Subiectul 6.

Dispositive ortopedice pentru membrele superioare

Cuvantul orteza (derivate din Grecul orthos care inseamna a corecta, a face drept) cuprinde intreg spectrul de dispositive fabricate in prezent de reabilitationisti si ortopezi.16 Organizatia Standard Internationala a a Societatii Internationale pentru Proteze si Orteze definesc orteza drept orice dispozitiv aplicat extern in scopul modificarii caracteristicilor structurale si functionale ale sistemului scheletic/ neuromuscular.30 Orteze este termenul alternativ iar dispozitive ortopedice este termenul preferat de catre specialisti.21 Termenul de atela sau aparat ortopedic fix sunt mai putin preferate deoarece aceste exprimari implica o imobilizare simpla si nu sugereaza o imbunatatire a functiilor sau o refacere a mobilitatii. cu toate acestea, aceste termene raman comune iar in acest capitol se vor folosi termenii de dispositive oropedice si atele ca si sinonime.

Principii si Indicatii
Obiectivele aplicarii dispozitivelor ortopedice pentru membrele superioare pot fi clasificate in trei clase mari: dispozitive de protectie, de corectie si de asistare a functiilor. Protectia: dispozitivele ortopedice ofera forte de tractiune si compresie intr-un mod controlat. Restrictionarea sau amendarea mobilitatii articulatiilor permite o aliniere corecta a oaselor evitandu-se astfel deformarea segmentului de corp. Ortezele protectoare sunt folosite in stabilizarea componentelor corpului care sunt instabile, permitand astfel vindecarea tesuturilor moi si a oaselor. Corectia: Ortezele ajuta la corectia contracturilor sau a subluxatiilor tendoanelor si articulatiilor, ajutand astfel in prevenirea si reducerea deformarilor articulare. Asistarea functiilor: Ortezele pot ajuta functia segmentului prin compensarea deformarilor acestuia, a muschilor slabiti sau prin tonificarea muschilor.

Clasificare
Denumirea acestor dispositive se face in functie de ce articulatie este acoperita de dispozitiv de functia pe care o indeplinesc (ex. imobilizare) de patologia tratata. in functie de aspect (ex. Banjo sau sugar tong) 6. altele poarta numele persoanei care le-a proiectat (ex. Kleinert).28 Majoritatea atelelor sunt cunoscute dupa numele lor comun (Tabel 14-1)-nume care au evoluat in timp. 1. 2. 3. 4. 5.

Table 14-1 Sistemul de nomenclatur utilizat n acest moment Nume comun Societatea Organizatia Americana a International a Terapeutilor de Standardelor32 Maini Sistemul de Clasificare a Atelelor1 Bratara pentru Atela nearticulara Nu se aplica fractura humerusului humerus

McKee si Morgan28

Atela sau bratara de tenis pentru cot

Atela nearticulara Orteza cot proximala pentru brat

Atela lunga pentru brat Atela de odihnire a mainii

Atela pentru deviatie cubitala

Imobilizator de 45 de SEWHO grade pentru flexarea cotului; tipul 16 Indice pentru WHO extensia PIP a degetului mic, mobilizarea abductiei palmare CMC a degetului mare; tipul 326 Indice pentru Orteza de mana mobilizarea extensiei radial deviatiei MCP a degetului mic; tipul 028

Stabilizator circumferential nonarticula humerus Curea circumferentiala nonarticulara proximala pentru brat Orteza posterior static cot-incheietura Orteza volar pentru brat static (sau serial statica) manaincheietura

Atela Kleinert, atela modificata Kleinert, atela portchirurgicala pentru flexia tendonului Atele Duran, atele postoperatorii pentru flexarea tendonului

Restrictia extensiei si imobilizarea flexiei pentru incheietura, MCP, PIP, DIP; tip 019 Imobilizarea flexiei incheieturii si degetului; tip 028

WHO

WHO

Atela postoperatorie dinamica pentru extensia tendonului

Atela gat de lebada

Restrictionarea flexiei-imobilizarea extensiei incheieturii MCp, PIP, DIP; tip 019 Indice pentru restrictionare

WHO

FO

Orteza circumferentiala la baza mainii cu tractiune dinamica pentru corectarea deviatiei radiale MCP D2-5 Orteza dorsala pentru brat dinamica care blocheaza extensia MCP, protejeaza flexia MCP-IP Orteza dorsal static pentru brat care blocheaza estensia MCP si protejeaza flexia pentru MCP-IP Orteza volar-dorsala dinamica pentru brat care blocheaza flexia si protejeaza extensia MCP Orteza static pentru deget care blocheaza
2

Atela artroplastica MCP postoperative, Atela Swanson

extensiei PIP a degetului; tip 016 Indice pentru mobilizarea deviatiei radiale-extensiei MCP ale degetului mic; tip 132

extensia PIP WHFO Orteza dorsala dinamica la baza mainii D2-5 pentru asistarea extensieidevierii radiale a MCP Orteza dorsala dinamica low-profile la baza mainii pentru extensia asistata a D1-5 MCP Orteza dinamica circumferentiala pe baza mainii cu alinierea in atela a incheieturilor pentru asistarea flexiei MCP Orteza dinamica la baza mainii cu alinierea in atela a articulatiilor D2-5 pentru asistarea flexiei MCP si asistarea opozitiei degetului mare Nu este clasificat Orteza palmara la baza mainii pentru corectarea flexiei MCP Orteza dinamica palmara la baza mainii pentru corectia flexiei MCP, PIP, DIP Orteza dinamica palmara pentru corectarea extensiei MCP, PIP, DIP Orteza dinamica circumferentiala la baza mainii D4-5 pentru asistarea flexiei MCP, PIP, DIP
3

Atela pentru paralizia Atela pentru extensia nervilor radiali incheieturii, mobilizarea flexiei MCP sau flexia MCP, mobilizarea extensiei incheieturii Atela pentru paralizia Inel pentru nervului cubital restrictiaextensiei MCP a degetului mic

WHFO

HFO

Atela pentru paralizia Indice pentru nervului median mobilizarea flexiei MCP a degetului mic si mobilizarea opozitiei CMC a degetului mare

HFO

Atela pentru mana incontrolabila Atela la baza mainii pentru flexia dinamica a degetelor Atela dinamica la baza mainii pentru flexia finala a degetelor Atela dinamica de brat pentru extensia degetelor Atela dinamica la baza mainii pentru extensia degetelor

Nu este clasificat Indice pentru mobilizarea flexiei MCP a degetului mic; tip 310 Indice pentru mobilizarea flexiei degetului mic; tip 015

SEWHO WHFO

WHFO

Indice pentru mobilizarea extensiei PIP si DIP a degetului mic Indice pentru mobilizarea extensiei degetului mic; tip 014

WHFO

WHFO

Atela static progresiva

Atela dinamica pentru flexia incheieturii mainii

Indice pentru mobilizarea flexiei MCP a degetului; tip 128 Mobilizarea flexiei incheieturii; tip 016

WHFO

orteza palmara static progresiva MERiT pentru flexia MCP Orteza dinamica dorsala pentru maini cu alinierea articulatiilor pentru asistarea flexiei incheieturii mainii Orteza dinamica dorsala pentru maini cu alinierea articulatiilor pentru asistarea extensiei incheieturii mainii WHO pentru tendoneze palmare ale bratului

WHO

Atela dinamica pentru extensia incheieturii mainii

Mobilizarea flexiei incheieturii; tip 016

WHO

Atela pentru tendinoza ale Institutului de Reabilitare din Cicago Atela pentru flexia cotului

Nu este clasificata

Orteze functionale

Mobilizarea flexiei cotuluil tip 016

EWO

Atela pentru extensia cotului

Mobilizarea extensiei EWO cotuluil tip 016

Atela dinamica pentru pronaresupinare

Mobilizare pronaresupinare a bratului; tip 221

Orteza manaincheietura-cot

Atela pentru incheietura, atela tunel carpal Atela pentru degetul mare

Atela de deget ciocan de lemn, atela pentru extensia DIP, atela Stax Atela ciuraru

Imobilizarea extensiei incheieturii; tip 016 Imobilizarea extensiei MCP a degetului mare; tip 221 Indice pentru imobilizarea extensiei DIP a degetului; tip 021 Mobilizarea extensiei PIP; tip 016

Orteza pentru incheietura Orteza-incheietura mainii-degetul mare

Orteza dinamica posterioara pentru corectarea flexiei cotului Orteza dinamica anterioara pentru corectarea extensiei cotului Orteza dinamica posterioara pentru brat pentru corectarea supinarii-pronarii cotului-radiusului Orteza static palmara pentru incheietura mainii Orteza static palmara pentru incheieturadegetul mare Orteza static palmara pentru blocarea flexiei Dip Orteza dinamica in trei puncte cu alinierea incheieturilor in atela
4

FO

FO

Ham in forma literei opt Atela avion, atela pistolar

Atela nearticularaaxila Imobilizarea in abductee a umarului; tip 338 Nu este clasificat Imobilizarea extensiei cotului; tip 338

Orteza de umar

SEWHO

Support mobil pentru brat Orteza tong

SEWHO SEWHO

pentru corectarea extensiei PIP Orteza nearticula in forma literei opt pentru axila Orteza static laterala sprijinita pe trunchi pentru umar-cotincheietura Nu este clasificat Orteza static pentru cot bivalva

Cel mai simplu sistem de numire a ortezelor a fost dezvoltat de Organizatia Internationala a Standardelor. Aceste denumiri cuprind partile anatomice pe care orteza le cuprindeAcest sistem insa, este deficitar in a explica scopul sau functia ortezei. In 1991, Sociatatea Americana a Terapiei Mainii (ASHT) a publicat Sistemul de Clasificare a Atelelor Fixe ASHT.1 acest sistem ofera o nomenclatura standard a atelelor fixe pe baza functiilor acestora. Acest sistem clasifica atelele fixe dupa caracteristici (ex. Pentru articulatii sau nu) si locatia corpului care este acoperit de acestea. De exemplu, o orteza utilizata pentru fractura a humerusului este identificata ca fiind atela fixa-humerus-nonarticulara. Este identificat de asemenea si directia fortei aplicate, si daca atela fixa este folosita pentru mobilizare, imobilizare sau restrictiva. In acest sistem, un brat lung al atelei este caracterizat de un cot de 45 de grade pentru imobilizarea flexiei. O problema cu acest sistem este ca acelasi model de atela fixa poate oferii mai multe functii diferite.10

Consideratii de Biomecanica si Anatomice

Articulatia are un rol cheie in pozitionarea mainii, reprezentand conturul pentru toate atelele fixe cu exceptia atelelor izolate pentru degete. Greutatea mainii imobilizate, gravitatea si tonusul muscular tind sa aduca articulatia radio-carpiana in flexie, ceea ce duce la cresterea tensiunii in tendoanele extensoare extrinseci, punand astfel articulatiile metacarpofalangeala (MCP) in hiperextensie. In acelasi timp, tensiunea flexorului extrinsic este mentinuta in timp ce sunt fortate articulatiile interfalangeale (IP)(ce include articulatiile interfalangeale proximale [PIP] si interfalangeale distale [DIP]) in flexie. Arcada metacarpiana se aplatizeaza iar degetul mare este in adductie. Toate acestea rezulta in efectul mainii gheara care nu este functionala. Unul din scopurile alelelor fixe de mana este sa previna aceasta deformare. Articulatia MCP (unii experti se refera la aceasta ca fiind MP) este cheia functiei degetelor. Cand articulatiile MCP sunt hiperextinse, articulatia IP se flexeaza datorita tensiunii in flexor si balansului delicat intre flexia si extensia degetului. Stabilitatea extensiei articulatiei este foarte importanta pentru optimizarea functiei mainii. Pe de alta parte, incheietura trebuie sa fie asezata in extensie pentru a mentine tendonul flexor intins cu scopul imbunatatirii functiei mainii. Aceasta pozitie va fixa ligamentele colaterale MCP la intindere maxima, conservand arcul anatomic al mainii
5

opus dezvoltarii deformatiilor de maini gheara. Aceasta pozitie a mainii se refera si la exprimarile sigura sau plus-intrinseca. Aceasta pozitie forteaza miscarea intrinseca a incheieturii a flexiei MCP si extensiei IP, lucru care este greu de obtinut Mana este utilizata in timpul activitatilor functionale prin modele simple de prehensiune: a pisca, a prinde,a agata cu mana. Sunt doua tipuri de prehensiune: de putere si de precizie (care pot fi si ele mai departe subdivizate). In cazul manerelor de putere, incheietura este tinuta in dorsiflexie cu degetele infasurate in jurul unui obiect tinut in palma (ca si cum ai tine o surubelnita cu un maner cilindric). Manerul sferic este folositor pentru a tine o bila. Modelul carlig este folositor pentru a cara obiecte grele. Pentru precizia manerului, degetul mare este indreptat contra degetului aratator si mijlociu. Este de dorit obtinerea unei maini fuctionale cu atela pentru a inbunatatii apucarea. Sunt trei tipuri de a apuca: (1) apucare opozitionala (manson triarticulat), (2) apucare de precizie, si (3) apucarea parti laterale. Cel mai bine este ca o atela rigida sa se muleze pe apucarea opozitionala. Acest lucru reda cel mai bun compromise intre apucare cu precizie ridicata si apucarea lateral. Niciun dispozitiv ortopedic nu poate substitui sau imbunatatii opozabilitatea degetului mare.10 In momentul in care se fabrica o atela este de preferat o pozitie facilitatoare de prehensiune si care nu forteaza policele in extensie si abductie radiala. Aceasta pozitie determina restul mainii sa compenseze pozitionarea deficitara degetului mare.10 Cand se mareste rata mobilitatii articulare cu o atela, unghiul de tragere trebuie sa fie perpendicular cu axul osului care a fost mobilizat.6In caz contrar, fortele vor actiona asupra pielii si structurilor interioare, putand fi suficiente pentru a cauza leziuni datorita presiunii excessive si pentru a interfera cu procesul de vindecare. Imbunatatirea mobilitatii este direct proportionala cu timpul necesar pentru vindecarea unei articulatii.18 acesta este al treilea principiu si este utilizat la atelele progressive statice. Sarcina trebuie sa fie mica si aplicatia pe o perioada lunga pentru a se observa deformarile tisulare . Gradul de siguranta clinica a fortelor supuse acopera un interval destul de ingust.

Categorii de modele
Dispozitivele ortopedice pot fi clasificate dupa sustinere (sau forta pe care o ofera) pentru imbunatatirea functiilor sau a mobilitatii. Categoriile de modele de atele sunt exemplificate in cele ce urmeaza.34 Nearticulare Atelele nearticulare ofera suport partilor componente ale corpului fara a cuprinde nici o articulatie, protejand un os sau o parte a corpului. De exemplu, o atela pentru fractura osului humeral ofera suport circumferential bratului pe timpul vindecarii osului. Un alt exemplu este atela carlig pentru sugari pentru imobiliza o fractura externa a radiusului sau o atela cu invelis de gel cu scopul de a exercita presiune asupra unei cicatrici hipertrofia acesteia.

Stabile Atelele stabile ofera suport static pentru a proteja o articulatia sau fixareai cartilajului. De exemplu, o atela pentru ARC pentru reducerea mobilitatii in sindromul tunelului carpal si pentru restul tesutului inconjurator . Atelele stabile pot fi folosite pentru protejarea scructurilor in procesul de vindecare, pentru a scadea sau preveni deformarile si pentru a reduce tonul in muschi spastici.
6

Stabile progressive sunt de asemenea fixe, dar periodic sunt schimbate pentru a altera unghiul articulatiei in dreptul careia este pozitionata atela. Atela este aplicata pe tesut pe toata lungimea lui. De exemplu, o atela pentru incheietura palmei poate fi periodic schimbata pentru a creste extensia articulatiei care prezinta o flexie cantractara dupa ce articulatia a fost fracturata. Aceasta repozitionare seriata produce o intindere gentila in timp a sctructurii implicate, permitand unei articulatii rigide sa isi recapete mobilitatea. Stabile cu Blocarea Miscarii permite mobilitatea doar intro singura directie si o blocheaza in alta directie. De exemplu, o atela gat de lebada este proiectata sa permita flexia dar sa blocheze hiperextensia articulatiei PIP. Stabile progressive sunt cele mai utilizate pentru pastrarea mobilitatii articulatiei. Comparative cu atelele statice seriale, aceasta orteza nu este recomandata pentru cresterea mobilitatii articulatiei. Aceste atele difera de cele seriale ca in componenta lor nu se folosesc componente neelastice ca linii fixe, balamale, suruburi si zavoare pentru a plasa o forta asupra unei articulatii pentru a induce schimbari progressive. Componentele progressive statice MERiT3 (disponibile commercial) scad greutatea statica liniara si o transforma prin cresterea gradului de mobilitate a articulatiei Dinamice ofera o forta elastica pentru a ajuta la recapatarea mobilitatii articulare. Un exemplu a acestei orteze este atela cu extensie a degetului, care foloseste o bobina sau un fir de tensiune pentru a creste extensia articulatiei IFP cu o constractie medie. Dinamice cu Blocarea Mobilitatii permit anumite miscari in timp ce blocheaza altele. In constructia lor se utilizeaza un elastic pasiv de tragere pe linia directiei dorite insa permite miscarea active in directia opusa. Un exemplu de astfel de atele sunt atelele postoperative Kleinert utilizate in vindecarea tendonului flexor . Acestea trag pasiv degetul in flexie cu ajutorul unui elastic sau cu o banda de cauciuc. Aceasta atele permite extensia degetelor active in timp ce parti din atela blocheaza extensia complete a articulatiei MCF si a incheieturii mainii. Tractiune dinamica Atela cu tractiune dinamica ofera tractiunea uneiarticulatii in timp ce permite controlul miscarii. Un exemplu pentru aceasta atela este utilizarea pentru fractura intraarticulare. O mana cu o atela bazata pe extensia IFP cu bratara, aceasta ofera o tractiune longitudinala constanta in timp ce articulatia este usor flexata sau extinsa. Atela Tenodesis - Atela tenodesis faciliteaza functiile mainii care a suferit pierderea mobilitatii datorita unor deteriorari ale sistemului nervos. Ca exemplu, atela tenodesisi ajuta pacientul cu la nivelul C6 ale coloanei sa isi recapete prehensiunea. Extensia activa a articulatiei pumnului produce o flexie pasiva controlata a degetelor impotriva pozitiei fixe a degetului mare . Orteze de miscare continua pasiva sunt dispositive electrice care misca articulatiile printr-o rata dorita de miscare. Aceste orteze mentin articulatiile suple si mentin mobilitatea articulatiilor, tendoanelor si ligamentelor in timpul fazei de vindecare postoperatorie. Dispozitivele adaptoare sau functionale utilizate pentru recuperarea deficitului senzitivomotor restant. Un exemplu este manseta universal care cuprinde pana pentru a tine diferite obiecte mici cum ar fi furculita, pix sau periuta de dinti. Aceasta maneta permite pacientilor sa manipuleze aceste obiecte (cunoscute ca fiind activitati de rutina), si crescand astfel gradul de independenta.

Categorii de diagnostic si Exemple de Atele

Afectiuni Musculoscheletice Tendonita, tenosinovite, si Entezopatii Tendinita (inflamatia tendonului), tenosinovite (inflamatii ale capetelor tendoanelor) si entezopatii (inflamatia muschiului sau capatului unui tendon sau la insertiile acestora) pot rezulta din miscari excesive sau stres extern. Structurile cel mai frecvent afectate sunt: excensorii articulatiei pumnului, tendoanele muschilor lung si scurt abductor ai policelui, constituind tenosinovita stenozanta de Quervain. Scopul acestor orteze este de a imobiliza muschiul afectat pentru a permite vindecarea si a scadea inflamatia. Atela, bazata pe antebrat, imobilizeaza incheietura mainii, articulatia carpometacarpiala (CMC) si articulatia degetului MCP. Articulatia IF a degetului nu necesita fixare deoarece tendoanele afectate nu misca aceasta articulatie. Epicondilita laterala este cea mai frecventa entezopatie a incheieturii mainii. Atela este formata dintr-o banda care schimba parghia bratului impotriva directiei de tragere a extensorului articulatiei. Functioneaza prin punerea muschilor extensori in repaos scazand trauma suprasolicitarii acestora. Este plasata la aproximativ doua degete distanta de epicondilul lateral, si este o curea fixa impotriva careia extensorul preseaza cand se contracta. O proteza asemanatoare se utilizeaza pentru epicondilita mediala (cunoscuta sub denumirea de cotul jucatorului de golf). Degetul in resort, secundar traumelor de tendon flexor,se caracterizeaza prin senzatia de pocnire a suprafetei digitale volare. Avandarea acestei afectiuni duce la blocarea degetului in flexie. Aceasta poate fi cauza unor trauma repetitive. Scopul acestor dispositive este de a opri aceste miscari repetitive pentru a permite vindecarea. Acest lucru este de obicei obtinut prin imobilizare, pacientii avand intrega mana functionala in timp ce degetul afectat este imobilizat Atelele pentru aceasta afectiune acopera falangele proximale si articulatia MCP care apartine degetului. Aceasta atela scade progresul tendinitei in primul an de purtare, la nivelul articulatiei MCP, permitand structurilor imflamate sa se vindece. Luxatii sunt denumite ca fiind subluxatii momentane cu reducere spontana care rezunta in intoarcerea structurilor ligamentoase. Pacientii prezinta dureri, tumefierea zonei si scaderea functiei. Luxatiile necesita imobilizarea articulatiilor intr-o pozitie functionala pentru a |permite miscarea dar si vindecarea. Luxatiile comune includ dislocarea articulatiilor IF si MCF cauzate de hiperextensia cartilajelor, i se intalneste des la sportive . Pentru afectiuni ligamentare de gradul unu sau doi, scopul ateleor este de a proteja si zona inconjuratoare prin aplicarea unor atele functionale. Pentru afectiuni ligamentare de gradul trei, scopul este de a imobiliza si aligamentele vecine. Atelele commune folosite pentru afectiunile digitale sunt extensia degetului care tine articulatia IFP in extensie dar permite flexia articulatiei IFD. Aceasta actiune tine intins ligamentul retinacular oblic si tendonul extensor terminal, prevenind degetul in butoniera. Afectiuni ale ligamentelor laterale cubitale la articulatii MCF ale degetului mare sunt tratate cu atele pentru degetul mare la baza mainii, producand imobilizarea in timpul procesului de vindecare . Atelele articulatii mainii plaseaza aceasta articulatie in extensie usoara, si sunt utilizate pentru luxatii ale incheieturii mainii. Pentru luxatii usoare, atele fara nervuri (insertii de bare de metal) permit o anumita mobilitate dar se evita crearea altor probleme. De asemenea permit un unghi disponibil de 40 de grade pentru mobilitate totala. Manecile din neopren cu cot sunt folositoare pentru luxatii usoare la cot, deoarece limiteaza unghiul extreme dar permit o anumita functionalitate.
8

Fracturile majore au nevoie de o imobilizare totala, gips, interventii chirurgicale sau amandoua. Unele fracture insa nu au nevoie de imobilizare totala putand fi tratate cu dispositive ortopedice Aceste dispositive ar trebui sa imobilizeze o articulatie sau o parte a corpului sufficient pentru a permite vindecarea, dar si sa optimizeze functia. Un exemplu pentru asemenea dispositive opropedice este suportul pentru fractura humerusului, care are un design circumferential pentru a tine bucatile de oase in linie pentru a permite vindecarea. Aceasta proteza permite miscarea cotului, antebratului si mainii, lucru care este dorit deoarece o imobilizare rigida poate duce la dezvoltarea edemelor rezultand articulatii poroase. O atela jgheab este utilizata pentru pentru fracture ale falangelor si metacarpienelor. Aceste atele se extend de la antebratul proximal pana in spatele articulatiilor DIP si poate fi radial (imobilizand aratatorul si degetul mijlociu) sau cubital (imobilizand inelarul si degetul mic, numita si atela boxer). Atela poate fi destul de larga sa cuprinda degetele si articulatia Alte exemple include atele tip tractiune, care ofera o mobilitate controlata pe timpul vindecarii fracturilor intraarticulare ale degetelor. Mobilitatea articulatiilor a fost inbunatatita prin schimbarea alimentatiei si prin prevenirea lipirii intraarticulare (Vezi Figura 14-5).17 Osteoartrita este cea mai raspandita boala afectand articulatiile bratelor. Boala cartilajelor mainii si articulatiei pumnului prezinta cel mai important impact asupra functiilor. Inflamatiile cornice adesea, expun aceste articulatii la deformari si degradari. Dispozitivele ortopedice pot impiedica pozitionarea functionala impotriva deformarii si pierderea utilizarilor in artrita, si in acelasi timp protejeaza articulatiile de alte probleme. Artrita reumatoida. Aceasta este o boala cronica inflamatorie care afecteaza prima data articulatiile sinoviale. Articulatiile cele mai frecvente afectata la mana sunt incheietura, articulatiile MCF si IFP. Dintre deformari amintim subluxatii si deviatia ulnara a carpului si deformari digitale sub forma de gat de lebada sau butoniera. Acestea progreseaza in general, mai ales daca nu se ia in considerare punerea in repaus pentru a proteja articulatiile afectate de suprasolicitare.) Pentru a fixa o mana cu atele reumatice sunt disponibile mai multe optiuni. Atele pentru deviatii cubitale care pun articulatiile MFP in deviatie radiala, crescand functionalitatea mainii, sunt mai usoare si permit o miscare complete a atriculatiei MCF in flexie si extensie. Atelele incheieturii care ofera un suport usor pentru incheietura sunt de obicei tolerate foarte usor. Atelele gat de lebada sau buton pot fi fabricate din termoplastic insa sunt inestetice.Ele permit flexia degetului blocand hiperextensia; butoniere tin extensia articulatiilor IFD si IFP. Osteoartrita cea mai comuna forma de artrita, este o boala a cartilajelor fara afectare sinoviala. La membrul superior, afecteaza preponderent cartilajele policelui. In acest tip de osteoartrita pot fi prescrise atele articulare cu localizare pe mana sau pe antebrat. Prin imobilizarea incheieturii, atela diminueaza durerea,in special in activitatile ce implica prehensiunea.

Afectiuni Neuromusculare
Afectiuni ale nervilor In afectiunile nervilor periferici, ce pot fi localizate oriunde de-a lungul unui traiect nervos, gradul de afectare a nervului determina marimea deficitul motor . De exemplu, o afectiune distala a nervului median, determina deformari descrisa in literatura ca mana simiana,fiind afectate abductia palmara si opozitia policelui. Scopul dispozitivelor ortopedice este reda
9

functionalitatea . Atela are de obicei o forma de bobina, care se sustine articulatia MCF in usoara flexie si permite extensia MCF. Atela are de asemenea o parte prin care policele se pozitioneaza in abductia palmara. Afectarea nervului radial, distal de santul spiroid al humerusului , determina deficite ce implica fixarea degetelor sau incheieturii in extensie ( wrist drop /finger drop ). Dispozitivele ortopedice folosite au rolul de a creste capacitatea de extensie. Atela folosita in paralizia nervului radial este fixata pe antebrat cu ajutorul unei bratari ce permite mentinerea incheieturii, a degetelor si a policelui in extensie dar cu posibilitatea de flexie a degetelor. Pacientii cu afectiuni proximale ale nervului ulnar prezinta ceea ce se numeste o mana binecuvantata, prezentand hiperextensie articulatiilor MCF patru si cinci si flexia articulatiilor IFP, cauzata de pierderea sinergiei dintre musculatura extrinseca si intrinseca. Scopul dispozitivelor ortopedice este de a preveni fixarea articulara a MCF patru si cinci si de a imbunatati functionalitatea acesteia. O atela pentru paralizia nervului ulnar sustine a patra si a cincea articulatie MCP in usoara flexie, prin aplicarea unei bobine sau a unei atele in forma literei opt. Desing-ul atelei este astfel conceput incat asista flexia MCF permite extensia articulatiei, insa blocheaza hiperextensia Acest lucru mai poate fi indeplinit prin utilizarea unei orteze statice care previne hiperextensia articulatiilor MCF a degetului patru si cinci prin utilizarea unei bare lumbricale. Pozitia degetului mare este compromisa in cazul afectiunilor nervilor median si ulnar, care lasa pacientul fara sau cu o mica posibilitate de a executa opozitia sau abductia palmara a policelui. Afectiuni incomplete ale nervilor pot fi cauzate de compresie, insa fara a determina paraliziei complete a acestora cum se intampla in afectarea nervului median din sindromul tunelului carpian. O cauza a acestei afectiuni este sindromul de suprasolicitare care produce un raspuns inflamator in jurul tendoanelor flexorilor de la incheietura, cauzand scaderea vascularizarii nervului median. Scopul atelei este de a imobiliza incheietura pentru a minimiza umflarea tendonului suprasolicitat. O rezolutie complete a simptomatologiei din acest sindrom se obtine daca orteza este aplicata la timp (la aparitia primelor simptome). Atela este modelata pe pacient dintr-un termoplastic care ofera un confort excelent in mentinerea incheieturii in extensie de 0 pana la 5 grade. Denumita atela in forma de litera pentru incheietura mainii, este inselatoare si ar trebui evitata deoarece numele sau indica plasarea incheieturii in extensie (vezi Figura 14-4). Pacientii ar trebui informati cum sa reduca stresul asupra incheieturii, si sa poarte aceasta atela toata noaptea. Ca si preventie, pentru sindromul tunelului carpial se recomanda utilizarea atelelor prefabricate pentru incheieturi. Multe dintre aceste atele au o coloana de metal pentru a sustine articulatia la un unghi de 45 de grade in extensie (Figura 14-25). Acest unghi indeplineste recomandarile de extensie intre 0 si 5 grade necesara pentru a scadea presiunea in tunelul carpian. Pacientii trebuiesc instruiti sa indeparteze arcul metalic aplatizat si apoi sa il inlocuiasca in maneca. In general, aceasta atela trebuie purtata de la 4 la 6 saptamani, cu o reducere gradual a atelei, la fel si o reducere graduala a modificarilor in functionalitate. Sindromul tunelului cubital (compresia nervului ulnar la nivelul cotului) poate fi tratat cu ajutorul unei atele lungi (vezi Figura 14-1) care tine cotul in flexie de 45 de grade, bratul in pozitie neutru iar incheietura in 0-5 grade extensie cu toate degetele libere. In cazul pacientilor cu multiple lezari ale nervilor sau plexopatie brahiala cu miscari necontrolate ( energice) ale mainii, scopul dispozitivelor ortopetice este de a oferi o oarecare functionalitate. Un tip de astfel de orteza este cea in forma de exoschelet a bratului, similara
10

unei proteze; acest dispozitiv utilizeaza forta umarului cu activare scapulara pentru a permite functia cotului similar cu actiunea scapulara in protezele de cot.23 Figura 14-22 Atela pentru paralizia cubitala. Permite extensia dar blocheaza hiperextensia articulatiilor metacarpofalangeala ale inelarului si degetului mic. Figura 14-23 Atela pentru paralizia nervilor median si cubital care blocheaza articulatiile metacarpofalangeale in usoara flexie. Figura 14-24 Atela pentru oncheietura disponibila commercial. Unghiu;l de presiune care la unii pacienti poate fi apropiat de incheietura primavaratica, depaseste recomandarile pentru tratamentul sindromului tunelului carpal acut. Figura 14-25 Atela pentru odihnirea mainii. Atacuri Cerebrale si Afectiuni ale Creierului In functie de zona creierului afectata si deficitele urmate, mai ales daca apar schimbari in tonusul muscular, dispozitivele ortopedice trebuiesc facute in asa fel incat sa previna deformarile si sa ajute la refacerea tonusului muscular. Montarea dispozitivelor ortopedice si odihna sunt necesare pentru a ajuta in prevenirea complicatiilor ca edemul distal, subluxarea articulatiilor si a formatiunilor contractate. In paraliziile bratului foarte des este utilizata o orteza de relaxare pentru a pozitiona incheietura in usoara extensie, articulatiile MCP in usoara flexie si articulatiile IP in extensie. Policele este pozitionat intre abductia radiala si cea palmara radial si palmara. Un support complet a primei articulatii CMC previne stresul ligamentar asupra degetului mare, mai ales pentru o mana insensibila. Pozitia degetului mare utilizeaza pozitia reflex-inhibitoare care creste tonusul in mana (Figura 14-25). Toxina butulinica este acum utilizata pentru a scadea tonusul la pacientii cu spasticitate focala, urmata de atele seriale sau dinamice pentru a reda pozitia normal sau postura (Figura 1426).12, 22, 25 Atelele antispastice Ball aseaza degetele si mana in pozitie reflex-inhibitoare si ajuta la reducerea tonusului (Figura 14-27).35 (Vezi Capitolul 49 si 50.) Anumite tonusuri spastice pot fi transformate prin instructaje functionale si pot augmenta neoplasticitatea recuperarii motorii.29 Orteza SaeboFlex31 este un dispozitiv dinamic cu stimulare functionala electrica care este recomandat pentru pacientii care isi pot mobiliza umarul si cotul dar cu impotenta funcionala la mana (ex. lipsa extensiei active a degetelor). Orteza SaeboFlex pozitioneaza incheietura si degetele in extensie si le pregatesc pentru activitati functionale. Utilizatorii sunt capabili sa apuce un obiect prin flexarea voluntara a degetelor datorata recuperarii tonusului. Sistemul de extensie a atelei ajuta la redeschiderea mainii pentru a elibera obiectul. Testerul in faza I arata promitator, cu imbunatatirea demonstratiei individuale ale miscarilor la nivelul cotului si umarului. De asemenea este inbunatatita si extensia incheieturii insa nu si flexia incheieturii si mobilitatea degetelor.15 Un support mobil pentru mana poate fi utilizat pentru a imbunatatii functiile pacientilor cu disfunctii ale regiunii proximale a membrului superior, mai ales cand aceasta slabiciune este profunda si se doreste o recuperare graduala. Suportul mobil pentru mana este foarte util in particular pentru prestarea activitatilor cotidiene ( mancatul, etc) Cand este atasat de un scaun cu rotile cu o articulatie pivotanta, aceasta poarta denumirea de orteza cu balansoar entru antebrat. Pentru pacientii care au un tonus redus al membrului superior sunt disponibele multe tipuri de atele (Figura 14-28). Scaderea tonusului poate fi urmarea unei subluxatii ale umarului, si esarfa poate reduce diformitate . Aceste esarfe (atele) restrictioneaza miscarea active a umarului prin tinerea humerusului in aductie si rotatie interna si plasarea cotului in flexie.33 Acestea sunt proiectate astfel incat sa distribuie greutatea din brat pe umar, dar sa nu
11

aproximeze capul humerusului in fosa glenoida.18 Curelele sau ortezele jumatate de brat nu vindeca complet subluxatia umarului.19 O atela nu ar trebui sa creeze problem ca edem la mana distala.20 Orteza de brat jgheab sau semisuportul este deseori utilizat deoarece nu restrictioneaza utilizarea bratului, iar humerusul este mai natural asezat in fosa genoida. Figura 14-26 Imbunatatirea gradului de mobilitatea pasiva dupa ce a fost injectata toxina botulinica pentru a reduce plasticitatea; atela este nivelul preinjectiei pentru gradul de miscare pasiv. Figura 14-27 Atela minge antispastica pentru a mentine mana si degetele in pozitia reflexinhibitoare iar incheietura in pozitie neutral pentru a reduce spasticitatea. (Courtesy Linda Miner, OTR/L.) Figura 14-28 Atela in forma literei opt Rolyan utilizata pentru reducerea subluxatiei umarului la pacientii cu hemiplegia.

Afectiuni ale coloanei medulare Pacientilor cu afectiuni ale maduvei spinarii, le sunt necesare dispozitive ortopedice care redau functia acesteia si ajuta cu pozitionarea, sau ambele. Tipul acestor dispositive depinde de tipul afectiunilor si de suprafata neurologica afectata. Pentru afectiuni ale maduvei la nivelul C1-C3 scopul este de a se evita contractura zonei, si mentinerea incheieturii si a degetelor in pozitie functionala printr-o atela de odihnire a mainii (vezi Figura 14-25). Afectiuni la nivelul C4 au ca scop intinderea umarului, oferind un suport mobil pentru mana marind astfel functionalitatea. Afectiunile la nivelul C5 au ca scop pozitionarea statica a incheieturii in extensie prin utilizarea unui dispozitiv orthopedic sub forma de racheta pentru sustinerea dispozitivelor si utilizarea musculaturii umarului pentru functia membrului superior. Pentru pacientii cu lezini la nivel C6, tetraplegici se utilizeaza un dispozitiv orthopedic pentru a imbunatatii flexia degetelor utilizand un effect tenodesis. De exemplu, atelele tenodesis a Institutului din Cicago de Reabilitare, modelate din material termoplastic prezinta cateva componente (vezi Figura 14-12 si Figura 14-13). O componenta pentru degetului mare il pozitioneaza in abductie palmara. O piesa dorsala a degetului , care este prins cu o curea fixa la o pisa a bratului, tine articulatia PIP a indexului si degetul mijlociu in flexie usoara. Cand pacientul extinde incheietura, cureaua fixa trage degetele dupa degetul mare. Aceasta produce o priza in trei puncte ce permite pacientul sa apuce un obiect. Cand pacientul flexeaza incheietura, degetele sunt extinse pasiv eliberand obiectul. Gradul prizei variaza in functie de intinderea extensorului incheieturii si de gradul flexiei, extensiei si opozitiei degetului. Aceste dispozitive tenodensis din termoplastic facute la comanda sunt utilizate de obicei la specializare si practica. Daca pacientulcrede ca dispozitivul ii este folositor, o orteza tenodensis din metal usor se poate comanda pentru a restaura o mai buna functionalitate. (See Chapter 55.)

Orteze pentru alte Afectiuni

Orteze Postchirurgicale si Posttraumatism Multe tipuri de orteze au fost dezvoltate pentru a ajuta in reabilitarea mobilitatii articulatiilor rigide. Printre aceste orteze intalnim: atela dinamica pentru flexia sau extensia cotului utilizata in timpul reabilitarii unei fracture a cotului sau a bratului (vezi Figura 14-18), atela
12

dinamica pentru flexia sau extensia incheieturii purtata dupa o fractura Coles si atela pentru flexia si extensia dinamica a degetelor (vezi Figura 14-29), pentru rigiditatea mainii dupa traumatisme prin strivire. Atele similare pot fi fabricate utilizandu-se o abordare statica progresiva. Articulatiile care sunt moi la capetele se simt foarte bine cu o atela dinamica. Cele care prezinta capete tari se simt foarte bine la o atela static progresiva. Exemple de atele static progresive sunt ortezele Joint Jack (Figura 14-30) sau atelele cu spire si bretele pentru articulatiile PIP si DIP in care sunt utilizate component MERiT (vezi Figura 14-8).7 Atelele pe baza mainii sau pe antebrat sunt utilizate cand este necesar stabilizarea bratului. In general se doreste imobilizarea cator mai putine articulatii cu putinta. Atelele pe antebrat pentru pronatie-supinatie ce utilizeaza caracteristici dinamice si statice (Figura 14-31) sunt utilizate in redobandirea mobilitatii postfractura ulnara sau radiala.27 Anumite modele de atele sunt frecvent utilizate dupa leziuni ale tendoanelor. Tipul traumei sau a procedure chirurgicale dicteaza tipul de atela folositor, astfel ca atela sa nu se foloseasca in mod necorespunzator. Pentru vindecarea tendonului flexor se utilizeaza cel mai des atelele Kleinert sau Duran. Atela Kleinert (vezi Figura 14-10) aplica tractiunea dinamica in flexie, insa permite extensia activa a degetelor curestrictionarea atelei. Atela Duran pozitioneaza incheietura si articulatiile MCP in flexie iar articulatiile IP in extensie (Figura 14-32). Pot fi deasemenea utilizate si atele de tipul Indiana Protocol (Figurile 14-33 si 14-34). Aceasta atela adauga la componentele existente o atela activa de tip tenodensis pentru exercitii specific de crestere a mobilitatii, si poate fi utilizata doar daca s-a realizat un anumit tip de interventie chirurgicala . Forma atelei pentru refacerea tendonului extensor depinde de gravitatea afectiunii acestuia. Afectiunile in deget de ciocan necesita folosirea unei atele Stax, care este o atela statica ce tine articulatia DIP in extensie maxima. O leziune proximala necesita o atela care sa tina articulatia mainii in extensie cu mentinerea unei extensii dinamice a articulatiilor MCP si IP (Figura 14-35).o astfel de atela permite flexia active a articulatiilor MCP, ceea ce forteaza atela sa mentina un unghi de aproximativ 30 de grade. Afectiuni ale tendonului flexor sau extensor a degetului mare necesita atele specifice (Figura 14-36), insa si acestea depind de gravitatea traumei. Inlocuirea atelelor postoperator pentru articulatiile MCP, PIP sau DIP ale mainii, necesita atele specific care incapsuleaza articulatia , in timp ce conserva gradul de mobilitate in timpul vindecarii (Figura 14-37). Orteze pentru Arsuri Pacientii cu arsuri ale membrului superior prefera de obicei o pozitie in aductie sau flexie a bratului pentru a mentine confortul, insa aceasta preferinta poate duce la scaderea gradului de mobilitate a bratului. In acest caz, atelele trebuie sa fie fabricate astfel incat sa previna contracturarea sau deformarile dezvoltate. Acest lucru este foarte important cand pacientul nu poate mentine voluntar mobilitatea sau cand sunt afectate tesuturile moi sau pielea. Prin expunerea tendonului, atela joaca un rol mai protectiv. Este foarte importanta monitorizarea acestor pacienti pentru a elibera frecvent atela. Dupa trauma suferite prin arsuri, partile corpului trebuiesc astfel aranjate pentru a se evita dezvoltarea deformarilor. De exemplu, in arsuri ale partii dorsale a mainii, incheietura este fixate in extensie de 15-20 de grade, articulatiile MCP in flexie de 60-70 de grade, articulatiile PIP si DIP in extensie totala, iar degetul mare intre abductee radial si palmara (vezi Figura 14-2). Daca sunt expuse tendoanele, se mentin pozitiile de mai sus cu exceptia articulatiilor MCP care se fixeaza in flexie de 30-40 de grade pentru a mentine moi tendoanele pana se inchide rana.24 Arsurile palmare necesita o intindere maxima pentru a preveni fortele contracturante in timpul vindecarii arsurilor.24 o pozitie antideformatoare a
13

palmii arse consta intro extensie a articulatiei de 15 pana la 20 de grade, extensia articulatiilor IP si MCP, abductia digitala si pozitionarea degetului mare in abductie si extensie. Acestea sunt denumite palma deschisa sau pozitia clatitei.24 Pentru a combate tendinta deformarii in aductiei a umarului dupa arsuri axiale, umarul trebuie tinut in aductie cu ajutorul unei atele avion. Tendinta de formare a cicatricilor hipertrofice dupa o arsura, creste adresabilitatea in utilizarea unor anumite obiecte de imbracaminte, cofraje de elastiomer, atele faciale, atele carcasa cu gel, si atele siliconate cu gel. (Vezi Capitol 58.)

Consideratii Speciale
Cosmetizarea este o problema deoarece pacientii sunt interesati de felul in care arata atelele. Pentru a fi pe placul pacientilor, atelele pot fi cat mai acceptabile din punct de vedere al aspectului. Pacientii ar trebui sa aiba posibilitatea in a alege aspectul si atelelor. Pacientii de cele mai multe ori au idei bune in ceea ce priveste aspectul unei atele si pot sugera bune modalitati de punere in functiune (atata timp cand nu sunt afectate proprietatile atelei). Foarte important este confortul. Cu cat este mai subtire materialul si cu cat mai multa grija are terapistul in fabricarea atelei si fixarea ei, cu atat acceptarea acesteia este mai ridicata. De exemplu, zonele din jurul oaselor proieminente trebuiesc scoase in relief pentru a se evita presiunea asupra lor, in timp ce articulatiile si taieturile trebuiesc protejate pentru a se evita iritarea pielii. Pacientii cu artrita care au perioade lungi de cand li se administreaza corticosteroizi prezinta o piele foarte fragila, trebuie sa aiba atele aerisite. Un material tricotat asezat sub atela ajuta foarte mult, mai ales la traspiratia pielii in zonele calduroase. Atelele pot fi perfect fabricate insa sunt nefolositoare daca nu sunt purtate. Cu cat pacientul se implica mai mult in fabricarea modelelor atelelor, cu atat sunt mai convinsi sa poarte aceste atele. Programul de purtare depinde de scopul atelei si de toleranta pacientului pentru aceasta. De exemplu, un pacient care prezinta trauma la nivelul capului si este turmentat (ex. Transpiratii excesive si comportament combativ). In acest caz, utilizarea unei atele de odihna a mainii poate fi folosita 30 de minute si scoasa 3 ore. Contrar, un pacient cu atac cerebral si cu usoare spasme, poate utiliza o atela pentru odihna mainii 2 ore si cu 2 ore pauze pe durata noptii trebuie purtata tot timpul. Purtarea atelelor progresive statice depinde de raspunsul tesutului la intinderea usoara. Intinderea ar trebui sa fie perceputa ca fiind usoara, si nu trebuie sa trezeasca pacientul pe perioada noptii. Pentru un pacient cu nevoie de atele pentru flexie si extensie, atela pentru flexie trebuie purtata de la o ora la 2 ore pe timpul zilei, iar atela pentru extensie trebuie purtata pe timpul noptii. Pacientii tolereaza mai bine atela pentru extensie si petrec mai mult timp fara cea pentru flexie, in acest scop ei trebuie sa faca exercitii foarte dure pentru inlocuirea atelei. Pentru pozitionarea ateleor pentru odihna mainii trebuie sa se tina cont de edemele prezente (vezi Figura 14-25). Totusi, o atela poate produce edeme datorita raspunsului inflamator cauzat de o intindere agresiva, mai ales la pacientii cu un tonus scazut. Aspectul atelor poate scadea aceste intamplari. Aplicarea tehnicii cu benzi de intindere poate da rezultate bune. De asemenea, sunp posibile si alte raspunsuri ale altor tesuturi. Inrosirea sau invinetirea degetelor la purtarea unei atele pot sa indica ca intinderea aplicata este prea agresiva asupra capilarelor neurovasculare. Aceste structure se scurteazauneori datorita contractiei unei articulatii, caz in care tensiunea in atela trebuie scazuta astfel ca intinderea contractanta sa fie mai putin agresiva.20 Prescriptia atelelor ar trebui sa explice diagnosticul sau problema pentru care a fost prescrisa. O descriere a functiei sau a miscarii dorite ar trebui sa ajute la indepartarea confuziilor. De asemenea faciliteaza discutiile intre therapist, fizician si pacient cu privire la aspectul atelei si la scopul acesteia. O buna descriere a atelelor ajuta la clarificarea
14

neintelegerilor aparute din cauza conflictelor in diferite sisteme de denumiri ale atelelor (vezi Tabel 14-1).

Material Ortopedice
Majoritatea materialelor ortopedice sunt tremoplastice de temperature scazuta. Multe sunt cunoscute dupa numele producatorului, ca de exemplu Ortoplast, Aquaplast, si Orfit.2,4 cand sunt supuse la o sursa de caldura joasa, plasticile termostabile devin moi putandu-se modela intr-o baie de apa la 150 pana la 180F. Termoplasticurile de temperature inalta sunt mult mai durabile insa necesita o temperaturi mai ridicata (peste 350F) pentru modelare, si trebuiesc asezate peste un mulaj pentru a obtine forma dorita.8 Toate materialele utilizate in fabricarea atelelor au diferite caracteristici determinate de temperature si de materialul din care sunt fabricate. Unele cu sunt cele Ezeform sunt foarte rigide cand este frig.3 Altele ca Polyform sunt foarte drapabile cand este cald.3 Materialele ferme pot fi incommode pentru pacientii cu tonus ridicat, in timp ce acele drapabile pot fi nesatisfacatoare cand este nevoie de conformitate, cum este pentru atelele pentru degete. Unele material prezinta o memorie foarte buna. Asta inseamna ca revin la forma lor initiala cand sunt incalzite. Aceste caracteristici pot ajuta in controlul costurilor, mai ales pentru cele implicate in necesitatea de atele statice seriate.4

Consideratii Internationale
Pacientii cu dizabilitati sunt frecvent intr-un ciclu vicios al saraciei si dizabilitatilor de tot felul, fiecare fiind cauza consecventei celeilalte. Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca doar 5% pana la 15% dintre oamenii cu dizabilitati din tarile Lumii a Treia au acces la aceste dispositive.6 Aceste tari au o asistenta tehnologica (inclusive doispozitivele ortopedice) scazuta datorita costurilor, disponibilitatii, materialelor, cererii de specialist, acces la sisteme de sanatate si problem de infrastructura. Acesti factori reprezinta provocarea cea mai mare si mai dificila in distribuirea dispozitivelor ortopedice oamenilor care au nevoie de ele. Este o provocare antrenarea si mentinerea curentului profesional in principiile ortopediei, materialelor si tehnicile de fabricare a protezelor. Scopul principal este fabricarea unei orteze universale care are multe aplicatii si prezinta o minima adaptare pe pacient. Aceasi proteza poate fi folosita de mai multi oameni intr-o perioada de timp indelungata. O alta provocare este disponibilitatea materialelor mai ales pentru cei cu resurse limitate. Aici intervine ingineozitatea in fabricarea acestor dispositive cu materialele disponibile, lucru care poate reduce costurile, sau utilizarea unor material care pot fi mai prietenoase cu mediul inconjurator comparative cu materialele traditionale. Foarte important este si donarea ortezelor utilizate sau a unor resurse material, cu toate ca nu toate zonele prezinta infrastructura pentru a transporta materialele domnate celor care au nevoie de ele. Trebuie recunoscuta nevoia de reciclare a dispozitivelor ortopedice in lume, multe programe de caritate ocupanduse de donarea dispozitivelor ortopedice vechi sau a dispozitivelor care nu au frut fi purtate. Aceste dispositive vor ajuta pentru a doua oara indivizi care au acces limitata la astfel de resurse. O comunitate bazata pe rehabilitate, este o strategie dezvoltata de Organizatia Mondiala a Sanatatii pentru a inbunatatii serviciile de dizabilitati in tarile mai putin dezvoltate.13 Acest program incurajeaza oamenii locali sa ajute persoanele defavorizate din comunitatea lor, si include specialisti in tehnici de fabricare pentru aplicarea ortezelor.
15

Rezumat
Acest capitol ofera un ghid in a intelege principiile dispozitivelor ortopedice pentru bratele superioare, precum si diferite sisteme de clasificare si descriere a aspectului categoriilor de proteze. Pentru a fabrica o orteza sunt necesare intelegerea anatomiei, biomecanicii si fiziologiei bratului anterior. Persoanele care prescriu orteze pentru memberele superioare trebuie sa aiba cunostinte despre conditiile corespunzatoare pentru muschi, oase si nervi pentru a crea orteze pentru tratament. Acestia trebuie sa inteleaga si alte aspect ale tratamentului precum exercitii terapeutice sis a fie atenti la indicatii chirurgicale. Cel mai important principiu in prescrierea dispozitivelor ortopedice este castigarea cooperarii pacientului. Sub atentia si indicatiile fizicianului si terapistului, pacientul trebuie sa vada utilitatea unei orteze. De asemenea, aceasta trebuie sa fie confortabila si sa arate bine. Toti cei implicati trebuie sa aiba acelasi scop cu privire la acest dispozitiv, sau acesta va fi abandonat inainte da a mai putea fi montat pe pacient. Cu cat ajungem sa cunoastem mai multe despre biomecanica bratului, cu atat ajungem sa redresam balansul extern si intern cauzat de boala sau de trauma. Pastrand dinamica interna a mainii in minte, se gaseste atela care este cea mai eficienta in rectificarea imbalansului mechanic.23

Orteze Spinale Daniel P. Moore, Edward Tilley, si Paul Sugg Istoria Managementului Ortezelor Spinale Prima dovada a utilizarii ortezelor spinale poate fi observata dupa Galen (131 200 d.Hr). Dispozitivele ortetice primitive erau confectionate din componente disponibile in aceea perioada (Figura 16 - 1). Dintre componentele utilizate amintim pielea, oase de balena si coaja de copac. Arheologii au reusit sa recupereze din casele din stanca ale indienilor preColumbieni asemenea orteze spinale antice. Cuvantul orthosis deriva din limba Greaca si inseamna a indrepta2. Ambroise Par (1510 - 1590) a scris despre stimulare si suporturi spinale, iar Nicholas Andry (1658 - 1742) a inventat termenul de ortopedie, referitoare pentru terapii de indreptare a spatelui la copii.4 Zonele instabile ca fracturile au fost de multe ori fixate cu orteze pentru a aduce osul in pozitia corecta si a permite vindecarea rapida.in mod normal, deformarile fixe au fost ajustate in timp ce deformarile flexibile au fost corectate. Ortopedia a fost predecesorul in domeniul ortetic.1 In trecut nu existau programe de formare profesionala in ceea ce priveste fabricarea si aplicarea ortozelor, iar un ortozist incepea ca ucenic, asemanator cu cei din atelierele de fierarie. In timpurile noastre, procesul de formare profesionala a unui ortozist este bine stabilit si foarte strict, obtinut dupa o certificare in Statele Unite. Ortozistii trebuie sa aiba
16

cunostinte vaste despre patologii si ortoza cea mai buna pentru anumita patologie. Tehnologia a restructurat domeniul ortozelor, adaugand materiale usoare si mai rezistente. Cu toate ca materialele pentru confectionarea ortozelor s-au schimbat, metodele de tratament au ramas relative constant de-a lungul anilor. Scopul principal al ortozelor moderne este de a ajuta un grup muscular slabit sau de a corecta parti ale corpului deformate. Ortozele pot proteza o parte a corpului de eventualele leziuni sau poate corecta pozitia corpului (pe termen limitat sau lung). Aceleasi utilizari sunt valabile si pentru ortozele spinale. Un rezultat clinic foarte bun este obtinut prin alegerea, utilizarea si aplicarea ortozelor corecte. (Pentru mai multe informatii despre orteze vezi Capitolele 14 si 15.) Terminologie Terminologia utilizata in domeniul ortopediei este uneori abuziva. Definitia celor mai utilizati termeni in acest domeniu sunt enumerate mai jos: Ortoza: un singur aparat utilizat pentru a proteja sau corecta un segment al corpului. Ortoze: aparat format din 2 sau mai multe segmente utilizat pentru a proteja sau corecta mai multe segmente ale corpului. Ortotica: domeniul de studio al ortozelor si managementul acestora. Ortotic: un adjective care descrie un dispozitiv (ex. Genunchi imobilizat ortotic); acest termen este impropriu utilizat ca substantiv (ex. Pacientului i-a fost montat un picior ortetic). Ortozist: persoana specializata in fabricarea si echiparea ortozelor. Ortozist certificat (ex. American Board for Certification in Prosthetics and Orthotics): referitor la Statele Unite, in present cerintele academic pot fi indeplinite de o diploma de bacalaureat in ortotica sau o diploma in stiinte dupa cursuri de 4 ani urmata de cursuri postliceale specializate in ortotica. Este necesar de asemenea si un an de expierenta ca rezident in acest domeniu. Comisia Nationala de Educatie pentru Ortoze si Proteze doreste sa infiinteze un master entry-lever cu privire la ortoze si proteze din 2010. Pentru acestea sunt necesare cursuri extinse in confectionarea si fixarea ortozelor. Dupa finalizarea programului de studio si a rezidentiatului, certificarea se obtine prin examinare nationala pe teritoriul Statelor Unite, de catre American Board for Certification in Prosthetics and Orthotics. Pentru descrierea ortozelor se folosesc frecvent acronime. Acestea sunt numite in functie de partea corpului unde sunt fixate avand o oarecare influenta asupra mobilitatii segmentului respective. Exemple pentru ortozele spinale: CO: Orteza cervicala CTO: Orteza cervicotoracica CTLSO: Orteza cervicotoracolombosacrala TLSO: Orteza toracolombosacrala LSO: Orteza lombosacrala SO: Orteza sacrala Orteze comandate versus prefabricate Disponibilitatea ortezelor prefabricate este datorata reabilitarii echipelor care se ciocnesc cu o varietate de tipuri de orteze care prezinta o reala provocare. Multe din ortezele prefabricate
17

prezinta mai multe marimi putand fi fixate pacientilor cu sau fara ajustari minore. Cu toate ca existent acestor orteze este benefica si pentru pacient si pentru specialist, trebuie sa se ia in considerare daca forma si fuctionalitatea ortozei este cea necesara pacientului sau este utilizata doar din convenienta. Ortezele comandate, in cele mai multe cazuri, sunt mult mai confortabile si prezinta un grad ridicat de control, si pot fi modelate sa se potriveasca pe orice caracteristica corporala. In momentrul in care se comanda o orteza trebuie sa se tina cont de timpul necesar pentru fabricare, expierenta producatorului, conditiile specific pentru pacient si asteptarile pe care acesta l-e are. Prescriptia ortezelor Prescriptia ortezelor imbunatateste legatura dintre pacient si technician si permite acestuia sa aiba o justificare pentru pretul ortezei. Cererea unei justificari de catre asigurator pentru comandarea unei orteze a devenit foarte practicata o data cu cresterea tarifelor medicale. Aprobarea unei orteze de catre asigurator se face daca aceasta creste independent individului sau scade aparitia unor riscuri ca caderea. Pentru finalizarea unei comenzi este necesara prescriptia unui fizician. Prescriptia trebuie sa fie exacta si descriptiva, insa nu trebuie sa limiteze echipa de confectionare a ortezei care trebuie sa maximizeze functionalizarea si potrivirea acesteia pentru nevoia pacientului. Prescriptia trebuie sa include urmatoarele date: Nume, varsta si genul pacientului Data curenta Data la care orteza este necesara Numele furnizorului Diagnosticul Scopul functional Descrierea ortezei Precautii Numele si numarul de identificare a fizicianului Semnatura, adresa si numarul de telefon a fizicianului. Prescriptia trebuie sa includa o justificare, ca de exemplu corectia alinierii segmentelor, scaderea durerii sau imbunatatirea functiei. Trebuiesc evitate brandurile sau eponimele pentru orteze. Stabilirea de acronime insa este acceptata (ex. TLSO). Foarte importante sunt descrierea detaliata a ortezei, articulatia implicata sau scopul functional. Pentru o orteza nonarticulara este important de indicat unghiul de fixare. In cazul unei orteze mobile trebuie precizat intervalul de limitare si mobilitate dorit precum si rezistenta. Inainte de finalizarea prescriptiei sunt necesare raspunsuri de la pacient, fizician, terapist si ortezist. Este foarte important pentru fizician sa revada utilizarea sau lipsa de utilizare a ortezei vechi, deoarece, acest fapt il va ghida in prescrierea noi orteze. In cazul in care un pacient intrerupe utilizarea unei orteze inainte de vreme, inainte de comandarea alteia noi trebuie investigat motivul pentru care pacientul a apelat la acest lucru. Cunostintele despre conditiile medicale ale unui pacient sunt foarte importante dintr-un numar mare de motive. De exemplu, conditia medicala poate fi progresiva pana la pierderea functionalitatii. Pe de alta parte, conditia medicala se asteapta a fi imbunatatita partial sau complet pe viitor. Anatomia coloanei vertebrale Coloana vertebrala este alcatuita din 33 de vertebre, dintre care 7 vertebre cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 vertebre sacrale sudate care formeaza sacrum si 5 coccigiene.
18

Coloana vertebrala nu numai ca poarta greutatea corpului, dar permite si miscarea partilor corpului, si in acelasi timp protejeaza maduva de leziuni. Inainte de nastere, coloana este in forma de C concave si curbat anterior. La nastere, sugarii prezinta un unghi mic in zona lombosacrala. O data ce invata sa stea si sa mearga, se dezvolta o curba lordotica in regiunea cervicala si lombara (la varsta de 2 ani). Aceste schimbari pot fi atribuite cresterii in greutate si diferentelor in adancime a regiunilor anterioare si posterioare a discurilor vertebrale.28, 32 Vertebrele cervicale sunt tetragonale si mici cu exceptia vertevrei C1 si C2, care au un aspect unic. Apofizele articulare cervicale sunt indreptate in sus spre spate sau in jos spre inainte. Orientarea articulatiilor dau informatii cu privire la restrictiile de miscare a coloanei vertebrale. Vertebrele toracale au aspect de inima. Acestea au marimi intermitente insa creste in dimensiunea caudala. Acest lucru este legat de cresterea in greutate o data cu varsta. Partea dorsala a vertebrelor toracale este cu 2 mm mai mare decat cea ventrala, fapt care duce la aparitia curburii toracice. Apofizele articulare superioare sunt indreptate in spate spre exterior, iar cele inferioare in fata spre interior. Vertebrele lombare au un corp mare in forma de rinichi. Apofizele articulare superioare sunt indreptate median si usor posterior, iar cele inferioare sunt indreptate lateral si usor anterior. Cele cinci vertebre sacrale sunt sudate intr-o masa solida si nu prezinta discuri intervertebrale. Structura osului sacral se poarta ca o bolta, iar cresterea in greutate duce la cresterea fortelor care mentin sacrum ca parte integral a pelvixului spinal. Coloana vertebrala mai prezinta si alte component pe langa vertebre. Discurile intervertebrale sunt formate dintr-un nucleu gelatinos, anulus fibros si o placa cartilaginoasa. Discurile reprezinta aproape o treime din toata lungimea coloanei vertebrale. Nucleul gelatinos prezinta o retea din fibre de colagen, mucoproteine si mucopolizaharide. Acestea prezinta proprietati hidrofilice cu un continut mare de apa (90%) care scade o data cu varsta. Nuclei sunt localizati central in zona cervical, toracala si spre partea posterioara in zona lombara. Anulusul fibros prezinta benzi din tesut conjunctiv fibros dispus sub forma de inel iar placa vertebrala este compusa din cartilaj cristalin. Biomecanica coloanei vertebrale normale Miscarile coloanei vertebrale se datoreaza combinatiilor dintre miscarile vertebrelor. Mobilitatea apare intre articulatiile vertebrelor si fetetele articulare de pe arcurile vertebrale. Gradul de mobilitate este limitat de localizarea muschilor, insertia tendoanelor, limitarea ligamentoasa si proeminentele osoase. In zona cervicala, rotatia axiala se datoreaza existentei articulatiei atlantoaxiala. In josul zonei cervicale, flexia, extensia si flexia laterala se realizeaza liber. In aceste zone, procesele articulare care sunt orientate anterior si posterior limiteaza rotatia. In zona toracica, este posibila miscarea in toate planurile insa cu un grad mai scazut. In zona lombara, se poate realiza flexia, extensia si flexia laterala insa rotatia este limitata datorita orientarii interioare a fatetelor articulare.11 Intelegerea celor trei concepte ale coloanei vertebrale stabilitatea/instabilitatea sunt folositoare in prescrierea ortezei corecte. Fata anterioara a coloanei consta in ligamentul longitudinal anterior, inelul fibros si jumatatea anterioara a corpului vertebral. Mijlocul coloanei consta in ligamentul longitudinal posterior, inelul fibros si jumatatea posterioara din corpul vertebral. Fata posterioara a coloanei consta in ligamentele inter- si supra- spinal, articulatiile interapofizate, lamina, pediculii si procesele spinale. Pierderea anatomiei normale ale coloanei poate afecta stabilitatea acesteia. Mobilitatea coloanei poate fi clasificata facanduse referire la planurile frontale, orizontale si sagitale. Mobilitatea coloanei poate schimba centru gravitational, care in mod normal este localizat aproximativ la 2-3 cm in fata corpului vertebrei S1. White si Panjabi33 au publicat un review de literatura, descriind miscarea in flexie si extensie, lateral si axial (Figure 16-2). In zona cervicala, extensia se realizeaza la intersectia C1 occipitala. Flexiunea
19

laterala se realizeaza la nivelul articulatiei C3-C4 si C4-C5. Rotatia axiala se realizeaza in general la nivelul C1-C2. In zona toracica, flexia si extensia se realizeaza in principal la nivelul T11-T12 ai T12-L1. ndoire lateral este destul de uniform distribuita la nivelurile toracice. Rotatia axiala se realizeaza de obicei la nivelul T1-T2 cu o descrestere gradual spre zona lombara. Zona toracica este cea mai putin mobile datorita existentei cutiei toracice. In zona lombara, miscarea in planul sagital se realizeaza in general la nivelul segmentului distal, cu deplasare laterala predominant la nivelul L3-L4. La nivelul segmentului lombar nu exista o rotatie axiala semnificanta. Cunostintele despre gradul de mobilitate normal al coloanei vertebrale ajuta in intelegerea modului in care anumite orteze cervicale pot limita aceasta mobilitate. Gulerele moi impugn restrictii de miscare foarte scazute indifferent de planul de miscare. Gulerul de tip Philaderphia limiteaza flexia si extensia. Bretelele cu baldachin si ortezele Yale prezinta restrictive ridicata pentru flexie, extensie si rotatie. Bretelele halou si jacheta de corp Minerva prezinta restrictii pentru toate planele de miscare. Un fenomen interesant cu privire la mobilitatea coloanei se intampla in timpul miscarii. Daca miscarea de-a lungul unei axe este asociata in mod constant cu miscarea in jurul altei axe are loc cuplarea. De exemplu, daca un pacient face in stanga miscari laterale (in planul frontal) zonele cervicale de mijloc si inferioara precum si zona superioara toracica se rotesc spre stanga in planul axial (Figure 16-3). Aceasta cauzeaza procesul spinos (partea posterioara a corpului) sa se miste spre dreapta. In partea de jos a segmentului toracic, miscarea laterala spre stanga in planul frontal pot cauza rotatii in planul axial, cu miscarea procesului spinal in orice directie. Zona lombara prezinta o miscare contradictorie in comparative cu zona cervicala. Prin balansarea laterala spe stanga a zonei lombare procesul spinal se muta spre stanga. In timpul examinarii este foarte important pastrarea perspective tri-dimensionale. Pacientii cu scolioza si pacienti sub tratament radiologic pot beneficia de o evaluare pentru modele de cuplare normal. Nachemson21-23 a realizat pe adulti sanatosi niste studii clasice de masurare a presiunii intradiscale in timpul diferitelor activitati si pozitii. Presiunea in sezut in discurile lombare, a fost masurata ca fiind 100. Cea mai mica presiune masurata a fost pentru pozitia culcat, iar o crestere progresiva a presiunii a fost masurata pentru urmatoarele pozitii: intins pe o parte, in picioare, asezat, in picioare cu soldul flexat, asezat cu flexia inainte, stand cu flexia inainte, i ridicarea unei greutati in pozitie asezat cu flexare inainte.24 Descrierea ortezelor Orteze directe cervicotoracice Tip: Orteze Halo Biomecanica. Ortezele halou (Figure 16-4) asigura flexia, extensia si rotatia controlata a zonei cervicale. Sistemul presurizat este utilizat in controlul mobilitatii oferind in acelasi timp o usoara distragere a imobilitatii coloanei cervicale. Modele si fabricare. Ortezele halou constau in componente prefabricate ca inele, pini, montanti (sau suprastructuri) si veste. Inelul este fixat de partea externa a oaselor craniului cu patru sau mai multi pini montanti. La pacientii adulti, pentru montarea pinilor se face anestezie locala, la mai putin de 1 inch deasupra la o treime a fiecarei sprancene (pentru a evita sinuzitele) si mai putin de 1 inch deasupra in spatele fiecarei urechi in dreptul capatului lobului. Pini montanti conecteaza inelul cu o vesta toracica din plastic rigid, care este captusita cu lana de oaie.
20

Orteza este ajustabila pentru flexie, extensie, translatie anterioara si posterioara, rotatie si distractie. Vesta se nconjoara regiunea toracica a coloanei vertebrale i este fixat lateral, de obicei, de catarame. Proiectarea acesteia are ca scop imobilizarea coloanei cervicale. Dintre toate ortezele cervicale, acest tip ofera cele mai mari restrictii de miscare. Aceasta este cea mai stabila orteza, mai ales in segmental superior al segmentului cervical. Orteza halo este folosita aproximativ 3 luni (10 pana la 12 saptamani) pentru a asigura vindecarea fracturii sau a fisurii spinale. Dupa indepartarea ortezei este indicat utilizarea unui guler cervical, deoarece, muschii si ligamentele care sustin capul devin slabine dupa acest timp. Toti pini de pe inelul Haloului trebuiesc verificati in intervalul 24-48 de ore de la aplicare sa nu prezinte joc, in caz contrar se strang mai tare. Indicatii. Orteza halo este utilizata in general in cazul fracturilor cervicale sau ca dispozitiv postoperatori. Contraindicatii. Aceste orteze sunt contraindicate in cazul fracturilor sau cand alte echipamente mai putin invazive pot fi folosite. De asemenea, pacientii cu un craniu foarte suptire nu pot sustine montarea pinilor. Consideratii speciale. In functie de densitatea osoasa a craniului, sunt fixate numarul si asezarea pinilor. In medie sunt folositi patru pini insa in cazul craniilor subtiri (ex. Osteoporotice, fracturate sau ale copiilor) sunt necesari mai multi pentru a distribui forta pe toata suprafata craniului.

Orteze cervicale
Tip: Filadelfia sau Miami J. Biomecanica. Ortezele Filadelfia (Figura 16-5) si Miami J (Figura 16-6) asigura un anumit control al flexiei, extensiei si indoirii laterale, si un control minim al rotatiei zonei cervicale. Sistemul presurizat este utilizat pentru controlul miscarii, si de asemenea de a oferi o usoara distragere a atentiei asupra imobilizarii coloanei cervicale. Presiunea circumferentiala intentioneaza sa produca incalzire si un fel de amintire kinestezica pacientului. Modele si Fabricatie. Aceste orteze sunt prefabricate, sunt construite din una sau doua piese care sunt de obicei legate cu curele Velcro. Modelul cu doua piese prezinta o sectie anterioara si una posterioara. Sectiunea anterioara sustine mandibula si resturi din marginea superioara a sternului. Partea posterioara a ortezei sprijina capul in zona occipitala. Indicatii. Aceste orteze sunt utilizate in primul rand pentru entorse, suele sau fracturi stabilizate. Mai pot fi utilizate pentru protectie si pentru a limita mobilitatea dupa operatie grabind astfel vindecarea. Contraindicatii. Aceste orteze nu sunt indicate pentru in cazul fracturilor nestabilizate.

Orteze cervicotoracice
Tip: Imobilizatoare Sternal Occipital Mandibulare Biomecanica. Imobilizatoarele sternalo-occipital-mandibulare (SOMI; Figura 16-7) asigura controlul flexiei, extensiei, indoirii laterale, si rotatiei coloanei cervicale. Sistemul presurizat este utilizat pentru controlul miscarii, si in acelasi timp pentru a oferi o usoara distragere a atentiei asupra imobilizarii coloanei. Un beneficiu al ortezei SOMI este ca aceasta poate fi fixata in timp ce pacientul se afla in pozitia culcat pe spate. Ortezele SOMI sunt o buna alegere pentru pacientii care sunt imobilizati la pat, deoarece nu prezinta tije posterioare care sa interfere cu confortul pacientului. Aditional, se poate atasa o banda de sustinere astfel incat
21

piesa de la barbie sa poata fi indepartata. Aceasta modificare mentine stabilitatea si imbunatateste accesibilitatea la igiena zilnica si ingerarea mancarii. Modele si fabricatie. Ortezele SOMI sunt prefabricate, constand in o portiune cervicala cu piese pentru barbie si bare care se curbeaza pe umeri care pot fi indepartate. Aceste bare sunt utilizate si pentru fixarea portiunii cervicale de cea sternala a ortezei. Partea anterioara a ortezei sustine mandibula si resturi din marginea superioara a sternului impreuna cu marginea inferioara a ortezei care se termina la nivelul xifoidului. Partea posterioara a ortezei sprijina capul la nivel occipital. Indicatii. Ortezele SOMI sunt utilizate in primul rand pentru entorse, suele sau fracturi stabilizate cu tot cu ligamentele acestora. Mai poate fi folosita de asemenea pentru protectie si pentru a limita mobilitatea in timpul perioadei de vindecare in cazurile postoperatorii ale pacientilor. Contraindicatii. Aceste orteze nu se recomanda a fi folosite pentru fracturi nestabilizate cu ligamente instabile. Yale Ortezele Yale constau intr-o barbie si piesa occipitala care se extinde mai tare pe craniu in zona posterioara scazand astfel confortul. Orteza Yale este gulerul Filadelfia modificat cu o extensie toracica. Extensia este confectionata din fibra de sticla si se desfasoara anterior si posterior, prezentand curele toracice ce mentin intreg echipamentul legat. Extensia toracica a ortezei ajuta la stabilizarea leziunilor de la nivelul vertebrelor C6-T2. Four-Poster (Baldachin) Baldachinul este o orteza cervicala rigida cu doua sectiuni, anterioara si posterioara, care constau in mansoane care se intind spre piept si sunt legate cu niste curele din piele. Tijele din sectiunea anterioara si posterioara sunt ajustabile pe lungime. Curelele sunt utilizate pentru a lega piesele care sustin mandibula si zona occipitala prin metoda peste umar. Este de remarcat faptul ca unele orteze cervicale pot incorpora o extensie sternala aditionala, fapt care transforma aceste orteze din cervicale in orteze cervicotoracice (Ex. Aspen, Filadelfia, Miami J).

Orteze Cervicotoracolombosacrale
Tip: Orteze Milwaukee Biomecanica. Ortezele Milwaukee sunt utilizate pentru afectiuni scoliozice (scolioza este tratata mai tarziu in acest capitol). Ortezele Milwaukee ofera controlul flexiei, extensiei, si indoirii laterale a coloanei cervicale, toracice si lombare. Sistemul presurizat este folosit pentru a controla mobilitatea precum si pentru a produce corectii ale coloanei. Ortezele Milwaukee sunt o buna alegere pentru pacientii care au nevoie de corectarea regiunii toracice superioare ale coloanei. Model si Fabricatie. Ortezele Milwaukee sunt realizate la comanda, constau intr-o portiune cervicala cu obtiunea de indepartare a inelului cervical. Este utilizata de asemenea pentru sectiunea toracolombara pentru care este necesara corectia zonei toracice joase si a zonei lombare. Indicatii. Orteza Milwaukee este utilizata pentru corectarea scoliozei curbei toracice superioare a coloanei cervicale precum si curba toracica si lombara a acesteia.
22

Contraindicatii. Aceasta orteza nu este indicata doar pentru curba toracica inferioara si lombara. Pentru curbele toracice inferioare si lombare este suficient utilizarea unei orteze toracolombare fara utilizarea componentelor cervicale.

Orteze toracolombosacrale
Tip: Orteze (Prefabricate) toracolombosacrala Biomecanica. Ortezele toracolombosacrale (TLSO; prefabricate) (Figura 16-8) ofera controlul flexiei, extensiei, indoirii laterale, si rotatiei utilizand un sistem cu trei puncte de presiune si o compresie circumferentiala. Model si Fabricatie. Orteza poate fi fabricata in forma modulara, cu sectiuni anterioare si posterioare, conectate printr-un panou de tesaturi laterale fixate cu curele Velcro sau un sistem de scripete. Indicatii. Aceste orteze pot fi utilizate pentru tratamentul traumatic sau patologic a fracturilor spinale care sunt localizate de la mijlocul regiunii toracice sau in regiunea lombara. Contraindicatii. Acestea include un corp cu o conformatie obeza si cu un abdomen lasat, o londoza excesiva, sau o necessitate de a creste stabilitatea laterala. Observatii speciale. Costul anumitor modele este redus datorita maselor de productie a produselor prefabricate. Utilizarea materialelor care respire pot creste capacitatea elastica la purtare. Tip: Orteze toracolombosacrale (Jachete de Corp Comandate-Prefabricate) Biomecanica. Jachetele de corp (Figura 16-9) ofera controlul flexiei, extensiei, indoirea laterala si rotirea. Sunt utilizate un sistem de compresie in trei puncte ci compresia circumferentiala. Model si Fabricatie. Acestea sum fabricate personalizat pentru fiecare pacient, si sunt specifice pentru necesitatile pacientului. Liniile captuselii anterioare sunt de obicei localizate inferior gradatiei sternale si superior simfizei pubiene. Liniile captuselii posterioare prezinta o margine superioara pe coloana omoplatului, si o margine inferioara la nivelul cocisului. Aceste linii ale captuselii sunt ajustate in momentul fixarii ortezei pentru a permite pacientului sa stea confortabil in sezut, si sa isi foloseasca bratele cat mai mult posibil fara sa afecteze functia ortezei. Indicatii.aceste orteze pot fi utilizate in tratamentul traumatic sau patologic a fracturilor spinale din mijlocul pana in partea inferioara a regiunii toracice precum si a regiunii lombare. De cele mai multe ori aceste orteze sunt folosite pentru vindecarea fracturilor post chirurgicale, compresiilor sau spargerii acestora. Acestea sunt utilizate si in corectia chirurgicala a spondilolistezei, scoliozei, stenozei spinale, herniei de disc si infectia discurilor. Contraindicatii. Contraindicatiile include aplicarea ortezei peste tubul pieptului, colostomiei sau peste pansamente largi. Observatii speciale. Trebuie avut foarte mare grija in asigurarea unui contact maxim a ortezei pentru a scadea astfel presiunea in orice zona in care este aplicata. Schimbarea liniilor captuselii trebuie facuta treptat pentru a prevenii pierderea controlului din punct de vedere al efectului de parghie si a controlului tisular. Gaurile de ventilatie sunt facute pentru a asigura buna circulatie a aerului. Alti factori care trebuiesc luati in considerare cand ortezele sunt fabricate sunt pacientii care intentioneaza sa isi scoata orteza in momentul in care se ridica din pat. Orteza trebuie confectionata cu o deschidere posterioara pentru a indeparta acest risc.
23

Tip: Orteze cu Hiperextensie Cruciform Anterior Spinal Toracolombosacrala Biomecanica. Ortezele cu Hiperextensie Cruciform Anterior Spinal Toracolombosacrala (CASH) TLSO (Figura 16-10) ofera controlul flexiei pentru zona toracala inferioara si regiunea lombara. Aceste caracteristici se indeplinesc prin existenta unui sistem presurizat in trei puncte. Sistemul consta in directionarea fortelor posterioare printr-un tampon sternal si suprapubian si directionarea fortelor anterioare prin aplicarea unui trampon toracolombar prins de o curea care se intinde pe bara orizontal anterioara. Model si Fabricatie. Ortezele CASH sunt prefabricate si constau intr-o rama anterioara in forma de cruce, de care sunt atasate tampoanele lateral pe bara orizontala precum si sternal si in zona suprapubiana. Un tampon toracolombar este atasat de o curea care se extinde pana in sectiunea laterala a barei orizontale si astfel ajusteaza presiunea asupra corpului. Cand aceasta orteza este fixata corect, tamponul sternal se afla la jumate de inch de nodul sternal iar tamponul suprapubian de afla la jumatate de inch de simfiza pubiana. Indicatii. Aceasta orteza se utilizeaza in tratamentul fracturilor usoare din zonele toracice inferioare si regiunea toracolombara. Contraindicatii. Ortezele CASH nu sunt indicate pentru fracturile nestabilizate sau fracturile externe. Observatii speciale. Aplicarea unei presiuni excesive pe stern duc la obtinea unor rezultate nesatisfacatoare. Pentru ca aceasta presiune sa fie redistribuita trebuiesc aplicate tampoanele subclaviculare. Tip: Orteze cu Hiperextensie Toracolombosacrala Jewett Biomecanica. TLSO cu hiperextensie Jewett (Figura 16-11) ofera un control al flexiei zonei toracice inferioare si a zonei lombare. Confectionarea acestea consta intrun sistem cu trei puncte de presiune prin directionarea fortelor posterioare print-un tampon sternal si suprapubian, si directionarea fortelor anterioare printr-un tampon toracolombar atasat de o curea care se extinde perpendicular pe lateral. Model si fabricatie. Aceste orteze sunt prefabricate si constau intr-o rama anterioara si laterala de care sunt atasate tampoanele lateral in zona sternala si suprapubiana. Un tampon toracolombar este atasat de o curea care se extinde perpendicular pe lateral, ajustand astfel tensiunea asupra corpului. Cand orteza este fixata corect, tamponul sternal trebuie sa se afle la jumatate de inch sub nodul sternal, iar tamponul suprapubian va fi la jumatate de inch deasupra simfiza pubiana. Indicatii. TLSO cu hiperextensie Jewett se utilizeaza in tratamentul fracturilor usoare din zonele toracice inferioare si regiunea toracolombara. Aceasta orteza prezinta un suport lateral mai ridicat comparativ cu CASH. Contraindicatii. Aceste orteze nu sunt indicate pentru fracturile nestabilizate sau fracturile externe. Observatii speciale. Aplicarea unei presiuni excesive pe stern duc la obtinea unor rezultate nesatisfacatoare. Pentru ca aceasta presiune sa fie redistribuita trebuiesc aplicate tampoanele subclaviculare. Tip: Taylor si Knight Taylor Biomecanica. Ortezele Taylor si Knight Taylor ofera controlul felxiei, extensiei si o rotatie axiala minima pentru fiecare directie de miscare vis--vis de sistemul de presiune in trei
24

puncte. De exemplu, flexia este controlata de catre fortele directionate posterior cu ajutorul tampoanelor axiale si partea abdominala a ortezei, precum si de fortele directionate anterior prin tampoanele montate paraspinal. Model si Fabricatie. Modelul ortezelor Taylor constau intr-o banda pelvina superioara care se intinde peste planul sagital mijlociu si transversal zonei sacrate. Doua sisteme de prindere paraspinale se intind pana la coloana la baza scalpului. Partea din fata se intinde de la xifoid pana in zona pubiana. Exista sisteme de prindere care se intind din capatul partii posterioare peste partea axiala posterioara pana la bara scalpului sau pana la partea anterioara. Ortezele Knight Taylor prezinta suplimentar o banda toracica care se intinde de la sistemul de prindere pe sub unchiul inferior al scalpului pana la mijlocul planului sagital, iar sistemul de prindere lateral al fiecarei parti sunt conectate la banda pelviana si la banda toracica. Aceste benzi ofera un suport lateral suplimentar si un control al miscarii trupului. Indicatii. Aceste orteze au fost folosite ani de zile ca suport postchirurgical in fracturile traumatice, spondiloza, scolioza, stenoza, hernie de disc si infectii ale discurilor. In momentul de fata, specialistii prefera ortezele TLSO sub forma de jacheta datorita controlului mai bun asupra pozitiei corpului. Contraindicatii. Aceste orteze sunt contraindicate in fracturile nestabilizate care necesita imobilizare maxima. Observatii speciale. Presiunea pe centrimetru patrat este mai ridicata datorita latimii benzilor si sistemelor de prindere. Orteze Lombosacrale Tip: Corset Lombosacral Biomecanica. Corsetul Lombosacral (Figura 16-12) asigura izolarea trunchiului anterior si lateral, asigurand cresterea presiunii intraabdominale. Se poate obtine restrictia flexiei si extensiei prin adaugarea unor bare de otel in partea posterioara. Model si Fabricare. Aceste orteze sunt fabricate in mod normal din materiale care inconjoara trunchiul si soldurile. Ajustarile se fac cu ajutorul sunururilor laterale, anterioare sau posterioare. Incheieturile se pot face cu carlige si catarame (Velcro) sau carlige si elemente de fixare ochi sau ajustatoare. La modelele prefabricate sunt disponibile multe modele, cu posibilitatea de marire de 2 inch si sunt fabricate sa se potriveasca circumferintei corpului la nivelul soldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate pe tipul corpului, si fixate dupa marimea corpului prin indepartarea materialulul suplimentar. Cu toate acestea, barele de otel trebuiesc conturate pe forma corpului pentru a sustine reducerea londozei sau pentru a se evita o deformare. Corsetele fabricate pe comanda se pot realize pe baza unor masuratori foarte corecte a fiecarui pacient. Indicatii. Aceste orteze sunt frecvent prescrise pacientilor care au usoare dureri de spate.29 sunt folosite pentru hernie de disc sau pentru fortificarea muschilor lombari, si pentru controlul miscarilor brute ale trunchiului pentru controlul durerii dupa fixarea fracturii coloanei cu ajutorul rfrdtg.34 Contraindicatii. Aceste orteze nu ar trebui fi utilizate pentru fracturile nestabilizate, si pentru fracture sau complicatii in regiunea lombara inferioara. Observatii speciale. Utilizarea pe termen lung a corsetelor lombosacrale suc la cresterea mobilitatii in zonele de deasupra sau de sub zona protejata de orteza.26 De asemenea, o purtare indelungata poate duce la atrofiere musculara, ducand astfel la cresterea riscurilor de revenire la problemele anterioare. In acelasi timp, pacientii pot dezvolta o dependenta psihologica de aceasta orteza.15
25

Tip: Orteze de spate lombosacrale pentru scaun Biomecanica. Aceasta proteza (Figura 16-13) ofera limitarea flexiei, extensiei si flexiei laterale. De asemenea ofera si cresterea presiunii intraabdominala. Model si Fabricare. Aceasta orteza prezinta o banda pelviana care se intinde posterior si se intinde lateral pentru a ajusta linia anterioara si mijlocie sagitala. Capetele laterale se incadreaza la jumatatea distantei dintre creasta iliaca si trohanter. Marginea superioara a benzi toracice este la nivelul vertebrelor T9-T10 sau la distanta de unghiul inferior omoplatului. Benzile pelviene si toracice sunt conectate de doua dispozitive de prindere paraspinale legate posterior si lateral de fiecare parte la linie medosagitale. Ortezele pot fi fabricate din traditionalele bare de aluminiu invelite in piele, sau in material termoplastic modelate in aceasi forma. Curelele sunt prinse in multe moduri de cadru oferind o prindere buna intre partile anterioare si posterioare. Indicatii. Aceasta proteza este folosita adesea pentru probleme lombare patologice, incluziv boli degenerative ale discurilor, hernie de disc, spondiloza, si dureri de spate mecanice, si ca suport postchirurgical pentru laminectomii lombare, distectomii sau sudura oaselor.25 Contraindicatii. Nu sunt recomandate pentru fracture nestabilizate, sau complicatii ale zonei lombare superioare si ale zonei toracice. Observatii speciale. Curatarea adecvata a legaturilor paraspinale este necesara cand partea anterioara a ortezei este inasprita in timp ce pacientul se afla in pozitia sezut pentru a permite astfel reducerea lordozei lombare. O alta zona care trebuie urmarita si curatata este partea laterala a legaturilor care se intinde peste partea iliaca.

Orteze Sacroiliace Tip: Orteze Sacroiliace sau Orteze Sacrale Biomecanica. Ortezele Sacroiliace ofera izolarea anterioara si laterala a trunchiului, ajutand la restrictia anumitor flexii si extensii pelviene. Acestea mai au rost si de compresie a pelvisului. Model si Fabricare. Aceste orteze sut fabricate din materiale care invelesc pelvisul si coapsele. Unele modele include curele in zonele in care se pot face ajustarile, in timp ce altele folosesc bretele pentru ajustari. Incheietorile pot fi fabricate din carlige si catarame (Velcro) sau carlige si elemente de fixare ochi sau ajustatoare. La modelele prefabricate sunt disponibile multe modele, cu posibilitatea de marire de 2 inch si sunt fabricate sa se potriveasca circumferintei corpului la nivelul soldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate pe tipul corpului, si fixate dupa marimea corpului prin indepartarea materialulul suplimentar. Ortezele fabricate pe comanda se pot realize pe baza unor masuratori foarte corecte a fiecarui pacient. Indicatii. Aceasta orteza este frecvent prescrisa ca suport pentru pacientii cu fracturi pelvine sau suele sau fracturi ale simfizului pubian. Cotraindicatii. Aceste orteze nu as trebui sa fie folosite in cazul fracturilor nestabilizate si in cazul fracturilor sau defectelor in zona lombara.

Scolioza

26

Scolioza idiopatica (infantile, juvenila sau adolescentina), congenitala si neuromusculara, prezinta diferite etiologii, abordari medicamentoase si rezultate. Scolioza idiopatica este cea mai des intalnita.30 Scolioza idiopatica infantile este in general diagnosticata pacientilor nou nascuti pana la varsta de 3 ani, cea juvenila la varsta de 4 ani pana la pubertate, iar cea adolescentina la pubertate in urma unor analize atente. La evaluarea scoliozei idiopatice nu ar trebui sa iasa in evidenta modificari/ anomalii ale vertebrelor, tumori ale coloanei sau alte anomalii neurologice. Multe cazuri nu evolueaza pentru o perioada lunga de timp, progresand in timpul cand sunt simtite prezenta osteoporozei si degenerari ale coloanei o data cu inaintarea in varsta. Curburile progresive trebuiesc tratate, insa nu exista evidente clare ca scolioza poate fi tratata prin stimularea electrica, suplimente alimentare, exercitii sau tratament chiropractic. Sunt rezultate care indica ca aplicarea unei orteze poate incetini progresia scoliozei idiopatice, acesta fiind o alegere a unui tratament nechirurgical. Scolioza idiopatica juvenila se aseamana foarte mult cu afectiunile pulmonare la adulti si cu moartea pacientului. Tratamentul pentru aceasta afectiune trebuie sa inceapa cand unghiul curburii ajunge la 25 de grade. Dearece predomina curba toracica, orteza cea mai buna este cea de tip Milwaukee comparativ cu TLSO. Proteza Milwaukee (CTLSO) are sectiunea pelviaza in stransa legatura cu creasta iliaca si zona cervicala lombara. Trei sisteme de prindere (unul anterior si doua posterioare) conecteaza inelul de la gat de mulajul de la gat si dispozitivul occipital. Proteza Boston este de tipul TLSO care utilizeaza module simetrice standardizate eliminand astfel probarea protezelor. Aceasta se intinde de sub zona sanilor pana la inceputul zonei pelviene iar in zona posterioara de la baza gatului. Are capacitatea de a mentine flexia zonei lombare prin cresterea presiunii in abdomen, aceasta fiind cea mai populara proteza TLSO. Scolioza idiopatica adolescentina este cea mai frecventa afectiune pentru care este necesara utilizarea unei orteze., in general pentru curburi cuprinse intre 25 si 45 de grade. Curburile cu varful la T9 sau mai jos pot fi ameliorate cu o orteza TLSO. Curburile cu o regiune mai mare de intindere necesita o orteza Milwaukee. O singura curbura lombara se poate trata cu o proteza lombosacrala.8 Scolioza congenitala este a doua anomalie vertebrala descoperita la nastere. Se pot observa lipsa partilor componente ale vertebrelor (ex. hemivertebre) sau lipsa unui segment din vertebra (vertebre blocate) sau o combinatie din aceste doua. Scolioza congenitala este asociata cu o dezvoltare deficitara a embrionului si sunt asociate su dezvoltari anormale si in alte sisteme sau organe cum ar fi cel renal, urinar si cardiac, care trebuiesc verificate cu atentie.19 Alta boala asociata cu scolioza este boala neuromusculara. Prevalenta scoliozei in acest sistem al populatiei este mai mare decat in cea cu scolioza idiopatica, de la 25% la 100%. La copii cu leziuni ale maduvei spinarii aproape 100% dintre ei au scolioza. In prezenta bolilor neurologice, scolioza progreseaza mult. In cazul adultilor, curburile scoliozei tind sa fie benigne, de tipul literei C, si au tendinte foarte mici sa progreseze pana la cauzarea problemelor cardiopulmonare. Progresia curburii se intampla la adulti si este specifica scoliozei. Spasticitatea si neputinta pot fi prezente in functie de localizarea neuronilor implicati. In acest grup cel mai frecvent este intalnita implicarea multisistemelor deoarece aceasta boala nu se localizeaza doar la coloana vertebrala. Trebuiesc luat in seama existenta contracturilor, dizlocarilor ale soldului, anormalitati senzoriale, retard mintal si ulcer nervos.14 Scolioza poate progresa indiferent daca se utilizeaza o orteza, in aceste cazuri fiind necesar abordarea chirurgicala. Un alt factor foarte important care trebuie luat in considerare inainte de operatie sunt afectiunile pulmonare,in cazul unui pacient cu afectiuni
27

neuromusculare. Inainte de operatie trebuie evaluata capacitatea vitala fortata si volumul respirator fortat pe secunda care nu ar trebui sa fie mai mic de 40% din valoarea indicata pentru varsta pacientului. Alte operatiuni sunt amanate pe cat posibil pana la atingerea maximului de crestere a coloanei (>10 ani). Daca apar afectiuni pulmonare, se poate lua decizia unei operatii inainte de vreme.20 Duval-Beaupere7 a urmarit progresia pe termen lung a scoliozei si a observat ca o progresie accelerata a curburii se intampla in perioada de crestere brusca. A notat ca, cu cat un copil este la o varsta mai mica, cu atat riscul de progresie a curburii creste datorita timpului lung de crestere pe care il are un copil. De asemenea s-a demonstrat ca, cu cat curbarea este mai mare cu atat va creste si progresia bolii.14 Curburile sunt masurate de la 5 la 29 de grade iar in intevalul 20-29 de grade progresia curburii este la 100% dintre pacienti. Doar 50% dintre curburile aflate intre 5 si 19 grade tind sa progreseze. Progresia curbelor a fost explicata utilizand teoria Euler a flambajului elastic a coloanei zvelte.31 Fortele axiale compresive cauzeaza evident curbarea coloanei. Acestea sunt asociate cu cresterea in greutate si in inaltime si este mai mare in special in perioada de crestere brusca. Cresterea in inaltime si greutate se intampla concomitant, iar prin sinergism pot produce curbarea coloanei. Mai multi autori au remarcat ca in cazul copiilor cu o cubare mai mare creste riscul dezvoltarii acestei boli comparative cu copii a caror curbura este mai mica. Momentul unei operatii pentru un copil cu scolioza este controversat. Un copil cu o curbura mai mare de 45 de grade care este inca in perioada de crestere, sau un copil care nu poarta o proteza sunt in situatia de a dezvolta o crestere a curburii si pot fi luati in consideratie pentru o operatie.

Tip: Orteze Toracolombosacrale Low-Profile pentru Scolioza Proteza Boston, Orteza Miami, Proteza Wilmington Biomecanica. Ortezele TLSO Low-Profile pentru scolioza (Figura 16-14) ofera o miscare dinamica utilizand trei principii (controlul punctului final, o incarcare transversala si corectia curburii) pentru a prevenii progresia curburii si pentru a stabiliza coloana cervicala. Model si Fabricatie. Utilizarea ortezelor sau a altor dispozitive in vindecarea curburii scoliozei structurale au fost raportate inca de la Hippocrate.18 In literatura de specialitate sunt descrise foarte multe tipuri de orteze. Orteza Milwaukee a fost descrisa anterior si este una dintre cele mai bune pentru aceste probleme. De 30 de ani este demostrata utilitatea folosirii ortezelor TLSO low-profil ca un tratament nechirurgical in scolioza idiopatica. Cea mai utilizata dintre orteze este proteza Boston introdusa de Hall si Miller10 in 1975.3 acest sistem este valabil pentru ortezele prefabricate care sunt disponibile in 30 de marimi si pot fi comandate in urma masurarii dimensiunilor; aceasta trebuie sa se potriveasca perfect pentru pacient. Aceste modele se pot potrivi la aproximativ 85% dintre pacienti. Sase dintre marimile acestor orteze se potrivesc in proportie de 60% la pacientii care au nevoie de aceste orteze.9 De asemenea, aceste orteze se pot fabrica si pe comanda dupa un mulaj al pacientului. Liniile materialului sunt stabilite dupa curburile pacientului; acestea sunt facute sa ofere o anumita presiune in zone specifice care sa maximizeze o corectie fortata, si in acelasi timp trebuie sa fie cat mai putin vizibile de sub hainele pacientului.
28

Indicatii. Aceste orteze sunt recomandate pentru pacientii cu un schelet in perioada de crestere si pentru a evita progresia scoliozei idiopatice toracice sau toracolombara cu grade cuprinse intre 25 si 30 (masurate prin metoda Cobb) iar capatul acesteia sa fie la nivelul T7 sau mai jos.5 Contraindicatii. Aceste orteze nu sunt indicate pacientilor care prezinta o curbura mai mare de 40 de grade iar scheletul este in perioada de crestere, sau pentru curburi de peste 50 de grade la persoanele mature. Aceste doua tipuri de pacienti sunt candidate pentru interventii chirurgicale.6 Observatii speciale. Scolioza idiopatica se observa in general la femeile adolescente. Regimul de tratament chirurgical sau nechirurgical lasa amprente asupra familiilor acestor pacienti. Pentru ca tratamentul sa aiba success, specialistul trebuie sa fie sensibil, incurajator, cinstit si sa ofere informatii corecte pacientului si familiei acestuia. Succesul oricarui sistem ortopedic depinde de conformitatea acesteia cu programul pacientului. Multi pacienti trebuie sa poarte aceste orteze 23-24 ore pe zi pentru ca rezultatul sa fie vizibil. Unii fizicieni recomanda o pauza a purtarii ortezei in care sa se practice activitati atletice, inot sau cu alte ocazii speciale, iar acest fapt se pare ca imbunatateaste sentimental de acceptare a acestor proteze. Tehnologii Viitoare. Design Asistat Compiuterizat si Fabricare Asistata Compiuterizat Tehnologiile sunt disponibile pentru a ajuta specialistii sa imbunatateasca modelul si fabricatia precum si reducerea masuratorilor ortezei invasive pentru pacient. Dezvoltarea Design-ului Asistat Compiuterizat (CAD) di Fabricarea Asistata Compiuterizat (CAM) a ajutat in scaderea timpului fabricatiei unei ortoze comparative cu acum cativa ani. Biosculptor BioScanner este unul dintre sistemele CAD-CAM disponibile (Figura 16-15). (Informatii despre Biosculptor BioScanner se pot gasi online la http://www.biosculptor.com) Acesta combina CAD, scanarea laser, imagistica tridimensiunara si tehnologia de detectare a miscarii in fabricarea ortezelor si dispozitivelor protetice. Aceasta este o metoda care se incadreaza intre alternative si traditionala. Partile corpului implicate in fabricarea ortezei sunt scanate cu ajutorul unei baghete de scanare, care contine incorporate un dispozitiv de detectie a miscarii. Mai apoi este transmisa unui computer o imagine tridimensionala a partii corpului scanate iar software-ul interpreteaza datele. Cu acest aparat poate fi scanata orice parte a corpului. Nu sunt limitari in dimensiunea segmentului. Pe corp este atasat un transmitator in miniatura care sesizeaza fiecare miscare. BioScanner este capabil sa ilustreze imagini negative si positive, permitand specialistului sa aleaga tehnica potrivita fiecarui pacient. Utilizand o tehnologie de scanare prin geam de sticla, metoda imbunatateste acest scanner permitand specialistului sa pozitioneze corpul orizontal pentru ortezele TLSO. BioScanner-ul corecteaza imediat refractia. Precizia cu care acest program preia imaginile este de 0.178 mm. acesta ofera specialistului masuratori tridimensionale corecte si detaliate. Pentru jachetele spinale, pacientii pot fi scanati stand intinsi pe spate apoi cu fata in jos. O obtiune a soft-ului permite scanarea unei singure emisfere, compiuterul dezvoltand cealalta emisfera si completand imaginea. Celelalte metode de analiza au devenit invechite datorita dezavantajelor sistemului de scanare: acesta nu produce dezordine se poate realiza rapid cu dureri minime suferite de pacient si este mult mai exacta. Modificarile asupra modelelor compiuterizate se pot realiza inaintea inceperii fabricarii protezelor. Acuratetea masuratorilor care dau informatii despre detaliile suprafetei sunt adesea in avantajul distributiei dau a modificarilor mecanice. Scanarile pacientilor sunt pastrate in data
29

de baze permitand o repotrivire rapida si o justificare medicala concreta asupora necesitatii schimbarii protezelor prin demonstrarea schimbarilor corpului pacientului. Stimularea Osoasa Stimulatorul de crestere a oaselor SpinaLogic CMF este portabil, functioneaza pe baterii, este microcontrolat si neinvaziv indicat pentru tratament electromagnetic aditional in operatii ale coloanei vertebrale lombare primare pentru unu sau doua nivele (Figura 16-16). (Informatii despre SpinaLogic CMF sunt disponibile pe site-ul DJO, Inc: http://www.djortho.com ). Astazi sunt in folosinta mai multe tipuri de dispozitive de stimulare osoasa. Unele sunt utilizate in paralel cu ortezele spinale neinterferand cu controlul pe care o orteza il ofera sau cu tratamentul pe care l-a prescris fizicianul. Unele dintre beneficiile strimulatoarelor osoase sunt: (1) sunt usoare, confortabile si usor de utilizat; (2) pot fi utilizate chiar si dupa o interventie chirurgicala anterioara sau posterioara; si (3) nu sunt invasive. Acest tratament s-a demosntrat a oferi 21% puncte de imbunatatire a sanatatii comparative cu cazurile in care nu s-a folosit. Ajuta la vindecarea singura a corpului. Rezumat Prescrierea corecta, constructia si fixarea unei orteze spinale este un process foarte complicat. Este foarte important construirea unui plan complet, clar si agreat de pacient in acest scop. Succesul este foarte limitat daca nu exista acordul si intelegerea proceselor si scopului. In Statele Unite, o echima tipica ortopedica implica pacientul, ortopedul, fizioterapeutul si terapistul. Experienta si cunostintele dobandite in echipa produc o probabilitate maxima ca orteza sa contribuie la scopul terapeutic general pentru pacient.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare Orteza este definit drept un dispozitiv ataat sau aplicat pe suprafaa extern a corpului cu rolul de a-i mbunti funcia, de a-i limita sau de a-i ameliora micarea, sau de a susine un segment corporeal. Ortezele membrelor inferioare sunt indicate pentru a asista mersul, pentru a scade durerea, pentru a reduce suprafaa portant, pentru a controla micarea, i pentru a minimiza progresia deformrii. Ortezele membrelor inferioare ajut persoanele care nu sunt spitalizate n mbuntirea mobilitii, iar pe cei spitalizai pentru a se deplasa n siguran. Accesoriile pentru mers se pot utiliza n combinaie cu ortezele pentru membrele inferioare pentru a facilita deplasarea n siguran a pacienilor. Accesoriile pentru mers reprezint extensiile ale membrelor superioare dar sunt discutate n acest capitol datorit rolului lor n mers. Principiile ortezelor membrelor inferioare. Ortezele ar trebui s fie utilizate n managementul diferitelor patologii. Ca n orice alt domeniu al medicinei, algoritmul terapeutic ar trebui s se bazeze pe criterii de diagnostic specifice i obiectiv terapeutic prestabilit56. Plasarea ortezelor articulare ar trebui sa urmeze modelul anatomic. Csua 15-1 descrie acest principiu, precum i alte principii comune sistemelor de ortezare ale 30

membrelor inferioare. De exemplu, un genunchi care are tendina la hiperextensie sau genunchiul din spate, poate fi tratat cu o ortez pentru genunchi care se aplic for i susinere n zona posterioar a genunchiului, dar de asemenea, aplic for i anterior de-a lungul piciorului i al coapsei. Acest tip de ortez asigur un control adecvat al genunchiului prin exercitarea acestor fore att proxima i distal ct i asupra articulaiei genunchiului. Terminologie pentru ortezele membrelor inferioare Ortezele sunt frecvent i incorect denumite i ortetice. Ortetic este adjectivul derivat de la substantivul ortez. Termenul de ortez poate fi nlocuit i cu dispozitiv ortetic. O ortez este confecionat ntr-un laborator ortetic. Terminologia utilizat pentru membrele inferioare este de asemenea n mod frecvent eronat. Termenul de extremitate inferioar se refer n mod specific la picior. Termenul gamb ar trebui utilizat cu referire la poriunea membrului inferior ntre genunchi i articulaia gleznei. Coapsa este situat ntre old i articulaia genunchiului. Membrul inferior se refer la coaps, gamb i picior. Anomaliile patologice de ax ale membrelor inferioare au fost de asemenea considerate n mod incorect deformari varus i valgus ale genunchiului i oldului. Deformrile varus i valgus ale labei piciorului sunt descrise ambele pentru partea din spate ct i pentru cea din fa a membrului.Picioarele ncovoiate sunt de fapt genu varum. Deformarea oldului reprezint coxa valga sau coxa vara. Ortezele membrelor inferioare sunt denumite n general prin prescurtri. Nomenclatura ortetic standard folosete prima liter a fiecrei articulaii pe care orteza o traverseaz din partea proximal spre cea distal. Enumer apoi prima liter a membrului de care este fixat (de exemplu F de la foot). La sfrit este folosit litera O de la ortez. Deci, AFO desemneaz o ortez glezn-picior, KAFO, o orteza pentru genunchi-glezna-picior, iar HKAFO orteza pentru old-genunchi-gleznpicior. Literatura ortetic folosete o terminologie medical variabil. Pentru calcaneu se folosete frecvent termenul de os calcis. Deformarea n flexie plantar a piciorului este denumit deformare equin. Torsiunea i rotaia sunt considerate n mod incorect sinonime. Torsiunea se refer la rsucirea unei poriuni a membrului. Rotaia unui membru are loc doar la nivel articular. Pronaia semnific micarea din extern ctre interior, n timp ce supinaia reprezint micarea de rsucire ctre nafar. Verificarea reprezint examinarea pacientului dup ce ncepe s foloseasc orteza. Papucii/nclmintea

31

Scopul de a purta papuci este cel de a proteja picioarele. Piciorul normal nu necesit sprijin din partea papucilor. Talpa ar trebui s fie flexibil pentru a nu interfera cu biomec anica normal a piciorului. O modalitate practic de a ne asigura c papucul are o lungime adecvat este de a determina dac degetul arttor se poate plasa ntre haluce i vrful papucului.
58

Prezena calusului

indic suprafee de friciune datorit unor papuci de dimensiune nepotrivit. Prezena btturilor indic zone de friciune peste proeminene osoase, cel mai adesea cauzate de papuci prea strmi. Papucii din piele sunt o alegere bun pentru toate tipurile de activitate. Acest tip de nclminte ofer fiabilitate n timp, asigur ventilaia i se muleaz pe curburile piciorului. O bun pereche de pantofi poate elimina de multe ori necesitatea unor orteze pentru picior i ar trebui s fie luat n considerare naintea unei prescripii medicale ortetice. Alctuirea papucilor Dou tipuri de papuci sunt de obicei purtai: Blucher i Bal (Figura 15-1). Limba este o parte din cput la papucii Blucher. Sfeturile se suprapun peste cput. Papucii Blucher sunt recomandai pentru pacienii care au nevoie de orteze pentru c au mai mult spaiu pentru a ncla i descla piciorul cu ortez din cauza gtului deschis.
63

La papucii de tip Bal, sferturile se unesc. Cputa este

cusut peste sferturi limitnd astfel capacitatea papucului de a deschide i a acomoda orteza. Box 15-1 Principiile ortezrii membrelor inferioare 1. Utilizai-le numai dup cum este indicat i pentru att timp ct este necesar. 2. Orteza trebuie s permit micarea articulaiei ori de cte ori este posibil i adecvat. 3. Ortezele ar trebui s fie funcionale n toate etapele mersului. 4. Orteza de glezn mobil trebuie s fie centrat peste vrful maleolei interne. 5. Orteza de genunchi mobil ar trebui s fie centrat peste proeminena condilului femural intern. 6. Orteza de old mobil trebui s fie ntr-o poziie care permite pacientului de a sta n poziie vertical la 90 de grade. 7. Compliana pacientului crete cu gradul de confort, aspectul cosmetic i funcionalitatea ortezelor

Ortezele labei piciorului Ortezele labei piciorului variaz de la talonete accesibile n farmacii sau n magazinele de echipamente sportive pn la orteze personalizate fabricate de un ortezist. Eficacitatea unei orteze depinde de un diagnostic corect al patologiei piciorului, selecia corespunztoare a materialului ortetic i modelarea corespunztoare. Ortezele picioarelor afecteaza forele reactive ale solului care 32

acioneaz asupra articulaiilor membrelor inferioare. Ele au, de asemenea, efect asupra componentelor rotaionale ale mersului (Figura 15-2). Afeciunile uoare pot fi tratate cu orteze care nu necesit prescripie medical. Problemele mai grave ct i cele cronice necesit orteze personalizate.
61

Acestea sunt accesibile n trei tipuri.

Cele mai simple sunt folosite n ortezele fr prescripie medical. Ortezitii de obicei ofer orteze semi-rigide, care confer mai mult sprijin dect cele mai simple, dar absorb ocul. O ortez rigid este indicat doar pentru o problem care necesit o consolidare puternic pentru a controla o defromare. Pentru a face o ortez personalizat, articulaia subtalar trebuie plasat ntr-o poziie neutr nainte de fixare. Aceast poziie minimalizeaz anomaliile legate de laba piciorului i rotaia gleznei, precum hiperpronaia i este de asemenea poziia n care piciorul funcioneaz cel mai bine. 41 Poziia subtalar neutr este folosit pentru a trata boli asociate cu hiperpronaia incluznd piciorul plat i sindromul dureros patelo-femural.
9, 48

Piciorul este nvelit ntr-un agent de desprire precum

stockinette sau folie de plastic transparent. Piciorul este apoi nfurat n benzi de ipsos sau benzi din fibr de sticl i lsat ca acestea s se ntreasc. nveliul din fibr de sticl este de asemenea folosit pentru cazuri ortetice dificile n care acesta poate fi folosit drept o ortez temporar pentru a determina dac mulajul controleaz corespunztor deformarea. Acest mulaj negativ este apoi ndeprtat pentru a permite unui mulaj pozitiv de a fi fcut din mulajul negativ. Mulajul pozitiv poate fi modificat pentru a crete eficacitatea ortezei. Orteza obinuit este obinut prin nclzirea i ajustarea (adesea prin folosirea unui vacuum) plasticului la mulajul pozitiv. Studiile nu au determinat viabilitatea n timp i eficiena unei orteze. Orteza trebuie examinat la fiecare vizit de control pentru a determina cnd este necesar una nou. Condiii obinuite ale labei piciorului Platfus (picior plat) Ameliorarea durerii este obinut prin controlul pronaiei excesive a labei piciorului. Pronaia labei piciorului poate fi definit drept rotaia labei piciorului de-a lungul axei longitudinale cu diminuarea boltei plantare. Pronaia labei piciorului este o component a eversiunii. Eversiunea cuprinde pronaia din articulaia subtalar, dorsiflexia la nivelul articulaiei gleznei i abducia labei piciorului din articulaiile tarsometatarsiene. Cheia pentru corecia excesul de pronaie este controlul calcaneului pentru a pstra articulaia subtalar ntr-o poziie neutr. Platfusul se poate datora unor anomalii precum ar fi torsiunea intern excesiv atibiei (care duce la pronaia labei piciorului) sau la mal-alinierea calcaneului. Interaciunea dintre tibie i laba piciorului la nivelul jonciunii subtalare permite patologiei altor segmente s provoace micarea ctre interior a labei piciorului (a se vedea figura 15-2). 33

Reducerea pronaiei se efectueaz prin meninerea calcaneului i a articulaiei subtalare n poziie corect. Articulaia subtalar trebuie s fie ntr-o poziie neutr n timpul procesului de realizare a mulajului. Poziia neutr a articulaiei subtalare previne deformrile rotaionale asociate cu pronaia excesiv sau supinarea (a se vedea figurile 15-2, C i D). Elevaia calcaneului anteromedial exercit o mpingere n sus nspre sustenaculum tali pentru a preveni micarea ctre interior. 6 Orteza ar trebui extins dincolo de capetele metatarsale pentru a oferi o mai bun prghie n controlul deformrii. O ortez fcut la comand pentru laba piciorului conceput pentru a preveni hiperpronaia este menionat drept o ortez UCBL (sau UCB) de la Laboratoarele de Biomecanic ale Universitii din California, n care prima ortez de acest gen a fost conceput n 1940. Exist dou tipuri de greeli comune constatate la ortezele pentru laba piciorului fcute la comand. n primul rnd, nu sunt fcute de orteziti, cei care sunt cei mai n msur de a realiza orteze pentru laba piciorului. n al doilea rnd, unele orteze fcute la comand nu nglobeaz calcaneul, ci servesc mai degrab drept platform pentru staionare. Ortezitii trebuie s extind orteza proximal suficient pentru a ngloba i controla articulaia subtalar n timpul mersului. Unele cazuri de platfus se datoreaz hiperlaxitii ligamentelor labei piciorului. n aceste cazuri un talonet medial longitudinal poate fi de ajutor n uurarea durerii. Folosirea unui talonet care este prea nalt poate cauza disconfort. nlimea talonetului va fi ajustat pe msur ce piciorul dezvolt toleran la noua biomecanic. O extensie de tip toc Thomas (termen pentru creterea lungimii mediale a clciului) poate oferi de asemenea sprijin medial, mai ales pentru indivizii cu greutate ridicat. Un sfat practic pentru alergtorii care au hiperpronaie sau platfus este de a achiziiona o pereche de pantofi sport cu un toc mediu ferm with a wide last at the shank (vezi figura 15-1). Aceste aplicaii ajut la pevenirea pronaiei la nivelul articulaiei subtalare.

Pes cavus (picior scobit congenital) O complicaie tipic pentru pes cavus este presiunea excesiv asupra clciului i capetelor metatarsiene, determinnd durere. Acestea pot fi prevenite prin realizarea nlimii suportului longitudinal destul de nalt pentru a umple spaiul dintre talpa papucului i talonet pentru a distribui greutatea mai eficient. Greutatea ar trebui de asemenea s fie egal distribuit peste capetele metatarsiene. Ridicarea este extins doar pentru zona capului metatarsian pentru a ajuta la distribuirea i atenuarea presiunii asupra ariei metatarsiene. Punctul culminant al scobiturii este localizat la articulaia talonavicular deoarece nu exist o tendin depronaie precum n pes planus. Dac tibia este rotit extern (vezi figura 15-2), acest lucru poate da aspectul unei scobituri crescute deoarece laba piciorului supineaz i prile laterale ale labei piciorului i asum responsabilitatea unei greutii portante adiionale. n aces caz o ortez a labei piciorului este modelat cu articulaia subtalar ntr -o poziie neutr pentru a preveni producerea unui exces de supinaie.

34

Durere plantar anterioar (Metatarsalgia) Ameliorarea durerii la nivelul labei piciorului este realizat prin distribuia suprafeei portante pe o poriune proximal capetelor metatarsienelor. Aceasta poate fi fcut fie prin modifcri interne sau externe. Un suport metatarsian poate fi plasat n nclminte n apropiere de al doilea, al treilea i al patrulea cap metatarsian. De asemenea ar trebui s fie proximal aspectului lateral al primului cap metatarsian (Figura 15-3). O bar metatarsian este recomandat n cazurile n care laba piciorului este prea sensibil pentru a tolera un suport n papuc. Aceasta are de obicei o grosime de inch. Marginea distal ar trebui s fie poziionat proximal de capetelor metatarsienelor. Este adesea confecionat din piele sau neopren.
35

Poate fi folosit pentru durerea plantar asociat cu piciorul

scobit congenital. Un balansier (figura 15-4) poate fi folosit pentru durerea plantar anterioar pentru a reduce forele aplicate n regiunea metatarsian. Prevenirea durerii plantare anterioare ar trebui s fie explicat pacienilor. Pacienii ar trebui s evite pantofii cu tocuri nalte sau vrfuri ascuite, care plaseaz stresul excesiv pe capetele metatarsienelor. 4 Durerile de clcie Zona dureroas poate fi atenuat prin utilizarea unei orteze are sa ajute la distribuia greutii. Garniturile de cauciuc sub form de toc pot fi aplicate n interiorul papucilor pentru a uura disconfortul minor.O pingea calcanean este recomandat pentru cazurile n care piciorul este prea sensibil i nu tolereaz un suport n pantof. Bara calcaneal este plasat distal fa de zona dureroas pentru a evita preluarea ntregii greuti de ctre calcaneu. Acelai lucru poate fi realizat cu un pantof care are un resort pentru toc asezat anterior calcaneului (vezi figura 15-4, A). Aplicarea unui balansier poate fi de asemenea folosit pentru a ajuta atacul cu talonul la iniierea mersului diminund durerea(vezi figura 15-4, B). Ambele tipuri de nclminte sunt acum disponibile n comer. O cauz frecvent a durerilor de clci de-a lungul calcaneului anteromedian este fasciita plantar. Durerea apare n zona de fixare a fasciei de-a lungul marginii mediane a clciului.39 Punctul de sensibilitate este localizat de-a lungul calcaneului anteromedian. Este frecvent la persoanele cu hiperproneaz piciorul n mers, plasnd stres excesiv pe curbura median longitudinal. O ortez fcut la comand cu articulaia subtalar n poziie neutr (aa cum a fost descris pentru pes planus) ajut la prevenirea legnrii spre interior excesive i reduce stresul exercitat de -a lungul curburii proximale. O ortez personalizat UCB este indicat n cazurile n care tratamentul amplu ar trebui s includ folosirea unei perechi de papuci cu un toc median ferm (vezi figura 15-1). O intervenie ortetic suplimentar pentru fasciita plantar este aplicarea unor atele pe timpul nopii, care sunt prefabricate AFO plasate la cteva grade de dorsiflexie.16, 42 Acest ajutor ofer fasciei 35

plantare i flexorilor plantari o ntindere terapeutic pe timpul orelor de somn, asigurndu -i pacientului cteva ore de ntindere pasiv zilnic. Acest echipament este recomandat att timp ct este necesar, pn ce pacientul este asimptomatic (Figura 15-5). Fasciita plantar este de asemenea frecvent la pacienii cu curburi mari ale boltei plantare. Pentru aceti pacieni, curbura boltei plantare este expus stresului determinat de ncrcarea din mers. Acest lucru poate fi tratat cu un suport superior pentru curbur care ajut la distribuirea presiunii de -a lungul curburii mediane longitudinale. Entezitele calcaneene sunt adesea confundate cu sursele de durere pentru clcie. Pintenii calcaneeni de la nivelul inseriei fasciei plantare sunt rezultatul stresului mecanic acionnd asupra fasciei i nu reprezint sursa durerii.34 Pintenii inferiori ai clciului au substrat degenerativ, sunt legai de vrstele naintate i nu determin durere. Flecurile pot atenua durerile la nivelul inseriei tendonului lui Ahile prin scderea ntinderii plasate pe tendonu (prin meninerea muchilor plantari ai articulaiei gleznei flexai). Flecurile pot fi folosite pentru a trata durerea asociat cu entezita, o reacie inflamatorie la inseria tendonului n periostul calcanean. Pentru entezit, un flec trebuie folosit sptmni nu luni pentru a preveni dezvoltarea unei contracturi n flexia plantar. Flecurile pot fi de asemenea de ajutor pentru a trata spasticitatea sau contractura flexiei plantare prin creterea nlimii totale a tocurilor pentru a se asigura c pacientul are contact cu clciul nainte de a atinge cu partea anterioar n timpul mersului.

Durerea la nivelul degetelor Scopul interveniei ortetice n durerea degetelor de la picioare este scderea durerii prin imobilizare. Aceasta se realizeaz prin incorporarea unor talonete din fibre de carbon de -a lungul tlpii papucilor. n mod alternativ o tija de oel poate fi extins nainte pentru a reduce mobilitatea articulaiilor distale, mai ales dac sunt folosite componente din metal AFO. Afeciunile asociate cu durerea degetelor sunt hallux rigidus, guta i artita.

Inegalitatea membrelor inferioare Inegalitatea membrelor inferioare ar trebui mai nti s fie evaluat printr-o msurare corespunztoare. Lungimea adevrat a membrului inferior este msurat de la nivelul spinei iliace antero-superioare pn la captul distal al maleolei medianei. Lungimea aparent a membrului inferior este msurat de la simfiza pubic sau ombilic pn la captul distal al fiecrei maleole. Acesta ar fi anormal n cazurile n care adevrata lungime a piciorului este normal dar oblicitatea pelvin este prezent secundar unor condiii precum scolioz, fractur pelvic sau ntindere muscular. Nu exist literatur medical pentru tratarea durerii joase de spate asociat cu aa -numita inegalitate a 36

membrelor. Nu este recomandat dect dac a avut loc o traum, precum o fractur de femur, rezultnd o diferen de lungime. Diferena mai mic de inch nu necesit corecie. Diferena lungime-picior nu este niciodat pe deplin corectat. Cel mult 75% din diferen ar trebui s fie corectat. Primii inch ai diferenei pot fi ajustai cu un manon pentru clci. Corecia adiional necesit clciul s fie construit extern. Pingeaua ar trebuie de asemenea s fie construit proporional atunci cnd clciul este construit extern pentru a conferi un mers confortabil, stabil.

Osteoartrita genunchiului Dei osteoartrita genunchiului nu este o deformare a piciorului, este menionat aici deoarece durerea asociat poate fi uurat cu ajutorul ortezelor. Ortezele piciorelor altereaz forele de reacie gravitaional afectnd articulaiile proximale, precum cea a genunchiului i aceast legtur ar trebui s fie luat n considerare atunci cnd se prescrie o ortez. Perniele laterale pentru clci pot fi folosite pentru tratamentul osteoartritei atunci cnd este prezent ngustarea compartimentului medial. Perniele pentru clci folosite au inch, sunt mai groase pe margine i conice median. Scderea durerii s-a observat la 74 din 121 genunchi de la 85 de pacienti luai n studiu.15 Scderea durerii a fost obinut mai frecvent la pacienii cu osteoartrit moderat, dar s-a demonstrat i la unii pacieni care prezentau obliterarea total a spaiului articular. Perniele folosite au lrgit modul de mers. Aceast ortez nu s-a studiat pe pacienii cu afeciuni ale meniscului medial, dar ar putea duce la reducerea durerii cu compartimentare mediala.

Papucii pediatrici Papucii pentru copii ar trebui s aib un design simplu. Pentru a facilita mersul nu trebuie s prezinte tocuri. Sunt recomandate pingele moi pentru a permite dezvoltarea normal a piciorului. Teniii sunt adecvai pentru majoritatea copiilor. Papucii trei sferturi vor sta mai bine pe piciorul copiilor n primii ani de via. Este o greeal des ntlnit cea conform creia copiii trebuie s poarte papuci cu talp joas. Platfusul este de obicei ntlnit la bebelui, foarte des ntlnit la copii i ocazional la aduli.50 Platfusul se mbuntete n timp, n parte datorit pierderii grsimii subcutanate i reducerii elasticitii articulaiilor care apare o dat cu creterea i maturizarea modului de a merge. Tratamentul intesiv cu nclminte corectoare sau inserii pentru o perioad de 3 ani nu a alterat dezvoltarea normal a piciorului la 129 de copii cu vrste cuprinse ntre 1 i 6 ani. 58 Schimbarea frecvent a numrului la nclminte este necesar n primii ani de via.59

Ortezele pentru glezne

37

Ortezele pentru glezne sunt cele mai des ntlnite orteze. Ele sunt confecionate din metal sau plastic pentru a controla micarea gleznei. Ortezele de glezn din metal sunt contraindicate copiilor deoarece greutatea lor poate cauza rotaia extern a tibiei. Ortezele de glezn din pastic sunt cele mai ntlnite la toate clasele de vrst. Ortezele pentru glezne ofer stabilitate mediolateral.17 Dei ortezele pentru glezne pun mai mult acentul pe controlul dorsiflexiei i a flexiei plantare, micrile de la nivelul articulaiei subtalare sunt de asemenea influenate semnificativ de biomecanismele mersului. Inversia include supinarea la nivelul articulaiei subtalare, aducia la nivelul articulaiei tarsometatarsiale i flexia plantar la nivelul articulaiei gleznei, din care rezult poziia varus equin a piciorului. Eversiunea include pronaie la nivelul articulaiei subtalare, abducia piciorului la nivelul articulaiei tarsometatarsian i dorsiflexie la nivelul articulaiei gleznei, rezultnd poziia valgus a piciorului. Rotaia la nivelul articulaiei subtalare este de asemenea acompaniat de rotaia tibei (vezi Figura 15-2). Ortezele pentru glezne pot de asemenea stabiliza genunchiul n timpul mersului.23 Ele sunt prescrise pentru afeciuni ale stabilitii genunchiului, precum genu recurvatum.O ortez pentru genunchi trebuie luat n considerare pentru afeciuni ale genunchiului, mai ales atunci cnd exist o problem curent la nivelul genunchiului sau a articulaiei subtalare. O prescripie pentru o ortez pentru glezn ia n considerare influena ortezei asupra labei piciorului, gleznei i genunchiului n toate planurile de micare. Este foarte important de amintit faptul c flexia plantar creeaz o extensie a genunchiului i dorsiflexia creaz o flexie a genunchiului.

Ortezele din metal pentru glezne Ortezele de metal pentru glezne sunt folosite mai puin dect cele de plastic. Ele sunt discutate din urmtoarele considerente: 1. Majoritatea cercetrilor referitoare la influena biomedical a ortezelor pentru glezne asupra mersului au fost fcute cu orteze din metal. Aceste principii se aplic de asemenea asupra ortezelor de plastic. 2. Componentele de metal (mai ales articulaiile) sunt folosite frecvent n combinaii cu ortezele de plastic. 3. Pacienii mai vechi doresc s continuie s foloseasca ortezele de metal cu care s-au obinuit. 4. Pacienii supraponderali pot solicita orteze bazate pe metal pentru rezistena i stabilitatea articulaiei subtalare. Studiile recente susin faptul c ortezele pentru glez din metal ofer o stabilitate mai mare gleznei n timpul mersului. 8 Ortezele pentru glezn din metal sunt alctuite dintr-o band proximal de piele, dou bare verticale, articulaia gleznei i un ata la pantof pentru ancorarea ortezei (Figura 15 -6). Poriunea posterioar de metal a benzii de piele ar trebui s fie 1,5 pn la 3 inch lime pentru a distribui 38

adecvat presiunea.11 Banda de piele ar trebui sa fie 1 inch mai jos dect gtul fibular pentru a preveni paralizia nervului peronier. O band de piele cu Velcro este folosit pentru a nchide banda de piele, deoarece confer posiblitatea unei nchideri uoare la pacienii care au funcional un singur membru superior. Micarea articulaiei gleznei este controlat de dibluri i resorturi inserate n canale (Figura 15-7 pn la 15-10). Diblurile sunt ajustate cu ajutorul urubelniei pentru a fixa amploarea flexiei plantare sau dorsiflexiei. Resortul este de asemenea ajustat cu o urubelni pentru a conferi tensionarea necesar pentru a ajuta micarea la nivelul articulaiei gleznei (folosit pentru a asista dorsiflexia). Canalele mai lungi ajut la prevenirea ieirii resortului i confer un control mai precis al micrii gleznei. O brid solid este o pies metalic n form de litera U permanent ataat papucului. Cele dou capete ale sale sunt ndoite n sus pentru a se articula cu articulaiile laterale i mediale ale genunchiului (vezi Figura 15-7). Locurile de ataare a bridei proximale sunt modelate pentru a susine micrile dorite la ncheietura gleznei (vezi Figura 15-8). Talpa poate fi extins dincolo de captul metatarsian n condiiile care se necesit un bra al prghiei mai lung pentru un mai bun control al flexiei (de ex. spasticitatea plantar). O brid split poate fi folosit n locul uneia solide (vezi Figurile 15-6 i 15-9). Brida split are o talp cu dou canale pentru inseria barelor verticale. Acestea sunt numite acum compas, pentru c se pot nchide i deschide distal pentru a permite mbrcarea ortezei pentru glezn.

Opritori pentru glezn ncheietura gleznei poate fi poziionat pentru a fi ntr-o poziie neutr dorsiflex sau plantar flexat, n funcie de tulburrile de mers. Poate fi setat pentru a permite o parte din micri sau s elimine o anumit micare. nelegerea efectului plasrii unor dibluri i uruburi n cele dou canale ale articulaiei gleznei (vezi Figura 15-10) faciliteaz prescrierea unei orteze corespunztoare pentru pacient. Aceast seciune trece n revist utilizrile obinuite ale opritorilor posterioare (prin dibluri), anterioare (prin dibluri) i asistarea dorsiflexiei posterioare (prin resort) al ortezei metalice pentru articulaia gleznei (Tabelul 15 -1). Resortul din canalul anterior nu a fost demonstrat s aib valoare clinic.
Tabelul 15-1 Indicatori clinici pentru diferite componente metalice ale canalelor pentru glezn Diblur sau resort Diblur Funcie Limitarea flexiei plantare Indicaii clinice Spasticitate plantar, durere la micarea gleznei Posterior Resort Asistarea dorsiflexiei Deficit de flexie dorsal,

Canal Posterior

39

hiperextensia genunchiului Anterior Diblur Limitarea dorsiflexiei Flexori durere plantari la slabi, micarea

ncheieturii Anterior Resort Asistarea flexiei plantare Niciuna Folosite n combinaie cu o talp extins pn la captul metatarsienelor pentru a ajuta compensarea

Suporturi plantare (suporturi posterioare) Suporturile plantare sunt folosite pentru a controla spasticitatea plantar sau pentru a ajuta ntinderea treptat a contracturii plantare. Suporturile plantare se aeaz la 90 grade. Un diblu este inserat n canalul posterior al articulaiei gleznei, precum n figura 15 -10, pentru a limita flexia plantar. O ortez pentru glezn cu suport plantar la 90 grade produce un moment de flexie la genunchi n momentul lovirii clciului. Deoarece dorsiflexorii nu se pot activa excentric pentru a permite labei piciorului s ating pmntul, forele de racie ale pmntului rmn posterioare genunchiului dup lovirea clciului, ceea ce creeaza un moment de flexie la genunchi (i posibil un mers instabil). Poriunea proximal a ortezelor pentru glezne de asemenea are un efect asupra stabilitii genunchiului. Poriunea posterioar a ortezei pentru glezn exercit o presiune nainte pe partea proximal a piciorului pentru a crete momentul flexiei genunchiului dup contactul cu clciul (Figura 15-11). Opusul se ntlnete la desprinderea degetelor, cu un moment de extensie creat la genunchi. Acest concept a fost folosit pentru pentru a dezvolta ceea ce se numete reacia plastic a pmntului la ortezele pentru glezn, cu un capt solid proximal anterior tibial care confer o influen deosebit asupra genunchiului. Acest dispozitiv va fi discutat mai detaliat n urmtoarele paragrafe. Cu ct este mai mare rezistena flexiei plantare, cu att momentul de flexie la contactul genunchiului i clciului, cu att mai mult este nevoie de extensori activi pentru old pentru a mpiedica colapsul corpului nspre un genunchi curbat. De asemenea, piciorul protetic (SACH) poate fi folosit pentru a reduce momentul de flexie la nivelul genunchiului. Termenul SACH este inpropriu folosit din literatura prostetic. SA, din englez solid ankle (glezn dur) se refer la tipul de ortez pentru articulaia gleznei. SACH n acest caz se refer doar la amortizarea clciului. Un clci amortizat servete drept absorbant pentru lovirea clciului i este capabil s substutuie parial dorsiflexorii, care nu pot fi activai excentric atunci cnd opritorii plantari ai gleznei unei orteze pentru glezn sunt setai la 90 grade. Un clci amortizat ajut de asemenea pentru deplasarea forelor reactive ale solului anterior ctre laba piciorului i apoi ctre genunchi. n esen, un clci moale ajut la stabilizarea genunchiului. Ajut la pstrarea forei de reacie a pmntului anterior articulaiei genunchiului. Un clci ferm scade 40

stabilitatea genunchiului prin momentul de flexie a genunchiuluii n timp ce mut fora de reacie a solului posterior articulaiei genunchiului. Un clci amortizat poate fi de asemenea folosit mpreun cu o ortez pentru glezn pentru a minimiza spasticitatea flexiei plantare dup contactul cu clciul. Un clci ferm poate fi folosit mpreun cu o ortez pentru glezn pentru pacienii cu genu recurvatum. Stop-ul posterior trebuie setat la cantitatea minim de flexie plantar necesar pentru laba piciorului n timpul echilibrului.18 Atenie, flexia plantar creeaz un moment de extensie al genunchiului de la pendularea mijlocie pn la desprinderea degetelor. Aceasta confer un genunchi mai stabil n timpul mersului dect atunci cnd stopurile plantare ale gleznei sunt setate n orice grad de dorsiflexie. O decizie echilibrat trebuie fcut ntre conferirea rezisteei flexiei plantare n timpul pendulrii mersului i instabilitatea genunchiului n timpul pirii. Nicio ortez pentru glezn nu este efectiv n reducerea flexiei genunchiului la nivel normal n timpul pirii.20 Opritoarele de dorsiflexie (stop anterior). Un stop anterior este folosit pentru a substitui funcia complexului gastrocnemius soleus (Figura 15-12). Este folosit n situaii cu muchii pulpei slabi sau cvadricepii slabi (datorit efectului su asupra genunchiului). Muchii pulpei slabi permit gleznei s intre n dorsiflexie i dorsiflexia creeaz o flexie a genunchiului dup contactul cu clciul. Stop-ul anterior fixat la 5 grade de dorsiflexie substituie cel mai bine funcia gastrocnemius - soleus.18,
20

Trei grupe de muchi ajut la stabilizarea genunchiului n timpul ciclului mersului: cvadricepi,

tendoane i complexul gastrocnemius-soleus. Toate cele trei grupe de muchi ating articulaia genunchiului i ar trebui s fie clinic evaluai i luai n considerare atunci cnd se prescrie o ortez pentru membrul inferior. Stop-ul anterior ajut perioada de propulsie i ajut articulaia genunchiului la extensie. Ar trebui s fie folosit n combinaie cu o brid cu baza extins ctre capetele metatarsienelor pentru a stimula aciunea muchilor pulpei. Oprirea dorsiflexiei stimuleaz funcionarea complexului gastrocnemius-soleus cauznd ridicarea genunchiului n timpul ultimei pri a sprijinului mai degrab dect reinerea la sol. Papucul pivoteaz asupra capetelor metatarsienelor crend un moment de extensie la nivelul genunchiului care ajut la stabilizarea genunchiului de la sprijinul mijlociu pn la desprinderea degetelor. Oprirea dorsiflexiei premature are loc n timpul fazei de sprijin, cel mai amplu moment de extensie de la nivelul genunchiului. Acesta este folositor n situaii clinice unde slbirea cvadricepilor este deasemenea prezent. Dac momentul de extensie la nivelul genunchiului este prea mare i pentru timp ndelungat se poate produce genu recurvatum (genunchi n hiperextensie). Un echilibru ar trebui s fie stabilit astfel nct extensia genunchiului s fie suficient pentru a preveni genu recurvatum. Dac este permis o dorsiflexie prea mare de ctre stop-ul anterior, va fi o flexie prea mare a genunchiului n timpul mersului de la sprijinul mijlociu pn la desprinderea degetelor. Asistarea dorsiflexiei (Arc posterior). Arcul posterior (vezi Figura 15-6) are dou scopuri. Substituie contracia concentric a dorsiflexorilor pentru a preveni piciorul flasc plat dup 41

desprinderea degetelor. Se asemenea substituie (insuficient) activarea excentric a dorsiflexorilor dup contactul cu clciul. Arcul posterior previne flexia plantar rapid la contactul cu clciul n timpul compresiei sale n canalul posterior. Arcul posterior este din nou compresat n timpul flexiei plantare n timpul sprijinului final nainte de desprinderea degetelor. Arcul posterior asist faza de avnt a mersului oferind o comprimare descendent posterioar articulaiei gleznei la desprinderea degetelor, care rezult n dorsiflexia anterioar la articulaia gleznei. Cu ct mai mare este canalul, cu att este mai mare abilitatea de a controla dorsiflexia. Un rezumat al simptomelor clinice pentru diferite component e ale canalelor se regsesc in Tabelul 15-1.

Orteze de metal pentru control varus-valgus Deformrile varus i valgus sunt asociate cu rotaia la nivelul articulaiei subtalare. O atel n form de T este ataat de-a lungul papucului distal spre articulaia subtalar pentru a ajuta la minimalizarea deformrii (vezi figura 15-6). Atela in form de T este de asemenea folosit pentru a preveni amplificarea deformrii. Atela n form de T de asemenea ajut la distribuirea presiunii greutii portante corect de-a lungul labei piciorului. Atelele n form de T sunt fie de mijloc sau laterale. O atel T lateral este broat pe partea lateral a papucului i cureaua este asigurat de-a lungul verticalei mediane a ortezei pentru glezn (vezi Figura 15-6). O atel T lateral este utilizat pentru a controla deformarea varusului. Centura este securizat cu o cataram n jurul medianei verticale. Aceasta ajut la creearea unei fore care direcioneaz articulaia subtalar spre exterior, contracarnd tendina de supinare i aduciunecare ar rezulta n excesul de varus. Opusul este valabil pentru deformarea valgus cu atelela T fiind median localizat. O ulceraie de presiune poate lua natere pe deasupra maleolei dac atela T este ndoit prea strns. Atela T substituie insuficient pronatorii, supinatori, abductorii si adductorii deoarece nu are un ataament la suprafaa plantar a labei piciorului pentru a creea avantajul mecanic oferit de tendoanele ataate plantar. Ortezele de plastic pentru glezn- picior Ortezele de plastic pentru glezn sunt cele mai comune orteze datorit costului, greutii reduse, permutabilitii cu papucii, abilitii de a controla deformrile varus i valgus, conferirea unui sprijin mai bun al piciorului i abilitii de a realiza acelai lucru ca i rotezele de glezn din metal (Figura 15-13). Energia consumat este aceeai cu a ortezelor de plastic solide sau a ortezelor de metal cu tensionare dubl.3 Dei o ortez de plastic cntrete mai puin dect echivalentul su din metal, greutatea ortezei nu este att de important ca influena forelor reactive ale solului create de 42

prezena ortezei. Aceleai principii ortetice se aplic ambelor tipuri de orteze. Efectul ortezelor de plastic asupra stabilitii genunchiului trebuie recunoscut. Ortezele de plastic prescrise pentru jocul degetelor ar trebui s fie suficient de rigide pentru a conferi rezisten. Rezistena excesiv la flexia plantar poate duce la genunchi instabil (creerea unui moment de flexie) dup contactul cu clciul.21
.

Ortezele de plastic pot fi prefabricate sau fcute la comand. Motivele prescrierei unei orteze la comand include folosirea ei pe termen lung, mularea pentru confortul picioarelor, plasarea ortezei ntr-o poziie de dorsiflexie plantar, control mai bun al deformrilor rotaionale i n plus reducerea grutii portante pentru fractura tibial sau ulcerul diabetic plantar. Procesul de efectuare la comand este similar cu cel descris anterior n acest capitol pentru ortezele pentru picior. Unele sfaturi practice trebuie oferite pacientului n legtur cu utilizarea protezelor de plastic. Dac se schimb papucii, este mai bine de avut o alt pereche cu aceeai nlime pentru a preveni alterarea efectelor biomecanice la nivelul labei piciorului, gleznei i genunchiului. Teniii sunt cei mai uor de folosit pentru aceste orteze. Cu toate acestea, dac se vor ncla pantofi, pacienii trebuie informai c ar necesita o jumtate de mrime n plus i ceva mai largi pentru a acomoda orteza. Stilul de pantofi Blucher cu limba deschis ajut la acomodarea ortezei (vezi Figura 15-1). Componentele ortezei de plastic glezn-picior Componentele ortezei pentru picior ar trebui extinse mai departe de capetele metatarsienelor. Placa de baz poate fi extins mai departe de degete pentru a reduce spasticitatea agravat de flexia degetelor. Forma i modelarea poriunii piciorului influeneaz biomecanica la nivelul mai multor articulaii proximale. Glezna i articulaiile subtalare pot fi stabilizate n 4 moduri: (1) prin extinderea liniei de echilibru mai anterior la nivelul gleznei (linia de echilibru este limita anterioar a ortezei de plastic); (2) materialul de plastic trebuie s fie mai gros; (3) plasarea inseriilor de carbon de -a lungul liniei mediane i laterale a articulaiei gleznei; i (4) incorporarea striurilor n parteaposterioar a ortezei. Rezistena ortezei trebuie s fie corelat cu greutatea pacientului i nivelul su de activitate. Ortezele de plastic pot fi de asemenea prinse de glezn. Aceasta permite micarea deplin sau parial a gleznei, ceea ce permite un mers mai natural. Ar trebui s fie luate n considerare atunci cnd nu exist restricii complete pentru micarea gleznei. Articulaiile gleznei de plastic sunt uoare i sunt o alegere bun pentru copii. Articulaiile gleznei de metal sunt preferabile pentru aduli, mai ales pentru cei cu greutate ridicat. Noile modele au un singur tift median posterior sau un mecanism pe baz de arc (Figura 15-14). Acest arc median funcioneaz la fel precum sistemele pe baz de arc tradiionale mediane i laterale (vezi Figurile 15-8 i 15-9). Aceasta face ortezele mai nguste n direcia mediolateral i puin nau lungi n direcia antero-posterioar, ceea ce se conformeaz mai 43

bine cu linia majoritii tipurilor de pantaloni. Fiind rabatabil orteza ofer stabilitate mediolateral. Se poate lua n considerare prescrierea unei orteze rabatabile pentru un pacient cu spasticitate cu o tendin spre inversiune, sau pentru un pacient cu glezn multiplan i flasciditate subtalar acumpaniind un deficit de flexie dorsal cu antecedente de sucire a gleznei. Componenta gambei ar trebui s cuprind trei sferturi din gamb i ar trebui s fie cptuit de-a lungul suprafeei interne.11 Componenta proximal ar trebui s se termine la 1 inch mai jos de gtul bular pentru a preveni paralizia nervului peronier comun. Ortezele solide de plastic pentru glezn-picior Ortezele solide de plastic pentru glezn-picior sunt cele mai des recomandate (vezi Figura 1513). Pot servi la diverse scopuri. Termenul solid se refer la faptul c ortezele sunt alctuite dintr -o singur pies de plastic. Nu are articulaii pe glezn. O ortez solid poate fi totui destul de flexibil pentru a permite micarea gleznei, i ar trebui s fie flexibil cu o cptueal pentru tratamentul piciorului flasc fr instabilitate mediolateral. O ortez solid trebuie s fie intr -adevr solid (nu flexibil) pentru tratamentul unor cazuri de spasticitate plantar. Ortezele solide setate la 90 grade sunt uzual folosite pentru deficitul de flexie dorsal. Mai puin evident dar la fel de importante este abiltatea ortezei solide de a trata afeciunile genunchiului. Din nou, trebuie reamintit faptul c flexia plantar duce la extensia genunchiului i dorsiflexia duce la flexia genunchiului la atingerea cu clciul. Orteza poate fi fixat la cteva grade de flexia plantar pentru a oferi stabilitate la nivelul genunchiului n timpul fazei de sprijin a mesului. Genu recurvatum poate fi de asmenea tratat cu o ortez solid. Cu ct orteza este mai rigid cu att mai mare va fi momentul de flexie al genunchiului la atingerea cu clciul, ceea ce va ajuta la reversia momentului de extensie la genunchi asociat cu genu recurvatum. Momentul de flexie la nivelul genunchiului de asemenea devine si mai mare in timpul sprijinului mijlociu dac glezna este plasat la cteva grade de dorsiflexie. Tabelul 15-2 recapituleaz factorii ortetici importani implicai n creerea extensiei genunchiului i momentele de flexie n timpul ciclului mersului. Ortezele pentru glezn-picior de plastic pentru control varus-valgus. Scopul interveniei ortetice este de a modifica forele de reacie ale solului cu modelarea personalizat pentru a ajuta meninerea unei alinieri corecte a membrului inferior prin construirea unor poriuni selectate de orteze. Un sistem din trei puncte este folosit pentru a oferi forele opuse necesare pentru a pune rezisten forelor deformrii (Figura 15-15).27, 30 Unii orteziti cred c o ortez trebuie s fie ferm pentru a controla deformarea. Punctele de presiune ar trebui s fie prezente n zonele planificate dac orteza servete scopului. O ortez care modeleeaz rspunsul solului ofer suport adecvat piciorului care influeneaz rotaia articulaiilor proximale (Figura 15-16). nveliul anterior al tibiei ajut la stabilizarea genunchiului n timpul mersului (vezi Figura 15-11).

44

Tabelul 15-2 Componente ortetice cu flexie a genunchiului i momente de extensie Moment de extensie al genunchiului/stabilitate Clci capitonat Orteza pentru glezn-picior fixat n flexie plantar Linie posterioar de echilibrare la orteza pentru glezn-picior (flexibil) Compensare posterioar a articulaiei genunchiului Moment de extensie al genunchiului/instabilitate Clci solid Orteza pentru glezn-picior fixat n dorsiflexie Linie anterioar de exhilibrare la orteza pentru gleznpicior -

Deformarea equino-varus (sau inversia) este controlat prin aplicarea unor fore mediale n zona capului metatarsal si a calcaneului. Urmtoarea fort este aplicat proximal de-a lungul prii laterale a fibulei. Aceasta ajut la prevenirea inversiei la nivelul articulaiei subtalare si a gleznei. O forta medial tibial mai proximal este aplicat pentru a conferi stabilitatea poriunii piciorului acoperit de orteza glezn-picior de plastic prin fora opus n zona fibular (vezi Figura 15-15). Un sistem din trei puncte de asemenea exista la nivelul labei piciorului pentru a preveni supinarea ei legat de deformarea equino-varus (vezi Figura 15-15). Un sistem din trei puncte este din nou aplicat pentru a controla deformarea flexiei plantare asociate cu equinovarus (vezi Figura 15-15). Reversul sistemului din trei puncte descris anterior pentru a controla varus-ul poate fi folosit pentru a controla valgus-ul la nivelul labei piciorului. Micarea tuturor articulaiilor ar trebui luat n considerare atunci cnd se prescrie o ortez.

Orteza glezn-picior pentru stabilizare patelar (PTB AFO) Aceast ortez folosete tendonul patelar i condilul tibial pentru a uura parial stresul greutii portante asupra structurilor scheletice distale, cu distribuirea greutii de-a lungul condilului tibial.25 Acesasta ortez este impropriu denumit n acest mod deoarece doar aproximativ 10% din greutate este distribuit de-a lungul tendonului patelar i condilului tibial. Majoritatea greutii este distribuit de-a lungul esuturilor moi ale piciorului care sunt comprimate de o ortez potrivit. Comprimarea esuturilor moi ale piciorului este de asemenea responsabil pentru meninerea alinierii i ntinderii tibiei dup o fractur.45, 46 Aceste orteze sunt adesea prescrise pentru ulceraiile diabetice ale piciorului, fracturi tibiale i destinderea greutii portante n durerile de clci cauzate de fracturii ale calcaneului, fuziuni ale gleznei postoperatorii i necroz avascular a labei piciorului sau gleznei. Ortezele sunt fcute din plastic i prezint dou valve. Ele se potrivesc perfect cu benzile Vecro (Figura 15-17) sau catarame 45

similor cu a celor de la bocancii de schi. Ortezele personalizate pot reduce greutatea zonei afectate a piciorului cu pn la 50%. Ortezele la comand sunt indicate atunci cnd este necesar reducerea greutii portante la maxim pentru a facilita vindecarea optim (precum n ulcerul de clci provocat de diabet) i reducerea durerii. Trebuie mai nti determinat faptul c gradul de durere este asociat cu greutatea mai mult dect cu gradul de micare, iar n acest caz gama de micri care produc durere ar trebui s fie eliminate. Ortezele solide din plastic fac contact cu pmntul nainte ca fora reactiv s fie absorbit semnificativ de ctre picior, iar apoi distribuie aceast for proximal de-a lungul piciorului. Comparativ cu o ortez prefabricat de glezn-picior, ortez stabil distribuiemai eficient presiunea pe o mai mare suprafa de contact pentru o reducere la maxim a greutii portante. Ortezele glezn-picior pentru decompresie (PRAFO) Ortezele glezn picior pentru decompresie sunt cunoscute dup acronimul lor PRAFO (Figurile 15-18). Acest tip de ortez pentru glezn-picior are diverse denumiri depinznd de compania care o furnizeaz, incluznd PRAFO, multi-produs AFO i Lennard AFO. Aceste orteze deservesc dou scopuri: decompresie i mpiedicarea contraciei. Decompresia este realizat la nivelul clciului prin eliminarea complet a greutii, prin eliminarea greutii clciului i de semenea prin utilizarea unui levier cu bra posterior care poate fi ajustat medial sau lateral pentru a preveni dezvoltarea unei presiuni dureroase n zona medial sau lateral maleolar. Aceasta ar trebui s fie aplicat pe membrul inferior imobilizat sau nemicat pe perioada de repaus la pat. PRAFO este adesea utilizat la pacieni cu fracturi de bazin care nu au o mobilitate ridicat a membrelor inferioare ct i la pacienii cu accident vascular cerebral care sunt hemiplagici. Prevenirea contraciei flexiei plantare are loc prin pstrarea articulaiei gleznei ntr-o poziie neutr ct timp este folosit orteza pentru glezn-picior.
FIGURa 15-18 Ortez pentru glezn-picior pentru eliberarea presiunii. Eliminarea clciului confer eliberarea complet a presiunii acestuia. Braul posterior articulat previne dezvoltarea presiunii gleznei fie medial sau lateral i poate fi ajustat precum un tergtor de parbriz dac este necesar pentru a preveni presiunea maleolar medial sau lateral.

Orteze glezn-picior prescrise obinuit Cel mai comune orteze de glezn-picior (AFO) prescrise sunt cele pentru picior cazut (foot drop), spasticitate plantar i leziuni lombare ale mduvei spinrii (Figura 15-19). Cele mai ntlnite orteze glezn-picior pentru picior czut sunt cele de plastic nearticulate fixate la cteva grade de dorsiflexie cu o linie de echilibare posterioar. Cele cteva grade de dorsiflexie asigur degajarea piciorului n timpul fazei de echilibru a mersului. Ajut de asemenea flexibilitatea gleznei n dorsiflexie dup ridicarea piciorului de pe pmnt ntr-o poziie de flexie plantar din pushoff. 46

Greutatea minimal i grosimea acestei orteze favorizeaz achiziia de ctre pacienii cu picior czut. Datorit grosimii reduse, cu dimensiunea mediolateral a ortezei ct mai nguste, se preteaz foarte bine la o larg varietate de pantofi i pantaloni. Dac exist o instabilitate semnificativ la nivelul articulaiei subtalare (de ex., un pacient cu un istoric de leziuni i cderi), o ortez cu balamale de plastic pentru glezn-picior cu articulaii de glezn cu metal cu dubl aciune (vezi Figurile 15 -10) cu arcuri n canalele posterioare (dorsi-assist) ar conferi stabilitate mediolateral i ar permite totui flexia plantar. Alternativ, un arc posterior pe linia mediana a ortezei (vezi Figurile 15-14) poate conferi de asemenea o stabilitate mediolateral pentru pacientul cu picior czut. Cea mai comun ortez pentru glezn-picior recomandat pentru spasticitatea plantar este fie una din plastic articulat cu un singur stop median posterior fie o orteza de plastic articulat cu dibluri n canalele posterioare pentru a conferi oprirea plantar la 90 de grade. Prima ortez este mai degrab luat n considerare n cazurile de spasticitate mai redus fr o inversie semnificativ. Cea de-a doua ortez este luat n vedere n cazul unei deformri care persist dup toate tratamentele aplicate pentru a trata spasticitatea au fost epuizate. Articulaiile de metal pentru glezn cu dilbluri posterioare confer un suport mediolateral mai bun i n acelai timp ar permite o parte din dorsiflexie cu canalele anterioare lsate deschise. Permiterea dorsiflexiei confer un mers care tinde spre normal si confero forare terapeutic a flexorilor plantari din faza de sprijin mijlociu pn la cea de desprindere a piciorului de pe sol a mersului. Cercetri recente susin faptul c ortezele pentru glezn -picior cu stopuri plantare la 90 grade sunt preferate de ctre pacienii cu spasticitate a membrelor inferioare. 37, 40, 49, 53, 54 Orteza cea mai folosit pentru leziuni lombare ale mduvei spinrii este cea de plastic bilateral cu nchidere tibial fixat a 10 grade de flexia plantar. nchiderea anterioar tibial i cele 10 grade de flexie plantar creeaz momentele extensiei genunchiului n legtur cu greutatea pentru a conferi stabilitate genunchilor n timpul mersului. Un mergtor sau orteze biletarale Lofstrand pentru antebrae sunt necesare pentru a permite deplasarea.

Verificarea Pacientul ar trebui examinat dup ajustarea i folosirea ortezei. Prima i cea mai evident form de control este verificarea faptului dac modul de mers este mbuntit de ortez n comparaie cu lipsa acesteia. ncheietura gleznei ortezate trebuie s coincid cu vrful medial al maleolei. Pacientul ar trebui s fie verficat pentru uurina de echipare i dezechipare a ortezei, iar pe timpul n care aceasta este nlturat, se observ zonele n care pielea este afectat. Daca orteza a fost prescris pentru controlul spasticitii, evaluarea ortetic ar trebui s includ determinarea eficacitii sale ntrun cadru dinamic, deoarece spasticitatea se poate agrava cu deplasarea. n cazurile n care se observ o deformare semnificativ este corectat cu ajutorul ortezelor, trebuie s apar semne de roea,

47

semne c ortezele ii fac treaba corespunztor. Unele semne de roea sunt aceptabile att timp ct este dispersat pe o suprafa ct de mare posibil i att timp ct nu afecteaza grav pielea. Orteze genunchi-glezn-picior (KAFO) Ortezele genunchi-glezn-picior (KAFO) se numeau n trecut bretele pentru picior. Componentele sunt aceleai cu cele ale unei orteze glezn -picior dar nclud de asemenea i articulaia genunchiului, montani pentru coaps i o band proximal coapsei. Sunt disponibile o mare varietate de articulaii i ncuietori pentru genunchi. KAFO sunt folosite pentru pacieni cu extensii severe ale genunchiului i slabirea tendoanelor, instabilitate structural a genunchiului i spasticitate a flexiei genunchiului. Scopul KAFO este de a conferi stabilitate genunchiului, gleznei i articulaiilor subtalare n timpul mersului. Sunt n mod obinuit prescrise bilateral pentru pacieni cu leziuni ale mduvei spinrii i unilateral pentru pacienti cu poliomelit. Exist o concepie greit conform creia pacienii cu o neuropatie cruralp complet (de ex. pareza cvadricepsului) ar trebui s aib genunchii fixai cu aparat ortodontic fix. Din punct de vedere anatomic funcional, trebuie luat n considerare c exist trei stabilizatori pentru genunchi: cvadricepi, tendon popliteu (prin activarea excentric n faza e atac a mersului) i flexorii plantari (flexia plantar creeaz un moment de extensie a genunchiului ). Aceti stabilizatori ar trebui s fie evaluai atent prin examinare fizic naintea prescrier ii unei orteze KAFO. KAFO pot fi prescrise pentru mers, exerciiu sau ambele. Beneficiile antrenamentului pacientului care are nevoie de ortez KAFO include prevenirea contraciilor membrului inferior, consolidarea cardiovascular prin fitness, meninerea forei jumtii superioare a corpului pentru activitile zilnice, ntrzierea osteoporozei i scderea riscului pentru complicaii medicale, precum tromboza venoas. Utilizarea ortezelor KAFO adesea completeaz folosirea scaunului cu rotile pentru deplasare. Nivelul proprioceptiv este un indicator fiabil pentru mduva spinrii la pacienii traumatici.57 Este util a avea senzaie i propriocepie la nivelul membrelor inferioare pentru a merge n siguran cu KAFO. Gradul de leziune a mduvei spinrii este de asemenea important n predicia abilitii de a merge. La pacientul adult leziunile medulare la nivelul sau aproape de T12 prezint tulburri de mers.33 Copiii au un centru al gravitaiei jos i pot avea un mers funcional cu o leziune mai mare a mduvei spinrii. Funcionarea muchilor este un dispozitiv de predicie a calitii mersului. Un bun control al trunchiului i prii superioare a corpului sunt necesare pentru deplasarea cu KAFO deoarece aceste dispozitive sunt folosite n combinaie cu dispozitivele pentru deplasare precum premergtori i orteze Lofstrand pentru antebrae. Unii pacieni cu paraplegie, precum cei care au leziuni lombare joase cu musculatur extensoare a genunchilor bine dezvoltat, sunt capabili s se deplaseze fr KAFO. Deplasarea la aceti pacieni poate fi adesea ndeplinit prin utilizarea unor orteze pentru articulaiile glezn48

genunchi bilaterale de plastic (vezi Figurile 15-11 i 15-16) cu gleznele fixate la 10-15 grade de flexie plantar. Flexia plantar confer un moment de extensie al genunchiului n timpul mersului pentru stabilitate. nchiderea proximal anterioar de tibiei furnizeaz stabilitate la nivelul genunchiului din momentul fazei de sprijin mijlociu pn la desprinderea vrfului piciorului de pe sol (vezi Figura 1511, partea 4). Un premergtor sau dou orteze Lofstrand pentru antebra pot fi folosite pentru suport adiional i echilibru. Articulaiile genunchiului Sunt trei tipuri de articulaii ale genunchiului. Articulaiile normale ale genunchiului per mit rotaia n jurul unei singure axe (Figura 15-20). Aceasta permite flexia liber i previne hiperextensia. Este adesea folosit n combinaie cu un stopper care pstreaz genunchiul n extensie n toate fazele de mers pentru mai mult stabilitate. Articulaia policentric de genunchi folosete un sistem de dou axe pentru a stimula micrile de flexie-extensie ale femurului i tibiei la nivelul articulaiei genunchiului (Figura 15 -21). Dei acest concept este teoretic logic, articulaia policentric de genunchi nu s-a demonstrat a fi mai avantajoas dect articulaia normal a geninchiului i este mai puin folosit. De asemenea adaug greutate ortezei. Este mai frecvent folosit n ortezele sportive pentru genunchi. Cel de-al treilea tip de articulaie a genunchiului este articulaiei cu compensare posterioar a genunchiului (Figurile 15-22 i 15-23; vezi Tabelul 15-2). Este prescris pentru pacienii cu extensori ai genunchiului slabi i extensorii coapsei puternici. Permite flexia liber i extensia ge nunchiului n timpul fazei de balans a mersului i ajut la meninerea forei reactive a pmntului n faa axei genunchiului pentru stabilitate n timpul mersului.Centrul gravitaiei este plasat normal posterior genunchiului la lovirea clciului, generndu-se astfel un moment de flexie la nivelul genunchiului, care necesit muchii cvadricepi i contracia tendonului popliteu pentru a contracara aceast for. Componenta posterioar a articulaiei genunchiului KAFO ajut la plasarea forelor reactive ale pmntului anterior articulaiei ortetice a genunchiului, crend un moment de extensie la nivelul genunchiului n timpul staionrii pentru a compensa slbiciunea extensorilor muchilor. Articulaia posterioar a genunchiului ar trebui s aib un stop pentru hiperextensie pentru a ajuta la prevenirea apariiei genu recurvatum. Ocazional articulaiile compesatorii de genunchi nu ofer o stabilitate suficient articulaiei. Componenta din glezn a KAFO poate fi setat atunci 10-15 de flexie plantar pentru a ajuta mai departe la crearea unui moment de extensie al genunchiului pentru stabilitate. n cele din urm, dac aceste msuri sunt insuficiente pentru obinerea stabilitii genunchiului, articulaiile compesatorii posterioare ale genunchiului pot fi blocate n extensie cu ncuietori de scdere (a se vedea Figura 1520).

49

nchiztoarele pentru genunchi (Knee Locks) Sunt folosite pentru a conferi stabilitate complet la nivelul genunchiului. Sunt de 4 tipuri. Acestea sunt discutate n ordinea frecvenei utilizrii lor, ncepnd cu cele mai afrecvent folosite. nchiztorul cu clichet a devenit recent cel mai des prescris (Figura 15 -24). Acesta are un mecanism de captare care opereaz n 12 trepte. Cnd utilizatorul trece din poziia aezat spre ortostatism, dac este o tendin a genunchiului de a deveni instabil, dispozitivul cu clichet previne aceast micare i pstreaz direcia spre extindere. ndat ce pacientul este n poziia vertical cu genunchii extini, flexia genunchiului este atins prin apsarea n jos a unei manete de eliberare sau prin alunecarea mecanismului de blocare.

naintea dezvoltrii dispozitivului cu clichet, inelul de blocare a fost utilizat la montanii mediali i laterali ai KAFO (vezi Figura 15-20). Avantajul su este simplitatea de proiectare, fr grosime. Cu toate acestea, sunt necesare abiliti motorii de coordonare pentru a bloca genunchiul n extensie complet. n plus, exist dou nchiztoare de blocare per parte. Inelul de blocare se seteaza dup mers i poate fi dificil de tras pentru deblocarea genunchiului. Dezavantajul acestuia n comparaie cu nchiztorul cu clichet este c nu prezint mecanism de blocare pn cnd extensia complet a genunchiului este atins. Prin urmare, genunchiul pacientului se poate prbui n flexie atunci cnd nu este suficient de ntins pentru a activa blocarea cu inel. O colapsare n flexie nu are loc la nchiztorul cu crichet, si este puin probabil ca pacientul s cad. Mecanismul cu inel poate fi folosit unilateral de-a lungul montantului lateral dac pacientul este relativ uor i are un nivel sczut de activitate. nchiztorul cu bucl (numit i elveian, francez, Schweitzer) confer cea mai uoare metod de deblocare simultan a articulaiilor mediale i laterale ale genunchiului ortezei KAFO (Figurile 1525 i 15-26). Ambele mini pot fi folosite pentru dou nchiztoare cu bucl, deoarece exist un total de patru ncuietori cu clichet sau patru cu inel la alte orteze KAFO. Ridicarea posterioar a buclei elibereaz articulaia genunchiului pentru a permite flexie, permind pacientului s se aeze. Pacientul poate ataa bucla obional pe marginea unui scaun lsndu-se pe spate pentru a elibera mecanismul de blocare i a permite aezarea. Mecanismul de blocare este arcuit pentru a asista blocarea genunchiului n extensie (vezi Figura 15-26). Bucla este adesea cptuit cu cauciuc pentru a proteja mbrcmintea de a fi rupt sau murdrit. Ortezele KAFO cu ncuietoare cu bucl pot fi purtate pe deasupra sau sub haine. Drept dezavantaj, cruzimea copiilor poate duce la aciuni precum lovirea din spate a genunchiului la copii cu handicap, situaie n care datorit ncuietorii copilul agresta cade cu consecine imprevizibile. ncuietoarea cu disc (cunoscut anterior cu denumirea de cataram cu ntoarcere) este folosit pentru a stabiliza genunchiului n diverse grade de flexie (Figura 15-27). Poate fi ajustat cu 6 i este 50

mai precis pentru managementul genunchiului cu o contractura n flexie. Folosirea sa include prevenirea progresiei contraciei n flexie, determinnd reducerea progresiv a acesteia. Componenta coapsei la orteza de genunchi-glezn-picior Banda coapsei trebuie se fie suficient de larg pentru a distribui n mod corespunztor presiunea forelor reactive ale solului transmise prin axa genunchiului. Un nveli parial de plastic a coapsei poate conferi o zon de contact mai mare i zone de scdere a presiunii ridicate, dac este montat corespunztor. Combinaia plastic-metal a KAFO scade de asemenea greutatea acestora, ceea ce duce la creterea confortului pacientului i a gradului de utilizare a ortezei. O band joas pentru coaps este utilizat pentru a preveni genu recurvatum.

Ortezele Scott-Craig Orteza Scott-Craig (Figura 15-28) a fost proiectat pentru a conferi pacienilor cu paraplegie care au o leziune complet la L1 sau mai sus, un mers mai funcional i mai confortabil.47 A fost proiectat de asemenea pentru a reduce echipamentul care nu este necesar, pentru a fi o ortez KAFO mai uoar, i pentru a fi uor de mbrcat i dezbrcat. Aceast ortez a fost denumit dup un ortezist, Bruce Scott, care a lucrat la Spital Craig din Englewood, Colorado. Design-ul ortetic const dintr-o articulaie a gleznei cu tifturi de oprire anterioare (care permit 5 grade de dorsiflexie pentru a stimula flexia plantar) i posterioare (setate la 90 pentru a preveni ntinderea degetelor), un disc de baz extins pn la capetele metatarsale, o bar transversal adugat ariei capetelor metatarsale pentru stabilitate mediolateral i o articulaie a genunchiului de compensare cu o ncuietoare cu bucl.47 O band anterioar tibial rigid este poziionat dedesubtul tuberculului tibial. O band rigid proxim coapsei este poziionat posterior i este nchis anterior cu o band moale securizat cu Vecro. Aceste dou benzi ar trebui s fie suficient de subiri pentru a ine genunchiul n extensie. Un sistem din trei puncte ajut meninerea genunchiului n extensie prin aplicarea unei presiuni n zona proximal coapsei posterior, proximal tibiei anterior i posterior calcaneului.22 Articulaia gleznei funcioneaz cu un stop pentru dorsiflexie folosit pentru a stimula funcionarea muchiul triceps sural precum a fost anterior descris, i cu un stop posterior setat la 90 pentru a preveni extensia degetelor. Un grup de cercettori condus de ctre Lehmann24 a analizat ortezele Scott-Craig i a descoperit faptul c este cea mai simpl ortez din gama KAFO la mbrcat i dezbrcat. Design -ul original al acestei orteze se prescrie nc pentru pacienii cu paraplegie. Ortezele pentru genunchi (knee othosis KO) Ortezele pentru genunchi suedeze 51

Ortezele pentru genunchi cunoscute i sub denumirea de orteze suedeze (Figura 15 -29) sunt folosite pentru a controla genu recurvatum de la minor la major produs de ctre hiperlaxitatea ligamentelor sau capsulei. Aceste orteze pentru genunchi articulate permit flexia maxim a genunchilor i previn hiperextensia. Ortezele pentru genunchi suedeze folosesc un sistem clasic din 3 puncte cu dou benzi situate anterior axei genunchiului (una deasupra i una dedesubtul genunchiului) i a treia band posterior ncheieturii genunchiului n zona poplitee. Prezint de asemenea o band adiional pe coaps cu montani mai lungi pentru a obine o prghie mai bun la nivelul articulaiei genunchiului. Genu recurvatum sever poate necesita un control cu prghii mai lungi, precum cele oferite de ortezele KAFO. Genu recurvatum poate fi de asemenea controlat prin msuri ortetice adiionale, incluznd o ortez de glezn-picior solid de plastic care rezist flexiei plantare. Aceasta poate fi folosit n cazuri unde patologia afecteaz de asemenea glezna i articulaiile subtalare. Cu ct sunt mai rigide ortezele pentru glezn-picior, cu att mai mare va fi momentul de flexie plantar la nivelul genunchiului n timpul lovirii clciului (care contorizeaz momentul de extensie a unui genunchi cu recurvatum). Un papuc cu un clci solid ajut de asemenea la creerea unui moment de flexie mare, care este preferat n acest caz fa de un papuc cu toc capitonat, care ar facilita un moment de flexie a genunchiului. Un moment de flexie adiional la nivelul genunchiului n timpul staionrii poate fi obinut prin fixarea AFO la cteva grade de dorsiflexie.

Ortezele pentru gonartroza Acelai principiu din 3 puncte care s-a aplicat ani ntregi la ortezele suedeze pentru genunchi cu genu recurvatum au fost recent folosit i pentru genunchiul cu artroz, la care apare cel mai adesea cu ngustarea compartimentului medial (Figura 15-30). Distribuirea sistemului din 3 puncte este atins printr-o band care este aplicat de-a lungul ncheieturii genunchiului. ntr-un studiu, 19 din 20 de pacieni cu variate grade de gonartroz au experimentat o semnificativ reducere a durerii de genunchi.27 S-a remarcat de asemnea i o mbuntire radiologic a alinierii articulaiei. Factorul limitant referitor la prescripia de asemenea orteze de genunchi este greutatea pacientului. Un pacient obez, cu esut gras din abunden n jurul genunchiului nu va susine n mod adecvat orteza de genunchi. n astfel de cazuri, unde ortezele pentru genunchi i intervenia chirurgical sunt excluse, ar trebui luate n considerare ortezele pentru picior cu amorsare lateral descrise anterior n acest capitol. Ortezele pentru pcior cu amorsare lateral sunt preferate pentru genunchii cu go nartroz (Vezi gonartroza n seciunea ortezele labei piciorului).

Ortezele sportive pentru genunchi 52

Exist pe pia o cretere continu a numrului de orteze sportive pentru genunchi. Exist de asemenea un deficit de cercetare privind rolul lor n sport. Aceasta poate conduce la confuzie cu privire la prescrierea lor, cu excepia cazului n care ortezele de genunchi sunt revizuite sistematic. Ortezele sportive pentru genunchi pot fi mprite n profilactice, de reabilitare i funcionale.3 Consolidrile profilactice ale genunchiului ncearc s previn sau s reduc severitatea leziunilor genunchiului. Nu exist n prezent dovezi pentru a susine beneficiile utilizrii sau costul acestor orteze. Unele studii au descoperit faptul c folosirea acestor orteze de fapt crete numrul de atlei cu leziuni ale genunchilor.
44, 52

Exist ipoteza conform creia juctorii cu genunchii ortezai se

pot compromite datorit ncrederii excesive pe care o pun n ortez i aceasta contribuind direct la creterea ratei leziunilor observate. Folosirea ortezelor profilactice pentru genunchi a fost de asemenea asociat cu creterea consumului de energie, care poate afecta performana atletic. 13 Ortezele de genunchi pentru reabilitare sunt folosite pentru a permite protecia micrii ntre anumite limite 36. Sunt utile pentru managementul postoperator al leziunilor genunchiului i este cel mai adesea aplicat postoperator post reconstrucia ligamentelor anterioare ncruciate (Figura 15-31) i sindromul dureros patelofemural.* Ortezele funcionale pentru genunchi sunt destinate pentru a asista sau a conferi stabilitate pentru genunchii instabili. Ortezele funcionale pentru genunchi nu nlocuiesc nevoia de reabilitare a genunchiului. Ortezele pentru genunchi sunt folosite n mod obinuit pentru a stabiliza lateral rotula subluxat
7,28

sau insuficiena ligamentului ncruciat anterior.

2,32,51

Folosirea lor a demonstrat a fi

eficient doar la ncrcri mai mici ale genunchiului dect cele din timpul participrii atletice. n concluzie, ortezele funcionale pentru genunchi pot juca un rol n tratament ul patologiilor cu hiperlaxtate ligamentar prin posibila scdere a frecvenei episoadelor de instabilitate. 36
FIGURA 15-30 Generaia a II a de orteze pentru gonartroza tricompartimental a genunchiului. Aceasta folosete sistemul de distribuie ortetic standard din trei puncte ntr -o distribuie medial-lateral mai degrab dect ntr-o dispoziie antero-posterioar precum s-a observat la cuca suedez pentru genunchi (vezi Figura 15-29).

Orteze pediatrice Caster cart = crucior de transport Copilul cu dizabiliti trebuie s fac micare precoce, pentru ca abilitile ambulatorii s progreseze natural.1 Dac nu este familiar cu micarea, copilul cu dizabiliti nu prezint interes pentru deplasare de ndat ce va fi pus ntr-un parapodium sau ntr-o ortez cu micare rectilinie pentru mers. Cruciorul pentru transport (Figura 15-32) este folosit pentru copiii cu ntrziere n dezvoltarea deprinderilor ambulatorii i ervete drept prim ajutor. Este adesea prescris pentru copiii cu spina bifida. Majoritatea copiilor se ridic n picioare i ncep s mearg la 10 luni. 14 Copii cu paraplegie ar trebui s foloseasc acest crucior de ndat ce au destul putere n membrele superioare 53

i echilibru al trunchiului pentru a se propulsa. Dac echilibrul este o problem pentru copil, un scaun cu poate fi prescris pentru a ajuta echilibrul, astfel nct copilul s -i poat folosi membrele superioare pentru propulsie. Rotia din spate a cruciorul de transport faciliteaz micarea multidirecional. Iniial copilul poate fi mpins cu un mner ataat posterior dispozitivului.

Cadrul de susinere Utilizarea unui cadru de susinere (Figura 15-33) urmeaz etapa utilizrii cruciorului. ntervalul de vrst pentru nceperea folosirii este ntre 8 i 15 luni. Copiii pot continua s foloseasc crucioarele n acest timp. Copiii care se deplaseaz susinndu-se de mobil sunt pregtii pentru cadrul de susinere. Acesta este primul semn c ei sunt interesai de statul n picioare i micare. 14 Cadrul de susinere ajut echilibrul corpului n spaiu i permite utilizarea liber a membrelor superioare pentru participarea la activiti. Copiii cu leziuni la nivelul toracic au nevoie de orteze pentru glezn-picior pentru a conferi un bun suport gleznei i labei piciorului n cadrul de susinere sau parapodium. Stadiile iniiale de antrenament pentru mers pot avea loc cu folosirea cadrului de susinere prin intermediul unui mers cadenat cu asisten din parte barelor paralele.
FIGURA 15-33 Cadru de susinere pentru activitile n poziie vertical. Folosit de ctre copiii care doresc s stea n picioare, dorin determinat prin tentativele de a se ridica.

Parapodium Parapodium a fost denumit n trecut orteza care se rotete (Figura 15 -34). naintea de a nmna copiilor un parapodium, ei trebuie s demonstreze nti o folosire adecvat a cadrului de susinere i de a manifesta dorina de a se deplasa. Uzura cadrului de susinere al unui copil trebuie evaluat pentru a determina dac acesta a fost folosit n mod suficient, astfel nct copilul s poate avansa la un parapodium. Un cadru de susinere frecvent utilizat (sau oricare alt ortez) va prezenta semne de uzur, care includ murdrie i zgrieturi. Este important de menionat acest aspect, pentru c prinii au de obicei ateptri prea mari pentru copiii cu dizabiliti. Un copil care nu a utilizat un cadru pentru susinere va fi pus probabil n imposibilitatea de a folosi un parapodium sau nu va dori folosirea acestuia. Un parapodium este prescris greit pentru copiii care sunt puin probabil s devin pietoni funcionali, datorit gravitii dizabilitii lor. Adeseori se folosete i scaunul cu rotile complementar.26 Acesta este cel mai frecvent recomandat pentru copiii ntre 2,5 i 5 ani.

Un parapodium permite mersul nesusinut. Mersul se produce prin pivotarea oldurilor copilului folosind corpul englezesc pentru a pendula pe o parte a staticului oval nainte i apoi 54

repetnd aceast micare pentru partea cealalat. Design-ul su este asemntor cu al cadrului de susinere, dar are articulaii pentru old i genunchi. Articulaiile oldului i genunchiului rmn blocate n extensie pentru a permite mersul n poziie vertical, dar pot fi i deblocate (simultan la unele modele) pentru a permite poziia aezat. Dificultile ntmpinate n folosirea acestei orteze includ aplicarea i scoaterea ei, precum i ridicarea din poziia aezat n ortostatism. Ortez pentru mers cu micare rectilinie/oscilant (RGO- Reciprocating Gait Orthosis) Orteza pentru mers cu micare rectilinie (RGO) este cunoscut i sub numele de ortez pentru old ghidat (Figura 15-35). Se poate numi i ortez bilateral pentru old-genunchi-glezn (HKAFObilateral hip-knee-ankle-foot orthosis). Scopul RGO este de a conferi extensie oldului contralateral cu rotaie ipsilateral. RGO este adecvat pentru copiii care au utilizat cadrul pentru susinere, au dezoltat un bun control al trunchiului i coordonare, pot sta bine n picioare i sunt pregtii mental pentru mers. O for bun a membrelor superioare, echilibrul trunchiului i flexia activ bun a oldului sunt variabile pozitive pentru deplasare.12 Obezitatea, vrsta naintat, lipsa motivrii familiale, scolioza, spasticitatea
8

i contracturile sunt factori semnificativi negativi n utilizarea pe

termen lung a RGO. Acest tip de ortez n mod clar completeaz folosirea scaunului cu rotile pentru deplasare i servete terapeutic exerciiului i activitilor care implic statul n picioare. Un nou tip de ortez pentru leziuni ale mduvei spinrii este Walkabout care are un mecanism de forfecare n zona inghinal atand dou orteze pentru genunchi-glezn-picior printr-o balama. Compromisul acestui aparat este lipsa extensiei contralalterale a oldului cu rotaia ipsilateral pentru o ortez mai puin voluminoas de aplicat i scos.34 Nivelul neurologic al leziunilor mduvei spinrii nu este un foart e bun predictor al capacitii de deplasare a copiilor. Odat cu creterea n nlime, copilul cu leziune medular poate s experimenteze dificulti n mers mai mari deoarece centrul lor de greutate coboar mai jos. Ortezele RGO sunt prescrise mai ales pentru copiii cu vrst cuprins ntre 3 i 6 ani. Conceptul ortezei RGO a fost dezvoltat de ctre cercettori lucrnd cu un pacient care a avut o flexie activ a oldului i nici o extensie a oldului. Mersul este iniiat cu flexia unilateral a oldului i poate fi asistat prin balansarea trunchiului atunci cnd flexia oldului este inadecvat. Acest tip de model de deplasare poate fi considerat de asemenea o form de terapie fizic, deoarece extensia oldului are loc pasiv cu fiecare pas, ajutnd la reducerea contraciilor n flexie. Cablurile sunt utilizate iniial pentru a conferi micarea necesar oldului, dar noile metode mecanice ale mersului bilateral folosesc principiul de leagn (vezi Figura 15-35). Acest tip de RGO a fost raportat drept mai mai eficient energetic dect RGO cu cabluri.60

55

Crjele sunt folosite la RGO pentru a conferi un control mecanismului, profitnd de impuls pentru a produce fore mici propulsive atunci cnd sunt necesare. 29 Acesta este dezavantajul acestei orteze (n comparaie cu parapodium) deoarece membrele superioare nu sunt libere pentru alte activiti. Pacientul cu o ortez RGO este capabil s testeze o mai mare gam de suprafee dect i -ar fi posibil cu un parapodium.43 Articulaiile oldului unei orteze RGO au capacitatea flexiei oldului i abduciei n eliberarea mecanismelor de blocare. Se recomand ca o articulaie a oldului s aib capacitatea de abducie pentru a permite poziia de flexie a oldului.

Dispozitive pentru mers Scopul dispozitivelor pentru mers (Figurile 15-36 i 15-37) sunt de a crete aria de susinere a pacienilor care au dificulti n meninerea centrului de gravitate n dreptul ariei lor de suport. O varietate de dispozitive sunt disponibile pentru nevoile individuale ale pacienilor. Aceste dispozitive mbuntesc echilibrul, redistribuie i extind suprafaa de meninere a greutii, reduc durerile membrelor inferioare, confer fore mici de propulsare i un feedback senzorial. Ar trebui considerate o extensie a membrelor superioare. Folosirea lor corespunztoare necesit o trie adecvat a membrelor superioare i coordonare. Un program de exerciii pentru membrele superioare este de ajutor i poate completa mersul prin creterea rezistenei i a stabilitii. O perioad de antrenament supervizat este recomandat dup prescrierea unui ajuttor. Tipul acestuia depinde de ct echilibru i asisten pentru greutate sunt necesare. Transmiterea greutii corpului pentru un baston unilateral fa de zona afectat este de 20% pn la 25%.4 Este de 40% pn la 50% la folosirea unui baston pentru bra sau antebra.4 Transmiterea greutii la folosirea crjelor bilaterale este estimat la pn la 80%.5

Bastoane Pentru a prescrie un baston:

Se msoar bastonul de la nivelul trohanterului mare cu pacientul n poziie vertical pentru a determina lungimea corect a bastonului.55

Cotul trebuie s fie flectat aproximativ 20 de grade, ceea ce reprezint pozia adecvat a acestei articulaii pentru toate dispozitivele pentru mers. Bastoanele sunt fcute din l emn sau aluminiu. Sunt trei tipuri de bastoane (vezi Figura 15-36). Tipul C este cel mai des ntlnit. Se mai numete i crj sau baston J. Un baston cu dispozitiv de prindere ofer pacientului mai mult confort dect bastonul C. Bastonul cu suport n form de stea confer o cretere a suprafeei de suport fa de alte bastoane. Acestea au aria de suport mai ngust sau mai mare n funcie de necesarul de suport. Un baston este folosit pe partea opus a membrului inferior susinut. Avanseaz cu membrul infe rior opus. Este de obicei susinut pe partea neafectat a pacientului. Aceasta se poate face pentru a reduce fora 56

exercitat asupra oldului lezat. Sarcina crete de patru ori greutatea corporal n timpul fazei de sprijin a mersului datorit forelelor gravitaionale i forei gluteus medius-gluteus minimus exercitate de-a lungul greutii oldului.5 Bastonul ajut la scderea forei generate de-a lungul articulaiei oldului afectat prin scderea activitii complexului gluteus medius -minimus. Aceasta are loc atunci cnd membrul superior exercit fore asupra bastonului pentru a ajuta la minimizarea aciunii asupra pelvisului pe parte opus greutii membrului inferior. Pacienii trebuie nvai cum trebui s urce i s coboare scrile. Pacientul trebuie ntotdeauna s peasc prima dat cu membrul inferior nelezat. Cadrul pentru mers Pentru a prescrie un cadru pentru mers: Plasai un cadru pentru mers la 12 inch n faa pacientului (cadrul pentru mers ar trebui s fie parial nconjurat de ctre pacient) Determinai greutatea adecvat a cadrului de mers plasnd pacientul n poziie vertical cu umerii relaxai i coatele flexate la 20 grade.55 Cadrul pentru mers confer suport maxim pentru pacient, dar necesit de asemenea un mers ncet. Este de ajutor pentru pacienii hemiplegici i ataxici. Roi pot fi ataate la picioarele anterioare pentru a facilita micarea cadrului pentru mers pentru cei care nu dispun de coordonare la membrele superioare. Pacienii care folosesc modele cu roi ar trebui s fie supravegheai iniial pentru a asigura sigurana. Unele cadre pentru mers au de asemenea o prelungire n form de litera U ce confer un plus de sprijin pentru a asigura stabilitatea la urcarea scrilor. Un pacient trebuie s fie motivat i s aib o rezisten i o coordonare bun pentru a folosi acest model de cadru pentru mers. Bastoane pentru nevztori Pentru a prescrie un baston pentru nevztori: Instruii pacientul s-i flexeze oldul pn cnd membrul superior este paralel cu podeaua. Msurai distana de la mn la podea. Aceasta este lungimea corespunztoare. Ultimii inch ai bastonului sunt de culoare roie.

Crje Pentru a prescrie crje: Lungimea crjelor: se msoar distana de la axile pn la 6 inch lateral de cel de-al cincilea deget, cu pacientul n poziie vertical cu umerii relaxai. Piesa de mn: se msoar coatele pacientului flectate la 30 de grade, ncheietura minii n extensie maxim i degetele formnd pumnul. Aceastea sunt msurate dup ce se determin nlimea total a crjei cu crja la 3 inch lateral piciorului.55

57

O crj este definit drept un dispozitiv care confer sprijin de la axil la podea. Dei sunt diferite tipuri de crje i bastoane, ele toate se denumesc orteze deoarece se aplic la suprafaa extern a corpului pentru a-i mbunti funcia. Pacientul trebuie s fie capabil s-i ridice corpul 1-2 inch pentru a completa extensia coatelor. n ciuda popularitii capitonrii prii axilare a crjei, acest lucru nu trebuie fcut. Trebuie subliniat pacientului faptul c crjele nu sunt destinate odihnei sau a-i servi drept suport pentru corp. Acest lucru trebuie fcut pentru a reduce incidena neuropatiilor radiale si a lezrii plexului brahial.

Crje non axilare Crjele non axilare sunt denumite mai adecvat bastoane pentru antebra sau bra, sau orteze pentru antebra sau bra. Orteza pentru antebra Lofstrand, beele Kenny, ortezele Everett sau Warm Spring, crja canadian i orteza pentru antebra cu platform vor fi discutate (vezi Figurile 15 -36 i 15-37). Ortezele pentru antebra Orteza pentru antebra Lofstrand Pentru a prescrie o ortez pentru antebra Lofstrand: Msurai piesa de mn aa cum a fost descris pentru crje, cu pacientul n poziie vertical i coatele la 20 de grade de flexie. Poriunea proximal a ortezei este de asemenea ntr-un unghi de 20 de grade pentru a conferi o potrivire confortabil. Este adesea confecionat din aluminiu cilindric. Confer mai puin sprijin dect crjele pentru deplasare, dar este suficient pentru muli pacieni. Ortezele pentru antebra Lofstrand sunt cel mai adesea folosite bilateral. Captul deschis al manetei este plasat pe partea lateral a antebraului pentru a permite flexia cotului i apucarea fr pierderea ortezei. Avantajele acestei orteze sunt c este mai scurt dect crja axilar i manonul permite pacientului s se sprijine pe crj pentru activiti manuale. Ortezele pentru antebra de lemn (B Kenny) O alt variant de ortez pentru antebra este bul Kenny (vezi Figura 15-37). A fost denumit dup Sora Kenny, care a tiat jumtatea superioar de lemn a crjelor i a pus o band de piele n jurul poriunii proximale antebraului. A fost destinat pacienilor cu poliomelit care prezentau musculatura proximal membrelor superioare satisfctoare, dar erau slabi distal i incapabili s in i controleze o ortez. Avantajul fa de orteza pentru antebra Lofstrand este prezena unei benzi nchise de piele. Aceasta confer pacienilor (mai mult dect orteza pentru antebra Lofstrand) sigurana c nu vor scpa orteza. 58

Ortezele pentru antebra cu platform Pentru a prescrie o ortez pentru antebra cu platform: Pacientul trebuie s stea n poziie vertical cu umerii relaxai i coatele fle ctate la 90 de grade. Distana de la pmnt la propteaua antebraului reprezunt lungimea potrivit a ortezei. Aceast ortez este folositoare pentru pacienii cu dureri la nivelul articulaiei pumnului sau a minii, ct i pentru cei cu contracturi ale coatelor. Bezile Velcro sunt aplicate n jurul antebraului, mai ales la pacienii cu putere slab de apucare a minilor. Ortezele pentru tricepi slbii (ortezele pentru brae) Aceste orteze, numite i crje pentru tricepi slabi, a luat natere iniial pentru pacienii cu poliomelit. Versiunea din metal este denumit crja Warm Spring sau crja Everett. Versiunea din lemn este numit i crja Everett. Aceste crje se aseamn cu crjele axilare, dar se termin cu o manet la jumtatea braului. Aceste dispozitive pentru mers previn flexia (curbarea) cot ului n timpul mersului. Capete de crje i mnere Scopul capetelor de crj sunt de a absori ocurile i de a preveni alunecarea. Crjele sunt sigure n msura n care aceste vrfuri sunt sigure. Vrfuri speciale pentru crje sunt di sponibile pentru condiii de ploaie i de ghea (Figura 15-38). La fiecare verificare medicul trebuie s se asigure c vrfurile crjelor nu sunt deteriorate. Mnerele sunt utilizate pentru a reduce presiunea asupra minilor i sunt de asemenea elemente de siguran pentru c ajut la prevenirea alunecrii.

Recomandarea Un diagnostic medical cu delimitarea leziunii i dizabilitile rezultate trebuie fcut naintea recomandrii unei orteze. Rolul ortezei trebuie documentat de ctre ortezist. Recomandarea unei orteze pentru glezn-picior trebuie s includ tipul de glezn (rigid, flexibil sau articulat) si poziia gleznei (neutr, dorsiflex, sau flexat plantar). Dac glezna este articulat, gama de micri trebuie specificat. n cazul paraliziei nervului peronier, de exemplu, dizabilitatea fizic generat este un picior czut flasc. Glezna ar trebui s fie flexibil i inut ntr -o poziie neutr cu o ortez pentru glezn-picior de plastic plasat la cteva grade de dorsiflexie. Obiectivele includ eliberarea degetelor n timpul fazei de avnt a mersului i prevenirea lovirii tlpii n timpul fazei de staionare. 19 Din punctul de vedere al recomandrii unei orteze, acest capitol este sumarizat concis n Figura 15-39 i se prezint o fi pentru recomandarea unei orteze cu csue de selectare, cu spaiu n partea anterioar pentru a putea fi adugat un antet i a fi utilizat n clinici. n josul acestei pagini este bibliografia.

59

Rezumat pentru recomandarea manoanelor Ortezele labei piciorului: UCBL (Laboratorul de Biomecanica al Universitii din California): Picior cu platfus hiperpronaie Manon metatarsal: metatarsalgia temporar uoar Dung metatarsal la papuci: metatarsalgie sever (nu suport ceva n papuc) sau metatarsalgie permanent (de exemplu, artrit) nltor pentru clci: folosire temporar pentru tendinita achilean sau fasciita plantar Cupa clciului: sindromul stratului de grsime (zdrobirea clciului) Prelungiri laterale ale clciului: osteoartrit cu ngustarea compartimentului medial Ortezele prentru glezn-picior Fr prescripie medical: pe baz de testare De obicei. Pentru utilizare pe termen lung De plastic: pentru aproape toat lumea De metal: pentru pacientii >250 lb cu ortez pentru glezn picior articulat Tipuri comune Solide (flexibile) ortez glezn-picior la 90 de grade: picior czut Solide (rigide) ortez glezn-picior la 90 de grade: spasticitate plantar Indicaii pentru balamale Instabilitatea semnificativ mediolateral a articulaiei subtalare, dar pacient cu dorsiflexie a gleznei li flexie plantar (rare) Flexori plantari puternici la pacienii spastici cu imbuntirea funciei membrului inferior (pot trage foloasele unui mers mai normal prin intermediul dorsiflexiei de la faza de sprijin mijlociu pn la desprinderea degetelor de sol, i dilatarea plantar este terapeutic n aceasta parte a ciclului mersului. Un pacient activ cu picior czut sau spasticitatea flexorilor plantari poate profita de avantajul balamalelor n timpul urcatului scrilor, la ridicarea n poziie vertical, mersul frecvent etc. Ortezele pentru genunchi-glezn-picior Tipurile pentru genunchi: Set drept: cel mai ntlnit; se folosete att timp ct nu este necesar o compensaie posterioar Compensaia posterioar: pacient cu muchii extensori ai genunchiului slabi (cvadricepi, flexori plantari i tendoane popliteu) Policentric: un sistem cu dou articulaii care teoretic stimuleaz translaia femur-tibie; standard sau majoritatea ortezelor sport n scop de marketing; nu exist indicaii clare. 60

ncuietori pentru genunchi ncuietoare cu clichet: cea mai des ntlnit ncuietoare cu clapet: poate fi dificil tras n sus dup stabilizarea mersului. ncuietoare cu bucl: mai consistente i mai puin de dorit dect cea cu clapet pentru cei mai muli pacieni, dar este necesar pentru cei care nu au controlul minilor. ncuietoare cu disc: folosite pentru a bloca un genunchi instabil n extensie, dar sunt ajustate pentru a ine cont de contracia flexiei genunchiului. Articulaiile oldului (prescris n mod obinuit pentru fiecare din cele de mai jos) Standard: permite flexia i extensia Abducia:permite flexia i extensia dar de asemenea permite abducia pentru a permite autocateterizarea vezicii urinare i ederea ntr-o poziie flectat a oldului.

Rezumat O prescriere adecvat a ortezelor pentru membrele inferioare necesit o analiz biomecanic aprofundat a mersului i cunotine ale componentelor ortetice existente pentru diferite afeciuni. Medicul care prescrie trebuie s menin o relaie de lucru cu un ortezist pentru a fi sigur c pacientul primete cea mai adecvat ortez existent. Plngerile pacienilor legate de orteze sunt legate de confort, murdrirea mbrcmintei sau dunerea acesteia, greutate, dificultatea de echipare i dezechipare. Toi practicienii ar trebui s lucreze cu scopul de a obine orteza ideal pentru pacient, care sporete confortul i funcia acestuia. Ortezele ideale ar trebui s fie uoare, invizibile, ieftine, fr a necesita revizie, confortabile, i puternice, i ar normaliza mersul i n acelai timp ar reduce consumul de energie la limitele sale normale.

61