Caz clinic

Efectuat:
Paveliuc E., Secundar clinic, Nefrologie
.
 Date generale:
1.Numele, prenumele: V. D.
2. Data naşterii: 23.06.2005
3. Adresa la domiciliu: r-ul Anenii-
Noi, s. Ţînţăreni
4. Sexul: femenin
 Acuze
Micţii frecvente noaptea
Incontinenţă parţială de urină
Fatigabilitate
Slăbiciune generală
Paliditate
Dureri periodice în abdomen şi regiunea
lombară
Prurit
Istoricul actualei boli:
Primar a fost depistată în luna 08.2013 când a fost
examinată în SR Anenii-Noi cu acuze la
incontinenţă de urină noaptea şi periodic ziua
(care au apărut cu 1-2 luni anterior), leucociturie
severă, subfebrilitate îndelungată nemotivată. A
urmat tratament antibacterial, uroseptic – cu
ameliorarea parametrilor de laborator. In luna
12.2013 internată repetat in SR cu acelaeşi semne
clinico-paraclinice, în examenul biochimic al
sângelui s-a depistat primar uremia şi
hipercreatininemia uşoară (corespunzător gr. I de
BCR).
Istoricul actualei boli:
În luna 01.2014, având în vedere agravarea stării
generale cu progresarea semnelor de intoxicaţie
generală, leucociturie severă, uremie moderată,
hipercreatininemie (corespunzător gr II-III de
BCR), a fost primar îndreptată la consultaţia
nefrologului şi urologului la DCSI IMşiC.
La USG sistemului urinar s-au depistat semne de
hidrocaliconefroză bilaterală. Copilul a fost
îndreptat în secţia Nefrologie IMSP IMşiC pentru
examenare specializată şi aprecierea tacticii de
tratament.
Anamneza biologica
Copilul de la sarcina I, care a decurs cu toxicoză în primul
trimestru al sarcinii, pielonefrită cronică; nașterea I, născută
la termen de 39-40 săptămîni, cu m-3200 g, talia-50 cm, pe cale
naturală. A țipat îndată, alimentație naturală pînă la 6 luni.
În prima lună de viață – a suportat pneumonie .
Pînă la vîrsta de 3 ani - frecvent afectări pulmonare.
Anamneza eredo-colaterală:
• Mama –pielonefrita cronică
• Bunica pe linia mamei – HTA.
• Antecedente alergologice neagă.
• Vaccinoprofilaxia s-a efectuat conform calendarului.
 Obiectiv:
Starea generală este gravă, condiționată de sindromul
toxic, uremic
Conştienţa clară, poziţia activă
Expresia feței obișnuită
Tipul constituţional normostenic
Talia 126 cm (N=135 CM), greutatea 29 kg(N=28 kg)
Tegumentele curate, palide, uscate, cu prurit
Turgorul sunt ușor diminuat
Ganglionii limfatici periferici nu se palpează
 Sistemului osteo-articular şi muscular sunt dezvoltate
conform vârstei.
 Aparatul respirator
Respirația nasală liberă, aripile nu participă în actul de
respirație.
Istmul faringian curat fără depuneri.
Cutia toracică fără deformări, semitrică, ambele
hemitorace participă simetric în actul de respirație.
Percutor sunet clar pulmonar pe toată aria pulmonară.
FR=22/ minut
Respirația veziculară pe toată aria pulmonară, raluri
nu se auscultă.
 Aparatul cardio-circulator
Acuze: fatibalitatea,oboseală.
Limitele cordului nu sunt
deplasate,
FCC=92, Zgomotelor cardiace
clare, ritmice, sonore, suflu sistolic
la apex.
TA=90/60 mm/Hg
 Aparatul gastrointestinal
Acuze: dureri abdominale periodice.
Cavitatea bucală curată, umedă
Miros de acetonă din cavitatea bucală
Limba umedă, ușor saburală, dinții cariați
Abdominal simetric, fără deformări, participă în actul
de respirație, la palpare este moale , ușor sensibil în
regiunea suprapubiană
Ficatul la nivelul rebordului costal, marginea elastică.
Splina nu se palpează.
Scaunul regulat(1 dată pe zi), oformat
Aparatul uro-genital
Acuze: micţii frecvente noaptea,
incontinenţă parţială de urină, dureri
lombare bilaterale.
Rinichii nu se palează.
Semnul Giordano pozitiv bilateral.
 Examenul sumar al sângelui:
Data Hb Er Trom L nes seg eoz limf mon VSH
g/l ×1012/ b. ×109/l % % % % % mm/
l ×109/l oră

64 2,4 298,4 5,4 8 60 4 22 6 65

29.01.14

05.02.14 74 2,4 - 10,9 10 52 2 34 2 30

01.04.14 70 2,4 - 8,0 6 50 2 36 6 55

08.04.14 82 2,9 - 6,0 4 74 2 18 2 40

70 2,5 - 13,7 8 42 4 40 6 18
22.07.14

40 1,3 394,1 7,8 6 66 0 26 2 80

05.12.14

Norma 120-145 3,5-4,5 160-380 4,5-9 0,5-6 40-65 0,5-5 24-54 2-10 5-10
 Analiza biochimica a sîngelui
urea creatinina Proteine Bilirubina ALAT ASAT Colester K Na Ca Fe seric
Data mmol/l mmol/l gener,g/l totala UI/ml UI/ml total mmol/l mmol/l mmol/l

17,6 0,278 5,87 145 2,32

29.01.14 74 - - - - -

05.02.14 16,8 0,175 5,43 140 2,34

- - - - - -
10.02.14 21,2 0,179 5,38 137 2,34
- - - - - -

01.04.14 19,5 0,191 6,66 141 2,20 7,15

- - - - -
08.04.14 18,7 0,194 4,96 135 2,57 -
- - - - -
22.07.14 13,3 0,257 80 11,2 10 5,1 5,66 140 2,38 7,6

23,0 0,481 61 8,0 10 40 5,98 5,81 139 2,01 6,1

05.12.1
4

Norma 1,8-6,4 0,044- 58-76 0-21 0-31 O-46 1-5,18 4,66- 137-147 2,25- 9,3-
0,088 6,66 2,75 33,6
 Examenul sumar al urinei:
culoarea pH Transp. Proteina, g/l Epiteliu plat Leucocite Er. bacterii
Data c/v c/v nemodif. Er.
c/v Modifi
c.c/v

29.01.14 galb acid transp. 0,12 3-5 12-14 -  

07.02.14 galb acid transp 0,32 2-3 90-100 0-1 +++

13.02.14 galb acid trtansp 0,64 11-14 18-24 1-2 +++

01.04.14 galb neutră transp. 0,74 3-4 68-70 1-2 +

07.04.14 galb lcalină transp 0,80 2-4 1-2 unice +

galb neutră transp. 0,374 1-2 1-2 - -

22.07.14

galb neutră transp. 0,9 1-2 5-6 0-1 ++ 1-2

05.12.14

Norma galb Slab acid transp. 0-0,03 0-1 0-5 0-3 - 0

 Proba Zimnițchi
6:00 1010 50

9:00 1008 60

12:00 1009 80

15:00 1010 70

18:00 1006 80

21:00 1007 30

24:00 1008 100

03:00 1006 50
Clearence-ul creatininei endogene


15 ml/1,73 m 2
 Alte examinari
Urina după Neciporenco: L = 4,6 × 106/l; Er = 0,2 ×
106/l;
Proteina în urina în 24 ore(g/l): 0,34-0,62-0,4-0,74-
0,92-0,86-0,93

Imunologia: ASL-O ≥ 600 UI/ml

Urocultura:E.coli 106/ml
USG organelor interne
Ficatul: LD = 98 mm, LSt = 41 mm,
V.Porta = 7 mm, conturul regulat,
parenchimul omogen, ecogenitate
medie; Vezica biliară = 55×20 mm,
periform; Pancreasul = 12×11×12 mm,
contur regulat, ecogenitate sporită,
omogen; Splina = 79 mm, omogenă.
 USG sistemului urinar
Rinichii cu contur clar, sistemul colector dilatat şi
deformat bilateral: RD = 90×38 mm, RS = 87 ×37
mm, parenchima ecogenitate medie, pe dreapta =
8 mm, pe stânga = 9 mm; bazinetele: drept = 21
mm, stâng = 19 mm, calicele pe dreapta = 12 mm,
calicele pe stânga = 13-15 mm; ureterele: drept =
16×12 mm, stâng = 13×7 mm; Vezica urinară plină;
După micţie – multă urină reziduală, ureterele şi
bazinele datele aceleaşi.
 Scintigfafia renală
Rinichiul drept localizat la locul tipic, dimensiuni
normale, contur neregulat. Repartizarea RFP
neuniformă, în segmentul inferior lateral se determină
acumularea diminuată a preparatului. Funcţia de
filtraţie şi excreţie diminuate sever.
Rinichiul stâng localizat la locul tipic, formă şi
dimensiuni normale, contur neregulat. Repartizarea
RFP neuniformă. Filtraţia şi excreţia diminuate sever.
Se determină circulaţia îndelungată a RFP în patul
vascular – semne de insuficienţă renală.
Cistografia mictionala
Reflux vezico-renal gr IV-V
bilateral. Uretra nemodificată.
Vezica urinară hipotonă.
 Consultatii
• Urologului:Ureterohidronefroză refluxantă
bilaterală gr IV-V. Pielonefrită cronică.
Insuficienţă renală cronică gr IV-V.
• Hematologului: Anemie ferodeficitară
secundară (renală) gr II-III.
• Consultaţia şef secţie hemodializă: copilul
necesită tratament de substituţie prin
hemodializă cronică.
 Diagnosticul clinic
Megaureterohidronefroză refluxantă
bilaterală gr. IV-V. Pielonefrită cronică
evoluţie recidivantă, perioada
acutizare.
Boală cronică renală, stadiu IV-V. Anemie
ferodeficitară secundară (renală) gr. III.
Cistită cronică, activă. Disfuncţia
neurogenă a vezicii urinare, tip hipoton.
 Tratament
Dieta 7
 Corecţia dereglărilor metabolice şi electrolitice
IECA.(Enap 0,1 mg/kg/24 ore)
Enterosorbenţi (Lactofiltrum 1 past. de 3 ori/zi)
Corecţia anemiei (Eritropoetina 50-100 UI/kg/
săptămînal)
Preparate de calciu(Calciu D3 Nicomed)
 Terapia antibacterială(Amoxiclav, Cefuroxim)
Mulțumesc pentru atenție.