PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Considerente asupra complicaiilor n chirurgia

herniei de disc lombare
Considerations on the complications of lumbar disk herniation surgery
Dr. A.G. MOHAN1, Dr. C. MIHALACHE2, Stud. H. MOISA3, Prof. Univ. Dr. Msc. A.V. CIUREA4
1

Spitalul Judeean Oradea, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

2
Secia Neurochirurgie, Spitalul Judeean Sf. Andrei, Galai
3
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
4
Spitalul Sanador, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Hernia de disc lombar reprezint o problem major de sntate public att n Uniunea European, ct
i n Statele Unite ale Americii. Aproape 40% dintre americanii cu vrste cuprinse ntre 30 i 40 de ani vor
suferi de hernii de disc lombare. Hernia de disc lombar este o afeciune incapacitant al crei tratament are
o component conservatoare i o component chirurgical, care trebuie folosit abia atunci cnd cea conservatoare nu d roade. Tratamentul conservator ncurajeaz vindecarea pacientului, protejnd discul
anormal de stres i punnd accent pe repausul pacientului. Aproape 80-90% dintre cazurile care se preteaz
la acest tratament vor remarca o desicare a fragmentelor de disc herniate. Decizia de a opera un pacient este
individual i variaz de la un medic la altul, ns ar trebui s se bazeze pe urmtoarele criterii:
durere recurent incapacitant care mpiedic pacientul s triasc normal;
durere lombar care nu s-a mbuntit dup 4-6 sptmni de tratament conservator;
protruzie masiv discal, genernd sindrom de coad de cal cu disfuncie sfincterian i deficit
motor sau senzitiv;
compresie de rdcin nervoas asociat cu slbirea membrului inferior.
Tratamentul chirurgical a cunoscut pe parcursul ultimilor 10 ani apariia unor metode noi intervenionale,
printre care sunt incluse i discectomia sub microscop i cu retractoare tubulare sau discectomia endoscopic.
Ca oricare alt act chirurgical, discectomia n toate formele ei nu este lipsit de complicaii. Acestea includ
leziuni ale nervilor spinali lombo-sacrali, rupturi durale, leziuni viscerale sau vasculare, infecii, fistula
LCR sau pseudomeningocel, recurene, spasm muscular etc. Articolul de fa efectueaz o trecere n revist
a acestor complicaii, apariia lor n practica medical de zi cu zi, managementul lor i, nu n ultimul rnd,
impactul lor asupra calitii vieii pacientului.
Cuvinte cheie: hernie de disc, durere lombar, strategii de management,
tratament chirurgical, complicaii

ABSTRACT
Lumbar disk herniations represent a major public health issue both in the European Union and the United States of America. Close to 40% of all Americans aged between 30 and 40 will suer from lumbar disk
herniations. Lumbar disk herniations represent an incapacitating aection whose treatment has a conserva-

Adres de coresponden:
Stud. H. Moisa, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, Sector 5, Bucureti
e-mail: horatiumoisa@yahoo.com

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

133

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

tive component and a surgical one that should be used only when the conservative one fails. The conservative
treatment encourages healing of the patient by protecting the abnormal disk from stress and placing accent
on patient rest. Almost 80 to 90% of all cases which receive this treatment will notice a desiccation of the
herniated disk fragment. The decision to operate on a patient should be individual, however it should be made
taking into account the following guidelines :
the patient manifests recurrent pain which prevents him from living normally;
lumbar pain which has not improved after 4-6 weeks of conservative treatment;
massive protrusion generating cauda equine syndrome with sphincteric disfunction and motor
and sensory paresis;
nerve root compression associated with lower limb weakness.
During the last 10 years, the surgical treatment of lumbar disk herniations has noticed the birth of several
methods which include microdiskectomies or endoscopic diskectomies. Just like any other surgical gesture,
diskectomies are not without complications. These include lesions of the lumbosacral spinal nerves, dural
tears, great vessel and visceral lesions, CSF fistulas, infections, recurrence, muscle spasm and many others.
This article analyzes all the complications of the surgical treatment of lumbar disk herniations, their management and last but not least, their impact on the quality of life of the patient.
Key words: disk herniation, lumbar pain, manangement strategies,
surgical treatment, complications

hirurgia lombar spinal este una

dintre cele mai comune tipuri de intervenii practicate n Statele Unite
ale Americii, cu peste 500.000 de
operaii n 2004, pentru hernia de
disc lombar i stenoza lombar spinal (National
Healthcare Statistics, 2007). Hernia de disc lombar (HDL) este o afeciune des ntlnit a coloanei vertebrale. Ea rezult din alterarea integritii discurilor intervertebrale cu migrarea
lor per se sau a fragmentelor desprinse, exercitndu-se astfel o presiune asupra rdcinilor
nervoase.
Din pcate, exist situaii n care HDL se asociaz cu o serie de complicaii, att preoperator,
ct i intra- sau postoperator. La stresul bolii se
adaug stresul datorat percepiei creterii riscului asupra vieii sau sntii personale. HDL
poate afecta temporar statusul funcional al pacientului, adic abilitatea acestuia de a efectua
anumite sarcini i funcii (funcionarea fizic, social i emoional) (1). Multe studii au raportat
o mbuntire a statusului funcional al pacienilor care au beneficiat de intervenii pentru hernii de disc lombare (2).
Cnd evoluia postoperatorie este favorabil,
se constat o cretere a capacitii funcionale,
comparativ cu situaia n care pacientul este victima unor complicaii. Statusul funcional este
un factor favorabil pentru reintegrarea socioprofesional (3). n cazul apariiei complicaiilor
statusul funcional cunoate un regres evident,
iar capacitatea de reintegrare socio-profesional
este redus mai mult timp dect n cazul pacienilor cu evoluie fr complicaii.
134

n marea lor majoritate, pacienii cu HDL se

plng de durere de spate i durere radicular,
nsoite de slbiciunea picioarelor. Cele mai
multe studii au raportat reduceri ale durerilor
postoperator. De exemplu, ntr-un studiu prospectiv fcut pe 281 de subieci ce suferiser
operaii lombare, 80% din acetia au raportat c
nivelul intensitii durerii s-a ameliorat la un an
dup operaie (4).
Subiecii cu dureri cronice de spate au o frecven mai mare a tulburrilor emoionale i funcionale, cum ar fi depresia, anxietatea, somn
deficitar i dureri de cap (5). Obezitatea a fost
asociat cu rezultate mai sczute ale operaiilor
spinale, datorit dificultilor de mobilizare din
urma interveniilor (6). Diveri factori socio-demografici sunt asociai frecvenei, ct i efectului
tratamentului pacienilor cu dureri de spate. Pacienii cu un nivel mai ridicat de educaie prezint un risc mai sczut de apariie i agravare a
unei dureri de spate, ntruct acetia au slujbe
mai puin intense din punct de vedere fizic (7).
Subiecii cu cele mai mari mbuntiri n funcionarea fizic dup operaie au fost tinerii de
sex masculin (8).
HDL are efecte negative semnificative asupra
strii de bine, a satisfaciei de via, a calitii
vieii n general. Studiile arat c severitatea i
simptomele unei boli somatice i nevoia de a
folosi medicamente se coreleaz cu satisfacia
redus asupra vieii (9). Satisfacia vieii este tot
mai sczut cnd oamenii au motive s fac
predicii asupra riscurilor asupra sntii, cnd
nu beneficiaz de suport social i cnd au un
comportament nesntos (10). Se estimeaz c

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

n rndul populaiei generale, satisfacia sczut
asupra vieii caracterizeaz 19% dintre brbai i
18% dintre femei, dintre care 13% oamenii sntoi i la 25% subiecii cu probleme de sntate
(11). n populaia general, satisfacia sczut a
vieii a fost asociat cu probleme psihiatrice i
chiar cu acte de suicid (12).
n rndul pacienilor cu HDL se constat o
scdere a calitii vieii. n general, dac nu apar
complicaii, calitatea vieii crete semnificativ
dup operaie (13). Dac apar complicaii, calitatea vieii scade drastic comparativ att la indivizii
sntoi, ct i la cei care au trecut de momentul
operaiei neavnd complicaii.
Solicitrile de compensaii financiare sunt
menionate n literatura de specialitate. S-a constatat c pacienii care emit astfel de cereri n
general sunt gen feminin, au un grad mai mare
de dizabilitate, aparin clasei de jos a societii,
sunt fumtori, au o intensitate mai mare a durerii lombare i un consum mai mare de analgezice (14).
Solberg et al. (15) au vizat identificarea factorilor predictori ai evoluiei nefavorabile/nrutirii (risk of getting worse) la 180 de pacieni
operai pentru hernie de disc lombar prin microdiscectomie (n perioada 1 ianuarie 2000 1
iunie 2003). Au fost inclui numai pacienii care
au fost operai pentru un nivel de herniere, cu
afectarea unei singure rdcini nervoase i care
au putut fi observai/reevaluai dup 12 luni.
Pacienii care au suferit intervenii chirurgicale
anterioare au fost exclui. S-a obinut consimmntul informat de la toi participanii la studiu,
iar Comitetul Regional de Etic n Cercetarea
Medical a aprobat anterior acest studiu. Inspectoratul Proteciei Datelor (personale) din Norvegia a aprobat nregistrarea i managementul
datelor. La internare datele clinice au fost colectate de ctre un medic. Datele ulterioare au
fost nregistrate de un observator independent
la o clinic specializat de urmrire a pacienilor.
Datele anamnestice privind locul de munc au
fost obinute prin intervievarea pacienilor. Rezultatele evalurii clinice au condus la trei grupe:
fr dizabiliti, dizabiliti moderate i dizabiliti severe. S-a practicat microdiscectomie standard sub microscop, utilizndu-se un retractor
Caspar (Caspar self-retaining retractors).
Lotul studiat a avut vrsta medie de 41 de ani
i a inclus 66 de femei (49% fumtoare) cu vrst
medie 41 de ani, indice de mas corporal (BMI
body mass index) 26,2 ( 9,0), durata medie de
suferin nainte de operaie fiind de 19,4 ( 25,4)
sptmni. 25% dintre acestea aveau educaie
primar, 47% liceu sau coli vocaionale, iar 28%

studii superioare. 72% dintre acestea au avut

test pozitiv la ridicarea piciorului (SLR) sub 600,
42% au avut limitri/deficite motorii, iar deficitele senzoriale au fost prezente la 77% dintre cazuri. 53% au fost operate la nivelul L5/S1, 41% la
nivelul L4/L5, iar 6% la nivelul L3/L4. apte pacieni (3,9%) au prezentat complicaii postoperatorii dou cazuri de discite, dou cazuri au prezentat infecii superficiale, o hernie muscular
postoperatorie nchis chirurgical la cteva sptmni dup operaie, o scurgere dural a fost
rezolvat n cursul operaiei iniiale i un hematom subcutanat postoperator a fost tratat nonchirurgical. Scorul dizabilitii (ODI) a crescut
numai la unul dintre aceste cazuri (cu infecie
superficial) la 12 luni. Nu au fost cazuri de deces.
Din totalul de 180 de cazuri, 135 de pacieni
65,7% (88) i-au reluat programul normal de
munc, 4,5% (6) au fost n concedii medicale i
11,2% (15) au fost n continuare n concediu
medical la 12 luni dup operaie (datele lipsind
doar pentru un singur pacient). Din restul de 25
de pacieni 11,9% (16) au urmat programe de
reabilitare, 2,2% (3) au fost pensionai medical,
iar 4,5% (6) au fost fr serviciu, pensionari sau
studeni.
Media mbuntirii scorului ODI a fost 68,5%
(34,2), modificri de 10% ale acestui scor fiind
considerate relevante clinic (Asch et al., 2002).
La 7 pacieni s-a nregistrat scderea statusului
funcional (a crescut scorul ODI). Acetia au fost
examinai i nu s-a constatat reherniere, spondilodicit, stenoz spinal sau spondilolistezis. Aceste
cazuri considerate neelucidate au fost examinate de neurochirurg (doi pacieni au avut dureri
neuropatice de rdcini nervoase, ceilali fiind
considerai cu dureri nespecifice de spate). Durerea miofascial de spate a presupus implicarea
muscular adiional i durerea declarat. Nici
unul dintre participani nu a avut intervenii chirurgicale suplimentare pn la terminarea studiului.
Dintre pacieni, 6,7% (12) au avut un rezultat
slab evideniat prin scor ODI peste 39 la 12 luni,
scorul median i durata concediului medical la
acest grup fiind de 56 de puncte, respectiv 16
sptmni. Numai 3 (43%) dintre cei 7 pacieni
care au avut deteriorarea scorului ODI au avut
un scor ODI slab la reevaluare.
Analiza factorilor de risc a artat c durata
mare a concediului medical i scorul ODI mai
mic nainte de operaie sunt predictori puternici
ai slabei mbuntiri a statusului funcional. Ateptrile, anxietatea, depresia, parametrii clinici
nu au fost semnificativi pentru prezicerea rezul135

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

tatului funcional postoperator. Singurul factor
independent de risc pentru evoluia nefavorabil
(scor ODI > 39) a fost durata prelungit a concediului medical nainte de operaie.
Studiul evideniaz faptul c, dup intervenia
de microdiscectomie lombar, 4% dintre subiecii inclui n studiu au prezentat o nrutire a
strii funcionale i o scdere a calitii vieii datorat afectrii sntii. Pacienii a cror suferin a fost de lung durat sau care au avut un
scor ODI mai bun naintea interveniei chirurgicale au prezentat cel mai mare risc de nrutire a strii funcionale postoperator. Astfel,
acest studiu confirm observaiile chirurgilor, i
anume c potenialul de deteriorare este mai
mare la pacienii cu cele mai puine probleme
de sntate anterioare operaiei.
Complicaiile legate de intervenia chirurgical par s nu aib un rol n nrutirea pe termen lung a strii funcionale. Un scor final ODI
>39 este un rezultat slab atta timp ct intervenia chirurgical nu a reuit s amelioreze o
stare funcional sever. Dac adugm i pacienii care au evoluat mai ru, n ciuda unui scor
brut <40, rata de eec crete de la 12 (6,7%) la
16 (8,9%). De asemenea, pacienii la care s-a
reintervenit chirurgical trebuie inclui n grupul
cu intervenie fr succes. Dac se mai adaug
i cei la care hernia de disc a recidivat, rata de
eec este de 23 (12,3%) (15). Prin urmare, pentru
a evita subestimarea ratei de eec, ar fi necesar
un studiu prospectiv care s identifice pacienii
la care apare deteriorarea prin evaluarea modificrilor scorului ODI (16). Acest lucru nu este
posibil n studii retrospective i nici n studii care,
dei sunt proiectate ca prospective, raporteaz
numai datele urmrite, ca de exemplu scorurile
finale. n plus, ar trebui s se clarifice modul n
care terminologia eec i rezultat slab este
utilizat. Acest lucru ar facilita comparaiile ntre
studii. Totui, n literatura de specialitate, aceti
termeni sunt frecvent acceptai ca fiind similari
(15).
Clasificarea i tratamentul complicaiilor n
microdiscectomia lombar
Complicaiile sunt reacii adverse care apar n
timpul sau dup interveniile chirurgicale. Pe baza
analizei rezultatelor studiilor i experilor clinici,
Kraemer et al. (17) au propus o clasificare a complicaiilor ce pot aprea, recomandnd cum pot fi
gestionate problemele rezultate (sngerarea excesiv n timpul interveniei, leziuni ale radcinii
nervului i hernia de disc recurent etc.).
Complicaiile operaiei clasice de disc lombar
sunt mprite n intraoperatorii, imediat post136

operatorii i tardiv postoperatorii, n funcie mai

degrab de momentul cnd acestea devin evidente, dect de momentul cnd ele se produc.
Este mai bine ca pentru tramentul complicaiilor
s existe ghiduri de simptome i de reacii adverse la momentul n care acestea ncep s produc neplceri. Cu privire la complicaiile intraoperatorii, exist o list lung a fenomenelor ce
pot aprea n timpul microoperailor de disc.
Prin definiie, complicaiile intraoperatorii
sunt recunoscute imediat de chirurg i ar trebui
s fie nregistrate n protocol. Analizele statistice
pot fi fcute prin evaluarea acestor protocoale.
Din nefericire, rapoartele nu sunt mereu complete, aa c frecvena real rmne necunoscut
(17).
Multe din aceste probleme pot fi evitate
printr-o planificare mai exact preoperatorie
care s ia n considerare factorii de predicie al
complicaiilor (18). Unele din complicaiile intraoperatorii sunt comune i fac parte din rutina
operaiei clasice de disc lombar, cum ar fi sngerarea din venele epidurale i durotomie. Acestea pot fi tratate foarte uor. Alte complicaii,
cum ar fi lezarea vaselor anterioare i a organelor
sunt severe; totui, din fericire acestea sunt extrem de rare. Aadar, complicaii intraoperatorii
ale interveniei pe discul lombar sunt:
stabilirea greit a locului operaiei;
patologia omis;
alt patologie;
sngerare;
durotomie;
leziunea rdcinii nervului;
afectarea vaselor anterioare;
afectarea viscerelor.
Complicaiile postoperatorii imediate pot fi,
de asemenea, generale i se pot produce dup
orice tip de operaie, cum ar fi vrstura, tromboza i problemele circulatorii, sau specifice chirurgiei de coloan.
Unele dintre complicaiile specifice ale coloanei vertebrale apar n timpul operaiei, dar
trec neobservate de chirurg i devin simptomatice n zilele urmtoare, cum ar fi leziuni neobservate, complicaii legate de poziie, simptome
abdominale i tulburri de vezic urinar. Acestea sunt cel mai adesea bine documentate de
ctre numeroi medici i asistente din descrierile
pacienilor n timpul spitalizrii i pot fi evaluate
cu exactitate. Complicaii postoperatorii imediate n urma interveniei pe discul lombar sunt:
durere de picior:
simptome reziduale;
simptome noi.
leziuni datorate poziionrii dup operaie;
tulburri ale vezicii urinare;

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

sindromul cauda;
simptome abdominale;
tromboembolie;
infecie;
hematom epidural.
Complicaiile postoperatorii tardive dup
operaia de disc lombar sunt acelea care devin
evidente dup ce pacientul a prsit spitalul. n
afar de complicaiile generale, cum ar fi trombembolismul, acestea includ hernia de disc recurent, spondilodiscita cronic i sindromul de
chirurgia spatelui euat din cauza fibrozei peridurale i a instabilitii. Complicaiile postoperatorii trzii ale interveniei pe discul lombar sunt:
tromboembolie;
hernie de disc recurent;
spondiloz;
sindromul de operaie de spate euat
(sindrom postdiscotomie);
meningocel datorat unei scrugeri printr-o
leziune de dura nelocalizat;
macroinstabilitate.
Complicaiile tardive pot fi evaluate numai
pe baz de chestionare sau prin examinarea pacienilor venii la control dup operaie. Nu toi
pacienii i consult chirurgii cnd apar aceste
complicaii. Controalele sunt, de asemenea, n
general incomplete, deoarece unii pacieni pot
s nu doreasc s completeze chestionarele sau
se poate s i fi schimbat domiciliul.
O clasificare sumar a complicaiilor operaiei
clasice de disc lombar este redat mai jos:
preoperator;
intraoperator;
postoperatorii imediate;
postoperatorii trzii;
general/specific;
sever/non-sever;
ntlnite des/rare;
evaluare complet/evaluare incomplet
(17).
Complicaii intraoperatorii
Omisiuni n evaluarea simptomelor preoperator. Chirurgul care face operaia de disc lombar
ar trebui s examineze pacientul cu o zi nainte
de operaie pentru a observa simptomatologia
recent. Simptomele se pot schimba ntr-o perioad de timp scurt din cauza procesului de
migrare sau de retragere a fragmentului de disc.
Chiar dac indicaia pentru operaie este corect
i un chirurg foarte experimentat este implicat,
complicaii tot pot aprea cnd tomografia computerizat (CT) sau rezonana magnetic (MRI)
nu sunt disponibile naintea operaiei.
Radiografia cu raze X poate eua n identificarea segmentului int cnd exist probleme

tehnice. Trebuie luat n considerare diferena

dintre segmentul lombar vizualizat prin MRI i
acelai segment vizualizat prin radiologie n vedere lateral. Uneori un segment lombosacrat
poate fi vzut pe o imagine MRI, dar nu i pe
radiografie.
Anestezia general ar trebui s nceap numai cnd toate procedurile imagistice sunt complete, incluznd i o radiografie cu indicatorul
poziionat vizibil i cnd microscopul a fost verificat nainte de a fi folosit.
Stabilirea greit a locului operaiei. Planificarea exact preoperatorie este una dintre principalele cerine necesare pentru a evita o complicaie specific a microchirurgiei: identificarea
greit a locului operaiei (19) este cea mai important. ntr-un studiu comparativ (20) identificarea greit a locului de la nceputul operaiei
s-a ntmplat n grupul chirurgilor foarte experimentai n 1,2% dintre cazuri, iar n grupul chirurgilor mai puin experimentai n 3,3% cazuri.
S-a ntmplat mult mai frecvent pentru segmentele L4/5 i superioare, n ambele grupuri de
chirurgi, dect pentru L5/S1. n toate cazurile
segmentul corect a fost identificat intraoperator
radiologic.
Omiterea patologiei nseamn acea patologie care a cauzat simptomele clinice i care ar
fi trebuit s fie ndeprtat: cel mai adesea complicaiile sunt date de lsarea de materialul discal sau prinderea osoas n canalul vertebral sau
n gaura intervertebral cnd se nchide plaga
operatorie. Aceasta se poate ntmpla cnd nu a
fost recunoscut stabilirea greit a locului operaiei. Pacientul se trezete i are aceleai dureri
sau chiar mai mari dect nainte.
Alt patologie cnd chirurgul gsete structuri patologice diferite de cele ateptate, dar
care ar fi putut cauza simptomele clinice. Numai
venele epidurale ngroate i ligamentul Flavum
nu pot fi fcute rspunztoare pentru simptomele clinice n locul herniei de disc ateptate. n
aceste cazuri este necesar a se face radiografia
intraoperatorie sau (i) mielografia pentru a
evita patologia omis.
Hematomul epidural provoac compresie
neurologic simptomatic; sindromul de coad
de cal este una din cele mai temute complicaii
ale chirurgiei de coloan vertebral (21). n timpul abordului posterior, sngerarea arterial n
canalul spinal lombar provenit din muchii spatelui i sngerarea venoas epidural sunt unele
din cele mai importante. Sngerarea intraoperatorie poate fi minimalizat prin poziionarea
pacientului cu faa n jos i abdomenul liber.
Sngerrile arteriale la nivelul muchilor
spatelui ar trebui cutate i oprite cu atenie
137

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

pentru c ele sunt capabile s extind leziunea
postoperator cnd operaia este nchis i s
comprime sacul dural ducnd la sindromul de
coad de cal.
Sngerrile din venele epidurale nu provoac
compresia sacului dural cu producerea sindromului de coad de cal. Aceast opinie a chirurgilor experimentai (19) este important innd
cont de situaiile n care este aproape imposibil
a se lsa uscat canalul spinal la sfritul operaiei din cauza sngerrii venoase epidurale anterior de rdcina nervului. Sngerarea venelor
epidurale se oprete adesea cnd fragmentul de
disc este scos i dup nchiderea rnii. Se prefer
tamponarea mai mult timp nainte de a folosi
cauterizarea bipolar. Cauterizarea excesiv a
venelor epidurale inhib hrnirea rdcinilor
nervoase i este cauza fibrozei epidurale. Pe de
alt parte, hematoamele epidurale, chiar dac
nu comprim sacul dural, pot cauza i ele fibroza
epidural. Cel mai important motiv pentru care
trebuie s prevenim i s oprim sngerarea din
venele epidurale ine de faptul c afecteaz vizibilitatea. Din cauza abordului limitat din microdiscectomie, chiar i o cantitate mic de sngerare apare ca o hemoragie major sub microscop.
n mod special microchirurgilor mai puin experimentai le este greu s ndeprteze tot materialul
discal protruziv n astfel de circumstane. De
aceea urmtoarele precauii trebuie luate n calcul pentru a preveni sngerarea intraoperatorie:
poziionarea pacientului cu abdomenul
liber;
evitarea explorrii suprafeei posterioare
a vertebrei dac nu este necesar;
mpingerea lateral a venelor epidurale
cu retractorul nainte de a intra n spaiul
discal;
cauterizarea venelor dac sunt de nemicate/fixe n aria de interes.
Dac sngerarea venoas epidural apare,
este mai bine a ndeprta ct mai mult posibil
din materialul discal protruziv nainte de a rezolva sngerarea. Sngerarea din timpul acestor
manevre poate fi rezolvat prin suciune continu i tamponare. Dup ndeprtarea discului
prolabat este mai uor de expus i cauterizat
vena sngernd, dac este necesar, la o distan corespunztoare fa de structurile nervoase din canalul spinal. Pentru sngerrile continue rezultate din ndeprtarea osului se
folosete o bucat mic de os artificial.
Sngerri excesive au aprut n grupul chirurgilor experimentai n 7,1% dintre cazuri, iar
n grupul chirurgilor foarte experimentai n
3,5%. n toate cazurile sngerarea venoas epi138

dural excesiv nu a fost cauza complicaiilor ulterioare intraoperatorii sau imediat postoperatorii (20).
Utilitatea drenajului. Folosirea de rutin a
drenajului rnii dup microdiscectomia lombar
este un subiect de dezbatere. Unii autori o folosesc de rutin, iar alii ocazional (19). ntr-un
studiu prospectiv (17) s-a descoperit c folosirea
sau nu a drenajului rnii n microdiscectomia
lombar nu a schimbat rezultatele iniiale i nici
rezultatul final dup un an. Aa c muli chirurgi
nu folosesc drenajul postoperator de rutin n
microdiscectomie. Pentru siguran se face drenajul rnii n cazul sngerrii epidurale excesive,
a ndeprtrii de os i n orice situaie de lrgire
a abordului.
Deschiderea durei. Leziunile durei cu pierderea consecutiv de lichid celebrospinal (LCR)
pot aprea n toate cazurile de chirurgie a coloanei. Prezena de lichid clar n plag nu ar trebui automat s nsemne o ruptur de dur. Poate s provin i de la un orificiu de puncie de la
o mielografie anterioar sau de la o puncie incorect a durei n urma unei injecii epidurale cu
zile nainte de operaie. Alte lichide clare pe lng pot fi lichid sinovial din articulaiile coloanei
cu o tent glbuie (19) sau de la tampoane.
Din nefericire, prezena de lichid clar nseamn de obicei LCR provenit dintr-o durotomie incorect facut cu instrumentele chirurgicale. Cel
mai frecvent este vorba de deschiderea durei
prin incizia ligamentului Flavum. Aceasta se poate ntmpla cnd ligamentul Flavum este foarte
subire, ceea ce apare n anomaliile lombosacrate sau cnd o hernie de disc mare mpinge sacul dural posterior, chiar sub ligamentul Flavum.
De aceea se prefer Flavotomie n doi timpi cu
un disector special nu foarte ascuit. n condiii
speciale, n deschiderea durei este implicat i
patologia intradural, ceea ce este rar ntlnit n
chirurgia lombar.
Cnd o scurgere continu de LCR este observat, trebuie stabilite localizarea i dimensiunile
leziunii: este medial sau lateral, cauzat de incizie sau lovitur, sunt rdcinile nervilor implicate, este o hernie de rdcin nervoas? Cnd
gaura este localizat, este mai bine s fie prsit
aceast arie i s se fac alt abord ctre patologie
cu scopul de a nu lrgi gaura. Dup ce hernia de
disc a fost ndeprtat, rmne mai mult spaiu
i mai puin tensiune asupra durei pentru a
face sutura reparatorie. De asemenea, poziia
cap n jos-spate sus reduce tensiunea dural.
Rupturile mai lungi de 3 mm ar trebui nchise cu
6-0 suturi. Pacientul ar trebui s primeasc antibiotice i s stea n pat 3 zile. Complicaiile rup-

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

turii durale sunt cefaleea cauzat de scurgerea
de LCR, fistula LCR i pseudomeningocelul postoperator, care pot fi vzute la MRI. Experiena
clinic de urmrire a pacienilor care aveau rupturi durale intraoperatorii fa de grupul de control a artat rezultate mai bune n grupul de control (20). n cazul perforaiei n dou trepte a
ligamentului Flavum, folosirea instrumentarului
potrivit i buna vizualizare a durei laterale i a
marginilor rdcinii nervului ar trebui s reduc
la minimum numrul i extinderea scurgerilor la
nivelul durei n microdiscectomia lombar.
n concluzie, toate deschiderile durei sunt o
problem de experien. Ele au avut loc n grupul
chirurgilor mai puin experimentai n 7,2% dintre cazuri, iar la chirurgii foarte experimentai n
0,8% (20).
Lezarea rdcinii nervului dup chirurgia de
coloan lombar are o inciden estimat la
0,2% (21). O astfel de leziune poate fi suspectat
postoperator de prezena unui deficit neurologic
nou sau n cretere. Leziunile de rdcin nervoas intraoperatorie iatrogen sunt clasificate
dup locul unde ele se produc proximal de gaura
intervertebral sau n afara acesteia i dup
modul cum aceasta apare: deschis, cu instrumente ascutie sau nchis, prin traciuni excesive,
compresiune sau prin cldura de la electrocauter.
Cele mai comune cauze ale lezrii rdcinilor
nervoase sunt vizibilitatea proast, aderenele
perineuronale i anomaliile nervoase congenitale, cum ar fi rdcini conjuncte. De aceea, este
absolut necesar de a pune n eviden rdcina
lateral i marginea sacului dural nainte de a
ndeprta orice material din canalul spinal. Chiar
i atunci cnd structurile nervoase sunt vizibil
sub retractorul de rdcin nervoas, esutul
din spaiul epidural anterior ar trebui identificat
cu ajutorul disectorului de 2 mm.
O leziune proximal de gaura intervertebral
n zona paramedial a canalului spinal se asociaz cu apariia de lichid cerebrospinal n cantitate mai mare sau mai mic. Poriuni din rdcina nervoas pot hernia. Dup reducerea
acestor poriuni, dura trebuie reparat. Micile
defecte pot fi acoperite cu gra de grsime, mai
ales atunci cand o sutur ar urma s stranguleze
rdcina nervului. Cea mai vulnerabil arie pentru producerea unei leziuni la rdcina nervoas
deschis este axilla acelei rdcini nervoase.
Astfel, manevrele de ndeprtare a fragmentelor
intradiscale nu ar trebui s se fac medial de
rdcina nervoas n axilla. De aceea, unul din
principiile din cursul de instrucie n microdiscectomie este: stai lateral de rdcina nervoas,
ct poi de bine!.

Leziuni vasculare anterioare i viscerale.

Cnd instrumentul penetreaz anterior anulus
fibros vine n contact cu vasele majore care se
situeaz imediat n faa celui mai jos disc lombar.
Cea mai frecvent leziune este o ran izolat a
arterei iliace (22) cauzat de manevre la nivelul
discului L4/5. Rata complicaiilor datorate rnilor
vaselor anterioare este de 0,045% (23). Doar
50% apar imediat, manifestndu-se cu o cdere
a presiunii sngelui neateptat i cteodat hemoragie excesiv. n aceste cazuri intervenia
chirurgical trebuie ntrerupt imediat prin nchiderea rnii i supunerea pacientului la o laparatomie i vindecarea vasului lezat.
La 50% dintre pacieni simptomele rnirii vasului anterior i alte rni abdominale sunt recunoscute mai trziu n salon datorit presiunii
foarte sczute a sngelui i unei umflturi dureroase la nivelul abdomenului. n aceste cazuri,
de asemenea, laparotomia trebuie efectuat
imediat. Chiar i cu o reacie prompt din partea
medicilor rata mortalitii la aceast complicaie
este n jur de 50% (19).
Prevenirea acestei complicaii majore este
posibil dac n poriunile dintre discuri manevrele sunt efectuate doar cu ajutorul instumentului special care nu poate fi inserat mai mult de
25 mm corelat anterior posterior cu diametrul
discului care este n medie de 35-40 mm.
Complicaii postoperatorii imediate
Durerile postoperatorii ale piciorului i deficiene neurologice. Cea mai comun i nu neaprat considerat complicaie este persistena
durerii piciorului, posibile cauze pentru aceasta
fiind:
simptomele reziduale;
lezarea intraoperatorie a rdcinii nervoase;
rest de fragment, retenie de corp strin;
leziuni secundare poziionrii.
Dac exist convingerea c operaia a decurs
cum trebuie i simptomele neurologice nu sunt
severe sau progresive, se poate atepta, administrnd pacientului analgezice precum diclofenac
i asigurndu-l c discul nu mai afecteaz rdcina nervoas, dei exist durere. Este important
a urmri atent pacientul postoperator pentru a
evidenia dac exist simptome datorate vreunui
rezid. Problemele care pot fi alarmante sunt
semnalate de simptomele urmtoare: dureri
severe de picior mai mult de 2-3 zile, progresia
deficitului neurologic, orice fel de semn apropiat
sindromului cauda equina.
Simptome reziduale. Atunci cnd o rdcin
nervoas a fost compromis pentru o perioad
139

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

lung de timp de o hernie de disc aceasta nu va fi
lipsit de simptome imediat dup decompresie.
Factorii responsabili pentru mai multe sau mai
puine simptome reziduale nu sunt cunoscui
nc. Unele din cauze pot fi: durata compresiei,
boli concomitente precum diabetul, o traum
intraoperativ, extensia hematomului, medicaie
neadecvat postoperatorie sau o sensibilitate
crescut a pacientului. S-au efectuat studii pentru a vedea cum poate fi influenat durerea
postoperatorie la nivelul piciorului prin aplicarea
local a antibioticelor i a morfinei nainte de a
ncepe operarea cu instrumente, pentru a elimina aa numita memorie a durerii. Morfina
local nu poate reduce durerea n perioada
postoperatorie imediat (24).
Leziuni ale rdcinii nervului n timpul operaiei sau dup operaie sunt recunoscute dup
deficite neurologice crescute de ndat ce pacientul se trezete. Severitatea leziunilor anatomice nu se coreleaz ntotdeauna cu leziunile
ntlnite postoperator. Unii pacieni au doar aestezii (amoreli) locale nensoite de durere sau
deficit motor, n timp ce alii se plng de dureri
severe ale piciorului (corespunztor L4, L5).
Omisiunea patologiei i corpurile strine/reziduale. Criticile majore vizeaz operarea la un
nivel necorespunztor, lsarea unor resturi discale sau nerealizarea decompresiei pentru reducerea/eliminarea stenozei osoase. Dup trezire
pacientul are aceleai dureri, care nu cedeaz n
zilele urmtoare. Durerea poate fi chiar mai
mare din cauza traumei operatorii i hematomului. MRI poate detecta resurile discale sau corpurile strine rmase dup operaie.
Reapariia herniei de disc n acelai loc este
o complicaie foarte important, subiect foarte
discutat i n literatura de specialitate. n cele
mai multe cazuri alt operaie este necesar
avnd, de asemenea, un risc mai mare i probabilitatea de a rmne cu cicatrice. Durerea piciorului imediat dup operaie i simptomele
neurologice cu aceai intensitate sau uneori mai
crescut ca nainte de operaie pot fi cauze ale
patologiei greite sau a unei reapariii a herniei
de disc. Acestea se pot ntmpla atunci cnd pacienii sunt mutai dup masa de operaie sau n
manevrele de extubare. De obicei simptomele
corespunztoare afectrii unui alt disc apar dup
un anumit interval n care nu exist durere. Recurenele de disc lombar reapar n primele zile
dup chirurgie, cnd pacientul st n picioare i
ncepe cu ncrcarea coloanei vertebrale axiale.
De ndat ce noua hernie este verificat prin
control MRI, revizuirea n segment este necesar.
Hernia de disc recurent nu poate fi evitat prin
140

chiuretaje de disc extinse. Msurile de rezolvare

vizeaz: extragerea materialului mobil chiar din
spatele gurii vertebrale, educaia special a pacientului, exerciiile (T-Flex Tigger) care cresc rezistena la migrri ale fragmentelor. Pe lng o
extragere atent intraoperatorie a fragmentelor
intradiscale care ar putea cauza hernie recurent,
ngrijirea postoperatorie este necesar.
Leziuni rezultate din poziionare intraoperatorie. Toate variaiile poziiei de coborre, care
sunt utilizate pentru o intervenie chirurgical
de hernie de disc lombar pot provoca leziuni
ale structurilor neurologice prin traciune prelungit sau compresiune punctual. Lrgirea
plexului branhial i paralizia nervului radial pot
fi manifestri de hiperabducie a minii. Exist
cazuri de tulburare uoar a plexului, dar care
dispar n urmtoarele zile. Cteva leziuni de poziionare, cum ar fi mielopatia prin hiperextensia
gtului sau tulburrile vizuale prin eecul de
protecie a ochilor n timpul interveniei chirurgicale i de poziionare corect a capului sunt
foarte rare i ar trebui evitate prin poziionarea
corect.
Sindromul postoperator cauda equina. Exist
o gam larg de posibile simptome, de la tulburarea uoar a vezicii urinare pn la ntreaga
dezvoltare a sindromului cauda cu:
anestezie;
scderea tonusului sfincterului;
slbirea progresiv bilateral motorie.
Absena oricrei dintre aceste caracteristici
clinice nu exclude sindromul cauda. Sindromul
apare de la lezarea direct, de la hematom sau
chiar de la dislocarea unor pri de grsime.
Chiar i n cazul n care exist o ameliorare a
durerii de picior, sindroamele de cauda ar trebui
s fie verificate imediat prin MRI i o examinare
neurologic mai amnunit. Interveniile chirurgicale imediate sunt necesare pentru a decomprima cauda. Un studiu recent (25) a artat
c nu exist nici o diferen ntre pacientul care
a avut intervenii chirurgicale n primele 20 de
ore de la debutul sindromului cauda i cei cu
intervenii chirurgicale n 24-48 de ore de la
debut.
Simptomele abdominale. Orice fel de intervenie chirurgical poate fi urmat de simptome
abdominale. Dup abordarea posterioar pentru o intervenie chirurgical de disc lombar,
chirurgul trebuie s acorde o atenie deosebit
la nivelul abdomenului deoarece poate aprea
o perforaie n timpul interveniei chirurgicale,
cu simptome ntrziate. O daun incomplet
poate duce la o fisur anterio-venoas, cel mai
frecvent ntre iliacele drepte comune i vena

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

cav inferioar (19). Aceti pacieni au simptome
abdominale combinate cu umflarea membrelor,
senzaie de atac de cord. Leziunile devin simptomatice, n primele zile dup intervenia chirurgical prin dureri abdominale, combinate cu
creterea febrei i spasm al musculaturii abdominale. Intervenia chirurgical este necesar
imediat.
Simptome tromboembolice. n timpul interveniei chirurgicale la coloana vertebral pacienii au un risc de complicaii tromboembolice.
Rata complicaiilor embolice n literatura de specialitate variaz de la 0,1 pn la 1% (26). Rata
de tromboz la nivelurile inferioare ar putea fi
mai mare i poate fi doar estimat. Se recomand mobilizarea fizic i utilizarea de anticoagulante. Totui, anticoagulantele (Heparina) pot
favoriza hemoragia la nivelul canalului spinal. Se
recomand aplicarea unor doze reduse.
Infecii (spondilodiscite). Infeciile n chirurgia
de disc lombar sunt clasificate n infecii ale
plgii superficiale i profunde. Infeciile superficiale sunt mai mult sau mai puin nregistrate
n fiele medicale. Rata de infecie superficial
n chirurgia de disc lombar este aceeai ca i n
orice alt intervenie chirurgical (2-3%). Infeciile profunde pot s apar dup o intervenie
chirurgical de disc lombar, cum ar fi un abces
epidural. Totui mai dese sunt infeciile n spaiul
discal (discit). Primele simptome dup operaie
sunt: febr, dureri de spate, aspecte relevate la
analizele de snge. Spondilodiscita poate deveni
simptomatic dup cteva sptmni ca urmare
a ntrzierii infeciei locale. O transmisie hematogen a unei bacterii dintr-o alt parte a corpului n zona rnii poate fi suspectat n acest
caz. Diabetul sau medicaia cu steroizi sunt predictori ai infeciilor. Incidena infeciilor dintre
spaiile discului crete de la 0,13% la 0,9% (27).
Muli autori recomand prevenirea infeciilor cu
antibilotice.
Microchirurgia la nivelul discului are o rat
mai mare de risc de infecie dect operaia standard din cauza lucrului susinut cu microscopul
deasupra rnii deschise. Totui rata infeciilor
adnci nu este foarte ridicat la microinterveniile discale.
Simptomele tipice ale infeciilor clinice pot fi
mascate de tulburri ale vindecrii rnii postoperator. De aceea MRI poate fi utilizat pentru a
emite un diagnostic precoce al infeciei. Radiografiile nu au capacitatea de a arta posibile
anomalii pn dup 4-6 sptmni de la efectuarea operaiei (19).
Tratamentul infeciilor presupune medicaie
antibiotic, intervenie chirurgicale de curare.

Dup intervenie rezultatele sunt bune. Din pcate 50% dintre pacieni evolueaz ctre obliterarea spaiului interdiscal i fuziunea corpurilor
vertebrale (17).
Complicaii post-operatorii dup stabilizarea
anteroposterioar a fracturilor coloanei
vertebrale toraco-lombare
n ultimii ani, intervenia chirurgical pentru
tratamentul fracturilor vertebrelor instabile,
chiar i n lipsa simptomelor neurologice, a devenit foarte frecvent. Un numr considerabil
de strategii sunt disponibile pentru acest scop
(28). Ca rezultat al polimorfismului metodelor de
tratament i al raritii acestei leziuni n comparaie cu alte fracturi, datele n legtur cu complicaiile dup interveniile de genul acesta deriv din studii avnd puine cazuri i o diversitate
de metode chirurgicale folosite (29).
Unul dintre puinele studii care asigur o
bun privire de ansamblu asupra complicailor
este studiul multicentru realizat de ctre Spine
Study Group of the German Trauma Association
(DGU) (29), pentru care au fost selecionai 682
de pacieni. Din acest eantion de pacieni, 15%
au avut complicaii n timpul operaiei i n urma
acesteia, 6% au avut nevoie de o reintervenie
chirurgical, iar la 9% dintre ei li s-a recomandat
terapie fr intervenie chirurgical.
Studiile de mai mic anvergur au demonstrat
o mai mare inciden a complicaiilor post-operatorii.
Konstantinidis et al. (30) au prezentat frecvena complicaiilor nregistrate la un singur
centru dup tratamentul cu o singur procedur
a fracturilor vertebrale. Scopul analizei a fost
acela de a identifica complicaiile tipice asociate
cu procedura chirurgical i, prin urmare, de a
contribui cu dovezi la susinerea introducerii
inovaiilor operatorii moderne, precum neuronavigaia, imagistica n format tridimensional i
monitorizarea neurologic. Datele au fost colectate retrospectiv de la toi pacienii tratai prin
intervenie chirurgical la o clinic de traumatologie din Freiburg (ntre anii 2000-2006) pentru fracturi vertebrale toracale sau/i lombare
cu ruptur concomitent a cel puin unui disc
intervertebral adiacent. Au fost analizate toate
complicaiile din timpul operaiei i cele care au
survenit n primele 3 luni de la intervenie. Manifestrile complicaiilor sistemice generale
(tromboz, embolie, pneumonie, delir, ulcer) nu
au fost nregistrate. ntre 2002-2006, au fost tratai un numr total de 208 pacieni (brbai/
femei, cu media de vrst de 41 de ani, cu vrste
cuprinse ntre 15-81). Clasificarea fracturilor i
141

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

nivelul lor sunt prezentate n Tabelul 1 i 2. Rata
deficitelor neurologice: paraplegie complet
(Frankel/ASIA A) 6 cazuri, paraplegie complet
(Frankel/ASIA B-D) 11, sindrom Conus-cauda
5, intact din punct de vedere neurologic (Frankel/
ASIA E) 78 de pacieni.
TABELUL 1. Clasificarea fracturilor dup Magerl
Clasificare
A2
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3
Total

Numr
2
165
5
10
3
8
11
4
208

Procent %
1
78
2
5
1
4
5
2
100

TABELUL 2. Partea fracturii

TH6
TH7
TH8
TH9
TH10
TH11
TH12
L1
L2
L3
L4
L5
Total

2
2
2
1
2
1
35
84
35
30
10
4
208

sau laminectomie. Toi cei 208 pacieni au avut

simptome neurologice. Ruptura de disc intervertebral a fost diagnosticat prin tehnici imagistice, iar deciziile au vizat tipul de reconstrucie
a prii ventrale a segmentului vertebral instabil:
monosegmental (145/208, 70%) sau bisegmental (63/208, 30%).
n timpul aceleiai perioade de spitalizare (n
medie, 13 zile dup stabilizare) tratamentul a
continuat cu gref de os iliac (partea superioar,
6/208) cu sau fr (202/208) un implant suplimentar. Cele dou stadii ale stabilizrii anteroposterioare au fost adoptate din cauza riscului
mare de complicaii n urma interveniei simultane. Grefa osoas a fost recoltat prin tehnici
deschise din partea superioar a osului iliac. n
caz de necesitate, a fost efectuat osteosinteza,
folosind o plac tubular 1/3, pentru a reface
forma crestei osului iliac n funcie de mrimea
grefei i de straturile esuturilor moi de peste
creasta osului iliac.
Rezultatele studiului relev mai multe categorii de complicaii:
A) Complicaiile stabilizrii posterioare. La 6
pacieni, scanrile imagistice au scos la iveal
plasarea incorect a cel puin unuia dintre uruburile Schanz i, prin urmare, a fost indicat reintervenia chirurgical. Deficitele neurologice
sub forma radierii durerii n zonele relevante au
fost observate la numai un pacient din ase. n
acest caz, uruburile Schanz au fost plasate prea
departe pe partea medial (Fig. 2).

Toi pacienii au fost tratai conform aceleiai

proceduri. Stabilizarea chirurgical s-a realizat
de-a lungul primelor cteva ore dup accident
printr-o manier deschis, posterioar i nonnavigat (USS cu uruburi Schanz: 2% monosegmental, 87% bisegmental, 11% multisegmental)
(Fig. 1). n funcie de gradul de ngustare a canalului i a simptomelor neurologice, decompresia a fost realizat prin hemilaminectomie

FIGURA 2. Plasarea incorect a uruburilor

Schanz la nivelul pediculilor L3 (30)
FIGURA 1.
Stabilizare
anteroposterioar a fracturii
vertebrale cu
uruburi Schanz
i reconstrucia
coloanei anterioare cu gref
de os iliac (30)

142

La un alt pacient, tomografia computerizat

(CT) post-operatorie a artat c uruburile Schanz
nu au fost inserate n totalitate n vertebre (la
Th6). La ali patru pacieni (Th12, L1,2), uruburile au fost plasate la o distan prea mare n
lateral i prin urmare s-a indicat reintervenia
chirurgical pentru realizarea stabilitii. La un
caz corecia a fost combinat cu revizuirea esu-

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

turilor moi. La un pacient mai vechi, fractura
unei vertebre adiacente cranial a fost tratat
prin kyphoplastie (stoparea durerii cauzate de
fracturarea unei vertebre).
Complicaiile generale au fost: trei cazuri de
infecie post-operatorie (cu Staphylococcus aureus), un hematom i un serom, toate acestea necesitnd o alt intervenie chirurgical (2,4%).
B) Complicaiile interveniilor n partea anterioar a coloanei vertebrale. Complicaiile care
au necesitat reintervenia chirurgical au fost:
infecie superficial (un patogen neidentificat) i
infecie puternic a patului grefei (cu Staphylococcus aureus). Au fost dou cazuri: un caz cu
hematom n regiunea rnii provocate de toracotomie, dar care nu a necesitat o nou intervenie i un caz de efuziune pleural care a necesitat drenaj. La cinci pacieni s-a diagnosticat
radiologic pneumotorax recurent n urma dremrii; n trei din aceste cazuri, drenajul toracic a
fost reinserat. Complicaiile neurologice dup
ncheierea procedurii au fost constatate la trei
pacieni. Recuperarea a fost urmrit de-a lungul tratamentului, fr intervenie chirurgical.
Dei absente preoperatoriu, semne de paraplegie total s-au dezvoltat la un pacient la trei ore
de la operaie. Tomografia computerizat mielografic a confirmat absena compresiei intraspinale i reintervenia chirurgical nu a mai fost
necesar; etiologia a rmas neclar, iar simptomele au persistat. ntruct pacientul suferea de
arteroscleroz sever cu un status ischemic
post-amputare s-a presupus c sindromul de
ischemie a arterei spinale anterioar ar sta la
originea fenomenelor avute n vedere. Un al cincilea pacient a dezvoltat paraparez i sindromul
conus-cauda; starea a fost investigat de tomografia computerizat mielografic i de mieloangiografie, care au scos la iveal compresia arterei spinale anterioare. Simptomele s-au slbit
dup decompresia canalului spinrii prin laminectomie. Datorit poziionrii pentru operaie,
un pacient a dezvoltat o leziune n partea stng
a plexului brahial, dar a manifestat o recuperare
spontan.
C) Complicaiile legate de grefe. Unul dintre
pacieni a dezvoltat un hematom, iar un altul s-a
plns de alterarea sensibilitii n zona inervat
de nervul cutanat femural lateral. Trei pacieni
au experimentat o fractur n zona anterosuperioar a crestei osului iliac (Fig. 3). Fracturile au
fost restabilizate printr-o plac de fixare la toi
cei trei pacieni.
Autorii comenteaz c la 13% dintre pacieni
apare cel puin o complicaie. Nu exist corelaie
ntre rata complicaiilor i numrul segmentelor

FIGURA 3.
Fractura crestei
anterosuperioare
a osului iliac la un
caz femeie de 63
de ani (30)

afectate, severitatea afectrii (clasificate conform criteriilor lui Magerl), vrsta pacienilor. Se
pare ns c femeile sunt mai afectate dect
brbaii. Muli pacieni cu fracturi ale coloanei
vertebrale sufer de leziuni concomitente severe
sau paralizie care ar putea cauza pneumonie,
tromboz, ocluzie intestinal sau embolie; prin
urmare, aceste evenimente nu pot fi clar atribuite interveniei chirurgicale. Mai departe Konstantinidis et al. (30) analizeaz cteva categorii
de complicaii.
Plasarea incorect a uruburilor. Scanarea
prin intermediul tomografiei computerizate postoperatorie a fiecrui pacient a fost realizat
pentru a se evalua poziia uruburilor Schanz. La
ase pacieni (3%), cel puin un urub Schanz a
fost gsit att de slab poziionat nct chirurgul a
decis s le corecteze, dei numai un pacient manifesta simptome neurologice. La toi pacienii,
plasarea uruburilor a fost determinat de anatomie sau de analiza situaiei anatomice prin tomografia computerizat i/sau prin intensificarea
imaginii, ntruct aceste metode garanteaz plasarea acceptabil, dar nu perfect a uruburilor.
Pentru a minimaliza i mai mult aceast complicaie, o tehnic inovatoare a fost implementat
n ultimii ani. Prin aplicarea Siremobil Iso C-3D
(Siemens Medical Systems, Munich, Germany),
plasarea incorect a uruburilor n pedicul sau
adncimea uruburilor poate fi identificat n
timpul operaiei i rectificat, eliminnd nevoia
unei alte intervenii ulterioare (31).
ntruct o scanare digital poate fi arhivat,
evaluarea post-operatorie cu tomografia computerizat devine inutil, reducndu-se astfel
expunerea la radiaii pentru pacieni. n ceea ce
privete alte proceduri pentru o mai bun fixare
a uruburilor, studiile au demonstrat c acestea
143

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

nregistreaz rezultate asemntoare cu cele ale
metodelor convenionale (32). Raportndu-ne
la timpul i banii implicai, aceste metode ar
trebui conservate pentru cazuri speciale de leziuni n zona superioar i median a coloanei
vertebrale toracale din cauza relaiei critice ntre
diametrele pediculului i a uruburilor Schanz i
a apropierii fizice de vasele mari.
Infecia. Din cauza combinrii procedurilor
anterioare i posterioare, eantionul de pacieni
a nregistrat un coeficient de 2,5% de infecii. Interveniile minim invazive pentru sistemul locomotor au condus la o reducere a ratelor infeciei
n ultimii ani, ca urmare a daunelor mai mici la
esuturile moi (33). n ultimul timp, plasarea
percutan a pediculilor uruburilor a devenit, de
asemenea, rspndit n chirurgia coloanei vertebrale, dar domeniul de aplicare pentru aceast
procedur n tratamentul pentru fractur rmne mrginit din cauza posibilitilor limitate.
Acest metod are avantajul reducerii durerii i
scderii ratei de infecie, dei datele publicate
despre stabilizarea posterioar nc indic rate
excesive ale infeciei de peste 10% (34). n plus,
nici mcar reconstrucia minimal invaziv a coloanei anterioare n cadrul tehnicilor endoscopice
nu poate preveni n totalitate infeciile (35).
Deteriorarea neurologic. n eantionul de
pacieni au fost observate trei cazuri cu tulburri
generale care s-au diminuat fr intervenie chirurgical. Aceast inciden este corelat cu
date din alte studii (36) i trebuie, prin urmare,
privit ca o complicaie inevitabil a celor dou
proceduri: deschise i endoscopice. Parapareza
a fost nregistrat la doi pacieni, iar la unul a
persistat. Dei aceste complicaii sunt rare, consecinele att pentru pacient, ct i pentru
chirurg, sunt dramatice. Posibilele etiologii sunt
de natur traumatic sau ischemic. Prima categorie se manifest ca o compresie, ns acest
lucru nu a putut fi confirmat n simptomele pacienilor studiai. Complicaiile privind furnizarea
de snge sunt greu de identificat prin imagini,
dei ischemia ntrziat asociat cu edemul ar
putea conduce la compresia secundar. Riscul
de paraparez total sau parial dup instrumentaia asupra unei poriuni scurte a coloanei
vertebrale este estimat la 0,14%; riscul este mult
mai mare pentru operaiile corective dup o perioad mai ndelungat (37).
Din datele publicate nu se poate stabili dac
tehnica complex a monitorizrii neurologice
(wake-up testul dup operaie sau monitorizarea intraoperatorie electrofiziologic) ajut la
prevenirea acestor deficite sau nu. Unii autori
aleg s practice aceast modalitate, mai ales
144

pentru operaiile corective asupra coloanei vertebrale (38). Cu toate acestea, opiniile lor se bazeaz pe experiena personal mai degrab
dect pe date evidente. Delank si colab. (37) au
prezentat apte cazuri de deficite neurologice
post-operatorii pe un eantion de 1.194 de
pacieni. La trei din aceti apte pacieni, sindromul transversal a aprut n ciuda testelor
wake-up. Cu toate acestea, autorii susin faptul
c rul fcut mduvei spinrii poate fi detectat
mai repede prin mijloace consistente de monitorizare neurologic n timpul operaiei. Lieberman (38) a studiat rezultatele folosirii potenialelor evocate motorii transcranial (TcMEP) n
multiple grupuri musculare. Rata de deficite neuronale a fost consistent cu datele studiilor
care nu au fcut monitorizri neurologice. Cu
toate acestea, autorii sugereaz utilizarea acestei metode tehnice complexe ca instrument de
a atrage atenia asupra necesitii realizrii de
intervenii intraoperative, cum ar fi extinderea
decompresiei. ntr-un alt studiu (39) monitorizarea din timpul operaiei (poteniale evocate
senzitive i motorii) nu a detectat deficite neurologice la 12 din 108 pacieni la care s-au implantat uruburi. Se relev necesitatea unor dezbateri despre neuromonitorizare intraoperatorie (dei n Germania numai n 25% dintre cazuri
se face).
Recoltarea grefei crestei osului iliac. Cele mai
grave cazuri au avut fractur n partea anterosuperioar a osului iliac (trei pacieni). Faptul c
aceste trei situaii se aplic femeilor cu vrste
de peste 50 de ani poate fi un indicator al osteoporozei. Din motive cosmetice i depinznd de
dimensiunea fragmentului, o treime din placa
tubular a fost utilizat pentru reconstrucie.
Dou dintre fracturi au aprut ns la pacieni
care nu au suferit de fixarea plcii. Este neclar
dac osteosinteza joac sau nu un rol n stabilizarea forei de traciune a muchiului sartorius; nc nu sunt disponibile date experimentale
i comparative din punct de vedere clinic. Simptomele de durere dup recoltarea grefei nu au
fost evaluate n contextul acestui studiu (30).

DISCUII
Complicaiile nu pot fi ntotdeauna evitate,
indiferent de tipul interveniei chirurgicale.
Abordrile limitate i de nalt tehnologie sunt
cele mai sensibile la complicaii, care apar cu o
anumit frecven. Operaia clasic de hernie
de disc lombar nu pune viaa n pericol, dar
totui prezint riscuri. Chestionarul de evaluare
a riscului i calcularea scorului de risc pentru

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

diferite proceduri de diagnostic i tratament pe
coloana vertebral realizat n cadrul Societii
Europeane Spinale arat ca discectomia clasic
a avut eficiena cea mai mare, dar o valoare negativ a scorului total de risc din cauza complicailor i rezultatelor slabe.
n microchirurgia discal erorile cele mai
frecvente sunt greirea nivelului de operat i
omiterea patologiei. Dac nivelul de operat nu e
identificat corect, patologia va rmne neabordat. Riscul de complicaii poate fi minimizat
dac se acord o atenie deosebit detaliilor
att n perioada intraoperatorie, ct i n cea
preoperatorie i apoi postoperatorie:
selecia atent/corespunztoare a pacienilor;
pregtirea chirurgului;
planificarea preoperatorie;
abordarea sistematic n patru timpi;
profilaxia infeciilor;
ngrijirea postoperator.
Medicii au nevoie de multiple informaii cu
privire la evitarea i tratarea complicaiilor fcnd apel la literatura de specialitate, la ali medici, la propria experien. Rata infeciilor poate
scdea prin buna pstrare a microscoapelor i
folosind antibiotice preventive.
Evaluarea durerii, a capacitii de munc i
scorul funcional sunt indicatori de ncredere
pentru rezultatele studiilor, dar acestea nu sunt
interschimbabile. Ele reprezint aspecte diferite
ale rezultatelor, msuri diferite ale ratei de succes sau insucces i identific factori de progostic
diferii
Exist i fenomene aparent paradoxale. La
pacienii cu rezultate favorabile n ansamblu se
pot constata acuze privind deteriorarea strii
funcionale. Pe de alt parte, starea fizic i calitatea vieii se pot deterioara, n ciuda faptului c

durerea s-a ameliorat. S-a constatat, de asemenea, o migrare a pacienilor ntre diferitele grupuri de rezultate n cursul perioadei de observare
postoperatorie. Un pacient cu un rezultat bun
dup 3 luni poate s aib un rezultat slab dup 1
an. Ca urmare a acestor modificri, factorii de
prognostic se pot schimba n perioada de urmrire postoperatorie chiar dac rezultatul global pare s nu se modifice de-a lungul timpului.
Ameliorarea funcional i creterea calitii
vieii sunt obiectivele terapeutice fundamentale
pentru pacienii cu HDL. Studiile arat c puini
pacieni prezint o nrutire dup microdiscectomie lombar. Cei care sunt n imposibilitatea
de a lucra o perioad mai lung de timp, n ciuda
unui nivel funcional destul de bun, ar trebui s
fie informai c intervenia prezint un risc mai
mare de deteriorare. n studiile prospective, ar
trebui s fie raportate modificrile de scor funcional, acesta permind o mai bun evaluare a
ratei de eec.
Deoarece muli dintre pacienii la care statusul funcional este agravat dup microdiscectomie au un scor ODI favorabil postoperator i
prezint factori de risc specifici pentru deteriorarea statusului, este necesar ca aceti pacieni
s fie considerai ca o entitate clinic separat n
cadrul eecului postoperator. Ei ar trebui s fie
luai n considerare n studiile care evalueaz
rezultatele interveniei. Studiile despre complicaiile operaiei pe coloana lombar sunt foarte
importante deoarece selecia defectuoas a pacienilor pentru operaie i complicaiile intraoperative de cele mai multe ori sfrsec cu apariia sindromului de operaie de spate euat.
Studii multicentru are o valoare deosebit pentru compararea datelor i regndirea strategiilor
de rezolvare a cazurilor problematice.

BIBLIOGRAFIE
1. Wilson I.B., Cleary P.D. (1995). Linking
clinical variables with healthrelated quality of
life. A conceptual model of patient outcomes.
JAMA, 273:59-65
2. Kim K.T., Lee S.H., Lee Y.H., Bae S.C., Suk
K.S. (2006). Clinical outcomes of 3 fusion
methods through the posterior approach in the
lumbar spine. Spine
3. Hodges S.D., Humphreys S.C., Eck J.C.,
Covington L.A., Harrom H. (2001). Predicting
factors of successful recovery from lumbar
spine surgery among workers compensation
patients. J Am Osteopath Assoc, 101, 78-83

4. Taylor V.M., Deyo R.A., Ciol M., Farrar E.L.,

Lawrence M.S., Shonnard N.H., Leek K.M.,
McNeney B., Goldberg H.I. (2000). Patientoriented outcomes from low back surgery: a
community-based study. Spine, 25:2445-2452
5. Marin R., Cyhan T., Miklos W. (2006). Sleep
disturbance in patients with chronic low back
pain. American Journal of Physical Medicine &
Rehabilitation, 85:430-435
6. Levy H.I., Hanscom B., Boden S.D. (2002).
Three-question depression screener used for
lumbar disc herniations and spinal stenosis.
Spine, 27:1232-1237

7. Kwon M.A., Shim W.S., Kim M.H.,

Gwak M.S., Hahm T.S., Kim G.S., Kim C.S.,
Choi Y.H., Park J.H., Cho H.S., Kim T.H.
(2006). A correlation between low back pain
and associated factors: a study involving 772
patients who had undergone general physical
examination. J Korean Med Sci, 21:1086-1091
8. Iversen M.D., Daltroy L.H., Fossel A.H., Katz
J.N. (1998). The pronostic importance of
patient pre-operative expectations of surgery
for lumbar spinal stenosis. Patient Education &
Counseling, 34:169-178

145

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

9. Hornquist J.O., Hansson B., Akerlind I.,
Larsson J. (1992). Severity of disease and
quality of life: a comparison in patients with
cancer and benign disease. Qual Life Res
1:135-141
10. Kunzman U., Little T.D., Smith J. (2000). Is
age-related stability of subjective well-being a
paradox? Cross-sectional and longitudinal
evidence from the Berlin Aging Study. Psychol
Aging 15:511-526
11. Koivumaa-Honkanen H. (1998). Life
satisfaction as a health predictor. Kuopio
University Publications D. Medical Sciences
143. Kuopio, Finland
12. Koivumaa-Honkanen H., Honkanen R.,
Viinamaki H., Heikkila K., Kaprio J.,
Koskenvuo M. (2001). Life satisfaction and
suicide: a 20-year follow-up study. Am J
Psychiatry 158:433-439
13. Sinikallio, S., Aalto, T., Airaksinen, O.,
Herno, A., Kroger, H., Savolainen, S.,
Turunen, V. Viinamaki, H. (2007). Somatic
comorbidity and younger age are associated
with life dissatisfaction among patients with
lumbar spinal stenosis before surgical
treatment. Eur Spine J; 16: 857-864
14. Hestbaek, L., Rasmussen, C., Leboeuf, C.
(2009). Financial compensation and vocational
recovery: a prospective study of secondary
care neck and back patients, Scand J
Rheumatol; 38, 481-487
15. Solberg, T.K., Nygaard, O.P., Sjaavik, K.,
Hofoss, D., Ingebrigtsen, T. (2005). The risk
of getting worse after lumbar
microdiscectomy. Eur Spine J (2005) 14: 49-54
16. Patrick D.L., Deyo R.A., Atlas S.J., Singer
D.E., Chapin A., Keller R.B. (1995). Assessing
health-related quality of life in patients with
sciatica. Spine 20:1899-1908
17. Kraemer, R., Wild, A., Haak, H., Herdmann,
J., Krauspe, R., Kraemer, J. (2003).
Classification and management of early
complications in open lumbar microdiscectomy.
Eur Spine J (2003) 12: 239-246
18. Scholz R., Salis-Soglio G. (1999). Open
lumbar intervertebral disc operation. Technique
and results. Orthopade 28: 585-592

19. McCulloch J., Young P.H. (1998). Essentials

of spinal microsurgery. Lippincott-Raven,
Philadelphia
20. Bernsmann K., Senge A., Kraemer J. (1998).
Clinical results and complication rate n lumbar
microdisc surgery depending on surgeons
experience. A comparative study. ISSLS
Abstracts 197
21. Bell G. (1996). Complications of lumbar spine
surgery. In: Wiesel S., Weinstein J. (eds) The
lumbar spine, 2nd edn. WB Saunders,
Philadelphia
22. Postacchini F. (1998). Lumbar disc herniation.
Springer, Vienna New York
23. Wildfoerster V. (1991). Intraoperative
Komplikationen whrend lumbaler
Bandscheibenoperationen. Neurochirurgia
34:56
24. Kraemer, R., Wild, A., Haak, H., Herdmann,
J., Krauspe, R., Kraemer, J. (2003).
Classification and management of early
complications in open lumbar microdiscectomy.
Eur Spine J (2003) 12: 239-246
25. Ahn V. (1999). Meta-analysis of studies on
cauda equina syndrome. AAOS Abstracts,
Back letter 14.6.61
26. Ramirez L., Thisted R. (1989). Complications
and demographic characteristics of patients
undergoing lumbar discectomy. Neurosurgery
25:226-231
27. Salvi V., Boux E., Cicero G., Zerbinati P.,
Piana R. (2000). Microdiscectomy n the
treatment of lumbar disc herniation. Chir
Organi Mov 85:337
28. Dai L.Y., Jiang S.D., Wang X.Y., Jiang L.S.
(2007). A review of the management of
thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol;
67:221-31; discussion 231
29. Knop C., Blauth M., Buhren V., Arand M. et
al (2001). Operative Behandlung von
Verletzungen des thorakolumbalen U
berganges-Teil 3: Nachuntersuchung.
Unfallchirurg 104(7): 583-600
30. Konstantinidis, L., Mayer, E., Strohm, P.C.,
Hirschmller, A., Sdkamp, N.P., Helwig, P.
(2010). Early surgery-related complications
after anteroposterior stabilization of vertebral

body fractures in the thoracolumbar region, J

Orthop Sci; 15, 178-184
31. Deinsberger R., Regatschnig R.,
Ungersbock K. (2005). Intraoperative
evaluation of implants in anterior cervical spine
surgery by three-dimensional fluoroscopy. J
Spinal Disord Tech;18: 216-8
32. Hart R.A., Hansen B.L., Shea M., Hsu F.,
Anderson G.J. (2005). Pedicle screw
placement in the thoracic spine: a comparison
of image-guided and manual techniques in
cadavers. Spine; 30:E326-31
33. Schandelmaier P., Partenheimer A.,
Koenemann B., Grun O.A., Krettek C. (2001).
Distal femoral fractures and LISS stabilization.
Injury; 32(suppl 3):SC55-63
34. Park Y., Ha J.W. (2007). Comparison of
one-level posterior lumbar interbody fusion
performed with a minimally invasive approach
or a traditional open approach. Spine;
32:537-43
35. Ringel F., Stoffel M., Stuer C., Totzek S.,
Meyer B. (2008). Endoscopyassisted
approaches for anterior column reconstruction
after pedicle screw fixation of acute traumatic
thoracic and lumbar fractures. Neurosurgery;
62:ONS445-52; discussion ONS452-3
36. Pradhan B.B., Nassar J.A., Delamarter R.B.,
Wang J.C. (2002). Single-level lumbar spine
fusion: a comparison of anterior and posterior
approaches. J Spinal Disord Tech; 15:355-61
37. Delank K.S., Delank H.W., Konig D.P.,
Popken F., Furderer S., Eysel P. (2005).
Iatrogenic paraplegia in spinal surgery. Arch
Orthop Trauma Surg;125:33-41
38. Lieberman J.A., Lyon R., Feiner J., Hu S.S.,
Berven S.H. (2008). The effi cacy of motor
evoked potentials in fi xed sagittal imbalance
deformity correction surgery. Spine; 33:E41424
39. Buchowski J.M., Bridwell K.H., Lenke L.G.,
Kuhns C.A., Lehman R.A. Jr, Kim Y.J., et al.
(2007). Neurologic complications of lumbar
pedicle subtraction osteotomy: a 10-year
assessment. Spine; 32: 2245-52

Vizitai site-ul

SCIETII ACADEMICE DE MEDICIN A FAMILIEI

www.samf.ro
146