Coordonator de ediţie:

Adrian Belîi

Anestezia în funcţie de pacient,

tipurile de chirurgie şi modalităţile de organizare
(materialele modulului VI al cursurilor Comitetului European pentru Educare în Anestezie)

Chişinău, 2011
Cursurile Centrului Regional Moldova al Comitetului European pentru Educare în Anestezie
sunt organizate sub egida Biroului Central al Comitetului European pentru Educare în
Anestezie din cadrul Societăţii Europene de Anestezie şi Societatea Anesteziologie şi
Reanimatologie din Republica Moldova

Lucrările publicate în acest volum nu au fost supuse recenzării, autorii asumându-şi

responsabilitatea asupra veridicităţii conţinutului.
Volumul conţine textul conferinţelor, prezentate în cadrul celui de-al şaselea modul al Centrului
Regional Moldova al CEEA la Chişinău, desfăşurat la 11-13 septembrie 2011.

Medicina este o ştiinţă în continuă schimbare, ce necesită revizuirea periodică a teoriilor şi practicilor existente
cu privire la tratamentele medicamentoase, nemedicamentoase şi arsenalului diagnostic, a principiilor de organizare,
gestiune, evaluare, asigurare a calităţii şi securităţii. În vederea posibilelor erori umane sau schimbărilor survenite în
ştiinţa medicală, autorii sau orice altă parte, implicată în elaborarea sau publicarea prezentei lucrări, încurajează
cititorul să verifice informaţia respectivă, folosind şi alte surse, şi nu-şi asumă responsabilitatea pentru erorile, omisiunile
sau rezultatele, obţinute în urma utilizării informaţiei din această carte. Publicaţia este destinată medicilor specialişti şi
medicilor-rezidenţi anesteziologi-reanimatologi.

Editarea acestei lucrări a fost posibilă datorită suportului financiar oferit de:

Berlin Chemie Menarini Best Pharma Distribution / BRAHMS GlaxoSmithKline

Gedeon Richter Nestle Nutrition B Braun ABBOTT

Bayer Schering Pharma Data Control Top Farma World Medicine
Cadila Pharmaceuticals Echipamed Plus Voght Medical

Suport logistic:
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină de Urgenţă
Echip 99 (www.echip99.md)

Căsuţa tehnică a ediţiei:

Autorii:

Acalovschi Iurie, UMF “Iuliu Haţieganu”, România

Badan Andrei, Institutul Oncologic, Republica Moldova
Baltaga Ruslan, USMF “Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova
Belîi Adrian, USMF “Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova
Beydon Laurent, Centrul Spitalicesc Universitar Angers, Franţa
Borş Mihai, USMF “Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova
Cojocaru Victor, USMF “Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova
Dolghieru Lidia, USMF “Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova
Fazakas Janos, Universitatea Semmelweis, Ungaria
Gurman Gabriel, Universitatea Ben Gurion din Negev, Israel
Ionescu Daniela, UMF “Iuliu Haţieganu”, România
Mitre Călin, UMF “Iuliu Haţieganu”, România
Mitre Ileana, UMF “Iuliu Haţieganu”, România
Rusu Petru, USMF “Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova
Schwartz Andrei, Universitatea Ben Gurion din Negev, Israel
Şandru Sergiu, USMF “Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova
Zdrehuş Claudiu, UMF “Iuliu Haţieganu”, România
 Sumarul

1. Anestezia la pacientul cu insuficienţă renală

Victor Cojocaru, Mihai Borş
2. Anestezia la pacientul cu afecţiuni hepatice
Călin Mitre
3. Anestezia pentru chirurgia capului şi gâtului
Ruslan Baltaga
4. Anestezia la pacientul geriatric: 2 cazuri foarte instructive şi complet diferite
Gabriel Gurman
5. Anestezia pentru chirurgia orală şi maxilofacială
Ileana Mitre
6. Anestezia pentru chirurgia tiroidei şi paratiroidei
Andrei Badan
7. Anestezia în chirurgia urologică
Iurie Acalovschi
8. Anesteazia pentru chirurgia hepatică şi bilio-pancreatică
Petru Rusu
9. Managementul anestezic în chirurgia laparoscopică
Daniela Ionescu
10. Managementul anestezic la pacientul septic
Andrei Schwartz
11. Anestezia în chirurgia de o zi
Claudiu Zdrehuş
12. Sedarea şi analgezia pentru proceduri non-chirurgicale (mai mult despre
organizare şi mai puţin - despre tehnici şi medicamente)
Gabriel Gurman
13. Asistenţa anesteziologică înafara blocului operator
Lidia Dolghieru
14. Consultaţia de anestezie
Adrian Belîi
15. Electronic health information systems in ICU and anesthesia
Laurent Beydon
16. Preventing adverse events – developing a safety culture
Laurent Beydon
17. Airway management for pediatric sedation
Andrei Schwartz
18. Bronhoscopia fibro-optică
Sergiu Şandru
19. Procalcitonina – predictor al stării critice
János Fazakas
20. Sepsisul – dificultăţi diagnostice şi provocări terapeutice
Adrian Belîi
 Anestezia la pacientul cu insuficienţă renală

Victor Cojocaru, dr. hab. în med., prof. univ.,

Mihai Borş, dr. în med., conf. univ.
USMF „Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova

Introducere
Pacientii cu functie renalã alteratã reprezintã una din categoriile de bolnavi cu risc operator
crescut; atât morbiditatea cât si mortalitatea în perioada perioperatorie sunt influentate
semnificativ de prezenta insuficientei renale si a complicatiilor acesteia.
Numãrul interventiilor chirurgicale efectuate bolnavilor cu IRC este în continuã crestere în
ultimii ani. Aceasta se datoreazã atât cresterii numãrului de pacienti mentinuti în viatã prin
dializã si a duratei lor de supravietuire, cât si frecventei mari a complicatiilor chirurgicale la
aceastã categorie de pacienti.
Perioperator la bolnavii cu disfuncţie renală pot interveni complicaţii serioase, generatoare
de mortalitate ridicată, care impun creşterea capacităţii preventive printr-o supraveghere
riguroasă, o tehnică anestezică şi operatorie adecvată, precum şi o reechilibrare corectă.
Conlucrarea minuţioasă între anestezist, chirurg, urolog si nefrolog în managementul unui
bolnav renal cronic ce urmeaza sã efectueze o interventie chirurgicalã poate diminua considerabil
numãrul complicatiilor intra si postoperatorii la aceasta categorie de bolnavi.
Primul punct esential este evaluarea corectã a stadiului disfunctiei renale. La pacientii cu
IRC în stadii de predializã se va pune accent pe conservarea diurezei si prevenirea alterãrii
functiei renale restante; în cazul bolnavilor cu IRC dializati se vor monitoriza parametrii
cunoscuti a da informatii privind complicatiile frecvente la anefrici si se vor personaliza
conditiile efectuãrii terapiei de supleere (tipul de dializa, momentul, durata, ultrafiltrarea, tipul de
anticoagulare).
Forme de insuficienţă renală
Există mai multe forme clinice şi stadii evolutive de insuficienţă renală:
1. Insuficienţa renală cronică (IRC)- constă în diminuarea permanentă a funcţiei renale ce
contribuie la instalarea în organism a unor perturbări ce vizează homeostazia hidro-electrolitică
şi acido-bazică, eliminarea deşeurilor organice, secreţia de hormoni (renina sau eritropoetina),
metabolismul osos. Insuficienţa renală cronică are caracter ireversibil.
2. Insuficienţa renală acută (IRA)- perturbă de asemenea homeostazia mediului intern prin
izotonia, izoionia, izohidria şi capacitatea de a elimina deşeuri metabolice. Are caracter reversibil
şi apare în cadrul unor agresiuni ischemice, toxice, septice, traumatice, sau în cursul unor
nefropatii medicale.
 Tipuri şi stadii evolutive ale IR care impun conduită anestezică diferenţiată:
1. insuficienţa renală cronică terminală aflată sub epuraţie extrarenală;
2. insuficienţa renală cronică nonterminală aflată sub terapie medicamentoasă şi dietetică;
3. insuficienţa renală acută organică aflată sub dializă;
4. insuficienţa renală acută funcţională sau cu leziuni organice minime ce nu necesită dializa.

Din punct de vedere al diurezei există insuficienţe renale cu diureza pastrată şi oligo-anurică.
O categorie particulară o reprezintă bolnavii transplantaţi. Aceştia pot să prezinte funcţie renală
normală, insuficienţă renală cu diureza conservată sau să se afle sub dializă.
Evaluarea funcţiei renale
Cercetarea funcţiei renale constituie oobligaţie înaintea oricărui act anestezic. Printr-un set de
analize minime putem decela o disfuncţie renală necunoscută de pacient, deoarece semnele
clinice sunt deseori minime până în stadiul avansat de insuficienţă renală.
 Examenul de urină. Examen macroscopic şi microscopic poate pune înevidenţă o infecţie de tract
uro-genital. Examenul microscopic al sedimentului evidenţiază globule sanguine, bacterii, celule ce
orientează diagnosticul. Examenul biochimic evidenţiază concentraţia urinară, proteinuria, glicozuria,
electroliţii şi pH-ul.
 Examenul sanguin decelează anemie prin deficit de eritropoetină, concentraţia de uree şi creatinină,
electroliţii şi dezechilibrele acido-bazice.
 Examenul radiologic evidenţiază maladii cardio-vasculare, pneumonie uremică şi epanşament
pericardic.
 EKG oferă date despre kaliemie.
 Eco-Doppler evaluează debitul sanguin renal.
NB: În unele cazuri o explorare mai complexă vizează hemodinamica renală, funcţia glomerulară şi
funcţia tubulară prin analize ţintite pe aceste segmente funcţionale renale dar care nu se impun de
rutină preoperator.
Probleme puse în faţa anesteziologului de către bolnavii cu insuficienţă renală
I. Impactul anestezico-chirurgical şi traumatic asupra funcţiei renale.
Tehnicile şi substanţele anestezice
Alegerea substanţelor şi tehnicilor anestezice au ca obiectiv prezervarea funcţiei renale
perioperator:
- menţinerea DSR şi presiunea de perfuzie;
- evitarea răspunsului vasoconstrictor;
- absenţa sau limitarea acţiunii nefrotoxice.
NB: Nu există un anestezic care să răspundă singur la aceste deziderate.
A. Anestezia regională dacă este bine efectuată şi urmărită suprimă eficace răspunsul simpatic şi al
stresului chirurgical (catecolamine, renina, ADH), şi prezerva debitului sangvin renal (DSR) şi
debitului filtratiei glomerulare (DFG). În particular, pacienţii în vârstă sau cu cardiopatie
ischemică necesită o creştere a aportului de lichide de 25 – 30 % peroperator. Anestezia
peridurală nu previne creşterea rezistenţei vasculare indusă prin clampaj aortic subrenal şi nici
reducerea postoperatorie a clearance-ului de creatinină.
B. Anestezia generală.
Răspunsul renal la anestezia generală a fost sintetizat de Priano care a afirmat că toate
medicamentele utilizate în anestezie au tendinţa de a diminua DFG şi diureza peroperatorie.
Totuşi impactul renal este mai puţin amplu decât cel indus de stresul chirurgical sau clampajul
aortei şi sunt mai rapid reversibile.
 Toate tehnicile anestezice ce antrenează hipotensiune diminuă diureza.
O leziune renală definitivă este întâlnită foarte rar în cazul în care rinichii nu sunt lezaţi anterior,
dacă hipovolemia nu este prelungită şi dacă nu intervin factori nefrotoxici supraadăugaţi.
Substanţele anestezice inhalatori precum Halotanul, Izofluranul, Enfluranul cu N2O - induc scăderea
moderată a DSR, DFG, în principal prin acţiune asupra circulaţiei sistemice.
Aceste acţiuni pot fi modificate printr-o expansiune volemică corectă.
Morfinicele ca Fentanilul, Sufentanilul în doze scăzute nu deprimă contractilitatea cardiacă
şi au acţiune minimă pe DSR şi DFG. Sunt considerate superioare volatilelor în suprimarea
eliberării de catecolamine, angiotensina II, aldosteron şi ADH induse de actul chirurgical.
Anestezicele intravenoase ca barbituricele, benzodiazepinele, modifică nesemnificativ
funcţia renală. Ketamina creşte DSR dar diminuă diureza probabil prin creşterea tonusului
simpatic. Curarizantele modifică slab funcţia renală.
1. Nefrotoxicitatea anestezicelor volatile
Potenţialul nefrotoxic este legat de producerea prin metabolizare a ionului fluor liber, ce are
acţiune nefrotoxică tubulară, putând duce la insuficienţa renală acută poliurică. Nefrotoxicitatea
este accentuată prin administrarea de aminoglicozide sau prin leziuni renale anterioare.
Leziunile renale sunt corelate cu concentraţia ionului fluor :
- la o concentraţie de peste 150 µmol/l incidenţa este crescută,
- iar la concentraţia sub 50 µmol/l practic nu are consecinţe.
 Metoxifluranul administrat peste 2 ore este nefrotoxic, motiv pentru care nu se mai utilizează.

 La enfluran titrul de fluor este de 25 µmol/l dar administrarea de izoniazidă şi tuberculostatice

pot creşte nefrotoxicitatea.
 Izofluranul produce fluor sub 4 µmol/l.

 Sevofluranul produce fluor mai mult ca enfluranul, dar nu produce nefrotoxicitate.

2. Ventilaţia mecanică şi impactul renal
Ventilaţia cu presiune pozitivă scade DSR, DFG, excreţia de Na+ şi diureza. Deprecierea
funcţiei renale depinde de presiunea medie din căile aeriene, care se transmite asupra circulaţiei
sistemice prin intermediul complianţei pulmonare. Modificările produse prin ventilaţia cu
presiune pozitivă sunt mai ample decat cele rezultate prin respiraţia asistată intermitent (SIMV)
sau respiraţia cu presiune pozitivă teleexpiratorie (IPAP).
3. Hipotensiunea controlată
Hipotensiunea controlată induce o scădere a DFG şi a diurezei, care sunt nesemnificative dacă
durata hipotensiunii este sub 2 ore. Impactul asupra funcţiei renale ţine de vasodilatatoarele
utilizate pentru inducerea hipotensiunii.
Ganglioplegicele blochează autoreglarea şi reduc foarte mult DSR.
Nitroprusiatul de Na are impact mic pe rezistenţele vasculare renale, dar stimulează sistemul
renină-angiotensină şi provoacă hipertensiune de rebound la întreruperea administrării.
Nitroglicerina diminuă foarte puţin DSR.
4. Clampajul aortei
Clampajul aortic supra şi subrenal diminuă DSR cu 50 %. După ridicarea clampului DSR
creşte dar DFG rămâne 1/3 din valorile de bază timp de 2ore. Funcţia tubulară este şi ea
influenţată.
Manitolul menţine diureza şi limitează leziunile tubulare. Clampajul peste 50 minute se asociază
cu o depresie prelungită a DFG şi creşterea tranzitorie a ureii sanguine.
5. Circulaţia extracorporeală
Circulaţia extracorporeală este însoţită de hipotensiune nonpulsatilă ce induce vasoconstricţie
renală şi scăderea DSR. Creşte titrul noradrenalinei şi activează sistemul renină-angiotensină.
De asemenea, cresc tromboxanii eliberaţi prin activarea plachetelor şi creşte eliberarea vasculară
a endotelinei ce agravează vasoconstricţia.
6. Factori ischemici
Toate agresiunile ce cresc activitatea simpatica (durere, traumatisme, hemoragii etc.) induc
vasoconstrictie corticala renala si eventual ischemie.
7. Factori toxici
A. Antibiotice nefrotoxice
Aminoglicozidele (gentamicina, amicacina, tobramicina) sunt nefrotoxice. În celulele renale
induc defecte în lizozomi şi mitocondrii inhibând fosforilarea oxidativă şi sinteza de ATP.
Insuficienţa renală acută când apare evoluează cu diureză păstrată, cu pierderea capacităţii de
concentrare şi hiperazotemie. Evoluează favorabil dacă se suspendă tratamentul.
Factori ce contribuie la creşterea nefrotoxicităţii:
 - concentraţia serică ridicată;
- subiecţi vârstnici;
- purtători de leziuni preexistente;
- episoade ischemice (prin hipovolemie, insuficienţă cardiacă congestivă etc.);
- primitori de medicamente potenţatoare ale toxicităţii (diuretice de ansă; ciclosporine, AINS,
cefalosporine etc.);
- dezechilibre electrolitice (hipokaliemie, hipomagneziemie, hipercalcemie, acidoze metabolice).
B. Produse de contrast.
Produc nefrotoxicitate prin obstrucţie microvasculară prin hematii crenelate.
Factori ce cresc riscul nefrotoxicităţii:
- insuficienţa renală diabetică;
- hipovolemie;
- insuficienţa cardiacă congestivă, mielom.
C. Alte medicamente nefrotoxice:
- amfotericina B,
- ciclosporina,
- cisplatin etc.
D. Terapia volemică cu coloizi
- HAES-ul poate determina leziuni renale de tip nefroză osmotică chiar la doze reduse (500 ml). Poate
compromite funcţia renală a pacienţilor din chirurgia majoră abdominală şi cardiacă, precum şi la
pacienţii cu sepsis. De asemenea, poate compromite funcţia rinichiului transplantat. Se recomandă să
nu se administreze la pacienţii cu funcţia renală afectată preexistent.
- Gelatina. Gelatina la bolnavii critici, creşte incidenţa IRA de 2 ori mai mult faţă de soluţiile de
albumină, în chirurgia cardiacă şi abdominală.
- Dextranii. După administrarea de Dextrani, biopsia renală a evidenţiat edem, vacuolizări severe
tubulare şi necroze.
- Albumina. Pare să nu aibă acţiune nefrotoxică asupra celulelor tubulare renale. Are acţiune
protectoare renală atât la nivel molecular cât şi celular. La bolnavii cu transplant renal de la cadavru
funcţia renală este semnificativ îmbunătăţită după administrarea de albumină. Este coloidul natural cu
cea mai largă marje de siguranţă renală. Poate fi utilizată la bolnavii cu leziuni preexistente, cu
disfuncţii renale în antecedente şi în transplantul renal.
8. Rabdomioliza şi mioglobinemia
Rabdomioliza (necroza musculară) apare în foarte multe circumstanţe: traumatisme directe cu
zdrobire, arsuri, ischemii secundare unei leziuni vasculare. Sindromul compartimental
exacerbează rabdomioliza.
 Mioglobina – pigmentul HEM purtator de O2 în muşchi este eliminat în circulaţia sanguină şi
se excretă prin glomeruli în tubi. Leziunile renale sunt favorizate de hipovolemie şi acdoză.
Elemente ce contribuie la diagnosticul de rabdomioliză sunt circumstanţele clinice, dozarea
repetată a creatinfosfokinazei (CFK).
Prevenirea necrozei tubulare acute depinde de menţinerea unui înalt DSR, un debit urinar
tubular crescut.
Diureza trebuie să fie de 100 –150 ml/ora prin administrarea de manitol 6,5 –12,5 g la 6 ore şi
eventual asocierea de furosemid 10 – 20 mg. Ph-ul urinii trebuie menţinut peste 5,6 prin
administrarea de bicarbonat
9. Alte agresiuni nefrotoxice
Hemoliza intravasculară legată de o eroare de transfuzie (incompatibilitate ABO).
Icterul postoperator poate produce disfuncţie renală când bilirubina creşte la 80 mg/l.
Sepsisul postoperator, prin creşterea endotoxinelor circulatorii şi vasoconstricţie cu ischemie
consecutivă.
Decubitul lateral - determină o sechestrare a sângelui în jumătatea inferioară a corpului.
Returul venos este obstrucţionat în special în decubit lateral drept.
Hipertermia – creşte semnificativ creatinina serică şi reduce clearance-ul de creatinină în ciuda
administrării de fluide.
II. Impactul IRC asupra diferitelor aparate şi sisteme
1. Impactul cardio-vascular.
Practic majoritatea maladiilor cardiovasculare se regăsesc la bolnavii cu IRC, însă există
predilecţie pentru HTA şi ateromatoză.
Hipertensiunea arterială (HTA) - este întâlnită sub diverse forme clinice, stadii evolutive şi
variaţii tensionale. Bolnavii se prezintă la operaţie sub tratamente antihipertensive au o
sensibilitate crescută la substanţele anestezice şi prezintă disautonomie neurovegetativă. Oprirea
brutală a tratamentului hipotensor expune la rebound. În genere, tratamentul nu trebuie întrerupt
decât cu 12 – 24 ore înainte de anestezie, în funcţie de durata de acţiune a acestora. Postoperator,
reluarea tratamentului se va face progresiv în funcţie de evoluţia TA.
Hipertrofia ventriculară şi insuficienţa cardiacă sunt rezultatul a numeroşi factori cum ar fi:
HTA, supraîncarcare volemică, anemie, ateroscleroză, pericardite, uremie, endocardite şi
tulburări metabolice sau ionice. HTA este o complicaţie tardivă şi semnifică în foarte multe
situaţii asocierea unei insuficienţe cardiace severe cu disautonomie neurovegetativă.
În cursul anesteziei, dializei, sau ortostatismului pot apărea frecvent şi episoade de hipotensiune.
Manifestările vasculare periferice sunt frecvente şi prezintă calcificări vizibile sub angiografie.
Pericarditele reprezintă altă manifestare cardiovasculară, care pot să apară mai devreme în
cadrul unei încărcări hidroionice sau tardiv labolnavii sub dializă.
Problemele anestezice sunt similare cu cele din pericarditele grave.
Evaluarea stării cardio-vasculare preanestezic trebuie să cuprindă pe lângă examenul clinic şi
alte investigaţii: Rx toracic, EKG, ecografie cardiacă.
Radiografia toracică ne informează despre mărirea conturului cardiac şi a transparenţei
pulmonare.
EKG ne poate oferi informaţii despre hiperkaliemie, toxicitate digitalică, hipocalcemie,
hipercalcemie precum şi semne de miocardiopatie hipertensivă sau ischemică.
NB: Hiperkaliemia, hipocalcemia şi intoxicaţia digitalică deseori sunt implicate în tulburările de
ritm cardiac în timpul anesteziei.
2. Impactul hematologic
Anemia apare când creatininemia depăşeşte peste 300 µmol/l. Ht este deseori cuprins între
18–25 % , iar Hb între 60 – 80 g/l.
Preanestezic se va evalua dacă intervenţia este potenţial hemoragică şi dacă anemia este
severă. Vom evalua o serie de manifestări clinice: dispnee, sufocare, indispoziţie, tendinţă la
hipotensiune, angor. Dacă Hb este sub 60 g/l, conduita preanestezică este condiţionată de tipul şi
caracterul intervenţiei. Dacă intervenţia poate fi temporizată câteva săptămâni se recomandă
tratament cu eritropoetină. Dacă intervenţia poarta caracter de urgentă sau peste 2–3 zile, este
necesar de a pregăti globule roşii (eritrocite diluate) şi trombocite şi de a verifica anticorpii
iregulari, când au fost efectuate mai multe transfuzii anterioare.
Se impune urmărirea riguroasa a Hb şi Ht pentru a nu transfuza decât atât cât este necesar.
Deasemenea dupa situatie este necesar de a verifica apariţia unei posibile izoimunizări.
Alterarea testelor de coagulare ţine de foarte mulţi factori: exces de heparină în cursul
dializei, anemie, consumul în exces al protrom binei şi anomalii ale trombocitelor.
Preoperator se va evalua un bilanţ riguros al coagulării.
 Dacă intervenţia poate fi amânată se vor corecta tulburările de coagulare şi în special se va prelungi
timpul de dializă săptămânal.
 Dacă intervenţia nu poate fi amânată în caz de perturbări de coagulare peroperator se recomandă
plasmă proaspăt congelată.
 Surse din strainatate mai recomandă D-amino-arginin vasopresin ce corijeaza TS după 1 oră şi
acţiunea dispare după 8 ore.
3. Impactul neurologic
Manifestările neurologice sunt foarte variate:
 - întâlnim manifestări emotive sau psihiatrice (scăderea atenţiei şi a memoriei, stări depresive şi
tendinţă la suicid);
- există afectari ale SNC (encefalopatii) şi manifestări neurologice periferice (polinevrite uremice);
- de asemenea, există dezechilibre neurovegetative (transpiraţii, scăderea sensibilităţii baro-reflexe şi
hipotensiune severă în cursul anesteziei şi dializei)
4. Alte manifestări patologice
tulburări digestive (greţuri, vărsături, diaree, constipaţie, hemoragii digestive);
osteomalacia şi osteoporoza – au o patogenie complexă.
NB: Pentru anestezist o importantă este hipercalcemia prin hiperparatiroidism secundar.
Calcemia poate fi scăzută prin dializă sau reducerea chirurgicală a paratiroidelor.
intoleranţa la glucide,
insulino-rezistenţa,
hiperlipidemie de tip IV,
hiperkaliemie şi acidoza – sunt alte manifestări.
5. Particularitatea bolnavului diabetic cu IRC.
Bolile cardio-vasculare şi degenerative sunt mai frecvente la diabetici comparativ cu bolnavii
nondiabetici. Ca manifestări clinice particulare la diabetici cu IRC uneori :
- tulburările vegetative sunt constante;
- hipoglicemia este asimptomatică;
- manifestările clinice dureroase sunt absente în cazurile de leziuni coronariene importante.
NB: Anestezistul trebuie să ţină seama de două entităţi: IRC şi diabet.
6. IRC şi riscul infecţios
Riscul infecţios crescut este datorat:
- imunităţii scăzute,
- transfuziilor sanguine
- dializei.
Diminuarea transfuziei a redus numărul bolnavilor infectaţi cu virus.
Vaccinarea împotriva hepatitei B în centrele de dializă a scăzut numărul infectaţilor.
Infecţiile cu stafilococi sunt frecvente la bolnavii dializati şi antibioprofilaxia în special este
recomandata.
7. Protejarea fistulei arterio-venoase
Este o cerinţă obligatorie a anestezistului !
 Nu se vor monta perfuzii şi catetere centrale la braţul cu fistula.

 Va fi controlată fistula la începutul şi sfârşitul operaţiei şi după toate episoadele de

hipotensiune.
  În caz de oprire se recomandă control Doppler şi consult chirurgie vasculară.
8. Bolnavii transplantaţi
 Pot fi întâlnite mai multe situaţii clinice:
 bolnavi cu funcţie renală normală,
 cu insuficienţă renală cu diureza conservată
 sau care necesită dializă.
 Trebuiesc luate în consideraţie drogurile imunosupresive pentru prevenirea rejetului acut,
 foarte multe efecte secundare, în particular pe reglarea glicemiei şi pe sistemul cardio-
vascular.
 trebuie luate toate măsurile pentru evitarea infecţiilor.
 se vor evita metodele invazive de supraveghere.
Modificări farmacologice la bolnavii cu insuficienţă renala
Insuficienţa renală induce schimbări importante farmacocinetice şi farmacodinamice ale
medicamentelor:
- diminuarea excreţiei medicamentelor globale şi a metaboliţilor lor;
- diminuarea metabolismului renal;
- modificări de volum şi distribuţie;
- perturbarea solubilităţii în lipide şi fixarea pe proteine;
- modificări de răspuns al organelor ţintă.
Anestezice injectabile
- Barbituricele sunt puţin influenţate de IRC în afară de modificările legării de proteinele
plasmatice – fapt ce impune reducerea dozelor.
- Midazolamul, ketamina şi propofolul nu au clearance-ul şi perioada de înjumătăţire
semnificativ diminuate faţă de indivizii normali. Ketamina creşte DSR şi DFG dar diminuă diureza
probabil prin acţiune simpatică. La propofol există risc crescut de hipotensiune.
- Atropina este găsită în procent de 20 – 50 % intactă sau sub formă de metaboliţi în urină. Dozele
nu induc nici o complicaţie clinică.
- Morfina are excreţia scăzută, durata de acţiune prelungită, iar în practică dozele trebuie reduse.
- Funcţia renală scăzută nu alterează proprietăţile farmacocinetice ale fentanilului,
sufentanilului, petidinei, pentazocinei, naloxonei.
- Alfentanilul are crescut efectul clinic prin creşterea fracţiunii libere.
- Tehnicile ce utilizează doze scăzute de fentanil sau sufentanil nu deprimă contractilitatea
miocardică. Au efect minim pe DSR şi DFG. Sunt considerate mai eficace ca anestezicele volatile
pentru suprimarea eliminării de catecolamine, angiotensină II, aldosteron şi ADH induse prin
actul chirurgical.
Anestezicele inhalatorii
- Reversibilitatea efectelor centrale ţine de eliminarea pulmonară şi de modificările funcţiei
renale, care are impact minim asupra răspunsului acestor agenţi.
- Ionii de fluor rezultaţi din metabolism au impact nefrotoxic mai ales asupra insuficienţei renale
cronice nonterminale cu risc de decompensare acută.
- Halotanul, Enfluranul, Izofluranul cu N2O induc reducerea moderată a DSR şi DFG în principal
prin efect asupra circulaţiei sistemice.
- Aceste fenomene sunt corectate printr-o expansiune volemică corectă.
Curarele
- Acţiunea curarelor este influenţată de insuficienţa renală, ceea ce poate genera complicaţii
respiratorii şi cardio-vasculare.
- Succinilcolina poate produce bloc prelungit prin diminuarea pseudocolinesterazei datorată
anemiei şi/sau hemodializei.
- Problema principală ţine de hiperkaliemie, deoarece poate surveni stop cardiac.
- Curarele nedepolarizante au eliminare diferită renală şi pot să îşi prelungească acţiuneala
bolnavii cu insuficienţă renală.
Principalele proprietăţi ale curarelor, utilizate actualmente sunt:
- Pancuroniu necesită un interval prelungit intre doze.
- Vecuroniu se elimina 20 – 30 % prin urină şi deci durata de acţiune este prelungită.
- Atracurium este metabolizat în produşi inactivi şi perioada de înjumătaţire nu este afectată de
funcţia renală. Este mai hipotensor decât vecuroniu
- Atracurium pare să fie curara ideală la bolnavii cu deficit renal. Utilizarea în perfuzie continuă în
doze de 0,5 mg/kg/ora este recomandată. Permite detubarea pe masa de operaţie
- Mivacurium la IRC terminală după o injectare de 0,15 mg/kg î-şi prelungeşte acţiunea de 1,5 ori.
- Rocuroniu nu pare să prezinte diferenţe la pacienţii anesteziaţi cu izofluran şi N2O pentru
transplant.

Anestezicele locale
Insuficienţa renală nu modifică farmacocinetica lidocainei sau bupivacainei.
Factorii ce influenţează ţin de terenul pacientului şi factori favorizanţi (acidoza metabolică,
hiperkaliemia şi cardiopatiile).
Principalele tipuri de interventii chirurgicale intilnite in insuficienta renala cronica
 Intervenţii specifice – transplantul renal, crearea de fistule arterio-venoase sau şunturi, (ultimele
două sub anestezie locală sau loco-regională), paratiroidectomii subtotale pentru hiperparatiroidism
secundar, binefrectomie pentru HTA refractară la tratament ce expune la risc de hipotensiune
 postoperator, nefrectomie pentru polichistoze şi intervenţii chirurgicale reconstructive ale aparatului
urinar.
 Interventii nespecifice – orice afecţiune chirurgicală (digestivă, ortopedică, cardiopulmonară) poate
să necesite intervenţie chirurgicală programată sau în condiţii de urgenţă atunci când nu există alte
soluţii terapeutice.
Pregătirea preanestezică şi tehnici anestezice
 Dializa preanestezică este importantă deoarece pregăteşte bolnavul pentru intervenţie.

 Hemodializa se va efectua cu puţin anticoagulant;

 Se va evita pierderea în greutate excesivă prin ultrafiltrare;

 Distanţa până la intervenţie nu va fi prea lungă, pentru ca dializa postoperatorie să poată fi

amânată peste 24 ore.
 Valorile K seric şi bicarbonatului plasmatic vor fi urmărite cu atenţie.
Alegerea anesteziei
 După o premedicaţie fără particularităţi, alegerea tehnicii şi substanţelor anestezice se va face în
funcţie de teren şi imperativele intervenţiei chirurgicale.
Anestezia loco-regională este recomandată la bolnavii cu IRC. Indicaţiile, contraindicaţiile şi
complicaţiile sunt identice cu ceilalţi pacienţi.
 Va trebui să ţinem seama de trei elemente particulare:
 riscul hemoragic;
 riscul infecţios;
 hipotensiunea mai accentuată la bolnavii deshidrataţi după hemodializă
Anestezia generală.
 Principalele acţiuni ale anestezicelor generale la bolnavii cu IR au fost expuse.

 Orice substanţă anestezică şi tehnică poate fi aleasă aplicând corecţiile necesare.

 Vor fi evitate substanţele anestezice cu acţiune depresorie cardiovasculară

 Insuficienţa renală cronică nonterminală necesită o atenţie deosebită deoarece trebuie

conservată funcţia renală în decursul actului chirurgical.
 Vor fi evitate substanţele anestezice, antibioticele şi analgeticele cu potenţial nefrotoxic pentru
a evita agravarea leziunilor preexistente.
 Vor fi evitaţi factorii agravanţi ca hipotensiunea, hipovolemia şi episoadele de ischemie renală.

 Insuficienţa renală acută postoperatorie survine în majoritatea cazurilor la pacienţii cu leziuni

preexistente, unele cunoscute din antecedente iar altele depistate prin explorările preoperatorii
 S-au preconizat o serie de terapii pentru a conserva funcţia renală: terapia cu manitol, diuretice
de ansă sau dopamina în doze mici, cu rezultate clinice dificil de evaluat;
  Terapia intensivă corectă per şi postoperatorie poate evita accidentele acute;

 Se vor evita hipovolemia, infecţiile, hemoragiile, tratamentele potenţial nefrotoxice

(antiinflamatoare nonsteroidiene, antibiotice, hipotensoare, coloizi cu potenţial nefrotoxic)
Complicaţii
 Domină problemele cardio-vasculare şi în special oscilaţiile TA.
 Altele sunt legate dedecurarizarea tardivă şi hematoame.
 Urmărirea primelor 48 ore postoperator trebuie să aibă posibilitatea de hemodializă.
Reanimarea postoperatorie
Reanimarea prezintă anumite particularităţi.
 Dacă bolnavul are diureza păstrată evaluăm nevoile de lichide perfuzate.
 Perfuziile vor fi limitate la minim pentru a compensa pierderile şi a menţine volemia.
 Dacă bolnavul este dializat nu este necesar să dăm ioni decât în caz de pierderi
importante (aspiraţie gastrică, fistule).
 Hemodializa se recomandă după 48 ore, când riscul hemoragic şi hipotensor este
diminuat.
 Se preferă hemodializa fără anticoagulant pentru diminuarea riscului hemoragipar şi al
hematoamelor postoperator.
Hipotensiunea este o complicaţie frecventă cu fiziopatologie complexă:
 hemoragii postoperatorii,
 tulburări de hidratare,
 scăderea hemoglobinei,
 hipocalcemia,
 scăderea rezistenţei vasculare sistemice sub impactul substanţelor anestezice şi hipotensoare.
 Umplerea vasculară şi tonicardiacele ameliorează situaţia.
 Tratamentul hipotensor va fi prudent postoperator şi în special după prima dializă
Riscul anestezic la bolnavii cu insuficienţă renală
1. Insuficienţa renală cronică.
 Riscul depinde de cauza, tipul morfologic şi clinic şi stadiul evolutiv.
 Episoadele acute îngreunează riscul anestezic.
 Foarte utile sunt testele de explorare a funcţiei renale.
 Cea mai importantă este rata filtraţiei glomerurale.
 Testele obişnuite sunt retenţia azotată şi diureza precum şi starea clinică.
 Riscul depinde şi de alţi factori: complicaţiile pulmonare (“Sindromul plămânului
uremic”); HTA; insuficienţa cardiacă; pericardita; anemia; suferinţa neuro-vegetativă,
sindromul hemoragipar, rezistenţa scăzută la infecţii.
  Clasificarea riscului anestezic evaluează testele funcţionale, biochimice şi tabloul clinic.
2. Insuficienţa renală acută
 Evaluarea riscului anestezic ia în calcul o serie de elemente: supraîncărcarea hidrică,
hiperkaliemia, hiponatremia, anemia (hemoliză, sângerări).
 Anomalii ce ţin de dializă (trombopenie, CID, hipofibrinogenemie, scăderea factorului S,
creşterea produşilor de degradare ai fibrinogenului, scăderea pseudocolinesterazelor,
perturbări în alte organe şi sisteme (afectare hepatică, pulmonară, digestivă,
hematologică, complicaţii septice etc.).
 Prognosticul mai depinde de etiologia IRA, necroza corticală, glomerulonefrita malignă,
nefropatie cronică anterior necunoscută.
 Intervenţiile chirurgicale se vor efectua numai pentru urgenţe.
Concluzii
Pacientii cu functie renalã alteratã reprezintã una din categoriile de bolnavi cu risc operator
crescut. Cunoasterea fiziopatologiei complicatiilor insuficientei renale cronice si constituirea
unui protocol de management perioperator, precum si conlucrarea dintre chirurg, anestezist
urolog si nefrolog sunt elementele care concurã la minimalizarea riscurilor interventiei
chirurgicale. Primul punct al strategiei este evaluarea corectã a stadiului disfunctiei renale.
Anestezia la bolnavii cu insuficienţă renală nu este uniformă la toţi pacienţii, particularitãtile
interventiei noastre terapeutice diferã la bolnavii cu IRC dializatã fatã de pacientii în diferite
stadii de IRC predialiticã. La pacientul cu insuficienţă renală terminală problema este aprecierea
terenului (cardio-vascular, ateromatos, neurologic). La pacientul non-dializat problema de bază
este de a prezerva funcţia renală reziduală (evitând hipovolemia, ischemia, excesul de catecoli şi
stimularea axului renină angiotensină, medicaţia nefrotoxică etc.). Pentru dializatii cronici,
efectuarea unei sedinte de hemodializã în perioada preoperatorie (12 – 24 ore pre-interventie)
atenueazã considerabil riscurile de sângerare, diselectrolitemie si hipervolemie. Dacã interventia
nu poate fi temporizatã pânã dupã efectuarea dializei preoperatorii, se va lua în considerare
dializa intraoperatorie sau imediat post-interventie.
La pacientii cu insuficientã renalã cronicã în stadii precoce sunt esentiale mãsurile de conservare
a functiei renale restante: evitarea ischemiei/ hipoperfuziei renale, a nefrotoxicelor, a scãderii
filtrãrii glomerulare. La bolnavii cu IRA, pe lângă toate măsurile de protejare a funcţiei renale şi
corectarea perturbărilor fiziopatologice induse, este indicat de a interveni asupra cauzei care a
declanşat IRA şi asupra altor disfuncţii de organe şi sisteme (MODS).
Acutizãrile IRC refractare la terapie medicamentoasã impun dializa de urgentã.

Bibliografie
1. Acalovschii I, Anestezie clinica. Editia Clusium. Cluj Napoca 2005.
2. David C., Ciocâlteu A., Covic, A. - Nefropatii vasculare. În “Tratat de Nefrologie”, sub redactia Ciocâlteu A.,
Editura National 2006, pag. 421-446.
3. Florea Purcaqru et al. Managementul perioperator al pacientilor cu insuficienta renala. Actualitati in
anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta. Timisoara 2006.
4. Goldblum, S.E., Reed, W.P. - Host defenses and immunologic alterations associated with chronic
hemodialysis. Ann. Intern. Med., 1980, 93:597.
5. Kasiske, B.L. - Dialysis in Clinical Special Situations: Anesthesia. în “Replacement of renal function by
dialysis” sub redactia Jacobs C., Krellstrand C.M., Kluwer Academic Publishers, 2000, pag. 954-962.
6. Kellerman, P.S. - Perioperative care of the renal patient. Arch. Intern. Med., 1994, 154:1674.
7. Pinson, C.W., Schuman, E.S., Gross, G.F., Schuman, T.A., Hayes, J.F. - Surgery in long-term dialysis patients.
Experience with more than 300 cases. Am. J. Surg., 1986, 151:567.
8. Proca E, G. Litarczek. Tratat de patologie chirurgicala vol II. Ed medicala Bucuresti 1998
9. Purcaru F. Insuficienta renala acuta. Ed. Universitatii Craiova 1994.
10. Rãdulescu, D., David, C., Ciocâlteu, A., Mocanu, B., Costache, D. M. - Insuficenta renalã cronicã. în “Tratat
de Nefrologie” sub redactia Ciocâlteu A., Editura National 2006, pag. 593-642.
11. Tilney, N.L., Lazarus, J.M. - Surgical care of the patient with renal failure. Saunders (Philadelphia), 1982.
12. Yee, J, Parasuraman, R, Narins, R.G. - Selective review of key perioperative renal-electrolyte disturbances
in chronic renal failure patients. Chest, 1999, 155(5 suppl):149S.
 Anestezia la pacientul cu afecţiuni hepatice

Călin Mitre, dr. hab. în med., prof. univ.

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”,
Cluj-Napoca, România

Ficatul este unul din cele mai importante organe nu numai pentru că este unic dar şi
pentru complexitatea funcţiilor vitale pe care le îndeplineşte în economia generală a
organismului.
Pe lângă funcţiile de sinteză, prin complexul său sistem enzimatic are un rol major în metabolism
şi epurare. Reprezintă principalul organ de detoxifiere a organismului. Practic, nu se poate vorbi
despre o activitate normală fără funcţia hepatică.
Afecţiunile sale pot fi acute şi reversibile funcţional, sau cu o evoluţie cronică de lungă durată
spre modificări morfopatologice şi funcţionale uneori ireversibile. Complicaţiile care apar
interesează nu numai ficatul dar şi alte organe şi sisteme, sistemul cardiocirculator şi sistemul
nervos central fiind printre cele mai importante.
Deoarece numărul pacienţilor chirurgicali cu hepatopatii acute sau cornice este în creştere, iar
riscul unor complicaţii intra sau postoperatorii este foarte mare, toate aceste afecţiuni cât şi
influenţa pe care anestezia o poate avea trebuie foarte bine cunoscute de către anestezist. În plus
trebuie să se cunoască căile de transmisie şi metodele de prevenire atît pentru protecţia
personalului de îngrijire cît şi a pacienţilor.

Afecţiunile ficatului se impart în două categorii:

Afecţiuni ale parenchimului hepatic ( hepatitele acute şi cornice, ciroze, colestaza
intrahepatică ) şi afecţiuni ale căilor extrahepatice( colestază extrahepatică).

Hepatitele acute:
Reprezintă o mare pondere printre afecţiunile hepatice. Sunt produse în cea mai mare
parte de virusuri, dar şi de substanţe toxice cum ar fi medicamentele sau alte toxine.
Etiologie:
Dintre virusurile care pot produce hepatite se numără: virusul hepatitei A ( HAV),
hepatitei B ( HBV), hepatitei C ( HCV), hepatitei D ( HDV) sau hepatitei E ( HEV). De
asemenea pot exista combinaţii ale acestor virusuri, asocieri ce vor duce la forme agravate de
hepatită.
Există şi alte virusuri care pot afecta ficatul în cadrul unei infecţii generalizate, cum este
citomegalovirusul şi virusul Epstein- Barr.
Tabloul clinic este asemănător în toate tipurile de hepatită fără să permite un diagnostic etiologic.
Un număr mare de cazuri în fazele iniţiale pot fi asimptomatice sau pot prezenta o
simptomatologie atipică de răceală uşoară însoţită de un icter slab, fiind diagnosticate
întâmplător la un examen de laborator de rutină sau doar în fazele evolutive avansate cum este
ciroza hepatică.
Cele mai frecvente semne clinice care pot alerta anestezistul şi pune problema unei afecţiuni
hepatice acute sunt cele din tabelul alăturat( tabel 1.)

Simptom Frecvenţa
apariţiei (%)
Urina închisă la culoare 94
Oboseală 91
Anorexie 90
Greţuri 87
Febră 76
Vărsături 71
Cefalee 70
Discomfort abdominal 65
Scaun decolorat 52
Prurit 42
Tabel 1. Incidenţa apariţiei semnelor clinice în hepatitele virale(1)

Diagnosticul se pune de cele mai multe ori prin teste de laborator şi într-o oarecare măsură după
evoluţia clinică.

Hepatită A
Virusul hepatitei A este un picornavirus, prezent în serul şi scaunul pacienţilor.
Diagnosticul de laborator:
Imunglobulina M ( IgM) –anticorpi care apar la debutul bolii şi dispar după 60-120 de zile. IgG
–anticorpi care apar în perioada de convalescenţă şi persistă toată viaţa conferind protecţie
împotriva hepatitei A.
Epidemiologie: Hepatita A este foarte contagioasă, numită şi boala mâinilor murdare,
transmiterea este în principal pe cale digestivă, iar virusul se elimină prin scaun cu 14-21 de zile
înainte de apariţia icterului.

Hepatita B
Diagnosticul de laborator:
Identificarea HBs antigen – polipeptid care se găseşte pe suprafaţa virusului şi a AHBs
( anticorpi anti HBs) care conferă imunitate permanentă. HBs Ag apar devreme ( 7-14 zile ) după
infecţie şi persistă pentru câteva luni. Anticorpii apar la 60-240 de zile după infecţie iar HbsAg
nu mai este detectabil.
Anticorpi anti HBV core ( anti HBc)apar rapid după infecţie şi persistă indefinit.
Un titru crescut de IgM( anti HBc ) poate reprezenta singurul marker al hepatitei acute B
deoarece HBs nu este detectabil o perioadă foarte lungă. Prezenţa HBs-Ag înseamnă că HBV
este în plină perioadă de replicare şi contagiozitate.
Epidemiologie: Transmisie sexuală, prin produse biologice, secreţii, sânge. De asemenea se
poate transmite de la mamă la făt în timpul sarcinei.

Hepatita C.
Diagnosticul de laborator:
Detectarea anticorpilor anti HCV( anti-HCV) este cea mai utilizată formă de diagnostic.
Detectarea HCV RNA confirmă prezenţa viremiei.
Epidemiologie: Se transmite parenteral mai ales prin transfuzii de sânge, la toxicomani şi la
persnalul medical. De asemenea se poate transmite prin periajul dentar sau lame de ras.
Evoluţia spre ciroză este lentă dar frecventă.la fel incidenţa cancerului hepatic.

Hepatita D.
Diagnosticul de laborator:
Detectarea se face prin anticorpii anti - HDV cu HbsAG.( Co-infecţie).
Epidemiologie:
Apare numai la pacienţii cu hepatită B şi se transmite percutan. Duce la agravarea formei de
hepatită B.

Citomegalovirusul (CMV) este un herpesvirus ubiquitar.peste 80% din adulţi au reacţie serică
pozitivă la CMV. ( 2)
Formele de boală pe care le poate produce sunt uşoare şi nu cronicizează.
Epstein-Barr (EBV) produce hepatite uşoare însoţite de greaţă şi vărsături.Icterul apare în 10-
20% din cazuri. Transmiterea sa este prin salivă sau parenteral.

Hepatitele pot fi şi de etiologie toxică, produse de medicamente:

Analgezicele, anestezicele volatile, antibioticele, antihipertensive, anticonvulsivante,
tranchilizante, pot produce hepatite.
Semnele clinice pot apare la 2-6 săptămâni după iniţierea tratamentului, dar şi mai repede la o zi
de la iniţierea tratamentului.
Intoxicaţia cu acetaminofen produce necroză hepatocelulară la majoritatea persoanelor.
Mecanism: metaboliţii de acetaminofen sunt conjugaţi cu glutationul intrahepatic. Dacă doza
este mare glutationul se consumă şi metaboliţii toxici se acumulează în hepatocit distrugându-l.
N-acetilcisteina scade hepatotoxicitatea.
Un alt exmplu este hepatita autoimună produsă de anestezicele volatile în specual de
administrarea halotanului.

Hepatitele cronice:
Hepatitele cronice reprezintă un grup format din afecţiuni cu o evoluţie de lungă durată ( peste 6
luni).
Cele mai frecvente cauze sunt hepatita virală B şi C cât şi cele autoimune. Cronicizarea
hepatitelor virale se realizează mai ales după hepatita B ( 1-5%)şi după hepatita C ( 85%). ( 2)
În general hepatita A nu se cronicizează.
Hepatitele cronice pot fi produse şi de alte cauze cum ar fi boala Wilson, deficitul de α-
antitripsină, stadiile primare ale cirozei biliare sau colangitei scleroase.
Etiologia specifică este greu de diagnosticat.
Semne şi simptome:
Semnele clinice şi de laborator sunt diverse de la asimptomatice sau o uşoară creştere a
aminotransferazelor şi până la insuficenţă hepatică fulminantă. Frecvent apar: oboseală, stare de
rău, dureri abdominale difuze palpatoric hepatomegalie variabilă. Manifestările extrahepatice
includ : artralgii, artrite, glomerulonefrite, roşeaţa tegumentelor palmare, amenoree, tiroidită.

Teste de laborator:
ALT şi AST crescute; bilirubina normală ( crescută la cei cu hepatită autoimună); gamma-
globulină serică crescută( autoimune) normală la ceilalţi; afectarea funcţiei de sinteză hepatică
( scăderea concentraţiei de albumină, prelungirea timpului de protrombină).
Biopsia hepatică este utilizată practic pentru diagnostic şi stadializare.

Cirozele:
Reprezintă o fază evolutivă a hepatopatiilor de diverse etiologii, cel mai frecvent de
cauză alcoolică, sau hepatită cronică B şi C.
Practic se produce o modificare grosolană a arhitecturii hepatice cu apariţia de noduli
parenchimali.
Ca urmare scade fluxul sanguin prin vena portă şi creşte compensator fluxul prin artera hepatică
( efect limitat)
Tipuri de ciroză:
Forme specifice( ciroza alcoolică, postnecrotică, biliară, hemocromatoza, boala Wilson, deficitul
de alfa-antitripsină, by-passul jejunoileal, steatohepatita nonalcolică.).

Semne şi simptome:
Oboseala şi starea de rău sunt cele mai frecvente simptome.
Eritemul palmar, nevii pigmentari, ginecomastia,atrofia testiculară, hipertensiunea
portală( splenomegalie, ascită) apar frecvent chiar dacă nu toate la acelaşi pacient.
Hepatomegalia în special stângă este regulă.
Scăderea concentraţiei de albumină serică şi prelungirea TP( timpul de protrombină) este
caracteristic. Creşterea concentraţiei serice de aminotransferaze este frecventă.
Diagnostic:
- Biopsia hepatică percutanată- nu este întotdeauna eficientă.

Criteriile de efectuare a puncţiei biopsie hepatice sunt:

International normalized ratio ( INR) pentru timpul de protrombină( TP)≤ 1.5,
Timpul parţial de tromboplastină (TPT) ≤ 10 sec.,
Trombocite > 50000/mm3.

- CT, RMN; ultrasonografie Doppler ( splenomegalie, ascită,suprafaţa hepatică neregulată)

- Gastroscope – arată prezenţa varicelor esofagogastrice.

Complicaţiile cirozelor:
- Hipertensiunea portală;
- Varicele;
- Ascita;
- Circulaţia hiperdinamică;
- Cardiomiopatia;
- Anemia;
- Coagulopatia;
- Hipoxemia arterială;
- Sindromul hepatorenal;
- Hipoglicemia;
- Ulcerul duodenal;
- Litiaza veziculară;
- Peritonitele bacteriene spontane;
- Encefalopatia hepatică;
- Carcinomul hepatocelular primitiv.
Evoluţia acestor complicaţii poate duce la situaţii clinice foarte grave pentru pacient care se pot solda cu
decesul acestuia.
Împreună cu rezerva hepatică toate aceste complicaţii trebuie OBLIGATORIU cunoscute preoperator şi
compensat în limita gravităţii hepatopatiei primare.
O mare parte din aceste complicaţii reprezintă ele însele cauze chirurgicale.

Colestaza extrahepatică sau icterul obstructiv - când este afectată scurgerea secreţiei biliare în
arboreal biliar extrahepatic printr-un obstacol extrinsec sau intrinsec. Aproximativ 25% din
pacienţii cu obstrucţie biliară pot prezenta complicaţii hepatocelulare care vor afecta evoluţia
pacientului. (3)
Cauzele sunt: calculi pe calea biliară principală, stricturile, inflamaţia şi afecţiunile neoplazice.
Există şi numeroase medicamente care pot produce colestază ( 3):
-Substituienţi de 7-Alfa-alkyl- testosteron
-Estrogeni sintetici ( contraceptivele)
-Fenotiazinele
-Clorpromazinele
-Promazinele
-Rifluoperazinele
Alte medicamente care produc colestază (rar)
-Carbamazepine
-Eritromicinele
-Griseofulvina
-Phenitoinul
-Clorotiazidele
-Nitrofurantoinul
-Azathioprina

Colangita sclerozantă primitivă este de obicei asociată cu afecţiuni inflamatorii ale intestinului
subţire. Netratată va duce la stază biliară intrahepatică cu alterarea progresivă a funcţiei hepatice,
proporţională cu intensitatea şi durata icterului.
Efectul histologic al colestazei este acelaşi indiferent unde se găseşte obstacolul. Se va produce o
întreagă gamă de modificări structurale şi funcţionale heptice care vor afecta în final toate
funcţiile ficatului.
Semne şi simptome:
Icter progresiv; urini închise la culoare; scaun nepigmentat; prurit; febră-apare în
colangita septică; pierderea marcată în greutate;dureri abdominale sau în spate;diabet zaharat
recent( cancer pancreatic); greţuri ,vărsături;
Complicaţiile colestazei sunt proporţionale cu durata şi intensitatea icterului: infecţie ascendentă
a tractului biliar; ciroza hepatică secundară; malabsorbţia grăsimilor;modificarea coagulării;
insuficienţa renală acută secundară nefrotoxicităţii produse de sărurile şi pigmenţii biliari,
endotoxine sau mediatori inflamatori care se elimină în exces prin urină; sindrom de vărsături.
Este imperios necesar să se facă un diagnostic diferenţial al disfuncţiei hepatice şi stabilirea
sediului unde factorul etiopatogenetic a acţionat vezi tabelul 2.

Tabelul 2. Diagnosticul diferenţial al afecţiunilor hepatice- teste de laborator.(1)

Disfuncţia Bilirubina Aminotransferaze Fosfataza cauze

hepatică alcalină
Prehepatic Bilirubina Normal Normal Hemoliză
neconjugată ↑ Rezorbţia unui
hematom
Încărcare cu
bilirubină
Intrahepatic Bilirubina ↑↑↑ Normal /uşor Virală
( hepatocelular) conjugată ↑ crescută Medicamente
Sepsis
Hipoxemie
Ciroză
Extrahepatic Bilirubina Normal /uşor Moderat Calculoză
( colestatic) conjugată ↑ crescută crescută Sepsis
Conduita anestezică în afecţiunile hepatice:
Scopul principal în timpul anesteziei la bolnavul cu hipertensiune portală şi ciroză, este de a
menţine o stare hiperdinamică care să permită un flux de sânge normal sau chiar crescut
ficatului, cu o bună oxigenare a acestuia.
Cea mai bună tehnică anestezică sau medicaţia de elecţie la pacientul cu hepatopatie sunt
necunoscute.
Intervenţiile chirurgicale în faza acută a unei afecţiuni hepatice sunt rar întâlnite.
Un număr apreciabil de pacienţi cu ciroză sunt supuşi diferitelor tratamente chirurgicale( 5-
10%). De obicei intervenţiile chirurgicale deşi necesare nu sunt de maximă urgenţă permiţînd
medicului curant compensarea pacientului. Prezenţa complicaţiilor netratate, intervenţiile
chirurgicale intempestive sau urgenţele chirurgicale de necesitate efectuate mai ales în scop
hemostatic, pot face evoluţia dificilă, întunecând prognosticul.
Pregătirea preoperatorie:
Pacientul trebuie foarte bine evaluat preoperator şi cît mai bine compensat.
Teste de laborator
Analizele curente sunt teste ale funcţiilor hepatice şi arată amploarea modificărilor hepatobiliare
care interesează funcţia hepatică. Totodată sugerează o anumită categorie de afecţiuni hepatice
posibile( hepatite, obstrucţie biliară sau steatoză).
Cele mai frecvent utilizate teste în evaluarea funcţiei hepatice sunt:
a. Aspartat aminotransferaza (AST) şi Alanine aminotransferaza (ALT) – exprimă afectarea
hepatocelulară şi cresc în toate tipurile de afecţiuni hepatice. Modificarea acestor parametrii
nu reflectă întotdeauna severitatea sau prezenţa injuriei hepatocelulare.
ALT este produs în ficat şi este mult mai specific decât AST care există şi în alte organe.
b. Lactatdehidrogenaza (LDH): este utilă în determinarea injuriei hepatocelulare, dar poate fi
crescută şi în alte afecţiuni nehepatice, având astfel o valoare redusă în evaluarea funcţiei
hepatice.
c. Glutation -S - transferaza ( GST): este un test cu specificitate cresctă pentru a detecta
afectarea hepatocelulară produsă medicamentos.
d. Fosfataza alcalină( FA) este o enzimă membranară a polului canalicular biliar al
hepatocitului şi reprezintă un test foarte sensibil pentru evaluarea integrităţii sistemului biliar.
FA nu este specifică pentru afecţiunile hepatobiliare. Ea este prezentă de asemenea în ţesutul
osos, rinichi, leucocite, intestin etc.
e. 5- Nucleotidaza( 5-NT) este un test extrem de specific pentru afecţiunile hepatobiliare. Deşi
este prezent în numeroase alte ţesuturi( ficat, creier, intestin,cord, vase sanguine) numai
ţesuturile căilor hepatobiliare pot să-l elibereze în circulaţie .
f. Bilirubina conjugată( directă)sau/şi neconjugată ( indirectă) este utilizată în determinarea
localizării afecţiunii hepatice.
- Hiperbilirubinemia neconjugată cu o valoare plasmatică înte 1-4mg/dl indică o afectare în
metabolismul bilirubinei cum ar fi o producţie excesivă, afectarea transportului
intracelular sau defecte în conjugare. Concentraţia sa arareori depăşeşte 5mg/dl şi numai
atunci când funcţia hepatică este afectată, chiar şi în hemoliza acută.
- Hiperbiliruinemia conjugată indică prezenţa intra sau extrahepatică a unei obstrucţii a
căilor biliare. În cazul obstrucţiei complete valoarea sa poate atinge 35mg/dl. Deoarece
rinichiul elimină bilirubina conjugată, o valoare mai mare denotă o funcţie renală alterată
sau o producere în exces prin hemoliză.
g. Evaluarea funcţiei de sinteză: măsurarea albuminei şi a funcţiei de coagulare. În evaluarea
acestor rezultate trebuie avut în vedere starea pacientului astfel:
- scăderea albuminei plasmatice poate fi datorată funcţiei hepatice alterate dar şi stării
carenţiale sau denutriţiei pacientului.
- testele de coagulare: timpul de protrombină, sau raportul normal international ( INR) şi
trombelastografia, spre deosebire de proteinemie sunt indicatori extrem de sensibili ai
disfuncţiei hepatice severe. Prelungirea TP se datorează malabsorbţiei de vit.K.
Corectarea TP prin administrarea parenterală de vit.K ajută la diagnosticul diferenţial
între insuficienţa hepatocelulară şi colestază. INR reprezintă un criteriu de evaluare al
funcţiei de sinteză hepatică şi totodată un element ce evaluează severitatea modificărilor
de coagulare.
h. Determinarea prezenţei markerilor virali ai infecţiei unei hepatite virale pot aduce informaţii
despre etiologia colestazei. Anticorpii antimitocondriali pozitivi, vor semnifica ciroză biliară
primară.
Tehnici imagistice
 Se vor face toate eforturile să se vizualizeze tractul biliar prin metode noninvazive şi
invazive. În prezent aceste tehnici sunt mult utilizate în diagnosticul obstacolului colestatic.
Tehnicile care includ proceduri noninvazive cum ar fi ecografia, CT şi RMN ( magnetic
resonance imaging), sau colangiopancreatografia endoscopică retrogradă(ERCP) are avantajul
vizualizării directe a arborelui biliar şi pancreatic, dar arborele proximal de obstacol nu poate fi
văzut.
Complicaţiile metodei includ: peritonita biliară, sepsisul, hemoragia.
De asemenea este util să evaluăm: fluxul sanguin hepatic, intensitatea modificărilor citologice şi
rezerva funcţională hepatică ( mai rar utilizate de rutină):
Determinarea fluxului sanguin hepatic poate pune în evidenţă modificări acute ale
circulaţiei hepatice. Se face prin administrare de indocyanine green.
Teste serologice - utile pentru diagnosticarea hepatitei virale posibil asociată, iar prin
determinarea concentraţiei imunglobulinelor plasmatice pot evidenţia prezenţa de
autoanticorpi sau anticorpi la neoantigene induse de anestezice ( hepatita halotanică);
Biopsia hepatică: ocupă în continuare un rol principal în diagnosticul etiologiei şi
gravităţii afecţiunilor hepatice; este contraindicată în prezenţa tulburărilor de coagulare (
PT prelungit peste valoarea de control cu 3 sec., trombocite < 60000 mm –
Evaluarea funcţiei şi rezervei funcţionale hepatice cât şi a riscului chirurgical este obligatorie şi
se va face dela început. Examinările de laborator utilizate pentru aceasta au o mai mare sau mai
mică specificitate, lucru ce trebuie cunoscut atunci când interpretăm un buletin de analize de
laborator. Pentru aceasta se poate utiliza fie clasicul scor Child- Pugh, fie mai complexul scor
Strunin ( tabelul 3)

Tabelul 3. Predicţia riscului chirurgical bazat pe evoluţia preoperatorie(4):

Parametrul Minim Mediu Marcat
Bilirubina( mg/dl) <2 2-3 >3
Albumina(g/dl) >3.5 3.0-3.5 <3
TP( sec. de 1-4 4-6 >6
prelungire)
Encefalopatie Nu Moderată Severă
Nutriţie Excelentă Bună Slabă
Ascită Nu Moderată marcată

De asemenea trebuie diagnosticate şi tratate cât mai bine co-morbidităţile cardiorespiratorii,

problemele legate de coagulare, funcţia renală, volumul intravascular, echilibrul electrolitic,
nutriţional, valorile glicemiei, hipertensiunea portală.
Dacă coagularea este modificată mai ales prin creşterea timpului de protrombină, se va
administra parenteral vit K câteva zile preoperator. Dacă nu se reuşeşte compensarea coagulării
cu aceasta, se va administra plasmă proaspătă.
De asemenea trombocitopenia trebuie compensată prin administrare de masă trombocitară.
Hidratarea trebuie efectuată cu soluţii coloidale şi mai puţin cu ser fiziologic.

Reguli generale în anestezia pacientului cu hepatopatie (5) :

1. Trebuie ţinut cont de irigarea hepatică.

Vascularizatia hepatica este realizată de două vase principale:

artera hepatică, ramura din axul celiac, responsabilă a 25-30 % din fluxul hepatic total şi
45-50% din cantitatea de O2 de la nivelul ficatului şi
vena porta, responsabilă de 70-75% din fluxul sanguin hepatic,dar numai de 50-55% din
cantitatea de O2 la nivel hepatic.
 Mecanismul de control al fluxului sanguin hepatic, are o latură intrinsecă şi una
extrinsecă.
- Sistemul de control intrisec este format de factorii metabolici cum sunt hipoxia,
hipercarbia, tensiunea portală a oxigenului şi pH ul portal.
S-a constatat că scăderea fluxului sanguin din vena portă, produce o creştere
compensatorie limitată a fluxului sanguin în artera hepatică.
Această modalitate de compensare este foarte importantă pentru anestezist,deoarece în
timpul actului chirurgical şi al anesteziei, se realizează o scădere a debitului arterei hepatice, care
reduce capacitatea de compensare a acesteia, expunând celulele hepatice la ischiemie.
- Sistemul de control extrinsec este format de sistemul nervos vegetativ simpatic şi
parasimpatic ale căror plexuri nervoase se termină la nivelul arteriolelor şi al venulelor hepatice
precum şi la nivelul sfincterelor presinusoide hepatice.
Stimularea simpaticului, reduce în mod brutal fluxul sanguin hepatic. Receptorii
adrenergici sunt diferit repartizaţi în teritoriile vasculare ale venei porte şi arterei hepatice.
În teritoriul arterei hepatice există atât receptori alfa cât şi beta adrenergici, pe când în
teritoriul venei porte există doar receptori alfa.
În mod normal ficatul poate să adapteze presiunile de perfuzie între fluxul sanguin din artera
hepatică şi cel din vena portă. Prin scăderea fluxului din vena portă artera hepatică va livra mai
mult de 50% din oxigenul hepatic.În hepatopatii această capacitate poate fi însă diminuată şi
predispune ficatul la efecte hipoxice dezastroase. De asemenea chirurgia abdominală „per se” şi
mai ales manipularea chirurgicală a patului splahnic reduce semnificativ fluxul total hepatic, prin
reducerea tensiunii sistemice datorate eliberării de prostaciclină care produce dilatarea vaselor de
capacitanţă (6).
2. Trebuie asigurată o bună oxigenare a pacienţilor. Este imperios necesar să se identifice riscurile
perioperatorii şi să se iniţieze oterapie care să minimalizeze hepatotoxicitatea şi să maximalizeze
livrarea de O2 ţesutului hepatic.
3. Alegerea medicamentului potrivit
- coeficientul de extracţie hepatică: cu cât coeficientul de extracţie hepatic este mai mare ( peste
0.7) clearenceul medicamentului va depinde mai mult de fluxul sanguin şi mai puţin de
activitatea enzimatică hepatică. Dacă coeficientul de extracţie este scăzut ( sub 0.3), atunci
clearenceul depinde mai mult de activitatea enzimatică care dacă este afectată poate duce la
prelungirea timpului de eliminare a medicamentului. Altfel spus, medicamentele care au un
coeficient crescut pot fi administrate la pacientul cu hepatopatie. Vezi tabelul 4.
- tipul de metabolizare. Se vor evita medicamentele care utilizează calea oxidativă, a cărei
enzime pot fi alterate în hepatopatii.

- timpul de redistribuţie este mai important ecât modul de metabolizarehepatică. Acest

lucru a fost de curând demonstrat pentru propofol şi pentru tiopental.

Tabelul 4. Clasificarea medicamentelor în funcţie de raportul de extracţie hepatic(7)

Clearence scăzut Clearence intermediar Clearence crescut
(Extracţie < 30%) (Extracţie 30- 70%) (Extracţie > 70%)
1. Diazepam i. Alfentanil 1. Bupivacaină
2. Lorazepam j. Midazolam 2. Lidocaină
3. Tiopental k. Metohexital 3. Nifedipin
4. Rocuronium l. Vecuroniu 4. Verapamil
5. Fenitoin 5. Diltiazem
6. Propofol
7. Morfină
8. Fentanyl
 9. Sufentanil
10. Meperidină
11. Ketamină
12. Propranolol
13. Metoprolol
14. Naloxon
15. Etomidat

4. Compensarea deficitelor funcţionale puse în evidenţă în urma examenului clinic şi de

laborator preoperator, cu un accent deosebit pe menţinerea volemiei şi a stabilităţii
hemodinamice. Se vor administra atât soluţii de cristaloizi (ser fiziologic 0,9%, glucoză 5%) cât
şi coloizi acolo unde este necesar. Se vor corecta dezechilibrele electrolitice şi acidobazice.
Tulburările de coagulare - se va administra vitamina K, parenteral până în momentul
intervenţiei. Se recomandă administrarea subcutanată. Administrarea intravenoasă a vit. K se
va face lent ( 20-30 min) în doze mici (3-5mg) pentru a evita colapsul cardiovascular care
poate apare după administrarea rapidă (8). Administrarea de vit K este insuficientă dacă
există şi modificări de parenchim hepatic. În această situaţie indicaţia este de plasmă
proaspătă congelată 10-20ml/kg.
Pacienţii cu afecţiune hepatică avansată ( Child-Pugs clasa B sau C , ciroză,) necesită un plan
anestezic care să maximalizeze livrarea de oxigen ţesutului hepatic şi de prevenire şi tratament al
complicaţiilor encefalopatiei, edemului cerebral, coagulopatiei( tabelul 5.)

Tabelul 5. Clasificarea Child- Pugh pentru evaluarea rezervei hepatice.

Clasa A Clasa B Clasa C

Bilirubina serică (mg/dl) < 2 2-3 >3
Albumină serică (mg/dl) > 3.5 3-3.5 <3
Timpul de protrombină Normal < 3 sec. > 3 sec.
(PT) prelungit
Ascită - Moderată, uşor de Mare, greu de
controlat controlat
medicamentos medicamentos
Starea de nutriţie Foarte bună Bună Deficitară
Risc chirurgical 5% 10% 50%
Encefalopatie - Minimă Comă

.
Ciroza alcoolică-particularităţi:
Ingestia cronică de alcool va duce la creşterea necesarului de anestezic inhalator( mai ales
izofluran). Explicaţia constă în prezenţa unei toleranţe încrucişate între medicamentele
depresoare. Aceeaşi regulă se aplică şi la anestezicele inhalatorii cu excepţia tiopentalului.
Pacienţii cu ciroză alcoolică au cardiomiopatie alcoolică şi astfel sensibil la efectul depresor al
anestezicelor volatile.
Apare o scădere a răspunsului la catecolamine şi astfel este afectat răspunsul la pierderile de
sânge.
Scăderea cantităţii de proteine şi mai ales a albuminei va duce la scăderea fracţiei de medicament
legată şi creşterea celei libere care va acţiona pe receptorii periferici.
Pacienţii cu icter sever peste 8 mg/dl sunt mult mai predispuşi să dezvolte insuficienţă renală şi
sepsă postoperatorie. Este bine să se înceapă terapia cu manitol şi antibiotice preoperator.
Premedicaţia :
Benzodiazepinele cu acţiune scurtă cum ar fi oxazepamul, lorazepamul sau midazolamul
care sunt metabolizate la nivelul ficatului numai prin glicuronid conjugare fără intervenţia
proceselor oxidative şi fără producere de metaboliţi activi pot fi folosite.
Diazepamul, nu se va folosi deoarece în metabolizarea sa intervin procesele oxidative
hepatice, care la bolnavul cirotic pot fi insuficiente şi în urma careia se eliberează un metabolit
activ (N-desmethyldiazepam), prelungind astfel durata de acţiune.Utilizarea lui poate duce la
acumulare,cu deteriorarea stării de conştienţă a pacientului.
Parasimpaticoliticele - atropina sau glicopirolatul se pot administra atunci când este
cazul.
La pacienţii alcoolici, există o hiperaciditate gastrică,care în poziţie culcată poate să ducă
la un sindrom Mendelson.Din acest motiv,se vor lua măsuri pentru scăderea acidităţii gastrice şi
creşterea pH-ului gastric. (antisecretorii H2; citrat de Na etc.)

Îngrijiri intraoperatorii:
Odată ajuns în sala de operaţie, pacientul va fi aşezat cât mai comod pe masa de operaţie,
mai ales pacienţii alcoolici la care există frecvent un grad de osteoporoză. Se vor instala două
linii endovenoase periferice şi eventual, un cateter central pentru măsurarea PVC. Nu trebuie
efectuată o monitorizare invazivă agresivă, deoarece aceşti pacienţi au în general tulburări de
coagulare care pot duce la hematoame la locul de puncţie. Din cauza riscului de hemoragie
digestivă superioară din varice esofagiene, se va evita montarea sondei de aspiraţie gastrică. La
pacienţii care prezintă ascită, trebuie o atenţie în plus deoarece lichidul de ascită este într-un
echilibru dinamic cu plasma, echilibru care la laparatomie şi evacuarea ascitei se va deteriora. Se
va produce depleţie volumică intravasculară, care în final duce la o scădere brutală a tensiunii
arteriale. În aceste situaţii,se vor administra rapid,simultan cu incizia chirurgicală,soluţii
coloidale şi cristaloide fără sodiu.(5)
În cazul în care bolnavul prezintă tulburări de coagulare intraoperatorii, se va administra
sânge proaspăt integral, sau în cazul în care timpul de protombină este peste 3 sec.se va
administra plasmă proaspătă congelată 12-20 ml/kg. Se va administra de asemenea vit K 10mg./
zi, dacă există diateze hemoragice. De asemenea se vor lua în considerare administrarea de masă
trombocitară şi diamino-8-D-arginine vasopressin (DDAVP).
Inducţia:
Majoritatea medicamentelor folosite în inducţie se metabolizează hepatic dar trezirea
pacientului depinde mai degrabă de timpul de redistribuţie decât de metabolizare. Acest lucru a
fost de curând demonstrat pentru propofol şi pentru tiopental.
Se poate utiliza propofol, midazolam şi tiopental în doze reduse. În aceste cazuri, tehnica
co-inducţiei este extrem de utilă.
Pacienţii cu boli hepatice datorate consumului de alcool, prezintă toleranţă încrucişată
între alcool şi barbiturice şi ar putea necesita chiar doze mai mari de tiopental.
Miorelaxantele:
Curarele depolarizante. Deoarece plasma conţine suficientă pseudocolin-esterază
pentru metabolizarea succinilcolinei, administrarea de succinilcolină este acceptată.
Curarele nedepolarizante La cirotic creşte volumul de distribuţie ceea ce va duce la doze
crescute de miorelaxante necesare pentru a produce o concentraţie plasmatică eficientă, dar
efectul va fi prelungit dacă depinde de clearenceul hepatic.
Atracurium şi vecuronium, vor avea durata de acţiune nemodificată. De preferat este
atracuriumul care are o degradare nonenzimatică (hidroliza esterică Hoffman), sau
mivacuriumul. În schimb, timpul de eliminare pentru atracuriumul,cisatracurium, vecuronium nu
este afectat.
Recomandat: miorelaxante cu acţiune scurtă şi medie(mivacurium, cisatracurium,atracurium).
 Pancuronium are un metabolism prelungit cu eliminare tardivă şi astfel, folosirea sa va fi
evitată sau dozele folosite vor fi mai mici decât doza obişnuită. La fel şi în cazul celorlalte curare
nedepolarizante.
Laringoscopia şi intubaţia se va face cu blândeţe, pentru a evita traumatizarea mucoasei
faringiene cu declanşarea unei hemoragii. Din acelaşi motiv intubaţia naso-traheală nu este
recomandată.În cazul intubaţiei dificile poate fi luată în consideraţie utilizarea bujiului sau a
măştii laringiene.
Menţinerea anesteziei:
Atunci când alegem tipul de anestezie, trebuie să ţinem cont nu numai de metabolizarea hepatică,
dar şi de efectul de scădere al debitului sanguin hepatic pe care anestezia îl produce. Dacă debitul
de sânge din circulaţia portală scade, acesta este compensat de circulaţia din artera hepatică. Dar
debitul arterei hepatice este strâns dependent de tensiunea arterială. Pragul considerat ischiemic
periculos este după unii autori o scădere a tensiunii arteriale medii peste 40% .Aceste valori sunt
doar orientative, variaţiile individuale trebuind luate în considerare. Singură intervenţia
chirurgicală în etajul abdominal superior,fără acţiunea anesteziei,poate să scadă debitul sanguin
hepatic cu aprox. 60%.(9)
Tehnica recomandată în majoritatea cazurilor este anestezia generală cu intubaţie orotraheală şi
ventilaţie mecanică.
Anestezia regională este recomandată cu menţiunea de a fi atent la tulburările de coagulare care
apar frecvent la aceşti pacienţi şi la înălţimea blocului vegetativ care poate duce la scăderea
tensiunii arteriale sistemice şi scăderea fluxului sanguin hepatic.
Chirurgia laparoscopică- în prezent majoritatea intervenţiilor pe căile extrahepatice şi mai ales
colecistectomiile se fac prin tehnica laparoscopică. Acest tip chirurgical are câteva particularităţi
cărora anestezia trebuie să se adapteze.
Insuflarea abdomenului şi ventilaţia mecanică scad întoarcerea venoasă şi debitul cardiac şi cresc
tensiunea arterială medie (TAM) şi rezistenţa vasculară periferică. Astfel că interferă cu irigarea
hepatică. După primele minute de anestezie se va produce o revenire parţială a parametrilor
hemodinamici a debitului cradiac şi a rezistenţei vasculare sistemice,dar presiunea sistemică şi
frecvenţa cradiacă rămân nemodificate.
La terminarea operaţiei,se va reveni cât mai curînd posibil la ventilaţia spontană.
Se va recurge la antagonizarea blocului neuromotor şi al efectului rezidual depresor
produs de opioizi. Se poate folosi neostigmina în combinaţie cu atropina sau glicopirolatul şi
naloxonul sau nalorfina.

Anestezicele inhalatorii:
Anestezicele inhalatorii halogenate:
Din această grupă agenţii cel mai frecvent utilizaţi în practica curentă sunt :Izofluranul,
Sevofluranul şi Desfluranul.
Adminstrarea de anestezice volatile produce vasodilataţie şi scăderea tensiunii sistemice cu
scăderea fluxului sanguin splahnic şi portal.
Fluxul sanguin hepatic este menţinut de administrarea de izofluran, sevofluran sau desfluran dar
nu de halotan.
Atenţie !!! Vasodilataţia compensatorie a arterelor hepatice produsă de scăderea debitului venei
porte este inhibat de anestezicele volatile şi concentraţia crescută a anestezicelor. Se deteriorează
raportul artera hepatică/v.portă. Este prudent să se reducă concentraţia anestezicelor volatile fie
prin asociere de opioid sau N2O pentru a păstra TAM la valori normale.

Halotanul este poate cel mai controversat agent anestezic folosit la bolnavul hepatic. Este
metabolizat în proporţie de 20% la nivel hepatic în principal pe cale oxidativă, având în condiţii
de hipoxie (PaO2<40mmHg) şi o cale alternativă de metabolizare, prin reducere.
Numeroşi autori conferă halotanului o acţiune toxic hepatică care poate să meargă pâna la
hepatita halotanică.
 Studiile au evidenţiat că acţiunea toxică a halotanului este extrem de rară şi apare în
anumite condiţii asociate: (persoane obeze, hipoxie, interval sub 3 luni între readministrări,
inducţia enzimatică produsă de alte medicamente cum ar fi de ex.barbituricele.)
Având în vedere aceste constatări,cât şi faptul că 80% din cantitatea de halotan este
eliminată respirator, fără metabolizare hepatică,considerăm că, halotanul în concentraţii uzuale
se poate folosi la bolnavul cu hipertensiune portală şi hepatopatie,cu respectarea următoarelor
reguli:
1.Anamneză atentă a pacientului care va evidenţia eventualele expuneri anterioare la
halotan şi dacă au fost urmate de reacţii adverse.
2.Evitarea refolosiri într-un interval de 3 luni la acelaşi pacient.
3.Prezenţa unui episod de icter,sau pirexie după o expunere la halotan este o
contraindicaţie absolută a folosirii acestuia
În prezent în România halotanul este scos din uz.

Izofluranul
Este metabolizat hepatic pe cale oxidativă într-o proporţie extrem de redusă, (0.17%),
rezultînd ac.trifluoroacetic şi diflurometanol. Studii recente au demonstrat că izofluranul în
concentraţii de 1-2 MAC produce chiar o creştere globală a debitului sanguin hepatic,mai
accentuată în artera hepatică. Nu s-a pus în evidenţă apariţia hepatitei după administrarea de
izofluran, toxicitatea sa hepatică fiind extrem de redusă ( 10,11) .
Sevofluran
Teoretic sevofluranul nu este hepatotoxic, iar metabolitul său principal hexa- fluoro-
isopropanul, se leagă mai puţin de proteine şi este mai repede eliminat.Studiile efectuate au
confirmat această toxicitate scăzută a sevofluranului. (12)
Nu s-au pus în evidenţă cazuri de lezare a hepatocitului după anestezii cu sevofluran.
Desfluranul
Metabolizarea sa este asemănătoare cu a izofluranului şi la fel ca acesta are
hepatotoxicitate redusă. Studiile efectuate pe animale au dovedit că nu produce hepatoinjurie.
(13)
1. Deoarece este posibilă existenţa unei imunităţi încrucişate între anestezicele halogenate, este
recomandată prudenţă la readministrarea lor unui pacient care a prezentat semne de
hipersensibilitate la unul din acestea. Metabolitul încriminat în producerea hepatotoxicităţii şi
a hipersensibilităţii încrucişate este gruparea acil, care se leagă de proteine şi produce o
neoantigenă ( 14).
Pentru aceşti pacienţi,este mai prudent să se folosească anestezia intravenoasă totală.
Anestezice inhalatorii nehalogenate:
Protoxidul de azot:
Experimental s-a observat că metabolizarea sa se produce la nivelul bacteriilor
intestinale, prin înlăturarea unui electron şi formarea de radicali liberi şi N 2.Cea mai mare parte a
sa se elimină respirator nemodificat. Deşi este recunoscut ca fiind hipoxemiant, la concentraţii
sub 70% în O2, nu s-a raportat hepatotoxicitate.
N2O este astfel considerat acceptat ca agent de analgezie şi anestezie la bolnavul cu
hipertensiune portală şi hepatopatie cronică administrat singur sau împreună cu alte anestezice.
Aşa cum reiese din cele de mai sus, anestezicele inhalatorii nu au o toxicitate deosebită
asupra hepatocitului.
Ele pot însă indirect să afecteze oxigenarea celulei hepatice prin scăderea tensiunii şi
tulburările hemodinamice generale.
De asemenea pot potenţa alte substanţe folosite în anestezie,cum ar fi de ex
opioizii,necesitând reducerea dozelor acestora.
Anestezicele intravenoase:
Anestezicele intravenoase, se pot asocia anestezicelor volatile dar cu prudenţă deoarece la
pacientul cu afecţiuni grave hepatice metabolismul acestora este afectat.
Barbituricele
Tiopentalul si metohexitalul,se pot administra la bolnavul hepatic,în dozele uzuale fără a
produce modificări la nivelul funcţiei hepatice. Clearenceul tiopentalului rămâne nealterat la
pacientul cirotic.
Anestezice intravenoase nebarbiturice:
Ketamina:
Ketamina este metabolizată exclusiv de enzimele microzomale hepatice.Calea principală
este N-demetilarea. Deşi nu reprezintă o contraindicaţie fermă, ketamina se va evita din anestezia
bolnavului hepatic, iar dozele folosite vor fi mai mici decât cele uzuale.
Etomidatul
Metabolismul său este preponderent hepatic. Studiile efectuate au demonstrat că funcţiile
hepatice sunt nemodificate prin utilizarea etomidatului. La aceasta se adaugă şi stabilitatea
hemodinamică remarcabilă pe care etomidatul o conferă.Cu riscul unei treziri mai lente,
etomidatul poate constitui un agent anestezic util în anestezia pentru chirurgia portală.
Propofolul
Propofolul, un derivat fenol, este cel mai recent hipnotic nebarbituric introdus în
activitatea clinică. Metabolismul său deşi preponderent hepatic, este extrem de rapid, prin
glucuronoconjugare. Deşi scade fluxul sanguin hepatic prin scăderea presiunii arteriale sistemice
şi a debitului cardiac, testele hepatice efectuate după o perfuzie continuă cu propofol 24 h, nu au
fost modificate.
Propofolul reprezintă indicaţie de elecţie pentru bolnavul hepatic, utilizarea sa putându-se
face şi în administrare continuă sub forma anesteziei intravenoase totale (TIVA).

Opioizii
Dozele de opioizi trebuie reduse,deoarece în timpul anesteziei generale,efectul lor este potenţat
de anestezicele inhalatorii,iar pe de altă parte,extracţia hepatică este redusă datorită reducerii
fluxului sanguin hepatic. În general este o reţinere în a indica opioizii pentru analgesia intra şi
postoperatorie datorită spasmului Oddian pe care opioizii şi mai ales morfina îl produc. S-a
observat însă că numai 3% dintre pacienţii răspund cu spasm la administrarea de opioizi.(15),
astfel că nu se justifică eliminarea acestor medicamente din conduita terapeutică.
Morfina, fentanylul se pot folosi de rutină la aceşti pacienţi. Fentanylul este metabolizat
de monooxigenazele hepatocitului, în urma acestui proces rezultînd metaboliţi inactivi. Asupra
circulaţiei splahnice,fentanylul acţionează prin creşterea doză -dependentă a fluxului sanguin.
Această creştere,este însoţită de o scădere a absorbţiei oxigenului de către intestin, astfel o
cantitate mai mare de oxigen ajunge la nivelul celulei hepatice,cu o mai bună oxigenare a
ficatului.Totodată s-a observat că atât în ciroza hepatică cât şi la bolnavul cu insuficienţă renală,
farmacocinetica sa nu este modificată, timpul de înjumătăţire, volumul de distribuţie şi
clearenceul plasmatic ramânând aproape nemodificate comparativ cu valorile normale. ( 16).
Mai mult, este posibil să fie antagonizat ( dacă se produce) prin administrare de naloxon sau
glucagon.nitroglicerină 10microgr./min i.v. poate fi efectivă în tratamentul spasmului.
Alfentanylul, un derivat de fentanyl cu acţiune de scurtă durată (1/3 din cea a
fentanylului) şi potenţa 1/5-1/10 din cea a fentanylului, are efecte cardiovasculare minime şi
acţiune hepatică asemănătoare fentanylului.
Fiind metabolizat hepatic,acţiunea sa este prelungită la bolnavul hepatic. Se poate însă
utiliza în administrare continuă, doza fiind 50-100µg/kg doză de încărcare, urmată de
0.5-1µg/kg/min. Administrarea se va întrerupe cu 10-30 min. înainte de terminarea operaţiei.
Sufentanylul, un alt derivat al fentanylului, este de 5-7 ori mai potent decât acesta, are un
timp de eliminare mai scurt iar efectele hepatice sunt similare.Doza este de până la 8 µg/kg.(17).
În concluzie, schema generală de anestezie presupune anestezie generală IOT şi ventilaţie
controlată IPPV, pivot inhalator, la care se poate adauga N2O. Anestezia totală intravenoasă nu
aduce beneficii în plus şi nu este utilizată curent, reprezentînd însă o alternativă posibilă.
Monitorizarea:
TA, SpO2, pH, debitul urinar,glicemia.
Hipoxemia poate fi accentuată dacă medicamentele administrate produc vasodilataţiea sunturilor
portosistemice sau intrapulmonare deja existente(18).
Tehnici hemodinamice invaziveDA. Instrumentarea esofagului NU.
Postoperator:
- Poate să apară o disfuncţie postoperatorie produsă de anestezicele inhalatorii-uşoară şi
autolimitată.

În general mecanismul este cel de scădere al oxigenării hepatice prin scăderea aportului din
cauza scăderii tensiunii arteriale. Enzima alfa – glutation- S- transferază este un marker foarte
sensibil al acestei afectări ( mai mult decât aminotransferazele). Creşterea ei tranzitorie se
produce după administrare de izofluran, desfluran şi sevofluran(19).
Hepatotoxicitatea mediată imun. – apare după administrarea de anestezice volatile ( cel mai
frecvent după administrare de halotan). Este o hepatotoxicitate mediată imun la persoane
susceptibile. Dovada mecanismului imun al hepatitei este prezenţa IgG la majoritatea pacienţilor
cu hepatită halotanică(20). Aceşti anticorpi acţionează direct împotriva proteinelor microsomale
hepatice de pe suprafaţa hepatocitului care sunt modificate de legarea de metabolitul halotanic
trifluoroacetyl împreună cu care se formează un antigen nou. Frecvenţa apariţiei acestei reacţii
este foarte rară ( 1/10000-30000) din cei care au primit halotan.
La fel izofluranul enfluranul şi desfluranul pot produce trifluoroacetyl rezultând în sensibilitate
încrucişată cu halotanul. Incidenţa apariţiei hepatitei la aceşti agenţi este mult mai rară deoarece
şi procentul de metabolizare respectiv metaboliţi este mai mic comparativ cu halotanul.
Sevofluranul nu produce trifluoroacetyl astfel că nu poate produce hepatită mediată imun.
- Stressul chirurgical care produce creşterea catecolaminelor şi a sistemului simpatic, oxigenarea
hepatocitară.
- Hipotensiunea intraanestezică poate duce la creşterea morbidităţii şi mortalităţii postoperatorii.
- Alte complicaţii sunt: colestaza, sepsisul, sevrajul alcoolic care pot reprezenta cauze de agravare
a pacientului în perioada postoperatorie.

Diagnosticul diferenţial al disfuncţiilor hepatice postoperatorii:

Pentru a fi siguri că este vorba de o disfuncţie produsă de anestezicele inhalatorii trebuie să
excludem alte posibilităţi:
- Verificarea medicamentelor administrate. Administrarea de catecolamine sau simpatomimetice
pot produce o vasoconstricţie splahnică suficient de importantă pentru a produce o scădere în
perfuzia hepatică şi implicit în oxigenarea hepatocitului;
- Verificarea unei surse de sepsis;
- Verificarea dacă nu cumva s-a administrart sânge integral ( 500 ml de sânge integral conţine
250mg de bilirubină.); la pacientul normal nu este problemă,dar la cel cu afecţiuni hepatice
poate duce la o încărcare secundară şi icter;
- Verificarea de hematoame masive în rezorbţie care pot duce la hiperbilirubinemie pentru câteva
zile;
- Verificarea hemolizei. Scăderea hematocritului sau creşterea numărului de reticulocite semnifică
hemoliza eritrocitelor;
- Reevaluarea stării preoperatorie: prezenţa hipotensiunii, hipoxiei arteriale, hipoventilaţiei,
hipovolemiei pot fi factori care să explice disfuncţia hepatică postoperatorie;
- Localizările extrahepatice: insuficienţă cardiacă congestivă, insuficienţă respiratorie, embolie
pulmonară, insuficienţă renală);
 - Colestază intrahepatică benignă postoperatorie datorată unei intervenţii chirurgicale prelungite,
adeseori cu hipotensiune, hipoxemie, transfuzie masivă;
- Se va evalua posibilitatea unei hepatotoxicităţi mediate imun prin prezenţa anticorpilor
antitrifluoro acetil.

În toată perioada postoperatorie pacientul cu hepatopatie trebuie bine

monitorizat,deoarece complicaţiile pot să apară frecvent,ele necesitând o intervenţie terapeutică
promptă.Există câteva criterii de monitorizare :
2.Encefalopatia este de obicei prezentă în prima seară şi în primele 24h
postoperator când se poate observa un asterixis, fără semnificaţie prognostică.Persistenţa
encefalopatiei peste 48 h (în afara cazului când intervenţia a fost facută într-o perioadă
hemoragică) este un semn de prognostic grav.
Alte complicaţii cum ar fi pneumonia, sângerările,sepsa, întârzierea în vindecarea plăgii, şi
deteriorarea funcţiei hepatice.
Anestezia regională este acceptată cu condiţia menţinerii parametrilor hemodinamici şi a
statusului coagulării.

Insuficienţa hepatică acută:

Caracteristic:
Alterarea statusului mental encefalopatie hepatică 8 săptămâni de la începutul bolii ,afectarea
majoră a coagulării, la un pacient cu afectare hepatică.
Simptomele se dezvoltă rapid în 2-10 zile.de referinţă pentru insuficienţa hepatică este alterarea
senzoriului şi prelungirea timpului de protrombină.
În plus apare creşterea transferazelor, hipoglicemia şi alcaloză respiratorie.
Tratament:
Nu există tratament specific.
Managementul anesteziei:
Vor fi luate în considerare numai intrevenţiile care sunt salvatoare de viaţă.
Depresive sau sedative nu sunt necesare.
N2O este suficient pentru analgezie şi chiar pentru anestezie.
Anestezicele i.v. au efect prelungit. Muscrelaxantele se pot folosi. Deoarece timpul de
înjumătăţire al colinesterazei serice este de 14 zile, este puţin probabil să fie afectată de
insuficienţa hepatică fulminantă.
Atenţie la administrarea de sânge poate fi periculos( intoxicaţie cu citrat)- se va administra sânge
proaspăt, glicemia trebuie corectată, monitorizare: gazele sanguine, pH,electroliţi, diureza.
Pacienţi sunt vulnerabili la infecţii.

Bibliografie:

1. 1.Stoelting RK, StephenFD. Anesthesia and Co-existing Disease fourth edition Churchill Livingstone ed.
2002:299-324;
2. 2.Keefe EB. Acute hepatitis.Sci Am Med 1999:1-9;
3. 3.Maze M.N. Bass M. Anesthesia and the Hepatobiliary System, Cap 54, În Miller’s Anesthesia R.Miller (ed.),
fifth edition, Elsevier Churchill Livingstone, 2000: 602-604;
4. Strunin I. Preoperative assessment of the patient with liver dysfunction. Br.J. Anaesth 1978; 50: 25-34.
5. Mitre C. Vlad L. Particularităţile perioadei perioperatorii În Chirurgia hipertensiunii portale Vlad L ( ed), Casa
Cărţii de Ştiinţă ( ed)1997: 199-207;
6. Seltzer JL, Goldberg ME, Larijani GE, et al. Prostacyclin mediation of vasodilation fallowing mesenteric
traction. Anesthesiology, 68; 1988: 514-518;
7. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Basic principles of clinical pharmacology În Handbook of clinical anesthesia,
3th edition, Lippincott- Raven(ed) 1997: 102-115;
8. 8.Songy KA Jr, Layon AJ. Vitamin K-induced cardiovascular collapse. J Clin Anesth 1997: 514;
9. Dale A Parks,Simon Gelman,Mervzn Maza,Hepatic Physiology, În Anesthesia R D Miller (ed), Fourth
Edition,Churchill Livingstone(ed) 1995: 649-660;
10. Brown BR , Frink E J Status of Inhalational anesthetic hepatotoxicâty in the 1990s. Anesthesiology Review,
1990: 7;
11. 11 Mikatti N E. and Healy T E J “Hepatic Injury associated with halogenated anaesthetics:cross-sensitization
and its clinical implications” European Journal of Anaesthesiology 1997;.vol.14 :7-13;
12. Frink EJ. The hepatic effects of sevoflurane. Anesth. Analg, 1995; 81: S 46-50;
13. Eger Ei, Johnson BH, Strum DP, Ferrell LD. Studies of the toxicity of I-653, halothane and isoflurane in enzyme –
induced hypoxic rats. Anaesth Analg 1987;66:1227-1229;
14. Mikatti N EI. and Healy T E J . Hepatic Injury associated with halogenated anaesthetics:cross-sensitization and
its clinical implications. European Journal of Anaesthesiology, 1997; 14:7-13;
15. Jones RM, Detmer M, Hill AB, Bjoraker DE. Incidence of choledochoduodenal sphincter spasm during fentanyl
supplemented anesthesia. Anesth Analg 1981;60:638-40;
16. Chauvin M. Analgesiques centraux. În Pharmacologie en pratique anesthesique P Duvaldestin(ed) 2 e edition,
Masson Paris(ed) 1989:75-84;
17. Zentis S.M., Hirsch NP, Smith GB. Anaesthesia A- Z, Butterworth Heinemann( ed)1995, :423;
18. Kaplan JA. Bitner RL, Dripps RD. Hypoxia hyperdynamic circulation, and the hazards of general anesthesia in
patients with hepatic cirrhosis. Anesthesiology 1971; 35: 427- 31;
19. 19.Radnay PA, Dancalf D, Novakovic M, et al. Common bile duct pressure changes after fentanyl, morphine,
meperidine,butorphanol and naloxone. Anesth. Analg. 1990;70:154-9;
20. Munro HM, Snider SJ, Magee JC. Haothane-associated hepatitis in a 6 –year old boy- evidence for native liver
regeneration following failed treatment with auxiliary liver transplantation. Anesthesiology1998; 89:524-7.
 ANESTEZIA ÎN OFTALMOLOGIE ŞI ORL

Baltaga Ruslan, MD, PhD, DESA, dr. în med., conf. univ.,

USMF “Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova

Anestezia pentru chirurgia oftalmica

Chirurgia oftalimcă prezintă o serie de provocări specifice pentru anestezie, care nu sunt
observate în alte domenii. La pacienţii oftalmologici este extrem de important screening-ul
preoperator deoarce ei sunt de obicei pacienţi situaţi la extremele de vârstă, au o incidenţă sporită
a patologiei sistemice şi frecvent intervenţiile sunt efectuate în condiţiile chirurgie de 1 zi.
Particularităţile anesteziei în oftalmologie sunt [1]:
o Pacienţi vârstnici cu patologie sistemică multiplă;
o Pacienţi pediatrici, frecvent născuţi prematur cu sindroame congenitale;
o Pacienţi anxioşi, în legătură cu pierderea vederii;
o Acces limitat la căile aeriene;
o Reflexul oculocardiac;
o Presiunea intraoculară (PIO) şi influienţa anesteziei asupra ei;
o Efectul sistemic al medicaţiei oftalmice;
Anestezia regională pentru chirurgia oftalmică.
Progresele în tehnica chirurgicală au modificat multe din aspectele anesteziei în
oftalmologie. Extracţia cu facoemusificare a cataractei cu substituire de lentile prin incizii
minuscule a redus necesitatea de achinezie oculară şi control al PIO, care este mai mult în
mâinile chirurgului. Anestezia regională în oftalmologie este asociată cu complicaţii mai puţine
comparativ cu anestezia generală, cu condiţia că nu se aplică sedare excesivă [2].
Pentru anestezia ochiului se practică blocul peribulbar (bloc periconic) şi blocul
retrobulbar (bloc intraconic).
Cea mai populară tehnică de anestezie regională în oftalmologie este blocul peribulbar,
care a înlocuit blocul retrobulbar şi anestezia generală pentru multe tipuri de intervenţii
chirurgicale.
Pregătirea
1. Se inserează un cateter venos periferic înainte de aplicarea blocului.
2. Sacul conjunctival este anesteziat cu ametocain 1%.
3. Se pregăteşte o seringă de 10 ml care să conţină 5 ml bupivacaină 0,75% isobară plus
5 ml lidocain 2% cu 1:200,000 adrenalin. Hyaluronidasa 75 unităţi se adaugă pentru a
 îmbunătăţi difuzia anestezicului în orbită conferind instalare mai rapidă a efectului şi
prelungirea duratei.
4. La seringă se ataşează un ac cu diametrul 25 G, lungime 2.5 cm.
5. Pacientul se înclină pe spate şi este rugat să privească înainte focusând privirea într-un
punct anumit de pe pod, în aşa fel ca ochii să fie în poziţie neutră.
Efectuarea blocului
Injectarea inferotemporală. Pleopapa de jos se coboară cu mâna şi acul este plasat la
jumate de distanţă dintre canthus lateral şi limbus lateral. Injectarea nu este dureroaă, deaorece
se efectuiază pe conjunctiva preanesteziată. Dacă nu este spaţiu suficient pentru acuatunci
injectarea se poate de efectuat transdermal. Acul este avansat în plan sagital paralel bazei orbitei
trecând sub glob. Nu este necesar de aplicat presiune asupra seringei, deoarece ea va avansa uşor
fără rezistenţă.
Atunci când vârful seringei trece de ecuatorul globului, direcţia este schimbată uşor
medial (20°) şi cefalic (10°) pentru a evita marginea osoasă a orbitei. Acul de 2,5 cm  se
avansează până bizoul este la nivelul irisului. După o aspirare, se injectează lent 5 ml die soluţie.
Nu trebuie să fie nici o reyistenţă în timpul injectării. Dacă apare rezistenţă atunci vârful acului
poate fi în muşchii extraoculari şi trebuie de repoziţionat. În timpul injectării pleoapa inferioară
se poate umple cu anestezic şi poate apărea edem conjunctival.
În timp de 5 minute la unii pacienţi se poate instala anestezie adecvată şi achinesie, iar la
majoritatea mai este nevoie de încă o injecţie.
Injecţia nazală. Acul de acelaşi tip se inserează prin conjuctiva din partea nazală, medial
de caruncul şi direcţionat posterior, paralel peretelui orbital medeial, înclinat uşor (20°) cefalic.
Acul se avansează până bizoul ajunge la nivel cu irisul.
După efectuarea blocului ochiul se acoperă cu bandă adezivă. Pentru reducerea PIO se
plasează pe pleopape o meşă şi se aplică presiune de 30 mmHg cu oculopresor Macyntire timp
de 10 minute. Dacă nu este accesibil oculopresor atunci presiunea se aplică uşor cu degetele.
Aprecierea blocului se face după 10 minute de la injectare. Semnele unui bloc eficient
sunt:
 Ptoză;
 Achinesie oculară;
 Inabilitate de a închide ochiul atunci când este deschis.
Deoarece anestezicul local este administrat înafara conului muscular, concentraţia în jururl
nervului optic nu este suficientă pentru a aboli vederea complet. Pacientul poate percepe ceva
lumină, dar operaţia nu o vede.
 Dacă după 10 minute blocul este inadecvat, atunci se mai injectează 2-5 ml de
anestezic.Dacă mobilitatea oculară reziduală este inferioară şi laterală atunci injectarea
suplimentară se face inferotemporal, iar dacă. După reinjectare se reapliă presiune oculară pentru
10 min.
După aplicarea blocului pacientul trebuie să fie poziţionat comfortabil pe masa de
operaţie utilizând perne şi suporturi dacă este necesar. Pacientul trebuie rugat să stea liniştit, să
ţină de mână pe cineva din personal şi să o strîngă înainte de a face oarecare mişcări. Oxigenul
se administrează cu flux de 8 L/min. Dacă este nevoie de sedare se admiinistrează Midazolam în
incremente de 1 mg. Pe toată perioada intervenţiei se monitorizează ECG, pulsoximetria,
presiunea arterială non-invaziv.
Blocul retrobulbar. Conjunctiva se preanesteziază ca în blocul peribulbar. Acul de 3 cm
este inserat în conjunctiva inferioară la jumătate de distanţă dintre limbus lateral şi cantus lateral.
Iniţial acul este direcţionat inferior, iar după ce trece de ecuatorul globului ocular se
direcţionează superior-interior pentru a nimeri în spaţiul dintre muşchii recţi lateral şi inferior.
După aspirare, se administrează lent 4 ml de anestezic local. Blocul retrobulbar a fost substituit
de către cel peribulbar din cauza incidenţei mai mari a complicaţiilor.
Complicaţii ale blocurilor regionale pentru chirurgia oftalmică pot fi rezultatul tehnicii
deficiente sau ale medicamentului utilizat:
o Injectarea accidentală intravenoasă a anestezicului sau anafilaxie. Deaceea trebuie să fie
pregătit totul pentru resuscitare;
o Hemoragia retrobulbară este caracterizată prin creştere bruscă a PIO şi obligă deobicei la
amânarea intervenţiei. Se produce extrem de rar în cazul injecţiilor peri sau retrobulbare.
o Hemoragia subconjunctivală este mai puţin gravă, deaorece se va absorbi. Intervenţia
deobicei nu necesită a fi amânată.
o Penetrarea sau perforarea globului ocular este mai mult probabilă la pacienţii cu ochi miopic,
care este mai lung. Diasgnostic de perforare poate fi presupus atunci când apare durere în
timpul aplicării blocului, pierderea vederii, hipotensiune arterială, hemoragie în corpul vitros.
Perforarea poate fi evitată prin tehnică efectuată corect.
o Răspândire centrală a agentului anestezic poate fi datorită injectării directe în sacul dural care
însoţeşte nervul optic sau răspândire arterială retrogradă. Simptomatica poate fi diversă
incluzând somnolenţă,vomă, cecitate contralaterală datorită migrării anesteziclului prin
chiasma optică, convulsii, depresie respiratorie, deficit neurologic, stop cariovascular. Aceste
simptome pot apărea în aproximativ 5 minute de la injectare.  
o Reflexul oculocardiac (ROC) este cauzat de tracţia muşchilor extraoculari ai globului sau
creşterea PIO. Mai frecvent este descris în chirurgia pe muşchii oculari, dar poate fi întîlnit şi
 în reparaţia detaşării de retină şi enucleare, sau chiar în cazul blocului retrobulbar şi în
hemoragia retrobulbară. Se manifestă cel mai frecvent prin bradicardie, dar se poate prezenta
şi cu bigeminie, bătăi ectopice, ritm nodal, bloc atrioventricular,  sau chiar asistolie. Aceste
disritmii persistă atâta timp cât este prezent stimulul. Stimulările repetate cauzează oboseală
cu dimnuarea efectelor vagale. Calea aferentă a ROC este via ganglionul cialiar către
diviziunea oftalmică a nervului trigemen, prin ganglionul Gasser către nucleul trigemen al
ventricolului IV. Calea eferentă este în exclusivitate prin nervul vag. Inervarea vagală pe
lângă semnele cardiace este responsabilă de greţuri şi vărsături care însoţesc ROC.
Diagnosticul ROC se bazează pe monitoringul intraanestezic al ECG. Tratamentul ROC este
în dependenţă de severitate. Dacă manifestarea de bază este bradicardia sau bătăi ectopice
care nu destabilizează presiunea arterială, atunci ROC poate trece fără tratament. Dacă
aritmiile devin semnificative este indicată oprirea stimului chirurgical. Deseori operaţia poate
fi reluată după o scurtă pauză. Atunci când ROC este sever se impune tratament cu
anticolinergice (glicopirolat, atropin).
o Atrofia nervului optic. Leziunea nervului optic şi ocluzia vasculară retinală pot fi cauzate de
leziunea directă a nervului optic sau arteră retinală centrală, injectarea în teaca nervului optic
sau hemoragie în teacă. Acestea pot contribui la orbire parţială sau totală.
Evitarea complicaţiilor anesteziei regionale în oftalmologie şi micşorarea consecinţelor
se poate de realizat prin: cunoştinţe profunde în anatomia orbitei şi a ochilui cât şi variaţiile
individuale; cunoaşterea istoricului pacientului (miopie severă, intervenţii mulitple pe ochi,);
instruire şi practicare iniţială sub supravegherea unui instructor calificat; efectuarea fiecărei
tehnici cu atenţie; sedare adecvată, monitoring complet al funcţiilor vitale; disponibilitatea
echipamentului şi medicamentelor de resuscitare.
Avantajele anesteziei regionale versus anestezia generală  în oftalmologie:
 Poate fi efectuată în condiţiile chirurgiei de ambulator;
 Produce akinezie şi anestezie bună;
 Are influienţă minimă asupra PIO;
 Necesită echipament minim.
Dezavantaje:
 Nu este potrivită pentru unii pacienţi (copii, pacienţi cu deficienţă mentală, pacienţi
care suferă de hipoacuzie, barieră linguistică);
 Prezintă complicaţii;
 Depinde de dexterităţile anesteziologului;
 Nu este potrivită pentru unele tipuri de intervenţii (chirurgia pe ochi
deschis, dacriocistorinostomie).
Sedarea pentru anestezia regională. Există mai multe argumente în favoarea sedării pacienţilor
cărora li se efectuiază anestezie regională:
 Pacienţii sunt anxioşi;
 Efectuarea blocului poate fi moderat dureroasă;
 Sedarea şi analgezia conferă relaxarea pacientului chiar şi după instalarea blocului.
Sedarea este imprecisă şi pacienţii trebuie monitorizaţi complet. Echipamentul şi medicamentele
pentru resuscitare trebuie să fie pregătite şi disponibile imediat.
Anestezia generală pentru intervenţii pe ochi prezintă o serie de consideraţii pentru
anesteziolog. Pacienţii sunt în extreme de vîrstă, cu patologie asociată, în special diabet zaharat
şi hipertensiune arterială cu complicaţiile ei.
Indicaţiile către anestezia generală în oftalmologie sunt:
o Inabilitatea pacientului de cooperare (copii, adulţi cu deficite mentale sau psihologice,
tremor, imposibilitatea de a se culca pe spate);
o  Achinezie totală de ochi solicitată de către chirurg;
o Proceduri îndelungate (> 3-4 ore);
o Câmpul chirurgical nu este potrivit pentru anesteze regioanală (glob mare miopic,
coagulopatie);
o Administrare accidentală intratecală sau intravasculară de anestezic local;
o Preferinţa pacientului.
Medicamentele utilizate în oftalmologie pot influienţa cursul anesteziei. Spre exemplu
medicaţia glaucomei poate include beta-blocantul timolol sau anticolnisterazicul phospholine
iodid care prelungeşte acţiunea succinilcolinei. Anesteziologul trebuie să cunoască factorii care
influienţează presiunea intraoculară (PIO). Atunic cînd chirurgul operează pe glob ocular este
important ca anesteziologul să controleze PIO. Creşterea PIO va deteriora condiţiile efectuării
operaţiei şi poate cauza expulsia conţinututlui intraocular cu leziune permamantă a ochiului. Pe
de altă parte, o uşoaraă scădere a PIO va crea condiţii optimale pentru chirurg să efectuieze
intervenţia.
Creşterea PIO poate fi atribuită în general la unul sau mai mulţi factori: presiune din
exterior, creşterea volumului sângelui la vasele oculare sau creşterea umorilor apoase sau
vitroase.
Factori legaţi de anestezie care pot creşte PIO:
 Presiune externă (ex. masca facială);
 Presiune venoasă crescută (ex tuse), încordare, vomă;
 Presiune arterială crescută;
 Hipoxia şi hipercarbia care cauzează vasodilataţia vaselor sanguine intraoculare;
  Succinilcolina - mecanismul precis nu este cunoscut, dar poate fi datorat contracţiei
muşchilor extraoculari din timpul fasciculaţiilor. Efectul este maxim la 2-4 minute de
la administrare şi revine în 7 minute a normal;
 Ketamina.
Factori care micşorează PIO includ:
 Presiunea venoasă redusă (extremitate cefalică elevată);
 Presiunea arterială scăzută;
  Hipocarbia prin mecanism de constricţie al vaselor coroide;
 Agenţi anestezici de inducţiei (cu excepţia ketaminei);
 Agenţi anestezici inhalatori (scăderea PIO este proporţională cu concentraţia
inspirată);
 Miorlşaxantele non-depolarizante;
 Reducerea volumului de umoare oculară (ex. acetazolamide, care inhibă producerea);
 Reducerea volumului vitros (ex. manitol care are efect osmotic.
Tabel 1. Efectul medicamentelor asupra presiunii intraosulare [3]

Medicamente care cresc PIO Doza, cale de aministrare Efect asupra PIO

Ketamina 1-2 mg/kg i/v creştere

Ketamina 5 mg/kg, i/m creştere uşoară

Sucinilcolina 1-2 mg/kg creştere până la 20%

Medicamente care nu au efect

asupra PIO

Alfentanil 5mcg/kg, i/v

Atracurium 0,4-0,5 mg/kg, i/v

Atropina 04-1,0 mg, i/v

Desfluran 6-12 %, inhalator

Flumazenil 0,0025 mg/kg, i/v

Glicopirolat 0,2-0,4 mg, i/v

Meperidina 50-100 mg, i/m

Protoxidul de Azot 70%, inhalator

Remifentanil 0,5 mcg/kg, i/v

Scopolamina Scopolamin, 0,4 mg, i/m

Vecuronium 0,08-0,1 mg/kg, i/v

Medicamente care scad PIO

Chlorpomazina 10-25 mg, i/m scădere 20-30 %

Dexmedetomidina 1 mcg/kg, i/v scădere 40%

Diazepam 10 mg scădere

Enfluran 1% cu N2O 35-40 % scădere

Etomidat 0,3 mg/kg, i/v scădere 30%

Fentanil 50-100 mcg, i/v scădere 20%

Haloperidol 0,5 mg, i/v scădere 15%

Halotan 1 MAC, inhalator scădere 15-30 %

Isofluran 1-3%, inhalator scădere 40%

Lidocain 1,5 mg/kg, i/v scădere

Midazolam 0,15 mg/kg, i/v scădere 25 %

Morfin 8-15 mg, i/m, i/v scădere

Pancuroniu 0,05 mg/kg, i/v scădere uşară

Pentotal 3-5 mg/kg, i/v scădere 30%

Propofol 1-2 mg/kg, i/v scădere

Sevofluran 1-3% cu N2O, inhalator scădere 40%

sufentanil 1-2 mcg/kg, i/v scădere

Tiopental 2,5 mg/kg, i/v scădere 30%

O tehnică anestezică sugerată pentru chirurgia oftalimcă ar fi:
  Monitoring. ECG, oximetrie, capnografie, stimulator de nervi periferci. În cazuri
când nu este disponibil monitoring complet este porbabil mai indicat de administrat
atropină sau glicopirolat de rutină în timpul inducţiei pentru a preveni bradicardia din
reflexul oculocardiac.
 Pentru premedicare sunt preferate benzodiazepinele . Sedarea cu opiode este mai
bine de evitat din cauza riscului depresiei respiratorii.
  Inducţie. Thiopental 4 mg/kg, sau propofol 2-3 mg/kg, Suxamethonium 1 mg/kg.
Precurarizarea poate reduce efectul de creştere a PIO cauzat de succinilcolină.
 Laringoscopia nu trebuie efectuată pînă atunci cînd pacientul nu este miorelaxat
suficient pentru a reduce tusea. Anestezia topică cu lidocaină de 4% a laringelui va
reduce incidenţa tusei. Uniii anesteziologi efectuiază anestezie în oftalmologie
aplicînd masca laringiană, fără administrarea miorelaxantelor.
   Menţinerea anesteziei.  Agent inhalator + Vecuronium 0.1 mg/kg administrat până
la instituirea efectului succinilcolinei.  Ventila’ie mecanică controlată cu o hipocarbie
uşoară.
 Poziţionare. Capul elevat pentru reducerea presiunii venoase.
  Extubarea trebuie efectuată în poziţie laterală. Pentru a diminua incidenţa greţurilor
şi vărsăturilor postoperatori pot fi administrate antiemetice.
 Analgezia postoperatorie. Durerea postoperatorie nu este frecventă în chirurgica
segmentului ocular anterior. Daca aceasta apare, poate fi un semn de infecţie sau creşterea PIO.
Durerea postoperatorie este mai mare în chirurgia segmentului posterior. Analgezia inadecvată
poate cauza nauzee, vomă, plâns şi agitaţie la copii, hematomă, recuperare prelungită.
Administrarea opioidelor poate fi utilizată pentru tratamentul durerii postoperatorii. Cu acest
scop poate fi utilizată Morfina 0.1 mg/kg. După administrarea ei nu se recomandă ingerarea
hranei saulichidelori pe perioadă de 3 ore. Anestezia locală este utilizată frecvent la sfârşitul unei
intervenţii vitreoretinale îndelungate pentru a prelungi analgezia postoperatorie.
Leziune oculară penetrantă. Atunci când globul ocular a fost penetrat PIO este redusă
la presiunea atmosferică. Creşterea PIO din timpul inducerii anesteziei poate cauza expulsia
conţinutului ocular cu leziune peramnentă ulterioară a ochiuluii.
Dacă intervenţia este efectuată în regim de urgenţă, atunci pacientul este considerat cu
stomac plin şi va necesita inducţie secvenţială  rapidă. În timpul preoxigenării trebuie de evitat
presiunea asupra ochilor cu masca. Succinilcolina este teoretic contraindicată deoarece produce
creşterea PIO. Acest efect poate fi redus prin mai multe măsuri: majoritatea agenţilor de inducţie
cu excepţia Ketaminei reduc PIO, deasemenea este redus efectul laringoscopiei asupra PIO;
precurarizarea cu miorelaxante non-depolarizante. Anesteziologul trebuie să evaluieze riscurile
asupra ochiului versus risul de aspirare a conţinutului gastric.
Efectul sistemic al medicaţiei oftalmice
Medicamentele oculare administrate topic pot acţiona similar cu cele administrate
intravenos. Deşi medicaţia este absorbită greu din sacul conjunctival, o absorbţie mai sporită se
produce prin mucoasa ductului nasolacrimal.
Tabel 2. Medicamente utilizate topic şi potenţiale efecte sistemice

Medicament Efectul topic Efectul sistemic

Fenilefrina Midriază. ischemie miocardică, hipertensiune,

Concentraţiile mai mari de 5% nu bradicardie reflexă, aritmii.
au efect semnificativ midriatic.
Acest răspuns este important,
deoarece utilizarea concentraţiilor
 de de 10% este asociată cu
complicaţii majore. O singură
picătură conţine 100 mg
phenilefrină
Epinefrina 2% reducerea secreţiei apoase şi
sporeşte refluxul ambele utile în
reducere PIO în glaucoma cu unghi
deschis
Beta-blocantele (ex. timolol) reduc secreţia umorală cu efect
minim auspra refluxului.
Dimensiunea pulilei nu este
afectată. Sunt utilizate în
tratamentul glaucomei.
Apraclonidină reduce secreţia apoasă şi sporeşte
refluxul.
Echothiopat iodid Este un anticolinesterazic de lungă
durată. Produce constricţie pupilară,
sporirea drenajului apos. Durata de
acţiuneeste 4-6 săptămâni. La 3
săptămîni de la ultima administrare
nivelul cholinesterazei rămîne încă
50% faţă de normal.
Agenţi muscarinici midriază prelungită
Atropina 1%
Scopoloamina 0,5%
Inhibitori ai anhidrazei carbonice - reduc producerea umorii apoase şi
acetazolamida scade PIO
Anestezia pentru chirurgia ORL.
hipertensiune, tahicardie, disritmie
cefalee uşoară, fatigabilitate,
dezorientare, depresie.
Dozele excesive pot cauza efecte
cardiovasculare: bradicardie,
palpitaţii, sincope, bloc cardiac,
insuficienţă cardiacă. Au fost
raportate cazuri rare de exacerbarea
astmului bronşic.
Precauţii sporite trebuiesc luate la
administrarea picăturilor oculare cu
timolol la nou-născuţi, deoarece au
fost raportate cazuri de apnee
Sedare excesivă, mahmureală.
Hipotensiuene, sevraj în caz de
utilizare îndelungată
Dacă pacientul va primi
succinilcolină atunci durata blocului
va fi de 2-3 ori mai mare decît
norma. Durata de acţiune a
anestezicelor locale esterice
deasemenea poate fi prelungită
tahicardie, sete, piele uscată. La
vîrstnici agitaţie.
acidoză metabolică cu depleţie de
sodiu şi potasiu, dispepsie.
 Intervenţiile chirurgicale în ORL vor fi mereu o provocare pentru creativitatea şi dibăcia
chiar şi a celui mai experimentat anesteziolog. Domeniul include o varietate de intervenţii
chirugicale de la tonzilectomei la rezecţii de tumori majore ale capului şi gîtului. Chirurgia cu
Laser a traheii şi laringelui cauzează provocări suplimentare.
Gama problemelor cu care anesteziologul se poate confrunta include:
 Evaluarea şi securizarea căilor aeriene ale pacientului care deseori sunt distorsionate
de către tumori, traumă, infecţie sau afecţiuni congenitale;
 Caracteristică unică a subspecialităţii este că anesteziologul lucrează cu un coleg
chirug care are cunoştinţe  în domeniul căilor aeriene. “Împărţirea” câmpului operator
şi a căilor aeriene cu chirurgul necesită mai mult de toate cooperare completă dintre
aceşti doi specialişti. Atunci când căile aeriene sunt compromise orice pretenţii de
“Ego” nu au loc şi frecvent unul din specialişti îl ajută pe altul în momentele dificile;
 Selectarea tipului de anestezie cel mai potrivit pentru intervenţia chirurgicală;
 Deciderea timpului potrivit pentru trezire din anestezie şi extubare traheală cu evitarea
tusei şi a ridicării presiunii arteriale care poate produce hemoragie postoperatorie, care
la rîndul ei poate contribui la reintervenţie chirurgicală sau la obstrucţia căilor aeriene.
Anestezia pentru tonsilectomie.
Amigdalectomia este una din cele mai frecvente intervenţii efectuate la copii. Indicaţiile
majore pentru intervenţie chirurgicală sunt tonsilita cronică sau acută recurentă, abcesul
peritonsilar, hiperplasia tonsilară, sindromul de apnee de somn. Suplimentar, pacienţii cu
patologie cardiacă valvulară sunt cu risc sporit de endocardită cauzată de bacteriemia
streptococică recurentă din tonsilele infectate. Hiperplasia tonsilară  poate duce la obstrucţia
cronică a căilor aeriene rezultând în sleep apnea, reţinerea CO2, cor pulmonale, pierdere în
greutate, dereglări de glutiţie şi de vorbire. Aceste riscuri sunt eliminate după înlăturarea
tonsilelor.
Consideraţii pre-anestezice: 
 Majoritatea pacienţilor pentru tonsilectomie sunt copii, iar copii nu sunt “adulţi mici”
şi ei au un răspuns fiziologic şi necesităţi psihologice diferite de cele ale adultului.
Atunci când se administrează anestezie la copil, focusul primar este copilul.
Suplimentar trebuie luate în consideraţie şi grijile părinţilor. Tipic, parinţii se întâlnesc
cu anesteziologul cu puţin timp înainte de intervenţie. Ei urmează să dea în mâinile
unui străin copilul său. Aproape fiecare părinte înţelege riscurile anesteziei şi
conştientizează că copilul lor va fi pe o perioadă de timp la “aparat” care îi va asigura
respiraţia. Această experienţă poate fi extrem de înfricoşătoare. Este necesară o
încredere mare din partea părinţilor pentru a lăsa copilul său în grija altcuiva.
 Anesteziologul trebuie să ia aceasta în consideraţie în timpul consultului preanestezic.
Este de obligaţia medicului să contribuie la  atenuarea fricii părinţilor, şi să ia în
consideraţie că copilul observă aceste interacţiuni.
 Copii sunt mult mai mult conştienţi de împrejurări decât credem no adulţiii. În
dimineaţa intervenţiei ei îşi dau seama că ceva se întîmplă ceva  neobişnuit. Sunt
treziţi mai devreme şi nu li se permite să ia micul dejun. Apoi ei îşi dau seama că
părinţii au un grad sporit de anxietate, În final ei ajung în area preoperatorie unde sunt
înconjuraţi de străini îmbrăcaţi neobişnuit şi care îi cunosc numele.
 Infecţiile căilor respiratorii (ICR) sunt frecvente la copii şi pot afecta managementul
anestezic. În trecut prezenţa ICR rezulta în amânare necondiţionată a intervenţiei.
Acest subiect a fost sursă de dezbateri. În practica curentă fiecare copil este analizat în
bază individuală. Majoritatea praciticienilor sunt de acord că ICR contribuie la
complicaţii respiratorii mai multe. Majoritatea studiilor sugerează că factorii agravanţi
sunt intubarea endotraheală, vârsta <6 ani, infecţia în ultimele 2 săptămîni înaintea
intervenţiei programate. În opinia lui Tait şi Malviya, copii cu ICR au mai multe
complicaţii postoperatorii, dar aceste complicaţii nu sunt asociate cu o rată mai mare
de morbiditate serioasă [4]. Mamie susţine că copilul cu ICR necomplicată poate fi
anesteziat în siguranţă dacă medicul înţelege şi anticipează evenimente adverse
probabile aşa ca laringospasmul, bronhospasmul [5].
 Anxietatea şi agitaţia la copil. Deşi consultaţia preanestezică poate oferi o oarecare
consolare, unii pacienţi totuşi rămân neliniştiţi, deaceea la aceşti copii treabuie de
făcut premedicaţie. Oricare premedicare va seda pacientul şi poate contribui la
depresie respiratori atît pre- cît şi portoperator. Premedicaţia deasemenea va prelungi
trezirea din anestezie şi restabilirea refelxelor de protecţie a căilor aeriene. În schimb,
orice copil care a avut o experienţă neplăcută va fi greu de adus altă dată în sala de
operaţie şi poate rămânea cu o frică de lucrători medicali pe întreaga viaţă.
Premedicaţia sedativă nu trebuie administrată de rutină. Doar pacienţii foarte anxioşi
şi agitaţi trebuie să fie sedaţi. Cel mai frecvent este utilizat cu acest scop Midazolamul
0,5 mg/kg (maximum 10 mg) administrat oral cu cel puţin 20 minute înainte de
intervenţie. Alte sedative care au fost investigate sunt ketamin administrat rectal,
fentanil oral, fentanil nazal, clonidina, diazepam, dexmedetomidina.
Conduita anestezică. Obiectivele anesteziei pentru tonsilectomie şi adenoidectomie sunt:
 de a adormi copilul într-un mod mai puţin stresant;
 de a asigura chirurgului condiţii optimale;
  de a stabili acces venos pentru substituţie volemică şi medicaţie atunci când este
necesar;
 de a  asigura restabilire rapidă  în aşa fel ca paceintul să fie conştient şi să fie capabil
să protejeze căile aeriene.
Inducerea anesteziei pediatrice necesită prezenţa a două persoane cu abilităţi în
managementul căilor aeriene şi plasarea cateterului venos periferic. Efectuarea inducţiei
anestezice cu masca la copil de unul singur înseamnă de a “Invita dezastrul”. Pe lângă
îngrijorările inducţiei la copii (laringospasm, bradicardie-hipotensiune, imposibilitatea de a
insera cateterul venos) o mare parte din aceşti pacienţi suferă de sindromul apnee obstructivă de
somn.
Anestezia este indusă de obicei cu un agent volatil prin mască. Prezenţa părinţilor în sala
de operaţie la inducţie deseori este utilă în cazul copiilor agitaţi. Intubarea traheei deobicei se
face sub anestezie generală inhalatorie profundă sau asistată de utilizarea miorelaxantelor de
scurtă durată. Nu există o opinie uniformă în ceea ce priveşte utilizarea miorelaxantelor pentru
intubare. O tonsilectomei necomplicată va dura 15-30 minute. Chiar dacă sunt utilizate
miorelaxante, prioritate se dau celor cu durată de acţiune scurtă.
        Pentru preîntîmpinarea pătrunderii sîngelui din faringe în trahee se utilizează meşă sau
tuburi cu balonet. În cazul utilizării tuburilor cu balonet la copii este esenţial de monitorizat
presiunea din balonet pentru evitarea crupului postoperator.
Monitoringul intraanestezic constă în ECG, pulsoximetrie, capnometrie, stetoscop
precordial, presiunea arterială neinvaziv.
După securizarea căilor aeriene chirurgul plasează în cavitatea bucală un “căluş”. Aceasta
este o procedură stimulantă cu risc de complicaţii. Unii chirurgi preferă deconectarea circuitului
anestezic pentru plasarea lui, alţii lucrează în jurul tubului. În timpul manipulării tubul
endotraheal poate fi comprimat, încovoiat, dislocat, Rar se poate produce o detubare accidentală.
După plasarea căluşului trebuie de auscultat plămânii din ambele părţi din nou.
Trezirea din anestezie trebuie să fie rapidă şi copilul trebuie să fie alert la transferarea din
sala de operaţie. Pentru prevenirea aspiraţiei, laringospasmului şi obstrucţia căilor aeriene copilul
trebuie să fie alert şi să poată elimina sîngele şi secreţiiile înainte de a fi extubat.
Tsui et al a investigat tehnica de extubare a copiilor în poziţie laterală cu capul în jos în
care căile aeriene se lărgesc şi care permite acumularea sângelui în partea laterală a cavităţii
bucale şi nu medial [6]. La deschiderea ochilor copilul este detubat în poziţie laterală. Nu au fost
observate laringospasm, desaturare, tuse.
Analgezia este necesară în postoperator pentru această procedură chirurgicală. Infiltarea
cu anestezic local înainte de incizie asigură rezultate satisfăcătoare. Infiltrarea cu bupivacaină a
fost implicată în paralizia de scurtă durată a corzilor vocale, doar dozele mari de anestezic local
pot suprima reflexele protective pentru câteva ore.
Dintre agenţii anestezici intravenoşi ketamina, morfina, meperidina pot fi utilizate. Totuşi
fiecare are şi efecte adverse. Ketamina poate cauza reacţie disforică extremă dacă nu este utilizat
şi o benzodiazepină. Deasemenea poate spori secreţiile din cavitaeta bucală. Morfina şi
meperidina sunt eficiente, dar cauzează nauzee şi vomă, sedare excesivă, prurirt, depresie
respiratorie. Tramadolul are efecte analgezice bune, dar în acelaşi timp mai puţine efecete
adverse caracteristice opioidelor.
Antiinflamatoriile non-sterooidiene conferă analgezie bună fără efectele adverse ale
opioidelor. Totuşi,  utilizarea lor este controversă deoarece pot cauza disfuncţie plachetară şi
prelungirea timpului de sîngerare, care este indezirabil la aceşti pacienţi. Inhibitorii COX2
conferă analgezie eficientă fără disfuncţie plachetară şi prelungire a timpului de sîngerare. Doar
Celecoxib a mai rămas pe piaţă, restul inhibotorilor COX 2 au fost retraşi de pe piaţă pe motiv de
complicaţii cardiace la utilizare a dozelor mari.
Suplimentar durerii, greţurile şi voma trebuie estimate şi tratate. Chiar dacă nu sunt
utilizate analgezice narcotice, sângele înghiţit poate cauza vomă. Dexametazona este un
antiemetic puternic şi mai are şi efect de reducere a edemului postoperator şi a durerii.
Complicaţiile tonsilectomie. 
Hemoragia este cea mai gravă complicaţie a tonsilectomiei. O sângerare obişnuită
postoperator nu depăşeşte 4 ml/kg. Circa 5 % din copii pot dezvolat hemoragie postonzilectomie.
Cel mai fecvent hemoragia se produce în primele 24 ore postoperator (hemoragie primară).
Hemoragia secundară se poate produce după orice interval postoperator (până la ziua a şasea
postoperator). Brown et al a stabilit că circa jumătate din pacienţi care au dezvoltat hemoragie
postonzilectomie au fost pacienţi cu dereglări de coagulare nediagnosticate [7]. Ca regulă
hemoragia postonsilectomie se caracterizează prin prelingere lentă. Hipovolemia şi tahicardia pot
apărea înaintea altor semne de hemoragie. Ulterior, hemoragia poate fi cu un debit extrem de
mare.
Hemoragia posttonsilectomie este o urgenţă chirurgicală. Trebuie efectuate în paralel
substituţia volemică cu cristaloizi/coloizi şi de efectuat inducţie secvenţială rapidă. Pacienţii
trebuie trataţi ca fiind cu stomac plin, deoarece pot fi înghiţite cantiităţi mari de sînge .
Edemul pulmonar acut postoperator este o complicaţie rară dar cu pericol pentru viaţă.
Se produce din cauza eliminării bruşte a obstrucţiei căilor aeriene cauzată de tonzile. Elimnarea
rapidă a obstrucţiei căilor aeriene conduce la scăderea presiunii în căile aeriene, creşterea
returului venos, creşterea presiunii pulmonare hidrostatice, hiperemie şi edem pulmonar.
Prevenirea acestui fenomen se poate de realizat prin aplicarea unei presiuni pozitive continue,
prin aceasta permiţînd sistemului circulator să se adapteze la noile condiţii. Edemul pulmonar
prin presiune negativă este semnalat prin apariţia lichidului roz în tubul endotraheal, sau
desaturare la un pacient detubat. Diagnosticul diferenţial trebuie de făcut cu aspirarea
conţinutului gastric, ARDS, insuficienţă cardiacă acută congestivă, suprasolicitare cu volum,
anafilaxie.
Tratamentul este de susţinere cu păstrarea permeabilităţii căilor aerien, administrare de
oxigen, terapie cu diuretice. În cazuri grave se recomandă intubare orotraheală şi ventilare cu
presiune pozitivă. Rezoluţia ca regulă este rapidă şi poate surveni la câteva ore de la debut.
Chirurgia urechii.
Miringotomia şi tubinserţia sunt ca regulă intervenţii de scurtă durată şi anestezia poate fi
efectuată cu succes inhalator prin mască. Frecvent pacienţii cu infecţii ale urechii au şi infecţii
ale tractului respirator. Deoarece intubarea traheală nu este necesară, prezenţa la copil a infecţiei
căilor respiratorii nu este contraindicaţie absolută de la intervenţie. După drenarea focarului
infecţiile pot dispărea. Este recomandat ca pacienţilor cu infecţii ale tractului respirator să li se
administreze oxigen suplimentar postoperator.
În timpanopplastia şi mastoidectomia poziţia capului este în rotaţie maximă şi mai jos de
corp. Laxitatea ligamentelor coloanei verterbrale cervicale şi maturitatea procesului odontoid fac
copii predispuşi la subluxaţii C1-C2.
În chirurgica urechii medii frecvent se izolează nervul facial care necesită a fi monitorizat
prin stimulare electrică. Aceasta este asociată de potenţiale evocate şi electroencefalogramă -
metode care necesită evitarea totală a miorelaxării. Chiar dacă se optează pentru o tehnică de
anestezie bazată pe opioid- miorelaxant, atunci cel puţin 30 % din din răspunsul motor trebuie
păstrat (apreciat prin monitoringul miorelaxării).
Hemoragia trebuie să fie cât mai mică posibil în structurile mici ale urechii medii.
Hipotensiunea dirijata cu micşorarea PAM cu 25% mai jos de valorile de bază este eficientă.
Deseori Epinefrina în concentraţii mari (1:1000) poate fi injectată  în area vaselor
timpanice pentru a produce vasocnstricţie. Monitoringul cardiovascular este important pentru a
depista eventualele variaţii ale presiunii arteriale şi disritmii (în special în cazul utilizării
anesteziei inhalatorii).
Urechea medie şi sinusurile sunt cavităţi nedistensibile care conţin aer. Creşterea
volumului de gaz în aceste cavităţi creşte şi presiunea în ele. Protoxidul de azot difuzează
conform gradientului de concentraţie în urechea medie mai rapid decât iese azotul. Utilizarea
N2O cauzează presiuni care depăşesc capacitatea tubilor Eustache să ventileze urechea medie
rezultând în creşterea presiunii. În cazul intervenţiilor în care timpanul este înlocuit sau se repară
o perforaţie N2O trebuie întrerupt sau daca nu este posibil de redus la concentraţie de 50%. După
ce N2O este oprit el se elimină rapid din ureche, cauzând otite severe, deplasarea articulţiilor în
urechea medie, dereglări de auz, care pot dura 6 săptămâni după operaţie.
Chirurgia căilor aeriene.
Unul din sindroamele cu care se confruntă specialistul anesteziolog reanimatolog este
stridorul.
Stridorul poate fi Inspirator în obstrucţia căilor aerien superioare
şi expirator în obstrucţia căilor aeriene inferioare.
Tabel 3. Tipuri de stridor

Supraglotic Laringe Subglotic

 Laringomalacia  laringocele  traheomalacia

 paralizia corzilor vocale  infecţii (tonsilite, abces  inel vascular
 stenoza subglotica peritonzilar)  corp străin
 hemangioame  corp străin  infecţie (crup, epiglotită)
 chisturi  chist
 formaţiune de masă
 tonsile mari
 adenoizi masivi
 anomalii craniofaciale

 
Laringomalacia este cea mai frecventă cauză de stridor la copii. Diagnosticul definit se
stabileşte prin laringoscopie directă sau bronhoscopie flexibilă.
Bronhoscopia.
Scopul anestezie pentru bronhoscopie este analgezia, inconştienţa pacientului, şi câmp
chirurgical “liniştit”. Tusea, încordarea pot cauza dificultăţi chirurgului şi pot conduce şa lezarea
căilor aeriene. La sfârşitul procedurii copilul trebuie trezit rapid cu reflexele de protecţie
restabilite. Inducţia prin mască este potrivită. Administrarea intravenoasă de antisialogig este
utilă. După inserearea bronhoscopului ventilarea se poate de efectuat prin portul lateral care
poate fi conectat la circuitul respirator. Pentru compensarea pierderilor este nevoie de flux de
amestec anestezic, volum şi presiune mare. Ventilarea manuală cu frecvenţa mai mare decît
normal este metoda cea mai eficientă pentru ventilarea adecvată.
O metodă alternativă de ventilare este ventilarea cu jet care implică administrarea
intermitentă de oxigen sub presiune printr-un cateter cu dimensiuni 16 G anexat la bronhoscop.
Ventilaţia cu jet poate fi asociată cu risc de penumotorace sau pneumomediastinum.
Menţinerea anesteziei se poate de efectuat cu anestezice volatile sau anestezic intravenos
combinat cu miorelaxant (tehnica din urmă menţine mai bine anestezia, deoarece tehnica
inhalatorie poate fi intreruptă prin bronhoscop). La finisarea bronhoscpiei rigide se recomandă de
aplicat un tub endotraheal pentru controlul căilor aeriene în timpul restabilirii din anestezie.
Afecţiuni acute ale căilor aeriene la copii care pot pune viaţa copilului în pericol.
Epiglotita acută este una din cele mai periculoase infecţii acute la copii şi adulţi. Este
cauzată de infecţia cu Hemofilus influenza tip B. Poate progresa rapid de la un catar al căilor
respiratorii la obstrucţie respiratorie şi deces dacă nu este diagnosticată şi tratată promt. Pacienţii
sunt cuprinşi între 2-7 ani, deşi se poate întâlni şi la alte vârste. Vaccinarea împotriva H.
influenza tip B este recomandată până la vârsta de 2 ani pentru a asigura imunitatea până la
vârsta cu vulnerabilitate sporită.
Semne caracteristice ale epiglotitei acute includ debutul brusc cu febră, disfagie,
hipersalivaţie, voce groasă înabuşită, poziţie forţată şezândă aplecat înainte cu capul extins. În
stadii iniţiale pacientul poate fi palid fără semne de suferinţă respiratorie. Participarea muşchilor
auxiliari în respiraţie, respiraţie forţată, cianoză pot fi prezente în caz de instalarea obstrucţiei
respiratorii. Agitarea copilului poate agrava obstrucţia căilor respiratorii.
Dacă permite starea copilului se aplică o mască cu oxigen şi se face radiografie toracică
laterală. Pe tot parcursul din depaprtamentul de urgenţă până în sala de operaţie copilul este
însoţit de medic anesteziolog şi chirurg şi este pregătit echipamentul necesar pentru căile aeriene.
În toate cazurile de epiglotită se securizează căile aeriene prin intubarea traheei.
Traheostomia este opţinea mai puţin dezirabilă pentru securizarea căilor aeriene. Dacă se
consideră util în calmarea copiluli se permite părintelui să intre în sala de operaţie. În sala de
operaţie copilul este ţinut în poziţie şezândă în timpul pregătirii de anestezie şi monitorizare.
Inducerea anesteziei se face prin mască administrînd iniţial oxigen, ulterior sevofluran în
concentraţi crescânde. După pierdera conştienţei se inserează un cateter venos periferic şi copilul
se culcă în decubit dorsal. Laringoscopia şi intubarea traheală se face fără utilizarea
miorelaxantelor. Diametrul tubului traheal este cu cel puţin 0,5 mm mai mic decât obişnuit şi
utilizarea stiletului este utilă pentru intubare. După ce chirurgul examinează laringele confirmând
semnele de epiglotită tubul orotraheal poate fi substituit cu unul nazotraheal. Se prelevează
culturi tisulare şi sanguine pentru laboratorul bacteriologic apoi se instituie antibioticoterapie.
Copilul se transferă în terapia intensivă cu tubul nazotraheal la ventilaţie pulmonară asistată.
Detubarea se face după 48-72 ore, atunci când apare scurgere pe lângă tub şi examinarea
laringelui cu fibrobronhoscopul confirmă reducerea edemului epiglotei şi ţesuturilor adiacente.
Aspirarea de corp străin este o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate atât la copii
cât şi la adulţi. La orice pacient care prezintă respiraţie şuierătoare refracteră trebuie presupus
diagnosticul de corp străin. Semnele clinice includ diminuarea sunetelor respiratorii, tahipneie,
stridor, respiraţie şuierătoare, febră. Aceste semne indică la un proces obstructiv cu inflamaţie.
Unii corpi străini sunt depistaţi la examenul radiologic, deşi 90% din corpi străini sunt
radiolucenţi.
Cel mai frecvent loc de oprire a corpului străin este bronhul principal, în special pe partea
dreaptă. cel mai frecvent sunt aspirate particole alimentare, deşi se aspiră frecvent şi jucării,
pioneze, mărgele. Fiecare tip de corp străin aspirat prezintă pericolele sale. Particolele vegetale
pot fi dispersate, uleiul vegetal poate cauza inflamaţie, iar obiectele ascuţite cauzează hemoragie.
Toţi corpii străini aspiraţi trebuie eliminaţi în sala de operaţie. Nu se aplică sedare înainte
de înlăturarea corpului străin. dacă pacientul a mâncat se iau măsurile de precauţie pentru
stomacul plin. Inducerea se face intravenos. Crema cu anestezic local se utilizează pentru
inserarea cateterului venos peeriferic. Se efectuaiză inducţie secvenţială rapidă cu cricopresiune
pentru preîntîmpinarea regurgitării conţinututlui stomacal. Dacă copilul nu a mâncat recent,
atunci inducţia se poate de efectuat cu sevofluran prin mască. După evacuarea conţinututului
stomacal, chirurgul poate introduce bronhoscopul rigid pentru eliminarea corpului străin.
Ventilaţia se asigură prin bronhoscop. În timpul bronhoscopiei se poate produce bronhospasm,
care se rezolvă prin aprofundarea anesteziei, administrarea de albuterol nebulizat sau
bronhodilatatoare intravenos.
 
Chirurgia cu laser a căilor aeriene.
Unul din cele mai mari progrese în chirurgia căilor aeriene o constituie aplicarea LASER-
ului (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Pentru utilizarea în chirurgia
căilor aeriene laserul conferă precizie, hemoragie şi edem minime, protejarea structurilor
adiacente, regenerare rapidă.
Instalaţia pentru laser constă dintr-un tub cu oglinzi la fiecare capăt şi un mediu de
amplificare între ele care generează activitate electronică, rezultând producerea de lumină.
Laserul cu CO2 este cel mai utilizat în medicină. Energia emisă de laser este absorbită de apa din
sînge şi ţesuturi, crescând temperatura şi denaturând proteinele şi pvaporizând ţesutul ţintă.
Energia termală deasemenea cauterizează şi capilarele evaporându-le. Ca rezultat hemoragia este
minimă.
Proprietăţile care îi conferă laserului grad înalt de specificitate deasemenea pot contribui
la leziunea pacientului şi personalului din sala de operaţie. Ochii sunt cei mai vulnerabili şi în
sala de operaţie unde se utilizează laserul trebuie de purtat ochelari specifici pentru laser. Ochii
pacientului se protejează deasemena prin închidere şi plasarea unei meşe umede, iar deasupra se
aplică plăcuţe metalice.
 Pericolele chirurgiei cu LASER
  Contaminarea atmosferică. Vaporizarea tisulară produce particule cu dimensiuni
medii de  0.3 mm. Ele se pot depozita în alveole, potenţial cauzînd pneumonie
intertiţială, bronhiolită, şi clearance mucocilar redus. Inhalarea fumului rezultat dintr-
un gram de ţesut egalează cu fumul din 5 - 6 ţigarete. Fumul deasemean poate fi
purtător de ADN viral, spori de bacterii. Infectivitatea pe această cale nu a fost încă
demonstrată. Deasemenea fumul poate avea efect mutagenic. Prevenirea inhalării
fumului constă în evacuarea eficientă a aerului din sala de operaţie şi utilizarea
măştilor de eficienţă înaltă.
 Penetrarea căilor aeriene sau de vas sanguin. Vasele cu un diametru mai mare de 5
mm nu vor fi coagulate delaser. Se poate produce pneumotorace în proceduri
laringiene
 Transfer de căldură inadecvat. Energia Laser poate distruge orişice în sala de opearţie
cauzând incendiu şi lezarea pacientului. Laserul nu trebuie direcţionat în altă direcţie
decât leziunea. Lumina poate fi reflectată de către orice suprafaţă luciasă, deaceea
trebuie de utilizat instrumente din material mat. Daca Laserul nu este in spectrul
vizibil, atunci el trebuie acompaniat de o şuviţă de lumină vizibilă. Ochiii pacienţilor
se acoperă cu meşe umede şi plăcuţe de metal. Uşile din sala de operaţie trebuie să fie
acoperite şi inscripţii de atenţionare trebuiesc postate.
 Incendiu şi combustia căilor aeriene.  Chirurgia cu laser pe lingă problemele generale
legate de utilisarea laserului pune şi unele probleme specifice legate de instrumentarea
căilor aeriene şi potenţial de incendiu şi combustii a căilor aeriene.
Laserul cu energie mare poate penetra tubul endotraheal. Gazele anestezice întreţin
arderea cauzând potenţial o ardere în flăcări. Incidenţa este de 0,5-1,5%.
Datele privitor inflamabilitatea diferitor tuburi traheale sunt controversate. Mulţi factori
au imporatanţă aşa ca cantitatea de mucus, sânge,  şi tipul de laser utilizat. Compoziţia gazului
anestezic deasemena este imporatantă. Tuburile din PVC produc mai multe substanţe toxice
decât cauciucul roşu. Siliconul este mai greu de aprins, dar produce cenuşă de siliciu care poate
fi inhalat în plămâni.
Trebuie de utilizat FiO2 minim pentru a menţine oxigenarea, iar N2O trebuie de evitat.
Trebuie utilizaţi alţi diluienţi, aşa ca aerul, sau Heliul. Anestezicele inhalatorii nu sunt
inflamabile în concentraţii clinice, dar nu pot fi utilizate în sistemele venturi.  
Bandajare protectivă a tubului endotraheal. Cel mai util este bandajarea cu bandă din cupru pe
parcursul tubului. Această metodă de protecţie a tubului este ieftină şi efectivă, dar cu risc de
îndoire a tubului, trauma căilor aeriene şi aspirarea fragmentelor de bandă. Balonetul rămîne
neprotejat şi trebuie umplut cu soluţiei salină colorată cu metilen blu în aşa fel ca perforaţiile să
fie depistate promt.
Există şi tuburi traheale specifice pentru Laser, deşi datele din literatură nu sugerează o oarecare
prioritate a lor faţă de tuburile obişnuite.
 Bivona Fome-Cuff. Este un tub spiralat din aluminiu cu un balonet din spumă
de Silicon Poliuretan. Spuma se umflă singură, prevenind în aşa fel desumflarea în caz
de ruptură. Problema tubului este traumaticitatea cauzată de balonetul nedesumflat.
Utilizarea este asociată cu incidenţă înaltă de dureri de gît. Este utilizat doar cu laser
cu CO2.
 Xomed Laser-Shield. Tub de silicon elastomer care conţine praf de metal. Se
utilizează doar cu laser cu CO2 cu energie mai mică de 25 W.
 Mallinckrodt Laser-Flex. Tub din oţel spiralat cu 2 balonete PVC care trebuie
umplute su soluţie salină colorată, Balonetul distal menţine ermeticitatea în caz că
balonetul proximal este rupt.
Precauţii şi managementul combustiei căilor aeriene:
 În cazuri posibile, de laut în consideraţie tehnica anestezică fără tub (apneuistică) sau
ventilaţie cu jet;
 Aplicarea unui tub destinat chirurgiei cu laser;
 Reducerea FiO2 <30%;
 Utilizarea aerului sau a heliului pentru diluarea oxigenului (N2O întreţine arderea);
 Umplerea balonetului tubului traheal cu soluţie salină sau gel de lidocaină;
 Plasarea meşelor umede în căile aeriene;
 Utilizarea unguinetelor bazate pe apă (cele bazate pe uleiuri sunt inflamabile);
 Limitarea duratei şi intensităţii utilizării laserului;
 Menţinerera unei surse de apă pregătită în caz de aprindere.
Protocolul în caz de incendiu şi combustia căilor aeriene
1. Înlăturarea sursei de incendiu (Laserul).
2. Stop ventilare, deconectare de circuit, detubare.
3. Stingerea incendiului cu căldare de apă pregătită din timp.
4. Ventilaţie prin mască 100 % oxigen, de continuat anestezie i/v.
5. Laringoscopie directă şi  bronchoscopie rigidă pentru evaluare şi înlăturarea
debritului.
6. Reintubare dacă leziunea este severă.
7. Flacăra în torţă poate avea nevoie de bronhoscopie fibrooptică şi lavaj.
8. Leziunea severă poate necesita aplicarea traheostomiei.
 9. Examinarea orofaringelui şi feţei.
10. Radiografie pulmonară.
11. Antibiotice.
12. Steroizi.
Chirugia nazală poate fi efectuată cu succes atât sub protecţia anesteziei generale cât şi sedării
conştiente. Oricare din metode nu s-ar utiliza este nevoie de vazoconstricţie majoră nazală.
Cocaina, anestezic local şi adrenalina sunt frecvent utilizate simultan. Fiecare din aceşti trei
agenţi pot cauza iritabilitate cardiacă. Cocaina şi adrenalina pot cauza hipertensiune. Utilizarea
simultană a acestor trei medicamente cauzează efecte cumulative şi frecvent adverse. Pacienţii
tineri, sănătoşi pot tolera aceste efecte. Pacienţii vârstnici, cei cu patologii asociate
cardiovasculare pot beneficia de administrare lentă, secvenţială a acestor medicamente sub
controlul frecvenţei contracţiilor cardiace, presiunii arteriale. Diferiţi agenţi anestezici inhalatori
au grad diferit de de efect aritmogen şi pot induce aritmii în prezenţa epinefrinei.
Hipotensiunea dirijată moderată şi ridicarea porţiunii cefalice sunt eficiente în reducerea
sîngerării. Totuşi ceva sânge poate nimeri pasiv în stomac. Tamponarea orofaringelui pînă la
intervenţie şi aspirarea conţinutului stomacal după intervenţie sunt utile în prevenirea eructaţiilor
şi vomei
Bibliogfrafie
1. Bruce Ra Jr., McGoldrick, KE, Oppenheimer P., anesthesia for Ophtalmologz, Birmingham, Alabama;
Aesculappiu Publixhing, 1982
2. Glanz, Drenger, B., Gozal Y. Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery: general vs local anesthesia.
Anesth Analg 2000;91:1415
3. Bruce RA, McGoldrik KE, Oppenheaimer P, Anesthesia for ophtalmologz. Birminham, Alşabama: Aesculapius
Publishing, Elsevier
4. Tait AR Malviya S., Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dillema? Anesth
Anaklg 2005; 100: 59-65.
5. Mamie C., Habre W, Delhumeau C et al. Incidence and risk factors of perioperative respiratory adverse events
in children undergoing elective surgery. Paediatr Anaesth 2004; 14:218-224
6. Tsui BCH, Wagner A, Cave D et al, The incidence of laringospasm with a “no touch” extubation technique after
tonsilectomy and adenomectomy. Anesth. Analg 2004; 98:327-329
7. Brown KA, Morin I, Hickez,c et al. Urgent adenotonsilectomz. Anesthesiology 2003; 99:586-595
 Anesthesia for the geriatric patient-
two very instructive and completely different cases

Gabriel M. Gurman, MD
Ben Gurion University of the Negev and
Mayney Haeshuah Medical Center
Israel
gurman@bgu.ac.il

A change of practice.

I could give this lecture another title: from Bedford to Edwards!!

In the year of 1955 PD Bedford, a distinguished British anesthesiologist, wrote in Lancet :
surgery in the elderly should be confined to unequivocally necessary cases. Forty years later,
another British colleague, AE Edwards, declared in Anaesthesia: Age alone should not be bar to
surgery and anaesthesia !!
What made this crucial change of opinions?
At least three factors.
The first one is the new reality in the operating room (OR). As per today we use much safer
drugs and more and more invasive and non-invasive monitoring devices showed up almost every
single month.
The second decisive point is the perennial increase of the percentage of old patients and their
average age. Fifty years ago a patient older than 75 could not find a place in the list of elective
surgery in any hospital and emergency surgery was performed very seldom on "too old" patients.
Today some 10% of our patients are older than 80.
Finally, surgery techniques changed, too. Noninvasive procedures conquer the OR daily and
some operations, considered just yesterday as needing a large incision or a lengthy procedure are
done today through a small skin incision or (in the case of cardiac surgery) through a catheter
introduced in a big artery!
In the same time old patients pathology also changed. More and more patients are in a stable
medical condition, free of any chronic debilitating disease, continue to be active in their daily
life. But in order to stay "healthy" they take more drugs, pass more investigations and need more
surgery.

Old and healthy and old and sick. What is the difference?

"Old and healthy" is a wishful thinking. An old patient, even that one considered "healthy",
suffers from a long list of pathophysiological changes due to ageing and that could influence
anesthesia: delayed gastric emptying, impaired drug metabolism, chronic anemia or
hypothyroidism.
We do not have data about the real percentage of patients, let's say older than 80, who could
answer the definition "old and healthy".
But we do know that a much larger percentage of the old population, all over the world, are
really sick, because they develop a series of diseases which characterize the old age:
hypertension, ischemic heart disease, congestive heart failure, atrial fibrillation, chronic lung
disease, depression and dementia.
They arrive to the hospital in chronic hypovolemia, are tachycardic, hypokalemic because of
diuretics and hyponatremic because of severe diet.
This group of patients is higher than expected: for those older than 84 the percentage of ASA 4
and 5 is around 8%.
And above all, there is only a very slight probability that the anesthesiologist would be able to
cancel surgery, just because the patient is too sick. The patient would be admitted to the hospital,
the anesthesiologist would be required to assess him/her and decide upon the pre-anesthetic
management which is supposed to improve patient's condition and make him/her fit for
anesthesia and surgery.
Having in mind all of the above, let's discuss the cases.

The first case, ischemic heart disease and exertional dyspnea.

She is a 80 yr-old lady, presenting with a fracture of the neck of Rt femur. Because of two
myocardical infarctions in the recent past she had two coronary stents. She is also hypertensive
and chronically treated for atrial fibrillation.
At admittance the patient tells the physician that in the last two months she has increasing
difficulty to climb the 18 stairs to her apartment. Her SpO2 is 94 on room air and BP is 170/90,
irregular pulse of 88 and an ECG compatible with chronic atrial fibrillation.
The natural question is if surgery could to be postponed, patient catheterized and a new stent
placed if necessary, beside the need for re-adjustment of her beta blockers treatment.
How long would it take to re-assess and then to see the result of the change in treatment?
This question is very important because meanwhile she can develop an avascular necrosis of the
femur head, followed by a nonunion complication. She also can catch a urinary tract infection,
decubitus and pneumonia. All of these complications are accompanied by a high incidence of
death.
A reasonable alternative is not to delay surgery but to add atenolol or any other beta blocker
intravenously, reduce her blood pressure, treat the atrial fibrillation pharmacologically or by
cardioversion, performing regional anesthesia and inserting an arterial line for beat-to beat
monitoring.
A fringe benefit of this pragmatic approach (beside prevention of all the above complications) is
that early surgery done under regional anesthesia may reduce significantly the rate of
postoperative cognitive deficit, e.g. confusion.
But one cannot forget that this decision is not exempted from complications and this is why the
anesthesiologist is obliged to explain the patient the alternatives and also to fill up carefully the
informed consent form.
Finally a place should to be booked for the patient in the critical care area (ICU) of the hospital,
if any cardio-respiratory complication would develop during anesthesia or in the immediate
postoperative period.
The second patient: acute abdomen and Alzheimer disease.
The anesthesiologist is called to the emergency room for assessing a 78-yr patient who presented
clear symptoms of a perforated viscus, most probably a complication of an old, untreated
duodenal ulcer.
For the last five years the patient lives in a retirement home and the medical personnel there, as
well as the family, noted a progressive worsening of his cognitive abilities, culminating in the
last six months by a complete impossibility to communicate with the surroundings and needing a
24 hours a day supervision. He dose not recognize anyone of the family, smokes all the time and
twice his room was in fire from a lighted cigarette.
He also suffers form chronic hear disease, hypertension treated by enalapril and mild chronic
renal failure (serum creatinine 2.3 mg/100 ml).
A quick examination in the emergency room reveals severe hypotension, dehydration,
obnubilation and oligo-anuria.
The surgeon proposed explorative laparotomy and family accepted the plan on the spot.
Three questions emerge from this case.
The first one is the crucial one: to treat or not to treat this patient at all? This is an ethical
question and the literature is not unanimous in its recommendations. Is it ethical to try and keep
this patient alive, when he is not conscious, cannot enjoy an improvement in his condition and
has a very slight chance to recovery?
The second question is related to the kind of management in the case that the decision is to treat
the patient: to operate or to treat conservatively (gastric drainage, antibiotics, fluids and
analgesics). The conservative approach might offer good result, it is not costful and not at all
invasive.
Finally, what is the role of the family in a situation when the patient is completely unable to
decide for himself? It depends on the legislation in every country. Appointing a guardian by the
tribunal would solve the legal difficulties but one cannot overemphasize the fact that families do
not always decide in the favor of the patient.
The two scenarios are completely different.
The first one implies surgery, admittance to an ICU facility, treatment of all possible
complications, including prolonged mechanical ventilation and even tracheostomy and dialysis.
The final outcome is bad in the vast majority of similar cases, death percentage being very high.
The second one is to let the patient die in dignity, by transferring him to the surgical department,
alleviating his sufferance and permitting the family to be near him till his death.
As already explained, the decision is not a simple one and it depends on too many factors:
mentality, education, ethical and religious precepts and available medical facilities.
The anesthesiologist role in this case is to initiate the discussion and to bring his/her own
experience, as an intensivist, regarding the fate of this kind of patients.
Geriatric anesthesia demands experience, a clear clinical judgment and skills.

Taking care of an old and sick patient implies creation of sounding protocols and guidelines.
Here are the "ten commandments" which should lead the anesthesiologist in his/her daily activity
regarding anesthesia for old people:

1. choose the drugs carefully, don't forget the impaired hepatic metabolism and slow renal
clearance;
2. always prefer regional anesthesia in order to reduce the incidence of postoperative confusion;
3. administer beta blockers perioperatively, this treatment prolongs life and avoids in many cases
cardiac complications;
4. use antibiotics carefully and in full cooperation with the surgeon;
5. avoid hypothermia, old patient suffer from an impairment of the thermoregulation system;
6. be prepared anytime for hemodynamically instability and judge in every case the need for
invasive cardiovascular monitoring;
7. plan postoperative analgesia and take into consideration the pros and cons for using opiates;
8. continuously monitor the subclinical events: a tendency to oliguria, premature beats, short
periods of confusion, lack of peristaltics, etc.
9. do not be in a rush, give time to drugs to wear off before you decide upon extubation, or
patient discharge from the recovery room or ICU;
10. remember the importance of weighing the benefit and the risk of any decision, since in the
case of the geriatric patient the border between the two is indeed very thin.
And above all do not forget the famous John Lennon saying: Life is what happens while you are
making other plans".
 ANESTEZIA PENTRU CHIRURGIA ORALĂ ŞI MAXILOFACIALĂ

Ileana Mitre
asistent universitar ATI,
Clinica Chirurgie Maxilo-Facială Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină Dentară
Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Introducere.

Intervenţiile chirurgicale din sfera maxilofacială acoperă o paletă largă de afecţiuni:

inflamatorii, malformaţii de creştere sau dezvoltare, patologie traumatică, tumorală,
afecţiuni dentare şi dentoalveolare. Intervenţiile variază de la simple la complexe. În plus,
pe lângă aspectul funcţional este avut în vedere şi aspectul estetic.
O altă caracteristică a chirurgiei orale şi maxilofaciale constă în câmpul chirurgical
redus, împărţit între chirurgul care trebuie să efectueze actul chirurgical şi anestezist, care
trebuie să menţină permeabilitatea căii aeriene superioare aflată în imediata proximitate a
câmpului operator. Dispozitivele de permeabilizare a căii aeriene superioare folosite de
anestezist nu trebuie să împiedice confortul şi abordul chirurgical, iar tehnica chirugicală
nu trebuie să afecteze permeabilitatea căii aeriene superioare. În aceste condiţii,
comunicarea dintre chirurg şi anestezist are o importanţă vitală pentru a se evita apariţia
unor complicaţii adeseori fatale pentru pacient.

Evaluare pacienţi

Vârsta pacienţilor cu afecţiuni în sfera maxilofacială este variabilă (de la nou-născuţi la

vârstnici). Mulţi pacienţi pot prezenta asociat afecţiuni congenitale sau dobândite care pot
influenţa alegerea tehnicii anestezice.
Pacienţii cu afecţiuni dentare sunt în general fie copii mici, fie copii sau adulţi cu
handicap neuropsihic sau cu un grad înalt de anxietate sau pacienţi cu afecţiuni cardiace
sau neuropsihice care impun o supraveghere atentă în timpul intervenţiei. Intervenţia
chirurgicală pentru aceşti pacienţi se efectuează de obicei în anestezie generală sau în
sedare anestezică monitorizată. Tehnica anestezică aleasă ţine cont de particularităţile
pacienţilor şi ale intervenţiei precum şi de posibilităţile locale.
Evaluarea pacienţilor sindromici, cu anomalii ale scheletului şi/sau ale părţilor moi din
sfera maxilofacială trebuie făcută cu tact şi profesionalism. Din cauza aspectului, aceşti
pacienţi pot prezenta şi probleme de integrare socială: izolare, nesiguranţă, complexe de
inferioritate. Tratamentul acestor pacienţi presupune mai multe intervenţii iar legătura
afectivă între medic şi pacient este importantă în special în cazul copiilor. Unii pacienţi
pot avea asociat modificări la nivelul altor sisteme şi organe: cardiovasculare, renale,
respiratorii, neurologice.
Pacientul cu politraumatism trebuie evaluat cu grijă pentru a nu pierde din vedere
existenţa altor leziuni, uneori inaparente la prima examinare.
Pacientul vîrstnic poate prezenta comorbidităţi importante şi poate avea nevoie de
intervenţii laborioase.
Principala problemă este cea legată de calea aeriană dificilă. ASA Task Force defineşte
calea aeriană dificilă ca pe acea situaţie în care un anestezist cu experienţă are dificultăţi
cu ventilaţia pe mască, cu laringoscopia sau cu ambele (1). Frecvenţa căii aeriene dificile
este crescută în chirurgia maxilofacială. Tuzuner şi colab apreciază că un procent de
15,4% din pacienţi pot avea calea aeriană dificilă în chirurgia maxilofacială (2).
Pacienţii operaţi în sfera maxilofacială au frecvent anomalii ale masivului facial care pot
influenţa intubaţia sau întregul management al căii aeriene. Evaluarea preoperatorie a
căii aeriene cuprinde (3): cavitatea orală, spaţiul mandibular anterior, maxilarul,
articulaţia temporomandibulară, coloana vertebrală. Se vor face estimări radiografice sau
tomografice în unele situaţii ale dimensiunii sau /şi morfologiei unor structuri de la
nivelul feţei.
Evaluarea pacientului pentru stabilirea căii aeriene dificile poate evidenţia prezenţa unor
situaţii care implică dificultăţi în efectuarea intubaţiei şi/sau a ventilaţiei (4). Astfel:
- Pacienţii cu leziuni traumatice ale extremităţii cefalice şi/sau ale toracelui pot
prezenta sângerare, leziuni ososse cu instabilitatea feţei sau leziuni traheale.
- În malformaţiile craniofaciale ( Sindromul Pierre Robin, Sindromul Treacher Collins,
Sindromul Klippel Feil, Sindroamul Hurler), micrognaţie, macrognaţie, prognatism,
acromegalie, în despicăturile labiopalatine există modificări ale scheletului feţei care
pot influenţa ventilaţia şi/sau intubaţia.
- Macroglosia este întâlnită în sindromul Down, hematoame.
- Edemul căii aeriene superioare poate apare în inflamaţii la nivelul extremităţii
cefalice, în reacţiile alergice, epiglotită, arsuri, măşcături de insecte, intoxicaţii.
- În luxaţiile sau artrozele de la nivelul articulaţiei temporomandibulare, trismus,
sclerodermie, afecţiunile inflamatorii de la faţă şi gât, există probleme cu deschiderea
gurii.
- Limitarea mişcării de flexie sau extensie a capului apare în fracturile de la nivelul
capului sau gâtului, în imobilizările capului şi gâtului, obezitate, afecţiunile
inflamatorii ale capului sau gâtului, artrita reumatoidă, meningism, morbul lui Pott,
diabetul zaharat.
- În traumatisme, plăgi sau tumori ale feţei, în caz de edentaţie, micrognaţie,
acromegalie este posibil ca masca facială să nu poată fi aplicată corect.
- Probleme cu vizualizarea orificiului glotic se întâlnesc în cazul prezenţei de sânge sau
corpi străini în faringe, prognatism, guşă, adipozitate.
- Calea aeriană poate fi modificată morfologic în urma intervenţiilor chirurgicale, a
iradierii sau a traumatismelor.

Inducţia
Inducţia trebuie să fie blândă .
Cel mai important moment al inducţiei este asigurarea căii aeriene. Alegerea unei
modalităţi de control ale căii aeriene depinde de caracteristicile pacientului, de tipul
intervenţiei chirurgicale şi de posibilităţile tehnice şi de personal ale secţiei. Pregătirea
pentru asigurarea căii aeriene trebuie să aibă în vedere posibilitatea crescută de cale
aeriană dificilă, trebuie să existe mijloace alternative de asigurare a căii aeriene în caz de
eşec a unei metode, uneori este nevoie ca să avem la îndemână chirurg pregătit pentru
efctuarea traheostomiei de urgenţă.
 Cel mai frecvent pentru controlul şi menţinerea căii aeriene se utilizează intubaţia
nazotraheală sau intubaţia orotraheală. Uneori este necesară traheostomia sau în situaţii
de excepţie, intubaţia submentonieră. Masca laringiană poate fi utilizată doar în unele
situaţii, deoarece poate interfera cu intervenţia. Masca laringiană este utilă mai ales în
inducţie atunci când nu se poate realiza ventilaţia şi oxigenarea pe mască facială iar
utilizarea ei nu este contraindicată.
Intubaţia se poate realiza prin utilizarea laringoscopului clasic, al laringoscopului cu lame
speciale tip McCoy, cu fibroscopul flexibil, cu stilete luminoase, prin intubaţie retrogradă
sau chiar orb. Bujiul este un mijloc util de realizare a intubaţiei traheale , atât pe cale
orală cât şi nazală.
Trebuie avute în vedere situaţiile în care calea aerienă se poate pierde în momentul în
care se sedează pacientul şi cele în care ventilaţia şi oxigenarea pot fi dificile
(traumatisme, tumori, inflamaţii, malformaţii). În aceste situaţii se poate opta pentru
asigurarea căii aeriene cu pacientul treaz prin laringoscopie directă sau cu ajutorul
fibroscopului flexibil. La copil se poate încerca intubaţia în respiraţie spontană, folosind
anestezia inhalatorie.
Coniotomia sau cricotirostomia este impusă de situaţia în care nu se poate intuba
pacientul şi nici nu se poate oxigena.
La pacienţii cu stomac plin, trebuie luate măsuri pentru prevenirea aspiraţiei pulmonare.
În unele tipuri de intervenţii, unde este necesară disecţia protejată de trunchiuri nervoase
(chirurgia parotidei) este necesar să fie utilizată intubaţia fără relaxant muscular sau
utilizarea unui relaxant muscular care poate fi antagonizat rapid (rocuronium).
Antibioprofilaxia trebuie să fie făcută întotdeauna la inducţie întrucât intervenţiile
chirurgicale se efectuează într-un mediu potenţial contaminat.
Securizarea sondei şi a circuitului este foarte importantă. Se foloseşte leucoplastul,
fixarea cu fir de aţă la nivelul septului nazal, ancorarea cu sârmă la mandibulă, dinţi sau
fixare cu şurub de maxilar.
Infiltraţia cu anestezic local şi adrenalină, în scopul reducerii sângerării şi a durerii
postoperatorii, se face de către chirurg, imediat după realizarea inducţiei şi securizarea
circuitului anestezic şi a mijlocului de control a căii aeriene.

Menţinerea anesteziei
Monitorizarea atentă a electrocardiogramei, tensiunii arteriale, pulsoximetria şi a
parametrilor respiratori ajută la identificarea rapidă ale modificărilor ce pot duce la
complicaţii.
Probleme de cale aeriană. Monitorizarea presiunii din căile aeriene şi alarmele de
deconectare au importanţă majoră. Obstrucţia căii aeriene prin compresiune, obstrucţie cu
cheaguri şi mucus poate apărea intraoperator şi e periculoasă dacă nu e identificată la
timp (5, 6). De asemenea pot apărea leziuni ale dispozitivului de control a căii aeriene
(tăiere sondă, sutură în câmpul operator), dislocări ale sondei de intubaţie prin
schimbarea poziţiei capului în timpul intervenţiei cu intubaţie selectivă şi atelectazie
pulmonară sau detubare sau detaşări ale circuitului anestezic de sonda de intubaţie (7).
Este foarte important ca orice problemă privitoare la menţinerea căii aeriene să fie
observaţă şi detectată cât mai rapid pentru a fi rezolvată înainte de apariţia complicaţiilor.
Uneori schimbarea modalităţii de control a căii aeriene este necesar să fie efectuată în
timpul intervenţiei din raţiuni chirurgicale.
 Tulburări de ritm. Zona capului şi a gâtului este foarte bine vascularizată şi inervată.
Inervaţia bogată face ca intervenţiile să fie şocogene şi extrem de dureroase, uneori chiar
şi cele de mică amploare. Cele mai dureroase momente sunt incizia tegumentului,
inciziile periostale şi intervenţiile din apropierea trunchiurilor vasculonervoase. În aceste
condiţii, anestezia trebuie să asigure o bună analgezie, pentru prevenirea reacţiilor
vegetative cu risc vital. Reflexe vagale pot apărea intraoperator prin stimularea ramurilor
mandibulare şi maxilare ale trigemenului. Bradicardie şi chiar asistolă care nu a răspuns
la resuscitare au fost raportate în timpul disecţiilor şi mobilizării de osteotomii la
intervenţiile ortognatice, la intervenţiile chirurgicale din chirurgia traumatică (fracturi Le
Fort I sau II, fixarea fracturilor zigomatice), în timpul efectuării intervenţiei în chirurgia
tumorală dar şi in unele intervenţii stomatologice la anumiţi pacienţi (8, 9,10, 11).
Tehnicile de anestezie cu hipotensiune controlată. Hemostaza reprezintă o importanţă
majoră în chirurgia maxilofacială. Hemoragiile pot avea debit mare mai ales în timpul
exerezei unor tumori bine vascularizate şi în cazul în care intervenţiile se efectuează la
nivelul osului spongios. În aceste situaţii, tehnicile clasice de hemostază chirurgicală nu
funcţionează. Pentru buna desfăşurare a unor intervenţii trebuie să existe o bună
vizibilitate a câmpului operator în timpul disecţilor unor structuri anatomice din
vecinătatea unor structuri vasculonervoase. Un câmp operator cu sângerare redusă poate
fi obţinut prin aportul anestezistului. Acesta, pe lângă administrarea unor medicamente cu
efect hemostatic şi modalitatea de conducere a anesteziei poate utiliza unele tehnici
anestezice de hipotensiune controlată. Există diferite modalităţi de realizare a
hipotensiunii deliberate în timpul intervenţiilor chirurgicale maxilofaciale. Scăderea
tensiunii arteriale trebuie să se facă astfel încât să fie scăzută sângerarea dar securitatea
pacientului să fie menţinută.
Anestezia cu hipotensiune controlată (deliberată) a fost descrisă în anul 1946 de către
Gardner. În 1950 Enderby a descris folosirea acestei tehnici în chirurgia maxilofacială iar
Schaberg a utililizat hipotensiunea controlată cu nitroprusiat de sodiu pentru chirurgia
ortognatică în 1976. Există mai multe definiţii acceptate ale hipotensiunii controlate:
– scăderea tensiunii arteriale sistolice la 80-90 mm Hg;
– scăderea tensiunii arteriale medii la valori de 50-65 mm Hg;
– scăderea tensiunii arteriale medii cu 1/3 faţă de valorile de control.

Au fost utilizate diferite substanţe pentru realizarea hipotensiunii controlate:

medicamente blocante ganglionare, anestezice volatile ( halotan, izofluran, desfluran),
vasodilatatorii periferice (nitroglicerină, nitroprusiat de sodiu), blocante adrenergice
(urapidil, esmolol, labetalol), blocanţi ai canalelor de calciu (nicardipina), inhibitori ai
enzimei de conversie(captopril), prostaglandine vasodilatatorii (Prostaglandina E1),
agonişti centrali α1 adrenergici (clonidina). Hipotensiunea controlată reduce sângerarea,
scade pierderile sanguine şi reduce nevoia de transfuzie (12,13,14).
Există şi alţi factori care pot influenţa sângerarea locală în chirurgia maxilofacială:
hipoventilaţia poate creşte bioxidul de carbon, afectarea întoarcerii venoase în cazul
ventilaţiei cu PEEP sau prin poziţia pacientului, fluxul sanguin local, factori neurali sau
umorali (15, 16).
În cazul utilizării hipotensiunii controlate, monitorizarea profunzimii anesteziei prin BIS
poate fi utilă.
Trezirea
Important ca la trezire pacientul să fie conştient pentru a-şi putea menţine calea aeriană
permeabilă. Trezirea trebuie să fie blândă, detubarea trebuie efectuată în condiţii de
siguranţă. Uneori, după operaţii laborioase, când există tulburări de conştienţă sau când
există edem al căii aeriene, pacientul se menţine ventilat în terapie intensivă, timp de ore
sau zile.
Detubarea la copii este bine să se facă atunci când acesta este treaz, fără secreţii sau edem
pentru a avea calea aeriană permeabilă(17, 18). În chirurgia maxilofacială, cele mai
frecvente complicaţii care apar postoperator la copil sunt complicaţiile respiratorii:
obstrucţie de căi aeriene, desaturare, laringospasm, stridor, tuse, bradipnee, edem
postintubaţie sau postoperator (19, 20, 21). Hipoxemia postoperatorie poate apărea prin
edem de palat, faringe sau limbă, prezenţa de secreţii vâscoase sau sânge în faringe la
copiii incapabili să tuşească sau să expectoreze (22, 23). Dacă există edem, în special
după operaţii lungi se poate aştepta rezoluţia lui în terapie intensivă, cu copilul intubat.
Probleme postoperatorii
Greţurile şi vărsăturile constituie o problemă, nu doar pentru disconfort şi deshidratare
dar şi pentru că pot interfera cu tratamentul chirurgical (mai ales în chirurgia ortognatică
şi în chirurgia traumatică unde este nevoie de fixare intermaxilară). Frecvenţa lor este
crescută în intervenţiile ortognatice, plastice, ORL şi la copii.
Edemul postoperator poate duce la obstrucţia parţială sau totală a căii aeriene. Edemul
poate fi datorat compresiunii produse de sonda de intubaţie sau meşa prea mare, trauma
chirurgicală şi este accentuat în unele poziţii. Evaluarea edemului se face înainte de
detubare iar uneori este indicat să se realizeze o traheostomie pentru a preîntâmpina
consecinţele obstrucţiei. Dacă edemul apare după detubare, reintubarea este dificilă, dar
salvatoare. Probleme de obstrucţie a căii aeriene produce şi hematomul postoperator.
Laringospasmul şi spasmul glotic pot apărea la trezire şi poate fi cu urmări vitale, în
special la copii. Frecvenţa este crescută datorită prezenţei secreţiilor vâscoase şi a
sângerării postoperatorii.
Edemul limbii prin ischemie urmaţă de leziuni de reperfuzie, obstrucţia fluxului venos
sau limfatic, este mai frecvent în operaţiile de plastie pentru despicăturile palatului,
operaţiile de rezecţie şi reconstrucţie pentru afecţiuni tumorale care se efectuează
endooral. Poate apărea obstrucţie respiratorie de diferite grade, uneori e nevoie de
reintubaţie sau chiar traheostomie şi ventilaţie mecanică postoperatorie până la remitere a
complicaţiei (24).
Trezirea dificilă poate pune probleme. Trezirea de bună calitate este importantă pentru
prevenirea complicaţiilor respiratorii.
Delirul postoperator este frecvent în chirurgia maxilofacială. Frecvenţa sa este estimată
că apare în procent de 17-26% în cazul operaţiilor majore din chirurgia maxilofacială
(operaţiile lungi, cu pierderi sanguine importante, reconstrucţia după chirurgia tumorală
cu lambouri). Factori de risc suplimentari sunt reprezentaţi de clasa ASA mare, vârsta
înaintată, pacienţi care locuiesc singuri, utilizarea de tranchilizante minore, sexul
masculin.
Alte complicaţii sunt reprezentate de tulburări cardiovasculare (aritmii, hipotensiune,
hipertensiune, tulburări ischemice), frison, dureri în gât, durerea postoperatorie.
Analgezia postoperatorie se face cu analgezice de tip acetaminofen, codeină, diclofenac
(25,26), mai rar se pot utiliza cu analgezice opioide.
Particularităţi intervenţii chirurgicale şi anestezie.
Chirurgia dentară. Uneori este nevoie ca şi intervenţiile stomatologice să fie executate în
anestezie generală sau în sedare anestezică supravegheată, fie din cauza amplorii
intervenţiei chirurgicale, fie datorită particularităţilor pacienţilor (copii, pacienţi cu
deficienţe motorii sau boli neurologice sau numai anxioşi).
Masca nazală şi anestezia intravenoasă pare că produc cele mai multe complicaţii
hipoxice intraoperatorii dar şi cele mai puţine complicaţii postoperatorii.
Anestezia locală şi sedarea intravenoasă cresc confortul pacientului prin scăderea
anxietăţii, amnezie, reducerea durerii şi a sângerării. Sedarea nu trebuie să fie prea
profundă pentru a se păstra reflexele de apărare şi a se menţinepermeabilitatea căii
aeriene. Dacă apare obstrucţie a căii aeriene se va asigura dezobstrucţia prin metode
neaparative de dezobstrucţie, prin introducerea sondei nazofaringiene, a sondei
orofaringiene sau chiar prin realizarea intubaţiei traheale.
Anestezia generală este indicată mai ales în cazul extracţiilor multiple şi dacă nu există
colaborare din partea pacientului.
Chirurgia despicăturilor labiopalatine. Despicăturile labiopalatine reprezintă cea mai
frecventă anomalie a extremităţii cefalice la naştere. Malformaţia implică tulburări de
alimentaţie care au ca urmare apariţia de tulburări de creştere şi carenţe alimentare.
Despicăturile necesită tratament în mai multe etape. Există şi încercări de a se trata
aceste afecţiuni imediat după naştere sau chiar intrauterin (27-33). Rezultatele estetice
sunt bune dar riscul anestezic este mai mare. Intubaţia poate pune probleme la aceşti
copii, în special sub vârsta de 6 luni, unde de obicei sunt necesare 2 persoane care să
ajute la intubaţie.
Chirurgia malformaţiilor dentoalveolare şi maxilofaciale. În cazul copiilor aceştia au de
obicei cale aeriană dificilă. Chirurgia ortognatică se efectuează pentru îmbunătăţirea
ocluziei sau ale rapoartelor intermaxilare cu baza craniului. Se efectuează diferite tipuri
de osteotomii maxilare, mandibulare, tip Le Fort I, elongare dirijată a calusului,
genioplastii, iar fragmentele rezultate se reasamblează şi se imobilizează prin folosirea de
plăcuţe de titan, şuruburi de osteosinteză sau sârmă în vederea corectării diformităţilor.
Majoritatea pacienţilor sunt tineri, în general sexul feminin predomină. Unii pacienţi pot
avea şi alte probleme în cadrul unor sindroame complexe dar majoritatea nu au probleme
generale (34, 35). Calea aeriană poate fi dificilă. Este nevoie de fixare intermaxilară
intraoperatorie, de aceea calea de intubaţie preferată este cea nazală. Circuitul anestezic
trebuie îndepărtat de câmpul operator, se folosesc sonde preformate. Uneori este nevoie
de traheostomie sau intubaţie submentonieră, dacă intubaţia traheală n poate fi realizată.
Intervenţiile pot fi lungi, pierderile sanguine importante iar utilizarea tehnicii de
hipotensiune controlată poate scădea necesarul de transfuzie şi creşte eficienţa echipei
chirurgicale. Pierderile sanguine variază între 50 şi 5000 ml, chiar cu folosirea tehnicii de
hipotensiune controlată. Folosirea de noi aparate şi instrumente chirugicale poate scădea
sângerarea şi poate reduce lezarea nervului alveolar inferior (36).
Postintervenţie chirurgicală pacienţii pot avea tulburări respiratorii, de alimentaţie, de
fonaţie, insomnie, sângerare. Incidenţa greţurilor şi vărsăturilor este foarte mare, între 67-
100% (37, 38).
Chirurgia de rezecţie tumorală. Intervenţii chirurgicale ample, cu pierderi importante de
sânge implică şi chirurgia de rezecţie tumorală. În multe din aceste situaţii pentru
scăderea pierderilor sangvine şi reducerea timpului operator sunt indicate tehnicile de
hipotensiune controlată. De multe ori intubaţia sau ventilaţia este dificilă prin dificultăţi
de aplicare a măştii faciale, compresiuni sau afectări ale pasajului aerian, limitări ale
deschiderii gurii. Trebuie avute în vedera mijloace alternative pentru a se realiza
securitatea căii aeriene.
Chirurgia reconstructivă şi plastică implică de obicei intervenţii de durată crescută, a
căror execuţie necesită pe lângă prezenţa unei echipe înalt calificate şi o dotare tehnică
corespunzătoare. O parte din intervenţiile reconstructive implică realizarea de grefe din
vecinătate sau de la distanţă, de exemplu recoltarea de creastă iliacă, grefe de ţesuturi
 vascularizate sau autotransplante microchirurgicale. Aceste intervenţii pot avea durată
crescută şi implică managementul continuu perioperator al pacientului.
Chirurgia pentru afecţiuni traumatice. Chirurgia traumatismelor are o frecvenţă din ce în
ce mai mare, iar asocierea leziunilor traumatice de ţesuturi moi cu cele osoase precum şi
cu cele ale altor aparate şi sisteme poate implica dificultăţi atât în asigurarea căii aeriene
a pacientului cât şi de tratament al leziunilor. În situaţiile complexe trebuie avut în vedere
că pe primul plan trebuie realizat asigurarea funcţiilor vitale ale pacientului. Obstrucţia
căii aeriene poate apărea prin edem, fragmente tisulare, sânge sau cheaguri. Obstrucţia
căii aeriene poate apărea odată cu realizarea sedării sau anesteziei. Fracturile oaselor
feţei, hemoragia, arsurile concomitente, avulsiile dentare, posibilitatea de fracturi ale
coloanei cervicale şi de stomac plin determină un control dificil al căii aeriene.
Laringoscopia directă poate fi dificilă în fracturile bilaterale de mandibulă cu dificultăţi
de deschidere ale gurii şi în fracturile de arc zigomatic. Trebuie avut în vedere un plan
alternativ dacă situaţia respiratorie se degradează şi pacientul nu poate fi ventilat şi nici
intubat.
Intubaţia nazotraheală în prezenţa fracturilor de bază de craniu a fost în trecut
contraindicată. Totuşi, s-a constatat că aceasta poate fi efectuată de către persoane
experimentate, fără complicaţii infecţioase sau leziuni cerebrale directe.
Decizia modalităţii de control a căii aeriene din cazul traumatismelor faciale va lua în
considerare avantajele şi riscurile. Protocoalele în aceste situaţii sunt greu de urmat.
Reconstrucţiile după traumatisme sunt intervenţii lungi şi dureroase. Trebuie asigurată o
bună analgezie, în special în momentele de stimulare puternică.
Chirurgia afecţiunilor de natură inflamatorie sau septică poate pune probleme de cale
aeriană, prin afectarea directă a acesteia, prin compresiune extrinsecă sau edem. În plus,
pacientul poate prezenta stare septică.
Concluzii
În anestezia din chirurgia maxilofacială anestezistul trebuie să asigure siguranţa
pacientului în condiţiile în care accesul la pacient este restricţionat iar intervenţia
chirurgicală se efectuează în vecinătatea sau la nivelul căii aeriene.
Particularităţile de inervaţie şi vascularizaţie ale regiunii capului şi gâtului implică faptul
că intervenţiile sunt extrem de dureroase, pierderile sanguine pot fi importante şi pot
apărea reflexe care pot pune viaţa pacientului în pericol.
Calea aerienă dificilă apare cu o incidenţă crescută. Managementul căii aeriene este un
punct important în managementul pacientului. În plus, dispozitivele de menţinere ale căii
aeriene nu trebuie să împiedice tehnica chirurgicală iar chirurgul trebuie să nu afecteze
permeabilitatea căii aeriene. În aceste condiţii comunicarea dintre chirurg şi anestezist are
o importanţă majoră în evitarea complicaţiilor.
Este indicat ca fiecare pacient să fie evaluat individual iar avantajele şi riscurile legate de
o anumită abordare să fie atent cântărite (39,40).
Din aceste motive, în chirurgia maxilofacială, pe lângă calificarea profesională a
anestezistului şi monitorizarea continuă perioperatorie este importantă şi anticiparea
complicaţiilor şi dificultăţilor care pot apărea în diferite tipuri de intervenţii, pentru o
acţiune rapidă de tratare şi prevenire a acestora.
Referinţe
1. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for
management. Can J Anaesth 1998; 45: 757-776
2. Tuzuner-Oncul AM, Kucukyavuz Z. Prevalence and prediction of difficult intubation in maxillofacial
surgery patients. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 1652-1658
3. Hassan ZU, D’Addario M, Sloan PA. Human patient simulator for training oral and maxillofacial surgery
residents in general anesthesia and airway management. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1892-1897
4. Dörges V, Paschen HR. Management des schwierigen Atemwegs, Springer Verlag, Berlin-Heidelberg,
2004
5. Joo D, Orser B. External compression of a nasotracheal tube due to the displaced bony fragments of
multiple LeFort fractures. Anesthesiology 2000; 92: 1830-1832
6. Basar H, Buyukkocak U, Kaymak C, Akpinar S, Sert O, Vargel I. An intraoperative unexpected
respiratory problem in a patient with Apert syndrome. Minerva Anestesiol 2007; 73: 603-606
7. Whitesides LM, Exler AS. Intraoperative damage and correction of pilot balloon during orthognathic
surgery. Anesth Prog 1997; 44: 38-39
8. Locke MM, Spiekermann BF, Rich GF. Trigeminovagal reflex during repair of a nasal fracture under
general anesthesia. Anesth Analg 1999; 88: 1183-1184
9. Norman B, Soni N, Madden N. Anaesthesia and juvenile hyaline fibromatosis. Br J Anaesth 1996; 76:
163-166
10. Brown JA, Preul MC, Nimr S. Trigeminocardiac reflexes. Can J Anaesth 1992; 39: 303-305
11. Morey TE, Bjoraker DG. Asystole during temporomandibular joint arthrotomy. Anesthesiology 1996;
85: 1488-1491
12. Chan W, Smith DE, Ware WH. Effects of hypotensive anesthesia in anterior maxillary osteotomy. J Oral
Surg 1980; 38: 504-508
13. Lessard MR, Trépanier CA, Baribault JP, et al. Isoflurane-induced hypotension in orthognathic surgery.
Anesth Analg 1989; 69: 379-383
14. Eberhart LHJ, Folz BJ, Wulf H, Geldner G. Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions
during microscopic and endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2003; 113: 1369-1373
15. Schindler I, Andel H, Zadrobilek E. Induced hypotension during anaesthesia.Curr Anaesth Crit Care
1996; 7: 15-19
16. Činčikas D, Ivaškevičius J. Application of controlled arterial hypotension in endoscopic rhinosurgery.
Medicina (Kaunas) 2003; 39: 852-859
17. Steward DJ. Anesthesia for patients with cleft lip and palate. J Crit Care 2007; 26: 126-132
18. Lakshmipathy N, Bokesch PM, Cowan DE, Lisman SR, Schmid CH. Environmental tobacoo smoke: a
risc factor for pediatric laryngospasm. Anesth Analg 1996; 82: 724-727
19. Xue FS, An G, Tong SY, Liao X, Liu JH, Luo LK. Influence of surgical technique on early postoperative
hypoxaemia in children undergoing elective palatoplasty. Br J Anaesth 1998; 80: 447-451
20. Hee HI, Conskunfirat ND, Wong SY, Chen C. Airway management in a patient with a cleft palate after
pharyngoplasty: a case report. Can J Anaesth 2003; 50: 721-724
21. Parker G, Vyas H. Management of upper-airway obstruction in children. Paediatr Child Health 2009; 19:
276-281
22. Isaacson G. Avoiding airway obstruction after pediatric adenotonsillectomy. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2009; 73: 803-806
23. Schwerdtfeger CMMA, Almeida AM, Trindade IEK, Trindade AS Jr. Influence of anesthetics on
pharyngeal flap surgery: a 23-year study. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38: 224-227
24. Kuhnert SM, Faust RJ, Berge KH, Piepgras DG. Postoperative macroglossia: report of a case with rapid
resolution after extubation of the trachea. Anesth Analg 1999; 88: 220-223
25. Belvis D, Voronov P, Suresh S. Head and neck blocks in children. Tech Reg Anesth Pain Manag 2007;
11: 208-214
26. Bösenberg AT, Kimble FW. Infraorbital nerve block in neonates for cleft lip repair: anatomical study and
clinical application. Br J Anaesth 1995; 74: 506-508
27. Fenlon S.M. Anaesthesia for plastic surgery in children. Curr Anaesth Crit Care 2002; 13: 87-91
28. Galinier P, Salazard B, Deberail A, et al. Neonatal repair of cleft lip: a decision-making protocol. J
Pediatr Surg 2008; 43: 662-667
29. Mcheik JN, Levard G. Réparation chirurgicale néonatale des fentes labiales : impact psychologique chez
les mères. Arch Pediatr 2006; 13: 346-351
30. Le Pendeven R, Martinot-Duquennoy V, Pellerin P. Résultats morphologiques à long terme d’une série
de 32 patients successifs porteurs de fentes labiopalatines unilatérales totales opérées en conditions
précoces. Ann Chir Plast Est 2009; 54: 7-15
31. Mcheik JN, Sfalli P, Bondonny JM, Levard G. Early repair for infants with cleft lip and nose. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1785-1790
32. Santos CF, Calvo AM, Sakai VT, et al. The changing pattern of analgesic and anti-inflammatory drug
use in cleft lip and palate repair. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: e16-e20
33. Freedlander E, Webster MH, Lewis RB, Blair M, Knight SL, Brown AI. Neonatal cleft lip repair in
Ayrshire; a contribution to the debate. Br J Plast Surg 1990; 43: 197-202
34. Roelofse JA, van der Westhuijzen AJ. Anesthetic management of a patient with Bartter’s syndrome
undergoing orthognathic surgery. Anesth Prog 1997: 44: 71-75
35. Manzon S, Philbert R. Orthognathic surgery in a patient with myotonic dystrophy: review of literature
and report of a case. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 2575-2579
36. Landes CA, Stübinger S, Rieger J, Williger B, Ha TKL, Sader R. Critical evaluation of piezoelectric
osteotomy in orthognathic surgery: operative technique, blood loss, time requirement, nerve and vessel
integrity. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 657-674
37. Silva AC, O’Ryan F, Poor DB. Postoperative nausea and vomiting (ponv) after orthognathic surgery: a
retrospective study and literature review. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 1385-1397
38. Ichinohe T, Kaneko Y. Nitrous oxide does not aggravate postoperative emesis after orthognathic surgery
in female and nonsmoking patients. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 936-939
39. Arrowsmith J, Robertshaw HJ, Boyd JD. Nasotracheal intubation in the presence of frontobasal skull
fracture. Can J Anaesth 1998; 45: 71-75
40. Vas L, Sawant P. A review of anaesthetic technique in 15 paediatric patients with temporomandibular
joint ankylosis. Paediatr Anaesth 2001; 11: 237-244
 Asistenţa perioperatorie în chirurgia tiroidei şi paratiroidei

Andrei Badan, dr. în med.

USMF ,, Nicolae Testemiţanu”
IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova

În Republica Moldova patologia tiroidiană se plasează pe locul 2 ca frecvenţă printre

afecţiunile endocrine, cedînd primul loc doar diabetului zaharat. Dintre 98860 bolnavi endocrini
în anul 2006, 32010 sunt cu diverse forme de patologie tiroidiană. Comparativ cu anul 2000,
către anul 2006 nurmărul bolnavilor cu patologie tiroidiană s-a dublat. Proporţia guşei difuze
toxice constituie 13,5 %, iar adenomului tireotoxic - 1,5 % din numărul bolnavilor cu patologie
tiroidiană. Deşi mica in greutate şi dimensiuni, tiroida este foarte importantă prin producerea
hormonilor tiroidieni, care au influenţă asupra tuturor celulelor, ţesuturilor, organelor şi
sistemelor.
1.1.Fiziologia tiroidei. Glanda tiroidă secretă doi hormoni principali: 3,5,3' triiodotironina (T3)
şi 3,5,3',5' tetraiodotironina  (tiroxina, T4). Atât biosinteza hormonilor tiroidieni, cât şi ritmul
descărcării acestora în sânge se află sub controlul hormonului tireotrop (TSH, tireostimulina),
secretat de hipofiză. Secreţia de tireostimulină este controlată de factorii de eliberare sau inhibare
secretaţi de hipotalamus, dar şi de nivelul hormonilor tiroidieni liberi, printr-un mecanism
denumit conexiune inversă sau feed-back. Deci, în ultima instanţă secreţia tiroidiană este
determinată de concentraţia plasmatică a tiroxinei libere. Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian cu
tripla retroacţiune = rol major - menţine T3, T4 normal.
1.2. Efectele hormonilor tiroidieni:
Efecte metabolice (cresc activitatea metabolică şi procesele oxidative, stimulează creşterea şi
diferenţierea).
 Metabolismul proteic: creşte în special catabolismul proteic, dar stimulează şi faza
anabolică.
 Metabolismul lipidic: creşte lipoliza ducând la creşterea nivelelor plazmatice de acizi
graşi liberi, scade trigliceridemia şi colesterolemia.
 Metabolismul glucidic: efect hiperglicemiant prin creşterea gluconeogenezei şi a
glicolizei şi prin creşterea absorbţiei intestinale de glucoză.
 Metabolismul energetic: stimulează procesele oxidative, creşte disponibilul de ATP,
stimulează termogeneza (în hipotiroidism apare intoleranţă la frig), creşte rata
metabolismului bazal .
Efecte sistemice:
 asupra aparatului cardiovascular – stimulează funcţiile cordului, creşte debitul cardiac, şi
frecvenţa cardiacă, creşte necesarul de oxigen al miocardului, potenţiaza acţiunea
catecolaminelor.
 asupra tractului gastrointestinal - stimulează secreţiile digestive şi peristaltica.
 asupra aparatului respirator - creşte frecvenţa respiratorie.
 efect trofic şi tonic pe musculatura striată scheletică.
 stimulează funcţia sexuală.
 interacţiuni cu alţi hormoni: potenţează catecolaminele, creşte secreţia de insulină ca
raspuns la efectul hiperglicemiant al hormonilor tiroidieni, creşte PTH ca raspuns la
creşterea osteogenezei, creşte concentraţia de cortizol; de asemenea există o relatie de
stimulare reciprocă a secreţiei între hormonii tiroidieni şi STH.  
1.3. Hipertiroidismul este un sindrom clinic rezultat din secreţia excesivă în circulaţie a
hormonulilor T4 şi T3. Concentraţia serică excesivă de hormoni tiroidieni sporeşte reacţia
simpatică, pe când micşorarea ei se observă în deficitul de T4 şi T3. În hipertiroidism statusul
circulator hiperdinamic se manifestă prin sporirea frecvenţei contracţiilor cardiace, volumului
bătaie, şi minut volumului care este cauzat de sporirea numărului receptorilor adrenergici.
Suplimentar a fost raportată o sporire a sensibilităţii receptorilor adrenergici la catecolamine în
hipertiroidism.
1.4. Hipotiroidismul este un sindrom clinic care reflectă producţia insuficientă de iodtironină.
Ca şi în cazul pacientului cu hipertiroidism, dereglările cardiovasculare din hipotiroidism
preocupă anesteziologul. Pacientul se prezintă frecvent cu bradicardie, volum bătaie redus, care
cauzează ejecţie cardiacă scăzută. Cazurile severe de hipotiroidism pot fi caracterizate prin
cardiomegalie, efuziune pleurală, ascite.
1.5. Sindromul de slăbiciune eutireoidă (SSE) se întâlneşte frecvent la pacienţii în stare
critică. Testele funcţionale tiroidiene indică la concentraţie serică joasă de T4 şi T3, în pofida
concentraţiei serice normale de TSH. Nivelul jos de hormoni tiroidieni nu reflectă o disfuncţie
endocrină, dar se presupune că este expresia răspunsului organsismului la patologia gravă.
Metabolismul este încetinit pentru prevenirea catabolismului tisular.
1.6.Guşa reprezintă o glandă mărită în volum nodular sau difuz. Este rezultatul producerii
sporite de tirotropină, care măreşte activitatea intracelulară şi creşterea ţesutului tiroidian.
Funcţional, guşa este frecvent asociată cu hipotiroidism, fapt ce reclamă în preoperator
cercetarea funcţiei tiroidiene. În funcţie de localizare şi dimensiuni guşa poate comprima traheea
cu obstrucţia căilor aeriene superioare, traheomalacie, momente necesare de atenţionat în
vederea dificultăţilor de ventilare şi intubare dificilă a traheei.

2.1.Hormonii glandelor paratroide. Parathormonul (PTH) este cel mai important hormon,
secretat de celulele principale ale paratiroidelor. În lipsa PTH calcemia scade la 1,75 mmol/l
(normal2,25 – 2,75mmol/l), valoare incompatibilă cu viaţa.

2.2. Tulburările secreţiei de PTH

 Hipoparatiroidismul – se caracterizează prin hipocalcemie şi hiperexcitabilitate neuro-
musculară (spasme pe muşchi neted şi striat) şi corticală, tulburări cardiovasculare
(palpitaţii, hipotensiune) şi tulburări trofice (cutanate, dentare) care poartă denumirea de
tetanie.
 Hiperparatiroidismul – se caracterizează prin hipercalcemie ca urmare a mobilizării
calciului din oase (demineralizare – osteită fibrochistică) urmată de depunerea excesului
de calciu în ţesuturile moi (litiază renală).

3. ASISTENŢA PERIOPERATORIE ÎN DISFUNCŢIILE TIROIDIENE

Anestezia generală reprezintă tehnica de elecţie în chirurgia tiroidiană. Trebuie
însă, respectate o serie de condiţii legate de statusul endocrin preoperator al pacientului
(hipo-, hiper- sau eu-tiroidie), de alegerea medicaţiei anestezice, de gesturile pe care le implică
protezarea căii aeriene, de fazele anesteziei în sine şi de complicaţiile postoperatorii. Cea mai
critică situaţie este cea in care un pacient cu disfuncţie tiroidiana severă depistată la
examenul preanestezic trebuie supus unei intervenţii chirurgicale de urgenţă. Această
categorie de pacienţi necesită precauţii extreme. Nu mai puţin instabili sunt pacienţii cu
disfuncţii severe insuficient controlate, supuşi tiroidectomiei.
Problemele endocrinologice interesează medicii anestezişti din trei motive :
1. Endocrinopatia poate fi cauza tratamentului chirurgical, sau poate fi o problemă secundară la
pacient operat pentru patologie nonendocrină;
2. Hormonii mediază în mare parte răspunsul homeostatic al organismului la stresul chirurgical,
traumă, stare critică;
3. Hormonii sunt utilizaţi cu frecvenţă crescândă ca agenţi terapeutici în patologii endocrine şi
non-endocrine.
Stabilirea momentului operator în disfunţiile tiroidiene: Chirurgia tiroidei, alături de cea
a altor glande endocrine, a cunoscut în ultimele decenii o remarcabilă dezvoltare, concretizată
atât prin formarea centrelor de chirurgie endocrinologică, cât şi prin supraspecializarea şi
antrenarea chirurgilor generalişti pentru realizarea acestor tipuri de intervenţii. Ameliorarea
continuă a tehnicii şi tacticii chirurgicale, ajunse astăzi la o codificare şi precizie remarcabile,
încadrate de o pregătire pentru intervenţie şi o supraveghere postoperatorie reglate în cele mai
mici detalii, au contribuit la obţinerea unor rezultate imediate şi la distanţă foarte bune după
realizarea diferitelor tipuri de tiroidectomii. Din ce în ce mai mult, stabilirea indicaţiei operatorii
în hipertiroidii este urmarea unui diagnostic corect – rezultat al unei strânse colaborări
interdisciplinare – care să aprecieze obiectiv atât realitatea şi importanţa disfuncţiei glandulare,
cât şi răsunetul acesteia asupra întregului organism. Chirurgia devine mai mult o etapă în
tratamentul acestor afecţiuni, bolnavii fiind investigaţi corespunzător şi începând pregătirea
preoperatorie în clinicile de endocrinologie, unde vor reveni postoperator pentru evaluarea
rezultatelor şi dispensarizare.
Deosebit de importantă este pregătirea preoperatorie, care urmăreşte eutiroidizarea în măsura
posibilului, ameliorarea până la echilibru a stării neuropsihice, redresarea condiţiei
cardiovasculare, măsuri care sunt integrate unui algoritm terapeutic astăzi bine precizat .
Deoarece intervenţiile chirurgicale pe glanda tiroidă rar se efectuază în condiţii de urgenţă
(excepţie fac obstrucţia aeriană, abcesul tiroidian) este obligatorie evaluarea şi pregătirea
metabolică preoperatorie adecvată. Aducerea cât mai aproape de normal a funcţiei tiroidiene este
importantă pentru evoluţia perioperatorie. La hipertiroidieni se administrează: antitiroidiene de
sinteză, (care trebuie începute cu 2-6 săptămâni înainte de intervenţie). Ştiind ca hipertiroidienii
sunt deseori tahicardici au palpitatii, aspectul ECG arată fibrilaţie atrială sau fluter atrial si
manifestă semne de insuficienţă cardiacă congestivă, se va urma administrarea de beta-blocante
(pentru controlul frecvenţei cardiace şi efectul de reducere a conversiei periferice a T4 în T3) la
care se asociază un anxiolitic pentru obţinerea unei frecvenţe cardiace de repaus sub 100
băt/min. Beta-blocantele pot agrava situaţia bolnavilor in insuficienţă cardiacă congestivă, mai
ales dacă sunt neselective (efect inotrop negativ, spasm bronşic). Ele vor fi titrate la efect, cu
monitorizarea presiunilor de umplere şi a debitului cardiac. In cazurile în care fluxul sanguin
tiroidian este crescut este recomandată administrarea de Lugol preoperator, efectul fiind de
scădere a vascularizaţiei şi de creştere a consistenţei glandei. Asemenea terapie aplicată în
preoperator reduce riscul “exploziei tiroidiene” intra- şi postoperatorii.
Pacienţii cu hipotiroidie trebuie să urmeze tratamentul cu hormoni tiroidieni până în ziua
operaţiei. Răspunsul ventilator la hipercarbie şi hipoxie este suprimat la aceşti pacienţi. Atrofia
cortexului adrenal este frecvent asociată cu hipotiroidism, fapt pentru care funcţia
adrenocorticalei trebuie evaluată la pacienţii cu hipotiroidism. Hiponatremia şi anemia sunt
frecvent depistate la această grupă de pacienţi. În cazurile cu hipotiroidie frustă, riscurile
perioperatorii sunt mici. La pacienţii cu hipotiroidie severă (T4<1 μg/dL) sau cu afectarea stării
de conştienţă datorită mixedemului, chirurgia electivă va fi amânată până la corectarea acestora,
iar dacă este necesară intervenţia în urgenţă, se vor administra preoperator tiroxină şi
corticosteroizi.
Chirurgia glandei tiroide poate fi efectuată pentru o serie de indicaţii, inclusiv tratamentul
hipertiroidismului, cancer tiroidian, limfoame tiroidiene, abces tiroidian, hiperparatiroidism,
obstrucţia căilor aeriene cauzată de guşă. O glandă voluminoasă poate deplasa structurile gâtului,
inclusiv laringele şi traheea, făcând dificilă şi uneori imposibilă intubaţia orotraheală. În aceste
situaţii trebuie luate o serie de măsuri care să reducă riscurile şi să mărească şansele de reuşită;
asfel, preoperator este obligatoriu să se efectueze un examen ORL, laringoscopia indirectă dând
informaţii despre poziţia glotei şi mobilitatea corzilor vocale, iar radiografia toracică (cervico-
mediastinală) decelează deplasarea traheei şi poate pune în evidenţă dezvoltarea mediastinală a
guşii. Efectele sistemice ale hormonilor tiroidieni obligă evaluarea sistemului cardiovascular
(ECG, Dopler USG cordului, Holter monitorizare, consultaţia cardiologului), explorarea
funcţională renală (urea, creatinina), coagulograma, Ca2+,Mg2+, fosfaţi, fosfataza alcalină, nivelul
glicemiei, teste respiratorii. Oftalmopatia, care însoţeşte boala Basedow-Grave (cauza cea mai
frecventă de hipertiroidism) trebuie evaluată în preoperator cu determinarea presiunii
intraoculare. Din cauza exoftalmului pleoapele nu se închid, fapt pentru care se impune
lubrefierea intraoperatorie a ochilor.
 Pacienţii cu hipotiroidie sunt frecvent obezi, ceea ce cauzează morbiditate şi mortalitate
înaltă legată de această afecţiune. Ei pot prezenta apnee obstructivă de somn şi dereglări grave de
control ventilator, cu depresia drive-ului ventilator hipoxic.
Evaluarea preoperatorie a funcţiei tiroidiene la pacienţii cu stare gravă este dificilă, deoarece
majoritatea din ei au schimbări biochimice caracteristice pentru sindromul de slăbiciune
eutiroidă. Acest sindrom este caracterizat prin descreşterea concentraţiei de T4 şi T3
postoperator. Valorile TSH sunt normale, determinarea lui serică fiind testul de stabilire dacă
pacientul în stare critică are hipotiroidie. Dacă concentraţia serică de TSH este sporită ( 1 U/ml)
pacientul are hipotiroidism primar.

PROBLEME POTENŢIALE ÎN TIMPUL ANESTEZIEI GENERALE

Anestezia la pacienţi cu patologie tiroidiană, asociată cu hipertiroidism sau hipotiroidism,
tratate corect, nu este asociată cu risc anestezico-chirurgical sporit. Premedicaţia nu este indicată
la pacienţii cu semne de obstrucţie a căii aeriene; în schimb trebuie efectuată obligatoriu la
pacienţii cu hipertiroidie. Pacientul cu hipertiroidism necesită doze mai mari de droguri pentru
sedare şi anxioliză în preoperator (benzodiazepine). Anticolinergicele în premedicaţie pot
accentua tahicardia preexistentă la pacientul cu hipertiroidism şi poate interfera cu mecanismele
de termoreglare.
Inducerea anesteziei se poate efectua cu orice agent, cu excepţia ketaminei, care sporeşte
eliberarea de catecolamine. Tiopentalul este preferabil, deoarece reduce eliberarea de
catecolamine, T4 şi T3. Blocul neuromuscular necesar intubaţiei orotraheale se obţine prin
administrarea succinilcolinei, pentru menţinerea miorelaxării se admite utilizarea oricărui
miorezolutiv antidepolarizant. Pentru menţinerea anesteziei se pot folosi anestezice volatile.
Anestezicele inhalatorii nu reduc nivelul TSH. Halotanul sporeşte nivelul de T4, sensibilizează
miocardul la catecolamine. Enfluranul şi izofluranul nu influenţează nivelul seric de T4.
Menţinerea anesteziei cu diazepam, droperidol-fentanil este asociată cu scăderea concentraţiei de
T3. Criteriile predictive specifice (guşă palpabilă sau endotoracică, devierea sau compresiunea
căii aeriene, formaţiune tiroidiană malignă) nu par să fie asociate cu o incidenţă crescută a
intubaţiei orotraheale dificile; în schimb, criteriile clasice (deschiderea gurii < 35mm,
Mallampati III sau IV , gât scurt, mobilitatea gâtului < 80%, distanţa tiromentonieră < 65mm,
retrognatism) pot orienta către o intubaţie dificilă. Atunci când se anticipează probleme la
intubaţie, administrarea unui relaxant muscular la inducţie poate fi riscantă în condiţiile în care
nu există siguranţa că pacientul poate fi ventilat pe mască. Una din soluţii este reprezentată de
inducţia inhalatorie cu Sevofluran. Avantajul acesteia este că pacientul continuă să respire
spontan, în acelaşi timp obţinându-se condiţii bune de laringoscopie. Dacă intubaţia nu reuşeşte,
pacientul poate fi trezit uşor. În caz de reuşită, se poate continua cu Sevofluran în asociere cu
opioid. O altă măsură care trebuie luată este pregătirea mai multor sonde de intubaţie de mărimi
diferite şi a unui mandren. Prezenţa unui fibrobronhoscop şi a unui anestezist cu experienţă în
fibrobronhoscopie poate fi esenţială în reuşita protezării căii aeriene. Invazia traheei, atunci când
este suspicionată, trebuie confirmată sau infirmată prin examen computer tomografic şi
bronhoscopic. Existenţa unui grad de traheomalacie conferă intubaţiei orotraheale un grad sporit
de risc, evoluţia intra- şi post-operatorie (după detubare) putând fi serios afectate de această
modificare a rezistenţei peretelui traheal. Sonda de intubaţie folosită nu trebuie să fie dintr-un
material foarte rigid şi, pe cât posibil, trebuie evitată folosirea mandrenului. După detubare,
prezenţa traheomalaciei duce la colabarea în inspir a pereţilor traheali, ceea ce produce apariţia
insuficienţei respiratorii acute tip II prin obstrucţie înaltă. Aşadar, anticiparea existenţei acestei
modificări a peretelui traheal este foarte importantă pentru scăderea riscului de apariţie a
complicaţiilor perioperatorii. Monitoringul intraanestezic, la pacienţii cu hipertiroidie presupune
suplimentar ECG, gazometria, termometria.
Anestezia la pacient cu hipotiroidism. Dacă operaţia se efectuază la pacient cu hipotiroidie şi
insuficienţă cardiacă, monitoringul intraoperator va include PVC, presiunea de inclavare în
capilarele pulmonare, temperatura, ECG, EAB. După părerea noastră pacienţii cu hipotiroidism
trebuie să primească în preoperator medicaţie de substituţie cu hormoni tiroidieni. Hipotiroidia
postoperatorie se poate manifesta prin creşterea sensibilităţii la droguri, scăderea debitului
cardiac şi scăderea rezervei funcţionale miocardice, pierderile sangvine fiind prost tolerate;
asociate hipotiroidiei pot apărea hipotermia, hipoglicemia, slăbiciunea musculară.
Hipoparatiroidia, mai rar întâlnită se exprimă clinic prin creşterea excitabilităţii neuromusculare.
Pacientul cu hipotiroidism, supus intervenţiei chirurgicale de urgenţă nu necestită sedaţie
preoperatorie. Opioidele în premedicaţie trebuie evitate din cauza efectelor depresante
respiratorii accentuate la această grupă de pacienţi. Premedicaţia poate include doze mici de
anticolinergice. Inducţia în anestezie poate fi realizată utilizând orice agent standard de inducţie.
Luând în consideraţie că pacienţii cu hipotiroidie sunt extrem de predispuşi la hipotensiune,
dozele recomandate de droguri sunt minime. Pentru menţinerea anesteziei se preferă protoxidul
de azot în combinaţie cu fentanil. Pacienţii cu hipotiroidism au tendinţă spre hipoventilare, iar
răspunsul lor la hipercarbie este redus, fiind indicată ventilaţia mecanică. Hipotensiunea
dezvoltată se combate prin administrarea fluidelor coloide sau cristaloide în asociere cu doze
mici de catecolamine. Dacă hipotensiunea persistă se ia în consideraţie posibilitatea administrării
glucocorticoizilor.
În postoperator se continuă monitoringul hemodinamic, ventilator, temperaturii. În cazurile
slăbiciunii musculare preexistente este indicată ventilaţia mecanică prelungită.
Complicaţiile postoperatorii. Pacienţii după tiroidectomie pot avea obstrucţie respiratorie
acută din cauza compresiei traheale de hematomă, colapsului peretelui traheei, închiderea
corzilor vocale rezultată din lezarea bilaterală a nervilor recurenţi. Deaceea imediat după
extubare este necesar de efectuat inspecţie laringoscopică a corzilor vocale, pentru a vedea
mişcarea lor. După tiroidectomie, la 15% pacienţi se dezvoltă hipocalcemie din cauza iritării sau
înlăturării glandelor paratiroide. Se poate manifesta prin tetanie, convulsii, hiperreflexie, stridor
laringean. Tratamentul constă în administrarea de calciu.
4. Stare de urgenţă - criza tireotoxică
Criza tiroidiană (furtuna tiroidiană) reprezintă o complicaţie severă a tireotoxicozei,
determinată de un stres exo- sau endogen, şi care asociază o creştere marcată a nivelului
hormonilor tiroidieni cu efect toxic asupra metabolismului, viscerilor şi hiperactivitatea
sistemului simpato-adrenal, cu posibil sfîrşit letal. Utilizînd, însă preoperator ATS şi tratament
adecvat metabolic, criza tireotoxică nu trebuie să apară. În prezent este mai frecventă aşa-numita
„furtună tiroidiană", ce apare la pacienţii netrataţi sau trataţi inadecvat. Ea este precipitată de
intervenţiile chirurgicale efectuate de urgenţă sau de infecţii intercurente. Criza tireotoxică se
desfăşoară repede, în cîteva ore, mai rar treptat, în cîteva zile.
Factorii patogenetici esenţiali sunt:
• Creşterea bruscă, pronunţată a concentraţie plasmatice a hormonilor tiroidieni
• Agravarea insuficienţei corticosuprarenale relative
• Hiperactivitatea sistemului simpato-adrenal
• Creşterea activităţii sistemului chinin-calicreinic
• Clinic se manifestă prin agravarea tuturor semnelor clinice a GDT: Tulburări psihice
(confuzie, sau agitaţie, iritabilitate extremă), deshidratare, tegumente uscate, hiperemiate, febră
polipnee, tahicardie (FCC pînă la 200 băt/min), tulburări de ritm, hipotensiune arterială,
insuficienţă cardiacă vomă, diaree, uneori hepatomegalie, icter.
Se diferenţiază 3 variante clinice ale crizei tireotoxice:
 Cardio-vasculară care decurge cu tahicardie, fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă, şoc.
 Abdominală în care predomină greaţa, voma, dureri abdominale, diaree, hepatomegalie,
icter.
 Neuro-psihică cu accentuarea reflexelor osteo-tendinoase, tremor, convulsii, psihoză
maniacală, deliriu, comă.
După gravitate criza tireotoxică este:
1. Uşoară: temperatura 38°, tahicardie FCC 100-120/min.
2. Moderată: temperatura 38-39°, tahicardie FCC 120-140/min., hiperexcitabilitate.
3. Gravă: temperatura peste 39°, tahicardie FCC 150-160/min., frecvent aritmii, stare de
excitabilitate care poate alterna cu adinamie sau periodic stupor.
4. Coma: hipertermie 41-43°, tahicardie 200/min., fibrilaţie atrială, hipotonie, adinamie,
insuficienţă respiratorie, dispariţia reflexelor.
• Manifestări paraclinice:
• Majorarea T3 şi T4 Hipocolesterolemie
• Echilibrul acido- bazic (alcaloză)
•_____________________________________________________________________________E
chilibrul hidroelectrolitic (hipokaliemie)
Hiperglicemie/ hipoglicemie (în stadiile finale)
• Necesită diferenţiere cu:
Insuficienţa cardiacă, criza hipertensivă la bolnavii cu tireotoxicoză, pneumonia,
gastroenterita acută, encefalita acută, psihoza, coma diabetică, uremică, hepatică
Diagnosticul crizei tireotoxice se bazează pe tabloul clinic. Datele paraclinice necesare pentru
confirmarea diagnosticului, de obicei, întîrzie, de aceea nu au un rol decisiv.
Tratamentul crizei tireotoxice
• Înlăturarea cauzei declanşatoare
• Micşorarea concentraţiei hormonilor tiroidieni în sînge:
Blocarea sintezei de hormoni prin administrarea imediată şi continuă de doze mari de ATS. Dacă
administrarea orală este imposibilă, ATS se vor administra pe sondă nazogastrică sau rectală
(Propiltiouracil - 100mg la fiecare 2 ore sau Tiamazol 60-80 mg iniţial, apoi 30 mg la fiecare 6-8
ore).
Inhibarea eliberării hormonilor tiroidieni prin administrare de doze mari de iod per os sau
intravenos. (1g/zi), după ATS. Soluţie Lugol cîte 8-10 picături fiecare 8 ore per os sau intravenos
cu soluţie Glucoză 5 % - 500 - 800 ml cu înlocuirea prealabilă a kaliului iodid cu natriu iodid.
Înlăturarea insuficienţei corticosuprarenale: Hidrocortizon hemisuccinat intravenos în
doză zilnică de 100-150 mg în 6 prize sau în lipsa acestuia prednisolon 60-90 mg, în 3-4 prize.
Înlătură insuficienţa corticosuprarenală, stabilizează tensiunea arterială, micşorează conversia
periferică a tiroxinei în triiodtironină şi eliberarea hormonilor tiroidieni de către glanda tiroidă.
Ameliorarea simptoamelor adrenergice: Beta adrenoblocante. Propranolol 2-10 mg
intravenos fiecare 3-4 ore sau per os 80 mg fiecare 6 ore. Micşorează efectul catecolaminelor
asupra miocardului: micşorează necesitatea miocardului în oxigen, frecvenţa contracţiilor
cardiace, tensiunea arterială, posedă efect antiaritmic. Concomitent protejează miocardul de
acţiunea hormonilor tiroidieni, inhibă producţia hormonilor tiroidieni, blochează conversia
periferică a tiroxinei în triiodtironină. În insuficienţă cardiacă severă sau astm bronşic se va
administra Verapamil.
Terapia de suport: Reechilibrare hidro-electrolitică (soluţie clorură de sodiu 0,9%, soluţie
glucoză 5%, soluţie Ringer pînă la 1000 ml pe zi; soluţie hidrocarbonat de sodiu 2,5%; în caz de
hipokaliemie -soluţie clorură de kaliu 10 % -50 ml; în caz de hipocalcemie - soluţie gluconat de
calciu sau clorură de calciu 10 % - 10-20 ml; în caz de hipocloremie - soluţie clorură de sodiu 10
% - 30-40 ml); ameliorarea microcirculaţiei (Dextran 40); tratamentul hiperpirexiei: pungi de
gheaţă şi cearşafuri reci.
CONCLUZII: Pentru optimizarea rezultatelor tratamentului chirurgical al hipertiroidiilor
sunt necesare o serie de condiţii: respectarea indicaţiilor tratamentului chirurgical; obligativitatea
pregătirii preoperatorii specifice a pacienţilor pănă la obţinerea unei stări de eutiroidie, pentru
prevenirea în primul rînd a crizei tireotoxice şi asigurarea unei evoluţii postoperatorii normale;
alegerea corespunzătoare a momentului operator; supraveghere şi ingrijiri postoperatorii cu
masuri de terapie intensiva specifice (monitorizare cardio-respiratorie, oxigenoterapie, sedare si
combaterea durerii, menţinerea echilibrului hidroelectrolitic.
BIBLIOGRAFIE
1. Sanda-Maria Copotoiu, Ruxandra Copotoiu. Anestezia în disfuncţiile tiroidiene. Actualităţi în anestezie, terapia
intensivă şi medicină de urgenţă. p.158-164. Timişoara 2005.
2. Ţuţuianu, C. Luncă. Particularităţî anestezice în chirurgia tiroidei. Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 1
3. V.Cojocaru, D.Sofroni, A.Tica, S.Sofronie. Conduita perioperatorie în condiţiile riscului chirurgical-anestezic
avansat. Chşinău 2003, p.113-117.
4. Protocolul clinic naţional ,,Tireotoxicoza” Chişinău , 2008.
5. Amathieu R, Smail N, Catineau J, Poloujadoff P, Samii K, Adnet F. Difficult intubation in thyroid surgery: myth
or reality? Anesth Analg. 2006; 103: 965-968.
6. Королева О. Применение ингаляционной анестезии в режиме низкого потока при операциях по поводу
рака щитовидной железы .
7. В. Королева, В. Фомичев, А. Полехин, С. Сидоров, С. Шевченко. Современные аспекты хирургической
эндокринологии: Материалы пятнадцатого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.
- Рязань, 2005. - С. 192 - 194.
8. Калинин А.., Неймарк М.. Предоперационная подготовка и обезболивание в хирургии токсического
зоба (обзор). - М.: ВНИИМИ, 1984. - 94 с.
9. Baer G, Paloheimo M., Randell T. Postoperative cognitive dysfunction in the elderly surgical patient. Br. J.
Anaesth., 1999, v. 82, p.812-813.
10. Brauwald E. Tratat de boli cardiovasculare. Editura M.A.S.T., 2000, vol. I-II p.1786-1809.
11. Cojocaru V., Piterschii N. Principiile asistenţei perioperatorii în Institutul Oncologic. I- ul Congres Naţional de
Oncologie, Chişinău, 2000, p. 307-309.
12. Cojocaru V., Piterschi N. Metoda de pronostic al gradului de risc al anesteziei la pacienţii oncologici de vîrsta
inaintată. Invenţie. Agentia de stat pentru protecţia proprietăţii. Chişinău, 1999, p.7.
13. Howell S., Sear Y., Goldacre M., Sear J. Hypertension, admission blood pressure and perioperative
cardiovascular risk. Anaesthesia, 1996, vol.11, p. 1000-1004.
14. Proca E. Terapia pre, intra şi postoperatorie a bolnavului chirurgical. Bucureşti, 1998, p.95.
 Anestezia în chirurgia urologică

Iurie Acalovschi, dr. hab. în med., prof. univ.,

Clinica ATI, Spitalul clinic de urgenţă „Prof. dr. O. Fodor”
Cluj-Napoca

În majoritatea cazurilor, chirurgia urologică presupune operaţii convenţionale deschise, pe

rinichi şi căile urinare. În afară de acestea, urologii mai efectuează şi alte manopere diagnostice
şi terapeutice care necesită anestezie. Un mare volum de activitate se realizează cu procedurile
endoscopice: uretroscopii, cistoscopii şi ureteroscopii sau intervenţii chirurgicale transuretrale
pentru rezecţie de prostată sau de tumori şi îndepărtare de calculi. O altă categorie de intervenţii
se realizează pe cale percutanată: puncţii, drenaje, dilataţii de stricturi, îndepărtare de calculi.
Litotripsia extracorporală se încadrează în această categorie de intervenţii. Recent, au fost
dezvoltate tehnicile laparoscopice pentru realizarea unui număr din ce în ce mai mare de operaţii,
de la cura operatorie a varicocelului, până la nefrectomia totală pe cale laparoscopică.
Anestezia pentru chirurgia urologică prezintă multe particularităţi condiţionate de terenul
biologic modificat al pacientului urologic.
În marea lor majoritate, bolnavii care necesită anestezie pentru intervenţii urologice aparţin
frecvent vârstei avansate, şi asocierea afecţiunilor cardiovasculare şi respiratorii impune o atentă
evaluare preoperatorie şi o monitorizare completă intraanestezică. Pe de altă parte, poziţia
neobişnuită a bolnavului pentru operaţia urologică sau pentru litotripsia extracorporală
(Trendelenburg, decubit lateral, poziţie de litotomie, de litotomie exagerată, semişezând)
afectează nefavorabil respiraţia, circulaţia şi funcţia cerebrală şi impun aceleaşi precauţii ca şi în
prezenţa unei suferinţe cardiopulmonare asociate. Întrucât majoritatea intervenţiilor urologice se
efectuează în abdomenul inferior sau în pelvis, anestezia regională ocupă un loc important în
chirurgia urologică. Anestezia regională singură asigură condiţii excelente pentru operator şi
confortul pacientului. Totuşi, dacă poziţia pe masa de operaţie este neobişnuită sau intervenţia
chirurgicală este de lungă durată se impune sedarea bolnavului sau chiar asocierea unei anestezii
generale superficiale.
Se cunoaşte incidenţa crescută a trombozelor venoase după intervenţiile în pelvis. Întrucât
activează circulaţia de întoarcere, anestezia peridurală are avantajul reducerii riscului
complicaţiilor tromboembolice la aceşti bolnavi.
Deşi intervenţiile chirurgicale pe rinichi pot fi efectuate în anestezie peridurală, de obicei
în aceste cazuri se preferă anestezia generală. Poziţia de decubit lateral utilizată pentru acest tip
de operaţie este greu de tolerat de către bolnavul conştient şi solicită funcţiile cardiovasculară şi
respiratorie. Un alt motiv pentru care se preferă anestezia generală în aceste cazuri este riscul
lezării accidentale a pleurei în timpul lombotomiei.
Poziţia de litotomie exagerată cerută de operaţia de prostatectomie pe cale perineală
reprezintă o altă situaţie în care ventilaţia pacientului trebuie asistată mecanic şi, prin urmare,
impune efectuarea anesteziei generale.

INTERVENŢIILE PE VEZICA URINARĂ

Cistoscopia
Endoscopia transuretrală permite efectuarea unui număr mare de intervenţii diagnostice şi
terapeutice la nivelul uretrei şi a vezicii urinare. Manoperele cu scop diagnostic pot fi efectuate
în anestezie de contact, cu sedarea pacientului. Această conduită este indicată în special la femei,
care au uretra scurtă, iar cistoscopia se realizează cu ajutorul cistoscopului rigid.
În cazul rezecţiilor endoscopice a tumorilor vezicale se preferă o anestezie regională,
având în vedere posibilitatea perforării vezicii cu rezectoscopul. Anestezia regională împiedică
mişcările reflexe cauzate de stimularea electrică dureroasă, iar păstrarea conştienţei facilitează
recunoaşterea complicaţiei. În practica curentă, anestezia generală intravenoasă cu propofol –
remifentanil şi mască laringiană pentru protecţia căii aeriene este tehnica din ce în ce frecvent
utilizată. Anestezia regională are indicaţie la bolnavul cu suferinţă respiratorie severă, iar blocul
caudal ar putea fi suficient în acest caz.

Cistectomia
Este operaţia de îndepărtare a vezicii urinare, mai frecvent pentru tratamentul carcinomului
peretelui vezical. Operaţia este amplă, constând din îndepărtarea vezicii, prostatei şi a veziculelor
seminale la bărbat şi a uterului, ovarelor şi o parte a peretelui anterior al vaginului la femei.
Cistectomia radicală include şi o limfadenectomie pelvină bilaterală. Fluxul urinei este asigurat
prin implantarea ureterelor într-un rezervor realizat dintr-un segment izolat de intestin (ileon),
conectat la un orificiu tegumentar sau la uretră. Cistectomia radicală poate fi realizată
laparoscopic, iar refacerea tranzitului urinar, fie extracorporal, printr-o minimă laparotomie, sau
intracorporal, cu asistenţă robotică.
Operaţia se realizează în anestezie generală, prealabil asociată cu analgezie epidurală, utilă
pentru combaterea durerii în postoperator. Anestezistul trebuie să aibă în vedere durata lungă a
operaţiei care poate depăşi 5-6 ore şi produce hipotermie, pierderile mari de sânge, sechestrarea
lichidiană în „în spaţiul al treilea” şi imposibilitatea monitorizării intraanestezice a diurezei. Din
acest motiv monitorizarea hemodinamică trebuie să includă măsurarea presiunii venoase centrale
(PVC) şi, unde este cazul, măsurarea TA pe cale sângerândă. Transfuzia de sânge poate fi
necesară, în special la pacienţii trataţi cu radioterapie. De aceea, asigurarea unei rezerve de sânge
preoperator este obligatorie.

CHIRURGIA PROSTATEI

Rezecţia transuretrală a prostatei (TURP)

Are ca obiectiv tratamentul hipertrofiei benigne de prostată în vederea eliberării căii
urinare. Operaţia constă din îndepărtarea pe cale endoscopică (cistoscop) a lobilor prostatici
hipertrofiaţi cu ajutorul unui bisturiu electric (ansă metalică), sângerarea fiind controlată prin
electrocoagulare.
Trei complicaţii majore pot să greveze evoluţia intraoperatorie a pacientului: intoxicaţia cu
apă (sindromul TURP), hemoragia şi perforaţia vezicii urinare.
Sindromul TURP este principala complicaţie intraoperatorie şi constă dintr-o combinaţie
între hiposodemia diluţională, supraîncărcarea volemică şi efectele toxicităţii cu glicină. Semnele
şi simptomele sindromului TURP sunt produse de absorbţia lichidului de irigaţie prin patul
prostatei în cursul rezecţiei endoscopice în cantitate suficientă ca să producă manifestările
sistemice. Soluţia de irigaţie poate fi absorbită direct în circulaţie sau după acumulare în spaţiul
periprostatic şi retroperitoneal.
Deşi survine mai frecvent după rezecţia endoscopică transuretrală a prostatei (TURP),
sindromul a fost descris şi după alte manopere endoscopice care utilizează irigaţia, precum
rezecţia transuretrală a tumorilor vezicale, cistoscopia diagnostică, nefrolitotomia percutanată.
Fiziopatologie. Principalul element fiziopatologic este reprezentat de absorbţia în circulaţie
a lichidului de irigaţie necesar pentru vizualizarea prostatei şi evacuarea ţesutului rezecat. În
medie, se absorb 10-30 ml lichid pe minutul timpului de rezecţie, ajungându-se la 6-8 l lichid
absorbit, dacă operaţia durează 2 ore.
Factorii care influenţează cantitatea de lichid absorbit şi viteza de absorbţie sunt:
- dimensiunea adenomului ce urmează a fi rezecat;
- gradul de congestie al prostatei;
- prezenţa infecţiei;
- presiunea lichidului de irigaţie;
- durata rezecţiei;
- numărul de sinusuri deschise;
- experienţa urologului.
 O prostată de dimensiuni mari (peste 60 g) care, implicit, presupune şi o intervenţie
chirurgicală prelungită şi laborioasă, va facilita absorbţia unor volume mari din lichidul de
irigaţie.
Rata absorbţiei este influenţată şi de presiunea hidrostatică a coloanei lichidului de irigaţie.
Ridicarea flaconului cu peste 60 de cm deasupra câmpului chirurgical grăbeşte absorbţia
lichidului de irigaţie.
Tabloul clinic şi gravitatea sindromului mai depind şi de natura lichidului absorbit. Un
lichid de irigaţie ideal ar trebui să îndeplinească următoarele condiţii: să fie izotonic,
nehemolitic, netoxic dacă este absorbit, neelectrolitic, pentru a împiedica dispersia curentului
electric, nemetabolizabil, limpede, pentru a oferi o vizualizare bună a prostatei, cu capacitatea de
a fi excretat rapid, preferabil prin diureza osmotică, uşor de sterilizat şi ieftin.
Nici una dintre soluţiile de irigare utilizate până în prezent nu îndeplineşte toate condiţiile
enumerate. Multă vreme, pentru irigaţie s-a utilizat apa distilată care asigură o mai bună
vizibilitate în timpul operaţiei. Tradiţional, rezecţia prostatei se realizează cu curent electric
monopolar, care se dispersează în soluţiile electrolitice. Absorbţia unor cantităţi mari de apă
distilată produce hiponatremie diluţională exprimată, urmată de hemoliza hematiilor şi o
suferinţă neurologică severă, până la convulsii şi comă. Utilizarea soluţiilor electrolitice
izoosmotice (soluţie salină 0,9%, soluţie Ringer) a redus riscul de hemoliză şi suferinţă
neurologică severă, dar este favorizată dispersia curentului monopolar din rezectoscop, asociată
cu arsuri vezicale. În prezent, se utilizează soluţii neelectrolitice, cu osmolaritate apropiată de a
plasmei, prin adăugare de glicină, sorbitol sau manitol. Cele mai utilizate sunt: soluţia de glicină
1,5% şi Cytalul, o combinaţie de 2,7% sorbitol şi 0,54% manitol. Soluţia Cytal este
neelectrolitică, izoosmotică şi părăseşte plasma rapid. Totuşi, riscul de hipervolemie şi
hiperhidratare persistă şi dacă presiunea intravasculară creşte foarte mult, o parte din lichid va
trece în interstiţiu, favorizând producerea edemului pulmonar. Utilizarea soluţiei de glicină a
produs manifestări neurotoxice.
Tabloul clinic. Absorbţia lichidului de irigaţie produce manifestări cardio-vasculare
nervoase şi metabolice. Tabloul clinic variază în raport cu amploarea absorbţiei intravasculare şi
este influenţat de natura lichidului absorbit. Pentru apariţia simptomelor trebuie să se absoarbă
minumum 1000 ml lichid de irigaţie, tabloul clinic devenind sever la o absorbţie de peste 2000
ml.
Primul simptom este senzaţia de înţepătură sau arsură la nivelul feţei şi a gâtului asociată
cu o stare de letargie şi anxietate. Absorbţia lichidului de irigaţie produce o creştere a volemiei
manifestată prin creşterea TA sistolice, asociată cu bradicardie. Situaţia poate varia de la un
moment la altul şi necesită o monitorizare hemodinamică atentă. Pierderea de sânge poate masca
faza hipertensivă iniţială sau bolnavul evoluează spre hipotensiune urmată uneori de stop
cardiac.
Dacă irigarea s-a realizat cu soluţii neelectrolitice hipotone (apă distilată), tabloul clinic
este dominat de semne neurologice (intoxicaţia cu apă). Bolnavul, care este conştient, fiind
operat în anestezie regională, începe să acuze cefalee, greţuri, devine agitat, confuz şi intră în
comă. Examenul fundului de ochi pune în evidenţă un edem papilar, iar electroencefalograma
indică unde cu voltaj scăzut bilateral.
Manifestările nervos-centrale încep să devină aparente la nivele ale sodemiei sub 120
mEq/l. Convulsiile şi coma survin la valori ale sodemiei sub 100 mEq/l. În paralel, scăderea Na +
sub 120 mEq/l produce o suferinţă cardiacă, manifestată iniţial prin hipotensiune. Nivele sub 115
mEq/l pot produce bradicardie, extrasistole, lărgirea complexelor QRS, supradenivelarea ST şi
inversiunea undei T. Scăderea Na+ seric sub 100 mEq/l produce tahicardie ventriculară, fibrilaţie
ventriculară şi oprirea cordului, asociate cu convulsii generalizate şi stop respirator.
Este importantă în special viteza scăderii Na+ seric. Cu cât sodemia scade mai rapid, cu atât
mai frecvente vor fi manifestările neurologice. În condiţiile unei scăderi rapide ale sodemiei, s-au
constatat leziuni neurologice ireversibile şi la valori ale Na+ sub 125 mEq/l.
 Manifestările clinice cardiovasculare şi neurologice pot să apară precoce, la câteva minute
de la începerea operaţiei, dar riscul de absorbţie crescută apare de obicei după 30 minute de la
începerea rezecţiei.
Instalarea hiponatremiei diluţionale impune monitorizarea intraoperatorie a ionogramei şi
osmolarităţii plasmatice, în paralel cu înregistrarea ECG şi observarea stării mentale a
pacientului.
Utilizarea soluţiilor de irigaţie neelectrolitice izoosmotice a redus incidenţa complicaţiilor
nervoase cauzate de hipoosmolaritate, întrucât este împiedicată dezvoltarea edemului cerebral.
Se realizează totuşi o hiponatremie diluţională care poate să declanşeze manifestări neurologice
şi cardiovasculare.
În afară de încărcarea lichidiană şi hiponatremia diluţională, suferinţa neurologică poate fi
provocată de constituenţii lichidului de irigaţie. Glicina, un aminoacid neesenţial, este un
neurotransmiţător inhibitor. Utilizarea pentru irigaţie a soluţiilor de glicină poate produce
manifestări neurologice prin efect neurotoxic direct. Pierderea temporară a vederii în cursul
TURP a fost atribuită acţiunii inhibitorii a glicinei la nivelul sinapselor retinei. Concentraţia
crescută de glicină este responsabilă şi pentru trezirea întârziată din anestezie. Întrucât oxalatul
este un produs de metabolizare al glicinei, absorbţia crescută de glicină în cursul TURP poate
produce hiperoxalurie.
Hiperamoniemia este o altă complicaţie potenţială a TURP dacă se utilizează soluţiile de
glicină. Ionul amoniu este un produs de metabolizare al glicinei şi prin acumulare poate induce
coma, în special la bolnavii hepatici sau cu un deficit de arginină.
Profilaxie. Factorii de risc pentru apariţia sindromului TURP sunt: o prostată de
dimensiuni mari, o hiponatremie preexistentă şi timpul de rezecţie excesiv de prelungit. De aceea
măsurile de profilaxie trebuie să includă:
- corectarea preoperatorie a hiposodemiei;
- limitarea timpului de rezecţie la 1-1,5 h;
- presiunea de irigaţie să nu depăşească 60-70 cm apă;
- lichidul de irigaţie al vezicii urinare pe bază de glicină să fie înlocuit după terminarea
operaţiei cu o soluţie salină.
Rezultate semnificative în profilaxia sindromului TURP s-au obţinut în urma progreselor
tehnologice, prin introducerea rezecţiei cu curent bipolar şi a celei cu laser. Utilizarea rezecţiei
bipolare a permis irigarea vezicii cu soluţii saline izotone, reducând riscul de supraîncărcare
lichidiană prin reabsorbţie crescută şi a hiposodemiei diluţionale. Studii prospective au arătat o
incidenţă semnificativ redusă a sindromului TURP la bolnavii cu TURP bipolar versus TURP
monopolar.
Tratament. Dacă sindromul TURP este detectat intraoperator, intervenţia chirurgicală
trebuie terminată cât mai rapid, după ce au fost coagulate punctele de sângerare. Se va administra
oxigen pacientului şi se vor aplica măsuri de susţinere a ventilaţiei şi a hemodinamicii.
Tratamentul hiponatremiei este controversat, cu recomandări de la abstinenţa oricărui
tratament, la administrarea de soluţie izotonă, hipertonă, manitol, diuretice de ansă şi dializă
peritoneală. Corectarea rapidă a hiponatremiei este potenţial periculoasă prin gradientul osmotic
pe care îl creează între creier şi compartimentul vascular, cu posibile leziuni cerebrale. Când
corectarea se impune, aceasta se va face cu prudenţă, utilizând soluţie salină 0,9% şi un diuretic
de ansă. La valori ale sodemiei foarte scăzute, se poate administra soluţie salină hipertonă 3-5%,
dar cu precauţia să nu creştem valoarea sodemiei cu mai mult de 6-8 mmol/zi. Administrarea se
întrerupe dacă Na+ seric depăşeşte 120 mEq/l.
În cazurile de hiponatremie severă cu risc de edem cerebral şi convulsii, este recomandabil
ca bolnavul să fie ventilat artificial cu presiune intermitent pozitivă (IPPV) şi monitorizat ECG
până la corectarea dezechilibrelor electrolitice. La apariţia convulsiilor se vor administra
anticonvulsivante.
 Alte măsuri vizează administrarea de inotropice şi Ca gluconic în caz de hipotensiune,
consult oftalmologic la apariţia tulburărilor de vedere şi corectarea eventualelor tulburări de
coagulare (poate să survină activarea fibrinolizei în 1% din cazuri).
Alegerea tehnicii anestezice. Alegerea tehnicii de anestezie pentru intervenţia de rezecţie a
prostatei trebuie să aibă în vedere gravitatea modificărilor fiziopatologice din sindromul TURP.
Există numeroase argumente în favoarea alegerii anesteziei regionale pentru efectuarea
TURP. Cel mai important este păstrarea stării conştiente a pacientului pe timpul operaţiei, ceea
ce permite recunoaşterea precoce a hipervolemiei şi intoxicaţiei cu apă, precum şi diagnosticul
precoce şi tratamentul unei eventuale perforaţii a vezicii urinare. Anestezia regională are
avantajul că prin simpaticoliză produce creşterea capacităţii venoase, atenuând astfel efectele
supraîncărcării lichidiene, în timp ce o anestezie generală cu volatile, în contextul hipovolemiei,
agravează hemodinamica printr-o depresie miocardică suplimentară.
Anestezia spinală este tehnica cel mai frecvent practicată. Se recomandă un nivel al
anesteziei la T10, pentru ca senzaţia produsă de distensia vezicii cu lichidul de irigaţie să nu fie
percepută de pacient. Un nivel mai înalt nu este recomandabil, întrucât nu mai permite sesizarea
durerii abdominale în caz de perforaţie. Se utilizează soluţie 0,5% bupivacaină 3 ml sau soluţie
5% lidocaină 1,5 ml. Anestezia peridurală nu oferă avantaje în plus faţă de anestezia spinală. La
bolnavii care necesită un suport ventilator sau hemodinamic trebuie preferată anestezia generală.
Rezecţia prostatei cu ajutorul laserului
Rezecţia pe cale endoscopică utilizează un laser Holmium:YAG pentru enucleerea
prostatei sau un laser „fotoselectiv” KTP pentru vaporizarea fotoselectivă a prostatei. Rezecţia cu
laser are avantajul că nu sunt utilizate soluţii de irigaţie neelectrolitice, iar riscul de sângerare
este semnificativ redus.
Incidenţa şi amploarea sindromului TURP au scăzut foarte mult, iar în prezent operaţia
poate fi efectuată în anestezie generală, chiar şi în condiţii de ambulator. La pacienţii cu afecţiuni
pulmonare cronice (BPOC) anestezia spinală este de preferat. În cazul pacienţilor cu risc înalt au
fost utilizate cu succes anestezia spinală „în şa” şi blocul caudal.
O precauţie preoperatorie importantă pentru pacient este aplicarea unor opercule de
protecţie pe globii oculari.

Prostatectomia radicală
Reprezintă tratamentul chirurgical al cancerului de prostată şi se practică pe cale
retropubiană. Operaţia constă în îndepărtarea în bloc, prin laparotomie, a prostatei împreună cu
veziculele seminale, ganglionii pelvini şi colul vezicii urinare. Prostatectomia poate fi realizată şi
pe cale laparoscopică, iar în ultimul timp a fost dezvoltată tehnica robotică. Sângerarea
intraoperatorie este importantă, putând să necesite transfuzarea de până la 6 unităţi de sânge.
Anestezia recomandată este o anestezie combinată, generală şi epidurală. Operaţia poate fi
efectuată numai în anestezie neuraxială dacă se realizează un bloc anestezic până la T 6. În cazul
prostatectomiei pe cale laparoscopică, anestezia generală cu ventilaţie mecanică este obligatorie
din cauza distensiei abdominale prin insuflarea de CO 2 şi a poziţiei Trendelenburg exagerate,
ambele afectând ventilaţia pacientului. Comparativ cu abordul chirurgical convenţional,
prostatectomia laparoscopică reduce durata operaţiei, pierderile de sânge şi incidenţa stricturilor
la nivelul căii urinare inferioare.

NEFRECTOMIA

Constă în extirparea rinichiului cu sau fără ureter, pentru tumori, hidronefroză şi mai rar,
litiază bazinetală cu extensie caliceală (staghorn).
În cazul nefrectomiei pentru carcinomul celulelor renale (RCC) este necesară extirparea
glandei suprarenale şi o limfadenectomie regională. Operaţia poate fi efectuată prin abord
deschis sau laparoscopic. Recent, pentru tumorile localizate şi la bolnavii cu risc au fost
introduse ablaţia termică (criochirurgia rinichiului) şi ablaţia prin radiofrecvenţă.
 Pacienţii cu carcinom renal pot avea în proporţie 5-10% trombi în vena renală, vena cavă şi
atriul drept.
Întrucât există riscul lezării pleurei în timpul disecţiei, anestezia recomandată este
anestezia generală cu intubaţie traheală şi ventilaţie mecanică. În cazul carcinomului celulelor
renale asociat cu tromboză, conduita anestezică este complexă, necesitând transfuzie masivă
(până la 50 unităţi de hematii, trombocite şi plasmă) şi monitorizare hemodinamică invazivă.
În cazul particular al nefrectomiei de la donatorul viu în vederea transplantării trebuie
evitate medicamentele care produc hipotensiune şi cele cu potenţial nefrotoxic (ex. enfluranul).
Se recomandă ca înainte de nefrectomie să se stimuleze diureza prin administrare de lichide,
manitol şi furosemid.

TRATAMENTUL LITIAZEI RENALE

Nefrolitotomia percutanată
Prin acest procedeu, calculii din bazinetul rinichiului sunt îndepărtaţi cu ajutorul unui
nefroscop rigid sau flexibil, introdus după puncţionarea ghidată ecografic, plasarea nefroscopului
fiind controlată radiologic. Se începe prin puncţionarea bazinetului cu un ac prin care se
introduce un mandren. După retragerea acului se realizează un traiect de acces prin dilatare în
jurul mandrenului, securizat cu o teacă (teaca Amplatz), care va servi apoi pentru introducerea
nefroscopului şi efectuarea litotripsiei.
Procedeul este indicat în special la pacienţii cu calculi staghorn sau calculi în calicele
inferior mai mari de 10 mm, rezistenţi la litotripsie extracorporală.
Calculii de dimensiuni mici sunt extraşi la vedere, prin nefroscop, cu ajutorul unui forceps.
Calculii mai mari de 1 cm necesită fragmentarea cu ajutorul unui litotriptor intracorporal.
Pentru intervenţiile prelungite se recomandă o anestezie generală. O alternativă la anestezia
generală este anestezia spinală sau combinată, spinală-epidurală. Pentru realizarea traiectului de
nefrostomie este necesară o zonă de anestezie între T 10 şi L3, iar pentru irigaţie şi litotripsie
nivelul anesteziei trebuie să urce până la T8.

Litotripsia extracorporală cu unde de şoc (ESWL)

În litotripsia extracorporală cu unde de şoc (ESWL), anestezistul este confruntat cu situaţia
de a anestezia un bolnav care este parţial cufundat într-un rezervor de oţel umplut cu apă caldă,
din care îi ies numai capul şi membrele superioare şi la care accesul la calea aeriană este greu de
realizat. Submersia produce o serie de modificări fiziopatologice, printre care scăderea capacităţii
reziduale funcţionale a plămânilor, creşterea debitului cardiac şi creşterea presiunii venos
centrale şi din artera pulmonară. Capacitatea vitală şi CRF scad cu 20-30%, în timp ce fluxul
sangvin pulmonar creşte. Alterarea raportului ventilaţie/perfuzie conduce la hipoxemie. Efectele
renale ale imersiei includ diureză, natriureză şi kaliureză.
Unda de şoc cauzează dureri, care nu sunt localizate exclusiv la zona afectată. Interceptarea
peritoneului şi a capsulei renale produce durere viscerală.
Tehnica anestezică
Anestezia peridurală continuă este tehnica anestezică de ales în aceste cazuri. Pentru a
asigura sterilitatea în condiţiile imersiei în apă, se acoperă cateterul cu un pansament steril
impermeabil. Se va evita însă plasarea pansamentului sau a foliei adezive în zona de aplicare a
undei de şoc. S-a constatat că banda adezivă de fixare a cateterului peridural poate să absoarbă
până la 80% din unda de şoc.
Anestezia subarahnoidiană nu se preferă, deoarece produce simpaticoliză mult mai
puternică decât anestezia peridurală, cu un răspuns hemodinamic, asociat poziţiei semişezânde,
mult mai accentuat.
Un nivel al anesteziei până la T6 sau T7 se consideră în general suficient, deşi unii autori
recomandă ridicarea nivelului anesteziei la T4. Utilizarea soluţiei de lidocaină 1,5-2% asigură o
mai rapidă recuperare/mobilizare a pacientului comparativ cu soluţia de bupivacaină 0,25-0,5%
şi este preferată pentru tratamentul ambulator. Unii autori recomandă utilizarea peridurală de
opioide, singure sau în combinaţie cu anestezicele locale. Asocierea fentanylului reduce
necesarul de anestezic local şi asigură o mai bună stabilitate hemodinamică la bolnavii cu teren
cardiovascular modificat.
La bolnavii la care anestezia regională este contraindicată se poate efectua o anestezie
generală, cu condiţia ca bolnavul să fie intubat şi membrele superioare protejate prin imobilizare
deasupra capului. Este preferabil ca ventilaţia să se realizeze cu frecvenţe ridicate şi volume
curente mici, pentru ca amplitudinea excursiilor diafragmului şi rinichilor să fie redusă şi
condiţiile pentru litotripsie mai bune.
În timpul şedinţei de ESWL pot să survină complicaţii severe (aritmii, infarct miocardic,
accident vascular cerebral). Aritmiile cardiace survin în 10-14% din cazuri şi se crede că sunt
produse de acţiunea stresului mecanic asupra sistemului de conducere al inimii. După inducţia
anesteziei care produce o scădere a TA, aşezarea în poziţie semişezândă în vederea imersiei
accentuează hipotensiunea. Introducerea bolnavului în apă produce restabilirea TA la valorile
anterioare poziţionării în cazul anesteziei peridurale şi spinale şi numai parţial în cazul anesteziei
generale. Ţesutul pulmonar este în special expus lezării de către undele de şoc. Aerul reţinut în
alveole creează o interfaţă aer-apă (ţesut) în calea undei de şoc cu împrăştierea energiei urmată
de ruptura alveolelor şi hemoptizie. La aceste complicaţii cei mai expuşi sunt copiii, din cauza
distanţei reduse dintre baza plămânilor şi rinichi.
Posibilitatea apariţiei complicaţiilor face ca prezenţa anestezistului să fie obligatorie, iar
din dotare nu trebuie să lipsească echipamentul pentru controlul căii aeriene, un defibrilator
cardiac, un monitor ECG şi posibilitatea realizării accesului venos. Monitorizarea continuă a
SpO2 cu ajutorul pulsoximetrului este de mare utilitate.
Cu litotriptoarele moderne care utilizează alte surse de energie (cu traductori
electromagnetici sau piezoelectrici) imersia pacientului nu mai este necesară şi aceasta simplifică
atât poziţionarea, cât şi îngrijirile acordate. Anestezia nu mai este necesară sau se limitează la o
infiltraţie locală asociată cu o sedare uşoară.

Bibliografie selectivă:
1. Acalovschi I. Anestezia în chirurgia urologică. În: Anestezie Clinică, ed. a 3-a, I.
Acalovschi (ed.), Clusium, Cluj-Napoca, 2005, 757-768
2. Acalovschi I. Urology. In: Handbook of Clinical Anaesthesia, 3rd ed, Brian Pollard (ed),
Hodder Arnold, London, 2011, 465-480
3. Hwary A, Mukhtar K, Sinclair A, Pearce I. Transurethral resection of the prostate
syndrome: almost gone but not forgotten. J Endourol 2009; 23:2013-2020
4. Malhotra V, Sudheendra V, Diwan S. Anesthesia and the renal and genitourinary
systems. În: Miller’s Anesthesia, 6th ed, Ronald D. Miller (ed), Elsevier Churchill
Livingstone, Philadelphia 2005, 2175-2208
5. Smith RD, Patel A. Transurethral resection of the prostate revisited and updated. Curr
Opin Urol 2011; 21: 36-41
 Anestezia în chirurgia hepatică şi bilio-pancreatică
Petru Rusu, dr. în med., conf. univ.,
Catedra Anesteziologie şi reanimatologie Nr. 2
USMF "Nicolae Testemiţanu"

Pacientul cu disfuncţie sau insuficienţă hepatică cronică este deseori supus unor intervenţii
chirurgicale pentru alte afecţiuni decît cele din sfera hepato-portală. Evaluarea atentă, pregatirea
preoperatorie, tehnica anestezică şi terapia postoperatorie sunt determinante în evoluţia
pacientului, altfel grevată de o rată crescută a morbidităţii perioperatorii. şunturile porto-
sistemice sunt intervenţii adresate direct consecinţelor afecţiunii hepatice avansate şi au o serie
de particularităţi şi riscuri diferite de celelalte afecţiuni intraabdominale. Cu totul particulare sunt
intevenţiile de rezecţie hepatică pentru tumoră pe ficat cirotic şi intervenţiile chirurgicale pentru
transplant hepatic.
Boala hepatică avansată trebuie abordată ca o afecţiune sistemică care cuprinde multiple
organe şi sisteme şi care în mod uzual se manifestă sub forma cirozei hepatice. În final suferinţa
hepatică se manifestă prin funcţie de sinteză deficitară, colestază şi grade diferite de
hipertensiune portală.
Pacientul cu afectare hepatică prezentă reprezintă o provocare pentru anestezist datorită
condiţiilor multiple care determină un răspuns anormal la agenţii anestezici, prezenţei
disfuncţiilor multiple de organe, debilităţii generale şi problemelor specifice asociate terapiei de
substituţie. Anestezia şi intervenţia chirurgicală pot precipita ele însele insuficienţă hepatică.
Rata morbidităţii şi mortalităţii perioperatorii rămîne în continuare crescută, în ciuda
acumulărilor ştiinţifice din ultimele decade.
Anamneza preoperatorie trebuie să includă identificarea unor factori de risc pentru suferinţa
nepatică: transfuzii sanguine anterioare, tatuaje, consumul de droguri, promiscuitate sexuală,
istoric familiar de icter sau boală hepatică, istoric de icter sau febră după o anestezie anterioară,
consum de alcool, medicaţie potenţial toxică.
La examenul clinic obiectiv trebuie urmărite semnele sugestive pentru boala hepatică:
oboseala, prurit, icter, modificarea dimensiunilor abdomenului, eritem palmarr, steluţe vasculare,
circulaţie colaterală superficială, teleangiectazii, splenomegelie, ginecomastie şi atrofie
testiculară la bărbati. Este controversat sceening-ul preoperator prin teste funcţionale hepatice al
pacienţilor fără boală hepatică cunoscută.
Testele de laborator pot fi grupate în teste parenchimale, mezenchimale şi de colestază. Se
recomandă ca utilizarea lor să se facă cu un scop precis: de diagnostic, în cazul suspiciunii de
suferinţă hepatică sau de evaluare a gravităţii bolii.
 Evaluarea riscului anestezico-chirurgical la pacienţii cu boala hepatică.
Estimarea precisă a riscului operator la pacienţii cu boală hepatică cunoscută este încă dificil
de efectuat, deoarece cele mai multe date provin din studii retrospective relativ mici efectuate la
pacienţii cu ciroză supuşi intervenţiilor chirurgicale abdominale.
Contraindicaţiile pentru intervenţia chirurgicală programată la pacientul hepatopat sunt:
hepatita acută virală, hepatita alcoolică acută, insuficienţa hepatică fulminantă, hepatita cronică
activă, ciroza hepatică Child C, coagulopatia severă.
Este necesară o pregatire preoperatorie cu strategie de tratament şi corecţie a complicaţiilor
prezente.
Farmacologia anestezicelor în insuficienţa hepatică.
Se poate afirma că ficatul şi anestezia se află într-o relaţie bidirecţională. Pe de o parte
drogurile anestezice administrate pot să interfere cu metabolismul hepatic, pot scădea fluxul
sanguin hepatic cu importante implicaţii anestezice sau pot fi toxice hepatice. La rîndul său,
ficatul cu suferinţă cronică sau acută determină un răspuns alterat la anestezicele administrate
întrucît biotransformarea majorităţii anestezicelor utilizate se face în mare măsură în ficat. A ţine
cont de aceste influenţe bidirecţionale înseamnă a administra o tehnică anestezică adecvată
tipului şi stadiului bolii hepatice respective.
- Efectele anesteziei asupra funcţiei hepatice.
Agenţii anestezici pot să interfere cu funcţia hepatică prin reducerea debitului sanguin hepatic,
prin toxicitatea directă asupra hepatocitului sau prin modificarea activităţii enzimatice hapatice.
- Efectele anesteziei asupra metabolismului hepatic.
Halotanul inhibă: consumul oxigenului din sinteza ureei, gluconeogeneza, căile de îndepărtare
a lactatului, sinteza proteinelor. În plus, halotanul şi anestezicele volatile inhibă transformarea
drogurilor prin efect direct asupra citocromului P450 şi glucuronil-transferazei, afectează
metabolismul unor droguri, alterează activitatea citocrom c reductazei.
- Efectele anesteziei asupra fluxului sanguin hepatic.
Mai multe elemente pot modifica fluxul sanguin hepatic în perioada perioperatorie. În primul
rînd intervenţia chirurgicală însăşi poate scade fluxul sanguin hepatic cu pînă la 60%. Elemente
de gravitate suplimentare sunt intervenţia majoră în etajul abdomunal supramezocolic la pacienţii
cu rezervă funcţională hepatică redusă. Oxigenarea hepatică nesatisfăcătoare poate justifica
creşterea transaminazelor după acest tip de intervenţii.
Ventilaţia controlată scade fluxul sanguin hepatic datorită creşterii rezistenţei vasculare
splanhnice. PEEP scade fluxul sanguin hepatic prin creşterea presiunii venoase hepatice.
Alcaloza respiratorie indusă iatrogen intraoperator reduce debitul sanguin hepatic şi trebuie
evitată.
 Pierderile sanguine importante, posibile în cazul unor intervenţii majore intraabdominale, pot
influenţa negativ fluxul sanguin hepatic. Circulaţia splanhnică nu face parte din ariile privilegiate
în caz de insuficienţă circulatorie. Debitul sanguin portal scade astfel brutal, cu compensare
insuficientă din partea circulaţiei arteriale hepatice. Aceste perioade de hipotensiune necontrolată
intraoperatorie pot avea cosecinţe ischemice hepatice grave, cu posibilitatea constituirii unei
insuficienţe hepatice postoperatorii.
Toate anestezicele şi tehnicele anestezice care scad debitul cardiac scad proporţional fluxul
sanguin hepatic total, în special prin scăderea debitului sanguin portal. Oxigenarea celulei
hepatice depinde în principal de componenta arterială a circulaţiei hepatice care este crescută în
cazul scăderii fluxului în vena portă. Halotanul scade fluxul sanguin hepatic mai mult decît
alte anestezice volatile, fiind singurul anestezic care nu permite răspunsul compensator arterial la
scăderea constantă a fluxului portal.
Izofluranul creşte fluxul sanguin în artera hepatică şi creşte fluxul sanguin hepatic total. Deşi
toate formele de anestezie scad fluxul sanguin hepatic, necesarul de oxigen al ficatului este de
asemenea scăzut astfel încît metabolismul anoxic nu apare de rutină.
Toate anestezicele, în special cele halogenate, scad fluxul sanguin hepatic total într-un grad
legat de doză. Acestea au potenţialul de a scade fluxul sanguin hepatic şi renal în funcţie de
efectul lor pe circulaţia centrală. Halotanul şi enfluranul care au şi efect inotrop negativ, pot
scădea fluxul sanguin hepatic cu 30-50%. Intervenţii chirurgicale similare sunt asociate cu
diferite grade de tulburări circulatorii cînd sunt administrate diferite tipuri de anestezie.
Indiferent de tehnica anestezică folosită se va urmări prezervarea debitului cardiac şi a fluxului
sanguin hepatic, scăderea ultimului fiind proporţională cu scăderea debitului cardiac.
- Hepatotoxicitatea anestezicelor.
Hepatitele toxice apărute după actul anestezico-chirurgical sunt rare, au un tablou clinic şi
biologic care nu poate orienta spre o cauză toxică decît prin excludere.
Administrarea de agenţi inductori enzimatici precum barbituricele sau ketamina pot creşte
producţia de metaboliţi reactivi. Stresul chirurgical poate fi un factor inductor enzimatic,
probabil prin creşterea secreţiei de cortizol. Utilizarea în perioada postoperatorie de analgetice,
antibiotice etc. potenţial hepatotoxice poate favoriza apariţia unei hepatite medicamentoase prin
interferarea cu sistemele de protecţie şi cu agenţii inductori enzimatici.
Din anestezicele care sunt utilizate în prezent doar agenţii volatil halogenaţi sunt incriminaţi în
hepatotoxicitatea perioperatorie. Halotanul este anestezicul inhalator pentru care s-au dus
suficiente argumente asupra hepatotoxicităţii sale. Hepatotoxicitatea anestezicelor valatile pare
să fie în relaţie directă cu proporţia metabolizării hepatice: halotan aproximativ 20%, enfluran
2%, izofluran 0,2%. Hepatotoxicitatea uşoară (creşteri uşoare şi tranzitorii ale enzimelor
hepatice) este favorizată de hipoxie şi apare la aproximativ 1 din 700 cazuri.
Enfluranul suferă biotransformarea hepatica în proporţie de 8,5% din cantitatea absolută, fiind
implicat cu certitudine, dar şi cu frecvenţă mică în etiologia hepatitelor toxice. Izofluranul pare
să nu determine fenomene de hepatotoxicitate, biotransformarea sa hepatică fiind sub 1%. Sunt
citate totuşi cazuri de hepatite postoperatorii inexplicabile şi atribuite izofluranului.
- Biotransformarea hepatică a substanţelor anestezice.
Pentru a putea fi eliminate urinar sau biliar drogurile anestezice, în cea mai mare parte
hidrofobe, sunt transformate hepatic în molecule hidrofile în cadrul unor reacţii de oxido-
reducere şi hidroliză şi conjugare.
Activitatea enzimelor de biotransformare poate avea variaţii care ţin de factori genetici, vîrstă,
alimentaţie, sarcină. Există de asemenea variaţii legate de existenţa unor medicamente
inductoare, care induc atît propriul metabolism, cît şi pe cel al altor substanţe. Mecanismul este
variabil, cel mai frecvent fiind vorba de creşterea sintezei enzimelor implicate. Medicamentele
cel mai frecvent implicate în inducţia enzimatică sunt: barbituricele, carbamaţii, antidepresoarele
triciclice, spironolactona, etanolul, fenitoina, rifampicina, ketamina, cofeina, nicotina.
Majoritatea anestezicelor sunt neionizate şi solubile în lipide, iar în ficat suferă
biotransformarea în metaboliţi activi sau inactivi care sunt excretaţi prin bilă sau urină. În
insuficienţa hepatică este afectat clearance-ul medicamentelor prin mai multe mecanisme: scade
fluxul sanguin spre ficat, creşte fracţiunea nelegată de proteine (hipoalbuminemie, acidoză),
scade capacitatea enzimatică şi a sistemelor de transport care ar trebui să preia medicamentele
din sânge. În afectarea hepatică severă apar şi probleme de farmacodinamică. Toate aceste
considerente recomandă reducerea dozelor de anestezice cu 25-50%.
Clearance-ul sistemic al anestezicului este dat de suma clearace-urilor diferitelor căi de
eliminare (hepatic, renal, pulmonar, digestiv). Clearance-ul hepatic permite clasificarea
anestezicelor în trei categorii în funcţie de rata extracţiei hepatice şi de fracţia liberă.
1. Anestezice cu Eh mică (<25%), puţin influenţate de debitul sanguin hepatic, eliminarea
depinzînd de activitatea enzimatică periferică; fracţia liberă influenţează clearance-ul
hepatic: thiopental, diazepam. De menţionat că injectarea rapidă a thiopentalului
determină o fracţie liberă peste 10% în comparaţie cu injectarea lentă în care fracţia liberă
este mai mică de 10%.
2. Anestezice cu Eh intermediară (25-60%) în care eliminarea depinde de coeficientul de
extracţie hepatică şi de debitul sanguin hepatic: methohexital, ketamină, petidină,
alfentanil.
 3. Droguri anestezice cu eliminare hepatică mare în care Eh este de peste 60% şi depind
mult de fluxul sanguin hepatic: fentanyl, morfină, pentazocină.
Agenţii anestezici a căror eliminare este dependentă de biotransformarea hepatică sunt: xilina,
toate benzodiazepinele, opioizii, curarele nedepolarizante (cu excepţia atracurium şi
cisatracurium).
Thiopentalul este puţin influenţat de scăderea masei hepatocitare din ciroză, dar are acţiune
prelungită după o administrare unică în cazul hipoproteinemiei severe (creşte fracţia liberă).
Metabolismul diazepamului şi midazolamului depinde de sistemul citocromului P450, fiind
astfel mai sensibil la disfuncţia hepatică decît metabolismul propofolului şi lorazepamului care
depind doar de glucuronoconjugare. (Sladen ASA). Midazolamul are biotransformare aproape
exclusiv hapatică, fiind legat într-o proporţie mare de proteinele plasmatice (96-98%). Acţiunea
sa este prelungită chiar în cazul cirozelor moderate, prin creşterea fracţiunii libere. Reihjectarea
sau administrarea continuu va duce, ca şi în cazul propofolului, dar într-o proporţie mai mare, la
prelungirea imprevizibilă a efectului. Propofolul are preponderent eliminare hepatică. Cu toate
acestea utilizarea ca agent de inducţie anestezică nu are consecinţe decît în cazurile cu ciroză
avansată.
Diminuarea debitului sanguin hepatic, care poate apare intraoperator în contextul unor pierderi
sanguine importante sau sub efectul anumitor droguri anestezice, poate avea ca efect prelungirea
efectului unor droguri cu rata de extracţie scăzută hepatică, cum sunt cele din prima categorie.
Alte anestezice au o fracţie liberă mai activă crescută datorită hipoalbuminemiei din
insuficienţa hepatică şi dozele lor trebuie reduse cu 20-50%: thiopental, methohexical, diazepam.
Hipoproteinemia are caimplicaţii creşterea fracţiunii lebere active a drogurilor, diminuarea
extracţiei hepatice şi prelungirea duratei de acţiune.
Mai importante sunt însă drogurile anestezice din ultima categorie. Scăderea numărului de
hepatocite are drept consecinţă eliminarea nepatică scăzută a acestor droguri, care depinde mult
de coeficientul de extracţie hepatică. Astfel, fentanylul poate fi readministrat, fie la intervale mai
lungi, fie în doze mai mici, clearance-ul său în cazul cirozei putînd fi redus la jumătate. Efectul
său este bazat intraanestezic preponderent pe concentraţia sanguină a substanţei, apărută după
fenomenul de redistribuţie din ţesuturi. Se poate spune că substanţele hidrofobe, cum este
fentanylul, se comportă ca substanţe cu extracţie mică atunci cînd este deminuat fluxul sanguin
hepatic, întrucît se pare că scade mai mult debitul sanguin în teritoriile intrahepatice sănătoase
decît în şunturile porto-cave. Prezenţa şunturilor porto-cave sau colestaza reduc clearance-ul
hepatic al drogurilor cu rată de extracţie mare, respectiv scade eliminarea biliară a drogurilor ce
utilizează această cale. Alfentanilul este probabil morfinicul ale cărui caracteristici
farmacocinetice sunt cel mai mult modificate de reducerea masei hepatocitare. Biotransformarea
se face aproape exclusiv hepatic, fiind lagat într-o proporţie crescută de proteinele plasmatice.
Extracţia hepatică este de 30-50%, depinde de activitatea sistemului enzimatic al citocromului
P450 şi de debitul sanguin hepatic. Este de aşteptat ca acest drog să aibă un timp de acţiune
prelungit atunci cînd există o afectare hepatică severă, amputarea chirurgicală a unei porţiuni
importante de ţesut hepatic sau hipoproteinemie severă.
În cazul rezecţiilor hepatice majore există o serie de particularităţi care ţin de amputarea
funcţională temporară a ficatului (manevra Pringle sau excluderea vasculară totală) şi de
diminuarea masei de celule hepatice secundare intervenţiei.
În aceste situaţii se poate considera că toate drogurile anestezice au o durată de acţiune
prelungită, cu precădere cele hidrofobe, dependente de coeficientul de extracţie hepatică şi de
fluxul sanguin hepatic şi a căror acţiune este importantă nu numai imediat după injectarea
intravenoasă, ci şi mai ales după redistribuirea din ţesuturi.
Succinilcolina asigură o intubaţie traheală în condiţii bune şi fără efecte secundare la pacienţii
cu afectare hepatică. Colinesteraza serică sintetizată de ficat scade doar în insuficienţa hepatică
cronică severă şi nu în cea fulminantă. Utilizarea sa în intervenţiile pentru hepatectomie parţială
nu comportă riscuri decît dacă ar fi utilizată în administrare continuă, opţiune care nu este
recomandată.
Pancuroniul este puţin legat de proteinele plasmatice şi este metabolizat parţial în ficat. Timpii
de înjumătăţire şi de eliminare sunt dublaţi la pacientul cirotic şi crescuţi într-o proporţie
imprevizibilă la pacientul rezecat hepatic. Toate acestea contraindică relativ drogul în
intervenţiile chirurgicale la aceşti pacienţi.
Vecoroniul are eliminare predominant hepatică, motiv pentru care este aşteptat o prelungire
importantă postoperatorie a curarizării.
Atît în cazul pancuroniului, cît şi a vecuroniului volumul de distribuţie după administrarea
iniţială este crescut aproape dublu la pacientul cirotic, astfel încît obţinerea unor condiţii optime
de intubaţie traheală impune fie o doză mai mare, fie un timp de instalare prelungit. Dozele mai
mari conduc însă la o prelundire importantă a efectului.
Atracuriumul a fost recomandat ca miorelaxantul de elecţie în insuficienţa hepatică.
Eliminarea sa este independent de ficat, bazată pe degradarea plasmatică Hofmann. Totuşi sunt
două elemente de care trebuie să se ţină cont şi în acest caz: volumul de distribuţie crescut la
cirotic şi existenţa unui metabolit dependent parţial de funcţia hepatică, laudanosina. În primul
caz este de aşteptat o prelungire a timpului de instalare a blocului muscular după doza iniţială, iar
în cazul laudanosinei la o prelungire a timpului de recuperare musculară după o rezecţie hepatică
majoră.
 Anestezicele care se metabolizează în sânge independent de ficat nu se acumulează, dar poate
fi anticipat un răspuns farmacodinamic alterat.

Tab. Anestezice independente de eliminarea hepatică.

Anestezic metabolizare
Succinilcolina pseudocolinesteraza
Esmolol esteraza eritrocitară
Remifentanil esteraze nespecifice
Atracurium eliminare Hofmann
Cisatracurium

TEHNICI ANESTEZICE
Particularităţile anesteziei generale la pacientul cirotic..
În inducţia anesteziei generale se vor lua măsuri de prevenire a aspiraţiei: capul ridicat,
secvenţă rapidă de inducţie, presiune cricoidiană. Pacientul va fi preoxigenat şi se vor administra
250-1000 ml lichide în preinducţie (chiar dacă este oligurie) pentru a preveni scăderea presarcinii
indusă de anestezice şi de ventilaţia cu presiune pozitivă. Retenţia hidrosodată care poate fi
întîlnită perioperator la pacienţii cu ciroză creşte volumul de distribuţie. Farmacocinetica
drogurilor anestezice sistemice este alterată de prezenţa unui volum mare de distribuţie şi
eliminare hepatică deficitară. Pot fi necesare doze mai mari de încărcare, dar durata de acţiune va
fi prelungită. Doza pentru toate drogurile sedative va fi redusă substanţial.
Metabolizarea extrahepatică a atracuriumului şi cisatracuriumului recomandă utilizarea
acestora de elecţie. Laudanozina, metabolit al acestora, se poate acumula la pacienţii cu afectare
hepatică, dar nu sunt citate cazuri de efecte secundare la om. Cazurile rare de apnee
postoperatorie după utilizarea de succinilcolină pot avea explicaţie în nivelurile foarte scăzute de
colinesterază plasmatică.
Toate anestezicele volatile scad mai mult sau mai puţin fluxul sanguin hepatic prin efectele lor
centrale, efect care poate fi evitat printr-un management hemodinamic corespunzător.
Hipercapnia peste 45 mm Hg scade fluxul sanguin portal şi trebuie evitată. Opioizii, cu
excepţia remifentanylului, se pot acumula în prezenţa disfuncţiei hepatice. Propofolul îşi
păstrează calitatea de drog cu acţiune scurtă, dar are efecte nedorite pentru un pacient cu tendinţa
la hipotensiune: depresie miocardică, inhibiţia tahicardiei reflexe, vasodilataţie.
Terapia intensivă intraoperatorie se adresează în principal hipoxemiei datorate ascitei şi
şunturilor intrapulmonare, dar şi hemoragiei (tulburări de coagulare) şi oliguriei (nefropatia
vasomotorie).
În cazul hepatectomiei parţiale la pacientul cirotic sau a transplantului hepatic problema
principală perioperatorie esre reprezentată de riscul mare hemoragic. Studiile din ultimii ani au
arătat că la aceşti pacienţi este indicată, dimpotrivă, restricţia lichidiană cu menţinerea presiunii
venoase centrale la valori de 6 mm Hg. În acest mod se evită congestia venelor suprahepatice şi
hemoragia care ar putea apare prin fenomenul de "back-flow" din vena cavă inferioară.
Problemele care pot apare în perioada postoperatorie imediată sunt: depresie respiratorie,
hipotensiune, vărsături cu risc de aspiraţie. Se recomandă ca, în anumite situaţii, pacientul cirotic
să fie menţinut postoperator pentru o scurtă perioadă ventilat mecanic pînă la trezire completă şi
reversia efectului anestezicelor. Complicaţiile care pot apare ulterior în perioada postoperatorie
sunt: hemoragia, oliguria, encefalopatia, insuficienţa respiratorie acută, sepsisul, evisceraţia şi
insuficienţa hepatică acută.
Sindromul hepato-renal – particularităţi anestezice.
Prezenţa sindromului hepato-renal impune administrarea cu atenţie a anestezicelor cu
mecanism de eliminare renal:
 Medicamente cu eliminare predominant renală: digoxin, peniciline, cefalosporine,
aminoglicozide, vancomicină, ciclosporina A; doza de încărcare rămîne neschimbată, dar
dozele de menţinere se reduc drastic.
 Medicamente cu eliminare renală parţială: pancuronium, pipecuronium, vecuronium,
rocuronium, doxacurium, milrinonă, amrinonă, fenobarbital, atropină, acid
aminocapronic, acid tranexamic; doza iniţială este nemodificată, dar dozele de manţinere
se reduc cu 30-50% sau se titrează în funcţie de efect.
 Medicamente cu metaboliţi activi cu eliminare renală: morfina, meperidina, diazepam,
midazolam, pancuronium, vecuronium, nitroprusiat; aceste medicamente ar trebui evitate
sau dozele reduse cu 30-50% sau titrate.
Nefrotoxicitatea volatilelor nu trebuie neglijată la un pacient cu boală hepatică avansată,
întrucît poate deveni o altă cauză pe lîngă cele prezentate de insuficienţa renală acută. Enfluranul
poate genera concentraţii de fluyoruri de 25-50 μM, care pot deveni nefrotoxice în sinergism cu
alte medicamente. Deşi sevofluranul generează concentraţii mai mari de fluoruri nu a fost
raportată insuficienţă renală poliurică, probabil datorită prezenţei unui metabolism intrarenal al
anestezicului. Datorită compartimentului A, cu efecte renale care rezultă din interacţiunea
sevofluranului cu calcea sodată la un flux de gaze proaspete sub 2 l/min se recomandă evitarea
fluxurilor scăzute şi chiar evitarea sevofluranului la pacienţii cu risc mare de a dezvolta
insuficienţă renală. Izofluranul şi desfluranul produc cantităţi neglijabile de fluoruri, nefiind
considerate nefrotoxice.
Anestezia regională
Anestezia regională are o serie de avantaje legate de hepatotoxicitate şi prezervarea debitului
cardiac, dar frecvent este contraindicată de prezenţa tulburărilor de coagulare sau limitată de
prezenţa ascitei sau encefalopatiei. Anestezia regională poate scădea fluxul sanguin hepatic.
Rahianestezia scade fluxul sanguin hepatic în funcţie de nivelul blocului, ascensiunea la Th4
scăzînd fluxul sanguin hepatic cu 20% (merge în paralel cu scăderea tensiunii arteriale sistolice).
Dacă nu există tulburări de coagulare şi pacientul cu boala hepatică este programat pentru o
operaţie periferică, se va face bloc regional de elecţie. Dacă este coagulopatier, anestezia
regională este contraindicată.
Utilizarea xilinei în anestezia regională sau în perfuzie continuă este grevată de riscul
acumulării şi toxicitate sistemică la pacienţii cu boală hepatică avansată.
Folosirea anesteziei/analgeziei epidurale se asociază cu o scădere a incidenţei şi severităţii
dereglărilor fiziologice perioperatorii şi a morbidităţii postoperatorii. În majoritatea cazurilor
analgezia/anestezia epidurală toracică cu anestezic local administrat pe tot parcursul perioadei
perioperatorii, cu începere înaintea stimulării chirurgicale şi continuată 24-72h postoperator,
constituie un element esenţial în ameliorarea evoluţiei postoperatorii. Avantajele cupării optime
a durerii postoperatorii după chirurgia abdominală majoră sunt: scade incidenţa complicaţiilor
respiratorii şi cardiace, scade timpul necesar pentru mobilizarea pacientului şi timpul de
recuperare postoperatorie, scade incidenţa durerii cronice postoperatorii.

BIBLIOGRAFIE
1. Wiklund R.A. Preoperative preparation of patients with advanced liver disease. Crit Care
Med 2004, vol. 32, no. 4.
2. Sladen RN. Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease. ASA
Refresher Courses 2001, 29: 213-228
3. Ozier Z. Metabolisme hepatique des medicaments et agents anesthesiques. In Viars P.
Anesthesie-Reanimation Urgences. Universite Paris VI-Medecins du Monde 1994.
4. Moraca RJ, Sheldon DG, Thirlby RC. The role of epidural anesthesia and analgesia in
surgical practice. Ann Surg 2003.
5. Voiculescu M. Sisteme suportive hepatice. In: Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura
Universitară "Carol Davila". Bucureşti 2004.
 Managementul anestezic in chirurguia laparoscopica

Daniela Ionescu, dr. în med., conf. univ.,

UMF “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România

Chirurgia laparoscopica este unul dintre domeniile chirurgicale cu cea mai ampla dezvoltare in
ultimul deceniu. Aceasta dezvoltare s-a datorat faptului ca laparoscopia are numeroase avanataje
in primul rand pentru pacient si apoi pentru sistemele de sanatate care ingrijesc pacientul. Astfel
chirurgia laparoscopica este urmata de reducerea durerii postoperatorii pentru majoritatea
pacientilor , aduce avantaje estetice prin reducerea dimensiunilor plagii operatorii, cu reducerea
consecutive a incidentei eventratiilor la nivelul acestor plagi, si este urmata de o perioada de
recuperare postoperatorie si reinsertie sociala mult redusa, ceea ce creste satisfactia pacientului si
reduce costurile spitalizarii. Aceste numeroase avantaje au dus la diversificarea procedurilor
laparoscopice si la abordarea lor de catre tot mai multe spitale si chirurgi.
Chirurgia laparoscopica nu prezinta insa numai avantaje ci si riscuri si potentiale complicatii,
unele redutabile, care impun respectarea unor standarde de monitorizare si a unor recomandari
de acordare a anesteziei pe care le vom detalia in cadrul acestui capitol. Inaintea prezentarii
acestor recomandari vom prezenta pe scurt principalele modificari fiziopatologice ce au loc in
cursul laparoscopiei.
Modificari fiziopatologice produse in cursul laparoscopiei
Modificari respiratorii
Crearea camerei de lucru, respectiv a pneumoperitoneului prin insuflarea CO2, si pozitia pe masa
de operatie duc atat la modificari intraanestezice ale functiei respiratorii si ale gazelor sanguine,
cat si la potentiale complicatii respiratorii.
Modificari intraanestezice ale functiei respiratorii si ale gazelor sanguine. Crearea
pneumoperitoneului determina reducerea compliantei pulmonare si a capacitatii reziduale
functionale (1). Dintre acestea, complianta pulmonara scade cu 30 pana la 50% din valorile
normale atat la pacientii sanatosi, cat si la pacientii obezi, sau cu risc anestezic crescut (ASA III-
IV) (2, 3). Aceste modificari apar in special intraoperator, persistenta lor si in perioada
postoperatorie (ore-zile) find afirmata de unii autori (4) si infirmata de altii (5). De altfel in
perioada postoperatorie se mai suprapun si alti factori favorizanti ai modificarilor respiratorii ca
administrarea de opioide, relaxarea musculara reziduala, iritarea/inhibarea reflexa a nervului
frenic, alterarea contractilitatii diafragmatice, etc.
La modificarile de mecanica respiratorii de mai sus se adauga si modificari ale gazelor sanguine.
Astfel datorita insuflarii de CO2, se produce cresterea PaCO2. Aceasta atinge un maximum la
15-30 de min de la inceputul insuflarii indiferent daca pacientul este in pozitie Trendelenburg
sau anti-Trendelenburg (6, 7). Aceasta crestere a PaCO2 va putea fi detectata de capnograf,
diferenta PaCO2- PET CO2 ramanand constanta la pacientii sanatosi si in absenta unor evenmente
intraopeatorii. Trebuie insa precizat ca s-au detectat frecvent variatii interindividuale ale acestei
diferente (8). Diferenta PaCO2- PET CO2 prezinta variatii mari interindividuale si valori mari in
cazul pacientilor cu afectiuni respiratorii si cardiovasculare severe (ASA III si IV) ceea ce face
ca in aceste situatii capnografia sa nu mai ofere informatii indirecte fidele asupra PaCO2.In
aceste situatii monitorizarea PaCO2 se va face prin plasarea unui cateter arterial si determinarea
gazelor sanguine intraoperator (1). Cresterea PaCO2 va putea fi contracarata de cresterea
frecventei ventilatiei intr-o prima instanta, urmata la nevoie de cresterea V T, si a PEEP.Daca
cresterea ETCO2 este sustinuta si nu mai raspunde la cresterea parametrilor ventilatori, va trebui
suspectata o alta cauza- respectiv complicatie- decat pneumoperitoneul pentru aceasta crestere,
respectiv emfizemul subcutanat cu CO2.
Potentiale complicatii respiratorii.
Emfizemul subcutanat cu CO2. Apare prin insuflarea accidentala a CO2 in spatiul retro sau
peritoneal (subcutanat). Exista interventii cand disectia chirurgicala presupune o astfel de
insuflare asa cum se intampla in cazul curei laparoscpice a herniilor inghinale. Aceasta
complicatie va fi sugerata de cresterea ETCO2 dupa ce acesta si-a atins platoul de crestere dupa
insuflarea si crearea pneumoperitoneului.Simultan pacientul poate prezenta vizibil sau mai putin
vizibil emfizem subcutanat. Tratamentul consta in exsuflare daca aces lucru este posibil din
punct de vedere chirurgical (la sfarsitul interventiei), reducerea presiunii de lucru si cresterea
parametrilor ventilatori (1) care uneori face fata cu greu cresterii ET CO2. De obicei atat
hipercapnia cat si emfizemul subcutanat clinic remit total sau in mare parte odata cu exsuflarea la
sfarsitul interventiei chirurgicale, o perioada de remanenta putand fi insa posibila in cazurile mai
severe, in care se si recomanda mentinerea paceintului intubat si ventilat mecanic prelungit in TI
pana la controlul PaCO2 si remisia fenomenelor (1).
Pnemotoracele. Pneumomediastinul. Aceasta complicatie apare printr-un mecanism similar
celei anterioare, dar in care insuflarea de CO2 se produce in mediastin si/sau pleura. De
mentionat ca pleura poate fi lezata si accidental cu trocarele. Pneumotoracele/
pneumomediastinul pot fi potential periculoase determinand instabilitate respiratorie si
cardiovasculara prin cresterea exagerata a presiunii intratoracice. Tratamentul consta in cresterea
parametrilor ventilatori astfel incat sa se corecteze hipoxia si administrarea de lichide si sau
vasoactive pentru mentinerea TA concomitent cu reducerea presiunii de lucru. Aceste fenomene
dispar in general odata cu exuflarea la sfarsitul interventiei chirugicale, iar pneumotarcele nu
trebuie drenat (1). Daca pneumotoracele s-a produs prin lezarea pleurei atunci se va evita
ventilatia cu PEEP si se va practica toracocenteza pentru aspirarea aerului.

Modificari cardiovasculare
Prezenta pneumoperitoneului la o presiune > 10 mmHg produce modificari hemodinamice
semnificative chiar la pacientii sanatosi. Astfel staza in teritoriul cav inferior si pozitia pe masa
de operatie determina in primul rand reducerea debitului cardiac cu 10-30% prin scaderea
intoarcerii venoase. Concomitent au loc cresterea tensiunii arteriale si cea a rezistentelor
vasculare periferica si pulmonara (9).Trebuie mentionat ca aceste modificari sunt proportionale
cu nivelul presiunii pneumoperitoneului (cu cat mai mare cu atat mai mare scaderea intoarcerii
venoase) si cu viteza de instalare a pneumoperitoneului care poate detemina reactii reflexe
cardiovasculare (1, 10). Marimea unghiului de inclinare al mesei la pozitionarea pacientului,
viteza de insflare, timpul intre insuflare si evaluarea hemodinamica si tipul de anestezie sunt
factori care pot influenta aceste modificari.
Mecanismele responsabile pentru producerea acestor modificari sunt staza venoasa si scaderea
intoarcerii venoase pentru scaderea debitului cardiac si, respectiv, mecanisme neuroumorale intre
care eliberarea de vasopresina are rolul primordial, pentru cresterea rezistentelor vasculare.
Ceilalti parametri cardiaci nu sunt influentati cel putin pana la o presiune intraabdominala (PIA)
de 15 mmHg. Uneori tot prin mecanism reflex la insuflarea de CO2 pot apare modificari ale
frecventei cardiace si aritmii: bradicardie, asistolie, alte aritmii care pot fi potential severe si cae
sunt mai grave in cazul pacientilor cardiaci sau care iau tatament cu β- blocante.

Managementul anestezic

Evaluarea si pregatirea preoperatorie a pacientilor supusi chirurgiei laparoscopice

Evaluarea preoperatorie a pacientilor nu are diferente semnificative fata de evaluarea
preoperatorie standard. Nu exista indicatii speciale care sa se adreseze chirurgiei laparoscopice.
Intervalul de post preoperator este similar chirurgiei clasice.
Contraindicatiile pentru acest tip de chirurgie sunt in general putine si includ contraindicatii
similare chirurgiei clasice si contraindicatii specifice laparoscopiei.
Astfel, constituie contraindicatii absolute sau relative urmatoarele afectiuni (1):
- pacientii cu hipertensiune intracraniana (tumori, traumatisme, hidrocefalie)
- pacientii cu sunt ventriculoperitoneal sau peritoneojugular
- prezenta herniei diafragmatice
- pacienti hipovolemici (care vor fi hidratati corespunzator anterior chirurgiei)
-pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva severa sau valvulopatii in faza avansata (terminala).
Premedicatia are aceleasi recomandari ca in cazul chirurgiei “clasice”. Astfel se poate renunta
la premedicatie daca pacientul nu prezinta un grad ridicat de stres sau se pot administra
benzodiazepine cu actiune scurta – cel mai frecvent midazolam - la cererea pacientului sau in
situatia in care acesta prezinta un grad ridicat de anxietate. Tot in premedicatie se mai pot
administra clonidina, sau AINS cu scopul de a reduce necesarul analgetic de opioid intra si
postoperator , ceea ce duce la reducerea incidentei efectelor secundare ale opioidelor si
posibilitatea crescuta a abordarii pacientului in regim de chirurgie de o zi (1).
In cazul chirurgiei laparoscopice bariatrice sau daca se opereaza pacientii considerati stomac plin
sau cu risc de regurgitare (de ex. hernia hiatala, achalazia) acestia vor fi pregatiti conform
recomandarilor cu un blocant anti-H2 si un prokinetic (metoclopramid) conform schemei de
pregatire standard a acestor pacienti. In aceste cazuri si inductia anestezica va respecta
recomandarile pentru aceste situatii, in sensul ca va fi practicata inductia cu secventa rapida
asociata manevrei Sellick (11).
Tehnica anestezica adecvata va fi, in majoritatea covarsitoare a cazurilor de chirurgie
lapaoscopica, anestezia generala. Aceasta tehnica este cel mai frecvent utilizata si preferata
deoarece intraoperator este necesara relaxarea musculaturii pentru un bun acces chirurgical in
majoritatea tipurilor de interventie laparoscopica (intraabdominala) si pentru abolirea senzatiilor
neplacute pe care le-ar putea avea pacientul dupa crearea camerei de lucru. La acestea se adauga
necesitatea preventiei pneumoniei de aspiratie generate de presiunea intraabdominala crescuta,
posibilitatea de ventilatie cu Vt si frecventa mari care pot fi impuse de necesitatea evitarii
hipercapniei. Aceste cerinte sunt cel mai bine indeplinite de anestezia generala cu intubatie
traheala si relaxare musculara (12).
S-au raportat insa ocazional, cu bune rezultate, aplicarea anesteziei peridurale sau spinale,
regionale sau chiar locale pentru diverse tipuri de proceduri chirurgicale laparoscopice, cum ar fi
chirurgia laparoscopica ginecologica, ortopedica si chiar pentru colectomii (13), numarul acestor
studii publicate fiind insa relativ redus. Recomandarile mai recente nu incurajeaza insa folosirea
anesteziei regionale cel putin pentru interventiile abdominale, intre care colecistectomia si
histerectomia laparoscopica la fel ca si pentru interventiile laparoscopice de lunga durata din
motive legate atat de siguranta pacientului cat si de confortul intraoperator al acestuia (1, 14,15).
Tehnica anestezica va trebui sa respecte anumite standarde si masuri de precautie care trebuie
atinse, si sa asigure evitarea unor potentiale probleme.
Pozitionarea pe masa de operatie. Nu prezinta diferente semnificative fata de pozitionarea
pentru chirurgia clasica. Ca si incazul chirurgiei clasice, o atentie deosebita se va acorda
profilaxiei leziunilor nervoase prin extensie si celor de decubit pentru care se vor aplica perne cu
gel sau bureti protectori, se va evita plasarea membrelor superioare si inferioare in extensie si
abductie excesiva si in general se vor evita pe cat posibil pozitiile nefiziologice. Pozitionarea in
anti-Trendelenburg (ca de altfel si cea de Trendelenburg) se va face treptat, in etape progresive si
nu dintr-o data si nici la un unghi exagerat pentru a evita modificarile bruste cardio-vasculare si
respiratorii pe care le presupune fiecare dintre pozitii si care au fost aratate anterior.
Un alt risc caracterstic chirurgiei laparoscopice este acela al lezarii organelor interne de catre
trocarele de lucru. Pentru a preveni lezarea organelor interne destinse la introducerea trocarelor
se va evita distensia gastrica determinata de ventilatia pe masca la inductia anesteziei (ventilatia
pe masca se va face cu presiuni joase/moderate si dupa aplicarea pipei Guedel) si se vor plasa,
dupa intubarea pacientului, sonda de aspiratie gastrica (in cazul chirurgiei in etajul abdominal
superior) si sonda vezicala pentru a evita lezarea vezicii urinare in chirurgia abdominalui
inferior.
Este, de asemenea, obligatorie aplicarea masurilor de profilaxie a trombozei venoase profunde,
cu atat mai mult cu cat crearea pneumoperitoneului si pozitia pe masa de operatie sunt factori
care favorizeaza staza venoasa la nivelul membrelor inferioare si respectiv, trombozele. Ideala
este aplicarea dispozitivelor de compresiune intermitenta a gambelor, dar ciorapii elastici sau
chiar fasa elastica aplicate pe gambe sunt, de asemenea, utile in absenta dispozitivelor
mentionate chia daca eficienta lor este redusa in comparatie cu primele.
Monitorizarea intraoperatorie. Monitorizarea standard include ECG (care vizeaza atat aspectul
ECG in sine cat si frecventa cardiaca), tensiunea arteriala, SpO2, capnografie (end-tidal CO2) si
monitorizarea gazelor anstezice. SpO2 va putea detecta episoadele de hipoxie, iar capnografia va
detecta in primul rand embolia gazoasa ca risc major al chirurgiei laparoscopice, ca si alte
modificari bruste ale caii aeriene/ventilatiei (de ex detubarea accidentala sau modificarea pozitiei
sondei OT la schimbarea pozitiei pacientului) si ghideaza ventilatia controlata pentru evitarea
hipercapniei si/sau corectarea celorlalte complicatii .
Referitor la capnografie trebuie mentionat ca aceasta da doar orientativ valoarea PaCO2, avand
in vedere ca diferenta Δa- ETCO2 este variabila de la un paceint la altul si poate fi crescuta la
pacienti cu afectiuni cardio-pulmonare severe. La acestia din urma daca se doreste monitorizarea
PaCO2, cea mai indicata este plasarea uni cateter arterial si monitorizarea directa a gazelor
arteriale sanguine. Adaugarea la aceasta monitorizare a unui cateter venos central si a unui
cateter pulmonar se impune la pacientii cu afectiuni cardio-pulmonare severe, cu fractie de
ejectie de sub 30% si la care se considera ca abordarea laparoscopica aduce beneficii
semnificative de evolutie postoperatorie (1).
Monitorizarea cardiovasculara va putea detecta modificarile cardiovasculare determinate de
crearea pneumoperitoneului, care poate genera prin compresiunea asupra sistemului venos cav
inferior si mecanism umoral scaderea debitului cardiac, hipertensiune arteriala sau, dimpotriva,
mai rar, hipotensiune arteriala, iar, prin reactii reflexe ale SNV, diverse aritmii, mai ales atunci
cand presiunea de lucru si viteza de instalare a pneumoperitoneului sunt mari.

Inductia anesteziei
Inductia nu difera semnificativ fata de cea practicata pentru chirurgia clasica. Ca agent de
inductie se va prefera, daca nu exista contraindicatii propofolul, ca interventie pentru reducerea
incidentei PONV, cunoscut fiind faptul ca laparoscopia este urmata de o incidenta crescuta a
PONV (16). Specifica inductiei pentru chirurgia laparoscopica este administrarea de
dexametazona care se va face inaintea inductiei, asa cum este indicat in protocoale elaborate in
acest sens ca interventie care s-a dovedit ca scade semnificativ incidenta PONV, in special atunci
cand scorul Apfel pentru PONV este ≥2 (16). In plus dexametazona pare sa reduca si severitatea
durerii postoperatorii si consumul de opioide.
Inductia cu secventa rapida si manevra Sellick se vor practica la pacientii cu risc de regurgitare si
aspiratie : cura laparoscopica a herniilor hiatale, obezitate si interventii bariatrice, alte categorii
de pacienti considerati cu stomac plin, etc.
Alegerea relaxantelor musculare. Curara aleasa va avea de preferinta durata scurta/medie de
actiune (de ex. atracurium, cis-atracurium) sau va fi dintre cele cea recomandate inductiei cu
secventa rapida (rocuronium, mai rar succinilcolina, in functie de protocolul institutional local)
acolo unde este cazul. Durata scursta de actiune se impune deaoarece marea majoritate a
pacientilor operati laparoscopic sunt abordati fie in regim de chirurgie de o zi, fie in regim fast
track, ambele situatii impunand o trezire rapida si posibilitatea de recuperare postoperatorie cat
mai rapida a pacientului fara risc de recurarizare sau curarizare reziduala. Pe de alta parte curara
aleasa trebuie a aiba potenta ridicata pentru ca crearea pneumoperitoneului presupune o relaxare
musculara cat mai buna pentru a obtine un grad de confort chirurgical optim si a evita miscarea
accidentala a pacientului in cursul operatiei ceea ce ar putea duce la complicatii redutabile.
Opioidele. Nu exista recomandari clare in ceea ce priveste substantele opioide folosite in
anestezia pentru chirurgia laparoscopica. In alegerea opioidului nu trebuie pierduta din vedere
abordarea in regim de chirurgie de o zi a majoritatii pacientilor operati cu aceasta tehnica, ceea
ce impune utilizarea de opioide cu actiune de scurta durata (de ex remifentanil) asociate AINS,
paracetamolului si /sau α2-agonistilor care se vor putea administra la inductie (AINS), in
mentinerea anesteziei (AINS, paracetamol) sau in premedicatie (in cazul α2-agonistilor) pentru a
asigura o analgezie corespunzatoare la trezire (1, 17, 18, 19). Alegerea remifentanilului mai este
motivata si de reducerea incidentei aritmiilor si variatiilor tensionale determinate de crearea
pneumoperitoneului (1, 17) si de lipsa de cumulare in cazul chirurgiei bariatrice. Se mai pot
utiliza de asemenea si fentanylul sau sufentanilul cu conditia sa nu se piarda din vedere
dezideratele de mai sus si daca se tine cont de faptul ca acestea au durata mai lunga de actiune si
cumuleaza la administrarea unor doze mari sau repetate. Remifentanilul se poate asocia
intraoperator cu doze mici de fentanyl (administrat la inductie) sau morfina (administrata
inaintea trezirii) pentru a asigura o analgezie corespunzatoare la trezire.
Dupa intubarea pacientului sonda de intubatie OT va trebui fixata extrem de atent si de meticulos
pentru a nu fi dislocata la schimbarea pozitiei pacientului si, asa cum s-a aratat anterior, se va
introduce o sonda de aspiratie gastrica pentru evacuarea stomacului.
Masca laringiana. Au existat discutii daca se poate utiliza masca laringiana la pacientii supusi
chirurgiei laparoscopice. Adeptii acestei variante sustin o incidenta mai redusa o durerilor si
iritatiei in faringiene comparativ cu sonda OT, chiar daca aceasta nu protejeaza de aspiratia
continutului gastric (20, 21). Exista si autori care au studiat eficienta mastii laringiene Pro-seal in
chirurgia bariatrica (22), concluzia fiind insa ca sunt necesare studii ulterioare care sa stabileasca
exact locul acestui dispozitiv pentru asigurarea caii aeriene in chirurgia laparoscpica. Pe de alta
parte cresterea presiunii in calea aeriana in cursul interventiei, lipsa de etanseitate perfecta a
mastii laringiene, si riscul de regurgitare crescut din cauza presiunii intraabdominale crescute fac
ca masca laringiana sa fie rezervata pentru ventilatie mecanica la pacientii sanatosi si slabi si
pentru interventii de scurta durata (1).
Mentinerea anesteziei
Mentinerea anesteziei trebuie abordata sub aspectul alegerii substantelor anestezice, al ventilatiei
pacientului, al cantitatii de lichide care vor fi administrate intraoperator si al riscului aparitiei
numeroaselor complicatii cardio-vasculare si respiratorii determinate de tehnica chirurgicala in
sine.
Substantele anestezice. In mentinere se vor putea utiliza atat anestezicele inhalatorii cat si cele
intravenoase. Avantajul TIVA este cel reducerii incidentei PONV care in cazul chirurgiei
laparoscopice este mai ridicat decat in cazul celei clasice (23). La acest avantaj se adauga cele
ale trezirii rapide, comparabila cu cea oferita de desfluran dintre anestezicele inhalatorii si, dupa
unii, si cu cea data de sevofluran, si al calitatii psiho- motorii la trezire (23, 24, 25).
Opioidele se vor administra cel mai frecvent in bolusuri la nevoie daca este vorba de fentanyl, fie
in perfuzie continua sau tehnica TCI (remifentanilul, sufentanilul) (23, 26).
S-a aratat anterior ca se vor alege substantele anestezice, agenti anestezici sau opioide, cu durata
scurta de actiune si care nu cumuleaza, permitand astfel o trezire rapida si fara riscul efectelor
secndare date de remanenta acestor substante - recurarizarea, refentanylizarea- avand in vedere
abordarea majoritatii pacientilor in regim de chirurgie de o zi sau in regim fast-track pentru
interventiile mai laborioase si de durata.
Chiar daca se pare ca alegerea unui tip sau altul de anestezie (TIVA sau inhalatorie) nu afecteaza
semnificativ evolutia pacientilor (1,27), se pare totusi ca propofolul este urmat de efecte
secundare mai putine (1, 23, 28). Utilizarea N2O este, dupa unii autori, o contraindicatie relativa
in sensul ca poate creste volumul camerei de lucru si deci presiunea intraabdominala, creste
volumul anselor intestinale care astfel pot fi lezate mai usor si creste incidenta PONV si asa mare
dupa acest tip de interventie. Dupa alti autori aceasta va fi posibila pentru interventiile
laparoscopice de durata scurta/medie. Utilizarea acestuia in chirurgia laparoscopica este asadar
controversata (1,29).
Ventilatia mecanica a pacientilor in cursul laparoscopiei. Inainte de a detalia ventilatia
mecanica a pacientilor vom detalia monitorizarea CO2, importanta in mentinerea unui nivel
adecvat de CO2 si in detectarea unor complicatii intraoperatorii la care vom adauga cateva detalii
suplimentare de monitorizare cardiovasculara.
Asadar, Et CO2 va trebui mentinut la valori de 35-40 mmHg (1). Pentru aceasta va fi suficienta
cresterea VT si a frecventei respiratorii cu 15-25% pentru a mentine Et CO2 dupa crearea
pneumoperitoneului cand apare tendinta la hipercapnie (1). De obicei se creste frecventa
respiratorie si abia dupa aceea, daca este cazul, VT. Nivelul intraoperator de PEEP ramane la
latitudinea anestezistului, dar in general un anumit nivel de PEEP este necesar pentru a evita
producerea atelectaziei la bazele pulmonare determinata de presiunea intraabdominala crescuta
intraoperatorie (30, 31). S-a aratat anterior ca daca se doreste monitorizarea PaCO2 se va plasa un
cateter arterial si se vor determina gazele sanguine.Acest lucru este impus de faptul ca la
pacientii cu afectiuni cardio-respiratorii severe aceasta presiune este mult diferita de E T CO2 si
iar diferenta (Pa-ET) CO2 creste si variaza mult interindividual.
Monitorizarea CO2 are rol essential si in detectarea emboliei gazoase produsa intraoperator. In
acest caz curba de CO2 va prezenta o scadere brusca a CO2 expirat care traduce o diferenta (a-
Et) CO2 crescuta.Similar capnografia va etecta si ghida ventilatia si in cazul hipercapniei produsa
de emfizemul cu CO2 .

Fig. 1. Curba CO2 in cazul aparitiei emboliei gazoase.CO2 expirat poate scadea treptat sau
brusc.

Monitorizarea cardiovasculara intraoperatorie si administrarea de lichide. Cu cat presiunea

intraperitoneala de lucru este mai mare cu atat efectele cardiovasculare sunt mai pronuntate. Este
motivul pentru care PIA nu trebuie sa depaseasca 20 mmHg (1). De obicei presiunea de lucru
este de 14-15 mHg. Paradoxal, in pofida scaderii intoarcerii venoase, se produce hipertensiune
datorita eliberarii de vasopresina produsa prin compresiunea vaselor renale si scaderea debitului
sanguin renal (32, 33), atenuata in general de anestezice, dar care poate uneori crea probleme si
sa necesite administrarea de substante vasodilatatoare (nitroglicerina, etc). La pacientul
hipovolemic scaderea intoarcerii venoase poate crea probleme serioase, de aceea se recomanda
reumplerea volemica a acestor pacienti inainte de crearea pneumoperitoneului. Este motivul
pentru care hipovolemia este o containdicatie relativa pentru laparoscopie pana la reumplerea
volemica (1). Inducerea pneumoperitoneului poate pe de alta parte sa declanseze reactii vagale
cu tulburari de ritm consecutive, bradicardia fiind una dintre posibilitati, motiv pentru care
atropina trebuie sa fie la indemana si sa se administreze in caz de nevoie. La nivel toracic creste
presiunea intratoracica si staza venoasa in teritoriul cav superior, mai ales la pacientii aflati in
pozitie anti-Trendelenburg.
Administrarea de lichide va incerca sa atenueze reducerea debitului cardiac produsa prin
reducerea intoarcerii venoase produsa de instituirea pneumoperitoneului si mai putin pierderile
de sange intraoperatorii care, in situatii obisnuite, sunt minime. Asadar administrarea de lichide
ar trebui sa fie mai agresiva la inductie sau chiar inainte de aceasta si imediat dupa inductie,
inaintea instalarii pneumoperitoneului pentru ca surplusul de volum administrat sa atenueze cel
putin partial scaderea de debit cardiac ce se produce in momentul creerii camerei de lucru
intraabdominale.
Lezarea accidentala intraoperatorie a unui organ cu cresterea consecutiva a pierderilor de sange,
va impune administrarea agresiva de lichide care va trebui sa compenseze aceste pierderi.
Cu exceptia inductiei, pe durata mentinerii anesteziei se va aborda un regim lichidian echilibrat
care sa evite atat hiperhidratarea cat si deshidratrea ambele dovedite a avea repercursiuni asupra
evolutiei postoperatorii (incidenta infectiilor de plaga, a PONV, etc).La pacientii cu afectiuni
cardiovasculare severe, administrarea de lichide se va face cu prudenta pentru a evita incarcarea
cardiaca, in special in situatia in care presiunea intratoracica si staza in teritoriul cav superior este
crescuta.
Trezirea din anestezie
Nu difera in principiu de trezirea “clasica ‘‘. O atentie deosebita va trebui acordata trezirii daca
s-a practicat chirurgie bariatrica si pacientul mai poate prezenta fenomene de reflux sau a fost o
intubatie dificila. In aceste situatii pacientul va fi detubat cand este complet treaz, iar curara
antagonizata pentru a evita riscul unei reversii incomplete a blocului neuromuscular. In toate
situatiile, la trezire pacientul va fi asezat cu capul ridicat la 30-45% pentru ameliorarea respiratiei
si pentru a evita atelectazia bazala pulmonara favorizata de altfel si de pneumoperitoneu.
Analgezia postoperatorie
Desi se admite in general ca in cazul chirurgiei laparoscopice intensitatea durerii postoperatorii
este mult redusa, exista si pacienti la care durerea postoperatorie are intensitate mare (34, 35).
Mecanismul durerii dupa chirurgie laparoscopica este multifactorial, factorii incriminati fiind
tractiunea viscerala, durerea parietala, inflamatia (chiar daca minima), insuflarea de CO2 si
crearea pneumoperitoneului, durerea referita in umar datorata iritatiei diafragmatice, etc (34).
Ceea ce este insa diminuat in cazul chirurgiei laparoscopice, este raspunsul inflamator. Sunt
aproape unanime parerile conform carora laparoscopia dimineaza raspunsul inflamator intra si
postoperator, mecanism cel putin partial responsabil de reducerea intensitatii durerii
postoperatorii (36, 37).
Masurile care vizeaza analgezia postoperatorie vor fi aplicate inca din perioada preoperatorie
(daca ne referim la administrarea de α- agonisti) sau intraoperatorie. Administrarea de AINS la
inductie (sau mai rar in preoperator) scad necesarul de opioide intra- si postoperator si
amelioreaza calitatea analgeziei postoperatorii (38, 39, 40, 41) chiar daca nu toate parerile sunt
unanime in acest sens. Acestia vor fi administrati la intervale orare regulate si in perioada
postoperatorie, daca bineinteles nu exista contraindicatii. Opioidele administrate intraoperator
vor avea, asa cum s-a aratat anterior, potenta ridicata si durata scurta de actiune pentru a evita
efectele secundare la trezire, avand in vedere ca majoritata pacientilor sunt abordati in regim de
chirurgie de o zi (1, 42).
Tot in perioada intraoperatorie se vor lua si acele masuri chirurgicale care sa vizeze durerea
postoperatorie. Din punctul de vedere al tehnicii chirurgicale folosirea unor trocare de diametre
reduse, a unor presiuni mai joase de lucru a pneumoperitoneului si infiltrarea cu anestezic local a
porturilor trocar (plagii operatorii), a peritoneului si dupa unii a patului vezicii biliare sau a
mezourilor precum si aspirarea CO2 la sfarsitul interventiei reduce intensitatea durerii
postoperatorii (42).
In perioada postoperatorie se va aplica regimul multimodal de terapie a durerii. Acesta va asocia
AINS/COX2 selective si paracetamolul (administrat oral, iv sau intrarectal) administrate la ore
fixe si substantele opioide la nevoie. La aceasta asociere se pot adauga sau nu substante
adjuvante de tip α- agonisti, gabapentin (administrarea acestora fiind inceputa inca din perioada
preoperatorie) (1, 42).
Conceptul fast track in chirurgia laparoscopica
Majoritatea interventiilor de chirurgie laparoscopica sunt abordate in regim de chirurgie de o zi
si chiar in absenta acestei abordari permit aplicarea conceptului fast track in managementul
postoperator al pacientului.
Principalele caracteristici ale abordarii fast track includ (43, 44):
- masuri pentru reducerea incidentei PONV. Profilaxia PONV va incepe inca din perioada
intraoperatorie cand se va administra dexametazona si/sau propofolul (in inductie sau in
contextul TIVA) ca interventii pentru reducerea PONV. Ondansetronul, droperidolul si/sau alte
antiemetice se vor putea administra la sfarsitul anesteziei si repeta ulterior pe durata primelor 24
h postoperator cand incidenta PONV este maxima (16). Aceasta interventie este justificata de
faptul ca un pacient fara PONV se va putea alimenta rapid, se va mobiliza si va avea un grad de
satisfactie mult mai mare decat pacientul cu PONV.
- reluarea precoce a alimentatiei. In conditiile absentei PONV pacientul va fi incurajat sa-si reia
precoce alimentatia initial pentru lichide si apoi pentru solide. Aceasta va determina o recuperare
postoperatorie accelerata a pacientului, va creste gradul de satisfactie si dupa unii autori va
reduce chiar necesarul analgetic datorita stimularii secretiei de endorfine (43).
- analgezia de calitate abordata obligatoriu in regim multimodal care sa permita mobilizarea si
alimentatia pacientului. Regimul multimodal va asocia AINS, paracetamol, adjuvante si, la
nevoie, opioide.
- mobilizarea precoce. Analgezia de calitate, absenta PONV vor permite pacientului mobilizarea
precoce ceea ce va conduce la recuperarea postoperatorie rapida, va evita complicatii de genul
trombozelor venoase sau a celor respiratorii si va creste satisfactia pacientului (43).
- externarea rapida pentru a asigura o reinsertia sociala rapida va fi permisa daca se obtin toate
dezideratele de mai sus.
Raspunsul inflamator si raspunsul la stres in chirurgia laparoscopica
In ceea ce priveste raspunsul inflamator, majoritatea opiniilor sunt de acord cu faptul ca acesta
este mult diminuat in chirurgia laparoscopica in comparatie cu chirurgia clasica (36, 37). Similar,
raspunsul la stres este considerat de multi autori diminuat in chirurgia laparoscopica in
comparatie cu cea clasica (45, 46, 47), insa nu toti autorii sunt de acord cu aceasta opinie.
Sunt necesare inca studii prostective, randomizate pentru a stabili exact diferentele intre
chirurgia clasica si laparoscopica din punctual de vedere a raspunsului imun/inflamator si al
raspunsului la stresul operator.
In concluzie chirurgia laparoscopica are incontestabil numeroase avantaje pentru pacient.
Intre acestea, cele mai importante sunt recuperarea postoperatorie mai rapida, durerea
postoperatorie de intensitate mai redusa pentru majoritatea pacientilor, durata de spitalizare mai
redusa si, nu in ultimul rand, avantajele estetice generate de lipsa unei cicatrice postoperatorii de
dimensiuni mari. Chirurgia laparoscopica presupune insa si riscuri, unele similare chirurgiei
clasice (de ex abcesul postcolecistectomie), altele cu o incidenta crescuta, iar altele caracteristice
chirurgiei laparoscopice (de ex leziunile viscerale determinate de trocare, emfizemul subcutatant
cu CO2). Existenta acestor riscuri impune respectarea unor recomandari si exigente care sa
confere o maxima siguranta pacientului supus interventiilor laparoscopice. Acestea se adreseaza
in primul rand monitorizarii care este extrem de importanta in detectarea unor complicatii intre
care hipercapnia intraoperatorie, detectarea emfizemului subcutanat cu CO2, a emboliei gazoase
sau a modificarilor cardio-vasculare intraoperatorii. Recomandarile vizeaza asa cum s-a aratat si
alegerea unora dintre substantele anestezice si managementul postoperator al pacientilor.
Respectarea acestor recomandari va asigura succesul acestui tip de chirurgie care a constituit un
important pas inainte si care aduce numeroase avantaje pacientului si sistemelor de sanatate care
se ocupa de astfel de pacienti.

Referinte
1. Joris JL. Anesthesia for laparoscopic surgery. In Miller RD (6 th ed) Miller’s anesthesia, Elsevier 2006: 2285-2299.
2. Fahy BG, Barnas GM, Flowers JL, et al. The effects of increased abdominal pressure on lung and chest wall
mechanics during laparoscopic surgery. Anesth Analg 1995;81: 744-750.
3. Sprung J, Whalley DG, Falcone T, et al. The impact of morbid obesity, pneumoperitoneum, and posture on
respiratory system mechanics and oxygenation during laparoscopy. Anesth Analg 2002; 94:1345-1350.
4. Putensen-Himmer G, Putensen C, Lammer H, et al. Comparison of postoperative respiratory function after
laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy. Anesthesiology 1992; 77: 675-80.
5. Fahy BG, Barnas GM, Nagle SE, Flowers JL, Njoku MJ, Agarwal M. Changes in lung and chest wall properties
with abdominal insufflation of carbon dioxide are immediately reversible. Anesth Analg 1996;82:501-505.
6. Mullet C, Vialle J, Sagnard P. Pulmonary elimination during surgical procedures using intra- or extraperitoneal
CO2 insuflation.AnesthAnalg 1993;76:622-626.
7. Baraka A, Jabbour S, Hammoud R, et al. End-tidal carbon dioxide tension during laparoscopic cholecystectomy.
Correlation with baseline value prior to carbon dioxide insufflations. Anaesthesia 1994; 49:304-309.
8. McMahon AJ, Baxter JN, Kenny G, et al. Ventilatory and blood gas changes during laparoscopic and open
cholecystectomy. Br J Surg 1993;80:1252-1256.
9. Struthers AD, Cuschieri A. Cardiovascular consequences of laparoscopic surgery. Lancet 1998;352:568-573.
10. Dexter SP, Vucevic M, Gibson J, et al. Hemodynamic consequences of high- and low- pressure
capnoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999; 13: 376-381.
11. Ionescu D. Recomandari SRATI 2009 privind anestezia la pacientul cu stomac plin. In Sandesc D, Bedreag O,
Papurica M. Recomandari si protocoale in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta, Ed. Mirton
Timisoara, 2009:429-442.
12. Gemmell L. Abdominal surgery. In Davies NJH, Cashman JN. Lee’s synospsis of anesthesia (13 th ed), Elsevier
2006: 539-555.
13. Schulze S, Sommer P, Bigler D,et al. Effect of combined prednisolone, epidural analgesia, and indomethacin on
the systemic response after colonic surgery. Arch Surg. 1992;127:325-331.
14. Brull S. Laparoscopic cholecytectomy. In Roizen MF, Fleisher LA. Essence of anesthesia practice Saunders,
1997: 371.
15. Chan S. Gynecologic laparoscopy. In Roizen MF, Fleisher LA. Essence of anesthesia practice Saunders,
1997:408.
16. Gan JT, Meyer AT, Apfel CC, et al. Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of
perioperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007;105(6):1615-1628.
17. Lentschener C, Axler O, Fernandez H, et al. Hemodynamic changes and vasopressin release are not
consistently associated with carbon dioxide pneumoperitoneum in humans. Acta Anaesthesiol Scand
2001;45:527.
18. Whalley DC, Irefin SA. Anesthetic implication of laparoscopic surgery. In Zucker C. Surgical laparoscopy (2 nd ed)
Lippincott William &Wilkins Philadelphia 2001:177-201.
19. De Deyne C, Struys M, Heylen R, et al. Influence of intravenous clonidine pretreatment on anesthetic
requirements during bispectral EEG-guided sevoflurane anesthesia. J Clin Anesth 2000;12(1):52-7.
20. Brimacombe J. Laparoscopy and the laryngeal mask airway. Br J Anaesth 1994;73:121.
21. Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, et al. Gastric distension and ventilation during laparoscopic
cholecystectomy: LMA-classic vs tracheal intubation. Can J Anaesth 2000; 47: 622-626.
22. Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, Liepert D, Fick GH .The LMA-ProSeal™ is an effective alternative to
tracheal intubation for laparoscopic cholecystectomy. Can J Anesth 2002; 49 (8 ): 857–862.
23. Ionescu D, Mărgărit S, Vlad L, et al. TIVA-TCI (Total Intra Venous Anesthesia-Target Controlled Infusion) versus
isoflurane anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Postoperative nausea and vomiting, and patient
satisfaction. Chirurgia 2009;104(2):167-172.
24. Song D, Joshi GP, White PF. Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane,
sevoflurane, and propofol. Anesth Analg 1998;86:267-73).
25. Ozbakis Akkurt BC, Aslan A. Comparison of recovery characteristics, postoperative nausea and vomiting, and
gastrointestinal motility with total intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with
desflurane for laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled study. Curr Ther Res 2009; 70(2): 94-
103.
26. Høymork SC, Ræder J, Grimsmo B, Steen PA. Bispectral index, predicted and measured drug levels of target-
controlled infusions of remifentanil and propofol during laparoscopic cholecystectomy and emergence. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2000; 44(9):1138–1144.
27. Oikkonen M. Propofol vs isoflurane for gynecological laparoscopy. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:110-115.
28. Bailie R, Craig G, Restall J.Total intravenous anesthesia for laparoscopy. Anesthesia 1989;44:60-64.
29. Taylor E, Feinstein R, White PF, et al. Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Is nitrous oxide
contraindicated? Anesthesiology 1992;76:541-546.
30. Perilli V, Sollazzi L, Modesti C, et al. Comparison of positive end-expiratory pressure with reverse
Trendelenburg position in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery: effects on hemodynamics and
pulmonary gas exchange. Obesity Surgery 2003;13 (4): 605-609.
31. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, et al. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg 2002;
95: 1793–805.
32. Walder AD, Aitkenhead AR. Role of vasopressin in the hemodynamic response to laparoscopic
cholecystectomy. Br J Anaesth 1997; 7:264- 270.
33. Hirvonen EA, Nuutinen LS, Vuolteenaho O. Hormonal responses and cardiac filling pressures in head-up or
head-down position and pneumoperitoneum in patients undergoing operative laparoscopy. Br J Anaesth 1997;
78:128.
34. Wiesel S, Grillas R. Patient controlled analgesia after laparoscopic and open cholecystectomy. Can J Anaesth
1995;42:37-43.
35. Bisgaard T, Klarskow B, Rosenberg J, et al. Characteristics and prediction of early pain after laparoscopic
cholecystectomy . Pain 2001;90:261-269.
36. Ordemann J, Jacobi CA, Schwenk W, Stösslein R, Müller JM. Cellular and humoral inflammatory response after
laparoscopic and conventional colorectal resections. Surg Endosc 2001;15(6):600-8.
37. Wu FP, Sietses C, von Blomberg BM, van Leeuwen PA, Meijer S, Cuesta MA. Systemic and peritoneal
inflammatory response after laparoscopic or conventional colon resection in cancer patients: a prospective,
randomized trial. Dis Colon Rectum. 2003 ;46(2):147-55.
38. Kraft B, Leroy S, Schweizer M, Junginger W, Bittner R. Analgesia in colon surgery. Can the use of NSAIDs reduce
the opioid consumption following conventional and laparoscopic interventions? Chirurg 2006 ;77(10):913-8.
39. Salman MA, Yücebaş ME, Coşkun F, Aypar U. Day-case laparoscopy: a comparison of prophylactic opioid,
NSAID or local anesthesia for postoperative analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(5):536-42.
40. Tufanogullari B, White PF, Peixoto MP. Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery: the
effect on recovery outcome variables. Anesth Analg 2008;106(6):1741-8.
41. Boccara G, Chaumeron A, Pouzeratte Y, Mann C.The preoperative administration of ketoprofen improves
analgesia after laparoscopic cholecystectomy in comparison with propacetamol or postoperative ketoprofen.
Br J Anaesth 2005; 94 (3): 347–51.
42. http://www.postoppain.org/ PROSPECT
43. Ionescu D, Iancu C, Ion D, et al. Implementing fast-track protocol for colorectal surgery. A prospective
controlled clinical trial. World Journal of Surgery 2009;33:2433-2438.
44. Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al, on behalf of the collaborative LAFA study group. Laparoscopy in
combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing
colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study). Ann Surg. 2011 May 18. [Epub ahead of print].
available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21597360
45. Buunen M, Gholghesaei M, Veldkamp R, Meijer DW, Bonjer HJ, Bouvy ND. Stress response to laparoscopic
surgery: a review. Surg Endosc 2004;18(7):1022-8.
46. Carter JJ, Whelan RL. The immunologic consequences of laparoscopy in oncology. Surg Oncol Clin N Am
2001;10(3):655-77.
47. Gupta A, Watson DI. Effect of laparoscopy on immune function. Br J Surg 2001;88(10): 1296-306.
 ANESTHESIA FOR SEVERE SEPSIS

Andrei Schwartz ,M.D.

Division of Anesthesiology and Critical Care,
Soroka Medical Center,
Ben Gurion University of the Negev,
Beer Sheva,Israel

Epidemiology
Severe sepsis and septic shock are major healthcare problems with a reported incidence of 66–
132 per 100 000 population in the USA and UK, respectively.

Anaesthetic management
Anaesthetists are frequently involved in the care of severely septic patients in the emergency
department, operating theatre, or ICU.
In high-risk surgical or trauma patients with sepsis , early haemodynamic optimization before
the development of organ failure reduced mortality by 23% in comparison with those who were
optimized after the development of organ failure .(2,3 )

Preoperative assessment
The examination should focus on the severity of SIRS , the state of intravascular hydration,the
presence of shock or multi-organ dysfunction, and the adequacy of haemodynamic
resuscitation.

Antibiotic therapy
It is imperative that i.v. antibiotics should be started as early as possible after the diagnosis of
severe sepsis and septic shock
Anti-microbial drugs are best given i.v. and in sufficient dosage to achieve therapeutic
concentration.

Haemodynamic resuscitation
The objective of preoperative resuscitation measures is to rapidly restore adequate oxygen
delivery to peripheral tissues.
If the patient is haemodynamically unstable, invasive arterial pressure monitoring, central venous
access, and ICU or high dependency unit admission must be considered.
Placement of a central venous catheter (CVC) will allow measurement of central venous pressure
(CVP), mixed venous oxygen saturation (SvO2 ),administration of i.v. fluids,
fluids, and vasopressor medication.
The first 6 h of resuscitation of septic patients, the so-called ‘golden hours’, are crucial and
frequently coincide with the time for emergency surgery.(18)
Vasopressor support with norepinephrine may be considered even before optimal i.v. fluid
loading hasbeen achieved.

Low-dose vasopressin (0.03 units) (21) may be subsequently added to reduce the requirement for
high-dose norepinephrine alone.

Intraoperative management
The primary goal of the anaesthetist during the intraoperative period is to provide safe and
optimal care for critically ill septic patients so that they may benefit maximally from the surgical
or radiological source control procedure.

Before induction
Serial measurements of arterial blood gases and lactate concentration should be readily available
from near- patient testing equipment.
If large volume loss is anticipated during the surgical procedure, it is worth considering
placement of an appropriate volume resuscitation intravascular device.

Induction of anaesthesia and initiation of mechanical ventilation

Patients undergoing source control procedures are in an inherently unstable cardiovascular state
due to the combined effects of sepsis, anaesthesia, intravascular
volume loss, bleeding, and surgical stress.
Because many surgical procedures on severely septic patients occur on an emergency basis, a
modified rapid sequence induction, perhaps using rocuronium rather than succinylcholine to
facilitate tracheal intubation, may be required.
Options for the induction technique are many, including ketamine, etomidate, and slow
administration of more commonly used agents such as propofol.
Induction of anaesthesia is ideally a deliberate step-wise process, using small doses of i.v.
anaesthetic agents, titrated to clinical response.
Short acting opioids such as fentanyl or alfentanil will enable a reduction in the dose of
anaesthetic induction agent.
With the exception of remifentanil, the effects and duration of action of i.v. opioids may be
increased by impaired hepatic and renal perfusion.
Remifentanil infusion, either as a primary agent or as a background adjunct to another induction
drug, has much to recommend it in the setting of induction of anaesthesia in the septic, unstable
patient.
Continued volume resuscitation and incremental doses of vasopressors are helpful to counteract
the hypotensive effect of anaesthetic agents and positive pressure mechanical ventilation.
The goal of mechanical ventilating patients with severe sepsis is to use sufficiently high
fractional inspired oxygen concentration ( FIO2) to maintain adequate oxygenation (PaO2 .12
kPa).
There is now strong evidence supporting a low tidal volume ventilatory strategy, to minimize
the impact of positive pressure ventilation on the lung tissure itself,and also on venous return and
cardiac output .

Maintenance of anaesthesia
Options for maintaining anaesthesia include inhalation agents, i.v. agents, and opioids, for
example, remifentanil infusion using 0.25–0.5 mg./kg (21) The anaesthetist should choose the
technique which they believe best fits with their assessment of the individual
patient’s risk factors and co-morbidities, and their own experience and expertise.
The MAC of inhalation anaesthetic agents is reduced in severe sepsis.
Intravascular volume resuscitation should continue as indicated throughout the surgical

procedure.
Changes in dynamic markers(pulse pressure variation, stroke volume variation) have
been shown to predict volume responsiveness more accurately than pressure-based estimates
(CVP or pulmonary artery occlusion pressure).
Throughout the surgical procedure,cardiovascular parameters (heart rate, cardiac filling
pressures, inotropic state, systemic arterial pressure)can be adjusted to optimize tissue oxygen
delivery rather than to achieve set values of cardiac output or arterial pressure. The adequacy of
global oxygen delivery may be assessed by serum lactate ,2 mmol litreand mixedvenous O2
saturation .70%.
Management options for hypoxaemia during maintenance of anaesthesia include increasing the
inspired oxygen concentration and incrementally increasing PEEP. The inspired oxygen
concentration can be increased until SaO2 is at least 90% and the use of PEEP may be
considered during the surgical procedure.
Protective lung strategies are advisable for mechanical ventilation of the lungs.
Recruitment of collapsed alveoli by manually ventilating the patient to a peak airway pressure of
30–40 mm Hg for short periods may reduce shunt and improve intraoperative oxygenation.
During the surgical procedure, regular near-patient testing of arterial blood gases, full blood
count, coagulation screen, electrolytes,lactate, and glucose concentration is advisable.

Role of regional anaesthesia and nerve blocks in anaesthesia for septic patients
Neuraxial block (spinal and epidural anaesthesia) should be undertaken with caution, since the
haemodynamic effects of these techniques in the setting of sepsis-induced cardiovascular
compromise may be difficult to reverse.(38- 39)

Postoperative management of patients with severe sepsis

Ongoing infusions of vasopressor medication should be adjusted to match the present
intravascular volume and the new mechanical ventilator setting Protective lung strategy is
recomandeded
- low tidal volume
- plateu pressure lower then 30 mm Hg
- permissive hypercapnea

The use of high PEEP (10–15 cm H2O) may be limited by the degree of associated
haemodynamic instability. The FIO2 can be decreased (i.e. ,60%) to achieve an SpO2 of 93–
95%.(35, 36, 41):
- antibiotic treatment limited to 7 – 10 days
- restrictive red blood strategy ( transfusion avoided unless haemoglobin lower then 7 gr./dl
- recombinant human activated protein C ( Apache more then 25 ,two organ failure or more )
- nutrition
- iv hydrocortison may be considered when hypotension responds poorly to fluid
resuscitation and vasopressors
- adequate glycemic control

Key points
• Patients with sepsis often require surgical interventions.
• Anaesthesia can be hazardous in these cardiovascularly unstable patients.
• Preoperative optimization and intraoperative an postoperative care need to be planned
before starting.
• Techniques that preserve cardiovascular and respiratory function are required

References:
1. Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, Paz HL. Rapid increase in hospitalization and mortality rates for
severe sepsis in theUnited States: a trend analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med 2007; 35: 1414–5
2. Harrison DA, Welch CA, Eddleston JM. The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern
Ireland, 1996 to 2004: secondaryanalysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme
Database. Crit Care 2006; 10: R42
3. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644–55
4. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS. Crit Care Med 2003; 31: 1250–6
5. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through
2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546–54
6. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock
in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. J Am
Med Assoc 1995; 274: 968–74
7. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin
therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125–39
8. Levi M, van der Poll T. Inflammation and coagulation. Crit CareMed 2010; 38(2 Suppl): S26–34
9. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med
2002; 30:1686–92
10. Russell JA, Walley KR, Gordon AC, et al. Dieter Ayers for the Vasopressin and Septic Shock Trial Investigators.
Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Crit Care Med
2009; 37: 811–8
11. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee;
American Association of Critical-Care Nurses; American College of Chest Physicians; American College of
Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases; European Society of Intensive Care Medicine, European Respiratory Society; International Sepsis
Forum; Japanese Association for Acute Medicine; Japanese Society of Intensive Care Medicine; Society of
Critical Care Medicine; Society of Hospital Medicine; Surgical Infection Society; World Federation of Societies
of Intensive and Critical Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management
of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296–327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36:
1394–6
12. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, et al. Edusepsis Study Group. Improvement in process of care and outcome after
a multicenter severe sepsis educational program in Spain. J Am Med Assoc 2008; 299: 2294–303
13. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. Surviving Sepsis Campaign. The Surviving Sepsis Campaign: results
of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med
2010; 38: 683–4
14. Handelsman J, Maki DG. Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative
bacteraemia? A meta-analysis. Lancet Infect Dis 2004; 4: 519–2
15. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. The SAFE study: a comparison of albumin and saline for fluid resuscitation
in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247–56
16. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl
J Med 1995; 333:1025–32
17. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed
therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368–77
18. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, et al. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit
Care Med 2000; 28: 2729–32
19. Djillali A, Vigno P, Renault A, et al. for the CATS Study Group. Norepinephrine plus dobutamine versus
epinephrine alone for management of septic shock: a randomized trial. Lancet 2007; 370: 676–84
20. American Society of Anaesthesiologists: Task Force on Blood Component Therapy: practice guidelines for
blood component therapy. Anesthesiology 1996; 84: 732–47
21. Fernandes CJ, Akamine N, DeMarco FVC, et al. Red blood cell transfusion does not increase oxygen
consumption in critically ill septic patients. Crit Care 2001; 5: 362–7
22. Hunter JD, Doddi M. Sepsis and the heart. Br J Anaesth 2010; 104: 3–11
23. Morelli A, De CS, Teboul JL, et al. Effects of levosimendan on systemic and regional haemodynamics in septic
myocardial depression. Intensive Care Med 2005; 31: 638–44
24. Hayes MA, Timmins AC, Yau EHS, et al. Elevation of systemic oxygen delivery in th treatment of critically ill
patients. N EnglJ Med 1994; 330: 1717–2
25. Marshall JC, Al Naqbi A. Principles of source control in the management of sepsis. Crit Care Clin 2009; 25: 753–
68, viii–ix
26. Natanson C, Shelhamer JH, Parrillo JE. Intubation of the trachea in the critical care setting. J Am Med Assoc
1985; 253: 1160–5
27. Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing
pancreatitis. Am J Surg 1997; 173: 71–5
28. Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. Crit Care Clin 2009; 25: 733–51, viii
29. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of
mechanical ventilation. Chest 1998; 114: 541–8
30. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: ventilation with lower tidal volumes as compared with
traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;
342: 1301–8
31. Laffey JG, O’Croinin D, McLoughlin P, Kavanagh BP. Permissive hypercapnia—role in protective lung ventilatory
strategies. Intensive Care Med 2004; 30: 347–56
32. Allaouchiche B, Duflo F, Tournadre JP, Debon R, Chassard D. Influence of sepsis on sevoflurane minimum
alveolar concentration in a porcine model. Br J Anaesth 2001; 86: 832–6
33. Biais M, Nouette-Gaulain K, Cottenceau V, Revel P, Sztark F. Uncalibrated pulse contour-derived stroke volume
variation predicts fluid responsiveness in mechanically ventilated patients
34. undergoing liver transplantation. Br J Anaesth 2008; 101: 761–8
35. Derichard A, Robin E, Tavernier B, et al. Automated pulse pressure and stroke volume variations from radial
artery: evaluation during major abdominal surgery. Br J Anaesth 2009; 103: 678–84
36. Grasso S, Stripoli T, De Michele M, et al. ARDSnet ventilatory protocol and alveolar hyperinflation: role of
positive end-expiratory pressure. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 761–7
 Anestezia în chirurgia de o zi
Claudiu Zdrehuş, dr. în med., conf. univ.,
UMF „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România

Un pacient care este programat pentru chirurgie de o zi este acela care se internează
pentru investigaţii sau intervenţie chirurgicală şi care nu va rămâne peste noapte în spital. Pentru
investigaţii sau intervenţii chirurgicale pacientul poate avea nevoie de anestezie generală,
anestezie regională sau locală, analgo-sedare sau combinaţii ale acestora.
În ultimele decade, a apărut o extindere rapidă a intervenţiilor în chirurgia de o zi. Astfel,
numărul pacienţilor care pleacă acasă în aceeaşi zi a crescut de la mai puţin de 10% la
aproximativ 70% în Statele Unite şi aproximativ 65% în Marea Britanie. Intervenţiile selectate
pentru chirurgia de o zi sunt acelea care durează mai puţin de 60 de minute şi care nu au risc
major hemoragic sau care nu produc durere postoperatorie excesivă (Tabelul 1). Intervenţii tot
mai complexe sunt efectuate în chirurgia de o zi, inclusiv colecistectomia laparoscopică şi
amigdalectomia.

Tabel 1. Intervenţii pentru chirurgia de o zi

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Ginecologie
 Chiuretaj uterin
 Dg. laparoscopic
 Colposcopie, histeroscopie
 Chirurgie plastică
 Boala Dupuytren
 Decompresii de nervi
 Leziuni tegumentare
 Oftalmologie
 Strabism
 Cataractă
 Examinare în anestezie generală
 Intervenţii pe canal lacrimal
 ORL
 Adenoidectomii, amigdalectomii
 Miringotomie
 Extrageri de corpi străini
 Polipectomii
 Rezecţii submucoase
 Urologie
 Cistoscopie
 Circumcizie
 Vasectomie
 TURV
 Ortopedie
 Artroscopii
 Extragere de material
 Chirurgie generală
 Noduli mamari
 Hernii
 Cura varicelor
 Endoscopie digestivă
 Colecistectomie laparoscopică
 Hemoroidectomie
 Fisuri anale
 Chirurgie pediatrică
 Circumcizii
 Orhidopexii
 Extracţii dentare
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pentru a avea un pacient care poate pleca acasă după o intervenţie chirurgicală, în condiţii
de confort şi de lipsă a durerii, este nevoie de o selecţie riguroasă, de un anestezist şi chirurg cu
experienţă. Studii la scară largă au demonstrat că chirurgia de o zi reprezintă o practică sigură,
eficientă, cu un raport cost/beneficiu excelent. Avantajele includ scăderea riscului de infecţii
nozocomiale, a trombozei venoase profunde, adaptarea mai rapidă la viaţa socială şi resurse
spitaliceşti minime.

Selectarea pacienţilor
Selectarea pacienţilor pentru chirurgia de o zi are importanţă majoră, în special pentru a
putea utiliza cât mai bine resursele disponibile la nivel de spital. Selectarea pacienţilor trebuie să
ia în considerare două aspecte principale: în primul rând starea de sănătate şi apoi condiţiile
sociale ale pacienţilor. În mod normal pacienţii selectaţi sunt cu ASA I şi II sau cel mult ASA
III, dar cu boala asociată într-un stadiu compensat. Studii recente au arătat că pacienţii cu un
indice de masă corporală (IMC) mai mare de 35 kg/m 2 nu au incidenţă mai mare a internărilor
neplanificate sau a complicaţiilor postoperatorii. Chang şi colaboratorii într-un studiu prospectiv
din 1999 cu peste 17 000 de pacienţi, a găsit că obezitatea este unul dintre cei 5 factori de risc
pentru apariţia de evenimente nedorite în chirurgia de o zi. Obezitatea, fumatul şi astmul bronşic
au constituit factori predispozanţi pentru apariţia unor complicaţii respiratorii postoperatorii, în
timp ce hipertensiunea arterială a predispus la apariţia de complicaţii cardio-vasculare, iar boala
de reflux la apariţia complicaţiilor legate de intubaţie. Fişa pentru vizita preanestezică cuprinde
un set de întrebări şi informaţii care asigură o evaluare exactă a pacientului (Tabelul 2).
Tabel 2. Model fişă preanestezică
- Vârsta
- Data intervenţiei
- Medicaţia
o Medicaţia curentă, ultima doză
o Medicaţie în antecedente (steroizi, chimioterapie)
- Alergii
- Antecedente ale consumului de tutun, alcool, droguri
- Antecedentele anestezice (inclusiv problemele apărute)
- Antecentele chirurgicale sau internările anterioare
- Antecedentele heredo-colaterale, existenţa unor probleme anestezice
- Situaţia socială
- Naşterea şi dezvoltarea postnatală (pediatrie)
- Antecedentele obstetricale, ultima menstruaţie
- Boli asociate diagnosticate: evaluare, tratament, gradul de compensare
- Examenul obiectiv general
- Toleranţa la efort
- Antecedente sau afecţiuni ale căilor aeriene: intubaţie dificilă, afecţiuni cronice ale căilor aeriene, artroză
temporo-mandibulară, stridor, dantura
- Preferinţele sau aşteptările pacientului privind anestezia
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pacienţii vârstnici prezintă mai frecvent co-morbidităţi şi se evaluează în funcţie de
acestea. În special pacienţii vârstnici se evaluează din punctul de vedere al condiţiilor lor sociale
pentru a se evita pe cât posibil internarea de lungă durată şi apariţia fenomenelor de confuzie
postoperatorie. Nu există o limită superioară în ceea ce priveşte vârsta pentru chirurgia de o zi,
dacă afecţiunile asociate sunt stabilizate şi există condiţii adecvate de îngrijire la domiciliu.
Pacientul vârstnic este recomandat să locuiască la o distanţă de spital de cel mult o oră de mers
cu maşina, iar în noaptea următoare şi pentru primele 24 de ore după intervenţia chirurgicală să
beneficieze de escorta unui adult. În tabelul 3 sunt prezentate câteva din recomandările pentru
selectarea pacienţilor în vederea anesteziei în chirurgia de o zi.

Tabel 3. Recomandări de selectare a pacienţilor pentru chirurgia de o zi

----------------------------------------------------------------------------------------------------
Pacienţi acceptaţi
Pacienţi ASA I, II şi compensaţi ASA III
Vârsta: >52 săptămâni postconceptual
Greutatea: IMC ≤35 acceptabil
IMC>35 consult anestezic
Pacient în general sănătos (poate urca două etaje pe scări)

Pacienţi excluşi
Boli cardiovasculare
- IMA, AVC în ultimele 6 luni
- Hipertensiune arterială: TAD > 110 mmHg
- Angină pectorală instabilă
- Aritmii
- Insuficienţă cardiacă
- Toleranţă scăzută la efort
- Boală valvulară simptomatică
Boli respiratorii
- Infecţii acute respiratorii
- Astma cu tratament cu beta2 agonişti sau cortizon
- ARDS la naştere care a necesitat suport ventilator
- Diaplazie bronho-pulmonară
- Pacienţi mai mici de 1 an cu antecedente familiare de moarte subită infantilă
Boli metabolice
- alcoolism, morfinomani
- diabet insulino-dependent
- insuficienţă renală
- boală hepatică
- risc de hipertermie malignă
- obezitate morbidă
Boli hematologice
- siclemia
- coagulopatii
Boli neurologice
- scleroza multiplă
- epilepsia cu mai mult de 3 crize pe an
Boli osteomusculare
- artroză severă a articulaţiei temporo-mandibulare sau coloanei cervicale
- spondilită anchilopoetică
- miopatii, distrofii musculare, miastenia gravis
- anatomie particulară a căilor aeriene care predispune la intubaţie dificilă
Medicaţie cronică
- steroizi
- inhibitori MAO
- anticoagulante
- antiaritmice
- insulină
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Selectarea pacienţilor pentru chirurgia de o zi se face ambulator, cu anamneză

amănunţită, cu măsurarea tensiunii arteriale, a pulsului, examen de urină şi alte investigaţii
paraclinice ca ECG, hemoleucograma, teste pentru siclemie (unde este cazul). Aceste investigaţii
efectuate în ambulator scurtează timpul de şedere al pacienţilor în spital. Este nevoie să se
completeze şi un chestionar standardizat care să cuprindă problemele de sănătate şi anestezie
(tabelul 4). Consultul preanestezic ambulator cuprinde şi informarea şi educarea pacienţilor în
vederea anesteziei, reducându-se astfel incidenţa contramandărilor intervenţiilor sau efectuarea
unor investigaţii complementare în ziua intervenţiei chirurgicale. Copii programaţi pentru
chirurgia de o zi trebuie să fie sănătoşi sau în mod normal ASA I şi II. Sugarii născuţi prematur
care nu au împlinit 52 de săptămâni postconceptuale, nu sunt admişi pentru chirurgia de o zi,
având în vedere riscul de apnee postoperatorie, şi în mod special sugarii care au avut nevoie de
suport ventilator în antecedente. Părinţii trebuie să fie capabili să îndeplinească indicaţiile
preoperatorii ale copilului şi să poată îngriji copilul postoperator. Este nevoie ca părintele să fie
de acord cu tratamentul în sistem de zi şi să fie disponibil pentru a însoţi copilul în ziua
intervenţiei. Se iau în considerare condiţiile de la domiciliul copilului şi cele legate de transport.
După anestezie generală, utilizarea mijloacelor de transport în comun nu este indicată.

Tabel 4. Model de chestionar preanestezic

- Ce fel de intervenţie chirurgicală urmează să aveţi ?
- Vă simţiţi bolnav ?
- Aveţi o boală diagnosticată (hipertensiune arterială, diabet) ?
- Aţi simţit că vă este greu să respiraţi la urcarea pe scări a unui etaj ?
- Tuşiţi ?
- Aveţi weezing ?
- Aţi avut vreodată bronşită, pneumonie sau atacuri astmatice ?
- Aveţi simptome de apnee de somn sau sforăiţi ?
- Purtaţi proteză dentară, ochelari sau lentile de contact ?
- Aţi avut dureri precordiale la urcatul scărilor sau în timpul unei alte forme de efort ?
- Vi se umflă picioarele sau gleznele ?
- Cam ce efort fizic depuneţi în mod normal ?
- Aţi simţit că respiraţi greu la activităţi normale ?
- Aveţi probleme cu tensiunea arterială ?
- Aveţi afecţiuni neurologice, convulsii, cefalee severă sau pierderi de memorie ?
- Aţi avut icter sau probleme hepatice ?
- Aveţi reflux esofagian, hernie hiatală sau gastrită ?
- Aţi avut probleme renale ?
- Aveţi probleme cu tiroida sau glandele suprarenale ?
- Sângeraţi uşor sau aveţi probleme cu coagularea sângelui ?
- Aţi avut transfuzii în antecedente, acceptaţi transfuzia dacă este necesară ?
- Consumaţi tutun sau alcool ?
- Folosiţi alte medicamente sau substanţe chimice în afara celor prescrise ?
- Aţi luat medicaţie în ultimele 3 luni ?
- Aţi avut intervenţii chirurgicale ?
- Ştiţi să aveţi alergii ?
- Aţi avut dumneavoastră sau rude apropiate probleme la anestezie ?
- Aţi putea fi însărcinată ?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

După selectarea pacienţilor pentru chirurgia de o zi, acestora li se explică în detaliu datele
legate de managementul de rutină, care se impune în cazul afecţiunii sale şi este nevoie să
semneze fişa de informare şi consimţământ. Orice investigaţie radiologică sau morfopatologică
este indicat să fie programată şi să se efectueze înainte de internarea pacientului.
Pacientului i se înmânează instrucţiuni scrise, având în detaliu data şi ora pentru
internare, instrucţiuni legate de postul preanestezic, legate de medicaţia utilizată de pacient (de
exemplu medicaţia antihipertensivă se administrează aşa cum a fost prescrisă, cu 2 ore înainte de
intervenţie, dar antidiabeticele orale nu se administrează în dimineaţa intervenţiei chirurgicale).
Instrucţiunile trebuie scrise clar şi într-un limbaj adecvat, iar pacientul este sfătuit să nu mănânce
nimic după miezul nopţii înainte de dimineaţa internării. Indicaţia de a nu mânca după miezul
nopţii se referă la alimentele solide, lichidele clare se admit cu trei ore înainte de intervenţia
chirurgicală. S-a studiat efectul administrării a 150 ml de lichid clar cu 2 ore înainte de anestezia
generală pentru operaţia cezariană şi s-a constatat că această cantitate de lichid băută înainte de
intervenţie nu creşte incidenţa regurgitării sau a vomei, iar setea preoperatorie a avut o incidenţă
mai mică. Pacienţii fumători sunt sfătuiţi să nu mai fumeze cu 4-6 săptămâni înainte de
intervenţia chirurgicală. De asemenea pacienţii sunt rugaţi să aducă cu ei medicaţia pe care o
folosesc în mod obişnuit.

Organizarea unei secţii de chirurgie de o zi

Modele de secţii
Există trei modele de secţii de chirurgie de o zi:
- secţie în cadrul spitalului, dar cu personal, paturi şi bloc operator proprii
- secţie cu paturi separate, dar care utilizează blocul operator comun
- spital separat de zi
Este indicat ca secţia cu paturi să fie situată foarte aproape de blocul operator, pentru a
reduce timpul de transfer la pat, mai ales atunci când intervenţiile sunt scurte. Un alt avantaj ar fi
acela că părinţii pot acompania copilul în sala de anestezie dacă se doreşte acest lucru. Este de
preferat ca secţia de chirurgie de o zi să fie situată lângă o parcare la care este uşor de ajuns,
pentru a preveni întârzierile nedorite.

Anestezia

Anestezia generală, locală sau regională se pot administra pacienţilor în chirurgia de o zi,
fiind eficiente şi sigure. Alegerea tehnicii anestezice se face în funcţie de necesităţile
chirurgicale, considerentele anestezice, starea pacientului şi preferinţele sale.

Premedicaţia
Majoritatea anesteziştilor nu indică premedicaţie de rutină, aceasta nefiind de obicei
necesară. Dacă se doreşte se pot administra ca şi premedicaţie benzodiazepine, antiemetice,
antacide, analgetice.
Benzodiazepinele
Se consideră că premedicaţia sedativă poate prelungi timpul de trezire şi întârzie
externarea pacienţilor. Totuşi într-un studiu dublu-orb unde s-a folosit temazepam în
premedicaţie, anxioliza a fost eficientă la grupul de pacienţi care a primit 10 sau 20 mg
temazepam. Nu a existat nici o diferenţă între timpii de trezire şi toţi pacienţii au putut fi
externaţi la 3 ore de la anestezia generală. Administrarea orală de midazolam s-a constatat că
prelungeşte recuperarea imediată şi de durată, în comparaţie cu temazepamul.
Antiemeticele
La pacienţii care au risc de greţuri şi vărsături postoperatorii (PONV), antiemeticele
trebuie administrate preoperator oral sau perioperator pe cale intravenoasă sau intrarectală.
Pacienţii care prezintă risc de greţuri şi vărsături postoperatorii sunt aceia care prezintă două sau
mai multe din următoarele: sex femenin, antecedente de rău de mişcare sau PONV, nefumător şi
utilizarea de opioide postoperator.
Antiacidele
Dacă pacientul are boală de reflux se administrează antagonişti H2 în premedicaţie la
pacienţii programaţi pentru chirurgia de o zi.
Analgeticele
Se pot administra antiinflamatorii nonsteroidiene sau paracetamol oral preoperator dacă
pacienţii refuză administrarea intrarectală perioperatorie. Se pot utiliza oral şi inhibitorii de
Cox2, având efecte secundare mai reduse. Aplicarea percutană cu 20 minute înainte de puncţia
venoasă de ametocaină (tetracaină) reduce durerea, fiind utilă mai ales la copii şi adulţii cu fobie
la ace.

Anestezia generală
Alegerea anestezicelor pentru inducţie şi menţinere depinde de particularităţile
pacientului şi de preferinţele anestezistului. Toate anestezicele folosite în inducţie trebuie să
asigure o inducţie lină, o trezire rapidă fără fenomene reziduale şi să permită o mobilizare
independentă precoce a bolnavului.
Propofolul este utilizat cel mai frecvent azi ca şi principal agent de inducţie în anestezia
pentru chirurgia de o zi. Unul dintre principalele sale avantaje este uşurinţa şi rapiditatea cu care
pacientul se trezeşte. După propofol, pacienţii au o trezire lucidă şi cu incidenţă scăzută a
greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii. Anestezicele inhalatorii utilizate pentru inducţie sunt
halotanul şi sevofluranul, deşi halotanul este foarte puţin utilizat azi. Sevofluranul are avantajul
că nu este iritant pentru căile aeriene, asigură o inducţie rapidă la copii şi adulţi, cu efecte
adverse cardiovasculare minime şi trezire rapidă. Totuşi sevofluranul determină mai multe
greţuri şi vărsături postoperatorii decât propofolul.
Pentru menţinerea anesteziei, ambele anestezice volatile, sevofluranul şi desfluranul, sunt
considerate ideale pentru anestezia în chirurgia de o zi, cu un profil de recuperare postanestezică
favorabil. Totuşi ambele volatile au fost asociate cu delir datorat trezirii rapide, frecvent mai ales
la copii. Mai mult decât atât este faptul că desfluranul este mai puţin adecvat pentru respiraţia
sponatană, fiind mai iritant pentru căile aeriene decât sevofluranul sau izofluranul. Asocierea
protoxidului de azot pentru menţinerea anesteziei s-a arătat că creşte ricul greţurilor şi
vărsăturilor postoperatorii, totuşi utilizarea sa are avantajul că scade cantitatea de volatil utilizată
şi reduce riscul de trezire intraanestezică. Administrarea de propofol în sistem TCI cu sau fără
asocierea unui opioid cu acţiune scurtă ca şi remifentanilul sunt tehnici care au un risc minim al
greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii, asigură o trezire rapidă şi recuperare scurtă, dar trebuie
pus în balanţă raportul cost beneficiu.
O cale aeriană liberă este dezideratul unei anestezii sigure. Masca laringiană este utilizată
pe scară largă, evitându-se intubaţia traheală şi extubarea, ceea ce permită o mai rapidă rulare a
cazurilor. Se utilizează masca laringiană de unii anestezişti şi la cazurile în care, în mod
tradiţional, se impunea intubaţia traheală, cum sunt amigdalectomia sau intervenţiile abdominale
laparoscopice. Masca laringiană ProSeal asigură o mai bună etanşeizare decât masca laringiană
clasică şi permite aspirarea conţinutului gastric dacă este necesar. Pacienţii cu risc de regurgitare
au indicaţie în continuare de intubaţie traheală în inducţie rapidă, dar aceasta nu contraindică
intervenţiile chirurgicale în sistem de zi.
Alegerea relaxantului muscular depinde de durata intervenţiei chirurgicale. Succinilcolina
determină dureri musculare, mai ales la pacienţii care se mobilizează şi nu este ideal pentru
intervenţiile chirurgicale de o zi. Dintre relaxantele musculare non –depolarizante disponibile în
acest moment atracurium şi vecuronium au o durată de acţiune relativ scurtă dacă sunt utilizate
în doză adecvată şi pot fi rapid antagonizante după 15 – 30 minute. Mivacurium are o durată de
acţiune şi mai scurtă fiind degradat rapid prin hidroliză de colinesteraza plasmatică, dar trebuie
luat în considerare că, la fel ca la utilizarea succinilcolinei, un număr mic de pacienţi pot
prezenta paralizie musculară prelungită datorată unui deficit de colinesterază plasmatică.
Rocuroniul are un rol important pentru că debutul acţiunii sale este rapid, asigurând condiţiile de
intubaţie în 60 – 90 secunde la o doză de 0.6 mg/kg şi o durată de actiune de 35 – 45 minute.
Cisatracuriunul, izomerul S al atracuriumului, are o durată uşor mai lungă decât al
atracuriumului, dar are avantajul că nu produce eliberare de histamină.

Anestezia regională
Anestezia subarahnoidiană a fost utilizată în anestezia pentru chirurgia de o zi, dar
efectele secundare cum sunt: cefaleea postpuncţie durală şi blocul motor rezidual pot întârzia
externarea pacienţilor. Utilizarea unor ace foarte subţiri spinale, a redus incidenţa cefaleei
postpuncţie durală la sub 1% la pacienţi cu vârste peste 40 de ani. Anestezicele locale cu acţiune
scurtă pot să crească frecvenţa utilizării anesteziei subarahnoidiene în chirurgia de o zi.
Prilocaina, mepivacaina şi petidina au fost utilizate pentru acest tip de anestezie inclusiv în
Statele Unite. Noul preparat de 2cloroprocaină pare să asigure durată anestezică şi timp de
externare acceptabile, cu un potenţial redus de apariţie a sindromului neurologic tranzitor. Doza
mică de bupivacaină ( 3 ml 0,17%) a fost utilizată cu succes pentru intervenţii ca artroscopia de
genunchi cu timp de externare de 190 minute. Adăugarea de 10 μg fentanyl creşte durata
blocului senzorial fără să afecteze timpul de externare.
Blocurile anestezice locale sunt o alegere excelentă pentru pacienţi în chirurgia de o zi
datorită unei incidenţe scăzute a greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii şi pentru că asigură o
bună analgezie postoperatorie. Cura herniei inghinale se poate efectua cu bloc de nerv ilio-
inghinal şi infiltraţie locală. Pentru intervenţiile la nivelul mâinii şi antebraţului, blocul de plex
brahial prin abord axilar sau medio-humeral sunt de preferat abordului supraclavicular,
minimalizând riscul de producere a pneumotoracelui, care poate să se manifeste clinic după
externarea pacientului. Anestezia regională intravenoasă este o altă alternativă pentru
intervenţiile la nivelul mâinii.
Anestezia caudală este utilizată pentru a reduce durerea la pacienţii pediatrici la care se
efectuează circumcizie, herniorafie, hipospadias sau orhidopexie, utilizând 0,25% bupivacaină,
aceasta asigurând o analgezie postoperatorie excelentă. Chiar dacă blocul caudal este realizat
pentru scopuri analgetice se impune atenţie deosebită la apariţia blocului motor. Nu există nici
un avantaj în a utiliza concentraţii mai mari de 0,25% bupivacaină. Blocul penian şi anestezia
topică cu cremă cu anestezic local (EMLA) sunt de asemenea eficiente pentru a asigura o
analgezie adecvată pentru circumcizie.
Anestezicele locale administrate intraarticular sunt utile după artroscopia de genunchi sau
umăr. Blocul de nerv femural pare să ofere o analgezie superioară pacienţilor după intervenţia de
sutură a ligamentului încucişat anterior şi combinat cu blocul de nerv sciatic reduce rata
reinternărilor în chirurgia complexă a genunchiului. Tehnica anestezică regională cu cateter, cum
este anestezia continuă de plex brahial prin abord interscalenic, utilizând o pompa de infuzie,
permite ca analgezia postoperatorie să poată fi continuată la domiciliu.
Îngrijirea postoperatorie
Recuperarea după anestezie este un parametru foarte important în anestezia pentru
chirugia de o zi. Aria de trezire trebuie dotată cu acelaşi tip de echipament de monitorizare şi
facilităţi de resuscitare ca şi în cazul oricărei camere de trezire pentru pacienţii internaţi.
Responsabilitatea pentru evaluarea pacientului în ceea ce priveşte îndeplinirea condiţiilor pentru
externare este a anestezistului implicat. Cu toate acestea chiar şi o asistentă cu experienţă poate fi
utilă în detectarea problemelor potenţiale ale unui pacient în chirurgia de o zi.
Controlul analgeziei postoperatorii trebuie început pre sau intraoperator prin
suplimentarea anesteziei intravenoase sau inhalatorii cu combinaţia de antiinflamatorii
nonsteriodiene, paracetamol (în special la copii), analgetice opiode cu acţiune scurtă şi blocuri
loco-regionale intraoperatorii. În acest fel, asigurând o analgezie adecvată, trezirea pacientului
este mai confortabilă şi timpul de externare este mai scurt. Cele mai frecvent utilizate opioide
pentru analgezia intraoperatorie sunt fentanylul şi alfentanilul, acestea având o durată scurtă de
acţiune şi altfel se pot utiliza în chirurgia de o zi. Asigurarea unei analgezii post-operatorii
adecvate este responsabilitatea anestezistului. Utilizarea antiinflamatoriilor nonsteroidiene,
diclofenac şi ketorolac, este utilă pentru asigurarea analgeziei postoperatorii în chirurgia de o zi.
Inhibitorii Cox2 în administrarea intravenoasă sau orală, au efecte secundare gastrointestinale
mai limitate decât antiinflamatoarele nonsteroidiene şi efecte antiplachetare minime.
Paracetamolul administrat intravenos asigură o bună analgezie, fără efecte secundare. Analgezia
multimodală reduce substanţial consumul de analgetice opioide postoperator.
Factorii care contribuie la apariţia greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii includ:
antecedente de greţuri şi vărsături postoperatorii, sexul (femeile sunt mai susceptibile), utilizarea
de analgetice opiode cu acţiune lungă cum sunt morfina, alegerea tehnicii anestezice, tipul de
intervenţie chirurgicală, durerea, mişcările sau schimbarea de poziţie bruşte, răul de mişcare,
hipotensiunea, obezitatea, ziua ciclului menstrual şi nivelurile ridicate de estrogen. Relaţia dintre
durere şi frecvenţa apariţiei greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii este pe deplin demonstrată.
Există totuşi controverse în ceea ce priveşte utilizarea analgeticelor opioide pentru analgezia în
chirurgia de o zi pentru că acestea pot creşte incidenţa greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii.
Sunt mai multe studii care au arătat că o anestezie în care s-au utilizat analgetice opioide
şi protoxid de azot are o incidenţă mai mare a greţurilor şi vărsăturilor postoperatorii în
comparaţie cu o anestezie inhalatorie cu anestezice volatile. În contrast, există studii care au
demonstrat că o tehnică anestezică la care s-a suplimentat analgeticul opioid a avut ca rezultat
timpi de externare mai mici. Greţurile şi vărsăturile postoperatorii pot fi tratate prin
administrarea pe cale intravenoasă de anatagonişti de 5-HT, dexametazonă sau ciclizină şi
proclorpromazină intramuscular. De asemenea importante pentru prevenirea greţurilor şi
vărsăturilor postoperatorii sunt analgezia şi hidratarea adecvate.
În general, externarea pacientului nu se face până când acesta este capabil să şadă
nesprijinit, să meargă în linie dreaptă şi să stea drept fără a se balansa. În mod obişnuit pacienţii
trebuie să fie capabili să mănânce şi să bea lichide, aceasta demonstrând şi absenţa greţurilor. O
persoană responsabilă trebuie să fie prezentă pentru a escorta pacientul acasă şi amândorura
trebuie să li se dea instrucţiuni verbale şi scrise la externare, iar pacientului o cantitate suficientă
de analgetice orale pentru 3 zile. Pacientul trebuie sfătuit să se abţină de la activităţi ca şofatul,
utilizarea unor maşini sau aparate şi consumul de alcool timp de 24 de ore. Urmărirea la
domiciliu se face de către medicul generalist şi prin intermediul telefonului (tabelul 5).

Tabel 5. Criterii de externare

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Funcţii vitale stabile pentru cel puţin 1 oră
- Orientat temporo-spaţial
- Control adecvat al durerii
- Greţuri, vărsături şi ameţeli minime
- Hidratare adecvată orală
- Drenajul plăgii minim, pierderi sanguine mici
- Micţiuni posibile
- Însoţitor prezent şi responsabil
- Externarea autorizată de un membru desemnat al personalului medical
- Instrucţiuni verbale şi scrise pentru pacient pacient
- Medicaţie analgetică pentru 3 zile
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bibliografie
1. Pregler J, Kapur P. The development of ambulatory anesthesia and future challenges. Anesthesiology clinic of
North America 2003; 21: 207-228
2. Jarrett PEM. Day case surgery. Eur J of Anaesthesiology 2001; 18: 32-35
3. White P. Ambulatory anesthesia advances into new millennium. Anesthesia and Analgesia 2000; 90: 1234-1235
4. Qadir N, Smith I. Day surgery: how far can we go and are there still limits? Curr Opin Anesthesiol 2007; 20:
503-507
5. Langton JA, Gale TCE. Day-case anaesthesia. În: Textbook of Anaesthesia. AR Aitkenhead, G Smith, D
Rowbotham (ed), Churchill-Livingstone, Philadelphia 2007, 533-539
6. Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in daz-case surgery.
Br J of Anaesthesia 1999; 83: 262-270
7. Lichtor JL. Anesthesia for ambulatory surgery. În: Barash PG, Cullen FB, Stoelting RK (ed), Lippincott
Williams&Wilkins, Philadelphia 2006, 1229-1245
8. White PF, Freire AR. Ambulatory Outpatient Anesthesia. În: Miller‫׳‬s Anesthesia Sixth Ed. RD Miller (ed),
Churchill-Livingstone, Philadelphia 2005, 2589-2636
9. Smith I. Day surgery for all: updated selection criteria. Curr Anaesth Crit Care 2007; 18: 181-187
10. Wu CL, Barenholt SM, Pronovost PJ. Systematis review and analysis of postdischarge symptoms after
outpatient surgery. Anesthesiology 2002; 96: 994-1003
11. C. Zdrehuş, D Kerhalkar, R Butunoiu, RS Zdrehuş. Influenţa auto-coinducţiei şi a co-inducţiei asupra condiţiilor
de inserţie a măştii laringiene. J Rom ATI, 2003; 10(1): 40-44
12. Chauvin M. State of the art pain treatment following ambulatory surgery. Eur J of Anaesthesiology 2003; 20: 3-
6
13. Jarrett PEM, Staniszewski A. Day surgery development and practice. International Association for Ambulatory
(IAAS) 2006; 21-34
14. De Lathouewer C, Poullier JP. How much ambulatory surgery in the world in 1996-1997 and trends?
Ambulatory Surgery 2000; 8: 191-210
15. McGrath et al. Survey of 5703 patients.Canadian Journal of Anesthesia 2004; 51: 886-891
16. Twersky RS et al. Hemodynamics and emergency profile of remifentanil versus fentanyl prospectively
compared in a large population of surgical patients. J of Clinical Anesthesia 2001; 13: 407-416
17. Raeder J. Techniques in Regional Anaesthesia and Pain Management 2000; 4:10-12
18. Luis EC, Gallo T, Gonzales NJ, Rivera MF, Peng PW. Effectiveness of combined haloperidol and
dexamethasone versus dexamethasone only for postoperative nausea and vomiting in high-risk day surgery
patients: a randomized blinded trial. Eu J of Anaesthesiology 2010; 27: 192-195
 Sedation and analgesia for non surgical procedures
(More on organization and less on techniques and drugs)

Gabriel M. Gurman, M.D.

Ben Gurion University of the Negev and
Mayney Hayeshuah Medical Center
Israel
gurman@bgu.ac.il

The importance of this topic comes out of the fact that no extra-operating room (OR) anesthesia
procedure could be considered a minor one.
This anesthetic activity outside OR deals with patients with a serious medical background, it is
performed in difficult logistic conditions and is demanded for a large variety of techniques and
procedures, not always easy to understand.
This why the anesthesiologist's approach to this field of activity has to be very professional and
he/she has to build up a series of protocols and guidelines which would cope with this situation.

The magnitude of the problem.

In a busy hospital of our days some 10-15% of an anesthesia department activity is performed
outside OR (without taking into consideration the critical care field).
Almost every single department or clinic in the hospital needs the professional help of an
anesthesiologist.
Today we are involved in the daily activity of Radiology, Gastroenterology, Cardiology,
Psychiatry, Pediatrics. Some patients might need only sedation, sometimes together with
analgesia. Seldom we are obliged to intubate the patient. But the common denominator of this
kind of activity is the obligation to assure a proper clinical and instrumental monitoring.

Performance of anesthesia in these fields of medical activities poses special problems.

Most of it is done in very remote locations, far away form the OR, which means that special
conditions are to be created in order to assure patient safety.
Some of the procedures (like MRI) interfere with our own devices or are done in a hostile
environment (Rx exposure, noise, etc). In some of the cases, like interventional neuroradiology it
is completely forbidden to allow the patient to move under the screen, and sometimes (like in the
case of gastroscopy, for instance) we "compete" for a place of our airways devices.
Finally lack of professional help and of a proper place for patient's recovery make our activity
difficult and might jeopardize patient's situation.

Anesthesia procedure for radiological techniques.

As per today we are dealing with a large variety of radiological procedures which demand our
presence and intervention.
In some cases, especially children, it is crucial to assure a perfect cooperation of the little patient
or we have to provide a rather deep sedation in order to make the radiological procedure
possible.
When the patient is comatose tracheal intubation, sometimes with mechanical ventilation, is
needed, a condition which requires a rather deep level of sedation and analgesia (and maybe
muscle relaxation).
Two main aspects of radiological procedures might indirectly affect the anesthesiologist activity:
the danger of irradiation and reactions to contrast media. A maximal dose of 50
miliSieverts/year(*) is considered inoffensive for the personnel, but only 0.5 mSv/month is
permitted for a pregnant woman.
Needless to say, we are supposed to benefit from all kinds of protection measures and actually to
copy exactly the behavior of the Radiology personnel in this domain.
Reactions to contrast media, which appear in 5-8% of all radiological examinations, include
minor symptoms like vomiting and urticaria, but sometimes severe allergic reactions could
develop leading to glottic edema, pulmonary edema, arrhythmias, coma and seizures.
Nephrotoxicity is another dangerous side effect of contrast media but, fortunately, new contrast
drugs like ioxaglate and iohexol, although much more expensive, are less nephrotoxic.
Prevention includes use of steroids and also diphenhydramine before any procedure , but the
most important thing is to identify those patients who are allergic to contrast media drugs.
Magnetic resonance imaging (MRI) presents some specific problems for the anesthesiologist.
The procedure can be very long, any patient movement might disturb the image but beside it two
main difficulties demand special attention.
The first one is the remote monitoring, since the anesthesiologist has no direct contact with the
patient after the start of the procedure. This is why a special attention is to be paid to stable
airways and visible monitoring.
By the way, under MRI the ECG might display ST-T trace artifacts. Also it might be a delay in
signal transduction of the capnographic signal because of the length of sample tubes.
The second one is attraction of ferromagnetic objects. Any metallic object could jeopardize the
situation: pacemakers, implanted defibrillators, metallic parts of the anesthesia equipment. This
is why special equipment is needed and it consists of nonmetallic ECG and oxymeter cables,
plastic laryngoscopes and of course MRI-compatible anesthesia machines.

*The unit sievert measures the equivalent dose of radiation supposed to have a damaging effect
equivalent to the same dose of gamma rays.

Electroconvulsive therapy (ECT) under anesthesia.

Today this procedure demands in every single case sedation and muscle paralysis and this is the
reason why an anesthesiologist presence is compulsory in the ECT unit. He/ she must know the
patient, his anamnesis and comorbidity (for example, no patient with a suspicion of a high intra-
cranial pressure could be accepted for the treatment).
Lithium, as well as tri-cyclic antidepressants must be stopped before ECT since they interfere
with sedatives and muscle relaxants.
Sometimes the patient is uncooperative and this might make the induction difficult.
The level of sedation is important, a too deep sedation can reduce the length of the seizures and
thus reduce the effect of the therapy itself. On the contrary, a too vigorous hyperventilation
before the electrical shock could unnecessarily prolong the seizures duration.
Atropine is needed for counteracting the parasympathetic effects of the electrical shock.
The use of a pulse oxymeter is obligatory in order to identify hypoxic episodes, since we do not
ventilate the patient during seizures.
Since the treatment is applied mostly to one patient after another a special attention is to be
directed to the strict clinical monitoring up to the complete recovery of patient's vital signs,
including consciousness.

Anesthesia for gastroenterologic procedures.

In some countries, the anesthetic procedures in this domain are provided by non-
anesthesiologists. Propofol became a drug of choice for every single short procedure and special
courses are designed for non-specialists in anesthesia in order to assure proper administration of
anesthetics.
But still, we are currently involved in this field, first because many patients present a multiple
comorbidity. ASA 3 and 4 patients are usually referred to the anesthesiologist, and in the vast
majority of cases ERCP (endoscopic retrograde colangiopancreatography) demands our presence
because of the lengthy procedure and the prone position of the patient.
Short procedures need single short-acting drugs (e.g. propofol for gastroscopy), but long
colonoscopy would require a combination of hypnotic and analgesic drugs, titrated in accordance
to the stage of the procedure.
Prevention of respiratory depression is crucial, which means the need for an efficient monitoring
setup, including pulse oxymeter and sometimes capnograph.

General solutions for the problems risen by the extra-OR anesthetic procedures.

Here we need to crystallize our problems and to create the proper framework in order to assure
the patient safety.

1.First, one has to precisely know what are the borders between minimal sedation, conscious
sedation, deep sedation and general anesthesia. The ASA House of Delegates adopted a list of
parameters which define each of the above stages (Anesthesiology 2002;96:1004). Each stage
demands a different setup and the main difficulty is the fact that not too seldom the patient could
pass from one stage to another, either because an overdose or because of the demands of the
investigational procedure.

2.The pre-anesthetic assessment, as short as has to be, is important and it has to be done in any
circumstances. In most cases, the specialist in charge with the investigational procedure might
not be completely aware of the patient medical condition , so it is our task to identify any serious
disease and act accordingly.

3.The non-invasive monitoring setup has to be complete and be checked before every anesthesia
procedure. ECG and pulse oxymetry are compulsory, all the other devices would be used in
accordance to specific circumstances.

4.A precise list of drugs, anesthetics and adjuvants, is to be established, including those needed
in case of cardio-respiratory resuscitation.

5.A careful anesthetic plan must be tailored for each case, in accordance to the investigational
procedure and patient condition.

6.The recovery area is compulsory for any anesthesia activity, even outside OR. It has to be
provided with adequate monitoring but the most important monitoring factor is the clinical one.
Every single patient must be clinically supervised up to full recovery of consciousness

7.Discharge from the recovery area is the anesthesiologist responsibility. He/she must check the
patient, decide that the general condition is fit for discharge and be sure that the patient would be
accompanied to his home and by no means he would not drive the car!!

Who is supposed to provide analgesia and/ore sedation outside the OR?

The principle is that every single patient is to be treated by a specialist in the field.
The reality shows that the scarcity of adequately trained personnel (because of shortage of
funds ?) prevents the incidence of catastrophes in medicine .
So, what is the solution?
In my opinion our aim must be that only an anesthesiologist is to be in charge with any
anesthesia procedure, even outside the OR.
But since the situation in almost every single country and hospital is that of perennial manpower
shortage, we are responsible that in the meantime, those who deliver analgesia and sedation
possess the theoretical knowledge and the skill abilities to deal with the patient who received an
anesthetic. Beside, our colleagues from other specialties are to be educated and "indoctrinated"
regarding the ASA 3 and 4 patients. Those patients badly need an anesthesiologist and there is no
excuse for not asking for professional help in this kind of situation.
Last but not least, if a nonanesthesiologist wishes to provide moderate sedation, he or she must
ensure that there is another individual in the procedure room with advanced life support skills,
who could supervise the patient during procedure and treat any complication.
One cannot forget that after the first i-v dose of an analgesic, hypnotic or anesthetic, EVERY
SINGLE patient might become instable regarding the vital signs.

In conclusion, the need for anesthesia procedures outside OR becomes more and more stringent
from one day to another.
The anesthesia department are required to solve the solution in every single circumstance. The
optimal solution is to be find in the framework of the struggle for more anesthesiologists all over
the world.
But meanwhile the anesthesiologist has to have a creative and active role in proposing
alternative, temporary solutions, having all the time in mind the patient safety.
 „Este o artă să fii fericit printre necazuri”
Babette
Asistenţa anesteziologică în afara blocului operator
Lidia Dolghier, dr. în med., conf. univ.
USMF „N. Testemiţanu”, Republica Moldova

De-a lungul anilor pentru mulţi anestezişti, locul de muncă a fost sala de operaţie cu tot
echipamentul şi asistentii alături.
Acum tot mai frecvent suntem solicitaţi în afara blocului operator, deoarece s-au
dezvoltat multe proceduri de diagnostic şi tratament care necesită echipament ce nu poate fi
transportat în sala de operaţie, dar pentru care pacienţii necesită sedare sau anestezie. Aceste
procedee sunt necesare pacienţilor în stare critică, necooperanţi, cu vârste extreme (copii,
bătrâni). Există opinia că aceşti pacienţi nu necesită metode de anestezie avansată. Sunt medici
care nu au experienţa pentru conducerea anesteziilor la pacienţii vulnerabili prin varsta sau
patologia lor, nefiind familiarizaţi cu specificul procedurilor, nuanţele şi riscurile asociate acestor
investigaţii. Medicul este nevoit să munceasca în condiţii diferite de cele cu care s-a obişnuit,
fără echipamentul necesar şi sprijinul colegilor.
Ca urmare, pacienţii sunt expuşi unui risc crescut de incidente şi accidente legate de actul
anestezic, iar între medicii specialişti, administraţie şi alte persoane apar situatii conflictuale.
Scopul sedării (anesteziei) procedurale este minimalizarea durerii, anxietăţii; siguranţa
pacientului; controlul comportamentului (mişcărilor), amnezia şi trezirea cât mai rapidă.

Terminologia actuală cu privire la sedare/analgezie

Colegiul American al Medicilor de Medicină de Urgenţă a recomandat în 1998 adaptarea

termenului de „sedare procedurală si analgezie (SPA) – ca o tehnică de administrare a
sedativelor, analgezicelor şi/sau agenţilor disociativi, cu scopul de a induce o stare care să-i
permită pacientului de a tolera procedurile neplăcute şi să-şi menţină în acelaşi timp funcţia
cardio-respiratorie.”
Sedare minimă – o stare indusă medicamentos în timpul căreia pacientul răspunde în mod
normal la comenzile verbale. Deşi funcţia cognitivă şi coordonarea pot fi afectate, funcţia de
ventilaţie şi cea cardio-vasculară nu sunt afectate.
Sedare moderată – o scădere a nivelului conştienţei în timpul căreia pacientul răspunde
cu un scop la comenzile verbale singure sau însoţite de o uşoară stimulare tactilă. Nu este
afectată funcţia respiratorie şi cardio-vasculară.
Sedare profundă – o scădere a nivelului conştienţei indusă de medicamente, în timpul
căreia pacientul nu răspunde la excitanţi, dar răspunde cu un scop, în urma unei stimulări
repetate sau dureroase. Poate fi afectată funcţia respiratorie, iar funcţia cardio-vasculară se
menţine.
Sedare disociativă – o stare cataleptică asemănătoare transei indusă de agentul disociativ
– ketamina şi caracterizată de analgezie şi amnezie profundă, cu păstrarea reflexelor protectoare
ale căilor respiratorii, a respiraţiei spontane şi a stabilităţii cardio-vasculare.
Anestezia generală – o pierdere a stării de conştienţă indusă de medicamente, în timpul
cărea pacientul nu răspunde la stimuli, chiar dacă aceştia sunt dureroşi. Deseori, pacienţii au
nevoie de ajutor ca să-şi menţină libere căile respiratorii şi este posibil să fie necesară ventilaţia
cu presiune pozitivă, din cauza reducerii ventilaţiei spontane. Poate fi afectată şi funcţia cardio-
vasculară.
(Adaptat după Green SM, Klauss B: Procedural sedation terminology: Moving
beyond „concious sedation” Ann. Emerg. Med. 39:433, 2002)
 Factorii implicaţi în selectarea regimului de sedare includ investigaţiile, procedurile
specifice, durata lor, nivelul de dezvoltare şi condiţia fizică a pacientului, precum şi experienţa
medicului.
Cel mai important fapt care trebuie reţinut este că, anestezia în afara blocului operator nu
este mai puţin importantă şi standardizată în ceea ce priveşte complexitatea, aparatura necesară,
disponibilitatea medicamentelor, a personalului experimentat. Mai mult decat atat, procedurile
care la adulţi se pot efectua fără, sau doar, cu o sedare minimă, copiii necesită o sedare profundă
sau chiar anestezie generală.
Medicul anestezist trebuie să găsească un echilibru între cele patru componente ale unei
anestezii în afara blocului operator:
 Pacient
 Procedură
 Personal
 Locaţie

Pacientul

Unul dintre cei mai importanţi factori este vârsta pacientului. Mulţi pacienţi adulţi
suportă fără probleme investigaţiile. Doar cei în stare gravă/critică necesită anestezie pentru
controlul funcţiilor cardio-respiratorii.
Altă situaţie este atunci când pacienţii sunt copii. Nou-născutul sau sugarul până in 3-4
luni, cu stare satisfacatoare, de cele mai multe ori, poate să nu necesite sedare pentru o
investigaţie imagistică, în timp ce un copil mai mare de 5 luni are nevoie de sedare si/sau
prezenţa unui părinte.
Copii şcolari şi adolescenţii carora li se va explica detalii privind procedeul de
investigatie, il vor suporta fără sedare. Copii cu un comportament total necooperant, ce se opun
categoric realizării procedurii; cei cu dizabilităţi mentale sau senzoriale (surdo-mutii), cei cu
malformaţii cardiace, cu traumă acută prezentand durere, necesita anestezie generală şi
protezarea căilor respiratorii pentru siguranţă .
Nu se vor accepta pacienţii neinternaţi deoarece este nevoie de inregistrarea tuturor manevrelor
şi procedurilor efectuate. Pacientul trebuie supus unei evaluări atente preanestezice. Foarte
importantă este evaluarea căilor aeriene, funcţiei respiratorii şi cardio-vasculare, precum şi
patologia asociată. O atenţie specială trebuie acordată perioadei de post preanestezic. Pentru a
diminua riscul aspiraţiei conţinutului gastric pe durata sedării/anesteziei pacienţii trebuie să
respecte cu rigurozitate următorul program alimentar:
- Până la 6 ore – înainte de investigaţie pot mânca alimente solide, dar redus cantitativ
- Până la 4 ore – pot bea lapte
- Până la 2 ore – pot bea apă/ceai
- Iar după această limită de timp – nimic per os (NPO)

Anestezistul trebuie să ţină cont de ultimul aport alimentar, să evalueze riscurile sedării şi
urgenţa procedurii; dar şi să planifice profunzimea sedării.
Pacienţii care necesită sedare/anestezie de urgenţă chiar daca au fost alimetati recent, nu
trebuie puternic sedaţi pentru a evita scăderea reflexelor protectoare a căilor respiratorii.
Procedurile trebuie amanate, pentru cat este posibil, pentru a facilita golirea stomacului.
Utilizarea de rutină a agenţilor, ca de exemplu Ranitidina cu scopul de a creşte pH-ul gastric sau
Metoclopramid-ul pentru a stimula golirea stomacului, nu se recomanda şi nici nu este indicată,
conform literaturii de specialitate moderna.
Conform Standardului ASA (Miller, Anesthesiology, 1992) pacienţii vor fi investigaţi:
  Hemoleucograma, Hematocrit
 Analize (în functie de patologie)
 ECG
 Radiografie pulmonară

Se va aprecia:
 Gradul de risc ASA şi patologiile asociate
 Toleranţa pentru sedare/anestezie
 Căi respiratorii (grad Malampatti)
 Alergii (la substanţa de contrast)
 Cerinţe de monitorizare: simplă/avansată

Cu o zi înaintea efectuării investigaţiei pacientul va fi examinat clinic de catre medicul

anestezist pentru realizarea unui plan de sedare/anestezie în funcţie de afectiunea curentă şi
antecedentele personale.
Uneori este posibil ca, în urma evaluării, medicul să decidă amînarea investigaţiei, asa
încât aceasta să se efectueze în condiţii de riscuri minime.
Pacienţii minori, prezenti pentru investigatie, trebuie să fie însoţiti de un reprezentant
legal (părinte, tutore legal) cu certificatul de naştere al copilului, avand o trimitere de la medicul
solicitant în fişa medicală care să argumenteze investigaţia imagistica.
Bunicii nu sunt reprezentanţi legali decât dacă au procură notarială.
Nu trebuie neglijat niciodată acordul informat în scris! Părinţii deobicei solicita sa fie
alaturi de copilul sedat. Acest fapt este benefic atunci când părintele este calm, dar în unele
cazuri, frica si anxietatea părintelui este mai mare decât a copilului.

Criterii de selectare

Pacienţii se selectează conform ASA status şi se triază prin identificarea indicatiilor şi

contraindicaţiilor.
Copii sub 1 an, cu anumite particularităţi de sanatate, sunt supragradaţi cu 2 clase ASA.
Pacienţii de la 1-5 ani sunt supragradaţi cu 1 clasă, exceptând sedarea cu protoxid de azot.
În cazul unei urgenţe (confirmata în scris de catre medicul solicitant şi de catre medicul
imagist ) pacientul avand o patologie severă, gradul de risc este mai mare cu o clasă şi gradat cu
„E” – urgent(emergency). În aceste cazuri, planul anestezic se poate modifica in functie de
procedura si starea pacientului.
Pacientul va fi supravegheat continuu: clinic (dupa posibilitati) şi cu ajutorul
monitoarelor. Gradul de monitorizare este impus de catre gradul de risc ASA al pacientului şi
trebuie să se supună aceloraşi exigenţe ca şi în cazul aflarii in sala de operaţie. Siguranţa
pacientului are prioritate faţă de imperativele investigatiei.
În caz de urgenţă majoră, inclusiv stop cardio-respirator, se impune sistarea imediată a
examinării, apelare la ajutor şi se trece la evacuarea imediată a pacientului din sala de
investigatie, undeva unde exista un spatiu mai extins.
Atunci cand este cazul, resuscitarea se începe pe loc, apoi se transferă în sala de trezire.
În camera IRM acţiunea câmpului magnetic nu încetează, chiar dacă s-a oprit examinarea,deci
este interzis a utiliza obiecte care contin metale.
În cazul unui pacientul programat, dar care prezinta semne de modificari hemodinamice,
dezechilibre hidroelectrolitice şi de coagulare, investigaţiile trebuie amânate până la o condiţie
bună a pacientului.

Procedura
 Medicul anestezist trebuie să cunoască bine procedura care urmează a fi efectuată, pentru
a putea elabora un plan de activitate anestezică adaptat particularităţilor cazului.
Planul de activitate se stabileşte în functie de următorii factori:
 Vârsta pacientului
 Procedura diagnostică sau terapeutică
 Durata
 Poziţionarea pacientului
 Nivelul de discomfort (imobilizare cu sau fără durere)
 Eventuale complicaţii
 Necesită monitorizare specială
 Se prevede intervenţie invazivă
 Si altele...

Investigatiile esentiale care necesită asistenţă anesteziologică

1. Radio-Imagistica – CT, IRM, neuroradiologie, radiologie intervenţională

2. Endoscopie – bronhoscopie, gastroduodenoscopie, colonoscopie, cistoscopie
3. Cardiologie – cardioversie, cateterism cardiac, ecografie transesofagiană
4. Oncologie – radioterapie, radiochirurgie
5. Chrurgia plastică
6. Stomatologie
7. Psihiatrie

Gradul de complexitate a asistenţei anesteziologice depinde de factorii amintiti mai sus.

Se va opta pentru o gamă relativ largă de proceduri anestezice, incepand cu sedarea superficială
(minimă) şi terminând cu anestezie generală, cu intubaţie traheală. Cu cât vârsta pacientului este
mai mare (cooperarea mai bună) cu atât gradul de sedare va fi mai superficial şi invers. Cu cât
experienţa imagistului este mai mare (scurtează durata investigaţiei), cu atât şi gradul de
profunzime al sedării va fi mai mic.
În orice situaţie trebuie luat in considerare faptul că sedarea/anestezia sunt procese
dinamice, a căror profunzime se modifică permanent şi a căror evoluţie trebuie monitorizată şi
evaluată continuu. La pacienţii pediatrici nu există o delimitare strictă între diferite grade de
sedare, datorită particularităţilor anatomo-fiziologice: volumul de distribuţie este mai mare şi
procesele matabolice sunt mai intense. În aceste cazuri se poate trece cu uşurinţă de la un grad de
sedare la altul. În unele circumstanţe (procedură de durată sau poziţie incomodă) sedarea
procedurală la copil trebuie să fie mai sigură sau la fel ca şi anestezia generală. Procedurile
asociate cu durere la copii se vor efectua cu anestezie generală.
Durata procedurii cel mai frecvent este cunoscută, dar uneori se poate termina brusc, iar
pacientul poate încă avea nevoie de ventilaţie mecanică şi timp pentru trezire. Din acest motiv
este recomandată utilizarea substanţelor anestezice cu acţiune scurtă.
Uneori, un pacient care nu necesită sedare, din cauza procedurii de lungă durată,
claustrofobiei sau a oboselii de poziţie nemişcată, poate necesita sedare pentru a-l imobiliza
(excluderea artefactelor).
Poziţionarea pacientului poate uneori să stânjenească excursia diafragmului cauzand
deficienţe de respiraţie. Decubitul ventral nu permite supravegherea respiraţiei, iar în caz de stop
respirator – imposibilitatea resuscitării. Deaceea trebuie să existe posibilitatea repoziţionării
rapide.
Complicaţiile cele mai frecvente în asistenţa anesteziologică procedurală sunt de origine
respiratorie (obstrucţie, depresie, hipoxie, hipercapnee), alergică (la substanţa de contrast),
neurologice (convulsii).
 Profilaxia complicaţiilor se efectuează prin observaţie directă a pacientului (culoarea
pielii, mişcările cutiei toracice) şi prin monitorizarea de bază: pulsoximetria, capnografia, ECG,
tensiune arteriala, temperatura. Pulsoximetria şi capnografia au redus semnificativ morbiditatea
asociată anesteziei administrate atât în sala de operaţie cât şi în afara ei.

Căi de administrare a drogurilor pentru sedare/anestezie procedurală

Studiile relevă faptul că se utilizeaza diverse căi de administrare: intravenoase,

intramusculare, inhalator, intranazal, per os, intrarectal şi combinate.
Analgezie pentru canularea unei vene poate fi obţinută folosind emplastru EMLA sau gel
cu lidocaină.
Administrarea substanţelor oral, intranazal, intrarectal, intramuscular nu provoaca
discomfort copiilor, părinţii sunt satisfacuti, dar pe de altă parte, timpul de absorbţie este greu de
anticipat iar acţiunea sistemică este variabilă.
Medicaţia intravenoasă la prima vedere este mai agesivă pentru pacientul pediatric, dar
este recomandată pentru a reduce la minimum consecinţele sedării/anesteziei procedurale.
Administrarea intravenoasă este metoda de elecţie în intreaga lume, urmare a multiplelor
accidente apărute după sedare pe alte căi, fără acces sigur (canulă intravenoasă).
Prin administrarea intravenoasă se obţine o rată de absorbţie controlată a drogului, ceea
ce semnifica că, putem titra preparatul şi obţine nivelul necesar de sedare.
La copii este utilizata la o scară largă calea inhalatorie pe masca facială sau laringiană,
sau după inducţia inhalatorie (care facilitează abordul venos) menţinerea poate fi continuată pe
cale intravenoasă.
Selectarea agentului anestezic depinde de condiţia medicală a pacientului, vârsta,
toleranţa, echipamentul disponibil şi durata procedurii.

Principalele preparate folosite pentru asistenţa anesteziologică

în afara blocului operator

1. Sevofluran 6 v.% - inducţie, 1-2 v.% - menţinere;

2. Halotan (în prezent se utilizează mai rar);
3. Midazolam – de elecţie – 0,1-0,3 mg/kg;
4. Diazepam – de durată (pacientii isi revin mai greu) – 0,2-0,6 mg/kg;
5. Tiopental – inducţie 3-4 mg/kg, menţinere 2 mg/kg;
6. Propofol – de elecţie – 0,5-1-1,5 mg/kg bolus, 1-3 mg/kg/oră);
7. Ketamina – 1-2 mg/kg i.v., 4-6 mg/kg i.m., 4-6 mg/kg intranazal, 6-8 mg/kg p.o. şi intranazal;
8. Fentanil 1-2 mcg/kg i.v., nu este necesar în proceduri fara durere, produce depresie respiratorie
şi vomă;
9. Alţi opioizi (sufentanil, alfentanil, remifentanil) se utilizeaza in functie de caz şi de
disponibilitatea lor;
10. Curarizante (succinilcolina) – de scurtă durată în doză de 1-3 mg/kg pentru secvenţa de
intubaţie rapidă sau laringospasm;
11. Medicaţia în caz de complicaţii – standart (adrenalina, atropina, amiodaronă, steroizi,
antihistaminice, teofilină ş.a.).

Locaţie

Majoritatea locaţiilor de diagnostic au caracter privat. Iniţial ele nu au fost proiectate

pentru CT sau IRM. Deţin spaţii limitate pentru aparate, iluminare insuficientă, fără sală de
pre/postanestezie.
 Pre-anestezic este necesar a fi inspectata locatia, în vederea asigurării cu toate
echipamentele necesare şi funcţionarii adecvate. Echipamentul necesar unei anestezii în afara
blocului operator este similar celui necesar în blocul de operaţii, iar medicul anestezist şi
personalul auxiliar trebuie să cunoască funcţionalitatea lui. Trebuie verificata prezenţa şi
disponibilitatea rapidă a echipamentelor şi medicamentelor necesare în caz de resuscitare cardio-
pulmonară, reacţii anafilactice. Trebuie să existe o listă bine stabilita care sa includa echipament
şi trusa cu tot necesarul procedurii, care periodic necesita a fie revizuita, iar stocurile de
medicamente refăcute astfel ca,în situaţii de urgenţă totul sa fie la indemana.
Se va verifica funcţionarea surselor de O2 şi aspiratorul. Perfect ar fi, să existe două surse
de O2 (o butelie de rezervă). Este obligatorie prezenţa unui balon autogonflabil (ex. tip AMBU)
la care se poate atasa o sursă de O2, separat de cea a aparatului anestezic şi toate cele necesare,
corespunzător vârstei pacientului.
Este importantă prezenţa a două surse de curent electric (una în cazul unei pene de
curent). Este necesara dotarea cu un numar suficient de prize electrice (adaptare „euro”),
necesare pentru alimentarea intregului echipament.
Pentru procedurile care au loc în semi-întuneric, o iluminare adecvata este foarte
importantă pentru supravegherea pacientului, a aparatului de anestezie şi a monitoarelor.
Este importantă prezenţa unui telefon care să permită comunicarea cu colegii anestezişti
din secţiile ATI, cele mai apropiate locatiei. Este crucial, de a cunoaste numerele de telefon
speciale, in cazul aparitiei unei probleme de urgenta maxima. O atenţie deosebită trebuie
acordată temperaturii din unele sali,in cazul in care este, mai ales joasă, indeosebi când pacienţii
sunt copii mici, iar examinarea este de lungă durată.
Organizarea serviciului anesteziologic în afara blocului operator trebuie să ţină cont de
standardele de bază ASA acceptate pe plan international:
I. Standards for Basic Anesthetic Monitoring – pentru monitorizare anestezică de bază

Standard 1 – personalul calificat pentru administrarea anesteziei trebuie să fie prezent pe tot
parcursul sedării, anesteziei generale sau anesteziei loco- regionale.
Standard 2 – oxigenarea, ventilaţia, circulaţia şi temperatura pacientului, trebuie evaluată
continuu pe tot parcursul anesteziei.
II. Statement on nonoperating room anesthetizing locations – ghidul pentru anestezie în
afara blocului operator
1. Oxigen (sursă sigură şi butelie de rezervă)
2. Aspiraţie (sigură şi eficientă)
3. Sistem de evacuare a gazelor (atunci când sunt utilizate)
4. Echipament anestezic (aparat de anestezie, monitor, balon pentru ventilaţie manuală, droguri
anestezice)
5. Prize electrice (suficiente pentru toată aparatura)
6. Echipament de resuscitare (defibrilator, droguri)
7. Echpament tehnic (încălzire, iluminare, lămpi de rezervă cu baterii, transport)
8. Spaţiu suficient pentru echipament, personal, acces uşor la pacient şi aparate de monitorizare
postanestezică
9. Personal instruit corespunzător pentru a ajuta echipa ATI.

Se va mentiona pericolul de iradiere a pacientului şi a personalului.

Este necesar a implementarea check-list-ul pentru verificarea prezenţei necesarului
pentru anestezie, atât în sala de operaţie cât şi în afara ei.

Personalul echipei ATI trebuie să fie instruit de a cunoaşte particularităţile de mediu ale
echipamentelor şi riscurile specifice, pentru a putea adapta managementul pacientului la aceste
condiţii.
 Experienţa anestezistului este extrem de importanta în acest mediu atât de diferit de sala
de operaţie.
Anestezistul trebuie să comunice cu pacientul , parintii pentru a-l incadra intr-un grad de
risc anestezic, să aibă acces la studierea actelor medicale ale pacientului pentru a evalua
particularitaţile sale fiziologice şi patologice, astfel incat acesta sa semneze acordul informat în
scris, înainte de debutul anesteziei.
Anestezistul trebuie să comunice cu echipa medicală gazdă, în vederea particularităţilor
examinării (durata, poziţia etc.), a modului de contact şi de acţiune în caz de urgenţă.
Medicul-imagist programează timpul procedurii şi numărul total de investigaţii. Este
important a coordona eficient timpul necesar pentru pregătire, inducţie, procedură şi revenire
(trezire).
Anestezistul are obligaţia să asigure imobilizarea pacientului, monitorizarea, iar după
terminarea procedurii, să asigure supravegherea adecvată a pacientului până in momentul
revenirii din anestezie şi predarea catre personalul în secţia de origine.
Criteriile de trezire în cazurile de sedare/anestezie procedurală efectuată în alte locatii,
trebuie să nu difere de cele din salonul de trezire postoperatorie.
Anestezistul are obligaţia de a asigura managementul complicaţiilor posibile.
Directorul medical al organizaţiei medicale respective (Centrul de diagnostic etc.),
trebuie să organizeze împreună cu serviciul de anesteziologie activitatea în acest domeniu.
Echipa medicală gazdă (radiologii-imagisti, endoscopiştii, asistentele lor, trebuie
sistematic instruiti si calificati, în ceea ce priveste Suportul Vital Bazal şi Avansat. Aceast fapt
este impus de catre Comisia de Acreditare în Sănătate a Organizaţiei mondiale a Sănătăţii.

Anestezia în situaţii speciale

Examinarea prin tomografia computerizată (CT) şi imagistica prin rezonanţa magnetică

(IRM) sunt considerate cele mai importante laboratoare unde este necesara asistenţa
anesteziologică.
CT – procedură non-invazivă, nedureroasă, de scurtă durată. Timpul necesar pentru
fiecare imagine este de la 5- la 50 sec. La aparatele performante pentru fiecare secţiune de 7 mm,
este necesar 2-4 sec. Deaceea examinarea prin CT este de preferat pentru pacienţii care necesita
un diagnostic rapid (conform indicatiilor): copii, pacienţi cu hemoragie intracraniană,
abdominală, toracică, cu encefalopatie sau cu status neurologic instabil, cu stomac plin, pacienţii
cu dereglări respiratorii sau cardio-vasculare.
Datorită iradierii, medicul anestezist nu va sta lângă pacient, dar nu trebuie să piarda
contactul vizual cu acesta. La CT, pacientul se poate vizualiza, deoarece procedura nu necesită
introducerea completă într-un cilindru. Radiaţia ionizantă de la scannerul CT este relativ joasă,
deoarece razele X sunt înalt focusate. Intensitatea şi expoziţia radiaţiei descreşte odată cu mărirea
distanţei de la emiţător. Distanţa recomandată situarii medicului este de 1-2 m.
Echipamentul anestezic care este în sala de operaţie, se poate utiliza in cursul
investigatiei prin CT. Discomfortul examinarii fiind, sala mică şi temperatura scăzută( dar
variaza de la caz la caz), mai ales dacă pacientul este de vârstă mică.

Managementul anestezic
Majoritatea pacienţilor tolerează procedura fără sedare. Este necesar întotdeauna un
abord venos periferic. Premedicaţia la copii se efectueaza cu midazolam intranazal.
Pacientul va fi indus în afara sălii scanerului, cu sevofluran sau tiopental/propofol. După
inducţie va fi introdus în cilindru şi examinat. Dacă procedura se va efectua cu contrast ( de
durata mai lungă ), se va iniţia infuzia cu Propofol. În aceste cazuri, pentru siguranţa căilor
respiratorii se va insera o mască laringiană sau intubaţie traheală. Este important pentru
anestezişti să cunoască managementul anesteziei pentru CT cu contrast cu soluţie Gastrografin
3%, soluţie hipertonică (2200 mOsm/l). Introdusă per os sau prin tub nazogastric în stomac,
poate să dezvolte edem pulmonar, pneumonită sau deces prin aspiraţie.
Gastrografinul se va administra diluat intr-o concentraţie de 1,5%. În această formă nu
produce complicaţii. Altă problemă o constituie volumul mare administrat oral:
 Pentru nou-născuţi – 60-90 ml
 Pentru sugari 1 lună-1an – 240 ml
 Copii 1-5 ani – până la 360 ml

In acest caz, in timpul sedarii/anesteziei exista un risc crescut, de vomă şi aspiraţie. Este
necesar de a depista fereasta optimă de timp, de la ingestie şi până la investigaţie, când
contrastul se află încă în tractul gastro-intestinal, factor dependent de vârstă şi de
motilitatea intestinală. Studiile au arătat că, acest timp este de 1-2 ore, ceea ce intră în
contradicţie cu protocolul NPO. Nu este un standard acceptat pentru această situaţie.
Unii anestezişti preferă inducţia intravenoasă cu propofol sau inhalatorie cu sevofluran, la
un nivel superficial de sedare (păstrarea reflexelor de deglutiţie) la respiraţie spontană, alţii –
folosesc secvenţa rapidă de inducţie şi intubaţie endotraheală.
În caz de alergie/anafilaxie la contrast, se va administra tratamentul conform
protocolului: adrenalină, steroizi, antihistaminice, atropină. Pacienţii cu anamneză pozitivă
alergologică, înainte de administrarea contrastului, vor beneficia de pre-tratament cu steroizi şi
antihistaminice.
Atenţie la copiii cu sindrom Down, care au o instabilitate congenitală atlantoaxială în 12-
32% cu risc de dislocare a vertebrelor cervicale în timpul manevrelor de flexie şi extensie a
capului şi gâtului.
IRM este o investigaţie neinvazivă de formare a imaginilor secţionate a corpului uman,
bazată pe campul magnetic. Pacienţii examinaţi prin IRM necesită, din ce în ce mai frecvent,
asistenţă anesteziologică pentru asigurarea imobilizarii pacientului, (reduce artefactele de
mişcare), pentru claustrofobi sau pentru cei cu risc înalt.
Acum IRM şi-a lărgit spectrul de aplicabilitate, fiind utilizată în domeniul radiologiei
intervenţionale, precum şi în chirurgia ghidată imagistic. Toate acestea nu pot fi efectuate fără o
anestezie corespunzătoare.
Specificul mediului de examinare IRM impune particularităţi organizatorice, tehnice, de
management privind asistenţa anestezică, care trebuie bine cunoscute şi gestionate.
Prezenţa permanentă a câmpului magnetic static şi puternic impune restricţii de admitere
în camera magnetului, a obiectelor care contin metale, care aparţin personalului medical sau
pacienţilor.
Dispozitivele medicale, folosite în camera magnetului, trebuie să fie confecţionate din
materiale non-feromagnetice (oţel inoxidabil, titan, tantal), testate şi etichetate corespunzător
„compatibil IRM”.
Riscurile asociate prezenţei câmpului magnetic constau în atracţia obiectelor
feromagnetice implantate în corpul pacientului (pacemaker, stimulator neural, implant cohlear,
clipuri vasculare, pompe interne etc). Fiind deplasate de la sediul lor initial, pot deveni
„proiectile”, rupand vasele, astfel punând viaţa pacientului în pericol. Toate situaţiile enumerate
mai sus constituie contraindicaţii absolute pentru examinarea la IRM. Anestezistul trebuie să se
asigure că evaluarea contraindicaţiilor a fost efectuata corect de către medicul-imagist.
În cursul examinării IRM anestezistul trebuie să fie prezent la proximitatea pacientului, în
sala magnetului (standart ASA) sau poate urmări pacientul şi monitoarele compatibile prin
geamul din sala alăturată. Spaţiul îngust si lung în care se afla pacientul, face ca vizualizarea
acestuia de către medic să fie dificilă. O cameră TV urmăreşte pacientul, iar imaginile sunt
redate pe monitoare aflate lângă magnet sau în camera alăturată.
Atunci când se află în sala de examninare anestezistul lucrează într-un spaţiu închis, cu
puţină lumină şi temperatură scăzută, cu nivel ridicat de zgomot si acces dificil la pacient.
Zgomotele respiratorii nu pot fi auzite. Se supraveghează direct mişcările cutiei toracice ale
pacientului introdus în tunel. Pentru monitorizarea circulaţiei poate fi observată unda
pletismografică.
In literatura de specialitate, este descrisa utilizarea transmisiei infraroşii a sunetelor
respiratorii şi cardiace, printr-un microfon special.
Trebuie luat in considerare şi faptul că pacientul este strict poziţionat, stand nemişcat pe
tot timpul examinării, care durează uneori si 1 oră, la temperaturi reduse.
Pentru a se obtine o imagine calitativa, mai ales la copii, creşte necesitatea de a imobiliza
pacientul prin sedare/anestezie. Dotarea cu aparate anestezice, monitoare „compatibile IRM”,
rămâne insuficientă în multe locaţii medicale.
Sunt descrise 2 alternative de utilizare a echipamentului anestezic in IRM:
1. Să folosim echipament standard anestezic,dar în afara sălii magnetului, iar tubulatura să
patrunda prin orificii speciale din perete sau uşă.
2. Să administrăm sedare/anestezie în afara sălii de examinare. Pacientul introdus în tunel sa
prezinte abord venos periferic cu prelungitor prin care se va administra anestezicul pentru
menţinerea nivelului necesar de sedare.

Atenţie la lungimea circuitului (tubulaturii) care trebuie adaptata astfel incat să nu

afecteze securitatea pacientului (se măreşte spaţiul mort).
Procedura de asistenţă anestezică va fi aleasă de anestezist în funcţie de particularităţile
pacientului şi a dotării cu echipamente specifice, având ca scop esential siguranţa pacientului.
Tehnici anestezice posibile: inhalatorii (sevofluran, halotan), intravenoase (propofol,
ketamină) sau intrarectal.
Controlul căilor aeriene:
- Respiraţie spontană (pipă orofaringiană, masca laringiană, tub endotraheal)
- Ventilaţie controlată (mască laringiană, tub endotraheal).

Sugestie de metodă anestezică pentru IRM:

Premedicaţie – Midazolam + Atropină (uneori asociate cu Ketamina 1-2 mg/kg). Abord

venos sigur (canulare).
Inducţia – Inhalator Sevofloran sau Halotan, i.v. Propofol 2 mg/kg bolus
Menţinere – Propofol infuzie – Adulţi 50 mcg/kg/min, copii 100 mcg/kg/min
Administrare non-automată (în perfuzie).
Diluţia şi rata de infuzie:
1. 200 mg propofol (20 ml) diluat în 66 ml Glucoză 5% sau Ringer (concentraţie finală 3 mg/ml).
2. Calibrăm numărul de picături: 60 pic = 1 ml; 1 pic/kg/min = 50 mcg/kg/min

Pentru copii mici şi sugari:

1. 100 mg Propofol (10 ml) diluăm în 66 ml Glucoză 5% sau Ringer (concentraţia finală – 2 mg/ml)
2. Calibrăm numărul de picături astfel: 60 pic = 1 ml; 2 pic/kg/min = 50 mcg/kg/min; 4 pic/kg/min =
100 mcg/kg/min;

Anestezistul are obligaţia de a asigura imobilizarea pacientului în cursul examinării prin

IRM, dar aceasta nu poate avea prioritate faţă de siguranţa pacientului. Asistenţa anestezică nu
întotdeauna presupune utilizarea echipamentului disponibil „compatibil IRM”, fapt ce forţează
anestezistul a merge la compromisuri privind siguranţa pacientului şi continuarea examinării.

Proceduri endoscopice

Adulţii tolerează procedurile endoscopice fără sedare/anestezie, uneori cu anestezie

topică a orofaringelui. Adolescenţii vor necesita o sedare uşor/moderată cu Midazolam 0,5
mg/kg şi Xilină (Lidocaină) spray în orofaringe. Marea majoritate a pacienţilor pediatrici
necesită anestezie generală. Copiii cu afectiuni severe (căi respiratorii problematice, obezitate
etc) vor fi examinaţi endoscopic în sala de operaţie cu tot echipamentul necesar.
Tehnica anestezică depinde de cererea endoscopistului, procedură (superioară sau
inferioară), durata ei.
În endoscopia superioară, accesul către căile aeriene este limitat de plasarea transorală a
endoscopului. Două zone reflexogene sunt stimulate cel mai mult de catre endoscop: porţiunea
orofaringiană şi transpilorică. Ca urmare, pot apărea complicaţii ca: apneea, depresia
respiratorie, laringo-bronhospasm. Distensia gastrica produsă de aerul introdus poate restricţiona
excursia diafragmatica, cu inducerea de hipoventilaţie.
În legătură cu aceste particularităţi se impune anestezie generală cu intubaţie traheală. În
acest scop, se poate folosi o premedicaţie cu Atropină şi Midozolam, inducţie cu Sevofluran sau
Propofol (2-3 mg/kg). După intubaţie, menţinerea se poate face cu doze mici de Propofol (0,5-1
mg/kg) sau Sevofluran (1-2 v%) la respiraţie spontană sau asistată. Înainte de revenire(trezire),
se recomandă golirea stomacului de aerul insuflat, iar extubarea se va face cand reflexele
protectoare de tuse şi deglutiţie sunt eficiente.
Endoscopia inferioară nu interferează cu accesul la căile respiratorii. Presiunea
abdominală nu limitează mişcările diafragmului. Profunzimea anesteziei este coordonata cu
medicul- endoscopist.
Inducţia şi menţinerea se efectuază cu anestezice inhalatorii sau prin tehnică intravenoasă
cu Propofol, la respiraţie spontană. În proceduri dureroase se va administra Ketamina (1-2
mg/kg) sau doze mici de Fentanil.

Anestezia pentru proceduri minim invazive

Ca şi pentru endoscopii, este nevoie în marea majoritate a cazurilor, de sedare profundă

sau anestezie generală, însă nu neapărat cu intubaţie traheală. De multe ori este suficientă masca
facială sau cea laringiană.
Atunci cand situaţia o cere (pacienţi critici), nou-născuţi şi sugari, malformaţii cardiace),
este recomandată intubaţia traheală pentru protecţia căilor aeriene.
Acolo unde iniţial nu există abord venos, premedicaţia va fi efectuată cu Midazolam şi
Atropină per os sau intranazal, inducţia inhalatorie (Sevofluran sau Halotan). După obţinerea
abordului venos, menţinerea se va efectua cu Propofol care este o opţiune bună pentru inducţie
şi/sau menţinere. În cazul procedurilor dureroase se vor administra în doze mici Ketamină sau
Fentanil.

Concluzie

Cel mai important fapt de retinut este complexitatea anesteziei în afara blocului operator.
Echipamentul, disponibilitatea medicaţiei şi a personalului experimentat, trebuie să aibă aceleaşi
criterii practice, ca şi in anesteziile din sala de operaţie.

Bibliografie

1. ASA – Statement on nonoperating room anesthetizing locations. Committee of Origin: Standarts and Practice
Parameters (Aproved by the ASA House of Delegates on October 15, 2003, and ammended on October 22,
2008)
2. ASA – Guidelines for Office-Based Anesthesia, Committee of Origin: Ambulatory Surgical Care (Aproved by the
ASA House of Delegates on October 13, 1999, and last affirmed on October 21, 2009)
3. ASA – Standarts for Basic Anesthetic Monitoring. Committee of Origin: Standarts and Practice Parameters
(Aproved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, and last ammended on October 25, 2005)
4. AAP-AAPD Guidelines for Monitoring and management of Pediatric Patients During and After Sedation for
Diagnostic and Therapeutic Procedures, Adopted 2006 – American Academy of Pediatrics and American
Academy of Pediatric Dentistry
5. ANZCA – Recomandations on minimum facilities for safe administration of anaesthesia in operating suites and
other anaesthetising locations, Australian and New Zeland College of Anaesthetists, interim review T1 (2008)
6. Anesthesia with MRI, http://csmc.edu/pf-14438.html
7. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Anesthetic Care for Magnetic Resonance
Imaging: Practice Advisory on Anesthetic Care for Magnetic Resonance Imaging Anesthesiology, 2009; 110;
459-79
8. Alan R Aitkenhead et al „Textbook of Anaesthesia”, „Anaesthesia for radiology and radiotherapy”, chapter 48,
606-610, 2001
9. Anthony Moores „Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures” in “Pediatric Anaesthesia”, 1 st edition,
2007, Doyle Edward, Chapter 16: 600-610
10. Azriel Perel „Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a
Consensus Statement of 21 European National Societes of Anaesthesia”. Eur. J. Anaesthesiology 2011; vol.28,
No 8, 580-584
11. Christian Werner et al. „Guidelines on non-anaesthesiologist administration of Propofol for gastrointestinal
endoscopy: a double edged sword”, European Journal of Anaesthesiology, 2011, vol. 28, No 8: 553-555
12. David M. Polaner „Anesthesia Outside the Operating Room@ in „A Practical Aproach to Pediatric Anesthesia”;
2008, chapter 36, 627-635
13. David D. Nicolau, „Sedarea şi analgezia procedurală”, în Tintunalli E. Judith „Medicina de Urgenţă”, Ediţia 6
(Ediţia I română), vol I, Secţiunea 5, p. 311-316
14. Davis Monica, „Anesthesia Care for Diagnostic or Therapeutic Procedures Outside the Operating Room”in
David E. Longnecker „Anesthesiology”; chapter 69, 1649-1659
15. Green SM, Klauss B: Procedural sedation terminology: Moving beyond „concious sedation” Ann. Emerg. Med.
39:433, 2002
16. Ian Smith et al. „Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of
Anaesthesiology”, European journal of Anaesthesiology, 2011; vol. 28 No 8 556-569
17. Ioana Grigoraş, Dorel Săndesc et al. „Anestezia în imagistica prin rezonanţă magnetică”, Recomandări
Societatea Română de ATI, 2009
18. Keira P. Mason and Babu V. Koka „Anesthesia Outside the Operating Room” in „A Practice of Anesthesia for
infants and Children”, chapter 46, 993-1008
19. Lakshimio J. Et al. „Anaesthesia Outside the Operating Theatr” in” Update in Anesthesia. The Journal of the
World federation of Societies of Anaesthesiologists, 2009; 25 (1); 37-41
20. Motoyama & Davis, „Smith`s Anesthesia for Infants and Children”, 7th edition, chapter 25, „Anesthesia and
Sdation for Procedures Outside the operating room; 2005, 839-853
21. Radu Tăbăcaru „Administrarea anesteziei în afara blocului operator”, Recomandări şi Protocoale în Anestezie,
Terapie Intensivă şi Medicină de urgenţă, Timişoara 2009
22. Radu Tăbăcaru „Anestezia la copii pentru proceduri în afara sălii de operaţie”, Actualităţi în Anestezie, Terapie
Intensivă şi Medicină de Urgenţă, Timişoara 2008
23. Souter K.J. „Anesthesia Provided at Alternate Sites” in Barash P.G. et al. „Clinical Anesthesia”, 5th edition,
2006, 1331-1344
24. Steven C. Hall „Anesthesia outside the operating room” in „Handbook of Ambulatory Anesthesia”, 2010,
chapter 10, 252-282
25. Zdrehuş Claudiu, „Anestezia în chirurgia de o zi”, Subiecte şi lectori pentru cursurile EDA, Congres SRATI, 2010,
283-295
 CONSULTAŢIA DE ANESTEZIE

Adrian Belîi, dr. în med., conf. univ.,

Catedra Anesteziologie şi reanimatologie «Valeriu Ghereg»,
USMF «Nicolae Testemiţanu» 
e-mail: adrian_belai@hotmail.com

I. Introducere

Consultaţia de anestezie, ca element sistematic al procesului anestezic, a fost descrisă în

ţările anglo-saxone încă în anul 1949. Atunci, ea se practica doar la pacienţii cu risc înalt sau la
cei care beneficiau de intervenţii deosebit de grele şi era departe de a fi instituţionalizată. Astăzi,
nimeni nu mai pune la îndoială importanţa consultaţiei de anestezie. Cu toate acestea, ea nu este
reglementată în foarte multe ţări (de exemplu, Germania, Austria, Elveţia, SUA, Canada). În
majoritatea cazurilor, anesteziştii se conduc de recomandările societăţilor savante naţionale sau
transnaţionale, care, însă, variază de la o ţară la alta şi care reflectă diferite curente şi situaţii –
politice, economice, profesionale.
Consultaţia de anestezie este un element obligatoriu, structurant şi inconturnabil înaintea oricărei
proceduri, care necesită prezenţa medicului anestezist-reanimator. Ea depăşeşte cu mult cadrul
unei simple vizite preanestezice şi aduce numeroase avantaje atât pacientului, cât şi societăţii în
ansamblu.
În linii mari, consultaţia de anestezie oferă răspunsul la trei întrebări de bază:
a) Este oare pacientul în stare de sănătate optimală?
b) Este necesară sau posibilă ameliorarea preoperatorie a condiţiei fizice sau cognitive (mentale) a
pacientului?
c) Are oare pacientul alte probleme de sănătate sau ia anumite medicamente, care ar putea, pe
neaşteptate, să influenţeze evenimentele perioperatorii?

Aşadar, scopul evaluării preoperatorii (preintervenţionale) este reducerea morbidităţii

chirurgicale, accelerarea revenirii pacientului la homeostazie şi asigurarea unei relaţii cost-
beneficiu optimale a asistenţei medicale perioperatorii.

II. De ce este necesară consultaţia de anestezie

Argumentele în favoarea dezvoltării consultaţiei de anestezie sunt de mai multe tipuri, care,
în comun, au misiunea de a ameliora calitatea asistenţei medicale perioperatorii (Tabelul 1).
Prevenirea riscului este elementul-cheie al consultaţiei de anestezie, deoarece, o pregătire
preoperatorie suboptimală a pacientului este responsabilă de aproximativ 25% dintre cazurile de
deces, legate de anestezie [1].

Tabelul 1
Argumente în favoarea consultaţiei de anestezie

Argumente, ce ţin de siguranţa pacientului

 Se previn şi se reduc riscurile perioperatorii şi cele de după externarea pacientului;
 Randamentul şi condiţiile de activitate sunt net superioare simplei vizite preanestezice;
 Se pot face consultaţii specializate, teste şi investigaţii suplimentare;
 Se acordă timp suficient pentru optimizarea tratamentelor cronice;
 Se alege momentul optim pentru intervenţie şi se adoptă o strategie perioperatorie, coordonată cu
chirurgul;
 Pacienţii sunt din ce în ce mai în vârstă, cu comorbidităţi severe, iar intervenţiile – din ce în ce mai
sofisticate. Toate acestea necesită timp suplimentar pentru informare, analiză şi gestiune.
 Consultaţia de anestezie modifică conduita perioperatorie la peste 15% dintre pacienţii ASA 1-2 şi la
peste 20% dintre pacienţi, în ansamblu.
Argumente, ce ţin de aspectul medico-economic
 Consultaţia de anestezie, reglementată, sistematizată şi bazată pe o politică instituţională profesionistă,
generează economii prin reducerea numărului de teste de laborator şi investigaţii preoperatorii
prescrise;
 Se reduce drastic numărul de consultaţii specializate (cardiolog, pulmonolog…), solicitate de anestezist;
 Activitatea în baza unui referenţial, standardizarea procesului anestezic şi asistarea informatizată a
deciziei, reduc numărul de erori de prescripţie şi de decizii incorecte sau generatoare de cheltuieli
neargumentate;
 Se reduce semnificativ durata de spitalizare a pacientului prin scurtarea intervalului de la internare şi
până la intervenţie. În majoritatea cazurilor, intervenţiile pot fi efectuate în ziua internării. De fapt,
există foarte puţine motive de a justifica o internare cu 24 sau 48 de ore înainte de intervenţie.
 Se evită schimbarea tacticii medicale în ultimul moment (de exemplu, căutarea unui glucometru sau
fibro-bronhoscopului, administrarea unui beta-blocant cu o oră înainte de intervenţie etc.), care pot
întârzia programul operator, deci – creşte şarja de lucru şi costurile de spitalizare.
Argumente, ce ţin de funcţionarea blocului operator şi serviciilor adiacente
 Consultaţia de anestezie este soluţia principală pentru ameliorarea calităţii organizaţionale şi
manageriale a blocului operator şi serviciilor adiacente (sală de trezire, unităţi de spitalizare, platouri
tehnice);
 Consultaţia de anestezie identifică şi anticipează numeroase probleme de sănătate, care pot fi
corectate până la internarea pacientului;
 Se reduce semnificativ numărul de amânări, reprogramări sau de ore de lucru înafara orarului blocului
operator şi sălii de trezire – sectoarele cele mai costisitoare ale spitalului;
Argumente, ce ţin de etica medicală
 Numai consultaţia de anestezie oferă timp suficient pentru informare, explicare, reflecţiune şi pentru
obţinerea consimţământului sau, acordului informat al pacientului;
 Calitatea informaţiei, oferite pacientului şi apropiaţilor lui, este net superioară, ceea ce le permite să-şi
exercite dreptul celei de „a doua păreri”;
 Permite respectarea drepturilor , intimităţii şi demnităţii pacientului. Consultaţia de anestezie
neadecvată stă în topul celor 3 cauze de chemare în instanţă a medicului anestezist.

III. Sarcinile consultaţiei de anestezie

 Sarcinile consultaţiei de anestezie sunt numeroase şi sunt prezenate în Tabelul 2.

Tabelul 2
Sarcinile consultaţiei de anestezie

 Interviul şi examinarea clinică a pacientului;

 Identificarea şi gestionarea condiţiilor medicale, comorbidităţilor, care pot să interfereze asistenţa
perioperatorie;
 Evaluarea rezervei biologice a sistemelor de organe, a statutului fizic şi mental actual al pacientului;
 Evaluarea echivalentului metabolic al capacităţii funcţionale (MET) a pacientului (Tabelul 3);
 Identificarea incompatibilităţii medicaţiei cronice cu anestezicele sau tratamentele perioperatorii;
 Reducerea riscului produs de anumite grupe medicamentoase. Adaptarea tratamentelor
medicamentoase cronice la perioada perioperatorie;
 Asigurarea continuităţii şi trasabilităţii perioperatorii a tratamentelor cronice;
 Solicitarea, la necesitate, a consultaţiei externe specializate, necesară anestezistului fie pentru
precizarea diagnosticului, fie pentru stabilirea unui tratament postoperatoriu specific, fie pentru
cunoaşterea, dacă specialistul-consultant poate optimiza condiţia preoperatorie a pacientului;
 Indicarea unor eventuale investigaţii şi teste de laborator suplimentare;
 Identificarea factorilor de risc generali şi specifici pentru complicaţii postoperatorii respiratorii, cardio-
vasculare, trombembolice, infecţioase etc. şi releul lor cu protocoalele profilactice corespunzătoare sau
cu conduite de minimizare a riscului;
 Estimarea riscului anestezico-chirurgical general (ASA);
 Căutarea semnelor eventuale de căi aeriene dificile (Tabelul 4);
 Alegerea tehnicii anestezice. Identificarea pacienţilor care necesită tehnici anestezice speciale;
 Alegerea tehnicii de analgezie perioperatorie;
 Stabilirea zilei intervenţiei şi constituirea raţională a programului operator.
 Documentarea minuţioasă a datelor (în format electronic sau pe hârtie);
 Obţinerea acordului informat, reducerea anxietăţii şi stabilirea relaţiei de parteneriat cu pacientul;
 Instruirea pacientului şi familiei lui referitor la anestezie şi la evenimentele postoperatorii. Motivarea
pacienţilor să facă anumite tratamente profilactice (oprirea fumatului, abuzului de alcool, pierderea în
greutate, respectarea unor programe de tratament – betablocanţi, hipolipemiante, aspirină…);
 Cercetarea, dezvoltarea şi diseminarea practicilor bazate pe evidenţă;
 Urmărirea stării pacientului după externare (survenirea unor complicaţii la distanţă de intervenţie –
durere postoperatorie persistentă, disfuncţie cognitivă, sindrom de stress, neuropatii posturale…);

Tabelul 3
Echivalentul metabolic al capacităţii funcţionale
MET Capacitatea funcţională
1 Alimentarea, îmbrăcatul, lucrul la computer
2 Coborârea scărilor în casă, gătitul
3 Mersul pe jos 1-2 cartiere
4 Grădinăritul, greblatul frunzelor
5 Urcatul unui etaj pe scări, dansul
6 Jocul de golf, căratul unui braţ de vreascuri
7 Jocul de tenis obişnuit
8 Urcatul rapid pe scări, alergatul lent
9 Săritul lent cu coarda, ciclismul (moderat)
10 Înotul la viteză, alergatul sau mersul rapid
Tabelul 4
Componentele examinării căilor aeriene
 Lungimea incisivilor superiori
 Starea dentiţiei
 Relaţia dintre incisivii superiori şi cei inferiori
 Abilitatea de protruzie a incisivilor inferiori
faţă de cei superiori
 Distanţa dintre incisivi sau gingiile respective
(la edentaţi)
 Vizibilitatea uvulei
 Pilozitatea feţei (barbă, mustăţi)
 Complianţa spaţiului mandibular

11 Schiatul la distanţă, jocul de basketball
12 Alergatul rapid, pe distanţe lungi
1MET = consumul de 3,5 mL de O2 per kg masă
corporală. Adaptat după [2]
 Distanţa tiro-mentonieră
 Lungimea gâtului
 Circumferinţa (grosimea) gâtului
 Amplituda mişcărilor capului şi gâtului

III. Teste şi investigaţii preoperatorii: necesare sau inutile?

În timpul evaluării preoperatorii, mulţi anestezişti şi chirurgi prescriu de rutină baterii de

teste de laborator şi investigaţii paraclinice. Această practică este bazată fie pe politica
instituţională, fie pe credinţa greşită, precum că testele-screening pot substitui interviul,
examenul clinic sau datele despre antecedentele pacientului.
Este foarte probabil, ca în numărul mare de teste efectuate, să fie prezente câteva cu
valori anormale, care vor conduce la indicarea altor teste şi investigaţii pentru precizarea cauzei
anormalităţii. Efectuarea testelor, fără a avea indicaţii precise, este inutilă din punct de vedere
clinic, foarte costisitoare şi expune pacientul la un risc iatrogen suplimentar (anxietate, amânarea
intervenţiei, examinări şi tratamente inutile).
Anormalităţile, descoperite în testele nespecifice, aduc informaţie utilă în doar 0,4% din
cazuri. Chiar şi în aceste condiţii, ele rareori au determinat schimbarea conduitei medicale [3]. În
schimb, un test preoperator din 2000 a cauzat, direct sau indirect, daune pacientului. Şi numai
într-un caz din 10.000 de teste, efectuate preoperatoriu, descoperirile ocazionale au adus un
oarecare beneficiu pacientului [4, 5]. Cunoaşterea antecedentelor pacientului permite stabilirea
diagnosticului în 75% din cazuri şi are o valoare mai mare decât examenul clinic şi testele de
laborator, luate împreună. În Tabelul 5, este prezentat un exemplu de recomandări, referitoare la
prescrierea testelor şi investigaţiilor preoperatorii.

Tabelul 5
Exemplu de recomandări referitoare la prescrierea testelor şi investigaţiilor preoperatorii
Teste, indicate în funcţie de comorbidităţi
Abuz de alcool HLG, ECG, electroliţi, TFH, trombocite, PT
Anemie HLG
Tulburări de coagulare (personală sau familială) HLG, TFH, trombocite, PT, PTT
Afecţiune cardiovasculară HLG, creatinina, RxTa, electroliţi
Afecţiune cerebro-vasculară Creatinina, glucoza, ECG
Diabet zaharat Creatinina, electroliţi, glucoza, ECG
Afecţiune hepatică HLG, creatinină, electroliţi, TFH, trombocite, PT
Hepatită (recentă) TFH
Stare de hipercoagulare PTT
Afecţiune intra-craniană Electroliţi, glucoza, ECG
Afecţiune malignă HLG, trombocite, RxTa,b
Malnutriţie, malabsorbţie Albumina, HLG, ECG, electroliţi, PT
Obezitate morbidă Glucoză, ECG
Afecţiune vasculară periferică Creatinina, ECG
Toleranţă redusă la efortul fizic HLG, ECG
Sarcină suspectată β-hCG
Afecţiune pulmonară HLG, ECG, RxTa
Afecţiune renală HLG, creatinină, electroliţi, ECG
Artrită reumatoidă HLG, ECG, RxTa
Apnee de somn HLG, ECG
Fumat >40 pachete pe an HLG, ECG, RxTa
Lupus eritematos sistemic Creatinina, ECG, RxTa
Afecţiune de tiroidă TFT
Infecţie urinară suspectată Analiza generală a urinei
Teste, indicate în funcţie de tratamente
Radioterapie HLG, ECGb, RxTb
Warfarină PT, INR
Digoxină ECG, electroliţi
Diuretic Creatinina, electroliţi, ECG
Steroizi Glucoza, ECG
Teste, indicate în funcţie de proceduri
Proceduri, soldate cu pierderi masive de sânge HLG, ABO, Rhesus
Injectare de substanţă radiocontrast creatinina

Legendă: HLG –hemo-leucogramă, ECG – electrocardiogramă; TFH – teste funcţionale hepatice (fosfataza
alcalină, ALT, AST, albumina, bilirubina), PT – timpul protrombinic; PTT – timpul tromboplastinei parţial
activate; RxT – radiografie toracică, β-hCG – gonadotropina corionică umană (testul de sarcină), TFT – teste
funcţionale pentru tiroidă (TSH, T3, T4), INR – international normalized ratio, ABO – grup sanguin.
a- în cazul unui proces activ, acut, sau în cazul unui proces cronic cu dispnee semnificativă
b- în cazul radioterapiei în regiunea sânilor, cutiei toracice, plămânilor.

Toate testele sunt valide, dacă au fost făcute cel mult 6 luni preoperatoriu, cu excepţia dacă au fost anormale
sau dacă condiţia pacientului s-a schimbat (cu excepţia sarcinii). Recomandările ar putea să nu fie aplicate în
cazul unei intervenţii cu risc redus. În acest caz, ele se vor aplica, dacă diagnosticul este stabilit recent sau,
dacă starea pacientului nu este stabilă.

III. Organizarea consultaţiei

Consultaţia de anestezie trebuie efectuată de către un medic anestezist-reanimator cu

câteva zile înainte de intervenţia programată. Consultaţia de anestezie şi vizita preanestezică nu
se substituie reciproc. Vizita preanestezică se efectuează de către anestezistul-reanimator în orele
imediat înainte de intervenţia chirurgicală.
Anestezistul-reanimator se află mereu sub presiunea chirurgului sau administraţiei
spitalului, care tind să-l ţină cât mai mult cu putinţă în sala de operaţie, acordându-i puţin timp
pentru consultarea pacienţilor, între intervenţii. Însă, este foarte dificil să efectuezi o evaluare
preoperatorie adecvată a pacientului în cele 10-15 minute acordate şi, practic imposibil, în acest
răstimp, să schimbi vre-un tratament sau să optimizezi ceva ce ţine de asistenţă medicală. ¨n
schimb, o consultaţie de anestezie, care durează puţin peste 20 de minute în condiţii adecvate,
aduce beneficii substanţiale, în special, financiare, spitalului.
 Consultaţia de anestezie la distanţă
Dacă pacientul nu este spitalizat, atunci consultaţia de anestezie poate avea loc fie în
cadrul unei unităţi externe (clinica sau policlinica de anestezie), fie în biroul medicului
anestezist-reanimator (în cazul instituţiilor medicale private), fie în localul spitalului. În cazuri
particulare (incapacitatea pacientului de a se deplasa, domiciliul prea departe de instituţia
medicală), consultaţia de anestezie poate fi efectuată la distanţă.
La ora actuală, aceste aspecte încă nu sunt formalizate. Pentru o consultaţie la distanţă,
este necesară o solicitare specială din partea pacientului, cu explicarea motivelor unei asemenea
solicitări, precum şi acordul instituţiei medicale de a delega un anestezist-reanimator. Medicul
anestezist este în drept să refuze o atare solicitare.
Consultaţia iterativă de anestezie
Este permisă efectuarea unei singure consultaţii de anestezie pentru mai multe anestezii
apropiate ca termen, dacă se respectă o serie de condiţii. Însă, această practică trebuie agreată de
către tot colectivul medical al secţiei de anestezie, deoarece procesul anestezic este o activitate
de echipă. Regulile, criteriile de includere şi de excludere a pacienţilor pentru consultaţia
iterativă de anestezie, trebuie stabilite în comun de toţi participanţii la acordarea asistenţei
medicale, iar informaţia obţinută trebuie să fie documentată şi comunicată tuturor celor implicaţi.

IV. Documentarea datelor

Calitatea dosarului de anestezie este un valoros indicator al calităţii asistenţei

perioperatorii. De exemplu, în Franţa, evaluarea calităţii documentării datelor în dosarul de
anestezie, care constă din: consultaţia de anestezie, fişa de anestezie, fişa sălii de trezire, fişa de
informare a pacientului şi acordul lui informat, testele de laborator şi investigaţiile efectuate,
dosarul de hemotransfuzie, este obligatorie pentru toate instituţiile medicale, începând cu anul
2009.
Nu există, neapărat, o relaţie dintre inscripţia făcută în documentele medicale şi practica
medicală propriu-zisă, însă, litigiile medico-legale, din ce în ce mai multe, se bazează exclusiv
pe inscripţii. Consultaţia de anestezie este, fără îndoială, un element de bază în gestiunea riscului
perioperator. Calitatea defectuoasă a comunicării dintre specialişti este considerată a fi factorul
structural principal, asociat cu decesul imputat anesteziei. De exemplu, Australian Incident
Monitoring Study (AIMS), a demonstrat o evaluare preoperatorie insuficientă în 11,5% din
cazurile de accidente şi în 40% din cazurile de deces, imputate anesteziei, iar calitatea
documentării datelor în dosarul de anestezie a fost un punct foarte sensibil în acest studiu [6]. Un
studiu, francez, efectuat pe 101.769 dosare de anestezie, a identificat o evaluare insuficientă a
pacientului în 7 cazuri din cele 10 de stop cardiac. Un alt studiu multicentric francez, efectuat în
66 de instituţii medicale şi care a inclus 3.193 dosare de anestezie, a constatat că în 15% din
cazuri nu era menţionată tehnica anestezică programată, în 1/3 din cazuri nu era notată starea
căilor aeriene; scorul Mallampati era, practic, unica referinţă documentată despre starea căilor
aeriene şi acesta în doar 76% din cazuri. Nici o menţiune despre riscul sau starea căilor aeriene
nu era făcută în 16% din dosare în cazul intervenţiilor programate şi în 26% din dosare – în cazul
intervenţiilor urgente. În unele spitale, nici o menţiune despre căile aeriene nu a fost constatată în
84% din dosare. De aici apare problema conceperii, elaborării, unui suport ergonomic de
documentare a datelor, care să cuprindă toate elementele, care asigură calitatea şi securitatea
consultaţiei de anestezie şi asistenţei perioperatorii.

VI. Informarea pacientului şi obţinerea acordului informat

Pe lângă aspectul ei etic, informarea pacientului este un determinant important al calităţii

vieţii şi al recuperării postoperatorii [7]. Informaţia dată trebuie adaptată la capacităţile de
memorizare imediată ale pacientului, care se saturează în doar câteva minute de discuţii cu
medicul. Utilizarea suporturilor imprimate şi procedeelor de fortificare a memoriei ar putea
ameliora capacitatea de memorizare a pacientului.
Se vor evita, pe cât posibil, termenii medicali, deoarece, din cei 249 de pacienţi
chestionaţi, 79% dintre ei nu au fost capabili să recunoască sinonimia termenilor „sângerare” şi
„hemoragie”, iar 74% dintre ei – sinonimia termenilor „atac de cord” şi „infarct de miocard”.
Trebuie de menţionat, că cele mai rele rezultate au fost obţinute de la pacienţii tineri, orăşeni, cu
un nivel scăzut de educaţie generală [8].
Informarea pacientului şi răspunsul la întrebările lui trebuie adaptată la fiecare caz în
parte şi efectuată într-o ambianţă calmă, fără grabă, cu luarea în consideraţie a aşteptărilor
pacientului. Cu toată străduinţa medicilor de a le oferi verbal informaţii exhaustive, pacienţii se
arată mai mulţumiţi dacă le primesc în scris [9]. O altă modalitate eficientă de informare a
pacientului, în special, ce ţine de estimarea şi perceperea riscului, este prezentarea informaţiei în
format grafic. De exemplu, majoritatea absolută a pacienţilor percep corect nivelul de risc, dacă
el este reprezentat sub formă de grafic – riscuri majore, riscuri minore, riscuri minime,
comparate cu frecvenţa şi gravitatea unor riscuri casnice cotidiene [10].
Informarea orală este primordială, însă, se cere şi disponibilitatea materialelor
informative scrise (pliante, broşuri, livrete – tipărite sau disponibile pe web-site).
Suporturile video sunt mai bine percepute de pacienţi şi mai apreciate decât suporturile pe
hârtie, însă, această modalitate de informare nu a influenţat nivelul global de satisfacţie al
pacienţilor.
 Informarea scrisă are multe avantaje: ea permite amintirea celor exspuse de anestezist,
oferă pacientului posibilitatea consultării unui alt specialist sau formularea întrebărilor ce-l
frământă. Există formulare de informare a pacienţilor, care corespund tuturor criteriilor de
calitate, validate de către societăţile savante sau de grupuri de instituţii medicale [11, 12].
Medicul se va asigura dacă pacientul a înţeles informaţiile date. Esenţialul informaţiilor
oferite pacientului se va documenta în fişa de evaluare preoperatorie, pentru a asigura
trasabilitatea lor şi a ţine la curent despre cele discutate şi personalul medical, care va
interacţiona, ulterior, cu pacientul. Dacă persoana este alolingvă, se va apela, în măsura
posibilităţilor, la ajutorul unui translator.
Trebuie de luat în consideraţie şi variabilitatea interindividuală mare a dorinţei
pacientului de a fi informat, de a accepta volumul şi modalitatea prezentării informaţiei, ceea ce
face din acest proces un exerciţiu destul de dificil. În acest caz, oferirea unui CD interactiv pare a
fi o soluţie interesantă. Informarea pacientului este cu atât mai importantă şi cu un impact cu atât
mai mare, cu cât nivelul socio-educaţional al acestuia este mai jos.

Referinţe bibliografice
1. Lienhart A., Auroy Y., Péquignot F. et al. – Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology,
2006; 105: 1087-97;
2. Jette M., Sidnez K., Blumchen G. – Metabolic equivalents (METs) in exercise testing, exercise prescription and
evaluation of functional capacity. Clin. Cardiol., 1990; 13: 555-565;
3. Blerz C., Szatan M. et al. – Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative tests. Lancet, 1986;
18:139-141;
4. O’Connor M., Drasner K. – Preoperative laboratorz testing of children undergoing elective surgery. Anesth.
Analg., 1990; 70:176-180;
5. Apfelbaum J. – Preoperative evaluation, laboratory screening and selection of adult surgical outpatients in the
1990s. Anesth. Rev., 1990; 17 (suppl 2) 4:1;
6. Kluger M., Tham E. et al. – Inadequate preoperative evaluation and preparation: a review of 197 reports from
the Australian incident monitoring study. Anaesthesia, 2000; 55: 1173-1178;
7. Zieren J., Menenakos C., Mueller J. – Does an informative video before inguinal hernia surgical repair influence
postoperative quality of life? Results of a prospective randomized study. Qual. Life Res., 2007; 16: 725-9;
8. Lerner E., Jehle D., Janicke D. et al. – Medical communication: do our patients understand? Am. J. Emerg.
Med., 2000; 18: 764–6;
9. Thieblemont J., Garnerin P., Clergue F. – La perception et la communication du risque médical. Quelles
implications pour les consultations préanesthésiques ? Ann. Fr. Anesth. Réanim., 2006; 25: 50-62;
10. Fortin J., Hirota L., Bond B. et al. – Identifying patient preferences for communicating risk estimates: A
descriptive pilot study. BMC Med. Inform. Decis. Making, 2001; 1: 2;
11. Fusciardi J., Lienhart A., Clergue F. et al. – Document d’information avant l’anesthésie : une nécessaire
évolution. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 2007; 26 : 488-4 ;
12. Information des patients : recommandations destinées aux médecins. ANAES, 2000.
www.has-sante.fr/portail/jcms/c_267005/information-des-patients-2000 recommandationspdf.
 Electronic health information systems in ICU and anesthesia
Laurent Beydon, professor of Anaesthesia,
Pôle d’Anesthésie Réanimation,
CHU d’Angers, Angers, France

The growing availability of electronic data base applied to anesthesia and ICU data flow
represent a strong impulse to swift data recording from hand written practice to a fully electronic
driven system. This trend entails advances and limits we will shortly discuss. The case of
anesthesia may somewhat differ from that of ICU.

A constantly moving offer, and persisting difficulties

At present, several major companies propose electronic solutions which mostly differ in
ergonomics, capability, and design. Many of them poorly match user requirements and
ergonomics is often suboptimal. Difficulties arise in several fields :
- Data flow organization should match clinical practice. This latter is far from standardized
and solutions developed in the USA may work poorly in Europe. This requires a
customization developers charge to purchaser. Unfortunately, these adaptations are not
conceived on a nationwide basis and each center should face specific developments.
Learned societies and governments, at present did not favor a nationwide standardization
which may ease such a standardization and reduce adaptation costs.

- Interface to hospital database is not straight forward as each institution has its specific
database network. Standards and contents differ. Tailoring in and out data flow is costly
and requires adaptations which often lag far behind purchase and installation. What was
said “easily feasible” may turn to a conundrum !

- Compatibility with existing software is also challenging. How to incorporate such a

functionality which is partly handled by existing electronic solutions, not always
maintained. Investor has to chose costly adaptations or replacing still functioning
solutions. In all cases, existing databases shall be transferred from the old solution to the
new one. This requires engineer work and adds to the costs.

- Like all systems, maintenance and upgrades amounts yearly to about 8% of the initial
system price and should be provisioned. This is often not provided and aging systems
mail become incompatible with evolving electronic systems in the institution.

- All but not last, interfaces with monitors shall be implemented. Major monitoring
companies have available solutions to allow such interfacing but older products are not
compatible and should be replaced.

- Finally, one should think in advance how the institution would work if these systems
turned to fail. Fail safe solutions are mandatory. One remembers that in the aftermath of
the Katarina hurricane, New Orleans hospital and patients were in trouble to operate,
once all electronic solutions were unavailable.
 Benefits take time to be gained
According to the previously mentioned issues, these systems are highly demanding to clinicians,
staffs and local technical teams. Specifications shall be precisely analyzed and gauged in
advance. Deployment requires hours of teaching. This diverts amounts of working hours usually
devoted to patient’s care. In practice, teams of professional shall devote part of their duty hours
to support deployment of these solutions. Moreover, habits should in some extent adapt to the
system : routines which were straight forward with paper solutions works differently with
electronic solutions and shall be adapted.
The benefits of these technologies are still questionable but like personal computers in the 80’s,
convergence and standardization of solutions, diffusion of user knowledge and the domination of
standards (e.g. Windows® or Mac® solutions) will for sure succeed to forge an homogeneous
worldwide community of usage and application.
It has been shown at present to help pushing alerts to detect drug related problems, prescription
errors from the laboratory or the pharmacy to the point of care. It may serve to monitor adverse
event data base. These systems, when arranged in series may allow handling prescription and
drug delivery, from the prescriber to the pharmacist on a per patient basis.
Altogether, literature is conflicting concerning the time saved in ICU, using these systems which
may be reallocated to direct patient care: in a review of the short literature available, 25% of
studies found an increase in time spent charting, 42% found no difference, and 33% studies
reported a decrease. In anesthesia, advantage seems more evident as manual recording of
monitoring data can be conclusively automated. This task is known to be time consuming and
electronics allows time savings in the OR. During preoperative visit, electronic charts allow
more extensive and systematic data recording, always legible, and later on available online to the
anesthesiologist in the OR. The printing of both the electronic content of the preop visit and
recordings in the OR (administered drugs and physiologic data from monitors) makes possible to
edit a summary of the perioperative patient data. Archiving these data fills a gap, as at present,
paper works and especially those concerning previous surgery are not always available 7/24.
Moreover, patients and practitioners in charge of them may receive such periop summaries
which were until recently, only available in the form of hospitalization records covering the
whole hospital stay. The anesthetic part of patient story was always missed in these records.
Moreover, anesthesiologists are prone to collect major information for patient safety as those
concerning allergy, transfusion, adverse effects during surgery that surgeons may overlook…
In summary, the electronic story is just starting and is will for sure, merge, converge and end up
to standards. Today, available systems should be regarded as first steps, in some extends still
immature. This means that the systems one would purchase today will probably be short lived
and will be replaced by improved ones, as long as progress will continue. The best is at sight but
not yet available !

References
1. Adhikari N, Lapinsky SE. Medical informatics in the intensive care unit: overview of technology assessment. J
Crit Care 2003; 18: 41-47
2. Balust J, Macario A. Can anesthesia information management systems improve quality in the surgical suite?
Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 215-222
3. Bosman RJ. Impact of computerized information systems on workload in operating room and intensive care
unit. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23: 15-26
4. Choy CY. Critical incident monitoring in anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 183-186
5. Clemmer TP. Computers in the ICU: where we started and where we are now. J Crit Care 2004; 19: 201-207
6. Elevitch FR. SNOMED CT: electronic health record enhances anesthesia patient safety. AANA J 2005; 73: 361-
366
7. Hayward GL, Parnes AJ, Simon SR. Using health information technology to improve drug monitoring: a
systematic review. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18: 1232-1237
8. Mador RL, Shaw NT. The impact of a Critical Care Information System (CCIS) on time spent charting and in
direct patient care by staff in the ICU: a review of the literature. Int J Med Inform 2009; 78: 435-445
9. Meyfroidt G. How to implement information technology in the operating room and the intensive care unit.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23: 1-14
10. Saarinen K, Aho M. Does the implementation of a clinical information system decrease the time intensive care
nurses spend on documentation of care? Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 62-65
11. Varon J, Marik PE. Clinical information systems and the electronic medical record in the intensive care unit.
Curr Opin Crit Care 2002; 8: 616-624
12. Williams JR. Anesthesia information management systems. AANA J 2005; 73: 178-181
 Preventing adverse events – developing a safety culture
Laurent Beydon, professor of Anaesthesia,
Pôle d’Anesthésie Réanimation,
CHU d’Angers, Angers, France

Since the 1999 highly mediated report of the American Institute of Medicine stating that adverse
medical events represented the 8th cause of mortality in the general population, a lot of literature,
efforts and institutional impulse has been put forth worldwide to reverse this fate.
This deceptive observation should be mitigated considering that the average population of
patients is aging, thus imposing to take care of fragile people. Conversely, there is a continuous
trend towards providing more complicated and ambitious therapies to these patients. Meanwhile,
at least in anesthesia (and in aviation as well), mortality has decreased by one order of
magnitude. However, improvement in safety remains a mandatory and challenging goal because
non quality is extremely costly. But, in medicine like in modern industries at risk, one may face a
ceiling effect. Persisting into the quest for safety and quality is unavoidable. Otherwise, it will
ensue a slow deterioration of care performance, as expected by the entropy principle. To pursue
this goal one shall consider and incorporate most principles elaborated in the manufacturing
industry, especially because medicine smartly evolves from an art to an industrial process among
which safety is a high end and parallel path on the way to efficiency and quality.
The aim of this communication is to consider how much optimizing management regarding
quality, efficiency and accuracy issues is the prerequisite to develop a safe culture and
reciprocally. Tackling and harmonizing the human factor among team members is the second
issue, highly dependent on managerial organization, priorities and goals. It constantly conflicts
with economics and the search for short term profit. Thus, there is a need for those who are on
the side of patients, to defend patients’ needs for safest care against all sources of complacency.
Indeed, until serious mishaps occur, it turns to be difficult to obtain from high level management
resources to promote safety oriented management, optimized care, and safety educated workers.
The same holds true for the nurses who may suffer when doctors escape their duty to encourage
the onset of a safety culture…

Safety shall be anticipated; adverse events are preventable; fatality should

remain a rare event
Since the early 80’s when medicine became ‘health industry’, safety has been thought
inclusively. Anesthesia pioneered initiatives in this field. Several avenues were explored and
developed to improve it:
- Professionals, via learned societies established guidelines for an increasing number of
medical procedures and therapies in an attempt to limit care variability by publicizing
evidence based medicine rules and facts. This favored homogeneity in care and plausibly
increased safety. These guidelines are considered at present as opposable evidences.

- Industrials put on the market safer products, elaborated through regulated policies (CE
labeling, quality insurance process…). Monitoring, imaging technologies afforded a huge
margin of safety by providing physiologic measurements to clinical decision process, in
real time. Safer drugs became available in anesthesia and ICU.

- Health authorities enacted constraining regulations to promote safety into health

institutions (mandatory recovery rooms, monitoring, preoperative visits…). Agencies,
favored and supported evidence base medicine by promoting focus groups and the
emergence of guidelines. Accreditation has later become another way to impose
 standards to obtain correcting measures when non conformities are met. The results of
such accredited audits are published and accessible to patients. These latter represent
today a powerful third party managers cannot overlook.

This altogether, forced professionals to anticipate risks and develop an operational safety
culture. It requires skills, time and efforts (i.e. money) but prevails now as a standard.
This compelled doctors to incorporate safety oriented management techniques known and
applied for long in the industrial world (e.g. improving interpersonal communication,
charting). Tasks had to be thought safely in advance and planed in an orderly manner.
Finally, transparency, reporting, scheduling also positively influence the quality of care.
Health industry shared with manufacturing industry common rules like anticipation, quality
assessment, benchmarking, etc. Patients who access to departments managed in this was can
grasp most of these evidences a few minutes after admission (tidy infrastructures, open
minded professionals, fast and monitored care, clear anticipation of risks and information to
patients in accordance…). However, many evidences for such an efficiency and background
safe operations are yet more subtle to appraise and remain hidden to people external to the
core of these structures. In other words, these remote issues are hardly accessible to external
controls, institutional director supervision and patient’s scrutiny. Improving these ‘occult’
procedural issues thus belongs to the department manager’s responsibility and is unavoidable
when safety is at stake.

What a manager should acknowledge in a strive for safety?

To consider this issue, just imagine the level a safety achieved in a group where every one would
answer: “this does not exist in our department”…
- The most rewarding efforts are those which aim at patient safety without impeding care
quality. Safety costs time, resources and organizational efforts. Today the quest for safety
is mandatory and managers are accountable in this field.

- Evidence base medicine, is the only way to unify practice and thus favor homogeneity.
This is a prerequisite to achieve a state where each actor of the group is equivalent,
allowing reproducible care, easy communication about a shared and non-conflicting
medical culture. As EBM is constantly moving, the team is condemned to evolve
accordingly parsing validated scientific facts with new ones. Hence, safe medicine
impose to master a broad and shared medical culture. Moreover, as EBM often propose
several equivalent solutions in many fields, the group is encouraged to take in
consideration local and systemic issues to select which avenues are available/applicable
and those which are, at least temporarily, out of reach. Also worth considering, safety
supposes to know in advance, the risks linked to each procedure and one should avoid.

- Safety impose considering errors in a fair and non punitive way. Disclosure of errors is
an important issue positively acknowledged by patients. Coining a safety and non
punitive culture cannot be achieved if the management is ‘out of the game’: those who
judge should expose themselves by an active clinical practice. Accordingly, they have the
same chances to err and the same needs to improve and develop personal and systemic
solutions to never err again, as subordinates are expected to do. ‘Please Boss, put hands
on’!

- A safe culture can only develop within a pacified team. Conflicts, unfair management,
inequities, or unclear goals are issues to clarify first. Similarly, burnout and absenteeism
 are both sentinel events to consider as major safety issues to be addressed with high
priority. The management is highly accountable in this field and the leader’s exemplarity
which shares similitudes with ethics, will be both extremely contributive and welcome.

- ‘Bottom-up’ is the only workable paradigm when safety is an issue. Like in aviation,
nurses, nurse assistants and other employees should all be empowered to raise questions,
address problems to management, or even stop operations in case of immediate danger,
without fearing blame. Otherwise, terrain will be ignored and solutions will be
inapplicable.

- Thinking ‘patient first’ simplifies the selection of safety oriented goals, especially when
hospital management asks for more with less… Team leaders who would succeed
defending this point against a director is likely to be highly cheered by his team.

- Manpower and resources are always constrained and safety promotion is a burden added
to daily clinical work. Therefore, safety development require extra time, only provided if
ordinary work is made efficiently and fast. This may explain why performing teams seem
to show unlimited resources allowing successful management of safety, high quality care,
and still an amount of strain in reserve in case of emerging problems should be handled.
Conversely, poorly efficient teams, seldom think safety as an important issue, and in
many cases, out of reach. Thus, developing a safety culture means developing many other
capabilities which will be required when safety will be judged as an matter to consider,
now. Safety may be approached and encouraged via continuous education sessions.

- Dynamism and efficiency when dealing with safety issues is obtained gradually. Alike
training clinical skills, there is a learning curve. Initial tasks and safety challenges the
team will grasp should be reasonably ambitious. Expertise will later allow tackling more
demanding issues with even better results.

- Complementarity of actors is to be considered as an key endpoint. Indeed, a common

basic knowledge is required among actors to allow a soft and versatile organization based
on ‘equivalent actors’. But, the amount of knowledge required to cover the whole range
of modern medicine surpasses what an individual can master. Performing teams ideally
gather people with one or more complementary extra skill (e.g. echocardiography,
antibiotics expertise, expertise in medical device, research, teaching…). This makes
possible fast improvement, complementary capabilities and at the end, excellent clinical
performance as a group. Each expertise, when comes the point of safety, enriches the
group accordingly. It also stretches group performance upwards and thereby, personal
achievement and team health.

- Professionalism does not mean affective rigor and boredom but the search of the optimal
interpersonal distance to produce what we are paid for. When this position is shared, it
acts limiting the causes of conflicts, harassment, intrusive behaviors i.e. all behavioral
inference which may ruin a shared search for excellence and patient’s safety.

- Electronic data management tools, e.g. prescribing software linked to drug data bases,
may help reducing drug related adverse effects by alerting on drug interactions, errors in
dosage, patients susceptibility (renal insufficiency, extreme weight…).
 What tools shall we implement, especially considering industry experience?
Aviation is a recurring matter of comparison with anesthesia. Both achieved an order of
magnitude in safety, in the same period although medicine is considered by aviation
professionals as a much more challenging activity than is theirs. This results from the limited
number of process accessible to automation and computer control but also from the infinite mass
or different of problems patients address to doctors. Modern pilots now mostly perform as
computer operated flight supervisors whereas we still work as ‘old style’ pilots using minimal
analogic monitors and a lot of traditional (computer free) skills. Accordingly, we should not be
shy facing the comparison to modern aviation. Industry, however, encourage us to incorporate
production rules and one concerning safety in each step of our processes. Controls, checks,
reporting and continuous monitoring of quality/non quality statistics becomes the only way to
allow corrective measures and improvements.
The japan automotive industry has taken the lead in quality/safety for long, the Toyota
corporation, especially. First measures came in the immediate post WWII period. Engineers,
imposed basic evidence to allow even production, quality and to save time and money: keep
production plans tidy, anticipate incidents by searching and checking point of failure and
production bottlenecks (preventive maintenance of machinery, anticipation of time off periods
required to start a new production line…). This can be translated to OR activities, ICU
admission/discharge procedures.
Then, in the 60’s Toyota refined its managerial techniques by systematically searching for
pragmatic improvement goals. Once a goal was set, all strived to define and test improvements in
the process participating to this goal. On this way, management and operators were requested,
through a shared corporative culture, to reassess and formalize each part of the process but only
after thorough terrain observation. Hence, processes had to be measured by numbers. From the
analysis of these numbers field operators and engineers could imagine improved processes. Once
elaborated, these changes were to be implemented without delay, then reassessed by repeated
measurement and validated if a clear benefit was proven. In case of failure, other strategies were
initiated and tested; all oriented to the fulfill the initial goal. Numbers and measurements before
(‘where are we know?’) and after a change (‘what have we know; did the process improve?’) are
the key issues of this strategy. Interestingly, all possibilities are not tested/changed
simultaneously: one step is analyzed, changed, measured, validated before another is worked
through. Translated to our practice, a goal could be: ‘How can we save 3 hours weekly to discuss
safety issues together?
The qualities expected from a manager, as listed above, are highly operative in this perspective.
Management will be responsible for encouraging fast, efficient and sizeable changes in order to
achieve success which will reward in return the due efforts of the group. In heath activities,
people are prone to detect errors and problems but usually fail to formally assess their causes and
consequences by a formal measurements. Moreover, the bottom-us source of solution is not
custom and many solutions come from hierarchy with no clear knowledge of terrain. Modern
information tools like nested computer data bases may help obtaining informative numbers to
alert on critical safety issues. But, in many instances one single event or mishap is enough to
seek for an adequate response.
Indeed, the classical Deming wheel principle (plan-do-study-act) takes time to be implemented.
Statistics from large data bases yield interesting information but it comes often late. Meanwhile,
there are plenty of new safety issues to address and elaborate from the daily life. The timeline for
improvement shall be as short as possible and therefore one has to dig into many coexisting
sources of information to extract contributive data. Plenty of occasions to elaborate safety issues
emerge: isolated incidents, recurring ones, the required anticipation of risks when changes in
process are planed… Hence, using lengthy process like implementing observatories and
performing statistics are needed to assess trends and bottom lines. But, it should be balanced by
an ongoing capability to react once a single event threatening safety has been observed. The
faster and motivated the team is, the more problems it will be able to successfully manage in a
time period. A robust safety culture makes possible to consider problems as positive
opportunities for improvement, and a rewarding task. Before achieving this level of efficient and
positive thinking one may grasp safety issues which are solvable quickly. Success will promote
success and a help forging a common will to dig later into more difficult problems. What was
imagined to be solved within a year will gradually be achieved faster. Soon or later, the team
should be able to ask: ‘from now, how can we make this incident definitely non recurrent… in
one year week?’
The state of safety culture is measurable with such a scale:

Such a tool may also be used to convince management and actors that improvements are needed.
In short, success will be achieved, when facing a safety issue or an incident, every one will be
allowed to ask for solutions and improvements and all will respond: ‘yes of course…. we will
make it right and know and a solution cannot be delayed’.

What help can the institution bring to terrain?

Unfortunately, hospital directors are far from Toyota managers who spend 50% of their working
time on the terrain. At Toyota, they know for long that only measurements made by field
observers are reliable. Numbers transiting from field through a chain of hierarchical managerial
levels are prone to be altered, and generally become senseless as they are disconnected from
their source. For example, having at hand numbers about bed occupancy gives little help onto
knowing why occupancy is low! Convincing directors to reduce managerial strata, participate to
field round visits and put financial help to pragmatic improvement actions is a big issue for us.
We are also legitimate when we ask top management to provide us with technical resources and
education facilities needed to develop quality, safety and skills. Incorporating translational
technologies from manufacturing industry to health activities is important to consider and require
from our institutional directors. One may regret that most hospital directors do not issue from the
manufacturing industry where a robust culture for an efficient usage of money and time prevails.
Indeed, money and time consideration are powerful leverages to propone progress.
In conclusion, this short overview may help considering how safety shall be regarded as a
systemic and core issue to management. Improving safety mostly means domesticating the
‘human factor’ in a coordinate way. Safety improvement should not be considered as a more
demanding task than delivering medical care. Its basic rules are much more simple than putting a
patient asleep! We only shall incorporate a specific management oriented know how, we did not
learn at medical school. Methods exist to improve care process, in terms of reliability and safety.
These methods are at hand provided management decide it shall start and become a never ending
collective process.
 Airway management in pediatric sedation

Andrei Schwartz, M.D.

Division of Anesthesiology and Critical Care,
Soroka Medical Center,
Ben Gurion University of the Negev,
Ber Sheva, Israel

Intra – Sedation :Sedation Equipment (SOBA)

Before undertaking sedation of a pediatric patient there are some key pieces of equipment that
must be in place – regardless of the desired depth of sedation that is intended .

Suction :
Suction apparatus must be available during any pediatric sedation.Emesis with/ without
aspiration is clearly a rare event in sedation practice,but when it does occur appropiate suctioning
of gastric contents from the airway may make the difference between a minor incident and a
major injury.

Oxygen:
Anytime sedation is to be induced in a child,a reliable source of oxygen should be present.

Bag and Mask:

Airway equipment is also crucial to the safe conduct of pediatric sedation.A bag and mask for
positive pressure ventilation must be present for any sedation.This may take the form of an
“anesthesia” bag or self inflating bag.

Airways:
A variety of different sized masks should be available.

Intra-Sedation:Sedation Equipment (MDI)

Monitoring Devices :
Another key to safe pediatric sedation is the use of appropiate monitoring devices.

Pulse Oximetry:
Accurate pulse oximetry is mandatory during sedation. It is important for patients to have
hemoglobin oxygen saturation above 90 %.

As mentioned above, an SaO2 of 90 % or less signifies developing hypoxia and requires

confirmation and intervantion( i.e.suction, position, O2).

Ventilation Monitors:
Capnography refers to measuring the CO2 level expired by the patient and processing that data
graphically.The capnograph can be used to confirm air exchange with each breath.Apnea can be
detected as soon as it occurs.

ECG and Blood Pressure :

The standard monitors for sedation include an ECG , pulse oximeter, and non – invasive blood
pressure .

Drugs for Emergency Resuscitation:

Drugs for resuscitation that should be available:
-Succinyl Choline
- Atropine
- Epinephrine
- Lidocaine
- Calcium Chloride
- Naloxone
- Flumazenil

Intra-Vascular Access:
Children undergoing dep sedation or anesthesia should have an intravenous catheter in place.

Intra-Sedation: Resuscitative Equipment

Laryngoscopes and Endotracheal Tubes :

Even with the most careful titration of sedation medication, the sedation provider must be
prepared for the rare instance where a child will become apneic and require prolonged positive
pressure ventilation.In these cases definitive airway control with an endotracheal tube may be
preferred.Because of this, laryngoscope blades of appropiate size for each patient undergoing
sedation must be available in the immediate area of the child undergoing sedation.

Laryngeal Mask Airways (LMA’s)

Tha LMA has become increasingly popular for airway management during anesthesia and in
emergency situations.It is quite easy to place after sufficient training.

Intra -sedation :Airway Management

Open the airway :Ensuring a patent airway is the first priority of airway management in the
patient with signs of respiratory distress or failure.

The most common cause of obstruction is due to loss of tone in the throat muscles causing the
tongue to drop back obstructing the trachea.

Techniques to open the airway :

- Head tilt – Chin lift
- Jaw thrust

Airways :
Airway adjuncts may be neded to maintain a patient airway .
- Oropharyngeal airways
- Nasopharyngeal airways
- Bag valve mask ventilation
Continued signs of respiratory distress or decreased perfusion may necessitate ventilator
assistance using a properly sized bag valve mask device with reservoir with 100 % oxygen.
Adequate ventilation can be assessed by observing for bilateral chest expansion and bilateral
breath sounds during ventilation.

Intra- Sedation : Emergency States

Apnea :
The response to apnea should be immediate :
- efforts should be made to open the airway using head tilt and jaw thrust maneuvers
- oral and /or nasal airways may be required to assist in opening the airway
- if respiratory efforts are not evident, bag mask ventilation should be instituted immediately
- a call for help should be made if definitive airway management capability is not present at
the scene of the sedation
- if prolonged airway management is necessary endotracheal intubation may be required

Respiratoty Distress :
Respiratory distress is a clinical state characterized by increased work of breathing .

Response :
- call for help
- attempt to open the airway with head tilt and jaw thrust maneuvers
- suction the airway
- assist ventilations if the patient will allow
- if movement of air is minimal one must consider definitive airway control with an
endotracheal tube

Post-Sedation

Recovery Area and Equipment :

Recovery should take place in a well lit area that is not too removed from the sedation site
itself.The recovery area should be equipped with suction , oxygen and equipment for positive
pressure ventilation.Monitoring equipment including pulse oxymetry, ECG, blood pressure, and
ventilation monitoring should be available as well.

Discharge Criteria :
Patients should be discharged only when they have met criteria – this should be consistent
regardless of the procedure that performed or the drugs that were used for sedation. The criteria
for discharge should include :
- stable vital signs
- pain under control
- a return to the level of conciousness that is similar to the baseline for that patient
- adequate head control and muskle strength to maintain a patient airway
- nausea and/or vomiting controlled
- adequate hydration
References

1. Barber J: Suffering children hurt us. Pediatrician 16:119, 1989

2. Anderson CTM, Zeltzer LK, Fanurik D. Procedural pain. p. 435. In Schechter NL, Berde CB, Yaster M(eds):
Pain in Infants, Children and Adolescents. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993
3. Management of Childhood Pain: New Approaches to Procedure-Related Pain. J Pediatrics 122(suppl), 1993
4. Lewis M: The needle is like an animal. Children Today(Jan-Feb):18, 1978
5. Eland J, Anderson J. The experience of pain in children. p. 453. In Jacox A (ed): A Source Book for Nurses and
Other Health Professionals. Little, Brown and Co., Boston, 1977
6. Menke E: School-aged children's perception of stress in the hospital. Children's Health Care 9:80, 1981
7. International Association of the Study of Pain: Pain terms: A list with definitions and notes on usuage. Pain
14:205, 1982
8. Sandler ES, Neyman C, Connor K: Midazolam vs fentanyl premedication for painful procedures in children
with cancer. Pediatrics 89:631, 1992
9. Holzman RS, Cullen DJ, Eichhorn JH, Philip JH: Guidelines for sedation by nonanesthesiologists during
diagnostic and therapeutic procedures. J Clin Anesth 6:265, 1994
10. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.
Anesthesiology 84:459, 1996
11. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. Guidelines for monitoring and management of
pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 89:1110, 1992
12. American College of Emergency Physicians. Policy statement on the use of pediatric sedation and analgesia.
Ann Emerg Med 22:626, 1993
13. American Academy of Pediatric Dentists. Guidelines for the elective use of pharmacologic conscious sedation
and deep sedation in pediatric dental patients. Pediatr Dent 15:297, 1993
14. Position statement on the role of the RN in the management of patients receiving IV conscious sedation for
short-term therapeutic, diagnostic or surgical procedures. AORNJ, 55:297, 1992
 Bronhoscopia fibro-optică

Serghei Şandru, dr. în med., conf. univ.,

Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie “Valeriu Ghereg”,
USMF "Nicolae Testemiţanu",
Chişinau, Republica Moldova

Introducere
Tehnica Bronhoscopiei Fibrooptice (ulterior BFO), a fost efectuată pentru prima dată
utilizând choledoscope la un pacient cu maladia Still. În anii 1980, a fost recunoscută
flexibilitatea BFO în managmentul pacientului cu căile aeriene problematice, astfel că experţii
sau expus că era inadmisibil ca un anesteziolog să nu posede tehnica BFO.
BFO este o tehnică care poate fi utilizată pentru toate cazurile de căi respiratorii
problematice. Adiţional poate fi utilizată pentru depistarea unei posibile obstrucţii a tubului
endotraheal, pentru a depista o intubare esofagiană, şi a verifica poziţionarea corectă a tubului
endotraheal cu două lumene. Dexteritatea utilizării necesită şi practică în circumstanţe care sunt
nici urgente sau extrem de dificile. Aceasta poate include o iniţială practică pe manechin. Chiar
fiind efectuată de o persoană experimentată, BFO, de obicei necesită câteva minute şi din cauza
aceasta altă tehnică este bine venită, dacă o cale respiratorie necesită restabilire în condiţii de
hipoxie severă. Pe de altă parte, când utilizarea fibrobronhoscopului (ulterior FBS) este
anticipată din motivul căilor respiratorii problematice, FBS-ul trebuie inclus în lucru înainte ca
câmpul vizual să fie acoperit de sânge, secreţii şi edem (fig. 1). Procesele patologice ca tumorile,
infecţiile şi edemul care diminuează spaţiul dintre faringele anterior şi posterior, pot face pasajul
FBS-lui dificil.

Figura 1 Fibrobronhoscop
FBS-ul constă din fibre fine de sticlă, care transmit lumina reflectată pe toată lungimea
lor. Mărimea fibrelor – 5-25mum Ø – este ales pentru flexibilitate, rezistenţă şi capacitatea de
conducere a lumini. În afara fibrelor conductoare de lumină, este un alt grup de fibre – care
transmit lumina de la o sursă puternică. Sistemul de instrumente include fire de control pentru
modificarea unghiului microvizei şi un port pentru aspirare şi injectare de substanţe anestetice şi
oxigen (fig. 2). FBS este un instrument fragil şi trebuie mânuit cu grijă.

Figura 2 Tipurile de FBS

Dacă este planificată intubarea orală, atunci o canulă respiratorie sau blocaj de muşcătură
sunt cele mai bune opţiuni pentru a proteja bronhoscopul. Canula respiratorie bucală are şi
avantajul prin prevenirea deplasării posterioare a limbii, ţine FBS-ul pe linia mediană, şi
ghidează FBS-ul trecut de epiglotă în laringe (Fig. 3). Asemenea unităţi includ: Canula
Patil/Syracuse; Intubatorul Williams; Ovassapian canulă de intubare.

Figura 3 Canula respiratorie bucală

Aspecte practice
 Indicaţii
 Herniere simptomatică de disc în regiunea cervicală
 Obstrucţii joase şi înalte a căilor aeriene
 Patologie a porţiunii cervicale de coloană vertebrală – fixate sau instabilă
 Risc de lezare a danturii
 Intubare conştientă
 Este utilă în investigarea – traheii, arborelui bronşic sau în toaleta pulmonară
 Hipoplazie congenitală, hiperplazie de mandibulă sau maxilei, incisivi proeminenţi
 Leziuni a feţii şi gâtului
 Acromegalia
 Tumori a regiunii cervicale
 Intervenţii chirurgicale la nivelul cranian şi cervical
 Dificultăţi în ventilarea prin mască: vârsta mai mare de 50 ani; indicele masei corporale >
26 kg per m2; barbă; lipsa dinţilor; sforăitul
 Porţiunea cervicală a coloanei vertebrale afectată de:
+ Traume; accidente
+ Boală degenerativă severă a vertebrelor
+ Artrită reumatoidă cu imposibilitatea mobilităţii gâtului
 Este mai bine tolerată decât laringoscopia directă
 Efectivă la pacientul conştient
 Efectivă la pacienţii comatoşi, când alte metode convenţionale au dat greş
 Infecţii a căilor aeriene superioare
 Combustii a feţii şi căilor aeriene superioare
 Dereglări anatomice a căilor aeriene
 Ghidaj în intubare nasotraheală
Contraindicaţii (CI)
 Traume severe a feţii şi coagulopatia
 În general nu există CI stricte, totuşi:
+ Hemoragia şi masele vomitate sunt CI relative, din cauză că BFO este rar obţinută în
aceste condiţii
 Dacă manipulatorul este neexperimentat în efectuarea BFO, atunci hipoxia severă,
apneea sunt contraindicaţii severe, din cauza timpului prelungit necesar şi a dexterităţii
 Secreţii abundente din căile respiratorii – mucus, sânge
 Cel mai mare impediment în efectuare BFO este vizualizarea proastă din cauza
secreţiilor, sângelui şi a sticlei aburite (fogging), altele:
+ costul ridicat al echipamentului
+ fragilitatea acestuia
+ şi timpul pentru a deprinde dexteritatea manipulării
Echipament
Bronhoscoapele fibrooptice sunt gradate în funcţie de ø extern, ≈ 3,5 mm. Tubul
traheal trebuie să fie în medie cu ≈ 1mm mai larg. În general FBS are un canal de lucru –
„working channel” – care e preferabil să fie cât mai larg, prin acesta trec – oxigenul,
lichide şi catetere. Dacă e planificată intubarea orală, atunci o canulă de ghidaj
endoscopică sau de blocaj a muşcăturii sunt necesare pentru a proteja FBS. Canula orală
are avantajul de prevenire a căderii dorsale a limbei; ţine FBS pe linia mediană, ghidează
FBS trecut de epiglotă în laringe.
Varietăţi:
1. Canula Patil-Syracuse
2. Canula de intubare Williams
3. Canula de intubare Ovassapian
Înainte de fiecare bronhoscopie o doză de anticolinergice sunt necesare pentru a preveni
secreţiile care limitează câmpul vizual. Sursa de lumină trebuie verificată şi FBS
prefocusat. Microviza FBS’lui trebuie pregătită prin înlăturarea ceţii cu soluţii comerciale
sau apă caldă cu săpun. FBS trebuie lubrifiat uşor pe toată lungimea, pentru a facilita
pasajul acestuia pe tubul endotraheal. Prezenţa canalului de lucru este importantă şi o
seringă cu 10 ml 1% sol. Lidocaină pentru anestezie topică prin bronhoscop. Dacă se
doreşte insuflarea de oxigen, trebuie să fie pregătită sursa de oxigen adaptabilă pentru
FBS, care este utilă pentru înlăturarea secreţiilor, şi diminuarea înceaţoşerii la fel ca şi o
sursă de O2 100%. Cu toate acestea pune riscul insuflării gastrice marcate înainte de
intrarea în trahee, şi barotrauma, după intrarea în trahee.
Persoana care efectuează manipularea, trebuie să decidă asupra căii de abord –
nasală sau orală, şi starea de conştientă sau anesteziată.
 Varietăţi de abord
+ Abord nasotraheal –
 Mai bună vizualizare
 Mucoasa nazală necesită de a fi pregătită – vasocontrictor local şi anestetic în
spray pentru a minimaliza reflexul de vomă şi laringospasmul
 Tubul endotraheal se lubrifiază
  Poate cauza hemoragie
 BFO posibil să nu facă curbura în nasofaringe
 Mai întâi se introduce tubul endotraheal bine lubrifiat, apoi se face curbura în
orofaringe. La această etapă introducem prin tub FBS bine lubrifiat, la nivelul
orofaringelui acesta este ascensionat: laringe → epiglota → coardele vocale →
mijlocul traheii → şi apoi se trece tubul endotraheal peste FBS
 La adulţi distanţa de la narine → epiglotă = 16-17cm. Dacă s-a trecut de această
distanţă şi epiglota nu se mai vizualizează, rezultă că suntem în esofag. Dacă se
vede o pată roz, rezultă că suntem în sinusul piriform.
 Impedimente: imposibilitatea vizualizării laringelui din cauza hemoragiei şi
secreţiilor, care acoperă elementul optic. Cel mai bine de înlăturat impedimentele,
înaintea introducerii FBS-lui. Secreţiile minore în timpul manipulării pot fi
aspirate prin portul de aspirare al FBS-lui. Cel mai frecvent se insuflă oxigen prin
portul de aspiraţie:
1. Înlătură sângele şi secreţiile
2. Înlătură ceaţa
3. Creşte volumul de oxigen inspirat
Un alt impediment la ascensiunea în trahee a FBS-lui este că microviza FBS-lui cel mai
des prinde din dreapta cartilajul aritenoid a coardei vocale, rezultă că trebuie să-l mişcăm în sus
cu 2cm, rotindu-l la un unghi de 90 grade şi iarăşi ascensionându-l.
+ Abord orotraheal:
 Se efectuează când este contraindicaţie la nasotraheală
 Calea pentru FBS este slab definită din cauza ţesuturilor moi şi cel mai des ajunge în
valeculă sau rădăcina limbii, pentru aceasta se trage limba în anterior şi se ascensionează
cu FBO pe linia mediană, care nu corespunde cu cea a laringelui. Mai bine de introdus
tubul endotraheal până la un anumit reper.
 Este necesar ca pacientul să fie sedat pentru a minimaliza reflexul de vomă – anestezie
topică – sol. Lidocaină 4% sau 10% în orofaringe.
 Posibil aceleaşi dificultăţi cu prinderea cartilajului aritenoid.

Înainte de fiecare procedură fibrooptică, o doză de anticolinergice sunt indicate pentru a

diminua secreţiile care închid câmpul vizual al FBS-lui. Un port de aspiraţie este necesar şi o
seringă de 10ml de 1% sol lidocaini pot fi ataşate pentru anestezia topică ulterioară prin
bronhoscop. Dacă se doreşte insuflarea de oxigen, necesită de a fi pregătită o sursă adaptabilă la
bronhoscop, aceasta este utilă pentru înlăturarea secreţiilor de pe microviză, diminuarea ceţii, şi
o sursă de oxigen 100%.
Cu toate acestea supune pericolului o insuflare gastrică marcată înainte de intrarea în trahee şi de
barotraumă după intrarea în trahee.
Bronhoscopistul trebuie să decidă dacă intubarea va fi nazală sau orală, în conştienţă sau
anestezie. Intubarea nazală are avantajul prin vizualizarea imediată a glotei şi prin aceasta tehnic
este mult mai uşor. În conştienţă, intubarea nazală are o mai mică interferenţă cu limba. O canulă
standard este necesară pentru a tracţiona limba de la peretele posterior faringeal în timpul
intubărilor cu aplicarea anesteziei.
Pentru abord nazal, pacientului conştient, sedat, este necesar de a anestezia şi a aplica
vasoconstrictori la nivelul narinelor şi nasofaringelui. Tubul endotraheal este introdus până la
nivelul nasofaringelui şi prin el se trece FBS. În majoritatea cazurilor, glota poate fi vizualizată
fără prea multă manipulare a microvisei. De menţionat că aspectul glotei în contextul BFS este
diferit decât aspectul întins al acesteia la efectuarea laringoscopiei rigide clasice. Tubul
endotraheal poate fi introdus nazal sub ghidaj bronhoscopic dacă este un dubiu despre prezenţa
unui corp străin, care poate fi un impediment în trecerea tubului endotraheal în orofaringe. O
alternativă utilă ar fi introducerea tubului endotraheal până când zgomotele respiratorii sunt
auzite la maxim, ca în intubarea nazotraheală. Din aceasta de obicei rezultă o vizualizare uşoară
a glotei care este destul de aproape de microviza bronhoscopului. Ca excepţie, un sept nazal
deviat, va cauza compresia tubului endotraheal şi pasajul dificil al bronhoscopului.
Intubarea fibrooptică orală, sedată, este mai complicată din motivul că epiglota devine un
obstacol mai mare şi microviza nu este permanent direcţionată spre glotă. O canulă orală de
intubare, sau cel puţin una pentru blocarea muşcăturii, este introdusă după anestezierea limbii din
posterior, a palatului moale şi regiunile orofaringiene laterale. Aceasta se realizează cu spray de
Lidocaini 10%, 4%, sau gârgâr cu soluţie de Lidocaini 4% – 30ml. Tubul endotraheal este
introdus 8-10cm în căile respiratorii şi bronhoscopul introdus prin tub. Dacă peretele faringeal
posterior devine obstacol ( de obicei o pată roză), microviza este rotită în jos pentru a vizualiza
glota. Dacă epiglota obstrucţionează câmpul vizual, FBS necesită de a fi manipulat sub epiglotă
pentru vizualizarea coardelor vocale. Un tub Endotrol poate fi util pentru ghidarea microvizei
FBS-lui în poziţia necesară pentru vizualizarea glotei. Imaginea poate fi îmbunătăţită prin
tracţionarea limbii în anterior cu un tifon.
BFO la un pacient cu anestezie generală, poate fi efectuată prin respiraţie spontană
controlată cu mască standard sau tip Patil. Alţi clinicieni folosesc unele forme de insuflare pentru
aport necesar de oxigen. Ventilaţia spontană are avantajul vădit, evitând apneea în timpul
bronhoscopiei. Astfel, o concentraţie scăzută de anestetic rezultă în tuse, vomitări, laringospasm
şi bronhospasm. Pacientul trebuie ventilat prin mască cu 100% oxigen între încercările de
intubare. În timpul bronhoscopiei, O2 poate fi administrat prin canalul de aspiraţie, dar insuflarea
necesită o sursă adiţională de oxigen.
Calea spre o intubare reuşită include: controlul secreţiilor; intervenţie bronhoscopică
înainte ca hemoragia extinsă şi edemul să se dezvolte; sedarea şi anestezia topică adecvată;
deceţoşarea lentilelor; şi alinierea bronhoscopului pe linia mediană. Ocazional FBS va intra în
trahee uşor, dar tubul endotraheal nu va putea fi ascensionat. Aceasta se întâmplă datorită
prinderii cartilajului aritenoid din dreapta (abord oral), sau a epiglotei (abord nazal). Aceasta
poate fi corectată prin rotire tubului la 90 grade împotriva acelor ceasornicului, şi apoi 180 grade
dacă e necesar. Dacă se utilizează un bronhoscop mic (4mm), substituţia acestuia cu unul mai
larg se poate dovedi util. Uneori ascensionând tubul endotraheal concomitent retrăgând FBS
poate fi util. Forţa excesivă trebuie evitată pentru a minimaliza trauma laringiană la fel ca trauma
fibrelor fine a microvizei bronhoscopului.
În final extragerea FBS poate fi dificilă, astfel trebuie de asigurat ca microviza să fie în
poziţie neutră. FBS nu trebuie extras cu forţa pentru a nu afecta fibrele fine ale FBS-lui,
pacientul rânit şi tubul endotraheal dislocat. Aceasta este cel mai probabil să se întâmple cu un
bronhoscop insuficient lubrifiat, introdus în tub de diametru mic.
Complicaţii
 Ca rezultat al încercărilor multiple, rezultă – hipoxemie severă, laringospasm, vomă
 Abord nasofaringian: epistaxis, leziuni ale mucoasei
Murphy’s Eyes: microviza, care prinde cartilajul aritenoid din dreapta al coardelor vocale
Bibliografie
1. Anaestesiology and Intensive Care. 1998; 16, 329-337.
2. ASA Task Forse on Management of the Dificult Airway. Anesthesiology. 1993; 78, 597, 602.
3. Keit G. Allman, Iain H. Wilson. Oxford Handbook of Anaesthesia. Oxford University Press, 2007. 948-950.
 Procalcitonina – predictor al stării critice

János Fazakas, PhD, dr. conferenţiar ATI

Clinica de Transplant şi Chirurgie
Universitatea Semmelweis, Budapesta, Ungaria

Conform datelor ştiintifice, prognosticul sepsisului este dependent de rapiditatea diagnosticului

şi terapiei antimicrobiene ţintite pe agentul etiologic şi bineînteles de controlul sursei de infecţie
şi al inflamaţiei. Dupa iniţierea terapiei, monitorizarea trebuie continuată pentru a fi siguri că
terapia iniţială este adecvată şi pentru a putea evita intârzierea unei eventuale modificări a
chemoterapiei antimicrobiene. Monitorizarea sepsisului prin măsurarea proteinei C - reactive
(CRP) are limite serioase; la începutul infecţiilor acest marker creşte încet, ajungând la un platou
în ziua 2 – 4 după eveniment; din această cauză nu poate fi un ghid pentru un tratament precoce
în sepsis. În plus, în aproape toate cazurile septice, chirurgicale sau de traumă, ca marker
predictibil al stării critice are o valoare mult prea tardivă. Ca alternativă, procalcitonina (PCT)
are valoare de monitorizare mult mai corectă; PCT este produsă mai ales de monocite (80%), dar
şi de celule parenchimatoase din diferite ţesuturi: suprarenală, splină, maduvă, creier, ficat,
pancreas, colon, plămân etc. Nivelul PCT începe să crească după 6 ore în cazul infecţiilor şi
poate creste uşor spre moderat după traumă sau intervenţie chirurgicală majoră. Nivelul PCT
chiar dacă creşte în chirurgia fără infecţie bacteriană postoperatorie, scade în 24 ore la
majoritatea pacienţilor fără complicaţii majore; nivelul crescut de PCT este strâns legat de
infecţia bacteriană şi cu rata de mortalitate a infecţiei. Există studii care dovedesc existenţa unor
limite în evaluarea cu ajutorul markerilor a sepsisului, dar rezultatele privind sensibilitatea şi
specificitatea sunt clar în favoarea PCT în comparaţie cu CRP ca marker în sepsis. Din punct de
vedere practic măsurarea nivelului PCT seric ajută în diagnosticul inflamaţiilor severe,
generalizate; nivelul PCT este prognostic pentru starea critică inflamatorie, iar rezultatele
măsurarilor repetate (2-3x) în 72 h sunt predictibile pentru bolnav. Scăderea nivelului PCT cu
70-80% în 48 de ore nă asigură că tratamentul este adecvat şi starea critică se rezolvă; persistarea
sau creştera nivelului PCT ne asigură că tratamentul este insuficient şi are o predicţie pentru risc
de deces a bolnavului indiferent de cauză. Rata de mortalitate este puternic dependentă de
perioada cât PCT este crescut în timpul admisiei pacientului în terapie intensivă. În concluzie,
nivelul PCT stratifică grupurile cu risc de mortalitate şi măsurarea în dinamică a PCT este factor
predictiv pentru stările critice cu potenţial letal.