34.

Boala diareica acuta - definitie, etiologie, patogenie, fiziopatologie, diagnostic pozitiv

si diferential
-caracterizată prin ↑ frecvenţei şi ↓ consistenţei scaunelor
-modificările sunt produse brusc
-volumul fecalelor trebuie să fie > 10 g/kgc/zi sub 3 ani şi > 200 g/zi după 3 ani
-boala diareică poate fi:
-acută->durată sub 2 săptămâni
-trenantă->durată între 2 săptămâni şi 3 luni
-cronică->durată peste 3 luni
-epidemiologie:
-cale de transmitere fecal-orală
-în zona temperată:
-sezon cald ->etiologie bacteriană
-sezon rece->etiologie virusală
-infectaţii asimptomatici sunt imunizaţi şi reprezintă o sursă de infectare
-etiologie:
1. factori determinanţi
i. factori infecţioşi
 virusuri->rotav.,adenov.enterale,caliciv.,astrov.,v.Norwalk
 bacterii->E-
coli,Shigella,Salmonella,Campylobacter,Yersinia,vibrionul
holerei Aeromonas,Mycobacterium avium,Chlostrydium
dificille
 paraziţi->giardia,entamoeba histolitica,criptosporidium
 ciuperci->candida
ii. factori neinfecţioşi
-erori dietetice
-antibioterapie per os
-malnutriţie
-alergie
-toxice->insecticide,As
2. factori favorizanţi
-vârsta mică
-înţărcarea precoce
-convalescenţa după infecţiile virusale
-factori de îngrijire:
-pregătirea/păstrarea laptelui
-supraaglomeraţia
-frecventarea precoce a colectivităţii
-mecanisme locale de apărare antiinfecţioasă:
 aciditatea gastrică->eficientă pt.bacterii
 mucusul
-înglobează bacteriile
-barieră nespecifică
-hidraţi de C analogi ai receptorilor de suprafaţă
 peristaltica intestinală
 flora saprofită->mecanism competitiv cu flora patogenă
 secreţia acizilor graşi cu lanţuri scurte şi a acidului lactic
 IgA secretor

1
-clinic:
-diaree->caracteristici scaune : număr/24 h;volum;cantitatea de apă;prezenţa de
produse patologice (sânge,puroi)
-etape diagnostice:
-diaree boală sau diaree simptom
-diaree infecţioasă sau diaree neinfecţioasă
-forma clinică
-etiologie

-forme clinice de BDA în funcţie de amploarea pierderilor hidro-saline:

1. BDA simplă
-absenţa semnelor de deshidratare
-pierdere ponderală de maxim 5%
-debut brusc sau există sdr.prodromale (apetit ↓)
2. BDA pretoxică
-există semne de deshidratare
-pierdere ponderală de 5-10%
3. BDA toxică
-apare la sugarii cu handicap biologic sau la sugarii neglijaţi
-semne generale + nervoase:
-facies încercănat,ochi înfundaţi în orbite,nas efilat,buze uscate,clipit
rar
-agitaţie->adinamie->comă
-tulburări motorii inclusiv convulsii
-semne digestive foarte ample->vărsături incoercibile
-semne de deshidratare inclusiv colaps
-semne respiratorii->respiraţii frecvente şi ample,fără modificări stetacustice
şi radiologice pulmonare->expresia acidozei metabolice
-forme clinice de BDA în funcţie de aspectul scaunului şi de evoluţie:
1. diaree apoasă acută
2. diaree dizenteriformă
3. diaree trenantă
-diaree cu sânge macroscopic +/- puroi +/- febră infecţioasă
-Shigella,Campylobacter,Salmonella,E-coli enteroinvaziv
-durată > 14 zile
-Shigella,Salmonella,E-coli enteroagregativ,Cryptosporidium
-diagnostic de laborator->deshidratare medie sau gravă,diaree dizenteriformă sau trenantă
1. investigaţii etiologice
-indicaţii->forme severe,prelungite,produse patologice,febră,deficite
imune,epidemie
-coprocultură:
-flora patogenă->Salmonella,Shigella,Yersinia,Campylobacter,vibrionul holerei,C.

dificille,Aeromonas,Plesiomonas

-E-coli->teste de patogenitate,tipaj serologic

-flora facultativ patogenă->Klebsiella,b.proteus,P.aeruginosa,b.caereus,
Cryptosporidium
-testarea capacităţii patogene:

2
 -invazie->se instilează pe corneea de cobai culturi de E-coli
-enterotoxină->ansă izolată de cobai sau iepure
-identificarea virusurilor->ME,ELISA,latex aglutinare
-examen coproparazitologic
-coprocitogramă
2. investigarea perturbărilor hidro-electrolitice şi acido-bazice
-indicaţii->sdr.de deshidratare
-precizări:
-forma osmolară
-perturbări electrolitice asociate
-modificări acidobazice
-grad afectare funcţie renală
-diagnostic diferenţial:
1. diaree post-prandială
-agitaţie,colici,întreruperea suptului
-scaun diareic exploziv în timpul suptului sau după supt
-apetit prezent
-curbă ponderală ascendentă
-nu necesită întreruperea suptului
2. diaree de cauză alimentară
i. sugar alimentat la sân
-cauze:
-supraalimentare,laxative,purgative,nicotină
-înţărcare incorectă
-sân infectat
-normalizare după sistarea cauzei
ii. sugar alimentat artificial
-cauze->erori dietetice calitative sau cantitative
3. sdr.de malabsorbţie
4. BDA parenterală
-infecţii extradigestive premergătoare
-mecanisme:
-↓ toleranţei digestive
-ingestie de agenţi patogeni sau mucus din rinofaringe

35. Boala diareica acuta - tratament

A. regim dietetic
1. regim clasic
-dietă restrictivă->regresia funcţiei digestive
-continuarea alimentaţiei ↑ osmolaritatea şi reprezintă un substrat
nutritiv
-etape:
-dietă hidrică : ceai 5% zahăr,3% sare,6-12 h
-dietă de tranziţie->până la 24 h->supă de morcovi,mucilagiu de orez
-realimentare:
-sugar ≤ 6 luni->lapte
-copil > 6 luni->brânză de vaci,iaurt,făinos,carne,lapte diluat
-dezavantaje:
-favorizarea malnutriţiei
-↓ activităţii dizaharidazelor

3
 -întârzie regenerarea enterocitului
2. regim modern
-avantaje:
-aport energetic şi proteic precoce
-stimularea regenerării enterocitului
-stimularea secreţiei pancreatice
-ameliorarea absorbţiei Na
-evitarea înţărcării precoce
-dieta în BDA simplă:
i. aport suplimentar lichide
-apă,săruri pt.rehidratare orală,decoct orez 3-8%
-administrate între mese
-copil sub 2 ani->50-100 ml/scaun
-copil peste 2 ani->100-200 ml/scaun

ii. alimentaţie
-alimentaţia naturală sau mixtă continuă
-alimentaţie artificială
-1-2 mese ceai,SRO,decoct de orez 3-8%
-lapte diluat->Z1 diluţie 1:1;Z2 diluţie 2:1;Z3 lapte integral
-situaţii speciale (diaree iterativă, prelungită) -> lapte
hipolactozat,mixtură de
carne
-alimentaţie diversificată:
-Z1->orez,măr ras,banane,morcovi,iaurt,brânză de vaci,biscuiţi
-Z2->carne pui,paste făinoase,cartofi,ulei vegetal 1-2%
-Z3->lapte 2 * 50-100 ml
-masă suplimentară în convalescenţă
-dieta în BDA cu deshidratare medie:
-SRO (Gesol)->plicuri care prin resuspendare în 1 l de apă conţin 20 g
glucoză,35 g NaCl,2.5 g NaHCO3,1.5 g KCl
-soluţia se diluează 2:1
-se administrează 75 ml/kg/4 h,câte 1 linguriţă la 2-5 minute
-evaluarea deshidratării după 4 h:
-absenţă->dietă
-aceeaşi intensitate->se repetă hidratarea p.o.
-agravare->rehidratare parenterală
-SRO între mese pt.fiecare scaun diareic:
- < 2 ani->50-100 ml/scaun
- > 2 ani->100-200 ml/scaun
-dieta în BDA cu deshidratare gravă:
-reechilibrare volemică,corectarea acidozei
-rehidratare parenterală
-orele 6-12->regim dietetic->lapte de mamă sau lapte hipolactozat
B. tratament antiinfecţios
-atb.neindicate de rutină pt.că:
-boală autolimitantă
-etiologie virusală
-prelungirea convalescenţei şi starea de purtător în Salmonelloze
-reacţii adverse

4
 -indicaţii în funcţie de criteriile clinice:
-produse patologice în scaun
-metastaze septice
-diaree severă,cu evoluţie prelungită
-deficit imun
-atb.de elecţie->cotrimoxazol
-alternative->ampicilină,cloramfenicol
-durata tratamentului->5 zile
-indicaţii în funcţie de antibiogramă
C. medicamente antidiareice
-săruri de opiu,antisecretoare,antiabsorbante->contraindicate de OMS
-eventual Smecta

36. Sindromul de deshidratare acuta - tablou clinic ( pe grade de deshidratare)

-clinic:
1. anamneza
-cale,amploare,sete,ultima micţiune
-tentative de rehidratare şi cu ce,greutate anterioară îmbolnăvirii
2. tablou clinic->în funcţie de amploarea şi rapiditatea spolierii
-forme clinice->uşoară,medie,gravă
-stare generală:
-formă uşoară/medie->agitaţie,adinamie,senzoriu nemodificat
-formă gravă->obnubilare,precomă,comă
-facies->încercănat,toxic (nas efilat,buze uscate,clipeşte rar)
-ochi înfundaţi în orbite->↓ umorii apoase
-setea->simptom precoce
-semn de deshidratare intracelulară
-poate fi mascată de greaţă,comă
-temperatura->↑ în infecţii,SIDA (dg.diferenţial cu febra de sete care ↓ brusc
după hidratare)
-mucoasa bucală->uscată->semn de deshidratare intracelulară
-semne de deshidratare extracelulară:
-↓ elasticităţii pliului cutanat abdominal->pliu leneş,persistent,ca
„aluatul”
-semne de colaps->extremităţi reci,puls periferic greu
perceptibil,tahicardie,hTA,timp de recolorare prelungit,oligo- sau anurie
-fontanela anterioară deprimată->↓ volumului LCR şi a lichidului
interstiţial
-modificări neurologice->alterarea senzoriului
-diagnostic clinic şi de laborator:
1. diagnostic etiologic
2. stabilirea intensităţii deshidratării
-importanţă->prognostic,volum de lichide administrate
-forme->uşoară (pierdere < 5%),medie (pierdere de 5-10%),gravă (pierdere >
10%)
-modalităţi de determinare:
-greutatea anterioară
-clinic:
-SDA clinic fără colaps->pierdere de 5-10%
-colaps->pierdere > 10%

5
 -comă->pierdere > 15%
-valoare mai redusă la nou-născuţi,deshidratare intracelulară
-criterii clinice şi de laborator pt.stabilirea intensităţii SDA:

semne şi simptome SDA uşoară SDA medie SDA gravă

mucoase uscate +/- + +
sete +/- + +
pliu cutanat leneş - +/- +
fontanelă deprimată - + +
ochi înfundaţi în orbite - + +
hiperpnee - +/- +
hTA - +/- +
tahicardie - + +
diureză redusă oligurie anurie
densitate urinară 1020 1030 1035
uree sanguină normală ↑ ↑↑
pH sanguin 7.3-7.4 7.1-7.3 < 7.1

3. dg.topografic->deshidratare intra- sau extracelulară;hiperhidratare

intracelulară
-semne clinice de deshidratare extracelulară:
-pliu cutanat leneş sau persistent
-fontanela anterioară deprimată
-facies încercănat,ochi înfundaţi în orbită
-colaps
-semne clinice de deshidratare intracelulară->sete,febră de sete
-semne clinice de hiperhidratare intracelulară->obnubilare,convulsii

4. forma osmolară de deshidratare->în funcţie de osmolaritatea electroliţilor

extracelulari
-VN = 280-300 mOsm/kg
-în funcţie de formele osmolare se stabileşte compoziţia lichidelor de
rehidratare,care pot fi normo-,hipo sau hiperosmolare
5. perturbări acido-bazice
6. funcţia renală
-diureză,uree,creatinină
-reluarea diurezei:
-ameliorarea funcţiei renale
-se poate administra K
-nereluarea diurezei după ameliorarea deshidratării->complicaţii renale:
-necroză tubulară
-necroză de corticală
-tromboza venelor renale
Tratament
-reprezintă o urgenţă
-se impune a fi aplicat la primul eşalon
-componente->cale de rehidratare,cantitate de lichid administrat,compoziţie,ritm
1. rehidratare enterală
2. rehidratare parenterală
6
37. Sindroame de malabsorbtie - boala celiaca - etiopatogenie, morfopatologie, tablou
clinic, diagnostic pozitiv si diferential
-reprezintă intoleranţa permanentă la gliadină care produce la persoanele cu susceptibilitate
genetică atrofie intestinală şi malabsorbţie
-etiopatogenie:
-gliadina este o proteină prezentă în grâu,orz,ovăz,secară,nu şi în porumb,orez
-dezvoltarea leziunilor la nivel intestinal este mediată imunologic

-morfopatologie:
-atrofie vilozitară subtotală sau totală
-adâncirea criptelor Lieberkühn
-infiltrat cu plasmocite,limfocite,eozinofile intraepitelial în lamina propria
-clinic:
1. forma clasică
-debut la 8-18 luni usu.la săptămâni-luni după introducerea făinosului în
alimentaţie
-debut insidios:
-refuzul alimentaţiei
-vărsături
-staţionare în greutate
-modificarea aspectului scaunului
-perioada de stare:
-diaree cronică->scaune voluminoase,păstoase,lucioase,fetide
-anorexie rebelă,vărsături
-denutriţie severă
-aspect particular:
-abdomen voluminos,membre gracile
-hipotrofii/hipotonii musculare
-↓ ţesutului celular subcutanat
-copii apatici,adinamici,introvertiţi
2. forma cu debut precoce
-apare la sugarii diversificaţi precoce
-debut la 6-8 luni
-vărsături mai frecvente
-scaune frecvent apoase
-stare generală mai intens afectată
-dg.diferenţial cu malabsorbţia dizaharidelor
3. forma cu debut tardiv
-întârziere diagnostică datorită simptomatologiei mai puţin intensă
-anorexie rebelă
-constipaţie +/- diaree
-dureri abdominale colicative
-scaune de culoare deschisă,voluminoase,formate
-statură mică,rahitism,anemie
-artropatie,epilepsie
-hepatită cronică
4. criza celiacă

7
 -apare mai frecvent în forma cu debut precoce sau în forma clasică în care se
suprapune o afecţiune acută infecţioasă
-clinic->scaune diareice cu frecvenţă foarte mare->sdr.de deshidratare acută
-paraclinic:
o teste pt.malabsorbţie
o testul cu D-xyloză->↓ absorbţia xylozei (atrofie vilozitară)
o teste pt.investigarea sdr.carenţial
o atc.antigliadină
o biopsia mucoasei jejunale->atrofie vilozitară
-la 6 luni după excluderea glutenului->biopsie normală

-diagnostic pozitiv:
o prezenţa atrofiei în timpul dietei cu gluten
o completă remisie clinică după excluderea glutenului
o testul de provocare cu gluten se face la 1 an de zile
-diagnostic diferenţial:
1. alte enteropatii cu aspect histologic de atrofie vilozitară
o sdr.postenteritic cu intoleranţă la dizaharide şi la proteinele din
laptele de vacă
o sdr.imunodeficitare
o malnutriţie severă
o intoleranţă tranzitorie la gluten
2. alte boli ce evoluează cu steatoree
o fibroza chistică
-simptomatologie respiratorie
-testul sudorii (+)
-biopsie normală
o sdr.Schwachman-Diamond
-neutropenie
-nanism
-anomalii osoase

38. Sindroame de malabsorbtie - boala celiaca - tratament, evolutie, complicatii,

prognostic
-tratament:
-excluderea glutenului
-corectarea deficitului staturo-ponderal->aport ↑ de proteine şi hidraţi de C
-sunt permise orezul,porumbul,soia şi cartofii
-proteine cu valoare biologică ↑->carne,peşte,brânză,ouă
-aport caloric cu 25% mai mare decât raţia normală
-criza celiacă:
-reechilibrare volemică
-alimentare parenterală sau enteroparenterală
-prednison 1-2 mg/kgc 1-2 săptămâni
-evoluţie şi pronostic:
-fără tratament->evoluţie nefavorabilă->caşexie
-după dietă:
-la 1 săptămână->copil dinamic
-la 2-3 săptămâni->scaun normal,curbă ponderală ascendentă

8
 -la 3 luni->nu mai există distensie abdominală,normalizarea aspectului
histologic
-predispoziţie pt.tumori maligne->carcinom,limfom intestinal
39. Sindroame de malabsorbtie - fibroza chistica - definitie, etiopatogenie, fiziopatologie,
morfopatologie, tablou clinic
-este o boală ereditară multisistemică ce afectează toate glandele exocrine şi organele tapetate
cu celule epiteliale
-genetic->transmitere A-r->genă pe braţul lung al cr.7
-clinic:
1. manifestări respiratorii
-intrauterin şi la naştere plămânii sunt neafectaţi
-perioada de sugar->boală pulmonară obstructivă
-iniţial tuse cronică,apoi wheezing,dispnee
-bronhoreea se accentuează
-complicaţii->pneumotorace,hemoptizie,cord pulmonar cronic
-copil mare->sinuzită cronică,polipoză nazală
2. manifestări pancreatice
-la 80-85% afecţiunea debutează din viaţa intrauterină
-malabsorbţie->scaune grăsoase,frecvente,în cantitate mare
-curbă ponderală staţionară/descendentă
-sdr.carenţial
-15-20%->leziuni moderate ce nu produc malabsorbţie

3. manifestări intestinale
-ileus meconial->prima manifestare la 15%;prezent de la naştere sau debut în
primele 2 zile
- +/- hidramnios intrauterin
4. manifestări gastro-intestinale
-reflux gastro-esofagian
-ulcer peptic
5. manifestări hepato-biliare
-icter neonatal prelungit
-litiază biliară (10%)->frecvent asimptomatică clinic
-în evoluţie->ciroză biliară->ficat dur,neregulat,hipersplenism,HDS
6. tulburări de nutriţie->retard staturo-ponderal şi pubertar
-paraclinic:
o teste funcţionale pancreatice
-bilanţ steatoreic
-picături de grăsime->coloraţie Sudan
-valori ↓ ale activităţii enzimelor pancreatice
o Rx toracic
-hipertransparenţă difuză bilateral
-ulterior arii de infiltrat,atelectazie,adenopatie hilară,bronşiectazie
o Rx abdominal->ileus meconial
o ex.bacteriologic din spută
o teste funcţionale respiratorii->disfuncţie de tip obstructiv
o ECG->cord pulmonar + HVD
o echografie
-hepatomegalie cu ecogenitate ↑

9
 -litiază biliară
-ecogenitate pancreatică ↑↑↑

40. Sindroame de malabsorbtie - fibroza chistica - diagnostic pozitiv si diferential,

tratament, evolutie, complicatii, prognostic
-diagnostic pozitiv:
o suspiciune
-anamneză->cazuri asemănătoare în familie
-diaree cu steatoree şi bronhopneumopatie trenantă cu emfizem şi atelectazie
o certitudine->testul sudorii->Cl > 60 mEq/l
-diagnostic diferenţial:
o bronhopneumopatii trenante->astm bronşic,TBC,bronşiectazie
congenitală,fibroză pulmonară
o insuficienţă pancreatică exocrină
-pancreatită acută sau cronică
-malnutriţie protein-calorică severă
-sdr.Schwachman-Diamond
o steatoree->celiachie
o boli care ↑ electroliţii în sudoare->b.Addison;diabet insipid
nefrogen;glicogenoza tip I
-tratament:
o dietetic
-dietă hipercalorică (> 20-25% decât valorile normale) + hiperproteică
-steatoree accentuată->↓ lipidelor (înlocuire cu trigliceride cu lanţ mediu)
-suplimentare cu vit.A,D,E
-în caz de temperatură ambientală ↑->supliment de NaCl 1-4 g/zi
o manifestări respiratorii
-tratament antiinfecţios,fizioterapie toracică
-aerosoloterapie cu mucolitice
-bronhodilatatoare,corticoterapie,Ig i.v. în perioadele de acutizare
-agentilor mucolitici( N-acetil cisteina, Ambroxol hidroclorid in aerosoli, NaCl
hipertona/in combinatie cu acetil-cisteina), precum si a bronhodilatatoarelor- β
mimetice(!miofilinul e daunator in RGE)
o se vor efectua toate vaccinările
o insuficienţa pancreatică->enzime pancreatice în timpul meselor
Panzytrat 10000-20000UI lipase, Kreon 8000-10000UI lipaze
o manifestări intestinale->tratament chirurgical în ileusul meconial,prolapsul rectal
o ciroză biliară->tratament conservativ
o varice esofagiene->tratament endoscopic
o litiază biliară->tratament chirurgical

Corticoterapie 2mg/kgc/zi, la cei cu stare grava si cu nivel afectat al Ig si al complexelor

immune circulante.
AINS:Ibuprofen, Piroxicam, Pentoxifilina
Antiproteaze: α1 antitripsina, inhibitori AI leucoproteazei secretorii

10