Capitolul IV Cazuri clinice

Cazul nr. 1
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”
Bucureşti – Aprilie 2007 Secţia Cardiologie
I.
Culegerea de date
1.Numele şi prenumele pacientului: MIHUŢĂ ROBERT-
ANDREI
2.Vârsta: 63 ani
3.Sex: masculin
4.Stare civilă:căsăto rit
5.Nr. Copii:2
6.Religie: ortodoxă
7.Naţionalitate: română
8.Studii: superioare
9.Ocupaţia: Funcţionar public
10.Profesia: Inginer agronom
11.Domiciliul: Bucureşti, complexul rezidenţial Aviaţiei
12.Diagnosticul de prezentare :
Suspiciunea de infarct miocardic.
13.Diagnosticul la internare :
Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct
miocardic
antero-septal.
14.Obişnuinţe de viaţă şi de muncă:

– Consumator de cafeaDA (frecvent)

– Consumator de tutun DA (din relatările pacientului,
consumă 1- 11/2
pachet pe zi)
– Consumator de alcoolDA (ocazional)
– Consumator de alte substanţeNU
15.Obişnuinţe alimentare :
Bolnavul declară că nu poate avea mese regulate din cauza
programului
încărcat. Mesele îi sunt copiaose. Nu respectă un regim alimentar specific
afecţiunii curente.
16.Locul de muncă: Ministerul Agriculturii
17.Nr.de ore de muncă pe zi: 12 ore
18.Condiţii de muncă:
Sarcinile de serviciu şi termenele scurte reprezintă principala
problemă
actuală , solicitantă, cu care se confruntă bolnavul la locul de
muncă.
Petrece foarte mult timp în faţa calculatorului. De menţionat ca
monitorul
computerului nu are ecran de protecţie.
19.Comportament faţă de mediu: Bolnavul este orientat-
temporo-spaţial.
Este comunicativ şi sociabil.
20.Semne particulare:
Cicatrice localizată deasupra regiunii externe- arcada dreptă
21.Reacţii alergice :
Bolnavul declară că este alergic la substanţele de contrast
radiologic precum şi
la Ketoprofen sol.
57

22.Motivele internării:
Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu
suspiciunea de
infarct miocardic.
23.Anamneza :
a). Antecedente personale patologice:
Purtător HBs Ag +++(depistat întâmplător) ; Operaţie de
simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950);
b). Antecedente heredo-colaterale:Bolnavul neagă
24.Istoricul bolii:
Bolnavul în vârstă de 63 de ani de sex masculin, din relatările
pacientului reiese că în urmă cu o săptămână au apărut dureri în regiunea
precordială cu caracter de arsură şi cu iradiere în omoplat şi în membrele
superioare. Aceste manifestări au fost însoţite de febră, dispnee,
transpiraţii abundente iar apariţia manifestărilor fiind dimineaţa. Criza
dureroasă a durat aproximativ 45 de minute chiar o oră.
Bolnavul declară că are mai mereu dureri în piept dar care sunt
suportabile şi apar deobicei pe fondul unui efort considerabil.
Se prezintă la camera de gardă a serviciului de cardiologie cu bilet
de trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate
cu suspiciune de infarct miocardic.
Se dispune internarea bolnavului de urgenţă pentru investigaţii şi
tratament.
27.Examen clinic general :
a). Stare generală:
Stare generală a bolnavului este relativ bună, ameţeli, cefalee şi
anxietate.
Temperatură 37,8° C.
– T=169 cm
G=86 Kg
IMC= 30,5 Obezitate gr. I
– T.A.=120/70 mm/Hg;
– Puls=96 bătăi/minut;
– Resp.= 28 resp./min; Tahipneic
– t°C=37,8° C
II. Analiza datelor culese
1. Nevoi perturbate
a) Nevoia de a respira;
b) Nevoia de a evita pericolele;
c) Nevoia de a se mişca;
d) Nevoia de a se odihni;
e)Nevoia de a se hidrata, a bea şi a mânca;
f) Nevoia de a elimina;
g) Nevoia de a-şi păstra tegumentele curate;
h) Nevoia de a-şi păstra temperatura în limitele normale;
i) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
j) Nevoia de a comunica, a învăţa.
58
2. Sursele de dificultate:
– De ordin biofizic: predispoziţia pentru complicaţii datorită
vârstei, a
sexului, organismul supus unui stres fizic şi emoţional intens.
– De ordin psihologic: stres, nelinişte faţă de diagnostic,
teama pentru propria
viaţă.
– De ordin sociologic: viaţă personală încărcată de mulţimea
de sarcini.
– Lipsa cunoaşterii: lipsa de informaţii asupra factorilor de risc,
a
complicaţiilor bolii ca urmare a nerespectării unui regin de viaţă
echilibrat.
3. Diagnosticul de nursing:
– Sechela infarctului miocardic se poate complica dacă nu se
intervine prin
impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific
bolii.
– Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este neliniştit şi
are
palpitaţii.
– Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a
dispneei şi a
stării de nelinişte.
4.Diagnosticul posibil:
Dacă pacientul nu respectă regimul de repaus, de alimentaţie şi
graficul de odihnă riscă ca infarctul să reapară în forma complicată;
inclusiv riscul de tulburare de ritm urmată de stop cardio-respirator.

III. Evaluarea finală

Pacientul în vârstă de 63de ani, se prezintă personal la
camera de
gardă a spitalului, în urma unor episoade repetate de angină
pectorală
(durere în zona precordială) în urma unui efort. Manifestarea
de mai sus era
precedată şi de transpitaţii, cefalee, fenomene digestive.
În urma examinării EKG în camera de gardă s-a
confirmat existenţa
sechelelor recente ale infarctului miocardic acut care ar putea
să se complice
daca nu se intervine.
IV. Concluziile asupra cazului:
Pacientul în vârstă de 63 de ani cu un regim de viaţă
anterior
predispozant pentru producerea unui infarct miocardic
(oboseala şi stresul
fizic şi psihic, mese neregulate, sedentarismul, lipsa de
educaţie) a urmat
indicaţiile medicului specialist, fapt pentru care se externează
cu stare
ameliorată.
V. Aportul personal:
–
Am recoltat produsele biologice pentru laborator.
–
Am comunicat cu pacientul să se acomodeze cu mediul spitalicesc.
–
Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea
salonului,
asigurarea liniştii şi schimbarea frecventă a lenjeriei de pat).
–
Am pregătit pacientul fizic şi psihic pentru efectuarea investigaţiilor
imagistice de explorare coronariană.
–
Am administrat delegat medicaţia prescrisă de către medicul
specialist.