Sunteți pe pagina 1din 52

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Insuficiena renal cronic la copil PCN-113

Chiinu 2010

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copii", Chiinu 2010

Aprobat prin edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 04.06.2010, proces verbal nr. 2 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. *** din **.**.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Insuficiena renal cronic la copil

Elaborat de colectivul de autori: Petru Stratulat Valentina Rotaru Svetlana Beni Maia Blnu Mihai Rotaru Calm Victoria Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu ICDOSMC Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali: Victor Ghicavi Boris Sasu Rudi Marcu Grigore Bivol Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Chiinu 2010
2

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ...................................................................................................................... 4 PREFA............................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV............................................................................................................................................... 5 A.l. Diagnosticul ................................................................................................................................................................ 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) ................................................................................................................................................... 5 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului ................................................................................................................................................. 5 A.5. Data elaborrii protocolului .......................................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri .............................................................................................................................................. 5 A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoanelor care au participat n elaborarea protocolului .............................. 5 A.8. Definiiile folosite n document..................................................................................................................................... 6 A.9. Informaia epidemiologic ............................................................................................................................................ 7 B.PARTEAGENERAL............................................................................................................................................................8 B.l. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................................8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (nefrolog/internist/urolog)..........................................................11 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc...................................................................................................................... 13 CI. ALGORITMII DE CONDUIT .................................................................................................................................... 15 C. 1.1. Algoritmul de evaluare i investigare a IRC............................................................................................................... 15 C. 1.2. Algoritmul de evaluare a unei afeciuni renale suspecte..........................................................................................................16 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ..................................................................... 17 C.2.1. Clasificarea IRC ....................................................................................................................................................... 17 C.2.2. Factorii de risc.......................................................................................................................................................... 18 C.2.3. Profilaxia ................................................................................................................................................................. 19 C.2.3.1. Profilaxia primar............................................................................................................................................ 19 C.2.3.2. Profilaxia secundar ......................................................................................................................................... 19 C.2.4. Screening-ul IRC ....................................................................................................................................................... 20 C.2.5. Conduita pacientului cu IRC ..................................................................................................................................... 21 C.2.5.1. Anamnez......................................................................................................................................................... 22 C.2.5.2. Manifestrile clinice ......................................................................................................................................... 22 C.2.5.3. Investigaiile de laborator i paraclinice ........................................................................................................... 26 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial..................................................................................................................................... 28 C.2.5.5. Criteriile de spitalizare ..................................................................................................................................... 28 C.2.5.6. Tratamentul IRC ............................................................................................................................................... 28 C.2.5.6.1. Tratamentul igieno-dietetic n IRC ............................................................................................................ 29 C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos n IRC ............................................................................................................. 29 C.2.5.7. Supravegherea pacienilor ................................................................................................................................ 31 C.2.6. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)................................................................................................... 32 C.2.7. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)......................................................................................................... 33 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ...................................................................................... 33 D.l. Instituiile de asisten medical primar ..................................................................................................................... 40 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ....................................................... /....................... 33 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale i republicane ....................................................................................................................................................................... 35 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ......................................................... 37 ANEXE ..................................................................................................................................................................................39 Anexa 11.. Formular de consultaie la medicul de familie (IRC) ...........................................................................................43 Anexa 12. Ghidul pacientului cu insuficiena renal cronic ................................................................................................44 BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................................................................51

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ALT AST BCR BRA ECG EEG FCC Hb HTA IEC IMSP IRA IRC IRC stadiu terminal LES FO NKF-K/DOQI NAPRTCS PCN PTH Ps RFG RM SCM SCR TA USG i.v. st. gr. O R alaninaminotransferaz aspartataminotransferaz boal cronic renal blocatori ai receptorilor angiotensin II electrocardiografie electroencefalografie frecven a contraciilor cardiace hemoglobina hipertensiune arterial inhibitori ai enzimei de conversie Instituia medico-sanitar public insuficien renal acut insuficien renal cronic insuficien renal cronic, stadiu terminal lupus eritematos de sistem Fundul ochiului National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study protocol clinic naional Parathormonul puls rat a filtraiei glomerulare Republica Moldova Spitalul Clinic Municipal Spitalul Clinic Republican tensiune arterial examen ultrasonor intravenos stadiul gradul obligatoriu recomandabil

PREFA Protocolul clinic naional a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Institutul de cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, catedra pediatrie i neonatologie, facultatea de perfecionare a medicilor, catedrele pediatrie nr. 1 i nr.2, facultatea rezideniat i secundariat ale Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu", . Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind insuficiena renal cronic la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea Protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul clinic naional.

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Insuficiena renal cronic la copii Exemple de diagnostice clinice:
1. Pielonefrit cronic bilateral, evoluie recidivant, faza acutizare. Insuficien renal cronic, stadiul III K/DOQI. 2. Glomerulonefrit cronic difuz glomeruloscleroz focal segmentar. Sindrom nefrotic persistent. Insuficiena renal cronic, stadiul II K/DOQI. Hipertensiune arterial nefrogen.

A.2. Codul bolii (CIM 10): N18 A.3. Utilizatorii:


centrele de sntate /oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); instituiile/seciile consultative (pediatri, nefrologi, urologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, nefrologi); seciile de pediatrie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (pediatri); seciile de nefrologie ale spitalelor municipale i republicane (nefrologi); Not: protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului: 1. A spori acordarea de msuri profilactice n prevenirea i n dezvoltarea BRC la pacienii din
grupul de risc, n instituiile medicale. 2. A spori acordarea de msuri profilactice ntru suprimarea ritmului de progresie a IRC la pacienii cu BRC, n instituiile medicale. 3. A facilita diagnosticarea precoce a BCR (stadiul I) la pacienii din grupul de risc. 4. A spori calitatea n examinarea i tratamentul pacienilor cu BCR. 5. A optimiza supravegherea pacienilor cu BCR de medicul de familie i de medicii specialiti (pediatri, nefrologi, urologi). 6. A reduce rata de complicaii, preponderent cardiovasculare, ale BCR, stadiul IR

A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2010 A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie 2012 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numelele Dr.Stratulat Petru, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr.Rotaru Valentina Dr.Beni Svetlana, doctor n medicin, confereniar universitar Dr.Blnu Maia , asistent Funcia deinut ef catedr pediatrie i neonatologie FECMF a USMF Nicolae Testemianu, ef secie nefrologie, specialist principal al MS RM catedra pediatrie i neonatologie FECMF, USMF Nicolae Testemianu catedra Pediatrie N. 1, USMF Nicolae Testemianu
5

universitar Dr. Rotaru Mihai, doctor n medicin, confereniar universitar Rez. Calm Victoria

confereniar universitar catedra pediatrie i neonatologie FECMF, USMF Nicolae Testemianu medic-rezident, catedra pediatrie i neonatologie FECMF, USMF Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea Numele i semntura Catedra pediatrie i neonatologie FPM, USMF Nicolae Testemianu Asociaia urologilor i nefrologilor din RM Asociaia medicilor pediatri din RM Asociaia medicilor de familie din RM Comisia tiinifico-metodic de profil Pediatrie Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin A.8. Definiiile folosite n document Afectarea renal: prezen a unor modificri patologice clinice sau de laborator precum:
proteinuria sau hematuria persistent, microalbuminuria; unor modificri structurale renale confirmate ecografic sau radiologic, glomerulonefrita determinat prin biopsie. Boala cronic renal se determin prin urmtoarele criterii: 1. Afectarea renal pe o durat 3 luni, caracterizat prin dereglri structurale i funcionale cu fr micorarea RFG, i se manifest prin unul sau mai multe semne: Schimbri n analiza sngelui sau urinei Schimbri apreciate n timpul examenului obiectiv Schimbri depistate la biopsia renal 2. RFG < 60 ml min 1,73 m pe parcursul a 3 i a mai multe luni, n prezena sau n lipsa altor semne de afectare renal. Insuficiena renal cronic: sindrom clinico-biologic nespecific cu lezarea progresiv i definitiv a nefronilor, pierderea ireversibil a funciei renale de meninere a homeostaziei.
6

A.9. Informaia epidemiologic


Se poate afirma c n prima decad de via majoritatea cazurilor de IRC sunt determinate de anomalii structurale congenitale i nefropatia de reflux. Ulterior, spre sfritul primei decade i n decada a doua IRC este rezultatul glomerulonefritelor sau a bolilor sistemice.
Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Lipsesc date epidemiologice referitor la BCR la copii, majoritatea dintre ele se concentreaz pe stadiile avansate ale disfunciei renale. n Italia (ItalKid Project) n mediu se nregistreaz 12,1 de cazuri noi de BCR stadiul 2-4 (RFG < 75 ml min 1,73 m) anual la 1 milion din populia pediatric, cu o raspndire de 74,7 mln n rndul copiilor mai mici de 20 de ani. n Elveia frecvena depistrii BCR la al 4 5-lea stadiu (RFG < 30 ml min 1,73 m) la copiii de la 6 luni la 16 ani constitue n mediu 7,7 cazuri la 1 milion, rspndirea de 21 cazuri la 1 milion n populaia copiilor. Date analogice sunt obinute n Frana: 7,5 i 29,4 - 54 n rndul copiilor mai mici de 16 ani. n toate registrele disponibile (2 5 stadii ale BCR) se observ prevalena pacienilor de sex masculin. Dou treimi din pacieni din registrul NAPRTCS (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study) i n baza de date ItalKid Project sunt biei. Aceasta red o frecven mai mare a anomaliilor tractului urinar la biei, inclusiv a uropatologiilor obstructive, displaziei renale. Incidena BCR terminale depinde de vrst: n rndul copiilor de 15 19 ani ea e de doua ori mai crescut dect n grupa de vrst 10 14 ani, i aproximativ de 3 ori mai nalt dect n rndul copiilor de 0 5 ani. Excepie face grupa de vrsta 0 4 ani din Finlanda, unde incidena anual crescut (15,5 la 1 mil. de copii din aceast virst ) este determinat de numrul mare de nou-nscui cu sindroame nefrotice congenitale. n Rusia n anul 2005 sau nregistrat 451 copii la terapia de substituie renal sau 18,8 cazuri la 1 milion din populaia copiilor. O astfel de rspndire a BCR terminale printre copii exprim nu rata mica a patologiei, dar problema asigurrii copiilor cu terapie de substituie renal. n Republica Moldova registre naionale cu BCR nu sunt completate (finisate). Cu toate c pacienii pediatrici cu BRC terminal constitiue doar o mic parte din numrul total de bolavi cu uremie, ei necesit cerine nalte n sistemul sntii n legtur cu nevoile nu doar n corecia dereglrilor renale primare, dar i asigurarea creterii normale, dezvoltrii i adaptrii sociale. Lund n consideraie gradul nalt de invalidizare i scderea calitii vieii, dificultii i costului nalt al terapiei BRC terminale, foarte actual i important este prentmpinarea dezvoltrii ei la copiii cu nefropatii.

B. PARTEA GENERAL Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar B.1. Nivelul de asisten medical primar Motive (repere) II Reducerea ritmului de scdere a funciei renale care s ating gradul final al IRC . Micorarea numrului de copii cu afectare a funciei renale. Diminuarea frecvenei i a gradului de severitate a complicaiilor IRC. Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Obligatoriu: Evidenierea factorilor de risc potenial modificabili n dezvoltarea IRC, la populaia din grupul de risc Obligatoriu: Evidenierea factorilor de risc potenial modificabili n progresia la IRC Obligatoriu: Determinarea la copii din grupul de risc a: 9 funciei renale (creatinina seric, RFG); 9 proteinuriei; 9 microalbuminuriei; 9 hematuriei; 9 nivelului Hb. 9 TA

1.2. Profilaxia secundar

1.3. Screening-ul

Depistarea precoce a copiilor cu BR permite intervenii curative timpurii, cu reducerea riscului de progresie a IRC i de apariie a complicaiilor ei.

2.Diagnosticul 2.1.Suspectarea i confirmarea diagnosticului de BCR

Aprecierea RFG permite suspectarea i confirmarea BCR

Obligatoriu: Anamnesticul Examenul fizic i obiectiv: - greutatea corporal - TA (clino- i ortostatism) - FO - Ps - ROT - Turgor cutanat - Edeme
8

2.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/ sau spitalizare 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos I

Dimensiunile cordului Examenul neurologic: Sensibilitate vibratorie i mioartrokinetic VCN EEG Teste psihometrice (psihonefrologice) Examenul de laborator: hemoleucograma, hematocrit sumarul urinei (sediment, urocultur, creatinin ureea, proteinuria, sodiul); 9 urea, creatinina seric; 9 biochimia sngelui (fosforul neorganic, acid uric, calciu, fosfataza alcalin, albumin/ proteine totale, fier seric/feritin); 9 PTH seric; 9 RFG; 9 ECG; 9 USG organe abdominal+rinichi+vezic urinar Recomandabil: 9 ionograma/RA; 9 clearance cu creatinina Evaluarea necesitii n consultaia nefrologului Evaluarea necesitii de spitalizare Optimizarea modului de via raional i a reduce progresia procesului patologic n rinichi i diminuarea frecvenei de dezvoltare a complicaiilor. II Obligatoriu: Recomandri privind modificarea stilului de via (comportament, tratament igieno dietetic, regim alimentar etc.) III

9 9 9

3.1. Tratamentul medicamentos

ncetinirea progresrii IRC Combaterea simptomelor uremice, tulburrilor acidobazice i electrolitice, disfunciilor hormonale, complicaiilor uremice: pericardit, neuropatie, osteopatie.

Obligatoriu: Adaptarea posologiei la gradul IRC Tratamentul simptomelor IRC n caz de prezen a lor.

4. Supravegherea

Supravegherea se va efectua n colaborare cu nefrologul (pediatrul i/sau urologul), i la necesitate, cu ali specialiti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc.)

Obligatoriu: Determinarea RFG Evaluarea necesitii n consultaia nefrologului i a altor specialiti, la necesitate Supravegherea eficacitii tratamentului de lung durat Periodicitatea de control al eficacitii tratamentului se va ntocmi individual pentru fiecare pacient, n funcie de survenirea complicaiilor maladiei de baz i ale tratamentului

Descriere (msuri) I 2. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (nefrolog/pediatru/urolog) Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Reducerea ritmului de scdere a funciei renale care s ating gradul final al IRC . Micorarea numrului de pacieni cu afectarea funciei renale. Diminuarea frecvenei i a gradului de severitate a complicaiilor IRC. Obligatoriu: Evidenierea factorilor de risc potenial modificabili n dezvoltarea IRC, la populaia din grupul de risc Obligatoriu: Evidenierea factorilor de risc potenial modificabili n progresia IRC la pacienii cu BRC

1.2. Profilaxia secundar

10

1.3. Screening-ul

Depistarea precoce a pacienilor cu BR permite intervenii curative timpurii, cu reducerea riscului de progresie a IRC i de apariie a complicaiilor ei.

Obligatoriu: Determinarea la copii din grupul de risc a: 9 funciei renale (creatinina seric, RFG); 9 proteinuriei; 9 microalbuminuriei; 9 hematuriei; 9 nivelului Hb. 9 TA Obligatoriu: Anamnesticul Examenul fizic i obiectiv: - greutatea corporal - TA (clino- i ortostatism) - FO - Ps - ROT - Turgor cutanat - Edeme - Dimensiunile cordului Examenul neurologic: Examenul de laborator i investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile Evaluarea necesitii n consultaia altor specialiti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog, surdolog, oftalmolog etc.) Aprecierea necesitii de spitalizare Obligatoriu: Recomandri privind modificarea stilului de via (comportament, tratament igieno dietetic etc.) Obligatoriu: Adaptarea posologiei la gradul IRC Tratamentul simptomelor IRC n caz de prezen a lor.
11

2.Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de BCR

Aprecierea RFG permite suspectarea i confirmarea BCR

2.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/ sau spitalizare

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.1. Tratamentul medicamentos

Optimizarea modului de via raional i a reduce progresia procesului patologic n rinichi i diminuarea frecvenei de dezvoltare a complicaiilor. ncetinirea progresrii IRC Combaterea simptomelor uremice, tulburrilor acidobazice i electrolitice, disfunciilor hormonale, complicaiilor uremice: pericardit, neuropatie,

osteopatie.

4. Supravegherea

Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de Periodicitatea de control al eficacitii tratamentului se familie va ntocmi individual pentru fiecare pacient, n funcie de survenire a complicaiilor maladiei de baz i ale tratamentului. 3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Spitalizarea etse necesara n caz de: dificulti n Criterii de spitalizare stabilirea cauzei BCR, progresie rapid a IRC, survenire a strilor de urgen, necesitate de efectuare a punciei biopsiei renale i necesitate de tratament substitutiv al funciei renale

Descriere (msuri) I 1.Spitalizarea

2.Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de BCR

Aprecierea RFG permite suspectarea i confirmarea BCR

Obligatoriu: Anamnesticul Examenul fizic i obiectiv: - greutatea corporal - TA (clino- i ortostatism) - FO - Ps - ROT - Turgor cutanat - Edeme - Dimensiunile cordului Examenul neurologic:
12

Examenul de laborator i investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.1. Tratamentul medicamentos Optimizarea modului de via raional i a reduce progresia procesului patologic n rinichi i diminuarea frecvenei de dezvoltare a complicaiilor. ncetinirea progresrii IRC Combaterea simptomelor uremice, tulburrilor acidobazice i electrolitice, disfunciilor hormonale, complicaiilor uremice: pericardit, neuropatie, osteopatie. La externare este necesar de elaborat i de recomandat pentru medicul de familie tactica ulterioar de management al pacientului. Obligatoriu: Recomandri privind modificarea stilului de via (comportament, tratament igieno dietetic etc.) Obligatoriu: Adaptarea posologiei la gradul IRC Tratamentul simptomelor IRC n caz de prezen a lor. Extrasul obligatoriu va conine: 9 Diagnosticul detaliat; 9 Rezultatele investigaiilor; 9 Tratamentul efectuat; 9 Recomandrile explicite pentru prini; 9 Recomandrile pentru medicul de familie.

4. Externarea

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

13

C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de evaluare i investigare a IRC


Supravegherea unei nefropatii Descoperire HTA Ochi Creier Inim H 2 O i Na+ acido-bazic fosfo-calcic lipido-proteic hematologic biologic nutriional i visceral Talia rinichilor rar normal sau crescut diagnostic anatomo- clinic indispensabil tratament simptomatic obinuit atrofiat tratament simptomatic vascular antecedente Complicaii acute

Rsunet

IRC

Diagnostic confirmat

clinic Cl.creatinin conform gradului de deficit

Diagnostic etiologic

antecedente

date clinice

explorri biologice morfologice rar histologice

14

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

C.1.2. Algoritmul de evaluare a unei afeciuni renale suspecte


Identificarea factorilor de risc

Examinarea obiectiv

Teste de laborator (creatinina seric i determinarea RFG, sumarul urinei)

Teste normale

Teste anormale

Monitorizarea (RFG, TA, sumarul urinei) 1/12-24 luni

Determinarea stadiului n boala cronic renal Determinarea cauzei n boala cronic renal Examinarea ulterioar i dispensarizarea

15

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea IRC Tabelul 1. Stadializarea bolii cronice renale conform National Kidney Foundations Kidney Disease Ouctomes Quality Initiative (NKF- K/DOQI)
Stadiile

Descrierea
Afectarea renal cu RFG normal Afectarea renal cu RFG uor sczut Scderea moderat a RFG Scderea sever a RFG Insuficien renal terminal

RFG ml min 1,73 m

St. I St. II St. III St. IV St. V

90 60 89 30 59 15 29 < 15

Not: la copii RFG variaz n dependen de vrst, sex, constituie i atinge nivelul matur ctre 2 ani. Astfel aceast clasificare nu poate fi utilizat la copiii pn la 2 ani. Tabelul 2. Stadiile BCR i IRC
Stadiile BRC Stadiile IRC RFG ml min 1,73 m Creatinina seric mmol\l Densitatea maxim a urinei

I II III IV V

----I tubular I compensat II subcompensat III decompensat terminal

90 90 89-60 59-30 29-15 <15

0,104 0,104
0,105 - 0,176 0,177 - 0,351 0,352 - 0,440

> 1,018 1018 < 1018 < 1018 Hipo- i izostenurie < 1010 < 1010

> 0,440

Aceast clasificare, la nivel internaional, denot starea propriu zis a pacienilor reieind din conceptul BCR.

Tabelul 3. Indicii normali ai RFG la copii i adolesceni Vrsta 1 sptmn 2-6 sptmni > 8 sptmni 2 12 ani 13 21 ani (biei) 13 21 ani (fete)
RFG mediu ml min 1,73 m

41 15 66 25 96 22 133 27 140 30 126 22

16

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

C.2.2. Factorii de risc Tabelul 4. Cauzele BCR la copii (dup NAPRTCS, 2005)
Diagnoza Numrul total de bolnavi
Uropatiile obstructive Aplazia / hipoplazia/ displazia renal Reflux vezico ureteral Boala polichistic renal Cistinoza Nefrita ereditar Pielonefrita interstiial Boala medular chistic Glomeruloscleroza focal- segmentar Glomerulonefrita cronic GN membranoproliferativ tip I Boala Berge (nefropatia - Ig A) Sindromul nefrotic congenital GN n semilun idiopatic Vasculita hemoragic Tubulopatie, nefronoftiz GN membranoproliferativ tip II Alte stari sistemice imune Tumora Vilimsa Granulomatoza Wegener Nefropatia diabetic

% bolnavilor 6405
21,6% 17,6% 8,3 4% 1,5% 1,5% 1,3% 1,3% 8,7% 1,2% 1% 1% 1% 0,7% 0,6% 0,5% 0,4% 0,4% 0,4% 0,26% 0,17%

Tabelul 5. Cauzele potenial reversibile ale IRC:


Obstrucie Leziuni vasculare Nefrite interstiiale Boli renale imunologice Fibroz retroperitoneal Litiaz Nefroscleroz Obliterarea bilateral a arterei renale (embolie/ ateroscleroz) Pielonefrite Medicamente (analgezice) Nefropatia gutoas Nefropatia lupic Granulomatoza Wegener Poliarterita nodoas

17

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

C.2.3. Profilaxia C.2.3.1. Profilaxia primar


Scopul: Profilaxia bolilor care pot provoca insuficiena renal cronic: uropatii obstructive,
glomerulopatii, nefropatii tubulare, interstiiale, vasculare, boli metabolice etc.

Tabelul 6. Parametrii afectrii renale Parametri


TA Funcia renal Proteinuria (microalbuminuria) Anemia Metabolismul mineral Diabet zaharat Ponderabilitatea i nutriia Gradul de deficit renal

Obiectiv de control al parametrilor

TA conform vrstei (vezi anexa 4, 5) Meninerea RFG < anual Scderea proteinuriei Copiii > 5 ani Hb < 120 g/l Copiii < 5 ani Hb < 110 g/l Calciul > 2,2 mmol/l Fosforul < 1,4 mmol/l PTH HbA 1c 7,0% Indicele masei corporale 18,5- 24,9 Clearence-ul creatininei/ 24 h apoi evoluia creterii nivelului plasmatic al creatininei

C.2.3.2. Profilaxia secundar


Caseta 1. Suprimarea progresiei IRC (msuri care trebuie evitate pentru a nu deteriora suplimentar funcia renal i a evita apariia complicaiilor): Evitarea efortului fizic excesiv, a traumatismelor, a interveniilor chirurgicale, a arsurilor etc. Evitarea restriciei proteice cnd nu este necesar (n absena simptomelor uremice) Limitarea solicitrii glomerulare regim alimentar hipoproteic. Limitarea n administrarea de vaccinuri, seruri, preparate de snge, preparate proteice. Profilaxia i tratamentul precoce al bolilor intercurente, infeciei urinare, al hemoragiilor. Tulburrile hidro-electrolitice: 9 evitarea depleiei de volum sau sare (diuretice) 9 evitarea hiperpotasiemiei (sare fr sodiu, Triamteren, Amilorid, Spironolactona, recunoaterea hipoaldosteronismului hiporeninemic) 9 tratarea acidozei metabolice severe Evitarea substanelor radiologice de contrast (cnd nu sunt absolute necesare, la copii cu diabet zaharat, HTA sever, nefroscleroz, mielom multiplu ). Utilizarea atent a medicamentelor 9 Evitarea medicamentelor toxice n uremie (nitrofurantoin, Spironolactona, Triamteren, Fenformin, Sulfoniluree) 9 Reducerea dozelor unor droguri eliminate renal (Digoxin, Clofibrat, Cimetidin, unele antibiotice, unele barbiturice) 9 Utilizarea cu atenie a antibioticelor potenial nefrotoxice (Vancomicina, Kanamicina, Gentamicina) 9 Evitarea drogurilor care accentuez catabolismul proteic (glucocorticoizi, Tetraciclin) 9 Utilizarea cu atenie a inhibitorilor secreiei de prostaglandine (Aspirin. Indometacin, Ibuprofen) Corijarea tensiuni arteriale, TA-conform vrstei i percentilelor (vezi anexa) Micorarea proteinuriei (prin administrarea IEC, BRA, statinelor). Corecia anemiei (Copiii > 5 ani Hb < 120 g/l; copiii < 5 ani Hb < 110 g/l)
18

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

C.2.4. Screening-ul IRC


Scopul: Depistarea precoce a pacienilor cu insuficien renal prin determinarea RFG
Calcularea RFG la copii se efectueaz n baza creatininei sangvine i a taliei.

Formula var
RFG ml min 1,73 m = [0,0484 * talia (cm)] Creatinina sangvin mmol\l
Pentru biei > 13 ani n locul coeficientului 0,0484 utilizm coeficientul 0,0616 Caseta 2. Indicaiile pentru determinarea creatininei serice n scopul de apreciere RFG Atenie! Se va efectua obligatoriu la pacienii aduli cu urmtoarele patologii, n funcie de recomandrile 1. BCR diagnosticat anterior, inclusiv: 9 boala polichistic renal; 9 nefropatia de reflux; 9 glomerulonefrita cronic (la necesitate, confirmat prin biopsie); 9 proteinuria persistent; 9 hematuria persistent, de genez nonurologic. 2. Patologii asociate cu un risc crescut de nefropatie obstructiv: 9 obstrucie intravezical cunoscut sau suspect; 9 vezic urinar neurogen, cauzat de spina bifida sau de o leziune medular (la aceti copii RFG calculat poate fi mai mare dect RFG-ul real din cauza masei musculare diminuate); 9 intervenii urologice; 9 nefrolitiaz, hiperoxalurie primar, cistinurie, infecii, anomalii anatomice renale, colici renale. 3. Patologii cu risc crescut de dezvoltare a BCR: 9 HTA; 9 Malnutriia; 9 Insuficiena cardiac congestiv; 9 Diabet zaharat; 4. Boli care solicit un tratament ndelungat cu medicamente potenial nefrotoxice: 9 Preparate antibacteriale; 9 IEC; 9 BRA; 9 Carbonat de litiu; 9 Inhibitori calciuneurinici (Cyclosporina, Tacrolimus) etc. 5. Boli de sistem cu implicare renal: 9 LES; 9 Vasculite; 9 Artrit reumatoid; 6. Rude de gradul I ale pacientului cu IRC 7. Boli oncologice cu implicarea rinichilor: 9 Leucoze; 9 Mielom multiplu etc.
19

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Tabelul 7. Indicaii n aprecierea proteinuriei n 24 de ore, a microalbuminuriei i a hematuriei


Ca component a examenului pimar la pacienii cu: 9 diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m2; 9 diagnostic primar stabilit de microhematurie; 9 diagnostic primar stabilit de HTA; 9 edeme de etiologie neclar; 9 suspectare de insuficien cardiac; 9 suspectare de boal de sistem (LES, vasculit de sistem); 9 diabet zaharat. Ca component a monitorizrii anuale la pacienii cu: 9 nefropatie de reflux; 9 glomerulonefrit cronic (la necesitate, confirmat prin biopsie); 9 microhematurie asimptomatic; 9 diabet zaharat. Copiii cu diabet zaharat i cu proteinurie negativ HTA Rude de gradul I cu BCR i cu patologie cardiovascular Ca component a examenului primar la pacienii cu: 9 diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m2 ; 9 proteinurie primar depistat; 9 suspectare de boal de sistem cu implicare renal

Indicaii n aprecierea proteinuriei n 24 de ore

Indicaii n aprecierea microalbuminuriei

Indicaii n aprecierea hematuriei

C.2.5. Conduita pacientului cu IRC Caseta 3. Paii obligatori n conduita pacientului cu IRC
1. 2. 3. 4. Stabilirea gradului insuficienei renale; Stabilirea eiologiei IRC (dac este posibil); Identificarea factorilor poteniali reversibili existeni pentru a fi corectai; Investigarea obligatorie a copiilor cu factori de risc; 5. Alctuirea planului de investigaii i de tratament pentru pacient, pentru un termen scurt (1 3 luni), pentru un termen lung i aprecierea capacitii de activitate.

20

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

C.2.5.1. Anamneza
Tabelul 8. Particulariti anamnestice la copiii cu IRC
Boli renale familiare: 9 Boala polichistic renal; 9 Sindrom Alport; 9 Nefropatii glomerulare familiale; 9 Boala polichistic a medulei renale; Antecedente familiale de hipertensiune arterial, nefroangioscleroz; Dereglri metabolice: 9 Nefropatia diabetic; 9 Nefropatia gutoas; Infecii streptococice nefritigene. Procese infecioase acute. Procese infecioase cronice, supurative (broniectazii, abces pulmonar). Expunere la preparate toxice (hidrocarburi volatile, medicamente, minerale). HTA. Sindrom nefrotic. Date de IRC la rudele de gradul I.

Antecedente heredocolaterale:

Antecedente personale:

Prezena n anamnestic a urmtoarelor sindroame

C.2.5.2. Manifestrile clinice n IRC


Tabelul 9. Manifestrile clinice n IRC Organ/Sistem Manifestri 9 prurit (leziuni de grataj) Tegumentele 9 piele rece, uscat 9 echimoze, escoriaii, descuamri 9 hiperpigmentare 9 cicatrizare ntrziat 9 chiciur uremic periferic 9 sindrom de neuron periferic 9 polineuropatie senzitiv 9 tulburri n viteza de conducere nervoas, "sindromul
Sistemul nervos

9 9 9 9 9 9 9 9 9
9 9

central

Sistemul cardiovascular

picioarelor nelinitite/ care ard", neuropatia este simetric, senzitivo-motorie, predominant distal crampe musculare, slbiciunea musculaturii proximale, fasciculaii musculare, mioclonii, tremor insomnie, astenie, fatigabilitate tulburri de atenie, de memorie, de personalitate clonus, crize comiiale encefalopatie, psihoze toxice asterixis obnubilare com, stupor HTA renin- dependent volum- dependent aritmii cardiomiopatie uremic
21

Sistemul respirator

9 9 9 9 9 9 9 9

Hematologic

Sistemul digestiv

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Echilibrul fosfo-calcic/ schelet

Metabolism

cardiopatie ischemic insuficien cardiac congestiv pericardit, miocardit tamponad cardiac dispnee Cheyne-Stockes, Kussmaul, dispnee expectoraii sangvinolente plmn uremic (infiltrate edematoase plecate de la hil, cu aspect de fluture) revrsate pleurale fibroz pulmonar interstiial cu disfuncie ventilatorie restrictiv edem pulmonar anemie normocrom normocitar leucocitoz disfuncii plachetare disfuncia neutrofilelor sngerare patologic divers halen amoniacal, gust metalic, gur uscat, fuliginoziti sughi, anorexie, grea, vrsturi hemoragii gastrointestinale (gastrite, ulcer) tulburri de tranzit diaree sau constipaie, ileus paralitic, malnutriie pancreatita acut ocazional hepatite virale, hepatite medicamentoase dureri osoase, fracturi spontane, osteodistrofie hipocalcemie hiperfosfatemie hiperparatiroidism secundar deficit de vitamina D 3 oseopatie uremic calcificri metastatice scdere n greutate intoleran la glucoz hipertrigliceridemie acidoz metabolic hiperpotasiemie hiponatriemie hipermagnezemie

Caseta 5. Indicatorii malnutriiei


Antropometrie -scderea: greutii corporale, a nlimii (la copil), grsimii corporale, apei intracelulare, musculaturii, creterii (la copil) - scderea n ser: proteinemeia, albuminemia, transferina, C 1q , C 3 , inactivatorul lui C 1q, activatorul lui C 3 , colinesteraza - scderea n plasm: leucin, izoleucin, valin, triptofan, tirozin - normal / crescut: aminoacizi neeseniali, glicin

Biochimie

22

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Evaluarea statusului nutriional n IRC


Evaluarea minim
- Scderea continu a EDW - Albumin seric < 4g/dl - PCR < 1 g/kg/zi

Evaluarea detaliat
Proteine viscerale Prealbumin < 30 mg/dl Transferin < 20 mg/dl IGF- 1 <200 mg/ml

Suspectarea malnutriiei

Proteine somatice Creatinin sczut inadecvat n etapa predializ Scderea masei corporale Antropometrie

Intervenii simple

Creterea aportului caloric (30-35 kcal/zi) proteic (1,2 g/kg/zi) creterea eficienei dializelor (k 1 /v > 1,4) utilizarea memranelor biocompatibile nceperea la momentul potrivit a RRT la pacienii cu IRC

Legenda: EDW- greutatea necesar estimat PCR- rata catabolismului proteic IGF-1 factorul de creere insuluin-like 1 RRT- tratamentul de substituie a funciei renale rHGH- hormon de cretere uman recontinuat

Reevaluarea markerilor nutriionali la 2-3 luni

Intervenii moderate

Suplimentare dietetic Alimente Aminoacizi Alimentaie pe tub cuteral

Reevaluarea markerilor nutriionali la 2-3 luni

Intervenii complexe

Nutriie parenteral intradialitic Factori de cretere (experimental) rFGH rhlGF - 1

23

Caseta 6. Manifestrile clinice ale osteodistrofiei renale la copil


Semne clinice 1. ntrzierea creterii 2. Dureri osoase Osteoporoz, osteoscleroz, osteomalacie Observaii

- coloan, coaps, genunchi - glezn - se accentueaz la schimbarea poziiei - epifize femurale, tibiale i oasele - precizarea diagnosticului radiologic

3. Epifizioliza: mers legnat, limitarea antebraului dureroas, imposibilitatea mersului 4. Deformri osoase (brri rahitice, craniotabes, mtnii costale, genu valgus, picior varus 5. Hipotonie muscular (dificulti la mers, la pieptnat, splatul dinilor) 6. Calcificri extrascheletice la nivelul ochiului, periartrit calcifiant, calcificri pulmonare i vasculare

Caseta 7. Stadiile evoluiei osteodistrofiei renale (dup Bordien)


Stadiu I II III IV Calciul seric N N Fosforul seric N PTH Observaii ----Rahitism renal Osteit fibroas -Activitate autonom a paratiroidei -Calcificri metastatice n esuturi

24

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

C.2.5.3. Investigaiile de laborator i paraclinice


Tabelul 10. Investigaiile de laborator i paraclinice
Investigaiile de laborator Hemoleucograma Hematocritul i trombocitele Ureea i creatinina seric RFG Acidul uric n ser Glucoza sngelui Investigaii biochimice ale sngelui : bilirubina, proteina total, albumina, ALT, AST, Fe total, PTH- seric Echilibrul acido-bazic Ionograma (Na, K, Ca, Mg, P, Cl) Coagulograma: protrombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic, timpul de tromboplastin parial activat, etc. Grupul sangvin, Rh-factorul (pentru pacienii n stadii finale de IRC) Investigaiile virusologice: HbsAg, metoda imunoenzimatic, Anti-HBs Ag, Anti-HCV, Analiza SIDA (pacienilor cu suspecie de infecii virale i care necesit transfuzii de snge i de substituieni ai lui) Microreacia cu antigen cardiolipidic i reacia Vasserman (copiii care necesit transfuzii de snge i de substituieni ai lui i/sau au suspecie de infecie specific) Statusul imun: T,B limfocite, Imunoglobuline snge, complexe imune circulante (pacienii cu posibilitatea de a face un transplant renal) Sumarul urinei (volum, densitate, dozarea proteinelor, sediment) Proba Zimnicki (suspectare de dereglare a funciei de concentrare a rinichilor) Proba Neciporenco (suspectare de leucociturie i de hematurie mascat) Proteina general n urin 24h (n caz de depistare a proteinuriei n sumarul urinei) Urocultura (suspectare de infecii urinare) Semnele sugestive pentru IRC Anemie normocrom, normocitar. * Nivel crescut Nivel sczut Hiperuricemie Hipoglicemie (la copiii cu diabet zaharat) * Acidoz metabolic Hipocalcemie, hipofosfatemie etc. * Nivel de acordare a asistenei medicale Nivel Nivel Nivel AMP consultativ staionar O O O O O O O O R O O O O O O O

O R

R (CMF)

R R

R O O

O (CMF) *

O O

* Hipoizostenurie Leucociturie i hematurie Proteinurie Urocultura

O O O R

O O O R R

O O O O R
25

Radiografia organelor cutiei toracice (suspectare de patologie a organelor cutiei toracice) ECG

pozitiv (la copiii cu infecii urinare) * Hipertrofia ventriculului stng, dereglri de ritm * Dimensiuni mici ale rinichilor Diminuarea funciei renale -Dimensiuni mici ale rinchilor; -Scderea secreiei substanei de contrast

O (CMF) O

O R O R

O R O R

Ecocardiografia USG: organe abdominale, rinichi i vezic urinar Renograma cu izotopi Urografia i/v

O (CMF)

Fibrogastroduodenoscopia (suspectare de afeciuni ale tractului gastrointestinalhemoragii, ulcer etc.) Consultaia specialitilor: ORL, surdolog, oftalmolog, endocrinolog (dup indicaie) Puncie biopsie renal i/sau a * mucoaselor (dup indicaie) Not: * Rezultatele pot fi diferite n funcie de gradul IRC

R R

O R R

Tabelul 11. Metodele de investigaie pentru depistarea cauzelor reversibile ale IRC
Metoda Radiografia abdominal pe gol Tomografie renal Ultrasonografie CT Cistografie Anticorpi antinucleari Cellule lupice Examen de urin Ionograma seric Biopsia renal Comentarii Rinichi contractai Litiaz reno-ureteral Excluderea obstruciei Lupus eritematos sistemic Cilindri leucocitari, eritrocitari, proteina Nefropatie hipercalcemic Nefropatie hipocalcemic Pentru diagnostic specific: GNRP Mielom Glomeruloscleroz diabetic Amiloidoz

26

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

C.2.5.4. Diagnostic diferenial


Tabelul 12. Criterii de diagnostic diferenial al IRC
Insuficiena renal acut hipoperfuzie renal nefrotoxine glomerulonefrite acute vasculite obstrucii rinichi de volum crescut Insuficiena renal cronic acutizat: Factori de acutizare: - obstrucie - infecie - HTA necontrolat - Dezechilibre hidroelectrolitice i acido-bazice -

C.2.5.5. Criteriile de spitalizare Caseta 8. Criteriile de spitalizare:

Depistarea primar a BCR cu RFG sub 70 ml/min/1,73m2. Scderea RFG >2 ml/min/1,73m2/6 luni. Necesitatea iniierii tratamentului de substituie a funciei renale. Apariia complicaiilor IRC.

C.2.5.6. Tratamentul IRC


Caseta 9. Principii generale de tratament n IRC
Combaterea simptomelor uremice Combaterea tulburrilor acido-bazice i electrolitice Balan azotat bine echilibrat Combaterea disfunciilor hormonale ncetinirea ratei de progresie a insuficienei renale Combaterea complicaiilor uremice: pericardit, neuropatie, osteopatie, catabolism Prezena BCR presupune posibilitatea unui prognostic nefavorabil care se estimeaz cu riscuri. Riscul esenial este progresarea afectrii renale (IRC). Renoprotecia n fazele incipiente ale BCR permite ncetinirea progresiei nefropatiei.

Tabelul 13. Factorii de risc ai BCR


Factorii de risc predispozani n dezvoltarea BCR Anamneza familial BCR complicat Reducerea n dimensiuni i volum a rinichilor Masa mic la natere sau prematuritatea Statut material precar Nivelul intelectual redus Factorii de risc declanatori ai BCR Prezena: -Diabetului Zaharat tip I i II -HTA -Bolilor autoimune -Infeciile tractului urinar -Urolitiaza -Obstrucia cilor urinare -Aciunea toxic a preparatelor Factorii de risc care contribuie la progresarea BCR Stadiul nalt al proteinuriei sau HTA Controlul insuficient al hiperglicemiei Fumatul

27

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Schema 1. Algoritmul administrrii IEC i BRA II n proteinurie Reno-protecia n reducerea proteinuriei


Reno-protecia (BRA II + IEC)

Proteinuria 0,5 g/24h IEC + (BRA II)

Proteinuria 0,5 g/ - 1,0 g/ 24h IEC + BRA II + Ticlopidin

Proteinuria 1 g/ 24h Reno-protecia + biopsia + imunosupresoare

C.2.5.6.1. Tratament igieno dietetic n IRC


Caseta 10. Tratament igieno dietetic n IRC
Una din "pietrele de hotar" n terapia pacienilor cu insuficien renal progresiv "Dieta trebuie s realizeze n fapt un echilibru ntre minimum i maximum" La copii nu se recomand scderea brusc a proteinelor (0,5-0,7 g/kg n 24 ore). La vrsta fraged se indic Similac, cu concentraie mic de electrolii i proteine dar cu un coninut majorat de Ca2+. Necesarul de proteine la aceast vrst se corijeaz cu indicarea 1,5-2 g/kg mas, iar la cei mai mari, 2 g/kg mas. Dac IRC progreseaz, se limiteaz proteinele pn la 0,5 g/kg mas. Odat cu reducerea proteinelor n alimentaie aportul energetic se asigur datorit lipidelor i glucidelor. Se vor administra suficient de multe lichide pentru obinerea unei diureze maxime, dar i suficient de puine pentru a nu induce hiponatremie / apariia edemelor. Cantitatea necesar de fosfor se limiteaz pn la 800-1000 mg/24h

C.2.5.6.2. Tratament medicamentos n IRC Tabelul 14. Tratament medicamentos n IRC


Tratamentul HTA Obiectivul tratamentului TA conform vrstei Regim hiposodat Diuretice - tiazidice (Indapamid) ineficiente cnd RFG < 30 ml/min/1,73 m - de ans (Furosemid 40mg i se crete doza pn la obinerea efectului dorit) IEC (Lizinopril) (pot produce hiperpotasiemie!) BRA Blocatori ai canalelor de calciu la RFG < 20 ml / min / 1,73 m (Verapamil) - blocante ( Propranolol) (Anexa 1.1., 1.2. ) Furosemid per os, i/v Nifedipin sublingual Captopril sublingual Labetolol per os
28

Tratamentul crizei hipertensive

Tratamentul substitutiv proteic


*

Tratamentul infeciilor intercurente*

9 9 9 9 9

Nitroprusiat i/v Hidralazina i/v MgSO 4 (Anexa 2 ) Aminoacizi eseniali Derivai keto- i hidroxi ai aminoacizilor eseniali Aminosteril Ketosteril Principii de tratament: tratament antibacterian conform antibioticogramei dozele de antibiotic trebuiesc adaptate gradului de alterare a RFG; este necesar monitorizarea creatininei serice pe parcursul tratamentului

Tratamentul anemiei

Tratamentul osteodistrofiei renale

Tratamentul retardului fizic

Tratamentul conservativ n uremie

Obiectiv al tratamentului Hb 110 g /l Preparate de fier i acid folic Vitamine (Ciancobalamin, Tiamin, Piridoxin) Eritropoietin recombinat uman 50 u/kg de 3 ori/sptmn iniial, apoi doze de ntreinere 100-300 u/kg/sptmn (tratament ideal pentru a menine Hb110, Ht34%) Mas eritrocitar (Anexa 3 ) Obiectivul coreciei metabolismului mineral const n normalizarea structurii i creterii scheletului Corecia acidozei metabolice Meninerea nivelului normal de fosfor esenial n prevenirea hiperparatirioidismului) - dieta hipofosfat ( dieta fiziologic conine 800-1500 mg fosfor) - Chelatori de fosfai (Carbonat de calciu, acetat de calciu) doza de start e aproximativ 50mg/kg/zi Vit.D3 per os Analogii vit.D: Doxercalciferol, Paricalcitol i 22Oxacalciferol Preparate de Ca -Cinacalcet (preparat calcemimetic) -Calcitriol, Alfa-calcidol Paratiroidectomia parial Hormon somatotrop la copiii cu RFG<75 ml/min/1,73 m2 Rastan (Farmstandart din Rusia) Norditropin-NordiLet (NovoNordisk) Humatrop (Ely Lilly din SUA) Genotropin (Pfiser din SUA) - Aportul hidric adecvat (diureza + 500ml) -Monitorizarea diurezei, a semnelor de deshidratare i de hiperhidratare; -Restricia aportului de sodiu la copiii cu HTA, cu edeme; aport normal de sodiu n restul circumstanelor - restricia de proteine, dar aport adecvat de calorii - Igiena riguroas a pielii, mucoaselor, tubului digestiv - Sorbeni intestinali
29

Tratamentul hiperkaliemiei*

Corectarea acidozei metabolice*

Limitarea alimentelor bogate n kaliu Anularea medicamentelor cu efect de retenie a potasiului n organism; modificarea distribuiei potasiului (perfuzii cu sol. Glucoz 10% - 500-750 ml i/sau sol. Bicarbonat de sodiu 4% - 40-60 ml, sub controlul echilibrului acidobazic); Calciul gluconat 10% 0,5 ml / kg i/v Sorbitol 25 50 mg per os Furosemid 0,5 1 mg / kg / zi (la diurez adecvat)

Restricie dietetic de proteine Sruri de kaliu i sodiu alcalinizante: -Sol Bicarbonat de sodiu 4% - 4-6 ml / kg, sub controlul echilibrului acido-bazic; -Carbonat de calciu Soluie Shohol (14% acid citric, 9,8% citrat de sodiu) Dializ Abordarea pericarditei Msurile generale: uremice* -repaus la pat; -monitorizare de bilan hidric, mas corporal, TA, Ps; -restricie proteic; Iniierea hemodializei cu heparinizarea regional Tratament antiinflamator: -Indometacin 50mg/zi (3zile) - Corticoterapie 20 60 mg/zi Antibacteriene Pericardiocenteza Tratamentul pruritului Antihistaminice (Difenhidramina) Heparin sodic: i/v 75 100 mg la 12 ore 2-3 sptmni Xilina 200mg +100 ml ser fiziologic Colesteramin Fototerapie cu ultraviolete Bi de saun Restricie proteic, chelatori de fosfai; Hemodializ Tratamentul insuficienei Diuretice de ans cardiace Vasodilatatoare Inhibitori ai enzimei de conversie Digitalice Dializa cel mai eficient tonicardiac Not: *tratamentul se va efectua numai n condiiile de staionar

C.2.5.7. Supravegherea pacienilor


Supravegherea copiilor cu IRC este efectuat de ctre medicul de familie n colaborare cu medicii specialiti. Planul de supraveghere va include determinarea RFG. Ritmul de supraveghere depinde de gradul deficitului i importana complicaiilor. n principiu un consult specializat anual este necesar chiar dac Cl. creatininei este superior valorii de 0,5 ml/s, tot la 6 luni dac clearance-ul e cuprins ntre 0,25 0,5 ml/s i n funcie de fiecare caz n parte pentru valori inferioare ale clearance-ului. Supravegherea se va efectua n colaborare cu nefrologul (pediatrul i/sau urologul) i, la necesitate, cu ali specialiti (cardiolog, reumatolog endocrinolog, surdolog, oftalmolog).

30

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Caseta 10. Indicaii pentru consultaia nefrologului


Consultaie imediat 9 Insuficien renal acut 9 Survenirea IRA pe fundalul unei IRC preexistente 9 IRC faza terminal detectat de novo (RFG< 15 ml/min/1,73 m2) 9 Agravarea unei HTA preexistente 9 Hiperkaliemia > 7 mmol Consultaia urgent 9 Sindrom nefrotic 9 Depistarea IRC stadiul IV (cu excepia meninerii stabilitii maladiei) 9 IRC, stadiul V stabil 9 Boli de sistem cu afectare renal 9 Hiperkaliemie 6-7-mmol/l, dup excluderea cauzelor reversibile Consultaia de plan 9 HTA refractar la tratament (TA majorat pe fundalul unei triple terapii) 9 Deteriorarea acut a funciei renale (majorarea creatininei serice cu >20% i scderea RFG< 15 % de la valoarea iniial), pe fundalul tratamentului cu IEC sau cu BRA 9 Proteinurie, fr sindrom nefrotic 9 Proteinurie cu hematurie 9 IRC, stadiul III cu hematurie 9 Macrohematurie fr substrat urologic 9 Edem pulmonar recurent de etiologie inexplicabil, cu suspiciune clinic la stenoz aterosclerotic a arterei renale 9 Scderea RFG>15 % n 1 an, cu suspiciune clinic la stenoz aterosclerotic a arterei renale 9 Parathormonul >70 ng/l 9 IRC stadiul IV stabil Consultaia la necesitate 9 Microhematurie izolat 9 Proteinurie izolat 9 Suspiciune sau prezena polichistozei renale cu RFG > 60 ml/min/1,73 m2 9 Nefropatie de reflux stadiile I-III 9 IRC, stadiile I-II 9 IRC, stadiile III-IV, stabil

C.2.6. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate) Caseta 11. Strile de urgen n IRC
Hiperhidratare volemic Edem pulmonar Hiperkaliemie sever Acidoz metabolic Pericardit uremic Encefalopatie uremic

Not: Strile de urgen sus-menionate necesit obligatoriu consultaia specialistului n aplicarea


metodelor de substituie a funciilor renale i n luarea deciziei de includere n programul de supleare a funciei.

31

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

C.2.7. Complicaiile IRC (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 12. Complicaiile IRC
1. Osteopatia renal cu demineralizarea osoas 2. Hiperlipoproteinemie 3. Ateroscleroza i afectarea cardiovascular 4. Tulburri nervoase centrale i periferice 5. Anemia cu consecinele acesteia 6. Flor gastric anormal i tulburarea evacurii gastirce 7. Infertilitate la ambele sexe 8. Tulburarea funciilor imunologice 9. Slbiciunea i atrofia muscular 10. Malnutriia i scderea ponderal 11. Reabilitarea i reinseria socio-familial sczut 12. Sentimentul general al lipsei strii de bine (scderea performanei fizice i intelectuale) 13. Depresia i alte tulburri psihice 14. Hepatita viral

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie, medic laborant, laborant cu studii medii. Aparate, utilaj: fonendoscop; tonometru; cntar medical; taliometru; panglic-centimetru; electrocardiograf portabil; ultrasonograf (CMF) laborator clinic pentru apreciere de hemoleucogram, analiz general de urin, eree, creatinin seric. Medicamente: Ketosteril Diuretice: 9 de ans (Furosemid); 9 tiazidice (Hidroclortiazid). IEC (Lisinopril, Captopril, Enalapril) Blocatori ai receptorilor angiotenzinei II (Lozartan) Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i derivai de bezotiazepin (Diltiazem). -blocante (Propranolol, Bisoprolol) Vasodilatatoare periferice (Hidralazina, Minoxidil) Fibrai. Preparate de fier i de acid folic. Vitamine (Ciancobalamin, Tiamin, Piridoxin).
32

D1. Instituiile de asisten medical primar

D2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu

D.3 Instituiile de asisten

Eritropoietin recombinat uman. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infeciilor intercurente (evitnd cele nefrotoxice) etc. Personal: medic de familie; medic pediatru; asistenta medicului de familie; asistenta medicului pediatru; medic laborant; laborant cu studii medii. Aparate, utilaj: fonendoscop; tonometru; cntar medical; taliometru; panglic-centimetru; electrocardiograf portabil; ultrasonograf; aparataj pentru investigaii radiologice; laborator clinic pentru aprecierea de : hemoleucogram, hematocrit, trombocite, analiza general de urin, uree, creatinin seric, ionogram, RFG, urocultur, grupa sangvin, Rh-factor. Medicamente: Ketosteril Diuretice: 9 de ans (Furosemid); 9 tiazidice (Hidroclortiazid). IEC (Lisinopril, Captopril, Enalapril) Blocatori ai receptorilor angiotenzinei II(Lozartan). Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i derivai de bezotiazepin (Diltiazem). -blocante (Propranolol, Bisoprolol). Vasodilatatoare periferice (Hidralazina, Minoxidil). Fibrai (Fosfatbinder- micoreaz efectul toxic a fosfailor) Preparate de fier i de acid folic. Vitamine (Ciancobalamin, Tiamin, Piridoxin). Eritropoietin recombinat uman. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infeciilor intercurente (evitnd cele nefrotoxice) etc. Personal: medic pediatru i/sau nefrolog, urolog; asistente medicale; medici specialiti n diagnostic funcional: imagist, radiolog; neurolog, oftalmolog, endocrinolog, surdolog, oftalmolog. inginer tehnician. medic i laborant radiolog; laborani cu studii medii i medici de laborator.
33

Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea medical spitaliceasc: seciile de terapie intensiv examinrilor i a procedurilor: fonendoscop; ale spitalelor raionale, sal de dializ; municipale/republicane

tonometru; cntar medical; taliometru; panglic-centimetru; electrocardiograf portabil; pat multifuncional; ecocardiograf; ultrasonograf; complex RMN; tomograf computerizat; aparataj pentru investigaii radiologice: R-fia plmnilor (n ansamblu), R-fia rinichilor (n ansamblu), urografia intravenoas; aparataj pentru investigaii instrumentale: ECG, fibrogastroduodenoscop, ace pentru puncie- biopsie renal: laborator clinic pentru aprecierea de : Hemograma inclusiv hematocritul i trombocitele. Investigaiile biochimice ale sngelui: bilirubina, proteina total, glucoza, ureea i creatinina seric, colesterolul, beta-lipoproteidele, lipidele totale, albuminele, AST, ALT, amilaza seric, fosfataza alcalin, lactadehidrogenaza, creatininchinaza, gamaglutamiltranspeptidaza, probe reumatice + latex test, acidul uric, Fe total, feritina, echilibrul acido-bazic. Ionograma :Na, K, P, Mg, Ca, Cl. Coagulograma: protrombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic, timpul de tromboplastin parial activat, Ddimeri, testului cu o-fenantrolin. Hemoculturile. Investigaiile virusologice: HbsAg, Anti-HbsAg, Anti HCV, analiza la HIV, microreacia cu antigenul cardiolipidic i reacia Vasserman. Sumarul urinei. Urocultura . Statusul imun: grupul sangvin, Rh-factorul, T-i Blimfocitele, imunoglobulinele sangvine, complexele imune circulante, cercetarea sucului gastric, irigoscopia, masele fecale la helmini, examinarea lichidelor exudative, BK prin flotaie. Set pentru imunofluorescena bioptatului renal, serviciul morfologic. Medicamente: Aminosteril KE-nefro 250ml; Diuretice: 9 de ans (Furosemid); 9 tiazidice (Hidroclortiazid). IEC. Blocatori ai receptorilor angiotenzinei II.
34

Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de fenilalchilamin (Verapamil) i derivai de bezotiazepin (Diltiazem). -blocante. -blocante. Ganglioblocante. Simpatolitice. Vasodilatatoare periferice. IEC. Statine. Fibrai. Preparate de fier i de acid folic. Vitamine (Ciancobalamin, Tiamin, Piridoxin). Eritropoietin recombinat uman. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infeciilor intercurente (evitnd cele nefrotoxice) etc. Sol. Glucoz 10% - 500-700 ml; Sol. Bicarbonat de sodiu 4%- 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic; Sol. Gluconat de calciu 10% - 10 ml. Indometacin 50 mg. Prednisolon -5 mg. Sol. Aminofilin 2,4% + 5 ml. Sol. Dipiridamol 0, 5 % - 2 ml etc.

35

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor
1. A spori acordarea de msuri profilactice n prevenirea i n dezvoltarea BRC la copiii din grupul de risc, n instituiile medicale 1.1.Proporia copiilor din grupul de risc, crora, pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n dezvoltarea BRC, de ctre medicul de familie 1.2.Proporia copiilor din grupul de risc, crora, pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n dezvoltarea BRC, de ctre medicul specialist A spori acordarea de msuri 2.1. Proporia copiilor cu BRC, profilactice ntru suprimarea crora, pe parcursul unui an, n ritmului de progresie a IRC la mod documentat, li s-a oferit copiii cu BRC, n instituiile informaii (discuii, ghidul medicale pacientului etc.) privind factorii de risc n progresia IRC, de ctre medicul de familie 2.2.Proporia copiilor cu BRC, crora, pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n progresia IRC, de ctre medicul specialist A facilita diagnosticarea 3.1.Proporia copiilor diagnosticai precoce a BRC (stadiul I) la n stadiul I al BRC, pe parcursul copiii din grupul de risc unui an A spori calitatea n examinarea 4.1.Proporia copiilor cu BRC, i tratamentul copiilor cu BRC examinai i tratai conform Numrul de copii din grupul de risc crora, n mod documentat, de ctre medicul de familie, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n dezvoltarea BRC, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii din grupul de risc, crora, n mod documentat, de ctre medicul specialist li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n dezvoltarea BRC, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu BRC crora, n mod documentat, de ctre medicul de familie, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n progresia IRC, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu BRC crora de ctre medicul specialist, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n progresia IRC, pe parcursul ultimului an Numrul de copii diagnosticai n stadiul I al BRC, peparcursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu BRC, examinai i tratai de medicul de Numrul total de copii din grupul de risc, care se afl la supravegherea medicului de familie,pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii din grupul de risc, care s-au adresatmedicului specialist pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu BRC care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu BRC care se afl sub supravegherea medicului specialist, pe parcursul ultimului an

3. 4.

Numrul total de copii cu BRC, supravegheai de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de copii cu BRC, supravegheai de ctre medicul de
36

recomandrilor din protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la copil de ctre medicul de familie pe parcursul unui an 4.2.Proporia copiilor cu BRC, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la copil de ctre medicul specialist, pe parcursul unui an 4.3.Proporia copiilor cu BRC, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la copil, n staionar, pe parursul unui an 5. A optimiza supravegherea copiilor cu BRC de medicul de familie i de medicii specialiti 5.1.Proporia copiilor cu BRC, supravegheai de medicul de familie i medicul specialist, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la copil, pe parursul unui an

6.

6.1.Proporia copiilor, supravegheai cu BRC, la care s-au dezvoltat complicaii cardiovasculare, pe parcursul unui an Not: Medic specialist pediatru, nefrolog, urolog.

A reduce rata de complicaii, preponderent cardiovasculare, la pacienii cu BRC

familie, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu BRC, examinai i tratai de medicul de specialist, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu BRC, examinai i tratai n staionar, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu BRC, supravegheai de medicul de familie i de medicul specialist, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Insuficiena renal cronic la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii, supravegheai cu BRC, la care s-au dezvoltat complicaii cardiovasculare, pe parcursul unui an x 100

familie, pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu BRC, supravegheai de ctre medicul specialist, pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu BRC, tratai n staionar pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu BRC, supravegheai de ctre medicul de familie i de medicul specialist, pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu BRC, supravegheai de ctre medicul de familie i de medicul specialist, pe parcursul ultimului an

37

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Anexa 1.1. Preparatele administrate n tratamentul hipertensiunii arteriale la copiii cu IRC


Grupa farmacologic Inhibitorii enzimei de conversie Blocatorii receptorilor angiotenzinei II Blocatorii canalelor de calciu -Blocatori Preparatul Captopril Enalapril Lizinopril Lozartan Valsartan Nifedipina Amlodipina Verapamil Bisoprolol Propranolol Furosemid Hidroclortiazida Hidralazina Minoxidil Doza De la 0,3-0,5 mg/kg/24 h pn la 6 mg/kg/24 h De la 0,08 mg/ kg/24 h pn la 0,6 mg/kg/ 24 h (max 40 mg/zi) De la 0,07 mg/kg/24 h pn la 0,6 mg/kg/ 24 h (max 40 mg/zi) De la 0,7 mg/kg/24 h pn la 1,4 mg/kg/ 24 h (max 100 mg/zi) 40 80 mg/zi 0,25 2 mg/kg/24 h 6 17 ani: 2,5 5 mg/ 24h Pn la 80 mg/24h De la 2,5 pn la 10 mg /24h De la 1 2 mg/kg/24h pn la 4 mg/kg/24h (max 640 mg/zi) 0,5 2 mg/kg/24h De la 1 la 3 mg/kg/24h (max 50 mg/zi) De la 0,75 pn la 7,5 mg/kg/24h (max 200 mg/zi) Copii 12 ani : 0,2 mg/kg/24h (max 20 mg/zi); copii>12 ani: de la 5 la 100 mg/zi) Frecvena administrrii 3 ori n zi 1 - 2 ori n zi O dat n zi O dat n zi O dat n zi 3 4 ori/ zi O dat n zi 3 4 ori/ zi O dat n zi 2 3 ori/ zi 1 2 ori/ zi O dat n zi 4 ori /zi 1 3 ori/ zi

Diuretice Vasodilatatoa re periferice

Anexa 1.2.Preparate antihipertensive, limitate sau contraindicate la copiii cu afeciuni renale sau IRC
Preparate Lizinopril (sinopril) Dozele n insuficiena renal cronic CCE 70-30 ml/min 5-10 mg/24h; 30-10 ml/min - 2,5-5 mg/24h; Mai puin 10 ml/min 2,5 mg/24h. n hipertonia renovascular n combinaie cu diureticele 2,5-5mg/24h. Limitarea administrrii n dereglrile pronunate ale funciei renale.

Hidroclortiazid (hipotiazid) Spironolacton Contraindicat n hipercaliemie, stadiul IRC mediu i terminal. (veropiron) Lozartan (cozar) Contraindicat n hipercaliemie i dehidratri. Enap-H, Enap HL Contraindicat n CCE mai puin de 30 ml/min, dup transplant renal. Normatens Contraindicat n dereglrile funciei renale pronunate, hipokaliemie. CCE clearance-ul creatininei endogene

38

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Anexa 2 . Preparatele administrate n tratamentul crizei hipertensive


Preparat Furosemid Nifedipina Labetolol Nitroprusiat de sodiu Hidralazina Calea administrrii i/v; per os Per os i/v i/v i/v Doza iniial (de Doza pe 24 h Frecvena start) administrrii 0,5 mg/kg 0,5 4 mg/kg (pn la 1 4 ori 12 mg/kg) 0,25 mg/kg 1 2 mg/kg (pn la 2 4 ori 3 mg/kg, 120 mg/24h) 0,5 mg/kg/h 3 mg/kg/h 0,5 g/kg/h 8 g/kg/h 0,1 0,5 mg/kg 3 mg /kg/24 h 0,01 0,05 mg/kg/h

Anexa 3. Preparatele de fier perorale cele mai rspndite


Preparatul Maltofer Forma de livrare Comprimate, picturi, sirop Comprimate Comprimate Coninutul Complex polimaltozat de hidroxid de fier acelai Sulfat de Fe Ionii de Fe 3+ Doza Fe 100 Adaosuri (Microelementele nu sunt indicate) Acid folic 0,35 Acid ascorbic 30 mg Tiamin, Riboflavin 2 mg Piridoxin 1 mg Acid pantotenic 2,5 mg Acid ascorbic 30 mg Acid ascorbic ,Aspartam, talc, polietilenglicol

Maltofer Fol Sorbifer Durules Totema Fenuls Ferum lec

3+ 3+

100 100

Amestec, capsule Capsule Comprimate, sirop

Gluconat de Fe Sulfat de Fe Complex polimaltozat de hidroxid de fier

2+ 2+ 3+

50 45 100 (1compr.) 50mg (5 ml)

39

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Anexa 4.
Vr sta (ani )
1 2 3 4 5 6 7 8

Valoarea tensiunii arteriale , corespunztoare percentilei 90 i 95 n dependen de vrst i talie la fetie (citat dup Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987) Perce TA sistolic n corespundere cu TA diastolic n corespundere cu ntilele percentilele vrstei percentilele vrstei TA 5% 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 % % % % % % % % % % % % %
90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 97 101 99 101 100 104 101 105 103 107 104 108 106 110 108 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 121 119 123 121 124 122 125 122 126 98 102 99 102 100 104 102 106 103 107 105 109 107 110 109 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 121 125 122 126 123 126 99 103 100 104 102 105 103 107 104 108 106 110 108 112 110 113 112 115 114 117 116 119 118 121 119 123 121 125 122 126 123 127 124 127 100 104 102 106 103 107 104 108 106 110 107 111 109 113 111 115 113 117 115 119 117 121 119 123 121 125 122 126 124 128 125 128 125 129 102 105 103 108 104 108 106 109 107 111 109 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 122 126 124 128 125 129 126 130 126 130 103 107 104 109 105 109 107 111 108 112 110 114 112 115 113 117 115 119 117 121 119 123 121 125 123 127 125 129 126 130 127 131 128 131 104 107 105 110 106 110 108 111 109 113 111 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 122 126 124 128 126 130 127 131 128 132 128 132 53 57 57 61 61 65 63 67 65 69 67 71 69 73 70 74 71 75 73 77 74 78 75 79 75 79 77 81 78 82 79 83 79 83 53 57 57 61 61 65 63 67 66 70 67 71 69 73 70 74 72 76 73 77 74 78 75 79 76 80 77 81 78 82 79 83 79 83 53 58 58 62 61 65 64 68 66 70 68 72 69 73 71 75 72 76 73 77 75 79 76 80 76 81 78 82 78 83 79 83 79 86 54 58 58 62 62 66 65 69 67 71 69 73 70 74 71 75 73 77 74 78 75 79 76 80 77 82 79 83 79 83 80 84 80 84 55 59 59 63 63 67 65 69 68 72 69 73 71 75 72 76 74 78 75 79 76 80 77 81 78 83 79 83 80 84 81 85 81 85 56 60 60 64 63 67 66 70 68 72 70 74 72 76 73 77 74 78 76 80 77 81 78 82 79 83 80 84 81 85 82 86 82 86 56 60 61 65 64 68 67 71 69 73 71 75 72 76 74 78 75 79 76 80 77 81 78 82 80 84 81 85 82 86 82 86 82 86

9 10 11 12 13 14 15 16 17

40

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Anexa 5.

Valoarea tensiunii arteriale , corespunztoare percentilei 90 i 95 n dependen de vrst i talie la bieei (citat dup Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987) TA sistolic n corespundere cu percentilele vrstei 5 10 25 50 75 90 95 % % % % % % %
94 98 98 101 100 104 102 106 104 108 105 109 106 110 107 111 109 113 110 114 112 116 115 119 117 121 120 124 123 127 125 129 128 132 95 99 99 102 101 105 103 107 105 109 106 110 107 111 108 112 110 114 112 115 113 117 116 120 118 122 121 125 124 128 126 130 129 133 97 101 100 104 103 107 105 109 106 110 108 112 109 113 110 114 112 116 113 117 115 119 117 121 120 124 123 127 125 129 128 132 131 135 98 102 102 106 105 109 107 111 108 112 110 114 111 115 112 116 113 117 115 119 117 121 119 123 122 126 125 128 127 131 130 134 133 136 100 104 104 108 107 111 109 113 110 114 111 115 113 116 114 118 115 119 117 121 119 123 121 125 124 128 126 130 129 133 132 136 134 138 102 106 105 109 108 112 110 114 112 115 113 117 114 118 115 119 117 121 118 122 120 124 123 126 125 129 128 132 131 134 133 137 136 140 102 106 106 110 109 113 111 115 112 116 114 117 115 119 116 120 117 121 119 123 121 125 123 127 126 130 128 132 131 135 134 138 136 140

Vr sta (ani )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Percent ilele TA
90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95

TA diastolic n corespundere cu percentilele vrstei 5 10 25 50 75 90 95 % % % % % % %


50 55 55 59 59 63 62 66 65 69 67 72 69 74 71 75 72 76 73 77 74 78 75 79 75 79 76 80 77 81 79 83 81 85 51 55 55 59 59 63 62 67 65 70 68 72 70 74 71 76 73 77 74 78 74 79 75 79 76 80 76 81 77 82 79 83 81 85 52 56 56 60 60 64 63 67 66 70 69 73 71 75 72 76 73 78 74 79 75 79 76 80 76 81 77 81 78 83 80 84 82 86 53 57 57 61 61 65 64 68 67 71 70 74 72 76 73 77 74 79 75 80 76 80 77 81 77 82 78 82 79 83 81 85 83 87 54 58 58 62 62 66 65 69 68 72 70 75 72 77 74 78 75 80 76 80 77 81 78 82 78 83 79 83 80 84 82 86 84 88 54 59 59 63 63 67 66 70 69 73 71 76 73 78 75 79 76 80 77 81 78 82 78 83 79 83 80 84 81 85 82 87 85 89 55 59 59 63 63 67 66 71 69 74 72 76 74 78 75 80 77 81 78 82 78 83 79 83 80 84 80 85 81 86 83 87 85 89

41

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Anexa 6. Valorile taliei (cm) n percentile la biei i fetie de la 1 la 17 ani


Vrsta (ani)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

5%
71,7 82,5 89,0 95,8 102,0 107,7 113,0 118,1 122,9 127,7 132,6 137,6 142,9 148,8 155,2 161,1 164,9

Biei (percentilele dup vrst) 10% 25% 50% 75% 90% 95%
72,8 83,5 90,3 97,3 103,7 109,6 115,0 120,2 125,2 130,1 135,1 140,3 145,8 151,8 158,2 163,9 167,7 74,3 85,3 92,6 100,0 106,5 112,5 118,0 123,2 128,2 133,4 138,7 144,4 150,5 156,9 163,3 168,7 171,9 76,1 86,8 94,9 102,9 109,9 116,1 121,7 127,0 132,2 137,5 143,3 149,7 156,5 163,1 169,0 173,5 176,2 77,7 89,2 97,5 105,7 112,8 119,2 125,0 130,5 136,0 141,6 147,8 154,6 161,8 168,5 174,1 178,1 180,5 79,8 92,0 100,1 108,2 115,4 121,9 127,9 133,6 139,4 145,5 152,1 159,4 167,0 173,8 178,9 182,4 184,4 81,2 94,4 102,0 109,9 117,0 123,5 129,7 135,7 141,8 148,1 154,9 162,3 169,8 176,7 181,9 185,4 187,3

5%
69,8 81,6 88,3 95,0 101,1 106,6 111,8 116.9 122.1 127.5 133.5 139.8 145.2 148.7 150.5 151.6 152.7

Fete (percentilele dup vrst) 10% 25% 50% 75% 90% 95%
70,8 82,1 89,3 96,4 102,7 108,4 113,6 118,7 123,9 129,5 135,6 142,3 148,0 151,5 153,2 154,1 155,1 72,4 84,0 91,4 98,8 105,4 111,3 116,8 122,2 127,7 133,6 140,0 147,0 152,8 155,9 157,2 157,8 158,7 74,3 86,8 94,1 101,6 108,4 114,6 120,6 126,4 132,2 138,3 144,8 151,5 157,1 160,4 161,8 162,4 163,1 76,3 89,3 96,6 104,3 111,4 118,1 124,4 130,6 136,7 142,9 149,3 155,8 161,3 164,6 166,3 166,9 167,3 78,0 92,0 99,0 106,6 113,8 120,8 127,6 134,2 140,7 147,2 153,7 160,0 165,3 168,7 170,5 171,1 171,2 79,1 93,6 100,6 108,3 115,6 122,7 129,5 136,2 142,9 149,5 156,2 162,7 168,1 171,3 172,8 173,3 173,5

Anexa 7. Formular de consultaie la medicul de familie (IRC)


Pacientul (a)_________________________biat/feti. Anul naterii___________ Factorii de risc Vrsta Indexul masei corporale (kg/m2) Diabetul zaharat (da/nu) Bolile de sistem (da/nu) Nivelul TA sistolice i celei diastolice Analiza general a urinei Creatinina seric Ureea seric Acidul uric RFG (ml/min/1,73 cm2) Colesterolul total Trigliceride Kaliu seric
42

Data

data

data

data

Natriu seric Calciu seric Pierdere nictimeral a proteinei Testul Neciporenko Testul Zimnichi Urocultura Proteina total Parathormonul USG rinichilor ECG Istoricul familial de afeciune renal Riscul adiional al bolnavului cu IRC

Anexa 8. Ghidul pacientului cu insuficiena renal cronic


Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul copiilor cu IRC n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat copiilor cu patologie renal cronic, dar poate fi util i familiilor acestora care doresc s afle mai multe informaii despre aceast patologie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea n detaliu a maladiei, analizele i tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu lucrtorii medicali, adic cu medicul de familie. n acest ghid vei gsi ntrebri-model care v pot ajuta n administrarea unui tratament.

Asistena medical de care trebuie s beneficiai

Tratamentul i asistena medical de care trebuie s beneficiai trebuie s ia n consideraie necesitile i preferinele dvs. personale, avei dreptul s fii informai pe deplin i s luai decizii mpreun cu lucrtorii medicali care v trateaz. n acest scop, lucrtorii medicali trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante, s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce este IRC i care este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs. Informaiile oferite de lucrtorii medicali trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea tratamnetului. Putei pune cte ntrebri dorii i putei schimba decizia pe msur ce maladia progreseaz sau starea i condiiile dvs. se modific. Preferina dvs. pentru un tratament anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s susin alegerea n msura posibilitilor. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont i de alte aspecte: religie, etnie sau cultur etc., precum i de ali factori suplimentari: dizabilitile fizice, problemele de vedere sau de auz sau dificultile de vorbire.

Rinichiul normal i funciile lui


Funcia principal a rinichiului este de a excreta produii catabolismului i excesul de ap din snge. Rinichii filtreaz circa 200 litri de snge n fiecare zi i produc circa 2 litri de urin. Produii catabolismului se formeaz n urma proceselor metabolice normale din organism. Rinichii, de asemenea, dein rol important n reglarea nivelurilor de minerale, aa ca: calciul, sodiul i potasiul din snge.
43

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Rinichii produc civa hormoni cu funcii importante n organism: 9 forma activ a vitaminei D, ce regleaz absorbia calciului i a fosforului din alimente, condiionnd la ntrirea oaselor; 9 eritropoietina, ce stimuleaz mduva osoas s produc celule sangvine roii; 9 renina, care regleaz volumul de snge i TA.

Care este diferena dintre insuficiena renal cronic i boala renal cronic? Insuficiena renal cronic: sindrom clinico-biologic nespecific cu lezarea progresiv i
definitiv a nefronilor, pierderea ireversibil a funciei renale de meninere a homeostaziei. Aceasta este un pericol, deoarece apa, produii catabolismului i substanele toxice se rein n organism, fiind n condiii normale excretate de ctre rinichi. Deasemenea IRC genereaz i alte probleme, aa ca anemia, HTA, acidoza metabolic, osteopatie renal cu demineralizare osoas, malnutriie, tulburri nervoase centrale i periferice. Boala cronic renal (BCR) este o afeciune caracterizat prin pierderea ireversibil a funciei renale n timp. Aceasta are loc treptat, de obicei de la cteva luni pn la civa ani. BCR cuprinde toate nefropatiile caracterizate prin decurgerea progresiv ndelungat cu micorarea treptat i pierderea funciilor renale. Semnele BCR sunt : micorarea RFG sau albuminurie i/sau hematurie care se nregistreaz pe parcursul a 3 i mai multe luni. Criteriile generale ale BCR: schimbrile structurale i funcionale n rinichi care se evideniaz prin schimbrile analizei de urin i /sau snge sau dup datele metodelor de examinare obiectiv. n acelai timp, n cazul scderii RFG<60 ml/min i mai mult, BCR poate fi diagnosticat i n absena altor simptome nefrologice. BCR include 5 stadii de severitate. Stadiul 5 al IRC este stadiul final al patologiei renale, cnd funcia rinichilor este totalmente i irecuperabil pierdut sau aproape pierdut i copilul necesit dializ sau transplant renal pentru a supraveui.

Tabelul 1. Stadiile BRC


Stadiile Descrierea RFG ml min 1,73 m Afectarea renal cu RFG normal 90 St. I Afectarea renal cu RFG uor sczut 60 89 St. II Scderea moderat a RFG 30 59 St. III Scderea sever a RFG 15 29 St. IV Insuficien renal terminal < 15 St. V Not: RFG este rata filtraiei glomerulare un indice de msurare a funciei renale. La copii RFG variaz n dependen de vrst, sex, talie, i ajunge la nivelul adulilor aproximativ ctre 2 ani. Deci clasificarea dat nu poate fi ntrebuinat la copiii pn la 2 ani. Cum observm din tabel , n primele 2 stadii ale BCR poate corespunde oricare patologie cronic care afecteaz parenchimul renal cu pstrarea sau micorarea nensemnat a RFG (glomerulonefritele cronice, pielonefrita cronic recidivant, nefrita tubulointerstiial, nefropatiile obstructive, stadiile iniiale ale nefropatiei diabetice, .a.). Astfel administrarea n aceste stadii a tratamentului specific adecvat patologiei concrete poate prentmpina complet dezvoltarea IRC (de ex: terapia imunosupresiv n glomerulonefrite, controlul riguros al glicemiei n nefropatia diabetic, profilaxia recidivelor de pielonefrit). IRC corespunde stadiului 3-5 al BCR; n cazul apariiei IRC, de regul, pregresarea ei pn la etapa terminal este nemijlocit.

44

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Nefropatiile glomerulare (primare, secundare)- Glomerulonefrita este un proces inflamator abacterian, nesupurativ, care afecteaz glomerulii ambilor rinichi. Nefropatiile interstiiale cronice: 9 obstructive i infecioase 9 neobstructive (toxice, metabolice) Nefropatii de origine vascular Nefropatii ereditare sau congenitale: 9 Polichistoza renal 9 Displazii renale 9 Sindromul ALPORT 9 Boala FABRY 9 Nefropatii metabolice 9 Sindrom nefrotic congenital 9 Acidoza tubular cronic 9 Hiperoxaluria 9 Cistinoza Disproteinemii (mielom multiplu, amiloidoza) Masa mic la natere asociat cu micorarea cantitativa congenital a nefronilor n rinichi constituie o predispunere ctre HTA i BRC pe parcursul vieii Pubertatea i perioada postpubertar este critic pentru pacienii cu BRC, ntruct n aceast perioad au loc scderi brute a funciilor renale, cauzate de influena hormonilor sexuali i/sau disbalanei ntre masa restant a nefronilor i creterea rapid a corpului. Tuberculoza renal Nefrotoxicele (abuzul de analgezice, antibiotice) Atenie! Dac dvs. Avei unul dintre urmtorii factori, condiii atunci suntei n grupul de risc crescut n dezvoltarea BRC. n aceste condiii apare necesitatea monitorizrii regulate a funciei renale: 9 9 9 9 9 9 9 9 9 HTA Patologie cardiac Patologie renal Patologie hepatic Amiloidoza Reflux vezico-ureteral Lupus-ul eritematos sistemic Patologiile vasculare: arterita, vasculitele sau displaziile fibromusculare Afeciunile articulare i musculare care necesit folosirea indelungat a preparatelor antiinflamatorii 9 Anamneza familiar cu patologie renal pozitiv

Care sunt cauzele BRC?

BRC are o evoluie lent i prezint puine semne i simptome specifice n fazele de debut. De aceea muli dintre copii nu sunt diagnosticai din start, dar dup ce funcia renal este redus la 25% din valorile normei. Printre cauzele comune ale BRC se include HTA i maladiile obstructive. Dac un copil face parte din grupa de risc de BRC, efectuarea cu regularitate a analizelor de snge i de urin contribuie la depistarea precoce a bolii. n lipsa unei supravegheri medicale, simptomele pot fi neobservate, pn cnd afectarea renal este ireversibil.

Care este simptomatologia BRC:

45

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Simptomele evidente cu care se adreseaz prinii: 9 Urina tulbure sau de culoare nchis 9 Prezena sngelui n urin (hematurie) 9 Miciunile frecvente, n special noaptea 9 Cantitatea redus de urin 9 Durerea sau dificultile n timpul miciunii Alte simptome mai puin evidente, dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele i lichidele n exces din organism: 9 Edeme ale pleoapelor, ale membrelor superioare i inferioare 9 Hipertensiune arterial 9 Oboseal 9 Malnutriie 9 Greuri, vrsturi 9 Pierdere inexplicabil n greutate 9 Prurit (mncrime) persistent i generalizat Pe msur ce BRC se agraveaz, iar toxinele se acumuleaz n snge, pot s apar crize epileptice i de confuzie mental.

Cnd trebuie s v adresai la medic?


Atenie! Unele semne i simptome pot sugera apariia complicaiilor BRC. Adresai-v la medic, dac ai observat oricare din urmtoarele simptome: 9 Fatigabilitate 9 Dispnee 9 Greuri, vome 9 Dureri severe articulare i osoase, dificulti la deplasare 9 Prurit 9 Echimoze

Atenie! Este necesar vizita de urgen la cel mai apropiat spital, n secia de urgen dac sunt prezente sipmtomele: 9 Somnolen pronunat sau dificultate la trezire 9 Pierderi de contien 9 Dureri toracice 9 Greuri i vome severe 9 Hemoragie sever 9 Slbiciune pronunat

Care sunt testele i examenele pentru BRC?


9Registrul NAPRTCS a identificat urmtorii marcheri de laborator cu un risc sporit n dezvoltarea IRC (p<0,001): albumina seric < 4 g /% fosforul neorganic > 5,5 mg/% calciul < 9,5 mg/% ureea seric > 20 mg/% hematocritul < 33 % 9n cazul unei suspiciuni de BRC, se efectueaz analize de snge i de urin, pentru depistarea nivelurilor crescute de reziduuri din snge, precum ureea i creatinina 9Este important s se aprecieze nivelul electroliilor i balana acido-bazic

Examen complementare:
9 Ecografia indic forma i structura rinichilor i pune n eviden o eventual obstrucie a cilor urinare ce poate cauza BRC. 9 Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear permit vizualizarea n detaliu a organelor interne, inclusiv a rinichilor.
46

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

9 Biopsia renal permite examinarea morfologic a esutului renal. Aadar, n grupul de risc nalt intr copiii care au deja nregistrat micorarea filtraiei glomerulare, anemie i hipoalbuminemie (n urma proteinuriei i schimbrilor distrofice din rinichi).

Care este tratamentul BRC?

Tratarea pacientului n stadiul de predializ este policomponent i trebuie concentrat asupra prentmpinrii afeciunilor concomitente (n special afeciunile cardiovasculare, anemiei, hipertensiunea arterial sever, infeciile cronice). Toate acestea pot duce la mbuntirea rezultatelor ulterioare. Msurile diagnostice i terapeutice a BRC trebuie ndreptate ctre profilaxia, diagnosticarea precoce i tratarea agresiv a nefropatiilor cu scopul prentmpinrii dezvoltrii BRC terminale.

Obiectivele actuale propuse:


1. Depistarea i diagnosticarea BRC n stadiile iniiale 2. Asigurarea terapiei specifice adecvate n afeciunile renale glomerulare i neglomerulare 3. Prescrierea tratamentului la timp direcionat ctre ncetinirea progresrii BRC. 4. Micorarea simptomelor uremice 5. Alimentaia, de asemenea, este un instrument terapeutic n reducerea progresrii BRC. Corecia i pstrarea statusului nutriional 6. Reducerea dereglrilor metabolice i susinerea creterii i dezvoltrii normale a copiilor cu BRC.

9 Tratament conservator:
Avantaje practice ale substituiei cu ketoacizi n tratamentul conservator al IRC
Scaderea fosfailor anorganici Scderea PTH Reduce rata de progresie a IRC Ameliorarea osteodistrifiei renale Creterea produciei de 1,25 (OH)2 D 3 Influen stabilizatoare asupra balanei azotate Crete resorbia de zinc Amelioreaz spectrul aminoacizilor Amelioreaz neuropatia Scade riscul intoxicrii cu aluminiu Substituie simultan pentru Ca Influen pozitiv asupa balanei hormonale

9 Tratament igieno-dietetic:
Una din "pietrele de hotar" n terapia pacienilor cu insuficien renal progresiv --"Dieta trebuie s realizeze n fapt un echilibru ntre minimum i maximum"

9 Tratamentul medicamentos are cteva obiective:


ncetinirea progresiei BRC Tratamentul factorilor cauzali i declanatori Tratamentul complicaiilor BRCsubstituirea funciei renale pierdute Dac deteriorarea funciei renale continu n pofida tratamentului administrat, se recurge la dializ sau transplant renal. 9 Dializa suplinete funcia renal diminuat, cu ajutorul unei membrane, cu un rol de filtru, pentru a elimina reziduurile i excesul de lichide din organism. Alegerea unei metode de dializ (peritoneal sau hemodializ) depinde de gradul de severitate a insuficienei renale.
47

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

n dializa peritoneal, membrana natural a cavitaii abdominale, numit


peritoneu, deine rolul de filtru. Cu ajutorul unui cateter (tub flexibil de mici dimensiuni), plasat permanent n abdomen, se introduce n cavitatea abdominal o soluie numit dializat. Dup un anumit timp, dializatul (ncrcat cu reziduurile i lichidele n exces, care traverseaz membrana peritoneului) este nlocuit cu un dializat proaspt. Dializa peritoneal poate fi efectuat continuu, n cicluri. n majoritatea cazurilor, este efectuat la domiciliu de ctre pacientul nsui sau de un membru al familiei. Este efectuat zilnic, fie repetnd ciclul la fiecare 6 ore sau doar o dat pe zi, introducnd dializatul seara i retrgndu-l dimineaa.

Hemodializa este o intervenie, practicat n spital. Metoda utilizeaz un dializor

(o membran semipermeabil) pentru a filtra sngele i a elimina reziduurile i excesul de lichide. Sngele pacientului este pompat n dializor, care servete drept filtru. Identic ca i n cazul dializei peritoneale, reziduurile i excesul de lichide traverseaz membrana i rmn n dializat. Sngele astfel erupat se ntoarce n organism. Hemodializa este mai rapid dect dializa peritoneal i, n general, ciclul se termin n 4 ore. Ea este repetat de aproximativ 3 ori pe sptmn. 9 Pentru unii pacieni cu IRC, transplantul renal este singura soluie. Persoanele care pot beneficia de un transplant sunt cele ale cror insuficien renal este cauzat de hipertensiune, de infecii sau de diabet. n general, transplantul renal nu este practicat la pacienii cu insuficien cardiac. Rinichiul transplantat poate proveni de la un donator viu, o rud sau de la o persoan care a decedat de curnd i a acceptat s-i doneze organele.1 Dup un transplant renal reuit i nsoit de ngrijiri medicale adecvate, pacientul poate duce o via activ, relativ normal.
Conform Legii nr.42 din 06.03.2008 privind transplantul de organe, esuturi i celule umane.

Indicaiile hemodializei cronice


Alterarea definitiv a funciei renale (CI creatinin aproximativ 5 ml/min) i prezena simptomelor uremice refractare la tratamentul conservator, indiferent de originea nefropatiei primare sau secundare (LES, Diabet zaharat, Amiloidoz) Alterarea strii generale i apariia diverselor complicaii: Insuficien cardiac congestiv refractar la tratament Edeme refractare la tratament HTA Pericardit Neuropatie periferic Malnutriie Diatez hemoragic Hiperpotasiemie refractar la tratament Acidoz refractar la tratament Existena de material vascular pentru efectuarea untului (Insuficiena materialului limiteaz posibilitatea efecturii dializei) Vrsta (Nu exist limit de vrst pentru aplicarea hemodializei cronice) Factori socio-economici (metoda fiind costisitoare, se va ine cont de situaia bolnavului i rolul su n familie i societate)

48

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Contraindicaiile hemodializei
Refuzul pacientului Hemoragia cerebral recent Leziuni vasculare degenerative severe Insuficiena cardiac grav Insuficiena coronarian sever Lipsa materialului vascular pentru efectuarea untului Alergia la Heparin Afeciuni maligne

Care sunt urmtorii pai?


Dac copilul sufer de BCR, medicul dvs. v va recomanda un regim regulat de vizite la medic: 9 n timpul acestor vizite vor fi evaluate: statutul rinichilor i starea general a copilului. 9 Se vor efectua teste regulate de urin i de snge, de asemenea, examene imagistice (la necesitate).

Care sunt msurile de prevenire a BCR?


Prevenirea trebuie nceput nainte de apariia semnelor de insuficien renal. Copiii cu risc crescut de BCR trebuie sensibilizate familiile acestora asupra potenialelor riscuri. n plus, ele trebuie informate n legtur cu semnele de alarm ale insuficienei renale. BCR nu poate fi vindecat, dar complicaiile sale pot fi reduse n condiiile aplicrii unor msuri preventive: 9 Msurarea regulat a tensiunii arteriale; 9 Respectarea cu strictee a tratamentelor recomandate pentru bolile cronice diabet zaharat, lupus, HTA; 9 Evitarea folosirii excesive a medicamentelor eliberate fr reet; 9 Tratarea prompt a infeciilor urinare sau a oricrei alte afeciuni a cilor urinare.

49

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

Bibliografie:
1. . REBPG for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure (. c .) // , 2005. 3. . 1-60. 2. // , 2006. 3. . 3-19. 3. .., .., .., .., .. . . . 2001, 6:10-15 4. .., .., .., .. : ( )/ : , .: , 2002. 41 5. Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G, Konstam MA, Salem DM, Levey AS, Sarnat MJ Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001; 38:955 962. 6. Ardissino G., Dacco V., Testa S., Bonaudo R., Claris-Appiani A., Taioli E., Marra G., Edefonti A., Serenti F. Epidemiology of chronic renal failure in children: data from the ItalKid project. Pediatrics 2003; 111:e382-e387. 7. Aparicio M, Chauvenau P, De Precigout V et.al. Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by supplement very low protein diet. J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 11:708-716. 8. Bradly A., Chadha W., Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective. Pediatr Nephrol 2007; 13:288-291. 9. Coburn J.W., Maung H.M., Elangovan L. German M.J., Lindberg J.S., Sprague S.M., Williams M.E., Bishop C.M. Doxecalciferol safely suppresses PTH levels in patients with secondary hyperparathyroidism associated with chronic kidney disease stages 3 and 4. Am J Kidney Dis 2004; 43:877-890. 10. Dwyer J.T., Larive B., Leung J et al. HEMO Study Group. Are nutritional status indicators associated with mortality in the Hemodialysis (HEMO) Study. Kidney Int 2005; 68(4): 17661776. 11. Fine R.N., Ho M, Tejani A. Adverse events with rhGH treatment of patients with chronic renal insufficiency and end-stage renal disease. J Pediatr 2003; 142:539-545. 12. Fine R.N., Stablein D. Long-term use of recombinant human growth hormone in pediatric allograft recipients: a report of the NAPRTCS Transplant Registry. Pediatr Nephrol 2005; 20:404408. 13. Fishbane S. Recombinant human erythropoientin: has treatment reached its full potential? Semin Dial. 2006; 19:1-4. 14. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hight Blood pressure in children and Adolescents. Pediatrics 2004; Vol.114, 8:555-576. 15. Gilbertson DT, Murray A, Herzog C, Collins A. The competing risks of death vs. ESRD in Medicare beneficiaries 65+ with chronic kidney disease, CHF, and anemia. J Am Soc Nephrol. 2002; 13:439A (abstract SA-PO848). 16. Gutierrer O., Isakova T., Rhee E., Shah A., Holmes J., Gollerone G., Jppner H., Wolf M. Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005; 16:2205-2215. 17. Haffner D, Schaefer F, Nissel R, German Study Group for growth Hormone Treatment in Chronic Renal Failure. Effect of growth hormone treatment on the adult height of children with chronic renal failure. N Engl J Med 2000; 343:923-930. 18. Hokken-Koelega A., Mulder P., De Jong R., Lilien M., Donckerwolcke R., Groothof J. Long-term effects of growth hormone treatment on growth and puberty in patients with chronic renal insufficiency. Pediatr Nephrol 2000; 14:701-706.

50

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

19. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Borestein J:Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1780-1786. 20. Iseki K., Ikemiya Y., Iseki C., Takishita S. Proteinuria and the risk of developing end-stage renal disease. Kidney Int 2003; 63:1468-1473. 21. Jafar T.H., Stark P.C., Schmid C.H., Landa M., Maschio G., de Jong P.E., de Zeeuw D., Shahinfar S., Toto R., Levey A.S., AIPRID Study Group Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin converting enzyme inhibition; a patient level metaanalysis. Ann Intern Med 2003; 139:244-252. 22. Klaus G, Watson A., Edefonti A., Fischbach M., Rnnholm K., Schaefer F., Simkova E., Stefanidis C.J., Strazdins V., Vande Walle J., Schrder C, Zurowska A., Ekim M. Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure: European guidelines. Pediatr Nephrol, 2006; 21:151-159. 23. Kopple J.D., Levey A.S., Cbumlea W.C. et al. Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD-study. Kidney Int 2000; 57:1688-1703. 24. Levin A, Djurdjev O, Barrett B, Burgess B, Carlisle E, Ethier J, Jindal K, Mendelssohn D, Tobe S, Singer J, Thompson C: Cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease: Getting to the heart of the matter. Am J Kid Dis 2001; 38:1398-1407. 25. Locatelli F, Pisoni Rl, Combe C, Bommer J et al. Anemia in haemodialysis patients of five Europen countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Paterrns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2004; 19:121-132. 26. J.G. Longenecker, J. Coresh, M.J. Klag et al. Validation of comorbid conditions of the end-stage renal disease. Medical evidence report: the CHOICE study // J.Am.Soc.Nephrol. 2000 V.11. P. 520-529. 27. Macdougal IC. How to optimize anemia therapy in peritoneal dialysis patients. Contrib. Nephrol 2006; 150:202-213. 28. Mahan J.D., Warady BA. Assessment and treatment of short stature in pediatric patients with chronic kidney disease: a consensus statement. Pediatr Nephrol 2006; 21:917-930. 29. W. McClellen, W.D. Flanders, R.D. Langston et al. Anemia and renal insufficiency are independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community hospitals : a population-based study // J.Am.Soc.Nephrol 2002 V.13 P.19281936. 30. McClellen W., Owen W.F.Jr. Preliminary results of the prevalence of anemia in patients with early renal insufficiency (PAERI) study // J.Am.Soc.Nephrol 2001 V.12. P.A1173. 31. Mitsnefes M., Ho P.L., McEnery P.T. Hypertension and progression of chronic renal insufficiency in children: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). J.Am.Soc.Nephrol 2003; 14:2618-2622. 32. Moe S., Drueke T., Cunningham J., Goodman W., Martin K., Olgaard K., Ott S., Spraque S., Lamiee N., Eknoyan G. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: apposition statement from kidney Pediatr Nephrol Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2006; 69:1945-1953. 33. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2000; 35:S1-S140. 34. National Kidney Foundation Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. K/DOQI clinical practice guidelines. Am J Kidney Dis 2002; 39:S1-S266. 35. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in children with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2005; 46[4 Suppl]:S1-121. 36. Nguyen T., Toto R.D. Slowing chronic kidney disease progregression: results of prospective clinical trials in adults. Pediatr Nephrol 2008; 23:1409-1422. 37. NKF-KDOQI Clinical Practice Guidelines for anemia of chronic kidney disease: update 2000. New-York, 2001, by the National Kidney Foundation, Inc. 38. North American Pediatric Renal Transplant Registry (NAPRTCS) 2005 annual report-data to 2004.
51

Protocol clinic naional Insuficiena renal cronic la copil", Chiinu 2010

39. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (2006) Annual report. Renal transplantation, dialysis, chronic renal insufficiency. Available at: 40. Park P, Cohen P. The role of insulin-like growth factor I monitoring in growth hormone treated children. Horm Res 2004; 62:59-65. 41. Polanczyk CA, Newton C, Dec GC, Di Salvo TG: Quality of care and hospital readmission in congestive heart failure: An explicit review process. J Cardiac Failure 2001; 7:289-298. 42. Rice L, Alfrey CP. The negative regulation of red cell mass by neocytolysis: physiologic and patophysiologic manifestations. Cell Physiol Biochem. 2005; 15:245-250. 43. Rees L., Webb N.J.A., Brogan P.A. Pediatric Nephrology, OUP, 2007. Ch.24. P.393-441. 44. Roelfsema V, Clark RG. The growth hormone and insulin-like growth factor axis: Its manipulation for the benefit of growth disorders in renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12:1297-1306. 45. Salusky I.B., Goodman W.G., Shahney S., Gales B., Perilloux A., Wang H.J., Elashoff R.M., Jppner H. Sevelamer controls parathyroid hormone-induced bone disese as efficiently as calcium carbonate without increasing serum calcium levels during therapy with active vitamin D sterols. J Am Soc Nephrol. 2005; 16:2205-2215. 46. Sbinaberger C.S., Kilpatrick R.D., Regidor D.L. et al. Longitudinal associations between dietary protein intake and survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2006; 48(1):37-49. 47. Schilieper G., Floege J. Calcimimetics in CKD-results from recent clinical studies. Pediatr Nephrol 2008; 23:1721-1728. 48. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M., Iaina A. The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failure // Eur. J. Heart Failure 2002 V.4. P.681-686. 49. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M., Iaina A. Erythropoietin should be part of congestive heart failure management. Kidney Int Suppl. 2003; (87):S40-S47. 50. Soergel M., Schaefer F. Effect of hypertension on the progression of chronic renal failure in children. Am J Hypertens 2002; 15:53S-56S. 51. Valderrabano F. Anemia management of chronic kidney disease patients: an overview of current clinical practice. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17 (Supple 1): 13-18. 52. Van der Heijden B.J., van Dijk P.C., Verrier-Jones K., Jager K.J., Briggs J.D. (2004) Renal replacement therapy in children: data from 12 registries in Europe. Pediatr Nephrol 19:213-221. 53. Wesseling K., Bakkaloglu S., Salusky I. Chronic kidney disease mineral and bone disorder in children. Pediatr Nephrol 2008; 23:195-207.

52