Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

MEDICINA PALIATIVĂ
Ghid pentru medicii de familie

Chișinău, 2017
 CZU 616-082-03:614.253
M 54

Elaborat sub redacția:

Olga CERNEȚCHI, doctor habilitat în medicină, profesor universitar,
Rodica GRAMMA, doctor în iloso ie, conferențiar universitar.

Recenzenți:
Beatrice Ioan, dr. șt. med., profesor universitar, Universitatea de
Medicină și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iași; președintele Comitetului
pentru Bioetică a Consiliului Europei, Strasbourg.
Poroh Vladimir, dr.șt.med., medic șef - compartiment “Îngrijiri
Paliative”, Institutul Regional de Oncologie Iași; vicepreședinte al
Asociației Naționale de Îngrijiri Paliative, România.

Redactor: Lidia Ciobanu

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAȚIONALE A CĂRȚII

Medicina paliativă : Ghid pentru medicii de familie / Univ. de Stat

de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu” ; elab.: Olga Cernețchi,
Rodica Gramma. – Chișinău : S. n., 2017 (Tipogr. “Omega Premium”). –
232 p.
Bibliogr.: p. 227-229 (41 tit.). – Apare cu suportul Fundației SOROS-
Moldova, Open Soc. Inst. – 700 ex.
ISBN 978-9975-82-051-6.

Acest ghid este conceput ca material didactic pentru medicii de familie. Ghidul a
fost elaborat și publicat cu suportul Fundației SOROS-Moldova și Open Society Institute,
în cadrul proiectului ”Forti icarea resurselor umane în domeniul Îngrijirii Paliative în Re-
publica Moldova”.
Opiniile exprimate în această publicație aparțin autorilor și nu re lectă neapărat
punctele de vedere ale Fundației.
 CUPRINS
PREFAȚĂ .......................................................................................................6

CAPITOLUL I
ORGANIZAREA ASISTENȚEI PACIENTULUI MURIBUND:
ASISTENȚA PALIATIVĂ
R G ,M M ....................................................8
1.1. Introducere în asistența paliativă ............................................8
1.2. Abordarea multidisciplinară în asistența paliativă ........... 17
1.3. Rolul medicului de familie
în asistența pacientului a lat în paliație. ........................... 23
1.4. Cadrul normativ național în îngrijiri paliative. .............. 26
B .......................................................................................................... 31

CAPITOLUL II
MANAGEMENTUL DURERII ÎN MEDICINA PALIATIVĂ
A B ,V P ........................................................... 33
2.1. De iniții și clasi icarea durerii................................................. 33
2.2. Elemente de iziologie a durerii ............................................ 39
2.3. Evaluarea intensității durerii.................................................. 44
2.4. Particularitățile managementului durerii acute
în medicina paliativă .................................................................. 49
2.5. Durerea cronică în îngrijirea paliativă ............................... 53
2.6. Medicația durerii .......................................................................... 57
2.7. Disponibilitatea opioidelor....................................................... 75
2.8. Medicația adjuvantă (coanalgezicele) ................................ 80
2.9. Eșec în tratarea durerii și mituri despre opioide ............ 88
2.10. Rolul managerilor în sănătate
în abordarea durerii din îngrijirile paliative.................... 93
B .......................................................................................................... 98

3
 CAPITOLUL III
MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR
ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
A B ......................................................................................... 99
3.1. Managementul simptomelor digestive.............................100
3.2. Simptome respiratorii la pacienții în paliație ................109
3.3. Simptome neurologice, psihice/
psihologice în paliație...............................................................116
3.4. Asistența paliativă a pacienților
cu simptome hematologice.....................................................126
3.5. Managementul simptomelor țesutului cutanat ............129
3.6. Utilizarea corticosteroizilor în medicina paliativă...........132
B ....................................................................................................... 135

CAPITOLUL IV
ETICA APLICATĂ ȘI DREPTURI FUNDAENTALE
ÎN PRACTICA ASISTENȚEI PALIATIVE
A P ,R G .................................................136
4.1. Principii etice în paliație .........................................................136
4.2. Actul decizional în îngrijirea paliativă:
tratamentul inutil și directiva în avans ............................143
4.3. Eutanasia și suicidul asistat versus
îngrijirea paliativă .....................................................................149
4.4. Implicarea pacientului în fază terminală
în cercetare biomedicală .........................................................152
4.5. Drepturile pacientului a lat în îngrijire paliativă ........155
B ....................................................................................................... 177

4
 CAPITOLUL V
PARTICULARITĂȚI ÎN ABORDAREA PACIENTULUI
AFLAT ÎN ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
A P ,R G .................................................179
5.1. Comunicarea veștii proaste –
protocolul celor zece trepte....................................................179
5.2. Conspirația tăcerii și algoritmul
de înlăturare a ei ........................................................................190
5.3. Comunicarea în funcție de tipologia pacientului .........193
5.4. Comunicarea în cadrul echipei paliative ..........................197
5.5. Comunicarea cu familia în perioada de doliu ................199
5.6. Cultură, religie și spiritualitate
în asistența paliativă.................................................................202
5.7. Aspecte psihosociale în medicina paliativă ..................219
B ....................................................................................................... 227

C
.........................................................230

5
 PREFAȚĂ

Medicul de familie constituie primul nivel de contact al

individului, familiei, comunității cu sistemul sanitar, aducând
serviciile de sănătate cât mai aproape de locul unde trăiesc oamenii.
În același timp, el este primul element al procesului continuu de
păstrare și promovare a sănătății. Medicul de familie cunoaște nu
numai persoana, ci și familia acestuia, cu toate problemele ei, este
„sfătuitorul” și prietenul ei. Medicul de familie nu este o sumă a
specialităților medicale, el este un specialist al întregului organism,
pe când ceilalți specialiști se axează mai mult pe studiul unui organ
sau sistem. Activitatea medicului de familie este centrată pe nevoile
concrete ale individului, familiei și comunității în care activează. El
abordează individul în unitatea lui bio-psiho-socială, atât în condiții
de sănătate, cât și în condiții de boală, asigurând asistența medicală
și socială tuturor pacienților indiferent de vârstă, sex sau patologie
și, totodată, asigură legătura dintre sistemul de sănătate, comunitate
și celelalte sectoare implicate în sănătatea publică.
Astfel, un bun medic de familie trebuie să aibă nu numai
aptitudini profesionale medicale, ci trebuie să ie un bun psiholog,
să ie înzestrat cu capacități de comunicare, să manifeste
compasiune și empatie față de oamenii bolnavi. Activitatea extrem
de complexă a medicului de familie face ca acesta să ie implicat
în mai toate domeniile existențiale ale pacienților a lați pe lista
proprie. În acest context, trebuie să se acorde o deosebită atenție
capacității medicului de familie de a se adapta, pentru a putea
răspunde profesionist și competent noilor tendințe și situații
din asistența medicală. Printre acestea sunt și provocările în
acordarea asistenței paliative. În contextul îngrijirii pacientului cu
maladie incurabilă, medicul de familie se ocupă nu numai de omul
bolnav, dar și de mediul, familia acestuia. El devine consilierul și
reprezentantul pacientului în relația cu alți specialiști. În această
ipostază, medicul de familie apare ca un membru al unei echipe,
legând un parteneriat cu pacientul și familia, pentru a-i ajuta să
treacă provocarea bolii terminale.

6
 Acest manual este dedicat medicilor de familie și are menirea
de a-i iniția în subiectele majore ce trebuie cunoscute în asistența
pacienților în stări terminale, reieșind din recomandările promovate
de Organizația Mondială a Sănătății și Asociația Europeană pentru
Asistență Paliativă. Manualul oferă o abordare comprehensivă a
asistenței pacienților muribunzi și include atât aspectele clinico-
medicale, cât și psihosociale, etice, legale și spirituale. Totodată, se
face o analiză a recomandărilor farmacologice pentru pacienții din
paliație, reieșind din cadrul legal în vigoare și protocoalele clinice
naționale.
Pentru un medic va i importantă nu doar abolirea simptomelor
chinuitoare, dar și respectarea condițiilor care protejează demnitatea
persoanei muribunde, deoarece problemele durerii și suferinței
capătă un caracter etico-deontologic și spiritual. În special va i
importantă cunoașterea comportamentelor și a credințelor de bază
ale pacienților. Personalul medical trebuie să înțeleagă contextul
cultural al pacientului, să aibă abilitatea de a identi ica posibilele
con licte de valori, să poată discuta despre dilemele etice care pot
apărea în asistența unui pacient în stare terminală.
Sperăm, că materialul expus în acest manual va contribui la
consolidarea cunoștințelor medicilor din asistența primară conform
necesităților contemporane ale sistemului de sănătate și ale activității
lor profesionale zilnice.

Autorii

7
 CAPITOLUL I

ORGANIZAREA ASISTENȚEI
PACIENTULUI MURIBUND:
ASISTENȚA PALIATIVĂ

Rodica GRAMMA, Maria MUNTEANU

„Dedicându-ne îngrijirii celor sortiți morții, înseamnă

zilnic să stabilim relații între „deja morți”, de la care
am învățat, viitori bolnavi, care vor avea încredere în
noi, și noi înșine – victime potențiale ale bolilor. Noi
aparținem unui lanț virtual, dar foarte real, format de
omenire, în care niciun inel nu este separat de celelalte,
unde iecare faptă este rezultatul acțiunii alteia”.
Michele Salamagne, medic-șef al
secției de ajutor paliativ al clinicii Paul
Brousse, Franța.

1.1. Introducere în asistența paliativă

Pe parcursul secolului trecut, în țările cu economii avansate,
au apărut tot mai multe instituții menite să ofere îngrijire și ajutor
pacienților muribunzi, numite aziluri sau hospice. De fapt, primul
hospice este înregistrat în Franța încă anul 1842, ulterior, în anul
1967, apare Hospicele St.Christopher la Londra. În anul 1987,
Colegiul Regal al Medicilor din Marea Britanie recunoaște o icial
Îngrijirile Paliative ca supraspecializare medicală, iar în anul 2000,
Organizația Mondială a Sănătății recomandă ca Îngrijirea Paliativă
să devină o parte componentă obligatorie a programelor naționale
de cancer [1].

8
 În Republica Moldova asistența paliativă este organizata pentru
prima dată în anul 2000, la nivel de servicii non-guvernamentale
[2] și în această formă continuă până în prezent. Totodată, în anul
2008, cu suportul Fundației Soros Moldova, în cadrul Institutului
Oncologic este creat serviciul specializat de asistență paliativă cu
echipe mobile multidisciplinare, care acordă asistență paliativă
pacienților oncologici.
Conceptul de paliație sub aspect etimologic înseamnă mascare
sau acoperire a suferinței provocate de bolile incurabile (latinescul
pallium înseamnă „mască” sau „acoperire”). Această etimologie
indică, de fapt, esența îngrijirii paliative: mascarea efectelor bolii
incurabile sau asigurarea unui „acoperământ”, atunci când medicina
curativă nu mai poate oferi vindecare.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS,1982) de inește îngrijirea
paliativă ca „îngrijire totală și activă a pacienților a căror boală nu
răspunde la tratamentul curativ. Controlul durerii și al altor simptome,
asistența psihologică, socială și spirituală sunt de o importanță majoră.
Scopul îngrijirii paliative este asigurarea unei cât mai bune calități a
vieții bolnavilor incurabili și a familiilor lor”.
O de inire mai speci ică a conceptului a fost propusă de OMS
în anul 2002. În conformitate cu aceasta „îngrijirea paliativă este
o abordare de îmbunătățire a calității vieții pacienților și familiilor
acestora, care face față problemelor asociate cu boala amenințătoare
de viață, prin prevenirea și înlăturarea suferinței, prin identi icarea
precoce, evaluarea corectă și tratamentul durerii și al altor probleme
izice, psihosociale și spirituale” [3].
Aceste de iniții pun în lumină, în mod pertinent, aspectele
dominante ale îngrijirii paliative ca formă a asistenței medicale.
Aceasta este orientată nu doar asupra pacientului muribund,
dar și asupra familiei lui, pe de o parte, iar pe de altă parte, este
destinată să asigure un confort minim la inal de viață. Speci icările
dezvăluite fac distincție între îngrijirea paliativă și cea curativă, care,
în mod prioritar, este orientată spre pacient, spre suferința izică și
vindecarea acestuia.
Astfel, scopul medicinei paliative constă în oferirea unei
medicine complexe, orientate spre nevoile pacientului, pentru

9
asigurarea unei cât mai bune calități a vieții pacienților și familiilor
acestora. Îngrijirea paliativă nu exclude componenta terapeutică,
deși nu presupune vindecarea bolii incurabile. În cadrul acestui tip
de îngrijiri pot i tratate unele complicații ale bolii incurabile. În
același timp, este necesar de a menționa că îngrijirea paliativă nu
se limitează doar la pacienții a lați în fază terminală a vieții, ci poate
însoți/suplimenta tratarea medicală a condițiilor de sănătate acute
sau de lungă durată [4]. Astfel, sunt determinate un șir de avantaje
ale asistenței paliative, și anume:
• Prin oferirea unei paliații adecvate, se ușurează durerea și alte
simptome supărătoare care provoacă suferința pacientului.
Aici este importantă aplicarea unei terapii adecvate stadiului
și prognosticului bolii pacientului, cu evitarea intervențiilor
și a investigațiilor inutile și chinuitoare.
• Crește calitatea vieții pacientului, ceea ce poate in luența
pozitiv evoluția bolii. Un moment important este reevaluarea
continuă a pacientului, dat iind faptul că progresarea bolii
duce la sporirea problemelor de sănătate existente și la
apariția unor noi stări atât izice, cât și emoționale.
• Aplicată devreme în evoluția bolii, împreună cu alte mijloace
terapeutice, asistența paliativă poate să prelungească viața
și suportabilitatea complicațiilor clinice. Este important de
a asigura continuitatea îngrijirii simptomatice și de suport
din momentul primei adresări și până la sfârșitul vieții
bolnavului, în special în cazul în care acesta își schimbă locul
de trai.
• Se oferă sprijin pentru o viață cât se poate de activă a
pacientului până la sfârșit, pentru a preveni apariția unor
crize izice sau emoționale.
• Integrează asistența psihologică și spirituală a pacientului,
ceea ce face ca moartea să fie privită ca pe un proces
normal.
• Se oferă suport emoțional și social familiei persoanei
suferinde, atât pe parcursul bolii, cât și în perioada de doliu.
Comunicarea e icientă cu pacientul și cu familia lui pentru a
forma o echipă, un parteneriat de îngrijire.

10
 • În asistența paliativă se aplică o abordare interprofesională,
cu acordarea atenției tuturor aspectelor de suferință, fapt
care necesită formarea unei echipe interprofesionale.
Îngrijirea coordonată a echipei interprofesioniste pentru
asigurarea suportului și îngrijirii maxime a pacientului și
familiei acestuia, reieșind din necesitățile lor speci ice.

Îngrijirea terminală este o parte importantă a medicinei paliative,

care nemijlocit se oferă pacienților în ultimele zile, săptămâni sau
luni de viață, din momentul în care devine evidentă deteriorarea
progresivă a stării de sănătate.
Medicina paliativă a fost inițial destinată bolnavilor oncologici,
deoarece cancerul este una dintre principalele cauze ale mortalității
în lume. Ulterior, medicina paliativă a devenit necesară și pentru
alte tipuri de patologii cronice, care prezintă în fazele terminale
simptome incontrolabile, ce necesită asistență specială. Poate
bene icia de îngrijiri paliative orice pacient cu o boală cronică
progresivă, incurabilă sau amenințătoare de viață cu prognosticul
pana la 12 luni de viață [4].
Conform recomandărilor internaționale contemporane [5],
eligibile pentru îngrijirea paliativă trebuie să ie considerate
următoarele grupuri de pacienți:
persoane care trăiesc cu boli cronice și leziuni ce le amenință
viața, rezultate în urma unor accidente sau traumatisme
severe;
copii sau adulți cu boli sau malformații congenitale grave,
care duc la dependență de tratamente de susținere a vieții
sau îngrijire de lungă durată pentru realizarea activității
cotidiene uzuale;
copii sau adulți cu dizabilități intelectuale sau de dezvoltare,
care suferă de boli severe ce le amenință viața;
persoane de orice vârstă cu boală acută severă și care le amenință
viața (ex.: traumatisme severe, leucemie acută, accident vascular
etc.), unde vindecarea și reversibilitatea este un scop realist,
dar unde boala în sine sau tratamentele asociate aduc cu sine o
suferință semni icativă și o calitate scăzută a vieții;

11
 persoane care trăiesc cu boli cronice progresive (boală

vasculară periferică, distro ii neuro-musculare, cancer,
insu iciență renală sau hepatică, AVC cu de icit funcțional
sever, boală cardiacă sau pulmonară avansată, fragilitate
datorată vârstei avansate, dezordini neurodegenerative și
diferite forme de demență);
pacienți în faze terminale ale unor maladii severe, precum:
demență, cancer, SIDA, accident vascular cu dizabilitate
gravă, atunci când nu există șanse pentru recuperare sau
stabilizare și pentru care îngrijirea paliativă intensivă este
unicul obiectiv al asistenței oferite acestora.

Serviciile de îngrijiri paliative pentru pacienții eligibili și familiile

acestora sunt acordate în următoarele structuri [6, 7]:

a) Hospice este instituție pentru îngrijirea bolnavului terminal,

unde scopul terapiei exclusiv paliative este de a ameliora calitatea
ultimei perioade din viața omului bolnav, cu respectarea demnității
umane.

b) Secții cu paturi de îngrijiri paliative din cadrul instituțiilor

spitalicești. În acest mediu există paturi special destinate oferirii
serviciilor de îngrijiri paliative, saloane și spații auxiliare adaptate
persoanelor cu nevoi speciale, imobilizate la pat. În aceste secții
activează echipa interdisciplinară specializată în îngrijiri paliative,
care a bene iciat de o instruire specială și asistă pacienți și familii
cu nevoi complexe de îngrijire izică, psiho-socială și/sau spirituală.

c) Servicii de îngrijiri paliative la domiciliu. Asistența la

domiciliu asigură bolnavului posibilitatea de a i îngrijit și a trece în
ne iință în mediu familial. Se poate realiza ie prin servicii complete,
la domiciliu, 24 de ore pe zi, sau vizite săptămânale, ie prin servicii
consultative (pentru medicul de familie), asigurate de medici sau de
asistentele medicale cu pregătire de specialitate în îngrijirea paliativă.
Echipa specializată de îngrijiri paliative vizitează bolnavii la locul
de reședință a acestora (domiciliu, cămin, instituție rezidențială)

12
și le acordă îngrijire în aceste medii. Pentru perioade scurte de
timp, bolnavii pot i internați în unitățile cu paturi pentru îngrijiri
paliative, pentru un tratament complex al problemelor apărute sau
pentru a oferi răgaz familiei care îngrijește de bolnav. Serviciile de
îngrijiri sunt cele mai e iciente, asigurând, prin resurse materiale și
umane relativ reduse, accesul unui număr cât mai mare de bolnavi la
asistența de specialitate. În plus, mediul familial este, în general, mai
agreat și mai puțin traumatizant pentru bolnavul incurabil în stadiul
avansat al bolii. Membrii familiei sunt implicați în procesul îngrijirii
prin acordare de sfaturi și suport.

d) Centrele de zi pentru îngrijirea paliativă sunt organizate pentru

a oferi bolnavilor izolați la domiciliu șansa de socializare, precum și
posibilitatea de consult medical și tratamente în ambulatoriu într-
un mediu plăcut. În Centru sunt organizate activități individuale sau
de grup, ceea ce implică pacientul și contribuie la socializarea lui.
Astfel, se oferă timp liber și un răgaz familiei. Totodată, se realizează
și o familiarizare cu personalul și atmosfera serviciului hospice.
Personalul acestor Centre constă din asistent medical/terapeut
ocupațional, asistent social, voluntari.

e) Cabinete de consultații de îngrijiri paliative în

ambulatoriu. Este cunoscut faptul că organizarea unui cabinet de
consultații de ambulatoriu este o componentă importantă într-un
program de îngrijiri paliative. Cabinetele sunt, de obicei, situate
în spitalele cu pacienți cu stări acute, consultațiile fiind acordate
de echipa de specialiști din spital (consiliere pentru pacienții
îngrijiți la domiciliu și care se pot deplasa la ambulatoriu). Rolul
acestor cabinete este de a oferi consultații medicale de paliație
și consiliere socială, emoțională pacienților mobili și familiilor
acestora. Acest tip de cabinete poate fi integrat oricărei structuri
de îngrijire paliativa sau să existe de sine stătător sub forma
unui cabinet individual de specialitate. Personalul unui astfel de
cabinet este reprezentat de către un medic cu cunoștințe în paliație
și o asistentă medicală. Avantajele cabinetului de consultații de
îngrijiri paliative constau în:

13
 posibilitatea consultării medicale și tratamente în ambulatoriu;
oferirea unui ambient plăcut și confortabil pacientului;
familiarizarea cu personalul și atmosfera serviciului hospice.

f) Echipele mobile specializate de îngrijiri paliative din cadrul

instituțiilor medico-sanitare spitalicești (echipe interdisciplinare).
În acest mediu există o echipă specializată de îngrijiri paliative, care
are un rol consultativ și de sprijin în spital, îngrijirea pacientului
rămânând în responsabilitatea medicului specialist din spital. În
Republica Moldova, o astfel de echipă funcțională își desfășoară
activitatea în cadrul IMSP Institutul de Oncologie. Aceste echipe
vizitează pacienții la cererea altor specialiști sau secțiile alocate
îngrijirilor paliative. În componența unor astfel de echipe sunt
incluși: un medic cu experiență în îngrijirea paliativă, asistentă
medicală cu experiență, asistent social, izioterapeut, consilier
spiritual etc. De asistența acestor echipe bene iciază toți pacienții
din spitalele sau zonele unde nu există servicii de îngrijiri paliative.
Astfel de echipe au ca scop de a oferi informație, consultanță și a
se prezenta drept model pentru personalul medical prin abordarea
holistică a bolnavului, prin un control adecvat și e icient al durerii și
simptomelor.
La nivel internațional, medicinei paliative îi sunt atribuite un set
de valori și principii comune, care stau la baza organizării acestui
serviciu [8] și anume :
o Autonomia pacientului - este recunoscută și respectată
valoarea intrinsecă a iecărei persoane ca individ autonom
și unic. Îngrijirea paliativă se acordă doar atunci când
pacientul și/sau familia sunt pregătiți să o accepte. În mod
ideal, pacientul își păstrează capacitatea de autodeterminare
cu privire la decizia privind locul îngrijirii, opțiunile de
tratament și accesul la îngrijirea de specialitate.
o Demnitatea pacientului – serviciile oferite trebuie realizate
într-o manieră respectuoasă, deschisă și atentă la valorile
culturale și religioase, credințele, convingerile personale
ale pacientului, respectându-se, în același timp, legislația în
vigoare.

14
o Percepția personală a valorii vieții și morții – serviciile paliative
trebuie organizate prin o abordare centrată pe pacient,
reieșind din necesitățile lui spirituale. Medicina paliativă
nu încearcă nici să grăbească, nici să amâne moartea, însă
trebuie să ajute pacientul să accepte starea și provocările
prin care este nevoit să treacă la inal de viață.
o Calitatea vieții – reprezintă satisfacția subiectivă a individului
bolnav sau a familiei acestuia, iind în relație cu dimensiunile
personalității: izice, psihologice, sociale și spirituale. Printre
obiectivele centrale ale medicinei paliative se numără
conservarea și îmbunătățirea, cât de mult posibil, a calității
vieții pacientului [9].
o Parteneriat și colaborare prin comunicare – implică
construirea unei relații adecvate dintre pacienți și personalul
medical, în baza unei colaborări permanente și parteneriat cu
pacienții și familiile lor în plani icarea și realizarea îngrijirii
și gestionarea afecțiunilor. Capacitatea bună de a comunica
reprezintă o condiție esențială pentru medicina paliativă
de calitate. Comunicarea se referă la interacțiunea dintre
pacient și personalul medical, la interacțiunea dintre pacienți
și rudele acestora, cât și la interacțiunea dintre cadrele
medicale din diferite servicii implicate în îngrijire.
o Abordarea multiprofesională și interdisciplinară – este extrem
de important să se creeze un climat de acceptare a medicinei
paliative în țară și de abordare multidisciplinară a acestui
domeniu. Medicina paliativă trebuie să se furnizeze într-un
cadru de lucru multiprofesional. Lucrul în echipă prezintă
avantaje evidente pentru pacient și aparținători.
o Considerarea durerii în perioada de doliu – medicina
paliativă oferă sprijin familiei și îngrijitorilor apropiați pe
perioada bolii pacientului, îi ajută să se pregătească pentru
pierderea viitoare și continuă să ofere sprijin pe perioada
doliului, după decesul pacientului, atunci când sprijinul
este solicitat. Serviciile de suport în perioada de doliu
sunt recunoscute ca o componentă de bază a serviciilor de
îngrijire paliativă.

15
 Abordarea practică a îngrijirii paliative ține cont de factorii ce
determină calitatea vieții bolnavului, în general. Calitatea vieții este
determinată de următorii parametri [10]:
• Confortul izic, in luențat de somn, oboseală, poftă de
mâncare, astenie, durere, este asigurat prin înlăturarea
simptomelor chinuitoare.
• Confortul psihic constă în depășirea di icultăților legate de
boală, anxietate, depresie, lipsa autocontrolului, sentimentul
inutilității. Bolnavul necesită siguranță, înțelegere, respect
față de sine. Psihologul, ca membru activ al echipei, își poate
aduce aportul la ameliorarea suferințelor psihice.
• Confortul social este tulburat de: stresul produs de boală,
sentimentul de izolare, pierderea locului de muncă, a
suportului inanciar, sentimentul neputinței. Pacientul are
nevoie să ie acceptat așa cum este, să aparțină cuiva și să-și
poată lua rămas bun înainte de moarte.
• În prima fază a bolii este indicat ca bolnavul să participe la
întrunirile unor asociații care cuprind pacienți cu aceeași
afecțiune. De exemplu, în România, în județul Mureș, există
o asemenea asociație, numită „Destine comune”, care include
femei tratate cu neoplasm de sân, care se întâlnesc periodic,
fac gimnastică pentru combaterea limfedemului, ascultă
muzică, fac schimb de impresii și experiențe. Ideea că aparțin
undeva, unde toți au aproape aceleași probleme, constituie
un suport psihologic și, în același timp, un suport social, care
nu le permite să se izoleze.
• Confortul spiritual este afectat de sentimentul incertitudinii,
de lipsa speranței, de pierderea sensului vieții ori a credinței.
Bolnavul simte nevoia de dragoste, împăcare, recunoaștere a
valorii proprii și de a avea un scop în viață.

Consiliul Europei a recomandat ca statele membre să adopte

politici legislative și alte măsuri necesare pentru a formula un cadru
legislativ național coerent și comprehensiv pentru îngrijirile paliative
[11]. Această recomandare a Consiliului Europei se bazează pe una
anterioară – asigurarea dreptului la servicii medicale și dreptul

16
cetățenilor și pacienților de a participa la luarea deciziilor privind
îngrijirile de sănătate. Din această perspectivă, îngrijirile paliative
sunt văzute ca un drept al pacienților și al familiilor acestora, iar
politicile de sănătate trebuie să includă accesul la îngrijiri paliative
și implicarea pacienților în procesul decizional.
Serviciile paliative în Republica Moldova sunt inanțate din
următoarele surse [12]:
a) Compania Națională de Asigurări în Medicină pentru
serviciile de inite în Programul Unic al Asigurării Obligatorii
de Asistență Medicală;
b) Casa Națională de Asigurări Sociale;
c) Bugetul de Stat și bugete ale unităților administrativ–
teritoriale;
d) Alte surse de inanțare în condițiile legii (donații, granturi,
sponsorizări etc.).

1.2. Abordarea multidisciplinară

în asistența paliativă
Îngrijirile paliative nu se adresează doar simptomatologiei
izice, ci au ca scop și identi icarea precoce, evaluarea și rezolvarea
problemelor psihosociale și spirituale. Drept consecință apare
necesitatea acordării unor servicii interdisciplinare.
Astfel, medicina paliativă urmărește îmbunătățirea calității
vieții pentru pacient și familie printr-o abordare holistică, privind
persoana integră, vizând următoarele aspecte: izic, psihoemoțional,
social și spiritual. Respectiv, echipa de îngrijire interdisciplinară
va include reprezentanți ai mai multor domenii implicate: medic
instruit în îngrijire paliativă, asistent medical, asistent social,
psiholog, izioterapeut, nutriționist, preot, voluntari etc. [13].
Medicina paliativă furnizează servicii de sănătate integrate.
Aceasta presupune înțelegerea, coordonarea și continuitatea
asistenței medicale, privită ca un proces dinamic, in luențat de
contextul psihosocial al individului. Asistența paliativă înseamnă 50%

17
medicină, în rest este îngrijire propriu-zisă plus suport psihosocial
și spiritual. De aceea, pentru îngrijirea paliativă activă și obținerea
unor rezultate satisfăcătoare se lucrează în echipă multidisciplinară
[14]. Pentru a obține o complianță bună, personalul medical trebuie
să găsească un mod de abordare diferențiat pentru iecare pacient
[15].

Domeniul izic
Tuturor pacienților li se asigură controlul durerii și al altor
simptome asociate bolii. Personalul medical recunoaște, evaluează,
propune și aplică un plan în controlul durerii și al altor simptome
asociate bolii. Asistenții medicali evaluează mobilitatea și capacitatea
de autoîngrijire a pacientului și elaborează obiective și intervenții
corespunzătoare, ca parte a planului de îngrijire. Identi ică și
documentează gradul de dependență în activitățile de auto îngrijire,
alimentare și mobilizare, precum și riscul de apariție sau gradul
escarelor.

Domeniul psihologic și psihiatric

Boala incurabilă atrage după sine suferința psihică (stres,
anxietate, depresie, doliu anticipat etc.) și pune la încercare
mecanismele de adaptare la schimbare ale pacientului și familiei.
Membrii echipei interdisciplinare identi ică și evaluează inițial
și pe parcurs nevoile psihoemoționale ale pacientului și familiei,
discută și formulează obiective și acțiuni pentru planul unic de
îngrijire.

Domeniul social
Nevoile sociale ale pacientului și familiei sunt identificate
în evaluarea interdisciplinară și soluționate, pe cât se poate de
eficient, conform planului de îngrijire. În fișa pacientului sunt
documentate: structura familiei și relațiile intrafamiliale, suportul
social existent, persoana-cheie implicată în îngrijirea pacientului/
îngrijitor primar, condițiile de locuit, statutul financiar, nevoia
de echipament, alte resurse din comunitate disponibile, aspecte
legale etc.

18
 Domeniul spiritual
Serviciile de suport spiritual/religios sunt esențiale în îngrijirea
pacienților și familiilor pentru a face față efectelor bolii incurabile
grave, decesului și doliului. Explorarea dimensiunii spirituale și
religioase se face de la admisie, pe tot parcursul îngrijirii, și se
documentează [16].

Tabelul 1. Necesitățile pacientului a lat în paliație

Dimensiunea Necesitatea
Fizică Înlăturarea simptomelor.
Psihologică
Sentimentul de securitate.
Siguranța Explicațiile în legătură cu simptomele și boala.
Înțelegerea Posibilitatea de a discuta despre moarte.
Respectul de sine Implicarea în luarea deciziei, mai ales pe măsură ce
crește dependența izică de alții. Șansa de a da și a
primi.
Socială
Atitudinea îngăduitoare a personalului de îngrijire față
Acceptarea de dispoziția, sociabilitatea și aspectul pacientului.
Apartenența Sentimentul de a i dorit și legat de cei din jur, de a
Detașarea nu i o povară.
Posibilitatea de a-și lua rămas bun de la persoanele
sau lucrurile de care s-a atașat, de a încheia
probleme nerezolvate în familie sau de afaceri, de
a transmite responsabilități altora.
Spirituală
Dragostea Exprimarea afecțiunii; contactul uman ( de exemplu
Împăcarea atingerea).
Valoarea proprie Posibilitatea de a restabili relațiile umane
Scopul în viață deteriorate, de a cere iertare.
Conștiința faptului că este iubit și apreciat.
Sentimentul că viața are încă sens.

Medicina paliativă presupune activitatea unei echipe

multiprofesionale cu un stil de lucru interdisciplinar. Deoarece

19
domeniul medicinei paliative cuprinde o gamă largă de servicii,
acestea pot i împărțite în două categorii: servicii nespecializate și
servicii specializate.

Serviciile medicale se asigură de un medic cali icat, licențiat

în medicina generală și cu specializare îngustă/perfecționare în
medicina paliativă. Rolul medicului în echipă constă din mai multe
atribuții și anume:
Atribuții medicale: evaluează pacientul, completează ișa de
înregistrare și elaborează planul terapeutic; discută planul în cadrul
echipei; instruiește asistentul medical și pe ceilalți membrii ai
echipei; indică necesitatea investigațiilor complementare, invitarea
unor specialiști (consultare interdisciplinară), precum și internarea
într-o unitate cu paturi; monitorizează starea pacientului prin
intermediul echipei sau personal; efectuează tehnicile și manevrele
terapeutice necesare; răspunde, evaluează și soluționează urgențele
medicale împreuna cu membrii echipei.
Atribuții organizatorice: asigură continuitatea îngrijirilor; rezolvă
problemele complexe de îngrijire; cunoaște și aplică principii simple
de management (timp, resurse umane, inanciare); aplică principiile
muncii în echipă.
Atribuții în comunicare: discută și obține acordul pacientului
pentru aplicarea planului terapeutic; comunică activ cu toți membrii
echipei, asigură comunicarea cu alți specialiști implicați în îngrijirea
pacientului respectiv; informează periodic pacientul despre evoluția
și prognosticul cazului.

Serviciile de nursing se asigură de către asistenți medicali

cali icați, instruiți în îngrijiri paliative minim 6 săptămâni și
supervizați minim 3 luni de către asistenta coordonatoare. Activitățile
de nursing includ următoarele atribuții:
Atribuții de îngrijire medicală: evaluează nevoile de îngrijire a
pacientului; stabilește și efectuează vizite la domiciliu; efectuează
și urmărește la indicația medicului respectarea administrării
medicamentelor; semnalează prompt medicului schimbările survenite
în evoluția stării pacientului; sprijină familia în perioada de doliu.

20
 Atribuții organizatorice: identi ică nevoile de îngrijire,
completează ișa asistentului și alte documente prin delegare.
Atribuții în comunicare și educare: asigură legătura pacient –
familie – medic – alți membri ai echipei; instruiește pacientul, familia,
alți asistenți sau paramedici, voluntari pentru efectuarea unor tehnici
simple de îngrijire și pentru urmărirea evoluției simptomelor.

Serviciile sociale se asigură de către asistenți sociali calificați,

instruiți minim 4 săptămâni în îngrijiri paliative și supervizare de
minim 3 luni de către asistenta coordonatoare. Asistentul social
oferă suport psihosocial pacienților și familiilor; ajută pacienții
să-și identifice și analizeze sentimentele și emoțiile legate de
faptul că trăiesc cu o boala cronică; asistă îngrijitorul sau membrii
familiei în identificarea căilor de îmbunătățire a comunicării;
ajută în depășirea stresului și constrângerilor familiei persoanei
cu o boală cronică; asigură legătura cu serviciile și agențiile
din comunitate; asistă pacienții și aparținătorii în dobândirea
drepturilor legale; este alături de pacient și familie în vederea
soluționării problemelor financiare, legale, testamentare; asigură
consiliere terapeutică, axându-se pe subiecte precum: conflicte
familiale, temeri și anxietăți legate de boala cronică, modificarea
rolurilor în familie etc.

Serviciile de suport spiritual/religios sunt asigurate de clerici

(sau persoane cu experiență și cali icare similară) cu instruiri în
medicina paliativă de minim o săptămână. Serviciile de suport
spiritual/religios includ: suportul spiritual pentru pacient și familie,
consiliere, rugăciune, servicii și ritualuri religioase speci ice funerare,
sprijinul familiei în perioada de doliu.

Serviciile de consiliere și asistență psihoemoțională includ:

subiecte de consiliere pentru individ/familie/grup, intervenție în
caz de criză, consiliere până și după decesul pacientului. Consilierea
este oferită la nivel de bază de către iecare membru al echipei
interdisciplinare. Pentru probleme psihologice complexe se va
asigura accesul la profesioniști cali icați.

21
 Serviciile de voluntari includ: munca directă cu pacienții și
familiile acestora (de exemplu: companie, cumpărături, transport,
menaj, sprijin în perioada de doliu etc.); activități administrative
(de exemplu: lucrări în o iciu, activități de colectare de fonduri,
ajutor în organizarea evenimentelor speciale, lucrări de construcție
și întreținere). Voluntarii își desfășoară activitatea fără a primi
bene icii materiale. Activitatea lor se bazează pe un contract scris,
care include speci icarea programului și a activităților desfășurate.
În perioada de doliu se asigură servicii de către o echipă formată
din un asistent social sau un psiholog și voluntari, toți cu o instruire
adecvată.

Serviciile în perioada de doliu includ: suportul familiei înainte

și după decesul pacientului, consiliere individuală și familială,
corespondență/telefoane/vizite la familiile îndoliate, grupuri de
sprijin.
Astfel, asistența pacientului și a familiei acestuia se face în echipă,
în cadrul căreia trebuie să ie cooperare și comunicare permanentă
între membri. Echipa este alcătuită dintr-un număr mic de oameni
cu abilități complementare, care împărtășesc același scop, respectă
un set de standarde de performanță și au o abordare comună a
muncii. Structura minimă a unei echipe interdisciplinare include:
medic, asistent medical, asistent social. Componența unei astfel de
echipe variază în funcție de nivelul de dezvoltare a programului,
obiectivele programului sau de nevoile particulare ale unui pacient.
Totuși, o echipă multidisciplinară în asistența paliativă poate consta
din următorii membri:
• un medic cu pregătire în îngrijiri paliative – de cele mai multe
ori acesta este și conducătorul echipei;
• o asistentă medicală – specialist important în oricare tip de
îngrijiri;
• un asistent social cu rol consultativ pentru pacient și familia lui;
• un medic de familie pentru garantarea suportului pacientului
la domiciliu;
• terapeutul ocupațional – are rolul de a asigura suportul
pacientului la domiciliu;

22
 • izioterapeut - este important pentru reabilitarea gentilă și
treptată;
• un psihoterapeut;
• un dietolog - ajută la soluționarea multor probleme de
alimentație pe perioada de îngrijiri paliative;
• un psiholog (dacă e disponibil) – pentru consultarea
pacienților și familiei;
• un slujitor al cultului sau preot – care va oferi îngrijiri
spirituale sau religioase;
• voluntari.

Obiectivul de bază al echipei multidisciplinare este înlăturarea

simptomelor multiple ale pacienților a lați în îngrijire paliativă.
Adesea rolurile membrilor echipei se suprapun și acesta este un
fenomen iresc, dar necesită ca personalul să ie lexibil pentru
evitarea con lictelor interprofesionale. Din acest motiv, este necesar
ca echipa interdisciplinară să elaboreze planul de management
care va consta în: obiective și acțiuni/intervenții propuse,
monitorizare bazată pe evaluarea inițială și reevaluările ulterioare;
enumerarea problemelor/opțiunilor de tratament; prescriere de
tratament, materiale și medicație; data pentru revizuire și persoana
responsabilă. Planul de îngrijire interdisciplinară este dezvoltat la
prima ședință de echipă, după admiterea pacientului, și este revizuit
în funcție de necesități sau cel puțin o dată pe lună în cadrul ședinței
interdisciplinare. Ședințele de echipă interdisciplinară se desfășoară
cel puțin o dată pe săptămână.

1.3. Rolul medicului de familie în asistența

pacientului a lat în paliație
Activitatea extrem de complexă a medicului de familie face
ca acesta să ie implicat în mai toate domeniile existențiale ale
pacienților a lați pe lista proprie. Chiar dacă medicul de familie nu
face parte din echipa specializată în îngrijirea bolnavilor a lați în

23
stadiul terminal, totuși el este primul solicitat la domiciliul acestor
pacienți [17]. Ansamblul îngrijirilor paliative oferite de către
personalul din asistența primară la domiciliu urmăresc:
o evaluarea inițială holistică;
o întocmirea unui plan de acțiuni adaptat nevoilor pacientului,
în conformitate cu protocoalele și standardele în domeniu;
o evaluarea corectă a durerii;
o managementul simptomelor cauzate de starea terminală;
o cunoașterea diferitelor clase de medicamente, doze și
interacțiuni posibile;
o gestionarea corectă și evidența medicamentelor și
consumabilelor destinate pentru prestarea serviciilor de
îngrijiri paliative;
o organizarea evidenței serviciilor de îngrijiri paliative conform
formularelor de evidență;
o consilierea și instruirea familiei privind procesul de îngrijire;
o monitorizarea iecărui pacient a lat în paliație;
o susținerea psihologică a bolnavului;
o susținerea psihologica a familiei;
o evaluarea de etapă;
o comunicarea adecvata între profesioniștii implicați în îngrijire;
o comunicarea corectă cu pacientul și familia acestuia pe tot
parcursul îngrijirii;
o servicii de susținere în perioada de doliu.

În literatură sunt oferite mai multe modele de organizare a

îngrijirilor paliative în care este integrat rolul medicului de familie
[18].

1. Modelul australian
Sistemul australian face o clasi icare a pacienților în trei grupuri
de nevoi:
– Grupul A (65%), în care sunt cuprinși pacienții cu nevoi ce
pot i rezolvate de medicul de familie,
– Grupul B, numit intermediar, care presupune apariția
unor simptome exacerbate: durere sau alte simptome

24
 clinice, nevoi sociale sau psihoemoționale și care pot i, de
asemenea, rezolvate în sistemul de asistență primară. Însă
medicul de familie va avea nevoie de consiliere din partea
unui specialist în îngrijiri paliative, pe care îl poate contacta
telefonic, sau poate îndruma pacientul într-un sistem de
consult ambulatoriu. Pacientul va rămâne în continuare sub
supravegherea lui.
– Grupul C (complex), în care nevoile pacientului sunt complexe
și de intensitate crescută și trebuie asigurate de o echipă
multidisciplinară, care vizitează pacientul la domiciliu sau
acesta este internat într-o unitate cu paturi de specialitate.

2. Modelul propus de Asociația Europeană pentru Asistență

Paliativă (AEAP)
Modelul propus de AEAP este ilustrat în Tabelul 2 adaptat după
sistemul austriac. Exista 3 niveluri de acordare a îngrijirilor paliative:
abordarea paliativă, suport specializat pentru îngrijirea paliativă și
îngrijirea paliativă de specialitate.
– Abordarea paliativă poate i asigurată la domiciliul pacientului
de către medicii de familie sau de către medicii generaliști,
care-și desfășoară activitatea în asistența primară sau în
secțiile de spital sau în centrele rezidențiale.
– Suportul de specialitate este asigurat de echipe de voluntari,
echipe de îngrijire la domiciliu sau echipe mobile de spital.
– În cazul în care este nevoie de îngrijire de specialitate, aceasta
va i acordată în unitățile cu paturi, echipe de îngrijire la
domiciliu, centre de zi.

Tabelul 2. Niveluri de acordare a îngrijirilor paliative

(conform AEAP)
Abordare Suport specializat ÎP de
paliativă pentru ÎP generală specialitate
Îngrijire Spital Echipă de Unitate de
acută ÎP suport îngrijire
în spital paliativă

25
Îngrijire pe Centre de Serviciu de Echipe Hospice
termen lung asistență voluntari de ÎP la staționar
medicală domiciliu
Îngrijire la Medici Echipe
domiciliu generaliști, echipe de ÎP la
comunitare domiciliu,
de asistente centre de zi
medicale

Astfel, reieșind din responsabilitățile atribuite asistenței

medicale primare, medicul de familie va i parte importantă în
asigurarea asistenței pacientului a lat în faza terminală a bolii.

1.4. Cadrul normativ național

în îngrijiri paliative
Asistența paliativă în Republica Moldova este organizată în baza
unor ordine generale emise de către Ministerul Sănătății.

Ordinul nr. 234, din 09.06.2008 „Cu privire la dezvoltarea

serviciilor de Îngrijire Paliativă în Republica Moldova” [19].
Acest ordin aprobă Concepția de dezvoltare a serviciilor de îngrijire
paliativă în Republica Moldova ca parte integrală a sistemului de
sănătate. Sunt re lectate de inițiile de bază și scopul îngrijirii paliative.
În Concepție sunt prezentate necesitățile de îngrijire paliativă pentru
populația RM și problemele identi icate în acest domeniu. Totodată,
sunt propuse și instrumentele, și căile de soluționare a problemelor
identi icate. Este evaluat impactul economico-social al dezvoltării
serviciilor de îngrijire paliativă și actele normative ce urmează a
i elaborate/modi icate pentru susținerea acestui domeniu. Este
propus Planul de masuri privind dezvoltarea serviciilor de îngrijire
paliativă.

26
 Ordinul nr. 154 din 01.06.2009 „Cu privire la organizarea
serviciilor de Îngrijiri Paliative” [20].
Referințe: Recomandările OMS; Recomandările Comitetului de
Miniștri a statelor membre ale Consiliului Europei (Rec. 24/2003);
Prevederile Programului Unic al Asigurării Obligatorii de Asistența
Medicală.
Prin acest ordin se aprobă Regulamentul cu privire la organizarea
serviciilor de îngrijiri paliative care include:
- Descrierea modului de organizare a serviciilor de îngrijiri
paliative;
- Drepturile și responsabilitățile bene iciarilor de servicii de
îngrijiri paliative;
- Drepturile și obligațiile prestatorilor de servicii de îngrijiri
paliative.

Ordinul nr.1022, din 30.12.2015 „Cu privire la

organizarea serviciilor de Îngrijire Paliativă ” [21].
Prin acest ordin se aprobă o versiune îmbunătățită și mult mai
desfășurată a Regulamentului cu privire la organizarea serviciilor
de îngrijiri paliative, aplicarea căruia se pune, în mare parte, în
responsabilitatea instituțiilor de asistență medicală primară. Pe
lângă descrierea desfășurată a modului de organizare a serviciilor,
drepturilor și responsabilităților bene iciarilor și ale prestatorilor de
servicii de îngrijire paliativă sunt oferite modele de: Consimțământ al
pacientului pentru efectuarea intervenției cu caracter invaziv; Fișă de
evaluare inițială; Plan de îngrijire interdisciplinară; Foaie de evaluare
a nevoilor de nursing și manipulații.

Ordinul nr. 884 din 30.12.2010 „Cu privire la aprobarea

Standardului Național de Îngrijiri Paliative” [22].
Prin acest ordin sunt aprobate 21 de standarde în îngrijirea
paliativă, divizate în următoarele capitole:
• Accesul la servicii de îngrijiri paliative. Bene iciari și
prestatori de servicii de îngrijire paliativă.
• Dreptul și etica în îngrijiri paliative.
• Domeniul îngrijirilor paliative.

27
 • Structura și modul de organizare a serviciilor specializate de
îngrijiri paliative.
• Serviciile clinice și îngrijirile acordate.
• Resursele umane și instruirea.
• Echipa interdisciplinară.
• Managementul informației.
• Managementul organizației.
• Evaluarea și îmbunătățirea performanțelor.
• Controlul infecțiilor și riscului.
• Coordonarea și continuitatea îngrijirilor.
• Sursele de inanțare.
• Monitorizarea și evaluarea serviciilor de îngrijire paliativă.

Totodată, în Standard sunt descrise separat structura și dotarea

serviciilor de îngrijiri paliative pentru :
- unitățile cu paturi de îngrijire paliativă;
- îngrijirea la domiciliu;
- centrele de zi ;
- cabinetele de consultații în ambulatoriu.

Ordinul nr. 244 din 31.03.2011 „Cu privire la organizarea

serviciului de îngrijiri paliative pentru persoanele cu HIV/SIDA” .
Prin acest ordin se aprobă Regulamentul cu privire la organizarea
serviciilor de îngrijiri paliative pentru persoanele cu HIV/SIDA.
Documentul descrie:
- Principiile de bază ale îngrijirilor paliative pentru persoanele
cu HIV/SIDA;
- Particularitățile îngrijirilor paliative la persoanele cu HIV/
SIDA;
- Tipurile de îngrijiri paliative;
- Aspectele îngrijirilor paliative ale pacienților seropozitivi
HIV;
- Modul de organizare a serviciilor de îngrijiri paliative pentru
persoanele cu infecția HIV/SIDA;
- Drepturile și responsabilitățile bene iciarilor de servicii de
îngrijiri paliative în domeniul HIV/SIDA;

28
 - Drepturile și obligațiunile prestatorilor de servicii de îngrijiri
paliative pentru persoanele cu infecția HIV;
- Resursele umane și instruirea;
- Rețele, conexiuni și integrări în serviciile de îngrijiri paliative;
- Managementul informației;
- Managementul organizației.

Totodată, documentul conține modelul Foii de anexă la formularul

nr. 003/e pentru îngrijiri paliative ale bolnavului cu HIV/SIDA.

Accesul la medicație în îngrijirea paliativă este reglementat de

următoarele acte:

Legea nr. 382-XIV din 06.05.1999 cu privire la circulația

substanțelor narcotice și psihotrope și a precursorilor [23].
Legea reglementează activitatea Comitetului permanent de
control al drogurilor de pe lângă Ministerul Sănătății (Capitolul
IV).
Totodată, legea descrie activitatea cu substanțe stupe iante și
psihotrope și cu precursori (Capitolul VII). Substanțele stupe iante și
psihotrope pentru consum individual se eliberează numai cu rețete
medicale speciale. În instituțiile medicale de tratament staționar,
substanțele stupe iante și psihotrope se eliberează și se utilizează la
prescripția făcută de medicul instituției. Rețetele pentru substanțe
stupe iante și psihotrope se eliberează numai în scopuri terapeutice
de către organul competent sau persoana împuternicită. Tipul
rețetelor și modalitatea eliberării se stabilesc de Ministerul Sănătății.
Rețetele pentru substanțe stupe iante și psihotrope se eliberează
numai după examinarea și identi icarea bolnavului. Rețetele pentru
substanțele utilizabile în scopuri medicale se prezintă la farmacie
în termen determinat (de la 10 până la 30 de zile), în funcție de
substanța prescrisă. O prescripție include cantitatea de preparate
necesare tratamentului pe un termen de până la 30 de zile. Este
interzisă eliberarea altor rețete până la expirarea termenului de
valabilitate a rețetei precedente.

29
 Ordinul nr .187 din 29.07.2012 „Cu privire la aprobarea
instrucțiunii privind administrarea mor inei orale” [24].
Ordinul aprobă Instrucțiunea cu privire la administrarea mor inei
orale în care sunt incluse:
- Principiile programului OMS de ușurare a durerii.
- Administrarea Mor inei cu eliberare imediată.
- Administrarea Mor inei cu eliberare continuă.
- Dozele echivalente aproximative ale opioidelor de treapta III.
- Efecte adverse în tratamentul cu Mor ină.
- Monitorizarea pacientului cu durere.

Ordinul nr. 960 din 01.10.2012 „Cu privire la modul de

prescriere și eliberare a medicamentelor” [25].
Prin acest ordin se aprobă:
1) Regulile generale de prescriere a medicamentelor;
2) Particularitățile prescrierii medicamentelor cu conținut de
substanțe stupe iante și psihotrope;
3) Particularitățile prescrierii medicamentelor pentru eliberare
gratuită;
4) Regulile de eliberare a medicamentelor din farmacii;
5) Lista medicamentelor ce se a lă la evidența cantitativă în
întreprinderile farmaceutice și instituțiile medico-sanitare;
6) Formularul actului de nimicire a rețetelor cu termen de
păstrare expirat.

Protocoale Clinice Naționale cu referire la asistența pacienților

a lați în stări terminale:
Protocol Clinic Național „Îngrijiri Paliative – durerea în
cancer” (2011) [26].
Protocol Clinic Național „Îngrijiri Paliative în escare” (2011) [27].
Protocol Clinic Național „Îngrijiri Paliative în dispnee, stare
terminală” (2011) [28].
Protocol Clinic Național „Îngrijiri Paliative în patologia
gastrointestinală” (2011) [29].
Ghid de îngrijiri paliative pentru medicii de familie
(recomandări în managementul clinic) (2011) [30].

30
 Bibliogra ie:
1. Саламань М. ...и до смертного часа. In: Требования биоэтики. Медицина
между надеждой и опасениями. Под рук. Бриссе-Виньо Ф.. - Киев:
Сфера, 1999. С.55-63.
2. Stempovschi E., Ungureanu E. Promovarea îngrijirilor paliative, Chișinău,
2005.
3. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. Connor S.R., PhD, Sepulveda
Bermedo M.C. (eds.). World Health Organisation, 2014. Disponibil la: www.
who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf
4. Moșoiu D. ABC-ul Medicinei paliative, Brașov: Ed. Lux Libris, 2012.
5. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. Third Ediction.
National Consensus Project for Quality Palliative Care. USA, 2013.
Disponibil la: http://www.nationalconsensusproject.org/NCP_Clinical_
Practice_Guidelines_3rd_Edition.pdf
6. Îngrijirea paliativă în sistemul de sănătate. Manualul Formatorului. Hospice
”Casa Speranței”. Disponibil la: http://documents.tips/documents/
ingrijiri-paliative.html
7. Bradu A., Isac V., Ciobanu O. et al. Ghid în îngrijiri paliative (cu particularități
în TB, HIV, pediatrie). Chișinău, 2016. Disponibil la: http://old.ms.gov.
md/_ iles/15207-Ghid%2520Ingrijiri%2520paliative.pdf
8. Standarde de calitate în îngrijirea paliativă la domiciliu, în unitățile cu
paturi și ambulatoriu. Hospice ”Casa Speranței”, Brașov, 2011. Disponibil
la: http://www.studiipaliative.ro/wp-content/uploads/2013/09/
Standarde-de-calitate-pentru-ingrijirea-plaitaiva.pdf
9. Calitatea vieții persoanelor în etate și schematizarea standardelor
naționale de îngrijire, Bălți, 2000.
10. Lipșa R. Îngrijirea paliativă – o veche preocupare, dar o nouă specialitate
în asistența medicală. The British Medical Journal. Ediție în limba română.
Noiembrie, 2003, Nr.9. Disponibil la: http://www.bmj.ro/articles/2003/
11/03/%C3%AEngrijirea-paliativ%C4%83-o-veche-preocupare-dar-o-
nou%C4%83-specialitate-%C3%AEn-asisten%C5%A3a
11. Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers 860th
meeting, 2003.
12. Standard Național de Îngrijire Paliativă. Chișinău, 2010. Disponibil la:
http://old.ms.gov.md/_ iles/15098-Standardi%2520Na%25C5%25A3ion
al%2520de%2520%25C3%258Engrijiri%2520Paliative.pdf
13. Wim J.A. van del Heuvel* , Olăroiu M. Îngrijirile Palitive în România: necesități și
drepturi. Revista Română de Bioetică, vol. 6, nr. 2, aprilie – iunie 2008, p. 57-62.
14. Doyle D., Hanks G.W.C., Mac Donald N. Oxford Textbool of Paliative Medicine.
Butler and Tanner LTD. G.B. 1993.

31
15. Hica Il. Managementul multidisciplinar în îngrijirile paliative garantează
calitatea serviciilor. Revista Politici de Sănătate. Februarie, 2016. Disponibil
la: http://www.politicidesanatate.ro/category/februarie-2016/
16. Murg M. Contribuția asistenței spirituale la îmbunătățirea calitații vieții
persoanelor care se confruntă cu boli incurabile și perioada de doliu.
Revista PALIAȚIA, Vol. 5, Nr 2, Aprilie 2012.
17. Oprea S., Oprea R., Pop S., Onacă E. Locul și rolul medicului de familie în
cadrul unui sistem de sănătate public. Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII -
Supliment 1, pp. 60-65.
18. Pop S.R. Implicarea medicului de familie în îngrijirea paliativă. a pacienților.
În: Paliația. Revistă de îngrijiri paliative, martie, 2014. Disponibil la:
http://www.paliatia.eu/new/2014/04/the-involvement-of-the-family-
physician-in-according-palliative-care/?lang=ro
19. http://www.ms.gov.md/sites/default/ iles/legislatie/ordin_nr._234_
din_09.06.2008.pdf
20. http://www.ms.gov.md/sites/default/ iles/legislatie/ordin_nr._154_
din_01.06.2009.pdf
21. http://www.ms.gov.md/sites/default/ iles/legislatie/ordin_nr._1022_
din_30.12.2015_cu_privire_la_organizarea_serviciilor_de_ingrijiri_
paliative_0.pdf
22. http://old.ms.gov.md/_ iles/15098-Standardi%2520Na%25C5%25A3ion
al%2520de%2520%25C3%258Engrijiri%2520Paliative.pdf
23. h t t p : / / l e x . j u s t i c e . m d / i n d e x .
php?action=view&view=doc&lang=1&id=311660
24. http://www.ms.gov.md/sites/default/ iles/legislatie/ordinul_nr._187_
din_29.02.2012_cu_privire_la_aprobarea_instructiunii_privind_
administrarea_mor inei_orale.pdf
25. h t t p : / / l e x . j u s t i c e . m d / i n d e x .
php?action=view&view=doc&lang=1&id=345095
26. http://old.ms.gov.md/_ iles/14978-Protocol%2520clinic%2520national
%2520Ingrijiri%2520paliative-Durereain%2520cancer.pdf
27. http://old.ms.gov.md/_ iles/11070-236.pdf
28. http://old.ms.gov.md/_ iles/11069-234.pdf
29. h t t p : / / o l d . m s . m d / _ i l e s / 8 0 8 3 - P C N _ _
ngrijiri%2520paliative%2520_n%2520patologia%2520gastrointestinal_.
pdf
30. http://old.ms.gov.md/_ iles/9469-Ghid%2520in%2520ingrijiri%2520pa
liative.pdf

32
 CAPITOLUL II

MANAGEMENTUL DURERII
ÎN MEDICINA PALIATIVĂ

Adrian Belîi, Vadim Pogoneț

„Aș putea i cu ușurință un erou,

dacă nu ar exista durerea izică și mentală”.
Jason Merchey, psiholog american,
autorul cărții „Iubirea de înțelepciune: Ghidul vieții.”

Durerea este o senzație stresantă frecvent întâlnită în rândurile

persoanelor care bene iciază de serviciile medicinei paliative.
Durerea este o experiență multidimensională, care include
componentele senzorial, afectiv, cognitiv și comportamental, care,
deseori, sunt trecute cu vederea de cei din jurul pacienților, inclusiv –
de personalul medical, cu părere de rău. Simptomele, de regulă, apar
simultan cu durerea în numeroase condiții patologice, în aceeași
măsură, la pacienții oncologici, la cei internați în azilurile de bătrâni
și hospice, la cei suferinzi de maladii neurodegenerative, precum
și în stadiile terminale ale suferinței renale, hepatice, cardiace,
respiratorii etc. Prevalența durerii este covârșitoare, în special, în
ultimile luni de viață. O durere necalmată este un factor esențial care
erodează demnitatea persoanei. Managementul adecvat al durerii și
simptomelor este un component de bază al îngrijirilor paliative.

2.1. De iniții și clasi icarea durerii

Nocicepția este activitatea neuronală, secundară acțiunii
supraliminale a unui stimul nociceptiv. Observați, această de iniție nu
limitează activitatea neuronală doar în cadrul circuitelor nociceptive.
Activitatea nociceptivă poate i sau poate să nu ie dureroasă.

33
 Durerea (conform Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii
și Societății Americane pentru Durere) este o experiență senzorială și
emoțională dezagreabilă, secundară unei leziuni tisulare veritabile
sau potențiale, sau descrisă cu termeni, ce se referă la o asemenea
leziune. Durerea este întotdeauna subiectivă, deoarece este ceea ce
pacientul descrie și spune că doare, nu ceea ce consideră ceilalți că
ar i.

Suferința este un răspuns afectiv negativ, secundar durerii sau

unei emoții neplăcute, care îngrijorează. Nu există nicio corelație
între gradul de suferință și intensitatea durerii. Suferința poate i
anticipativă.
Cele mai frecvente simptome și cei mai utilizați termeni în relație
cu durerea sunt:

Senzația redusă:
Analgezie – absența durerii ca răspuns la un stimul care, în mod
normal, este dureros;
Hipoestezie – sensibilitate diminuată la stimulare, excepție
făcând stimulii speci ici;
Hipoalgezie – sensibilitate diminuată la un stimul care, în mod
normal, este dureros.

Senzație crescută:
Alodinie – durere produsa de o stimulare externă care, în mod
normal, nu e resimțită ca dureroasă. Alodinia comportă o modi icare
a calității senzației.
Cauzalgie – sindrom dureros caracterizat printr-o senzație de
arsură, alodinie și hiperpatie, apărut după un traumatism al nervilor
periferici, adeseori însoțit de o disfuncție vaso și sudomotorie și,
ulterior, de modi icări tro ice de diverse grade.
Hiperestezie – sensibilitate crescută la stimulare, excepție făcând
stimulii speci ici.
Hiperalgezie – sensibilitate crescută la un stimul care, în mod
normal, este dureros.

34
 Senzație anormală:
Anestezie dureroasă – durere care apare spontan într-o zonă cu
anestezie (zona, în care modalitățile senzitive lipsesc).
Disestezie – senzație neplăcută, spontană sau provocată. Spre
deosebire de parestezie, care nu trebuie considerată neapărat
neplăcută, disestezia este, ca atare, neplăcută. În unele cazuri,
disestezia poate include senzațiile de hiperalgezie și alodinie.
Durere centrală – durerea produsă de o leziune în sistemul
nervos central.
Durere de deaferentare – durere datorată pierderii impulsurilor
aferente dintr-o regiune a corpului, ie prin întreruperea nervilor, ie
prin leziuni în căile ascendente medulare.
Parestezie – senzație anormală, spontană sau provocată.
Durere simpatică – sindrom algic, manifestat prin durere
arzătoare continuă, alodinie sau hiperpatie, apărut în urma unei
leziuni nervoase traumatice, deseori combinată cu disfuncție
vasomotorie, sudomotorie și modi icări tro ice.

Alți termeni:
Durere miofascială – afectare musculară caracterizată prin
prezența unui punct sensibil localizat (punct trigger), a cărui stimulare
cauzează durere locală ce iradiază într-un mod non-dermatomal.
Prag de durere – cel mai mic stimul care produce durere.
Toleranță - constă în dispariția treptată a efectelor unei substanțe
care este administrată repetat, o anumită perioadă de timp, astfel
încât, pentru a obține același efect, se impune creșterea progresivă
a dozei.
Dependență – stare izică sau psihică ce rezultă din interacțiunea
unui organism cu o substanță, caracterizată prin modi icări de
comportament și alte reacții, însoțite întotdeauna de nevoia de a
administra substanța în mod continuu sau periodic, cu scopul de a-i
resimți efectele psihice și a evita suferințele.
Adicție – comportament de implicare totală în căutarea și
obținerea drogului pentru efectul lui psihic, chiar dacă administrarea
lui este în detrimentul persoanei. Tendință pronunțată de a reveni la
administrarea medicamentului, chiar dacă durerea nu mai persistă.

35
 Clasi icarea durerii în cancer după durată:
• Acută – are un debut bine de init, o durată limitată și
previzibilă și se datorează, în general, unei leziuni acute
sau unei cauze ușor de identi icat. Durerea acută este o
durere de scurtă durată sau o durere din cauze ușor de
identi icat (IASP). Este însoțită de anxietate și semne
clinice ale hiperactivității simpatice: tahicardie, tahipnee,
hipertensiune, transpirație, dilatarea pupilelor și paloare.
Dacă durerea acută re lectă progresia cancerului (sau, dacă
pacientul crede acest fapt), atunci ea poate i însoțită de
depresie și retragere, simptome speci ice durerii cronice,
în general. Tratamentul este centrat pe boala acută sau
leziunea care cauzează durerea, cu sau fără utilizarea
analgezicelor pe o perioada scurtă de timp.
• Puseu dureros (durerea breakthrough) – este o creștere
spontană, tranzitorie, a intensității durerii spre mare sau
moderată, ce apare pe fundalul unei dureri cronice de
fond, care este tratată, de regulă, cu analgezice opioide. De
obicei, nu se poate identi ica factorul declanșator al puseului
dureros.
• Durere incidentală – puseu dureros la care se poate identi ica
factorul declanșator (mișcare, micțiune, schimbarea
pansamentului etc.).
• Durere cronică – durerea care persistă cel puțin 3 luni de
zile și are consecințe de ordin psihologic, socioprofesional
și economic (conform IASP, 2007). Durata de 3 luni de zile
este una stabilită consensual. Pacientul suferind de durere
cronică deseori prezintă depresie cu letargie, apatie, anorexie
și insomnie. Durerii îi lipsește semni icația pozitivă. Din
cauza alterării progresive a stilului de viață și a abilităților
funcționale pot apărea modi icări de personalitate. Pacienții
pot prezenta un „comportament al durerii”, indus de
dependența de situația lor dureroasă, și nu mai răspund
la măsurile de îngrijire suportivă și analgezie. În cancer,
durerea ce ține mai mult de 2 săptămâni trebuie considerată
a i cronică și tratată ca atare.

36
 Este di icil de stabilit hotarul dintre durerea acută și cea cronică.
În cazul pacienților cu maladii nonmaligne, se consideră că au
durere cronică atunci când durerea persistă mai mult decât perioada
necesară vindecării lor.

Clasi icarea durerii în funcție de intensitate (în baza scalei

ratei numerice, SRN, însă pot i utilizate și alte scale):
I. Ușoară – SRN <4
II. Moderată – 4 <SRN <7
III. Severă – SRN ≥7
Notă: 0 = fără durere, 10 = o durere maximal imaginabilă de către
pacient.

Clasi icarea durerii în cancer, în funcție de mecanismele

iziopatologice:
A. Nociceptivă – este cauzată de stimularea directă a
nociceptorilor periferici. Este indusă de leziune tisulară, procese
in lamatorii sau stimularea nociceptorilor, care au localizare diversă:
tegumente, mucoase, țesut celular subcutanat, periost, vase, viscere.
Astfel, durerea poate i:
viscerală (de obicei, este opioid-sensibilă);
somatică (de ex.: durerea osoasă).

B. Neuropată (de regulă, este slab diminuată de analgezicele

opioide) - este o durere cauzată de o leziune sau o afecțiune a
sistemului nervos somatosenzorial. Noțiunea „durere neuropată” nu
este un diagnostic, ci o descriere clinică, care necesită demonstrarea
existenței unei leziuni (traumatism, anormalitate structurală) sau
afecțiuni (diabet zaharat, vasculită, accident cerebrovascular),
care satisface criteriile de diagnostic neurologic. Noțiunea
„somatosenzorial” se referă la tra icul neuronal, ce poartă informație
despre corp și nu despre mediul extern (văz, auz, miros). Poate i
provocată de:
leziuni/compresii ale nervilor periferici;
leziuni/compresii la nivelul SNC;
leziuni/compresii ale ibrelor nervoase simpatice.

37
 Durerea este o entitate multidimensională și include mai multe
componente:
Componentul senzorial-discriminativ al durerii corespunde
mecanismelor neuro iziologice care decodi ică mesajul de calitate
(arsură, torsiune etc.), durată (scurtă, intermitentă), intensitate și
localizare a tra icului nociceptiv.
Componentul afectiv-emoțional este determinat nu numai de
cauza propriu-zisă a durerii, ci și de context. Semni icarea maladiei,
incertitudinea evoluției ei sunt factori ce pot modula experiența
dureroasă până la stări depresive sau anxietate.
Componentul cognitiv este desemnat de un șir de procese mentale,
capabile să in luențeze o percepție (în cazul de față – durerea)
și reacțiile comportamentale pe care le determină: atragerea și
sustragerea atenției, interpretarea și atribuirea de valoare durerii,
anticipări, referințe la experiențe dureroase anterioare, personale
sau observate, decizii asupra comportamentului adoptat etc.
Componentul comportamental constă din ansamblul de
manifestări verbale și non-verbale, sesizabile la o persoană care
suferă (acuze, mimică, postură etc.) și constituie un indiciu care
re lectă importanța problemei durerii; asigură, de asemenea,
comunicarea cu anturajul. Mediul familial, etnocultural, standardele
sociale îl pot modi ica, întreține sau diminua.
Structurile anatomice, ce efectuează integrarea centrală a
nocicepției-antinocicepției și asigură perceperea durerii, împreună
cu sistemele interesate, realizează cele cinci elemente ale
sindromului algic acut:
1. percepția durerii;
2. răspunsurile afective de suferință și sentimentul de nefericire;
3. comportamentul algic, cu elemente de memorizare, învățare,
adaptare;
4. răspunsurile de sistem (motor, respirator, cardiovascular,
vegetativ etc.);
5. răspunsurile de tip imun, in lamator, endocrin, metabolic.

38
 2.2. Elemente de iziologie a durerii
Analizatorul durerii are o organizare principială identică
celorlalți analizatori: constă din segmentul de recepție, căile de
conducere și segmentul central, cortical. Este compus din două
sisteme antagoniste: nociceptiv și antinociceptiv. În sens biologic,
nu există o distincție netă a structurilor cu funcții pur nociceptive
sau antinociceptive. Perceperea durerii este o funcție corticală, care
nu întotdeauna depinde de evenimentele petrecute în segmentul de
recepție sau conducere, adică de sistemul nociceptiv și antinociceptiv.
Analizatorul durerii poate i activat prin mai multe forme de
energie – mecanică, chimică, termică, electrică, electromagnetică.
Stimulul, ce prezintă pericol de leziune, este numit nociceptiv sau
noxic. Dacă stimulul nociceptiv provoacă o percepție, cali icată de
către individ ca durere, atunci el este numit algogen. Dacă stimulul
algogen nu provoacă leziune tisulară, el este numit nenociv. Un stimul
va i sau nu nociv în funcție de intensitatea și/sau durata aplicării.

1. Nivelul de recepție
Un receptor senzorial este o structură celulară specializată,
parte componentă a primului neuron, ce servește ca interfață între
energia stimulului și sistemul senzorial. La etapa periferică se
efectuează transducția, când diferite forme de energie naturală sunt
transformate într-o formă de energie unică – cea electrochimică.
Datorită modi icărilor de conductanță ionică a membranei, echilibrul
potențialului de repaus se dereglează și se produce depolarizarea
locală a terminației aferente, numită potențial de receptor. Dacă
se atinge un anumit prag de intensitate și durată, potențialul de
receptor se transformă în potențial de acțiune.
Nociceptorii sunt terminații nervoase libere, nemielinizate, ale
ibrelor Aδ și C. Se disting mecanonociceptori, chemonociceptori,
termonociceptori, nociceptori polimodali și nociceptori silențioși.
După localizare, nociceptorii se împart în: super iciali (derm,
hipoderm și fascia super icială), profunzi (mușchi, tendoane, fascii,
periost, pericondru, capsule articulare) și viscerali (subseros,
subepitelial, intraadventițial, corial și în tunica medie a vaselor).

39
 Nu au nociceptori țesuturile hepatic, splenic, renal, osos și
cortexul cerebral. Sensibilitatea nociceptivă a acestor organe este
asigurată de către nociceptorii capsulelor sau meningelui.
Pe terminațiile nervoase libere își au sediul numeroși receptori
biochimici elementari. Anume mozaicul de receptori biochimici
elementari le determină proprietățile bio izice, biochimice și
dinamice, în funcție de micromediu și necesitățile organismului.
Stimulii noxici au două tipuri de efecte asupra nociceptorilor:
activare (când mediatorul generează în mod direct potențialul de
receptor prin deschiderea canalului ionic propriu) și senzitizare
(ampli ică efectele receptorilor activatori și induc răspunsuri
celulare speci ice – activare de gene, sinteză de canale ionice și
neuropeptide).
Mediatorii noxici provin din 4 surse principale: celulele lezate,
celulele implicate în in lamație (leucocite, trombocite, endoteliocite,
celule gliale), ibrele nervoase senzoriale și simpatice și circuitul
sistemic (substanțele acumulate în timpul ischemiei-reperfuziei
țesuturilor). „Amestecul” de substanțe biologic active din
micromediul nociceptorilor poartă denumirea de „supă periferică”.
Substanțele, originare din aceste surse, pe lângă rolul de „mediator
noxic”, sunt și actorii majorității cascadelor biochimice, cu funcții
diverse. In lamația, inițiată, obligatoriu, în cazul leziunii tisulare,
este sursa principală de mediatori, care, în caz de persistență, poate
forma un cerc vicios, cronicizat.
Mecanismele biochimice elementare, ce se derulează la etapa
periferică, produc următoarele fenomene iziologice mai complexe:
 senzitizarea periferică se manifestă prin scăderea pragului de
sensibilitate a nociceptorilor după interacțiunea cu mediatorii;
 hiperalgezia primară este o sensibilitate exagerată în regiunea
țesuturilor lezate, iind consecința directă a fenomenului de
senzitizare periferică. Hipersensibilizarea țesuturilor lezate
provoacă starea de algodinie, când un stimul infrapragal,
nenociv, provoacă durere;
 in lamația neurogenă este inițiată de așa-numitul re lex de
axon, care constă în eliberarea tahikininelor (sP, CGRP, NkA).
Ele cresc permeabilitatea capilarelor, provoacă degranularea

40
 mastocitelor, acționează asupra ibrelor nervoase adiacente.
In lamația neurogenă este implicată, direct sau indirect, în
majoritatea fenomenelor nociceptive.

2. Nivelul de conducere
Acest nivel include toate structurile de conducere a tra icului
nociceptiv, începând cu nervii și terminând cu talamusul. Anatomia
căilor de conducere a nocicepției este bine redată în manualele de
anatomie, neurologie și iziologie.
Cea mai mare densitate și varietate de mediatori și receptori o
posedă lamina II, numită substanța gelatinoasă Rolando. Aici converg
majoritatea absolută a neuronilor primari aferenți, care eliberează
o varietate enormă de mediatori, însă toți utilizează glutamatul
ca principal neurotransmițător excitator. Interneuronii medulari
reprezintă populația principală de neuroni ai cornului medular
dorsal; cei excitatori sunt glutamat-ergici, cei inhibitori – glicin- și
GABA-ergici.
Neuronii căilor descendente, care provin de la toate nivelele
supraiacente măduvei, au drept mediatori principali noradrenalina
și serotonina. Conducerea sinaptică a tra icului nociceptiv se
produce conform principiului „dublei medieri” – concomitent prin
aminoacizi (aspartat, glutamat, glicină etc.) și peptide (sP, CGRP etc.).
Somatostatina este unicul neuropeptid inhibitor la nivelul ibrelor
aferente primare.
Câmpurile receptoare periferice cutanate ale ibrelor Aδ și C se
suprapun celor Aα și Aβ și vor i activate concomitent. Un stimul
non-nociceptiv, aplicat pe o suprafață cutanată, va activa numai
neuronii din această suprafață. Un stimul nociceptiv, aplicat pe
aceeași suprafață cutanată, va activa și neuronii dinafara ei. În
jurul unui câmp excitator, neuronii prezintă frecvent și un câmp
inhibitor, deoarece se formează o zonă de stimulare infracritică,
unde potențialul de receptor nu se traduce în potențial de acțiune –
singurul mesaj transmis spre nivelele supraiacente.
La etapa de conducere a tra icului nociceptiv se produc
următoarele fenomene, inițiate de primul neuron, însă derulate la
nivel segmentar:

41
  Hiperalgezia secundară – se manifestă printr-o sensibilitate
exagerată a țesuturilor sănătoase, adiacente leziunii primare.
Mecanismul apariției ei are la bază in lamația neurogenă
și efectele postsinaptice ale primului neuron (senzitizarea
centrală).
 Fenomenul de întețire și potențializarea de durată. Potențialele
postsinaptice, generate de activarea ibrelor C, sunt lente. Un
nou impuls aferent își poate produce efectul înainte ca neuronul
secundar să-și i revenit la potențialul său de repaus. Astfel,
succesiunea de impulsuri aferente produce depolarizări din
ce în ce mai importante (ґFenomenul de neuroplasticitate este
unul fenotipic. Constă în modi icarea proprietăților funcționale
și structurale ale neuronilor, cauzate de un in lux nociceptiv
prelungit sau de o leziune a țesuturilor periferice și/sau a
celui nervos. Cornul medular dorsal joacă un rol central. Sunt
implicați neuronii care recepționează și cei care proiectează
impulsația nociceptivă din regiunile stimulate. Activarea
receptorilor NMDA și a celor neuropeptidici activează genele
de expresie imediată c-fos și c-jun. Se sintetizează suplimentar
mediatori, receptori, canale ionice, care sunt apoi transportate
pe suprafața neurolemei sau sinaptolemei. Pot i produse și
molecule noi, neexprimate până atunci de neuron. Ansamblul
de modi icări provoacă o activitate neuronală anormală, care
stă la baza durerii neuropate.

3. Nivelul de integrare centrală

Structurile anatomice, ce realizează integrarea centrală a
nocicepției (antinocicepției), sunt situate în trunchiul cerebral, talamus,
hipotalamus și nucleii subcorticali. Nocicepția reprezintă procesarea
semnalului aferent nociceptiv, independent de conștiință. Perceperea
durerii este realizată exclusiv de către cortex (tot ce este „mai jos” de
cortex înseamnă „nocicepție”). Abia în anii ’90 ai sec. XX durerea a fost
recunoscută ca modalitate senzorială independentă, perceperea căreia
necesită un neocortex intact. Durerea nu poate exista fără conștiință.
Persoana inconștientă nu percepe durerea. Nu există un „centru al
durerii”. Întregul cortex participă în formarea percepției dureroase.

42
 Pe lângă capacitatea de neuroplasticitate (descrisă în „nivelul
de conducere”), encefalul dispune de capacitatea de retopogra iere
(remaping). De exemplu, folosirea dominantă a unui deget poate
extinde aria proiecției lui în homunculus din contul proiecțiilor
celorlalte degete până la 1 mm distanță corticală. Proiecțiile vecine
pot lua locul celei „neutilizate” din cauza deaferentării unui membru
pe o distanță de pâna la 1 (!) cm. Fenomenul retopogra ierii apare
și în cazul „cronicizării” durerii. Dacă genomul nu se modi ică pe
parcursul vieții, atunci funcționalitatea reprezentărilor corticale
suferă schimbări în funcție de contextul informațional. Se disting,
astfel, noțiunile de schemă corporală și imagine corporală. Ultima
implică 3 elemente: experiența perceptuală, înțelegerea conceptuală
și atitudinea emoțională ale persoanei asupra sinelui (eng: myself)
corporal.

4. Modularea biochimică descendentă a tra icului nociceptiv:

sistemul antinociceptiv
Privite din punct de vedere biochimic, rețelele de neuroni, ce
modulează nocicepția, au o distribuție extensivă în SNC, diferită
de cea pur anatomică. Astfel, în funcție de mediatorul principal al
rețelei, deosebim mai multe sisteme de modulare descendentă a
tra icului nociceptor:
 Sistemul opioid endogen. Endomor inele. În prezent sunt
cunoscuți peste 50 de opioizi endogeni, ce aparțin la 3 familii,
în funcție de precursori: proopiomelanocortina (POMC),
proenkefalina și prodynor ina. Proopiomelanocortina (POMC)
este precursorul comun pentru ACTH -Sistemul adrenergic.
Modularea este realizată prin intermediul familiei receptorilor
aSistemul GABA-ergic. Acidul gSistemul serotoninergic.
Neuronii serotoninergici proiectează axonii prin funiculul
dorsolateral, predominant în laminele I, II, IV, V ale cornului
dorsal. La periferie, serotonina are efect pronociceptiv, pe când
la nivel central – antinociceptiv. Există 15 tipuri de receptori
serotoninergici; în antinocicepție sunt implicate tipurile 5-HT1,
5-HT2, 5-HT3. Acționează prin creșterea conductanței pentru
K+, ce se traduce prin hiperpolarizare de membrană.

43
 Utilitate farmacologică: tramadolul și nefopamul, la care efectele
analgezice sunt explicate prin mecanisme serotoninergice centrale.
 Sistemul canabinoid. În anii ’90 ai sec. XX au fost descoperiți
canabinoizii endogeni și receptorii lor. Sunt larg răspândiți
în SNC și periferic ( ibrele C, ganglionii spinali). Sinteza lor
decurge „la solicitare” (nu există rezerve) din fosfolipidele
membranei postsinaptice. Acționează prin intermediul
receptorilor CB1, care sunt localizați presinaptic. Provoacă
efecte analgezice și antihiperalgezice prin efecte presinaptice.
Utilitate farmacologică: Δ9-tetra-hidrocanabinolul (THC) este
utilizat în tratamentul unor forme de durere canceroasă rebelă,
precum și al unor maladii neurodegenerative.

2.3. Evaluarea intensității durerii

Evaluarea oricărui pacient care prezintă durere va include, pe
lângă o anamneză detaliată, și documentarea cu referire la:
• Diagnosticul inițial și al extensiei reale a bolii: de inirea
etiologiei și a stimulilor nociceptivi ai durerii (ex.: cancer de
prostată cu durere osoasă).
• Modalitatea de debut a durerii: este o problemă acută sau
cronică ?
• Localizarea durerii: identi icarea zonei speci ice, profunzimea
sau sediul de origine.
• Intensitatea și severitatea durerii: se pot utiliza scalele
analoge vizuale (VAS) și scalele numerice, dar trebuie avută
în vedere interpretarea, în primul rând, subiectivă a acesteia
de către pacient.
• Calitatea durerii: caracterizarea poate ajuta la clari icarea
etiologiei durerii (arsură, crampă, localizare profundă etc.).
• Caracterul durerii: Este în creștere sau scădere? Este
constantă sau intermitentă? Care sunt factorii agravanți și
favorizanți?
• Examinarea clinică și paraclinică: caracteristice manifestărilor
durerii (atro ie musculară, puncte trigger), examenul

44
 neurologic (esențial, mai ales, dacă este suspectată o durere
neuropată). Se vor solicita probe biologice și investigații
imagistice adecvate. Modi icările obiective vor i consemnate
în foaia de observație pentru a facilita evaluările ulterioare [1].
• Evaluarea psihosocială: există alte cauze majore de stres?
Este o dependență de medicații prescrise sau ilicite ori de
consumul de alcool?
• Administrarea unui tratament analgezic actual: tipul
analgezicului, doza, schema de administrare, e icacitate.

Evaluarea durerii este obligatorie pentru un management corect

al sindromului algic. Se aplică principiul de autoevaluare, adică
pacientul își apreciază singur durerea, în limita „absent-maximal”,
închipuită de el.
Heteroevaluarea intensității durerii de către personalul medical
nu are nicio valoare, doar cu următoarele excepții:
- copil sub 3 ani (deoarece nu are capacitate de abstractizare);
- persoane incapabile să comunice (de ex., străinii, bătrânii,
maladia Alzheimer etc.);
- persoane care nu pot înțelege niciun principiu existent de
utilizare a scorurilor (incapacitate de abstractizare, prezentă
la cca 10% din populație).

În cazul durerii acute, evaluarea se limitează la scorurile

unidimensionale (adică, se „măsoară” doar intensitatea). Sunt
utilizate următoarele scoruri unidimensionale:
 Scorul verbal simplu (SVS): fără durere, durere minimă,
durere moderată, durere puternică, durere insuportabilă
(scor 1-5);
 Scorul ratei numerice (SRN): pacientul este rugat să „acorde
o notă” intensității durerii lui, de la 0 (fără durere) la 10
(durere maximal imaginabilă). Punctaj maximal: 11 puncte.
Atenție: „durere maximal imaginabilă” este intensitatea
maximală a durerii, care poate exista în natură în închipuirea
pacientului, și nu cea resimțită sau creată de intervenție sau
„șoptită” de personal.

45
 Scala ratei numerice:
Instrucțiuni: pe o scală de la 0 la 10 se marchează cât de puternică
este durerea

Fără durere = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = durere maximal

imaginabilă

 Scorul vizual-numeric (SVN): pacientului i se dă o „riglă a

durerii”, numerotată de la 0 la 10 și este rugat să poziționeze
cursorul peste acea cifră, care corespunde cel mai bine cu
intensitatea durerii, resimțite de dânsul, în limitele „durere
absentă = 0, durere maximal imaginabilă = 10 puncte). Punctaj
maxim: 11 (0-10). Diferența față de SRN este modalitatea
de a formula întrebarea față de persoană: „acordarea notei”
(SRN) vs „indicarea notei” (SVN).
 Scorul vizual-analogic (SVA): principiu identic SVN.
Deosebirea este că rigla are două fețe: una numerotată
milimetric (0-100), destinată persoanei care măsoară, și
cealaltă față – liberă. Pacientul este rugat să poziționeze
cursorul între „fără durere” și „durere maximal imaginabilă”
pe fața liberă. Persoana care măsoară „citește” rezultatul în
milimetri pe partea opusă a riglei.

Scala vizual analogă (OMS):

Instrucțiuni: se marchează pe linia de mai jos cât de puternică
este durerea:
Fără durere durere maximal
imaginabilă

 Scala numerică verbală (SNV):

Instrucțiuni: care este cuvântul ce descrie cel mai bine durerea

Absentă Slabă Moderată Severă Insuportabilă

0 (1-3) (4-6) (7-9) (10)

46
  Scorul „fețele durerii” (scala Wong–Baker de evaluare
facială), utilizat, în special, în pediatrie. Principiul de utilizare
– identic SVN.

(0 = fără durere; 2 = doare numai puțin; 4 = doare puțin mai mult; 6 = doare
mai mult; 8 = doare în totalitate; 10 = doare cel mai rău)

La evaluarea unui pacient cu durere trebuie sa ținem cont de

următoarele:
• Înainte de a începe tratamentul, se face o apreciere minuțioasă
pentru determinarea tipului, severității durerii și efectului ei
asupra pacientului.
• Pacientul trebuie să ie primul asistent al durerii sale.
• Pentru un control adecvat al durerii, trebuie luate în considerare
aspectele izice, funcționale, psihosociale și spirituale.
• Severitatea durerii și stresul total cauzat pacientului trebuie
diferențiate și tratate corespunzător.
• Evaluarea continuă a durerii trebuie efectuată folosind un
instrument simplu, cum ar i scala numerică sau cea analog-
vizuală.
• Toți specialiștii medicali implicați în tratamentul bolnavilor
cu durere cronică trebuie instruiți și antrenați în evaluarea
durerii, precum și în principiile controlului ei.
• Durerea severă, instituită brusc la un pacient, trebuie
identi icată de către toți medicii practicieni ca urgență
medicală, iar pacienții trebuie evaluați fără amânare.
• De asemenea, trebuie evaluate concepțiile pacientului și ale
familiei despre durere.

47
 Tabelul 3. Întrebări-model pentru evaluarea durerii în cancer
I. Caracteristica durerii Întrebări-model
Localizare Unde este?
Iradiere Se răspândește și în altă parte?
De când este prezentă De cât timp o aveți?
Progresivă S-a înrăutățit?
Severitate Cât de puternică este?
Calitate Cum este?
Frecvență Cât de des apare?
Durată Cât durează?
Factori precipitanți Ce o face să apară?
Factori agravanți Ce o înrăutățește?
Factori care ușurează Сe vă ajută?
Impact asupra Vă împiedică să faceți anumite
activității lucruri?
somnului Vă împiedică să dormiți?
stării psihice Vă face nefericit sau deprimat?
II. Efectele medicației anterioare
Medicația Ce medicamente ați luat?
Doza Cât de multe?
Calea Orală?
Frecvența Cât de des?
Durata Pentru ce perioadă?
Efectul V-a ajutat?
Efectele secundare V-a deranjat ceva?
Alți factori
Psihologici, sociali, culturali, spirituali

În evaluarea clinică a durerii sunt utilizate și alte chestionare:

Scurt inventar al durerii (Brief pain questionnaire), Chestionarul
McGill etc.

48
 2.4. Particularitățile managementului
durerii acute în medicina paliativă
Mai multe stări terminale pot i însoțite de mai multe tipuri de
durere, de diversă proveniență, durată și mecanism, constituind
noțiunea de durere totală.
Durerea acută poate apărea la un pacient a lat în paliație,
ind provocată de un eveniment oncologic acut, de exemplu – o
fractură sau o microfractură, o compresie nervoasă sau medulară,
o obstrucție viscerală sau o ulcerație. Durerea poate deveni acută la
asocierea infecției sau atunci când se efectuează măsuri diagnostice
ori curative. Tratamentele, intervențiile chirurgicale, chimioterapia,
radioterapia și terapia hormonală deseori sunt asociate cu durerea
acută sau cronică de natură nociceptivă sau neuropată.
Durerea acută necesită o examinare minuțioasă a pacientului,
inclusiv revizuirea istoriei bolii, antecedentelor, reexaminarea
clinică, indicarea noilor examinări diagnostice cu scopul de a
diagnostica o eventuală complicație acută sau o maladie recurentă,
care să necesite o intervenție activă. Evaluarea comprehensivă a
pacientului cu durere asociată cancerului, inclusiv – episoadele ei
acute, necesită o abordare sistemică și utilizarea instrumentelor de
evaluare standardizate descrise mai sus.

O criză dureroasă este considerată a i atunci când pacientul

comunică despre o durere severă, necontrolată, care stresează
pacientul și membrii familiei. Criza dureroasă are aceleași principii
de abordare ca și oricare altă situație de urgență medicală.

Puseul dureros
Puseul dureros (l. engl. breakthrough pain) este o exacerbare
puternică, tranzitorie a durerii, pe fundalul unei dureri cronice, care
este tratată cu analgezice opioide. În po ida unui control adecvat al
durerii de fond, puseele dureroase sunt un fapt comun, cu o mediană
de survenire de 4 ori pe zi, care pot dura de la câteva secunde până
la câteva ore. Puseul dureros este impredictibil.

49
 Tratamentul constă în administrarea unui opioid cu acțiune
rapidă. Doza e icientă are o variabilitate foarte mare și trebuie
determinată individual; un punct de orientare ar i administrarea
unei doze echivalente cu 1/6 din doza nictemerală de opioid (cu
condiția, că pacientul necesită o doză nictemerală programată de 60
mg de mor ină orală sau echivalentă). Durerea de puseu la un pacient
cu durere severă este tratată cu o doză de Mor ina în plus, oricând
este nevoie, dar nu mai devreme de 1 oră de la doza precedentă
de Mor ină administrată. Doza este similară dozei de Mor ină,
administrată la iecare 4 ore (adică 1/6 din doza zilnică).

Citratul de fentanil oral transmucozal (OTFC) este considerat a i

tratamentul de elecție pentru puseul dureros. Doza e icientă trebuie
găsită individual, deoarece aceasta nu corelează, practic, cu nici un
indicator. Acționează în 10 minute.

Durerea indusă (termen dat durerii, care este generată de

procedurile medicale, dar care poate i anticipată și tratată, deci
– evitată) este frecvent întâlnită la pacientul cu cancer. Analgezia
preventivă, anxioliza, sedarea, aplicarea de analgezice topice este
imperativă.

Focarele primare și metastazele osoase sunt o cauză frecventă de

durere atât acută, cât și cronică. Deseori, acestea sunt foarte dureroase,
cu exacerbări acute la mișcare sau mobilizare. Pot produce fracturi
sau compresii de nerv sau măduvă spinală. Una dintre complicațiile
speci ice este hipercalcemia. Tratamentul convențional constă în
administrarea de AINS, opioizi, bisfosfonați și, uneori, Calcitonină.
Leziunile osoase necesită o evaluare specială în vederea instituirii
radioterapiei, terapiei citotoxice țintite sau hormonoterapiei.
Radioterapia este e icientă în tratamentul durerii osoase: în 25%
din cazuri se atestă o calmare completă a durerii, iar în 41% – o
reducere la jumătate a intensității durerii.
În cazul fracturilor vertebrale patologice, vertebroplastia percutană
cu administrare de ciment (polimetilmetacrilat) le stabilizează, însă
e iciența metodei date pentru calmarea durerii este controversată.

50
 Obstrucția malignă a intestinului reprezintă o altă cauză de durere
acută la pacientul cu cancer. Se manifestă prin colici intestinale
sau durere abdominală generalizată. Durerea se poate calma
prin administrarea parenterală de analgezice opioide, hioscină,
somatostatină, dexametazonă, antiemetice. Poate i necesară o
decompresie gastrică sau intestinală, efectuată prin sondă.
Tratamentele intervenționale pentru durerea de origine
canceroasă acută severă și rebelă la tratamentele medicamentoase
constau în montarea subcutană a pompelor electronice de
microinfuzie, cu administrarea opioizilor peridural, subarahnoidian
sau intracerebroventricular.

Principii de combatere a durerii

1. Autoevaluarea intensității durerii și documentarea. Doar
pacientul este capabil și este în drept să-și aprecieze intensitatea
durerii. Pentru aceasta, personalul medical va utiliza unul din
scorurile unidimensionale, descrise mai sus. Heteroevaluarea va i
aplicată doar în cazul unui pacient necomunicant sau incapabil să
utilizeze vreunul din scoruri. Răspunsul (scorul) dat de pacient va i
notat, obligator, în ișa de observație. În baza scorului înregistrat (în
scris) în ișa de observație, se argumentează aplicarea unui protocol
pentru calmarea durerii, se identi ică potențialele complicații sau
eșecuri terapeutice.
2. Formarea și informarea pacientului și a familiei lui.
Informarea pacientului despre maladie, perspectivele tratamentelor,
despre durere și modalitățile ei de calmare permite nu numai
reducerea nivelului de anxietate, ci și a necesarului de analgezice.
Pacientul trebuie instruit să comunice durerea, chiar dacă aceasta
are o intensitate mică, cum să utilizeze „rigla durerii”, cum să se
folosească de anumite dispozitive tehnice: pompele PCA, PCEA și
cele elastomerice, de exemplu, sau cum să ducă un zilnic al durerii și
al simptomelor.
3. Acționarea în baza unui protocol scris și validat. Doar
protocolul de analgezie poate garanta cea mai mare probabilitate de
reușită și calitatea maximă a unei analgezii. Utilizarea combinațiilor
de analgezice nespeci icate în protocoale deseori conduce la asocieri

51
medicamentoase infraaditive sau chiar antagoniste, efectele cărora,
foarte probabil, încă nu au fost studiate și recomandate spre utilizare.
Doar în cadrul aplicării protocoalelor se poate cuanti ica frecvența
reacțiilor adverse și a eșecurilor de protocol.
4. Asocierea tehnicilor și medicamentelor. Cea mai mare utilitate
și e iciență a demonstrat-o aplicarea palierelor OMS de analgezie
(Figura 1)[ 2]. Fiind concepută pentru managementul durerii în
cancer, scara OMS este utilizată actualmente pentru toate tipurile de
durere acută.

Figura 1. Palierele OMS de analgezie (eng.: WHO analgesic

ladder).

Fiecare palier superior include, automat, și conținutul celor

inferioare. Fiecare palier permite asocierea adjuvanților (ex.:
Ketamină, Gabapentină, Xilocaină sistemic). Se va utiliza principiul
„deescaladării”. Administrarea analgezicelor se va face, de
preferință, pe cale orală. La indisponibilitatea căii orale, se va utiliza
calea parenterală: intravenoasă sau subcutanată. Administrarea
intramusculară a medicamentelor este în contradicție cu buna
practică medicală contemporană, de aceea este contraindicată
(e iciență redusă, risc sporit și neargumentat de complicații,
dureroasă în sine).

52
 5. Administrarea analgezicelor înainte de debutul durerii. Cu
toate că realizarea acestui principiu ar putea i di icil de asigurat în
mod practic, deoarece durerea persoanelor care necesită asistență
paliativă este, mai curând, persistentă, totuși, pot i anticipate și
calmate preventiv durerile induse de proceduri, mobilizare, îngrijiri,
sau de eventuale intervenții invazive sau chirurgicale. La completarea
unui zilnic al durerii, se pot identi ica orele, la care durerea devine
mai intensă; în acest caz, la o doză ordinară de analgezic ar putea i
administrată sau ar putea i inclusă și o interdoză.

2.5. Durerea cronică în îngrijirea paliativă

Durerea cronică nu mai este un simptom de alarmă, ci o maladie
independentă, de esență distructivă din punct de vedere biologic.
Conform datelor statistice, aproximativ 64% dintre pacienții cu
cancer avansat, metastatic sau terminal au durere. Dintre aceștia,
majoritatea au durere severă sau medie. Circa 59% dintre pacienții
a lați în tratament pentru cancer prezintă durere, iar 33% dintre
pacienții care au inalizat tratamentele au, la fel, durere.
Deși apare, de obicei, relativ tardiv în evoluția naturală a bolii,
durerea reprezintă cel mai frecvent simptom în cancer, prezent la
30-40% dintre pacienți la momentul diagnosticului, la 40-70% – la
inițierea tratamentului și la 70-90% – pe parcursul fazei terminale.
Prevalența durerii depinde de tipul tumoral, variind de la 52%, la
pacienții cu cancere pulmonare, la 5% – la pacienții cu leucemie.
Prevalența durerii la bolnavii cu HIV/SIDA variază între 54% și
83% [3].
Spre deosebire de durerea acută, durerea cronică nu are nicio
funcție biologică, dimpotrivă, cu cât durează mai mult, cu atât devine
o forță distructivă tot mai puternică, care erodează permanent
biologicul, psihicul, mediul social și economic al bolnavului.
Durerea necontrolată sau netratată in luențează calitatea
vieții în mod dramatic. Durerea cronică provoacă modi icări
comportamentale semni icative și psihologice, ca de exemplu:

53
depresie, oboseală, ine iciența terapiei, închistare socială, încercarea
de a reacționa cât mai puțin la durere, dereglări de somn, preocuparea
de durere, tendința de a nega durerea, stres persistent, îngrijorare,
inapetență, singurătate.
Durerea este o experiență subiectivă, ea nu este resimțită
de către toți pacienții la fel. Fiecare persoană are un anumit
grad de percepție a durerii. Factorii care scad percepția durerii
sunt: tratamentul simptomelor asociate, somnul, compasiunea,
înțelegerea, activitățile creatoare, relaxarea, scăderea anxietății,
creșterea tonusului psihic, analgezicele corect folosite. Percepția
durerii poate i in luențată negativ de: disconfort, insomnie,
oboseală, anxietate, tristețe/supărare, frică, depresie, sentimente
de izolare, abandon, furie.

Distresul psihosocial
Expresia clinică a durerii poate i in luențată de factori multipli
(culturali, sociali, comportamentali etc.). Din acest motiv, tratamentul
durerii necesită o abordare complexă. Natura multidimensională
a durerii trebuie să ie recunoscută în evaluarea și gestionarea
factorilor psihologici ai pacienților, care pot avea o in luență
profundă asupra percepției durerii și modului în care bolnavul
răspunde comportamental și emoțional. Prevalența tulburărilor
depresive de toate tipurile este semni icativ mai mare la pacienții
cu cancer, care suferă de durere mai intensă, comparativ cu pacienții
cu intensități mai scăzute de durere. Acest lucru poate sugera
că durerea și morbiditatea psihiatrică nu doar corelează, ci că și
durerea are un rol esențial în producerea sau exacerbarea depresiei.
Un diagnostic de depresie este, adesea, ratat la pacienții cu cancer.
Evaluarea multidimensională a durerii cronice ar trebui să includă
screening-ul de rutină pentru stresul psihologic. Terapia cognitiv-
comportamentală ar trebui să ie considerată ca parte componentă
a unui program integrat de tratament pentru cei cu cancer, durere și
suferință.

54
 Tabelul 4. Etiologia celor mai frecvente dureri în cancer
A. Cauzată de cancer
Direct: invazie în os prin tumoră sau metastază;
invazie viscerală;
invazia fasciculului nervos (ex. plex brahial,
sindrom Pancoast-Tobias).
Indirect: nevralgii postherpetice;
constipație;
escare;
spasme ale vezicii urinare (cu cateterizare);
durere musculo-scheletală (inactivitate, decu-
bitul neobișnuit);
tromboză și embolie.
B. Consecinţă a tratamentului speci ic oncologic
Sindroame vasospasm, lebite;
dureroase pseudoreumatism steroidian;
acute: neuropatii periferice după Vincristină;
dureri osoase difuze la tratament cu acid
retinoic;
infecții: herpes generalizat, zoster;
ginecomastie acută.
Sindroame • generate de tratamentul chirurgical:
dureroase neurinom; posttoracotomie; dureri-fantomă
cronice: • generate de chimioterapie:
necroza aseptică de cap femural; ginecomastie;
• generate de radioterapie:
mielita radică; osteoradionecroză.
C. Asociată cu terapia anticancer
injecții intravenoase – perfuzie-vasospasm, lebite, necroze
sau ibroze la extravazare;
terapie intraperitoneală: în 25% din cazuri apar dureri
ușoare spre medii, în alte 25% din cazuri – dureri intense;
toxicitatea CMT – mucozite +/- suprainfecție;
dureri (arsuri perineale) la injectarea rapidă de Dexameta-
zonă 20-100 mg;
pseudoreumatism steroidian;

55
 neuropatii periferice la administrarea de Cisplatină, Vincris-
tină, Procarbazină;
cefalee post CMT intratecală la 5-10% din cazuri, dată de
Metotrexat sau L-Asparaginază;
dureri osoase difuze la tratamentul cu acid retinoic sau la
administrarea factorului de stimulare al granulocitelor;
angină pectorală după administrarea de 5-Fluorouracil (prin
vasospasm).
D. Necauzată de cancer
neuropatii diabetice, nevralgii, cefalee, angină pectorală etc.

Arsenalul terapeutic contra durerii cronice asociate cancerului

include:
• Analgezice;
• Coanalgezice;
• Tratamentul bolii de bază;
• Tratament neurostimulator;
• Proceduri (invazive) anestezice, neurolitice și neurochirurgicale;
• Terapie izică;
• Modi icări ale stilului de viață;
• Tratamentul altor aspecte ale suferinței, care pot cauza sau
agrava durerea: izice, psihologice, sociale, culturale, spirituale.

Radioterapia, chimioterapia și chirurgia pot avea efect asupra

durerii în cancer. Radioterapia locală sau hemicorporală cresc
e icacitatea tratamentelor cu viză analgezică prin acționarea directă
asupra cauzei durerii (de exemplu, prin reducerea dimensiunii
tumorii). O singură injecție a unui agent radioactiv poate diminua
durerea produsă de metastazele osoase. Radioterapia, de asemenea,
contribuie la reducerea impactului durerii produsă de metastazele
osoase asupra mersului sau a altor activități cotidiene.
Tratamentul chirurgical poate i utilizat pentru a elimina o parte
sau tumoarea în întregime si are efect de reducere a durerii în mod
direct, de ameliorare a simptomelor de obstrucție sau de compresie,
de îmbunătățire a rezultatului, chiar și de creștere a supraviețuirii
pe termen lung.

56
 2.6. Medicația durerii
Durerea nu este numai un simptom, ci reprezintă o categorie
multidimensională și multifactorială. Managementul durerii este
nu numai o obligație profesională, legală, etică, socială, morală,
inanciară, ci și o provocare științi ică și politică.
Organizația Mondiala a Sănătății (OMS) a conchis, că
managementul inadecvat al durerii cauzate de cancer este o problemă
serioasă de sănătate publică la nivel mondial. În 1990, Comitetul de
Experți OMS în Durerea în Cancer și Tratamentul Activ de Suport [4]
au declarat: „Libertatea de durere ar trebui să ie văzută ca un drept
al iecărui pacient cu cancer și accesul la terapia durerii, ca o măsură
de respect pentru acest drept”.
În anul 1986, participanții reuniunii OMS privind Managementul
Comprehensiv al Durerii în Cancer au declarat că mor ina, precum
și alți opioizi, de rând cu medicamentele utilizate pentru controlul
durerii și al simptomelor, trebuie să ie disponibile în cantități
adecvate, atunci când pacienții au nevoie de ele, și accesibile în
locurile în care pacienții își au reședința [5].
În anul 2004, durerea a fost declarată drept al cincilea semn
vital, iar calmarea durerii face parte din Drepturile Fundamentale
ale Omului – fapt cons ințit și de OMS în 2007 [6].
Durerea poate i controlată. Cea mai bună strategie terapeutică
pentru controlul durerii este cea realizată de pacient în colaborare
cu echipa medicală, permițând pacientului su icientă lexibilitate
pentru nevoile sale. Se recomandă administrarea medicației
antalgice doar conform recomandărilor medicale.
Alegerea medicației pentru tratarea durerii cronice se efectuează
după următoarele principii, recomandate de Organizația Mondială a
Sănătății [7]:
• Tratamentul prin calea de administrare orală este de preferat
ori de câte ori este posibil. Pentru evitarea injecțiilor i/m sau
i/v, se va folosi un număr cât mai mic de medicamente, iar
pacienții ambulatorii cu polimedicație vor primi instrucțiuni
în scris.

57
 • Tratamentul se va efectua la ore ixe și nu după necesități
(pentru a se evita peak-urile de concentrație – corelate
cu efecte adverse: grețuri, prurit, somnolență – și nivelele
scăzute – corelate cu perioade de analgezie suboptimală); se
va evita administrarea medicației „la cerere”, cu rare excepții:
insu iciența hepatică, renală, controlul durerii de puseu
(breakthrough pain).
• Individualizarea dozelor în funcție de necesitățile pacientului,
incluzând stabilirea și titrarea atentă a dozelor și reevaluarea
periodică (pentru sistarea completă a durerii și combaterea
efectelor secundare ale medicației analgezice; nu există „doze
standard” pentru medicația antalgică; pacientul va i prevenit
asupra apariției efectelor secundare și va primi tratament
pro ilactic); imediat ce „tipul de durere” (ex.: viscerală,
neuropatică) a fost identi icat, se va iniția regimul corespunzător
de analgezice, administrate pe calea cea mai adecvată,
respectând farmacocinetica/ farmacodinamia antalgicului.
• Utilizarea medicației adjuvante (antidepresive, benzodiazepine,
corticosteroizi, anticonvulsivante, analgezice locale) ori de
câte ori este necesar; antidepresivele triciclice, în doze reduse
ameliorează depresia asociată frecvent durerii cronice,
inhibitorii selectivi de serotonină ameliorează tulburările de
somn și pofta de mâncare, antiin lamatoarele nesteroidiene
sunt adecvate în tratamentul durerii osoase, Gabapentina
și Pregabalina (Lyrica®) sunt e icace în controlul durerii
neuropatice.
• Abordarea în trepte a durerii (scara OMS).

Tabelul 5. Administrarea medicamentelor în durere conform

treptelor OMS
Treapta Analgezice Medicamente Medicamente
de elecţie de alternativă
Treapta non-opioid Acidul Paracetamolul
analgezică OMS I: acetilsalicilic
Durere uşoară sau AINS

58
Treapta opioid slab Codeina* Oxicodona*
analgezică OMS II: +/- non-opioid Dihidroco- Tramadolul
Durere uşoară +/- coanalgezie deina
până la moderată
Treapta opioid puternic Mor ina Metadona
analgezică OMS +/- non-opiod Hidromorfona*
III: +/- coanalgezic etc.
Durere moderată
până la severă
Notă: * deocamdată, preparatul nu este disponibil în RM.

Abordarea inițială trebuie să corespundă nivelului de durere a

pacientului (ex.: pacientul cu durere severă va începe tratamentul
antalgic direct cu treapta III pentru a atinge rapid nivelul optim de
analgezie). Dacă doza maximă de analgezic nu este su icientă pentru
calmarea durerii, se va trece la treapta superioară, și nu lateral, spre
un antalgic diferit, cu e icacitate de grup similară.
Principiile selectării analgezicelor pentru durerea în cancer:
1. Pacienții cu durere ușoară trebuie tratați cu un antiin lamator
nesteroidian sau paracetamol. Alegerea preparatului trebuie
individualizată.
2. La pacienții care primesc un antiin lamator nesteroidian și au
risc de efecte secundare gastrointestinale, se va asocia Omeprazol 20
mg/zi sau Misoprostol 200 μg de 2-3 ori/zi.
3. La pacienții care primesc un antiin lamator nesteroidian și
prezintă efecte secundare gastrointestinale, dar necesită continuarea
tratamentului, se va asocia Omeprazol 20 mg/zi.
4. Pacienții cu durere ușoară până la moderată, trebuie tratați
cu Codeină, Tihidrocodeină sau Tramadol, PLUS un antiin lamator
nesteroidian, la nevoie.
5. Dacă efectul opioidului minor (slab), utilizat pentru durerea
ușoară până la moderată, în doză optimă nu este adecvat, nu va i
schimbat pe un alt opioid slab, ci se va avansa spre treapta III.
6. Analgezicele combinate, cu doze subterapeutice de opioide
minore (slabe), nu ar trebui utilizate pentru controlul durerii la
pacienții cu cancer.

59
 7. Mor ina este opioidul de primă alegere pentru tratamentul
durerii de intensitate moderată până la severă la pacienții cu cancer.
8. Calea de administrare orală este cea mai recomandată.
9. Opioidele alternative trebuie luate în considerare în cazul în
care titrarea dozei de mor ină este limitată de efectele adverse ale
acesteia.

Tabelul 6. Căile de administrare a medicamentelor în durere

Calea Comentarii
Orală Este preferată în tratarea durerii, este cea mai
favorabilă după cost-e iciență. Dacă calea orală
este imposibil de folosit, atunci căile rectală
şi transdermală sunt considerate alternative
minimal invazive.
Rectală Cale alternativă pentru pacienţii care prezintă
greaţă, vomă sau nu pot ingera alimente. Absorbţia
prin mucoasa porţiunii superioare a rectului se face
prin venele hemoroidale superioare, care se revarsă
în sistemul portal, însemnând că medicamentul va
i metabolizat în primă trecere prin icat, apoi va
intra în circulaţia sistemică. Absorbţia din partea
distală a rectului are loc prin venele hemoroidale
inferioare, care nu se revarsă în circulaţia portală.
Transdermală Evită absorbţia gastrointestinală. Fentanilul este
singurul analgezic disponibil pe această cale.
Concentraţiile plasmatice cresc încet, timp 12–18
ore după administrarea plasturelui şi scad treptat,
pe parcursul a 20–24 de ore după înlăturarea lui.
Calea nu este utilă pentru o titrare rapidă a dozei
şi poate i propusă pacienţilor non-opioid naivi şi
care au o durere relativ stabilă.
Transmucoasă Este o rută de alternativă când calea orală nu poate
i utilizată. Permite absorbţie şi acţiune rapidă.
Absorbția sublinguală a Mor inei este redusă,
dar Buprenor ina si Fentanilul sunt relativ bine
absorbite pe această cale.

60
 Subcutanată Sunt utilizate pentru perfuzare continuă
sau pacienţilor cu greţuri şi vomă, disfagie sau
intravenoasă di icultăţi de înghiţire, obstrucţie intestinală,
malabsorbţie, precum şi pacienţilor care necesită
titrarea rapidă a dozei. Medicamentele pot i
utilizate în doze intermitente, repetat, sau în
perfuzare continuă. Calea intravenoasă produce
analgezie rapidă. Cea subcutanată poate necesita
până la 15 minute pentru a acționa. Bolusurile
i/v provoacă acțiune mai scurtă decât alte rute.
Perfuziile continui permit obținerea unui nivel
constant al medicamentului în plasmă. Utilizarea
pompei de perfuzie este considerată cea mai
corectă modalitate de perfuzare continuă. PCA –
analgezia controlată de pacient prin intermediul
unui dispozitiv special, permite un control lexibil
al durerii. Se recomandă ca volumul s/c pe oră să nu
depășească 5 ml. Medicamentele pot i concentrate
pentru a se menține volumele s/c în limitele date.
Perfuziile i/v și s/c pot i administrate la domiciliu,
cu condiția că pacientul să ie corect informat.
Calea s/c trebuie inspectată și, posibil, rotată la
iecare 48 –72 de ore la pacienții neutropenici,
pentru a minimaliza riscul infectării locale.
Intramusculară Injecțiile intramusculare trebuie evitate, deoarece
sunt dureroase și neconfortabile. Pacienții
trombocitopenici prezintă risc de dezvoltare a
hematoamelor, iar pacienții neutropenici și cei
cu tratament cronic hormonal au risc crescut de
infecții în locurile injecțiilor. Dacă, totuși, este
utilizată această cale, opioidul trebuie administrat
concentrat, pentru a menține volumul injecției pe
cât se poate de mic.

61
 Intrarahidiană: Sunt opțiuni, dacă dozele maximale de opioizi și
intratecală, adjuvante administrate pe alte căi sunt ine iciente
epidurală sau sau produc efecte secundare intolerabile (ex.:
intraventriculară greață, vomă, sedare excesivă, confuzii). Opioizii
pot i administrați prin catetere implantabile
percutan în spațiile epidurale sau intratecale.
Alt avantaj este că durata acțiunii este mai mare
decât pentru oricare altă cale de administrare
existentă. Importante sunt selecția pacientului și
considerațiile de îngrijire de lungă durată.

Rolul analgezicelor non-opioide în tratamentul durerii din cadrul

îngrijirilor paliative
Utilizarea analgezicelor non-opioide este capitală pentru
tratamentul durerii. Ele pot i administrate ie în monoterapie, ie
combinate între ele sau cu analgezicele opioide.

Paracetamolul. Paracetamolul a fost utilizat extrem de extensiv

în calmarea durerii timp de decenii, proporția pacienților care
bene iciau de prescrierea lui atingând, în unele cazuri, până la
90%. Însă, ultimele evidențe științi ice au demonstrat că e iciența
Paracetamolului în calmarea durerii este nesemni icativă, iar
toxicitatea lui a fost, până nu demult, subestimată.

Antiin lamatoarele nonsteroide (AINS). Toate AINS blochează

ciclooxigenaza (COX1, COX2), însă prin mecanism diferit (de exemplu:
Aspirina – prin acetilare, Ibuprofenul – competitiv cu PGE2, Indometacina
– prin carboxilare etc). Variabilitatea dintre diferite AINS în sensul
potențialului analgezic este destul de mică, inclusiv pentru preparatele
de ultimă generație. Selectarea potrivită a AINS se va face prin metoda
încercărilor și eșecului (particularități farmacogenetice), dar și ținând
cont de pro ilul riscurilor speci ice pentru iecare moleculă, pe lângă
cele comune. Conform ultimelor evidențe științi ice, cel mai bun pro il
cost-e iciență-siguranță îl deține Metamizolul. Pe lângă comprimate,
supozitoare și iole, Metamizolul este disponibil și sub formă de soluție
buvabilă, care este deosebit de comodă în administrare.

62
 Tabelul 7. Efectele secundare ale AINS.
De Tip A – previzibile, dependente de doză
Gastrointestinale Iritarea tractului gastrointestinal superior:
dispepsie, hemoragie, eroziune, ulcerație,
constipație.
Hemostază Inhibarea agregației trombocitare (reversibilă).
Renale Retenție de luide, blocaj renal, nefrită
interstițială.
Hepatice Nivel enzimatic crescut.
De Tip B – imprevizibile, independente de doză
Hipersenzitivizate Reacții alergice.
Neurologice Cefalee, somnolență, confuzie, vertijuri, agitație.
Cutanate Iritații.
Hematologice Trombocitopenie, agranulocitoză, aplazie.

Rolul analgezicelor opioide în tratamentul durerii

 Tramadolul. Este un analgezic central, cu acțiune preponderent
monoaminergică. Este plasat pe treapta II iind considerat
opioid minor. Are și un efect opioidergic, care este, însă, de
6000 (șase mii) de ori mai mic decât cel al Mor inei. Metabolitul
lui, O-demetil-tramadolul (M1) are acțiune analgezică majoră.
„Eșecul” analgeziei cu tramadol este datorat lipsei enzimei
CYP2D6 din citocromul P450 (nu se produce metabolitul M1),
care are o prevalență de 7% la caucazieni. În insu iciența renală
sau hepatică, dozele uzuale de Tramadol se înjumătățesc.
Doza perorală de tramadol este identică cu cea i/v, deoarece
biodisponibilitatea după primele prize este de cca 100%. Are
acțiune sinergică cu AINS. Nu are acțiune asupra centrului
respirator, în schimb frecvența grețurilor, vertijurilor și
vărsăturilor poate atinge 40%, ceea ce îi limitează utilizarea.
Ondansetronul (antiemetic) nu este e icient în tratamentul
grețurilor provocate de tramadol. Doza „clasică” este de 50-
100 mg tramadol per os la iecare 4-6 ore. Este contraindicat
la pacienții epileptici și la cei care se a lă sub tratament cu
antidepresive triciclice sau IMAO (scade pragul de convulsii).

63
Tabelul 8. Dozele uzuale ale analgezicelor (treapta II OMS)
Denumirea Doză uzuală, doză maximă Efecte secundare
Codeină/ 30 – 60 mg la 4 – 6 ore, Constipație, greață,
Dihidrocodeină* max. 240 – 360mg/zi vărsături
Tramadol 50 – 100 mg la 4 – 6 ore, Greață, vărsături,
max. 400 – 600 mg/zi colaps, convulsii,
transpirații
Notă: * deocamdată, preparatele nu sunt disponibile în RM.

Principii de utilizare a opioidelor pentru durerea în cancer:

1. Doza de opioid trebuie titrată în așa fel, încât să asigure o
analgezie maximă cu un minim de efecte secundare pentru
iecare pacient în parte.
2. Oricând este posibil, titrarea se va efectua folosind preparate
de Mor ină cu eliberare imediată.
3. Preparatele de Mor ină cu eliberare imediată trebuie
administrate la 4-6 ore pentru a menține nivele de analgezie
constante.
4. Când se inițiază tratamentul opioid cu preparate de Mor ină
orală cu eliberare imediată, se va începe cu 5- 10 mg la 4-6
ore, dacă nu există contraindicații.

Pentru combaterea durerii sunt utilizate 2 clase de analgezice

opioide: agoniștii puri (mor ina) și agoniștii-antagoniști. Farmacologia
analgezicelor opioide este bine redată în manualul de farmacologie.
 Agoniștii opioizi. Mor ina este considerată „standardul
de aur” în tratamentul durerii. Mor ina este metabolizată
preponderent prin glucuron-conjugare (M3G, M6G, M3,6G),
sulfo-conjugare și N-demetilare. Metabolitul M3D nu are
acțiune analgezică, dar stimulează receptorii NMDA, ce
provoacă fenomenul de hiperalgezie. Metabolitul M6G este
de 13 ori mai puternic decât mor ina.

64
 Pe lângă Mor ină, dintre agoniștii opioizi, în calmarea durerii
asociate cancerului se mai utilizează Oxicodona, Hidromorfona,
Fentanilul, Codeina și Metadona.
Există forme medicamentoase noi de analgezice opioide.
Acestea sunt, de fapt, molecule „vechi”, condiționate în matrițe
medicamentoase moderne:
Actiq® este Fentanilul formulat în comprimate bucale, care se
plasează înre obraz și gingie (fără a le suge sau a le sfărâma, pentru a
evita pasajul hepatic al medicamentului). Astfel, o doză de 200-1600
μg este eliberată și absorbită în 15 minute (800 μg Actiq® = 10 mg
mor ină i/v). Debutul analgeziei – 5 minute, durata efectului – 3 ore.
Sophidona® LP este hidromorfona condiționată în formă de gelulă
cu eliberare prelungită. E de două ori mai puternică decât mor ina.
Debutul acțiunii – 1 oră, maximumul – 6 ore, durata efectului – 12 ore.
Durogesic® este o formă de administrare transcutanată continuă
a Fentanilului în doze de 25-100 μg/oră. Un patch asigură o analgezie
de bună calitate timp de 72 de ore.
Ionsis® este o formă medicamentoasă originală, scoasă pe piață
în 2008. Molecula activă (Fentanilul) este administrată transcutanat
prin mecanism iontoforetic la cererea pacientului (apăsarea pe
buton). Dispozitivul este minuscul (15×35 mm), se lipește pe deltoid
sau antebraț și asigură analgezia timp de 72 de ore.

Agoniștii-antagoniști opioizi se caracterizează prin efecte

agoniste față de receptorii κ (kappa) și antagoniste față de μ (miu).
Au o doză-plafon, depășirea căreia crește numai probabilitatea și
severitatea reacțiilor adverse. Antagonizează analgezia produsă
de agoniștii opioizi. Pe durata acțiunii lor, face ine icientă, deci,
inutilizabilă acțiunea agoniștilor. Potențialul de sedare este mai
puternic, comparativ cu cel al agoniștilor. Toți agoniștii-antagoniști
opioizi au un potențial de depresie respiratorie identic Mor inei.
Notă: Depresia respiratorie produsă de agoniștii-antagoniști opioizi
(cu excepția Nalbu inei) nu este antagonizată de către Naloxonă!
Buprenor ina (agonist parțial) conferă o stare de analgezie în
doze de 4-6 μg/kg. Efectul se manifestă în 30-60 de minute și ține
până la 6-8 ore.

65
 Nalbu ina este un preparat ce se administrează exclusiv
parenteral (biodisponibilitatea extrem de mică o face inutilizabilă
per os). Analgezia apare în 2-3 minute după administrarea i/v,
durează cca 4 ore. Dozarea: 0,20 – max. 0,40 mg/kg la iecare 4-6 ore.

Tabelul 9. Administrarea compusului de mor ină

Doza inițială • Pacienţii care primesc Mor ină parenteral
se înmulţeşte totalul de mg/zi de Mor ină i/v,
i/m sau s/c cu 2,
se împarte la 6 pentru a larea dozei la 4 ore.
Ex.: Mor ină 10 mg i/v, i/m sau s/c la 4 ore (60
mg/zi) => 120 mg/zi sau 20mg per os la 4 ore.
• Pacienţii care nu au primit anterior opioide
Se începe cu 10mg per os la 4 ore.
Dacă pacientul este slăbit, vârstnic sau cu
insu icienţă renală, se începe cu 5 mg p/o la
4-6 ore.
Frecvenţa • Strict la 4 ore, excepţie făcând:
Pacienţii slăbiţi, în vârstă sau cu insu icienţă
renală
Pacienţii care au durere severă doar pe timpul
nopţii
Durerea de • Este tratată cu o doză de Mor ină în plus, oricând
puseu este nevoie, dar nu mai devreme de 1 oră de la doza
precedentă de Mor ină administrată.
• Doza este aceeaşi ca pentru doza de la 4 ore de
Mor ină (1/6 din doza zilnică); dacă există îndoieli
referitoare la efectul secundar al opioidului, se
utilizează 50% din doza de la 4 ore.
Durerea Este tratată la fel ca durerea de puseu, dar se
incidentală administrează cu 30 de minute înainte de factorul
care declanşează durerea.

66
Ajustările • Dacă primele doze produc sedare intensă, doza se
dozei reduce cu 50% pe o perioadă de test.
• Dacă prima sau primele doze (cu sau fără doza
pentru durerea de puseu) produc analgezie slabă
sau deloc, se cresc dozele cu 50% (pentru dozele
>15 mg) sau 100% (pentru dozele <15 mg).
• Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu pentru
ajustarea dozei:
totalul dozei de puseu (mg/zi) se adună cu
totalul dozei ixe(mg/zi) şi se împarte la 6
pentru a larea noii doze, administrate la 4 ore.

Convertirea la preparate cu eliberare continuă

Dacă controlul durerii este asigurat prin utilizarea Mor inei cu
eliberare imediată, trebuie luată în considerare posibilitatea trecerii
pacientului la preparate cu eliberare continuă, în aceeași doză
sumară zilnică.

Tabel 10. Dozele echivalente aproximative ale opioidelor

slabe Mor inei
Opioid Calea de Doza tipică Doza Doza Doza orală Potența rela-
admin. totală echivalentă echivalentă tivă mor inei
în 24 mor inei în mor inei la orale în 24
de ore 24 de ore 4 ore de ore
Codeina orală 60 mg x 4 ori/zi 240 mg 24 mg 4 mg 0,1
Dihidrocodeina orală 60 mg x 4 ori/zi 240 mg 24 mg 4 mg 0,1
Buprenor ina sublingv. 200 μg x 4 ori/zi 0,6 mg 36 mg 6 mg 60
Petidina i/m 100 mg x 4 ori/zi 400 mg 150 mg 25 mg 0,375
(promedol)
Tramadolul orală 50 mg x 4 ori/zi 200 mg 40 mg 6,6 mg 0,2

• Rata potenței Mor inei parenterale față de cea orală este de

2-3:1. În Republica Moldova, prin consens, s-a decis că la
calcularea ratelor de potență a Mor inei parenterale față de
Mor ina orală să ie utilizat raportul 2:1.
• Mor ina s/c este de două ori mai potentă decât prin
administrare orală.

67
 o Mor ina s/c 1mg ≈ Mor ina orală 2 mg.
o Se ia în considerare că sunt menționate ratele de potență
și nu ratele echivalenței.

Convertirea la preparate cu eliberare continuă

Daca controlul durerii este realizat prin utilizarea Mor inei cu
eliberare imediată, trebuie luată în considerare posibilitatea trecerii
pacientului la preparate cu eliberare continuu în aceeași doză
sumară zilnică. La transferarea pacientului de la doza de Mor ină
cu eliberare imediată la 4 ore, la preparate cu eliberare continuă,
se începe cu administrarea preparatului cu eliberare continuă la
ora când următoarea doză de medicament cu eliberare imediată ar
i trebuit administrată și se discontinue medicamentul cu eliberare
imediată.

Tabelul 11. Administrarea Mor inei cu eliberare continuă

Notă: preparat de 12 şi 24 de ore
Dozele de Mor ină din acest tabel sunt date în mg/zi.
Pentru preparatul de 12 ore: administrați jumătate din doza de 24
de ore la 12 ore.
Pentru preparatul de 24 de ore: administraţi întreaga doză de 24 de
ore, în doză zilnică unică.
• Pacienţii care iau Mor ină cu eliberare imediată
(soluţie sau tablete):
aceeași doză ca şi doza Mor inei (mg/24de ore)
- ex.: Mor ina amestec 50 mg la 4 ore => Mor ina
cu eliberare continuă 300 mg/24 de ore.
• Pacienții cărora Mor ina li s-a administrat parenteral:
înmulţiţi doza parenterală totală pe 24 de ore
Doza iniţială
cu 3, pentru a obţine doza orală totală
- ex.: Mor ina 20 mg i/v, i/m sau s/c la 4 ore
înseamnă 120 mg/24 de ore => Mor ina cu
eliberare continuă 360 mg/24 de ore.
• Pacienții cărora nu li s-au prescris anterior opioizi:
se utilizează inițial soluția de Mor ină cu
eliberare imediată.

68
 • Tratată cu Mor ină cu eliberare imediată (soluție
sau tablete) de câte ori este nevoie:
doza este administrată la 4 ore, adică o treime
din doza de 12 ore sau a șasea parte din doza
de 24 de ore,
- ex.: Mor ina cu eliberare continuă 20 mg/12
ore (sau 40 mg/24 de ore) este echivalentă cu
7 mg la 4 ore => doza de puseu de Mor ină cu
Durere de
eliberare imediată este de 7 mg.
puseu
- ex.: Mor ina cu eliberare continuă 100 mg/12
ore (sau 200 mg/24 de ore) este echivalentă cu
33mg la 4 ore => doza de puseu de Mor ină cu
eliberare imediată este de 30mg.
- ex.: Mor ina cu eliberare continuă 300 mg/12
ore (sau 600 mg/24 de ore) este echivalentă cu
100 mg la 4 ore => doza de puseu de Mor ină cu
eliberare imediată este de 100 mg.
Durere • Este tratată la fel ca durerea de puseu
incidentală
Este necesară monitorizarea dozelor de puseu pentru a
reajusta continuu doza nictemerală de Mor ină:
Ajustările totalul dozei de puseu (mg/zi) se adună cu
dozei totalul dozei fixe preexistente (mg/zi) și astfel se
determină o nouă doză care va fi administrată la
24 de ore.

Modul practic de dozare și administrare a Mor inei (sumar)

• Dacă anterior a fost administrat alt opioid, se calculează doza
echivalentă.
• Dacă se începe direct cu Mor ina, se folosește un preparat cu
eliberare imediată, 10 mg/4 ore per os. În cazul pacientului
slăbit, vârstnic sau cu insu iciență renală, se începe cu 5 mg
per os, la 4 –6 ore.
• Dacă doza nu este su icientă, se mărește cu 30% - 50% din
doza inițială (pentru dozele >15 mg) sau cu 100% (pentru
dozele <15 mg).

69
 • După stabilirea dozei optime, se poate trece la un preparat
cu eliberare continuă (12 sau 24 de ore), dozele pentru 24 de
ore rămânând nemodi icate.
• Echivalența dozei subcutanate versus doza perorală este de
1:2.
• Durerea de puseu este tratată cu o doză în plus, oricând este
nevoie. Doza este aceeași ca pentru doza de 4 ore; daca există
îngrijorări referitoare la efectul secundar al opioidului, se
utilizează 50% din doza de 4 ore.
• Durerea incidentală este tratată la fel ca durerea de puseu.
• Dacă primele doze produc sedare intensă, doza se reduce cu
50% pe o perioadă de test.
• Evidența dozelor de puseu pentru ajustare: totalul dozelor
de puseu (mg/zi) se adună cu totalul dozei ixe și se împarte
la 6 pentru a larea dozei noi, administrate la 4 ore.
• În caz de administrare subcutanat continuu, cu seringă
automată, Mor ina poate i combinată cu antiemetice
(metoclopramid, haloperidol) și dexametazonă.

Rata potenței
Mor ina s/c 2:1 Mor ina orală
Note:
• Conform datelor literaturii de specialitate, rata potenței
Mor inei parenterale față de cea orală este de 2-3:1. În
Republica Moldova, prin consens, s-a stabilit că la calcularea
ratelor de potență a Mor inei parenterale față de Mor ina
orală să ie utilizat raportul de 2:1.
• Mor ina s/c este de două ori mai potentă decât cea
administrată oral.
• Mor ina s/c 1mg ≈ mor ina orală 2mg.
• A se lua în considerare că sunt menționate ratele de potență
și nu ratele echivalenței.

Metadona este un alt analgezic opioid puternic disponibil în

Moldova. E iciența și pro ilul reacțiilor adverse sunt comparabile
cu cele ale Mor inei. Metadona are proprietăți farmacocinetice

70
complexe, care pot varia de la o persoană la alta, și un timp lung de
înjumătățire.

Tabelul 12. Rata de conversie a Metadonei

Doza orală totală Necesarul estimat al Metadonei orale zilnice
zilnică a Mor inei exprimat ca procent al dozei totale zilnice a
Mor inei
< 100 mg 20% - 30%
100-300 mg 10% - 20%
300-600 mg 8% - 12%
600-1000 mg 5% - 10%
> 1000 mg < 5%
Notă: Datorită speci icului conversiei Metadonei față de alți opioizi,
pentru utilizarea ei se recomandă consultarea echipelor specializate
de îngrijiri paliative sau a altor ghiduri.

Reacțiile adverse
În tabelul care urmează sunt menționate cele mai des întâlnite
efecte adverse în cazul administrării medicamentelor de treapa I de
analgezie OMS.

Tabelul 13. Efecte adverse în administrarea medicamentelor

de treapa I de analgezie OMS
De Tip A – previzibile, dependente de doză
Gastrointestinale Iritarea tractului gastrointestinal superior: dis-
pepsie, hemoragie, eroziune, ulcerație, constipație.
Hemostază Inhibarea agregației trombocitare (reversibilă).
Renale Retenție de luide, blocaj renal, nefrită interstitială.
Hepatice Nivel enzimatic crescut.
De Tip B – imprevizibile, independente de doză
Hipersenzitivitate Reactii alergice.
Neurologice Cefalee, somnolență, confuzie, vertijuri, agitatie.
Cutanate Iritații.
Hematologice Trombocitopenie, agranulocitoză, aplazie.

71
 Toxicitatea opioidelor este cumularea de opioid și/sau a
metaboliților activi ai acestuia în organismul unui pacient, care
produc afecțiuni semni icative funcționale și cognitive.
Pacienții cu risc crescut de toxicitate de opioide sunt cei care
primesc doze mari de analgezice opioide pentru perioade prelungite
de timp sau, cei cu insu iciență renală ori hepatică severă. În cazul
pacienților vârstnici și al paciențiilor cu maladii renale sau hepatice,
dozele de opioide se vor ajusta.
Toxicitatea opioidelor poate apărea în următoarele situații:
• Doza este crescută prea brusc.
• În cazul pacienților cu disfuncții renale sau hepatice.
• Durerea nu se jugulează cu opioide.
• După intervenții ce au necesitat analgezie (chimioterapie,
radioterapie, blocaj nervos).

Toxicitatea opioidelor se manifestă prin greață netratabilă,

somnolență, halucinații, delir, smuncitură mioclonică, hiperalgezie etc.
Semnele de avertizare sunt:
• Pupile miotice;
• Halucinații;
• Vomă;
• Vertijuri;
• Confuzie ;
• Mioclonii ;
• Perioade scurte de somnolență.

De cele mai dese ori, sedarea precede depresia respiratorie și

este un important semn de avertizare, care impune reducerea dozei
sau mărirea intervalului dintre doze.

Abordarea episoadelor acute de toxicitate indusă de opioide.

În general, toxicitatea opioidului administrat este contracarată
prin asigurarea unui regim de hidratare adecvat, reajustarea dozei sau
înlocuirea cu un alt opioid. În cazul toxicității cu opioide se recomandă:
• înlocuirea cu alt opioid (rotația opioidelor)
• modularea circadiană a administrării

72
 • reducerea dozei sau întreruperea administrării
• întreruperea administrării altor medicamente ce pot
contribui la neurotoxicitate (hipnotice, AINS)
• hidratare și reechilibrare hidro-electrolitică
• tratament simptomatic (haloperidol etc.)

Doza de opioid care poate provoca toxicitate variază

interindividual și depinde de faptul dacă reușește să juguleze
durerea, de rata de titrare a dozei, de medicamentele administrate
concomitent, de funcția renală și hepatică a pacientului.
Cele mai frecvente reacții adverse, cauzate de analgezicele
opioide, sunt: grețuri (până la 40%), vomă, constipație, prurit, mioză,
disforie, retenție urinară.
În po ida reacțiilor adverse menționate, bene iciul utilizării
analgezicelor opioide pentru asigurarea analgeziei este, indiscutabil,
mai mare decât inconvenientele.

Tabelul 14. Efectele secundare ale opioidelor

Efecte secundare Manifestări clinice
Centrale Sedare, somnolență, confuzie, comă,
disforie, efecte psihomimetice;
Teamă, agitație, panică;
Sentimente de irealitate, depersonalizare;
Vise în cursul zilei, coșmaruri, halucinații;
Dezorientare, deziluzie, psihoză, mioclonii,
mioză.
Gastrointestinale Greață, vomă, întârziere în evacuarea gastrică;
Constipație, gură uscată, colică biliară.
Respiratorii Depresie respiratorie, suprimarea tusei.
Cardiovasculare Hipotensiune posturală.
Urinare Retenție urinară.
Cutanate Flush, transpirație, prurit.
Toleranţă Vezi mai sus
Dependenţă izică Vezi mai sus
Dependenţă psihologică Vezi mai sus

73
 În practica îngrijirilor paliative, opioidele prescrise în mod
adecvat provoacă rareori depresie respiratorie semni icativă clinic.
Pragul pentru o astfel de depresie este întotdeauna deasupra
pragului sedativ, care este deasupra pragului analgezic.

Tabelul 15. Tratamentul depresiei respiratorii la utilizarea

opioidelor
Terapia inițială
Cauza Tratamentul
Depresie respiratorie iatrogenă Naloxonă 0,1 - 0,2 mg i/v, la iecare
3 minute, maxim 5 doze
Supradoză identi icată sau Naloxonă 0,4 – 2 mg i/v, la iecare
suspectată 3 minute, maxim 5 doze
Notă:
trebuie utilizată doza minimă e icientă de Naloxonă pentru
reducerea riscului de recurenţă a durerii şi de apariţie a
sindromului de sevraj
Naloxona poate i administrată i/m sau s/c, cu o uşoară creştere
a intervalelor dintre injecţii
dacă dozele de mai sus sau un total de 10 mg i/v sunt
ine iciente, opioidul este improbabil factorul cauzator al
depresiei respiratorii
poate i necesară o doză mai mare în cazul Buprenor inei (8 –
16 mg) pentru tratarea depresiei respiratorii.
Terapia continuă
• Pe durata acţiunii medicamentului cauzator.
• Injecţii i/v sau i/m repetate, cu aceeași cantitate de Naloxonă
care a produs răspunsul iniţial, atât de des, cât este nevoie
pentru a menţine o respiraţie adecvată, sau perfuzie continuă
cu 2/3 din doza care a produs răspunsul iniţial, pe oră, şi titrată
în funcţie de efect.

Durerea totală
Durerea asociată cancerului este un tip particular de durere,
incluzând mecanisme nociceptive, neuropate și psihogene care,
împreună, formează așa-numita „durere totală“.

74
 Răspunsul pacientului la durere depinde de: tipul și gradul
leziunii, tipul durerii (somatic, visceral etc.), atitudinea pacientului
față de durere, personalitate, nivel de inteligență, grad de cultură,
anturaj. Semnalul nervos de leziune tisulară este integrat emoțional,
perceput după experiența personală și modi icat după factorii sociali.
Componenta senzorială este direct legată de mecanismul
iziopatologic și îi conferă durerii caractere cantitative (intensitate)
și calitative.
Componenta afectivă este determinată nu numai de cauza
propriu-zisă a durerii, ci și de context. Este răspunzătoare de reacțiile
de anxietate, depresie, angoase.
Componenta cognitivă rezultă din totalitatea proceselor
mentale care in luențează percepția durerii (interpretarea și
atribuirea de valoare durerii, anticipări, referințe la experiențe
dureroase anterioare, personale sau observate, decizii asupra
comportamentului adoptat).
Componenta comportamentală reprezintă ansamblul de
manifestări verbale și nonverbale ce pot i observate la o persoană
care suferă (mimică, postură, acuze subiective); este un indiciu de
importanță a durerii pentru pacient; familia, cultura, standardele
sociale îl pot modi ica, întreține sau diminua.

2.7. Disponibilitatea opioidelor

Durerea nu este numai un simptom, ci reprezintă o categorie
multidimensională și multifactorială. Managementul durerii este
nu numai o obligație profesională, legală, etică, socială, morală,
inanciară, ci și o provocare științi ică și politică.
Durerea este, de fapt, o problemă globală transnațională, un
indicator integrat care re lectă gradul de dezvoltare și maturizare a
societății, nivelul de democratizare a statului, gradul de respectare a
libertăților fundamentale ale omului, calitatea serviciilor medicale,
nivelul de educație și cultură al populației.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a conchis ca
managementul inadecvat al durerii cauzate de cancer este o

75
problemă serioasă de sănătate publică la nivel mondial. Astfel,
OMS a demonstrat că majoritatea durerii, dacă nu toată durerea,
poate i ușurată prin implementarea cunoștințelor medicale și a
tratamentelor existente în lume. Există un decalaj în gestionarea și
tratamentul durerii, și anume: diferența dintre modul cum poate i
gestionată durerea la momentul actual de dezvoltare a medicinei
și ceea ce se oferă de facto, în mod curent, pacienților suferinzi de
cancer. Acest decalaj poate i depășit prin educarea și formarea
continuă a specialiștilor cu competență în tratamentul durerii, prin
educarea și sporirea accesului pacienților la tratamentul durerii și la
serviciile de îngrijiri paliative.
În 1996, Comitetul de Experți al OMS în Durerea în Cancer și
Tratamentul Activ de Suport au declarat: „În cea mai mare parte
a lumii majoritatea pacienților cu cancer sunt depistați având
boala avansată. Pentru ei, unica opțiune de tratament realistă
este ușurarea durerii și îngrijirile paliative.” Aceeași sursă mai
atenționează că: „Eliberarea de durere ar trebui să ie văzută ca un
drept al iecărui pacient cu cancer, iar accesul la terapia durerii, ca
o măsură de respect pentru acest drept”. Cu toate acestea, o mare
parte din diferența de gestionare și tratament al durerii, în special
în țările în curs de dezvoltare, este de inită de disponibilitatea și
utilizarea inadecvată a medicamentelor pentru durere, în special,
a analgezicelor opioide. Atunci când durerea asociată cancerului
este de intensitate de la moderată până la severă, nu există o altă
substituire pentru opioidele din grupa terapeutică a mor inei. Aceste
opioide nu au un „plafon analgezic” (adică, un efect farmacologic
caracteristic unui medicament atunci când o doză crescută nu
furnizează analgezie suplimentară). Ele pot i administrate cu
siguranță, în doze crescătoare până la calmarea durerii, atâta timp cât
efectele secundare sunt tolerabile. Nu există nici o doză standard de
tratament pentru aceste opioide. Doza adecvată pentru ameliorarea
durerii ar trebui să ie determinată de nevoile individuale ale
pacientului.
In anul 1986, participanții reuniunii OMS privind Managementul
Comprehensiv al Durerii în Cancer au declarat că: „La pacienții cu
durere severă, Mor ina – un opioid puternic – este medicamentul de

76
elecție”. Mor ina, precum și alte medicamente opioide, de rând cu alte
medicamente utilizate pentru controlul durerii și al simptomelor,
trebuie să ie disponibile în cantități adecvate, în timp util – atunci
când pacienții au nevoie de ele, inclusiv la domiciliul pacientului.

Disponibilitatea opioidelor este un termen folosit atunci când

țara a acceptat utilizarea opioidelor și ele sunt în stoc la producător
sau în rețeaua comercială. Acest termen este folosit când se vorbește
despre opioidele procurate pentru utilizarea medicală în țară,
incluzând instituțiile medicale.

Accesibilitatea se referă la posibilitatea pacientului de a obține

opioidul când are nevoie, în caz de durere.

Motivele disponibilității joase a opioidelor în unele țări ține de

câteva impedimente importante:
• Frica de adicție;
• Insu iciența de instruire;
• Acte legislative și regulatorii extrem de restrictive ;
• Frica de consecințe legale;
• Cantitate insu icientă de opioide;
• Resurse insu iciente în sistemul de sănătate ;
• Lipsa de politici naționale;
• Costul opioidelor.

În același timp, barierele cele mai importante către accesul la

Mor ina orală au următoarele aspecte:
• Legi și regulamente naționale excesiv de stricte;
• Frica de adicție;
• Sisteme naționale de sănătate prost dezvoltate;
• Lipsa de competență.

Pentru a ocoli barierele în calea accesului la medicamentele

pentru tratamentul durerii, OMS a publicat în 2000 ghidul „Atingerea
Balanței în Politicile Naționale de Control al Opioidelor: ghid pentru
evaluare, destinat guvernelor și profesioniștilor din sănătate”,

77
unde a explicat necesitatea, raționamentele și imperativele ce țin
de accesul la opioidele pentru jugularea durerii. În cadrul sesiunii
plenare nr.10 din 2010, rezoluția 53/4: Promovarea disponibilității
adecvate a medicamentelor ilicite pentru scopurile medical și
științi ic, a late la evidența internațională, și prevenirea devierii
și abuzului lor, este stipulată „…obligația duală a guvernelor de
a stabili un sistem de control care va asigura disponibilitatea
adecvată a substanțelor a late sub control, pentru scopurile
medicale și științi ice, totodată, prevenind abuzul, devierea și
tra icarea. Multe dintre substanțele a late sub control reprezintă
medicamente esențiale și sunt absolut necesare pentru ușurarea
durerii, tratamentul bolilor și prevenirea decesului prematur.
Pentru asigurarea utilizării raționale a acestor medicamente,
guvernele trebuie să asigure și să stimuleze profesioniștii din
sănătate să prescrie, distribuie și să le administreze în concordanță
cu necesitățile individuale ale pacienților, asigurându-se totodată,
că o aprovizionare su icientă este disponibilă pentru a satisface
aceste necesități. Pe când utilizarea eronată a acestor medicamente
impune un risc pentru societate, sistemul de control nu are intenția
să devină o barieră către disponibilitatea acestor medicamente
pentru scopurile medical și științi ic și nu interferează cu utilizarea
lor medicală legitimată pentru tratamentul pacientului. …″.
Aceste documente, pe lângă recomandările față de guverne și
sistemele de sănătate, fac referință și la obligațiunile profesioniștilor
din sănătate, unde, printre altele, se menționează:
- Guvernele trebuie să promoveze ca instituțiile medicale, de
nursing și farmaceutice să organizeze instruiri în domeniile
controlului durerii, abuzului de substanțe în contextul
utilizării medicale a substanțelor a late sub control.
- În țările unde medicamentele a late sub control devin
disponibile și accesibile pentru prima dată, guvernele trebuie
să inițieze măsuri educaționale pentru personalul medical,
care ar asigura utilizarea lor rațională.

Chiar dacă în ultimele decade în Republica Moldova au avut loc

mai multe schimbări pozitive în ceea ce privește disponibilitatea și

78
accesul la opioide, rata de consum rămâne încă mică și cu mult mai
joasă decât media în Europa.
Reglementarea tratamentului durerii în cancer în Republica
Moldova este stipulată în Protocolul Național „Durerea în cancer”1.
Opioidele disponibile în Republica Moldova pentru durerea din
îngrijirea paliativă:
• Mor ină cu eliberare imediată, tablete de 10 mg și 20 mg
(Sevredol),
• Mor ină de 10, 30 și 60 mg, tablete cu acțiune retard (MST
Continus),
• Tramadol 50 mg; sol. inj. 50 mg/ml - 2 ml,
• Mor ină clorhidrat, forma injectabilă de 10 mg (1%),
• Omnopon 2% - 1,0 ml, forma injectabilă (conține 11,4 mg de
Mor ină și alți alcaloizi),
• Trimeperidină (promedol), soluție injectabilă 2% -1 ml,
• Fentanil sol. inj. 50 μg /ml, plasture transdermic 25 μg/h, 50
μg/h,
• Metadonă, soluție orală 10 mg/ml, 1000 ml per lacon.

Costul opioidelor pentru bolnavii cu cancer în țara noastră sunt

acoperite de CNAM.

Cerințe pentru prescrierea analgezicelor opioide în Republica

Moldova:
• Deținerea diplomei de medic (alegerea medicamentului
adecvat și a dozei, cât și prescrierea corectă a rețetei ține
de responsabilitatea medicului de familie sau a medicului
specialist de pro il, care prescrie opioidul).
• Angajare de către instituția medicală unde este prescris
opioidul.
• Prescripția pe formularul de tip 2.
• Rețeta validă 14 zile, semnată de 2 medici, trei stampile.
• Cantitate limită de opioide admisă per rețetă pentru un
termen de până la 30 de zile de tratament.

1
http://old.ms.gov.md/public/info/Ghid/protocolls/ingrijiripaliative/pcn135/

79
 • În Republica Moldova, orice medic specialist poate prescrie
opioide.

În populație predomină anumite mituri și prejudecăți, referitoare

la durere și combaterea ei, care trebuie combătute și explicate
pacienților și apropiaților lor.

2.8. Medicația adjuvantă (coanalgezicele)

Tratamentul adjuvant al durerii este de init ca iind acea medicație
asociată terapiei cu opioide sau altor medicamente antalgice, care nu
are acțiune primară analgezică, dar are rol de potențare a efectului
acestor medicamente.
Alegerea tipului de medicație adjuvantă depinde de tipul de
durere prezentă la pacient, de eventualele simptome asociate durerii
și de efectele secundare care trebuie combătute. În ceea ce privește
posologia, este bine cunoscut faptul că, indiferent de doza analgezică,
inițierea tratamentului se face cu doze mici, crescute ulterior până
la atingerea scopului dorit (remisiunea durerii), evitându-se astfel
apariția efectelor colaterale nedorite.
Medicația adjuvantă poate i clasi icată în funcție de categoria
farmacologică de care aparține sau după tipul de durere ce trebuie
controlată.

Tabelul 16. Clasele de medicamente utilizate ca terapie

adjuvantă a durerii neoplazice
Clasa Exemple
Antidepresive clasice Amitriptilină, Nortriptilină, Imipramină,
Desipramină, Clonazepam
Antidepresive noi Trazodon, Fluoxetină, Paroxetină
Anticonvulsivante Carbamazepină, Fenitoin, Clonazepam
Steroizi Dexametazonă, Metilprednisolon, Prednizon
Antagonişti de receptori Ketamină, Dextrometorfan
NMDA

80
Antagonişti α-adrenergici Clonidină
Neuroleptice Flufenatină, Haloperidol
Medicaţie simpaticolitică Prazosin, Fentolamină
Anestezice orale locale Flecainidă, Mexiletin, Tocainidă
Relaxanţi musculari Carisoprodol, Clorzoxazonă, Ciclobenzadrină
Antihistaminice Hidroxizin
Psihostimulante Cofeină, Dextroamfetamină, Metilfenidat
Blocante ale canalelor de Nifedipin
calciu
Diverse Capsaicină, L-triptofan
Medicaţie pentru durerea Bisfosfonaţi (pamidronat), Calcitonină,
osoasă Nitrat de calciu, 89Stronţiu

Antidepresivele triciclice
Antidepresivele triciclice au demonstrat activitate antalgică într-
un larg spectru de durere. Se utilizează într-o varietate de sindroame
dureroase neuropatice, în special când durerea este continuă și
prezintă un caracter predominant disestezic sau de arsură. Efectul
antalgic este probabil independent de cel antidepresiv.
Efectele secundare ale tuturor antidepresivelor sunt dependente
de doză: cardiotoxicitate (aritmii, perturbări de conducere
atrioventriculară, prelungirea intervalelor PR și QT), hipotensiune
ortostatică și hipersudorație.
O atenție deosebită trebuie acordată administrării ADTC la
pacienții cu hipertro ie de prostată. Pentru evitarea efectelor
colaterale colinergice este recomandată utilizarea de nortriptilină și
desipramină, dar și de amitriptilină și imipramină.
• Amitriptilina sau Imipramina constituie medicația de elecție
când se dorește și obținerea unui efect hipnotic, mai ales în cursul
nopții; se începe cu doze mici (10 mg la vârstnici, 25 mg la tineri,
seara înainte de culcare), până la atingerea dozelor e icace (o
săptămână); se poate ajunge la doze de până la 150 mg/zi.
• Doxepina prezintă un efect în controlul durerii similar
Imipraminei, de o calitate superioară față de aminele
secundare (de ex.: Desipramina, Nortriptilina).

81
Medicația anticonvulsivantă
Este utilizată în tratamentul durerilor neuropatice lancinante,
paroxistice, caracterizate prin disestezie continuă, și a altor tipuri de
durere neuropatică.
Carbamazepina, Fenitoina, Acidul valproic, Clonazepamul pot i
utilizate ca medicație unică sau în asociație cu antiin lamatoarele.
Efectele secundare ale acestui grup de agenți sunt potențial
serioase, mai cu seamă la pacienții cu cancere avansate, incluzând:
inhibiția medulară, disfuncția hepatică, somnolența, ataxia,
diplopia și adenopatiile. Se recomandă monitorizarea periodică a
hemoleucogramei și funcției hepatice.
Carbamazepina (400-1600 mg/zi) prezintă efecte
mielotoxice; va i administrată cu prudență la pacienții cu
trombocitopenie, hipoplazie medulară și la cei supuși la
terapii mielosupresive, și este contraindicată în leucopenii
severe (< 400 GA/mm3). Este indicat controlul valorilor
hematologice după 2-4 săptămâni de administrare.
Fenitoina (300 mg/zi) este e icace în durerea neuropatică,
mai ales în cea din neuropatia diabetică sau postherpetică,
neuralgia de trigemen și glosofaringian, în durerea centrală.
Principalele efecte secundare sunt sedarea, torpoarea,
diplopia.
Valproatul și, mai ales, Clonazepamul își găsesc indicație în
durerea cu caracter lancinant, iind totuși mai puțin utilizate
decât Fenitoina și Carbamazepina.
Baclofenul este un GABA-antagonist e icace în tratamentul
nevralgiei trigeminale, chiar dacă mecanismul său principal
de acțiune este antispastic. Este o medicație de linia a II-a în
controlul durerii neuropatice, lancinante, asociate cu crampe
musculare. Se începe cu o doză inițială de 5 mg de 3 ori pe
zi și se crește până la doze totale de 30-90 mg/zi, dacă nu
survin efecte secundare.
Gabapentina a fost propusă recent ca tratament antalgic
adjuvant la pacienții cu cancer. Doza e icace este în general
de 900-1800 mg/zi, în 3 prize. Somnolența este principalul
efect secundar.

82
 Pregabalina (Lyrica) este indicată în tratamentul durerii
neuropatice periferice la adulți. Doza inițială este de 150
mg/zi, putând i crescută la 300 mg/zi după 3-7 zile și, dacă
este necesar, până la doza maximă de 600 mg/zi, în funcție
de răspunsul individual și toleranța pacientului. Doza se va
reduce în caz de insu iciență renală, în funcție de valorile
clearance-ului de creatinină. Efectele secundare cele mai
frecvente sunt amețeala și somnolența de intensitate ușoară
sau moderată.

Corticosteroizii
Corticoizii sunt utilizați la pacienții cu durere osoasă,
compresiune medulară, creșterea presiunii intracraniene,
durere viscerală și în cancerele avansate; pot reduce edemul
și înlătură presiunea pe structurile comprimate.
Acțiunea analgezică este în relație cu efectul lor antiedematos,
antiin lamator și de stabilizare pe nervul lezat sau iritat, și
este asociată cu creșterea apetitului, reducerea vomei și un
efect bene ic asupra stării generale.
Prednizonul, Metilprednizolonul și Dexametazona sunt
steroizii cei mai utilizați. Efectele secundare care pot apărea
după administrarea acestora (mai ales pe termen lung)
sunt importante: candidoză orală, edem, aspect cushingoid,
depresie, creștere ponderală, echimoze, tulburări psihice,
hiperglicemie și osteoporoză.

Anestezicele sistemice și locale

Administrarea anestezicelor locale pe cale orală sau sistemică
determină blocarea conducerii nervoase prin blocarea canalelor de
sodiu.
După administrarea i/v (bolus) a anestezicelor, se poate obține o
analgezie postoperatorie care acoperă durerea neuropatică.
• Mexiletinul este administrat la un dozaj inițial de 150-200
mg, crescut ulterior până la 150-300 mg la iecare 8 ore,
cu scopul de a reduce efectele secundare gastrointestinale
(greața).

83
 • Tocainida a demonstrat un efect bene ic la pacienții cu
nevralgie trigeminală, iar lecainida este e icace în cazul
in iltrării tumorale a nervilor. Acești agenți sunt utilizați atât
în durerea lancinantă, cât și în disestezia continuă.

Antagoniștii NMDA
Antagoniștii receptorilor pentru NMDA (N-metil-D-aspartat)
scad hiperexcitabilitatea neuronală.
• Cel mai frecvent este utilizată Ketamina, care prezintă și o
acțiune anestezică și pare să ie e icace în durerea neuropatică
(de tip deaferentare și centrală).

Clonidina
Este un antagonist α2-adrenergic cu efecte analgezice asupra
durerii neuropatice.
Poate i utilizată ca test de probă și ca terapie a formelor
„sindromului regional de durere complexă” (sindromul complex
regional, distro ia simpatico-re lexă), pe cale peridurală sau
subarahnoidiană (diferite concentrații); poate i administrată în
asociație cu mor ina sau cu alte analgezice cu care prezintă acțiune
sinergică.
Poate determina ca efecte secundare: transpirații, hipotensiune
ortostatică, xerostomie.

Benzodiazepinele
Benzodiazepinele pot reduce spasmul muscular. Atât Diazepamul,
cât și Midazolamul prezintă efecte analgezice și sunt utile la pacienții
cu nivele crescute de anxietate sau insomnie.

Antihistaminicele
Pot prezenta efecte analgezice, deși indicația principală o
constituie pacienții cu nivele crescute de prurit sau greață.
Antihistaminicele (mai degrabă Clorfenilamina decât Loratadina)
determină o sedare ușoară, care ar putea i bene ică la anumiți
pacienți.

84
 Relaxantele musculare
Relaxantele musculare au demonstrat o acțiune analgezică, deși
mecanismul real de acțiune este necunoscut. Miorelaxantele au
o indicație în durerea acută, dar nu sunt recomandate în practica
clinică uzuală.
Diazepamul este singurul relaxant muscular care prezintă un
efect apreciabil la nivelul mușchilor scheletici.

Capsaicina
Experimental, capsaicina poate reduce nivelul peptidelor
neurotransmițătoare din ibrele nervoase cu diametre primare reduse.
Capsaicina în administrare topică este utilă în tratamentul
nevralgiei postherpetice, cu rezultate bune la circa 1/3 dintre pacienți.

Tabelul 17. Speci icul tratamentului cu analgezice la vârstnici

Treapta Speci icul
analgezică
• Sunt preferate medicamentele cu hemivalenţă
scurtă (Paracetamol, Aspirină).
• Ținând cont de funcţia renală, intervalul de
Treapta I administrare se alungeşte la 6-8 ore.
• Este preferată monoterapia.
• Se evită medicamentele compuse din mai multe
molecule (cinetică diferită).
• Cea mai utilizată asociere este Paracetamol 500
mg cu Codeină 30 mg (maxim 4 g Paracetamol
Treapta II sau 240 mg Codeină).
• Tramadolul posibil limitat ca utilizare din cauza
efectelor secundare.
• Mor ina în doza iniţială de 2,5-5 mg la 4 ore, per os.
• Supradozarea e posibilă prin insu icienţă renală
sau disfuncţie renală prin deshidratare.
Treapta III • Vârstnicii necesită Mor ină în doză mai mică
decât tinerii.
• Greaţa şi constipaţia sunt frecvente, chiar dacă
dozele sunt mai mici.

85
Speci icul tratamentului cu co-analgezice la vârstnici
• În geriatrie, antidepresantele triciclice au toleranță mediocră
și contraindicații frecvente: glaucom, cardiopatii, retenție de
urină.
• Efectul sedativ al anticonvulsivantelor – le limitează utilizarea.

Benzodiazepinele preferate sunt cele cu durată de viață scurtă ca

Alprazolamul, Bromazepamul cu condiția că se evită combinația cu
neurolepticele.
Prin utilizarea corectă a principiilor de analgezie în îngrijirile
paliative se poate obține un control adecvat al durerii în peste 90%
din cazuri.
Tehnicile nonfarmacologice de calmare a durerii constau în
aplicații calde sau reci, măsuri de sustragere a atenției, terapie
cognitiv-comportamentală. Totuși, în contextul unei crize de durere
acută, acestea au o e iciență limitată.
Tehnicile intervenționale de tratament direcționate pentru a
controla durerea pot reprezenta metode adjuvante sau alternative
în tratamentului farmacologic oral sau sistemic. Aceste tehnici pot
i mai adecvate pacienților care nu pot tolera efectele secundare
ale medicamentelor sistemice. Câteva exemple ale tehnicilor
intervenționale în durere sunt enumerate mai jos.

Tabelul 18. Procedurile anestezice, neurolitice și

neurochirurgicale în tratarea durerii
Procedura Aplicarea
In iltrația locală a Metastazele osoase dureroase
anestezicului Durere miofascială
Neurinoame
Blocaje nervoase Nervi spinali
periferice Nervi autonomi
Blocaje nervoase Epidurale
intraspinale Subarahnoidiene
Neurolitice

86
Proceduri neurochirur- Bloc de plex celiac, bloc intrapleural cu fenol,
gicale și neurolitice bloc hipogastric superior
Stimularea măduvei Durerea neuropatică cronică, postherpetică,
spinării nevralgii, neuropatie periferică indusă de
chimioterapie, lezarea nervilor postiradiere

Terapiile izice și complementare joacă un rol important în

gestionarea durerii cauzate de cancer și au particularități speci ice,
care le permit să ie orientate către pacient în îngrijirea lui holistică.
Sunt utilizate strategii care au ca scop îmbunătățirea funcționalității
pacienților, diminuarea durerii și creșterea calității vieții. Rămâne
o provocare practicarea lor într-un mod bazat pe dovezi, care încă
necesită studii în acest sens. Iată câteva practici utilizate mai frecvent.

Terapii izice pentru tratarea durerii

• Chirurgie.
• Terapie prin căldură.
• Terapie prin frig.
• Terapie electrică:
TENS,
Tratament neurostimulator.
• Iritante topice.
• Acupunctura.
• Terapie mecanică:
Masaj:
- exerciții terapeutice,
- manipulare,
- aparate ortotice.
Aparate de suport al mobilității.
Imobilizare.

Modi icări ale stilului de viață și ale mediului

• Evitarea activităților care precipită durerea.
• Imobilizarea părții dureroase:
brâu cervical,
corset chirurgical,

87
 eșarfă,
chirurgie ortopedică.

Distresul psihosocial
Expresia clinică a durerii poate i in luențată de multipli factori
(culturali, sociali, comportamentali etc.). Din acest motiv, tratamentul
durerii necesită o abordare complexă. Natura multidimensională
a durerii trebuie să ie recunoscută în evaluarea și gestionarea
factorilor psihologici ai pacienților, care pot avea o in luență profundă
asupra percepției durerii și modului în care bolnavul răspunde
comportamental și psihoemoțional. Prevalența tulburărilor
depresive de toate tipurile este semni icativ mai mare la pacienții
cu cancer asociat cu durere de intensitate mare, comparativ cu cei
care înregistrează o intensitate mai mică a durerii canceroase. Acest
lucru sugerează o corelare dintre durere și morbiditatea psihiatrică,
durerea asociată cancerului având un rol important în producerea sau
exacerbarea depresiei. În cazul pacienților cu cancer, diagnosticarea
depresiei nu trebuie ratată. Evaluarea multidimensională a durerii
cronice ar trebui să includă și screening-ul de rutină pentru stresul
psihologic. Terapia cognitiv-comportamentală ar trebui să ie luată
în considerare ca parte a unui program complex de tratament pentru
pacienții cu cancer, asociat cu durere și suferință.

2.9. Eșec în tratarea durerii

și mituri despre opioide
Motivele pentru care o durere este netratabilă:

Motive ce țin de pacient:

• Neraportarea durerii:
convingerea că durerea este inevitabilă,
convingerea că durerea este netratabilă,
abordarea unei „imagini curajoase”, nu dorește să
deranjeze medicul.

88
 • Nerespectarea tratamentului medicamentos (non-complianţă):
efecte secundare,
nu poate lua medicamentele din cauza problemelor izice,
nu are încredere în medicamente,
teama de toleranță sau dependență,
teama de a nu mai avea un medicament „de rezervă”
pentru o durere de intensitate mai mare.

Motive care depind de echipa de îngrijire:

• Informarea greșită a pacientului.
• Evaluarea greșită a tipului și a cauzelor durerii.
• Alegerea greșită a modalităților de tratament.
• Eșuarea în utilizarea modalităților multiple de tratare a
durerii.
• Utilizarea proastă a analgezicelor:
analgezic ales incorect din punctul de vedere al tipului
sau al puterii analgezice,
dozare greșită – inadecvată, prea rară sau la necesitate,
lipsa de rezerve pentru durerea de puseu „breakthrough”,
neavertizarea pacientului despre efectele secundare sau
netratarea lor,
utilizarea greșită a coanalgezicelor,
retragerea analgezicelor opioide din teama toleranței sau
a dependenței,
retragerea analgezicelor opioide în cazul îngrijirii
terminale.
• Netratarea durerii cronice și prevenirea incorectă a
recurenței.
• Comunicarea insu icientă cu pacientul și neimplicarea
acestuia în tratament.
• Neoferirea unei continuități a îngrijirii.
• Evaluarea incorectă și netratarea altor aspecte ale suferinței,
care pot cauza sau agrava durerea: izice, psihologice, sociale,
spirituale, culturale.
• Reevaluarea incorectă a durerii.

89
Cele mai frecvente cauze ale eșecului în tratarea durerii sunt
prezentate mai jos:
o Diferențiere greșită între durerea cauzată de cancer și
durerea asociată altor cauze.
o Neevaluarea și netratarea iecărei dureri individual.
o Evitarea utilizării măsurilor nemedicamentoase, în special în
cazul spasmelor musculare.
o Nefolosirea unui AINS în combinație cu un opioid.
o Necunoașterea coanalgezicelor, în special antidepresivelor și
antiepilepticelor.
o Atitudine laisser-faire față de ora de administrare și
needucarea pacientului și a familiei acestuia.
o Trecerea pe un analgezic alternativ înainte de a optimiza
doza și perioada analgezicului anterior.
o Combinarea greșită a analgezicelor, ex.: două opioide slabe
sau un opioid slab și unul puternic.
o Greșeala de a nu aprecia că un agonist-antagonist mixt, ca
Pentazocina, nu trebuie folosit concomitent cu Codeina sau
Mor ina.
o Ezitarea în prescrierea Mor inei.
o Trecerea de la un opioid puternic la o doză greșită de Mor ină.
o Reducerea intervalului dintre administrări în loc de a crește
doza.
o Administrarea parenterală atunci când este posibilă
administrarea orală.
o Nemonitorizarea și necontrolarea efectelor adverse, mai ales
a constipației.
o Lipsa atenției asupra problemelor psihosociale.
o Lipsa cooperării din partea pacientului.

Mituri despre opioide:

„Mor ina trebuie utilizată numai când pacientul este pe moarte”.

Este o convingere arhaică. Mor ina poate i utilizată pe o
perioadă de luni sau ani și atunci când este administrată corect, este
compatibilă cu un stil de viață normal.

90
 „Mor ina nu are efect”.
Mor ina va i ine icientă în controlul durerii dacă este administrată
incorect, dacă durerea este opioid-insensibilă sau dacă nu au fost
abordate problemele psihosociale. Doza corectă de mor ină este doza
care controlează durerea, provocând efecte secundare tolerabile, și
trebuie tratată individual pentru iecare pacient.

„Mor ina determină depresie respiratorie”.

Depresia respiratorie este puțin probabil să apară, excepție
făcând pacienții care prezintă și alte cauze predispozante la depresie
respiratorie. Studiile au arătat că durerea este un stimulator al
centrilor de respirație. Toleranța la depresia respiratorie se instalează
rapid. La pacienții cu cancer, depresia respiratorie nu este frecventă,
decât la pacienții opioid naivi care încep terapia parenterală.

„Dacă am nevoie de mor ină, înseamnă că sfârșitul este aproape”.

Nu stadiul bolii dictează prescrierea opioidelor, ci durerea și
severitatea ei. Mor ina se introduce la nevoie și asta nu înseamnă
că pacientul este în faza terminală. Mor ina nu numai controlează
durerea, ci și îmbunătățește confortul bolnavului și, implicit, cel al
familiei. Mor ina nu conduce la moarte și poate i utilizată perioade
lungi de ani de zile, iar dacă este administrată corect, este compatibilă
cu un stil de viață normal.

„Mor ina cauzează efecte secundare intolerabile: constipație,

greață, somnolență”.
Constipația apare inevitabil și necesită explicații și sfaturi
despre dieta și terapia cu laxative. Pacienții trebuie avertizați asupra
posibilității apariției somnolenței și a greții, și trebuie reasigurați că
acestea vor trece în câteva zile.

„Teama de toleranță, dependență izică și psihologică”.

Cele mai frecvente motive pentru care mor ina este evitată
sunt legate de înțelegerea greșită a toleranței, dependenței izice
și dependenței psihologice. Pacienții cu cancer dezvoltă rar o
toleranță semni icativă din punct de vedere clinic. Dependența

91
 izică necesită explicații și pacientul trebuie reasigurat, că doza de
mor ină poate i micșorată dacă durerea este controlată prin alte
mijloace. Dependența psihologică apare extrem de rar la pacienții cu
cancer și durere. Temerile legate de toleranță, dependență izică sau
dependență psihologică nu sunt niciodată un motiv pentru amânarea
tratamentului cu mor ină, dacă acesta este indicat.

„Nu mai rămâne nimic pentru când durerea se va înrăutăți”.

Pacienții trebuie asigurați că aria terapeutica a mor inei este
destul de larga pentru a permite creșterea dozei, dacă este necesar.

„Sunt alergic la mor ină”.

Un istoric de „alergie la mor ină” se datorează, în general, greții
și vomei care au apărut după administrarea de mor ină parenterală
unui pacient opioid naiv, pentru controlul durerii acute. Alergia
imunologică la mor ină este rară și odată cu oferirea de explicații,
reasigurării și tratamentului antiemetic, începerea tratamentului cu
mor ină se produce fără efecte negative.

„Mor ina nu a fost de niciun ajutor”.

Daca pacientul a irmă că mor ina nu i-a ușurat durerea, aceasta
se poate datora faptului că doza a fost prea mică, administrată prea
rar, sau nu i s-au oferit instrucțiuni referitoare la ce să facă în cazul
durerii în formă de puseu. Nu trebuie subestimată importanța altor
aspecte ale suferinței și percepției durerii – celor izice, psihologice,
sociale, culturale și spirituale .

„Este indicat să reducem doza de opioid când pacientul este

inconștient sau în stadiul terminal”.
Când un bolnav nu mai este capabil să comunice, dacă
durerea este sau nu prezentă, cel mai bine este sa presupunem
că este încă prezentă și să continuăm administrarea regulată a
medicației. Ne asigurăm, astfel, că moartea va fi cât mai puțin
dureroasa posibil.

92
 „Opioidele trebuie administrate numai în cancer”.
Opioidele pot i folosite pentru toate tipurile de durere de
intensitate moderată sau severă, inclusiv durerea cronică non-
oncologică. Decizia de folosire a opioidelor în terapia durerii trebuie
luată în funcție de intensitatea durerii și nu în funcție de boală.

„Doza de opioid necesară pentru controlul durerii este similară

pentru aproape toți pacienții”.
Răspunsul la analgezicele opioide este individualizat. Doza
necesară pentru analgezie variază în limite largi și trebuie ajustată
în funcție de răspunsul individual.
Agoniștii opioizi puri nu au doze maxime sau doze plafon pentru
efectul analgezic. Doza optimă de opioid este doza care produce
analgezie cu efecte secundare tolerabile.
Oferirea de explicații, prescrierea corectă și titrarea individuală
a dozei fac ca majoritatea pacienților sa atingă un bun control al
durerii, fără efecte secundare inacceptabile.

2.10. Rolul managerilor în sănătate în abordarea

durerii în îngrijirile paliative
Rolul managerilor în sănătate este să se asigure ca prevederile
legislative și documentele regulatorii ce țin de durere și tratamentul
ei sunt aduse la cunoștința personalului medical și sunt create
condiții pentru implementarea lor deplină. În aceeași ordine de
idei, managerii trebuie să se asigure că personalul medical posedă
competențele necesare și cunoștințele în managementul durerii și
îngrijirilor paliative. În contextul reformei sistemului de sănătate
și implementării îngrijirilor paliative ca parte integrantă a sa este
recomandabil ca managerii sistemului de sănătate să ie informați
la timp despre noile elaborări în domeniu, despre reglementările ce
țin de abordarea durerii în practica medicală și să se poziționeze ca
pilon de sprijin al echipelor de îngrijiri paliative existente și în curs
de dezvoltare.

93
 Asigurarea calității actului medical include și sarcina îngrijirilor
paliative, sarcină în care managerii joacă un rol-cheie. Mai jos sunt
enumerate câteva poziții importante în perfectarea actului medical
calitativ în relație cu durerea ce ține de domeniul îngrijirilor
paliative:
1. Managementul durerii în îngrijirile paliative trebuie să
se adreseze domeniilor fizic, psihosocial, emoțional și
spiritual, etc. Abordarea numai a aspectului fizic este
insuficientă.
2. Pacienților trebuie să li se ofere informația necesară despre
durere și tratamentul ei, încurajându-i să participe activ la
planul de tratament al durerii lor. Evaluarea sistematică a
durerii, care include domeniile izic, psihosocial, emoțional și
spiritual, este esențială.
3. Pacientul trebuie să ie cel mai important evaluator al durerii
sale. Durerea la pacienții cu cancer trebuie să ie abordată în
conformitate cu ghidurile OMS de durere.
4. Utilizarea opioidelor pe calea orală este preferențială, oricând
este posibilă și rațională. Dacă pacientul nu poate administra
opioidele pe calea orală, sunt metode alternative: subcutanat,
transdermal, intravenos, transmucozal, topic sau spinal.
5. Administrarea transdermală a opioidelor este binevenită
când pacienții au o durere stabilă. Pacienții trebuie să
bene icieze de un nivel adecvat de analgezie cu opioide orale
sau parenterale înainte de a i trecuți pe calea transdermală
de opioid. Medicația pentru puseul dureros trebuie luată
întotdeauna în considerare.
6. La trecerea pe opioide puternice a pacienților cu cancer
avansat și durere în creștere, oferiți pacienților mor ină orală
cu eliberare continuă sau imediată (la preferința pacientului),
cu doze la necesitate de opioide cu eliberare imediată pentru
puseurile dureroase.
7. Este important să se anticipeze și monitorizeze efectele
secundare ale opioidelor.
8. Rotația opioidelor trebuie efectuată când durerea este prost
controlată sau efectele secundare sunt intolerabile.

94
 9. Conversia opioidelor conform schemei trebuie efectuată
ținând cont de factorii individuali legați de pacient.
Reevaluarea durerii trebuie efectuată cu regularitate și
dozele titrate prompt.
10. În cazul pacienților cu durere neuropată trebuie luată în
considerare administrarea coanalgezicelor, cu monitorizarea
efectelor secundare.
11. Metadona este recomandată pentru durerea medie și severă
ca medicament de linia a II-a, iar utilizarea ei trebuie ghidată
de profesioniștii din îngrijiri paliative sau durere.
12. În insu iciența renală și hepatică toate opioidele trebuie
utilizate cu precauție, în doze reduse și/sau cu frecvența
redusă de administrare. Prezența insu icienței renale nu este
un motiv pentru neutilizarea opioidului în durerea în cancer.
13. În insu iciența hepatică ruta transdermală trebuie evitată,
deoarece absorbția poate varia și este greu de prezis.
Medicamentele cu eliberare continuă trebuie evitate.

Necesitățile și cerințele pentru opioide.

Necesarul reprezintă cantitatea de care ar i nevoie pentru
tratamentul medical al problemelor de sănătate a populației țării.
Cerințele reprezintă cantitatea necesară pentru efectuarea
actului medical prin infrastructura medicală existentă în condițiile
când substanțele sunt utilizate rațional și nu sunt deviate din sistem.
Necesarul de substanțe controlate poate i mult mai mare decât
cerințele în țările în care sistemul de sănătate nu este bine dezvoltat
și în cazul în care modul de gestionare a ofertei de substanțe nu
este efectiv. Într-un sistem ideal, cerințele pentru substanțele
reglementate ar i egale cu necesarul.
Selectarea substanțelor reglementate pentru care urmează să ie
calculate cerințele depinde de problemele de sănătate întâlnite într-o
anumită țară și de alegerea medicamentelor considerate adecvate
pentru a le trata. Rezultatele inale ale acestui proces sunt, de obicei
includerea unor astfel de substanțe în lista națională de medicamente
esențiale și în ghidurile de tratament standard, care sunt speci icate
în programele acceptate pentru tratarea problemelor de sănătate

95
care folosesc substanțele reglementate (concentrația, dozajul și
durata de utilizare). Focusarea pe achiziționarea de substanțe-
cheie controlate poate nu numai reduce costurile, ci, de asemenea,
să faciliteze prescrierea și eliberarea rațională a medicamentului.
Ghidurile de tratament standardizate sunt esențiale pentru procesul
de cuanti icare și pot contribui la promovarea utilizării raționale a
substanțelor reglementate.

Lista de medicamente esențiale pentru durere.

Potrivit OMS, medicamentele esențiale sunt cele care „satisfac
nevoile prioritare de sănătate a unei populații. Acestea sunt selectate
ținând cont de relevanța pentru sănătatea publică, dovezile cu privire
la e icacitate, siguranța și cost-e iciența comparativă. Medicamentele
esențiale sunt destinate a i disponibile în cadrul funcționării sistemelor
de sănătate în orice moment, în cantități adecvate, în formele potrivite
de dozaj, cu calitatea și informația disponibilă asigurate, precum și la
un preț accesibil pentru indivizi și comunitate.

Cuanti icarea medicamentelor pentru durere.

Cuanti icarea este procesul de calculare a cantităților de substanțe
reglementate care vor i necesare pentru uz medical. Estimările
rezultate ar trebui apoi încorporate în efectuarea estimărilor și
evaluărilor naționale. Cuanti icarea precisă este un pas esențial
în sistemul de gestionare a furnizării de substanțe reglementate.
Sistemul medical determină cantitățile de substanțe reglementate
care ar trebui să ie achiziționate pentru a evita penuria și excesele
și a ajuta, de asemenea, la plani icarea și achizițiile publice în timp
util, la raționalizarea prescrierii și utilizării medicamentelor supuse
controlului internațional.
În mod obișnuit, sunt utilizate trei metode și variante ale lor,
pentru cuanti icarea cerințelor față de substanțele sub evidență
internațională: metoda bazată pe consum, metoda bazată pe
morbiditate și metoda bazată pe servicii. Alegerea metodei este
determinată de disponibilitatea datelor necesare pentru cuanti icare,
disponibilitatea resurselor necesare și de structura sistemului de
distribuire a substanțelor.

96
 Metoda bazată pe consum este aplicată în cazul în care utilizarea
substanțelor reglementate este stabilă și adecvată. Atunci cerințele
viitoare pot i calculate prin găsirea cantității medii utilizate în
unitățile de sănătate în ultimii ani și prin adăugarea unei marje
pentru creșteri imprevizibile.
Metoda bazată pe servicii calculează cerințele de substanță
controlată în baza nivelurilor de consum curent al iecărei substanțe
controlate (pentru toate indicațiile clinice) într-un eșantion luat ca
etalon. Datele colectate de la aceste servicii pot i apoi extrapolate
pentru a calcula cerințele pentru alte facilități similare. Această
metodă vizează serviciile de sănătate existente și ia în considerare
nivelurile lor actuale de tratament, ceea ce poate re lecta, de
asemenea, și constrângerile inanciare și administrative în cadrul
sistemului existent de sănătate.
Metoda bazată pe morbiditate calculează cerințele pentru
substanțele reglementate bazate pe o evaluare a frecvenței
problemelor de sănătate (morbiditate) și pe normele acceptate de
tratament al problemelor de sănătate în cauză. Atunci când datele
complete referitoare la morbiditatea populației pentru problema
de sănătate dată sunt disponibile, metoda calculează cantitățile de
substanță controlată, care ar i necesară pentru a trata problema
respectivă. Această metodă de calcul poate supraestima cerințele
pentru că, prin de iniție, se bazează pe infrastructura de sănătate
existentă în țară. Mai mult, astfel de date sunt rareori disponibile
și, referitor la toate bolile posibile (care necesită tratament cu
medicamente controlate), sunt colectate cu di icultate.

97
 Bibliogra ie:
1. PCN-135. Protocolul Clinic Național „Îngrijiri paliative – durerea în
cancer”. Chișinău, 2014. Disponibil la: http://old.ms.gov.md/_ iles/14978-
Protocol%2520clinic%2520national%2520Ingrijiri%2520paliative-
Durereain%2520cancer.pdf
2. Cancer pain relief and palliative care. Geneva: World Health Organization;
1996.
3. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. C.
Ripamonti, D. Santini, E. Maranzano, M. Berti, F. Roila, on behalf of the
ESMO Guidelines Working Group. Annals of Oncology, 2012; 23 (Suppl. 7):
vii139–vii154, doi:10.1093/annonc/mds233
4. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care: Report
of a WHO expert committee (Technical Report Series 804). Geneva,
Switzerland: WHO, 1990.
5. Brennan F., Carr D., Cousins M. Pain management: a fundamental human
right. Anesth Analg., 2007; 105 (1): 205-21.
6. Cancer pain relief and palliative care. Report of WHO Expert Committee
WHO Technical report series 804, WHO, Geneva 1990. Disponibil la:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39524/1/WHO_TRS_804.pdf
7. Cancer pain relief. With a guide to opioid availability. WHO, Geneva, 1996.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39524/1/WHO_TRS_804.pdf
8. Ordinul nr.960 al MS din 01.10.2012 „Cu privire la modul de prescriere
și eliberare a medicamentelor”. Disponibil la: http://lex.justice.md/index.
php?action=view&view=doc&lang=1&id=345095
9. Belîi A..Managementul durerii perioperatorii. Chișinău: Editura Imprint,
2012.
10. Woodruff R. Durerea în cancer, București, 2002.
11. Bradu A., Isac V., Ciobanu O. et al. Ghid în îngrijiri paliative (cu particularități
în TB, HIV, pediatrie). Chișinău, 2016. Disponibil la: http://old.ms.gov.
md/_ iles/15207-Ghid%2520Ingrijiri%2520paliative.pdf
12. Kellehear A., Pogoneț V., Mândruță-Stratan R., Gorelco V.: Îngrijirea
bolnavului muribund în Moldova. Comisia Națională UNESCO în RM.
Chișinău, 2011.
13. Каннер Р. Секреты лечения боли. Вопросы которые вам зададут на
экзамене, на врачебном обходе, в клинике. Москва: Бином, 2006.

98
 CAPITOLUL III

MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR
ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

Andrei BRADU

„Tu contezi pentru că ești tu însuți,

și contezi până în ultimul moment al vieții tale.
Vom face tot ce vom putea, nu doar ca să te ajutăm
să mori în pace, dar și pentru ca să trăiești până vei muri”.
Cicely Saunders, fondatoarea
Hospice-lui Sf. Joseph, Anglia

Îngrijirea paliativă a modi icat percepția asupra bolii și a făcut

ca lumea medicală să accepte responsabilitatea de a in luența
ultima etapă a vieții, astfel încât aceasta să ie trăită cu demnitate
[1,7,11].
În abordarea simptomelor în îngrijirile paliative trebuie să se
țină cont de următoarele recomandări practice generale:
• Este necesar de a aplica tratamente adecvate pentru a
menține maxim posibil calitatea vieții.
• Este necesar de a asuma importanța simptomelor non- izice,
psihologice, sociale și spirituale care adesea sunt confundate
cu simptome izice.
• Atunci când simptomele sunt greu de controlat, pot exista
mai multe cauze.
• Medicamentele administrate pacientului trebuie administrate
cu grijă, luând în considerare efectele adverse pe care acestea
le provoacă.
• În luarea deciziilor pentru controlul simptomelor trebuie
implicat pacientul și persoanele care se ocupă de îngrijire, cu
oferirea explicațiilor necesare.

99
 • Este foarte important de a avea o abordare multiprofesională
ce poate i facilitată prin utilizarea ghidurilor de specialitate
respective sau a consultării altor specialiști.

Evaluarea completă a pacientului este esențială atât pentru

diagnostic, cât și pentru tratamentul adecvat. Pentru soluționarea
tuturor problemelor cu care se confruntă pacienții este necesară
evaluarea minuțioasă inițială, cu reevaluarea repetată, la orice
necesitate, pentru a asigura controlul cât se poate de calitativ al
simptomelor [1,2,11].

3.1. Managementul simptomelor digestive

În structura generală simptomatologia gastrointestinală
constituie aproximativ 10-15% [9].
Poate să apară la toate grupele de vârstă, dar cel mai frecvent se
întâlnește la copii. Simptomatologia gastrointestinală se înregistrează
frecvent în zone endemice din Africa, Asia Centrală și America de
Sud [9]. Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății afectează
10% din populația globului [9].

Halitoza
Halitoza este de inită ca miros neplăcut din cavitatea bucală.
Principalele cauze ale halitozei sunt:
igiena orală și dentară de icitară;
infecții sau necroze localizate în cavitatea bucală, faringe,
nas, sinusuri nazale sau plămâni;
stază gastrică de etiologie diferită;
fumatul.

Tratament:
- igiena corectă a cavității bucale;
- tratamentul stomatologic atunci când este necesar;
- consum de lichide;

100
 - folosirea soluțiilor dezinfectante pentru spălături bucale;
- tratamentul candidozei orale.

În cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezintă anumite

particularități precum:
administrarea de antibiotice în cazul persistenței
infecției;
prelucrarea cavității bucale după iecare masă și înainte
de somn.

Pentru prelucrare pot i folosite:

soluție de apa oxigenată 3%;
soluție de Stomatidină 0,1%;
salivă arti icială în cazul insu icienței secretorii salivare.

Recomandări practice:
Infecțiile respiratorii însoțite de eliminarea unei spute patologice
pot provoca, de asemenea, un miros neplăcut din cavitatea bucală.
Se va recolta sputa pentru însămânțare cu antibiogramă, iar până la
obținerea rezultatelor se va începe un tratament de primă intenție cu:
o Amoxicilină 500 mg x 3/zi, timp de 7 zile, sau
o Metronidazol 500 mg x 2 ori/zi timp de 7 zile.

Tratamentul candidozei poate i efectuat cu:

o Ketoconazol 200 mg x 2/zi sau
o Fluconazol 100 mg/zi, timp de 7 zile [1,2,3].

Xerostomia (gura uscată)

Principalele cauze ale gurii uscate sunt:
 secreția salivară scăzută
 starea hectică
 leziunea mucoasei bucale de geneză diferită.

Tratament și recomandări practice:

- consumul de lichide reci sau al apei minerale (sifon),
pentru a stimula secreția salivară;

101
 - prelucrarea cavității bucale cu soluții antiseptice;
- periaj ușor al limbii;
- utilizarea stimulatorilor secreției salivare: aplicarea pe
limbă a 1/2 comprimat de vitamina C, ananas [1,9].

La pacienții muribunzi cavitatea bucală va i umezită cu apă

cu ajutorul unui picurător sau al unui burete. Pacientul poate ține
în cavitatea bucală bucățele de gheață, administrate la iecare 30
de minute. Prevenirea dezvoltării deshidratării buzelor poate i
efectuată prin badijonaj cu ulei de para ină administrat topic [1,9].
În candidoza orală va i necesar de a efectua tratament speci ic cu
preparate antifungice cu efect local sau sistemic [9].

Stomatita
Stomatita este simptomul comun pentru afecțiunile in lamatorii,
erozive și ulcerative ale mucoasei bucale.
Principalele cauze ale stomatitei sunt:
 medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice;
 candidoză, ulcerele aftoase;
 xerostomie;
 malnutriție: hipovitaminoză, anemie, hipoproteinemie;
 imunitate compromisă sau de icitară.

Tratamentul poate i speci ic sau simptomatic.

Tratamentul speci ic:
- tratamentul gurii uscate;
- tratamentul candidozei;
- tratamentul ulcerelor aftoase.

În tratamentul ulcerelor aftoase este necesar de a lua în considerare

și etiologia autoimună sau infecțiile oportuniste. Terapia va consta în
administrarea de antibiotice și antiseptice sau imunosupresoare:
prelucrarea cavității bucale cu Clorhexidină de 0,2 %;
pastă dentară cu Triamcinolon 0,1%. Este necesar de a
aplica un strat subțire la nivelul ulcerațiilor de la două
până la patru ori pe zi.

102
 Tratamentul simptomatic:
gel sau spray cu lidocaină 20% aplicat pe mucoasa bucală
înainte de mese și la necesitate între mese;
utilizarea unui coctail2, ce conține părți egale de Lidocaină
gel 2%, soluție de Difenhidramină (12,5 mg/ 5 ml) și Maalox
(antacid). Acest amestec poate i preparat extempore.
Amestecul se ține în cavitatea bucală timp de aproximativ
2 minute, după care este eliminat prin clătire [3,7].

Candidoza orală
Este o afecțiune de etiologie fungică, care se caracterizează prin
apariția unor plăci albicioase ine și discrete la nivelul mucoasei
bucale și limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei limbi uscate,
de culoare roșie, netede și dureroase, sau al unei stomatite angulare.
Principalele cauze ale candidozei orale sunt:
 infecția HIV;
 administrarea de durată a corticosteroizilor;
 tratamentul cu antibiotice;
 diabetul zaharat;
 xerostomia.

Tratamentul este speci ic și constă în administrarea de preparate

antifungice.
Tratamentul local constă în administrarea de:
Nistatin în comprimate și suspensie, de 2–4 ori pe zi, după cum
urmează:
1 - 5 ml de suspensie cu concentrația de 100.000 U/ml;
pastile (100.000 U/pastilă), 5 zile.

Tratamentul sistemic este mult mai tolerat decât cel local și

constă în administrarea de:
o Ketoconazol, 1 tabletă de 200 mg pe zi, timp de 5 zile,
luată după mese pentru a reduce iritația gastrică;
o Fluconazol, capsule de 150 mg timp de 7 zile.

2
Aprobat de National Cancer Institute din SUA.

103
 Disgeuzia (modi icările gustului)
Disgeuzia este scăderea sensibilității gustative (hipogezie,
agezie) sau o modi icare în sensul scăderii/creșterii unuia dintre
cele patru tipuri de sensibilitate gustativă.
Principalele cauze ale modi icării gustului sunt:
 scăderea sensibilității papilelor gustative;
 scăderea numărului de papile gustative;
 afectarea de natură toxică a papilelor gustative;
 de icit nutrițional;
 administrarea unor medicamente care pot provoca
alterări de gust.

Tratamentul modi icărilor gustului constă într-o serie de măsuri

cu caracter general:
- îmbunătățirea igienei bucale și dentare;
- tratamentul candidozei orale atunci când este prezentă;
- modi icări ale dietei.

Greața și voma
Greața este senzația neplăcută de vărsătură iminentă, asociindu-
se frecvent cu paloare, transpirații reci, salivație abundentă,
tahicardie și diaree.
Voma este de inită ca eliminarea alimentelor din stomac pe gură.
La iecare pacient pot i identi icate mai multe cauze ce pot
provoca greața și voma și de care trebuie să se țină cont la indicarea
tratamentului.
Cauza care provoacă greață/vomă: Tensiune craniană crescută.

Tratament :
• Dexametazonă – 16-24 mg în priză unică;
• Diuretice osmotice – Manitol 25% 250 ml.

Cauza care provoacă greață/vomă: Anxietate .

Tratament :
• Diazepam – 10 mg.

104
 Cauza care provoacă greață/vomă: Medicamente, toxine
endogene.
Tratament :
• Haloperidol – 5 mg;
• Levomepromazină – 25 mg;
• Metoclopramidă – 10 mg de 2-3 ori.

Cauza care provoacă greață/vomă: Chimioterapie.

Tratament :
• 5HT3 antagoniști: Ondansetron – 8 mg i/v;
• Dexametazonă – 8 mg, 5 zile;
• Metoclopramidă – 10 mg de 2-3 ori/zi.
Cauza care provoacă greață/vomă: Stază gastrică.

Tratament :
• Domperidonă – 10 mg, 3-4 ori/zi;
• Metoclopramidă – 10 mg, 2-3 ori/zi;
Cauza care provoacă greața/voma: Iritație gastrică

Tratament :
• Antacide: Almagel – 1 linguriță de 2-3 ori;
• Omeprazol – 20 mg dimineața;
• Misoprostol – 400 μg 2 ori/zi [1,2,9].

Administrarea medicamentelor opioide necesită obligator și

administrarea antiemeticelor, mai ales la pacienții care primesc
pentru prima dată opioide. Este preferabil de a folosi maxim posibil
calea orală, dar în caz de imposibilitate este necesar de a utiliza
calea parenterală de administrare a preparatelor medicamentoase
[9].
Dacă simptomele de greață și vomă sunt cauzate sau au apărut
ca rezultat al efectelor adverse de la utilizarea de medicamente, se
anulează medicamentul sau schimbăm calea/modul de administrare
[1,2,9].

105
 Diareea
Diareea este de inită ca iind creșterea frecvenței actelor de
defecație cu luidi icarea materiilor fecale.
Factori declanșabili:
Cea mai frecventă cauză în îngrijirea paliativă este abuzul de
laxative. Diareea se poate stopa imediat după 24-48 de ore,
dacă nu se mai administrează laxative. Odată cu normalizarea
scaunelor, tratamentul laxativ trebuie reluat, dar în doze mai
mici.
Ocluzia intestinală subtotală sau totală ori prezența
fecaloamelor sunt a doua cauză în ordinea descrescătoare a
frecvenței de diaree în paliație.
Radioterapia pe organele cavității abdominale sau bazinului
mic poate produce diaree de tip secundar prin efect iritativ,
de geneză imediată sau tardivă. Colita post radioterapie
apare cu incidență maximă în săptămânile a 2-a, a 3-a de
tratament și are o durată care poate depăși durata iradierii.
Mecanismul implicat constă în lezarea mucoasei intestinale
cu eliberare de prostaglandine, serotonină și malabsorbția
sărurilor biliare, care cresc semni icativ peristaltismul
intestinal. Efectele secundare tardive apar după 6-12 luni de
la tratamentul prin radioterapie [3,9,11].
Rezecțiile masive de ileon conduc la malabsorbția grăsimilor
(prin de icitul relativ de acizi biliari, secundar pierderii)
și malabsorbția hidraților de carbon (prin de icit de
dizaharidaze, proporțional cu lungimea rezecției), care
accentuează diareea.
Tumoarea rectală poate produce diaree prin obstrucția
incompletă a lumenului colic sau prin secreție excesivă de
mucus.
Tumorile endocrine ale pancreasului și tumorile carcinoide
produc diaree prin secreția unor substanțe ca: serotonină,
prostaglandine, bradikinină, gastrină.
Multe antibiotice pot cauza diaree prin stimularea directă a
intestinului și prin modi icarea lorei intestinale.

106
 Clasi icarea diareii după timp (durată)
acută – mai puțin de 3 săptămâni;
cronică – 3 săptămâni și mai mult.

Principiile de tratament general :

1. Menținerea echilibrului hidric este importantă la toți
pacienții, cu excepția celor care se a lă în stadiul terminal
al bolii. Pot i utilizate băuturi fără alcool sau soluții
rehidratante comerciale. Se evită băuturile care conțin
cafeină (stimulează peristaltismul) și cele dietetice care
conțin sorbitol (laxativ).
2. Rehidratarea intravenoasă se folosește în diareea
severă sau când apare voma. Dacă diareea este severă
(hipotensiune ortostatică, pliu cutanat persistent,
oligurie), hidratarea se face parenteral, cu soluții saline
și soluție Ringer.
3. Sunt importante măsurile alimentare care reduc diareea
și asigură o nutriție adecvată.
4. Dieta este importantă mai ales în diareea cronică: se
indică consumul de fructe bogate în pectină (banane,
mere rase), orez iert, evitarea condimentelor, alcoolului,
mâncărurilor grase, deserturilor copioase. Alimentele
servite trebuie să ie de temperatura camerei, mesele să
ie mici și frecvente.
5. Protecția regiunii perianale cu creme ce conțin zinc.
6. Tratarea durerii, conform scării OMS, chiar cu opioide,
dacă diareea este însoțită de durere severă.
7. În îngrijirea paliativă este indicată hidratarea subcutanată
cu ser iziologic mai ales în stările terminale [3,9,11].

Principiile de tratament cu antidiareice nespeci ice în sindromul

de diaree:
o Antidiareicele nespeci ice necesită atenție la utilizarea lor
în prezența infecțiilor (Shigella, Cl. dif icile).
o Absorbante = agenți hidro ilici care absorb apa și formează
o masă care dă consistență scaunelor diareice. Sunt mai

107
 degrabă „normalizatoare” de consistență a scaunului
decât antidiareice. Sunt utile pentru cei cu colostomă.
Ex.: Metilceluloză 1-3 g x 2 ori/zi.
o Adsorbante = agenți chimici inerți care pot absorbi
bacteriile și toxinele din intestin.
Ex.: Smectită dioctaedrică 3,76 g /zi.
o Inhibitoare ale sintezei de prostaglandine – Acid
acetilsalicilic și AINS, sunt utile în tratamentul diareii
legate de in lamație (enterită radică).
o Unele AINS (Acidul mefenamic, Indometacinul și
Flurbiprofenul) pot determina diaree paradoxală.
o Mesalazina este utilizată ca tratament speci ic în colita
ulceroasă.
o Opioidele scad peristaltica și, prin creșterea tonusului
s incterului anal, pot scădea și incontinența la cei cu
diaree: Loperamid, Codeină, Mor ină. Loperamida este
opioidul utilizat ca antidiareic de elecție. Totuși, Codeina
este utilizată cu succes pentru că, având în vedere
reactivitatea individuală a pacienților, pentru unii aceasta
este mai e icientă și mai bine tolerată. Doza de Codeină –
10-60 mg/6 ore, Loperamidă – 4 mg la început, urmată
de 2 mg la iecare scaun diareic până la 16 mg/zi.
o Anticolinergicele scad secreția și peristaltismul, dar
utilizarea lor este limitată de efectele secundare [1,8].

Constipația
Constipația este de inită ca iind o tulburare a funcției sistemului
digestiv, caracterizată prin întârzierea scaunului peste trei zile.
După Twycross R, întârzierea scaunului pentru 48 de ore poate
i considerată deja constipație. Persistența întârzierii scaunului
conduce la simptomul de constipație cronică [4].
Cauze după Robert Twycross [1,4]:
1. Datorate tumorii:
 ocluzie intestinală;
 intrinsecă;

108
  prin compresie.
 lezarea măduvei spinării.

2. Datorate efectelor secundare ale bolii:

o aport alimentar insu icient;
o dietă săracă în ibre;
o deshidratare;
o inactivitate;
o confuzie;
o slăbiciune;
o condiții improprii de toaletă.

Tratament :
- Macrogol – 125 g (doză unică) 1-2 ori/24 de ore;
- Lactuloză – a câte 10-20 ml, 3 ori/ 24 de ore;
- Bisacodil – 5-15 mg pe noapte;
- Senna – se începe cu 2 comprimate (a câte 7,5-8,6 mg) de 3
ori/24 de ore, ulterior până la 2 comprimate la iecare 4 ore;
- se poate administra o lingură de ulei vegetal înainte de
micul dejun.
- introducerea supozitoarelor cu Glicerină intrarectal cu
precauție.

Important: la administrarea opioidelor, în special a mor inei

sau codeinei, întotdeauna se va administra un remediu ce înmoaie
masele fecale, împreună cu un remediu de stimulare a peristalticei
sau fără acesta din urmă.

3.2. Simptome respiratorii la pacienți în paliație

Dispneea
Dispneea este de inită ca senzație subiectivă de insu iciență de
aer/disconfort la respirație. Twycross [4, 8 ] a evidențiat 4 grupuri
de apariție a dispneei:

109
 1. asociate cancerului;
2. asociate tratamentului;
3. concurente și
4. asociate comorbidităților.

Cauzate de cancer
 acumulări de lichid pleurale sau pericardice;
 obstrucții la nivelul bronhiilor principale;
 mase tumorale mari cu in iltrarea și distrugerea
plămânilor;
 limfangită carcinomatoasă;
 obstrucție mediastinală;
 ascită masivă, distensie abdominală.

Cauzate de tratament
- ibroză postradioterapie;
- chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina.

Cauze secundare cancerului

anemie;
atelectazie;
embolie pulmonară;
pneumonie;
empiem pleural;
sindrom de cașexie - anorexie;
slăbiciune.

Alte cauze asociate

• bronhopneumoniile obstructive cronice (BPOC);
• astm bronșic;
• insu iciență cardiacă;
• acidoză.

Tratament nemedicamentos
Este necesar de a asigura lux de aer proaspăt spre pacient.
Este important de a recomanda poziții anumite pentru a ușura

110
respirația (aplecarea în față cu brațele/coatele sprijinite pe genunchi
sau pe o masă; culcat întins pe burtă).
Recomandați exerciții de respirație (respirație profundă, înceată
și regulată) și metode de relaxare (ex.: inspir profund cu expir rapid)
[4, 8 ].
Consiliere și readaptare efectuată de izioterapeut.
Acupunctură, aromaterapie, re lexoterapie [4, 8 ].

Tratament medicamentos
Opioidele deseori sunt utile în diminuarea senzației subiective
de dispnee. Dispneea provoacă senzații de anxietate, iar aceasta
poate induce hiperventilația, cu agravarea stării. Dispneea severă
apărută brusc caracterizează, de obicei, perioada terminală a bolii.
În acest caz se recomandă per os Mor ină 0,1 mg/kg în combinație cu
Midazolam sau Diazepam.
Dacă pacientul nu a mai primit opioide, este opioid naiv,
tratamentul se poate începe cu 2,5 mg de Mor ină orală la iecare 6
ore cu titrare ulterioară.
Dacă pacientul deja primește Mor ină pentru controlul durerii,
doza poate i mărită cu 30-50%, în cazul dispneei coasociate.
Benzodiazepinele sunt folosite în combinație cu opioidele, pentru
a atinge efectul anxiolitic. Se indică Diazepam 5–10 mg/zi pentru
controlul de bază, cu adăugarea, la necesitate, a Lorazepamului
1–2mg sublingval, care are efect imediat în crize acute și de panică.
Dacă pacientul nu poate lua medicamentul per os se indică
Midazolam 2,5–10mg s/c, sau 5–15 mg, timp de 24 de ore prin
perfuzie subcutanată continuă.
Atenție: Provoacă reacții alergice!
Oxigenul are efecte variabile, dar bene iciul psihologic este
substanțial. Este indicată utilizarea oxigenului în stările terminale.
Oxigenul trebuie administrat cu precauție, în cazuri cu prognostic de
viață lungă, la o saturație SaO2 >92%.

Tratament speci ic [1,2,8]:

- Steroizi: Dexametazonă 4–8 mg/zi – în cazuri de compresie
a căilor aeriene de către tumorile cu creștere intrinsecă sau

111
 extrinsecă, stricturi/ ibroză postradică, bronhospasm și
limfangită canceromatoasă.
- Radioterapie/brahiterapie, diatermie endoscopică cu laser – pot i
utile în cazuri de obstrucție a căilor aeriene mari și ca urmare a
compresiei intrinsecă sau extrinsecă.
- Antibiotice cu spectru larg – în cazuri de infecție.
- Drenarea – la prezența revărsatului pleural.
- Paracenteză – în cazuri de ascită și/sau diuretice în/fără
combinație cu steroizi.
- Toracocenteză – în cazuri de pneumotorax.
- Diuretice – în caz de edem pulmonar.
- Inhalarea bronhodilatatoarelor (Salbutamol sau glucocorticosteroizi
în aerosol sau Atropină) – pentru a reduce secreția excesivă a căilor
respiratorii superioare în sindromul obstructiv.
- Fizioterapie – în cazuri de secreții în bronșiectazii (dacă este
posibil).
- Traheostoma – poate contribui la îmbunătățirea calității vieții la
pacienți atent selectați (prognostic de viață lung).

Tusea
Tusea este un act re lex de apărare prin care se realizează
eliminarea corpilor străini, a particulelor iritante, a produselor
exsudative, datorate proceselor in lamatorii și secrețiilor abundente
din căile respiratorii.

Diagnostic:
Este important de a evalua tipul tusei – este de tip uscat sau umed.
Sputa – se atrage atenția la cantitate, culoare și densitate.
Investigațiile radiologice pot avea impact în alegerea unei
conduite de tratament optime pentru pacient.

Cauze:
Nazofaringeale – eliminări nazale posterioare, tumori.
Laringeale – tumori, in lamație, infecție.
Bronșice – in lamație, obstrucție, tumori, infecție, AINS,
istule traheo-esofagiene.

112
 Pulmonare – pneumonie, alveolită, abcese, bronșiectazie,
edem, ibroză, metastaze pulmonare.
Pleurale – pleurezie, metastaze pleurale
Maladii neurodegenerative
Mediastinale – tumori, limfadenopatie.
Cardiace – insu iciență cardiacă.
Re lux gastric-esofagian cu aspirație.

Conduita:
Se recomanda poziția semișezândă a corpului.
În cazul unor secreții dense se recomandă administrarea de
aerosoli cu Dexametazonă, saline nebulizante de 4 ori/zi.
Fizioterapia cutiei toracice se face atunci când este indicată/
accesibilă (cu sau fără aspirația sputei).
În unele maladii, în special cele neurodegenerative, pierderea
abilității de a tuși este o problemă majoră. În asemenea cazuri, sunt
utile izioterapia, drenajul postural cu aspirația secrețiilor, sputei.
Dacă infecția persistă și pacientul nu este terminal se indică
tratarea infecției.
Radioterapia paliativă poate ajuta dacă tusea este cauzată de
tumoare.
Sunt recomandate umidi icarea aerului sau administrarea
oxigenului.

Tratamentul medicamentos
Este important de a menționa că abordarea depinde de tipul
tusei.

Tratament general:
a) Inhalatori: Tinctură de mentol cu eucalipt.
b) Doze mici de opioizi: Codeină, Mor ină.

Tratament speci ic:

Nazofaringial
– antibiotice;
– glucocorticosteroizi sub formă de spray nazal;

113
 Laringeal
– glucocorticosteroizi inhalatori
– anestezice locale prin nebulizare;
– Bupivacaină 0,5%, 5 ml 3 ori/zi, cu cel puțin 30 de
minute înainte de masă.

Bronhial
- bronhodilatatoare în doze standard;
- Salbutamol.

Re lux gastric
- antacide care conțin simeticonă;
- agenți prokinetici [1,2,5].

Sughițul
Sughițul este o contracție bruscă, involuntară și spasmodică a
musculaturii inspiratorii, în special a diafragmei, care oprește luxul
de aer și produce un sunet caracteristic.

Cauze:
Periferice (stimularea diafragmei, nervului frenic):
• Distensie sau iritație gastrică.
• Hepatomegalie sau implicarea icatului.
• Tumori sau ganglioni limfatici intratoracici.

Centrale (stimularea măduvei spinale):

o Tensiune intracraniană crescută.
o AVC/tumoare a trunchiului cerebral.
o Uremie.
o Dereglările biochimice cum ar i hiponatriemia,
hipocalcemia în tratamentul cu bifosfonați.

Conduita:
Respirație în colet de hârtie (ridică nivelul pCO2).
Folosirea apei reci, înghițirea bucăților de gheață sau consumul
unei lingurițe cu zahăr granulat pentru stimularea faringelui.

114
 Tot pentru stimularea faringelui se utilizează remedii
medicamentoase cum ar i:
• inhalația a 2 ml de ser iziologic timp de 5 min. sau
• masarea joncțiunii între palatul dur și palatul moale cu un
bețișor cu vată.

Tratament medicamentos
Cauze periferice:
Metoclopramidă 10 mg de 4 ori/zi.
Domperidonă 10–20 mg la iecare 4 – 8 ore.
Antacide care conțin simeticonă.
Dexametazonă 4–12 mg o dată/zi.
Ranitidină 150 mg de 2 ori/zi.

Cauze centrale:
Clorpromazină 10–25 mg de 3 ori/zi.
Haloperidol 0,5 mg de 3 ori/zi.
Diazepam 2,5 mg de 3 ori/zi.
Dexametazonă 4–12 mg o dată/zi.
Nifedipină 10 mg de3 ori/zi.
Baclofen 5 mg de 3 ori/zi.
GABA-agoniștii Valproat de sodiu în doze de 200-500
mg/zi.
Nefopam 10 mg în cazuri refractare.

A se lua în considerare:
Niciunul dintre medicamentele enumerate mai sus nu este efectiv
singur. Utilizați în combinații!
În perioada terminală cea mai frecventă cauză a sughițului
este distensia gastrică, iind recomandată terapia anti latulentă:
Simeticona.
În caz de eșec, se recomandă a adăuga un preparat prokinetic -
Metoclopramid, cu scop de golire a stomacului și acțiune centrală
(antagonist al dopaminei).
În afectarea diafragmei se va administra Baclofen, acesta iind
medicamentul de elecție datorită proprietăților sale miorelaxante.

115
 Stimularea faringelui poate avea o acțiune bene ică în ameliorarea
acestui simptom.
Dacă sughițul persistă în po ida tuturor eforturilor, este necesar
de a exclude o leziune intracraniană cu afectare cerebrală [1,2,3].

3.3. Simptome neurologice, psihice/

psihologice în paliație
Hipertensiunea intracraniană
Hipertensiunea intracraniană (HIC) este de inită drept creșterea
presiunii intracraniene datorită dereglării mecanismelor de echilibru
presional intracranian.
Diagnostic:
1. Cefalee severă, care se agravează în poziție culcată.
2. Vomă, convulsii, diplopie, astenie.
3. Edemul papilar poate i prezent.
4. TC/RMN - pot i indicate.

Cauze:
 metastaze cerebrale (comune cu cele primare);
 tumori cerebrale primare;
 alte cauze – abces, accident cerebrovascular, hipertensiune
arterială.

Conduita:
Ridicarea capului, poziție semiridicată a corpului.

Tratament medicamentos:
Dexametazonă până la 16 mg/zi, nu mai mult de 7 zile. Evitați
administrarea Dexametazonei după ora 14:00, iindcă poate
provoca insomnie. Treptat reduceți doza până la cea minim
efectivă și monitorizați dacă simptomele sunt controlate.
Anulați Dexametazona, dacă nu este efect după 5 - 7 zile.

116
 Anticonvulsivantele pot i utile pentru cei care au accese de
convulsii. Carbamazepina poate reduce efectul terapeutic al
unor medicamente până la 50% prin inducție enzimatică.
Midazolam în doză de 10-60 mg (titrată până la atingerea
efectului clinic), administrat prin perfuzie subcutanată
continuă, în cazuri când calea orală nu poate i folosită.
Diazepam – tuburi rectale (10-20 mg) pot stopa convulsiile.
Analgezicele AINS sunt indicate în cazuri de cefalee severă
[1,2].

Convulsii
Convulsiile sunt spasme (contracții) necontrolate, produse de
activitatea electrică anormală a creierului.
Cauze:
 În antecedente epilepsie, traumă/intervenție chirurgicală,
tumori/metastaze craniene.
 Dereglări metabolice – ex.: hipoxie, hiponatriemie,
hipoglicemie, uremie.
 Infecții – HIV, TB, toxoplasmoză, infecție criptococică.
 Toxicitatea medicamentelor – antidepresante triciclice,
fenotiazine, petidina.
 Anularea medicamentelor – benzodiazepine, barbiturice,
opioide.

Tratament medicamentos pentru prevenirea convulsiilor [1,2,11]:

Carbamazepină inițial 100-200 mg de 1–2 ori/zi, majorând
cu 100-200 mg la iecare 2 săptămâni până la 800-1500 mg/
zi;
Valproat de sodiu, inițial 200 mg de 2–3 ori/zi, majorând la
iecare 3 zile până la 1–2 g/zi;
Midazolam 10-60 mg/24 ore prin pscc;
Carbamazepină sub formă de supozitoare 2 ori/zi (125 mg
per rectum este echivalent cu 100 mg per os);
Dexametazonă 8-16 mg/zi în cazuri de tumori/metastaze
cerebrale.

117
 Evitați terapia combinată dacă este posibil.
Tratament medicamentos pentru convulsii grand mal:
• Diazepam per rectum 10-20 mg;
• Midazolam 5-10 mg.

Tratament medicamentos pentru status epilepticus:

În ambulatoriu:
- Diazepam 10-20 mg per rectum, intramuscular;
- Midazolam 5-10 mg intranazal sau i/v lent, se
repetă dacă este necesar după 15-20 de minute.

În condiții de spital: Lorazepam 4 mg i/v.

Compresia medulară
Compresia medulară sau lezarea integrității măduvei spinale
apare ca rezultat al prezenței unor tumori în corpurile vertebrelor.
Este înregistrată la 3-5% din pacienții cu cancer în stadiu avansat.
40% din cazurile de compresie medulară apar ca rezultat al
cancerului pulmonar, bronșic, mamar, de prostată.

Diagnostic:
Diagnosticarea precoce și tratamentul urgent (ore) sunt
importante pentru a îmbunătăți rezultatul tratamentului. O atenție
majoră se acordă semnelor precoce, care pot i utile (ex.: greutate în
picioare).
Dacă sindromul de compresie medulară se instalează, doar circa
5% din pacienți mai pot merge din nou și puțini supraviețuiesc mai
mult de un an.
Compresia medulară apare ca rezultat al afectării radiculei
nervului respectiv, decurge cu durere în spate, cu sau fără iradiere
(90%), urmată de slăbiciune în picioare (75%), schimbări senzoriale
(50%) și dereglări de funcție ale vezicii urinare sau intestinului (40%).
Dacă compresia este la nivelul toracelui (majoritatea apar la
acest nivel), atunci re lexele senzoriale pot i înviorate.
Compresia la nivelul cozii de cal (coada equina) clinic se manifestă
prin re lexe diminuate, disfuncții s incteriene.

118
 Cauze:
• Invazia epidurală din partea metastazelor, care provin din
corpul vertebral sau ganglionii paravertebrali.
• Deformație osoasă din cauza colapsului corpului vertebrei.
• Metastaze epidurale sau subdurale răspândite pe cale hematogenă.
• Tumori primare ale măduvei spinale.

Conduita:
Compresia medulară este o urgență medicală și trebuie abordată
ca atare.
Abordare imediată:
• Dexametazonă 16-32 mg/zi (sau puls-terapie),
• RMN – investigație de elecție, deși radiogra ia standard
depistează și arată metastazele și/sau colapsul vertebral
în 80% din cazuri.
Tomogra ia computerizată cu mielogra ie poate i
bene ică dacă RMN nu e disponibilă.
• Referire de urgentă către radioterapeut sau neurochirurg.

Dacă paraplegia s-a instalat în mai puțin de 24 de ore,

decompresia chirurgicală poate i posibilă sau se indică
radioterapia (o singură cură).
Dacă începutul este rapid și paraplegia este consolidată,
radioterapia nu poate i de folos, cu excepția alinării durerii.
Dacă începutul este treptat și paraplegia este consolidată:
• Este necesar de a îngriji regiunea de compresie;
• se aplică un cateter urinar;
• este necesar de a folosi regulat clisme sau supozitoare la
instalarea constipației;
• se utilizează căruciorul cu rotile, patul funcțional, saltele
antiescare la domiciliu;
• se consultă psihologic pacientul pentru readaptare la
statutul său de sănătate.

Este recomandată evaluarea de către specialistul în îngrijire

paliativă, pentru management și/sau reabilitarea ulterioară.

119
 Depresia
Depresia este de inită ca o stare patologică care se manifestă
prin tristețe, pesimism, autodevalorizare, dezinteres, anxietate,
încetinire psihomotorie, precum și prin simptome psihice sau
somatice variabile.
Diagnostic:
Simptome biologice
• variații în starea de spirit pe parcursul zilei;
• dereglări ale somnului, în special cu treziri frecvente
sau dimineața devreme;
• anorexie, care nu răspunde la administrarea de
steroizi.
Simptome psihologice
• starea de spirit persistent scăzută, cu pierderea
plăcerii și bucuriei;
• vinovăție morbidă, sentimente de neputință și
inutilitate/pierderea propriei demnități;
• idei și intenții suicidale.

Cauze:
o Antecedente de depresie.
o Necesitatea pentru a se adapta la viața cu multe modi icări,
într-o perioadă scurtă de timp.
o Controlul slab al simptomelor.
o Imobilitate și izolare cu afectarea calității vieții și a lipsei de
sprijin.
o Informații inexacte sau inadecvate despre boală sau
prognosticul său.
o Medicamente – corticosteroizi, citostatice, antihipertensive,
neuroleptice, benzodiazepine.

Tratament [1,5]:
Preparate de linia întâi: inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei (ISRS),
ex.: Citalopramul,10-20 mg timp de 24 de ore, doza poate i majorată
până la 60 mg timp de 24 de ore pe durata a câtorva săptămâni.

120
La începutul tratamentului cu ISRS se monitorizează cu precauție
pacientul, sunt posibile anxietatea, excitația, comportamentul
suicidal.

Preparate de linia a doua:

Urmează a i considerate după 6-8 săptămâni, dacă ISRS sunt
suportate rău sau sunt ine iciente. Pot i administrate antidepresive
din alte clase (de regulă, un antidepresiv triciclic sau un inhibitor al
MAO), cu precauție. De exemplu, Amitriptilina, începând cu 25 mg
de 3 ori timp de 24 de ore, respectând recomandările standarde cu
privire la anularea sau substituția preparatului.
Totuși, trebuie de ținut cont că antidepresivele triciclice sunt
foarte toxice în caz de supradozaj, de aceea sunt contraindicate
pacienților cu înclinații suicidale.
Drept alternativă poate servi un alt ISRS, de exemplu Sertralina,
începând cu doza de 50 mg timp de 24 de ore.

Anxietatea
Tulburările de anxietate sunt foarte frecvente și afectează 14%
din populație. Anxietatea poate i acută (trecătoare) sau cronică
(persistentă).
Diagnostic:
o Îngrijorare, iritabilitate;
o Insomnie sau agitație;
o Di icultate/imposibilitate de concentrare/relaxare;
o Efecte izice, cum ar i transpirație, tahicardie, tremor, greață,
ochi mari cu pupile dilatate;
o Atac de panică.

Cauze:
 Organice: durere severă, tumori cerebrale, insomnie,
controlul slab al simptomelor.
Situaționale: griji pentru familie, teama de spital/
tratamente, informații inadecvate/inexacte, incertitudinea
cu privire la viitor, preocupare pentru familie/finanțe,
probleme sociale.

121
  Psihiatrice: Antecedente de anxietate, depresie, delir, psihoză.
 Medicamentoase: tratament cu steroizi sau salbutamol,
sistarea administrării opioidelor, benzodiazepinelor.
 Altele.

Tratament:
Psihoterapie cognitiv-comportamentală cu specialistul
respectiv.
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei – Citalopramul
10 mg, 1 priză în 24 de ore, o săptămână, ulterior majorând
doza, timp de câteva săptămâni, până la 20 mg și mai mult
(doza maximală 60 mg timp de 24 de ore).
Benzodiazepinele pot rapid sista anxietatea, dar pe motiv de
dezvoltare a toleranței și dependenței acestea nu trebuie să
ie utilizate mai mult de 2-4 săptămâni.

Dacă pacientul nu este în măsură să înghită și are un dispozitiv

cu seringă-automat din alte motive, considerăm utilă posibilitatea de
administrare a Midazolamului prin perfuzie subcutanată continuă,
10-20 mg zilnic [1,3].

Insomnia
Insomnia reprezintă o tulburare a somnului care se manifestă
prin reducerea duratei și/sau profunzimii lui.
Diagnostic:
Este important să se facă distincție între incapacitatea de a
adormi și tendința de a se trezi mai devreme sau în mod repetat.

Cauze:
Psihologice – anxietate, depresie, frica de moarte, de
coșmaruri.
Fiziologice – stimuli de trezire (zgomot, lumină, micțiuni
frecvente), somn în timpul zilei.
Modi icări de mediu – spitalizarea.
Medicamentoase – administrarea stimulantelor
(Cafeina), steroizilor, diureticelor, opioidelor, Fluoxetinei,

122
 Propranololului (coșmaruri); suspendarea bruscă a unor
medicamente – Benzodiazepine, Barbiturice (alcool).

Conduita:
o Reducerea la minim a cauzei.
o Controlul simptomelor.

Terapia medicamentoasă:
Preparatele medicamentoase pot i administrate în doză unică,
seara.
 Lormetazepam (0,5-1,5 mg) sau Temazepam (10-20 mg)
– pentru utilizare pe termen scurt.
 Zopiclona (3,75-7,5 mg) sau Zolpidema (5-10 mg) – pot
avea mai puține efecte adverse decât benzodiazepinele.
 Amitriptilina (12,5-75 mg) sau Dosulepina (25-75 mg) –
în cazuri de deșteptare prea timpurie dimineața.

Somnolența
Cauze:
Organice – moarte iminentă, infecții, în special ale căilor
respiratorii și ale tractului urinar, tensiune intracraniană
crescută.
Biochimice – dereglări metabolice (uremia, mai ales
dacă pacientului îi sunt administrate opioide, hiper/
hipoglicemia, hipercalcemia, insu iciența hepatică,
insu iciența respiratorie).
Medicamentoase – opioide, antidepresive triciclice,
benzodiazepine, anticolinergice, antihistaminice.

Conduita:
Evaluarea cu exactitate a cauzelor. În cazul în care pacientul este
aproape de moarte, intervențiile invazive nu sunt indicate.

Terapia medicamentoasă [1,11]:

 Dexametazonă – 16 mg/zi
 Paroxetină – 20 mg, pentru depresie di icilă la tratament.

123
 Delirul
Delirul se caracterizează prin confuzie, deseori cu iluzii vizuale
sau halucinații, cu creșterea sau scăderea activității psihomotorii și
luctuații la nivel de conștiință.
Este o stare reversibilă dacă este tratat corespunzător.

Diagnostic:
o Tulburări de conștiință, cu capacitatea redusă de a concentra
atenția.
o Depreciere generalizată de cogniție, care afectează memoria,
orientarea, atenția și abilitățile de plani icare și de organizare.

Cauze:
 Vârsta și de iciența cognitivă preexistentă;
 Medicamentoase – opioide, antidepresive triciclice,
anticolinergice, orice sedativ;
 Infecții;
 Dezechilibre biochimice – în special, hipercalcemia, uremia,
hiponatriemia;
 Controlul prost al simptomelor – durere, constipație, retenție
de urină, anxietate, depresie;
 Privarea de alcool sau medicamente;
 Cauze cerebrale: tumoare, leziuni ce ocupă spații, infecții,
AVC.

Conduita:
În special trebuie să tratăm sau să minimizăm cauzele posibile,
îndeosebi medicamentele și infecțiile.
Minimizăm stimulenții externi pentru pacienți: plasarea într-un
salon cu lumină difuză, zgomote reduse și mai puține schimbări de
personal.
Încercăm să ținem pacientul în legătură cu realitatea și mediul –
contactul vizual și atingerile sunt deseori de ajutor.
Trebuie să calmăm frica și suspiciunea – explicăm toate
procedurile, nu schimbăm poziția patului pacientului. Dacă este
posibil, ar i bine să aveți o rudă sau prieten al pacientului alături.

124
 Terapia medicamentoasă [1,2]:
• Haloperidol – 1,5-5 mg până la 4 ori/zi; poate i administrat
per os, i/m sau perfuzie subcutanată continuă;
• Levomepromazină – 12,5-50 mg până la 3 ori/zi; poate
i administrată per os, i/m sau perfuzie subcutanată
continuă;
• Risperidonă – 10-20mg pe noapte;
• Dexametazonă – până la 16 mg/zi în caz de tumoare/
presiune intracraniană crescută;
• Midazolam – 10-60 mg prin seringă-automat, dacă încă
mai este foarte agitat în po ida măsurilor întreprinse
anterior.

Agitația terminală
Agitația terminală poate i asemănătoare cu delirul, la pacientul
care este foarte aproape de deces, sau poate re lecta în mod ocazional
suferința psihologică ori spirituală nesoluționată.
Cauze:
 Disconfort izic – durere necontrolată, glob vezical, fecaloame,
incapacitatea de a se mișca, insomnia, patul neconfortabil,
respirația di icilă;
 Infecții;
 Tensiune intracraniană mărită;
 Anomalii biochimice, cum ar i hipercalcemia, uremia,
hipoxia;
 Medicamentoase: toxicitatea opioidelor (îndeosebi în
legătură cu insu iciența renală);
 Extenuare psihologică/spirituală – furie, frică, vină.

Conduita:
Implicarea familiei sau a principalilor aparținători pentru o
abordare multiprofesională și complexă. Trebuie de menționat că
prezența familiei în unele cazuri poate înrăutăți starea pacientului.
Evaluarea pacientului.
Abordarea și soluționarea disconfortului izic, dacă este posibil.
De exemplu, analgezia sau plasarea unui cateter urinar.

125
 Terapia medicamentoasă
• Midazolam – 10-60 mg în 24 de ore, pscc sau i/m în doze
separate.
• Levomepromazină – 25-100 mg în 24 de ore, per os sau
pscc.
• Fenobarbital – 200-1200 mg în 24 de ore în doze
separate, perioada de acțiune lungă, astfel doza poate i
administrată la intervale mai mari.
• Diazepam – 10-60 mg în 24 de ore, per os sau per rectum.

3.4. Asistența paliativă a pacienților

cu simptome hematologice
Anemia
Anemia este de inită ca o de iciență calitativă sau cantitativă a
hemoglobinei.

Diagnostic:
1. Simptome – oboseală, slăbiciune, dispnee.
2. Analiză de sânge – nivelul hemoglobinei, indicii
eritrocitari, leucocite, trombocite.
Cauze:
1. Pierderi de sânge:
• Hemoragie
– acută (anemia nu poate i depistată imediat),
– cronică (microcitoză, reticulocite, trombocitoză);
• Hemoliză;
• Sindrom de coagulare intravasculară diseminată
(CID).
2. Sinteza medulară scăzută:
• Boli cronice și patologia renală (normocromie,
normocite sau microcite);
• Invazie medulară – leucemie, limfom, carcinom
(al prostatei, al glandei mamare).

126
 Conduita/ Tratament:
Dacă este posibil, se realizează tratarea cauzei speci ice.
Dacă Hb < 9,5 g/dl, se recomandă transfuzie de sânge.
La pacienții slăbiți și vârstnici transfuzia de sânge poate provoca
insu iciență cardiacă acută.
Maximal se folosesc 2-4 unități de masă eritrocitară/zi. Totodată,
este administrat și preparat de calciu pentru prevenirea șocului citrat.
În anemia cronică, pacientul se adaptează și la hemoglobina de
8,0-9,5 g/dl.

Hemoragia
Cauze:
 Patologia trombocitelor, sindromul CID, heparinizarea
masivă a pacientului, trombocitopenie, tumori, inclusiv
cele exulcerate.
 Infecții, în special, ce decurg cu septicemie.
 Utilizarea medicamentelor ca Heparina, Warfarina,
Aspirina, AINS.
 Ulcerațiile sistemului digestiv.

Conduita [1,2,5]:

Tratament general:
o Anularea anticoagulantelor, cu administrarea plasmei
proaspăt congelate și Vit. K – 5 mg i/v (acțiune peste
câteva ore).
o Se recomandă infuzii cu cristaloizi, masă trombocitară,
ser iziologic.
o Tratarea infecției.
o Se recomandă radioterapia, atunci când cauza este tumoarea.

În hemoragiile masive terminale, se recomandă de a supraveghea

pacientul. Dacă hemoragia este minimală, se recomandă folosirea
materialelor absorbante și terapia intravenoasă, iar dacă hemoragia
este abundentă se recomandă administrarea i/v sau i/m de
Midazolam și Mor ină.

127
 Pentru a diminua/masca volumul hemoragiei se evită lenjeria de
culoare deschisă și se recomandă prosoape și cearșafuri de culoare
verde, roz sau roșie.

Terapie simptomatică:
Acid tranexamic – 500 mg-1,5 g de 2-4 ori/zi per os
(facilitează formarea trombului).
Etamsilat 12,5% – 4 ml i/m mărește gradul de
agregabilitate al trombocitelor.
Acid aminocapronic 5% – 100 ml.

Hipercalcemia
Hipercalcemia este un sindrom comun pentru metastazele osoase
(ex.: cancer pulmonar, glanda mamară, de prostată) și apare din cauza
producției ectopice a proteinei similare PTH (hormonul paratiroid).
În 30% din cazurile de mielom multiplu hipercalcemia este prezentă.

Diagnostic:
Concentrația de calciu plasmatic crescută > 2,6 mmol/l;
Simptomele devin deranjabile la nivelul > 2,9 mmol/l;
Hipercalcemia severă > 4 mmol/l este în general fatală;
Hipercalcemia poate i suspectată la orice combinație de
simptome, precum: greață, oboseală, anorexie, confuzie
sau dereglări emoționale, polidipsia, poliurie, constipație
și durere abdominală.

Cauze:
 Metastaze osoase;
 Tumori ce produc PTHrP (proteina hormonală
paratiroidă), ex.: cancerul pulmonar;
 Dehidratare, dereglări ale funcției renale;
 Tratament cu Tamoxifen.

Conduita:
Evaluarea cauzei – poate i consecința tratamentului medicamentos
sau o stare terminală.

128
 Controlul simptomelor asociate.
Hidratare corectă:
- În hipercalcemia ușoară – moderată (2,7–3,0 mmol/l) –
rehidratarea orală sau i/v cu 1,5-2 litri soluție iziologică,
timp de 24 de ore.
- În hipercalcemia moderată – severă ( > 3,0 mmol/l) –
rehidratarea i/v cu 2–4 litri de soluție iziologică, timp de
24 de ore.

Tratamentul cu bifosfonați:
o Pamidronat – 90 mg, dizolvat în 500 ml de soluție
iziologică, timp de 2 ore, sau
o Clodronat de sodiu 1500 mg, dizolvat în 500 ml de soluție
iziologică, timp de 2-4 ore,
o Acid zoledronic 4 mg, dizolvat în 50–100 ml de soluție
iziologică, timp de 15 minute.

După administrarea bifosfonaților efectul apare timp de 48-72

de ore. Din aceste considerente, reexaminarea nivelului de calciu
plasmatic nu este recomandată înainte de a patra zi. Efectul durează
20-30 de zile, iar determinarea nivelului de calciu trebuie să ie făcută
peste 3 săptămâni după administrarea tratamentului cu bifosfonați.
Notă: Managementul simptomatologiei sistemului hematopoietic
la bolnavul cu TB se va efectua cu respectarea măsurilor de control
infecțios [2].

3.5. Managementul simptomelor

țesutului cutanat
Escarele
Escarele reprezintă o leziune a pielii care apare atunci când
țesuturile moi sunt comprimate între o proeminență osoasă și un
plan dur extern pentru o perioadă mai lungă de timp. Planul extern
poate i o saltea, un scaun cu rotile sau chiar unele părți ale corpului.

129
 Cauze:
 Factori extrinseci – presiune, compresie, fricțiune, macerare,
incontinență.
 Imobilizare, malnutriție, deshidratare, dereglări de inervație,
vârstă înaintată.
 Ca rezultat a unor maladii: diabet zaharat sau tratament cu steroizi.
 Cașexia și astenia comune cancerului.

Conduita:
Se menține integritatea tegumentului, păstrându-l curat și
scăzând la maximum timpul de contact cu urina și masele fecale.
Se diminuează presiunea la nivelul proeminențelor osoase.
Mobilizarea activă sau pasivă a pacientului.
Nu se fac masaje riguroase sau fricțiuni cu alcool.
Se asigură o hidratare și o nutriție adecvată.
Se evită căldura excesivă.
Se aplică cremă hidratantă pe zonele de risc.
Se asigură controlul durerii [1,10,11].

Clasi icarea escarelor

Gr. I – eritem (la digitopresiune tegumentul se decolorează).
Gr. II – eritemul nu dispare la digitopresiune.
Pot i prezente escoriații, vezicule, discontinuitate la nivelul
epidermei, tegument cald.
Gr. III – ulcerație la nivelul tegumentului până la țesutul celular
subcutanat, cu producerea de exsudat serosangvinolent.
Gr. IV – ulcerație extinsă în țesutul subcutanat, fascie, mușchi și
os. Frecvent necroză și infecție.

Tratament:
În cazul escarelor neinfectate, toaleta plăgii se face cu soluție
sterilă, izotonică (ser iziologic).
În cazul plăgilor infectate, se folosesc sol. antiseptice de Rivanol
1%, Betadină.
Soluția de apă oxigenată se folosește pe termen scurt, deoarece
pe termen lung favorizează apariția și progresia escarelor.

130
 Pansamentul [1,5,10]:
 Escare fără exsudat:
Gr. I-II – se folosesc pansamente hidrocoloidale (Granu lex,
Comfeel, Aqucel) care facilitează procesul de granulație.

 Escare cu exsudat abundent:

Gr. III- IV – se folosesc pansamente sterile absorbante, iar
dacă persistă sau sunt semne de infecție, se face antibiograma, iar
antibioticul se administrează sub formă de unguent sau pulbere.
Dacă există necroză, aceasta se excizează.

Criterii pentru pansament ideal:

• să ie absorbabil;
• să ie non aderent;
• să mențină umiditatea;
• să ie impermeabil pentru bacterii;
• să nu deranjeze pe pacient;
• să nu ie toxic;
• să protejeze rana de alte traumatisme.

Limfedemul
Limfedemul reprezintă o colecție anormală a unui lichid bogat
în proteine-limfă in interstițiu datorită unui defect în sistemul de
drenaj limfatic. Cel mai frecvent afectează extremitățile, dar poate
implica fața, organele genitale sau trunchiul.

Diagnostic:
Anamnestic și cu examen clinic. De a diferenția de edemul din
insu iciența cardiacă și renală, obstrucție venoasă, hipoalbuminemie.

Cauze:
 Primar congenital sau familial.
 Secundar, cauzat de tumoare, postchirurgical,
postradioterapie.
 Recurent infecției streptococice.

131
 Conduita [1,2,5]:
Managementul este bazat pe îngrijirea tegumentului, drenaj
limfatic, bandaje compresive.

Tratamentul medicamentos
Este foarte descurajant. Se recomandă diuretice care pot ameliora
senzația de tensiune, sau Dexametazonă 8 mg, la asocierea infecției
– antibioterapie.

Tratament nemedicamentos
Igienă locală, spălare ușoară cu folosirea unei creme, pentru a
preveni uscarea tegumentului.
Compresia extrinsecă – bandaj care se aplică până la 12 ore.
Masajul se efectuează fără creme sau uleiuri, se începe cu masarea
zonelor proximale, terminând cu extremitățile.
Exerciții izice pe care pacientul le tolerează. Se vor face încet și
ușor.

3.6. Utilizarea corticosteroizilor

în medicina paliativă
Dexametazona este preparatul de elecție din grupa steroizilor
(medicament preferabil).
Dexametazona este un derivat cortizonic cu acțiune
antiin lamatorie, antireumatismală, imunosupresivă, antialergică,
cu efect mineralocorticoid minim.
Se administrează 8 mg în 1 sau 2 prize (doze) matinale.
Se recomandă a iniția un tratament de 5-7 zile și evaluarea
efectelor bene ice scontate.
Dacă efectele bene ice au fost obținute, este necesar de a micșora
treptat doza după 5-7 zile, până la cea minimal efectivă, pe care o
menținem, reevaluând regulat situația.
Dacă tratamentul nu a fost efectiv după 3-5 zile, stopăm
administrarea.

132
 Putem majora (dubla) doza dacă pacientului îi este administrat
Fenitoină sau Carbamazepină.

Tabelul 19. Exemple clinice de administrare a Dexametazonei

Indicaţii Doze iniţiale Doza max
Tumoră cerebrală, HIC, 8-16 mg 32 mg
compresie medulară
Durere cauzată de compresia 4-8 mg 16 mg
nervului, distensia capsulei
icatului, ocluzia intestinală,
obstrucţia bronşică, limfangita
canceromatoasă, in lamaţia
postradică, efect antivomitiv
Anorexie, oboseală 2-4 mg 4 mg

Când se întrerupe administrarea glucocorticoizilor:

Dacă nu avem efectul scontat și dacă tratamentul a durat mai
puțin de 3 săptămâni, iar doza Dexametazonei a fost < 6 mg, este
recomandată sistarea bruscă a administrării.
La administrarea dozelor mai mari, micșorăm doza cu 2 mg la
iecare 5-7 zile până la 2 mg, apoi – cu 0,5 mg la iecare 5-7 zile.
Complicații (de obicei, legate cu doze mari sau tratament de
lungă durată).
• Complicații precoce: stomatită orală, di icultăți în controlul
diabetului zaharat, dereglarea somnului.
• Complicații tardive: miopatie proximală, atro ia pielii,
sindromul Cushing.

Echivalența dintre steroizi:

Dexametazonă = Betametazonă = Prednizolon = Hidrocortizon.

2 mg 2 mg 15 mg 50 mg.

133
 Protocol de utilizare a Dexametazonei
Indicații speci ice:
Doze mari ≥ 16 mg:
- tumori cu hipertensiune intracraniană;
- sindrom de compresie medulară;
- sindrom de venă cavă superioară.

Doze medii – 8-12 mg:

- compresie nervoasă;
- limfangită carcinomatoasă;
- dispnee (datorată tumorii/ limfangită);
- hematomegalie tumorală dureroasă;
- edem peritumoral cu ocluzie intestinală.

Indicații nespeci ice:

Doze mici – 2-4 mg:
- stimulare apetit, 4 mg timp de 1 săptămână, apoi 2 mg timp
de o săptămână, după care se întrerupe;
- fatigabilitate/astenie 2 – 4 mg/zi – 7-10 zile.

Recomandări generale
1. Se recomandă utilizarea matinală, în doză unică, sau divizată
(dimineața și la prânz).
2. Se începe cu doza maximă recomandată (indicată).
3. Dacă nu observăm bene iciu după maximum 3 zile, se
întrerupe.
4. Se reduce rapid doza la cea mai mică doză e icientă.

134
 Bibliogra ie:
1. Bradu A., Isac V., Ciobanu O., Popovici S., Alexandru S. GHID ÎN
ÎNGRIJIRI PALIATIVE (cu particularități în TB, HIV, pediatrie),
Chișinău 2016. Disponibil la: http://old.ms.gov.md/_ iles/15207-
Ghid%2520Ingrijiri%2520paliative.
2. The Palliative Care Handbook (advice on clinical management) Sixth
edition, Dorothy House Hospice Care, Copyright © Wessex and ASWCS
Palliative Physicians 2010. Disponibil la: www.ruh.nhs.uk/for_clinicians/
departments_ruh/palliative_care/documents/palliative_care_handbook.
3. Îngrijiri Paliative. Ghid. Fundația Soros-Moldova. Chișinău: EPIGRAF, 2002.
Disponibil la: http://old.ms.gov.md/_ iles/9469-Ghid%2520in%2520ingr
ijiri%2520paliative.
4. Moșoiu D. Prescrierea și utilizarea opioidelor în managementul durerii.
Ghid practic. Brașov: Lux Libris, 2007.
5. Twycross R., Wilckock A., Controlul simptomelor în cancerul avansat.
Brașov: LuxLibris, 2007.
6. Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Jo Wells. The essential and
holistic guide to palliative care, Oxford Handbook of Palliative care, the 2d
edition, 2009.
7. Compendiu de îngrijiri paliative la domicliu. Olăroiu M. (ed.). Buc.: Ed.Viața
Medicală, 2004.
8. Protocol Clinic Național „Îngrijiri paliative în dispnee, stare terminală”.
Chișinău, 2011. Disponibil la: http://old.ms.gov.md/_ iles/11069-234. pdf
9. Protocol Clinic Național „Îngrijiri paliative în patologia gastrointestinală”.
Chișinău, 2011. Disponibil la: http://old.ms.gov.md/public/info/Ghid/
protocolls/ingrijiripaliative/pcn134/
10. Protocol Clinic Național „Îngrijiri paliative în escare”. Chișinău, 2011.
Disponibil la: http://old.ms.gov.md/_ iles/11070-236. Pdf
11. Oxford Textbook of Palliative Nursing. Third Edition. Edited by Betty R.
Ferrell and Nessa Coyle. 2010.

135
 CAPITOLUL IV

ETICA APLICATĂ ȘI DREPTURI

FUNDAMENTALE ÎN PRACTICA
ASISTENȚEI PALIATIVE

Adriana PALADI, Rodica GRAMMA

„Când stai de vorbă cu 20.000 de muribunzi, adulți și copii,

îți dai seama că dragostea e singurul lucru care contează cu adevărat
în viață. Dragostea necondiționată e singurul lucru care te ajută să nu
te mai temi nici de viață și nici de moarte.”
Elisabeth Kubbler-Ross, medic psihiatru,
autoarea cărții „Despre Moarte și Murire”
(On Death and Dying), 1969.

4.1. Principii etice în paliație

Etica este un domeniu academic (ramură a iloso iei) al cărui
obiect de studiu este morala, de inită ca ansamblu de standarde
destinate să ghideze comportamentul uman în context social,
în vederea creării unor condiții prielnice de conviețuire prin
prevenirea comiterii răului sau/și favorizării binelui în raport cu
alții [1, p.119].
Etica aplicată îngrijirilor paliative examinează și prescrie
standarde morale destinate să medieze relația personalului
medical cu pacienții /familiile lor, a căror boală nu mai răspunde
la tratamente curative, sau cu pacienții cu patologii cronice, care
necesită intervenții paliative. Scopul acestor standarde este crearea
unei alianțe terapeutice favorabile reducerii suferinței, sporirii
confortului și calității vieții acestei categorii de pacienți.

136
 Printre standardele invocate se includ un șir de principii, concepute
ca idei fundamentale/imperative ce întemeiază norme de conduită
sau obligații. Este vorba de: principiul respectului pentru persoană,
principiul non-dăunării, binefacerii și dreptății [3, pp.86-87].

Principiul respectului pentru persoană

Teoretic vorbind, principiul respectului pentru persoană conține
două cerințe de bază formulate în jurul conceptului de autonomie:
a) respectarea autonomiei oricărei persoane /tratarea oricărei
persoane ca pe un agent autonom;
b) protejarea persoanelor cu autonomie diminuată [2].

Autonomia este capacitatea de autoguvernare exercitată în

condiții de libertate individuală. Conceptul dat se referă la capacitatea
individului de a trăi viața în conformitate cu propriile valori, dorințe
și nevoi, care nu sunt produsul unor forțe sau limitări exterioare
distorsionante după cum ar i, de exemplu, lipsa informației sau
informația incompletă [6, p.101].
Conceptul de autonomie diminuată se referă la lipsa acestei
capacități. Persoanele cu autonomie diminuată, convențional
cali icate ca vulnerabile, sunt acelea care au „insu icientă putere,
inteligență, educație, resurse sau alte atribute necesare pentru
protecția propriilor interese” [4, art. 13].
Principiul respectului pentru persoană aplicat îngrijirilor
paliative presupune implicarea pacientului în luarea deciziilor cu
privire la tratamentul sau îngrijirile lui, în condițiile în care acesta
este adecvat informat, e capabil și disponibil. În caz de incompetență
sau indisponibilitate a pacientului, are loc delegarea responsabilității
decizionale a persoanelor (de obicei, membri ai familiei) investite cu
dreptul de protejare a interesului acestuia.
Principiul respectului pentru persoană inițiază în fața
personalului medical un șir de obligații [5]:
• Să testeze competența și disponibilitatea pacientului de a lua
decizii în contextul îngrijirilor paliative.
• Să ofere pacientului în măsura competenței și disponibilității
lui, în mod curent, informație corectă cu privire la condiția

137
 lui medicală (diagnostic și prognostic), opțiunile medicale,
oportunitățile oferite de sistemul de sănătate local.
• Să formuleze informația oferită într-un limbaj simplu, adaptat
la posibilitățile de înțelegere a pacientului.
• Să comunice cu pacienții în mod onest și empatic în vederea
creării condițiilor prielnice pentru ca pacienții să-și formuleze
și enunțe nevoile și dorințele izice, sociale, emoționale și
culturale.
• Să acționeze în interesul pacientului, ținând cont de dorințele
și nevoile enunțate, chiar dacă ele nu corespund cu cele ale
familiei sau personalului medical.
• Să țină cont de dorința pacientului de a refuza sau de a nu
iniția un tratament, considerat de către acesta ca iind unul
cu impact negativ asupra calității vieții și stării lui de confort.
• Să discute cu pacienții despre posibilitatea delegării dreptului
de decizie.
• Să inițieze procedura de plani icare în avans, la nevoie.
• Să inițieze și realizeze ședințe cu familia în cazul pacienților
cu autonomie diminuată sau în cazurile de delegare a
dreptului de decizie.
• Să se asigure că echipa medicală cunoaște starea și nevoile
curente ale pacientului.

Principiul binefacerii
Principiul binefacerii impune promovarea stării de bine a unei
persoane terțe prin acțiuni realizate în interesul acesteia. Interesul/
bene iciul este evaluat, ca atare, de către persoana în cauză sau din
perspectiva persoanei asupra căreia este orientată acțiunea.
În contextul îngrijirilor paliative acest principiu necesită
promovarea interesului pacientului, a confortului lui, astfel încât
acesta să poată avea la inal o calitate a vieții cât mai bună în
funcție de posibilități. Bene iciul unei persoane a late în îngrijire
paliativă poate să depindă de o mare varietate de factori, după cum
ar i: respectarea preferințelor pacientului; comunicarea onestă cu
medicul și familia, reducerea stresului, managementul simptomelor,
mediul adecvat de îngrijire etc.

138
 Realizarea acestui principiu în practica îngrijirilor paliative
necesită îndeplinirea unui șir de obligații din partea personalului
medical și anume[5]:
1. Să înțeleagă în ce constă bene iciul pentru iecare pacient
luat în parte, în iecare etapă a evoluției bolii, ceea ce presupune:
evaluarea, identi icarea și realizarea sistematică a nevoilor izice,
psihice, sociale, spirituale și preferințelor pacientului (căci ceea ce
este bene ic pentru pacient, într-o perioadă de debut al bolii, nu va
mai i la fel într-o fază terminală).
Acțiunile cu caracter bene ic pentru pacient sunt determinate
de către pacientul însăși sau de către reprezentantul lui legal, din
perspectiva/numele acestuia.

2. Să determine dacă anumite intervenții sau tratamente sunt

bene ice, inutile sau împovărătoare pentru pacient.
Tratamentul este considerat bene ic dacă:
o încetinește progresul bolii;
o menține/susține viața;
o reduce dizabilitatea;
o îmbunătățește sănătatea;
o reduce distresul sau disconfortul.

Tratamentul va i cali icat ca inutil dacă nu aduce niciunul dintre

bene iciile menționate mai sus. În această ordine de idei hidratarea
și alimentarea arti icială va i cali icată ca iind inutilă pentru un
pacient în fază terminală.
Totodată, trebuie de menționat că, chiar dacă anumite intervenții
pot i bene ice pentru pacient, bene iciul trebuie cântărit în raport
cu povara pentru pacient, familie sau/și comunitate, derivată din
aplicarea intervenției. Dacă povara este mai mare decât bene iciul,
intervenția poate i cali icată ca inumană.
Contextual vorbind, resuscitarea cardiopulmonară este bene ică
în principiu întrucât prelungește viața, dar aplicată unui pacient
terminal, nu face decât să prelungească chinurile/ procesul muririi.
Determinarea inutilității sau poverii unui tratament se va face
ținând cont de cunoștințele de ultimă oră despre diagnosticul

139
pacientului, comorbiditate, impactul estimat al tratamentului pentru
acest caz. Decizia despre neinițierea sau sistarea unui tratament,
cali icat ca iind inutil sau împovărător, va i luată în funcție de
particularitățile pacientului și familiei, experiențele lor anterioare,
credințele și preferințele lor.

Principiul non-daunei
Principiul non-daunei – Primum non nocere – este unul dintre cele
mai vechi principii etice destinate să ghideze activitatea medicală,
consemnate încă de Hippocrates. În conformitate cu acesta, suntem
obligați de a ne abține de a cauza daune/ sau risc de a dăuna altora
prin anume acțiuni sau lipsa acestora. În contextul îngrijirilor
paliative acest principiu cere de la personalul medical următoarele:
• Să se abțină de la acțiuni sau inacțiuni care lezează interesul,
confortul sau deteriorează calitatea vieții pacientului paliativ.
De exemplu, atunci când se ignorează dorința pacientului de
a nu cunoaște diagnosticul și sunt oferite aceste informații,
ceea ce îi poate produce frică și disconfort.
• Să aplice standarde adecvate de îngrijire paliativă. Orice
intervenție medicală impune anumite riscuri pentru viața
sau starea de confort a pacientului. Acestea sunt moralmente
acceptabile atunci când sunt presupuse de proceduri ce
reprezintă standarde terapeutice, bene iciul cărora este
demonstrat ca iind superior riscurilor (daunei) implicate. În
acest aspect principiul non-daunei este asociat cu principiul
binefacerii. Astfel, dacă mor ina produce dispnee, aceasta nu
reprezintă un argument rezonabil în întreruperea folosirii
ei în managementul durerii, ținând cont de avantajele
controlului durerii și rolul acestora în asigurarea unei bune
calități a vieții.

Principiul dreptății
Principiul dreptății impune ca acțiunile realizate în bene iciul
unei persoane să ie cântărite în raport cu bene iciul și necesitățile
legitime ale altora. Astfel, în condițiile unui sistem de sănătate
cu resurse limitate, principiul dreptății presupune realizarea

140
necesităților pacientului, ținând cont, în același timp, de nevoile
legitime și rezonabile ale familiei, lucrătorilor medicali și altor
pacienți.
Obligațiile morale derivate din principiul dreptății sunt
următoarele [5]:
• Să asigure un acces echitabil la resursele medicale
(echipament, medicamente etc.).
• Să evite orice formă de discriminare după criterii de vârstă,
gen, statut social, rasă, condiție medicală etc.
• Să ia în considerare necesitățile familiei și îngrijitorilor
atunci când se ia decizia cu privire la modi icarea planului de
management al pacientului.
• Să ia în calcul preferința pacientului și familiei cu privire
la locul de continuare/primire a îngrijirilor paliative (dacă
sistemul de sănătate face posibilă această oportunitate).
• Să asigure un acces rezonabil la serviciile de paliație pentru
pacienții din localitățile rurale.
• Să folosească resursele limitate din sistem în mod rezonabil
și înțelept.
• Să identi ice și să recomande grupuri comunitare, inclusiv
voluntari, disponibile să asigure ajutor în paliație, alături de
asistența paliativă profesională.
• Să caute resurse suplimentare pentru organizarea educației
continue a profesioniștilor din domeniul îngrijirilor paliative
și organizarea serviciilor de îngrijire paliativă.

Con lictul moral

Principiile etice și obligațiile derivate sunt corelate – realizarea
unora facilitează îndeplinirea altora. Astfel, aplicarea practică a
principiului respectului pentru o persoană presupune înțelegerea
nevoilor, dorințelor, credințelor pacientului și respectarea lor în
procesul de luare a deciziilor. Acestea, în asemenea condiții, pot i
cali icate ca iind cele mai bine (potrivite) pentru pacientul în cauză,
iind centrate pe interesele și particularitățile lui. Pacientul este
mult mai cooperant atunci când știe că dorințele lui sunt înțelese și
respectate.

141
 Astfel sunt create premise pentru realizarea principiilor non-daunei,
binefacerii și dreptății, care au drept obiectiv a face bine în limite posibile
și în condiții de risc minimizat. Luate împreună, principiile menționate
contribuie în mod convergent la realizarea priorității medicinei paliative
– sporirea calității vieții pacientului pe inal de viață.
În același timp, este necesar de a menționa că principiile și
obligațiile derivate nu sunt niște entități rigide sau standarde
absolute. Ele presupun lexibilitate și adaptare situațională.
Există circumstanțe când principiile/obligațiile morale vin în
contradicție unele cu altele, producând așa-numitele con licte morale
(dileme morale).
Con lictul moral apare atunci când două obligații morale, iind
presupuse de caz, nu sunt împreună realizabile, ceea ce creează
o situație uneori di icilă de alegere între ele. Astfel, medicul este
obligat să acționeze întru binele pacientului (principiul binefacerii),
în conformitate cu cele mai bune standarde terapeutice sau paliative,
și să respecte, în același timp, dreptul la decizie al pacientului
(principiul respectului pentru persoană). Atunci când medicul nu
poate satisface aceste două principii simultan, dat iind nedorința
pacientului de a i supus la cele mai bune intervenții terapeutice,
avem un con lict moral, în care medicul trebuie să ia o decizie,
oferind prioritate uneia dintre cele două obligații în urma unei
examinări complexe a situației. El trebuie să găsească răspuns la
asemenea întrebări ca: Este competent pacientul respectiv? Este
decizia pacientului informată și luată în cunoștință de cauză? Decizia
pacientului este luată în conformitate cu nevoile și interesul său?
Soluționarea con lictului moral, prin urmare, este posibilă prin
cântărirea judicioasă a obligațiilor competitive și prin determinarea
obligației de prioritate după examinarea atentă a circumstanțelor.
Câteva exemple de con lict moral [7]:
• Pacientul este în pragul morții și are o respirație de 8 inspirații
pe min. Asistenta medicală trebuie să-i administreze mor ina
recomandată, ceea ce îi poate grăbi moartea. În această
situație asistenta medicală poate i în con lict moral, dat iind
dorința de a controla durerea, pe de o parte, și teama de a nu
provoca moartea, pe de altă parte.

142
 • Pacienta de 15 ani, în moarte cerebrală, este menținută
în viață datorită conectării la aparate. Părinții nu doresc
deconectarea de la aparat, chiar dacă standardele medicale
etichetează acest tratament ca iind inutil. Medicul poate
resimți un con lict moral datorită respectului pentru decizia/
dorința părinților, pe de o parte, obligația de a folosi în mod
rezonabil resursele (aparatajele) disponibile în conformitate
cu principiul dreptății distributive, pe de altă parte.

Atunci când con lictele sunt determinate de confruntarea

principiilor morale și de opiniile diferite ale celor implicați în
îngrijirile paliative (medic, familie, pacient), este nevoie să se lucreze
în vederea atingerii consensului cu privire la bene iciul pacientului
printr-un efort de comunicare e icientă.

4.2. Actul decizional în îngrijirea paliativă:

tratamentul inutil și directiva în avans
Asistența paliativă are drept obiectiv sporirea calității vieții
pacientului. Calitatea vieții este un concept care desemnează
percepția subiectivă a vieții, măsurată din perspectiva experienței
trăite și a așteptărilor cu privire la viitor. Prin urmare, realizarea
obiectivului asistenței paliative este posibilă prin implicarea activă
a pacientului în actul decizional, deoarece doar pacientul poate să
aprecieze în mod autentic ce este bene ic pentru el însăși. Această
a irmație este valabilă atunci când este vorba de un pacient
competent sau în capacitate decizională, adică capabil să înțeleagă,
să rețină și să cântărească o informație în baza căreia urmează să
facă o alegere.
Capacitatea decizională a pacientului se poate deteriora odată
cu avansarea bolii. În asemenea condiții se recomandă o decizie
colaborativă a echipei paliative și familiei (aparținătorului) cu privire
la tratamentul pacientului. Această decizie de consens ar trebui să
ie maximal consistentă dorințelor și valorilor pacientului [8].

143
 În îngrijirea paliativă un șir de decizii trebuie să ie luate de
pacient, familie și personalul medical pe marginea unor subiecte
polemice din punct de vedere etic. Se are în vedere deciziile cu privire
la neinițierea sau încetarea unor anumite tratamente, după cum ar
i: resuscitarea cardiopulmonară, ventilarea arti icială, alimentarea
și hidratarea arti icială, sedarea terminală etc. Aceste decizii se
iau ținând cont de nevoile pacientului, dar și de datele obiective
referitoare la ceea ce poate i un avantaj/bene iciu sau nu.

Tratamentul inutil
Deciziile cu privire la neinițierea sau întreruperea unui tratament
sunt asociate, deseori, cu aprecierile unui tratament ca iind inutil.
Futilitatea medicală este un termen utilizat pentru a desemna:
aplicarea inoportună/inadecvată/improprie a unui
tratament fără de șanse de a aduce bene iciu pentru pacient;
un tratament, aplicarea căruia nu aduce vreun bene iciu
semni icativ pacientului;
un tratament care nu poate aduce o îmbunătățire rezonabilă
a calității vieții pacientului.

Chiar dacă judecata cu privire la futilitatea medicală este realizată

de către medic, reieșind din practica clinică, studiile de caz și situația
pacientului concret, judecăți cu privire la același subiect pot i făcute
de către pacient sau familie din propria lor perspectivă. Astfel,
tratamentul poate i cali icat ca iind inutil din perspectiva medicului
(echipei medicale) sau din perspectiva pacientului/familiei. Acest
fapt poate i sursă a unor dezacorduri și di icultăți în luarea deciziilor.

Refuzul unui tratament considerat inutil de către pacient

Pacientul poate să ia decizia de a respinge un tratament, considerat
ca iind lipsit de orice bene iciu somatic sau psihic pentru el. Un
pacient adult în capacitate decizională poate să refuze un tratament,
chiar dacă această decizie poate deteriora starea lui de sănătate
sau poate provoca moartea. Sarcina echipei paliative în asemenea
condiții este să informeze pacientul cu privire la consecințele
alegerii. În manieră generală, personalul medical trebuie să-l ajute

144
pe pacient să înțeleagă opțiunile rezonabile de tratament, oferindu-i
informația completă și oportună.

Aplicarea unui tratament standard considerat inutil de către

medic
Există situații când un anume tratament este considerat inutil
pentru un anume pacient de către echipa medicală, însă aceasta
îl aplică, dat iind că el este considerat drept standard terapeutic.
Unele tratamente sunt inoportune/improprii din punct de vedere
medical, căci nu sunt în interesul pacientului și duc doar la alocări
defectuoase de resurse medicale și așa limitate. Echipele medicale
sunt somate să realizeze solicitările pacienților și familiilor acestora,
dacă societatea ar mandata asemenea intervenții [9]. De exemplu,
resuscitarea cardiopulmonară (RCP) este o procedură medicală
care dublează rata de supraviețuire a pacienților care fac atac de
cord. Aplicarea RCP în cazul pacienților muribunzi poate i, însă,
inoportună, cauzând anumite complicații. Cu toate acestea, iind o
procedură standard pentru asemenea condiție medicală, această
procedură va i aplicată și pacienților muribunzi de către medici.
Pentru a evita inducerea disconfortului sau alterarea calității vieții
pacientului muribund, se recomandă ca medicul să discute în
prealabil cu pacientul și familia acestuia despre bene iciile și riscurile
resuscitării în cazul fazei terminale. Aceasta îi va face capabili să
decidă cu privire la acceptarea sau refuzul procedurii respective,
dacă va i cazul. Deci, moralmente vorbind, decizia de neresuscitare
se va face la solicitarea pacientului/familiei, nu în baza unor politici
prestabilite, de exemplu, reieșind din vârsta avansată a pacientului.
Pentru evitarea suspiciunilor de malpraxis, această decizie trebuie
să ie documentată (înregistrată și semnată).

Solicitarea din partea pacientului/familiei pentru un

tratament considerat inutil de către medic
Există situații când pacientul/familia solicită aplicarea unui
tratament ce este cali icat de către medic ca iind inutil. Unii autori
consideră că, în astfel de situații, promovarea autonomiei absolute
a pacienților conduce la ignorarea faptului că standardul „de a

145
acționa în interesul și binele pacientului” presupune o conexiune
a pacientului cu familia, cadrul medical și comunitatea. Altfel
spus, pacientul/familia nu ar avea dreptul să insiste pe aplicarea
unui tratament inutil, reieșind din necesitatea de raționalizare a
resurselor, de distribuire a lor echitabilă și rezonabilă [10].
În asemenea condiții, medicul trebuie să evalueze situația
proprie unui pacient (interesele acestuia) în raport cu interesul
altor pacienți (comunității). Să ia decizii prin balansarea judicioasă
a drepturilor pacientului/familiei în raport cu drepturile societății.
În același timp, nu este moralmente acceptabilă decizia de sistare/
neinițiere a unui tratament în lipsa consensului, în detrimentul
deciziei familiei. Aceasta poate iniția sentimentul de abandon și de
insatisfacțiile de serviciile de sănătate. Medicul trebuie să vorbească
cu familia în mod senzitiv/empatic, asigurând-o că va i făcut totul
pentru confortul și demnitatea pacientului, evitând formulări de
tipul „nimic nu se mai poate de făcut” [11].
Medicul trebuie să înțeleagă/elucideze obiectivele pacientului/
familiei și să prezinte obiectivele tratamentului, explicând în ce
măsură intervenția medicală solicitată realizează obiectivele
tratamentului, obiectivele pacientului și ale familiei. Astfel, obiectivul
tratamentului poate i asigurarea confortului pacientului, pe când
familia poate avea drept scop menținerea pacientului în viață cât mai
mult posibil.
Un exemplu relevant este solicitarea de nutriție și hidratare
arti icială (NHA). Aceasta poate menține viața și greutatea corpului
în limitele normei o perioadă foarte îndelungată de timp. Asociația
Medicală Americană nu face distincție dintre NHA și alte tratamente
de susținere a vieții. Fiind nealimentat și nehidratat, pacientul
va muri în câteva zile. În contextul îngrijirilor paliative, deciziile
cu privire la inițierea, neinițierea sau sistarea NHA vor i luate de
pacient sau familie în comun acord cu echipa medicală, după o
analiză și discutare a avantajelor și dezavantajelor pentru pacient.
În cazul unor pacienți muribunzi, NHA poate aduce bene icii minime
prin extinderea limitelor vieții, dar de multe ori aceste bene icii
sunt neproporționale în raport cu povara produsă pentru pacient.
Cei mai mulți pacienți își reduc ingestia sau o opresc cu mult timp

146
înainte de moarte, dat iind stoparea funcțiilor organismului ca
rezultat al procesului iresc de murire. Alimentația și lichidele pot
i cauza greții și a disconfortului intestinal. În asemenea cazuri,
sistarea sau neinițierea NHA este rezonabilă și acceptabilă din punct
de vedere etic. Pentru a reduce suferința familiei, medicul trebuie să
le comunice aceste lucruri (despre disconfortul resimțit de pacient
prin aplicarea NHA), menționând, în același timp, că moarea vine din
cauza cursului bolii, nu din cauza nealimentării sau nehidratării.

Particularitățile actului decizional în cazul pacienților minori

Luarea deciziilor cu privire la sistarea sau neinițierea unui
tratament inutil în cazul minorilor ridică un șir de di icultăți legate
de incompetența factuală și legală a acestora, pe de o parte, iar pe
de altă parte, de barierele de ordin emoțional înfruntate de părinți/
aparținători în procesul decizional. Implicarea copiilor maturi
(14-18 ani) în procesul decizional – oferirea posibilității să pună
întrebări, să-și exprime temerile și opiniile în măsura competenței –
duce la scăderea tensiunilor dintre copii, părinți și echipa paliativă.
Totodată, există situații când opiniile părinților diferă de cele ale
copilului cu privire la ceea ce este în bene iciul lui. Contradicții pot
apărea și între opiniile părinților și ale echipei medicale cu privire la
același subiect. În situațiile de con lict decizional, un șir de proceduri
ar i utile în vederea atingerii consensului și anume:
acordarea suportului multidisciplinar familiei în vederea
conștientizării propriei anxietăți, sentimentelor de vină și
responsabilitate pentru decesul prematur al copilului; activitatea
suportivă pentru refocusarea speranței și obiectivelor;
evaluarea dinamicii familiei și a posibilelor cauze ale
contraargumentului.
cooptarea unui profesionist independent pentru consultarea
echipei medicale cu privire la ceea ce poate constitui „cel mai
bun interes al copilului”;
apelarea la consultanță din partea comitetului de etică [8].

În cazul în care nu se reușește stabilirea unui consens, se va proceda

în conformitate cu interesul superior al copilului (ONU, 1990) [12], ceea

147
ce înseamnă a face orice ca acestui copil să-i ie bine. A face bine unui
copil bolnav în fază terminală nu este echivalent întotdeauna cu a trăi
mai mult, dar, în același timp, nu este acceptabil ca un copil bolnav să
moară înainte de a se încerca tot ce este posibil pentru salvarea lui [13].

Directiva în avans
Pentru a evita posibile con licte în echipa medicală, dintre
echipa medicală și aparținători/familie cu privire la inițierea,
neinițierea, stoparea unui tratament considerat inutil de către una
dintre părți pentru un pacient a lat în incapacitate decizională, este
recomandabilă aplicarea procedurii plani icării în avans, care va
inaliza cu un document numit directivă în avans. Acest document
stipulează preferințele pacientului, exprimate în prealabil, în formă
de recomandare pentru personalul medical, cu privire la tratamentele
viitoare, în eventuala incompetență decizională. Așadar, directiva în
avans poate i aplicată în vederea:
a) ixării dorințelor și obiectivelor pacientului;
b) asigurării cu instrucțiuni cu privire la anumite tratamente,
precum: resuscitarea cardiopulmonară, hidratarea și
alimentarea arti icială, donarea de organe post-mortem etc.;
c) desemnării unui reprezentant care va lua decizii din numele
pacientului și în interesul acestuia.

Directiva în avans prezintă un șir de avantaje [14]:

o maximizează probabilitatea că tratamentul va satisface
obiectivele și nevoile pacientului;
o minimizează riscurile tratării inoportune (insu iciente
sau excesive) a pacientului;
o minimizează potențialul con lict dintre echipa paliativă și
aparținători;
o minimizează povara de luare a deciziilor în numele
pacientului și în interesul lui.

În Republica Moldova nu există bază legală pentru directiva în

avans în activitatea clinică. Cu toate acestea, articolul 9 al Convenției
de la Oviedo (1997), rati icată de Parlamentul Republicii Moldova

148
în 2003, spune: „Dorințele pacientului, exprimate în prealabil asupra
unei intervenții medicale, ar trebui luate în considerare, dacă la
momentul intervenției respective pacientul nu se a lă într-o stare
care să-i permită exprimarea voinței proprii”. Chiar dacă conținutul
articolului dat nu este foarte explicit, acesta, cel puțin, presupune o
procedură de luare de act de preferințele exprimate în prealabil de
către pacient. Deoarece Convenția are un caracter normativ, statele
care o rati ică trebuie sa-și ajusteze cadrul legal în conformitate cu
prevederile respective.

4.3. Eutanasia și suicidul asistat versus

îngrijirea paliativă
Termenul Eutanasie în traducere din limba greacă veche înseamnă
„moarte bună”, cu sens de „demnă” – fără de suferință. Acest concept
comportă mai multe semni icații și este utilizat în diferite surse
bibliogra ice cu referire la cel puțin trei tipuri de practici realizate în
interesul bolnavului, care duc la scurtarea suferinței acestuia, prin
moarte:
a) Eutanasia ca provocare indirectă a morții prin abținerea de
la acțiune curativă.
b) Eutanasia (moarte din compasiune) ca totalitate de acțiuni
realizate la solicitarea pacientului muribund în vederea
terminării vieții.
c) Eutanasia ca totalitate de acțiuni medicale realizate în vederea
terminării vieții unui pacient în baza consimțământului
prezumat. Este vorba de o provocare a morții fără de
permisiunea explicită a pacientului, reieșită din presupoziția
că dacă acesta ar i capabil să decidă, ar alege terminarea
vieții (ucidere din compasiune) [15, p.214, 215].

Cu toate acestea, conceptualizarea cea mai frecvent întâlnită în

ultima perioadă de timp în publicații este de inirea eutanasiei ca un
act deliberat de terminare a vieții a unui pacient competent, în fază

149
terminală a bolii, realizată de către un medic la solicitarea explicită a
pacientului și realizată întru binele pacientului [16, p.37].
Eutanasia se deosebește de suicidul asistat, care constă în
eliberarea unei prescripții, la solicitarea pacientului competent, a
unei substanțe care va i administrată de către pacientul însăși în
vederea terminării vieții.
Pe de altă parte, această de inire face o delimitare clară și între
eutanasie și unele practici ale îngrijirii paliative, precum sistarea
unor tratamente care susțin viața (ex.: ventilarea arti icială, dializa,
hidratarea arti icială) sau neinițierea unor tratamente considerate
inutile sau fără potențial de a aduce vreun bene iciu pacientului
(ex.: resuscitarea cardiopulmonară sau transfuzia de sânge în caz de
hemoragie). Aceste decizii, iind luate în concordanță cu dorințele
pacientului, sunt practici etice și legale în multe țări. Inclusiv sedarea
terminală, adică inducerea somnului înainte de moarte a pacienților
rezistenți la tratamentul simptomatic (cu durere necontrolată, delir,
dispnee), este o practică paliativă acceptată moralmente. Diferența
esențială dintre aceste tratamente și eutanasie constă în lipsa
intenției de a termina viața pacientului – procesele paliative au drept
obiectiv nu producerea morții, ci asigurarea confortului și calității
vieții.
Actualmente eutanasia este legalizată/decriminalizată doar
în câteva țări europene: Olanda, Belgia și Luxembourg (Elveția și
Germania au legalizat doar suicidul asistat medical). Însă, chiar
și în aceste state, eutanasia va i cali icată ca omor, dacă nu sunt
satisfăcute un șir de cerințe legale, precum:
1. În momentul solicitării pacientul trebuie să ie major sau
minor emancipat.
2. În momentul solicitării pacientul trebuie să ie conștient.
3. Cererea (redactată, datată și semnată de pacient) trebuie să
ie formulată într-o manieră voluntară chibzuită și repetată.
4. Cererea redactată, datată și semnată de pacient să nu ie
scrisă sub in luența unei presiuni exterioare.
5. Pacientul să se a le într-o situație medicală fără ieșire,
datorită unei stări de suferință izică și psihică constantă și
insuportabilă, care nu poate i tratată.

150
 6. Dacă pacientul nu este în stare să scrie, cererea poate i
completată, în prezența medicului, de o altă persoană, care
e desemnată de pacient și nu are niciun interes material de
pe urma decesului pacientului (în cerere iind obligatoriu
indicate motivele neputinței de a scrie a pacientului).
7. Ca măsură de siguranță post-factum, medicul care a efectuat
eutanasia trebuie să declare acest act (într-un interval de
patru zile) unei Comisii federale de control si evaluare,
compusă din 16 membri: opt doctori în medicină (dintre care
cel puțin patru sunt cadre universitare), patru juriști și patru
persoane care cunosc bine problemele pacienților suferinzi
de boli incurabile [17].

Argumente pro și contra eutanasiei

O posibilă pledoarie în favoarea legalizării eutanasiei ar avea
drept temei, pe de o parte, dreptul universal la liberă alegere, iar
pe de altă parte, sentimentul moral al compasiunii pentru persoana
suferindă și, consecutiv, dorința nobilă de a o ajuta. În lumina acestor
temeiuri, ar i moral să asiști o persoană în murire, dacă moartea
este râvnită în mod conștient și voluntar de această persoană, dat
iind suferința gravă trăită.
În același timp, o asemenea pledoarie inițiază câteva întrebări,
care creează suspiciuni cu privire la plauzibilitatea ei. Poate o
persoană în deplină competență a facultăților mentale să aleagă
moartea fără a i constrânsă? În conformitate cu logica simțului
comun, cel mai probabil răspuns la această întrebare este unul
negativ. Când este vorba de un pacient grav bolnav, există cel puțin
două circumstanțe care ar acționa ca factori de constrângere pentru
solicitarea eutanasiei: durerea resimțită ca iind insuportabilă sau/
și nedorința de a i o povară pentru propria familie. Deci, nu putem
vorbi de o eutanasie voluntară, deoarece acțiunea este voluntară/
liberă dacă este săvârșită de o persoană competentă, care la
momentul deciziei/acțiunii nu e constrânsă de nicio circumstanță.
A doua întrebare se referă la rolul medicinei în societate. Să
admitem că ar exista medici care vor prefera să sisteze suferința
unei persoane muribunde, mai curând decât s-o lase să se chinuie.

151
Atunci medicii, în parte, și medicina, în general, ar trebui să-și asume
rolul de instanță ce ia decizii și aplică tehnici de luare/terminare a
vieții. Din această perspectivă ipotetică apare întrebarea: oare nu se
ascunde aici riscul compromiterii valorii medicinei? Oare nu riscă
medicina pierderea încrederii publice, întemeiată pe perceperea
seculară ca iind salvatoare de vieți? [18, pp.302-319].
În concluzie am putea spune că, cel puțin până nu vom avea
răspunsuri certe și de compromis la aceste întrebări, moralitatea
eutanasiei pare a i îndoielnică.

4.4. Implicarea pacientului în fază terminală

în cercetare biomedicală
Progresele semni icative în domeniul biomedicinei extind
limitele vieții a multor pacienți incurabili. În trecut un pacient cu
disfuncție renală severă era sortit pieirii într-un timp relativ scurt,
pe când astăzi dializa, transplantul de rinichi, medicamentele
imunosupresoare lungesc considerabil viața acestuia. Știința
biomedicală care face posibilă extinderea limitelor vieții este
responsabilă și pentru constituirea cunoștințelor care ar permite
îmbunătățirea calității vieții pacienților a căror patologie nu poate
i tratată. Realizarea acestui deziderat este posibilă prin implicarea
pacienților în cercetarea biomedicală, înțeleasă în cel mai larg mod
ca „cercetare științi ică care are drept scop studierea parametrilor
iziologici, psihologici și a altor stări ale organismului uman sub
in luența diferitor factori, precum testarea clinică a noilor metode
de diagnostic, curativ-pro ilactice, de reabilitare, a medicamentelor
sau a altor remedii, realizată pe un subiect uman”3.
În același timp, trebuie de menționat că în conformitate cu
standardele morale contemporane o iință umană poate i implicată
într-o cercetare biomedicală numai dacă această cercetare:
este valoroasă;

3
Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.1.

152
 are rata risc - bene iciu favorabilă;
se bazează pe o recrutare onestă a subiecților prospectivi;
subiecții prospectivi (sau reprezentanții legali ai acestora) își
exprimă în mod voluntar acordul de participare în cercetare;
sunt luate toate măsurile de securizare a informației personale
a participanților;
sunt stabilite aranjamente de compensare a prejudiciului
reieșit din cercetare;
realizarea tuturor acestor cerințe este con irmată și
monitorizată de o autoritate etică [19, p.12].

Actualmente implicarea pacienților paliativi în cercetarea

biomedicală este discutată în contradictoriu. Pe de o parte, există
opinii precum că implicarea pacienților cu patologii incurabile
avansate în cercetare poate i o mare povară pentru respectivii
pacienți care sunt deja excesiv de împovărați de prezența bolii
letale, ceea ce face o astfel de cercetare indezirabilă. Pe de altă parte,
cei mai mulți menționează că cercetarea biomedicală pe subiecți
incurabili este salutabilă cel puțin din motivul neaplicării unor
criterii discriminatorii în realizarea cercetării și din nevoia urgentă
de a găsi o cale mai bună pentru managementul simptomelor la
sfârșit de viață [20].
În același timp, chiar dacă implicarea pacienților cu patologii
incurabile este bene ică, ea ridică un șir de probleme morale. Una
dintre ele este problema obținerii de la pacientul paliativ a unui
consimțământ de participare valid (adică informat și voluntar).
Pacienții cu boli incurabile în stări avansate sunt de cele mai multe
ori dependenți de sistemul de sănătate, pe de o parte, iar pe de
altă parte sunt pacienți care se a lă în condiții severe de stres
izic și emoțional [21]. Prin urmare, apare întrebarea cu privire la
posibilitatea obținerii unui consimțământ voluntar (neforțat) de
participare într-un studiu. Presupoziția că pacienții consimt dat iind
că se simt forțați de legătura pe care o au cu sistemul de sănătate
sau medicul curant este extrem de plauzibilă. Pacienții se pot
simți obligați să participe din recunoștință față de medicul curant
sau din speranța că participarea în studiu este o șansă de salvare,

153
de evitare a sfârșitului apropiat [3, p.113]. Această presupoziție
poate pierde temeinicia în condițiile unui consimțământ obținut în
condiții de informare completă și adecvată. Astfel, pacienții trebuie
să ie informați cu privire la faptul că neparticiparea lor la studiu
nu impune anumite sancțiuni sau limitări ale îngrijirilor la care ei
au dreptul prin lege. De asemenea, pacienții trebuie informați că o
cercetare biomedicală are drept obiectiv prioritar obținerea de noi
cunoștințe și nu aducerea de bene icii subiecților implicați.

Înțelegerea terapeutică eronată

Una dintre problemele frecvent discutate cu privire la acordul
informat în cercetarea biomedicală este cea a înțelegerii terapeutice
eronate sau a neînțelegerii terapeutice (therapeutic misconception).
Acest concept se referă la situația când subiectul cercetării nu
înțelege diferența dintre imperativele/obiectivele cercetării clinice
și cele ale activității clinice (terapeutice) ordinare, și atribuie în mod
incorect o intenție terapeutică procedurilor de cercetare [22].
Înțelegerea eronată, de altfel frecvent întâlnită în cercetarea
pe iințe umane, devine dramatică atunci când rata riscului –
bene iciului nu este favorabilă pentru subiecții gravi (cu speranță
mică de viață) implicați. În acest sens sunt relevante rezultatele
analizei percepției [23] a treizeci de pacienți oncologici incluși
în faza I a unui studiu clinic. În conformitate cu aceste date: 93%
dintre cei chestionați au spus că au înțeles informația cu privire la
studiu oferită de investigatori în timp ce doar 33% au fost capabili să
descrie obiectivele studiului; doar câțiva subiecți au spus că participă
la studiu din considerente altruiste, pe când 85% au spus că au decis
să participe la cercetare pentru a obține un bene iciu terapeutic.
Datele respective sunt generalizabile și pun în lumină amploarea
fenomenului de înțelegere eronat.
Ele nu ar i problematice din punct de vedere etic dacă
participarea în această fază a studiului cu adevărat ar aduce
bene icii pacienților. De fapt, obiectivul studiului în faza I nu este
testarea e icienței preparatului ci a toxicității lui și a dozei maximale
tolerabile, iar rata de răspuns la preparat în această fază este de
4-5%. Deci, bene iciul direct pentru participanții studiului este,

154
din punct de vedere rezonabil, improbabil [24]. Situația este, de
asemenea, discutabilă, dat iind că nu există claritate cu privire la
faptul dacă această majoritate a pacienților care așteaptă bene icii, a
avut ocazia să cântărească judicios bene iciile participării la studiu
în raport cu riscurile.
Înțelegerea eronată subminează valoarea acordului informat și
ridică suspiciuni cu privire la folosirea abuzivă a subiecților paliativi
în cercetare. Pentru evitarea acestor consecințe și suspiciuni,
investigatorul trebuie să adopte o atitudine grijulie față de procesul
de informare și recrutare a subiecților paliativi. Respectul autonomiei
și încurajarea deciziilor autonome ale subiectului se poate face prin
prezentarea accesibilă, completă și onestă a informației cu privire
la riscurile și bene iciile participării versus neparticipării în studiu.
Informația corect înțeleasă îi oferă posibilitate pacientului să ia decizii
în cunoștință de cauză: să participe la cercetare din considerente
altruiste pentru a aduce bene icii unor pacienți viitori; să participe la
cercetare chiar dacă șansele de vindecare sunt extrem de mici sau să
refuze participarea pentru a petrece cât mai mult timp cu cei apropiați.

4.5. Drepturile pacientului a lat

în îngrijire paliativă
Dreptul la sănătate este unul dintre drepturile fundamentale ale
omului și este prevăzut într-un șir de tratate internaționale, precum:
 Pactul internațional cu privire la drepturile economice,
sociale și culturale4, art. 12;
 Convenția Internațională privind Eliminarea Tuturor
Formelor de Discriminare Rasială, art. 5 e) iv);
 Convenția privind Eliminarea Tuturor Formelor de
Discriminare față de Femei, articolele 11 (f), 12, 14, 2 b);
 Convenția cu privire la Drepturile Copilului, art. 24;
 Convenția privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilități, art. 25.

4
Rezoluția Adunării Generale a Națiunilor Unite 2200A[XXI]. 16 decembrie 1966. Disponibilă la
www2.ohchr.org/english/law/CDESC.htm

155
 Comitetul ONU pentru Drepturile Economice, Sociale și
Culturale a aprobat (în anul 2000) Comentariul General nr. 14 cu
privire la dreptul oricărei persoane de a se bucura de cea mai bună
sănătate izică și mentală, pe care o poate atinge. Astfel, Comitetul
statuează că dreptul la sănătate este dreptul persoanei de a avea
acces la utilizarea serviciilor unui șir de instituții, a mărfurilor
și a condițiilor necesare pentru atingerea celui mai înalt nivel al
sănătății sale.
Dreptul la sănătate, la orice nivel și sub orice formă, este compus
din următoarele elemente indisolubile:

Disponibilitate
Orice stat trebuie să dispună de un număr su icient de instituții,
mărfuri, servicii și programe în sistemul de sănătate.

Accesibilitate
Bunurile și serviciile în domeniul sănătății, de care dispune statul,
trebuie să ie accesibile iecărei persoane din 4 aspecte: geogra ic,
economic, echitabil și prin o informare amplă.

Acceptabilitate
Toate bunurile și serviciile de sănătate trebuie să corespundă
principiilor eticii medicale și criteriilor culturale, astfel încât să
se țină cont de particularitățile tuturor categoriilor de persoane
(speci icul cultural al unor etnii, femei, copii, persoane din mediul
rural etc.).

Calitate
Bunurile și serviciile de sănătate trebuie să ie acceptabile și din
punct de vedere științi ic și medical și să ie de înaltă calitate.

Pentru respectarea dreptului la sănătate este esențial de a

asigura respectarea drepturilor pacientului, care sunt incluse în
legislațiile iecărei țări. Prin drepturile pacientului se înțeleg toate
posibilitățile de care dispune individul pentru a-și apăra interesele
în calitatea sa de pacient. Aceste drepturi au ca obiectiv promovarea,

156
pe termen lung, în cadrul sistemului de sănătate publică a demnității
și autonomiei pacientului, susținută de dreptul natural la viață,
integritate corporală și sănătate.
Orice drept al pacientului presupune o obligație a cuiva (a
lucrătorului medical, a instituției medicale, a autorității publice sau
a statului) de a asigura realizarea efectivă a acestui drept.
La nivel internațional drepturile pacientului sunt stipulate
în Declarația promovării drepturilor pacienților din Europa,
autorizată de către Consultarea Europeană OMS asupra Drepturilor
Pacienților, în 1994, la Amsterdam. Declarația reprezintă un set
de principii pentru promovarea și implementarea drepturilor
pacienților în statele europene membre ale OMS și stipulează
următoarele drepturi fundamentale ale pacientului: aplicarea
drepturilor omului în îngrijirile de sănătate; dreptul la informare;
dreptul de a consimți; dreptul la con idențialitate; dreptul la
îngrijiri și tratament.
În anul 2002 „Rețeaua spiritului cetățenesc activ” (Active
Citizenship Network) a propus Carta Europeană a Drepturilor
Pacienților. Ulterior, în anul 2005, Comitetul Economic și Social
European elaborează un aviz cu privire la Drepturile Pacienților în
care recunoaște toate drepturile incluse în Cartă. Carta stipulează 14
drepturi, după cum urmează:
1. Dreptul la măsuri preventive
2. Accesibilitate
3. Informare corectă
4. Consimțământul informat
5. Alegere liberă
6. Respectul intimității și con idențialitate
7. Respect pentru timpul pacientului
8. Respectarea standardelor de calitate
9. Siguranță
10. Inovație
11. Evitarea suferinței și durerii care nu sunt justi icate
12. Tratamentul personalizat
13. Dreptul de a manifesta nemulțumirea
14. Dreptul de a i compensate prejudiciile

157
 În continuare vom descrie legislația națională din perspectiva
respectării acestor drepturi, în special menționând situațiile speci ice
pacienților a lați în îngrijire paliativă.

Dreptul la măsuri preventive

Fiecare persoană are dreptul la servicii adecvate pentru a
preîntâmpina apariția îmbolnăvirilor.
Deși legislația națională nu stabilește expres dreptul la măsuri
preventive, un șir de prevederi legale ar putea i interpretate ca
iind aplicabile acestui drept. Asigurarea unor condiții adecvate de
viață și a unui mediu sănătos, neprimejdios pentru viață și sănătate,
din punct de vedere ecologic, este o condiție obligatorie pentru
prevenirea îmbolnăvirilor. Statul trebuie să garanteze iecărui om
dreptul la accesul liber și la răspândirea informațiilor veridice cu
privire la starea mediului natural, la condițiile de viață și de muncă,
la calitatea produselor alimentare și a obiectelor de uz casnic, și altor
factori care pot i în detrimentul sănătății5.
Unul din principiile fundamentale ale sistemului ocrotirii
sănătății este cel de orientare pro ilactică a asigurării sănătății
populației în toate sferele de activitate vitală. Populația are dreptul
de a poseda cunoștințele necesare pentru asigurarea sănătății sale și
prevenirea îmbolnăvirilor. Măsurile pro ilactice antiepidemice sunt
garantate de stat din minimul asigurării medicale gratuite6.
Orice persoană are dreptul la un mediu de viață favorabil, care se
asigură prin realizarea unui complex de măsuri de prevenire a acțiunii
factorilor nefavorabili ai mediului înconjurător7, de asemenea, are
dreptul de a cunoaște informația despre factorii nocivi ai mediului
ambiant, despre riscurile și pericolele posibile pentru dezvoltarea
unor stări morbide8.
Statul trebuie să asigure informarea permanentă a populației
prin mesaje de prevenire a problemelor sănătății reproducerii,
diagnosticul și tratamentul infecției cu transmitere sexuală și al

5
Constituția Republicii Moldova, art. 37.
6
Legea ocrotirii sănătății nr.411 din 28.03.1995, art. 2 (f); art. 18; art. 20, alin.(2).
7
Legea nr. 10 din 03.02.2009 privind supravegherea de stat a sănătății publice, art. 27.
8
Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.5.

158
infecției HIV, măsuri de prevenire a violenței sexuale, de asistență și
de reabilitare a victimelor violenței etc.9
Îngrijirea pacientului în faze terminale, de asemenea, trebuie să
conțină componenta măsurilor de prevenire a unor complicații sau
situații de înrăutățire a stării pacientului, atunci când aceasta este
posibil.

Dreptul de a avea acces la servicii de sănătate

Fiecare persoană are dreptul la acces la servicii de sănătate conform
necesităților. Serviciile de sănătate trebuie să garanteze accesul egal al
iecărei persoane, fără discriminare din motive inanciare, domiciliu,
tip de boală sau timpul adresării.
Conform interpretării „dreptului la cel mai înalt standard de
sănătate”, dreptul la acces are mai multe dimensiuni. Astfel, bunurile
și serviciile în domeniul sănătății, de care dispune statul, trebuie să
ie accesibile iecărei persoane din 4 aspecte:
• accesul nediscriminatoriu, ce presupune că orice persoană
are dreptul de a utiliza bunurile și serviciile de sănătate,
fără vreo discriminare, în special grupurile vulnerabile de
populație;
• accesul izic, bunurile și serviciile de sănătate trebuie să ie
accesibile din punct de vedere izic (distanță, condiții de acces
pentru persoanele cu dizabilități sau nevoi speciale etc.);
• accesul economic, ce presupune că modalitățile de plată
pentru bunurile și serviciile de sănătate urmează a i bazate pe
principiul echității sociale, astfel încât acestea să ie accesibile
întregii populații, conform necesităților de sănătate;
• accesul la informație, avându-se în vedere dreptul de a căuta,
primi și comunica informații ce țin de sistemul de sănătate,
fără a se încălca principiul con idențialității individuale a
pacientului.

Legislația Republicii Moldova conține prevederi concrete

împotriva discriminării, acesta iind un drept constituțional,

9
Legea nr. 138 din 15.06.2012 privind sănătatea reproducerii.

159
prin care se prevede principiul egalității tuturor cetățenilor, fără
deosebire de rasă, naționalitate, origine etnică, limbă, religie, sex,
opinie, apartenență politică, avere sau de origine socială. Fiecărei
persoane îi este asigurat dreptul la ocrotirea sănătății și la un minim
de asigurări medicale oferit gratuit de către stat 10.
Lucrătorul medical și farmaceutic are obligația de a apăra
sănătatea izică și mentală a omului, de a promova un mod sănătos
de viață, de a preveni îmbolnăvirile și de a ușura suferințele,
de a respecta dreptul la viață și demnitate al iinței umane, fără
discriminări de vârstă, sex, rasă, etnie, religie, naționalitate, condiție
socială, ideologie, politică sau din orice alt motiv, atât în timp de
pace, cât și în timp de război.11 Obligația medicului este de a asigura
tratamentul până la însănătoșirea pacientului sau până la trecerea
lui în îngrijirea unui alt medic12. În legislația în vigoare se interzice
orice formă de discriminare privind accesul persoanelor la serviciile
de asistență medicală și alte servicii de sănătate13.
Cetățenii Republicii Moldova sunt asigurați cu asistență medicală
urgentă în caz de pericol pentru viață. Legislația în vigoare prevede
libera alegere a medicului, a instituției medicale și a formei de
asistență medicală14.
Pacientul poate bene icia gratuit de asistență în volumul stabilit
de legislație; are dreptul de a se asigura la asistență medicală
(obligatorie sau benevolă); are dreptul la examinare, tratament și
întreținere în condiții adecvate a normelor sanitaro-igienice15.
Orice persoană dispune de acces egal la servicii medicale
indiferent de statusul HIV. Nu se admite refuzul internării, primirii,
accesului la servicii medicale a persoanelor cu status HIV-pozitiv
sau solicitarea unor taxe sporite pentru prestarea serviciilor
respective.16

10
Constituția Republicii Moldova, art. 16, art.36.
11
Codul Cadru de Etică (Deontologic) a lucrătorului medical și farmaceutic.
12
Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art. 5, litera (a).
13
Legea nr. 121 din 25.05.2012 cu privire la asigurarea egalității, art. 8 litera (b) și Legea ocrotirii
sănătății a Republicii Moldova nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.17.
14
Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art. 24, art.25.
15
Legea drepturilor și responsabilităților pacientului nr.263 din 27.10.2005.
16
Legea cu privire la pro ilaxia infecției HIV/SIDA nr.23 din 16.02.2007, art. 25.

160
 Adolescenții au dreptul la informare și la acces la servicii de
ocrotire a sănătății reproducerii adaptate nevoilor lor17. Statul
recunoaște dreptul copilului la folosirea celor mai bune tehnologii
de tratament, recuperare și pro ilaxie a bolilor18.
În contextul asigurării accesibilității serviciilor medicale
prestate copiilor este foarte important de a menționa prezența
abilităților lucrătorilor medicali cu pro il pediatric de a i capabili
să interacționeze cu minorii de toate vârstele și capacitatea de
a-i informa pe înțelesul lor, în funcție de vârsta copilului și/sau
dizabilitate.
Legislația în vigoare garantează dreptul persoanelor cu dizabilități
la o atitudine respectuoasă și umană din partea prestatorilor de
servicii din domeniul sănătății, fără nicio discriminare pe criterii de
dizabilitate19.

Dreptul la informarea corectă

Fiecare persoană are dreptul să primească toate informațiile
referitoare la starea de sănătate, la serviciile de sănătate și la
modalitatea cum poate să se folosească de ele, precum și la tot ce-i
poate oferi cercetarea științi ică și inovația tehnologică.
Pentru realizarea efectivă a acestui drept este necesar de a asigura
accesul pacientului la informațiile despre starea sănătății sale. Acest
moment este foarte important pentru a determina posibilitatea reală
a pacientului de a lua o decizie în ceea ce privește tratamentul și
intervențiile propuse. Totodată, trebuie să ținem cont de amploarea
și modul de informare a pacientului, în ce măsură a fost ajustat la
capacitatea de înțelegere a pacientului. Se recomandă a promova
obligativitatea acordului informat în scris, care are în mod obligatoriu
partea de informare și cea de avizare (semnătura) a pacientului.
Legislația stipulează condițiile de asigurare a accesului la
informațiile cu caracter personal. Oricărei persoane i se va asigura
accesul la informațiile cu caracter personal despre sine. Ea are

17
Legea privind sănătatea reproducerii nr.138 din 15.06.2012, art. 6.
18
Legea privind drepturile copilului nr. 338 din 15.12.1994, art. 4.
19
Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități nr. 60 din 30.03.2012.

161
dreptul să ia cunoștință de aceste informații personal sau în prezența
altei persoane; să precizeze aceste informații în scopul asigurării
plenitudinii și veridicității lor; să obțină, dacă este cazul, recti icarea
informațiilor sau lichidarea lor atunci când ele vor i tratate neadecvat;
să a le cine și în ce scop a utilizat, utilizează sau intenționează să
utilizeze aceste informații; să ia copii de pe documentele, informațiile
despre sine sau de pe unele părți ale acestora20.
Pacientul are dreptul să consulte datele obiective, înscrise în
ișa de observație medicală sau în alte documente, care îl privesc.
Astfel, medicul are responsabilitatea de a informa pacientul despre
starea sănătății, despre procedurile medicale ce i se aplică, despre
riscul lor potențial, despre e icacitatea terapeutică, metodele de
alternativă, precum și despre diagnosticul, prognosticul și derularea
tratamentului, inclusiv despre recomandările pro ilactice. Lucrătorii
medicali sunt obligați să informeze părinții, tutorele sau curatorul
despre boala copilului și despre tratament21.
Potrivit standardelor internaționale, în procesul acordării
asistenței medicale prespitalicești copiilor, e recomandabil de ținut
cont, la luarea deciziei, de aspectul accesibilității și participării
minorului, în cunoștință de cauză. Scopul de bază este informarea
și implicarea copilului în luarea deciziei la toate etapele de asistență
medicală.
Statul trebuie să garanteze copilului capabil de discernământ
dreptul de a-și exprima liber opinia asupra oricărei probleme care
îl privește, opiniile copilului urmând să ie luate în considerare
ținându-se seama de vârsta sa și de gradul său de maturitate22.
Participarea minorului în cunoștință de cauză la luarea deciziilor
ce-l privesc este un element important în conștientizarea situației în
care se a lă, dar și în procesul său de educare. Părerea minorului va i
luată în considerare ca un factor din ce în ce mai hotărâtor, în funcție
de vârsta și de gradul său de maturitate23.

20
Legea privind accesul la informație, nr.982-XV din 11.05.2000, art. 8, pt.5.
21
Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.27, art.50, pt.3. și Legea nr. 263 din
27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.5 lit. (i).
22
Convenția ONU cu privire la drepturile copilului, art.12.
23
Convenția europeană pentru protecția drepturilor omului și a demnității iinței umane față de

162
 Pacientul are dreptul să solicite informație de la medici sau
instituție medicală, în formă scrisă24. Informația medicală trebuie
prezentată într-un limbaj cât mai accesibil nivelului lui de înțelegere,
iar în cazul când pacientul nu cunoaște limba de stat se va căuta o
altă formă de comunicare25.
Legislația în vigoare prevede informarea persoanelor cu necesități
speciale, în conformitate cu gradul și nivelul lor de înțelegere, în
format accesibil, despre procedurile medicale ce li se aplică, despre
riscul potențial pe care îl comportă și e icacitatea lor terapeutică,
despre metodele de alternativă, despre diagnosticul, prognosticul
și evoluția tratamentului și despre recomandările pro ilactice26.
Pentru exercitarea drepturilor și intereselor sale legitime, persoana
suferindă de tulburări psihice sau reprezentantul ei legal poate
primi la cerere informații despre starea sănătății psihice și despre
asistența psihiatrică acordată27.

Dreptul la consimțământ informat

Fiecare persoană are dreptul de acces la toate informațiile care
i-ar putea permite să participe în mod activ la deciziile cu referire la
propria sănătate; această informație este o condiție prealabilă pentru
orice procedură sau tratament, inclusiv participarea în cercetarea
științi ică.
Un consimțământ poate i considerat conștient doar în
condițiile când pacientul primește volumul adecvat de informație,
este preîntâmpinat de consecințe și își asumă riscurile unei
intervenții medicale. Este necesar de a cere lucrătorilor medicali
dovezi care ar demonstra că pacientul a fost informat pe deplin și
că consimțământul nu a fost colectat în condițiile unei informări
insu iciente și super iciale.

aplicațiile biologiei și medicinei din 04.04.1997, rati icată de Republica Moldova prin Legea
nr.1256-XV din 19.07.2002 , în vigoare din 1 martie 2003; art.6, alin. (2).
24
Ordinul MS nr.303 din 06.05.2010 cu privire la asigurarea accesului la informația privind pro-
priile date medicale și lista intervențiilor medicale care necesită perfectarea acordului informat
//MO, 29.06.2010.
25
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.11.
26
Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități nr. 60 din 30.03.2012, art.42.
27
Legea privind sănătatea mentală nr. 1402 din 16.12.1997, art.9.

163
 Consimțământul pacientului este necesar pentru orice
prestație medicală propusă (pro ilactică, diagnostică, terapeutică,
recuperatorie). Exprimarea consimțământului a pacientului căruia îi
este afectat discernământul, ie temporar sau permanent, are loc prin
intermediul reprezentantului legal sau rudei apropiate a pacientului28.
În legislația în vigoare este descris în detalii modul de perfectare
a acordului informat sau a refuzului benevol la intervenția medicală
din partea pacientului29.
Participarea minorului în cunoștință de cauză la luarea deciziilor
ce-l privesc este un element important în conștientizarea situației în
care se a lă, dar și în procesul său de educare.
Statul trebuie să garanteze copilului capabil de discernământ
dreptul de a-și exprima liber opinia asupra oricărei probleme care
îl privește, opiniile copilului urmând să ie luate în considerare
ținându-se seama de vârsta sa și de gradul său de maturitate30.
Părerea minorului va i luată în considerare ca un factor din ce în
ce mai hotărâtor, în funcție de vârsta și de gradul său de maturitate31.
Tratamentul, examenul psihiatric, spitalizarea pentru persoanele
care suferă de tulburări psihice este aplicat doar cu acordul acestora.
Persoanelor declarate incapabile, în modul stabilit de lege, li se
acordă asistență psihiatrică la cererea sau cu consimțământul
reprezentanților lor legali32.
Testarea la markerii HIV se face doar în baza consimțământului
scris, benevol și informat, al persoanei33.
Este important de a asigura implicarea persoanelor cu dizabilități
în procesul de luare a deciziilor cu privire la starea sănătății personale
în toate cazurile, cu excepția celor în care există o amenințare gravă

28
Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art.23.
29
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr.263 din 27.10.2005 , art. 13.
30
Convenția ONU cu privire la drepturile copilului , art.12.
31
Convenția * europeană pentru protecția drepturilor omului și a demnității iinței umane față
de aplicațiile biologiei și medicinei (Convenția privind drepturile omului și biomedicina) din
04.04.1997, Publicată în ediția o icială, „Tratate internaționale”, 2009, volumul 43, pag.466. Pu-
blicată în ediția o icială „Tratate internaționale”, 2006, volumul 38, pag. 247. Notă: Rati icată
prin Legea nr.1256-XV din 19.07.2002 , Întocmită la Oviedo la 4 aprilie 1997, * În vigoare pen-
tru Republica Moldova din 1 martie 2003, art.6, alin. (2).
32
Legea privind sănătatea mentală nr. 1402 din 16.12.1997, art. 4.
33
Legea cu privire la pro ilaxia infecției HIV/SIDA nr. 23 din 16.02.2007

164
pentru sănătatea sau viața lor. Persoanele cu dizabilități își oferă
consimțământul privind intervenția medicală în mod personal,
perfectând acordul informat sau refuzul benevol34.

Dreptul la alegere liberă

Fiecare persoană are dreptul de a alege liber din spectrul unui
șir de proceduri de tratament și de furnizori de servicii, în urma unei
informări adecvate.
Dreptul la libera alegere ar putea i interpretat în două moduri:
dreptul de a alege în mod liber asupra procedurilor diferite de tratament
reiese din drepturile de a primi informații și de a oferi consimțământul
informat pentru tratamentele oferite, precum și dreptul de a alege
sau schimba instituția medicală sau medicul (de exemplu, alegerea
medicului de familie). Unul din principiile fundamentale ale sistemului
de ocrotire a sănătății este libertatea pacientului de a alege medicul de
familie și instituția medicală primară35.
Raportul dintre medic și pacient trebuie să se întemeieze pe
dreptul la opțiune al pacientului36. Pacientul și reprezentantul său legal
este participant principal la luarea deciziei referitoare la intervenția
medicală. De asemenea, pacientul are dreptul la posibilitatea unei opinii
medicale alternative și la primirea recomandărilor altor specialiști 37.
Persoanele suferinde de tulburări psihice au dreptul să solicite
invitarea oricărui specialist, cu consimțământul acestuia, care să
participe la acordarea de asistență psihiatrică sau să conlucreze în
comisia medicală38.
Persoanele au dreptul de a decide participarea sau refuzul
participării/continuării în testări clinice. Testările clinice se
efectuează numai cu acordul scris al pacientului sau voluntarului, iar
în cazul în care pacient este un minor ori o persoană incapabilă – cu
acordul scris al reprezentantului legal al acestora39.

34
Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități nr. 60 din 30.03.2012, art. 42.
35
Legea ocrotirii sănătății, nr. 411-XIII din 28.03.1995.1995, art. 2.
36
Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264 din 27.10.2005, art.18.
37
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005 , art. 2,
art.5 (lit.e).
38 Legea nr. 1402 din 16.12.1997 privind sănătatea mentală, art. 5 pt. 2 (lit.g.).
39
Legea nr.1409 din 17.12.1997 cu privire la medicamente, art. 12.

165
 Dreptul la respectul intimității și con idențialității
Fiecare persoană are dreptul la con idențialitatea informațiilor
personale, referitoare la starea de sănătate, procedurile terapeutice
sau de diagnostic, precum și la protecția datelor private din cadrul
examinărilor de diagnostic, despre vizitarea specialiștilor și, în general,
despre tratamentele medicale/chirurgicale primite.
Statul respectă și ocrotește viața intimă, familială și privată40. Infor-
mația cu caracter personal o constituie datele ce se referă la o persoană
identi icată sau identi icabilă, a cărei dezvăluire ar constitui o violare a
intimității persoanei41. Informațiile despre solicitarea asistenței medica-
le, starea sănătății, diagnostic și alte date obținute în examinarea și trata-
mentul pacientului constituie informații personale și nu pot i divulgate42 .
Lucrătorii medicali sunt obligați de a păstra secretul informațiilor
referitoare la boală, la viața intimă și familială a pacientului43.
Toate datele privind identitatea și starea pacientului, rezultatele
investigațiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, precum
și datele cu caracter personal sunt con idențiale și urmează a i
protejate și după moartea acestuia44.
Este garantat dreptul la con idențialitate al persoanelor care
solicită testarea la markerii HIV sau care sunt diagnosticate cu HIV45.
Informațiile despre tulburările psihice, despre solicitarea de
asistență psihiatrică și tratament într-o instituție de psihiatrie,
precum și alte informații despre starea sănătății psihice a persoanei
constituie secret medical apărat de lege46.
Legislația în vigoare garantează con idențialitatea tuturor
datelor cu caracter personal, inclusiv celor genetice, referitoare la
persoana de la care au fost prelevate organe, țesuturi sau celule,
și datelor cu caracter personal referitoare la recipient, colectate în
urma activității din domeniul transplantologiei47.

40
Constituția Republicii Moldova, art. 28.
41
Legea privind accesul la informații nr. 982 din 11.05.2000, art. 8.
42
Legea cu privire la protecția datelor cu caracter personal nr.133 din 08.07.2011, art. 3.
43
Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 1995, art. 14.
44
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art. 12.
45
Legea cu privire la pro ilaxia infecției HIV/SIDA nr. 23 din 16.02.2007, art. 14.
46
Legea privind sănătatea mentală nr. 1402 din 16.12.1997, art. 9.
47
Legea privind transplantul de organe, țesuturi și celule umane nr. 42 din 06.03.2008, art.25.

166
 Dreptul la respect pentru timpul pacientului
Fiecare persoană are dreptul să primească tratamentul de care
are nevoie, într-o anumită perioadă de timp, în funcție de gradul de
urgență al bolii.
Acest drept nu este menționat în mod expres în legislația națională.
Cu toate acestea, legislația prevede că asistența medicală este inițiată fără
întârziere în caz de urgențe clinice, chiar și fără acordul pacientului (de
exemplu, atunci când un pacient este în comă) și fără consimțământul
reprezentantului lui/ei legal (în cazul în care reprezentantul legal nu a
putut i contactat din cauza constrângerilor de timp).
Toate persoanele în Republica Moldova sunt asigurate cu
asistență medicală urgentă în caz de pericol pentru viață48. Fiecărui
pacient i se garantează accesul gratuit la serviciile de sănătate de
urgență, realizate atât prin intermediul medicului de familie, cât și
prin structurile instituțiilor medico-sanitare de tip ambulatoriu sau
staționar din raza a lării pacientului49. Pentru a primi tratament în
timpul necesar, orice persoană este în drept să bene icieze de servicii
de screening și depistare precoce a maladiilor50.
Deoarece dezvoltarea tuberculozei ca maladie este foarte
periculoasă, este foarte important de a organiza accesul pacienților,
în regim cât mai precoce, la măsuri de pro ilaxie și tratament.
Bolnavul cu formă activă a tuberculozei con irmată sau cu formă
contagioasă a tuberculozei este izolat și tratat cât mai precoce în
condiții de staționar specializat pe tot parcursul eliminării agenților
cauzali ai tuberculozei51.

Dreptul pentru respectarea standardelor de calitate

Fiecare persoană are dreptul de acces la servicii medicale de
înaltă calitate în baza unor criterii clar stabilite și cu respectarea unor
standarde precise.
Dreptul la servicii medicale de calitate necesită ca instituțiile
și profesioniștii din sănătate să ofere niveluri satisfăcătoare de

48
Legea ocrotirii sănătății nr.411 din 28.03.1995, art.21.
49
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art. 8.
50
Legea privind sănătatea reproducerii nr. 138 din 15.06.2012, art. 5.
51
Legea cu privire la controlul și pro ilaxia tuberculozei nr. 153 din 04.07.2008, art.16.

167
performanță tehnică, confort și relații interumane. Aceasta implică
speci icarea și respectarea unor standarde precise de calitate,
stabilite prin intermediul unei proceduri consultative publice și
periodic evaluate și revizuite.
Sistemul de ocrotire a sănătății este bazat pe principiul
responsabilității organelor și unităților medico-sanitare pentru
accesibilitatea, oportunitatea, calitatea și volumul prestațiilor medico-
sanitare, pentru calitatea pregătirii profesionale și perfecționarea
cali icării personalului medico-sanitar și farmaceutic52. Raportul de
furnizare de servicii de sănătate poate i descris în contextul relațiilor
dintre prestatorii de servicii și consumatori re lectate în legislația
națională53. Calitatea serviciilor prestate de către instituțiile și
întreprinderile medico-sanitare și farmaceutice este supusă unor
proceduri periodice de evaluare și acreditare în conformitate cu
legislația în vigoare54. Instituțiile medicale din sistemul asigurării
obligatorii de asistență medicală trebuie să aibă licențe și certi icatele
de acreditare respective.55
Persoanele izice și persoanele juridice au dreptul să fondeze
instituții medico-sanitare (curative, pro ilactice, epidemiologice,
farmaceutice și de altă natură) și poartă răspundere pentru
asigurarea lor inanciară și tehnico-materială, pentru organizarea
de asistență medicală și pentru calitatea ei, conform legislației
în vigoare. Lucrătorii medico-sanitari și cei farmaceutici
poartă răspundere pentru incompetență profesională și
pentru nerespectarea obligațiilor profesionale. În cazul stării
nesatisfăcătoare a sănătății în urma unei asistențe medicale
necorespunzătoare, lucrătorii medicali trebuie să ia în considerare
și să respecte dreptul pacientului de a cere efectuarea, în modul
stabilit, a unei expertize profesionale, precum și repararea
prejudiciului moral și material ce i s-a adus. 56.

52
Legea ocrotirii sănătăți nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.2.
53
Legea nr. 105-XV privind protecția consumatorilor din 13.03.2003.
54
Legea nr. 552 din 11.10.2001 privind evaluarea și acreditarea în sănătate.
55
Legea nr.1585-XIII din 27.02.98 cu privire la asigurarea obligatorie de asistență medicală, art. 4,
pt.6, art. 14, pt.2.
56
Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art. 4, pt.3., art.14, pt.3, art.36.

168
 Legislația descrie obligația medicului de a asigura calitatea
serviciilor medicale. Printre principiile generale ale exercitării
profesiei de medic sunt competența, responsabilitatea profesională
a medicului și înzestrarea lui cu înalte calități etico-morale, precum
și respectarea principiului „nu dăuna” Astfel, medicul este obligat
să-și perfecționeze în permanență cunoștințele profesionale; să
înceapă tratamentul numai după o examinare medicală efectuată
personal, iar în cazuri excepționale, de urgență, sa dea indicații de
tratament prin mijloacele de telecomunicație. Medicul este obligat
să evite îmbolnăvirile iatrogene. Prin boli iatrogene se interpretează
maladiile, procesele și stările patologice datorate activității
profesionale a medicului sau îmbolnăvirile produse de către medici,
farmaciști și de către cadrele medicale cu studii medii, consecutive
riscului medical previzibil sau imprevizibil57.
Realizarea drepturilor sociale ale pacientului se asigură prin
exercitarea controlului asupra calității serviciilor de sănătate
acordate și acreditate în modul stabilit de legislație. Pacientul are
dreptul la informații cu privire la calitatea serviciilor prestate.
Totodată, pacientul are dreptul la despăgubire a daunelor aduse
sănătății.58
În scopul asigurării calității actului medical sunt elaborate
Protocoalele clinice naționale, dezvoltate în baza Ghidurilor
internaționale bazate pe dovezi ale e icacității clinice și economice.
Ele sunt instrumente pentru luarea deciziilor clinice, iind elaborate
pe domenii aparte. Protocoalele sunt plasate pe pagina web a
Ministerului Sănătății (www.ms.gov.md).
Pacientul are dreptul la informații cu privire la calitatea serviciilor
prestate. Realizarea drepturilor sociale ale pacientului se asigură
prin exercitarea controlului asupra calității serviciilor de sănătate
acordate și acreditate în modul stabilit de legislație59.

57
Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art.3, lit. (b),18,
pt.1.,17, (d).
58
Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art. 5,
8 pt.8, (e).
59
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.5, art.8.

169
 Dreptul la siguranță
Fiecare pacient are dreptul să ie protejat de prejudiciile cauzate
de funcționarea insu icientă a serviciilor de sănătate, malpraxis
medical și erori, și trebuie să i se asigure dreptul la acces la servicii și
tratamente care îndeplinesc standardele de siguranță.
Asigurarea siguranței ar putea i considerat un standard minim
absolut necesar pentru serviciile medicale. Prin urmare, acest drept
poate i conectat de unul dintre cele patru principii ale eticii medicale
moderne – nondăunării („de a nu face rău”).
Pacientul are dreptul la securitatea vieții personale, integritate
izică, psihică și morală, cu asigurarea discreției în timpul acordării
serviciilor de sănătate60.
În multe cazuri, legislația națională relevantă se referă în mod
speci ic la problema de siguranță a pacienților, în special, prin
următoarele: siguranța serviciilor medicale, siguranța echipamentelor
și tehnologiilor medicale, siguranța sângelui și produselor din sânge,
siguranța medicamentelor și vaccinurilor, siguranța mediului (inclusiv
radiațiilor și siguranța biologică), controlul infecțiilor nosocomiale etc.
Este, reglementată, în mod special, siguranța pacienților și voluntarilor
care participă la cercetarea biomedicală.
Evident că, protecția vieții private și a integrității izice trebuie
să ie interpretate ca respectarea siguranței pacientului a lat în
instituția medicală. Pacientul are dreptul la securitatea vieții
personale, integritate izică, psihică și morală, cu asigurarea
discreției în timpul acordării serviciilor de sănătate. Pacientul, prin
serviciile de sănătate, are dreptul să aleagă cele mai sigure metode
privind asigurarea sănătății reproducerii. Orice pacient are dreptul
la metode de plani icare familială e iciente și lipsite de riscuri61.
Dreptul la asigurarea sănătății este garantat prin organizarea
unei asistențe medicale cali icate, acordate în conformitate cu
exigențele medicinei moderne. Legislația prevede că în cazul în
care pacientului îi sunt cauzate prejudicii sănătății prin aplicarea de
tratamente necorespunzătoare care agravează starea de sănătate,

60
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art. 5, art. 9.
61
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, nr. 263-XVI din 27.10.2005, art.5,9.

170
provoacă in irmitate permanentă, periclitează viața acestuia sau se
soldează cu moartea lui, pacientul sau reprezentantul acestuia are
dreptul să solicite repararea prejudiciilor de la unitățile medico-
sanitare, unde i s-a cauzat prejudiciu. În cazul stării nesatisfăcătoare
a sănătății în urma unei asistențe medicale necorespunzătoare,
pacientul are dreptul de a cere efectuarea, în modul stabilit, a unei
expertize profesionale, precum și repararea prejudiciului moral și
material adus62.
Asiguratorul răspunde material față de persoana asigurată
pentru prejudiciile cauzate vieții și sănătății acesteia ca rezultat
al asistenței medicale, prevăzute de Programul unic, acordate
necalitativ sau insu icient63.
Totodată, medicul, în executarea obligațiilor sale profesionale,
nu este în drept să supună pacientul unui risc nejusti icat, nici chiar
cu acordul acestuia. Pacientul sau reprezentanții lui legali trebuie
să ie obligatoriu informați de către medic asupra unor eventuale
riscuri ce comportă intervenția medicală, cu respectarea dreptului
de a decide și, eventual, de a refuza intervenția64.
Lucrătorul medical și farmaceutic trebuie să dea dovadă
de maximă vigilență în acordarea serviciului profesional și în
evitarea complicațiilor previzibile la pacientul aflat în îngrijirea sa.
Posibilitatea greșelilor medicale și a riscului profesional trebuie să
ie luată în considerare de iecare medic. Poziția pe care o adoptă
lucrătorii medicali și farmaceutici față de greșelile profesionale
trebuie să aibă drept criteriu esențial binele pacientului65
Persoanele care au fost infectate cu HIV în urma transfuziilor de
sânge, intervențiilor și manoperelor medicale trebuie să ie asigurate
cu pensie conform legislației în vigoare. Repararea prejudiciilor
morale și materiale aduse persoanei în urma infectării cu HIV revine
instituției medico-sanitare în care a fost infectată66.

62
Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.17, 19.
63
Legea nr.1585-XIII din 27.02.98 cu privire la asigurarea obligatorie de asistență medicală, art.
14, pt.2.
64
Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264-XVI din 27.10.2005, art.17, 18 pt.2.
65
Codul Cadru de Etică (Deontologic) al lucrătorului medical și farmaceutic.
66 Legea cu privire la pro ilaxia infecției HIV/SIDA nr. 23 din 16.02.2007, art. 33.

171
 Pacienții și voluntarii implicați în studii clinice sunt protejați prin
lege. Solicitantul testărilor clinice este obligat, înainte de începerea
testărilor, să încheie un contract de asigurare a vieții și sănătății
pacientului sau voluntarului în modul stabilit de legislație. În caz
de apariție a unui pericol pentru viața ori sănătatea pacientului sau
voluntarului, precum și la dorința acestuia, conducătorul testărilor
clinice este în drept să le sisteze67.

Dreptul la inovație
Pacientul are dreptul la proceduri noi de diagnostic și tratament,
în concordanță cu standardele internaționale și fără constrângeri de
natură economică sau inanciară. Serviciile de sănătate au datoria de
a promova și susține cercetarea biomedicală și rezultatele cercetării
să ie făcute cunoscute publicului larg.
Deși nu există nicio mențiune speci ică certă a dreptului la
inovare în legislația națională, aceasta prevede condițiile cercetării
biomedicale pe iințe umane și, în cele din urmă, dreptul la inovare
este indirect legat de educația și dezvoltarea profesională continuă
a personalului medical, care oferă posibilitatea de a oferi servicii de
ultimă oră.
Astfel, dreptul populației la asigurarea sănătății se garantează prin
oferirea unei asistențe medicale cali icate, acordate în conformitate
cu exigențele medicinei moderne. Medicul poate aplica noi metode
de pro ilaxie, diagnostic și tratament, precum și noi medicamente,
fundamentate științi ic, dar încă neadmise pentru aplicare în masă,
cu consimțământul scris al pacientului capabil de raționament lucid
și cu discernământul păstrat ori cu consimțământul scris al părinților,
tutorelui sau curatorului pacientului care nu a atins vârsta de 16 ani
sau al bolnavului psihic.68
Pacienții, în cadrul tratamentului maladiilor, au dreptul să
participe la testări clinice, cu încheierea cu solicitantul testărilor,
în modul stabilit de legislație, a unui contract de asigurare a vieții

67
Legea cu privire la medicamente nr.1409 din 17.12.1997, art. 12.
68
Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art.17, art.28.

172
și sănătății pacientului sau voluntarului69. Pacienții au dreptul
la exprimare benevolă a consimțământului sau a refuzului de
participare în cercetări70.
Deciziile în domeniul sănătății publice trebuie să ie bazate
pe dovezi științi ice și/sau pe recomandările organismelor
internaționale competente71.

Dreptul la evitarea suferinței și durerii nejusti icate

Fiecare persoană are dreptul de a i scutită de durere și suferință în
măsură maximă pe cât e posibil, în iecare fază a maladiei de care suferă.
În legislația națională de sănătate nu există prevederi speci ice
cu privire la dreptul de a evita suferința și durerea inutilă. Cu toate
acestea, evitarea și alinarea suferinței și durerii este obiectivul
principal al îngrijirii paliative. Acest drept este legat de dreptul la
acces, dreptul la respectarea standardelor de calitate, dreptul la
siguranță, precum și de dreptul la libera alegere.
Acest principiu se regăsește în articolul 24 al Constituției prin
care se garantează dreptul iecărei persoane de a nu i supus torturii,
nici la pedepse sau tratamente crude, inumane ori degradante.
Pacientul are dreptul să moară cu demnitate. Aparatura medicală
care menține viața pacientului în caz extremal poate i deconectată
numai după constatarea morții creierului. Totuși, rugămintea
pacientului de a i se scurta viața prin mijloace medicale (eutanasie)
nu poate i satisfăcută. Persoanele de vârstă înaintată au dreptul
la asistență pentru asigurarea necesităților izice și psihice, spre
prelungirea perioadei de viață activă, spre asigurarea capacității de
adaptare sociopsihologică la bătrânețe, preîntâmpinării afecțiunilor
cronice și dizabilității. Persoanele în detenție au dreptul la asistență
și condiții de viață care nu le înjosesc demnitatea și nu le pun în
pericol viața și sănătatea lor. Persoanelor a late în stare de arest sau
detențiune li se garantează asistență medico-sanitară. Tratamentul
psihiatric nu va i aplicat în lipsa bolii psihice72.

69
Legea cu privire la medicamente nr.1409 din 17.12.1997, art.12.
70
Legea privind drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.5.
71
Legea privind supravegherea de stat a sănătății publice nr. 10 03.02.2009, art.3.
72
Legea ocrotirii sănătății nr.411 din 28.03.1995, art. 34, art.38, art.39, art.42.

173
 Pacientul are dreptul la reducerea suferinței și atenuarea durerii,
provocate de o îmbolnăvire și/sau intervenție medicală, prin toate
metodele și mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul
existent al științei medicale și de posibilitățile reale ale prestatorului
de servicii de sănătate73.
Medicul nu este în drept să supună pacientul unui risc nejusti icat,
nici chiar cu acordul acestuia74.
Orice persoană cu dizabilități are dreptul la reducerea suferinței
și atenuarea durerii prin toate metodele și mijloacele legale
disponibile, determinate de nivelul actual al științei medicale și de
posibilitățile reale ale prestatorului de servicii medicale. Persoanele
cu maladii incurabile în stadii avansate sau terminale au dreptul la
servicii de îngrijire paliativă, care prevăd satisfacerea nevoilor izice,
psihice, emoționale și spirituale ale bolnavilor și familiilor acestora75.
Aplicarea torturii este incriminată de Codul Penal al Republicii
Moldova, art. 309.

Dreptul la tratament personalizat

Fiecare pacient are dreptul la programe de diagnostic și tratament
adaptate cerințelor individuale, în care criteriile economice nu trebuie
să prevaleze asupra dreptului la îngrijire.
Deși orice sistem de sănătate trebuie să ofere cetățenilor un
tratament și asistență personalizate, aceasta este greu de realizat în
condițiile unor constrângeri existente în materie de resurse. Legislația
națională include acest drept prin prevederile pentru respectarea
demnității și onoarei pacientului și pentru respectarea culturii,
convingerilor religioase și valorilor personale ale unui pacient. Astfel,
pacientul are dreptul de a i informat și de a alege, precum și personalul
medical are obligația de a respecta aceste drepturi. Drept rezultat se
conturează abordarea individualizată a tratamentului76.
Abordarea individualizată a pacientului în primirea serviciilor
medicale este recunoscută prin dreptul de a i se respecta valorile

73
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.5.
74
Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264 din 27.10.2005, art.17.
75
Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități nr. 60 din 30.03.2012 .
76
Legea ocrotirii sănătății nr.411 din 28.03.1995, art. 23, art.25, art.27, art.28.

174
morale și culturale, convingerile lui religioase și iloso ice în procesul
actului medical. Legea recunoaște pacientul, iar în cazurile prevăzute
de legislație, reprezentantul său legal, în calitate de participant
principal la luarea deciziei privind intervenția medicală77.
La acordarea asistenței medicale femeilor cu dizabilități sunt
luate în considerare necesitățile speciale ale acestora, inclusiv
tratamentul ginecologic78.

Dreptul de a se plânge
Pacientul are dreptul să se plângă oricând a suferit un prejudiciu sau
o leziune în mod nejusti icat, precum are și dreptul de a cere explicații.
Fiecare persoană are dreptul de a-și manifesta nemulțumirea și
la satisfacție efectivă din partea instanțelor judecătorești împotriva
actelor care violează drepturile, libertățile și interesele sale legitime.
Nicio lege nu poate îngrădi accesul la justiție79.
Legislația națională determină modalitatea de examinare a petițiilor
cetățenilor, adresate organelor de stat, întreprinderilor, instituțiilor și
organizațiilor în scopul asigurării protecției drepturilor și intereselor lor
legitime80. Legea garantează dreptul oricărei persoane, care se consideră
vătămată într-un drept al său, recunoscut de lege, de către o autoritate
publică, printr-un act administrativ, să se poată adresa instanței de
contencios administrativ competente pentru a obține recunoașterea
dreptului pretins și repararea pagubei ce i-a fost cauzată81.
Orice persoană poate ataca acțiunile și hotărârile nelegitime ale
organelor de stat și ale factorilor de decizie, care i-au prejudiciat
sănătatea. În cazul stării nesatisfăcătoare a sănătății în urma unei
asistențe medicale necorespunzătoare, lucrătorii medicali trebuie
să respecte dreptul pacientului de a cere efectuarea unei expertize
profesionale, precum și repararea prejudiciului moral și material ce
i s-a adus82.

77
Legea privind drepturile și responsabilitățile pacientului nr.263 din 27.10.2005, art. 2.
78
Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități nr. 60 din 30.03.2012, art.42.
79
Constituția Republicii Moldova, art.20.
80
Legea cu privire la petiționare nr. 190 din 19.07.1994.
81
Legea contenciosului administrativ nr. 793 din 10.02.2000.
82
Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art.36.

175
 Pacientul are dreptul la asistența avocatului în scopul protecției
intereselor sale. Pacientul se poate adresa cu o plângere împotriva
acțiunilor prestatorilor serviciilor de sănătate, în cazurile în care
acțiunile acestora au dus la lezarea drepturilor individuale, precum
și acțiunile și deciziile autorităților publice și ale persoanelor cu
funcție de răspundere, ce au condus la lezarea drepturilor sociale.
Realizarea protecției drepturilor pacientului se asigură pe cale
extrajudiciară și judiciară83.

Dreptul de a i compensat
Pacientul are dreptul de a primi o compensație su icientă, într-o
perioadă rezonabilă de timp, întotdeauna când a avut de suferit izic,
moral sau psihologic din partea unui serviciu de sănătate.
Orice persoană are dreptul la satisfacție efectivă din partea
instanțelor judecătorești competente împotriva actelor care violează
drepturile, libertățile și interesele sale legitime84.
Pacienții au dreptul la repararea prejudiciilor aduse de instituțiile
medico-sanitare prin nerespectarea normelor de tratament medical,
prin prescrierea de medicamente contraindicate sau prin aplicarea
de tratamente necorespunzătoare care agravează starea de sănătate,
provoacă dizabilitate permanentă, periclitează viața pacientului sau
se soldează cu moartea lui85. Pacientul are dreptul la despăgubire a
daunelor aduse sănătății, conform legislației86.
Repararea prejudiciilor morale și materiale aduse persoanei în
urma infectării cu HIV revine instituției medico-sanitare în care a fost
infectată87. Orice persoană are dreptul de a-i i reparat prejudiciul cauzat
vieții sau sănătății în timpul acordării asistenței antituberculoase ori
prin neacordarea în timp util a unei astfel de asistențe88.
Codul Civil al RM prevede răspunderea pentru prejudiciile
cauzate89.

83
Legea privind drepturile și responsabilitățile pacientului nr.263 din 27.10.2005, art.5, art.15.
84
Constituția Republicii Moldova, art.20.
85
Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art. 19.
86
Legea privind drepturile și responsabilitățile pacientului nr.263 din 27.102005, art. 5.
87
Legea cu privire la pro ilaxia infecției HIV/SIDA nr.23 din 16.02.2007, art.33.
88
Legea cu privire la controlul și pro ilaxia tuberculozei nr. 153 din 04.07.2008, art.22.
89
Codul Civil al RM, articolele 1418-1424.

176
 Bibliogra ie:
1. Flew A. Dicționar de iloso ie și logică. București: Humanitas, 1984, p.119.
2. Belmont report. Ethical Principles and Guidelines for the Protection of
Human Subjects of Research, April 18, 1979. Disponibil la: www.hhs.gov/
ohrp/humansubjects/guidance/belmont.html
3. Dileme etice la inalul vieții. Ioan B., Astărăstoae V. (ed.). Iași: Polirom, 2013.
4. Ghidul internațional al cercetării biomedicale pe iințe umane, CIOMS,
art. 13.
5. An ethical framework for integrating palliative care principles into
the management of advanced chronic or terminal conditions. National
Health and Medical Research Council; 2011. Disponibil la: https://
dr892t1ezw8d7.cloudfront.net/wp-content/uploads/2015/11/Ethical-
Framework-for-Integrating-Palliative-Care-Principles-.pdf
6. Beauchamp T., Childress F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford
University Press, 2013.
7. Lowey S. E., Nursing Care at the End of Life, Open SUNY Textbooks, 2015.
8. End-of-Life Care and Decision-Making – Guidelines, NSW Department of
Health, 2005. Disponibil la: http://www0.health.nsw.gov.au/policies/
gl/2005/pdf/GL2005_057.pdf
9. Brody B.A., Halevy A. Is futility a futile concept? J Med Philos.1995;20:123-144.
10. Drane J.F., Coulehan J.L. The concept of futility. Patients do not have a right
to demand useless treatment. Counterpoint. Health Prog.1993;73:28-32.
11. Nancy S. Jecker. Ethics in medicine. University of Washington, School of
Medicine, Disponibil la: https://depts.washington.edu/bioethx/topics/
futil.html
12. Convenția ONU privind Drepturile Copilului,1990. www.unicef.org/
moldova/CRC_RO.pdf
13. Kopelman L. M. Children and Bioethics: Uses and Abuses of the Best-
Interests Standard. J Med Philos (1997) 22 (3): 213-217. În: Beatrice Ioan,
Vasile Astărăstoae. Dileme etice la inalul vieții. Iași: Polirom, 2013. p.134.
14. Pealrman R.A., Tonelli M., Braddock Cl., Edwards K. Advance Care Planning
& Advance Directives. Disponibil la: https://depts.washington.edu/
bioethx/topics/adcare.html
15. Thiroux J.P. Allowing Someone to Die, Mercy Death and Mercy Killing. In:
Thiroux J.P., Ethics. Theory and practice. Prentice –Hall Inc., New Jersey,
2001.
16. Kuře J. Good Death Within Its Historical Context and as a Contemporary
Challenge: A Philosophical Clari ication of the Concept of “Euthanasia.
În: Kuře Josef, Euthanasia – The “Good Death”, Controversy in Humans and
Animals, InTech, 2011.

177
17. Pivniceru Mona-Maria, Dascalescu F.D. Eutanasia: unde se sfârșește
protecția dreptului la viață? Revista Română de Bioetică, 2004. ile:///C:/
Users/Adi%20Paladi/Downloads/318-1063-1-SM.pdf
18. Paladi A. Eutanasia de la teorie în practica socială actuală. În: Etica sănătății
publice. Gramma R., Lozan O.(ed.). Chișinău: Tipogr. „T-Par” S. n., 2016.
19. Paladi A. Etica cercetării biomedicale. Lucrare didactico-metodică,
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”.
Chișinău, CEP „Medicina”,2014.
20. Casarett David J., Knebel Ann, Helmers Karin. Ethical Challenges of
Palliative Care Research. Journal of Pain and Symptom Management. Vol.
25 No. 4 April 2003.
21. Agrawal M. Voluntariness in clinical research at the end of life. Journal of
Pain and Symptom Management . 2003 Apr; 25(4):S25-32.
22. Lidz C.W, Appelbaum P.S. The therapeutic misconception: problems and
solutions. Med Care. 2002 Sep; 40(9 Suppl):V55-63.
23. Daugherty C., Ratain MJ., Grochowski E., Stocking C., Kodish E., Mick R.,
Siegler M. Perceptions of cancer patients and their physicians involved in
phase I trials. Journal of Clinical Oncology. 1995;13:1062–1072.
24. Horstmann E, McCabe MS, Grochow L, Yamamoto S, Rubinstein L, Budd
T, Shoemaker D, Emanuel EJ, Grady C. N. Risks and bene its of phase 1
oncology trials, 1991 through 2002. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):895-
904.

178
 CAPITOLUL V

PARTICULARITĂȚI ÎN ABORDAREA
PACIENTULUI AFLAT ÎN ÎNGRIJIRE
PALIATIVĂ

Adriana PALADI, Rodica GRAMMA

„… Mulți pacienți se simt abandonați de doctorii lor la sfârșitul

vieții. Ideal ar i ca doctorul să rămână centrul echipei care
alină suferința, atunci când vindecarea nu mai este posibilă…”.
Cicely Saunders, fondatoarea
Hospice-lui Sf. Joseph, Anglia

5.1. Comunicarea veștii proaste -

protocolul celor zece trepte
Comunicarea este factorul-cheie al cooperării și coexistenței
umane. Realizarea oportună a obiectivelor și dezideratelor comune
are drept premise bunele abilități de comunicare ale partenerilor.
Comunicarea în asistența paliativă se referă la interrelaționarea
medicului cu pacientul, cu aparținătorii, cu colegii de breaslă pentru
constituirea unei alianțe terapeutice în vederea creșterii confortului
și calității vieții pacientului/familiei acestuia. Una dintre părțile
componente importante ale practicii paliative este comunicarea
veștii proaste [1, p.27].
Veste proastă este considerată „informația care in luențează
neplăcut și drastic viziunea omului asupra viitorului” [4]. În
conformitate cu această de iniție, comunicarea veștii se poate referi la
informarea pacientului cu privire la diagnosticul grav, la recurența bolii,
la prognosticul nefavorabil, la începerea tratamentului opioid etc.

179
 Comunicarea onestă a veștii proaste (a diagnosticului și
prognosticului grav) vine în concordanță cu principiul etic al
respectului pentru persoană și consecutiv cu dreptul pacientului
la informație și la decizie, reprezentând o responsabilitate fără de
echivoc a medicului. O lungă perioadă de timp pacienții diagnosticați
cu boli amenințătoare de viață nu erau informați despre diagnosticul
nefavorabil din pretinsa teamă de a nu dăuna. Suspiciunea precum
că veștile proaste produc depresie, tentative de suicid sau refuzul
tratamentului este in irmată, însă, de studii contemporane. acestea,
de asemenea, arată că majoritatea pacienților doresc să cunoască
diagnosticul și prognosticul chiar dacă acesta este nefavorabil. De
exemplu, un studiu cantitativ realizat pe un lot de 1251 de persoane
în SUA demonstrează că 96% dintre cei intervievați exprimă în mod
explicit dorința de a i informați cu privire la diagnosticul grav de
cancer [1].
Procesul comunicării veștii proaste trebuie privit ca o încercare
de realizare a patru obiective de bază:
• Acumularea informației despre pacient, ceea ce-i permite
medicului să înțeleagă cunoștințele, așteptările și
disponibilitatea pacientului de a cunoaște informațiile cu
privire la vestea proastă.
• Punerea la dispoziția pacientului a informației de care acesta
are nevoie.
• Susținerea pacientului în vederea reducerii impactului
negativ al veștii proaste prin tehnici de comunicare empatică.
• Dezvoltarea strategiei de cooperare cu pacientul în vederea
realizării planului de tratament sau intervenție [3].

Realizarea acestor obiective ale procesului de comunicare a

veștilor poate i atinsă prin aplicarea unor anumite standarde sau
strategii. Medicul canadian Robert Buckman a elaborat un model de
comunicare în șase pași (SPIKES) a veștilor proaste care satisface
nevoile pacientului/familiei, pe de o parte, și obiectivele personalului
medical, pe de altă parte.
1. Pregătirea întâlnirii. S-setting
2. Ce știe pacientul ? P-perception

180
 3. Cât de mult dorește pacientul să cunoască? I-invitation
4. Oferirea informației. K-knowledge
5. Răspuns la emoțiile pacientului. E-empathy

Acest model astăzi este o sursă de inspirație pentru multiple

protocoale ale comunicării veștii proaste folosite în contextul
paliației. Unul dintre acestea este Protocolul în 10 trepte utilizat
în Hospicele „Casa Speranței” din Brașov [2, p.35-37]. Conținutul
acestuia, cu unele completări, este dezvăluit în cele ce urmează:

1. Pregătirea întâlnirii.
Acumularea informațiilor relevante (nu doar celor medicale)
pentru pacient și despre pacient.
Identi icarea persoanelor pe care pacientul le-ar dori prezente la
discuție (membri ai familiei, prieteni, personal medical).
Asigurarea mediului adecvat comunicării: spațiu intim, prevenirea
întreruperilor.
Alocarea timpului su icient pentru comunicare.

2. Veri icarea nivelului de înțelegere a pacientului privind

statutul medical.
Mulți pacienți, atunci când vin la medic, deja au anumite gânduri
sau trăiri legate de condiția lor medicală. Iar medicul trebuie să
exploreze ce cunoaște, ce înțelege și ce simte pacientul cu privire la
condiția sa medicală, întrebând despre: motivul pentru care a fost
orientat spre serviciul respectiv; informații oferite de alți medici
referitor la diagnostic; gânduri și trăiri cu privire la starea de sănătate.
Întrebări posibile:
Sunteți îngrijorat în legătură cu boala dumneavoastră?
Cunoașteți motivul pentru care v-a fost recomandat
tomogra ie?
Ce v-a spus doctorul X când v-a îndrumat în serviciul
nostru?

181
 3. Veri icarea dorinței pacientului de a accepta mai multe
informații medicale.
Fiecare persoană, chiar și în pragul morții, are dreptul (cons ințit
prin lege) la informare cu privire la statutul medical, alternativele de
tratament și cum aceste tratamente îi vor in luența calitatea vieții,
îi vor satisface nevoile și așteptările. În același timp, pacientul are
dreptul de a refuza a larea informațiilor medicale privind statutul
de sănătate. Prin urmare, medicul trebuie să exploreze preferințele
pacientului cu privire la informare, dacă pacientul dorește să știe
adevărul.

Întrebări posibile:
Dacă în starea dumneavoastră de sănătate ar apărea
probleme serioase, ați dori să le cunoașteți?
Anumite persoane nu doresc să știe atunci când apare o
problemă în starea lor de sănătate și preferă ca familia
să ie informată despre acest lucru. Dumneavoastră ce
preferați?
Ați dori să discutăm toate aspectele stării dumneavoastră
de sănătate? Dacă nu, este cineva cu care ați dori să vorbiți?

În cazul în care pacientul își exprimă preferința de a nu i

se comunica informația medicală, medicul trebuie să identi ice
persoana autorizată de către pacient pentru a i informată. Pentru
a stabili aceste lucruri, medicul va adresa întrebări de felul următor:
„Cu cine ar trebui să stau de vorbă despre aceste aspecte medicale?”

4. Oferirea posibilității de negare a informațiilor.

În cazul respingerii informațiilor medicale de către pacient,
comunicarea veștilor proaste va i amânată. Pentru acest scop, se
va încerca organizarea unei alte întâlniri cu persoana desemnată de
pacient.
Dacă pacientul va exprima dorința de a cunoaște informațiile
medicale, se va purcede la următoarea etapă.

182
 5. Aluzia de avertizare.
La această etapă se vor formula enunțuri care ar permite
pacientului să se pregătească pentru ceea ce va urma.
Formulări posibile:
Mă tem că lucrurile par să ie foarte grave...
Rezultatele investigațiilor nu sunt bune...

După asemenea enunțuri se va face o pauză pentru a da

pacientului din nou posibilitatea de negare (respingere) sau
acceptare a informației. La fel ca în faza anterioară, respingerea
va duce la amânarea comunicării, iar acceptarea ̶ la continuarea
acesteia.

6. Împărtășirea diagnosticului (a veștii proaste).

Informațiile trebuie oferite într-un mod delicat, dar ferm. Se va
folosi un limbaj adaptat nivelului de înțelegere al pacientului. Se
va evita monologul, jargonul medical, eufemismele (ex.: tumoare).
Se vor folosi frecvent pauzele, pentru a permite pacientului să se
exprime, să pună întrebări, să exprime emoții. Medicul va veri ica
înțelegerea informației primite.
Enunțuri posibile:
Din păcate, nu există nicio îndoială privind rezultatul
testului, este cancer.
A venit rezultatul testului și nu este ceea ce speram. Arată
ca aveți cancer de colon.

Informațiile-cheie pot i repetate, folosind diagrame sau desene,

sau lăsând pacientul să repete ceea ce tocmai i s-a spus.

7. Clari icarea temerilor pacientului.

Se vor explora temerile pacientului la acest moment fără a se oferi
asigurări premature.
Întrebări posibile:
Ce înseamnă aceste vești pentru dumneavoastră?
Ce vă îngrijorează cel mai mult în momentul de față?

183
 Medicul trebuie să lase pacientul să conducă discuția, să determine
care sunt motivele de îngrijorare pentru pacient (durerea, efectele
adverse ale medicamentelor, confuzia, depresia). Este important de
a răspunde atent la întrebările „ascunse” puse brusc de pacient în
timp ce medicul vorbește și care relevă lucrurile foarte importante
pentru pacient [4].

8. Explorarea sentimentelor pacientului și oferirea unui

răspuns empatic.
Pacienții reacționează diferit la asemenea vești: prin tristețe și
lacrimi, șoc, furie, negare, blamare etc. Sunt descrise anumite reacții
speci ice care pot apărea în urma a lării veștilor rele, și anume:

Tabelul 20. Reacții comune la a larea unei vești proaste

Fizice Emoționale Comportamentale Cognitive Spirituale Sociale
Vertijuri. Paralizare. Nehotărâre. Neîncredere. Căutarea Pasivitate,
Sufocare. Tristeţe. Distras. Confuzie. sensului. Hiperactivitate.
Gol în stomac. Furie. Izolare. Senzaţia de Pierderea Izolare.
Nod în gât. Vina. Plâns. „nebunie”. credinței. Schimbări
Gura uscată. Anxietate. Suspine. Alinare cu imprevizibile
Singurătate. Căutare de ajutorul de dispoziţie.
Uşurare. răspunsuri. credinţei.
Dorința pentru Schimbări
abuz de alcool, în relaţia cu
tutun sau Dumnezeu.
tranchilizante. Înstrăinare.
Tulburări de somn.
Schimbări de
apetit.

În procesul comunicării cu pacientul, medicul trebuie să acorde

timp necesar pentru manifestarea reacțiilor emoționale, căci trăirea
acestora oferă multor pacienți ușurare și putere de a merge mai
departe. Medicul trebuie să ofere răspunsuri empatice (să răspundă
rațional la ceea ce pacientul trăiește emoțional), care să re lecte
sentimentele exprimate de pacient. În această etapă medicul trebuie:

184
 a) să acorde timp ca pacientul/familia să reacționeze;
b) să arate că înțelege aceste emoții și că ele sunt irești.

Enunțuri posibile:
Mi-aș i dorit ca veștile să ie altele...
Îmi imaginez că aceste vești sunt dureroase...
Ce vă îngrijorează cel mai mult acum?

Empatia este capacitatea de a înțelege rațional ceea ce pacientul

simte emoțional, deci, e diferită de simpatie, care presupune
implicare emoțională. Empatia presupune:
a) conștientizarea emoțiilor și sentimentelor pacientului;
b) manifestarea compasiunii/acceptării;
c) gestionarea simultană a emoțiilor proprii.

Conștientizarea emoțiilor se referă la un proces de identi icare a

trăirilor pacientului (ex.: furie), depistarea/intuirea originii emoției
(ex.: neputința de a realiza planurile), exprimarea verbală a legăturii
dintre emoție și originea ei.
Manifestarea compasiunii se referă la exprimarea înțelegerii
trăirii pacientului, punându-se accentul pe sentimentul pacientului,
nu pe propria înțelegere a acestuia.
Formulare corectă: „Trebuie să ie greu pentru Dvs.?”
Formulare incorectă : „Înțeleg cum vă simțiți. ”
Gestionarea propriilor emoții presupune delimitarea fermă a
situației/condiției pacientului de condiția proprie.
Comunicarea empatică presupune acceptarea atât a emoțiilor
negative, cât și a celor pozitive, iind ceva normal în contextul unei
boli limitatoare de viață.

9. Rezumarea discuției.
Se vor rezuma motivele de îngrijorare. Se va oferi posibilitatea
ca pacienții și familia să adreseze întrebări. Se va menține speranța.
Formulări posibile:
Am înțeles totul corect? Nu am scăpat nimic?
Este ceva ce nu ați înțeles și despre care ați dori să vorbiți?

185
 Vom face tot posibilul să vă ajutăm. Ce ați zice dacă
am întocmi acum un plan după care ne-am conduce în
tratamentul dumneavoastră?

La următoarea întâlnire, mulți dintre pacienți și familiile lor

necesită o reluare a comunicării veștilor proaste pentru o înțelegere
completă a situației medicale.

10. Plani icarea și organizarea etapelor următoare.

La această etapă medicul trebuie:
a) să stabilească un plan pentru viitor (de exemplu: colectarea
unor informații suplimentare sau efectuarea unor investigații); planul
operațional va cuprinde lista problemelor care pot i in luențate, în
ordinea priorităților stabilite de pacient (identi icarea nevoilor);
b) să discute planul de tratament al simptomelor prezente;
c) să discute despre potențialele surse de suport psihoemoțional,
social, spiritual (ex.: membri ai familiei, asistent social, grupuri de
suport, psiholog, hospice etc.);
d) să ixeze o întâlnire viitoare.

La toate etapele comunicării medicul va:

oferiri feed-back pozitiv;
folosi clari icarea: Când spuneți ... Ce aveți în vedere?
folosi repetarea: Deci, vă îngrijorează....
folosi rezumarea și veri icarea opiniei pacientului cu privire
la rezumat: Am rezumat tot ce mi-ați spus?
invita pacientul să pună întrebări.

Comunicarea prognosticului
După a larea diagnosticului, mulți dintre pacienți doresc
să cunoască prognosticul pentru: a lua deciziile cu privire la
tratament; a plani ica viitorul; a veri ica dacă boala este serioasă
cu adevărat. Înainte de a oferi informația cu privire la prognostic,
este recomandabil de a explora motivele ce stau în spatele dorinței
pacientului de a cunoaște prognosticul.

186
 Întrebări posibile:
• Ce credeți/așteptați/sperați să se întâmple?
• Cât de speci ic /detaliat doriți să iu?

Persoanele, care doresc să știe despre pronostic pentru a-și

plani ica viața, au nevoie de informații mai detaliate. Iar cei care
întreabă din teamă pentru viitor, vor i satisfăcuți de generalități.
Prognosticul nu trebuie să conțină date de initive. Se va face referire
de la zile la săptămâni, de la săptămâni la luni, de la luni la ani. Sarcina
unei asemenea abordări este de a nu da speranțe false cu privire la
durata vieții, pe de o parte, iar pe de alta, de a nu favoriza dezamăgiri
sau frustrări legate de nerealizarea prognosticului [5].
Enunțuri posibile: „Nu aș putea să vă spun cu certitudine cât timp
mai aveți. Pot să vă spun doar că este vorba de luni și ani. Treizeci de
procente dintre persoanele cu această patologie trăiesc în jur de 3 ani,
jumătate – 6 luni. Putem face doar niște presupoziții în baza a ceea ce li
s-a întâmplat altora. Dar tot timpul putem avea parte de surprize” [1].

Factori perturbatori ai comunicării e iciente în îngrijirea

paliativă.
Factor perturbator al comunicării în medicina paliativă poate i
orice element sau circumstanță care împiedică atingerea obiectivelor
enunțate ale etapelor de comunicare. În funcție de sursă, aceștia pot
i clasi icați în trei categorii [1]:

a) Bariere de comunicare datorate circumstanțelor:

• lipsa spațiului (localului) pentru organizarea consultației;
• lipsa timpului;
• lipsa cunoștințelor de comunicare în context paliativ (lipsa
programelor educative pe țară în domeniul paliației).

b) Bariere în comunicare datorate pacientului/familiei:

• Neînțelegerea diagnosticului, oportunităților terapeutice și a
prognosticului, generată de noutatea informației obținute de
la medic sau /și condițiile de stres izic și emoțional în care se
a lă pacientul/familia.

187
 • Lipsa unor cunoștințe sociale, culturale, spirituale referitoare
la moarte. Lipsa unor experiențe anterioare legate de
moartea unor persoane apropiate poate rezulta în refuzul de
a recunoaște severitatea bolii, de a căuta unele tratamente
vindecătoare și cu refuzul intervențiilor paliative care
presupun acceptarea morții.
• Absența suportului sau mecanismului de coping care rezultă
într-o criză. Condiția de criză poate favoriza înțelegerea
eronată, con lictul în familie sau cu echipa medicală.
• Extenuarea izică și emoțională a pacientului/familiei,
generată de suferința grea și îndelungată, descrește abilitățile
de concentrare, înțelegere și luare a deciziilor.

c) Bariere comunicative generate de medic:

• Atașamentul emoțional al medicului față de pacient și familia
lui, dezvoltat pe parcursul anilor de colaborare, face di icilă
comunicarea în context paliativ, în particular comunicarea
veștilor proaste, și deseori duce la alimentarea speranțelor
false.
• Experiența personală a medicului legată de boala sau moartea
unei persoane dragi.
• Extenuarea izică și emoțională a medicului îi poate afecta
abilitatea de a manifesta empatie și compasiune.
• Temeri personale ale medicului legate de boală și moarte,
conștientizarea propriei morți.
• Teama de reacțiile emoționale ale pacientului, determinată
de cunoștințe insu iciente cu privire la înțelegerea reacțiilor
emoționale, modalitățile de control și gestionare a lor, de
modul de a manifesta empatie.
• Teama de propriile izbucniri emoționale, din cauza gândului
că manifestarea emoțiilor este un semn de slăbiciune.
• Teama de a nu i blamat pentru rolul de mesager al veștii
proaste.
• Teama de exacerbare a bolii pe motive iatrogenice.

188
 Factori facilitatori ai comunicării în îngrijirile paliative.
Comunicarea empatică.
Printre factorii importanți facilitatori ai comunicării sunt
ascultarea activă și empatia.

Ascultarea activă este capacitatea de a extrage informații

relevante, pe măsură ce pacientul vorbește [6]. Aceasta poate conține
următoarele elemente:
Menținerea contactului vizual cu pacientul (privirea trebuie
să ie intermitentă, nu ixă și evazivă; e util de a evita contactul
vizual când pacientul e furios sau plânge).
Poziția corporală neutră (care nu sugerează graba): ambele
picioare pe podea, umerii relaxați, ușor aplecați în față,
expresia facială prietenoasă, mâinile pe genunchi.
Eliminarea barierelor izice dintre medic și pacient (ex.:
calculator, cărți etc.).
Folosirea întrebărilor deschise (care nu presupun răspunsuri
de tipul „da/ nu”).
Oferirea de feedback pozitiv: încurajarea prin mișcări
a irmative făcute din cap, răspunsuri de tipul „Da, spuneți-mi
mai multe”).
Folosirea perioadelor de tăcere, ca pacientul să-și organizeze
gândurile cu întrebări consecutive precum „Ce v-a făcut să
tăceți?”.
Folosirea clari icării: „Când spuneți ... Ce aveți în vedere?”
Folosirea repetiției: „Deci, vă simți trist de mai mult de două
săptămâni?”
Folosirea rezumării și veri icarea opiniei pacientului cu
privire la rezumat: „Am rezumat tot ce mi-ați spus?”
Invitarea pacientului să pună întrebări.

189
 5.2. Conspirația tăcerii și algoritmul
de înlăturare a ei
Conspirația tăcerii este de inită ca o înțelegere secretă dintre
medic și familie cu privire la necomunicarea veștii proaste pacientului
[2, p.41].
Medicii pot privi conspirația tăcerii ca pe o alternativă comodă,
căci exclude anxietatea și stresul legat de comunicarea veștilor
proaste. Iar familia vine într-o asemenea înțelegere din dorința falsă
de a proteja persoana iubită. Chiar dacă intenția acestei înțelegeri
pare a i bună, consecințele ei sunt nefavorabile pentru toți cei
implicați în relație.
În literatura de specialitate sunt amintite argumente pro și contra
comunicării diagnosticului grav, în special al celui de cancer [6, 7].
Am selectat dintre acestea doar o parte, după cum urmează:

1. Argumente în favoarea ascunderii diagnosticului:

- dorința de a proteja pacienții de a larea cumplitei vești;
- teama, stânjeneala, sentimentul de neputință a terapeutului
în fața posibilelor manifestări emoționale de criză: anxietate,
furie, disperare, depresie etc.;
- comunicarea diagnosticului conduce la abandonarea medicului
de către pacient și la căutarea altor medici care să in irme acest
diagnostic, ceea ce înseamnă pierdere de timp prețios pentru
vindecare mai ales în formele de cancer cu evoluție rapidă;

2. Argumente în favoarea comunicării diagnosticului:

- existența dovezilor că pacienții informați fac față mai bine
situației și au o calitate a vieții mai bună decât cei cărora li se
ascunde diagnosticul;
- speranțele nerealiste în vindecare aduc cu ele pierdere de
timp, de bani și energie pe tratamente inutile, prelungesc
anxietatea prin lipsa vindecării și agravează boala;
- un pacient mințit va avea o stare de anxietate și confuzie și nu
va mai avea încredere în medicul său;

190
 - unii pacienți apreciază sinceritatea ca o dovadă de încredere
și onestitate din partea terapeutului, iind de părere că
incertitudinea este un sentiment di icil de suportat;
- pacientul care nu își cunoaște diagnosticul și prognosticul nu
poate să opteze asupra tratamentului;
- dreptul moral fundamental al pacientului la informație și adevăr;
- dreptul pacientului incurabil de a alege să-și petreacă timpul
rămas așa cum consideră el de cuviință, el iind singurul în
măsură să-și stabilească propriile priorități;
- din perspectiva religiei creștine, este foarte important ca
bolnavul care mai are puțin de trăit să știe aceasta, pentru
a avea timpul necesar în vederea împăcării cu Dumnezeu, a
luării ultimelor decizii, a reconcilierii ;
- familia care ascunde realitatea pacientului nu realizează că
prin aceasta nimeni din familie nu suferă mai puțin, ci suferă
iecare dintre membrii ei separat, încercând să ducă singuri
o povară prea grea.

Prin conspirația tăcerii sunt încălcate în mod lagrant dreptul la

informare al pacientului și dreptul de a lua parte activă în condiție
de informare adecvată la procesul decizional. Astfel, pacientului îi
sunt refuzate șansele de a-și exprima temerile, nevoile, dorințele
legate de situația lui medicală, ceea ce pune sub semnul întrebării
posibilitatea de realizare a obiectivului îngrijirilor paliative, care este
un serviciu centrat pe pacient (pe realizarea nevoilor și dorințelor
acestuia). Atât timp cât aceste nevoi rămân necunoscute, ele vor
rămâne și nesatisfăcute.
Conspirația tăcerii creează di icultăți de comunicare în cadrul
familiei. Lipsa onestității în relația cu membrul de familie bolnav
acționează ca o barieră în comunicare, resimțită dureros de ambele
parți. Cel mai adesea rudele cred că veștile proaste vor distruge
pacientul. În realitate, cei mai mulți pacienți bănuiesc diagnosticul.
Această conspirație poate, însă, ține familia departe de pacient, într-
un moment în care au cel mai mult nevoie să ie unii lângă alții [8].
Conspirația tăcerii erodează alianța terapeutică: scade încrederea
în medic și consecutiv reduce complianța la tratament.

191
 Punctul de vedere psihologic sugerează că întrebarea nu trebuie
să ie „Dacă trebuie ca doctorul să vorbească cu pacientul său?” ci „Cum
poate să-i spună doctorul pacientului său ceea ce acesta trebuie să știe?”.
Prin urmare, conspirația tăcerii trebuie înlăturată ori de câte ori
realitatea ei devine probabilă. Atunci când familia solicită a ascunde
adevărul de pacient, medicul trebui să întreprindă anumiți pași, care
ar face familia să renunțe la solicitare și anume:
a) Medicul trebuie să exploreze motivele solicitării: se veri ică
dacă pacientul a vorbit ceva în trecut cu referire la cancer; se
clari ică dacă a decedat cineva în familie de această boală; se
explorează temerile familiei și se oferă timp ca aceasta să-și
exprime emoțiile protective; se veri ică nivelul de înțelegere
a tratamentului și a bolii.
b) Medicul explică dezavantajele legate de menținerea
conspirației tăcerii: disconfortul psihologic resimțit de
familie, care vine din mințirea pacientului; evitarea discuțiilor
importante cu privire la lucrurile care trebuie puse la punct
(ex.: testament, ipotecă etc.); lipsa încrederii pacientului și
oportunitățile pierdute, izolare și depresie.
c) Medicul va cere permisiunea familiei de a vorbi cu pacientul,
asigurând-o că informația nedorită nu va i oferită pacientului,
informând-o, în același timp, că sarcina discuției cu pacientul
este să înțeleagă ce dorește să cunoască pacientul.
d) Se aplică protocolul de comunicare a veștilor proaste.
e) Se face o ședință comună cu familia și pacientul (în conformitate
cu dorințele pacientului exprimate în cadrul ședinței anterioare).

Aplicarea acestui algoritm are câteva obiective: a permite

familiei să-și exprime sentimentele protective; a permite medicului
să-și îndeplinească responsabilitatea morală și legală în raport cu
pacientul; să asigure că necesitățile și dorințele pacientului sunt
luate în calcul; să păstreze familia ca aliat în acordarea îngrijirilor
paliative. Cel din urmă obiectiv este extrem de important, dat iind
că, în cazul pacientului paliativ, familia este o unitate de îngrijire
care, pentru a i suporivă în raport cu cel drag, are nevoie, la rândul
ei, de suport, înțelegere și considerare.

192
 5.3. Comunicarea în funcție
de tipologia pacientului
În funcție de tipologia pacientului a lat în îngrijiri paliative
se folosesc diverse moduri speci ice de comunicare. Realizarea
e icientă a activităților în contextul îngrijirilor paliative depinde în
mare măsură de adaptarea actului comunicativ la particularitățile
psiho-sociale ale pacientului. În funcție de pro ilul psihosocial, sunt
evidențiate mai multe tipuri de pacienți și moduri oportune de
interacționare cu ei [19]:

Pacientul dramatic – este pacientul care manifestă răspunsuri

emoționale exagerate la boală, el simte nevoia acută de a i susținut,
îngrijit, îmbărbătat, învățat cu un nou stil de viață. În decursul
asistării medicale el poate manifesta conduite regresive din perioada
infantilă, iar medicul trebuie să ie atent să nu lezeze demnitatea lui
în asemenea circumstanțe.

Pacientul anxios – este pacientul cu pretenții excesive, cu nevoie

acută de prezența și atenția cadrelor medicale. Ținând cont de nevoia
de securitate a acestui pacient, medicul poate adapta o tactică mai
directă, totodată, ținând cont de orice amănunt semnalat de pacient.

Pacientul depresiv – este pacientul care are nevoie de timp

pentru a-și exprima suferința. El, de asemenea, are nevoie să știe că
este cineva căruia îi pasă de el și așteaptă încurajări de la personalul
medical, familie, prieteni. În cazul pacienților depresivi o comunicare
e icientă cu familia facilitează adaptarea la nevoile pacientului, iar
aceasta, la rândul său, poate duce la diminuarea emoțiilor negative
ale pacientului și chiar la înlocuirea lor cu speranța.

Pacientul obsesional – este tipul cel mai solicitant de pacient,

dat iind că el are așteptări crescute față de el și față de alții. Pune
multe întrebări despre boală și tratament; vrea să ie informat despre
cele mai mici amănunte; deseori nu acceptă tratamentul până nu-l
înțelege cu exactitate.

193
 Pacientul suspicios – este pacientul cu încredere scăzută față de
orice autoritate. Are mereu senzația că nu are cel mai bun tratament,
că diagnosticul nu este real. Fiind nemulțumit permanent reproșează
ceva. Cea mai bună strategie de interrelaționare cu asemenea pacient
este ascultarea acestor reproșuri cu o atitudine de con idență, fără a
exprima opinii pro sau contra.

Pacienții antisociali – sunt pacienții impulsivi, agresivi, cu

slabă toleranță la frustrare. În cazul unor asemenea pacienți medicul
trebuie să explice ferm regulile de interacționare.

Pacienții cu statut economic și social înalt – sunt pacienții

care așteaptă un tratament preferențial, consideră că boala le
diminuează autoritatea. Preferă să discute cu personalul cu cel mai
înalt rang ierarhic (ex.: directorul de spital). Alianța terapeutică în
cazul acestor pacienți este mereu subminată de nevoia de autoritate
a pacientului [4, pp.242-244].

Pacienții medici – sunt pacienții care au o necesitate crescândă

de informație. Doresc atitudini colegiale. În același timp, echipa
paliativă trebuie să conștientizeze că acest medic (coleg) este mai
întâi de toate om și pacient, care are nevoie de suport emoțional,
spiritual și social, neoferit în mod normal unui coleg.
Pro ilul psihosocial al pacientului poate condiționa tipuri
speci ice de reacții emoționale la vestea proastă și, deci, diferite
strategii comunicative în raport cu acestea. Ian Anderson [1]
enumeră și analizează un șir de reacții emoționale frecvent întâlnite
în comunicarea în paliație. Printre acestea menționăm:

Reacția de neîncredere este o reacție irească a unui pacient

suspicios dar poate veni și din cauza neașteptării unei vești proaste.
Pacienții încearcă să înțeleagă informația, dar nu pot s-o accepte
dintr-odată ca iind adevărată. Pentru a arăta empatie, medicul
trebuie să răspundă la această di icultate de acceptare, spunând:
Înțeleg că poate i di icil de a accepta această veste...

194
 Reacția de șoc este o reacție predictibilă în contextul comunicării
veștii proaste și în același timp greu menajabilă. Pacientul în șoc
este debordat de emoții excesive, nu este în stare să coopereze, să
ia decizii, să rețină informații. Cel mai potrivit răspuns empatic la
asemenea reacție este tăcerea – pauza îi va da posibilitate pacientului
să se adapteze (să-și revină). După o pauză, de asemenea, pacientul
poate i întrebat: Văd că această veste v-a șocat... Pot face ceva pentru
dumneavoastră chiar acum?

Reacția de negare este o reacție inconștientă de protecție în fața

realității nefavorabile/nedorite. Pacienții insistă să creadă că la mijloc
este vreo greșeală de diagnostic. Medicul trebuie să înțeleagă că aceasta
este o reacție, care îi oferă pacientului timp să se adapteze la noile
circumstanțe. În același timp, el trebuie să știe că o reacție prelungită
de negare poate să-l lipsească pe pacient de intervențiile medicale
necesare. Abordarea potrivită a pacientului în asemenea caz ar putea
conține următoarele formulări: Ce vă face să credeți că la mijloc este o
greșeală? Sperăm că tratamentul va funcționa, dar în același timp trebuie
să plani icăm acțiunile în cazul în care el nu va funcționa...

Reacția de teamă și anxietate vine din structura profundă a

personalității. Teama, de obicei, are o cauză speci ică conștientizată
sau nu, pe când originea anxietății este deseori difuză/generalizată.
Medicul trebuie să întrebe despre cauza temerii sau anxietății, să
ofere informație și suport, dar să evite a oferi asigurări pentru a evita
formarea unor speranțe false. Enunț posibil: Se pare că această veste
vă sperie, spuneți ce simțiți...

Reacția de furie este o reacție comună în cazul unui eveniment

stresant. Emoțiile negative generate de stres se manifestă prin furie. În
același timp, furia poate i o expresie disimulată a fricii. Ținta furiei poate
i boala, familia, medicii, propria persoană a pacientului etc. Medicul
nu trebuie să răspundă la furie cu furie. Ce mai potrivită modalitate de
interrelaționare cu pacientul furios este să-i oferim posibilitatea să-și
exprime (verbal) furia. Expresii posibile: Înțeleg că sunteți furios, haideți
să vorbim despre ceea ce simțiți, puteți spune orice ...

195
 Reacțiile de autoblamare sunt reacții de autoînvinuire din
diferite motive rezonabile sau nu. Autoblamarea poate i o sursă
semni icativă de stres, atunci când nu este raționalizată la timp.
Drept cauze ale autoblamării pacientul poate invoca neadresarea
la timp la medic, ignorarea unor indicii evidente ale bolii etc.
Sarcina medicului în asemenea situație este de a refocusa atenția
pacientului de pe evenimentele trecute pe cele viitoare. Expresii
posibile: Insistarea asupra trăirii trecutului nu vă ajută. Împreună
trebuie să ne orientăm energia spre ceea ce putem face acum pentru
(ex.: a jugula durerea)...

Reacțiile depresive/de disperare se exprimă prin tristețe,

lacrimi. Disperarea este frecvent întâlnită pe inal de viață, pe când
depresia clinică, pentru care e necesară intervenția psihiatrică, se
întâlnește în 20% din cazurile de diagnostic grav. Sarcina medicului
în fața unor asemenea reacții este să arate disponibilitatea de a sta
aproape, să-l facă pe pacient să înțeleagă că nu va i abandonat. Cea
mai bună abordare a pacientului în lacrimi este tăcerea, atingerea
mâinii (dacă este așteptată), oferirea de șervețele. De asemenea,
pacientul poate i întrebat ce îl face să plângă, pentru a înțelege
motivele concrete ce stau în spatele acestei reacții.

Comunicarea în cazul pacienților terminali

Comunicarea în cazul pacienților terminali este un subiect
speci ic încărcat din punct de vedere emoțional. Este necesar de
a menționa, însă, că pacientul terminal, ca și oricare altul, va avea
nevoie de informații su iciente despre alternativele de tratament și
despre modul cum acestea in luențează confortul și calitatea vieții
lui. În același timp, câteva momente sunt de o deosebită importanță
în comunicarea cu pacientul muribund și familia lui.
În primul rând, pacientul și familia trebuie să ie informați care
este cursul iresc al procesului de murire (descreșterea apetitului,
reducerea diurezei etc.). Înțelegerea acestui lucru va avea drept
rezultat reducerea considerabilă a anxietății și stresului. Pacienții și
familiile care știu la ce să se aștepte în ultimele ore de viață trec mai
ușor prin această experiență.

196
 În al doilea rând, printr-o comunicare onestă trebuie și pot i
identi icare îngrijorările lor. Unele familii sunt speriate de faptul că
bolnavul nu mănâncă și nu bea, ceea ce-i face să creadă că acesta
ar putea muri de foame sau sete. În asemenea situație e nevoie de
explicat familiei că cei mai mulți pacienți își reduc ingestia cu mult
timp înainte de a muri, anorexia iind un factor de protecție.
Familia trebuie să ie informată și învățată cum să îngrijească
persoana muribundă sau cum poate i de cel mai mare folos pentru
cel drag. Aceasta dă senzația de utilitate și scade dependența de
serviciile de urgență.
În procesul de comunicare pacientul și familia pot i îndemnați
să-și spună cuvinte de recunoștință, de iertare, de iubire, de adio,
ceea ce duce la o stare de reconciliere și împăcare. Iar pacientul este
încurajat să-și exprime ultimele dorințe.

5.4. Comunicarea în cadrul

echipei paliative
Un proverb african spune: „Dacă veri să mergi repede - mergi
singur. Dacă vrei să mergi departe ̶ mergi împreună”.
Echipa paliativă este o echipă multidisciplinară în care, pe
lângă nucleul de bază care constă din medic și asistent medical,
poate include medici specializați în diferite domenii, psiholog,
asistent social, preot etc. Unii dinte membrii echipei pot i implicați
în abordarea pacientului paliativ mai mult timp decât alții, unii
vor cunoaște mai bine problemele și nevoile de ordin somatic ale
pacientului, alții vor cunoaște mai bine cum pacientul reușește să
se adapteze la condiția sa medicală din punct de vedere emoțional
și spiritual. Unii vor ști mai bine aspectele clinice, iar alții ̶ cele de
familie și sociale ale pacientului. Fiecare membru al echipei va
veni cu o perspectivă proprie asupra pacientului și cu o informație
valoroasă pentru procesul paliativ.
E iciența abordării pacientului paliativ va depinde de cooperarea
membrilor echipei. Primul pas în atingerea acestuia este consensul,

197
care reprezintă de fapt ultima verigă a unui proces iterativ
(repetitiv) de evaluare, împărtășire și discutare a informației. Prin
urmare, aspectul-cheie al lucrului colaborativ este comunicarea:
comunicarea cu privire la condiția izică, emoțională, spirituală și
socială a pacientului, cu privire la prognostic, la tactica de tratament
al pacientului, cu privire la nevoia de suport al familiei etc.
Discutarea și analiza în comun a problemelor curente, dar
importante și atingerea pe această cale a consensului reduce
probabilitatea greșelii, subiectivității mai ales în cazurile de mare
incertitudine [9]. Lipsa de consens, de asemenea, poate i depășită
prin comunicare. Dacă un membru al echipei nu este de acord cu
ceilalți membri, se va recomanda ca echipa să caute temeiul/
motivul acestui dezacord prin obținerea opiniei independente a
unui profesionist din același domeniu cu membrul în dezacord.
Când temeiul pentru dezacord nu este găsit, este recomandabil ca
membrul în dezacord să nu participe în procesul de tratament al
pacientului în cauză. În același timp, orice membru al echipei poate
refuza participarea la anumite intervenții care vin în contradicție
cu credințele sau valorile lui. Suportul psihologic poate i oportun
pentru persoana a lată în dezacord mai ales atunci când este vorba
despre dezacordul cu privire la limitarea tratamentului (sistarea sau
neinițierea acestuia) unui pacient față de care a reușit să dezvolte un
anumit atașament.
Coeziunea echipei paliative este determinată de idealul comun
și de înțelegerea rolului echipei. Pentru atingerea acestui ideal și
îndeplinirea funcțiilor de rol e nevoie ca iecare membru al echipei să-
și cunoască responsabilitățile și funcția/locul său în cadrul echipei. Un
veritabil suport pentru echipa paliativă pot i sesiunile de debrie ing,
plani icarea serviciilor, dezvoltarea academică (participarea în
comun la activități de instruire continuă), socializarea în comun,
deoarece toate aceste activități conduc la consolidarea echipei [10].
Comunicarea în context paliativ, în general, și în echipa paliativă,
în parte, nu este un eveniment, ci un proces continuu construit în
zile, săptămâni și luni, constituind o veritabilă provocare în condițiile
unei activități clinice intensive și solicitante.

198
 5.5. Comunicarea cu familia
în perioada de doliu
Imediat după deces, este important să contacteze persoana
îndoliată, să recunoască pierderea și să încurajeze exprimarea
suferinței. După decesul unui pacient, familiile apreciază
exprimarea condoleanței și a compasiunii. Conversațiile telefonice,
vederi și scrisori sunt răspunsuri potrivite din partea echipei
multidisciplinare.
Recunoașterea decesului și exprimarea compasiunii sunt
momente foarte importante. Multe familii consideră utilă întâlnirea
cu medicul sau membrii echipei medicale după decesul persoanei
iubite pentru a reanaliza tratamentul și a pune întrebări legate de
planul de îngrijire. Persoana îndoliată are nevoie de încurajări și
con irmări că au făcut tot posibilul pentru a ajuta persoana iubită
și că nu au grăbit moartea persoanei iubite (prin administrarea
„ultimei doze” de medicamente sau oferirea de îngrijiri neadecvate).
Informațiile și comunicarea echipei de îngrijire paliativă cu persoana
îndoliată pot ajuta la depășirea perioadei de doliu [11].
Unele persoane nu vor sa mai aibă contact cu echipa de îngrijire
paliativă. Aceasta le poate genera amintiri despre boală și moarte,
mai ales dacă încă nu au acceptat realitatea pierderii. Este necesar de
a se asigura în prealabil dacă cel îndoliat dorește sau nu să mențină
legătura cu echipa.
Comunicarea cu persoana îndoliată trebuie să includă și discuția
precum că suferința poate afecta la nivel izic, emoțional, cognitiv și
spiritual. Este necesar de a încuraja exercițiul izic adecvat, o dietă
echilibrată și odihna. Trebuie de ținut cont că persoanele îndoliate
nu caută răspunsuri în exterior; ele au nevoie să-și găsească
propriile răspunsuri sau sa învețe cum să trăiască cu întrebările
care le frământă. Astfel, ar trebui încurajate să-și dezvolte abilitățile
creative, să-și țină jurnale sau să includă muzica și alte tipuri de
artă în procesul de depășire a suferinței. În procesul de acceptare
a pierderii este foarte important suportul social, implicarea
comunitară și direcționarea către un scop concret [12].

199
 Tabelele 21 și 22 sugerează tehnici pentru sprijinirea persoanei
îndoliate pe parcursul procesului de suferință [13].

Tabelul 21. Sprijinirea persoanei îndoliate în procesul de

suferință
Ce să NU spui Fiindcă
„Ştiu exact ce simţi.” Chiar dacă şi alţii au trecut prin pierderi
similare, iecare relaţie
este unică. Nimeni nu ştie exact ce simte
îndoliatul.
„În timp, vei trece Oamenii nu „trec peste” suferinţă. Ei pot învăţa
peste asta.” să o controleze şi să se adapteze la viaţă. Mulţi
îndoliaţi pun semnul egal între „a trece peste
suferinţă” şi a uita persoanele iubite.
„Nu plânge.” Deşi menită să consoleze, această expresie
este adesea percepută de către îndoliat ca o
încercare de reprimare a suferinţei lui.
„A fost voia lui Aceste cuvinte pot ofensa ateii şi chiar
Dumnezeu.” sau persoanele religioase care este posibil să nu
„Dumnezeu ştie ce-i se simtă alinate de acestea. Evitaţi clişeele!
mai bine.”
„Poţi avea un alt copil” Ideea de a înlocui persoana iubită repugnă
sau „Vei întâlni pe îndoliatul.
altcineva.”
„Dacă ai nevoie de Această expresie plasează efortul către
ceva, sună-mă.” îndoliat. Dat iind că cei mai mulţi oameni au
un nivel energetic scăzut în perioada de doliu,
este cel mai probabil ca aceştia să nu sune.
„Ar trebui să ii Durata suferinţei unei persoane este
bucuros că nu mai irelevantă pentru îndoliat. Pentru acesta
suferă.” contează moartea persoanei iubite.

În anumite momente ale procesului de suferință, este util să

încurajezi persoana să folosească un ritual. Ritualurile de doliu
terapeutic sunt adesea ritualuri de tranziție sau continuitate [14].

200
 Ritualurile de tranziție pot avea legătură cu detașarea de
pierdere sau tranziția spre adaptarea la viața fără persoana iubită.
Aceste acțiuni simbolice pot include scrisori către decedat, urmate
de arderea acestora, renunțarea la verighetă sau confecționarea unei
alte bijuterii din ea și îndepărtarea fotogra iilor celui decedat.
Ritualurile de continuitate pot i legate de schimbarea relației cu
persoana decedată pe măsura ce se trece la un alt tip de legătură. Aceste
ritualuri pot include vizite la cimitir, citirea numelui decedatului
într-o rugăciune. Elementele unui ritual includ persoanele implicate,
simbolurile folosite, activitatea ritualică și caracteristicile ritualului.
Ritualul, la fel ca procesul de suferință, este o experiență personală
și trebuie adaptată iecărui individ. Aceasta depinde de contextul,
personalitatea și credințele persoanei îndoliate [15].

Tabelul 22. Sprijinirea persoanei îndoliate în procesul de

suferință
Ce să spui Fiindcă
„Îmi pare rău.” Recunoaşte pierderea. Lipsa unui
răspuns sau a recunoaşterii este
dureroasă pentru îndoliat.
„ Nu ştiu ce simți, dar îţi sunt Recunoaşterea durerii
alături.” „Îmi pare rău ca suferi.” îndoliatului este consolantă şi îi
„Nici nu-mi pot imagina prin ce dă sentimentul că este iubit.
treci acum.”
„Hai, plânge... Este în regulă. Sunt Permite exprimarea durerii şi
alături de tine.” oferă siguranţă sprijinului.
Când vorbiţi, menţionați numele Persoanele îndoliate se tem că
decedatului. oamenii vor uita de cei pe care
ele îi iubesc. Auzul numelui celui
decedat nu le sporeşte supărarea;
ce-i mai rău s-a întâmplat deja.
Împărtăşiți întâmplări pe care vi le Validează importanţa vieţii
amintiţi despre decedat. persoanei iubite. Oferă consolare
că persoana în cauză nu va i
uitată.

201
Folosiţi întrebări cu inal deschis: Permite răspunsuri
„Cum te-a afectat pierderea individualizate.
partenerului tău de SIDA?”
Folosiţi expresii la superlativ în Încurajează îndoliatul să-şi
întrebări: „Care a fost cea mai grea prioritizeze răspunsurile şi să se
parte pentru tine?” „Ce ţi-a fost cel concentreze.
mai de folos?”
Folosiţi persoana a III-a pentru Normalizează răspunsurile
iniţierea conversaţiei: „Unii oameni la suferinţă şi încurajează
îmi spun că suportarea singurătăţii răspunsurile individualizate.
este cea mai grea pentru ei. La tine
cum a fost?” sau „Mulţi oameni
îmi spun că au di icultăţi de
concentrare. Tu ce ai simţit?”

Prin contactarea persoanei îndoliate, echipa de îngrijire paliativă

poate resimți la rândul ei sentimentul de suferință și pierdere.
Acesta este un răspuns iresc; este important să se detașeze și să
poată asista persoana îndoliată când are nevoie. Cadrele medicale
au responsabilitatea de a experimenta propria suferință pentru a-i
putea susține pe cei care suferă. De asemenea, este important ca
echipa de îngrijire paliativă să aibă în vedere perspectiva terapeutică
asupra îndoliatului.
Amintiți-vă că nimeni nu poate îndepărta durerea suferinței.
Nu lăsați sentimentul de neputință să împiedice contactarea
persoanei îndoliate.
Recunoașteți valoarea „de a i prezent” a îndoliatului.

5.6. Cultură, religie și spiritualitate

în asistența paliativă
Conceptele de cultură, religie și spiritualitate desemnează
fenomene care se interpătrund, dar au semni icații și înțelesuri
distincte.

202
 Conceptul de cultură provine de la verbul latin colere, ceea ce
la origini însemna cultivare a pământului. În decursul veacurilor,
acesta cunoaște o lărgire consecutivă. Cicero, prin termenul
„cultură”, desemna o dezvoltare a minții prin educație sau „cultivare
a su letului”. Astăzi, una dintre de inițiile antropologice pe larg
acceptate ale termenului spune că, cultura este „moștenirea sau
tezaurul unei comunități” ̶ toate achizițiile acesteia, modul de a gândi
și comporta, ceea ce distinge o comunitate de alta și se transmite din
generație în generație. În conformitate cu această de iniție iecare
cultură include:
• o istorie și limbă comună;
• o religie dominant instituționalizată;
• sisteme social reglementate, norme regulatorii de
comportament individual, familial, social (tradiții și obiceiuri);
• artefacte unice pentru comunitate: opere de artă, literatură,
dansuri, muzică, iloso ie, texte religioase, pictură etc. [16, p.
11-12].

Conceptul de religie provine de la cuvântul latin religare ̶ a lega.

Prin urmare, religia este un corp de idei ce ține o societate legată/
împreună și se întemeiază pe credința omului în existența unei
puteri imperceptibile, ce menține controlul asupra destinului uman
și care necesită obediență, venerare și rugăciune. Religia include un
șir de ritualuri, tabuuri, ceremonii, care doar în interiorul ei capătă
sens și legitimitate.
Conceptul de spiritualitate provine de la cuvântul latin spirit,
ceea ce înseamnă duh, su let – principiu vital din om și animal. La
origini termenul avea semni icație religioasă și însemna un proces
de recuperare a condiției originare a omului prin trăirea subiectivă a
sacrului, a divinului. Astăzi, prin conceptul de spiritualitate se pune
accentul pe experiențele subiective, valorile și sensurile profunde ale
existenței umane, inclusiv dezvoltarea și transformarea personală
în afara unui context religios instituționalizat. Generalizând, se
poate spune că spiritualitatea este un ansamblu de idei, atitudini și
sentimente, care caracterizează un popor din punctul de vedere al
vieții religioase, al speci icului culturii sale.

203
 Reieșind din de inițiile de mai sus, cultura este un fenomen ce
înglobează religia și spiritualitatea, deși ambele se referă la sensuri
profunde ale existenței umane, ele nu sunt identice. Conceptul
de spiritualitate desemnează o realitate care iese din limitele
fenomenului religios.
Omul este o iință care se formează într-un context cultural,
el crește și trăiește în conformitate cu anumite valori și sensuri
spirituale. El exprimă ceea ce trăiește printr-o limbă formată într-o
istorie îndelungată a comunității, practică anumite tradiții și ritualuri
religioase sau laice, se încadrează în interacțiuni, organizate de multe
ori în mod ierarhic etc.
Ființa umană crește și se formează ca personalitate printr-un
proces de aculturare ̶ interiorizare și asumare a valorilor, credințelor
și practicilor culturii din care face parte. În acest sens putem vorbi
despre un concept de cultură a individului, care desemnează
ansamblul manifestărilor interne și externe ale valorilor, normelor
și credințelor individului, învățate în decursul vieții. Esența culturală
a iinței umane constă, prin urmare, în aceea că:
• își organizează viața în conformitate cu anumite valori
(conceptul de valoare desemnează un „bun” care satisface
anumite nevoi ale omului – nevoia de cunoaștere (valoare
științi ică), de frumos (valoare estetică), de bine (valoare
morală), de sens (valoare spirituală), nevoia de credință
(valoare religioasă) etc.);
• se comportă, interacționează cu semenii în conformitate cu
anumite norme (reguli de conduită și tradiții);
• aspiră în conformitate cu anumite credințe religioase;
• practică un șir de ritualuri, tabuuri, ceremonii care au sens și
legitimitate în interiorul contextului religios.

Această realitate trebuie luată în considerare atunci când omul

respectiv este pacient a lat în îngrijiri paliative. Medicul/membru al
echipei paliative trebuie să dea dovadă de competență și maturitate
culturală. Competența culturală se referă la:
a) abilitatea de a înțelege cum cultura modelează viziunea/
credința/nevoile pacientului;

204
 b) acceptarea diferențelor culturale ale pacienților;
c) manifestarea respectului în raport cu acestea.

Maturitatea culturală a medicului se referă la abilitatea de re lecție

asupra propriului sistem de valori, conturat prin apartenența la o
etnie, dar și prin apartenența la profesie ̶ practicarea normelor și
principiilor speci ice profesiei. Competența culturală a medicului va
permite stabilirea cu pacientul/familia a unei relații adecvate ținând
cont de nevoile culturale ale lor.
Factorii culturali in luențează preferințele și nevoile pacientului/
familiei cu privire la un șir de procese relevante în cadrul asistenței
paliative, precum ar i comunicarea veștii proaste și prerogativele
în luarea deciziilor pe inal de viață. Atunci când are să comunice
diagnosticul grav, medicul trebuie să țină cont de, cel puțin, două
aspecte culturale:
a) care este limba nativă a pacientului/familiei;
b) care este orânduirea familială în cultura din care este pacientul.

Dacă pacientul vorbește o limbă pe care medicul nu o cunoaște,

atunci el va avea nevoie, în comunicarea diagnosticului grav, de un
translator sau interpretator.
Comunicarea veștii proaste și luarea deciziilor medicale în
cultura occidentală în versiunea ei globalizată, se întemeiază pe
principiul etic al autonomiei, care presupune respectul dreptului la
autodeterminare a pacientului. În conformitate cu acest principiu,
pacientul va i informat în mod onest despre diagnosticul grav și
prognosticul nefavorabil și va lua decizii în cunoștință de cauză cu
privire la anumite intervenții medicale sau paliative (la inițierea,
prelungirea sau sistarea lor).
În alte culturi o asemenea abordare pare a i impracticabilă din
mai multe motive:
1) în unele culturi comunicarea despre o boală serioasă sau
despre moarte este un gest/expresie/ manifestare a nerespectului,
un semn de nepolitețe;
2) în conformitate cu credința altor culturi, comunicarea diagnosticului
grav poate produce depresie și anxietate inutilă pacientului;

205
 3) există culturi în care se consideră că vestea cu privire la o
boală incurabilă poate distruge speranța pacientului;
4) există culturi în care subiectul bolii terminale sau morții
este tabu, dat iind credința în atotputernicia cuvintelor (cuvintele
pronunțate fac lucrurile reale).

Astfel, în studiile realizate de către Searight HR, Gafford J [17]

se menționează că, de exemplu, în culturile asiatice se consideră că,
comunicarea directă despre diagnosticul de cancer este inumană,
pacientul care deja simte durere izică nu ar trebui să ie expus la
vești care i-ar produce și durere emoțională (depresie). Pacienții
ilipinezi nu ar dori să vorbească despre un diagnostic cu statut
terminal dat iind că aceasta ar i expresia unui nerespect față
de credința în providența divină (soarta omului este în mâinile
Domnului). Iar, de exemplu, popoarele Navajo cred în atotputernicia
gândurilor și cuvintelor. Gândul sau vorba despre moarte poate
atrage/face moartea reală, de aceea trebuie de evitat discuția despre
aceste subiecte. În cadrul acesteia se pledează, prin urmare, doar
pentru vorbirea și gândirea pozitivă.
În conformitate cu rezultatele acelorași autori, în culturile care
valorizează principiul binefacerii și non-daunei mai mult decât
principiul autonomiei, care pun accentul pe pietate în raport cu
autoritatea familiei sau medicului, decizia medicală este luată nu de
pacient ci de familie sau/și medic. De exemplu, în culturile asiatice
(după cum ar i cea chineză și coreeană) boala este considerată
un eveniment/problemă de familie, nu un dat al individului. De
aceea deciziile cu privire la inițierea sau sistarea unui tratament
de susținere a vieții sunt luate de familie nu de individ. În culturile
pakistaneză și indiană deciziile pe inal de viață sunt luate de către
familie în colaborare cu autoritatea medicală. În culturile est-
europene (inclusiv Moldova) a existat o lungă tradiție paternalistă,
în cadrul căreia deciziile erau luate de către medic, considerat a i
expert cu drept exclusiv de decizie[17].

206
 Interpretarea morții și atitudini față de moarte
Un alt aspect cultural relevant pentru îngrijirile paliative, mai ales
pentru componenta de asistență spirituală, este cel al fenomenului
morții și al conceptualizărilor lui. Moartea ca și viața este la fel de greu de
de init și înțeles. Încercăm să înțelegem caracteristicile manifestărilor
morții (muririi), dar nu reușim să surprindem esența. Fiecare om care
încearcă să de inească/înțeleagă moartea o face în manieră subiectivă,
personală, dar de iecare dată prin prisma culturii din care face parte.
Interpretările morții rezultă cu formarea unor atitudini, prin care
persoana își autoreglează preferențial comportamentul [18].
În cultura europeană există mai multe interpretări ale morții în
funcție de diverse criterii. Astfel, sub aspectul inalității, moartea
poate i de inită ca:
a) Un proces de trecere spre altă realitate, spre eternitate
(interpretare religioasă). Religia face o delimitare dintre corp și
su let, moartea, în acest context, iind un proces de părăsire a corpului
de către spiritul etern. Există descrieri ale celor care au trecut prin
moarte clinică, care vorbesc despre trăirile subiective ale despărțirii
su letului de corp și experimentării vieții de după moarte.
b) Un inal neechivoc și de initiv al existenței noastre (interpretare
științi ică și iloso ică). Din punct de vedere științi ic (biologic),
moartea este înscrisă în codul genetic și se caracterizează prin
încetarea în timp a activității organismului, urmată de disoluția lui
ireversibilă.

Din perspectiva calității, moartea poate i [19, p. 354]:

a) bună – survenită ca un eveniment iresc, predictibil, corelat
cu starea clinică a individului;
b) rea – consecutivă unei stări de insuportabilă suferință, de
chin prelungit, ce amenință demnitatea persoanei.
Din perspectiva perceperii subiective a prezenței ei în viața
iecăruia, moartea poate i:
a) percepută ca o prezență îndepărtată, aproape absentă:
„Moartea e ceva atât de ciudat, încât n-o considerăm posibilă,
în ciuda oricărei experiențe..., și intervine întotdeauna ca ceva
de necrezut și la care nu te așteptai” (Sf. Augustin) [20, p. 141].

207
 b) percepută ca o prezență apropiată/omniprezentă : „Orice
vietate, de îndată ce intră în viață, începe deja să moară și
invers: a muri înseamnă încă a trăi, de vreme ce numai ceea ce
este viu poate să moară” (M.Heidegger) [21, p. 269].

Conceptualizări ale bolii în funcție de factorii culturali

Diferențe culturale importante există cu privire la percepția bolii.
Boala ca și concept a parcurs o lungă evoluție odată cu dezvoltarea
medicinei convenționale. În același timp, în po ida unor de iniri
consacrate, iecare persoană contemporană își formează o proprie
înțelegere (conceptualizare) a bolii în funcție de momentul de viață,
particularitățile de personalitate, cunoștințele acumulate – toate
acestea iind în mod direct sau indirect determinate de contextul sau
factori culturali.
Unii autori, printre care Doina Cosman [19, pp.211-212], vorbesc
despre următoarele semni icații ale bolii:
1. Boala percepută ca un eveniment al vieții, inoportun și
nedorit, dar iresc. Oricine se poate îmbolnăvi. O asemenea concepție
se bazează pe cunoștințe medicale, pe experiențe și trăiri proprii.
2. Boala percepută ca o entitate de sine stătătoare, care există
independent de organismul care o găzduiește și care atacă din
exterior, sau care este indusă din exterior de un dușman, prin vrajă,
magie sau posesiune male ică. Conceperea bolii ca un „rău” indus este
o expresie a gândirii mitice, speci ice culturilor antice/ animiste. În
limitele unei asemenea conceptualizări mulți pacienți se consideră
victime, fără vină, a unor forțe sau acțiuni obscure.
3. Boala percepută ca o situație rușinoasă dat iind că:
a) determină implicit o deteriorare funcțională și o incapacitate
de realizare a obligațiilor de rol (obligații profesionale,
sociale, familiare etc.);
b) poate i pusă în legătură cu o boală puternic invalidantă, care
poate conduce la pierderea independenței și demnității ca
percepție (ex.: cancerul);
c) poate i pusă în legătură cu o boală condamnabilă din punct
de vedere social-cultural (ex.:SIDA, bolile venerice);
d) poate i interpretată ca un semn al carmei negative în hinduism.

208
 4. Boala percepută ca „un semn al voinței divine”. În cadrul
acestei viziuni boala poate i înțeleasă ca:
a) „pedeapsă meritată” pentru săvârșirea unui păcat;
b) „pedeapsă binecuvântată”, care i-a fost dată omului nu pentru
un păcat săvârșit, dar pentru a-l salva de la comiterea unor
păcate;
c) o „încercare” divină, ca un test al credinței.

Modul în care individul își percepe boala in luențează acțiunile

acestuia în raport cu ea. Cei care își percep boala ca pe un eveniment
iresc o acceptă și intră ușor într-o relație cooperantă cu medicul,
adoptă o atitudine de conformitate cu procedurile de investigare și
tratament. Cei care percep boala ca pe un fenomen indus de factori
externi caută izbăvirea nu în medicina convențională, ci mai curând
în cea alternativă, populară, mistică. Pacienții care resimt boala ca
pe un semn al voinței divine adoptă o atitudine pasivă față de boală,
de neintervenție în voința divină. Deseori nu apelează la mijloacele
medicinei contemporane, ci la rugăciune și meditație.
Câteva studii analizate de Kwok W. și Bhuvanakrishna T., realizate
pe pacienții cu cancer, prezintă concluzii interesante sub acest
aspect. În conformitate cu acestea:
a) diferențele culturale marchează în mod semni icativ nivelul de
rezistență în fața tratamentului analgezic în cazul pacienților cu cancer;
b) credința religioasă puternică face pacienții cu cancer să
minimizeze experiența durerii;
c) reprezentanții etniilor asiatice prezintă rezistență mai mare
la tratamentul antalgic în comparație cu reprezentanții culturii
occidentale și afro-americane [22].

Prin urmare, am putea spune că particularitățile culturale

in luențează modul de înțelegere a bolii (de conceptualizare a ei), iar
acesta determină speci icul trăirii durerii și consecutiv deciziile luate
pe inal de viață cu privire la aplicarea/ neaplicarea unor tratamente
(inclusiv analgezice).
Cuvintele „durere” și „suferință” sunt utilizate de multe ori ca
noțiuni contrastante, unde durerea ca noțiune desemnează o senzație

209
somatică neplăcută, iar suferința ̶ o stare mentală neplăcută; durerea
iind inevitabilă, iar suferința – opțională. Ele sunt folosite, însă, și ca
sinonime interșanjabile. Astfel, Cassel E.J. [23] de inește suferința ca
pe o stare de distres sever, care pune în pericol integritatea persoanei
(dezintegrează personalitatea, duce la pierderea armoniei interne
și identității personale). Ea poate afecta corpul, mintea, spiritul și
poate avea grade diferite de intensitate: de la ușoară ̶ la intolerabilă
(în funcție de perceperea subiectivă a individului).
Suferința spirituală atacă valorile profunde ale existenței
umane, iind numită și suferință existențială. Suferința spirituală
poate apărea în lipsa durerii izice și poate să nu dispară odată cu
eliminarea simptomelor psihice, ceea ce însemnă că nu se confundă
cu suferința somatică și cea psihică [24].

Manifestări și indicii ale suferinței spirituale

Patologiile grave de cele mai multe ori dezorientează și
depersonalizează pacienții, ceea ce-i face să aibă trăiri profunde și
iremediabile de disperare ̶ indiciu neechivoc al suferinței spirituale/
existențiale. Prezența suferinței spirituale poate i sugerată de
manifestări emoționale, verbale sau/și comportamentale ale
pacientului, precum: acuze de dureri izice, care nu au cauze
obiective; căutarea agitată a unor tratamente nerealiste; solicitarea
unor reasigurări cu privire la durata vieții (prognostic); furie
orientată asupra medicilor, familiei, prietenilor sau asupra propriei
persoane; sentimente de abandon, singurătate, pierdere inalienabilă,
apatie și lipsa motivației; dorința exprimată de a muri. Aceste și alte
manifestări vin din neacceptarea propriei condiții medicale, dat iind
teama neconsumată în fața morții, pierderea sensului existenței.
Suferința spirituală devine o evidență de neglijat în tendința
pacienților de problematizare (interogații/întrebări) a unor subiecte
cu privire la sensuri, valori și relații [25].

Cu privire la sensuri pacienții pot întreba:

o De ce sufăr?
o Există vreun sens în boala/durerea mea?
o Nu este oare moartea absurdă?

210
 o De ce trebuie să mor?
o De ce mi se întâmplă toate acestea mie?

Pacienții adresează întrebări cu privire la valoare și propria

demnitate:
o Cum este legată valoarea/demnitatea mea de productivitatea
și independența mea, de faptul cum arăt?
o Mai rămâne ceva din valoare/sau demnitate atunci când
productivitatea și independența este pierdută?
o Va rămâne ceva valoros/meritoriu după moartea mea?

Mulți pacienți la inele vieții pun întrebări cu privire la relații:

o Sunt înstrăinat de familie/ prieteni?
o Pe cine am nedreptățit? Cine m-a nedreptățit?
o Pe cine iubesc? Cine mă iubește?
o Va persista iubirea și după moarte/ doliu?

Reieșind din pro ilul și conținutul acestor întrebări putem a irma

că unii pacienți pe inal de viață vor să înțeleagă dacă există vreun
sens în durerea, suferința sau moartea lor, ceea ce vine din nevoia
de a da sau găsi sens în restul rămas al propriei vieții. Alți pacienți
sunt în căutarea propriei valori, demnitatea iind un concept utilizat
pentru a desemna valoarea intrinsecă (fundamentală) a iinței
umane ca iință. Unii dintre pacienți în faza pierderii capacităților
funcționale ajung să se îndoiască asupra propriei valori intrinseci,
au nevoie de asigurări cu privire la natura inalienabilă a demnității
umane, a prezenței ei în iecare persoană, indiferent de ceea ce poate
sau nu face, indiferent de cum nu arăta sau arată. Există pacienți care
caută valoare și sens în viața lor familială (socială), determinate din
nevoia acută de reconciliere.
Căutarea răspunsurilor la întrebările menționate constituie
preocupări spirituale persistente în cazul pacienților muribunzi.
Eșuarea în identi icarea unor răspunsuri (religioase sau seculare)
este o cauză a disperării – a suferinței spirituale, iar găsirea
răspunsurilor poate rezulta cu acceptarea condiției medicale.

211
 Evaluarea trăirilor spirituale
Evaluarea trăirilor spirituale ale pacientului este componentă
importantă a asistenței paliative. Chiar dacă există o opinie comună
pe larg răspândită că evaluarea unor atare trăiri este o sarcină extrem
de di icilă, în realitate lucrurile stau diferit. O discuție onestă pe
marginea unor subiecte spirituale cu pacientul poate, cel puțin, ajuta
medicul să înțeleagă nevoile (preocupările) spirituale ale acestuia
sau, cel mult, să încurajeze descoperirea de către pacient a propriei
dimensiuni spirituale, neglijate în decursul vieții.
Actualmente în literatura de specialitate sunt prezentate câteva
modele de evaluare spirituală. Unul dintre ele este elaborat de
Sulmasy D.P. [26]. Acesta propune un șir/set de întrebări cu privire
la sensuri, valori și relații care, iind adresate pacientului, pot aduce
înțelegere despre preocupările spirituale ale lui.
Întrebări cu privire la sensuri:
• V-ați gândit ce poate însemna această durere pentru
dumneavoastră?
• Există ceva la care sperați chiar știind că nu vă veți trata?
• Speranța dumneavoastră este legată de careva aspecte
religioase?

Întrebări cu privire la valoare și demnitate:

• Ce înseamnă demnitate pentru dumneavoastră?
• Cum simțiți ̶ sunteți tratat de către medici/familie/ prieteni cu
demnitate?
• Ce surse/resurse vă pot ajuta sa vă simțiți ca atare (o persoană
cu demnitate)?

Întrebări cu privire la relație:

• Ce înseamnă familia/ prietenii pentru dumneavoastră?
• Există cineva cu care ați avut o neînțelegere în trecut și cu care
ați dori să vă împăcați?
• Există cineva căruia ați dori să-i spuneți „te iubesc” sau „iartă-mă”?
• Dacă sunteți persoană religioasă, cum stau relațiile dintre
dumneavoastră cu Dumnezeu?

212
 Alt model [27] de evaluare, elaborat de Puchalski C.M., are drept
obiectiv descoperirea istoriei spirituale a pacientului prin întrebări
referitoare la patru subiecte de bază: credință, importanța credinței,
comunitate, aplicare (modelul e numit FICA de la: Faith – credință,
Importance – importanță, Community – comunitate, Address -
aplicare).

F (faith and belief) – credință și convingeri:

• Povestiți un pic despre sine.
• Cum a afectat boala viața dumneavoastră/ a familiei
dumneavoastră?
• Vă considerați o persoană religioasă?
• Aveți credințe sau convingeri spirituale care vă ajută să faceți
față stresului?
• Ce credeți că dă sens vieții dumneavoastră (familie, carieră,
sport, natură etc.)?
• Există ceva care vă ajută/susține în situațiile di icile ale vieții?

I (importance) – importanța și in luența credinței și convingerilor

personale:
• Ce in luență are credința asupra vieții dumneavoastră?
• În ce fel in luențează convingerile personale modul în care trăiți?

C (community) – comunitatea:
• Faceți parte dintr-o comunitate religioasă sau spirituală?
• Reprezintă aceasta un suport pentru dumneavoastră?
• Ce fel de suport vă oferă aceasta?
• Există o persoană sau un grup importante pentru dumneavoastră,
în sensul că v-ar ajuta să faceți față di icultăților?

A (address in care) – aplicarea:

• Există ceva în acest moment care vă împiedică realizarea
necesităților dumneavoastră spirituale/ vă împiedică să faceți
față situației (ex.:durere, insomnie etc.)?
• Cum ați dori să mă implic în viața dumneavoastră spirituală?

213
 Trăiri irești la inele vieții
Moartea reprezintă un fenomen, care generează trăiri profunde,
acestea iind cu adevărat dramatice în cazul pacienților cu boli
amenințătoare de viață și a familiilor lor. Printre trăirile relevante în
fața morții sunt:
• pierderea,
• suferința,
• speranța.

Pierderea este o trăire intensă a lipsei de ceva aflat în

posesie: lucru, relație, situație, persoană etc. Pacienții paliativi
trec printr-un șir de pierderi consecutive în decursul evoluției
bolii lor: pierderea capacității de muncă, pierderea capacităților
funcționale, pierderea independenței, pierderea rostului (a
sensului) vieții etc. În cadrul paliației se vorbește și despre trăirea
anticipată a pierderii. Indiferent de statutul actual sau potențial al
pierderii, aceasta, lăsată necontrolată, este o sursă semnificativă
de suferință.
Suferința este o stare de distres sever, care pune în pericol
integritatea persoanei (dezintegrează personalitatea, duce la
pierderea armoniei interne și identității personale) [23]. Suferința
poate afecta corpul, mintea ori spiritul. Suferința spirituală este cea
care poate apărea în lipsa durerii izice și care nu dispare odată cu
eliminarea simptomelor psihice Ea se poate datora:
- pierderii libertății de alegere și a dependenței totale față de
alții;
- pierderii contactelor sociale și incapacității de a se înțelege
cu cei apropiați;
- pierderii valorii propriei vieți și a incapacității de a găsi un
sens în ultimul capitol al vieții;
- umilinței de a nu mai i capabili să aibă grijă de cele mai
elementare nevoi iziologice;
- gândului că mintea și corpul îi trădează;
- temerii de necunoscut în fața morții, simțului singurătății
fundamentale etc. [28].

214
 Suferința spirituală se manifestă în:
Gândire prin căutarea răspunsului la așa întrebări: De ce
sufăr? Care e sensul vieții trăite? Cum pot crede în Dumnezeu?
Comportamente ̶ izolare, anxietate, agitație, supărare - și se
exprimă verbal prin expresii ca: Mai bine aș muri! De s-ar
termina odată... [29].

Speranța este un sentiment de încredere în rezolvarea favorabilă

a unei acțiuni, în realizarea unei dorințe sau nevoi. Ea este o trăire
redutabilă în luptă cu suferința (ajută familia și pacientul să treacă
mai ușor prin momentele di icile, rezervate de viață la inalul său).
Speranța este o trăire dinamică: când este într-o etapă de debut
al bolii, speranța pacientului poate i vindecarea; iar când este în
fază terminală, speranța pacientului poate i reducerea durerii sau
extinderea măcar minoră a limitelor vieții.

Trăiri inexplicabile la inalul vieții

În faza terminală a existenței sale unii pacienți au trăiri
inexplicabile care nu pot i împărtășite de familie sau de personalul
de îngrijire:
- pacienții a irmă că au vorbit cu persoane decedate din
familie;
- pacienții pot descrie iințe spirituale, „o altă lume”;
- pacienții pot comunica familiei momentul decesului.

Evaluarea nevoilor culturale

Trebuie de menționat, pe de o parte, că apartenența unui pacient la
o anumită etnie nu îl face obligatoriu purtător al valorilor și credințelor
speci ice acestei etnii. Iar pe de altă parte, medicul nu are obligația
de a cunoaște particularitățile culturale ale tuturor etniilor. De aceea,
pentru a aborda în mod adecvat din perspectivă culturală, un anume
pacient, medicul trebuie să construiască un dialog onest cu pacientul/
familia pentru a identi ica preferințele și nevoile culturale ale acestuia.
Întrebări plauzibile adresate pacienților pentru a identi ica
preferințele cu privire la comunicarea veștii proaste și la luarea
deciziilor, schițate după Clark Katherine [30], pot i următoarele:

215
 Unii pacienți doresc să cunoască orice detaliu cu privire la
starea lor de sănătate (condiția lor medicală), pe când alții nu
vor să știe. Cum preferați dumneavoastră?
Unii dintre pacienți doresc să ia deciziile medicale singuri, pe
când alții preferă ca familia să facă aceasta. Cum preferați
dumneavoastă?

Pentru a identi ica valorile și particularitățile culturale ale

pacientului și familiei relevante în context paliativ pot i adresate așa
întrebări:
Există ceva speci ic în modul cum dumneavoastră și familia
înțelegeți/percepeți boala gravă, despre care eu ar trebui să
cunosc?
Există careva tradiții sau credințe care ar in luența luarea
deciziilor dumneavoastră în cazul unei boli serioase?
Sunt careva lucruri importante pentru dumneavoastră și
familie despre care ați dori ca eu să știu?
Există careva aspecte ale îngrijirilor medicale pe care ați dori
să le realizăm sau să le sistăm din considerente culturale/
religioase?

Pentru a identi ica tipurile de practici culturale/religioase

importante pentru pacientul paliativ (mai ales în fază terminală) e
recomandabil a întreba:
Există careva ritualuri religioase pe care doriți să le practicați?
Cum vă pot eu ajuta în acest sens?

Cultura imprimă caractere modului de gândire și acțiune al

pacienților paliativi, iar varietatea culturală poate i un obstacol în
abordarea paliativă oportună a nevoilor și preferințelor acestora.
Printr-o comunicare onestă, un dialog corect construit medicul va i
în stare să depășească aceste bariere.

Asistența spirituală în îngrijirea paliativă

Asistența spirituală este esențială în îngrijirea pacienților și
pentru familiile lor pentru a face față suferinței, apropierii morții,

216
decesului și doliului (în cazul familiilor). Acest tip de asistență
presupune mai multe lucruri [31]:
1. Discuții despre moarte și semni icația morții pentru pacient
și familie, care pot conduce la conștientizarea prezenței morții și la
acceptarea ei.
2. Încurajarea reconcilierii familiale prin comunicarea onestă și
empatică (încurajarea pacientului să spună ceea ce demult vroia să
spună familiei și invers).
3. Menținerea speranței prin: punerea accentului pe ce se poate
face, nu pe ceea ce este imposibil de realizat (nu vă putem trata,
dar putem asigura controlul durerii); focusarea atenției pacientului
spre viitorul apropiat (prezent), nu spre cel îndepărtat; încurajarea
încadrării pacientului în activități pozitive, ce transcend situația
lor curentă; ajutorul în stabilirea unor scopuri realiste, în găsirea
sensurilor.
4. Acceptarea (necontrazicerea) trăirilor inexplicabile ale
pacientului muribund și educarea familiei în acest sens.
5. Identi icarea apartenenței religioase, a preferințelor,
credințelor, practicilor și ritualurilor pacientului și ale familiei.
6. Asigurarea vizitei unui părinte sau pastor, coordonator
spiritual, dacă este cazul.

Din perspectiva îngrijirilor paliative moartea este un proces

iresc, iar intervențiile paliative sunt destinate să a irme viața fără a
grăbi sau amâna sfârșitul ei, așa cum spune unul dintre principiile de
organizare ale lor.
Asistența spirituală va i acordată iecărui pacient în funcție de
nevoile identi icate în procesul evaluării. Cu toate acestea există
un șir de acțiuni și procese comune destinate să dea încredere în
propria valoare/demnitate, să încurajeze reconcilierea cu familia
sau/și divinitatea. Printre acestea menționăm:

1. Comunicarea clară și empatică pe tot parcursul bolii.

Oferirea informației clare la iecare etapă a bolii, reduce din
anxietate și dă pacientului posibilitatea de a participa la luarea
deciziilor medicale, ceea ce dă sens controlului asupra propriei

217
vieți (prin posibilitatea de a alege), cât și senzația propriei valori
(demnități). Deosebit de importantă și apreciată de către pacient
poate i discutarea subiectelor spirituale (credință, Dumnezeu,
moarte etc.).
Însăși procesul de comunicare (în atmosferă privată) onestă
dintre medic, pacient și familie generează senzația de confort și
suport reciproc. Familia trebuie să ie încurajată să vorbească
deschis/onest cu pacientul și în afara contextului spitalicesc. Timpul
acordat pentru discuție cu pacientul, de asemenea, este apreciat de
acesta ca un semn al recunoașterii demnității și valorii proprii.

2. Menținerea speranței.
Speranța poate i înțeleasă ca trăire a unui sentiment de încredere
în rezolvarea favorabilă a unei probleme, în realizarea unei dorințe
sau nevoi. Speranța se poate menține prin punerea accentului pe
ceea ce se poate face, nu pe ceea ce e imposibil de realizat (ex.: nu vă
putem trata, dar putem asigura controlul durerii). Păstrarea camerei,
patului sau locului pacientului în curățenie poate in luența pozitiv
perceperea pacientului a propriei valori/demnități. Îngrijirea
corpului pacientului (păr, unghii, gură) conduce la reabilitarea
sensului dimensiunii personale a acestuia.
Speranța poate i menținută, de asemenea, prin focusarea atenției
pacientului spre viitorul apropiat (prezent) și încurajarea încadrării
pacientului în activități pozitive, ce transcend situația lor curentă.
Aceste activități pot contribui la recuperarea sensului (sensurilor)
existenței pe inal de viață.

3. Identi icarea apartenenței religioase/particularităților

spirituale.
Stabilirea preferințelor spirituale, a credințelor, practicilor și
ritualurilor religioase ale pacientului și familiei va permite luarea
unor decizii sau aplicarea unor acțiuni care ar i dovada acceptării
și respectării acestora de către echipa paliativă, pe de o parte, iar
pe de altă parte căutarea posibilităților de satisfacere a nevoilor
spirituale de un părinte, pastor, coordonator spiritual etc. în funcție
de apartenență.

218
 5.7. Aspecte psihosociale în medicina paliativă
Factorii psihologici și sociali au un impact major asupra cursului
bolii, tratamentului simptomelor și a supraviețuirii pacienților care
se confruntă cu o maladie gravă. Astfel, starea „de confort” sau „de
bine” a unui pacient va depinde de o serie de aspecte, precum:
- relațiile interumane în care se a lă zilnic;
- absența depresiei sau furiei în raport cu îmbolnăvirea;
- acceptarea „spiritului luptător”;
- exprimarea deschisă a emoțiilor negative;
- speranța, optimismul, bucuria, vigoarea, rezistența, tăria.

Astfel, menținerea unui nivel optim al calității vieții bolnavului

a lat în paliație depinde de suportul care îi este acordat acestuia
de către: familie, anturajul apropiat (prieteni, colegi, vecini) și
comunități (asociații, fundații și servicii de îngrijire, grupuri de auto-
ajutorare, biserică). Desigur, un rol important îl are personalul din
domeniul sănătății [32].
Identi icăm câteva niveluri în abordarea psihosocială a
pacientului [33]:
1. suportul psihosocial la nivelul de bază – asigurat de toți
membrii personalului de îngrijire (oferire de informații, direcționare,
susținere etc.). Acest nivel de intervenție se adresează perturbărilor
emoționale irești în legătură cu boala;
2. îngrijirea psihosocială de rutină – asigurat de asistenții sociali
(problemele practice generate de boală), preoți (suport spiritual),
consilieri, pacienți mai vechi, grupurile de autoajutor;
3. abordarea problemelor speciale – probleme de natură
psihologică, ce solicită psihoterapie, intervenții comportamentale
pentru controlul durerii, anxietății, dar și suport psihosocial.

Diagnosticul de maladie terminală este unul grav, care poate duce

la retragere din viața socială, chiar familială, pasivitate, regresie,
întrucât boala este trăită ca o amenințare și este conectată direct cu
moartea. În diferite culturi existau ritualuri bine determinate care

219
ordonau, într-un fel, procesul muririi, cu intenția de a-l face mai
puțin șocant, de a pregăti iecare membru al comunității și familiile
acestora pentru momentul inevitabil ce îi așteaptă [3, 34].
Nu există un comportament standard în confruntarea pacientului
cu o maladie incurabilă. Psihologul Elisabeth Kubler-Ross [35]
a descris cinci faze prin care poate trece un pacient după ce a fost
informat despre diagnostic:
1. Refuzul (negarea) de a accepta realitatea bolii sale; refugiul
în izolare – este faza în care pacientul neagă orice evidență
privind boala, punând în discuție validitatea părerii sau
diagnosticului exprimat de specialiști. Reacția aceasta este
una normală și este în esență un mecanism de apărare care
ajută persoana să facă față șocului din acel moment. Dacă
această fază persistă, poate conduce la refuzul diagnosticului,
tratamentului și la orientarea pacientului către alți medici.
2. Revolta (mânia) – unii pacienți acceptă cu curaj și încredere
diagnosticul clinic. Această atitudine se asociază cu speranța
în vindecare și căutarea de a a la noi informații. Alți pacienți
mențin faza de negare, pe fondul căreia instalează furia și
revolta, boala iind percepută ca o pedeapsă nemeritată. La
nivel rațional pacientul poate înțelege că nu este vina cuiva
concret pentru situația prin care trece. La nivel emoțional
însă, nu poate controla acele resentimente orientate către
soartă. Pacientul poate simți vina pentru că este furios, iar
această vină îl poate face și mai mânios.
3. Faza de negociere (întrevederi frecvente cu medicul) –
poate i îndreptată asupra celor din jur (familie, personal
medical). Este o alta reacție normală în fața sentimentelor de
neajutorare și vulnerabilitate și pacientul încearcă a prelua
din nou controlul asupra situației:
– Dacă am i mers la doctor mai devreme/ dacă am i
cerut și o a doua părere.
– Dacă ne-am i comportat mai bine…
4. Depresia – un alt tip de reacție într-o situație similară cu
cea de mai sus, ce poate i caracterizată de o reacție anxios

220
 depresivă. Depresia se manifestă ca un dezinteres crescând
pentru viață, strict determinat de prognostic; pacientul
refuză tratamentul și în general prezintă o atitudine negativă.
Depresia este o reacție prin care se evită (sau cel puțin se
amână) obișnuirea cu situația reală.
5. Obișnuirea cu ideea. Calm și acceptare demnă (Resemnarea)
– când pacientul observă că prin furie și revoltă nu-și poate
redobândi sănătatea, intervine adaptarea la boală și dorința
de a urma tratamentul.

Aceste faze se pot întinde pe toată durata bolii. Este important

ca pacientul să ie ajutat să treacă mai ușor prin fazele de depresie
și disperare. Un rol vital îl are familia și, în general, suportul social.
Unii autori descriu alte cinci categorii de reacții frecvent întâlnite
la diagnosticul de cancer (pentru pacientele cu cancer la sân) [36]:
- negare: respinge evidența, pare reținută în a se angaja
într-o discuție detaliată despre cancer;
- spiritul luptător: atitudine pozitivă, luptătoare cu tendința
de a solicita cât mai multe informații despre diagnostic și
tratament;
- acceptare stoică: primește diagnosticul și apoi tratamentul
cu detașare, îl urmează, dar având în spate o atitudine de
tip „ce-o i, o i”;
- acceptare anxios-depresivă: tinde să privească totul cu
pesimism;
- neajutorare, lipsă de speranță: are senzația că nimic nu o
mai poate ajuta și nu mai poate spera nimic, ceea ce duce
la o proiecție negativă în viitor și la perturbarea relațiilor
sociale.

Comportamentul persoanelor cu diagnosticul unor boli grave

incurabile depinde foarte mult de stilul de coping adoptat de iecare
în particular. Fiecare dintre noi ne confruntăm în viața de zi cu zi
cu evenimente mai puțin plăcute, situații stresante, unele chiar
extreme (precum vestea despre moarte), care ne pun la încercare
și cărora trebuie să le facem față pentru a putea merge mai departe.

221
Astfel, nu rămânem inactivi, ci iecare răspunde în stilul lui, reacțiile
și procesele la care recurge iind numite mecanisme de coping.
Termenul vine din englezescul „to cope”, care înseamnă „a face față,
a se descurca într-o situație di icilă”.
Copingul cel mai e icient este cel care:
-menține stresul în limite rezonabile;
-menține respectul de sine;
-menține sau restabilește relațiile cu semenii;
-crește posibilitatea de restabilire a funcțiilor organismului.

Mecanismele de coping sunt strategii utilizate în mod inconștient

și/sau conștient de către o persoană pentru a evita, diminua sau
remedia, pe cât posibil, impactul negativ pe care o situație, cu care se
confruntă, îl are asupra stării sale de confort psihic și izic.
De-a lungul vieții, un individ folosește o paletă largă de astfel de
mecanisme de coping, unele ajutând la reducerea tensiunii psihice și
la adaptarea e icientă la realitatea din jur, altele, dimpotrivă, ducând
la creșterea impactului negativ al evenimentului cu care acesta se
confruntă. Mecanismele de coping nu sunt bune sau rele, utile sau inutile
în sine, ci e iciența lor constă, practic, în momentul și durata folosirii lor.
Mecanismele de coping cuprind de fapt toate tipurile de strategii
pe care oamenii le utilizează pentru a înlătura sau diminua o emoție
neplăcută: de la distragerea atenției cu altceva, până la metode
complexe, pe care le utilizăm uneori chiar fără să ne dăm seama
(inconștient). Oamenii preferă de „a nu se mai gândi” la ceva ce îi
întristează, de „a se liniști” cu ceva bun atunci când sunt nervoși etc.
Aceste strategii diferite pe care le putem folosi pentru a ne apăra
de emoții neplăcute ne pot ajuta să ne „recăpătăm calmul”, într-o
situație care ne scapă de sub control.
În funcție de e iciența strategiilor de coping în lupta cu boala,
acestea se împart în [37]:
- strategii de coping care duc la acceptarea diagnosticului
de cancer (fără obsesia bolii) – cele mai e iciente;
- strategii de coping care constau într-o acțiune fermă, bazată
pe înțelegerea situației-problemă (se informează despre
boală, solicită sfatul specialistului și se supune acestuia);

222
 - strategii de retragere, evitare, pasivitate, cedare, apatie
- cele mai puțin e iciente.

Problemele în adoptarea unei strategii e iciente de coping apar

în condiții de tipul:
- izolare socială;
- statut socio-economic scăzut;
- alcool sau droguri;
- probleme psihiatrice anterioare;
- pierderi recente;
- obligații multiple;
- in lexibilitatea și rigiditatea copingului;
- concepții pesimiste despre viață;
- stări su letești și situații care dezechilibrează emoțional
bolnavul: pesimism, multe regrete, probleme maritale,
probleme psihiatrice, anxietate crescută, forța eului
scăzută, multe evenimente ale vieții recente, e icacitate
redusă, suportul familial redus, cancer în familie, izolare
socială, supunere pasivă, blamarea celorlalți, ajutor redus
din partea medicului.

Statutul psihologic al pacientului poate i in luențat semni icativ și

de diferite momente din procesul de tratament sau din viața personală.
De exemplu, tratamentele chinuitoare, discuțiile supărătoare cu
rudele îi pot ampli ica starea de rău. În procesul de monitorizare a
pacientului, echipa trebuie să țină cont de acești factori.

In luența tratamentului
Intervenția chirurgicală generează sporirea anxietății, datorată
tuturor aspectelor legate de actul chirurgical (fazele preoperatorie,
anestezie și perioperatorie, postoperatorie). În diminuarea acestei
anxietăți, sunt e iciente pregătirea psihologică pentru operație, mai
ales prin tehnici comportamentale (în special, relaxarea musculară
progresivă) și, după caz, terapia cognitivă. Aceste modalități
de intervenție sunt bene ice și prin efectele lor postoperatorii:
reducerea durerii, complicații reduse, spitalizare scurtă.

223
 Încheierea operației poate aduce un sentiment de eliberare, chiar
de euforie. Curând, însă, apar temerile în legătură cu tratamentele
ulterioare, rezultatul acestora, frica de recidivă. Printre efectele
anxietății legate de operație se numără insomniile, anorexia, stările de
slăbiciune. Este foarte important suportul psihologic postoperatoriu,
prin consiliere suportiv-informativă, în grup sau individual, cu efecte
de reducere a stresului legat de evoluția bolii.
În cazul individual al cancerului la sân, cu mamectomie, se ajunge
la modi icări de imagine corporală, care duce la stres major legat de
amenințarea feminității și de tulburările de dinamică sexuală. Este
foarte importantă consilierea pentru aceste femei, cu atât mai mult
cu cât acestea au la îndemână o serie de opțiuni pentru redobândirea
imaginii pierdute (cele mai multe femei nu știu că pierderea unui
sân poate i corectată prin chirurgie plastică, de tipul reconstrucției
sânului).
Radioterapia este asociată de bolnavi cu teama de efectele
nocive ale iradierii, accentuată de efectele secundare de la sfârșitul
tratamentului: anorexie, senzație de slăbiciune, iritarea pielii și
oboseală. Se poate remarca o accentuată stare de anxietate.
Chimioterapia are o serie de efecte secundare, care fac din ea
cea mai temută tehnică de tratament al cancerului: greață, vomă,
pierderea părului. Anumite medicamente utilizate în chimioterapie
afectează dispoziția afectivă și funcțiile cognitive (este neclar dacă
aceste efecte se datorează extenuării psihice sau acțiunii directe
biochimice asupra creierului). Ca un alt efect secundar, de asemenea,
cu potențial anxiogen asupra pacientului, este scăderea imunității
(ca urmare a scăderii numărului de celule albe). Ceea ce interesează
psihologul sunt efectele secundare ale chimioterapiei, asupra cărora
se poate interveni prin consiliere și psihoterapie:
- frică și suspiciune înainte de începerea curei – alimentate de
reprezentările sociale despre ea;
- incertitudine și anxietate, depresie – cu perturbări de somn,
stare izică de oboseală;
- dispoziții afective oscilante – datorate medicamentelor;
- iritabilitate și scădere a toleranței la frustrare;
- di icultăți de concentrare și cognitive în timpul tratamentului;

224
 - efecte secundare psihologice asociate chimioterapiei – depind
de modul în care pacientul este pregătit pentru tratament;
- complexul „nu mai sunt eu însumi” – datorat unor schimbări
izice: căderea părului, paloare, creșterea sau scăderea în
greutate, senzația de oboseală și devitalizare; se însoțește de
o alterare drastică a stimei de sine. Din nou, terapiile cognitiv
comportamentale pot i e iciente în abordarea pacientului;
- impactul psihologic al schimbărilor în funcțiile sexuale
- modi icări privind fertilitatea, libidoul, funcționarea sexuală.

Suportul psihologic al pacienților a lați în paliație și familiilor

acestora include:
consilierea privind starea psihologică și mentală a pacientului,
consilierea familiei și prietenilor;
suportul psihologic acordat pacientului și membrilor familiei,
oferirea către grupurile de suport;
susținerea con idențialității;
suportul acordat după deces;
tratamentul dereglărilor psihologice provocate, cum ar i
depresia și starea de neliniște, riscul de sinucidere etc.

În abordarea bolnavilor cu maladii incurabile în faze avansate

există câteva principii cu valoare axiologică [38]:
pacientul trebuie văzut la intervale regulate;
se evită liniștirea, încurajarea prematură, în primul rând,
trebuie ascultat pacientul;
la necesitate se corectează concepțiile greșite despre boală și
tratament;
trebuie de avut o atitudine realistă și deschisă cu pacientul și
familia, dar, întotdeauna, se acordă sau se lasă loc pentru speranță;
se evaluează nevoile familiei și se oferă tratament preventiv;
trebuie de permis o negare și o regresie rezonabilă;
 ii vigilent în alinarea disconfortului izic al pacientului.

Bolnavii cu prognostic fatal reacționează des la acest eveniment

radical din viața lor cu o regresie atât de intensă a forțelor individuale,

225
încât se comportă într-o manieră similară psihoticilor. Ei se a lă
într-o stare de totală epuizare și vidare interioară. Se recomandă
psihoterapia de susținere, care are mai multe niveluri posibile [39]:
- realizarea transferului pozitiv, în contextul relațiilor de obiect
stabile;
- asigurarea;
- oferirea ocaziilor de verbalizare a obsesiilor ipohondrice
secundare și a stărilor de frustrare și agresiune;
- suportul psihologic al planului de tratament somatic. Aceasta
implică rezolvarea oricăror con licte, depresii sau tulburări
ivite între pacienți și echipa medicală;
- încercarea terapiei celui de-al treilea nivel, implicând
elemente religioase, iraționale și absolute.

Suportul psihologic al familiei

Este cunoscut că răspunsurile la suferință nu încep din momentul
morții persoanei dragi, ci de îndată ce apar simptomele care fac
oamenii să perceapă amenințarea la adresa vieții. Lindemann
a denumit aceste răspunsuri „suferința anticipativă”. Suferința
anticipativă include schimbarea percepției, adaptarea la schimbările
de rol, găsirea unui echilibru între a i alături și a se detașa în același
timp de pacient și experimentarea sentimentelor de tristețe, depresie
și anxietate. Pacientul și îngrijitorii au oportunitatea de a accepta
iminența morții pe parcurs. În aceste situații, echipa de îngrijire
paliativă ar trebui să cunoască procesul și temele comune care apar
în perioada suferinței anticipative, iindcă răspunsurile pot in luența
îngrijirea și starea emoțională a persoanei [13, 40].
Este foarte importantă educarea familiei în sensul acceptării
diagnosticului și sprijinirii reale a bolnavului în lupta sa cu boala
(există familii în care se realizează o „jelire” prematură a bolnavului,
care duce la izolarea și dezolarea acestuia, cu renunțarea, de multe
ori, la luptă. În timpul contactului cu familia, atenția medicului și
psihologului trebuie orientată asupra următoarelor aspecte:
evitarea legăturii duble („double-bind”), în sensul interzicerii
creării unui nivel fracționat de informație în interiorul
familiei;

226
 mobilizarea rezervelor disponibile în familia pacientului;
detectarea oricărei forme de jelire anticipată, ie din partea
bolnavului, ie din partea familiei;
oferta de a colabora în continuare cu familia și în cazul morții
pacientului.

Kubler-Ross a remarcat că și membrii familiei pot trece prin

aceleași faze de reacție la a larea diagnosticului, la care se adaugă
sentimente de vinovăție, eșec și neputință. Este necesară discuția cu
familia, pentru ca prin suportul acordat acesteia, familia să devină, la
rândul ei, un factor de suport pentru bolnav [41].
Consilierea este oferită de către iecare membru al echipei
interdisciplinare. Pentru probleme psihologice complexe se va
asigura accesul la profesioniști cali icați.

Bibliogra ie:
1. Anderson I. Program in End-of-Life Care, Communication with
Patients and Families, University of Toronto, 2000.
2. Moșoiu D. Ghid de îngrijire paliativă de bază. Brașov: HOSPICE Casa
Speranței, 2016.
3. Walter B.F., Buckman R., Lenzi R. et al. SPIKES—A Six-Step Protocol
for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer.The
Oncologist .2000;5:302-311.
4. Omer I. Comunicarea veștilor proaste în medicină cu referire la
oncologie. Revista PALIAȚIA, Vol.5, Nr 2, Aprilie 2012, pp.32-44.
Disponibil la: http://www.paliatia.eu/arhivapdf/PALIATIA-Vol5-
Nr2-Apr2012-ro.pdf
5. Buckman R., How to Break Bad News: A Guide for Health care
Professionals. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992.
6. Fallow ield L.J. et all. Adevărul poate răni dar minciuna doare mai
tare: comunicarea în îngrijirea paliativă. Palliative medicine 2002;
16:297-303.
7. Truth-telling and Withholding Information. Ethics in Medicine.
University of Washington School of Medicine. Disponibil la: http://
depts.washington.edu/bioethx/topics/truth.html
8. Lloyd-Williams M. Comunicarea veștilor proaste pacienților și
rudelor acestora. BMJ, 2002;325:S11.

227
 9. End-of-Life Care and Decision-Making – Guidelines, NSW Department
of Health, 2005.
10. Spruyt O. Team networking in palliative care. Indian J Palliat Care,
2011 Jan;17(Suppl):S17-9.
11. Ellershaw J, Wilkinson S. Care of the Dying: A pathway to excellence.
Oxford: Oxford University Press, 2003.
12. Parkes CM. Bereavement as a psychosocial transition, process of
adaptation to change. In: Dickenson D et al. (eds), Death, Dying and
Bereavement. London: Sage Publications, 2005, pp.325–331.
13. Marcaș C., Rugină S. Suferința și doliul la pacienții HIV. Rolul echipei
de îngrijiri paliative . Revista PALIAȚIA, Vol 5, (2) Aprilie 2012, pp.
18-31. Disponibil la: http://www.paliatia.eu/arhivapdf/PALIATIA-
Vol5-Nr2-Apr2012-ro.pdf
14. Worden W. Grief Counselling and Grief Therapy. 2nd edn. London:
Tavistock Pbl., 1997.
15. Dunphy K. Futilitarianism: knowing how much is enough in end of
life care. Palliative Med 2000;14: 313–22.
16. Death and Bereavement Across Cultures. Laungani P., Young W. (eds.).
Routledge, 1997. Disponibil la: www.questia.com/library/102707157/
death-and-bereavement-across-cultures
17. Searight H.R., Gafford J. Cultural diversity at the end of life: issues and
guidelines for family physicians. Am Fam Physician 2005;71:515–22
18. Gramma R. O perspectivă iloso ică asupra inalului vieții și a morții,
În: Dileme etice la inalul vieții. Ioan B., Astărăstoae V.(ed.). Iași:
Polirom, 2013, pp. 35-46.
19. Cosman Doina, Psihologie medicală. Iași: Polirom, 2010.
20. Augustin, Confesiones, București: Editura Institutului Biblic și de
misiune al Bisericii Ortodoxe Române, 1994.
21. Heidegger M., Repere pe drumul gândirii, București: Editura Politică,
1988.
22. Kwok W., Bhuvanakrishna T. The relationship between ethnicity and the
pain experience of cancer patients: A systematic review. Indian J Palliat
Care [serial online] 2014 [cited 2016 Dec 4];20:194-200. Disponibil la:
www.jpalliativecare.com/text.asp?2014/20/3/194/138391
23. Cassell E. J., Recognizing suffering. Hastings Center Report, 21(3), 24-31.
24. Lowey Susan E., Nursing Care at the End of Life, Open SUNY textbooks.
Disponibil la: http://pressbooks.opensuny.org/nursingcare/
25. Sulmasy D.P. Is medicine a spiritual practice? Acad Med. 1999;74:1002-
1005.
26. Sulmasy D.P. Spiritual Issues in the Care of Dying Patients“ . . . It’s
Okay Between Me and God”, JAMA, Vol 296, No. 11, September , 2006.

228
27. Puchalski C.M. Spirituality and end-of-life care: a time for listening
and caring. J Palliat Med. 2002;5:289-294
28. Boteanu M.E. Suferința spirituală/existențială în îngrijirea paliativă.
În: Paliația - Revista de îngrijiri paliative. Disponibil la: http://
www.paliatia.eu/new/2015/01/spiritualexistential-suffering-in-
palliative-care/?lang=ro
29. Baiculov I., Beșliu S. et al, Ghid - Îngrijiri paliative, Chișinău: Epigraf,
2002.
30. Clark Katherine, Phillips Jane. End of life care. The importance of
culture and ethnicity. Reprinted from australian family physician Vol.
39, no. 4, April, 2010.
31. Puchalski CM. Review : Spiritual and religious variables in
palliative medicine. American Journal of hospice and palliative care,
2003;1(1):7-13.
32. Luban-Plozza B., Iamansdescu I.B. Dimensiunea psihosocială a
Practicii Medicale. Ed.II-a. București: InfoMedica, 2003.
33. Dutton YC, Zisook S. Adaptation to bereavement. Death Studies
2005;19: 877–903.
34. Nalceagian A.A. Enigma morții, eseuri asupra tanatologiei psihologice.
București: EuroPress Group, 2004.
35. Kübler-Ross El., Kessler D. On Grief and Grieving: Finding the
meaning of grief through the ine stages of loss. London: Simon &
Schuster,2005.
36. Morris JN, Sherwood S. Quality of life of cancer patients at different
stages in the disease trajectory. J Chronic Dis. 1987;40(6):545-56.
37. Handbook on Stress, Coping, and Health. Implications for Nursing
Research, Theory and Practice. Second Edition. Ed. by Rice v.H. Los
Angeles: SAGE, 2012
38. Kellehear A., Pogoneț V., Mândruța-Stratan R., Gorelco V. Îngrijirea
bolnavilor muribunzi în Republica Moldova. Comisia Națională a
Republicii Moldova pentru UNESCO, Chișinău, 2011.
39. Țurcanu C.C. Arta de a muri – ghid practic în vederea trecerii cu
succes prin experiența morții. Iași: Solaris, 2007.
40. Morris B., Abram C.. Making Healthcare Decisions. The Etical and
Leagal Implications of Informed Consent in Practitioner-Patient
relationship. Washington: US Superintendent of Documents,
1982:119.
41. Kubler-Ross El. On Death and Dying. What the Dying have to teach
Doctors, Nurses, Clergy and Their Own Familyies. New York:
SCRIBNER, 2014.

229
 COMPONENTELE INSTRUIRII PRIN
SIMULARE PENTRU ACTIVITATEA
PRACTICĂ
Lucrul practic al studenților se va desfășura într-o modalitate
de succesiune consecutivă prin rotație în cadrul a trei stații de lucru
tematice:
Stație 1 – Ambulator/Cabinetul medicului de familie;
Stație 2 – ”Hospice”, cu 2 substații
– Hospice/Îngrijiri la domiciliu;
– Deprinderi practice;
Stație 3 – Virtuală.

Pe parcursul a 3 zile studenții vor trece prin toate stațiile de lucru

pentru instruire medicală prin simulare cu abordarea următoarelor
tematici:

Stația 1:
- Managementul durerii;
- Managementul simptomelor;
- Comunicarea veștilor proaste pacientului;
- Comunicarea cu familia și conspirația tăcerii.
Lista scenariilor de simulare jucate de către PSt:
1. Comunicarea diagnosticului BPOC în stadiu avansat;
2. Comunicarea diagnosticului de insu iciență cardiacă în stadiu
avansat;
3. Comunicarea diagnosticului de cancer rectal cu metastaze;
4. Înlăturarea conspirației tăcerii și comunicarea diagnosticului
de metastaze de cancer ovarian;
5. Înlăturarea conspirației tăcerii și comunicarea diagnosticului
de cancer tiroidian;
6. Durerea în recidiva subpleurală de neoplasm bronhopulmonar;
7. Durerea în cancerul bronhopulmonar, lob superior stâng
(epidermoid);

230
 8. Durerea în cancerul rectal cu metastaze;
9. Durerea în cancerul mamar cu metastaze;
10. Durerile cauzate de metastazele din cancerul ovarian;
11. Greață/Vărsături;
12. Dispneea;
13. Hipercalcemia;
14. Delir/Halucinații;
15. Anorexie/Fatigabilitate;
16. Starea terminală din cancerul bronhopulmonar, lob superior
stâng (epidermoid);
17. Starea terminală în cancerul rectal cu metastaze ;
18. Starea terminală în cancerul mamar cu metastaze;
19. Starea terminală în cancerul ovarian cu metastaze;
20. Starea terminală în recidiva subpleurală de neoplasm
bronhopulmonar.

Stația 2:
Substație 1
- Evaluare pacient;
- Sistem perfuzie/injectomat/ luturaș;
- Simptomele morții iminente;
- Simptomele instalării decesului.
Substație 2
- Schimbarea lenjeriei pat/corp;
- Îngrijirea (ochi, urechi, cavitatea bucală)/ Oxigenoterapia pe
canulă nazală;
- Îngrijirea stomelor/ Igiena cateterului vezical;
- Schimbarea poziției pacientului imobilizat, adinamic.

Stația 3:
- Acte normative tematice și structura serviciilor de ÎP în RM;
- Interpretarea și utilizarea corectă a algoritmilor și
protocoalelor de management în diverse situații, precum și
schemelor de tratament;
- Lucrul de sine stătător (autoevaluare, evaluare peer-to-peer);
- Rezolvarea cazurilor clinice (lucru în echipă) - pacient virtual.

231
Abilități vizate:
• Dezvoltarea abilităților de căutare și utilizare a informației
tematice;
• Analiza cazurilor ce cad sub incidența îngrijirilor paliative;
• Abordarea holistică a suferinței pacientului cu boală
incurabilă;
• Evaluarea necesităților complexe ale bene iciarilor de ÎP;
• Întocmirea listei de indicații în ÎP;
• Stabilirea prognosticului la pacientul cu diagnostic de boală
incurabilă;
• Aprecierea componenței nominale a echipei interdisciplinare
de ÎP;
• Evaluarea caracterului și tipului de durere utilizând scale și
scheme specializate;
• Indicarea tratamentului analgezic conform principiilor OMS;
• Evaluarea simptomelor determinate de boală incurabilă;
• Evaluarea și monitorizarea pacienților în stări terminale;
• Comunicarea veștilor proaste pacienților și rudelor acestora
utilizând tehnici și algoritmi speciali;
• Dezvoltarea atitudinii de compasiune față de pacient;
• Forti icarea abilităților de comunicare empatică cu pacienții
și familiile acestora;
• Păstrarea controlului emoțional pe parcursul comunicării cu
pacientul și aparținătorii;
• Dezvoltarea abilităților practice de bază din domeniul ÎP;
• Dezvoltarea abilităților de lucru în echipă multidisciplinară
și leadership;
• Învățarea competenței de ascultare a convorbitorului, ie a
pacientului, ie a rudelor acestuia;
• Utilizarea capacităților de autoevaluare;

232