Metode de recuperare n ruptura de menisc

1.Anatomia genunchiului
n alctuirea articulaiei genunchiului intr:
- femurul: acesta este unicul os al coapsei i prezint n partea inferioar dou proeminene numite
condili femurali, care se sprijin pe partea superioar a tibiei.
- meniscurile joac rolul unor pernie amortizoare ntre femur i tibie. Acestea susin aproximativ
40% din sarcinile mecanice exercitate asupra genunchiului. mpreun cu ligamentele, acestea
asigur stabilitatea articular, fr a mpiedica mobilitatea.
- ligamentele ncruciate sunt situate n mijlocul genunchiului, acestea meninnd conctactul
dintre femur si tibie.
- platoul tibial este partea superioar a tibiei pe care se sprijin femurul.
- tibia este cel mai voluminos dintre oasele gambei i este situat n partea intern a gambei.
- peroneul/fibula: este un os lung localizat n partea extern a gambei, jucnd un rol minor n
cadrul articulaiei.
- cartilajul articular acoper extremitile osoase ale tuturor articulaiilor mobile. Aceasta este o
suprafa de frecare i de transmitere a presiunilor.
- capsula articular mbrac i delimiteaz articulaiile mobile. Aceasta contribuie la meninerea n
contact a structurilor articulaiei i la asigurarea stabilitii acesteia.
- rotula.
- sinoviala este membrana care acopera interiorul capsulei articulare. Functia ei este aceea de a
facilita alunecarea suprafeelor articulare unele pe altele, datorita lichidului sinovial pe care l
secreta
- lichidul sinovial.
- ligamentul patelar unete partea inferioar a rotulei cu partea superioar a tibiei.
- tendonul muchiului cvadriceps se afl n partea ventral a genunchiului, n partea superioar a
rotulei. El intervine n timpul micrilor de ntindere a gambei.
- ligamentele externe i interne asigur stabilitatea articulaiei. Rolul lor este acela de a limita
micrile spre partea exterioar i interioar.
2. Biomecanica articulatiei genunchiului
Biomecanica articulaiei femuro-tibiale
Micarea principal n aceast articulaie este cea de flexie-extensie la care se adaug
micri secundare rotaie (intern i extern); poate apare i o foarte redus micare de nclinare
lateral.
a. Flexia extensia este micarea principal . Atunci cnd membrul inferior lucreaz n lan
cinematic deschis articulaia femuro-tibial joac rol de prghie de gradul III, iar n lan cinematic
nchis articulaia joac rol de prghie de gradul I .
Micarea de flexie-extensie nu se face n jurul unui ax fix datorit formei volute a
condililor femurali.
Deplasarea segmentelor difer dup modul de aciune a membrului inferior: n lan
cinematic deschis femurul rmne fix, tibia alunec pe el; n lan cinematic nchis tibia rmne
fix, femurul alunecnd pe tibie.
Micarea de flexie ncepe cu o rostogolire i se termin cu o rotaie pe loc.
Limita flexiei o reprezint ntlnirea feelor posterioare ale segmentelor (coaps i gamb).
Principalii flexori ai genunchiului (n lan cinematic deschis) sunt: bicepsul femural i

semimembranosul, la care se asociaz i semitendinosul, gemenii (din tricepsul sural), popliteul,

plantarul mic i croitorul. Flexia asociaz i o micare de rotaie intern.
Micarea de extensie ncepe cu rotaia extremitii femurului i se termin cu rostogolirea
pe platoul tibial. Extensia asociaz i o rotaie extern a gambei (datorit bicepsului femural).
Extensia este limitat de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul ncruciat anterior i
posterior, ligamentele colaterale i muchii ischiogambieri. n extensie complet se obine poziia
de nzvorre n care fora muscular nu mai este necesar . Principalii extensori sunt
cvadricepsul i tensorul fasciei lata; la aciune se asociaz tendonul cvadricepsului i rotula care
fac parte din aparatul complex de extensie al genunchiului . Extensorii, fiind muchi
antigravitaionali, au for de aciune total mai mare ca cea a flexorilor.
b. Rotaia intern extern se datoreaz nlimii diferite a condililor femurali i a
ligamentelor ncruciate; rotaia normal maxim activ este de 15-20o iar cea pasiv de 35-40o i
se realizeaz n jurul unui ax vertical care trece prin centrul spinelor tibiale.
Rotaia extern este realizat de bicepsul femural iar cea intern de semimembranos,
popliteu, semitendinos, dreptul intern i croitor. Musculatura rotatoare intern este mult mai bine
reprezentat dect cea extern, deoarece rotaia intern este o micare obinuit asociat flexiei, pe
cnd rotaia extern este excepional.
c. nclinarea lateral - este limitat de ligamentele colaterale; acestea sunt tensionate la
maxim n extensie i complet relaxate n semiflexie .
d. deplasarea nainte-napoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitat de
ligamentele ncruciate .
Biomecanica meniscurilor
Meniscurile sunt solidare cu tibia; ele se deplaseaz n flexie dinainte-napoi pe tibie i se
apropie ntre ele posterior, iar n extensie micarea este invers, prin modificarea formei .
Funciile biomecanice ale meniscurilor (dup Bouillet-Graver) sunt :
-completeaz spaiul liber ntre suprafeele articulare;
-centreaz sprijinul femurului pe tibie;
-particip la lubrefierea suprafeelor articulare ( asigur repartiia uniform a sinoviei pe suprafaa
cartilajelor);
-amortizor de oc ntre extremitile osoase;
-scad frecarea - prezena meniscurilor mparte articulaia femuro-tibial n dou articulaii
distincte, n care frecarea in dubl devine simpl.
Biomecanica articulaiei femuro-patelare
n sens vertical, rotula este fixat ntre tendonul rotulian i tendonul cvadricipital (ntre ele ia
natere un unghi deschis nafar), singurul element motor care acioneaz asupra rotulei (ridic
rotula i o trage nafar).
Rolul rotulei este de a deprta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maxim; astfel braul
de prghie al cvadricepsului crete cu 50%. n flexie, forei reprezentat de greutatea corpului i se
opune o rezisten reprezentat de cvadriceps i aparatul rotulian, rotula uurnd activitatea
cvadricepsului.
3.Ruptura de menisc
3.1 Fiziopatologie

Traumatismele fibrocartilajelor articulare sunt reprezentate doar de leziunile meniscale ale

articulaiei genunchiului. Aceste leziuni pot fi singulare sau se pot asocia cu oricare alt tip de
leziune (entorse, luxaii, fracturi).
Leziunile meniscului compromit vascularizaia acestuia, ceea ce explic de ce tratamentul
conservator are puine anse de reusit, indicaia terapeutic ramnnd cea chirurgical.
Leziunile de menisc sunt formaiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic n zona
fibroas. Meniscurile au rol de a creea o congruen perfect ntre condilii femurali i platoul tibial,
de a creea o mai bun repartiie a presiunilor intraarticulare, de a permite o mai bun alunecare a
capetelor osoase articulare.
Ruptura de menisc se poate prezenta ca:
ruptura longitudinal (complex) caracteristic mai ales meniscului intern;
rupturi transversale, caracteristice meniscului extern,
ruptura oblic
combinat cu dezinseria fie a coarnelor fie periferic.
Meniscurile sunt bine ancorate (n special cel intern) la structurile din jur: la femur , la
tibie, la rotul, ligamente ncruciate, capsule, ligamentul lateral i intern. Meniscul intern este cel
mai expus traumatizrii (80% din leziunile meniscale), datorit fixitii lui la structurilor din jur
(mai ales la ligamentul lateral intern) ca i presiunilor mai mari ce se exercit asupra lui prin
condilul femural intern, prin care trece proiecia centrului de greutate a corpului
Exist trei mecanisme care ar produce rupturile meniscului:
Flexie urmat de o extensie puternic asociat cu o rotaie a genunchiului n timp ce tibia este
fixat, prin blocare la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele
ghetelor este o cauz frecvent (56 % din rupturile de menisc sunt ntlnite la fotbaliti).
Asocierea concomitent a unei flexii cu rotaie extern i vag forat, ceea ce deschide interlinia
intern articular i va ncarcera meniscul, care va fi strivit la extensia urmatoare.
n cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu
rupturi de ligamente, ncruciate sau laterale.
3.2 Semne i simptome
La ruptura de menisc, bolnavul prezint o durere violent, brusc nsoita de impoten
funcional imediata. Uneori apare blocajul articular, hidrartroza este aproape regulat, iar
hemartroza este destul de frecvent
3.3Diagnosticul
Testarea articulaiei genunchiului
Palparea este unul dintre criteriile clinice care stabilete:
temperatura tegumentelor care indic procese inflamatorii n cazul tegumentelor
calde sau algoneurodistrofii n cazul tegumentelor reci;
gradul de suplee al pielii i esutului subcutanat urmare a strii de uscciune sau
umiditate a pielii;
punctele dureroase la presiune;
pulsaia arteriala.
Prin palpare se mai poate stabili de asemenea, continuitatea osoas, mobilitatea anormal,
articular sau osoas, crispaiile esutului osos sau ale celui cartilaginos.
Msurtorile n afeciunile aparatului locomotor se fac comparativ (membrul sntos
membrul afectat) i reprezint alt criteriu clinic. Msuram circumferina articular, circumferina
segmentului (crescut n edem i staz n atrofii) ca i n lungimea membrului sau a segmentului de
membru traumatizat.

Bilanul articular este de asemenea, un criteriu clinic i const in msurarea unghiurilor de

micare articular (testing-ul articular).
Statica i mersul se studiaz prin aprecierea static monopolar i bipolar a mersului care,
ca produs dinamic, permite evidenierea coordonrii i a mobilitii articulare n cadrul unghiurilor
utile i tuturor forelor musculare ale membrelor inferioare.
3.4 Tratamentul
Obiectivele tratamentului balneofiziterapeutice sunt:
a) reducerea durerii, care este factorul determinant n cadrul recuperrii deoarece gonalgia
ngreuneaz sau face imposibil aplicarea programului recuperator;
b) obinerea stabilitii, care este de fapt principala funcie a genunchiului;
c) obinerea mobilitii;
d) coordonarea micrii membrului inferior
FIZIOTERAPIA
Curenii diadinamici
Curenii diadinamici utiliznd aplicaia transversala a electrozilor (articulaia ntre cei doi
poli) prefernd formula:
a) difazat fix, care rezult din suprapunerea a doi cureni monofazai cu un decalaj de
perioada. Vrfurile impulsurilor sunt asemntoare ns rmnnd la un anumit nivel, de unde
rezulta o curba asemntoare cu aceea a unui curent continuu peste care se suprapun 100 de
impulsuri, de forma sinusoidal.
b) perioada scurt, n care, la intervale regulate de o secund, se alterneaz brusc
monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secund, cu difazatul fix de 100 impulsuri pe secund.
Durata este de un minut.
c) perioada lung este o forma special de suprapunere a doi cureni de 50 impulsuri.
Alternanta dintre monofazat i difazat, n cazul perioadei lungi, se face ntre 3 i 10 secunde.
Durata este de 2 minute. Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicaii
pe zi.
Curenii Trabert
Sunt cureni cu impulsuri de frecventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care catodul
este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creterea treptat a
intensitii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.
Curentul galvanic
Se utilizeaz intensiti mici, la pragul de sensibilitate..
La anod, se aeaz soluia de Cl2Ca, SO4Mg; de hidrocortizon etc.; la catod, salicilatul de
sodiu; la ambii poli Fenilbutazona. Se utilizeaz durate mari, 20-30 minute pentru o edin.
Cureni de medie frecven
Ca form particular de aplicare a cureniilor de medie frecven este interferen a n
profunzimea esuturilor a doi cureni sinusoidali de medie frecven care realizeaz prin
interferen un curent de joas frecven. Se nconjoar articulaia cu patru electrozi ai aparatului
utilizndu-se n general, ca formula antalgic: manual 100/ps 5 minute, spectru 0-100/ps 10
minute, manual 100/ps 5 minute.

Ultrasunetul
Utilizm dozaje reduse (0,4-0,8W/cm ptrai), n funcie de zona tratat, asociind i efectul
de sonoforez (unguent cu Hidrocortizon i eventual i alte antiinflamatorii). Durata este ntre 3-10
minute.
MASAJUL
Masajul genunchiului operat se execut prin cumularea unei serii de manevre ce se
adreseaz la nceput musculaturii coapsei i gambei urmnd nclzirea zonei prin creterea
circulaiei sanguine locale.
Uneori este necesar s se insiste asupra acestor regiuni datorit procesului de hipotrofie
musculara ce poate apare n timpul imobilizrii post operator. Asupra acestor regiuni se aplic
manevrele de netezire i frmntare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. Dup
aceea se trece la masajul propriu-zis al articulaiei genunchiului. Maseurul se va orienta asupra
capsulei ligamentare care unete cele trei oase: femurul, tibia si rotula.
Se ncepe cu manevrele de introducere innd genunchiul bolnav n flexie i netezind de la
articulaia genunchiului n sus spre muchiul cvadriceps care n afeciunile articulare ale
genunchiului prezint aproape ntotdeauna o atrofie pronunata. n continuare se trece la friciune
n sus, n jos, lateral sau circular. Se procedeaz n felul urmtor: se aplic policele pe ambele
margini ale sacului capsular cuprinznd cu celelalte degete fosa poplitee, ntorcndu-se pe acelai
drum, pn la tuberozitatea tibiei. n partea inferioar se execut friciunea mai mult n sens
orizontal.
Masajul prii posterioare se face cu genunchiul flectat pentru a ptrunde cu degetul mediu
i index lng tendoanele muchilor flexori n profunzime i frecionnd orizontal, vertical i
circular. Masajul se ncepe cu netezirea, dup care urmeaz Kinetoterapia.
KINETOTERAPIA
n prima sptmna(6 edine)
*prima zi - contracii izometrice ale cvadricepsulului i fesierilor ,flexii, extensii din
articulaia gleznei.
-flexii din CF(45%), cu genunchiul ntins, abducii din CF (20%)cu genunchiul ntins,
circumducii din CF cu genunchiul ntins (3 serii/5 sptmni), micarea este pasivo-activa.
*a doua zi - aceleai exerciii din culcat la care se adaug cele din stnd (pacientul i
asigur stabilitatea, inndu-se de scaun )
-flexii din CF, abducii din CF, extensii din CF, toate aceste micri se execut cu
genunchiul ntins(3 serii/5 repetri)
-miscari active.
*a treia zi - aceleai exerciii, aceleai poziii, crora li se aduga:
-din aezat la marginea patului ,kinetoterapeutul mobilizeaz cu mult atenie articulaia
genunchiului, pn la punctul n care apare durerea (se pornete de la o flexie de 35) micarea
pasiv (3 serii /10 repetri), cu pauz un minut ntre ele
-din culcat costal pe partea sntoas, abducii din CF, cu genunchiul ntins
-din culcat dorsal: flexia genunchiului cu alunecarea clciului pe planul patului. n primele
dou zile, micare pasiva ;
-mers cu ajutorul unui baston Canadian
*a patra zi pacientul este dus la sala de gimnastica

-din culcat dorsal: toate exerciiile nvate, cu meniunea c micrile vor fi executate
activ, sub atenta supravegherea a kinetoterapeutului, crescnd numrul de repetri pompajepe o
minge
-din culcat costal abducii din CF cu genunchiul ntins;
-din aezat :flexii /extensii, alunecri nainte-napoi pe o patina;
-din stnd la spalier toate micrile din articulaia oldului cu genunchiul ntins: ridicarea
piciorului operat pe prima ipc, corpul rmnnd n sprijin pe membrul integru, i ncercarea de
flexie din articulaia genunchiului prin proiecia trunchiului spre nainte, ridicri pe vrfuri, uor
joc de glezne, mers cu ridicri pe vrfuri la fiecare pas.
*a cincia zi Pacientul a ctigat mult la capitolul for, prin urmare poate lucra cu un lest
ataat pe glezn (sac cu nisip de 750 grame).
*a sasea zi Pacientul este externat. Msurtorile de final sunt:
-flexie : activ 90 , pasiv 110
-extensie : Nu exista deficit
-flexie din CF cu genunchiul ntins 65.
GIMNASTICA MEDICAL
Genunchiul bolnav este introdus pentru dou sptmni ntr-un aparat de sustentie gipsat,
deoarece a fost afectat cartilajul articular. n perioada de contenie se execut program de
recuperare:
- DIN CULCAT DORSAL :
- contracii izometrice de cvadriceps i fesieri (30 micri pe or contracie 6s/relaxare
3s);
- flexii/extensii din articulaia gleznei (patru serii a zece repetri);
- flexii i abducii din CF (patru serii a zece repetri).
Se efectueaz exerciii cu toate articulaiile membrului sntos.
- DIN STND SPRIJINIT DE SPTARUL PATULUI: micare activo-pasiv de flexii/abducii/
extensii/ circumducii din CF (din fiecare, doua serii a zece repetri).
Mersul se execut cu ajutorul a dou bastoane canadiene, fr sprijin pe piciorul afectat.
Dup ndeprtarea gipsului pacientul va purta o fa elastic numai la deplasare i noaptea,
pentru a stabiliza genunchiul i a l feri de micri nedorite.
Programul de recuperare se ntinde pe durata a patru sptmni:
*In prima sptmna sunt cinci edine:
- DIN DECUBIT DORSAL: - contracii izometrice de cvadriceps i fesieri;
flexii i abducii din CF (micare activ );
uoare flexii ale articulaiei genunchiului. Kinetoterapeutul introduce ambele mini sub
zona poplitee i execut cu mult atenie acest micare la circa 30, avnd grij ca talpa
pacientului s rmn permanent pe planul patului.
- DIN DECUBIT COSTAL : micare activ-pasiv de abducie din CF cu genunchiul ntins (trei
serii a zece repetri).
- DIN STND LA SPALIER : micri active din CF cu genunchiul ntins (trei serii a opt repetri):
cu spatele flexii; lateral abducii; cu faa extensii.
*n a doua sptmna sunt cinci edine. Toate micrile devin active, lucrndu-se n continuare
pentru tonifierea cvadricepsului, a tendonului i a fesierilor. n ultima edina pacientul va contacta
solul cu planta piciorului operat cu sprijin de 30%.
- DIN DECUBIT DORSAL: - pompaje pe minge, fr a fora flexia;

flexia gambei pe coaps (n lan cinetic nchis);

flexii i abducii din CF (3 serii a 12 repetri).
- DIN AEZAT LA MARGINEA BANCHETEI: flexia gambei pe coaps, micare condus i
controlat de profesor.
Timp de dou luni sunt interzise exerciiile ce implic un lan cinetic deschis.
- DIN STND LA PALIER: la exerciiile cunoscute se adaug :
ridicri pe vrfuri, cu sprijin mai mare pe piciorul sntos;
ridicarea piciorului pe prima ipc i flexia gambei pe coaps cu uoar presiune pe talp (2
serii a 10 repetri, lucrnd fr durere).
Mersul se face cu sprijin uor (circa30%) pe piciorul operat.
*In a treia sptmna sunt cinci edine . Toate exerciiile devin active, iar pentru micrile din CF
se introduce restul de 500g.
- DIN DECUBIT DORSAL: - contracii izometrice de cvadriceps, fesieri i ischiogambieri;
flexii/extensii ale articulaiilor gleznei i degetelor (metatarsiene, falangiene i
interfalangiene);
flexia gambei pe coaps prin alunecare (4 serii a 15 repetri);
flexii/ abducii/ circumducii din CF cu genunchiul ntins (micare activ-rezistiv cu lest).
- DIN DECUBIT LATERAL : micare activ libera de abducie din CF a membrului operat (3
serii a 10 repetri).
- DIN ASEZAT LA MARGINEA BANCHETEI : - flexia i extensia gambei pe coaps (3 serii a 15
repetari) ;
flexia i extensia articulaiei genunchiului cu ajutorul unei patine pe care este aezat planta
membrului operat.
- DIN STND LA SPALIER : - 3 serii a 10 repetri pentru fiecare micare din CF activ-rezistiv
cu last de 500g ;
ridicri pe vrfuri, piciorul operat n sprijin 60% ;
joc de glezn cu sprijin circa 60% ;
ridicarea piciorului pe prima ipc i flexia gambei pe coaps prin exercitarea unei uoare
presiuni pe suprafaa plantar.
*In a patra sptmna sunt cinci edine n care continu exerciiile mai sus menionate, la care se
adug :
- DIN DECUBIT VENTRAL (cu un rulou sub treimea inferioar a feei anterioare a coapsei) :
micarea activa de flexie a gambei pe coaps, cu tensiuni finale realizate de ctre kinetoterapeut.
Micrile din aezat ale articulaiei genunchiului devin rezistive prin introducerea lestului.
La sfritul acestei sptmni pacientul se sprijin aproape n totalitate pe piciorul operat.
4. BIBLIOGRAFIE

T. Sbenghe, Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice a membrelor, Editura

Medical Buccureti, 1981;
Gh. Mogos i Al.Ianculescu, Compendiu de anatomie i fiziologie, Editura tiinific
Bucureti, 1973;
Aurel Denischi, I. Ionescu, V. Neagu, Traumotologia practic, Editura Medical Bucureti;
Dr. D. Constantinescu, dr. N. Teleki, dr. I. Tyercha, Balneofizioterapie, Editura Medical.