Editat: S.L.

Diana Drăgușin-Žakman
Avizat: Prof. Izabela Stancu
Data: 24.09.2018

Cimenturi osoase pe baza de polimetil metacrilat (PMMA) pentru fixare proteze

totale articulare

Scop: Aceasta lucrare practica descrie aspecte legate de obținerea și utilizarea cimenturilor
osoase pentru umplerea unor defecte osoase mici sau la fixarea în os a componentelor protezelor
ortopedice sau dentare. Se urmărește crearea unei viziuni de ansamblu asupra unor metode de
sinteza, proprietăți și aplicații biomedicale reprezentative ale cimenturilor osoase pe bază de
polimetil metacrilat (PMMA).

1. Generalități
Cimentul osos este un material care ajuta la umplerea unor defecte osoase mici sau la fixarea în os a
componentelor protezelor ortopedice sau dentare. De obicei un ciment ortopedic sau dentar consta într-o
compoziție polimerică sau ceramica ce se auto-întărește. În cazul cimentului osos, acesta umple perfect
spațiul dintre os și implant, iar rolul sau este de fixare și umplere.
Chirurgul adaugă amestecul de cimentare în defectul pregătit în os, și inserează apoi, în amestecul încă
moale, componentele protezei care necesita cimentare. Când chirurgul presează componentele protezei
în cimentul moale, acesta este împins către osul spongios aderând puternic atât la acesta cat și la
suprafața implantului.
De obicei întărirea cimentului durează aproximativ 10 minute, timp suficient pentru a permite manevrele
anterior amintite. Uneori cimentul conține substanțe care îi conferă proprietăți radio-opace pentru raze
X. (imaginea alăturata) Astfel, chirurgul poate identifica la raze X eventuale defecte (fracturi mici
apărute datorită solicitării mecanice...) sau zone de osteoliză între ciment și suprafața osului.

Figura 1. Proteza de sold cimentata. Aspect radiografic – cimentul se observa în jurul protezei metalice,
în contact direct cu osul, atât la nivelul componentei acetabulare în jurul capului femural, cat și în
interiorul canalului femural, în jurul cozii implantului

1
 Editat: S.L. Diana Drăgușin-Žakman
Avizat: Prof. Izabela Stancu
Data: 24.09.2018

Compoziția cimentului1.
În general cimenturile osoase (atât cele de fixare a protezelor cat și soluțiile de umplere a unor
defecte osoase) sunt sisteme injectabile fiind compuși bicomponenți formați dintr-o pulbere și o soluție
lichida care se mixează înainte de utilizarea clinică. De aceea abilitatea chirurgilor de a mixa
componentele și de a injecta cimentul în timpul recomandat sunt esențiale.

Deși, majoritatea studiilor clinice prezentate în literatura se refera la utilizarea cimenturilor de tip
CPC – ciment pe baza de fosfat de calciu, utilitatea și aplicabilitatea clinică a cimenturilor injectabile
este identica:
➢ Afecțiuni ale coloanei vertebrale
Injectarea de cimenturi de tip PMMA (polimetacrilat de metil) în vertebrele fracturate este deja o
procedura clinica curenta (vertebroplastie). Ca o alternativa, utilizarea cimenturilor de tip CPC este utila
deoarece prezinta proprietăți mecanice suficiente. De asemenea, utilizarea cimenturilor pentru
augmentare osoasa în jurul șuruburilor transpediculare utilizate pentru tratamentul afecțiunilor coloanei
vertebrale este recomandata, mai ales în cazurile în care avem o calitate slaba a țesutului osos (os
osteoporotic). Avantajul oferit de CPC comparativ cu PMMA este legat de o ușurința mai mare în
înlocuirea ulterioara a șuruburilor pentru ca PMMA le rigidizează excesiv și la extragerea șuruburilor
pot apare deteriorări osoase mai mari.
➢ Fracturi de sold
În cazul fracturilor de sold, cimenturile pot fi utilizate fie în cazul în care se dorește o stabilizarea
mecanica mai mare (când pacientul are un os osteoporotic) a endoprotezelor fie în cazul unor fracturi cu
multe fragmente osoase, în combinație cu placi sau tije de osteosinteza care stabilizează fractura osoasa
principala.
Utilizarea cimenturilor conduce la o stabilitate mai mare și o rezistenta mecanica crescuta a ansamblului.
Numeroase studii multicentrice au relevat faptul ca pacienții care au suferit astfel de intervenții au o
evoluție mai favorabila a vindecării și dureri mai mici, raportat la pacienții tratați clasic (fără a fi utilizat
și ciment pentru augmentare osoasa).
➢ Fracturi de platou tibial
Fracturile de platou tibial implica în general deplasarea unor fragmente articulare și un proces de
instabilitate datorita apariției unor defecte osoase subcondrale, care se rezolva prin umplerea acestora cu
substituent osos. Deși alogrefele au proprietăți osteogenice și osteoconductive, nu prezintă o suficientă
stabilitate mecanica pana la repararea fracturii și de aceea sunt utilizate cu succes cimenturile.
➢ Fracturi de calcaneu
Fracturile de calcaneu beneficiază și ele de suportul oferit de cimenturi, deoarece astfel se poate umple
spațiul de sub articulația gleznei și astfel se asigură o mai bună stabilitate mecanică. Deoarece în zona
gleznei pot apare fracturi severe cu distrugere osoasă majoră, cimenturile se utilizează deseori pentru că
ajută la umplerea defectelor osoase, îmbunătățesc stabilitatea fracturii și reduc timpul de imobilizare.
➢ Fracturi de humerus
O problemă curentă în tratamentul fracturilor de humerus este imposibilitatea de a asigura o fixare
adecvată a fracturii în timpul vindecării cu ajutorul implantelor metalice, care este însă rezolvabilă cu
ajutorul cimenturilor.

1
Acest material a fost elaborat cu ajutorul Dr. Istodorescu Mircea.

2
 Editat: S.L. Diana Drăgușin-Žakman
Avizat: Prof. Izabela Stancu
Data: 24.09.2018

Studiile clinice au demonstrat și un alt aspect important, legat de faptul ca timpul de vindecare depinde
și de o serie de factori clinici și referitori la pacient:

✓ Factori clinici
- locul de implantare
- vascularizația de la locul de implantare
- stabilitatea primară a locului de implantare
- mărimea defectului osos
- tehnica chirurgicală utilizată
✓ Factori referitori la pacient
- vârsta pacientului
- igiena pacientului
- consumul de alcool și tutun al pacientului

2. Activitate practica
I. Obținere de cimenturi osoase pe bază de polimetil metacrilat (PMMA)
PMMA se sintetizează prin polimerizarea radicalică a metacrilatului de metil (MMA).
Materiale necesare
Metil metacrilat (MMA); poli(metacrilat de metil) (PMMA); peroxid de benzoil (PBO);
N,N-dimetil-p-toluidina (DMPT); sulfat de bariu (BaSO4).

Prepare ciment osos:

Faza solidă Faza lichidă
Componenta polimerică: 0,5 g PMMA Monomer: 0.2 mL MMA
Inițiator de polimerizare: 0.019 g BPO Accelerator de polimerizare: 10 μL DMPT

Pentru acest experiment se recomanda folosirea de mănuși.

Mod de lucru
Într-un mojar cu pistil se majorează faza solida până la obținerea unei pudre cat mai fine. După
mojarare, faza solidă se introduce într-un vas Petri de sticla și apoi se adaugă peste acest amestec faza
lichidă. După omogenizare (maxim 1 min), amestecul obținut se lasă să polimerizeze până la întărirea
completă (4-5 minute la temperatura camerei).

!!Observație: Se pot folosi diverse combinații de monomeri metacrilați

3
 Editat: S.L. Diana Drăgușin-Žakman
Avizat: Prof. Izabela Stancu
Data: 24.09.2018

II. Utilizarea cimentului osos comercial AMINOFIX® 1

Compoziția cimentului chirurgical AMINOFIX® 1 produs de Groupe Lepine, Franța2:

40 g pulbere sterila (faza solidă):
Componenta polimerică - Poli(metacrilat de metil) (PMMA): 84.2%
Inițiator de polimerizare - Peroxid de benzoil (PBO): 2.4%
Agent radio-opac - Sulfat de bariu (BaSO4): 9.6%
Antibiotic – sulfat de gentamicină: 3.8%.
14.4 g lichid steril (faza lichidă):
Monomer – Metil metacrilat (MMA): 85.3%
Monomer – Metacrilat de butil (BMA): 13.2%
Accelerator de polimerizare - N,N-dimetil-p-toluidina (DMPT): max. 1.5%
Inhibitor de polimerizare – Hidrochinona – 20 ppm

II.1. Calculați masa pentru din fiecare substanță din componenta solidă, respectiv componenta
lichidă. Ce masa de lichid este necesara pentru 1 g componentă solidă?
II.2. Etapele activității practice sunt:
II.2.1. Pregătire suprafețe de cimentat - curățare
II.2.2. Pregătire ciment – conform specificații tehnice: se transfera componenta solida într-un
recipient, se adaugă componenta lichida. În acest moment de pornește cronometrul. Se amesteca între
50 secunde și 60 secunde. Se evita formarea de bule de aer. Se lasă în repaus 1 minut.
II.2.3. Aplicare ciment – cu mâinile protejate cu mănuși se manevrează amestecul pana la
obținerea unei paste (1 minut – 1 minut și 30 secunde). Se inserează acest material în defectul osos, în
porții succesive (1 minut și 30 secunde). Înainte de întărirea completă se inserează proteza și se elimină
excesul de ciment.
II.2.4. Întărire ciment – cu sonda de temperatura inserata în ciment se cronometrează timpul de
întărire. Observați variațiile de temperatura. Explicați și comentați efectele asupra țesuturilor.

Reacția de întărire a cimentului

Așa cum se observa, în cele doua componente, solida și lichida, sunt distribuite substanțele astfel încât,
după mixare și omogenizare, sistemul de inițiere sa formeze radicali liberi care, reacționând cu
monomerii sa inițieze polimerizarea radicalică în masa a acestora. Aceasta polimerizare a MMA și BMA
are loc în prezenta polimerului și a celorlalți constituenți, generând astfel un material polimeric încărcat
fizic cu antibiotic și agent de radio-opacifiere.
Reacția de polimerizare este o reacție exoterma. Temperatura de manevrare a cimentului este
ESENTIALA în determinarea timpului de priza a cimentului. Daca se impune, materialele și
instrumentele necesare manevrării se stabilizează termic la temperatura indicata cel puțin 3 ore înaintea
utilizării.
Timpul de priza la 230C este 8  1 minut. Peste aceasta temperatura, timpul de „odihna” și cel de priza ai
cimentului sunt mai mici decât cel menționat.

2
Ciment chirurgical pus la dispoziție de Dr. Istodorescu Mircea, MEDICAL ORTOVIT

4
 Editat: S.L. Diana Drăgușin-Žakman
Avizat: Prof. Izabela Stancu
Data: 24.09.2018

AMINOFIX® 1: Efectul temperaturii asupra timpului de manevrare al cimentului (prospect AMINOFIX

1 – Groupe Lepine, Franța)

3. Controlul calității și protecția muncii

1. Toate operațiunile trebuie sa respecte normele de protecția muncii și siguranța în laborator.
2. Curățați sticlăria.

5
 Editat: S.L. Diana Drăgușin-Žakman
Avizat: Prof. Izabela Stancu
Data: 24.09.2018

Anexa 1. informații suplimentare cu privire la înlocuirea capului femural.

http://healthpages.org/surgical-care/hip-joint-replacement-surgery/
The Artificial HipJoint (Prosthesis)

I. Pregătirea capului femural

1. Îndepărtarea capului femural

2. Pregătirea componentei acetabulare

2.1. Curățarea (imaginea din stânga) – îndepărtarea cartilajului și formarea unui defect semisferic în
os, care sa corespunda perfect formei componentei acetabulare metalice a protezei.

2.2. Inserarea componentei acetabulare (imaginea din dreapta). O componenta de încercare, care
reprezintă o replica perfecta a protezei, este testata pentru a verifica daca proteza se potrivește perfect în
defectul creat, pentru evitarea dislocării ulterioare. Componenta acetabulară este inserată. În varianta
necimentata, piesa metalica este fixată mecanic în defectul osos, sau cu șuruburi. În varianta cimentata,
un ciment (epoxidic sau acrilic) lipește aceasta componenta de os.

6
 Editat: S.L. Diana Drăgușin-Žakman
Avizat: Prof. Izabela Stancu
Data: 24.09.2018

II. Pregătirea canalului femural

1. Pregătirea canalului femural (stânga)
Pentru înlocuirea capului femural, femurul trebuie curățat și pregătit cu o serie de instrumente speciale
pentru a se potrivi perfect formei și dimensiunii stemului metalic al protezei. Din nou se folosește o
replica a cozii protezei pentru a se verifica corectitudinea formei și dimensiunii. Chirurgul verifica și
mobilitatea articulației.

2. Inserarea cozii femurale (dreapta)

Corpul protezei este introdus în canalul femural. Din nou, în varianta necimentata fixarea se face prin
fixare mecanica în defectul osos destinat componentei, în timp ce în cazul fixării prin cimentare se
apelează la cimenturi introduce în canalul femural, pregătit la o dimensiune ușor mai mare decât cea a
componentei inserate.