Curs de Nursing Si Asistenta in Recuperare.

Nursing in recuperare
Curs 1 : Introducere: definitii, rolul si locul specialitatii in echipa de Recuperare, istoric, directii de ingrijire medicala in Recuperare Cursul 2 : Mentinerea fizica a relatiei cu mediul si intretinerea mobilitatii (I): complicatiile imobilizarii: tromboza venoasa profunda si TEP (1) Cursul 3 : Complicatiile imobilizarii (II):preventia cardiovasculara, sindromul de aspiratie pulmonara; Cursul 4 : Complicatiile imobilizarii: escarele- Ingirjiri privind mentinerea integritatii tisulare; Cursul 5 : Ingrijiri privind nutritia, aportul alimentar; Cursul 6 :tipuri de alimentatie: orala, enterala si parenterala; Cursul 7 : Ingirjiri privind asigurarea si mentinerea eliminarilormanagementul intestinal(I); Cursul 8 : Ingirjiri privind asigurarea si mentinerea eliminarilormanagementul eliminarilor urinare(II); Cursul 9 : Ingirjiri privind mentinerea functiei respiratorii (I); Cursul 10 : Ingirjiri privind mentinerea functiei respiratorii (II);
Definitia recuperarii
Recuperarea=Reabilitarea reprezinta o forma de asistenta medico-sociala complexa, dar in acelasi timp unitara in conceptie, care se desfasoara continuu si are ca scop final reintrarea deficientilor in societate, mijloacele ei de actiune urmarind obtinerea unor valori optimale ale tuturor celor patru parametri vitali ai oricarui individ : capacitatea morfofunctionala, starea psihica, pregatirea profesionala si conditia sociala. Sinonime= reeducare, readaptare
IDH
Conform clasificarii IDH (International Classification of Impairments Disabilities and Handicaps) : Infirmitatea reprezinta orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii anatomice, fiziologice sau psihologice. Incapacitatea ( Disability ) este restrictia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerata ca normala pentru un individ. Daca infirmitatea exprima o consecinta locala la nivelul organului lezat, incapacitatea este rezultatul infirmitatii reflectat in incapacitatea individului de a performa unele activitati (locomotie, dexteritate, autoingrijire, comunicare, etc). Handicapul este dificultatea unui individ de a realiza relatii normale cu mediul de viata in concordanta cu virsta, sexul, conditiile sociale si culturale ale acestuia. Handicapul este determinat de o dificultate, respectiv de starea de incapacitate. Nu orice infirmitate determina handicap. Fiecare element al triadei : Infirmitate, Disabilitate, Handicap poate fi influentat cu ajutorul programelor de recuperare
Nursing in recuperare
Nursingul in recuperare = ajutor oferit pacientilor cu boli cronice sau cu dizabilitati fizice in vederea adaptarii la noua conditie, dobandirii unei independente relative in familie si societate, reinsertiei sociale si profesionale. Echipa de recuperare realizeaza o abordare holistica a pacientului dpdv medical, vocational, educational, al mediului inconjurator si al nevoilor sale spirituale.
Unde are loc ?
Spital : sectii de terapie intensiva, neurologie, ortopedie, chirurgie, neurochirurgie, cardiologie, chirurgie cardiovasculara, chirurgie plastica si reparatorie, pneumologie, gastroenterologie, pediatrie, oncologie, etc. Centre de recuperare medicala; Sectii de bolnavi cronici- sectii de geriatrie; La domiciliul pacientilor.
Cine se ocupa?
Medic de recuperare Psiholog Fizioterapeut
Asistenta medicala
Pacient
Ergoterapeut
Ortofonist Logoped Asistent social
Ortezist
Directii de ingrijire medicala in recuperare
Patologia cardiovasculara: decompensarile unor cardiopatii severe, postinfarct miocardic, stari post chirurgie cardiaca sau vasculara, tulburari de ritm; Patologia respiratorie : insuficiente respiratorii cu sau fara complicatii infectioase, BPOC, astm bronsic, TBC pulmonar, neo pulmonar, stari post chirurgie toracopulmonara etc; Patologia nutritionala: boli digestive, de metabolism- diabet zaharat;
Patologia neurologica si neurochirurgicala: AVC, TVM, TCC, tumori, SLA, scleroza in placi, boala Parkinson, come, stari vegetative, IMC etc; Patologia ortopedica: postchirurgicala si posttraumatica; Patologia reumatologica: reumatisme inflamatorii sau degenerative invalidante; Patologia infectioasa: stari septice; Patologia oncologica;
Patologia hematologica: anemii severe, leucemii, limfoame, hemofilia; Patologia posttraumatica din chirurgia plastica si reparatorie; Patologia urinara si genitala : pacienti dializati; Patologia psihiatrica: demente, tulburari psihice grave
De ce?
De ce?
cazul Stephen Hawking nu este unul singular: Roosevelt, Goya, Beethoven, si multi altii au impresionat prin arta, stiinta si geniul lor, in ciuda infirmitatilor fizice, mentale sau senzoriale. Toti acestia au dus o continua lupta pentru a demonstra ca o persoana cu dizabilitati este capabila sa duca o viata independenta si autoderminata.
Multumesc!
Complicatiile imobilizarii

Complicatii tromboembolice; Complicatii cardiace; Complicatii pulmonare; Leziuni tegumentare; Disfunctii majore ale aparatului locomotor ( muschi, ligamente , tendoane, oase, etc); Tulburari digestive; Risc de complicatii infectioase.
Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia trombembolismului (TE) SCOP Instituirea masurilor de preventie in vederea minimizarii riscului de trombembolism (TE); monitorizarea pacientului pentru semne si simptome de TE.
Embolii sau cheagurile de sange in extremitati sau in circulatia pulmonara sunt asociati cu imobilizarea si reprezinta o cauza majora de deces pentru persoanele imobilizate. Factori care favorizeaza formarea cheagurilor includ staza venoasa, trauma intimei si hipercoagulabilitatea.

Pacientii la risc pentru trombembolii sunt in special cei cu: 1. Leziuni de coloana vertebrala 2. Fracturile multiple 3. Protezari totale de sold sau genunchi 4. Imobilizarea 5. Fractura de sold 6. Terapia hormonala 7. Post AVC 8. Antecedente de tromboza 9. Cancer sau malignitati 10. Varsta (>40ani)
Semne si simptome asociate cu tromboflebita membrului inferior:

Marirea de volum unilaterala a unui membru Caldura si/sau culoare rosie a tegumentului in locul inflamatiei Temperatura scazuta Durere sau sensibilitate Spasticitate crescuta

Tromboza venoasa profunda care netratata poate emboliza- o parte sau cheagul in totalitate este dislocat si da nastere embolilor pulmonare care sunt amenintatoare de viata.
Diagnosticul trombemboliei este dificil. Investigatia diagnostica cea mai utila este flebografia de contrast. Semnele si simptomele TEP ( trombembolism pulmonar) includ: tahipnee, dispnee, durere toracica pleuritica, raluri, sincopa, hipoxie, tuse si tahicardie.

Evaluarea riscului pacientului la internare:
Conditii medicale concomitente:
boala vasculara periferica deshidratare traumatism intima vase nivelul colesterolului operatii recente fracturi cancer/malignitati

Investigatii diagnostice: examene ecografie Doppler din trecut Managementul curent: Dispozitive elastice antiemboli Dispozitive de compresie pneumatica Miscari Activitate fizica

Examenul fizic masuratori la baza membrelor, coapsa si gamba- se fac la un punct standard (de exemplu 10 cm superior/inferior de patela) care poate fi marcat pentru a se asigura corectitudinea determinarii pulsul periferic temperatura corpului si a extremitatilor auscultatia respiratorie

Medicatie anticoagulante - trebuie initiat tratamentul cat mai curand posibil si continuat pentru o perioada de 8 pana la 12 saptamani. Medicatia precum Aspirina, Dextran,AINS trebuie folosite cu precautie in timpul administrarii anticoagulantelor. Aplicarea ciorapilor elastici sau a aparatului pentru compresie pneumatica atunci cand se afla in pat. Aplicarea dispozitivelor de compresie cu pozitionarea corecta si evaluarea tesutului subiacent pentru a descoperi eventuale semne de presiune.

Instructajul pacientului privind masurile de preventie: -hidratare corespunzatoare -mobilizare precoce -un numar de miscari de doua ori pe zi se incepe mobilizarea precoce si exercitiile pasive de indata ce pacientul este stabil Administrarea terapiei cu anticoagulante in functie de indicatia medicului si de factorii de risc masuratori ale membrelor- saptamanal Daca se depisteaza simptome, nu se mobilizeaza pacientul, ci se anunta asistenta.
EDUCATIA PACIENTULUI SI A FAMILIEI
Instruiti pacientul si familia in legatura cu semnele si simptomele si masurile ce trebuie luate. Instruiti despre masurile de preventie si despre utilizarea dispozitivelor antiemboli. Instruiti despre scopul, interactiunile medicamente-alimente, modul de administrare si monitorizare a medicatiei anticoagulante.

Preventia cardiovasculara SCOP Stabilirea unui plan de monitorizare a pacientului cu risc de complicatii cardiace.

ECHIPAMENT necesar Ceas cu secundar- se masoara pulsul; Sfigmomanometru (tensiometru)- masoara tensiunea arteriala; Stetoscop-se asculta plamanul si cordul( AV= alura ventriculara= ritmul inimii) Nitroglicerina comprimatecp(daca este cazul- dureri in piept)- se administreaza sub limba.
Constante fiziologice de urmarit= parametri vitali
Puls sau AV normale= 60-80 batai/min; Frecventa respiratorie normala= 14-16 respiratii /min; Temperatura normala in grade Celsius= 36-37; TA ( tensiune arteriala)= 110-135 mm, maxima, cu din valoarea maximei + 10 mm, minima; Diureza ( cant de urina/24 ore) = in functie de cat bea, > 800 ml; Scaun= 1-2 /zi.

Precautii cardiace se recomanda in cazul pacientilor care au avut: Un IMA ( infarct miocardic acut) cu 6 luni inainte de internarea in serviciul de recuperare Chirurgie cardiaca cu 6 luni inainte Istoric de angina pectorala ( durere in piept constrictiva, cu sau fara iradiere pe membrul superior stg) Istoric de insuficienta cardiaca congestiva Istoric de aritmii sau prezenta unui pacemaker Alte afectiuni cardiace ce necesita monitorizare mai intense
Precautii cardiace cu inregistrarea unor parametri vitali inainte, in timpul si dupa activitate. Acesti pacienti nu au in general voie sa participle la activitati precum exercitii de grup sau piscina.

Activitatile ( programul de kinetoterapie) trebuie sa includa:

perioada de incalzire 10 minute de activitati usoare (pasive ROM, stretching, etc) o perioada scurta de odihna 5 minute perioada de exercitiu: initial 10-20 minute de exercitii, pacientul fiind monitorizat pentru a ajunge la frecventa cardiaca tinta fara a se produce semne de decompensare (dispnee, durere toracica/abdominala,frecventa cardiaca scazuta/crescuta, hipotensiune arteriala sau cresterea peste normal a TA) pauza 5 minute perioada ponderata 10 minute de activitati usoare perioada de odihna
Perioada de odihna in sezut sau in decubit dorsal cu capul putin ridicat. Evitati ridicarea picioarelor care ar determina cresterea intoarcerii venoase si deci a stresului pe inima. Daca este nevoie administrati Nitroglicerina sublingual conform prescriptiei. Atunci cand este vorba despre pacienti cu pacemaker sau defibrilatoare cardiace implantate trebuie ca medicul sa cunoasca exact valorile programate. Pentru pacientii cu defibrilatoare cardiace automate (AICDs) exercitiul se incheie cand se dezvolta un ritm rapid intrinsec sau o fibrilatie atriala cu ritm rapid, sau 15-20 de batai sub ritmul programat de cardioverter. Cand apar simptome/semne cardiace pacientul trebuie sa se opreasca, sa se odihneasca si sa fie monitorizat (semne vitale, intervalul durerii, etc).
Evaluarea necesitatii monitorizarii unor parametri; Istoricul cardiac si evaluarea la internare: ritmul cardiac, AV, puls Stabilirea planului de monitorizare si de tratament in ordine:

Stabilirea planului de monitorizare si de tratament in ordine:
Programarea unor perioade de odihna intre activitati sau terapii AV monitorizata la inceperea unei noi activitati Monitorizarea semnelor vitale inainte, in timpul si dupa activitate Monitorizarea pacientului in timpul activitatii pentru semne de oboseala, diaforeza ( sudoratia), durere, dispnee, ameteala, sincopa, alterarea AV sau aritmii Evitarea activitatilor care pot duce la manevra Valsalva: efortul de screamat la urinat/defecatie, impingerea/tragerea contrarezistenta, aplecarea, ridicatul mai mult de 3-5 kg, efortul de varsatura sau tusea iritativa. Evaluarea fluidelor primite/pierdute si cantarirea de 3 ori pe saptamana masuri de luat in cazul aparitiei durerii gradul de efort la care apare angina
Plan de management al pacientilor cu istoric de angina pectorala
Monitorizarea semnelor vitale inainte, in timpul, dupa activitatea fizica si semnaleaza fizioterapeutul/asistenta cand nu se incadreaza in parametrii normali.

EDUCATIA PACIENTULUI & A FAMILIEI 1. Semne si simptome de angina pectorala si masurile de luat. 2.Utilizarea sigura si corespunzatoare a medicatiei. 3.Derularea in siguranta a activitatilor si activitati de evitat.

Preventia sindromului de aspiratie pulmonara
SCOP Stabilirea unui plan de management pentru pacienti la risc de aspiratie.

CONSIDERATII GENERALE Pacientii cu risc de aspiratie alimente lichide/solide sau pneumonie de aspiratie: istoric de pneumonie de aspiratie sau cei compromisi respirator prezenta disfagiei insuficienta reflexului de tuse si/sau forta redusa pentru tusit tuse asociata cu alimentatia/hidratarea nivel redus de constienta istoric de reflux gastroesofagian prezenta traheostomei istoric de boala pulmonara cronica hranire parenterala (nasogastrica/gastrica) copiii sub varsta de 6 ani

Sindroamele de aspiratie includ: pneumonii infectioase bilaterale prin aspirarea secretiilor orofaringiene care contin bacterii pneumonite chimice prin aspirarea sucului gastric aspirarea de substante inerte nontoxice (apa, sange, particule alimentare) care poate duce la obstructia mecanica a cailor aeriene

Simptome de aspiratie includ: debut progresiv cu febra, fatigabilitate( oboseala), tuse productiva, dispnee, tuse obstructiva, wheezing si inabilitatea de a vorbi sau afonie Strategii de preventie a aspiratului gastric: sezut in timpul meselor/hidratarii si mentinerea pozitiei la 60-90 de grade pentru 30-60minute pozitionarea patului in Trendelenburg-revers cand pacientul este hranit la pat administrarea de antiacide si/sau medicatie care sa stimuleze motilitatea esofagiana si golirea gastrica monitorizarea reziduurilor gastrice post hranirea pe tub

Alte strategii pentru reducerea colonizarii florei orofaringiene cu bacterii: mentinerea unei bune igiene orale tratarea cariilor si a bolilor parodontale incurajarea tusei si a igienei bronsice Pentru anumiti pacienti sunt indicate monitorizarea curbei termice si auscultatia pulmonara. O trusa pentru disfagie contine echipament specializat pentru hranire si instructiunile de folosire individualizate care indica tipul de solide/lichide restrictionate precum si tehnicile de hranire.
Identificati pacientii cu risc si comunicati echipei de personal medical Indicati un plan zilnic pentru volumul de fluide, instructiuni de pozitionare, nivelul functional, numar de calorii etc Urmariti raspunsul pacientului la interventiile de administrare alimente/lichide.
EDUCATIA PACIENTULUI&A FAMILIEI Instruirea privind modificarile de dieta, tehnicile de inghitire si semnele si simptomle de aspiratie. Poate fi consultat un nutritionist.
Preventia leziunilor tegumentare
Escarele de decubit sunt rani la nivelul pielii si a tesutului invecinat. Presiunea constanta la nivelul unei portiuni a pielii reduce aportul de sange la acea zona si in final produce moartea celulelor, lezarea pielii si formarea de ulceratii. Escarele de decubit apar mai ales la persoanele care stau mult timp la pat= imobilizare prelungita.

Persoanele cu risc :
persoanele imobilizate la pat sau in scaunul cu rotile, in special cand imobilizarea provine in urma unei leziuni la nivelul coloanei vertebrale; persoanele care sunt in imposibilitate de a se misca fara ajutor (cei cu paralizii, comatosii, sau cei care se refac dupa chirurgie); pacientii care au incontinenta vezicala; persoanele care au o dieta necorepunzatoare, saraca in proteine. Malnutritia (alimentarea saraca) poate duce la leziuni ale pielii si la intarzieri de vindecare; pacientii cu stare de constienta alterata; persoanele in varsta. Odata cu inaintarea in varsta pielea devine rigida si nu mai poate distribui egal presiunile. De asemenea pielea devine mai subtire si isi pierde din elasticitate si astfel se lezeaza mai usor; fumatorii. Nicotina favorizeaza uscarea tegumentelor si scade fluxul sanguin la piele; Febra; alte boli care scad capacitatea de vindecare a organismului, ca de exemplu diabetul zaharat.

Escarele de decubit se produc in patru etape :
Stadiul I- leziunile pot fi sensibile si dureroase. Pielea poate prezenta o culoare rosietica, sau mai inchisa decat normal, asemanatoare cu o vanataie;
Stadiul II- apare leziunea, ulceratia, pielea este sensibila si dureroasa. Leziunea se extinde la zonele profunde ale pielii. Stadiul III- ulceratia se extinde la zonele profunde, se formeaza un crater de dimensiuni reduse. In aceasta etapa durerea poate sa lipseasca datorita lezarii intinse a tesuturilor. Riscul de infectare este mare; Stadiul IV- in acesta etapa ulceratia este foarte adanca si se intinde in muschi si os determinand leziuni extensive. In aceasta etapa durerea nu apare datorita mortii celulare extensive. Se pot produce distructii la nivelul tesuturilor profunde, de exemplu tendoane sau articulatii. Daca ulceratia progreseaza se pot produce infectii grave ale oaselor (osteomielita) sau ale sangelui (sepsis sau septicemie).

Stadiul I In primul stadiu leziunile pot fi sensibile si dureroase. Tratamentul include : - spalarea zilnica a zonei cu solutie salina pentru a o mentine curata si uscata - mentinerea zonei lezate curata si uscata, inlaturarea transpiratiei, urinii sau fecalelor pentru a preveni evolutia leziunilor - alimentatia bogata in proteine, pentru a induce vindecarea - schimbarea frecventa a pozitiei corpului, pentru a preveni presiunea constanta si indelungata intr-o anumita zona - se evita frecarea de cearsafuri sau pozitii care pot determina leziuni, in pat sau in scaunul cu rotile - folosirea de perne sau de dispozitive care sa scada presiunea dintr-o anumita zona si sa o distribuie uniform. Majoritatea escarelor in stadiul I se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator. Nu sunt necesare ingrijiri speciale, dar o monitorizare atenta este necesara pentru a supraveghea evolutia.

Stadiul II

solutia de continuitate (ruperea pielii) si se formeaza ulceratia, care este in mod obisnuit dureroasa. curatirea leziunii. Aceasta curatire se face cu solutii saline, de catre un profesionist. Nu se folosesc pentru curatire ioduri, peroxizi sau solutii antiseptice deoarece acestea pot provoca distrugeri ale tesutului. Se utilizeaza pansamente din tifon imbibate cu solutii saline pentru a acoperi pielea, pentru a o proteja, a o mentine curata si pentru a mentine fluidele naturale. alimentatia bogata in proteine, pentru promovarea vindecarii.

Stadiul II
inlaturarea tesutului mort (debridare). In cazul in care se produc necroze tisulare (parti din tesut mort), medicul va inlatura aceste tesuturi pentru a grabi vindecarea si pentru a preveni infectiile. Debridarea implica : - aplicarea unui pansament umed pe rana, iar dupa uscarea acestuia se indeparteaza, iar prin indepartarea lui se va indeparta si tesutul mort din acea zona. aplicarea de unguente ce contin enzime, ce vor dizova partile necrotice: dermazim spalarea cu jet de apa, ceea ce va duce la indepartarea zonelor moarte indepartarea chirurgicala, efectuata cu bisturiul sau cu foarfeca. Majoritatea leziunilor in stadiul II se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator.

Stadiile III si IV

In stadiul III ulceratiile se extind la zonele de sub piele, formand un mic crater. In stadiul IV craterul este foarte adanc, ajungand pana la muschi si la oase, producand distructii. Tratamentul in stadiile III si IV : - eliminarea presiunii exercitate pe tegument prin schimbarea pozitiei - promovarea unei alimentatii cu un continut optim de proteine - mentinerea leziunii curate si hidratate cu unguente si irigatii cu solutii saline - administrarea de unguente topice - daca este necesar se efectueaza indepartarea tesuturilor moarte (debridarea) - in cazul in care apare infectia se incepe terapia cu antibiotice. Semnele de infectie includ: continut purulent al ulceratiei, inrosirea tegumentului din jur si febra - in cazul in care este necesar se face o grefare a pielii. Grefa stimuleaza regenerarea pielii. In cazul in care se face grefarea se poate continua chirurgical cu sutura ulceratiei, pentru a grabi vindecarea Stadiile III si IV ale escarelor de decubit se vindeca greu. O ulceratie adanca se poate vindeca in cateva luni sau in cativa ani.
Mentinerea sanatatii tesuturilor implica: - dieta corespunzatoare, ce cuprinde o cantitate optima de proteine - mentinerea curateniei tegumentelor - aplicarea de lotiuni de corp ce impiedica uscarea pielii. Formarea de crapaturi in piele creste riscul de aparitie a escarelor. Folosirea de perne sau alte dispozitive care scad presiunea pot preveni aparitia escarelor de decubit, mai ales la persoanele care stau la pat sau in scaun timp indelungat. Acoperirea partilor metalice ale scaunelor cu rotile scad frecarea si astfel aparitia leziunilor de frecare.
- se schimba pozitia cel putin o data la o ora - se evita fumatul sau expunerea la fumul de tigara - este indicat ca pacientul sa faca fizioterapie - este indicata mentinerea greutatii constante fara cresteri sau scaderi bruste. Cresterea greutatii poate duce la crestera presiunii intr-o anumita zona - se evita dispozitivele sub forma de colac sau suporturile sub forma de ghete cu aer pentru calcaie. Acestea pot provoca la randul lor leziuni - este necesar sa se cunoasca aspectul leziunilor si identificarea lor cat mai rapida.
ASPECTE PRIVIND NUTRITIA SI HIDRATAREA PACIENTILOR IN RECUPERAREA MEDICALA
SCOP: de a identifica aspectele privind nutritia si hidratarea diferitelor categorii de pacienti din serviciul de recuperare medicala; de a efectua o evaluare nutritionala simpla.
ASPECTE GENERALE
Sunt considerate nutrienti: proteinele, carbohidratii, grasimile, caloriile, vitaminele, mineralele, lichidele si electrolitii; Factorii care interfera cu aportul adecvat de nutrienti sunt: boli sau tulburari ale apetitului, mirosului, gustului, accesului la hrana, ale atentiei, dexteritatii, masticatiei, deglutitiei, digestiei, absorbtiei, transportului, stocarii, cererilor metabolice si ale excretiei;
ASPECTE GENERALE
Suferintele si leziunile neurologice altereaza rata metabolica si reprezinta un risc pentru instalarea deficitului proteic si caloric; Scaderea aportului oral, concomitent cu cresterea necesarului nutritional au drept consecinta scaderea rezervei de proteine cu rol plastic si scaderea rezervelor de glucide si grasimi ca sursa energetica.
Proteinele sunt necesare constructiei, sustinerii si refacerii arhitecturii tisulare, pentru mentinerea proceselor energetice si a diferitelor procese fiziologice in care sunt implicati hormoni, enzime, anticorpi.
Evaluare
Evaluarea dosarului pacientului si chestionarea acestuia despre: Aportul alimentar: cantitativ si calitativ, calculul caloriilor, aport/productie, preferinte alimentare/modele culturale, intolerante alimentare, apetit. Inaltime, greutate anormala. Nivel de activitate (voluntar, involuntar). Abilitatea de a inghiti. Medicatie.
Evaluare
Masuram inaltimea si greutatea pacientului. Observam nivelul de activitate. Comparam nivelul actual de activitate al pacientului cu nivelele de activitate ale persoanelor apte de munca.
Evaluare
Inspectam pielea si fanerele. prurit= mancarime, rash, leziuni, culoare, pigmentare, hidratare, textura si grosime, elasticitate, vascularizatie, eriteme, edeme. Pentru simtul mirosului: acoperim o nara in timp ce o testam pe cealalta; folosim cateva mirosuri commune: tabac, cafea, parfum, dar nu alcool. Pentru simtul gustului: testam 2/3 anterioare ale limbii (nervul cranian VII) si 1/3 posterioara (nervul IX); folosim fructele, zaharul, piperul. Pentru a testa deglutitia, cer pacientului sa inghita in sec, pentru a observa elevatia laringelui.
Evaluare
Inspectam dentitia. Folosim o sursa de iluminare pentru a observa dintii. In mod normal, un adult are 32 de dinti, 8 pe fiecare parte a fiecarui maxilar. Cautam carii evidente, dinti lipsa, stricati, discolorati, inlocuiti. Intrebam pacientul daca foloseste proteza toala sau partial si unde e localizata. Masuram temperatura corpului Notam date despre starea afectiva a pacientului (orientat temporo-spatial, cooperant, atent). Estimam greutatea corporala ideala (IBW-ideal body weight)/ IMC ( G/ IxI)
Evaluare
Determinarea nevoilor calorice multiplicand IMC cu un factor (130-pentru persoanele sedentare, 150-pentru cele cu activitate moderata si 200pentru cele foarte active); se obtine o estiamare a necesarului caloric zilnic (kcal/zi). Revederea valorilor de laborator cum ar fi hemoglobina si hematocritul (eventual si fierul si capacitatea de legare a oxigenului), proteinele totale (reflecta nivelele curente de protein serice), albumina (acuratete mai mare decat proteinele totale), trigliceridele si nivelele de colesterol (nivelele de grasimi saturate) si numaratoarea limfocitlor totale (globule albe x 1000 - % limfocite = suma proteinelor si nivelul de functionare a sistemului imun).
Diagnosticarea malnutritiei: calculam procentul de pierdere a greutatii corporale. Daca acesta e >2% in 1 saptamana, >5% in 1 luna, >7,5% in 3 luni sau >10% in 6 luni, atunci persoana e considerata malnutrita.
DISFAGIA
SCOP: identificarea persoanelor cu disfagie. ECHIPAMENT: echipament de aspirare Ustensile pentru hranire (lingurite, linguri de metal) Cani (30-200ml) Cani modificate Alimente si lichide pentru procesul hranirii Perne pentru pozitionare
DISFAGIA
Disfunctii ale masticatiei si ale inghitirii se pot intalni la persoanele diagnosticate cu: Tulburari vasculare (accidentele vasculare cerebrale-AVC) Traumatisme craniocerebrale: TCC Boli neurologice degenerative-parkinsonism, scleroza laterala amiotrifica - SLA, scleroza multipla SM, distrofie musculara, miastenia gravis MG, coreea Huntington Alte boli neurologice cum ar fi: poliomielita, Traumatismele vertebro-medulare: TVM Anemii severe Dementa, confuzie Arsuri.
DISFAGIA
Trebuie suspicionata disfagia, in cazul prezentei: Incoordonarii masticatiei cu deglutitia; dizartriei; Hipersalivatiei; Dispneei; Tuse in timp ce sau imediat dupa ce mananca sau bea; Aspiratiei de mancare sau saliva (nu se observa ca celelalte semne) Adunarea alimentelor in cavitatea bucala Scaderea calitatii vocii. Complicatii majore asociate cu disfagia sunt: dispneea, aspiratia, deshidratarea si malnutritia.
Obtinerea datelor anamnestice

Istoricul sau etiologia disfunctiei de inghitire Pierderea in greutate Rezultatele testelor diagnostic Tipul dietei Orice problema sau dificultate in a mesteca sau a inghiti solide sau lichide Adunarea particulelor de mancare in cavitatea bucala si in ce parte a cavitatii bucale Tuse sau dispnee Regurgitatie nazala O voce modificata Aspiratia, antecedente de pneumonie de aspiratie sau alte probleme respiratorii
Metoda de alimentatie curenta:

Metoda de alimentatie curenta:
Orala Enterala Parenterala
ASPECTE, ce trebuie evaluate

Mobilitatea: poate pacientul sa adopte o pozitie adecvata pentru alimentatie? Capul si trunchiul pe linia mediana Un bun control al capului Capul usor flectat Soldurile flectate Capacitatea de a sta in sezut la 90 grade Asistenta sau mijloace de sprijin auxiliar necesare pentru mentinerea pozitiei. Respiratia: poate pacientul sa isi protejeze caile respiratorii? Reflexul de tuse Caracterele fonatiei Secretiile (cantitatea si tipul) Sunetele respiratorii Traheostoma (tipul) Necesitatea aspiratiei.
Cognitia si comportamentul: Nivelul de responsabilizare Letargie Impulsivitate Probleme de memorie Capcitatea de a urma comenzile simple Atentia. Aspectele senzoriale si motorii ale functiilor orale: Raspunsul de inghitire Raspunsul la stimuli Postura gurii in repaus Senzatiile orale si faciale Miscarile voluntare inchiderea si deschiderea gurii Inchiderea si deschiderea buzelor Miscarile limbii (inauntru si in afara, dintr-o parte intr-alta, sus si jos) Functional: - utilizarea adecvata a unei cani goale, a paiului, a lingurii Functia membrului superior Coordonarea generala.
Consultare interdisciplinara cu un medic de recuperare, un ORL-ist, un dietetician, pentru a formula un program sigur de alimentatie.
CONSIDERATII GENERALE
Etapele deglutitiei sunt: 1. Faza preparatorie orala, in care mancarea este manipulata in cavitatea bucala 2. Faza orala, in care miscarile limbii propulseaza bolul alimentar spre partea posterioara a limbii 3. Faza faringiana, care consta in raspunsul de inghitire (prima faza involuntara) 4. Faza esofagiana, in timpul careia miscarile peristaltice transporta mancarea prin esofag.
Tehnicile de alimentatie orala
Pacientul cu disfagie trebuie sa fie bine odihnit, calm si atent pe cat posibil in momentul in care mananca. Criteriile ce trebuie indeplinite inainte de alimentare includ: Pacientul sa fie constient si cooperant Sa aiba control asupra miscarilor orale Sa-si protejeze caile aeriene Sa isi poata controla si inghiti saliva
Tehnici de alimentatie orala, accidente
Inainte de a hrani pacienti cu disfagie sau cu posibile probleme de masticatie si deglutitie, personalul avizat ar trebui sa demonstreze cunostinte si abilitati in a efectua manevra Heimlich. De asemenea, membrii familiei trebuie si ei sa invete aceasta manevra. Abordarile recomandate sunt urmatoarele: Pacientul constient, in ortostatism sau sezand: Persoana care executa manevra sta in spatele pacientului, cu un picior in lateral si cu celalalt in spate (aceasta pozitie permite sa sprijini pacientul si sa executi si impingerea abdominala) Inconjoara cu bratele talia pacientului La una din maini strangi pumnul, pe care il apuci cu mana cealalta. Pumnul il plasezi cu policele pe abdomenul pacientului, putin mai sus de ombilic si sub torace. Apasa cu pumnul in abdomenul pacientului cu o impingere rapida, puternica, in interior si in sus. Repeta impingerea in secvente rapide, daca este necesar.
Manevra Heimlich
Manevra Heimlich
Pacientul inconstient, intins: Pozitioneaza pacientul in decubit dorsal (pe spate). Ingenuncheaza langa coapsele pacientului Cu o mana pusa direct pe cealalta, plaseaza zona palmara a mainii de dedesubt in centrul abdomenului pacientului, putin mai sus de ombilic (evitand presiunea in apropiere de apendicele xifoid si pe cutia toracica) Apasa rapid in abdomen, cu o impingere puternica in sus, de-a lungul liniei mediane a corpului. Repeta daca este necesar.
Manevra Heimlich
EDUCAREA PACIENTULUI SI A FAMILIEI
Educam pacientul sau persoanele care il ingrijesc despre cea mai potrivita metoda de alimentare in fiecare caz. Luam in considerare posibilele complicatii, riscuri, orice semn sau simptom care ne-ar putea indica oprirea alimentatiei orale. Manevra Heimlich trebuie invatata de catre toti membrii familiei responsabili cu hranirea pacientului. Oferim materiale educationale si informatii specific afectiunii.
NIVELURI DE SEVERITATE DISFUNCTIONALA ALE DEGLUTITIEI

NIVEL SEVER (NONFUNCTIONAL): Toate resursele nutritionale sunt din metode alternative de alimentare Pacientul nu primeste nimic pe gura Procesul de hranire pe cale orala va urma indicatiile tuturor specialistilor NIVEL MODERAT SEVER (FUNCTIE DIMINUATA): Metodele alternative de hranire sunt principala sursa de nutritie Succes limitat, inconstant, cu aportul alimentar pe cale orala Pacientul necesita supraveghere constanta E nevoie implicarea echipei multidisciplinara, dar doar ORListul sau specialistul in nutritie introduce elemente tehnice noi in alimentatie

NIVEL MODERAT (FUNCTIE AFECTATA): Metode alternative pot fi retrase din procesul de baza de hranire Pacientul este destul de fiabil cu un regim alimentar cu aspecte bine precizate Supraveghere constanta necesara Asistenta medicala e din ce in ce mai implicata si urmeaza instructiunile ORListului sau specialistului in nutritie Tot acestia supravegheaza introducerea unor noi elemente sau tehnici nutritionale NIVEL MODERAT-SCAZUT (FUNCTIE AFECTATA): Pacientul e destul de fiabil cu nivele definite de mancare consistenta Lichidele sau chiar solidele pot sa determine inca dificultati Asistentul medical isi asuma principala responsabilitate pentru supravegherea hranirii Sunt initiate instructii pentru autoservire, daca functia membrelor superioare permite

NIVEL SCAZUT DE DISFUNCTIE (DAR ADECVAT): Pacientul primeste dieta normala, cu doar cateva restrictii alimentare, datorita unor eventuale dificultati individuale E necesara din ce in ce mai putin supravegherea specialistilor Pacientul poate necesita anumi tehnici sau proceduri speciale pentru a reusi o deglutitie normala NIVEL DISFUNCTIONAL MINIM (DAR ADECVAT ): Pacientul primeste o dieta normala, fara vreo restrictie Nu e necesara supravegherea Episoade ocazionale de tuse la ingestia de lichide sau solide NIVEL FUNCTIONAL NORMAL (ADECVAT): Pacientul este independent in alimentatia pe cale orala, pentru toate consistentele alimentelor Competenta in limite de siguranta si eficienta ale deglutitiei.
TUBURI PENTRU ALIMENTATIE ENTERALA
SCOPURI: de a asigura lichidele si nutritia pacientilor care nu sunt capabili de a primi mancarea/lichidele/medicatia pe cale orala.
Tub nasogastric

de cauciuc sau de vinil Avantaje: relativ usor de introdus, plasarea corecta e verificata prin aspiratie; proces digestiv normalizat; varietate mare de formule de substitutie, suplimentare noninvaziva; utilizat intermitent cu alimentatie de tip oral. Dezavantaje: distensie gastrica; particule mici de hrana, necesita pompa sau siringa si experienta practica; tubul rosu de cauciuc nu e transparent; poate sa nu fie radioopac; manevrele sunt vizibile pentru pacient si pot fi neplacute.
Tub nasogastric
Complicatii: reflux gastric; emeza; Dislocarea tubului (migreaza sau este indepartat de tot); traumatizarea mucoaselor sau a altor tesuturi. Management si preventie: reziduul gastric: crestere lenta a complexitatii etapelor de hranire, concentrare; pacientul in pozitie cu trunchiul ridicat; mainile pacientului sunt imobilizate; stabilizare adecvata a tubului; igiena narinei; tehnici de taping.
Gastrostoma
chirurgical Avantaje: alimente vascoase, date prin blender, sub forma de bolus; utilizare pe termen lung; economica; cosmetica si confortabila; nu compromite sfincterul esofagian. Dezavantaje: procedura chirurgicala cu risc; stoma mare.
Gastrostoma
Complicatii: infectii; scurgeri gastrice sau ulceratii; tesut de granulatie in jurul stomei; herniere; dislocarea tubului (migreaza sau e indepartat de tot) Management si preventie: ingrijirea leziunii aseptice; antiacide; prevenirea ulcerelor; cauterizare (mecanica sau cu nitrat de argint); suport abdominal. Initial un dressing este folosit obligatoriu, apoi, pe termen lung, devine optional; tehnici atente de mobilizare; tehnici adecvate de stabilizare; liant abdominal, imbracaminte.
Gastrostoma endoscopica percutanata (PEG)
Avantaje: tub pentru particule mici (10-14 French); se plaseaza sub anestezie locala; da putine complicatii; leziune locala minima; economica; usor de ingrijit. Dezavantaje: necesita timp variabil pentru vindecarea tractului, inainte ca tubul sa fie schimbat; se obstrueaza mult mai usor decat tuburile largi.
Gastrostoma endoscopica percutanata
Complicatii: dislocuirea tubului (migreaza sau iese de tot). Management si preventie: nu e necesar dressingul, daca e asigurat drenajul; tenhici de mobilizare atente; tehnici de stabilizare adecvate; liant abdominal, imbracaminte.
Tub nasoenteric
Avantaje: radiopac; compromitere minima a sfincterelor gastrice; evita umplerea cavitatii gastrice; hranire orala confortabila; minima trauma a tesuturilor; permite variatii ale pozitiei pacientului. Dezavantaje: pierderea electrolitilor gastrici, a factorului intrinsec si a digestiei normale; necesita pompa volumetrica; hranirea dureaza mult timp; necesita experienta pentru plasare; varianta costisitoare; tubul se poate obstrua usor sau se poate rasuci; stimul vizibil, neplacut.
Tub nasoenteric
Complicatii: dislocarea tubului; intubare pulmonara; obstructie; deshidratare; diaree (3-6 scaune/zi); deficit nutritional; probleme de absorbtie. Management si preventie: pacient imobilizat; verificare radiografica a plasamentului; monitorizaarea nivelului zgomotelor intestinale si eliminarile; monitorizarea functiei respiratorii; eliminam lactoza si complexele de nutrienti; evit riscul obstructiei; micsorez debitul alimentatiei si diluez mancarea; medicatie antidiareica; hrana bogata in fibre; rezolv problema deficitului de vitamine si minerale si dezechilibrele electrolitice si hormonale.
Tub gastroenteric
tub cu lumen simplu sau dublu Avantaje: permite imbunatatirea si trecerea de la ruta gastrica la cea duodenala; permite drenajul gastric in timpul alimentarii; prevede ruta gastrica pentru medicatiile voluminoase. Dezavantaje: aceleasi ca la gastrostoma si tubul gastroenteric; este necesara experienta tehnica pentru a inlocui tubul; scump; o abordare destul de recenta. Complicatii: aceleasi ca pentru tubul nasoenteric, cu exceptia intubatiei pulmonare. Management si preventie: aceleasi ca la tubul nasoenteric; trecerea la alimentatia orala imediat ce pacientul indeplineste criteriile.
Jejunostomie
Avantaje: evita trecerea prin sfincterele esofagian si gastrice; permite adoptarea unor pozitii diverse pentru pacient. Sonda este plasata permanent, bine fixata local (inconjurata de tesutul celular subcutanat). Dezavantaje: necesita experienta specializata pentru plasarea tubului de jejunostomie; riscurile chirurgicale; toleranta limitata la preparatele din dieta.
Jejunostomie
Complicatii: aceleasi, in plus pot aparea probleme cu absorbtia nutrientilor, de deshidratare, cu activitatea fiziologica a intestinului, obstructie intestinala usoara. Management si preventie: aceleasi ca in tabel 1-4, adaugand necesarul de supliment de lichide (apa), bufeuri, perioade mai lungi de alimentare; suplimentare parenterala, intravenoasa. PEJ (Jejunostomie endoscopica percutana): Avantaje: reduce riscul chirurgical, practicandu-se anestezie locala; cosmetic. Tub gastrojejunal: Avantaje: poate fi transformat in tub de alimentatie gastrica, dupa imbunatatirea starii pacientului. Dezavantaj: tehnica relativ noua.
INSERTIA TUBULUI NASO-GASTRIC/ TUBULUI NASO-ENTERIC

SCOP: de a furniza lichide si nutrienti pacientilor incapabili de alimentatie orala. ECHIPAMENT: Tub de alimentare steril = tub nasogastric/enteric de lungime si diametru adecvate; Siringa sterila cu Luer-Lok compatibila sau cateter de tip: 5-10 ml (nou nascut 2 ani) 20 ml (2-8 ani) 50 ml (pentru tuburi # 12 French sau mai mari)
Lubrifiant hidro-solubil sau apa pentru a inmuia suprafata capatului tubului; a se consulta recomandarile producatorului pentru lubrifiere. Manusi nesterile. Stetoscop. Lanterna Tampoane pentru protectia pielii, banda de leucoplast si de pansament, plasturi. Recipient bazin pentru emeza si servetele pentru fata. Optional: gheata, pentru a creste rigiditatea tubului, pentru un pasaj mai usor.
DATE GENERALE

Recomandarea medicului este necesara pentru insertia unui tub naso-gastric/enteric. Nivelul si frecventa alimentarii si a hidratarii au la baza date precum varsta, greutatea si necesarul caloric al pacientului. Pacientii care primesc alimentatie naso-gastrica/enterica trebuie monitorizati in ceea ce priveste necesarul caloric, aportul si eliminarile si, saptamanal, greutatea corpului. De fiecare data cand un astfel de tub este utilizat, exista riscul de aspiratie a continutului gastric. Este recomandat ca tubul sa fie schimbat o data la doua saptamani, oricum, el poate fi schimbat mai des sau mai rar, dupa cum considera asistentul medical ce supravegheaza procesul. Intervalul si data schimbarii, la fel ca instructiunile pentru aceasta tehnica, ar trebui incluse in planul de ingrijire pentru fiecare pacient.
PROCEDURA DE MONTARE A TUBULUI NASO-GASTRIC/ENTERIC (pasi):
Pregatim echipamentul necesar; verificam identitatea pacientului; asiguram intimitatea; ne spalam pe maini. Folosim manusi nesterile. Pregatim tampon de vata sau tifon, pansament (3-4 bucati taiate in jumatate pe lungime). Introducem acum tubul de cauciuc in apa cu gheata. Tuburile de plastic nu trebuie introduse in gheata. Pozitia pacientului e in semi-flexie a trunchiului, cu perna sub cap. Pozitia capului faciliteaza inchiderea glotei si inghitirea tubului in esofag. Explicam procedura pacientului. Este de preferat sa avem un ajutor pentru aceasta procedura, mai ales daca pacientul este copil. Copilul poate fi infasat cu un cearsaf sau o patura sau este tinut de maini, de catre apartinator sau de personal bland, care sa ii inspire comfort si siguranta, nicidecum sa provoace panica.
Verificam zona nasala si gatul pentru secretii si permeabilitate, utilizand o lanterna. Curatam usor narile daca este nevoie. Estimam distanta dintre nasul pacientului si stomac, pregatind o lungime suficient de mare a tubului, incat sa ajunga bine si sa ramana in cavitatea gastrica (sub apendicele xifoid). Tinem cateterul la varful nasului, indoim tubul spre spatele si in jurul urechii si in jos spre stomac (sub apendicele xifoid). Marcam cateterul cu o bucata de leucoplast sau cu un marker, pentru a ne indica lungimea totala a tubului care va fi introdusa.
Curatam si degresam zona nasului. Se poate folosi un tampon cu alcool pentru aceasta. Lubrifiem cateterul de la varf pe distanta de cca 4-5 inch de capatul celalalt. Copiii ar trebui tinuti in pozitie de ortostatism. Alta persoana ar trebui sa ii incline capul usor Sprijinim capul pacientului prin plasarea unei maini pe fruntea acestuia. Inseram cateterul iposterior si inferior cu mana dominanta. Pentru a facilita insertia, directionam tubul de-a lungul pasajului nazal spre urechea de aceeasi parte. Cand tubul atinge jonctiunea faringiana, intorc tubul inspre interior, spre cealalta narina si avansez. Aceasta actiune e orientata spre coborarea tubului in esofag. Rog pacientul sa inghita (in gol) frecvent, pentru a ajuta pasajul tubului in stomac. Un copil nu va putea insa sa inghita la comanda, astfel ca deglutitia ar trebui stimulata prin lovituri usoare asupra cartilajului cricoid spre spate.
Impingem tubul 3-5 cm (copil) sau 5-7cm (adult) de fiecare data cand pacientul inghite, pana cand tubul ajunge cu zona premarcata la nivelul narinei. Ragaitul nu este ceva anormal, dar daca apar tuse sau dispnee sau modificari de voce, MA OPRESC si reevaluez amplasarea tubului. Il retrag, daca tusea continua. Verific daca tubul e indoit sau ingramadit in cavitatea bucala, caz in care il retrag. Fixez tubul intr-o pozitie si verific aceasta pozitie injectand o cantitate mica de aer cu siringa si ascult cu stetoscopul in aria epigastrica un zgomot suierat sau fasait. Verificam pHul continutului gastric. Acestea confirma plasamentul gastric al tubului de cauciuc sau de plastic. Tuburile de calibru mic trebuie radiografiate. Cand pozitia e verificata, fixam bine tubul cu plasturi.
Aducem banda adeziva pe sub tub la nivelul narinei si o trecem pe deasupra lui, infasurand piramida nasala (dar nu prea strans, pentru ca ar putea stanjeni respiratia). Acoperim cu o a doua bucata de banda adeziva deasupra nasului. Asiguram in al doilea punct, chiar si pe obraz (la mijlocul distantei dintre nas si ureche, pe aceeasi parte cu tubul) sau pe frunte. Fruntea este comfortabila pentru majoritatea pacientilor si este mai greu de ajuns la ea pentru copii. Folosim tinctura de benzoina pentru a facilita aderenta benzii, dupa ce pielea de dedesubt a fost pregatita pentru prevenirea iritatiilor, mai ales la copii. Se pot folosi benzi extra-fine de hidrocoloid in acest scop.
INDEPARTAREA TUBULUI NASOGASTRIC/ENTERIC:

Spalam mainile. Folosim manusi nesterile. Planificam extragerea tubului dupa mai mult timp de la hranire. Explicam pacientului procedura si il pozitionam cu trunchiul ridicat. Vrem sa prevenim astfel greata, voma si aspirarea. Obstruam ferm tubul cu o pensa, pentru a preveni eliberarea continutului tubului deasupra sfincterelor gastrice. Indepartam materialele adezive cu care a fost fixat tubul. Indepartam tubul usor, dar rapid, ceea ce reduce ragaitul la trecerea tubului prin faringe. Inlaturam tubul in containere speciale.
STABILIZAREA TUBULUI NASO-GASTRIC (APLICABIL PENTRU TUBUL NASO-GASTRIC SI PENTRU CEL NASO-ENTERIC)
In sectiile de recuperare, alimentatia nasogastrica este folosita pentru asigurarea nevoilor nutritionale pe termen scurt, dar si pe termen lung, la pacientii la care gastro sau jejunostomia sunt contraindicate. Migrarea sau iesirea tubului pot aparea ca urmare a tractiunilor sau a slabirii mijoacelor de fixare. Dislocarea sau indoirea pot apare in timpul reancorarii sau dupa tuse viguroasa, ragait sau varsatura. Factori pentru alegerea metodei sunt: toleranta pielii, necesitatea rearanjarii benzii adezive, preferintele si comportamentul pacientului, prezenta altor echipamente (ex, canula nasala de oxigen).
STABILIZAREA SI PANSAREA TUBULUI GASTRIC
Ingrijirea stomei gastrice in caz de leziuni noi, infectate sau supurate necesita curatare aseptica cu produsi recomandati de medic si clatire cu ser fiziologic. Stoma vindecata poate fi curatata cu apa si sapun si poate sa nu necesite pansament. Una dintre problemele des intalnite la aceste tuburi de alimentare este migrarea tubului, ceea ce poate crea obstructie pilorica sau intestinala; poate fi evitata printr-o ancorare adecvata. La fel poate fi prevenita migrarea frecventa a tuburilor traditionale de gastrostoma (nu PEG). Escoriatii ale marginilor stomei pot aparea cand se face tractiunea sau pensarea laterala a tubului gastric. Educam pacientul si familia asupra scopului tehnicii stabilizarii tubului si asupra ingrijirii stomei. Informam pacientul si apartinatorii sa pastreze legatura cu stafful medical si sa comunice orice problema aparuta.
STABILIZAREA TUBULUI DE JEJUNOSTOMIE
Exista mai multe tipuri de tuburi de jejunostomie. Unele sunt ancorate intern, acestea neavand risc prea mare de a migra sau de a cadea. Medicii pot alege sa le ancoreze prin sutura la abdomenul pacientului. Jejunostoma necesita ingrijiri pentru preventia suprainfectiilor sau a leziunilor de drenaj, iar locurile de sutura pot necesita curatare cu agenti medicamentosi prescrisi de medic si clatire cu ser fiziologic. Stomele vindecate se pot ingriji cu apa si sapun. Educam pacientul si persoanele care il ingrijesc asupra procedurilor de stabilizare a tubului, asupra potentialelor probleme si efectele lor si asupra aspectelor de ancorare a tubului.
REZIDUUL GASTRIC
SCOP: de a masura continutul gastric si, indirect, motilitatea gastrica inainte, in timpul si dupa hranire; de a preveni refluxul gastroesofagian si potentiala aspiratie pulmonara. ECHIPAMENT: Seringa (60 ml cateter sau tipul Luer-Lok compatibil cu conexiunea distala a tubului enteric) Clema, dop sau supapa de inchidere Bazin gradat pentru varsatura sau container Manusi nesterile
ADMINISTRAREA ALIMENTATIEI ENTERICE

SCOP: sa indeplinim cerintele nutritionale si de hidratare prin aport pe cale nasogastrica, gastrica sau intestinala; se prevenim complicatiile enterale si respiratorii. ECHIPAMENT: Ansamblu de alimentare gastrica Sticla, punga sau siringa compatibila cu tubul de alimentare si pompa Pompa volumetrica, conform indicatiilor Alimente recomandate Solutie de accelerare mecanica (de obicei apa) 4 puncte de sprijin Cleme sau stopper Echipament optional: dispozitiv de testare a secretiei gastrice; manusi nesterile.
INGRIJIREA CAVITATII BUCALE

SCOP: curatarea dintilor, a limbii si a mucoasei orale de resturi si bacterii; prevenirea sangerarilor mucoaselor si a leziunilor; asigurarea comfortului pacientului ECHIPAMENT: Apa calda Pasta de dinti Bazin de emeza ( lighean) Prosop, servetele Lumina adecvata Perie de dinti cu perii moi
Desi igiena orala e necesara cel putin de doua ori pe zi pentru orice pacient dependent, pentru pacientii care nu primesc nimic pe cale orala, care respira pe gura sau cei care isi tin gura inchisa, frecventa necesara creste la treipatru ori pe zi. Examinarea danturii si curatarea ei ar trebui programata chiar din timpul perioadei postacute. Pacientii cu leziuni dentare sau cu probleme grave ale dentitiei necesita reparatii care sa previna pierderea dintilor, care ar reprezenta un risc de aspiratie. Pacientii care isi scrasnesc dintii (bruxism) necesita sisteme de protectie a gurii, a dintilor, care sa inhibe acest comportament
Igiena orala furnizeaza stimularea senzoriala pentru cresterea confortului si promoveaza stimularea digestiva si productia de saliva. Poate, insa, stimula ragaitul si tusea, de aceea trebuie sa fie facuta inaintea meselor, pe cat posibil. Igiena orala este vitala pentru promovarea colaborarii cu staful medical si cu familia. O slaba igiena orala poate fi un obstacol pentru contactele sociale ale pacientului Evitam utilizarea preparatelor acide, cum ar fi lamaia, pentru stimulare sau pentru ingrijire, deoarece induc deteriorarea smaltului dentar si pot fi periculoase pentru tesuturile moi. De asemenea, evitam dulciurile si preparatele alcoolice.
PROCEDURA: Spalam mainile. Folosim manusi nesterile, masca si protectie pentru ochi Explicam procedura pacientului si o executam in prezenta apartinatorilor Pozitionam pacientul cu trunchiul ridicat, capul flectat sau in pozitie ridicata din decubit lateral; aceste pozitii ajuta drenajul rapid al continutului cavitatii orale si previne aspiratia. Aranjez bazinul pentru emeza si prosoape suficiente. Imi pregatesc echipamentul, aspirarea, asigur iluminarea adecvata Deschid gura pacientului si vizualizez dintii, limba si mocoasa. Deschiderea gurii este obtinuta prin usoara inclinare a capului, presiune pe barbie si masaj al obrajilor. Plasam blocajul pentru muscatura intre dintii din spate, daca e nevoie. Indepartez proteza daca este prezenta. Dispozitivul anti muscatura nu trebuie fortat intre dinti. Poate fi necesar sa asteptam relaxarea sau sa obtinem un cascat cu gura deschisa.
INGRIJIREA NARINELOR
SCOPURI: de a pastra integritatea mucoasei nazale, prin lubrefierea ei si indepartarea reziduurilor; de a preveni sangerarea si leziunile mucoasei, de a promova comfortul pacientului, de a imbunatati potenta cailor aeriene. ECHIPAMENT: Apa si sapun Pansament pentru spalare Servetele Lanterna Lubrifianti hidrosolubili Tampoane de vata
Atentie deosebita asupra mucoasei nazale este necesara atunci cand: Sunt plasate tuburi naso-enterice Respiratia nazala este ruta respiratorie principala (pacientul tine gura inchisa) Decanularea traheostomei Exista secretii evidente si audibile, iar pacientul nu le poate elimina la comanda Ingrijirea narinelor trebuie facuta cel putin o data pe zi, uneori mai des Programam procedura cand pacientul este relaxat, are o pozitie cu trunchiul ridicat si inainte de masa. Nu trebuie folosite produse pe baza de petrol
DEZOBSTRUCTIA TUBURILOR ENTERALE

SCOP: de a restabili permeabilitatea tubului de nutritie enterala; de a preveni necesitatea reinsertiei tubului. ECHIPAMENT: Seringi compatibile cu Luer-Lok sau catetere tip: 5-20 ml pentru tuburi cu diametru mic 20-60 ml pentru tuburi mai largi decat #10 French Optional: apa calda, bautura carbonatata, suc acidulat, enzime proteice, manusi nesterile
Cel mai bun mod de a mentine permeabilitatea tuburilor de nutritie enterala este de a respecta procedurile de administrare a hranei si a medicamentelor. Oricum, obstructia poate fi anticipata atunci cand: Sunt folosite tuburi de calibru mic (#10 French sau mai mici) Retentia gastrica provoaca staza a continutului gastric Cand sunt administrate medicatie nonlichida sau suplimente Cand administrarea de fluide este restrictionata Continutul gastric include reziduurile alimentatiei orale.
PROCEDURA: Spalam mainile. Aplicam manusi nesterile Explicam procedura pacientului si il pozitionam ca atunci cand vrem sa ii servim masa Examinam tubul pentru semnele exterioare de dislocuire: Stabilitate deranjata Lungime anormala a tubului (mai lunga sau mai scurta decat la ultima evaluare) Incercarea de a dezobstrua un tub iesit de la locul lui poate sa se complice cu aspirare pulmonara sau trauma tisulara. Capatul proximal al tubului poate de asemenea sa fie localizat gresit, impotriva mucoaselor interne sau indoit sau spiralat.
Deconectam si declampam tubul. Facem manevre usoare de stoarcere a tubului intre degete din punctul lui de insertie spre capatul distal si permitem si drenajul pasiv gravitational. Aceste manevre pot misca din loc un dop ce obstrueaza si creaza usoara presiune negativa. Umplem o mica siringa cu apa calda. Injectez si retrag apa cu miscari usoare. Apa poate dizolva un dop subtire de particule. Presiunea viguroasa asupra siringii poate mai degraba sa solidifice dopul sau sa rupa tubul Dupa cateva minute, in care am asteptat ca apa sa dizolve obstacolul, retrag apa din tub.
TRANZITIA DE LA ALIMENTATIA ENTERALA LA CEA ORALA

Evaluam complet aspectele legate de disfagie. Daca aspiratia este inca o posibilitate, o alta videofluoroscopie va fi efectuata. Consultarea cu specialistul ORL si de recuperare in legatura cu datele evaluarii si cu planul terapeutic. Tehnici terapeutice specifice trebuie identificate pentru fiecare pacient. Urmam procedurile pentru hranirea in limite de siguranta a pacientului cu disfagie. Indepartam tubul doar dupa ce alimentarea orala adecvata (din punct de vedere al caloriilor, al fluidelor) s-a mentinut constanta pentru 3-5 zile.
Controlul eliminarilor
Proceduri pentru eliminarile intestinale
Stabilirea programului
Pasi 1. Evaluare completa; 2. Evaluarea factorilor ce pot influenta programul: dieta , lichide, lipsa activitatii fizice; 3. Masuri preventive; 4. Proceduri terapeutice.
Preventia si controlul complicatiilor legate de managementul intestinal

Complicatii: constipatie, diaree, hemoroizi, disreflexia autonoma.
Constipatia
cauze- nivel scazut de activitate fizica, alimentatia, ingestia de lichide, medicamente, abuzul de laxative, sindromul intestinului iritabil, ignorarea nevoii de a merge la toaleta.
Cauze
Afectiunile care pot determina constipatie sunt disfunctiile neurologice, metabolice si endocrine si afectiunile sistemice care includ si organele digestive. Aceste dereglari pot incetini miscarea materiilor fecale prin colon, rect sau anus. Printre bolile care pot cauza constipatie se numara: - Scleroza multipla - Boala Parkinson - Pseudo-obstructia intestinala idiopatica cronica - Accidentele vasculare cerebrale - Traumatisme ale coloanei vertebrale - Diabetul zaharat - Bolile glandei tioride - hiper- si hipotiroidia - Hipercalcemia - Uremia - Sindromul Down.
Masuri preventive
Dieta - O dieta cu suficiente fibre (intre 20 si 35 gr pe zi) ajuta la formarea unui scaun moale: fasole, toate cerealele, fructe proaspete si legume ca sparanghelul, salata, varza si morcovii. Evitarea limitarii la mancarea care nu are fibre sau are un continut scazut de fibre ca inghetata, branza, carnea. Schimbarile stilului de viata - Alte schimbari care pot ajuta la tratarea si prevenirea constipatiei includ consumul suficient de apa si de alte lichide ca sucurile de fructe si legume si supa limpede, exercitii fizice zilnice si rezervarea unui timp suficient pentru a merge la toaleta. Pe langa acestea, urgenta de a iesi la toaleta nu ar trebui ignorata.
Managementul constipatiei
Supozitoare introduse la ora mesei +/- bauturi calde sau reci pt stimularea peristalticii intestinale; Stimularea digitala rectala pt relaxarea sfincterului anal; Alte medicamente administrate oral: laxative; Masaj abdominal; Clisma.
Administrarea rectala a supozitoarelor
Spalarea mainilor; Plasarea pacientului in decubit lateral stg cu mb inf dr flectat; Aplicarea de manusi nesterile; Lubrifierea indexului si mediusului; Insertia usoara si completa a supozitorului; Se asteapta 15-20 de min si se transfera pac la toaleta.
Stimularea digitala rectala

Produce relaxarea mecanica a sfincterului anal; Poate preceda insertia supozitorului sau se pot astepta 15 min dupa insertie pt completarea efectului dupa evacuarea fecalomului; CI: istoric de boli cardiace, durere abdominala, sangerari rectale, spasticitate anala crescuta; Daca TVM mai sus de T6 poate aparea disreflexia autonoma in timpul procedurii; Se poate face cu pacientul in pozitie de defecatie Se spala mainile, se aplica manusile, se aplica un unguent pe deget, se pozitioneaza pacientul, se intorduce indexul si se evacueaza fecalomul repetandu-se manevra prin rotatia degetului in anus.
Clisma
Clisma presupune introducerea unui lichid in rect cu scopul de a curata colonul sau pentru a administra unele medicamente sau chiar substante nutritive. Contraindicatiile clismei hemoragii majore necroze prin iradiere abdominala patologii inflamatorii ale intestinului hemoroizi ulcer si suspiciuni de perforare digestiva tulburari cardiace severe interventii chirurgicale recente hipertensiune arteriala severa cancer de colon hernii abdominale sarcina fisuri si fistule anale boala Crohn tumori rectale sau intestinale colita ulceroasa clismele frecvente trebuie evitate si de cei care au tulburari cardiace sau renale
Clisma
Clisma
echipament de baza, aparatul pentru clisma este compus din: un irigator: recipient de cel putin 1 l caruia sa i se poata atasa furtunul; furtun subtire: se ataseaza irigatorului in partea de jos pentru ca lichidul sa curga natural prin el; canula: se ataseaza furtunului, aceasta se va introduce in anus; suplimentar este nevoie de o crema pe baza de plante pentru ungerea canulei inainte de introducerea in anus.
tehnica de executie

irigatorul se fixeaza / atarna aproximativ la inaltimea capului (stand in picioare), cu capatul furtunului mai sus decat el. se ung 3-4 cm de la capatul canulei cu putina crema (ex: Propoderm, crema cu musetel sau cu galbenele) pentru o mai usoara introducere. se umple vasul irigatorului cu apa de argila calduta. se inchide robinetul irigatorului (sau se indoaie furtunul, daca nu are robinet). se introduce canula in anus. in prima etapa se introduc cel 500-1000 ml de lichid in colon la adult, 250400 ml la copil, 15-60ml la sugar. Pac trebuie sa reziste senzatiei de defecatie pana se introduce toata apa din irigator; cand colonul este plin se asteapta 5-10 minute inainte de a elimina continutul
Irigatoare
Diareea
Eliminarea mai mult de 3 scaune apoase, moi intr-o zi se numeste diaree acuta. Eliminarea a doar 2 scaune moi intro zi si reluarea ulterioara a tranzitului normal reprezinta o problema comuna si nu impune necesitatea administrarii vreunui tratament. Diareea acuta poate fi un semn al altei afectiuni si trebuie abordata cu seriozitate. Pacientii cu diaree pot pierde mari cantitati lichidiene prin intermediul scaunelor apoase repetate ceea ce poate duce in scurt timp la deshidratare cu tulburarea homeostaziei - echilibrul necesar functionarii normale a organismului. Deshidratarea are implicatii serioase iar gravitatea sa atinge cote maxime la copii mici si batrani, situatii in care poate provoca serioase tulburari. Diareea este o afectiune sau un simptom ce poate aparea la orice varsta. La persoanele adulte aceasta apare in medie de circa 4 ori pe an.
Diareea
Diareea poate fi cauzata de o problema temporara autolimitanta cum ar fi o infectie intercurenta - diareea acuta sau poate fi o problema cronica datorata unei afectiuni intestinale severe diareea cronica. Cateva din cauzele provocatoare de diaree ar putea fi: - infectia bacteriana a tractului digestiv, : Campylobacter, Salmonella, Shigella si Escherichia coli - infectia virala; cytomegalovirus, herpes simplex virus si virusul hepatitei. Virusul cel mai frecvent implicat in producerea diareii este rotavirusul - intoleranta alimentara- la lactoza, un element glucidic din lapte - cauzele parazitare. Parazitii sunt microorganisme ce pot contamina apa si alimentele, infectand astfel tractul digestiv - reactii adverse aparute la diferite medicamente, cum ar fi antibioticele, antihipertensivele, medicamentele antiacide ce contin magneziu - afectiuni intestinale inflamatorii, ca de exemplu colonul iritabil si alte afectiuni ce afecteaza functionalitatea normala a intestinului, etc - cauze posibile de diaree pot fi si interventiile chirurgicale la nivelul stomacului, colecistectomia, chirurgia colonului, interventii ce pot induce tulburari in digestia alimentara.
Diareea

In multe cazuri singurul tratament recomandat si suficient este acoperirea pierderilor lichidiene ce au dus la deshidratare. In alte cazuri preparatele antidiareice pot stopa diareea dar acestea nu sunt recomandate in cazurile in care etiologia acestora este infectioasa. In cazul in care este nevoie de prescriptia si administrarea unui antibiotic si aici ne referim la diareea de etiologie infectioasa (bacteriana sau parazitara) va trebui consultat obligatoriu un medic de specialitate. Trebuie evitata administrarea empirica de antibiotice datorita riscului de a crea rezistenta si de a selecta tulpini mai periculoase ce pot genera infectii mai greu de stapanit. Diareea de etiologie virala nu trebuie tratata cu antibiotic, aceste substante neavand efect pe virusi. Tratamentul antibiotic in aceste situatii trebuie administrat doar preventiv pentru a evita o suprainfectare bacteriana a leziunilor. In general diareea de origine virala trebuie tratata simptomatic si evitata deshidratarea, afectiunea fiind in cele mai multe cazuri autolimitanta.
Hemoroizii
sunt dilatatiile venelor situate la nivelul canalului anal si rectului inferior, pachete hemoroidale ce pot atinge dimensiuni suparatoare si pot fi exteriorizati prin anus, complicandu-se in diverse moduri sangerare prin fisura la baza acestora sau prin fistula venoasa, tromboza hemoroidala sau prolaps
Hemoroizii
Hemoroizii
Profilaxie Singura modalitate de a preveni aparitia hemoroizilor este eliminarea factorilor predispozanti: constipatia, iritatia locala, sezutul prelungit, etc. Pentru a elimina acesti factori este nevoie de: - regim alimentar regulat cu alimente cu continut crescut de fibre vegetale cu rol in reglare a peristalticii (miscarilor tubului digestiv) - mod de viata sanatos cu miscare, sport si evitarea sedentarismului - evitarea condimentelor si alcoolului, mai ales in timpul crizei hemoroidale
Hemororizii
Utilizarea de uleiuri esentiale sau creme. Simptomele scrise pe crema trebuie sa se potriveasca cu simtomele pe care le prezinta persoana in cauza altfel crema nu poate ajuta. Articole de cauciuc-ligaturarea - Aceasta procedura presupune plasarea unui cauciuc la baza hemoroizilor interni. Bucatile de cauciuc diminueaza aportul de sange la hemoroizi, cauzand zbarcirea si desprinderea acestora in aproximativ patru-sapte zile. Injectarea prin scleroterapie - Aceasta procedura presupune injectarea unei solutii chimice in mucoasa apropiata de hemoroizi. Aceasta solutie reduce inflamatia, produce inchiderea venelor si implicit, diminuarea hemoroizilor. Fotocoagulare cu infrarosu - Aceasta procedura presupune directionarea in lumina infrarosu pentru a coagula venele dilatate de hemoroizi. Laser de coagulare.
Managementul eliminarilor urinare
Aparatul urinar inferior este particular n fiziologie prin faptul c are dou moduri de operare, stocare, respectiv evacuare. Termenul de vezic neurologic nglobeaz tulburrile de stocare i evacuare vezical care apar dup lezarea parial sau complet a integritii centrilor i cilor nervoase la nivel superior sau periferic.
Vezica neurologica
vezica neurologica poate fi de doua forme (tipuri) : forma spastica si forma flasca, fiecare putand fi completa sau incompleta. Tulburarile se instaleaza in urma lezarii neuronilor motori situati deasupra sau dedesubtul centrului mictiunii de la nivelul S2-S4, corespunzand vertebrelor T12-L1. Leziunile situate deasupra acestui nivel antreneaza spasticitatea, iar cele situate sub acest nivel determina paralizia flasca.
Vezica neurologica
Vezica neurogena se refera la disfunctia vezicii urinare datorita unei tulburari a sistemului nervos periferic sau a nervilor periferici implicati in controlul mictiunii. Este frecvent asociata cu bolile maduvei spinale, leziunile si defectele tubului neural incluzind spina bifida. Poate de asemeni fi cauzata de tumorile creierului si alte boli cerebrale si de catre bolile nervilor periferici. Este o complicatie frecventa a chirurgiei majore pelvine.
Vezica neurologica
Leziunile maduvei: Cind un individ sufera o leziune medulara raspunsul initial al sistemului nervos este socul spinal. In aceasta faza de soc pacientul manifesta paralizie flacida sub nivelul leziunii si activitate reflexa somatica absenta. Reflexul anal si bulbocavernos sunt absente. Activitatea autonoma este inhibata si apare retentia urinara si constipatia. Caracteristicele sunt detrusorul si rectul areflex. Hernia de disc lenta si progresiva lombara poate cauza iritatia nervilor sacrati si hiperreflexia detrusorului. Compresia acuta a radacinilor sacrate asociata cu trauma de deceleratie blocheaza conducerea nervoasa si determina areflexia detrusorului.
Vezica neurologica
Accidentul cerebrovascular: Dupa un atac cerebral creierul intra in faza de soc acuta temporara. In aceasta perioada vezica urinara va ramine in retentieareflexia detrusorului. Aproximativ 25% dintre persoanele afectate dezvolta retentie urinara acuta dupa atac. Dupa ce faza de soc trece detrusorul vezical manifesta hiperreflexie cu activitate sfincteriana coordonata. Individul se plinge de frecventa, urgenta si incontinenta urinare. Cind vezica devine hiperreflexa se administreaza agenti anticolinergici pentru a facilita umplerea si depozitarea urinii.
Vezica neurologica
Tumorile creierului: Hiperreflexia detrusorului cu activitate coordonata sfincteriana sunt cele mai frecvente manifestari urodinamice asociate. Cand pacientul manifesta simptomele hiperreflexiei detrusorului acuza frecventa, urgenta si incontinenta urinara. Tratamentul cuprinde medicatie anticolinergica
Tratamentul vezicii neurologice
Obiectivul principal al oricrui tratament al vezicii neurologice este asigurarea unei presiuni sczute n vezica urinar att n timpul umplerii ct i al golirii pentru a preveni deteriorarea aparatului urinar superior. al doilea obiectiv este golirea complet a vezicii urinare ceea ce asigur prevenirea infeciilor urinar.
Metodele de tratament pot fi conservatoare sau chirurgicale. metode de facilitare a umplerii vezicale ; metode de facilitare a golirii vezicale.
Retentia de urina
Miciunea este un act reflex medular care se afl sub control cortical facilitator sau inhibitor. Retenia acut de urin este o urgen urologic. Se definete prin imposibilitatea eliminrii, prin procesul de miciune( aciunea de a urina), a coninutului vezicii urinare, care apare brusc, la o persoan care anterior urinase normal. Se nsoete de glob vezical( dilatarea vezicii urinare).
Retentia de urina

Etiologia obstrucie subvezical care poate apare n cadrul hiperplaziei prostatice sau a carcinomului (cancer) prostatic, stricturi uretrale, calcul uretral; traumatisme uretrale; fimoz; cauze inflamatorii prostatit acut, abces prostatic, uretrite, periuretrite; corp strain; tumori vezicale; litiaz vezical; retenie de urin n cazul vezicii neurogene; medicamentos antidepresive, antispastice, antihipertensive, antiaritmice, anticolinergice, simpaticomimetice, antiparkinsoniene; psihogen depresie, abuz, traumatism psihic; tabesul ( manifestare neurologic tardiv a sifilisului). La femei retenia de urin poate fi cauzat de uterul gravid sau un fibrom uterin.
Retentia de urina
Simptome Clinic- pacient agitat cu durere abdominal, palid, transpirat. Miciunile sunt imperioase, chinuitoare, uneori pot apare cteva picturi de urin prin prea plin. Prin palparea hipogastrului (regiune a abdomenului localizat deasupra pubelui) se poate constata o vezic urinar plin, uneori durere la palpare i chiar la percuie. Paraclinic - Investigaia, care se poate efectua de urgen, i care certific, ntr-o oarecare msur, diagnosticul este ecografia. retenia acut de urin este o urgen urologic ceea ce impune instituirea tratamentului ct mai repede cu putin.
Sonda permanenta
Procedura de introducere a sondei permanente Se spala mainile si zona genitala Se injecteaza lidocaina in uretra (la barbati) sau se baga varful sondei in lidocaina inainte de introducere (la femei); Se introduce sonda in uretra; Se umple seringa cu 5 10 ml de ser fiziologic (cantitatea exacta ar trebui trecuta pe sonda) si se introduce in valva speciala care duce catre balon; Se trage usor de sonda pana se simte o oarecare rezistenta; Se conecteaza sonda la sacul colector. Persoanele care folosesc sonda permanenta sunt predispuse la infectii cronice si la calculi vezicali. Sedimentele si granulele de calciu (din care se formeaza calculii) se aduna in jurul balonului si pot bloca sonda. Se poate intampla, chiar, ca sonda sa fie scoasa afara de un spasm, de un blocaj sau o piatra, iar uretra sa fie ranita.
Sonda permanenta
Sonda permanenta
Sonda permanenta
Se inlatura sonda astfel: se introduce o seringa in unul din tuburile sondei cel prevazut cu supapa, a carei rezistenta trebuie invinsa de virful seringii si se extrage lichidul din balon; apoi se scoate usor afara sonda; Se spala mainile si zona genitala inainte de introducerea noii sonde; In cazul in care apar probleme cu desumflarea balonului se recomanda sa se lase seringa in valva pentru cateva minute. In nici un caz nu se forteaza sonda. Sondele permanente trebuie schimbate regulat, cele din latex saptamanal iar cele de silicon odata la 6 saptamani
Sonda intermitenta
Presupune sondarea vezicii la fiecare 3 4 ore pentru eliminarea urinii, prin introducerea unui cateter care dupa folosire este indepartat. Se face transferul pe pat, pe toaleta sau se poate ramane in fotoliul rulant dar persoana se lasa sa alunece pe spate Se descopera zona Se spala mainile si zona genitala inainte de sondare cu apa si sapun In cazul femeilor varful sondei este introdus in lidocaina gel inainte de utilizare, iar la barbati se injecteaza lidocaina in uretra inainte de introducerea sondei Cateterul este introdus usor in vezica si se preseaza usor zona inferioara a abdomenului cu palma pana cand este eliminata toata urina; masarea abdomenului se face pana in momentul in care sonda este scoasa
Sonda suprapubiana
Sonda suprapubiana este o sonda permanenta care este introdusa in vezica printr-o mica incizie chirurgicala deasupra zonei pubiene. Sonda suprapubiana este introdusa si schimbata in acelasi mod cu cea permanenta uretrala. In jurul inciziei trebuie asigurata o igiena corespunzatoare. Aceasta tehnica, ce necesita o anestezie locala, este utilizata in caz de obstacol uretral la femei si, cel mai des posibil, la barbat.
Sonda suprapubiana
Ingrijiri in sondajul urinar permanent

Vezica urinara trebuie spalata saptamanal si chiar mai des in caz de infectie sau daca se foloseste sonda permanenta (uretrala sau suprapubiana). Procedura de spalare: - Se incalzesc 300 ml de solutie salina (atentie insa sa nu fie nici prea calda, nici prea rece); - Se scoate sonda din sacul colector, punandu-se intr-un recipient steril; - Se spala mainile sau se folosesc manusi sterile; - Se pun intr-o seringa 60 ml de solutie si se introduce in vezica; se asteapta 5 secunde, dupa - care se extrage inapoi in seringa lichidul; - Se scoate seringa din sonda, avand grija sa nu se atinga capatul de nimic; - Se repeta operatiunea pana la consumarea intregii cantitati de solutie salina; - Dupa spalare sonda se conecteaza la un sac nou; Se verifica daca urina a inceput sa curga si daca nu sunt semne de sangerare.
Complicatii dupa sondaj

Imediate: lezarea traumatica a mucoasei uretrale (tradata de hemoragie) se impune intreruperea tehnicii; crearea unei cai false (evitata prin efectuarea sondajului cu blandete fara fortarea inaintarii sondei); obstruarea sondei (se dezobstrueaza prin insuflarea cu aer sau injectarea a cativa ml de NaCl); Tardive: infectioase (introducerea germenilor patogeni prin manevre si instrumente nesterile)
DISREFLEXIA AUTONOMA
In cazul in care leziunea coloanei vertebrale se afla la nivelul T6 sau mai sus prin supraincarcarea vezicii urinare pot aparea dureri de cap, schimbari de culoare ale pielii si transpiratie abundenta. Simptome - schimbari de culoare a pielii - urinare in cantitati mici - senzatia ca partea inferioara a abdomenului este grea sau plina - spasme mai puternice balonari, frisoane - transpiratie abundenta - dureri de cap. Tratament - masarea vezicii urinare pentru a permite eliminarea urinei - schimbarea imediata a sondei.
Incontinenta urinara
Incontinenta urinara este definita ca eliminarea accidentala (involuntara) de urina. Ea nu reprezinta o boala in sine, ci mai degraba un simptom al unei maladii a tractului urinar. Eliminarea accidentala de urina are loc, de obicei, in cadrul activitatilor care cresc presiunea intraabdominala cum ar fi tusea, stranutul, rasul sau in situatiile in care pacientul nu poate ajunge suficient de repede la toaleta. De obicei, incontinenta urinara nu cauzeaza probleme majore de sanatate, dar poate fi jenanta si poate afecta increderea in sine a pacientelor.
Boli sau situatii fiziologice care pot produce cu certitudine incontinenta urinara includ: -tusea cronica datorita fumatului sau bronsitei cronice -diabetul zaharat -boala Parkinson -boala Alzheimer -scleroza multipla -cancerul vezical -accidentul vascular cerebral -traumatismele maduvei spinarii. Incontinenta urinara poate fi agravata de: -medicamente care cresc productia de urina, cum ar fi diureticele, cat si cele care relaxeaza peretii vezicii urinare, cum ar fi bronhodilatatoarele -bauturile care contin cafeina, cum ar fi cafeaua, ceaiul sau bauturile carbogazoase cafeinate -fumatul, care poate declansa tusea cronica si incontinenta urinara secundara.i.
Afectiunile sau situatiile fiziologice care cresc riscul de a face incontinenta urinara includ: -sarcina si nasterea pe cale vaginala -histerectomia in antecedentele personale patologice -obezitatea sau supraponderalitatea -varsta inaintata -litiaza vezicala -lipsa estrogenului secundara menopauzei -anomaliile structurale ale tractului urinar -obstructia (blocajul) subvezicala -cistite (infectii ale vezicii urinare) cronice.
Tehnicile comportamentale Exista trei tipuri de tehnici comportamentale care pot fi folosite pentru tratamentul incontinentei urinare: -antrenarea vezicii urinare -urinarea temporizata -urinarea la comanda.
1.
2.
3.
Antrenarea vezicii urinare (numita si reantrenarea vezicii urinare) este folosita pentru tratamentul incontinentei urinare datorate necesitatii imperioase de urina. Prin intermediul acestei metode, se creste capacitatea de umplere a vezicii urinare, crescand astfel timpul scurs intre urinari. Se bazeaza pe incercarea de a amana mersul la toaleta, atunci cand pacienta resimte necesitatea imperioasa de a mictiona. Pacienta poate incepe prin a amana mictiunea pentru 10 minute de fiecare data cand simte nevoia de a urina, cu cresterea progresiva a intervalului de la 10 la 20 de minute. Scopul este atingerea unui interval de pauza intre mictiuni cuprins intre 2 si 4 ore.
Urinarea temporizata poate fi recomandata de medicul specialist daca pacienta urineaza rar. Aceasta trebuie sa incerce sa urineze la fiecare 2-4 ore in timpul zilei, chiar daca pacienta nu simte nevoia de a mictiona. Aceasta metoda poate fi eficienta atat pentru incontinenta de efort cat si pentru incontinenta urinara datorata necesitatii imperioase de a urina. Urinarea la comanda necesita asistenta unui ingrijitor care sa ajute pacienta incontinenta sa urineze. Aceasta tehnica se aplica mai ales incontinentei urinare functionale
medicatia anticolinergica cum ar fi Oxibutin, Tolterodine si Diciclomine relaxeaza vezica urinara si cresc capacitatea vezicala; Dispozitive medicale Diafragma este un dispozitiv din cauciuc, care se introduce in vagin pana la atingerea cervixului uterin. Diafragma aplica o presiune asupra peretelui vaginal, sustinand astfel si uretra.
Exercitiile de tonifiere a musculaturii pelvine (Kegel) pot ajuta 50 pana la 75% din femei sa scada recurenta episoadelor de incontinenta urinara de efort. Aceste exercitii, care intaresc musculatura pelvina implicata in urinare, sunt utile mai ales pentru incontinenta de efort, dar pot fi de ajutor si pentru incontinenta urinara datorata necesitatii imperioase de a urina. Executarea corecta si consecventa a acestor exercitii este cheia succesului acestei metode.
Insuficienta respiratorie
Insuficienta respiratorie este un simptom comun al bolilor pulmonare, caracterizata prin diminuarea functiei pulmonare: plamanii fie nu mai asigura suficient oxigen sistemului circulator arterial, fie nu mai detin capacitatea de a filtra bioxidul de carbon. Aceste efecte determina cresterea concentratiei de bioxin de carbon in sange, ceea ce poate conduce chiar si la decesul pacientului. Printre simptomele intermediare sunt: pierderea constientei si incapacitatea organismului de a functiona normal. nivelul crescut de bioxid de carbon din sange cauzeaza disfunctionalitati severe, pana la incapacitatea creierului si a inimii de a mai functiona.
Care sunt cauzele insuficientei respiratorii cronice?

Bronhopneumopatie cronica obstructiva (include bronsita cronica si emfizemul) Astm bronsic Bronsiectazie Bronsiolita cronica (mai rar) Pneumonii interstitiale Expunere la toxice care in timp dau fibroze pulmonare severe
Simptome

Cel mai frecvent simptom al insuficientei respiratorii este dispneea Pentru ca plamanii sa functioneze normal au nevoie de 3% din totalul de oxigen al organismului, in fiecare minut. Oxigenul va fi preluat si distribuit catre restul sistemelor din organism. Alte organe, cum ar fi creierul, rinichii si inima consuma mult mai mult oxigen pentru a functiona normal, decat "sistemul" organismului care furnizeaza oxigenul. In cazul insuficientei respiratorii, procesul respiratiei este afectat in mod dramatic.
Diagnostic
Simptomele si semnele insuficientei respiratorii sunt influentate de cauzele care au determinat disfunctia plamanilor si de starea generala de sanatate a pacientului. Unul dintre aspectele de baza in stabilirea diagnosticului este monitorizarea permanenta si masurarea cantitatii de oxigen, a bioxidului de carbon si acid din sange la intervale regulate. Scaderea brusca a nivelului de oxigen din tesutul pulmonar este determinata de ingustarea arterelor pulmonare. Nivelul ridicat de bioxid de carbon din sange determina afectarea functiei SNC.
Pulsoximetria
Pulsoximetria vizualizeaza concentratia de O2 (O2 in sange este legat de hemoglobina si numai o mica parte dizolvat in plasma). Principiul de functionare a pulsoximetrului se bazeaza pe spectrofotometrie si legea lui Bees, masurand modificarile de absorbtie a luminii de catre doua forme de hemoglobina: oxigenata si redusa. Valorile SaO2 cuprinse intre 94-l00%, reflecta o saturatie optima a Hb in O2, valorile de 93-88% definesc hipoxemia usoara, cele de 88-83% hipoxemia medie, iar cele mai mici de 83% hipoxemia grava.
Se considera de diversi autori ca scaderea SaO2 sub 93% trebuie sa fie urmata prompt de masuri compensatorii.
Pulsoximetria poate fi perturbata in anumite conditii: prezenta in sange a unor coloranti (albastru de metilen, verde indo-cianina), existenta de hemoglobine anormale, surse de radiatii electromagnetice in vecinatate, absenta pulsului periferic, congestie venoasa prin utilizarea repetata a garoului. Pulsoximetria este considerata de multi autori ca fiind cea mai sensibila tehnica de monitorizare, oferind informatii atat despre SaO2, cat si asupra starii circulatiei periferice.
Cum se manifesta insuficienta respiratorie acuta ?
Initial, frecventa respiratorie este marita (tahipnee), ulterior scade (bradipnee) si este neregulata, intrerupta de mici perioade de apnee (oprirea respiratiei) ceea ce indica afectarea centrilor respiratori cerebrali si epuizarea fortei musculaturii respiratorii. Bradipneea poate fi de tip inspirator (respiratia se face mai greu in inspir decat in expir) ceea ce poate sugera prezenta corpilor straini in caile respiratorii superioare, sau poate fi de tip expirator, caz in care orientarea se face spre bolile pulmonare. agitatie, tulburarea starii de constienta, miscarea anormala a extremitatilor, somnolenta, chiar coma. Se instalazeaza de asemenea cianoza (tegumenetele si mucoasele sunt albastru vinetii) in special la nivelul limbii, obrajilor, unghiilor, buzei, insotita de transpiratii. Ritmul cardiac creste (tahicardie), pot fi si cresteri tensionale
Care sunt cauzele insuficientei respiratorii acute?

Insuficienta respiratorie acuta poate sa apara in contextul agravarii unei insuficiente respiratorii cronice sau poate sa nu fie relationata cu o boala pulmonara cronica. Astfel, ca si cauze sunt intalnite :

Starea de rau astmatic Agravarea unei bronhopneumopatii cronice obstructive (BPOC) Atelectazie masiva Pleurezie masiva (apa la plamani) Pneumotorax (aer la plamani) Embolie pulmonara masiva (cheag de sange in circulatia pulmonara) Pneumonii masive Traumatism cu volet costal (fractura multipla de coaste) Paralizia muschilor respiratori : traumatisme sau tumori ale maduvei , miastenia gravis Boli musculare; miopatii , miozite Obstacol anatomic : corp strain, tumora ( laringiana , traheala ) Rezectii pulmonare intinse Tulburari ale centrilor respiratori : meningite, encefalite, accident vascular cerebral, tumori cerebrale, intoxicatii medicamentoase (barbiturice, opiacee, sedative, anestezice)
Cum se trateaza insuficienta respiratorie acuta?
Se instituie tratamentul de urgenta, constand in eliberarea cailor aeriene (cu bolnavul in pozitie inclinata, se aspira secretiile faringiene; se realizeaza intubatia traheala si aspirarea secretiilor traheo-bronsice; daca patologia s-a produs prin corp strain se recurge la traheostoma de urgenta (chirurgical) sau extractia acestuia cu laringoscop sau bronhoscop. In cazul in care exista lichid , acesta va fi evacuat (prin toracocenteza). Se instituie si oxigenoterapia (prin sonda nazala sau masca). In cazuri severe se recurge la intubatie traheala si ventilatie asistata (aceasta se intrerupe numai in cazul in care bolnavul este constient si s-a obtinut o ameliorare a valorilor gazelor in sange ), la introducerea de supape de presiune in circuitul respirator.
Oxigenoterapie
tratament prin imbogatirea in oxigen a aerului inspirat. oxigenoterapia constituie unul dintre tratamentele hipoxiei (oxigenarea insuficienta a tesuturilor) cauzata de o insuficienta respiratorie. este utilizata atat in mod temporar, in afectiunile acute (infectie, edem), cat si in mod indelungat si zilnic, in afectiunile cronice (bronsita cronica evoluata, de exemplu). In anumite insuficiente respiratorii cronice, tratamentul, efectuat la domiciliu, este cvasicontinuu. Tratamentul amelioreaza imediat starea si calitatea vietii subiectului si, pe termen lung, evolutia bolii.
Oxigenoterapie
Surse de oxigen: = statie centrala de oxigen sau microstatie = butelie de oxigen (de 30010.000l oxigen comprimat la 150atm.) = pentru a se putea administra, presiunea se regleaza cu reductorul de presiune (debitmetrul, care indica volumul in litri de oxigen pe minut) si se modifica cu ajutorul barbotorului.
Oxigenoterapie
a - butelia de oxigen cu : 1 - robinetul bombei ; 2 - reductor de presiune ; 3,4 manometre ; 5 robinet de nchidere ; 6 - robinet de reglare a presiunii de iesire a oxigenului ;7 - lant de fixare ; b - umidificator (detaliu) cu 8 - oxigen de la butelie ; 9 - tub spre bolnav.
Oxigenoterapie
Administrarea oxigenului se face cu: sonda sau cateter nazal ochelari masca cort de oxigen balon Ambu sau Ruben
Oxigenoterapie
Tehnica: se dezobstrueaza caile aeriene se masoara lungimea sondei pe obraz de la narina la tragus se introduce cateterul cu miscari blande paralel cu palatul osos si perpendicular pe buza superioara se fixeaza sonda cu leucoplast se fixeaza debitul la 4-6 l/minut se va observa bolnavul in continuare pentru prevenirea accidentelor se administreaza medicamente cu intermitenta si se supravegheaza
Oxigenoterapie
Ochelari: pentru oxigen se fixeaza dupa urechi si prezinta 2 mici sonde de plastic care patrund in nari. Se recomanda la copii si bolnavi agitati.
Oxigenoterapie
Masca: pentru oxigen ( cu inhalarea aerului expirat) se fixeaza acoperind gura si nasul. In general este greu suportata de bolnav datorita hamului de etanseizare. Tehnica: se verifica scurgerea oxigenului din sursa se pune masca in mana bolnavului pentru a-i usura controlul si i se sustine mana. Debitul de 10-12 l/minut. se aseaza masca pe piramida nazala si apoi pe gura cand bolnavul s-a obisnuit cu masca, se aseaza cureaua de fixare in jurul capului
Oxigenoterapie
Incidente la administrarea oxigenului: distensia abdominala prin patrunderea gazului prin esofag enfizem subcutanat prin infiltrarea gazului la baza gatului prin fisurarea mucoasei. Se va sti ca: nu se unge cateterul cu substante grase (pericol de explozie si pneumonie) bombele de oxigen se fixeaza pe un port butelie, orizontal pentru a evita loviturile oxigenul nu se foloseste fara manometru
Intubatia orotraheala
Tehnica punciei cricotiroidiene

Se poziioneaz pacientul n decubit dorsal cu capul n extensie moderat. Se identific membrana cricotiroidian ntre cartilajul tiroid i inelul orizontal al cartilajului cricoid. Se puncioneaz membrana cricotiroidian cu un cateter venos cu diametrul mare (14 G sau mai mare). Puncia se face vertical cu cateterul ataat la o sering de 2 2,5 ml. Ptrunderea n trahee este indicat de senzaia de pierdere a rezistenei; aspiraia aerului confirm prezena vrfului acului n trahee. Cateterul se avanseaz caudal ntr-un unghi de 45o. Se detaeaz acul, se ataeaz seringa fr piston, iar la sering se monteaz piesa final a unei sonde de intubaie de 7 7,5 mm pe care se poate ventila cu balonul Ambu.
Ventilaia gur-la-gur

Instituirea rapid a ventilaiei artificiale este necesar pentru toi pacienii la care ventilaia spontan este inadecvat sau absent. Ventilaia gur-la-gur este eficient dar concentraia oxigenului n aerul asigurat de ventilaia salvatorului (aer expirat) este doar de 16-17%; din acest motiv este necesar nlocuirea acesteia cubventilaie cu aer mbogit n oxigen. Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scar larg; este o masc similar celei de anestezie dar permite ventilaia gur-la-masc; are o valv unidirecional care direcioneaz aerul expirat de pacient departe de salvator; masca este transparent i permite vizualizarea eventualelor secreii snge sau lichid de vrstur care pot inunda cile aeriene; unele mti au un conector care permite administrarea de oxigen. Cnd nu exist conector, administrarea suplimentar de oxigen se poate face prin introducerea tubului pe una dintre prile mtii, cu asigurarea etaneitii adecvate pe relieful facial (utilizarea ambelor mini permite o etaneizare maxim)
Ventilaia asistata

Baloane de ventilaie autogonflabile Balonul de ventilaie autogonflabil poate fi conectat la o masc facial, la o sond de intubaie orotraheal sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi masca laringian sau combitubul; n absena oxigenului suplimentar, baloanele autogonflabile permit ventilaia cu aer atmosferic (21% oxigen); acest procent poate fi crescut pn la 45% prin ataare de oxigen direct la balon. Dac se poate ataa un rezervor, la un flux de aproximativ 10L/min pot fi atinse concentraii de oxigen n aerul inspirat de aproximativ 85%. Dei ansamblul masc-balon permite ventilaie cu concentraii mari de oxigen, utilizarea lui necesit un salvator instruit, fiind relativ dificil meninerea etaneitii mtii pe reliefurile faciale cu o mn n timp ce cu cealalt mn se comprim balonul.
Traheostomia
Interventia chirugicala ce are drept scop deschiderea traheei cervicale se numeste traheotomie. Orificiul traheal mentinut deschis prin introducerea unei canule traheale mai mult de 7 zile se numeste traheostomie
Posturarea, drenajul postural

Curs de Nursing Si Asistenta in Recuperare.

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs de Nursing Si Asistenta in Recuperare.

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nursing in recuperare

Unde are loc ?

Medic de recuperare Psiholog Fizioterapeut

Ortofonist Logoped Asistent social

Directii de ingrijire medicala in recuperare

Directii de ingrijire medicala in recuperare

Directii de ingrijire medicala in recuperare

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Semne si simptome asociate cu tromboflebita membrului inferior:

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Conditii medicale concomitente:

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

EDUCATIA PACIENTULUI SI A FAMILIEI

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Constante fiziologice de urmarit= parametri vitali

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Plan de management al pacientilor cu istoric de angina pectorala

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

SCOP Stabilirea unui plan de management pentru pacienti la risc de aspiratie.

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia complicatiilor imobilizarii

Preventia leziunilor tegumentare

Preventia leziunilor tegumentare

Preventia leziunilor tegumentare

Preventia leziunilor tegumentare

Preventia leziunilor tegumentare

Preventia leziunilor tegumentare

Preventia leziunilor tegumentare

Preventia leziunilor tegumentare

Preventia leziunilor tegumentare

ASPECTE PRIVIND NUTRITIA SI HIDRATAREA PACIENTILOR IN RECUPERAREA MEDICALA

Obtinerea datelor anamnestice

Metoda de alimentatie curenta:

Orala Enterala Parenterala

ASPECTE, ce trebuie evaluate

Tehnicile de alimentatie orala

Tehnici de alimentatie orala, accidente

EDUCAREA PACIENTULUI SI A FAMILIEI

NIVELURI DE SEVERITATE DISFUNCTIONALA ALE DEGLUTITIEI

NIVELURI DE SEVERITATE DISFUNCTIONALA ALE DEGLUTITIEI

NIVELURI DE SEVERITATE DISFUNCTIONALA ALE DEGLUTITIEI

TUBURI PENTRU ALIMENTATIE ENTERALA

Gastrostoma endoscopica percutanata (PEG)