Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
POSTTRAUMATIC
1
Mijloacele de unire ale elementelor constitutive ale articulaiei genunchiului sunt
reprezentate de:
capsula articular
ligamente: ligamentul rotulian, ligamentele posterioare, ligamentele colaterale,
ligamentele ncruciate
formaiunile aponevrotice de ntrire a capsulei
muchii periarticulari
presiunea atmosferic
La nivelul genunchiului au fost identificate mai multe burse (suprapatelar,
prepatelare, pretibiale).
Structurile musculare sunt reprezentate de muchii ce realizeaz micrile
fundamentale la nivelul articulaiei genunchiului:
ischiogambierii flexori ai genunchiului
cvadricepsul extensor al genunchiului
Inervaia este asigurat de ramuri din nervul sciatic i nervul crural.
Vascularizaia regiunii anatomice a genunchiului este asigurat de ramurti ale
arterei femurale profunde.
Particulariti biomecanice
Genunchiul este o articulaie cu un singur grad de libertate (flexie extensie), celor 2 micri
eseniale asociindu-li-se ns i rotaie intern respectiv rotaie extern.
Cel mai important aspect legat de biomecanica genunchiului este stabilitatea, a crei
recuperare are prioritate fa de mobilitate. Stabilitatea comport 2 aspecte: stabilitatea pasiv i
stabilitatea activ.
Stabilitatea pasiv a genunchiului este asigurat de:
forma suprafeelor articulare
formaiunile capsulo-ligamentare reprezentate de: ligamentul colateral intern, ligamentul
capsular intern, fascia lata, ligamentul colateral extern, tendonul popliteului, ligamentul
posterior, tendonul rotulian, fascia genunchiului, ligamentele ncruciate.
axele anatomice femuro-tibiale. n extensie complet, continuitatea aproape perfect a
axelor, ca i forele active musculare fac ca ruptura elementelor capsulo-ligamentare s
nu influeneze stabilitatea. Flexia i rotaia modific axele de sprijin, ceea ce determin
intrarea n aciune a factorilor stabilitii pasive. Genunchiului i se descriu 2 poziii de
solicitare extrem n timpul sprijinului unipodal:
flexie valg rotaie extern
flexie var rotaie intern
Deci, n sprijinul unipodal, dac genunchiul este extins, stabilitatea nu reprezint o
problem (rotaiile axiale nu mai sunt posibile). Dac ns genunchiul este n flexie, controlul
stabilitii este dificil, deoarece presupune: controlul unghiului de flexie, controlul gradului de
rotaie i controlul alunecrii laterale.
Se pot descrie cteva particulariti legate de traumatismele genunchiului:
ruptura izolat ligamentar de ligament ncruciat sau lateral nu determin laxitate
articular. n condiii de suprasolicitare mecanic, se poate ajunge la laxitate prin
distensie sau chiar ruptura secundar a unor elemente
ruptura izolat mai ales a unui ligament lateral sau ncruciat posterior se poate cicatriza
spontan, chiar dac nu perfect. Ruptura ligamentului ncruciat anterior i cea a cornului
posterior al meniscului intern nu se cicatrizeaz niciodat spontan.
primul semn al oricrei laxiti este pierderea controlului reciproc rotaie extern valg i /
sau rotaie intern var.
2
Stabilitatea activ a genunchiului este realizat de muchi, dintre care unii sunt muchi
poliarticulari ce controleaz i oldul. Acetia sunt:
dreptul anterior
dreptul intern
croitorul
vatii
popliteul
ischiogambierii
Despre ischio-gambieri este util de precizat faptul c trag napoi genunchiul i contribuie la
blocarea acestuia n timpul mersului, pe ultimele 15 20 0 de extensie, de unde i necesitatea
antrenrii lor pentru asigurarea stabilitii active a genunchiului.
Stabilitatea activ a genunchiului n mers se realizeaz prin nlctarea sau nzvorrea
genunchiului pe ultimele grade de extensie, care nseamn i rotaie extern a tibiei, ceea ce
permite condilului medial s se blocheze prin ntinderea ligamentului colateral extern i a
ligamentului ncruciat antero-extern. La nlctarea genunchiului particip cvadricepsul,
ischiogambierii (trag napoi genunchiul) i tricepsul sural (trage napoi condilii femurali i tibia).
Exist 2 sisteme de control a rotaiei externe a genunchiului:
I - cvadriceps + muchiul popliteu complex muscular care acioneaz n primele 60 0 de
flexie
II - ischio-gambierii + muchii labei de gsc (dreptul intern, croitorul, semitendinosul) +
tendonul reflectat al semimembranosului muchi responsabili de controlul flexiei peste
600.
n asigurarea stabilitii genunchiului la mers i n timpul sprijinului, un rol important joac
poziiile echilibrate ale bazinului pe femur , deoarece unghiurile de flexie-extensie, abducie-
adducie i rotaie ale articulaiei coxo-femurale fac s varieze braele prghiei muchilor
stabilizatori ai genunchiului i prin aceasta, fora lor stabilizatoare.
3
a) limitarea mobilitii. Are impact important asupra mersului, poziiei eznd
pe scaun, posibilitilor de aplecare etc. Putem deosebi o limitare
semnificativ a extensiei genunchiului, definit ca flexum, sau despre
limitarea amplitudinii flexiei acestei articulaii.
Flexumul este determinat de retracia capsular posterioar, retracia
ischiogambierilor, organizarea fibroas a aparatului capsulo-ligamentar posterior (aceti
factori pot fi influenai prin tratament recuperator), dar i prin fracturi, luxaii de rotul,
rupturi de menisc blocate etc care vor fi mai nti abordate ortopedico-chirurgical i
abia apoi pacientul va efectua tratament recuperator. Pierderea mobilitii pe ultimele
grade de extensie priveaz genunchiul de sistemul de nzvorre, deci de stabilitate n
mers n momentul sprijinului.
Reducerea amplitudinii flexiei poate fi consecina unor factori ce pot fi influenai prin
tratament recuperator (redori determinate de afectarea aparatului extensor retractur,
simfizare, aderene ntre planuri, blocarea rotulei sau de retractura capsulo-
ligamentar) sau a unor stopuri osoase (calusuri vicioase, materiale de osteosintez
metalic ce intereseaz articulaia, fragmente intraarticulare de menisc, de cartilaj sau
de os care blocheaz micarea, incongruene articulare).
Este util s subliniem faptul c o imobilizare prelungit induce redoare, dar i o
mobilizare prematur poate determina inconveniente: deplasri, hemoragie, durere,
desfacerea suturilor, ceea ce a determinat introducerea reeducrii posturale
postoperatorii imediate
b) instabilitate articular generat de:
- rupturi ligamentare
- ntinderi ligamentare
- dezinserii ligamentare
- rupturi de menisc
- atrofii musculo-tendinoase
- dezinserii musculo-tendinoase
- pseudartroz
- fracturi ale capetelor articulare etc
c) scderea forei musculare
d) retracturi (contracturi) musculare
e) incoordonare
f) durere avnd ca suport inervaia bogat a genunchiului i determinnd ea nsi
grade diferite de incapacitate funcional.
g) tumefacie articular
h) deviaia axial determinat de:
- rupturi capsulo-ligamentare
- fracturi ale capetelor articulare
- atrofii musculare etc
i) paralizia extensorilor sau flexorilor
4
Putem deci sistematiza astfel obiectivele tratamentului recuperator adresat genunchiului
posttraumatic:
a)Combaterea durerii
b)Corectarea deficitului de stabilitate
c) Corectarea deficitului de mobilitate
d)Reluarea mersului
5
zona de stabilitate critic, ntre 600 900 de flexie, prin cretere de for i de rezisten.
Se atrofiaz rapid prin imobilizare.
Mijloace utilizate pentru tonifierea muchiului cvadriceps cuprind:
exerciii izometrice
exerciii cu ncrcare progresiv
n legtur cu modalitile de antrenament utilizate pentru tonifierea cvadricepsului, se pot
face unele observaii:
muchiul vastul intern nu se poate antrena prin izometrie din extensie
complet, preferndu-se exerciiile rezistive pe ultimele 20-15 0 de extensie sau
exerciiile izometrice succesive cu genunchiul n unghiuri variabile ntre 20 0
100
antrenarea muchilor vati se face cel mai bine din poziia eznd (old la 90 0)
antrenarea muchiului drept anterior se face cel mai bine ntre 90 135 0 flexie
de old
recuperarea forei musculare a muchiului cvadriceps dureaz 3 6
sptmni
Exerciiile pentru creterea forei muchiului cvadriceps vor fi dublate de exerciii pentru
creterea rezistenei acestuia, n cadrul crora se recomand s se recurg la:
folosirea de contrarezistene mai mici, n cadrul unor exerciii repetate de
multe ori
bicicleta ergometric
mers pe biciclet pe teren n pant
genuflexiuni pn la 50% din flexia total
alergri pe teren variat
urcat i cobort de scri
vslit
tonifierea ischiogambierilor. Deoarece fora lor este adesea conservat dup traumatismele
genunchiului, se creeaz un dezechilibru ntre ei i extensorii genunchiului, care ar trebui
s aib o for de 3 ori mai mare dect a flexorilor. Ischiogambierii ai mai ales tendin la
retractur. n genunchiul instabil, ischiogambierii vor fi antrenai la nivelul celor 15 20 0 de
final de extensie.
Mijloacele prin care se poate obine creterea forei muchilor ischio-gambieri sunt:
exerciiile izometrice
exerciiile cu contrarezisten
Este necesar sublinierea unor particulariti legate de modalitile de tonifiere a
muchilor flexori ai genunchiului:
gradul de tonifiere al ischiogambierilor nu variaz cu unghiul n care se execut
izometria, deci pot fi exersai la orice unghi de flexie
se prefer totui primele grade de flexie pentru antrenament, pentru contribuia
la stabilitatea genunchiului la mers
tonifierea tricepsului sural, important pentru recuperarea stabilitii active a genunchiului,
trebuie s in seama de date rezultate din experiena clinic:
muchiul triceps sural se atrofiaz rapid prin imobilizare, ca i cvadricepsul
izometria sub gips nu l salveaz de atrofie
6
Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului sural i a tensorului fasciei lata pentru
asigurarea stabilitii genunchiului se poate face prin:
exerciii analitice specifice pentru fiecare muchi n parte
exerciii de stabilitate dinamic care vor include exerciii din sprijin unipodal, cu piciorul
pe un suport oscilant, poziie la care se adaug diferite grade de flexie i greuti purtate pe
umeri sau legate de piciorul nesprijinit
exerciii specifice de rotaie, pentru stimularea selectiv a musculaturii
7
urcatul i cobortul: pe plan nclinat, apoi trepte de nlimi gradate. Se
repet cu ncrcare.
pitul (sritul) peste care presupune flexie, stabilitate, echilibru
aplecatul care presupune flexia ntregului corp, cu posibilitatea anumitor
angulaii ale genunchiului
terapia ocupaional care va cuprinde: not, ciclism, maini cu pedale, pedalaj la
roata tocilarului sau activiti la utilaje cu pedal nalt. Dac este posibil ncrcarea,
se pot recomanda baschetul, voleiul etc
8
4) Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de leziune
Regiunea genunchiului poate fi sediul unei mari diversiti de leziuni traumatice, care
pot afecta diferitele structuri anatomice de la acest nivel. Putem astfel distinge:
a - leziuni cutanate i subcutanate
b - leziuni tendo-musculare
c - leziuni de menisc
d - leziuni ligamentare
e - luxaii ale genunchiului
f - fracturile de genunchi
g - deviaiile axiale ale genunchiului
h - paralizia de nerv crural
i - algoneurodistrofia
Adeseori coexist afectri ale diferitelor structuri anatomice, ceea ce face mai dificil
abordarea tratamentului recuperator adresat pacientului cu sechele posttraumatice
localizate la nivelul genunchiului.
b - Leziuni tendo-musculare
Se descriu unele particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de structura afectat
prin traumatism i de momentul abordrii acestui tratament. Astfel, n ruptura aparatului extensor
sau flexor al genunchiului, metodologia de recuperare difer n perioada de imobilizare fa de
perioada de dup ndeprtarea gipsului, dup cum reiese i din sistematizarea de mai jos:
Ruptura aparatului extensor
n perioada de imobilizare se recomand:
- exerciii izometrice de cvadriceps
- cureni de medie frecven formul excito-motorie (pentru
meninerea troficitii muchiului)
- electrostimulri bipolare
- masaj al coapsei i gambei
- aplicaii de diapulse
dup ndeprtarea gipsului se recomand:
- termoterapie
- masaj terapeutic
- exerciii pentru tonifierea cvadricepsului prin izometrie, exerciii rezistive
cu ncrcare progresiv
9
- exerciii pentru recuperarea mobilitii genunchiului, mai ales prin
mobilizri active
- terapie local antialgic i antiinflamatoare sub forma aplicaiilor de
ultrasunet, cureni diadinamici, cureni de medie frecven
- reluarea mersului iniial cu sprijin n baston, cu evitarea urcrii i
coborrii scrilor. La un mers normal se poate ajunge dup 2 sptmni.
Srituri nu vor putea fi performate dect dup 5 6 sptmni.
Ruptura ischiogambierilor. Tratamentul recuperator va urmri n aceast situaie:
tonifierea cvadricepsului i ischiogambierilor
reducerea contracturii ischiogambierilor, prin:
- termoterapie i masaj, urmate de mobilizri manuale cu ntindere
progresiv
- galvanizri decontracturante
- aplicaii de ultrasunet
- unde scurte
- posturi de ntindere sub cldur de 3-4 ori pe zi cte 30 minute
Unele dintre entitile ce se constituie consecutiv traumatismelor diverse ale structurilor
tendo-musculare ale genunchiului necesit deasemenea o abordare specific i ct mai
precoce. Astfel, n miozita calcar se poate vorbi de un tratament preventiv dar i de un
tratament recuperator.
Miozita calcar
tratamentul preventiv se indic n cazul oricrui traumatism muscular
ce a determinat o tumefacie muscular dureroas i const n:
- repaus obligatoriu la pat
- aplicaii locale de ghea pentru 3-4 zile, apoi termoterapie
- evitarea masajului
- roentgenterapie antiinflamatorie
- diapulse
- mobilizri uoare fr ncrcare, pe toat amplitudinea de
micare. Iniial pasive i pasivo-active
Se recomand evitarea interveniilor chirurgicale, ce ar mri sngerarea dar
i evacuarea cu grij a hematomului pe a crui structur se poate constitui
miozita calcar.
tratamentul conservator adresat miozitei constituite se compune din:
- termoterapie prelungit (2 3 ore zilnic) asociat cu
- mobilizri active
- galvanizri pentru creterea circulaiei
- ultrasunet
- unde scurte
- kinetoterapie pentru tonifierea progresiv a cvadricepsului
10
programul de recuperare a forei i rezistenei cvadricepsului, ale crui
principii au fost expuse anterior
masaj
termoterapie
exerciii de cretere a rezistenei ligamentare prin ntinderi blnde, ferme i
repetate
Este necesar s precizm faptul c recuperarea se poate obine n 3 6 sptmni.
Contractura (retractura) cvadricepsului asociat cu atrofia de cvadriceps i
apare dup imobilizarea prelungit a genunchiului n extensie. La imposibilitatea
efecturii flexiei de genunchi vor contribui, alturi de retractur i aderenele dintre
planurile anatomice determinate de organizarea colagenic a edemului
posttraumatic.
Practic, tratamentul recuperator va viza recuperarea flexiei genunchiului prin
metodologia descris anterior.
c - Leziunile de menisc
Evoluia leziunii de menisc netratate chirurgical (prin meniscectomie total sau parial)
poate conduce la:
atrofie de cvadriceps rapid instalat
genunchi dureros instabil
hidartroze repetate
lezarea cartilajului articular, cu instalarea gonartrozei
Postoperator dup interveniile pentru leziunile de menisc, se recomand atel
gipsat pentru meninerea genunchiului n extensie aprox. 10 zile. Uneori este
suficient doar un bandaj compresiv.
Recuperarea postoperatorie se iniiaz n serviciul de ortopedie i va consta n:
contracii izometrice ale cvadricepsului la fiecare or
pompaje ale piciorului
ridicri pasive ale membrului inferior cu genunchiul ntins dup 3 4
zile
mersul cu crje, fr ncrcare din ziua a 4-a
flexia genunchiului la marginea patului din ziua a 4a a 5-a dup
scoaterea bandajului
mers cu baston din ziua a 10 a
Recuperarea va fi continuat i dezvoltat n servicii specializate, unde se vor efectua:
11
aplicaii de ghea, apoi de cldur pe genunchi
electroterapie antalgic i antiinflamatoare
masaj terapeutic pentru coaps i gamb cu evitarea regiunii genunchiului
programul specific de tonifiere a cvadricepsului
mobilizarea genunchiului
ncrcarea progresiv a membrului inferior
renunarea la baston este posibil la 3 4 spt. postoperator
urcarea i coborrea scrilor nu se recomand dect din sptmna a
4 a postoperator
d - Leziunile ligamentare
Cunoscute ca entorse ale genunchiului, leziunile ligamentare se constituie ca urmare
a unor micri exagerate de rotaie, flexie, extensie dar i prin abducia sau adducia
efectuate cu genunchiul extins. Gradul afectrii ligamentare, care influeneaz gradul de
instabilitate articular, determin clasificarea entorselor n: entorse cu articulaie stabil
(uoare sau medii) i entorse cu articulaie instabil (grave), fiecrei categorii fiindu-i
caracteristic o anumit metodologie a tratamentului recuperator.
n sistematizarea de mai jos sunt redate schematic principalele mijloace fizical kinetice la
care se poate apela n tratamentul fiecreia dintre aceste forme de leziuni ligamentare.
12
electroterapie, din al crei domeniu se pot utiliza: cureni diadinamici,
cureni de medie frecven, ultrasunet, unde scurte etc
mobilizri articulare progresive, controlate prin durere i prin eventuala
refacere a epanamentului articular
kinetoterapie de tonifiere muscular a stabilizatorilor genunchiului, care va ine
seama de cteva recomandri metodologice:
cvadricepsul va fi lucrat cu atenie
pentru entorsele externe, se va insista pe tonifierea tensorului fasciei lata
i a bicepsului crural
pentru entorsele interne, se va insista pe tonifierea semimembranosului,
semotendinosului, croitorului, dreptului intern, vastului intern
n afectarea ligamentului ncruciat posterior i a ligamentului calotei
condiliene se va antrena atent tricepsul sural
n afectarea ligamentului ncruciat anterior se va insista pe tonifierea
ischiogambierilor
e - Luxaiile genunchiului
13
Sunt definite prin ruptura capsulei i ligamentelor i se pot asocia cu fracturi, plgi, rupturi
vasculare etc. Atitudinea n faa unui pacient cu luxaie de genunchi este difereniat, n funcie
de localizarea i de gravitatea acesteia. n sistematizarea de mai jos sunt surprinse
particulariti ale atitudinii terapeutice n diferite forme de luxaii de genunchi.
A- Luxaii femuro-tibiale
Luxaiile uoare presupun:
reducere pe loc
recuperare ca la entorsele de genunchi, n funcie de leziunile capsulo-
ligamentare
Luxaiile mai severe oblig la o atitudine terapeutic ferm att n perioada de
purtare a gipsului ct i dup ndeprtarea acestuia. Astfel::
reducerea se va face n spital
aparatul gipsat pelvipodal va fi purtat 1 3 luni, cu atenie la eventuale
tulburri ischemice sau neurologice
Se recomand
efectuarea de contracii izometrice sub gips
exerciii de pompaj al piciorului
postura ridicat a membrului inferior
aplicarea de diapulse pe genunchi, peste gips 2 3 edine pe
sptmn
Dup degipsare vor fi recomandate:
bandaj elastic
program kinetic pentru recuperarea mobilitii genunchiului
tonifiere muscular, iniial fr ncrcare, cu ajutorul scripeilor i hidrokinetoterapiei
introducerea treptat a rezistenei la micrile active contraindicat n cazul
persistenei hidartrozei
reluarea mersului cu ncrcare parial
combaterea durerii i inflamaiei
n luxaiile complicate, dup intervenia chirurgical, tratamentul recuperator va fi adecvat
tipului de intervenie i deficitului funcional constatat.
14
f - Fracturile de genunchi
Funcia genunchiului este sever afectat de fracturile de la acest nivel, care cuprind:
fracturile extremitii inferioare a femurului: unicondiliene, supraintercondiliene,
supracondiliene, epifizare (decolare epifizar)
fracturile extremitii superioare a tibiei: fractura spinelor tibiale, fractura platoului tibial,
fracturile juxtaarticulare, decolarea epifizei tibiale superioare
fracturile extremitii superioare a peroneului asociate de obicei cu fractura de
platou tibial extern sau / i cu diastazisul tibio-peronier
fracturile rotulei fisuri sau fracturi cu sau fr deplasare
a. b.
Fracturi ale platoului tibial.
a.cominutiv b.cu deplasare i asociat cu fractur a epifizei proximale a peroneului
15
adoptarea poziiei proclive a membrului inferior
utilizarea de angiomat
micri de pompaj al piciorului
masajul uor al piciorului, gambei, coapsei (dac este posibil)
kinetoterapie respiratorie abdominal
c) meninerea tonusului muscular se va face prin:
izometrie de cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural, fesieri mari,
abdominali la fiecare or, 3 5 contracii de 5 6 secunde
stimulri electrice n aplicaie bipolar (mai ales pentru vastul intern i
triceps)
cureni de medie frecven
d)prevenirea redorilor articulare impune:
mobilizri ale oldului
flexii ale trunchiului pe bazin
mobilizri ale gleznei i degetelor picioarelor
e)meninerea strii generale bune i pregtirea mersului
kinetoterapie respiratorie
mobilizarea general a segmentelor corpului
tonifierea musculaturii membrelor superioare
dup ndeprtarea imobilizrii, obiectivele i mijloacele tratamentului recuperator
vor avea caracter specific:
a)reantrenarea la ortostatism i mers presupune:
readaptarea la ortostatism
mers n crje, fr sprijin
mers n crje, cu ncrcare progresiv
mers n baston
b)tratament antialgic i antiinflamator - eventual puncie evacuatorie sau infiltraii
intraarticulare
Se impune o precizare: electroterapia de profunzime estre contraindicat n cazul
osteosintezelor metalice
c) tonifierea musculaturii se va realiza prin:
continuarea izometriei
exerciii cu contrarezisten (pot genera deplasri)
d)mobilizarea articular
dac este vorba de un stop osos (calus exuberant, incongruen
articular, fragment detaat) recuperarea nu are sens dect dup
rezolvarea chirurgical
Sunt utile cteva precizri legate de durata imobilizrii i de momentul n care este
permis mersul n fiecare dintre tipurile de fracturi de genunchi descrise:
n fracturile unicondiliene ale extremitii inferioare a femurului aparatul
gipsat este recomandat pentru 30 45 zile iar mersul se reia dup 2 luni
n fracturile supraintercondiliene i supracondiliene imobilizarea n aparat
gipsat dureaz 2 luni iar mersul se reia dup 3 luni
n fracturile epifizare, dup aproximativ o lun de imobilizare, se instaleaz
aparatul pelvipodal de mers pentru 1 2 luni
n fracturile spinelor tibiale se utilizeaz imobilizarea n atel gipsat
pentru 3 4 sptmni, apoi aparatul pelvipodal este util pentru mers pe o
durat de o lun
n fracturile de platou tibial
16
aparatul gipsat se poart pentru 4 6 sptmni (sau chiar 3 sptmni n
cazurile mai simple) dac s-a practicat traciune cu broe prin calcaneu
dac a fost necesar osteosinteza metalic, imobilizarea n gips dureaz 3 4
sptmni iar apoi, pentru 4 6 sptmni este recomandat extensia pe atel
Braun. Sprijinul pe membrul inferior afectat este permis dup 10 12
sptmni.
n ambele situaii, mobilizrile activo pasive i active fr ncrcare ncep la pat,
din perioada de impbilizare n atel.
n fracturile juxtaarticulare fr deplasare, perioada de purtare a gipsului
poate fi de 4 8 sptmni iar mobilizrile n pat se recomand chiar de la 3
sptmni, dac gipsul a fost ndeprtat
n fracturile de rotul, atitudinea va fi deasemenea difereniat:
n fisuri i fracturi verticale, fr deplasare se recomand repaus la
pat, aplicaii de ghea local i bandaj compresiv pentru 15 20 zile
n celelalte fracturi fr deplasare aparatul gipsat se recomand
pentru 25 30 zile
n fracturile cu deplasare, dup intervenia chirurgical, recuperarea i
mersul ncep dup 15 20 zile de purtare a atelei gipsate
dup patelectomiile totale sau pariale mersul va fi reluat dup 3
sptmni
Sechelele acestor fracturi pot fi:
consolidarea vicioas cu deformare n valg, var, recurvatum - care determin
incongruen articular
hidartroza cronic reacional
laxitatea capsulo-ligamentar care va determina entorse repetate
calusuri exuberante care determin blocarea articulaiei, compromiterea vaselor
i nervilor din spaiul popliteu
consolidare ntrziat, pseudartroz
redori sau anchiloze articulare
gonartroza
amiotrofii
retracturi musculare
Fiecare dintre aceste sechele ridic probleme specifice de tratament recuperator,
tratate n capitole anterioare ale acestui curs.
17
Este important deoarece are rsunet semnificativ asupra aparatului extensor al
genunchiului iar tratamentul recuperator va consta n recuperarea forei cvadricepsului, n
paralizia parial i a muchiului psoasiliac n paralizia total.
Programul recuperator va beneficia de mai multe mijloace specifice, ntre care kinetoterapiei
i revine un rol deosebit. Se va recurge astfel la:
stimulri electrice
aplicarea de cureni de medie frecven
masaj terapeutic
ntinderi pasive ale muchiului cvadriceps
reeducarea extensiei genunchiului
mobilizri prin scripetoterapie
pedalare pe biciclet
exerciii izometrice
extensii cu contrarezisten
exerciii de cretere a rezistenei (urcat i cobort scri, genuflexiuni, biciclet
orgometric)
i - Algoneurodistrofia
Tratamentul recuperator complex al acestei entiti a fost dezvoltat n capitolul de
recuperare a sechelelor generale posttraumatice.
5) Ortezarea genunchiului
Pentru activiti zilnice i sportive, n scopul compensrii instabilitii ligamentare, au
fost propuse diferite modele de orteze de genunchi, care prezint avantajul de a putea fi
montate i purtate uor, asigurnd astfel confortul i compliana bolnavului.
18
orteze pentru controlul genunchiului n plan frontal
Se pot utiliza i orteze care s asigure concomitent controlul oldului, genunchiului,
gleznei i piciorului.
Ortezele dinamice sunt recomandate dup fracturi, arsuri, postoperator sau chiar la
pacienii cu sindrom de neuron motor central.
Purtarea de orteze este contraindicat n:
osteoporoz sever
tromboflebit
blocaj osos al mobilitii articulare
aliniament articular anormal
Pentru reeducarea funcional a genunchiului (dar i a oldului) au fost imaginate diverse
dispozitive, care s permit un ct mai mare grad de mobilitate articular, concomitent cu
ndeplinirea unor criterii de uurin a utilizrii acestora:
a - Sinovectomia
n zilele 3 5 postoperator pacientul beneficiaz de:
posturri pentru evitarea flexumului
mobilizri pasive i activo-pasive reglate de intensitatea reaciei inflamatorii
19
contracii izometrice
la 7 zile portoperator se ncepe mersul n crje
la 10 12 zile postoperator - ncepe mersul n baston
la 3 sptmni postoperator - se poate ncepe sprijinul total
refacerea controlului motor continu 2 6 luni
b - Meniscectomia
Este o intervenie esenial n cazul rupturilor de menisc, datorit riscului de instalare a
artrozei de genunchi dar i datorit faptului c nu este previzibil o vindecare spontan
n acest tip de leziune.
Abordarea postoperatorie a pacientului cruia i s-a practicat meniscectomie
presupune:
purtarea unei atele sau a unui bandaj compresiv pentru 10 12 zile, timp n
care nu se execut sprijin pe membrul inferior afectat
din a 2-a zi postoperator ncepe programul de tonifiere muscular, care va
cuprinde:
exerciii izometrice pentru muchiuul cvadriceps i pentru muchii
ischio-gambieri
micri active libere de pompaj al piciorului
flexii pasivo-active ale oldului, cu genunchiul extins
remobilizarea genunchiului ncepe dup scoaterea firelor i urmrete
recuperarea stabilitii i coordonrii
mersul se face cu sprijin n baston timp de 3 4 sptmni dup intervenia
chirurgical
urcatul i cobortul scrilor sunt permise dup trecerea a 4 sptmni de la
intervenia chirurgical
20
abordarea mersului se va face dup recuperarea extensiei
complete a genunchiului i dup recuperarea capacitii de flexie a
oldului cu genunchiul extins (ridicarea membrului inferior de pe
planul patului, cu genunchiul extins)
respectarea regulilor de igien ortopedic a genunchiului este esenial pentru
obinerea de rezultate durabile ale tratamentului ortopedic i recuperator
d - Osteotomiile
Reprezint tratamentul etiologic al gonartrozei secundare dezaxrilor de genunchi. Este util
precizarea unor elemente practice legate de acest tip de intervenie chirurgical:
- fixarea fragmentelor osoase se face cu material metalic de osteosintez
- imobilizare n gips dureaz 30 45 zile, perioad n care se ncepe recuperarea dup
regulile specifice
- reeducarea funcional propriu-zis ncepe dup degipsare i const n aplicarea mai
multor modaliti de tratament recuperator:
mobilizri autopasive, pasive, pasivo-active, active fr ncrcare
tonifiere muscular
masaj
electroterapie antialgic i antiinflamatoare
tratamentul edemului
mers n crje, fr sprijin pentru o perioad de 3 luni
ulterior se recomand mers cu ncrcare 8 10%
mersul cu sprijin n baston va ncepe dup aprox. 7 luni
Dac se folosesc sisteme de fixare exterioar complex:
gipsul nu este necesar
din ziua a 2-a a 3-a ncep mobilizri pasive ale genunchiului, cu pacientul
aezat n fotoliu
din ziua a 10 a se recomand mers cu descrcare i exerciii active
dup 8 10 sptmni se va proceda la scoaterea cadrului de fixare i va
ncepe sprijinul progresiv pe membrul inferior afectat
e - Patelectomia
Este un tip de intervenie chirurgical ce aduce un prejudiciu funcional pentru genunchi,
deoarece:
scade fora de extensie a cvadricepsului
scade rezistena la efort a genunchiului
genereaz instabilitate
Efecte favorabile ale practicrii patelectomiei sunt reprezentate de:
ameliorarea durerilor
stoparea sau ntrzierea degradrii femuro-tibiale
Tratament recuperator adresat pacientului cu patelectomie este structurat astfel:
n perioada de imobilizare n aparat gipsat (3 sptmni postoperator), obiectivul este:
meninerea forei de contracie a cvadricepsului
dup suspendarea imobilizrii se recomand exerciii activo-pasive i active pentru
realizarea unor obiective importante din punct de vedere funcional:
rectigarea stabilitii
recuperarea mobilitii controlate
21
refacerea abilitii genunchiului
mersul cu sprijin n baston va fi meninut pn la realizarea nzvorrii genunchiului prin
recuperarea aparatului extensor al genunchiului
respectarea regulilor de igien a genunchiului este fundamental pentru conservarea
beneficiilor terapeutice aduse de intervenia chirurgical i de tratamentul recuperator.
f - Artroplastiile
Sunt numeroi pacienii care sunt supui n ultimii ani acestui tip de intervenie chirurgical
pentru diferite forme de patologie a genunchiului, n scopul refacerii configuraiei acestei
articulaii la parametri ct mai funcionali. n funcie de criterii specifice chirurgiei ortopedice, se
poate recurge la protezarea parial sau total a genunchiului, fiecare dintre acestea
presupunnd i unele particulariti ale tratamentului recuperator postoperator, dup cum se
observ i din sistematizarea redat mai jos:
Proteza parial presupune nlocuirea condililor femurali sau a platourilor
tibiale.
22
purtarea unui pansament compresiv sau chiar gips cteva zile
mobilizare activ din ziua a 5-a a 6-a
mers cu ncrcare din a 2-a a 3-a sptmn postoperator
Pentru pacienii care naintea interveniei chirurgicale aveau posibilitatea efecturii unei flexii de
genunchi de pn la 1550, a fost conceput un sistem de fixare flexibil a genunchiului care, cu e
reabilitare corespunztoare, permite o via activ a bolnavului operat.
Implantul presupune i nlocuirea suprafeei posterioare a rotulei, nu doar a suprafeelor osoase
i a cartilajului deteriorate aferente femurului i tibiei, iar fixarea se face la toate cele 3 oase ce
particip la realizarea articulaiei: femur, tibie, peroneu
Tratamentul recuperator nceput n spital trebuie continuat la domiciliu, n scopul obinerii
forei musculare corespunztoare a stabilizatorilor genunchiului i pentru reeducarea mobilitii.
Sporturile solicitante vor fi evitate n general:
alergri
srituri
sporturi de contact
mers solicitant, susinut
pedalaj susinut pe biciclet
tenis
schi
ridicri repetate de greuti mari
urcri repetate de scri
Dup recuperarea postoperatorie complet, vor fi desfurate activiti sportive care s nu
presupun un impact major: mers, not, golf, mers relaxat pe biciclet etc
g - Artrodeza
Este recomandat pentru cazurile n care artroplastia nu poate fi efectuat: condiii de sepsis
local, ntr-un context general nefavorabil (diabet zaharat, obezitate, imunosuprasie). Din punct de
23
vedere tehnic, stabilitatea artrodezei poate fi asigurat prin fixare extern sau printr-o tij
centromedular (care prezint avantajul rezistenei la torsiune i flexie dar i stabilitate).
h - Implant condrocitar autolog (doar condil femural sau doar trohlee) poate fi
asociat sau nu cu implant de menisc sau de tendon rotulian
Tratamentul recuperator vizeaz asigurarea stabilitii procedurii chirurgicale i asigurarea
nivelului funcional optim al articulaiei.
24