Sunteți pe pagina 1din 9

PREZENTARE DE CAZ CLINIC , SCHEMA Prof.Dr.

Mihai Neamtu
3 x 20 minute: anamneza+examen clinic+date de laborator=20 min; gandire = 20 min; expunerea
raspunsului = 20 min.
CE / CUM CEREM / FACEM

II

CE /CUM PREZENTAM,
Exemplu

1. Nume, prenume;
Sex, varsta;
Profesie;
Adresa (localitatea sau..mediu urban sau
rural);
2. Data internarii;
3. In ce conditii?
De urgenta;
Din ambulator;
Prin transfer din (sectia, clinica,
spitalul)
4. Motivele internarii: se expun in ordinea
importantei pentru semnificatia:
Vitala;
Diagnostica;
Terapeutica;
Prognostica;
ANTECEDENTE
1.Heredocolaterale:
Parinti,frati, surori, varste, studii;
Patologie in familie, boli cronice
(lues, TBC), boli ereditare etc;
Conditii de viata, munca, mediu =
pot fi corelabile cu boala actuala;
2.Personale fiziologice:
Sarcina,
nastere,
evolutie
postnatala:
o Rangul
copilului,
Prezentatia,
Travaliul,
Expulzia, Scorul APGAR
suferinta
la
nastere,
tratament
primit,
icter,
externarea din maternitate;
Alimentatia:
o Naturala; Artificiala, cu ce?
cate mese? Diversificare,
cu ce?; Alimentatie inaintea
imbolnavirii;
Dezvoltare ponderala:
o Se cer greutatile la diferite
varste de sugar si copil mic
(4, 8, 12 luni, 2 ani)
o Se consemneaza greutatea
dinnaintea imbolnavirii;
Imunoprofilaxie;
Profilaxia rahitismului;
Dezvoltare neuropsihomotorie:
o Primii pasi, primele cuvinte;
o Scolaritate;
o Menarha,
ciclu,
ultima
menstruatie,
sarcini,
menopauza;
3.Personale patologice:
Infectocontagioase;

1.Exemplu: Am avut de examinat bolnavul


XY, sex masculin, in varsta de 3 ani, din
Sibiu;

2. Care s-a internat in clinica noastra in urma


cu 24 dr ore sau ..in data de..;
3. De urgenta(adus cu salvarea) sau.. trimis
din ambulator sau..transferat din sectia
pediatrie;
4. Pentru dureri abdominale atroce cu
alterarea starii generale cu suspiciunea de
sdr.ocluziv
sau..
dureri
abdominale
moderate, recidivante pentru precizare de
diagnostic cu suspiciunea de abdomen ac.
saucu diagnosticul de hernie, pentru
tratament chirurgical;
1:
Copilul provine dintr-o familie cu
inca 3 membri: Tatal 28 ani, 10
clase, muncitor; mama 26 ani, 10
clase, 10 clase, casnica si 1 frate de
5 ani;
toti afirmativ sanatosi, se neaga
lues, tbc, boli ereditare in familie;
Locuinta 2 camere la bloc, VML=2,8
mil/ luna;
2:
Copilul este al 2-lea nascut din a 2-a
sarcina cu evolutie la termen;
nastere in prezentatie craniana dupa
un travaliu de 6 ore; GN=3000 g; tipa
si respira imediat dupa nastere,
Scor APGAR 10; adus la san la 12
ore arata bine si sugea bine, icter cu
debut din a 3-a zi de viata a
necesitat fototerapie, evolutie buna;
externat din maternitate dupa 5 zile;
Alimentatie naturala 3 luni apoi
artificiala cu Lactovit; diversificat de
la 5 luni in ordine cu pure de fructe,
SZ si fainos cu lapte; in prezent
alimentat la masa adultilor In 3 mese
principale si 2 gustari/zi;
Dezvoltarea
ponderala
consemneaza 12 Kg la 2 ani, ultima
cantarire in urma cu 1 luna = 13 kg;
Vaccinat BCG, Anti HB, DTPer, AP si
AR;
A facut profilaxia rahitismului cu Vit
D3 (Vigantol) 600 ui ( 2 pic) zilnic
pana la varsta de 1 an apoi 2pic/zi
numai in anotimpul rece 6 luni pe

Parazitare;
Medicale;
Chirurgicale;
Tratamente
cronice:
cardiopatii,
anemii,
corticoterapie;

III

diabet,
epilepsie,

asocierea

altor

Cand a fost vazut de medic, nivelul


asistentei, ( MF, M specialist,
cabinet MF/ spital) diagnostic,
tratament urmat, evolutia sub
tratament;
Ce anume a motivat internarea?
ATENTIE !:
punctele I-III reprezinta partea
anamnestica,
informatiile necesare se obtin direct
de la bolnav sau de la mama
acestuia sau de la secretarul
comisiei prin intrebari tintite pe care
acesta le adreseaza interlocutorului,
Informatiile se noteaza scurt, in
ordinea prezentata, ordine in care
vor fi si expuse in raspuns,
Ideal este ca aceasta parte sa nu
dureze mai mult de 6-7 minute,
Finalizarea acestei etape ar trebui
sa se soldeze pentru candidat cu o
ide de diagnostic care in etapele
urmatoare treebuie confirmata atat
prin ex.obiectiv cat si prin analizele
cerute;
IV

3:
In ceea ce priveste trecutul
patologic, retinem cateva IACRS
tratate ambulator, rubeola la 2 ani si
ascaridoza correct tratata la 2 si1/2
ani;

ISTORIC
1.Debutul:
Cand? (data debutului);
Cum? (brusc sau insidios);
Cu ce? ( semnele de debut ale
afectiunii);
2.Evolutia principalelor simptome, eventual
asocierea altora:
Estompare/disparitie, spontan sau
sub tratament;
Agravare
()
simptome;

an;
Face primii pasi si primele cuvinte la
9 luni, urca scari cu sprijin, vorbeste
in propozitii;

EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI


SISTEME (Starea Prezenta)
La intrarea in salon candidatul poate
ruga
comisia
sa-i
arate
bolnavulsimpla lui vedere poate
sugera / intari ideea de diagnostic;
Apoi cere permisiunea comisiei pentru a
se spala pe maini, in timp ce o face,
roaga politicos asistenta / infirmiera de
salon sa dezbrace (fara sa-l agite)

1:
Boala debuteaza cu 24 ore inaintea
internarii,
Brusc,
Cu dureri in mezogastru, fosa
inghinala si flanc drept, in crize care
recidiveaza;
2:
Simptomatologia
se
mentine,
durerile devin aproape permanente
si greu suportabile iar in ultimile 12
0
ore se asociaza febra 38,9 C, greata
si varsaturi (3 pana in prezent), 2
scaune semilegate; alterarea starii
generale determina adresarea la
medicul de familie care-i recomanda
internarea
cu
suspiciunea
de
abdomen acut. Nu a primit nici un
fel de tratament;
ATENTIE!:
In momentul raspunsului se expune
tot sau..,
Se expun doar elementele cu
semnificatie pentru boala actuala
sau,
Se rezuma ( in situatia in care
antecedentele nu sunt relevante si
se
estimeaza
ca
expunerea
urmatoarelor
etape necesita un
timp mai indelungat) APF la o fraza
care
sa
sugereze
normalul,
Exemplu:
Sarcina, nastere, evolutie postnatala fara
probleme
deosebite;
alimentatie
si
dezvoltare
ponderala
corespunzatoare
diferitelor etape de varsta; imunoprofilaxie
si profilaxia rahitismului correct effectuate
sau
conform
normelor
metodologice;
dezvoltare NPM corespunzatoare varstei;
ATENTIE!:
Toate informatiile obtinute in urma
examenului obiectiv se memoreaza (nu
se scriu pentru ca nu este timp);
Aceste informatii se insera intr-un model
de prezentare a starii prezente pe care
candidatul o stie pe de rost;
EXEMPLU de model de stare prezenta in
care se insereaza datele ipotetice de
patologie
folosite
pana
acum
(cele

bolnavul;
Apoi trece la examinarea bolnavului
avand grija sa o faca din dreapta
acestuia; daca bolnavul este asezat in
mod fortuit cu stanga catre examinator
trebuie sa obtina permisia comisiei de al examina in aceasta postura;
BOLNAVUL ESTE IN DECUBIT DORSAL:
Inspectie generala atenta;
PALPARE / PERCUTIE PE FATA VENTRALA:
CAP: fontanele, suturi, ganglioni
occipitali, bose, plagiocefalii,
craniotabes,hemangioame, integritate
tablie osoasa;
GAT: ganglioni subangulomandibulari si
latero-cervicali; formatiuni nodulare pe
traiectul sterno-cleidomastoidianului,
mediocervical sau laterocer-vical,
tiroida, supraclavicular;
TORACE: Inspectie = simetria
ampliatiilor costale; Palpare = freamat
pectoral, soc apexian; Percutie =
sonoritate hemitorace drept fata si
lateral dreapta, limita superioara a
ficatului, marginea dreapta a cordului;
sonoritate hemitorace stang fata si
lateral stanga, marginea stanga a
cordului, splina
ABDOMEN : Palpare = aprecierea
grosimii si elasticitatii pliului cutanat pe
flanc, palpare de ansamblu; marginea
inferioara a ficatului, punct colecistic;
zona pancreatico duodenala; epigastru;
marginea inferioara a splinei; flanc drept
si fosa iliaca dreapta cu zona
apendiculara manevre (vezi anexa!);
puncte ureterale abdominale; anexa
dreapta; flanc stang; marginea inferioara
a splinei; anexa stanga; loji renale;
organe genitale externe = aspect,
fimoza, prezenta testiculelor in scrot,
hidrocel,
hernie,tusarea
orificiului
inghinal
extern,
hipospadias;
hematocolpos;
MEMBRE: Aspect, Puls, dimensiuni pe
segmente,
asimetrii
ale
pliurilor
coapselor, incurbari ale gambelor,
modificari ale axelor membrelor (genu,
talus / varum, valgus), bratari rahitice,
TA;
AUSCULTATIE PE FATA VENTRALA:
TORACE: Plaman; Cord = Aorta,
Pulmonara, Tricuspida, Mitrala, in
repaos respirator dupa expir, in decubit
sezand dupa ridicarea bolnavului, AV;
ABDOMEN: garguimente intestinale;
ROT; REFLEXE CUTANATE; MANEVRE (vezi
anexa!): rotulian , achilian, cremasterian,
abdominal, plantar;
SEMNE DE IRITATIE MENINGEE: redoare de
ceafa, Brudzinski I si II etc;

subliniate):
Am examinat un Copil in varsta de 3 ani,
0
G=12,800 Kg, sex masculine, febril 38,5
stare generala mediocra/grava cu:
Tegumente si mucoase moderat palide,
pliu cutan elastic, tesut cellular
subcutan normal reprezentat, turgor
ferm;
Ganglioni fara modificari patologice
perceptibile clinic;
Craniu, torace, membre de aspect
normal, articulatii normale morphologic
si functional, tonicitate si troficitate
musculara normale;
Bolnavul nu prezinta sindrom functional
respirator cu exceptia unei moderate
polipnei, NR = 42 respiratii/min ;ampliatii
costale
simetric
egale, sonoritate
pulmonara normala, murmur vesicular
present, stetacustic nimic patologic
supraadaugat;
Extremitatile sunt calde, pulsul periferic
moderat tahicardic este perceptibil si
concordant cu AV = 120 batai / min,
zgomotele cardiace sunt clare, bine
batute, nu se ausculta nimic patologic
orificial, TA=110/ 60 mmHg;
Anamnestic bolnavul a prezentat 3
varsaturi si 2 scaune diareice semilegate
fara produse patologice; in prezent este
anorexic
cu
moderat
halena
acetonemica, abdomenul este relativ
suplu, dureros la palpare in fosa
inghinala dreapta unde schiteaza si
aparare musculara, ficat si splina in
limite normale;
Examenul aparatului uro-genital releva
loji
renale
nedureroase,
rinichi
nepalpabili, organe genitale externe
prezente si da aspect normal, urini
macroscopic
moderat
hipercrome,
diureza prezenta, ultima mictiune in
urma cu 2 ore;
Bolnavul este anxios , prezent in mediu,
constient, ROT si cutanate prezente si
normale, motilitate activa si pasiva
normala, nu prezinta tulburari de
sensibilitate,
nervi
cranieni
fara
modificari patologice, nu prezinta
sindrom meningeal si nici alte semne de
suferinta neurologica;
Examenul local ( la bolnavul chirurgical):
LA INTERNARE bolnavul prezenta febra,
stre generala alterata moderat, paloare,
fosa inghinala dreapta dureroasa,
aparare musculara;
ATENTIE!:
In momentul expunerii raspunsului,
Candidatul, functie de corelarea timpului
cu expunerea urmatoarelor
etape
(diagnostic
pozitiv
si
diferential,

BOLNAVUL ESTE IN DECUBIT SEZAND:


PALPARE / PERCUTIE FATA DORSALA a
TRUNCHIULUI:
Inspectie
=
simetria
amploarea
ampliatiilor costale, aspectul coloanei;
Palpare / percutie= freamat pectoral,
coloana, coaste, sonoritate pulmonara
fata dorsala si fete laterale dreapta si
stanga ale toracelui, puncte ureterale
costovertebrale/costomusculare,
manevra Giordano; Auscultatie = sufluri,
raluri;
BOLNAVUL ESTE IN PICIOARE SAU DUPA
CAZ IN DECUBIT VERTICAL:
Se examineaza mersul, sensibilitatea
otica, nervii creanieni, orofaringele, se
cauta craniotabesul;
In general mai ales daca copilul este mic
manevrele dureroase se lasa la sfarsit;
ATENTIE!:
Durata optima a examenului obiectiv
este de 5 min.!
STAREA LA INTERNARE; PARAMETRI si
EX. de LABORATOR si PARACLINICE, in
DINAMICA:
STAREA LA INTERNARE:
Functie de ideea de diagnostic conturata
in urma anamnezei si examenului
obiectiv se cer informatii tintit:
o Daca prezenta sdr. Functional
corelabil cu un Dg-ic suspectat
(exemplu pt pneumonie: tuse,
dispnee,
polipnee,
geamat,
cianoza)?
o Daca prezenta si la ce nivel
modificari obiective (exemplu :
matitate,
suflu
tubar,
bronhofonie, raluri crepitante )?
o Daca
prezenta
semen
de
decompensare / insuficienta
(cianoza = SaO2,t transpiratii
tahicardie, hepatomegalie, puls
neperceptibil,
hipoTA,
oliguoanurie etc);
SAU
o Bv-ul prezenta febra?, cat?
o Fosa inghinala dreapta era
dureroasa,
bv-ul
prezenta
aparare musculara?
o Starea generala era afectata?
PARAMETRII:
Talie;
o
T si curba febrile, G si curba ponderala;
Perimetre,
Puls (AV), TA, Nr respiratii;
Varsaturi, tranzit scaune;
Ingesta, excreta(diureza);
Monitorizarea eliminarilor neobisnuite
(la bolnavul chirurgical):
o Puroi din pleura,

tratament, evolutie etc.) va prezenta


examenul obiectiv integral sau un
rezumat al acestuia rezultat din
prezentarea
elementelor
patologice
(Exemplu: am examinat un copil de 3 ani
sex masculin, febril cu stare generala
mediocra spre grava cu moderata
polipnee
= 42/min si tahicardie =
120/min cu anorexie, varsaturi si scaune diareice anamnestic si care la
examenul obiectiv local prezinta dureri
in fosa inghinala dreapta spontan si la
palpare, cu puncte Mc Burney si Morris
moderat dureroase, cu moderata aparare
musculara,
fara
alte
modificari
patologice la examenul pe aparate si
sisteme);

CONCLUZIE DE ETAPA = In fata acestui


tablou anamnesticoclinic care contureaza o
suferinta acuta febrila la care se asociaza
dureri in fosa iliaca dreapta cu moderata
aparare musculara am cerut urmatoarele
analize de laborator si para clinice:

T= 0,70 m; Gi=12,600 Kg; Ga =12,800Kg


0
T = 39,5; 39,2; 38,7; 38,9;
AVi =132; AVa =120;
Nu a mai varsat; 1 scaun semilegat/zi;
Urini macroscopic aspect normal;
Tuseu rectal: fundul de sac Douglas
liber, zona para ceala dr. dureroasa
moderat;

VI

o Drenaj biliar , etc;


EXAMENE
DE
LABORATOR
SI
PARACLINICE:
UZUALE:
HLG, Rgr. Pulmonara, IDR la PPD,
Examen de urina, Exudat faringian,
Ex.ORL;
PENTRU DIAGNOSTICUL POZITIV:
EXEMPLU = Pt.GNDA postreptococica:
o Uree, acid uric, creatinina;
o Ionograma
sanguina,
pH
sanguin, ASTRUP;
o ASLO;
o Complement seric;
o Elfo proteiuriei; Ex. FO;
PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL la
GNDA:
Transaminaze, timp Quick, proteinemie
cu Elfo, AgHBS;
Proteinurie din urina / 24 ore
Consult cardiologic, EKG;
Consult endocrinologic, T3 T4 TSH;
Ex. ECHO renal;
TS, TC, Trombocite;
ATENTIE!:
Atat parametrii cat si examenele de
laborator si paraclinice se cer in
dinamica cu valori semnificative pentru
diagnostic si evolutie;
Datele acestora se folosesc pentru
conturarea evolutiei;
Durata maxima a etapei V in conditiile
respectarii duratei etapelor anterioare
este de maximum 8 min!!
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Discutia este precedata de o concluzie
anamnestico clinica si biologica;
In fata acestui tablou se pun
urmatoaarele probleme de diagnostic;
Problemele in general se discuta corelat
cu:
o Un semn / symptom;
o O suferinta bine conturata de
organ;
o Un sindrom ;
o O afectiune;
o Problema luata in discutie
trebuie sa raspunda la 2
intrebari: De ce DA? si De ce
Nu ? (De ce discutam corelat cu
datele existente o anume boala
si de ce ea nu este totusi
plauzibila)
EXEMPLU(in
ideea continuarii cu
discutia la GNDA):
o Se face o prima discutie
referitor la edeme, excluzanduse cele de cauza: cardiaca,
hepatica, endocrina, alergica;
o Se exclud alte cauze de
hematurie
(traumatica,
sdr

HLG : Hb=13g%; H-crit=30%, NL=13000;


FL: NN=4%; NS=60%; L=28%; E=2%;
M=6%;
VSH=30 mm/1h; Ex.urina= aspect clar,
galben, densitate = 1030, cetonurie (+),
proteinurie-glucozurie-piurie
=absent,
sediment = 1-2 leucocite si hema-tii/camp;

Rgr. Pulmonara (ITN) , coprocultura


(negativa), urocultura (sterila), glicemie
(60 mg%); Echo abdominal si Rgr.
Abdominala pe gol (relatii normale);
ASLO = 133 u;

In fata acestui tablou de dureri abdominale


de fosa iliaca dreapta / flanc dr cu evolutie
acuta in context infectios clinic si biologic se
pun urmatoarele probleme de diagnostic
correlate in principal cu DUREREA:
Cu afectiuni extra abdominale care la
debut pot asocia si dureri abdominale:
o Pneumonie
bazala
dreapta(junghi abdominal), se
exclude pe baza absentei sdrului functional respirator, a
modificarilor
pulmonare
obiective si a Rgr-iei pulmonare
normale;
o DZ tip I
la debut (halena
acetonemica, cetonurie, dureri
abd.) se exclude pe baza
anamnezei nerelevante (absenta
poli-uriei, polidipsiei, polfagiei
si a scaderii in greutate), a
absentei glucozuriei si, a
glicemiei normale;
o RAA(dureri
abdominale)
se
exclude pe baza absentei
criteriilor majore si a celui
obligatoriu = evidenta infectiei
streptococice;

VII

hemoragipar, tumora Wilms)


Se trage o prima concluzie
anume ca edemele si hematuria
sunt renale:

Albe, moi, pufoase, lasa


godeu;

Se asociaza cu oligurie
si urini hematurice;
Se elimina un sindrom nefrotic:

Edmele nu sunt mari;

Proteinuria nu este
sugestiva;
Se confirma o GNAPI, respctiv o
GNDA poststreptococica pentru
urmatoarele argumente:

DIAGNOSTIC POZITIV:
Trebuie sa includa:
o Dg de boala principala cu:

Precizarea etiologiei;

Forma clinica ( usoara,


media,
severa,
cu
debut/
manifestari
atipice)

Etapa
evolutiva
(la
debut, in periada de
stare etc);

Diagnostic
fiziopatologic
(cu
insuficienta
renala
acuta sec.);
o Alte diagnostice;
Deci Dg-ul Pozitiv de boala principala la
caz este GNDA poststreptococica cu
IRA sec., la debut, Forma clinica severa;
pentru urmatoarele argumente;
o Anamnestic: IACRS in urma cu
2 saptamani incorrect tratata;
o Clinic:
prezenta
celor
4
sindroame cardinale: Urinar
(oligurie, hematurie); Edematos
(edeme moderate mai exprimate
facial si matinal); Hipertensiv si
de
supraincarcare
cardiovasculara; De retentie
azotata;
o Etiologic: Titrul ASLO crescut si
/
sau
evidentierea
streptococului
in
exudatul
faringian;
o Patogenic:
Scaderea
complementului seric;
o Evolutiv si
o Histologic ( la 1 an, daca este
cazul)

Cu afectiuni intraabdominale:
o Renale : Se exclud litiaza
ureterala dr. (urina normala, Ex.
ECHO nerelevant); si ITU
(absenta
simptomaologiei
urinare associate, ex. Urina si
urocultura nerelevante);
o Gastroenterocolita
(durere,
varsaturi, scaune diareice), se
exclude
prin
remiterea
simptomatologiei
dupa
internare, coprocultura negativa
si persistenta durerii si a febrei;
o La fete se mai are in vedere
anexita;
o Adenita mezenterica evolueaza
frecvent in context viral sau
inflamator de alta natura ce
afecteaza
si
ganglionii
mezenterului ileonului terminal;
este uneori greu de diferentiat
de o apendicita, la copil;
Deci Diagnosticul Pozitiv la caz este:
Apendicita acuta, forma clinica medie;
SDA < 5 % prin varsaturi si lipsa aport,
pentru urmatoarele argumente:
o Durerea
abdominala
cu
localizare
tipica
in
fosa
inghinala
dreapta
si
cu
moderata aparare musculara
abdominala,
puncte
apendiculare Mc Burney si
Morris dureroase;
o Sindromul infectios clinic si
biologic
cu
modificari
suggestive
pentru
infectie
bacteriana
(leucocitoza
cu
neutrofilie, VSH accelerata;
o Defict ponderal de aproximativ
2-300 g fata de ultima cantarire
din urma cu 1 luna (ce
reprezinta < 5% din G) , deficit
corelabil cu varsaturile si lipsa
de aport;

IX

TRATAMENT:
Igienodietetic, regim de viata si
activitate;
Dieta:
o Corelata cu boala;
o Sa includa prevederi referitoare
la
necesarul
de
principii
nutritive
(proteine,
glucide,
lipide) apa, electroliti(Na, K mai
ales, dar si Ca, Mg, Zn daca este
cazul) vitamine;
o Sa se soldeze cu formularea
concreta a unui menu pentru
bolnavul discutat si cu evolutia
acestuia in zilele urmatoare!;
Regimul de viata si activitate:
o Repaos la pat, pozitia preferata
etc ;
o Activitate de camera;
o Izolare fata de alti bolnavi.etc;
0
o Conditii de salon (T , Umiditate,
iluminare), etc;
Etiologic:
o Motivarea
alegerii
unui
medicament:
Eficienta unui antibiotic
pentru
un
anume
germen;
Complianta;
Cost. Etc;
o Trebuie formulata prescriptie
concreta la bolnavul in discutie:
Posologie / Kgc / zi;
Nr.-ul de doze in 24 ore;
Exprimarea concreta a
acesto-ra cu preparatul
ales la bv-ul in cauza;
Calea de admninistrare;
Durata tratamentului;
Patogenic:
o Antiinflamator, Imunosupresiv,
bronho-dilatator
(spre
exemplu);
o Se respecta aceleasi rigori de
mai sus;
Fiziopatologic:
o Se are in vedere tratamentul
insuficientelor
(respiratory,
cardiaca, renala, hepatica etc);
Simptomatic:
o Febra, tusea seaca iritativa,
durerea;
Ajutator / Roborant:
o Vitamine, tratamentul anemiei
(desi discutarea acesteia se
poate face si la tratamentul
insuficientei respiratorii spre
ex.);

Tratamentul ideal este apendicectomia


care in conditiile de mare urgenta mai
ales la copil la care apendicele poate
perfora la 36 de ore de la debutul durerii
este de dorit a fi facuta in ziua internarii;
Pregatirea preoperatorie necesita:
o Reechilibrare hidroelectrolitica
si acido-bazica si asigurarea
aportului H-E si caloric in PEV
dupa urmatoarele principii:

NaHCO3 84,5%0 = 1-3


mEq / kgc / 24 h ( 1-3 ml
/ kgc / 24 h in dilutie
cu glucoza 5%);

Na si K = 1 mEq / kgc /
24 h (NaCl 58,5%0 = 1ml
/ kgc / zi; K Cl 74,5%0 =
1ml / Kgc / zi );

Ca = 1- 2 mEq / kgc /
24h (Ca gluconic 10% =
2-4 ml /kgc / zi;

Mg = 1 mEq / kgc / 24 h
(Mg SO4 20% = 0,3 ml /
kgc / zi;

Lichide = 80 ml / kgc /
24h sub forma de
glucoza 5 si 10% + 2300 ml cat reprezinta
pierderile;
o Antibioterapie iv: Ampicilina
(100 mg / kgc / zi = la caz 4 x 300
mg / zi si Gentamicina 6mg /
Kgc / zi = la caz 2 x 40 mg / zi ,
timp de 5 7 zile sau mai mult,
functie de asocierea sau nu a
perforatiei si peritonitei (sau
antibioterapie
dupa
antibiograma); daca apendicita
nu este complicata (perforatie,
peritonita) antibioterapia poate
fi
temporizata
pana dupa
recoltare de produs patologic
pentru examen bacteriologic in
timpul interventiei;
o Evacuarea stomacului pe sonda
gastrica;
o Preanastezie cu Diazepam 0,3
1 mg / Kgc, iv;
Anestezie
generala
cu
intubatie
orotraheala;
Tehnica operatorie:
o Calea de abord - Laparatomie
Morris-Mc
Burney
(incizie
orizontala in 1/3 ext . dr a liniei
spinoombilicale de aprox. 3-4
cm interesand pielea si TCS
pana la aponevroza marelui
oblic, hemostaza; sectionarea
aponevrozei in lungul fibrelor;
disocierea fibrelor
muschilor
mic oblic si transvers cu pense

XI

EVOLUTIE:
FARA TRATAMENT: vindecare spontana;
ameliorare sau cronicizare; complicatii;
agravare;
CU TRATAMENT:
La
caz
se
apreciaza
evolutia:
principalelor simptome (facandu-se o
comparare a starii la internare cu starea
prezenta),
a
starii
generale,
a
parametrilor corelabili cu boala, a
investigatiilor de laborator si paraclinice
( daca au fost cerute in dinamica)
COMPLICATII si tratamentul lor:
Posibile la caz;
Sau existente la caz (depistate in etapele
I -V) in pofida tratamentului chiar bine
ales,
caz in care se va preciza si
tratamentul lor;

boante
in
lungul
fibrelor;
disocierea fasciei transversalis;
reperarea
peritoneului
si
sectionarea lui, plasarea a 3-4
pense de reper;
o Explorarea cavitatii peritoneale
si a apendicelui (se repereaza
cecul se aduce in campul
operator,
se
evidentiaza
apendicele care se prinde intr-o
pensa in inima;
o Ligaturile mezoului apendicular
si a apendicelui si sectionarea
mezoului; realizarea bursei de
infundare;
efectuarea
apendicectomiei
propriu-zise,
aseptizarea bontului; infundarea
bontului si strangerea firului de
bursa;
o Refacerea peretelui abdominal
plan cu plan: peritoneul (catgut
transfixiant);
fascia
transversalis, micul oblic si
transversul fiecare cu fire
separate de catgut; aponevroza
marelui oblic cu fire separate de
nylon; capitonajul TCS cu
catgut; sutura pielii;
Postoperator:
o Terapia durerii: algocalmin iv
sau im;
o Continuarea antibioterapiei;
o Mobilizare precoce;
o Alimentatie naturala reluata
rapid;
o Toaleta
plagii,
pansament;
scoaterea firelor;
Evolutia estimata in conditiile absentei
perforatiei si peritonitei este buna spre
vindecare fara complicatii si sechele;

Obstructia intestinala prin ileus paralitic


sau
secundara
perivisceritei
consecutive peritonitei mai ales, este
putin probabila, reclama antibioterapie
si la nevoie reinterventie;
Hemoragia postoperatorie consecutiva
cel mai adesea deraparii ligaturii de pe
mezoul apendicular (paloare, sete vie,
vertij, greata, varsaturi, hipoTA)
reinterventie cu refacerea ligaturilor de
hemostaza, PEV cu sange izogrup
izoRH;

Peritonita (de a 5a zi) antibioterapie si


tratament chirurgical;

XII

XIII

XIV

PROGNOSTIC:
Imediat;
Vital;
Indepartat;
Functional;
CRITERII DE EXTERNARE si Recomandari
la Externare:
Cand poate pleca bolnavul;
Recomandari:
o Alimentatie;
o Tratament;
o Plan de recuperare;
o Controale la specialist si
medicul de familie;
o Luare in evidente speciale;

PARTICULARITATI ALE CAZULUI

Prognosticul quo ad vitam este bun,


prognosticul la distanta, asemenea;

In conditii de evolutie buna; apartinatori


constienti , educati si cu timpul liber
necesar bolnavul poate fi externat dupa
5-7 zile cu recomandarile:
o Revine pentru toaleta plagii si
scoatera firelor dupa 3-5 zile;
o Alimentatie
fara
celuloza,
alimente care fermenteaza;
o Evitarea eforturilor fizice 3-4
saptamani si a activitatilor fizice
intense /sport de performanta;
Prezeneta la debut a unui frust sindrom
gastroenteritic
si
a
acidocetozei
moderate au pus tot atatea probleme de
diagnostic;

ATENTIE!:
PENTRU Etapele VI XIV candidatul dispune de 20 minute;
In acest interval de timp:
o Nu se scrie examenul obiectiv (acesta se memoreaza si se expune din memorie);
o Se schiteaza: Dg-ul diferential, Dg-ul pozitiv, tratamentul, etc. pana la pt-ul XIV;
Se scrie pe hartia destinata special:
o Numele si prenumele candidatului;
o Diagnosticul candidatului;
Se incepe prezentarea in fata comisiei parcurgand punctele de la I la XIV;
Aceasta prezentare este ideal sa acopere cele 20 minute care ii sunt destinate;
Este inadmisibil ca in timpul prezentarii candidatul sa faca remarci de genul:
o am uitat sa spun acest lucru;
o aici am gresit;
o sa prezinte un anume aspect sau o analiza pe care nu a efectuat-o/cerut-o;
Este bine ca expunerea sa fie controlata sub aspectul timp parcurs de asa maniera incat
candidatul sa poata termina prezentarea in 20 minute