Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Mihai Neamtu
3 x 20 minute: anamneza+examen clinic+date de laborator=20 min; gandire = 20 min; expunerea
raspunsului = 20 min.
CE / CUM CEREM / FACEM
II
CE /CUM PREZENTAM,
Exemplu
1. Nume, prenume;
Sex, varsta;
Profesie;
Adresa (localitatea sau..mediu urban sau
rural);
2. Data internarii;
3. In ce conditii?
De urgenta;
Din ambulator;
Prin transfer din (sectia, clinica,
spitalul)
4. Motivele internarii: se expun in ordinea
importantei pentru semnificatia:
Vitala;
Diagnostica;
Terapeutica;
Prognostica;
ANTECEDENTE
1.Heredocolaterale:
Parinti,frati, surori, varste, studii;
Patologie in familie, boli cronice
(lues, TBC), boli ereditare etc;
Conditii de viata, munca, mediu =
pot fi corelabile cu boala actuala;
2.Personale fiziologice:
Sarcina,
nastere,
evolutie
postnatala:
o Rangul
copilului,
Prezentatia,
Travaliul,
Expulzia, Scorul APGAR
suferinta
la
nastere,
tratament
primit,
icter,
externarea din maternitate;
Alimentatia:
o Naturala; Artificiala, cu ce?
cate mese? Diversificare,
cu ce?; Alimentatie inaintea
imbolnavirii;
Dezvoltare ponderala:
o Se cer greutatile la diferite
varste de sugar si copil mic
(4, 8, 12 luni, 2 ani)
o Se consemneaza greutatea
dinnaintea imbolnavirii;
Imunoprofilaxie;
Profilaxia rahitismului;
Dezvoltare neuropsihomotorie:
o Primii pasi, primele cuvinte;
o Scolaritate;
o Menarha,
ciclu,
ultima
menstruatie,
sarcini,
menopauza;
3.Personale patologice:
Infectocontagioase;
Parazitare;
Medicale;
Chirurgicale;
Tratamente
cronice:
cardiopatii,
anemii,
corticoterapie;
III
diabet,
epilepsie,
asocierea
altor
3:
In ceea ce priveste trecutul
patologic, retinem cateva IACRS
tratate ambulator, rubeola la 2 ani si
ascaridoza correct tratata la 2 si1/2
ani;
ISTORIC
1.Debutul:
Cand? (data debutului);
Cum? (brusc sau insidios);
Cu ce? ( semnele de debut ale
afectiunii);
2.Evolutia principalelor simptome, eventual
asocierea altora:
Estompare/disparitie, spontan sau
sub tratament;
Agravare
()
simptome;
an;
Face primii pasi si primele cuvinte la
9 luni, urca scari cu sprijin, vorbeste
in propozitii;
1:
Boala debuteaza cu 24 ore inaintea
internarii,
Brusc,
Cu dureri in mezogastru, fosa
inghinala si flanc drept, in crize care
recidiveaza;
2:
Simptomatologia
se
mentine,
durerile devin aproape permanente
si greu suportabile iar in ultimile 12
0
ore se asociaza febra 38,9 C, greata
si varsaturi (3 pana in prezent), 2
scaune semilegate; alterarea starii
generale determina adresarea la
medicul de familie care-i recomanda
internarea
cu
suspiciunea
de
abdomen acut. Nu a primit nici un
fel de tratament;
ATENTIE!:
In momentul raspunsului se expune
tot sau..,
Se expun doar elementele cu
semnificatie pentru boala actuala
sau,
Se rezuma ( in situatia in care
antecedentele nu sunt relevante si
se
estimeaza
ca
expunerea
urmatoarelor
etape necesita un
timp mai indelungat) APF la o fraza
care
sa
sugereze
normalul,
Exemplu:
Sarcina, nastere, evolutie postnatala fara
probleme
deosebite;
alimentatie
si
dezvoltare
ponderala
corespunzatoare
diferitelor etape de varsta; imunoprofilaxie
si profilaxia rahitismului correct effectuate
sau
conform
normelor
metodologice;
dezvoltare NPM corespunzatoare varstei;
ATENTIE!:
Toate informatiile obtinute in urma
examenului obiectiv se memoreaza (nu
se scriu pentru ca nu este timp);
Aceste informatii se insera intr-un model
de prezentare a starii prezente pe care
candidatul o stie pe de rost;
EXEMPLU de model de stare prezenta in
care se insereaza datele ipotetice de
patologie
folosite
pana
acum
(cele
bolnavul;
Apoi trece la examinarea bolnavului
avand grija sa o faca din dreapta
acestuia; daca bolnavul este asezat in
mod fortuit cu stanga catre examinator
trebuie sa obtina permisia comisiei de al examina in aceasta postura;
BOLNAVUL ESTE IN DECUBIT DORSAL:
Inspectie generala atenta;
PALPARE / PERCUTIE PE FATA VENTRALA:
CAP: fontanele, suturi, ganglioni
occipitali, bose, plagiocefalii,
craniotabes,hemangioame, integritate
tablie osoasa;
GAT: ganglioni subangulomandibulari si
latero-cervicali; formatiuni nodulare pe
traiectul sterno-cleidomastoidianului,
mediocervical sau laterocer-vical,
tiroida, supraclavicular;
TORACE: Inspectie = simetria
ampliatiilor costale; Palpare = freamat
pectoral, soc apexian; Percutie =
sonoritate hemitorace drept fata si
lateral dreapta, limita superioara a
ficatului, marginea dreapta a cordului;
sonoritate hemitorace stang fata si
lateral stanga, marginea stanga a
cordului, splina
ABDOMEN : Palpare = aprecierea
grosimii si elasticitatii pliului cutanat pe
flanc, palpare de ansamblu; marginea
inferioara a ficatului, punct colecistic;
zona pancreatico duodenala; epigastru;
marginea inferioara a splinei; flanc drept
si fosa iliaca dreapta cu zona
apendiculara manevre (vezi anexa!);
puncte ureterale abdominale; anexa
dreapta; flanc stang; marginea inferioara
a splinei; anexa stanga; loji renale;
organe genitale externe = aspect,
fimoza, prezenta testiculelor in scrot,
hidrocel,
hernie,tusarea
orificiului
inghinal
extern,
hipospadias;
hematocolpos;
MEMBRE: Aspect, Puls, dimensiuni pe
segmente,
asimetrii
ale
pliurilor
coapselor, incurbari ale gambelor,
modificari ale axelor membrelor (genu,
talus / varum, valgus), bratari rahitice,
TA;
AUSCULTATIE PE FATA VENTRALA:
TORACE: Plaman; Cord = Aorta,
Pulmonara, Tricuspida, Mitrala, in
repaos respirator dupa expir, in decubit
sezand dupa ridicarea bolnavului, AV;
ABDOMEN: garguimente intestinale;
ROT; REFLEXE CUTANATE; MANEVRE (vezi
anexa!): rotulian , achilian, cremasterian,
abdominal, plantar;
SEMNE DE IRITATIE MENINGEE: redoare de
ceafa, Brudzinski I si II etc;
subliniate):
Am examinat un Copil in varsta de 3 ani,
0
G=12,800 Kg, sex masculine, febril 38,5
stare generala mediocra/grava cu:
Tegumente si mucoase moderat palide,
pliu cutan elastic, tesut cellular
subcutan normal reprezentat, turgor
ferm;
Ganglioni fara modificari patologice
perceptibile clinic;
Craniu, torace, membre de aspect
normal, articulatii normale morphologic
si functional, tonicitate si troficitate
musculara normale;
Bolnavul nu prezinta sindrom functional
respirator cu exceptia unei moderate
polipnei, NR = 42 respiratii/min ;ampliatii
costale
simetric
egale, sonoritate
pulmonara normala, murmur vesicular
present, stetacustic nimic patologic
supraadaugat;
Extremitatile sunt calde, pulsul periferic
moderat tahicardic este perceptibil si
concordant cu AV = 120 batai / min,
zgomotele cardiace sunt clare, bine
batute, nu se ausculta nimic patologic
orificial, TA=110/ 60 mmHg;
Anamnestic bolnavul a prezentat 3
varsaturi si 2 scaune diareice semilegate
fara produse patologice; in prezent este
anorexic
cu
moderat
halena
acetonemica, abdomenul este relativ
suplu, dureros la palpare in fosa
inghinala dreapta unde schiteaza si
aparare musculara, ficat si splina in
limite normale;
Examenul aparatului uro-genital releva
loji
renale
nedureroase,
rinichi
nepalpabili, organe genitale externe
prezente si da aspect normal, urini
macroscopic
moderat
hipercrome,
diureza prezenta, ultima mictiune in
urma cu 2 ore;
Bolnavul este anxios , prezent in mediu,
constient, ROT si cutanate prezente si
normale, motilitate activa si pasiva
normala, nu prezinta tulburari de
sensibilitate,
nervi
cranieni
fara
modificari patologice, nu prezinta
sindrom meningeal si nici alte semne de
suferinta neurologica;
Examenul local ( la bolnavul chirurgical):
LA INTERNARE bolnavul prezenta febra,
stre generala alterata moderat, paloare,
fosa inghinala dreapta dureroasa,
aparare musculara;
ATENTIE!:
In momentul expunerii raspunsului,
Candidatul, functie de corelarea timpului
cu expunerea urmatoarelor
etape
(diagnostic
pozitiv
si
diferential,
VI
VII
Se asociaza cu oligurie
si urini hematurice;
Se elimina un sindrom nefrotic:
Proteinuria nu este
sugestiva;
Se confirma o GNAPI, respctiv o
GNDA poststreptococica pentru
urmatoarele argumente:
DIAGNOSTIC POZITIV:
Trebuie sa includa:
o Dg de boala principala cu:
Precizarea etiologiei;
Etapa
evolutiva
(la
debut, in periada de
stare etc);
Diagnostic
fiziopatologic
(cu
insuficienta
renala
acuta sec.);
o Alte diagnostice;
Deci Dg-ul Pozitiv de boala principala la
caz este GNDA poststreptococica cu
IRA sec., la debut, Forma clinica severa;
pentru urmatoarele argumente;
o Anamnestic: IACRS in urma cu
2 saptamani incorrect tratata;
o Clinic:
prezenta
celor
4
sindroame cardinale: Urinar
(oligurie, hematurie); Edematos
(edeme moderate mai exprimate
facial si matinal); Hipertensiv si
de
supraincarcare
cardiovasculara; De retentie
azotata;
o Etiologic: Titrul ASLO crescut si
/
sau
evidentierea
streptococului
in
exudatul
faringian;
o Patogenic:
Scaderea
complementului seric;
o Evolutiv si
o Histologic ( la 1 an, daca este
cazul)
Cu afectiuni intraabdominale:
o Renale : Se exclud litiaza
ureterala dr. (urina normala, Ex.
ECHO nerelevant); si ITU
(absenta
simptomaologiei
urinare associate, ex. Urina si
urocultura nerelevante);
o Gastroenterocolita
(durere,
varsaturi, scaune diareice), se
exclude
prin
remiterea
simptomatologiei
dupa
internare, coprocultura negativa
si persistenta durerii si a febrei;
o La fete se mai are in vedere
anexita;
o Adenita mezenterica evolueaza
frecvent in context viral sau
inflamator de alta natura ce
afecteaza
si
ganglionii
mezenterului ileonului terminal;
este uneori greu de diferentiat
de o apendicita, la copil;
Deci Diagnosticul Pozitiv la caz este:
Apendicita acuta, forma clinica medie;
SDA < 5 % prin varsaturi si lipsa aport,
pentru urmatoarele argumente:
o Durerea
abdominala
cu
localizare
tipica
in
fosa
inghinala
dreapta
si
cu
moderata aparare musculara
abdominala,
puncte
apendiculare Mc Burney si
Morris dureroase;
o Sindromul infectios clinic si
biologic
cu
modificari
suggestive
pentru
infectie
bacteriana
(leucocitoza
cu
neutrofilie, VSH accelerata;
o Defict ponderal de aproximativ
2-300 g fata de ultima cantarire
din urma cu 1 luna (ce
reprezinta < 5% din G) , deficit
corelabil cu varsaturile si lipsa
de aport;
IX
TRATAMENT:
Igienodietetic, regim de viata si
activitate;
Dieta:
o Corelata cu boala;
o Sa includa prevederi referitoare
la
necesarul
de
principii
nutritive
(proteine,
glucide,
lipide) apa, electroliti(Na, K mai
ales, dar si Ca, Mg, Zn daca este
cazul) vitamine;
o Sa se soldeze cu formularea
concreta a unui menu pentru
bolnavul discutat si cu evolutia
acestuia in zilele urmatoare!;
Regimul de viata si activitate:
o Repaos la pat, pozitia preferata
etc ;
o Activitate de camera;
o Izolare fata de alti bolnavi.etc;
0
o Conditii de salon (T , Umiditate,
iluminare), etc;
Etiologic:
o Motivarea
alegerii
unui
medicament:
Eficienta unui antibiotic
pentru
un
anume
germen;
Complianta;
Cost. Etc;
o Trebuie formulata prescriptie
concreta la bolnavul in discutie:
Posologie / Kgc / zi;
Nr.-ul de doze in 24 ore;
Exprimarea concreta a
acesto-ra cu preparatul
ales la bv-ul in cauza;
Calea de admninistrare;
Durata tratamentului;
Patogenic:
o Antiinflamator, Imunosupresiv,
bronho-dilatator
(spre
exemplu);
o Se respecta aceleasi rigori de
mai sus;
Fiziopatologic:
o Se are in vedere tratamentul
insuficientelor
(respiratory,
cardiaca, renala, hepatica etc);
Simptomatic:
o Febra, tusea seaca iritativa,
durerea;
Ajutator / Roborant:
o Vitamine, tratamentul anemiei
(desi discutarea acesteia se
poate face si la tratamentul
insuficientei respiratorii spre
ex.);
Na si K = 1 mEq / kgc /
24 h (NaCl 58,5%0 = 1ml
/ kgc / zi; K Cl 74,5%0 =
1ml / Kgc / zi );
Ca = 1- 2 mEq / kgc /
24h (Ca gluconic 10% =
2-4 ml /kgc / zi;
Mg = 1 mEq / kgc / 24 h
(Mg SO4 20% = 0,3 ml /
kgc / zi;
Lichide = 80 ml / kgc /
24h sub forma de
glucoza 5 si 10% + 2300 ml cat reprezinta
pierderile;
o Antibioterapie iv: Ampicilina
(100 mg / kgc / zi = la caz 4 x 300
mg / zi si Gentamicina 6mg /
Kgc / zi = la caz 2 x 40 mg / zi ,
timp de 5 7 zile sau mai mult,
functie de asocierea sau nu a
perforatiei si peritonitei (sau
antibioterapie
dupa
antibiograma); daca apendicita
nu este complicata (perforatie,
peritonita) antibioterapia poate
fi
temporizata
pana dupa
recoltare de produs patologic
pentru examen bacteriologic in
timpul interventiei;
o Evacuarea stomacului pe sonda
gastrica;
o Preanastezie cu Diazepam 0,3
1 mg / Kgc, iv;
Anestezie
generala
cu
intubatie
orotraheala;
Tehnica operatorie:
o Calea de abord - Laparatomie
Morris-Mc
Burney
(incizie
orizontala in 1/3 ext . dr a liniei
spinoombilicale de aprox. 3-4
cm interesand pielea si TCS
pana la aponevroza marelui
oblic, hemostaza; sectionarea
aponevrozei in lungul fibrelor;
disocierea fibrelor
muschilor
mic oblic si transvers cu pense
XI
EVOLUTIE:
FARA TRATAMENT: vindecare spontana;
ameliorare sau cronicizare; complicatii;
agravare;
CU TRATAMENT:
La
caz
se
apreciaza
evolutia:
principalelor simptome (facandu-se o
comparare a starii la internare cu starea
prezenta),
a
starii
generale,
a
parametrilor corelabili cu boala, a
investigatiilor de laborator si paraclinice
( daca au fost cerute in dinamica)
COMPLICATII si tratamentul lor:
Posibile la caz;
Sau existente la caz (depistate in etapele
I -V) in pofida tratamentului chiar bine
ales,
caz in care se va preciza si
tratamentul lor;
boante
in
lungul
fibrelor;
disocierea fasciei transversalis;
reperarea
peritoneului
si
sectionarea lui, plasarea a 3-4
pense de reper;
o Explorarea cavitatii peritoneale
si a apendicelui (se repereaza
cecul se aduce in campul
operator,
se
evidentiaza
apendicele care se prinde intr-o
pensa in inima;
o Ligaturile mezoului apendicular
si a apendicelui si sectionarea
mezoului; realizarea bursei de
infundare;
efectuarea
apendicectomiei
propriu-zise,
aseptizarea bontului; infundarea
bontului si strangerea firului de
bursa;
o Refacerea peretelui abdominal
plan cu plan: peritoneul (catgut
transfixiant);
fascia
transversalis, micul oblic si
transversul fiecare cu fire
separate de catgut; aponevroza
marelui oblic cu fire separate de
nylon; capitonajul TCS cu
catgut; sutura pielii;
Postoperator:
o Terapia durerii: algocalmin iv
sau im;
o Continuarea antibioterapiei;
o Mobilizare precoce;
o Alimentatie naturala reluata
rapid;
o Toaleta
plagii,
pansament;
scoaterea firelor;
Evolutia estimata in conditiile absentei
perforatiei si peritonitei este buna spre
vindecare fara complicatii si sechele;
XII
XIII
XIV
PROGNOSTIC:
Imediat;
Vital;
Indepartat;
Functional;
CRITERII DE EXTERNARE si Recomandari
la Externare:
Cand poate pleca bolnavul;
Recomandari:
o Alimentatie;
o Tratament;
o Plan de recuperare;
o Controale la specialist si
medicul de familie;
o Luare in evidente speciale;
ATENTIE!:
PENTRU Etapele VI XIV candidatul dispune de 20 minute;
In acest interval de timp:
o Nu se scrie examenul obiectiv (acesta se memoreaza si se expune din memorie);
o Se schiteaza: Dg-ul diferential, Dg-ul pozitiv, tratamentul, etc. pana la pt-ul XIV;
Se scrie pe hartia destinata special:
o Numele si prenumele candidatului;
o Diagnosticul candidatului;
Se incepe prezentarea in fata comisiei parcurgand punctele de la I la XIV;
Aceasta prezentare este ideal sa acopere cele 20 minute care ii sunt destinate;
Este inadmisibil ca in timpul prezentarii candidatul sa faca remarci de genul:
o am uitat sa spun acest lucru;
o aici am gresit;
o sa prezinte un anume aspect sau o analiza pe care nu a efectuat-o/cerut-o;
Este bine ca expunerea sa fie controlata sub aspectul timp parcurs de asa maniera incat
candidatul sa poata termina prezentarea in 20 minute