Recuperarea medicala in traumatismele genunchiului

Introducere
Genunchiul este o articulatie importanta a corpului ,fiind si una din cele mai mari. Prin pozitia sa, prin rolul sau in biomecanica statica si dinamica a membrului inferior, dar si prin slaba sa acoperire cu tesuturi moi, el este deosebit de predispus si vulnerabil atat la traumatismele directe, cit si la cele indirecte. Genunchiul mai poate suferi si in cazul unor imobilizari impuse de tratamentul anumitor afectiuni sau traumatisme. La genunchi ntlnim toate tipurile de traumatisme dar i lezri a tuturor tipurilor de structuri articulare: 1. Leziuni ale prilor moi: Tegumente i esut celular subcutanat (contuzii, plgi, arsuri); Tendoane i muchi (ntinderi, rupturi, secionri, dezinserii); Vase i nervi (rupturi, secionri) 2. Leziuni osoase (deranjamente trabeculare, fisuri, fracturi) ale : Epifizelor femurale, tibiale sau peronale; Rotulei. 3. Leziuni articulare Plagi articulare; Rupturi ligamentare; Entorse; Luxatii; Leziuni meniscale. Genunchiul, prin pozitia sa de articulatie intermediara a membrului inferior are un dublu rol: - asigurarea statica in momentul de sprijin; - asigurarea elevatiei piciorului in momentul balansului pentru orientarea piciorului in functie de denivelarile de teren. - joaca un rol important in foarte multe momente si activitati uzuale si profesionale.

Articulatia genunchiului este formata din : A. suprafeele articulare:

epifiza inferioar a femurului avnd urmtoarele particulariti : o este reprezentat de cei doi condili femurali; o fiecare condil este orientat oblic , axul su de rotaie fiind oblic; o condilul medial este mai proeminent i se gsete pe un plan inferior celui lateral; o raza de curbur a celor doi condili descrete dinainte-napoi, suprafaa articular a condililor aprnd ca o curb spiral; o condilul medial este mai ngust i mai lung dect condilul lateral; o cei doi condili diverg dinainte-napoi, diametrul transversal al extremitii inferioare a femurului fiind mai mare posterior dect anterior; epifiza superioar a tibiei prezint dou fose articulare (caviti glenoide) separate prin eminena intercondilian (spina tibiei) ; patela (rotula) ;

B. meniscurile intraarticulare: - sunt dou fibrocartilaje dezvoltate la periferia fiecrei fose articulare tibiale; ele contribuie la o mai bun concordan ntre suprafeele articulare; C. mijloacele de unire:

capsula articular unete cele trei oase: femurul, tibia i patela; ligamentul patelei (ligamentul rotulian); ligamentele posterioare reprezentate de: o ligamentul popliteu oblic sau tendonul recurent al muchiului semimembranos; o ligamentul popliteu arcuat; ligamentul colateral peroneal (fibular); ligamentul colateral tibial; ligamentele ncruciate: o ligamentul ncruciat antero-extern; o ligamentul ncruciat postero-intern; formaiuni aponevrotice de ntrire a capsulei: o fascia genunchiului; o expansiunea cvadricipital consolidat pe marginile patelei de retinaculele medial i lateral ale patelei.

Biomecanica articulaiei femuro-tibiale: a. Flexia extensia este micarea principal : micarea de extensie ncepe cu rotaia extremitii femurului i se termin cu rostogolirea pe platoul tibial , iar micarea de flexie ncepe cu o rostogolire i se termin cu o rotaie pe loc. b. Rotaia intern extern se datoreaz nlimii diferite a condililor femurali i a ligamentelor ncruciate; rotaia normal maxim activ este de 15-20 grade iar cea pasiv de 35-40 grade i se realizeaz n jurul unui ax vertical care trece prin centrul spinelor tibiale. c. nclinarea lateral este limitat de ligamentele colaterale; acestea sunt tensionate la maxim n extensie i complet relaxate n semiflexie . d. deplasarea nainte-napoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitat de ligamentele ncruciate . BIOMECANICA meniscurilor: Meniscurile sunt solidare cu tibian ele se deplaseaz n flexie dinainte-napoi pe tibie i se apropie ntre ele posterior, iar n extensie micarea este invers, prin

modificarea formei . Funciile biomecanice ale meniscurilor (dup Bouillet-Graver) sunt :

completeaz spaiul liber ntre suprafeele articulare; centreaz sprijinul femurului pe tibie; particip la lubrefierea suprafeelor articulare ( asigur repartiia uniform a sinoviei pe suprafaa cartilajelor); amortizor de oc ntre extremitile osoase; scad frecarea - prezena meniscurilor mparte articulaia femuro-tibial n dou articulaii distincte, n care frecarea in dubl devine simpl.

BIOMECANICA articulaiei femuro-patelare: n sens vertical, rotula este fixat ntre tendonul rotulian i tendonul cvadricipital (ntre ele ia natere un unghi deschis nafar), singurul element motor care acioneaz asupra rotulei (ridic rotula i o trage nafar). Rolul rotulei este de a

deprta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maxim; astfel braul de parghie al cvadricepsului crete cu 50%. n flexie, forei reprezentat de greutatea corpului i se opune o rezisten reprezentat de cvadriceps i aparatul rotulian, rotula uurnd activitatea cvadricepsului. Cateva din cele mai intalnite leziuni de la nivelul genunchiului sunt: 1. Artroza: Artroza este un termen general curpinzand mai multe afectiuni in care suprafata articulara sau cartilagiul articular sunt uzate. Adesea cauza este necunoscuta afectand persoanele pe masura ce acestea imbatranesc. Alte cauze sunt :

trauma (fractura); solicitare crescuta, efort intens, greutate corporala mare; infectii; boli ale tesutului conjunctiv; stil de viata sedentar obezitate; greutate corporala este cea mai importanta legatura intre dieta si artroza, tinand cont ca o greutate corporala prea mare creaza o povara suplimentara asupra soldurilor, genunchilor, gleznelor si picioarelor; inflamatii (artrita reumatoida);

Clinic in genunchiul artrozic apare:

Cartilagiul este mai subtire decat normal, sau absent complet. Gradul lezarii cartilagiului si a inflamatiei variaza in functie de tipul si stadiul artrozei. Capsula articulatiei cu artroza este tumefiata Spatiul articular este ingustat si neregulat; apare durerea ,instabilitatea articulare si cracmante la mobilizare cu deformarea zonei. Deficitele functionale prezente la nivelul genunchiului sunt:

- instabilitatea articulatiei, -limitarea mobilitatii articulare pe flexie ,extensie sau pe ambele, -mobilitatea patologica: hiperextensia anteri-posterioara, lateralitatea Programul de kinetoterapie recuperatorie cuprinde: 1. posturarea -pentru evitarea flexumului ;se realizeaza poaturari in mers prin "pene" taloniere.

2. tonifierea musculaturii articulatiei genunchiului : muschiul cvadriceps si muschii ischoigambierii ,o atentie deosebita se da si rotatorilor care sunt antrenati selectiv (se urmareste refacerea fortei extensoare pentru ultimile 20 grade). 3. mobilizari articulare pentru recastigarea extensiei complete si apoi marirea flexiei. 4. refacerea stabilitatii genunchiului atat prin exercitii de tonifiere musculara analitica cat si prin exercitii in lant kinetic inchis . Fizioterapeutic se poate opta pentru : - curenti diadianmici sau rectangulari (pentru efectul analgetic ,antialgic, miorelaxant, decontracturant, vasculotrofic si de stimulare musculara). -ultrasunetul poate introduce in organism diverse substante cu scop terapeutic avand efect analgetic ,vasodilatator si miorelaxant.

2. Entorsa: Este o afectiune posttraumatica reprezentata de intinderea si ruperea unor fibre ligamentare , putandu-se solda cu un genunchi stabil sau instabil in functie de gravitatea leziunii.Ca si tratament se opteaza pentru imobilizarea articulatiei sau pentru formele mai grave interventia chirurgicala.Recuperator dupa indepartarea contentiei se recurge la kinetoterapie pentru tonifierea anumtor muschi cu rol de stabilizare a articulatiei.Acesti muschi difera in functie de tipul entorsei : pentru entorsele ligamentelor laterale se antreneaza bicepsul crural si tensorul fasciei lata, pentru entorsa ligamentelor mediale se antreneaza semimembranosul , semitendinosul , croitorul ,dreptul intern si vastul intern iar pentru entorsa ligamentului incrucisat anterior se lucreaza ischiogambierii. 3.Fracturile : Pot fi fracturi a extremitatii inferioare a femurului , a extremitatii superioare a tibiei si peroneului sau ale rotulei toate aceste tipuri de fracturi intereseaza articulatia genunchiului.Recuperare in aceste fracturi implica 2 etape : a) etapa de imobilizare : in care optarea pentru posturi anti declive amelioreaza circulatia de intoarcere si evita formarea edemului.Mobilizarile active si activopasive au acelesi scop si mentin mobilitatea tibiotarsiana.Se mai poate opta pentru antrenarea fortei musculare a menbrului inferior opus si a membrelor superioare in eventualitatea folosirii de carje si ulterior a bastonului. b) etapa post imobilizare : in care se adopta exercitii pentru refacerea mobilitatii articulare,a fortei musculare, a stabilitatii si controlului motor la nivelul

articulatiei.reluare mersului se face initial cu carje apoi baston indicat ar fi ca pentru inceput mersul sa fie reluat intr-un bazin cu apa. 4.Ruptura de menisc : Este un accident survenit pe o meniscopatie preexistenta care a creat o degenerescenta, cu sau fara depunere de calcar. Se poate prezenta ca ruptura longitudinala completa (care este caracteristica mai ales meniscului extern) sau ca ruptura oblica sau combinata cu dezinsertie. Meniscurile au rol de a creea o congruenta perfecta intre condilii femurali si platoul tibial, de a creea o mai buna repartitie a presiunilor intraarticulare, de a permite o mai buna alunecare a capetelor osoase articulare.Leziunile meniscului compromit vascularizatia acestuia, ceea ce explica de ce tratamentul conservator are putine sanse de reusita, indicatia terapeutica ramanand cea chirurgicala. Prin programul de recuperare a genunchiului operat, se urmaresc patru obiective esentiale: a) Indoloritatea se obtine prin: - administrarea unei medicatii antiinflamatorii si si antialgice generale; - crioterapia sau termoterapia ( dupa caz); - electroterapia; - roentgenterapia; - repaus articular; - interventii chirurgicale. b) Stabilitatea genunchiului are doua aspecte: - stabilitate pasiva stabilitate ortostatica; - stabilitate activa stabilitate in mers; Stabilitatea pasiva, mai ales in cazul genunchiului operat fara succes, poate fi obtinuta cel putin partial prin: - tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului; - cresterea rezistentei ligamentare; - evitarea cauzelor care afecteaza genunchiul ca: obezitatea, ortostatism si mers prelungit, mers pe teren accidentat, flexie puternica, flexie extensie libera, in momentul trecerii de la o pozitie de repaus la ortostatism, etc. - aplicarea unor orteze care sa preia stabilitatea laterala sau posterioara a genunchiului Stabilitatea activa se realizeaza prin tonifierea muschilor interesati, respectiv: - muschiul cvadriceps, care slabeste semnificativ chiar dupa o imobilizare de 48 de ore. Pentru tonifierea cvadricepsului se executa contractii izometrice si exercitii cu contrarezistenta:

- muschiul tensor fascia lata se tonifica prin flexii si extensii ale soldului, din decubit lateral. c ) Mobilitatea genunchiului operat, este limitata. Pentru redarea mobilitatii genunchiului operat se urmareste reducerea flexum-lui. Si cresterea amplitudinii flexiei d) Coordonarea; Recuperarea incepe a doua zi dupa interventie si consta in : - contractii izometrice cvadricepsului, din ora in ora; - imobilizarii ale piciorului; - ridicarii pasive ale piciorului cu genunchiul intins, incepind dupa 3-4 zile de la operatie; - exercitii de flexie ale genunchiului la marginea patului, dupa scoaterea bandajelor; - mers cu baston din a 10-a zi de la operatie. Recuperarea continua cu: - electroterapie antalgica si antiinflamatorie; - tonifierea cvadricepsului; - masaj coapsa-gamba, cu evitarea genunchiului; - mobilizarea articulatiei; - crioterapia; Din saptamina a 3-a se incepe urcatul si coboritul scarilor. 5. Emondajul : Reprezinta operatia intraarticulara de inlaturare a osteofitelor, cartilajului degenerat, corpilor intraarticulari, meniscurilor rupte ,eventual ablatia ligamentelor incrucisate daca acestea sunt rupte asociind uneori si sinovectomia.In perioada imediat postoperatorie se incepe recuperarea prin contractii izometrice de cvadriceps si exercitii controlaterale de activare a musculaturii coapsei si gambei.Apoi se practica intens exercitii de mobilizare articulara , de refacere a stabilitatii si de ameliorerea mobilitatii controlaterale. Mersul se reia in 3 saptamani cu sprijin in baston,dar nu inainte de a fi asigurata o extensie completa a genunchiuluisi capacitatea pacientului de a executa flexia soldului cu genunchiul intins.

Realizat de Dr. Balbuzan Oana - Andreea Medic rezident recuperare med.,medicina fizica si balneologie - anul 2