Sunteți pe pagina 1din 32

Universitatea Politehnica Bucureti

Facultatea de tiina i Ingineria Materialelor


Departamentul de tiinta Materialelor Metalice,Metalurgie Fizic

IMPLANT DE UMR

STUDENTI:
Nicoveanu Cosmin
Popa Georgian-Victor
Stan Lucian-Constantin
PROFESOR:

Suditu Andreea-Alexandra

S.L.dr.ing. Dan Batalu

Cuprins
1.Introducere..1
2. Evoluia conceptului de protez i de protezare8
2.1.
Istoric...........................................................................................................8
2.2. Principii i metode de protezare9
2.3 Biomateriale utilizate la realizarea implanturilor10
3. Solutii tehnice pentru eliminarea partiala sau totala a starii de handicap12
3.1 Reabilitarea sistemului motor................................................................... 12
3.2 Inlocuirea articulatiei umarului(artroplastia de umar).............................18
4. Proteza inversat de umr (PIU)22
4.1 Principiu de functionare.22
4.2 Tehnica operatorie..23
5.Concluzii..30
6.Bibliografie..31

1.Introducere

Ingineria materialelor este direct implicata in domenii de activitate a caror diversitate


suporta o permanenta expansiune. Alaturi de domeniile traditionale apar tot mai multe
aplicatii in medicina, informatica, tehnica spatiala, electronica. Aplicatiile din domeniul
medical sunt generate atat de cerintele deosebite impuse de practica cat si de continua
evolutie a medicinei ca stiinta. Astfel, prin aparitia conceptului de biocompatibilitate este
necesara folosirea unor materiale de sinteza compatibile cu corpul uman (biomateriale) cu un
spectru larg de proprietati si area lor in dispozitive medicale care sa corespunda unor
parametrii functionali strict impusi.
La randul lor, tehnicile medicale care presupun folosirea biomaterialelor, compatibile
cu corpul uman, precum si metodele de interventii si investigatii clinice au devenit extrem de
sofisticate. Daca in trecut tehnicile medicale erau bazate pe principiul refacerii biologice
naturale, acum sunt utilizate tehnicile medicale care presupun folosirea dispozitivelor
realizate din biomateriale pentru refacerea mai rapida a tesuturilor sau a functiilor umane,
deoarece se reduce perioada de inactivitate a pacientilor.
Aplicatiile care utilizeaza biomateriale sunt diverse: de la implanturi bioresorbabile la
proteze articulare, de la scaunele cu rotile pana la organele artificiale, de la modelarea terapiei
de dializa pana la modelarea sistemului cardiovascular, ajungand chiar la asigurarea
tehnologiei managementului in spitale si urmarirea starii de sanatate a populatiei.
Protezele si dispozitivele de sprijin, destinate sa inlocuiasca parti deficiente ale
organismului, sau sa remedieze disfunctionarea lor, au fost realizate cu ajutorul polimerilor
(poliesteri, siliconi, polimetacrilamida de metil, polietilena), al aliajelor metalice (oteluri
inoxidabile, aliaj pe baza de crom, cobalt si molibden, titan si aliaje pe baza de titan), al
ceramicilor (alumina densa, vitroceramici), al materialelor combinate (carbon-carbon,
polimeri-fibre de grafit sau de sticla). La contactul cu aceste materiale diverse se produc
reactii ale tesuturilor care fac necesara inlaturarea protezei. Pentru a evita aceste reactii sau
pentru a le atenua considerabil a fost creata a noua categorie de materiale,biomaterialele.
Este vorba de materialele biocompatibile, destinate sa lucreze sub constrangere biologica.
In domeniul chirurgiei cardiovasculare, cercetarile asupra biomaterialelor se
orienteaza catre descoperirea de noi mijloace pentru obtinerea unor suprafete de polimeri
anticoagulante, de exemplu: poliesterul, polietilena, polizaharidele, pentru realizarea unor
inlocuitori avand proprietatile anticoagualante ale heparinei. Obtinandu-se in felul acesta
tuburi de diametru foarte mic, ele vor putea fi utilizate ca punti coronariene pentru tratarea cu
mai mult succes a infarctului de miocard.
Folosirea aliajelor metalice in protezele articulatiilor creeaza probleme, deoarece
proprietatile lor mecanice si cele ale osului sunt foarte diferite. Ceramicile, mai ale aluminele
arse poseda, in schimb, o biocompatibilitate excelenta, o mare rezistenta la uzura, dar
fragilitatea lor la soc este ridicata. Biomateriale cu structura chimica invecinata celei a osului,
derivate din fosfati de calciu, hidroxiapatitele, ofera avantajul ca pot fi colonizate de celule
3

osoase din cauza structurii lor poroase si a analogiei chimice cu tesutul osos. Din 1974, au
inceput sa se fabrice compusi, pe baza de hidroxiapatite, de fosfoaluminati de calciu si de
fluoroapatite Fibrele pe baza compusilor carbon-carbon, epoxi-carbon, polimeri
biodegradabili-fibre de carbon sunt chemate sa joace un rol important in elaborarea protezelor
de tendoane si ligamente. Utilizarea polimerilor biodegradabili (copolimeri ai acidului lactic)
ar prezenta avantajul evitarii reinterventiei chirurgicale necesare pentru scoaterea placilor de
imobilizare puse la o prima interventie.
Tot biomateriale noi au facut posibila producerea lentilelor de contact fine, flexibile si
suple; este vorba de geluri macromoleculare, al caror continut de apa depaseste 80%, ceea ce
asigura o buna difuziune a oxigenului si anhidrida carbonice. In S.U.A., Europa si Asia se
intreprind cercetari active asupra inlocuitorilor sangelui: elaborarea unor celule artificiale
constituite din hemoglobina microincapsulate in polimeri sintetici; transportori de oxigen pe
baza de fluorocarboni; gelatine si dextrani utilizate ca substituit al plasmei sangvine. Dar
acesti produsi nu sunt intotdeauna bine tolerati si, de aceea, se intentioneaza sa se sintetizeze
polimeri solubili usor biodegradabili, dupa exemplul copolimerilor de acid glicolic si de acid
lactic, utilizati pentru efectuarea unor suturi profunde care pot fi bioresorbite in locul
catgului.
Toate aceste cercetari asupra biomaterialelor necesita colaborarea specialistilor si
tehnicienilor care apartin unor discipline diferite; tehnicile de recombinare genetica si unele
procedee biotehnologice pot modifica intr-un mod determinant acest domeniu important prin
consecintele lui economice, sociale si umane. Aceste cercetari sunt legate de ansamblul
cercetarilor si realizarilor care au dat nastere ingineriei biologice si medicale, suport
tehnologic indispensabil progreselor medicinei.
Aceste diverse aplicatii contribuie la profunda schimbare a medicinei, care nu mai
este arta de a depista si de a vindeca o boala, ci care se orienteaza din ce in ce mai mult
catre prevenirea acesteia, beneficiind de rezultatele cercetarilor biologice legate de aparitia si
dezvoltarea unor anomalii.
In acest fel descoperirile relative la existenta in organismul uman insusi a unui arsenal
terapeutic de o mare diversitate si de o extraordinara precizie - cuprinzand anxioliticele,
endorfinele, hormonii si sistemul imunitar - orienteaza terapeutica pe calea naturala care
consta in compensarea cu ajutorul acestor substante de origine umana a deficientelor de
producere sau de receptare ce explica multe stari patologice. O astfel de farmacologie
naturala se deosebeste de cea care recurge la produse de origine vegetala, dintre care unele
sunt, la urma urmelor, foarte toxice. Ea consta intr-adevar in administrarea, stimularea sau,
dimpotriva, inhibarea hormonilor, enzimelor, mediatorilor chimici, care sunt indispensabile
functionarii organismului si ale caror defecte ori dezechilibre sunt raspunzatoare de starile
fiziologice deviante si de incidenta unui mare numar de maladii. In acest domeniu,
contributia tehnicilor de recombinare genetica este importanta in masura in care ele fac
posibila sintetizarea acestor hormoni, acestor mediatori sau acestor factori responsabili ai
apararii naturale a organismului, cu ajutorul microbilor sau culturilor de celule, evitandu-se
astfel sa se faca apel la sinteze chimice complexe si costisitoare.
O multitudine de cerinte sunt impuse materialelor biocompatibile folosite la
fabricarea implanturilor,utilizate la randul lor pentru a ajuta sau inlocui functiile tesuturilor
sau a organelor umane.
4

Aceste cerinte depind de: scopul implantului,compozitia si proprietatile acestuia,


aspecte economice.
Proprietatile de suprafata ale materialului joaca un rol deosebit de important: reactiile
biologice ale organismului cu materialele straine au loc la suprafata cel putin in perioada
imediat urmatoare implantarii si sunt responsabilii principali in decizia organismului de a
accepta sau respinge implantul.Implanturile pot fi confectionate dintr-un singur material, dar
foarte adesea dispozitivele sunt combinatii cu aceste materiale.
Materialele biocompatibile trebuie sa indeplineasca o serie de cerinte:
sa nu transmita toxine, cum ar fi Co-Cr, care pot duce la aparitia cancerului
riscul posibilitatii asocierii cu coroziunea a aliajelor de implant in interiorul
organismului sa fie redus
duritate buna, rezistenta la coroziune (materiale pentru bisturie, articulatii sferice si
valve)
stabilitate termica, rezistenta la temperaturi ridicate, performante bune, comportare
buna la sudare, prelucrare usoara
continut scazut de impuritati, rezistenta la oboseala
proprietati mecanice bune, superioare, usor de modelat
gust neutru pentru aliajele folosite in domeniul ingineriei dentare
rezistenta la rupere
caracter nealergic si netoxic
greutate redusa
sa formeze un strat aderent si pasiv la suprafata, care se caracterizeaza prin proprietati
bune la coroziune
rezistenta la rupere si la tractiune cand necesita durata lunga de viata
inerte in fluidele din organism (ex. Ceramica)
rezistenta mare la compresiune
stabilitate a dimensiunilor
sa corespunda estetic pentru o serie de aplicatii (ex. Ceramica in materiale dentare)
usor de fabricat atat la dimensiuni reduse cat si la dimensiuni mari
coeficient de frecare redus
biocompatibilitate ridicata formeaza legaturi directe cu tesutul, actioneaza ca un
ghid
al
scheletului
in
cresterea
oaselor
(hidroxiapatita)
Concret,pentru piesele ce alcatuiesc mecanismele protezelor se pot folosi,in
general,materiale intalnite in constructiile mecanice uzuale cu precadere cele folosite in
mecanica fina.Pentru a obtine parametri cat mai buni pentru aceste mecanisme se recomanda
insa, materialele cu greutate specifica mica si cu proprietati mecanice bune sau foarte bune.Se
va tine cont ca ponderea pieselor realizate din aceste materiale sa fie astfel aleasa, incat pretul
de cost sa nu fie exagerat.Ca urmare, materialele folosite pot fi atat cele clasice cum sunt

otelurile si aliajele de aluminiu, cat si materialele mai speciale ca aliajele de titan,diverse


materiale plastice simple sau materiale compozite.
Trebuie subliniat ca datorita rolurilor functionale diferite ale pieselor ce compun un
mecanism de proteza, se impune utilizarea concomitenta a mai multor materiale de natura
diferita.De exemplu materiale metalice pentru carcase,piese de baza, pentru piese mobile
(roti,parghii), materiale plastice pentru piese de legatura (bucse), cauciuc sau materiale
asemanatoare pentru zonele degetelor de contact cu obiectul prehensat.
Un aspect deosebit de important este alegerea materialelor din perspectiva
posibilitatilor de protejare,eventual prin tratamente termochimice sau alte procedee.
Aceasta protejare este foarte necesara deoarece multe parti ale protezei intra in
contact cu tesuturile vii ale corpului uman, in special cu pielea.De aceea, trebuie indepartate
toate posibilitatile ca prin degradare, materialele sa devina periculoase,cum ar fi prin ruginire.
Ca urmare, piesele trebuie sa permita un grad de finisare mare sau foarte mare,ca sa
poate fi acoperite cu straturi de protectie, de obicei inoxidabile(prin cromare). In acest
context se recomanda evitarea intrarii in contact a protezei cu medii corozive(chiar apa) si
indepartarea cat mai atenta a urmarilor unor contacte accidentale de acest fel.
Exista trei tipuri de biomateriale ce se disting dupa interactiunea lor cu mediul biologic:
materiale bioinerte
materiale bioabsorbante
materiale bioactive
Materialele bioinerte cum ar fi titanul,tantalul, polietilena i alumina, expun o foarte
mic interaciune chimic cu esuturile adiacente. esuturile pot adera la suprafaa acestor
materiale inerte fie prin creterea acestora n microneregularitile suprafeei (osteointegrare)
fie prin folosirea de adeziv special (acrilat). Pe termen lung, acesta din urm nu este modul
ideal de fixare a implanturilor, de regul cele ortopedice i stomatologice. Cu toate acestea,
multe din implanturile polimerice sunt considerate a fi sigure i eficace pe o perioad
cuprins ntre cteva luni i civa ani. Reacia biologic este inevitabil, dar este compensat
de
modul
de
proiectare
a
implanturilor.
Materialele bioabsorbante cum ar fi fosfatul tricalcic, acidul copolimeric polilacticpoliglicolic, chiar i unele metale, sunt astfel concepute nct acestea s poat fi uor
absorbite de organism i nlocuite de esuturile adiacente (esutul osos sau pielea). Acest tip
de materiale sunt folosite n cazul transportului de medicamente sau n cazul structurilor
implantabile biodegradabile cum ar fi aa chirurgical.
Din categoria materialele bioactive fac parte materialele sticloase, ceramicele,
combinaiile ale materialelor sticloase cu ceramicele i hidroxiapatita care conine oxizi de
silicon (SiO2), sodiu (NaO2), calciu (CaO), fosfor (P2O5) i ali constitueni de materiale
care ajut la formarea de legturi chimice cu esutul osos. Aceste materiale sunt bioactive
datorit legturilor pe care acestea le realizeaz n timp cu esutul osos i n unele cazuri cu
esutul moale. n particular, are loc o reacie de schimb de ioni ntre materialul bioactiv i
lichidele corpului, prin care particule de material difuz n lichid i viceversa, rezultnd n
timp, un strat biologic activ de fosfat de calciu, care este chimic i cristalografic echivalent cu
structura osoas. De asemenea, materialele bioactive par s fie rspunsul ideal n cazul fixrii

oaselor n urma fracturilor, dar nu sunt potrivite n cazul implanturilor de articulaii, acolo
unde gradul de frecare dintre materialele n contact este foarte mare.
Relatia om-aparat este complexa,cu aspecte multiple,nu intotdeauna confortabila
pentru om.Implica interactiunea directa intre organismul uman si un aparat,prin urmare
trebuie tratata cu atentie deosebita.
In general relatia om-aparat se poate materialize prin acceptarea sau respingerea
aparatului de catre om.Motivul fundamental de respingere a aparatului de catre o persoana cu
handicap este convingerea ca avantajele aduse de utilizarea aparatului nu compenseaza
dezagreabilitatea utilizarii sale.
Realizarea unui aparat este o sarcina extreme de dificila sin u poate fi dusa la bun
sfarsit decat prin colaborarea interdisciplinara intre:medicinisti, ingineri si ergoterapeuti.
Aparatul ideal este acela care face ca persoana cu handicap care-l utilizeaza sa se
considere o persoana absolut normala, atat in raport cu situatia anterioara aparitiei
handicapului, cat si cu celelalte persoane.
Proiectarea i realizarea implanturilor este strns legat de opiunile medicale privind
soluionarea cazurilor, dar i de gama de materiale existente. Astfel, n trecut, n lipsa unor
materiale biocompatibile accesibile i a unor tehnici chirurgicale complexe singura soluie era
ndeprtarea esutului afectat, amputarea i nlocuirea, acolo unde era cazul, cu o protez
exterioar. n prezent, exceptnd cazul amputrii, sunt utilizate doua variante chirurgicale:
transplantarea i implantarea.
Procedeul a evoluat ca i consecin a numeroaselor mbuntiri ale design-ului
componentelor protezei, a caracteristicilor mecanice ale materialelor utilizate, a procedeelor
noi de producere a protezelor, a creterii biocompatibilitii dintre protez i esuturile
biologice i, nu n ultimul rnd, ca urmare a unei mai bune cunoateri a biomecanicii
articulaiei oldului.
Tehnologia i biomaterialele folosite la realizarea componentelor protetice s-au
mbuntit foarte mult n ultimele decenii. Dac componentele au fost bine poziionate i
fixate, limitele de supravieuire ale protezelor moderne sunt legate doar de aspectele
tribologice (frecare, uzur i lubrifiere). De aceea considerm c tema abordat este de
actualitate i va reprezenta un pas nainte n domeniul artroplastiilor totale de old, n ceea ce
privete optimizarea design-ului i alegerea materialelor folosite la confecionarea
implanturilor prin contribuiile aduse la studiul comportrii lor n exploatare.

2. Evoluia conceptului de protez i de protezare

2.1. Istoric

Cele mai vechi documente privitoare la folosirea membrelor artificiale provin


de la Herodot i Aristophanes ce dateaz din secolul V .e.n. Cu toate c vestigiile i unele
documente dovedesc existena unor preocupri pentru construcia de proteze nc cu mai
multe sute de ani n urm, un progres real se remarc abia n secolul al XVI-lea. Armurierii
care se ocupau cu construcia protezelor realizau, pentru vremurile de atunci, adevrate
capodopere, compuse din mecanisme de prindere i de rsucire, dotate cu prghii i sisteme
dinate de frnare.
n Frana, celebrul Ambroise Par (1517-1590) s-a ocupat de problema protezrii,
concepnd i recomandnd diferite tipuri de proteze. Perfecionri ale minilor artificiale cu
articulaii mobile au fost aduse i de ctre Printele Sebastian (1675). Cu 100 de ani mai
trziu, Pierre Dionis descrie construcia unei proteze de lemn, n care ncerca s redea forma
i funcionarea unui membru inferior. De asemenea, sunt notabile i ncercrile chirurgilor
olandezi Solingen i Verduin, care au realizat o protez din lemn n form de cizm pentru
gamb i coaps, care era prevzut cu un manon din lemn pentru coaps, o articulaie
pentru genunchi n form de balama, ine laterale din oel i un picior de lemn.
Progresele urmtoare n construcia protezelor i nzestrarea invalizilor cu membre
artificiale sunt de menionat la nceputul sec. XIX- lea. Dup primul rzboi mondial,
problema protezrii a devenit o necesitate stringent, datorit numrului mare de invalizi,
ceea ce a impus un studiu i o preocupare major pe plan mondial n realizarea unor proteze
eficiente. n aceast perioad apar pentru prima dat proteze, care n Anglia erau construite
din aluminiu i bronz de ctre meterii instrumentiti. n Germania i n alte state evoluia a
fost canalizat spre construcia protezelor din piele cu schelet metalic i articulaie pentru
genunchi i glezn. nceputul secolului al XX-lea aduce n continuare noi mbuntiri n ceea
ce privete reducerea greutii protezelor.

2.2. Principii i metode de protezare


Cuvntul protez provine de la cuvintele greceti: pro - n loc, i tilhemi aezare, indicnd prin urmare un aparat care s nlocuiasc lipsa unui organ n ntregime sau
numai a unui segment al corpului. Denumirea de protez este de multe ori folosit greit n
limbajul comun, fapt ce d natere la confuzii atunci cnd este vorba de un aparat ortopedic,
care are ca scop ndreptarea unei atitudini vicioase sau s permit reglarea unei funcii.

Principiul de protezare const n folosirea de pri artificiale (proteze) pentru mbuntirea


funciei vitale i a modului de via a persoanelor cu deficiene motorii i nu numai. Este tiut
c pierderea unui segment unilateral sau bilateral, precum si diferite leziuni ce afecteaz o
funcie fiziologic sau creeaz o atitudine vicioas a aparatului locomotor, dau natere unui
traumatism psihic cu reacii profunde asupra individului [Cristea 06]. Completarea unui
membru amputat este unul din scopurile cele mai importante din domeniul protetic i este i
parte de sine stttoare a biomecanicii i terapeuticii. Protezele sunt foarte complexe, pot
varia n funcie de aplicabilitatea lor i pot fi clasificate n funcie de criterii foarte diverse.
Tabelul 2.1
endoproteze, folosite pentru protezarea total a unei structuri
anatomice complet compromis (endoprotezele de old, genunchi,
glezn, valvele artificiale ale inimii, etc.);
Modul
de

parea

CLASIFICAR
E

aplicare

proteze interne dispozitive de


osteosintez,
folosite pentru

dispozitive interne de
osteosintez

plci
tije intra-medulare
uruburi de fixare
dispozitive spinale de fixare

Criteriul
de
clasificare
fixarea
fracturilor

dispozitive externe de
osteosintez

fire i ace ortopedice


fixarea de fracturi
alungirea oaselor

exoproteze pentru membrele superioare, care ajut la activitile


zilnice (protezele pentru bra)
proteze externe exoproteze pentru membrele inferioare, care ajut la stabilitatea
corpului, la funcia mersului, la absorbia de ocuri precum i la o mai
bun imagine a corpului uman (proteza de old, proteza de coaps,
proteza de gamb, proteza post-piciorului i a zonei medio-tarsiene).
proteze estetice, al cror singur scop este acela de a reda forma structurii anatomice
(proteza de umr, proteza minii, proteza de ochi, etc)
proteze funcionale, care se

modificarea volumului muscular prin contracii

proteze funcionale cu surs de energie din corp


(micarea obinut prin micri musculare,

Rolul

folosesc la protezarea membrelor izometrice, etc.);


superioare i urmresc animarea
membrului
amputat
proteze funcionale cu surs de energie
extracorporal (energie electric, gaze sub presiune,
pompe hidraulice, etc).
9

2.3 Biomateriale utilizate la realizarea implanturilor


Materialele biocompatibile (biomaterialele) sunt utilizate pentru realizarea
implanturilor cu rolul de a nlocui, fixa, susine sau mbunti performanele unor pri din
organismul gazd sau pentru realizarea unor dispozitive care prin contact cu organismul viu
sa nu aib efecte secundare negative. Alegerea materialului pentru realizarea implantului
depinde de mai muli factori, cum ar fi: funcionalitatea implantului, tipul de interaciune cu
organismul gazd i durata de implantare [Batalu 07]. Unul din criteriile pentru alegerea
biomaterialului este compatibilitatea proprietilor mecanice. Astfel, n general, dintr-o gam
larg de biomateriale se vor alege acele materiale care au proprieti mecanice ct mai
apropiate de cele ale esutului cu care urmeaz s interacioneze. n cazul oaselor lungi
(femur, tibie, humerus, radius, cubitus), funcie de proprietile mecanice se disting dou
tipuri de esuturi osoase: dure i moi (spongios). Rolul esutului dur este de a prelua eforturile
de ncovoiere, n timp ce rolul esutului moale este de preluare a eforturile de compresiune.
Pentru implanturile care vor nlocui esutul osos dur, aliajul Ti-6Al-4V corespunde cel mai
bine condiiilor de compatibilitate mecanic, raportat la celelalte materiale metalice (aliaje
Co-Cr, oteluri inoxidabile, figura 2.1).
Proprieti mai bune le au ns materialele ceramice compozite (materiale considerate
din a doua generaie), cum ar fi Biosticla 45S5 sau materialul compozit biosticl-siliciu poros.
O gam larg de polimeri se folosesc n aplicaiile medicale, aceasta datorndu-se faptului c
acetia se gsesc sub diferite forme complexe i compoziii (solide, fibre, fabricate, filme,
geluri.

Fig. 2.1. Modulul de elasticitate i rezistena la traciune pentru diferite biomateriale

10

Biomateriale metalice. Proprietile materialelor sunt guvernate direct chiar de


structura lor. La nivel atomic, metalele sunt formate din ioni pozitivi, aflai n interiorul
norului de electroni liberi. Acest nivel atomic este responsabil pentru caracteristicile i
proprietile distincte ale metalelor. Legturile metalice permit atomilor s se auto-aranjeze
ntr-o anumit ordine, s se repete i s se organizeze ntr-un model cristalin tridimensional.
Proprietile chimice ale metalelor depind tot de natura legturilor lor atomice. Cu ct
legturile dintre atomi sunt mai puternice i greu de rupt, cu att materialul este mai inactiv.
Deoarece interaciunea dintre esutul uman i biomaterial are loc la nivelul interfeei dintre
cele dou componente, proprietile suprafeei materialului implantat sunt de mare
importan.
Biomateriale polimerice. Polimerii sunt cele mai folosite materiale n cadrul
aplicaiilor medicale (tabelul 2.2). Aceste materiale pot fi folosite n realizarea de dispozitive
cardiovasculare (grefe vasculare, valve artificiale ale inimii), implanturi mamare, lentile de
contact, lentile intraoculare, nveliuri pentru medicamente, ae chirurgicale, adezivi i
substitueni pentru snge.
Tabel 2.2. Exemple de aplicaii medicale ale polimerilor
Aplicaii

Polimeri
Polietilena, polivinil, policlorhidr, poliester, cauciuc siliconal,

Implanturi cardiovasculare
Implanturi ortopedice

polietilen, politetrafluoretilen
Polietilen, polimetil, polimetacrilat,

Farmaceutic
(medicamente)
esuturi artificiale

Polilactite, policoglicoide
Acid polilactic, acid poliglicoloc, polilactid, policoglicoide

Biomateriale ceramice. Ceramicele sunt materiale n compoziia crora intr


materialele metalice i nemetalice, legate ntre ele prin legturi ionice sau covalente. Ca i n
cazul metalelor, legturile inter-atomice din materialele ceramice sau format n urma
cristalizrii tridimensionale a structurii. Ceramicele sunt izolatoare din punct de vedere
electric i termic. Legturile ionice sau covalente fac din ceramic un material cu o duritate
mare i fragilitate ridicat. Aceste materiale sunt ns sensibile la apariia fisurilor sau a altor
defecte. Legturile covalente ale materialelor ceramice au o mare influen n cazul
comportrii chimice a acestora.
Biomateriale compozite. Compozitele sunt acele materiale care au n componen
dou sau mai multe faze constituente, de obicei o matrice polimeric i o component de
armare, la o scar mai mare dect cea atomic. De obicei, elementele componente ale unui
material compozit sunt separate ntre ele prin interfee ce pot fi identificate fizic. Din punct de
vedere structural, materialele biocompozite sunt materiale anizotrope, adic proprietile lor
mecanice difer pe toate direciile.
Prin biocompatibilitatea intrinsec se nelege faptul c suprafaa implantului trebuie
s fie compatibil cu esutul gazd din punct de vedere chimic, biologic i fizic (incluznd
morfologia suprafeei). n ceea ce privete biocompatibilitatea extrinsec, acesta se refer la
proprietile mecanice ale materialului, cum ar fi modulul de elasticitate, caracteristicile de
11

deformaie i transmiterea optim a solicitrilor la interfaa dintre implant i esut.


Condiionarea optim dintre biomaterial i esutul viu este atins atunci cnd compatibilitatea
suprafeei i cea structural sunt ndeplinite.

3. Solutii tehnice pentru eliminarea partiala sau totala a starii de handicap

3.1 Reabilitarea sistemului motor

Biosistemul motor (locomotor) reprezinta un cadru,care pe de o parte contine toate


componentele organismului.iar pe de alta parte asigura miscarile necesare si amploarea
acestora.
Acest biosistem este in primul rand vizat de activitatile de protezare,datorita
deiferitelor deteriorari pe care le poate suferi deoarece suprafata sa exterioara este granita
dintre mediul interior si cel exterior.
Proteze,orteze si teleteze pentru membrele superioare
Membrul superior uman este cea mai complexa parte cinematica a subsistemului
motor,cu o pondere a utilitatii vitale foarte mare si, ca urmare, au existat si continua sa existe
incercari variate pentru reducerea eventualelor grade de handicap ale acestuia.
Pentru reducerea partiala a gradului de handicap al membrului superior in prezent, se
cunosc trei solutii: prin protezare,cu orteze sau cu teleteze.
Protezele rezolva partial cazurile de handicap in situatia absentei unei parti a
membrului superior,iar ortezele si teletezele cazurile in care disfunctionalitatea membrului
superior apare fara afectare a integritatii fizice (numai nervii corespunzatori nu mai
functioneaza). Protezele depind de starile de handicap corespunzatoare.
Starea de handicap, avuta in vedere, consta in lipsa unei parti a membrului superior
sau a acestuia in toatalitate.Datorita complexitatii structurale exista multiple stari distincte de
handicap: la nivelul degetelor,antebratului si bratului.
Orice solutie de protezare are ca puncte de plecare modelul biomecanic al membrului
superior,starea concreta de handicap si modelul general de modelare mecanica a membrului
superior.Prin modelarea mecanica se urmareste gasirea celei mai potrivite variante tehnice
care sa asigure un nivel suficient al similitudinii cu modelul natural atat structural,functional
cat si privind aspectul exterior
Clasificarea si sistematizarea protezelor pentru mana
Ca sistem mecanic,proteza mecanica pentru mana este practic un mecanism.Ca
urmare, pentru clasificarea acestor proteze se folosesc criteriile generale de clasificare a
mecanismelor si unele criterii specifice.
Pricipalele criterii de clasificare sunt:
Gradul de utilitate al protezei
Tipul elementelor constructive folosite
12

Modul de actionare al falangelor articulate


Gradul de mobilitate al mecanismului folosit,implicit gradul de functionalitate
Modul de actionare global al protezei
Gradul de control al protezei
In functie de gradul de utilitate protezele se impart in:proteze cosmetice,proteze utilitare
si proteze functionale.
Proteza cosmetica este numai o copie fidela,dar rigida a mainii intr-o anumita
pozitie si este fixata ca atare pe restul bratului.
Protezele utilitare au la baza un mecanism simplu si pot fi folosite pentru realizarea
uneia sau catorva operatii similare cu cele ale mainii,de regula prin prindere-desprindere si au
forma unui cleste.
Protezele functionale au de asemenea la baza un mecanism, care insa permite
realizarea unei game mult mai largi dintre miscarile mainii si ca forma sunt asemanatoare cu
mana.
Proteze pentru brat si umar

Bratul este format dintrun singur os si proteze speciale


pentru acesta nu se folosesc(in
afara endoprotezelor pentru
consolidare).
Ca si la antebrat, in cazul
protezarii unei parti a bratului,
pana in vecinatatea umarului,
aceasta se realizeaza prin
prelungirea
protezei
antebratului,
care
contine
inclusiv proteza cotului.In acest
caz, biocurentii de comanda pot
fi inca captati din zona umarului
si comanda protezei se paote
realiza in conditii bune.De
asemenea, folosirea comenzii
prin fir este posibila deoarece
Fig.3.1 Inchiderea si deschiderea protezei pentru mana
restul bratului poate fi miscat si cu ajutorul miscarii trunchiului, firul special amplasat poate
comanda atat miscarea antebratului cat si inchiderea si deschiderea protezei pentru mana.
Problema cea mai dificila la protezarea bratului este protezarea umarului,respectiv
articulatiei umarului.Aceasta problema o consideram in cazul dislocarii humerusului din
articulatia scapulo-humerala, caz in care structura osoasa dinspre trunchi nu este afectata.
Pana in prezent nu exista solutii de protezare uzuala a umarului,in afara de cele pur
estetice.O prima varianta este amplasarea unui capac care sa stimuleze umarul.Adoua
13

varianta este folosirea unei proteze estetice pentru tot membrul superior, care sa se fixeze pe
trunchi.
Folosirea unei astfel de proteze nu este lipsita de importanta, deoarece reechilibreaza
structura superioara a corpului prin completare si evita instalarea scoliozei.
Proteze pentru memebrele inferioare
Membrele inferioare ale corpului uman (picioarele) sunt specializate in sustinerea
partii superioare a corpului si asigurarea deplasarii bipede.
Chiar daca la o prima analiza complexitatea structurala a membrelor inferioare pare
mai redusa comparativ cu cea a membrelor superioare problemele generate de diferite cazuri
de handicap nu sunt mai putin complexe.Totusi, deoarece intr-o prima instanta trebuie
asigurata posibilitatea deplasarii la nivelul minim de functionalitate, structurile mecanice
utilizate pot fi oarecum simple.
Dificultatea majora a rezolvarii cazurilor de handicap ale membrelor inferioare rezulta
din necesitatea suportarii majoritatii greutatii corpului, atat static cat si dinamic. Pana in
prezent se cunosc doua solutii principale de rezolvare a handicapului membrelor inferioare:
cu proteze sau cu orteze.
Protezele,ca si in cazul membrelorsuperioare, rezolva diferitele cazuri de handicap
concretizate prin lipsa unei parti a membrului inferior.Protezele sunt structuri artificiale
similare cu partile naturale pe care le substituie.
I n mare parte din aceleasi cauze precizate la membrele superioare rezulta diferitele
stari de handicap ale membrelor inferioare,concretizate prin lipsa partiala sau totala a acestora
sau numai a unuia dintre ele.Pana in prezent prin protezare sut rezolvate acceptabil numai
cazurile ce afecteaza un singur picior, celalalt fiind functional natural.
Proteze pentru talpa piciorului
Talpa piciorului are un rol foarte important atat la sprijinul static al intregului
organism cat si la preluarea reactiunii solului in timpul deplasarii.
Cu toate ca exista situatii cand lipsesc parti incepand cu zona oaselor
metatarsiene,solutiile tehnice de protezare se refera la talpa in intregul sau,inclusiv articulatia
gleznei.Pentru afectarea talpii la nivelul oaselor metatarsiene sau dincolo de acestea spre
falange, protezele sunt sub forma unei incaltaminti speciale.
Desi structura talpii este foarte complexa, functionalitatea acesteia este asigurata de
modelele mecanice simple, la care articulatia gleznei este inlocuita cu o cupla de rotatie, iar
blocul articulatiilor metatarsofalangiene cu o alta cupla de rotatie.Problemele deificile apar in
stabilirea materialelor si a diverselor componente care trebuie sa asigure deservirea in timp a
persoanei cu o functionalitatea corespunzatoare.

Proteze pentru gamba


Cazurile de handicap la nivelul gambei sunt cele mai numeroase.Dificultatea
principala a protezarii deriva din dimensiunile bontului si pregatirea acestuia pentru atasarea
14

protezei.Pregatirea bontului presupune activitati complexe care in principal trebuie sa


asigure: refacerea cat mai buna si utila a structurilor la nivelul bontului, determinarea
punctelor sensibile ale bontului la presiune (capul si gatul peroneului,creasta si extremitatea
tibiei, grupele de tendoane mediale si laterale si oasele responsabile de suportarea presiunii),
stabilirea pe fata anterioara si fata laterala a proiectiei centrului de greutate a corpului,
confectionarea mulajului bontului.
Protezarea se face in trei etape, prin utilizarea succesiva a protezei de spital (proteza
precoce), protezei provizorii si protezei definitive.
Proteza de spital este simpla constructiv, asigura modelarea rapida a bontului si
permite deplasarea.
Proteza provizorie este mai complexa si permite reglarea lungimii protezei si rotatia
piciorului fata de axa mediana.
Proteza definitiva este forma finala a solutiei de protezare.
Protezele de gamba constructiv sunt niste prelungiri ale protezelor de talpa pentru
compensarea corespunzatoare a portiunii lipsa.Structural nu au particularitati speciale pentru
ca nu au mobilitati suplimentare. Principalul criteriu dupa care pot fi diferentiate protezele
pentru gamba este lungimea bontului.In functie de acest criteriu exista proteze de gamba:
pentru bont lung (bontul lung are avantaje statice si dinamice deoarece exista un brat de
parghie mai mare, care poate dezvolta o forta mai mare pentru flexie, iar pe de alta parte,
permite o manseta mai scurta de coapsa), mediu, scurt in extensie si pentru bont scurt flexat.

Proteze pentru genunchi


Protezarea genunchiului este o problema dificila datorita structurii si miscarilor
complexe in aceasta articulatie.Proteza de genunchi trebuie sa asigure ca miscarea din cupla
mecanica sa fie cat mai asemanatoare cu cea din articulatia naturala.
Sub aspect functional articulatia protezei de genunchi este cvasilibera in sensul ca:
flexia se face prin apsare,iar extensia cu ajutorul unor elemente elastice.Protezarea
genunchiului presupune prelungirea protezei de gamba prin inglobarea articulatiei mecanice
ce substituie genunchiul si fixarea pe coapsa.
Proteze pentru coapsa si sold
Protezele pentru coapsa incearca sa rezolve probleme de afectare intr-o anumita
masura a coapsei, respectiv a femurului.Constructiv aceste proteze rezulta prin prelungirea
protezelor pentru ansamblul genunchi-gamba-talpa.
Pincipalele parti componente ale unei proteze de coapsa sunt: mansonul de coapsa,
mansonul de gamba, elementele mecanice de consolidare a gleznei si elementele de fixare ale
protezei
Protezarea cutiei toracice

15

Cutia toracica, pe langa rolul de protectie a unor organe vitale (plamanii,inima)


asigura prin miscari ritmice inspiratia si expiratia.In cazul unor afectiuni se pot folosi proteze
sub forma unor corsete speciale pentru consolidare care pot deveni si active pentru a controla
respiratia.
Anumite afectiuni ale coloanei vertebrale se pot rezolva prin folosirea unor structuri
reglabile formate din axe si carlige.Structura coloanei vertebrale este utila si din perspectiva
realizarii unor roboti madicali vertebroizi care sa poata realiza traiectorii complicate, care pot
fi necesare in anumite situatii medicale (exemple: inspectii endoscopice, operatii estetice
complexe
Aplicatii:
n Romnia, toi cetenii au dreptul la endoproteze(endoprotezele se implanteaza in
organism) gratuit, prin intermediul Programului Naional de Endoprotezare, derulat de
Ministerul Sntii.57 de spitale i de clinici de ortopedie implanteaz proteze i 47 dintre
ele pot s nlocuiasc i proteza primar, prin acest program.
Opiunea pentru o protez performant sau pentru una mai puin performant aparine
spitalului. Decizia este luat n funcie de banii de care dispune instituia, de indicaia
endoprotezei, dar i de vrsta pacientului, pentru c un tnr, spre deosebire de un vrstnic,
are nevoie de o endoprotez mai performant, care s-i asigure o via ct mai activ i care
s aib o durabilitate ct mai mare.
Discurile intervertebrale distruse n urma unor traumatisme pot fi nlocuite cu proteze
speciale. Discul artificial este indicat i persoanelor cu hernie de disc sau cu dureri de spate
severe, care au indicaie de operaie.
Dispozitivul este format din dou piese din oel inoxidabil, care se articuleaz una pe cealalt
prin intermediul unei bile, asigurnd astfel mobilitatea coloanei.
Specialitii din ntreaga lume ncearc s creeze proteze de old sau de genunchi care s se
apropie ct mai mult de mobilitatea articulaiei naturale. n ciuda eforturilor, ei nu au reuit
nc s aduc o protez la performana unei articulaii naturale.
Cu cele existente n prezent, pacientul poate duce o via normal, poate face activiti
fizice de intensitate moderat, ns nu i sporturi de performan. De asemenea, nici protezele
i nici endoprotezele nu sunt pe via.
ntotdeauna trebuie nlocuite total sau parial dup un anumit numr de ani (de la 8 la cel mult
20 de ani), pentru c se uzeaz. De-a lungul timpului, specialitii au testat diferite metale i
materiale plastice, dar multe dintre ele s-au dovedit fie prea puin durabile, fie prea rigide
pentru a reda mobilitatea.
Endoprotezele necesit o pregtire prealabil a musculaturii satelite articulaiei
respective. Prin urmare, se vor lucra muchii care consolideaz genunchiul, oldul, respectiv
coloana vertebral, pentru ca proteza s poat fi ntreinut funcional cu uurin.
Recuperarea postprotezare dureaz minimum ase luni, dar ntreinerea funcional a protezei
dureaz toat viaa pacientului. Avem n vedere faptul c o articulaie disfuncional, care
necesit nlocuirea ei cu o protez, a ajuns n acest stadiu, de cele mai multe ori, ca urmare a
degradrii sale n timp.
Devine astfel logic integrarea pacientului ntr-un program de recuperare medical i
de ntreinere funcional. n caz contrar, exist riscul ca afectarea articulaiei s se rsfrng
16

asupra protezei, ceea ce duce la deteriorarea materialului din care este fabricat i la
compromiterea actului operator.Programele de recuperare trebuie nsuite corect, ntr-un
centru specializat, sub ndrumarea specialistului n recuperare medical, care va urmri
pacientul n dinamic i va face un bilan funcional periodic.
Cele mai multe proteze implantate n Romnia i n ntreaga lume sunt de old.
Protezele de sold sunt folosite cel mai frecvent datorita artrozei progresive severe de la
nivelul soldului. Acest tip de artroza este prezent in general in procesul de imbatranire, in
cazul unei articulatii anormale congenital sau in cazul unui traumatism al soldului. Alte
situatii care duc la inlaturarea totala a soldului includ fracturile de sold, artrita reumatoida si
necroza aseptica a capului femural. Necroza capului femural poate fi cauzata de fractura
soldului, medicamente si substante chimice(alcoolul) si situatii medicale ( transplantul de
rinichi ).
Pentru old exist dou tipuri de proteze: cimentate i necimentate. Cele necimentate
se fixeaz direct pe os, iar cele cimentate sunt fixate cu ajutorul unui ciment. Acestea din
urm sunt indicate vrstnicilor, deoarece calitatea osului este mai slab la ei i nu permite
fixarea direct.Dezavantajul protezei cimentate este c se schimb (revizuiete) foarte greu
dup ce se uzeaz, de aceea nu se recomand tinerilor, care trebuie s nlocuiasc de mai
multe ori proteza pe parcursul vieii.
O protez de old este format dintr-o pies care se fixeaz pe bazin, numit cup, i o
alt pies care se fixeaz pe femur i se numete coad. De obicei, coada este fabricat din
metal (aliaje), iar cupa dintr-o polietilen special. Acest material se uzeaz n timp, avnd o
durabilitate medie de 12-16 ani.Mai performante decat acestea sunt endoprotezele construite
n totalitate din metal (aliaje). Ele au o durabilitate mai mare (de pn la 25 de ani, susin
productorii), dar totodat au i o stabilitate mai mare, riscul de luxaie fiind mai mic fa de
protezele cimentate i necimentate.
Proteze de glezn se pun n Romnia, ns att la noi, ct i n strintate, rezultatele
postoperatorii sunt modeste. Aceasta pentru c, pe de o parte, glezna suport ntreaga greutate
a corpului, iar o protez nu poate avea o durabilitate mare din acest motiv, iar pe de alt parte,
pentru c tehnologia nu este foarte performant deocamdat.Cu att mai mult la o persoan
supraponderal sau obez, ea nu este rezistent. n prezent, cea mai mare durabilitate a unei
proteze de glezn este de circa ase ani. n locul protezei se prefer desfiinarea acestei
articulaii (intervenie numit artrodez) atunci cnd durerea artrozic devine insuportabil.
Operaiile de protezare a genunchiului erau o raritate n Romnia n urm cu civa
ani. Acum, tot mai multe clinici de ortopedie fac aceast intervenie, care este extrem de
laborioas. Proteza este i ea complex, pentru c articulaia genunchiului are o structur
complicat, greu de reprodus. Cercetarea n domeniul protezrii genunchiului este n urma
celei a oldului
Dispozitivele existente n prezent pot nlocui parial sau total articulaia genunchiului,
n funcie de indicaie. Cele mai performante proteze sunt fabricate din titan, iar cartilajele,
dintr-o polietilen special. Durabilitatea lor este de 16-20 de ani la o persoan cu o greutate
normal i care face activiti fizice moderateProtezarea cotului este posibil n Romnia de
puin timp, numrul interveniilor realizate pn acum nefiind foarte mare. Protezele sunt
17

necesare n situaiile n care articulaia cotului este distrus de fracturi, de poliartrit


reumatoid sau de tumori.
Cea mai performant protez de cot poate reda aproape n totalitate funcionalitatea
acestei articulaii, permind micri de flexie i de extensie. Ea este fabricat dintr-un aliaj
special, iar elementele de mbinare sunt realizate dintr-o polietilen special.

3.2 Inlocuirea articulatiei umarului(artroplastia de umar)

Artroplastia reprezinta inlocuirea articulatiilor ireversibil deteriorate utilizand


endoproteze confectionate din diferite materiale. Este o problema de mare interes medical si
social.
Inlocuirea articulatiei umarului (artroplastia de umar) este mai rara dar este la fel de
eficienta in alinarea durerilor articulare. Operatia de inlocuire a umarului a fost facuta pentru
prima data in Statele Unite in anii 1950. A fost folosita ca tratament pentru fracturile grave
lae umarului. De-a lungul anilor, aceasta procedura ajuns sa fie folosita pentru multe alte
afectiuni dureroase ale umarului. Aceste includ:
artroza umarului
artrita reumatoida (poliartrita reumatoida)
artroza posttraumatica
artropatie dupa ruptura coifului rotatorilor (combinatie intre artroza severa si ruptura
masiva nereparabila a tendoanelor coifului rotatorilor)
necroza avasculara (osteonecroza)
alte operatii precedente de inlocuire a umarului esuate
In prezent, multi chirurgi ortopezi folosesc practica operatia de inlocuire a umarului.
Aproximativ 23000 de oameni fac aceasta operatie in fiecare an in Statele Unite, in
comparatie cu peste 700000 de pacienti care sunt supusi unei inlocuiri de sold sau genunchi.
Umarul este o articulatie de tip bila-cavitate care permite sa ridicati, rotiti si sa indoiti
bratul, sa-l ridicati inainte, inapoi si in lateral. Intr-un umar normal partea de sus, rotunda a
osului bratului (capul humeral) aluneca pe locasul mic in forma de farfurie (glena) al
scapulei (omoplat).Aceste suprafete articulare sunt acoperite, in mod normal, de cartilagiu
neted, permitand umarului sa se miste amplu decat orice alta articulatie din corp.
Muschii si tendoanele inconjuratoare asigura stabilitate si sprijin. Din pacate, boli
precum cele mentionate mai sus duc la distrugerea cartilagiului si deteriorare mecanica a
articulatiei umarului. Rezultatul este de multe ori ori durerea, de asemena umarul intepeneste
producand cracmente la miscare, aparand pierderea fortei si a miscarii si o functinalitate
foarte proasta. a umarului.
Radiografiile de umar arata urmatoarele:
disparitia sau micsorareaspatiului articular
aplatizare sau neregularizarea capetelor osoase,
ciocuri osoase
18

bucati libere de os sau cartilagiu plutind in interiorul articulatiei


In cazuri severe, artroza avansata (frecare os pe os) duce la eroziune osoasa.
Factori de risc
Artroza este unul din motivele frecvente pentru care se face operatia de inlocuire a
umarului. Afecteaza persoane in toate etapele vietii. De-a lungul timpului articulatia umarului
devine rigida si dureroasa. Din pacate, nu exista nici o modalitate de a preveni aparitia
artrozei.
O fractura grava a umarului este al motiv obisnuit al artroplastiei de umar. Cand
umarul este lezat printr- o cadere sau intr-un accident de masina, poate fi foarte dificil pentru
medic sa refaca oasele. Cand capatul de sus al osului bratului (humerus) este sfaramitat,
alimentarea cu sange a bucatilor de os este intrerupta. In acest caz, chirurgul poate recomanda
inlocuirea umarului. Pacientii in varsta, cu osteoporoza sunt supusi unui risc mai mare pentru
o fractura grava.
Pacientii cu ruptura masiva a coifului rotatorilor pot dezvolta artropatie. In aceasta
afectiune modificarile din articulatia umarului cauzate de ruptura coifului rotatorilor poate
duce la artroza si distrugerea cartilagiului articular.
Necroza avasculara este o boala in care osul de la nivelul capului humeral moare din
cauza lipsei aportului de sange. Utilizare cronica a tratamentului cu steroizilor, scufundare la
adancimi mari, fracturi grave ale umarului, anemia falciforma (siclemie) si alcoolismul cronic
sunt factori de risc pentru necroza avasculara.
Simptome
Pacientii cu artroza descriu de obicei o durere profunda in umar. Initial, durerea se
agraveaza odata cu miscarea si se reduce repaus. Pe masura ce artroza avanseaza, durerea
poate aparea chiar si in repaus. Pana la momentul in care pacientul consulta un medic, adesea
acesta va ajunge la stadiul in care are dureri in timpul noptii. Aceste dureri pot fi destul de
grave incat sa tina pacientul treaz noaptea.
Umarul poate produce scartaituri, scrasnituri sau clancuri sau poate da senzatii de
agatare sau de blocare. Odata cu trecere timpului, pacintul va observa pierderea miscarilorsi
slabiciune in umarul afectat. Activitatile zilnice simple, precum ridicarea unei cani, spalatul
subsuorii opuse, imbracatul vor deveni tot mai dificile.
Optiuni de tratament

Tratamentul nechirurgical

Tratamentul artrozei de umar incepe cu repaus, gimnastica si administrarea de


medicamente specifice. Odihnirea umarului si aplicarea de calduara umeda (comprese calde)
poate calma durerea usoara. Dupa o activitate fizica mai intensa aplicarea unei pungi cu
gheata este mai eficienta in reducerea durerii si tumefactiei (umflaturii).

19

Gimnastica medicala (kinetoterapia) poate fi de ajutor cand boala e in primele stadii.


Ajuta la mentinerea mobilitatii umarului si intareste muschii de la acest nivel. Kinetoterapia
este foarte putin eficienta in artroza avansata cand se freaca os pe os, putan chiar agrava
durerile.
Medicamentele pentru artroza numite antiinflamatorii nonsteroidienepot controla
durerea. Injectii periodice in articulatia umarului cu medicamente cortizonice pot duce la
ameliorarea sau eliminarea durerilor, totusi injectiile prea dese pot avea efecte adverse
importante.
Tratament chirurgical
Daca tratamentul nechirurgical devine ineficient, atunci artroplastia umarului
(inlocuirea umarului cu o proteza artificiala) este indicata.
Exista mai multe tipuri de artroplastii ale umarului. Artroplastia totala obisnuita
implica inlocuirea suprafetelor uzate cu o bila de metal foarte neteda atasata la o tija si o
cavitate din plastic special.
Componentele au marimi diverse. Daca osul este de buna caliate atunci se poate folosi
o componenta humerala necimentata fixata prin press-fit. Daca osul este moale coomponenta
humerala poate fi fixata cu ciment de os. In cele mai multe cazuri se foloseste o componenta
glenoida formata in totalitate din plastic special (polietilena) fixata cu ciment.
Nu se recomanda impalntarea unei componente glenoide daca:
glena are cartilagiu de buna calitate
osul de la nivelul glenei este puternic distrus
tendoanele coifului rotatorilor sunt rupte dincolo de posibilitatea de reparatie
Pacientii cu artoza avansata (frecare os pe os) si coif al rotatorilor integru sunt buni
candidati pentru artroplastia totala de umar conventionala.In functie de starea umarului,
chirurgul poate alege sa va inlocuiasca doar bila (capul humeral). Uneori decizia este luata
chiar in sala de operatie. Poate fi inlocuit doar capul humeral cand acesta este grav fracturat si
cavitatea (glena) este normala.
Un alt tip de inlocuirea umarului este artroplastia totala inversata. Aceasta procedura a
fost dezvoltata in Europa in anii 80 si aprobata in Statele Unite abia in 2004.
Artroplastia totala inversata este folosita in urmatoarele cazuri:
coif al rotatorilor complet rupt
artrita severa ( artropatie dupa ruptura coifului rotatorilor)
o inlocuire a umarului care a esuat
In cazurile mentionate mai sus, dupa o inlocuire totala conventionala a umarului
pacientul va ramane probabil cu dureri si nu va putea ridica bratul dincolo de
orizontala.Imposibilitatea de a indeparta bratul de corp poate fi foarte incapacitant pentru o
persoana. In artroplastia totala inversata bila si cavitatea sunt inversate, adica o bila metalica
este atasata de omoplata, in locul glenei, si o cavitate din plastic de partea de sus a osului
bratului. Acest lucru permite pacientului sa-si foloseasca muschiul deltoid pentru ridicarea
bratului, in locul coifului rotatorilor distrus.
Operatia de inlocuire a umarului este o procedura ce necesitao tehnica foarte buna si de
aceea trewbuie facuta de catre o echipa chirurgicala experimentata. Fiecare caz are specificul
20

lui. Chirurgul ortoped va evalua atent situatia dumneavoastra inainte de a lua o decizie. Nu
ezitati sa intrebati ce implant va fi folosit in cazul dumneavoastra si de ce acesta e alegerea
cea mai buna.
Inainte de operatie pacientul va fi consultata de un medic internist pentru o evaluare
medicala. Pacientii cu boli cardiace ar trebui sa fie vazuti si de medicul cardiolog.
Cu doua saptamani inainte de operatie ar trebui sa opriti cu urmatoarele medicamente care
subtiaza sangele si pot duce la sangerare excesiva in timpul operatiei:
antiinflamatorii nonsteroidiene (aspirina, ibuprofen, etc)
majoritatea medicamentelor pentru artroza.
Aceasta interventie se efectueaza dupa internarea pacientului iar externarea se face de
obicei la 2-3 zile dupa operatie.

Recuperarea
O recuperare atenta, corecta si bine palnificata este esentiala pentru pentru succesul
inlocurii articulatiei umarului. De obicei se incepe gimnastica usoara din prim a zi dupa
operatie. Veti purta o esarfa in care va atarna bratul in primele saptamani. Nopate veti
mentine esarfa 4-6 saptamani. Majoritatea pacientilor pot face activitati simple precum
mancat, imbracat, realizarea igienei personale cam in 2 saptamani dupa operatie. Condusul
ste interzis 6 saptamani de la operatie.
Aici aveti cateva activitati permise sau interzise odata ce ajungeti acasa:
este interzis sa va folositi bratul pentru a va ridica din pat sau de pe un scaun deoarece
acest lucru necesita contractii musculare fortate.
este obligatoriu sa urmati programul de gimnastica recomndat; e posibil sa trebuiasca
sa faceti exercitii de 4-5 ori pe zi pentru o luna sau mai mult.
Este interzis sa va suprasolicitati. Daca durerea ao fost mare inainte de operatie atunci
senzatia de lipsa a dureriide dupa operatie va poate pacali in a crede ca puteti face mai
mult decat va este recomandat. Suprasolicitarea timpurie a umarului poate duce la
limtari grave ale miscarilor din umar.
Este interzis sa ridicati ceva mai greu decat un pahar cu apa in primele 6 saptamani
dupa operatie.
Cereti ajutor daca e cazul. Medicul va poate recomnda o agentie care sa va ajute la
domiciliu dac e necesar.
Este interzis sa faceti sporturi de contact sau sa faceti rimiscari repetitive de ridicare de
greutati.
Este interzis sa va duceti bratul in pozitii extreme ( intins puternic in lateral sau in
spate, dus la spate) timp de 6 saptamani dupa operatie.
Zeci de mii de pacienti si-au imbunatatit calitatea vietii dupa operatia de inlocuire a
articulatiei umarului, experimentand mult mai putina durere, cresterea fortei si amplitudinii
miscarilor si o functionalitate mult mai buna.

21

4. Proteza inversat de umr (PIU)

4.1 Principiu de functionare


Proteza inversat de umr (PIU) este un concept introdus de Grammont n anii 80, ca
o soluie pentru artropatiile de umr cu leziuni masive de coaf, la care folosirea protezei
anatomice era urmat de evoluie nesatisfctoare pe plan funcional. Extinderea indicaiei
protezei inversate la pacienii vrstnici cu fracturi de extremitate proximal de humerus i
leziuni de coaf a fost fcut chiar de inventatorul acestei proteze (22 de cazuri n perioada
1989-1993), dar rezultatele nu au fost publicate. Design-ul acestei proteze inversate se
bazeaz pe schimbarea suprafeei de contact dintre glen i humerus, din concav n convex
spre extern, efectund n acelai timp o medializare i o coborre a centrului de rota ie glenohumeral(conceptul Grammont).
Aceast neo-poziie a centrului de rotaie permite o cretere a momentului forei
muchiului deltoid pe humerus n abducie, situaie ce compenseaz lipsa coafei rotatorilor.
Acest concept a fost modificat de Bigliani i Boileau n vederea diminurii complicaiilor,
deloc neglijabile, ce au aprut ca urmare a acestei poziionri, precum fenomenele de
osteoliz i uzur la polul inferior glenoidian, cu formarea unei ancoe i chiar degradarea
componentelor protetice. Pentru rezolvarea acestor deficiene, Bigliani i Boileau au
modificat acest concept considernd c o lateralizare a centrului de rotaie glenohumeral
printr-o metaglen mai nalt sau prin grefon spongios pstrnd, totui coborrea centrului de
rotaie, ar obine rezultatele pe termen mediu i lung mult ameliorate, fr o scdere
semnificativ a funciei.
Rezultatele artroplastiei cu proteza inversat de umr pentru artropatia cu leziuni de
coaf i dup rezecii tumorale au demonstrat c design-ul special al acestei proteze
reabiliteaz mobilitatea umrului, n ciuda unei impotene funcionale a coafei rotatorilor.
Rezultatele publicate pentru pacienii cu fractur de extremitate proximal de
humerus, al cror tratament a constat n hemiartroplastie, au demonstrat o eficacitate sczut
a acestei proteze, din cauza ineficienei coafei, afectat fie prin migrarea fragmentelor
fracturare de metafiz dup intervenie, fie prin pseudartroza metafizar. Mai mult, n cazul
reviziei eecului unei hemiartroplastii, proteza inversat mbuntete funcia umrului.

22

Folosirea protezei inversate n cazuri selecionate de pacieni vrstnici a fost raportat n serii
mici, cu un nivel de eviden clinic sczut.

4.2 Tehnica operatorie

Fig.4.1. Componentele unei proteze inversate de umr

Abordul

Exist 3 aborduri posibile pentru implantarea unei proteze inversate de umr: superolateral, delto-pectoral i transacromial. Analiza avantajelor i inconvenientelor fiecrui abord,
pledeaz pentru abordul supero-lateral. n artroplastia inversat pentru fractura de humerus
proximal exist un risc potenial de instabilitate cauzat de hematomul postoperator, sau de
deplasarea secundar a trohiterului pe fondul unui os porotic.Abordul deltopectoral este
indicat n cazul n care traiectul de fractur implic i diafiza humeral, cnd, un abord extins
este necesar. Abordul transacromial este utilizat excepional.

23

Fig. 4.2. Abord longitudinal cu pacientul plasat n poziie chaise longue

Pacientul este plasat n poziie de chaise longue. Un abord longitudinal, pornind


de la articulaia acromioclavicular pn la 4 cm distal de marginea acromionului (figura nr.
4.2). Se ptrunde ntre deltoidul anterior i mijlociu. Un deprttor este plasat subacromial.
Se evacueaz hematomul fracturar. O sutur de siguran este aplicat la polul inferior al
plgii operatorii, pe muchiul deltoid, pentru a prentmpina o leziune de nerv axillar prin
tensionarea fibrelor deltoidului. n anumite cazuri, incizia poate fi prelungit distal, dar cu
izolarea prealabil a nervului circumflex. Se practic dezinseria de pe acromion a deltoidului
anterior i a ligamentului coracoacromial. Bursa subacromial este nlturat.

Fig.4.3. Expunerea fracturii


Primul pas este identificarea fragmentelor fracturare. Intervalul rotatorilor este
deschis, ntre subscapular i supraspinos. O individualizare a tendonului supraspinosului i
infraspinosului va fi efectuat n continuare. Tendonul supraspinosului este apoi rezecat la
nivelul marginii superioare a glenei (figura nr.4. 3). Apoi, tendonul lung al bicepsului este
rezecat, iar fragmentele de cap humeral sunt extrase. Trohiterul este mobilizat posterior i 4
fire de sutur de ateptare sunt plasate, dou pe tendonul infraspinosului i dou pe tendonul
24

rotundului mic, la jonciunea os-tendon (figura nr. 4.4). Trohinul este mobilizat anterior, iar
pe tendonul subscapularului, tot la jonciunea os-tendon, sunt plasate dou fire de ateptare.

Fig. 4.4 Mobilizarea posterioar a trohiterului i plasarea a patru fire de sutur de ateptare

Fig.4.5 Poziionarea ghidului glenoidian

Pregtirea glenei
Glena este pregtit prima, iar metaglena este fixate fr ciment. O bun expunere a
glenei este necesar. Pentru aceasta, o capsulotomie circumfereniar complet n jurul
cavitii glenoidiene este indispensabil pentru a permite deprtarea humerusului proximal
spre distal. Alegerea deprttoarelor depinde de condiiile anatomice ale pacientului. Excizia
cartilajului rezidual se efectueaz cu ajutorul unei rzue sau chiurete glenoidiene. Se
poziioneaz apoi ghidul glenoidian aliniindu-l cu marginea inferioar a glenei (figura nr.
4.5).

25

Fig.4.6 Poziionarea ghidului glenoidian

Fig.4.7 Fixarea bazei glenoidei

Meridianul i ecuatorul glenei sunt marcate cu electrocauterul pentru a stabili pozi ia


ghidului i a frezelor. O bro de ghidaj de diametru 2,5mm este introdus n orificiul central
acestui ghid, orientnd-o spre inferior la 10-15 grade fa de orizontal. Este esenial ca
glenosfera s fie aliniat la marginea inferioar a glenei i s fie uor nclinat spre inferior,
pentru a minimaliza riscul de conflict cu omoplatul i riscul de anco n aducie complet.
Cu un burghiu canelat se va fora pe broa de ghidaj o gaur cu diametrul de 6mm.
Aceast gaur este folosit ca ghid pentru freza glenoidian. Se frezeaz pn se obine o
suprafa perfect plan, pentru a poziiona i a fixa baza glenoidei (figura nr.4.7). n msura
n care este posibil, osul subcondral se va pstra pentru a asigura un ancoraj fiabil.
Datorit nclinrii de 10-15 a frezei, se va elimina mai mult os n partea inferioar a glenei.
Se foreaz gaura de ancorare plotului central de diametru 7,5mm. Implantarea metaglenei se
26

va face dup metoda descris de Hatzidakis (figura nr. 4.7). Este imperative s se obin un
contact perfect uniform ntre faa inferioar a metaglenei i suprafaa frezat.
Dou
uruburi de zvorre cu unghiuri variabile sunt apoi inserate n orificiul inferior i superior al
metaglenei. urubul inferior de diametru 4,5mm este introdus primul i este direcionat nspre
pilierul omoplatului; urubul superior este introdus dup cel inferior i direcionat nspre baza
coracoidei. uruburile sunt strnse progresiv, alternativ cu scopul de a evita decoactarea
metaglenei.
Glenosfera i insertul de polietilen de prob sunt montate i o reducere de prob este
efectuat cu scopul evalurii amplitudinilor articulare i confirmarea tensiunii n
deltoid,precum i n coracobrahial. Stabilitatea articulaiei este testat n particular n pozi ia
de adducie, extensie i rotaie extern, poziie n care riscul de instabilitate este cel mai
ridicat. Dac reducerea de prob nu este satisfctoare, atunci se vor testa alte inserturi de
polietilen cu scopul de a corecta instabilitatea articular sau tensiunea deltoidian.
Atunci cnd reducerea de prob este corect glenosfera cu conul de mors 36mm sau
40mm este impactat pe metaglen. Acest timp operator necesit o excelent expunerea
glenei, cci glenosfera trebuie s fie perfect poziionat.

Pregtirea i implantarea tijei humerale

Fig.4.8 Calibrarea humerusului cu instrumente de ghidaj

Humerusul proximal este translatat n lateral, iar trohiterul i trohibul, cu


inseriile tendinoase aferente, sunt ecarti posterior i respectiv anterior de humerus.
Rape progresive sunt utilizate pentru calibrarea humerusului, utiliznd instrumentele
de ghidaj aferente trusei, astfel nct s obinem o retroversie a tijei humerale de 20
de grade (figura nr. 4.8).

27

Gradul de nfundare al tijei humerale poate fi orientat de ghidul cortical ce ia


n calcul defectul metafizar. n practic, acest ghidaj este doar orientativ cci o
abatere de civa mm este acceptat, corecia fcndu-se prin insertul de polietilen la
testele de luxaie i de tensiune n deltoid cu componentele de prob. Proteza de
prob trebuie s fie stabil pe seama unei tensiuni corecte n deltoid, nainte de
reinseria tuberozitilor. n cazul afectrii diafizare, o tij lung humeral va fi
folosit.
nainte de a implanta tija humeral se vor introduce dou sau trei fire de sutur
n orificiile special destinate de pe partea metafizar a tijei. Acestea vor servi pentru
ataarea tendoanelor subscapularului i rotundului mic pe partea metafizar a
protezei.Tija humeral poate fi cimentat sau necimentat. n cazul unei tije
cimentate nu se va folosi ciment n partea metafizar a protezei, deoarece
fragmentele osoase cu inseriile subscapularului i rotundului mic vor consolida
printr-un process de osteointegrare favorizat de materialul i design-ul protezei.
Odat fixat tija humeral, se fixeaz i insertul de polietilen (figura nr. 4.9). Pentru
reducerea final se va practica o traciune axial pe membrul superior aplicndu-se n
acelai timp o presiune pe humerus n direcia posterioar. O lejer flexie anterioar
poate diminua tensiunile din deltoid i favoriza manevra de reducere.
Repararea/reinseria prilor moi

Fig. 4.9 Suturi transosoase pentru poziionarea trohiterului i a trohinului

Stabilitatea articulaiei i amplitudinile micrilor articulare fiind satisfctoare,


urmeaz poziionarea trohiterului i trohinului n jurul poriunii metafizare a componentei
humerale, cu structurile tendinoase aferente, utiliznd suturile transosoase cu fir neresorbabil
5.0, puse n etapele operatorii precedente (figura nr. 4.9). O ntrire a acestora este efectuat
prin sutura tendon-tendon. De menionat c tendonul supraspinosului trebuie rezecat la
jonciunea musculo-tendinoas, inutilitatea lui n funcionarea protezei inversate de umr,
fiind demonstrat. Pe de alt parte, inseriile subscapularului i rotundului mic trebuie
pstrate, acestea asigurnd o mare parte din rotaia extern i intern. Infraspinosul, poate fi
conservat atunci cnd este indemn.
Tehnica de sutur a tuberozitilor n jurul metafizei protezei se va face dup
schema celor 6 suturi descris de Bolieau pentru hemiartroplastia n fracturile de humerus
28

proximal (figura nr. 4.10).Datorit medializrii, nu exist tensiune n coafa rotatorilor. Dup
reinseria tuberozitilor se va testa mobilitatea umrului i se va decide programul de
recuperare postoperatorie.O hemostaz minuioas este necesar i un drenaj aspirativ este
instalat pentru a diminua riscul de hematom postoperator. Se va reinsera transosos deltoidul
anterior, denzinserat n momentul abordului de pe marginea anterioar a acromionului.

Recuperarea
Nu exist o eviden a unui metode superioare de reabilitare. Majoritatea autorilor
recomand imobilizarea pentru 4 sptmni n abducie i rotaie neutr (figura nr. 4.10) cu
mobilizare pasiv precoce, pe cnd alii recomand o simpl imobilizare brahiotoracic.
Exist un consens asupra limitrii pentru o perioad de 6 sptmni a rota iilor active la
nivelul umrului, pentru a favoriza consolidarea tuberozitilor i a mpiedica o deplasare
secundar a lor.
A
B

Fig.4.10 Hemiartroplastie A. Proteza inversat B

Rezultatele studiilor n artoplastia de umr pe fractura de humerus proximal au artat


o diferen de 25 de grade n amplitudinea abduciei active, n favoarea protezei inversate n
29

raport cu hemiartroplastia. Rezultatele protezei inversate pe fractura recent sunt uor


inferioare celor pe artropatie cu leziune de coaf (cuff tear arthropaty).
Cazeneuve i Cristofari au publicat un studiu pe 23 de cazuri i au artat c jumtate
din protezele inversate pe fractur au necesitat revizie la 5 ani, vrsta medie a pacien ilor
fiind de 75 ani (limite 58-90 ani). Protezele au fost n majoritate necimentate. Sutura
tuberozitilor nu a fost sistematic, doar la 5 cazuri efectundu-se o sutur transosoas
periprotetic. Printre complicaii au fost: luxaia 1 caz, infecia 1 caz (ambele revizuite) i
algodistrofia n 2 cazuri. Scorul Constant mediu adaptat a fost de 60 de puncte la 6 luni
postoperator, cu o abducie de 120 de grade n majoritatea cazurilor. Rota ia extern a fost
mai bine recuperate la pacienii cu sutura tuberozitilor. Principala cauz de revizie la
distan a fost fenomenul de noching sau ancoa sub glenoidiana.
Bufquin a raportat o serie mai larg de proteze inversate pe fractur (43 de cazuri cu
o vrsta medie de 78 ani).Abordurile folosite fiind deltopectoral la jumtate dintre pacien i i
superolateral la cealalt jumtate. Tuberozitile au fost fixate sistematic la toate cazurile.
Majoritatea componentelor humerale au fost necimentate (37 de cazuri).
Autorii recomand implantarea componentei humerale n poziie neutr, dar nu au
demonstrat o influen statistic a rotaiei pe rezultatele studiului. O treime din cazuri a
prezentat complicaii (12 cazuri): 1 fractur glenoidian, 5 pacieni cu deficit tranzitor
neurologic, 1 fractur de acromion, o luxaie, o ruptur secundar de deltoid, 3 cazuri de
algodistrofie. Cu o durata de urmrire de 2 ani, pacienii au prezentat o abductee medie de 97
de grade. Scorul Constant adaptat, la 6 luni a fost 44 de puncte, iar rotaia extern de 30 de
grade. Nu au fost diferene semnificative n funcie de calea de abord, rezultatele clinice fiind
mai slabe la pacienii de peste 75 de ani, iar rotaia extern activ a fost mai ampl la
pacienii ce au prezentat o consolidare a tuberozitilor.
Radiografiile de control seriate au artat o rat de deplasare secundar a
tuberozitilor n jumtate din cazuri iar 90% dintre pacieni au prezentat osificri
periprotetice la ultima evaluare.
Alte studii comparative ntre proteza inversat i hemiartroplastie au demonstrat
superioritatea protezei inversate pe mobilitate, cu un scor Constant mai mare cu 10 puncte n
favoarea protezei inversate. Evoluia scorului Constant a fost corelat cu gradul de
consolidare a tuberozitilor, n ambele loturi de pacieni. Proteza inversat de umr trebuie
considerate ca o alternativ la hemiartroplastie la pacienii vrstnici i permite o evoluie
ameliorat a abduciei chiar i n cazul neconsolidrii tuberozitilor. Pe de alt parte,
consolidarea tuberozitilor este necesar pentru rotaia extern.
n ceea ce privete rata de supravieuire a protezei inversate de umr, Guery a artat ca
rata de supravieuire este mai bun n cazul protezei pe artropatie cu deficien de coaf,
dect n alte patologii (reumatismale, traumatice sau revizii). Indicaia protezei inversate n
fractura recent trebuie s se bazeze pe perspectiva neconsolidrii tuberozitilor, n cazul n
care s-ar practica o hemiartroplastie.
Decizia alegerii protezei inversate n faa hemiartoplasiei trebuie s se bazeze pe
evaluarea raportului risc/beneficiu la aceti pacieni vrstnici.

5.Concluzii
30

Fiecare proteza isi are avantajele si dezavantajele ei. Problema este de a alege tipul de
proteza care se poate substitui mai bine biomecanicii complexe a articulatiei umarului si care
se poate adapta mai bine particularitatilor morfofunctionale ale cazului in speta.
O proteza trebuie sa realizeze urmatoarele deziderate:
rezistenta adecvata pentru a suporta solicitarile repetate ale greutatii corpului pe toata
durata functionarii, fara fracturi de oboseala ale componentelor ei;
frecare redusa intre suprafetele articulare;
rezistenta mare la uzura;
fixare solida si durabila la nivelul osului;
rezistenta la coroziune sau degrdare in mediul ostil al corpului uman;
compatibilitate biologica buna;
tehnologie de fabricatie simpla si ieftina.
Tehnicile operatorii s-au perfectionat continuu, permitand umarului sa realizeze
alinierea neoarticulatiei si un echilibru mai bun al partilor.Interventiile miniinvazive, mai
putin agresive, aspect deosebit de important pentru pacientii in varsta, cu eventuale afectiuni
cronice, permit o recuperare functionala mult mai rapida. Reducerea riscului chirurgical si
anestezic este foarte important mai ales ca varsta pacientilor carora li se monteaza proteze s-a
diminuat continuu, in ultimele decenii.
Montarea protezelor, cu o durata de viata scurta, presupune protezarea repetata, la
intervale de cativa ani. Varsta tot mai inaintata devine un impediment pentru pacienti, datorita
riscurilor anestezice si operatorii din ce in ce mai mari si dificultatilor tot mai mari de
recuperare.
In conditiile cresterii considerabile a sperantei de viata, interventiile de inlocuire a
protezelor uzate devin mai frecvente realizandu-se proteze cu o durabilitate de peste 15 20
de ani. Astfel, pot exista interventii de revizii chiar la persoane de peste 70 de ani. Succesele
realizarii protezelor au fost dublate de progresele chirurgiei ortopedice.
In Romania exista preocupari atat in domeniul vizualizarii si modelarii datelor
imagistice medicale cat si in domeniul biomecanic.
Pe plan mondial sunt preocupari de realizare a implantelor atat prin tehnologii clasice
cat si prin tehnologii noi de sinterizare cu laser a pulberilor. Realizatorii de masini de
prelucrare cu laser au trecut la sinterizarea pulberilor de titan compatibile cu dispozitivele
medicale.
Progresul tehnologic continuu din ultimele decenii si mai ales din ultimii ani a avut si
are un impact incontestabil asupra medicinii. Protocoalele managementului medical s-au
modificat mult in majoritatea afectiunilor in raport cu tehnicile diagnostice si terapeutice
moderne, bazate pe o aparatura din ce in ce mai complexa, pe o variata gama de proteze si
implanturi, produsi biotehnologici, grefe de organ. Numeroase acte diagnostice sau
terapeutice pot fi digitalizate, telecomandate. Aparitia patologiei cuplului pacient-proteza,
pacient implant, pacient grefa tisulara, afectiunile clasice si-au schimbat nu numai
standardele de ingrijire ci si tabloul clinic obisniut.

31

6.Bibliografie

1. Sirveaux F,
Favard L, Oudet D, et al.
Grammont inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeralosteoarthritis
with massive rupture of the cuff. Results of amulticentre study of 80 shoulders. J Bone Joint
Surg Br. 2004;86:388Y395
2. De Wilde L, Sys G, Julien Y, et al. The reversed Delta shoulder prosthesis in
reconstruction of the proximal humerus after tumour resection. Acta Orthop Belg.
2003;69:495Y500.
3. De Wilde L, Mombert M, Van Petegem P, et al. Revisionof shoulder replacement
with a reversed shoulder prosthesis(Delta III): report of five cases. Acta Orthop Belg.
2001;67:348Y353.
4. Paladini P, Collu A, Campi E, et al. The inverse prosthesis as a revision prosthesis
in failures of shoulder hemiarthroplasty.Chir Organi Mov. 2005;90:11Y21.
5. Jouve F, Wall B, Walch G. Revision of shoulderhemiarthroplasty with reverse
prosthesis. In: Walch G,Boileau P, Mole D, eds. Reverse Shoulder Arthroplasty, Clinical
Results V Complications V Revision. Montpellier:Sauramps Medical; 2006:217Y227.
6. Gohlke F, Rolf O. Revision of failed fracture hemiarthroplasties to reverse total
shoulder prosthesis through the transhumeral approach: method incorporating a
pectoralismajorYpedicled bone window. Oper Orthop Traumatol. 2007;19:185Y208.
7. Bufquin T, Hersan A, Hubert L, et al. Reverse shoulder arthroplasty for the
treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus in the elderly: a
prospective review of 43 cases with short term follow-up. J Bone Joint Surg Br.
2007;89:516Y520.
8. Cazeneuve JF, Cristofari DJ. Grammont reversed prosthesis for acute complex
fracture of the proximal humerus in an elderly population with 5 to 12 years followup. Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006;92:543Y548.
9. http://www.ortopedmariusbar.ro
10. http://www.ortopedumar.ro

32