unui grefon venos între
artera aortă şi coronara stenozată.
Angioplastia transluminală cu balon se bazează pe faptul că leziunile
aterosclerotice sunt mai moi şi pot fi aplatizate prin presiune exercitată intralu-
minal cu ajutorul unui balon.
în afară de by-pass şi angioplastia transluminală, se mai poate efectua
ateromectomia, adică excizia endoluminală a plăcii de aterom, angioplastia cu
laser, protezele coronariene şi aşa mai departe.
7.4. Tratamentul medicamentos al dislipidemiilor. Deşi în apariţia
şi în evoluţia aterosclerozei coronariene intervin o mulţime de factori vasculari
şi sanguini, totuşi lipidele plasmatice joacă probabil rolul cel mai impor tant.
De aceea, atunci când ele sunt crescute, ceea ce se întâmplă, după cum arată
N. Hâncu şi R. Căpâlnă, la peste 50% din populaţia generală şi la peste 80%
din bolnavii cu cardiopatie ishemică, devine necesară reducerea lor.
însă tratamentul hipolipemiant poate fi util şi la bolnavii cu o lipemie
normală deaorece după cum arată F. M. Sacks, M. A. Pfeffer şi L. A. Moye,
tratamentul cu statine poate contribui la stabilizarea plăcii de aterom, la redu-
cerea activităţii plachetare, la reducerea reacţiei inflamatorii şi la îmbunătăţirea
funcţiei endoteliale.
Reducerea lipidelor plasmatice se poate obţine cu ajutorul unui regim
igieno-dietetic şi a unor medicamente hipolipemiante, care se vor administra
mai ales atunci când dieta şi exerciţiul fizic nu au reuşit să atingă obiectivele
lipidice corespunzătoare gradului de risc. în acest sens dispunem de o serie de
medicamente hipolipemiante, aşa cum ar fi statinele, rezinele, fibraţii şi acidul
nicotinic (tabel 7.17).
După cum arată N. Hâncu, în cazul că avem de-a face cu o hiperco-
lesterolemie este preferabil să recurgem mai întâi la statine, iar ca alternativă la
rezine, sau la acid nicotinic. în cazul că avem de-a face cu o hipertrigiceri-
demie, este preferabil să recurgem mai întâi la fibraţi, iar ca alternativă la
uleiul de peşte. Iar în cazul în care avem de-a face cu o hiperlipidemie mixtă,

221
putem recurge mai întâi la statine, sau la fibraţi, iar ca alternativă la acidul ni-
cotinic (tabel 7 18)
TABEL 7 17
Medicamentele utilizate în tratamentul hiperlipidemulor
Grupa Mecanisme de Denumirea Denumirea Doza
acţiune generică comercială
scad colesterolul cu simvastatin zocor 10-40 mg/zi
20-40%
scad tnglicendele cu lovastatin mevacor 20-40 mg/zi
5-30%
Statinele pravastatin lipostat 10-40 mg/zi
scad LDL cu 25-60%
cresc HDL cu 3-15% fluvastatin lescor 20-^JO mg/zi
atorvastatin scortis 10-40 mg/zi
scad colesterolul cu bezafibrat bezahp 200-600 mg/zi
5 20% scad
ciprofibrat hpanor 100 mg/zi
tnglicendele cu 80-
Fibraţii 50% scad LDL cu 10- fenofîbrat lipanthyl 100-300 mg/zi
25% cresc HDL cu 10-
25% gemfibrozil ipolipid 300-900 mg/zi

Acidul scad colesterolul cu acidul mcotmic acidul 2-3 g/zi


5-30% nicotimc
scad tnglicendele cu
15-20%
nicotimc scad LDL cu 10-40% acipimox olbetam 250-750 mg//i
cresc HDL cu 10-20%

Rezinele scad colesterolul cu colestiramina cholestiramina 4-16 g/zi


5-30%
scad tnglicendele cu
15-20%
scad LDL cu 10-40%
cresc HDL cu 10-20%

TABEL 7 18
Tratamentul medicamentos al hiperlipidemiilor
Tipul de hiperlipidemie Prima indicaţie Alternative

Hipercolesterolemie statine rezine, fibraţn, acid nicotimc


Hiperlipidemie mixtă fibraţn statine acid nicotimc
Hipertnglicendemie fibraţi acid nicotimc, ulei de peşte

După cum arată A G Olsson, pravastatmul a scăzut LDL-colesterolul la


53%, sinvastatinul la 64%, iar rosuvastatinul la 87% dintre pacienţi

222
La alegerea medicamentului se va avea în considerare nu numai tipul de
dislipidemie, ci şi bolile asociate si toleranţa bolnavului, stnnd spre exemplu,
că ele sunt contraindicate în hepatitele cronice si în sarcină
7 5 Tratamentul antiagregant Dat fund rolul pe care îl au factorii
de coagulare în procesul de ateroscleroză, în tratamentul aterosclerozei s-a
apelat şi antiagregante, asa cum ar fi aspirina, în doze de 75 mg/zi, ticlopidina,
în doze de 2 ori 250 mg/zi, sau clopidogrelul, în doze de 75 mg/zi După cum
arată M S Jul, N Edvardson si B Jaahmaatz, tratamentul cu aspirină în doze
mici, care inhibă sinteza de tromboxan A2, poate reduce cu 34% incidenţa
evenimentelor cardiace la bolnavii cu cardiopatie ishemică
8 Coordonarea tuturor factorilor implicaţi în evoluţia şi
în tratamentul cardiopatiei ischemice. Deoarece în apariţia şi în evo
luţia cardiopatiei îshemice intervin o mulţime de factori de risc si în trata
mentul ei, pe lângă tratamentul medicamentos, este necesară schimbarea stilu
lui de viată, în managementul cardiopatiei ishemice trebuie luaţi în considerare
foarte mulţi factori biologici, medicali, familiali, profesionali şi culturali
De aceea, pe lângă factorii medicali, mf trebuie să acorde o importantă
deosebită si factorilor familiali, aşa cum ar fi obiceiurile alimentare, privind
consumul de lipide si modul de preparare a alimentelor Modul de petrecere a
timpului liber Atmosfera din familie şi stresurile familiale
Se vor lua în considerare factorii profesionali, privind efortul fizic depus,
suprasolicitările neuropsihice, toxicele profesionale Privind condiţiile socio-
economice ale bolnavului şi aşa mai departe Pentru că mf va trebui să-1 atragă
nu numai pe bolnav în îngrijirea bolii sale, ci si familia, cu ajutorul căreia va
putea să combată o sene de factori de risc şi să promoveze un stil de viată cât
mai sanogenetic Din acest punct de vedere, mf va trebui să acorde o impor -
tantă deosebită alimentaţiei hipohpidice si eventual hipocalonce, practicăm
exercitiilor fizice, prin petrecerea activă a timpului liber, prin asigurarea unui
climat familial cât mai lipsit de stresuri si de conflicte
9 Educaţia terapeutică a bolnavului cu cardiopatie ische
mică. Fund vorba de o boală cu o evoluţie foarte îndelungată, care presupune
un tratament medicamentos de lungă durată şi schimbarea uneori radicală a
modului de viată, este necesară atragerea şi instruirea pacientului la îngrijirea
propriei sale boli
în acest sens se vor explica bolnavului noţiunile generale de anatomie si
de fiziologie a aparatului cardiovascular, privind structura mimn, rolul inimii în
circulaţia sângelui, privind activitatea foarte intensă pe care trebuie să o desfă-
şoare inima, care trebuie să pompeze peste 7 200 de litri de sânge pe zi Pentru
aceasta inima trebuie să depună un lucru mecanic de peste 12 000 Kgm/zi De
aceea se vor sublima nevoile energetice ale inimi care consumă 5% din energia
întregului organism, deşi nu reprezintă mai mult de 0,5% din greutatea organis-
mului Se va discuta despre nevoia de sânge a inimii, despre arterele coronare,
despre debitul coronarian şi despre consecinţele scăderii debitului coronarian

223
După ce bolnavul va avea cunoştinţele necesare despre anatomia şi fizio-
logia inimii, despre nevoile energetice ale inimii şi mai ales despre posibili-
tăţile de satisfacere a lor prin intermediul circulaţiei coronariene, se va discuta
despre consecinţele dezechilibrului dintre oferta şi nevoile energetice ale inimii.
Se va arăta ce este cardiopatia ischemică şi care sunt cauzele sale. Se va
insista asupra aterosclerozei coronariene care se află la baza a peste 90% din
cazurile de cardiopatie ischemică. Se va insista asupra factorilor de risc, privind
vârsta, sexul, alimentaţia hiperlipidică, fumatul, consumul exagerat de alcool,
sedentarismul, stresurile psihice, HTA, obezitatea, diabetul zaharat şi alţi factori
de risc care intervin în etiopatogenia cardiopatiei ischemice. Se va insista
asupra importanţei pe care o are dislipidemia în apariţia şi în evoluţia atero-
sclerozei coronariene, asupra istoriei naturale şi asupra îndelungatei evoluţii
asimptomatice a cardiopatiei ischemice.
După ce bolnavul a înţeles care este substratul cardiopatiei ischemice, se
va descrie clasificarea clinică a cardiopatiei ischemice în cardiopatie ischemică
dureroasă şi cardiopatie ischemică nedureroasă. Se vor descrie manifestările
clinice ale cardiopatiei ischemice, cate poate evolua sub forma unei angine
pectorale, a unei angine instabile, a unor tulburări de ritm cardiac, sau a unei
insuficienţe cardiace ischemice Se va descrie importanţa investigaţiilor clinice
pentru confirmarea diagnosticului clinic şi mai ales a ECG şi a ecocardio-
grafiei, se vor descrie dificultăţile de diagnostic şi dece este necesară de multe
ori efectuarea ECG de efort, precum şi a altor investigaţii paraclinice.
După ce s-au lămurit peoblemele legate de diagnostic, se vor discuta la
problemele legate de tratament. Se va începe cu importanţa tratamentului ne-
farmacologic, cu necesitatea identificării şi combaterii factorilor de risc, privind
necesitatea abandonării fumatului, a reducerii consumului de alcool, a com -
baterii sedentarismului, a practicării exerciţiului fizic, a respectării unei diete
hipolipidice şi hipocalorice, a controlului stresului şi a tratatării celorlate boli,
care ar putea contribui la evoluţia cardiopatiei ischemice, aşa cum ar fi HTA şi
diabetul zaharat. Se va insista asupra importantei modificării stilului de viaţă.
Se vor descrie posibilităţile de tratament farmacologic de care dispune
medicina contemporană, aşa cum ar fi vesodilatatoarele coronariene, hipolipe-
miantele, antiagregantele etc. Se arăta rolul fiecărui medicament recomandat,
modul lui de acţiune, modul de administrare, ritmul, perioada şi eventualele
efecte adverse.
Se vor descrie posibităţile de tratament chirurgical. Se va arăta impor -
tanţa controlului medical periodic, a evaluării periodice a rezultatelor obţinute,
depistarea eventalelor efecte adverse, ritmul de prezentare la medic şi adaptarea
tratamentului la modificările intervenite în evoluţia bolii (tabel 7.19).
10. Colaborarea cu specialiştii de profil. Pentru a putea realiza
obiectivele propuse în tratamentul cardiopatiei ischemice, mf trebuie să colabo-
reze cu specialiştii de profil atât în etapa de elaborare a diagnosticului, cât şi în
etapa de elaborare a tratamentului, de evaluare a rezultatelor obţinute şi de
adaptare a tratamentului la modificările intervenite în evoluţia bolii. Pentru

224
TABEL 7 19

Educaţia terapeutică a pacientului cu cardiopatie ischemică


Tema Conţinutul
Noţiuni de despre structura şi funcţiile aparatului cardiovascular, despre rolul inimii în
fiziologie a circulaţia sanguină, despre munca depusă de inimă, despre nevoia de energie
aparatului cardio- şi de oxigen a inimii, despre aprovizionarea cu sânge a inimii, despre
vascular arterele coronare, despre debitul coronarian, despre adaptarea inimii la efort
Definiţia despre echilibrul dintre oferta şi nevoile de sânge ale inimii, consecinţele
cardiopatiei scăderii aportului de sânge, manifestările clinice ale scăderii aportului de
ischemice sânge şi de oxigen
Cauzele cauze coronariene, ateroscleroza coronariană, anomalii ale arterelor coro-
cardiopatiei nare, embolii şi tromboze ale arterelor coronare
ischemice cauze extracoronanene, creşterea nevoilor de oxigen ale inimii, hiper-
tiroidia, tulburările de ritm, stările febrile şi altele

Manifestările despre diferitele forme de manifestare, durerile precordiale, tulburări de ritm


clinice ale cardiac, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă de natură ischemică,
cardiopatiei despre cardiopatia ischemică dureroasă şi nedureroasă
ischemice
Importanta peste 95% din cazurile de cardiopatie ischemică sunt de natură atero-
aterosclerozei sclerotică, ce este ateroscleroza, ce modificări produce, evoluţia şi compli-
coronariene caţiile ei
Cauzele despre importanţa factorilor de risc, factorii genetici, vârsta, sexul, alimen-
aterosclerozei taţia hiperhpidică şi hipercalorică, fumatul, consumul de alcool, sedenta-
coronariene rismul, stresul, obezitatea, diabetul zaharat, HTA, importanta lipidelor
plasmatice, hipe'rcolesterolemia, hipertrighcendemia, despre lipidele saturate,
polinesaturate şi mononesaturate, alimentele bogate în lipide şi în colesterol
Importanţa importanţa analizelor de laborator pentru depistarea dislipidemiilor, impor-
investigaţiilor tanţa ECG pentru depistarea ischemiei, importanţa ECG de efort, a ecocar-
paraclinice diografiei şi a coronarografiei
Importanţa evoluţia cardiopatiei ischemice, posibilitatea opririi sau încetinirii evoluţiei
tratamentului bolii, prevenirea complicaţiilor, îmbunătăţirea prognosticului
Tratamentul combaterea factorilor de risc, importanţa dietei hipolipidice şi hipocalonce,
nefarmacologic posibilităţi de realizare, abandonarea fumatului, reducerea consumului de
alcool, combaterea sedentarismului, practicarea exerciţiului fizic, controlul
stresurilor, modificarea stilului de viaţă
Tratamentul rolul medicamentelor vasodilatatoare, modul lor de acţiune, eficacitatea lor,
farmacologic tratamentul crizelor, tratamentul de fond al bolii,
rolul medicamentelor hipohpemiante, modul lor de administrare
Tratamentul indicaţiile tratamentului chirurgical, by-pass-ul, angioplastia etc
chirurgical
Controlul medical de ce este necesar controlul medical periodic, supravegherea evoluţiei bolii,
periodic prevenirea şi depistarea complicaţiilor, modificarea tratamentului în funcţie
de evoluţia bolii

aceasta mf îi revine rolul de a sesiza, cu ocazia unor controale de bilanţ, sau a


unor consultaţii intercurente, posibilitatea existenţei unei cardiopatii ischemice.

225
TABEL 8.1
Factorii de care depinde debitul cardiac eficace
Factori Modul de actiune
Forţa de integritatea morfofuncţională a miocardului
atracţie a
miocardului metabolismul miocardului perfuzia
coronariană tonusul simpatic

Presarcina întoarcerea venoasă


integritatea valvelor mitrale
contracţia atrială presiunea
intrapericardică
Postsarcina rezistenţa din faza de ejecţie
integritatea valvelor aortice
rezistenţa periferică tonusul
arteriolar impedanţa aortică

TABEL 8.2
Cauzele insuficienţei cardiace

Mecanismul Exemple
Suprasolicitarea creşterea rezistenţei periferice HTA,
fizică a
miocardului stenoza aortică, stenoza pulmonară
creşterea volumului de întoarcere
insuficienţa mitrală defect septal atrial

Scăderea miocardiopatia ischemică


ebntractilităţii
miocardului inflamaţia miocardului
intoxicaţii cronice, alcoolismul
tulburări metabolice
Tulburarea scăderea complianţei cardiace
umplerii
cardiace pericardita constrictivă
obstrucţii intracardiace
scurtarea diastolei

Pe lângă factorii etiologici care determină apariţia insuficienţei cardiace,


în apariţia ei mai pot interveni şi o serie de factori agravanţi, sau precipitanţi,
aşa cum ar fi infecţiile, intoxicaţiile, medicamentele inotrop negative, inflama-
ţiile, alcoolul, ischemia miocardică, tulburările de ritm, sau salturile tensionale,
creşterile volemiei, anemiile, hipertiroidia şi altele, care pot* precipita apariţia
insuficienţei cardiace, sau pot agrava insuficienţa cardiacă existentă (tabel 8.3).

228
TABEL 8.3
Factorii care pot agrava decompensarea unei insuficienţe cardiace

1 Efort fizic intempestiv


2 Consumul crescut de sare, sau de lichide
3 Infecţii respiratorii intercurente
4 Embolii pulmonare
5 Hipertiroidie
6 Infecţii miocardice
7 Stari febrile
8 Tulburări de ritm cardiac
9 Anemii severe
10 Toxice cu afinităţi cardiace
11 Ischemie miocardică

2.Clasificarea insuficienţei cardiace. Din punct de vedere al


nodului de apariţiei insuficienţa cardiacă se poate instala acut mai ales prin
scăderea întoarcerii venoase. aşa cum se întâmplă în şocul hipovolemic, sau
prin scăderea forţei de contracţie a miocardului, aşa cum se întâmplă în in -
farctul miocardic, sau se poate instala cronic prin epuizarea mijloacelor de
compensare ale inimii, aşa cum se întâmpîâm insuficienţa cardiacă din HTA,
sau din cardiopatia ischemică.
Din punct de vedere al funcţiei interesate, insuficienţa cardiacă poate fi
sistolică, prin tulburarea forţei de contracţie ventriculară, aşa cum se întâmplă
în insuficienţa cardiacă din cardiopatia ischemică şi din HTA, sau poate fi
diastolică prin scăderea complianţei ventriculare, sau a presiunii de umplere,
aşa cum se întâmplă în stenoza aortică şi în cardiomiopatia dilatativă.
Din punct de vedere al ventricolului interesat, insuficienţa cardiacă poate
fi o insuficienţă stângă, datorită suprasolicitării ventricolului stâng, în cadul unei
HTA, sau o insuficienţă dreaptă datorită suprasolicitării ventricolului drept, în
cadrul unei hipertensiuni pulmonare, sau o insuficienţă globală, sau congestivă,
după cum i se mai spune, când sunt interesaţi ambii ventricoli (tabel 8.4).
Din punct de vedre al severităţii, insuficienţa cardiacă poate fi clasificată,
după New York Heart Association, în patru clase şi anume în clasa I, în care
bolnavul este asimptomatic, dispneea apărând doar la eforturi foarte mari, aşa
cum ar fi urcatul a 8 etaje cu o greutate de 10 Kg, sau la mersul pe teren plat
cu o greutate de 25 de Kg. în clasa a II, în care dispneea apare la eforturi mo-
derate, aşa cum ar fi mersul pe teren plat, sau grădinăritul. în clasa a III, în care
dispneea apare la eforturi mai mici, aşa cum ar fi îmbrmbrăcatul şi îngrijerea
personală şi în clasa IV, în care bolnavul are dispnee de repaus (tabel 8.5).

229
TABEL 8.4
Clasificarea insuficientei cardiace
Criteriul Ti p u l Observatii
Modul de insuficienţa cardiacă scăderea bruscă a întoarcerii venoase soc hipovolemic
acută
scăderea bruscă a contracţiei miocardului IMA
apariţie insuficienţa cardiacă scăderea treptată a contractilităţii miocardului epuizarea
cronică
mecanismelor de compensare HTA, CIC
Funcţia insuficienţa cardiacă interesarea funcţiei sisolice scăderea forţei
sistolică
de contracţie ventriculară
interesată insuficienţa cardiacă tulburarea umplerii diastolice
djastolică scăderea complianţei cardiace
Ventricolul insuficienţa cardiacă scăderea contractilităţii ventricolului stâng
interesat stângă.
tulburări ale marii circulaţii
insuficienţa cardiacă scăderea contractilităţii ventricolului drept
dreaptă
tulburări ale circulaţiei pulmonare
insuficienţa cardiacă interesează ambii ventricoli
globală tulburări ale ambelor circulaţii

TABEL 8.5
Clasificarea NYHA a insuficienţei cardiace
Manifestările clinice Consumul
Clasa Efortul depus
energetic
I dispnee la eforturi foarte mari urcatul a 8 trepte cu o greutate de > 7 MET
10 Kg, sau mersul plat cu 25 Kg
II dispnee la eforturi obişnuite mersul plat, 5-7 MET
grădinăritul
III dispnee la eforturi mici îmbrăcat, 2-5 MET
mersul lent
IV dispnee de repaus în repausul la pat <2 MET

După cum arată W. E. Chawey, C. S. Blaum şi B. E. Bleske, clasa III ar


putea fi împăţită şi ea la rândul ei, în clasa III A şi clasa III B care ar putea
prezenta dispnee de repaus de dată recentă. Astfel se poate realiza o altă
clasificare în care clasa I şi clasa IV rămân neschimbate. Clasa I va curpinde,
ca şi clasificarea NYHA, bolnavii asimptomatici. Clasa II va cuprinde atât
bolnavii din clasa II NYHA, cât şi unii bolnavi din clasa III NYHA. Clasa III
va cuprinde bolnavii cu dispnee la eforturi mici şi chiar bolnavii cu dispee de
repaus, însă de dată recentă. Iar clasa IV va cuprinde, ca şi clasificarea NYHA,
bolnavii cu dispnee de repaus de mai mult timp (tabel 8.6).

230
TABEL 8.6
Noua clasificare a insuficienţei cardiace
Clasa Manifestari clinice Corespondenta NYHA
I asimptomatic clasa I
II simptomatic clasa II/III A
III simptomatic cu dispnee de repaus de dată recentă clasa III B
IV simptomatic cu dispnee de repaus clasa IV

3. Manifestările clinice. Diferă în funcţie de ventricolul interesat.


De aceea din punct de vedere clinic vom putea avea o insuficienţă cardiacă
stângă, o insuficienţă cardiacă dreaptă şi una globală.
3.1. Insufîcienţa cardiacă stânga Are ca simptom dominant dispneea,
care este determinată de creşterea presiunii venoase şi capilare, precum şi de
scăderea complianţei pulmonare.
Dispneea din insuficienţa cardiacă stângă se poate manifesta sub forma
de dispnee de efort, care cu timpul poate persista şi în repaus, sub forma de
ortopnee, iar apoi se poate manifesta sub forma de dispnee paroxistică, de astm
cardiac, sau chiar de edem pulmonar acut.
Dispneea de efort apare datorită faptului că efortul fizic creşte şi mai
mult presiunea din capilarele pulmonare. Prin progresia insuficienţei cardiace,
dispneea devine permanentă. Ea este accentuată de clinostatism, ceea ce obligă
bolnavul să prefere poziţia semişezândă, sau să-şi pună mai multe perne, poziţie
care reduce întoarcerea venoasă şi previne oarecum creşterea presiunii capilare
pulmonare.
în cazul în care se ajunge la o creştere a presiunii venoase peste 30 mm
Hg se poate produce o transudare a sângelui în spaţiul alveolar, apărând astfel
edemul pulmonar acut.
Pe lângă dispnee, în insuficienţa cardiacă stângă mai poate apare tuşea,
astenia şi fatigabilitatea. De obicei este vorba de o tuse seacă, predominent
nocturnă.
La examenul obiectiv se poate observa un bolnav palid, sau cianotic, în
ortopnee. Matitatea cardiacă este crescută şi de aceea şocul apexian se depla-
sează in stânga si în jos. La auscultaţia cordului se poate auzi un zgomot de
galop protodiastolic, un suflu de insuficienţă mitrală funcţională, produs de
dilatarea ventricolului. Bolnavul prezintă un puls mic şi de obicei o tensiune
arterială scăzută. La examenul pulmonar se poate constata o submatitate şi
prezenţa unor raluri subcrepitatante bazale, determinate de staza pulmonară
(tabel 8.7).
3.2. Insuficienţa cardiacă dreaptă. Dacă insuficienţa cardiacă stângă
este dominată" de semne de stază pulmonară, insuficienţa cardiacă dreaptă este ca
racterizată prin semne de stază sistemică. Astfel în insuficienţa cardiacă dreaptă
se poate întâlni o hepatalgie, care se poate manifesta la început sub forma unei
231
TABEL 8.7
Manifestările clinice ale insuficienţei cardiace stângi

1 Dispneea de efort
2 Dispneea de repaus
3 Ortopneea
4 Dispneea paroxistică nocturnă
5 Asmul cardiac
6 Edemul pulmonar acut
7 Tusea iritativă
8 Astenia
9 Paloarea
10 Cianoza
11 Creşterea matităţii cardiace
12 Zgomot protodiositolic
13 Suflu sistolic de insuficienţă mitrală funcţională
14 Matitate şi raluri subcrepitante la baze
15 Tahicardie, puls slab
16 Tensiune arterială scăzută

hepatalgii de efort, care persistă apoi şi în repaus. Bolnavii mai acuza graţă,
anorexie, oligurie şi astenie.
La examenul obiectiv, se poate observa un bolnav cianotic, cu edeme
declive, uneori cu subicter, datorită stazei hepatice. La palparea ficatului se
poate constata un ficat mare, nedureros la palpare, de consistenţă moale, cu
marginile rotunjite. în fazele mai înaintate se pot întâlni revărsate pleurale şi
peritoneale.
La examenul cordului se poate constata un ventricul drept mărit de
volum. Se poate auzi un zgomot de galop protodiastolic şi uneori un suflu de
insuficienţă tricuspidiană funcţională.
Iar la examenul vaselor sanguine se poate constata turgescenţa jugula-
relor şi refluxul hepato-jugular (tabel 8.8.).
3.3. Insuficienţa cardiacă globală. Poate fi produsă de o cardio-
miopatie, dar de cele mai multe ori ea este rezultatul cedării şi a celuilalat
ventricol. Iar în momentul în care insuficienţa cardiacă se extinde la ambii
ventricoli, vom avea atât maifestările clinice specifice insuficienţei cardiace
stângi, cât şi a insuficienţie cardiace drepte.
3.3. Insuficienţa cardiacă diastolică. Este determinată de un deficit
de^umplere. datorită scăderii complianţei cardiace. De aceea în insuficienţa
cardiacă distolică vom avea dispnee de efort şi raluri de stază pulmonară, dar

232
TABEL 8.8
Manifestările clinice ale insuficienţei cardiace drepte
1 Cianoză, subicter
2 Jugulare turgescente
3 Hepatalgie de efort
4 Reflux hepato-jugular
5 Balonări abdominale
6 Oligurie, nicturie
7 Hepatomegalie
8 Revărsate pleurale
9 Zgomot protodiasistolic
10 Suflu de insuficienţă tricespidiană funcţională
11 Edeme declive

nu vom avea cardiomegalie. însă insuficienţa cardiacă diastolică poate precede


insuficienţa cardiacă sistolică.
4. Investigaţii paraclinice. Pentru a confirma insuficienta cardiacă
se pot efectua o serie de investigaţii paraclinice, aşa cum ar fi Examenul radio-
logic cardiopulmonar care va putea arăta un cord mărit de volum şl semne de
stază pulmonară, dilatarea venelor hilare, hiluri pulsatile, edem interstiţial şi
eventual un revărsat pleural. Examenul ECG poate evidenţia o hipertrofie
ventriculară, o cardiopatie ischemică, sau eventuale tulburări de ritm cardiac.
Examenul ecocardiografie poate evidenţia dimensiunile cordului, ale cavităţilor
cardiace, dimensiunea pereţilor ventriculari, precum şi viteza de relaxare a ven-
triculilor, care în insuficienţa cardiacă diastolică este mai mare de 105 msec. Pe
baza raportului dintre diametrul sistolic şi diametrul diastolic se poate calcula
fractia de ejecţie a inimii. Examenul Doppler permite măsurarea vitezei san
guine. Angiografia izotopică cu tecneţiu 99 permite stabilirea volumului ventri-
colelor şi a fracţiei de ejecţie. Cu ajutorul investigaţiilor biochimice se poate
stabili influenţa stazei sanguine asupra ficatului şi a rinichiului. Iar cu ajutorul
ionogramei se pot depista eventuale dezechilibre ionice, aşa cum ar fi scăderea
kaliului (tabel 8.9).
5. Diagnosticul pozitiv. Diagnosticul de insuficienţă cardiacă se sta
bileşte pe baza anamnezei, care evidenţiază prezenţa dispneei şi a semnelor
clinice de cardiomegalie, de stază pulmonară, de stază sistemică, cu hepatome
galie, cu reflux hepato-jugular, pe prezenţa edemelor declive, precum şi pe
prezenţa semnelor bolii de bază, aşa cum ar fi HTA, cardiopatia ischemică,
leziunile valvulare şi altele.

233
TABEL 8.9
Investigaţiile paraclinice utile în diagnosticul insuficienţei cardiace
Investigaţia Informaţii
Radiografia mărirea cordului semne de
toracică
stază pulmonară dilatarea
venelor nilului edem
interstiţial reticular
eventual revărsat pleural
Ecocardiografia evaluarea dimensiunilor cordului
evaluarea cavităţilor evaluarea
pereţilor miocardului aprecierea
kineticii miocardului stabilirea
fracţiei de ejecţie
ECG hipertrofie ventriculară semne de
cardiopatie ischemică eventuale
tulburări de ritm
Investigaţii transamiazele şi bilirubina pot fi crescute în staza hepatică
biochimice
retenţie azatată în scăderea perfuziei renale modificări ionice,
scăderea potasiului în tratamentul cu diuretice

Confirmarea examenului clinic de insuficienţă cardiacă se poate face cu


ajutorul examenului radiologie cardio-pulmonar, al examenului ECG, al eco-
cardiografiei, care sunt metodele cele mai uzuale folosite pentru diagnosticul
insuficienţei cardiace în practica medicală.
Aşa spre exemplu, cu ajutorul examenului clinic, al examenului radio-
logie toraco-pulmonar, care poate confirma mărirea în volum a inimii şi cu
ajutorul ecocardio-grafiei, cu care poate evidenţia dimensiunile ventriculilor şi
cu care se poate stabili fracţia de ejecţie, care este în insuficienţa cardiacă sub
40%, se poate stabili cu destulă exactitate diagnosticul de insuficienţă cardiacă.
5.1. Stabilirea clasei. Dar pentru a putea stabili tratamentul corespun-
zător, pe lângă diagnosticul de insuficineţă cardiacă trebuie să stabilim şi clasa
în care se încadrează insuficienţa respectivă. Iar diagnosticul clasei se poate
stabili, după cum am văzut, prin mijloace clinice în funcţie de capacitatea de
efort a bolnavului.
6. Diagnosticul diferenţial. Dispneea, hepatomegalia şi edemele din
insuficienţa cardiacă trebuie deosebite de cele din alte boli. Aşa spre exemplu,
dispneea de efort din insuficienţa cardiacă trebuie deosebită de dispneea din
bolile respiratorii, aşa cum ar fi dispneea din astmul bronşic şi din bronhopatia
cronică obstructivă.
Semnele pulmonare din insuficienţa cardiacă trebuie deosebite de cele
din pneumopatii şi din pleuropatii.
Matitatea din insuficienţa cardiacă trebuie deosebită de cea din pericardite.

234
Edemele din insuficienţa cardiacă trebuie deosebite de cele din sin-
dromul nefrotic, din ciroza hepatică şi din malnutriţie.
Tusea din insuficienţa cardiacă trebuie deosebită de tusea din bolile res-
piratorii, din bronşita cronică şi din cancerul pulmonar (tabel 8.10).
TABEL 8.10
Bolile cu care se face diagnosticul diferenţial al insuficienţei cardiace
Insuficienţa cardiacă stângă Insuficienţa cardiacă dreaptă

astmul bronşic sindromul nefrotic


BPOC glomerulonefrita cronică
pneumopatiile acute ciroza hepatică
sclerozele pulmonare pleurezia
emfizemul pulmonar pericardita

7. Diagnosticul precoce. Deoarece insuficienţa cardiacă este rezulta


tul influenţei altor boli asupra muşchiului cardiac, aşa cum ar fi cardiopatia
ischemică, hipertiroidia, sclerozele pulmonare, sau intoxicaţiile care pot afecta
muşchiul cardiac, diagnosticul precoce al insuficienţei cardiace coincide în
mare măsură cu supravegherea atentă a acestor boli.
în diagnosticul precoce al insuficienţei cardiace trebuie avut însă în ve-
dere că insuficienţa cardiacă de calasa I evoluează asimptomatic. După cum
arată J. B. Durand, 30% dintre bolnavii cu o fracţie de ejecţie < 30% evoluează
asimptomatic, în timp ce alţi bolnavi cu o fracţie de ejecţie chiar mai mare pot
evolua cu manifestări clinice evidente.
Pentru diagnosticul precoce al insuficienţei cardiace o importanţă deose-
bită o are prezenţa bolii de bază, precum şi examenul radiologie şi ecografic,
care pot evidenţia o creştere în volum a inimii şi o scădere a fracţiei de ejecţie.
De aceea mf trebuie să caute semnele incipiente ale insuficienţei cardiace, prin-
tre care o importanţă deosebită o are prezenţa bolilor de bază şi a a factorilor
agravanţi şi să sesizeze evoluţia progresivă a dispneei de efort.
8. Complicaţiile insuficienţei cardiace. Sunt rezulatatul scăderii
perfuziei sanguine a diferitelor organe şi în primul rând a rinichiului, a ficatului
şi a creierului, precum şi a stazei sanguine în atrii şi în sistemul venos.
Staza hepatică poate duce la tulburarea funcţiilor ficatului. Iar staza pulmo-
nară poate favoriza apariţia infecţiilor pulmonare.
Pe fondul modificărilor miocardice pot apare aritmii cardiace şi unori
chiar moartea subită, care este mult mai frecventă la bolnavii cu insuficienţă
cardiacă, aproxiamativ 40% din bolnavii cu insuficienţă cardiacă murind subit.
9. Tratamentul insuficienţei cardiace. Tratamentul insuficienţei
cardiace vizează combaterea factorilor etilogogici şi a factorilor precipjtanţi, scă-
derea presarcinii, scăderea postsarcinii şi creşterea contractilităţii miocardului.
Iar la acest lucru se poate ajunge prin intermediul unor mijloace medicamen-
toase, dar şi a unor mijloace nemedicamentoase.
9.1. Obiectivele tratamentului. Tratamentul insuficienţei cardiace
urmăreşte reechilibrarea hemodinamică a bolnavului, prevenirea complicaţiilor
şi prelungjrea vieţii bolnavului. Prin reechilibrarea hemodinamică se amelio
rează calitatea vieţii bolnavului, care va putea depune eforturile fizice necesare
activităţilor sale curente.
9.2. Tratametul igieno-dietetic. Se referă mai ales la efortul fizic şi
la regimul alimentar pe care trebuie să îl respecte bolnavul.
9.2.1. Repausul fizic. Deoarece efortul fizic solicită un travaliu pe care
inima nu mai este în stare să îl susţină, repausul reprezintă la un moment dat
un mijloc de tratament capabil să menajeze inima insuficientă. De fapt clasifi
care insuficienţei cardiace depinde tocmai de efortul fizic pe care bolnavul este
în stare să îl efectueze. De aceea efortul fizic recomandat va depinde de clasa
în care se află bolnavul. Astfel în clasa I şi II, se recomandă evitarea eforturilor
fizice foarte mari şi reducerea activităţii prefesionale care presupune eforturi
fizice la 4-6 ore pe zi.
în insuficienţa cardiacă clasa a III-a se impune întreruperea activităţii
profesionale, repaus în fotoliu, însoţit de repaus la pat în poziţie semişezândă.
Iar în clasa IV-a se recomandă repaus la pat în poziţie semişezândă, fiind
permise doar eforturile necesare pentru îngrijirile personale.
9.2.1.1. .Avantajele repausului. Repausul fizic este eficace deoarece re
duce staza retro-gradă, reduce munca inimii şi creşte diureza.
9.2.1.2. Dezavantajele repausului la pat. Nu trebuie uitat faptul că re
pausul prelungit are şi anumite dezavantaje, aşa cum ar fi hiportofia
musculară,
hipotenşiunea otostatică, constipaţia, osteoporoza, congestia pulmonară, trombo-
flebitele şi depresia psihică.
9.2.1.3. Avantajele exerciţiului fizic gradat. Deşi exerciţiul fizic necon
trolat poate fi dăunător bolnavului cu insuficienţă cardiacă, după cum arată L.
Lazăr, O. Moca şi S. Magheru, exerciţiul fizic gradat poate contribui la creş
terea fracţiei de ejecţie. Astfel efectuarea de către bolnavii cu insuficienţă car
diacă clasa II şi III a unui exerciţiu fizic gradat, de mers pe jos, mai întâi
câte
1 km/zi timp de 4 luni, apoi câte 2 km/zi timp de 4 luni şi apoi câte 3 km/zi
timp de 4 luni, a dus la creşterea fracţiei de ejecţie de la 31% la 40%, adică cu
2% mai mult decât la bolnavii care au urmat doar un tratament medicamentos.
9.2.2. Regimul alimentar. Se referă mai ales la aportul de sare, la apor
tul de lichide, la aportul de potasiu şi la aportul caloric.
9.2.2.1. Aportul de sare In insuficienţa cardiacă clasa I şi II se reco-
mandă reducerea aportului de sare la aproximativ 3-4 g/zi prin evitarea alimen-
telor bogate în sare, aşa cum ar fi brânza sărată, conservele, murăturile, meze-
lurile, precum şi adăugarea de sare în mâncărurile gătite.
în insuficienţa cardiacă clasa III si IV se interzice adăugarea de sare la
gătitul alimentelor şi se recomandă utilizarea pâini; fără sare Iar în unele cazuri se
recomandă evitarea alimentelor şi chiar a medicamentelor care conţin mult sodiu.

236
9.2.2.2. Aportul de lichide. Nu este supus la restricţii deosebite dacă nu
apare o rezitenţă la saluretice. însă este bine ca lichidele să fie consumate
eşalonat în prize de câte 150 ml pe priză. De remarcat că trebuie evitate apele
minerale care conţin sodiu.
9.2.2.3. Aportul de potasiu. Trebuie avut în vedere mai ales la bolnavii
care primesc diuretice tiazidice, cărora li se va recomanda consumarea de fructe
şi de legume care conţin potasiu, aşa cum ar fi cartofii, conopida, merele, mor
covii, strugurii şi altele.
9.2.2.4. Aportul caloric. Va depinde de efortul fizic depus şi de starea
ponderală a bolnavului. în general se recomandă aproximativ 2000 kcal/zi. Iar
la obezi chiar 1000-1500 kcal/zi.
Regimul alimentar va trebui să ţină seama de bolile asociate de care
suferă bolnavul, aşa cum ar fi HTA, ateroscleroza şi diabetul zaharat.
Iar pentru a reduce efortul digestiv se recomandă divizarea alimentelor în
4-5 mese/zi.
9.3.Tratametul medicamentos După cum arată W. E. Chavey, C.
S. Blaum şi B. E. Bleske, în tratamentul insuficienţei cardiace se pot folosi vaso-
dilatatoare, betablocante, diuretice tiazidice, diuretice economisitoare de potasiu
şi medicamente tonicardioace (tabel 8.11).

TABEL 8.11
Modul de acţiune, indicaţiile şi contrainicaţiile medicamentelor utilizate
în insuficienţa cardiacă
Grupa Modul de acţiune Indicaţiile Contraindicaţiile
Inhibitoare scad sinteza de angiotensină II, toate formele de sarcină, hipotensiune
ale enzimei cresc sinteza de substanţe insuficienţă arterială,
de conversie vasodilatatoare, cardiacă hiponatremie,
reduc postsarcina, hiperkalemie,
reduc staza pulmonară, insuficienţă renală
reduc presarcina,
cresc debitul cardiac
reduc deteriorarea miocardului
Betablocante reduc hiperactivitatea insuficienţă insuficienţă cardiacă
adrenergică, cardiacă de clasa severă,
reduc consumul de oxigen, I, II, III, bronhospasm,
reduc tulburările de ritm, cardiomiopatia bradicardie,
scad frecvenţa inimii, dilatativă tulburări de conducere,
ameliorează toleranţa la efort sindromul sinusului
bolnav
Diuretice inhibă reabsorbţia tubulară a toate insufi- tulburări
sodiului, cienţele cardiace hidroelectrolitice,
reduc volemia, simptomatice hipotensiune ortostatică,
reduc presarcina, trommboembolii
reduc staza pulmonară

237
TABEL 8.11 (continuare)
Tonicardiacele cresc tonusul fibrei cardiace, insuficienţele bradicardia, blocuri AV,
cardiace cu cardiomiopatia
cresc debitul cardiac, scad dispnee de repaus
presiunea diastolică, deprimă obstructivă,
insuficienţe cu baraj
conducerea cardiacă, reduc mecanic,
frecvenţa inimii, cresc diureza tulburări de ritm ventri-
cular

9.3.1. Medicamentele vasodilatatoare. Deoarece în insuficienţa cardiacă


apare o vaso-constricţie compensatoare, care creşte la un moment dat atât
presarcina, cât şi postsarcina inimii, medicamentele vasodilatoare au rolul de a
menaja munca inimii. în acest sens se folosesc inhibitoare ale enzimei de
conversie a angiotensinei, alfablocante, blocante de calciu şi nitraţii, care sunt
folosiţi mai ales în insuficienţa cardiacă acută.
Cele mai folosite vasodilatatoare în insuficienţa cardiacă sunt însă inhi
bitoarele enzimei de conversie.
9.3.1.1. Inhibitoarle enzimei de conversie. După cum arată W. E. Chavey,
C. S. Blaum şi B. E. Bleske, ele reprezintă în prezent medicamentele de primă
linie în insuficienta cardiacă, indiferent de stadiu şi de etiologie. Ele duc atât la
scăderera sintezei de angiotensină II, care are un puternic efect vasoconstrictor,
cât şi la creşterea sintezei unor substanţe vasodilatatoare, aşa cum ar fi
bradichinina şi prostaglandinele. Ele duc la reducerea postsarcinii şi a presiunii
de umplere a ambilor ventricoli şi la o scădere a presarcinii, ceea ce duce la o
creştere a debitului cardiac.
Dintre inhibitoarele enzimei de conversie se poate administra captoprilul
în doză iniţială de 6,25 mg de 2-3 ori pe zi, doză care va fi crescută lent în 3-7
zile până la 50 mg de 2-3 ori pe zi. Sau enalapril în doză inbiţială de 2,5 mg de
2 ori pe zi, doză care va fi crescută până la 10-20 mg de 2 ori pe zi. Sau
lisinopril în doză iniţială de 2,5 mg pe zi, doză care va putea fi crescută până la
10-20 mg odată pe zi (tabel 8.12).

TABEL 8.12

Modul de administrare a medicamentelor folosite


în tratamentul insuficienţei cardiace
Grupa Denumire Denumirea Doza iniţială Doza de întreţinere
generică comercială

Inhibitoare captopril captopril 6,25 mg de 3 ori/zi 12,5-50 mg de 3 ori pe zi


ale enzimei
de conversie enalapnl enalapril 2,5 mg de 2 ori/zi 10-20 mg de 2 ori/zi
lisinopril prinivil 2,5 mg/zi 10-20 mg/zi
ramipril tritace 1,25 mg de 2 ori/zi 2,5-5 mg/zi

238
metopronol metopronol 12,5 mg de 2 ori/zi 50-75 mg/zi
Betablocante
bisoprolol concor 1,25 mg/zi 10 mg/zi
carvedilol dilatrend 6,25 mg de 2 ori/zi 25 mg de 2 ori/zi
Diuretice hidrocloritiazida nefrix 25 mg/zi 25-50 mg/zi
furosemid furosemid 20 mg/zi 20-40 mg/zi
spirolactona aldactone 25 mg/zi 25 mg/zi
Tonicardiace digoxin digoxin 0,25 mg de 4 on/zi 0,25 mg/zi
lanatosid lanatosid 0,5 mg de 3 ori/zi 0,5-1 mg/zi

Deşi sunt indicate în principiu în toate formele de insuficienţă cardiacă,


ele au totuşi şi anumite contraindicaţii şi efecte adverse. Aşa spre exemplu, ele
sunt contraindicate în sarcină, în anurie, în hipotensiunea arterială, în hipona-
tremie şi în hiperpotasemie.
Iar dintre efectele secundare ale inhibitoarelor enzimei de conversie
trebuie remarcată hipotensiunea arterială, afectarea funcţiei renale, reteţia de
potasiu, tuşea iritativă şi angioedemul.
9.3.2. Medicamentele betablocante. Deşi multă vreme betablocantele au
fost contraindicate în insuficienţa cardiacă, datorită efectului lor inotrop ne -
gativ, în ultimul timp ele reprezintă tratamentul de primă intenţie al insufi-cientei
cardiace cu excepţia insficienţei Cardiace cu dispnee de repaus şi a in-
suficienţei cardiace instabile hemodinamic.
După cum am văzut scăderea debitului cardiac, duce la o stimulare sim-
patică, la creşterea secreţiei de catecolamine, care vor creşte contractilitatea mio-
cadului, vor produce vasoconstricţie, vor stimula secreţia de renină, de angio-
tensină şi de aldosteron, pentru a compensa deficitul circulator. însă la un mo-
ment dat stimularea adrenergică a aparatului cardiovascular depăşeşte posi-
bilităţile miocardului şi de aceea betablocantele pot avea efecte favorabile în
insuficienţa cardiacă.
După cum arată T. M. Ramahi, betablocantele reduc hiperstimularea adre-
nergică a miocardului, scad frecvenţa cardiacă, scad consumul de oxigen, reduc
tulburările de ritm, ameliorează toleranţa la efort şi reduc mortalitatea bolna -
vilor cu insuficienţă cardiacă. Dintre medicamentele betablocante se recomandă
îndeosebi metoprololul în doză iniţială de 12,5 mg de 2 ori pe zi, doza putând
fi crescută treptat până la 50 mg de 2 ori pe zi. Sau carverdilolul în doză
iniţială de 6,25 mg de 2 ori pe zi, doză care poate fi crescută în 2-4 săptă -
mâni, până la 25 mg de 2 ori pe zi. Sau bisoprololul în doză iniţială de 1,25 mg
odată pe zi, doză care poate fi crescută în 2-4 săptămâni până la 10 mg pe zi.
De remarcat că efectele favorabile ale betablocantelor apar după 1-2 luni
de tratament.
După cum arată T. M. Ramahi, carverdilolul a dus la scăderea mortalităţii
cu 65% şi a internărilor în spital cu 29%. Bisoprololul a dus la scăderea morta-

239
lităţii cu 34% şi a internărilor în spital cu 20%. Iar metoprololul a dus la
scăderea mortalităţii cu 34% şi interni internrilor în spital cu 15%.
Dar deşi sunt foarte eficiente, betablocantele au anumite contraindicaţii şi
anumite efecte adverse. Ele sunt indicate îndeosebi în insuficienţa cardiacă
stângă, la bolnavii de clasa I, II şi III. însă sunt contraindicate la bolnavii cu
insuficienţă cardiacă severă de clasa IV, care prezintă dispnee de repaus, la
bolnavii cu bronhospasm, la bolnavii cu bradicardie şi cu tulburări de condu-
cere. Iar dintre efectele adverse trebuie remarcat în primul rând bradicardia şi
hipotensiunea arterială.
9.3.3. Diureticele. Deoarece retenţia de apă şi sare, determinată de tulbu
rarea de perfuzie renală, duce la creşterea volemiei şi a presarcinii, diureticele
sunt foarte des utilizate în tratamentul insuficienţei renale. în funcţie de modul
lor de acţiune, diureticele pot fi împărţite în diuretice cu acţiune asupra tubului
contort distal, aşa cum sunt diureticele tiazidice, diuretice de ansă, aşa cum este
furosemidul şi diuretice economisitoare de potasiu, aşa cum este spirolactona.
9.3.3.1. Diureticele tiazidice. Inhibă reabsorbţia sodiului la nivelul tubu
lui contort distal. Ele au un efect moderat determinând excreţia a 5-10% din
sodiul filtrat. Dintre diureticele tiazidice cele mai folosite sunt hidrocloro-
tiazida, care se administraeză în doză de 50 mg/zi de 2-3 ori pe săptămână. Sau
tiobutazida în doză de 10-15 mg/zi de 2-3 ori pe săptămână.
Diureticele tiazidice pot produce însă o depleţie de potasiu şi de magne-
ziu, ceea ce poate duce la aritmii cardiace, la hiperuricemie, cu accese de gută
şi la dislipidemie.
9.3.3.2. Diureticele de ansă. Inhibă absorbţia de sodiu atât la nivelul
tubilor contorţi, cât şi la nivelul ansei ascendente. Ele au un efect diuretic ceva
mai puternic crescând excreţia de sodiu cu 20-25% şi sunt mai puţin spolia
toare de potasiu.
Dintre diureticele de ansă cel mai utilizat este furosemidul care se admi-
nistrează în doză de 20 mg/zi per os, sau în doză de 20-40 mg/zi iv, în caz de
urgenţe.
Dintre efectele adverse trebuie semnalate scăderea potasiului, hipoten-
siunea ortostatică, tulburările digestive, greţurile, vărsăturile, diareea şi purpura
trombocitară.
9.3.3.3. Diureticele economisitoare de poatsiu. Sunt indicate mai ales în
hipopotasemii şi de aceea se şi asociază cu diureticele spoliatoare de potasiu.
Spirolactona se administrează în doză de 25 mg/zi per os. După cum arată B.
Pitt, F. Zannad şi N. J. Remme, adimnistrată în doze mici la bolnavii cu insufi
cienţă cardiacă clasa IV, spirolactona previne deteriorarea miocardului şi reduce
mortalitatea prin insuficienţă cardiacă.
Cu indicaţii asemănătoare mai poate fi administrat şi triamteranul în
doze de 100 mg/zi per os.
9.3.4. Medicaţia tonicardiacă. Deşi au fost folosite de multă vreme în
tratamentul insuficienţei cardiace, datorită efectelor lor inotrop, tonotrop şi
batmotrop pozitive şi dromotrop negative, tonicardiacele nu mai sunt medica-

240
mentele de primă intenţie în insuficienţa cardiacă, cu excepţia insuficienţei
cardiace cu fibrilaţie atrială. Ele sunt indicate mai ales arunci când celelalte
medicamente nu au dat rezultatele aşteptate.
Tonicardiacele cresc debitul cardiac, cresc utilizarea oxigenului, deprimă
conducerea şi frecvenţa cardiacă şi cresc diureza prin ameliorarea perfuziei
renale.
Digitalizarea se poate face folosind metoda rapidă de saturare a miocar
dului cu digitală, după care doza se reduce treptat, până la stabilirea dozei mi
nime eficace. Sau se poate folosi metoda digitalizării lente, de administrare a
unei doze de atac, de câte un comprimat de 0,25_mg de digoxină, de 4ori pe
zi, timp de 3-5 zile, după care se reduce la doza de întreţinere de 0,25-0,5 mg
digoxină pe zi.
în afară de digoxină se mai poate folosi digitoxina în doză de atac, de
0,4 mg/zi, adică 5 picături de 4 ori pe zi, timp de 3-5 zile, după care se admi -
nistrează doza de întreţinere de 0,1-0,2 mg, adică 5-10 picături pe zi. Sau
lanatozidul în doză de întreţinere de 0,5-1 mg/zi.
Eficienţa clinică a tonicardiacelor se apreciază prin urmărirea zilinică a
frecvenţei cardiace, a ameliorării dispneei, a dipariţiei ralurilor de stază, a creş-
terii diurezei, a scăderii edemelor şi a hepatomegaliei (tabel 8.13).
TABEL 8.13
Aprecierea eficienţei tratamentului cu tonicardiace
1 Urmărirea zilnică a frecvenţei cardiace
2 Frecvenţa respiraţiei

3 Dispariţia ralurilor crepitante de stază .


4 Creşterea diurezei
5 Scăderea edemelor
6 Reducerea hepatomegaliei
7 Scăderea în greutate

Tonicardiacele sunt indicate mai ales in insuficienta cardiacă cu fibrilaţie


atrială şi în insuficienţa cardiacă clasa IV cu dispnee de repaus.
Ele sunt cointraindicate în insuficienţa cardiacă cu bradicardie sinusală.
sub 50 bătăi/minut, în blocurile atrioventriculare gradul II şi III, în hipertiroi-
dism, în sindromul hiperchinetic şi în cardiomiopatia obstructivă.
Dar pe lîngă efectele favorabile, tonicardiacele pot avea şi anumite efecte
adverse, aşa cum ar fi greaţa, inapetenţa, vărsăturile, diareea astenia, cefaleea,
diplopia, precum şi diferite tulburări de ritm cardiac, extrasistole ventriculare,
bigeminate şi altele.
9.4. Strategia tratamentului insuficienţie cardiace. Depinde de
etiologia şi de gravitatea bolii. Astfel la bolnavii cu insuficienţă cardiacă asimpto-
matică se recomandă evitarea eforturilor fizice foarte mari, regim alimentar

241
hiposodat, tratamentul bolii de bază, aşa cum ar fi HTA, sau cardiopatia
ischemică, combaterea factorilor precipitanţi, aşa cum ar fi infecţiile respira-
torii, tulburările de ritm cardiac, anemia, hipertiroiodismul şi altele. După cum
arată W. E. Chavey, C. S. Baum şi B. E. Bleske, încă din acest stadiu se pot
recomanda la nevoie inhibitoarele enzimei de conversie şi betabloeantele.
La bolnavii simptomatici se recomandă limitarea activităţii fizice la 4-6
ore pe zi, regim hiposodat, administrarea de inhibitoare ale enzimei de con -
versie, de betablocante, diuretice, iar dacă simptomele nu cedează, adminis -
trarea de tonicardiace.
La bolnavii simptomatici cu dispnee de repaus recentă se recomandă
repaus în fotoliu, sau repaus la pat, dietă hiposodată, sare fără sodiu, admi -
nistrare de inhibitoare ale enzimei de conversie, diuretice, spirolactonă şi toni-
cardiace.
Iar la bolnavii cu dispnee de repaus veche se recomandă repaus la pat,
oxigenoterapie, dietă hiposodată sub 1 g/zi, reducerea aportului de lichide, inhi-
bitoare ale enzimei de conversie şi tonicardiace (tabel 8.14).
TABEL 8.14
Strategia tratamentului insuficienţei cardiace

Clasa Tratamentul igieno-dietetic Tratamentul medicamentos


Asimptomatic evitarea eforturilor excesive inhibitoare le enzimei de conversie,
reducerea consumului de sare betablocante
tratamentul bolii de bază
tratamentul factorilor agravenţi
Simptomatic limitarea eforturilor fizice la 4-6 inhibitoare ale enzimei de conversie,
ore pe zi,
betablocante, diuretice, * la nevoie
regim alimentar hiposodat
digoxin «

Simptomatic cu repaus în poziţie şezândă inhibitoatoare ale enzimei de con-


dispnee de repaus versie,
regim alimentar hiposodat,
recentă betablocante, diuretice, spirolactonă,
sare fără sodiu
c digoxin

Simptomatic cu repaus la pat, diuretice, inhibitoare ale enzimei de


dispnee de repaus regim alimentar hiposodat < 1 conversie, spirolactonă,
veche g/zi
reducerea aportului de lichide digoxin

10. Educaţia terapeutică a bolnavului cu insuficienţă car-


diacă. Pentru a putea participa în mod activ la tratamentul bolii sale, bolnavul
cu insuficienţă cardiacă va trebui să cunoască particularităţile bolii sale şi
tratamentul pe care trebuie să-1 urmeze.

242
în acest sens, mf va trebui să-i explice bolnavului noţiunile esenţiale de
anatomie şi de fiziologie a aparatului cardiovascular, structura inimii, rolul de
pompă a inimii, activitatea depusă de inimă pentru a putea asigura circulaţia
sângelui, factorii de care depinde debitul cardiac, integritatea muşchiului car -
diac, perfuzia cu sânge a miocardului, metabolismul miocardului, rezistenţa pe
care trebuie să o depună inima pentru a putea asigura circulaţia sanguină.
Medicul va trebui să-i expună apoi bolnavului cauzele care pot produce
insuficienţa cardiacă, scăderea contractilităţii miocardului, rolul cardiopatiei
ischemice, al tulburărilor metabolice, al infecţiilor, al intoxicaţiilor, al supra-
solicitărilor miocardului în HTA, în valvulopatii etc. Factorii care pot agrava
sau precipita insuficienţa cardiacă, infecţiile respiratorii, consumul crescut de
sare, stările febrile, anemiile şi alcoolul.
în ceea ce priveşte diagnosticul insuficienţei cardiace, se va arăta im-
portanţa semnelor clinice, mai ales a dispneei, importanţa investigaţiilor para-
clinice, a examenului radiologie toraco-pulmonar, a ECG, şi a ecocardiogafiei.
Clasificarea insuficienţei cardiace în funcţie de ventricolul interesat,
insuficienţa stângă, dreaptă şi globală, clasificarea în funcţie de capacitatea de
efort a bolnavului în patru clase.
în ceea ce priveşte tratamentul insuficienţei cardiace, se vor expune po-
sibilităţile de tratament, obiectivele tratamentului, reechilibrarea hemodinamică,
prevenirea complicaţiilor, ameliorarea calităţii şi prelungirea vieţii bolnavului.
Importanţa tratamentului nefarmacologic, importanţa modului de viaţă,
abandonarea fumatului, evitarea consumului de alcool, evitarea efortului fizic
excesiv, repausul fizic, regimul alimentar hiposodat, introducerea la nevoie a re-
gimului hipocaloric, aportul de lichide şi de potasiu, cântărirea zilnică a bolna-
vului pentru a aprecia retenţia de apă, evitarea temperaturilor extreme şi altele.
Importanţa tratamentului medicamentos, obiectivele tratamentului me-
dicamentos. Principalele grupe de medicamente folosite în tratamentul insu-
ficienţei cardiace, medicamentele vasodilatatoare, inhibitoarele enzimei de con-
versie, betablocantele, diureticele, tonicardiacele. Modul de acţiune al diferi -
telor medicamente, modul de administrare, ritmul de administrare, perioada de
administrare, eventualele efecte adverse.
în sfârşit, se va sublinia importanţa controlului medical periodic, necesi-
tatea supravegherii bolnavului cu insuficienţă cardiacă, urmărirea evoluţiei bolii,
eveluarea rezultatelor terapeutice, depistarea unor efecte adverse şi adaptarea
tratamentului la modificările intervenite în evoluţia bolii (tabel 8.15).
11. Colaborarea cu specialiştii de profil. Deşi diagnosticul de
insuficienţă cardiacă este relativ uşor de stabilit, pentru confirmarea diagnosti-
cului şi pentru elaborarea planului terapeutic, mf trebuie să colaboreze de obicei
cu ceilalţi specialişti. Aşa spre exemplu, pentru confirmarea diagnosticului, mf
trebuie să solicite un examen radiologie cardio-pulmonar, o ECG şi chiar o
ecocardiografie. Adică pentru a putea sigura un management corespunzător, mf
trebuie să colaboreze cu specialiştii de profil şi în primul rând cu cardiologul,

243
TABEL 8.15
Educaţia terapeutică a bolnavului cu insuficienţă cardiacă
Tema Conţinutul
Noţiuni de despre structura aparatului cardiovascular, despre rolul inimii în circulaţia
fiziologie a sângelui, despre munca depusă de inimă pentru a asigura circulaţia normală a
aparatului car- sângelui, despre factorii de care depinde debitul cardiac, despre forţa mio-
diovascular cardului, metabolismul miocardului, nevoia de oxigen a miocardului, despre re-
zistenţa periferică, despre volumul sanguin, despre mecanismele de adaptare a
inimii
Cauzele care factorii care pot determina scăderea contractilităţii miocardului, scăderea
pot duce la aportului de oxigen, tulburările metabolice, infecţiile şi intoxicaţiile, efectele
apariţia alcoolului asupra inimii, suprasolicitarea fizică a miocardului, în valvulopatii
insuficienţei şi în HTA, mecanismele compensatorii, dilataţia şi hipertrofia miocardului,
creşterea frecvenţei cardiace, factorii agravanţi şi precipitând, eforturile fizice
cardiace mari, infecţiile, intoxicaţiile, anemia, stările febrile
Manifestările posibilitatea evoluţiei asimptomatice în fazele iniţiale ale bolii, semnificaţia
clinice ale simptomelor clinice, dispneea de efort, edemele, tuşea, oboseala, clasificarea
insuficienţei bolii în funcţie de simptomatologie şi de capacitatea de efort a bolnavului.
cardiace
Investigaţiile importanţa confirmării diagnosticului clinic, importanţa evidenţierii radio-
paraclinice logice a cardiomegaliei, datele pe care le pot furniza ECG şi ecocardiografia

Tratamentul importanţa tratamentului, obiectivele tratamentului, avantajele tratamentului,


insuficienţei posibilităţile de încetinire a evoluţiei bolii şi de îmbunătăţire a calităţii vieţii
cardiace
Tratamentul importanţa tratamentului igieno-dietetic, importanţa repausului fizic în funcţie
igieno-dietetic de stadiul bolii, importanţa regimului alimentar, reducerea aportului de sare,
evitarea stresurilor psihice, modificarea stilului de viaţă
Tratamentul rolul medicamentelor în tratamentul insuficienţei cardiace, reducerea efortului
medicamentos inimii prin reducerea presarcinii şi a postsarcinii, creşterea debitului cardiac
prin îmbunătăţirea forţei de contracţie a inimii, justificarea medicamentelor
alese, modul de administrare, eventualele reacţii adverse
Controlul necesitatea supravegherii bolnavului cu insuficienţă cardiacă, controlul medi-
medical cal periodic al bolnavului, aprecierea eficacităţii tratamentului, prevenirea şi
periodic combaterea unor reacţii adverse, adaptarea tratamentului la modificările
apărute în evoluţia bolii

atât în etapa de diagnostic, cât şi în etapa de elaborare a tratamentului şi de


supraveghere a tratametului.
In acest sens, mf are obligaţia de a sesiza cât mai precoce apariţia in-
suficienţei cardiace, de a trimite bolnavul la medicul cardiolog pentru a con-
firma diagnosticul, pentru a stabili etiologia bolii şi pentru a elabora planul
terapeutic. Apoi mf va trebui să facă o sinteză diagnostică şi terapeutică a
bolnavului care poate avea mai multe boli, să supravegheze evoluţia bolnavului
şi să evalueze rezultatele tratamentului, care după cum am văzut poate ameliora
calitatea vieţii şi poate prelungi viaţa bolnavului.

244
în cazul în care bolnavul are o dispnee intensă, cu ortopnee, cu edeme
mari, cu revărsat pleural, cu cianoză pronunţată, sau nu beneficiază de suportul
familiei, atunci bolnavul va trebui internat în spital.
După externarea din spital, mf va trebui să supravegheze evoluţia bolii,
să evalueze complianţa bolnavului, să amelioreze suportul falmilial, capacitatea
de efectuare a activităţilor curente, să sesizeze posibilitatea apariţiei unor efecte
adverse, să adapteze tratamentul la modificările apărute, să solicite la nevoie
ajutorul medicului cardiolog şi aşa mai departe.
9. Astmul bronşic
- Definiţia astmului bronşic - Investigaţiile imunologice
- Etiopatogenie - Diagnosticul pozitiv
- Mecanismele alergice - Diagnosticul de severitate a bolii
- Mecanismle neuronale - Diagnosticul diferenţial
- Hiperreactivitatea bronşică - Complicaţiile astmului bronşic
- Factorii predispozanţi - Tratamentul astmului bronşic
- Factorii declanşanti - Obiectivele tratamentului
- Manifestările clinice - Tratamentul nefarmacologic
- Clasificarea crizelor - Acţiunile asupra mediului de viată
- Modalităţile clinico-evolutive - Asupra locului de muncă
- Forme clinice particulare - Tratamentul medicamentos
- Astmul bronşic inţrisec - Tratamentul crizelor de astm bronşic
- Astmul bronşic extrinsec - Tratamentul de fond al astmului bronşic
- Astmul profesional - Tratamentul în trepte al astmului bronşic
- Investigaţiile paraclinice - Educaţia terapeutică a bolnavului
- Probele funcţionale respiratorii - Colaborarea cu specialiştii de profil
Fiind o boală care evoluează în crize, mf este confruntat cu astmul
bronşic atât în cadrul primului contact medical, privind bolile acute şi urgenţele
medico-chirurgicale, cât şi în cadrul continuităţii asistenţei medicale, privind
înrijirea bolnavului cronic în vederea prevenirii crizelor de astm bronşic.
Astmul bronşic este o boală foarte importantă deoarece ea se poate în-
tâlni la 5-7% din populaţia generală. Ea se poate manifesta sub forma unor
crize de dispnee paroxistică expiratorie. uneori foarte severe şi poate avea o
evoluţie progresivă, favorizând apariţia emfizemului pulmonar, a hipertensiunii
pulmonare şi a cordului pulmonar cronic. De aceea, mf va trebui să acorde o
importanţă deosebită bolnavului cu astm bronşic.
1. Etiopatogenie. Astmul bronşic este o boală cronică inflamatorie a
căilor respiratorii, asociată cu o hiperreactivitate bronşică, pe fondul căreia pot
să apară crize periodice de dispnee paroxistica jşxpiratorie, cu o obstrucţie
difuză a fluxului aerian.
în apariţia astmului bronşic pot interveni o serie întreagă de mecanisme
alergice, neuronale şi de hiperreactivitate bronşică (tabel 9.1).
1.1. Mecanismele alergice. Deşi există şi cazuri de astm bronşic ne-
alergic, majoritatea cazurilor de astm bronşic sunt determinate de o inflamaţie
alergică care survine de obicei pe un teren atopic. Mai întâi se realizează o
sensibifizare a organismului la diferiţi alergeni, care ajung în căile repiratorii
ale bolnavului, unde vin în contact cu celulele epiteliale care preiau antigenul

247
TABEL 9.1
Mecanismele implicate în patogenia astmului bronşic
Mecanismul Explicaţii
Mecanisme terenul atopic, sensibilizare primară,
alergice
activarea limfocitelor T helper, activarea
limfocitelor B, sinteza IgE, ataşarea IgE
de mastocite şi eozinofile contacte
ulterioare cu alergenul, degranularea
mastocitelor, eliberarea unor substanţe
chimice active, creşterea permeabilităţii
vasculare, chemotactism, citotoxicitate,
bronhoconstricţie, edem bronşic, secreţie
bronşică, dispnee expiratorie

Mecanisme sistemul colinergic, bronhoconstrictor, vehiculat de vag, mediat de


neuronale
acetilcolină,
receptorii muscarinici Ml şi M2 produc bronhoconstricţie, secreţia de mu-
cus, reflexul colinergic bronhoconstrictor, stimulat de histamină, bradi-
kinină, dar şi de praf, de fum şi de factori mecanici
Hiperreactivitatea favorizată de denudarea epitelială şi expunerea terminaţiilor nervoase la
bronşică acţiunea factorilor patogeni, praful, fumul, efortul fizic, aerul rece,
bradikinina pot produce bronhoconstricţie prin excitarea terminaţiilor
nervoase din submucoasă, testele de provocare cu histamină şi methacolină

respectiv, care este apoi recunoscut de limfocitele T de la nivelul bronhiilor,


care vor secreta o serie de citokine, care vor stimula limfocitele B, care vor
sintetiza IgE. Acestea aderă prin intermediul unor receptori de mare afinitate de
suprafaţa mastocitelor si a bazofilelor, iar prin intermediul unor receptori de o
afinitate mai mică aderă de suprafaţa macrofagelor şi a eozinofilelor.
La un contact ulterior al bolnavului cu antigenul respectiv, acesta se
leagă de capătul liber al IgE de pe suprafaţa mastocitelor şi determină degranu-
larea mastocitelor, care vor pune în libertate o serie de mediatori chimici, aşa
cum mastocitelor histamina, bradikinina, adenozina, factorul chemotatic pentru
eozinofile (ECF), factorul chemotactic pentru neurofile (NCF), factorul activa-
tor plachetar ( PAF), prostaglandine (PGD), leucotriene (LTC4, LTB4, LTD4,
LTE4), tromboxanul A2 (TxA2), radicalii liberi de oxigen (RLDO) şi altele.
Aceste substaţe au un efect chemotactic, edematos şi bronhoconstrictor,
declansând o reacţie inflamatoare de tip imediat, care durează aproximativ 30-
60minute.
După intrarea în acţiune a substanţelor eliberate de mastocite, intră în
acţiune substanţele chimice eliberate mai ales de eozinofile, aşa cum ar fi
proteina cationică a eozinofilului (ECP), proteina bazică a eozinofilului (MBP),
peroxidaza eozinofilului (EPO), cystoleucotrienele (CysLTl, CysLT2) şi radi-
calii liberi de oxigen (RLDO), care au o actţiune bronhoconstrictoare mult mai

248
intensă decât histamina. De remarcat că proteinele bazice sintetizate de eozino-
file, precum şi RLDO au şi efecte citotoxice asupra celulelor epiteliale. Aceasta
duce la denudarea epiteliului bronşic şi la expunerea terminaţiilor nervoase la
acţiunea diferiţilor factori patogeni, ceea ce duce la creşterea reactivităţii
bronşice (tabel 9.2).
TABEL 9.2
Efectele substanţelor eliberate de mastocite şi de eozinofile asupra bronşiilor
Bronhoconstricţie histamina, adenozina,
PGD2, PGF2, TXA2, PAF
LTC4, LTD4, LTE4 CysLTl,
CysLT2
Edem histamina, kinine,
LTC4, LTD4 LTE4,
PAF
Secreţie bronşică histamina,
LTD4 PAF

1.2 Mecanismele neuronale. In afară de inflamaţia alergică, în pato-


genia astmului bronşic mai intervin şi mecanisme neuronale şi hiperreactivi-
tatea bronşică. în cadrul mecanismelor neuronale intervine atât sistemul coli-
nergic, cât şi sistemul adrenergic şi sistemul peptidergic.
1.2.1. Sistemul colinergic. Este reprezentat de fibrele colinergice vechi-
culate de nervul vag şi mediate de acetilcolină care, prin intermediul recepto
rilor M2 şi M3, pot produce bronhoconstricţie şi secreţia de mucus. Reflexul
colinergic brohhocostrictor poate fi stimulat atât de histamina şi bradikinina,
eliberate de mastocite, cât şi de fumul şi praful din aerul expirat.
1.2.2. Sistemul adrenergic. Sistemul adrenergic produce bronhodilatatie
prin intermediul receptorilor beta-2 adrenergici, fapt demonstrat clinic de efec
tele bronhodilatatoare ale medicamentelor beta-2 stimulante, în tratamentul
crizei de astm bronşic.
1.2.3. Sistemul peptidergic. Poate avea efecte bronhodilatoare prin in
termediul peptîidului vasointestinal (VIP) şi al NO, care este un neurotransmi-
ţător al sistemului nonadrenergic-noncolinergic. Dar sistemul peptidergic poate
avea şi efecte bronhoconstrictoare prin intermediul substanţei P şi al neuro-
kininelor. Neuropeptidele pot exacerba reacţia inflamatoare, determinând aşa
numita inflamatie neurogenă.
1.3. Hiperreactivitatea bronşica. Reprezintă un mecanism foarte im-
portant al astmului bronşic în care stimuli obişnuiţi pot porduce bronhocon-
stricţie. Un rol deosebit în apariţia hiperreactivităţii îl are denudarea epitelială
şi expunerea terminaţiilor nervoase la acţiunea factorilor patogeni. Astfel acţiu-
nea prafului, a fumului, a aerului rece şi al efortului fizic, poate fi explicată în
parte şi prin hiperreactivitatea bronşică a bolnavilor de astm bronşic. In pe-

249
rioada asimptomatică hiperreactivitatea bronşică poate fi depistată cu ajutorul
unor teste farmacologice, la histamină sau la metacholină.
2.Cauzele astmului bronşic. în etiologia astmului bronşic pot in
terveni o serie de factori predispozanţi, care determină sensibilitatea şi hiper
reactivitatea bronşică şi o serie de factori declanşanţi, care determină inflamaţia
şi exacerbează hiperreactivitatea bronşică.
2.1. Factorii predispozanţi. Principalul factor predispozant este
atopia privind capacitatea organismului de a răspunde printr-o sinteză crescută
de IgE faţă de antigenele cu care vine în contact. Deoarece numai 1/6 dintre in-
divizii atopici fac astm bronşic, se pare că mai există şi alţi factori predis -
pozanţi pentru astmul bronşic. Dar deşi nu toţi bolnavii atopici fac astm
bronşic, totuşi 90% dintre bolnavii de astm bronşic sunt atopici.
Pe lângă factorii atopici, un rol deosebit îl au şi factorii care determină
leziunile epiteliale dezgolind astfel terminaţiile nervoase, a căror iritare va
contribui la apariţia hiperreactivităţii bronşice.
2.2. Factorii declansanţi. După cum am mai văzut, cei mai im
portanţi factori declanşanţi ai crizelor de astm bronşic sunt factorii alergici la
care bolnavul a fost sensibilizat. Alergenii la care reacţionează bolnavul cu
astm bronşic pot fi împărţiţi în alergeni produşi de locuinţa bolnavului şi aler-
geni din mediul extern.
Cei mai importanţi alergeni din praful de casă sunt reprezentaţi de aca-
rieni, care sunt nişte paraziţi microscopici. Pe lângă acarieni, praful din lo-
cuinţă mai poate conţine alergeni de origine animală, cum ar fi părul, puful,
penele, mucegaiurile şi aşa mai departe.
Printre alergenii din exterior un rol deosebit îl are polenul de la diferite
specii de plante, fungii, precum şi alergenii din mediul profesional, mai ales
din industria morăritului şi a industriei textile.
Pătrunderea alergenilor în caile aeriene poate fi favorizată de praf, de
poluarea atmosferică, de infecţiile bronşice şi aşa mai departe.
3.Manifestările clinice ale astmului bronşic. Astmul bronşic
este o boală cronică care evoluează în crize de dispnee paroxistică. De aceea
manifestările clinice cele mai importante ale astmului bronşic sunt reprezentate
de crizele de dispnee paroxistică expiratorie.
3.1. .Crizele de astm bronşic. După cum am văzut în cadrul proble-
melor determinate de primul contact medical, crizele de astm bronşic se pot
instala foarte rapid, în câteva minute, cu o dispnee expiratorie şi cu wheezing.
Crizele de astm bronşic apar de obicei noaptea datorită predominenţei tonusului
vagal. Ele pot fi declanşate de expunerea la alergenul sensibilizant, de infecţiile
virale, de fum, de praf, de substanţe poluante, de stresurile psihice, sau de con-
sumul unor medicamente, aşa cum ar fi aspirina, sau betablocantele.
Uneori crizele de astm bronşic pot fi precedate de rinoree, strănut şi ruse
spastică.
La examenul fizic al bolnavului în criză de astm bronşic se poate
constata o dispnee expiratorie, cu un torace în hiperinflaţie. In crizele mai se-
vere intră în funcţiune muşchii respiratori accesori. La percuţie se poate con-

250
stata o hipersonoritate. Iar la auscultaţie se pot auzi raluri bronşice, sibilante, pe
ambele arii pulmonare. în funcţie de secreţia bronşîca se pot auzî raluri sub-
crepitante, ca un zgomot de porumbar. Murmurul vezicular este de obicei
prezent, diminuarea lui sugerând o obstrucţie bronşică mai severă.
în timpul crizelor de astm bronşic, bolnavul poate prezenta o tahicardie
de 90-100 bătăi/minut şi o tensiune arterială normală.
Criza de astm bronşic se termină de obicei prin reducerea treptată a
dispneei, cu o tuse însoţită de o expectoraţie perlată, cu poliurie şi cu somno -
lenţă.
3.1.1. Clasificarea crizelor de astm bronşic. Crizele de astm bronşic
pot fi clasificate în uşoare, moderate, severe şi starea de rău astmatic.
în crizele uşoare, bolnavul prezintă weezing, dispnee uşoară, pulsul este
<100/minut, debitul expirator de vârf, care poate fi măsurat ambulator printr-o
manevră expiratorie forţată (PEF), este >80% din cea mai bună valoare perso-
nală.
în crizele moderate, bolnavul prezintă dispnee moderată, pulsul între
100-120 bătăi/minut, PEF între 50-80%.
în crizele severe, bolnavul prezintă o dispnee severă, intrarea în func-
ţiune a muşchilor respiratori accesori, tahicardie >120 bătăi/minut, PEF <50%.
în crizele de rău astmatic, bolnavul prezintă o dispnee gravă, care se
prelungeşte foarte mult, cu bradicardie relativă, cu solicitarea muşchilori res-
piratori, cu o hipoventilaţie difuză, care poate duce la hipoxemie şi apoi la
hipercapnie, la acidoză respiratorie, la acidoză metabolică, cu o stare confu-
zională şi chiar cu pierderea conştientei (tabel 9.3).
TABEL 9.3
Clasificarea crizelor de astm bronşic
Gradul Manifestări clinice
Uşoară dispnee uşoară poate vorbi fraze este
capabil să se aplece nu foloseşte muşchii
respitarorii auxiliari wheezing moderat
pulsul sub 100/minut puls paradoxal sub
10 PEF >80%

Moderată dispenee moderată poate vorbi


propoziţiuni preferă poziţia şezândă
folseşte muşchii respiratori auxiliari
raluri în expir pulsul între 100-
120/minut pulsul paradoxal între 10-
25 PEF 50-80%

251
TABEL 9.3 (continuare)
Severă dispnee severă poate vorbi cuvinte
incapabil să se aplece foloseşte
muşchii respiratori auxiliari raluri atât
în expir, cât şi în inspir pulsul peste
120/minut pulsul paradoxal peste 25
PEF sub 50%

3.2. Astmul bronşic cu remisiune incompletă. De obicei astmul


bronşic evoluează în crize, iar între crize bolnavul este cilinic normal. între
crize, astmul bronşic poate fi depistat cu ajutorul unor teste de provocare cu
acetilcolină.
în cazurile mai vechi, bolnavul poate prezenta un disconfort respirator
permanent, o dispnee de efort şi uneori chiar o dispnee de repaus, tuse, cu
expectoraţie, cianoză moderată, torace hiperinflat, hipersonoritate şi raluri si-
bilante.
Pe acest fond de disconfort respirator, pot apare accese de astm bronşic
uneori mai severe, care cedează foarte greu, necesitând doze mari de corticoizi.
4. Formele clinico-evolutive ale astmului bronşic. Crizele de
astm bronşic pot fi nu numai mai uşoare, sau mai grave, ci şi mai rare sau mai
frecvente. Şi severitatea bolii depinde nu numai de gravitatea, ci şi de frecvenţa
crizelor.
Din acest punct de vedere, putem avea un astm bronşic intermitent cu
mai puţin de 2 crize scurte, de intensitate variabilă pe săptămână, cu mai puţin
de 2 crize nocturne pe lună, cu PEF de aproximativ 80%.
Un astm bronşic uşor persistent cu peste 2 crize pe săptămână, care pot
afecta activitatea curentă a bolnavului, cu peste 2 crize nocturne pe lună, cu
PEF<80%.
Un astm bronşic moderat persistent cu peste 2 crize pe săptămână, cu o
simptomatologie zilnică care afectează activitatea obişnuită a bolnavului, mai
mult de o criză nocturnă pe săptămână şi PEF între 60-80%.
Şi un astm bronşic sever persistent cu o simptomatologie permanentă,
care limitează activitatea curentă a bolnavului, cu crize nocturne frecvente şi cu
PEF <60% (tabel 9.4).
5. Forme clinice particulare. în funcţie de predominenţa mecanis
melor patogenice, poate exista un astm atopic, extrinsec şi un astm neatopic,
intrinsec.
5.1. Astmul bronşic atopic. Este determinat de sinteza unor reagine
care joacă rolul central în patogenia astmului bronşic. Astmul atopic, sau extrin-
sec, este un astm alergic, care apare la vârste tinere, pe fondul unor antecedente
familiale de boli alergice, de rinite, exeme şi urticarie. El este declanşat de

252 ■
TABEL
9.4 Forme clinico-evolutive de astm bronşic

Forma Manifestări clinice


crize scurte < 2/săptămână
crize nocturne < 2/lună
Intermitent uşor asimptomatic între crize
PEF > 80%
variabilitate PEF < 20%
crize > 2/săptămână; < l/zi
crize nocturne > 2/lună
Persistent uşor boala poate afecta activitatea şi somnul
PEF > 80%
variabilitate PEF 20-30%
crize zilnice
crize nocturne > 1/săptămână
boala afectează activitatea şi somnul
Persistent moderat necesită utilizarea zilnică a beta 2 stimulantelor
PEF 60-80%
variabilitate PEF > 30%
crize frecvente
bronhospasm permanent
crize nocturne frecvente
Persistent sever activitatea fizică limitată
PEF < 60%
variabilitate PEF > 30%

contactul cu alergenul sensibilizant. Testele cutanate sunt pozitive şi IgE sunt


crescute.
5.2. Astmul bronsic neatopic. Astmul bronşic intrinsec debutează de
obicei la vârsta adultă, fără antecedente heredo-colaterale, sau personale de boli
alergice. Este declanşat de obicei de infecţii intercurente, cu tuse şi expectoraţie
mucopurulentă. Testele cutanate şi IgE sunt normale.
5.3. Astmul de efort. Survine mai ales la copii şi la tineri, la câteva
minute după încetarea efortului fizic. Crizele pot fi prevenite cu betamimetice,
sau cu antileucotriene, administrate înaintea efortului.
5.4. Astmul indus de aspirină. Se întâlneşte la 3-4% din astmatici.
Survine mai rar la copii şi mai des la adulţii neatopici. Crizele apar la 1-2 ore
după ingestia aspirinei. Se presupune că prin inhibarea ciclooxigenazei, aspi
rina stimulează sinteza de leucotriene, care declanşează criza de astm bronşic.
5.5. Astmul profesional. Este determinat de factori alergici sau iritanţi
de natură profesională, aşa cum se întâmplă în industria morăritului, în indu
stria textilă şi în industria chimică, crizele fiind declanşate uneori la locul de
muncă.
6. Investigaţiile paraclinice. Pe lângă investigaţiile radiologice,
biochimice şi imunologice, un loc deosebit în diagnosticul astmului bronşic, îl
ocupă explorările funcţionale respiratorii.
6.1. Explorările functionale respiratorii. Se pot efectua în timpul
crizei, sau în perioadele intercritice ale astmului bronşic.
6.1.1. Investigaţiile funcţionale în timpul crizei. Prin investigaţia bol
navului în timpul crizei, se poate constata o scădere a VEMS cu >15%, indi
cele Tiffneau <70%, PEF scade cu >20%, VR şi CPT cresc iar dozările gaze-
lor sanguine arată o scădere a PaO2, o creştere a PaCOT şi o creşterea Ph-ului.
Prin determinarea probelor funcţionale după administrarea unor bronho-
dilatoare se poate stabili reversibilitatea obstrucţiei bronşice.
6.1.2. Investigaţiile funcţionale între crize. în cazurile de astm bronşic
cu remisiune completă, investigaţiile funcţionale dintre crize pot fi normale. în
aceste cazuri pentru a depista astmul bronşic se pot efectua probe de provocare,
cu ajutorul cărora, în laboratoare special utilate, se vor produce modificări ase
mănătoare crizelor de astm bronşic.
6.1.3. Variabilitatea obstrucţiei. Se poate stabili prin măsurarea PEF de
câteva ori pe zi, dimineaţa la sculare, seara şi înainte şi după administrarea de
bronhodilatatoare. La indivizii normali variabilitatea PEF este <10%. O va-
riabilitate mai mare indică un prognostic mai grav.
6.2. Alte investigaţii paraclinice. Examenul radiologie este o in-
vestigaţie foarte importantă. El poate fi normal sau poate arăta semne de hiper-
inflaţie pulmonară, cu hipertransparenţa câmpurilor pulmonare. De asemenea,
el poate pune în evidenţă eventualele complicaţii ale astmului bronşic, aşa cum
ar fi pneumotoraxul.
Examenul slutei poate pune în evidenţă prezenţa eozinofilelor, spiralele
Curshmann şi cristalele Charcot-Layden, iar în cazul unor infecţii prezenţa
leucocitelor.
Hemoleucograma poate evidenţia o eozinofilie.
Testele serologice pot confirma prezenţa unor igE specifice.
Iar testele cutanate pot confirma sensibilitatea bolnavului la diferiţi aler-
geni.
7. Diagnosticul pozitiv. Presupune stabilirea diagnosticului de astm
bronşic, precum şi diagnosticul severităţii bolii.
7.1. Diagnosticul astmului bronşic. Se face pe baza semnelor cli
nice caracteristice crizei de astm bronşic, cu weezing, cu bradipnee expiratorie,
cu tiraj, cu cornaj, cu tuse, cu expectoraţie perlată, cu un torace în hiperinflaţie,
cu hipersonoritate pulmonară, cu raluri sibilante, precum şi pe baza investiga
ţiilor funcţionale, care arată o scădere a VEMS, a PEF, precum şi a investi
gaţiilor radiologice, biochimice şi imunologice, care pot să arate o implicare a
mecanismelor alergice şi aşa mai departe.
7.2. Diagnosticul severităţii astmului bronşic. Se face în funcţie
de frecvenţa crizelor diurne şi nocturne, de simptomatologia dintre accese, de
capacitatea bolnavului de a-şi îndeplini activităţile sale curente şi de valoarea

254
PEF, în astm intermitent uşor, persistent uşor, persistent moderat şi persistent
sever.
8. Diagnosticul diferenţial. Se face în primul rând cu astmul car-
diact în care avem o dispnee de tip inspirator, asociată cu semnele unor boli
cardiace, aşa cum ar fi cardiomegalia, zgomotul de galop şi tahicardia. Se mai
face cu BPCO în care avem o dispnee inspiratorie cronică, asociată cu tuse şi
cu expectoraţie mucopurulentă. Diagnosticul diferenţial se mai poate face cu
obstrucţia căilor aeriene produsă de tumori, cu tromboembolismul pulmonar cu
vasculitele şi cu sindromul carcinoid.
9. Complicaţiile astmului bronşic. Astmul bronşic are o evoluţie
cronică pe fundalul căreia pot apare anumite complicaţii detreminate de evo.
luţia bolii, aşa cum ar fi emfizemul pulmonar, hipertensiunea pulmonară, pneu-
motoraxul şi infecţiile respiratorii şi anumite complicaţii determinate de tra-
tamentul foarte Îndelungat cu corticoizi, aşa cum ar fi osteoporoza, sindromul
Cushingoid şi diabetul steroid.
10. Tratament. Fiind vorba de o boală cronică ce evoluează în crize
de intensitate variabilă, tratamentul astmului bronşic urmăreşte pe de o parte
tratamentul crizelor, iar pe de altă parte prevenirea crizelor. Atunci când cu_
noaştem cauza alergică a bolii, am putea administra un tratament specific. insa
atunci când nu cunaştem cauza bolii, recurgem la un tratament patogenic, anti.
inflamator şi bronhodilatator.
10.1. Obiectivele tratamentului. Tratamentul astmului bronşic urmă -
reşte combaterea crizelor, prevenirea crizelor, menţinerea funcţiei respiratorii
cât mai aproape de normal, posibilitatea desfăşurării unei activităţi fizice cores-
punzătoare, prevenirea obstrucţiilor bronşice ireversibile şi a cordului pulmonar
cronic (tabel 9.5).
TABEL9
5 Obiectivele tratamentului astmului bronşic
1 Combaterea crizelor
2 Prevenirea crizelor
3 Păstrarea funcţiei respiratorii în limite normale
4 Păstrarea capacităţii de efort
5 Evitarea efectelor secundare ale medicamentelor
6 Prevenirea obstrucţiei ireversibile
7 Prevenirea complicaţiilor
8 îmbunătăţirea calităţii vieţii

Pentru a putea realiza aceste obiective, pe lângă tratamentul farmacologic


şi imunologic, mf trebuie să acţioneze asupra mediului de viaţă şi de munca al
bolnavului.

555
10.2. Acţiuni asupra mediului de viaţă şi de muncă. Acţiunile
asupra mediului urmăresc pe de o parte evitarea contactului cu alergenul spe
cific, iar pe de altă parte combaterea factorilor agravanţi şi declanşanţi ai bolii.
10.2.1. Evitarea contactului cu alergenul specific. în cazul în care se
cunoaşte alergenul specific care declanşează crizele de astm bronşic, se urmă
reşte eliminarea lui din mediul de viaţă al bolnavului, sau reducerea contactului
cu alergenul respectiv.
în cazul în care nu se cunoaşte alergenul specific, atunci se vor lua
măsuri de evitare a contactului bolnavului cu alergenii posibil implicaţi, aşa
cum ar fi praful din casă, polenul, praful textil şi substanţele chimice alergi-
zante de la locul de muncă.
10.2.2. Evitarea factorilor bronhocostrictori. Atât în astmul alergic, cât
şi astmul nealergic, trebuie evitaţi factorii nespecifici care pot declanşa crizele
de astm bronşic, aşa cum ar fi aerul rece, efortul fizic, stresurile psihice,
fumatul, praful, sau alte substanţe iritante, aşa cum ar fi bioxidul de sulf.
10.3. Tratamentul medicamentos. în tratamentul astmului bronşic se
pot utiliza p serie medicamente pentru combaterea crizelor şi pentru tramentul
de fond al bolii, în vederea prevenirii crizelor.
10.3.1. Tratamentul crizelor de astm bronşic. După cum am văzut în
cadrul primului contact medical, în tratametul de urgenţă al astmului bronşic se
pot folosi beta-2 agonişti cu durată scurtă de acţiune, aşa cum ar fi salbuta-
molul, terbutalina şi formoterolul, corticoizi sistemici, aşa cum ar fi hemisucci-
natul de hidrocortizon, prednisolonul şi metilprednisolonul şi bronhodilaltoare
aşa cum ar fi aminofilina (tabel 9.6).
TABEL 9.6
Medicamente folosite în tratamentul crizei de astm bronşic
Grupa Denumirea generică Denumirea comercială Modul de administrare
Beta-2 agonişti salbutamol ventolin 1-2 pufuri
terbutalina bricanyl 1-2 pufuri
formoterol turbohaler 1-2 pufuri
Carticoizi hemisuccinat de hemisuccinat de 50-100 mg iv
sistemici hidrocortizon hidrocortizon
prednisolon supercortizol 250 mg iv
metilprednisolon metypred 250 mg iv
Metilxantine aminofilina miofîlin 240 mg lent iv 1-2 tb, a
100 mg, per os
Anticolinergice ipratropium atrovent 1-2 pufuri

După cum artată G. Ungureanu şi M. Covic, majoritatea crizelor de astm


bronşic pot fi rezolvate cu bronhodilaltoare beta-2 adrenergice administrate in-

256
halator, aşa cum ar fi ventolinul 2 pufuri a 100 mcg, sau 1 tabletă a 2 mg per
os şi cu aminofilină 100-200 mg per os, sau 240 mg lent iv, în 20-30 minute.
Dacă tratamentul cu beta-2 adrenergice şi cu aminofilină nu dă rezultate,
se poate administra 50-100 mg iv de hemisuccinat de hidrocortizon. Şi se re-
comandă internarea de urgenţa a bolnavului în spital.
10.3.2. Tratamentul de fond al astmului bronşic. în tratamentul de
fond al astmului bronşic se pot folosi medicamete bronhodilatoare cu durată
lungă de acţiune, aşa cum ar fi unii beta-2 agonişti, metilxantinele, substanţele
anticolinergice şi medicamente antiinflamatoare, aşa cum ar fi corticoizii inha-
latori, sau sistemici, cromoglicatul disodic, nedocromilul şi antileucotrienele
(tabel 9.7).
TABEL 9.7
Medicamente folosite în tratamentul de fond al astmului bronşic
Grupa Subgrupa Denumirea Denumirea Mod de
generică comercială administrare
Antiinflamatoare corticosteroizi beclometazon beclomet 1-2 puf 3 ori/zi
inhalatori
budesonid pulmicort 1-2 inhal 2
ori/zi
fluticason flixotid 1 -2 puf 2 ori/zi
triamcinolon azmacort 1-2 inhal 2 ori/zi
Corticoizi prednisolon supercortizol 5-10 mg/zi
sistemici
metilprednisolon depomedrol 20-80 mg la 2
săptămâni
Cromoglicatul cromoglicat cromohexal 1-2 puf
disodic 3 ori/zi
Nedocromil nedocromil tilade 1-2 puf
3 ori/zi
Antileucotriene montelukast singulaire 1 tb de 10
mg/zi
zafirlukast accolate 1 tb de
20 mg/zi
Bronhodilatatoare beta-2 agonişti salbutamol ventolin 1-2 puf
3 ori/zi
salmeterol serevent 1-2 puf
2 ori/zi
fenoterol berotec 1-2 puf
3 ori/zi
metilxantine aminofilină aminofilin 2-3 tb/zi
teofilina teotard 2 tb/zi
anticolinergice ipratropium atrovent 1-2 puf
3 ori/zi

257
Pe lângă mediacamentele bronhodilatatoare şi antiinflamatoare, în trata-
mentul de fond al astmului bronşic se mai pot folosi medicamente antihista-
minice, aşa cum ar fi ketotifenul, sulfatul de magneziu, antibioticele, în cazul
m care survine o infecţie intercurentă, imunomodulatoare, fluidificante, expecto-
rante, sedative şi tratament balneoclimatic.
De adăgat irnunoterapia specifică de desensibilizare, care poate fi apli-
cată la bolnavii cu astm alergic la care se cunoaşte alergenul specific.
10.3.3. Tratamentul în trepte al astmului bronşic. Tratamentul de fond
al astmului bronşic depinde de frecvenţa şi de severitatea crizelor. Tratamentul
cronic începe de obicei în astmul persistent. La început cu doze mici de
corticosteroizi inhalator. în astmul persistent moderat dozele de corticoizi se
cresc. Iar în astmul persistent sever pe lîngă corticoizii inhalaţori trebuie să se
recurgă şi la croticoizi pe os.
Pe lângă corticoizi, în tratamentul de fond al astmului bronşic se mai pot
folosi şi alte medicamente antiinflamatoare, aşa cum ar fi cromoglicatul şi
anţileucotrienele, precum şi bronhodilataoarele, aşa cum ar fi beta-2 stimu-
lantele cu acţiune de lungă durată şi teofilina (tabel 9.8).
TABEL 9.8
Tratamentul cronic al astmului bronşic în funcţie de severitatea bolii
Forma clinică Tratamentul crizelor Tratamentul cronic
beta-2 agonist inhalator la nevoie, nu este necesar tratamentul de
Intermitent uşor beta-2 agonist sau cromoglicat înainte întreţinere
de efort, sau înainte de contactul cu
alergenul
beta-2 agonist inhalator la nevoie, corticoizi inhalator, doze mici de
nu mai mult de 3-4 ori/zi 200-500 mcg/zi,
sau cromoglicat,
Persistent uşor sau nedocromil,
sau teofilina retard,
sau antileucotriene
beta-2 agonist inhalator la nevoie, corticoizi inhalator, doze mode-
nu mai mult de 3-4 ori/zi rate 500-1000 mcg/zi
Persistent moderat la nevoie beta-2 agonist inhalator,
sau beta-2 agonist per os,
sau teofilina retard
apreciat în funcţie de gradul în care corticoizi inhalator, doze mari
forma fizică şi psihică influenţează 1000-2000 mcg/zi
Persistent sever activitatea curentă a individului beta-2 agonist inhalator,
sau beta-2 agonist per os,
la nevoie corticoizi per os

11. Educaţia terapeutică a bolnavului cu astm bronşic. Dată


fiind dificultatea tratamentului medicamentos al astmului bronşic, pentru a

258
putea obţine rezultatele aşteptate este necesară educaţia terapeutică a bolnavu-
lui. Pentru a putea participa la tratamentul bolii sale, bolnavul cu astm bronşic
ar trebui să cunoască manifestările clinice ale bolii, localizarea bolii, cauzele şi me-
canismele bolii, posibilităţile de tratament ale bolii, modul de acţiune al medica-
mentelor, modul lor de administrare, eventualele reacţii adverse şi aşa mai departe.
De aceea mf va trebui să înceapă educaţia terapeutică a bolnavului prin
expunerea noţiunilor de bază de anatomia şi de fiziologia aparatului respirator,
privind structura aparatului respirator, rolul căilor respiratorii, rolul plămânilor
în realizarea schimburilor de gaze, transportul oxigenului la nivelul ţesuturilor,
mecanismele de reglare a respiraţiei şi aşa mai departe.
După ce bolnavul a înţeles modul de funcţionare a aparatului respirator,
mf va putea explica bolnavului cauzele care ar putea tulbura funcţionarea apa-
ratului respirator, cauzele care ar putea tulbura fluxul aerului la nivelul plămâ-
nilor, obstrucţia mecanică a căilor respiratorii, infecţiile căilor respiratorii,
bronhospasmul etc.
Se va arăta apoi ce este astmul bronşic, care sunt mecanismle care tulbură
fluxul de aer în cazul astmului bronşic, inflamaţia bronşică, bronhospasmul,
edemul bronşic, secreţia bronşică. Rolul inflamaţiei alergice, predispoziţia
atopică, sensibilizarea alergică a bolnavului. Rolul prafului de casă, a alerge-
nilor de origine animală, a polenului, a substanţelor chimice alergizante. Rolul
factorilor iritanţi, rolul fumului, al aerului rece, al prafului şi al stresurilor
psihice şi modul în care acţionează aceşti factori.
Se vor discuta apoi manifestările clinice ale bolii, evoluţia cronică a astmu-
lui bronşic cu crize intermitente de dispnee paroxistică expiratorie, cu weezing,
cu nise, expectoraţie perlată, torace în inspiraţie forţată, intrarea în funcţiune a muş-
chilor respiratori accesori. Se vor expune pe scurt complicaţiile astmului bronic.
Se va discuta importanţa investigaţiilor paraclinice necesare confirmării
bolii, a examenului radiologie care arată o hipertransparenţă pulmonară, a explo-
rărilor funcţionale respiratorii, carea arată o scădere a volumelor expiratorii şi o
creştere a volumelor reziduale, testele imunologice care pot arăta o sensibili -
zare a bolnavului la alergenul specific, testele de provocare care pot confirma
existenţa bolii în perioadele intercritice.
în legătură cu tratamentul astmului bronşic se vor expune posibilităţile
de tratament ale bolii, obiectivele tratamentului, importanaţa modificării me-
diului de viaţă şi de muncă, în vederea eliminării alergenului şi a factorilor
iritanţi, tratamentul medicamentos al astmului bronşic, tratamentul crizelor, tra-
tamentul de prevenire a crizelor, medicamentele folosite în tratamentul crizelor,
betastimulante cu durată scurtă de acţiune, corticoizi, metilxantine, medica-
mente folosite în tratamentul de fond al astmului bronşic, bronhodilatatoare cu
acţiune de lungă durată, corticoizi sistemici şi inhalatori, cromoglicatul disodic,
antileucotriene şi metilxantine, efectele diferitelor medicamente, modul lor de
administrare, eventualele reacţii adverse.
Cotrolul medical periodic, importanţa supravegherii bolnavului cu astm
bronşic, prevenirea complicaţiilor, evaluarea rezultatelor terapeutice, depistarea
unor efecte adverse şi adaptarea tratamentului la modificările apărute (tabel 9.9).

259
TABEL 9.9
Educaţia terapeutică a pacientului cu astm bronşic
Tema Conţinutul
Noţiuni de fiziologie structura anatomică a aparatului respirator, rolul aparatului respirator în
a aparatului respirator funcţionarea organismului, nevoia de oxigen a organismului, importanţa
schimburilor de gaze, rolul căilor aeriene, rolul plămânului în schimbul
de gaze, mecanismele de reglare a respiraţiei
Cauzele care pot cauzele care pot tulbura pătrunderea aerului în plămâni, obstrucţia me-
tulbura funcţionarea canică a căilor respiratorii, bronhoconstricţia, infecţiile căilor respira-
aparatului respirator torii, crupul, bronşitele, bronşiolitele, cauzele care pot tulbura schimbul
de gaze de la nivelul plămânilor, infecţiile, pneumoniile, emfizemul
pulmonar, fibrozele, pulmonare, cauzele care pot tulbura transportul
gazelor la ţesuturi
Mecanismele de rolul inflamaţiei, rolul alergiei, rolul spasmului bronşic, rolul edemului,
apariţie ale rolul secreţiei bronşice în obstrucţia bronşică,
astmului bronşic importanţa hiperreactivităţii bronşice în apariţia astmului

Cauzele astmului rolul predispoziţiei atopice, sensibilizarea organismului la diferiţi


bronşic alergeni respiratorii, rolul prafului de casă, rolul polenului şi al
substanţelor alergizante de la locul de muncă, rolul factorilor iritanţi, a
frigului, a fumului, a prafului, a factorilor poluanţi

Manifestările clinice evoluţia în crize intermitente de dispnee paroxistică, wheezingul, tuşea


ale astmului bronşic perlată, hiperinflaţia pulmonară
Importanţa importanţa probelor funcţionale respiratorii, scăderea volumului expira-
investigaţiilor tor maxim, importanţa investigaţiei radiologice, testele cutanate, testele
paraclinice de provocare
Tratamentul importanţa medicamentelor antiinflamatoare şi a medicamentelor bronho-
astmului bronşic dilatatoare, modul de alegere a medicamentelor necesare, medicamente
utilizate în crize, medicamente utilizate în tratamentul de fond, obiec-
tivele urmărite, eventualele efecte adverse, modul de administrare a me-
dicamentelor
Importanţa necesitatea supravegherii bolnavului cu astm bronşic, prevenirea com-
controlului medical plicaţiilor, prevenirea efectelor adverse, adaptarea tratamentului la mo-
periodic dificările apărute în evoluţia bolii

12. Colaborarea mf cu specialiştii de profil. Chiar dacă dia-


gnosticul de astm bronşic în criză este relativ uşor de stabilit, diagnosticul de
astm bronşic între crize, stabilirea severităţii, a etiologiei bolii, precum şi ela-
borarea planului terapeutic, necesită investigaţii suplimentare care impun cola-
borarea cu specialiştii de profil, cu radiologul, cu alergologul şi cu pneumo-
logul. Rolul mf este acela de sesiza cât mai precoce existenţa bolii şi de a
trimite bolnavul la specialiştii de profil, pentru confirmarea diagnosticului şi
elaborarea planului terapeutic şi apoi de a supraveghea evoluţia bolnavului,
pentru a evalua rezultatele tratametului, pentru a depista eventualele efecte ad-
verse şi pentru a adapta tratamentul la modificările apărute în evoluţia bolii.

260
10. Bronhopatia cronică obstructivă
- Definiţia BPCO - Tipul blue bloate
- Asocierea bronşitei cu emfizemul - Diagnosticul pozitiv al BPCO
- Despre bronşita cronică - Diagnosticul difernţial al BPCO
- Etiopatogenia bronşitei - Evoluţia BPCO
- Simptomatologia bronşitei cronice - Stadializarea bolii
- Forme clinice particulare - Tratamenul BPCO
- Bronşita cronică simplă - Obiectivele tratamentului
- Bronşita cronică obstructivă - Tratamentul igieno-dietetic
- Bronşita cronică astmatiformă - Tratamenul medicamentos
- Investigaţiile paraclinice - Tratamentul dezobstructiv
- Despre emfizemul pulmonar - Tratametul antiinfecţios
- Etiopatogenia emfizemului - Tratamentul bronhodilatator
- Simptomatologia emfizemului pulmonar - Corticoterapia
- Investigaţiile paraclinice - Educaţia terapeutică a bolnavului
- Simptomatologia BPCO - Colaborarea cu specialiştii de profil
- Tipul pink puffer
Bronhopatia cronică obstructivă (BPCO) este o boală foarte frecvent
întâlnită în practica medicală care reuneşte de fapt două boli şi anume bronşita
cronică şi emfizemul pulmonar obstructiv, dând naştere astfel unei entităţi
clinice. De aceea pentru a înţelege mai bine BPOC trebuie să ne ocupăm mai
întâi de bronşita cronică şi de emfizemul pulmonar.
1. Bronşita cronică. Se manifestă clinic sub forma unui sindrom
bronşitic, care trebuie să aibă o vechime de cel puţin 2-3 ani şi în cadrul căruia
manifestările clinice trebuie să fie prezente cel puţin trei luni pe an.
1.1. Etiopatogenie. în apariţia bronşitei cronice intervin o serie în-
treagă de factori genetici, precum şi de factori de mediu, aşa cum ar fi po -
luarea, fumatul şi infecţiile respiratorii repetate.
La baza bronşitei cronice se află hipersecreţia de mucus, inflamaţia
cronică a căilor respiratorii şi obstrucţia progresivă a căilor aeriene.
Hipersecreţia de mucus care se află la baza bronşitei cronice este
rezultatul creşterii numărului şi dimensiunilor celulelor secretoare. Alături de
creşterea cantităţii de mucus în bronşita cronică apare şi o inflmaţie cronică a
căilor aeriene care va favoriza apariţia infecţiilor bronşice repetate. La infla-
maţia cronică a căilor aeriene intervin o serie de celule, aşa cum ar fi neutro-
filele, macrofagele şi limfocitele care secretă o serie întragă de de substanţe, de
proteaze, de elastaze, de limfokine şi de imunoglobuline, care întreţin procesul
inflamator.

261
1.2. Manifestări clinice. Bronşita cronică se poate manifesta clinic
sub forma unei bronşite cronice simple, a unei bronşite cronice obstructive, sau
a unei bronşite cronice astmatiforme.
1.2.1. Bronşita cronică simplă. în bronşita cronică simplă tabloul clinic
este dominat de tuse şi de expectoraţie mucopurulentă. Tusea şi expectoraţia
sunt mai intense dimineaţa, când bolnavul îşi face toaleta bronşică.
La examenul fizic al bolnavului cu bronşită cronică se pot auzi raluri
bronşice, romflante şi sibjlan.te, răspândite pe toată aria pulmonară.
1.2.2. Bronşita cronică obstructivă. în cazul bronşitei cronice obstruc
tive, tusea şi expectoraţia sunt însoţite de o dispnee progresivă şi de weezing.
La examenul fizic al bolnavului se pot constata semne de hiperinflaţie,
cu hipersonoritate pulmonară şi murmur vezicular diminuat, raluri sibilante în
expiraţie şi raluri subcrepitante în inspiraţie şi o scădere a VEMS.
1.2.3. Bronşita cronică astmatiformă. Pe lângă tuse, expectoraţie şi
dispnee progresivă, în bronşita cronică obstructivă apare o hiperreactivitate
bronşică ce se