BOALA DIAREIC ACUT

(BDA)

BOALA DIAREIC ACUT (BDA)

DEFINIIE: MALABSORBIE TEMPORAR A APEI, ELECTROLIILOR I A UNOR PRINCIPII ALIMENTARE (DIZAHARIDE, GRSIMI), SOLDAT CU CRETEREA FRECVENEI I VOLUMULUI SCAUNELOR, PRECUM I CU SCDEREA CONSISTENEI ACESTORA. PIERDERILE HIDROELECTOLITICE CONDUC LA SCDERE PONDERAL DE GRADE VARIATE.

Importanta problemei
a) In trecut: BDA determina pana la 18 milioane decese/an prin diaree si deshidratare la copiii sub 5 ani schemele dietetice vechi ( hipocalorigene) repetate realizau la sugar cercul vicios: diaree malnutritie diaree in Romania BDA isi disputa locul I cu IACRS intre cauzele de deces la sugar b) In prezent: BDA ocupa locul V VI in mortalitatea infantila, motivata de: * cunoasterea mecanismului patogenic * perfectionarea rehidratarilor * reconsiderarea antibioterapiei * educatia pentru sanatate etc.

BDA - ETIOLOGIE (I)

I. CAUZE DETERMINANTE (I): 1. INFECIOASE: a. ENTERALE: VIRALE: ROTAVIRUS, ENTEROVIRUSURI, ADENOVIRUSURI, PARVOVIRUS-LIKE, CORONAVIRUSURI,ASTROVIRUSURI, CALICIVIRUSURI, NORWALK-LIKE VIRUS BACTERIENE: E.COLI, SALMONELLA, SHIGELLA, C. JEJUNI, YERSINIA, CLOSTRIDIUM, V. HOLERAE, STAFILOCOC AUREUS, KLEBSIELLA

BDA - ETIOLOGIE (II)

I.CAUZE DETERMINANTE (II) 1. INFECIOASE: a. ENTERALE:

VIRALE BACTERIENE PARAZITARE: GIARDIA, ENTAMOEBA, BLASTOCYSTIS HOMINIS, BALANTIDIUM COLI, CYCLOSPORA .a. FUNGICE: CANDIDA ALBICANS

b. PARENTERALE: RINOFARINGITE, OMC, OTOMASTOIDITE, BRONHOPN. ITU, SEPTICEMIE, PIODERMITE .a.

BDA - ETIOLOGIE (III)

I. CAUZE DETERMINANTE (III) 2. GREELI ALIMENTARE:
a. CANTITATIVE:SUPRA-I SUBALIMENTAIA b. CALITATIVE: DILUII SAU CONC. NECORESPUNZTOARE DE LAPTE, EXCESE ALIM. UNILAT.(FINOASE), EXCES DE FRUCTE-LAXATIVE

3. ANTIBIOTICE CU SPECTRU LARG: AMPICILIN, TETRACICLIN, NEOMICIN, CLINDAMICIN .a. 4. ALERGICE: IPLV I SOIA 5. DISTROFIA

BDA - ETIOLOGIE (IV)

II. CAUZE FAVORIZANTE: 1. CARENE DE NGRIJIRE: IGIEN INDIVIDUAL I DE MEDIU DEFICITAR, CLDURA SAU FRIGUL EXCESIV 2. CONSTITUIONALE: VRSTA MIC (0-3 LUNI), PREMATURITATEA, DISMATURITATEA, RAHITISMUL, DIATEZELE EXUDATIVE I LIMFATICE .a.

Frecventa BDA infectioase in tarile dezvoltate (I)

A. Virusuri: - Rotavirus: 25 - 40% - Calicivirus: 1 20% - Astrovirus: 4 9 % - Adenovirus tip enteric: 2 4% - Virus Norwalk-like: 2%

Frecventa BDA infectioase in tarile dezvoltate (II)

B. Bacterii: - C. Jejuni: 6 - 8 % - Salmonela: 3 - 7% - E. Coli: 3 - 5% - Shigella: 1- 3% - Y. Enterocolitica: 0 3% - Clostridium Difficile: 1 2% - Aeromonas Hydrophila: 0 2%

C. Paraziti: - Giardia Lamblia: 1- 3% - Criptosporidium: 1 3%

Mecanisme patogenetice implicate in BDA:

A.
B.

Factori legati de organismul gazda Factori legati de agentul patogen

Factori legati de organismul gazda Bariera de mucoasa (I)

Bariera de mucoasa se compune din urmatoarele elemente:
a) Elemente neimunologice: - aciditatatea gastrica (actiune caustica) - lizozimul salivar - enzimele gastrice si pancreatice (pepsina, enzimele proteolitice pancreatice) - peristaltismul intestinal - mucusul intestinal (prima linie de aparare a mucoasei) - citokine

Factori legati de organismul gazda Bariera de mucoasa (II)

b. Elemente imunologice: - limfocite T intraepiteliale (CD8+) - limfocite T din lamina propria (CD4+) - limfocite B producatoare de Ig - IgA secretorii - IgE

Factori legati de agentul patogen

Pentru a produce boala, un agent patogen trebuie sa fie: - un bun colonizator - sa competitioneze cu nutrimentele - sa fie capabil sa comunice cu celulele eukariote tinta pentru a induce secretia de apa si electroliti si in final diaree - comunicarea agentului patogen cu celula tinta se poate face prin 4 cai: * calea AMP ciclic * calea GMP ciclic * calea Ca++ * calea rearanjarii citoscheletului Aceste cai sunt activate de unii agenti patogeni fie direct, fie prin enterotoxine

Enterotoxinele implicate in comunicare agentului patogen cu celula tinta (I)

a) Calea AMP ciclic: - toxina holerica - enterotoxina Salmonella - enterotoxina C. Jejuni - enterotoxina P. aeruginosa - enterotoxina Shigella disenteriae b) Calea GMP ciclic: - enterotoxina E. Coli termostabil - enterotoxina Y. enterocolitica - enterotoxina Klebsiella pneumoniae - enterotoxina non 01 termostabila a V. holeric - enterotoxina termostabila a E. Coli enteroagreganta

Enterotoxinele implicate in comunicare agentului patogen cu celula tinta (II)

c) Calea Ca++: - Enterotoxina Cl. Difficile - toxina Bordetella pertusis - Enterotoxina Cryptosporidium - hemolizina directa a Parahemolyticus d) Calea rearanjarii citoscheletului: - toxine citoletale de C. Jejuni - toxina A de Cl. Difficile - zonula ocludens toxin (ZOT) a V. Holeric

Mecanisme patogenice specifice in diareea acuta bacteriana

- mecanismul enteroinvaziv - mecanismul enterotoxigen - mecanismul citotoxic - mecanismul diareei prin adeziune

MECANISMUL ENTEROINVAZIV
INGESTIA GERMENILOR PROLIFERAREA INTRALUMINAL A GERMENILOR ADERAREA GERM. LA MUC. INTEST. (CHEMOTAXIX, PRIN PILI SAU FIMBRII) PENETRAREA MUC. INTESTINALE MULTIPLICAREA GERM. N EPIT. INTEST.

INFLAMAIA ACUT A MUC.

HIPEREMIE EDEM DISTRUCII CELULARE ULCERAII

SCAUNE MUCO-PIO-SANGUINOLENTE

MECANISMUL ENTEROINVAZIV GERMENI MICROBIENI

SHIGELLA E.COLI ENTEROINVAZIV Y. ENTEROCOLITICA CAMPYLOBACTER JEJUNI UNELE SALMONELLE .a.

MECANISMUL ENTEROTOXIGEN
INGESTIA GERMENILOR PROLIFERAREA INTRALUMINAL A GERM. ADERAREA GERM. LA MUC. INTEST.

PRODUCEREA DE ENTEROTOXINE
FIXAREA ENTEROTOXINELOR PE RECEPTORUL ENTEROCITAR ACTIVAREA ADENILCICLAZEI ENTEROCITARE CRETEREA CONC. CAMP ENTEROCITAR DESCHIDEREA CANALELOR DE Cl- I SECREIA DE Cl- I H2O

DIAREE SECRETORIE

MECANISMUL ENTEROTOXIGEN GERMENI MICROBIENI

VIBRIONUL HOLERIC E.COLI ENTEROTOXIGEN Y. ENTEROCOLITICA - UNELE TIPURI SHIGELLA - UNELE TIPURI .a.

MECANISMUL CITOTOXIC
INGESTIA GERMENILOR PROLIFERAREA INTRALUMINAL A GERMENILOR ADERAREA LA MUC. INTESTINAL A GERM. I PRODUCEREA DE CITOTOXIN (SHIGA)
ACIUNE INHIB SINTEZA SECRETOGEN DE PROTEINE STIMULEAZ SECREIA DE SUBST. ACIUNE NEUROTOXIC

MEDIATOARE ALE ALTERAREA INFLAMAIEI SAU MOARTEA CELULEI

SCAUNE DIAREICE

MECANISMUL CITOTOXIC GERMENI MICROBIENI

SHIGELLA - UNELE TIPURI E. COLI ENTEROPATOGEN E.COLI ENTEROHEMORAGIC CLOSTRIDIUM DIFFICILE .a.

MECANISMUL DIAREEI PRIN ADEREN

INGESTIA GERMENILOR PROLIFERAREA INTRALUMINAL A GERM. ADERAREA GERM. LA MUC. INTEST. DISOLUIA LEZAREA I GLICOCALIXULUI APLATIZAREA VILOZITILOR ECHIPAMENTELOR ENZIMATICE SUPRAF. DE ABSORB.

SCAUNE DIAREICE

MECANISMUL DIAREEI PRIN ADEREN GERMENI MICROBIENI E.COLI ENTEROPATOGEN E.COLI ENTEROHEMORAGIC

Mecanisme patogenice specifice in diareea acuta virala

Infectia cu Rotavirus determina diaree prin mecanism mixt: 1. Invaziv - infecteaza epiteliul vilozitar - produce leziuni vilozitare atrofie in timp scurt ( 24 72 h) 2. Secretor - Rotavirusul produce o enterotoxina (NSP4) care activeaza adenilciclaza si calea Ca++ diaree apoasa

Mecanisme patogenice specifice in diareea parazitara (partial cunoscute)

Realizarea unei bariere mecanice in calea absorbtiei intestinale Alterarea mucoasei intestinale atrofie Producerea de toxine parazitare responsabile de o reactie inflamatorie si modificari ale motilitatii intestinale Mecanism imun deficit de LTh (CD4), cu scaderea producerii de anticorpi antiparazitari si amplificarea invaziei tisulare a parazitului

BDA - MODIFICRI FIZIOPATOLOGICE

MODIFICAREA FLOREI INTESTINALE ACCELERAREA MOTILITII INTESTINALE MALABSORBIA APEI I ELECTROLIILOR SCDEREA ACTIVITII DIZAHARIDAZICE INHIBAREA ABSORBIEI GLUCOZEI TULB. FAZEI INTRALUMINALE DE ABSORBIE A LIPIDELOR

BDA -TABLOUL CLINIC (I)

DEBUT: INSIDIOS, PRECEDAT DE PRODROM CU: ANOREXIE, STAGNAREA CURBEI PONDERALE, ERITEM FESIER I SCHIMBAREA COMPORTAMENTULUI (AGITAIE, INDISPOZIIE, SOMN SUPERFICIAL) ACUT:VRSTURI ALIMENTARE, COLICI ABDOMINALE, METEORISM ABDOMINAL, ALTERAREA STRII GENERALE, FEBRINCONSTANT

BDA -TABLOUL CLINIC (II)

PERIOADA DE STARE (I) SCAUNE DIAREICE: APOASE, GRUNJOASE, MUCO-GRUNJOASE, SPUMOASE, 4-10/ZI, CU MIROS ACRU, DE CULOARE VERZUIE, GALBEN-VERZUIE VRSTURILE- INCONSTANTE, CND APAR SUNT FRECVENTE I ABUNDENTE PIERDERI DE AP, CL-, K+, NaHCO3 COLICI ABDOMINALE I TENESME-AU CORESPONDENT CLINIC: AGITAIA, PLNSUL, FRECATUL CLCIELOR

BDA -TABLOUL CLINIC (III)

PERIOADA DE STARE (II) METEORISM ABDOMINAL (PAREZ INTEST + EXACERBAREA FERMENT. SAU PUTREFACIEI) MODIFICAREA STRII GENERALE FEBRA-NEOBLIGATORIE: DESHIDRATARE, INFECIE SCDEREA TOLERANEI DIGESTIVE I A REZISTENEI LA INFECII SEMNE CLINICE DE DESHIDRATARE EXTRA- SAU/I INTRACELULAR

SEMNELE CLINICO-BIOLOGICE ALE SAD

DESHIDRATARE EXTRACELULAR CLINIC: PLIU CUT. LENE SAU PERSISTENT, F.A. DEPRIMAT,G.O HIPOTONI, NFUNDAI N ORBITE, COLAPS PERIFERIC, OLIGOANURIE BIOLOGIC: Na, HIPER -AZOTEMIE, ACIDOZ METAB. PROTEINURIE DESHIDRATARE INTRACELULAR CLINIC: TURGOR DE PLASTELIN, SETE VIE, MUCOASE USCATE, FEBR, DISPNEE, TULB. ALE CONTIENEI, CONVULSII BIOLOGIC:Na, HIPERAZOTEMIE, ACIDOZ METAB.

BDA -FORME CLINICOETIOLOGICE

1. GASTROENTERITA AC. VIRAL(I): CEA MAI FRECV. BDA INFECIOAS LA SUGAR I COPILUL MIC DETERMINAT, N PRINCIPAL DE ROTAVIRUS DEBUT, REL. BRUSC, CU: FEBR, ANOREXIE, VRSTURI, ASTENIE, DURERI ABDOMINALE

BDA -FORME CLINICOETIOLOGICE

1. GASTROENTERITA AC. VIRAL (II) PERIOADA DE STARE: SCAUNE DIAREICE APOAE, MUCOAPOASE SAU GRUNJOASE, 3-10/ZI COLICI ABD. (4-6 ZILE) IACRS SAU INFERIOARE, MIOCARDITE ERUPII CUTANATE MANIF. NEUROLOGICE SDR. FEBRIL PRELUNGIT SAD DE DIVERSE GRADE

1. GASTROENTERITA AC. VIRAL - DG. ETIOLOGIC (III)

EVID. PARTICULELOR VIRALE N MAT. FECALE SAU MUCOASA INTESTINAL M.E. IZOLAREA VIRUSULUI PE CULTURI CELULARE SAU IMUNOFLUORESCEN EVID. RAPID A Ag DE ROTAVIRUS N SCAUNE PRIN ELISA SAU ROTALEX R. SEROLOGICE: IMUNO-ELECTRONOMICROSCOPIE, IMUNOFLUORESCEN INDIRECT, ELISA, RIA, .a.

2. GASTROENTERITA AC. CU E.COLI-4 FORME(-I)

1.G.E. ACUT CU E. COLI ENTEROPATOGEN: Ag. BACTERIAN DETERMIN LEZ. ALE MARGINII N PERIE I PRIN INTERMEDIUL VEROTOXINEI DETERMIN O BDA AUTOLIMITAT LA SUGAR I COPILUL MIC 2. G.E. ACUT CU E. COLI ENTEROINVAZIV: DETERMIN O BDA PSEUDODIZENTERIC CLINIC: COLICI+ FEBR+DIAREE CU SNGE I MUCUS COPROCITOGRAMA CU LEUCOCITE PMN

2. GASTROENTERITA AC. CU E.COLI (-II)

3.G.E. ACUT CU E. COLI

ENTEROTOXIGEN APARE LA CLTORI SAU COLECTIVITI DE COPII MICI CLINIC: FEBR, SCAUNE APOASE (10-20/ZI), GREURI, VRSTURI, COLICI ABD., LA NNSCUI I SUGARII MICI - SEPTICEMIE

2. GASTROENTERITA AC. CU E.COLI (-III)

4. G.E. AC. CU E.COLI ENTEROHEMORAGIC DETERM. DIAREE PRIN ACIUNEA VEROTOXINEI CLINIC: DIAREE APOAS APOI SANGUINOLENT, COLICI ABD,. AFEBRILITATE COPROCITOGRAMA: LEUCOCITE ABSENTE

3. BDA CU SHIGELLA (=DIZENTERIA BACILAR)

ETIOLOGIE: SHIGELLA FLEXNERI, DISENTERIAE, BODYI, SONNEI DEBUT BRUTAL CU: FEBR, SCAUNE APOASE SAU MUCO-APOASE, TULB. ALE SENZORIULUI (CONVULSII) P. DE STARE: TENESME, COLICI ABD., SCAUNE MUCO-PIO-SANGUINOLENTE, MANIF. RESPIRATORII (RALURI BRONICE) , MENINGISM, PROLAPS RECTAL, ALTERAREA STRII GENERALE I SAD. PARACLINIC: LEUCOCITOZ CU POLINUCLEOZ I COPROCITOGRAMA CU LEUCOCITE PMN

4. BDA CU SALMONELLA (I)

ETIOLOGIE: SALMONELLA TYPHI MURIUM, AGONA, ENTERIDIS, LONDON, PANAMA, DERBY, .a. FORME CLINICE: a. G.E. ACUT FEBRIL: INCUBAIE: 24-72h DEBUT: FEBR, VRSTURI, DURERI ABD. P.STARE: FEBR NEREGULAT, DIAREE APOAS SAU GLEROAS CU MONONUCLEARE

4. BDA CU SALMONELLA (II)

b. FORME SISTEMICE c. FORMA LOCALIZAT: ARTRIT, MENINGIT, OSTEOMIELIT, ENDOCARDIT d. FORMA ASIMPTOMATICPURTTOR

5. DIAREEA PARENTERALINFECIOAS (I)

ETIOLOGIE: INFECII EXTRADIGESTIVE, CARE CONDUC LA TULB. ALE DIGESTIEI I ALE METAB. INTERMEDIAR CLINIC: DEBUT BRUSC CU: DIAREE PRECEDAT DE FEBR, INAPETEN, SCDERE PONDERAL TB. CLINIC SE COMPLETEAZ CU SEMNELE CLINICE ALE INFECIEI EXTRADIGESTIVE (RESP, URINARE, MASTOIDIENE )

5. DIAREEA PARENTERALINFECIOAS (II)

REACIA LA DIETA HIDRIC ESTE NECORESPUNZTOARE (SE MENINE FEBRA) EVOLUIA FAVORABIL ESTE CONDIIONAT DE TRATAMENTUL BOLII DE BAZ

BDA - PARACLINIC (I)

1. TESTE PENTRU AFIRMAREA DG. ETIOLOGIC: COPROCULTURA(MEDII OBINUITE I SPECIALE), EX. COPROPARAZITOLOGIC COPROCITOGRAMA: PMN > 10/ CMP = ENTEROINVAZIV, MONONUCLEARE = SALMONELLA T.ELISA SAU ROTALEX - DG. ROTAVIRUS T.ELISA PTR. DG. GIARDIAZEI SAU E. COLI HEMOCULTURA, UROCULTURA, LCR, ASP. BRONIC, R. WIDAL, Rx. PULM, ORL

BDA - PARACLINIC (II)

2. TESTE PTR. APRECIEREA GRAVITII DIAREEI EVALUAREA HEMOCONCENTRAIEI =Hb, VET, PROTEINEMIE, OSMOLARITATE EVALUAREA TULB. HE I AB = IONOGRAM, ASTRUP FUNCIA HEPATIC:TGP, TGO FUNCIA RENAL: UREE, CREATININ, PROTEINURIE TESTE DE HEMOSTAZ: TS, TC, TROMB., FIBRINOGEN, T QUICK, T. HOWELL

BDA - DG. DIFERENIAL (I)

FORMELE CLINICO-ETIOLOGICE DE BDA FALSELE DIAREEI: DIAREEA POSTPRANDIAL, DIAREEA TRANZITORIE A NN, DIAREEA DE FOAME A SUGARULUI SUBALIMENTAT, FALSA DIAREE A CONSTIPAILOR INSUFIC. CORTICO-SUPRARENAL: TA, COLAPS, Na, K

BDA - DG. DIFERENIAL (II)

INVAGINAIA INTEST.(DURERI ABD. COLICATIVE + VRSTURI + AGITAIE EXTREM + SNGERARE RECTAL) TOXIINFECIILE ALIMENTARE PERITONITA HEP. AC. VIRAL ANICTERIGEN DEBUTUL INTOLERANEI LA DIZAHARIDE CU INFECIILE EXTRADIGESTIVE: ITU, OTICE, MENINGEENE PUSEELE DIAREICE DIN:HIRSCHPRUNG .a.

BDA -EVOLUIE

1. AUTOLIMITAT - FRECVENT 2. SPRE CRONICIZARE - UNEORI 3. CU COMPLICAII

BDA - COMPLICAII

SAD - DE GRADE VARIATE ACIDOZ METABOLIC ABDOMENUL ACUT MEGACOLONUL TOXIC PERFORAIA INTESTINAL: CAMPYLOBACTER JEJUNI E.COLI ENTEROHEMORAGIC Y. ENTEROCOLITICA PURPUR TROMBOCITOPENIC SAU CID: SHIGELLA,E.COLI ENTEROHEMORAGIC SEPTICEMIE (SALMONELLA)

BDA - TRATAMENTUL PROFILACTIC (I)

PROMOVAREA ALIM. NAT. N PRIMELE 4 LUNI DE VIA ASIGURAREA UNEI ALIM. CORECTE, ADECVAT VRSTEI I TOLERANEI DIGESTIVE ASIGURAREA UNEI IGIENE RIGUROASE (INDIVIDUALE, ALIMENTARE, DE MEDIU)

BDA - TRATAMENTUL PROFILACTIC (II)

CONTROLUL EPIDEMIOLOGIC PERIODIC AL PERSONALULUI DE NGRIJIRE, DIN BIBERONERIE I BUCTRIE PREVENIREA INFECIILOR ENTERALE I PARENTERALE PRIN: IZOLAREA BOLNAVILOR, DEZINFECIA CICLIC A NCPERILOR,STERILIZAREA TETINELOR I BIBEROANELOR PROFILAXIA SECUNDAR A DESHIDRATRII, A DISTROFIEI I A COMPLICAIILOR INFECIOASE

BDA - TRATAMENTUL DIETETIC

I. MSURI DIETETICE MODERNE (I) 1. PRINCIPII GENERALE (I): TRATAMENTUL DIETETIC AL BDA SE DERULEAZ N 2 ETAPE: REHIDRATAREA SAU TERAPIA ORAL DE REHIDRATARE (ORT) I REALIMENTAREA ORT SE EFECTUEZ N BDA UOARE I MEDII PENTRU ORT SE VOR FOLOSI NUMAI SOLUII POLIELECTROLITICE I GLUCOZATE

I. MSURI DIETETICE MODERNE (II)

1. PRINCIPII GENERALE (II): INCLUDEREA GLUCOZEI N SOLUIILE POLIELECTROLITICE FAVORIZEAZ ABS. Na+ I APEI, CONINUTUL N AP A SCAUNELOR LA NN I SUGARUL MIC, OSMOLARITATEA CRESCUT A SOLUIILOR POLIELECTROLITICE CURENTE (GESOL, ORESOL) POATE FI CORECTAT PRIN ADUGAREA LA 2/3 GESOL 1/3 CEAI GLUCOZAT 5% REALIMENTAREA SE VA FACE PROGRESIV

I. MSURI DIETETICE MODERNE (III)

2. CONDUITA PRACTIC (I) a. REHIDRATAREA I PREPARATE UTILIZATE: GESOL SAU ORESOL: NaCl=3,5g, NaHCO3=2,5g, KCl=1,5g, GLUCOZ=20g (LA 1 l CEAI) REHYDALYTE, PEDIALYTE, RICELYTE CANTITATE: 150-200 ml/kg/24h SAU 50ml/kg N BDA UOARE I 100ml/kg N BDA MEDII DURATA REHIDRATRII : 6-12-24 ORE

I. MSURI DIETETICE MODERNE (IV)

2. CONDUITA PRACTIC II b. REALIMENTAREA: PREPARATE: LM, FORMULE DIETETIC-TERAPEUTICE DE LAPTE: PARIAL SAU COMPLET DELACTOZATE (HH, HH+MCT, MILUPA NH25, MORINAGA NL33, NUTRILON-LOW LACTOSE, BEBELAC FR LACTOZ) HIPOALERGENICE(NUTRAMIGEN, PREGESTIMIL, HIPP.H.A., NUTRILONSOYA, ISOMIL, NUTRICARE-SOYA .a. DURATA REALIMENTRII 2-3 ZILE

I. MSURI DIETETICE MODERNE (V)

2. CONDUIT PRACTIC III - SCHEMZIUA I = GESOL 150-200 ml/kg/zi, N 5-6 MESE ZIUA II = 1/2 GESOL + 1/2 LM SAU LAPTE DIETETIC ZIUA III = LM SAU LAPTE DIETETIC

II.MSURI DIETETICE CLASICE (I)

1. DIET HIDRIC 2. DIET DE TRANZIIE 3. REALIMENTAREA 4. REVENIREA LA ALIMENTAIA ANTERIOAR MBOLNVIRII

II.MSURI DIETETICE CLASICE (II)

1. DIETA HIDRIC SCOP: CORECTAREA PIERDERILOR HE PE CALE DIGESTIV PREPARATE: GESOL, ORESOL, CEAI GLUCOZAT CANTITATE: 150-200 ml/kg/zi, N 6-7 MESE DURAT=12-24 h

II.MSURI DIETETICE CLASICE (III)

2. DIETA DE TRANZIIE: SCOP: AMELIORAREA HIPERPERISTALTISMULUI, ALCALINIZAREA MEDIULUI INTESTINAL I FIXAREA TOXINELOR BACTERIENE PREPARATE: MO 3% SAU 5%, SM 30% SAU 50% AROBONUL SAU CERATONIA 3-5-10% MRUL RAS - PESTE 6-8 LUNI CANTITATEA: 150-180 ml/kg/zi N 5-7 MESE DURATA: 24 h

II.MSURI DIETETICE CLASICE (IV)

3. REALIMENTAREA PREPARATE:- LM SAU LAPTE PRAF UTILIZAT ANTERIOR MBOLNVIRII N BDA UOARE I DISTROFIE I PREPARATE DIETETICE (HIPO- SAU DELACTOZATE, HIPOALERGENICE) DE L.P.-N BDA MEDIE I SEVER, PRECUM I LA DISTROFICI DE GR. II I III CANTITATEA: 150-180 ml/kg/zi N 5-7 MESE MODALITATE: PROGRESIV CU 20-30 ml/mas/zi DURAT: 5-7 ZILE

II.MSURI DIETETICE CLASICE (V)

4. REVENIREA LA ALIMENTAIA ANTERIOAR MBOLNVIRII: PROGRESIV SE NLOCUIETE PREPARATUL DIETETIC CU ALIMENTELE FOLOSITE N ALIMENTAIA NORMAL, ADECVAT VRSTEI (LACTAT SAU DIVERSIFICAT)

Abordarea terapeutica actuala in diareea acuta

Terapia antibioitca Ameliorarea motilitatii intestinale Ameliorarea hipersecretiei intestinale Agentii intraluminali Probioticele Terapia cu Zinc Alte proceduri (imunizarea activa sau pasiva, Vitamina A, acid folic s.a.)

Terapia antibiotica
Utilizarea de ruitna a antibioticelor in BDA infectioasa trebuie evitata datorita: - predominantei etiologiei virale - evolutiei autolimitate a BDA in majoritatea cazurilor - influentarii negative a evolutiei bolii prin aparitia rezistentei la antibiotice a germenilor patogeni

Terapia cu antibiotice - indicatii

Existenta suspiciunii clinice de infectie cu germeni enteroinvazivi (stare toxica, febra, frison, scaune cu sange, mucus si puroi) Varsta mica, sugar alimentat artificial Stari de malnutritie si/sau imunodeficienta la orice varsta Externare din sectii de Pediatrie sau colectivitati de copii unde exista cazuri de diaree infectioasa Conditii socio-culturale precare

Terapia cu antibiotice conduita (I)

La bolnavii cu BDA infectioasa cu indicatie antibiotica, dar cu coprocultura necunoscuta se recomanda tratamentul empiric cu: 1.Nifuroxazid (Antinal, Ercefuryl) - doza = 2 - 3 x 200 mg/zi - durata = 5- 7 zile - CI: nou nascut si prematur prezenta fenomenelor invazive 2. Fluorochinolone 3-5 zile Ciprofloxacin 20 mg/kg / zi in 2 prize CI: < 18 ani ( SUA)

Terapia cu antibiotice conduita (II)

Dupa cunoasterea etiologiei bacteriene se va tine cont de faptul ca: 1. Terapia antibiotica poate fi foarte eficienta in BDA cu: - Shigella - Escherichia Coli - Vibrio Cholerae - Clostridium Difficile 2. Terapia antibiotica este modesta, fiind indicata in formele de BDA severe, invazive sau care au un mare risc de complicatii (vezi tratamentul empiric) - Salmonella - Campylobacter s.a.

Diareea acuta cu Shigella

Patotipuri: 1. S. Sonnei diareea apoasa 2. S. Flexneri (diaree cu sange infectii

sistemice)

3. S. Bodii ( - - ) 4. S. Dysenteriae ( - - ) Antibiotice - NU - in formele usoare rezistenta - DA - in formele severe - imunocompromisi

Shigella terapie antibiotica (I)

Ampicilina
100 mg/kg/zi in 3-4 prize 2 prize

sau

Amoxicilina

sau

Trimetoprim
8-12 mg/kg/zi,

25-50 mg/kg/zi, 2-3 prize

REZISTENTA
Ciprofloxacin sau Ofloxacin 20 30 mg /kg / zi in 2 prize Durata tratamenutlui 5 zile DA = Vitamina A 200 000 UI NU = Loperamid AAP Red Book 2003

Shigella terapie antibiotica (II)

Ampicilina 100 mg /kg /zi, 3-4 prize p.o., i.v.

Antibiograma necunoscuta

Rezistenta

Cotrimoxazol 50 mg /kg/zi, 2 prize

Rezistenta

Ceftriaxona 50 mg/kg/zi iv, im, o priza

Acid nalidixic 30 50 mg/kg/zi 3 prize

Pefloxacine 15 mg/kg/zi po, iv o priza

Durata tratamentului = 5 zile

J.P.Cezar et le Groupe Francophone

Diareea acuta cu Escherichia Coli (I)

Patotipuri:
1. E. Coli producator de - Shiga toxina (STEC) - 0157:H7 (verotoxina) 2. E. Coli enteropatogen (EPEC) 3. E. Coli enterotoxigen (ETEC) 4. e. Coli enteroinvaziv (EIEC) 5. E. coli enteroagregativ (EAEC)

Indicatia tratamentului antibiotic este exceptionala si va tine cont de patotipul in cauza

E. Coli enterohemoragic 0157H7 (STEC)

Majoritatea studiilor sugereaza abtinerea de la terapia antibacteriana in STEC, deoarece: - nu reduce riscul de sindrom hemolitic uremic (HUS) - uneori creste riscul de HUS Posibilitati: Azitromicina ( 5-12 mg/kg/doza) sau Ciprofloxacin (20 mg/kg/zi, in 2 prize 5 zile)
Wong C. S. - N. Engl. J. Med. 2000 AAP RED BOOK - 2003

E. Coli enterotoxigen (ETEC) si enteroinvaziv (EIEC)

1. Cotrimoxazol
50 mg/kg/zi in 2 prize po

2. Ciprofloxacin = 5-7 zile

20 mg/kg/zi, 2 prize po

J.P.Cezard, F. Gottrand et le Groupe Francophone

1.Trimetoprim
8-12 mg/kg/zi po

2. Azitromicin

3. Ciprofloxacin
20 mg/kg/zi po

5-7 zile

5-12 mg/kg/doza po

* in formele sistemice = iv AAP RED BOK - 2003

Gastroenterita acuta cu Salmonella (I) Indicatiile antibioterapiei

Gastroenteritele acute cu risc invaziv crescut aparute la: - sugari < 3 luni - boli cronice gastrointestinale - neoplazii - hemoglobinopatii - infectia HIV - colite severe s.a. Gastroenterite acute + bacteriemie

Salmonella antibiotice ( II)

In formele severe de infectii (septicemie, osteomielita): 1. Antibiotice de prima intentie = beta lactamine: - Ceftriaxona = 50 mg/kg/doza, iv, im sau - Cefotaxim = 100 mg/kg/zi, in 3 doze, iv, im sau - Amoxicilina = 50-70 mg/kg/zi, in 3 prize po
lipsa de raspuns in 3 zile

2. Ciprofloxacin 20 mg/kg/zi in 2 prize, po, iv Durata tratamentului = 14 zile

J.P.Cezard , F.Gottrand et le Groupe Francophone

Salmonella antibiotice (III)

In meningita cu Salmonella: - Ceftriaxona sau Cefotaxim 4 saptamani

La purtatorii cronici (>1 an) de S.Typhi: - Ampicilina sau Amoxicilina + Probenecid

Infectia cu Campylobacter Jejuni - antibioterapie

Indicatii: - formele severe de infectie, febrile ( peste 38,5C), cu scaune sanguinolente - diaree persistenta ( > 8 zile) sau recidivanta la copiii din colectivitate
Abordare: *A.A.P. - Azitromicina 5-12 mg/kg/doza
- Doxicilina 2-4 mg/zi in 2 prize - Fluoroquinolone 20 mg/kg/zi. iv, 2 prize, 5 7 zile

* Francophona
- Eritromicina 50 mg/kg/zi, in 2-3 prize, 5 zile

Infectia cu Clostridium difficile - antibioterapie

Indicatii: - formele severe de diaree - formele cu diaree persistenta dupa terapia antibacteriana Abordare: Metronidazol (30 mg/kg/zi, 4 prize, po, iv) lipsa raspunsului Vancomycina (40 mg/kg/zi, 4 prize, po)

Durata tratamentului = 7- 10 zile

Ameliorarea motilitatii intestinale (I)

Loperamida (Imodium, Dissenten) Diphenoxilatul (Lomotil) Diphenoxin (Motofen) Opiaceele si anticolinergicele =
contraindicate

1.
2. 3. 4.

- efecte negative asupra SNC - stagnarea materiilor fecale in intestin

Loperamida (Imodium, Dissenten)

Actiune: - antagonist dopaminergic - reduce motilitatea si secretia intestinala Doza optima - 0,8 mg/kg/zi pe durata diareei, in 3-5 prize, cu 4 ore intre prize Efecte secundare (la doze mari): - neurologice (somnolenta, coma) - constipatie - megacolon toxic C.I. - diareile acute invazive bacteriene - < 2 ani (* sunt mai multe studii publicate cu utilizarea
Loperamidului la sugar)

BHUTTA T.I. LANCET 1990

Medicatia antisecretorie intestinala

1.
2.

Racecadotril ( Hidrasec / Tiorfan) Subsalicilatul de bismut (Pepto-Bismal)

- mod de actiune complex

-doza si durata = 100150 mg/kg/zi, 5 zile - fenomenele toxice sunt absente in terapia scurta - salicilat + rujeola sau gripa = sdr Reye - nu este autorizat in Franta ( encefalita)
3.
4. 5. 6.

Antagonistii 2 adrenergici Clonidina Inhibitorii secretiei de neuropeptide Octreotide Blocanti ai canalelor de calciu Clorpromazina Antiinflamatoare (AINS, corticosteroizi) s.a.

RACECADOTRIL - HIDRASEC

Antisecretor pur

blocheaza hipersecretia intestinala

NU influenteaza tranzitul intestinal

HIDRASEC = agent antisecretor intestinal

HIDRASEC

Inhiba enkephalinaza, lasand libera actiunea antisecretorie a enkephalinelor la nivel intestinal.

RACECADOTRIL HIDRASEC

Prezentare plicuri 10 si 30 mg

Doza = 1,5 mg/kg/doza (maxim 6 mg/kg/zi), in 3 prize zilnice

Durata tratamentului = 5 zile sau pana la disparitia diareeri

HIDRASEC efecte (I)

Administrat impreuna cu ORS la bolnavii cu diaree Rotavirus + sau - asigura: - reducerea semnificativa a nr. de scaune/zi - reduce volumul scaunelor si durata diareei - imbunatateste eficienta rehidratarii orale
Salazar Lindo E New England Journal of Medicine 2000 Cezard J.P. Gastroenterol. 2001 Prado D. Scand. J.Gastroent. 2002

HIDRASEC efecte (II)

Studiul Cezard: studiu multicentric dublu-orb, placebo controlat in diareea acuta, pe un lot de 172 copii spitalizati

Criterii de eficacitate
Emisia de scaune ( g/h) in primele 24 de ore sau pana la remisiune Emisia de scaune ( g/h) in primele 72 de ore sau pana la remisiune Frecventa deshidratarii in primele 24 de ore

Placebo
18,2 17 (n = 63)

HIDRASEC p
11,5 15,8 (n = 58) < 0,05

15,1 14,7 (n = 82)

9,3 11,6 (n = 84)

< 0,001

53,3

24,1

0,001

Ceazard J.P. et all Gastroenterology 2001, 120:799 - 805

Terapia cu agenti intraluminali

1. Salicilatii (Diosmectita = Smecta) 2. Actapulginatul de moirmoron activat (Actapulgit)
- nu se administreaza sub greutatea de 10 kg - poate accentua tulburarile functionale intestinale

3. Colestiramina (CI in diareea infectioasa) 4. Fibrele sintetice sau naturale, kaolin-pectina si carbunele activat NU se recomanda in tratamentul BDA SAD la sugar si copil

Smecta actiune tripla

Etiologica 2. Simptomatica 3. Reconstructiva
1.

ACTIUNE

ACTIUNE

Smecta - doze

Sugar ( < 1 an) =

Copil (1 2 ani) =

Adult, copil > 2 ani =

Smecta eficienta clinica

Madkour A.A. J.Pediatr.Gastroent.Nutr - 2001

PROBIOTICELE SI DIAREEA ACUTA

Tratamentul cu probiotice in BDA (I)

Agentii probiotici folositi: - Lactobacillus GG ( cele mai multe studii) - Lactobacillus Reuteri - Bifidobacterium Breve - Streptococcus Thermophilus - Saccharomyces Boulardii Doza minima eficienta = 1010 - 1011 CFU / zi Durata = 5 zile

Probioticele modalitati de prezentare

Preparate comerciale: - Lacteol Fort - Ecoflorina - Enterol - Biotics s.a. Formule alimentare cu probiotice: Nestle Nan 2 BL Iaurturile traditionale fermentate de: - Lactobacillus bulgaricus - Streptococcus thermophilus

Tratamentul cu probiotice in BDA Rezultate (I)

Rezultatele cele mai bune au fost in gastroenteritele virale ( Rotavirus +) - administrarea precoce de Lactobacillus GG + SRO scade semnificativ cantitatea si durata scaunelor diareice, fata de SRO + placebo - scurtarea duratei apoase a diareei - scurtarea duratei de eliminare a virusului in scaun
Guandalini a multicenter European trial, J. Ped. Gastroent. Nutr. - 2000

Tratamentul cu probiotice in BDA Rezultate (II)

Probioticele par a fi ineficace in gastro-enteritele cu germeni invazivi Probioticele reduc riscul de cronicizare a BDA Se impun studii ulterioare pentru stabilirea dozelor optimale de probiotice in BDA

Terapia suplimentara cu Zinc (I)

Motivatie - multiple studii evidentiaza balanta negativa a Zn in BDA si persistenta: - cresterii eliminarii zincului in scaune - reducerea zincului tisular

Hambridge K Acta Pediatrica, 1992 Sazawals N. Engl. J. Med, 1995

Terapia suplimentara cu Zinc (II)

Observatii:
- Fortificarea ORS cu Zn, 15 30 mg/zi, timp de 5-7 zile, reduce durata diareei acute si a riscului de cronicizare - Profilaxia cu Zn, timp de 12 54 de saptamani a redus incidenta diareei acute si a pneumoniei la copiii cu malnutritie - Aceste observatii necesita evaluari ulterioare

Strand T.A. Pediatrics, 2002 Penny M.E. J. Pediatr., 1999 Bahc R. J. Pediatr., 2002

Imunizarea activa si pasiva in infectia cu Rotavirus

Activa:
Vaccinarea anti-Rotavirus s-a dovedit la fel de eficienta ca si trecerea prin infectia naturala A fost abandonata in 1999 datorita incidentei crescute a invaginatiei intestinale in primele 2 saptamani de la vaccinare

Pasiva:
Administrarea orala de imunoglobuline extrase din colostrul bovinelor imunizate este eficienta in managementul diareei acute cu Rotavirus la copil
A.A.P. Pediatrics 1998 Sarker S.A. Pediatr.Infect. Dis., 1998

GHID TERAPEUTIC IN DIAREILE COPILULUI

Dr. Alain Scheimann, MedExact Mai 2004
Masuri generale
Masuri simptomatice Antisecretorii intestinale Rehidratare Corectia HE si AB Racecadotril

Reducerea motilitatii intestinale

Probiotice

Loparemid Atropina + Diphenoxilat

Sccharomyces boulardii Lactobacillus

Diareea sugarului
Cu deshidratare severa fara soc Glucoza Clorura de sodiu Clorura de potasiu Gluconat de calciu
Plasma

Cu deshidratare severa si soc

Diareea dizenteriforma
Fluoroqiunolone Ciprofloxacina Norfloxacina Ofloxacina Pefloxacina Levofloxacina Cotrimoxazol Azitromicina

In caz de contraindicatie la fluoroquinolone Alternative: macrolide

Inhibitorii motilitatii intestinale sunt CONTRAINDICATI

Diareea coleriforma
Tratament simptomatic Tratament antibiotic Loparemid Racecadotril Fluoroquinolone monoterapie

Tulburari functionale intestinale cu diaree

Tulburari de motilitate si secretie intestinala Loparemid Racecadotril

Recomandari (I)

Tratamentul diareilor acute infectioase beneficiaza in principal de utilizarea solutiilor de rehidratare orala (ORS), de realimentarea precoce sau continuarea alimentatiei anterioare pe timpul rehidratarii. Locul tratamentului medicamentos ramane limitat. Antibioticele se vor folosi restrictionat, cu exceptia cazurilor selectate cu diaree bacteriana severa si la copiii cu teren particular.

Recomandari (II)

Loperamidul si Lomotilul se vor prescrie cu prudenta (efecte adverse), ele fiind formal contraindicate sub varsta de 2 ani si in diareea invaziva. Racecadotrilul (Hidrasec) este sigur si eficient si poate fi folosit de rutina in tratamentul BDA.

Recomandari (III)

Subsalicilatul de bismut, un drog antisecretor, este eficient si in general prezinta siguranta, dar trebuie evitat in gripa sau rujeola din cauza riscului de sdr. Reye. Administrarea salicilatilor si probioticelor ( Smecta, Lactobacillus Acidophilus, Saccharomyces Boulardii) este sigura si poate fi eficienta in diareea acuta infectioasa.

Recomandari (IV)

Terapia cu Zinc poate modifica evolutia diareei acute si poate preveni diareea si pneumonia la copiii cu malnutritie. Eficacitatea antisepticelor intestinale n-a fost dovedita in BDA.