Ștefan Cristian Vesa, Antonia Eugenia Macarie

Coordonatori

Cazuri clinice. Prezentări de medicală și

chirurgie. Volumul XI

Editura Bioflux, Cluj-Napoca, 2020

ISBN 978-606-8887-32-6; ISBN 978-606-8887-81-4

1
Referenți științifici
Dr. Miana–Gabriela Pop – Disciplina Anatomie și Embriologie, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România
Mădălina Sava – Departamentul de Dermatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență,
Oradea, România
Dr. Sonia Irina Vlaicu, Disciplina Medicală I - medicină internă, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România

Toate drepturile asupra acestei cărți aparțin Editurii Bioflux.

2
Cazuri clinice. Prezentări de medicală și chirurgie. Volumul
XI
Coordonatori: Ștefan Cristian Vesa, Antonia Eugenia Macarie

Coordonatori
Ștefan Cristian Vesa - Medic specialist Medicină internă, Asistent
Universitar, Doctor în științe medicale, Disciplina Farmacologie,
Toxicologie și Farmacologie clinică, Facultatea de Medicină,
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”; Spitalul
Clinic de Boli Infecțioase, Cluj-Napoca, România
Antonia Eugenia Macarie – Medic primar Medicină internă,
Asistent Universitar, Doctor în științe medicale, Disciplina Geriatrie-
Gerontologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină și
Farmacie „Iuliu Hațieganu”; Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca

Autori
Dan Damian Axente - Medic primar Chirurgie, Şef de lucrări, Doctor în științe
medicale, Disciplina Chirurgie V, Departament 7, Facultatea de Medicină,
Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România
Gabriela Caracostea - Medic primar Obstetrică şi Ginecologie, Şef de lucrări, Doctor
în științe medicale, Disciplina Obstetrică şi Ginecologie 1, Facultatea de Medicină,
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România

3
Elisabeta Chera - Medic rezident Obstetrică-Ginecologie, Asistent universitar,
Disciplina Fiziopatologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină și
Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, Romania
Daciana Narcisa Chirilă - Medic primar Chirurgie, Asistent universitar, Doctor în
științe medicale, Departamentul de Chirurgie, Clinica Chirurgie V, Facultatea de
Medicină, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca;
Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, România
Magdalena Chirilă – Medic primar Otorinolaringologie, Conferențiar universitar,
Doctor în științe medicale, Disciplina Otorinolaringologie, Facultatea de Medicină,
Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca; Clinica ORL,
Spitalul Județean de Urgență Cluj-Napoca, România
Ovidiu-Sorin Chiroban – Medic specialist Medicină legală, Şef de lucrări, Doctor în
ştiinţe medicale, Disciplina de Medicină Legală, Departament 4, Facultatea de
Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca,
România
Sorin Crișan - Medic primar Medicină internă, Conferențiar universitar, Doctor în
științe medicale, Clinica Medicală V, Facultatea de Medicină, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca; Secția de Medicină Internă,
Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, România
Olga Hilda Orășan- Medic primar Medicină internă, Medic specialist
Gastroenterologie, Conferențiar universitar, Doctor în științe medicale, Disciplina
Medicală IV, Facultatea de Medicină, Universitare de Medicină și Farmacie “Iuliu
Hațieganu”, Cluj-Napoca, România
Lăcrămioara-Eliza Pop - Medic specialist Pediatrie, Medic rezident Cardiologie
pediatrică, Institutul de Boli Cardiovasculare și Transplant Târgu Mureș, România
Octavia Sabin – Medic specialist Medicină internă, Medic specialist Farmacologie
clinică, Șef de lucrări, Doctor în științe medicale, Disciplina Farmacologie,

4
Toxicologie şi Farmacologie clinică, Facultatea de Medicină, Universitatea de
Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România
Ruxandra Elena Schiotis - Medic primar Reumatologie, Medic specialist
Farmacologie clinică, Doctor în științe medicale, Ambulatoriu Integrat Reumatologie,
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase, Cluj-Napoca, Romania
Loredana Ungureanu - Medic primar Dermatologie, Conferențiar universitar, Doctor
în științe medicale, Disciplina Dermatologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România

5
 Cuprins
Abord infrainghinal Lockwood în hernia femurală complicată .................................. 7
Sarcina ectopică cu localizare la nivelul cicatricii uterine post secțiune cezariană .. 18
Tumoră filodă mamară sarcomatizată gigantă chimiotratată neoadjuvant. Prezentare
de caz. ........................................................................................................................ 31
Carcinomul bazocelular, un cancer de piele cu evoluție favorabilă .......................... 38
Managementul fistulei LCR sfenoidale cu platelet-rich fibrin (PRF) ....................... 60
Un caz de autopsie albă la un cadavru cu modificări cadaverice distructive ............ 71
Tromboză venoasă profundă a membrului inferior stâng și embolie pulmonară ...... 84
Boala Crohn ileală stenozantă asociată cu spondilita anchilozantă ........................ 101
Algoritm de diagnostic al leziunilor cutanate pediatrice pe baza unui caz clinic ... 115
Alergia la ranitidină – cât de rare sunt reacțiile alergice la acest medicament? ...... 132
Lavajul articular non-artrosopic combinat cu administrare de acid hialuronic în
gonartroză. Prezentare de caz clinic. ....................................................................... 153
Tinea incognita ........................................................................................................ 165

6
 Abord infrainghinal Lockwood în hernia femurală complicată

1
Dan Damian Axente, 1Vlad Nicolae Dudric, 1Daciana Chirilă,
1
Sebastian Mihalcea, 2Ioana Constantinescu, 3Adela Mihaela
Șerban

1
Disciplina Chirurgie V, Universitatea de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu
Cluj-Napoca, România.
2
Disciplina Chirurgie II, Departament 7, Universitatea de Medicină și Farmacie
Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca, România.
3
Disciplina Cardiologie – Institutul inimii, Departament 5, Universitatea de
Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, România.

Introducere
Hernia femurală se prezintă tipic ca o formațiune pseudotumorală sub ligamentul
inghinal. Aceasta este definită ca protruzia unui organ sau a unor țesuturi printr-un
defect la nivelul canalului femural. Canalul femural este delimitat antero-superior de
ligamentul inghinal, infero-posterior de ligamentul pectineal Cooper, lateral de vena
femurală și medial de ligamentul lacunar Gimbernat.
Incidența herniilor din regiunea inghinală variază între 27% și 43% la bărbați și
între 3% și 6 % la femei1. Hernia femurală reprezintă 2-4% din totalul herniilor din
regiunea inghinală, fiind mai frecventă la femei cu un raport de 10:11. Apare cu
predilecție pe partea dreaptă. Acest lucru se datorează poziționării colonului sigmoid
care acoperă și protejează canalul femural stâng.
Diagnosticarea herniei femurale se face clinic, de cele mai multe ori fiind
asimptomatică și reductibilă. Complicația cea mai frecventă a herniei femurale este
încarcerarea, datorită coletului îngust și inextensibil, motiv pentru care bolnavul se

7
prezintă de urgență la medic1,2. Dacă în sacul herniar este prezentă o ansă intestinală
atunci tabloul clinic va fi cel a unei ocluzii intestinale, care necesită tratament de
urgență. Investigații imagistice pentru stabilirea diagnosticului de certitudine sunt
ecografia și CT-ul abdominal, ambele cu o mare specificitate și sensibilitate pentru
această patologie2.
Tratamentul herniei femurale este exclusiv chirurgical și este recomandat să se
efectueze la momentul diagnosticului datorită complicațiilor ce pot apărea, de tipul
încarcerării sau strangulării1,2.
Tratamentul chirurgical este cel clasic/deschis prin abord direct asupra regiunii
inghinale sau prin abord laparoscopic. La ora actuală nu există criterii absolute pentru
folosirea abordului laparoscopic în urgență pentru herniile femurale complicate3.
Abordul laparoscopic implică obligatoriu anestezia generală cu intubație orotraheală.
Cele mai frecvente abordări deschise ale herniei femurale sunt abordul
infrainghinal Lockwood, abordul transinghinal Lotheissen și abordul înalt
preperitoneal McEvedy4,5. Abordul infrainghinal Lockwood este rezervat în general
intervențiilor elective pentru hernii necomplicate sau cel mult pentru herniile femurale
încarcerate dar fără semne de strangulare. Acest abord nu permite o expunere suficientă
în cazul prezenței strangulării în care este necesară o rezecție intestinală segmentară5.
Abordul infrainghinal Lockwood constă într-o incizie de aproximativ 4 cm la
nivelul formațiunii pseudotumorale. Identificarea venei femurale. Disecția sacului
până la nivelul orificiului femural, cu reducerea lui în cavitatea abdominală.
Deschiderea sacului este necesară dacă există semne de strangulare. Repararea
defectului se poate face fie primar, fie folosind o proteză sintetică de tipul “plug”6.

Prezentare de caz
Vom prezenta cazul unei paciente A.A. în vârstă de 82 de ani care se prezintă de
urgență acuzând dureri intense abdominale difuze cu maxim de intensitate în fosa iliacă
stângă cu debut brusc în urmă cu 2–3 ore după un efort fizic susținut de ridicare a unei

8
greutăți. Durerea este continuă, crește în intensitate în timp și este însoțită de alterarea
stării generale și de apariția senzației de greață la scurt timp de la debut. Pacienta
descrie de asemenea apariția simultană a unei formațiuni tumorale dureroase la nivelul
regiunii inghinale stângi în timpul efortului de ridicare.
Ca și antecedente patologice pacienta este diagnosticată cu insuficiența cardiacă
congestivă NYHA III, hipertensiune arterială esențială stadiul II risc înalt, insuficiență
mitrală gradul III, insuficiență venoasă cronică superficială gradul V CEAP. Pacienta
se află sub tratament medicamentos oral și urmează controale periodice cardiologice.
În urmă cu o lună pacienta a fost consultată din nou în serviciul de urgență cu
dureri abdominale similare dar de intensitate mai scăzută care s-au remis spontan
brusc. Examinarea computer tomografică abdomino-pelvină efectuată de urgență a
evidențiat la nivelul canalului femural stâng o minimă herniere de țesut celular
preperitoneal, prezența de leziuni aterosclerotice la nivelul aortei abdominale și
modificări degenerative ale coloanei lombare.
La examenul clinic pacienta este subponderală (IMC 17,2 kg/m2), echilibrată
hemodinamic și respirator (AV 90 b/min, TA 155/90 mmHg, FR 17 r/min, SpO2 95%).
Abdomenul este globulos, participă la mișcări respiratorii, durerea este spontană,
continuă, cuprinde tot abdomenul dar cu intensitate maximă în fosa iliacă stângă. La
palparea profundă pacienta acuză sensibilitate dureroasă în toată aria abdominală, fără
semne de iritație peritoneală cu maxim de intensitate în regiunea inghinală stângă. La
acest nivel se palpează o formațiune tumorală subcutanată, sferică, de 4–5 cm
diametru, bine delimitată, imobilă față de planul profund, remitent elastică și dureroasă
la palpare și cu timpanism la percuție (Fig.1).
La auscultație zgomotele peristaltice sunt diminuate în toată aria abdominală.
Tușeu rectal: sfincter normoton, simetric, ampula rectală cu materii fecale, fără durere
la palparea fundului de sac Douglas.

9
Fig.1. Peretele abdominal anterior, regiunea inghinală stângă – câmpul operator: O
ombilicul, SP simfiza pubiană, SI spina iliacă anterosuperioară stângă, H hernia
femurală stângă

Examinarea ecografică în urgență a abdomenului nu evidențiază colecții

intraperitoneale și ridică suspiciunea unei hernii inghinale sau femurale încarcerate cu
conținut enteral. Radiografia abdominală pe gol evidențiază câteva nivele hidroaerice
la nivelul intestinului subțire și exclude prezența pneumoperitoneului. Examenul de
laborator din sânge și urină fără modificări patologice.
Pe baza acestor date am pus diagnosticul clinic de hernie femurală stângă cu
strangularea recentă a segmentului enteral angajat.
Ca elemente de diagnostic diferențial s-a luat în discuție prezența sindromului
dureros abdominal și a formațiunii tumorale subcutanate inghinale apărute după efort
fizic susținut.
Complicațiile acute ale unei patologii neoplazice digestive, urinare, a organelor
genitale interne sau alte tumori cu localizare inghinală au fost excluse prin explorare
CT abdominopelvină efectuată la prima prezentare în serviciul de urgență. Prezența

10
unor complicații vasculare acute (anevrism sau pseudoanevrism pulsatil de arteră
iliacă) au fost excluse de examinarea clinică și ecografică.
Diagnosticul diferențial cu prezența unei hernii inghinale strangulate nu a fost
cert preoperator. Poziția și caracterele clinice ale leziunii, apariția la o pacientă
subponderală în vârstă și prezența unui minim defect femural descris anterior sunt
argumente care au susținut diagnosticul de hernie femurală. Sindromul dureros continu
și intens au ridicat suspiciunea de strangulare a ansei încarcerate.
Ținând cont de aceste argumente clinice am pus indicația de tratament chirurgical
de urgență.
Faptul că hernia se află pe partea stângă și implicit riscul ca ansa strangulată să
fie sigma a fost un argument în plus pentru indicația de tratament chirurgical de
urgență. O eventuală necroză ischemică sigmoidiană ce impune necesitatea unei
rezecții segmentare pe fond de abdomen acut ocluziv ridică probleme legate de
realizarea anastomozei colice în același timp operator.
După minima pregătire preoperatorie am intervenit chirurgical. Tipul de
anestezie ales a fost anestezia rahidiană.
Intervenția propusă a fost abord infrainghinal cu explorarea și reducerea
conținutului herniat viabil și repararea defectului femural - abordul Lockwood.
Ca și variante ale intervenției am luat în considerare următoarele situații: în cazul
în care ansa încarcerată nu are modificări ischemice ireversibile dar nu poate fi redusă
în abdomen prin abord infrainghinal, pătrunderea în cavitatea peritoneală prin fascia
transversalis după deschiderea canalului inghinal urmată de cura chirurgicală a herniei
femurale – abordul Lotheissen – folosind aceeași incizie5,7. Acest abord prin canalul
inghinal poate permite la nevoie și rezecții segmentare enterale în caz de necroză a
ansei ischemiate.
Asocierea laparotomiei mediane ombilico-pubiene după inducerea anesteziei
generale cu intubație orotraheală poate fi o necesitate în cazul în care conținutul herniat
nu poate fi redus nici prin abordul transinghinal sau dacă situația intraoperatorie

11
impune manevre de explorare și rezecție a anselor necrozate ce necesită o cale largă de
acces în cavitatea peritoneală.
Protocol operator – incizia oblică a tegumentului situată la 1 cm cranial de
treimea internă a ligamentului inghinal și paralelă cu acesta. Se secționează țesutul
celular subcutanat. Se secționează fascia cribrosa sub ligamentul inghinal și se izolează
o formațiune tumorală de 4–5 cm diametru în tensiune limitată superior de ligamentul
inghinal. Formațiunea este formată dintr-un sac herniar și țesut celular preperitoneal
herniat prin defectul femural. Se deschide sacul heniar evidențiindu-se o ansă
sigmoidiană strangulată, în tensiune, edemațiată, cianotică dar fără leziuni ischemice
ireversibile. Ansa nu poate fi redusă sau exteriorizată suplimentar pentru explorarea
coletului de strangulare. Se rezecă pe hemicircumferința superoexternă a coletului
întregul țesut celular preperitoneal herniat cu protejarea venei femurale. Aceasta
permite lărgirea coletului, mobilizarea suplimentară în exterior a sigmei herniate și
explorarea inelului de strangulare. Nu se evidențiază leziuni ischemice ireversibile sau
volvularea ansei herniate. Se reduce bucla sigmoidiană în cavitatea peritoneală, se
închide sacul herniar prin sutură după rezecția excesului și se reduce bontul rezultat în
abdomen.
Se explorează marginile defectului herniar cu identificarea structurilor anatomice
care delimitează canalul femural: anterior ligamentul inghinal și tractul ilio–pubic,
medial ligamentul lacunar, posterior ligamentul ilio–pectineu Cooper și fascia
mușchiului pectineu iar lateral vena femurală (fig.2).

12
Fig. 2 A. detaliu intraoperator după deschiderea sacului herniar; B. canalul femural
după reducerea conținutului herniat. LI ligament inghinal, SH sac herniar deschis, GP
grăsime preperitoneală herniată, S ansa sigmoidiană, LL ligament lacunar, LC
ligament Cooper, VF vena femurală stângă retrasă lateral

Defectul femural se închide prin sutură cu fire separate nerezorbabile în două

straturi după cum urmează: se montează 4 fire separate transfixiante prin ligamentul
Cooper cu protejarea venei femurale; anterior firele sunt trecute prin versantul
posterior al ligamentului inghinal și tractul ilio-pubic. Ligatura acestor fire permite
închiderea completă a canalului femural fără a comprima vena femurală (fig.3).
Stratul al doilea este posibil datorită laxității ligamentului inghinal. Marginea
inferioară liberă a ligamentului inghinal este suturată cu 4 fire separate nerezorbabile
la fascia mușchiului pectineu protejând lateral vena femurală. Drenajul cu tub
subcutanat, sutura țesutului celular subcutanat cu fire rezorbabile și sutura
tegumentului încheie intervenția.

13
Fig. 3. Închiderea defectului parietal: A. Fire de sutură separate nerezorbabile
transfixiante prin ligamentul Cooper, B. Încărcarea în sutură a versantului posterior al
ligamentului inghinal, C. Închiderea canalului femural cu protejarea venei femurale

Evoluția postoperatorie este favorabilă, cu reluarea tranzitului și alimentației per

os la 24 de ore de la intervenție. Pacienta se externează în ziua 2 postoperator după
suprimarea drenajului subcutan cu indicația de tratament antiinflamator per os 2 zile,
toaleta și pansamentul steril al plăgii o dată la 2 zile până la cicatrizare, tratament
injectabil subcutanat cu fraxiparină în doze de prevenire a bolii trombembolice,
continuarea tratamentului medicamentos al patologiei cardiace asociate și revenire la
control și pentru suprimarea firelor de sutură a plăgii la 7 zile prin ambulatoriul de
specialitate.

14
 Controlul clinic și ecografic la 1 an de la intervenție nu evidențiază recidivă
herniară la nivelul regiunii inghino-femurale stângi.

Discuții
Abordul infra-inghinal este folosit de obicei în intervențiile programate pentru
herniile femurale necomplicate și de mici dimensiuni. Traumatismul chirurgical este
minim. Abordul se face prin incizii limitate. Chiar dacă, în situațiile în care există un
sac herniar este necesară deschiderea cavității peritoneale, aceasta este limitată și
tranzitul postoperator este reluat precoce. De asemenea intervenția nu presupune
disecții extensive în spațiul extraperitoneal ca și în abordul transinghinal Lotheissen,
abordul preperitoneal McEvedy sau abordul laparoscopic. Partea delicată a intervenției
o constituie identificarea și protejarea venei femurale.
Spre deosebire de abordul laparoscopic intervenția se poate efectua în anestezie
locală sau regională.
Tehnicile de reparare a defectului parietal fie că sunt protetice fie tisulare se
bazează pe același principiu: închiderea canalului femural prin sutura ligamentului
inghinal și tractului ilio-pubic la ligamentul Cooper și/sau fascia mușchiului pectineu
fără comprimarea venei femurale. Procedeul protetic interpune între acești doi versanți
ai suturii un „plug” protetic care obturează defectul.
Abordul infra-inghinal în herniile femurale complicate are însă anumite limite
legate de posibilitatea redusă de explorare a ansei încarcerate sau imposibilitatea
rezecției enterale segmentare în cazurile în care aceasta este necesară. În herniile
femurale strangulate prin ciupire laterală a ansei – herniile Richter, exista riscul ca în
timpul disecției sacului herniar ansa cu necroză parcelară ischemică să se reducă
necontrolat în cavitatea peritoneală și să nu poată fi recunoscută prin acest abord. De
asemenea prezența concomitentă a herniei inghinale contraindică abordul strict
infrainghinal.

15
 În cazul prezentat, deși am avut de-a face cu o hernie femurală complicată
alegerea acestui tip de abord s-a bazat pe următoarele argumente: trauma chirurgicală
a fost minimă, intervenția nu a necesitat anestezie generală cu intubație orotraheală la
o persoană în vârstă cu multiple comorbidități. Debutul recent al durerii a presupus ca
suferința ischemică a ansei strangulate la acest nivel să fie de scurtă durată și probabil
reversibilă. De asemenea aprecierea clinică preoperatorie a volumului sacului și
explorarea delicată intraoperatorie a exclus posibilitatea reducerii necontrolate a unei
posibile anse necrozate în cavitatea peritoneală.
Rezecția țesutului celular preperitoneal herniat a lărgit coletul herniar și a permis
o explorare chirurgicală suficientă și sigură.
Ligamentul inghinal bine reprezentat și destul de lax au asigurat obturarea
defectului fără tensiune în sutură fapt pentru care nu s-a folosit „plug” protetic în
canalul femural8. De asemenea folosirea unui “plug” protetic crește riscul apariției
complicațiilor erozive postoperatorii și a sindromului dureros cronic
postintervențional1.

Concluzie
Abordul infra-inghinal Lockwood al unei hernii femurale complicate în cazuri
selectate este sigur, cu rezultate bune și presupune o traumă chirurgicală minimă.

Consimțământul informat
Am obținut consimțământul informat al pacientului pentru publicarea acestor
date.

Bibliografie
1. Simons, MP, Smietanski M, Bonjer HJ et al. International guidelines for
groin hernia management. Hernia 2018; 22:1–165
2. Goethals A, Adams CT. Femoral hernia. Stat pearls [Internet].Treasure

16
Island:FL; 2018.
3. Bittner 4th JG . Incarcerated/strangulated hernia: open or laparoscopic?
Adv Surg 2016;50:67–78.
4. Chia CF, Chan WH, Yau KW, Chan C. Emergency femoral hernia repair:
13-year retrospective comparison of the three classical open surgical approaches.
Hernia 2017;21(1):89–93.
5. Sorelli PG, Masry NS, Garrett WV. Open femoral hernia repair: one skin
incision for all. World J Emerg Surg 2009;4:44.
6. Jones DB. Master Techniques in Surgery: Hernia, Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2012.
7. Xie Y, Song Y, Ma D, et al. A prospective Study on Femoral Hernia
Repair: Is the Inguinal Better Than The Infrainguinal Approach? J Surg Res
2019;233:420‐425.
8. Clyde DR, de Beaux A, Tulloh B. et al. Minimising recurrence after
primary femoral hernia repair; is mesh mandatory? Hernia 2020;24, 137–142.

17
 Sarcina ectopică cu localizare la nivelul cicatricii uterine post
secțiune cezariană

Gabriela Caracostea, Chaikh Sulaiman Mariam, Iulia Popa,

Andreia Preda, Gheorghe Cruciat, Dan Ona, Daniel Mureșan

Disciplina Obstetrică și Ginecologie I, Universitatea de Medicină și Farmacie

“Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Introducere
Sarcina ectopică cu localizare la nivelul cicatricii uterine apare în aproximativ 1
la 1.800-2.226 de sarcini, reprezentând circa 6% dintre sarcinile ectopice în cazul
pacientelor care au născut prin secţiune cezariană [1,2]. Primul caz a fost raportat în
literatura medicală engleză în 1978 [3].
În ultimii ani, datorită creșterii semnificative a procentului de sarcini încheiate
prin operație cezariană precum și a dezvoltării tehnicilor de examinare prin ecografie
transvaginală, s-a înregistrat o creștere semnificativă a cazurilor diagnosticate cu
această patologie [4-6].
Cauza și mecanismul fiziopatologic nu sunt bine înțelese, dar se consideră că, în
general, o sarcină cu această localizare apare atunci când un blastocist se implantează
pe țesutul cicatricial fibros la nivelul unei cezariene anterioare [7,8]. Implantarea
ectopică se poate datora chiar și unei fistule microscopice în ţesutul cicatricial de la
nivelul segmentului uterin. De cele mai multe ori însă este prezentă o „nișă” uterină
numită și istmocel care constă într-un defect miometrial în formă de pană, dezvoltat în
segmentul uterin inferior. Defectul miometrial dehiscent se poate datora fie vindecării
incomplete, fie unui proces de fibroză importantă de-a lungul cicatricii uterine. Aceste
sarcini au fost de asemenea raportate și după alte intervenții chirurgicale uterine, cum

18
ar fi dilatația și chiuretajul uterin, miomectomia, metroplastia, histeroscopia precum și
îndepărtarea manuală a placentei. În cazul pacientelor cu nașteri multiple prin secțiune
cezariană procesul de vindecare prin fibroză va conduce la apariţia unui ţesut cicatricial
slab vascularizat. În consecință, numărul de cicatrici uterine anterioare va fi direct
proporţional cu riscul de implantare la acest nivel al unei viitoare sarcini [4,9-11].
Diagnosticul clinic al unei sarcini incipiente implantate în această regiune este
dificil, primul semn clinic putând fi reprezentat de sângerarea abundentă pe cale
vaginală sau intraperitoneală corespunzătoare unei rupturii uterine. Diagnosticul
prompt și precoce este crucial și trebuie să aibă în vedere atât istoricul pacientei cât și
manifestările clinice, precum pelvialgii sau hemoragii vaginale chiar și minore [12].

Prezentarea cazului
Pacientă în vârstă de 31 de ani, din mediul rural, multipară, cu cicluri menstruale
regulate, cu data ultimei menstruații în 20 august 2019, cu amenoree anamnestică de 8
săptămâni, având în antecedentele obstetricale două nașteri la termen prin secțiune
cezariană în 2009 și 2018, fără antecedente ginecologice sau patologii asociate, se
prezintă în serviciul nostru în urma depistării ecografice a unei sarcini ectopice (cel
mai probabil cu localizare la nivelul cicatricii post-secțiune cezariană).
Din antecedentele heredo-colaterale reținem bunica cu neoplasm de col uterin,
mama cunoscută cu patologie endocrinologică, iar tata diagnosticat cu diabet zaharat
non-insulinonecesitant.
Pacienta relatează condiții de viață și de muncă normale și neagă consumul de
toxice. Examenul clinic general la preluarea în serviciul de obstetrică-ginecologie
relevă pacientă conștientă, orientată temporo-spațial, cu stare generală bună, funcții
vitale normale, stabilă hemodinamic și respirator; abdomen suplu, elastic, ușor crescut
în volum pe seama țesutului adipos, cu un index de masă corporală corespunzător unei
obezități de grad I (30.4kg/m2), fără sensibilitate la palparea superficială sau profundă,
cu cicatrice post-secțiune cezariană de tip Pfannenstiel.

19
 Examenul cu valve și tușeul vaginal relevă modificări sugestive unei sarcini
incipiente. Examenului ecografic evidențiază cavitatea uterină cu un endometru
decidualizat precum și prezența unui sac ovular cu localizare la nivelul segmentului
inferior uterin, cel mai probabil în zona cicatricii post-secțiune cezariană, cu un
embrion în evoluție, cu lungime cranio-caudală corespunzătoare pentru 8 săptămâni de
gestație. Sacul ovular bombează către peretele posterior al vezicii urinare dar la
examinarea Doppler, vascularizația peritrofoblastică nu pare să depășească seroasa
uterină. De asemenea, nu se pun în evidenţă semne ecografice sugestive pentru o
invazie a ţesutului trofoblastic în ţesuturile și structurile învecinate (Figura 1).

Figura 1. Cavitatea uterină cu endometru decidualizat și sacul ovular localizat în

regiunea istmică (A); Examinarea Doppler color relevă evolutivitatea embrionului (B),
coroana vasculară trofoblastică care respectă peretele uterin și nu invadează peretele
vezicii urinare sau ţesuturile înconjurătoare (C, D).

20
 Investigațiile de laborator nu relevă modificări patologice.
Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic precum și a aspectului
ecografic, se stabilește diagnosticul de sarcină ectopică cu localizare mai probabil la
nivelul cicatricii uterine.
Ținând cont de situația obstetricală – prezența unei sarcini cu localizare pe cicatricea
uterină în cazul unui uter dublu cicatricial - se explică pacientei riscurile implantării
ectopice a sacului ovular și se informează privind opțiunile terapeutice.
Având în vedere vârsta de gestație și evolutivitatea sarcinii, se apreciază că
efectuarea unui chiuretaj uterin în aceste cazuri se poate complica cu hemoragii
redutabile amenințătoare de viață. Din acest motiv, se optează inițial pentru tratament
medicamentos, având ca și obiectiv oprirea în evoluție a sarcinii, cu scopul de a facilita
evacuarea acesteia în condiții de siguranță pentru pacientă. Se administrează 90 mg de
Metotrexat per os, în doza unică, calculată în concordanță cu indexul de masă corporală
al pacientei. La 48 de ore după administrare, se reevaluează cazul ecografic și se
constată embrionul cu mișcări cardiace prezente.
Ținând cont de tentativa eșuată de oprire medicamentoasă a evoluției sarcinii,
precum și de consimțământul pacientei privind încheierea planificării familiale, se
propune acesteia metoda chirurgicală de evacuare a sarcinii, prin efectuarea unei
histerectomii pe cale abdominală. De asemenea, pacienta este informată și consiliată
cu privire la evoluția și posibilele complicații intraoperatorii și ulterioare intervenției
chirurgicale pe cale abdominală.
După completarea algoritmului de investigații și pregătirea preoperatorie
adecvată, se intervine chirurgical. Intraoperator, se constată uterul cu zona istmică
mărită în volum, de consistență redusă. În timpul decolării plicii vezico-uterine se
evidențiază dezvoltarea sacului ovular spre peretele posterior al vezicii urinare, dar fără
invazia acestuia. Având în vedere localizarea sarcinii, raportul polului inferior al
sacului ovular cu orificiul intern al canalului cervical și vârsta pacientei, se practică
histerectomie totală cu păstrarea anexelor.

21
La secționarea piesei de histerectomie se confirmă localizarea ectopică a sarcinii, cu
prezența sacului ovular la nivelul tranșei cicatricii uterine (Figura 2,3).

Figura 2. Piesa de histerectomie totală – se poate observa corpul uterin cu o bombare

situată deasupra colului uterin, corespunzătoare regiunii istmice și implicit vechii
cicatrici uterine.

22
Figura 3. Piesa de histerectomie secționată în care se observă cavitatea uterină și
canalul cervical libere și prezența sacului ovular la nivel istmic (A); în interiorul sacului
ovular este vizibil embrionul corespunzător unei sarcini de 8 săptămâni.

Evoluția postoperatorie a pacientei pe perioada internării a fost favorabilă sub

tratament anticoagulant, antialgic și antiinflamator. Pacienta se externează în ziua a 6-
a postoperator cu stare generală bună, afebrilă, tranzit intestinal prezent pentru materii
fecale și gaze, micțiuni spontane fiziologice, plagă abdominală suplă, curată, în curs
de vindecare chirurgicală, fără acuze subiective.

Discuții
Sarcinile ectopice cu localizări neobişnuite, mai puţin întâlnite în practica
medicală, au o morbiditate maternă semnificativă, în mare măsură prin riscul

23
hemoragic major datorat tendinței naturale de migrare și invazie trofoblastică în
țesuturile învecinate.
În funcție de mecanismul de implantare și tendința de dezvoltare ulterioară a
sacului ovular, unii autori au remarcat pentru acest tip de sarcina două modele
anatomo-patologice. Modelul endogen, corespunde situației în care implantarea are loc
la nivelul cicatricii uterine, iar creșterea sacul gestațional este orientată spre cavitatea
cervico-istmică sau uterină. Modelul exogen corespunde unui sac gestațional adânc
implantat în cicatrice și în miometrul din jur. În acest caz, dezvoltarea trofoblastică va
fi orientată spre invazia peretelui uterin urmată de depășirea plicii vezico-uterine și
invazia secundară a peretelui vezical [13]. Inițial, se poate observa prezența unui strat
miometrial între sacul gestațional și vezica urinară care se subțiază și, în cele din urmă
dispare. Dacă luăm în considerare faptul că, în două treimi din cazuri, grosimea
cicatricii poate fi mai mică de 5 mm, riscul de ruptură uterină devine din ce în ce mai
mare chiar și pentru sarcinile incipiente [14-17].
În cazul nostru, bombarea sacului ovular spre peretele vezical sugerează un mod
exogen de invazie trofoblastică, care ar fi pus rapid viața pacientei în pericol,
justificând încă o dată decizia de intervenție chirurgicală radicală.
Sângerarea vaginală și durerile abdominale reprezintă simptomele cel mai frecvent
descrise în literatură, dar trebuie luat în considerare că cel puțin o treime dintre paciente
pot fi asimptomatice. Așadar, în prezența unei perioade de amenoree, evaluarea
ecografică transvaginală este considerată standardul de referință în diagnosticul
precoce de sarcină [8].
Imaginea ecografică sugestivă, relevă absența sacului ovular în cavitatea
endometrială sau la nivelul canalului endocervical; sacul de gestație este identificat în
zona istmică corespunzător cicatricii post-secțiune cezariană. Stratul miometrial
peridecidual este subțire sau chiar absent, iar prezența circulației trofoblastice este
obiectivată printr-un semnal vascular intens între sacul gestațional și vezica urinară
[18].

24
 Când examinările ecografice sunt echivoce sau se dorește confirmarea localizării
sarcinii precum și a gradului de invazie trofoblastică, rezonanța magnetică nucleară
(RMN) poate reprezenta un instrument util în evaluarea acestor cazuri. Datorită
timpilor de achiziție relativ lungi, pacientele supuse unei examinări RMN trebuie să
fie stabile hemodinamic. Imaginile ponderate T1 și T2 în trei planuri pot confirma
localizarea sacului gestațional și pot evalua gradul de invazie miometrială [19,20].
Managementul terapeutic este dictat de vârsta sarcinii, severitatea anomaliei de
implantare, stabilitatea hemodinamică precum și de dorința pacientei de a-și păstra
fertilitatea. Îndepărtarea sarcinii în primul trimestru, prin practicarea unui chiuretaj
uterin nu este o manoperă lipsită de riscuri, ea putând fi asociată cu hemoragie
importantă în până la 40% din cazuri. În sarcinile cu cicatrice post-secțiune cezariană,
implantarea țesutul trofoblastic și implicit a vilozităților coriale interesează inclusiv
stratul miometrial. Prin urmare, este puțin probabil ca prin chiuretaj uterin să se
realizeze evacuarea completă a sacului gestațional fără a penetra peretele uterin sau a
deteriora vezica urinară. Aceste complicații au ca și consecință o hemoragie masivă
care poate necesita laparotomie de urgență și histerectomie de necesitate [4,5,8,21].
De aceea, această manoperă se efectuează de cele mai multe ori luându-se toate
măsurile de siguranță pentru menținerea stabilității hemodinamice a pacientei.
Intervenția se desfășoară în blocul operator, embolizarea bilaterală a arterei uterine
(EAU) sau administrarea de vasopresină intracervical putând fi utilizate
preintervențional, pentru a obține o hemostază eficientă [19]. De fapt, unii autori au
considerat EAU ca singura alternativă la histerectomia de necesitate, pentru controlul
sângerării în cazurile în care țesutul trofoblastic invadează spațiul vezico-uterin [22,
23].
Lipsa evolutivității acestor sarcini determină însă scăderea vascularizației locale
și facilitează evacuarea lor care se poate produce fie spontan, fie instrumental. Pentru
a obține oprirea în evoluție a sarcinii, o alternativă în algoritmul de tratament îl
reprezintă terapia medicamentoasă. Aceasta constă în principal în administrarea de

25
metotrexat oral sau intramuscular, asociat cu o combinație între un antiprogestativ
(mifespristonă) și un analog de prostaglandină (misoprostol). Această asociere are ca
scop oprirea în evoluție a sarcinii, urmată de stimularea contractilității uterine și
expulzarea produsului de concepție. Metotrexatul sistemic este eficient în 71-80% din
cazuri, mai ales atunci când nivelul de β-HCG este mai mic de 5000 mU/mL. Țesutul
fibros, relativ avascular care înconjoară sacul gestațional poate diminua efectul
citotoxic la nivelul trofoblastului învecinat, ceea ce va face necesară administrarea unor
cure multiple [21].
La pacientele stabile hemodinamic, cu sarcină mai mică de 8 săptămâni de
gestație, o altă opțiune terapeutică este injectarea intra-amniotică a unei substanțe cu
efect embriocid (de exemplu - metotrexat, clorură de potasiu sau glucoză hipertonică)
sau aspirația chirurgicală a sacului gestațional. Abordul transvaginal ghidat ecografic
este de preferat, datorită unei vizualizări mai bune a acului, a distanței mai reduse până
la sacul gestațional și a unui risc scăzut de lezare a vezicii urinare. Prin administrarea
locală a substanțelor menționate mai sus efectul citotoxic se obține mai rapid, evitându-
se efectele secundare sistemice [21,24].
Managementul chirurgical al sarcinii localizate la nivelul unei cicatrici uterine
post-cezariană constă în evacuarea sacului ovular prin dilatarea colului și chiuretaj
uterin, rezecție histeroscopică sau excizia sarcinii prin abord abdominal (laparotomie
sau laparoscopie) [25].
Introducerea unui cateter Foley și plasarea balonașului la nivelul zonei de
implantare a sacului gestațional este o abordare ingenioasă, relativ nouă. Prin presiunea
continuă pe care o exercită balonașul umflat asupra sacului se încearcă oprirea în
evoluție a sarcinii printr-un efect ischemic local. Această metodă este rezervată doar
sarcinilor cu vârste gestaționale mici, cuprinse între 5 și 7 săptămâni, fiind urmată
aproape întotdeauna de o metodă de evacuare a acesteia. În unele cazuri introducerea
cateterului Foley este utilizată ca metodă de rezervă pentru asigurarea hemostazei după
practicarea chiuretajului uterin [23,26,27].

26
 Abordarea histeroscopică este rar folosită singură datorită riscului hemoragic
major și al necesității crescute de intervenții suplimentare cu scop hemostatic [24].
Datele existente în literatură până în acest moment orientează conduita către
tratamentul chirurgical, chiar și la pacientele asimptomatice. În plus, abordul
laparoscopic sau prin laparotomie poate fi metoda recomandată pentru cazurile care nu
răspund la tratamentele medicale conservatoare. Avantajele rezecției chirurgicale sunt
reprezentate de faptul că oferă o oportunitate atât pentru a îndepărta sarcina, cât și
pentru a repara defectul de la nivelul peretelui uterin. De asemenea, această abordare
poate evita riscul de hemoragie prin ruptură uterină în cazul în care terapia
medicamentoasă nu a avut succes [29].
Histerectomia totală reprezintă o intervenție chirurgicală radicală, având ca și
consecință o spitalizare mai îndelungată dar și o perioadă de recuperare mai lungă. Din
acest motiv, această alternativă terapeutică este practicată în cazul în care celelalte
abordări au fost epuizate sau nu sunt adecvate contextului clinic [6,24,29].

Concluzii
Sarcina cu localizare la nivelul cicatricii uterine este o patologie rar întâlnită, dar
care comportă un risc vital pentru pacientă prin incidența crescută a complicațiilor
hemoragice. În cazurile în care se reușește păstrarea uterului, morbiditatea rămâne
ridicată chiar și pentru sarcinile următoare. Aceste paciente vor avea un risc
semnificativ crescut de sarcini complicate cu localizare sau inserție placentară
anormală (placenta previa accreta, increta sau chiar percreta). De asemenea, chiar și
ruptura uterină reprezintă o complicație redutabilă la o sarcină ulterioară.
Incidența crescută la nivel mondial a sarcinilor terminate prin secțiune cezariană,
impune includerea sarcinii ectopice cu localizare la nivelul cicatricii uterine în
algoritmul de diagnostic diferențial al cazurilor cu antecedente de naștere prin secțiune
cezariană, care se prezintă în primul trimestru de sarcină cu durere pelvină și sângerare
vaginală.

27
 Considerații etice
Pacienta și-a dat acordul de utilizare a datelor clinice în scop academic, cu
respectarea normelor în vigoare de utilizarea a datelor cu caracter personal.

Referințe
1. Le A, Shan L, Xiao T, Zhuo R, Xiong H, Wang Z. Transvaginal surgical
treatment of cesarean scar ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2013;287:791–
796.
2. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology,
diagnosis and management. Obstet Gynecol 2006;107(6):1373-1381.
3. Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus: an unusual cause
of postabortal hemorrhage. A case report. S Afr Med J 1978;53:142–143.
4. Rosen T. Placenta accreta and cesarean scar pregnancy: overlooked costs of the
rising cesarean section rate. Clin Perinatol 2008;35:519–529.
5. McKenna DA, Poder L, Goldman M, Goldstein RB. Role of sonography in the
recognition, assessment and treatment of cesarean scar ectopic pregnancies. J
Ultrasound Med 2008;27:779–783.
6. Seow K-M, Huang L-W, Lin Y-H, et al. Cesarean scar pregnancy: issues in
management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(3):247–253.
7. Chandrashekhar V. Hegde. Cesarean Scar Pregnancy: Some Management
Options. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India 2017;67(3):153–156.
8. Maymon R, Svirsky R, Smorgick N, et al. Fertility performance and obstetric
outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy. J Ultrasound Med
2011;30:1179–1184.
9. Osborn DA,Williams RT, Craig BM. Cesarean Scar Pregnancy. Sonographic and
Magnetic Resonance Imaging Findings, Complications and Treatment. J Ultrasound
Med 2012;31:1449–1456.
10. Gurel S. Ectopic pregnancy. Ultrasound Clin 2008;3:331–343.

28
11. Moschos E, Wells CE, Twickler DM. Biometric sonographic findings of
abnormally adherent trophoblastic implantations on cesarean delivery scars. J
Ultrasound Med. 2014;33:475–481.
12. Cali G, Timor-Tritsch IE, Palacios-Jaraquemada J, Monteaugudo A, Buca D,
Forlani F, et al. Outcome of cesarean scar pregnancy managed expectantly: systematic
review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2018;51(2):169–175.
13. Weimin W, Wenqing L. Effect of early pregnancy on a previous lower segment
caesarean section scar. Int J GynecolObstet 2002;77:201–207.
14. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet
Gynecol 2000;16(6):592–593.
15. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, Vintzileos A, Viscarello R, Al-Khan
A, et al. Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta.
Ultrasound Obstet Gynecol 2014;44(3):346–53.
16. Jo EJ, Cha HH, Seong WJ. Delayed diagnosis of a cesarean scar pregnancy: a
case report. Journal of Medical Case Reports 2019;13:53.
17. Peng KW, Lei Z, Xiao TH, Jia FG, Zhong WX, Gao Y, et al. First trimester
caesarean scar ectopic pregnancy evaluation using MRI. Clin Radiol 2014;69:123–
129.
18. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG
2007;114(3):253–263.
19. Kong D, Dong X, Qi Y. Ultrasonography-guided multidrug stratification
interventional therapy for cesarean scar pregnancy. Arch. Gynecol Obstet
2015;292(1):143–148.
20. Wu R, Klein MA, Mahboob S, Gupta M, Katz DS. J Magnetic resonance imaging
as an adjunct to ultrasound in evaluating cesarean scar ectopic pregnancy. Clin Imaging
Sci 2013;29(3):16.
21. Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol
Surv 2002;57:537–543.

29
22. Yang XY, Yu H, Li KM, Chu YX, Zheng A. Uterine artery embolisation
combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy. BJOG.
2010;117(8):990-996.
23. Ghezzi F, Lagana D, Franchi M, Fugazzola C, Bolis P. Conservative treatment
by chemotherapy and uterine arteries embolization of a cesarean scar pregnancy. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;103:88–91.
24. K. Birch Petersen, E. Hoffmann, C. Rifbjerg Larsen, H. Svarre Nielsen, Cesarean
scar pregnancy: a systematic review of treatment studies, Fertil. Steril
2016;105(4):958–967.
25. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing
rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A
review. [published correction appears in Am J Obstet Gynecol. 2014;210(4):371–374.]
Am J Obstet Gynecol 2012;207(1):14–29.
26. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, Tsymbal T, Pineda G, Arslan AA.
The diagnosis, treatment and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 2012;207(1):44.e1–e13.
27. Jiang T, Liu G, Huang L, Ma H, Zhang S. Methotrexate therapy followed by
suction curettage followed by Foley tamponade for cesarean scar pregnancy. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;156(2):209–211.
28. Wang YL, Su TH, Chen HS. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy
in a lower segment cesarean section scar: a review and case report. J Minim Invasive
Gynecol 2005;12:73–79.

30
 Tumoră filodă mamară sarcomatizată gigantă chimiotratată
neoadjuvant. Prezentare de caz.

¹Elisabeta Chera, 1Andra Andreicuț, 2Alexandru Trăilă, 3Emil

Onacă

1
Disciplina Fiziopatologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu
Hațieganu, Cluj-Napoca, România
2
Secția Chirurgie oncologică II, Institutul Oncologic Prof. Dr. Ion Chiricuță,
Cluj-Napoca, România
4
Disciplina Medicină de Familie, Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu
Hațieganu, Cluj-Napoca, România

Introducere
Tumorile filode sunt o patologie rară și puțin studiată a sânului iar în majoritatea
cazurilor sunt benigne. Tumorile filode mamare sunt niște leziuni fibroepiteliale cu o
incidență de <0,5% din tumorile mamare(1). Termenul “phyllodes” vine din latină –
“phyllodium”, care înseamnă un gen de plante cu flori din familia leguminoaselor și
este asemănătoare cu aspectul microscopic al acestor tumori. Conform OMS, tumorile
filode sunt caracterizate printr-un strat dublu epitelial înconjurat de o componentă
mezenchimală(2). Cele trei clasificări histopatologice permit încadrarea acestui tip de
tumoră în benign, borderline și malign, cu o incidență de 60%, 20% respectiv 20%.
Diagnosticarea preoperatorie a acestor leziuni mamare, ca și benigne sau maligne, cu
ajutorul biopsiei sau a puncției aspirative cu ac fin, rămâne o provocare(3).
Examinarea clinică și imagistică sunt foarte importante în procesul de stabilire a
unui diagnostic. Datele privind metodele de examinare clinică și imagistică, în
majoritatea cazurilor, nu permit diagnosticul precis în stadiul preoperator, deoarece nu

31
există caracteristici clare care să permită diferențierea tumorilor benigne de variantele
maligne ale tumorilor filode. În prezent, tratamentul se reduce la îndepărtarea
chirurgicală a acestei tumori, chirurgia fiind tratamentul de elecție(4). Chimioterapia
și radioterapia adjuvantă, în cazul variantelor maligne, nu îmbunătățesc semnificativ
rata de supraviețuire. În forme avansate, recurente sau metastatice , aceste metode pot
fi eficiente, chiar și neoadjuvant(5).
Prezentarea clinică a acestui tip de tumori variză în funcție de gradul
histopatologic. Dimensiunea mare a tumorii nu este, în principiu, direct proporțională
cu gradul de malignitate. Dimensiunea acestor tumori variază de la 2-3 cm până în
cazuri excepționale la 15-20 de cm. Fixarea tumorii de țesuturile sub- și supraiacente
și exulcerația sunt foarte rar întâlnite și reprezintă, în principiu, criterii de
malignitate(6).

Prezentare de caz
Pacientă în vârstă de 45 de ani, fără antecedente patologice semnificative, se
prezintă pentru investigarea unei formațiuni tumorale mamare stângi. Pacienta afirmă
că în ultimele luni, formațiunea tumorală a crescut mult în dimensiuni, acuzând durere
la nivelul zonei de joncțiune între tumoră și torace, durere ce se accentuează la
mobilizare. Ea acuză de asemenea și scădere în greutate cu aproximativ 5 kg în ultimele
3 luni.
La examenul obiectiv se constată o pacientă cu stare generală ușor alterată,
afebrilă, stabilă cardiorespirator și hemodinamic (TA=140/100 mmHg), orientată
temporo-spațial, cu tegumente și mucoase palide. La nivelul hemitoracelui anterior
stâng se pune în evidență o formațiune tumorală de aproximativ 18/15 cm, pe cale de
exulcerare. La nivelul axilei stângi se palpează o formațiune nodulară, insensibilă,
neaderentă de țesuturile supra și subiacente, de aprox. 1 cm, sugestivă pentru
adenopatie axilară. Auscultatoric: murmur vezicular prezent, ușor diminuat în stânga;

32
zgomote cardiace ritmice, sincrone cu pulsul (sub rezerva auscultației dificile din cauza
formațiunii tumorale), fără sufluri patologice decelabile.
Abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, insensibil la palpare, tranzit
intestinal prezent pentru materii fecale si gaze. Ficat și splină nepalpabile. Loje renale
libere. Giordano negativ. Micțuni fiziologice. Bioumoral pacienta prezintă
hipercalcemie (14,67 mg/dl) și anemie gr. II (Hb=8,1 g/dl).
Se indică evaluare imagistica și biopsia tumorii mamare. Se practică biopsia
incizională de la nivelul formațiunii mamare stângi cu rezultat histopatologic inițial de
neoplasm fibroepitelial de tipul unei tumori filode, fără criterii de malignitate pe
fragmentele de eșantion examinate. Se efectuează un CT toracic care pune în evidență
o formațiune tumorală mamară stângă de 175/125 mm cu invazie tegumentară, invazia
mușchiului pectoral și a musculaturii intercostale de la nivelul peretelui toracic stâng.
Cațiva noduli pulmonari bilaterali cu dispoziție periferică, subpleurală, fără imagini
certe de determinări secundare pulmonare. Adenopatii axilare și supraclaviculare
stângi de până la 16 mm.
Se repetă biopsia incizională de la nivelul formațiunii tumorale mamare stângi
cu rezultatul histopatologic de componentă sarcomatoasă a unei tumori filode.
Având în vedere rezultatul examenului histopatologic precum și stadiul avansat
al bolii, s-a optat pentru chimioterapie neoadjuvantă urmată de extirparea chirurgicală
a formațiunii tumorale.
S-au administrat 5 cicluri de chimioterapie cu Farmorubicina și Ifosfamida,
cicluri repetate la 21 de zile. La terminarea chimioterapiei, examenul obiectiv pune în
evidență o formațiune tumorală de dimensiuni mai reduse (12/10 cm) comparativ cu
examinarea inițială, fără a se putea palpa adenopatii axilare stângi. Aparat respirator în
limite normale. Bioumoral anemia se agravează, ajungând la gr. III, fiind însoțită și de
trombocitopenie și limfopenie gr. I, în contextul chimioterapiei. Se administrează 1
unitate de concentrat eritrocitar, fără evenimente adverse, cu creșterea Hb la 9,2mg/dl.

33
 Se intervine chirurgical practicându-se mastectomie stângă. Sutura tegumentară
s-a efectuat cu fire separate, nefiind necesar lambou cutanat. Evoluția postoperatorie a
pacientei a fost favorabilă.

Fig. 1. Piesa de mastectomie. Săgețile indică zone de ulcerație.

34
 Fig. 2 . Sutură tegumentară cu fire separate.
Discuții
Tumorile maligne phyllodes sunt neoplasme mamare rare, care sunt asociate cu
o rată de incidență de la 6,2% la 25% de dezvoltare a metastazelor; plămânul este cel
mai frecvent situ metastatic. Până în prezent, nu există un consens în ceea ce privește
tratamentul tumorilor phyllodes maligne metastazate. Chirurgia este tratamentul
standard iar radioterapia adjuvantă este recomandată pentru reducerea recurenței
locale. Margini chirurgicale de rezecție negative > 1 cm au fost asociate cu o rată de
recurență locală mai mică. Cu toate acestea, asigurarea unei margini de rezectie
optimale este dificilă în majoritatea cazurilor, din cauza dimensiunilor tumorale mari,
care pot ocupa întregul sân(7).
În ciuda lipsei de date prospective, chimioterapia a fost propusă ca terapie
neoadjuvantă pentru tratamentul sarcoamelor mamare avansate locoregional. Se
recomandă chimioterapia neoadjuvantă pentru pacienții cu tumori mari, la care

35
chirurgia optimală în prim timp este imposibil de realizat din punct de vedere tehnic.
În cazul nostru, s-a efectuat chimioterapie neoadjuvantă cu Farmorubicina și
Ifosfamida, din cauza dimensiunii tumorale mari si a invaziei in peretele toracic(8),
însă nu există terapie standardizată pentru tratarea acestor tumori până în prezent(9).
Deoarece în ghidurile standard de tratament pentru tumorile maligne metastatice
phyllodes lipsește protocolul de tratament, am optat pentru tratamentul agresiv
menționat anterior, care a dus la reducerea dimensiunii tumorale, lucru care a permis
efectuarea intervenției chirurgicale.
Tumorile mamare phyllodes au o evoluție imprevizibilă, prin urmare tratamentul
agresiv, ori de câte ori este posibil, este justificat.

Consimțământul informat
Am obținut consimțământul informat al pacientului pentru publicarea acestor
date.

Bibliografie
1. Strode M, Khoury T, Mangieri C, Takabe K. Update on the diagnosis and
management of malignant phyllodes tumors of the breast. Breast [Internet].
2017;33:91–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.breast.2017.03.001
2. Confavreux C, Lurkin A, Mitton N, Blondet R, Saba C, Ranchère D, et al.
Sarcomas and malignant phyllodes tumours of the breast - A retrospective study. Eur
J Cancer. 2006;42(16):2715–21.
3. Geisler DP, Boyle MJ, Malnar KF, Mcgee JM, Nolen MC, Fortner SM, et
al. Phyllodes tumors of the breast: A review of 32 cases. Am Surg. 2000;66(4):360–6.
4. Guerrero MA, Ballard BR, Grau AM. Malignant phyllodes tumor of the
breast: Review of the literature and case report of stromal overgrowth. Surg Oncol.
2003;12(1):27–37.

36
 5. Kraemer B, Hoffmann J, Roehm C, Gall C, Wallwiener D, Krainick-
Strobel U. Cystosarcoma phyllodes of the breast: A rare diagnosis: Case studies and
review of literature. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(6):649–53.
6. Sanchez AM, Franceschini G, Di Giorgio D, Masetti R. Metastatic giant
malignant phyllodes tumor of the breast. Breast J. 2018;24(3):416–7.
7. Moon SH, Jung JH, Lee J, Kim WW, Park HY, Lee JW, et al. Complete
remission of giant malignant phyllodes tumor with lung metastasis: A case report.
Medicine (Baltimore). 2019;98(22):e15762.
8. Reinfuss M, Mituś J, Duda K, Stelmach A, Ryś J, Smolak K. The treatment
and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: An analysis of 170 cases.
Cancer. 1996;77(5):910–6.
9. Rodrigues MF, Truong PT, McKevitt EC, Weir LM, Knowling MA, Wai
ES. Phyllodes tumors of the breast: The British Columbia Cancer Agency experience.
Cancer/Radiotherapie [Internet]. 2018;22(2):112–9. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.canrad.2017.08.112

37
 Carcinomul bazocelular, un cancer de piele cu evoluție
favorabilă

1
Daciana N. Chirilă, 2Corina Vornicescu, 2Daniela Vornicescu,
1
Tudor R. Pop, 3,4
Mihaela D. Chirilă, 1Vlad N. Dudric, 1Bogdan
V. Micu, 1
Dan D. Axente, 5
Cătălina Bungărdean, 5
Diana
Zamfirescu, 1Călin Ionescu

1
Departamentul de Chirurgie, Clinica Chirurgie V, Universitatea de Medicină și
Farmacie "Iuliu Hațieganu" Cluj-Napoca, România;
2
Departamentul de Specialități Medicale, Clinica Dermatologie, Universitatea de
Medicină și Farmacie "Iuliu Hațieganu" Cluj-Napoca, România;
3
Departamentul Discipline Medicale, Facultatea de Medicină și Farmacie,
Universitatea Oradea, România;
4
Spitalul Clinic Municipal „Dr. Gavril Curteanu” Oradea, România
5
Serviciul de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic Municipal Cluj-Napoca,
România

Introducere
Carcinoamele bazocelulare sunt cele mai frecvente tumori maligne ale pielii, dar
sunt și formele cu cel mai bun prognostic. Se pot localiza oriunde la nivelul corpului
uman, dar localizarea cea mai frecventă este la nivelul trunchiului, membrelor și
extremității cefalice, practic acolo unde avem tegument, fire de păr și glande sebacee
asociate ale firelor de păr. Dermatoscopia este cea care poate sugera existența
malignității în cadrul unei tumori cutanate, urmând a se stabili modalitatea terapeutică
în funcție de dimensiuni, localizare, comorbidități. Diagnosticul de certitudine se
stabilește prin biopsie tumorală, respectiv excizia chirurgicală a formațiunii tumorale,

38
urmate de examinare histopatologică. Se poate asocia terapie adjuvantă. În mod
obișnuit carcinoamele bazocelulare nu metastazează, dar pot prezenta recidive locale.
Dorim să analizăm cazul clinic al unui pacient care s-a prezentat cu o formațiune
tumorală localizată pe față, la câțiva mm lateral stânga față de șanțul naso-genian stâng,
care a prezentat o creștere relativ rapidă în dimensiuni într-un timp scurt. Examinarea
dermatoscopică a ridicat suspiciunea unui carcinom bazocelular și a fost trimis pentru
rezolvare chirurgicală.

Cazul clinic
Supunem atenției cazul clinic al unui bărbat în vârstă de 53 ani, fumător, care s-
a prezentat la spital pentru apariția unei formațiuni tumorale cutanate localizate în
stânga șanțului naso-genian stâng (Fig. 1 și Fig. 2). Formațiunea tumorală a apărut în
urmă cu câțiva ani, neprezentând modificări notabile. La un moment dat, înainte cu cca
3 luni de a se prezenta la medic și-a autoexprimat-o manual, crezând că este vorba de
un chist sebaceu. După acest traumatism local, formațiunea a început să crească.

Fig. 1. Localizarea formațiunii tumorale cutanate la nivelul feței, marginea lateral

dreaptă fiind situată la cca 3 mm în stânga șanțului naso-genian stâng, respectiv la o
distanță de cca 6-7 mm de aripioara nazală stângă.

39
 Fig. 2. Imaginea de aproape a formațiunii tumorale cutanate.

Examinarea dermatologică și dermatoscopia (Fig. 3) a suspicionat prezența unui

carcinom bazocelular și i s-a recomandat terapia chirurgicală.

Fig. 3. Formațiune tumorală non-melanocitară: fondul leziunii este alb-roz, sclerotic,

cicatricial. Periferic se pot observa zone nodulare, epiteliomatoase, pe suprafața cărora
există multiple vase, majoritatea cu aspect arborizat. Leziunea prezintă și discrete
cruste. Diagnostic dermatoscopic de carcinom bazocelular.

40
 Analizele de laborator nu au evidențiat modificări patologice semnificative. S-a
intervenit chirurgical în anestezie locală cu Xilină 1%, practicându-se o incizie care
circumscria formațiunea tumorală cutanată la o distanță de cca 5 mm circumferențial.
S-a excizat în totalitate formațiunea tumorală, împreună cu țesutul celular subcutanat
adiacent. S-au mobilizat lambourile cutanate și s-a practicat sutura tegumentului cu fire
separate de material resorbabil 3.0 și un fir de polipropilenă neresorbabil 4.0 (Fig. 4).

Fig. 4. Aspectul postoperator, după excizia cu limite de siguranță a formațiunii

tumorale cutanate.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu vindecarea plăgii per primam și

suprimarea firelor de sutura tegumentară la 12 zile postoperator. Examenul
histopatologic al piesei excizate confirmă diagnosticul preoperator de carcinom
bazocelular pT1R0, macroscopic piesa măsurând 10/10/5 mm după includerea la
parafină. Microscopia (Fig. 5 și Fig. 6) a evidențiat structură de tegument cu numeroși
foliculi pilo-sebacei, fiind prezentă o tumoră dermală, compusă din insule și plaje de

41
celule bazaloide cu palisadare periferică; epidermul supraiacent era continuu, iar
marginile de rezecție libere.
La distanță de doi ani postoperator pacientul nu prezintă semne de recidivă
locală, dar a dezvoltat o cicatrice cheloidă. Pacientul a fost de acord cu utilizarea
datelor clinice, paraclinice și a fotografiilor efectuate, sub protecția anonimatului.

Fig. 5. Dispunere în palisadă a celulelor tumorale periferice și retracția stromală

(obiectiv 40x).

42
 Fig. 6. Proliferare de celule bazale, asemănătoare stratului bazal al epidermului
(obiectiv 10x), cu retracție stromală artefactuală.

Discuții
Cancerele pielii constituie cel mai obișnuit grup de neoplazii maligne în cadrul
populației albe (1). Cancerele de piele non-melanomatoase (NMSC- non-melanoma
skin cancers) sunt cele mai frecvente cancere întâlnite (2), incidența lor fiind de 18-20
ori mai mare decât cea a melanoamelor (3), în anii trecuți fiindu-le atribuită cea mai
mare incidență în Australia, mai mult de 1000/100.000 persoane-ani, apoi tot cu
incidență mare sunt citați și europenii 98/100.000 persoane-ani (1, 4). Globocan 2018
(5) relevă a doua incidență, după Australia, pentru bărbații nord-americani
(76,9/100.000 persoane-ani) și femeile nord-americane (36,8/100.000 persoane-ani).

43
Carcinomul bazocelular (CBC) este de 3 până la 5 ori mai frecvent decât carcinomul
spinocelular (CSC), împreună cele două tipuri constituind cca 99% dintre cancerele
non-melanomatoase (6), cea mai frecventă localizare fiind la nivelul capului și gâtului.
Cca 10% dintre paciență au CBC multiple (7). Atât CBC cât și cel spinocelular prezintă
caracteristici clinice și patologice distincte, fiind ambele invazive (8). Incidența CBC
crește odată cu vârsta. S-a constatat faptul că un individ afectat de o tumoră cutanată
nemelanomatoasă prezintă un risc crescut de a dezvolta încă o alta sau un melanom.
CBC-e metastazează rar, comparativ cu CSC-e, mai ales dacă sunt localizate pe urechi
sau buze. Razele ultraviolete reprezintă cel mai important factor de risc, tumorile
cutanate dezvoltându-se la nivelul tegumentului afectat de expunerea la soare, mai ales
fața.
Există mai mulți factori implicați în creșterea incidenței cancerelor de piele (1),
printre aceștia numărându-se: conștientizarea populației generale și a medicilor legat
de această patologie, creșterea numărului pacienților operați la care diagnosticul a fost
susținut prin examen histopatologic (nefiind utilizată crioterapia sau electrodesicația),
înregistrarea mai bună a pacienților, creșterea vârstei populației, creșterea expunerii la
radiația ultravioletă. Printre factorii de risc implicați se numără expunerea la razele
solare prin doze cumulate de ultraviolete, radioterapia, tipurile de piele Fitzpatrick
scăzute, imunosupresia prelungită, HIV, HPV, unele afecțiuni genetice, modificările
tegumentare din jurul ileostomelor sau gastrostomelor, cicatricile postarsuri,
inflamațiile cronice tegumentare, ulcerele greu vindecabile, transplantul renal (9).
Așa după cum am menționat deja, CBC-e sunt cele mai frecvente cancere
cutanate (10), fiind descrise mai multe subtipuri, dintre care unele prezintă o
agresivitate crescută: subtipul micronodular și cel sclerodermiform. În mod obișnuit
CBC-e sunt tumori neagresive, care prezintă o creștere lentă în dimensiuni, dezvoltarea
fiind superficială sau nodulară (11). Se dezvoltă cel mai adesea la persoanele vârstnice,
fiind asociate cu expunerea tegumentului la razele ultraviolete, de aceea cele mai
expuse zone sunt și cele la nivelul cărora se va întâlni CBC: cap și gât (11). Sindromul

44
Gorlin sau sindromul de carcinoame bazocelulare nevoide (12, 13) sau sindromul
Gorlin-Goltz este o boală autozomal dominantă ce se caracterizată prin apariția
timpurie a CBC-e, putând fi vorba de unul sau chiar sute de CBC-e cu aspecte clinice
diferite (14), alături de alte defecte de dezvoltare (keratochiste odontogene, coaste
bifide, calcifieri ale falx cerebri și gropițe palmare sau plantare), în cazul acestui
sindrom fiind descrisă pierderea prin mutații a funcției genei supresoare tumorale
PTCH1 (15), localizată la nivelul 9q22, 3-q31, urmată de activarea aberantă a căii de
semnalizare Hedgehog. Prevalența afecțiunii este de 1 la 57000 până la 1 in 256000,
afectând similar atât bărbații cât și femeile (13), cei mai afectați fiind australienii
(92%). Pierderea funcției PTCH1 determină activarea factorilor de transcripție GLI1
și GLI2 prin intermediul proteinei transmembranare Smoothened (SMO). Este
cunoscut că un procent între 70% și 80% din CBC-e sporadice prezintă mutații ale
genei PTCH1, care determină o pierdere a funcționalității acesteia, pe când doar 6 până
la 21% prezintă mutații ale SMO și GLI1, iar GLI2 are foarte rar mutații (16, 17).
Pentru ca un pacient să fie încadrat în sindromul Gorlin trebuie să întrunească fie două
criterii majore, fie unul major și două minore. Criteriile majore sunt: mai mult de două
CBC-e la același pacient, sau un CBC înaintea vârstei de 20 ani; prezența unui chist
odontogenic diagnosticat histopatologic al mandibulei; trei sau mai multe gropițe
palmare sau plantare; coaste bifide, fuzate sau deformate; rudă de gradul întâi
diagnosticată cu sindrom Gorlin. Criteriile minore sunt: macrocefalie; una sau mai
multe malformații oro-faciale congenitale (buze sau palat despicat); anomalii
scheletale; anomalii radiologice (punți la nivelul șeii turcești, anomalii verbale, defecte
de modelare sau radiotransparențe de forma unei flăcări la nivelul palmelor sau
plantelor); fibroame ovariene sau cardiace; meduloblastoame; rabdomiosarcoame.
Tratamentul acestui sindrom presupune terapia manifestărilor specifice și necesită un
abord multidisciplinar (18): protecția expunerii tegumentului la razele ultraviolete,
terapia chirurgicală ce poate fi aplicată unui număr redus de CBC-e, aplicare topică de

45
imiquimob cremă 5%, ablație laser, terapie fotodinamică și administrare orală de
isotretinoin 0.5-1.0 mg/kg/zi (19).
Există autori care susțin faptul că gena PTCH1 controlează transmembranar și
nuclear căile de reglare fără a fi interesat SMO (20, 21).
Glutation S-Transferazele (GST) constituie o familie de enzime implicate în faza
a doua a detoxifierii prin catalizarea reacției de conjugare a glutationului cu numeroase
substanțe xenobiotice, aceasta reprezentând o modalitate de protecție celulară
împotriva stresului de mediu și a celui oxidativ, fiind legate și de apariția rezistenței
celulare la diferite medicamente, inclusiv chimioterapice. În plus, există conexiuni
legate de diferențierea celulară. răspunsul inflamator, detoxifiere medicamentoasă
(22). Rezistența la medicamente se datorează multor factori, dintre care se pot aminti
împiedicarea apoptozei celulare, alterarea expresiei proteinelor asociate rezistenței
plurimedicamentoase, alterarea metabolismului medicamentelor, supraexpresiei GST
(23).
Cele trei familii de GST umane sunt citosolice, mitocondriale și microsomale
legate de membrană, acestea din urmă având o structură diferită de cele citosolice, dar
cu aceeași capacitate funcțională de a cataliza conjugarea glutationului la compuși
electrofili (24). GST citosolice sunt împărțite în 7 clase: Alpha, Mu, Omega, Pi, Sigma,
Theta and Zeta. Membrii unei familii prezintă o identitate de peste 60%. Genele sunt
polimorfice.
Se consideră că există 22 de gene funcționale și 5 pseudogene. GSTA este
constituită dintr-un ciorchine de 5 gene localizate la nivelul brațului scurt al
cromozomului 6 (6p12). GSTM este formată dintr-un ciorchine de 5 gene la nivelul
cromozomului 1 (1p13). GSTO sunt 2 gene la nivelul brațului lung al cromozomului
10 (10q25.1). GSTP1 se află la nivelul cromozomului 11 (11q13-qter). Sunt 2 gene
GSTT1 și GSTT2 la nivelul cromozomului 22 (22q11.2), o singură genă GSTZ1 la
nivelul 14q24.3 (25). GST microsomale sunt: MGST1 (12p12.3-p12.1), MGST2

46
(4q28-q31), MGST3 (1q23), PTGES (Prostaglandin E synthase) localizată la nivelul
9q34.3.
Cel mai frecvent polimorfism al GSTM1 și GSTT1 este alela dublu nulă.
Genotipul nul GSTM1 și GSTT1, produs prin deleție duce la apariția unui deficit
enzimatic codificat de aceste gene. Datorită incapacității sau a scăderii capacității de
detoxifiere a unor agenți carcinogeni, indivizii care au un astfel de genotip nul se
consideră a avea un risc crescut pentru dezvoltarea unor cancere: pulmonar, prostatic
(26), hepatic (27), colorectal (28), cancere ale capului și gâtului (29), leucemie (30).
Frecvența cea mai crescută a genotipului nul GSTT1 (31) a fost constatată în
Asia (0,16-0,51), iar cea mai scăzută în America (0,11-0,20), cu excepția Groenlandei
(0,46), urmată de Europa (0,10-0,26) și Africa (0,20-0,47). Cea mai mare frecvență a
genotipului GSTM1 nul (31) a fost găsită în Europa (0,42-0,58), iar cea mai redusă s-
a constatat în Africa (0,11-0,55), apoi în Asia (0,23-0,67).
Gena GSTP1 (32) are două variante funcționale, cu tranziția nucleotidelor din
poziția codon 105 adenină în guanină (determinând înlocuirea isoleucinei cu valină) și
a citozinei în timidină la nivelul codonului 114 (determinând înlocuirea alaninei cu
valina), rezultând patru alele: GSTP1*A (Ile105 + Ala114), GSTP1*B (Val105 +
Ala114), GSTP1*C (Val105 + Val114), and GSTP1*D (Ile105 + Val114).
Pacientul nostru are genotip nul GSTM1, GSTT1 și GSTP1 Ile-105Val, toate
acestea putând contribui la creșterea riscului de apariție a unor tumori maligne.
Gold standard-ul pentru diagnosticarea NMSC implică o examinare completă
fizică și o biopsie convențională a leziunii suspecte cu examen histopatologic al probei
(33).
Dermatoscopia poate fi o metodă eficientă de diagnostic diferențial a leziunilor
cutanate nemelanomatoase, permite o mai bună pregătire pentru procedurile
dermatologice și selecția marginilor de rezecție ale leziunilor. Este o metodă rapidă,
ușor acceptată de către pacienți, se poate repeta oricând și este ușor de realizat, putând
oferi informații bune în cazurile clinice dificile (34). Ultrasonografia de înaltă

47
frecvență poate fi utilizată pentru diagnosticul pre-operator al leziunilor suspecte de a
fi tumori cutanate maligne (34), fiind neinvazivă, ușor de efectuat și necostisitoare.
Ultrasonografia de înaltă frecvență poate contribui la realizarea celui mai important
obiectiv al examinării dermatologice moderne, acela al recunoașterii rapide și sigure a
unei leziuni maligne (34). Ultrasonografia de înaltă frecvență (HFUS) a fost utilizată
în diagnosticarea melanoamelor, a CBC-e, dar și a leziunilor benigne ale pielii. CBC
prezintă o structură hipoecogenă cu formă neregulată localizată între derm și epiderm,
în interiorul căreia pot exista fâșii hiperecogene, ce pot corespunde compartimentelor
de țesut conjunctiv între celulele maligne, mănunchiurilor de colagen sau grupelor de
keratină.
Deși examinarea vizuală este primul instrument al clinicianului, de multe ori nu
se poate diferenția o leziune malignă de una benignă. Metodele neinvazive utilizate la
ora actuală pentru diagnosticarea leziunilor cutanate sunt multiple. Ecografia cu
frecvențe înalte (35) permite evaluarea marginilor leziunilor și favorizează
minimizarea biopsiilor ce se prelevează, acestea fiind preferate din motive cosmetice;
aprecierea vascularizației prin ecografia Doppler și a celei cu întărirea contrastului.
Rigiditatea tisulară apreciată prin elastografie, ajută diferențierea leziunilor maligne de
cele benigne, precum și găsirea locurilor optime pentru efectuarea biopsiilor. În cazul
unor leziuni cutanate se pot utiliza și alte metode bazate pe infraroșii. Examinarea în
profunzime a leziunilor cutanate, pe lângă dermatoscopie, se poate realiza cu ajutorul
microscopiei confocale de reflexie (33, 35, 36), aceasta prezentând o rezoluție bună
laterală comparabilă cu cea a examinării histopatologice, aducând date în plus mai ales
în caracterizarea melanoamelor. Pentru aprecierea grosimii leziunilor datorită gradului
crescut al posibilității de penetrare a țesutului s-a încercat utilizarea unei alte
modalități: tomografia optică de coerență (37), cu o sensibilitate de detecție a CBC-e
de 95% (interval de confidență între 91% și 97%) și o specificitate de 77% (interval de
confidență între 69% și 83%) (37). Pentru leziunile pigmentare cutanate ce ridică
suspiciuni de malignitate se utilizează tot mai frecvent analiza spectrofotometrică

48
intracutanată (35). Alte modalități diagnostice sunt: lumina cu polarizare încrucișată și
fotografie cu fluorescență. Există forme mai agresive de carcinoame bazocelulare, cum
ar fi cele sclerodermiforme, pentru care examinarea dermatoscopică a tipului de desen
vascular nu le poate diagnostica în faze incipiente (38). Formele de CBC neagresiv
sunt superficiale, nodulare si pigmentate. În cazul formelor atipice de CBC-e și la care
dermatoscopia poate decela caractere tipice melanoamelor, este utilă microscopia de
reflecție confocală (39).
Diagnosticul diferențial al CBC se face cu: keratoza actinică, boala Bowen,
papula fibroasă a feței, angiofibromul juvenil nasofaringian, melanomul malign,
molluscum contagiosum, psoriazis-ul, hiperplazia de glande sebacee, carcinomul
spinocelular, tricoepiteliomul (40), keratoza seboreică. Carcinoamele bazocelulare
trebuie diferențiate de trichoblastoame, acestea cuprinzând atât trichoblastoame
gigante benigne cât și carcinoame trichoblastice (41). O keratoza seboreică poate face
dificil un diagnostic diferențial cu o tumoră cutanată malignă, examinarea
dermatoscopică reprezentând cheia de diagnostic, însă există cazuri în care putem avea
dubii astfel încât poate fi necesară o biopsie cu examinare histopatologică (42, 43, 44,
45). Biopsiile tumorale pot fi excizionale, incizionale, (razante shave și punch biopsy).
CBC rareori necesită stadializare deoarece are un potențial scăzut pentru
dezvoltarea metastazelor (6).
Se știe faptul că foarte rar CBC metastazează, incidența fiind între 0,00281–
0,05% (1), în literatură fiind descrise cca 300 cazuri (46), iar procentul calculat al
pacienților cu determinări secundare ale CBC-e este de 0,0001%, la cei care au mai
avut CBC este de 0,0016%–0,0083% (47). Localizările cele mai frecvente ale CBC
care produc metastaze sunt capul, gâtul, apoi trunchiul și rar zona genitală (48).
Determinările secundare apar în plămâni, oase, piele, țesuturi moi, dar și la nivelul
glandelor salivare, ficat, meninge, mediastin, rinichi, pleură (49). Sunt mai frecvent
întâlnite cazurile cu metastaze la bărbații caucazieni, la adulții tineri, deși pot apare
între 14 și 88 ani, timpul între apariția tumorii primitive și determinarea secundară fiind

49
în jur de 9 ani (50), mai ales la tumorile cu dimensiuni mari. Metastazarea se realizează
pe cale limfatică și hematogenă.
Agresivitatea histopatologică a CBC-e (trabeculare, micronodulare și
sclerozante) trebuie avută în vedere în momentul examinării clinice, o mare parte a
acestora fiind ulcerate, indurate și aderente, pentru ca terapia chirurgicală să poată
asigura excizia tumorilor cu margini de securitate ce să permită o rezecție completă,
determinând astfel un risc minim de recidivă (51). Pentru obținerea unor rezultate bune
oncologice și funcționale este necesară evaluarea multidisciplinară a fiecărui pacient,
fiind imperativă atenția deosebită în toate fazele stabilirii diagnosticului și a terapiei
aplicate (2).
Rata de vindecare este ridicată în cazul tumorilor nemelanomatoase ale pielii, dar
aceasta depinde ca tumorile să fie diagnosticate cât mai repede și în cazul în care este
aplicat tratamentul adecvat (33). Gold-standard-ul diagnosticului diferențial este
reprezentat de biopsia cutanată urmată de examenul histopatologic, chiar dacă aceasta
este o metodă invazivă și uneori dureroasă (33). De multe ori nu se poate repeta
biopsierea multiplă a leziunilor cutanate ce ridică suspiciunea de malignitate, mai ales
acolo unde pacienții au multiple formațiuni incert maligne, dificil de interpretat.
Datorită existenței multiplilor factori de risc în dezvoltarea tumorilor maligne
cutanate, cercetătorii s-au orientat spre căutarea de metode prevenție a apariției NMSC.
Prevenția este primară și secundară.
Metodele de prevenție primară sunt adresate schimbării comportamentului ce
duce la o scădere a expunerii la razele solare, utilizarea de factori de protecție ai pielii
în cazul expunerii la soare, descurajarea traumatizării tegumentului. Acestea se pot
realiza prin educarea populației. De asemenea, se știe implicarea vitaminei D în
fotocarcinogeneză și progresia cancerelor de piele (52); la fel, vitamina B3 prin
stimularea reparațiilor ADN, modulează inflamația produsă de razele UV și
imunosupresia indusă de acestea (53). Pacienții imunosupresați pot beneficia de

50
metode de prevenție și tratament al keratozei actinice (54), chiar dacă de fapt keratoza
actinică nu este o leziune premalignă de CBC și CSC.
Prevenția secundară implică screening-ul populației cu risc crescut, examinarea
propriului tegument, supraveghere medicală, dermatoscopia și examinarea completă a
tegumentului corpului care pot conduce la o scădere a ratei morbidității și respectiv a
mortalității prin detectarea cancerului într-un stadiu util terapeutic (1, 6).
Pentru formele avansate local sau care asociază metastaze, în afara terapiei
chirurgicale, a chimioterapiei ori acolo unde radioterapia nu poate fi aplicată se pot
utiliza medicamente țintite anti SMO (55). Au fost descoperite două molecule:
vismodegib (Erivedge®) indicat pentru carcinoamele bazocelulare (CBC) avansate
local și cele metastatice și sonidegib (Odomzo®) indicate doar pentru cazurile local
avansate. Rata răspunsului obiectiv a fost de 47,6% la 21 luni pentru vismodegib și
56,1% pentru sonidegib (55). Un răspuns complet a fost obținut la aproximativ 50%
dintre cazuri (56). CBC vismodegib-rezistente dobândesc în mod frecvent mutații
punctiforme care le afectează capacitatea de a lega proteinele SMO (57). CBC-e pot fi
tratate prin internare de zi, cu rezultate excelente după utilizarea electrochimioterapiei
cu bleomicină (58, 59). O altă opțiune este reprezentată de utilizarea cu rezultate bune
a imunoterapiei (60). În cazul pacienților cărora nu li se poate aplica terapie
chirurgicală, se recomandă efectuarea radioterapiei definitive (61). De asemenea, la
pacienții cărora excizia chirurgicală duce la impedimente cosmetice sau funcționale
decizia multidisciplinară poate opta pentru radioterapie.
În plus, pentru CBC-e superficiale, cele care sunt mai puțin agresive, la un
pacient cu multe leziuni de acest tip se poate opta pentru terapie locală de tip crioterapie
sau terapie fotodinamică cu 5-ALA.
Concluzie
CBC este forma cel mai des întâlnită de tumoră malignă, de obicei evoluează
fără metastaze, dar poate recidiva. Există multipli factori de risc, dar se încearcă găsirea
a numeroase metode de prevenție. Cercetarea continuă pe toate planurile, inclusiv la

51
nivel genetic, descoperindu-se gene ce pot suferi mutații, acestea putând modifica
riscul dezvoltării acestor tumori. CBC este diagnosticat prin dermatoscopie, confirmat
prin biopsie cu examen histopatologic și tratat de cele mai multe ori chirurgical.
Morbiditatea este influențată datorită riscului destul de crescut de recidivă. Practica ne
învață și faptul că șanțul naso-genian reprezintă una dintre zonele predilecte de
recidivă.

Consimțământul informat
Am obținut consimțământul informat al pacientului pentru publicarea acestor
date.

Bibliografie
1. Apalla Z, Lallas A, Sotiriou E, Lazaridou E, Ioannides D. Epidemiological
trends in skin cancer. Dermatol Pract Concept. 2017 Apr; 7(2):1-6.
2. Kansara S, Bell D, Weber R. Surgical management of non melanoma skin
cancer of the head and neck. Oral Oncol. 2019 Dec 7;100:104485. doi:
10.1016/j.oraloncology.2019.104485. [Epub ahead of print]
3. Eide MJ, Krajenta R, Johnson D, Long JJ, Jacobsen G, Asgari MM et al.
Identification of patients with nonmelanoma skin cancer using health maintenance
organization claims data. Am J Epidemiol. 2010 Jan 1; 171(1):123-8.
4. Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F. A systematic review of
worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol. 2012 May;
166(5):1069-80.
5. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global
Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide
for 36 Cancers in 185 Countries. CA CANCER J CLIN 2018;68:394–424

52
 6. Fahradyan A, Howell AC, Wolfswinkel EM, Tsuha M, Sheth P, Wong AK.
Updates on the Management of Non-Melanoma Skin Cancer (NMSC). Healthcare
(Basel). 2017 Nov 1;5(4). pii: E82. doi: 10.3390/healthcare5040082.
7. Vornicescu C, Melincovici CS, Sorițău O, Șenilă SC, Mihu CM. Basal cell
carcinoma: review of etiopathogenesis, diagnosis and management. HVM Bioflux
2018;10(1):19.
8. Natafji N, Tidman MJ. Improving detection of non-melanoma skin cancer
Non-melanoma skin cancer. Practitioner. 2015 Jul-Aug;259(1784):23-7, 3.
9. Moloney FJ, Comber H, O'Lorcain P, O'Kelly P, Conlon PJ, Murphy GM.
A population-based study of skin cancer incidence and prevalence in renal transplant
recipients. Br J Dermatol. 2006 Mar; 154(3):498-504.
10. Kansara S, Bell D, Weber R. Surgical management of non melanoma skin
cancer of the head and neck. Oral Oncol. 2019 Dec 7;100:104485. doi:
10.1016/j.oraloncology.2019.104485. [Epub ahead of print].
11. Epstein EH. Basal cell carcinomas: attack of the Hedgehog. Nat Rev
Cancer 2008;8:743–54.
12. Gorlin RJ. Nevoid basal cell carcinoma syndrome. Dermatol Clin
1995;13:113–25.
13. Thomas N, Vinod SV, George A, Varghese A. Gorlin-Goltz syndrome: An
often missed diagnosis. Ann Maxillofac Surg. 2016 Jan-Jun;6(1):120-4. doi:
10.4103/2231-0746.186148.
14. Manfredi M, Vescovi P, Bonanini M, Porter S. Nevoid basal cell
carcinoma syndrome: A review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg.
2004;33:117–24.
15. Hahn H, Wicking C, Zaphiropoulous PG, Gailani MR, Shanley S,
Chidambaram A, et al. Mutations of the human homolog of drosophila patched in the
nevoid basal cell carcinoma syndrome. Cell 1996;85:841–51.

53
 16. Xie J, Munroe M, Luoh SM, Ryan A, Gu Q, Zhang C, et al. Activating
Smoothened mutations in sporadic basal-cell carcinoma. Nature 1998;391:90–2.
17. Johnson RL, Rothman AL, Xie J, Goodrich LV, Bare JW, Bonifas JM, et
al. Human homolog of patched, a candidate gene for the basal cell nevus syndrome.
Science 1996;272:1668–71.
18. Ganguly S, Jaykar KC, Kumar R, Jha AK, Banerjee PK. Gorlin-goltz
syndrome: a rare case. Indian J Dermatol. 2015;60(2):216. doi:10.4103/0019-
5154.152581
19. Bansal M, Nivash S, Manchanda K, Khanna R. Basal cell nevus syndrome:
A rare entity. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012;78:666.
20. Robbins DJ, Fei DL, Riobo NA. The Hedgehog signal transduction
network. Sci Signal 2012;5:re6.
21. Rahman MM, Hazan A, Selway JL, Herath DS, Harwood CA, Pirzado MS
et al. A Novel Mechanism for Activation of GLI1 by Nuclear SMO That Escapes Anti-
SMO Inhibitors. Cancer Res. 2018 May 15;78(10):2577-2588. doi: 10.1158/0008-
5472.CAN-17-2897. Epub 2018 Feb 20.
22. Marchewka Z, Piwowar A, Ruzik S, Długosz A. Glutathione S -
transferases class Pi and Mi and their significance in oncology. Postepy Hig Med Dosw
(Online). 2017 Jun 19; 71(0):541-550.
23. McIlwain C, Townsend D, Tew K. Glutathione S-transferase
polymorphisms: cancer incidence and therapy. Oncogene 25, 1639–1648 (2006).
24. Hayes JD, Flanagan JU, Jowsey IR . (2005). Annu Rev Pharmacol Toxicol
45: 51–88.
25. Nebert DW, Vasiliou V. Analysis of the glutathione S-transferase (GST)
gene family. Hum Genomics. 2004;1(6):460–464. doi:10.1186/1479-7364-1-6-460
26. Malik SS, Kazmi Z, Fatima I, Shabbir R, Perveen S, Masood N. Genetic
Polymorphism of GSTM1 and GSTT1 and Risk of Prostatic Carcinoma - a Meta-

54
analysis of 7,281 Prostate Cancer Cases and 9,082 Healthy Controls. Asian Pac J
Cancer Prev. 2016;17(5):2629-35.
27. Song K, Yi J, Shen X, Cai Y. Genetic polymorphisms of glutathione S-
transferase genes GSTM1, GSTT1 and risk of hepatocellular carcinoma. PLoS One.
2012; 7(11):e48924.
28. Masood N, Mubashar A, Yasmin A. Epidemiological factors related to
GSTM1 and GSTT1 genes deletion in colon and rectum cancers: A case-control study.
Cancer Biomark. 2015; 15(5):583-9.
29. Albarakati N, Khayyat D, Dallol A, Al-Maghrabi J, Nedjadi T. The
prognostic impact of GSTM1/GSTP1 genetic variants in bladder Cancer. BMC Cancer.
2019;19(1):991. Published 2019 Oct 23. doi:10.1186/s12885-019-6244-6
30. He HR, You HS, Sun JY, Hu SS, Ma Y, Dong YL et al. Glutathione S-
transferase gene polymorphisms and susceptibility to acute myeloid leukemia: meta-
analyses. Jpn J Clin Oncol. 2014 Nov; 44(11):1070-81.
31. Palma-Cano LE, Córdova EJ, Orozco L, Martínez-Hernández A, Cid M,
Leal-Berumen I et al. GSTT1 and GSTM1 null variants in Mestizo and Amerindian
populations from northwestern Mexico and a literature review. Genet Mol Biol. 2017
Oct-Dec;40(4):727-735. doi: 10.1590/1678-4685-GMB-2016-0142. Epub 2017 Nov 6.
PMID: 29111561; PMCID: PMC5738617.
32. Dong SC, Sha HH, Xu XY, Hu TM, Lou R, Li H et al. Glutathione S-
transferase π: a potential role in antitumor therapy. Drug Des Devel Ther. 2018 Oct
23;12:3535-3547. doi: 10.2147/DDDT.S169833. PMID: 30425455; PMCID:
PMC6204874.
33. Malvehy J, Pellacani G. Dermoscopy, Confocal Microscopy and other
Non-invasive Tools for the Diagnosis of Non-Melanoma Skin Cancers and Other Skin
Conditions. Acta Derm Venereol. 2017;Suppl 218:22-30. doi: 10.2340/00015555-
2720. Epub 2017 Jul 5.

55
 34. Piłat P, Borzęcki A, Jazienicki M, Gerkowicz A, Krasowska D. High-
frequency ultrasound in the diagnosis of selected non-melanoma skin nodular lesions.
Postepy Dermatol Alergol. 2019 Oct;36(5):572-580. doi: 10.5114/ada.2019.89505.
Epub 2019 Nov 12.
35. Halani S, Foster FS, Breslavets M, Shear NH. Ultrasound and Infrared-
Based Imaging Modalities for Diagnosis and Management of Cutaneous Diseases.
Front Med (Lausanne). 2018 Apr 25;5:115. doi: 10.3389/fmed.2018.00115.
eCollection 2018.
36. Dinnes J, Deeks JJ, Chuchu N, Saleh D, Bayliss SE, Takwoingi Y et al.
Reflectance confocal microscopy for diagnosing keratinocyte skin cancers in adults.
Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 4; 12:CD013191. Epub 2018 Dec 4.
37. Ferrante di Ruffano L, Dinnes J, Deeks JJ, Chuchu N, Bayliss SE,
Davenport C et al. Cochrane Skin Cancer Diagnostic Test Accuracy Group. Optical
coherence tomography for diagnosing skin cancer in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2018 Dec 4;12:CD013189. doi: 10.1002/14651858.CD013189.
38. Husein-ElAhmed H. Sclerodermiform basal cell carcinoma: how much can
we rely on dermatoscopy to differentiate from non-aggressive basal cell carcinomas?
Analysis of 1256 cases. An Bras Dermatol. 2018 Mar;93(2):229-232. doi:
10.1590/abd1806-4841.20186699.
39. Peccerillo F, Mandel VD, Di Tullio F, Ciardo S, Chester J, Kaleci S et al.
Lesions Mimicking Melanoma at Dermoscopy Confirmed Basal Cell Carcinoma:
Evaluation with Reflectance Confocal Microscopy. Dermatology. 2019;235(1):35-44.
doi: 10.1159/000493727. Epub 2018 Nov 7.
40. https://emedicine.medscape.com/article/276624-differential accesată la
24.02.2020
41. Cribier B. Les difficultés du diagnostic : du carcinome basocellulaire aux
tumeurs trichoblastiques: From basal cell carcinoma to trichoblastic tumors: a

56
diagnostic challenge. [Article in French] Ann Dermatol Venereol. 2018 Nov;145 Suppl
5:VS3-VS11. doi: 10.1016/S0151-9638(18)31254-7.
42. Harland CC, Kale SG, Jackson P, Mortimer PS, Bamber JC.
Differentiation of common benign pigmented skin lesions from melanoma by high-
resolution ultrasound. Br J Dermatol. 2000 Aug;143(2):281-9.
43. Santos BS, Ribeiro LH, Ayres EL, Vilar EA. Comedo-like openings in
melanoma. An Bras Dermatol. 2014;89:344–6.
44. Salerni G, Alonso C, Gorosito M, Fernández-Bussy R. Seborrheic
keratosis-like melanoma. J Am Acad Dermatol. 2015;72:53–5.
45. Minagawa A, Tanaka M, Koga H, Okuyama R. Pigmented seborrheic
keratosis showing starburst pattern. J Am Acad Dermatol. 2016;75:11–3.
46. Millán-Cayetano JF, Blázquez-Sánchez N, Fernández-Canedo I, Repiso-
Jiménez JB, Fúnez-Liébana R, Bautista MD et al. Metastatic Basal Cell Carcinoma:
Case Report and Review of the Literature. Indian J Dermatol. 2020 Jan-Feb;65(1):61-
64. doi: 10.4103/ijd.IJD_302_18. PMID: 32029944; PMCID: PMC6986133.
47. Nguyen-Nielsen M, Wang L, Pedersen L, Olesen AB, Hou J, Mackey H et
al. The incidence of metastatic basal cell carcinoma (mBCC) in Denmark, 1997-2010.
Eur J Dermatol. 2015 Sep-Oct; 25(5):463-8.
48. Tang S, Thompson S, Smee R. Metastatic basal cell carcinoma: case series
and review of the literature. Australas J Dermatol. 2017 May; 58(2):e40-e43.
49. McCusker M, Basset-Seguin N, Dummer R, Lewis K, Schadendorf D,
Sekulic A et al. Metastatic basal cell carcinoma: prognosis dependent on anatomic site
and spread of disease. Eur J Cancer. 2014 Mar; 50(4):774-83.
50. Wysong A, Aasi SZ, Tang JY. Update on metastatic basal cell carcinoma:
a summary of published cases from 1981 through 2011. JAMA Dermatol. 2013 May;
149(5):615-6.
51. Amici JM, Dousset L, Battistella M, Vergier B, Bailly JY, Cogrel O et al.
Clinical factors predictive for histological aggressiveness of basal cell carcinoma: A

57
prospective study of 2274 cases. Ann Dermatol Venereol. 2019 Dec 9. pii: S0151-
9638(19)31014-2. doi: 10.1016/j.annder.2019.10.028. [Epub ahead of print]
52. Reichrath J, Saternus R, Vogt T. Endocrine actions of vitamin D in skin:
Relevance for photocarcinogenesis of non-melanoma skin cancer, and beyond. Mol.
Cell. Endocrinol. 2017;453:96–102.
53. Chen A, Martin A, Choy B, Fernandez-Penas P, Dalziell RA, McKenzie
CA, et al. A Phase 3 Randomized Trial of Nicotinamide for Skin-Cancer
Chemoprevention. N. Engl. J. Med. 2015;373:1618–1626.
54. Drago F, Ciccarese G, Cogorno L, Calvi C, Marsano L.A, Parodi A.
Prevention of non-melanoma skin cancers with nicotinamide in transplant recipients:
A case-control study. Eur. J. Dermatol. 2017;27:382–385.
55. Basset-Seguin N. Traitement médical des carcinomes basocellulaires
avancés: Medical treatment of advanced basal cell carcinoma. [Article in French] Ann
Dermatol Venereol. 2018 Nov;145 Suppl 5:VS36-VS41. doi: 10.1016/S0151-
9638(18)31257-2.
56. Yin VT, Esmaeli B. Targeting the hedgehog pathway for locally advanced
and metastatic basal cell carcinoma. Curr Pharm Des 2017;23:655–9
57. Atwood SX, Sarin KY, Whitson RJ, Li JR, Kim G, Rezaee M, et al.
Smoothened variants explain the majority of drug resistance in basal cell carcinoma.
Cancer Cell 2015;27:342–53.
58. Montuori M, Santurro L, Feliziani A, DE Sanctis F, Ricciardi E, Gaudio D
et al. Ital Dermatol Venereol. Electrochemotherapy for basocellular and
squamocellular head and neck cancer: preliminary experience in Day Surgery Unit.
2018 Feb;153(1):19-25. doi: 10.23736/S0392-0488.16.05373-6. Epub 2016 Jul 5.
59. Groselj A, Bosnjak M, Strojan P, Krzan M, Cemazar M, Sersa G.
Efficiency of electrochemotherapy with reduced bleomycin dose in the treatment of
nonmelanoma head and neck skin cancer: Preliminary results. Head Neck. 2018
Jan;40(1):120-125. doi: 10.1002/hed.24991. Epub 2017 Nov 11.

58
 60. Urosevic M, Dummer R. Immunotherapy for nonmelanoma skin cancer:
does it have a future? Cancer. 2002 Jan 15;94(2):477-85.
61. Likhacheva A, Awan M, Barker CA, Bhatnagar A, Bradfield L, Brady MS
et al. Definitive and Postoperative Radiation Therapy for Basal and Squamous Cell
Cancers of the Skin: Executive Summary of an American Society for Radiation
Oncology Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2019 Dec 6. pii: S1879-
8500(19)30323-6. doi: 10.1016/j.prro.2019.10.014. [Epub ahead of print]

59
 Managementul fistulei LCR sfenoidale cu platelet-rich fibrin
(PRF)

1,2
Magdalena Chirilă, 2Luiza Bulac, 2Daiana Birta, 1Peter Ujvary,
1
Mirela Stamate, 3
Dragoș Terteci-Popescu, 1,2
Sever Pop,
1,2
Cristina Țiple

1
Disciplina ORL, Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu” Cluj-
Napoca
2
Clinica ORL, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Cluj-Napoca
3
Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Introducere
Defectele osoase de la nivelul bazei craniului asociate cu leziuni durale și
arahnoidiene conduc la comunicarea (fistula) anormală între spațiul subarahnoidian și
diferite structuri ale viscerocraniului cu producerea unor scurgeri patologice de lichid
cefalorahidian (LCR). Exprimarea LCR la nivelul foselor nazale se numește
rinolicvoree și poate fi produsă prin intermediul unei căi anatomice patologice [1] la
nivelul fosei cerebrale anterioare - lamei cribriforme, tavanului etmoidal sau sinusului
frontal – sau fosei cerebrale mijlocii – leziuni ale sinusului sfenoidal. Din punct de
vedere etiologic, cauzele rinolicvoreei sunt traumatice, iatrogene, tumorale,
congenitale sau spontane/idiopatice. [2] Complicațiile ce pot surveni prin migrarea
florei bacteriene/micotice cantonată la nivelul cavităților rino-sinusale în spațiul
subarahnoidian sunt redutabile: meningite, empiem subdural, abcese cerebrale,
pneumocefalia. [3-5] Tratamentul poate fi conservativ sau închiderea chirurgicală, azi
fiind preferat abordul endoscopic transnazal.

60
 Vom prezenta cazul unei paciente de 43 de ani adresată Clinicii ORL a Spitalului
Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca pentru apariția unei fistule LCR la nivelul
sinusului sfenoidal, pacienta având un istoric de meningită pneumococică în urmă cu
aproximativ 2.

Prezentare de caz
Femeie de 43 de ani este adresată clinicii noastre pentru prezența unei scurgeri
nazale de lichid clar, incolor, de la nivelul fosei nazale stângi, în special la aplecarea
capului înainte sau în timpul tusei. Pacienta a raportat debutul simptomatologiei cu
aproximativ 4 luni în urmă; scurgerea nazală nefiind continua, pacienta a comunicat
simptomatologia la un control ORL de rutină (în contextual unei rinite cornice
alergice). Asociat scurgerii nazale, pacienta prezenta cefalee și gust sărat permanent.
Pacienta a relatat că în urmă cu aproximativ 2 ani a fost diagnosticată cu meningită
pneumococică. Examenul obiectiv general nu a pus în evidență modificări patologice.
Endoscopia nazală a evidențiat o mucoasă violacee acoperită de secreții apoase.
Examenul imagistic (Fig. 1), efectuat în teritoriu cu pacienta în decubit dorsal
prelungit, a pus în evidență sinusul sfenoidal stâng plin cu lichid, atrăgând totodată
atenția o leziune suspectă la nivelul peretelui osos posterior al sfenoidului. S-a efectuat
un examen neurologic suplimentar care nu a decelat modificări patologice.
Diagnosticul de fistula LCR la nivelul sinusului sfenoidal fiind ferm
(simptomatologia asociată cu imaginea RM, pe fondul antecedentelor infecțioase), am
decis efectuarea endoscopiei rinosinusale atât în scop diagnostic cât și terapeutic. În
anestezie generală pe mască laringeală, am încercat cateterizarea orificiului natural de
drenaj al sinusului sfenoidal stâng dar fără reușită din cauza unei mucoase nazale
inflamate (în contextul alergic), motiv pentru care am procedat la etmoidectomia
antero-posterioară endoscopică și sfenoidotomia stângă. La pătrunderea în sfenoid,
acesta era plin cu lichid clar pulsatil, după aspirația acestuia și inspecția cavității

61
sinusale evidențiindu-se sursa LCR: multiple orificii punctiforme la nivelul peretelui
posterior sinusal din care se exprima lichid clar pulsatil (Fig. 2).

Fig. 1. Rezonanță magnetică - secțiune axială T2 – care evidențiază sinusul

sfenoidal plin cu lichid (săgeata) și ridică suspiciunea unei leziuni osoase la nivelul
peretelui posterior sinusal (vârful de săgeată).

62
 Fig. 2. Perete posterior sinus sfenoidal: scurgere de lichid transparent din
multiple orificii punctiforme. Săgeata marchează membrana PRF plasată în ½
inferioară a peretelui sinusal posterior

Diagnosticul de fistula LCR sfenoidală fiind confirmat, am decis închiderea

fistulei cu ajutorul unei membrane plasma-rich fibrină (PRF) obținută prin
centrifugarea a 60 ml sânge venos recoltat într-o eprubetă fără anticoagulant. Sângele
a fost prelevat intraoperator, în condiții de asepsie, a fost centrifugat 12 minute la 3000
rotații/minut într-o centrifugă Choukroun, inițiindu-se astfel cascada coagulării cu
activarea plachetelor și transformarea fibrinogenului în fibrină. Agregatul format în
mijlocul tubului a fost separat apoi de stratul de hematii și s-a presat 8 minute într-o
cutie specială, obținându-se astfel șase fâșii de PRF. (Fig. 3) Cu fâșiile de PRF a fost
apoi tapetat întreg peretele posterior al sinusului sfenoidal (Fig.4). Pacienta a efectuat
tratament postoperator cu augmentin 2g/zi (7 zile) și dexametazonă 8mg/zi (2 zile), cu

63
poziția trunchiului la 300; detamponarea fosei nazale s-a realizat la 24 h postoperator,
fără incidente hemoragice. În ziua 3-a s-a efectuat endoscopia nazală constatându-se
cruste hematice la nivelul fosei nazale dar absența acestora la nivelul sinusului
sfenoidal operat (Fig. 5), cu minima scurgere de lichid cefalorahidian (pacienta nu a
mai remarcat prezența rinolicvoreei începând cu ziua 2 postoperator). Externarea s-a
făcut la 5 zile postoperator, fără evidența endoscopică a LCR în sinusul sfenoidal sau
fosa nazală, cu recomandarea de a evita efortul fizic.

Fig. 3. Modalitatea de preparare a PRF

64
 Fig. 4. Întreg peretele posterior sfenoidal este acoperit cu membrană PRF

Fig. 5. Aspectul sinusului sfenoidal ziua 3 postoperator: minimă scurgere de

LCR, minimum de cruste

65
 La 1 lună postoperator, controlul endoscopic al sinusului sfenoidal operat a pus
în evidență un aspect normal al sinusului, fără recurența rinolicvoreei. Reevaluarea
endoscopică a fost efectuată la 6 luni și 18 luni fără a se evidenția fistula LCR
sfenoidală.

Discuții
Sinusul sfenoidal este o locație rară pentru fistula LCR în comparație cu fosa
cerebrală anterioară, 10% dintre fistulele LCR ale bazei craniului fiind alocate
sfenoidului, un procent de 7% fiind spontane [6] și producându-se la nivelul unui defect
ontogenetic al canalului lateral craniofaringeal descris pentru prima data de Cruveilhier
și apoi de Sternberg [7]. Fistulele LCR sfenoidale centrale sunt de obicei apanajul
chirurgiei pituitare transfenoidale. În etiologia fistulelor spontane pare să fie implicată
creșterea presiunii intracraniene, cel mai frecvent întâlnindu-se în apneea obstructivă.
[8] Meningita este de obicei asociată fistulei LCR și nu este considerată o cauză a
acesteia. Pacienta noastră avea un istoric de meningită pneumococică în antecedente
pe care o considerăm o cauză indirectă, cel mai probabil aceasta producând o creștere
a presiunii LCR la nivelul fosei cerebrale mijlocii cu apariția multiplelor orificii de
comunicare la nivelul peretelui posterior sfenoidal.
Fistula LCR sfenoidală trebuie suspectată ori de câte ori rinolicvoreea apare la
aplecarea capului în față (Tea-pot sign).
Diagnosticul, localizarea și managementul chirurgical sunt o provocare pentru
chirurgul ORL, fiind descrise numeroase metode de diagnostic. [9] În cazul nostru,
simptomatologia clinică și endoscopia sfenoidală au condus la diagnosticul de
rinolicvoree de origine sfenoidală. Tratamentul conservator este utilizat în fistulele
LCR apărute imediat ca urmare a traumelor accidentale sau iatrogene. [10] El constă
în 7-10 zile de repaus la pat cu trunchiul ridicat la 15-300 pentru a reduce presiunea
LCR la nivelul cisternelor bazale. Tusea, strănutul, mușajul sau ridicarea greutăților
trebuie evitate cât mai mult posibil. Drenajul lombar subarahnoidian poate fi utilizat

66
pentru 5-10 ml LCR/ oră, dar consecința unei utilizări prelungite poate fi persistența
defectului în fosa craniană anterioară.
Utilizarea profilactică a antibioticelor este o asumare logică pentru a asigura
comunicarea dintre un mediu steril (intracranian) și unul nesteril (cavitățile nazo-
sinusale). Diureticele sunt utile pentru a scădea presiunea intracraniană. [11] Noi am
utilizat dexametazona din două considerente: depletiv și antiinflamator (un fond de
rinită alergică).
Opțiunile chirurgicale din ultimii 30 de ani pentru repararea unei fistule LCR se
bazează pe cea mai bună cale de abord.
Tehnicile chirurgicale intracraniene au fost utilizate frecvent pentru leziunile
fosei cerebrale anterioare, utilizând lambouri libere sau pediculate periostale sau
durale, mușchi, mobilizarea unei porțiuni din falx cerebri, grefe fasciale sau lambouri
combinate cu gel de fibrină. [12, 13] Avantajul abordului intracranian constă în
abilitatea de a inspecta țesutul cerebral adiacent, vizualizarea directă a defectului dural
și plasarea unei grefe mari în prezența unei presiuni intracraniene crescute.
Dezavantajele sunt creșterea morbidității, creșterea riscului de anosmie permanentă,
trauma produsă prin retracția creierului (hematom, disfuncții cognitive, edem,
dilacerări, hemoragie) și spitalizare mai lungă. [14]
Abordul extern este rezervat defectelor peretelui posterior al sinusului frontal sau
inciziilor paralateronazale/transnazale utilizate în chirurgia tumorilor etmoidale sau
sfenoidale. [15]
Comparativ cu celelalte tehnici, abordul endoscopic are câteva avantaje:
vizualizarea mai bună a câmpului cu posibilități de iluminare și mărire suplimentară
sau vedere angulată, poziționarea cu acuratețe a grefei underlay sau overlay. [16]
Există azi diferite tipuri de abord endoscopic, fiecare dedicate ariei de interest într-o
manieră cât mai eficientă: transfrontal, transcribriform, transsellar, transclival,
transpterigoidian. [17] Utilizarea opticilor măritoare poate fi îmbunătățită cu un sistem
de ghidare computerizat, iar atunci când se folosește echipamentul stereotactic se aduce

67
un plus navigării și localizării intraoperatorii a leziunii. Materialele utilizate pentru
închiderea comunicării sunt variate, de la grefe osoase, mucoase (cu specificarea că nu
se poate folosi mucoasă nazală dacă a fost inițial un tamponament nazal sau dacă
pacientul are o condiție inflamatorie rinosinsală preexistentă, pentru a nu falicita o
meningită), musculare sau grăsime abdominală. [18]
În cazul pacientei noastre, am utilizat o grefă intrată de curând în arsenalul
implantologiei dentare, membrana de fibrină obținută prin centrifugarea sângelui
pacientului. PRF este o sursă bogată de factori de creștere și vindecare pentru cel puțin
7-28 de zile, având ca acțiune principală interacțiunea dintre matricea proteică
extracelulară și plachetele sangvine; activarea plachetelor sangvine (prin centrifugare)
este detectată de moleculele de ancorare care produc cytokine și factori de creștere
importanți pentru formarea și remodelarea tisulară: platelet-derived growth factor,
transforming growth factor beta, vascular endothelial growth factor (VEGF),
epidermal growth factor (EGF) și platelet-derived endothelial growth factor (PDEGF).
PRF este o membrană puternică și elastică ușor de obținut ce nu conține aditivi chimici
sau biologici. Un rol de asemenea foarte important îl are în reducerea formării crustelor
postoperator, mai ales în cazul chirurgiei endoscopice rinosinusale unde vindecarea
impune debridarea periodică a crustelor intranazale. Membrana PRF își găsește azi
aplicabilitatea în oftalmologie, neurochirurgie, chirurgie generală, chirurgia
ortopedică, chirurgia maxilo-facială, medicina sportivă sau chirurgia otologică
(chirurgia membranei timpanice, de exemplu).

Consimțământul informat
Pentru prezentarea cazului și a iconografiei asociate a fost obținut
consimțământul pacientei.

68
 Bibliografie
1. Dodson EE, Gross CW, Swerdloff JL, et al. Transnasal endoscopic repair
of cerebrospinal fluid rhinorrhea and skull base defects: a review of twenty-nine cases.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1994 Nov. 111(5):600-5.
2. Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, et al. Transnasal endoscopic
repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a meta-analysis. Laryngoscope. 2000 Jul.
110(7):1166-72.
3. Lee TJ, Huang CC, Chuang CC, et al. Transnasal endoscopic repair of
cerebrospinal fluid rhinorrhea and skull base defect: ten-year experience.
Laryngoscope. 2004 Aug. 114(8):1475-81.
4. Lopatin AS, Kapitanov DN, Potapov AA. Endonasal endoscopic repair of
spontaneous cerebrospinal fluid leaks. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Aug.
129(8):859-63.
5. Marshall AH, Jones NS, Robertson IJ. CSF rhinorrhoea: the place of
endoscopic sinus surgery. Br J Neurosurg. 2001 Feb. 15(1):8-12.
6. Ryall RG, Peacock MK, Simpson DA. Usefulness of beta 2-transferrin
assay in the detection of cerebrospinal fluid leaks following head injury. J Neurosurg.
1992 Nov. 77(5):737-9.
7. Marchiano E, Carniol ET, Guzman DE, Raikundalia MD, Baredes S, Eloy
JA. An Analysis of Patients Treated for Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea in the United
States from 2002 to 2010. J Neurol Surg B Skull Base. 2017 Feb. 78 (1):18-23.
8. Fleischman GM, Ambrose EC, Rawal RB, et al. Obstructive sleep apnea
in patients undergoing endoscopic surgical repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea.
Laryngoscope. 2014 Nov. 124 (11):2645-50.
9. Oakley GM, Alt JA, Schlosser RJ, Harvey RJ, Orlandi RR. Diagnosis of
cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. Int
Forum Allergy Rhinol. 2016 Jan. 6 (1):8-16.

69
 10. Albu S, Florian IS, Bolboaca SD. The benefit of early lumbar drain
insertion in reducing the length of CSF leak in traumatic rhinorrhea. Clin Neurol
Neurosurg. 2016 Mar. 142:43-7.
11. Lobo BC, Baumanis MM, Nelson RF. Surgical repair of spontaneous
cerebrospinal fluid (CSF) leaks: A systematic review. Laryngoscope Investig
Otolaryngol. 2017 Oct. 2 (5):215-24.
12. Adams AS, Russell PT, Duncavage JA, Chandra RK, Turner JH. Outcomes
of endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea without lumbar drains. Am J
Rhinol Allergy. 2016 Nov 1. 30 (6):424-9.
13. Teachey W, Grayson J, Cho DY, Riley KO, Woodworth BA. Intervention
for elevated intracranial pressure improves success rate after repair of spontaneous
cerebrospinal fluid leaks. Laryngoscope. 2017 Sep. 127 (9):2011-6.
14. Elmorsy SM, Khafagy YW. Endoscopic management of spontaneous CSF
rhinorrhea with septal graft and middle turbinate rotational flap technique: a review of
31 cases. Ear Nose Throat J. 2014 Jun. 93(6):E14-9.
15. Lemonnier LA, Tessema B, Kuperan AB, et al. Managing cerebrospinal
fluid rhinorrhea after lateral skull base surgery via endoscopic endonasal eustachian
tube closure. Am J Rhinol Allergy. 2015 May. 29 (3):207-10.
16. Cappabianca P, Cavallo LM, Esposito F, et al. Sellar repair in endoscopic
endonasal transsphenoidal surgery: results of 170 cases. Neurosurgery. 2002 Dec.
51(6):1365-71; discussion 1371-2.
17. Fraser JF, Nyquist GG, Moore N, Anand VK, Schwartz TH. Endoscopic
endonasal minimal access approach to the clivus: case series and technical nuances.
Neurosurgery. 2010 Sep. 67(3 Suppl Operative):ons150-8; discussion ons158.
18. DeConde AS, Suh JD, Ramakrishnan VR. Treatment of cerebrospinal fluid
rhinorrhea. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Feb. 23 (1):59-64.

70
 Un caz de autopsie albă la un cadavru cu modificări cadaverice
distructive

Ovidiu-Sorin Chiroban1, Dan Perju-Dumbravă1, Mironescu

Daniela Cristina1, Szigyarto Emma1, Ștețco Dănuța1, Vasilica-
Angela Cruceanu1, Pastor Iulia Sevastiana1, Mihnea
Prundeanu2, Maria-Roxana Angheluță1

1
Disciplina de Medicină Legală, Departament 4, Universitatea de Medicină şi
Farmacie “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Romania
2
Disciplina de Pneumologie, Departament 6, Universitatea de Medicină și
Farmacie ”Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, România

Introducere
Putrefacția reprezintă o modificare cadaverică distructivă. Aceasta face parte din
modificările cadaverice tardive împreună cu modificările conservatoare naturale
(mumifiere, adipoceară, lignificare, congelare) și modificările conservatoare artificiale
(congelare, îmbălsămare) (1).
Urmând, din punct de vedere cronologic autolizei, putrefacția apare ca urmare a
acțiunii germenilor microbieni (aerobi - din căile respiratorii și apoi anaerobi - din
tubul digestiv) care descompun substanțele organice în anorganice, transformând
țesuturile și organele într-o magmă negricioasă, care se scurge și îmbibă hainele
cadavrului, sicriul, solul. Ceea ce nu se poate ilustra sau demonstra altfel decât prin
propria experiență, este mirosul distinct, înțepător al putrefacției (2). Aspectul extern
al cadavrului poate fi drastic alterat, iar semnele de exteriorizare ale putrefacției trebuie
să fie recunoscute și diferențiate de orice patologie sau leziune traumatică apărută în

71
timpul vieții. Adițional, cadavrul poate fi supus acțiunii vremii, insectelor sau
animalelor, a apei (3).
Din punct de vedere medico-legal, în urma examinării cadavrelor în putrefacție,
apar dificultăți în identificarea persoanei decedate, a unor leziuni traumatice, a datei
morții, iar detectarea toxicelor sau efectuarea altor examene de laborator se efectuează
cu dificultate.

Prezentarea de caz
Din datele de anchetă puse la dispoziție de către organele de cercetare penală a
reieșit că victima LG, de sex masculin, în vârstă de 70 ani, de august 2015 în jurul
orelor 10:00, a fost găsit de sora victimei, numita RDD, care venise în vizită, decedat
în locuința de domiciliu, din localitatea X din județul Cluj. Acesta nu a mai fost văzut
de o săptămână de vecini, dar acesta obișnuia să plece din localitate frecvent la sora sa.
În aceeași dată, în jurul orei 11:00, în calitate de medic de gardă din cadrul IML
Cluj-Napoca, am fost solicitat telefonic și m-am deplasat în localitatea X, la solicitarea
organelor de cercetare penală. La examinarea externă a cadavrului am observat poziția
de decubit lateral drept pe un pat, îmbrăcat cu o pereche de pantaloni sport, cu marginea
tivită cu elastic ridicată până la nivelul genunchiului stâng. Semnele morții reale sunt
prezente cu lividități verzui-violacei în faza de imbibiție, rigiditate absentă, putrefacție
exteriorizată sub formă de pată verde de putrefacție în regiunea abdominală și toracică
inferioară, circulație postumă, flictene de putrefacție și balonizarea cadavrului la
nivelul capului, abdomenului și scrotului, mirosul pestilențial. Hemifața stângă
prezenta mucegai verzui și flictene de putrefacție, pline de lichid negricios care îi
deformau fizionomia. Ca leziuni traumatice se constată o echimoză violacee pe
genunchiul drept. Nu am constatat semne de tratament medical. Ca elemente de
identificare: prezența unei proteze dentare fixe cu structură metalică din aliaj nobil
(aur) la nivelul arcadei dentare inferioare, ½ anterioară (Fig. 1.), tatuaje multiple.
Tegumentul de la nivelul plantelor și mâinilor se detașază în fragmente mari.

72
 Fig. 1. Proteză dentară fixă din aliaj nobil - aur.

În aceeași zi am primit Ordonanța de Efectuare a Autopsiei și am procedat în

cauză la efectuarea necopsiei medico-legale a susnumitului.
La examenul extern, am notat cadavru de sex masculin, de talie medie, ţesut
musculo-adipos slab reprezentat. Semnele morţii reale prezente: lividităţi cadaverice
de culoare verzui-violacei dispuse pe părţile posterioare declive necomprimate, în
stadiul de imbibiție; rigiditate cadaverică absentă; putrefacţia este exteriorizată pe
întreaga suprafață tegumentară sub forma următoarelor modificări: capul era de culoare
verzui-negricios, ochii prezintă opacifierea sclerelor și înfundarea în orbite, tegumente
tumefiate și cu flictene pline de lichid negricios ce deformează hemifața stângă; culoare
negricioasă, brun-verzuie a tegumentului prezentă la nivelul toracelui lateral, la nivelul
brețelor și la nivelul coapselor (Fig. 2.); abdomenul este destins de gazele de

73
putrefacţie; prezenţa numeroaselor flictene de putrefacţie localizate pe întreaga
suprafață tegumentară (Fig. 3).

Fig. 2. Culoare negricioasă a tegumentului.

74
 Fig. 3. Flictene de putrefacție decapate.

La nivel plantar, piele zbârcită, albă-verzuie cu aspect de ”plantă de spălătoreasă”

(Fig. 4.). La nivelul flictenelor decapate, la nivelul membrelor superior și inferior, se
observă zone de culoare roșietică deschisă. Ca semne de violență am constatat la
nivelul genunchiului drept o echimoză violacee, cu contur neregulat și dimensiuni de
4/3 cm. Se realizează o incizie cu bisturiul la acest nivel pentru a face diagnosticul
diferențial cu lividitatea cadaverică (în profunzime nu se identifică infiltrat sangvin
care dispare la spălarea cu apă sau la raderea cu cuțitul) (Fig. 5.).

75
Fig. 4. ”Plantă de spălătoreasă”.

Fig. 5. Lividitate cadaverică.

76
 Semnele diverse s-au notat ca fiind următoarele: de la nivelul orificiului oral se
exteriorizează o densitate crescută de larve la mobilizarea articulației temporo-
mandibulare; proteză dentară fixă pe arcada dentară inferioară cu structură metalică
din aur; tatuaje localizate la nivelul antebrațelor, în 1/3 inferioare ce reprezintă un bust
de bărbat, un măr și respectiv, la nivelul feței anterioare a coapsei stângi, corpul unei
femei în costum de baie.
La examenul intern, capul cu țesuturi moi epicraniene integre, de culoare rozat-
vişinie pe faţa lor internă. Oasele craniului integre, măsoară 0,3-0,4 cm grosime pe
linia de fierăstruire; dura mater albă-verzuie, sinusurile durei mater fără conţinut;
leptomeninge neted, opac, fără desen vascular; creierul, cerebelul şi trunchiul cerebral
au aspectul unei magme păstoase, verzui-vişinii care se scurge pe masa de autopsie
(Fig. 6). Regiunea oro-faringiană - buzele negricioase, limbă cu modificări distructive
ale acțiunii larvelor, pe secţiune fără infiltrate hemoragice vizibile macroscopic. La
nivelul gâtului, ţesuturi moi integre, muşchii de culoare brun-vişinie, elasticitate
pierdută, tiroida pe secţiune de culoare vişinie; osul hioid şi cartilajul tiroidian sunt
integre; laringe cu mucoasa vişinie, lumen gol, prezintă câteva larve; faringe cu
mucoasa roz-vişinie, lumen gol; esofag cu mucoasa verzui-vişinie şi pliuri
longitudinale, lumen gol. Toracele prezintă peretele muscular integru, grilaj sterno-
costal integru; pleura parietală netedă, mată, opacă, cavităţile pleurale cu conţinut
lichidian sangvinolent-murdar, bilateral, în cantitate de 100 ml pe dreapta și 150 ml pe
stânga; traheea cu mucoasa verzuie vișinie, lumen gol (Fig. 7.); plămânii de culoare
vişinie cu nuanţă mai exprimată în regiunile paravertebrale, elasticitate pierdută,
consistență scăzută, crepitaţii absente, pe suprafaţă prezintă desen antracotic, cu bule
cu conținut gazos și lichidian, care se sparg ușor; pericardul parietal neted, mat,
vişiniu, cavitatea pericardică fără conţinut, epicard neted, mat; cord - dimensiuni:
14/12/4 cm; cavităţile cordului sunt goale, endocard parietal și valvular integru,
miocard flasc, violaceu închis, cu elasticitate pierdută, cu striuri dure albe, sidefii pe
secţiune, peretelui muscular al ventriculului drept cu dimensiune de 3 mm; ventriculul

77
stâng prezintă la nivelul septului dimensiunea de 14 mm, respectiv 15 mm la nivelul
peretelui lateral; Coronarele cu pereţi îngroşaţi, lumen îngustat, aspect de macaroană,
scârţâie la secţionare. Aorta cu pereţii integri, intima vişinie, prezintă placarde de plăci
dure la palpare, de diferite dimesiuni, complicate – ulcerate și calcifiate. Abdomenul
avea pereţii integri, peritoneu neted, opac; cavitate peritoneală fără conţinut patologic;
stomac cu pereţii integri, mucoasa vişinie, pliuri gastrice vizibile, fără conținut;
intestine cu pereţii integri, destinse de gaze, cu conţinut specific segmentului anatomic;
ficatul are capsula destinsă, albicioasă, mată, suprafaţa netedă, marginile rotunjite, de
consistență redusă, păstoasă, culoare brun-vişinie pe suprafaţă şi pe secţiune, desen
lobular păstrat; vezicula biliară cu pereţii destinşi, conţine bilă de culoare verzui-
negricioasă; pancreas gălbui, lobular, înglobat în grăsime; splina ratatinată, noroiasă,
cu capsula cenuşie destinsă, pe secţiune parenchimul violaceu-folicular; rinichii
înglobaţi în grăsime, se decapsulează uşor, suprafaţa netedă, corticala de culoare
violacee-vişinie, medulara violacee, contrast cortico-medular păstrat; vezica urinară
cu pereţi integri, mucoasa gri-cenuşie, fără conţinut. Organe genitale externe integre.
Scheletul era integru.

Fig. 6. Aspectul creierului în putrefacție.

78
 Fig. 7. Mucoasa vișinie a traheei.

Probele de țesuturi recoltate de la cadavru în vederea efectuării examenului

histopatologic au arătat prezența de: fragmente tisulare cu modificări de autoliză şi
putrefacţie, fibroză miocardică, ateroscleroză coronariană, modificări posibile în
cadrul unei steatoze hepatice.
Având în vedere circumstanțele neobișnuite în care a fost găsită victima, am
recoltat sânge și urina în vederea efectuării alcoolemiei respectiv alcooluriei, care au
evidențiat o alcoolemie de 0,50 g ‰, respectiv o alcoolurie de 1,40 g ‰.

79
 Discuții
Modificările cadaverice distructive (putrefacția și acțiunea animalelor/insectelor)
reprezintă un proces complex prin care un cadavru se degradează în componente mai
mici, până se descompune, prin acțiunea microorganismelor, nevertebratelor sau
vertebratelor din mediul înconjurător (4). Este de menționat faptul că această
descompunere a țesuturilor și a organelor este accelerată sau întârziată de numeroși
factori legați de cadavru (vârstă, greutate, comorbidități, prezența traumei, a toxicelor)
precum și cei de mediu (temperatură, umiditate, expunere la soare, îmbrăcăminte,
accesul insectelor sau al animalelor sălbatice/domestice) (5).
În fața unui astfel de caz, medicul legist trebuie să pledeze cu rezerve și prudență
asupra felului morții, a cauzei și a mecanismului de deces, și în aprecierea datei morții,
o examinare minuțioasă medico-legală fiind imperioasă, iar corelarea cu datele de
anchetă, obligatorie. Așadar, cazul prezintă mai multe particularități:
Prima dintre ele se refera la stabilirea existenței leziunilor traumatice. Este știut
faptul că putrefacția conservă unele leziuni (șanțul de spânzurare) și modifică
caracteristicile plăgilor, distrugându-le caracterul lor vital (6, 7). În cazul de față, acea
zonă violacee, cu contur neregulat de la nivelul genunchiului drept a scăpat de acțiunea
distructivă a putrefacției, aflându-se într-o zonă a corpului unde nu s-a extins
putrefacția pune probleme de diagnostic diferențial. Așa încât ne putem gândi și la un
artefact al insectelor necrofore ce imită o echimoză (8). Acest aspect a fost îndepărtat
prin secționarea tegumentară la acest nivel cu dispariția infiltratului sangvin la spălare
și radere cu cuțitul iar pentru demonstrarea reacției vitale locale, s-a recoltat țesut de la
acest nivel iar confirmarea histopatologică a întărit diagnosticul de lividitate
cadaverică.
O altă particularitate a acestui caz de putrefacție avansată o reprezintă problema
identificarea cadavrului. Trecerea timpului și prezența mucegaiului face ca
modificările cadaverice distructive să modifice fizionomia și aspectul cadavrului (9).

80
În acest caz, datele de anchetă și prezența semnelor diverse de la examenul extern au
făcut posibilă identificarea cadavrului.
Pentru că la același cadavru avem atât modificări cadaverice distructive a căror
intensitate fluctuează la nivelul aceluiași segment, cât și zone cu modificări cadaverice
distructive care alternează cu zone indemne de tegument (fără să fie afectat de
putrefacție sau de acțiunea insectelor sau a animalelor), apar dificultăți în aprecierea
datei morții (10, 11). În această situație, o analiză riguroasă a informațiilor necropsiei
medico-legală a cadavrului coroborate cu datele de anchetă este necesară a se efectua
de către medicul legist (12).
Putrefacția influențează examenul toxicologic efectuat pe materialul cadaveric
prin descompunerea toxicelor organice și conservându-le pe cele anorganice (As, Pb,
Hg). Tot putrefacția distruge unele toxine (cocaina) și formează alte substanțe (alcoole
etilic) (13). Insectele necrofore și efectele activității lor apar în funcție de mediul în
care se află cadavrul, regiunea geografică, anotimp iar aprecierea datei morții prin
studii entomologice nu se poate face cu precizie (14).
Coroborând datele de anchetă cu cele de la examinarea necroptică și cu
examinările complementare (examen histopatologic, examen toxicologic),
diagnosticul final de deces a fort următorul: nu există elemente medico-legale care să
ateste cauza morții. Data morții a fost apreciată ca fiind cu 7-10 zile anterior efectuării
autopsiei medico-legale.

Concluzie
Odată ce corpul a intrat în faza modificărilor cadaverice distructive apar
dificultăți în aprecierea cauzei morții, a mecanismului de deces precum și în aprecierea
datei morții. O bună cunoaștere a mecanismelor ce stau la baza acestui proces este
necesară din partea medicului legist care, adăugată la datele de anchetă să poată oferi
un răspuns cât mai aproape de evenimente întâmplate.

81
 Consimțământul informat a fost obținut înainte de utilizarea datelor despre
pacient în pregătirea prezentării cazului.

Referinţe
1. Iftenie V, Dermengiu D. Medicină legală. Editia 3. Bucuresti. Editura C.H.
Beck. 2019.
2. Perju-Dumbrava D. Legal medicine. Lecture support. Faculty of Medicine.
Cluj-Napoca. Editura Medicala Universitarea “Iuliu Hatieganu”. 2017.
3. Dolinak D, W. Matshes E, O.Lew E. Forensic Pathology. Principles and
Practice. Elsevier Academic Press. 2005.
4. Adams, V.I.. Legal aspects of autopsy practice. In Handbook of Autopsy
Practice, edited by Waters, B.L. Totowa: Humana Press Inc. 2009. 137-143.
5. Campobasso, C.P., Di Vella, G. & Introna, F.. Factors affecting
decomposition and diptera Colonization. Forensic Science International. 2001. 120(1-
2): 18-27.
6. Gebhart, F.T.F., Brogdon, B., Zech, W.D... Gas at postmortem computed
tomography-an evaluation of 73 non-putrefied trauma and non-trauma cases. Forensic
Science International. 2012. 222(1): 162-169.
7. Cross P. The influence of penetrative trauma on the rate of decomposition.
Journal of Forensic Sciences 2010. 55(2): 295-301.
8. Gaudry E. The insects colonisation of buried remains. In Current Concepts
in Forensic Entomology, edited by Amendt, J., Campobasso, C.P., Goff, M.L. &
Grassberger, M. New York: Springer Press. 2010. 273-311
9. Jaggers, K.A., Rogers T.L. The effects of soil environment on postmortem
interval: a macroscopic analysis. Journal of Forensic Sciences. 2009. 54(6): 1217-
1222.

82
 10. Kaliszan, M, Hauser R, Kernbach-Wighton G. Estimation of the time of
death based on the assessment of post mortem processes with emphasis on body
cooling. Legal Medicine. 2009. 11(3): 111-117.
11. Lee GM. Early post-mortem changes and stages of decomposition in
exposed cadavers. Experimental and Applied Acarology. 2009. 49(1): 21-36.
12. Mall G, Eckl M, Sinicina I, Peschel, O. Temperature-based death time
estimation with only partially known environmental conditions. International Journal
of Legal Medicine. 2005. 119(4): 185-194.
13. Adams, VI. Medicolegal autopsy and postmortem toxicology. In
Handbook of Autopsy Practice, edited by Waters, B.L. Totowa: Humana Press Inc.
2009b. 125-136.
14. Shirley NR, Wilson RJ. Cadaver use at the University of Tennessee’s
Anthropological Research Facility. Clinical Anatomy. 2011.24(3): 372-380.

83
 Tromboză venoasă profundă a membrului inferior stâng și
embolie pulmonară

1,2
Sorin Crișan, 1,2Elena Buzdugan, 2Sunkur Dhashant

1
Clinica Medicală V, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
2
Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca

Introducere
Tromboza afectează, în special, venele membrelor inferioare. Ea poate interesa,
însă, și venele membrelor superioare, venele abdominale (portă, splenică, mezenterice,
hepatice, renale, ovariene), cerebrale și retiniene [1,2].
Boala tromboembolică venoasă (reprezentată, în mod tipic, de tromboza venoasă
profundă – TVP a membrelor și/sau trombembolismul pulmonar - TEP) poate fi
considerată o problemă de sănătate publică, în contextul prevalenței în creștere și al
costurilor, din ce în ce mai mari, ale profilaxiei și tratamentului. În ultimii ani, au fost
depuse eforturi intense, din partea comunității științifice și a autorităților din domeniul
promovării sănătății, în vederea depistării precoce și tratării factorilor de risc, elaborării
unor scoruri de risc trombotic și hemoragic, a unor ghiduri și algoritmi de diagnostic
și tratament, precum și diseminării informațiilor în mediul medical și în populația
generală. În ciuda acestor eforturi de cercetare și de popularizare a rezultatelor, boala
tromboembolică rămâne, din păcate, subdiagnosticată și subtratată. Unii factori de risc
(FR) trombotic trec neobservați, rămân nedepistați și favorizează apariția și recurența
bolii tromboembolice. În unele cazuri, simptomatologia este nespecifică, mascată de
comorbidități, conducând la stabilirea tardivă a diagnosticului. În cazuri particulare
(vârstă înaintată, sarcină, obezitate, subpondere, cancer), profilaxia nu are eficiența
scontată, iar boala este, uneori, subtratată [3-9].

84
 Cazul a fost ales, în vederea prezentării, pentru că ilustrează mai multe aspecte
întâlnite în practica de zi cu zi: depistare tardivă a bolii venoase, după câteva zile, din
cauza neprezentării la consultul medical; diagnostic diferențial, în condiții de urgență,
al durerii toracice; diagnostic rapid și complet al bolii tromboembolice încă din
compartimentul de primiri urgențe, înaintea mutării în secția de cardiologie; numeroși
FR pentru ateroscleroză; comorbidități; monitorizare posibilă la 2 săptămâni, 3,6, 9 și
12 luni după externare.

Prezentare de caz
Pacienta TM, în vârstă de 62 de ani, din mediul urban, a prezentat, începând cu
data de 19.11.2016, durere și edem la nivelul gambei stângi. Simptomatologia a fost
neglijată și s-a agravat progresiv. În dimineața zilei de 23.11.2016, pacienta a mers,
șchiopătând, să își cumpere ceva din piață. În mod brusc, a prezentat durere toracică,
dispnee, amețeală și transpirații. De menționat că durerea toracică a fost difuză, intensă,
accentuată la inspir și presiune. Bolnava a fost adusă imediat la Centrul de primiri
urgențe al unui spital universitar.
Anamneza, efectuată în regim de urgență, a evidențiat următoarele aspecte: boli
actuale-obezitate și insuficiență venoasă cronică, ambele de la vârsta de 38 de ani,
hipertensiune arterială (HTA) esențială, de la vârsta de 58 de ani; tratament
medicamentos cu amlodipină de 5 mg 1/zi, metoprolol de 25 mg 2/zi,
perindopril+indapamid (5mg/1,25 mg) 1/zi; consumul, în ultimii 40 de ani, a
aproximativ 10 țigarete/zi (20 pachete-an).
Examenul obiectiv a pus în evidență următoarele: stare generală influențată,
temperatură 36,5oC, greutate 105 kg, înălțime 1,68 m (indice de masa corporală 37,2
kg/m2), tensiune arterială 118/69 mmHg, puls 80/minut, frecvență respiratorie
21/minut, zgomote respiratorii și cardiace normale, edem și sensibilitate la nivelul
gambei stângi.

85
 Saturația oxigenului în sângele periferic a fost 90%, în absența administrării
oxigenului, și 97%, în condițiile oxigenoterapiei. Principalii parametri Astrup au
prezentat următoarele valori: presiunea parțială a oxigenului 72 mmHg (valori normale
75-100 mmHg), presiunea parțială a dioxidului de carbon 37 mmHg (valori normale
38-42 mmHg), pH 7,38 (valori normale 7,35-7,41).
Au fost recoltate, prin puncție venoasă, mai multe probe, ale căror valori au fost
următoarele: leucocite 10,6 x 103/µl (valori normale 4-11 x 103/µl), număr de hematii
4,82 x 106/µl (valori normale 4-5 x 106/µl), hematocrit 43,6% (valori normale 37-
47%), hemoglobină 13,9 g/dl (valori normale 11,5-15 g/dl), trombocite 235 x 103/µl
(valori normale 150-400 x 103/µl), INR (International Normalized Ratio) 0,97 (valori
normale 0,8-1,2), APTT (timp de tromboplastină parțială activat 21,9 sec (valori
normale < 40 sec), D-Dimeri 3014 ng/ml (valori normale 0-500 ng/ml), AST
(aspartataminotransferaza) 23 UI/L (valori normale 0-31 UI/L), ALT
(alaninaminotransferaza) 20 UI/L (valori normale 0-34 U/L), uree 41 mg/dl (valori
normale 13-43 mg/dl), creatinină 1 mg/dl (valori normale 0,51-0,95 mg/dl), glicemie
207 mg/dl (valori normale 70-110 mg/dl), bilirubină totală 0,56 mg/dl (valori normale
0,3-1,2 mg/dl), fosfatază alcalină 94 UI/L (valori normale 42-98 UI/L),
lactatdehidrogenază 465 UI/L (valori normale 0-450 UI/L), sodiu 140 mmol/l (valori
normale 134-150 mmol/l), potasiu 4,1 mmol/l (valori normale 3,4-5,1 mmol/l),
creatinkinază 87 U/L (valori normale 0-145 U/L), creatinkinază-fracțiunea MB 16 U/L
(valori normale 0-25 U/L), troponină T-hs (înalt sensibilă) 22,52 U/L (valori normale
0-14 ng/L).
Electrocardiograma, efectuată cu ajutorul aparatului BTL 08-LC, a relevat
următoarele: ritm sinusal, frecvență 80/minut, ax QRS 0o, ax T aproximativ 30o, unde
T aplatizate în derivația DIII.
Medicul de gardă a ridicat suspiciunea de TVP și TEP. El a indicat efectuarea
ecografiei cardiace și a programat pacienta la angio-computer tomografie toracică
(angio-CT) cu substanță de contrast.

86
 Ecocardiografia a validat un ventricul stâng (VS) nedilatat, cu un grad ușor de
hipertrofie concentrică, având cinetică parietală bună, funcție sistolică păstrată, cu
valve aortice și mitrale normale structural, fără vegetații vizibile, excluzând o patologie
semnificativă la nivelul cavităților stângi, responsabilă de simptome. Aspectele sunt
compatibile cu diagnosticul preexistent de HTA esențială cu valori moderat crescute,
remodelarea hipertensivă și vârsta pacientei, realizând profilul Doppler la mitrală de
relaxare alterată (E/A<1). Ventriculul drept (VD) s-a descris ca fiind ușor dilatat (41
mm subtricuspidian), dar cu raport al diametrelor VD/VS <1 (Fig.1.). A fost vizibilă
insuficiența tricuspidiană gradul I în incidență apicală 4 camere, cu viteza > 2,8 m/s
(Fig.2.), corespunzătoare unui gradient mediu între cavitățile drepte. Trunchiul arterei
pulmonare, vizualizat din incidența parasternală în ax scurt, a fost dilatat (32mm,
valoare normală <25 mm) (Fig.3.).

Fig.1. Ecocardiografie. Incidență apicală 4 camere. Ventriculul drept ușor

dilatat (41 mm subtricuspidian), dar cu raport al diametrelor ventricul drept/ventricul
stâng <1

87
Fig. 2. Ecocardiografie. Incidență apicală 4 camere. Insuficiență tricuspidiană
gradul I cu viteza > 2,8 m/s

Fig. 3. Ecocardiografie. Incidență parasternală în ax scurt. Trunchiul arterei

pulmonare este dilatat (32mm)

88
 În condițiile venei cave inferioare (VCI) nedilatate, dar cu complianță
respiratorie diminuată, precum și a VD eficient (excursia sistolică a planului inelului
tricuspidian-tricuspid annular plane systolic excursion-TAPSE=19mm), gradientul a
fost sugestiv pentru existența unui grad de hipertensiune arterială pulmonară (HTAP).
Totuși, nu s-a înregistrat “notch” sistolic al fluxului de ejecție prin calea de ejecție a
VD, iar timpul de accelerare al acestuia nu a depășit 105 ms. Așadar, nu s-au validat
toate elementele ecografice care să susțină HTAP, respectiv substratul de rezistență
vasculară crescută în circulația pulmonară. Este de subliniat că geometria particulară a
VD nu a permis, în mod facil, caracterizarea acestei cavități ca fiind dilatată sau
insuficientă. Suprasarcina de volum și/sau de presiune a VD identificată poate fi
expresia unui status cronic, pe fondul unei afecțiuni respiratorii preexistente.
Elementele ecocardiografice identificate, în cazul acestei paciente, au susținut
suspiciunea de TEP, dar nu au fost definitorii, după cum nici nu au încadrat cazul la
risc vital înalt (ca în formele de TEP masiv sau sub-masiv).
În condițiile dovezilor de TVP, precum și a suspiciunii clinice și ecocardiografice
de TEP s-a efectuat angio-CT toracic cu substanță de contrast.
Evaluarea tomografică a constatat un calibru normal al trunchiului de arteră
pulmonară, aspectele patologice începând de la nivelul ramurilor pulmonare, care
prezentau calibru crescut (30 mm în dreapta, respectiv 26 mm în stânga), precum și
material trombotic incomplet obstructiv prezent, bilateral, în ramurile arterelor
pulmonare lobare (superioară, medie și inferioară în dreapta, respectiv superioară și
inferioară în stânga) (Fig.4.). Au fost semnalate, pe alocuri, și extensii în ramurile
segmentare. S-a confirmat, așadar, aspectul de TEP bilateral, în segmentul mediu și
distal al ambilor câmpi pulmonari.

89
 Fig. 4. Angio-CT toracic cu substanță de contrast. Trunchiul arterei pulmonare
normal. Arterele pulmonare, dreaptă și stângă, dilatate. Artere lobare și segmentare cu
tromboză

Pe baza datelor clinice și paraclinice, a fost stabilit diagnosticul de etapă de TVP

acută a membrului inferior stâng și TEP bilateral și s-a indicat internarea în secția de
cardiologie. În Centrul de primiri urgențe, bolnavei i s-a prescris tratament
anticoagulant-heparină sodică 5000 de unități (bolus) apoi 20000 de unități/zi, cu
ajustarea dozelor în funcție de APTT.
În secția de cardiologie s-au reluat anamneza (periartrită scapulohumerală
dreaptă și spondiloză dorsolombară, depistate la vârsta de 62 de ani) și examenul
obiectiv (tensiune arterială 130/60 mmHg, puls 80/minut, circumferință abdominală
102 cm, teleangiectazii și vene reticulare până în treimea superioară a coapselor,
dilatații segmentare, sinuoase, în zona de proiecție a venei safene mari stângi, depozite
adipoase bilaterale cu dispoziție particulară (la nivelul gleznei, al fosei poplitee și al
triunghiului femural).
A fost efectuată ecografia venoasă. A fost depistat, la nivelul membrului inferior
stâng, un material inomogen, hipoecogen, incompresibil în unele vene gambiere
(gemene mediale și soleare; tibiale posterioare și fibulare în cele două treimi
superioare) și în vena poplitee-TVP proximală și distală. De remarcat că, la nivelul

90
venelor profunde ale membrului inferior drept, nu au fost identificate modificări de tip
trombotic.
S-a indicat următorul plan terapeutic: tinzaparină 18000 unități/zi (doză unică);
amlodipină de 10 mg 1/zi, metoprolol de 25 mg 2/zi, perindopril+indapamid (5mg/1,25
mg) 1/zi; algocalmin și oxigen la nevoie; poziție proclivă a membrului inferior stâng,
fașă elastică de la nivelul spațiilor interdigitale până în regiunea inghinală stângă.
În cursul după-amiezii, evoluția clinică a fost favorabilă (durere toracică și
gambieră reduse, tensiune arterială 110/60 mmHg, puls 70/minut, saturație a
oxigenului în sângele periferic 95%, în absența oxigenoterapiei).
În zilele următoare, s-a menținut evoluția clinică favorabilă. Au fost recoltate alte
analize: VSH 13 mm/oră (valori normale 0-10 mm/oră), fibrinogen 377,7 mg/dl (valori
normale180-450 mg/dl), colesterol total 174 mg/dl (valori normale130-200 mg/dl),
HDL-colesterol 45 mg/dl (valori normale > 60 mg/dl), LDL-colesterol 104 mg/dl
(valori normale < 160 mg/dl), trigliceride 124 mg/dl (valori normale < 150 mg/dl). În
data de 29.11.2016 a fost efectuată ecografia abdominală (steatoză hepatică, chist renal
polar inferior drept, chist parapielic stâng, lichid în marea cavitate pleurală stângă).
Începând din 29.11.2016, tinzaparinei i-a fost asociat acenocumarolul-4 mg
(29.11.-5.12.2016). Valorile INR au fost următoarele: 1,29 (30.11.2016), 1,47
(1.12.2016), 1,65 (2.12.2016), 2,18 (4.12.2016). În data de 5.12.2016, s-a repetat
ecografia venoasă cu compresiune a membrului inferior stâng. Vena poplitee nu a putut
fi comprimată și nu a prezentat flux spontan și provocat. Calibrul ei a fost de 8,8/10,8
mm (Fig.5.). Gemenele mediale au fost incompresibile (5,2 mm și 7,5 mm). Solearele
au avut tromb cu lățimea de 6,1 mm, în treimea superioară a gambei (Fig.6.), și de 2,5-
4,4 mm, în treimea mijlocie (Fig.7.).

91
 Fig. 5. Secțiune longitudinală la nivelul fosei poplitee stângi. Semnal Doppler
absent în vena poplitee (semn direct de tromboză acută). Legendă: vp: vena poplitee.
ap: artera poplitee.

Fig. 6. Secțiune longitudinală cu compresiune la nivelul treimii superioare a feței

posterioare a gambei stângi. Incompresibilitatea unei vene soleare (semn indirect de
tromboză acută)

92
 Fig.7. Secțiune transversală cu compresiune la nivelul treimii mijlocii a feței
posterioare a gambei stângi. Vene soleare incompresibile

Tratamentul cu tinzaparină a fost întrerupt în data de 6.12.2016. Valoarea INR a

fost de 2,41 (în cadrul țintei terapeutice). Electrocardiograma nu a prezentat modificări
semnificative, comparativ cu cea efectuată în Centrul de primiri urgențe (Fig.8.).

Fig. 8. Electrocardiograma efectuată în secția de cardiologie în ziua externării

93
 În ziua externării (6.12.2016), valorile tensionale, hemoleucograma, glicemia și
creatinina serică au fost normale. Pacienta nu a prezentat durere toracică și gambieră,
edem al membrului inferior stâng.
Diagnosticul final a fost următorul: TEP bilateral, HTAP moderată, TVP acută
proximală și distală stângă, insuficiență venoasă cronică superficială bilaterală (clasa
CEAP 1 dreaptă și CEAP 2 stângă), HTA esențială gradul 2 cu risc cardiovascular
înalt, , obezitate abdominală gradul II, dislipidemie (hipo HDL-colesterolemie),
steatoză hepatică, chisturi renale bilaterale, pleurezie stângă (volum mic), periartrită
scapulohumerală dreaptă, spondiloză dorsolombară.
Pacienta s-a externat, în stare ameliorate, cu următoarele indicații:
• Control la Cabinetul medicului de familie
• Regim alimentar hiposodat, hipoglucidic și hipolipidic (evitarea grăsimilor
de origine animală, a zaharurilor rafinate). Evitarea consumului de ceai verde,
grapefruit și suc de grapefruit. Evitarea consumului, în exces, de alimente bogate în
vitamina K (varză alba și roșie, salată, spanac, praz, ceapă verde, ridichi, țelină, soia)
• Control periodic al greutății corporale. Cură de slăbire
• Efort fizic moderat 2,5-5 ore/săptămână
• Întreruperea consumului de tutun
• Control periodic al tensiunii arteriale și al pulsului
• Reguli de igienă specifice bolilor venelor membrelor inferioare (adoptarea
poziției proclive, evitarea ortostatismului prelungit, călătoriilor de lungă durată și
poziției „picior peste picior”)
• Evitarea căii intramusculare de administrare a medicamentelor
• Evitarea mersului pe teren accidentat, expunerii la intemperii și la
traumatisme ale membrelor inferioare
• Purtarea, pe parcursul zilei, a ciorapului elastic până în regiunea inghinală,
după măsură, cu compresie medie (23-32 mm Hg la nivelul gleznei), pe stânga, și
ușoară (10-20 mm Hg la gleznă), pe dreapta

94
 • Control cardiologic peste 3 luni
• Control ultrasonografic Doppler venos peste 3 luni, 6 luni și 12 luni. Apoi,
în funcție de simptomatologie
• Calculul periodic al scorului de risc trombotic Caprini
• Control periodic al probelor metabolice și inflamatorii
• Control periodic ultrasonografic abdominal și pleural
Tratamentul farmacologic a fost reprezentat de:
• Acenocumarol 4 mg/zi alternativ cu 6 mg/zi cu control INR peste 2
săptămâni apoi, în funcție de rezultat, la 2-4 săptămâni
• Perindopril+indapamid (5mg/1,25 mg) 1-0-0
• Amlodipină de 10 mg 1-0-0
• Metoprolol de 25 mg 1-0-1

Evoluția cazului
După aproximativ două săptămâni (19.12.2016), sub tratament cu acenocumarol
4 mg/zi alternativ cu 6 mg/zi, INR a avut valoarea de 3,47. Doza a fost redusă la 4
mg/zi alternativ cu 3 mg/zi. Rezultatul din data de 31.01.2017 (INR 1,97) a condus la
ajustarea dozei (acenocumarol 4 mg/zi).
După 3 luni de la debut, evoluția clinică a fost favorabilă (la nivel gambier stâng,
durere și edem absente; pacientă fără dispnee la eforturi ușoare). Valoarea INR a fost
în cadrul țintei terapeutice (2,33). S-a revenit la indicația de la externare-tratament cu
acenocumarol 4 mg/zi alternativ cu 6 mg/zi. Ecografia Doppler venoasă a membrului
inferior stâng a evidențiat îngroșarea parietală poplitee (1,3 mm) și gemelară medială
(0,5 mm), tromb vechi la nivelul unora din venele gemelare mediale (1,8 mm și 2,5
mm). A fost remarcată vizibilitatea redusă a venelor soleare. Ecocardiografia nu a
depistat modificări suplimentare la nivelul VS. În privința cavităților drepte,
dimensiunile acestora au fost la limita maximă a normalului.

95
 După aproximativ o lună (30.03.2017), sub tratament cu acenocumarol 4 mg/zi
alternativ cu 6 mg/zi, INR a avut valoarea de 1,38. Doza a fost crescută 6 mg/zi.
Rezultatul din data de 9.05.2017 (INR 2,07) a permis menținerea aceleiași doze.
Controlul de 6 luni (23.05.2017) nu a evidențiat modificări clinice suplimentare.
Pe baza valorii INR (2,10), a fost indicat tratament cu acenocumarol 4 mg/zi 6
zile/săptămână și 6 mg/zi o zi/săptămână. Ecografia Doppler venoasă a membrului
inferior stâng a evidențiat doar îngroșarea parietală a popliteei și a gemelarelor
mediale. Ecocardiografia a depistat creșterea ușoară a cavităților drepte (VD 25 mm în
decubit dorsal), fără regurgitare la nivel tricuspidian.
În următoarele 6 luni, tratament cu acenocumarol 4 mg/zi 6 zile/săptămână și 6
mg/zi o zi/săptămână a fost menținut (INR 2,09, în 20.07.2017, și 2,66, în 14.09.2017).
La controlul de 12 luni, sub acest tratament, INR a avut valoarea de 2,25. Nu au
fost depistate modificări clinice și ultrasonografice venoase suplimentare. S-a indicat
continuarea tratamentului anticoagulant cu aceeași doză, cu control INR lunar.
Evaluarea ecocardiografică la 12 luni de la evenimentul acut a validat, la nivelul
cavităților drepte, o dilatare reziduală de VD (42mm), ușoară progresie a regurgitării
tricupidiene (apreciată, de această data, drept moderată). Parametrii asemănători
(gradient VD-AD 33mmHg), în condițiile diametrului normal al VCI, cu complianță
păstrată, au considerat drept posibilă HTAP reziduală.

Particularități
Cazul prezintă unele particularități:
• Lipsa unor FR evidenți în cazul manifestărilor clinice de la nivelul
membrului inferior stâng
• Scor de risc trombotic Caprini la prezentare în Centrul de primiri urgențe-
4 puncte (câte 1 punct-obezitatea și varicele safenei mari stângi, 2 puncte-vârsta). După
externare, scorul va crește cu 3 puncte (boală tromboembolică în antecedente) [10]
• Durere toracică accentuată la inspir profund și apăsare

96
 • Tahicardie absentă în momentul preluării cazului, în contextul
tratamentului cu metoprolol
• Discordanță, la prezentarea în Centrul de primiri urgențe, dintre examenul
obiectiv toracic foarte sărac și extinderea leziunilor arteriale pulmonare, evidențiate
prin metoda angio-CT cu substanță de contrast
• Rezultatele primei ecocardiografii au sugerat, mai degrabă, o suferință
pulmonară cronică
• Discordanță dintre rezultatul ecografiei de părți moi (pleură) și cel al angio-
CT toracic în privința prezenței unui volum mic de lichid în marea cavitate pleurală
stângă (rezoluție superioară a ultrasonografiei)
• Troponină cu valoare ușor crescută, în momentul preluării cazului, fără
semnificație de afectare coronariană
• Hiperglicemie la internare, în context postprandial
• Comorbidități numeroase
• FR pentru ateroscleroză prezenți (consum de tutun, HTA, dislipidemie)
• Doze relativ mari de acenocumarol necesare atingerii țintei terapeutice
• Evoluție favorabilă a simptomatologiei respiratorii și a celei de la nivelul
membrului inferior stâng
• Dilatarea cavităților drepte în timpul perioadei de monitorizare
• Necesitatea continuării tratamentului anticoagulant după încheierea
perioadei de urmărire

Discuții
Ecocardiografia, deși nu este o investigație obligatorie în cazul pacientului stabil
hemodinamic cu suspiciune de TEP, poate fi efectuată fie în serviciul de urgență, fie
ulterior, în secția unde se spitalizează bolnavul (medicină internă, cardiologie sau
terapie intensivă). Această evaluare imagistică permite furnizarea, cu rapiditate, de
informații utile referitoare la substratul patogen al simptomelor [5]. Se pot decela

97
anomalii înalt sugestive pentru TEP, dar și alte elemente ce pledează pentru
diagnosticul diferențial al simptomatologiei de prezentare (de exemplu-boală
coronariană cu tulburare de cinetică, afectare structurală valvulară cu efect
hemodinamic, prezența de colecție pericardică sau dilatarea anevrismală a aortei, cu
eventuale semne de disecție, etc.). La fel de important, ecocardiografia poate furniza
indicii referitoare la impactul funcțional al evenimentului clinic (de exemplu-cavități
drepte reacționate din cauza HTAP moderate/severe, alterare de funcție a VS, colaps
al cavităților drepte în cazul colecțiilor pericardice mari sau acumulate rapid, etc.),
precum și la cuantificarea riscului vital.
În condițiile dovezilor de TVP, precum și a suspiciunii clinice și ecocardiografice
de TEP se efectuează CT-angio toracică cu substanță de contrast. Aceasta reprezintă,
de altfel, în acest moment, metoda de elecție în evaluarea imagistică a pacientului cu
suspiciune de TEP, deoarece permite vizualizarea adecvată a arborelui arterial
pulmonar până la nivel subsegmentar. Gradul relativ larg de accesibilitate, acuratețea
(sensibilitate de 83% și specificitate până la 96% [5]) și timpul relativ scurt necesar
pentru efectuare sunt argumentele în favoarea utilizării acestei metode în algoritmul de
diagnostic.
Evaluarea tomografică a confirmat, așadar, aspectul de TEP în segmentul mediu
și distal al ambilor câmpi pulmonari.

În concluzie, am prezentat cazul unei paciente cu TVP unilaterală extinsă și TEP

bilateral, cu numeroase comorbidități, cu evoluție clinică favorabilă.

De menționat că pacienta a semnat consimțământul informat referitor la

participarea la învățământul medical și folosirea, numai în scop științific, a
informațiilor referitoare la starea ei de sănătate.

98
 Bibliografie
1. De Stefano V. Martinelli I. Abdominal thromboses of splanchnic, renal and
ovarian veins. Best Pract Res Clin Haematol 2012;25(3):253-264.
https://doi.org/10.1016/j.beha.2012.07.002
2. Martinelli I, De Stefano V. Extra-abdominal venous thromboses at unusual
sites. Best Pract Res Clin Haematol 2012;25(3):265-274.
https://doi.org/10.1016/j.beha.2012.07.003
3. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE
disease. Chest guidelines and expert panel report. Chest 2016;149(2):315-352.
https://doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
4. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, et al. Diagnosis and management of
acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of
Cardiology Working Groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary
circulation and right ventricular function. Eur Heart J 2018;39(47):4208-4218.
https://doi:10.1093/eurheartj/ehx003
5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for
the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in
collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the
diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of
Cardiology (ESC). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
6. Brenner B, Hull R, Arya R, et al. Evaluation of unmet clinical needs in
prophylaxis and treatment of venous thromboembolism in high-risk patient groups:
cancer and critically ill. Thromb J 2019;17:6. https://doi.org/10.1186/s12959-019-
0196-6
7. Brenner B, Arya R, Beyer-Westendorf J, et al. Evaluation of unmet clinical
needs in prophylaxis and treatment of venous thromboembolism in at-risk patient
groups: pregnancy, elderly and obese patients. Thromb J 2019;17:24.
https://doi.org/10.1186/s12959-019-0214-8

99
 8. Scheres LJJ, Lijfering WM, Cannegieter SC. Current and future burden of
venous thrombosis: Not simply predictable. Res Pract Thromb Haemost
2018;2(2):199-208. https://doi.org/10.1002/rth2.12101
9. Bartholomew JR. Update on the management of venous
thromboembolism. Cleve Clin J Med 2017;84(12 Suppl 3):39-46.
https://doi.org/10.3949/ccjm.84.s3.04
10. Sterbling HM, Rosen AK, Hackey KJ, et al. Caprini risk model decreases
venous thromboembolism rates in thoracic surgery cancer patients. Ann Thorac Surg
2018;105(3):879-885. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2017.10.013
11. Augustine DX, Coates-Bradshaw LD, Willis J, et al. On behalf of the
British Society of Echocardiography Education Committee. Echocardiographic
assessment of pulmonary hypertension: a guideline protocol from the British Society
of Echocardiography. Echo Res Pract 2018;5(3):G11-G24.
https://doi.org/10.1530/ERP-17-0071

100
 Boala Crohn ileală stenozantă asociată cu spondilita
anchilozantă

1
Olga Hilda Orășan, 2Adrian Cătinean, 3Bianca Cibu, 4Dan Mihai
Prunea, 3Mădălina-Gabriela Indre, 5Antonia-Cătălina Oancea,
1
Sorina-Cezara Coste, 1Adela Sitar Tăut, 1Simina Țărmure, 6Ovidiu
Fabian, 6Flaviu Mureșan, 1Vasile Negrean, 1Angela Cozma

1
Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Clinica Medicală IV
2
Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Clinica Medicală I
3
Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie “Prof. Dr. Octavian
Fodor”, Cluj-Napoca
4
Institutul Inimii "Nicolaie Stăncioiu", Cluj-Napoca
5
Institutul Oncologic “Prof. Dr. Ion Chiricuță”, Cluj-Napoca
6
Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Clinica Chirurgie IV

Introducere
Boala Crohn (BC) și spondilita anchilozantă (SA) prezintă etiopatogenie
similară, fiind afecțiuni cu caracter inflamator. Numeroase elemente comune pot fi
descrise în fiziopatologia acestor boli, dintre acestea amintim: un context genetic
particular (prezența genei HLA-B27), interacțiuni ale microbiotei intestinale,
limfocitele implicate în răspunsul imun înnăscut, citokinele proinflamatorii comune
precum TNF-α și IL-17A (1,2). Între 5 și 10% din cazurile de SA asociază prezența
unei boli inflamatorii intestinale precum BC sau colita ulcerativă (3). Mai mult, până
la 40% din cazurile de SA pot asocia inflamație intestinală cronică subclinică
diagnosticată endoscopic și histopatologic (4).

101
 Deși blocarea TNF-α prin administrarea de produși biologici reprezintă o resursă
terapeutică comună în managementul celor două afecțiuni, există raportate în literatură
reacții paradoxale în care debutul BC apare sub tratament cu anti- TNF-α (5,6).
Prezentăm mai jos cazul unei paciente de 23 de ani diagnosticată cu SA care asociază
debutul BC ileale stenozante după patru ani și jumătate de control perfect al
simptomatologiei SA cu adalimumab.

Prezentarea cazului
Pacienta TA, în vârsta de 23 de ani, diagnosticată cu spondilită anchilozantă (SA)
(sacroileită de regiune sacrală dreaptă), grad 3, la vârsta de 18 ani, și tulburare afectivă
bipolară cu episod depresiv ușor post-doliu, instalată cu aproximativ 2 ani în urmă, se
prezintă pentru consult gastroenterologic acuzând scaune diareice, în număr de 3-4/zi,
cu sânge și mucus; dureri abdominale difuze, predominant în flancul drept și fosa iliacă
dreaptă, debutate în urmă cu aproximativ 2 luni; scădere ponderală progresivă,
aproximativ 10 kilograme pe parcursul ultimului an.
La examenul obiectiv pacienta prezintă o stare generală moderat alterată, stare
de conștiență păstrată, subpondere (indice de masă corporală - IMC=17.2 kg/m2),
abdomen sensibil la palparea profundă și superficială în flancul drept și fosa iliacă
dreaptă și tușeu rectal pozitiv pentru sânge și mucus. Menționăm că pacienta este sub
tratament cu anti-TNF alfa - adalimumab 40 mg/săptămână odată la 2 săptămâni, în
administrare subcutanată, încă din momentul diagnosticului inițial. Diagnosticul de SA
a fost stabilit pe baza evaluării radiologice care a decelat scleroză periarticulară cu
diminuarea spațiului sacroiliac drept în treimea medie a interliniului articular, pacienta
prezentând până în acel moment durere cronică lombară joasă în repaus, ameliorată de
efort. Pacienta nu prezintă antecedente familiale și personale patologice semnificative,
nu fumează și nu consumă alcool.
În urma anamnezei și a examenului obiectiv, se formulează diagnosticul clinic
de etapă: sindrom dureros abdominal, sindrom diareic, sindrom de scădere ponderală

102
involuntară, tulburare afectivă bipolară cu episod de depresie ușoară, spondilită
anchilozantă de regiune sacrală dreaptă, grad 3.
Sindromul dureros abdominal este evaluat inițial prin ecografie abdominală care
evidențiază anse ileale cu perete îngroșat de 4-5 mm.
Pentru excluderea colitelor infecțioase se efectuează testul rapid de examen de
scaun pentru detectarea infecției cu Clostridium difficilae, cu infirmarea colitei cu
Clostridium difficilae (GDH-negativ, toxina A-negativ, toxina B-negativ), test
QuantiFERON TB Gold Plus- negativ, anticorpi anti-citomegalovirus tip IgM
(imunoglobulina M) negativi, anticorpi anti-Epstein Barr tip VCAIgM (care includ
antigenul capsidei virale) negativi, rezultate ce exclud astfel tuberculoza intestinală,
infecția cu cytomegalovirus și cu virusul Epstein Barr.
Explorările biologice evidențiază valori patologice pentru: viteza de sedimentare
a hematiilor (VSH)=35 mm/1h (crescut), timp Quick =19 secunde (prelungit),
imunoglobulina A –(IgA)=6.91 g/l (crescut), imunoglobulina G (IgG)=20.1 g/l
(crescut), HLA B27 - pozitiv, calprotectina fecală=562µg/g (valoare crescută, marker
specific pentru boala inflamatorie cronică intestinală),sideremie=42 µg/dl (scăzută).
Valorile hemoglobinei (Hb)=13.1 g/dl, hematocritului (Ht)=37,4%, indicilor
eritrocitari (MCV=83.3 fL, MCH=29.2 pg, MCHC=35 g/dl, RDW-SD=40.3 fL, RDW-
CD=13.5%), a trombocitelor (PLT)=270 10ˆ3/µl, glicemiei=78 mg/gl, colesterolului
(CHO)=134 mg/dl, trigliceridelor (TG)=100 mg/dl, ureei=27 mg/dl, creatininei
(CRE)=0.5 mg/dl, bilirubinei totale (BIT)=0.4 mg/dl, enzimelor hepatice (GOT=13
UI/L, GPT=11 UI/L, ALP=178 U/l, GamaGT=22 U/l), sodiului (Na)=136 mEq/l,
potasiului (K)=4.8 mEq/l și a proteinei C reactive (PCR)=3 mg/l au fost în limite
normale.
Pentru suspiciunea de boală inflamatorie intestinală la un pacient cu SA, cu
sindrom diareic și sindrom de scădere ponderală la care ecografic se evidențiază
îngroșarea peretelui la nivel ileal, se efectuează evaluare prin endoscopie digestivă
inferioară (colonoscopie cu ileoscopie terminală) la care se evidențiază hemoroizi

103
interni grad I, papile anale, exteriorizate în afara orificiului anal (Figura 1). La baza
formațiunilor, în interiorul canalului anal, se observă ulcerații, care pot fi interpretate
în contextul BC. La nivelul orificiului valvei ileo-cecale se evidențiază multiple
ulcerații și stenoză, care nu permite pasajul endoscopic. Prin orificiul stenozat al valvei
ileo-cecale, se prelevă biopsii de la nivelul ileonului terminal. Ultimii centimetri de
mucoasă ileală prezintă multiple ulcerații longitudinale pe aproximativ 50% din
suprafața mucoasei, unele acoperite de fibrină, cu aspect macroscopic tipic pentru BC
(Figura 2). Scorul CDEIS (Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity) este egal cu
11.5 puncte. La examenul histopatologic se evidențiază o mucoasă de tip colonic cu
epiteliul de suprafață erodat focal și exocitoză eozinofilică, cripte alungite cu
arhitectură păstrată, lamina propria cu infiltrat inflamator limfo-plasmocitar și
eozinofilic bogat, dispus difuz, extins până la nivelul submucoasei (Figurile 3,4).

Fig. 1. Endoscopie digestivă inferioară. Papile anale exteriorizate în afara

orificiului anal. Imagine sugestivă pentru boala Crohn perianală.

104
 Fig. 2. Endoscopie digestivă inferioară de diagnostic. Ileon terminal. Aspect de
piatră de pavaj. Ulcerații liniare și serpiginoase dispuse în axul longitudinal al ileonului
terminal, caracteristice bolii Crohn, ce acoperă aproximativ 50% din suprafața
mucoasei ileonului terminal.

105
 Fig. 3. Eroziuni ale epiteliului superficial, cripte alungite care ajung până în
vecinătatea muscularei mucoasei și abundent infiltrat inflamator alcătuit din limfocite,
plasmocite, eozinofile și rare PMN neutrofile, dispus difuz în corion (HE10X)

106
 Fig. 4. Infiltratul inflamator cu PMN neutrofile în epiteliul superficial (HE40X)

Extinderea bolii este evaluată și prin examen entero-RMN (enterografie prin

rezonanță magnetică nucleară) care evidențiază anse ileale destinse cu conținut
lichidian. La nivelul ileonului terminal se identifică o îngroșare parietală
circumferențială, regulată, cu grosime maximă a peretelui de 8 mm, extinsă pe o
distanță de aproximativ 80 mm, cu priză de contrast transmurală omogenă iar lumenul
ileonului terminal adiacent valvei ileo-cecale prezintă aspect stenozat (sugestiv pentru
ileită terminală cronică stenozantă).
Corelând datele clinice cu cele paraclinice se formulează diagnosticul pozitiv de
boală Crohn cu ileită terminală stenozantă și afectare perianală, clasa Montreal
A2L1B2p, cu scor CDAI (Chron’s Disease Activity Index) de 413 puncte, spondilită

107
anchilozantă de regiune sacrală dreaptă, grad 3, HLA B27 pozitivă, și tulburare
afectivă bipolară cu episod depresiv post-doliu.
Asocierea bolii Crohn cu SA este cunoscută, mai ales la pacienții cu HLA B27
pozitiv, dar apariția afecțiunii digestive la această pacientă este una neobișnuită
deoarece SA este controlată sub tratament cu anti-TNF alfa (adalimumab). Se inițiază
tratament specific bolii Crohn: mesalazină 2g 2 plicuri/zi, se dublează doza de
adalimumab la 40 mg/săptămână, în administrare subcutanată, se asociază azatioprină
100 mg în administrare step-up. Se monitorizează răspunsul colitei la terapia de inițiere
prin dozarea calprotectinei fecale, prin evaluare colonoscopică și ileoscopică și prin
entero-RMN.
La 3 luni de la inițierea terapiei pentru BC se efectuează o colonoscopie cu
ileoscopie terminală de control. La nivelul valvei ileo-cecale se evidențiază același
aspect ca și la examinarea precedentă. Orificiul valvular pare ușor mai destins, însă nu
permite pasajul endoscopic. Ileonul terminal nu se poate explora în totalitate, și atât cât
se poate observa prin orificiul destins al valvei ileo-cecale, prezintă în continuare
ulcerații liniare pe aproximativ 30% din circumferința lumenului (Figura 5);
calprotectina fecală prezintă o valoare crescută, egală cu 690µg/kg. La entero-RMN se
evidențiază un ileon terminal cu îngroșare parietală circumferențială cu aspect ușor
ameliorat, cu grosimea peretelui de 7 mm, pe o distanță de aproximativ 80 mm, cu
priză de contrast transmurală omogenă. În acest context doza de anti-TNF alfa
(adalimumab) este dublată, ajungându-se la administrarea de 80 mg
adalimumab/săptămână. Se menține doza de azatioprină la 100 mg/zi. Sub această
schemă terapeutică evoluția este lent favorabilă, cu reducerea numărului de scaune
diareice, scăderea în intensitate a durerilor abdominale, ameliorarea stării generale,
creșterea progresivă în greutate. La 6 luni se obține controlul cu remiterea completă a
simptomelor, scor CDAI=143, calprotectina fecală în limite normale, egală cu 36
µg/kg, VSH=8 mm/1h, timp Quick 15.8 secunde, Ht=39.5 %, PCR=3 mg/l.

108
 Fig. 5. Endoscopie digestivă inferioară de control (la 3 luni). Valvă ileo-cecală
stenozată, ce nu permite pasajul endoscopic, ulcerații acoperite de fibrină dispuse pe
aproximativ 30% din suprafața mucoasei ileonului terminal.

Pe parcursul urmăririi, doza de adalimumab se scade treptat, până la

administrarea bilunară de 40 mg/săptămână în administrare subcutanată. Progresiv, se
renunță complet la administrarea de azatioprină (în decurs de 6 luni). Calitatea vieții,
percepută subiectiv de pacientă, s-a ameliorat treptat până la dispariția distimiei.
Menționăm că pe parcursul administrării tratamentului, până la obținerea
răspunsului complet (clinic, biologic, enteroRMN) pacienta a fost monitorizată după
următoarea schemă: control ecografic la 2 luni cu determinarea calprotectinei fecale și
calcularea scorului de activitate CDAI, evaluare endoscopică la 3 luni și calcularea
scorului CDEIS, ulterior evaluare endoscopică la 6 luni, evaluare prin entero-RMN și

109
evaluare oftalmologică la 6 luni (pacienta fiind sub tratament cu azatioprină). La
evaluarea de un an de la momentul diagnosticului pacienta nu a prezentat complicații
(obstrucție intestinală, peritonită secundară, abces, trombembolism venos etc). De
asemenea, nu s-a decelat la examinarea enteroRMN stenoză de la nivelul valvei ileo-
cecale sau îngroșare de perete ileal.
Pe termen lung pacienta va fi atent monitorizată și va continua terapia adaptată
evoluției bolii, va face monitorizare endoscopică periodic (după o evoluție a bolii
colonice de 10 ani).
Particularitatea acestui caz rezidă în evoluția inițial nefavorabilă- răspuns slab al
ileitei Crohn la doze standard de anti TNF alfa - adalimumab și azatioprină, precum și
în apariția bolii Crohn asociată spondilitei anchilozante controlatesub terapie biologică.
Menționăm că pacienta a semnat consimțământul informat privind publicarea
datelor medicale personale în scop științific.
Bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn și colita ulcerativă) fac parte din cele
trei entități patologice cel mai frecvent asociate SA, alături de uveita anterioară și
psoriazisul, fiind cunoscute ca și manifestări extraarticulare ale SA. Ele pot apărea în
orice moment pe parcursul evoluției bolii, în procent de 10-50% din cazuri fiind în
legătură directă cu activitatea acesteia. Mecanismele fiziopatologice nu sunt pe deplin
cunoscute, însă implicarea HLA-B27 și răspunsul imun alterat se regăsesc în
fiziopatologia acestor două boli (7,8).
BC poate avea orice localizare, de la nivelul cavității bucale pănă la sfincterul
anal, mai frecvent localizându-se pe ileonul terminal și colonul proximal. În SA
inflamația ileală și/sau colonică este frecvent asimptomatică, fiind detectată prin
examen histopatologic în aproximativ 50% din cazuri. Un procent mic de pacienți
prezintă tablou clinic complet pentru boala inflamatorie intestinală (durere abdominală,
diaree cu sau fără produse patologice, fatigabilitate, scădere în greutate) restul
prezentând forme cu afectare subclinică (9,10).

110
 Artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale se prezintă inițial ca o artrită axială
care include manifestări de spondilită și sacroileită, fiind urmată în evoluție implicarea
periferică cu apariția sinovitelor, dactilitelor și a entezitelor (11).
Principalele manifestări ale afectării intestinale sunt reprezentate de: dureri
abdominale intermitente cu caracter de crampă, cu localizare diferită în funcție de
segmentul intestinal afectat; scaune diareice însoțite de produse patologice (mucus,
sânge); sindrom de malabsorbție, asteno-adinamie, scădere ponderalăimportantă (12).
În BC afectarea peretelui intestinal este segmentară și transmurală (pot fi implicate
toate straturile peretelui de la mucoasă la seroasă). Această afectare transmurală este
responsabilă de apariția celor mai frecvente complicații precum stricturi, fistule
(entero-enterale, entero-vezicale, entero-vaginale, entero-cutanate), abcese sau
flegmoane. Pentru majoritatea pacienților diagnosticați cu BC evoluția este variabilă.
Pacienta noastră prezintă trei factori de risc asociați cu posibila progresie a bolii
inflamatorii sistemice, și apariția afecțiunii colonice: stresul emoțional puternic
postdoliu, vârsta sub 40 de ani și interesarea zonei perianale (13). Menționăm însă că
prezintă o complianță crescută la tratament, nu fumează, iar până în acest moment nu
a necesitat administrarea corticoterapiei și nu a prezentat complicații.
Din punct de vedere paraclinic ambele patologii prezintă valori crescute ale
markerilor inflamatori (VSH, PCR, α1-α2 globuline). Pentru BC se determină markerii
fecali: calprotectina fecală și lactoferina care se corelează cu activitatea și severitatea
bolii inflamatorii intestinale. Markerii serologici regăsiți în serul pacienților cu BC sunt
reprezentați de anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) de tip Ig A și Ig G și
anticorpii anti-antigene bacteriene E. Coli (OMPc) de tip Ig A (14).
Examinarea endoscopică este una din principalele metode imagistice de
diagnostic în bolile inflamatorii intestinale. Modificările endoscopice regăsite în BC
sunt: eritem, ulcerații aftoide, ulcere serpiginoase, ulcere profunde, fisuri, care
realizează aspectul caracteristic de "piatră de pavaj", și pseudopolipi inflamatori.

111
 Examenul histopatologic este de asemenea important în diagnosticul pozitiv și
diferențial al bolii, examen ce evidențiază agregate limfoide, granuloame, fisuri,
colagenizare, hiperplazie neuronală si hipertrofie musculară.
Diagnosticul diferențial al BC trebuie realizat în primul rând cu colita ulcerativă,
urmată de colita infecțioasă, enteropatia glutenică, sindromul de intestin iritabil,
intoleranța la lactoză, etc (15).
Managementul bolilor inflamatorii intestinale este complex, cuprinde atât
recomandări dietetice cât și de stil de viață, precum și un tratament medicamentos
îndelungat. În ceea ce privește dieta, în puseele de activitate trebuie evitate anumite
alimente iritante pentru mucoasa intestinală precum laptele, lactatele fermentate,
fructele și legumele proaspete. La pacienții care prezintă sindrom de malabsorbție se
suplimentează aportul zilnic de proteine, vitamine, și minerale. În ceea ce privește
tratamentul medicamentos, există mai mulți agenți terapeutici care pot fi folosiți în
planul terapeutic: agenții biologici- anticorpi monoclonali inhibitori direcți ai
factorului de necroză tumorală α, aminosalicilații, corticosteroizii, imunosupresoare,
cu efect imunomodulator (16).
Pacienta urmează tratament cu adalimumab (anti-TNFα) cu evoluție clinică
favorabilă atât din punct de vedere al bolii inflamatorii intestinale cât și al spondilitei
anchilozante.

Consimțământul informat
Pentru prezentarea cazului și a iconografiei asociate a fost obținut
consimțământul pacientei.

Bibliografie
1. Brown MA, Kenna T, Wordsworth BP. Genetics of ankylosing spondylitis--
insights into pathogenesis. Nat Rev Rheumatol. 2016;12(2):81‐91.

112
 2. Torres J, Mehandru S, Colombel JF, Peyrin-Biroulet L. Crohn's disease.
Lancet. 2017;389(10080):1741‐1755.
3. Schreiber S, Colombel JF, Feagan BG, et al. Incidence rates of inflammatory
bowel disease in patients with psoriasis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis
treated with secukinumab: a retrospective analysis of pooled data from 21 clinical
trials. Ann Rheum Dis. 2019;78(4):473‐479.
4. Ciccia F, Rizzo A, Triolo G. Subclinical gut inflammation in ankylosing
spondylitis. Curr Opin Rheumatol. 2016;28(1):89‐96.
5. Tolu S, Rezvani A, Hindioglu N, Calkin Korkmaz M. Etanercept-induced
Crohn's disease in ankylosing spondylitis: a case report and review of the literature.
Rheumatol Int. 2018;38(11):2157‐2162.
6. Liu S, Ding J, Wang M, Zhou W, Feng M, Guan W. Clinical features of Crohn
disease concomitant with ankylosing spondylitis: A preliminary single-center study.
Medicine (Baltimore). 2016;95(28):e4267.
7. Gracey E, Dumas E, Yerushalmi M, Qaiyum Z, Inman RD, Elewaut D. The
ties that bind: skin, gut and spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2019;31(1):62‐
69.
8. Van Praet L, Van den Bosch FE, Jacques P, et al. Microscopic gut
inflammation in axial spondyloarthritis: a multiparametric predictive model. Ann
Rheum Dis. 2013;72(3):414‐417.
9. Karreman MC, Luime JJ, Hazes JMW, Weel AEAM. The Prevalence and
Incidence of Axial and Peripheral Spondyloarthritis in Inflammatory Bowel Disease:
A Systematic Review and Meta-analysis. J Crohns Colitis. 2017;11(5):631‐642.
10. Annunziata ML, Caviglia R, Papparella LG, Cicala M. Upper gastrointestinal
involvement of Crohn's disease: a prospective study on the role of upper endoscopy in
the diagnostic work-up. Dig Dis Sci. 2012;57(6):1618‐1623.

113
 11. Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr, Colombel JF, Sandborn WJ. Long-term
complications, extraintestinal manifestations, and mortality in adult Crohn's disease in
population-based cohorts. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):471‐478.
12. Levesque BG, Cipriano LE, Chang SL, Lee KK, Owens DK, Garber AM.
Cost effectiveness of alternative imaging strategies for the diagnosis of small-bowel
Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(3):261‐267.e2674.
13. Thia KT, Sandborn WJ, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Loftus EV Jr. Risk
factors associated with progression to intestinal complications of Crohn's disease in a
population-based cohort. Gastroenterology. 2010;139(4):1147‐1155.
14.Van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening
of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ
2010; 341:c3369.
15. Magro F, Sousa P, Ministro P. C-reactive protein in Crohn's disease: how
informative is it?. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;8(4):393‐408.
16. Sandborn WJ. Crohn's disease evaluation and treatment: clinical decision
tool. Gastroenterology. 2014;147(3):702‐705.

114
 Algoritm de diagnostic al leziunilor cutanate pediatrice pe baza
unui caz clinic

1
Lăcrămioara-Eliza Pop, 2,3
Cristina Pantelemon, 1
Camelia
Mărgescu, 4Dan Gheban

1
Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic de Urgenṭă pentru Copii, Cluj-Napoca,
România
2
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca,
România
3
Institutul RoNeuro – Centrul de cercetare şi diagnostic al bolilor neurologice,
Cluj-Napoca, România
4
Departamentul de Anatomie Patologică, Spitalul Clinic de Urgență pentru
Copii, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca,
România

Introducere
Bolile cutanate nu sunt considerate patologii amenințătoare de viața, dar pot avea
un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților pediatrici si familiilor acestora
(1). Este importantă stabilirea unui diagnostic corect cu scopul de a alege tratamentul
potrivit și de a reduce la minim impactul bolii. Diagnosticul este o adevărată provocare
atât pentru medicul pediatru, cât și pentru dermatolog, deoarece există puține leziuni
specifice și ușor de recunoscut in patologia pediatrica. Leziunile pielii pot constitui
primul semn al unei boli sistemice, cum ar fi o infecție, boală autoimună, alergie,
imunodeficiență, boală proliferativă sau o afecțiune strict locală, cutanată (2). În acest
capitol dorim să prezentăm un caz pediatric dificil cu leziuni cutanate la care aspectul
clinic, testele de laborator, rezultatele microbiologice și examenul histopatologic au

115
indicat etiologii diferite. Pentru gestionarea acestui caz, am elaborat un algoritm de
diagnostic pentru leziunile cutanate pediatrice.

Prezentarea cazului
Raportăm cazul unui pacient în vârstă de 3 ani şi 6 luni care s-a prezentat în
Unitatea de primire urgențe a Spitalului clinic de urgență pentru copii Cluj-Napoca,
pentru leziuni cutanate severe, dureri abdominale nespecifice și dureri la nivelul
membrelor inferioare. Acesta a fost al treilea episod de afectare cutanata al pacientului.
Primul episod, a fost la vârsta de 9 luni, când a prezentat o erupție maculopapulară
generalizata pe fond de xeroză. A fost interpretat ca dermatită atopică și s-a administrat
tratament topic. Ulterior la vârsta de 2 ani a prezentat un al doilea episod care a constat
in eritem generalizat cu descuamare severă. A fost interpretat ca fiind sindromul pielii
opărite (etiologie stafilococică) pentru care a primit tratament cu antibiotice. Din
istoricul medical al pacientului mai reținem prezenta constipației cronice. Pacientul
provenea dintr-o familie cu trei frați mai mari ca vârsta și părinți sănătoși, fără istoric
familial de alergie.
La examenul obiectiv pacientul prezenta subfebrilitate, cearcăne și pliuri
infraorbitare, creste palmare și plantare accentuate, xeroza, leziuni cutanate polimorfe,
limfadenopatie inghinală și axilară bilaterală, hepatosplenomegalie ușoară și
sensibilitate abdominală la palpare.
Leziunile polimorfe cutanate au constat în placarde eritematoase la nivelul
feței, cu distribuție in special pe zonele malare și respectarea șanțurilor faciale; macule
brune și papule eritemato-scuamoase, pruriginoase, diseminate pe trunchi (fig. 1);
placarde eritematoase, peteșii, echimoze, plasmoragii, zone de lichenificare, leziuni de
grataj care alternau cu zone de descuamare, depigmentare, sângerare și fisuri cutanate
la nivelul membrelor inferioare (fig. 2); zone cu descuamare intensa, fisuri tegumentare
și zone de decolare tegumentara mai ales la nivelul plantelor; vezicule la nivelul

116
suprafețelor articulare. Unele leziuni prezentau semne de infecție, fiind acoperite de
cruste melicerice.

Fig. 1. Leziunile cutanate de la nivelul feței, trunchiului si plantelor

Fig. 2. leziunile cutanate polimorfe de la nivelul membrelor inferioare

117
 Leziunile cutanate au apărut cu două săptămâni anterior prezentării la Unitatea
de primire urgențe, ca macule eritematoase, pruriginoase la nivelul membrele
inferioare care s-au extins ulterior pe trunchi, față și membrele superioare. Inițial, a fost
considerată o reacție alergică și a fost tratat cu antihistaminice, cremă hidratantă,
glucocorticoizi topic și la inițiativa mamei - băi cu ceaiuri de plante și diferite creme
pe baza de plante, dar fără efect favorabil. În evoluție, leziunile s-au acoperit de puroi,
iar unele au început să sângereze.
Pentru stabilirea diagnosticului, au fost efectuate investigații paraclinice
(tabelul 1). Hemoleucograma a relevat leucocitoză, neutrofilie, eozinofilie, limfopenie,
trombocitoză și anemie normocromă normocitară ușoară. Evaluările biochimice au
evidențiat colestază, proteine plasmatice scăzute, disfuncție renală ușoară în asociere
cu albuminurie de grad redus. Viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) a fost
ridicată. Evaluarea imunologică a relevat un nivel normal al imunoglobulinelor (Ig) G,
A, M și un nivel ridicat al Ig E - panou specific cu sensibilizare ușoară la epiteliu de
cal, cartofi și alfa lactoglobulină. Pacientul a prezentat: valori normale ale
complementului și complexelor imune circulante; crioglobuline, factor reumatoid,
ASLO, ANA, p-ANCA și c-ANCA, anticorpi antitransglutaminază – absenți, anticorpi
antivirus EBV, CMV, hepatitic B și C - negativi. Coagulograma a relevat APTT redus.
Ecografia abdominală a evidențiat ficat hiperecogen, cu dimensiuni crescute,
structură micronodulară, splenomegalie ușoară, rinichi cu structură normală.
Radiografia craniană a fost normală. Din examenul bacteriologic al pielii, s-a
evidențiat în cultura Staphylococcus aureus (SA) rezistent la meticilină (MRSA).
Biopsia cutanată a fost efectuata de către medicul dermatolog care a ales ca loc de
recoltare gamba pacientului, acolo unde leziunile erau cele mai reprezentative. Aceasta
a evidențiat leziuni care întrerupeau membrana bazală, edem, infiltrat inflamator
format din eozinofile (fig. 3) și polimorfonucleare, unele dintre aceste celule cu
activitate exocitică (fig. 4); perivascular la nivelul dermului, s-au evidențiat celule
rotundonucleare; concluzia a fost că leziunile erau similare celor rezultate secundar

118
intepaturii de insecte sau unei reacții alergice medicamentoase. Examenul
dermatologic a concluzionat că leziunile sunt secundare unei dermatite atopice
agravate de multiplele tratamente topice pe care pacientul le-a folosit acasă.

Tabelul 1. Parametrii de laborator înregistrați inițial (valorile patologice sunt

marcate prin scris îngroșat)

In urma diagnosticului diferențial, am stabilit diagnosticul final de dermatită

atopică cu suprainfecție bacteriană (Staphylococcus aureus) agravată de o reacție
alergică la creme și băi cu ceaiuri utilizate ca tratament local, având asociată
adenomegalie regională secundara, hepatosplenomegalie reactivă şi anemie
intrainfecțoasă la un pacient atopic, cu istoric de constipație cronică. Am atribuit
durerea abdominală constipației și durerea de la nivelul membrelor inferioare ca fiind
secundara leziunilor grave, suprainfectate.

119
 Fig. 3. Celule apoptotice (săgeata albastră) și infiltrat eozinofilic (săgeata roșie) –
colorație Giemsa

Fig. 4. Celule polimorfonucleare cu exocitoza la nivelul stratului epidermal (săgeata

roșie) – colorație Giemsa

120
 Tratamentul a constat în măsuri igienice și dietetice: repaus la pat, alimentație
hiposodată; tratament etiologic: antibiotice intravenoas - inițial Oxacilină 80mg/kg/zi
timp de 2 zile, apoi Ceftriaxonă 105mg/kg/zi timp de 10 zile conform rezultatelor
antibiogramei, probiotice; tratament patogenetic: antihistaminice anti-H1
(desloratadina) și anti-H2 (ranitidina), tratament anti-inflamator – hemisuccinat de
hidrocortizon 8 mg/kg/zi intravenos 7 zile inițial apoi dozele s-au redus treptat și s-a
trecut la administrarea per os; tratament simptomatic pentru constipație (supozitoare
cu glicerină, lactuloză orală). Tratamentul topic a constat din corticosteroizi (aceponat
de metilprednisolonă), cremă emolientă, antiseptice (comprese cu Rivanol), cremă cu
antibiotic (acid fusidic) care au fost menținute şi după externare pana la consultul de
reevaluare. Nu a fost înregistrat nici un eveniment advers. În evoluție, leziunile
cutanate s-au ameliorat lent in cursul tratamentului. Pacientul a fost reevaluat la două
săptămâni. A persistat xeroza și țesut cicatricial în special la nivelul membrelor
inferioare. Valorile analizelor de laborator au revenit la normal, cu excepția numărului
de eozinofile care a rămas crescut (tabelul 2). Ecografia abdominală de control a
evidențiat dimensiuni normale ale ficatului și splinei.

Fig. 5. Leziunile cicatriceale prezente la reevaluare

121
 Tabelul 2. Parametrii de laborator înregistrați la reevaluare (valorile patologice
sunt marcate prin scris îngroșat)

Discuții
Datorită complexității leziunilor cutanate, stabilirea unui diagnostic a fost
dificilă. Leziunile polimorfe cutanate (peteșii, eritrodermie, vezicule, cruste, leziuni
hemoragice) nu se încadrau în specificul unei bolii anume, astfel încât a fost necesar
un diagnostic diferențial extensiv. Urmărirea unui algoritm de diagnostic (propus în
fig. 5) a fost importantă pentru a lua în considerare toate patologiile care afectează
pielea. Există două grupuri principale de boli care evoluează cu leziuni cutanate la
copii: boli sistemice cu implicare secundară a pielii și boli primare ale pielii (3).

122
Fig. 5. Algoritmul propus pentru leziunile cutanate pediatrice cu investigații specifice

În cadrul diagnosticului diferențial, am exclus inițial patologiile sistemice ca

bolile infecțioase (mononucleoză, rujeolă, rubeolă, varicelă, scarlatină, boala
Kawasaki), deoarece febra a fost absentă și nu a existat context epidemiologic.
Vasculita vaselor mici a reprezentat un posibil diagnostic, deoarece leziunile cutanate
erau asemănătoare leziunilor vasculitice (fig. 2) și asociau dureri abdominale și
articulare, modificări ca disfuncție renală, leucocitoză, eozinofilie, trombocitoză,
anemie, VSH crescută și APTT scăzut. Am exclus granulomatoza cu poliangiită
(anticorpi c-ANCA absenți), granulomatoza eozinofilică cu poliangiită (pacientul avea
Ig E doar ușor crescute), poliangiita microscopică (anticorpi p-ANCA absenți),
vasculita crioglobulinenmică (crioglobuline, factor reumatoid și anticorpi anti virus
hepatitic C absenți), vasculita de hipersensibilitate și vasculita urticară (nivel normal
al complementului și al complexelor imune circulante) și vasculita Ig A (nivel seric
normal de Ig A). Principalul contraargument pentru aceste diagnostice a fost biopsia
cutanată care nu a decelat infiltrat inflamator la nivelul vaselor cutanate (4).
Un alt posibil diagnostic a fost o boala proliferativă, ca mastocitoza sau
histiocitoza (5). Maculele pruriginoase, brune, eritemul și leziunile urticariene de la
nivelul trunchiului cu cruțarea scalpului, plantelor și palmelor (fig. 1), durerile
abdominale și articulare, adenomegaliile, hepatosplenomegalia și criteriile de laborator
precum eozinofilia, anemia, limfopenia și Ig E crescute, au reprezentat argumente

123
pentru aceste boli, însă nu s-au putut demonstra leziunile specifice (granulomul
eozinofil) nici la radiografia craniană (fără decalcifieri), nici la biopsia cutanata, la care
s-au evidențiat doar câteva mastocite și histiocite neorganizate.
A fost necesar excluderea unei colagenoze cu afectare cutanata precum
sclerodermia, dermatomiozita, sindromul Sjogren și lupusul eritematos sistemic (LES).
Leziunile cutanate erau asemănătoare cu cele întâlnite în aceste boli, mai ales cu cele
din LES - au existat criterii clinice pentru LES (leziunile faciale, anemia, afectarea
renală și articulară), dar fără nici un criteriu imunologic, astfel acest diagnosticul nu a
putut fi stabilit (6).
Imunodeficiențele reprezintă o altă clasă de boli pediatrice care pot implica
țesutul cutanat asociind infecții sistemice și tegumentare repetate,
adenosplenohepatomegalie (7). Datorită eczemei, Ig E cu nivel ridicat, eozinofiliei și
infecțiilor stafilococice recurente, am evaluat pacientul pentru următoarele afecțiuni:
sindromul Job (exclus pentru că nivelul Ig E nu a fost suficient de ridicat), sindromul
Wiskott Aldrich (exclus prin absența trombocitopeniei și a manifestărilor severe
hemoragice), sindromul Omenn și boala granulomatoasă cronică (excluse datorita
nivelului normal de Ig G, A, M și absența infecțiilor severe recurente, la nivelul altor
organe).
Din categoria bolilor autoimune, psoriazisul este o patologie care afectează rar
copiii (9). Am luat în considerare diagnosticul de psoriazis eritrodermic deoarece
pacientul prezenta eritem cu leziuni scuamoase la nivelul plantelor (fig. 1), dar
diagnosticul a fost respins, deoarece lipseau modificările unghiale și afectarea
suprafețelor extensorii. Dermatita herpetiformă, manifestarea cutanata a bolii celiace,
asociază leziuni cutanate sub forma de papule și vezicule cu baza eritematoasă care se
transforma în eroziuni și cruste, localizate în special pe suprafețele extensorii, xeroză,
prurit, dureri abdominale și anemie (8). Am exclus acest diagnostic pe baza anticorpilor
anti transglutaminază care au fost negativi și a biopsiei cutanate.

124
 A doua categorie de boli pe care am luat-o în considerare în diagnosticul
diferențial, a fost reprezentată de leziunile primare ale pielii. Infecțiile cutanate sunt
cel mai frecvent întâlnite: infecțiile bacteriene ca impetigo non-bulos (10) produce
leziuni asemănătoare cu cele ale pacientului - papule și vezicule cu cruste melicerice
alternând cu zone ale pielii normale și asociază adenopatie locală; infecțiile parazitare
ca scabia, infecțiile fungice (cea mai frecventa fiind candidoza) și infecțiile virale au
fost excluse de evaluarea dermatologică. Dermatita este, de asemenea, o cauză
importantă a leziunilor cutanate pediatrice. Dermatita seboreică este localizată de
obicei pe scalp, în zona inghinală și axilară (11), zone care au fost cruțate la pacientul
nostru; dermatita de contact include leziuni localizate nu generalizate ca ale pacientului
nostru.
Datorită afectării hepatice (colestază, proteine plasmatice scăzute,
hepatomegalie), a fost necesară excluderea altor cauze de hepatita precum infecția cu
virusuri hepatotrope (virusurile hepatitei B, C), non-hepatotrope (EBV, CMV) și
hepatita autoimună (12).
Diagnosticul de dermatită atopică a fost stabilit pe baza criteriilor Rajka și
Hanifin (13). În cazul nostru, criteriile majore au fost reprezentate de leziunile cutanate
caracteristice, evoluția cronică cu episoade recidivante și prurit. Criteriile minore au
fost reprezentate de susceptibilitatea la infecții cutanate, Ig E cu nivel ridicat,
manifestări precoce (la vârsta de 9 luni), pliurile infraorbitare Dennie-Morgan, cute
palmare accentuate și xeroză. Biopsia cutanată a oferit elemente care au susținut
diagnosticul de infecție severă asociată cu leziunile cronice ale dermatitei atopice:
celule apoptotice, infiltrat eozinofilic și celule polimorfonucleare cu exocitoză (fig.
3,4). Deși am evaluat extensiv pacientul, singura etiologie dovedită a fost infecția
stafilococică. In plus, aspectul clinic (care sugera o dermatită severă), rezultatele de
laborator (care sugerau o boală sistemică) si examenul histopatologic (sugera o reacție
alergică), au indicat etiologii diferite, astfel cazul a devenit și mai dificil de elucidat.

125
 Am utilizat termenul de infecție și nu cel de colonizare, deoarece în cultura
tegumentara a crescut doar Staphylococcus aureus. Colonizarea crescută a pielii cu
Staphylococcus aureus duce la o dezvoltare redusă a altor comunități bacteriene. La
persoanele sănătoase și chiar la pacienții cu dermatită atopică în timpul fazei cronice,
cultura tegumentară va releva o creștere bacteriană polimorfă, reprezentând microbiota
normală a pielii (14). Staphylococcus aureus este prezent în pielea tuturor pacienții cu
dermatită atopică, astfel încât simpla prezență a acestor bacteriilor nu este suficientă
pentru stabilirea diagnosticului de suprainfecție, acesta necesitând prezența
impetiginizarii si a crustelor melicelice (15). Pe lângă infecția cu stafilococ, aspectul
general al leziunilor a fost modificat și datorită reacției alergice secundară utilizării
diferitelor remedii casnice (16).
Dermatita atopică este o boală recidivantă a pielii care are 4 căi patogenetice:
dezechilibu al sistemului imunitar, alterarea barierei cutanate, acțiunea alergenilor de
mediu și colonizarea pielii cu SA (17). Studii recente susțin ideea că DA este o boală
sistemică (18). Această ipoteză explică de ce în cazul prezentat, nu numai pielea a fost
afectată, ci și organe precum ficatul, splina și rinichii. Dezechilibrul sistemului
imunitar în patogeneză este sugerat de o maturizare întârziată a raportului Th1/Th2, cu
un nivel ridicat de Th2 care induce formarea de citokine, interleukine (în special IL-
4), imunoglobuline E și eozinofile (19). Citokinele produse au un efect nociv asupra
componentelor lipidice ale keratinocitelor, crescând permeabilitatea membranară a
acestora. Alterarea barierei cutanate (20) este datorată și formării defectuoase a
filagrinei, proteină care intra in structura stratului cornos al pielii (21). Acest fapt duce
la tulburări ale funcției de barieră a pielii care vor facilita penetrarea alergenilor
(inclusiv a antigenelor SA) și amorsarea sistemului imun (22). Expunerea timpurie la
factori de mediu sau alergeni alimentari (ingerați sau conținuți în praful de casa) la
copiii cu bariera cutanată afectată, este responsabilă de sensibilizarea și manifestările
severe ulterioare din cadrul dermatitei atopice (23a). SA produce o gamă largă de
factori de virulența: toxina A, proteina A, exotoxine, enterotoxine, toxina sindromului

126
de șoc toxic; acestea acționează ca superantigene care penetrează epidermul pana în
derm si apoi în circulația sistemica (24). Studiile au raportat că SA poate produce
vezicule extracelulare precum cele produse de bacteriile Gram negative, conținând
proteine specifice stafilococice (25). Colonizarea ridicată cu SA și factorii de virulență
secretați de acesta duc la apariția episoadelor severe ale bolii. Atunci când se stabilește
tratamentul DA, este foarte importanta evaluarea existenței unei infecții bacteriene
secundare datorate SA, pentru a trata corect pacientul, asociind antibiotice la schema
terapeutică.
Prognosticul pe termen lung al pacientul este strâns dependent de abordarea
terapeutică ulterioară, mai ales in perioadele de remisie, cu menținerea unui tratament
constant de întreținere, fiind influențat de factori ca debutul precoce al simptomelor
(primul episod major la vârsta de 9 luni), nivel ridicat de Ig E, leziunile extinse ale
pielii și colonizarea intense cu SA. Studiile din literatura au arătat că pacienții care
prezintă simptome în primul an de viață, au un risc mai mare de a dezvolta alte boli
atopice, în special rinită alergică și astm bronşic (26).
Din punct de vedere al limitelor abordării noastre la acest caz, precizăm două
aspecte. În primul rând, nu am avut posibilitatea să evaluăm factorii de virulență
produși de tulpina de SA care au fost izolata în cultură cutanată. Iar în al doilea rând,
nu am evaluat dacă pacientul nostru prezintă mutații ale genei filagrinei, cea mai des
întalnită modificare genetica la pacienții cu DA. Acestea nu constituie un instrument
util în diagnostic deoarece studiile raportează că majoritatea pacienților cu DA nu
prezinta mutații, iar 60% dintre cei care au cel puțin o mutație nu prezintă semne clinice
de DA (27). În ce privește punctele forte ale abordării cazului, menționăm că, chiar
dacă a trebuit să evaluăm multiple cauze posibile ale leziunilor cutanate, parcurgând
un diagnostic diferențial cuprinzător și în ciuda faptului că aspectul clinic, rezultatele
probelor de laborator, culturile microbiologice și examenul histopatologic au indicat
etiologii diferite, am reușit să stabilim un diagnostic final și să tratăm cu succes
pacientul.

127
 Concluzii
Dermatita atopică este o afecțiune benignă care se poate manifesta prin leziuni
severe, extinse, caz în care trebuie făcut diagnosticul diferențial cu o boală sistemică.
Cazul prezentat a fost unul dificil, deoarece leziunile dermatitei atopice nu au fost ușor
de recunoscut. A fost necesara excluderea un număr mare de patologii care implică
afectare cutanata. Este importantă utilizarea unui algoritm de diagnostic pentru
leziunile severe cutanate pediatrice.

Consimțământul informat
Am obținut consimțământul informat al aparținătorilor pentru publicarea acestor
date.

Referințe
1. Maria Alexandra Stanescu A, Totan A, Mircescu D, et al. Assessment of
suicidal behavior in dermatology (Review). Exp Ther Med. 2020;20(1):73‐77.
doi:10.3892/etm.2019.8145
2. Samuelov L, Sprecher E. ATOPIC DERMATITIS AS A PRIMARY
EPIDERMAL DISEASE: CLINICAL IMPLICATIONS. Harefuah. 2020;159(1):43‐
48.
3. Aida Maranduca M, Liliana Hurjui L, Constantin Branisteanu D, et al. Skin
- a vast organ with immunological function (Review). Exp Ther Med. 2020;20(1):18‐
23. doi:10.3892/etm.2020.8619
4. Jariwala M, Laxer RM. Childhood GPA, EGPA, and MPA. Clin Immunol.
2020;211:108325. doi:10.1016/j.clim.2019.108325
5. Lozano Masdemont B, Campos Dominguez M, Gomez-Recuero Munoz L,
Moreno Garcia B, Parra Blanco V, Suarez Fernandez R. Congenital cutaneous
Langerhans cell histiocytosis and cutaneous mastocytoma in a child. Dermatol Online
J. 2016;22(4):13030

128
 6. Chang JC, Xiao R, Knight AM, Kimmel SE, Mercer-Rosa LM, Weiss PF.
A population-based study of risk factors for heart failure in pediatric and adult-onset
systemic lupus erythematosus [published online ahead of print, 2020 May 3]. Semin
Arthritis Rheum. 2020;50(4):527‐533.
7. Thaventhiran JED, Lango Allen H, Burren OS, et al. Whole-genome
sequencing of a sporadic primary immunodeficiency cohort [published online ahead
of print, 2020 May 6]. Nature. 2020;10.1038/s41586-020-2265-1.
doi:10.1038/s41586-020-2265-1
8. Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, et al. European Society for the Study
of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related
disorders. United European Gastroenterol J. 2019;7(5):583‐613.
doi:10.1177/2050640619844125
9. Bruins FM, Bronckers IMGJ, Cai R, et al. Treatment persistence in
paediatric and adolescent psoriasis patients followed into young adulthood: from
topical to systemic treatment - a prospective, longitudinal, observational cohort study
of 448 patients [published online ahead of print, 2020 Jun 8]. Br J Dermatol.
2020;10.1111/bjd.19301. doi:10.1111/bjd.19301
10. Schultz B, Hook K. Bullous Diseases in Children: A Review of Clinical
Features and Treatment Options. Paediatr Drugs. 2019;21(5):345‐356.
doi:10.1007/s40272-019-00349-3
11. Victoire A, Magin P, Coughlan J, van Driel ML. Interventions for infantile
seborrhoeic dermatitis (including cradle cap). Cochrane Database Syst Rev.
2019;3(3).doi:10.1002/14651858.CD011380.pub2
12. Norden C, Malham M, Nordly S, et al. Paediatric hepatitis B and hepatitis
C virus infections: an observational study of a Danish cohort [published online ahead
of print, 2020 Jun 7]. Acta Paediatr. 2020;10.1111/apa.15403. doi:10.1111/apa.15403
13. Akan A, Dibek-Mısırlıoğlu E, Civelek E, Vezir E, Kocabaş CN. Diagnosis
of atopic dermatitis in children: comparison of the Hanifin-Rajka and the United

129
Kingdom Working Party criteria. Allergol Immunopathol (Madr). 2020;48(2):175‐
181. doi:10.1016/j.aller.2019.07.008
14. Edslev SM, Agner T, Andersen PS. Skin Microbiome in Atopic Dermatitis
[published online ahead of print, 2020 May 15]. Acta Derm Venereol.
2020;10.2340/00015555-3514. doi:10.2340/00015555-3514
15. Blicharz L, Usarek P, Młynarczyk G, Skowroński K, Rudnicka L,
Samochocki Z. Is Itch Intensity in Atopic Dermatitis Associated with Skin
Colonization by Staphylococcus aureus?. Indian J Dermatol. 2020;65(1):17‐21.
doi:10.4103/ijd.IJD_136_19
16. Leung DYM, Berdyshev E, Goleva E. Cutaneous barrier dysfunction in
allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(6):1485‐1497.
doi:10.1016/j.jaci.2020.02.021
17. Yang G, Seok JK, Kang HC, Cho YY, Lee HS, Lee JY. Skin Barrier
Abnormalities and Immune Dysfunction in Atopic Dermatitis. Int J Mol Sci.
2020;21(8):2867. Published 2020 Apr 20. doi:10.3390/ijms21082867
18. Ashbaugh AG, Kwatra SG. Atopic Dermatitis Disease Complications. Adv
Exp Med Biol. 2017;1027:47‐55. doi:10.1007/978-3-319-64804-0_5
19. Yang G, Seok JK, Kang HC, Cho YY, Lee HS, Lee JY. Skin Barrier
Abnormalities and Immune Dysfunction in Atopic Dermatitis. Int J Mol Sci.
2020;21(8):2867. Published 2020 Apr 20. doi:10.3390/ijms21082867
20. Elias PM. Primary role of barrier dysfunction in the pathogenesis of atopic
dermatitis. Exp Dermatol. 2018;27(8):847‐851. doi:10.1111/exd.13693
21. Hertz A, Azulay-Abulafia L, Nascimento APD, Ohara CY, Kuschnir FC,
Porto LC. Analysis of filaggrin 2 gene polymorphisms in patients with atopic
dermatitis. An Bras Dermatol. 2020;95(2):173‐179. doi:10.1016/j.abd.2019.07.002
22. Fujii M. Current Understanding of Pathophysiological Mechanisms of
Atopic Dermatitis: Interactions among Skin Barrier Dysfunction, Immune

130
Abnormalities and Pruritus. Biol Pharm Bull. 2020;43(1):12‐19. doi:10.1248/bpb.b19-
00088
23. Celebi Sözener Z, Cevhertas L, Nadeau K, Akdis M, Akdis CA.
Environmental factors in epithelial barrier dysfunction. J Allergy Clin Immunol.
2020;145(6):1517‐1528. doi:10.1016/j.jaci.2020.04.024
24. Seiti Yamada Yoshikawa F, Feitosa de Lima J, Notomi Sato M, Álefe
Leuzzi Ramos Y, Aoki V, Leao Orfali R. Exploring the Role of Staphylococcus Aureus
Toxins in Atopic Dermatitis. Toxins (Basel). 2019;11(6):321. Published 2019 Jun 5.
doi:10.3390/toxins11060321
25. Blicharz L, Usarek P, Młynarczyk G, Skowroński K, Rudnicka L,
Samochocki Z. Nasal Colonization by Staphylococci and Severity of Atopic
Dermatitis. Dermatitis. 2020;31(3):215‐222. doi:10.1097/DER.0000000000000568
26. Kansen HM, Le TM, Uiterwaal C, et al. Prevalence and Predictors of
Uncontrolled Asthma in Children Referred for Asthma and Other Atopic Diseases. J
Asthma Allergy. 2020;13:67‐75. Published 2020 Jan 30. doi:10.2147/JAA.S231907
27. Park YM, Seo SJ. Evidence for interactions between filaggrin null
mutations and environmental exposures in the aetiology of atopic dermatitis is
currently lacking [published online ahead of print, 2020 Mar 5]. Br J Dermatol.
2020;10.1111/bjd.18895. doi:10.1111/bjd.18895

131
 Alergia la ranitidină – cât de rare sunt reacțiile alergice la acest
medicament?

1
Octavia Sabin, 1Ioana Corina Bocșan, 2Adriana Muntean

1
Disciplina Farmacologie, Toxicologie și Farmacologie clinică, Facultatea de
Medicină, UMF ”Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
2
Disciplina Alergologie și Imunologie clinică, Facultatea de Medicină, UMF
”Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Introducere
Ranitidina este un antagonist competitiv al receptorilor H2, folosită în
tratamentul ulcerelor gastro-duodenale, a bolii de reflux esofagian, în sindrom
Zollinger-Ellison, în profilaxia hemoragiilor digestive superioare determinate de
ulcerații de stres. Este un medicament foarte bine tolerat, cele mai frecvente reacții
adverse sunt cele gastro-intestinale (diaree sau constipație), cefalee, somnolență (1).
Este mai bine tolerată decât cimetidina, primul antagonist H2 utilizat, la care se cunosc
atât interacțiuni medicamentoase prin inhibarea enzimelor microzomale hepatice cât și
slabe efecte antiandrogenice, responsabile de o serie de reacții adverse. Frecvența
reacțiilor de hipersensibilitate la ranitidină este foarte redusă, dar acestea pot fi extrem
de variate. Predomină reacțiile cutaneo-mucoase ușoare și moderate. Reacții adverse
severe ca bronhospasm sever, șoc anafilactic, epidermoliză toxică sunt excepționale.
Ranitidina face parte dintr-o clasă de medicamente cu largă prescriere, dar cu
reacții de hipersensibilitate foarte rar întâlnite. Este posibil ca aceste reacții să fie
neglijate la o parte din pacienți, punând astfel viața acestora în pericol. Sunt esențiale
recunoașterea rapidă și tratamentul prompt al reacțiilor alergice severe, precum și
recunoașterea reacțiilor ușoare și moderate asociate acestei clase de medicamente,

132
pentru a putea face recomandările corespunzătoare. Orice suspiciune de reacție de
hipersensibilitate indusă de ranitidină sau alți antagoniști H2 trebuie investigată de
medicul alergolog în vederea modificării recomandărilor ulterioare. De asemenea
aceste reacții de hipersensibilitate fiind extrem de rare trebuie raporate în sistemul de
farmacovigilență pentru a se putea stabili incidența lor reală.
Vom prezenta în continuare cazul unui pacient cu rinită alergică indusă de polen
care se prezintă pentru evaluarea unei reacții de hipersensibilitate imediată indusă de
ranitidină.

Prezentarea cazului
Pacientul BS de sex masculin, 35 ani, din mediul urban, se prezintă la cabinetul
medicului alergolog pentru evaluarea unei rinite alergice.
Antecedente heredo-colaterale: fără antecedente familiale sugestive pentru
reacții de hipersensibilitate IgE mediate.
Antecedente personale patologice: pacientul este cunoscut cu rinită alergică
moderat persistentă la polen de graminee de aproximativ 6 ani.
Condiții de viață și de muncă: pacientul este nefumător, consumă alcool
ocazional și doar în cantități reduse. Este cercetător, o persoană activă, cu implicare în
diferite activități care se desfășoară în aer liber. A participat la o bursă de cercetare în
Spania, fiind rezident în Spania timp de 4 ani.

Istoricul bolii
Pacientul cunoscut cu rinită alergică la polen de graminee se prezintă pentru
rinoree, strănut, prurit nazal, lăcrimare, eritem conjunctival, simptome debutate în
martie 2013 cu câteva zile anterior întoarcerii din Spania. Pacientul a mai prezentat
aceste manifestări de rinită în lunile mai și iunie în România timp de 2 ani, însă în
timpul șederii în Spania aceste manifestări au fost de durată mai lungă și cu debut
timpuriu (martie-aprilie până în luna iulie).

133
 În cursul unui episod de exacerbare a rinitei alergice, în 2012, pacientul acuză
dureri epigastrice difuze nespecifice, motiv pentru care se prezintă într-un serviciu de
gastroenterologie în Spania. În urma consultului se indică tratament cu Ranitidină 300
mg/zi, în doză unică seara timp de 1 lună. Menționăm că pacientul a mai urmat
tratamente cu Ranitidină anterior acestuia, pentru gastrită acută și boală de reflux
gastroesofagian, tratamentele fiind bine tolerate, fără reacții secundare. A doua zi după
inițierea tratamentului cu Ranitidină, la 2 ore după administrarea acesteia, pacientul
prezintă angioedem al feței și leziuni urticariene generalizate. Medicul curant decide
întreruperea tratamentului cu Ranitidină și se indică continuarea tratamentului
antisecretor cu Omeprazol 20 mg/zi, în doză unică dimineața. De asemenea se
recomandă tratament antihistaminic cu Desloratadină 10 mg/zi, 2 săptămâni.
Manifestările cutaneo-mucoase remit în 48 de ore după inițierea tratamentului
antihistaminic.
După aproximativ 8 luni de episodul menționat, pacientul prezintă din nou dureri
epigastrice intense, motiv pentru care își autoadministrează Ranitidină 150 mg/zi. La
1 oră după administrarea comprimatului de Ranitidină pacientul acuză angioedem al
buzelor, ochilor și feței, leziuni eritematoase la nivelul feței, toracelui și abdomenului.
Pacientul își autoadministrează Desloratadină 10 mg/zi și întrerupe tratamentul cu
Ranitidină. Întrucât simptomele remit în 12 ore pacientul nu se mai prezintă la medic.
La revenirea în țară, în martie 2013 pacientul începe să prezinte manifestări de
rinită alergică care nu cedează la administrarea de Desloratadină 5 mg/zi, ca în
sezoanele precedente, motiv pentru care se prezintă în ambulatoriul de Alergologie
pentru reevaluare. Manifestările de rinită sunt zilnice, afectează calitatea vieții
pacientului și calitatea somnului. Pacientul nu își mai poate desfășura activitatea în aer
liber în ultimele 5 zile.
În cadrul anamnezei alergologice pacientul menționează cele 2 episoade de
angioedem și urticarie pe care le-a prezentat în urma administrării de Ranitidină, motiv

134
pentru care se decide reevaluarea statusului atopic și al unei posibile reacții de
hipersensibilitate indusă de ranitidină.
Examen fizic:
• Fără leziuni urticariene la nivelul tegumentelor, fără angioedem în
momentul prezentării
• Voce nazonată, rinoree apoasă, eritem conjunctival.
• Auscultatoric pulmonar: murmur vezicular fiziologic
• Sistem cardiovascular – TA= 125/78 mmHg, AV=72/min.
• Fără modificări la nivelul altor aparate și sisteme.

Pe baza istoricului pacientului și a examenului clinic s-a stabilit diagnosticul de

Rinită alergică persistentă moderat severă, Alergie la Ranitidină.
Tratament imediat: S-a inițiat tratamentul imediat cu antihistaminic
(Levocetirizină 5 mg/zi) și corticosteroizi cu administrare intranazală (Fluticazonă
furoat 37,5 mcg 2x1 puff/zi). Tratamentul a fost urmat timp de 2 luni până la sfârșitul
sezonului de polen de graminee în România. Pacientul fiind deja sub tratament cu
Levocetirizină în momentul prezentării s-a decis temporizarea testelor cutanate
alergologice prick până la încheierea tratamentului. S-a recomandat de asemenea
evitarea administrării de Ranitidină și alți antagoniști H2 până la stabilirea
diagnosticului final.
Evoluție imediată
Evoluția imediată și pe perioada sezonului de polen de graminee a fost
favorabilă. Simptomele de rinită au fost controlate după câteva zile de tratament.
Pacientul nu a mai prezentat episoade de urticarie și angioedem în condițiile în care nu
a mai avut expunere la Ranitidină.
Prognosticul imediat a fost bun în condițiile administrării prompte a medicației
specifice pentru rinita alergică și a evitării antihistaminicelor H2.

135
 Evoluție ulterioară
În luna iulie 2014 pacientul revine pentru continuarea investigațiilor
alergologice. Tratamentul antihistaminic a fost întrerupt cu 14 zile anterior prezentării.
S-a reevaluat statusul atopic prin efectuarea testelor alergologice prick. Testele
cutanate prick relevă prezența atopiei, cu sensibilizare la polen de graminee, măslin și
păr de pisică.

Tabelul 1. Testele cutanate prick:

ALERGENI DE MEDIU:
• acarienii din praful de casă:
o Dermatophagoides pteronyssinus: negativ
o Dermatophagoides farinae: negativ
o Acarieni de stocaj: negativ
• polen:
• de graminee: 6/6 mm
• de ierburi ( artemisia vulgaris): negativ
• de pomi timpurii I: negativ
• de măslin: 8/8 mm
• de cereale: negativ
• de ambrozia: negativ
• mucegaiuri:
o Alternaria alternata: negativ
o Cladosporium cladosporioides: negativ
• păr de animale:
o pisică: 5/5 mm
o câine: negativ
• pene amestec: negativ

136
 • Blatella germanica (gândaci de bucatarie): negativ

• control negativ: negativ

• control pozitiv (histamina): pozitiv

Pe baza istoricului pacientului și a examenului clinic s-a stabilit diagnosticul de

Rinită alergică persistentă moderat severă, Alergie la Ranitidină.
Tratament imediat: S-a inițiat tratamentul imediat cu antihistaminic
(Levocetirizină 5 mg/zi) și corticosteroizi cu administrare intranazală (Fluticazonă
furoat 37,5 mcg 2x1 puff/zi). Tratamentul a fost urmat timp de 2 luni până la sfârșitul
sezonului de polen de graminee în România. Pacientul fiind deja sub tratament cu
Levocetirizină în momentul prezentării s-a decis temporizarea testelor cutanate
alergologice prick până la încheierea tratamentului. S-a recomandat de asemenea
evitarea administrării de Ranitidină și alți antagoniști H2 până la stabilirea
diagnosticului final.
Evoluție imediată:
Evoluția imediată și pe perioada sezonului de polen de graminee a fost
favorabilă. Simptomele de rinită au fost controlate după câteva zile de tratament.
Pacientul nu a mai prezentat episoade de urticarie și angioedem în condițiile în care nu
a mai avut expunere la Ranitidină.
Prognosticul imediat a fost bun în condițiile administrării prompte a medicației
specifice pentru rinita alergică și a evitării antihistaminicelor H2.
Evoluție ulterioară:
În luna iulie 2014 pacientul revine pentru continuarea investigațiilor
alergologice. Tratamentul antihistaminic a fost întrerupt cu 14 zile anterior prezentării.
S-a reevaluat statusul atopic prin efectuarea testelor alergologice prick. Testele
cutanate prick relevă prezența atopiei, cu sensibilizare la polen de graminee, măslin și
păr de pisică.

137
 Tabelul nr. 2. Testarea cutanată la ranitidină
Testare cutanată prick:
1. Ranitidină 20 mg/ml: 6/6 mm
2. control negativ: negativ
3. control pozitiv (histamina): pozitiv

Testare cutanată intradermică:

1. Ranitidină diluție 1/10: 8/8 mm
2. control negativ: negativ

Testarea cutanată prick și id a relevat sensibilizare moderată la ranitidină la 15

minute.
Tratamentul recomandat:
Pacientului i s-a recomandat inițierea imunoterapiei alergen specifice pentru
polenul de graminee. S-a inițiat tratamentul cu Staloral amestec de graminee în luna
decembrie 2014. Pacientul a urmat tratamentul conform recomandărilor până în luna
iulie 2015. Ulterior a decis din proprie inițiativă întreruperea acestui tratament. În
timpul sezonului de polen în 2015 pacientul a prezentat doar intermitent simptome de
rinită, care au cedat după administrare de Desloratadină 5 mg la nevoie.
S-a recomandat evitarea administrării de antihistaminice H2. Pacientul a mai
urmat intermitent tratament cu Omeprazol 20 mg/zi, fără reacții secundare.
Evoluție ulterioară:
La consultul din iulie 2015 pacientul declară că nu a mai avut nici un episod de
edem al feței. În ceea ce privește alergia la ranitidină, prognosticul este unul favorabil,
atâta timp cât se respectă indicația de evitare a medicației declanșatoare.
Prognosticul pe termen lung al rinitei alergice, în afara unui tratament specific
nu este foarte bun, întrucât simptomele de rinită se pot agrava în timp și poate apărea
astmul bronșic. Pot să apară complicații cronice ale rinitei alergice (sinuzită cronică,
otită cronică) sau ale astmului bronșic (obstrucție fixă).

138
 Discuții
Reacțiile de hipersensibilitate la medicamente sunt reacții adverse care se
manifestă clinic extrem de variabil, de la simplă urticarie aută până la anafilaxie.
Reacțiile de hipersensibilitate sunt reacții imune, însă mecanismul implicat poate fi
diferit. În funcție de mecanismul imunologic implicat se discută de reacții de
hipersensibilitate de tip:
• I – IgE mediate. Acestea sunt reacțiile alergice propriu zise.
• II – imune citotoxice
• III – mediate prin complexe imune
• IV – reacțiile imune întâziate, mediate de limfocitele T.
O clasificare clinică simplificată se face în funcție de criteriul temporal,
respectiv intervalul de timp în care apar manifestările clinice după expunerea la
medicamentul incriminat. Astfel reacțiile de hipersensibilitate pot fi:
• Imediate, care apar în mai puțin de o oră de la administrarea
medicamentului: rinită, conjunctivită, bronhospasm, urticarie localizată sau
generalizată, reacții anafilactice.
• Tardive, care apar la mai mult de o oră, până la câteva zile după expunere
și care au o variabilitate clinică crescută în funcție de mecanismul de apariție:
o Tardive, fără reacții sistemice, care apar la 6-10 zile după prima expunere,
până în 3 zile la a 2-a expunere. Exemple: urticaria cu debut tardiv, erupții maculo-
papulare, erupții cu localizare fixă.
o Tardive, cu implicare sistemică, apar:
la 2-6 săptămâni de la prima expunere, până în 3 zile la a 2-a expunere:
sindromul DRESS (erupție maculo-papulară generalizată sau eritrodermie, febră,
limfadenopatie, transaminaze crescute, eozinofilie)
la 7-14 zile de la prima expunere, până în 3 zile la a 2-a expunere:
epidermoliză toxică sau sindrom Steven-Johnson (erupție cutanată dureroasă, febră,
eroziuni, ulcerații cutanate și mucoase, vezicule, bule)

139
 la 3-5 zile de la prima expunere: pustuloză exantematoasă acută
generalizată (pustule generalizate cu culturi bacteriene negative, febră, neutrofilie)
Mijloace de diagnostic al reacțiilor alergice la medicamente:
Diagnosticul de reacție alergică la medicament se bazează pe istoric,
manifestările clinice descrise sau prezente, iar confirmarea se face cu ajutorul
analizelor de laborator și a testelor alergologice specifice.

1. Evaluare clinică
În evaluarea clinică un prim pas este anamneza completă, pentru a putea asocia
evenimentul indezirabil cu adminstrarea medicamentului incriminat. Uneori este dificil
de stabilit relația de cauzalitate între administrarea medicamentului și reacția clinică,
mai ales în cazul tratamentelor complexe care asociază mai multe medicamente cu
potențial sensibilizant. Pentru facilitarea diagnosticului de reacție adversă
medicamentoasă, o serie de algoritmi de diagnostic au fost puși la punct pentru a putea
estima probabilitatea unei reacții adverse, de exemplu Algoritmul Naranjo (2) sau
Liverpool ADR Causality .
Scorul Naranjo calculat a pacientul nostru a fost 10, ceea ce relevă o reacție
adversă sigură indusă de ranitidină.
În cazul suspiciunilor de reacții imuno-alergice se evaluează istoricul amănunțit
al pacienților, insistând asupra manifestărilor clinice prezentate, cronologia
simptomelor (expuneri anterioare, întârzierea răspunsului, manifestările la întreruperea
tratamentului), alte medicamente administrate concomitent cu medicamentul
incriminat, istoricul de atopie al pacientului, precum și prezența altor alergii
medicamentoase. Toate aceste criterii au fost detaliate de către European Network of
Drug Allergy (ENDA) într-un chestionar standardizat, cu scopul principal de a
armoniza procedurile referitoare la diagnosticul de reacție alergică medicamentoasă
(3) (https://www.eaaci.org/attachments/668_Questionnaire_DrugIG.pdf ) .

140
 În cazul de față pacientul a descris o reacție clinică imediată, apărută la 1-2 ore
după administrarea Ranitidinei.

Tabel 3. Algoritmul Naranjo pentru depistarea cauzalității dintre un eveniment

advers și un medicament (2)
NR. ÎNTREBARE DA NU NU
ȘTIU
1. Există rapoarte anterioare despre acest tip de reacție? +1 0 0
2. Evenimentul advers a apărut după administrarea +2 -1 0
medicamentului suspectat?
3. Reacția adversă s-a ameliorat la întreruperea tratamentului +1 0 0
și/sau administrarea unui antagonist specific?
4. Reacția adversă a reapărut la readministrarea +2 -1 0
medicamentului?
5. Sunt posibile și alte explicații, cauze alternative (înafara -1 +2 0
medicamentului) pentru evenimentul advers apărut?
6. Reacția adversă a reapărut la administrarea unui placebo? -1 +1 0
7. S-au măsurat concentrații crescute, toxice ale +1 0 0
medicamentului în sânge sau alte fluide?
8. S-au observat efecte mai severe la creșterea dozei și/sau +1 0 0
mai puțin severe la scăderea dozei?
9. A mai avut pacientul același tip de reacție la o expunere +1 0 0
anterioară la acest medicament sau la medicamente
asemănătoare?
10. Evenimentul advers a fost confirmat printr-un mijloc +1 0 0
obiectiv
RA SIGURĂ SCOR≥9, RA PROBABILĂ 5-9, RA POSIBILĂ 1-4, RA
ÎNDOIELNICĂ SCOR 0

Când medicamentul face parte dintr-o clasă de de medicamente cu potențial

alergizant sau dacă pacientul a mai manifestat același tip de reacție anterior există o
probabilitate mai mare de reacție alergică. Absența unor raportări de cazuri în literatură
nu înseamnă că nu este posibilă o reacție alergică. Probabilitatea este mai redusă dacă
manifestările pot fi asociate cu altă patologie, dacă apar și în absența administrării
medicamentului sau dacă apar numai manifestări gastro-intestinale. În cazul de față
manifestările clinice au fost raportate imediat după administrarea medicamentului.

141
Pacientul a prezentat reacții cutaneo-mucoase, acestea fiind cele mai frecvente forme
de manifestare a alergiei la medicamente (4), manifestările apărând în primele 6 ore
după administrare la cea de a doua expunere. Aceste caracteristici clinice sugerează un
mecanism imunologic de hipersensibilitate imediată, IgE mediat. De asemenea
pacientul a mai urmat tratamente cu antihistaminice H2 anterior celor două episoade,
astfel încât contactul sensibilizant a putut fi evidențiat.

2. Teste in vivo:
În cazul unei suspiciuni de reacție alergică indusă de un medicament algoritmul
de diagnostic impune efectuarea testelor in vivo: prick-test și intradermoreacție.
Întrucât cazurile de alergie indusă de antihistaminice H2 sunt rar suspicionate și
întâlnite în practica medicală, nu s-a stabilit o concentrație standard pentru testarea
prick și id. În cazul de față s-a utilizat soluție de Ranitidină 25 mg/ml pentru testarea
prick și diluția 1/10 pentru testarea id. În consensul ENDA/EEACI 2013 se
menționează concentrația de 1/100 ca fiind neiritativă, cea de 1/10 putând determina
reacții fals pozitive în special la nizatidină (5). Însă studiul lui Park H et al care a
evaluat 12 pacienți cu anafilaxie indusă de ranitidină, la testarea prick dimensiunea
medie a papulei a fost 6.4 ± 2.0 mm, iar intradermoreacția s-a realizat cu concentrații
multiple de ranitidină, variabile între 0,5 și 25 mg/ml (6). În cazul de față concentrația
de testare id a fost de 2 mg/ml, concentrație utilizată și în studiul lui Park. Autorii
studiului menționat au relatat că, creșterea concentrației de testare crește riscul de
apariție a reacțiilor fals pozitive (6). Însă concentrațiile utilizate în cazul de față au fost
în limitele descrise în literatură, astfel încât testul cutanat a fost interpretat pozitiv.
Testul de provocare orală dublu orb placebo controlat reprezintă standardul de
aur în diagnosticul reacțiilor de hipersensibilitate la medicament. Această metodă de
diagnostic se recomandă doar dacă nu s-a stabilit diagnosticul de certitudine prin testele
cutanate descrise. Testul de provocare orală este contraindicat dacă pacientul a
prezentat reacție anafilactică gradul III-IV ca manifestare a alergiei medicamentoase.

142
Având în vedere confirmarea hipersensibilizării induse de ranitidină prin testele
cutanate și corelarea acestor rezultate cu manifestările clinice, s-a putut stabili
diagnosticul de certitudine de alergie la ranitidină, nefiind necesar testul de provocare
orală.

3. Teste de laborator (in vitro):

Măsurarea triptazei serice. Determinarea triptazei se indică în cazul unei
suspiciuni de reacție anafilactică. Prelevarea probei de sânge trebuie realizată în
primele 6 ore după declanșarea reacției. În cazul de față nu s-a determinat triptaza
serică întrucât pacientul a prezentat cele două epsioade acute în altă țară, cel de al
doilea episod fiind tratat la domiciliu, fără prezentare la medic.
Determinarea IgE specifice prin metoda RAST (radioalllergosorbent test) pentru
ranitidină sunt utile pentru diagnosticul reacțiilor de hipersensibilitate de tip I, dar nu
sunt disponibile în toate laboratoarele. În momentul evaluării cazului în laboratoarele
din țară nu se determinau IgE specifice la ranitidină.
Pentru diagnosticul reacțiilor de hipersensibilitate de tip IV se poate indica
efectuarea testul de transformare limfoblastică, însă acesta este extrem de costisitor. În
cazul de față testul de transformare limfoblastică nu aducea informații suplimentare și
s-a decis neefectuarea lui.

Cazuri în literatură
În urma evaluării cazului menționat ne-am propus revizuirea cazurilor de
reacțiilor de hipersensibilitate de tip I la ranitidină raportate în literatură în ultimii 10
ani.

143
Caz/publicația Calea de Manifestări Testul de Reacții Istoric
administrar clinice/evoluție confirmare încrucișate alergic
e cu alți antag
H2
Bărbat 18 ani iv Intraoperator, Prick-test + - Rinită
(7) tahicardie, IgE alergică
hipotensiune specifice + sezonieră
(polen)
Bărbat 36 ani iv Dispnee severă, Prick-test + - Fără
(8) imediat după antecendente
injectare alergice
Femeie 64 ani iv Bradicardie, Prick-test + (+)cimetidina Fără
(9) hipotensiune, (-) antecendente
angioedem imediat famotidina alergice
după injectare
Femeie 42 ani oral Dispnee, strănut, Test de (+) Fără
(10) angioedem la 30 min provocare famotidina antecendente
alergice
Bărbat 42 ani iv Reacție anafilactică Prick-test + Nu s-au -
(11) severă cu efectuat
hipotensiune,
intraoperator
Bărbat 75 ani iv Reacție anafilactică - - -
(12) severă cu deces
Femeie 31 ani iv Reacție anafilactică Id + Nu s-au Rinită
(13) severă perioperator efectuat alergică
Bărbat 60 ani iv Erupție cutanată IgE Nu s-au Alergic la
(14) generalizată la crescute, efectuat amoxicilină
câteva minute, Id negativ
hipotensiune,
angioedem
Bărbat 66 ani iv Sindrom Kounis* Prick-test + Nu s-au -
(15) efectuat
Bărbat 57 ani iv Angioedem, urticarie Prick-test + Nu s-au -
(16) acută (3 episoade) efectuat
Femeie 24 ani iv Hipotensiune, La Nu s-au -
(17) bronhospasm, readministra efectuat
tahicardie rea
intraoperatorie ranitidinei –
urticarie
Băiat 8 ani (18) iv Angioedem, Prick-test + Nu s-au -
hipotensiune, IDR + efectuat
tahicardie la prima IgE
administrare a specifice +
ranitidinei

144
 *Sindromul Kounis reprezintă un sindrom coronarian acut determinat de o
reacție de hipersensibilitate de tip anafilactic. Se manifestă prin spasm coronarian,
infarct miocardic acut sau trombozarea stentului cauzată de o activare mastocitară și
creșterea agregării plachetare secundare eliberării de histamină în cursul reacției
alergice. Un alt caz de sindrom Kounis în care s-a administrat ranitidină și tramadol a
fost publicat, dar la acesta nu s-a putut diferenția precis la care dintre cele 2
medicamente s-a dezvoltat reacția alergică (19).

Urmărind numărul de cazuri de reacții adverse suspectate la ranitidină din

sistemul european Eudravigilence până la 1 februarie 2020 din 6917 cazuri raportate
(3117 cazuri în regiunea economică europeană), 860 cazuri individuale (12,43%) sunt
reacții imuno-alergice dintre care au fost raportate 17 cazuri fatale de șoc anafilactic
(20). S-au raportat cazuri de reacții anafilactice și la pacienți pediatrici, inclusiv la
categoria sub 2 ani (5 cazuri). Deci aceste cazuri nu sunt rare, așa cum am fi tentați să
credem. Numărul de cazuri publicate, precum și numărul de cazuri raportate spontan
în sistemul de farmacovigilență este mult mai mic decât ceea ce se întâmplă în practica
curentă. Este estimat ca în Marea Britanie 90% dintre reacțiile adverse severe nu se
raportează, în timp ce în Statele Unite, până la 98-99% din reacțiile severe nu sunt
raportate într-un sistem centralizat (21). Nu avem o statistică validă pentru țara noastă
și presupunem că procentul reacțiilor adverse grave anunțate către Agenția Națională
a Medicamentelor și Dispozitivelor Medicale este mult mai mic, având în vedere
numărul mic de raportări spontane. Numai 17 cazuri de reacții adverse la ranitidină au
fost înregistrate în baza europeană ca fiind raportate din România. Prin comparație din
Franța au fost 586 de cazuri și din Olanda, cu o populație ca număr apropiată de țara
noastră, 268 de cazuri (20)
Un studiu pe datele de farmacovigilență din Coreea pe 8 ani a arătat că din totalul
reacțiilor raportate la ranitidină, 17% (99 de pacienți) au avut reacții anafilactice. Cu
toate acestea la peste 80% dintre pacienții cu o astfel de reacție s-a reintrodus ranitidina,

145
motivat de faptul că reacția nu a fost asociată inițial cu acest medicament și că nu au
fost investigați prin teste alergologice (6). Aceasta poate însă să pună viața pacienților
în pericol.
Diagnosticul de alergie la ranitidină s-a stabilit prin teste cutanate în 2/3 din
cazurile prezentate mai sus, mai exact prin test prick pozitiv. Doar în două cazuri
diagnosticul s-a stabilit prin test de provocare. Astfel testele cutanate prick și id.
reprezintă o metodă de diagnostic sensibilă, cu riscuri mult mai mici comparativ cu
testul de provocare. Doar la 3 pacienți (25%) s-a determinat nivelul de IgE specifice,
însă într-un singur caz această metodă a fost esențială pentru confirmarea diagnostică,
testele cutanate efectuate anterior fiind negative.
În mai multe studii, la pacienții cu reacție alergică la ranitidină s-a demonstrat
prin teste cutanate că reacțiile încrucișate cu alți antagoniști H2 sunt frecvente (6,22),
de aceea se recomandă evitarea tuturor antagoniștilor H2 la acești pacienți dacă nu se
face o testare pentru fiecare în parte. Nu există date care să arate o posibilă reacție
încrucișată cu inhibitorii de pompă de protoni, dar prin faptul că aceștia au o altă
structură chimică pot fi considerați o alternativă sigură. O altă particularitate este
apariția reacțiilor severe imediate chiar la prima administrare a medicamentului (18).
În cazul de față nu s-a încercat găsirea unei alternative din aceeași clasă, întrucât
administrarea de omeprazol nu a determinat apariția unor reacții adverse. Astfel
inhibitorii de pompă de protoni au fost considerați o alternativă sigură. Pe de altă parte,
analiza cazurilor publicate și prezentate anterior arată că în majoritatea cazurilor nu s-
a testat o alternativă pentru ranitidină din grupul antihistaminicelor H2. În două din
cele 12 cazuri (16.6%) s-au evidențiat reacții încrucișate.
Anterior s-a sugerat că reacțiile de hipersensibilitate sunt datorate inelului furan
prezent în structura ranitidinei (19) Aceasta ar putea fi o explicație pentru reacțiile de
hipersensibilitate tardive, dar pe de altă parte, nu explică reacțiile încrucișate raportate
în literatură, având în vedere că cimetidina are un inel imidazolic asemănător
histaminei, ranitidina are inel furan, iar famotidina și nizatidina au inel tiazol (23). Mai

146
 probabil și structura catenei laterale joacă un rol important în apariția reacțiilor
încrucișate.
S-au raportat reacții imun-alergice apărute prin expunere profesională, la
muncitori din fabrici de medicamente (24) sau la asistente medicale (25). Un studiu
care a evaluat riscul profesional de dermatită de contact a fost efectuat pe persoane cu
expunere profesională la diferite medicamente sau metaboliți ai acestora. Studiul a
arătat o frecvență de apariție de 13% a reacțiilor asociate manipulării medicamentelor
din totalul cazurilor de dermatită raportate. Cele mai frecvente medicamente la care
patch-testul a fost pozitiv au fost tetrazepamul, retras din 2013 din cauza reacțiilor
severe cutanate de hipersensibilitate de tip IV, ranitidina și zolpidemul (25).
Reacțiile tardive sunt mai greu de diagnosticat, sunt și mai mult sub-raportate
prin comparație cu reacțiile de tip I, imediate. Dintre acestea, reacțiile de
hipersensibilitate întârziate de tip IV sunt foarte rar întâlnite în cazul antagoniștilor H2.
Doar câteva cazuri au fost raportate în literatură (Tabelul 4), iar în baza de date
Eudravigilence sunt raportate 6 cazuri induse de ranitidină. Având în vedere reacția
întârziată, uneori până la 6 săptămâni în cazul sindromului DRESS, asocierea dintre
medicament și reacția adversă este mai greu de făcut și o parte din cazuri rămân
nediagnosticate.

Tabel 4. Reacțiile de hipersensibilitate întârziată la ranitidină sunt mai rare, dar au

fost descrise în literatură

Caz/publicația Calea de Manifestări Latență Testul de

administrare clinice/evoluție confirmare
Bărbat 80 ani (26) orală erupție cutanată 3 zile test pozitiv de
generalizată stimulare
limfocitară
Bărbat 56 ani (27) orală pustuloză exantematoasă 10 zile Patch-test +
acută generalizată

147
Femeie 31 ani (28) orală epidermoliză toxică 7 zile -
asociată cu purpură
trombocitopenică
idiopatică
Bărbat 16 ani (29) orală Sindrom DRESS* 3 săptămâni Patch-test +
Id +după 96 h
* Sindromul DRESS este o reacție adversă sistemică severă, cu mortalitate de 10 %,
asociată consumului unui medicament. Mecanismul de apariție este legat de o reacție
de hipersensibilitate întârziată de tip IV (mediată celule T), anumite interacțiuni virus-
medicament, asocieri genetice. Cel mai frecvent se asociază cu antibiotice,
anticonvulsivante, antiinflamatoare nonsteroidiene sau antivirale.

O etapă importantă în cazul unei suspiciuni de reacție alergică medicamentoasă

sau după diagnosticul unei reacții adverse alergice la un medicament este
documentarea și diseminarea aceste informații pentru personalul medical și raportarea
acestei reacții în sistemul de farmacovigilență. Aceasta presupune:
1. Notarea în fișa pacientului (ca suspiciune sau confirmare după evaluarea
alergologică): se notează DCI-ul și DC, forma farmaceutică, dozajul, o descriere a
reacției, data și ora de apariție a reacției, numărul de doze administrate înaintea apariției
reacției, calea de administrare, ce medicamente se recomandă a fi evitate ulterior.
2. Notarea în scrisoarea medicală către medicul de familie sau alți specialiști
și în biletul de ieșire din spital a suspiciunii de reacție alergică indusă de medicament
și descrierea reacției.
3. Trimiterea la un medic specialist alergolog pentru evaluarea cazului și
confirmarea diagnosticului prin teste specifice în primele 2 luni după reacție. În cazul
de față evaluarea alergiei medicamentoase s-a realizat în contextul prezentării pentru
alte manifestări alergice.
4. Raportarea cazului în sistemul de farmacovigilență. Acesta devine
obligatorie dacă reacția alergică este gravă (pune viața în pericol sau determină
spitalizare) sau dacă frecvența reacțiilor adverse nu este bine stabilită (ceea ce este

148
valabil pentru majoritatea medicamentelor). Raportarea se face direct către Agenția
Națională a Medicamentului adr.anm.ro .
Cazul prezentat arată importanța evaluării alergologice pentru confirmarea
alergiei medicamentoase, care s-a realizat în contextul investigării altei manifestări
alergice. Pacientul nu a primit recomandare pentru evaluare alergologică după primul
episod, ceea ce a condus la expunerea neintenționată care a determinat apariția celui
de al doilea episod. Nu întotdeauna severitatea manifestărilor este aceeași, uneori
reexpunerea la medicamentul incriminat poate determina declanșarea unei reacții
anafilactice și chiar decesul pacientului. Este esențială evaluarea alergologică în
primele 2 luni și stabilirea diagnosticului de certitudine pentru a se putea face
recomandări de evitare și ce alternative pot fi utilizate în siguranță pe viitor. De
asemenea aceste reacții rare trebuie raportate în sistemele de farmacovigilență pentru
a se stabili mai exact frecvența lor de apariție, precum și severitatea acestora.
Reacțiile alergice la ranitidină nu sunt atât de rare pe cât ne-am aștepta. Există
de asemenea riscul expunerii profesionale și a dezvoltării unor reacții de
hipersensibilitate la personalul medical care manipulează acest medicament. Subliniem
importanța diagnosticului corect, al raportării acestor reacții adverse, a confirmării
diagnosticului de către un specialist prin teste cutanate specifice și a contraindicației
absolute în utilizarea întregii clase datorită riscului de reacții încrucișate.

S-a obținut consimțământul pacientului în vederea publicării cazului.

Referințe
1. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A
method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clinical Pharmacology
and Therapeutics. 1981;30(2):239–45.

149
 2. Gallagher RM, Kirkham JJ, Mason JR, Bird KA, Williamson PR, Nunn AJ, et
al. Development and inter-rater reliability of the Liverpool adverse drug reaction
causality assessment tool. PLoS ONE. 2011 Dec 14;6(12).
3. Demoly P, Kropf R, Bircher A, Pichler WJ. Drug hypersensitivity:
questionnaire. Allergy. 1999;54:999–1003.
4. Antonicelli L, Stagnozzi G, Massaccesi C, Manfredi M, Valentini M, Campi
P. Intraoperative anaphylaxis: a case report of allergy to ranitidine. European annals of
allergy and clinical immunology. 2012 Dec; 44(6):253–5.
5. Aouam K, Bouida W, ben Fredj N, Chaabane A, Boubaker H, Boukef R, et al.
Severe ranitidine-induced anaphylaxis: a case report and literature review. Journal of
Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2012 Aug 37(4):494–6. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2710.2011.01320.x
6. Zeliou C.G., Skarlatou G., Agellides X., Chatzipetrou A. MM. Anaphylactic
reactions to ranitidine: Report of two cases. Allergy: European Journal of Allergy and
Clinical Immunology. 2013 p. 68 SUPPL. 97 (526-). Available from:
https://www.embase.com/a/#/search/results?subaction=viewrecord&rid=15&page=3
&id=L2002901243
7. Song WJ, Kim MH, Lee SM, Kwon YE, Kim SH, Cho SH, et al. Two cases
of H2-receptor antagonist hypersensitivity and cross-reactivity. Allergy, Asthma and
Immunology Research. 2011 Apr;3(2):128–31.
8. Harper V., Nasser S. WA. Peri-operative anaphylaxis to ranitidine: A case
report. Clinical and experimental allergy. 2018 Nov 1;48(11):1524–74.
9. Chuah Y.Y. KCJ. A fatal anaphylaxis of ranitidine injection. Journal of
Gastroenterology and Hepatology. 2018 Nov;33:337–93.
10. Fernandes M., Oliveira S., Sousa F. OS. Perioperative anaphylaxis: The least
obvious culprit. Allergy. 2018 Aug;73:370–702.

150
 11. Chopra D, Arora P, Khan S, Dwivedi S. Anaphylaxis following intravenous
ranitidine: A rare adverse reaction of a common drug. Indian Journal of Pharmacology
. 2014 ;46(2):234–6.
12. Palacios-Zabalza I, Camino-Rodríguez E AC. Kounis syndrome induced by
ranitidine. Medicina Clinica. 2018;Vol. 151.(9):e51–3.
13. Yılmaz İ, Türk M. Ranitidine-induced anaphylaxis in a patient with acute
COPD exacerbation. Turkish Thoracic Journal. 2017 Jul 1;18(3):94–5.
14. Neema S, Sen S, Chatterjee M. Ranitidine-induced perioperative
anaphylaxis: A rare occurrence and successful management. Indian Journal of
Pharmacology. 2016 Mar 1;48(2):221–2.
15. Mori F, Barni S, Pecorari L, Sarti L, Pucci N, Novembre E. Anaphylaxis to
intravenous ranitidine in a child. Pharmacology. 2015;95(5–6):240–2.
16. Kim H il, Cha KC, Cha YS, Kim OH, Kim H, Lee KH, et al. A subset of type
I variant Kounis syndrome: Allergic angina syndrome and persistent presence of
coronary spasm. International Journal of Cardiology. 2016 Nov 15;223:959–61.
17. Baza europeană de date privind rapoartele despre presupusele reacții adverse
la medicamente [Internet]. [cited 2020 Feb 7]. Available from: www.adrreports.eu
18. Fletcher AP. Spontaneous Adverse Drug Reaction Reporting Vs Event
Monitoring: A Comparison. Journal of the Royal Society of Medicine .
1991;84(6):341–4.
19. Park KH, Pai J, Song DG, Sim DW, Park HJ, Lee JH, et al. Ranitidine-
induced anaphylaxis: Clinical features, cross-reactivity, and skin testing. Clinical and
Experimental Allergy. 2016 Apr 1;46(4):631–9.
20. Nam Y.-H., Kim M.Y., Choi G.-S. PC-S. Clinical Features of Immediate
Hypersensitivity to Histamine H2 Antagonists and Their Cross Reactivity. World
Allergy Organization Journal 9 :SUPPL.1. 2019. p. 162–3.
21. Ryan PJ, Rycroft RJ, Aston IR. Allergic contact dermatitis from occupational
exposure to ranitidine hydrochloride. Contact Dermatitis. 2003;48:67–8.

151
 22. Leslie C. Grammer PAG. Patterson’s Allergic Diseases. 7th ed. Lippinncott
Williams & Willkins; 2009 . p. 572.
23. Gilissen L, Boeckxstaens E, Geebelen J, Goossens A. Occupational allergic
contact dermatitis from systemic drugs. Contact Dermatitis. 2020 Jan 1;82(1):24–30.
24. Okamoto O, Fujiwara S. Drug eruption caused by ranitidine hydrochloride
(Zantac) which showed a strong reaction in a drug-induced lymphocyte stimulation
test. Journal of Dermatology. 2007;34(1):74–9.
25. Martínez MB, Francisco J, Salvador S, Aguilera GV, Mas IB, Pascual
Ramírez JC. Acute generalized exanthematous pustulosis induced by ranitidine
hydrochloride. Contact Dermatitis. 2003;49(1):47.
26. Velez A, Moreno JC. Second case of ranitidine-related toxic epidermal
necrolysis in a patient with idiopathic thrombocytopenic purpura [2]. Vol. 42, Journal
of the American Academy of Dermatology. Mosby Inc.; 2000. p. 305.
27. Watts TJ, Haque R. DRESS Syndrome Induced by Ranitidine. Journal of
Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2018 May 1;6(3):1030–1.

152
 Lavajul articular non-artrosopic combinat cu administrare de
acid hialuronic în gonartroză. Prezentare de caz clinic.

Ruxandra Elena Schiotis, Macarie Daniela

1
Ambulator Integrat Reumatologie, Spitalul Clinic de Boli Infecțioase, Cluj-
Napoca

Introducere
Artroza reprezintă un tip particular de afectare articulară cronică care duce la
slăbirea calității cartilajului articular și, în final, la pierderea acestuia la nivelul uneia
sau mai multe articulații sinoviale. Evoluția bolii este ondulantă perioadele
asimptomatice alternând cu cele dureroase. Clasificarea artrozei după cauza
declanșatoare este în: artroză primară care are o importantă componentă genetică și
artroză secundară consecutivă unei alte patologii predispozante. Cel mai frecvent
incriminate sunt obezitatea, traumatismele repetate (sportivi), manoperele ortopedice,
anomaliile congenitale articulare (varum/valg), diabetul zaharat, bolile tiroidiene,
artritele inflamatorii cronice (poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică, guta)
Din punct de vedere fizio-patologic o dată cu înaintarea în vârstă crește
conținutul în apă al cartilajului ceea ce va determina degenerarea proteinelor din
cartilaj și degradarea cartilajului. În plus suprasolicitarea mecanică pe parcursul vieții
produce iritație și inflamație la nivelul cartilajului articulațiilor portante, provocând
inflamația cartilajului care se manifestă clinic prin durere şi tumefiere articulară.
Inflamația cartilajului stimulează procesul de osteoformare patologică ceea ce va duce
la formarea de os nou în jurul articulației. Acest proces se va vizualiza imagistic prin
decelarea de osteofite la nivelul marginilor osoase. Gonartroza reprezintă boala
artrozică a genunchilor (artroza femuro-tibială și/sau femuro-patelară).

153
 Cel mai important simptom al gonartrozei îl reprezintă durerea mecanică cronică
la nivelul articulației afectate. Uneori apare acutizarea durerii cu apariția fenomenelor
inflamatorii la nivelul genunchiului afectat. Intensitatea durerii variază mult în funcție
de pacient (prag individual al durerii), poate fi minimă în ciuda degenerării marcate
articulare decelate radiologic. În fazele avansate ale procesului artrozic are loc
pierderea totală a cartilajului, cu absența amortizării frecării între capetele osoase care
compun articulația. Aceasta va duce la deformare și curbarea lor spre exterior (ex. genu
varum)
Obiectivul tratamentului în gonartroză îl reprezintă reducerea durerii și
inflamației articulare cu îmbunătățirea funcționalității articulare. Măsurile non-
farmacologie simple de tipul scăderii ponderale și exercițiilor fizice aerobe regulate
trebuie încurajate. În cazuri individualizate se poate apela la proceduri de balneo-
kinetoterapie. Tratamentul farmacologic este deocamdată simptomatic și vizează pe de
o parte controlul inflamației în perioada acutizării și pe de altă parte controlul durerii
cronice. Sunt utilizate în prezent medicamente cu acțiune rapidă care ameliorează
inflamația și durerea, precum antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sau steroidiene
(CS) și analgezice non-opioide (paracetamol) și opioide (codeină, tramadol), precum
și injecțiile intraarticulare cu CS și soluții vâsco-elastice (acid hailuronic (AH)). Există
de asemenea informații despre unele nutraceutice (slow acting drugs for osteoarthritis-
SYSADOA) care ar putea fi folosite pentru controlul durerii pe termen lung .
AH este o glucozamină cu greutate moleculară mare (5-7 × 106 kD) sintetizată
de condrocite, fibroblaste și sinoviocite. Este responsabil pentru vâscoelasticitatea și
lubrifierea lichidului sinovial și a matricei extracelulare. A fost identificată o
concentrație redusă de AH în lichidul sinovial la pacienții cu gonartroză . Eficacitatea
administrării intra-articulare (IA) de AH în îmbunătățirea simptomelor gonartroză a
fost studiată pe scară largă, iar rezultatele clinice sunt pozitive . IA-AH este prescris în
diferite scheme terapeutice, care variază de la o singură injecție, la o injecție pe
săptămână timp de 5 săptămâni.

154
 Tratamentul chirurgical de protezare articulară este considerat ultima treaptă și
este rezervat pacienților care nu răspund la tratamentul conservator sau la manopere
invazive precum lavajul articular artroscopic, debridarea articulară sau meniscectomia
parțială.
Lavajul articular non-artroscopic a articulației genunchiului reprezintă o opțiune
suplimentară de tratament terapeutic în cazul eșecului terapiei conservatoare. Această
metodă terapeutică constă în irigarea genunchiului cu cantități mari de lichid steril și,
prin urmare, înlăturarea de fragmente micro sau macrosopice de cartilaj, de depozite
de fibrină sau de cristale, care pot induce inflamație și senzație de durere la nivelul
genunchiului.
În general, lavajul articular poate fi clasificat în trei categorii, și anume 1) irigarea
în jet care folosește un singur punct de intrare și ieșire a lichidului instalat, 2) lavaj
articular non-artroscopic care folosește două puncte separate pentru instalarea și
scurgerea lichidului și, 3) lavajul articular artroscopic unde spălarea articulară este
efectuată suplimentar înaintea artroscopiei.
În cele ce urmează vom prezenta cazul unei paciente diagnosticată cu gonartroză
avansată la care tratamentul conservator nu mai este capabil să controleze
simptomatologia iar tratamentul chirurgical de protezare a fost temporizat de pacientă.
Acestei paciente i-am efectuat o manoperă IA combinată constând în lavaj non-
artroscopic și administrare de AH.

Prezentarea cazului
Pacienta Z.S, în vârstă de 72 ani, din mediul rural, fostă învățătoare, acuză
gonalgie bilaterală cu caracter mecanic de aproximativ 10 ani, care s-a accentuat în
intensitate în ultimii 3 ani. A fost diagnosticată cu gonartroză primară bilaterală în anul
2014. Durerea îi limitează activitatea zilnică și interferă cu mersul, în special urcatul și
coborâtul scărilor. A prezentat intermitent episoade de blocaj al genunchiului drept și
uneori tumefierea acestuia cu durată de 4-5 zile. Pacienta a urmat tratament cu multiple

155
AINS în perioadele de acutizare administrate pe cale orală dar și topic, cu relativă
ameliorare. A avut în decursul ultimului an 3 infiltrații IA cu CS la nivelul genunchiului
drept. La momentul consultului actual (octombrie 2019) relatează gonalgie
cvasipermanentă la nivelul genunchiului drept pentru care folosește aproape zilnic
Paracetamol 2cpr/zi și Tramadol 50 mg/zi, care îi calmează durerea în repaos și
nocturnă.
Pacienta este diagnosticată cu hipertensiune arterială pentru care urmează
tratament zilnic cu Exforge 5/80 mg sub care valorile tensionale sunt controlate.
Examenul obiectiv al aparatului musculo-scheletal pune în evidență aspect de
genu varum în dreapta, sensibilitate marcată la palparea articulației genunchiului drept,
cracmente articulare la mobilizarea genunchilor, deficit de flexie al genunchiului drept.
Șoc rotulian negativ bilateral. Examenul obiectiv al celorlalte sisteme și aparate a fost
fără modificări. IMC = 25,71kg/m2

Diagnostic clinic:
Gonartroză primară bilaterală decompensată algic și funcțional în dreapta.
Investigații paraclinice și imagistice
Analize de laborator: Hemoleucograma completă, glicemie, acid uric, creatinină,
TGO, TGP, VSH, CRP, TSH, FT4,FR, examen de urină, toate au fost în limite
normale, LDL-Colesterol= 77mg/dl (crescut)
Radiografia de genunchi (fig.1): tulburare de statică a genunchiului drept cu
deviație în varus, îngustare marcată a spațiului articular bilateral însoțită de
osteoscleroza osului subcondral pe versantul medial bilateral, osteofite marginale
genunchi drept. Corespunde stadiului IV Kellgren-Lawrence .

156
 Fig. 1 Radiografie genunchi drept antero-posterioară. Deviație în var, îngustare
importantă a spațiului articular medial, scleroză subcondrală, hiperproducție osoasă
marginala grosiera pe versantul medial atât femural cât și tibial.

Diagnostic diferențial
Gonartroză secundară- pacientă fără istoric de diabet zaharat, de boală tiroidiană,
de boli reumatice inflamatorii, fără antecedente de manopere ortopedice, fără mal-
aliniament congenital al membrelor, fără obezitate, fără traumatisme repetate la nivelul
genunchiului
Diagnostic final. Gonartroză primară bilaterală stadiul IV dreapta, stadiul
III stânga cu decompensare algică și funcțională în dreapta.

157
 Pacienta a fost îndrumată spre consult ortopedic care recomandă protezarea
genunchiului drept. Pacienta refuză însă intervenția chirurgicală din motive personale.
Coroborând aceste date am considerat oportună informarea pacientei despre
manopera de lavaj articular pe care o efectuăm în serviciul nostru în regim de
spitalizare de zi. Pacienta și-a dat acordul informat asupra procedurii.
S-a practicat ulterior, conform programării prealabile, procedura de lavaj
articular non-artroscopic la nivelul genunchiului drept. Manopera s-a desfășurat în
condiții de asepsie, conform protocolului aprobat de spital. S-a practicat anestezie
locală cu lidocaină 1%. S-a plasat câte un trocar la nivelul feței laterale și mediale a
genunchiului drept prin care s-a realizat introducerea respectiv ieșirea serului fiziologic
(fig. 2a, 2b). Cantitatea de lichid folosită în acest caz a fost de 4 l, la temperatura de
4C, administrați în timp de 2 ore. La final s-a introdus pe unul dintre trocare soluție
vâsco-elastică (AH cu greutate molecular mare, 1.5%, 2ml). S-a efectuat apoi bandaj
compresiv pe care pacienta l-a menținut timp de 3 zile. Manopera a decurs fără
evenimente cu toleranță bună din partea pacientei. La o săptămână s-a administrat o
nouă fiolă de AH.
Controlul efectuat la o săptămână, 3 luni și 6 luni au pus în evidență ameliorarea
semnificativă a durerii cuantificată prin chesionarul ”The Western Ontario and
McMaster Universities Osteoarthritis Index” ( WOMAC) . Scor anterior tratamentului
IA combinat =60 (0-96); scor la 3 luni = 44 (0-96); scor la 6 luni= 46 (0-96). Necesarul
de analgezice care a scăzut considerabil. Pacienta relatează administrare de
paracetamol, ocazională dar nu mai mult de 2 cpr/săptămână.

158
Fig. 2. Procedura de lavaj articular non-artroscopic

159
 Discuții
În cazul de față am folosit o strategie de tratament IA combinată constând în lavaj
articular non-artroscopic urmat de administrare de AH (1,5 %, 2ml) intra procedural
urmată de o noua administrare AH la o săptămână post-procedural. Această conduită
de tratament credem că se poate repeta la nevoie anual.
Pacienta de față prezintă formă avansată de gonartroză, în stadiul IV la
genunchiul drept și stadiul 3 la genunchiul stâng iar protezarea articulației a fost
amânată din motive personale de către pacientă. Rezultatul aplicării acestei tehnici este
încurajator deoarece am obținut importantă reducere a scorului WOMAC la 3 luni și 6
luni după tratament.
Lavajul non-artroscopic al genunchiului reprezintă o procedură minim invazivă
care se adresează pacienților cu gonartroză în stadiile prechirurgicale precum și
pacienților cu gonartrită secundară bolilor reumatice inflamatorii. Procedura se
efectuează după evaluare clinico-paraclinică amănunțită efectuată de către medicul
reumatolog. Lavajul articular non-artroscopic constă în administrarea sub anestezie
locală cu lidocaină 1% a unui volum mare de soluție salină, la temperatură joasă, cu
scopul de a îndepărta detritusurile celulare și depozitele de fibrină rezultate în urma
procesului distructiv articular. Cantitatea de lichid administrată variază între 3-5 litri
în funcție de severitatea afectării. Procedura durează aproximativ 2 ore și se efectuează
în condiții de sterilitate, într-un spațiu special amenajat în cadrul Ambulatoriului
Integrat.
Datele din literatură cu privire la tratamentul IA al gonartrozei sunt
controversate, neexistând până în acest moment un consens cu privire la strategia
terapeutică adoptată pentru stadiile evolutive ale bolii.
O revizie sistematică Cochrane din 2010 nu a identificat îmbunătățire
semnificativă în ceea ce privește ameliorarea durerii și creșterea funcționalității la
pacienții cărora li s-a practicat lavajul articular al genunchiului drept mijloc unic de
tratament după 3 luni și până la un an post intervenție. În schimb, o metaanaliză din

160
2017 a arătat că efectul administrării IA de soluție salină a determinat îmbunătățirea
semnificativă a scorului WOMAC și a durerii cuantificate prin scala analogă vizuală
(VAS) la 6 luni post procedural. Pe de altă parte, Societatea Europeană pentru Studiul
Aspectelor Clinice și Economice ale Artrozei (ESCEO) a emis o declarație de consens
care recomandă utilizarea IA-AH la pacienții cu gonartroză ușoară până la moderată și
pentru pacienții cu gonartroză severă, care nu sunt candidați pentru protezare totală a
genunchiului sau care doresc amânarea procedurii chirurgicale iar Colegiul American
de Reumatologie (ACR) a recomandat IA-AH pentru pacienții cu gonartroză care au
avut un răspuns inadecvat la terapia inițială
Mai mult, studiile clinice au identificat că administrarea IA-AH la pacienții cu
gonartroză a determinat reducerea durerii, creșterea calității vieții și creșterea duratei
de timp până la intervenția pentru protezare articulară . Într-o recentă analiză
sistematică s-a evidențiat că o singură administrare IA-AH nu este suficientă pentru
controlul adecvat al simptomatologiei. Astfel, folosirea unui regim terapeutic care să
cuprindă între 2-4 administrări IA-AH a fost asociată cu cel mai mare beneficiu
terapeutic la pacienții cu gonartroză. În ciuda tuturor considerațiilor clinice și a
disponibilității dovezilor care recomandă utilizarea IA-AH în tratamentul gonartrozei,
nu au fost încă stabilite criteriile de selecție a pacienților și nici regimul optim de
tratament.
Un alt aspect care trebuie de asemenea menționat se referă la administrarea IA
de medicamente. Calea de administrare IA comparativ cu administrarea sistemică
prezintă unele avantaje precum biodisponibilitatea locală crescută și efectele adverse
sistemice mai reduse. Cu toate acestea, eficacitatea administrării medicamentelor IA
este condiționată de tehnica medicului iar recomandările de tratament IA variază de la
o regiune la alta. Este bine documentat de asemenea faptul că administrarea
medicamentelor pe cale IA prezintă un pronunțat efect placebo care este considerabil
mai mare decât administrarea sistemică și topică. De aceea când se interpretează
eficacitatea unei terapii IA trebuie avut în vedere acest efect puternic . Mai mult,

161
chestionarele validate pentru evaluarea durerii, rigidității și funcționalității articulare
în gonartroză prezintă și ele bias cauzat de efectul placebo al administrării IA .
În concluzie, strategiile actuale de tratament în gonartroză sunt simptomatice, iar
medicamentele cu impact asupra progresiei structurale sau modificatoare ale progresiei
bolii sunt încă în faze timpurii ale studiilor clinice. Strategia terapeutică IA propusă de
noi care combină lavajul articular non-artroscopic și AH constituie o opțiune de
tratament importantă atunci când s-au epuizat măsurile conservative cu scopul de a
întârzia protezarea genunchiului sau când tratamentul chirurgical este contraindicat sau
refuzat de pacient.

Consimțământul informat
Pacienta a semnat consimțământul informat pentru utilizarea datelor în scop
științific.

Referințe
Dong Huang, Yan-Qing Liu , Li-Shuang Liang, Xue-Wu Lin, Tao Song, Zhi-
Gang Zhuang, et al. The Diagnosis and Therapy of Degenerative Knee Joint Disease:
Expert Consensus from the Chinese Pain Medicine Panel) Volume 2018 |Article ID
2010129
https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guideline-
clinical-investigation-medicinal-products-used-treatment-osteoarthritis_en.pdf
Altman R, Lim S, Steen RG, Dasa V. Correction: Hyaluronic acid injections are
associated with delay of total knee replacement surgery in patients with knee
osteoarthritis: Evidence from a large U.S. health claims database. PLoS One.
2016;11:e0148591
Lubowitz JH. Editorial commentary: Knee hyaluronic acid
viscosupplementation reduces osteoarthritis pain. Arthroscopy. 2015;31:2046.

162
 Bradley JD, Heilman DK, Katz BP, Gsell P, Wallick JE, Brandt KD. Tidal
irrigation as treatment for knee osteoarthritis: a sham-controlled, randomized, double-
blinded evaluation. Arthritis and Rheumatism 2002;46(1): 100–8.
Kellgren Jh, Lawrence Js. Ann Rheum Dis. 1957 Dec; 16(4):494-502.
Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation
study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important
patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis
of the hip or knee. J Rheumatol 1988; 15: 1833–40.
Reichenbach S, Rutjes AW, Nüesch E, Trelle S, Jüni P. Joint lavage for
osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(5):CD007320.
Saltzman BM et al. The Therapeutic Effect of Intra-articular Normal Saline
Injections for Knee Osteoarthritis: A Meta-analysis of Evidence Level 1 Studies. The
American Journal of Sports Medicine 2017; 45, 2647–2653.
Bruyère O, Cooper C, Pelletier J, et al. A consensus statement on the European
Society for Clinical and Economic Aspects of osteoporosis and osteoarthritis (ESCEO)
algorithm for the management of knee osteoarthritis—from evidence-based medicine
to the real-life setting. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(4):S3–S11.
American College of Rheumatology. Position Statement. Subject: Intra-Articular
Hyaluronic Acid Injection in Osteoarthritis of the Knee. Available at
https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Viscosupplementation.pdf.
Ong KL, Anderson AF, Niazi F, Fierlinger AL, Kurtz SM, Altman RD.
Hyaluronic acid injections in medicare knee osteoarthritis patients are associated with
longer time to knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2016;31:1667–1673.
Concoff A, Sancheti P, Niazi F, Shaw P, Rosen J. The efficacy of multiple versus
single hyaluronic acid injections: a systematic review and meta-analysis. BMC
Musculoskelet Disord. 2017;18(1):542.
Nelson AE, Allen KD, Golightly YM, Goode AP & Jordan JM A systematic
review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: The

163
chronic osteoarthritis management initiative of the U.S. bone and joint initiative.
Semin. Arthritis Rheum 43, 701–712 (2014).
Nguyen C, Lefèvre-Colau M-M, Poiraudeau S & Rannou F Evidence and
recommendations for use of intra-articular injections for knee osteoarthritis. Ann Phys
Rehabil Med 2016; 59, 184–189.
Rosseland LA, Helgesen KG, Breivik H & Stubhaug A Moderate-to-Severe Pain
After Knee Arthroscopy Is Relieved by Intra-articular Saline: A Randomized
Controlled Trial. Anesth. Analg 2004; 98, 1546–1551.
Abhishek A & Doherty M Mechanisms of the placebo response in pain in
osteoarthritis. Osteoarthr. Cartil 2013; 21, 1229–1235

164
 Tinea incognita

1,2
Loredana Ungureanu, 1Simona Corina Șenilă, 2Andreea Cadar

1
Universitatea de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu, Disciplina
Dermatologie, Cluj-Napoca, România
2
Clinica Dermavision, Cluj-Napoca

Introducere
Tinea incognita reprezintă o infecție dermatofitică superficială diagnosticată
greșit anterior și care mimează alte boli dermatologice datorită utilizării
necorespunzătoare a corticosteroizilor topici sau sistemici, precum și a inhibitorilor de
calcineurină (1-3). Infecțiile fungice cutanate afectează 10-20% din populația lumii și
se caracterizează tipic prin plăci eritematoase, rotund-ovalare, bine delimitate, cu
scuame periferice. Tinea incognita reprezintă aproximativ 40% din totalul cazurilor de
tinea, iar tabloul clinic este necaracteristic ceea ce face ca diagnosticul să fie dificil (4).

Prezentare de caz
Raportăm cazul unei paciente de sex feminin, în vârstă de 6 de ani, care s-a
prezentat pentru agravarea unei erupții cutanate pruriginoase, localizate la nivel facial.
Antecedentele heredocolaterale s-au dovedit nesemnificative, dar din antecedentele
personale patologice reținem că pacienta a fost diagnosticată cu dermatită atopică la
vârsta de 6 luni, cu multiple acutizări tratate cu dermatocorticoizi de potență medie și
creme emoliente. Boala actuală a debutat relativ brusc cu 1 lună anterior prezentării
prin apariția unei plăci eriemato-scuamoase, bine delimitate, pruriginoase localizate la
nivelul pleoapei inferioare drepte (Fig. 1.). Leziunea a fost interpretată de medicul de
familie ca o acutizare a dermatitei atopice, motiv pentru care s-a inițiat terapie topică
cu un cortizon de potență medie (methylprednisolone aceponate – Advantan®).

165
Evoluția a fost inițial favorabilă, cu ștergerea leziunii, dar cu reapariție si agravarea
tabloului clinic în ciuda continuării terapiei (Fig. 2), motiv pentru care se prezintă într-
un serviciu ambulator de dermatologie.

Fig. 1. Placă eriemato-scuamoasă, bine delimitată, pruriginoasă localizată la

nivelul pleoapei inferioare drepte

Fig. 2. Multiple plăci eritematose, bine delimitate, acoperite de scuame fine, cu

dispoziție arcuată la nivelul hemifeței drepte

166
 Medicul specialist dermatolog inițiază terapie topică antifungică și cortizonică
(Diflucortolone Valerate and Isoconazole Nitrate, Travocort®), dar în ciuda
tratamentului, evoluția a fost progresivă cu extindere leziunilor. În aceste condiții,
pacienta se prezintă în serviciul nostru. O anamneză atentă a relevant contactul
pacientei cu un animal de companie (pui de pisică) cu câteva zile anterior apariției
leziunii de la nivelul pleoapei inferioare. Examenul obiectiv general nu a relevat
modificări patologice. Examenul dermatologic a evidențiat o placă ușor eritematoasă,
bine delimitată, cu scuame fine pe suprafață, pruriginosă localizată la nivelul hemifeței
drepte (Fig. 3).

Fig. 3. Placă ușor eritematoasă, bine delimitată, cu scuame fine pe suprafață,

pruriginosă localizată la nivelul hemifeței drepte

167
 Analizele uzuale de laborator efectuate anterior prezentării au fost în limite
normale. Examenul micologic direct de la nivelul scuamelor cutanate a evidențiat
filament miceliene, iar examenul bacteriologic a fost negativ. Pe baza examenului
clinic și paraclinic s-a stabilit diagnosticul de tinea faciae, iar având în vedere tabloul
clinic nespecific datorat tratamentului anterior cu dermatocorticoizi s-a considerat că
pacienta prezenta forma particulară de tinea incognita. Diagnosticul de eczemă a fost
exclus pe baza răspunsului slab la dermatocorticozi și a examenului micologic direct.
Deși examenul histopatologic ar fi fost util pentru diferențierea celor două afecțiuni,
având în vedere localizarea la nivel facial și vârsta pacientei, acesta nu a fost efectuat.
O infecție bacteriană a fost exclusă pe baza examenului bacteriologic. S-a decis
inițierea terapiei sistemice cu Terbinafină 125 mg/zi 2 săptămâni și a terapiei locale cu
Isoconazole Nitrate (Travogen®) 3 săptămâni. La 4 zile după inițierea terapiei,
pacienta s-a prezentat din nou în serviciul nostru, pentru agravarea pruritului și
accentuarea eritemului la nivelul leziunii (Fig. 4.).

Fig. 4. Placă eritematoasă, scuamoasă, intens pruriginoasă la nivelul hemifeței

drepte

168
 Această acutizare a fost interpretată ca o consecință a întreruperii terapiei
cortizonice locale, motiv pentru care s-a decis continuarea terapiei initiate. Două
săptămâni mai târziu, evoluția a fost net favorabilă, cu dispariția simptomatologiei și
inflamației locale, persistând minime scuame care au dispărut la finalul terapiei (Fig.
5).

Fig. 5. Aspect clinic la 2 săptămâni după inițierea terapiei

Discuții
Tinea corporis este o infecție dermatofitică cutanată, caracterizată clinic, la
nivelul pielii glabre, prin plăci eritematoase, scuamoase, bine delimitate, cu o margine
ușor elevată (6,7). O provocare diagnostică în tinea corporis este reprezentată de
identificarea cazurilor care au fost tratate greșit anterior cu imunosupresoare sistemice
sau topice, cum ar fi dermatocorticoizii sau inhibitorii de calcineurină. Aceste

169
medicamente suprimă răspunsul imun cutanat normal împotriva dermatofiților,
favorizând astfel dezvoltarea infecțiilor fungice superficiale (7).
Termenul de tinea incognito a fost utilizat pentru prima dată de către Ive și
Marks, în anul 1968, după introducerea terapiei topice cu corticosteroizi, la 14 pacienți
cu infecție dermatofitică atipică clinic datorită tratamentului anterior cu corticosteroizi
(8). Au fost descrise ulterior cazuri apărute după aplicarea de tacrolimus sau
pimecrolimus, dar cele mai multe apar după utilizarea corticosteroizilor topici sau
sistemici (7). Tinea incognito poate să apară și după aplicarea unei combinații de
corticosteroid și antifungic topic, în care corticosteroidul are un efect dominant,
exacerbând astfel infecția fungică (7).
Infecțiile fungice și implicit tinea incognito pot să apară indiferent de vârstă și
sex. Ca localizare, tinea incognita poate să afecteze orice zonă, dar trunchiul, fața și
membrele superioare par a fi mai frecvent afectate (5, 7). Tabloul clinic în tinea
incognita este variabil, dar cel mai frecvent mimează o eczemă, cum ar fi eczema de
contact, dermatita atopică sau alte tipuri de eczemă. Alte manifestări descrise mimează
psoriazisul, lupusul eritematos, urticaria sau impetigo. S-a observat că o treime din
pacienții cu tinea incognita asociază infecții fungice la distanță, în special tinea pedis
și tinea unguium. Ca urmare, la toți pacienții cu afecțiuni cutanate refractare, în special
dacă mimează o eczemă și asociază tinea pedis și tinea unguium ar trebui exclusă tinea
incognita (5).
În ceea ce privește agentul etiologic, Trichophyton rubrum (T. rubrum) a fost cel
mai frecvent dermatofit identificat. T. rubrum este un dermatofit antropofil și
reprezintă cel mai frecvent agent patogen implicat în tinea corporis,tinea cruris, tinea
manus, tinea pedis și tinea unguium. Dermatofiții antropofili, spre deosebire de cei
zoofili și geofili, sunt adaptați la oameni și declanșează un răspuns inflamator minim
sau absent din partea gazdei. Acest minim răspuns inflamator explică evoluția lungă a
tinea incognita, având în vedere faptul că dermatocorticoizii și inhibitorii de
calcineurină controlează răspunsul gazdei, mascând manifestările tipice ale bolii (5-7).

170
 În concluzie, cazul prezentat ilustrează capacitatea dermatofițiilor de a mima alte
afecțiuni dermatologice și necesitatea excluderii tinea incognita în cazul afecțiunilor
dermatologice eritemato-scuamoase cu evoluție îndelungată, mai ales în cazul absenței
răspunsului la dermatocorticoizi sau inhibitori de calcineurină (3). Diagnosticul greșit
poate fi evitat prin efectuarea examenului micologic direct și a culturii micologice, cu
toate că examenul histopatologic poate fi uneori singura modalitate de diagnostic cert.

Consimțământul informat al aparținătorilor pacientei a fost obținut înainte de

publicare

Bibliografie
1. Turk BG, Taskin B, Karaca N, Sezgin AO, Aytimur D. Clinical and
mycological analysis of twenty-one cases of tinea incognita in the Aegean region of
Turkey: A retrospective Study. Acta Dermatovenereol Croat 2013;21(2):93-98
2. Romano C, Maritati E, Gianni C. Tinea incognito in Italy: a 15-year survey.
Mycoses 2006;49:383-387
3. Atzori L, Pau M, Aste N, Aste N. Dermatophyte infections mimicking
other skin diseases: a 154-person case survey of tinea atypical in the district of Cagliari
(Italy). Int J Dermatol 2012;51:410-5.
4. Starace M, Alessandrini A, Piraccini BM. Tinea incognita following the
use of antipsoriatic gel. Skin Appendage Disord 2016;1(3):123-125
5. Kim WJ, Kim TW, Mun JH, Song M, et al. Tinea Incognito in Korea and
its risk factors: nine-year multicenter survey. J Korean Med Sci 2013;28(1):145-151.
6. Del Boz J, Crespo V, Rivas-Ruiz F, de Troya M. Tinea incognito in
children: 54 cases. Mycoses 2011;54:254-258
7. Arenas R, Moreno-Coutino G, Vera L, Welsh O. Tinea incognito. Clin
Dermatol 2010;28:137-139
8. Ive FA, Marks R. Tinea incognito. Br Med J 1968;3:149-52

171