4

PRACTICA MEDICAL
REFERATE GENERALE

Durerea n hernia de disc lombar.

Efecte asupra vieii profesionale
The effects of lumbar disk herniation pain on the professional life of patients
Dr. A.G. MOHAN1, Dr. C. MIHALACHE2, Stud. H. MOISA3, Prof. Dr. Msc. A.V. CIUREA4
1

Spitalul Judeean Oradea, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

Secia Neurochirurgie, Spitalul Judeean Sf. Andrei, Galai
3
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
4
Spitalul Sanador, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
2

REZUMAT
Hernia de disc lombar este o problem frecvent ntlnit n rndul populaiei active, fiind a doua cauz
de prezentare la medicul de familie. Pe lng faptul c durerea lombar provoac o morbiditate substanial,
fiind cauza principal a dizabilitilor populaiei active, ea genereaz cheltuieli majore prin costurile de
tratament, zilele lucrtoare pierdute i productivitate sczut. nelegerea durerii din hernia de disc lombar
i a proceselor care se asociaz acestei ntregi patologii degenerative a coloanei vertebrale pot ajuta medicul
neurochirurg i nu numai s identifice din timp semnele i simptomele bolii, contribuind la creterea calitii
vieii pacientului, la mbuntirea rezultatelor tratamentului i la reducerea costurilor de tratament,
acoperind astfel trei fronturi deosebit de importante pentru orice sistem medical.
Cuvinte cheie: durere, hernie de disc lombar, neurochirurgie, management, complicaii

ABSTRACT
Lumbar pain is a frequently met problem in any active population, being the main reason for adressing
general practitioners. Besides provoking substantial morbidity (as lumbar pain is the main causative agent
for disabilities in active populations), lumbar pain generates major expenses through treatment costs, lost
working days and low productivity. Understanding lumbar pain and the processes associated with lumbar
disk herniations can help neurosurgeons (and not only) identify early signs and symptoms of disease thus
increasing the patients quality of life, improving the outcome of treatment, and reducing treatment costs
and subsequently covering three major fronts important to any medical system.
Key words: pain, lumbar disk herniation, neurosurgery, management, complications

ernia de disc lombar (HDL) este o

problem des ntlnit n rndul
populaiei, mai ales a celei active
profesional. Studiile epidemiologice au indicat faptul c aproximativ

80% din populaie se confrunt cu dureri de

spate n decursul vieii. n SUA incidena anual
a durerii lombare este evaluat la 5%, asociat
cu o prevalen de 60% pn la 90% (1). Prevalena durerilor lombare pe lun este estimat la

Adres de coresponden:
Stud. H. Moisa, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, Sector 5, Bucureti
e-mail: horatiumoisa@yahoo.com

152

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

43% din populaie (2). Durerea lombar este a
doua cauz a consultrii medicului de familie, pe
primul loc fiind banala rceal (3). Muli pacieni cu hernie de disc au dureri lombare i dureri
care se prelungesc pe membrul inferior (sciatic).
n sondajul Mini-Finland Health au fost diagnosticai cu sciatic 5,1% dintre participanii cu
vrste ntre 30 i 64 de ani (4).
n sectorul sntii (n Finlanda Central) raportul de 90 de operaii la 100.000 de locuitori.
n rile de Jos, cu populaia de aproximativ 16
milioane de locuitori, au loc anual ntre 10.000
i 11.000 de operaii (5). n afara faptului c durerea lombar creeaz morbiditate substanial,
ea este i foarte scump. 33 i 55 de miliarde de
dolari sunt cheltuii n fiecare an pe costurile
medicale directe pentru tratamentul durerii
lombare (n SUA) (6). Costurile indirecte pentru
societate, cum ar fi zilele lucrtoare pierdute i
productivitatea redus sunt chiar i mai mari.
Costurile indirecte pentru bolile musculo-scheletice au fost estimate la 90 de miliarde de dolari
(7), iar durerea lombar are o contribuie major
la aceast cifr. Aceast problem nu este izolat
n Statele Unite ale Americii. Seitz et al. (8) estimeaz c n Germania, n 2001, durerea lombar
a codus la cheltuirea a 5 miliarde de euro pentru
serviciile medicale directe i la 13 miliarde de
euro pentru costurile indirecte. Att costurile
directe, ct i cele indirecte continu s creasc
(9). Se estimeaz c banii pierdui pe o zi nelucrat erau aproximativ echivaleni cu 82 euro n
Finlanda n anul 2002. Aceste pierderi se estimeaz a fi anual de 2.400 de euro, ntr-un grup
cu un grad de dizabilitate/ ODI scor 20 i 11.500
euro la cei cu un ODI scor de >20. Prin urmare,
interveniile pentru a preveni pierderea capacitii de munc i a perioadei timpului petrecut
n munc au impact economic semnificativ (10).
Durerea lombar este cauza principal a dizabilitilor n cea mai mare parte a populaiei active profesional care este format din persoane
mai tinere de 45 de ani. Durata de timp n care
un pacient este absent de la locul de munc din
cauza durerii lombare coreleaz cu ansele sczute de ntoarcere la munc. Un pacient care a
lipsit de la munc mai mult de ase luni are 50%
anse de a se rentoarce la locul de munc, unul
care a lipsit mai mult de un an are 25% anse de
ntoarcere, iar unul care a lipsit doi ani sau mai
mult are mai puin de 5% anse de a se ntoarce
(11). n cazul pacienilor ce prezint disc intervertebral prolapsat, durerea determin perioadele prelungite de lips de activitate ce pot conduce la atrofierea muchilor spatelui (12).
S-a demonstrat faptul c munca ce implic
rsucirea sau aplecarea trunchiului, manevrarea

manual de material greu sau vibraia ntregului

corp, mresc riscul apariiei unei afeciuni n zona lombar. Factorii psihologici i emoionali, n
special depresia, pot avea un rol n durerea lombar (13). n plus, factorii psiho-sociali, cum ar fi
stresul sau lipsa satisfaciei profesionale sunt
factori de risc plauzibili (14).
Exist o inciden crescut att n durerile
lombare, ct i n herniile de disc la fumtori
(15). An et al. (16) au gsit un risc de trei ori mai
mare de hernie de disc lombar i un risc de 3,9
ori mai mare de hernie de disc cervical la fumtori. Nicotina pare a interfera cu metabolismul
osos prin rezistena indus la calcitonin i scderea funciei osteoblastice (17). Nutriia discului este afectat de o scdere a capacitii de
schimb, cu degradare progresiv de disc (18).
Un rspuns autoimun poate fi, de asemenea,
implicat n degradarea progresiv de disc la fumtori (16). n plus, nivelul de oxigen este mai
redus la fumtori, conducnd la dezorganizarea
i necrozarea nucleului mduvei (19). Rezultatele tratamentului, operativ sau non-operativ, sunt
mai puin benefice la pacienii care fumeaz
dect la cei care nu fumeaz. Exist o inciden
mai mare n persistena durerilor lombare dup
tratament i a osteoporozei progresive cu complicaii asociate, iar ratele chirurgicale de vindecare sunt mai sczute (20). Prin urmare, ncetarea fumatului este un aspect important n tratamentul pacienilor cu dureri lombare (9).

DIAGNOSTIC
n ultimii ani, evoluia modalitilor de diagnostic i terapie a condus la credina c exist
cauze organice precise i tratabile ale durerii
lombare. Evoluia rapid a domeniilor radiologiei, electrodiagnosticului i a tehnicilor bazate
pe injectarea substanelor de contrast au dat
mai mult ncredere n randamentul i fiabilitatea diagnosticului i planurilor de tratament.
Muli specialiti sunt de prere c identificarea
unui generator particular al durerii lombare ar
trebui urmrit insistent i definit. Doar dup ce
s-a fcut o cercetare complet pentru a oferi un
diagnostic anatomo-patologic ar trebui ca diagnosticul de durere lombar nespecific s fie acceptat de ctre medic i pacient (9).
Rezultatul pozitiv la testul de ridicare a piciorului perfect ntins sau evaluarea reflexului lui
Ahile (relfex sczut) reprezint confirmri ale
herniei de disc. Durerea lombar care radiaz la
una sau ambele fese i la prile posterioare a
coapselor n combinaie cu accentuarea n timpul tusei sau strnutului sugereaz o boal a
153

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

discului lombar. Deficitul senzorial radicular, durerea unilateral i semnele de tensiune cu sau
fr alterarea reflexelor sugereaz invadarea rdcinii nervului. Sensibilitatea muchilor paraspinali indic probabil o component miofascial
cronic a durerii. Durerea resimit atunci cnd
pacientul st n picioare, care se mbuntete
cu scurte plimbri i durerea din timpul flexiei
spatelui fr nici o sensibilitate substanial a
muchilor sugereaz o cauz discogenic. Durerea focalizat din timpul nopii fr sensibilitate
asociat poate fi n conformitate cu o tumoare.
Cauzele non-spinale ale durerii lombare pot include boli sistemice, leziuni intraperitonale i n
particular leziuni retroperitonale. Durerile lombare pot fi, de asemenea, manifestri fizice ale
unei maladii psihice (9).
Aproape 85% dintre afeciunile lombare nu
pot fi diagnosticate pe baza istoricului, a rezultatelor examinrii fizice sau ale testelor clinice
(21). De fapt, de cele mai multe ori, soluionarea
rapid a ipotezelor privind durerile lombare se
face prin imaginile radiologice. Radiografiile planului anteroposterior i lateral al coloanei vertebrale lombare sunt n mod convenional primele
imagini radiografice fcute i sunt utile pentru
evaluarea anatomiei i a alinierii osoase (Fig. 1).

FIGURA 1.
Radiografie
lateral a
coloanei vertebrale lombare.
A se observa
ngustarea
spaiului de disc
la nivelul L5-S1.
Nu sunt vizibile
alte anomalii
(9)

Mielografia este o radiografie cu substan

de contrast infiltrat n coloana vertebral. Are
avantajul c permite evaluarea dinamic a compresiei nervilor. Are capacitatea de a prezenta
imagini n flexie i extensie n timpul statului n
picioare. Mielografia se face mai rar, dar are o
aplicare important cnd este urmat de o scanare tomografic computerizat. Scanarea tomografic computerizat adaug claritate anatomiei osoase i are capacitatea de a reforma n
planul sagital i cel coronal. Tomografia computerizat este util pentru evaluarea fracturilor i
154

a spondilozei sau n planificarea preoperatorie i

este o alternativ important pentru a evalua
un pacient cu coloana fixat.
Imagistica prin rezonan magnetic a avut
un impact impresionant asupra diagnosticului i
tratamentului bolilor coloanei vertebrale (Fig.
2). Este modalitatea cea mai exact i sensibil
pentru diagnosticarea celor mai subtile patologii
ale coloanei vertebrale, ceea ce o face s fie
aleas de fiecare dat (22).

FIGURA 2. Imagine obinut prin

rezonan magnetic ponderat
T2 a coloanei vertebrale lombare.
Discul L5-S1 are o
zon de leziune de
mare intensitate n
partea posterioar
a anulusului (9)

Scanarea osoas cu SPECT (tomografie computerizat prin emisie de fotoni singulari) permite evaluarea fiziologic a osului prin identificare creterii activitii osteoblastice. Este un
examen extrem de sensibil cu o specificitate
sczut, ceea ce l face un test de scanare bun
pentru modificri degenerative sau boli metastatice. Poate fi util pentru localizarea unui generator de durere atunci cnd mai multe anomalii
radiologice sunt identificate.
Discografia este o procedur invaziv, dureroas efectuat sub ghidaj fluoroscopic. Mediul
de contrast este injectat pentru a presuriza discul i pentru a mima presiunea suferit atunci
cnd stm n picioare sau aezai timp ndelungat
(23). Fluoroscopia i scanarea tomografic computerizat pot face vizibil aspectul anormal al
discului, cu fisuri i scurgerea mediului de contrast, iar rspunsul la durere al pacientului constituie un factor determinant al rezultatului. Discografia, este probabil cel mai bun test pentru
identificarea generatorului de durere la unii pacieni, dar rmne un test subiectiv i trebuie s
fie parte a unei evaluri medicale integrale. Nu
ar trebui s i se acorde o importan exagerat.
Dintre instrumentele de cercetare a semnelor
clinice ale durerii lombare amintim Visual Analogue Scale (VAS) pentru a evalua durerea de
spate i de picior perceput subiectiv, att preoperator, precum i la diverse intervale (ex. 2 luni)
dup operaie (24).

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

Dizabilitatea se poate evalua cu chestionarul
Oswestrey, pre i postoperator (25). Brief Depression Scale este aplicat pentru a evalua starea de spirit a pacienilor (26).
n studiile clinice se arat c anumite teste
psihologice au anticipat recuperarea postoperatorie mai bine dect examinarea clinic, descoperirile din timpul operaiei, investigaiile cu
raze X sau RMN-ul (27).
Exist cteva dificulti ale diagnosticului durerii n hernia de disc lombar. Ea se poate
prezenta ca o problem dificil de investigat i de
rezolvat. Diagnosticul poate fi vag i se poate
referi la multiple modele de durere, asociate cu
probleme complexe. Dificultatea managementului durerii lombare provine din faptul c deseori exist o asociere foarte mic ntre evidenele fizice i durerea sau dizabilitatea pacientului.
Specialistul trebuie s gseasc modaliti de a
trata un sindrom clinic care nu poate fi ncadrat
prin prisma unor principii de baz ale medicinei
(9).
Factorii psihosociali i de risc ocupaional ngreuneaz diagnosticul i fac dificil explicarea
organic a cauzei durerii lombare. Fumatul, dup
cum s-a menionat anterior, precum i obezitatea
pot contribui la incidena durerii lombare. Aplecrile i rsucirile repetitive pot crete riscul durerilor lombare i de hernie de disc. n plus, nemulumirea la locul de munc sau implicarea
ntr-un proces de despgubire la locul de munc
prevestesc un prognostic reinut pentru recuperare (28).
Cauzele non-musculo-scheletice ale durerii
lombare ar trebui luate n considerare n evaluarea medical. Cele mai frecvente cauze sunt de
origine renal i vascular, tumoral (cum ar fi o
piatr la rinichi sau un anevrism aortic abdominal, cancer n zona lombar). Sensibilitatea i durerea la percuia peste regiunea dorsal a coastei
a 12-a lateral cu linia median sugereaz implicarea rinichilor. Ar trebui s fie efectuate teste
de laborator, inclusiv testele de urin i un set
de analize pentru parametrii metabolici ai sngelui. Un pacient cu boli cardiovasculare care
are dureri de spate care nu rspund la tratamentul incipient i probleme de sensibilitate la
nivelul spatelui ar trebui s fie examinat abdominal prin palpare pentru a releva un anevrism
abdominal. De asemenea, examinarea trebuie
completat cu imagistica prin rezonan magnetic sau scanarea tomografic computerizat.
n cele din urm, tumorile se pot manifesta ca
dureri de spate. Durerea din timpul nopii fr
nici un rspuns la activitate sau odihn, scdere
inexplicabil n greutate i oboseala ar trebui s

fie semnale de alarm n timpul examenului medical pentru dureri lombare (9).

STUDII DIFERENIALE
n multe studii despre durerea coloanei vertebrale tipurile de durere (lombar, toracic, cervical) au fost mai mult comunicate de ctre
femei dect de ctre brbai (29). n literatur
se arat c diferenele cu privire la concluziile
autorilor in i de definirea durerii. Confuzii
exist i n ceea ce privete vrsta. Uneori s-a
consemnat faptul c durerea crete cu vrsta
(30), alteori c rmne aceeai (31) sau scade
pe msura avansrii n vrst (32).
Leboeuf-Yde (33) i-a propus s cerceteze
mai atent diferenele de manifestare a durerii
lombare, toracice i cervicale n funcie de gen
i de vrst. Reperele studiului au fost: informaii
legate de durerea simit n via, n ultimul an,
numrul de zile de durere n ultimul an, durerea
radiant din zonele lombare, toracice i cervicale
recunoscute ca dureri de picioare, de torace/
piept i respectiv de brae.
Lotul studiului a cuprins 35.000 de indivizi
gemeni din populaia danez cu vrsta cuprins
ntre 20-71 de ani. Ei au fost luai din Registrul
Gemenilor Danezi dup ce n prealabil i-au dat
consimmntul de a lua parte la acest studiu.
Eantionul de gemeni alei a fost considerat
similar populaiei daneze generale att datorit
vrstei, statusului civil, locurilor de munc, tipului de reziden, ct i a informaiilor despre
durere, innd cont de similitudinile la nivel naional.
S-a administrat un chestionar de 20 de pagini
ce coninea ntrebri referitoare la simptomele
din cele trei regiuni anatomice studiate. 55% din
eantionul de studiu au confirmat c au avut
dureri n cel puin o zon n ultimul an. Jumtate
din cei care au anunat durere n ultimul an au
confirmat durerea ntr-o singur regiune, acest
rezultat fiind cel mai comun. Cea mai comun
durere de spate din ultimul an a fost cea lombar, urmat de cea cervical i de torace.
S-a constatat c n ultimul an durata durerii a
fost:
pentru durerea lombar: 1-7 zile (10%),
8-30 zile (18%), peste 30 de zile (12%), 57% au
declarat dureri de-a lungul vieii, 43% mai ales
n ultimul an. Att la femei, ct i la brbai
vrsta medie pentru aceast durere (n ultimul
an i n general) a fost 45 de ani. n ultimul an
durerea apare la 55% dintre pacienii de ambele
genuri. La 22% dintre pacieni durerea a aprut
i la picior/picioare.
155

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

pentru durerea toracal: 1-7 zile (3%), 8-30
zile (5%), peste 30 de zile (4%); 17% au declarat
dureri de-a lungul vieii, 13% mai ales n ultimul
an. Acest tip de durere apare n jurul vrstei de
40 de ani, mai des la femei dect la brbai. La
aceast vrst 20% dintre femei au avut durere
toracic n ultimul an i numai 10% dintre brbai. La 5% dintre pacieni durerea s-a simit i la
nivelul pieptului.
pentru durerea cervical: 1-7 zile (7%),
8-30 zile (12%), peste 30 de zile (10%); 40% au
declarat dureri de-a lungul vieii, 32% mai ales
n ultimul an. Durerea cervical este mai des
ntlnit la vrstele cuprinse ntre 40-50 de ani.
Un numr aproximativ egal de cazuri cu durere
cervical au 70 i 20 de ani. n ultimul an, la pacienii cu vrste de aproximativ 40 de ani acest
timp de durere apare la 45% dintre femei i 30%
dintre brbai. La 16% dintre pacieni durerea
s-a restimit n brae.
Privind perioada durerilor, se pare c femeile
raporteaz durerile (la toate cele trei niveluri)
pentru o perioad de peste 30 de zile, iar brbaii
pentru 1-7 zile. n ultimul an, durerea ntins pe
8-30 zile a fost cea mai comun, urmat de cea
de mai mult de 30 de zile, ultima fiind cuprins
ntre 1-7 zile.
La 30% dintre pacienii de 40 de ani durerea
este mai acut iradiant pe picior. La femei acest
tip de durere apare i n intervalul 30-40 de ani.
Durerea de piept apare la 5% dintre pacieni,
mai mult la femei, spre finele perioadelor 40 i
60 de ani. Durerea radiant n brae este mai
specific celor cu vrste de 50 de ani. Prevalena
este de 30% pentru femei i 20% pentru brbai.
Este mai mare la femeile de 30 de ani i la cele la
nceputul decadei ase de via (60 de ani). Durerea de picior a fost cea mai comunicat, urmat de cea de bra i foarte rar de cea de torace.
Datele pentru durerea n decursul vieii i
durerea n ultimul an au avut profiluri asemntoare pentru toate cele trei regiuni. Femeile
raporteaz durere n mai multe regiuni ale coloanei vertebrale, iar multe dintre ele ai dureri
n toate cele trei arii (diferena este semnificativ). Deci, durerea n mai mult de o regiune este
mai comun la femei dect la brbai. Femeile
prezint o mai mare tendin de a raporta durere, indiferent de regiune (diferenele au fost
cel mai bine marcate la durerea cervical). Femeile au o tendin mai accentuat de a raporta
durerea radiat, indiferent de regiune. Durerea
la femei dureaz, n comparaie cu brbaii, de
la 8 zile n sus.
Numrul regiunilor afectate de durere nu
crete cu vrsta. Durerea n mai mult de o regi156

une este cel mai des ntlnit n jurul vrstei de

35-45 de ani. La vrsta de mijloc durerile lombare i cervicale au valori apropiate (att pentru
ultimul an, ct i pentru durerea de-a lungul vieii). Curbele durerii radiate sunt asemntoare
cu cele ale regiunilor corespondente (de unde
vine durerea). Exist o asociere pozitiv n ceea
ce privete vrsta i numrul de zile cu durere n
ultimul an, indiferent de zona de durere, creterea fiind gradual.
Deloc surprinztor, acest studiu a artat c
durerea lombar apare cel mai des, apoi cea
cervical i toracic. Femeile s-au dovedit mai
suferinde att n ceea ce privete numrul de
regiuni dureroase, ct i numrul de zile de durere. Motivele pentru care femeile anun mai
adesea dureri dect brbaii sunt necunoscute,
dar descoperirea nu este surprinztoare ntruct
rata de informare asupra bolilor n general este
mai mare n cazul femeilor (34). n plus, probabil
fragilitatea lor anatomic i spune cuvntul.
Dei grupurile mai n vrst nu au raportat dureri
n mai multe zone ale coloanei, au existat semne
de persisten crescut a durerilor de spate o
dat cu creterea vrstei, n toate cele trei regiuni, indicnd faptul c durerea acut depinde
de procesele de reparaie fiziologic care ncetinesc o dat cu vrsta.
Autorii comenteaz cteva descoperiri surprinztoare. De exemplu, grupul cel mai n vrst
nu a raportat dureri n mai multe regiuni dect
au fcut-o grupurile mai tinere. Acest lucru indic faptul c durerea de spate nu se acumuleaz
odat cu vrsta. O explicaie ar putea fi c dac
exist o tendin individual de a avea durere
de spate (motenit sau dobndit), este posibil
ca ea s se manifeste devreme n via, dar dac
nu exist o asemenea slbiciune, atunci ea nu
va aprea indiferent de ce se ntmpl n via.
Aadar, simplul fapt de a mbtrni nu duce la o
cretere a greutii coloanei vertebrale. O alt
descoperire interesant a fost legat de situaia
relativ asupra durerii de-a lungul vrstelor, indiferent de regiunea durerii. Cu excepia durerii
toracale, raportarea durerii este comun la
vrsta de 20 de ani, crescnd uor pn la 50 de
ani, apoi descrete de aici ncet. Acest fenomen
al vrfului n mijlocul vieii a fost notat de ali
autori (31). Faptul c raportarea durerii este mai
pronunat la mijlocul vieii poate fi rezultatul
unui slab echilibru ntre abilitile coloanei i
solicitrile din fiecare zi.
Cercettorii au mai fost surprini de durata
durerii indiferent de regiune. Durat total de
8-30 de zile a fost cea mai comun, urmat de
cea de mai mult de 30 de zile. Aceast caracteristic a mai fost descris anterior ntr-un

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

studiu asupra durerii lombare n cazul unor gemeni danezi (32), dar nu s-a artat anterior c
acest lucru este valabil i pentru durerea toracic,
respectiv cervical.
Al lucru surprinztor a fost existena durerii
radiante, asemntoare cu cea din zonele din
care provine. Cu alte cuvinte, durerea n picior
era mai comun dect cea din bra, care era, la
rndul ei, mult mai comun dect cea din piept.
Relevana clinic a acestor descoperiri merit
reflectare. Ar putea indica faptul c motivele durerii radiante mai degrab sunt intrinseci (factori
genetici i anatomici comuni), dect n relaie cu
ali factori de natur extrinsec, cum ar fi mediul
sau stilul de via.
Acest studiu a relevat faptul c durerea toracic, dei mai rar, este asemntoare cu cea de
la nivelul gtului i lombar. Aceasta ar trebui s
prezinte un interes particular pentru clinicieni,
ntruct durerea n regiunea toracic ridic adesea ngrijorri legate de patologia coloanei.
Durerile toracice nespecifice, dei mai puin comune, au o etiologie i un curs similare (deocamdat destul de necunoscute) cu durerile
lombare i cervicale nespecifice. Cu alte cuvinte,
i n cazul durerii toracice, proporia patologiei
coloanei ar putea fi de fapt foarte mic (33).

DUREREA I DISFUNCIONALITATEA
Sistemul neuro-muscular joac un rol important n stabilitatea i funcionarea normal a coloanei vertebrale (35). Rezistena inadecvat i
andurana muchilor spatelui, precum i mobilitatea inadecvat a coloanei vertebrale se identific drept factori de risc ce pot cauza probleme
n zona lombar (36). Funcionarea adecvat necesit suficient for a muchilor trunchiului,
echilibru ntre grupele de muchi agoniste i cele
antagoniste i o coordonare corespunztoare
(37).
Mai multe studii transversale evalueaz corelaiile ntre durere, rezistena muchilor trunchiului, flexibilitatea i dizabilitatea pacienilor
la diferite perioade dup operaie (evaluarea la
2 luni ofer date foarte relevante despre succesul
operaiei). Datele din literatur cuantific deficitul funciilor fizice dup operaia de hernie de disc,
considernd c identificarea timpurie a acestor
probleme poate face posibil diminuarea ntrzierii nceperii reabilitrii intense. n multe studii
indicatorii msurai sunt: durata durerii de spate
nainte de operaie (luni), durata durerii de picior
nainte de operaie (luni), indicele de dizabilitate
(Oswestry Index), rezistena izometric (flexiunea trunchiului, extensia trunchiului), rezistena

la oboseal (numrul de repetri: flexiunea

trunchiului, extensia trunchiului), mobilitatea
(flexiune Schober test/cm, extensie grade)
(38).
Durata cea mai frecvent a durerii de picior
preoperator induse de sciatic a fost de 6 luni,
iar n cazul celei de spate durata a fost de 12
luni. 20% i 25% dintre pacieni au semnalat dureri moderate sau acute de spate i la picior la
dou luni dup operaie, iar 30% din pacieni au
resimit o dizabilitate moderat sau acut (38).
Durata preoperatorie a durerii de picior nu a
putut fi corelat cu durata durerii postoperatorie.
Nygaard (39) a confirmat faptul c o durere de
picior ce dureaz mai mult de 8 luni poate fi
corelat cu un rezultat nefavorabil.
Mobilitatea, ct i valorile rezistenei musculare se micoreaz n special n cazul subiecilor
mai n vrst i/sau n cazul pacienilor ce se
confrunt cu dureri postoperatorii. Patologia
coloanei lombare afecteaz echilibrul dintre rezistena muchilor flexori ai trunchiului i cei
extensori (38). Studiile au demonstrat faptul c
pacienilor cu hernie de disc lombar le-a fost
afectat mobilitatea coloanei (40), masa muscular a zonei lombare s-a redus, dar i rezistena
muscular (41). Toate aceste schimbri alturi
de degenerare ar putea fi corelate cu rezultate
nefavorabile pentru operaiile de hernie de disc.
Este demonstrat faptul c funcionarea fizic
adecvat necesit suficient for din partea
muchilor trunchiului, echilibru ntre grupele de
muchii agoniti i cei antagoniti i o coordonare
adecvat (37). Raportul ntre rezistena extensiei
i cea a flexiunii trunchiului este aproximativ
0,98 (38). Alte studii gsesc date diferite, n care
subiecii clinic sntoi nregistreaz un raport
cu valori cuprinse ntre 1,3 i 1,6 n ceea ce privete extensiile izometrice i flexiunile trunchiului (42). Pacienii operai de hernie de disc
se confrunt cu un dezechilibru ntre aceste grupe de muchi n fazele postoperatorii de nceput.
Totui, Kjellby si Wendt (43) au msurat isokinetic rapoartele extensie, flexie, nregistrnd valori
ntre 1,4 i 1,5 la un an dup operaie. Acest fapt
sugereaz c valoriile sczute se pot normaliza
n timp. Importana acestui dezechilibru n problema durerilor de spate i celor de picior nu
este clar i necesit investigaii ulterioare. Totui, n plus fa de problemele cauzate de operaie menionate mai devreme, o parte din scderea observat a rezistenei muchilor trunchiului
poate fi explicat de o atrofiere cauzat de
vrst i de o rat mai mare a schimbrilor degenerative ale coloanei pacienilor mai n vrst
comparativ cu cei mai tineri.
157

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

Rezistena muchilor i mobilitatea coloanei
pot scdea dup operaie din cauza inhibrii neuromusculare i a perturbrii inervaiei nervilor
legat de durerile de spate i de picior (44). Rezistena muscular sczut precum i mobilitatea
coloanei vertebrale conduc la dizabiliti postoperatorii, n special n cazul pacienilor mai n
vrst. Pacienii pot manifesta un dezechilibru
ntre extensia trunchiului i fora flexiunii. Pacienii ar putea beneficia de o identificare naintat a acestor restricii i reabilitarea ar trebui s
se concentreze pe condiionarea fizic i aspectele ce implic ameliorarea durerii (38).
n prezent, tehnici chirurgicale mbuntite
cauzeaz o incizie mai mic la nivelul pielii, reducndu-se astfel trauma esuturilor la una minim,
ct i o manipulare mai redus a elementelor neuronale i a muchilor (45). Prin reducerea postoperator a restricilor n planul activitilor i prin
nceperea intensiv a antrenamentului fizic la
4,5 sptmni dup operaie se ajunge la mbuntiri n capacitatea de a munci i se reduce
dizabilitatea pacienilor (46). n multe clinici se
cere pacienilor s i restricioneze anumite activiti primele 6-8 sptmni postoperator. Antrenamentul schimb deja lucrurile ntr-o direcie
mai activ, mai ales dup detectarea dizabilitilor fizice din aceast analiz. Msurtorile
funciilor fizice pot fi folositoare n determinarea
acestor deficiene fizice, n urmrirea beneficiilor
reabilitrii, n motivarea pacienilor s-i desfoare activitile lor zilnice i exerciiile fizice,
ct i nlturarea oricrei temeri legate de o potenial reaccidentare (38).
Operaiile n zona prii posterioare a spatelui
pot cauza probleme la nivelul muchilor i/sau
nervilor, conducnd la atrofierea postoperatorie
a muchilor (47). Sciatica i durerea provocat
de operaii au un rol important n disfunciile coloanei vertebrale. Durerea duce la ntrzierea
debutului contraciei muchilor trunchiului (37).
Aceast schimbare a stabilitii musculare scade
sprijinul muscular al coloanei i poate crete riscului unei rni la nivelul coloanei (35).
Eliberarea de durere este un scop important
a operaiei de hernie de disc (se face prin eliberarea nervului de compresie). n studiul lui Hkkinen (38) 54% i 45% din pacieni au semnalat
o eliberare total sau aproape total a durerii de
picior sau de spate (VAS sub 10 mm). La dou
luni dup operaia de hernie de disc, 20% i 25%
dintre pacieni au semnalat o durere moderat
sau sever de spate sau de picior. La dou luni
postoperator dureriile de picior au sczut la 87%
i cele de spate la 81%, ns 25% dintre pacieni
au resimit postoperator dureri moderate sau
158

acute de picior, respectiv 20% dureri de spate.

Rezultatele au fost influenate i de vrsta naintat i de depresie, acestea fiind corelate cu o
recuperare postoperatorie precar.
Weir (48) a semnalat faptul c postoperator
73% dintre pacieni nu mai simeau durerea de
picior, iar 63% nu mai resimeau durerea de spate la un an dup operaie. n controalele postoperatorii desfurate pe o perioad lung de
timp, Davis (49) a relevat faptul c proporia pacienilor ce nu mai manifest nici un semn de
durere este de 66%, iar Hkkinen (38) anuna un
procent de 45% pacieni ce pstreaz simptome
reziduale de sciatic i 23% ce resimt dureri acute constante de spate ntre 4 i 17 ani dup operaie. Este foarte greu s compari rezultatele diverselor studii obiective din cauza faptului c
perioadele de control postoperatoriu au variat
n diferitele studii. n studiul de fa perioada
postoperatorie pn la control este destul de
scurt, respectnd cursul firesc al recuperrii
dup acest tip de operaie la spate. Totui, identificarea din timp a unor probleme i insatisfacii
n timpul perioadei postoperatorii este necesar
i important pentru a putea ncepe reabilitarea
fr nici o ntrziere (38).
Scderea ncrcturii fizice a spatelui pentru
a proteja coloana n urma operaiei la nivelul
discurilor lombare este recomandat, dei beneficiile acestor restricii nu sunt foarte clare.
Descreterea restriciilor n ceea ce privete activitatea postoperator permite ntoarcerea la lucru mult mai devreme, fr a crete riscul complicaiilor (46).
Depresia dup operaia de hernie de disc
lombar este un fenomen ntlnit. Hkkine (38)
a gsit un procent de 18% de pacieni cu HDL
avnd depresie. Depresia determin creterea
riscului unui rezultat slab nc de la nceputul
perioadei postoperatorii. n perioadele de urmrire de 2 ani, evaluarea depresiei reprezint
o unealt valoroas n prezicerea efectului operaiei de hernie de disc. S-a relevat c pacienii
ce semnaleaz depresie nainte de operaie nu
au fost semnificativ mai nemulumii de efectele
operaiei dect cei care nu sufereau de depresie
(43).

REVENIREA LA MUNC
Pe lng eliberarea de durere, un alt scop important al operaiei este s contribuie la o rentoarcere rapid a pacientului la starea de funcionare de dinaintea episodului de durere/sciatic.
Temerea c munca, efortul pot cauza o recidiv
sau durere pot adesea ntrzia ntoarcerea la
activitile obinuite (38).

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

ntoarcerea la munc este influenat de factorii psihosociali, de cei legai de locul de munc
(ncrcarea n munc, abilitatea de a schimba
condiiile de munc, satisfacia muncii) (50). Durata concediului medical i dizabilitile de durat interfereaz major cu scderea productivitii muncii i redau indirect costul tratamentului
medical (51). 60-85% dintre pacieni revin la
munc n intervalul 1-3 ani, ceea ce relev scderea productivitii n munc (39). De-a lungul
perioadei 7-10 ani, 77-93% dintre pacieni i rectig posibilitatea de angajare.
Poulakka (10) a studiat relaia dintre factorii
de risc i numrul de zile de munc pierdute n
decurs de 5 ani la un eanion de pacieni operai
de hernie de disc. n Spitalul Central din Jyvskyl,
n 1999, 210 pacieni (1/1.000 locuitori din zon)
au beneficiat de operaia de hernie de disc. 37
de pacieni nu au fost inclui din urmtoarele
motive: 21 nu au primit notificare despre acest
studiu cnd au fost externai din spital; 8 au avut
lungi suferine manifestate prin durere de spate
i au fost propui pentru o re-examinare; 4 nu au
participat la re-evaluri; 2 au fost diagnosticai
cu spondiloz; 1 persoan gravid; 1 persoan a
avut boala Parkinson. 21 nu erau angajai i au
fost exclui din analizele ulterioare.
Diagnosticul herniei de disc s-a bazat pe:
simptomele preoperatorii, examinarea clinic i
pe datele imagistice (RMN, CT). Unii dintre pacieni au urmat i alte tratamente: analgezice,
fizioterapie, masaj, acupunctur, anestezii locale, exerciiile ntrire a musculaturii etc. Indicaiile pentru intervenie au inclus dureri extensive/insuportabile la extremitatea inferioar,
slbirea muchiului, rezultatul la testul de ridicare a piciorului la 60 de grade (cei care nu l pot
ridica sunt suspeci cu mare probabilitate de
HDL) (Yilmaz et al., 2003). Pacienii au artat
semne neurologice (ex. reflexul lui Ahile, sindromul cauda equina, diminuare a sensibilitii locale).
Pacienii au fost operai prin modalitatea
clasic descris de Wood i Hanley (52). Prezena
herniei de disc a fost confirmat, fragmentul de
hernie a fost extras i ndeprtat. Fuziunile nu au
fost efectuate. nainte de operaie pacienii au
completat un chestionar ce includea ntrebri
despre durata durerii spatelui, a piciorului, despre intensitatea acesteia (scala analogic VAS,
0-100 mm), statut profesional, dac sunt angajai
n munca fizic (cu solicitare mic sau mai mare).
Nivelul dizabilitii n sptmna anterioar
interveniei a fost stabilit cu scala Oswestry pentru durerea de spate (scala 0-100 mm). Dispoziia
depresiv s-a testat cu forma scurt a chestio-

narului Beck. Motivaia de a lucra a fost stabilit

printr-un chestionar special. La 152 de pacieni
angajai le-a fost prescris concediu medical timp
de 2 luni de la operaie. n acest timp, intensitatea
durerii spatelui i a piciorului au fost nregistrate.
La controlul medical la 2 luni s-a aplicat protocolul clasic de evaluare i recuperare. Concediul
a fost prescris la cei care au dovedit incapacitate
de munc, iar dac incapacitatea a persistat i
dup un an s-a pus problema pensionrii pe caz
de boal n funcie de decizia medicului examinator i a comisiei de specialitate. Dup operaie,
pacienii au fost instruii s nu stea mult jos, s
nu conduc maina timp de 4 sptmni, iar
nc 2 sptmni, acetia nu au avut voie s
care, ridice i s i ndoaie spatele. De asemenea,
au fost instruii s efectueze i exerciii uoare
de mobilitate, n timpul celor 2 luni de concediu.
Dup 5 ani de la operaie pacienii au completat un chestionar online n care au notat dac
au avut un alt concediu de boal dup primele 2
luni, precum i cauzele acestuia, dac au fost
pensionai pe caz de boal i motivele pensionrii
(probleme ale spatelui, alt boal, la termen,
pensionare n conformitate cu vrsta). Pentru
fiecare pacient s-a stabilit numrul zilelor de
concediu comparativ cu al celor lucrate n perioada de 5 ani.
Rezultatele arat c femeile (n = 66) au avut
scoruri mai nalte la durerea preoperatorie, iar
brbaii (n = 86) au avut un loc de munc mai
solicitat fizic. n 145 de cazuri hernia de disc a
fost lateral (partea dreapt la 60 de pacieni,
stnga la 85) la 7 cazuri a fost medial. Nivelul
operaiei a fost L5-S1 la 65 de pacieni, L4-5 la
71, L3-4 la 6, L2-3 la 3 i L1-2 la 3 pacieni. Patru
persoane au fost operate la dou niveluri.
Dup 2 luni de la operaie, mediana la indexul
Oswetry al dizabilitii a fost 14 (rang interquartil: IQRG 6-26), n timp ce valoarea medie a
fost 17. Nici o diferen n funcie de gen nu a
fost gsit. Comparnd cu situaia preoperatorie,
scorul durerii (VAS) a fost mai redus: valoarea
median a durerii spatelui a fost 13 (IQR 3-29),
iar a piciorului a fost 10 (IQR 3-23). La toi cei
152 de pacieni le-a fost prescris concediu medical pentru primele 2 luni, o decizie obinuit
pentru Finlanda n acel moment. Pensionarea
pe caz de boal a fost acordat la 15 pacieni
(10%): 5 dintre acetia erau brbai (6% dintre
brbai), iar 10 erau femei (15% dintre femei).
Cnd zilele de concediu medical au fost analizate,
a rezultat o median a zilelor cu incapacitate de
munc de 11 pe an (IQR 9-37), media fiind de 61
de zile nelucrate din motive de dizabilitate. Femeile au avut mai multe zile nelucrtoare dect
159

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

brbaii, mediana 17 zile (IQR 9-72) i respectiv
9 zile (IQR 9-27) pe an. Mediile zilelor nelucrate
la femei au fost 77 i la brbai 49 de zile.
Dup 2 luni de la operaie, 108 (71%) dintre
pacieni au avut doar dizabilitate minim (ODI
0-20, mediana 9,9 (IQR 9-22), n timp ce 44 de
pacieni (29%) au avut un nivel moderat sau
grav al dizabilitii (ODI >20, mediana 67, IQR
9-352). Analizele au artat scorul mare la dizabilitate, intensitatea crescut a durerii piciorului
i motivaia redus de a lucra (la 2 luni postoperator) reprezint factori de risc pentru extinderea
perioadei de incapacitate temporar de munc.
Genul nu a constituit un factor independent n
raport cu aceste variabile. Capacitatea funcional a fost sczut (ODI >20).
Aadar, dizabilitatea funcional este un predictor permanent pentru incapacitatea de munc. Cazurile cu dureri mari la picior atrag atenia
asupra unor riscuri sociale: perspective socioeconomice precare, creterea numrului de zile
de munc pierdute i costuri mari pentru societate. Scala Oswestry este un bun predictor al
durerii permanente sau prelungite dup operaia
de hernie de disc, un instrument care prezice
riscul de scdere a timpului petrecut n munc,
implicnd costuri sociale.
Durerea de picior la dou luni dup operaie
se soldeaz cu zile de inactivitate. Acest durere
rezult probabil din comprimarea prelungit
preoperatorie a rdcinei nervoase care conduce
la leziuni ulterioare ale nervilor i la o constant
durere. n multe studii, durata durerii a avut un
impact asupra pronosticului privind capacitatea
de munc (39). Cei cu durere de spate s-au ntors
la munc n general dup o lun, ns un procent
de 5% nu mai revin n munc. Cnd perioada de
nemunc se apropie de 6 luni, probabilitatea ntoarcerii la job scade la 25 % (53). n mod contrar,
durata durerii n perioada preoperatorie nu este
un predictor al problemelor rentoarcerii la
munc. Gradul dizabilitii i durerii postoperatorii sunt factorii cei mai puternici ai ntrzierii
revenirii n munc. La acetia se adaug motivaia
redus. Motivaia este un factor crucial al funcionrii i coreleaz negativ cu dizabilitatea. Ea
depinde de satisfacia muncii, de acuzele sau
plngerile pacienilor. Depresia nu apare ca un
factor independent de risc, ci se asociaz cu ali
factori. Explicaia probabil este aceea c pacienii depresivi raporteaz un grad mai mare de
durere i de dizabilitate.
Vrsta naintat a fost un factor de risc pentru
pensionrile pe caz de boal. Capacitatea de
munc scade cu vrsta la muli oameni, iar longevitatea se asociaz de multe ori cu probleme
160

de sntate. Pacienii mai n vrst accept mai

greu eforturile de reabilitare i de schimbare a
locului de munc. Acest comportament este mai
des ntlnit la cei cu nivel educaional mai redus.
n plus, angajatorii pot fi reticeni n a-i angaja.
n mod consecvent, persoanele n vrst sfresc
prin a se pensiona. n studiul prezent 10% dintre
pacieni s-au pensionat datorit durerii de spate
n perioada de 5 ani de la operaie (10).
Carragee (46) a artat c rentoarcerea timpurie n activitatea mai solicitant este posibil
la majoritatea pacienilor (98%). Cei care revin
n munc dup 1-7 sptmni de concediu nu
au complicaii. La multe cazuri 2 luni de concediu
medical este mult. Aceast perioad poate conduce la reducerea productivitii n munc i la
creterea sentimentului de inutilitate. De aceea,
se poate considera c perioada optim de concediu este 4-6 sptmni n funcie de tipul de
munc al pacientului. Un concediu prelungit
poate avea ca efect advers creterea probabilitii de a pierde locul de munc.
Studiul lui Poulakka (10) nu a demonstrat relaia dintre munca fizic grea i funcionarea
profesional a pacienilor. O explicaie este
aceea c instrumentele de investigare a ncrcrii
i efortului n munc nu ofer posibiliti diagnostice optime. Sunt necesare noi instrumente
de diagnoz n acest domeniu. De asemenea,
sunt necesare exerciii specifice prin care se face
terapia muchilor spatelui. Acestea reduc semnificativ durerea i dizabilitatea dup operaia
de HDL (54).
Aadar, evalurile capacitii funcionale, durerii i motivaiei de a munci pot ajuta la predicia
revenirii n munc a pacienilor. Celor presupui
a fi n grupul cu probleme de revenire li se pot
indica programe terapeutice speciale: consilierea
pacientului cu privire la cerinele propriului job,
nceperea timpurie a reabilitrii (a dat un randament mai bun dect ntrzierea acestui proces) (55). Activitile vizate s mbunteasc
capacitatea de munc i s previn creterea
numrului de zile nelucrate pot conduce la creterea capitalului economic al societii.

TRATAMENT
Factorul principal ce determin motivaia
pentru operaie este ameliorarea durerii. Cele
mai multe studii au sugerat c durerea lombar
este de obicei o boal autolimitant. Ea se reduce la o sptmn sau la mai multe sptmni
dup tratament. mbuntirea poate fi observat la pn la 80% dintre personane n primele
dou sptmni dup operaie (56). Observarea

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

simptomelor ajut medicul s gestioneze efectele HDL n mod eficient pentru a limita impactul
su negativ.
Rata succesului pentru operaiile lombare de
disc este cuprins ntre 60 i 90% Totui, potrivit
diverselor studii, ntre 10 i 40% dintre pacienii
operai la nivelul discurilor lombare nu au un
rezultat satisfactor i o parte din acetia chiar
continu s aib postoperator, dureri acute de
spate sau de picior. Comparaia ntre studii este
complicat pentru c indicaiiile chirurgicale variaz. Rezultatul operaiei de hernie de disc este
msurat n funcie de doi factori majori: nivelul
durere i de funcionalitate. Predicia rezultatelor
const n alegerea corect a pacienilor pentru
operaie i la timpul potrivit. Dup operaie este
important s identificm pacienii a cror recuperare este nceat i s prescriem nceperea reabilitrii pentru evita reaciile psihologice adverse i pierderea locului de munc (10).
Studiile ce fac referire la prognosticurile dup
operaia de hernie de disc arat c factorii de
risc pentru evoluii nefavorabile includ: nivelul
nalt i de durat al durerii, deficitelor motorii i
senzitive, nivel educaional sczut, plngeri psihologice, durata lung a concediului medical. n
unele cazuri rezultatele clinice postoperatorii pot
fi prezise de imaginile diagnostice.
Exist multe dificulti n gestionarea sindromului durerii lombare. Metodele de tratament
sunt chirurgicale (diverse tehnici i strategii care
nu fac obiectul acestui studiu) i non-chirurgicale,
care pot fi aplicate indiferent dac a fost sau nu
identificat un mediator particular al durerii (9).
Abordarea durerii lombare n tratamente a
cunoscut schimbri substaniale n ultimele decenii. n cele mai multe cazuri, pacienii i prescriu singuri medicamentele pentru durere, urmnd s vad dac durerile de coloan vor
disprea, ceea ce n majoritatea cazurilor se ntmpl n primele 3 luni.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Hernia de disc lombar cauzeaz adesea sciatic. Dei operaia poate duce la ameliorarea
durerii cauzate de sciatic, este incert msura
n care operaia intervine n alinarea durerii lombare. Unii pacieni au dureri i dup operaie. n
general, au fost raportate rezultate excelente
ale discectomiei (57). ntr-un studiu, excizia unui
disc herniat a dus la o ameliorare rapid a sciaticii la 86 de pacieni din totalul de 87 de pacieni
selectai.
Hanley i Shapiro (57) au raportat c 12 (14%)
din 87 de pacieni sufereau de o durere lombar

chinuitoare, la numai 37 de luni de la operaia

de discectomie pentru tratarea herniei de disc.
n mod asemntor, Weber a raportat c 6 (11%)
din 56 de pacieni sufereau de o durere de spate
de intensitate moderat, dar la aproximativ 4
ani de la operaie (58). n ambele raporturi, se
menioneaz c starea pacienilor, la cea mai
recent consultaie, era ameliorat. Studiile nu
indic ns vreo fluctuaie a intensitii durerii
pacienilor i nici dac aceasta a fost sau nu
persistent.
Toyone et al. (59) au evaluat eficiena discectomiei n tratamentul durerii lombare din hernia
de disc lombar. 40 de pacieni suferind de hernie de disc lombar unilateral, la un singur nivel, au fost tratai chirurgical. Toi pacienii au
suferit de dureri persistente i frecvente ale
membrului inferior, care nu a rspuns la tratament curativ pe o durat de minimum dou luni.
RMN-ul a fost utilizat pentru a confirma existena
unei hernii de disc la toi cei 40 de pacieni.
Nivelul herniei de disc a fost la L4-L5 la 16 dintre
pacieni i la nivelul L5-S1 la 24 dintre pacieni.
Gradul de degenerare al discului intervertebral
a fost identificat la nivelul vertebrei T2 mediosagital analizat prin rezonan magnetic n
conformitate cu criteriile emise de Weishaupt
et al. (60). Criteriile de excludere din studiu au
vizat: intervenia chirurgical anterioar a coloanei vertebrale lombare, hernia de disc la mai
multe niveluri, hernia de disc bilateral, deficit
motor sever cu progresie rapid (mai puin de
gradul 3 din 5) sau alte afeciuni vertebrale care
ar putea contribui la durerea lombar. Pacienii
care au primit ajutor social au fost, de asemenea,
exclui.
Pacienii eligibili i-au dat consimmntul n
scris, iar studiul a fost aprobat de un consiliu intern. Grupul de studiu a inclus 9 femei i 31 de
brbai, care aveau la momentul interveniei
chirurgicale o vrst medie de 34 de ani (de la
15 la 71 de ani). 16 pacieni se ocupau cu activiti ce presupuneau efort fizic, 12 se ocupau
cu activiti mai uoare, 4 au fost implicai n
munca de birou, 6 erau studeni i 2 erau ieii la
pensie. Primii 20 de pacieni (grupul 1) au suferit
o discectomie standard, iar ceilali 20 de pacieni
(grupul 2) au suferit o discectomie microendoscopic. Toate procedurile au fost efectuate cu
pacientul sub anestezie general. Discectomia
deschis, a fost efectuat pentru decompresia
rdcinii.
Excizia discului a fost limitat la materialul
afectat fr incizia la nivel de anulus. Chiuretarea
spaiului discal nu a fost efectuat. Discectomia
microendoscopic a fost realizat printr-o teh161

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

nic chirurgical deschis cu utilizarea unui retractor tubular sub vizualizare endoscopic. Pe
baza concluziilor la momentul interveniei chirurgicale, s-a clasat hernia ntr-unul din cele trei
tipuri: iritarea rdcinii (la 28 de pacieni), compresia radacinii (la 9 pacieni) i paralizia rdcinii
(la 3 pacieni). n a doua zi dup operaie, pacienilor li s-a permis s se plimbe n timp ce
purtau un corset lombar. Postoperator, lucrul i
activitatea ce presupuneau efort au fost restricionate timp de ase sptmni. S-a recomandat
ca pacienii s poarte n aceast perioad un
corset pentru a reduce micarea trunchiului.
Dup aceast perioad, activitatea a fost permis
fr restricii. Durata medie de monitorizare a
strii pacienilor a fost de 40 de luni.
Tuturor celor 40 de pacieni li s-a monitorizat
starea postoperatorie, iar rezultatele clinice au
fost evaluate prin intermediul unui chestionar
(adaptat dup chestionarul durerii lombare al
North American Spine Society), aplicat preoperator, la o lun, la trei luni, un an i apoi aproximativ la fiecare ase luni dup operaie. Aceste
date au fost colectate de ctre observatori independeni. Intensitatea durerii membrului inferior i a durerii lombare a fost nregistrat prin
utilizarea unei scale vizuale analogice de 100-mm
(un scor 0 indic nicio durere, un scor de 100 ce
indic cea mai profund durere). Rata de ameliorare a fost calculat prin utilizarea urmtoarei
formule: (scor preoperator scor postoperator)
100)/ scor preoperator. Pacienii au fost rugai
s aleag unul din urmtoarele rspunsuri cu
privire la gradul lor de satisfacie fa de tratamentul chirurgical: (1) intervenia chirurgical a
fost la nivelul ateptrilor; (2) starea nu mi s-a
mbuntit pe ct am sperat, dar a mai face-o
din nou pentru rezultatele obinute; (3) intervenia chirurgical a ajutat, dar nu a mai trece
din nou prin acelai tratament pentru acelai rezultat; (4) starea mea este la fel sau mai rea dect era nainte de operaie.
Primul i al doilea rspuns au fost considerate
ca indicnd un rezultat favorabil, iar al treilea i
al patrulea rspuns au fost considerate un rspuns nefavorabil. n Fig. 3 se observ nivelul durerii pre i postoperator la nivelul piciorului.
Durerea din membrul inferior a sczut rapid
(n termen de o lun) la toi pacienii i a continuat s scad pn la cea mai recent consultaie.
S-a observat o scdere semnificativ a senzaiei
de durere (msurat cu scala vizual analoag)
n membrul inferior dup operaie. Scorul mediu
al durerii la membru inferior naintea interveniei
chirurgicale a fost 87,3 10,5 i 8,4 8,4 la momentul ultimei consultaii. Nicio diferen sem162

100
80
60
40
20
0
nainte de operaie

follow-up

FIGURA 3. Scderea durerii piciorului, postoperator (59)

nificativ nu a fost gsit ntre cele dou grupuri

n raport cu durerea. Durerea lombar a sczut
la 37 de pacieni, nu s-a modificat la un pacient
i a crescut uor la un pacient. La pacientul rmas, o femeie de 18 ani care a avut un disc mare
extrudat cu degenerare de disc sever, scorul
durerii lombare a crescut de la 3 la 20. O cretere
tranzitorie a durerii lombare a fost observat la
cinci pacieni n timpul perioadei de investigare.
Doi pacieni, inclusiv femeia de 18 ani menionat i un brbat de 29 de ani, aveau nevoie zilnic
de doze de medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene pentru 8, respectiv 12 sptmni, n
vederea alinrii durerii lombare. Un pacient, un
brbat n vrst de 35 de ani, a avut o recuren
simptomatic de hernie de disc la un an de la operaie i a fost tratat cu terapie prin exerciiu, care
a uurat simptomele. Nu s-au nregistrat complicaii majore postoperatorii. Un pacient care a
avut scurgere de lichid cefalorahidian intraoperator a fost reabilitat cu o doz de fibrin, niciun
alt tratament suplimentar nemaifiind necesar.
Durata medie a durerii lombare (low back
pain) nainte de intervenia chirurgical a fost
de 17,0 30,5 luni. 10 pacieni au suferit de durere lombar pentru mai mult de un an. n urma
evalurii imagistice/RMN, gradul de degenerare
al discului a fost considerat 1 (fr degenerare
semnificativ) pentru 5 pacieni, gradul 2 pentru
12, de gradul 3 pentru 15 i de gradul 4 (degenerare sever) pentru 8 (Fig. 4).
n ceea ce privete rata de mbuntire, nu
au existat diferene semnificative, ntre pacienii
care au fost operai folosind discectomia standard i cei care au fost operai endoscopic, ntre
pacienii care au avut mai puin de 40 de ani i
cei care au avut mai mult de 40 de ani la momentul operaiei, ntre pacienii care au fost
implicai n munc ce presupunea efort fizic i
cei care nu au fost, ntre pacienii care au avut
dureri lombare pentru mai puin de un an

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

100
80
60
40
20
0
nainte de operaie

follow-up

FIGURA 4. Scderea durerii de spate n zona lombar

dup operaie (59)

nainte de operaie i cei care au avut dureri

lombare pentru mai mult de un an nainte de
intervenia chirurgical sau ntre pacienii cu
gradul 1 sau 2 degenerarea discului i a celor
cu grad 3 sau 4 degenerare disc. Dei a existat o
tendin de corelaie pozitiv ntre durata
durerilor lombare nainte de operaie i
degenerarea discului, nu a fost demonstrat o
relaie semnificativ.
Referitor la gradul de satisfacie n momentul
ultimului control, 19 (95%) dintre cei 20 de pacieni care au fost operai folosind metoda convenional (grupul 1) i 16 (80%) din cei 20 de
pacieni operai endoscopic (grupul 2), au ales
rspunsul 1 (Operaia m-a mulumit pe deplin).
Cei 5 pacieni rmai au ales rspunsul 2 (Efectul
nu a fost chiar cel la care m ateptam, dar a
face-o din nou pentru rezultatele obinute). Toate
rspunsurile au fost considerate ca un rezultat
favorabil.
Toi cei 32 de pacieni care au fost angajai
nainte de dezvoltarea durerii membrului inferior
s-au ntors la ocupaiile lor anterioare n medie
la 1,9 luni dup operaie i au rmas angajai
pn la momentul ultimei evaluri.
n concluzie, excizia discului herniat produce
eliberarea nervului sciatic i conduce la alinarea
rapid att a sciaticii, ct i a durerii lombare,
permind pacienilor s revin la munc (59).
Tratament non-chirurgical
Cea mai bun strategie pentru gestionarea
non-operativ a durerii lombare combin intervenia activ cu educaia i reabilitarea. Pacientul
ar trebui s fie un participant activ n procesul
de vindecare. Exist multe opiuni de tratament
pntru pacienii cu dureri lombare. Opiunile de
tratament sunt adesea folosite n combinaie.
Odihna la pat este un tratament comun pentru durerile lombare. Cum este cazul pentru

multe alte opiuni de tratament discutate mai

jos, exist rapoarte contradictorii n literatura
de specialitatea cu privire la beneficii. n timp ce
unii autori au artat c odihna la pat poate oferi
un beneficiu cu privire la alinarea durerii globale,
alii au artat o revenire mai rapid la munc cu
un repaus la pat minim sau deloc (61). Consensul
general pare s fie c repausul la pat ar trebui s
fie pe termen scurt (cteva zile sau numai dou
zile).
Medicaia. Dei nici un analgezic nu ar trebui
s fie promovat ca un remediu pentru durere
sau ca un nlocuitor pentru intervenii non-farmacologice, medicamentele sunt utilizate frecvent n tratarea non-operativ a durerii lombare.
Componentele farmacologice ale diferitelor medicamente pot fi utilizate mai eficient atunci
cnd un generator particular de durere a fost
diagnosticat. Medicamentele antiinflamatoare
nesteroidiene sunt de obicei folosite pentru a
trata inflamaia, dar ele au, de asemenea, rol de
analgezice (62).
Fizioterapia poate fi folosit ca un termen
larg pentru antrenamentul de ntindere i cretere a rezistenei, controlul spatelui i educaia
pacienilor, precum i alte modaliti de a aborda durerea lombar. A fost dovedit c este mai
bun dect ngrijirile medicale individuale pe o
perioad de ase luni, mai ales atunci cnd programul este supravegheat medical (63).
Exerciiile pot fi suplimentate cu alte modaliti cum ar fi stimulare electric transdermic
a nervului (TENS), i anume electroterapie aplicat prii postero-inferioare a spatelui.
Manevra chiropractic este cea mai obinuit
terapie alternativ pentru a controla durerile
lombare. S-a estimat faptul c aproximativ 15%
din populaia Statelor Unite solicit ajutor chiropractic n fiecare an. Majoritatea vizitelor sunt
pentru a trata durerile de gt i cele din zona
lombar. Felul n care manevra chiropractic
ofer eliberare de durere nu poate fi complet
neleas, dar s-a demonstrat c are un rol n
tratamentul durerii acute de spate, n zona lombar. Manevra chiropractic i terapia fizic au
succes echivalent n controlul durerii acute de
spate i ambele sunt mai bune dect doar ngrijire medical.
Dispozitive de ortezare lombosacrale. Scopul
aparatelor de ortezare este acela de a stabiliza
sau imobiliza. Situaiile cum ar fi fractura corpului vertebral i spondiloza cu spondilolisteza,
la fel ca necesitatea unui sprijin post-operatoriu
reprezint indicaii posibile pentru a prescrie o
orteza. Nu exist dovezi n literatura de specialitate pentru a sprijini utilizarea pe termen lung
a ortezelor n vederea tratrii durerii de spate n
163

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

partea postero-inferioar. Motivele pentru care
nu se prescriu ortezele ar putea include grija referitoare la lipsa de participare a pacientului,
provocnd astfel o dependen psihologic i
validnd dizabilitatea. De asemenea, o preocupare a reprezentat i slbirea muchilor de postura din spate i a celor abdominali, dar s-a demonstrat c acest lucru nu are loc ntr-o msur
substanial. Abilitatea ortezelor de a limita micarea este n dubiu, cu raport conflictual n literatur.
Axelsson et al. (64) nu a gsit limitri ale mutrii sagitale la pacieni care purtau orteza toracolombosacral. S-a demonstrat c ortezele de
tip corset scad micarea intersegmental pe nivel la 30%. n timp ce sunt frecvent prescrise,
ortezele nu par s modifice istoria natural a durerii lombare.
Injeciile spinale selective produc anestezie axat
i controlat a structurilor anatomice particulare, pentru a ajuta la definirea locului durerii.
Pe lng avantajul acestui procedeu, adugarea
efectelor anti-inflamatorii ale glucocorticoidelor
la anestezicul local ofer, de asemenea, un potenial terapeutic. Spaiul epidural este probabil cea
mai comun localizare pentru injeciile selective. Cu ndrumare fluoroscopic poate fi utilizat
un acces interlaminar, caudal sau transforaminal. Injeciile epidurale cu steroizi sunt cele mai
utile n tratamentul iritaiilor rdcinii nervoase.
Avantajul n ceea ce privete tratamentul zonei
lombare este n dubiu, dei sunt foarte utile pentru a trata durerile lombare secundare disfunciei
articulaiei sacroiliace (9).
Terapia intradiscal electrotermal implic
poziionarea unei sonde n zona postero-lateral
a circumferinei interioare a inelului, urmat de
nclzirea sondei. Nu este cunoscut mecanismul
exact prin care terapia intradiscal electrotermal elibereaz pacientul de durere.
Un algoritm treptat pentru a controla degenerarea discului lombar poate include: A) Intervenii timpurii: 1. Medicamente (anti-inflamatoare nesteroidene, Acetaminofen calmante
pentru muchi, narcotice de scurt durat); 2.
Odihn la pat, pe termen scurt (maximum 2
zile); 3. Terapie fizic, 4. Chiropraxie.

164

B) Alternative ulterioare: 1. Medicamente

(ex. antidepresive); 2. Dispozitive ortopedice; 3.
Terapie fizic pentru spate; 4. Injecii terapeutice (epidurale la rdcina nervului); 5. Derivaie median; 6. Neurotomie la rdcina dorsal; 7. Terapia intradiscal electrotermal (9).

CONCLUZII
Tratamentul durerii lombare reprezint o
provocare pentru majoritatea specialitilor. ngrijirea atent, exerciiile fizice contribuie la implicarea pacienilor i la reluarea activitilor
normale, dintre care cele profesioal prezint
un interes major. Durerea cronic lombar este
mult mai greu de tratat dect cea acut. Exist
mai multe modaliti de diagnosticare i tratament, n acord cu tipul problemelor. Programul
specific de tratament trebuie individualizat.
Pentru tratamentul iniial al durerii acute lombare, se recomand utilizarea medicamentelor
anti-inflamatoare nesteroidiene i a calmantelor
pentru muchi, dou zile de odihn la pat. Utilizarea medicamentelor anti-inflamatoare nesteroidiene trebuie continuat, iar terapia fizic
trebuie s fie iniiat ntr-o sptmn, dac
este posibil. Terapia trebuie s includ exerciii
pentru ntindere, ntrire i stabilitate la nivelul
trunchiului. Modaliti de ameliorare a simptomelor trebuie s fie utilizate doar iniial pentru
a permite pacientului s nceap exerciiile de
revenire n muc.
Este necesar pregtirea pacientului pentru
a face fa situaiei create de dizabilitate temporar i pentru a deveni principalul agent al
tratamentului, astfel nct gradul de independen i de manifestare a capacitii de munc
s fie maximal exploatate. Pacientului trebuie s
i se pun la dispoziie indicaiile i instrumentele
necesare pentru a continua autotratamentul pe
termen lung. El trebuie s cunoasc bine lista de
contraindicaii, s evite rnirea i trebuie s se
angajeze ntr-un program terapeutic de exerciii
la domiciliu. Educnd responsabilitatea propriei
ngrijiri crem premisele derulrii celui mai eficace tratament al durerii lombare, cu impact
direct asupra revenirii n cmpul muncii.

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

BIBLIOGRAFIE
1. Frymoyer J.W., Pope M.H., Clements J.H.,
Wilder D.G., MacPherson B., Ashikaga T.
(1983). Risk factors in low-back pain. An
epidemiological survey. J Bone Joint Surg Am.
65:213-8
2. Papageorgiou A.C., Croft P.R., Ferry S.,
Jayson M.I., Silman A.J. (1995). Estimating
the prevalence of low back pain in the general
population. Evidence from the South
Manchester Back Pain Survey. Spine.
20:1889-94
3. Cypress B.K. (1983). Characteristics of
physician visits for back symptoms: a national
perspective. Am J Public Health. 73:389-95
4. Helivara M., Makela M., Knekt P., Impivara
O., Aromaa A., (1991). Determinants of
sciatica and low-back pain. Spine; 16: 608-614
5. Ostelo R.W.J.G., de Vet H.C.W., Waddell G.,
Kerckhoffs M.R., Leffers P., van Tunder M.V.,
(2002). Rehabilitation after lumbar surgery.
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 4, Oxford: Update Softfare
6. Waddell G. (1996). Low back pain: a twentieth
century health care enigma. Spine. 21:2820-5
7. Yelin E. Cost of musculoskeletal diseases:
impact of work disability and functional decline.
J Rheumatol Suppl. 2003;68:8-11
8. Seitz R., Schweikert B., Jacobi E.,
Tschirdewahn B., Leidl R. (2001). [Economic
rehabilitation management among patients with
chronic low back pain]. Schmerz. 15:448-52.
German
9. Brodke D.S., & Ritter S.M. (2004).
Nonoperative management of low back pain
and lumbar disc degeneration. The Journal of
Bone & Joint Surgery, volume 86-A(8),
1810-1813
10. Poulakka K., Ylinen J., Neva M.N.,
Kautiainen H., Hkkinen A. Risk factors for
back pain related loss of working time after
surgery for lumbar disc herniation: a 5-year
follow-up study. Eur Spine J., 2008 17:386-392
11. Bergquist-Ullman M., Larsson U. (1977).
Acute low back pain in industry. A controlled
prospective study with special reference to
therapy and confounding factors. Acta Orthop
Scand. 170:1-117
12. Hides J.A., Stokes M.J., Saide M., Jull G.A.,
Cooper D.H. (1994). Evidence of lumbar
multifidus wasting ipsilateral to symptoms in
patients with acute/subacute low back pain.
Spine; 19: 165-172
13. Pincus T., Burton A.K., Vogel S., Field A.P.
(2002). A systematic review of psychological
factors as predictors of chronicity/disability in
prospective cohorts of low back pain. Spine.
27: E109-20
14. Miranda H., Viikari-Juntura E., Martikainen
R., Takala E.P., Ruhimaki H. (2002). Individual
factors, occupational loading, and physical
exercise as predictors of sciatic pain. Spine;
27: 1102-1109
15. Deyo R.A., Bass J.E. (1989). Lifestyle and
low-back pain. The influence of smoking and
obesity. Spine. 14:501-6
16. An H.S., Silveri C.P., Simpson J.M., File P.,
Simmons C., Simeone F.A., Balderston R.A.
(1994). Comparison of smoking habits between
patients with surgically confirmed herniated
lumbar and cervical disc disease and controls.
J Spinal Disord. 7:369-73

17. de Vernejoul M.C., Bielakoff J., Herve M.,

Gueris J., Hott M., Modrowski D., Kuntz D.,
Miravet L., Ryckewaert A. (1983). Evidence
for defective osteoblastic function. A role for
alcohol and tobacco consumption in
osteoporosis in middle-aged men. Clin Orthop.
179:107-15
18. Holm S., Nachemson A. (1988). Nutrition of
the intervertebral disc: acute effects of cigarette
smoking. An experimental animal study. Ups J
Med Sci. 93:91-9
19. Iwahashi M., Matsuzaki H., Tokuhashi Y.,
Wakabayashi K., Uematsu Y. Mechanism of
intervertebral disc degeneration caused by
nicotine in rabbits to explicate intervertebral
disc disorders caused by smoking. Spine.
2002; 27:1396-401
20. Theiss S.M., Boden S.D., Hair G., Titus L.,
Morone M.A., Ugbo J. The effect of nicotine
on gene expression during spine fusion. Spine.
2000; 25: 2588-94.
21. Frymoyer J.W. (1988). Back pain and sciatica.
N Engl J Med. 318:291-300
22. Sluming V.A., Scutt N.D. The role of imaging
in the diagnosis of postural disorders related to
low back pain. Sports Med. 1994; 18:281-91
23. Sachs B.L., Spivey M.A., Vanharanta H.,
Guyer R.D., Rashbaum R.F., Hochschuler
S.H., Scala A.D. Techniques for lumbar
discography and computed tomography/
discography in clinical practice. Orthop Rev.
1990; 19:775-8
24. Dixon S., Bird H., (1981). Reproducibility
along a 10 cm visual analogue scale. Ann
Rheum Dis; 40: 87-89
25. Fairbank J.C., Pynsent P.B. (1980). The
Oswestry disability index. Spine, 25:2940-2952
26. Keltikangas-Jarvinen L., Rimon R. (1987).
Rimons Brief Depression Scale, a rapid
method for screening depression. Psychol Rep;
60: 111-119
27. Hasenbring M., Marienfeld G., Kuhlendahl
D., Soyka D., (1994). Risk factors of chronicity
in lumbar disc patients. A prospective
investigation of biologic, psychologic, and
social predictors of therapy outcome. Spine;
19: 2759-2765
28. Mundt D.J., Kelsey J.L., Golden A.L.,
Pastides H., Berg A.T., Sklar J., Hosea T.,
Panjabi M.M. An epidemiologic study of
non-occupational lifting as a risk factor for
herniated lumbar intervertebral disc. The
Northeast Collaborative Group on Low Back
Pain. Spine. 1993; 18:595-602
29. Hartvigsen J., Frederiksen H., Christensen
K. (2006). Back and neck pain in seniors
prevalence and impact. Eur Spine J, 15:802-6
30. Eriksen W., Natvig B., Knardahl S.,
Bruusgaard D. (1999). Job characteristics as
predictors of neck pain. A 4-year prospective
study. Journal of Occupational and
Environmental Medicine 1999, 41:893-902
31. Guez M., Hildingsson C., Nilsson M.,
Toolanen G. (2002). The prevalence of neck
pain. A population-based study from northern
Sweden. Acta Orthop Scand, 73:455-9
32. Leboeuf-Yde C., Ohm K.K. (1998). At what
age does low back pain become a common
problem? A study of 29,424 twin individuals
aged 12-41. Spine, 23:228-34
33. Leboeuf-Yde C., Nielsen J., O. Kyvik, K.
Fejer, R., Hartvigsen, J. (2009). Pain in the
lumbar, thoracic or cervical regions: do age and

gender matter? A population-based study of

34,902 Danish twins 20-71 years of age. BMC
Musculoskeletal Disorders. 10:39
34. Bingefors K., Isacson D. (2004).
Epidemiology, co-morbidity, and impact on
health-related quality of life of self-reported
headache and musculoskeletal pain a gender
perspective. European J Pain, 8:435-50
35. Panjabi M.M. (1992).The stabilizing system of
the spine. Part 1. Function, dysfunction,
adaptation, and enchancement. J Spinal
Disord; 5: 383-389
36. Hodges P., Richardson A. (1996). Inefficient
muscular stabilization of the lumbar spine
associated with low back pain. A motor control
evaluation of transversus abdominis. Spine; 21:
2640-2650
37. Hodges P.W., Richardson C.A., (1997).
Contraction of the abdominal muscles
associated with movement of the lower limb.
Phys Ther; 77:132-143
38. Hkkinen A., Ylinen J., Kautiainen H.,
Airaksinen O., Herno A., Tarvainen U.,
Kiviranta I. (2003). Pain, Trunk Muskle
Strength, Spine Mobility and Disability
Following Lumbar Disc Surgery, J Rehabil
Med, 35: 236-240.
39. Nygaard O., Kloster R., Solberg T., (2000).
Duration of leg pain as a predictor of outcome
after surgery for lumbar disc herniation: a
prospective cohort study with 1-year follow up.
J Neurosurg (Spine2); 92:131-134.
40. Mayer T.G., Mooney V., Catchel R., Barnes
D., Terry A., Smith S., Mayer H., (1989).
Quantifying postoperative deficits of physical
function following spinal surgery. Clin Othop
Relat R; 244: 147-157.
41. Leinonen V., Kankanp M., Luukkonen M.,
et al, (2001). Disc herniationrelated back pain
impairs feed-forward control of paraspinal
muscles. Spine; 26: 367-372.
42. Holmstrm E., Moritz U., Andersson M.,
(1992). Trunk muscle strength and back
muscle endurance in construction workers with
and without low back disorders. Scand J
Rehab Med; 24: 3-10.
43. Kjellby-Wendt G., (2001). Early active
rehabilitation after surgical treatment for lumbar
dics herniation. A biopsychosocial function
analysis. Institute of Surgical Sciences,
Goteborg: Goteborg University, Digitaltryckt &
Bunden.
44. McGregor A.H., Dore C.J., Mc Carthy I.D.,
Hughes S.P., (1998). Are subjective clinical
findings and objective clinical tests related to
the motion characteristics of low back pain
subjects. J Orthop Sports Phys Ther; 28:
370-377.
45. Caspar W., Campbell B., Barbier D.D.,
Kretschmer R., Gottfried Y. (1991). The
Caspar microsurgical disectomy and
comparison with a conventional standard
lumbar disc procedure. Neurosurgery; 28:
78-87.
46. Carragee E.J., Han M.Y., Yang B., Kim D.H.,
Kraemer H., Billys J., (1999). Activity
restrictions after posterior lumbar discectomy. A
prospective study of outcomes in 152 cases
with no postoperative restrictions. Spine; 24:
2346-2351
47. Kawaguchi Y., Matsui H., Tsuji H. (1994).
Back muscle injury after posterior lumbar spine

165

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31), AN 2013

surgery. Part 2: Histologic and histochemical
analyses in humans. Spine; 19: 2598-2602.
48. Weir B. (1979). Prospective study of 100
lumbosacral discectomies. J Neurosurg; 50:
283-289.
49. Davis R.A., (1994). A long-term outcome
analysis of 984 surgical treated hermiated
lumbar discs. J Neurosurg; 80: 415-421.
50. Den Boer J., Oostenderp R., Beems T.,
Mumeke M., Oerlemanes M., Evers A.
(2006). A systematic review of bio-psycosocial
risk factors for an unfavorable outcome after
lumbar disc surgery. Eur Spine J, 15:527-536.
51. Merkesdal S., Mau W. (2005). Prediction of
cost-of-illness in patients with low back pain
undergoing orthopedic outpatient rehabilitation.
Int J Rehabil Res 28:119-126.
52. Wood E.G. III, Hanley E.N Jr. (1991). Lumbar
disc herniation and open limited discectomy:
indications, techniques and results. Oper Tech
Orthop. 1:23-8.
53. Frank J.W., Brooker A.S., DeMaio S.E., Werr,
M.S., Maetzel A., Shannon H.S., Sullivan T.J.,
Norman R.W., Weels R.P. (1996). Disability
resulting from occupational low back pain. Part
II: what do we know about secondary

prevention? A review of the scientific evidence

on prevention after disability begins. Spine,
21:2918-2929.
54. Filiz M., Cakmak A., Ozcan E. (2005). The
effectiveness of exercices programmes after
lumbar disc surgery:a randomized controlled
study. Clin Rehabil, 19:4-11.
55. Marnetoft S.U., Selender J. (2002). Long
term effects of early versus delayed vocational
rehabilitation:a four year follow-up. Disabil
Rehabil, 24:74-745.
56. Quinet R.J., Hadler N.M. (1979). Diagnosis
and treatment of backache. Semin Arthritis
Rheum. 8:261-87.
57. Hanley E.N. Jr., Shapiro, D.E. (1989). The
development of low-back pain after excision
ofa lumbar disc. J Bone Joint Surg Am.
71:719-21.
58. Weber H. (1983). Lumbar disc herniation. A
controlled prospective study with ten years of
observation. Spine, 8:131-140.
59. Toyone T. Tanaka T., Kato, D., Kaneyama R.
(2004). Low-Back Pain Following Surgery for
Lumbar Disc Herniation, The Journal of Bone
and Joint Surgery, Incorporated. volume 86-A,
no 5, 893-896.

60. Weishaupt D., Zanetti M., Hodler J., Min K.,

Fuchs B., Pfirrmann CW., Boos N. (2001).
Painful lumbar disk derangement: relevance of
endplate abnormalities at MR imaging.
Radiology. 218:420-7.
61. Deyo R.A, Diehl A.K., Rosenthal M. (1986).
How many days of bed rest for acute low back
pain? A randomized clinical trial. N Engl J Med.
315:1064-70.
62. Abramowicz M. (1993). Drugs for pain. Med
Lett. 35:1-6
63. Hurwitz E.L., Morgenstern H., Harber P.,
Kominski G.F., Belin T.R., Yu, F., Adams A.H.
(2002). A randomized trial of medical care with
and without physical therapy and chiropractic
care with and without physical modalities for
patients with low back pain: 6-month follow-up
outcomes from the UCLA low back pain study.
Spine. 27:2193-204
64. Axelsson P., Johnsson R., Stromqvist B.
(1992). Effect of lumbar orthosis on
intervertebral mobility. A Roentgen
stereophotogrammetric analysis. Spine.
17:678-81

Vizitai site-ul

SOCIET II ACADEMICE DE MEDICIN A FAMILIEI

www.samf.ro
166