Sunteți pe pagina 1din 46

Boala Venoas Cronic (BVC)

Conf. dr. Branisteanu Daciana

Facultatea de Medicin
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa
Iai

Boala Venoas Cronic (BVC)


Definiie:
Decompensare a circulaiei venoase la
nivelul membrelor inferioare, manifestat
prin simptome i semne clinice, produse
de hipertensiunea venoas, ca rezultat al
anomaliilor structurale i funcionale de
la nivelul venelor.
A.E. Nicolaides

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Boala Venoas Cronic (BVC)


Definiie:

BOAL VENOAS CRONIC - orice modificare


morfologic i funcional a sistemului venos cu
evolutie cronica, manifestat prin simptome i/sau
semne necesitnd investigaii i/sau ngrijire.
INSUFICIENA VENOAS CRONIC stadiile C3*- C6
ale BVC din clasificarea CEAP !!!!

Conf. dr. Daciana Brniteanu

BVC o boal frecvent

La nivel mondial:
- 10% - 33% la femei i
- 10% - 20% la brbai 9

n Europa:
- 24% - 50% n populaia general10
-

32% n Romnia11

9.Coleridge-Smith PD. In: Gloviczki P, Yao JST, eds. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum.
10. Schimmelpfenning TW, Dermatologie.1996; 26:103-105 11. Studiul SEPIA, 2004

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Prevalena patologiei venoase


a.

Raport brbai / femei4: 1: 2,3


Ulcer
venos 1-3%
B.V.C. Sever 5-15%
Vene varicoase 10-15%

Prezena venelor varicoase la


nivelul ambelor membre inferioare4:
ntre 39-76% din cazurile de IVC

Ectazii venoase discrete 25-50%


Subieci sntoi 20-50%

4. Wienert V, Willer H. Epidemiologie der Venenzkrankungen:eine Synope. Stuutgart: Schattauer Veriag GmbH, 1992

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Fiziopatologia venoas

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Fiziopatologia venoas
Factori de risc:
Predispozani:
Obezitate*
Factori genetici
Sarcin*
Sexul (-progesteron)

Stil de via
Sedentarism
Ortostatism
Profesiuni/sporturi de
performan
Diet srac n fibre
Fumatul

Antecedente personale sau


familiale de factor risc pt
tromboflebit profund;
Antecedente familiale de
boal varicoas;
Medicaie cu risc
trombogen;

* demonstrai
plauzibili (lipsa dovezilor epidemiologice).

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Fiziopatologia venoas

Din punct de vedere etiologic (E CEAP):


Bolile venoase primare (telangiectazii, vene
reticulare, varice primare)
Bolile venoase secundare (sindromul posttrombotic-varice secundare)
Bolile venoase
venoase)

congenitale

(malformaii

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Fiziopatologia venoas
Boala Venoas Cronic:

prin 3 modaliti:

- varice ale sistemului venos superficial;


- displazii congenitale ale venelor;
- tromboze ale venelor profunde.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Fiziopatologia venoas
Incompetena valvular i
apariia refluxului venos n
boala varicoas:
Conduc la:
- dilatarea peretelui venos,
- degenerarea primitiv
sau atrofia valvular,
- hemodinamic anormal.

Comisuri

Valve
libere

Cuspide

Cuspide
valvulare

Perete
venos
proximal
Perete
venos
distal

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Fiziopatologia venoas
BVC: modificri microcirculatorii

Afectarea tisular primar este datorat:


1. Extravazrii unor macromolecule:
- hematii cu formarea de depozite de hemosiderin.
- fibrinogen cu formarea de manoane de fibrin dispuse
pericapilar
- citokine care declaneaz un proces inflamator cronic local
2. Instalrii hipoxiei i ulterior a necrozei, secundar acestor
procese interstiiale complexe

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Fiziopatologia venoas
Boala varicoas
Acest proces inflamator cronic asociat hipoxiei tisulare
locale poate evolua ctre ulcer venos de gamb.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Fiziopatologia venoas
FACTORI PREDISPOZANI

STIL DE VIA

HIPERTENSIUNE VENOAS
Cerc vicios

Cerc vicios

FLUX SANGVIN ANORMAL, STAZ


Impact asupra
MICROCIRCULAIEI

Cerc
vicios

Impact asupra
MACROCIRCULAIEI

Simptome
Semne
Conf. dr. Daciana Brniteanu

Clasificarea CEAP a BVC

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Clasificarea CEAP revizuit


Clasificare clinic:
C0: fr semne vizibile sau palpabile de IVC
C1 : telangiectazii sau vene reticulare

C2 : vene varicoase

s dureri, tensiune, iritaie,


greutate, crampe, etc.

C3 : edeme

a - asimptomatic

C4a : dermatit pigmentar i/sau eczem


C4b : lipodermatoscleroz i/sau atrofie alb
C5 : ulcer venos vindecat
C6 : ulcer venos activ
.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Clasificarea CEAP revizuit


Clasificare etiologic:
Ec congenital
Ep primar (cauz neidentificat)
Es secundar (post-trombotic, post-traumatic)
En fr etiologie venoas identificat

Clasificare anatomic:
As sist. v. superficial
Ap v. perforante
Ad sist. v. profund
An fr localizare venoas identificat

Clasificare patofiziologic:
Pr reflux
Po obstrucie
Pr,o reflux i obstrucie
Pn niciun fapt fiziopatologic identificat
Conf. dr. Daciana Brniteanu

Clasificarea CEAP revizuit


Sistemul venos superficial (As):
1.
2.
3.
4.
5.

Telangiectazii, vene reticulare;


Vena safen mare deasupra genunchiului;
Vena safen mare dedesubtul genunchiului;
Vena safen mic;
Nonsafenian

Sistemul venos profund (Ad):


6. Vena cav inferioar;
7. Vena iliac comun;
8. Vena iliac intern;
9. Vena iliac extern;
10. Vene pelviene, ovariene, ligamente largi, altele;
11. Vena femural comun.
Conf. dr. Daciana Brniteanu

Clasificarea CEAP revizuit


C0:
Pacient fr semne vizibile sau palpabile de IVC

C0s:
Pacient cu simptome dar fr semne vizibile sau palpabile de IVC
- cele mai frecvente simptome atribuite IVC sunt reprezentate de
durerea la nivelul gambei, senzaia de umflare i de greutate a
gambelor, crampe, furnicturi.
- cel mai frecvent simptomatologia este accentuat de cldur i
activiti statice prelungite

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Clasificarea CEAP revizuit


C1:
Pacient cu telangiectazii, vene reticulare
- Telangiectaziile sunt vene intradermice cu
diametrul mai mic de 1 mm. Acestea se vad n mod
normal, sub lumin puternic, chiar de la 2 m.
- Venele
reticulare
sunt
dilataii
venoase
intradermice cu diametrul cuprins ntre 1-3 mm. Au
n mod normal un traiect torturos.
Se exclud venele normale vizibile la oamenii cu
piele transparent.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Clasificarea CEAP revizuit


C2:
Pacient cu vene varicoase
- Venele
varicoase
sunt
dilataii
venoase
permanente subcutanate cu diametrul de 3 mm sau
mai mari n ortostatism. Pot fi varice primare sau
eseniale, varice secundare (n urma unor procese
patologice anterioare grave, cu o evoluie mai
rapid i cu complicaii frecvente, invalidante) sau
varice prin displazii congenitale.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Clasificarea CEAP revizuit


C3:
Pacient cu edem venos de gamb
- Edemul venos este unul dintre cele mai
frecvente i tipice semne ale Insuficienei
Venoase Cronice.
- Se definete printr-o acumulare de lichid n
esutul celular subcutanat. Caracterizat de
prezena semnului godeului. Se localizeaz cel
mai frecvent n 1/3 inferioar a gambei, dar
poate cuprinde i piciorul.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Clasificarea CEAP revizuit


C4:
Pacient cu tulburri trofice
C4a: dermatita pigmentar i eczema
- Dermatita pigmentar este caracterizat de
prezena unei coloraii rou-brune a tegumentului,
datorit extravazrii sangvine. Apare cel mai frecvent
n regiunea gleznei i se poate extinde ctre gamb
sau picior.
- Eczema cuprinde eritemul, erupiile veziculare i
crustele de la nivelul pielii membrelor inferioare. Este
localizat frecvent n jurul venelor varicoase.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Clasificarea CEAP revizuit


C4:
Pacient cu tulburri trofice
C4b: lipodermatoscleroz i/sau atrofie alb
- Lipodermatoscleroza reprezint o induraie cronic
localizat a pielii. Este un semn de boal venoas
sever caracterizat de fibroza i inflamaia cronic a
pielii, esutului celular subcutanat i uneori chiar a
fasciei.
- Atrofia alb (Milian) apare frecvent la pacienii cu
decompensare venoas a membrelor inferioare. Se
prezint sub form de plci atrofice sclerozante, albe
sidefii, dispuse n 1/3 inferioar a gambei. Apare
secundar trombozrii capilarelor cu eritrocite i a
manonului de fibrin din interiorul vasului.
Conf. dr. Daciana Brniteanu

Clasificarea CEAP revizuit


C5:
Pacient cu ulcer venos de gamb vindecat

C6:
Pacient cu ulcer venos de gamb activ
- Ulcerul venos de gamb este cea mai
sever manifestare a IVC. Reprezint o
pierdere
de
substan,
secundar
tulburrilor trofice cutanate, n contextul
stazei venoase. Are margini neregulate i
suprafaa roie, burjonat sau dimpotriv,
acoperit de detritusuri celulare, foarte
dureroase. A priori leziunea este steril,
suprainfectarea microbian reprezentnd o
complicaie a ulcerului venos.
Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a
Bolii V enoase C ronice

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC

Indiferent de gradul de afectare datorat Insuficienei


Venoase Cronice, tratamentul optim al acestei
patologii trebuie s asigure:

Prevenirea factorilor predispozani sau agravani ;


Diminuarea hipertensiunii venoase;
Reducerea simptomelor i semnelor;
Prevenirea complicaiilor.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?

Modificarea stilului de via


Clinostatism (drenaj postural)
Tratamentul compresiv (contenia elastic)
Scleroterapia
Tratamentul farmacologic
Tratamentul chirurgical
Tratamentul topic
Tratamentul balnear
Gimnastica medical
Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?

Medicamente venoactive12
Definitie: Clas heterogen de medicamente, care cuprinde
derivai de plante sau substane de sintez i care
acioneaz asupra simptomelor i semnelor insuficienei
venoase cronice.

Sunt substane naturale, semisintetice sau sintetice, care


combin unul sau mai multe principii active.

12. Ramelet A., Phlebology 5th Edition, Elsevier Masson 2008

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Medicamente venoactive
Mecanisme de aciune:
1. Inhib eliberarea mediatorilor de adeziune leucocitar
i endotelial i inhib eliberarea de prostaglandine
2. Inhib adeziunea leucocitelor la nivelul endoteliului
parietal i valvular venos
3. Reduc hiperpermeabilitatea capilar i cresc drenajul
limfatic
4. Cresc tonusul venos
5. Protejeaz valvele venoase
6. Previn refluxul venos i apariia hipertensiunii venoase
Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?

Tratamentul compresiv (contenia elastic)


Efectele conteniei elastice asupra circulaiei venoase:
intensificarea circulaiei venoase i limfatice (creterea
debitului venos de 5-7 ori);
diminuarea stazei venoase n venele de calibru mic
(creterea nivelului de oxigenare a esuturilor);
scderea edemului i rezorbia proteinelor extravazate;
prevenirea instalrii flebitei i a leziunilor cutanate de IVC;
amplificarea eficienei scleroterapiei i a tratamentului
chirurgical al varicelor.
.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Tratamentul compresiv (contenia elastic)
Contenia elastic trebuie s fie:
adaptat cazului (mai puternic la supraponderali i obezi);
corespunztoare stadiului IVC;
selectiv (s exercite mai puin presiune asupra zonelor
dureroase);
concentric (presiunea exercitat s fie aceeai pe toat
circumferina gambei ).

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Tratamentul compresiv (contenia elastic)
Ciorapi elastici:
reprezint cea mai utilizat metod de contenie elastic;
sunt eficieni doar att timp ct sunt folosii

Prescrierea ciorapilor elastici se face:


dup intensitatea conteniei realizate
dup lungimea ciorapilor
dup grosimea gambelor

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Tratamentul compresiv (contenia elastic)
Ciorapii elastici:
nu se vor purta pn cnd se rup, ci maximum 6 luni;
medicul va marca caracteristicile legate de culoare, grad de
contenie (n mmHg), mrime (circumferina gambei n cm),
nlime (pn sub genunchi, pn la coaps sau cu chilot) i
lungime (n funcie de nlimea pacientului: S, M, L, XL);
cei mai indicai sunt ciorapii cu contenie elastic maxim la
nivelul gleznei i care scade progresiv n 1/3 superioar a
gambei;
Ideal: ciorapii personalizati (confecionai la comand,
adaptai perfect necesitilor pacienilor)!
Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Tratamentul topic al ulcerului venos

Se realizeaz n trei faze:

faza de debridare;
faza de burjonare (granulare);
faza de epitelizare i cicatrizare.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Tratamentul topic al ulcerului venos
Faza de debridare
Scop: nlturarea detritusurilor celulare i a crustelor de la
suprafaa ulcerului prin:
toalet local riguroas;
debridare medicamentoas autolitic cu enzime
proteolitice, cu pudre absorbante sau cu hidrogeluri
debridare chirurgical: ndepartarea sfacelurilor cu
bisturiul sau chiureta.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Tratamentul topic al ulcerului venos
Faza de burjonare
Scop: stimularea granulrii:
pansamente grase, evitnd utilizarea substanelor
sensibilizante
pansamente hidrocoloide
pansamente cu alginat de calciu efect hemostatic;
soluie i pomezi de nitrat de Ag 1%, dextran, sulfat de
Cu 1%, sulfat de Mg 50% etc.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Tratamentul topic al ulcerului venos
Faza de epitelizare i cicatrizare:
Scop: revitalizarea marginilor ulcerului
past de hematii
pansamente hidrocoloide;
pomezi cicatrizante magistrale;
dexpanthenol
hialuronatul de zinc 0,2%

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Tratamentul topic al ulcerului venos
Ulcerul de gamb suprainfectat
comprese cu soluii antiseptice;
Tratamentul chirurgical al ulcerului de gamb
excizia i sutura ulcerului, fr grefe;
grefarea ulcerelor venoase mari cu piele total, cu piele liber
despicat n pastil sau n plas, asociat cu vitalizarea
marginilor atone ale ulcerului i chiuretarea fundului ulceraiei.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Tratamentul topic

Tratamentul local al manifestarilor cutanate din IVC


Tratament topic: troxerutin, heparin
Dermatocorticoizi(eczema paravaricoas, lipodermatoscleroz,
atrofie alb Milian);
Antifibroase (lipodermatoscleroz); - ester al acidului polisulfuric
cu mucopolizaharide:
Preparate cu vitamin K (dermatita ocr si purpuric).

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Scleroterapia
Indicaii:
- telangiectazii i vene reticulare
- vene varicoase izolate
- vene varicoase reziduale postoperator
- vene varicoase recurente
- postoperator sau postscleroterapie

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Scleroterapia

Indicaii relative:
- vene varicoase tronculare voluminoase
- reflux important datorit unor perforante incompetente
- la pacienii cu contraindicaii pentru chirurgie:
vrstnici sau cu patologii asociate

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Laserterapia
Indicaii:
-

Telangiectazii progresive eseniale

Telangiectazii izolate (sub 0.3 mm)

Vene reticulare fine

Fotocoagulare endovascular a venei safene

Indicaii posibile:
- Localizri greu accesibile scleroterapiei: maleol, suprafaa
dorsal a piciorului.

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?
Tratamentul chirurgical
Indicaii absolute:
- varice tronculare stadiile CEAP C2 C6
- vene varicoase secundare unei insuficiene de vene
comunicante
- varice complicate: varice hemoragice sau varicoflebite
Indicaii relative:
- scop cosmetic

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?

Tratamentul balnear*
1.

Apele minerale: litoralul Mrii Negre, Amara, Bazna, Ocna


Sibiului, Sovata, Lacul Srat, Govora, Srata Monteoru, Scelu,
Bleti, Ocnele Mari, Ocna Mure, Slnic Prahova
Aciune: - vasodilataie cutanat n zona de imersie
- creterea oxigenrii esuturilor
- vasodilataie arterial
- reglare vegetativ a hemodinamicii

2. Nmolurile: Vatra Dornei (nmolul de turb), litoralul Mrii Negre,


Govora, Sovata ( nmoluri mineralizate)
Aciune: - ameliorarea circulaiei cutanate crescnd capacitatea
de rezorbie a edemului
* Ivan F., Revista Romn de Flebologie, anul II, vol. II, nr. 2 aprilie 2003

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?

Tratamentul balnear
3. Mofetele: Vatra Dornei, Tunad, Buzia, Covasna, Harghita
Aciune: - ameliorarea schimburilor tisulare locale
4. Hidroterapia: bi alternante ale membrelor inferioare (1 minut n
ap cald la 38 apoi 30 secunde n ap rece la 20 )
5. Electroterapia: - aplicaii de curent galvanic
- terapia prin cureni de joas frecven
- terapia prin cureni de medie frecven
- terapia prin cureni de nalt freven

Conf. dr. Daciana Brniteanu

Abordarea terapeutic a BVC


Care sunt opiunile terapeutice disponibile ?

Gimnastica medical
- Activeaz circulaia venoas i previne staza;
- Mersul pe jos, practicarea de sport (not, ciclism, tenis, golf),
micri repetate ale gambelor i picioarelor la locul de munc.

Conf. dr. Daciana Brniteanu