Malnutritie protein calorica-grava

Am examinat paientul M. A. in varsta de 3 luni, din mediul rural, internat de 1 zi, din data de
25.10.2019, ora 19.15 prin urgenta, fara alergii alimentare si medicamentoase cunoscute, fara sa
stim grup sanguin si RH.
Motivele internarii: tuse spastica, respiratie dificila, emisie de scaune diareice apoase
AHC - tata- nedeclarat; mama- 15 ani, casnica, 2 clase; afirmativ fara boli
cronice/ereditare/malformatii congenitale si consangvinizare
APF - GII PII, sarcina fiziologica, controale periodice neefectuate, fara contact
infectios/medicamente administrate mamei, fumatoare in timpul sarcinii;
- nastere la termen, Maternitatea Oradea, spontan, prezentatie craniana, G-2700, L-49 cm,
Scor Apgar nu stim, adapatare buna la viata extrauterina, fara suferinta perinatala, nu stim cand a
fost adus la san;
- icter fiziologic, din a 2-a zi, durata 5 zile
- evolutia plagii ombilicale a cazut dupa 10 zile
- scaderea ponderala fiziologica
- externat din maternitate dupa 3 zile
- alimentat artifical de la nastere LP Nan 1, lapte de vaca de la 2 luni
- dezvoltare neuro-psiho-motorie corespunzatoare varstei
- vaccinari incomplet efectuate, vitaminizarea incomplet efectuata
Conditii de viata: 6 persoane in 1 camere, insalubre
Antecedente personale patologice - neaga
Istoricul boli actuale: Prezinta cu debut de 3 zile obstructie nazala, tuse spastica asociind in
cursul zilei de azi scaune diareice apoase si respiratie dificila motiv pentru care se interneaza.
Starea la internare: stare generala grava, tahipnee (45 respiratii/min), tiraj intercostal, SatO2-
95%, afebrila, stare de nutritie - malnutritie severa, G-2950 gr, IP-0.59, facies palid, suferind,
ochi infundati in orbita, tegumente palide, reci, pliu cutanat persistent, turgor diminuat, timp de
umplere capilara - 3 secunde, mucoase uscate, fanere friabile, discreta hipotonie musculara.
Stetacustic pulmonar: MV inasprit cu expir prelungit, raluri crepitante si subcrepitante
diseminate bilateral. Zgomote cardiace tahicardice, 140 batai/min, sincrone cu pulsul periferic.
Orofaringe congestionat, limba cu depozite albicioase, abdomen scobit. Tranzit intestinal
accelerat, scaune diareice apoase, diureza pastrata. FA-2/2 cm, normotensiva.

La internare In dinamica
a. greutate - 2950 gr IP-0,59 a. greutate - 2930 kg
b. talie - 55 cm b. talie - 55 cm
c. temperatura - 36.7 C c. temperatura - 36.9 C
d. puls - 140 bpm d. puls - 115 bpm
e. TA - 85/64 mmHg e. TA - 88/58 mmHg
 f. FR - 45 resp/min f. FR - 30 resp/min
g. SatO2 - 95% g. SatO2 - 98%
h. varsaturi - nu h. varsaturi - nu
i. diureza - pastrata i. diureza - pastrata
j. tranzit - accelerat j. tranzit - accelerat

Examenul clinic actual

 starea generala grava
 afebril
 starea de nutritie - malnutritie severa - greutate - 2950 gr, IP-0,59, talie - 55 cm.
 facies suferind, triunghiular, simetric fara dismorfism facial
 tegumente palide, uscate, pliu cutanat persistent, pielea atarna la nivelul membrelor,
coapselor, fara elemente patologice, mucoase uscate, TRC - 2 secunde
 fanere: friabile, integre
 tesut celular subcutanat: diminuat pe trunchi si membre
 sistem ganglionar superficial - in limite fiziologice
 sistem muscular - hipoton, hipokinetic
 sistem osteo-articular - integru, mobil, FA-2/2 cm normotensiva
 aparat respirator: - torace normal conformat, sonoritate pulmonara prezenta, MV
inasprit cu expir prelungit, raluri crepitante si subcrepitante diseminate bilateral, FR -
35 resp/min, SatO2 - 98%
 aparat cardio-vascular: - soc apexian spatiul IV IC pe LMC stanga, puls periferic slab
perceptibil, AMC in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, sincrone
cu pulsul periferic, fara sufluri supraadaugate, FC - 115 bpm, TA - 88/58 mmHg
 aparat digestiv:
- cavitate bucala: mucoase uscate, limba cu depozite albicioase, faringe
congestionat;
- abdomen: scobit, participa la miscarile respiratorii
- tranzit intestinal accelerat
 aparat urogenital: - mictiune prezente
- loji renale libere
- organe genitale: - stadiul Tanner 1, organe genitale externe
conforme cu sexul si varsta
 neurologic: senzoriu clar, reflex Moro, r. de prehensiune, cremasterian - prezent, ROT
bicipital, tricipital, stiloradial, rotulian, ahilian diminuate, simetrice; sensibilitate: -
tactila, termica, dureroasa - normale, hipokinetic; fara semne de iritatie meningeala;
cu dezvoltare psihomotorie greu de apreciat
 organe de simti - relatii normale
 sistem endocrin - relatii normale
Diagnostic clinic – prin coroborea datelor anamnestice cu examenul clinic concluzionez pentru
urmatoarele diagnostice de etapa:
1. Malnutritie protein calorica grava
2. Sindrom fizic pulmonar
3. Sindrom functional respirator
4. Sindrom de detresa respiratorie
5. Sindrom diareic
6. Sindrom acut de deshidratare severa

Examinari paraclinice – pentru elucidarea diagnosticului am solicitat urmatoarele analize:

1. Radiografie pulmonara - microopacitati disseminate in ambele campuri pulmonare
2. Coprocitograma - leucoite, Ag.fecal Rotavirus - prezent, coprocultura - in lucru.
3. HLG - leucocitoza cu neutrofilie, sideremie, feritina, acid folic.
4. VSH, PCR - intens pozitive.
5. Biochimie complete - normale, amilaze - scazute, lipide - scazute
6. Astrup - acidoza metabolica pH-7.29, HCO3-14, hiponatremie - 136 mEq
7. Proteine - scazue 4.7 g/dl, electroforeza proteinelor - neefectuata
8. Ca, Ca++; hemocultura
9. Examen de urina + sediment; urocultura - negative
10. ecografie abdominala - normal
11. EKG, Eco-cord - normale
12. Ig E total si specific - normale
13. testel Adler - negativ

Diagnostic pozitiv:
1. MPC grava - pe baza examenului clinic si a parametrilor antropometrici, probabil prin
greseli alimentare fiind alimentat cu lapte de vaca de la 2 luni
2. Bronhopneumonie - pe baza examenului radiologic
3. Enterocolita acuta cu Rotaviros - pe baza Ag. fecal Rotavirus
4. Sindrom acut de deshidratare severa
5. Acidoza metabolica
6. Hiponatremie

Diagnostic diferential
I. A malnutritiei
1. Malnutritia din cadrul maladiilor congenitale de cord - lipsa modificarilor
suggestive la examenul clinic si pe baza examenului imagistic.
2. APLV - AHC de teren alergic, valorile usor crescute ale eozinofilelor, Ig E
specific - negativ, lipsa manifestarilor cutanate, diaree avand etiologia rotavirusului -
ramane de vazut dupa terminarea infectiei cu rotavirus
3. Parazitoze intestinale
 4. Boli genetice si de metabolism
II. A bronhopneumoniei
1. Pneumonie de cauza virala – debut progresiv, diaree, sindrom infectios,
sindrom functional respirator – tuse uscata, detresa respiratorie (tiraj), modificari
minime stetacustic, rar microopacitati hilare si parahilare dar stare generala grava
cu sindrom infectios marcat, examenul radiologic sugestiv microopacitati
diseminate bilateral
2. pneumonie fungica -
3. pneumonie de cauza parazitara
5. atelectazie – nu avem modificari pe radiografie
6. astmul bronsic cu atelectazie - primul episod
7. aspiratie (corp strain, continut gastric) - stridor
8. hemosideroza pulmonara - anemie hipocroma, microcitara, sideremie scazuta,
aspect pseudomiliare, cu zone de emfizem sau atelectazii secundare
9. fibroza chistica - dispnee progresiva - primul episod respirator, digestiv

Tratament: -
1. Regim igieno-dietetic
Microclimat adecvat cu o temperatura de 22-23C si umiditate crescuta.
Modificarea pozitie la 2-3 ore pentru drenarea eficienta a secretiilor
taheobronsice.
Necesarul bazal - 295 ml Pierderi aproximativ 10% - 295 ml
Na = (145-136)x2950x0,6= 16 mEq - 16 ml NaCl 5,85%
Primele 8 ore se administreaza ½ - 300 ml gluc.5% + 8 ml NaCl 5,85%; ritm 37,5 ml/ora
Urmatoarele 16 ore se administreaza cealalta ½ - ritm 18 ml/ora

2. Alimentatia se va relua de indata ce toleranta digestiva va permite.

Initial necesarul caloric in conditii de deficit ponderal va fi de 590 kcal/zi, ajungand la
aceasta valoare treptat 150 kcal/zi, 2-3 zile, 7x35 ml/zi Alfare, 225kcal/zi, 7x50 ml/zi Alfare, 2-3
zile, 300kcal/zi, 2-3 zile, 7x65 ml/zi Alfare, 375 kcal/zi, 2-3 zile, 7x80 ml/zi Alfare, 450 kcal/zi,
timp de 2-3 zile, 7x95ml/zi Alfare, 525 kcal/zi, 2-3 zile, 7x110 ml Alfare, 590 kcal/zi, 7x130 ml
Alfare, urmand ca dupa recuperarea nutritionala sa se continua cu 110-120 kcal/kgc/zi.

2. Tratament etiologic
Al bronhopneumoniei:
Ceftiraxon 200 mg/zi IV. doza unica - 10-14 zile

3. Tratament patogenetic
HHC-3x12,5 mg/zi IV.
Aerosol cu NaCl 3% - 3 x 2 ml/zi
Hidrasec - 3x1/2 plic/zi PO
 4. Tratament simptomatic

Evolutie – actuala - usoara ameliorare a detresei respiratorii dar cu persistenta tranzitului

accelerat si a malnutritiei protein calorice grave
- posibila - depinde de raspunsul la tratament a bronhopneumoniei si a diareei si
toleranta la realimentare
Complicatii – ale bolii - MPC - infectii repetate - scazand mecanismul de aparare umoral si
celular; tulburari hidroelectrolitice- deshidratare, hiponatremie, hipopotasemie,
hipomagneziemie, hipofosfatemie, tulburari acidobazice - acidoza metabolica, anemie severa,
hipoproteinemie severa
- ale medicatiei - rezistenta la tratamentul antibiotic, necesitand schimbarea
Prognostic: - vital, imediat - bun pentru Bronhopneumonie si enterocolita, ramane de vazut la
MPC
- al stari de sanatate - depinde de complianta parintilor in vederea corectarii
malnutritei
Criterii de externare
- remisia manifestarilor respiratorii si digestive, radiografie pulmonara de control – evolutie
favorabila
- fără complicații asociate bolii sau tratamentului
- curba ponderala ascendenta
Recomandari la externare
- continuarea regimului cu LP hipoalergica delactozat
- evitarea contactului infecțios
- reevaluare clinico-biologică peste 1 saptamana
Particularitatea cazului
-asocierea unei patologii respitaorii cu una digestive amenintatoare de viata in cazul unei
sugar cu MPC grava