Sunteți pe pagina 1din 54

ARGUMENTATIE

Hernia de disc reprezintă una din cauzele frecvente ale durerii localizate la nivelul
coloanei vertebrale lombare. Ea reprezintă o importantă problemă de sănătate publică din
cauza implicaţiilor medico-sociale, ca urmare a numărului mare de cazuri de boală, a
incapacităţii temporare de muncă ,prin afectarea segmentului activ al populaţiei.
Afectarea frecventă a populaţiei tinere, active, cu mare randament profesional,
impune ca această boală să fie tratată cu mare responsabilitate. Veritabila hernie de disc
lombară este o afecţiune cu sancţiune neurochirurgicală, iar chirurgia herniei de disc este
o chirurgie în care subtilitatea clinică trebuie să se îmbine cu rafinamentul tehnic, având
privilegiul unor performate tehnologii de diagnostic.
Dacă în perioada de pionierat erau preponderente examenul şi observaţia clinică
dublate de radiologia clasică , în perioada actuală apariţia substanţelor iodate ultrafluide, a
CT-scan-ului, a R.M.N.-ului, discografiei şi endoscopiei cresc masiv performanţele de
diagnostic şi implicit rezultatele clinice postoperatorii care se reflectă în reînserarea cât
mai rapidă în activitatea profesională a bolnavilor şi deci o scădere a zilelor de
incapacitate temporară de muncă.
Totodată apariţia în ultimele decenii a unor tehnici rafinate operatorii cum ar fi
microdiscectomia şi discectomia endoscopică a dus la scăderea spectaculoasă a duratei
medii de internare (ajungându-se în cazul discectomiei percutane la internări de o zi) , la
scăderea cheltuielior de tratament şi deci la scăderea unor costuri sociale pe care această
boală le implică.
Cel mai important in evolutia biologica a acestei boli este deci modul in care
pacientul stie sa actioneze astfel incat sa previna complicatiile care pot sa apara. Este deci
necesara o informare completa a acestor pacienti cu privire la modul de viata pe care
trebuie sa-l abordeze. Un pacient care nu este informat si nu stie sa-si ,,protejeze spatele”
va necesita un numar ridicat de consultatii. Situatia cea mai complexa vizeaza
complicatiile si necesitatea interventiei chirurgicale de urgenta. Cu alte cuvinte
respectarea principiilor de profilaxie primara si secundara poate aduce reducerea
costurilor necesare tratarii unui pacient cu hernie de disc lombar. Totodata, pacientul
trebuie sa cunoasca principiile unei recuperari optime postoperatorii.

3
Listă de abrevieri

CVL = coloana vertebrala lombara


d.d. = decubit dorsal
T12 = vertebra toracala 12
L 1…5 = vertebrele lombare 1…5
S1 = vertebra sacrata 1
AP, LL = radiografie simpla in incidenta antero-posterioara si latero-laterala
CT = examinare computer tomograf
RMN = examinarea rezonanţă magnetică
EMG = electromiografie

4
CAPITOLUL. I.
HERNIA DE DISC LOMBARĂ

1.1. Definitie. Aspecte anatomice.


Hernia de disc este o afectiune care apare cand un disc intervertebral se deterioreaza
(in principal, este vorba de inelul fibros – partea asezata la periferia discului
intervertebral), ceea ce permite continutului gelatinos elastic al acestuia (nucleul pulpos)
sa iasa in afara.
Daca deplasarea discului intervertebral s-a efectuat la nivel lombar, afectiunea se
numeste hernie de disc lombara. Cel mai des are loc hernierea discului în regiunea
vertebrelor L4-L5 şi L5-S1 (L-lombar, S-sacral). Acest lucru se datorează faptului că
regiunea lombară este cea mai solicitată în raport cu greutatea corporală şi restul
organismului. (Fig. 1)

Fig . 1 . Hernia de disc lombara.

5
Coloana vertebrala este compusa dintr-o serie de oase care se numesc vertebre,
legate intre ele printr-un disc intervertebral, format dintr-un inel exterior fibros si rezistent
si un tesut gelatinos elastic situat in centrul discului (Fig. 2).Un disc intervertebral sanatos
este ca un amortizor, care confera coloanei vertebrale o protectie la socurile produse de
miscari ample, cum ar fi fuga, saritul sau ridicarea unor greutati. Punctul slab al inelului
exterior se afla direct sub radacina nervului spinal si de aceea hernierea in aceasta zona va
determina o compresie directa asupra nervului.Cand aceste discuri se deterioreaza in
urma accidentelor sau a imbatranirii, vor iesi in exterior sau se vor rupe, proces numit
hernie de disc.Hernia de disc poate apare in orice parte a coloanei vertebrale, de cele mai
multe ori la nivelul inferior al coloanei (zona lombara). Uneori hernia de disc apare la
nivelul gatului (cervical) si mai rar toracic (Fig. 3 şi 4);

Fig . 2 . Aspecte anatomice ale regiunii lombare.

6
Fig . 3 . Diferente anatomice intervertebrale.

Fig . 4 . Particularitatile anatomice ale vertebrelor lombare.

7
1.2. ETIOLOGIE.
Vârsta de predilecţie este între 30 şi 40 de ani. La copii nu se produc hernii de
disc, deoarece discul nu este degenerat. Rezistenţa discului intervertebral infantil sau
juvenil permite să suporte fără urmări atât traumatismele, cât şi uzura funcţională a
regiunii lombo-sacrate. Batrânii, nefăcând eforturi prea mari, nu prezintă hernii de disc
atât de frecvente ca adulţii, care fac eforturi mari, iar pe de altă parte, la batrâni, discul
suferă un proces de involuţie. Dar în ultimii ani patologia pare a suferi unele schimbări.Se
discută din ce în ce mai mult chirurgia vertebrală a “vârstelor extreme” : adolescenţii şi
bătrânii. Frecvenţa acestei patologii la aceste vârste nu mai trebuie desconsiderată
constatându-se în practică o creştere.
Hernia de disc este mai frecventă la bărbaţi decât la femei datorită faptului că
bărbatul este mult mai mult expus prin poziţia sa socio-profesională.
De obicei este unică, dar poate fi multiplă în aceeaşi regiune sau în diferite regiuni
ale coloanei vertebrale.
Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari.
(Tabel 1)

Tabel 1 Distribuţia procentuală funcţie de meserie.

Meserie Procent

muncitori şi meseriaşi 35%


femei de serviciu şi gospodine 25%
Funcţionari 20%
Intelectuali 10%
Ţărani 10%

Nu lipsită de importanţă este conexia profesiei cu condiţiile fizice de microclimat


(umezeală, variaţii de temperatură, curenţi de aer etc.)Toţi aceşti factori influenţează
nefavorabil funcţionalitatea şi integritatea ţesutului discal. De asemenea aceşti factori pot
favoriza intervenţia negativă a mecanismelor imunologice în alterarea ţesutului discal.
Antecedentele personale şi heredocolaterale includ: implicaţii imunologice:
reumatism poliarticular acut, artrite acute, angine repetate, etc.; patologia ţesutului
conjunctiv: varice , hernii inghinale şi cea a coloanei vertebrale lombare care vin să
pledeze pentru predispoziţia ereditară a “spatelui slab”. (Fig. 5)

8
Cel mai frecent apare în regiunea lombară, apoi în cea cervicală şi rareori în cea
dorsală. Se pot găsi la acelaşi bolnav hernii lombare şi cervicale. Regiunea lombară şi mai
ales ultimele două discuri lombare reprezintă sediul de predilecţie al herniei de disc, din
următoarele cauze: şocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar;
ligamentul vertebral dorsal este mai slab dezvoltat la L 4-L5; coloana vertebrală prezintă o
lordoză şi o mobilitate deosebită.
Între 95-98% din herniile de disc sunt localizate în regiunea lombară, iar dintre
acestea 50% sunt la L4 şi 40% la L5.
Hernia de disc lombară este mai frecventă de partea stângă, aceasta explicându-se
prin faptul că dreptacii în cursul mişcărilor obişnuite fac flexiunea coloanei spre dreapta
şi tracţiunile cele mai mari le suportă muşchii vertebrali şi segmentul lombar în stânga.
Frecvenţă. 80-92% din lombo-sciatice sunt de origine discală.
1.3. PATOLOGIE.
Factorii predispozanţi sunt anomalii congenitale, constituţia individului,
insuficienţa ţesutului conjuctiv de susţinere. Anomalii congenitale: sacralizări;
lombalizări; spina bifida; spate drept dipariţia lordozei . De obicei, hernia de disc este la
discul supradiacent vertebrei sacralizate. (Fig. 6 – 12)
Constituţia individului: oamenii musculoşi, obişnuiţi cu eforturi mari fac mai rar
hernii; obezii, cei cu viaţă sedentară şi cei neobişnuiţi cu eforturile fac hernii de disc la
eforturi mici.
Insuficienţa ţesutului conjuctiv de susţinere: normal, ligamentul vertebral dorsal
este slab reprezentat în regiunea lombară, unde aderă slab de disc; la acest nivel fibrele
inelului fibros sunt lungi, subţiri, deci opun o slabă rezistenţă.
Factori favorizanţi sunt: modificările fiziologice şi patologice ale discului, herniile
imature, puncţia lombară, sarcina şi naşterea, anumite poziţii ocupaţionale ale individului.
Puncţia lombară ar favoriza producerea herniei de disc, deoarece puncţionându-se uneori
inelul fibros se crează un loc de minimă rezistenţă, iar eforturile ulterioare pot determina
hernia la acest nivel. Sarcina produce accentuarea lordozei lombare, cu micşorarea
spaţiilor vertebrale lombare în partea posterioară, la care dacă se adaugă factorii
predispozanţi şi factorul determinant, se formează hernia de disc.
1.4. MECANISMUL DE PRODUCERE AL HERNIEI DE DISC.
Hernia de disc este cauzata de obicei de distrugerea discului (degenerarea lui). Pe
masura ce omul imbatraneste, discurile vertebrale pierd o parte din lichidul care le ajuta

9
sa-si mentina flexibilitatea. Hernia de disc poate fi rezultatul unor raniri la nivelul
coloanei vertebrale, dezvoltandu-se astfel fisuri la nivelul stratului exterior al discului.
Materialul gelatinos din interiorul discului (nucleul), poate fi impins in afara prin fisurile
din capsula sau se poate rupe in bucati. (14, 16, 35) (Fig. 14 şi 15)
Traumatizarea discului se poate datora urmatoarelor cauze: o tensionare puternica
sau o presiune crescuta la nivel lombar. Uneori o intoarcere brusca sau chiar stranutul
poate determina protruzia nucleului; activitatile zilnice care supun spatele unui stres,
incluzand ridicari vicioase, expuneri prelungite la vibratii sau accidentari la sport.
Fig . 19 . Efecte asupra radacinii nervilor spinali
Uneori, rădăcina poate fi comprimată de un osteofit al marginii posterioare a
corpului vertebral care pătrunde în canalul vertebral. Înapoi, rădăcina poate fi comprimată
de o hipertofrie a ligamentului galben, de o artitră interapofizară sau de o artrită marginală
posterioară. S-a stabilit că fiecărui disc îi corespunde rădăcina care poartă numele
vertebrei subiacente discului herniat. Astfel rădăcina L5 corespunde discului L4-L5. (Fig.
19) Hernia comprimă de obicei o singură rădăcină, rareori duoă rădăcini în acelaşi timp.
Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumul şi consistenţa
herniei. (9, 14) (Fig. 20 şi 21)

Fig . 20 . Compresia nervilor spinali.

10
Fig . 21 . Hernie disc necomplicata si compresia radacinilor nervoase.

1.4.1. MECANISMUL APARITIEI SIMPTOMELOR NEUROLOGICE.


O mică deplasare posterioară a discului cu compresiune pe ligamentul vertebral
dorsal dă dureri discrete locale, prin iritaţia nervoasă de la nivelul discului şi
ligamentului.
O deplasare mai mare a discului produce o compresiune moderată pe rădăcini; în
acest caz apare o contractură lombară foarte accentuată, uni sau bilaterală, cu dispariţia
lordozei şi imobilizarea acestei regiuni.
2.2.2.Factorul vascular
Joacă un rol destul de eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc produce
congestie radiculară în dura mater şi în formaţiunile anatomice peridurale, care dă staza în
venele mari epidurale şi peridurale; de asemenea, comprimă artera radiculară şi astfel se
produc tulburări circulatorii pe rădăcini şi chiar în conul terminal.
În consecinţă, durerile radiculare se acentuează şi apar simptome neurologice date
de suferinţa teritoriilor care prezintă tulburări vasculare.
Din cauza radiculitei de stază, durerile sciatice pot persista multă vreme după
operaţie.

11
Fig . 22 . Hernie lombara L5-S1 cu fenomene de compresie nervoasa a nervului
sciatic.

12
CAPITOLUL . II .
DIAGNOSTICUL CLINIC IN HERNIA DE DISC LOMBAR.

2.1. SIMPTOMATOLOGIE.
Boala debutează de obicei prin lombalgie, lombosciatică, mai rar prin sciatică.
Stiatica radiculara prin hernie de disc afecteaza 1/1000.000 loc./an din populatia adulta.
95% din cazuri apar prin afectarea radacinii L5 sau S1 printr-o hernie de disc lombara.
Cruralgia desemneaza afectarea radacinilor L3 si L4. La copii sciatica discala este rara,
predominand etiologia tumorala. (Fig. 23)
În perioada de stare există simptome de lombosciatică uni sau bilaterală, cu sau
fără tulburări de sensibilitate, de reflexe, motorii sau sfincteriene.
Semiologia lombosciaticelor discale este alcătuită din îmbinarea câtorva tulburări
caracteristice şi anume: dureri şi tulburări obiective de sensibilitate; atitudini particulare;
modificări de reflexe; tulburări trofice; tulburări vegetative; etc. (1, 10, 13)
2.1.1. DUREREA.
Durerea spontană (lombalgia) este adesea (80%) primul simptom şi corespunde cu
suferinţa locală a discului. Durerea lombară este comună tuturor herniilor de disc din
această regiune, pe când durerea iradiată are caractere speciale pentru fiecare segment. De
obicei, după un efort apare o criză de lombalgie, de intensitate variabilă, care ţine câteva
zile sau mai mult. După mai multe crize, separate prin intervale din ce în ce mai scurte, în
care durerile au o durată şi o intensitate din ce în ce mai mare, apare după un mic efort o
nouă criză de lombalgie, urmată imediat sau la câteva zile de o sciatică. Rareori lombalgia
dispare, lăsând locul sciaticii. Sciatalgia este durerea iradiată în membrul inferior. Durerea
creşte din zi în zi, întinzându-se în jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată faţa posterioară
a membrului inferior, până la extremitatea lui distală. (9, 14, 16, 26, 35)
Traiectul durerii este diferit, după sediul herniei astfel: dacă iradiază în partea
anterioară a coapsei, oprindu-se pe faţa internă deasupra genunchiului iar uneori iradiază
în plica inghinală şi scrot, aceasta pledează pentru o hernie la L2-L3; durerea iradiată în
regiunea sacro-iliacă, în fesă şi pe faţa posterioară a membrului inferior, este caracteristică
pentru herniile ultimelor două discuri L4-L5. Modul cum durerea iradiază în plantă
depinde tot de sediul herniei: în herniile de la L4-L5 durerea se localizează pe partea
externă a gambei, pe regiunea externă a piciorului şi pe faţa dorsală a acestuia până în

13
dreptul primului spaţiu interosos ; în herniile de la L 5-S1, durerea este localizată pe faţa
posterioară a gambei, în plantă şi în călcâi. (17, 18) (Fig. 23, 24 şi 25) (Tabel 2 şi 3)

Fig . 25 . Topografia durerii in corelatie cu sediul herniei : anterior si posterior.

Intensitatea durerii este variabilă: continuă (hernie mare) – cu caracter constrictiv ;


intermitentă (hernie mică) – cu caracter fulger. Alteori are caracterul unei senzaţii de
amorţeală dureroasă, proiectată mai ales în plante şi în degete. În timpul crizei, bolnavul
percepe o durere surdă continuă, peste care uneori se suprapun dureri vii, în crize. (19,
20)
Intermitenţa durerilor este dată de tulburările vasculare, de poziţia discului şi de
integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra şi extradural al rădăcinilor. O
hernie este tolerată atâta timp cât circulaţia arterială şi venoasă a rădăcinii este normală.
Staţiunea în picioare provoacă dureri, deoarece în această poziţie greutatea corpului se
transmite aproape integral ultimelor discuri lombare. Durerile în raport cu unele mişcări
sau cu poziţia corpului variază. Mecanismul influenţei poziţiei corpului asupra durerilor
nu este pe deplin lămurit. Este probabil că diferitele poziţii, pe lângă modificările pur
mecanice, pot avea influenţă asupra circulaţiei venoase la nivelul discurilor şi spaţiului
epidural, durerile fiind indirect influenţate. Din această cauză, unii bolnavi stau în
picioare sau în fotoliu nemişcaţi.

14
2.1.2. PARESTEZIILE.
Traduc un proces de compresiune radiculară şi constituie un simptom precursor
parezei. Apariţia lor indică urgenţa intervenţiei chirurgicale. Ca şi durerile, paresteziile
(furnicături şi amorţeli) localizate în gambă şi plante, indică localizarea topografică a
herniei. În compresiunea rădăcinii L5, paresteziile se poiectează pe faţa dorsală a
piciorului şi iradiază spre primul spaţiu interosos. În compresiunile rădăcinii S 1
paresteziile sunt net localizate în regiunea plantară şi iradiază spre ultimele degete.
2.1.3. ALTE SIMPTOME IN HERNIA DE DISC LOMBAR.
Atitudinea şoldului din cauza hipotoniei musculaturii pelvitrohanteriene, şoldul
poate prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proeminent de partea bolnavă, ceea
ce accentuează tulburările de mers.
Atitudinea antialgică este manifestarea comună a tuturor articulaţiilor bolnave,
având valoarea unei poziţii de apărare contra durerilor, dar şi a unui mecanism
fiziopatologic cu caracter general şi propriu arteropatiilor.
Pe lângă modificările rahisului în sens transversal, există modificări ale curburilor
în sens antero-posterior. Lordoza lombară se poate şterge, fiind înlocuită cu un spate drept
sau uneori cu o cifoză lombară. Ştergerea lordozei lombare diminuează presiunea
exercitată pe partea posterioară a discului şi are ca rezultat decomprimarea rădăcinii prin
mărirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se însoţesc des de contractură
paravertebrală, simptom destul de frecvent întâlnit în herniile lombare, asociat cu
limitarea dureroasă a mişcărilor rahisului.
Contractura paravertebrală poate fi uni sau bilaterală. Redoarea, ca şi scolioza
dispar de obicei după extirparea herniei.
Sensibilitatea tactilă este frecvent interesată, cea termică poate fi conservată, iar
cea dureroasă, exagerată. Hipoesteziile sunt mai ales distale, pe gambă şi plantă, după
rădăcina interesată. Anestezia apare mai rar. Hiperestezia poate cuprinde faţa externă a
plantei, dar alteori interesează tot membrul inferior, până la plica inghinală. Reflexele
ahilian şi rotulian sunt diminuate sau abolite în funcţie de rădăcina comprimată. Reflexul
rotulian este modificat în herniile de disc L 2 – L3, iar reflexul ahilian este modificat în
hernia L5. Reflexul medioplantar poate fi uneori abolit înaintea reflexului ahilian.
Tulburări de mobilitate sunt destul de frecvente. Tulburări de tonus muscular se poate
observa hipotonia fesei , coapsei şi a gambei. Tulburări sfincteriene sunt rare în herniile
de disc lombare.Tulburări vegetative pot fi vasomotorii (paloare, cianoză, roşeaţă) şi
termice (hipotermie cutanată)
15
DIAGNOSTICUL
PARACLINIC IN HERNIA DE DISC LOMBAR.

Radiografia simplă în incidenţe AP şi LL poate releva diverse modificări de tip


scoliotic,osteofitic, pensări discale etc. Cele mai relevante semne radiologice sunt
cuprinse în TRIADA BARR care cuprinde: scolioza,pensarea discală şi dispariţia curburii
lombare. Extrem de important este faptul că aspectele radiologice în radiografiile standard
NU SUNT PATOGNOMONICE PENTRU HERNIA DE DISC şi deci un diagnostic de
precizie nu se poate pune pe baza acestor radiografii.
Examinare Computer Tomografică este o investigaţie mai nou apărută mai puţin
invazivă decît mielografia lombară dar şi cu multe rezultate fals negative sau fals
pozitive. Totuşi în multe cazuri în combinaţie cu mielografia lombară (Mielografia
lombară computerizată sau CT de coloană lombară cu substanţă de contrast injectată
intratecal) rezultatele sunt foarte bune. (Fig. 26)
Examinarea RMN (rezonanţă magnetică) este o investigaţie mai nouă de înaltă
acurateţe, cu cele mai mari posibilităţi de diagnostic. În plus examinarea RMN oferă
posibilitatea de vizualizare rapidă în plan sagital, coronar sau chiar 3D.
Discografia lombară nu mai este utilizată ca mijloc de diagnostic datorită apariţiei
CT şi RMN, dar este folosită ca fază intraoperatorie în discectomia percutană.
Mielografia lombară prezintă mai multe variante dintre care mielografia gazoasă
şi cea cu substanţe de contrast liposolubile nu mai au decât un caracter istoric. Cea mai
uzitată azi pe plan mondial este mielografia cu substanţe de contrast hidrosolubile
(Iopamiro , Dimer X , Ultravist , Omnipaq etc) ce prezintă avantajul unui contrast bun ,
resorbţie rapidă şi efecte secundare minime, cel mai frecvent fiind o minimă cefalee timp
de câteva zile. Avantajul major al mielografiilor lombare cu substanţă de contrast este o
rată mare de diagnostice corecte la un preţ scăzut. De notat că în multe cazuri imaginea
mielografică este superioară diagnosticului CT.
EMG poate determina rădăcina lezată. Examinare desuetă care nu mai este
utilizată în diagnosticarea herniilor de disc.
Examinarea LCR-ului nu s-a dovedit extrem de util în hernia de disc lombara. Se
remarcă eventual o creştere a albuminorahiei în herniile de disc înalte asociată cu un
blocaj parţial sau total în testul Queckenstedt-Stookey.

16
PRINCIPII DE TRATAMENT IN HERNIA DE DISC
LOMBAR

Tabloul clinic de hernie de disc trebuie încadrat în una din aceste două grupe
nosografice. Această încadrare este un fapt de mare importanţă în ceea ce priveşte
tratamentul şi prognosticul: Hernia de disc, boală, toate aceste hernii de disc trebuie
operate, iar rezultatele sunt excelente (vindecări în 95% din cazuri); Hernia de disc
simptomatică, fiind vorba de o artropatie, pe primul plan se va trata aceasta şi numai când
tratamentul conservator este ineficace sau fenomenele de compresiune şi de deficit sunt
nete se va opera. (11,12,14)
4.1.TRATAMENTUL CONSERVATOR.
Cel mai raţional, mai eficace şi mai rapid este rahianestezia. (Fig. 28) Când acest
tratament este indicat, se face o rahianestezie (1,5 ml novocaină 8% pentru adult) şi
repaus absolut pe pat tare timp de 3 zile, în poziţie de relaxare musculară completă.
Pentru a obţine dispariţia contracturii musculare, se fac infiltraţii paravertebrale cu
novocaină (40-100 ml, soluţie 1%) de 2-3 ori/săptămână sau 10 ml novocaină 1% în
rădăcina suspectată de compresiune la 2 zile (în total 4-6 injecţii). Injecţiile se fac cu
multă atenţie, pentru a nu difuza în spaţiul subarahnoidian.
Se administrează medicaţie analgezică şi antiinflamatoare ca: Aspirina 3-4 mg/zi,
Indometacin 75-100 mg/zi, Fenilbutazonă 600-800 mg/zi. În forme hiperalgice se
folosesc cure scurte (7-10 zile) de Prednison 40 mg/zi sau decontracturante ca:
Clorzoxazon 750 mg/zi, Diazepam 10-15 mg/zi. Acestea sunt utile în prima parte a
episodului dureros când contractura musculară antalgică menţine o poziţie vicioasă.
Desigur există în prezent o gamă largă de antiinflamatorii nesteroidiene, decontracturante,
antialgice, care se pot utiliza în afară de cele enumerate, care sunt oarecum clasice în ţara
noastră.
În cazurile în care căldura aplicată (pernă electrică, băi de lumină, băi calde)
influenţează în bine durerile, se pot face 1-2 şedinţe de raze ultrascurte sau 6 şedinţe de
radioterapie în doză antiinflamatoare (o şedinţă la 2 zile). La femei sub 45 de ani nu se
face radioterapie. Se pot face şi băi termale. În unele cazuri (când nu are o indicaţie şi un
diagnostic corect) tratamentul fizioterapic poate agrava simptomatologia şi atunci devine
necesară o investigaţie mai amănunţită.
17
Fig . 28 . Rahianestezie.

În hernia de disc fără semne neurologice, în primele trei puseuri şi care durează de
scurtă vreme, se poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin tracţiuni
lente intermitente, pe o masă specială, pentru a extinde numai un segment vertebral,
reglementând forţa şi viteza de tracţiune. Vertebroterapia se mai poate face continuu,
progresiv pe pat înclinat. După extensie se pune un corset gipsat sau un lombo-stat, care
va fi purtat 3 luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Aceste manopere sunt contraindicate
în herniile de disc cu semne neurologice.
4.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL.
Contraindicatii operatorii sunt: de ordin general (tulburări cardiovasculare,
bronhopulmonare, hepatice, gastroduodenale, de cauză sanguină, se poate opera numai
după corectarea acestor afecţiuni şi cu avizul medicului de specialitate); de ordin local
(infecţii locale - furunculoză , piodermită etc, se va putea opera numai după rezolvarea
acestor afecţiuni); specifice (lipsa unui tratament conservator corect aplicat, diagnosticul
etiologic şi topografic incert si sindromul nevrotic). (28, 29, 30, 31)
Chemonucleoza este o tehnică iniţiată dîn 1963 de Lyman Smith şi care constă în
injectarea de chymopapaină la nivelul discului herniat.
Tehnica chirurgicală clasică este cea mai des uzitată, mai ales în cazurile cu hernii
de disc mari, migrate, cu ligamentul longitudinal rupt. Permite un abord complet al
leziunii, rezolvă şi o eventuală stenoză de canal vertebral lombar dar are dezavantajul
lezării complexului osteoligamentar posterior şi a unei spitalizări de aproximativ 7 zile.
Prin tratamentul microchirurgical (microdisectomia) al herniei de disc lombare se înţelege
abordul microchirurgical la un singur nivel cu o plagă operatorie minimă în care disceţia
rădăcinii şi ablaţia discului se face sub microscop

18
CAPITOLUL . III . PLANURI DE INGRIJIRE.

CAZUL I

PREOPERATOR
Pacienta L.P. în vârstă de 42 de ani cu domiciliul în localitatea Ardusat, judeţul
Maramureş, se prezintă în data de 17.09.2019 la serviciul Urgenţă Chirurgie a Spitalului
Judeţean Baia Mare acuzând următoarele simptome: durere la nivelul coloanei vertebrale
lombare cu iradiere în membrul inferior stâng,tulburari de mers și statica și dinamica
vertebrala. Aceste simptome au apărut brusc în urma unui efort fizic intens (pacienta a
dus un coş greu, aproximativ 100 metri). Ea a mai prezentat simptome de acest fel, dar cu
intensitate mai mică, care încetau odată cu între-ruperea efortului fizic şi după
administrarea medicaţiei indicate de medic: antialgice (Algocalmin) şi antiinflamatoare
(Diclofenac).
La examenul clinic prezintă facies crispat, gemete, limitarea amplitudinii
mişcărilor la nivelul coloanei vertebrale din cauza cărora este internată în aceeaşi zi în
secţia Neurochirurgie pentru examene de specialitate.
Din discuţia cu pacienta reiese că aceasta are o viaţă liniştită, locuieşte cu soţul
într-o casă cu 2 camere. L.P. este de profesie preparator conserve la S.C. Porto Rom, iar
soţul ei este şofer la S.C. Azur S.A., având o situaţie materială bună. Are o fiică,
căsătorită, care locuieşte în Baia Mare cu soţul şi o vizitează în fiecare zi.
Este o fire sociabilă, îi place să glumească. Acasă îi plăcea să se relaxeze
tricotând. Acum îi lipseşte această îndeletnicire. Este curată, îngrijită, dar din cauza
afecţiunii are unele probleme la îmbrăcare/dezbrăcare şi la efectuarea îngrijirilor de
igienă. Nu poartă ochelari şi nici proteză dentară. Are o alimentaţie echilibrată, nu este
pretenţioasă cu mâncărurile. Îi place cafeaua şi consumă câte două zilnic. Nu fumează şi
consumă alcool doar ocazional.
Din cauza durerii are un somn agitat, nu se poate odihni, se trezeşte frecvent şi se
simte tot timpul obosită. Poziţia antalgică în pat este decubit lateral drept cu genunchii
flectaţi pe abdomen.
Nu a mai fost internată în spital decât la naștere şi îi este frică de investigaţii şi de
evoluţia afecţiunii sale, dar după ce a făcut cunoştinţă cu echipa de îngrijire îşi recapătă
încrederea în evoluţia favorabilă a afecţiunii. L.P. îmi destăinuie că are cunoştinţe foarte

19
puţine despre afecţiunea sa. Este de religie ortodoxă. Acasă mergea împreună cu soţul în
fiecare duminică la biserică.
După examenele de laborator şi radiologice efectuate se pune diagnosticul medical
de “Hernie de disc lombară L4 – L5”. Se propune interventia chirurgical. Cu acordul
pacientei se intervine chirurgical în data de 19.09.2019 .

Antecedente fiziologice: Varicelă la 14 ani


Antecedente obstetricale: AB = 0
N=1
M = 13 ani
UM = 2.09.2019

Funcţii vitale la internare: TA = 120/80 mm Hg


P = 80 b/min
R = 18 r/min
T = 36,8ºC

Examene de laborator: Hemoleucograma


TQ = 15"
TH = 1'50"
Hemoglobină 8,68 mmol/l
Leucocite 9.01 mii/UL

GLU = 94 MG/DL NORM=75-115


UREE=33 MG/DL NORM=10-50
GOT = 20.2 U/L NORM=0 – 46
GPT = 24,5 U/L NORM=0 – 48
VSH - 1h 4mm
- 2h 9mm
Examene radiologice: RMN col.lombara
Rx grafie pulmonară
EKG

20
Interpretarea radiografiilor:
-RMN col.lombara-HDL4 stg.
-Rx. pulmonara – CH;EKG-normal

Medicaţia administrată preoperator: Tramadol 2x1 fi/zi(im)


Dexametazona 2x1/2 fi/zi(im)
Diazepam 2x1/2 fi/zi (im)

21
PREOPERATOR
Ordinea
Nevoia afectată
MDD prioritatilor Probleme
- facies crispat, gemete 1 Durere acută
A evita pericolele 2 Anxietate
- nu a mai fost internată în spital
-limitarea amplitudinii mişcărilor A te mişca, a avea o bună postură Dificultate de a se mişca
3
- treziri frecvente noaptea Perturbarea calitativă şi cantitativă a
A dormi, a te odihni 7
- oboseală somnului
- probleme la efectuarea
A te recreea 8 Dificultate de a se relaxa
îngrijirilor de igienă
- nu se poate îmbrăca/dezbrăca A te îmbrăca şi a te dezbrăca Dificultate de a se îmbrăca/dezbrăca
singură 5
- declararea verbală a lipsei A fi curat, îngrijit, a-ţi proteja tegumentele şi Dificultate de a-şi efectua îngrijirile de
activităţii preferate de relaxare mucoasele 4 igienă
- nu poate frecventa biserica A acţiona conform propriilor convingeri şi Dificultate de a participa la activităţi
valori, a-ţi practica religia 10 religioase
- cunoştinţe insuf. despre boală A învaţa cum să-ţi păstrezi sănătatea 9 Cunoştinţe insuficiente

Nevoia Diagnostic
Obiectiv Intervenţii Evaluare
Fundamentală nursing
 mă prezint pacientei cu nume şi funcţie, îi prezint şi pe ceilalţi
1. A evita Durere acută 17.09.2019 membrii ai echipei de îngrijire; îi prezint colegele de salon; 18.09.2019

22
pericolele din cauza L.P. să-şi  -favorizez adaptarea bolnavei la noul mediu, asigur un climat de calm Obiectiv
afecţiunii exprime si securitate atins
manifestată diminuarea  -stau mai mult timp in preaja dansei ajutand-o sa-si recastige
prin durerii increderea in sine si sa-si diminueze anxietatea
facies crispat si în decurs  -informez pe L.P despre boala sa, ii spun ca este o boala destul de
expresia de 1 zi frecventa si ca raspunde bine la tratament chirurgical
verbala a dureri 17.09.2019 L.P  -ii prezint alte paciente operate, a caror evolutie postoperatorie este
Anxietate sa-si exprime buna
moderata din diminuarea  -o sfatuiesc sa resprecte intocmai indicatiile medicale
cauza mediului anxietatii in  -ii masor functiile vitale din 6 in 6 ore si le notez in foaia de
nou, decurs de 2 temperatura 19.09.2019
necunoscut zile  evaluez caracteristicile durerii: Obiectiv
manifestata 17.09.2019 - localizare: zona lombară a coloanei vertebrale cu atins
prin exprimarea Sa-si reduca - iradiere: în membrul inferior stâng,
verbala a anxietatea in durată: permanentă, intensitate: medie
incapacitatii curs de 5-7 zile - factori care determină sau accentuează durerea:
- mişcările care implică mişcarea coloanei vertebrale sau a membrului
Anxietatea Sa nu prezinte inferior stâng
moderata din complicatii pe - ortostatismul prelungit
cauza perioada - factori care diminuează durerea: repaosul la pat în decubit lateral
necuoasterii spitalizarii drept cu genunchii flectaţi pe abdomen, medicaţia antialgică;

23
evolutiei bolii  îi recoltez sânge pentru examene de laborator: VSH,
si a spitalizari Hemoleucograma, TQ – TH, Glicemie, Uree sanguină, Transaminaze;
Complicatii  îi administrez lui L.P. medicaţia antialgică prescrisă de medic:
(pareze, Tramadol 2x1 fi/zi;Dexametazona 2x1/2 fi/zi;Diazepam 2x1/2 fi/zi
parestezii,  îi explic lui L.P. importanţa repausului în pat pentru diminuarea
caderi,infectii) durerii în poziţie decubit lateral cu genunchii flectaţi
-o pun in legatura cu alti pacienti cu acelasi diagnostic si evolutie buna.
 -ii explic ca boala evolueaza cu durere doar ca dupa cateva zile de
tratament intensitatea durerii scade.
 -rog familia s-o sustina psihic si s-o viziteze si sune zilnic

24
asigur temperatura optimă în salon
 aerisesc salonul zilnic
 mă asigur ca pacienta să fie bine învelită
 ajut pacienta să se aşeze într-o poziţie antialgică pentru a-i atenua
durerile
 asigur un climat de linişte în salon
 supraveghez şi notez în foaia de temperatură pulsul, respiraţia,
tensiunea arterială, temperatura
 asigur lenjerie de pat şi corp curate ori de câte ori este nevoie

25
2. A te 
misca , a 
avea o  ajut şi însoţesc pacienta în deplasări, o servesc cu masa la pat
buna  fac masaj la membrul inferior stâng de 3 ori/zi câte 15 min.
postura  îi administrez tratamentul prescris de medic la orele 09-21: 18.09.2019
Tramadol 2x1 fi/zi(im),Dexametazona 2x1/2 fi/zi(im),Diazepam Obiectiv
2x1/2 fi/zi (im) atins
îi explic importanţa repausului relativ la pat până în ziua
intervenţiei chirurgicale şi o ajut să găsească o poziţie cât mai
comodă în pat
 asigur pacientei un pat cu plan tare, cu lenjerie curată, fără cute

3. A dormi, Perturbarea calitativa 17.09.2019 L.P. sa  -asigur in salon conditii optime de odihna 18.09.2013
a te odihni si cantitativa a aiba un somn care  -discut cu pacienta in sincerc sa inlatur sentimentele de anxietate Pacienta are
somnului din cauza sa corespunda din  -o familiarizez cu mediul intraspitalicesc un somn
afectiunii punct de vedere  -invat pacienta tehnici de relaxare linistit si
manifestata prin calitativ si - asigur un microclimat optim cu camera aerisita, semiobscuritate adihnitor
oboseala, treziri cantitativ nevoilor  -ii administrez lui L.P. la indicatia medicului
frecvente noaptea pacientei in
termen de 5 zile

26
Dificultate de a se  evaluez limitele lui L.P. 18.09.
4. A te îmbrăca/ 17.09.2019 2019
îmbrăca/dez- dezbrăca din L.P. să aibă o  pun la îndemâna pacientei lenjerie curată, fără nasturi sau şireturi, Obiectiv
brăca cauza durerii şi îmbrăcă- uşor de îmbrăcat/dezbrăcat atins
limitării mişcărilor minte curată  o ajut pe L.P. să-şi schimbe pijamaua evitând mişcările bruşte
manifestată prin şi îngrijită în  explic lui L.P. necesitatea purtării unei lenjerii comode
exprimarea verbală perioada
a dificultatii preoperatorie

27
Dificultate de a-si -evalueaz starea generala de igiena a pacientei;este curata,ingrijita, dar 18.09.
5.A fi curat, face singura 17.09.2019 se descurca greu la efectuarea igienei 2019 L.P.
ingrijit, a-ti ingrijirile de igiena L.P. să -pregatesc materialele necesare pentru efectuarea toaletei regiuni; incerc prezinta
proteja din cauza durerii si prezinte sa implic familia tegumente si
tegumentele limitarii miscarilor tegumente si -o servesc si o ajut pe L.P. la efectuarea toaleteipe regiuni in fiecare zi mucoase
si mucoasele manifestata prin mucoase -asigur temperatura optima a camerei integre si
exprimarea verbala a curate si -asigur lenjerie de corp si pat curata curate
incapacitatii ingrijite pana -in dimineata zilei interventiei chirurgicale ajut pacienta sa-si faca un
la interventia dus insistand in regiunea coloanei lombare
chirurgicala -dezinfectez si pregatesc tegumentul pentru interventia chirurgicala
18.09.2019
Dificultatea in a 17.09.2019 -facilitez vizitara pacientei de catre apartinatori Obiectiv
6. A se indeplini activitati L.P. sa -o sfatuiesc sa nu se oboseasca prea mult in timpul acestor vizite atins
relaxa recreative din cauza participe la -iau legatura cu apartinatorii si ii rog sa ii procure lui L.P. cele necesare
durerii si spitalizari activitatea pentru a tricota, sa-i aduca un tv pentru a viziona serialelel preferate
manifestata prin relaxanta care -incurajez pe L.P. sa desfasuare activitati recreative pe perioada
decalrarea verbala a ii face placere spitalizarii
lipsei relaxarii in termen de 5 -felicit pacienta atunci cand tricoteaza
zile

28
Dificultatea de a 17.09.2019 -determin prin discutii pe L.P sa-si exprime propriile convingeri si valori
7. A actiona participa la activitati L.P. sa religioase
conform religioase din cauza desfasuare -o informez despre prezenta preotului in spital
propriilor imobilizarii la pat activitatii -planific impreuna cu L.P. activitati religioase 20.09.2019
convingeri si manifesta prin religioase la -o informez despre efectuarea slujbelor religioase in spital dupa masa Obiectiv
valori, a-ti incapacitatea de a alaegere in Duminica si de sarbatori atins
practica participa la activitati masura -ii pun la dispozitie diferite carti religioase si port diferite discutii cu ea pe
religia posibilitatilor teme religioase
in termen de -asigur linistea in salon in timp ce pacienta se roaga
3-5 zile

29
17.09.2019 -ii ofer lui L.P. toate informatiile pe care le cere in legatura cu afectiunea
L.P sa detina sa, ii raspund clar la intrebari folosind un vocabular adaptat niveluiui ei 18.09.2019
cunostinte de cunostinte L.P. are
suficiente -ii dau explicatiile pacientei necesitatea si importanta respectarii cunostinte
despre prescriptilor medicale atat inainte cat si dupa interventia chirurgicala suficiente
afectiunea sa -ii explic ca trebuie sa doarma pe pat tare, sa evite frigul, umezeala, sa despre
8. A invata Cunostinte pe durata nu ridice greutati si sa nu faca miscari bruste afectiunea sa
cum sa-ti insuficiente din cauza spitalizari -desriu pregatirile preoperatorii si investigatiile la care va participa in
pastrezi inaccesibilitatii la vederea operatiei
sanatatea informatie -RMN col lombara o monitorizre a coloanei pentru identificarea sigură a
manifestata prin bolii
intrebari multiple -Radioscopie pulmonara:reprezinta monitorizarea aparatului respirator
cu ajutorul unui aparat Rontgen si a unui monitor
-EKG:reprezinta monitorizarea si inscrierea pe o banda de hartie a
ritmului cardiac

30
Intervenţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a comunica:nevoie satisfacuta

Intervenţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a fi preocupat în vederea


realizării:nevoie satisfacuta
-câştig prin modul meu de comportament şi prin discuţiile purtate încrederea pacientei
-o consult în planificarea activităţilor propuse
-implic pacienta în stabilirea deciziilor în privinţa îngrijirilor propriei persoane
-încurajez orice activitate care o interesează şi pe care o poate desfăşura în măsura posibilităţilor şi
condiţiilor actuale
-o stimulez şi o susţin pentru a obţine performanţa dorită.

Intervenţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a bea şi a mânca-nevoie


satisfacuta: nevoie satisfacuta
Pacienta se alimenteaza activ la pat, regm comun

Intervenţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a elimina:eliminare efectuata


-Potential- modul de eliminat prin eliminarea urinara si fecale prin bazinet la pat
-sa elimine la toaleta in decurs de 5-7zile
- ii arat cum se foloseste plosca
-o ajut la efectuarea toaletei organelor genitale dimineata si a mainilor de cate ori este nevoie
-cercetez deprinderile de eliminare ale pacientei
-planific exercitii fizice
-o invat tehnici de relaxare
-recomand consumarea alimentelor si a lichidelor ce favorizeaza eliminarea
Intervenţii pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii de a-ţi menţine temperatura în
limite normale
-asigur microclimat optim in salon
-aerisesc frecvent salonul
-monitorizare de 2ori/zi temperatura corporala
-asigur hidratare suficienta
POSTOPERATOR
După intervenţia chirurgicală, L.P. este dusă în salonul de trezire, apoi este readusă în secţie.
Din discuţiile cu pacienta reiese că aceasta simte durerea ca o arsură, ca o jenă lombară. În urma
intervenţiei chirurgicale ea prezintă limitare a amplitudinii mişcărilor, restrictie in miscare, modificarea

31
integritati tegumentelor din zona L.
Alimentaţia lui L.P. este parenterală în ziua operaţiei, uşoară în prima zi după operaţie, şi treptat se trece la
o alimentaţie normală.

Funcţii vitale la readucerea în salon:


P = 75 b/min; TA = 120/65 mm Hg; R = 18/min; T = 36,70C.

32
2.A te misca si Limitarea 19.09.2019 Pozitia in care trebuie sa stea pacienta este decubit dorsal .In prima
a avea obuna amplitudinii L.P sa se zi de la interventia chirurgicala mobilizez pacienta pasiv,apoi 21.09.2019
postura miscarilor.Din mobilizeze in mobilizarea prin ridicarea pacientei la marginea patului,evitand L.P. se
cauza interventiei termen de 2 miscarile bruste, apoi sa faca primii pasi prin salon sprijinindu-se de mobilizeaza activ
chirurgicale zile marginea patului.
manifestata prin In a doua zi L.P va face plimbari de 10x10 minute/zi, o incurajez sa
restrictie de a se mearga singura, fara nici un sprijin, asigurand-o ca pe zi ce trece se
misca. mobilizeaza din ce in ce mai bine, o ajut si o insotesc pe L.P in
Diagnostic deplasarile sale si o felicit pentru fiecare progres
potential:
Pneumonie de
decubit

33
3. A fi curat, Modificarea 19.09.2013 -microclimat optim 25.09.2019
ingrijit, a-ti integritatii Plaga Pansament zilnic in conditi de asepsie Obiectiv atins
proteja tegumentelor in operatorie sa -eventual descriu pansamentul plagi cu vindecare per primam
tegumentele si zona lombara se vindece per -scot fire in a 6-a zi
mucoasele datorita primam in -sa nu faca baie;lenjerie curata
interventiei decurs de 6
chirurgicale zile
manifestata prin
plaga operatorie
Dificultate de a-si 19.09.2019 O ajut pe L.P. sa-si efectueze toaleta pe regiuni 22.09.2019
face griji de L.P.sa-si faca -asigur temperatura camerei si a apei L.P. isi face
igiena din cauza singura -o servesc pe L.P. in timpul efectuarii toaletei singura ingrijiri
restrictiei de ingrijiri de -reorganizez locul de munca de igiena
miscare. igiena in -implic progresiv pe L.P in efectuarea ingrijirilor
Diagnostice termen de 3-5 -o felicit si o incurajez pentru fiecare progres
potenţiale: zile
Suprainfecţia
plăgii
Escare

34
4.A elimina Modificarea 19.09.2013 Determin pe L.P sa ingere o cantitate suficienta de lichide (ceai 21.09.2019
modului de a L.P sa aiba amar cu lingurita) L.P si-a reluat
elimina din cauza elimiarea la -ii recomand lui L.P sa consume alimente bogate in reziduri(supa de tranzitul
interventiei bazinet la pat varza) intestinal si are
chirurgicale in decurs de -sabilesc impreuna cu pacienta un program regulat de eliminare in scaune normale
manifestata prin 2zile apoi la functie de activitatile sale
eliminarea la pat toaleta -determin pe L.P s afaca exercitii fizice cu regularitate
cu bazinet -urmaresc si notez in foaia de observatie conistenta si frecventa
scaunului
-efectuez la nevoie clisma evacuatorie simpla sau uleioasa
-administrez la indicatia medicului laxative (supozitoare cu
Glicerina)
5.A bea si a Dieta impusa din 19.09.2019 In ziua interventiei chirurgicale asigue o alimentatie parenterala si 22.09.2019
manca cauza interventiei O.T.S lichide oral:perfuzii cu ser fiziologic la indicatia medicului si ceai Obiectiv atins
chirurgicale L.P. sa aiba o per oral
manifestata prin alimentatie In prima zi postoperatorie L.P. isi poate relua alimentatia, incepand
restrictie si normala in cu o alimentatie usoara formata din biscuiti, ceai, supe, pireuri
alimentatie termen de 3 A doua zi ea poate reveni la o alimentatie normala o sevresc pe L.P.
parenterala zile in saln (alimentatie activa in salon), am grija ca alimenteke sa aiba
un aspect placut si apetisant

35
6.A dormi si a Dificultatea de a 19.09.2019 Invat pe L.P. sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii 21.09.2019
te odihni se odihni din Sa beneficieze 3x2 minute inainte de culcare L.P. are un somn
cauza interventiei de somn -ofer lui L.P. o cana de lapte cald inainte de culcare corespunzator
chirurgicale corespunzator -observ si notez orarul si calitatea somnului atata calitativ cat
manifestata prin cantitativ si -intocmesc impreuna cu L.P. un program de odihna corespunzator si cantitativ
treziri frecvente calitativ in organismului
noaptea decurs de 2 -administrez tratamentul medicamentos
zile -observ efectul acestuia asupra organismului
7.A te imbraca, Dificultate de a se 19.09.2019 Identific capacitatea si limitele fizice ale lui L.P. :poate sa se ridice 22.09.2013
a te dezbraca imbraca/dezbraca L.P. sa se singura din pat, sa imbrace o camasa de pijama.Nu poate sa se Obiectiv atins
din cauza imbrace, incalte singura, sa-si schimbe singura pantaloni de la pijama.O ajut
restrictiei ei de dezbrace pe L.P. sa-si aleaga haine usor de imbracat/dezbracat fara nasturi,
miscare singura in snururi, fermoare sau scai.O servesc pe L.P. cu haine curate,o ajut la
manifestata prin termen de 3-5 imbracare/dezbracare,o felicit si incurajez la fiecare progres, reduc
imposibilitatea de zile progresiv ajutorul acordat la imbracare/dezbracare in functie de
a se progresele pacientei.Incerc sa implic apartinatorii.
imbraca/dezbraca
singura

36
CAZUL II
PREOPERATOR
Pacienta T.M. în vârstă de 78 de ani cu domiciliul în localitatea
Răteşti, judeţul Satu Mare, pensionară, este internată în secţia Neurochirurgie a
Spitalului Judeţean Baia Mare în data de 7.10.2019 acuzând următoarele simptome:
durere la nivelul zonei lombare a coloanei vertebrale cu iradiere în membrul inferior
drept. T.M. spune că nu ştie care ar fi cauza actualei afecţiuni.
Ea locuieşte singură, soţul fiind decedat. Are un fiu, căsătorit, dar
acesta o caută mai rar. Acum, în spital, o caută nora destul de des, fiind interesată de
starea ei de sănătate.
T.M. este îngrijorată din cauza gospodăriei pe care a lăsat-o în grija
unei vecine. Îi este dor de casă şi este îngrijorată pentru felul cum se va descurca cu
gospodăria dacă va fi operată.
Are o alimentaţie echilibrată, nu este pretenţioasă cu mâncărurile. Nu
fumează şi nu bea alcool şi cafea. Îi place mâncarea din spital, pe care o mai
suplimentează cu câte ceva din ce îi aduce nora.
Din cauza durerii are un somn agitat, nu se poate odihni, se trezeşte
frecvent şi se simte tot timpul obosită.
Este curată, îngrijită, şi-mi spune că se descurcă singură cu îngrijirile
de igienă.
T.M. este o fire comunicativă, acceptă echipa de îngrijire şi
investigaţiile la care este supusă.
Acasă se relaxa urmărind unele programe TV, tricota, citea Biblia şi
diverse cărţi religioase. T.M. poartă ochelari doar când citeşte. Este de religie
ortodoxă şi obişnuieşte să meargă în fiecare duminică la biserică. Ar vrea să facă
acest lucru şi pe perioada spitalizării, dar nu ştie dacă este posibil.
De asemenea ar vrea să citească şi pe perioada spitalizării cărţile
preferate, dar nu şi le-a adus cu ea.
Pacienta spune că nu are o poziţie antialgică, durerea fiind vie şi de
intensitate destul de mare tot timpul.
După examenele de laborator şi radiologice efectuate se stabileste
diagnosticul medical de “Hernie de disc lombară L5”, pentru care, cu acordul
pacientei se va interveni chirurgical în data de 10.10.2019 sub anestezie generală.

37
Funcţii vitale la internare:
TA = 130/70 mm Hg
P = 65 b/min
R = 18 r/min
T = 37,2ºC
Examene de laborator: TQ = 12,2"
TH = 1'45"
Hemoglobină 13,6 gr %
Leucocite 7,4 mii/ul
GLU = 76 MG/DL NORM=75-115
UREE=40 MG/DL NORM=10-50
GOT = 27.0 U/L NORM=0 – 46
GPT = 34,4 U/L NORM=0 – 48
VSH - 1h 4mm
- 2h 9mm
Examene radiologice: Rxgrafie pulmonara
RMN col.lombara
EKG

Medicaţia administrată preoperator: Tramadol 2x1 fi/zi(im)


Dexametazona 2x1/2 fi/zi(im)
Diazepam 2x1/2 fi/zi (im)

38
PREOPERATOR

MDD Nevoia afectată Ordinea Probleme


priorităţii
-expresia verbala durerii in coapsa si glezna
A fi preocupat în vederea realizării 4 Sentiment de neputinţă
dreapta
-mers cu dificultate din cauza durerii A evita pericolele 2 Anxietate
Perturbarea calitativă şi cantitativă a
- somn agitat, nu se poate odihni, se A dormi şi a se odihni 3
somnului
trezeşte frecvent noaptea, se simte tot
timpul obosită A evita pericolele 1 Durere acută

- lipsa de cunoştinţe asupra desfăşurării


A acţiona conform propriilor convingeri şi Dificultate de a acţiona după credinţele şi
serviciului religios în spital 7
valor, a practica religia valorile sale
- nu are cărţi religioase
- nu deţine informaţii despre boală A învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea 5 Lipsă de cunoştiinţe
- declararea verbală a lipsei activităţii
A te relaxa 6 Dificultate de a se relaxa
preferate de relaxare

39
Nevoia Diagnostic
Obiectiv Intervenţii Evaluare
fundamentală nursing
2. A te misca Dificultate de a se 07.10.2019  repaus la patrelativ 14.10.2019
misca din cauza bolii Sa se mobilizeze  ii explic cum sa coboare din pat la nevoie
manifestata prin cu ajutor 5-7  ii recomand pozitie antalgica Obiectiv atins
reducerea zile apoi singura  la indicatii administrez tratament cu analgetice
amplitudinii
miscarilor, mers cu
dificultate

3.A fi Sentiment de 07.10.2019  încerc să câştig prin modul meu de comportare şi prin
preocupat neputinţă T.M. să discuţiile purtate, încrederea lui T.M. 09.10.2019
în din îndeplinească ajut în cunoaşterea şi reevaluarea capacităţilor sale;
vederea cauza afecţiunii şi activităţi la  consult în planificarea activităţilor propuse; Obiectiv
realizării spitalizării alegere în  informez pe T.M. asupra dreptului său de a lua decizii atins
manifestată prin termen de 2 zile care o privesc;

40
dor de casă, griji  o conving de importanţa lor şi a responsabilităţii ce-i
pentru gospodărie revine
 orientez pe T.M. spre alte activităţi decât cele anterioare
în raport cu capacităţile sale;
 notez orice modificare în comportamentul sau starea
pacientei;
 discutăm despre posibilitatea ca cineva din familia sa să
preia temporar îngrijirea gospodăriei sale.

41
Perturbarea 07.10.2019  asigur in salon conditii optimede odihna
4A dormi si a cantitativa si T.M. să aiba un  iscut cu T.M. si incerc sa-i inlatur sentimentele de 12.10.2019
se odihni calitativa a somnului somn care sa anxietate Pacienta are un
din cauza durerii corespunda  familiarizez cu mediul intraspitalicesc somnlinistit si
manifestata prin nevoilor  invat pacienta tehnici de relaxare, ofer pacientei o cana odihnitor
treziri frecvente pacientei din de ceai inainte de a adormi, ii sugerez sa faca o baie
noaptea, somn agitat, punct de vedere calda
oboseala la trezire calitativ si  asigur un microclimat optim cu camera aerisita
cantitativ in semiobscurotate
termen de 5 zile  ii administrez lui T.M. medicatia indicată de medic
Tramadol 2x1 fi/zi(im),Dexametazona 2x1/2
fi/zi(im),Diazepam 2x1/2 fi/zi (im)

5. A te Dificultate de a se 07.10.2019 11.10.2019

42
relaxa relaxa T.M. să  explorez preferinţele lui T.M. şi modul ei de a se relaxa:
din desfăşoare citit Biblia, urmărirea programelor TV; Obiectiv
cauza mediului nou, activitatea  facilitez vizitarea pacientei de către aparţinători; atins
spitalicesc relaxantă care îi  o sfătuiesc să nu se obosească prea mult în timpul acestor
manifestată prin face plăcere în vizite;
plictiseală, tristeţe, termen de îi mai rog să-i aducă Biblia şi diverse cărţi religioase;
nelinişte 4-5 zile  felicit şi încurajez pe T.M. atunci când desfăşoară activităţile
preferate de relaxare.

43
6. A Dificultate de a 07.10.2019  determin prin discuţii pe T.M. să-şi exprime propriile 09.10.2019
acţiona acţiona după T.M. să convingeri religioase;
conform credinţele şi îndeplineas-că o anunţ de prezenţa preotului în spital, iau legătura cu acesta Obiectiv
propriilor valorile sale din activităţi şi îl rog să poarte discuţii pe teme religioase cu pacienta; atins
convingeri şi cauza afecţiunii religioase, în  o anunţ cu privire la efectuarea slujbelor religioase în spital
valori, a manifestată prin măsura duminica şi de sărbători;
practica religia lipsa posibilităţi-lor  îi pun la dispoziţie diferite cărţi religioase şi port diferite
cărţilor în termen de 2 discuţii cu ea pe teme religioase;
religioase şi a zile  asigur liniştea în salon în timp ce pacienta se roagă;
participării la
serviciul religios

44
7.A invata cum Lipsa de 07.10.2019 -ii ofer lui T.M toate informatiile pe care le cere in legatura cu 14.10.2019
sa-ti pastrezi cunostinte din T.M. sa detina afectiunea sa, ii raspund clar la intrebari folosind un vocabular T.M.detine cunostint
sanatatea cauza cunostinte adaptat suficiente despre
inaccesibilitatii suficiente -ii dau explicatiile necesare si importanta respectarii prescriptiilor afectiunea sa
la informatie despre medicale atata inainte cat si dupa interventia chirurgicala
manifestata prin afectiunea sa -ii explic ca trebuie sa doarma pe pat tare, sa evite frigul,
intrebari pe perioada umezeala, sa nu ridice greutati si sa nu faca miscari bruste
frecvente spitalizarii -ii descriu pregatirile preoperatorii si investigatiile la care va
participa in vederea operatiei, insistand pe inofensitatea lor
-evaluez notiunile insusite prin intrebari deschise

45
CAZUL III

Pacientul B.G., 20 ani, necăsătorit, student, domiciliat în Baia Mare, este internat
în data de 08.11.2019 în secţia Neurochirurgie cu diagnosticul medical “Lombo sciatică
dreaptă hiperalgică ”. În intervalul 08.11.2019– 10.11.2019 îi sunt făcute o serie de
analize şi investigaţii pentru confirmarea diagnosticului.
În data de 11.11.2014, cu acordul bolnavului se intervine chirurgical şi în aceeaşi
zi el este readus în secţie pentru îngrijiri postoperatorii.
Pacientul ne relatează că boala sa a debutat în urmă cu 6 zile, în urma unui efort
fizic mare (a ridicat un sac cu ciment), prin durere în zona lombară.
Nu a mai avut probleme cu sănătatea, nu a mai fost internat în spital, dar s-a
obişnuit cu noua postură de bolnav. Are o fire calmă, comunicativă, acceptă echipa
medicală şi intervenţiile care i se fac. Nu se ştie alergic la nici un medicament sau
aliment.
În spital îl vizitează persoanele apropiate: părinţii, prietena şi prietenii de la bloc.
În urma intervenţiei chirurgicale apetitul pentru mâncare al pacientului a scăzut
simţitor. În general, apetitul este prezent, nu îi place mâncarea din spital, dar i se aduce
mâncare de acasă.
T.C.M. avea (preoperator) micţiuni normale, 5-6/zi, diureza normală 1500 ml/24
h, un scaun normal la 2 zile.
Are probleme când se mişcă, din cauza operaţiei, în sensul că mişcările nu îi mai
sunt la fel de ample ca înainte şi trebuie să aibă grijă atunci când se ridică din pat, atunci
când se apleacă sau când face anumite întoarceri sau mişcări bruşte. Din această cauză
are şi dificultăţi atunci când se îmbracă/ dezbracă. El spune că încă mai simte o durere ca
o arsură la nivelul zonei lombare.
Pacientul se odihneşte bine noaptea, are un somn profund, odihnitor.
Este curat, îngrijit, îi place curăţenia, dar se descurcă mai greu la efectuarea
toaletei personale. În urma intervenţiei chirurgicale nu mai are voie să facă baie sau duş
în următoarele 9 zile.

46
T.C.M. este de religie ortodoxă, dar nu prea merge la biserică decât în zilele de
sărbătoare. Acum, în spital îmi relatează că nu simte nevoia să participe la slujbele
religioase.
Acasă se relaxa urmărind programele de la televizor. De asemenea, îi place mult
să joace fotbal, iar acum îi lipsesc aceste activităţi.
Pacientul nu fumează, consumă alcool foarte rar, ocazional.

Valorile funcţiilor vitale postoperator sunt:


TA = 130/75 mm Hg
P = 80 pulsaţii/minut
R = 18 respiraţii/minut
T = 36,6ºC

Valorile analizelor:
TQ = 11,9"
TH = 1'47"
Hemoglobină 14,1 gr./dl
Leucocite 8,8 mii/ul
GLU = 80 MG/DL NORM=75-115
UREE=30 MG/DL NORM=10-50
GOT = 30.0 U/L NORM=0 – 46
GPT = 28,8 U/L NORM=0 – 48
VSH - 1h 5mm
- 2h 10mm

Examene radiologice: Rx-grafie pulmonara


RMN col.lombara
EKG

Medicaţia administrată postoperator:


Ceftamil 2x1 fl
Gentamicina 2x1 fi
Algocalmin 4x1 fi
Diazepam 1

47
POSTOPERATOR

MDD Nevoia afectată Ordinea Probleme


priorităţii

- plaga operatorie modificarea integritatii


A evita pericolele 7 Modificarea integritatii tegumentelor
tegumentelor la 1 minut
-repaus impus terapeutic
A te mişca, a avea o bună postură 2 Diminuarea mişcărilor
- scăderea amplitudinii mişcărilor
Dificultate de a-şi face îngrijiri de igienă
- se descurca greu cu igiena personala A fi curat, îngrijit, a-ţi proteja
5 Dificultate de a se îmbrăca/dezbrăca
tegumentele şi mucoasele

- lipsa activitatilor recreative A te îmbrăca şi a te dezbrăca 4 Incapacitate de a se recrea


Alterarea integrotatii tegumentelor si
- plaga postoperatorie A te recrea 6
mocoaselor
A fi curat, îngrijit, a-ţi proteja
-refuz de a se alimenta cu alimente din spital 3 Apetit capricios
tegumentele şi mucoasele

-expresia verbala a durerii acute A evita pericolelel 1 Durere acuta

48
Nevoia Diagnostic
Obiectiv Intervenţii Evaluare
Fundamentală Nursing
 mă prezint pacientului cu nume şi funcţie;
1.A Alterarea 11.11.2019  determin pacientul să participe la luarea deciziilor privind 12.11.2019
evita confortului fizic şi T.C.M. să-şi îngrijirile; 17,11.2019
pericolele psihic din exprime  ajut pe T.C.M. în satisfacerea nevoilor organismului; Obiective
cauza diminuarea  asigur un mediu de protecţie psihică adecvat stării de boală a atinse
durerii manifestată durerii pacientului;
prin în termen  asigur condiţii de mediu adecvate (cameră izolată, aerisită,
exprimarea verbală de 1 zi temperatură adecvată, semiobscuritate, mediul securizant şi de
Potential anxietate, protecţie;
frica din 
cauza Sa nu prezinte încurajez pacientul să comunice cu cei din jur;
interventiei 
complicatii pe îi administrez lui T.C.M. medicaţia prescrisa de medic.
chirurgicale si a perioada
rezultatelor spitalizarii
-infectia plagi
-alte complicati

49


Alterarea  îi explic lui T.C.M. necesitatea schimbării zilnice a
integrităţii pansamentului;
11.11.2019
tegumentelor din  efectuez zilnic schimbarea pansamentului plăgii în condiţii de 17.11.2019
2. A fi curat, T.C.M. să
cauza intervenţiei asepsie totală, fără a provoca dureri pacientului; T.C.M. prezintă
îngrijit, a-ţi aibă cicatrice
chirurgicale  în timpul schimbării pansamentului discut cu T.C.M. pe diverse cicatrice
proteja fiziologică,
manifestată prin teme pentru a-i distrage atenţia de la ceea ce fac; postoperatorie
tegumentele şi fără
plagă  supraveghez tegumentele sa nu prezinte eritem sau edem vindecată
mucoasele complicaţii în
postoperatorie  la cel mai mic semn de apariţie a unei complicaţii, anunţ
decurs de 6
Diagnostic medicul;
zile
potenţial:Infecţia  încurajez în permanenţă pe T.C.M. şi îi explic să nu-şi efectueze
plăgii leziuni de grataj în cazul apariţiei pruritului la nivelul plăgii.

3. A te mişca şi Repaus impus  pregătesc psihic pacientul, în vederea tehnicilor de îngrijire şi


a avea o bună terapeutic 11.11.2019 recuperare pe care le vom face; 17.11.2019
postură din T.C.M. să  planific în colaborare cu T.C.M. un program de exerciţii; Obiectiv atins
cauza efectueze  în prima zi de la intervenţia chirurgicală mobilizez pacientul pasiv
intervenţiei mişcări cu  din a doua zi mobilizarea va consta în ridicarea lui T.C.M. la
chirurgicale amplitudine marginea patului, plimbări 10 x 10 minute, supraveghez exerciţiile de
manifestată prin normală în flexie şi extensie a picioarelor. Ajut şi însoţesc pe T.C.M. în deplasări
50
termen de 5-6 (salonul vecin, sala de mese, toaletă);
scăderea
zile  suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor sale, îl servesc cu cele
amplitudinii
necesare;
mişcărilor
 îl felicit şi îl încurajez pe T.C.M. după fiecare progres.
Dificultate de a-
4. A fi curat, şi acorda 11.11.2019  ajut pacientul la efectuarea toaletei pe regiuni; 14.11.2019
îngrijit, a-ţi îngrijiri de T.C.M. să-şi  pregătesc materialele necesare pentru efectuarea toaletei T.C.M. îşi face
proteja igienă facă singur  asigur temperatura optimă a camerei (18-230C) şi a apei singur îngrijirile
tegumentele şi din îngrijiri de  protejez pacientul cu paravan; de igienă
mucoasele cauza limitării igienă în  după efectuarea toaletei asigur lenjerie de pat şi corp curate;
mişcărilor, termen de 3  implic progresiv pe T.C.M. în efectuarea îngrijirilor proprii;
durerii, zile  încurajez şi felicit pe T.C.M. la fiecare progres;
manifestată prin  reorganizez locul de muncă.
exprimarea
verbală a
dificultăţii

51
 identific capacitatea şi limitele fizice ale lui T.C.M.: - poate să se
5. A te Dificultate de a 11.11.2019 mişte dar mai încet, iar amplitudinea mişcărilor este simţitor 14.11.2019
îmbrăca/ se îmbrăca/ T.C.M. să se diminuată;
dezbrăca dezbrăca îmbrace/  îi acord suficient timp pentru a se îmbrăca şi dezbrăca; Obiectiv
din dezbrace  îi recomand, dacă ameţeşte, să se îmbrace în poziţia şezând la atins
cauza singur în marginea patului;
intervenţiei termen de 3  ajut pe T.C.M. la îmbrăcare/dezbrăcare şi îl încurajez în
chirurgicale zile permanenţă;
manifestată prin  sugerez aparţinătorilor să-i procure lui T.C.M. haine largi uşor de
exprimarea îmbrăcat, cu mod de încheiere simplu, încălţăminte fără şiret;
verbală a  îl ajut să se schimbe evitând mişcările bruşte;
dificultăţii  felicit pe T.C.M. la fiecare progres.
 explorez preferinţele pacientului asupra alimentelor: îi plac
6. A bea şi a Alimentaţie 11.11.2019 cartofii prăjiţi cu ou, supa de tăiţei, pizza; 13.11.2019
mânca capricioasa din  în ziua intervenţiei chirurgicale, după ce T.C.M. este readus în Obiectiv realizat
cauza T.C.M. sa se salon asigur o alimentaţie parentală-perfuzii cu ser fiziologic în
intervenţiei alimenteze cantitatea indicată de medic- şi lichide-ceaiuri- oral;
chirurgicale corespunzator începând cu prima zi postoperator asigur o ambianţă plăcută în
starii de salon, asigur servirea mesei în salon (alimentaţie activă în salon);
sanatate  servesc pe T.C.M. cu alimente la o temperatură moderată, la ore
regulate şi prezentate atrăgător;
52
 las pacientul să aleagă alimentele după gusturile sale;
 încurajez pacientul;

7. A te recerea Incapacitate de a 11.11.2019  explorez modalităţile lui T.C.M. de a se relaxa: îi place să 12.11.2019
se recrea din T.C.M. să se privească programele T.V. Obiectiv atins
cauza spitalizarii relaxseze
conform starii împreună cu T.C.M. încerc să găsesc alte metode de a-l face pe
de sanatate in acesta să se simtă bine, să se relaxeze: îi sugerez să citească ziare
perioada sportive, să completeze integrame, să discute despre fotbal cu colegii
spitalizarii de salon
-ii fixez pacientei bazinetul
Incapacitatea de 11.11.2019 -ii acord un moment de intimitate 18.11.2019
a elimina din Eliminarea se Obiectiv atins
8. A elimina cauza ca face doar cu
interventiei ajutor
chirurgicale bazinetului

53
CONCLUZII
Hernia de disc lombara este o boala care afecteaza mai ales persoane tinere în
plina activitate.
Studii repetate au aratat ca exista o puternica predispozitie familiala pentru
degenerarea discala. Defectul genetic poate avea ca efect diferite perturbari în
segmentarea coloanei vertebrale, ca de exemplu: blocul de dissegmentatie, vertebra
fluture, hemivertebre sau modificari ale discului intervertebral care însotesc malformatii
mai întinse ale coloanei vertebrale.
Constatarea existentei deteriorarilor discale foarte precoce, fara etiologie evidenta,
pune problema existentei unei fragilitati constitutionale a tesutului discal la unii subiecti.
Nu trebuie însa sa se ajunga la o "refugiere în constitutie" ca o modalitate de acoperire a
actualelor insuficiente în recunoasterea etiopatogeniei suferintei discale.
Forma si functia discului intervertebral reprezinta doua entitati inseparabile, atât
din punct de vedere descriptiv cât si terapeutic.
Desi numeroase alte tesuturi pot fi implicate, afectarea discului intervertebral
lombar rǎmâne o cauzǎ importantǎ pentru durerea lombarǎ joasǎ si radiculopatie la
nivelul membrului inferior. În ultimii 60 de ani, dupǎ publicarea unui articol de mare
importantǎ în literatura de specialitate de cǎtre Mixter si Barr, s-a publicat un numǎr
foarte mare de cercetǎri referitoare la legǎtura dintre degenerarea discului lombar,
anomaliile mecanice si sindroamele dureroase de la nivelul regiunii lombare
inferioare. Date noi referitoare la proprietǎtile histo-chimice, comportamentul
mecanic si factori care predispun la disfunctia discului intervertebral apar frecvent si
duc la dezbateri aprinse asupra rolului real al disc intervertebral.
Unul dintre cele mai importante progrese in evaluarea patologiei discului
intervertebral îl reprezintǎ imaginile in vivo de rezonantǎ magneticǎ cu rezolutie
înaltǎ ale coloanei vertebrale lombare (IRM). Studii recente de IRM efectuate pe
persoane cu sau fǎrǎ durere lombarǎ joasǎ (LBP) au evidentiat rezultate surprinzǎtoare
si i-au determinat pe multi autori sǎ reevalueze conditiile prin care modificǎrile în
morfologia discurilor produc simptome.

54
Degenerarea discului interveretbral este caracterizatǎ printr-o deshidratare a
nucleului pulpos si uzura inelului fibros ca rezultat a unor multipli factori mecanici si
biochimici.
Este important de observat cǎ hernia este rezultatul unui proces degenerativ.
Formarea ostefitelor la nivelul elementelor osoase ale coloanei împreunǎ cu
hipertrofia ligamentelor galbene poate duce la modificǎri stenotice la nivelul canalului
vertebral si gǎurilor intervertebrale
RMN este cea mai buna solutie pentru diagnosticul stadiilor incipiente, acolo unde
testele mai putin costisitoare sunt negative sau echivoce, prevenind esecul clinic si
terapeutic, mai costisitor, prin invaliditatea pe care o determina la persoane în plina
activitate, pacientii fiind tineri. In evaluare, imagistica este considerata o unealta ce
furnizeaza identificarea incipienta si definitiva a leziunii discului, evalueaza extensia
acestuia, determina prognosticul si monitorizeaza efectul.

55
BIBLIOGRAFIE

1. Adams N. The Psychopysiology of Low Back Pain, Churchill Livingstone, 1997,


Pg. 205-270
Aminoff M (2004). Mechanical and other lesions of the spine, nerve roots, and spinal
cord. In L Goldman, D Ausiello, eds., Cecil Textbook of Medicine, 22nd ed., vol 2.,
pp. 2230–2239. Philadelphia: Saunders. ARGOFF C.A., WHELLER A.H., Spinal
and Radicular Pain Disorders, Neurol. Clin. 1998, Pg. 833-850
2. Atlas ST, et al. (2001). Surgical and nonsurgical management of sciatica
secondary to a lumbar disc herniation: Five-year outcomes from the Maine
Lumbar Spine Study. Spine, 26(10): 1179–1187.
3. Bell GR, Ross JS. Diagnosis of nerve root compression. Myelography, computed
tomography, and MRI. Orthop Clin North Am 1992;23:405-19.
4. Bigos SJ. Acute low back problems in adults. Rockville, Md.: U.S. Department of
Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care
Policy and Research, 1994; AHCPR publication no. 95-0642.
5. Boden SD, Wiesel SW. Lumbar spine imaging: role in clinical decision making. J
Am Acad Orthop Surg 1996;4:238-48.

Siteuri on - line

http://www.neurosurgerytoday.org/what/patient_e/herniated.asp
http://www.mayoclinic.com/health/
http://familydoctor.org/341.xml
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/herniateddisk.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/backpain.html

56