BRONSIOLITA ACUTA

Conf.Univ. Dr. Cristina Maria Mihai

2018
 CAZ CLINIC

Copil, de sex masculin, cu vârsta de 10 luni, prezintă de 4 zile:

• Febră ( 38.5C)
• Inapetență

• Istoric: de la debutul afecțiunii mama susține că aude “un

șuierat la nivelul pieptului copilului”.
 CAZ CLINIC

• APF- al 2- lea copil, născut prin operaţie de cezariană, VG= 40

sapt, GN= 4100g, Apgar= 9, T= 50 cm, alimentat natural 10 luni,
apoi artificial cu LP.
Diversificat la 4 luni, corect. Dezvoltare psihomotorie adecvată
vârstei.

• AHC și APP: fără elemente particulare.

 CAZ CLINIC
EXAMENUL OBIECTIV
• Stare generala: buna. Afebril .Talie:76 cm, G: 11Kg, PC-
47cm,
• Stare de nutritie: IP= 1,08
• Facies – simetric, normal conformat, bose frontale.
• Tegumente – palide, curate, elastice, subtiri
• Examenul aparatului respirator : Wheezing, raluri
subcrepitante și sibilante bilateral, tiraj inter-costal si sub-
costal, polipnee, expir alungit
 CAZ CLINIC

• Către ce diagnostic vă orientați?

• Care sunt elementele clinice și/ sau anamnestice

care v-au facut să vă orientați către diagnosticul
enunțat?
 CAZ CLINIC

• Care sunt investigațiile paraclinice necesare?

 CAZ CLINIC

• Hemogramă normală

• Markeri ai inflamației: negativi

CAZ CLINIC

• Radiografie pulmonara in
proiecție antero-posterioară.
• Se evidențiază hiperinflația
pulmonară care se traduce prin
transparență pulmonară
crescută, spații intercostale
lărgite, coaste orizonatalizate,
aplatizarea cupolelor
diafragmatice
 CAZ CLINIC

• DIAGNOSTICUL FINAL?
BRONSIOLITA ACUTA
 BRONȘIOLITA ACUTĂ
- Boală inflamatorie difuză a căilor aeriene inferioare de calibru
mic, determinată de obstrucția acestora prin proces inflamator.
- Apare în epidemii anuale.

Definitia Bronsiolitei Acute (SUA si Marea Britanie)

• Varsta < 2 ani
• Tabloul clinic (dispnee/wheezing/ raluri)
• Testele pentru diagnostic NU sunt necesare
• Bronsiolita reprezinta principala cauza de internare la sugari:
-Aproximativ 120.000/an in SUA
- Rata de spitalizare la sugarii cu bronsiolita este de 24,2 /1000 in UK
- Costuri 700 $/caz/ an

• 1-3% dintre sugarii cu bronsiolita ajung la PICU( Permanent

Intensive Care Unit), necesitand ventilatie

• 1 din 3 copii cu varsta <1 an prezinta macar 1 episod de

bronsiolita acuta;

• 2-3% dintre bronsiolite necesita internare;

• Dintre copiii internati:

• 80% au varsta < 1 an
• 50% au varsta < 3 luni
 ETIOLOGIE
- Virusul Sincițial Respirator (76% cazuri)
- Rhinovirus: 39%
- Virus gripal: 10%
- Metapneumovirus: 3%
- Coronavirus: 2%
- Virus paragripal: 1%
- Haemophilus Influenzae
- pana la 30% dintre cazuri prezinta
coinfectii
 Virusul Sincițial Respirator
• prezent in 1/3 dintre toate cazurile de bronsiolita
• prezent la 80% dintre sugarii < 6 luni internati
• 90% dintre copii sunt infectati in primii 2 ani de
viata
• 40% dintre ei dezvolta simptome legate de caile
respiratorii inferioare cu ocazia primoinfectiei
• Infectia nu determina imunitate pe termen lung
 FACTORI FAVORIZANȚI
• Lipsa alimentației naturale.

• Expunerea copilului la medii aglomerate - la domiciliu sau colectivitate.

• Mame fumatoare și fumul de țigară în general, chiar daca nu se fumează în

camera copilului.

• Sugari cu frați mai mari (acestia pot fi sursa de îmbolnăvire).

• Sexul masculin

• Varsta mamei

• Tipul nasterii (ex. extractia prin operatie cezariana)

• Nivelul seric de vitamina D

 FACTORI DE RISC PT.
FORMELE SEVERE
• Prematuritatea,
• Gemelaritatea
• Greutatea mică la naștere,
• Vârsta sub 12 săptămâni,
• Boli pulmonare cronice: fibroza chistică, displazia bronho-pulmonară,
• Malformații cardiace congenitale,
• Boli neuromusculare,
• Imunodeficiente
• Malnutriția,
• Sindromul Down,
• Condiții socio-economice precare.
 MANIFESTĂRI CLINICE

• Prodrom: 1-2 zile de febră, rinoree, obstructie nazala,

tuse,

• Perioada de stare:
- Tuse spastică, în accese prelungite,
- Tahipnee +/- tiraj
- Wheezing+/- raluri bronsice
- Expir alungit
- Simptomele ating un maxim de intensitate dupa 3-5 zile

• Refuzul alimentației – asociat sau nu cu febră

determină deshidratarea sugarului ,
 MANIFESTĂRI CLINICE DE
GRAVITATE
• Cianoză – inițial perioronazala, ulterior putând deveni generalizată.
Se datorează lipsei de oxigen și este un semn de gravitate, fiind necesar
tratament de urgență în spital

• Vărsăturile – pot sa apară ca urmare a efortului de tuse .

• Apneea – poate să apară mai ales la sugarii mici, născuți prematur,

manifestându-se prin episoade scurte de oprire a respirației – semn de
gravitate, fiind necesară prezentarea cât mai rapidă la serviciul de urgență

• Ficatul și/sau splina se pot palpa sub rebordul costal – hiperinflația

plămânilor determină coborârea ficatului și a splinei.
INVESTIGAȚII DE LABORATOR
• Hemograma cu formula leucocitară
• Proteina C reactivă
• Puls- oximetria singura investigatie paraclinica
utila in evaluarea de rutina a severitatii bolii
• Hemocultura
• Determinarea rapidă a antigenului viral din secrețiile
nazo-faringiene
• Analiza gazelor sanguine din sângele arterial
• Examen sumar urină
 EVALUAREA SEVERITATII
Forma usoara Forma moderata Forma severa

Capacitatea de a Normala Usor modificata Imposibil (<50% din

se alimenta (>50% din normal) normal)

Frecventa <2 luni : >60 r /min >60r/min >70r/min

respiratorie >2 luni: >50 r/min

Efort respirator Moderat Sever

Batai ale Absente Absente Prezente
aripioarelor
nazale

Sa02 >92% 88-92% <88%

Stare generala Normala Iritabilitate Letargic
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

1.Laringita acută: dispnee inspiratorie,tiraj si cornaj, disfonie, tuse

bitonală/lătrătoare

2.Bronhopneumonia acută
- Tablou clinic toxic-infecţios,
-Sindrom funcţional respirator, în care apare expirul scurt, cu geamăt,
-Sindrom de condensare cu focare de bronhoalveolita, iar pe
radiografie apar focare nodulare.
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
3.Corpi străini intrabronșici
–Simptomele apar în plină stare aparentă de sănătate,
- Determină sindrom de penetrație bronșică cu asfixie
acută,cianoză aparută brusc,
-Tratament - aspirarea corpului străin prin fibroscopie sau
chiar traheostomie.

4.Mucoviscidoza (fibroza chistică de pancreas)

-Face parte din sindromul de malabsorbție,

5 .Astm bronșic
 DIAGNOSTICUL POZITIV
Se stabilește pe baza:

• ANAMNEZEI (Evaluare atenta a factorilor de risc

pentru o boala severa (prematuritate, boli subiacente pulmonare,
cardicace, sindroame de imunodeficienta), istoricul episoadelor
de wheezing anterioare)

• EXAMENULUI CLINIC cu simptomatologia caracteristică

(wheezing, tuse, expir alungit)

• RADIOGRAFIEI PULMONARE

Prognostic-favorabil!
 Reguli generale

• Se impune evaluarea:
● Impactului simptomatologiei respiratorii asupra
capacitatii sugarului de a se alimenta/hidrata

● Evaluarea raspunsului la terapia initiata

● Abilitatea familiei de a ingriji copilul si a sesiza

daca acesta se agraveaza
 Recomandari terapeutice
1. Hidratare adecvata
2. Oxigenoterapia
3. Umidifierea secretiilor
4. Bronhodilatatoare
- Albuterol/Salbutamol
- Adrenalina 0,15 -0,5 mg/kg/doza (sugari max 2,5
mg, prescolari max 5 mg)
5. Ribavirina (Viratek-SPAG)
6. Antibioterapie
7. Corticoterapie
 1. Hidratare/Alimentatia
• Continuarea alaptarii/ mese mici, si dese
• Daca aportul oral este imposibil se
recurge la administrare pe sonda
nasogastrica;
• Tratamentul deshidratarii
• Restabilirea echilibrului hidroelectrolitic
• Daca alimentatia enterala este imposibila:
PEV
• Necesar de lichide 80-100 ml/kg
 2. OXIGENOTERAPIE
• In faza acuta de boala, administrarea de O2 se impune daca saturatia
oxigenului scade si persista sub 95%

• O2 se administreaza prin:
- canule nazale ( 2l/min)
- masca faciala (6-8l/min)
- cort ( flux > 10l/min)
• O2 va fi umidifiat si incalzit

• In faza de recuperare, saturatia O2 = 92% sau peste sunt valori acceptabile

DACA:
- sugarul nu prezinta semne de detresa respiratorie ;
- se alimenteaza bine.

• DACA persista hipoxia, prezinta crize de apnee sau detresa respiratorie

severa DESI primeste O2 in flux mare se impune reevaluare si transferul in
Intensive Care Unit
OXIGENOTERAPIE
 3. Umidifierea secretiilor
• Utilizarea de nebulizari cu solutie salina 3% poate reduce semnificativ durata
de spitalizare la sugarii internati pentru bronsiolita acuta nonsevera;
• Terapia cu solutie salina hipertona este bine tolerata insa poate sa produca
bronhospasm
• Nebulizarile cu NaCl 3% cresc clearence-ul mucociliar si sunt eficiente pentru:
- ameliorarea simptomelor
- reducerea duratei spitalizarii
 4. TRATAMENT BRONHODILATATOR

Tratament bronhodilatator :Bronhodilatatoarele cu acţiune rapidă:

1. SALBUTAMOL
- NEBULIZARE: Salbutamol 5 mg/ml, doza este de 2,5 mg, adică
0,5 ml din sol. de nebulizare.
- Se administreaza impreuna cu 2-4 ml ser fiziologic steril și se
administrează la 4 ore interval inițial, apoi la 6-8 ore.

Nu la sugarii< 6 luni.
- PE SPACER: 2 pufuri (200 micrograme) la 4 ore, apoi la 6-8 ore.

2. ADRENALINA în nebulizare: 0,01 ml/kg din soluție. 1/1000,

max. 0,3 ml/doza.

Doza se poate repeta după 15-20 minute sau la nevoie.

4. TRATAMENT BRONHODILATATOR

3. SALBUTAMOL ORAL- acasa, când nu există

posibilitatea administrării în aerosoli sau pe spacer.
La copiii intre 1-5 ani, doza 2 mg la 6-8 ore interval.

• Utilizarea bronhodilatatoarelor NU este

recomandata de rutina deoarece:
- NU grabesc vindecarea bolii
- NU reduc indicatia de spitalizare
- NU reduc durata spitalizarii
• Efectele benefice sunt mai evidente la
copiii cu wheezing recurent
Terapie pe spacer
 5. Ribavirina (Viratek-SPAG)

• Agent antiviral orientat impotriva RSV;

•Terapia nu este sustinuta de evidente care sa ateste beneficii semnificative;

•Terapia se asociaza cu probleme practice legate de modalitatea de administrare,

siguranta si cost ridicat
 6. Antibioterapia
• Tratamentul cu ANTIBIOTICE
- NU MODIFICA EVOLUTIA BOLII
- POTENTIAL PERICULOS
• Macrolidele noi - favorizeaza “selectia” DRSP (Drug Resistant
Streptococcus pneumoniae)
• Cefalosporinele gen II-III – selecteaza gram neg ESBL (Extended
spectrum beta-lactamase)
• ßlactami + inhib de ßlactamaza – selecteaza MRSA (Methicillin-
resistant Staphylococcus aureus)

• CU TOATE ACESTEA…..
- Formele cu insuficienta respiratorie severa, mai ales daca necesita
ventilatie mecanica impun antibioterapia data fiind frecventa
suprainfectiei bacteriene.
 7. Corticoterapia
• Corticosteriozi: NU SE FOLOSESC DE RUTINĂ
Recomandări : în caz de insuficiență respiratorie medie-severă și
wheezing recurent.

Se folosesc: Hemisuccinat de hidrocortizon, Dexametazonă,

Metilprednisolon, Prednison.

• S-a constatat ca Terapia combinata Adrenalina

+ Dexametazona reduce rata internarilor
 PROFILAXIA

1. Igiena riguroasă! Spălarea frecventă a mâinilor.

2. Anticorpi monoclonali- Palivizumab.

Se administrează lunar, în timpul epidemiilor de
infecție cu VSR, descrescând rata spitalizărilor
copiilor prematuri.
1. Principalul agentul etiologic al Bronsiolitei
acute:
a. Rhinovrisul
b. Adenovirusul
c. Virusul sincitial respirator
d. Haemophilus Influenzae
e. Virusul gripal
2. Enumerati 3 factori favorizanti ai aparitiei
bronsiolitei acute

3. Enumerati 3 factori de risc in aparitia

formelor severe
4. La ce valoare a S02 se recomanda
oxigenoterapie?
a. 97%
b. 98%
c. 95%
d. 96%
5. In bronsiolita acuta se recomanda de rutina
utilizarea antibioticelor?