SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA

 Cauze:
1) Aport scazut:
* reducere voluntară a aportului
* incompetenţă( comă , tulburări de deglutiţie)
* hipodipsie hipotalamică
2) Pierderi crescute :
- Digestive :
* enterocolite
* vărsături
* aspiraţie naso-gastrică
- Renale :
* diureză osmotică ( diabet, diuretice osmotice ,
diete hiperproteice )
* diureză nonosmotică( diabet insipid ,
hipercalcemie I.R. in stadiul poliuric , tubulopatii)
* pierdere de sare ( diuretice, hipoaldosteronism )
3) Translocare in spaţiul III:
* intestinal ( ileus , b. Hirschprung )
* ascită, edeme.
 
Osm = 2[Na] + glicemia/18 + ureea/2.8
SEMNE CLINICE
a) Pierdere ponderală :
Grad I sub 5%
Grad II 5-10 %
Grad III peste 10%
b) Deshidratarea extracelulară :
-diminuarea turgorului
-semne “oculare” ( hipotonia globilor oculari , cearcăne,
ochi înfundaţi in orbite )
-deprimarea fontanelei anterioare
-hipotensiune arterială
-oligurie
c) Deshidratarea celulara:
-oliguria ( hipersecreţie de ADH )
-sete vie şi uscăciunea mucoaselor
-semne neurologice ( hiperpirexie , tulburări de
conştienţă , convulsii )
EVALUARE
• Clinic: gradul SDA (deficit ponderal + semne asociate)
prezenţa diurezei
posibilitatea rehidratării p.o.
• Paraclinic : Astrup
ionograma serică (+/- urinara)
functia renala
gradul de hemoconcentratie
coagulograma
probe hepatice
ecocardiografie - soc
TERAPIE:
Rehidratarea p.o :
Soluţii cu glucoză si electroliţi ( GESOL PEDIALITE,
RAPOLITE etc.)
-primele 4 ore: 50-100 ml/kg
+ 10 ml/ kg pentru fiecare scaun diareic
+ suplimentare pentru fiecare varsatura
-ulterior: necesarul pentru varsta.
Rehidratarea parenterală :
Indicaţii :
*deshidratarea gr III
*deshidratarea de orice grad asociată cu :
-vărsături incoercibile
-sepsis
-hemoragie digestivă
-comă, convulsii sau alte semne de suferinţă nervos
centrală
  -meteorismul abdominal important
 Necesarul iv.:
nou-nascut la termen prematur>1500g prematur<1500g
Z1: 60-120 ml/kg 60-80 ml/kg 80-90 ml/kg
Z2: 80-120 ml/kg 80-100 ml/kg 100-110 ml/kg
Z3: 100-130 ml/kg 100-120 ml/kg 120-130 ml/kg
Z4: 120-150 ml/kg 120-150 ml/kg 130-150 ml/kg
Z5: 140-160 ml/kg 140-160 ml/kg 140-160 ml/kg
Z6: 140-180 ml/kg 140-160 ml/kg 160-180 ml/kg
 Necesar iv:
* sugar < 10 kg: 100 ml/kg/zi

sau 4ml/kg / h
• copil 10-20 kg: 1000 ml/zi + 50 ml/kg peste 10 kg

sau (40 ml+2ml pt fiecare kg peste 10 kg ) / h

• copil > 20 kg: 1500 ml/zi + 20 ml/kg peste 20 kg

sau ( 60ml +1 ml pentru fiecare kg pentru fiecare kg peste 20 kg)/ h

 Necesar scazut:
• administrare de gaze umidificate: 75%
• paralizat: 70%
• ADH crescut ( IPPV/coma): 70%
• hipotermie: -12% /fiecare grad < 37°C
• insuficienta renala: 300 ml/ m² + diureza zilei precedente
 Necesar crescut:
• febra: + 12% / fiecare grad> 37°C
• temperatura camerei >31 °C: + 30%/ °C
• hiperventilatie: 120%
• fototerapie: 150%
• In soc:
-bolusuri de 10-20 ml/kg in 10-20 minute pana la disparitia
semnelor de insuficienta circulatorie periferica ( TRC<3 sec etc.)
-in socul septic se poate ajunge la volume de lichide de pana la
200 ml/kg
 Necesar electroliti:
Na :3 - 5 mEq/kg/zi
Sol NaCl 5,85% (1 mEq/ml ) sau NaCl 0,9 % ( 15,5 mEq/100 ml )

K:1-2 mEq/kg/zi ( prudenta in IRA)

Sol KCl 7,4% (1 mEq K/ml)

Ca: sugar 30/mg/kg/zi

copil mare 10 mg/kg/zi
Sol Ca gluconic 10 % (9 mg/ml)

Mg: 6-8 mg/kg/zi

Sol MgSO4 20% (0.4 ml/kg)
 HIPONATREMIA

Definitie : Na seric <130mEq/ l

Clasificare:

Pseudohiponatremia

Hiponatremia hipovolemica :
• Pierderi digestive
• Pierderi prin tegumente
• Pierderi renale
• Diuretice ,
• IRA in faza poliurica
• Tubulopatii
• Sindromul de pierdere centrala de sare
• Hipoaldosteronismul
Hiponatremia euvolemica :
• Secretia inadecvata de ADH
• Hipotiroidismul
• Insuficienta glucocorticoida
• Intoxicatia cu apa

Hiponatremia hipervolemica
• Insuficienta cardiaca congestiva
• Insuficienta renala
• Ciroza
• Hipoalbuminemia
Diagnostic :

Evaluarea statusului volemic

Excretia urinara a Na ( V.N. = 20-40 mEq/ l )

Identificarea cauzei
Tratament :

Hiponatremia hipovolemica :

• Corectarea deficitului volemic

• Corectarea agresiva a hiponatremiei severe ( Na< 120 mEq /l)

prin adminisrtare de sol NaCl 3% pana la un nivel al Na de peste
120 mEq/l apoi ritmul de crestere al Na seric va fi de sub 12 mEq
/ zi
1ml/kg sol NaCl 3% creste natremia cu 1 mEq

Sau Cantitatea de Na =( Na tinta-Na actual ) * G * 0.6

Tratament :

Hiponatremia euvolemica si hipervolemica

• Restrictie de lichide

• Corectarea cauzei

• In SIADH blocante ale rec . V2 ( Conivaptan)

• Hemodializa
Hipernatremia :

Definitie Na plasmatic > 145 mEq/l (150 mEq/l)

Cauze :

• Aport excesiv de Na ( enteral si/ sau parenteral )

• Deficit de apa libera
- aport insuficient
- Pierderi ; renale , digestive , cutanate
Clinica : Sete vie , febra de tip central , afectare SNC
Tratament :

Daca exista hipovolemie severa se va corecta prin adm de solutii

saline izotone

Dupa resuscitare se vor administra fluide hipotone cu precautie ,

Ritmul de scadere al Na seric = 0.5 mEq /l / h

Terapia bolii de baza

Hipopotasemia : K < 3.5 mEq/l

Cauze :
- Scaderea aportului de K

- Pierderi crescute :

• Pierderi renale :
• Exces de diuretice

• Exces de mineralocorticoizi

• Tubulopatii

• Exces de amioni neresorbabili in tubul contort

• Pierderi digestive de K
• Varsaturi

• Diaree ( prin cresterea secretiei de aldosteron )

- Migrarea K in spatiul intracelular :

- Alcaloza metabolica ( 0.4 mEq K pentru o crestere cu 0.1 a pH

- Excesul de insulina

- Excesul de catecolamine

- adm de ß mimetice

- Hipotermia

- paralizia periodica hipokaliemica

Efecte :

Slabiciune musculara  paralizie

Modificari ale EKG

Efecte :

• Mdificari ale functiei tubulare

• scade capacitatea de acidifiere a urinei

• scade sensibilitatea TC la ADH

• scade capacitatea maxima de reabsorbtie a Na

Diagnostic :
• Dozarea K seric
• EKG
• Glicemie
• Astrup
• Electroliti urinari :
• K < 15 mEq/l pierderi extrarenale
• K 15-20 mEq/  pierderi renale asociate cu poliurie
• K> 20 mEq /l exces de diuretice , tubulopatie sau exces de
mineralocorticoizi
Tratament :

Administrare de saruri de K
la K < 3 mEq/l
• oral ( SNG ) 0.5-1mEq/ kg la 4-8 h

• parenteral max 0.5 mEq/ kg / h preferabil pe CVC

pe CVP max 40 mEq/ 1000 ml solutie

• Monitorizare EKG continua si K seric la 4 h

Hiperpotasemia :

K seric > 5.5 mEq/ l

Cauze :

• Aport crescut de K

• Enteral

• parenteral
Cauze :

• Migrarea K din spatiul intracelular ;

• acidoza metabolica ( hipercloremica )

• Deficit de insulina

• distructii tisulare masive

• Medicamente :
• ß blocante
• succinil colina
• digitalicele
Cauze :

• Reducerea eliminarilor renale de K

• Insuficienta renala oligurica

• Hipoaldostreonismul

• Medicamente :
• spironolactona

• Diureticele economizoare de K

• IECA

• Heparina , indometacinul
Manifestari :

• Slabiciune musculara  paralizie flasca

• tulburari de ritm maligne

Diagnostic :
Dozarea K seric ( atentie la falsa hiperkaliemie )

Uree , creatinina , glicemie , Astrup , ionograma serica si urinara

Monitorizare EKG continua !!!!!

Tratament :

• Sistarea aportului de K

• administrare de Ca gluconic 10% 0.5 ml/kg

• Pev cu glucoza si insulina rapida 1 U.I. la 5 g de glucoza

•
• ß2 agonist in aerosoli

• Alcaloza usoara la copilul VM

• Bicarbonat de Na in acidozele metabolice severe

• Hemodializa
Tulburarile echilibrului acido bazic :

Ramane intentionat nescris

HAH+ + A- pentru un acid
H+ + B-  HB pentru o bază.
pH = -log [H +]
H2O  H+ + OH-.
La echilibru este valabilă relaţia:
[H+] x [OH-] = Kw x [H2O],
unde Kw este constanta de disociere a apei.
 [H+] = √Kw’.
Revenind asupra definiţiilor de neutru/acid/bazic:
• o soluţie neutră este o soluţie în care [H+] = √Kw’ ;
• o soluţie este acidă când [H+] > √Kw’ ;
• o soluţie este alcalină când [H+] < √Kw’ .
Na+] + [H +] = [OH-] + [Cl -] sau
[

[Na+] - [Cl -] + [H +] - [OH-] = 0 (1).

Echilibrul de disociere al apei:
[H+] x [OH-] = Kw’ => [OH-] = Kw’/[H+];
Ecuaţia (1) devine:
[Na+] - [Cl -] + [H +] - Kw’/[H+] = 0, adică
[H +]2 + { [Na+] - [Cl -] }x [H+] - Kw’ = 0;
Rezolvând ecuaţia de gradul 2 avem:
[H+] = √ Kw’ + { [Na+] - [Cl -] }²/4 + { [Na+] - [Cl -] }/2,
deci pH = -log √ Kw’ + { [Na+] - [Cl -] }²/4 + { [Na+] - [Cl -] }/2.
După cum se vede, pH-ul soluţiei depinde de diferenţa dintre
concentraţiile anionilor tari şi a cationilor tari, diferenţă notată cu SID
(strong ions difference).
Fluidele corpului uman contin :

Apa , ioni tari , CO2 , acizi slabi

Echilibrul acido-bazic al organismului este reglat in conditii
fiziologice de :

Aparatul respirator

Rinichi
 [SID] = [HCO3-] + [A-], deci
[Na+] + [K+] - [Cl-] - [HCO3-] ≈ [A-].

Primul termen al ecuatiei 2 poarta numele de hiatus anionic

VN 14-17 mEq/l
Acidoza metabolica cu HA crescut :
• Cetoacidoza (DZ, alcoolism , malnutritie , varsaturi ciclice )
• Acidoza lactica
• insuficienta renala
• Intoxicatii :
• Etilen glicol
• Metanol
• Paraldehida
• Salicilati

NU UITATI TOXICOLOGIA !!!!!!!

Acidoza metabolica cu HA normal :

• Pierderi digestive de Na si K
• Pierderi renale de Na si K
• Altele :
• Hipoaldosteronism
• Iatrogen
Tratament ;

pH < 7,2

NaHCO3

(HCO3 dorit –HCO3 actual) x 0.3 x G

HCO3 dorit = 0.38 x PCO2

Alcaloza metabolica

Crestere sau tendinta de crestere a pH

Cauze :
• Pierderi digestive de clor
• Diaree, varsaturi
• Aspiratie NG prelungita
• Clorhidroreea congenitala
• Adenomul vilos
Cauze :
• Anomalii renale
• Hiperaldosteronism

• Sdr Bartter , sdr. Gitelman

• Abuz de Licviritia

• Adm de diuretice de ansa sau tiazidice

Cauze :
• Pierderi de clor prin transpiratie

• Alcaloza posthipercapnica

• Sindrom de renutritie

• Abuz de laxative

• Medicamente
• Penicilina
• Ureidopeniciline
Diagnostic
:
Tratament :

Adm de solutii saline pana la > Cl urinar la peste 25 mEq/ l

Adm. De HCl 0.1 % (doar prin CVC ) 0.1-0.2 mmol/kg/h

Hemodializa