LOMBOSACRALGIA
(aren P. Barr şi Mark A Harrast
Lombosacralgia a devenit atât o povară costisitoare pentrn
societate, cât şi una din principalele cauze de dizabilitate
si de scădere a productivităţii. Capitolul de faţă prezintă
c1Datomia şi biomecanica porţiunii lombare a coloanei
n~rtebrale şi cunoştinţele actuale despre fiziopatologia
lombosacralgiei. Se va discuta despre evaluarea clinică şi
tratamentul diverselor etiologii ale Iombosacralgiei şi ale
durerii de membru inferior cauzate de bolile coloanei
lombare.
Epidemiologie
Lombosacralgia este un simptom, nu o boală, cu multiple
cauze. În general, este descrisă ca durerea dintre bordura
coastelor şi plicele gluteale. Este extrem de frecventă. Apro-
ximativ 40% dintre oameni afirmă că au suferit de lombo-
sacralgie în ultimele 6 luni. 233 Studiile au arătat o prevalenţă
de până la 84% de-a lungul vieţii. 240 Primul puseu apare, de
obicei, de la adolescenţă până în jurul vârstei de 40 de ani.
~iajoritalea pacienţilor au pusee uşoare până Ia moderate ce
nu le limitează activitatea, dar care, de-a lungul anilor, au
tendinţa de recurenţă. Majoritatea puseelor se remit cu sau
fără tratament. Timpul mediu de lipsit de la serviciu pen-
tru o afecţiune a spatelui este de 7 zile, dar multe persoane
ce suferă de lombosacralgie nu îşi limitează activitatea. Un
procent mic dintre · lombosacralgii se cronicizează, însă,
provocând dizabilitate semnificativă. În majoritatea studii-
lor, aproximativ jumătate dintre zilele de concediu medical
pentru durere dorsală sunt atribuite unui procent de 15%
dintre oamenii care stau în concediu medical mai mult de
o lună. Între 80% şi 90% dintre costurile sociale şi de asis-
ten ţă medicală asociate cu durerea dorsală sunt atribuite
celor 10% la care aceasta este local izată la nivel lombar, se
cronicizează şi provoacă dizabilitate. Aproximativ l % din
adulţii din Statele Unite suferă de dizabilitate permanentă şi
alţi 1% suferă de dizabilitate temporară. ist
Procentul pacienţilor dizabilitaţi din cauza durerii
dorsale, ca şi costul Jombosacralgiei, au suferit o creştere
constantă în ultimii 30 de ani. Această creştere pare să fie
cauzată mai mult de factori sociali decât de factorii ce pro-
voacă lombosacralgia. Cei mai citaţi doi factori sunt creş­
terea acceptării de către societate a dure1ii dorsale ca factor
dizabilitant şi schimbările d in sistemul de asigurări sociale
ce acordă compensaţii pacienţilor cu lombosacralgie. 238
Anatomia şi biomecanica zonei
lombare a coloanei
Concepte generale
Coloana l ombară are un rol şi o funcţie dihotomice, şi
anume, forţa este cuplată cu flexibilitatea. Coloana are un
rol foarte important în susţinerea şi proteqia (forţa) conţinu­
tului canalului vertebral ( măduva spinării, conul medular,
coada de cal), dar, inerent, ne oferă şi flexibilitate, permiţân­
du-ne să ne mişcăm membrele pentm a îndeplini diverse
activităţi cotidiene.
Forţa coloanei rezultă din mărimea şi aranjamentul
oaselor, dar şi din dispunerea ligamentelor şi a muşchilor.
Flexibilitatea inerentă rezultă din numărnl mare de articu-
laţii amplasate foarte apropiat unele de celelalte, în serie.
Fiecare segment vertebral poate să fie văzut ca un complex
de trei articulaţii - un disc intervertebral cu două plăci ter-
minale vertebrale şi două articulaţii interapofizare. Aspec-
tul lordotic tipic al coloanei lombare îi conferă flexibili tate
şi, în acelaşi timp, îi creşte capacitatea de a absorbi şocurile.
V ertebrele
Anatomia osoasă a coloanei lombare constă din cinci ver-
tebre. Un procent mai mic al populaţiei are patrn vertebre
(a cincea vertebră este sacralizată) sau şase vertebre (prima
vertebră sacrală este lombarizată). Există şi variante anato-
mice ce constau în prima vertebră sacrală parţial lomba-
rizată. Vertebrele lombare sunt alcătuite din componente
distincte, ce includ corpul vertebral, arcul neural şi elemen-
tele posterioare (Figura 40-1). Corpurile vertebrale cresc în
dimensiuni pe măsură ce se coboară de-a lungul coloanei.
Ultimele uei vertebre au o formă de pană (mai înalte ante-
rior), ceea ce ajută la crearea lordozei lombare fiziologice.
Stmctura acestor corpmi vertebrale mari are rolul de a sus-
ţine greutatea şi de a am01tiza sarcinile în plan axial; cu
toate acestea, s-ar fractura mult mai des dacă discurile inter-
vertebrale, ce absorb, de asemenea, şocurile, nu ar fi plasate
strategic între corpurile vertebrale.
Pe păqile laterale ale arcului neural osos se află pedicu-
lii, nişte piloni groşi ce fac legătura între elementele poste-
rioare şi corpurile vertebrale. Pediculii au fost proiectaţi să
reziste la torsiune şi să transmită forţele dinspre şi înspre
corpurile vertebrale la şi de la elementele posterioare.
927

FIGURA 40-4 Vedere posterioară a articulaţiilor interapofizare L3 -L4. Pe par-
::ea stângă. capsula articulară (Q is intact. este intactă. Pe partea dreaptă, capsula
:x>sterioară a fost rezecată pentru a expune cavitatea articulară, cartilajele arti-
::..:are (CA). şi linia de inserţie a capsulei articulare (linia întreruptă) . Comparativ
c. capsula posterioară, capsula articulară superioară (Q se inserează la distanţă
.:--.al mare de marginea articulaţiei. (Modificată din Bogduk. N.: The inter-body
;;crr. and the intervertebral discs (Articulaţia intercorporală şi discurile interverte-
;;:raJe). În Bogduk. N„ editor : Omical anatomy of the lumbar spine ond sacrum - Ano-
~ dinic6 o coloanei lombare şi o sacrumului, ed. a 3-a, Edinburgh, Marea Britanie,
r:;n, Churchill Livingstone.J
Compresia rădăcinii Coada de cal
~eivoase la nivelul
cavităţii laterale
Hernierea
.~ D e f e ct la
:iostero-laterală ~~
nivelul inelului
a nucleului
fibros
pulpos
Nucleul pulpos - Inelu l fibros
FIGURA 40-5 Hernia de disc postere-laterală.
Articulaţiile interopofizore
.\rticulaţiile interapofizare ( cunoscute şi ca articulaţiile Z
sau faţetele articulare) sunt articulaţii sinoviale pereche,
ce au o sinovială şi o capsulă (Figura 40-4). Aliniamen-
.ul acestora sau direcţia articul aţiilor comune determină
direcţia de mişcare a vertebrelor adiacente. Articulaţiile
imerapofizare lombare se găsesc în plan sagital şi, de
aceea, permit în principal mişcările de flexie şi de exten-
sie. O oarecare torsiune laterală şi un grad scăzut de rota-
µe sunt permise, ceea ce limitează solicitarea torsionată
de la nivelul discurilor lombare. Rotaţia este o mişcare
specifică mai mult coloanei toracale. Marea parte a miş­
cărilor de fiexie şi extensie ale coloanei ( 90%) au loc la
nivelul vertebrelor L4-LS şi LS - Sl, conducând la inci-
denţa crescută a problemelor discului intervertebral de la
aceste niveluri.
Biomecanico
Deoarece flexia exercită presiune asupra porţiunii anteri-
oare a discului, nucleul migrează posterior.111 Dacă forţele
sunt suficient de puternke, nucleul poate hernia printre
CAPITOLUL 40 Lombosacralgia
fibrele inelului fib ros. Fibrele laterale ale ligamentului
longitudinal posterior sunt cele mai subţiri, făcând hern ia
de disc postero-l aterală cea mai frecventă (Figura 40-5).
Porţiunea postero-laterală a discului este supusă celui mai
ridicat risc atunci când anteflexia se asociază cu torsiunea
laterală (adică îndoire şi răsucire). Articulaţiile interapofi-
zare nu se pot opune rotaţiei atunci când coloana este în
fiexie, crescând, astfel, forţele torsionale de forfecare la
nivel lombar şi făcând din mişcălile de rotaţie în anteflexie
probabil cele mai riscante pentru discurile intervertebrale.
ligamentele
Cele două tipuri principale de ligamente de la nivelul
coloanei lombare sunt ligamentele longitudinale şi liga-
mentele segmentare. Cele două ligamente longitudinale
sunt ligamentul longitudinal anterior şi ligamentul longi-
tudinal posterior. Sunt numite în funcţie de poziţia lor în
raport cu corpul vertebral. Ligamentul longitudinal ante-
rior are rolul de a se opune extensiei, translaţiei şi rota-
ţiei. Ligamentul longitudinal posterior se opune flexiei.
Ruptura unuia dintre ligamentele longitudinale apare mai
degrabă la rotaţie decât la flexie sau extensie. Ligamentul
longitudinal anterior este de două ori mai puternic decât
cel posterior.
Principalul ligament segmentar este ligamentul galben
(flavum), o structură pereche ce însoţeşte laminele adia-
cente. Ligamentul este cel care se perforează în cursul punc-
ţiei lombare. Este un ligament foarte puternic, dar suficient
de elastic pentru a pennite flexia. Flexia coloanei lombare
pune în tensiune acest ligament, scăzându- i elasticitatea şi
făcându-l mai uşor de perforat la puncţia lombară.
Celelalte ligamente segmentare sunt cel supraspinos,
cel interspinos şi cel intertransvers. Ligamentele supraspi-
noase sunt ligamente puternice ce fac legătura dintre vârfu-
rile apofizelor spinoase adiacente şi se opun flexiei. Aceste
ligamente, împreună cu ligamentul galben, au rolul de a
stabiliza coloana şi de a preveni forţele excesive de forfe-
care la mişcarea de aplecare înainte. Această situaţie este
confomată de studiile electromiografice, care au arătat că
nu există contracţie la nivelul erectorilor spinali şi al exten-
sorilor şoldului la repausul în flexie l ombară.
Muşchii
Mu1chii cu origine Io nivelul coloanei lombare
Aceşti muşchi se pot împărţi, din punct de vedere anatomic,
în muşchi anteriori şi muşchi posteriori. Muşchii posteri-
ori includ marele dorsal (latissimus dorsi) şi paraspinalii.
Muşchii lombari paraspinali sunt formaţi din erectorii spi-
nali (iliocostali, longissimus şi spinali), ce acţionează ca
principali extensori ai coloanei, şi stratul profund ( rotatori
şi multifizi) (Figurile 40-6 şi 40-7). Muşchii multifizi sunt
stabilizatori segmentari mici, ce au rolul de a controla fle-
xia lombară, deoarece nu sunt suficient de puternici pentru
a produce extensia coloanei. Se presupune că principalul
lor rol este cel de organ senzitiv ce asigură propriocepţia
coloanei, dată fiind abundenţa de fusuri musculare ce se
pot vedea histologic.
Muşchii anteriori ai coloanei lombare includ psoasul şi
pătratul lombar. Din cauza inserţiei directe a psoasului la
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
lliocostalul toracic
Muşchi ul longissimus
partea toracică
------- lliocostalul toracic
.'iJ'<jf-f--0~~1+---- Muşchiu l longissimus
partea lombară
lliocostalul lombar
FIGURA 40-6 Stratul intermediar al muşchilor spatelui: erectorii spinali.
nivelul coloanei lombare, contracţia acestuia duce la accen-
tuarea lordozei lombare fiziologice. Aceasta poate duce la
creşterea forţelor exercitate asupra elementelor posterioare
şi poate contribui la durerea de la nivelul a11iculaţiilor inte-
rapofizare. Pătratul lombar acţionează în torsiunile laterale
şi poate interveni în flexia lombară .
Musculatura abdominală
Stratul superficial de muşchi abdominali conţine drep-
tul abdominal (rectus abdominis) şi oblicii externi
(Figura 40-8, A). Stratul profund conţine oblicii interni
şi transversul abdominal (transversus abdominis)
(Figura 40-8, B). Transversului abdominal i-a fost recent
acordată o atenţie sporită, datorită importanţei antrenării
sale în tratamentul lombosacralgiei. Conexiunea sa cu fas-
cia toracolombară (şi implicit capacitatea sa de a acţiona
asupra coloanei lombare) reprezintă, probabil, principalul
motiv pentru care, în ultima vreme, s-a bucurat de atât de
multă atenţie.
Fascia toracolombară
Fascia toracolombară, împreună cu conexiunile sale rn
transversul abdominal şi oblicii interni, acţionează ca un
„amortizor" abdominal şi lombar. Aceasta amortizează
o parte din forţele de forfecare provocate de alte grupe
FIGURA 40-7 Stratul profund al muşchilor spatelui: multifizii.
musculare şi de mişcările coloanei lombare. Mecanismul
acesta de amortizare abdominală rezultă d in contracţia
acestor muşchi abdominali profunzi, cu creşterea consecu-
tivă a tensiunii la nivelul fasciei toracolombare, ce rezultă
într-o forţă de extensie asupra coloanei lombare, fără a
creşte forţele de forfecare. 75
Stabilizatorii pe/vini
Muşchii stabilizatori pelvini nu au o inserţie directă la
nivelul coloanei, dar sunt consideraţi muşchi -,,cheie" dato-
rită acţiunii lor indirecte asupra coloanei lombare. Fesierul
mijlociu (gluteus medius) stabilizează pelvisul în timpul
mersului. Inhibarea sau slăbiciunea acestui muşchi pro-
voacă „instabilitate" pelvină, rezultând în torsionarea şi
rotaţia coloanei lombare, ce generează o creştere a intensi-
tăţii forţelor de forfecare sau de torsiune de la nivelul dis-
curilor lombare.
Muşchiul piriform este un rotator al şoldului şi sacrului şi
poate produce rotaţie externă excesivă a şol dului şi sacrului
atunci când este contractat. Aceasta poate determina creşte­
rea forţelor de forfecare la nivelul joncţiunii lombosacrate
(adică discul LS-Sl sau articulaţiile Z). Anumiţi practicieni
consideră că şi alţi muşchi ai planşeului pelvin contribuie
la menţinerea poziţiei corecte a coloanei şi că sunt foarte
importanţi în anumite programe de reabilitare a coloanei.
 CAPITOLUL 40 Lombosacralgia

Dinţatul Marele
anterior pectoral

Dinţatul Cartilajul
coastei 5 Stratul anterior - - - - Dreptul
anterior·
al tecii drepţilor' abdominal
abdominali
~
Stratul anterior
al tecii drepţilor
abdominali
w
~
.........__ Stratul anterior
al tecii drepţilor
abdominali
Stratul posterior
al tecii drepţilor
abdominali
Dreptul Oblicul extern"""'- ~
Oblicul abdominal (margini tăiate)
extern
Oblicul ·----...__ Transversul
extern abdominal
Oblicul.-/"'.
Spina iliacă intern
antero-superioară

Spina iliacă
A B antero-superioară
abdominis

FIGURA 40-8 A, M uşchii abdominali superficiali. B, Stratul.profund al muşchilor abdominali.

%
%

A 25 75 100 150 220 140 185 275 B 150 180 210 100 140 130 35
FI GURA 40-9 A, Schimbările relative de presiune (sau sarcină) la nivelul celui de al treilea disc lombar în diverse poziţii in vivo. B, Schimbările relative de presiune
sau sarcină) la nivelul celui de al treilea disc lombar în diverse exerciţii de întărire a musculaturii in vivo. Poziţia ortostatică neutră este considerată a fi egală cu I 00% în
31:este figuri; alte poziţii şi activităţi sunt calculate în raport cu aceasta. [Modificată din Nachemson, A.L, W addell, G„ N orlund. A.I.: Epidemiology of neck and low bad<
:::a:o (Epidemiologia durerii cervicale şi lombare). În Nachemson, A.L., Johnsson, B.. editori: N eck and back pain: The sdentific evidence of causes, diognosis, ond rreorment
Cervicolgio şi dorsalgia: dovado ştiinţifică o cauzelor, diagnosticării şi trotării). Philadelphia, 2000. Lippincott Williams & W ilkins.)

Biomecanica acţiunii de ridicare în relaţie cu Nervii

activitatea musculară fi cu încărcările discurilor
,\ ctivitatea muşchilor lombari se corelează foarte bine cu
presiunile intradisca le (de exemplu, atunci când muşchii
spatelui se contractă, se asociază cu o creştere a presiunii
intradiscale). Aceste presiuni se modifică în funcţie de pos-
tura coloanei şi de activităţile înu·eprinse. În Figura 40-9
sunt demonstrate aceste modificări de presiune de la nive-
lul discului L3 în timpul diverselor poziţii şi exerciţii. 149, iso
Asocierea rotaţiei cu o postură deja flexată creşte substanţial
presiunea de la nivelul discului. Comparând manevrele de
ridicare, s-a demonstrat că nu există diferenţe semnificative
de presiune discală între ridicatul cu picioarele ( respectiv
cu spatele drept şi genunchii îndoiţi) şi ridicatul cu spatele
(respectiv cu trunchiul anteflectat şi picioarele drepte).6,7
Pentru a reduce forţele ce acţionează la nivelul coloanei
lombare, trebuie ca sarcina să fie ridicată cât mai aproape
de corp, deoarece cu cât este mai depărtată de torace, cu
atât creşte solicitarea coloanei lombare.7
Conul medular se termină aproximativ la nivelul vertebral
L2, în continuarea sa aflându-se coada de cal. Coada de
cal este formată din mici rădăcini dorsale şi ventrale, ce
se unesc în neuroforamenul intervertebral pentru a forma
nervii spinali (Figura 40-10) . Nervul spinal dă ramul ven-
tral primar. Ramurile ventrale primare de la mai multe
niveluri formează plexurile lombar şi lombosacrat ce iner-
vează membrele. Ramul dorsal primar, cu cele trei ramifi-
caţii ale sale (medială, intermediară şi laterală), inervează
jumătatea posterioară a corpului vertebral, muşchii paras-
pinali şi articul aţiile interapofizare, asigurând şi sensibilita-
tea spatelui. Ramificaţia medială este cea mai i mportantă,
deoarece inervează articulaţiile interapofizare şi muşchii
multifizi lombari, fiind ţinta neuroablaţiei cu radiofrec-
venţă pentru suspiciunea de durere la nivelul articulaţiilor
interapofi.zare (Figura 40-11). 24
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

Dura m ater Ansamblu

Arti culatii Disc
de trei
posterioare in tervertebral
articulatii

Spaţiul ----- Manşonul durai Rupturi

subarahnoidian circumferenţiale

Pia m ater
Distrugerea
cartilajului
Rădăcina dorsală

Ram ventral
Rădăcina ventrală
Formarea de
osteofite
Ganglionul
rădăci nii
dorsale Ram dorsal

Instabilitate I..,...__. Pierderea în

FIGURA 40-1 O Un nerv spinal lombar, rădăcinile şi învelişurile meningeale. înălţime a discului
Rădăcinile nervoase sunt îmbrăcate de pia mater şi acoperite de arahnoidă şi dura
mater pe toată lungimea nervului spinal. Dura mater de la nivelul sacului durai se
prelungeşte în jurul rădăci nilor nervoase ca un manşon ce se întrepătrunde cu Co mprimarea
ţesutul epineural al nervului spinal. [Modificată din Bogduk, N.: T he int er-body joint Subluxaţie laterală
and the intervertebral discs (Articulaţia intercorporală şi discurile intervertebrale). a nervului
În Bogduk. N., editor: Oinico/ onotomy of the lumbor spine ond sacrum (Anatomia (entra pment)
clinică o coloane, lombare şi o socrumuluy. ed a 3-a. Edinburgh. Marea Britanie. 1977,
Churchill Livingstone.]
Mărirea apofizelor Stenoza canalului Osteofite
articulare lombar la un posterioare
{şi a laminelor) singur nivel corpurilor
Faţeta articulară verteb(ale
superioară

Efectele solicitărilor repetate

la niveluri de deasupra şi
Nerv - ---'5===:::7,jl..J...
Ramificaţia de dedesubtul leziunii primare
spinal
medială

Ramul Articulaţie
Leziuni degenerative la mai multe niveluri
v entral prima r interapofizară

( Stenoză spinală la mai multe nive luri ]

Ramul -t-- - - - Faţeta articu lară
dorsal pri mar inferioară
FIGURA 40-12 Spectrul de modificări degenerative ce co nduc de la solici-
tări minore la spond iloză şi stenoză marcate. [Modificat d upă Kirkaldy-Willis,

FIGURA 40-11 Se poate observa că inervaţia articulaţiei int erapofizare derivă W .H., W edge J.H ., Yong-Hing. K., et al.: Pathology and pathogenesis of lumbar
din ramificaţia medială a ramului dorsal primar. spondylosis and stenosis (Patologia şi patogeneza spondilozei şi stenozei lo m-
bare), The spine (Coloano vertebrală) 3:31 9-328. 1998. cu per misiunea Lippincott
W illiams & W ilkins.J

Fiziopatologia şi apariţia durerii

Cascada spinală degenerativă
Kirkaldy-Willis et al. 108 oferă cea mai acceptată teorie ce
descrie cascada de evenimente din patologia degenerativă
a coloanei lombare, ce duce la apariţia de modificări de
spondiloză, hernii de disc şi stenoze de canal vertebral la
mai multe nivelmi (Figura 40-12). La baza acestei teorii
stă faptul că, deşi articul aţiile interapofizare posterioare şi
discurile intervertebrale anterioare sunt separate anatomic,
fo rţele şi leziunile ce acţionează asupra uneia sau unuia
se răsfrâng şi asupra celeilalte sau celuilalt. Spre exem-
plu, traumatismele prin încărcare axială produc leziuni la
nivelul plăcilor terminale vertebrale, ceea ce poate duce
la degenerarea discului, ceea ce poate duce la solicitarea
articulaţiilor posterioare, ducând, în timp, la modificările
degenerative ce se pot frecvent observa la nivelul acestora.
Solicitarea torsională poate afecta articulaţiile posterioare
şi discurile, ceea ce duce la potenţarea solicitării în ambele
structuri, agravând, în timp, modificările degenerative.
Atunci când un anumit nivel este afectat de astfel de modi-
ficări degenerative, de exemplu L4-L5, se produce o reacţie
în lanţ, solicitând nivelurile superioare şi inferioare faţă de
acest nivel şi generând, până la urmă, modificări de spon-
diloză mai generalizate, la mai multe niveluri.
În studiul bolii lombare degenerative, apare întreba-
rea care a fost prima leziune (degenerarea discului sau a
articulaţiei interapofizare). Fujiwara67 a răspuns la această

mtrebare după ce a studiat mai multe imagini de rezonanţă
magnetică (RMN-uri) ale coloanei aflate în mai multe
c!tape ale procesului de îmbătrânire . El a emis ipoteza că
degenerarea discului precede osteoartrita articulaţiei inte-
rapofizare şi că timpul în care aceasta din urmă se poate
dezvolta poate să fie şi de 20 de ani de la debutul degene-
rării discului.
Pentru a putea descrie în detaliu cascada degenerativă,
autorii vor trata separat modificările aniculaţiilor posteri-
~re şi modificările discului, înţelegând că aceste procese
pot avea loc simultan şi că se pol influenţa unul pe celălalt
a se vedea Figura 40-12). Modificările degenerative de care
suferă articulaţi il e interapofizare din cauza îmbătrânirii şi
a microtraumatismelor repetitive sunt asemănătoare cu
c:cle de la nivelul celorlalte articulaţii sinoviale de la nivelul
scheletului. Procesul de degenerare începe cu hipertrofia
sinovialei, ce conduce, ulterior, la degenerarea şi distruge-
.ea canilajului. Din cauza împuţinării şi slăbirii cartilajului
~; a laxităţii capsulei, articulaţia devine instabilă. Mişcarea
·epetitivă, anormală, a unei articulaţii instabile duce la
":pertrofierea suprafeţelor osoase. Aceasta duce la îngusta-
-ea canalului central şi a cavităţilor laterale, crescând riscul
.ie a influenţa rădăcinile nervoase.
Un proces similar are loc anterior, la nivelul discului
~tervertebral, în principal din cauza microtraumatismelor
repetitive cauzate de forţele de forfecare. Rupturile de la
nivelul inelului se pare că sunt primele semne anatomice
.:.e uzură degenerativă. Atunci când inelul este suficient de
uzat, în special postero-lateral, nucleul pulpos aflat la inte-
;ior poate să hernieze. Însă pot apărea rnpturi interne ale
ciscului şi fără herniere, din cauza faptului că îmbătrâni ­
-ea şi solicitarea repetată de la nivelul coloanei vertebrale
..retermină fibrozarea nucleului gelatinos. Rupturile de la
,i\·elul inelului pot progresa spre rupturi ale materialului
_.:bros discal, rezultând în "rupturi interne ale discului" ce
:m herniază. Toate acestea conduc la scăderea înălţimii
discului, cu instabilitate (conexiunea plăcilor terminale cu
discul este degenerată), îngustarea cavităţilor laterale şi ale
foramenului şi, posibil, impingementul rădăcinii nervoase.
:'ierderea înălţimii discului solicită şi mai mult elementele
:,osterioare, provocând şi mai multă instabilitate la nivelul
.miculaţiilor interapofizare, degenerare articulară şi impin-
2:ement al rădăcinilor nervoase.
Deşi această teorie oferă o explicaţie a procesului de
mbătrânire a coloanei vertebrale, nu poate preciza de ce
sch imbările anatomice ale coloanei asociate îmbătrânirii
unt total separate de mecanismul durerii dorsale. Mulţi
;,aci enţi ce au anatomia coloanei normală suferă de durere
dorsală, uneori dizabilitantă, şi mul ţi pacienţi cu modifi-
cări degenerative clar observabile imagistic sunt complet
lipsiţi de durere. Ca rezultat al acestor constatări, au fost
emise mai multe teorii despre apariţia durerii dorsale.
Radiculita şi radiculopatia
..uiţi pacienţi ce suferă de durere radiculară nu prezintă
compresie nervoasă la RMN. Studiile au arătat că herniile
de disc provoacă un răspuns inflamator.13 U 36,ts 7 Mecanis-
mul rezultă din faptul că nucleul pulpos este foarte antige-
nic, ca rezultat al faptului că este imunoprotejat în condiţii
fiziologice. Atunci când fluidul nucleului pulpos este expus
tesutului nervos din canalul spinal şi neuroforamenului
CAPITOLUL 40 Lombosacralgia
printr-un defect al fibrelor inelului fibros, se declanşează o
cascadă inflamatorie mediată autoimun. Mediatorii infla-
matori eliberaţi pot cauza inflamaţia nervilor, ducând la
alterarea funcţiei electrofiziologice a acestora, sensibili-
zând aceşti neuroni şi potenţând producerea durerii fără a
avea o compresie mecanică specifică.
Mecanismul compresiei mecanice a rădăcinilor ner-
voase a fost, de asemenea, studiat. 13, 18 4 , l85 Compresia
rădăcinilor nervoase produce schimbări structurale şi vas-
culare, precum şi inflamaţie. 1 5 ° Compresia nervoasă poate
produce alterarea fluxului sangvin intraneural, scăderea,
ca o consecinţă, a aportului de nutrienţi către ţesutul ner-
vos, ischemie locală şi apariţia edemului intraneural. Toate
acestea pot declanşa o cascadă inflamatorie sim il ară cu cea
descrisă anterior. S-a demonstrat că stimularea mecani că
a rădăcinilor nervoase lombare stimulează producerea de
substanţă P, o neuropeptidă despre care se ştie că modu-
lează feedback-ul senzorial nociceptiv. 13 În prezenţa acestor
reacţii biochimice, răspunsul simptomatic este intensificat
de efectele structurale locale ale compresiunii mecanice
(demielinizarea şi blocarea transportului axonal).
Durerea din stenoza de canal vertebral
Aceste mecanisme pot să fie responsabile şi de simptomele
claudicaţiei neurologice din stenoza de canal lombar. Cu
toate acestea, teoriile mai noi afirmă că simptomele steno-
zei sunt declanşate şi de vascularizaţia spinală.
Dacă compresia mecanică ar fi singura problemă în ste-
noza de canal vertebral, atunci chirnrgia decompresivă ar fi
singurnl tratament necesar. Se ştie că acest lucru este neade-
vărat şi au fost elaborate teorii alternative asupra patogene-
zei stenozei de canal vertebral simptomatice. Au fost emise
două teorii ce susţin implicarea componentei vasculare, şi
anume, obstrnarea venoasă şi insuficienţa arterială. 1
În teoria obstruării venoase, venele spinale ale pacien-
tului cu stenoză se dilată, provocând congestie venoasă şi
stagnarea circulaţiei sangvine. 45 Această stagnare a sânge-
lui în venele spinale provoacă creşterea presiunii epidurale
şi intratecale, ceea ce conduce la o injurie neuroischemică
microcirculatorie (adică la o nevrită ischem i că), ce, la rân-
dul său, dă naştere simptomelor tipice de claudicaţie neu-
rogenă din stenoza de canal vertebral.
Teoria insuficienţei arteriale se bazează pe dilatarea
arterelor radiculare lombare în timpul efortului mem-
brelor infe1ioare, pentru a asigura un flux sangvin mărit
şi nutrienţi rădăcinilor nervoase. La pacienţii cu sten oză
de canal, această dilatare reflexă ar putea să fie deficita-
ră.1 4 Deoarece pacientul tipic cu stenoză de canal este în
vârstă, este prezent un risc crescut de ateroscleroză, ceea
ce amplifică, la rândul său, insufidenţa arterială.
Generatorii de durere la nivelul coloanei
lombare
Regiunea lombosacrată cuprinde o diversitate de strnc-
turi anatomice şi are o multitudine de potenţia l e surse de
durere. O metodă eficientă de a elucida ce structuri pot pro-
voca durere este cea de a învăţa ce strncturi lombosacrate
sunt inervate (şi pot transmite durere prin fibrele nervoase
pentru durere) şi ce structuri nu au i nervaţie (Caseta 40-1 ).
 SECŢIUN EA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
CASl:.'TA 40-1
Potenţialii generatori ai durerii dorsale
Un sistem de clasificare util în înţelegerea potenţialelor
surse de lombosacralgie depinde de cunoaşterea structurilor
inervate (şi care pot transmite durerea) şi a structurilor ce nu
sunt inervate.
Structurile inervate
• Oase: vertebrele
• Articulaţii: interapofizare
• Disc: doar inelul fibros extern şi discul potenţial lezat
• Ligamente: ligamentul longitudinal anterior, ligamentul
longitudinal posterior, ligamentul interspinos
• Muşchii şi fasciile
• Rădăcinile nervoase
Structurile neinervate
• Ligamentul galben
• Inelul fibros intem
• Disc: nucleul pulpos
Nervul sinuvertebral inervează faţa anterioară a corpu-
lui vertebral, inelul extern şi ligamentul longitudinal pos-
terior. Ligamentul longitudinal posterior este o structură
foarte bine inervată şi, de aceea, poate juca un rol foarte
important în percepţia durerii asociate cu hernia de disc
lombară. Ramificaţia medială a ramului dorsal primar
inervează articulaţiile interapofizare, ligamentele interspi-
noase şi muşchii multifizi lombari. Celelalte ramificaţii
mici ale ramului dorsal primar inervează corpul vertebral
posterior şi alţi muşchi paravertebrali lombari şi alte fascii.
Ligamentul longitudinal anterior este inervat de ramurile
comunicante cenuşii, ce aparţin lanţului simpatic lombar.
Inelul fibros intern şi nucleul pulpos nu sunt inervaţi şi, în
condiţii fiziologice, nu pot transmite durere.
Deoarece multe structuri pot produce durere, au fost ela-
borate mai multe teorii, pentm a ajuta medicul practician
să determine cauza specifică a durerii pentru fiecare paci-
ent în parte. Unele dintre cele mai frecvente sunt descrise
în continuare.
Disfuncţii segmentare
Disfuncţiile segmentare pot apărea dacă un segment este
prea rigid sau prea mobil. Un segment cuprinde discul
interve11ebral, vertebrele de fiecare parte a discului şi muş­
chii şi ligamentele ce acţionează la acest nivel. Se consideră
că rigiditatea excesivă este cauzată de modificările artritice
şi Jigamentare. Mobilitatea excesivă, denumită şi instabili-
tate sau, chiar mai exact, ,,instabilitate funqională", poate
să fie generată de leziuni tisulare, o rezistenţă musculară
scăzută, un control muscular scăzut sau, cel mai frecvent,
de o combinaţie a celor trei factori. Modificările stmcturale
produse de leziunile tisulare, cum ar fi întinderea sau mpe-
rea unui ligament, ce provoacă laxitate articulară, fracturile
de placă terminală vertebrală şi pierderea înălţimii discu-
lui, pot duce la disfuncţii segmentare din cauza modifică­
rii anatomiei. Muşchii sunt, de asemenea, o compo nentă
critică în stabilitatea coloanei. Aceştia prezintă un interes
special pentru medicul de medicină fizică, deoarece pot fi
influenţaţi de exerciţii. În mod normal, pentru asigurarea
stabilităţii segmentare, este necesară doar o mică coactivare
musculară (aproximativ 10% din contracţia maximală). în
segmentul ce prezintă laxitate ligamentară sau afectare a
discului, ar putea fi necesară o mai mare coactivare mus-
culară. Datorită faptului că majoritatea forţelor necesare
pentm a îndeplini activităţile uzuale, de zi cu zi, sunt
reduse, rezistenţa musculară este mai importantă decât
forţa absolută în marea majoritate a cazurilor. O rezervă
de forţă este totuşi necesară pentm a face faţă unor activi-
tăţi imprevizibile, cum ar fi o căzătură, o încărcare bruscă a
coloanei sau o mişcare rapidă. În cazul practicării de sport
sau de activitate fizică intensă, atât nevoile de forţă, cât
şi cele de rezistenţă sunt crescute. De exemplu, în respi-
raţia rapidă cauzată de efortul fizic, există o contracţie şi
o relaxare ritmice ale pereţilor abdominali. O persoană în
formă poate asigura simultan necesarul de susţinere meca-
nică a coloanei cu ajutorul pereţilor abdominali şi respira
adecvat, pe când o persoană într-o formă fizică deficitară
ar putea întâmpina dificultăţi, putându-se accidenta ast-
fel sau resimţi durere. 139 Acest model biomecanic este
foarte complex la nivelul coloanei, datorită exjstenţei unor
tipare globale de mişcare şi a unor tipare segmentare de
mişcare. Musculatura trebuie să îndeplinească simultan
două sarcini interconectate: menţinerea posturii globale şi
a poziţiei coloanei şi controlul relaţiilor intersegmentare
individuale. Este necesară o rigiditate articulară suficientă,
dar nu excesivă, la nivel segmentar pentru a permite miş­
carea eficientă şi a preveni accidentarea. Această rigiditate
este obţinută cu ajutorul unor tipare specifice de activitate
musculară, ce diferă în funcţie de poziţia articulaţiilor şi
de încărcarea coloanei. Incapacitatea de a obţine această
rigiditate şi problemele segmentare rezultante sunt consi-
derate a fi factori în lombosacralgie. 178
Dezechilibre musculare şi probleme de procesare
neurală
Pacienţii cu lombosacralgie cronică par să se confrunte cu
probleme musculare similare. Unii dintre aceşti factori ar
putea să existe pre-leziune, făcând coloana mai sensibilă
la leziuni, iar unii dintre factori sunt adaptări la leziune.
La fel cum se poate observa în alte regiuni ale corpului
(de exemplu, genunchiul), funcţia şi forţa muşchilor de la
nivelul coloanei sunt modificate după leziune. 177 Studiile
au arătat apariţia unor tipare de descărcare anormale la
nivelul stabilizatorilor profunzi ai coloanei şi al transversu-
lui abdominal, asociate cu mişcarea membrelor, manipu-
larea unei încărcături grele sau răspunsul la dificultăţile de
echilibru. Alţi cercetători au găsit anomalii ale distribuţiei
forţelor şi deficite ale rezistenţei musculaturii la pacienţii
cu lombosacralgie, de exemplu dezechilibrul raportului de
forţe între flexie şi extensie şi lipsa de rezistenţă a muşch i ­
lor trunchiului. 140
Studiile asupra muşchilor paraspinali lombari au arătat
mai multe anomalii la pacienţii cu lombosacralgie. Studii
imagistice multiple au arătat atrofia paraspinalilor, în spe-
cial a multifizilor, la pacienţii cu lombosacralgie cronică. 178
Recuperarea multifizilor nu pare sa se producă odată cu
dispariţia durerii dorsale.'>I Biopsia muşchilor multifizi
la aceşti paci enţi a arătat, de asemenea, modificări. Sunt
constatate atrofia fibrelor musculare de tip 2 şi schimbări
stmcturale interne ale celor de tip 1, ce le conferă aspectul
de mâncate de molii. Într-un studiu pe pacienţi ce au sufe-
rit o intervenţie chirurgicală pentru tratarea herniei de. disc

si au avut simptome cu o durată între 3 săptămâni şi 1 an,
biopsia intraoperatorie a multifizilor a arătat atrofia fibre-
lor musculare de tip 2 şi modificări structurale ale celor de
tip 1. Biopsiile au fost repetate la 5 ani postoperatoriu. Per-
sistenţa atrofiei fibrelor de tip 2 a fost constatată atât la cei
la care simptomatologia s-a ameliorat în urma intervenţiei
chirurgicale, cât şi la cei la care aceasta nu s-a ameliorat. Cu
~oate acestea, în grupul celor ce au prezentat ameliorare,
;,rocentul de modificări ale fibrelor de tip 1 s-a redus, iar
·n grupul celor ce nu au prezentat ameliorare, procentul
anomaliilor fibrelor de tip 1 a fost vizibil crescut. 175 Sunt
3duse din ce în ce mai multe argumente ştiinţifice pentrn
etiologia multifactoria lă a lombosacralgiei, ce includ fac-
tori atât dinamici, cât şi structurali.
Toate acestea formează baza teoretică a tratamentului
axat pe îmbunătăţirea biomecanicii coloanei vertebrale ca
mijloc de tratare a lombosacralgiei, a l ături de alte mijloace
menite să controleze durerea. Cercetarea în acest dome-
'liu este interesantă, dar nu este concludentă. Nu este clar
dacă anomaliile musculare sunt rezultatul patologiei dor-
sale ce conduce la durere sau sunt cauza durerii dorsale.
Rezultatele studiilor sunt controversate în ceea ce priveşte
deficitele similare la pacienţii cu durere dorsală. Aceasta
pledează, din nou, pentru eterogenitatea naturii grupului
de pacienţi clasificaţi ca având lombosacralgie şi pentru
predominanţa caracterului diferit al factolilor cauzali pen-
tru diferiţii pacienţi.
Factorii psihosociali şi lombosocrolgio
Durerea este o expelienţă individuală, iar factorii biomeca-
nici şi neurologici nu pot explica variabilitatea manifestă­
rii acesteia la pacienţii cu lombosacralgie. S-a demonstrat
că mai mulţi factori psihosociali joacă un rol în lombo-
sacralgie. Aceştia sunt abordaţi pe scurt în acest capitol şi
mai detaliat în capitolul despre durerea cronică (ase vedea
Capitolul 42), deoarece problema este comună mai multor
afecţiuni dureroase, necaracterizând doar lombosacralgia.
Depresia, anxietatea ~i furia. Se pare că între 30% şi 40%
dintre cei cu lombosacralgie cronică suferă şi de depre-
sie.1 15 Acest procent este atât de ridicat deoarece pacienţii
cu depresie sunt mai susceptibili la a dezvolta lombosacral-
gie ş i la a deveni dizabilitaţi din cauza durerii, şi deoarece
u nii pacienţi cu durere persistentă devin depresivi. Pacien-
ţii depresivi prezi ntă un lise crescut de a dezvolta dorsalgie
şi cervicalgie. Într-o analiză recentă a factorilor ce duc la
apariţia dorsalgiei şi cervicalgiei, cei aflaţi în grupa cu cele
m ai mari scoruri de depresie au un risc cvadruplu de a dez-
volta lombosacralgie faţă de cei aflaţi în grnpa cu cele mai
m ici scoruri de depresie. 39 Există dovezi solide ce susţin
că factolii psihosociali sunt strâns legaţi de tranziţia de la
durerea acută la cea cronică şi la dizabilitate. Într-un studiu
pe 1.628 de pacienţi cu dorsalgie internaţi într-o clinică de
tratament al durelii, cei ce prezentau depresie ca şi comor-
b iditate aveau de 3 ori mai multe şanse de a se încadra în
grupa cu funcţjj]e fizice şi emoţionale cele mai deteriorate,
în momentul evaluării prin inte1mediul Chestionarului de
sănătate în formă scurtă - 36 de itemi (36-ltem Short-Form
Health Survey) faţă de cei care nu erau deprimaţi . 70 Multi-
p le alte studii au arătat că depresia, anxietatea şi nefericirea
au o asociere puternică cu intensitatea şi durata durerii, cât
şi cu dizabilitatea.11s
CAPITO LUL 40 Lombosacralgia
Cercetările au evidenţiat, de asemenea, o corelaţie puter-
nică între determinările furiei şi durere, şi se consideră că
aceasta se datorează modulării deficitare a receptorilor de
opioide la persoanele cu un nivel ridicat de anxietate, furie
şi o reacţie exagerată la frică. 32 Pacienţii ce suferă de sindro-
mul de stres posttraumatic au, de asemenea, o incidenţă
mai mare a lombosacralgiei cronice. 201
Convingerile pacienţilor despre durere şi cogniţia
durerii. Convingerile pacienţilor despre dorsalgie sunt
individuale şi, de cele mai multe ori, nu sunt bazate pe
fapte concrete. Unii dintre pacienţii cu dorsalgie, în special
cei cu lombosacralgie cronică ce îi împiedică să muncească,
sunt foarte temători în ceea ce priveşte dorsalgia. Aceste
temeri includ teama că durerea o să fie permanentă, că
este în strânsă legătură cu activitatea şi că exerciţiul o să le
afecteze spatele. Acest set de convingeri se cheamă evitarea
fricii (fear avoidance). De exemplu, studiile au demonstrat
că acei pacienţi cu lombosacralgie cronică ce înregistrau
performanţe mai slabe la exerciţiile de alergare pe banda
pentru alergat, 191 mergeau mai încet la exerciţiile de mers
pe banda pentru alergat, 2 şi înregistrau performanţe mai
slabe la exerciţi il e izometrice pentru coloană 3 erau cei ce
se aşteptau mai intens să fie afectaţi de durere faţă de cei
ce s-au descurcat bine la aceste tes te. Frica de durere - m ai
mult decât durerea în sine din timpul testelor - anunţa per-
formanţa acestora. Nivelurile de evitare a fricii explică gra-
dul de dizabilitate evaluat subiectiv al pacienţilor şi timpul
lipsit de la serviciu mai bine decât nivelul efectiv al durerii
şi diagnosticul medical. 127 Aceste descoperiri i-au condus
pe Waddell şi pe alţi experţi la concluzia că „frica de durere
poate să fie mai dizabilitantă decât durerea în sine"234
Un studiu pe o populaţie de mari dimensiuni a ară tat
că subiecţii cu niveluri lidicate de durere, considerate de
aceste persoane ca fiind catastrofice, ce prezintă şi gân -
duri negative excesive despre durere şi o puternică frică de
mişcare, de lezare sau de o nouă lezare (kineziofobie sau
teama apariţiei durerii la mobil izare), ce au suferit, iniţial,
de durere dorsală, erau mult mai predispuşi să raporteze
o durere extrem de severă sau dizabilitantă în momen tul
reevaluării faţă de cei ce nu au considerat durerea ca fiind
cat astrofală. La cei ce nu au suferit, in i ţial, de durere dor-
sală, cei pentru care durerea era catastrofică au avut şanse
mai mari de a fi dezvoltat lombosacralgie însoţită de d iza-
bilitate la evaluările ulterioare faţă de cei care nu atribuiau
durerii propo11ii catastrofice. 171 Procesele cognitive, cum
ar fi tendinţa de a privi lucrurile ca pe o catastrofă, nu sunt
limitate la durerea dorsală, ci fac adesea parte dintr-un
tipar mai amplu de relaţionare şi de procese cognitive.
S-a demonstrat în repetate rânduri că convingerile paci-
enţilor despre durere şi modul ales de aceştia pentru a-i
face faţă influenţează rezultatul. Din feri cire, schimbarea
convinge1ilor şi a tiparelor cognitive este posibilă. Progra-
mele multidisciplinare de tratare a durerii şi-au dovedit efi-
cacitatea în reducerea fricii de durere şi a tendinţelor de a
o transforma într-o catastrofă (a se vedea Capitolul 42) .205
Aceste schimbări ale convingerilor pot îmbunătăţi func-
ţionalitatea. De exemplu, un studiu în care un grup de
pacienţi cu Lombosacralgie cronică a urmat un program
de terapie cognitiv-comportamentală a arătat că, deşi nu
s-a remarcat o reducere semnificativă a intensităţii durerii,
reducerea fricii de durere a fost acompaniată de reducerea
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
semnificativă a dizabilităţii. Modificarea nivelul ui fricii de
durere a fost corelată cu o reducere a dizabilităţii în pro-
porţie de 71 % în rândul celor care au participat la acest
studiu.252
Centralizarea si durerea
'
Experienţa nocicepţiei este procesată de către organism în
moduri complexe. Teoria că durerea este o si mplă trecere
de la leziune la percepţia leziunii este mult prea simplistă.
Procesarea durerii începe în măduva sp i nării şi continuă
extensiv până la creier, iar durerea finală resimţită de către
cineva este dată de suma multiplelor căi ascendente şi des-
cendente facilitatoare şi inhibitoare. Nenumărate dovezi
susţin acum teoria că durerea persistentă ar putea fi cau-
zată de sensibilizarea centrală, ceea ce ar putea explica de
ce, în cele mai multe cazuri de lombosacralgie cronică, nu
se poate determina factornl generator. 46
Anamneza şi examenul clinic al
regiunii lombosacrate
O anamneză completă şi un examen clinic sunt importante
pentru a evalua lombosacralgia şi a determina cauza simp-
tomelor, a exclude afecţiunile grave şi a stabili dacă sunt
necesare proceduri diagnostice suplimentare.
Anamneza
Ca în cazul oricărei alte anamneze pentrn durere, caracteristi-
cile durerii dorsale care trebuie investigate includ localizarea;
caracternl; severitatea; momentele apariţiei, inclusiv debutul,
durata şi frecvenţa; factorii ce agravează şi factorii ce amelio-
rează durerea; semnele şi simptomele asociate. Fiecare dintre
aceste caracteristici poate ajuta clinicianul să obţină un dia-
gnostic, un prognostic şi să stabilească o conduită terapeu-
tică . De cele mai multe ori, cauzele durerii dorsale sunt dificil
de determinat. Pentru aproximativ 85% dintre pacienţi, nu
se poate determina o cauză specifică a durerii dorsale. 50 Unul
dintre scopurile principale ale anamnezei este de a exclude
cauzele rare, dar grave, ale durerii dorsale. Elementele ana-
mneslice care indică o afecţiune preexistentă gravă, cum ar
fi cancerul, o infecţie, semnele de piramidalitate şi fracturile,
ca fiind cauza durerii sunt numite „red flags" (steaguri roşii)
(Caseta 40-2). Atunci când acestea sunt prezente, sunt nece-
sare mai multe investigaţii (Tabelul 40-1) .
În afară de a stabili diagnosticul, scopul anamnezei este şi
de a explora perspectivele pacientului şi experienţel e legate
de boală . Anumiţi factori psihosociali sunt foarte impor-
ta nţi în determinarea prognosticului (Caseta 40-3). Factori
precum satisfacţia profesională insuficientă, viziunea catas-
trofică asupra durerii, prezenţa depresiei, repausul sau peri-
oadele excesive de inactivitate sunt mult mai frecvente la
pacienţii la care durerea este dizabilitantă. Sunt denumite
,,yellow flags" (steaguri galbene) deoarece clinicianul ar tre-
bui să fie prndent şi să ia în considerare evaluări sau tra-
tamente psihologice ulterioare, dacă acestea sunt prezente.
Unii dintre aceşti factori psihosociali pot fi determinaţi prin
anumite întrebări specifice, în timp ce alţii pot fi evidenţiaţi
CASETA 40-1
„Red flags": cei mai frecvenţi indicatori patologici
descoperiţi în timpul anamnezei şi al examinării
ce necesită atenţie specială şi, uneori, acţiuni
imediate (inclusiv imagistică)
• Persoanele sub 18 ani cu durere co nsiderab i lă sau debuLul
unei dureri la persoanele peste 55 de ani
• Istoric de traumă violentă
• Durere fără caracter mecanic (de exemplu, durere constantă
neafecLaLă de mişcare, durere în cursul nopţii)
• lsLOric de cancer
• Istoric de consum de steroizi pe cale sisLem ică
• Abuz de medicamente
• Infecţie ai Hrv sau alte forme de imunocompromitere
• Scădere neintenţionată în greutate
• Suferi n ţă sistemică, în particular semne de infeqie, ca febra
sau transpiraţiile nocturne
• Persistenţa restricţiei de mişcare severe sau d urere intensă
la mişcări minime
• Deformări strnctmale
• Dificultăţi de mieţionare
• Pierderea tonusului sfincterului anal sau incontinenţă
fecal ă, anestezie în şa
• Scăderea progresivă a forţei musculare sau tul burări de mers
• Redoare matinală considerabilă
• Afectarea articulaţiilor periferice
• Uveită, rash cutanat. colită, scurgeri uretrale sau alte simp-
Lome ale afecţiuni l or reumatologice
• Afecţi uni inflamatorii, cum ar fi spondilita anch i lozanLă
• Antecedente heredocolaterale de afecţiuni reumatologice
sau anomalii structurale
Modificat di n Nachemson. A., Vi nga rd, E.: Assessment o f pat ients with neck
and back pain: J\ b est-evidence synthesis (Evaluarea pacienţilor cu cervical-
gie şi dorsalgie: o sinteză a celor mai condudente rezultate). În Nachemson.
AL., Johnsson, B., ed iiori: Neck mul back pain: the scientific evidence of causes,
diagnosi.s, and trearment (Cenlicalgia şi dorsalgia: dovada ştiinţifică a cauzelor,
diagnosticării şi tratării), Philadelphia, 2001, Lippincott Williams &, Wilkins
CASETA 40-3
Câteva „yellow flags" frecvent asociate cu dezvoltarea
durerii cronice dizabilitante ce sugerează că poate să
fie necesară o atenţie suplimentară
• Prezenţa gândirii de tip catastrofic: n u există nicio moda-
litate prin care pacientul să îşi poată controla durerea,
persistenţa durerii va duce la un dezastru etc.
• Aşteptarea că durerea se va agrava cu munca sau activitaLea
• Comportamente de tipul evitării activiLăţii normale şi al
odihnei prelungite
• Tulburări de somn
• Probleme de compensare
• Sentimente precum stresul şi anxietatea
• Probleme la seiviciu, cum ar fi satisfaqiile profesionale
slabe şi relaţiile defectuoase cu superiorii
• Perioade prelungite de lipsă de la serviciu
de anumite afirmaţii pe care pacientul le face în cursul
anamnezei, atunci când îşi descrie suferinţa. De exemplu,
întrebările despre ce crede că îi provoacă durerea, temerile şi
sentimentele ce înconjoară aceste convingeri, aşteptările pe
care le are de la durere şi de la tratament şi cum îi afectează
 CAPITOLUL 40 Lombosacralgia

Tabelul 40-1 Sensibilitatea şi specificitatea diferitelor elemente

de anamneză şi semiologice pentru anumite cauze specifice de
IOmbosacralgie
Boală sau Sensibili- Speciti-
grup de boli Semne Ji simptome tate citate
~

Afeeţiuni Vârsta > SO de ani 0.77 0.7 1

maligne - -
Antecedente de cancer 0.3 1 0.98
la nivelul
coloanei Scădere în greutate inexplicabilă 0. 15 0.94
Durere neameliorată de repau- 0.90 0.46
sul la pat
Durere cu durata de peste o O.SO O.BI
lună

Neameliorarea durerii după o 0.31 0.90

lună de tratament conser-
vat or
VSH (rata de sedimentare 0.78 0.67
eritrocitară) > 20 mm

nfeqii la nive- Abuzul de droguri intravenoase, 0.4

lui coloanei infeqiile de tract urinar,
infeqii cutanate
Febră 0.27-0.83* 0.98
Sensibilitatea vertebrală " Rezonabilă" "Joasă"

Vârsta > SO de ani 0.84 0.6 1

~racturi prin Vâr.sta > 70 de ani
-- 0.22 0.96
compresie
Consumul de corticosteroizi 0 .66 0 .99

'"iernie de disc Sciatică 0.95 0.88

interverce-
bral

::-~ Nachemson. A., Vingard, E.: Assessment of patients wrth neck and back pa,n: A
:..s,-<!v!dence synthesis (Evaluarea paacnţilor cu cervicalgie şi dorsalgie: o sinteză a celor mai
:;:,-,c,udeme rezultate). În Nachemson. AL. Johnsson, B.. editori: Ne,:,k ond bock poin: rhe
~ eV>dence ofcauscs. diognos,s, and rreounent (Cervicalgia ş, dorsalgia: dovado ştiinpfic/J o
~ . diagnosticăr,i ş, tratării). Philadelph1a, 2001. Lippincott Williams & Wilkins.
~teafebrei
E
FIGURA 40-14 Aliniamentul pelvin defectuos ca rezultat al slăbiciunii şi alungi-
rii muşchilor abdominali (A ). scurtării şi rigidităţii flexorilor şoldului (B). aparentei
înclinări anterioare (C) şi înclinării posterioare (D). Este prezentat efectul înclină­
rii pelvine asupra înclinaţiei bazei sacrului faţă de planul transvers (unghiul sacrat)
în timpul ortostatismului. (E), Bascularea pelvisului înapoi reduce unghiul sacrat şi
aplatizează coloana lombară. (F). În timpul ortostatismului relaxat, unghiul sacrat
este de aproximativ 30 de grade. (G). Bascularea pelvisului înainte măreşte unghiul
sacrat şi accentuează coloana lombară. [Modificată din Sahrmann, SA.: Movement
impairment syndromes ofrhe lumbar spine: diognosis and treatment ofmovemenr impa,r-
menr syndromcs (Sindroomele de deteriorare a mişci1rii la nivelul coloonei lombare: dia-
gnosticarea şi tratarea sindrcx1melor de detenorare a mişcănQ, St. Louis, 2002, Mosby.]

durerea dorsală viaţa (inclusiv slujba şi viaţa pa1ticulară),

pot releva infonnaţii preţioase. Multe dintre aceste steaguri
galbene se pot dovedi factori de prognostic mult mai buni
decât diagnosticul medical tradiţional. 235

Examenul cl inic
În Tabelul 40-2 sunt prezentate principiile unei examinări
temeinice a coloanei lombare.
Inspecţia

B o ~~ Inspeeţia ar trebui să includă o trecere în revistă a pielii, a

FIGURA 40-13 Cele patru tipuri de aliniament post ural: aliniamentul ideal
A), postura cu accentuarea cifozei şi a lordozei (B). postura cu spatele apla-
mat (C) . postura hipertordotică (D). [Modificată din Kendall, F.P., McCreary. E.K.:
7 runk muscles m musele resrmg and (unction (Muşchii trunchiului în restarea şi funcpo-
aalitatea musculară). Philadelphia, 1983, W illiams & W ilkins.)
masei musculare, a structurilor osoase, precum şi a posturii
în general (Figurile 40-13 şi 40-14 ), şi a posturii coloanei
lombare în particular. Mersul trebuie şi el um1ărit pentru
indicii despre etiologie sau factorii ce ar putea contribui la
manifestarea afecţiunii.
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelo r specifice

Tabelul 40-2 Examenul clinic pentru lombosacralgie

Etapa examinării Activitatea specifică Motivul efectuării acestei etape a examinării

Inspecţia lnspeq ia posturii în genera.I Determinarea prezenţei anomaliilor structurale sau a dezechilibrelor musculare
rnspecţia coloanei lombare Determinarea în continuare a dezechilibrelor musculare şi ale posturii obişnuite
Inspecţia pielii Căutarea diagnosticelo r de psoriazis, zona zo ster sau o boală vasculară ca şi cauză
a durerii

lnspeqia mersului Observarea în ansamblu a lanţului kinetic şi determinarea problemelor musculare,

neurologice sau articulare ce ar putea contribui la simptomatologie
Palparea Oasele Căutarea problemelor osoase, cum sunt infeqiile sau fracturile

faţetele articulare Identificarea anumitor niveluri sensibile

Ligamentele şi spaţiile intradiscale Determinarea sensibilităţii acestora

Muşchii Căutarea punctelor nevralgice ( trigger), spasmelor musculare, atrofiilor musculare

Amplitudinea de mişcare Anteflexie Determinarea calitativă şi cantitativă dacă este dureroasă

activă
Extensie
Flectări laterale la fel. se notează diferenţele între părţi
Rotaţie

Examinarea neurologică Testarea manuală a miotoamelor L 1-5 I Determinarea slăbiciunii

Testarea sensibilităţii la înţepătura de ac
gerea uşoară a dermatoamelor L 1-SI
Reflexele: patelar, ischiogambier. achilean
Teste de echilibru şi coordonare
Reflexul cutanat plantar
Lasegue
Elongarea nervului femural
şi atin- Determinarea afectării senzitive
Determinarea lezării rădăcinii l 4. LS sau SI dacă reflexul este diminuat sau a
sindromului de neuron motor central dacă este energic
Semne ale sindromului de neuron motor central
La fel
Tensiunea neurală la nivelul L5 sau SI
Tensiunea neurală la nivelul L3 sau L4

Teste ortopedice speciale
Forţa musculară abdominală
Forţa stabilizatorilor pelvieni, de exemplu, fesie-
rul mijlociu. fesierul mare etc.
Contractura sau rigiditatea ischiogambierilor
Contractura sau rigiditatea flexorilor şoldului
Determinarea deficitului sau a decondiţionării
Determinarea deficitului sau a decondiţionării
Deter minarea zonelor cu flexibilitate redusă

Contractura sau rigiditatea rotatorilor şoldului

Testul de instabilitate în decubit ventral Semne de i nstabilitate

Palparea
Palparea trebuie să înceapă la nivelul ţesuturi l or superficiale
şi să se extindă la cele profunde. Poate să fie făcută cu paci-
entul în ortostatism. Pentru a se asigura că muşchii spatelui
(Figura 40-15) sunt complet relaxaţi, palparea este adesea
reali zată cu pacientul în decubit ventral, eventual cu o pernă Muschii erectori Articulaţia intervertebrală
sub abdomen, pentru o uşoară flexie a coloanei, obţinân­ · spinali L4-L5
du-se o poziţie confortabilă. Trebuie procedat sistematic
pentru a determina ce structuri sunt sensibile la atingere.
Amplitudinea de mişcare

Amplitudinea de mişcare din punct de vedere cantitativ.

Există mai multe metode de a determina amplitudinea de
mişcare a coloanei vertebrale (ROM). Acestea includ folosi-
rea unui înclinometru simplu sau dublu; măsurarea distan-
ţei dintre vârfurile degetelor şi podea; şi, pentru anteflexie,
testul Schober (măsurarea distanţei dintre două repere cuta-
nate în timpul anteflexiei). Dintre toate aceste metode, încli-
nometrul dublu se corelează cel mai bine cu măsurătorile
efectuate radiografic.77. 2 10 Distanţa dintre vârfurile degete-
lor şi podea prezintă o bună fiabilitate atât inter-evaluatori,
cât şi intra-evaluatori, dar ia în considerare şi mişcarea pel-
visului, fiind afectată de structurile din afara coloanei, cum
+
FIGURA 40-1 S Anatomia de suprafaţă a regiuni i lombosacrat e.
 CA PITO LU L 40 Lombosacralgia

ar fi muşchii ischiogambieri.168 Testul Schober este folos it
uzual pentru a cuantifica o scădere a anteflexiei în spondi-
lita anchilozantă. Este sensibil pentru această afeqiune, dar
Tabelul 40-3 Fact ori ce
Motivul anomaliei
Structura osoasă
laxitate ligamentară
Lungimea muşchilor
şi a fasciilor
Habitusul corporal
Bo li neurologice
Dispoziţia
Obiceiuri
influenţează postura
Exemplu clinic
Fracturile prin compresie
Boala Scheuermann
H iperextensia genunchiului şi cotului
Contractura ischiogambierilor, ce provoacă încli-
nare pelvină posterioară
Slăbiciunea şi alungirea muşchilor abdominali, ce
permit înclinarea pelvină anterioară
Obezicatea şi sarcina provoacă schimbări ale forţei
şi accentuează lordoza lombară
Spastidtatea cauzează un tipar de extensie a mem
brului inferior
Depresia provoacă căderea anterioară a umerilor
Cicliştii de cursă lungă prezintă cifoză toracică
accentuată şi rectitudinea coloanei din cauza
poziţiei menţinute fără întrerupere pe perioada
cursei
Depresia provoacă căderea anterioară a umerilor
Cicliştii de cursă lungă prezintă cifoză toracică
accentuată şi rectitudinea coloanei din cauza
poziţiei menţinute fără întrerupere pe perioada
cursei
nu este specific. Valorile normale ale amplitudinii de miş­
care (ROM) nonnale sunt de 40 până la 60 de grade pen-
tru anteflexie, 20 până la 35 de grade pentru extensie, 15
până la 20 de grade pentru flexări l e laterale şi 3 până la 18
grade pentru rotaţie. Studiile efectuate pentru determinarea
valorilor normale ale ROM au găsit o variaţie foarte mare a
valo1ilor nonnale în rândul adulţilor asimptomatici.165 Nu
este încă stabilit daca amplitudinea scăzută a mişcării are o
semnificaţie în cazul pacienţilor cu durere dorsală, pentru
ca aceasta poate să fie scăzută la multe persoane fără durere
dorsală . ROM poate varia în funcţie de m omentul zilei,
efortul depus de pacient şi mulţi alţi factori.2 55
Amplitudinea de mişcare din punct de vedere calitativ.
Examinatorul trebuie să observe dacă există anomalii ale
tiparului de mişcare al pacientului în timpul ROM, cum ar
fi o „ agăţare" pe parcursul ROM sau apariţia durerii. Aces-
tea ar putea furniza indicii pentru stabilirea diagr10sticului.
De exemplu, durerea la anteflexie poate semnifica afectare
discală, iar durerea la extensie poate indica spondilolistezis,
afectarea articulaţiilor interapofizare sau stenoză de canal
vertebral.
Examinarea neurologică
Examinarea neurologică a membrelor inferioare poate
exclude impingementul clinic semnificativ al rădăcinilor
nervoase şi alte cauze neurologice ale durerii de la nivelul
piciorului (Tabelele 40-3 şi 40-4 ). Examenul clinic ar trebui

Tabelul 40-4 Simpt o matologia rad iculară lombară

Rădă· Reflexele sau testele specifice
Slăbiciunea musculară
ci na
LI
Dermatomul
Spate, deasupra trohanterului, zona Niciuna - -..
modificate
N iciunul
Paresteziile
Zona inghinală, dup~ menţinerea
inghinală posturii, ceea ce cauzează durere
-2 Spate, faţa anterioară a coapsei, până Psoas, abductorii şoldului N iciunul Ocazional, faţa anterioară a coapsei
la genunchi
c.3 Spate, partea superioară a fesei, faţa Psoas, cvadriceps-slăbiciu­ Diminuarea reflexului rotulian. Partea interioară a genunchiului, faţa
anterioară a coapsei şi genunchiului, nea coapsei protein-kinaza B pozitivă. durere anterioară a gambei
partea medială a gambei la ridicarea maximală a membrului
inferior îndreptat
L4 Partea internă a fesei, exteriorul coap- T ibial anterior, ext ensorul Mişcarea de ridicare a membrului infe- Partea medială a gambei şi gleznei
sei, partea internă a piciorului. faţa halucelui rior îndreptat este limitată. durere
dorsală a labei piciorului şi halucele la flexia gâtului. reflexul rotulian
diminuat, flectările laterale limitate
L5 Fesă, spatele şi marginea coapsei, par- Extensorul halucelui, per o - Mişcarea de ridicare a membrului Partea laterală a membrului inferior;
tea laterală a piciorului, faţa dorsală nierii, fesierul mijlociu, inferior îndreptat este limitată cele trei degete dispuse medial
a labei piciorului, jumătatea internă dorsiflexorii plantari. unilateral, durere la flexia gâtului,
a tălpii şi primul, al doilea şi al treilea ischiogambierii-slăbiciu­ reflexul rotulian diminuat. durere
deget de la picior nea gambei la ridicarea membrelor inferioare
încrucişate

SI Fesă, spatele coapsei şi gambă Muşchii gambei şi ischio - Ridicarea membrului inferior îndreptat Cele două degete dispuse lateral.
gambierii. slăbiciunea este limitată partea laterală a labei piciorului,
fesierilor, peronierilor, partea laterală a piciorului până la
flexorilor plantari genunchi. pa rtea plantară a labei
piciorului
S2 La fel ca la SI La fel ca la S I, cu excepţia La fel ca la SI Partea laterală a membrului inferior,
peronierilor genunchi, călcâi
S3 Zona inghinală, partea internă a coap- Niciuna N iciunul Niciuna
sei, până la genunchi
54 Perineul: organele genitale, partea Vezica urinară. rectul N iciunul Parestezii în şa, o rganele genitale, în
sacrată inferioară zona anusului, impotenţă

0.n Maguire. J.H.: Osteomyelitis (Osteomielita). În Braunwald. E„ Fauci. A.S., Kasper. D.L. et al., editon: Horrison's prindples of internai medidne (Prindpiile Harrison de medicină internă). ed. a 15-a.
New York. 200 I. McGraw-Hill.
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

Tabelul 40-S Radiculopatia lombosacrată la pacienţii cu sciati că*

Pozitiv pentru Negativ pentru
radiculopatie radiculopatie
Constatărit Sensibilitate(%) Specificitate (%) lombosacrată lombosacrată

Examinarea motorie
Dorsifiexie plantară slabă 54 89 4.9 0.5
Slăbiciunea gambei ipsilaterale 29 94 5.2 0.8
Examinarea senzitivă

Senzaţie anormală la nivelul membrului inferior 16 86 NS NS

Examinarea reflexelor
Anomalii ale reflexului achilean 48 89 4.3 0.6
Alte teste
Ridicarea membrelor inferioare îndreptate 73-98 11-61 NS 0.2
Ridicarea membrelor inferioare îndreptate încrucişate 23-43 88 98 4.3 0.8
Din McGee SR: Evidence bo~ phys,c:.<il diognosis (Diagnosticul (izJC bazar pe dovezi). Philade!phia. 200 I, Saunders.
NS, Nesemnificauv.
•o,agnosbc standard: pentru radiculopatia lombosacrată, descooenrea chirurgie.al,\ a unei hernii de disc ce comprimă rădăcina nervoasă.
ţDefinirea rezultatelor: p,,nlru slăbiciunea gambei ipsilaterale. circumfennţa maximă a gambei mai mică cu cel puţin I cm decât cea a părţi, controlaterale: pentru manevra de ridicare a
membrelor infcnoare îndreptate: Oexia d·n şold a membn.J!u1 infenor la pacientul în decubit dorsal. cu genunchiul drept. provoacă durere radiant.'\ în membrul afectat (durerea localizată stnct la
nivelul sp.1telui sau şoldului constitwe un rezultat negativ): pentru manevra de ndicare a membrelor inferioare îndreptate încrucişate. ridicarea piciorului controlateral provoacă durere la nivelul
celui afectat

Teste ortopedice speciale pentru instabilitatea

sa determine, în mod logic, dacă un anumit nivel al rădăci­
nilor este afectat prin combinarea rezultatelor testelor pen-
uu deficitul muscular, deficitul senzitiv, reflexe diminuate
sau absente cu teste speciale, ca, de exemplu, Lasegue ( efec-
tuat pentru a depista o hernie de disc). Anomaliile date de
sindromul de neuron motor central ar trebui, de asemenea,
să fie excluse. Precizia examenului neurologic în diagnos-
ticul herniei de disc este moderată. Precizia poate să fie
îmbunătăţită substanţial prin combinarea rezultatelor. 50
Sensibilitatea şi specificitatea diferitelor rezultate pentru
radiculopatia lombară au fost bine studiate(Tabelul 40-5).
Teste ortopedice speciale pentru stabilireo
flexibilităţii şi forţei
musculare
Durerea dorsală poate să fie cauzată de decondiţionare, o
rezistenţă scăzută şi dezechilibre musculare. Din această
cauză, este important să se identifice orice tipar de mişcare
ineficient sau anormal ce controlează mişcările coloanei şi
poziţia pelvisului.
Datorită efectului lor stabilizator asupra coloanei, forţa
şi rezistenţa muşchilor abdominali sunt foarte importante.
Pentm măsurarea forţei şi controlului muşchilor abdo-
minali pot fi folosite mai multe metode (Figurile 40-1 G
şi 40-17). Un sistem de clasificare poate determina dacă
pacientul poate susţine o poziţie neutră a coloanei dacă
mişcările picioarelor devin, progresiv, mai complexe
(Figura 40-18).
In afară de a determina forţa muşchilor abdominali, tes-
tarea forţei muşchilor spatelui şi a stabilizatorilor pelvieni,
precum sunt abductorii şoldului , este utilă. Stabi lirea zone-
lor de inflexibilitate relativă este, de asemenea, importantă.
Testele efectuate cel mai frecvent sunt fl exibil itatea flexo-
rilor şoldului, flexibilitatea ischiogambierilor, alungirea
altor extensori ai şoldului şi a gastrocnemianului/solearu-
lui. Probele de echilibrn, cum sunt păstrarea ed1ilibrului
într-un picior, capacitatea de a fanda şi de a se ghemui,
alături de alte teste funcţionale sunt, de asemenea, utile în
stabilirea stării iniţiale a pacientului.
segmentelor lombare
O mare parte dintre clinicieni şi cercetători cred că o cauză
a lombosacralgiei mecanice este instabilitatea segmentară
ce răspunde la diverse tratamente de stabilizare. De aceea,
diferenţierea cu precizie a acestui grnp de celelalte cauze
ale lombosacralgiei este foarte importantă. Aceste teste spe-
ciale includ testul de instabilitate intervertebrală pasivă şi
testul de instabilitate în decubit ventral.
Testul de instabilitate vertebrală pasivă. Pacientul este
poziţionat în decubit ventral. Examinatorul aplică ferm o pre-
siune constantă asupra apofizelor spinoase în sens anterior şi
stabileşte gradul de instabilitate şi dacă provoacă durere.90
Testul de instabilitate în decubit ventral. Pacientul este
poziţionat în decubit ventral, cu tnmchiul pe masa de exa-
minare şi cu membrele inferioare peste marginea mesei
de examinare, cu labele picioarelor aşezate pe podea. Exa-
minatorul efectuează manevre de instabilitate vertebrală
pasivă la fiecare nivel şi notează unde s-a provocat durere.
Apoi, pacientul ridică picioarele de pe podea şi punctele
dureroase sunt reexaminate. Un test este considerat pozitiv
atunci când punctele dureroase dispar la ridicarea picioare-
lor de pe masă. Aceasta se datorează faptului că extensorii
sunt capabili să stabilizeze coloana în această poziţie. 90,138
Examinarea regiunilor de deasupra şi de dedesubtul
coloanei lombare
În general, în medicina musculo-scheletală, articulaţiile de
deasupra şi de dedesubtul zonei dureroase trebuie să fie
evaluate pentrn a se asigura că nu se trece nimic cu vede-
rea. Aceasta este o idee bună şi pentru examinarea coloanei
lombare. Trebuie evaluată ROM de la nivelul articulaţiilor
şoldului, şi o examinare rapidă a articulaţiilor genunchilor
şi gleznelor poate stabili dacă o patologie în aceste zone
contribuie la problema dorsală. Coloana toracală poate fi
evaluată rapid în timpul evaluării ROM şi al palpării.

B A
c
FIGURA 40-16 Ridicarea t runchiului curbat înainte: notare. Ridicarea trun-
c."iului curbat se face cu pacientul în decubit dorsal şi cu picioarele întinse.
::>acientul înclină posterior pelvisul şi flexează coloana. realizând uşor ridicarea
=ompletă a trunchiului curbat. Kendall afirmă că .momentul crucial în testarea
forţei muşchilor abdominali este acela când flexorii şoldului intră puternic în
aqrune. Î n acest moment. muşchii abdominali trebuie să fie suficient de puter-
~ ,ci pentru a se opune flexorilor şoldului şi a menţine, concomitent, trunchiul
::urbat". În momentul în care flexorii şoldului se contractă puternic. pacienţii
::., muscu latură abdominală slabă vor înclina pelvisul spre anterior şi vor realiza
extensia lombosacrată. A . O notare de tipul I 00% sau normal reprezintă capa-
::mitea de a menţine flexia coloanei şi de a reveni în şezut cu mâinile împreunate
.a ceafă. B, O notare de tipul 80% sau bun reprezintă capacitatea de a efectua
~eeaşi mişcare cu antebraţele încrucişate pe piept. C, O notare de tipul 60%
sau rezonabil reprezintă capacitatea de a efectua aceeaşi mişcare cu antebraţele
extinse înainte. O notare de tipul 50% sau rezonabil reprezintă capacitatea de
:. iniţia flexia. dar imposibilitatea menţinerii acesteia cu antebraţele excinse în
'aţă_ (Modificată din Kendall. F.P., McCreary. E.K.: Trunk musdes in musele tesring
Jld fimct1on (Testarea şi funcţionalitatea muşchilor trunchiuluO, Philadelphia, 1983,
W-liams şi W ilkins.J
Comportamentul de boală ii semnele non-organice
observate în cursul examinării fizice
Diverse motive pot explica de ce pacienţii cu durere dor-
sală ar putea prezenta o simptomatologie disproporţi­
onată faţă de leziune. Comportamentele de boală sunt
comportamente învăţate şi reprezintă răspunsurile pe care
unii pacienţi le folosesc ca să redea suferinţa lor. Mai multe
studii au arătat că pacienţii cu lombosacralgie cronică sau
sindrom de durere cronică prezintă niveluri semnificativ
crescute de anxietate în timpul examinării fizice, chiar
până Ia nivelul resimţit în timpul atacurilor de panică.
Aceasta complică evaluarea prin modificarea tabloului cli-
nic al simptomelor. Anxietatea de care dau dovadă pacien-
µi se manifestă, în general, ca şi comportament de evitare,
CAPITOLUL 40 Lombosacralgia
B
c
FIGURA 40-1 7 Coborârea membrelor inferioare: notare. În acest al doilea
test. pacientul ridică picioarele pe rând, în unghi drepc, şi apoi le coboară, întinse,
înapoi pe masa de examinare. Coborârea se face lent. cu spatele lipit de masa de
examinare. O notare de tipul I 00% sau normal reprezintă capacitatea de a men-
ţine zona lombară lipită de masa de examinare pe măsură ce pacientul revine
cu picioarele complet drepte pe masa de exami nare. O notare de tipul 80% sau
bun reprezintă capacitatea de menţine spatele lipit de masa de examinare până
la coborârea picioarelor la un unghi de 30 de grade. A , O notare de tipul 60%
sau rezonabil reprezintă capacitatea de a menţ.ine zona lombară dreaptă până
la coborârea picioarelor la un unghi de 60 de grade. B, Pelvisul înclinat anterior
şi zona lombară arcuită în timpul coborârii picioarelor. C , Poziţia finală. Kendall
notează că acest al doilea test este mai important decât primul (a se vedea Figura
40- 16) în notarea aeţ.iunii muşchilor esenţiali pentru o postură corectă şi că mulţi
pacienţi care se descurcă bine la primul test nu obţin rezultate bune la cel de al
doilea. (Modificată din Kendall, F.P.. McCreary, (K : Trunk musc/es in musele testing
ond funcnon (Testarea şi ftmcţiono/itatea muşchilor trunchiului), Philadelph,a, 1983,
W illiams şi W ilkins.J
cum ar fi scăderea ROM sau limitarea efortului la testa-
rea musculară. 8 1 Alte motive pentrn comportamentele de
boală includ do1inţa de a-i demonstra medicului cât de
dizabilitantă este durerea, şi prefăcătoria. O metodă de
a evalua comportamentul de boală în cadrul examinării
fizice constă în căuta rea semnelor lui Waddell. Semnele
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

B c

D E
FI GU RA 40-18 N otarea forţei abdominale. A . Pacientul se află în decubit dorsal. cu genunchii îndoiţi. Examinatorul îi cere pacientului să îşi activeze t ransversul
abdominal ( .. Trageţi de ombilic spre coloană I Sugeţi burta") şi o mică lordoză lombară este menţ.inută într-o poziţie neutră, în care coloana nu este nici în flex ie. nici
în extensie. Capacitatea de a menţine coloana în poziţie neutră este testată progresiv prin încărcarea coloanei cu ajutorul mişcărilor extremităţilor inferioare. N otarea
este următoarea. B, Gradul I : Pacientul este capabil să menţină poziţia neutră a coloanei cât t imp extinde un picior târând călcâiul pe suprafaţa mesei de examinare:
celălalt picior rămâne în poziţia iniţială. C , Gradul 2: Pacientul poate menţine poziţia neutră a coloanei cu ambele picioare flectat e la 90 de grade din şold şi la 90 de
grade din genunchi şi atingând pe rând salteaua cu fiecare picior. O, Gradul 3: Pacientul poate să susţină poziţia neutră a coloanei în timp ce extinde un picior târânc
călcâiul pe suprafaţa mesei de examinare. Celălalt picior este ridicat de pe suprafaţa saltelei şi este flectat la 90 de grade din şold şi la 90 de grade din genunchi. E. Gradul
4: Pacientul poate să suSţină poziţia neutră a coloanei î n timp ce ext.inde un picior cu călcâiul între doi şi cinci centimetri deasupra suprafeţei mesei de examinare, irt
timp ce celălalt picior este ridicat de pe suprafaţa saltelei şi este flectat la 90 de grade din şold şi la 90 de grade din genunchi. Gradul 5: Pacientul menţ.i ne poziţia neutră
a coloanei atunci când extinde ambele picioare cu călcâiele la câţiva centimetri deasupra saltelei şi atunci când le aduce înapoi.

Evaluarea clinică: diagnostice

lui Waddell sunt forme de comportament de boală . 234
Reprezintă semne non-organice ce apar la examinare şi
care se corelează cu suferinţa psihologică. Acestea sunt Studii imagistice
următoarele:
• Sensibilitate inadecvată, generalizată sau superficia l ă Imagistica adresată coloanei lombare trebuie folosită în
• Durere la simularea încărcării coloanei, ca, de exemplu, evaluarea lombosacralgiei dacă o anumită patologie tre-
la apăsarea uşoară pe capul pacientului se reproduce buie să fie confirmată după o anamneză şi un examen cli-
durerea dorsală, sau rotirea simultană a şoldurilor şi nic amănunţite.
a umerilor simulând torsionarea, fără a mişca, efec-
Radiografia simplă
tiv, coloana, ceea ce reproduce, de asemenea, durerea
dorsală Radiografia convenţională este indicată în traume pentru
• Rezultate variabile la testarea aceleiaşi chestiuni în a evalua fracturile sau leziunile osoase, cum ar fi tumorile.
poziţii diferite, ca, de exemplu, diferenţe ale rezultate- atunci când în anamneză apar „red flags' Ca metodă ini- 1
•

lor la proba Lasegue între decubit dorsal şi şezut
• Deficit de forţă musculară sau deficit senzitiv regional
ce nu are o bază anatomică
• Reacţii exagerate în timpul examinării fizice
Descoperirea de elemente ce se pot încadra în trei din
cele cinci categorii sugerează o sufe1inţă psihologică şi că
alte etape din procesul de examinare ce necesită efort din
partea pacientului sau descrierea de simptome ar putea să
fie inexacte.
ţială de screening pentm patologia lombară, însă, aceasta
are o sensibilitate şi o specificitate foarte reduse.73 Inciden-
ţele anteroposterioare şi de profil sunt cele mai frecvent
obţinute. ln cidenţele oblice pot să fie folosite pentru a con-
stata spondiloliza prin examinarea părţii interarticulare şi
a aspectului de „câine Scotlish Terrier" al coloanei lombare
(Figura 40-19). Radiografiile de profil în flexie-extensie
sunt folosite pentm a verifica dacă există instabilitate dina-
mică a coloanei, deşi literatura de specialitate nu susţine

- -------..._ Pediculul (ochiul)
~~-.
. , Defect la nivelul părţii
interarticulare (zgarda sau gâtul rupt)
Apofiza articulară
inferioară(piciorul)
FIGURA 40-19 D esen o blic al joncţiunii lombosacrate evidenţiind „ câinele
Scon ish Terrier" şi zona de spondiloliză.
utilitatea acestei metode. 55 Acestea sum potenţial mai utile
din punct de vedere chirurgical, atunci când se evaluează
spondilo listezisul. Se efectuează, de obicei, posttraumatic
sau postchirurgical.
Jm agistica prin rezonanţă magnetică (IRM)
TR,\11 este metoda imagistică de el eeţie pentru evaluarea bolii
degenerative a discului, herniilor de disc şi radiculopatiilor
rFigura 40-20) (ase vedea şi Capitolul 7) . Pe imaginea pon-
derată T2 , inelul poate să fie diferenţiat de nucleul intern,
iar fisurile inelului fibros se văd ca nişte zone de semnal
intens. Aceste zone nu au o semnificaţie clinică clară, dar
sun t considerate ca fiind posibile generatoare de durere.
Adăugarea de gadoliniu ca substanţă de contrast ajută la
identificarea structurilor cu vascu larizaţie crescută. Admi-
nistrarea de substanţă de contrast este indicată în evaluarea
rumorilor sau infecţii l or sau în diferenţierea ţesutului cica-
J°iceal (vascular) de o hernie de disc recurentă (avascular) la
pacienţii operaţi ce prez intă simptome radiculare recurente.
Dezavantajul IRM este că, deşi este un test foarte sensi-
bil, nu este foarte specifică în a determina o sursă precisă
FlGURA 40-20 Protruzie discală la o femeie în vârstă de 48 de ani, ce suferă de dorsalgie şi de durere la nivelul membrului inferio r stâng. A şi B. Imagini IRM în plan
sagital, ponderace T2 şi T i, ce arată pr otruzie discală cu ext ensie caudală la nivelul LS-SI . C , Imagine IRM în plan axial ponderată T 2 , ce arată că pro truzia este situată
:,aracentral stânga în cavitatea latera1ă, ocupând spa1iul rădăcinii S I .
CAPITOLUL 40 Lombosacralgia
a durerii. Este clar stabilit că multe persoane ce nu sufe ră
de dorsalgie prezintă modificări degenerative, bombări
ale discului sau protruzii discale la examinarea IRM au
demonstrat că o treime dintr-un număr de 6 7 de pacienţi
asimptomatici au fost găsiţi ca având „anomalii substan-
ţiale" la IRM-ul coloanei lombare. Dintre subiecţii mai
tineri de 60 de ani, 20% prezentau hernii de d isc, iar din
cei peste 60 de ani, 36% prezentau hernii de disc şi 21 %
prezentau stenoză de canal lombar. Discurile interverte-
brale ce prezentau bombări sau erau degenerate au fost
găsite mult mai frecvent. Într-un alt studiu al rezultatelor
IRM lombare la pacienţii fără dorsalgie, Jensen et aP 7 au
demonstrat că doar 36% dintr-un număr de 98 de paci-
enţi aveau discurile intervertebrale normale. S-a arătat
că bombările şi degenerările discale erau foarte frecvente
la subieeţii asimptomatici, dar nu şi protruzii le discale.
Într-un studiu mai recent, datând din 2001 , Jarvik a confir-
mat aceste rezultate. 96
Tomografia computerizată (TC)
Datorită rezoluţiei structurilor anatomice în IRM, aceasta a
înlocuit examinarea prin tomografie computerizată (TC) şi
a devenit studiul imagistic de elecţie pentru lombosacral-
gie şi radiculopatie. Însă TC este în continuare mai utilă
pentru evaluarea leziunilor osoase decât IRM. Examinările
TC su nt utile şi la pacienţii ce au suferit intervenţii cl1irur-
gicale şi au dispozitive metalice numeroase, ce pot afecta
rezultatele lRM, şi la pacienţii cu implanturi (clipsuri ane-
vrismale sau pacemakere) ce exclud examinarea IRM.
Mielografia
În mielografie, în sacul durai este injectată o substanţă de
contrast, după care sunt efectuate radiografii simple, pentru a
evidenţia marginile şi conţinutul sacului durai (Figura 40-21 ) .
Se poate efectua şi un examen TC după administrarea de sub-
stanţă de contrast, pentru a obţine imagini axiale în seq.iune
ale coloanei, ce îmbunătătesc distincţia dintre sacul durai şi
structmile înconjurătoare. ln mod n01mal, este considerată o
metodă de examinare preoperatorie, dar este din ce în ce mai
puţin folosită, datorită progreselor înregistrate de IRM.
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
FIGURA 40-21 Mielogramă anteroposterioară (A) şi laterală (B) a unei femei
de 59 de ani cu stenoză de canal L4-LS severă. cauzată de un chist sinovial de mari
dimensiuni al articulaţiei interapofizare L4-LS stângi. Se poate observa defectul
evident de umplere la nivelul L4-LS. Pacienta a prezentat sindrom de coadă de
cal şi şi-a redobândit integral funqiile neurologice după decompresia chirurgicală
Scint igrafia
Examinarea radionucleară a osului este destul de sensi-
bilă, dar nu este o metodă imagistică specifică. Cu toate
acestea, poate fi folosită în depistarea fracturilor oculte, a
metastazelor osoase şi a infecţii lor. Pentru a creşte specifi-
citatea anatomică, se foloseşte tomografia computerizată
cu emisie cu foton unic (single-photon emission
computed tomography, SPECT) a oaselor, pentru a obţine
secţiuni axiale prin os. Aceasta îi permite diagnosticianu-
lui să diferenţieze gradul de captare a elememelor posteri-
oare ale coloanei faţă de cele anterioare. Folosirea acestei
examinări în scop diagnostic şi pentru a influenţa deci-
ziile clinicianului este controversată . Au fost publicate
studii ce demonstrează că folosirea SPECT poate ajuta la
identificarea pacienţilor ce suferă de lombosacralgie şi
care ar putea beneficia de infiltraţii la nivelul a11iculaţi­
ilor interapofizare. 172
Electromiografia
Electromiografia este utjJă în evaluarea radiculopatiei,
deoarece furnizează măsurători fiziologice ce detectează
modifică1ile neurogenice şi denervarea cu o sensibilitate
bună şi o specificitate îna l tă. Poate furniza informaţi i des-
pre acele leziuni anatomice descoperite la evaluarea ima-
gistică ce sunt cu adevărat importante din punct de vedere
fiziologic. 18 1 A se vedea Capitolele 9 până la 1 1 pentru mai
multe detalii.
Analizele de laborator
Analizele de sânge sunt foarte rar folosite ca metodă indi-
viduală de diagnosticare a lombosacralgiei. Unele teste de
sânge sunt utile ca adjuvante în diagnosticarea unei boli
inflamatori i a coloanei vertebrale ( cum sunt markerii de
inflamaţie ca VSH şi proteina C reactivă) sau în diagnos-
ticarea unor afecţiuni neoplazice, cum ar fi electroforeza
proteinelor serice şi electroforeza proteinelor urinare pen-
tru mielomul multiplu.
Diagnostic diferenţial şi tratament:
prototipul dorsalgiei mai intense
decât durerea de la nivelul
membrului inferior
Lombosacralgia de origine mecanică
Aproximativ 85% dintre cei ce se adresează serviciilor de
sănătate pentru lombosacralgie nu primesc un diagnos-
tic specific.50 Majoritatea pacienţi lor prezintă, cel mai
probabil, o cauză multifactorială , ce include decondiţi­
onarea; recrntarea musculară slabă; stresul emoţional;
şi schimbări l e asociate cu înaintarea în vârstă şi leza-
rea, cum ar fi degenerarea discală, artrita şi hipertrofia
ligamentară. Acest tip de dorsalgie poate fi denumit în
mai multe moduri. Printre cele mai frecvente se numără
durere dorsală necompli cată, lombosacralgie nespecifi că,
întindere sau tensionare lombară şi degenerare spinal ă .
Numele atribuit acestei afeqiuni îi transmite un anume
mesaj pacientului ce a primit acest diagnostic. Termenul
de durere dorsală necomplicată ar putea determina pacien-
tul să creadă că medicul nu a înţeles ce are, pentru că,
din punctul de vedere al pacientului, durerea nu este
necomplicată dacă nu a dispărut în decurs de câteva zile.
Denumirea de lombosacralgie nespecifică poate determina
pacientul să se adreseze mai multor furnizori de servicii
medicale, pentru a primi un diagnostic specific. Întinderea
lombară sugerează că suferinţa a fost provocată de activi-
tatea excesivă, de cele mai multe ori, nu aceasta fiind situ-
aţia, şi că activitatea fizică ulterioară va duce la reapari ţia
simptomelor, ceea ce nu este adevărat. Degenerarea spinală
transmite mesajul că modificările sunt permanente şi că,
probabil, se vor înrăutăţi. 23 5 Termenul de Iombosacralgie
de origine mecanică este, probabil, cel mai bun pentru
această durere dorsală axială multifactorială. Sugerează
mecanismul lezional mai bine decât termenii de întindere
sau entorscl şi nu implică permanenţa leziunii.
Biomecanica spinală se diferenţiază de biomecanica
altor sisteme prin faptul că longevitatea componentelo r şi
eficienţa sistemului depind de mişcarea precisă a fiecărui
segment. Aceasta înseamnă că, la nivelul coloanei verte-
brale, apar atât un aliniament postural susţinut, cât şi tipare
de mişcare ce reduc întinderile ţesuturilor şi permit acţiu­
nea eficientă a muşchilor fără a traumatiza articulaţiile şi
ţesuturile moi. 189 Atât clinicienii, cât şi cercetătorii au emis
teoria conform căreia, atunci când aliniamentul şi tiparele
de mişcare deviază de la cele ideale, degenerarea şi supra-
sarcina ţesuturilor sunt mai probabile. Se poate face o ana-
logie între acest lucru şi tocirea anormală a pneurilor unei
maş i ni ce nu are roţile aliniate corespunzător. Spre deo-
sebire de maşini, corpul se poate adapta, în timp, la soli-
citarea de la nivelul segmentelor. Această adaptare poate
fi răspunsul sănătos al ţesuturilor la solicitare ( aşa cum se
poate observa la cei ce fac exerciţii fizice), prin hipertro-
fie musculară sau creşterea densităţii minerale osoase. Dar
poate iniţia şi un ciclu de microtraumatisme ce conduce, în
final, la macrotraumatism.12 s, 14 0, l 89 Baza teoretică pentru
această abordare este sol idă şi cercetările au început să vali-
deze multe dintre aceste concepte, deşi nu este uşor, dată
fiind natura complexă a sistemului.

Anamneza, examenul clinic şi testele diagnostice în
lom bosacralgia de origine mecanică
Anamneza şi examenul clinic în lombosacralgia de origine
mecanică sunt va1iabile. Nu există teste diagnostice speci-
fice penlru lombosacralgia de origine mecanică. Testele şi
imagistica sunt folosite pentru a exclude alte diagnostice.
Tratamentul lombosacralgiei
.\1ajoritatea studiilor asupra diverselor tratameme pentrn
lombosacralgie, în special pentru cea cronică, au arătat, din
nefericire, o eficacitate limitată. Chiar şi tratamemele cel
mai frecvent prescrise, cum sunt medicamentele, exerciţi ­
ile fizice şi manipulările, au atins, în cursul studiilor cli-
nice de mari dimensiuni, îmbunătăţiri de doar 10 sau 20
de puncte din cele 100 de puncte ale scalei analog-vizuale
:>entnt durere. Din această cauză, cei mai mulţi clinicieni
folosesc multiple metode de tratament pentru un pacient
m speranţa că efectul lor cumulat va ameliora suficient
durerea şi va atenua simptomele. Cele mai frecvente trata-
mente pentru lombosacralgie sunt discutate în continuare.
Încurajarea şi educarea pacientului. Educarea trebuie
să includă oferirea de explicaţii pentru toate problemele
pacientului, în termeni pe care acesta să îi poate înţelege.
!edicul trebuie să fie empatic, să asigure sprijin moral şi
să transmită un mesaj pozitiv. Reconfirmarea că nu există
o patologie gravă care să stea la baza acestor simptome, că
prognosticul este bun şi că pacientul poale rămâne activ
i îşi poate continua viaţa în pofida durerii poate ajuta la
mlăturarea gândurilor negative şi a dezinformării pe care le
poate prezenta pacientul cu privire la durerea sa dorsală. 235
Dovezile solide din recenziile sistematice indică faptul
că recomandarea de a continua activităţile cotidiene cât
mai normal posibil promovează recuperarea mai rapidă
şi un nivel mai mic de dizabi litate decât recomandarea de
odihnă şi de „lasă durerea să te ghideze." 2 36 Nu se poate
afirma că pacienţii ce au un diagnostic precis au o viaţă mai
bună decât cei ce nu au. Educarea şi informarea pacientului
::rebuie, însă, să fie adecvate. După cum afirmă Waddell în
::artea sa, The Back Pain Revolution, ,, prin simplul fapt că îi
ipuneţi pacientului că nu găsiţi nimic în neregulă se poate
rubînţelege că nu sunteţi sigur şi pacientul îşi poate face şi
mai multe griji!" 235 Pe de altă parte, unele diagnostice îi
rransmit pacientului mesaje negative, ce sugerează o lezi-
une permanentă şi nevoia de „a fi reparat", cum sunt cel
de boală discală degenerativă sau de artrită. 2 35 Lombosacral-
gie de origine mecanică este un termen de diagnosticare ulii,
deoarece sugerează mecanismul durerii şi modalitatea cea
mai bună de tratament fără a sugera permanenţa acestei
afecţiuni.
În afară de diagnostic, pacienţii doresc să afle şi alte
infonnaţii despre lombosacralgie. Într-un studiu asupra
pacienţilor ce aveau lombosacralgie la prezentarea la medi-
cul de familie, informaţiile pe care le-au cerul pacienţii de
la acesta au vizat cursul probabil al bolii, cum să îşi gestio-
neze durerea, ce pot face pentm a se întoarce la activităţile
cotidiene cât mai repede şi cum să minimizeze frecvenţa
şi severitatea recurenţelor. Fiecare dintre aceste direqii de
informare a fost evaluată ca fiind mai importantă decât
aflarea unei cauze sau primirea unui diagnostic pentru
durerea lor. 235 Furnizarea .acestor informaţii în măsura şi
CAPITOLUL 40 Lombosacralgia
în aşa fel încât pacientul să poată să le înţeleagă contribuie
la construirea unei relaţii terapeutice doctor- pacient şi, se
speră, la reducerea anxietăţii pacientului şi la grăbirea recu-
perării acestuia.
Şcoala spatelui. Termenul de şcoală a spatelui este folos it,
generic, pentru orele de educaţie în grup în privinţa do r-
salgiei. Conţinutul şi durata acestor ore variază conside-
rabil, dar, în general, includ informaţii despre anatomia
şi funcţia coloanei, cauzele cele mai frecvente de lombo-
sacralgie, tehnicile adecvate de ridicare şi antrenamentele
ergonomice şi, uneori, sfaturi despre exerciţii şi continua-
rea activităţilor. Studiile au demonstrat că şcoala spatelui
este eficientă în a reduce dizabilitatea şi durerea la cei cu
lombosacralgie cronică. 224
Exerciţiile. Nu există studii bine controlate care să arate că
exerciţiile sunt eficiente în tratarea lombosacralgiei acut.e.
Mulţi practicieni consideră că exerciţiile pentru pacienţii cu
lombosacralgie aculă sunt adecvate pentru a preveni decon-
diţionarea, pentru a reduce şansele de recurenţă a simpto-
melor şi pentru a reduce riscul de a dezvolta durere cronică
şi dizabilitate. Acestea sunt în concordanţă cu principiile
de reabilitare pentrn alte leziuni acute, cum sunt leziunile
legate de sport sau reabilitarea după procedurile chirur-
gicale de anroplastie. 239 Acest principiu nu este susţinut,
încă, de cercetarea ştiinţifică, probabil din cauza probleme-
lor de complianţă la exerciţii pe termen lung, a prognosti-
cului general favorabil al fiecărui episod de lombalgie acută
sau a modalităţilor de măsurare a rezultatelor folosite.
Mai multe studii de înaltă calitate au găsit, însă, că exer-
ciţiile au rezultate pozitive în tratamentul lombosacralgiei
cronice.226 Acestea includ ameliorarea durerii ( deşi această
ameliorare este modestă, iar o meta-analiză recentă a 43
de studii clinice a arătat o diferenţă medie de 10 puncte pe
o scală de 100), îmbunătăţirea funcţionalităţii şi o uşoară
reducere a necesităţii de apelare la concediu medical.43.s-
Se pare că cel mai eficient exerciţiu pentru lombosacralgie
include un regim individualizat, ce cuprinde întinderi şi
tonifieri şi care se învaţă şi se exerntă sub supraveghere.87
Acest fapt nu este surprinzător, deoarece se crede că sco-
pul exerciţiilor pentm tratamentul Iombosacralgiei este
acela de a tonifia şi a creşte rezistenţa muşchilor ce sus-
ţin coloana vertebra l ă şi de a îmbunătăţi flexibilitatea în
zonele în care este deficitară. Acestea sunt combinate cu
reantrenamentul motor, pentru a restabili tiparele normale
de activitate musculară şi pentru tratamentul deficitelor de
lanţ kinetic ce afectează eficienţa biomecanică. Unul din
motivele pentru care nu s-a putut stabili ce exerciţii sunt
cele mai bune pentrn pacienţii ce suferă de lombosacralgie
poate fi acela că mai multe forme de exerciţii reuşesc să
restaureze funeţionalitatea şi condiţia fizică. 1 16.22 s,239
Dozarea exactă a efortului, cât de mult trebuie să pro-
greseze un exerciţiu şi durata idea l ă a tratamentului supra-
vegheat nu sunt cunoscute. Deoarece rezistenţa este o
problemă semnificativă în cazul multor pacienţi cu dorsal-
gie persistentă, nivelul de activitate ar trebui să fie crescut
în trepte fixe, planificate, bazate mai mult pe ţeluri realiste
decât pe simptomatologie, şi aceasta deoarece este nor-
mal ca, în rnrsul lombosacralgiei, să apară perioade tran-
zitorii de exacerbare. În afara beneficiilor fiziologice ale
exerciţiilor, creşterea activităţii are efecte benefice asupra
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
convingerilor şi comportamentelor legate de durere. S-a
constatat că efo11urile în cantităţi reduse, ce nu sunt sufi-
ciente pentru a provoca schimbări fiziologice, cresc func-
ţionalitatea şi scad durerea. Atunci când au fost studiate
specific, acestea par să fie efecte datorate atenuării con-
vi ngeriJor generate de evitarea fricii şi scăderii anxietăţii.
Prin expunerea pacienţilor temători la doze crescânde de
activitate fizică în ciuda durerii, aceştia primesc încurajări
prin atingerea diverselor scopuri, iar experienţa personală
poate reduce teama de mişcare, de reaccidentare şi gândi-
rea catastrofică. 22 Efecte adverse ale exerciţiilor în lombo-
sacralgie au fost raportate rar, deci, în general, este o formă
foarte sigură de tratament.
Exerciţii specifice pentru lombosacralgie. Exerciţiile
specifice pentru lombosacralgia de origine mecanică încep,
de obicei, cu ţelul de a îmbunătăţi aliniamentul coloa-
nei şi postura. Deşi cercetătorii nu au reuşit să identifice
ce defecte posturale specifice se asociază cu lombosacral-
gia cronică, 56 corectarea posturii este importantă din cel
puţin două motive. Primul, pentrn că exerciţiile sunt mai
eficiente atunci când sunt efectuate dintr-o poziţie corectă
din punctul de vedere al aliniamentului coloanei, ce pro-
movează funcţionarea optimă a articulaţiilor şi tiparele
optime de mişcare. Al doilea este acela că toţi pacienţii vor
petrece mult mai mult timp în posturi obişnuite, cum sunt
şezutul şi ortostatismul, decât făcând exerciţii. Dacă aceste
posturi obişnuite reuşesc să reducă tensiunile musculare
anormale, cresc şansele de a reduce durerea şi de a pro-
mova vindecarea.1ss
Cercetările asupra măsurării posturii, în special asupra a
ce este o postură „normală" şi a posibilităţii ca postura să
fie influenţată de exerciţii, sunt dificil de realizat şi există
puţine studii care pot servi drept ghid în această direcţie.
ln general, postura este evaluată în şezut şi în ortostatism
şi se face o încercare de a corecta postura defectuoasă.
Unele dintre aceste defecte posturale sunt habituale şi pot
fi corectate prin educare, p1imirea de indicaţii şi practică.
Unele defecte posturale sunt stmcturale şi nu se modifică
cu ajutoml exerciţiilor, două exemple în acest sens fiind
cifoza din boala Scheuermann şi scolioza idiopatică, şi tre-
buie abordate cu dispozitive ajutătoare, cum sunt cotierele
mai înalte sau scaunele cu suport lombar crescut. Multe
dintre defectele posturale încep ca unele habituale şi apoi
devin structurale, din moment ce musculatura şi tendoa-
nele contractate nu permit corectarea imediată a defectului
prin urmarea indicaţiilor şi musculatura slăbită nu poate
menţine postura corectată dacă aceasta este atinsă. Acestea
pot fi observate în defecte posturale tipice, ca lordoza de
lungă durată, în care flexorii şoldului şi paraspinalii lom-
bari prezintă contracturi datorate poziţiei lordotice prelun-
gite, iar muşchii abdominali devin lungi şi slabi din cauza
neutilizării şi a menţinerii într-o poziţie de alungire.
Aceste tipuri de defecte pot fi abordate prin exerciţii de
alungire a zonelor de contractură şi prin tonifierea zonelor
slăbite. Realizarea acestora este mai greoaie la pacienţii cu
dorsalgie persistentă. Mai multe studii au arătat că subiec-
ţii ce suferă de lombosacralgie cronică prezintă un deficit
de propriocepţie spinală şi fac erori de repoziţionare. De
exemplu, într-un studiu în care au fost comparaţi pacienţi
asimptomatici cu pacienţi ce sufereau de lombosacralgie
cronică, ce a constat în ajutarea pacienţilor să obţină o
poziţie neutră a coloanei vertebrale şi apoi rngarea acestora
să repete poziţia după perioade de relaxare în deplină flexie
lombară, grupul ce suferea de dorsalgie a avut semnificativ
mai multe erori de repoziţionare. 1 s 7 Acest lucru are impli-
caţii importante pentrn tratament, deoarece cei ce suferă
de dorsalgie ar putea avea nevoie mai degrabă de antre-
nament extensiv cu un kinetoterapeut pentm a-şi schimba
postura decât doar de educaţie privind postura şi de câteva
demonstraţii simple.
Exerciţiile de stabilizare lombară şi de întărire a muscu-
laturii trunchiului, ce tonifică muşchii ce susţin coloana,
sunt cele mai comune exerciţii folosite pentru a trata lom-
bosacralgia. Pentru întărirea acestor ţesuturi se poate folosi
o mare varietate de exerciţii. Deoarece cercetările arată că
stabilizatorii profunzi, cum sunt muşchii multifizi şi trans-
versul abdominal, nu funcţionează corespunzător la cei
cu lombosacralgie, anumite programe încep tratamentul
lombosacralgiei cu antrenamentul ae:estor muşchi. În mod
normal, aceste programe progresează prin includerea de
sarcini mai complexe, dinamic şi funcţional. Acestea sunt
uneori numite exerciţii de control motor, deoarece pun
accentul pe precizia mişcării în loc să se axeze pe dobândi-
rea de forţă şi flexibilitate. Multiple studii clinice controlate
randomizate au arătat că exerciţiile de stabilizare lombară,
de întărire a musculaturii trunchiului şi cele de control
motor sunt benefice pentrn reducerea durerii şi îmbună­
tăţirea funcţionalităţii la pacienţii cu lombosacralgie per-
sistentă. Nu se poate spune dacă aceste tipuri de exerciţii
sunt superioare altor tipuri de exerciţii. 12 1
Modificări pentru cei cărora exerciţiile le agravează
durerea. McGill 138 a efectuat cercetări extinse pentlu a
evalua forţele ce acţionează la nivelul coloanei vertebrale
în timpul exerciţiilor. De exemplu, genuflexiunile produc
mai mult de 3000 N de forţă compresivă asupra coloanei
datorită activităţii psoasului, aproximativ la fel ca ridica-
rea unei greutăţi moderate. ~idicările de picioare produc
forţe de compresiune relativ mari. Abdomenele cu genun-
chii îndoiţi generează forţe mai reduse la nivelul coloanei,
aşa că sunt o alegere mai bună pentm tonifierea muşchilor
abdominali anteriori în fazele incipiente ale reabilitării sau
la cei la care durerea este exacerbată şi care nu pot tolera
exerciţiile ce provoacă încărcare crescută la nivelul coloa-
nei. Statul în decubit ventral şi realizarea extensiei coloanei
în acelaşi timp cu extensia membrelor superioare şi infe-
rioare generează peste 6000 N de compresiune la nivelul
coloanei şi ar putea să fie mult prea intense pentru cei cu
leziuni la nivelul spatelui. Poziţia în patru labe, cu mem-
brele inferioare extinse, activează, de asemenea, extensorii
spinali, dar cauzează mai puţin de jumătate din cantitatea
de compresiune asupra coloanei vertebrale dacă este reali-
zată adecvat, cu muşchii abdominali încordaţi şi coloana
în poziţie neutră . 138 Aceste exemple arată modul în care
modificarea exerciţiului poate scădea forţele ce acţionează
la nivel spinal şi creşte, astfel, toleranţa la efort.
Unii dintre pacienţi, în special cei cu durere persistentă,
pol avea comportamente de evitare a fricii exacerbate şi
pot dezvolta kineziofobie (frica de mişcare şi convinge-
rea că mişcarea le va intensifica durerea şi îi va leza iar).
Mai degrabă această frică de durere, decât forţele ce acţio­
nează la nivelul coloanei sau patologia coloanei, conduce
la o slabă toleranţă la efort. Dacă aceasta este cauza. slaba
.

toleranţă la efort este abordată p1in reactivarea treptată şi
p rin creşterea gradual ă a activităţii. O experienţă pozitivă
astfel dobândită poate atenua frica. Pentrn cazmile severe
poate fi necesară o abordare multidisciplinară, care să
includă consiliere psihologică, pentru a investiga aceste
procese cognitive disfuncţionale . Medicul trebuie să îi sub-
linieze pacientului că exerciţiile trebuie să devină un obicei
zilnic. Lipsa de complianţă este principalul motiv pentru
care tratamentul cu exerciţii fizice eşuează. Trebuie discutat
cu pacientul despre efectele benefice ale exerciţiilor asupra
sănătăţii, în afara ameliorării durerii, şi trebuie să li se rea-
mintească pacienţilor ca exerciţiile trebuie continuate şi
du pă ameliorarea sau dispariţia simptomelor.
Exerciţii de flexie pentru lombosacralgie. Deşi, la un
moment dat, erau foarte populare pentru tratarea lombo-
sacralgiei acute, folosirea unei serii de exerciţii de flexie nu
a fost dovedită ca fiind mai utilă în lombosacralgia acută
decât alte intervenţii, cum ar fi manipulările vertebrale, în
câteva studii. Nu au fost efectuate cercetări asupra eficienţei
exerci ţiilor de flexie pentru lombosacralgia cronică . 2 2 3
Exerciţii de extensie pentru lombosacralgie. Încă foarte
frecvent utilizate de către terapeuţi pentru tratamentul
mm bosacralgiei, în special pentru lombalgia a compani ată
de durere radiculară la nivelul membrului inferior, exerci-
ţiil e bazate pe extensie sunt adesea efectuate folosindu -se
principiile McKenzie ale terapiei fizice. Această abordare
~erapeutică împarte diagnosticul de lombalgie în trei cate-
gorii: deranjament, disfuncţie şi sindrom postural. Cea mai
frecventă categorie este cea a deranjamentelor, iar exerci-
riile sunt alese pentru a centraliza durerea, adică pentru a
realiza o mutare a durerii de la nivelul membmlui inferior
sau al fesei la nivelul lombosacrat. Deşi studiile iniţiale
erau promiţătoare, cele ulterioare au demonstrat că acest
â p de exerciţii este util pentru lombosacralgie, dar că nu
este mai eficient decât alte tipuri de exerciţii .40,22 3
Activitatea aerobică. Intensificarea activităţii aerobe este
piatra de temelie a majorităţii programelor de exerciţii pen-
mi lombosacralgie. Studiile în acest domeniu sunt adesea
greu de interpretat, deoarece, atât în contextul clinic, cât şi
in cercetare, activitatea aerobă este combinată, de obicei,
ru exerciţii de tonifiere şi de flexibilitate. Studiile au ară­
tat că orele de grup ce au combinat exerciţiul aerobic cu
nnpact redus cu exerciţiile de tonifiere şi de întindere efec-
aiate pe sol sunt la fel de eficiente în reducerea durerii şi
a dizabilităţii ca terapia fizică indiv iduali zată şi tonifierea
folosind greutăţi . 128 Mulţi clinicieni au constatat că pacien-
ji cu lombosacralgie cronică tind să aibă o condiţie fizică
foa rte slabă, dar cercetările în acest domeniu au înregistrat
rezultate conflictuale. De exemplu, într-un studiu în care
eruaţiile predictive ale Vo 2max (o măsurătoare a condiţiei
fi.zice aerobe) pentru pacienţii ce sufereau de lombosacral-
gie cronică au fost comparate cu valorile normale, valorile
pacienţilor cu lombosacralgie cronică nu au diferit de valo-
rile normale pentru bărbaţii şi femeile sedentare, corelate
cu vârsta.2so,2s 1 Aceasta poate însemna că cei ce au acceptat
să participe la studiu nu au fost reprezentativi pentru toţi
pacienţii cu lombosacralgie cronică sau poate demonstra,
pur şi simplu, nivelul scăzut al condiţiei fi zice la persoa-
nele sedentare în generaL Poate aceste niveluri scăzute ale
CAPITOLUL 40 Lombosacralgia
condiţiei fizice sunt mai degrabă legate de stilul de viaţă
decât de dorsalgie.
Nu a fost găsit niciun exerciţiu aerob specific care să le
fie supelior celorlalte în recăpătarea condiţiei fizice şi scă ­
derea durerii la pacienţii cu dorsalgie. Dorinţa de a parti-
cipa cu regularitate la activităţi la un nivel al intensităţii ce
promovează îmbunătăţi rea condiţiei fizice este un factor
mai important decât tipul specific de exerciţiu. Un studiu
de mici dimensiuni, care a comparat limitările impuse d e
simptomele pacienţilor cu lombosacralgie la testele de
mers pe banda pentru alergat, pe bicicleta staţionară şi cu
ergometru pentru extremităţile superioare a observat că
scorurile penuu durere au fost mai mari la testul de mers
pe banda pentru alergat decât la celelalte două aparate. Se
pare că acestea se datorează faptului că pacienţii opresc
prematur testul pe bicicletă şi cel cu ergometrul din cauza
oboselii musculare, ei fiind capabili să atingă valori ale
ritmului cardiac şi vârfuri ale Vo 2 mai mari la mersul pe
banda pentru alergat în ciuda acuzelor dureroase.25 1 Dacă
scopul este îmbunătăţirea condiţiei fizice aerobe printr-o
activitate fizică obişnuită, atunci mersul ar putea fi cea mai
bună metodă de a-l atinge, în pofida acuzelor dureroase
ale pacienţilor cu dorsalgie. Pacienţii ce suferă de lombosa-
cralgie cronică au tendinţa de a merge mai încet la analiza
mersului decât cei ce nu suferă de durere. Acest lucru este
corelat mai degrabă cu frica de durere şi cu scorurile ridi-
cate ale scalelor pentru comportamentul de evitare a fricii
şi pentrn gândirea catastrofică decât cu nivelul durerii. 3
Interesant este faptul că o plimbare înceată reduce mişcă­
rile coloanei vertebrale şi determină încărcarea aproape
statică a ţesuturilor, per total, o încărcare mai mare a coloa-
nei şi, prin urmare, mai multă durere decât mersul rapid cu
balansul braţelor. Mersul rapid provoacă încărcarea ciclică
a ţesuturilor şi rezultă în mai puţine forţe de torsiune, mai
puţină activitate musculară şi o în cărcare mai mică la nive-
lul coloanei. Balansul braţelor facilitează înmagazinarea şi
utilizarea eficientă a energiei elastice, ceea ce reduce nevoia
contracţiilor musculare concentrice la fiecare pas. 140 Mer-
sul rapid s-a dovedit a fi terapeutic pentru lombosacralgie,
la fel ca alte activităţi aerobe. 140,195
Exerciţii acvatice pentru lombosacralgia de origine
mecanică. Pacienţii care nu au tolerat exerciţiile la nive-
lul solului sunt, de cele mai multe ori, eligibili pentru a
efectua exerciţii în bazin. Efectuarea de exerciţi i în apă are
mai multe beneficii. Unul dintre ele este flotabilitatea şi
reducerea forţelor gravitaţionale. Cu cât porţiun ea de corp
scufundată este mai mare, cu atât este mai puternic efec-
tul. De exemplu, cu pacientul în poziţie verticală, scufun-
dat în apă până la nivelul gâtului, se obţine o reducere
de 90% a forţelor gravitaţionale în timpul exerciţiil or. 110
Conform teoriei porţilor de control al durerii, apa poate
scădea intensitatea durerii, prin aceea că aportul de infor-
maţie sen zorială al temperaturii apei, presiunii hidrosta-
tice şi turbulenţei face ca pacientul să simtă mai puţină
durere. Apărarea şi suprasolicitarea musculară pot scădea,
de asemenea, în apă caldă. Pentru acei pacienţi ce se tem
că s-ar putea reaccidenta din cauza mişcării, mişcarea în
bazin poate determina creşterea încrederii în sine, atunci
când aceştia observă că pot evolua fără a avea dureri. Evo-
luţia exerciţiilor din timpul şedinţelor de hidroterapie res-
pectă aceleaşi principii ca exerciţiile de la nivelul solului.
 SECŢIU N EA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
Pacienţii pot învăţa poziţia neutră, exerciţii de tonifiere şi
stabilizare sau pot merge sau alerga (acestea se pot efec-
tua şi în apă adâncă, prin purtarea unei curele sau veste
flotante), sau pot înota, adăugând astfel şi o componentă
aerobică. 110 Mai multe studii au demonstrat efectul bene-
fi c asupra durerii şi funcţionalităţii al exerciţiilor în apă la
pacienţii cu lombosacralgie. 11, 110.241
Exerciţiile după intervenţiile chirurgicale la nivelul
coloanei vertebrale. Cele mai multe cercetări din acest
domeniu au fost efectuate pe pacienţii ce au suferit inter-
venţii la nivelul discurilor lombare. O revizuire sistematică
a acestui subiect nu a găsit dovezi că exerciţiile efectuate
d upă intervenţia chirurgicală cresc rata de accidentări sau
nevoia de a reinterveni chirurgical. 160 În general, exerciţiile
par să fie eficiente în reducerea durerii şi în creşterea ratelor
de revenire la serviciu. Cei ce au efectuat exerciţii de inten-
sitate ridicată, comparativ cu cei ce au efectuat exerciţii de
intensitate scăzută, au prezentat o ameliorare semnificativă
a durerii ş i o îmbunătăţire a statusului funcţiona l pe ter-
men scurt şi s-au întors la serviciu mai rapid. În schimb,
la evaluarea de control de la un an, nu au fost găsite dife-
renţe semnificative între grupul ce a efectuat exerciţii de
intensitate ridicată şi cel ce a efectuat exerciţii de intensitate
scăzută, probabil din cauza problemelor de complianţă pe
termen lung a pacienţilor din grupul ce a efectuat exerci-
ţii de intensitate ridicată. Un alt studiu a demonstrat că
exerciţiile efectuate la domiciliu sunt la fel de eficiente ca
exerciţiile efectuate sub supraveghere atunci când tuturor
pacienţilor li se prescrie acelaşi tip de exerciţii. 1 60
În general, s-a demonstrat că exerciţiile sunt unele dintre
cele mai eficiente metode de tratament pentru ameliorarea
durerii şi creşterea funcţio nalităţii în lombosacralgia cro-
nică. Multiplele alte beneficii pentrn sănătate ale exerciţi­
ilor, alături de riscul lor scăzut de a dăuna, le transformă
într-un tratament de primă linie în lombosacralgia de ori-
gine mecanică.
Medicatia
Antiinfl~matoarele nesteroidiene. Mai multe studii
demonstrează că medicamentele antiinflamatoare neste-
roidiene (AINS) prescrise la intervale regulate ameliorează
durerea atât pentm lombosacralgia acută, cât şi pentru cea
cronică. Studiile comparative asupra eficacităţii ATNS nu au
demonstrat superioritatea niciunuia. 225·229 AINS prezintă
oarecare riscuri, inclusiv de sângerări gastrointestinale,
afectare a timpilor de coagulare şi disfuncţii renale şi chiar
de disfuncţie sau insuficienţă renală la pacienţii cu funcţie
renală anormală sau hipovolemie. 10 Riscurile cardiovascu-
lare ale AINS devin, de asemenea, din ce în ce mai evidente.
Datele despre beneficiile şi efectele secundare ale adminis-
trării de AINS pe termen lung pentru lombosacralgie lip-
sesc. De exemplu, din 51 de studii clinice incluse în recenzia
Cochrane asupra AINS şi lombosacralgiei, cea mai lungă
perioadă evaluată a fost de doar 6 săptămâni de tratament. 4 3
Miorelaxantele. Utilizarea miorelaxantelor rămâne con-
troversată, unul dintre motive fiind acela că nu este clar
ce rol joacă „spasmul" muscular în lombosacralgia de ori-
gine mecanică. Există obiecţii privind utilizarea termenu-
lui de spasm muscular pentru muşchiul scheletic, deoarece
numai muşchiul neted prezintă tiparul de inervaţie sinci-
ţială necesar producerii unui spasm. Cei care îşi exprimă
aceste obiecţii preferă termenul de apărare musculară. Alţi
experţi nu consideră că durerea l ombosacrată este cauzată,
în general, de muşchi. În ciuda acestei controverse, 35%
dintre pacienţii care se prezintă la medicul de familie pen-
tru lombosacralgie primesc o reţetă pentru miorelaxante. 226
Aceste medicamente se împart în trei clase: benzodiazepine,
non-benzodiazepine ce sunt antispasmodice, şi antispastice.
Mecanismul de acţiune al benzodiazepinelor constă în
îmbunătăţirea activităţii inhibitoare a acidului y-amino-
butiric (GABA) . Puţinele cercetări efectuate asupra acestei
clase de medicamente au relevat ameliorarea durerii pe ter-
men scurt, atât pentru lombosacralgia acută, cât şi pentru
cea cronică (testele clinice au durat de la 5 la 14 zile). Au,
însă, efecte adverse semnificative, cum ar fi sedarea, ame-
ţeal a şi tulburările de dispoziţie. Întremperea bruscă poate
genera convulsii. Aceste medicamente au un real poten-
ţial de a fi folosite abuziv sau de a provoca dependenţă
şi nu sunt recomandate pentru lombosacralgia de origine
mecanică, cu excepţia anumitor cazuri neobişnuite, când
se folosesc pe perioade scune de timp. 4 4•228 Nu există nicio
dovadă care să ateste o eficienţă sporită faţă de alte miore-
laxante, cum ar fi ciclobenzaprina.43,154
Medicamentele antispasmodice non-benzodiazepinice
includ medicamente cu multiple mecanisme de acţiune.
Ciclobenzaprina are o structură asemănătoare cu cea a
antidepresivelor triciclice şi se crede că acţionează la nive-
lul trunchiului cerebral. Carisoprodolul blochează acti-
vitatea interneuronală la nivelul măduvei spinării şi în
reţeaua reticulată descendentă. Mecanismul de acţiune al
metocarbamolului nu este cunoscut, dar ar putea fi datorat
inhibiţiei de la nivel central.8 Mai multe studii de înaltă
calitate au arătat că aceste medicamente sunt eficiente la
pacienţii cu lombosacralgie acută pentru a ameliora dure-
rea pe termen scurt (de obicei, pe o durată de la 2 la 4 zile).
Cele mai comune efecte adverse sunt somnolenţa şi ame-
ţeala. În momentul de faţă, nu există dovada superiorităţii
vreunuia dintre aceste medicamente. Carisoprodolul este
metabolizat până la meprobamat, un anxiolitic. Prezintă
un risc crescut ca pacientul să abuzeze de medicament şi
poate provoca dependenţă psihică şi fizică. 22s Din cauza
acestui risc şi a faptului că nu este mai eficient decât alte
miorelaxante, nu ar trebui fo losit decât în cazuri rare. Lite-
ratura de specialitate este săracă în ceea ce priveşte utili-
zarea m iorelaxantelor în durerea cronică. Produ cătorii de
medicamente afirmă că această clasă de medicamente nu
este adecvată utilizării pe termen lung.44,J 70
Şi antispasticele au fost folosite pentru a trata durerea
lombosacrată. Baclofenul este un derivat GABA ce inhibă
transmiterea la nivel spinal şi la nivelul creierului. Un stu-
diu a arătat că acest medicament este eficient în ameliora-
rea pe termen scurt a durerii la cei cu lombosacralgie acută.
Dantrolenul acţionează la nivel muscular, blocând cana-
lele de calciu de la nivelul reticulului sarcoplasmatic. Un
studiu de mici dimensiuni, pe 20 de pacienţi, a demonstrat
eficienţa sa în lombosacralgia acută. Spre deosebire de alte
rniorelaxante, nu prezintă, ca efect advers, somnolenţa, dar
există riscul de hepatotoxicitate severă. 228 Tizanidina, un
agonist o 2 cu acţiune la nivel central, creat pentru a trata
spasticitatea, a fost demonstrat ca fiind eficient în lombo-
sacralgia acută în multiple studii clinice. Niciun studiu nu
demonstrează utilitatea sa în tratamentul lombosacralgiei
cronice.43

Antidepresivele. Antidepresivele triciclice sunt efici-
ente în tratamentul multor afecţiuni dureroase, cum ar fi
neuropatia diabetică, nevralgia postherpetică, fibromialgia
sau cefaleea. Nu există studii corespunzătoare care să arate
eficienţa lor în tratamentul lombosacralgiei acute. Totuşi,
maj multe studii şi recenzii au demonstrat eficienţa lor în
uatamentul lombosacralgiei cronice. Staiger et a1. 20G au
realizat cea mai bună sinteză a mai multor studii clinice
randomizate, controlate placebo, pe acest subiect, studii ce
au inclus 440 de pacienţi. Ei au descoperit că antidepre-
sivele triciclice şi tetraciclice au avut un efect semnificativ
in reducerea durerii. Această reducere a fost observată în
studiile din care pacienţii cu depresie au fost excluşi, prin
urmare, mecanismul este independent de tratamentul unei
depresii de fond . Dozele folosite în aproape toate aceste
studii se regăsesc în intervalul recomandat de ghidurile
.\genţiei pentru Politici şi Cercetare în Domeniul Sănătăţii
Agency for Health Care Policy and Research). Cele mai
frecvente efecte adverse obse1vate la administrarea de anti-
depresive triciclice sunt uscăciunea gurii, vederea înceţo­
sată, constipaţia, ameţeala, tremorul şi tulburările minare.
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei şi trazodona
nu sunt eficienţi în tratarea lombosacralgiei cronice, ceea
.::e este în concordanţă cu dovezile din studii pentru alte
afeqjuni dureroase, cum ar fi neuropatia diabetică. 206
Opioidele. Mulţi medici folosesc opioide cu durată
~rtă de acţiune pentru tratamentul lombosacralgiei
acute. Folosirea opioidelor pentru tratamentul durerii
.:conice non-maligne este mult mai controversată . Folosi-
rea opioidelor pentrn lombalgia cronică variază în limite
foarte largi, în funqie de schema de tratament aleasă, de la
3% la 66%, procentul cel mai mare regăsindu-se în centrele
de tratament de specialitate. 132 Studiile privind eficacita-
tea opioidelor în tratamentul lombosacralgiei cronice nu
au putut demonstra că acestea sunt semnificativ mai bune
decât placebo sau alte medicamente non-opioide. 4 8, i32
rudiile nu au reuşit să demonstreze îmbunătăţirea func-
tionalităţii la pacienţii trataţi cu opioide pentru lombo-
saaalgie cronică. 132 Efectele adverse ale opioidelor sunt
substanţiale, în multe studii apărând la mai mult de jumă­
:.ale dintre participanţi. Aceste efecte includ greaţa, consti-
paţi a, somno lenţa, ameţeala şi prmitul. 17 În studiile ce au
comparat opioidele cu durată lungă de acţiune cu cele cu
durată scurtă, s-a arătat că cele cu durată lungă de acţiune
ameliorează mai eficient durerea, sunt mai bine tolerate
si se crede că au un potenţial scăzut de abuz din partea
pacientului. Din cauza efectelor adverse, a potenţialului de
abuz din partea pacientului, a toleranţei, a necunoaşterii
efectelor pe termen lung asupra durerii şi asupra funcţio­
nării neuronale şi a eficacităţii îndoielnice, medicaţia opi-
oidă este, în general, evitată şi este preferată o abordare mai
globală a lombosacralgiei de origine mecanică. La fel ca
in cazul altor tratamente, tratamentul pe termen lung cu
opioide trebuie folosit doar după o analiză atentă a impac-
tului pozitiv şi negativ asupra funcţionalităţii şi calităţii
\ieţii. Trebuie luate în considerare şi alte obiective, în afara
simplei amelioră1i a durerii, şi trebuie stabilite momentul
5i criteriile penau scăderea dozelor şi întreruperea trata-
mentului. Medicaţia opioidă nu trebuie folosită fără o eva-
luare periodică (ase vedea Capitolul 42) _1G,1 7
Anticonvulsivantele. Amiconvulsivantele, în special
gabapentinul şi pregabalinul, sunt frecvent folosite pentru
CAPITOLUL 40 Lombosacralgia
tratamentul durerii neuropate. Nu au fost încă efectu-
ate studii clinice controlate, randomizate, de dimensiuni
mari pentm tratamentul lombosacralgiei cu aceste medi-
camente. Un studiu al efectului topiramatului a arătat o
îmbunătăţire minimă în lombosacralgia cronică. Efectele
adverse includ sedarea şi diareea. 106, 147
Tramadol. Un studiu a demonstrat că tramadolul este
eficient în tratamentul de scurtă durată al lombosacralgiei
cronice, cu o rată scăzută de efecte adverse. 192
Steroizii sistemici. Mai multe studii au arătat că aceştia
nu sunt eficienţi în tratamentul lombosacralgiei. 43
Fitoterapia în tratamentul lombosacralgiei. Câteva
plante sunt folosite în tratamentul lombosacralgiei. Studi-
ile din literatura de specialitate asupra acestei modalităţi
de tratament tind să fie de o calitate inferioară, dar câteva
preparate din plante se pare că reduc durerea mai mult
decât placebo, incluzând aici Capsicum frutescens (o varie-
tate de chili) în preparate topice, Salix albab (scoarţă de sal-
cie albă), şi f-Tarpagophytum procumbens (gheara diavolului).
Sunt necesare mai multe studii în acest domeniu.69
Tratamente topice. S-a demonstrat că plasturii cu lido-
caină (lignocaină) sunt eficienţi în tratamentul dorsalgiei
la unii pacienţi. Nu există studii de mari dimensiuni care
să demonstreze sau să contrazică eficacitatea acesteia. Paci-
enţii folosesc o varietate de creme şi loţiuni, printre care
creme iritante şi antiinflamatorii. Unele persoane le găsesc
eficiente, dar acestea nu au constituit niciodată obiectul
unei cercetări extensive. Aceste tratamente au riscuri mici şi
o incidenţă scăzută a efectelor adverse.
Infiltraţiile şi terapia cu ace pentru lombosacralgia de
origine mecanică
Durerea miofascial ă şi infiltraţiile în punctele nevral-
gice (trigger). Teoria conform căreia focarele iritabile de la
nivelul muşchiului scheletic pot provoca atât durere locală,
cât şi iradi ată este general acceptată, deşi unii medici au
dubii cu privire la diagnosticul de durere miofascială,
deoarece, în general, cercetările asupra bazelor biochimice
şi mecanice ale punctelor nevralgice (trigger) sunt necon-
cludente (a se vedea Capitolul 43). În ceea ce priveşte lom-
bosacralgia de origine mecanică, se crede că trauma acută
sau supraîncărcarea, suprasolicitarea cronică şi oboseala
sau impulsurile neurologice modificate provoacă apariţia
punctelor nevralgice (trigger). Acestea sunt tratate printr-o
combinaţie de tehnici, ce includ reducerea stresului biome-
canic în acea zonă prin evitarea supraîncărcării ţesuturilor,
efectuarea de schimbări posturale, compresii ischemice,
întinderi şi infiltraţii. 21 7 · 218 Infiltraţiile au fost cel mai bine
studiate. O recenzie Cochrane a infiltraţiilor pentru trata-
mentul Iombosacralgiei a combinat rezultatele multiplelor
studii ce au demonstrat că infiltrarea punctelor nevralgice
(trigger) este eficientă în tratamentul lombosacralgiei.
Acestea au inclus studii ce au evaluat infiltraţia a sec, infil-
traţia doar cu lidocaină (lignocaină) şi cu lidocaină cu un
steroid. Cei ce au realizat aceste recenzii, bazându-se pe
aceste studii, au ajuns la concluzia că infiltraţia punctelor
nevralgice (trigger) este mai bună decât infiltraţia placebo
pentru controlul durerii pe termen lung. 1s2
Acupunctura. Acupunctura este folosită de mii de ani în
tratamentul afecţiunilor dureroase. Din punctul de vedere
al medicinei occidentale, se pare că ar avea mai multe
mecanisme de acţiune, producând efecte asupra sistemului
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
de peptide opioide endogene, un efect asupra sistemului
nervos simpatic şi modificări în procesarea informaţiei
dureroase la nivelul măduvei spinării şi al creierului. 89 Efi-
cacitatea acupuncturii în tratamentul lombosacralgiei este
dificil de determinat. Ca în cazul altor tratamente fizice,
studiile în orb sunt dificil de realizat. Comparând acu-
punctura cu alte tratamente standard pentm lombosacral-
gie, cum ar fi exerciţiile, rezultatele sunt greu de interpretat,
deoarece se crede că efectul placebo este cu atât mai intens
cu cât procedura este mai invazivă. Există o mare variaţie
în diagnosticul şi tratamentul lombosacralgiei de către
acupuncturişti. La fel ca în cazul altor tratamente pentru
lombosacralgie, cum ar fi fizioterapia şi regimul medica-
mentos, tratamentul este specific fiecărui pacient şi fiecă­
rui prescriptor, iar tratamentele prin acupunctură diferă
în funcţie de punctele alese, tipul de stimulare cu acul şi
durata tratamentului.92.99
În ciuda acestor dificultăţi, eficienţa acupuncturii în tra-
tamentul Jombosacralgiei este din ce în ce mai studiată. A
constituit, de asemenea, subiectul mai multor recenzii siste-
matice şi meta-analize. Cele mai multe dintre aceste recenzii
discută, în primul rând, despre calitatea studiilor efectuate,
şi cele mai multe studii sunt considerate de proastă calitate;
din acest motiv, concluziile asupra eficacităţii acupuncturii
sunt limitate. Cu toate acestea, mai multe recenzii sunt de
acord că dovezile în sprijinul ameliorării simptomatologiei
în lombosacralgie prin acupunctură sunt fie pozitive, fie
neconcludente. De exemplu, analiza riguroasă efectuată de
Asociaţia Med icală Britanică (British Medical Association)
în anul 2002 a demonstrat că acupunctura este eficientă
în tratamentul lombosacralgiei, spre deosebire de analiza
riguroasă realizată de Autorităţile Responsabile de Sănătate
din Canada/ Al bena (Canadian/Alberta Health Authorities)
din acelaşi an, ce a găsit dovezile neconcludente. 20
O serie de recenzii sistematice mai recente au general,
de asemenea, rezultate neconcludente, dar s-a stabilit că
acupunctura poate fi un supliment util altor forme de trata-
ment, dar nu este încă clar dacă falsa acupunctură este la fel
de eficientă ca şi cea adevărată. 254 Pentru a ajunge la o con-
cluzie fără echivoc în acest domeniu, este evident nevoie de
mai multe studii şi experimente clinice de înaltă calitate.
Acupunctura este sigură în tratamentul lombosacralgiei,
cu o rată foarte redusă de complicaţii şi cu puţine efecte
adverse. Cele mai comune efecte adverse sunt echimoza şi
durerea la nivelul locului de inserţie a acului. 20
Proceduri de infiltraţii experimentale. Infiltraţiile cu
toxină botulinică sunt folosite din ce în ce mai des pen-
tru tratarea lombosacralgiei. Acestea pot acţiona prin pro-
ducerea de schimbări ale tonusului simpatic, reducerea
spasmului muscular sau prin alte mecanisme, necunos-
cute. Studiile în acest domeniu sunt, în momentul de faţă,
reduse, iar rezultatele sunt neconcludente în ceea ce pri-
veşte eficienţa tratamentului pentru lombalgie.
Proloterapia este o altă terapie controversată ce câştigă
popularitate în anumite părţi ale Statelor Unite. Aceasta
constă într-o serie de infiltraţii la nivelul ligamentelor
spinale, ce au ca efect inflamarea şi îngroşarea acestora.
Conform literaturii ştiinţifice, capacitatea de a trata lom-
bosacralgia prin această procedură nu a fost încă validată .
lnfiltraţiile cu steroizi şi alte proceduri spinale. A se
vedea Capitolul 25 pentru alte proceduri spinale specifice,
utilizate în tratamentul lombosacralgiei.
Mobilizările manuale sau manipulările. Referinţele
istorice despre medicina manuală există de peste 4.000 de
ani. În secolul al XTX-lea a crescut interesul pentru medi-
cina manuală în Marea Britanie şi în Statele Unite. Există
mai multe teorii despre modul de funcţionare a medicinei
manuale. Una dintre teorii este aceea că restaurează mişca­
rea normală în segmentele restricţionate. Altă teorie suge-
rează că produce schimbări neurologice prin mecanisme
reflexe, în special interacţiunea dintre sistemul nervos
autonom şi măduva spinării. 76
Au fost efectuate multiple studii clinice controlate ran-
domizate şi recenzii sistematice pentru a stabili eficacita-
tea terapiei manuale. În cele mai multe ţări ce au un ghid
naţional pentru tratamentul lombosacralgiei, manipulă­
rile vertebrale sunt recomandate în cazul lombosacralgiei
acute. 237•238 Recomandările pentru lombosacralgia cro-
nică sunt mult mai variate. Assendelft et al. 12 au realizat
o meta-analiză pentru a stabili eficacitatea acestui tip de
tratament în lombosacralgie şi au descoperit multiple stu-
dii de o calitate înaltă. Această meta-analiză a avut puncte
slabe comune tuturor meta-analizelor, inclusiv varietatea
calităţii studiilor, posibilitatea predilecţiilor de publicare
şi er01ile statistice. Punctele forte ale meta-analizei au fost
baza mare de pacienţi, rigurozitatea şi includerea celor
mai recente date disponibile până în 2002. Meta-analiza
a inclus un total de 5.486 de pacienţi. Atât pentru lom-
balgia acută, cât şi pentru cea cronică, autorii au constatat
că manipulările venebrale sunt mai eficiente decât pla-
cebo (au fost incluse falsele manipulări şi tratamentele
considerate ineficiente) în ameliorarea pe termen scurt a
durerii. A fost observată o îmbunătăţire a funcţionalităţii,
dar aceasta nu a fost semnificativă statistic. Atunci când
manipulările vertebrale au fost comparate cu alte trata-
mente cunoscute ca fiind eficiente, cum sunt analgezicele,
exerciţiile şi fizioterapia, autorii au constatat că nu există
un beneficiu semnificativ statistic. Rezultatele nu s-au
schimbat atunci când au cercetat doar studiile în care a
fost folosită doar manipularea, nu şi mobilizarea. De ase-
menea, nu au putut identifica niciun subgrup de pacien ţi
la care manipulările să fi fost în mod particular eficiente,
dar au presupus că, dacă acest grup ar exista, ar fi unul
foarte mic (a se vedea Capitolul 22). Autorii nu au găsit
nici alte tratamente folosite uzual, cum ar fi fizioterapia
şi medicaţia, ca fiind statistic mai eficiente decât manipu-
lările vertebrale. Concluzia lor a fost că manipulările ver-
tebrale, la pacienţii cu lombosacralgie, sunt mai eficiente
decât placebo, şi că reprezintă una dintre multiplele opţi­
uni cu eficacitate modestă.
Tractiunea. Litera tura din acest domeniu a fost criticată
din cau'za lipsei unui acord privind unele aspecte ale stu-
diilor efectuate, cum ar fi folosirea greutăţii de tracţiune,
a frecvenţei tratamentului şi a duratei şedinţelor de trata-
ment adecvate. Multe studii au fost efectuate folosind trac-
ţiunea o dată pe săptămână, dar unii practicieni sunt de
părere că tracţiunea ar trebui folosită zilnic şi că studiile
cu o frecvenţă mai mică nu prezintă rezultate valide. 85 Au
fost efectuate mai multe studii clinice controlate randomi-
zate, folosind diferite intensităţi ale tracţiunii, dar cele mai
multe nu au demonstrat eficienţa tracţiunii pentru trata-
mentul lombosacralgiei. Niciun studiu bine efectuat nu
a demonstrat eficienţa tracţiunilor cu o greutate sau frec-
venţă specifică în comparaţie cu un tratament fals. 225, 22 :

Suportul lombar. Suportul lombar este folosit atât pen-
tru prevenirea, cât şi pentrn tratarea lombosacralgiei. Pot
fi folosite mai multe tipuri de suporturi lombare. Acestea
variază de la simpla faşă elastică la susţină toarele din plas-
tic personalizate. Lipsesc studiile de înaltă calitate care să
compare eficacitatea diversele tipuri de susţinătoare, deşi
un studiu a arătat că pacienţii care au purtat un suport
lombar, alături de o inserţie rigidă la nivelul spatelui,
au prezentat o ameliorare subiectivă a simptomelor mai
accentuată decât cei fără acest suport rigid. 144
Au fost propuse mai multe mecanisme de acţiune pen-
uu a explica eficacitatea supo11ului lombar. O ipoteză este
aceea că previne mişcarea excesivă a coloanei, fie prin blo-
carea fizică a extremelor mişcării, fie oferindu-i pacientului
un feedback senzorial, pentru a-i reaminti să nu se încline
excesiv. O altă teorie este aceea că determină o creştere a
presiunii intraabdominale fără a creşte activitatea muşchi-
1or abdominali, reducând astfel forţa musculară, oboseala
si forţele compresive de la nivelul coloanei. 222 O recenzie a
literaturii de specialitate privind mecanismul de aeţiune a
uportului lombar nu a reuşit să demonstreze niciuna din-
rre aceste teorii . În general, suportul lombar scade ROM,
dar rezultatele nu.sunt consecvente. Scăderile ROM variază
:mre subiecţi, iar unii prezintă chiar creşterea ROM în tim-
;ml folosirii unui susţinător. Reducerea planului de miş­
Glle variază între subieqi şi tipurile de susţinătoare testate.
Unele tipuri reduc rotaţia, altele reduc flexia şi extensia. Nu
există nicio dovadă că suportul lombar chiar creşte presi-
.:nea intraabdominală sau scade farta musculară şi obo-
...eala.222 În ceea ce priveşte eficacitat~a suportului lombar,
i:_-cistă dovezi limitate cum că acesta ameliorează oarecum
durerea, dar, atunci când este comparat cu alte tratamente,
"1u prezintă o eficacitate superioară. Studiile au arătat şi că,
~n general, recomandarea de a . purta constant un suport
ambar este însoţită de o complianţă slabă a pacienţilor.
~u există dovezi că purtarea unui supon lombar ar putea
,;,reveni apariţia lombalgiei (a se vedea Capitolul 16).226
Stimularea electrică nervoasă transcutanată. Dezvol-
:.area stimulării electrice nervoase transcutanate (TENS) s-a
;:,azat pe teoria porţilor a lui Melzack şi Wall. Această teo-
:re presupune că stimularea fibrelor aferente mari inhibă
.;;vrele nociceptive mici, făcând ca pacientul să simtă mai
9uţină durere. Se pot folosi mai multe tipuri de TENS,
·-um sunt cele cu frecvenţă ridicată şi intensitate mode-
-ală, frecvenţă joasă şi intensitate ridicată şi frecvenţe în
~fală (a se vedea Capitolul 21) . Mulţi pacienţi consideră
TE'.'JS ca fiind utilă în ameliorarea temporară a lombosa-
-::ralgiei. Evaluarea studiilor din acest domeniu este dificilă
din cauza problemelor în a găsi un placebo echivalent şi
.:în cauza diferitelor tipuri de TENS folosite în diversele
s:rudii şi deoarece majoritatea studiilor îi solicită pacien-
rului să descrie durerea din memorie ( ceea ce este, frec-
rent, o modalitate inadecvată de a măsura rezultatele).30
.feta-analizele rezultatelor produse de TENS indică o ten-
,Jinţă spre o mai bună ameliorare a durerii, o mai bună
:uncţionalitate şi un grad mai mare de satisfaeţie al acestui
~p de tratament comparat cu placebo. Însă aceste tendinţe
:m ating semnificaţia statistică şi, din cauza acestor schim-
~ minore, au o semnificaţie clinică neclară. În continu-
i.--e sunt necesare studii metodologice mai ample, pentru a
suoili eficacitatea acestui tip de tratament.145
CAPITOLUL 40 Lombosacralgia
Masajul. Masajul este una dintre terapiile complemen-
tare cel mai frecvent utilizate în tratamentul lombosacral-
giei. Se crede că mecanismul de acţiune include relaxarea,
beneficiul terapeutic al atingerii şi efectul benefic asupra
structurii şi funeţiei ţesuturilor. 68 Cercetările ce includ
masajul se împan, în general, în două categorii: studii ce
măsoară efectul masajului şi studii ce stabilesc eficacitatea
altor intervenţii şi folosesc m~sajul ca şi control datorită
efectului practic pe care îl are. In studiile în care masajul a
fost folosit ca şi control, nu s-a demonstrat superioritatea
sa terapeutică . Aceasta se poate datora eficienţei ambelor
intervenţi i, explicând de ce nu au fost găsite diferenţe între
metode, sau s-ar putea datora predilecţiei de publicare. În
studiile în care masajul a fost una dintre principalele inter-
venţii, s-a observat că acesta este eficient în ameliorarea
durerii şi restaurarea funeţionalităţii. De exemplu, Cher-
kin et al. 41 au realizat un studiu interesant ce a comparat
masajul, acupunctura şi autoîngrijirea la pacienţii cu lom-
bosacralgie cronică. După 10 săptămâni în care au fost per-
mise maximum 10 şedinţe de tratament, grupul cu masaj
a prezentat îmbunătăţiri pe scalele de dizabilitate, scăde­
rea consumului de medicamente şi activitate restrânsă pe
o durată mai sa111ă decât grupul de control. După un an,
multe dintre aceste realizări au fost menţinute. 41 Alte studii
de o calitate ridicată au descoperit că masajul este eficient
în îmbunătăţirea simptomatologiei şi funcţionalităţii la
pacienţii cu lombosacralgie subacută şi cronică.68 Nu s-au
efectuat studii de o calitate înaltă asupra efectului masaju-
lui în lombosacralgia acută .
Terapii complementare prin mişcare. În tratamentul
lombosacralgiei sunt folosite multe terapii prin mişcare.
Câteva dintre cele mai comune sunt enumerate în conti-
nuare. Aceste terapii au fost găsite ca fiind utile în serii de
cazuri, dar nu au fost subiectul unor studii clinice contro-
late randomizate.
• Yoga: aceasta este atât un sistem de exerciţii, cât şi o
filozofie ce promovează relaxarea, acceptarea şi tehni-
cile de respiraţie în timp ce sunt efectuate diverse exer-
ciţii de întindere şi tonifiere. Multiple studii au găsit
yoga ca fiind la fel de eficientă pentru lombosacralgie
ca şi alte programe de exerciţii în grup.200,21 4
• Pilates: această tehnică de tonifiere a musculaturii sus-
ţinătoare a trunchiului impune alinierea şi forma adec-
vată . Rezultatele pozitive provenite din studii de mici
dimensiuni sugerează că ar putea fi un tip de tratament
adecvat pentru Iombosacralgie. 183
• Tehnica Alexander: reprezintă o abordare educaţională
a posturii şi a normalizării tiparelor de mişcare. Un
recent studiu clinic controlat randomizat asupra acestei
tehnici a demonstrat eficienţa acesteia atât pe termen
scurt, cât şi pe termen lung {până la un an) . 119
• Metoda Feldenkrais: reprezintă o combinaţie de teorie
şi practică referitoare la serii de exerciţii terapeutice ce
promovează tipare de mişcare naturale şi confonabile
şi îmbunătăţesc percepţia asupra propriului corp.
Programele de tratament multidisciplinar al durerii.
Există dovezi solide că programele multidisciplinare ce au
ca scop restaurarea funeţionalităţii sunt utile pentm dure-
rea cronică severă. 225 Acestea sunt discutate în amănunt în
Capitolul 42, dedicat durerii cronice.
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
Tratamentul comorbidităţilor. La persoanele cu lom-
balgie pot fi observate multiple comorbidităţi. Cele mai
frecvent asociate sunt depresia, anxietatea şi tulburările
de somn. Tratarea acestor afecţiuni ameliorează durerea
şi creşte funcţionalitatea în cele mai multe cazuri. Cei ce
suferă de lombosacralgie prezintă şi alte afecţiuni asociate
cu stilul de viaţă nesănătos şi sedentar, cum sunt obezita-
tea, diabetul non-insulino-dependent şi bolile cardiovascu-
lare. Aceste comorbidităţi trebuie să fie luate în considerare
atunci când se concepe un plan de reabilitare.
Prognosticul lombosacralgiei
Prognosticul este greu de stabilit, din mai multe cauze.
Una dintre acestea este faptul că lombosacralgia reprezintă
un simptom cauzat de un spectru larg de patologii, cu o
varietate de prognosticuri. O altă cauză este legată de indi-
vidualitatea experienţei dureroase şi a aşteptărilor vizavi de
tratament. O mare parte din literatura medicală subliniază
faptul că durerea şi rezultatele reabilitării sunt influenţate
de un complex de factori culturali, psihologici, de asistenţă
socială şi economici. 11 7
Luând toate acestea în considerare, prognosticul lombo-
sacralgiei este mai bine definit. Mult citatul punct de vedere
că 90% dintre cazurile de lombosacralgie acută se recupe-
rează în decurs de 6 săptămâni nu prezintă toate aspec-
tele lombosacralgiei, nici din punctul de vedere al practicii
clinice, nici din cel al literaturii de specialitate. Cele mai
multe studii sunt efectuate pe subiecţi care se adresează
serviciilor medicale pentru durerea lor lombosacrată, iar
aceştia ar putea forma o populaţie selecţionată ce nu este
reprezentativă pentru toţi cei cu dorsalgie. A fost realizată
o meta- analiză recentă a pacienţilor ce s-au adresat servici-
ilor de îngrijire medicală pentru dorsalgie cu o durată de
mai puţin de 3 săptămâni. Au fost incluşi atât pacienţii din
grupurile ce beneficiau de tratament efectiv, cât şi cei din
grupurile placebo, astfel încât să se poată evalua atât cur-
sul natural, cât şi cel clinic al dorsalgiei. Studiul a arătat că
cei mai mulţi pacienţi au prezentat o ameliorare clinică în
prima lună şi că cei mai mulµ au continuat să prezinte o
scădere a intensităţii durerii, deşi mult mai lentă, până la
trei luni. Între 3 luni şi 1 an, au putut fi observate puţine
schimbări în intensitatea durerii. Riscul de recurenţă în cele
3 luni a variat între 19% şi 34%, iar riscul de recurenţă la
un an a variat între 66% şi 84%. Aceasta a fost o populaţie
cu diagnostic eterogen, deşi cei mai mulţi pacienţi au pri-
mit diagnosticul de lombosacralgie de origine mecanică .
Alte cauze de lombalgie mai intensă decât
durerea de la nivelul membrului inferior
Spondiloza lombară
Cascada degenerativă a lui Kirkaldy-Willis a fost descrisă
anterior. Deoarece boala degenerativă a articulaţiilor inte-
rapofizare coexistă, în general, cu boala degenerativă a
discului, cele două entităţi sunt greu de separat. Ambele
pot provoca lombalgie axială. Ambele pot cauza durere
iradiată în fese şi membrele inferioare. Mooney şi Robe11-
son 14 6 şi McCall et al. 135 au studiat în detaliu distribuţia
pe sclerotoame a durerii cauzate de articulaţiile in tera-
pofizare. Durerea de la nivelul articulaţiilor interapofizare
poate iradia, în unele cazuri, sub genunchi.
Cu toate acestea, delimitarea unei articulaţii interapofi-
zare degenerate ca principalul factor generator de lombo-
sacralgie axială este dificilă. Studiile imagistice nu sunt în
mod special utile, deoarece multe persoane asimptomatice
prezintă modificări spondilotice la nivelul coloanei. Acest
diagnostic este pus, de obicei, la pacienţii mai în vârstă.
Indivizii mai în vârstă prezintă mai multe afecţiuni în cur-
sul anamnezei, al examenului clinic şi la studiile imagis-
tice, ceea ce complică stabilirea unui diagnostic specific
sau a unei cauze specifice de durere. Articulaţiile intera-
pofizare spondilotice sunt frecvent observate împreună cu
alte posibile cauze de lombosacralgie, cum ar fi degenera-
rea discală şi stenoza de canal lombar. La examenul clinic,
pacienţii cu astfel de afecţiuni vizibile imagistic prezintă
frecvent anomalii posturale, o biomecanică slabă a centurii
pelvine şi multiple potenţiale surse de durere miofascial ă.
Prezintă, de regulă, o lordoză lombară accentuată, parţial
din cauza retracţiei flexorilor şoldurilor, ce exacerbează
problema prin creşterea solicitării de la nivelul elemente-
lor posterioare.
Din studiile biomecanice şi cunoştinţele anatomice,
se ştie că extensia şi rotaţia lombară cresc forţele ce acţi­
onează la nivelul posterior al articulaţiilor interapofizare.
Această manevră specifică, însă, nu a fost demonstrată ca
fiind diagnostică pentru durerea de la nivelul articulaţii­
lor interapofizare în timpul examenului clinic (atât prin
anamneză, cât şi prin examinare) . Nu au fost identificate
trăsături unice în cursul anamnezei, al examenului clinic
şi al celui radiologic care să fie diagnostice pentru durerea
de la nivelul articulaţiilor interapofizare. Singura manevră
diagnostică de la nivelul articulaţiilor interapofizare dure-
roase sunt infiltraţiile intraarticulare ghidate fluorosco-
pic cu un anestezic local şi blocuri de ramificaţie medială
(adică anestezicul local blochează ramificaţiile mediale
ale ramurilor primare dorsale ce inervează articulaţiile
interapofizare). 52, 130 Folosind această tehnică de infiltra-
ţie, prevalenţa acestei dureri mediate de faţetele articulare
în rândul celor ce suferă de lombosacralgie cronică a fost
estimată la 15% la populaţia tânără şi la 40% la populaţia
vârstnică. 1 93, 194 Studiul din 1994 al lui Schwarzer et al. 193
a demonstrat că marea majoritate a durerilor de la nivelul
articulaţiilor interapofizare lombare îşi are originea în arti-
culaţiile de la nivelurile lA-LS şi LS-S l. Prin urmare, dacă
tratamentul folosit este reprezentat de infiltraţii, atunci
cele mai multe dintre acestea pot fi direcţionate la aceste
două niveluri lombare.
Trebuie încercate modalităţile de abordare mai con-
servatoare pentru tratamentul coloanei spondilotice şi al
durerii mediate de faţetele articulare înainte de a recurge la
proceduri invazive, cum sunt injectarea de corticosteroid
în articulaţiile interapofizare sau neurotomia de ramifica-
ţie medială. Metodele de tratament conservator sunt simi-
lare tratamentelor pentru articulaţiile osteoartritice şi pot fi
categorisite ca modificări ale stilului de viaţ.ă şi activităţilor,
medicaţie şi exerciţii.
Modificările stilului de viaţă şi ale activităţi l or includ
controlul greutăţii, odihna şi limitarea iniţială a activită­
ţilor ce provoacă durere ( de exemplu, dormitul în decu-
bit ventral trebuie evitat, în general) . Medicaţia incll!de

analgezice ca acetaminofenul şi AINS. Glucozamina ar
putea, de asemenea, juca un rol în tratarea durerii, deoa-
rece a fost demonstrată o ameliorare semnificativă a durerii
în gonartroză. În general, exerciţiile sunt concepute pentru
a scădea forţele ce acţionează la nivelul articul aţiil or inte-
rapofizare. Acestea includ îmbunătăţirea controlului pos-
mral prin reducerea lordozei lombare exagerate. Aceasta se
poate realiza prin întinderea flexorilor şoldului, basculările
pelvisului şi dezvoltarea muscu laturii de susţinere a coloa-
nei venebrale (inclusiv muşchii abdominali profunzi,
pătratul lombar şi muşchii fesieri), pentru a stabiliza pel-
•.;sul şi a scădea potenţialul apariţiei forţelor de forfecare
.a n ivelul coloanei lombare. Nu există vreun program de
exerciţii dovedit ca fiind mai eficient în durerea mediată de
aniculaţiile interapofizare. Dacă, iniţial, exerciţiile la nive-
lul solului agravează simptomatologia, atunci cel mai bine
este să se înceapă cu exerciţii în apă. Deşi suponul lombar
sau corsetele nu au o utilitate demonstrată pe termen lung,
!a pacienţii supraponderali, cu un abdomen proeminent
~u cu un panicul adipos consistent ( ce în mod sigur creşte
solicitarea de la nivelul articul aţiilor interapofizare, accen-
mând postura hiperlordotică) , acestea ar putea să fie cea
mai bună alternativă.
Tratamentul intervenţional pentru durerea de la nivelul
. :,rticula ţiilor imerapofizare a fost menţionat anterior pe
-.curt. O descriere mai amănunţită poate fi găsită în capi-
. _foi dedicat abordării inte1venţionale a durerii (a se vedea
C.apitolul 25).
Discopatia lombară
.....auzele de lombosacralgie de ongme discogenă se pot
~cadra, de regulă, într-una din următoarele trei categorii:
:-oală discală degenerativă, rupturile interne ale discului şi
emiile de disc. Durerea de origine discogenă este descrisă,
,:.e regulă, ca având aspectul unei centuri dureroase, exa-
'~erbate de flexia lombară, dar sunt întâlnite şi excepţii de
' această simptomatologie. Poate să fie unilatera l ă, poate
..idia în fesă şi poate fi chiar exacerbată de extensie sau de
r:eaările laterale (depinde de locul patologiei discale).
Rupturile interne ale discului
~ -:-gduk23 defineşte rupturile interne ale discului ca fiind
afecţiune în care structura internă a discului este deteri-
rată, dar suprafaţa externă a acestuia rămâne, în esenţă,
normală (adică nu există protmzii sau hernieri). Este carac-
terizată de degenerarea nucleului pulpos şi de fisuri radiale
ce se extind până în treimea externă a inelului fibros (zone
ck intensitate crescută pe IRM). 9 Diagnosticul se pune doar
r-intr-o TC postdiscografie, ce arată degradarea nucleului
prezen ţa şi mărimea fisurilor inelului fibros. Deşi utiliza-
re.a discografiei este controversată, cei mai mulţi consideră
c.:. fisurile inelului (în special cele ce ajung la nivelul treimii
01erne, unde fibrele inelului sunt inervate) pot fi o sursă
de lombosacralgie. Trebuie reamintit că, la fel ca alte ano-
i:=alii imagistice ale coloanei lombare, fisurile inelului sau
zonele de intensitate crescută se obse1vă în mod uzual şi la
.ubiecţii asimptomatici .
.\iecanismele propuse de producere a durerii din cauza
r~pturilor interne ale discului sunt similare cu cele descrise
anterior pentru herniile de disc şi radiculopatie, respectiv
nocicepţia chimică datorată mediatorilor inflamaţiei şi sti-
mulării mecanice.
CAPITO LUL 40 Lombosacralgia
·
Oa- ;
....
{
~
"'
I
~.
.
. ·..
'
Disc normal Umflarea difuză Protruzie cu bază largă
a discului (25%-50% din ci rcumferin!ă)
Protruzie focală Extruzie Sechestra re
(<25% din circumferinţă)
(b>a) (pierderea contactului
cu discul de o rigine)
FIGURA 40-22 H erni ile de disc, protruziile şi extruziile. [Modificat din Maus,
T.P.: lmaging of the spine and nerve roots (Imagistica la nivelul coloanei vertebrale
şi al rădăcinilor nervoase). În Kraft, G.H., editor : Physical medicine and rehab1lita-
tion clinics of North America (Oinic,/e de medicmă fizică ~1 de reabilitare din America
de Nord). Philadelphia. 2002, Saunders.)
Herniile de disc
Terminologia folosită pentru a descrie materialul discal
ce se extinde dincolo de spaţiul discal intervertebral este
confuză. Disc herniat, nucleu pulpos herniat, prolruzie discală,
umflătură discală, disc rupt şi prolaps discal sunt termeni folo-
siţi frecvent şi uneori, incorect, ca sinonime. Materialul dis-
cal deplasat poate fi clasificat, iniţial, ca umflătură discală
( materialul discal este deplasat pe >50% din circumferin ţă)
sau ca herniere (<50% din circumferinţ.ă) (Figura 40-22).57
Herniile de disc pot fi ulte1ior subclasificate în protruzii
şi extruzii. Protruzia este definită ca hernierea cu dista nţa
dintre marginile materialului herniat mai mică decât cea
de la margini la bază. O extruzie discală apare atunci când
distanţa dintre marginile materialului herniat este mai
mare decât cea de la margini la bază. Extruzia poate fi sub-
clasificată mai departe în sechestrată, dacă materialul dis-
cal extrudat nu prezintă continuitate cu discul de origine.
Herniile de disc mai pot fi descrise ca fiind conţinute sau
neconţinute, în funcţie de integritatea fibrelor externe ale
inelului fibros. Dacă fibrele externe ale inelului fibros sunt
încă intacte, hernia de disc este conţinută. Această clasifi-
care nu are nicio relevanţă pentru integritatea ligamentului
longitudinal posterior.
Peste 95% din herniile de disc lombare apar la nivelurile
L4- LS şi L5-S l. 49 •204 Următoarele cele mai frecvente două
niveluri sunt, în ordine, L3-L4 şi L2-L3. Cele mai frecvente
radiculopatii lombosacrate sunt, în consecinţă, LS şi Sl.
Herniile de disc posterolaterale sunt mai frecvente deoa-
rece inelul fibros este cel mai slab posterolateral. Herniile
posterolaterale pot afecta rădăcina nervoasă la coborârea
acesteia în cavitatea laterală sau chiar înainte de a intra în
foramenul neural. Herniile laterale sau extraforaminale
îndepărtate pot afecta rădăcina nervoasă la ieşirea din fora-
menul neural, iar herniile de disc centrale pot afecta orice
componentă a cozii de cal, în funcţie de nivel.
Herniile de disc pot provoca un răspuns inflamator ce
afectează rădăcinile nervoase sau pot provoca o compre-
sie mecanică, în ambele cazuri putând apărea simptome
radiculare. Herniile de disc mai pot provoca şi doar durere
axială. Diagnosticarea lombosacralgiei discogene este o
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
provocare, deoarece se ştie că şi subieqii asimptomatm
pot prezenta hernii de disc la examenul TRM. 2 1, 96,9 7 Dis-
cografia este un instrument de diagnosticare a durerii dis-
cogene controversat (a se vedea Capitolul 25). De regulă,
este folosită ca metodă de evaluare preoperatorie.
Tratamentul lombalgiei discogene
Elementul de bază al tratamentului lombalgiei discogene
este conservator. Din cauz a dificultăţilor de diagnosticare
a sursei exacte a lombosacralgiei, nu există niciun trata-
ment specific dovedit eficient. În consecinţă, multe din
tratamentele conservatoare ale durerii cliscogene sunt simi-
lare cu cele pentru „lombosacralgia de origine mecanică "
descrise amerior.
Pacienţii răspund diferit la diversele programe de exer-
ciţii chiar şi atunci când se stabileşte că durerea este de
origine discogenă, în primul rând din cauza faptului că
localizarea herniei de disc dictează ce mişcări ale coloanei
vertebrale lombare intensifică durerea şi ce mişcări nu fac
aceasta (de exemplu, discurile posterolaterale produc mai
multă durere la flexie; discurile centrale produc, de regulă,
mai multă durere la extensie; iar cele laterale produc mai
multă durere la flectările laterale ipsilaterale) . Este indicat
să se individualizeze programele de reabilitare, pentru a
îmbun ă tăţi funcţionalitatea pacientului Îară a-i cauza aces-
tuia şi mai multă durere, începând cu mişcările ce produc
cea mai puţină durere şi progresând încet spre programe
de exerciţii sau tipare de mişcare în mai multe planuri (ce,
iniţial, ar fi putut fi dureroase).
Cei mai mulţi pacienţi ce suferă de durere discogenă şi
sunt trataţi conservator au o evoluţie bună. Totuşi, anumiţi
pacienţi nu răspund la tratamentul conservator. În ultimii
ani au fost dezvoltate un număr de proceduri intervenţio­
nale menite să prevină nevoia intervenţiei chirurgicale în
cazul lombalgiei de origine discogenă. Infiltraţi a epidurală
cu corticosteroizi pentru herniile de disc cu radiculită este
din ce în ce mai bine fundamentată în literatura de speci-
alitate. Din cauza faptului că o hernie de disc este însoţită
de un răspuns inflamator, infiltraţiile epidurale cu corticos-
teroizi pentru durerea discogenă (fără simptome radicu-
lare) au fost folosite şi, probabil, sunt chiar indicate, deşi
nu există date în literatura de specialitate care să demon-
streze acest lucrn. Buttermann37 a elaborat nişte potenţiale
criterii pentrn rolul infiltraţiilor epidurale cu corticosteroizi
în presupusa boală discală degenerativă simptomatică. În
momentul de faţă sunt în uz multe proceduri percutanate
de abordare discală şi unele noi sunt în curs de dezvol-
tare, cu scopul de a trata pacienţii cu durere discogenă ce
nu răspund la tratamentul conservator (Casetele 40-4 şi
40-5). 173.203 Niciuna dintre aceste proceduri, însă, nu s-a
dovedit mai eficientă decât microdiscectomia chirurgicală
până în momentul de faţă. Literatura de specialitate des-
pre abordarea chirnrgicală a durerii discogene este similară
celei despre infiltraţiile epidurale cu corticosteroizi, adică
chirurgia este cea mai eficientă în ameliorarea simptome-
lor radiculare de la nivelul membrnlui inferior şi mai puţin
efi cientă în ameliorarea problemelor lombare axiale. Cea
mai frecventă procedură chirurgica l ă este discectomia. Dacă
există temeri cu privire la stabilitatea segmentară (la paci-
enţii cu boală degenerativă severă la mai multe nivelu ri), se
poate lua în considerare fuzionarea spinală. Recent, au fost
CASETA 40-4
Proceduri pentru hernia de disc cu radiculopatie
( durerea d e la nivelul membrului inferior » durerea
axială)
• Infil traţii epidurale cu corticosteroizi
• Proceduri percutanate de decompresie discală
• Chemonudeoliză
o Ozon
• Termale
o Laser
• Mecanice
o Dispozitive automate
o Nucieoplastie cu radiofrecvenţă: coblaţie
• Ch irurgicale
• Miuodiscectomie
CASETA 40-5
Proceduri pentru Iombosacralgia discogenă (ruptura
internă a discului) ( durerea axială > > durerea de la
nivelul membrului inferior)
• Corticosteroizi intradiscal
• Anuloplastie
• Fuziunea sp i nală
• Artroplastia discului
luate în calcul protezele discale pentru înloaiirea fuzionă-
1ii spinale. Datele din literatură nu demonstrează, cu toate
acestea, rezultate mai bune ale artroplastiei de disc com-
parativ ai fuziunea, doar rezultate similare. Potenţialul de
apariţie a compl icaţiilor artroplastiei discale este mai îngri-
jorător, dar nu se poate spune cu exactitate cine ar beneficia
mai mult de pe urma artroplastiei discale şi cine ar benefi-
cia mai mult de pe urma fuzionării spinale lombare.
Spondiloliza
Spondiloliza este un defect al părţii interarticulare şi este o
cauză comună de lombalgie la copii şi adolescenţi. Se pre-
supune că cel mai comun mecanism lezional este încărcarea
repetată unnată de hiperextensie a unei coloane imature, şi
este frecvent diagnosticată la gimnaştii adol escenţi şi la jucă­
torii de fotbal american ce ocupă poziţia de înaintaşi. 60,9-1
Fractura acută cauzată de o hiperextensie severă este posibilă,
dar mult mai rar diagnosticată. 59 Defecte ale părţii interarti-
ailare au fost observate şi la subiecţii ce nu practică sporturi.
La copiii aflaţi în creştere, defectul este foarte rar observat
înainte de a începe să meargă, şi apare, cel mai frecvent, în
jurul vârstei de 7-8 ani.153 O creştere a incidenţei apare în
timpul puseului de creştere adolescentin, între vârstele de
11 şi 15 ani. Defectele apar din cauza unei combinaţii din-
tre displazia ereditară a părţii interarticu lare şi solicitarea
repetitivă cauzată de încărcările coloanei în timpul mersului
şi al extensiei.s I Pot apărea defecte uni- sau bilaterale, iar
cele bilaterale ar putea provoca spondilolistezis. 90% dintre
aceste leziuni apar la nivelul LS-Sl.
De regulă, pacienţii acuză o lombosacralgie ce este exa-
cerbată de extensie şi ameliorată de repaus sau de limitarea

FIGURA 40-23 Poziţia într-un picior cu spatele în hiperextensie.
activităţilor. Examenul clinic poate demonstra sensibilitate
loca l ă, durere la extensia lombară şi contractura ischio-
gambierilor (Figura 40-23) . De obicei, examenul neurolo-
gic este normal. Dacă este prezent spondilolistezisul, s-ar
µu tea depista un prag la palparea apofizelor spinoase.
Modalitatea radiologică ideală de a depista leziunea păr­
ui interarticulare este discutabilă. Radiografia simplă are
o utilitate limitată în a diagnostica o spondiloliză simp-
.omatică. Incidenţele oblice pot depista bine defectele
părţii interarticulare, dar sensibilitatea detectării pe filmul
simplu nu este crescută şi doza de radiaţie este semnifi-
cativ mai mare. 174 Radiografiile în ortostatism anteropos-
terioare şi de profil pot fi efectuate pentru a identifica un
spondilolistezis sau un defect osos grosier. 207 SPECT este
mai sensibilă decât radiografia simplă sau scintigrafia
osoas ă. Un diagnostic pozitiv pe scintigrafie sau pe SPECT
se poate corela cu o leziune dureroasă a părţii interarti-
rulare. 86 În cele mai multe analize retrospective, însă, s-a
putut observa creşterea captării la aproximativ un an de la
prod ucerea fracturii. 174 Dacă studiile de tipul SPECT se pot
corela cu o leziune a părţii interarticulare, atunci folosirea
TC cu secţiuni subţiri efectuate prin nivelul anormal poate
+i uti lă în diagnosticarea şi clasificarea leziunii. Clasificarea
in funcţie de durată este utilă pentru anticiparea vindecă­
rii. Clasificarea Tokushima a defectelor observate la TC le
împarte în acute, progresive şi terminale (Caseta 40-6).6 C•
O meta- analiză recentă a demonstrat că, prin utilizarea
acestei clasificări, 68% dintre pacienţii cu defecte acute
s-au vindecat, 28% dintre cei cu defecte progresive s-au
-::indecat, dar nici măcar unul dintre cei cu defecte termi-
nale nu s-a vindecat. J09 Clasificarea defectelor în func-
tie de durată poate ajuta clinicianul să determine cât de
repede poate progresa tratamentul unui sportiv. Utilizarea
l&'vi în diagnosticul spon dilolizei a atras atenţia în ultimii
CAPITO LUL 40 Lombosacralgia
CASETA 40-6
-----·
Clasificarea Tokushima a defectelor părţii
interarticulare
• Acut (precoce) : defect de dimensiunea firului de păr
• Progresiv: defect de dimensiuni moderate, cu margini
ro tunjite
• Terminal (cronic) : defect de dimensiuni mari, cu margini
sclerotice
Modificată din Fuj ii, K., Katoh, S., Sairyo, K. et al.: Union of defects în
the pars interarticuhiris of the lumbar (Unirea defectelor din partea inte-
rarti culară a coloanei lombare), Jurnalul intervenţiilor chirurgicale asupra
oaselor şi articulaţi.ii.or, ediţia b ritan ică 86:225-23 l, 2004.
ani. Secvenţele standard de IRM identifică doar 80% din-
tre leziunile observate pe SPECT şi ar trebui să fie folosite
pentru a depista alte patologii. 133 Campbell et al., 38 însă,
au demonstrat că secvenţele IRM non-standard (incidenţe
oblice sagitale) au depistat 39 din 40 de defecte observate
pe TC şi SPECT, care, folosindu-se doar IRM, au putut să fie
corect clasificate.29
Au fost folosite cu succes mai multe modalităţi de
abordare a spondilolizei . Cea mai folosită este abordarea
conservatoare, ce începe, în mod obişnuit, cu odihnă şi
evitarea mişcărilor ce provoacă durere (în special extensiile
repetate) . În general, pacienţilor le este recomandat repau-
sul timp de 3 luni.207 Acesta este inte1valul ele timp cel mai
scurt în care s-a putut observa vindecarea unei leziuni a păr­
ţii interarticulare în studiile imagistice în serie.253 Suportul
lombar, deşi foarte citat ca tratament, nu este absolut nece-
sar. O meta-analiză recentă a demonstrat că 84% din 665
de pacienţi trataţi conservator pentru spondiloliză şi-au
putut relua activitatea nerestricţionată, fără a avea dureri,
după aproximativ 1 an. Nu au fost observate rezultate cli-
nice diferite între subgrupul ce a beneficiat de suport lom-
bar şi cel ce nu a beneficiat de suport lombar. 109 După 2
săptămâni de odihnă, dacă nu se ameliorează durerea,
se poate lua în considerare folosirea unui sup011 lombar
rigid. 207 Scopul evident este o unire observabilă radiologic
a fragmentelor osoase, dar nu este o necesitate a bsolută,
dat fiind că mulţi sportivi tineri devin asimptomatici atât
în viaţa sportivă, cât şi în viaţa de zi cu zi, deşi prezintă per-
sistenţa defectului părţii interarticulare. Aceeaşi meta-ana-
liză a studiat 84 7 de defecte şi a arătat că rata de vindecare
radiologică este de 28% , din care 7 1% pentru leziunea uni-
laterală şi doar 18% pentru leziunea bilaterală. 1 09
În orice eventualitate, cu suport lombar sau fără, un
tânăr atlet riscă să se decondiţioneze. Atunci când nive-
lul durerii o permite, pacientul ar trebui să fie încurajat să
înceapă recondiţionarea aerobă şi să intre într-un program
de reabilitare spinală înainte de a relua activitatea sportivă.
De îndată ce sportivul stăpâneşte programul de stabilizare
a trunchiului, progresia funeţională către sportul specific
este următorul pas, axându-se pe controlul proprioceptiv
neuromuscular şi pe exerciţii specifice sportului respec-
tiv înaintea reintrării în viaţa competiţională. În ceea ce
îi priveşte pe pacienţii cu spondiloliză şi lombosacralgie
cronică, O'Sullivan et al. 158 au demonstrat că un program
axat pe antren amentul multifizilor lombari şi al muşchi­
lor profunzi abdominali este foarte eficient. Tratamentul
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale d iagnosticelor specifice
chirurgical le este rareori recomandat pacienţilor cu spon-
diloliză, fiindu-le mai frecvent recomandat celor cu spon-
dilolistezis şi/sau radiculopatie.
Evoluţia naturală a spondilolizei şi a spondilolistezisu-
lui de grad mic ( <2) este benignă, respectiv alu necări l e pro-
gresive sunt rare. Saraste 190 a demonstrat acest lucm într-un
studiu pe 225 de pacienţi urmăriţi timp de 20 de ani. Cele
mai multe cazuri de alunecare progresivă apar în timpul
puseului de creştere din ado l escenţă , prin urmare, sportivii
foarte tineri trebuie să fie supravegheaţi prin radiografii în
flexie laterală-extensie.. În afară de puseul de creştere din
adolescenţă, o listeză mai mare de 50% este consi derată un
factor de risc pentru o alunecare progresivă.
Spondilolistezisul
Spondilolistezisul lombar sau alunecarea anterioară a
unei vertebre peste o alta poate apărea din multiple cauze.
Spondilolistezisul se poate clasifica în şase gmpe, în func-
ţie de etiologie. Cel mai frecvent este spondilolistezisul
istmic (Figura 40-24). Alunecarea istmică este rezultatul
unei spondilolize sau al unei „fracturi de sol icitare" a părţi i
interarticulare ( aşa cum s-a arătat anterior). Spondiloliste-
zisul displazic este o alunecare congenitală cauzată de dis-
plazia faţetelor a11iculare ale părţii superioare a sacrului, ce
conduce la imposibilitatea rezistenţei la acţiunea forţelor
de forfecare şi la alunecarea anterioară. Spondilolistezisul
degenerativ este întâlnit la nivelul coloanelor persoanelor
mai în vâ rstă şi se datorează instabilităţii intersegmentare
de lungă durată cauzată de degenerarea faţetelor sau a dis-
curilor. Nivelul cel mai frecvent afectat de alunecarea dege-
nerativă este L4-L5. Spondilol istezisul traumatic este rar şi
este provocat de fracturile acute secundare unui trauma-
tism. Spondilolistezisul patologic este cauzat de o afecţi­
une medicală general izată sau l oca l izată la nivelul oaselor,
FIGURA 40-24 Spond ilolistezis istmic gradul l.
ce poate scădea rezistenţa acestora. Această formă se poate
prezenta ca un defect istmic sau cu o parte i nterarticul ară
intactă elongată. Ultima categorie este spondilolistezisul
postchirurgical, ce este cauzat de instabilitatea provocată
de o decompresie excesivă, ce nu mai este frecventă acum,
datorită mul ţi mii de dispozitive fo losite pentru fuziunile
spinale după decompresiile excesive.
În general, pacientul cu spondilolistezis se prezintă acu-
zând lombosacralgie. Uneori, prezintă acuze radiculare
intermitente ce pot fi corelate cu o radiculită dinamică,
aceasta fiind iritarea rădăcini i nervoase de către instabili-
tatea su btilă a segmentului ce prezintă listeză. Examenul
clinic nu diferă de cel din spondiloliză. Pentru examinarea
imagistică a pacientului suspectat de spondilolistezis sunt
utile radiografiile în flexie laterală- extensi e pentru evalua-
rea preoperatorie. Pentm incidenţele de profil, gradul de
alunecare este notat de la l la 5 (Tabelul 40-6).
Evoluţia naturală a spondilolistezisului este către sta-
bilizarea spontană. Este general acceptat faptul că pro-
gresia semnificativă a alunecă1ii la adulţi este rară. 1 90,!96
Există anumite controverse legate de progresia alunecării
la ad olescenţi. Harris şi Weinstein84 au studiat tineri cu
alunecări de gradele 3 sau 4 pe termen lung şi au consta-
tat o incidenţă mai mare a progresiei alunecării cât timp
maturitatea scheletică nu este atinsă. Saraste 19o şi Seit-
salo1 96 au efectuat studii observaţionale de lungă durată
similare, ce au demonstrat că progresia alunecării la tineri
şi adulţi este, per ansamblu, redusă. Posibilii factori ce se
co re l ează pozitiv cu progresia alunecării includ gradul de
alunecare, boala discală degenerativă la nivelul alunecării,
vârsta ado l escentă şi laxitatea ligamentară, ce se manifestă
ca hipermobilitate la examinările imagistice (mişcare a seg-
mentelor la incidenţele în flexie-extensie).
Tratamentul spondilolistezisului istmic la pacientul
tânăr este similar cu cel pentru sportivul cu spondiloliză,
descris anterior. Fuziunea spinală chirnrgicală este luată în
considerare la ado lescenţi dacă gradul alunecării este de 3
sau mai mult. Pentru spondilolistezisul degenerativ, abor-
darea non- chirurgicală ce include un program de reabilitare
similar celui descris în secţiunile despre degenerarea articu-
laţiilor interapofizare şi despre boala discală este adecvat,
deoarece ambele afecţiuni amimite sunt întâlnite în alu-
necarea degenerativă. Abordarea chirurgicală cu fuziune se
ia în considerare, în general, doar pentru durerea recalci-
trantă după urmarea unui program de reabilitare adecvat,
radiculopatia persistentă, sau instabilitatea progresivă.
Tabelul 40-6 Sistemul Meyerding de notare a
spond ilolistezisu lui*
Grad ul Procentul de alu necare
- <25
2 25 -49
3 50-74
4 - - ·- 75 99
5 2 100 (spondiloptoză)
*Meyerding a împărţit diametrul anteroposterior al suprafeţe, superioare a primei vertebre
sacrate în sferturi şi a atnbuit gradul spondilolistezisului în funcţie de acestea. 149

Alte fracturi vertebrale
Pot apărea muhe alte tipuri de fracturi vertebrale, cele
mai frecvente fiind discutate sumar în continuare. Multe
sunt secundare traumatismelor. Pentru tratarea fracturilor
,eoloanei vertebrale nu au fost încă elaborate ghiduri cli-
nice bazate pe dovezi. În momentul de faţă, literatura de
specialitate constă numai din retrospective ale unor serii
de cazuri. Rezultatele par să fie influenţate cel mai mult de
gradul de lezare neurologică din momentul traumei şi de
timpul scurs de la traumă până la inte1venţia chirurgicală,
dacă o leziune neurologică este prezentă. 23°
Conceptul cu trei părţi structurale al lui Denis este cea
mai frecventă modalitate de clasificare a fracturi lor spinale.
Acest concept împarte coloana vertebrală în trei părţi, ante-
rioară, mijlocie şi posterioară. Partea anterioară a coloa-
nei este formată din ligamentul longitudinal anterior şi
din jumătatea anterioară a corpului şi discului vertebral.
Partea din mijloc este formată din ligamentul longitudinal
posterior şi din jumătatea posterioară a corpului şi discului
vertebral. Partea posterioară este formată din restul de ţesut
moale şi osos al coloanei vertebrale. Dacă două din cele trei
părţi sunt intacte, atunci coloana este stabilă şi tratamentul
indicat este cel de gestionare a durerii şi de reabilitare.
Fracturile părţii posterioare
Acestea includ fracturile apofizelor transverse şi spinoase .
.\cestea sunt leziuni stabile. Ele sunt tratate prin tehnici de
gestionare a durerii şi prin evitarea sporturilor de contact
până la vindecarea fracturii.
Fracturile părţii ante rioare
\cestea sunt fracturi de compresiune, fiind, în general, cau-
zate de leziunile prin flexie. Aceste fracturi nu provoacă,
de obicei, deficite neurologice şi nu necesită intervenţie
chirurgicală. Dacă mai mult de 50% din înălţimea corpu-
lui vertebral sunt pierdute, există un risc crescut de insta-
bilitate, deoarece pot fi implicate şi elemente posterioare
lezate, fiind necesare mai multe investigaţii. Tratamentul
fracturilor prin compresie traumatică rămâne controversat.
Fracturile părţii anterioare Ji mijlocii
\cestea sunt fracturi soldate cu sfărâmarea vertebrelor,
apărute, în general, în urma leziunilor cauzate ele flexie
si compresie. Instabilitatea şi compresia măduvei spină­
ii trebuie excluse folosind radiografii simple, examinări
TC şi un examen neurologic temeinic. Dacă pacientul este
:ntact din punct de vedere neurologic şi nu există dovezi
ale unei instabilităţi posterioare, acesta poate fi tratat prin
susţinerea coloanei cu o orteză toracolombosacra l ă purtată
timp de 12 săptămâni. Dacă există o leziune la nivelul liga-
mentului longitudinal posterior, ele cele mai multe ori este
necesară intervenţia chirurgicală. rracturile soldate cu sfă­
râmarea vertebrelor în care se pierd mai mult de 50% clin
înă lţimea corpului venebral, apare o migrare a mai mult
de 5 0% în canalul venebral sau se creează mai mult de 20
de grade de cifoză, necesită intervenţie ch i rurgicală pentru
a obţine stabilizarea segmentelor.
Fracturile părţii anterioare şi posterioare
-\cestea apar în unna leziunilor prin flexie şi u·acţiune şi
sunt denumite, ele obic::ei, fracturi întâmplătoare. Sunt
CAPITOLUL 40 Lombosacralgia
cauzate, în general, de centura de siguranţă în accidentele
mtiere cu impact puternic. Sunt fracturi instabile şi su nt
câteodată tratate prin susţinerea mecanică a coloanei, dar,
de cele mai multe ori, neces i tă intervenţie chirurgicală . 1 66
Tasările vertebrale osteoporotice
Tasările vertebrale osteoporotice prezintă importanţă dia-
gnostică, deoarece reprezintă o cauză semnificativă de
morbiditate şi deoarece pot prevesti un risc crescut ele alte
fracturi, în special de fracturi de şo l d, ce au rate ridicate de
morbiditate şi mortalitate. Pacienţi i ce au suferit o fractură
vertebrală au un risc ele 3,8 ori mai mare de a suferi şi o frac-
tură de şold faţă de persoanele care nu au suferit o astfel de
fractură. Riscul de fracturi prin compresiune creşte odată
cu scăderea densităţii osoase. Factorii genetici explică cea
mai mare pane a riscului, după care vin exerciţiile, aportul
de calciu, fumatul , consumul de alcool şi pubertatea (a se
vedea Capitolul 41 ) .
Tasările pot fi o cauză importantă a durerii şi reprezintă
principalul motiv pentru care femeile în vârstă au o inci-
denţă a lombalgiei mai mare decât bărbaţii. Prevalenţa
durerii creşte în mod special dacă sunt prezente trei sau
mai multe fracturi. Aceşti pacienţi prezintă o intensitate de
două ori mai ridicată a durerii decât cei fără tasări. 65 Frac-
turile pot fi asimptomatice sau se pot prezenta cu o durere
severă bruscă. Durerea poate iradia anterior şi, de obicei, se
amel iorează în câteva săptămâni .
Evaluarea diagnostică a fracturilor vertebrale. Pâ n ă
la 30% dintre cei cu tasări osteoporotice prezintă o cauză
relevantă, numită osteoporoză secundară . Principalele
cauze ale osteoporozei secundare sunt consumul oral
de steroizi, hipertiroid ismul, metastazele şi mielomul
multiplu. Cauzele ce stau la baza acestor fracturi trebuie
întotdeauna elucidate. Aceasta se poate realiza prin teste
precum hemoleucograma, VSH, proteinele de fază acută,
testele pentru funcţia tiroidiană, profilul osos şi profilul
biochimic (testele ce evaluează funcţia ficatului, electroli-
ţii şi albumina ). 159 Studiile densităţii minerale osoase sunt
utile pentru confirmarea diagnosticului de osteoporoză şi
pentru evaluarea eficacităţii tratamentului.
Tratamentul. Trebuie găsit un echilibru între ameliorarea
durerii şi efectele adverse ale analgezicelor. Multe studi i au
demonstrat că acţiunea de ameliorare a durerii a calcitoni-
nei, folosită fie subcutanat, fie intranazal, este însoţi tă de
efecte adverse nesemnificative. Tratamentele adjuvante şi
soluţiile terapeutice precum TENS ar putea fi utile. Blocu-
rile nervilor intercostali sunt uneori folosite pentru tratarea
dureri i.
Vertebroplastia este o procedură prin care se injectează
ciment osos la nivelul corpului vertebral în vederea ame-
liorării durerii şi a întăririi osului. Deşi studiile de pân ă
acum au fost. în principal, serii de cazuri sau studii necon-
trolate în perspectivă, se pare că până la 80% dintre pacien-
ţii trataţi astfel obţin o ameliorare semnificativă a durerii,
însoţită de complicaţii foarte rare. Acestea din urmă includ
compresia rădăcinilor nervoase spinale sau a măduvei spi-
nării şi embolia pulmonară. 65
Osteoporoza necesită tratament printr-o combinaţi e ce
include medicaţie, schimbarea stilului de viaţă şi exerciţii
( a se vedea Capitolul 41) .
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
Cancerul şi lombosacralgia
Cancerul reprezintă a doua principală cauză de mortalitate
în Statele Unite, şi două treimi dintre pacienţii cu cancer
dezvoltă metastaze. Coloana este cel mai frecvem loc de
apariţie a metastazelor osoase, şi metastaze ale corpului ver-
tebral sunt descoperite la peste o treime dintre pacienţii cu
cancer. Cele mai frecvente forme de cancer ce metastazează
la nivelul coloanei sunt cel de plămân, mamar, de prostată
şi renal. 167
Lombalgia este de .departe cel mai frecvent simptom al
bolii metastatice. Este cauzată de întinderea periostului şi de
efectul de formaţiune tumorală. Regiunea toracică a coloa-
nei este cel mai frecvent interesată, în timp ce cea lombară
este cel mai frecvent interesată în canceml colorectal. 176
Durerea poate avea o evoluţie graduală, intensificându-se
pe măsură ce osul este distrus. Este o durere constantă ce
nu este exacerbată de mişcare. Uneori, durerea are un debut
brusc, cauzat de o fractură de os patologică, şi acest tip de
durere poate fi agravat de mişcare, în special atunci când
coloana devine instabilă. Deyo et al. 50 au observat că infor-
maţia anamnestică cu specificitatea cea mai mare ce poate
caracteriza o cauză malignă a durerii dorsale este reprezen-
tată de antecedentele de cancer ( 98% specificitate), şi autorii
consideră că este prudent să se considere a fi malignă o lom-
balgie cu debut recent la tm pacient cu istoric de cancer până
la excluderea acestui diagnostic. Această trăsătură anamne-
stică are o sensibilitate de 0,31, aşa că doar în jur de o treime
dintre pacienţii cu afectare malignă la nivelul coloanei au
un istoric de cancer. În consecinţă, alte trăsături sugestive
pentru o afectare malignă trebuie să fie explorate în cursul
anamnezei. Lombalgia neameliorată de repausul la pat are o
sensibilitate mai mare de 90%, astfel încât, dacă durerea este
ameliorată de repausul la pat, o afectare malignă este impro-
babilă. Acest simptom nu este, însă, specific, astfel încât
mulţi pacienţi ce nu suferă de o afectare malignă afirmă că
durerea lor nu este ameliorată de repausul la pat. Alte date
anamnestice ce se pot corela cu cancerul includ pierderea
în greutate inexplicabilă şi eşecul ameliorării sub tratament
conservator. Debutul recent al unei lombalgii la vârste
peste 50 de ani ridică suspiciunea de malignitate, deoarece
multe dintre cauzele frecvente ale lombalgiei debutează la
vârste mai fragede. Toate aceste date pot fi coroborate de
către clinician pentru a detennina includerea cancemlui în
diagnosticul diferenţial. 50 Deficitele neurologice apar la 5%
până la 10% dintre pacienţii cu metastaze vertebrale, fie
din cauza presiunii mecanice exercitate de tumoră, fie din
cauza extmziei de os dintr-un corp vertebral tasat. 220 De cele
mai multe ori, deficitele neurologice apar la câteva luni de
la debutul lombalgiei.72 IRM este procedura imagistică de
elecţie pentru evaluarea completă a metastazelor spinale.
Este foarte sensibilă şi poate arăta modificările precoce la
nivelul măduvei osoase. Arată, de asemenea, atât distrngerea
osoasă, cât şi compresia nervoasă.n.J 7 G
Infecţiile spinale
Infecţiile spinale includ osteomielita, discita, artropatia
piogenică şi infecţiile epidurale. Aceste structuri sunt ade-
sea infectate simultan. Incidenţa infecţiilor spinale este în
creştere, câteva dintre cauze fiind numărul tot mai mare
de pacienţi imunocompromişi, supuşi unui risc ridicat,
rezistenţa la medicamente a unor infecţii şi recenta creştere
a ratei îmbolnăvirii de tuberculoză. 2 1 2 Este foarte impor-
tant să se diagnosticheze şi să se trateze rapid infecţiile spi-
nale, pentru a preveni morbiditatea şi mortalitatea crescute
şi complicaţiile ca abcesul epidural, ce poate cauza para-
lizie.105 Aceasta nu este întotdeauna uşor. În recenzia lui
Tali despre infecţiile spinale,212 el descrie „regula celor 50"
de facilitare a diagnosticării infecţiilor spinale: 50% dintre
pacienţi au vârste peste 50 de ani, 50% se prezintă cu febră,
iar la 50% dintre ei, numărnl limfocitelor este normal.
Tractul urinar este sursa în 50% din cazuri; Staphylococcus
aureus este organismul implicat în 50% din cazuri; coloana
lombară este afectată în 50% din cazuri; şi simptomele
sunt prezente pentm peste trei luni în 50% din cazuri. 2 12
Osteomielita vertebrală poate apărea din cauza dise-
minării hematogene sau secundar, prin contiguitate cu
focarul principal al infecţiei. Diseminarea hematogenă se
realizează prin arterele spinale, iar infecţia se poate propaga
rapid de la placa terminală a unui corp vertebral la disc şi
apoi la corpul vertebral adiacent. Cea mai comună sursă
o reprezintă infecţiile de tract urinar, cauzate frecvent de
Escherichia coli şi de alţi bacili enterici. Diseminarea hema-
togenă se poate realiza şi din alte surse, cum ar fi cateterele
venoase infectate sau endocardita. Pacienţii cu diabet, cei
hemodializaţi, consumatorii de droguri intravenoase şi alţi
pacienţi imunocompromişi prezintă un risc crescut.1 2 6, 2 12
Cea mai comună localizare este la nivel lombar, iar cel mai
comun simptom este lombalgia, 15% dintre pacienţi pre-
zentând şi durere radiculară. Simptomele pot debuta uşor
şi pot progresa în decursul a câteva luni. Febra şi numărul
crescut de leucocite pot lipsi la mulţi dintre pacienţi . VSH
este, de obicei, crescută. Infecţia se poate răspândi la ţesu­
turile adiacente, iar abcesele epidurale, paraspinale şi ale
psoasului pot fi, de asemenea, prezente.
Radiografia simplă hu prezintă, de regulă, modificări
în primele două săptămâni, după care primul semn este o
reacţie periostală. Odată cu progresia infecţiei, radiografia
simplă va evidenţia eroziuni neregulate la nivelul plăcilor
terminale ale corpurilor vertebrale adiacente şi o îngustare
a spaţiului interdiscal. Acest aspect este aproape patog-
nomonic pentru infecţii, deoarece tumorile şi alte cauze
de eroziuni neregulate traversează rareoli spaţiul interdis-
cal. Scintigrafia relevă modificări chiar şi la 24 de ore de
la debutul simptomatologiei, dar acestea nu sunt specifice.
lRM este la fel de sensibilă ca scintigrafia şi poate furniza
informaţii anatomice importante; de aceea, este, în gene-
ral, tehnica imagistică de elecţie_ 1os,1oa
Tratamentul infecţiilor spinale este constituit din 4 până
la 6 săptămâni de antibiotic administrat intravenos. Sen-
sibilitatea la antibiotic poate fi adesea determinată prin
hemoculturi, dar, dacă acestea sunt negative, ar putea fi
necesare mostre dintr-o biopsie osoasă . Urmărirea vitezei
de sedimentare a eritrocitelor este utilă în determinarea efi-
cacităţii tratamentului. Se apelează la chirnrgie doar atunci
când coloana devine instabilă, dacă deficitele neurologice
progresează sau dacă tratamentele medicamentoase eşu­
ează. Fuziunea spontană a segmentelor infectate apare frec-
vent după tratament.105
Osteomielita secundară prin contiguitate de la nivelul
unui focar de infecţie este observată în special după proce-
durile chirnrgicale şi cu o extindere a infecţiei de la ţesutu­
rile moi adiacente. Organismul cel mai frecvent incrimjnat

este S. aureus. 126, 212 Fact01ii de risc pentm dezvoltarea oste-
omielitei postoperatorii sunt istoricul de fumător al pacien-
tului, obezitatea, nutriţia defectuoasă, diabetul necontrolat,
administrarea de steroizi, istoricul de malignitate şi iradie-
rea în zona operată. 1 05 Aceste infecţii debutează, de obicei,
în 14 până la 30 de zile de la operaţie. tos Diagnosticul este,
uneori, dificil de stabilit, deoarece simptomele ca durerea
sau febra pot fi atribuite infeqiei ţesuturilor moi sau pro-
cedurii chirurgicale. Studiile imagistice pot fi mai puţin
concludente, din cauza modificării chirurgicale a stmcturii
ţesuturilor moi. Viteza de sedimentare a eri.trocitelor este, de
obicei, crescută postoperat01iu şi nu este utilă în stabilirea
diagnosticului în primele săptămâni postoperatoriu. 1os Tra-
tamentul acestor tipuri de infecţie necesită, de obicei, deb1i-
dare chirurgicală şi apoi o cură cu antibiotice.126, 2 12
Discita poate apărea din cauza răspândirii prin contigu-
itate a infecţiei sau iatrogen, prin proceduri ca discectomia
şi discografierea. Incidenţa acestor tipuri de infecţii este
scăzută, studiile prezentând o incidenţă cuprinsă între 0%
si 3% pentru inte1venţiile iatrogene, dar morbiditatea, în
prezenţa infecţiilor, este semnificativă. Un studiu a relevat
că 55% până la 87% dintre pacienţi nu au mai fost capa-
bili să îşi reia activitatea normală după discită. linul dintre
motivele acestui rezultat slab este dificultatea întâmpinată
de antibiotice în tratarea infecţiei, datorată proastei vasrn-
arizaţii a discului. 3 1
Spondiloartropatiile
Spondiloanropatiile sunt un grup de boli asociate cu alela
HLA-827. Acestea includ spondilita anchilozantă, sindro-
mul Reiter, artrita reactivă, artrita psoriazică, artrita ente-
~opatică şi spondiloartropatia nediferenţiată . Se presupune
că, la indivizii susceptibili din punct de vedere genetic, o
comb inaţie de factori de mediu şi imunologici conduce la
apariţia simptomatologiei clinice. Deşi aceste boli aparţin
aceluiaşi grup, fiecare are trăsături unice ale manifestărilor
clinice. 102
Spondilita anchilozantă
· pondilita anchilozantă este prototipul spondiloartropati-
_or. Este de 3 ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei .
imptomele debutează, de obicei, la sfârşitul celei de a
doua decade de viaţă sau la începutul celei de a treia. În
general, primele simptome sunt redoarea matinală şi dure-
;-ea surdă la nivel lombosacrat sau la nivelul feselor. La exa-
'!lenul clinic se constată o scădere a mobilităţii coloanei
ertebrale, scăderea ampliaţiilor costale şi sensibilitatea
3.n:iculaţiilor sacroiliace la presiune directă sau la mane-
"Tele ce le solicită. 102
Poate afecta şi localizări din afara coloanei. Artrita de
sold sau de umăr se poate observa în 30% din cazuri, iar
artrita periferică asimetrică a articulaţiilor în aproximativ
30% din cazuri. Sensibilitatea osoasă sau entezita la nive-
uri m ultiple, cum sunt călcâiul, marele trohanter, creasta
iliacă şi tuberozitatea tibială, sunt frecvente. Manifestările
sistemice ale bolii includ uveita anterioară, bolile cardiace
5! boala intestinală inflamatorie. 2 13
Radiografiile ajută la stabilirea unui diagnostic prin
relevarea eroziunilor şi a sclerozei aniculaţiilor sacroili-
ace. Pe măsură ce boala progresează, aceste modificări se
j)Ot o bserva şi la nivelul -coloanei lombare, conducând la
CAPITOLUL 40 Lombosacralgia
apariţia vertebrelor pătrate şi la formarea de punţi osoase
imervert.ebrale. 2 13 Analizele de sânge sunt utile în stabilirea
diagnosticului. Gena HLA-827 este prezentă la 90% dintre
pacienţii cu spondilită anchilozantă. Majoritatea pacienţi­
lor prezintă VSH crescută.
Tratamentul iniţia l include exerciţii ce promovează
extensia coloanei vertebrale. Există dovezi că, în multe
cazuri, exerciţiile promovează mobilitatea, îmbunătăţesc
funeţionalitatea şi previn defo rmările severe. 213 AINS sunt
utile în ameliorarea durerii şi reducerea inflamaţiei, astfel
încât funeţionalitatea este păstrată şi programul de exerciţii
poate continua. Pentru această afecţiune, indometacinul
este în mod special eficient. Uneori se folosesc sulfasala-
zina şi metotrexatul, mai ales atunci când afectarea este
periferică. Agenţii modificatori ai bolii, cum sunt inhibito-
rii factorului de necroză tumorală, se folosesc în tratamen-
tul spondilitei and1ilozante. Se pare că sunt eficien ţi în
controlarea inflamaţiei articulare, dar nu previn anchiloza
articulară. 95 Infiltraţiile sacroil iace ghidate fluoroscopic se
pare că reduc simptomele din faza acută, dar nu prezintă
beneficii pe termen lung.213
Alte spondiloartropatii
• Sindromul Reiter şi artrita reactivă pot afecta coloan a.
Se observă sacroileită asimetrică şi leziuni spondilitice.
De obicei, debutează după infeqii genitourinare sau
gastrointestinale. Manifestări l e sistemice sunt frec-
vente şi conjunctivita se observă la până la 50% dintre
pacienţi .
• Artrita psoriazică poate afecta coloana, dar o manifes-
tare oligoarticul a ră distală este mult mai frecventă.
• Spondiloartropatiile enterice apar la aproximativ 20%
dintre pacienţii cu boală intestinală inflamato rie şi n u
se pot diferenţia de spondilita anchilozantă.
• Sp on diloartropatiile n edi ferenţiate se spune că apar
la pacienţii ce prezi ntă anumite caracteristici ale, dar
fără a întruni complet, criteriilor de diagnosticare ale
unei spondiloanropatii bine definite. Din punctul de
vedere al reabilitării medicale, tratamentul acestor afec-
ţiuni este similar cu cel al spondilitei anchilozante. 102
Diagnostic diferenţial şi tratament:
durerea de la nivelul membrului
inferior mai intensă decât cea de
la nivel lombar
Diagnosticul diferenţial pentru pacienţii ce prezintă durere
la nivelul membrului inferior mai intensă decât cea de la
nivel lombaI este mai scurt decât p entru pacienţii ce pre-
zintă predominanţa durerii lombare. Cele mai comune
cauze sunt discutate în continuare, cu precizarea că
mimează frecvent durerea radiculară.
Radiculopatia lombosacrată
Simptomele radiculare pot fi rezultatul unei compresii
mecanice evidente a unei rădăcini nervoase sau al u nui
proces inflamator m ediat chimic. Cea mai frecventă lezi-
une compresivă este, de departe, protruzia discală. Sub 1 %
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
dintre pacienţii ce se prezintă cu simptome radiculare au
o altă sursă a simptomatologiei, incluzând aici infecţii,
malignitate sau fracturi. 47 Rarele manifestări ce însoţesc
radiculopatia, şi anume, febra, scăderea în greutate, dure-
rea nocturnă, istoricul de cancer sau factorii de risc pentrn
osteoporoză, necesită o atenţie specială la evaluare, pentrn
a se depista cauzele mai puţin frecvente, dar posibil mai
catastrofale, ale radiculopatiei.
Nivelurile cele mai comune ale herniei de disc sunt
L4-LS şi 15-SL iar rădăcinile nervoase cele mai afectate de
radiculopatie sunt LS şi Sl. Din cauza strncturii cozii de
cal, mai multe rădăcini nervoase pot fi afectate de herni-
erea unui singur disc. Herniile de disc centrale pot afecta,
de asemenea, rădăcinile nervoase ce coboară în coada de
cal. Nivelul rădăcinii nervoase afectate poate să nu se core-
leze cu nivelul herniei de disc. De exemplu, o hernie de
disc centrală, L3-L4, poate afecta rădăcinile LS sau Sl pe
traseul lor descendent prin sacul tecal, înainte de ieşirea din
foramenul neural preconizat. Sindromul de coadă de cal
adevărat apare atunci când sunt afectate rădăcinile sacrate
cele mai distale, rezultând disfuncţii intestinale, urinare şi
sexuale. Până la 1 % din toate herniile de disc se prezintă ca
sindrom de coadă de cal.198 Într-o evaluare clinică adecvată,
un reziduu de urină postmicţional de dimensiuni mari este
un bun indicator al sindromului de coadă de cal. 47 Sindro-
mul de coadă de cal este o urgenţă chirurgicală. Recuperarea
deficitelor neurologice, inclusiv disfuncţiile intestinale şi
vezicale, este maximă dacă intervenţia chirurgicală decom-
presivă este realizată în p1imele 48 de ore.2 4 0
Evoluţia naturală a radiculopatiei lombosacrate datorate
unei hernii de disc tinde spre o remisie spontană a simpto-
melor de-a lungul timpului.% Mai multe rapoarte au arătat
că protruziile şi extruziile discale pot regresa fără tratament
chirurgical. 215 Tratamentul conservator se foloseşte în prin-
cipal pentru scăderea intensităţii durerii şi pentru îmbună­
tăţirea nivelului de funcţionalitate al pacientului în timpul
fazei acute a radiculopatiei. Chiar dacă apar anumite leziuni
neurologice, tratamentul conservator trebuie luat în consi-
derare, deoarece mai multe studii au documentat faptul că
reabilitarea neurologică în grupurile tratate chirurgical şi
non-chirurgical este identică. 2 44
Cu toate acestea, trăsăturile specifice ale abordării conser-
vatoare a radiculopatiei lombosacrate sunt încă discutabile.
Nu s-a putut dovedi eficienţa AINS la pacienţii cu radicu-
lopatie.43·227 Nu există dovezi clare asupra utilităţii folosi-
rii steroizilor per os în tratamentul radiculopatiei acute. 42
Medicamentele pentrn durerea neuro pată ( anticonvulsi-
vantele şi antidepresivele t1iciclice) sunt frecvent utilizate
în tratarea durerii radiculare. 42 Studii de mici dimensiuni
au demonstrat că gabapentinul şi topiramatul sunt asociate
cu ameliorări modeste ale intensităţii dureroase. 4 3
Deşi nu s-a demonstrat că modifică evoluţia radiculo-
patiei acute, kinetoterapia are, probabil, un rol în această
privinţă. 223 Saal et al. 186 au raportat rezultate foarte bune în
urma utilizării unui tratament non-chirurgical agresiv ( un
program activ de exerciţii, asociat cu infiltraţii epidurale cu
steroizi) în tratarea herniei de disc lombare asociate cu radi-
culopatie. Protocolul lor se află la baza multor programe
actuale de exerciţii utilizate în tratamentul herniei de disc
lombare asociate cu radiculopatie.
Infiltraţiile lombare epidurale cu steroizi au deve-
nit un adjuvant frecvent în tratamentul radiculopatiei
lombosacrate. Literatura de specialitate mai recentă reco-
mandă efectuarea de infiltraţii epidurale transforaminale,
ghidate fluoroscopic, pentru ameliorarea timpurie a dure-
rii, o recuperare mai rapidă şi reducerea necesităţii unei
intervenţii chirurgicale. 101,120,179, 221 Aceste infiltraţii se
folosesc cel mai bine în combinaţie cu un program activ de
reabilitare, iar rolul lor este de a facilita terapiile active prin
scăderea durerii şi a inflamaţiei.
Abordarea chimrgicală a radiculopatiei lombosacrate
este limitată la acei pacienţi ce prezintă simptome radicu-
lare persistente după 6 până la 8 săptămâni de tratament
conservator maximizat, la cei la care simptomatologia neu-
rologică progresează sau la cazurile de sindrom al cozii de
cal. Hemilaminotomia lombară cu discectomie şi hemi-
laminectomia lombară sunt printre procedurile decompre-
sive frecvente ce au rezultate favorabile.2os Mult aşteptatul
studiu clinic randomizat Spine Patient Outcome Research
Trial (asupra constatărilor cercetării afecţiunilor coloanei
vertebrale) a evaluat efectul intervenţiilor chirurgicale com-
parativ cu tratamentele non-chirurgicale individualizate în
13 centre specializate în afecţiuni ale coloanei din Statele
Unite, ce au inclus 501 pacienţi ce ar fi putut beneficia de o
intervenţie chirurgicală, având şi simptomatologie radicu-
lară lombară de cel puţin 6 săptămâni cauzată de o hernie
de disc. 247 Atât grupurile tratate chirurgical, cât şi cele tra-
tate non-cl1irurgical au prezentat o îmbunătăţire substanţi­
ală de-a lungul perioadei de 2 ani a studiului, iar rezultatele
p1incipale nu au fost diferite, din punct de vedere statistic,
între cele două grupuri. Rezultatul secundar al severităţii
durerii sciatice a fost în favoarea inte1venţiei chirurgicale
din punct de vedere statistic. Pacienţii trebuie să fie consi-
liaţi cu privire la aşteptările adecvate postoperatoriu pentru
hernia ele disc lombară asociată cu radiculopatie. Chirurgia
ar putea accelera uşor vindecarea deficitelor neurologice
în cazurile tipice de radiculopatie, dar beneficiul major al
intervenţiei chirurgicale îl reprezintă ameliorarea durerii. 49
Se poate aştepta o ameliorare a durerii de la nivelul mem-
brului inferior, însă ameliorarea durerii dorsale este mai
greu de prezis. Pacienţii trebuie informaţi că ar putea pre-
zenta o simptomatologie recurentă la nivel lombar chiar şi
după o intervenţie de decompresie reuşită. În Figura 40-25
este prezentată o abordare algoritmică utilă în cazul radicu-
lopatiei lombosacrate acute.
Stenoza de canal lombar
Simptomatologia stenozei de canal lombar este rezultatul
unei serii complexe de schimbări la nivelul coloanei verte-
brale.71 În general, aceste sd1imbări sunt legate de îmbătrâ­
nire. îngustarea canalului spinal apare în stenozele datorate
modificărilor degenerative descrise de Kirkaldy-Willis et
al. 108 Simptomatologia nu este prezentă la toţi pacienţii ce
prezintă îngustare semnificativă. Probabil implicarea fac-
torilor vasculari şi biochimici alătmi de compresia meca-
nică (rezultată din îngustarea canalului) conduce, într-un
final, la o stenoză de canal simptomatică. Acestea au fost
descrise anterior în acest capitol. În Caseta 40-7 este pre-
zentată schema clasificăiii stenozei spinale, iarTabelul 40-7
conţine scala clasificării radiologice. La pacienţii cu stenoză
spinală sunt frecvent efectuate teste de electrodiagnosticare.
În afară de capacitatea lor de a exclude alte cauze de simp-
tomatologie la nivelul membrului inferior ( de exemplu,
 CAPITOLUL 40 Lombosacralgia

Repaus relativ
AINS .
+/-- oplolde .
(1-3 aiptjm.tnt).
I
I
Îmbunătăţirea
I
Ne.schimbat
I
Progresia
activităţilor complexe simptomatologiei
AINS Examinare IRM neurologice
Opioide slabe Infiltraţie epidurală
Examinare IRM
I ~.?nsult chiru ~gic.a l
I I I
Prezintă Nu prezintă Prezintă Nu prezintă îmbunătăţire
îmbunătăţire îmbunătăţire îmbunătăţire Reexaminarea rezultatelor
Examinare IRM Activităţi progresiv imagistice
Infiltraţie epidu ral ă mai solicitante Reevaluare clinică
I
FIGURA
algOritmică
40-25 Abordarea
a radiculopaciei lom-
:,osacrate acute (fără sindrom
:1e coadă de cal). [Modificată din
I
Prezintă
îmbunătăţi re
I
Nu prezintă îmbunătăţi re
Reexaminarea rezultatelor
I
Luarea în
considerare a
unei fizioterapii
I
Luarea în
considerare a
I
Luarea în
considerare a
l
Activităţiprogresiv imagistice . unui alt tip de unui consult ]
Chiodo, A.. Haig, A.J.: Lumbosa- mai solicitante Reevaluare clinică specifice infiltraţie chirurgical
cral radiculopathies: Conservative
I
approaches to management (Radi-
::ulopatiile lombosacrate: abordări
I I I
:erapeutice conservatoare), Clini- Luarea în I Luarea în t. Luarea în
a.e de medicină fizică şi de reabi- considerare a considerare a . considerare a
-.are din America de Nord 13:vii, unei fizioterapii . unui alt tip de , • unui consult
:i09-62 I. 2002.) specifice infiltraţie i chirurgical

neuropatia periferică) , ~ai sunt utile şi în completarea
caracteristicilor stenozei. lntr-un studiu recent s-a obseivat
că reflexele H şi undele F se corelează cu modificările IRM
obseivate în stenoza de canal, spre deosebire de electromi-
ografia membrelor, ce nu se poate corela cu aceste schim- ·
bări. 42 Această concluzie este în concordanţă cu observaţia
clinică ce constă în discrepanţa dintre imaginea TRM şi acu-
zele radiculare.
Variabilitatea simptomelor stenozei de canal spinal
se datorează faptului că poate să fie comprimată doar o
rădăcină nervoasă sau mai multe, într-un singur loc sau în
mai multe locuri de-a lungul coloanei vertebrale lombare.
Compresia mecani că a nervilor se poate datora îngustării
de canal cemral, îngustării cavităţilor laterale sau îngus-
tări i foramenului intervertebral. Rezultatul este o mare
variabilitate a simptomelor, de la monoradiculopatie la
poliradiculopatie şi până la simptomatologia claudicaţiei
neurologice.
CASETA 40-7. ' '· ... ' '· ':' " · · ",'
Claudicaţia neurologică este cel mai frecvent simptom
al stenozei de canal lombar şi este determinată de îngus-
tarea canalului central. De regulă, este descrisă ca durere
bilaterală la nivelul membrelor inferioare iniţiată de mers,
onostatism prelungit şi de mersul la vale (extensie l ombară
relativă) . Tipic, este ameliorată de şezut şi anteflexie. Dacă
stenoza cavităţii foraminale sau laterale reprezintă prin-
cipala problemă patologică, atunci pacienţii pot prezenta
durere radiculară tipică la nivelul dermatoamelor speci-
fice. Cei mai mulţi pacienţi au, în mod obişnuit, o postură
anteflectată, pentrn a lărgi canalul central şi, concomitent,
pentru a scădea compresia mecanică asupra rădăcinilor
neivoase. Aceasta poate duce la contracturi semnificative
în flexie la nivelul şoldului.
Per ansamblu, evoluţia naturală a stenozei de canal lom-
bar este favorabilă. Johnsson et al. 98 au urmărit pacienţi cu
stenoză de canal lombar trataţi conservator pe o perioadă de
4 ani. Bazându-se pe afirmaţiile subiective ale pacienţilor, la
70% dintreaceştiasimptomatologia nus-a modificat, la 15%
s-a ameliorat, şi la 15% s-a agravat. Capacitatea de a merge
s-a îmbunătăţit la 42% dintre pacienţi, a rămas neschim bată

Clasificarea stenozei de canal spina l

• Congenitală Tabelul 40-7 Clasificarea stenozei de canal lombar în
• Acondroplazia sau nanismul funcţie de rezultatele IRM
• Idiopatică sau congenitală
Gradul stenozei Procentul din dime nsiunea canalului
• Dobândită
anteroposterior la un nivel normal
• Degenerativă
• laLrogenă sau postchirurgicală Uşor 75-99
• Tra umatică Moderat 50-74
• Combinată
Sever <SO
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
la 32%, şi a scăzut la 26% dintre aceştia. Amundsen et aJ.5
au prezentat un studiu pe 1O ani al pacienţilor împărţiţi
randomizat în gmpuri cu tratament chirnrgical şi non-d1i-
rurgical. Tratamentul non-chirurgical a constat în suport al
coloanei pentru o lună, urmat de fizioterapie. Au demon-
strat că deteriorarea neurologică este rară, că amânarea
intervenţiei chirurgicale (într-un management conservator)
nu a avut efect asupra rezultatelor postoperato1ii şi că, la 4
ani, jumătate din grupul tratat conservator şi patru cincimi
din grupul tratat chirnrgical au evoluat favorabil. În ultimii
6 ani ai studiului, deteriorarea clinică a simptomatologiei
a fost rară. În general, la cei mai mulţi pacienţi cu stenoză
simptomatică, manifestările au rămas neschimbate, la unii
s-au ameliorat, iar la a lţii s-au agravat. Este imposibil de
prezis în ce categorie va fi încadrat fiecare pacient. Este
util de ştiut că diagnosticul de stenoză de canal lombar nu
înseamnă deteriorarea neurologică rapidă şi că abordarea
conservatoare la cei cu simptome uşoare până la moderate
este garantată .
Obiectivele principale ale managementului conservator
sunt controlul durerii şi reducerea limitărilor funqionale
ce rezultă din diminuarea activităţilor, precum şi atenuarea
durerii provocate de stenoză. În acest program de manage-
ment sunt folosite mai multe metode, inclusiv medicaţia
orală, infiltraţiile epidurale cu steroizi şi un program de
reabilitare funcţională cuprinzător. Medicaţia orală nu este
diferită de cea descrisă anterior pentru tratamentul radicu-
lopatiei. Este nevoie de o şi mai mare atenţie la efectele
adverse, deoarece marea majoritate a pacienţilor cu ste-
noză de canal lombar sunt în vârstă şi probabil au multiple
comorbidităţi ce necesită deja medicaţie multiplă.
Botwin et al.28 au demonstrat că există, probabil, un
rol pentru infiltraţiile epidurale cu steroizi în tratamentul
non-chirurgical al stenozei de canal lombar simptomatice.
Ei au efectuat infiltraţii transforaminale epidurale cu ste-
roizi la pacienţii cu stenoză ce au fost consideraţi candidaţi
pentru intervenţia chimrgicală. Pacienţilor le-au fost admi-
nistrate medicaţie orală şi fizioterapie. Chiar şi la evaluarea
de 1 an, 64% dintre pacienţi au declarat că se simţeau mai
bine. Doar 17% dintre pacienţi au necesitat tratament chi-
mrgical în cursul pe1ioadei de 1 an în care au fost urmăriţi.
Deşi există un număr mic de studii asupra protocoalelor
de reabilitare specifice, programele de exerciţii terapeutice
joacă cu siguranţă un rol în managementul stenozei de
canal lombar. Baza oricărui protocol ar trebui să fie exerci-
ţiile de stabilizare lombară bazate pe flexie. Acestea includ
tonifierea abdominalilor şi a stabilizatorilor centurii pel-
vine, inclusiv a muşchilor fesieri. Îmbunătăţirea mobilită­
ţii şoldului prin întinderi, în special a muşchilor anteriori
(iliopsoas şi dreptul femural), este, de asemenea, esenţială.
Condiţionarea aerobă este componenta finală a programu-
lui comprehensiv de reabilitare pentru stenoză. Folosirea
unui corset abdominal ar putea fi benefică la pacienţii
supraponderali, cu un abdomen proeminent, pentru ască­
dea forţele ce creează o postură lordotică exagerată. Tot-
odată, există şi o l ipsă de date clare care să susţină rolul
onezelor lombosacrate în stenoza de canal vertebral.
Opţiunea chirurgicală trebuie să îi fie prezentată pacien-
tului cu durere nedepistabilă refractară la managementul
non-chirurgical, deficite neurologice profunde sau pro-
gresive sau limitarea stilului de viaţă . Un studiu recent ce
a comparat abordarea chirurgicală a stenozei de canal cu
,,îngrijirea obişnuită" a arătat că, la 3 luni postoperatoriu,
grupul celor operaţi avea un control al durerii mai bun
decât grupul tratat conservator, şi că situaţia s-a menţinut
ani de zile. Totuşi, nu a fost observată nicio îmbunătăţire
de funcţionalitate la grupul tratat chimrgical, comparat cu
grupul tratat conservator. 248 De notat că acesta nu a fost
un studiu controlat placebo, şi că alte studii ce implică o
intervenţ ie chirurgicală au arătat un efect placebo profund
asociat intervenţiei operatorii. 182Vârsta nu este o contrain-
dicaţie pentru apelarea la chimrgie, deşi starea generală
de sănătate a pacientului trebuie luată în considerare.10,ss
Laminectomiile reprezintă cea mai comună procedură
decompresivă. 1 82 Atunci când stenoza de canal lombar
este asociată cu instabilitate, spondilolistezis degenerativ,
deformări sau stenoză recurentă, este adesea efectuată fuzi-
onarea venebrală. Instrumentaţia îmbunătăţeşte adesea
rata de fuzionare, dar nu influenţează rezultatele clinice. 19 7
Dacă sunt aleşi selectiv, majoritatea pacienţilor cu claudi-
caţie neurogenă evoluează favorabil în urma tratamentului
chirurgical. Dacă acuza principală este lombosacralgia axi-
ală, rezultatul chirnrgical este, în general, mai slab. 103
Afecţiuni
non-lombare ce provoacă
simptomatologie „radiculară" la nivelul
membrelor inferioare
Un număr de afeqiuni nelegate de coloana venebrală
mimează radiculopatia lombară, deoarece generează tipare
de durere iradiată similare dermatoamelor lombosacrate.
Etiologia lor este diversă şi include surse de la nivelul arti-
culaţiilor, ţesutului moale, sistemului vascular şi al nervi-
lor perife1ici. O anamneză temeinică şi un examen clinic
amănunţit pot diferenţia aceste afecţiuni de radiculopatia
lombosacrată; cu toate acestea, ar mai putea fi necesare şi
alte teste diagnostice.
Afecţiuni articulare
Actualmente, este general acceptat faptul că aniculaţia
sacro iliacă este o potenţială sursă de durere ce poate iradia la
nivelul membrului inferior. În afară de sacroileita adevărată
(asociată cu spondiloartropatiile ), procesul patologic exact
sau sursa exactă a durerii sunt încă neclare. Vilensky et al. 231
au raportat, în 2002, că substanţa P se poate găsi în liga-
mentul sacro iliac posterior. Nu se ştie încă dacă sursa dure-
rii, numită durere articulară sacroiliacă, se află la nivelul
sinovial, al canilajului articular, al capsulei, al structurilor
ligamentare, al muşchilor care susţin articulaţia sacroiliacă
sau al unei combinaţii a tuturor acestora.
Deşi există multiple manevre de examinare fizică, ce
solicită articulaţia sacroiliacă şi reproduc durerea, a fost
demonstrat, de câteva studii riguroase, că niciuna dintre
aceste manevre (şi nici combinaţia lor) nu se corelează
bine cu diagnosticul de durere articulară sacroiliacă con-
firmat prin infiltraţiile intraarticulare de anestezic.53 Stan-
dardul de aur în diagnosticul durerii articulare sacroiliace
este infiltraţia locală de anestezic, ghidată fluoroscopic, în
articulaţia sacroiliacă.
Tnfiltraţii ] e ghidate au ajutat la delimitarea tiparelor
de iradiere sclerotomală ale durerii ce îşi are originea la
nivelul articul aţiei sacroiliace. 63, 64 Durerea articulară
sacroiliacă nu iradiază, în general, deasupra jonqiunii

lombosacrate. Poate iradia inghinal, la nivelul coapsei şi
chiar sub genunchi, suprapunându-se semnificativ tipare-
lor durerii lombosacrate radiculare.
Afecţiunile ce interesează articulaţia şoldului iradiază
durere în special la nivel inghinal şi, uneori, la nivelul feţei
anterioare a coapsei. Afecţiunea prototip este osteoartrita
de şold. Tiparul durerii din această afeqiune este uşor de
confundat cu afectarea rădăcinilor nervoase Ll-L2 până la
13. Radiografia simplă de şold şi evaluarea amplitudinii de
mişcare la examenul clinic sunt, în general, cele mai utile
. între durerea intraarticulară de la
-pentru a face diferenta
nivelul şoldului şi durerea cu origine spinală .
Afecţiuni ale ţesuturilor moi
Se presupune că sindromul piriform cauzează sciatică prin
compresia locală exercitată de muşchii piriformi asupra
nervului sciatic de la nivelul pelvisului. Tn general, dure-
rea iradiază pe faţa posterioară a coapsei, dar poate coborî
sub genunchi, mimând durerea la nivelul dermatoamelor
L5 sau Sl. Pacientul descrie, de asemenea, dureri la nive-
lul fesei şi sensibilitate la nivelul şanţului sciatic. Pentru
reproducerea sciaticii din sindromul piriform se folosesc
mai multe manevre de examinare. 18 Manevra lui Pace este
descrisă ca rezistenţa la abducţia şi rotaţia externă a coap-
sei. Manevra lui Freiberg constă în forţarea rotaţiei interne
J. coapsei în extensie. Beatty a descris manevra sa ca fiind
durerea fesieră profundă produsă de menţinerea genun-
chiului flectat la câţiva centimetri deasupra mesei de exa-
minare cu pacientul în decubit lateral. Fishman a descris
abordarea electrofiziologică în diagnosticarea sindromului
'Jiriform folosind undele H.62
Sindromul dureros al marelui trohanter este un tennen
descriptiv pentru un sindrom de durere regională locali-
zat la nivelul marelui trohanter, al fesei şi al feţei laterale
a coapsei. 199 Este adesea diagnosticat, iniţial, ca bursită
;:rohanterică, dar are, probabil, o etiologie multifacto-
ială. Probabil există o asociere cu patologia muşchilor
:'esieri (mijlociu şi mic), şi anume, tendinopatii, rupturi
sau durere miofascială. Examenul clinic relevă sensibili-
tate generalizată la nivelul acestei regiuni, fiind prezentă,
Je regulă, o inhibiţie şi o decondiţionare generalizate ale
muşchilor fesieri, ce se manifestă ca slăbiciune a abduc-
torilor şoldului . Un program comprehensiv de reabilitare,
ce vizează, în primul rând, controlul durerii şi reeducarea
neuromusculară a muşchilor fesieri, este important înain-
tea începerii exerciţiilor de tonifiere a fesierilor.
Sindromul de bandă iliotibială poate fi confundat cu o
:radiculopatie L4 sau LS. Banda iliotibială este o extensie a
i.ensorului fasciei lata, ce traversează faţa laterală a coapsei,
:nserându-se pe tuberculul Gerdy de la un nivel tibial pro-
ximo-lateral. Sindromul de bandă iliotibială se prezintă,
de regulă, ca durere a părţii laterale a genunchiului, dar se
poate prezenta şi ca o durere mai proximală (partea late-
rală a coapsei) sau iradiată distal în gambă . Atunci când
':landa iliotibială este contractată, poate exacerba bursita
rrohanterică şi poate fi asociată cu durere la nivelul părţii
laterale a şoldului şi la nivel fesier. Contractura benzii ilio-
tibiale este evaluată prin manevra lui Oeber. 124
Sindroamele durerii miofasciale sunt frecvente şi se
crede că îşi au originea la nivelul punctelor nevralgice (tri-
~er) active de la nivelul unui muşchi sau al fasciei sale. 2 0 2
Aaivarea punctelor nevralgice (uigger) în diverşi muşchi
CAPITO LUL 40 Lombosacralgia
prezintă tipare de iradiere ale durerii tipice, ce pot mima
dermatoamele lombosacrate (ase vedea Capitolul 43 ).
Afecţiunile vasculare
Claudicaţia vasculară datorată afectării vasculare perife-
rice poate fi dificil de diferenţiat de claudicaţia neurogenă
secundară stenozei de canal lombar, în special din cauza
faptului că amândouă sunt frecvente la pacienţii vârstnici.
Simptomele amândurora sunt exacerbate de mers. O dife-
renţă majoră, însă, constă în faptul că anteflexia coloanei
sau poziţia în şezut este necesară pentru a ameliora simp-
tomele claudicaţiei neurogene. Durerea în claudicaţia
intermitentă se remite, de obicei, atunci când este întrerupt
mersul, chiar dacă pacientul rămâne în ortostatism . Ante-
flexia pe căruciorul de cumpărături sau pe cadru în timpul
deplasării poate reduce simptomele claudicative neuro-
gene, dar nu ajută în ameliorarea simptomelor claudicative
vasculare. Testul pe bicicletă poate fi folosit pentru a dife-
renţia cele două tipuri de claudicaţie, deoarece orice exer-
ciţiu la nivelul membrului inferior ar trebui să exacerbeze
claudicaţia vasculară, dar pedalatul staţionar (în şezut şi
flexie lombară) nu ar trebui să exacerbeze claudicaţia neu-
rogenă. Un pacient cu claudicaţie neurogenă prezintă, în
mod caracteristic, durere la mersul la vale, din cauza unei
relative extensii lombare ce duce la îngustarea canalului
spinal. Mersul la deal este mai obositor şi poate provoca
rapid simptome ale bolii vasculare.
Afecţiunile nervilor periferici
Polineuropatia periferică este o cauză frecventă de pares-
tezii la nivelul distal al membrelor inferioare şi al labelor
picioarelor, ce poate mima simptomele stenozei lombare.
Cele două afecţiuni coexistă adesea la pacienţii vârstnici cu
diabet. Studiile electrodiagnostice sunt folosite pentru a
diagnostica o polineuropatie periferică suprapusă la pacien-
ţii cu imagine IRM de stenoză de canal lombar. Infiltraţiil e
epidurale cu steroizi pot fi utile, uneori, pentru a determina
cât de mult este legată simptomatologia de la nivelul mem-
brului inferior şi al labei piciorului de stenoza de canal sau
de polineuropatia periferică. Motivul pentru aceasta este că
infiltraţia epidurală cu steroizi ameliorează adesea simpto-
matologia în stenoza de canal lombar, dar nu are niciun
efect asupra simptomelor polineuropatiei periferice.
Lombosacralgia la populaţiile
speciale
Lombosacralgia în sarcină
Lombosacralgia este o problemă frecventă în sarcină. Paci-
entele sunt, în general, împărţite în două categorii: cele
cu lombosacralgie şi cele cu durere la nivelul centurii pel-
vine (durere sub creasta iliacă, cum ar fi durerea legată de
articulaţia sacroiliacă). Mai multe studii au estimat preva-
lenţa lombosacralgiei în sarcină ca fiind situată între 49%
şi 76% .s s, 112, 16 2 , 163, 242 Factorii de risc includ un istmic de
lombalgie ante1ior sarcinii, un istoric de lombalgie în tim-
pul sarcinii şi lombosacralgie în timpul menstruaţiei. 33,242
Lombosacralgia poate debuta în orice moment în tim-
pul sarcinii şi atinge, în general, un vârf la 36 de săptă­
mâni. 112·163,242 Durerea descreşte după acest punct şi, la
 SECŢIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
cele mai multe paciente, este ameliorată substanţial la 3
luni postpanum. 163
Un grup mic de paciente vor prezenta durere persis-
tentă chiar şi după recuperarea postpartum. Factorii de
risc pentrn persistenţa lombalgiei după perioada sarcinii
includ prezenţa atât a lombalgiei, cât şi a durerii la nivelul
centurii pelvine, durere apărută la începutul perioadei de
sarcină, slăbiciune la nivelul extensorilor spatelui, paciente
mai în vârstă şi paciente cu o satisfacţie scăzută a activităţii
profesionale. 79
Etiologia lombosacralgiei la femeile gravide se presu-
pune a se datora creşterii efortului biomecanic sau modi-
ficărilor produse de influenţa hormonală. Modificările
biomecanice se datorează schimbărilor de postură a coloa-
nei cauzate de deplasarea anterioară a centrului de greutate
la femeia gravidă. Un argument împotriva factorilor pur
biomecanici ca fiind singura cauză este acela că lombalgia
debutează, adesea, înaintea creşterii semnificative în gre-
utate a femeii gravide şi că in cidenţa nu urmează creşte­
rea în greutate.34 Probabil că în etiologia lombosacralgiei
este implicată şi o influenţă hormonală. Această etiologie
presupune că schimbările hormonale din timpul sarcinii
modifică ligamentele lombopelviene, ceea ce influenţează
stabilitatea coloanei lombosacrate şi o face mai vulnerabilă
la încărcare. 112 O corelaţie directă între nivelurile circu-
lante ale hormonului relaxină şi durerea pelvină şi lom-
balgie este controversată. 4• 82, 113, 123 Prevalenţa anomaliilor
discale obse1vate la IRM este la fel pentru femeile gravide
şi cele negravide, aşa că aceasta ar putea reprezenta sursa
durerii la unele femei gravide. 246 Există doar câteva studii
de o calitate ridicată ce au evaluat inteivenţia terapeutică în
lombosacralgia din sarcină, astfel neexistând multe dovezi
pe care să se poată baza recomandările pentru abordarea
terapeutică. 209 Fizioterapia individualizată, gimnastica
aerobică în apă, acupunctura şi masajul sunt recomandate
pentru a scădea intensitatea durerii .61,107,is6,24 s Instrucţiu­
nile pentru exerciţiile de la domiciliu, folosirea de brâuri
sacroiliace şi şcoala spatelui nu au fost demonstrate ca utile
în reducerea semnificativă a intensităţii durerii.54,129,142,1ss
Nu există date care să susţină folosirea de oneze lomboa-
bdominale special concepute pentru a susţine abdome-
nul femeii gravide. O discuţie completă despre folosirea
medicaţiei în timpul sarcinii este dincolo de scopul aces-
tui capitol. În general, orice medicaţie folosită trebuie să
fie discutată cu obstetricianul pacientei. Chiar şi medica-
mentele considerate în general sigure şi bine tolerate pot
avea consecinţe neaşteptate în timpul sarcinii. De exem-
plu, folosirea AINS în trimestrul al III-iea de sarcină poate
provoca închiderea prematură a ductului arterial şi insufi-
cienţă renală neonatală. 1 69 Cele mai multe antidepresive
nu au fost aprobate pentru folosirea în timpul sarcinii, iar
pentru cele mai multe anticonvulsivante, cum ar fi gaba-
pentinul, există dovezi că ar creşte incidenţa malformaţii­
lor congenitale în studiile pe animale. Efectele la om nu au
fost bine studiate.100
Lombosacralgia la populaţia pediatrică
În trecut, lombalgia la populaţia pediatrică era conside-
rată în mod tradiţional rară, şi atunci când era prezentă,
ridica suspiciunea unei patologii grave. Acum se ştie că nu
este aşa. Într-un subset de studii, ce au inclus peste 300 de
copii fiecare, prevalenţa lombalgiei s-a situat între 30% şi
51 %. 15, 74 Lombalgia severă, permanentă sau recidivantă, a
fost raponată în 3% până la 15% din cazuri. 15 O creştere
a incidenţei lombalgiei se observă pe măsură ce copilul
creşte. Într-un studiu finlandez de cohortă, prevalenţa lom-
balgiei a fost de 1% la copiii de 7 ani, 6% la cei de 10 ani
şi J 8% la cei de 14 ani. 2 1 1 Un altul a raportat o prevalenţă
de 12% la copiii de 11 ani, şi de 50% pentru cei cu vârste
cuprinse între 15 şi 18 ani, ceea ce se apropie de prevalen ţa
la adulţi. 35 Acelaşi studiu a raportat că durerea este frec-
vent recurentă, dar experienţa lombalgiei este de cele mai
multe ori uitată. Alte studii au demonstrat că prevalenţa
lombosacralgiei prezintă cea mai mare creştere în timpul
pubertăţii şi în timpul puseului maxim de creştere. 1 14,232
Factorii de lise pentru lombosacralgia nespecifică la popu-
laţia pediatrică sunt reprezentaţi de înaintarea în vârstă,
sexul feminin, istoricul familial de lombosacralgie, postura
hiperlordotică, istoricul de traumatism venebral, panicipa-
rea la sporturi de competiţie, un nivel ridicat de activitate
fizică şi depresia. 15 Literatura nu certifică următorii factori
ca fiind de risc pentru lombalgia la populaţia p ediatrică:
supraponderabilitatea, retractura ischiogambierilor, un
nivel scăzut de activitate fizică şi performanţele şcolare
slabe. 15 Poziţia în şezut se pare că ar fi principalul factor
ce exacerbează lombosacralgia la populaţia pediatrică. 15 Se
pare că există şi o corelare pozitivă între lombosacralgia în
adolescenţă şi prezenţa durerii la vârsta adultă. 83
Recent a fost acordată mai multă atenţie rolului folosi-
rii ghiozdanului în apariţia lombosacralgiei la populaţia
pediatrică; încă nu există o corelaţie dovedită. Purtarea
unui ghiozdan cu o greutate mai mare de 7,5% până
la 15% din greutatea celui ce îl poană creşte necesarul
metabolic peste cel necesar deplasării doar a propriei gre-
utăţi.122, 180 Recomandarea generală este ca greutatea ghi-
ozdanului unui copil să nu depăşească 10% din greutatea
corporală. 12 2 Această limitare se bazează pe temerile legate
de creşterea necesarului metabolic şi nu pe riscul de a dez-
volta lombalgie (în literatura de specialitate sunt prezente
rapoarte divergente cu privire la greutatea ghiozdanului şi
lombalgie).ao,122,219,2 43 Multe dintre noile modele de ghi-
ozdan au o formă ergonomică îmbunătăţită; dar nu există
niciun studiu care să dovedească eficacitatea acestora în
reducerea lombalgiei.122
Câteva dintre cauzele specifice ale lombosacralgiei la
populaţia pediatrică slmt prezentate în Caseta 40-8. Spon-
diloliza şi spondilolistezisul istmic sunt frecvent prezente la
tinerii sportivi cu lombalgie şi au fost raponate ca fiind cele
mai comune cauze subiacente de lombosacralgie persistentă
la copii şi adolescenţi. 143 Mulţi cred că etiologia se datorează
suprasolicitării, în special în timpul puseului de creştere.
Prezenţa defectului istmic la copiii occidentali este situată
între 2% şi 7% şi poate ajunge la 30% la sportivii de elită. 161
Boala Scheuermann apare, de regulă, la adolescenţi,
manifestându-se ca o cifoză toracică exagerată nedureroasă.
Din punct de vedere postural, adolescentul prezintă o cifoză
toracică excesivă (ce este demonstrată ca fiind fixă în cur-
sul încercării de a realiza hiperextensia), cu o hiperlordoză
lombară compensatorie. Criteriile radiografice pentru dia-
gnosticarea bolii Scheuermann sunt apariţia de formaţiuni
cuneiforme pentru cel puţin trei venebre adiacente, neregu-
larităţile plăcilor terminale, herniile Schmorl şi îngustarea
spaţiilor interdiscale. 78 Aceste manifestări sunt prezente .şi

CASETA 40-8
Etiologia lombosacralgiei la populaţia pediatrică
• Nespecifică
• Spondiloliză cu sau fără spondilolistezis
• I Iemie de disc lombară
• Alunecarea apofizelor vertebrale
• Roata Scheuermann
• Discită
• Osteomielită vertebrală
• Neoplasm
• Boală reumatică
• Somatizare
la populaţia adolescentă fără lombalgie, dar există o preva-
lenţă mai mare a schimbărilor degenerative concomitente
la nivelul discului la cei ce prezintă durere. 21 6
Etiologia bolii Sd1euermann este neclară. Unii consideră
că se datorează încărcărilor repetate ale coloanei imature,
ce ar fi putut prezenta nişte anomalii preexistente la nivelul
plăcii terminale cartilaginoase. 93 Se pare că există şi o agre-
gare familială. 14 1 Boala Scheuem1ann poate avea o evoluţie
benignă, deşi unii pacienţi netrataţi dezvoltă cifoză struc-
turală progresivă. Purtarea unui suport este recomandată
până ce se atinge maturitatea scheletală, pentru a preveni
apariţia cifozei progresive.
Scolioza idiopatică nu este, în general. dureroasă . Dacă
este asociată cu durere, are la bază o patologie mai severă,
cum ar fi o turnară, o infecţie sau spondilolistezisul. În
general, direcţia curburilor în scolioza idiopatică este spre
dreapta toracic şi spre stânga lombar. Dacă este descope-
rită o curbură atipică, este încurajată evaluarea ulterioară
dincolo de simpla radiografie.
Boala neoplazică de la nivelul coloanei la popul aţia
pediatrică este, din fericire, rară. Cele mai multe tumori de
la nivelul coloanei vertebrale la populaţia pediatrică sunt
rumori benigne primare (nu metastatice), ce apar la nive-
!ul unei venebre.93 Cele mai comune tumori de la nive-
lul coloanei la populaţia pediatrică sunt reprezentate de
osteomul osteoid, osteoblastom şi chistul osos anevrismal.
Durerea clasică în osteomul osteoid este durerea nocturnă
ce răspunde la aspilină. Cea mai frecventă leziune malignă
ce afectează coloana la populaţia pediatrică este sarcomul
Ewing.
Mulţumiri
-\utorii doresc să îi mulţumească Nildei Gatchalian pentru
ajutorul ei în pregătirea acestui manuscris.
:;~ERJ NŢE
1. Akuthota V, Lento P, Sowa G: Pathogenesis of Jumbar spinal steno-
sis pain: why does an asymptomaLic slenotic patient fiare? Phys Med
Rehabil Clin N Am 14(1):17-28, 2003.
2. AJ -Obaidi SM, AJ-Zoabi B, AI-Shuwa ie N, et al: The in.fl uence of pain
and pain-related fear and disability beliefs on walking velocity in
chronic Jow back pain, Tm/ Rehabil Res 26(2):101-108, 2003.
CAPITOLUL 40 Lombosacralgia
3. Af-Obaidi SM, Nelson RM, Al-Awadhi S, el al: The role of antidpa-
tion and foar of pain in the persistence of avoidance behavior în
paLien1s wi1h chronic low back pain, Spine 25(9):1126-1131, 2000.
4. Albe11 H, Godskesen M, Westergaard JG, et al: Circulating levels of
relaxing are normal in pregnant women with pelvic pain, Eur J Obs-
t.el Gynecol Reprod Biol 74(1):19-22, 1997.
5. Amu ndsen T, Weber H, Nordal HJ, et al: Lumbar spinal stenosis:
Conservative or surgical management? A prospective 10-year study,
Spine 25(11):1424-1435, 2000.
6. Andersson GBJ, Johnsson B, Nachemson AL: lntradiscal pressure,
intra-abdo minal pressure and myoelectric back musele activity rela-
ted to posture and Joading, Clin Orthop 129: 156-164, 1977.
7. Andersson GBJ, )ohnsson B, Nad1emson AL: Quantitative studies of
back load lif1 ing, Spinel, 1976:178- 64.
8. Anonymous. Physicia.ns' desft reference, Montvale, NI, 2004, Thomsen
Healthcare.
9. Aprill C, Bogduk N: lligh-intensity zone: a diagnostic sign of
painful lumbar disc on magnetic resonance imaging, Br J Radioi
65(773 ):361-369, 1992.
10. ArinzonZJ-1, fredman B, Zohar E, etal: Surgical management ofspinal
stenosis: a comparison of immediate and Jong term outcome in two
geriatric patient populations, Arch Gerontol Geriatr 36(3):273-279,
2003.
11. Ariyoshi M, Sonoda K, Nagata K, ei al: Efficacy of aquatic exerdses
for patients with Jow-back pain, Kumme Med I 46(2):91-96, 1999.
12. Assendelf1 WJ, Molton SC, Yu El, et al: Spinal manipulative therapy
for Jow back pai n: a meta-analysis of effectiveness relative to other
therapies, Ann lnterrr Med 138( 11):871 -88 1, 2003.
13. Badalamente MA, Dec R, Ghillani R, et al: Mechanical stimulation
of dorsal root ganglia induces increased production of substance
P: a med1an ism for pain following nerve root compromise? Spine
12(6):552-555, 1987.
14. Baker AR, Collins TA, Poner RW, el al: Laser Doppler study of por-
cine cauda equina blood flow: the effect of electrica! slimulation of
the rooLleLS during single and double site, Jow pressure compression
ofthe ca uda equina, Spine 20(6):660-664, 1995.
15. Balague f, Troussier B, Salminen li: Non-specific low back pain in
child ren and adolescents: risk factors, Eur Spine J 8(6):429-438,
1999.
16. Ballantyne J: No nsteroidal anti-inflammatory drugs. ln Ballantyne J,
fishman SM, Abdi S, editors: The Massachusetts General 1lospiral
handbook of pa.în management, ed 2, Philadelphia, 2002, Lippincott
Williams & Wilkins.
17. Banleson JO: Evidence fo r and against the usc of opioid analge-
sics for chronic nonmalignant low back pain: a review, Pain Med
3(3):260-271, 2002.
18. Beauy RA: The piriformis musele syndrome: a simple diagnostic
maneuver, Neurosurge,,, 3 4(3):512-514, 1994.
19. Best BA, Guilak F, Seuon LA, el al: Compressive mechanical pro-
penies of the human anulus fibrosis and Lheir rela1ionship to bio-
mechanical composition, Spine 19:212-221, 1994.
20. Birch S, Hesselink JK, Jonkman FA, et al: Clinica! research on acu-
puncture: Pan 1. What have reviews of the efficacy and safety of
acupuncture told us so far? J Altern Complement Med 10(3):468-480,
2004.
21 . Boden SO, Davis DO, Dina 1S, et al: Abnorma! magnetic-resonance
scans of the lumbar spine in asymptornatic subjects: a prospective
investigation, J Bone ]oint Surg Am 72(3):403-408, 1990.
22. Boersma K, Linton S, Ovem1eer T, et al: Lowering fear-avoidance
and enhancing function th.rough exposure în vivo: a multiple base-
line study across six patients wilh baci< pai u, Pai11 108(1-2):8-16,
2004.
23. Rogduk N: Clinica I anatomyof the lumbar spine and sacrum, Edinburgh,
1997, Churchill Livingstone.
24. Bogduk N: The innervation of 1he lumbar spine, Spine 8(3):286-293,
1983.
25. Rogduk N: The inter-body joint and the intervertebral discs. ln
Bogduk N, ed ito r: Clinica! anatomy of the lumba.r spine and sacrum,
ed 3, Edinburgh, 1977, Churchill Llvingstone.
26. Bogduk N: Nerves of the Jumbar spine. Tn Bogduk N, editor: Clinica/
anatomy of the lumbar spine a.nd sacrum, ed 3, Edinburgh, 1977, Chur-
ch ili Livi ngstone.