Gonartroza in statiunile balneare

dr.Sebastian Diaconescu-INRMFB dr.Augustin Dima-INRMFB

Epidemiologie
Cea

mai frecventa suferinta reumatica Calea finala comuna pentru toate bolile articulare Peste 80% din persoanele > 55 ani Nu toate sunt simptomatice Una dintre principalele cauze de disabilitate la varstnici (durere cronica si limitarea severa a activitatii)

DEFINITIE

1. 2.

3.

Afectiune caracterizata prin perturbarea echilibrului degradaresinteza la nivelul cartilajului articular si al osului subcondral, ducand la distrugerea cartilajului si la modificari caracteristice subcondrale Boala neinflamatorie cu potential de decompensare inflamatorie ,caracterizata prin: Clinic-durere, deformare si marire de volum a articulatiei, limitarea mobilitatii Patologic-alterarea biochimica si structurala a cartilajului articular cu leziuni eroziv-distructive, scleroza osului subcondral, formarea de chisturi osoase si osteofite Terapeutic-saracia agentilor curativi specifici

Etiopatogenie
1.

2.

Scaderea rezistentei mecanice a cartilajuluideterminata de factori locali sau de tulburari neurohormonale; se pare ca staza venoasa detine un rol important in lantul fiziopatologic ( complex fleboartrozic ) Cresterea presiunii unitare in articulatie Cauze intraarticulare Cauze extraarticulare

Cauze intraarticulare

Traumatismele-daca determina leziuni majore ale elementelor articulare/daca sunt repetate ( micro sumatie ) Leziunea meniscala-modelul kinetic devine anormal, cu aparitia unor puncte de tensiune crescuta Leziuni ligamentare-determina instabilitate, se pot asocia cu cele meniscale ( primitiva/secundara ) Atrofia reflexa a cvadricepsului-lipsa controlului stabilitatii active Osteocondroza disecanta ( maladia Koning ) Mucopolizaharidozele ( boala Morquio )

Cauze extraarticulare

Devierea in plan frontal a axului mecanic articular ( genu valgum-de 2 ori mai frecvent la femei , genu varum ) cu incarcare articulara asimetrica Devierea in plan sagital-mult mai rara-genu recurvatum, genu flexum Instabilitatea laterala a rotulei-luxatia sau subluxatia permanenta sau recidivanta Incarcarea statica si dinamica la distanta-deviatia in valg/var a piciorului, displazia subluxanta a soldului, coxa vara sau valga, inegalitate de membre inferioare etc. Conditii generale de supraincarcare articulara-obezitate, profesii care necesita o pozitie prelungita in genunchi, sporturile ( fotbal, rugby, schi de performanta etc.)

Genu valg si var sunt recunoscute drept malformatii preartrozice deoarece favorizeaza supraincarcarea articulara si conduc, in timp, la artroza ( complex preartrozic Hackenbroch ); aceste deviatii sunt mai bine suportate de barbati, avand o tendinta evolutuva mai evidenta la femei, mai ales dupa menopauza, din cauza cresterii ponderale si a relaxarii aparatului capsulo-ligamentar; notiunea de preartroza are importanta practica in ceea ce priveste profilaxia gonartrozei

Diagnostic

Poate fi sustinut cu un grad crescut de sensibilitate si specificitate la pacientii cu durere cronica articulara care indeplinesc criteriile clinice Diagnosticul pozitiv corect se bazeaza insa pe asocierea semnelor clinice si radiologice

Clinica
1.

Simptomatologie Durerea-domina tabloul clinic, are diferite localizari, caracter mecanic, progresiv Senzatia de instabilitate a genunchiuluideterminata de pierderea brusca a controlului muscular al stabilitatii genunchiului Pseudoblocajul articular Tumefierea genunchiului-poate aparea dupa efort sau poate fi permanenta Cracmente articulare

Clinica
2.examen obiectiv Inspectia-tumefactie articulara ( lipartroza/ingrosarea capsulosinoviala/hipertrofia epifizelor/hidartroza ), hipotrofia musculaturii coapsei, chist Baker Sediul durerii provocate-cel mai frecvent localizata in concavitatea unei deviatii axiale, poate fi provocata de mobilizarea genunchiului Examenul mobilitatii-cracmente, limitare progresiva a flexiei-extensiei ( eincarca si mai mult articulatia; se cauta miscarile de sertar, lateralitatea) Examenul deviatiei axiale-in dd si in ortostatism Examenul mersului-in general schiopatat, cu timp de sprijin scurtat de partea afectata Se examineaza genunchiul controlateral, soldul, piciorul, coloana vertebrala; se va aprecia starea circulatiei periferice, in special a celei de intoarcere Functionalitatea globala

factori de risc

Varsta F> B de doua ori Rasa Traume majore Stress articular repetitiv cauzator de microtraumatisme, suprasolicitarea de incarcare Activitatile de munca ( influenteaza pattern-ul de afectare articulara ) Obezitatea Factori genetici Defecte de dezvoltare sau congenitale Dezechilibre musculare, defecte de proprioceptie Alte afectiuni articulare (inflamatorii, degenerative etc.) Deficite nutritionale

Profesii cu risc inalt

pe baza a numeroase studii epidemiologice, s-au desprins concluzii privitoare la categoriile profesionale cu risc inalt pentru dezvoltarea prematura a gonartrozei Varsta, BMI crescut, deformitatea in var Muncitorii in constructii, parchetari, zidari, fermierii/cei ce lucreaza in agricultura, muncitorii forestieri, pompierii, femeile de serviciu ( pozitie in genunchi si pe vine ) Barbatii care petrec mult timp in genunchi la locul de munca sunt la risc inalt de dezvoltare a gonartrozei, ca si cei ce ridica greutati mari, si femeile care petrec mult timp in picioare-studiu facut pe 1970 de subiecti ( ergoevaluare-bazata pe cat de mult timp este petrecut in sezut, in picioare, mergand, alergand, ridicand greutati> 22 pounds, stand in genunchi, lucrand intr-un spatiu stramt ) Cei ce lucreaza mentinand pronatia excesiva a piciorului

Activitatile sportive

Alergarea pe distante lungi ( joggingul recreational) nu creste riscul de artroze la genunchi si sold pentru populatia sanatoasa, ar putea avea chiar efect protectiv ( maxim 20 mile/zi ) Tipul activitatii sportive poate face diferenta: cele de contact, asociate cu impactul direct cu adversarul, suprafetele de joc, echipamentul A juca fotbal profesionist in Anglia poate avea impact ptr sanatate in viata ulterioara, cu dezvoltarea gonartrozei cu scoruri mai mici ptr calitatea vietii (studiu retrospectiv pe 284 ex profesionisti )-?? entorse, luxatii, leziuni meniscale care lasa dezechilibre osteoarticulare si capsuloligamentare, favorizand artroza ?? Rugby-ul, schiul aduc de asemenea un risc suplimentar

Consecinte biopsihosociale

Depresie Anxietate Sentimente de neajutorare, de lipsa de incredere in propria persoana Zile de incapacitate de munca Consumul abuziv si necontrolat de AINS Limitari ale ADL-urilor si ale activitatii profesionale Pierderea responsabilitatilor de zi cu zi Scaderea calitatii vietii

Ghid terapeutic pentru artroza de sold si genunchi

>50 de modalitati de tratament; 20 prezente in toate practicile identificate Nu exista ghiduri agreate si aplicate universal Nu exista diferente semnificative privind controlul durerii intre masurile nonfarmacologice (0.25; 95% confidence interval [CI], 0.16 - 0.34) si cele farmacologice (ES, 0.39; 95% CI, 0.31 - 0.47) Consens pentru 25 de recomandari terapeutice Concluzia: managementul optim al artrozei de sold si genunchi il reprezinta o combinatie de tratament nonfarmacologic si tratament farmacologic

Management nonmedicamentos
Exercitiu element de baza, indiferent de varsta, comorbiditati, severitate durere, disabilitate Manipulari Electrostimulare antialgica Dispozitive ajutatoare si de mers Scaderea ponderala Orteze, incaltaminte Educatia pacientilor (igiena articulara) Precoce Profilaxia primara si secundara

Managementul terapeutic complex

MEDICINA FIZICA REPAUS

ORTEZE
DUREREA INFIRMITATILE PRIMARE SI SECUNDARE DEFICITUL FUNCTIONAL

TRIGGER POINTS

MEDICAMENTOS

COMPLICATII RECIDIVE

KINETOTERAPIE posturare, ROM, tractiuni MODIFICARI COMPORTAMENTE

Ce putem face pentru cei cu risc inalt ?

Modificari

ale metodelor de lucru/reorientare profesionala pentru reducerea riscului ocupational de dezvoltare a gonartrozei Folosirea de materiale de protectie-podea cu paduri, genunchere pentru cei cu profesii la risc

Ghidul NICE Educatia

10

March 2008 NICE National Institute of Clinical Excellence Abordare holistica Set de strategii

Ghidul NICE de management in artroze

conditie patologica ce creaza dizabilitate si disfunctie severa Calitatea vietii Artroza nu are drept cauza varsta, desi evolutia este paralela Evaluare complexa tratament complet rezultate
Artroza

Evaluare ghidul NICE

Diagnostic de boala, stadiul bolii si impactul asupra tuturor aspectelor vietii individului: functionalitatea, calitatea vietii, munca, dispozitie, relatii interumane, timp liber Set de intrebari: aspecte sociale, asteptarile si ingrijorarile pacientului, probleme legate de munca, dispozitie, calitatea somnului, suport familial, alte cauze de dureri musculoscheletale, atitudinea fata de exercitiul fizic, comorbiditati, evaluarea durerii. Reevaluare periodica

Management terapeutic ghidul NICE

Profesionisti 3 puncte cheie ale tratamentului: acces la informatii adecvate, modificarea activitatii zilnice si exercitiu fizic adecvat, interventii pentru controlul greutatii Co-morbiditati Tratament progresiv, etapizat, functie de necesitatile, factorii de risc si preferintele pacientului Tipuri de tratament: farmacologic, tehnici de autoingrijire, tratament chirurgical, tratament nonfarmacologic

Educatia si autoingrijirea
Informatii

scrise si verbale despre boala; fac parte din tratament Tehnici de autoingrijire individualizate: modificare comportament, exercitiul fizic, incaltaminte adecvata, modificare ritm de viata, odihna interferand cu activitatea

De ce educatia pacientului ?

Durerea, slabiciunea, scaderea functiei fizice duc la scaderea calitatii vietii Depresia, anxietatea, manifestate prin tendinta de a evita durerea pot duce la repaus cu deconditionare generala si subsecvent la lipsa increderii in sine; se produce astfel un cerc vicios cu inactivitate, atrofie musculara si slabiciune, ce duce din nou la durere , lipsa de activitate si scadere functionala Educatia pacientului trebuie sa se adreseze factorilor fizici si psihosociali, astfel putandu-se reduce durerea si creste functionalitatea, in ciuda patologiei structurale evolutive Este instruit pacientul despre durere, oboseala, managementul sresului Dezvoltarea unui program de exercitii Scopuri si eficienta a folosirii medicatiei Strategii de adaptare la durere

Educatia

Pacientul invata ce esta gonartroza Isi creste frecventa exercitiilor si a momentelor de relaxare Isi creste increderea in propria persoana Scade depresia, durerea, numarul de vizite la doctor Reechilibrarea psihica, inlaturarea starilor de oboseala, reglarea somnului, inlaturarea unor tulburari neurovegetative, ca rezultanta a complexului de factori terapeutici climatici, balneari si fizicali administrati in perioada curei Elementele sedative sau excitante stimulante ale climatului statiunilor balneoclimaterice, repausul psihic, schimbarea mediului, ambianta naturala contribuie la efectul terapeutic ( Baile Herculane, Olanesti, Govora, Slanic-Moldova, Tusnad )

Scaderea in greutate si gonartroza

Se pare ca greutatea crescuta precede dezvoltarea gonartrozei si nu vice versa Obezitatea-asociata cu slabiciunea cvadricepsului, ceea ce face ca la atacul solului cu talonul absorbtia socului sa fie scazuta si sa creasca incarcarea pe genunchi Studiile au aratat ca slabiciunea pe extensie precede dezvoltarea gonartrozei si nu invers Scaderea in greutate este asociata cu reducerea riscului de debut si de progresie a gonartrozei Restrictii calorice si de grasimi, cresterea activitatii fizice, comportament alimentar corespunzator

Scaderea in greutate

Se pot face cure de scadere ponderala in statiunibolnavul invata cum trebuie sa se comporte dpdv al dietei si al regimului de miscare, ptr a reduce surplusul in timp indelungat Accentul se pune crenoterapie ( accelereaza pasajul intestinal al alimentelor, efecte indirecte ale unor ape minerale, care sunt dovedite, pierderi energetice prin ingerare de ape reci-nesemnificative ); balneatia externa urmareste sa reduca greutatea, dar cu efecte de asemenea reduse Tratamentul prin miscare-exercitii aerobe

Kinetoterapia in statiune

Exercitiile terapeutice-includ stretching, de crestere a fortei musculare, conditionare aeroba, programe acvatice, antrenament proprioceptiv, tehnici de protectie articulara Sunt considerate eficace in preventia primara ( previn aparitia GA ), secundara ( inainte ca GA sa se manifeste cu simptome clinice semnificative ) si tertiara ( dupa ce diagnosticul a fost stabilit )

Tonifierea musculara

Slabiciunea cvadricepsului reprezinta cel mai important predictor al limitarilor functionale ale membrului inferior Extensori puternici pot scadea impulsul incarcarii membrului inferior prin incetinirea fazei de decelerare dinaintea atacului cu talonul; se aociaza cu scaderea durerii si a dizabilitatii Se va urmari refacerea fortei extensoare pentru ultimele 20 grade Se executa izometrii ( daca exista inflamatie, cu precautii ptr pacientii cardiaci ), izotonii in lant kinetic deschis si inchis

Mobilizare articulara
In

primul rand pentru castigarea extensiei complete, apoi pentru marirea flexiei ( posturari, mobilizari active, pasive, stretching ptr cvadriceps si ischiogambieri ) Pentru activitati functionale 70 grade ptr mers pe teren plat, 83 ptr urcat scari, 93 ptr ridicare de pe un scaun + EXTENSIE COMPLETA

Efecte exercitiu fizic (I)

mobilitate articulara unghiuri de mobilitate utila (ex ROM, ex stretching) Refacere tonus muscular forta musculara, rezistenta, control muscular, control motor si coordonare, stabilitate articulara (ex isotonice, ex in lant inchis) Echilibru si stabilitate
Refacere/mentinere

Efecte exercitiu fizic (II)

ECHILIBRU

SI PROPRIOCEPTIE-se pare ca un program aerobic de mers este eficace PROTECTIE ARTICULARA COMPLIANTA la exercitiu terapeuticactivitatea fizica in primele luni este cel mai puternic predictor al compliantei pe termen lung

Terapie ocupationala
Rezistenta

afectata-tehnici de conservare a energiei-rol important in maximizarea independentei functionale; aceasta trebuie sa se faca cu cel mai mic efort posibil, scopul nu este sa scada nivelul activitatii individuale, ci sa creasca calitatea vietii In caz de deficit in ADL-uri-se folosesc dispozitive ajutatoare Sporturi permise-inot, ciclism, canotaj

Conditionarea aeroba si terapia acvatica

Cuprinde exercitii de conditionare aeroba, in special hidrokinetoterapie in bazine sau la cada trefla-cu dispozitive flotoare, nu este necesara abilitatea de a inota Include un program zilnic de mers-efect aerobic+un grad de incarcare articulara ptr a ajuta la nutritia cartilajului-usor accesibil in orice statiune balneara Limiteaza progresia bolii, scade durerea, creste mobilitatea, creste socializarea si scade depresia

Curele balneare
Au

scop profilactic, terapeutic si de recuperare Factori naturali terapeutici ( ape minerale, namoluri ) Metode terapeutice fizicale-termoterapie, hidroterapie, electroterapie, terapie prin miscare, aplicare de factori mecanici

Factorii naturali
1.

apele minerale: Termale oligominerale-Baile Felix, Baile 1 Mai, Geoagiu, Moneasa Termale sulfuroase-Baile Herculane, Mangalia Sulfuroase-Calimanesti-Caciulata, Govora, Mangalia, Nicolina-Iasi, Pucioasa, Sarata-Monteoru Sarate foarte concentrate -Ocna Sibiului, Sovata, Baltatesti, Ocna Mures, Targu Ocna, cu concentratii medii-Techirghiol, Amara, Lacu Sarat, Balta Alba, usor hipertona-Marea Neagra namolurile-de tip sapropelic ( Amara, Techirghiol, Balta Alba, Lacu Sarat, Sovata ) sau de turba ( Vatra Dornei ) Climatul-prin helioterapia de pe litoral sau in statiunile din interiorul tarii, prin bioclimatul excitant-solicitant de litoral sau de stepa ( Amara, Lacu Sarat ) ori prin bioclimatul sedativ indiferent de crutare al majoritatii statiunilor din Podisul Transilvaniei, din Subcarpatii de S si SV si din Campia Tisei

2. 3.

Managementul farmacologic
Succes/insucces

cu o medicatie anterioara

Comorbiditati
Uneori

asocieri medicamentoase-actiune sinergica la doza mai mici, cu scaderea efectelor adverse

Tratament farmacologic

Acetaminophen (pana la 4 g/zi) AINS in doza eficienta cea mai mica, cu evitarea utilizarii pe termen lung Topice cu AINS si capsaicina Injectii intraarticulare cu corticosteroizi Vascosuplimentarea intraarticulara Glucosamina si condroitinsulfatii Analgetice opioide pentru durerea severa refractara Substante medicamentoase cu actiune patogenica

Recomandari terapeutice

Daca nu exista semne inflamatorii, medicatia initiala recomandata este acetaminofenul-la fel de eficient ca AINS, dar cu mai putine efecte adverse; are potential hepatotoxic, nefrotoxic; dozaj maxim 4g/zi, la cei cu boala hepatica sau alcoolici maxim 2g/zi; poate prelungi timpul de injumatatire al warfarinei Pentru cei cu gonartroza dureroasa in tratament cu acetaminofen si nonfarmacologic-se poate lua in considerare vascosuplimentarea intraarticulara cu solutie ce contine hialuronat ( efect antiinflamator, antinociceptiv, condroprotector, inhibitor al degradarii cartilajului, stimulator al sintezei matrixului, al hialuronatului endogen, restaurator al proprietatilor reologice ale fluidului sinovial ); reducerea durerii de durata mai lunga comparativ cu corticosteroizii; eficacitatea este cu atat mai mare cu cat stadiul artrozei este mai putin avansat ( clasificare Kellgren )

AINS

Medicatia antiinflamatorie-luata in considerare la cei ce au durere fiind in tratament cu acetaminofen/prezinta semne de inflamatie articulara Se pune problema daca pacientul este la risc de toxicitate renala ( creatinina >2 si cel putin inca o conditie: varsta>65, comorbiditati ce afecteaza fluxul renal (HTA, ICC ), medicatie concomitenta ce altereaza sinteza prostaglandinelor ( diuretice, IEC )

Ains clasice

Reduc durerea si cresc functionalitatea Efect superior placebo Eficacitate modesta: controlul simptomatologiei este rareori complet Scala VAS:ameliorare aprox 30% in 4 sapt Pe termen lung (2 ani) diferenta fata de analgetice uzuale este nesemnificativa; idem fata de placebo Dupa 1 an doar 15% mai folosesc acelasi ains Administrarea zilnica vs. regim intermitent vs.doza bazala zilnica +cresteri la nevoie vs. ains + analgezi uzual Efecte secundare redutabile Ains COX2selective

Optimizarea tratamentului farmacologic

AINS

in doza eficienta cea mai mica, cu evitarea utilizarii pe termen lung

NB! Cel putin jumatate dintre pacienti folosesc regulat AINS

Alegerea AINS
Efect

rapid si puternic Durata de administrare scurta Efecte secundare Durata efect Indicatori: durerea de repaus si de miscare, rasunet functional, evaluare globala medic, evaluare globala pacient

CS

Daca exista acest risc, se pune probleme injectarii intraarticulare de CS, posibil impreuna cu vascosuplimentare; este considerata o masura de temporizare la acesti pacienti Ameliorare prompta si eficace a durerii timp de cateva saptamani Artropatia steroida-este bine sa nu se depaseasca 3/an si 20/viata intr-o articulatie O alternativa este o cura de vascosuplimentare ptr efectul antiinflamator Ameliorare a durerii este mai rapida cu CS dar dureaza mult mai mult cu vascosuplimentarea

AINS

Pentru pacientii fara risc de toxicitate renala-se recomanda AINS; mare atentie la asocierea cu warfarina ( se prefera inhibitorii COX 2, dar si ei cresc timpul de injumatatire ) O alta intrebare la care trebuie dat un raspunseste pacientul la risc de sangerare GI ? ( varsta peste 65, istoric de ulcer peptic sau de sangerare GI, concomitenta de CS sau ACO, fumat, alcool, stare generala alterata, durata crescuta a tt cu AINS ) Daca riscul este prezent, sunt 2 varianteinhibitori COX 2, AINS clasic+gastroprotector

OPIOIDE

Daca durerea progreseaza in ciuda AINS sau exista riscul de toxicitate renala, se iau in considerare alte variante: vascosuplimentarea daca n-a fost deja incercata/a fost eficace anterior, CS+/vascosuplimentare mai ales daca sunt semne de inflamatie, tramadol-durata scurta de actiune ( dozaj de 4 ori/zi ), nu are toxicitate renala/GI,dar da ameteala Daca durerea nu se amelioreaza, urmatorul pas este reprezentat de medicatia opioida-codeina, oxycodona, propoxyfen-in acutizari, nu pe termen lung; nu au toxicitate renala/GI; la cei ce nu sunt candidati pentru artroplastie

Pro i contra

EFICACITATE Scade durerea Scade disabilitatea Ameliorare psihologic i funcional Crete calitatea vieii

EFECTE ADVERSE Dependena Tolerana Constipaia Potenialul de afectare cognitiv Toxicitatea renal Depresia respiratorie Reacia la oprirea tratamentului

Studii pentru morfin, codein, tramal, fentanyl, oxicodon

Topice
Capsaicina

Salicilatii

topici AINS topice

Tratament chirurgical
Protezarea

articulara Protezarea unicompartimentala Osteotomie si ale interventii conservatoare Lavaj articular si debridare artroscopica (genunchi) Artrodeza

Viitorul

Condroprotectia-preventia distrugerii suplimentare/reconstruirea cartilaginoasa reprezinta viitorul cercetarii si tratamentului subsecvent Controlul inflamatiei Reconstruirea cartilajului-studii cu suplimentele cu glucozamina Inhibarea distrugerii ( a metaloproteinazelor produse de condrocite )-tetraciclina, acidul hydroxiamic, acidul retinoic Inhibitorii TNF-ETANERCEPT, INFLIXIMAB Inhibitorii NO-sintetazei-tetraciclina Terapie genica