ETIOPATOGENIA sI TABLOUL CLINIC

Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii
discopatie. Ultimul termen, cu nteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomoclinica, deoarece discul nu sufera doar prin herniere, existnd o ntreaga patologie discala,
diferita de hernia de disc, care determina suferinte ale coloanei lombare. Pe de alta parte,
coloana lombara trebuie privita ca un tot unitar, care cuprinde pe lnga segmentul vertebrodiscal si tesuturile moi adiacente (muschi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea n
sediul unei suferinte. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce
autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".
Suferintele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afectiuni cu caracteristici
clinice care i-au permis lui De Seze cu mai multi ani n urma sa alcatuiasca o clasificare pe
faze si stadii a asa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este si astazi de un mare
interes practic si pe care o prezentam n continuare.

Faza I
Este faza de instabilitate discala cu usoara laxitate a nucleului pulpos n inelul fibros,
determinnd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la
ncetarea efortului si la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare n conditii variate de
solicitare a segmentului lombar.
Faza a II-a
Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros si cu protruzia postero-centrala a
nucleului pulpos, determinnd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a carui
manifestare clinica se prezinta astfel:
Subiectiv
debut brusc
dureri lombosacrate uni- sau bilaterale
durerile au caracter mecanic
durerea nu coboara pe membrele inferioare, sau daca o face, nu trece de genunchi.
Obiectiv

 deformare lombara cu diminuarea lordozei lombare fiziologice

adesea fara scolioza
limitarea dureroasa a flexiei trunchiului (indice Schber mic)
semnul Lassegue pozitiv bilateral.
Faza a III-a
Se mai numeste si faza radiculara si apare prin protruzia postero-laterala a discului herniat,
care va intercepta n calea sa o radacina nervoasa. Din acest motiv simptomatologia va apare
unilateral. Aceasta faza are trei stadii:
Stadiul 1 - iritativ
Discul herniat ajunge la radacina, fara a o comprima sau leza n vreun fel, pe care doar o
atinge. De aceea n acest stadiu bolnavii acuza durere pe traiectul radacinii, dar fara sa apara
semne neurologice.
Subiectiv
durere lombo-sacrata unilaterala,
iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2),
caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmata de repaus.
Obiectiv
sindrom vertebral static cu:
- scolioza lombara,
- diminuarea lordozei lombare,
- contractura musculara paralombara.
sindrom vertebral dinamic cu:
- indice degete-sol nalt,
- indice Schber mic,
- semnul Lassgue pozitiv de partea afectata.
Stadiul 2 - compresiv
Materialul herniat ajunge la radacina nervoasa, pe care o comprima. Acum se adauga la
simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile
pe traiectul unei radacini, diminuarile sau disparitiile unor reflexe osteotendinoase:
reflexul rotulian n afectarea radacinii L4 si reflexul achilian n afectarea radacinii S1.
Stadiul 3 - de ntrerupere
n acest stadiu se manifesta, pe lnga semnele si simptomele prezente n stadiul 1 si 2, si
semnele rezultate din sectionarea unor axoni din radacina, sau a ntregii radacini prin
conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaza, se obiectiveaza prin
prezenta deficitului motor n neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel ca bolnavul nu
poate sta pe vrfuri n paralizia radacinii S1, sau ca nu poate sta pe calcie n paralizia
radacinii L5.
Faza a IV-a
Este faza modificarilor de tip degenerativ, cu aparitia discartrozei si a artrozei interapofizare,
dupa vrsta de 40 de ani. Odata cu vrsta, nucleul pulpos se deshidrateaza si devine friabil. n
acelasi timp, inelul fibros sufera si el modificari importante n urma repetatelor solicitari
mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potriveste termenul generic de discopatie
lombara.
n aceasta faza vom putea ntlni urmatoarele aspecte clinice:
fara acuze subiective; 60-70% din subiecti snt purtatori ai unei discopatii lombare de faza
IV asimptomatice;
sciatica prin prinderea radacinii n procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asanumita "sciatica a vrsticului", cu semnul Lassgue negativ;

 lumbago acut dupa 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatica

(durere difuza n membrul inferior, fara caracter dermatomal). Simptomatologia apare de
obicei brusc, dupa un efort fizic cu ridicare de greutati, fiind nsotita de limitarea
mobilitatii coloanei lombare n special pe nclinatiile laterale, care snt intens dureroase;
lombalgie cronica, cu noduli de miogeloza si puncte trigger paralombare si parasacrate, a
caror activare are un net caracter psihoemotional si meteorotrop;
stenoza de canal vertebral, mult mai putin diagnosticata, se poate manifesta polimorf, de la
simpla lombalgie cu scialalgie pana la sindromul de coada de cal.
Etiologie
Vrsta de predilecie a herniei de disc este ntre 30-40 ani. La copii
se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat. Excepional se
observ hernii de disc la copii sub 10 ani i la btrni.
Este mai frecvent la brbai (raport 2:1). Aproximativ 70% din
herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unic,
hernia de disc este localizat mai ales lombar, apoi cervical i rareori
dorsal. Se pot gsi la acelai bolnav hernii lombare i cervicale. Uneori pot
exista hernii multiple n aceeai regiune sau n regiuni diferite ale coloanei
vertebrale (1%). Prezena mai multor hernii n aceeai regiune explic
persistena durerilor dup operaie.
Regiunea lombar i mai ales ultimele 2 discuri lombare prezint
sediul de predilecie al herniei posterioare de disc din urmtoarele cauze:
ocurile traumatice sunt transmise mai ales n segmentul lombar;
ligamentul vertebral dorsal, ngust n regiunea lombar i redus la o band
subire situat pe linia median, este mai slab dezvoltat la L4-L5 i ntr-un
contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici nlimea
maxim i un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi
i subiri; coloana vertebral prezint o lordoz mare i o mobilitate
deosebit.
Poziia lateral a herniei este frecvent (65%), (mai rar median 33% i excepional bilateral - 2%), astfel c se produce n regiunea de mai
mic rezisten a ligamentului comun posterior comprimnd rdcina
nervoas subiacent, cu dureri vii prin dereglarea circulaiei venoase.
Hernia de disc lombar e mai frecvent pe partea stng pentru c
n cursul micrilor obinuite, se realizeaz flexia coloanei spre dreapta,

astfel c traciunile cele mai mari le suport muchii vertebrali i

segmentul lombar n stnga.
Patogenie
Patogenic,

se

disting

trei

tipuri

de

factori,

predispozani

favorizani:
- factori predispozani:
- anomalii congenitale (sacralizri, lombazri, etc.);
- constituia individului - sunt predispui la hernie de disc
obezii, persoane cu via sedentar i cele neobinuite cu efortul;
- insuficiena esutului conjunctiv de susinere;
- factori favorizani: modificrile fiziologice i patologice ale discului,
herniile imature, puncia lombar, sarcina i naterea, anumite poziii
ocupaionale ale individului;
- factorii determinani: traumatismul (existent n antecedente la 70%
din cazurile bolnavilor cu hernie de disc).
Puncia

lombar

favorizarea

puncionarea inelului fibros.

producerea

herniei

de disc prin

Astfel, se creeaz un loc de minim

rezisten, iar eventuale eforturi ulterioare pot determina hernia la acest

nivel.
Sarcina produce accentuarea lordozei lombare, cu micorarea
spaiilor vertebrale lombare n partea posterioar (tasarea discului) la care
se adaug factorii predispozani i factorul determinat (traumatisme sau
eforturi prelungite n cursul travaliului), toate acestea evolund spre o
hernie de disc.
Traumatismele de diferite tipuri i intensiti pot fi duntoare
coloanei vertebrale. Acestea pot fi puternice i aplicate direct pe coloana
vertebral (cdere, ridicarea unei greuti mari, eforturi n timpul nateri
etc.) sau mai slabe, dar repetate (tuse, strnuturi sau micri greite), ce
produc

procese

degenerative

indirecte

posttraumatice

ale

discului

vertebral, n timp avnd aceleai efecte nocive, i pot evolua spre o hernie
de disc chiar la un efort urmtor.
Orice traumatism exercitat vertical asupra rahisului are drept
consecin exagerarea curburilor coloanei. De cte ori se produce o
flexiune sau o extensie fiziologic liber (nensoit de o contracie a

muchilor antagoniti), nucleul se deplaseaz i astfel se elibereaz

presiunea corpului situat deasupra lui , jucnd rolul lui fiziologic de
rulment. Din punct de vedere mecanic se realizeaz adevrate prghii, n
care rezistena se afl la nivelul nucleului pulpos, meninut ntre pereii ce
l cuprind i nu se poate elibera de presiune dect herniind. Astfel intr-o
flexiune exercitat asupra unui rahis cu extensorii contractai, nucleul
tinde s fie mpins napoi, iar partea anterioar a discului se micoreaz.
Nucleul, nefiind compresibil, herniaz prin pereii care l nconjoar sau
mpinge esutul discal n canalul rahidian.
O hernie de disc este de origine traumatic atunci cnd, imediat la
cteva ore sau zile dup traumatism au aprut simptomele clinice ale
herniei de disc iar pe radiografii gsim fragmente mici de os din marginea
vertebrei.
Funcionarea normal a discului intervetebral este rezultant a dou
fore mecanice care se opun reciproc: rezistena aparatului de contenie
reprezentat de inelul fibros i presiunea la care nucleul pulpos este supus
n inel.
Mecanismul aciunii discului migrat asupra sacului dural i asupra
rdcinilor este n funcie de sediu; hernia comprim sacul dural (hernia
median,

care

dureri

locale,

lombalgii),

sau

rdcina

(hernia

posterolateral, care d dureri radiculare sciatice), cea din urm fiind cea
mai frecvent. Hernia comprim de obicei o singur rdcin, rareori dou
rdcini n acelai timp (hernia discului L4-L5 comprim rdcina L5 i mai
puin rdcina S1). Suferina rdcinii sub compresiunea i traciunea
herniei trece prin trei stadii:
- stadiul I (sindromul de iritaie, parestezii i dureri)
- stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare n
interiorul rdcinii comprimate, anestezice etc.)
- stadiul al III-lea (sindrom de ntrerupere sau paralizie radicular;
ultima faz de leziune radicular; paralizia teritoriului muscular
periferia al rdcinii atinse).
Mecanismul

compresiunii

radiculare

depinde

de

localizarea,

volumului i consistena herniei, de unghiulaia i situaia rdcinii n

foramen.

Factorul vascular joac un rol eficient n mecanismul durerii. Hernia

de disc produce congestie radicular duramater i n formaiunile
anatomice peridurale, care d staza

n venele mari epidurale i

perimedulare: comprim artera radicular i astfel se produc tulburri

circulatorii pe rdcini i chiar n conul terminal. n consecin, durerile
radiculare se accentueaz i apar simptome neurologice date de suferina
teritoriilor care prezint tulburri vasculare. Din cauza radiculitei de staz,
durerile sciatice pot persista mult vreme dup operaie.
Dac hernia de disc evolueaz de mult vreme, se produce
arahnoidita traumatic aseptic, care accentueaz durerile i uneori o face
s devin chiar continu i s persiste dup operaie. Procesul congestiv
dural produce o ngroare a ligamentului galben care contribuie la
accentuarea

durerii,

durere

ce

se

datoreaz

modificrilor

locale

(strmtarea gurii de conjugare) i se trateaz medical.

Intermitena durerilor este dat de tulburri vasculare, de poziia
discului i de integritatea rdcinii senzitive. Exist un plex venos intra i
extradural al rdcinilor. O hernie este tolerat atta timp, ct circulaia
arterial i venoas a rdcinii este normal. Staiunea biped prelungit,
frigul, umezeala, pot determina o congestie n acele plexuri venoase.
Congestia produce un edem n disc, care brusc poate provoca o
trangulare a rdcinii.
Modificrile anatomopatologice ale discului se mpart n patru stadii:
- stadiul I - dezorganizarea structurii discului intervertebral;
- stadiul al II-lea migrarea posterioar a fragmentelor nucleului
pulpos prin fisurile inelului fibros;
- stadiul al III-lea produce hernia de disc n canalul vertebral
constituind hernia de disc posterioar;
- stadiul al IV-lea const dintr-o deteriorare discal intens, leziuni
degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofii,
formaiuni cu origine multipl.
Prin dezagregarea nucleului pulpos se pune n libertate acid
hialuronic, care ajungnd la periferia discului, vine n contact cu celulele

conjunctive subligamentare i exercit asupra acestor celule o aciune

stimulant, ajungnd s formeze osteofii.
Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variat, pot fi de
cauz vertebral (cele mai frecvente hernii discale, ns i morbul Pott,
tumori primitive sau metastazice, traumatisme, de multe ori n cadrul
sindromului de coad de cal), luxaii coxofemurale sau aprute n urma
manevrelor de reducere a luxaiei, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale
bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, rniri
directe (cuit sau glon), elongare (la sportivi sau n caz de traciune a
membrelor inferioare la nou nscui), injectri n trunchiul sciatic al unor
substane medicamentoase, unele nevrite toxice sau virotice.(hernia de
disc 214724920)

EVALUAREA CLINICO-FUNCIONAL
Anamneza:
La anamneza este foarte important sa se obtina informatii despre durere:
sediul (difuza - localizata),
intensitatea,
momentul aparitiei,
durata,
elemente declansatoare sau de accentuare,
iradiere in regiunile limitrofe sau la distanta,
aspecte caracteristice cauzei (miogena, osoasa, articulara, neurogena, vasculara, viscerala,
psihogena),
dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, bazinului, tulburari de statica
vertebrala),
impotenta functionala (locala/ la distanta).
Inspectia si palparea rahisului:
regional
n totalitate: n ortostatism, sezand, n clinostatism.
Evaluarea aliniamentului si posturii:
!Aprecierea liniei gravitatiei -firul cu plumb
n plan frontal (nclinarile laterale)
n plan sagital (deviatiile antero - posterioare)
!Aprecierea aliniamentului n plan orizontal (centura scapulara + pelvina)
!Evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior.
Examinarea se face cu subiectul n ortostatism cu notarea reperelor anatomice.
Pentru deviatiile laterale: firul cu plumb (corespunznd axei de simetrie a corpului) fixat la
nivelul protuberantei occipitale, trece prin

urmatoarele repere:
apofiza spinoasa a proeminentei (C7);
de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso - lombare
pliul interfesier;
ntre condilii femurali interni
ntre maleolele interne
spatiul dintre calcie
Pentru deviatiile antero-posterioare: firul cu plumb se fixeaza la nivelul tragusului si trece
prin urmatoarele repere:
anterior de umar;
lateral de marele trohanter;
lateral de maleola tibiala.
Palparea regiunii rahidiene:
Modificarile cutanate (pliu cutanat dureros-manevra de rulare-pensare)
Se palpeaza:
-punctele dureroase/ puncte trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase, interscapulare,
puncte tender, punctele Arnold,
punctele Valleyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior)
- reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele si unghiurile omoplatilor, fosetele
sacrate):
- relieful si tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare
Evaluarea mobilitatii rahisului:
Se realizeaza prin
testing articular analitic
teste globale (pasiv/activ)
Urmareste mobilitatea n toate cele trei planuri de miscare
Relatia dintre doua vertebre este asigurata prin:
articulatia disco-vertebrala
articulatiile apofizare posterioare
Testing articular:
Articulatia disco-vertebrala permite urmatoarele miscari:
-rotatie n jurul unui ax vertical;
-flexie - extensie, n jurul unui ax transversal;
-nclinatii laterale - n jurul unui ax sagital;
-miscari de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;
-miscari de apropiere si ndepartare ntre 2 vertebre ale coloanei vertebrale.
Bilantul articular dorso-lombar:
Valori normale:
extensia: 20-30 grade
flexia: 80-90 grade (50 din coloana dorsala si 40 din coloana lombara)
rotatia: 30-45 grade
nclinatiile laterale: 20-35 grade
Indici de mobilitate:
Schober (flexie , > 5 cm)
Ott (flexie , > 5 cm)

degete-sol (flexie,0 cm)

Schober inversat ( distanta sa scada n extensie sub 3 cm)
degete-genunchi (nclinatii laterale)
BILANTUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR
Evaluarea neurologica:
Elemente urmarite:
sensibilitatea exteroceptiva n teritoriul dermatomal
ROT
proba Laseque (HDL)
proba Romberg (dg.diferential n ICVB), etc