Malnutritie protein calorica grad I

Alergie la proteinele laptelui de vaca

Am examinat paienta M. A. in varsta de 5 luni, din mediul urban, internat de 1 zi, din data de
26.10.2019, ora 11.15 prin ambulator, fara alergii alimentare si medicamentoase cunoscute, fara
sa stim grup sanguin si RH.
Motivele internarii: febra 38C, varsaturi alimentare, eruptie maculoeritematoasa generalizata.
AHC - tata- 42 ani; mama- 35 ani, administrator, studii superioare; afirmativ mama cu dermatita
atopica, fara alte boli cronice/ereditare/malformatii congenitale si consangvinizare
APF - GIII PI, 2 pierderi, sarcina fiziologica, controale periodice efectuate, fara contact
infectios/medicamente administrate mamei, nefumatoare in timpul sarcinii;
- nastere la termen, Debretin, cezariana, prezentatie pelvisns, G-3400, L-49 cm, Scor
Apgar nu se da, adapatare buna la viata extrauterina, fara suferinta perinatala, nu stim cand a fost
adus la san;
- icter fiziologic, din a 2-a zi, durata 5 zile
- evolutia plagii ombilicale a cazut dupa 10 zile
- scaderea ponderala fiziologica
- externat din maternitate dupa 3 zile
- alimentat mixt de la nastere, artifical de la 3 luni cu LP Nan 1
- dezvoltare neuro-psiho-motorie corespunzatoare varstei
- vaccinari complet efectuate, vitaminizarea complet efectuata
Conditii de viata: 4 persoane in 3 camere, salubre
Antecedente personale patologice - dermatita atopica
Istoricul boli actuale: Prezinta cu debut in cursul zilei de ieri - agitatie psiho-motorie, febra-38
C, rinoree mucopurulenta, eruptie maculoeritematoasa generalizata si varsaturi postalimentare
(2x). Mentionam ca prezinta varsaturi ocazionale de la varsta de 3 luni.
Starea la internare: stare generala influentata prin agitatie psiho-motorie, febra 38 C, G-4950
gr, IP-0,83, T-61 cm, facies incercnat, palid, tegumente cu eruptie maculoeritematoase la nivelul
abdomenului si a membrelor inferioare, mucoase uscate. Orofaringe congestionat cu secretii pe
peretele posterior. FA-2/1 cm, normotensiva.

La internare In dinamica
a. greutate - 4950 gr IP-0,83 a. greutate - 4980 kg
b. talie - 61 cm b. talie - 61 cm
c. temperatura - 38 C c. temperatura - 36.9 C
d. puls - 120 bpm d. puls - 115 bpm
e. TA - 85/64 mmHg e. TA - 88/58 mmHg
f. FR - 37 resp/min f. FR - 30 resp/min
g. SatO2 - 98% g. SatO2 - 98%
 h. varsaturi - da h. varsaturi - nu
i. diureza - pastrata i. diureza - pastrata
j. tranzit - normal j. tranzit - normal

Examenul clinic actual

 starea generala influentata
 afebril
 starea de nutritie - malnutritie usoara- greutate - 4950 gr, IP-0,83, talie - 61 cm.
 facies suferind, triunghiular, simetric fara dismorfism facial
 tegumente - eruptie maculoeritematoasa la nivelul abdomenului, pliu cutanat elastic,
mucoase uscate, TRC - 2 secunde
 fanere: trofice, integre
 tesut celular subcutanat: diminuat pe trunchi
 sistem ganglionar superficial - in limite fiziologice
 sistem muscular - normoton, normokinetic, normotrof
 sistem osteo-articular - integru, mobil, FA-2/1 cm normotensiva
 aparat respirator: - torace normal conformat, sonoritate pulmonara prezenta, MV
fiziologic fara raluri, FR - 30 resp/min, SatO2 - 98%
 aparat cardio-vascular: - soc apexian spatiul IV IC pe LMC stanga, puls periferic
prezent, AMC in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, sincrone cu
pulsul periferic, fara sufluri supraadaugate, FC - 115 bpm, TA - 88/58 mmHg
 aparat digestiv:
- cavitate bucala: mucoase uscate, faringe congestionat cu secretii pe peretele
posterior;
- abdomen tesut celular subcutanata diminuat, participa la miscarile
respiratorii
- tranzit intestinal normal
 aparat urogenital: - mictiune prezente
- loji renale libere
- organe genitale: - stadiul Tanner 1, organe genitale externe
conforme cu sexul si varsta
 neurologic: senzoriu clar, reflex Moro, r. de prehensiune, cremasterian - prezent, ROT
bicipital, tricipital, stiloradial, rotulian, ahilian diminuate, simetrice; sensibilitate: -
tactila, termica, dureroasa - normale; fara semne de iritatie meningeala; cu dezvoltare
psihomotorie greu de apreciat
 organe de simti - relatii normale
 sistem endocrin - relatii normale

Diagnostic clinic – prin coroborea datelor anamnestice cu examenul clinic concluzionez pentru
urmatoarele diagnostice de etapa:
1. Malnutritie protein calorica grad I
 2. Sindrom febril
3. Sindrom de varsaturi

Examinari paraclinice – pentru elucidarea diagnosticului am solicitat urmatoarele analize:

1. HLG - leucocitoza cu neutrofilie.
2. VSH, PCR, procalcitoninca - intens pozitive.
3. Biochimie completa - normale, amilaze - scazute, lipide - scazute
4. Astrup - acidoza metabolica pH-7.32, HCO3-18, hiponatremie - 141 mEq/ionograma
5. Examen de urina + sediment, urocultura - negative.
7. Proteine - scazue 4.7 g/dl, electroforeza proteinelor - neefectuata
8. SNF
9. Ca, Ca++; - normale, hemocultura - in lucru.
10. ecografie abdominala - normal
11. EKG, Eco-cord - normale
12. Ig E total si specific - in lucru
13. testul Adler - in lucru
14. Consult ORL
15. Imunogroma
16. anemie, feritina, sideremie

Diagnostic pozitiv:
1. MPC usoara - pe baza examenului clinic si a parametrilor antropometrici
2. Alergie la proteinele laptelui de vaca
3. Adenoidita acuta
4. Acidoza metabolica
5. Hiponatremie

Diagnostic diferential
I. A malnutritiei
1. Malnutritia din cadrul maladiilor congenitale de cord - excluse pe baza
examenului imagistic.
2. Malnutritia secundara unor greseli alimentare - s-a exclus anamnestic - sugarul
era alimentat cu o formula adaptata; numarul de mese, cantitatea de lapte preparata/masa,
precum si modul de preparare (dilutia) au fost corespunzatoare
3. Parazitoze intestinale

II. A varsaturi
1. Refluxul gastro-esofagian + debut clinic precoce in primele 6 saptamani,
varsaturi in jet, postprandiale, uneori insotite de tulburari de crestere asociate
•- in cazul nostru varsaturile nu sunt corelate cu alimentatia
 •- la examinarea ecografica nu a fost surprins nici un episod in care continutul
alimentar gastric sa treaca in esofag
•- pH-metrie esofagiana ar fi fost utila, nu se practica in serviciul nostru
2. Stenoza hipertrofica de pilor + frecventa la baieti, cu debut clasic in primele 7
saptamani de viata, varsaturi abundente, imediat sau la distanta de masa, curba ponderala
stationara sau descendenta
•- sugarul prezinta stare de agitatie datorita infometarii, apetit viguros
•- fara modificari ecografice sugestive

III. A adenoidieti
1. Prezenta de corp strain
2. Malformatie Pierre Robin (limba jos inserata)
3. Tumora de cavum

Tratament:
1. Regim igieno-dietetic
Microclimat adecvat cu o temperatura de 22-23C si umiditate crescuta.
Necesarul bazal - 500 ml Pierderi aproximativ 5% - 250 ml
Na = (145-141)x4950x0,6= 12 mEq - 12 ml NaCl 5,85%
Primele 8 ore se administreaza ½ - 380 ml gluc.5% + 6 ml NaCl 5,85%; ritm 47,5 ml/ora
Urmatoarele 16 ore se administreaza cealalta ½ - ritm 24 ml/ora
Alimentatie cu formula de lapte praf Hipoalergenica HA - Initial necesarul
caloric in conditii de deficit ponderal va fi de 800 kcal/zi (160-180 kcal/zi) in cazul nostru 7x140
ml LP HA, urmand ca dupa recuperarea nutritionala sa se continua cu 550-600 kcal/kgc/zi. (65-
70 kcal/100ml LP)

2. Tratament etiologic
Al adenoiditei - Augmentin - 156mg/5ml - 3x3 ml/zi, 7 zile

3. Tratament patogenetic

4. Tratament simptomatic
Pentru adenoidita: ser fiziologic intranazal, Ibuprofen 3x2 ml/zi sau Paracetamol
3x2ml/zi PO

Evolutie – actuala - buna cu sistarea varsaturilor si a febrei

- posibila - depinde de recuperarea deficitului ponderal
Complicatii – ale bolii - recidive in caz de reintroducere a produselor cu proteinele laptelui de
vaca
- ale medicatiei - rezistenta la tratamentul antibiotic, necesitand schimbarea
Prognostic: - vital, imediat - bun pentru Adenoidita
 - al stari de sanatate - depinde de complianta parintilor in vederea corectarii
malnutritei
Criterii de externare
- remisia manifestarilor respiratorii si digestive
- toleranta digestiva buna
- curba ponderala ascendenta
Recomandari la externare
- continuarea regimului cu LP hipoalergica (delactozat)
- profilaxia rahitismului
- continua tratamentul antibiotic (daca mai e cazul)
- evitarea contactului infecțios
- reevaluare clinico-biologică peste 2 saptamana
Particularitatea cazului
- ca totul a mers repede si bine 