Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

MEDICINA PALIATIVĂ
Ghid pentru medicii de familie

Chișinău, 2017
 CZU __________________________
______________

Elaborat sub redacția:

Olga CERNEȚCHI, doctor habilitat în medicină, profesor universitar,
Rodica GRAMMA, doctor în filosofie, conferențiar universitar.

Recenzenți:
Beatrice Ioan, dr. șt. med., profesor universitar, Universitatea de
Medicină și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iași; președintele Comitetului
pentru Bioetică a Consiliului Europei, Strasbourg.
Poroh Vladimir, dr.șt.med., medic şef - compartiment “Îngrijiri
Paliative”, Institutul Regional de Oncologie Iaşi; vicepreşedinte al
Asociaţiei Naţionale de Îngrijiri Paliative, România.

Redactor: Lidia Ciobanu

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAŢIONALE A CĂRŢII

MEDICINA PALIATIVĂ : Ghid pentru medicii de familie / Olga CER-

NEȚCHI, Rodica GRAMMA ; Univ. de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae
Testemiţanu”, Şcoala de Management în Sănătatea Publică. – Chişinău : S.
n., 2017 (Tipogr. „T-Par”). – 248 p.
Aut. este indicat pe vs. f. de tit. – Apare cu suportul Agenţiei SOROS-Mol-
dova şi Open Society Institute. – Referinţe bibliogr. în subsol. – 700 ex.
ISBN _________________

Acest ghid este conceput ca material didactic pentru medicii de familie. Ghidul a
fost elaborat și publicat cu suportul Fundației SOROS-Moldova şi Open Society Institute,
în cadrul proiectului ”Fortificarea resurselor umane în domeniul Îngrijirii Paliative în Re-
publica Moldova”.
Opiniile exprimate în această publicaţie aparţin autorilor şi nu reflectă neapărat
punctele de vedere ale Fundaţiei.
 CUPRINS
PREFAȚĂ........................................................................................................6

CAPITOLUL I
ORGANIZAREA ASISTENȚEI PACIENTULUI MURIBUND:
ASISTENȚA PALIATIVĂ
Rodica Gramma, Maria Munteanu.....................................................8
1.1. Introducere în asistența paliativă.............................................8
1.2. Abordarea multidisciplinară în asistența paliativă............ 17
1.3. Rolul medicului de familie
în asistența pacientului aflat în paliație............................. 23
1.4. Cadrul normativ național în îngrijiri paliative................ 26
Bibliografie........................................................................................................... 31

CAPITOLUL II
MANAGEMENTUL DURERII ÎN MEDICINA PALIATIVĂ
Adrian Belîi, Vadim Pogoneț............................................................ 33
2.1. Definiţii și clasificarea durerii.................................................. 33
2.2. Elemente de fiziologie a durerii............................................. 39
2.3. Evaluarea intensităţii durerii................................................... 44
2.4. Particularitățile managementului durerii acute
în medicina paliativă................................................................... 49
2.5. Durerea cronică în îngrijirea paliativă................................ 53
2.6. Medicația durerii........................................................................... 57
2.7. Disponibilitatea opioidelor........................................................ 75
2.8. Medicația adjuvantă (coanalgezicele)................................. 80
2.9. Eșec în tratarea durerii și mituri despre opioide............. 88
2.10. Rolul managerilor în sănătate
în abordarea durerii din îngrijirile paliative..................... 93
Bibliografie........................................................................................................... 98

3
 CAPITOLUL III
MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR
ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
Andrei Bradu.......................................................................................... 99
3.1. Managementul simptomelor digestive..............................100
3.2. Simptome respiratorii la pacienții în paliație.................109
3.3. Simptome neurologice, psihice/
psihologice în paliație................................................................116
3.4. Asistența paliativă a pacienților
cu simptome hematologice......................................................126
3.5. Managementul simptomelor ţesutului cutanat.............129
3.6. Utilizarea corticosteroizilor în medicina paliativă............132
Bibliografie........................................................................................................ 135

CAPITOLUL IV
ETICA APLICATĂ ȘI DREPTURI FUNDAENTALE
ÎN PRACTICA ASISTENȚEI PALIATIVE
Adriana Paladi, Rodica Gramma ..................................................136
4.1. Principii etice în paliație..........................................................136
4.2. Actul decizional în îngrijirea paliativă:
tratamentul inutil și directiva în avans.............................143
4.3. Eutanasia și suicidul asistat versus
îngrijirea paliativă......................................................................149
4.4. Implicarea pacientului în fază terminală
în cercetare biomedicală..........................................................152
4.5. Drepturile pacientului aflat în îngrijire paliativă.........155
Bibliografie........................................................................................................ 177

4
 CAPITOLUL V
PARTICULARITĂȚI ÎN ABORDAREA PACIENTULUI
AFLAT ÎN ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
Adriana Paladi, Rodica Gramma ..................................................179
5.1. Comunicarea veștii proaste –
protocolul celor zece trepte.....................................................179
5.2. Conspirația tăcerii și algoritmul
de înlăturare a ei.........................................................................190
5.3. Comunicarea în funcție de tipologia pacientului..........193
5.4. Comunicarea în cadrul echipei paliative...........................197
5.5. Comunicarea cu familia în perioada de doliu.................199
5.6. Cultură, religie și spiritualitate
în asistența paliativă..................................................................202
5.7. Aspecte psihosociale în medicina paliativă...................219
Bibliografie........................................................................................................ 227

Componentele instruirii prin simulare

pentru activitatea practică..........................................................230

5
 PREFAȚĂ

Medicul de familie constituie primul nivel de contact al

individului, familiei, comunităţii cu sistemul sanitar, aducând
serviciile de sănătate cât mai aproape de locul unde trăiesc oamenii.
În acelaşi timp, el este primul element al procesului continuu de
păstrare și promovare a sănătăţii. Medicul de familie cunoaşte nu
numai persoana, ci şi familia acestuia, cu toate problemele ei, este
„sfătuitorul” şi prietenul ei. Medicul de familie nu este o sumă a
specialităţilor medicale, el este un specialist al întregului organism,
pe când ceilalţi specialişti se axează mai mult pe studiul unui organ
sau sistem. Activitatea medicului de familie este centrată pe nevoile
concrete ale individului, familiei şi comunităţii în care activează. El
abordează individul în unitatea lui bio-psiho-socială, atât în condiţii
de sănătate, cât şi în condiţii de boală, asigurând asistenţa medicală
şi socială tuturor pacienţilor indiferent de vârstă, sex sau patologie
şi, totodată, asigură legătura dintre sistemul de sănătate, comunitate
şi celelalte sectoare implicate în sănătatea publică.
Astfel, un bun medic de familie trebuie să aibă nu numai
aptitudini profesionale medicale, ci trebuie să fie un bun psiholog,
să fie înzestrat cu capacități de comunicare, să manifeste
compasiune și empatie față de oamenii bolnavi. Activitatea extrem
de complexă a medicului de familie face ca acesta să fie implicat
în mai toate domeniile existenţiale ale pacienților aflaţi pe lista
proprie. În acest context, trebuie să se acorde o deosebită atenție
capacității medicului de familie de a se adapta, pentru a putea
răspunde profesionist și competent noilor tendinţe și situații
din asistenţa medicală. Printre acestea sunt și provocările în
acordarea asistenței paliative. În contextul îngrijirii pacientului cu
maladie incurabilă, medicul de familie se ocupă nu numai de omul
bolnav, dar și de mediul, familia acestuia. El devine consilierul şi
reprezentantul pacientului în relaţia cu alţi specialişti. În această
ipostază, medicul de familie apare ca un membru al unei echipe,
legând un parteneriat cu pacientul și familia, pentru a-i ajuta să
treacă provocarea bolii terminale.

6
 Acest manual este dedicat medicilor de familie și are menirea
de a-i iniția în subiectele majore ce trebuie cunoscute în asistența
pacienților în stări terminale, reieșind din recomandările promovate
de Organizația Mondială a Sănătății și Asociația Europeană pentru
Asistență Paliativă. Manualul oferă o abordare comprehensivă a
asistenței pacienților muribunzi și include atât aspectele clinico-
medicale, cât și psihosociale, etice, legale și spirituale. Totodată, se
face o analiză a recomandărilor farmacologice pentru pacienții din
paliație, reieșind din cadrul legal în vigoare și protocoalele clinice
naționale.
Pentru un medic va fi importantă nu doar abolirea simptomelor
chinuitoare, dar și respectarea condițiilor care protejează demnitatea
persoanei muribunde, deoarece problemele durerii şi suferinţei
capătă un caracter etico-deontologic și spiritual. În special va fi
importantă cunoaşterea comportamentelor şi a credinţelor de bază
ale pacienților. Personalul medical trebuie să înțeleagă contextul
cultural al pacientului, să aibă abilitatea de a identifica posibilele
conflicte de valori, să poată discuta despre dilemele etice care pot
apărea în asistența unui pacient în stare terminală.
Sperăm, că materialul expus în acest manual va contribui la
consolidarea cunoștințelor medicilor din asistența primară conform
necesităților contemporane ale sistemului de sănătate și ale activității
lor profesionale zilnice.
Autorii

7
 CAPITOLUL I

ORGANIZAREA ASISTENȚEI
PACIENTULUI MURIBUND:
ASISTENȚA PALIATIVĂ

Rodica GRAMMA, Maria MUNTEANU

„Dedicându-ne îngrijirii celor sortiţi morţii, înseamnă

zilnic să stabilim relaţii între „deja morţi”, de la care
am învăţat, viitori bolnavi, care vor avea încredere în
noi, şi noi înșine – victime potenţiale ale bolilor. Noi
aparţinem unui lanţ virtual, dar foarte real, format de
omenire, în care niciun inel nu este separat de celelalte,
unde fiecare faptă este rezultatul acţiunii alteia”.
Michele Salamagne, medic-şef al
secţiei de ajutor paliativ al clinicii Paul
Brousse, Franţa.

1.1. Introducere în asistența paliativă

Pe parcursul secolului trecut, în ţările cu economii avansate,
au apărut tot mai multe instituţii menite să ofere îngrijire și ajutor
pacienților muribunzi, numite aziluri sau hospice. De fapt, primul
hospice este înregistrat în Franța încă anul 1842, ulterior, în anul
1967, apare Hospicele St.Christopher la Londra. În anul 1987,
Colegiul Regal al Medicilor din Marea Britanie recunoaște oficial
Îngrijirile Paliative ca supraspecializare medicală, iar în anul 2000,
Organizația Mondială a Sănătății recomandă ca Îngrijirea Paliativă
să devină o parte componentă obligatorie a programelor naționale
de cancer [1].

8
 În Republica Moldova asistența paliativă este organizata pentru
prima dată în anul 2000, la nivel de servicii non-guvernamentale
[2] și în această formă continuă până în prezent. Totodată, în anul
2008, cu suportul Fundației Soros Moldova, în cadrul Institutului
Oncologic este creat serviciul specializat de asistență paliativă cu
echipe mobile multidisciplinare, care acordă asistență paliativă
pacienților oncologici.
Conceptul de paliație sub aspect etimologic înseamnă mascare
sau acoperire a suferinței provocate de bolile incurabile (latinescul
pallium înseamnă „mască” sau „acoperire”). Această etimologie
indică, de fapt, esenţa îngrijirii paliative: mascarea efectelor bolii
incurabile sau asigurarea unui „acoperământ”, atunci când medicina
curativă nu mai poate oferi vindecare.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS,1982) definește îngrijirea
paliativă ca „îngrijire totală și activă a pacienților a căror boală nu
răspunde la tratamentul curativ. Controlul durerii și al altor simptome,
asistența psihologică, socială și spirituală sunt de o importanță majoră.
Scopul îngrijirii paliative este asigurarea unei cât mai bune calități a
vieții bolnavilor incurabili și a familiilor lor”.
O definire mai specifică a conceptului a fost propusă de OMS
în anul 2002. În conformitate cu aceasta „îngrijirea paliativă este
o abordare de îmbunătățire a calității vieții pacienților și familiilor
acestora, care face față problemelor asociate cu boala amenințătoare
de viață, prin prevenirea și înlăturarea suferinței, prin identificarea
precoce, evaluarea corectă și tratamentul durerii și al altor probleme
fizice, psihosociale și spirituale” [3].
Aceste definiții pun în lumină, în mod pertinent, aspectele
dominante ale îngrijirii paliative ca formă a asistenței medicale.
Aceasta este orientată nu doar asupra pacientului muribund,
dar și asupra familiei lui, pe de o parte, iar pe de altă parte, este
destinată să asigure un confort minim la final de viață. Specificările
dezvăluite fac distincție între îngrijirea paliativă și cea curativă, care,
în mod prioritar, este orientată spre pacient, spre suferința fizică și
vindecarea acestuia.
Astfel, scopul medicinei paliative constă în oferirea unei
medicine complexe, orientate spre nevoile pacientului, pentru

9
asigurarea unei cât mai bune calități a vieţii pacienţilor şi familiilor
acestora. Îngrijirea paliativă nu exclude componenta terapeutică,
deși nu presupune vindecarea bolii incurabile. În cadrul acestui tip
de îngrijiri pot fi tratate unele complicații ale bolii incurabile. În
același timp, este necesar de a menționa că îngrijirea paliativă nu
se limitează doar la pacienții aflați în fază terminală a vieții, ci poate
însoți/suplimenta tratarea medicală a condițiilor de sănătate acute
sau de lungă durată [4]. Astfel, sunt determinate un șir de avantaje
ale asistenței paliative, și anume:
• Prin oferirea unei paliații adecvate, se uşurează durerea şi alte
simptome supărătoare care provoacă suferința pacientului.
Aici este importantă aplicarea unei terapii adecvate stadiului
şi prognosticului bolii pacientului, cu evitarea intervenţiilor
şi a investigaţiilor inutile și chinuitoare.
• Creşte calitatea vieţii pacientului, ceea ce poate influenţa
pozitiv evoluţia bolii. Un moment important este reevaluarea
continuă a pacientului, dat fiind faptul că progresarea bolii
duce la sporirea problemelor de sănătate existente şi la
apariţia unor noi stări atât fizice, cât şi emoționale.
• Aplicată devreme în evoluţia bolii, împreună cu alte mijloace
terapeutice, asistența paliativă poate să prelungească viaţa
şi suportabilitatea complicaţiilor clinice. Este important de
a asigura continuitatea îngrijirii simptomatice şi de suport
din momentul primei adresări şi până la sfârşitul vieţii
bolnavului, în special în cazul în care acesta îşi schimbă locul
de trai.
• Se oferă sprijin pentru o viaţă cât se poate de activă a
pacientului până la sfârşit, pentru a preveni apariția unor
crize fizice sau emoționale.
• Integrează asistența psihologică şi spirituală a pacientului,
ceea ce face ca moartea să fie privită ca pe un proces
normal.
• Se oferă suport emoţional şi social familiei persoanei
suferinde, atât pe parcursul bolii, cât și în perioada de doliu.
Comunicarea eficientă cu pacientul și cu familia lui pentru a
forma o echipă, un parteneriat de îngrijire.

10
 • În asistența paliativă se aplică o abordare interprofesională,
cu acordarea atenţiei tuturor aspectelor de suferinţă, fapt
care necesită formarea unei echipe interprofesionale.
Îngrijirea coordonată a echipei interprofesioniste pentru
asigurarea suportului şi îngrijirii maxime a pacientului şi
familiei acestuia, reieșind din necesitățile lor specifice.

Îngrijirea terminală este o parte importantă a medicinei paliative,

care nemijlocit se oferă pacienților în ultimele zile, săptămâni sau
luni de viață, din momentul în care devine evidentă deteriorarea
progresivă a stării de sănătate.
Medicina paliativă a fost iniţial destinată bolnavilor oncologici,
deoarece cancerul este una dintre principalele cauze ale mortalităţii
în lume. Ulterior, medicina paliativă a devenit necesară şi pentru
alte tipuri de patologii cronice, care prezintă în fazele terminale
simptome incontrolabile, ce necesită asistență specială. Poate
beneficia de îngrijiri paliative orice pacient cu o boală cronică
progresivă, incurabilă sau ameninţătoare de viaţă cu prognosticul
pana la 12 luni de viaţă [4].
Conform recomandărilor internaționale contemporane [5],
eligibile pentru îngrijirea paliativă trebuie să fie considerate
următoarele grupuri de pacienți:
 persoane care trăiesc cu boli cronice și leziuni ce le amenință
viața, rezultate în urma unor accidente sau traumatisme
severe;
 copii sau adulți cu boli sau malformații congenitale grave,
care duc la dependență de tratamente de susținere a vieții
sau îngrijire de lungă durată pentru realizarea activității
cotidiene uzuale;
 copii sau adulți cu dizabilități intelectuale sau de dezvoltare,
care suferă de boli severe ce le amenință viața;
 persoane de orice vârstă cu boală acută severă și care le amenință
viața (ex.: traumatisme severe, leucemie acută, accident vascular
etc.), unde vindecarea și reversibilitatea este un scop realist,
dar unde boala în sine sau tratamentele asociate aduc cu sine o
suferință semnificativă și o calitate scăzută a vieții;

11
 persoane care trăiesc cu boli cronice progresive (boală

vasculară periferică, distrofii neuro-musculare, cancer,
insuficiență renală sau hepatică, AVC cu deficit funcțional
sever, boală cardiacă sau pulmonară avansată, fragilitate
datorată vârstei avansate, dezordini neurodegenerative și
diferite forme de demență);
 pacienți în faze terminale ale unor maladii severe, precum:
demență, cancer, SIDA, accident vascular cu dizabilitate
gravă, atunci când nu există șanse pentru recuperare sau
stabilizare și pentru care îngrijirea paliativă intensivă este
unicul obiectiv al asistenței oferite acestora.

Serviciile de îngrijiri paliative pentru pacienţii eligibili şi familiile

acestora sunt acordate în următoarele structuri [6, 7]:

a) Hospice este instituţie pentru îngrijirea bolnavului terminal,

unde scopul terapiei exclusiv paliative este de a ameliora calitatea
ultimei perioade din viaţa omului bolnav, cu respectarea demnităţii
umane.

b) Secţii cu paturi de îngrijiri paliative din cadrul institu-

ţiilor spitaliceşti. În acest mediu există paturi special destinate
oferirii serviciilor de îngrijiri paliative, saloane și spații auxiliare
adaptate persoanelor cu nevoi speciale, imobilizate la pat. În aces-
te secții activează echipa interdisciplinară specializată în îngrijiri
paliative, care a beneficiat de o instruire specială şi asistă pacienţi
şi familii cu nevoi complexe de îngrijire fizică, psiho-socială şi/sau
spirituală.

c) Servicii de îngrijiri paliative la domiciliu. Asistența la

domiciliu asigură bolnavului posibilitatea de a fi îngrijit și a trece în
neființă în mediu familial. Se poate realiza fie prin servicii complete,
la domiciliu, 24 de ore pe zi, sau vizite săptămânale, fie prin servicii
consultative (pentru medicul de familie), asigurate de medici sau de
asistentele medicale cu pregătire de specialitate în îngrijirea paliativă.
Echipa specializată de îngrijiri paliative vizitează bolnavii la locul

12
de reşedinţă a acestora (domiciliu, cămin, instituţie rezidenţială)
şi le acordă îngrijire în aceste medii. Pentru perioade scurte de
timp, bolnavii pot fi internaţi în unităţile cu paturi pentru îngrijiri
paliative, pentru un tratament complex al problemelor apărute sau
pentru a oferi răgaz familiei care îngrijeşte de bolnav. Serviciile de
îngrijiri sunt cele mai eficiente, asigurând, prin resurse materiale şi
umane relativ reduse, accesul unui număr cât mai mare de bolnavi la
asistenţa de specialitate. În plus, mediul familial este, în general, mai
agreat şi mai puţin traumatizant pentru bolnavul incurabil în stadiul
avansat al bolii. Membrii familiei sunt implicați în procesul îngrijirii
prin acordare de sfaturi şi suport.

d) Centrele de zi pentru îngrijirea paliativă sunt organizate pen-

tru a oferi bolnavilor izolați la domiciliu șansa de socializare, precum
și posibilitatea de consult medical și tratamente în ambulatoriu în-
tr-un mediu plăcut. În Centru sunt organizate activități individuale
sau de grup, ceea ce implică pacientul și contribuie la socializarea
lui. Astfel, se oferă timp liber și un răgaz familiei. Totodată, se reali-
zează și o familiarizare cu personalul și atmosfera serviciului hospi-
ce. Personalul acestor Centre constă din asistent medical/terapeut
ocupațional, asistent social, voluntari.

e) Cabinete de consultaţii de îngrijiri paliative în ambulato-

riu. Este cunoscut faptul că organizarea unui cabinet de consultaţii
de ambulatoriu este o componentă importantă într-un program de
îngrijiri paliative. Cabinetele sunt, de obicei, situate în spitalele cu
pacienţi cu stări acute, consultaţiile fiind acordate de echipa de spe-
cialişti din spital (consiliere pentru pacienţii îngrijiţi la domiciliu şi
care se pot deplasa la ambulatoriu). Rolul acestor cabinete este de a
oferi consultații medicale de paliație și consiliere socială, emoțională
pacienților mobili și familiilor acestora. Acest tip de cabinete poate fi
integrat oricărei structuri de îngrijire paliativa sau să existe de sine
stătător sub forma unui cabinet individual de specialitate. Persona-
lul unui astfel de cabinet este reprezentat de către un medic cu cu-
noștințe în paliație și o asistentă medicală. Avantajele cabinetului de
consultații de îngrijiri paliative constau în:

13
  posibilitatea consultării medicale și tratamente în ambulatoriu;
 oferirea unui ambient plăcut și confortabil pacientului;
 familiarizarea cu personalul și atmosfera serviciului hospice.

f) Echipele mobile specializate de îngrijiri paliative din cadrul

instituţiilor medico-sanitare spitaliceşti (echipe interdisciplinare).
În acest mediu există o echipă specializată de îngrijiri paliative, care
are un rol consultativ şi de sprijin în spital, îngrijirea pacientului
rămânând în responsabilitatea medicului specialist din spital. În
Republica Moldova, o astfel de echipă funcţională îşi desfăşoară
activitatea în cadrul IMSP Institutul de Oncologie. Aceste echipe
vizitează pacienții la cererea altor specialiști sau secțiile alocate
îngrijirilor paliative. În componența unor astfel de echipe sunt
incluși: un medic cu experiență în îngrijirea paliativă, asistentă
medicală cu experiență, asistent social, fizioterapeut, consilier
spiritual etc. De asistența acestor echipe beneficiază toți pacienții
din spitalele sau zonele unde nu există servicii de îngrijiri paliative.
Astfel de echipe au ca scop de a oferi informație, consultanță și a
se prezenta drept model pentru personalul medical prin abordarea
holistică a bolnavului, prin un control adecvat și eficient al durerii și
simptomelor.
La nivel internațional, medicinei paliative îi sunt atribuite un set
de valori și principii comune, care stau la baza organizării acestui
serviciu [8] și anume :
o Autonomia pacientului - este recunoscută şi respectată
valoarea intrinsecă a fiecărei persoane ca individ autonom
şi unic. Îngrijirea paliativă se acordă doar atunci când
pacientul şi/sau familia sunt pregătiţi să o accepte. În mod
ideal, pacientul îşi păstrează capacitatea de autodeterminare
cu privire la decizia privind locul îngrijirii, opţiunile de
tratament şi accesul la îngrijirea de specialitate.
o Demnitatea pacientului – serviciile oferite trebuie realizate
într-o manieră respectuoasă, deschisă şi atentă la valorile
culturale şi religioase, credinţele, convingerile personale
ale pacientului, respectându-se, în acelaşi timp, legislaţia în
vigoare.

14
o Percepția personală a valorii vieții și morții – serviciile paliative
trebuie organizate prin o abordare centrată pe pacient,
reieșind din necesitățile lui spirituale. Medicina paliativă
nu încearcă nici să grăbească, nici să amâne moartea, însă
trebuie să ajute pacientul să accepte starea și provocările
prin care este nevoit să treacă la final de viață.
o Calitatea vieţii – reprezintă satisfacţia subiectivă a individului
bolnav sau a familiei acestuia, fiind în relaţie cu dimensiunile
personalităţii: fizice, psihologice, sociale şi spirituale. Printre
obiectivele centrale ale medicinei paliative se numără
conservarea şi îmbunătăţirea, cât de mult posibil, a calităţii
vieţii pacientului [9].
o Parteneriat și colaborare prin comunicare – implică
construirea unei relaţii adecvate dintre pacienţi şi personalul
medical, în baza unei colaborări permanente și parteneriat cu
pacienţii şi familiile lor în planificarea și realizarea îngrijirii
şi gestionarea afecţiunilor. Capacitatea bună de a comunica
reprezintă o condiţie esenţială pentru medicina paliativă
de calitate. Comunicarea se referă la interacţiunea dintre
pacient şi personalul medical, la interacţiunea dintre pacienţi
şi rudele acestora, cât şi la interacţiunea dintre cadrele
medicale din diferite servicii implicate în îngrijire.
o Abordarea multiprofesională şi interdisciplinară – este extrem
de important să se creeze un climat de acceptare a medicinei
paliative în ţară și de abordare multidisciplinară a acestui
domeniu. Medicina paliativă trebuie să se furnizeze într-un
cadru de lucru multiprofesional. Lucrul în echipă prezintă
avantaje evidente pentru pacient şi aparținători.
o Considerarea durerii în perioada de doliu – medicina paliativă
oferă sprijin familiei şi îngrijitorilor apropiaţi pe perioada
bolii pacientului, îi ajută să se pregătească pentru pierderea
viitoare şi continuă să ofere sprijin pe perioada doliului,
după decesul pacientului, atunci când sprijinul este solicitat.
Serviciile de suport în perioada de doliu sunt recunoscute ca
o componentă de bază a serviciilor de îngrijire paliativă.

15
 Abordarea practică a îngrijirii paliative ţine cont de factorii ce
determină calitatea vieţii bolnavului, în general. Calitatea vieţii este
determinată de următorii parametri [10]:
• Confortul fizic, influenţat de somn, oboseală, poftă de mânca-
re, astenie, durere, este asigurat prin înlăturarea simptome-
lor chinuitoare.
• Confortul psihic constă în depăşirea dificultăţilor legate de
boală, anxietate, depresie, lipsa autocontrolului, sentimentul
inutilităţii. Bolnavul necesită siguranţă, înţelegere, respect
faţă de sine. Psihologul, ca membru activ al echipei, îşi poate
aduce aportul la ameliorarea suferinţelor psihice.
• Confortul social este tulburat de: stresul produs de boală,
sentimentul de izolare, pierderea locului de muncă, a supor-
tului financiar, sentimentul neputinţei. Pacientul are nevoie
să fie acceptat aşa cum este, să aparţină cuiva şi să-şi poată
lua rămas bun înainte de moarte.
• În prima fază a bolii este indicat ca bolnavul să participe la
întrunirile unor asociaţii care cuprind pacienţi cu aceeaşi
afecţiune. De exemplu, în România, în judeţul Mureş, există
o asemenea asociaţie, numită „Destine comune”, care include
femei tratate cu neoplasm de sân, care se întâlnesc periodic,
fac gimnastică pentru combaterea limfedemului, ascultă mu-
zică, fac schimb de impresii şi experienţe. Ideea că aparţin
undeva, unde toţi au aproape aceleaşi probleme, constituie
un suport psihologic şi, în acelaşi timp, un suport social, care
nu le permite să se izoleze.
• Confortul spiritual este afectat de sentimentul incertitudinii,
de lipsa speranţei, de pierderea sensului vieţii ori a credinţei.
Bolnavul simte nevoia de dragoste, împăcare, recunoaştere a
valorii proprii şi de a avea un scop în viaţă.

Consiliul Europei a recomandat ca statele membre să adopte po-

litici legislative şi alte măsuri necesare pentru a formula un cadru
legislativ naţional coerent şi comprehensiv pentru îngrijirile palia-
tive [11]. Această recomandare a Consiliului Europei se bazează pe
una anterioară – asigurarea dreptului la servicii medicale şi dreptul

16
cetăţenilor şi pacienţilor de a participa la luarea deciziilor privind în-
grijirile de sănătate. Din această perspectivă, îngrijirile paliative sunt
văzute ca un drept al pacienţilor şi al familiilor acestora, iar politicile
de sănătate trebuie să includă accesul la îngrijiri paliative şi implica-
rea pacienţilor în procesul decizional.
Serviciile paliative în Republica Moldova sunt finanţate din ur-
mătoarele surse [12]:
a) Compania Naţională de Asigurări în Medicină pentru servi-
ciile definite în Programul Unic al Asigurării Obligatorii de
Asistenţă Medicală;
b) Casa Națională de Asigurări Sociale;
c) Bugetul de Stat și bugete ale unităților administrativ–terito-
riale;
d) Alte surse de finanțare în condițiile legii (donații, granturi,
sponsorizări etc.).

1.2. Abordarea multidisciplinară

în asistența paliativă
Îngrijirile paliative nu se adresează doar simptomatologiei
fizice, ci au ca scop şi identificarea precoce, evaluarea şi rezolvarea
problemelor psihosociale şi spirituale. Drept consecinţă apare
necesitatea acordării unor servicii interdisciplinare.
Astfel, medicina paliativă urmăreşte îmbunătăţirea calităţii
vieţii pentru pacient şi familie printr-o abordare holistică, privind
persoana integră, vizând următoarele aspecte: fizic, psihoemoțional,
social şi spiritual. Respectiv, echipa de îngrijire interdisciplinară
va include reprezentanți ai mai multor domenii implicate: medic
instruit în îngrijire paliativă, asistent medical, asistent social,
psiholog, fizioterapeut, nutriţionist, preot, voluntari etc. [13].
Medicina paliativă furnizează servicii de sănătate integrate.
Aceasta presupune înțelegerea, coordonarea şi continuitatea
asistenţei medicale, privită ca un proces dinamic, influenţat de
contextul psihosocial al individului. Asistența paliativă înseamnă 50%

17
medicină, în rest este îngrijire propriu-zisă plus suport psihosocial
şi spiritual. De aceea, pentru îngrijirea paliativă activă şi obţinerea
unor rezultate satisfăcătoare se lucrează în echipă multidisciplinară
[14]. Pentru a obţine o complianţă bună, personalul medical trebuie
să găsească un mod de abordare diferenţiat pentru fiecare pacient
[15].

Domeniul fizic
Tuturor pacienţilor li se asigură controlul durerii şi al altor
simptome asociate bolii. Personalul medical recunoaşte, evaluează,
propune şi aplică un plan în controlul durerii şi al altor simptome
asociate bolii. Asistenţii medicali evaluează mobilitatea şi capacitatea
de autoîngrijire a pacientului şi elaborează obiective şi intervenţii
corespunzătoare, ca parte a planului de îngrijire. Identifică şi
documentează gradul de dependenţă în activităţile de auto îngrijire,
alimentare şi mobilizare, precum şi riscul de apariţie sau gradul
escarelor.

Domeniul psihologic și psihiatric

Boala incurabilă atrage după sine suferinţa psihică (stres,
anxietate, depresie, doliu anticipat etc.) şi pune la încercare
mecanismele de adaptare la schimbare ale pacientului şi familiei.
Membrii echipei interdisciplinare identifică şi evaluează iniţial
şi pe parcurs nevoile psihoemoţionale ale pacientului şi familiei,
discută şi formulează obiective şi acţiuni pentru planul unic de
îngrijire.

Domeniul social
Nevoile sociale ale pacientului şi familiei sunt identificate în
evaluarea interdisciplinară şi soluţionate, pe cât se poate de eficient,
conform planului de îngrijire. În fişa pacientului sunt documentate:
structura familiei şi relaţiile intrafamiliale, suportul social existent,
persoana-cheie implicată în îngrijirea pacientului/îngrijitor primar,
condiţiile de locuit, statutul financiar, nevoia de echipament, alte
resurse din comunitate disponibile, aspecte legale etc.

18
 Domeniul spiritual
Serviciile de suport spiritual/religios sunt esenţiale în îngrijirea
pacienţilor şi familiilor pentru a face faţă efectelor bolii incurabile
grave, decesului şi doliului. Explorarea dimensiunii spirituale şi
religioase se face de la admisie, pe tot parcursul îngrijirii, şi se
documentează [16].

Tabelul 1. Necesitățile pacientului aflat în paliație

Dimensiunea Necesitatea
Fizică Înlăturarea simptomelor.
Psihologică
Sentimentul de securitate.
Siguranța Explicațiile în legătură cu simptomele și boala.
Înțelegerea Posibilitatea de a discuta despre moarte.
Respectul de sine Implicarea în luarea deciziei, mai ales pe măsură ce
crește dependența fizică de alții. Șansa de a da și a
primi.
Socială
Atitudinea îngăduitoare a personalului de îngrijire față
Acceptarea de dispoziția, sociabilitatea și aspectul pacientului.
Apartenența Sentimentul de a fi dorit și legat de cei din jur, de a
Detașarea nu fi o povară.
Posibilitatea de a-și lua rămas bun de la persoanele
sau lucrurile de care s-a atașat, de a încheia
probleme nerezolvate în familie sau de afaceri, de
a transmite responsabilități altora.
Spirituală
Dragostea Exprimarea afecțiunii; contactul uman ( de exemplu
Împăcarea atingerea).
Valoarea proprie Posibilitatea de a restabili relațiile umane
Scopul în viață deteriorate, de a cere iertare.
Conștiința faptului că este iubit și apreciat.
Sentimentul că viața are încă sens.

Medicina paliativă presupune activitatea unei echipe

multiprofesionale cu un stil de lucru interdisciplinar. Deoarece

19
domeniul medicinei paliative cuprinde o gamă largă de servicii,
acestea pot fi împărțite în două categorii: servicii nespecializate şi
servicii specializate.

Serviciile medicale se asigură de un medic calificat, licenţiat în

medicina generală şi cu specializare îngustă/perfecţionare în medi-
cina paliativă. Rolul medicului în echipă constă din mai multe atribu-
ții și anume:
Atribuţii medicale: evaluează pacientul, completează fișa de în-
registrare şi elaborează planul terapeutic; discută planul în cadrul
echipei; instruieşte asistentul medical şi pe ceilalţi membrii ai echi-
pei; indică necesitatea investigaţiilor complementare, invitarea unor
specialiști (consultare interdisciplinară), precum şi internarea într-o
unitate cu paturi; monitorizează starea pacientului prin intermediul
echipei sau personal; efectuează tehnicile şi manevrele terapeutice
necesare; răspunde, evaluează şi soluționează urgenţele medicale
împreuna cu membrii echipei.
Atribuţii organizatorice: asigură continuitatea îngrijirilor; rezolvă
problemele complexe de îngrijire; cunoaște şi aplică principii simple
de management (timp, resurse umane, financiare); aplică principiile
muncii în echipă.
Atribuții în comunicare: discută şi obține acordul pacientului
pentru aplicarea planului terapeutic; comunică activ cu toţi membrii
echipei, asigură comunicarea cu alţi specialişti implicaţi în îngrijirea
pacientului respectiv; informează periodic pacientul despre evoluţia
şi prognosticul cazului.

Serviciile de nursing se asigură de către asistenţi medicali

calificaţi, instruiţi în îngrijiri paliative minim 6 săptămâni şi
supervizaţi minim 3 luni de către asistenta coordonatoare. Activităţile
de nursing includ următoarele atribuții:
Atribuții de îngrijire medicală: evaluează nevoile de îngrijire a
pacientului; stabileşte şi efectuează vizite la domiciliu; efectuează
şi urmărește la indicația medicului respectarea administrării
medicamentelor; semnalează prompt medicului schimbările survenite
în evoluţia stării pacientului; sprijină familia în perioada de doliu.

20
 Atribuții organizatorice: identifică nevoile de îngrijire,
completează fişa asistentului şi alte documente prin delegare.
Atribuții în comunicare şi educare: asigură legătura pacient –
familie – medic – alţi membri ai echipei; instruieşte pacientul, familia,
alţi asistenţi sau paramedici, voluntari pentru efectuarea unor tehnici
simple de îngrijire şi pentru urmărirea evoluției simptomelor.

Serviciile sociale se asigură de către asistenţi sociali calificaţi,

instruiți minim 4 săptămâni în îngrijiri paliative şi supervizare de
minim 3 luni de către asistenta coordonatoare. Asistentul social
oferă suport psihosocial pacienților şi familiilor; ajută pacienţii să-
şi identifice şi analizeze sentimentele şi emoţiile legate de faptul că
trăiesc cu o boala cronică; asistă îngrijitorul sau membrii familiei în
identificarea căilor de îmbunătăţire a comunicării; ajută în depăși-
rea stresului şi constrângerilor familiei persoanei cu o boală cronică;
asigură legătura cu serviciile şi agenţiile din comunitate; asistă paci-
enţii şi aparţinătorii în dobândirea drepturilor legale; este alături de
pacient şi familie în vederea soluționării problemelor financiare, le-
gale, testamentare; asigură consiliere terapeutică, axându-se pe su-
biecte precum: conflicte familiale, temeri şi anxietăți legate de boala
cronică, modificarea rolurilor în familie etc.

Serviciile de suport spiritual/religios sunt asigurate de clerici

(sau persoane cu experienţă şi calificare similară) cu instruiri în me-
dicina paliativă de minim o săptămână. Serviciile de suport spiritu-
al/religios includ: suportul spiritual pentru pacient şi familie, con-
siliere, rugăciune, servicii şi ritualuri religioase specifice funerare,
sprijinul familiei în perioada de doliu.

Serviciile de consiliere şi asistenţă psihoemoţională includ:

subiecte de consiliere pentru individ/familie/grup, intervenţie în
caz de criză, consiliere până şi după decesul pacientului. Consilierea
este oferită la nivel de bază de către fiecare membru al echipei in-
terdisciplinare. Pentru probleme psihologice complexe se va asigura
accesul la profesionişti calificaţi.

21
 Serviciile de voluntari includ: munca directă cu pacienţii şi
familiile acestora (de exemplu: companie, cumpărături, transport,
menaj, sprijin în perioada de doliu etc.); activităţi administrative (de
exemplu: lucrări în oficiu, activităţi de colectare de fonduri, ajutor în
organizarea evenimentelor speciale, lucrări de construcţie şi întreţi-
nere). Voluntarii îşi desfăşoară activitatea fără a primi beneficii ma-
teriale. Activitatea lor se bazează pe un contract scris, care include
specificarea programului şi a activităţilor desfăşurate.
În perioada de doliu se asigură servicii de către o echipă formată
din un asistent social sau un psiholog şi voluntari, toţi cu o instruire
adecvată.

Serviciile în perioada de doliu includ: suportul familiei înainte

şi după decesul pacientului, consiliere individuală şi familială,
corespondenţă/telefoane/vizite la familiile îndoliate, grupuri de
sprijin.
Astfel, asistența pacientului și a familiei acestuia se face în echipă,
în cadrul căreia trebuie să fie cooperare și comunicare permanentă
între membri. Echipa este alcătuită dintr-un număr mic de oameni
cu abilități complementare, care împărtășesc același scop, respectă
un set de standarde de performanță și au o abordare comună a
muncii. Structura minimă a unei echipe interdisciplinare include:
medic, asistent medical, asistent social. Componenţa unei astfel de
echipe variază în funcție de nivelul de dezvoltare a programului,
obiectivele programului sau de nevoile particulare ale unui pacient.
Totuși, o echipă multidisciplinară în asistența paliativă poate consta
din următorii membri:
• un medic cu pregătire în îngrijiri paliative – de cele mai multe
ori acesta este şi conducătorul echipei;
• o asistentă medicală – specialist important în oricare tip de
îngrijiri;
• un asistent social cu rol consultativ pentru pacient şi familia lui;
• un medic de familie pentru garantarea suportului pacientului
la domiciliu;
• terapeutul ocupaţional – are rolul de a asigura suportul
pacientului la domiciliu;

22
 • fizioterapeut - este important pentru reabilitarea gentilă şi
treptată;
• un psihoterapeut;
• un dietolog - ajută la soluționarea multor probleme de
alimentaţie pe perioada de îngrijiri paliative;
• un psiholog (dacă e disponibil) – pentru consultarea
pacienţilor şi familiei;
• un slujitor al cultului sau preot – care va oferi îngrijiri
spirituale sau religioase;
• voluntari.

Obiectivul de bază al echipei multidisciplinare este înlăturarea

simptomelor multiple ale pacienţilor aflaţi în îngrijire paliativă.
Adesea rolurile membrilor echipei se suprapun şi acesta este un
fenomen firesc, dar necesită ca personalul să fie flexibil pentru
evitarea conflictelor interprofesionale. Din acest motiv, este necesar
ca echipa interdisciplinară să elaboreze planul de management
care va consta în: obiective și acțiuni/intervenții propuse,
monitorizare bazată pe evaluarea iniţială şi reevaluările ulterioare;
enumerarea problemelor/opţiunilor de tratament; prescriere de
tratament, materiale şi medicaţie; data pentru revizuire și persoana
responsabilă. Planul de îngrijire interdisciplinară este dezvoltat la
prima şedinţă de echipă, după admiterea pacientului, şi este revizuit
în funcţie de necesităţi sau cel puţin o dată pe lună în cadrul şedinţei
interdisciplinare. Şedinţele de echipă interdisciplinară se desfăşoară
cel puţin o dată pe săptămână.

1.3. Rolul medicului de familie în asistența

pacientului aflat în paliație
Activitatea extrem de complexă a medicului de familie face
ca acesta să fie implicat în mai toate domeniile existenţiale ale
pacienților aflaţi pe lista proprie. Chiar dacă medicul de familie nu
face parte din echipa specializată în îngrijirea bolnavilor aflați în

23
stadiul terminal, totuşi el este primul solicitat la domiciliul acestor
pacienți [17]. Ansamblul îngrijirilor paliative oferite de către
personalul din asistența primară la domiciliu urmăresc:
o evaluarea iniţială holistică;
o întocmirea unui plan de acţiuni adaptat nevoilor pacientului,
în conformitate cu protocoalele şi standardele în domeniu;
o evaluarea corectă a durerii;
o managementul simptomelor cauzate de starea terminală;
o cunoaşterea diferitelor clase de medicamente, doze şi inter-
acţiuni posibile;
o gestionarea corectă şi evidenţa medicamentelor şi
consumabilelor destinate pentru prestarea serviciilor de
îngrijiri paliative;
o organizarea evidenţei serviciilor de îngrijiri paliative conform
formularelor de evidenţă;
o consilierea și instruirea familiei privind procesul de îngrijire;
o monitorizarea fiecărui pacient aflat în paliaţie;
o susţinerea psihologică a bolnavului;
o susţinerea psihologica a familiei;
o evaluarea de etapă;
o comunicarea adecvata între profesioniştii implicaţi în îngri-
jire;
o comunicarea corectă cu pacientul şi familia acestuia pe tot
parcursul îngrijirii;
o servicii de susținere în perioada de doliu.

În literatură sunt oferite mai multe modele de organizare a îngri-

jirilor paliative în care este integrat rolul medicului de familie [18].

1. Modelul australian
Sistemul australian face o clasificare a pacienților în trei grupuri
de nevoi:
– Grupul A (65%), în care sunt cuprinşi pacienţii cu nevoi ce
pot fi rezolvate de medicul de familie,
– Grupul B, numit intermediar, care presupune apariţia unor
simptome exacerbate: durere sau alte simptome clinice, ne-

24
 voi sociale sau psihoemoţionale şi care pot fi, de asemenea,
rezolvate în sistemul de asistenţă primară. Însă medicul de
familie va avea nevoie de consiliere din partea unui specia-
list în îngrijiri paliative, pe care îl poate contacta telefonic,
sau poate îndruma pacientul într-un sistem de consult am-
bulatoriu. Pacientul va rămâne în continuare sub suprave-
gherea lui.
– Grupul C (complex), în care nevoile pacientului sunt comple-
xe și de intensitate crescută și trebuie asigurate de o echipă
multidisciplinară, care vizitează pacientul la domiciliu sau
acesta este internat într-o unitate cu paturi de specialitate.

2. Modelul propus de Asociația Europeană pentru Asistență

Paliativă (AEAP)
Modelul propus de AEAP este ilustrat în Tabelul 2 adaptat după
sistemul austriac. Exista 3 niveluri de acordare a îngrijirilor paliative:
abordarea paliativă, suport specializat pentru îngrijirea paliativă şi
îngrijirea paliativă de specialitate.
– Abordarea paliativă poate fi asigurată la domiciliul pacientului
de către medicii de familie sau de către medicii generalişti,
care-şi desfăşoară activitatea în asistenţa primară sau în
secţiile de spital sau în centrele rezidenţiale.
– Suportul de specialitate este asigurat de echipe de voluntari,
echipe de îngrijire la domiciliu sau echipe mobile de spital.
– În cazul în care este nevoie de îngrijire de specialitate, aceasta
va fi acordată în unităţile cu paturi, echipe de îngrijire la
domiciliu, centre de zi.

Tabelul 2. Niveluri de acordare a îngrijirilor paliative

(conform AEAP)
Abordare Suport specializat ÎP de
paliativă pentru ÎP generală specialitate
Îngrijire Spital Echipă de Unitate de
acută ÎP suport îngrijire
în spital paliativă

25
Îngrijire pe Centre de Serviciu de Echipe Hospice
termen lung asistență voluntari de ÎP la staționar
medicală domiciliu
Îngrijire la Medici Echipe
domiciliu generaliști, echipe de ÎP la
comunitare domiciliu,
de asistente centre de zi
medicale

Astfel, reieșind din responsabilitățile atribuite asistenței

medicale primare, medicul de familie va fi parte importantă în
asigurarea asistenței pacientului aflat în faza terminală a bolii.

1.4. Cadrul normativ național

în îngrijiri paliative
Asistența paliativă în Republica Moldova este organizată în baza
unor ordine generale emise de către Ministerul Sănătății.

 Ordinul nr. 234, din 09.06.2008 „Cu privire la dezvolta-

rea serviciilor de Îngrijire Paliativă în Republica Moldova” [19].
Acest ordin aprobă Concepţia de dezvoltare a serviciilor de îngri-
jire paliativă în Republica Moldova ca parte integrală a sistemului de
sănătate. Sunt reflectate definițiile de bază și scopul îngrijirii palia-
tive. În Concepție sunt prezentate necesităţile de îngrijire paliativă
pentru populaţia RM și problemele identificate în acest domeniu.
Totodată, sunt propuse și instrumentele, şi căile de soluţionare a
problemelor identificate. Este evaluat impactul economico-social al
dezvoltării serviciilor de îngrijire paliativă și actele normative ce ur-
mează a fi elaborate/modificate pentru susținerea acestui domeniu.
Este propus Planul de masuri privind dezvoltarea serviciilor de în-
grijire paliativă.

26
  Ordinul nr. 154 din 01.06.2009 „Cu privire la organiza-
rea serviciilor de Îngrijiri Paliative” [20].
Referinţe: Recomandările OMS; Recomandările Comitetului de
Miniştri a statelor membre ale Consiliului Europei (Rec. 24/2003);
Prevederile Programului Unic al Asigurării Obligatorii de Asistenţa
Medicală.
Prin acest ordin se aprobă Regulamentul cu privire la organiza-
rea serviciilor de îngrijiri paliative care include:
- Descrierea modului de organizare a serviciilor de îngrijiri
paliative;
- Drepturile și responsabilitățile beneficiarilor de servicii de
îngrijiri paliative;
- Drepturile și obligațiile prestatorilor de servicii de îngrijiri
paliative.

 Ordinul nr.1022, din 30.12.2015 „Cu privire la organiza-

rea serviciilor de Îngrijire Paliativă ” [21].
Prin acest ordin se aprobă o versiune îmbunătățită și mult mai
desfășurată a Regulamentului cu privire la organizarea serviciilor
de îngrijiri paliative, aplicarea căruia se pune, în mare parte, în res-
ponsabilitatea instituțiilor de asistență medicală primară. Pe lângă
descrierea desfășurată a modului de organizare a serviciilor, dreptu-
rilor şi responsabilităţilor beneficiarilor și ale prestatorilor de ser-
vicii de îngrijire paliativă sunt oferite modele de: Consimțământ al
pacientului pentru efectuarea intervenției cu caracter invaziv; Fișă de
evaluare inițială; Plan de îngrijire interdisciplinară; Foaie de evaluare
a nevoilor de nursing și manipulații.

 Ordinul nr. 884 din 30.12.2010 „Cu privire la aprobarea

Standardului Naţional de Îngrijiri Paliative” [22].
Prin acest ordin sunt aprobate 21 de standarde în îngrijirea pali-
ativă, divizate în următoarele capitole:
• Accesul la servicii de îngrijiri paliative. Beneficiari și presta-
tori de servicii de îngrijire paliativă.
• Dreptul și etica în îngrijiri paliative.
• Domeniul îngrijirilor paliative.

27
 • Structura și modul de organizare a serviciilor specializate de
îngrijiri paliative.
• Serviciile clinice și îngrijirile acordate.
• Resursele umane și instruirea.
• Echipa interdisciplinară.
• Managementul informației.
• Managementul organizației.
• Evaluarea și îmbunătățirea performanțelor.
• Controlul infecțiilor și riscului.
• Coordonarea și continuitatea îngrijirilor.
• Sursele de finanțare.
• Monitorizarea și evaluarea serviciilor de îngrijire paliativă.

Totodată, în Standard sunt descrise separat structura și dotarea

serviciilor de îngrijiri paliative pentru :
- unitățile cu paturi de îngrijire paliativă;
- îngrijirea la domiciliu;
- centrele de zi ;
- cabinetele de consultații în ambulatoriu.

 Ordinul nr. 244 din 31.03.2011 „Cu privire la organizarea

serviciului de îngrijiri paliative pentru persoanele cu HIV/SIDA” .
Prin acest ordin se aprobă Regulamentul cu privire la organiza-
rea serviciilor de îngrijiri paliative pentru persoanele cu HIV/SIDA.
Documentul descrie:
- Principiile de bază ale îngrijirilor paliative pentru persoanele
cu HIV/SIDA;
- Particularităţile îngrijirilor paliative la persoanele cu HIV/
SIDA;
- Tipurile de îngrijiri paliative;
- Aspectele îngrijirilor paliative ale pacienţilor seropozitivi
HIV;
- Modul de organizare a serviciilor de îngrijiri paliative pentru
persoanele cu infecţia HIV/SIDA;
- Drepturile şi responsabilităţile beneficiarilor de servicii de
îngrijiri paliative în domeniul HIV/SIDA;

28
 - Drepturile şi obligaţiunile prestatorilor de servicii de îngrijiri
paliative pentru persoanele cu infecţia HIV;
- Resursele umane şi instruirea;
- Reţele, conexiuni şi integrări în serviciile de îngrijiri paliative;
- Managementul informaţiei;
- Managementul organizaţiei.

Totodată, documentul conține modelul Foii de anexă la formula-

rul nr. 003/e pentru îngrijiri paliative ale bolnavului cu HIV/SIDA.

Accesul la medicaţie în îngrijirea paliativă este reglementat de

următoarele acte:

 Legea nr. 382-XIV din 06.05.1999 cu privire la circulaţia

substanţelor narcotice şi psihotrope şi a precursorilor [23].
Legea reglementează activitatea Comitetului permanent de
control al drogurilor de pe lângă Ministerul Sănătății (Capitolul IV).
Totodată, legea descrie activitatea cu substanţe stupefiante şi
psihotrope şi cu precursori (Capitolul VII). Substanţele stupefiante şi
psihotrope pentru consum individual se eliberează numai cu reţete
medicale speciale. În instituţiile medicale de tratament staţionar,
substanţele stupefiante şi psihotrope se eliberează şi se utilizează la
prescripţia făcută de medicul instituţiei. Reţetele pentru substanţe
stupefiante şi psihotrope se eliberează numai în scopuri terapeutice
de către organul competent sau persoana împuternicită. Tipul
reţetelor şi modalitatea eliberării se stabilesc de Ministerul Sănătăţii.
Reţetele pentru substanţe stupefiante şi psihotrope se eliberează
numai după examinarea şi identificarea bolnavului. Reţetele pentru
substanţele utilizabile în scopuri medicale se prezintă la farmacie
în termen determinat (de la 10 până la 30 de zile), în funcție de
substanța prescrisă. O prescripţie include cantitatea de preparate
necesare tratamentului pe un termen de până la 30 de zile. Este
interzisă eliberarea altor reţete până la expirarea termenului de
valabilitate a reţetei precedente.

29
  Ordinul nr .187 din 29.07.2012 „Cu privire la aprobarea
instrucţiunii privind administrarea morfinei orale” [24].
Ordinul aprobă Instrucțiunea cu privire la administrarea morfinei
orale în care sunt incluse:
- Principiile programului OMS de ușurare a durerii.
- Administrarea Morfinei cu eliberare imediată.
- Administrarea Morfinei cu eliberare continuă.
- Dozele echivalente aproximative ale opioidelor de treapta III.
- Efecte adverse în tratamentul cu Morfină.
- Monitorizarea pacientului cu durere.

 Ordinul nr. 960 din 01.10.2012 „Cu privire la modul de

prescriere şi eliberare a medicamentelor” [25].
Prin acest ordin se aprobă:
1) Regulile generale de prescriere a medicamentelor;
2) Particularităţile prescrierii medicamentelor cu conţinut de
substanţe stupefiante şi psihotrope;
3) Particularităţile prescrierii medicamentelor pentru eliberare
gratuită;
4) Regulile de eliberare a medicamentelor din farmacii;
5) Lista medicamentelor ce se află la evidenţa cantitativă în în-
treprinderile farmaceutice şi instituţiile medico-sanitare;
6) Formularul actului de nimicire a reţetelor cu termen de păs-
trare expirat.

Protocoale Clinice Naţionale cu referire la asistența pacienților

aflați în stări terminale:
 Protocol Clinic Naţional „Îngrijiri Paliative – durerea în
cancer” (2011) [26].
 Protocol Clinic Naţional „Îngrijiri Paliative în escare” (2011) [27].
 Protocol Clinic Naţional „Îngrijiri Paliative în dispnee, stare
terminală” (2011) [28].
 Protocol Clinic Naţional „Îngrijiri Paliative în patologia
gastrointestinală” (2011) [29].
 Ghid de îngrijiri paliative pentru medicii de familie
(recomandări în managementul clinic) (2011) [30].

30
 Bibliografie:
1. Саламань М. ...и до смертного часа. In: Требования биоэтики. Медицина
между надеждой и опасениями. Под рук. Бриссе-Виньо Ф.. - Киев:
Сфера, 1999. С.55-63.
2. Stempovschi E., Ungureanu E. Promovarea îngrijirilor paliative, Chişinău,
2005.
3. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. Connor S.R., PhD, Sepul-
veda Bermedo M.C. (eds.). World Health Organisation, 2014. Disponibil la:
www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf
4. Moșoiu D. ABC-ul Medicinei paliative, Brașov: Ed. Lux Libris, 2012.
5. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. Third Ediction. Na-
tional Consensus Project for Quality Palliative Care. USA, 2013. Disponibil
la: http://www.nationalconsensusproject.org/NCP_Clinical_Practice_Gui-
delines_3rd_Edition.pdf
6. Îngrijirea paliativă în sistemul de sănătate. Manualul Formatorului. Hos-
pice ”Casa Speranței”. Disponibil la: http://documents.tips/documents/
ingrijiri-paliative.html
7. Bradu A., Isac V., Ciobanu O. et al. Ghid în îngrijiri paliative (cu particulari-
tăți în TB, HIV, pediatrie). Chișinău, 2016. Disponibil la: http://old.ms.gov.
md/_files/15207-Ghid%2520Ingrijiri%2520paliative.pdf
8. Standarde de calitate în îngrijirea paliativă la domiciliu, în unitățile cu pa-
turi și ambulatoriu. Hospice ”Casa Speranței”, Brașov, 2011. Disponibil la:
http://www.studiipaliative.ro/wp-content/uploads/2013/09/Standar-
de-de-calitate-pentru-ingrijirea-plaitaiva.pdf
9. Calitatea vieţii persoanelor în etate şi schematizarea standardelor naţio-
nale de îngrijire, Bălţi, 2000.
10. Lipșa R. Îngrijirea paliativă – o veche preocupare, dar o nouă speciali-
tate în asistența medicală. The British Medical Journal. Ediție în limba
română. Noiembrie, 2003, Nr.9. Disponibil la: http://www.bmj.ro/arti-
cles/2003/11/03/%C3%AEngrijirea-paliativ%C4%83-o-veche-preocupa
re-dar-o-nou%C4%83-specialitate-%C3%AEn-asisten%C5%A3a
11. Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers 860th mee-
ting, 2003.
12. Standard Național de Îngrijire Paliativă. Chișinău, 2010. Disponibil la:
http://old.ms.gov.md/_files/15098-Standardi%2520Na%25C5%25A3io-
nal%2520de%2520%25C3%258Engrijiri%2520Paliative.pdf
13. Wim J.A. van del Heuvel* , Olăroiu M. Îngrijirile Palitive în România: necesități și
drepturi. Revista Română de Bioetică, vol. 6, nr. 2, aprilie – iunie 2008, p. 57-62.
14. Doyle D., Hanks G.W.C., Mac Donald N. Oxford Textbool of Paliative Medici-
ne. Butler and Tanner LTD. G.B. 1993.

31
15. Hica Il. Managementul multidisciplinar în îngrijirile paliative garantează
calitatea serviciilor. Revista Politici de Sănătate. Februarie, 2016. Disponi-
bil la: http://www.politicidesanatate.ro/category/februarie-2016/
16. Murg M. Contribuţia asistenţei spirituale la îmbunătăţirea calitaţii vieţii
persoanelor care se confruntă cu boli incurabile şi perioada de doliu. Re-
vista PALIAŢIA, Vol. 5, Nr 2, Aprilie 2012.
17. Oprea S., Oprea R., Pop S., Onacă E. Locul și rolul medicului de familie în
cadrul unui sistem de sănătate public. Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII -
Supliment 1, pp. 60-65.
18. Pop S.R. Implicarea medicului de familie în îngrijirea paliativă. a pacien-
ților. În: Paliația. Revistă de îngrijiri paliative, martie, 2014. Disponibil
la: http://www.paliatia.eu/new/2014/04/the-involvement-of-the-fami-
ly-physician-in-according-palliative-care/?lang=ro
19. http://www.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/ordin_nr._234_
din_09.06.2008.pdf
20. http://www.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/ordin_nr._154_
din_01.06.2009.pdf
21. http://www.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/ordin_nr._1022_
din_30.12.2015_cu_privire_la_organizarea_serviciilor_de_ingrijiri_paliati-
ve_0.pdf
22. http://old.ms.gov.md/_files/15098-Standardi%2520Na%25C5%25A3io-
nal%2520de%2520%25C3%258Engrijiri%2520Paliative.pdf
23. http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lan-
g=1&id=311660
24. http://www.ms.gov.md/sites/default/files/legislatie/ordinul_nr._187_
din_29.02.2012_cu_privire_la_aprobarea_instructiunii_privind_adminis-
trarea_morfinei_orale.pdf
25. http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lan-
g=1&id=345095
26. http://old.ms.gov.md/_files/14978-Protocol%2520clinic%2520natio-
nal%2520Ingrijiri%2520paliative-Durereain%2520cancer.pdf
27. http://old.ms.gov.md/_files/11070-236.pdf
28. http://old.ms.gov.md/_files/11069-234.pdf
29. http://old.ms.md/_files/8083-PCN__ngrijiri%2520paliative%2520_n%-
2520patologia%2520gastrointestinal_.pdf
30. http://old.ms.gov.md/_files/9469-Ghid%2520in%2520ingrijiri%-
2520paliative.pdf

32
 CAPITOLUL II

MANAGEMENTUL DURERII
ÎN MEDICINA PALIATIVĂ

Adrian Belîi, Vadim Pogoneț

„Aș putea fi cu ușurință un erou,

dacă nu ar exista durerea fizică și mentală”.
Jason Merchey, psiholog american,
autorul cărții „Iubirea de înțelepciune: Ghidul vieții.”

Durerea este o senzație stresantă frecvent întâlnită în rândurile

persoanelor care beneficiază de serviciile medicinei paliative. Dure-
rea este o experiență multidimensională, care include componentele
senzorial, afectiv, cognitiv și comportamental, care, deseori, sunt tre-
cute cu vederea de cei din jurul pacienților, inclusiv – de personalul
medical, cu părere de rău. Simptomele, de regulă, apar simultan cu
durerea în numeroase condiții patologice, în aceeași măsură, la pa-
cienții oncologici, la cei internați în azilurile de bătrâni și hospice, la
cei suferinzi de maladii neurodegenerative, precum și în stadiile ter-
minale ale suferinței renale, hepatice, cardiace, respiratorii etc. Pre-
valența durerii este covârșitoare, în special, în ultimile luni de viață.
O durere necalmată este un factor esențial care erodează demnitatea
persoanei. Managementul adecvat al durerii și simptomelor este un
component de bază al îngrijirilor paliative.

2.1. Definiţii și clasificarea durerii

Nocicepţia este activitatea neuronală, secundară acţiunii
supraliminale a unui stimul nociceptiv. Observaţi, această definiţie nu
limitează activitatea neuronală doar în cadrul circuitelor nociceptive.
Activitatea nociceptivă poate fi sau poate să nu fie dureroasă.

33
 Durerea (conform Asociaţiei Internaţionale pentru Studiul Dure-
rii și Societății Americane pentru Durere) este o experienţă senzorială
şi emoţională dezagreabilă, secundară unei leziuni tisulare veritabi-
le sau potenţiale, sau descrisă cu termeni, ce se referă la o asemenea
leziune. Durerea este întotdeauna subiectivă, deoarece este ceea ce
pacientul descrie și spune că doare, nu ceea ce consideră ceilalţi că
ar fi.

Suferinţa este un răspuns afectiv negativ, secundar durerii sau

unei emoții neplăcute, care îngrijorează. Nu există nicio corelație
între gradul de suferinţă şi intensitatea durerii. Suferinţa poate fi
anticipativă.
Cele mai frecvente simptome și cei mai utilizați termeni în relație
cu durerea sunt:

Senzația redusă:
Analgezie – absența durerii ca răspuns la un stimul care, în mod
normal, este dureros;
Hipoestezie – sensibilitate diminuată la stimulare, excepție
făcând stimulii specifici;
Hipoalgezie – sensibilitate diminuată la un stimul care, în mod
normal, este dureros.

Senzație crescută:
Alodinie – durere produsa de o stimulare externă care, în mod
normal, nu e resimțită ca dureroasă. Alodinia comportă o modificare
a calității senzației.
Cauzalgie – sindrom dureros caracterizat printr-o senzație de
arsură, alodinie și hiperpatie, apărut după un traumatism al nervilor
periferici, adeseori însoțit de o disfuncție vaso și sudomotorie și,
ulterior, de modificări trofice de diverse grade.
Hiperestezie – sensibilitate crescută la stimulare, excepție făcând
stimulii specifici.
Hiperalgezie – sensibilitate crescută la un stimul care, în mod
normal, este dureros.

34
 Senzație anormală:
Anestezie dureroasă – durere care apare spontan într-o zonă cu
anestezie (zona, în care modalitățile senzitive lipsesc).
Disestezie – senzație neplăcută, spontană sau provocată. Spre
deosebire de parestezie, care nu trebuie considerată neapărat
neplăcută, disestezia este, ca atare, neplăcută. În unele cazuri,
disestezia poate include senzațiile de hiperalgezie și alodinie.
Durere centrală – durerea produsă de o leziune în sistemul
nervos central.
Durere de deaferentare – durere datorată pierderii impulsurilor
aferente dintr-o regiune a corpului, fie prin întreruperea nervilor, fie
prin leziuni în căile ascendente medulare.
Parestezie – senzație anormală, spontană sau provocată.
Durere simpatică – sindrom algic, manifestat prin durere
arzătoare continuă, alodinie sau hiperpatie, apărut în urma unei
leziuni nervoase traumatice, deseori combinată cu disfuncție
vasomotorie, sudomotorie și modificări trofice.

Alți termeni:
Durere miofascială – afectare musculară caracterizată prin
prezența unui punct sensibil localizat (punct trigger), a cărui stimulare
cauzează durere locală ce iradiază într-un mod non-dermatomal.
Prag de durere – cel mai mic stimul care produce durere.
Toleranță - constă în dispariția treptată a efectelor unei substanțe
care este administrată repetat, o anumită perioadă de timp, astfel
încât, pentru a obține același efect, se impune creșterea progresivă
a dozei.
Dependență – stare fizică sau psihică ce rezultă din interacțiunea
unui organism cu o substanță, caracterizată prin modificări de
comportament și alte reacții, însoțite întotdeauna de nevoia de a
administra substanța în mod continuu sau periodic, cu scopul de a-i
resimți efectele psihice și a evita suferințele.
Adicție – comportament de implicare totală în căutarea și
obținerea drogului pentru efectul lui psihic, chiar dacă administrarea
lui este în detrimentul persoanei. Tendință pronunțată de a reveni la
administrarea medicamentului, chiar dacă durerea nu mai persistă.

35
 Clasificarea durerii în cancer după durată:
• Acută – are un debut bine definit, o durată limitată și
previzibilă și se datorează, în general, unei leziuni acute sau
unei cauze ușor de identificat. Durerea acută este o durere de
scurtă durată sau o durere din cauze uşor de identificat (IASP).
Este însoțită de anxietate și semne clinice ale hiperactivității
simpatice: tahicardie, tahipnee, hipertensiune, transpirație,
dilatarea pupilelor și paloare. Dacă durerea acută reflectă
progresia cancerului (sau, dacă pacientul crede acest fapt),
atunci ea poate fi însoțită de depresie și retragere, simptome
specifice durerii cronice, în general. Tratamentul este centrat
pe boala acută sau leziunea care cauzează durerea, cu sau
fără utilizarea analgezicelor pe o perioada scurtă de timp.
• Puseu dureros (durerea breakthrough) – este o creștere
spontană, tranzitorie, a intensităţii durerii spre mare sau
moderată, ce apare pe fundalul unei dureri cronice de
fond, care este tratată, de regulă, cu analgezice opioide. De
obicei, nu se poate identifica factorul declanșator al puseului
dureros.
• Durere incidentală – puseu dureros la care se poate identifica
factorul declanșator (mișcare, micțiune, schimbarea
pansamentului etc.).
• Durere cronică – durerea care persistă cel puțin 3 luni de
zile și are consecințe de ordin psihologic, socioprofesional
și economic (conform IASP, 2007). Durata de 3 luni de zile
este una stabilită consensual. Pacientul suferind de durere
cronică deseori prezintă depresie cu letargie, apatie, anorexie
și insomnie. Durerii îi lipsește semnificația pozitivă. Din
cauza alterării progresive a stilului de viață și a abilităților
funcționale pot apărea modificări de personalitate. Pacienții
pot prezenta un „comportament al durerii”, indus de
dependența de situația lor dureroasă, și nu mai răspund
la măsurile de îngrijire suportivă și analgezie. În cancer,
durerea ce ține mai mult de 2 săptămâni trebuie considerată
a fi cronică și tratată ca atare.

36
 Este dificil de stabilit hotarul dintre durerea acută și cea cronică.
În cazul pacienților cu maladii nonmaligne, se consideră că au
durere cronică atunci când durerea persistă mai mult decât perioada
necesară vindecării lor.

Clasificarea durerii în funcție de intensitate (în baza scalei

ratei numerice, SRN, însă pot fi utilizate și alte scale):
I. Ușoară – SRN <4
II. Moderată – 4 <SRN <7
III. Severă – SRN ≥7
Notă: 0 = fără durere, 10 = o durere maximal imaginabilă de către
pacient.

Clasificarea durerii în cancer, în funcție de mecanismele

fiziopatologice:
A. Nociceptivă – este cauzată de stimularea directă a
nociceptorilor periferici. Este indusă de leziune tisulară, procese
inflamatorii sau stimularea nociceptorilor, care au localizare diversă:
tegumente, mucoase, țesut celular subcutanat, periost, vase, viscere.
Astfel, durerea poate fi:
 viscerală (de obicei, este opioid-sensibilă);
 somatică (de ex.: durerea osoasă).

B. Neuropată (de regulă, este slab diminuată de analgezicele

opioide) - este o durere cauzată de o leziune sau o afecțiune a
sistemului nervos somatosenzorial. Noțiunea „durere neuropată” nu
este un diagnostic, ci o descriere clinică, care necesită demonstrarea
existenței unei leziuni (traumatism, anormalitate structurală) sau
afecțiuni (diabet zaharat, vasculită, accident cerebrovascular),
care satisface criteriile de diagnostic neurologic. Noțiunea
„somatosenzorial” se referă la traficul neuronal, ce poartă informație
despre corp și nu despre mediul extern (văz, auz, miros). Poate fi
provocată de:
 leziuni/compresii ale nervilor periferici;
 leziuni/compresii la nivelul SNC;
 leziuni/compresii ale fibrelor nervoase simpatice.

37
 Durerea este o entitate multidimensională și include mai multe
componente:
Componentul senzorial-discriminativ al durerii corespunde
mecanismelor neurofiziologice care decodifică mesajul de calitate
(arsură, torsiune etc.), durată (scurtă, intermitentă), intensitate şi
localizare a traficului nociceptiv.
Componentul afectiv-emoţional este determinat nu numai de
cauza propriu-zisă a durerii, ci şi de context. Semnificarea maladiei,
incertitudinea evoluţiei ei sunt factori ce pot modula experienţa
dureroasă până la stări depresive sau anxietate.
Componentul cognitiv este desemnat de un şir de procese mentale,
capabile să influenţeze o percepţie (în cazul de faţă – durerea)
şi reacţiile comportamentale pe care le determină: atragerea şi
sustragerea atenţiei, interpretarea şi atribuirea de valoare durerii,
anticipări, referinţe la experienţe dureroase anterioare, personale
sau observate, decizii asupra comportamentului adoptat etc.
Componentul comportamental constă din ansamblul de
manifestări verbale şi non-verbale, sesizabile la o persoană care
suferă (acuze, mimică, postură etc.) şi constituie un indiciu care
reflectă importanţa problemei durerii; asigură, de asemenea,
comunicarea cu anturajul. Mediul familial, etnocultural, standardele
sociale îl pot modifica, întreţine sau diminua.
Structurile anatomice, ce efectuează integrarea centrală a noci-
cepţiei-antinocicepţiei şi asigură perceperea durerii, împreună cu
sistemele interesate, realizează cele cinci elemente ale sindromu-
lui algic acut:
1. percepţia durerii;
2. răspunsurile afective de suferinţă şi sentimentul de neferici-
re;
3. comportamentul algic, cu elemente de memorizare, învăţare,
adaptare;
4. răspunsurile de sistem (motor, respirator, cardiovascular, ve-
getativ etc.);
5. răspunsurile de tip imun, inflamator, endocrin, metabolic.

38
 2.2. Elemente de fiziologie a durerii
Analizatorul durerii are o organizare principială identică celor-
lalţi analizatori: constă din segmentul de recepţie, căile de condu-
cere şi segmentul central, cortical. Este compus din două sisteme
antagoniste: nociceptiv şi antinociceptiv. În sens biologic, nu există
o distincţie netă a structurilor cu funcţii pur nociceptive sau antino-
ciceptive. Perceperea durerii este o funcţie corticală, care nu întot-
deauna depinde de evenimentele petrecute în segmentul de recepţie
sau conducere, adică de sistemul nociceptiv şi antinociceptiv.
Analizatorul durerii poate fi activat prin mai multe forme de
energie – mecanică, chimică, termică, electrică, electromagnetică.
Stimulul, ce prezintă pericol de leziune, este numit nociceptiv sau
noxic. Dacă stimulul nociceptiv provoacă o percepţie, calificată de că-
tre individ ca durere, atunci el este numit algogen. Dacă stimulul al-
gogen nu provoacă leziune tisulară, el este numit nenociv. Un stimul
va fi sau nu nociv în funcţie de intensitatea şi/sau durata aplicării.

1. Nivelul de recepţie
Un receptor senzorial este o structură celulară specializată, parte
componentă a primului neuron, ce serveşte ca interfaţă între ener-
gia stimulului şi sistemul senzorial. La etapa periferică se efectuează
transducţia, când diferite forme de energie naturală sunt transfor-
mate într-o formă de energie unică – cea electrochimică. Datorită
modificărilor de conductanţă ionică a membranei, echilibrul poten-
ţialului de repaus se dereglează şi se produce depolarizarea locală
a terminaţiei aferente, numită potenţial de receptor. Dacă se atinge
un anumit prag de intensitate şi durată, potenţialul de receptor se
transformă în potenţial de acţiune.
Nociceptorii sunt terminaţii nervoase libere, nemielinizate, ale
fibrelor Aδ şi C. Se disting mecanonociceptori, chemonociceptori,
termonociceptori, nociceptori polimodali şi nociceptori silenţioşi.
După localizare, nociceptorii se împart în: superficiali (derm, hi-
poderm şi fascia superficială), profunzi (muşchi, tendoane, fascii, pe-
riost, pericondru, capsule articulare) şi viscerali (subseros, subepi-
telial, intraadventiţial, corial şi în tunica medie a vaselor).

39
 Nu au nociceptori ţesuturile hepatic, splenic, renal, osos şi corte-
xul cerebral. Sensibilitatea nociceptivă a acestor organe este asigura-
tă de către nociceptorii capsulelor sau meningelui.
Pe terminaţiile nervoase libere îşi au sediul numeroşi receptori
biochimici elementari. Anume mozaicul de receptori biochimici ele-
mentari le determină proprietăţile biofizice, biochimice şi dinamice,
în funcţie de micromediu şi necesităţile organismului.
Stimulii noxici au două tipuri de efecte asupra nociceptorilor:
activare (când mediatorul generează în mod direct potenţialul de
receptor prin deschiderea canalului ionic propriu) şi senzitizare
(amplifică efectele receptorilor activatori şi induc răspunsuri ce-
lulare specifice – activare de gene, sinteză de canale ionice şi neu-
ropeptide).
Mediatorii noxici provin din 4 surse principale: celulele lezate,
celulele implicate în inflamaţie (leucocite, trombocite, endotelioci-
te, celule gliale), fibrele nervoase senzoriale şi simpatice şi circuitul
sistemic (substanţele acumulate în timpul ischemiei-reperfuziei ţe-
suturilor). „Amestecul” de substanţe biologic active din micromediul
nociceptorilor poartă denumirea de „supă periferică”. Substanţele,
originare din aceste surse, pe lângă rolul de „mediator noxic”, sunt
şi actorii majorităţii cascadelor biochimice, cu funcţii diverse. Infla-
maţia, iniţiată, obligatoriu, în cazul leziunii tisulare, este sursa prin-
cipală de mediatori, care, în caz de persistenţă, poate forma un cerc
vicios, cronicizat.
Mecanismele biochimice elementare, ce se derulează la etapa
periferică, produc următoarele fenomene fiziologice mai complexe:
 senzitizarea periferică se manifestă prin scăderea pragului
de sensibilitate a nociceptorilor după interacțiunea cu
mediatorii;
 hiperalgezia primară este o sensibilitate exagerată în regiunea
ţesuturilor lezate, fiind consecinţa directă a fenomenului de
senzitizare periferică. Hipersensibilizarea ţesuturilor lezate
provoacă starea de algodinie, când un stimul infrapragal,
nenociv, provoacă durere;
 inflamaţia neurogenă este iniţiată de aşa-numitul reflex de
axon, care constă în eliberarea tahikininelor (sP, CGRP, NkA).

40
 Ele cresc permeabilitatea capilarelor, provoacă degranularea
mastocitelor, acţionează asupra fibrelor nervoase adiacente.
Inflamaţia neurogenă este implicată, direct sau indirect, în
majoritatea fenomenelor nociceptive.

2. Nivelul de conducere
Acest nivel include toate structurile de conducere a traficului
nociceptiv, începând cu nervii şi terminând cu talamusul. Anatomia
căilor de conducere a nocicepţiei este bine redată în manualele de
anatomie, neurologie şi fiziologie.
Cea mai mare densitate şi varietate de mediatori şi receptori o
posedă lamina II, numită substanţa gelatinoasă Rolando. Aici converg
majoritatea absolută a neuronilor primari aferenţi, care eliberează
o varietate enormă de mediatori, însă toţi utilizează glutamatul ca
principal neurotransmițător excitator. Interneuronii medulari repre-
zintă populaţia principală de neuroni ai cornului medular dorsal; cei
excitatori sunt glutamat-ergici, cei inhibitori – glicin- şi GABA-ergici.
Neuronii căilor descendente, care provin de la toate nivelele su-
praiacente măduvei, au drept mediatori principali noradrenalina şi
serotonina. Conducerea sinaptică a traficului nociceptiv se produce
conform principiului „dublei medieri” – concomitent prin aminoacizi
(aspartat, glutamat, glicină etc.) şi peptide (sP, CGRP etc.). Somato-
statina este unicul neuropeptid inhibitor la nivelul fibrelor aferente
primare.
Câmpurile receptoare periferice cutanate ale fibrelor Aδ şi C se
suprapun celor Aα şi Aβ şi vor fi activate concomitent. Un stimul
non-nociceptiv, aplicat pe o suprafaţă cutanată, va activa numai
neuronii din această suprafaţă. Un stimul nociceptiv, aplicat pe
aceeaşi suprafaţă cutanată, va activa şi neuronii dinafara ei. În
jurul unui câmp excitator, neuronii prezintă frecvent şi un câmp
inhibitor, deoarece se formează o zonă de stimulare infracritică,
unde potenţialul de receptor nu se traduce în potenţial de acţiune –
singurul mesaj transmis spre nivelele supraiacente.
La etapa de conducere a traficului nociceptiv se produc
următoarele fenomene, iniţiate de primul neuron, însă derulate la
nivel segmentar:

41
  Hiperalgezia secundară – se manifestă printr-o sensibilitate
exagerată a ţesuturilor sănătoase, adiacente leziunii primare.
Mecanismul apariţiei ei are la bază inflamaţia neurogenă
şi efectele postsinaptice ale primului neuron (senzitizarea
centrală).
 Fenomenul de înteţire şi potenţializarea de durată. Potenţialele
postsinaptice, generate de activarea fibrelor C, sunt lente. Un
nou impuls aferent îşi poate produce efectul înainte ca neuronul
secundar să-şi fi revenit la potenţialul său de repaus. Astfel,
succesiunea de impulsuri aferente produce depolarizări din
ce în ce mai importante (ґFenomenul de neuroplasticitate este
unul fenotipic. Constă în modificarea proprietăţilor funcţionale
şi structurale ale neuronilor, cauzate de un influx nociceptiv
prelungit sau de o leziune a ţesuturilor periferice şi/sau a
celui nervos. Cornul medular dorsal joacă un rol central. Sunt
implicaţi neuronii care recepţionează şi cei care proiectează
impulsaţia nociceptivă din regiunile stimulate. Activarea
receptorilor NMDA şi a celor neuropeptidici activează genele
de expresie imediată c-fos şi c-jun. Se sintetizează suplimentar
mediatori, receptori, canale ionice, care sunt apoi transportate
pe suprafaţa neurolemei sau sinaptolemei. Pot fi produse şi
molecule noi, neexprimate până atunci de neuron. Ansamblul
de modificări provoacă o activitate neuronală anormală, care
stă la baza durerii neuropate.

3. Nivelul de integrare centrală

Structurile anatomice, ce realizează integrarea centrală a
nocicepţiei (antinocicepţiei), sunt situate în trunchiul cerebral, talamus,
hipotalamus şi nucleii subcorticali. Nocicepţia reprezintă procesarea
semnalului aferent nociceptiv, independent de conştiinţă. Perceperea
durerii este realizată exclusiv de către cortex (tot ce este „mai jos” de
cortex înseamnă „nocicepţie”). Abia în anii ’90 ai sec. XX durerea a fost
recunoscută ca modalitate senzorială independentă, perceperea căreia
necesită un neocortex intact. Durerea nu poate exista fără conştiinţă.
Persoana inconştientă nu percepe durerea. Nu există un „centru al
durerii”. Întregul cortex participă în formarea percepției dureroase.

42
 Pe lângă capacitatea de neuroplasticitate (descrisă în „nivelul
de conducere”), encefalul dispune de capacitatea de retopografiere
(remaping). De exemplu, folosirea dominantă a unui deget poate
extinde aria proiecţiei lui în homunculus din contul proiecţiilor
celorlalte degete până la 1 mm distanţă corticală. Proiecţiile vecine
pot lua locul celei „neutilizate” din cauza deaferentării unui membru
pe o distanţă de pâna la 1 (!) cm. Fenomenul retopografierii apare
şi în cazul „cronicizării” durerii. Dacă genomul nu se modifică pe
parcursul vieţii, atunci funcţionalitatea reprezentărilor corticale
suferă schimbări în funcţie de contextul informaţional. Se disting,
astfel, noţiunile de schemă corporală şi imagine corporală. Ultima
implică 3 elemente: experienţa perceptuală, înţelegerea conceptuală
şi atitudinea emoţională ale persoanei asupra sinelui (eng: myself)
corporal.

4. Modularea biochimică descendentă a traficului nociceptiv:

sistemul antinociceptiv
Privite din punct de vedere biochimic, reţelele de neuroni, ce mo-
dulează nocicepţia, au o distribuţie extensivă în SNC, diferită de cea
pur anatomică. Astfel, în funcţie de mediatorul principal al reţelei,
deosebim mai multe sisteme de modulare descendentă a traficului
nociceptor:
 Sistemul opioid endogen. Endomorfinele. În prezent sunt cu-
noscuţi peste 50 de opioizi endogeni, ce aparţin la 3 familii, în
funcţie de precursori: proopiomelanocortina (POMC), proen-
kefalina şi prodynorfina. Proopiomelanocortina (POMC) este
precursorul comun pentru ACTH -Sistemul adrenergic. Modu-
larea este realizată prin intermediul familiei receptorilor aSis-
temul GABA-ergic. Acidul gSistemul serotoninergic. Neuronii
serotoninergici proiectează axonii prin funiculul dorsolate-
ral, predominant în laminele I, II, IV, V ale cornului dorsal. La
periferie, serotonina are efect pronociceptiv, pe când la nivel
central – antinociceptiv. Există 15 tipuri de receptori serotoni-
nergici; în antinocicepţie sunt implicate tipurile 5-HT1, 5-HT2,
5-HT3. Acţionează prin creşterea conductanţei pentru K+, ce se
traduce prin hiperpolarizare de membrană.

43
 Utilitate farmacologică: tramadolul şi nefopamul, la care efectele
analgezice sunt explicate prin mecanisme serotoninergice centrale.
 Sistemul canabinoid. În anii ’90 ai sec. XX au fost descoperiţi
canabinoizii endogeni şi receptorii lor. Sunt larg răspândiţi
în SNC şi periferic (fibrele C, ganglionii spinali). Sinteza lor
decurge „la solicitare” (nu există rezerve) din fosfolipidele
membranei postsinaptice. Acţionează prin intermediul re-
ceptorilor CB1, care sunt localizaţi presinaptic. Provoacă efec-
te analgezice şi antihiperalgezice prin efecte presinaptice.
Utilitate farmacologică: Δ9-tetra-hidrocanabinolul (THC) este
utilizat în tratamentul unor forme de durere canceroasă rebelă,
precum și al unor maladii neurodegenerative.

2.3. Evaluarea intensităţii durerii

Evaluarea oricărui pacient care prezintă durere va include, pe
lângă o anamneză detaliată, şi documentarea cu referire la:
• Diagnosticul iniţial şi al extensiei reale a bolii: definirea
etiologiei şi a stimulilor nociceptivi ai durerii (ex.: cancer de
prostată cu durere osoasă).
• Modalitatea de debut a durerii: este o problemă acută sau
cronică ?
• Localizarea durerii: identificarea zonei specifice, profunzimea
sau sediul de origine.
• Intensitatea şi severitatea durerii: se pot utiliza scalele
analoge vizuale (VAS) şi scalele numerice, dar trebuie avută
în vedere interpretarea, în primul rând, subiectivă a acesteia
de către pacient.
• Calitatea durerii: caracterizarea poate ajuta la clarificarea
etiologiei durerii (arsură, crampă, localizare profundă etc.).
• Caracterul durerii: Este în creştere sau scădere? Este
constantă sau intermitentă? Care sunt factorii agravanţi şi
favorizanţi?
• Examinarea clinică şi paraclinică: caracteristice manifestărilor
durerii (atrofie musculară, puncte trigger), examenul

44
 neurologic (esenţial, mai ales, dacă este suspectată o durere
neuropată). Se vor solicita probe biologice şi investigaţii
imagistice adecvate. Modificările obiective vor fi consemnate
în foaia de observaţie pentru a facilita evaluările ulterioare [1].
• Evaluarea psihosocială: există alte cauze majore de stres?
Este o dependenţă de medicaţii prescrise sau ilicite ori de
consumul de alcool?
• Administrarea unui tratament analgezic actual: tipul
analgezicului, doza, schema de administrare, eficacitate.

Evaluarea durerii este obligatorie pentru un management corect

al sindromului algic. Se aplică principiul de autoevaluare, adică
pacientul îşi apreciază singur durerea, în limita „absent-maximal”,
închipuită de el.
Heteroevaluarea intensităţii durerii de către personalul medical
nu are nicio valoare, doar cu următoarele excepţii:
- copil sub 3 ani (deoarece nu are capacitate de abstractizare);
- persoane incapabile să comunice (de ex., străinii, bătrânii,
maladia Alzheimer etc.);
- persoane care nu pot înţelege niciun principiu existent de
utilizare a scorurilor (incapacitate de abstractizare, prezentă
la cca 10% din populaţie).

În cazul durerii acute, evaluarea se limitează la scorurile

unidimensionale (adică, se „măsoară” doar intensitatea). Sunt
utilizate următoarele scoruri unidimensionale:
 Scorul verbal simplu (SVS): fără durere, durere minimă,
durere moderată, durere puternică, durere insuportabilă
(scor 1-5);
 Scorul ratei numerice (SRN): pacientul este rugat să „acorde
o notă” intensităţii durerii lui, de la 0 (fără durere) la 10
(durere maximal imaginabilă). Punctaj maximal: 11 puncte.
Atenţie: „durere maximal imaginabilă” este intensitatea
maximală a durerii, care poate exista în natură în închipuirea
pacientului, şi nu cea resimţită sau creată de intervenţie sau
„şoptită” de personal.

45
 Scala ratei numerice:
Instrucțiuni: pe o scală de la 0 la 10 se marchează cât de puternică
este durerea

Fără durere = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = durere maximal

imaginabilă

 Scorul vizual-numeric (SVN): pacientului i se dă o „riglă a

durerii”, numerotată de la 0 la 10 şi este rugat să poziţioneze
cursorul peste acea cifră, care corespunde cel mai bine cu
intensitatea durerii, resimţite de dânsul, în limitele „durere
absentă = 0, durere maximal imaginabilă = 10 puncte). Punctaj
maxim: 11 (0-10). Diferența față de SRN este modalitatea
de a formula întrebarea față de persoană: „acordarea notei”
(SRN) vs „indicarea notei” (SVN).
 Scorul vizual-analogic (SVA): principiu identic SVN.
Deosebirea este că rigla are două feţe: una numerotată
milimetric (0-100), destinată persoanei care măsoară, şi
cealaltă faţă – liberă. Pacientul este rugat să poziţioneze
cursorul între „fără durere” şi „durere maximal imaginabilă”
pe faţa liberă. Persoana care măsoară „citeşte” rezultatul în
milimetri pe partea opusă a riglei.

Scala vizual analogă (OMS):

Instrucțiuni: se marchează pe linia de mai jos cât de puternică
este durerea:
Fără durere durere maximal
imaginabilă

 Scala numerică verbală (SNV):

Instrucțiuni: care este cuvântul ce descrie cel mai bine durerea

Absentă Slabă Moderată Severă Insuportabilă

0 (1-3) (4-6) (7-9) (10)

46
  Scorul „feţele durerii” (scala Wong–Baker de evaluare
facială), utilizat, în special, în pediatrie. Principiul de utilizare
– identic SVN.

(0 = fără durere; 2 = doare numai puțin; 4 = doare puțin mai mult; 6 = doare
mai mult; 8 = doare în totalitate; 10 = doare cel mai rău)

La evaluarea unui pacient cu durere trebuie sa ținem cont de

următoarele:
• Înainte de a începe tratamentul, se face o apreciere minuţioasă
pentru determinarea tipului, severității durerii şi efectului ei
asupra pacientului.
• Pacientul trebuie să fie primul asistent al durerii sale.
• Pentru un control adecvat al durerii, trebuie luate în considerare
aspectele fizice, funcţionale, psihosociale și spirituale.
• Severitatea durerii şi stresul total cauzat pacientului trebuie
diferenţiate şi tratate corespunzător.
• Evaluarea continuă a durerii trebuie efectuată folosind un
instrument simplu, cum ar fi scala numerică sau cea analog-
vizuală.
• Toţi specialiștii medicali implicaţi în tratamentul bolnavilor
cu durere cronică trebuie instruiţi şi antrenaţi în evaluarea
durerii, precum şi în principiile controlului ei.
• Durerea severă, instituită brusc la un pacient, trebuie
identificată de către toţi medicii practicieni ca urgenţă
medicală, iar pacienţii trebuie evaluaţi fără amânare.
• De asemenea, trebuie evaluate concepţiile pacientului şi ale
familiei despre durere.

47
 Tabelul 3. Întrebări-model pentru evaluarea durerii în cancer
I. Caracteristica durerii Întrebări-model
Localizare Unde este?
Iradiere Se răspândește și în altă parte?
De când este prezentă De cât timp o aveți?
Progresivă S-a înrăutățit?
Severitate Cât de puternică este?
Calitate Cum este?
Frecvență Cât de des apare?
Durată Cât durează?
Factori precipitanți Ce o face să apară?
Factori agravanți Ce o înrăutățește?
Factori care ușurează Сe vă ajută?
Impact asupra Vă împiedică să faceți anumite
 activității lucruri?
 somnului Vă împiedică să dormiți?
 stării psihice Vă face nefericit sau deprimat?
II. Efectele medicației anterioare
Medicația Ce medicamente ați luat?
Doza Cât de multe?
Calea Orală?
Frecvența Cât de des?
Durata Pentru ce perioadă?
Efectul V-a ajutat?
Efectele secundare V-a deranjat ceva?
Alți factori
Psihologici, sociali, culturali, spirituali

În evaluarea clinică a durerii sunt utilizate și alte chestionare:

Scurt inventar al durerii (Brief pain questionnaire), Chestionarul
McGill etc.

48
 2.4. Particularitățile managementului
durerii acute în medicina paliativă
Mai multe stări terminale pot fi însoțite de mai multe tipuri de
durere, de diversă proveniență, durată și mecanism, constituind no-
țiunea de durere totală.
Durerea acută poate apărea la un pacient aflat în paliație, find
provocată de un eveniment oncologic acut, de exemplu – o fractură
sau o microfractură, o compresie nervoasă sau medulară, o obstruc-
ție viscerală sau o ulcerație. Durerea poate deveni acută la asocierea
infecției sau atunci când se efectuează măsuri diagnostice ori cura-
tive. Tratamentele, intervențiile chirurgicale, chimioterapia, radiote-
rapia și terapia hormonală deseori sunt asociate cu durerea acută
sau cronică de natură nociceptivă sau neuropată.
Durerea acută necesită o examinare minuțioasă a pacientului, in-
clusiv revizuirea istoriei bolii, antecedentelor, reexaminarea clinică,
indicarea noilor examinări diagnostice cu scopul de a diagnostica o
eventuală complicație acută sau o maladie recurentă, care să nece-
site o intervenție activă. Evaluarea comprehensivă a pacientului cu
durere asociată cancerului, inclusiv – episoadele ei acute, necesită o
abordare sistemică și utilizarea instrumentelor de evaluare standar-
dizate descrise mai sus.

O criză dureroasă este considerată a fi atunci când pacientul co-

munică despre o durere severă, necontrolată, care stresează paci-
entul și membrii familiei. Criza dureroasă are aceleași principii de
abordare ca și oricare altă situație de urgență medicală.

Puseul dureros
Puseul dureros (l. engl. breakthrough pain) este o exacerbare pu-
ternică, tranzitorie a durerii, pe fundalul unei dureri cronice, care
este tratată cu analgezice opioide. În pofida unui control adecvat al
durerii de fond, puseele dureroase sunt un fapt comun, cu o mediană
de survenire de 4 ori pe zi, care pot dura de la câteva secunde până
la câteva ore. Puseul dureros este impredictibil.

49
 Tratamentul constă în administrarea unui opioid cu acțiune rapi-
dă. Doza eficientă are o variabilitate foarte mare și trebuie determi-
nată individual; un punct de orientare ar fi administrarea unei doze
echivalente cu 1/6 din doza nictemerală de opioid (cu condiția, că
pacientul necesită o doză nictemerală programată de 60 mg de mor-
fină orală sau echivalentă). Durerea de puseu la un pacient cu durere
severă este tratată cu o doză de Morfina în plus, oricând este nevoie,
dar nu mai devreme de 1 oră de la doza precedentă de Morfină admi-
nistrată. Doza este similară dozei de Morfină, administrată la fiecare
4 ore (adică 1/6 din doza zilnică).

Citratul de fentanil oral transmucozal (OTFC) este considerat a fi

tratamentul de elecție pentru puseul dureros. Doza eficientă trebuie
găsită individual, deoarece aceasta nu corelează, practic, cu nici un
indicator. Acționează în 10 minute.

Durerea indusă (termen dat durerii, care este generată de proce-

durile medicale, dar care poate fi anticipată și tratată, deci – evitată)
este frecvent întâlnită la pacientul cu cancer. Analgezia preventivă,
anxioliza, sedarea, aplicarea de analgezice topice este imperativă.

Focarele primare și metastazele osoase sunt o cauză frecventă de

durere atât acută, cât și cronică. Deseori, acestea sunt foarte dureroa-
se, cu exacerbări acute la mișcare sau mobilizare. Pot produce frac-
turi sau compresii de nerv sau măduvă spinală. Una dintre complica-
țiile specifice este hipercalcemia. Tratamentul convențional constă
în administrarea de AINS, opioizi, bisfosfonați și, uneori, Calcitonină.
Leziunile osoase necesită o evaluare specială în vederea instituirii
radioterapiei, terapiei citotoxice țintite sau hormonoterapiei.
Radioterapia este eficientă în tratamentul durerii osoase: în 25%
din cazuri se atestă o calmare completă a durerii, iar în 41% – o re-
ducere la jumătate a intensității durerii.
În cazul fracturilor vertebrale patologice, vertebroplastia percu-
tană cu administrare de ciment (polimetilmetacrilat) le stabilizează,
însă eficiența metodei date pentru calmarea durerii este controver-
sată.

50
 Obstrucția malignă a intestinului reprezintă o altă cauză de du-
rere acută la pacientul cu cancer. Se manifestă prin colici intestinale
sau durere abdominală generalizată. Durerea se poate calma prin
administrarea parenterală de analgezice opioide, hioscină, somato-
statină, dexametazonă, antiemetice. Poate fi necesară o decompresie
gastrică sau intestinală, efectuată prin sondă.
Tratamentele intervenționale pentru durerea de origine can-
ceroasă acută severă și rebelă la tratamentele medicamentoase con-
stau în montarea subcutană a pompelor electronice de microinfuzie,
cu administrarea opioizilor peridural, subarahnoidian sau intracere-
broventricular.

Principii de combatere a durerii

1. Autoevaluarea intensităţii durerii şi documentarea. Doar
pacientul este capabil şi este în drept să-şi aprecieze intensitatea
durerii. Pentru aceasta, personalul medical va utiliza unul din
scorurile unidimensionale, descrise mai sus. Heteroevaluarea va fi
aplicată doar în cazul unui pacient necomunicant sau incapabil să
utilizeze vreunul din scoruri. Răspunsul (scorul) dat de pacient va fi
notat, obligator, în fişa de observaţie. În baza scorului înregistrat (în
scris) în fişa de observaţie, se argumentează aplicarea unui protocol
pentru calmarea durerii, se identifică potenţialele complicaţii sau
eşecuri terapeutice.
2. Formarea şi informarea pacientului și a familiei lui.
Informarea pacientului despre maladie, perspectivele tratamentelor,
despre durere şi modalităţile ei de calmare permite nu numai
reducerea nivelului de anxietate, ci şi a necesarului de analgezice.
Pacientul trebuie instruit să comunice durerea, chiar dacă aceasta
are o intensitate mică, cum să utilizeze „rigla durerii”, cum să se
folosească de anumite dispozitive tehnice: pompele PCA, PCEA şi
cele elastomerice, de exemplu, sau cum să ducă un zilnic al durerii și
al simptomelor.
3. Acţionarea în baza unui protocol scris şi validat. Doar
protocolul de analgezie poate garanta cea mai mare probabilitate de
reuşită şi calitatea maximă a unei analgezii. Utilizarea combinaţiilor
de analgezice nespecificate în protocoale deseori conduce la asocieri

51
medicamentoase infraaditive sau chiar antagoniste, efectele cărora,
foarte probabil, încă nu au fost studiate şi recomandate spre utilizare.
Doar în cadrul aplicării protocoalelor se poate cuantifica frecvenţa
reacţiilor adverse şi a eşecurilor de protocol.
4. Asocierea tehnicilor şi medicamentelor. Cea mai mare utilitate
şi eficienţă a demonstrat-o aplicarea palierelor OMS de analgezie
(Figura 1)[ 2]. Fiind concepută pentru managementul durerii în
cancer, scara OMS este utilizată actualmente pentru toate tipurile de
durere acută.

Figura 1. Palierele OMS de analgezie (eng.: WHO analgesic

ladder).

Fiecare palier superior include, automat, şi conţinutul celor

inferioare. Fiecare palier permite asocierea adjuvanţilor (ex.:
Ketamină, Gabapentină, Xilocaină sistemic). Se va utiliza principiul
„deescaladării”. Administrarea analgezicelor se va face, de
preferință, pe cale orală. La indisponibilitatea căii orale, se va utiliza
calea parenterală: intravenoasă sau subcutanată. Administrarea
intramusculară a medicamentelor este în contradicţie cu buna
practică medicală contemporană, de aceea este contraindicată
(eficiență redusă, risc sporit și neargumentat de complicații,
dureroasă în sine).

52
 5. Administrarea analgezicelor înainte de debutul durerii. Cu
toate că realizarea acestui principiu ar putea fi dificil de asigurat în
mod practic, deoarece durerea persoanelor care necesită asistență
paliativă este, mai curând, persistentă, totuși, pot fi anticipate și
calmate preventiv durerile induse de proceduri, mobilizare, îngrijiri,
sau de eventuale intervenții invazive sau chirurgicale. La completarea
unui zilnic al durerii, se pot identifica orele, la care durerea devine
mai intensă; în acest caz, la o doză ordinară de analgezic ar putea fi
administrată sau ar putea fi inclusă și o interdoză.

2.5. Durerea cronică în îngrijirea paliativă

Durerea cronică nu mai este un simptom de alarmă, ci o maladie
independentă, de esență distructivă din punct de vedere biologic.
Conform datelor statistice, aproximativ 64% dintre pacienții cu
cancer avansat, metastatic sau terminal au durere. Dintre aceștia,
majoritatea au durere severă sau medie. Circa 59% dintre pacienții
aflați în tratament pentru cancer prezintă durere, iar 33% dintre
pacienții care au finalizat tratamentele au, la fel, durere.
Deşi apare, de obicei, relativ tardiv în evoluţia naturală a bolii,
durerea reprezintă cel mai frecvent simptom în cancer, prezent la
30-40% dintre pacienţi la momentul diagnosticului, la 40-70% – la
iniţierea tratamentului şi la 70-90% – pe parcursul fazei terminale.
Prevalenţa durerii depinde de tipul tumoral, variind de la 52%, la
pacienţii cu cancere pulmonare, la 5% – la pacienţii cu leucemie.
Prevalența durerii la bolnavii cu HIV/SIDA variază între 54% și
83% [3].
Spre deosebire de durerea acută, durerea cronică nu are nicio
funcţie biologică, dimpotrivă, cu cât durează mai mult, cu atât devine
o forţă distructivă tot mai puternică, care erodează permanent
biologicul, psihicul, mediul social şi economic al bolnavului.
Durerea necontrolată sau netratată influențează calitatea
vieții în mod dramatic. Durerea cronică provoacă modificări
comportamentale semnificative și psihologice, ca de exemplu:

53
depresie, oboseală, ineficiența terapiei, închistare socială, încercarea
de a reacționa cât mai puțin la durere, dereglări de somn, preocuparea
de durere, tendința de a nega durerea, stres persistent, îngrijorare,
inapetență, singurătate.
Durerea este o experiență subiectivă, ea nu este resimțită
de către toți pacienții la fel. Fiecare persoană are un anumit
grad de percepție a durerii. Factorii care scad percepția durerii
sunt: tratamentul simptomelor asociate, somnul, compasiunea,
înțelegerea, activitățile creatoare, relaxarea, scăderea anxietății,
creșterea tonusului psihic, analgezicele corect folosite. Percepția
durerii poate fi influențată negativ de: disconfort, insomnie,
oboseală, anxietate, tristețe/supărare, frică, depresie, sentimente
de izolare, abandon, furie.

Distresul psihosocial
Expresia clinică a durerii poate fi influenţată de factori multipli
(culturali, sociali, comportamentali etc.). Din acest motiv, tratamentul
durerii necesită o abordare complexă. Natura multidimensională
a durerii trebuie să fie recunoscută în evaluarea și gestionarea
factorilor psihologici ai pacienților, care pot avea o influență
profundă asupra percepției durerii și modului în care bolnavul
răspunde comportamental și emoțional. Prevalența tulburărilor
depresive de toate tipurile este semnificativ mai mare la pacienții
cu cancer, care suferă de durere mai intensă, comparativ cu pacienții
cu intensități mai scăzute de durere. Acest lucru poate sugera
că durerea și morbiditatea psihiatrică nu doar corelează, ci că și
durerea are un rol esențial în producerea sau exacerbarea depresiei.
Un diagnostic de depresie este, adesea, ratat la pacienții cu cancer.
Evaluarea multidimensională a durerii cronice ar trebui să includă
screening-ul de rutină pentru stresul psihologic. Terapia cognitiv-
comportamentală ar trebui să fie considerată ca parte componentă
a unui program integrat de tratament pentru cei cu cancer, durere și
suferință.

54
 Tabelul 4. Etiologia celor mai frecvente dureri în cancer
A. Cauzată de cancer
Direct:  invazie în os prin tumoră sau metastază;
 invazie viscerală;
 invazia fasciculului nervos (ex. plex brahial,
sindrom Pancoast-Tobias).
Indirect:  nevralgii postherpetice;
 constipație;
 escare;
 spasme ale vezicii urinare (cu cateterizare);
 durere musculo-scheletală (inactivitate, decu-
bitul neobișnuit);
 tromboză și embolie.
B. Consecinţă a tratamentului specific oncologic
Sindroame  vasospasm, flebite;
dureroase  pseudoreumatism steroidian;
acute:  neuropatii periferice după Vincristină;
 dureri osoase difuze la tratament cu acid
retinoic;
 infecții: herpes generalizat, zoster;
 ginecomastie acută.
Sindroame • generate de tratamentul chirurgical:
dureroase  neurinom; posttoracotomie; dureri-fantomă
cronice: • generate de chimioterapie:
 necroza aseptică de cap femural; ginecomastie;
• generate de radioterapie:
 mielita radică; osteoradionecroză.
C. Asociată cu terapia anticancer
 injecții intravenoase – perfuzie-vasospasm, flebite, necroze
sau fibroze la extravazare;
 terapie intraperitoneală: în 25% din cazuri apar dureri
ușoare spre medii, în alte 25% din cazuri – dureri intense;
 toxicitatea CMT – mucozite +/- suprainfecție;
 dureri (arsuri perineale) la injectarea rapidă de Dexameta-
zonă 20-100 mg;
 pseudoreumatism steroidian;

55
  neuropatii periferice la administrarea de Cisplatină, Vincris-
tină, Procarbazină;
 cefalee post CMT intratecală la 5-10% din cazuri, dată de
Metotrexat sau L-Asparaginază;
 dureri osoase difuze la tratamentul cu acid retinoic sau la
administrarea factorului de stimulare al granulocitelor;
 angină pectorală după administrarea de 5-Fluorouracil (prin
vasospasm).
D. Necauzată de cancer
 neuropatii diabetice, nevralgii, cefalee, angină pectorală etc.

Arsenalul terapeutic contra durerii cronice asociate cancerului

include:
• Analgezice;
• Coanalgezice;
• Tratamentul bolii de bază;
• Tratament neurostimulator;
• Proceduri (invazive) anestezice, neurolitice și neurochirurgicale;
• Terapie fizică;
• Modificări ale stilului de viaţă;
• Tratamentul altor aspecte ale suferinţei, care pot cauza sau
agrava durerea: fizice, psihologice, sociale, culturale, spirituale.

Radioterapia, chimioterapia și chirurgia pot avea efect asupra

durerii în cancer. Radioterapia locală sau hemicorporală cresc efica-
citatea tratamentelor cu viză analgezică prin acționarea directă asu-
pra cauzei durerii (de exemplu, prin reducerea dimensiunii tumo-
rii). O singură injecție a unui agent radioactiv poate diminua durerea
produsă de metastazele osoase. Radioterapia, de asemenea, contri-
buie la reducerea impactului durerii produsă de metastazele osoase
asupra mersului sau a altor activități cotidiene.
Tratamentul chirurgical poate fi utilizat pentru a elimina o parte
sau tumoarea în întregime si are efect de reducere a durerii în mod
direct, de ameliorare a simptomelor de obstrucție sau de compresie,
de îmbunătățire a rezultatului, chiar și de creștere a supraviețuirii
pe termen lung.

56
 2.6. Medicația durerii
Durerea nu este numai un simptom, ci reprezintă o categorie
multidimensională și multifactorială. Managementul durerii este
nu numai o obligaţie profesională, legală, etică, socială, morală,
financiară, ci şi o provocare științifică și politică.
Organizația Mondiala a Sănătății (OMS) a conchis, că
managementul inadecvat al durerii cauzate de cancer este o problemă
serioasă de sănătate publică la nivel mondial. În 1990, Comitetul de
Experți OMS în Durerea în Cancer și Tratamentul Activ de Suport [4]
au declarat: „Libertatea de durere ar trebui să fie văzută ca un drept
al fiecărui pacient cu cancer și accesul la terapia durerii, ca o măsură
de respect pentru acest drept”.
În anul 1986, participanții reuniunii OMS privind Managementul
Comprehensiv al Durerii în Cancer au declarat că morfina, precum
și alți opioizi, de rând cu medicamentele utilizate pentru controlul
durerii și al simptomelor, trebuie să fie disponibile în cantități
adecvate, atunci când pacienții au nevoie de ele, și accesibile în
locurile în care pacienții își au reședința [5].
În anul 2004, durerea a fost declarată drept al cincilea semn
vital, iar calmarea durerii face parte din Drepturile Fundamentale
ale Omului – fapt consfințit şi de OMS în 2007 [6].
Durerea poate fi controlată. Cea mai bună strategie terapeutică
pentru controlul durerii este cea realizată de pacient în colaborare
cu echipa medicală, permițând pacientului suficientă flexibilitate
pentru nevoile sale. Se recomandă administrarea medicației
antalgice doar conform recomandărilor medicale.
Alegerea medicației pentru tratarea durerii cronice se efectuează
după următoarele principii, recomandate de Organizația Mondială a
Sănătății [7]:
• Tratamentul prin calea de administrare orală este de preferat
ori de câte ori este posibil. Pentru evitarea injecţiilor i/m sau
i/v, se va folosi un număr cât mai mic de medicamente, iar
pacienţii ambulatorii cu polimedicaţie vor primi instrucţiuni
în scris.

57
 • Tratamentul se va efectua la ore fixe şi nu după necesităţi
(pentru a se evita peak-urile de concentraţie – corelate
cu efecte adverse: greţuri, prurit, somnolenţă – şi nivelele
scăzute – corelate cu perioade de analgezie suboptimală); se
va evita administrarea medicaţiei „la cerere”, cu rare excepţii:
insuficiența hepatică, renală, controlul durerii de puseu
(breakthrough pain).
• Individualizarea dozelor în funcţie de necesităţile pacientului,
incluzând stabilirea şi titrarea atentă a dozelor şi reevaluarea
periodică (pentru sistarea completă a durerii şi combaterea
efectelor secundare ale medicaţiei analgezice; nu există „doze
standard” pentru medicaţia antalgică; pacientul va fi prevenit
asupra apariţiei efectelor secundare şi va primi tratament
profilactic); imediat ce „tipul de durere” (ex.: viscerală,
neuropatică) a fost identificat, se va iniţia regimul corespunzător
de analgezice, administrate pe calea cea mai adecvată,
respectând farmacocinetica/ farmacodinamia antalgicului.
• Utilizarea medicaţiei adjuvante (antidepresive, benzodiazepine,
corticosteroizi, anticonvulsivante, analgezice locale) ori de
câte ori este necesar; antidepresivele triciclice, în doze reduse
ameliorează depresia asociată frecvent durerii cronice,
inhibitorii selectivi de serotonină ameliorează tulburările de
somn şi pofta de mâncare, antiinflamatoarele nesteroidiene
sunt adecvate în tratamentul durerii osoase, Gabapentina
şi Pregabalina (Lyrica®) sunt eficace în controlul durerii
neuropatice.
• Abordarea în trepte a durerii (scara OMS).

Tabelul 5. Administrarea medicamentelor în durere conform

treptelor OMS
Treapta Analgezice Medicamente Medicamente
de elecţie de alternativă
Treapta non-opioid Acidul Paracetamolul
analgezică OMS I: acetilsalicilic
Durere uşoară sau AINS

58
Treapta opioid slab Codeina* Oxicodona*
analgezică OMS II: +/- non-opioid Dihidroco- Tramadolul
Durere uşoară +/- coanalgezie deina
până la moderată
Treapta opioid puternic Morfina Metadona
analgezică OMS +/- non-opiod Hidromorfona*
III: +/- coanalgezic etc.
Durere moderată
până la severă
Notă: * deocamdată, preparatul nu este disponibil în RM.

Abordarea iniţială trebuie să corespundă nivelului de durere a

pacientului (ex.: pacientul cu durere severă va începe tratamentul
antalgic direct cu treapta III pentru a atinge rapid nivelul optim de
analgezie). Dacă doza maximă de analgezic nu este suficientă pentru
calmarea durerii, se va trece la treapta superioară, şi nu lateral, spre
un antalgic diferit, cu eficacitate de grup similară.
Principiile selectării analgezicelor pentru durerea în cancer:
1. Pacienţii cu durere uşoară trebuie trataţi cu un antiinflamator
nesteroidian sau paracetamol. Alegerea preparatului trebuie
individualizată.
2. La pacienţii care primesc un antiinflamator nesteroidian şi au
risc de efecte secundare gastrointestinale, se va asocia Omeprazol 20
mg/zi sau Misoprostol 200 µg de 2-3 ori/zi.
3. La pacienţii care primesc un antiinflamator nesteroidian şi
prezintă efecte secundare gastrointestinale, dar necesită continuarea
tratamentului, se va asocia Omeprazol 20 mg/zi.
4. Pacienţii cu durere uşoară până la moderată, trebuie trataţi
cu Codeină, Tihidrocodeină sau Tramadol, PLUS un antiinflamator
nesteroidian, la nevoie.
5. Dacă efectul opioidului minor (slab), utilizat pentru durerea
uşoară până la moderată, în doză optimă nu este adecvat, nu va fi
schimbat pe un alt opioid slab, ci se va avansa spre treapta III.
6. Analgezicele combinate, cu doze subterapeutice de opioide
minore (slabe), nu ar trebui utilizate pentru controlul durerii la
pacienţii cu cancer.

59
 7. Morfina este opioidul de primă alegere pentru tratamentul
durerii de intensitate moderată până la severă la pacienţii cu cancer.
8. Calea de administrare orală este cea mai recomandată.
9. Opioidele alternative trebuie luate în considerare în cazul în
care titrarea dozei de morfină este limitată de efectele adverse ale
acesteia.

Tabelul 6. Căile de administrare a medicamentelor în durere

Calea Comentarii
Orală Este preferată în tratarea durerii, este cea mai
favorabilă după cost-eficiență. Dacă calea orală
este imposibil de folosit, atunci căile rectală
şi transdermală sunt considerate alternative
minimal invazive.
Rectală Cale alternativă pentru pacienţii care prezintă
greaţă, vomă sau nu pot ingera alimente. Absorbţia
prin mucoasa porţiunii superioare a rectului se face
prin venele hemoroidale superioare, care se revarsă
în sistemul portal, însemnând că medicamentul va
fi metabolizat în primă trecere prin ficat, apoi va
intra în circulaţia sistemică. Absorbţia din partea
distală a rectului are loc prin venele hemoroidale
inferioare, care nu se revarsă în circulaţia portală.
Transdermală Evită absorbţia gastrointestinală. Fentanilul este
singurul analgezic disponibil pe această cale.
Concentraţiile plasmatice cresc încet, timp 12–18
ore după administrarea plasturelui şi scad treptat,
pe parcursul a 20–24 de ore după înlăturarea lui.
Calea nu este utilă pentru o titrare rapidă a dozei
şi poate fi propusă pacienţilor non-opioid naivi şi
care au o durere relativ stabilă.
Transmucoasă Este o rută de alternativă când calea orală nu poate
fi utilizată. Permite absorbţie şi acţiune rapidă.
Absorbția sublinguală a Morfinei este redusă,
dar Buprenorfina si Fentanilul sunt relativ bine
absorbite pe această cale.

60
 Subcutanată Sunt utilizate pentru perfuzare continuă
sau pacienţilor cu greţuri şi vomă, disfagie sau
intravenoasă dificultăţi de înghiţire, obstrucţie intestinală,
malabsorbţie, precum şi pacienţilor care necesită
titrarea rapidă a dozei. Medicamentele pot fi
utilizate în doze intermitente, repetat, sau în
perfuzare continuă. Calea intravenoasă produce
analgezie rapidă. Cea subcutanată poate necesita
până la 15 minute pentru a acționa. Bolusurile
i/v provoacă acțiune mai scurtă decât alte rute.
Perfuziile continui permit obținerea unui nivel
constant al medicamentului în plasmă. Utilizarea
pompei de perfuzie este considerată cea mai
corectă modalitate de perfuzare continuă. PCA –
analgezia controlată de pacient prin intermediul
unui dispozitiv special, permite un control flexibil
al durerii. Se recomandă ca volumul s/c pe oră să nu
depășească 5 ml. Medicamentele pot fi concentrate
pentru a se menține volumele s/c în limitele date.
Perfuziile i/v și s/c pot fi administrate la domiciliu,
cu condiția că pacientul să fie corect informat.
Calea s/c trebuie inspectată și, posibil, rotată la
fiecare 48 –72 de ore la pacienții neutropenici,
pentru a minimaliza riscul infectării locale.
Intramusculară Injecțiile intramusculare trebuie evitate, deoarece
sunt dureroase și neconfortabile. Pacienții
trombocitopenici prezintă risc de dezvoltare a
hematoamelor, iar pacienții neutropenici și cei
cu tratament cronic hormonal au risc crescut de
infecții în locurile injecțiilor. Dacă, totuși, este
utilizată această cale, opioidul trebuie administrat
concentrat, pentru a menține volumul injecției pe
cât se poate de mic.

61
 Intrarahidiană: Sunt opțiuni, dacă dozele maximale de opioizi și
intratecală, adjuvante administrate pe alte căi sunt ineficiente
epidurală sau sau produc efecte secundare intolerabile (ex.:
intraventriculară greață, vomă, sedare excesivă, confuzii). Opioizii
pot fi administrați prin catetere implantabile
percutan în spațiile epidurale sau intratecale.
Alt avantaj este că durata acțiunii este mai mare
decât pentru oricare altă cale de administrare
existentă. Importante sunt selecția pacientului și
considerațiile de îngrijire de lungă durată.

Rolul analgezicelor non-opioide în tratamentul durerii din cadrul

îngrijirilor paliative
Utilizarea analgezicelor non-opioide este capitală pentru
tratamentul durerii. Ele pot fi administrate fie în monoterapie, fie
combinate între ele sau cu analgezicele opioide.

Paracetamolul. Paracetamolul a fost utilizat extrem de exten-

siv în calmarea durerii timp de decenii, proporția pacienților care
beneficiau de prescrierea lui atingând, în unele cazuri, până la 90%.
Însă, ultimele evidențe științifice au demonstrat că eficiența Parace-
tamolului în calmarea durerii este nesemnificativă, iar toxicitatea lui
a fost, până nu demult, subestimată.

Antiinflamatoarele nonsteroide (AINS). Toate AINS blochează

ciclooxigenaza (COX1, COX2), însă prin mecanism diferit (de exemplu:
Aspirina – prin acetilare, Ibuprofenul – competitiv cu PGE2, Indometa-
cina – prin carboxilare etc). Variabilitatea dintre diferite AINS în sensul
potenţialului analgezic este destul de mică, inclusiv pentru preparatele
de ultimă generaţie. Selectarea potrivită a AINS se va face prin metoda
încercărilor și eșecului (particularități farmacogenetice), dar și ținând
cont de profilul riscurilor specifice pentru fiecare moleculă, pe lângă
cele comune. Conform ultimelor evidențe științifice, cel mai bun pro-
fil cost-eficiență-siguranță îl deține Metamizolul. Pe lângă comprimate,
supozitoare și fiole, Metamizolul este disponibil și sub formă de soluție
buvabilă, care este deosebit de comodă în administrare.

62
 Tabelul 7. Efectele secundare ale AINS.
De Tip A – previzibile, dependente de doză
Gastrointestinale Iritarea tractului gastrointestinal superior:
dispepsie, hemoragie, eroziune, ulcerație,
constipație.
Hemostază Inhibarea agregației trombocitare (reversibilă).
Renale Retenție de fluide, blocaj renal, nefrită
interstițială.
Hepatice Nivel enzimatic crescut.
De Tip B – imprevizibile, independente de doză
Hipersenzitivizate Reacții alergice.
Neurologice Cefalee, somnolență, confuzie, vertijuri, agitație.
Cutanate Iritații.
Hematologice Trombocitopenie, agranulocitoză, aplazie.

Rolul analgezicelor opioide în tratamentul durerii

 Tramadolul. Este un analgezic central, cu acţiune preponde-
rent monoaminergică. Este plasat pe treapta II fiind conside-
rat opioid minor. Are şi un efect opioidergic, care este, însă, de
6000 (şase mii) de ori mai mic decât cel al Morfinei. Metaboli-
tul lui, O-demetil-tramadolul (M1) are acţiune analgezică ma-
joră. „Eşecul” analgeziei cu tramadol este datorat lipsei enzi-
mei CYP2D6 din citocromul P450 (nu se produce metabolitul
M1), care are o prevalenţă de 7% la caucazieni. În insuficienţa
renală sau hepatică, dozele uzuale de Tramadol se înjumătă-
ţesc. Doza perorală de tramadol este identică cu cea i/v, deoa-
rece biodisponibilitatea după primele prize este de cca 100%.
Are acţiune sinergică cu AINS. Nu are acţiune asupra centrului
respirator, în schimb frecvenţa greţurilor, vertijurilor şi vărsă-
turilor poate atinge 40%, ceea ce îi limitează utilizarea. Ondan-
setronul (antiemetic) nu este eficient în tratamentul greţurilor
provocate de tramadol. Doza „clasică” este de 50-100 mg tra-
madol per os la fiecare 4-6 ore. Este contraindicat la pacienţii
epileptici şi la cei care se află sub tratament cu antidepresive
triciclice sau IMAO (scade pragul de convulsii).

63
Tabelul 8. Dozele uzuale ale analgezicelor (treapta II OMS)
Denumirea Doză uzuală, doză maximă Efecte secundare
Codeină/ 30 – 60 mg la 4 – 6 ore, Constipație, greață,
Dihidrocodeină* max. 240 – 360mg/zi vărsături
Tramadol 50 – 100 mg la 4 – 6 ore, Greață, vărsături,
max. 400 – 600 mg/zi colaps, convulsii,
transpirații
Notă: * deocamdată, preparatele nu sunt disponibile în RM.

Principii de utilizare a opioidelor pentru durerea în cancer:

1. Doza de opioid trebuie titrată în aşa fel, încât să asigure o
analgezie maximă cu un minim de efecte secundare pentru
fiecare pacient în parte.
2. Oricând este posibil, titrarea se va efectua folosind preparate
de Morfină cu eliberare imediată.
3. Preparatele de Morfină cu eliberare imediată trebuie
administrate la 4-6 ore pentru a menţine nivele de analgezie
constante.
4. Când se iniţiază tratamentul opioid cu preparate de Morfină
orală cu eliberare imediată, se va începe cu 5- 10 mg la 4-6
ore, dacă nu există contraindicaţii.

Pentru combaterea durerii sunt utilizate 2 clase de analgezice

opioide: agoniştii puri (morfina) şi agoniştii-antagonişti. Farmacolo-
gia analgezicelor opioide este bine redată în manualul de farmaco-
logie.
 Agoniştii opioizi. Morfina este considerată „standardul de
aur” în tratamentul durerii. Morfina este metabolizată pre-
ponderent prin glucuron-conjugare (M3G, M6G, M3,6G), sul-
fo-conjugare şi N-demetilare. Metabolitul M3D nu are acţiu-
ne analgezică, dar stimulează receptorii NMDA, ce provoacă
fenomenul de hiperalgezie. Metabolitul M6G este de 13 ori
mai puternic decât morfina.

64
 Pe lângă Morfină, dintre agoniștii opioizi, în calmarea durerii
asociate cancerului se mai utilizează Oxicodona, Hidromorfona, Fen-
tanilul, Codeina și Metadona.
Există forme medicamentoase noi de analgezice opioide. Acestea
sunt, de fapt, molecule „vechi”, condiţionate în matriţe medicamen-
toase moderne:
Actiq® este Fentanilul formulat în comprimate bucale, care se
plasează înre obraz şi gingie (fără a le suge sau a le sfărâma, pentru a
evita pasajul hepatic al medicamentului). Astfel, o doză de 200-1600
µg este eliberată şi absorbită în 15 minute (800 µg Actiq® = 10 mg
morfină i/v). Debutul analgeziei – 5 minute, durata efectului – 3 ore.
Sophidona® LP este hidromorfona condiţionată în formă de gelulă
cu eliberare prelungită. E de două ori mai puternică decât morfina.
Debutul acţiunii – 1 oră, maximumul – 6 ore, durata efectului – 12 ore.
Durogesic® este o formă de administrare transcutanată continuă
a Fentanilului în doze de 25-100 µg/oră. Un patch asigură o analge-
zie de bună calitate timp de 72 de ore.
Ionsis® este o formă medicamentoasă originală, scoasă pe piaţă
în 2008. Molecula activă (Fentanilul) este administrată transcutanat
prin mecanism iontoforetic la cererea pacientului (apăsarea pe bu-
ton). Dispozitivul este minuscul (15×35 mm), se lipeşte pe deltoid
sau antebraţ şi asigură analgezia timp de 72 de ore.

Agoniştii-antagonişti opioizi se caracterizează prin efecte ago-

niste faţă de receptorii κ (kappa) şi antagoniste faţă de µ (miu). Au
o doză-plafon, depăşirea căreia creşte numai probabilitatea şi seve-
ritatea reacţiilor adverse. Antagonizează analgezia produsă de ago-
niștii opioizi. Pe durata acţiunii lor, face ineficientă, deci, inutilizabilă
acţiunea agoniştilor. Potenţialul de sedare este mai puternic, com-
parativ cu cel al agoniştilor. Toţi agoniştii-antagonişti opioizi au un
potenţial de depresie respiratorie identic Morfinei.
Notă: Depresia respiratorie produsă de agoniştii-antagonişti opi-
oizi (cu excepţia Nalbufinei) nu este antagonizată de către Naloxonă!
Buprenorfina (agonist parţial) conferă o stare de analgezie în
doze de 4-6 µg/kg. Efectul se manifestă în 30-60 de minute şi ţine
până la 6-8 ore.

65
 Nalbufina este un preparat ce se administrează exclusiv paren-
teral (biodisponibilitatea extrem de mică o face inutilizabilă per os).
Analgezia apare în 2-3 minute după administrarea i/v, durează cca 4
ore. Dozarea: 0,20 – max. 0,40 mg/kg la fiecare 4-6 ore.

Tabelul 9. Administrarea compusului de morfină

Doza inițială • Pacienţii care primesc Morfină parenteral
 se înmulţeşte totalul de mg/zi de Morfină i/v,
i/m sau s/c cu 2,
 se împarte la 6 pentru aflarea dozei la 4 ore.
Ex.: Morfină 10 mg i/v, i/m sau s/c la 4 ore (60
mg/zi) => 120 mg/zi sau 20mg per os la 4 ore.
• Pacienţii care nu au primit anterior opioide
 Se începe cu 10mg per os la 4 ore.
Dacă pacientul este slăbit, vârstnic sau cu
insuficienţă renală, se începe cu 5 mg p/o la
4-6 ore.
Frecvenţa • Strict la 4 ore, excepţie făcând:
 Pacienţii slăbiţi, în vârstă sau cu insuficienţă
renală
 Pacienţii care au durere severă doar pe timpul
nopţii
Durerea de • Este tratată cu o doză de Morfină în plus, oricând
puseu este nevoie, dar nu mai devreme de 1 oră de la doza
precedentă de Morfină administrată.
• Doza este aceeaşi ca pentru doza de la 4 ore de
Morfină (1/6 din doza zilnică); dacă există îndoieli
referitoare la efectul secundar al opioidului, se
utilizează 50% din doza de la 4 ore.
Durerea Este tratată la fel ca durerea de puseu, dar se
incidentală administrează cu 30 de minute înainte de factorul
care declanşează durerea.

66
Ajustările • Dacă primele doze produc sedare intensă, doza se
dozei reduce cu 50% pe o perioadă de test.
• Dacă prima sau primele doze (cu sau fără doza
pentru durerea de puseu) produc analgezie slabă
sau deloc, se cresc dozele cu 50% (pentru dozele
>15 mg) sau 100% (pentru dozele <15 mg).
• Este necesară o evidenţă a dozelor de puseu pentru
ajustarea dozei:
 totalul dozei de puseu (mg/zi) se adună cu
totalul dozei fixe(mg/zi) şi se împarte la 6
pentru aflarea noii doze, administrate la 4 ore.

Convertirea la preparate cu eliberare continuă

Dacă controlul durerii este asigurat prin utilizarea Morfinei cu
eliberare imediată, trebuie luată în considerare posibilitatea trecerii
pacientului la preparate cu eliberare continuă, în aceeași doză
sumară zilnică.

Tabel 10. Dozele echivalente aproximative ale opioidelor

slabe Morfinei
Opioid Calea de Doza tipică Doza Doza Doza orală Potența rela-
admin. totală echivalentă echivalentă tivă morfinei
în 24 morfinei în morfinei la orale în 24
de ore 24 de ore 4 ore de ore
Codeina orală 60 mg x 4 ori/zi 240 mg 24 mg 4 mg 0,1
Dihidrocodeina orală 60 mg x 4 ori/zi 240 mg 24 mg 4 mg 0,1
Buprenorfina sublingv. 200 µg x 4 ori/zi 0,6 mg 36 mg 6 mg 60
Petidina i/m 100 mg x 4 ori/zi 400 mg 150 mg 25 mg 0,375
(promedol)
Tramadolul orală 50 mg x 4 ori/zi 200 mg 40 mg 6,6 mg 0,2

• Rata potenţei Morfinei parenterale faţă de cea orală este de

2-3:1. În Republica Moldova, prin consens, s-a decis că la
calcularea ratelor de potenţă a Morfinei parenterale faţă de
Morfina orală să fie utilizat raportul 2:1.
• Morfina s/c este de două ori mai potentă decât prin
administrare orală.

67
 o Morfina s/c 1mg ≈ Morfina orală 2 mg.
o Se ia în considerare că sunt menţionate ratele de potenţă
și nu ratele echivalenţei.

Convertirea la preparate cu eliberare continuă

Daca controlul durerii este realizat prin utilizarea Morfinei cu
eliberare imediată, trebuie luată în considerare posibilitatea trecerii
pacientului la preparate cu eliberare continuu în aceeași doză
sumară zilnică. La transferarea pacientului de la doza de Morfină
cu eliberare imediată la 4 ore, la preparate cu eliberare continuă,
se începe cu administrarea preparatului cu eliberare continuă la
ora când următoarea doză de medicament cu eliberare imediată ar
fi trebuit administrată și se discontinue medicamentul cu eliberare
imediată.

Tabelul 11. Administrarea Morfinei cu eliberare continuă

Notă: preparat de 12 şi 24 de ore
Dozele de Morfină din acest tabel sunt date în mg/zi.
Pentru preparatul de 12 ore: administrați jumătate din doza de 24
de ore la 12 ore.
Pentru preparatul de 24 de ore: administraţi întreaga doză de 24 de
ore, în doză zilnică unică.
• Pacienţii care iau Morfină cu eliberare imediată
(soluţie sau tablete):
 aceeași doză ca şi doza Morfinei (mg/24de ore)
- ex.: Morfina amestec 50 mg la 4 ore => Morfina
cu eliberare continuă 300 mg/24 de ore.
• Pacienții cărora Morfina li s-a administrat parenteral:
 înmulţiţi doza parenterală totală pe 24 de ore
Doza iniţială
cu 3, pentru a obţine doza orală totală
- ex.: Morfina 20 mg i/v, i/m sau s/c la 4 ore
înseamnă 120 mg/24 de ore => Morfina cu
eliberare continuă 360 mg/24 de ore.
• Pacienții cărora nu li s-au prescris anterior opioizi:
 se utilizează inițial soluția de Morfină cu
eliberare imediată.

68
 • Tratată cu Morfină cu eliberare imediată (soluție
sau tablete) de câte ori este nevoie:
 doza este administrată la 4 ore, adică o treime
din doza de 12 ore sau a șasea parte din doza
de 24 de ore,
- ex.: Morfina cu eliberare continuă 20 mg/12
ore (sau 40 mg/24 de ore) este echivalentă cu
7 mg la 4 ore => doza de puseu de Morfină cu
Durere de
eliberare imediată este de 7 mg.
puseu
- ex.: Morfina cu eliberare continuă 100 mg/12
ore (sau 200 mg/24 de ore) este echivalentă cu
33mg la 4 ore => doza de puseu de Morfină cu
eliberare imediată este de 30mg.
- ex.: Morfina cu eliberare continuă 300 mg/12
ore (sau 600 mg/24 de ore) este echivalentă cu
100 mg la 4 ore => doza de puseu de Morfină cu
eliberare imediată este de 100 mg.
Durere • Este tratată la fel ca durerea de puseu
incidentală
Este necesară monitorizarea dozelor de puseu pentru a
reajusta continuu doza nictemerală de Morfină:
Ajustările totalul dozei de puseu (mg/zi) se adună cu
dozei totalul dozei fixe preexistente (mg/zi) și astfel se
determină o nouă doză care va fi administrată la
24 de ore.

Modul practic de dozare şi administrare a Morfinei (sumar)

• Dacă anterior a fost administrat alt opioid, se calculează doza
echivalentă.
• Dacă se începe direct cu Morfina, se folosește un preparat cu
eliberare imediată, 10 mg/4 ore per os. În cazul pacientului
slăbit, vârstnic sau cu insuficienţă renală, se începe cu 5 mg
per os, la 4 –6 ore.
• Dacă doza nu este suficientă, se mărește cu 30% - 50% din
doza inițială (pentru dozele >15 mg) sau cu 100% (pentru
dozele <15 mg).

69
 • După stabilirea dozei optime, se poate trece la un preparat
cu eliberare continuă (12 sau 24 de ore), dozele pentru 24 de
ore rămânând nemodificate.
• Echivalența dozei subcutanate versus doza perorală este de
1:2.
• Durerea de puseu este tratată cu o doză în plus, oricând este
nevoie. Doza este aceeași ca pentru doza de 4 ore; daca există
îngrijorări referitoare la efectul secundar al opioidului, se
utilizează 50% din doza de 4 ore.
• Durerea incidentală este tratată la fel ca durerea de puseu.
• Dacă primele doze produc sedare intensă, doza se reduce cu
50% pe o perioadă de test.
• Evidența dozelor de puseu pentru ajustare: totalul dozelor
de puseu (mg/zi) se adună cu totalul dozei fixe și se împarte
la 6 pentru aflarea dozei noi, administrate la 4 ore.
• În caz de administrare subcutanat continuu, cu seringă
automată, Morfina poate fi combinată cu antiemetice
(metoclopramid, haloperidol) și dexametazonă.

Rata potenței
Morfina s/c 2:1 Morfina orală
Note:
• Conform datelor literaturii de specialitate, rata potenţei
Morfinei parenterale faţă de cea orală este de 2-3:1. În
Republica Moldova, prin consens, s-a stabilit că la calcularea
ratelor de potenţă a Morfinei parenterale faţă de Morfina
orală să fie utilizat raportul de 2:1.
• Morfina s/c este de două ori mai potentă decât cea
administrată oral.
• Morfina s/c 1mg ≈ morfina orală 2mg.
• A se lua în considerare că sunt menţionate ratele de potenţă
și nu ratele echivalenţei.

Metadona este un alt analgezic opioid puternic disponibil în

Moldova. Eficienţa şi profilul reacţiilor adverse sunt comparabile
cu cele ale Morfinei. Metadona are proprietăţi farmacocinetice

70
complexe, care pot varia de la o persoană la alta, și un timp lung de
înjumătăţire.

Tabelul 12. Rata de conversie a Metadonei

Doza orală totală Necesarul estimat al Metadonei orale zilnice
zilnică a Morfinei exprimat ca procent al dozei totale zilnice a
Morfinei
< 100 mg 20% - 30%
100-300 mg 10% - 20%
300-600 mg 8% - 12%
600-1000 mg 5% - 10%
> 1000 mg < 5%
Notă: Datorită specificului conversiei Metadonei față de alți opioizi,
pentru utilizarea ei se recomandă consultarea echipelor specializate
de îngrijiri paliative sau a altor ghiduri.

Reacţiile adverse
În tabelul care urmează sunt menționate cele mai des întâlnite
efecte adverse în cazul administrării medicamentelor de treapa I de
analgezie OMS.

Tabelul 13. Efecte adverse în administrarea medicamente-

lor de treapa I de analgezie OMS
De Tip A – previzibile, dependente de doză
Gastrointestinale Iritarea tractului gastrointestinal superior: dis-
pepsie, hemoragie, eroziune, ulcerație, constipație.
Hemostază Inhibarea agregației trombocitare (reversibilă).
Renale Retenție de fluide, blocaj renal, nefrită interstitială.
Hepatice Nivel enzimatic crescut.
De Tip B – imprevizibile, independente de doză
Hipersenzitivitate Reactii alergice.
Neurologice Cefalee, somnolență, confuzie, vertijuri, agitatie.
Cutanate Iritații.
Hematologice Trombocitopenie, agranulocitoză, aplazie.

71
 Toxicitatea opioidelor este cumularea de opioid și/sau a metabo-
liților activi ai acestuia în organismul unui pacient, care produc afec-
țiuni semnificative funcționale și cognitive.
Pacienții cu risc crescut de toxicitate de opioide sunt cei care pri-
mesc doze mari de analgezice opioide pentru perioade prelungite
de timp sau, cei cu insuficiență renală ori hepatică severă. În cazul
pacienților vârstnici și al paciențiilor cu maladii renale sau hepatice,
dozele de opioide se vor ajusta.
Toxicitatea opioidelor poate apărea în următoarele situații:
• Doza este crescută prea brusc.
• În cazul pacienţilor cu disfuncţii renale sau hepatice.
• Durerea nu se jugulează cu opioide.
• După intervenţii ce au necesitat analgezie (chimioterapie, ra-
dioterapie, blocaj nervos).

Toxicitatea opioidelor se manifestă prin greață netratabilă, som-

nolență, halucinații, delir, smuncitură mioclonică, hiperalgezie etc.
Semnele de avertizare sunt:
• Pupile miotice;
• Halucinaţii;
• Vomă;
• Vertijuri;
• Confuzie ;
• Mioclonii ;
• Perioade scurte de somnolenţă.

De cele mai dese ori, sedarea precede depresia respiratorie și

este un important semn de avertizare, care impune reducerea dozei
sau mărirea intervalului dintre doze.

Abordarea episoadelor acute de toxicitate indusă de opioide.

În general, toxicitatea opioidului administrat este contracarată prin
asigurarea unui regim de hidratare adecvat, reajustarea dozei sau înlo-
cuirea cu un alt opioid. În cazul toxicității cu opioide se recomandă:
• înlocuirea cu alt opioid (rotaţia opioidelor)
• modularea circadiană a administrării

72
 • reducerea dozei sau întreruperea administrării
• întreruperea administrării altor medicamente ce pot
contribui la neurotoxicitate (hipnotice, AINS)
• hidratare şi reechilibrare hidro-electrolitică
• tratament simptomatic (haloperidol etc.)

Doza de opioid care poate provoca toxicitate variază interindivi-

dual și depinde de faptul dacă reușește să juguleze durerea, de rata
de titrare a dozei, de medicamentele administrate concomitent, de
funcția renală și hepatică a pacientului.
Cele mai frecvente reacţii adverse, cauzate de analgezicele opi-
oide, sunt: greţuri (până la 40%), vomă, constipaţie, prurit, mioză,
disforie, retenţie urinară.
În pofida reacţiilor adverse menţionate, beneficiul utilizării anal-
gezicelor opioide pentru asigurarea analgeziei este, indiscutabil, mai
mare decât inconvenientele.

Tabelul 14. Efectele secundare ale opioidelor

Efecte secundare Manifestări clinice
Centrale Sedare, somnolență, confuzie, comă,
disforie, efecte psihomimetice;
Teamă, agitație, panică;
Sentimente de irealitate, depersonalizare;
Vise în cursul zilei, coșmaruri, halucinații;
Dezorientare, deziluzie, psihoză, mioclonii,
mioză.
Gastrointestinale Greață, vomă, întârziere în evacuarea gastrică;
Constipație, gură uscată, colică biliară.
Respiratorii Depresie respiratorie, suprimarea tusei.
Cardiovasculare Hipotensiune posturală.
Urinare Retenție urinară.
Cutanate Flush, transpirație, prurit.
Toleranţă Vezi mai sus
Dependenţă fizică Vezi mai sus
Dependenţă psihologică Vezi mai sus

73
 În practica îngrijirilor paliative, opioidele prescrise în mod
adecvat provoacă rareori depresie respiratorie semnificativă clinic.
Pragul pentru o astfel de depresie este întotdeauna deasupra
pragului sedativ, care este deasupra pragului analgezic.

Tabelul 15. Tratamentul depresiei respiratorii la utilizarea

opioidelor
Terapia inițială
Cauza Tratamentul
Depresie respiratorie iatrogenă Naloxonă 0,1 - 0,2 mg i/v, la fiecare
3 minute, maxim 5 doze
Supradoză identificată sau Naloxonă 0,4 – 2 mg i/v, la fiecare
suspectată 3 minute, maxim 5 doze
Notă:
 trebuie utilizată doza minimă eficientă de Naloxonă pentru
reducerea riscului de recurenţă a durerii şi de apariţie a
sindromului de sevraj
 Naloxona poate fi administrată i/m sau s/c, cu o uşoară creştere
a intervalelor dintre injecţii
 dacă dozele de mai sus sau un total de 10 mg i/v sunt
ineficiente, opioidul este improbabil factorul cauzator al
depresiei respiratorii
 poate fi necesară o doză mai mare în cazul Buprenorfinei (8 –
16 mg) pentru tratarea depresiei respiratorii.
Terapia continuă
• Pe durata acţiunii medicamentului cauzator.
• Injecţii i/v sau i/m repetate, cu aceeași cantitate de Naloxonă
care a produs răspunsul iniţial, atât de des, cât este nevoie
pentru a menţine o respiraţie adecvată, sau perfuzie continuă
cu 2/3 din doza care a produs răspunsul iniţial, pe oră, şi titrată
în funcţie de efect.

Durerea totală
Durerea asociată cancerului este un tip particular de durere,
incluzând mecanisme nociceptive, neuropate şi psihogene care,
împreună, formează aşa-numita „durere totală“.

74
 Răspunsul pacientului la durere depinde de: tipul şi gradul
leziunii, tipul durerii (somatic, visceral etc.), atitudinea pacientului
faţă de durere, personalitate, nivel de inteligenţă, grad de cultură,
anturaj. Semnalul nervos de leziune tisulară este integrat emoţional,
perceput după experienţa personală şi modificat după factorii sociali.
Componenta senzorială este direct legată de mecanismul
fiziopatologic şi îi conferă durerii caractere cantitative (intensitate)
şi calitative.
Componenta afectivă este determinată nu numai de cauza
propriu-zisă a durerii, ci şi de context. Este răspunzătoare de reacţiile
de anxietate, depresie, angoase.
Componenta cognitivă rezultă din totalitatea proceselor
mentale care influenţează percepţia durerii (interpretarea şi
atribuirea de valoare durerii, anticipări, referinţe la experienţe
dureroase anterioare, personale sau observate, decizii asupra
comportamentului adoptat).
Componenta comportamentală reprezintă ansamblul de
manifestări verbale şi nonverbale ce pot fi observate la o persoană
care suferă (mimică, postură, acuze subiective); este un indiciu de
importanţă a durerii pentru pacient; familia, cultura, standardele
sociale îl pot modifica, întreţine sau diminua.

2.7. Disponibilitatea opioidelor

Durerea nu este numai un simptom, ci reprezintă o categorie
multidimensională și multifactorială. Managementul durerii este
nu numai o obligaţie profesională, legală, etică, socială, morală,
financiară, ci şi o provocare științifică și politică.
Durerea este, de fapt, o problemă globală transnaţională, un
indicator integrat care reflectă gradul de dezvoltare şi maturizare a
societăţii, nivelul de democratizare a statului, gradul de respectare a
libertăţilor fundamentale ale omului, calitatea serviciilor medicale,
nivelul de educație şi cultură al populaţiei.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a conchis ca
managementul inadecvat al durerii cauzate de cancer este o

75
problemă serioasă de sănătate publică la nivel mondial. Astfel,
OMS a demonstrat că majoritatea durerii, dacă nu toată durerea,
poate fi ușurată prin implementarea cunoștințelor medicale și a
tratamentelor existente în lume. Există un decalaj în gestionarea și
tratamentul durerii, și anume: diferența dintre modul cum poate fi
gestionată durerea la momentul actual de dezvoltare a medicinei
și ceea ce se oferă de facto, în mod curent, pacienților suferinzi de
cancer. Acest decalaj poate fi depășit prin educarea și formarea
continuă a specialiștilor cu competență în tratamentul durerii, prin
educarea și sporirea accesului pacienților la tratamentul durerii și la
serviciile de îngrijiri paliative.
În 1996, Comitetul de Experți al OMS în Durerea în Cancer și
Tratamentul Activ de Suport au declarat: „În cea mai mare parte
a lumii majoritatea pacienților cu cancer sunt depistați având
boala avansată. Pentru ei, unica opțiune de tratament realistă
este ușurarea durerii și îngrijirile paliative.” Aceeași sursă mai
atenționează că: „Eliberarea de durere ar trebui să fie văzută ca un
drept al fiecărui pacient cu cancer, iar accesul la terapia durerii, ca
o măsură de respect pentru acest drept”. Cu toate acestea, o mare
parte din diferența de gestionare și tratament al durerii, în special
în țările în curs de dezvoltare, este definită de disponibilitatea și
utilizarea inadecvată a medicamentelor pentru durere, în special,
a analgezicelor opioide. Atunci când durerea asociată cancerului
este de intensitate de la moderată până la severă, nu există o altă
substituire pentru opioidele din grupa terapeutică a morfinei. Aceste
opioide nu au un „plafon analgezic” (adică, un efect farmacologic
caracteristic unui medicament atunci când o doză crescută nu
furnizează analgezie suplimentară). Ele pot fi administrate cu
siguranță, în doze crescătoare până la calmarea durerii, atâta timp cât
efectele secundare sunt tolerabile. Nu există nici o doză standard de
tratament pentru aceste opioide. Doza adecvată pentru ameliorarea
durerii ar trebui să fie determinată de nevoile individuale ale
pacientului.
In anul 1986, participanții reuniunii OMS privind Managementul
Comprehensiv al Durerii în Cancer au declarat că: „La pacienții cu
durere severă, Morfina – un opioid puternic – este medicamentul de

76
elecție”. Morfina, precum și alte medicamente opioide, de rând cu alte
medicamente utilizate pentru controlul durerii și al simptomelor,
trebuie să fie disponibile în cantități adecvate, în timp util – atunci
când pacienții au nevoie de ele, inclusiv la domiciliul pacientului.

Disponibilitatea opioidelor este un termen folosit atunci când

țara a acceptat utilizarea opioidelor și ele sunt în stoc la producător
sau în rețeaua comercială. Acest termen este folosit când se vorbește
despre opioidele procurate pentru utilizarea medicală în țară,
incluzând instituțiile medicale.

Accesibilitatea se referă la posibilitatea pacientului de a obține

opioidul când are nevoie, în caz de durere.

Motivele disponibilității joase a opioidelor în unele țări ține de

câteva impedimente importante:
• Frica de adicție;
• Insuficiența de instruire;
• Acte legislative și regulatorii extrem de restrictive ;
• Frica de consecințe legale;
• Cantitate insuficientă de opioide;
• Resurse insuficiente în sistemul de sănătate ;
• Lipsa de politici naționale;
• Costul opioidelor.

În același timp, barierele cele mai importante către accesul la

Morfina orală au următoarele aspecte:
• Legi și regulamente naționale excesiv de stricte;
• Frica de adicție;
• Sisteme naționale de sănătate prost dezvoltate;
• Lipsa de competență.

Pentru a ocoli barierele în calea accesului la medicamentele

pentru tratamentul durerii, OMS a publicat în 2000 ghidul „Atingerea
Balanței în Politicile Naționale de Control al Opioidelor: ghid pentru
evaluare, destinat guvernelor și profesioniștilor din sănătate”,

77
unde a explicat necesitatea, raționamentele și imperativele ce țin
de accesul la opioidele pentru jugularea durerii. În cadrul sesiunii
plenare nr.10 din 2010, rezoluția 53/4: Promovarea disponibilității
adecvate a medicamentelor ilicite pentru scopurile medical și
științific, aflate la evidența internațională, și prevenirea devierii
și abuzului lor, este stipulată „…obligația duală a guvernelor de
a stabili un sistem de control care va asigura disponibilitatea
adecvată a substanțelor aflate sub control, pentru scopurile
medicale și științifice, totodată, prevenind abuzul, devierea și
traficarea. Multe dintre substanțele aflate sub control reprezintă
medicamente esențiale și sunt absolut necesare pentru ușurarea
durerii, tratamentul bolilor și prevenirea decesului prematur.
Pentru asigurarea utilizării raționale a acestor medicamente,
guvernele trebuie să asigure și să stimuleze profesioniștii din
sănătate să prescrie, distribuie și să le administreze în concordanță
cu necesitățile individuale ale pacienților, asigurându-se totodată,
că o aprovizionare suficientă este disponibilă pentru a satisface
aceste necesități. Pe când utilizarea eronată a acestor medicamente
impune un risc pentru societate, sistemul de control nu are intenția
să devină o barieră către disponibilitatea acestor medicamente
pentru scopurile medical și științific și nu interferează cu utilizarea
lor medicală legitimată pentru tratamentul pacientului. …″.
Aceste documente, pe lângă recomandările față de guverne și
sistemele de sănătate, fac referință și la obligațiunile profesioniștilor
din sănătate, unde, printre altele, se menționează:
- Guvernele trebuie să promoveze ca instituțiile medicale, de
nursing și farmaceutice să organizeze instruiri în domeniile
controlului durerii, abuzului de substanțe în contextul
utilizării medicale a substanțelor aflate sub control.
- În țările unde medicamentele aflate sub control devin
disponibile și accesibile pentru prima dată, guvernele trebuie
să inițieze măsuri educaționale pentru personalul medical,
care ar asigura utilizarea lor rațională.

Chiar dacă în ultimele decade în Republica Moldova au avut loc

mai multe schimbări pozitive în ceea ce privește disponibilitatea și

78
accesul la opioide, rata de consum rămâne încă mică și cu mult mai
joasă decât media în Europa.
Reglementarea tratamentului durerii în cancer în Republica
Moldova este stipulată în Protocolul Național „Durerea în cancer”1.
Opioidele disponibile în Republica Moldova pentru durerea din
îngrijirea paliativă:
• Morfină cu eliberare imediată, tablete de 10 mg și 20 mg
(Sevredol),
• Morfină de 10, 30 și 60 mg, tablete cu acțiune retard (MST
Continus),
• Tramadol 50 mg; sol. inj. 50 mg/ml - 2 ml,
• Morfină clorhidrat, forma injectabilă de 10 mg (1%),
• Omnopon 2% - 1,0 ml, forma injectabilă (conține 11,4 mg de
Morfină și alți alcaloizi),
• Trimeperidină (promedol), soluție injectabilă 2% -1 ml,
• Fentanil sol. inj. 50 µg /ml, plasture transdermic 25 µg/h, 50
µg/h,
• Metadonă, soluție orală 10 mg/ml, 1000 ml per flacon.

Costul opioidelor pentru bolnavii cu cancer în țara noastră sunt

acoperite de CNAM.

Cerințe pentru prescrierea analgezicelor opioide în Republica

Moldova:
• Deținerea diplomei de medic (alegerea medicamentului
adecvat și a dozei, cât și prescrierea corectă a rețetei ține
de responsabilitatea medicului de familie sau a medicului
specialist de profil, care prescrie opioidul).
• Angajare de către instituția medicală unde este prescris
opioidul.
• Prescripția pe formularul de tip 2.
• Rețeta validă 14 zile, semnată de 2 medici, trei stampile.
• Cantitate limită de opioide admisă per rețetă pentru un
termen de până la 30 de zile de tratament.

http://old.ms.gov.md/public/info/Ghid/protocolls/ingrijiripaliative/pcn135/
1

79
 • În Republica Moldova, orice medic specialist poate prescrie
opioide.

În populație predomină anumite mituri și prejudecăți, referitoa-

re la durere și combaterea ei, care trebuie combătute și explicate pa-
cienților și apropiaților lor.

2.8. Medicația adjuvantă (coanalgezicele)

Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicaţie
asociată terapiei cu opioide sau altor medicamente antalgice, care nu
are acţiune primară analgezică, dar are rol de potenţare a efectului
acestor medicamente.
Alegerea tipului de medicaţie adjuvantă depinde de tipul de
durere prezentă la pacient, de eventualele simptome asociate durerii
și de efectele secundare care trebuie combătute. În ceea ce priveşte
posologia, este bine cunoscut faptul că, indiferent de doza analgezică,
iniţierea tratamentului se face cu doze mici, crescute ulterior până
la atingerea scopului dorit (remisiunea durerii), evitându-se astfel
apariţia efectelor colaterale nedorite.
Medicaţia adjuvantă poate fi clasificată în funcţie de categoria
farmacologică de care aparţine sau după tipul de durere ce trebuie
controlată.

Tabelul 16. Clasele de medicamente utilizate ca terapie

adjuvantă a durerii neoplazice
Clasa Exemple
Antidepresive clasice Amitriptilină, Nortriptilină, Imipramină,
Desipramină, Clonazepam
Antidepresive noi Trazodon, Fluoxetină, Paroxetină
Anticonvulsivante Carbamazepină, Fenitoin, Clonazepam
Steroizi Dexametazonă, Metilprednisolon, Prednizon
Antagonişti de receptori Ketamină, Dextrometorfan
NMDA

80
Antagonişti α-adrenergici Clonidină
Neuroleptice Flufenatină, Haloperidol
Medicaţie simpaticolitică Prazosin, Fentolamină
Anestezice orale locale Flecainidă, Mexiletin, Tocainidă
Relaxanţi musculari Carisoprodol, Clorzoxazonă, Ciclobenzadrină
Antihistaminice Hidroxizin
Psihostimulante Cofeină, Dextroamfetamină, Metilfenidat
Blocante ale canalelor de Nifedipin
calciu
Diverse Capsaicină, L-triptofan
Medicaţie pentru durerea Bisfosfonaţi (pamidronat), Calcitonină,
osoasă Nitrat de calciu, 89Stronţiu

Antidepresivele triciclice
Antidepresivele triciclice au demonstrat activitate antalgică într-
un larg spectru de durere. Se utilizează într-o varietate de sindroame
dureroase neuropatice, în special când durerea este continuă şi
prezintă un caracter predominant disestezic sau de arsură. Efectul
antalgic este probabil independent de cel antidepresiv.
Efectele secundare ale tuturor antidepresivelor sunt dependente
de doză: cardiotoxicitate (aritmii, perturbări de conducere
atrioventriculară, prelungirea intervalelor PR şi QT), hipotensiune
ortostatică şi hipersudoraţie.
O atenţie deosebită trebuie acordată administrării ADTC la
pacienţii cu hipertrofie de prostată. Pentru evitarea efectelor
colaterale colinergice este recomandată utilizarea de nortriptilină şi
desipramină, dar şi de amitriptilină şi imipramină.
• Amitriptilina sau Imipramina constituie medicaţia de elecţie
când se doreşte şi obţinerea unui efect hipnotic, mai ales în cursul
nopţii; se începe cu doze mici (10 mg la vârstnici, 25 mg la tineri,
seara înainte de culcare), până la atingerea dozelor eficace (o
săptămână); se poate ajunge la doze de până la 150 mg/zi.
• Doxepina prezintă un efect în controlul durerii similar
Imipraminei, de o calitate superioară faţă de aminele
secundare (de ex.: Desipramina, Nortriptilina).

81
Medicaţia anticonvulsivantă
Este utilizată în tratamentul durerilor neuropatice lancinante,
paroxistice, caracterizate prin disestezie continuă, şi a altor tipuri de
durere neuropatică.
Carbamazepina, Fenitoina, Acidul valproic, Clonazepamul pot fi
utilizate ca medicaţie unică sau în asociaţie cu antiinflamatoarele.
Efectele secundare ale acestui grup de agenţi sunt potenţial
serioase, mai cu seamă la pacienţii cu cancere avansate, incluzând:
inhibiţia medulară, disfuncţia hepatică, somnolenţa, ataxia,
diplopia şi adenopatiile. Se recomandă monitorizarea periodică a
hemoleucogramei şi funcţiei hepatice.
 Carbamazepina (400-1600 mg/zi) prezintă efecte
mielotoxice; va fi administrată cu prudenţă la pacienţii cu
trombocitopenie, hipoplazie medulară şi la cei supuşi la
terapii mielosupresive, şi este contraindicată în leucopenii
severe (< 400 GA/mm3). Este indicat controlul valorilor
hematologice după 2-4 săptămâni de administrare.
 Fenitoina (300 mg/zi) este eficace în durerea neuropatică,
mai ales în cea din neuropatia diabetică sau postherpetică,
neuralgia de trigemen şi glosofaringian, în durerea centrală.
Principalele efecte secundare sunt sedarea, torpoarea,
diplopia.
 Valproatul şi, mai ales, Clonazepamul îşi găsesc indicaţie în
durerea cu caracter lancinant, fiind totuşi mai puţin utilizate
decât Fenitoina şi Carbamazepina.
 Baclofenul este un GABA-antagonist eficace în tratamentul
nevralgiei trigeminale, chiar dacă mecanismul său principal
de acţiune este antispastic. Este o medicaţie de linia a II-a în
controlul durerii neuropatice, lancinante, asociate cu crampe
musculare. Se începe cu o doză iniţială de 5 mg de 3 ori pe
zi şi se creşte până la doze totale de 30-90 mg/zi, dacă nu
survin efecte secundare.
 Gabapentina a fost propusă recent ca tratament antalgic
adjuvant la pacienţii cu cancer. Doza eficace este în general
de 900-1800 mg/zi, în 3 prize. Somnolenţa este principalul
efect secundar.

82
  Pregabalina (Lyrica) este indicată în tratamentul durerii
neuropatice periferice la adulţi. Doza iniţială este de 150
mg/zi, putând fi crescută la 300 mg/zi după 3-7 zile şi, dacă
este necesar, până la doza maximă de 600 mg/zi, în funcţie
de răspunsul individual şi toleranţa pacientului. Doza se va
reduce în caz de insuficienţă renală, în funcţie de valorile
clearance-ului de creatinină. Efectele secundare cele mai
frecvente sunt ameţeala şi somnolenţa de intensitate uşoară
sau moderată.

Corticosteroizii
 Corticoizii sunt utilizaţi la pacienţii cu durere osoasă,
compresiune medulară, creşterea presiunii intracraniene,
durere viscerală şi în cancerele avansate; pot reduce edemul
şi înlătură presiunea pe structurile comprimate.
 Acţiunea analgezică este în relaţie cu efectul lor antiedematos,
antiinflamator şi de stabilizare pe nervul lezat sau iritat, şi
este asociată cu creşterea apetitului, reducerea vomei şi un
efect benefic asupra stării generale.
 Prednizonul, Metilprednizolonul şi Dexametazona sunt
steroizii cei mai utilizaţi. Efectele secundare care pot apărea
după administrarea acestora (mai ales pe termen lung)
sunt importante: candidoză orală, edem, aspect cushingoid,
depresie, creştere ponderală, echimoze, tulburări psihice,
hiperglicemie şi osteoporoză.

Anestezicele sistemice şi locale

Administrarea anestezicelor locale pe cale orală sau sistemică
determină blocarea conducerii nervoase prin blocarea canalelor de
sodiu.
După administrarea i/v (bolus) a anestezicelor, se poate obţine o
analgezie postoperatorie care acoperă durerea neuropatică.
• Mexiletinul este administrat la un dozaj iniţial de 150-200
mg, crescut ulterior până la 150-300 mg la fiecare 8 ore,
cu scopul de a reduce efectele secundare gastrointestinale
(greaţa).

83
 • Tocainida a demonstrat un efect benefic la pacienţii cu
nevralgie trigeminală, iar flecainida este eficace în cazul
infiltrării tumorale a nervilor. Aceşti agenţi sunt utilizaţi atât
în durerea lancinantă, cât şi în disestezia continuă.

Antagoniştii NMDA
Antagoniştii receptorilor pentru NMDA (N-metil-D-aspartat)
scad hiperexcitabilitatea neuronală.
• Cel mai frecvent este utilizată Ketamina, care prezintă şi o
acţiune anestezică şi pare să fie eficace în durerea neuropatică
(de tip deaferentare şi centrală).

Clonidina
Este un antagonist α2-adrenergic cu efecte analgezice asupra
durerii neuropatice.
Poate fi utilizată ca test de probă şi ca terapie a formelor
„sindromului regional de durere complexă” (sindromul complex
regional, distrofia simpatico-reflexă), pe cale peridurală sau
subarahnoidiană (diferite concentraţii); poate fi administrată în
asociaţie cu morfina sau cu alte analgezice cu care prezintă acţiune
sinergică.
Poate determina ca efecte secundare: transpiraţii, hipotensiune
ortostatică, xerostomie.

Benzodiazepinele
Benzodiazepinele pot reduce spasmul muscular. Atât Diazepamul,
cât şi Midazolamul prezintă efecte analgezice şi sunt utile la pacienţii
cu nivele crescute de anxietate sau insomnie.

Antihistaminicele
Pot prezenta efecte analgezice, deşi indicaţia principală o
constituie pacienţii cu nivele crescute de prurit sau greaţă.
Antihistaminicele (mai degrabă Clorfenilamina decât Loratadina)
determină o sedare uşoară, care ar putea fi benefică la anumiţi
pacienţi.

84
 Relaxantele musculare
Relaxantele musculare au demonstrat o acţiune analgezică, deşi
mecanismul real de acţiune este necunoscut. Miorelaxantele au
o indicaţie în durerea acută, dar nu sunt recomandate în practica
clinică uzuală.
Diazepamul este singurul relaxant muscular care prezintă un
efect apreciabil la nivelul muşchilor scheletici.

Capsaicina
Experimental, capsaicina poate reduce nivelul peptidelor
neurotransmiţătoare din fibrele nervoase cu diametre primare reduse.
Capsaicina în administrare topică este utilă în tratamentul
nevralgiei postherpetice, cu rezultate bune la circa 1/3 dintre pacienţi.

Tabelul 17. Specificul tratamentului cu analgezice la vârstnici

Treapta Specificul
analgezică
• Sunt preferate medicamentele cu hemivalenţă
scurtă (Paracetamol, Aspirină).
• Ținând cont de funcţia renală, intervalul de
Treapta I administrare se alungeşte la 6-8 ore.
• Este preferată monoterapia.
• Se evită medicamentele compuse din mai multe
molecule (cinetică diferită).
• Cea mai utilizată asociere este Paracetamol 500
mg cu Codeină 30 mg (maxim 4 g Paracetamol
Treapta II sau 240 mg Codeină).
• Tramadolul posibil limitat ca utilizare din cauza
efectelor secundare.
• Morfina în doza iniţială de 2,5-5 mg la 4 ore, per os.
• Supradozarea e posibilă prin insuficienţă renală
sau disfuncţie renală prin deshidratare.
Treapta III • Vârstnicii necesită Morfină în doză mai mică
decât tinerii.
• Greaţa şi constipaţia sunt frecvente, chiar dacă
dozele sunt mai mici.

85
Specificul tratamentului cu co-analgezice la vârstnici
• În geriatrie, antidepresantele triciclice au toleranţă mediocră
şi contraindicaţii frecvente: glaucom, cardiopatii, retenţie de
urină.
• Efectul sedativ al anticonvulsivantelor – le limitează utilizarea.

Benzodiazepinele preferate sunt cele cu durată de viaţă scurtă ca

Alprazolamul, Bromazepamul cu condiția că se evită combinaţia cu
neurolepticele.
Prin utilizarea corectă a principiilor de analgezie în îngrijirile
paliative se poate obține un control adecvat al durerii în peste 90%
din cazuri.
Tehnicile nonfarmacologice de calmare a durerii constau în apli-
cații calde sau reci, măsuri de sustragere a atenției, terapie cogni-
tiv-comportamentală. Totuși, în contextul unei crize de durere acută,
acestea au o eficiență limitată.
Tehnicile intervenționale de tratament direcționate pentru a
controla durerea pot reprezenta metode adjuvante sau alternative
în tratamentului farmacologic oral sau sistemic. Aceste tehnici pot
fi mai adecvate pacienților care nu pot tolera efectele secundare
ale medicamentelor sistemice. Câteva exemple ale tehnicilor
intervenționale în durere sunt enumerate mai jos.

Tabelul 18. Procedurile anestezice, neurolitice și

neurochirurgicale în tratarea durerii
Procedura Aplicarea
Infiltrația locală a Metastazele osoase dureroase
anestezicului Durere miofascială
Neurinoame
Blocaje nervoase Nervi spinali
periferice Nervi autonomi
Blocaje nervoase Epidurale
intraspinale Subarahnoidiene
Neurolitice

86
Proceduri neurochirur- Bloc de plex celiac, bloc intrapleural cu fenol,
gicale și neurolitice bloc hipogastric superior
Stimularea măduvei Durerea neuropatică cronică, postherpetică,
spinării nevralgii, neuropatie periferică indusă de
chimioterapie, lezarea nervilor postiradiere

Terapiile fizice și complementare joacă un rol important în

gestionarea durerii cauzate de cancer și au particularități specifice,
care le permit să fie orientate către pacient în îngrijirea lui holistică.
Sunt utilizate strategii care au ca scop îmbunătățirea funcționalității
pacienților, diminuarea durerii și creșterea calității vieții. Rămâne
o provocare practicarea lor într-un mod bazat pe dovezi, care încă
necesită studii în acest sens. Iată câteva practici utilizate mai frecvent.

Terapii fizice pentru tratarea durerii

• Chirurgie.
• Terapie prin căldură.
• Terapie prin frig.
• Terapie electrică:
 TENS,
 Tratament neurostimulator.
• Iritante topice.
• Acupunctura.
• Terapie mecanică:
 Masaj:
- exerciții terapeutice,
- manipulare,
- aparate ortotice.
 Aparate de suport al mobilității.
 Imobilizare.

Modificări ale stilului de viaţă şi ale mediului

• Evitarea activităţilor care precipită durerea.
• Imobilizarea părţii dureroase:
 brâu cervical,
 corset chirurgical,

87
  eşarfă,
 chirurgie ortopedică.

Distresul psihosocial
Expresia clinică a durerii poate fi influenţată de multipli factori
(culturali, sociali, comportamentali etc.). Din acest motiv, tratamentul
durerii necesită o abordare complexă. Natura multidimensională
a durerii trebuie să fie recunoscută în evaluarea și gestionarea
factorilor psihologici ai pacienților, care pot avea o influență profundă
asupra percepției durerii și modului în care bolnavul răspunde
comportamental și psihoemoțional. Prevalența tulburărilor
depresive de toate tipurile este semnificativ mai mare la pacienții
cu cancer asociat cu durere de intensitate mare, comparativ cu cei
care înregistrează o intensitate mai mică a durerii canceroase. Acest
lucru sugerează o corelare dintre durere și morbiditatea psihiatrică,
durerea asociată cancerului având un rol important în producerea sau
exacerbarea depresiei. În cazul pacienților cu cancer, diagnosticarea
depresiei nu trebuie ratată. Evaluarea multidimensională a durerii
cronice ar trebui să includă și screening-ul de rutină pentru stresul
psihologic. Terapia cognitiv-comportamentală ar trebui să fie luată
în considerare ca parte a unui program complex de tratament pentru
pacienții cu cancer, asociat cu durere și suferință.

2.9. Eșec în tratarea durerii

și mituri despre opioide
Motivele pentru care o durere este netratabilă:

Motive ce țin de pacient:

• Neraportarea durerii:
 convingerea că durerea este inevitabilă,
 convingerea că durerea este netratabilă,
 abordarea unei „imagini curajoase”, nu doreşte să
deranjeze medicul.

88
 • Nerespectarea tratamentului medicamentos (non-complianţă):
 efecte secundare,
 nu poate lua medicamentele din cauza problemelor fizice,
 nu are încredere în medicamente,
 teama de toleranţă sau dependenţă,
 teama de a nu mai avea un medicament „de rezervă”
pentru o durere de intensitate mai mare.

Motive care depind de echipa de îngrijire:

• Informarea greşită a pacientului.
• Evaluarea greşită a tipului şi a cauzelor durerii.
• Alegerea greşită a modalităţilor de tratament.
• Eşuarea în utilizarea modalităţilor multiple de tratare a
durerii.
• Utilizarea proastă a analgezicelor:
 analgezic ales incorect din punctul de vedere al tipului
sau al puterii analgezice,
 dozare greşită – inadecvată, prea rară sau la necesitate,
 lipsa de rezerve pentru durerea de puseu „breakthrough”,
 neavertizarea pacientului despre efectele secundare sau
netratarea lor,
 utilizarea greşită a coanalgezicelor,
 retragerea analgezicelor opioide din teama toleranţei sau
a dependenţei,
 retragerea analgezicelor opioide în cazul îngrijirii
terminale.
• Netratarea durerii cronice şi prevenirea incorectă a
recurenţei.
• Comunicarea insuficientă cu pacientul şi neimplicarea
acestuia în tratament.
• Neoferirea unei continuităţi a îngrijirii.
• Evaluarea incorectă şi netratarea altor aspecte ale suferinţei,
care pot cauza sau agrava durerea: fizice, psihologice, sociale,
spirituale, culturale.
• Reevaluarea incorectă a durerii.

89
Cele mai frecvente cauze ale eșecului în tratarea durerii sunt
prezentate mai jos:
o Diferenţiere greşită între durerea cauzată de cancer şi
durerea asociată altor cauze.
o Neevaluarea şi netratarea fiecărei dureri individual.
o Evitarea utilizării măsurilor nemedicamentoase, în special în
cazul spasmelor musculare.
o Nefolosirea unui AINS în combinaţie cu un opioid.
o Necunoaşterea coanalgezicelor, în special antidepresivelor şi
antiepilepticelor.
o Atitudine laisser-faire faţă de ora de administrare şi
needucarea pacientului şi a familiei acestuia.
o Trecerea pe un analgezic alternativ înainte de a optimiza
doza şi perioada analgezicului anterior.
o Combinarea greşită a analgezicelor, ex.: două opioide slabe
sau un opioid slab şi unul puternic.
o Greşeala de a nu aprecia că un agonist-antagonist mixt, ca
Pentazocina, nu trebuie folosit concomitent cu Codeina sau
Morfina.
o Ezitarea în prescrierea Morfinei.
o Trecerea de la un opioid puternic la o doză greșită de Morfină.
o Reducerea intervalului dintre administrări în loc de a creşte
doza.
o Administrarea parenterală atunci când este posibilă
administrarea orală.
o Nemonitorizarea și necontrolarea efectelor adverse, mai ales
a constipaţiei.
o Lipsa atenţiei asupra problemelor psihosociale.
o Lipsa cooperării din partea pacientului.

Mituri despre opioide:

„Morfina trebuie utilizată numai când pacientul este pe moarte”.

Este o convingere arhaică. Morfina poate fi utilizată pe o
perioadă de luni sau ani și atunci când este administrată corect, este
compatibilă cu un stil de viață normal.

90
 „Morfina nu are efect”.
Morfina va fi ineficientă în controlul durerii dacă este administrată
incorect, dacă durerea este opioid-insensibilă sau dacă nu au fost
abordate problemele psihosociale. Doza corectă de morfină este doza
care controlează durerea, provocând efecte secundare tolerabile, și
trebuie tratată individual pentru fiecare pacient.

„Morfina determină depresie respiratorie”.

Depresia respiratorie este puțin probabil să apară, excepție
făcând pacienții care prezintă și alte cauze predispozante la depresie
respiratorie. Studiile au arătat că durerea este un stimulator al
centrilor de respirație. Toleranța la depresia respiratorie se instalează
rapid. La pacienții cu cancer, depresia respiratorie nu este frecventă,
decât la pacienții opioid naivi care încep terapia parenterală.

„Dacă am nevoie de morfină, înseamnă că sfârșitul este aproape”.

Nu stadiul bolii dictează prescrierea opioidelor, ci durerea și
severitatea ei. Morfina se introduce la nevoie și asta nu înseamnă
că pacientul este în faza terminală. Morfina nu numai controlează
durerea, ci și îmbunătățește confortul bolnavului și, implicit, cel al
familiei. Morfina nu conduce la moarte și poate fi utilizată perioade
lungi de ani de zile, iar dacă este administrată corect, este compatibilă
cu un stil de viață normal.

„Morfina cauzează efecte secundare intolerabile: constipație,

greaţă, somnolenţă”.
Constipația apare inevitabil și necesită explicații și sfaturi
despre dieta și terapia cu laxative. Pacienții trebuie avertizați asupra
posibilității apariției somnolenței și a greții, și trebuie reasigurați că
acestea vor trece în câteva zile.

„Teama de toleranță, dependență fizică și psihologică”.

Cele mai frecvente motive pentru care morfina este evitată
sunt legate de înțelegerea greșită a toleranței, dependenței fizice
și dependenței psihologice. Pacienții cu cancer dezvoltă rar o
toleranță semnificativă din punct de vedere clinic. Dependența

91
fizică necesită explicații și pacientul trebuie reasigurat, că doza de
morfină poate fi micșorată dacă durerea este controlată prin alte
mijloace. Dependența psihologică apare extrem de rar la pacienții cu
cancer și durere. Temerile legate de toleranță, dependență fizică sau
dependență psihologică nu sunt niciodată un motiv pentru amânarea
tratamentului cu morfină, dacă acesta este indicat.

„Nu mai rămâne nimic pentru când durerea se va înrăutăți”.

Pacienții trebuie asigurați că aria terapeutica a morfinei este
destul de larga pentru a permite creșterea dozei, dacă este necesar.

„Sunt alergic la morfină”.

Un istoric de „alergie la morfină” se datorează, în general, greții
și vomei care au apărut după administrarea de morfină parenterală
unui pacient opioid naiv, pentru controlul durerii acute. Alergia
imunologică la morfină este rară și odată cu oferirea de explicații,
reasigurării și tratamentului antiemetic, începerea tratamentului cu
morfină se produce fără efecte negative.

„Morfina nu a fost de niciun ajutor”.

Daca pacientul afirmă că morfina nu i-a ușurat durerea, aceasta
se poate datora faptului că doza a fost prea mică, administrată prea
rar, sau nu i s-au oferit instrucțiuni referitoare la ce să facă în cazul
durerii în formă de puseu. Nu trebuie subestimată importanța altor
aspecte ale suferinței și percepției durerii – celor fizice, psihologice,
sociale, culturale și spirituale .

„Este indicat să reducem doza de opioid când pacientul este

inconștient sau în stadiul terminal”.
Când un bolnav nu mai este capabil să comunice, dacă
durerea este sau nu prezentă, cel mai bine este sa presupunem
că este încă prezentă și să continuăm administrarea regulată a
medicației. Ne asigurăm, astfel, că moartea va fi cât mai puțin
dureroasa posibil.

92
 „Opioidele trebuie administrate numai în cancer”.
Opioidele pot fi folosite pentru toate tipurile de durere de
intensitate moderată sau severă, inclusiv durerea cronică non-
oncologică. Decizia de folosire a opioidelor în terapia durerii trebuie
luată în funcție de intensitatea durerii și nu în funcție de boală.

„Doza de opioid necesară pentru controlul durerii este similară

pentru aproape toți pacienții”.
Răspunsul la analgezicele opioide este individualizat. Doza
necesară pentru analgezie variază în limite largi și trebuie ajustată
în funcție de răspunsul individual.
Agoniștii opioizi puri nu au doze maxime sau doze plafon pentru
efectul analgezic. Doza optimă de opioid este doza care produce
analgezie cu efecte secundare tolerabile.
Oferirea de explicații, prescrierea corectă și titrarea individuală
a dozei fac ca majoritatea pacienților sa atingă un bun control al
durerii, fără efecte secundare inacceptabile.

2.10. Rolul managerilor în sănătate în abordarea

durerii în îngrijirile paliative
Rolul managerilor în sănătate este să se asigure ca prevederile
legislative și documentele regulatorii ce țin de durere și tratamen-
tul ei sunt aduse la cunoștința personalului medical și sunt create
condiții pentru implementarea lor deplină. În aceeași ordine de
idei, managerii trebuie să se asigure că personalul medical posedă
competențele necesare și cunoștințele în managementul durerii și
îngrijirilor paliative. În contextul reformei sistemului de sănătate
și implementării îngrijirilor paliative ca parte integrantă a sa este
recomandabil ca managerii sistemului de sănătate să fie informați
la timp despre noile elaborări în domeniu, despre reglementările ce
țin de abordarea durerii în practica medicală și să se poziționeze ca
pilon de sprijin al echipelor de îngrijiri paliative existente și în curs
de dezvoltare.

93
 Asigurarea calității actului medical include și sarcina îngrijirilor
paliative, sarcină în care managerii joacă un rol-cheie. Mai jos sunt
enumerate câteva poziții importante în perfectarea actului medical
calitativ în relație cu durerea ce ține de domeniul îngrijirilor palia-
tive:
1. Managementul durerii în îngrijirile paliative trebuie să se
adreseze domeniilor fizic, psihosocial, emoțional și spiritual,
etc. Abordarea numai a aspectului fizic este insuficientă.
2. Pacienților trebuie să li se ofere informația necesară despre
durere și tratamentul ei, încurajându-i să participe activ la
planul de tratament al durerii lor. Evaluarea sistematică a du-
rerii, care include domeniile fizic, psihosocial, emoțional și
spiritual, este esențială.
3. Pacientul trebuie să fie cel mai important evaluator al durerii
sale. Durerea la pacienții cu cancer trebuie să fie abordată în
conformitate cu ghidurile OMS de durere.
4. Utilizarea opioidelor pe calea orală este preferențială, ori-
când este posibilă și rațională. Dacă pacientul nu poate ad-
ministra opioidele pe calea orală, sunt metode alternative:
subcutanat, transdermal, intravenos, transmucozal, topic sau
spinal.
5. Administrarea transdermală a opioidelor este binevenită
când pacienții au o durere stabilă. Pacienții trebuie să bene-
ficieze de un nivel adecvat de analgezie cu opioide orale sau
parenterale înainte de a fi trecuți pe calea transdermală de
opioid. Medicația pentru puseul dureros trebuie luată întot-
deauna în considerare.
6. La trecerea pe opioide puternice a pacienților cu cancer avan-
sat și durere în creștere, oferiți pacienților morfină orală cu
eliberare continuă sau imediată (la preferința pacientului),
cu doze la necesitate de opioide cu eliberare imediată pentru
puseurile dureroase.
7. Este important să se anticipeze și monitorizeze efectele se-
cundare ale opioidelor.
8. Rotația opioidelor trebuie efectuată când durerea este prost
controlată sau efectele secundare sunt intolerabile.

94
 9. Conversia opioidelor conform schemei trebuie efectuată ți-
nând cont de factorii individuali legați de pacient. Reevalua-
rea durerii trebuie efectuată cu regularitate și dozele titrate
prompt.
10. În cazul pacienților cu durere neuropată trebuie luată în con-
siderare administrarea coanalgezicelor, cu monitorizarea
efectelor secundare.
11. Metadona este recomandată pentru durerea medie și severă
ca medicament de linia a II-a, iar utilizarea ei trebuie ghidată
de profesioniștii din îngrijiri paliative sau durere.
12. În insuficiența renală și hepatică toate opioidele trebuie uti-
lizate cu precauție, în doze reduse și/sau cu frecvența redusă
de administrare. Prezența insuficienței renale nu este un mo-
tiv pentru neutilizarea opioidului în durerea în cancer.
13. În insuficiența hepatică ruta transdermală trebuie evitată,
deoarece absorbția poate varia și este greu de prezis. Medi-
camentele cu eliberare continuă trebuie evitate.

Necesitățile și cerințele pentru opioide.

Necesarul reprezintă cantitatea de care ar fi nevoie pentru
tratamentul medical al problemelor de sănătate a populației țării.
Cerințele reprezintă cantitatea necesară pentru efectuarea
actului medical prin infrastructura medicală existentă în condițiile
când substanțele sunt utilizate rațional și nu sunt deviate din sistem.
Necesarul de substanțe controlate poate fi mult mai mare decât
cerințele în țările în care sistemul de sănătate nu este bine dezvoltat
și în cazul în care modul de gestionare a ofertei de substanțe nu
este efectiv. Într-un sistem ideal, cerințele pentru substanțele
reglementate ar fi egale cu necesarul.
Selectarea substanțelor reglementate pentru care urmează să fie
calculate cerințele depinde de problemele de sănătate întâlnite într-o
anumită țară și de alegerea medicamentelor considerate adecvate
pentru a le trata. Rezultatele finale ale acestui proces sunt, de obicei
includerea unor astfel de substanțe în lista națională de medicamente
esențiale și în ghidurile de tratament standard, care sunt specificate
în programele acceptate pentru tratarea problemelor de sănătate

95
care folosesc substanțele reglementate (concentrația, dozajul și
durata de utilizare). Focusarea pe achiziționarea de substanțe-
cheie controlate poate nu numai reduce costurile, ci, de asemenea,
să faciliteze prescrierea și eliberarea rațională a medicamentului.
Ghidurile de tratament standardizate sunt esențiale pentru procesul
de cuantificare și pot contribui la promovarea utilizării raționale a
substanțelor reglementate.

Lista de medicamente esențiale pentru durere.

Potrivit OMS, medicamentele esențiale sunt cele care „satisfac
nevoile prioritare de sănătate a unei populații. Acestea sunt selec-
tate ținând cont de relevanța pentru sănătatea publică, dovezile cu
privire la eficacitate, siguranța și cost-eficiența comparativă. Medica-
mentele esențiale sunt destinate a fi disponibile în cadrul funcționă-
rii sistemelor de sănătate în orice moment, în cantități adecvate, în
formele potrivite de dozaj, cu calitatea și informația disponibilă asi-
gurate, precum și la un preț accesibil pentru indivizi și comunitate.

Cuantificarea medicamentelor pentru durere.

Cuantificarea este procesul de calculare a cantităților de substanțe
reglementate care vor fi necesare pentru uz medical. Estimările
rezultate ar trebui apoi încorporate în efectuarea estimărilor și
evaluărilor naționale. Cuantificarea precisă este un pas esențial
în sistemul de gestionare a furnizării de substanțe reglementate.
Sistemul medical determină cantitățile de substanțe reglementate
care ar trebui să fie achiziționate pentru a evita penuria și excesele
și a ajuta, de asemenea, la planificarea și achizițiile publice în timp
util, la raționalizarea prescrierii și utilizării medicamentelor supuse
controlului internațional.
În mod obișnuit, sunt utilizate trei metode și variante ale lor,
pentru cuantificarea cerințelor față de substanțele sub evidență
internațională: metoda bazată pe consum, metoda bazată pe
morbiditate și metoda bazată pe servicii. Alegerea metodei este
determinată de disponibilitatea datelor necesare pentru cuantificare,
disponibilitatea resurselor necesare și de structura sistemului de
distribuire a substanțelor.

96
 Metoda bazată pe consum este aplicată în cazul în care utilizarea
substanțelor reglementate este stabilă și adecvată. Atunci cerințele
viitoare pot fi calculate prin găsirea cantității medii utilizate în
unitățile de sănătate în ultimii ani și prin adăugarea unei marje
pentru creșteri imprevizibile.
Metoda bazată pe servicii calculează cerințele de substanță
controlată în baza nivelurilor de consum curent al fiecărei substanțe
controlate (pentru toate indicațiile clinice) într-un eșantion luat ca
etalon. Datele colectate de la aceste servicii pot fi apoi extrapolate
pentru a calcula cerințele pentru alte facilități similare. Această
metodă vizează serviciile de sănătate existente și ia în considerare
nivelurile lor actuale de tratament, ceea ce poate reflecta, de
asemenea, și constrângerile financiare și administrative în cadrul
sistemului existent de sănătate.
Metoda bazată pe morbiditate calculează cerințele pentru
substanțele reglementate bazate pe o evaluare a frecvenței
problemelor de sănătate (morbiditate) și pe normele acceptate de
tratament al problemelor de sănătate în cauză. Atunci când datele
complete referitoare la morbiditatea populației pentru problema
de sănătate dată sunt disponibile, metoda calculează cantitățile de
substanță controlată, care ar fi necesară pentru a trata problema
respectivă. Această metodă de calcul poate supraestima cerințele
pentru că, prin definiție, se bazează pe infrastructura de sănătate
existentă în țară. Mai mult, astfel de date sunt rareori disponibile
și, referitor la toate bolile posibile (care necesită tratament cu
medicamente controlate), sunt colectate cu dificultate.

97
 Bibliografie:
1. PCN-135. Protocolul Clinic Național „Îngrijiri paliative – durerea în
cancer”. Chișinău, 2014. Disponibil la: http://old.ms.gov.md/_files/14978-
Protocol%2520clinic%2520national%2520Ingrijiri%2520paliative-
Durereain%2520cancer.pdf
2. Cancer pain relief and palliative care. Geneva: World Health Organization;
1996.
3. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. C.
Ripamonti, D. Santini, E. Maranzano, M. Berti, F. Roila, on behalf of the
ESMO Guidelines Working Group. Annals of Oncology, 2012; 23 (Suppl. 7):
vii139–vii154, doi:10.1093/annonc/mds233
4. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care: Report
of a WHO expert committee (Technical Report Series 804). Geneva,
Switzerland: WHO, 1990.
5. Brennan F., Carr D., Cousins M. Pain management: a fundamental human
right. Anesth Analg., 2007; 105 (1): 205-21.
6. Cancer pain relief and palliative care. Report of WHO Expert Committee
WHO Technical report series 804, WHO, Geneva 1990. Disponibil la:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39524/1/WHO_TRS_804.pdf
7. Cancer pain relief. With a guide to opioid availability. WHO, Geneva, 1996.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39524/1/WHO_TRS_804.pdf
8. Ordinul nr.960 al MS din 01.10.2012 „Cu privire la modul de prescriere
și eliberare a medicamentelor”. Disponibil la: http://lex.justice.md/index.
php?action=view&view=doc&lang=1&id=345095
9. Belîi A..Managementul durerii perioperatorii. Chișinău: Editura Imprint,
2012.
10. Woodruff R. Durerea în cancer, Bucureşti, 2002.
11. Bradu A., Isac V., Ciobanu O. et al. Ghid în îngrijiri paliative (cu particularități
în TB, HIV, pediatrie). Chișinău, 2016. Disponibil la: http://old.ms.gov.
md/_files/15207-Ghid%2520Ingrijiri%2520paliative.pdf
12. Kellehear A., Pogoneț V., Mândruță-Stratan R., Gorelco V.: Îngrijirea
bolnavului muribund în Moldova. Comisia Națională UNESCO în RM.
Chișinău, 2011.
13. Каннер Р. Секреты лечения боли. Вопросы которые вам зададут на
экзамене, на врачебном обходе, в клинике. Москва: Бином, 2006.

98
 CAPITOLUL III

MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR
ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

Andrei BRADU

„Tu contezi pentru că eşti tu însuţi,

şi contezi până în ultimul moment al vieţii tale.
Vom face tot ce vom putea, nu doar ca să te ajutăm
să mori în pace, dar şi pentru ca să trăieşti până vei muri”.
Cicely Saunders, fondatoarea
Hospice-lui Sf. Joseph, Anglia

Îngrijirea paliativă a modificat percepţia asupra bolii şi a făcut

ca lumea medicală să accepte responsabilitatea de a influența
ultima etapă a vieţii, astfel încât aceasta să fie trăită cu demnitate
[1,7,11].
În abordarea simptomelor în îngrijirile paliative trebuie să se
țină cont de următoarele recomandări practice generale:
• Este necesar de a aplica tratamente adecvate pentru a
menţine maxim posibil calitatea vieţii.
• Este necesar de a asuma importanța simptomelor non-fizice,
psihologice, sociale şi spirituale care adesea sunt confundate
cu simptome fizice.
• Atunci când simptomele sunt greu de controlat, pot exista
mai multe cauze.
• Medicamentele administrate pacientului trebuie administrate
cu grijă, luând în considerare efectele adverse pe care acestea
le provoacă.
• În luarea deciziilor pentru controlul simptomelor trebuie
implicat pacientul şi persoanele care se ocupă de îngrijire, cu
oferirea explicațiilor necesare.

99
 • Este foarte important de a avea o abordare multiprofesională
ce poate fi facilitată prin utilizarea ghidurilor de specialitate
respective sau a consultării altor specialiști.

Evaluarea completă a pacientului este esenţială atât pentru

diagnostic, cât şi pentru tratamentul adecvat. Pentru soluţionarea
tuturor problemelor cu care se confruntă pacienții este necesară
evaluarea minuțioasă inițială, cu reevaluarea repetată, la orice
necesitate, pentru a asigura controlul cât se poate de calitativ al
simptomelor [1,2,11].

3.1. Managementul simptomelor digestive

În structura generală simptomatologia gastrointestinală
constituie aproximativ 10-15% [9].
Poate să apară la toate grupele de vârstă, dar cel mai frecvent se
întâlneşte la copii. Simptomatologia gastrointestinală se înregistrează
frecvent în zone endemice din Africa, Asia Centrală şi America de
Sud [9]. Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii afectează
10% din populaţia globului [9].

Halitoza
Halitoza este definită ca miros neplăcut din cavitatea bucală.
Principalele cauze ale halitozei sunt:
 igiena orală şi dentară deficitară;
 infecţii sau necroze localizate în cavitatea bucală, faringe,
nas, sinusuri nazale sau plămâni;
 stază gastrică de etiologie diferită;
 fumatul.

Tratament:
- igiena corectă a cavităţii bucale;
- tratamentul stomatologic atunci când este necesar;
- consum de lichide;

100
 - folosirea soluţiilor dezinfectante pentru spălături bucale;
- tratamentul candidozei orale.

În cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezintă anumite

particularităţi precum:
 administrarea de antibiotice în cazul persistenței
infecţiei;
 prelucrarea cavităţii bucale după fiecare masă şi înainte
de somn.

Pentru prelucrare pot fi folosite:

 soluție de apa oxigenată 3%;
 soluție de Stomatidină 0,1%;
 salivă artificială în cazul insuficienţei secretorii salivare.

Recomandări practice:
Infecţiile respiratorii însoţite de eliminarea unei spute patologice
pot provoca, de asemenea, un miros neplăcut din cavitatea bucală.
Se va recolta sputa pentru însămânțare cu antibiogramă, iar până la
obținerea rezultatelor se va începe un tratament de primă intenţie cu:
o Amoxicilină 500 mg x 3/zi, timp de 7 zile, sau
o Metronidazol 500 mg x 2 ori/zi timp de 7 zile.

Tratamentul candidozei poate fi efectuat cu:

o Ketoconazol 200 mg x 2/zi sau
o Fluconazol 100 mg/zi, timp de 7 zile [1,2,3].

Xerostomia (gura uscată)

Principalele cauze ale gurii uscate sunt:
 secreţia salivară scăzută
 starea hectică
 leziunea mucoasei bucale de geneză diferită.

Tratament și recomandări practice:

- consumul de lichide reci sau al apei minerale (sifon),
pentru a stimula secreția salivară;

101
 - prelucrarea cavității bucale cu soluții antiseptice;
- periaj uşor al limbii;
- utilizarea stimulatorilor secreţiei salivare: aplicarea pe
limbă a 1/2 comprimat de vitamina C, ananas [1,9].

La pacienţii muribunzi cavitatea bucală va fi umezită cu apă

cu ajutorul unui picurător sau al unui burete. Pacientul poate ţine
în cavitatea bucală bucăţele de gheaţă, administrate la fiecare 30
de minute. Prevenirea dezvoltării deshidratării buzelor poate fi
efectuată prin badijonaj cu ulei de parafină administrat topic [1,9].
În candidoza orală va fi necesar de a efectua tratament specific cu
preparate antifungice cu efect local sau sistemic [9].

Stomatita
Stomatita este simptomul comun pentru afecţiunile inflamatorii,
erozive şi ulcerative ale mucoasei bucale.
Principalele cauze ale stomatitei sunt:
 medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice;
 candidoză, ulcerele aftoase;
 xerostomie;
 malnutriţie: hipovitaminoză, anemie, hipoproteinemie;
 imunitate compromisă sau deficitară.

Tratamentul poate fi specific sau simptomatic.

Tratamentul specific:
- tratamentul gurii uscate;
- tratamentul candidozei;
- tratamentul ulcerelor aftoase.

În tratamentul ulcerelor aftoase este necesar de a lua în considerare

și etiologia autoimună sau infecţiile oportuniste. Terapia va consta în
administrarea de antibiotice şi antiseptice sau imunosupresoare:
 prelucrarea cavității bucale cu Clorhexidină de 0,2 %;
 pastă dentară cu Triamcinolon 0,1%. Este necesar de a
aplica un strat subțire la nivelul ulcerațiilor de la două
până la patru ori pe zi.

102
 Tratamentul simptomatic:
 gel sau spray cu lidocaină 20% aplicat pe mucoasa bucală
înainte de mese şi la necesitate între mese;
 utilizarea unui coctail2, ce conţine părţi egale de Lidocaină
gel 2%, soluţie de Difenhidramină (12,5 mg/ 5 ml) și Maalox
(antacid). Acest amestec poate fi preparat extempore.
Amestecul se ţine în cavitatea bucală timp de aproximativ
2 minute, după care este eliminat prin clătire [3,7].

Candidoza orală
Este o afecțiune de etiologie fungică, care se caracterizează prin
apariţia unor plăci albicioase fine şi discrete la nivelul mucoasei
bucale și limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei limbi uscate,
de culoare roșie, netede şi dureroase, sau al unei stomatite angulare.
Principalele cauze ale candidozei orale sunt:
 infecţia HIV;
 administrarea de durată a corticosteroizilor;
 tratamentul cu antibiotice;
 diabetul zaharat;
 xerostomia.

Tratamentul este specific şi constă în administrarea de preparate

antifungice.
Tratamentul local constă în administrarea de:
Nistatin în comprimate şi suspensie, de 2–4 ori pe zi, după cum
urmează:
 1 - 5 ml de suspensie cu concentraţia de 100.000 U/ml;
 pastile (100.000 U/pastilă), 5 zile.

Tratamentul sistemic este mult mai tolerat decât cel local și

constă în administrarea de:
o Ketoconazol, 1 tabletă de 200 mg pe zi, timp de 5 zile,
luată după mese pentru a reduce iritaţia gastrică;
o Fluconazol, capsule de 150 mg timp de 7 zile.

Aprobat de National Cancer Institute din SUA.

2

103
 Disgeuzia (modificările gustului)
Disgeuzia este scăderea sensibilităţii gustative (hipogezie,
agezie) sau o modificare în sensul scăderii/creşterii unuia dintre
cele patru tipuri de sensibilitate gustativă.
Principalele cauze ale modificării gustului sunt:
 scăderea sensibilităţii papilelor gustative;
 scăderea numărului de papile gustative;
 afectarea de natură toxică a papilelor gustative;
 deficit nutrițional;
 administrarea unor medicamente care pot provoca
alterări de gust.

Tratamentul modificărilor gustului constă într-o serie de măsuri

cu caracter general:
- îmbunătăţirea igienei bucale şi dentare;
- tratamentul candidozei orale atunci când este prezentă;
- modificări ale dietei.

Greața și voma
Greaţa este senzaţia neplăcută de vărsătură iminentă, asociindu-
se frecvent cu paloare, transpirații reci, salivaţie abundentă,
tahicardie şi diaree.
Voma este definită ca eliminarea alimentelor din stomac pe gură.
La fiecare pacient pot fi identificate mai multe cauze ce pot
provoca greaţa şi voma și de care trebuie să se țină cont la indicarea
tratamentului.
Cauza care provoacă greaţă/vomă: Tensiune craniană crescută.

Tratament :
• Dexametazonă – 16-24 mg în priză unică;
• Diuretice osmotice – Manitol 25% 250 ml.

Cauza care provoacă greaţă/vomă: Anxietate .

Tratament :
• Diazepam – 10 mg.

104
 Cauza care provoacă greaţă/vomă: Medicamente, toxine
endogene.
Tratament :
• Haloperidol – 5 mg;
• Levomepromazină – 25 mg;
• Metoclopramidă – 10 mg de 2-3 ori.

Cauza care provoacă greaţă/vomă: Chimioterapie.

Tratament :
• 5HT3 antagonişti: Ondansetron – 8 mg i/v;
• Dexametazonă – 8 mg, 5 zile;
• Metoclopramidă – 10 mg de 2-3 ori/zi.
Cauza care provoacă greaţă/vomă: Stază gastrică.

Tratament :
• Domperidonă – 10 mg, 3-4 ori/zi;
• Metoclopramidă – 10 mg, 2-3 ori/zi;
Cauza care provoacă greaţa/voma: Iritaţie gastrică

Tratament :
• Antacide: Almagel – 1 linguriţă de 2-3 ori;
• Omeprazol – 20 mg dimineaţa;
• Misoprostol – 400 µg 2 ori/zi [1,2,9].

Administrarea medicamentelor opioide necesită obligator şi

administrarea antiemeticelor, mai ales la pacienţii care primesc
pentru prima dată opioide. Este preferabil de a folosi maxim posibil
calea orală, dar în caz de imposibilitate este necesar de a utiliza
calea parenterală de administrare a preparatelor medicamentoase
[9].
Dacă simptomele de greaţă şi vomă sunt cauzate sau au apărut
ca rezultat al efectelor adverse de la utilizarea de medicamente, se
anulează medicamentul sau schimbăm calea/modul de administrare
[1,2,9].

105
 Diareea
Diareea este definită ca fiind creşterea frecvenţei actelor de
defecaţie cu fluidificarea materiilor fecale.
Factori declanşabili:
 Cea mai frecventă cauză în îngrijirea paliativă este abuzul de
laxative. Diareea se poate stopa imediat după 24-48 de ore,
dacă nu se mai administrează laxative. Odată cu normaliza-
rea scaunelor, tratamentul laxativ trebuie reluat, dar în doze
mai mici.
 Ocluzia intestinală subtotală sau totală ori prezența fecaloa-
melor sunt a doua cauză în ordinea descrescătoare a frecven-
ţei de diaree în paliație.
 Radioterapia pe organele cavității abdominale sau bazinului
mic poate produce diaree de tip secundar prin efect iritativ,
de geneză imediată sau tardivă. Colita post radioterapie apare
cu incidenţă maximă în săptămânile a 2-a, a 3-a de tratament
şi are o durată care poate depăşi durata iradierii. Mecanismul
implicat constă în lezarea mucoasei intestinale cu eliberare
de prostaglandine, serotonină şi malabsorbţia sărurilor bili-
are, care cresc semnificativ peristaltismul intestinal. Efectele
secundare tardive apar după 6-12 luni de la tratamentul prin
radioterapie [3,9,11].
 Rezecţiile masive de ileon conduc la malabsorbţia grăsimilor
(prin deficitul relativ de acizi biliari, secundar pierderii) şi
malabsorbţia hidraţilor de carbon (prin deficit de dizahari-
daze, proporţional cu lungimea rezecţiei), care accentuează
diareea.
 Tumoarea rectală poate produce diaree prin obstrucţia in-
completă a lumenului colic sau prin secreţie excesivă de mu-
cus.
 Tumorile endocrine ale pancreasului şi tumorile carcinoide
produc diaree prin secreţia unor substanţe ca: serotonină,
prostaglandine, bradikinină, gastrină.
 Multe antibiotice pot cauza diaree prin stimularea directă a
intestinului şi prin modificarea florei intestinale.

106
 Clasificarea diareii după timp (durată)
 acută – mai puţin de 3 săptămâni;
 cronică – 3 săptămâni şi mai mult.

Principiile de tratament general :

1. Menţinerea echilibrului hidric este importantă la toţi
pacienţii, cu excepţia celor care se află în stadiul terminal
al bolii. Pot fi utilizate băuturi fără alcool sau soluţii
rehidratante comerciale. Se evită băuturile care conţin
cafeină (stimulează peristaltismul) şi cele dietetice care
conţin sorbitol (laxativ).
2. Rehidratarea intravenoasă se foloseşte în diareea
severă sau când apare voma. Dacă diareea este severă
(hipotensiune ortostatică, pliu cutanat persistent,
oligurie), hidratarea se face parenteral, cu soluţii saline
şi soluţie Ringer.
3. Sunt importante măsurile alimentare care reduc diareea
şi asigură o nutriţie adecvată.
4. Dieta este importantă mai ales în diareea cronică: se
indică consumul de fructe bogate în pectină (banane,
mere rase), orez fiert, evitarea condimentelor, alcoolului,
mâncărurilor grase, deserturilor copioase. Alimentele
servite trebuie să fie de temperatura camerei, mesele să
fie mici şi frecvente.
5. Protecţia regiunii perianale cu creme ce conţin zinc.
6. Tratarea durerii, conform scării OMS, chiar cu opioide,
dacă diareea este însoţită de durere severă.
7. În îngrijirea paliativă este indicată hidratarea subcutanată
cu ser fiziologic mai ales în stările terminale [3,9,11].

Principiile de tratament cu antidiareice nespecifice în sindromul

de diaree:
o Antidiareicele nespecifice necesită atenţie la utilizarea lor
în prezenţa infecţiilor (Shigella, Cl. difficile).
o Absorbante = agenţi hidrofilici care absorb apa şi formează
o masă care dă consistenţă scaunelor diareice. Sunt mai

107
 degrabă „normalizatoare” de consistenţă a scaunului
decât antidiareice. Sunt utile pentru cei cu colostomă.
Ex.: Metilceluloză 1-3 g x 2 ori/zi.
o Adsorbante = agenţi chimici inerţi care pot absorbi
bacteriile şi toxinele din intestin.
Ex.: Smectită dioctaedrică 3,76 g /zi.
o Inhibitoare ale sintezei de prostaglandine – Acid
acetilsalicilic şi AINS, sunt utile în tratamentul diareii
legate de inflamaţie (enterită radică).
o Unele AINS (Acidul mefenamic, Indometacinul şi
Flurbiprofenul) pot determina diaree paradoxală.
o Mesalazina este utilizată ca tratament specific în colita
ulceroasă.
o Opioidele scad peristaltica şi, prin creşterea tonusului
sfincterului anal, pot scădea şi incontinenţa la cei cu
diaree: Loperamid, Codeină, Morfină. Loperamida este
opioidul utilizat ca antidiareic de elecţie. Totuşi, Codeina
este utilizată cu succes pentru că, având în vedere
reactivitatea individuală a pacienţilor, pentru unii aceasta
este mai eficientă şi mai bine tolerată. Doza de Codeină –
10-60 mg/6 ore, Loperamidă – 4 mg la început, urmată
de 2 mg la fiecare scaun diareic până la 16 mg/zi.
o Anticolinergicele scad secreţia şi peristaltismul, dar
utilizarea lor este limitată de efectele secundare [1,8].

Constipaţia
Constipaţia este definită ca fiind o tulburare a funcţiei sistemului
digestiv, caracterizată prin întârzierea scaunului peste trei zile.
După Twycross R, întârzierea scaunului pentru 48 de ore poate
fi considerată deja constipaţie. Persistenţa întârzierii scaunului
conduce la simptomul de constipaţie cronică [4].
Cauze după Robert Twycross [1,4]:
1. Datorate tumorii:
 ocluzie intestinală;
 intrinsecă;

108
  prin compresie.
 lezarea măduvei spinării.

2. Datorate efectelor secundare ale bolii:

o aport alimentar insuficient;
o dietă săracă în fibre;
o deshidratare;
o inactivitate;
o confuzie;
o slăbiciune;
o condiţii improprii de toaletă.

Tratament :
- Macrogol – 125 g (doză unică) 1-2 ori/24 de ore;
- Lactuloză – a câte 10-20 ml, 3 ori/ 24 de ore;
- Bisacodil – 5-15 mg pe noapte;
- Senna – se începe cu 2 comprimate (a câte 7,5-8,6 mg) de 3
ori/24 de ore, ulterior până la 2 comprimate la fiecare 4 ore;
- se poate administra o lingură de ulei vegetal înainte de
micul dejun.
- introducerea supozitoarelor cu Glicerină intrarectal cu
precauţie.

Important: la administrarea opioidelor, în special a morfinei

sau codeinei, întotdeauna se va administra un remediu ce înmoaie
masele fecale, împreună cu un remediu de stimulare a peristalticei
sau fără acesta din urmă.

3.2. Simptome respiratorii la pacienți în paliație

Dispneea
Dispneea este definită ca senzaţie subiectivă de insuficienţă de
aer/disconfort la respiraţie. Twycross [4, 8 ] a evidențiat 4 grupuri
de apariție a dispneei:

109
 1. asociate cancerului;
2. asociate tratamentului;
3. concurente și
4. asociate comorbidităților.

Cauzate de cancer
 acumulări de lichid pleurale sau pericardice;
 obstrucții la nivelul bronhiilor principale;
 mase tumorale mari cu infiltrarea și distrugerea
plămânilor;
 limfangită carcinomatoasă;
 obstrucție mediastinală;
 ascită masivă, distensie abdominală.

Cauzate de tratament
- fibroză postradioterapie;
- chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina.

Cauze secundare cancerului

 anemie;
 atelectazie;
 embolie pulmonară;
 pneumonie;
 empiem pleural;
 sindrom de cașexie - anorexie;
 slăbiciune.

Alte cauze asociate

• bronhopneumoniile obstructive cronice (BPOC);
• astm bronșic;
• insuficiență cardiacă;
• acidoză.

Tratament nemedicamentos
Este necesar de a asigura flux de aer proaspăt spre pacient.
Este important de a recomanda poziţii anumite pentru a uşura

110
respiraţia (aplecarea în faţă cu braţele/coatele sprijinite pe genunchi
sau pe o masă; culcat întins pe burtă).
Recomandaţi exerciţii de respiraţie (respiraţie profundă, înceată
şi regulată) şi metode de relaxare (ex.: inspir profund cu expir rapid)
[4, 8 ].
Consiliere şi readaptare efectuată de fizioterapeut.
Acupunctură, aromaterapie, reflexoterapie [4, 8 ].

Tratament medicamentos
Opioidele deseori sunt utile în diminuarea senzaţiei subiective
de dispnee. Dispneea provoacă senzaţii de anxietate, iar aceasta
poate induce hiperventilaţia, cu agravarea stării. Dispneea severă
apărută brusc caracterizează, de obicei, perioada terminală a bolii.
În acest caz se recomandă per os Morfină 0,1 mg/kg în combinaţie cu
Midazolam sau Diazepam.
Dacă pacientul nu a mai primit opioide, este opioid naiv,
tratamentul se poate începe cu 2,5 mg de Morfină orală la fiecare 6
ore cu titrare ulterioară.
Dacă pacientul deja primeşte Morfină pentru controlul durerii,
doza poate fi mărită cu 30-50%, în cazul dispneei coasociate.
Benzodiazepinele sunt folosite în combinaţie cu opioidele, pentru
a atinge efectul anxiolitic. Se indică Diazepam 5–10 mg/zi pentru
controlul de bază, cu adăugarea, la necesitate, a Lorazepamului
1–2mg sublingval, care are efect imediat în crize acute şi de panică.
Dacă pacientul nu poate lua medicamentul per os se indică
Midazolam 2,5–10mg s/c, sau 5–15 mg, timp de 24 de ore prin
perfuzie subcutanată continuă.
Atenţie: Provoacă reacţii alergice!
Oxigenul are efecte variabile, dar beneficiul psihologic este
substanţial. Este indicată utilizarea oxigenului în stările terminale.
Oxigenul trebuie administrat cu precauţie, în cazuri cu prognostic de
viaţă lungă, la o saturaţie SaO2 >92%.

Tratament specific [1,2,8]:

- Steroizi: Dexametazonă 4–8 mg/zi – în cazuri de compresie
a căilor aeriene de către tumorile cu creştere intrinsecă sau

111
 extrinsecă, stricturi/fibroză postradică, bronhospasm şi
limfangită canceromatoasă.
- Radioterapie/brahiterapie, diatermie endoscopică cu laser – pot fi
utile în cazuri de obstrucţie a căilor aeriene mari și ca urmare a
compresiei intrinsecă sau extrinsecă.
- Antibiotice cu spectru larg – în cazuri de infecţie.
- Drenarea – la prezența revărsatului pleural.
- Paracenteză – în cazuri de ascită şi/sau diuretice în/fără
combinație cu steroizi.
- Toracocenteză – în cazuri de pneumotorax.
- Diuretice – în caz de edem pulmonar.
- Inhalarea bronhodilatatoarelor (Salbutamol sau glucocorticosteroizi
în aerosol sau Atropină) – pentru a reduce secreţia excesivă a căilor
respiratorii superioare în sindromul obstructiv.
- Fizioterapie – în cazuri de secreţii în bronşiectazii (dacă este
posibil).
- Traheostoma – poate contribui la îmbunătăţirea calităţii vieţii la
pacienţi atent selectaţi (prognostic de viaţă lung).

Tusea
Tusea este un act reflex de apărare prin care se realizează
eliminarea corpilor străini, a particulelor iritante, a produselor
exsudative, datorate proceselor inflamatorii şi secreţiilor abundente
din căile respiratorii.

Diagnostic:
Este important de a evalua tipul tusei – este de tip uscat sau umed.
Sputa – se atrage atenția la cantitate, culoare și densitate.
Investigațiile radiologice pot avea impact în alegerea unei
conduite de tratament optime pentru pacient.

Cauze:
 Nazofaringeale – eliminări nazale posterioare, tumori.
 Laringeale – tumori, inflamaţie, infecţie.
 Bronşice – inflamaţie, obstrucție, tumori, infecţie, AINS,
fistule traheo-esofagiene.

112
  Pulmonare – pneumonie, alveolită, abcese, bronşiectazie,
edem, fibroză, metastaze pulmonare.
 Pleurale – pleurezie, metastaze pleurale
 Maladii neurodegenerative
 Mediastinale – tumori, limfadenopatie.
 Cardiace – insuficiență cardiacă.
 Reflux gastric-esofagian cu aspiraţie.

Conduita:
Se recomanda poziția semișezândă a corpului.
În cazul unor secreţii dense se recomandă administrarea de
aerosoli cu Dexametazonă, saline nebulizante de 4 ori/zi.
Fizioterapia cutiei toracice se face atunci când este indicată/
accesibilă (cu sau fără aspiraţia sputei).
În unele maladii, în special cele neurodegenerative, pierderea
abilităţii de a tuşi este o problemă majoră. În asemenea cazuri, sunt
utile fizioterapia, drenajul postural cu aspiraţia secreţiilor, sputei.
Dacă infecţia persistă şi pacientul nu este terminal se indică
tratarea infecţiei.
Radioterapia paliativă poate ajuta dacă tusea este cauzată de
tumoare.
Sunt recomandate umidificarea aerului sau administrarea
oxigenului.

Tratamentul medicamentos
Este important de a menționa că abordarea depinde de tipul
tusei.

Tratament general:
a) Inhalatori: Tinctură de mentol cu eucalipt.
b) Doze mici de opioizi: Codeină, Morfină.

Tratament specific:
Nazofaringial
– antibiotice;
– glucocorticosteroizi sub formă de spray nazal;

113
 Laringeal
– glucocorticosteroizi inhalatori
– anestezice locale prin nebulizare;
– Bupivacaină 0,5%, 5 ml 3 ori/zi, cu cel puţin 30 de
minute înainte de masă.

Bronhial
- bronhodilatatoare în doze standard;
- Salbutamol.

Reflux gastric
- antacide care conţin simeticonă;
- agenţi prokinetici [1,2,5].

Sughițul
Sughiţul este o contracţie bruscă, involuntară şi spasmodică a
musculaturii inspiratorii, în special a diafragmei, care oprește fluxul
de aer și produce un sunet caracteristic.

Cauze:
Periferice (stimularea diafragmei, nervului frenic):
• Distensie sau iritaţie gastrică.
• Hepatomegalie sau implicarea ficatului.
• Tumori sau ganglioni limfatici intratoracici.

Centrale (stimularea măduvei spinale):

o Tensiune intracraniană crescută.
o AVC/tumoare a trunchiului cerebral.
o Uremie.
o Dereglările biochimice cum ar fi hiponatriemia,
hipocalcemia în tratamentul cu bifosfonați.

Conduita:
Respiraţie în colet de hârtie (ridică nivelul pCO2).
Folosirea apei reci, înghiţirea bucăţilor de gheaţă sau consumul
unei linguriţe cu zahăr granulat pentru stimularea faringelui.

114
 Tot pentru stimularea faringelui se utilizează remedii
medicamentoase cum ar fi:
• inhalaţia a 2 ml de ser fiziologic timp de 5 min. sau
• masarea joncţiunii între palatul dur şi palatul moale cu un
beţişor cu vată.

Tratament medicamentos
Cauze periferice:
 Metoclopramidă 10 mg de 4 ori/zi.
 Domperidonă 10–20 mg la fiecare 4 – 8 ore.
 Antacide care conţin simeticonă.
 Dexametazonă 4–12 mg o dată/zi.
 Ranitidină 150 mg de 2 ori/zi.

Cauze centrale:
 Clorpromazină 10–25 mg de 3 ori/zi.
 Haloperidol 0,5 mg de 3 ori/zi.
 Diazepam 2,5 mg de 3 ori/zi.
 Dexametazonă 4–12 mg o dată/zi.
 Nifedipină 10 mg de3 ori/zi.
 Baclofen 5 mg de 3 ori/zi.
 GABA-agoniştii Valproat de sodiu în doze de 200-500
mg/zi.
 Nefopam 10 mg în cazuri refractare.

A se lua în considerare:
Niciunul dintre medicamentele enumerate mai sus nu este efectiv
singur. Utilizaţi în combinaţii!
În perioada terminală cea mai frecventă cauză a sughiţului
este distensia gastrică, fiind recomandată terapia antiflatulentă:
Simeticona.
În caz de eşec, se recomandă a adăuga un preparat prokinetic -
Metoclopramid, cu scop de golire a stomacului şi acţiune centrală
(antagonist al dopaminei).
În afectarea diafragmei se va administra Baclofen, acesta fiind
medicamentul de elecţie datorită proprietăţilor sale miorelaxante.

115
 Stimularea faringelui poate avea o acţiune benefică în ameliorarea
acestui simptom.
Dacă sughiţul persistă în pofida tuturor eforturilor, este necesar
de a exclude o leziune intracraniană cu afectare cerebrală [1,2,3].

3.3. Simptome neurologice, psihice/

psihologice în paliație
Hipertensiunea intracraniană
Hipertensiunea intracraniană (HIC) este definită drept creșterea
presiunii intracraniene datorită dereglării mecanismelor de echilibru
presional intracranian.
Diagnostic:
1. Cefalee severă, care se agravează în poziţie culcată.
2. Vomă, convulsii, diplopie, astenie.
3. Edemul papilar poate fi prezent.
4. TC/RMN - pot fi indicate.

Cauze:
 metastaze cerebrale (comune cu cele primare);
 tumori cerebrale primare;
 alte cauze – abces, accident cerebrovascular, hipertensiune
arterială.

Conduita:
Ridicarea capului, poziţie semiridicată a corpului.

Tratament medicamentos:
 Dexametazonă până la 16 mg/zi, nu mai mult de 7 zile. Evitaţi
administrarea Dexametazonei după ora 14:00, fiindcă poate
provoca insomnie. Treptat reduceţi doza până la cea minim
efectivă şi monitorizaţi dacă simptomele sunt controlate.
Anulaţi Dexametazona, dacă nu este efect după 5 - 7 zile.

116
  Anticonvulsivantele pot fi utile pentru cei care au accese de
convulsii. Carbamazepina poate reduce efectul terapeutic al
unor medicamente până la 50% prin inducţie enzimatică.
 Midazolam în doză de 10-60 mg (titrată până la atingerea
efectului clinic), administrat prin perfuzie subcutanată
continuă, în cazuri când calea orală nu poate fi folosită.
 Diazepam – tuburi rectale (10-20 mg) pot stopa convulsiile.
 Analgezicele AINS sunt indicate în cazuri de cefalee severă
[1,2].

Convulsii
Convulsiile sunt spasme (contracţii) necontrolate, produse de
activitatea electrică anormală a creierului.
Cauze:
 În antecedente epilepsie, traumă/intervenţie chirurgicală,
tumori/metastaze craniene.
 Dereglări metabolice – ex.: hipoxie, hiponatriemie,
hipoglicemie, uremie.
 Infecţii – HIV, TB, toxoplasmoză, infecţie criptococică.
 Toxicitatea medicamentelor – antidepresante triciclice,
fenotiazine, petidina.
 Anularea medicamentelor – benzodiazepine, barbiturice,
opioide.

Tratament medicamentos pentru prevenirea convulsiilor [1,2,11]:

 Carbamazepină iniţial 100-200 mg de 1–2 ori/zi, majorând
cu 100-200 mg la fiecare 2 săptămâni până la 800-1500 mg/
zi;
 Valproat de sodiu, iniţial 200 mg de 2–3 ori/zi, majorând la
fiecare 3 zile până la 1–2 g/zi;
 Midazolam 10-60 mg/24 ore prin pscc;
 Carbamazepină sub formă de supozitoare 2 ori/zi (125 mg
per rectum este echivalent cu 100 mg per os);
 Dexametazonă 8-16 mg/zi în cazuri de tumori/metastaze
cerebrale.

117
 Evitaţi terapia combinată dacă este posibil.
Tratament medicamentos pentru convulsii grand mal:
• Diazepam per rectum 10-20 mg;
• Midazolam 5-10 mg.

Tratament medicamentos pentru status epilepticus:

În ambulatoriu:
- Diazepam 10-20 mg per rectum, intramuscular;
- Midazolam 5-10 mg intranazal sau i/v lent, se
repetă dacă este necesar după 15-20 de minute.

În condiţii de spital: Lorazepam 4 mg i/v.

Compresia medulară
Compresia medulară sau lezarea integrității măduvei spinale
apare ca rezultat al prezenței unor tumori în corpurile vertebrelor.
Este înregistrată la 3-5% din pacienţii cu cancer în stadiu avansat.
40% din cazurile de compresie medulară apar ca rezultat al
cancerului pulmonar, bronşic, mamar, de prostată.

Diagnostic:
Diagnosticarea precoce şi tratamentul urgent (ore) sunt
importante pentru a îmbunătăţi rezultatul tratamentului. O atenție
majoră se acordă semnelor precoce, care pot fi utile (ex.: greutate în
picioare).
Dacă sindromul de compresie medulară se instalează, doar circa
5% din pacienţi mai pot merge din nou şi puţini supraviețuiesc mai
mult de un an.
Compresia medulară apare ca rezultat al afectării radiculei
nervului respectiv, decurge cu durere în spate, cu sau fără iradiere
(90%), urmată de slăbiciune în picioare (75%), schimbări senzoriale
(50%) şi dereglări de funcţie ale vezicii urinare sau intestinului (40%).
Dacă compresia este la nivelul toracelui (majoritatea apar la
acest nivel), atunci reflexele senzoriale pot fi înviorate.
Compresia la nivelul cozii de cal (coada equina) clinic se manifestă
prin reflexe diminuate, disfuncţii sfincteriene.

118
 Cauze:
• Invazia epidurală din partea metastazelor, care provin din
corpul vertebral sau ganglionii paravertebrali.
• Deformaţie osoasă din cauza colapsului corpului vertebrei.
• Metastaze epidurale sau subdurale răspândite pe cale hematogenă.
• Tumori primare ale măduvei spinale.

Conduita:
Compresia medulară este o urgenţă medicală şi trebuie abordată
ca atare.
 Abordare imediată:
• Dexametazonă 16-32 mg/zi (sau puls-terapie),
• RMN – investigaţie de elecţie, deși radiografia standard
depistează şi arată metastazele şi/sau colapsul vertebral
în 80% din cazuri.
Tomografia computerizată cu mielografie poate fi
benefică dacă RMN nu e disponibilă.
• Referire de urgentă către radioterapeut sau neurochirurg.

 Dacă paraplegia s-a instalat în mai puţin de 24 de ore,

decompresia chirurgicală poate fi posibilă sau se indică
radioterapia (o singură cură).
 Dacă începutul este rapid şi paraplegia este consolidată,
radioterapia nu poate fi de folos, cu excepţia alinării durerii.
 Dacă începutul este treptat şi paraplegia este consolidată:
• Este necesar de a îngriji regiunea de compresie;
• se aplică un cateter urinar;
• este necesar de a folosi regulat clisme sau supozitoare la
instalarea constipaţiei;
• se utilizează căruciorul cu rotile, patul funcțional, saltele
antiescare la domiciliu;
• se consultă psihologic pacientul pentru readaptare la
statutul său de sănătate.

Este recomandată evaluarea de către specialistul în îngrijire

paliativă, pentru management şi/sau reabilitarea ulterioară.

119
 Depresia
Depresia este definită ca o stare patologică care se manifestă
prin tristeţe, pesimism, autodevalorizare, dezinteres, anxietate,
încetinire psihomotorie, precum şi prin simptome psihice sau
somatice variabile.
Diagnostic:
 Simptome biologice
• variaţii în starea de spirit pe parcursul zilei;
• dereglări ale somnului, în special cu treziri frecvente
sau dimineaţa devreme;
• anorexie, care nu răspunde la administrarea de
steroizi.
 Simptome psihologice
• starea de spirit persistent scăzută, cu pierderea
plăcerii şi bucuriei;
• vinovăţie morbidă, sentimente de neputinţă şi
inutilitate/pierderea propriei demnităţi;
• idei şi intenţii suicidale.

Cauze:
o Antecedente de depresie.
o Necesitatea pentru a se adapta la viaţa cu multe modificări,
într-o perioadă scurtă de timp.
o Controlul slab al simptomelor.
o Imobilitate şi izolare cu afectarea calităţii vieţii şi a lipsei de
sprijin.
o Informaţii inexacte sau inadecvate despre boală sau
prognosticul său.
o Medicamente – corticosteroizi, citostatice, antihipertensive,
neuroleptice, benzodiazepine.

Tratament [1,5]:
 Preparate de linia întâi: inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei (ISRS),
ex.: Citalopramul,10-20 mg timp de 24 de ore, doza poate fi majorată
până la 60 mg timp de 24 de ore pe durata a câtorva săptămâni.

120
La începutul tratamentului cu ISRS se monitorizează cu precauţie
pacientul, sunt posibile anxietatea, excitaţia, comportamentul
suicidal.

 Preparate de linia a doua:

Urmează a fi considerate după 6-8 săptămâni, dacă ISRS sunt
suportate rău sau sunt ineficiente. Pot fi administrate antidepresive
din alte clase (de regulă, un antidepresiv triciclic sau un inhibitor al
MAO), cu precauţie. De exemplu, Amitriptilina, începând cu 25 mg
de 3 ori timp de 24 de ore, respectând recomandările standarde cu
privire la anularea sau substituţia preparatului.
Totuşi, trebuie de ţinut cont că antidepresivele triciclice sunt
foarte toxice în caz de supradozaj, de aceea sunt contraindicate
pacienţilor cu înclinaţii suicidale.
Drept alternativă poate servi un alt ISRS, de exemplu Sertralina,
începând cu doza de 50 mg timp de 24 de ore.

Anxietatea
Tulburările de anxietate sunt foarte frecvente și afectează 14%
din populație. Anxietatea poate fi acută (trecătoare) sau cronică
(persistentă).
Diagnostic:
o Îngrijorare, iritabilitate;
o Insomnie sau agitaţie;
o Dificultate/imposibilitate de concentrare/relaxare;
o Efecte fizice, cum ar fi transpiraţie, tahicardie, tremor, greaţă,
ochi mari cu pupile dilatate;
o Atac de panică.

Cauze:
 Organice: durere severă, tumori cerebrale, insomnie,
controlul slab al simptomelor.
 Situaţionale: griji pentru familie, teama de spital/
tratamente, informaţii inadecvate/inexacte, incertitudinea
cu privire la viitor, preocupare pentru familie/finanţe,
probleme sociale.

121
  Psihiatrice: Antecedente de anxietate, depresie, delir, psihoză.
 Medicamentoase: tratament cu steroizi sau salbutamol,
sistarea administrării opioidelor, benzodiazepinelor.
 Altele.

Tratament:
 Psihoterapie cognitiv-comportamentală cu specialistul
respectiv.
 Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei – Citalopramul
10 mg, 1 priză în 24 de ore, o săptămână, ulterior majorând
doza, timp de câteva săptămâni, până la 20 mg şi mai mult
(doza maximală 60 mg timp de 24 de ore).
 Benzodiazepinele pot rapid sista anxietatea, dar pe motiv de
dezvoltare a toleranţei şi dependenţei acestea nu trebuie să
fie utilizate mai mult de 2-4 săptămâni.

Dacă pacientul nu este în măsură să înghită și are un dispozitiv

cu seringă-automat din alte motive, considerăm utilă posibilitatea de
administrare a Midazolamului prin perfuzie subcutanată continuă,
10-20 mg zilnic [1,3].

Insomnia
Insomnia reprezintă o tulburare a somnului care se manifestă
prin reducerea duratei și/sau profunzimii lui.
Diagnostic:
Este important să se facă distincție între incapacitatea de a
adormi şi tendinţa de a se trezi mai devreme sau în mod repetat.

Cauze:
 Psihologice – anxietate, depresie, frica de moarte, de
coşmaruri.
 Fiziologice – stimuli de trezire (zgomot, lumină, micţiuni
frecvente), somn în timpul zilei.
 Modificări de mediu – spitalizarea.
 Medicamentoase – administrarea stimulantelor
(Cafeina), steroizilor, diureticelor, opioidelor, Fluoxetinei,

122
 Propranololului (coşmaruri); suspendarea bruscă a unor
medicamente – Benzodiazepine, Barbiturice (alcool).

Conduita:
o Reducerea la minim a cauzei.
o Controlul simptomelor.

Terapia medicamentoasă:
Preparatele medicamentoase pot fi administrate în doză unică,
seara.
 Lormetazepam (0,5-1,5 mg) sau Temazepam (10-20 mg)
– pentru utilizare pe termen scurt.
 Zopiclona (3,75-7,5 mg) sau Zolpidema (5-10 mg) – pot
avea mai puţine efecte adverse decât benzodiazepinele.
 Amitriptilina (12,5-75 mg) sau Dosulepina (25-75 mg) –
în cazuri de deşteptare prea timpurie dimineaţa.

Somnolenţa
Cauze:
 Organice – moarte iminentă, infecţii, în special ale căilor
respiratorii şi ale tractului urinar, tensiune intracraniană
crescută.
 Biochimice – dereglări metabolice (uremia, mai ales
dacă pacientului îi sunt administrate opioide, hiper/
hipoglicemia, hipercalcemia, insuficienţa hepatică,
insuficienţa respiratorie).
 Medicamentoase – opioide, antidepresive triciclice,
benzodiazepine, anticolinergice, antihistaminice.

Conduita:
Evaluarea cu exactitate a cauzelor. În cazul în care pacientul este
aproape de moarte, intervenţiile invazive nu sunt indicate.

Terapia medicamentoasă [1,11]:

 Dexametazonă – 16 mg/zi
 Paroxetină – 20 mg, pentru depresie dificilă la tratament.

123
 Delirul
Delirul se caracterizează prin confuzie, deseori cu iluzii vizuale
sau halucinaţii, cu creşterea sau scăderea activităţii psihomotorii şi
fluctuaţii la nivel de conştiinţă.
Este o stare reversibilă dacă este tratat corespunzător.

Diagnostic:
o Tulburări de conştiinţă, cu capacitatea redusă de a concentra
atenţia.
o Depreciere generalizată de cogniţie, care afectează memoria,
orientarea, atenţia şi abilităţile de planificare şi de organizare.

Cauze:
 Vârsta şi deficiența cognitivă preexistentă;
 Medicamentoase – opioide, antidepresive triciclice,
anticolinergice, orice sedativ;
 Infecţii;
 Dezechilibre biochimice – în special, hipercalcemia, uremia,
hiponatriemia;
 Controlul prost al simptomelor – durere, constipaţie, retenţie
de urină, anxietate, depresie;
 Privarea de alcool sau medicamente;
 Cauze cerebrale: tumoare, leziuni ce ocupă spaţii, infecţii,
AVC.

Conduita:
În special trebuie să tratăm sau să minimizăm cauzele posibile,
îndeosebi medicamentele şi infecţiile.
Minimizăm stimulenţii externi pentru pacienţi: plasarea într-un
salon cu lumină difuză, zgomote reduse şi mai puţine schimbări de
personal.
Încercăm să ţinem pacientul în legătură cu realitatea şi mediul –
contactul vizual şi atingerile sunt deseori de ajutor.
Trebuie să calmăm frica şi suspiciunea – explicăm toate
procedurile, nu schimbăm poziţia patului pacientului. Dacă este
posibil, ar fi bine să aveţi o rudă sau prieten al pacientului alături.

124
 Terapia medicamentoasă [1,2]:
• Haloperidol – 1,5-5 mg până la 4 ori/zi; poate fi administrat
per os, i/m sau perfuzie subcutanată continuă;
• Levomepromazină – 12,5-50 mg până la 3 ori/zi; poate
fi administrată per os, i/m sau perfuzie subcutanată
continuă;
• Risperidonă – 10-20mg pe noapte;
• Dexametazonă – până la 16 mg/zi în caz de tumoare/
presiune intracraniană crescută;
• Midazolam – 10-60 mg prin seringă-automat, dacă încă
mai este foarte agitat în pofida măsurilor întreprinse
anterior.

Agitaţia terminală
Agitaţia terminală poate fi asemănătoare cu delirul, la pacientul
care este foarte aproape de deces, sau poate reflecta în mod ocazional
suferinţa psihologică ori spirituală nesoluționată.
Cauze:
 Disconfort fizic – durere necontrolată, glob vezical, fecaloame,
incapacitatea de a se mişca, insomnia, patul neconfortabil,
respiraţia dificilă;
 Infecţii;
 Tensiune intracraniană mărită;
 Anomalii biochimice, cum ar fi hipercalcemia, uremia,
hipoxia;
 Medicamentoase: toxicitatea opioidelor (îndeosebi în
legătură cu insuficienţa renală);
 Extenuare psihologică/spirituală – furie, frică, vină.

Conduita:
Implicarea familiei sau a principalilor aparţinători pentru o
abordare multiprofesională şi complexă. Trebuie de menţionat că
prezenţa familiei în unele cazuri poate înrăutăţi starea pacientului.
Evaluarea pacientului.
Abordarea şi soluţionarea disconfortului fizic, dacă este posibil.
De exemplu, analgezia sau plasarea unui cateter urinar.

125
 Terapia medicamentoasă
• Midazolam – 10-60 mg în 24 de ore, pscc sau i/m în doze
separate.
• Levomepromazină – 25-100 mg în 24 de ore, per os sau
pscc.
• Fenobarbital – 200-1200 mg în 24 de ore în doze
separate, perioada de acţiune lungă, astfel doza poate fi
administrată la intervale mai mari.
• Diazepam – 10-60 mg în 24 de ore, per os sau per rectum.

3.4. Asistența paliativă a pacienților

cu simptome hematologice
Anemia
Anemia este definită ca o deficiență calitativă sau cantitativă a
hemoglobinei.

Diagnostic:
1. Simptome – oboseală, slăbiciune, dispnee.
2. Analiză de sânge – nivelul hemoglobinei, indicii
eritrocitari, leucocite, trombocite.
Cauze:
1. Pierderi de sânge:
• Hemoragie
– acută (anemia nu poate fi depistată imediat),
– cronică (microcitoză, reticulocite, trombocitoză);
• Hemoliză;
• Sindrom de coagulare intravasculară diseminată
(CID).
2. Sinteza medulară scăzută:
• Boli cronice şi patologia renală (normocromie,
normocite sau microcite);
• Invazie medulară – leucemie, limfom, carcinom
(al prostatei, al glandei mamare).

126
 Conduita/ Tratament:
Dacă este posibil, se realizează tratarea cauzei specifice.
Dacă Hb < 9,5 g/dl, se recomandă transfuzie de sânge.
La pacienţii slăbiţi şi vârstnici transfuzia de sânge poate provoca
insuficienţă cardiacă acută.
Maximal se folosesc 2-4 unităţi de masă eritrocitară/zi. Totodată,
este administrat și preparat de calciu pentru prevenirea șocului citrat.
În anemia cronică, pacientul se adaptează şi la hemoglobina de
8,0-9,5 g/dl.

Hemoragia
Cauze:
 Patologia trombocitelor, sindromul CID, heparinizarea
masivă a pacientului, trombocitopenie, tumori, inclusiv
cele exulcerate.
 Infecţii, în special, ce decurg cu septicemie.
 Utilizarea medicamentelor ca Heparina, Warfarina,
Aspirina, AINS.
 Ulceraţiile sistemului digestiv.

Conduita [1,2,5]:

Tratament general:
o Anularea anticoagulantelor, cu administrarea plasmei
proaspăt congelate şi Vit. K – 5 mg i/v (acţiune peste
câteva ore).
o Se recomandă infuzii cu cristaloizi, masă trombocitară,
ser fiziologic.
o Tratarea infecţiei.
o Se recomandă radioterapia, atunci când cauza este tumoarea.

În hemoragiile masive terminale, se recomandă de a supraveghea

pacientul. Dacă hemoragia este minimală, se recomandă folosirea
materialelor absorbante şi terapia intravenoasă, iar dacă hemoragia
este abundentă se recomandă administrarea i/v sau i/m de
Midazolam şi Morfină.

127
 Pentru a diminua/masca volumul hemoragiei se evită lenjeria de
culoare deschisă şi se recomandă prosoape şi cearşafuri de culoare
verde, roz sau roşie.

Terapie simptomatică:
 Acid tranexamic – 500 mg-1,5 g de 2-4 ori/zi per os
(facilitează formarea trombului).
 Etamsilat 12,5% – 4 ml i/m măreşte gradul de
agregabilitate al trombocitelor.
 Acid aminocapronic 5% – 100 ml.

Hipercalcemia
Hipercalcemia este un sindrom comun pentru metastazele osoase
(ex.: cancer pulmonar, glanda mamară, de prostată) şi apare din cauza
producţiei ectopice a proteinei similare PTH (hormonul paratiroid).
În 30% din cazurile de mielom multiplu hipercalcemia este prezentă.

Diagnostic:
 Concentraţia de calciu plasmatic crescută > 2,6 mmol/l;
 Simptomele devin deranjabile la nivelul > 2,9 mmol/l;
 Hipercalcemia severă > 4 mmol/l este în general fatală;
 Hipercalcemia poate fi suspectată la orice combinaţie de
simptome, precum: greaţă, oboseală, anorexie, confuzie
sau dereglări emoţionale, polidipsia, poliurie, constipaţie
şi durere abdominală.

Cauze:
 Metastaze osoase;
 Tumori ce produc PTHrP (proteina hormonală
paratiroidă), ex.: cancerul pulmonar;
 Dehidratare, dereglări ale funcţiei renale;
 Tratament cu Tamoxifen.

Conduita:
Evaluarea cauzei – poate fi consecinţa tratamentului medicamentos
sau o stare terminală.

128
 Controlul simptomelor asociate.
Hidratare corectă:
- În hipercalcemia uşoară – moderată (2,7–3,0 mmol/l) –
rehidratarea orală sau i/v cu 1,5-2 litri soluţie fiziologică,
timp de 24 de ore.
- În hipercalcemia moderată – severă ( > 3,0 mmol/l) –
rehidratarea i/v cu 2–4 litri de soluţie fiziologică, timp de
24 de ore.

Tratamentul cu bifosfonaţi:
o Pamidronat – 90 mg, dizolvat în 500 ml de soluţie
fiziologică, timp de 2 ore, sau
o Clodronat de sodiu 1500 mg, dizolvat în 500 ml de soluţie
fiziologică, timp de 2-4 ore,
o Acid zoledronic 4 mg, dizolvat în 50–100 ml de soluţie
fiziologică, timp de 15 minute.

După administrarea bifosfonaţilor efectul apare timp de 48-72

de ore. Din aceste considerente, reexaminarea nivelului de calciu
plasmatic nu este recomandată înainte de a patra zi. Efectul durează
20-30 de zile, iar determinarea nivelului de calciu trebuie să fie făcută
peste 3 săptămâni după administrarea tratamentului cu bifosfonaţi.
Notă: Managementul simptomatologiei sistemului hematopoietic
la bolnavul cu TB se va efectua cu respectarea măsurilor de control
infecţios [2].

3.5. Managementul simptomelor

ţesutului cutanat
Escarele
Escarele reprezintă o leziune a pielii care apare atunci când
ţesuturile moi sunt comprimate între o proeminenţă osoasă şi un
plan dur extern pentru o perioadă mai lungă de timp. Planul extern
poate fi o saltea, un scaun cu rotile sau chiar unele părţi ale corpului.

129
 Cauze:
 Factori extrinseci – presiune, compresie, fricţiune, macerare,
incontinenţă.
 Imobilizare, malnutriţie, deshidratare, dereglări de inervaţie,
vârstă înaintată.
 Ca rezultat a unor maladii: diabet zaharat sau tratament cu steroizi.
 Caşexia şi astenia comune cancerului.

Conduita:
Se menţine integritatea tegumentului, păstrându-l curat şi
scăzând la maximum timpul de contact cu urina şi masele fecale.
Se diminuează presiunea la nivelul proeminenţelor osoase.
Mobilizarea activă sau pasivă a pacientului.
Nu se fac masaje riguroase sau fricţiuni cu alcool.
Se asigură o hidratare şi o nutriţie adecvată.
Se evită căldura excesivă.
Se aplică cremă hidratantă pe zonele de risc.
Se asigură controlul durerii [1,10,11].

Clasificarea escarelor
Gr. I – eritem (la digitopresiune tegumentul se decolorează).
Gr. II – eritemul nu dispare la digitopresiune.
Pot fi prezente escoriaţii, vezicule, discontinuitate la nivelul
epidermei, tegument cald.
Gr. III – ulceraţie la nivelul tegumentului până la ţesutul celular
subcutanat, cu producerea de exsudat serosangvinolent.
Gr. IV – ulceraţie extinsă în ţesutul subcutanat, fascie, muşchi şi
os. Frecvent necroză şi infecţie.

Tratament:
În cazul escarelor neinfectate, toaleta plăgii se face cu soluţie
sterilă, izotonică (ser fiziologic).
În cazul plăgilor infectate, se folosesc sol. antiseptice de Rivanol
1%, Betadină.
Soluţia de apă oxigenată se foloseşte pe termen scurt, deoarece
pe termen lung favorizează apariţia şi progresia escarelor.

130
 Pansamentul [1,5,10]:
 Escare fără exsudat:
Gr. I-II – se folosesc pansamente hidrocoloidale (Granuflex,
Comfeel, Aqucel) care facilitează procesul de granulaţie.

 Escare cu exsudat abundent:

Gr. III- IV – se folosesc pansamente sterile absorbante, iar
dacă persistă sau sunt semne de infecţie, se face antibiograma, iar
antibioticul se administrează sub formă de unguent sau pulbere.
Dacă există necroză, aceasta se excizează.

Criterii pentru pansament ideal:

• să fie absorbabil;
• să fie non aderent;
• să menţină umiditatea;
• să fie impermeabil pentru bacterii;
• să nu deranjeze pe pacient;
• să nu fie toxic;
• să protejeze rana de alte traumatisme.

Limfedemul
Limfedemul reprezintă o colecţie anormală a unui lichid bogat
în proteine-limfă in interstiţiu datorită unui defect în sistemul de
drenaj limfatic. Cel mai frecvent afectează extremitățile, dar poate
implica fața, organele genitale sau trunchiul.

Diagnostic:
Anamnestic şi cu examen clinic. De a diferenţia de edemul din
insuficienţa cardiacă şi renală, obstrucţie venoasă, hipoalbuminemie.

Cauze:
 Primar congenital sau familial.
 Secundar, cauzat de tumoare, postchirurgical,
postradioterapie.
 Recurent infecţiei streptococice.

131
 Conduita [1,2,5]:
Managementul este bazat pe îngrijirea tegumentului, drenaj
limfatic, bandaje compresive.

Tratamentul medicamentos
Este foarte descurajant. Se recomandă diuretice care pot ameliora
senzaţia de tensiune, sau Dexametazonă 8 mg, la asocierea infecţiei
– antibioterapie.

Tratament nemedicamentos
Igienă locală, spălare uşoară cu folosirea unei creme, pentru a
preveni uscarea tegumentului.
Compresia extrinsecă – bandaj care se aplică până la 12 ore.
Masajul se efectuează fără creme sau uleiuri, se începe cu masarea
zonelor proximale, terminând cu extremităţile.
Exerciţii fizice pe care pacientul le tolerează. Se vor face încet şi
uşor.

3.6. Utilizarea corticosteroizilor

în medicina paliativă
Dexametazona este preparatul de elecţie din grupa steroizilor
(medicament preferabil).
Dexametazona este un derivat cortizonic cu acţiune
antiinflamatorie, antireumatismală, imunosupresivă, antialergică,
cu efect mineralocorticoid minim.
Se administrează 8 mg în 1 sau 2 prize (doze) matinale.
Se recomandă a iniţia un tratament de 5-7 zile şi evaluarea
efectelor benefice scontate.
Dacă efectele benefice au fost obţinute, este necesar de a micşora
treptat doza după 5-7 zile, până la cea minimal efectivă, pe care o
menţinem, reevaluând regulat situația.
Dacă tratamentul nu a fost efectiv după 3-5 zile, stopăm
administrarea.

132
 Putem majora (dubla) doza dacă pacientului îi este administrat
Fenitoină sau Carbamazepină.

Tabelul 19. Exemple clinice de administrare a Dexametazonei

Indicaţii Doze iniţiale Doza max
Tumoră cerebrală, HIC, 8-16 mg 32 mg
compresie medulară
Durere cauzată de compresia 4-8 mg 16 mg
nervului, distensia capsulei
ficatului, ocluzia intestinală,
obstrucţia bronşică, limfangita
canceromatoasă, inflamaţia
postradică, efect antivomitiv
Anorexie, oboseală 2-4 mg 4 mg

Când se întrerupe administrarea glucocorticoizilor:

Dacă nu avem efectul scontat şi dacă tratamentul a durat mai pu-
ţin de 3 săptămâni, iar doza Dexametazonei a fost < 6 mg, este reco-
mandată sistarea bruscă a administrării.
La administrarea dozelor mai mari, micşorăm doza cu 2 mg la
fiecare 5-7 zile până la 2 mg, apoi – cu 0,5 mg la fiecare 5-7 zile.
Complicații (de obicei, legate cu doze mari sau tratament de lun-
gă durată).
• Complicaţii precoce: stomatită orală, dificultăţi în controlul
diabetului zaharat, dereglarea somnului.
• Complicaţii tardive: miopatie proximală, atrofia pielii,
sindromul Cushing.

Echivalenţa dintre steroizi:

Dexametazonă = Betametazonă = Prednizolon = Hidrocortizon.

2 mg 2 mg 15 mg 50 mg.

133
 Protocol de utilizare a Dexametazonei
Indicaţii specifice:
Doze mari ≥ 16 mg:
- tumori cu hipertensiune intracraniană;
- sindrom de compresie medulară;
- sindrom de venă cavă superioară.

Doze medii – 8-12 mg:

- compresie nervoasă;
- limfangită carcinomatoasă;
- dispnee (datorată tumorii/ limfangită);
- hematomegalie tumorală dureroasă;
- edem peritumoral cu ocluzie intestinală.

Indicații nespecifice:
Doze mici – 2-4 mg:
- stimulare apetit, 4 mg timp de 1 săptămână, apoi 2 mg timp
de o săptămână, după care se întrerupe;
- fatigabilitate/astenie 2 – 4 mg/zi – 7-10 zile.

Recomandări generale
1. Se recomandă utilizarea matinală, în doză unică, sau divizată
(dimineaţa şi la prânz).
2. Se începe cu doza maximă recomandată (indicată).
3. Dacă nu observăm beneficiu după maximum 3 zile, se
întrerupe.
4. Se reduce rapid doza la cea mai mică doză eficientă.

134
 Bibliografie:
1. Bradu A., Isac V., Ciobanu O., Popovici S., Alexandru S. GHID ÎN
ÎNGRIJIRI PALIATIVE (cu particularități în TB, HIV, pediatrie),
Chișinău 2016. Disponibil la: http://old.ms.gov.md/_files/15207-
Ghid%2520Ingrijiri%2520paliative.
2. The Palliative Care Handbook (advice on clinical management) Sixth
edition, Dorothy House Hospice Care, Copyright © Wessex and ASWCS
Palliative Physicians 2010. Disponibil la: www.ruh.nhs.uk/for_clinicians/
departments_ruh/palliative_care/documents/palliative_care_handbook.
3. Îngrijiri Paliative. Ghid. Fundația Soros-Moldova. Chișinău: EPIGRAF, 2002.
Disponibil la: http://old.ms.gov.md/_files/9469-Ghid%2520in%2520ingr
ijiri%2520paliative.
4. Moșoiu D. Prescrierea și utilizarea opioidelor în managementul durerii.
Ghid practic. Brașov: Lux Libris, 2007.
5. Twycross R., Wilckock A., Controlul simptomelor în cancerul avansat.
Brașov: LuxLibris, 2007.
6. Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Jo Wells. The essential and
holistic guide to palliative care, Oxford Handbook of Palliative care, the 2d
edition, 2009.
7. Compendiu de îngrijiri paliative la domicliu. Olăroiu M. (ed.). Buc.: Ed.Viața
Medicală, 2004.
8. Protocol Clinic Național „Îngrijiri paliative în dispnee, stare terminală”.
Chișinău, 2011. Disponibil la: http://old.ms.gov.md/_files/11069-234. pdf
9. Protocol Clinic Național „Îngrijiri paliative în patologia gastrointestinală”.
Chișinău, 2011. Disponibil la: http://old.ms.gov.md/public/info/Ghid/
protocolls/ingrijiripaliative/pcn134/
10. Protocol Clinic Național „Îngrijiri paliative în escare”. Chișinău, 2011.
Disponibil la: http://old.ms.gov.md/_files/11070-236. Pdf
11. Oxford Textbook of Palliative Nursing. Third Edition. Edited by Betty R.
Ferrell and Nessa Coyle. 2010.

135
 CAPITOLUL IV

ETICA APLICATĂ ȘI DREPTURI

FUNDAMENTALE ÎN PRACTICA
ASISTENȚEI PALIATIVE

Adriana PALADI, Rodica GRAMMA

„Când stai de vorbă cu 20.000 de muribunzi, adulţi şi copii,

îţi dai seama că dragostea e singurul lucru care contează
cu adevărat
în viaţă. Dragostea necondiţionată e singurul lucru care
te ajută să nu
te mai temi nici de viaţă şi nici de moarte.”
Elisabeth Kubbler-Ross, medic psihiatru,
autoarea cărții „Despre Moarte și Murire”
(On Death and Dying), 1969.

4.1. Principii etice în paliație

Etica este un domeniu academic (ramură a filosofiei) al cărui
obiect de studiu este morala, definită ca ansamblu de standarde
destinate să ghideze comportamentul uman în context social, în
vederea creării unor condiții prielnice de conviețuire prin prevenirea
comiterii răului sau/și favorizării binelui în raport cu alții [1, p.119].
Etica aplicată îngrijirilor paliative examinează și prescrie
standarde morale destinate să medieze relația personalului
medical cu pacienții /familiile lor, a căror boală nu mai răspunde
la tratamente curative, sau cu pacienții cu patologii cronice, care
necesită intervenții paliative. Scopul acestor standarde este crearea
unei alianțe terapeutice favorabile reducerii suferinței, sporirii
confortului și calității vieții acestei categorii de pacienți.

136
 Printre standardele invocate se includ un șir de principii, concepute
ca idei fundamentale/imperative ce întemeiază norme de conduită
sau obligații. Este vorba de: principiul respectului pentru persoană,
principiul non-dăunării, binefacerii și dreptății [3, pp.86-87].

 Principiul respectului pentru persoană

Teoretic vorbind, principiul respectului pentru persoană conține
două cerințe de bază formulate în jurul conceptului de autonomie:
a) respectarea autonomiei oricărei persoane /tratarea oricărei
persoane ca pe un agent autonom;
b) protejarea persoanelor cu autonomie diminuată [2].

Autonomia este capacitatea de autoguvernare exercitată în

condiții de libertate individuală. Conceptul dat se referă la capacitatea
individului de a trăi viața în conformitate cu propriile valori, dorințe
și nevoi, care nu sunt produsul unor forțe sau limitări exterioare
distorsionante după cum ar fi, de exemplu, lipsa informației sau
informația incompletă [6, p.101].
Conceptul de autonomie diminuată se referă la lipsa acestei
capacități. Persoanele cu autonomie diminuată, convențional
calificate ca vulnerabile, sunt acelea care au „insuficientă putere,
inteligenţă, educaţie, resurse sau alte atribute necesare pentru
protecţia propriilor interese” [4, art. 13].
Principiul respectului pentru persoană aplicat îngrijirilor
paliative presupune implicarea pacientului în luarea deciziilor cu
privire la tratamentul sau îngrijirile lui, în condițiile în care acesta
este adecvat informat, e capabil și disponibil. În caz de incompetență
sau indisponibilitate a pacientului, are loc delegarea responsabilității
decizionale a persoanelor (de obicei, membri ai familiei) investite cu
dreptul de protejare a interesului acestuia.
Principiul respectului pentru persoană inițiază în fața
personalului medical un șir de obligații [5]:
• Să testeze competența și disponibilitatea pacientului de a lua
decizii în contextul îngrijirilor paliative.
• Să ofere pacientului în măsura competenței și disponibilității
lui, în mod curent, informație corectă cu privire la condiția

137
 lui medicală (diagnostic și prognostic), opțiunile medicale,
oportunitățile oferite de sistemul de sănătate local.
• Să formuleze informația oferită într-un limbaj simplu, adap-
tat la posibilitățile de înțelegere a pacientului.
• Să comunice cu pacienții în mod onest și empatic în vederea
creării condițiilor prielnice pentru ca pacienții să-și formule-
ze și enunțe nevoile și dorințele fizice, sociale, emoționale și
culturale.
• Să acționeze în interesul pacientului, ținând cont de dorințele
și nevoile enunțate, chiar dacă ele nu corespund cu cele ale
familiei sau personalului medical.
• Să țină cont de dorința pacientului de a refuza sau de a nu
iniția un tratament, considerat de către acesta ca fiind unul
cu impact negativ asupra calității vieții și stării lui de confort.
• Să discute cu pacienții despre posibilitatea delegării dreptu-
lui de decizie.
• Să inițieze procedura de planificare în avans, la nevoie.
• Să inițieze și realizeze ședințe cu familia în cazul pacienților
cu autonomie diminuată sau în cazurile de delegare a drep-
tului de decizie.
• Să se asigure că echipa medicală cunoaște starea și nevoile
curente ale pacientului.

 Principiul binefacerii
Principiul binefacerii impune promovarea stării de bine a unei
persoane terțe prin acțiuni realizate în interesul acesteia. Interesul/
beneficiul este evaluat, ca atare, de către persoana în cauză sau din
perspectiva persoanei asupra căreia este orientată acțiunea.
În contextul îngrijirilor paliative acest principiu necesită
promovarea interesului pacientului, a confortului lui, astfel încât
acesta să poată avea la final o calitate a vieții cât mai bună în
funcție de posibilități. Beneficiul unei persoane aflate în îngrijire
paliativă poate să depindă de o mare varietate de factori, după cum
ar fi: respectarea preferințelor pacientului; comunicarea onestă cu
medicul și familia, reducerea stresului, managementul simptomelor,
mediul adecvat de îngrijire etc.

138
 Realizarea acestui principiu în practica îngrijirilor paliative
necesită îndeplinirea unui șir de obligații din partea personalului
medical și anume[5]:
1. Să înțeleagă în ce constă beneficiul pentru fiecare pacient
luat în parte, în fiecare etapă a evoluției bolii, ceea ce presupune:
evaluarea, identificarea și realizarea sistematică a nevoilor fizice,
psihice, sociale, spirituale și preferințelor pacientului (căci ceea ce
este benefic pentru pacient, într-o perioadă de debut al bolii, nu va
mai fi la fel într-o fază terminală).
Acțiunile cu caracter benefic pentru pacient sunt determinate
de către pacientul însăși sau de către reprezentantul lui legal, din
perspectiva/numele acestuia.

2. Să determine dacă anumite intervenții sau tratamente sunt

benefice, inutile sau împovărătoare pentru pacient.
Tratamentul este considerat benefic dacă:
o încetinește progresul bolii;
o menține/susține viața;
o reduce dizabilitatea;
o îmbunătățește sănătatea;
o reduce distresul sau disconfortul.

Tratamentul va fi calificat ca inutil dacă nu aduce niciunul dintre

beneficiile menționate mai sus. În această ordine de idei hidratarea
și alimentarea artificială va fi calificată ca fiind inutilă pentru un pa-
cient în fază terminală.
Totodată, trebuie de menționat că, chiar dacă anumite intervenții
pot fi benefice pentru pacient, beneficiul trebuie cântărit în raport
cu povara pentru pacient, familie sau/și comunitate, derivată din
aplicarea intervenției. Dacă povara este mai mare decât beneficiul,
intervenția poate fi calificată ca inumană.
Contextual vorbind, resuscitarea cardiopulmonară este benefică
în principiu întrucât prelungește viața, dar aplicată unui pacient ter-
minal, nu face decât să prelungească chinurile/ procesul muririi.
Determinarea inutilității sau poverii unui tratament se va face ți-
nând cont de cunoștințele de ultimă oră despre diagnosticul pacien-

139
tului, comorbiditate, impactul estimat al tratamentului pentru acest
caz. Decizia despre neinițierea sau sistarea unui tratament, calificat
ca fiind inutil sau împovărător, va fi luată în funcție de particularită-
țile pacientului și familiei, experiențele lor anterioare, credințele și
preferințele lor.

 Principiul non-daunei
Principiul non-daunei – Primum non nocere – este unul dintre cele
mai vechi principii etice destinate să ghideze activitatea medicală,
consemnate încă de Hippocrates. În conformitate cu acesta, suntem
obligați de a ne abține de a cauza daune/ sau risc de a dăuna altora
prin anume acțiuni sau lipsa acestora. În contextul îngrijirilor
paliative acest principiu cere de la personalul medical următoarele:
• Să se abțină de la acțiuni sau inacțiuni care lezează interesul,
confortul sau deteriorează calitatea vieții pacientului palia-
tiv. De exemplu, atunci când se ignorează dorința pacientului
de a nu cunoaște diagnosticul și sunt oferite aceste informa-
ții, ceea ce îi poate produce frică și disconfort.
• Să aplice standarde adecvate de îngrijire paliativă. Orice in-
tervenție medicală impune anumite riscuri pentru viața sau
starea de confort a pacientului. Acestea sunt moralmente
acceptabile atunci când sunt presupuse de proceduri ce re-
prezintă standarde terapeutice, beneficiul cărora este de-
monstrat ca fiind superior riscurilor (daunei) implicate. În
acest aspect principiul non-daunei este asociat cu principiul
binefacerii. Astfel, dacă morfina produce dispnee, aceasta nu
reprezintă un argument rezonabil în întreruperea folosirii ei
în managementul durerii, ținând cont de avantajele contro-
lului durerii și rolul acestora în asigurarea unei bune calități
a vieții.

 Principiul dreptății
Principiul dreptății impune ca acțiunile realizate în beneficiul
unei persoane să fie cântărite în raport cu beneficiul și necesitățile
legitime ale altora. Astfel, în condițiile unui sistem de sănătate
cu resurse limitate, principiul dreptății presupune realizarea

140
necesităților pacientului, ținând cont, în același timp, de nevoile
legitime și rezonabile ale familiei, lucrătorilor medicali și altor
pacienți.
Obligațiile morale derivate din principiul dreptății sunt
următoarele [5]:
• Să asigure un acces echitabil la resursele medicale (echipa-
ment, medicamente etc.).
• Să evite orice formă de discriminare după criterii de vârstă,
gen, statut social, rasă, condiție medicală etc.
• Să ia în considerare necesitățile familiei și îngrijitorilor atunci
când se ia decizia cu privire la modificarea planului de mana-
gement al pacientului.
• Să ia în calcul preferința pacientului și familiei cu privire la
locul de continuare/primire a îngrijirilor paliative (dacă sis-
temul de sănătate face posibilă această oportunitate).
• Să asigure un acces rezonabil la serviciile de paliație pentru
pacienții din localitățile rurale.
• Să folosească resursele limitate din sistem în mod rezonabil
și înțelept.
• Să identifice și să recomande grupuri comunitare, inclusiv
voluntari, disponibile să asigure ajutor în paliație, alături de
asistența paliativă profesională.
• Să caute resurse suplimentare pentru organizarea educației
continue a profesioniștilor din domeniul îngrijirilor paliative
și organizarea serviciilor de îngrijire paliativă.

Conflictul moral
Principiile etice și obligațiile derivate sunt corelate – realizarea
unora facilitează îndeplinirea altora. Astfel, aplicarea practică a
principiului respectului pentru o persoană presupune înțelegerea
nevoilor, dorințelor, credințelor pacientului și respectarea lor în
procesul de luare a deciziilor. Acestea, în asemenea condiții, pot fi
calificate ca fiind cele mai bine (potrivite) pentru pacientul în cauză,
fiind centrate pe interesele și particularitățile lui. Pacientul este
mult mai cooperant atunci când știe că dorințele lui sunt înțelese și
respectate.

141
 Astfel sunt create premise pentru realizarea principiilor non-daunei,
binefacerii și dreptății, care au drept obiectiv a face bine în limite posibile
și în condiții de risc minimizat. Luate împreună, principiile menționate
contribuie în mod convergent la realizarea priorității medicinei paliative
– sporirea calității vieții pacientului pe final de viață.
În același timp, este necesar de a menționa că principiile și
obligațiile derivate nu sunt niște entități rigide sau standarde
absolute. Ele presupun flexibilitate și adaptare situațională.
Există circumstanțe când principiile/obligațiile morale vin în
contradicție unele cu altele, producând așa-numitele conflicte morale
(dileme morale).
Conflictul moral apare atunci când două obligații morale, fiind
presupuse de caz, nu sunt împreună realizabile, ceea ce creează
o situație uneori dificilă de alegere între ele. Astfel, medicul este
obligat să acționeze întru binele pacientului (principiul binefacerii),
în conformitate cu cele mai bune standarde terapeutice sau paliative,
și să respecte, în același timp, dreptul la decizie al pacientului
(principiul respectului pentru persoană). Atunci când medicul nu
poate satisface aceste două principii simultan, dat fiind nedorința
pacientului de a fi supus la cele mai bune intervenții terapeutice,
avem un conflict moral, în care medicul trebuie să ia o decizie,
oferind prioritate uneia dintre cele două obligații în urma unei
examinări complexe a situației. El trebuie să găsească răspuns la
asemenea întrebări ca: Este competent pacientul respectiv? Este
decizia pacientului informată și luată în cunoștință de cauză? Decizia
pacientului este luată în conformitate cu nevoile și interesul său?
Soluționarea conflictului moral, prin urmare, este posibilă prin
cântărirea judicioasă a obligațiilor competitive și prin determinarea
obligației de prioritate după examinarea atentă a circumstanțelor.
Câteva exemple de conflict moral [7]:
• Pacientul este în pragul morții și are o respirație de 8 inspira-
ții pe min. Asistenta medicală trebuie să-i administreze mor-
fina recomandată, ceea ce îi poate grăbi moartea. În această
situație asistenta medicală poate fi în conflict moral, dat fiind
dorința de a controla durerea, pe de o parte, și teama de a nu
provoca moartea, pe de altă parte.

142
 • Pacienta de 15 ani, în moarte cerebrală, este menținută în
viață datorită conectării la aparate. Părinții nu doresc deco-
nectarea de la aparat, chiar dacă standardele medicale eti-
chetează acest tratament ca fiind inutil. Medicul poate re-
simți un conflict moral datorită respectului pentru decizia/
dorința părinților, pe de o parte, obligația de a folosi în mod
rezonabil resursele (aparatajele) disponibile în conformitate
cu principiul dreptății distributive, pe de altă parte.

Atunci când conflictele sunt determinate de confruntarea

principiilor morale și de opiniile diferite ale celor implicați în
îngrijirile paliative (medic, familie, pacient), este nevoie să se lucreze
în vederea atingerii consensului cu privire la beneficiul pacientului
printr-un efort de comunicare eficientă.

4.2. Actul decizional în îngrijirea paliativă:

tratamentul inutil și directiva în avans
Asistența paliativă are drept obiectiv sporirea calității vieții
pacientului. Calitatea vieții este un concept care desemnează
percepția subiectivă a vieții, măsurată din perspectiva experienței
trăite și a așteptărilor cu privire la viitor. Prin urmare, realizarea
obiectivului asistenței paliative este posibilă prin implicarea activă
a pacientului în actul decizional, deoarece doar pacientul poate să
aprecieze în mod autentic ce este benefic pentru el însăși. Această
afirmație este valabilă atunci când este vorba de un pacient
competent sau în capacitate decizională, adică capabil să înțeleagă,
să rețină și să cântărească o informație în baza căreia urmează să
facă o alegere.
Capacitatea decizională a pacientului se poate deteriora odată
cu avansarea bolii. În asemenea condiții se recomandă o decizie
colaborativă a echipei paliative și familiei (aparținătorului) cu privire
la tratamentul pacientului. Această decizie de consens ar trebui să
fie maximal consistentă dorințelor și valorilor pacientului [8].

143
 În îngrijirea paliativă un șir de decizii trebuie să fie luate de
pacient, familie și personalul medical pe marginea unor subiecte
polemice din punct de vedere etic. Se are în vedere deciziile cu privire
la neinițierea sau încetarea unor anumite tratamente, după cum ar
fi: resuscitarea cardiopulmonară, ventilarea artificială, alimentarea
și hidratarea artificială, sedarea terminală etc. Aceste decizii se
iau ținând cont de nevoile pacientului, dar și de datele obiective
referitoare la ceea ce poate fi un avantaj/beneficiu sau nu.

Tratamentul inutil
Deciziile cu privire la neinițierea sau întreruperea unui tratament
sunt asociate, deseori, cu aprecierile unui tratament ca fiind inutil.
Futilitatea medicală este un termen utilizat pentru a desemna:
 aplicarea inoportună/inadecvată/improprie a unui trata-
ment fără de șanse de a aduce beneficiu pentru pacient;
 un tratament, aplicarea căruia nu aduce vreun beneficiu sem-
nificativ pacientului;
 un tratament care nu poate aduce o îmbunătățire rezonabilă
a calității vieții pacientului.

Chiar dacă judecata cu privire la futilitatea medicală este realizată

de către medic, reieșind din practica clinică, studiile de caz și situația
pacientului concret, judecăți cu privire la același subiect pot fi făcute
de către pacient sau familie din propria lor perspectivă. Astfel,
tratamentul poate fi calificat ca fiind inutil din perspectiva medicului
(echipei medicale) sau din perspectiva pacientului/familiei. Acest
fapt poate fi sursă a unor dezacorduri și dificultăți în luarea deciziilor.

Refuzul unui tratament considerat inutil de către pacient

Pacientul poate să ia decizia de a respinge un tratament, considerat
ca fiind lipsit de orice beneficiu somatic sau psihic pentru el. Un
pacient adult în capacitate decizională poate să refuze un tratament,
chiar dacă această decizie poate deteriora starea lui de sănătate
sau poate provoca moartea. Sarcina echipei paliative în asemenea
condiții este să informeze pacientul cu privire la consecințele
alegerii. În manieră generală, personalul medical trebuie să-l ajute

144
pe pacient să înțeleagă opțiunile rezonabile de tratament, oferindu-i
informația completă și oportună.

Aplicarea unui tratament standard considerat inutil de către

medic
Există situații când un anume tratament este considerat inutil
pentru un anume pacient de către echipa medicală, însă aceasta
îl aplică, dat fiind că el este considerat drept standard terapeutic.
Unele tratamente sunt inoportune/improprii din punct de vedere
medical, căci nu sunt în interesul pacientului și duc doar la alocări
defectuoase de resurse medicale și așa limitate. Echipele medicale
sunt somate să realizeze solicitările pacienților și familiilor acestora,
dacă societatea ar mandata asemenea intervenții [9]. De exemplu,
resuscitarea cardiopulmonară (RCP) este o procedură medicală
care dublează rata de supraviețuire a pacienților care fac atac de
cord. Aplicarea RCP în cazul pacienților muribunzi poate fi, însă,
inoportună, cauzând anumite complicații. Cu toate acestea, fiind o
procedură standard pentru asemenea condiție medicală, această
procedură va fi aplicată și pacienților muribunzi de către medici.
Pentru a evita inducerea disconfortului sau alterarea calității vieții
pacientului muribund, se recomandă ca medicul să discute în
prealabil cu pacientul și familia acestuia despre beneficiile și riscurile
resuscitării în cazul fazei terminale. Aceasta îi va face capabili să
decidă cu privire la acceptarea sau refuzul procedurii respective,
dacă va fi cazul. Deci, moralmente vorbind, decizia de neresuscitare
se va face la solicitarea pacientului/familiei, nu în baza unor politici
prestabilite, de exemplu, reieșind din vârsta avansată a pacientului.
Pentru evitarea suspiciunilor de malpraxis, această decizie trebuie
să fie documentată (înregistrată și semnată).

Solicitarea din partea pacientului/familiei pentru un

tratament considerat inutil de către medic
Există situații când pacientul/familia solicită aplicarea unui
tratament ce este calificat de către medic ca fiind inutil. Unii autori
consideră că, în astfel de situații, promovarea autonomiei absolute
a pacienților conduce la ignorarea faptului că standardul „de a

145
acționa în interesul și binele pacientului” presupune o conexiune
a pacientului cu familia, cadrul medical și comunitatea. Altfel
spus, pacientul/familia nu ar avea dreptul să insiste pe aplicarea
unui tratament inutil, reieșind din necesitatea de raționalizare a
resurselor, de distribuire a lor echitabilă și rezonabilă [10].
În asemenea condiții, medicul trebuie să evalueze situația
proprie unui pacient (interesele acestuia) în raport cu interesul
altor pacienți (comunității). Să ia decizii prin balansarea judicioasă
a drepturilor pacientului/familiei în raport cu drepturile societății.
În același timp, nu este moralmente acceptabilă decizia de sistare/
neinițiere a unui tratament în lipsa consensului, în detrimentul
deciziei familiei. Aceasta poate iniția sentimentul de abandon și de
insatisfacțiile de serviciile de sănătate. Medicul trebuie să vorbească
cu familia în mod senzitiv/empatic, asigurând-o că va fi făcut totul
pentru confortul și demnitatea pacientului, evitând formulări de
tipul „nimic nu se mai poate de făcut” [11].
Medicul trebuie să înțeleagă/elucideze obiectivele pacientului/
familiei și să prezinte obiectivele tratamentului, explicând în ce
măsură intervenția medicală solicitată realizează obiectivele
tratamentului, obiectivele pacientului și ale familiei. Astfel, obiectivul
tratamentului poate fi asigurarea confortului pacientului, pe când
familia poate avea drept scop menținerea pacientului în viață cât mai
mult posibil.
Un exemplu relevant este solicitarea de nutriție și hidratare
artificială (NHA). Aceasta poate menține viața și greutatea corpului
în limitele normei o perioadă foarte îndelungată de timp. Asociația
Medicală Americană nu face distincție dintre NHA și alte tratamente
de susținere a vieții. Fiind nealimentat și nehidratat, pacientul
va muri în câteva zile. În contextul îngrijirilor paliative, deciziile
cu privire la inițierea, neinițierea sau sistarea NHA vor fi luate de
pacient sau familie în comun acord cu echipa medicală, după o
analiză și discutare a avantajelor și dezavantajelor pentru pacient.
În cazul unor pacienți muribunzi, NHA poate aduce beneficii minime
prin extinderea limitelor vieții, dar de multe ori aceste beneficii
sunt neproporționale în raport cu povara produsă pentru pacient.
Cei mai mulți pacienți își reduc ingestia sau o opresc cu mult timp

146
înainte de moarte, dat fiind stoparea funcțiilor organismului ca
rezultat al procesului firesc de murire. Alimentația și lichidele pot
fi cauza greții și a disconfortului intestinal. În asemenea cazuri,
sistarea sau neinițierea NHA este rezonabilă și acceptabilă din punct
de vedere etic. Pentru a reduce suferința familiei, medicul trebuie să
le comunice aceste lucruri (despre disconfortul resimțit de pacient
prin aplicarea NHA), menționând, în același timp, că moarea vine din
cauza cursului bolii, nu din cauza nealimentării sau nehidratării.

Particularitățile actului decizional în cazul pacienților minori

Luarea deciziilor cu privire la sistarea sau neinițierea unui
tratament inutil în cazul minorilor ridică un șir de dificultăți legate
de incompetența factuală și legală a acestora, pe de o parte, iar pe
de altă parte, de barierele de ordin emoțional înfruntate de părinți/
aparținători în procesul decizional. Implicarea copiilor maturi
(14-18 ani) în procesul decizional – oferirea posibilității să pună
întrebări, să-și exprime temerile și opiniile în măsura competenței –
duce la scăderea tensiunilor dintre copii, părinți și echipa paliativă.
Totodată, există situații când opiniile părinților diferă de cele ale
copilului cu privire la ceea ce este în beneficiul lui. Contradicții pot
apărea și între opiniile părinților și ale echipei medicale cu privire la
același subiect. În situațiile de conflict decizional, un șir de proceduri
ar fi utile în vederea atingerii consensului și anume:
 acordarea suportului multidisciplinar familiei în vederea
conștientizării propriei anxietăți, sentimentelor de vină și
responsabilitate pentru decesul prematur al copilului; activi-
tatea suportivă pentru refocusarea speranței și obiectivelor;
 evaluarea dinamicii familiei și a posibilelor cauze ale con-
traargumentului.
 cooptarea unui profesionist independent pentru consultarea
echipei medicale cu privire la ceea ce poate constitui „cel mai
bun interes al copilului”;
 apelarea la consultanță din partea comitetului de etică [8].

În cazul în care nu se reușește stabilirea unui consens, se va proceda

în conformitate cu interesul superior al copilului (ONU, 1990) [12], ceea

147
ce înseamnă a face orice ca acestui copil să-i fie bine. A face bine unui
copil bolnav în fază terminală nu este echivalent întotdeauna cu a trăi
mai mult, dar, în același timp, nu este acceptabil ca un copil bolnav să
moară înainte de a se încerca tot ce este posibil pentru salvarea lui [13].

Directiva în avans
Pentru a evita posibile conflicte în echipa medicală, dintre
echipa medicală și aparținători/familie cu privire la inițierea,
neinițierea, stoparea unui tratament considerat inutil de către una
dintre părți pentru un pacient aflat în incapacitate decizională, este
recomandabilă aplicarea procedurii planificării în avans, care va
finaliza cu un document numit directivă în avans. Acest document
stipulează preferințele pacientului, exprimate în prealabil, în formă
de recomandare pentru personalul medical, cu privire la tratamentele
viitoare, în eventuala incompetență decizională. Așadar, directiva în
avans poate fi aplicată în vederea:
a) fixării dorințelor și obiectivelor pacientului;
b) asigurării cu instrucțiuni cu privire la anumite tratamente,
precum: resuscitarea cardiopulmonară, hidratarea și alimen-
tarea artificială, donarea de organe post-mortem etc.;
c) desemnării unui reprezentant care va lua decizii din numele
pacientului și în interesul acestuia.

Directiva în avans prezintă un șir de avantaje [14]:

o maximizează probabilitatea că tratamentul va satisface
obiectivele și nevoile pacientului;
o minimizează riscurile tratării inoportune (insuficiente
sau excesive) a pacientului;
o minimizează potențialul conflict dintre echipa paliativă și
aparținători;
o minimizează povara de luare a deciziilor în numele
pacientului și în interesul lui.

În Republica Moldova nu există bază legală pentru directiva în

avans în activitatea clinică. Cu toate acestea, articolul 9 al Convenției
de la Oviedo (1997), ratificată de Parlamentul Republicii Moldova

148
în 2003, spune: „Dorințele pacientului, exprimate în prealabil asupra
unei intervenții medicale, ar trebui luate în considerare, dacă la
momentul intervenției respective pacientul nu se află într-o stare
care să-i permită exprimarea voinței proprii”. Chiar dacă conținutul
articolului dat nu este foarte explicit, acesta, cel puțin, presupune o
procedură de luare de act de preferințele exprimate în prealabil de
către pacient. Deoarece Convenția are un caracter normativ, statele
care o ratifică trebuie sa-și ajusteze cadrul legal în conformitate cu
prevederile respective.

4.3. Eutanasia și suicidul asistat versus

îngrijirea paliativă
Termenul Eutanasie în traducere din limba greacă veche înseamnă
„moarte bună”, cu sens de „demnă” – fără de suferință. Acest concept
comportă mai multe semnificații și este utilizat în diferite surse
bibliografice cu referire la cel puțin trei tipuri de practici realizate în
interesul bolnavului, care duc la scurtarea suferinței acestuia, prin
moarte:
a) Eutanasia ca provocare indirectă a morții prin abținerea de
la acțiune curativă.
b) Eutanasia (moarte din compasiune) ca totalitate de acțiuni
realizate la solicitarea pacientului muribund în vederea ter-
minării vieții.
c) Eutanasia ca totalitate de acțiuni medicale realizate în vede-
rea terminării vieții unui pacient în baza consimțământului
prezumat. Este vorba de o provocare a morții fără de per-
misiunea explicită a pacientului, reieșită din presupoziția că
dacă acesta ar fi capabil să decidă, ar alege terminarea vieții
(ucidere din compasiune) [15, p.214, 215].

Cu toate acestea, conceptualizarea cea mai frecvent întâlnită în

ultima perioadă de timp în publicații este definirea eutanasiei ca un
act deliberat de terminare a vieții a unui pacient competent, în fază

149
terminală a bolii, realizată de către un medic la solicitarea explicită a
pacientului și realizată întru binele pacientului [16, p.37].
Eutanasia se deosebește de suicidul asistat, care constă în elibe-
rarea unei prescripții, la solicitarea pacientului competent, a unei
substanțe care va fi administrată de către pacientul însăși în vederea
terminării vieții.
Pe de altă parte, această definire face o delimitare clară și între
eutanasie și unele practici ale îngrijirii paliative, precum sistarea
unor tratamente care susțin viața (ex.: ventilarea artificială, dializa,
hidratarea artificială) sau neinițierea unor tratamente considerate
inutile sau fără potențial de a aduce vreun beneficiu pacientului
(ex.: resuscitarea cardiopulmonară sau transfuzia de sânge în caz de
hemoragie). Aceste decizii, fiind luate în concordanță cu dorințele
pacientului, sunt practici etice și legale în multe țări. Inclusiv sedarea
terminală, adică inducerea somnului înainte de moarte a pacienților
rezistenți la tratamentul simptomatic (cu durere necontrolată, delir,
dispnee), este o practică paliativă acceptată moralmente. Diferența
esențială dintre aceste tratamente și eutanasie constă în lipsa
intenției de a termina viața pacientului – procesele paliative au drept
obiectiv nu producerea morții, ci asigurarea confortului și calității
vieții.
Actualmente eutanasia este legalizată/decriminalizată doar
în câteva țări europene: Olanda, Belgia și Luxembourg (Elveția și
Germania au legalizat doar suicidul asistat medical). Însă, chiar
și în aceste state, eutanasia va fi calificată ca omor, dacă nu sunt
satisfăcute un șir de cerințe legale, precum:
1. În momentul solicitării pacientul trebuie să fie major sau mi-
nor emancipat.
2. În momentul solicitării pacientul trebuie să fie conștient.
3. Cererea (redactată, datată și semnată de pacient) trebuie să
fie formulată într-o manieră voluntară chibzuită și repetată.
4. Cererea redactată, datată și semnată de pacient să nu fie scri-
să sub influența unei presiuni exterioare.
5. Pacientul să se afle într-o situație medicală fără ieșire, dato-
rită unei stări de suferință fizică și psihică constantă și insu-
portabilă, care nu poate fi tratată.

150
 6. Dacă pacientul nu este în stare să scrie, cererea poate fi com-
pletată, în prezența medicului, de o altă persoană, care e de-
semnată de pacient și nu are niciun interes material de pe
urma decesului pacientului (în cerere fiind obligatoriu indi-
cate motivele neputinței de a scrie a pacientului).
7. Ca măsură de siguranță post-factum, medicul care a efectu-
at eutanasia trebuie să declare acest act (într-un interval de
patru zile) unei Comisii federale de control si evaluare, com-
pusă din 16 membri: opt doctori în medicină (dintre care cel
puțin patru sunt cadre universitare), patru juriști și patru
persoane care cunosc bine problemele pacienților suferinzi
de boli incurabile [17].

Argumente pro și contra eutanasiei

O posibilă pledoarie în favoarea legalizării eutanasiei ar avea
drept temei, pe de o parte, dreptul universal la liberă alegere, iar pe
de altă parte, sentimentul moral al compasiunii pentru persoana su-
ferindă și, consecutiv, dorința nobilă de a o ajuta. În lumina acestor
temeiuri, ar fi moral să asiști o persoană în murire, dacă moartea
este râvnită în mod conștient și voluntar de această persoană, dat
fiind suferința gravă trăită.
În același timp, o asemenea pledoarie inițiază câteva întrebări,
care creează suspiciuni cu privire la plauzibilitatea ei. Poate o per-
soană în deplină competență a facultăților mentale să aleagă moar-
tea fără a fi constrânsă? În conformitate cu logica simțului comun,
cel mai probabil răspuns la această întrebare este unul negativ. Când
este vorba de un pacient grav bolnav, există cel puțin două circum-
stanțe care ar acționa ca factori de constrângere pentru solicitarea
eutanasiei: durerea resimțită ca fiind insuportabilă sau/și nedorința
de a fi o povară pentru propria familie. Deci, nu putem vorbi de o
eutanasie voluntară, deoarece acțiunea este voluntară/liberă dacă
este săvârșită de o persoană competentă, care la momentul deciziei/
acțiunii nu e constrânsă de nicio circumstanță.
A doua întrebare se referă la rolul medicinei în societate. Să
admitem că ar exista medici care vor prefera să sisteze suferința
unei persoane muribunde, mai curând decât s-o lase să se chinuie.

151
Atunci medicii, în parte, și medicina, în general, ar trebui să-și asume
rolul de instanță ce ia decizii și aplică tehnici de luare/terminare a
vieții. Din această perspectivă ipotetică apare întrebarea: oare nu se
ascunde aici riscul compromiterii valorii medicinei? Oare nu riscă
medicina pierderea încrederii publice, întemeiată pe perceperea
seculară ca fiind salvatoare de vieți? [18, pp.302-319].
În concluzie am putea spune că, cel puțin până nu vom avea
răspunsuri certe și de compromis la aceste întrebări, moralitatea
eutanasiei pare a fi îndoielnică.

4.4. Implicarea pacientului în fază terminală

în cercetare biomedicală
Progresele semnificative în domeniul biomedicinei extind
limitele vieții a multor pacienți incurabili. În trecut un pacient cu
disfuncție renală severă era sortit pieirii într-un timp relativ scurt,
pe când astăzi dializa, transplantul de rinichi, medicamentele
imunosupresoare lungesc considerabil viața acestuia. Știința
biomedicală care face posibilă extinderea limitelor vieții este
responsabilă și pentru constituirea cunoștințelor care ar permite
îmbunătățirea calității vieții pacienților a căror patologie nu poate
fi tratată. Realizarea acestui deziderat este posibilă prin implicarea
pacienților în cercetarea biomedicală, înțeleasă în cel mai larg mod
ca „cercetare ştiinţifică care are drept scop studierea parametrilor
fiziologici, psihologici şi a altor stări ale organismului uman sub
influenţa diferitor factori, precum testarea clinică a noilor metode
de diagnostic, curativ-profilactice, de reabilitare, a medicamentelor
sau a altor remedii, realizată pe un subiect uman”3.
În același timp, trebuie de menționat că în conformitate cu
standardele morale contemporane o ființă umană poate fi implicată
într-o cercetare biomedicală numai dacă această cercetare:
 este valoroasă;

Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului, art.1.
3

152
  are rata risc - beneficiu favorabilă;
 se bazează pe o recrutare onestă a subiecţilor prospectivi;
 subiecţii prospectivi (sau reprezentanţii legali ai acestora) îşi
exprimă în mod voluntar acordul de participare în cercetare;
 sunt luate toate măsurile de securizare a informaţiei persona-
le a participanţilor;
 sunt stabilite aranjamente de compensare a prejudiciului re-
ieșit din cercetare;
 realizarea tuturor acestor cerințe este confirmată și monito-
rizată de o autoritate etică [19, p.12].

Actualmente implicarea pacienților paliativi în cercetarea

biomedicală este discutată în contradictoriu. Pe de o parte, există
opinii precum că implicarea pacienților cu patologii incurabile
avansate în cercetare poate fi o mare povară pentru respectivii
pacienți care sunt deja excesiv de împovărați de prezența bolii
letale, ceea ce face o astfel de cercetare indezirabilă. Pe de altă parte,
cei mai mulți menționează că cercetarea biomedicală pe subiecți
incurabili este salutabilă cel puțin din motivul neaplicării unor
criterii discriminatorii în realizarea cercetării și din nevoia urgentă
de a găsi o cale mai bună pentru managementul simptomelor la
sfârșit de viață [20].
În același timp, chiar dacă implicarea pacienților cu patologii
incurabile este benefică, ea ridică un șir de probleme morale. Una
dintre ele este problema obținerii de la pacientul paliativ a unui con-
simțământ de participare valid (adică informat și voluntar). Pacienții
cu boli incurabile în stări avansate sunt de cele mai multe ori de-
pendenți de sistemul de sănătate, pe de o parte, iar pe de altă parte
sunt pacienți care se află în condiții severe de stres fizic și emoțional
[21]. Prin urmare, apare întrebarea cu privire la posibilitatea obți-
nerii unui consimțământ voluntar (neforțat) de participare într-un
studiu. Presupoziția că pacienții consimt dat fiind că se simt forțați
de legătura pe care o au cu sistemul de sănătate sau medicul curant
este extrem de plauzibilă. Pacienții se pot simți obligați să partici-
pe din recunoștință față de medicul curant sau din speranța că par-
ticiparea în studiu este o șansă de salvare, de evitare a sfârșitului

153
apropiat [3, p.113]. Această presupoziție poate pierde temeinicia în
condițiile unui consimțământ obținut în condiții de informare com-
pletă și adecvată. Astfel, pacienții trebuie să fie informați cu privire
la faptul că neparticiparea lor la studiu nu impune anumite sancțiuni
sau limitări ale îngrijirilor la care ei au dreptul prin lege. De aseme-
nea, pacienții trebuie informați că o cercetare biomedicală are drept
obiectiv prioritar obținerea de noi cunoștințe și nu aducerea de be-
neficii subiecților implicați.

Înțelegerea terapeutică eronată

Una dintre problemele frecvent discutate cu privire la acordul
informat în cercetarea biomedicală este cea a înțelegerii terapeutice
eronate sau a neînțelegerii terapeutice (therapeutic misconception).
Acest concept se referă la situația când subiectul cercetării nu
înțelege diferența dintre imperativele/obiectivele cercetării clinice
și cele ale activității clinice (terapeutice) ordinare, și atribuie în mod
incorect o intenție terapeutică procedurilor de cercetare [22].
Înțelegerea eronată, de altfel frecvent întâlnită în cercetarea pe
ființe umane, devine dramatică atunci când rata riscului – benefi-
ciului nu este favorabilă pentru subiecții gravi (cu speranță mică de
viață) implicați. În acest sens sunt relevante rezultatele analizei per-
cepției [23] a treizeci de pacienți oncologici incluși în faza I a unui
studiu clinic. În conformitate cu aceste date: 93% dintre cei chesti-
onați au spus că au înțeles informația cu privire la studiu oferită de
investigatori în timp ce doar 33% au fost capabili să descrie obiecti-
vele studiului; doar câțiva subiecți au spus că participă la studiu din
considerente altruiste, pe când 85% au spus că au decis să participe
la cercetare pentru a obține un beneficiu terapeutic. Datele respec-
tive sunt generalizabile și pun în lumină amploarea fenomenului de
înțelegere eronat.
Ele nu ar fi problematice din punct de vedere etic dacă participa-
rea în această fază a studiului cu adevărat ar aduce beneficii pacien-
ților. De fapt, obiectivul studiului în faza I nu este testarea eficienței
preparatului ci a toxicității lui și a dozei maximale tolerabile, iar rata
de răspuns la preparat în această fază este de 4-5%. Deci, beneficiul
direct pentru participanții studiului este, din punct de vedere rezo-

154
nabil, improbabil [24]. Situația este, de asemenea, discutabilă, dat
fiind că nu există claritate cu privire la faptul dacă această majoritate
a pacienților care așteaptă beneficii, a avut ocazia să cântărească ju-
dicios beneficiile participării la studiu în raport cu riscurile.
Înțelegerea eronată subminează valoarea acordului informat și
ridică suspiciuni cu privire la folosirea abuzivă a subiecților paliativi
în cercetare. Pentru evitarea acestor consecințe și suspiciuni, inves-
tigatorul trebuie să adopte o atitudine grijulie față de procesul de
informare și recrutare a subiecților paliativi. Respectul autonomiei
și încurajarea deciziilor autonome ale subiectului se poate face prin
prezentarea accesibilă, completă și onestă a informației cu privire
la riscurile și beneficiile participării versus neparticipării în studiu.
Informația corect înțeleasă îi oferă posibilitate pacientului să ia deci-
zii în cunoștință de cauză: să participe la cercetare din considerente
altruiste pentru a aduce beneficii unor pacienți viitori; să participe la
cercetare chiar dacă șansele de vindecare sunt extrem de mici sau să
refuze participarea pentru a petrece cât mai mult timp cu cei apro-
piați.

4.5. Drepturile pacientului aflat

în îngrijire paliativă
Dreptul la sănătate este unul dintre drepturile fundamentale ale
omului și este prevăzut într-un şir de tratate internaționale, precum:
 Pactul internaţional cu privire la drepturile economice, soci-
ale şi culturale4, art. 12;
 Convenția Internațională privind Eliminarea Tuturor Forme-
lor de Discriminare Rasială, art. 5 e) iv);
 Convenția privind Eliminarea Tuturor Formelor de Discrimi-
nare față de Femei, articolele 11 (f), 12, 14, 2 b);
 Convenția cu privire la Drepturile Copilului, art. 24;
 Convenția privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilități, art. 25.

Rezoluţia Adunării Generale a Naţiunilor Unite 2200A[XXI]. 16 decembrie 1966. Disponibilă la

4

www2.ohchr.org/english/law/CDESC.htm

155
 Comitetul ONU pentru Drepturile Economice, Sociale şi
Culturale a aprobat (în anul 2000) Comentariul General nr. 14 cu
privire la dreptul oricărei persoane de a se bucura de cea mai bună
sănătate fizică şi mentală, pe care o poate atinge. Astfel, Comitetul
statuează că dreptul la sănătate este dreptul persoanei de a avea
acces la utilizarea serviciilor unui şir de instituţii, a mărfurilor
şi a condiţiilor necesare pentru atingerea celui mai înalt nivel al
sănătăţii sale.
Dreptul la sănătate, la orice nivel şi sub orice formă, este compus
din următoarele elemente indisolubile:

 Disponibilitate
Orice stat trebuie să dispună de un număr suficient de instituţii,
mărfuri, servicii şi programe în sistemul de sănătate.

 Accesibilitate
Bunurile şi serviciile în domeniul sănătăţii, de care dispune statul,
trebuie să fie accesibile fiecărei persoane din 4 aspecte: geografic,
economic, echitabil și prin o informare amplă.

 Acceptabilitate
Toate bunurile şi serviciile de sănătate trebuie să corespundă
principiilor eticii medicale şi criteriilor culturale, astfel încât să
se ţină cont de particularităţile tuturor categoriilor de persoane
(specificul cultural al unor etnii, femei, copii, persoane din mediul
rural etc.).

 Calitate
Bunurile şi serviciile de sănătate trebuie să fie acceptabile şi din
punct de vedere ştiinţific şi medical şi să fie de înaltă calitate.

Pentru respectarea dreptului la sănătate este esențial de a

asigura respectarea drepturilor pacientului, care sunt incluse în
legislațiile fiecărei țări. Prin drepturile pacientului se înțeleg toate
posibilitățile de care dispune individul pentru a-și apăra interesele
în calitatea sa de pacient. Aceste drepturi au ca obiectiv promovarea,

156
pe termen lung, în cadrul sistemului de sănătate publică a demnității
și autonomiei pacientului, susţinută de dreptul natural la viaţă,
integritate corporală şi sănătate.
Orice drept al pacientului presupune o obligație a cuiva (a
lucrătorului medical, a instituției medicale, a autorității publice sau
a statului) de a asigura realizarea efectivă a acestui drept.
La nivel internaţional drepturile pacientului sunt stipulate
în Declaraţia promovării drepturilor pacienţilor din Europa,
autorizată de către Consultarea Europeană OMS asupra Drepturilor
Pacienților, în 1994, la Amsterdam. Declarația reprezintă un set
de principii pentru promovarea şi implementarea drepturilor
pacienţilor în statele europene membre ale OMS și stipulează
următoarele drepturi fundamentale ale pacientului: aplicarea
drepturilor omului în îngrijirile de sănătate; dreptul la informare;
dreptul de a consimți; dreptul la confidențialitate; dreptul la
îngrijiri și tratament.
În anul 2002 „Rețeaua spiritului cetățenesc activ” (Active
Citizenship Network) a propus Carta Europeană a Drepturilor
Pacienților. Ulterior, în anul 2005, Comitetul Economic şi Social
European elaborează un aviz cu privire la Drepturile Pacienților în
care recunoaşte toate drepturile incluse în Cartă. Carta stipulează 14
drepturi, după cum urmează:
1. Dreptul la măsuri preventive
2. Accesibilitate
3. Informare corectă
4. Consimţământul informat
5. Alegere liberă
6. Respectul intimităţii şi confidenţialitate
7. Respect pentru timpul pacientului
8. Respectarea standardelor de calitate
9. Siguranţă
10. Inovaţie
11. Evitarea suferinţei şi durerii care nu sunt justificate
12. Tratamentul personalizat
13. Dreptul de a manifesta nemulţumirea
14. Dreptul de a fi compensate prejudiciile

157
 În continuare vom descrie legislația națională din perspectiva
respectării acestor drepturi, în special menționând situațiile specifice
pacienților aflați în îngrijire paliativă.

 Dreptul la măsuri preventive

Fiecare persoană are dreptul la servicii adecvate pentru a
preîntâmpina apariţia îmbolnăvirilor.
Deși legislația națională nu stabilește expres dreptul la măsuri
preventive, un șir de prevederi legale ar putea fi interpretate ca
fiind aplicabile acestui drept. Asigurarea unor condiţii adecvate de
viaţă şi a unui mediu sănătos, neprimejdios pentru viaţă şi sănătate,
din punct de vedere ecologic, este o condiţie obligatorie pentru
prevenirea îmbolnăvirilor. Statul trebuie să garanteze fiecărui om
dreptul la accesul liber şi la răspândirea informaţiilor veridice cu
privire la starea mediului natural, la condiţiile de viaţă şi de muncă,
la calitatea produselor alimentare şi a obiectelor de uz casnic, şi altor
factori care pot fi în detrimentul sănătăţii5.
Unul din principiile fundamentale ale sistemului ocrotirii
sănătăţii este cel de orientare profilactică a asigurării sănătăţii
populaţiei în toate sferele de activitate vitală. Populaţia are dreptul
de a poseda cunoştinţele necesare pentru asigurarea sănătăţii sale şi
prevenirea îmbolnăvirilor. Măsurile profilactice antiepidemice sunt
garantate de stat din minimul asigurării medicale gratuite6.
Orice persoană are dreptul la un mediu de viaţă favorabil, care se
asigură prin realizarea unui complex de măsuri de prevenire a acţiunii
factorilor nefavorabili ai mediului înconjurător7, de asemenea, are
dreptul de a cunoaşte informaţia despre factorii nocivi ai mediului
ambiant, despre riscurile şi pericolele posibile pentru dezvoltarea
unor stări morbide8.
Statul trebuie să asigure informarea permanentă a populaţiei
prin mesaje de prevenire a problemelor sănătăţii reproducerii,
diagnosticul şi tratamentul infecţiei cu transmitere sexuală şi al

5
Constituţia Republicii Moldova, art. 37.
6
Legea ocrotirii sănătăţii nr.411 din 28.03.1995, art. 2 (f); art. 18; art. 20, alin.(2).
7
Legea nr. 10 din 03.02.2009 privind supravegherea de stat a sănătăţii publice, art. 27.
8
Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului, art.5.

158
infecţiei HIV, măsuri de prevenire a violenţei sexuale, de asistenţă şi
de reabilitare a victimelor violenţei etc.9
Îngrijirea pacientului în faze terminale, de asemenea, trebuie să
conțină componenta măsurilor de prevenire a unor complicații sau
situații de înrăutățire a stării pacientului, atunci când aceasta este
posibil.

 Dreptul de a avea acces la servicii de sănătate

Fiecare persoană are dreptul la acces la servicii de sănătate conform
necesităților. Serviciile de sănătate trebuie să garanteze accesul egal al
fiecărei persoane, fără discriminare din motive financiare, domiciliu,
tip de boală sau timpul adresării.
Conform interpretării „dreptului la cel mai înalt standard de să-
nătate”, dreptul la acces are mai multe dimensiuni. Astfel, bunurile şi
serviciile în domeniul sănătăţii, de care dispune statul, trebuie să fie
accesibile fiecărei persoane din 4 aspecte:
• accesul nediscriminatoriu, ce presupune că orice persoană
are dreptul de a utiliza bunurile şi serviciile de sănătate, fără
vreo discriminare, în special grupurile vulnerabile de popu-
laţie;
• accesul fizic, bunurile şi serviciile de sănătate trebuie să fie
accesibile din punct de vedere fizic (distanţă, condiţii de ac-
ces pentru persoanele cu dizabilităţi sau nevoi speciale etc.);
• accesul economic, ce presupune că modalităţile de plată
pentru bunurile şi serviciile de sănătate urmează a fi bazate
pe principiul echităţii sociale, astfel încât acestea să fie ac-
cesibile întregii populaţii, conform necesităților de sănătate;
• accesul la informaţie, avându-se în vedere dreptul de a că-
uta, primi şi comunica informaţii ce ţin de sistemul de sănă-
tate, fără a se încălca principiul confidenţialităţii individuale
a pacientului.

Legislaţia Republicii Moldova conţine prevederi concrete împo-

triva discriminării, acesta fiind un drept constituțional, prin care se

Legea nr. 138 din 15.06.2012 privind sănătatea reproducerii.

9

159
prevede principiul egalităţii tuturor cetăţenilor, fără deosebire de
rasă, naţionalitate, origine etnică, limbă, religie, sex, opinie, aparte-
nenţă politică, avere sau de origine socială. Fiecărei persoane îi este
asigurat dreptul la ocrotirea sănătăţii şi la un minim de asigurări me-
dicale oferit gratuit de către stat 10.
Lucrătorul medical şi farmaceutic are obligația de a apăra sănă-
tatea fizică şi mentală a omului, de a promova un mod sănătos de
viaţă, de a preveni îmbolnăvirile şi de a uşura suferinţele, de a res-
pecta dreptul la viaţă şi demnitate al fiinţei umane, fără discriminări
de vârstă, sex, rasă, etnie, religie, naţionalitate, condiţie socială, ide-
ologie, politică sau din orice alt motiv, atât în timp de pace, cât şi în
timp de război.11 Obligaţia medicului este de a asigura tratamentul
până la însănătoşirea pacientului sau până la trecerea lui în îngriji-
rea unui alt medic12. În legislația în vigoare se interzice orice formă
de discriminare privind accesul persoanelor la serviciile de asistenţă
medicală şi alte servicii de sănătate13.
Cetățenii Republicii Moldova sunt asigurați cu asistenţă medica-
lă urgentă în caz de pericol pentru viaţă. Legislația în vigoare pre-
vede libera alegere a medicului, a instituţiei medicale şi a formei de
asistenţă medicală14.
Pacientul poate beneficia gratuit de asistenţă în volumul stabilit
de legislaţie; are dreptul de a se asigura la asistenţă medicală (obli-
gatorie sau benevolă); are dreptul la examinare, tratament şi întreţi-
nere în condiţii adecvate a normelor sanitaro-igienice15.
Orice persoană dispune de acces egal la servicii medicale
indiferent de statusul HIV. Nu se admite refuzul internării, primirii,
accesului la servicii medicale a persoanelor cu status HIV-pozitiv
sau solicitarea unor taxe sporite pentru prestarea serviciilor
respective.16

10
Constituţia Republicii Moldova, art. 16, art.36.
11
Codul Cadru de Etică (Deontologic) a lucrătorului medical și farmaceutic.
12
Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art. 5, litera (a).
13
Legea nr. 121 din 25.05.2012 cu privire la asigurarea egalităţii, art. 8 litera (b) și Legea ocrotirii
sănătăţii a Republicii Moldova nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.17.
14
Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411 din 28.03.1995, art. 24, art.25.
15
Legea drepturilor şi responsabilităţilor pacientului nr.263 din 27.10.2005.
16
Legea cu privire la profilaxia infecţiei HIV/SIDA nr.23 din 16.02.2007, art. 25.

160
 Adolescenţii au dreptul la informare şi la acces la servicii de
ocrotire a sănătăţii reproducerii adaptate nevoilor lor17. Statul
recunoaşte dreptul copilului la folosirea celor mai bune tehnologii
de tratament, recuperare şi profilaxie a bolilor18.
În contextul asigurării accesibilității serviciilor medicale
prestate copiilor este foarte important de a menționa prezența
abilităților lucrătorilor medicali cu profil pediatric de a fi capabili
să interacționeze cu minorii de toate vârstele și capacitatea de
a-i informa pe înțelesul lor, în funcție de vârsta copilului și/sau
dizabilitate.
Legislația în vigoare garantează dreptul persoanelor cu dizabilităţi
la o atitudine respectuoasă şi umană din partea prestatorilor de
servicii din domeniul sănătăţii, fără nicio discriminare pe criterii de
dizabilitate19.

 Dreptul la informarea corectă

Fiecare persoană are dreptul să primească toate informaţiile
referitoare la starea de sănătate, la serviciile de sănătate şi la
modalitatea cum poate să se folosească de ele, precum şi la tot ce-i
poate oferi cercetarea ştiinţifică şi inovaţia tehnologică.
Pentru realizarea efectivă a acestui drept este necesar de a asi-
gura accesul pacientului la informaţiile despre starea sănătăţii sale.
Acest moment este foarte important pentru a determina posibilitatea
reală a pacientului de a lua o decizie în ceea ce priveşte tratamentul
şi intervenţiile propuse. Totodată, trebuie să ţinem cont de amploa-
rea şi modul de informare a pacientului, în ce măsură a fost ajustat
la capacitatea de înţelegere a pacientului. Se recomandă a promova
obligativitatea acordului informat în scris, care are în mod obligato-
riu partea de informare şi cea de avizare (semnătura) a pacientului.
Legislația stipulează condiţiile de asigurare a accesului la
informaţiile cu caracter personal. Oricărei persoane i se va asigura
accesul la informaţiile cu caracter personal despre sine. Ea are

17
Legea privind sănătatea reproducerii nr.138 din 15.06.2012, art. 6.
18
Legea privind drepturile copilului nr. 338 din 15.12.1994, art. 4.
19
Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilităţi nr. 60 din 30.03.2012.

161
dreptul să ia cunoştinţă de aceste informaţii personal sau în prezenţa
altei persoane; să precizeze aceste informaţii în scopul asigurării
plenitudinii şi veridicităţii lor; să obţină, dacă este cazul, rectificarea
informaţiilor sau lichidarea lor atunci când ele vor fi tratate neadecvat;
să afle cine şi în ce scop a utilizat, utilizează sau intenţionează să
utilizeze aceste informaţii; să ia copii de pe documentele, informaţiile
despre sine sau de pe unele părţi ale acestora20.
Pacientul are dreptul să consulte datele obiective, înscrise în
fişa de observaţie medicală sau în alte documente, care îl privesc.
Astfel, medicul are responsabilitatea de a informa pacientul despre
starea sănătăţii, despre procedurile medicale ce i se aplică, despre
riscul lor potenţial, despre eficacitatea terapeutică, metodele de
alternativă, precum şi despre diagnosticul, prognosticul şi derularea
tratamentului, inclusiv despre recomandările profilactice. Lucrătorii
medicali sunt obligaţi să informeze părinţii, tutorele sau curatorul
despre boala copilului şi despre tratament21.
Potrivit standardelor internaționale, în procesul acordării asis-
tenței medicale prespitalicești copiilor, e recomandabil de ținut cont,
la luarea deciziei, de aspectul accesibilității și participării minorului,
în cunoștință de cauză. Scopul de bază este informarea și implicarea
copilului în luarea deciziei la toate etapele de asistență medicală.
Statul trebuie să garanteze copilului capabil de discernământ
dreptul de a-și exprima liber opinia asupra oricărei probleme care îl
privește, opiniile copilului urmând să fie luate în considerare ținân-
du-se seama de vârsta sa și de gradul său de maturitate22.
Participarea minorului în cunoștință de cauză la luarea deciziilor
ce-l privesc este un element important în conștientizarea situației în
care se află, dar și în procesul său de educare. Părerea minorului va fi
luată în considerare ca un factor din ce în ce mai hotărâtor, în funcţie
de vârsta şi de gradul său de maturitate23.

20
Legea privind accesul la informaţie, nr.982-XV din 11.05.2000, art. 8, pt.5.
21
Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.27, art.50, pt.3. și Legea nr. 263 din
27.10.2005 cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului, art.5 lit. (i).
22
Convenția ONU cu privire la drepturile copilului, art.12.
23
Convenția europeană pentru protecţia drepturilor omului şi a demnităţii fiinţei umane faţă de
aplicaţiile biologiei şi medicinei din 04.04.1997, ratificată de Republica Moldova prin Legea
nr.1256-XV din 19.07.2002 , în vigoare din 1 martie 2003; art.6, alin. (2).

162
 Pacientul are dreptul să solicite informaţie de la medici sau in-
stituţie medicală, în formă scrisă24. Informaţia medicală trebuie pre-
zentată într-un limbaj cât mai accesibil nivelului lui de înţelegere, iar
în cazul când pacientul nu cunoaşte limba de stat se va căuta o altă
formă de comunicare25.
Legislația în vigoare prevede informarea persoanelor cu necesi-
tăți speciale, în conformitate cu gradul și nivelul lor de înțelegere, în
format accesibil, despre procedurile medicale ce li se aplică, despre
riscul potenţial pe care îl comportă şi eficacitatea lor terapeutică,
despre metodele de alternativă, despre diagnosticul, prognosticul şi
evoluţia tratamentului şi despre recomandările profilactice26. Pentru
exercitarea drepturilor şi intereselor sale legitime, persoana sufe-
rindă de tulburări psihice sau reprezentantul ei legal poate primi la
cerere informaţii despre starea sănătăţii psihice şi despre asistenţa
psihiatrică acordată27.

 Dreptul la consimțământ informat

Fiecare persoană are dreptul de acces la toate informaţiile care
i-ar putea permite să participe în mod activ la deciziile cu referire la
propria sănătate; această informaţie este o condiţie prealabilă pentru
orice procedură sau tratament, inclusiv participarea în cercetarea
ştiinţifică.
Un consimțământ poate fi considerat conştient doar în condiţiile
când pacientul primeşte volumul adecvat de informaţie, este preîn-
tâmpinat de consecinţe şi îşi asumă riscurile unei intervenţii medica-
le. Este necesar de a cere lucrătorilor medicali dovezi care ar demon-
stra că pacientul a fost informat pe deplin şi că consimţământul nu a
fost colectat în condiţiile unei informări insuficiente şi superficiale.
Consimțământul pacientului este necesar pentru orice
prestaţie medicală propusă (profilactică, diagnostică, terapeutică,

24
Ordinul MS nr.303 din 06.05.2010 cu privire la asigurarea accesului la informaţia privind pro-
priile date medicale şi lista intervenţiilor medicale care necesită perfectarea acordului informat
//MO, 29.06.2010.
25
Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.11.
26
Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități nr. 60 din 30.03.2012, art.42.
27
Legea privind sănătatea mentală nr. 1402 din 16.12.1997, art.9.

163
recuperatorie). Exprimarea consimţământului a pacientului căruia
îi este afectat discernământul, fie temporar sau permanent, are
loc prin intermediul reprezentantului legal sau rudei apropiate a
pacientului28.
În legislația în vigoare este descris în detalii modul de perfectare
a acordului informat sau a refuzului benevol la intervenţia medicală
din partea pacientului29.
Participarea minorului în cunoștință de cauză la luarea deciziilor
ce-l privesc este un element important în conștientizarea situației în
care se află, dar și în procesul său de educare.
Statul trebuie să garanteze copilului capabil de discernământ
dreptul de a-și exprima liber opinia asupra oricărei probleme care
îl privește, opiniile copilului urmând să fie luate în considerare
ținându-se seama de vârsta sa și de gradul său de maturitate30.
Părerea minorului va fi luată în considerare ca un factor din ce în
ce mai hotărâtor, în funcţie de vârsta şi de gradul său de maturitate31.
Tratamentul, examenul psihiatric, spitalizarea pentru persoanele
care suferă de tulburări psihice este aplicat doar cu acordul acestora.
Persoanelor declarate incapabile, în modul stabilit de lege, li se
acordă asistenţă psihiatrică la cererea sau cu consimțământul
reprezentanţilor lor legali32.
Testarea la markerii HIV se face doar în baza consimțământului
scris, benevol şi informat, al persoanei33.
Este important de a asigura implicarea persoanelor cu dizabilităţi
în procesul de luare a deciziilor cu privire la starea sănătăţii personale
în toate cazurile, cu excepţia celor în care există o ameninţare gravă
pentru sănătatea sau viaţa lor. Persoanele cu dizabilităţi îşi oferă

28
Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411 din 28.03.1995, art.23.
29
Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului nr.263 din 27.10.2005 , art. 13.
30
Convenția ONU cu privire la drepturile copilului , art.12.
31
Convenția * europeană pentru protecţia drepturilor omului şi a demnităţii fiinţei umane faţă
de aplicaţiile biologiei şi medicinei (Convenţia privind drepturile omului şi biomedicina) din
04.04.1997, Publicată în ediţia oficială, „Tratate internaţionale”, 2009, volumul 43, pag.466. Pu-
blicată în ediţia oficială „Tratate internaţionale”, 2006, volumul 38, pag. 247. Notă: Ratificată
prin Legea nr.1256-XV din 19.07.2002 , Întocmită la Oviedo la 4 aprilie 1997, * În vigoare pen-
tru Republica Moldova din 1 martie 2003, art.6, alin. (2).
32
Legea privind sănătatea mentală nr. 1402 din 16.12.1997, art. 4.
33
Legea cu privire la profilaxia infecţiei HIV/SIDA nr. 23 din 16.02.2007

164
consimțământul privind intervenţia medicală în mod personal,
perfectând acordul informat sau refuzul benevol34.

 Dreptul la alegere liberă

Fiecare persoană are dreptul de a alege liber din spectrul unui
şir de proceduri de tratament şi de furnizori de servicii, în urma unei
informări adecvate.
Dreptul la libera alegere ar putea fi interpretat în două moduri:
dreptul de a alege în mod liber asupra procedurilor diferite de trata-
ment reiese din drepturile de a primi informaţii şi de a oferi consim-
ţământul informat pentru tratamentele oferite, precum şi dreptul
de a alege sau schimba instituţia medicală sau medicul (de exemplu,
alegerea medicului de familie). Unul din principiile fundamentale ale
sistemului de ocrotire a sănătăţii este libertatea pacientului de a ale-
ge medicul de familie şi instituţia medicală primară35.
Raportul dintre medic şi pacient trebuie să se întemeieze pe
dreptul la opţiune al pacientului36. Pacientul şi reprezentantul său
legal este participant principal la luarea deciziei referitoare la inter-
venţia medicală. De asemenea, pacientul are dreptul la posibilitatea
unei opinii medicale alternative şi la primirea recomandărilor altor
specialişti 37.
Persoanele suferinde de tulburări psihice au dreptul să solicite
invitarea oricărui specialist, cu consimțământul acestuia, care să
participe la acordarea de asistenţă psihiatrică sau să conlucreze în
comisia medicală38.
Persoanele au dreptul de a decide participarea sau refuzul par-
ticipării/continuării în testări clinice. Testările clinice se efectuează
numai cu acordul scris al pacientului sau voluntarului, iar în cazul
în care pacient este un minor ori o persoană incapabilă – cu acordul
scris al reprezentantului legal al acestora39.

34
Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități nr. 60 din 30.03.2012, art. 42.
35
Legea ocrotirii sănătăţii, nr. 411-XIII din 28.03.1995.1995, art. 2.
36
Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264 din 27.10.2005, art.18.
37
Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului nr. 263 din 27.10.2005 , art. 2,
art.5 (lit.e).
38 Legea nr. 1402 din 16.12.1997 privind sănătatea mentală, art. 5 pt. 2 (lit.g.).
39
Legea nr.1409 din 17.12.1997 cu privire la medicamente, art. 12.

165
  Dreptul la respectul intimităţii şi confidenţialităţii
Fiecare persoană are dreptul la confidenţialitatea informaţiilor
personale, referitoare la starea de sănătate, procedurile terapeutice
sau de diagnostic, precum şi la protecţia datelor private din cadrul
examinărilor de diagnostic, despre vizitarea specialiştilor şi, în general,
despre tratamentele medicale/chirurgicale primite.
Statul respectă şi ocroteşte viaţa intimă, familială şi privată40. Infor-
maţia cu caracter personal o constituie datele ce se referă la o persoană
identificată sau identificabilă, a cărei dezvăluire ar constitui o violare a
intimităţii persoanei41. Informaţiile despre solicitarea asistenţei medica-
le, starea sănătăţii, diagnostic şi alte date obţinute în examinarea şi trata-
mentul pacientului constituie informaţii personale şi nu pot fi divulgate42 .
Lucrătorii medicali sunt obligați de a păstra secretul informaţiilor
referitoare la boală, la viaţa intimă şi familială a pacientului43.
Toate datele privind identitatea şi starea pacientului, rezultatele
investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, precum
şi datele cu caracter personal sunt confidenţiale şi urmează a fi
protejate şi după moartea acestuia44.
Este garantat dreptul la confidenţialitate al persoanelor care
solicită testarea la markerii HIV sau care sunt diagnosticate cu HIV45.
Informaţiile despre tulburările psihice, despre solicitarea de
asistenţă psihiatrică şi tratament într-o instituţie de psihiatrie,
precum şi alte informaţii despre starea sănătăţii psihice a persoanei
constituie secret medical apărat de lege46.
Legislația în vigoare garantează confidenţialitatea tuturor
datelor cu caracter personal, inclusiv celor genetice, referitoare la
persoana de la care au fost prelevate organe, ţesuturi sau celule,
şi datelor cu caracter personal referitoare la recipient, colectate în
urma activităţii din domeniul transplantologiei47.

40
Constituţia Republicii Moldova, art. 28.
41
Legea privind accesul la informaţii nr. 982 din 11.05.2000, art. 8.
42
Legea cu privire la protecţia datelor cu caracter personal nr.133 din 08.07.2011, art. 3.
43
Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411 din 1995, art. 14.
44
Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art. 12.
45
Legea cu privire la profilaxia infecţiei HIV/SIDA nr. 23 din 16.02.2007, art. 14.
46
Legea privind sănătatea mentală nr. 1402 din 16.12.1997, art. 9.
47
Legea privind transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane nr. 42 din 06.03.2008, art.25.

166
  Dreptul la respect pentru timpul pacientului
Fiecare persoană are dreptul să primească tratamentul de care
are nevoie, într-o anumită perioadă de timp, în funcţie de gradul de
urgenţă al bolii.
Acest drept nu este menţionat în mod expres în legislaţia naţională.
Cu toate acestea, legislaţia prevede că asistenţa medicală este iniţiată
fără întârziere în caz de urgenţe clinice, chiar şi fără acordul pacientu-
lui (de exemplu, atunci când un pacient este în comă) şi fără consim-
ţământul reprezentantului lui/ei legal (în cazul în care reprezentantul
legal nu a putut fi contactat din cauza constrângerilor de timp).
Toate persoanele în Republica Moldova sunt asigurate cu asis-
tenţă medicală urgentă în caz de pericol pentru viaţă48. Fiecărui
pacient i se garantează accesul gratuit la serviciile de sănătate de
urgenţă, realizate atât prin intermediul medicului de familie, cât şi
prin structurile instituţiilor medico-sanitare de tip ambulatoriu sau
staţionar din raza aflării pacientului49. Pentru a primi tratament în
timpul necesar, orice persoană este în drept să beneficieze de servi-
cii de screening şi depistare precoce a maladiilor50.
Deoarece dezvoltarea tuberculozei ca maladie este foarte peri-
culoasă, este foarte important de a organiza accesul pacienţilor, în
regim cât mai precoce, la măsuri de profilaxie şi tratament. Bolnavul
cu formă activă a tuberculozei confirmată sau cu formă contagioa-
să a tuberculozei este izolat şi tratat cât mai precoce în condiţii de
staţionar specializat pe tot parcursul eliminării agenţilor cauzali ai
tuberculozei51.

 Dreptul pentru respectarea standardelor de calitate

Fiecare persoană are dreptul de acces la servicii medicale de înaltă
calitate în baza unor criterii clar stabilite și cu respectarea unor stan-
darde precise.
Dreptul la servicii medicale de calitate necesită ca instituții-
le și profesioniștii din sănătate să ofere niveluri satisfăcătoare de

48
Legea ocrotirii sănătăţii nr.411 din 28.03.1995, art.21.
49
Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art. 8.
50
Legea privind sănătatea reproducerii nr. 138 din 15.06.2012, art. 5.
51
Legea cu privire la controlul şi profilaxia tuberculozei nr. 153 din 04.07.2008, art.16.

167
performanță tehnică, confort și relații interumane. Aceasta implică
specificarea și respectarea unor standarde precise de calitate, sta-
bilite prin intermediul unei proceduri consultative publice și peri-
odic evaluate și revizuite.
Sistemul de ocrotire a sănătăţii este bazat pe principiul
responsabilităţii organelor și unităților medico-sanitare pentru
accesibilitatea, oportunitatea, calitatea și volumul prestațiilor medico-
sanitare, pentru calitatea pregătirii profesionale și perfecționarea
calificării personalului medico-sanitar și farmaceutic52. Raportul de
furnizare de servicii de sănătate poate fi descris în contextul relaţiilor
dintre prestatorii de servicii şi consumatori reflectate în legislația
națională53. Calitatea serviciilor prestate de către instituţiile şi
întreprinderile medico-sanitare şi farmaceutice este supusă unor
proceduri periodice de evaluare și acreditare în conformitate cu
legislația în vigoare54. Instituţiile medicale din sistemul asigurării
obligatorii de asistenţă medicală trebuie să aibă licenţe şi certificatele
de acreditare respective.55
Persoanele fizice şi persoanele juridice au dreptul să fondeze
instituţii medico-sanitare (curative, profilactice, epidemiologice,
farmaceutice şi de altă natură) şi poartă răspundere pentru
asigurarea lor financiară şi tehnico-materială, pentru organizarea
de asistenţă medicală şi pentru calitatea ei, conform legislaţiei
în vigoare. Lucrătorii medico-sanitari şi cei farmaceutici
poartă răspundere pentru incompetenţă profesională şi
pentru nerespectarea obligaţiilor profesionale. În cazul stării
nesatisfăcătoare a sănătăţii în urma unei asistenţe medicale
necorespunzătoare, lucrătorii medicali trebuie să ia în considerare
şi să respecte dreptul pacientului de a cere efectuarea, în modul
stabilit, a unei expertize profesionale, precum şi repararea
prejudiciului moral şi material ce i s-a adus. 56.

52
Legea ocrotirii sănătăţi nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.2.
53
Legea nr. 105-XV privind protecţia consumatorilor din 13.03.2003.
54
Legea nr. 552 din 11.10.2001 privind evaluarea şi acreditarea în sănătate.
55
Legea nr.1585-XIII din 27.02.98 cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, art. 4,
pt.6, art. 14, pt.2.
56
Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411-XIII din 28.03.1995, art. 4, pt.3., art.14, pt.3, art.36.

168
 Legislația descrie obligația medicului de a asigura calitatea
serviciilor medicale. Printre principiile generale ale exercitării
profesiei de medic sunt competenţa, responsabilitatea profesională
a medicului şi înzestrarea lui cu înalte calităţi etico-morale, precum
şi respectarea principiului „nu dăuna” Astfel, medicul este obligat
să-şi perfecționeze în permanenţă cunoştinţele profesionale; să
înceapă tratamentul numai după o examinare medicală efectuată
personal, iar în cazuri excepționale, de urgenţă, sa dea indicații de
tratament prin mijloacele de telecomunicație. Medicul este obligat
să evite îmbolnăvirile iatrogene. Prin boli iatrogene se interpretează
maladiile, procesele şi stările patologice datorate activităţii
profesionale a medicului sau îmbolnăvirile produse de către medici,
farmacişti şi de către cadrele medicale cu studii medii, consecutive
riscului medical previzibil sau imprevizibil57.
Realizarea drepturilor sociale ale pacientului se asigură prin
exercitarea controlului asupra calităţii serviciilor de sănătate
acordate şi acreditate în modul stabilit de legislaţie. Pacientul are
dreptul la informaţii cu privire la calitatea serviciilor prestate.
Totodată, pacientul are dreptul la despăgubire a daunelor aduse
sănătăţii.58
În scopul asigurării calității actului medical sunt elaborate
Protocoalele clinice naţionale, dezvoltate în baza Ghidurilor
internaţionale bazate pe dovezi ale eficacităţii clinice şi economice.
Ele sunt instrumente pentru luarea deciziilor clinice, fiind elaborate
pe domenii aparte. Protocoalele sunt plasate pe pagina web a
Ministerului Sănătăţii (www.ms.gov.md).
Pacientul are dreptul la informaţii cu privire la calitatea servicii-
lor prestate. Realizarea drepturilor sociale ale pacientului se asigură
prin exercitarea controlului asupra calităţii serviciilor de sănătate
acordate şi acreditate în modul stabilit de legislaţie59.

57
Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art.3, lit. (b),18,
pt.1.,17, (d).
58
Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului, art. 5,
8 pt.8, (e).
59
Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.5, art.8.

169
  Dreptul la siguranţă
Fiecare pacient are dreptul să fie protejat de prejudiciile cauzate
de funcţionarea insuficientă a serviciilor de sănătate, malpraxis
medical şi erori, şi trebuie să i se asigure dreptul la acces la servicii şi
tratamente care îndeplinesc standardele de siguranţă.
Asigurarea siguranței ar putea fi considerat un standard minim
absolut necesar pentru serviciile medicale. Prin urmare, acest drept
poate fi conectat de unul dintre cele patru principii ale eticii medicale
moderne – nondăunării („de a nu face rău”).
Pacientul are dreptul la securitatea vieţii personale, integritate
fizică, psihică şi morală, cu asigurarea discreţiei în timpul acordării
serviciilor de sănătate60.
În multe cazuri, legislația națională relevantă se referă în mod
specific la problema de siguranță a pacienților, în special, prin
următoarele: siguranța serviciilor medicale, siguranța echipamentelor
și tehnologiilor medicale, siguranţa sângelui şi produselor din sânge,
siguranţa medicamentelor şi vaccinurilor, siguranța mediului (inclusiv
radiațiilor și siguranța biologică), controlul infecțiilor nosocomiale etc.
Este, reglementată, în mod special, siguranța pacienților și voluntarilor
care participă la cercetarea biomedicală.
Evident că, protecția vieții private și a integrității fizice trebuie
să fie interpretate ca respectarea siguranței pacientului aflat în
instituţia medicală. Pacientul are dreptul la securitatea vieţii
personale, integritate fizică, psihică şi morală, cu asigurarea
discreţiei în timpul acordării serviciilor de sănătate. Pacientul, prin
serviciile de sănătate, are dreptul să aleagă cele mai sigure metode
privind asigurarea sănătăţii reproducerii. Orice pacient are dreptul
la metode de planificare familială eficiente şi lipsite de riscuri61.
Dreptul la asigurarea sănătăţii este garantat prin organizarea
unei asistenţe medicale calificate, acordate în conformitate cu
exigenţele medicinei moderne. Legislația prevede că în cazul în
care pacientului îi sunt cauzate prejudicii sănătăţii prin aplicarea de
tratamente necorespunzătoare care agravează starea de sănătate,

Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art. 5, art. 9.
60

Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului, nr. 263-XVI din 27.10.2005, art.5,9.
61

170
provoacă infirmitate permanentă, periclitează viaţa acestuia sau se
soldează cu moartea lui, pacientul sau reprezentantul acestuia are
dreptul să solicite repararea prejudiciilor de la unităţile medico-
sanitare, unde i s-a cauzat prejudiciu. În cazul stării nesatisfăcătoare
a sănătăţii în urma unei asistenţe medicale necorespunzătoare,
pacientul are dreptul de a cere efectuarea, în modul stabilit, a unei
expertize profesionale, precum şi repararea prejudiciului moral şi
material adus62.
Asiguratorul răspunde material faţă de persoana asigurată
pentru prejudiciile cauzate vieţii şi sănătăţii acesteia ca rezultat
al asistenţei medicale, prevăzute de Programul unic, acordate
necalitativ sau insuficient63.
Totodată, medicul, în executarea obligaţiilor sale profesionale,
nu este în drept să supună pacientul unui risc nejustificat, nici chiar
cu acordul acestuia. Pacientul sau reprezentanţii lui legali trebuie
să fie obligatoriu informaţi de către medic asupra unor eventuale
riscuri ce comportă intervenţia medicală, cu respectarea dreptului
de a decide şi, eventual, de a refuza intervenţia64.
Lucrătorul medical şi farmaceutic trebuie să dea dovadă
de maximă vigilenţă în acordarea serviciului profesional şi în
evitarea complicaţiilor previzibile la pacientul aflat în îngrijirea sa.
Posibilitatea greşelilor medicale şi a riscului profesional trebuie să
fie luată în considerare de fiecare medic. Poziţia pe care o adoptă
lucrătorii medicali şi farmaceutici faţă de greşelile profesionale
trebuie să aibă drept criteriu esenţial binele pacientului65
Persoanele care au fost infectate cu HIV în urma transfuziilor de
sânge, intervenţiilor şi manoperelor medicale trebuie să fie asigurate
cu pensie conform legislaţiei în vigoare. Repararea prejudiciilor
morale şi materiale aduse persoanei în urma infectării cu HIV revine
instituţiei medico-sanitare în care a fost infectată66.

62
Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.17, 19.
63
Legea nr.1585-XIII din 27.02.98 cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, art.
14, pt.2.
64
Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264-XVI din 27.10.2005, art.17, 18 pt.2.
65
Codul Cadru de Etică (Deontologic) al lucrătorului medical şi farmaceutic.
66 Legea cu privire la profilaxia infecţiei HIV/SIDA nr. 23 din 16.02.2007, art. 33.

171
 Pacienţii şi voluntarii implicaţi în studii clinice sunt protejați prin
lege. Solicitantul testărilor clinice este obligat, înainte de începerea
testărilor, să încheie un contract de asigurare a vieţii şi sănătăţii
pacientului sau voluntarului în modul stabilit de legislaţie. În caz
de apariţie a unui pericol pentru viaţa ori sănătatea pacientului sau
voluntarului, precum şi la dorinţa acestuia, conducătorul testărilor
clinice este în drept să le sisteze67.

 Dreptul la inovaţie
Pacientul are dreptul la proceduri noi de diagnostic şi tratament,
în concordanţă cu standardele internaționale şi fără constrângeri de
natură economică sau financiară. Serviciile de sănătate au datoria de
a promova şi susţine cercetarea biomedicală şi rezultatele cercetării
să fie făcute cunoscute publicului larg.
Deși nu există nicio mențiune specifică certă a dreptului la
inovare în legislația națională, aceasta prevede condiţiile cercetării
biomedicale pe ființe umane și, în cele din urmă, dreptul la inovare
este indirect legat de educația și dezvoltarea profesională continuă
a personalului medical, care oferă posibilitatea de a oferi servicii de
ultimă oră.
Astfel, dreptul populaţiei la asigurarea sănătăţii se garantează prin
oferirea unei asistenţe medicale calificate, acordate în conformitate
cu exigenţele medicinei moderne. Medicul poate aplica noi metode
de profilaxie, diagnostic şi tratament, precum şi noi medicamente,
fundamentate ştiinţific, dar încă neadmise pentru aplicare în masă,
cu consimțământul scris al pacientului capabil de raţionament lucid
şi cu discernământul păstrat ori cu consimțământul scris al părinţilor,
tutorelui sau curatorului pacientului care nu a atins vârsta de 16 ani
sau al bolnavului psihic.68
Pacienţii, în cadrul tratamentului maladiilor, au dreptul să
participe la testări clinice, cu încheierea cu solicitantul testărilor,
în modul stabilit de legislaţie, a unui contract de asigurare a vieţii

Legea cu privire la medicamente nr.1409 din 17.12.1997, art. 12.

67

Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411 din 28.03.1995, art.17, art.28.

68

172
şi sănătăţii pacientului sau voluntarului69. Pacienţii au dreptul
la exprimare benevolă a consimțământului sau a refuzului de
participare în cercetări70.
Deciziile în domeniul sănătății publice trebuie să fie bazate
pe dovezi ştiinţifice şi/sau pe recomandările organismelor
internaţionale competente71.

 Dreptul la evitarea suferinţei şi durerii nejustificate

Fiecare persoană are dreptul de a fi scutită de durere şi suferinţă în
măsură maximă pe cât e posibil, în fiecare fază a maladiei de care suferă.
În legislația națională de sănătate nu există prevederi specifice
cu privire la dreptul de a evita suferința și durerea inutilă. Cu toate
acestea, evitarea și alinarea suferinței și durerii este obiectivul
principal al îngrijirii paliative. Acest drept este legat de dreptul la
acces, dreptul la respectarea standardelor de calitate, dreptul la
siguranță, precum și de dreptul la libera alegere.
Acest principiu se regăseşte în articolul 24 al Constituţiei prin
care se garantează dreptul fiecărei persoane de a nu fi supus torturii,
nici la pedepse sau tratamente crude, inumane ori degradante.
Pacientul are dreptul să moară cu demnitate. Aparatura medicală
care menţine viaţa pacientului în caz extremal poate fi deconectată
numai după constatarea morţii creierului. Totuşi, rugămintea
pacientului de a i se scurta viaţa prin mijloace medicale (eutanasie)
nu poate fi satisfăcută. Persoanele de vârstă înaintată au dreptul
la asistenţă pentru asigurarea necesităţilor fizice şi psihice, spre
prelungirea perioadei de viaţă activă, spre asigurarea capacităţii de
adaptare sociopsihologică la bătrânețe, preîntâmpinării afecţiunilor
cronice şi dizabilității. Persoanele în detenţie au dreptul la asistenţă
şi condiţii de viaţă care nu le înjosesc demnitatea şi nu le pun în
pericol viaţa şi sănătatea lor. Persoanelor aflate în stare de arest sau
detenţiune li se garantează asistenţă medico-sanitară. Tratamentul
psihiatric nu va fi aplicat în lipsa bolii psihice72.

69
Legea cu privire la medicamente nr.1409 din 17.12.1997, art.12.
70
Legea privind drepturile şi responsabilităţile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.5.
71
Legea privind supravegherea de stat a sănătăţii publice nr. 10 03.02.2009, art.3.
72
Legea ocrotirii sănătăţii nr.411 din 28.03.1995, art. 34, art.38, art.39, art.42.

173
 Pacientul are dreptul la reducerea suferinţei şi atenuarea durerii,
provocate de o îmbolnăvire şi/sau intervenţie medicală, prin toate
metodele şi mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul
existent al ştiinţei medicale şi de posibilităţile reale ale prestatorului
de servicii de sănătate73.
Medicul nu este în drept să supună pacientul unui risc nejustificat,
nici chiar cu acordul acestuia74.
Orice persoană cu dizabilităţi are dreptul la reducerea suferinţei
şi atenuarea durerii prin toate metodele şi mijloacele legale
disponibile, determinate de nivelul actual al ştiinţei medicale şi de
posibilităţile reale ale prestatorului de servicii medicale. Persoanele
cu maladii incurabile în stadii avansate sau terminale au dreptul la
servicii de îngrijire paliativă, care prevăd satisfacerea nevoilor fizice,
psihice, emoţionale şi spirituale ale bolnavilor şi familiilor acestora75.
Aplicarea torturii este incriminată de Codul Penal al Republicii
Moldova, art. 309.

 Dreptul la tratament personalizat

Fiecare pacient are dreptul la programe de diagnostic şi tratament
adaptate cerinţelor individuale, în care criteriile economice nu trebuie
să prevaleze asupra dreptului la îngrijire.
Deși orice sistem de sănătate trebuie să ofere cetățenilor un
tratament și asistență personalizate, aceasta este greu de realizat în
condițiile unor constrângeri existente în materie de resurse. Legislația
națională include acest drept prin prevederile pentru respectarea
demnității și onoarei pacientului și pentru respectarea culturii,
convingerilor religioase și valorilor personale ale unui pacient. Astfel,
pacientul are dreptul de a fi informat şi de a alege, precum şi personalul
medical are obligaţia de a respecta aceste drepturi. Drept rezultat se
conturează abordarea individualizată a tratamentului76.
Abordarea individualizată a pacientului în primirea serviciilor
medicale este recunoscută prin dreptul de a i se respecta valorile

73
Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.5.
74
Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264 din 27.10.2005, art.17.
75
Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități nr. 60 din 30.03.2012 .
76
Legea ocrotirii sănătăţii nr.411 din 28.03.1995, art. 23, art.25, art.27, art.28.

174
morale şi culturale, convingerile lui religioase şi filosofice în procesul
actului medical. Legea recunoaşte pacientul, iar în cazurile prevăzute
de legislaţie, reprezentantul său legal, în calitate de participant
principal la luarea deciziei privind intervenţia medicală77.
La acordarea asistenţei medicale femeilor cu dizabilităţi sunt
luate în considerare necesităţile speciale ale acestora, inclusiv
tratamentul ginecologic78.

 Dreptul de a se plânge
Pacientul are dreptul să se plângă oricând a suferit un prejudiciu sau
o leziune în mod nejustificat, precum are şi dreptul de a cere explicaţii.
Fiecare persoană are dreptul de a-şi manifesta nemulţumirea și
la satisfacţie efectivă din partea instanţelor judecătoreşti împotriva
actelor care violează drepturile, libertăţile şi interesele sale legitime.
Nicio lege nu poate îngrădi accesul la justiţie79.
Legislația națională determină modalitatea de examinare a petiţiilor
cetăţenilor, adresate organelor de stat, întreprinderilor, instituţiilor şi
organizaţiilor în scopul asigurării protecţiei drepturilor şi intereselor lor
legitime80. Legea garantează dreptul oricărei persoane, care se consideră
vătămată într-un drept al său, recunoscut de lege, de către o autoritate
publică, printr-un act administrativ, să se poată adresa instanţei de
contencios administrativ competente pentru a obţine recunoaşterea
dreptului pretins şi repararea pagubei ce i-a fost cauzată81.
Orice persoană poate ataca acţiunile şi hotărârile nelegitime ale
organelor de stat şi ale factorilor de decizie, care i-au prejudiciat
sănătatea. În cazul stării nesatisfăcătoare a sănătăţii în urma unei
asistenţe medicale necorespunzătoare, lucrătorii medicali trebuie
să respecte dreptul pacientului de a cere efectuarea unei expertize
profesionale, precum şi repararea prejudiciului moral şi material ce
i s-a adus82.

77
Legea privind drepturile şi responsabilităţile pacientului nr.263 din 27.10.2005, art. 2.
78
Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități nr. 60 din 30.03.2012, art.42.
79
Constituţia Republicii Moldova, art.20.
80
Legea cu privire la petiţionare nr. 190 din 19.07.1994.
81
Legea contenciosului administrativ nr. 793 din 10.02.2000.
82
Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411 din 28.03.1995, art.36.

175
 Pacientul are dreptul la asistenţa avocatului în scopul protecţiei
intereselor sale. Pacientul se poate adresa cu o plângere împotriva
acţiunilor prestatorilor serviciilor de sănătate, în cazurile în care
acţiunile acestora au dus la lezarea drepturilor individuale, precum
şi acţiunile şi deciziile autorităţilor publice şi ale persoanelor cu
funcţie de răspundere, ce au condus la lezarea drepturilor sociale.
Realizarea protecţiei drepturilor pacientului se asigură pe cale
extrajudiciară şi judiciară83.

 Dreptul de a fi compensat
Pacientul are dreptul de a primi o compensaţie suficientă, într-o
perioadă rezonabilă de timp, întotdeauna când a avut de suferit fizic,
moral sau psihologic din partea unui serviciu de sănătate.
Orice persoană are dreptul la satisfacţie efectivă din partea
instanţelor judecătoreşti competente împotriva actelor care violează
drepturile, libertăţile şi interesele sale legitime84.
Pacienţii au dreptul la repararea prejudiciilor aduse de instituţiile
medico-sanitare prin nerespectarea normelor de tratament medical,
prin prescrierea de medicamente contraindicate sau prin aplicarea
de tratamente necorespunzătoare care agravează starea de sănătate,
provoacă dizabilitate permanentă, periclitează viaţa pacientului sau
se soldează cu moartea lui85. Pacientul are dreptul la despăgubire a
daunelor aduse sănătăţii, conform legislaţiei86.
Repararea prejudiciilor morale şi materiale aduse persoanei în
urma infectării cu HIV revine instituţiei medico-sanitare în care a fost
infectată87. Orice persoană are dreptul de a-i fi reparat prejudiciul cauzat
vieţii sau sănătăţii în timpul acordării asistenţei antituberculoase ori
prin neacordarea în timp util a unei astfel de asistenţe88.
Codul Civil al RM prevede răspunderea pentru prejudiciile
cauzate89.

83
Legea privind drepturile şi responsabilităţile pacientului nr.263 din 27.10.2005, art.5, art.15.
84
Constituţia Republicii Moldova, art.20.
85
Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411 din 28.03.1995, art. 19.
86
Legea privind drepturile şi responsabilităţile pacientului nr.263 din 27.102005, art. 5.
87
Legea cu privire la profilaxia infecţiei HIV/SIDA nr.23 din 16.02.2007, art.33.
88
Legea cu privire la controlul şi profilaxia tuberculozei nr. 153 din 04.07.2008, art.22.
89
Codul Civil al RM, articolele 1418-1424.

176
 Bibliografie:
1. Flew A. Dicționar de filosofie și logică. București: Humanitas, 1984, p.119.
2. Belmont report. Ethical Principles and Guidelines for the Protection of
Human Subjects of Research, April 18, 1979. Disponibil la: www.hhs.gov/
ohrp/humansubjects/guidance/belmont.html
3. Dileme etice la finalul vieții. Ioan B., Astărăstoae V. (ed.). Iași: Polirom, 2013.
4. Ghidul internaţional al cercetării biomedicale pe fiinţe umane, CIOMS,
art. 13.
5. An ethical framework for integrating palliative care principles into
the management of advanced chronic or terminal conditions. National
Health and Medical Research Council; 2011. Disponibil la: https://dr-
892t1ezw8d7.cloudfront.net/wp-content/uploads/2015/11/Ethical-Fra-
mework-for-Integrating-Palliative-Care-Principles-.pdf
6. Beauchamp T., Childress F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford Univer-
sity Press, 2013.
7. Lowey S. E., Nursing Care at the End of Life, Open SUNY Textbooks, 2015.
8. End-of-Life Care and Decision-Making – Guidelines, NSW Department of
Health, 2005. Disponibil la: http://www0.health.nsw.gov.au/policies/
gl/2005/pdf/GL2005_057.pdf
9. Brody B.A., Halevy A. Is futility a futile concept? J Med Phi-
los.1995;20:123-144.
10. Drane J.F., Coulehan J.L. The concept of futility. Patients do not have a right
to demand useless treatment. Counterpoint. Health Prog.1993;73:28-32.
11. Nancy S. Jecker. Ethics in medicine. University of Washington, School of
Medicine, Disponibil la: https://depts.washington.edu/bioethx/topics/
futil.html
12. Convenția ONU privind Drepturile Copilului,1990. www.unicef.org/mol-
dova/CRC_RO.pdf
13. Kopelman L. M. Children and Bioethics: Uses and Abuses of the Best-In-
terests Standard. J Med Philos (1997) 22 (3): 213-217. În: Beatrice Ioan,
Vasile Astărăstoae. Dileme etice la finalul vieții. Iași: Polirom, 2013. p.134.
14. Pealrman R.A., Tonelli M., Braddock Cl., Edwards K. Advance Care Planning
& Advance Directives. Disponibil la: https://depts.washington.edu/bioe-
thx/topics/adcare.html
15. Thiroux J.P. Allowing Someone to Die, Mercy Death and Mercy Killing. In:
Thiroux J.P., Ethics. Theory and practice. Prentice –Hall Inc., New Jersey, 2001.
16. Kuře J. Good Death Within Its Historical Context and as a Contemporary
Challenge: A Philosophical Clarification of the Concept of “Euthanasia. În:
Kuře Josef, Euthanasia – The “Good Death”, Controversy in Humans and Ani-
mals, InTech, 2011.

177
17. Pivniceru Mona-Maria, Dascalescu F.D. Eutanasia: unde se sfârșește pro-
tecția dreptului la viață? Revista Română de Bioetică, 2004. file:///C:/
Users/Adi%20Paladi/Downloads/318-1063-1-SM.pdf
18. Paladi A. Eutanasia de la teorie în practica socială actuală. În: Etica sănătă-
ții publice. Gramma R., Lozan O.(ed.). Chișinău: Tipogr. „T-Par” S. n., 2016.
19. Paladi A. Etica cercetării biomedicale. Lucrare didactico-metodică, Univer-
sitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”. Chișinău,
CEP „Medicina”,2014.
20. Casarett David J., Knebel Ann, Helmers Karin. Ethical Challenges of Palliati-
ve Care Research. Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 25 No. 4
April 2003.
21. Agrawal M. Voluntariness in clinical research at the end of life. Journal of
Pain and Symptom Management . 2003 Apr; 25(4):S25-32.
22. Lidz C.W, Appelbaum P.S. The therapeutic misconception: problems and
solutions. Med Care. 2002 Sep; 40(9 Suppl):V55-63.
23. Daugherty C., Ratain MJ., Grochowski E., Stocking C., Kodish E., Mick R.,
Siegler M. Perceptions of cancer patients and their physicians involved in
phase I trials. Journal of Clinical Oncology. 1995;13:1062–1072.
24. Horstmann E, McCabe MS, Grochow L, Yamamoto S, Rubinstein L, Budd T,
Shoemaker D, Emanuel EJ, Grady C. N. Risks and benefits of phase 1 onco-
logy trials, 1991 through 2002. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):895-904.

178
 CAPITOLUL V

PARTICULARITĂȚI ÎN ABORDAREA
PACIENTULUI AFLAT ÎN ÎNGRIJIRE
PALIATIVĂ

Adriana PALADI, Rodica GRAMMA

„… Mulţi pacienţi se simt abandonaţi de doctorii lor la sfârşitul

vieţii. Ideal ar fi ca doctorul să rămână centrul echipei care
alină suferinţa, atunci când vindecarea nu mai este posibilă…”.
Cicely Saunders, fondatoarea
Hospice-lui Sf. Joseph, Anglia

5.1. Comunicarea veștii proaste -

protocolul celor zece trepte
Comunicarea este factorul-cheie al cooperării și coexistenței
umane. Realizarea oportună a obiectivelor și dezideratelor comune
are drept premise bunele abilități de comunicare ale partenerilor.
Comunicarea în asistența paliativă se referă la interrelaționarea
medicului cu pacientul, cu aparținătorii, cu colegii de breaslă pentru
constituirea unei alianțe terapeutice în vederea creșterii confortului
și calității vieții pacientului/familiei acestuia. Una dintre părțile
componente importante ale practicii paliative este comunicarea
veștii proaste [1, p.27].
Veste proastă este considerată „informaţia care influenţează
neplăcut şi drastic viziunea omului asupra viitorului” [4]. În
conformitate cu această definiție, comunicarea veștii se poate referi la
informarea pacientului cu privire la diagnosticul grav, la recurența bolii,
la prognosticul nefavorabil, la începerea tratamentului opioid etc.

179
 Comunicarea onestă a veștii proaste (a diagnosticului și
prognosticului grav) vine în concordanță cu principiul etic al
respectului pentru persoană și consecutiv cu dreptul pacientului
la informație și la decizie, reprezentând o responsabilitate fără de
echivoc a medicului. O lungă perioadă de timp pacienții diagnosticați
cu boli amenințătoare de viață nu erau informați despre diagnosticul
nefavorabil din pretinsa teamă de a nu dăuna. Suspiciunea precum
că veștile proaste produc depresie, tentative de suicid sau refuzul
tratamentului este infirmată, însă, de studii contemporane. acestea,
de asemenea, arată că majoritatea pacienților doresc să cunoască
diagnosticul și prognosticul chiar dacă acesta este nefavorabil. De
exemplu, un studiu cantitativ realizat pe un lot de 1251 de persoane
în SUA demonstrează că 96% dintre cei intervievați exprimă în mod
explicit dorința de a fi informați cu privire la diagnosticul grav de
cancer [1].
Procesul comunicării veștii proaste trebuie privit ca o încercare
de realizare a patru obiective de bază:
• Acumularea informației despre pacient, ceea ce-i permite
medicului să înțeleagă cunoștințele, așteptările și disponi-
bilitatea pacientului de a cunoaște informațiile cu privire la
vestea proastă.
• Punerea la dispoziția pacientului a informației de care acesta
are nevoie.
• Susținerea pacientului în vederea reducerii impactului nega-
tiv al veștii proaste prin tehnici de comunicare empatică.
• Dezvoltarea strategiei de cooperare cu pacientul în vederea
realizării planului de tratament sau intervenție [3].

Realizarea acestor obiective ale procesului de comunicare a

veștilor poate fi atinsă prin aplicarea unor anumite standarde sau
strategii. Medicul canadian Robert Buckman a elaborat un model de
comunicare în șase pași (SPIKES) a veștilor proaste care satisface
nevoile pacientului/familiei, pe de o parte, și obiectivele personalului
medical, pe de altă parte.
1. Pregătirea întâlnirii. S-setting
2. Ce ştie pacientul ? P-perception

180
 3. Cât de mult doreşte pacientul să cunoască? I-invitation
4. Oferirea informaţiei. K-knowledge
5. Răspuns la emoţiile pacientului. E-empathy

Acest model astăzi este o sursă de inspirație pentru multiple

protocoale ale comunicării veștii proaste folosite în contextul
paliației. Unul dintre acestea este Protocolul în 10 trepte utilizat
în Hospicele „Casa Speranței” din Brașov [2, p.35-37]. Conținutul
acestuia, cu unele completări, este dezvăluit în cele ce urmează:

1. Pregătirea întâlnirii.
Acumularea informațiilor relevante (nu doar celor medicale)
pentru pacient și despre pacient.
Identificarea persoanelor pe care pacientul le-ar dori prezente la
discuție (membri ai familiei, prieteni, personal medical).
Asigurarea mediului adecvat comunicării: spațiu intim, prevenirea
întreruperilor.
Alocarea timpului suficient pentru comunicare.

2. Verificarea nivelului de înțelegere a pacientului privind

statutul medical.
Mulți pacienți, atunci când vin la medic, deja au anumite gânduri
sau trăiri legate de condiția lor medicală. Iar medicul trebuie să
exploreze ce cunoaște, ce înțelege și ce simte pacientul cu privire la
condiția sa medicală, întrebând despre: motivul pentru care a fost
orientat spre serviciul respectiv; informații oferite de alți medici
referitor la diagnostic; gânduri și trăiri cu privire la starea de sănătate.
Întrebări posibile:
 Sunteți îngrijorat în legătură cu boala dumneavoastră?
 Cunoașteți motivul pentru care v-a fost recomandat tomo-
grafie?
 Ce v-a spus doctorul X când v-a îndrumat în serviciul nos-
tru?

181
 3. Verificarea dorinței pacientului de a accepta mai multe
informații medicale.
Fiecare persoană, chiar și în pragul morții, are dreptul (consfințit
prin lege) la informare cu privire la statutul medical, alternativele de
tratament și cum aceste tratamente îi vor influența calitatea vieții,
îi vor satisface nevoile și așteptările. În același timp, pacientul are
dreptul de a refuza aflarea informațiilor medicale privind statutul
de sănătate. Prin urmare, medicul trebuie să exploreze preferințele
pacientului cu privire la informare, dacă pacientul dorește să ştie
adevărul.

Întrebări posibile:
 Dacă în starea dumneavoastră de sănătate ar apărea pro-
bleme serioase, ați dori să le cunoașteți?
 Anumite persoane nu doresc să ştie atunci când apare o
problemă în starea lor de sănătate şi preferă ca familia să
fie informată despre acest lucru. Dumneavoastră ce prefe-
raţi?
 Ați dori să discutăm toate aspectele stării dumneavoastră
de sănătate? Dacă nu, este cineva cu care ați dori să vor-
biți?

În cazul în care pacientul îşi exprimă preferinţa de a nu i se co-

munica informaţia medicală, medicul trebuie să identifice persoana
autorizată de către pacient pentru a fi informată. Pentru a stabili
aceste lucruri, medicul va adresa întrebări de felul următor: „Cu cine
ar trebui să stau de vorbă despre aceste aspecte medicale?”

4. Oferirea posibilității de negare a informațiilor.

În cazul respingerii informațiilor medicale de către pacient,
comunicarea veștilor proaste va fi amânată. Pentru acest scop, se
va încerca organizarea unei alte întâlniri cu persoana desemnată de
pacient.
Dacă pacientul va exprima dorința de a cunoaște informațiile
medicale, se va purcede la următoarea etapă.

182
 5. Aluzia de avertizare.
La această etapă se vor formula enunțuri care ar permite
pacientului să se pregătească pentru ceea ce va urma.
Formulări posibile:
 Mă tem că lucrurile par să fie foarte grave...
 Rezultatele investigațiilor nu sunt bune...

După asemenea enunțuri se va face o pauză pentru a da

pacientului din nou posibilitatea de negare (respingere) sau
acceptare a informației. La fel ca în faza anterioară, respingerea
va duce la amânarea comunicării, iar acceptarea ̶ la continuarea
acesteia.

6. Împărtășirea diagnosticului (a veștii proaste).

Informațiile trebuie oferite într-un mod delicat, dar ferm. Se va
folosi un limbaj adaptat nivelului de înțelegere al pacientului. Se
va evita monologul, jargonul medical, eufemismele (ex.: tumoare).
Se vor folosi frecvent pauzele, pentru a permite pacientului să se
exprime, să pună întrebări, să exprime emoții. Medicul va verifica
înțelegerea informației primite.
Enunțuri posibile:
 Din păcate, nu există nicio îndoială privind rezultatul tes-
tului, este cancer.
 A venit rezultatul testului și nu este ceea ce speram. Arată
ca aveți cancer de colon.

Informaţiile-cheie pot fi repetate, folosind diagrame sau desene,

sau lăsând pacientul să repete ceea ce tocmai i s-a spus.

7. Clarificarea temerilor pacientului.

Se vor explora temerile pacientului la acest moment fără a se oferi
asigurări premature.
Întrebări posibile:
 Ce înseamnă aceste vești pentru dumneavoastră?
 Ce vă îngrijorează cel mai mult în momentul de față?

183
 Medicul trebuie să lase pacientul să conducă discuţia, să deter-
mine care sunt motivele de îngrijorare pentru pacient (durerea, efec-
tele adverse ale medicamentelor, confuzia, depresia). Este important
de a răspunde atent la întrebările „ascunse” puse brusc de pacient în
timp ce medicul vorbeşte şi care relevă lucrurile foarte importante
pentru pacient [4].

8. Explorarea sentimentelor pacientului și oferirea unui

răspuns empatic.
Pacienții reacționează diferit la asemenea vești: prin tristețe și
lacrimi, șoc, furie, negare, blamare etc. Sunt descrise anumite reacții
specifice care pot apărea în urma aflării veștilor rele, și anume:

Tabelul 20. Reacții comune la aflarea unei vești proaste

Fizice Emoționale Comportamentale Cognitive Spirituale Sociale
Vertijuri. Paralizare. Nehotărâre. Neîncredere. Căutarea Pasivitate,
Sufocare. Tristeţe. Distras. Confuzie. sensului. Hiperactivitate.
Gol în stomac. Furie. Izolare. Senzaţia de Pierderea Izolare.
Nod în gât. Vina. Plâns. „nebunie”. credinței. Schimbări
Gura uscată. Anxietate. Suspine. Alinare cu imprevizibile
Singurătate. Căutare de ajutorul de dispoziţie.
Uşurare. răspunsuri. credinţei.
Dorința pentru Schimbări
abuz de alcool, în relaţia cu
tutun sau Dumnezeu.
tranchilizante. Înstrăinare.
Tulburări de somn.
Schimbări de
apetit.

În procesul comunicării cu pacientul, medicul trebuie să acorde

timp necesar pentru manifestarea reacțiilor emoționale, căci trăirea
acestora oferă multor pacienți ușurare și putere de a merge mai
departe. Medicul trebuie să ofere răspunsuri empatice (să răspundă
rațional la ceea ce pacientul trăiește emoțional), care să reflecte
sentimentele exprimate de pacient. În această etapă medicul trebuie:

184
 a) să acorde timp ca pacientul/familia să reacționeze;
b) să arate că înțelege aceste emoții și că ele sunt firești.

Enunțuri posibile:
 Mi-aș fi dorit ca veștile să fie altele...
 Îmi imaginez că aceste vești sunt dureroase...
 Ce vă îngrijorează cel mai mult acum?

Empatia este capacitatea de a înțelege rațional ceea ce pacientul

simte emoțional, deci, e diferită de simpatie, care presupune
implicare emoțională. Empatia presupune:
a) conștientizarea emoțiilor și sentimentelor pacientului;
b) manifestarea compasiunii/acceptării;
c) gestionarea simultană a emoțiilor proprii.

Conștientizarea emoțiilor se referă la un proces de identificare a

trăirilor pacientului (ex.: furie), depistarea/intuirea originii emoției
(ex.: neputința de a realiza planurile), exprimarea verbală a legăturii
dintre emoție și originea ei.
Manifestarea compasiunii se referă la exprimarea înțelegerii
trăirii pacientului, punându-se accentul pe sentimentul pacientului,
nu pe propria înțelegere a acestuia.
Formulare corectă: „Trebuie să fie greu pentru Dvs.?”
Formulare incorectă : „Înțeleg cum vă simțiți. ”
Gestionarea propriilor emoții presupune delimitarea fermă a
situației/condiției pacientului de condiția proprie.
Comunicarea empatică presupune acceptarea atât a emoțiilor
negative, cât și a celor pozitive, fiind ceva normal în contextul unei
boli limitatoare de viață.

9. Rezumarea discuției.
Se vor rezuma motivele de îngrijorare. Se va oferi posibilitatea
ca pacienții și familia să adreseze întrebări. Se va menține speranța.
Formulări posibile:
 Am înțeles totul corect? Nu am scăpat nimic?
 Este ceva ce nu ați înțeles și despre care ați dori să vorbiți?

185
  Vom face tot posibilul să vă ajutăm. Ce ați zice dacă am
întocmi acum un plan după care ne-am conduce în trata-
mentul dumneavoastră?

La următoarea întâlnire, mulţi dintre pacienţi şi familiile lor

necesită o reluare a comunicării veştilor proaste pentru o înţelegere
completă a situaţiei medicale.

10. Planificarea și organizarea etapelor următoare.

La această etapă medicul trebuie:
a) să stabilească un plan pentru viitor (de exemplu: colectarea
unor informaţii suplimentare sau efectuarea unor investigaţii); planul
operaţional va cuprinde lista problemelor care pot fi influenţate, în
ordinea priorităţilor stabilite de pacient (identificarea nevoilor);
b) să discute planul de tratament al simptomelor prezente;
c) să discute despre potenţialele surse de suport psihoemoţional,
social, spiritual (ex.: membri ai familiei, asistent social, grupuri de
suport, psiholog, hospice etc.);
d) să fixeze o întâlnire viitoare.

La toate etapele comunicării medicul va:

 oferiri feed-back pozitiv;
 folosi clarificarea: Când spuneți ... Ce aveți în vedere?
 folosi repetarea: Deci, vă îngrijorează....
 folosi rezumarea și verificarea opiniei pacientului cu privire
la rezumat: Am rezumat tot ce mi-ați spus?
 invita pacientul să pună întrebări.

Comunicarea prognosticului
După aflarea diagnosticului, mulți dintre pacienți doresc
să cunoască prognosticul pentru: a lua deciziile cu privire la
tratament; a planifica viitorul; a verifica dacă boala este serioasă
cu adevărat. Înainte de a oferi informația cu privire la prognostic,
este recomandabil de a explora motivele ce stau în spatele dorinței
pacientului de a cunoaște prognosticul.

186
 Întrebări posibile:
• Ce credeți/așteptați/sperați să se întâmple?
• Cât de specific /detaliat doriți să fiu?

Persoanele, care doresc să știe despre pronostic pentru a-și

planifica viața, au nevoie de informații mai detaliate. Iar cei care
întreabă din teamă pentru viitor, vor fi satisfăcuți de generalități.
Prognosticul nu trebuie să conțină date definitive. Se va face referire
de la zile la săptămâni, de la săptămâni la luni, de la luni la ani. Sarcina
unei asemenea abordări este de a nu da speranțe false cu privire la
durata vieții, pe de o parte, iar pe de alta, de a nu favoriza dezamăgiri
sau frustrări legate de nerealizarea prognosticului [5].
Enunțuri posibile: „Nu aș putea să vă spun cu certitudine cât timp
mai aveți. Pot să vă spun doar că este vorba de luni și ani. Treizeci de
procente dintre persoanele cu această patologie trăiesc în jur de 3 ani,
jumătate – 6 luni. Putem face doar niște presupoziții în baza a ceea ce li
s-a întâmplat altora. Dar tot timpul putem avea parte de surprize” [1].

Factori perturbatori ai comunicării eficiente în îngrijirea

paliativă.
Factor perturbator al comunicării în medicina paliativă poate fi
orice element sau circumstanță care împiedică atingerea obiectivelor
enunțate ale etapelor de comunicare. În funcție de sursă, aceștia pot
fi clasificați în trei categorii [1]:

a) Bariere de comunicare datorate circumstanțelor:

• lipsa spațiului (localului) pentru organizarea consultației;
• lipsa timpului;
• lipsa cunoștințelor de comunicare în context paliativ (lipsa
programelor educative pe țară în domeniul paliației).

b) Bariere în comunicare datorate pacientului/familiei:

• Neînțelegerea diagnosticului, oportunităților terapeutice și a
prognosticului, generată de noutatea informației obținute de
la medic sau /și condițiile de stres fizic și emoțional în care se
află pacientul/familia.

187
 • Lipsa unor cunoștințe sociale, culturale, spirituale referi-
toare la moarte. Lipsa unor experiențe anterioare legate de
moartea unor persoane apropiate poate rezulta în refuzul de
a recunoaște severitatea bolii, de a căuta unele tratamente
vindecătoare și cu refuzul intervențiilor paliative care presu-
pun acceptarea morții.
• Absența suportului sau mecanismului de coping care rezultă
într-o criză. Condiția de criză poate favoriza înțelegerea ero-
nată, conflictul în familie sau cu echipa medicală.
• Extenuarea fizică și emoțională a pacientului/familiei, gene-
rată de suferința grea și îndelungată, descrește abilitățile de
concentrare, înțelegere și luare a deciziilor.

c) Bariere comunicative generate de medic:

• Atașamentul emoțional al medicului față de pacient și familia
lui, dezvoltat pe parcursul anilor de colaborare, face dificilă
comunicarea în context paliativ, în particular comunicarea
veștilor proaste, și deseori duce la alimentarea speranțelor
false.
• Experiența personală a medicului legată de boala sau moar-
tea unei persoane dragi.
• Extenuarea fizică și emoțională a medicului îi poate afecta
abilitatea de a manifesta empatie și compasiune.
• Temeri personale ale medicului legate de boală și moarte,
conștientizarea propriei morți.
• Teama de reacțiile emoționale ale pacientului, determinată
de cunoștințe insuficiente cu privire la înțelegerea reacțiilor
emoționale, modalitățile de control și gestionare a lor, de mo-
dul de a manifesta empatie.
• Teama de propriile izbucniri emoționale, din cauza gândului
că manifestarea emoțiilor este un semn de slăbiciune.
• Teama de a nu fi blamat pentru rolul de mesager al veștii
proaste.
• Teama de exacerbare a bolii pe motive iatrogenice.

188
 Factori facilitatori ai comunicării în îngrijirile paliative.
Comunicarea empatică.
Printre factorii importanți facilitatori ai comunicării sunt
ascultarea activă și empatia.

Ascultarea activă este capacitatea de a extrage informații

relevante, pe măsură ce pacientul vorbește [6]. Aceasta poate conține
următoarele elemente:
 Menținerea contactului vizual cu pacientul (privirea trebuie
să fie intermitentă, nu fixă și evazivă; e util de a evita contac-
tul vizual când pacientul e furios sau plânge).
 Poziția corporală neutră (care nu sugerează graba): ambele
picioare pe podea, umerii relaxați, ușor aplecați în față, ex-
presia facială prietenoasă, mâinile pe genunchi.
 Eliminarea barierelor fizice dintre medic și pacient (ex.: cal-
culator, cărți etc.).
 Folosirea întrebărilor deschise (care nu presupun răspunsuri
de tipul „da/ nu”).
 Oferirea de feedback pozitiv: încurajarea prin mișcări afir-
mative făcute din cap, răspunsuri de tipul „Da, spuneți-mi mai
multe”).
 Folosirea perioadelor de tăcere, ca pacientul să-și organize-
ze gândurile cu întrebări consecutive precum „Ce v-a făcut să
tăceți?”.
 Folosirea clarificării: „Când spuneți ... Ce aveți în vedere?”
 Folosirea repetiției: „Deci, vă simți trist de mai mult de două
săptămâni?”
 Folosirea rezumării și verificarea opiniei pacientului cu privi-
re la rezumat: „Am rezumat tot ce mi-ați spus?”
 Invitarea pacientului să pună întrebări.

189
 5.2. Conspirația tăcerii și algoritmul
de înlăturare a ei
Conspirația tăcerii este definită ca o înțelegere secretă dintre
medic și familie cu privire la necomunicarea veștii proaste pacientului
[2, p.41].
Medicii pot privi conspirația tăcerii ca pe o alternativă comodă,
căci exclude anxietatea și stresul legat de comunicarea veștilor
proaste. Iar familia vine într-o asemenea înțelegere din dorința falsă
de a proteja persoana iubită. Chiar dacă intenția acestei înțelegeri
pare a fi bună, consecințele ei sunt nefavorabile pentru toți cei
implicați în relație.
În literatura de specialitate sunt amintite argumente pro şi contra
comunicării diagnosticului grav, în special al celui de cancer [6, 7].
Am selectat dintre acestea doar o parte, după cum urmează:

1. Argumente în favoarea ascunderii diagnosticului:

- dorinţa de a proteja pacienţii de aflarea cumplitei veşti;
- teama, stânjeneala, sentimentul de neputinţă a terapeutului
în faţa posibilelor manifestări emoţionale de criză: anxietate,
furie, disperare, depresie etc.;
- comunicarea diagnosticului conduce la abandonarea medicului
de către pacient şi la căutarea altor medici care să infirme acest
diagnostic, ceea ce înseamnă pierdere de timp preţios pentru
vindecare mai ales în formele de cancer cu evoluţie rapidă;

2. Argumente în favoarea comunicării diagnosticului:

- existenţa dovezilor că pacienţii informaţi fac faţă mai bine
situaţiei şi au o calitate a vieţii mai bună decât cei cărora li se
ascunde diagnosticul;
- speranţele nerealiste în vindecare aduc cu ele pierdere de
timp, de bani şi energie pe tratamente inutile, prelungesc
anxietatea prin lipsa vindecării şi agravează boala;
- un pacient minţit va avea o stare de anxietate şi confuzie şi nu
va mai avea încredere în medicul său;

190
 - unii pacienţi apreciază sinceritatea ca o dovadă de încredere
şi onestitate din partea terapeutului, fiind de părere că
incertitudinea este un sentiment dificil de suportat;
- pacientul care nu îşi cunoaşte diagnosticul şi prognosticul nu
poate să opteze asupra tratamentului;
- dreptul moral fundamental al pacientului la informaţie şi adevăr;
- dreptul pacientului incurabil de a alege să-şi petreacă timpul
rămas aşa cum consideră el de cuviinţă, el fiind singurul în
măsură să-şi stabilească propriile priorităţi;
- din perspectiva religiei creştine, este foarte important ca
bolnavul care mai are puţin de trăit să ştie aceasta, pentru
a avea timpul necesar în vederea împăcării cu Dumnezeu, a
luării ultimelor decizii, a reconcilierii ;
- familia care ascunde realitatea pacientului nu realizează că
prin aceasta nimeni din familie nu suferă mai puţin, ci suferă
fiecare dintre membrii ei separat, încercând să ducă singuri
o povară prea grea.

Prin conspirația tăcerii sunt încălcate în mod flagrant dreptul la

informare al pacientului și dreptul de a lua parte activă în condiție
de informare adecvată la procesul decizional. Astfel, pacientului îi
sunt refuzate șansele de a-și exprima temerile, nevoile, dorințele
legate de situația lui medicală, ceea ce pune sub semnul întrebării
posibilitatea de realizare a obiectivului îngrijirilor paliative, care este
un serviciu centrat pe pacient (pe realizarea nevoilor și dorințelor
acestuia). Atât timp cât aceste nevoi rămân necunoscute, ele vor
rămâne și nesatisfăcute.
Conspirația tăcerii creează dificultăți de comunicare în cadrul
familiei. Lipsa onestității în relația cu membrul de familie bolnav
acționează ca o barieră în comunicare, resimțită dureros de ambele
parți. Cel mai adesea rudele cred că veştile proaste vor distruge
pacientul. În realitate, cei mai mulți pacienţi bănuiesc diagnosticul.
Această conspirație poate, însă, ţine familia departe de pacient, într-
un moment în care au cel mai mult nevoie să fie unii lângă alţii [8].
Conspirația tăcerii erodează alianța terapeutică: scade încrederea
în medic și consecutiv reduce complianța la tratament.

191
 Punctul de vedere psihologic sugerează că întrebarea nu trebuie
să fie „Dacă trebuie ca doctorul să vorbească cu pacientul său?” ci „Cum
poate să-i spună doctorul pacientului său ceea ce acesta trebuie să ştie?”.
Prin urmare, conspirația tăcerii trebuie înlăturată ori de câte ori
realitatea ei devine probabilă. Atunci când familia solicită a ascunde
adevărul de pacient, medicul trebui să întreprindă anumiți pași, care
ar face familia să renunțe la solicitare și anume:
a) Medicul trebuie să exploreze motivele solicitării: se verifică
dacă pacientul a vorbit ceva în trecut cu referire la cancer; se
clarifică dacă a decedat cineva în familie de această boală; se
explorează temerile familiei și se oferă timp ca aceasta să-și
exprime emoțiile protective; se verifică nivelul de înțelegere
a tratamentului și a bolii.
b) Medicul explică dezavantajele legate de menținerea conspi-
rației tăcerii: disconfortul psihologic resimțit de familie, care
vine din mințirea pacientului; evitarea discuțiilor importante
cu privire la lucrurile care trebuie puse la punct (ex.: testa-
ment, ipotecă etc.); lipsa încrederii pacientului și oportunită-
țile pierdute, izolare și depresie.
c) Medicul va cere permisiunea familiei de a vorbi cu pacientul,
asigurând-o că informația nedorită nu va fi oferită pacientu-
lui, informând-o, în același timp, că sarcina discuției cu paci-
entul este să înțeleagă ce dorește să cunoască pacientul.
d) Se aplică protocolul de comunicare a veștilor proaste.
e) Se face o ședință comună cu familia și pacientul (în conformitate
cu dorințele pacientului exprimate în cadrul ședinței anterioare).

Aplicarea acestui algoritm are câteva obiective: a permite

familiei să-și exprime sentimentele protective; a permite medicului
să-și îndeplinească responsabilitatea morală și legală în raport cu
pacientul; să asigure că necesitățile și dorințele pacientului sunt
luate în calcul; să păstreze familia ca aliat în acordarea îngrijirilor
paliative. Cel din urmă obiectiv este extrem de important, dat fiind
că, în cazul pacientului paliativ, familia este o unitate de îngrijire
care, pentru a fi suporivă în raport cu cel drag, are nevoie, la rândul
ei, de suport, înțelegere și considerare.

192
 5.3. Comunicarea în funcție
de tipologia pacientului
În funcție de tipologia pacientului aflat în îngrijiri paliative
se folosesc diverse moduri specifice de comunicare. Realizarea
eficientă a activităților în contextul îngrijirilor paliative depinde în
mare măsură de adaptarea actului comunicativ la particularitățile
psiho-sociale ale pacientului. În funcție de profilul psihosocial, sunt
evidențiate mai multe tipuri de pacienți și moduri oportune de
interacționare cu ei [19]:

Pacientul dramatic – este pacientul care manifestă răspunsuri

emoționale exagerate la boală, el simte nevoia acută de a fi susținut,
îngrijit, îmbărbătat, învățat cu un nou stil de viață. În decursul
asistării medicale el poate manifesta conduite regresive din perioada
infantilă, iar medicul trebuie să fie atent să nu lezeze demnitatea lui
în asemenea circumstanțe.

Pacientul anxios – este pacientul cu pretenții excesive, cu nevoie

acută de prezența și atenția cadrelor medicale. Ținând cont de nevoia
de securitate a acestui pacient, medicul poate adapta o tactică mai
directă, totodată, ținând cont de orice amănunt semnalat de pacient.

Pacientul depresiv – este pacientul care are nevoie de timp

pentru a-și exprima suferința. El, de asemenea, are nevoie să știe că
este cineva căruia îi pasă de el și așteaptă încurajări de la personalul
medical, familie, prieteni. În cazul pacienților depresivi o comunicare
eficientă cu familia facilitează adaptarea la nevoile pacientului, iar
aceasta, la rândul său, poate duce la diminuarea emoțiilor negative
ale pacientului și chiar la înlocuirea lor cu speranța.

Pacientul obsesional – este tipul cel mai solicitant de pacient,

dat fiind că el are așteptări crescute față de el și față de alții. Pune
multe întrebări despre boală și tratament; vrea să fie informat despre
cele mai mici amănunte; deseori nu acceptă tratamentul până nu-l
înțelege cu exactitate.

193
 Pacientul suspicios – este pacientul cu încredere scăzută față de
orice autoritate. Are mereu senzația că nu are cel mai bun tratament,
că diagnosticul nu este real. Fiind nemulțumit permanent reproșează
ceva. Cea mai bună strategie de interrelaționare cu asemenea pacient
este ascultarea acestor reproșuri cu o atitudine de confidență, fără a
exprima opinii pro sau contra.

Pacienții antisociali – sunt pacienții impulsivi, agresivi, cu

slabă toleranță la frustrare. În cazul unor asemenea pacienți medicul
trebuie să explice ferm regulile de interacționare.

Pacienții cu statut economic și social înalt – sunt pacienții

care așteaptă un tratament preferențial, consideră că boala le
diminuează autoritatea. Preferă să discute cu personalul cu cel mai
înalt rang ierarhic (ex.: directorul de spital). Alianța terapeutică în
cazul acestor pacienți este mereu subminată de nevoia de autoritate
a pacientului [4, pp.242-244].

Pacienții medici – sunt pacienții care au o necesitate crescândă

de informație. Doresc atitudini colegiale. În același timp, echipa
paliativă trebuie să conștientizeze că acest medic (coleg) este mai
întâi de toate om și pacient, care are nevoie de suport emoțional,
spiritual și social, neoferit în mod normal unui coleg.
Profilul psihosocial al pacientului poate condiționa tipuri
specifice de reacții emoționale la vestea proastă și, deci, diferite
strategii comunicative în raport cu acestea. Ian Anderson [1]
enumeră și analizează un șir de reacții emoționale frecvent întâlnite
în comunicarea în paliație. Printre acestea menționăm:

Reacția de neîncredere este o reacție firească a unui pacient

suspicios dar poate veni și din cauza neașteptării unei vești proaste.
Pacienții încearcă să înțeleagă informația, dar nu pot s-o accepte
dintr-odată ca fiind adevărată. Pentru a arăta empatie, medicul
trebuie să răspundă la această dificultate de acceptare, spunând:
Înțeleg că poate fi dificil de a accepta această veste...

194
 Reacția de șoc este o reacție predictibilă în contextul comunicării
veștii proaste și în același timp greu menajabilă. Pacientul în șoc
este debordat de emoții excesive, nu este în stare să coopereze, să
ia decizii, să rețină informații. Cel mai potrivit răspuns empatic la
asemenea reacție este tăcerea – pauza îi va da posibilitate pacientului
să se adapteze (să-și revină). După o pauză, de asemenea, pacientul
poate fi întrebat: Văd că această veste v-a șocat... Pot face ceva pentru
dumneavoastră chiar acum?

Reacția de negare este o reacție inconștientă de protecție în fața

realității nefavorabile/nedorite. Pacienții insistă să creadă că la mijloc
este vreo greșeală de diagnostic. Medicul trebuie să înțeleagă că aceasta
este o reacție, care îi oferă pacientului timp să se adapteze la noile
circumstanțe. În același timp, el trebuie să știe că o reacție prelungită
de negare poate să-l lipsească pe pacient de intervențiile medicale
necesare. Abordarea potrivită a pacientului în asemenea caz ar putea
conține următoarele formulări: Ce vă face să credeți că la mijloc este o
greșeală? Sperăm că tratamentul va funcționa, dar în același timp trebuie
să planificăm acțiunile în cazul în care el nu va funcționa...

Reacția de teamă și anxietate vine din structura profundă a

personalității. Teama, de obicei, are o cauză specifică conștientizată
sau nu, pe când originea anxietății este deseori difuză/generalizată.
Medicul trebuie să întrebe despre cauza temerii sau anxietății, să
ofere informație și suport, dar să evite a oferi asigurări pentru a evita
formarea unor speranțe false. Enunț posibil: Se pare că această veste
vă sperie, spuneți ce simțiți...

Reacția de furie este o reacție comună în cazul unui eveniment

stresant. Emoțiile negative generate de stres se manifestă prin furie. În
același timp, furia poate fi o expresie disimulată a fricii. Ținta furiei poate
fi boala, familia, medicii, propria persoană a pacientului etc. Medicul
nu trebuie să răspundă la furie cu furie. Ce mai potrivită modalitate de
interrelaționare cu pacientul furios este să-i oferim posibilitatea să-și
exprime (verbal) furia. Expresii posibile: Înțeleg că sunteți furios, haideți
să vorbim despre ceea ce simțiți, puteți spune orice ...

195
 Reacțiile de autoblamare sunt reacții de autoînvinuire din
diferite motive rezonabile sau nu. Autoblamarea poate fi o sursă
semnificativă de stres, atunci când nu este raționalizată la timp.
Drept cauze ale autoblamării pacientul poate invoca neadresarea
la timp la medic, ignorarea unor indicii evidente ale bolii etc.
Sarcina medicului în asemenea situație este de a refocusa atenția
pacientului de pe evenimentele trecute pe cele viitoare. Expresii
posibile: Insistarea asupra trăirii trecutului nu vă ajută. Împreună
trebuie să ne orientăm energia spre ceea ce putem face acum pentru
(ex.: a jugula durerea)...

Reacțiile depresive/de disperare se exprimă prin tristețe,

lacrimi. Disperarea este frecvent întâlnită pe final de viață, pe când
depresia clinică, pentru care e necesară intervenția psihiatrică, se
întâlnește în 20% din cazurile de diagnostic grav. Sarcina medicului
în fața unor asemenea reacții este să arate disponibilitatea de a sta
aproape, să-l facă pe pacient să înțeleagă că nu va fi abandonat. Cea
mai bună abordare a pacientului în lacrimi este tăcerea, atingerea
mâinii (dacă este așteptată), oferirea de șervețele. De asemenea,
pacientul poate fi întrebat ce îl face să plângă, pentru a înțelege
motivele concrete ce stau în spatele acestei reacții.

Comunicarea în cazul pacienților terminali

Comunicarea în cazul pacienților terminali este un subiect
specific încărcat din punct de vedere emoțional. Este necesar de
a menționa, însă, că pacientul terminal, ca și oricare altul, va avea
nevoie de informații suficiente despre alternativele de tratament și
despre modul cum acestea influențează confortul și calitatea vieții
lui. În același timp, câteva momente sunt de o deosebită importanță
în comunicarea cu pacientul muribund și familia lui.
În primul rând, pacientul și familia trebuie să fie informați care
este cursul firesc al procesului de murire (descreșterea apetitului,
reducerea diurezei etc.). Înțelegerea acestui lucru va avea drept
rezultat reducerea considerabilă a anxietății și stresului. Pacienții și
familiile care știu la ce să se aștepte în ultimele ore de viață trec mai
ușor prin această experiență.

196
 În al doilea rând, printr-o comunicare onestă trebuie și pot fi
identificare îngrijorările lor. Unele familii sunt speriate de faptul că
bolnavul nu mănâncă și nu bea, ceea ce-i face să creadă că acesta
ar putea muri de foame sau sete. În asemenea situație e nevoie de
explicat familiei că cei mai mulți pacienți își reduc ingestia cu mult
timp înainte de a muri, anorexia fiind un factor de protecție.
Familia trebuie să fie informată și învățată cum să îngrijească
persoana muribundă sau cum poate fi de cel mai mare folos pentru
cel drag. Aceasta dă senzația de utilitate și scade dependența de
serviciile de urgență.
În procesul de comunicare pacientul și familia pot fi îndemnați
să-și spună cuvinte de recunoștință, de iertare, de iubire, de adio,
ceea ce duce la o stare de reconciliere și împăcare. Iar pacientul este
încurajat să-și exprime ultimele dorințe.

5.4. Comunicarea în cadrul

echipei paliative
Un proverb african spune: „Dacă veri să mergi repede - mergi
singur. Dacă vrei să mergi departe ̶ mergi împreună”.
Echipa paliativă este o echipă multidisciplinară în care, pe
lângă nucleul de bază care constă din medic și asistent medical,
poate include medici specializați în diferite domenii, psiholog,
asistent social, preot etc. Unii dinte membrii echipei pot fi implicați
în abordarea pacientului paliativ mai mult timp decât alții, unii
vor cunoaște mai bine problemele și nevoile de ordin somatic ale
pacientului, alții vor cunoaște mai bine cum pacientul reușește să
se adapteze la condiția sa medicală din punct de vedere emoțional
și spiritual. Unii vor ști mai bine aspectele clinice, iar alții ̶ cele de
familie și sociale ale pacientului. Fiecare membru al echipei va
veni cu o perspectivă proprie asupra pacientului și cu o informație
valoroasă pentru procesul paliativ.
Eficiența abordării pacientului paliativ va depinde de cooperarea
membrilor echipei. Primul pas în atingerea acestuia este consensul,

197
care reprezintă de fapt ultima verigă a unui proces iterativ
(repetitiv) de evaluare, împărtășire și discutare a informației. Prin
urmare, aspectul-cheie al lucrului colaborativ este comunicarea:
comunicarea cu privire la condiția fizică, emoțională, spirituală și
socială a pacientului, cu privire la prognostic, la tactica de tratament
al pacientului, cu privire la nevoia de suport al familiei etc.
Discutarea și analiza în comun a problemelor curente, dar
importante și atingerea pe această cale a consensului reduce
probabilitatea greșelii, subiectivității mai ales în cazurile de mare
incertitudine [9]. Lipsa de consens, de asemenea, poate fi depășită
prin comunicare. Dacă un membru al echipei nu este de acord cu
ceilalți membri, se va recomanda ca echipa să caute temeiul/
motivul acestui dezacord prin obținerea opiniei independente a
unui profesionist din același domeniu cu membrul în dezacord.
Când temeiul pentru dezacord nu este găsit, este recomandabil ca
membrul în dezacord să nu participe în procesul de tratament al
pacientului în cauză. În același timp, orice membru al echipei poate
refuza participarea la anumite intervenții care vin în contradicție
cu credințele sau valorile lui. Suportul psihologic poate fi oportun
pentru persoana aflată în dezacord mai ales atunci când este vorba
despre dezacordul cu privire la limitarea tratamentului (sistarea sau
neinițierea acestuia) unui pacient față de care a reușit să dezvolte un
anumit atașament.
Coeziunea echipei paliative este determinată de idealul comun și
de înțelegerea rolului echipei. Pentru atingerea acestui ideal și înde-
plinirea funcțiilor de rol e nevoie ca fiecare membru al echipei să-și
cunoască responsabilitățile și funcția/locul său în cadrul echipei. Un
veritabil suport pentru echipa paliativă pot fi sesiunile de debriefing,
planificarea serviciilor, dezvoltarea academică (participarea în co-
mun la activități de instruire continuă), socializarea în comun, deoa-
rece toate aceste activități conduc la consolidarea echipei [10].
Comunicarea în context paliativ, în general, și în echipa paliativă,
în parte, nu este un eveniment, ci un proces continuu construit în
zile, săptămâni și luni, constituind o veritabilă provocare în condițiile
unei activități clinice intensive și solicitante.

198
 5.5. Comunicarea cu familia
în perioada de doliu
Imediat după deces, este important să contacteze persoana
îndoliată, să recunoască pierderea şi să încurajeze exprimarea
suferinţei. După decesul unui pacient, familiile apreciază
exprimarea condoleanţei şi a compasiunii. Conversaţiile telefonice,
vederi şi scrisori sunt răspunsuri potrivite din partea echipei
multidisciplinare.
Recunoaşterea decesului şi exprimarea compasiunii sunt
momente foarte importante. Multe familii consideră utilă întâlnirea
cu medicul sau membrii echipei medicale după decesul persoanei
iubite pentru a reanaliza tratamentul şi a pune întrebări legate de
planul de îngrijire. Persoana îndoliată are nevoie de încurajări şi
confirmări că au făcut tot posibilul pentru a ajuta persoana iubită
şi că nu au grăbit moartea persoanei iubite (prin administrarea
„ultimei doze” de medicamente sau oferirea de îngrijiri neadecvate).
Informaţiile şi comunicarea echipei de îngrijire paliativă cu persoana
îndoliată pot ajuta la depăşirea perioadei de doliu [11].
Unele persoane nu vor sa mai aibă contact cu echipa de îngrijire
paliativă. Aceasta le poate genera amintiri despre boală şi moarte,
mai ales dacă încă nu au acceptat realitatea pierderii. Este necesar de
a se asigura în prealabil dacă cel îndoliat doreşte sau nu să menţină
legătura cu echipa.
Comunicarea cu persoana îndoliată trebuie să includă și discuția
precum că suferinţa poate afecta la nivel fizic, emoţional, cognitiv şi
spiritual. Este necesar de a încuraja exercițiul fizic adecvat, o dietă
echilibrată şi odihna. Trebuie de ținut cont că persoanele îndoliate
nu caută răspunsuri în exterior; ele au nevoie să-şi găsească
propriile răspunsuri sau sa înveţe cum să trăiască cu întrebările
care le frământă. Astfel, ar trebui încurajate să-și dezvolte abilităţile
creative, să-şi ţină jurnale sau să includă muzica şi alte tipuri de
artă în procesul de depăşire a suferinţei. În procesul de acceptare
a pierderii este foarte important suportul social, implicarea
comunitară şi direcţionarea către un scop concret [12].

199
 Tabelele 21 şi 22 sugerează tehnici pentru sprijinirea persoanei
îndoliate pe parcursul procesului de suferinţă [13].

Tabelul 21. Sprijinirea persoanei îndoliate în procesul de

suferinţă
Ce să NU spui Fiindcă
„Ştiu exact ce simţi.” Chiar dacă şi alţii au trecut prin pierderi
similare, fiecare relaţie
este unică. Nimeni nu ştie exact ce simte
îndoliatul.
„În timp, vei trece Oamenii nu „trec peste” suferinţă. Ei pot învăţa
peste asta.” să o controleze şi să se adapteze la viaţă. Mulţi
îndoliaţi pun semnul egal între „a trece peste
suferinţă” şi a uita persoanele iubite.
„Nu plânge.” Deşi menită să consoleze, această expresie
este adesea percepută de către îndoliat ca o
încercare de reprimare a suferinţei lui.
„A fost voia lui Aceste cuvinte pot ofensa ateii şi chiar
Dumnezeu.” sau persoanele religioase care este posibil să nu
„Dumnezeu ştie ce-i se simtă alinate de acestea. Evitaţi clişeele!
mai bine.”
„Poţi avea un alt copil” Ideea de a înlocui persoana iubită repugnă
sau „Vei întâlni pe îndoliatul.
altcineva.”
„Dacă ai nevoie de Această expresie plasează efortul către
ceva, sună-mă.” îndoliat. Dat fiind că cei mai mulţi oameni au
un nivel energetic scăzut în perioada de doliu,
este cel mai probabil ca aceştia să nu sune.
„Ar trebui să fii Durata suferinţei unei persoane este
bucuros că nu mai irelevantă pentru îndoliat. Pentru acesta
suferă.” contează moartea persoanei iubite.

În anumite momente ale procesului de suferinţă, este util să

încurajezi persoana să folosească un ritual. Ritualurile de doliu
terapeutic sunt adesea ritualuri de tranziţie sau continuitate [14].

200
 Ritualurile de tranziţie pot avea legătură cu detaşarea de
pierdere sau tranziţia spre adaptarea la viaţa fără persoana iubită.
Aceste acţiuni simbolice pot include scrisori către decedat, urmate
de arderea acestora, renunţarea la verighetă sau confecţionarea unei
alte bijuterii din ea şi îndepărtarea fotografiilor celui decedat.
Ritualurile de continuitate pot fi legate de schimbarea relaţiei cu
persoana decedată pe măsura ce se trece la un alt tip de legătură. Aceste
ritualuri pot include vizite la cimitir, citirea numelui decedatului
într-o rugăciune. Elementele unui ritual includ persoanele implicate,
simbolurile folosite, activitatea ritualică şi caracteristicile ritualului.
Ritualul, la fel ca procesul de suferinţă, este o experiență personală
şi trebuie adaptată fiecărui individ. Aceasta depinde de contextul,
personalitatea şi credinţele persoanei îndoliate [15].

Tabelul 22. Sprijinirea persoanei îndoliate în procesul de

suferinţă
Ce să spui Fiindcă
„Îmi pare rău.” Recunoaşte pierderea. Lipsa unui
răspuns sau a recunoaşterii este
dureroasă pentru îndoliat.
„ Nu ştiu ce simți, dar îţi sunt Recunoaşterea durerii
alături.” „Îmi pare rău ca suferi.” îndoliatului este consolantă şi îi
„Nici nu-mi pot imagina prin ce dă sentimentul că este iubit.
treci acum.”
„Hai, plânge... Este în regulă. Sunt Permite exprimarea durerii şi
alături de tine.” oferă siguranţă sprijinului.
Când vorbiţi, menţionați numele Persoanele îndoliate se tem că
decedatului. oamenii vor uita de cei pe care
ele îi iubesc. Auzul numelui celui
decedat nu le sporeşte supărarea;
ce-i mai rău s-a întâmplat deja.
Împărtăşiți întâmplări pe care vi le Validează importanţa vieţii
amintiţi despre decedat. persoanei iubite. Oferă consolare
că persoana în cauză nu va fi
uitată.

201
Folosiţi întrebări cu final deschis: Permite răspunsuri
„Cum te-a afectat pierderea individualizate.
partenerului tău de SIDA?”
Folosiţi expresii la superlativ în Încurajează îndoliatul să-şi
întrebări: „Care a fost cea mai grea prioritizeze răspunsurile şi să se
parte pentru tine?” „Ce ţi-a fost cel concentreze.
mai de folos?”
Folosiţi persoana a III-a pentru Normalizează răspunsurile
iniţierea conversaţiei: „Unii oameni la suferinţă şi încurajează
îmi spun că suportarea singurătăţii răspunsurile individualizate.
este cea mai grea pentru ei. La tine
cum a fost?” sau „Mulţi oameni
îmi spun că au dificultăţi de
concentrare. Tu ce ai simţit?”

Prin contactarea persoanei îndoliate, echipa de îngrijire paliativă

poate resimţi la rândul ei sentimentul de suferinţă şi pierdere.
Acesta este un răspuns firesc; este important să se detașeze şi să
poată asista persoana îndoliată când are nevoie. Cadrele medicale
au responsabilitatea de a experimenta propria suferinţă pentru a-i
putea susţine pe cei care suferă. De asemenea, este important ca
echipa de îngrijire paliativă să aibă în vedere perspectiva terapeutică
asupra îndoliatului.
Amintiţi-vă că nimeni nu poate îndepărta durerea suferinţei.
Nu lăsaţi sentimentul de neputinţă să împiedice contactarea
persoanei îndoliate.
Recunoașteţi valoarea „de a fi prezent” a îndoliatului.

5.6. Cultură, religie și spiritualitate

în asistența paliativă
Conceptele de cultură, religie și spiritualitate desemnează
fenomene care se interpătrund, dar au semnificații și înțelesuri
distincte.

202
 Conceptul de cultură provine de la verbul latin colere, ceea ce
la origini însemna cultivare a pământului. În decursul veacurilor,
acesta cunoaște o lărgire consecutivă. Cicero, prin termenul
„cultură”, desemna o dezvoltare a minții prin educație sau „cultivare
a sufletului”. Astăzi, una dintre definițiile antropologice pe larg
acceptate ale termenului spune că, cultura este „moștenirea sau
tezaurul unei comunități” ̶ toate achizițiile acesteia, modul de a gândi
și comporta, ceea ce distinge o comunitate de alta și se transmite din
generație în generație. În conformitate cu această definiție fiecare
cultură include:
• o istorie și limbă comună;
• o religie dominant instituționalizată;
• sisteme social reglementate, norme regulatorii de comporta-
ment individual, familial, social (tradiții și obiceiuri);
• artefacte unice pentru comunitate: opere de artă, literatură,
dansuri, muzică, filosofie, texte religioase, pictură etc. [16, p.
11-12].

Conceptul de religie provine de la cuvântul latin religare ̶ a lega.

Prin urmare, religia este un corp de idei ce ține o societate legată/
împreună și se întemeiază pe credința omului în existența unei
puteri imperceptibile, ce menține controlul asupra destinului uman
și care necesită obediență, venerare și rugăciune. Religia include un
șir de ritualuri, tabuuri, ceremonii, care doar în interiorul ei capătă
sens și legitimitate.
Conceptul de spiritualitate provine de la cuvântul latin spirit,
ceea ce înseamnă duh, suflet – principiu vital din om și animal. La
origini termenul avea semnificație religioasă și însemna un proces
de recuperare a condiției originare a omului prin trăirea subiectivă a
sacrului, a divinului. Astăzi, prin conceptul de spiritualitate se pune
accentul pe experiențele subiective, valorile și sensurile profunde ale
existenței umane, inclusiv dezvoltarea și transformarea personală
în afara unui context religios instituționalizat. Generalizând, se
poate spune că spiritualitatea este un ansamblu de idei, atitudini și
sentimente, care caracterizează un popor din punctul de vedere al
vieții religioase, al specificului culturii sale.

203
 Reieșind din definițiile de mai sus, cultura este un fenomen ce
înglobează religia și spiritualitatea, deși ambele se referă la sensuri
profunde ale existenței umane, ele nu sunt identice. Conceptul
de spiritualitate desemnează o realitate care iese din limitele
fenomenului religios.
Omul este o ființă care se formează într-un context cultural,
el crește și trăiește în conformitate cu anumite valori și sensuri
spirituale. El exprimă ceea ce trăiește printr-o limbă formată într-o
istorie îndelungată a comunității, practică anumite tradiții și ritualuri
religioase sau laice, se încadrează în interacțiuni, organizate de multe
ori în mod ierarhic etc.
Ființa umană crește și se formează ca personalitate printr-un
proces de aculturare ̶ interiorizare și asumare a valorilor, credințelor
și practicilor culturii din care face parte. În acest sens putem vorbi
despre un concept de cultură a individului, care desemnează
ansamblul manifestărilor interne și externe ale valorilor, normelor
și credințelor individului, învățate în decursul vieții. Esența culturală
a ființei umane constă, prin urmare, în aceea că:
• își organizează viața în conformitate cu anumite valori (con-
ceptul de valoare desemnează un „bun” care satisface anumi-
te nevoi ale omului – nevoia de cunoaștere (valoare științifi-
că), de frumos (valoare estetică), de bine (valoare morală),
de sens (valoare spirituală), nevoia de credință (valoare re-
ligioasă) etc.);
• se comportă, interacționează cu semenii în conformitate cu
anumite norme (reguli de conduită și tradiții);
• aspiră în conformitate cu anumite credințe religioase;
• practică un șir de ritualuri, tabuuri, ceremonii care au sens și
legitimitate în interiorul contextului religios.

Această realitate trebuie luată în considerare atunci când omul

respectiv este pacient aflat în îngrijiri paliative. Medicul/membru al
echipei paliative trebuie să dea dovadă de competență și maturitate
culturală. Competența culturală se referă la:
a) abilitatea de a înțelege cum cultura modelează viziunea/
credința/nevoile pacientului;

204
 b) acceptarea diferențelor culturale ale pacienților;
c) manifestarea respectului în raport cu acestea.

Maturitatea culturală a medicului se referă la abilitatea de reflecție

asupra propriului sistem de valori, conturat prin apartenența la o
etnie, dar și prin apartenența la profesie ̶ practicarea normelor și
principiilor specifice profesiei. Competența culturală a medicului va
permite stabilirea cu pacientul/familia a unei relații adecvate ținând
cont de nevoile culturale ale lor.
Factorii culturali influențează preferințele și nevoile pacientului/
familiei cu privire la un șir de procese relevante în cadrul asistenței
paliative, precum ar fi comunicarea veștii proaste și prerogativele
în luarea deciziilor pe final de viață. Atunci când are să comunice
diagnosticul grav, medicul trebuie să țină cont de, cel puțin, două
aspecte culturale:
a) care este limba nativă a pacientului/familiei;
b) care este orânduirea familială în cultura din care este pacientul.

Dacă pacientul vorbește o limbă pe care medicul nu o cunoaște,

atunci el va avea nevoie, în comunicarea diagnosticului grav, de un
translator sau interpretator.
Comunicarea veștii proaste și luarea deciziilor medicale în
cultura occidentală în versiunea ei globalizată, se întemeiază pe
principiul etic al autonomiei, care presupune respectul dreptului la
autodeterminare a pacientului. În conformitate cu acest principiu,
pacientul va fi informat în mod onest despre diagnosticul grav și
prognosticul nefavorabil și va lua decizii în cunoștință de cauză cu
privire la anumite intervenții medicale sau paliative (la inițierea,
prelungirea sau sistarea lor).
În alte culturi o asemenea abordare pare a fi impracticabilă din
mai multe motive:
1) în unele culturi comunicarea despre o boală serioasă sau
despre moarte este un gest/expresie/ manifestare a nerespectului,
un semn de nepolitețe;
2) în conformitate cu credința altor culturi, comunicarea diagnosticului
grav poate produce depresie și anxietate inutilă pacientului;

205
 3) există culturi în care se consideră că vestea cu privire la o
boală incurabilă poate distruge speranța pacientului;
4) există culturi în care subiectul bolii terminale sau morții
este tabu, dat fiind credința în atotputernicia cuvintelor (cuvintele
pronunțate fac lucrurile reale).

Astfel, în studiile realizate de către Searight HR, Gafford J [17]

se menționează că, de exemplu, în culturile asiatice se consideră că,
comunicarea directă despre diagnosticul de cancer este inumană,
pacientul care deja simte durere fizică nu ar trebui să fie expus la
vești care i-ar produce și durere emoțională (depresie). Pacienții
filipinezi nu ar dori să vorbească despre un diagnostic cu statut
terminal dat fiind că aceasta ar fi expresia unui nerespect față
de credința în providența divină (soarta omului este în mâinile
Domnului). Iar, de exemplu, popoarele Navajo cred în atotputernicia
gândurilor și cuvintelor. Gândul sau vorba despre moarte poate
atrage/face moartea reală, de aceea trebuie de evitat discuția despre
aceste subiecte. În cadrul acesteia se pledează, prin urmare, doar
pentru vorbirea și gândirea pozitivă.
În conformitate cu rezultatele acelorași autori, în culturile care
valorizează principiul binefacerii și non-daunei mai mult decât
principiul autonomiei, care pun accentul pe pietate în raport cu
autoritatea familiei sau medicului, decizia medicală este luată nu de
pacient ci de familie sau/și medic. De exemplu, în culturile asiatice
(după cum ar fi cea chineză și coreeană) boala este considerată
un eveniment/problemă de familie, nu un dat al individului. De
aceea deciziile cu privire la inițierea sau sistarea unui tratament
de susținere a vieții sunt luate de familie nu de individ. În culturile
pakistaneză și indiană deciziile pe final de viață sunt luate de către
familie în colaborare cu autoritatea medicală. În culturile est-
europene (inclusiv Moldova) a existat o lungă tradiție paternalistă,
în cadrul căreia deciziile erau luate de către medic, considerat a fi
expert cu drept exclusiv de decizie[17].

206
 Interpretarea morții și atitudini față de moarte
Un alt aspect cultural relevant pentru îngrijirile paliative, mai ales
pentru componenta de asistență spirituală, este cel al fenomenului
morții și al conceptualizărilor lui. Moartea ca și viața este la fel de greu de
definit și înțeles. Încercăm să înțelegem caracteristicile manifestărilor
morții (muririi), dar nu reușim să surprindem esența. Fiecare om care
încearcă să definească/înțeleagă moartea o face în manieră subiectivă,
personală, dar de fiecare dată prin prisma culturii din care face parte.
Interpretările morții rezultă cu formarea unor atitudini, prin care
persoana își autoreglează preferențial comportamentul [18].
În cultura europeană există mai multe interpretări ale morții în
funcție de diverse criterii. Astfel, sub aspectul finalității, moartea
poate fi definită ca:
a) Un proces de trecere spre altă realitate, spre eternitate
(interpretare religioasă). Religia face o delimitare dintre corp și
suflet, moartea, în acest context, fiind un proces de părăsire a corpului
de către spiritul etern. Există descrieri ale celor care au trecut prin
moarte clinică, care vorbesc despre trăirile subiective ale despărțirii
sufletului de corp și experimentării vieții de după moarte.
b) Un final neechivoc și definitiv al existenței noastre (interpretare
științifică și filosofică). Din punct de vedere științific (biologic),
moartea este înscrisă în codul genetic și se caracterizează prin
încetarea în timp a activității organismului, urmată de disoluția lui
ireversibilă.

Din perspectiva calității, moartea poate fi [19, p. 354]:

a) bună – survenită ca un eveniment firesc, predictibil, corelat
cu starea clinică a individului;
b) rea – consecutivă unei stări de insuportabilă suferință, de
chin prelungit, ce amenință demnitatea persoanei.
Din perspectiva perceperii subiective a prezenței ei în viața
fiecăruia, moartea poate fi:
a) percepută ca o prezență îndepărtată, aproape absentă:
„Moartea e ceva atât de ciudat, încât n-o considerăm posibilă,
în ciuda oricărei experienţe..., şi intervine întotdeauna ca ceva
de necrezut şi la care nu te aşteptai” (Sf. Augustin) [20, p. 141].

207
 b) percepută ca o prezență apropiată/omniprezentă : „Orice vie-
tate, de îndată ce intră în viaţă, începe deja să moară şi invers:
a muri înseamnă încă a trăi, de vreme ce numai ceea ce este viu
poate să moară” (M.Heidegger) [21, p. 269].

Conceptualizări ale bolii în funcție de factorii culturali

Diferențe culturale importante există cu privire la percepția bolii.
Boala ca și concept a parcurs o lungă evoluție odată cu dezvoltarea
medicinei convenționale. În același timp, în pofida unor definiri
consacrate, fiecare persoană contemporană își formează o proprie
înțelegere (conceptualizare) a bolii în funcție de momentul de viață,
particularitățile de personalitate, cunoștințele acumulate – toate
acestea fiind în mod direct sau indirect determinate de contextul sau
factori culturali.
Unii autori, printre care Doina Cosman [19, pp.211-212], vorbesc
despre următoarele semnificații ale bolii:
1. Boala percepută ca un eveniment al vieții, inoportun și nedo-
rit, dar firesc. Oricine se poate îmbolnăvi. O asemenea concepție se
bazează pe cunoștințe medicale, pe experiențe și trăiri proprii.
2. Boala percepută ca o entitate de sine stătătoare, care există
independent de organismul care o găzduiește și care atacă din exte-
rior, sau care este indusă din exterior de un dușman, prin vrajă, ma-
gie sau posesiune malefică. Conceperea bolii ca un „rău” indus este
o expresie a gândirii mitice, specifice culturilor antice/ animiste. În
limitele unei asemenea conceptualizări mulți pacienți se consideră
victime, fără vină, a unor forțe sau acțiuni obscure.
3. Boala percepută ca o situație rușinoasă dat fiind că:
a) determină implicit o deteriorare funcțională și o incapacitate
de realizare a obligațiilor de rol (obligații profesionale, socia-
le, familiare etc.);
b) poate fi pusă în legătură cu o boală puternic invalidantă, care
poate conduce la pierderea independenței și demnității ca
percepție (ex.: cancerul);
c) poate fi pusă în legătură cu o boală condamnabilă din punct
de vedere social-cultural (ex.:SIDA, bolile venerice);
d) poate fi interpretată ca un semn al carmei negative în hinduism.

208
 4. Boala percepută ca „un semn al voinței divine”. În cadrul
acestei viziuni boala poate fi înțeleasă ca:
a) „pedeapsă meritată” pentru săvârșirea unui păcat;
b) „pedeapsă binecuvântată”, care i-a fost dată omului nu pentru
un păcat săvârșit, dar pentru a-l salva de la comiterea unor
păcate;
c) o „încercare” divină, ca un test al credinței.

Modul în care individul își percepe boala influențează acțiunile

acestuia în raport cu ea. Cei care își percep boala ca pe un eveniment
firesc o acceptă și intră ușor într-o relație cooperantă cu medicul,
adoptă o atitudine de conformitate cu procedurile de investigare și
tratament. Cei care percep boala ca pe un fenomen indus de factori
externi caută izbăvirea nu în medicina convențională, ci mai curând
în cea alternativă, populară, mistică. Pacienții care resimt boala ca
pe un semn al voinței divine adoptă o atitudine pasivă față de boală,
de neintervenție în voința divină. Deseori nu apelează la mijloacele
medicinei contemporane, ci la rugăciune și meditație.
Câteva studii analizate de Kwok W. și Bhuvanakrishna T., realizate
pe pacienții cu cancer, prezintă concluzii interesante sub acest
aspect. În conformitate cu acestea:
a) diferențele culturale marchează în mod semnificativ nivelul de
rezistență în fața tratamentului analgezic în cazul pacienților cu cancer;
b) credința religioasă puternică face pacienții cu cancer să
minimizeze experiența durerii;
c) reprezentanții etniilor asiatice prezintă rezistență mai mare
la tratamentul antalgic în comparație cu reprezentanții culturii
occidentale și afro-americane [22].

Prin urmare, am putea spune că particularitățile culturale

influențează modul de înțelegere a bolii (de conceptualizare a ei), iar
acesta determină specificul trăirii durerii și consecutiv deciziile luate
pe final de viață cu privire la aplicarea/ neaplicarea unor tratamente
(inclusiv analgezice).
Cuvintele „durere” și „suferință” sunt utilizate de multe ori ca
noțiuni contrastante, unde durerea ca noțiune desemnează o senzație

209
somatică neplăcută, iar suferința ̶ o stare mentală neplăcută; durerea
fiind inevitabilă, iar suferința – opțională. Ele sunt folosite, însă, și ca
sinonime interșanjabile. Astfel, Cassel E.J. [23] definește suferința ca
pe o stare de distres sever, care pune în pericol integritatea persoanei
(dezintegrează personalitatea, duce la pierderea armoniei interne
și identității personale). Ea poate afecta corpul, mintea, spiritul și
poate avea grade diferite de intensitate: de la ușoară ̶ la intolerabilă
(în funcție de perceperea subiectivă a individului).
Suferința spirituală atacă valorile profunde ale existenței
umane, fiind numită și suferință existențială. Suferința spirituală
poate apărea în lipsa durerii fizice și poate să nu dispară odată cu
eliminarea simptomelor psihice, ceea ce însemnă că nu se confundă
cu suferința somatică și cea psihică [24].

Manifestări și indicii ale suferinței spirituale

Patologiile grave de cele mai multe ori dezorientează și
depersonalizează pacienții, ceea ce-i face să aibă trăiri profunde și
iremediabile de disperare ̶ indiciu neechivoc al suferinței spirituale/
existențiale. Prezența suferinței spirituale poate fi sugerată de
manifestări emoționale, verbale sau/și comportamentale ale
pacientului, precum: acuze de dureri fizice, care nu au cauze
obiective; căutarea agitată a unor tratamente nerealiste; solicitarea
unor reasigurări cu privire la durata vieții (prognostic); furie
orientată asupra medicilor, familiei, prietenilor sau asupra propriei
persoane; sentimente de abandon, singurătate, pierdere inalienabilă,
apatie și lipsa motivației; dorința exprimată de a muri. Aceste și alte
manifestări vin din neacceptarea propriei condiții medicale, dat fiind
teama neconsumată în fața morții, pierderea sensului existenței.
Suferința spirituală devine o evidență de neglijat în tendința
pacienților de problematizare (interogații/întrebări) a unor subiecte
cu privire la sensuri, valori și relații [25].

Cu privire la sensuri pacienții pot întreba:

o De ce sufăr?
o Există vreun sens în boala/durerea mea?
o Nu este oare moartea absurdă?

210
 o De ce trebuie să mor?
o De ce mi se întâmplă toate acestea mie?

Pacienții adresează întrebări cu privire la valoare și propria

demnitate:
o Cum este legată valoarea/demnitatea mea de productivitatea
și independența mea, de faptul cum arăt?
o Mai rămâne ceva din valoare/sau demnitate atunci când pro-
ductivitatea și independența este pierdută?
o Va rămâne ceva valoros/meritoriu după moartea mea?

Mulți pacienți la finele vieții pun întrebări cu privire la relații:

o Sunt înstrăinat de familie/ prieteni?
o Pe cine am nedreptățit? Cine m-a nedreptățit?
o Pe cine iubesc? Cine mă iubește?
o Va persista iubirea și după moarte/ doliu?

Reieșind din profilul și conținutul acestor întrebări putem afirma

că unii pacienți pe final de viață vor să înțeleagă dacă există vreun
sens în durerea, suferința sau moartea lor, ceea ce vine din nevoia
de a da sau găsi sens în restul rămas al propriei vieții. Alți pacienți
sunt în căutarea propriei valori, demnitatea fiind un concept utilizat
pentru a desemna valoarea intrinsecă (fundamentală) a ființei
umane ca ființă. Unii dintre pacienți în faza pierderii capacităților
funcționale ajung să se îndoiască asupra propriei valori intrinseci,
au nevoie de asigurări cu privire la natura inalienabilă a demnității
umane, a prezenței ei în fiecare persoană, indiferent de ceea ce poate
sau nu face, indiferent de cum nu arăta sau arată. Există pacienți care
caută valoare și sens în viața lor familială (socială), determinate din
nevoia acută de reconciliere.
Căutarea răspunsurilor la întrebările menționate constituie
preocupări spirituale persistente în cazul pacienților muribunzi.
Eșuarea în identificarea unor răspunsuri (religioase sau seculare)
este o cauză a disperării – a suferinței spirituale, iar găsirea
răspunsurilor poate rezulta cu acceptarea condiției medicale.

211
 Evaluarea trăirilor spirituale
Evaluarea trăirilor spirituale ale pacientului este componentă
importantă a asistenței paliative. Chiar dacă există o opinie comună
pe larg răspândită că evaluarea unor atare trăiri este o sarcină extrem
de dificilă, în realitate lucrurile stau diferit. O discuție onestă pe
marginea unor subiecte spirituale cu pacientul poate, cel puțin, ajuta
medicul să înțeleagă nevoile (preocupările) spirituale ale acestuia
sau, cel mult, să încurajeze descoperirea de către pacient a propriei
dimensiuni spirituale, neglijate în decursul vieții.
Actualmente în literatura de specialitate sunt prezentate câteva
modele de evaluare spirituală. Unul dintre ele este elaborat de
Sulmasy D.P. [26]. Acesta propune un șir/set de întrebări cu privire
la sensuri, valori și relații care, fiind adresate pacientului, pot aduce
înțelegere despre preocupările spirituale ale lui.
Întrebări cu privire la sensuri:
• V-ați gândit ce poate însemna această durere pentru dumnea-
voastră?
• Există ceva la care sperați chiar știind că nu vă veți trata?
• Speranța dumneavoastră este legată de careva aspecte religi-
oase?

Întrebări cu privire la valoare și demnitate:

• Ce înseamnă demnitate pentru dumneavoastră?
• Cum simțiți ̶ sunteți tratat de către medici/familie/ prieteni cu
demnitate?
• Ce surse/resurse vă pot ajuta sa vă simțiți ca atare (o persoană
cu demnitate)?

Întrebări cu privire la relație:

• Ce înseamnă familia/ prietenii pentru dumneavoastră?
• Există cineva cu care ați avut o neînțelegere în trecut și cu care
ați dori să vă împăcați?
• Există cineva căruia ați dori să-i spuneți „te iubesc” sau „iartă-mă”?
• Dacă sunteți persoană religioasă, cum stau relațiile dintre
dumneavoastră cu Dumnezeu?

212
 Alt model [27] de evaluare, elaborat de Puchalski C.M., are drept
obiectiv descoperirea istoriei spirituale a pacientului prin întrebări
referitoare la patru subiecte de bază: credință, importanța credinței,
comunitate, aplicare (modelul e numit FICA de la: Faith – credință,
Importance – importanță, Community – comunitate, Address -
aplicare).

F (faith and belief) – credinţă şi convingeri:

• Povestiți un pic despre sine.
• Cum a afectat boala viața dumneavoastră/ a familiei dumnea-
voastră?
• Vă consideraţi o persoană religioasă?
• Aveţi credinţe sau convingeri spirituale care vă ajută să faceţi
faţă stresului?
• Ce credeţi că dă sens vieţii dumneavoastră (familie, carieră,
sport, natură etc.)?
• Există ceva care vă ajută/susține în situațiile dificile ale vieții?

I (importance) – importanţa şi influenţa credinţei şi convingerilor

personale:
• Ce influenţă are credinţa asupra vieţii dumneavoastră?
• În ce fel influenţează convingerile personale modul în care trăiți?

C (community) – comunitatea:
• Faceţi parte dintr-o comunitate religioasă sau spirituală?
• Reprezintă aceasta un suport pentru dumneavoastră?
• Ce fel de suport vă oferă aceasta?
• Există o persoană sau un grup importante pentru dumnea-
voastră, în sensul că v-ar ajuta să faceți față dificultăților?

A (address in care) – aplicarea:

• Există ceva în acest moment care vă împiedică realizarea nece-
sităților dumneavoastră spirituale/ vă împiedică să faceți față
situației (ex.:durere, insomnie etc.)?
• Cum aţi dori să mă implic în viața dumneavoastră spirituală?

213
 Trăiri firești la finele vieții
Moartea reprezintă un fenomen, care generează trăiri profunde,
acestea fiind cu adevărat dramatice în cazul pacienților cu boli
amenințătoare de viață și a familiilor lor. Printre trăirile relevante în
fața morții sunt:
• pierderea,
• suferința,
• speranța.

Pierderea este o trăire intensă a lipsei de ceva aflat în

posesie: lucru, relație, situație, persoană etc. Pacienții paliativi
trec printr-un șir de pierderi consecutive în decursul evoluției
bolii lor: pierderea capacității de muncă, pierderea capacităților
funcționale, pierderea independenței, pierderea rostului (a
sensului) vieții etc. În cadrul paliației se vorbește și despre trăirea
anticipată a pierderii. Indiferent de statutul actual sau potențial al
pierderii, aceasta, lăsată necontrolată, este o sursă semnificativă
de suferință.
Suferința este o stare de distres sever, care pune în pericol
integritatea persoanei (dezintegrează personalitatea, duce la
pierderea armoniei interne și identității personale) [23]. Suferința
poate afecta corpul, mintea ori spiritul. Suferința spirituală este cea
care poate apărea în lipsa durerii fizice și care nu dispare odată cu
eliminarea simptomelor psihice Ea se poate datora:
- pierderii libertății de alegere și a dependenței totale față de
alții;
- pierderii contactelor sociale și incapacității de a se înțelege
cu cei apropiați;
- pierderii valorii propriei vieți și a incapacității de a găsi un
sens în ultimul capitol al vieții;
- umilinței de a nu mai fi capabili să aibă grijă de cele mai
elementare nevoi fiziologice;
- gândului că mintea și corpul îi trădează;
- temerii de necunoscut în fața morții, simțului singurătății
fundamentale etc. [28].

214
 Suferința spirituală se manifestă în:
 Gândire prin căutarea răspunsului la așa întrebări: De ce su-
făr? Care e sensul vieții trăite? Cum pot crede în Dumnezeu?
 Comportamente ̶ izolare, anxietate, agitație, supărare - și se
exprimă verbal prin expresii ca: Mai bine aș muri! De s-ar ter-
mina odată... [29].

Speranța este un sentiment de încredere în rezolvarea favorabilă

a unei acțiuni, în realizarea unei dorințe sau nevoi. Ea este o trăire
redutabilă în luptă cu suferința (ajută familia și pacientul să treacă
mai ușor prin momentele dificile, rezervate de viață la finalul său).
Speranța este o trăire dinamică: când este într-o etapă de debut
al bolii, speranța pacientului poate fi vindecarea; iar când este în
fază terminală, speranța pacientului poate fi reducerea durerii sau
extinderea măcar minoră a limitelor vieții.

Trăiri inexplicabile la finalul vieții

În faza terminală a existenței sale unii pacienți au trăiri
inexplicabile care nu pot fi împărtăşite de familie sau de personalul
de îngrijire:
- pacienții afirmă că au vorbit cu persoane decedate din
familie;
- pacienții pot descrie fiinţe spirituale, „o altă lume”;
- pacienții pot comunica familiei momentul decesului.

Evaluarea nevoilor culturale

Trebuie de menționat, pe de o parte, că apartenența unui pacient la
o anumită etnie nu îl face obligatoriu purtător al valorilor și credințelor
specifice acestei etnii. Iar pe de altă parte, medicul nu are obligația
de a cunoaște particularitățile culturale ale tuturor etniilor. De aceea,
pentru a aborda în mod adecvat din perspectivă culturală, un anume
pacient, medicul trebuie să construiască un dialog onest cu pacientul/
familia pentru a identifica preferințele și nevoile culturale ale acestuia.
Întrebări plauzibile adresate pacienților pentru a identifica
preferințele cu privire la comunicarea veștii proaste și la luarea
deciziilor, schițate după Clark Katherine [30], pot fi următoarele:

215
  Unii pacienți doresc să cunoască orice detaliu cu privire la sta-
rea lor de sănătate (condiția lor medicală), pe când alții nu vor
să știe. Cum preferați dumneavoastră?
 Unii dintre pacienți doresc să ia deciziile medicale singuri, pe
când alții preferă ca familia să facă aceasta. Cum preferați
dumneavoastă?

Pentru a identifica valorile și particularitățile culturale ale

pacientului și familiei relevante în context paliativ pot fi adresate așa
întrebări:
 Există ceva specific în modul cum dumneavoastră și familia
înțelegeți/percepeți boala gravă, despre care eu ar trebui să
cunosc?
 Există careva tradiții sau credințe care ar influența luarea de-
ciziilor dumneavoastră în cazul unei boli serioase?
 Sunt careva lucruri importante pentru dumneavoastră și fami-
lie despre care ați dori ca eu să știu?
 Există careva aspecte ale îngrijirilor medicale pe care ați dori
să le realizăm sau să le sistăm din considerente culturale/re-
ligioase?

Pentru a identifica tipurile de practici culturale/religioase

importante pentru pacientul paliativ (mai ales în fază terminală) e
recomandabil a întreba:
 Există careva ritualuri religioase pe care doriți să le practicați?
 Cum vă pot eu ajuta în acest sens?

Cultura imprimă caractere modului de gândire și acțiune al

pacienților paliativi, iar varietatea culturală poate fi un obstacol în
abordarea paliativă oportună a nevoilor și preferințelor acestora.
Printr-o comunicare onestă, un dialog corect construit medicul va fi
în stare să depășească aceste bariere.

Asistența spirituală în îngrijirea paliativă

Asistența spirituală este esențială în îngrijirea pacienților și
pentru familiile lor pentru a face față suferinței, apropierii morții,

216
decesului și doliului (în cazul familiilor). Acest tip de asistență
presupune mai multe lucruri [31]:
1. Discuții despre moarte și semnificația morții pentru pacient
și familie, care pot conduce la conștientizarea prezenței morții și la
acceptarea ei.
2. Încurajarea reconcilierii familiale prin comunicarea onestă și
empatică (încurajarea pacientului să spună ceea ce demult vroia să
spună familiei și invers).
3. Menținerea speranței prin: punerea accentului pe ce se poa-
te face, nu pe ceea ce este imposibil de realizat (nu vă putem trata,
dar putem asigura controlul durerii); focusarea atenției pacientului
spre viitorul apropiat (prezent), nu spre cel îndepărtat; încurajarea
încadrării pacientului în activități pozitive, ce transcend situația lor
curentă; ajutorul în stabilirea unor scopuri realiste, în găsirea sen-
surilor.
4. Acceptarea (necontrazicerea) trăirilor inexplicabile ale paci-
entului muribund și educarea familiei în acest sens.
5. Identificarea apartenenţei religioase, a preferinţelor, credin-
ţelor, practicilor şi ritualurilor pacientului şi ale familiei.
6. Asigurarea vizitei unui părinte sau pastor, coordonator spiri-
tual, dacă este cazul.

Din perspectiva îngrijirilor paliative moartea este un proces

firesc, iar intervențiile paliative sunt destinate să afirme viața fără a
grăbi sau amâna sfârșitul ei, așa cum spune unul dintre principiile de
organizare ale lor.
Asistența spirituală va fi acordată fiecărui pacient în funcție de
nevoile identificate în procesul evaluării. Cu toate acestea există
un șir de acțiuni și procese comune destinate să dea încredere în
propria valoare/demnitate, să încurajeze reconcilierea cu familia
sau/și divinitatea. Printre acestea menționăm:

1. Comunicarea clară și empatică pe tot parcursul bolii.

Oferirea informației clare la fiecare etapă a bolii, reduce din
anxietate și dă pacientului posibilitatea de a participa la luarea
deciziilor medicale, ceea ce dă sens controlului asupra propriei

217
vieți (prin posibilitatea de a alege), cât și senzația propriei valori
(demnități). Deosebit de importantă și apreciată de către pacient
poate fi discutarea subiectelor spirituale (credință, Dumnezeu,
moarte etc.).
Însăși procesul de comunicare (în atmosferă privată) onestă
dintre medic, pacient și familie generează senzația de confort și
suport reciproc. Familia trebuie să fie încurajată să vorbească
deschis/onest cu pacientul și în afara contextului spitalicesc. Timpul
acordat pentru discuție cu pacientul, de asemenea, este apreciat de
acesta ca un semn al recunoașterii demnității și valorii proprii.

2. Menținerea speranței.
Speranța poate fi înțeleasă ca trăire a unui sentiment de încredere
în rezolvarea favorabilă a unei probleme, în realizarea unei dorințe
sau nevoi. Speranța se poate menține prin punerea accentului pe
ceea ce se poate face, nu pe ceea ce e imposibil de realizat (ex.: nu vă
putem trata, dar putem asigura controlul durerii). Păstrarea camerei,
patului sau locului pacientului în curățenie poate influența pozitiv
perceperea pacientului a propriei valori/demnități. Îngrijirea
corpului pacientului (păr, unghii, gură) conduce la reabilitarea
sensului dimensiunii personale a acestuia.
Speranța poate fi menținută, de asemenea, prin focusarea atenției
pacientului spre viitorul apropiat (prezent) și încurajarea încadrării
pacientului în activități pozitive, ce transcend situația lor curentă.
Aceste activități pot contribui la recuperarea sensului (sensurilor)
existenței pe final de viață.

3. Identificarea apartenenţei religioase/particularităților

spirituale.
Stabilirea preferinţelor spirituale, a credinţelor, practicilor şi
ritualurilor religioase ale pacientului şi familiei va permite luarea
unor decizii sau aplicarea unor acțiuni care ar fi dovada acceptării
și respectării acestora de către echipa paliativă, pe de o parte, iar
pe de altă parte căutarea posibilităților de satisfacere a nevoilor
spirituale de un părinte, pastor, coordonator spiritual etc. în funcție
de apartenență.

218
 5.7. Aspecte psihosociale în medicina paliativă
Factorii psihologici și sociali au un impact major asupra cursului
bolii, tratamentului simptomelor și a supravieţuirii pacienților care
se confruntă cu o maladie gravă. Astfel, starea „de confort” sau „de
bine” a unui pacient va depinde de o serie de aspecte, precum:
- relaţiile interumane în care se află zilnic;
- absenţa depresiei sau furiei în raport cu îmbolnăvirea;
- acceptarea „spiritului luptător”;
- exprimarea deschisă a emoţiilor negative;
- speranţa, optimismul, bucuria, vigoarea, rezistenţa, tăria.

Astfel, menţinerea unui nivel optim al calităţii vieţii bolnavului

aflat în paliație depinde de suportul care îi este acordat acestuia de
către: familie, anturajul apropiat (prieteni, colegi, vecini) și comuni-
tăţi (asociaţii, fundaţii şi servicii de îngrijire, grupuri de auto-ajuto-
rare, biserică). Desigur, un rol important îl are personalul din dome-
niul sănătăţii [32].
Identificăm câteva niveluri în abordarea psihosocială a pacien-
tului [33]:
1. suportul psihosocial la nivelul de bază – asigurat de toţi mem-
brii personalului de îngrijire (oferire de informaţii, direcţionare,
susținere etc.). Acest nivel de intervenţie se adresează perturbărilor
emoţionale fireşti în legătură cu boala;
2. îngrijirea psihosocială de rutină – asigurat de asistenţii soci-
ali (problemele practice generate de boală), preoţi (suport spiritual),
consilieri, pacienţi mai vechi, grupurile de autoajutor;
3. abordarea problemelor speciale – probleme de natură psiho-
logică, ce solicită psihoterapie, intervenţii comportamentale pentru
controlul durerii, anxietăţii, dar şi suport psihosocial.

Diagnosticul de maladie terminală este unul grav, care poate duce

la retragere din viaţa socială, chiar familială, pasivitate, regresie,
întrucât boala este trăită ca o ameninţare și este conectată direct cu
moartea. În diferite culturi existau ritualuri bine determinate care

219
ordonau, într-un fel, procesul muririi, cu intenţia de a-l face mai
puţin şocant, de a pregăti fiecare membru al comunităţii şi familiile
acestora pentru momentul inevitabil ce îi aşteaptă [3, 34].
Nu există un comportament standard în confruntarea pacientului
cu o maladie incurabilă. Psihologul Elisabeth Kubler-Ross [35]
a descris cinci faze prin care poate trece un pacient după ce a fost
informat despre diagnostic:
1. Refuzul (negarea) de a accepta realitatea bolii sale; refugiul
în izolare – este faza în care pacientul neagă orice evidenţă
privind boala, punând în discuţie validitatea părerii sau
diagnosticului exprimat de specialişti. Reacția aceasta este
una normală și este în esență un mecanism de apărare care
ajută persoana să facă față șocului din acel moment. Dacă
această fază persistă, poate conduce la refuzul diagnosticului,
tratamentului şi la orientarea pacientului către alţi medici.
2. Revolta (mânia) – unii pacienţi acceptă cu curaj şi încredere
diagnosticul clinic. Această atitudine se asociază cu speranţa
în vindecare şi căutarea de a afla noi informaţii. Alţi pacienţi
menţin faza de negare, pe fondul căreia instalează furia şi
revolta, boala fiind percepută ca o pedeapsă nemeritată. La
nivel rațional pacientul poate înțelege că nu este vina cuiva
concret pentru situația prin care trece. La nivel emoțional
însă, nu poate controla acele resentimente orientate către
soartă. Pacientul poate simți vina pentru că este furios, iar
această vină îl poate face și mai mânios.
3. Faza de negociere (întrevederi frecvente cu medicul) –
poate fi îndreptată asupra celor din jur (familie, personal
medical). Este o alta reacție normală în fața sentimentelor de
neajutorare și vulnerabilitate și pacientul încearcă a prelua
din nou controlul asupra situației:
– Dacă am fi mers la doctor mai devreme/ dacă am fi
cerut și o a doua părere.
– Dacă ne-am fi comportat mai bine…
4. Depresia – un alt tip de reacţie într-o situaţie similară cu
cea de mai sus, ce poate fi caracterizată de o reacţie anxios

220
 depresivă. Depresia se manifestă ca un dezinteres crescând
pentru viaţă, strict determinat de prognostic; pacientul
refuză tratamentul şi în general prezintă o atitudine negativă.
Depresia este o reacție prin care se evită (sau cel puțin se
amână) obișnuirea cu situația reală.
5. Obişnuirea cu ideea. Calm şi acceptare demnă (Resemnarea)
– când pacientul observă că prin furie şi revoltă nu-şi poate
redobândi sănătatea, intervine adaptarea la boală şi dorinţa
de a urma tratamentul.

Aceste faze se pot întinde pe toată durata bolii. Este important

ca pacientul să fie ajutat să treacă mai uşor prin fazele de depresie
şi disperare. Un rol vital îl are familia şi, în general, suportul social.
Unii autori descriu alte cinci categorii de reacţii frecvent întâlnite
la diagnosticul de cancer (pentru pacientele cu cancer la sân) [36]:
- negare: respinge evidenţa, pare reţinută în a se angaja
într-o discuţie detaliată despre cancer;
- spiritul luptător: atitudine pozitivă, luptătoare cu tendinţa
de a solicita cât mai multe informaţii despre diagnostic şi
tratament;
- acceptare stoică: primeşte diagnosticul şi apoi tratamentul
cu detaşare, îl urmează, dar având în spate o atitudine de
tip „ce-o fi, o fi”;
- acceptare anxios-depresivă: tinde să privească totul cu
pesimism;
- neajutorare, lipsă de speranţă: are senzaţia că nimic nu o
mai poate ajuta şi nu mai poate spera nimic, ceea ce duce
la o proiecţie negativă în viitor şi la perturbarea relaţiilor
sociale.

Comportamentul persoanelor cu diagnosticul unor boli grave

incurabile depinde foarte mult de stilul de coping adoptat de fiecare
în particular. Fiecare dintre noi ne confruntăm în viaţa de zi cu zi
cu evenimente mai puţin plăcute, situaţii stresante, unele chiar
extreme (precum vestea despre moarte), care ne pun la încercare
şi cărora trebuie să le facem faţă pentru a putea merge mai departe.

221
Astfel, nu rămânem inactivi, ci fiecare răspunde în stilul lui, reacţiile
şi procesele la care recurge fiind numite mecanisme de coping.
Termenul vine din englezescul „to cope”, care înseamnă „a face faţă,
a se descurca într-o situaţie dificilă”.
Copingul cel mai eficient este cel care:
-
menţine stresul în limite rezonabile;
-
menţine respectul de sine;
-
menţine sau restabileşte relaţiile cu semenii;
-
creşte posibilitatea de restabilire a funcţiilor organismului.

Mecanismele de coping sunt strategii utilizate în mod inconştient

şi/sau conştient de către o persoană pentru a evita, diminua sau
remedia, pe cât posibil, impactul negativ pe care o situație, cu care se
confruntă, îl are asupra stării sale de confort psihic şi fizic.
De-a lungul vieţii, un individ folosește o paletă largă de astfel de
mecanisme de coping, unele ajutând la reducerea tensiunii psihice și
la adaptarea eficientă la realitatea din jur, altele, dimpotrivă, ducând
la creșterea impactului negativ al evenimentului cu care acesta se
confruntă. Mecanismele de coping nu sunt bune sau rele, utile sau inutile
în sine, ci eficienţa lor constă, practic, în momentul şi durata folosirii lor.
Mecanismele de coping cuprind de fapt toate tipurile de strategii
pe care oamenii le utilizează pentru a înlătura sau diminua o emoţie
neplăcută: de la distragerea atenţiei cu altceva, până la metode
complexe, pe care le utilizăm uneori chiar fără să ne dăm seama
(inconştient). Oamenii preferă de „a nu se mai gândi” la ceva ce îi
întristează, de „a se linişti” cu ceva bun atunci când sunt nervoşi etc.
Aceste strategii diferite pe care le putem folosi pentru a ne apăra
de emoţii neplăcute ne pot ajuta să ne „recăpătăm calmul”, într-o
situaţie care ne scapă de sub control.
În funcţie de eficienţa strategiilor de coping în lupta cu boala,
acestea se împart în [37]:
- strategii de coping care duc la acceptarea diagnosticului
de cancer (fără obsesia bolii) – cele mai eficiente;
- strategii de coping care constau într-o acţiune fermă, bazată
pe înţelegerea situaţiei-problemă (se informează despre
boală, solicită sfatul specialistului şi se supune acestuia);

222
 - strategii de retragere, evitare, pasivitate, cedare, apatie
- cele mai puţin eficiente.

Problemele în adoptarea unei strategii eficiente de coping apar

în condiţii de tipul:
- izolare socială;
- statut socio-economic scăzut;
- alcool sau droguri;
- probleme psihiatrice anterioare;
- pierderi recente;
- obligaţii multiple;
- inflexibilitatea şi rigiditatea copingului;
- concepţii pesimiste despre viaţă;
- stări sufleteşti şi situaţii care dezechilibrează emoţional
bolnavul: pesimism, multe regrete, probleme maritale,
probleme psihiatrice, anxietate crescută, forţa eului scă-
zută, multe evenimente ale vieţii recente, eficacitate re-
dusă, suportul familial redus, cancer în familie, izolare
socială, supunere pasivă, blamarea celorlalţi, ajutor redus
din partea medicului.

Statutul psihologic al pacientului poate fi influențat semnificativ și

de diferite momente din procesul de tratament sau din viața personală.
De exemplu, tratamentele chinuitoare, discuțiile supărătoare cu
rudele îi pot amplifica starea de rău. În procesul de monitorizare a
pacientului, echipa trebuie să țină cont de acești factori.

Influența tratamentului
Intervenția chirurgicală generează sporirea anxietăţii, datorată
tuturor aspectelor legate de actul chirurgical (fazele preoperatorie,
anestezie şi perioperatorie, postoperatorie). În diminuarea acestei
anxietăţi, sunt eficiente pregătirea psihologică pentru operaţie, mai
ales prin tehnici comportamentale (în special, relaxarea musculară
progresivă) şi, după caz, terapia cognitivă. Aceste modalităţi
de intervenţie sunt benefice şi prin efectele lor postoperatorii:
reducerea durerii, complicaţii reduse, spitalizare scurtă.

223
 Încheierea operaţiei poate aduce un sentiment de eliberare, chiar
de euforie. Curând, însă, apar temerile în legătură cu tratamentele
ulterioare, rezultatul acestora, frica de recidivă. Printre efectele
anxietăţii legate de operaţie se numără insomniile, anorexia, stările de
slăbiciune. Este foarte important suportul psihologic postoperatoriu,
prin consiliere suportiv-informativă, în grup sau individual, cu efecte
de reducere a stresului legat de evoluţia bolii.
În cazul individual al cancerului la sân, cu mamectomie, se ajunge
la modificări de imagine corporală, care duce la stres major legat de
ameninţarea feminităţii şi de tulburările de dinamică sexuală. Este
foarte importantă consilierea pentru aceste femei, cu atât mai mult
cu cât acestea au la îndemână o serie de opţiuni pentru redobândirea
imaginii pierdute (cele mai multe femei nu ştiu că pierderea unui
sân poate fi corectată prin chirurgie plastică, de tipul reconstrucţiei
sânului).
Radioterapia este asociată de bolnavi cu teama de efectele
nocive ale iradierii, accentuată de efectele secundare de la sfârşitul
tratamentului: anorexie, senzaţie de slăbiciune, iritarea pielii şi
oboseală. Se poate remarca o accentuată stare de anxietate.
Chimioterapia are o serie de efecte secundare, care fac din ea
cea mai temută tehnică de tratament al cancerului: greaţă, vomă,
pierderea părului. Anumite medicamente utilizate în chimioterapie
afectează dispoziţia afectivă şi funcţiile cognitive (este neclar dacă
aceste efecte se datorează extenuării psihice sau acţiunii directe
biochimice asupra creierului). Ca un alt efect secundar, de asemenea,
cu potenţial anxiogen asupra pacientului, este scăderea imunităţii
(ca urmare a scăderii numărului de celule albe). Ceea ce interesează
psihologul sunt efectele secundare ale chimioterapiei, asupra cărora
se poate interveni prin consiliere şi psihoterapie:
- frică şi suspiciune înainte de începerea curei – alimentate de
reprezentările sociale despre ea;
- incertitudine şi anxietate, depresie – cu perturbări de somn,
stare fizică de oboseală;
- dispoziţii afective oscilante – datorate medicamentelor;
- iritabilitate şi scădere a toleranţei la frustrare;
- dificultăţi de concentrare şi cognitive în timpul tratamentului;

224
 - efecte secundare psihologice asociate chimioterapiei – depind
de modul în care pacientul este pregătit pentru tratament;
- complexul „nu mai sunt eu însumi” – datorat unor schimbări
fizice: căderea părului, paloare, creşterea sau scăderea în
greutate, senzaţia de oboseală şi devitalizare; se însoţeşte de
o alterare drastică a stimei de sine. Din nou, terapiile cognitiv
comportamentale pot fi eficiente în abordarea pacientului;
- impactul psihologic al schimbărilor în funcţiile sexuale
- modificări privind fertilitatea, libidoul, funcţionarea sexuală.

Suportul psihologic al pacienţilor aflați în paliație şi familiilor

acestora include:
 consilierea privind starea psihologică şi mentală a pacientului,
consilierea familiei şi prietenilor;
 suportul psihologic acordat pacientului şi membrilor familiei,
oferirea către grupurile de suport;
 susţinerea confidenţialităţii;
 suportul acordat după deces;
 tratamentul dereglărilor psihologice provocate, cum ar fi
depresia şi starea de nelinişte, riscul de sinucidere etc.

În abordarea bolnavilor cu maladii incurabile în faze avansate

există câteva principii cu valoare axiologică [38]:
 pacientul trebuie văzut la intervale regulate;
 se evită liniştirea, încurajarea prematură, în primul rând, tre-
buie ascultat pacientul;
 la necesitate se corectează concepţiile greşite despre boală şi
tratament;
 trebuie de avut o atitudine realistă şi deschisă cu pacientul şi fa-
milia, dar, întotdeauna, se acordă sau se lasă loc pentru speranţă;
 se evaluează nevoile familiei şi se oferă tratament preventiv;
 trebuie de permis o negare şi o regresie rezonabilă;
 fii vigilent în alinarea disconfortului fizic al pacientului.

Bolnavii cu prognostic fatal reacţionează des la acest eveniment

radical din viaţa lor cu o regresie atât de intensă a forţelor indivi-

225
duale, încât se comportă într-o manieră similară psihoticilor. Ei se
află într-o stare de totală epuizare şi vidare interioară. Se recomandă
psihoterapia de susţinere, care are mai multe niveluri posibile [39]:
- realizarea transferului pozitiv, în contextul relaţiilor de obiect
stabile;
- asigurarea;
- oferirea ocaziilor de verbalizare a obsesiilor ipohondrice se-
cundare şi a stărilor de frustrare şi agresiune;
- suportul psihologic al planului de tratament somatic. Aceasta
implică rezolvarea oricăror conflicte, depresii sau tulburări
ivite între pacienţi şi echipa medicală;
- încercarea terapiei celui de-al treilea nivel, implicând ele-
mente religioase, iraţionale şi absolute.

Suportul psihologic al familiei

Este cunoscut că răspunsurile la suferință nu încep din momentul
morţii persoanei dragi, ci de îndată ce apar simptomele care fac
oamenii să perceapă ameninţarea la adresa vieţii. Lindemann
a denumit aceste răspunsuri „suferinţa anticipativă”. Suferinţa
anticipativă include schimbarea percepţiei, adaptarea la schimbările
de rol, găsirea unui echilibru între a fi alături şi a se detaşa în acelaşi
timp de pacient şi experimentarea sentimentelor de tristeţe, depresie
şi anxietate. Pacientul şi îngrijitorii au oportunitatea de a accepta
iminenţa morţii pe parcurs. În aceste situaţii, echipa de îngrijire
paliativă ar trebui să cunoască procesul şi temele comune care apar
în perioada suferinţei anticipative, fiindcă răspunsurile pot influenţa
îngrijirea şi starea emoţională a persoanei [13, 40].
Este foarte importantă educarea familiei în sensul acceptării
diagnosticului şi sprijinirii reale a bolnavului în lupta sa cu boala
(există familii în care se realizează o „jelire” prematură a bolnavului,
care duce la izolarea şi dezolarea acestuia, cu renunţarea, de multe
ori, la luptă. În timpul contactului cu familia, atenţia medicului şi
psihologului trebuie orientată asupra următoarelor aspecte:
 evitarea legăturii duble („double-bind”), în sensul interzicerii
creării unui nivel fracţionat de informaţie în interiorul
familiei;

226
  mobilizarea rezervelor disponibile în familia pacientului;
 detectarea oricărei forme de jelire anticipată, fie din partea
bolnavului, fie din partea familiei;
 oferta de a colabora în continuare cu familia şi în cazul morţii
pacientului.

Kubler-Ross a remarcat că şi membrii familiei pot trece prin

aceleaşi faze de reacţie la aflarea diagnosticului, la care se adaugă
sentimente de vinovăţie, eşec şi neputinţă. Este necesară discuţia cu
familia, pentru ca prin suportul acordat acesteia, familia să devină, la
rândul ei, un factor de suport pentru bolnav [41].
Consilierea este oferită de către fiecare membru al echipei
interdisciplinare. Pentru probleme psihologice complexe se va
asigura accesul la profesionişti calificaţi.

Bibliografie:
1. Anderson I. Program in End-of-Life Care, Communication with Pati-
ents and Families, University of Toronto, 2000.
2. Moșoiu D. Ghid de îngrijire paliativă de bază. Brașov: HOSPICE Casa
Speranței, 2016.
3. Walter B.F., Buckman R., Lenzi R. et al. SPIKES—A Six-Step Protocol
for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer.The
Oncologist .2000;5:302-311.
4. Omer I. Comunicarea veştilor proaste în medicină cu referire la onco-
logie. Revista PALIAŢIA, Vol.5, Nr 2, Aprilie 2012, pp.32-44. Disponibil
la: http://www.paliatia.eu/arhivapdf/PALIATIA-Vol5-Nr2-Apr2012-
ro.pdf
5. Buckman R., How to Break Bad News: A Guide for Health care Profes-
sionals. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992.
6. Fallowfield L.J. et all. Adevărul poate răni dar minciuna doare mai
tare: comunicarea în îngrijirea paliativă. Palliative medicine 2002;
16:297-303.
7. Truth-telling and Withholding Information. Ethics in Medicine.
University of Washington School of Medicine. Disponibil la: http://
depts.washington.edu/bioethx/topics/truth.html
8. Lloyd-Williams M. Comunicarea veştilor proaste pacienţilor şi rude-
lor acestora. BMJ, 2002;325:S11.

227
 9. End-of-Life Care and Decision-Making – Guidelines, NSW Depart-
ment of Health, 2005.
10. Spruyt O. Team networking in palliative care. Indian J Palliat Care,
2011 Jan;17(Suppl):S17-9.
11. Ellershaw J, Wilkinson S. Care of the Dying: A pathway to excellence.
Oxford: Oxford University Press, 2003.
12. Parkes CM. Bereavement as a psychosocial transition, process of
adaptation to change. In: Dickenson D et al. (eds), Death, Dying and
Bereavement. London: Sage Publications, 2005, pp.325–331.
13. Marcaș C., Rugină S. Suferinţa şi doliul la pacienţii HIV. Rolul echipei
de îngrijiri paliative . Revista PALIAŢIA, Vol 5, (2) Aprilie 2012, pp.
18-31. Disponibil la: http://www.paliatia.eu/arhivapdf/PALIATIA-
Vol5-Nr2-Apr2012-ro.pdf
14. Worden W. Grief Counselling and Grief Therapy. 2nd edn. London:
Tavistock Pbl., 1997.
15. Dunphy K. Futilitarianism: knowing how much is enough in end of
life care. Palliative Med 2000;14: 313–22.
16. Death and Bereavement Across Cultures. Laungani P., Young
W. (eds.). Routledge, 1997. Disponibil la: www.questia.com/li-
brary/102707157/death-and-bereavement-across-cultures
17. Searight H.R., Gafford J. Cultural diversity at the end of life: issues and
guidelines for family physicians. Am Fam Physician 2005;71:515–22
18. Gramma R. O perspectivă filosofică asupra finalului vieții și a morții,
În: Dileme etice la finalul vieții. Ioan B., Astărăstoae V.(ed.). Iași: Poli-
rom, 2013, pp. 35-46.
19. Cosman Doina, Psihologie medicală. Iași: Polirom, 2010.
20. Augustin, Confesiones, Bucureşti: Editura Institutului Biblic şi de mi-
siune al Bisericii Ortodoxe Române, 1994.
21. Heidegger M., Repere pe drumul gândirii, Bucureşti: Editura Politică,
1988.
22. Kwok W., Bhuvanakrishna T. The relationship between ethnicity and
the pain experience of cancer patients: A systematic review. Indian J
Palliat Care [serial online] 2014 [cited 2016 Dec 4];20:194-200. Dispo-
nibil la: www.jpalliativecare.com/text.asp?2014/20/3/194/138391
23. Cassell E. J., Recognizing suffering. Hastings Center Report, 21(3), 24-31.
24. Lowey Susan E., Nursing Care at the End of Life, Open SUNY textboo-
ks. Disponibil la: http://pressbooks.opensuny.org/nursingcare/
25. Sulmasy D.P. Is medicine a spiritual practice? Acad Med. 1999;74:1002-
1005.
26. Sulmasy D.P. Spiritual Issues in the Care of Dying Patients“ . . . It’s
Okay Between Me and God”, JAMA, Vol 296, No. 11, September , 2006.

228
27. Puchalski C.M. Spirituality and end-of-life care: a time for listening
and caring. J Palliat Med. 2002;5:289-294
28. Boteanu M.E. Suferința spirituală/existențială în îngrijirea paliativă.
În: Paliația - Revista de îngrijiri paliative. Disponibil la: http://www.
paliatia.eu/new/2015/01/spiritualexistential-suffering-in-palliati-
ve-care/?lang=ro
29. Baiculov I., Beșliu S. et al, Ghid - Îngrijiri paliative, Chișinău: Epigraf,
2002.
30. Clark Katherine, Phillips Jane. End of life care. The importance of cul-
ture and ethnicity. Reprinted from australian family physician Vol.
39, no. 4, April, 2010.
31. Puchalski CM. Review : Spiritual and religious variables in palli-
ative medicine. American Journal of hospice and palliative care,
2003;1(1):7-13.
32. Luban-Plozza B., Iamansdescu I.B. Dimensiunea psihosocială a Prac-
ticii Medicale. Ed.II-a. București: InfoMedica, 2003.
33. Dutton YC, Zisook S. Adaptation to bereavement. Death Studies
2005;19: 877–903.
34. Nalceagian A.A. Enigma morții, eseuri asupra tanatologiei psihologi-
ce. București: EuroPress Group, 2004.
35. Kübler-Ross El., Kessler D. On Grief and Grieving: Finding the mea-
ning of grief through the fine stages of loss. London: Simon & Schus-
ter,2005.
36. Morris JN, Sherwood S. Quality of life of cancer patients at different
stages in the disease trajectory. J Chronic Dis. 1987;40(6):545-56.
37. Handbook on Stress, Coping, and Health. Implications for Nursing
Research, Theory and Practice. Second Edition. Ed. by Rice v.H. Los
Angeles: SAGE, 2012
38. Kellehear A., Pogoneț V., Mândruța-Stratan R., Gorelco V. Îngrijirea
bolnavilor muribunzi în Republica Moldova. Comisia Națională a Re-
publicii Moldova pentru UNESCO, Chișinău, 2011.
39. Țurcanu C.C. Arta de a muri – ghid practic în vederea trecerii cu suc-
ces prin experiența morții. Iași: Solaris, 2007.
40. Morris B., Abram C.. Making Healthcare Decisions. The Etical and
Leagal Implications of Informed Consent in Practitioner-Patient rela-
tionship. Washington: US Superintendent of Documents, 1982:119.
41. Kubler-Ross El. On Death and Dying. What the Dying have to teach
Doctors, Nurses, Clergy and Their Own Familyies. New York: SCRIB-
NER, 2014.

229
 COMPONENTELE INSTRUIRII PRIN
SIMULARE PENTRU ACTIVITATEA
PRACTICĂ
Lucrul practic al studenților se va desfășura într-o modalitate de
succesiune consecutivă prin rotație în cadrul a trei stații de lucru te-
matice:
Stație 1 – Ambulator/Cabinetul medicului de familie;
Stație 2 – ”Hospice”, cu 2 substații
– Hospice/Îngrijiri la domiciliu;
– Deprinderi practice;
Stație 3 – Virtuală.

Pe parcursul a 3 zile studenții vor trece prin toate stațiile de lucru

pentru instruire medicală prin simulare cu abordarea următoarelor
tematici:

Stația 1:
- Managementul durerii;
- Managementul simptomelor;
- Comunicarea veștilor proaste pacientului;
- Comunicarea cu familia și conspirația tăcerii.
Lista scenariilor de simulare jucate de către PSt:
1. Comunicarea diagnosticului BPOC în stadiu avansat;
2. Comunicarea diagnosticului de insuficiență cardiacă în sta-
diu avansat;
3. Comunicarea diagnosticului de cancer rectal cu metastaze;
4. Înlăturarea conspirației tăcerii și comunicarea diagnosticului
de metastaze de cancer ovarian;
5. Înlăturarea conspirației tăcerii și comunicarea diagnosticului
de cancer tiroidian;
6. Durerea în recidiva subpleurală de neoplasm bronhopulmonar;
7. Durerea în cancerul bronhopulmonar, lob superior stâng
(epidermoid);

230
 8. Durerea în cancerul rectal cu metastaze;
9. Durerea în cancerul mamar cu metastaze;
10. Durerile cauzate de metastazele din cancerul ovarian;
11. Greață/Vărsături;
12. Dispneea;
13. Hipercalcemia;
14. Delir/Halucinații;
15. Anorexie/Fatigabilitate;
16. Starea terminală din cancerul bronhopulmonar, lob superior
stâng (epidermoid);
17. Starea terminală în cancerul rectal cu metastaze ;
18. Starea terminală în cancerul mamar cu metastaze;
19. Starea terminală în cancerul ovarian cu metastaze;
20. Starea terminală în recidiva subpleurală de neoplasm bron-
hopulmonar.

Stația 2:
Substație 1
- Evaluare pacient;
- Sistem perfuzie/injectomat/fluturaș;
- Simptomele morții iminente;
- Simptomele instalării decesului.
Substație 2
- Schimbarea lenjeriei pat/corp;
- Îngrijirea (ochi, urechi, cavitatea bucală)/ Oxigenoterapia pe
canulă nazală;
- Îngrijirea stomelor/ Igiena cateterului vezical;
- Schimbarea poziției pacientului imobilizat, adinamic.

Stația 3:
- Acte normative tematice și structura serviciilor de ÎP în RM;
- Interpretarea și utilizarea corectă a algoritmilor și protocoa-
lelor de management în diverse situații, precum și schemelor
de tratament;
- Lucrul de sine stătător (autoevaluare, evaluare peer-to-peer);
- Rezolvarea cazurilor clinice (lucru în echipă) - pacient virtual.

231
Abilități vizate:
• Dezvoltarea abilităților de căutare și utilizare a informației
tematice;
• Analiza cazurilor ce cad sub incidența îngrijirilor paliative;
• Abordarea holistică a suferinței pacientului cu boală incura-
bilă;
• Evaluarea necesităților complexe ale beneficiarilor de ÎP;
• Întocmirea listei de indicații în ÎP;
• Stabilirea prognosticului la pacientul cu diagnostic de boală
incurabilă;
• Aprecierea componenței nominale a echipei interdisciplina-
re de ÎP;
• Evaluarea caracterului și tipului de durere utilizând scale și
scheme specializate;
• Indicarea tratamentului analgezic conform principiilor OMS;
• Evaluarea simptomelor determinate de boală incurabilă;
• Evaluarea și monitorizarea pacienților în stări terminale;
• Comunicarea veștilor proaste pacienților și rudelor acestora
utilizând tehnici și algoritmi speciali;
• Dezvoltarea atitudinii de compasiune față de pacient;
• Fortificarea abilităților de comunicare empatică cu pacienții
și familiile acestora;
• Păstrarea controlului emoțional pe parcursul comunicării cu
pacientul și aparținătorii;
• Dezvoltarea abilităților practice de bază din domeniul ÎP;
• Dezvoltarea abilităților de lucru în echipă multidisciplinară
și leadership;
• Învățarea competenței de ascultare a convorbitorului, fie a
pacientului, fie a rudelor acestuia;
• Utilizarea capacităților de autoevaluare;

232