LUCRAREA IV

Instrumentar și dispozitive medicale

Obținerea unor cimenturi osoase pe bază de PMMA

Scopul lucrarii
Obținerea unor cimenturi osoase pe bază de poli(metacrilat de metil) PMMA utilizabile în
chirurgia ortopedică sau spinală.

Considerații teoretice
Afecțiunile osoase determină slabirea fizică a sistemului osos prin deteriorarea structurii osoase.
Fracturarea osului este, în general, principalul rezultat al degenerărilor osoase.
Vertebroplastia și kyphoplastia sunt două proceduri comune (introduse în practica clinică în
1984 și respectiv 1998), realizate percutanat, minim invazive, prin proceduri de augmentare a
corpului vertebral, folosind cimenturi osoase injectabile. Aceste proceduri au obținut o creștere a
acceptării de catre pacienți și medici pentru tratamentul fracturilor vertebrale.
Coloana vertebrală este alcătuită din vertebre interconectate prin discuri intervertebrale
(Fig.1). Acest aranjament al coloanei vertebrale permite acesteia să se îndoaie și să se răsucească.
Coloana vertebrală oferă un scut osos pentru protecția țesuturilor neuronale importante. Un tip
comun de fractură, prin compresiune, a corpului vertebral este rezultatul procesului de
osteoporoză, sau prezenței unei tumori sau traumelor.

a) b)
Figura 1. Reprezentarea coloanei vertebrale (a) și a vertebrei (b)

1
 Pe lângă traumele spinale, tumorile spinale sunt, de asemenea, o cauză importantă a
fracturilor vertebrale. Cele mai frecvente tumori spinale sunt tumorile care s-au răspândit din
prostată, sâni, plămâni, rinichi și stomac. Cerințele fiziologice considerabile și perioada lungă de
recuperare asociată cu intervenția chirurgicală tradițională au determinat apariția de metode
alternative mai puțin invazive.
În vertebroplastie, canulele fine sunt introduse în corpul vertebral colabat sub control
radiologic. Cimentul osos radioopac, este apoi injectat în corpul vertebral colabat prin canule sub
presiune (Fig. 2.a).
Kyphoplastia este similară vertebroplastiei, suplimentar se încearcă restabilirea înălțimii
corpului vertebral colabat. În această procedură se introduce un balon în corpul vertebral. De
obicei, pentru fiecare corp vertebral, se introduc două baloane, cate unul pe fiecare parte a
acestuia. Cele două baloane sunt apoi umflate cu o soluție de contrast, astfel încât expandarea
balonului să poată fi monitorizată radiologic. Pe măsură ce baloanele se umflă, corpul vertebral
colabat se destinde încet, crescându-i înălțimea (Fig. 2.b). Baloanele sunt apoi dezumflate și
extrase, lăsând goluri în corpul vertebral, care sunt apoi umplute cu cimenturi osoase radioopace
vâscoase.

Figura 2. Vertebroplastie (a) și kyphoplastie (b)

În ambele proceduri, după întărirea cimenturilor osoase în corpul vertebral, fracturile
coloanei vertebrale sunt stabilizate, iar pacienților le revine mobilitatea. Procedurile pot fi
efectuate sub anestezie locală sau generală. Perioada de recuperare este scurtă, iar pacienții se pot

2
 externa chiar în aceeași zi, reluându-și activitățile zilnice normale.

Artroplastia totală este cea mai practicată intervenție reconstructivă la nivelul șoldului la
nivel mondial. Sir John Charnley a introdus pentru prima dată artroplastia cimentată de șold în
anul 1960. Acesta a publicat un articol în 1961 în care descria tehnica chirurgicală. Studiul și
metodele aplicate de Charnley în ceea ce privește fixarea cu ciment acrilic a componentelor
protetice precum și metodele de antisepsie în artroplastie au dus la rezultate satisfăcatoare pe
termen lung. Odată cu trecerea timpului și cu apariția de noi tipuri de implanturi, o serie de
modificări aduse tehnicii lui Charnley au reușit să ducă la o supraviețuire din ce în ce mai mare a
implantelor.
Componentele femurale cimentate sunt fixate în ţesutul osos prin intermediul unui ciment
polimeric, care va prelua o parte din şocuri şi va asigura difuzia uniformă a forţelor de încărcare.
Totuşi, forţele apărute la nivelul regiunii distale a protezei sunt mai mari decât în mod normal, în
timp ce forţele la nivel proximal sunt mai mici ca în cazul articulaţiei naturale. Această
distribuţie a forţelor poate să genereze o resorbţie osoasă la nivel proximal, ca urmare a absenţei
stimulării prin încărcare mecanică. Această deficiență poate fi înlăturată parţial prin alungirea
gâtului protezei, care va conduce la o încărcare masivă în regiunea mediană a protezei, dar care
poate predispune la fractură. Un alt neajuns este generat de distrugerea cavităţii medulare prin
inserţia tijei protezei, fapt ce duce la tulburări de nutriţie cu generarea de necroze şi, uneori, de
embolii grăsoase. Pierderea fixării şi distrugerea sistemelor protetice implantabile cimentate pot
fi rezultatul deteriorării biomaterialului din care este executată componenta protezei sau al
deteriorării cimentului, al remodelării osoase şi/sau al uzurii şi formării de particule abrazive,
prin diverse mecanisme. Fixarea prin cimentare, care este o fixare mecanică activă, creează două
interfeţe: una între os şi ciment, respectiv una între ciment şi implant. Încercările de evitare a
acestor moduri potenţiale de distrugere au avut ca scop îmbunătăţirea fixării prin direcţionarea şi
focalizarea atenţiei asupra următoarelor aspecte:
 → tehnica de cimentare;
 → biomaterialele utilizate la execuţia componentelor protezei;
 → designul componentelor protezei.
Problema ridicată de contactul ciment-proteză şi ciment-os poate fi parţial rezolvată prin
acoperirea din fabricaţie a componentei femurale, tendinţă care încearcă să se impună şi datorită

3
faptului că majoritatea firmelor producătoare recomandă aceste modele de proteze. Acest
procedeu reduce atât degradarea protezei, cât şi cantitatea de ciment folosit intraoperator,
diminuându-se necroza care apare datorită temperaturii ridicate degajată în timpul polimerizării.

Poli(metacrilat de metil)-ul în ortopedie

PMMA-ul rămâne unul dintre cele mai rezistente materiale folosite în ortopedie. Acesta joacă un
rol extrem de important în activitatea endoprotetică, precum și în alte intervenții reconstructive.
PMMA-ul a fost folosit pentru prima dată în ortopedie acum mai bine de 60 de ani, și joacă
în continuare un rol extrem de important în practica modernă. Înțelegerea proprietăților
cimentului PMMA a evoluat odată cu evoluția ortopediei și a ajutat indirect la îmbunatățirea
designului implanturilor și a utilizării lor. Utilizarea cimentului acrilic de către chirurgii ortopezi
va continua, iar cunoașterea proprietăților sale este esențială. Otto Röhm este cunoscut ca fiind
dezvoltatorul poli(metacrilatului de metil), în 1901. Sinteza chimică a PMMA-ului la nivel
industrial s-a efectuat pentru prima dată în anul 1920, în laboratoarele lui Röhm și Haas, iar
prima aplicare în domeniul biomedical pentru PMMA a fost fabricarea de proteze dentare. În
1930 s-a descoperit că amestecarea monomerului de metacrilat de metil (MMA) și a peroxidului
de benzoil (cu rol de inițiator) cu pulbere de PMMA pre-polimerizat rezultă în formarea unui
material asemenea aluatului, care se întărește lent într-un polimer vitros. Acest polimer
bicomponent (ciment) a fost folosit ințial pentru a închide defecte craniale. Datorită transparenței,
a durității și stabilității sale, fabricarea de foi de PMMA prin turnare a condus la utilizarea
acestui material, în 1930, în domeniul medicinei dentare, la formarea de proteze. Inițial,
tehnologia presupunea ca bucățile de material să fie mulate sub condiții de căldură și presiune. În
anul 1935, ICI (Imperial Chemical Industries) introduce tehnica de matrițare prin injecție, ce
presupunea ca poli(metacrilatul de metil) să fie injectat în matrițe uscate, folosindu-se presiune
hidraulică.
Aceste tehnici s-au dovedit a fi mult prea ineficiente din punct de vedere al randamentului
producției. În 1936, s-a descoperit că amestecarea monomerului de metacrilat de metil cu
polimerul măcinat produce o pastă care poate fi matrițată și care polimerizează într-o masă solidă
prin folosirea peroxidului de benzoil cu rol de inițiator în polimerizare. De-a lungul următorilor
ani, s-a descoperit că se pot obține caracteristici de matrițare mult mai bune folosind o pulbere
formată din particule polimerice măcinate și sferice.

4
 De peste 40 de ani, cimenturile osoase bazate pe poli(metacrilat de metil), cunoscute, de
asemenea, și sub denumirea de „cimenturi osoase acrilice”, au fost utilizate pentru fixarea
protezelor totale în osul periprotetic. Astăzi, majoritatea cimenturilor de pe piață sunt formate din
două componente: o componentă lichidă și o componentă sub forma de pulbere, care sunt
amestecate în sala de operație până când capătă o consistență asemanatoare aluatului. Aceasta
din urmă este aplicat înaintea inserării implantului. Funcția principală a acestor cimenturi este de
a fixa implantul de țesutul osos periprotetic.
Mai mulți parametri, cum ar fi compoziția chimică, vâscozitatea, porozitatea, materialele
radioopace, antibioticele, metodele de amestecare, sterilizarea, temperatura la care se lucrează,
proprietățile mecanice și biocompatibilitatea afectează prefomanțele clinice ale cimenturilor
osoase.

Compoziția chimică a cimenturilor osoase

Monomerul de metacrilat de metil este format din doi atomi de carbon care sunt legați prin
legatură covalentă. Unul dintre atomii de carbon este legat covalent de doi atomi de hidrogen, iar
celălalt este atașat covalent de un grup metil și acril. Polimerizarea monomerului de metacrilat de
metil produce poli(metacrilat de metil). Cimentul osos întărit este format din macromolecule
liniare de PMMA ale căror catene nu sunt legate între ele. Aceste sunt de lungimi diferite,
variind de la câteva zeci pană la câteva milioane de grame pe mol. Cimenturile osoase acrilice se
compun din două componente, adesea livrate într-un raport de 2:1, un material pulverulent (40 g)
și o componentă lichidă (20 mL).
Există mai multe motive pentru folosirea unui ciment bicomponent, spre deosebire de a
polimeriza monomer de metacrilat de metil pur:
 Polimerizarea de monomer de MMA este prea lentă și ar putea dura de la câteva ore
până la câteva zile, în funcție de tipul și cantitatea de inițiator folosită;
 Monomerul pur de MMA are un grad de vâscozitate mult prea scăzut și poate difuza în
sânge, ceea ce poate duce la complicații cardiorespiratorii și vasculare;
 Căldura de polimerizare poate crește cu ușurință temperatura cimentului până la peste
100 oC (punctul de topire al metacrilatului de metil este de 100.3 oC), care ar duce la fierberea
monomerului de MMA volatil. Prin folosirea unei cantități mai mici de monomer și adăugarea

5
pulberii de PMMA pre-polimerizat scade numărul de reacții de polimerizare și, așadar, cantitatea
de căldură eliberată și ajutorul disipării acesteia duc la scăderea temperaturii totale;
 După polimerizarea metacrilatului de metil pur în poli(metacrilat de metil), va fi
observată o scădere în volum de aproximativ 21%, cauzată de diferența în densitate dintre
monomerul de MMA și polimerul de PMMA. Acest nivel de contracție este inacceptabil și ar
conduce la formarea de goluri considerabil de mari între os și ciment, respectiv între ciment și
implant, compromițând fixarea protezei.
Pulberea este componenta variabilă din acest sistem, între compozițiile furnizate de mai
mulți producători. Acest fapt influențează proprietățile cimentului. Pulberea constă, în principiu,
din sfere de PMMA prepolimerizat, cu valoarea diametrului variind între 10 și 150 μm.
Constituentul prepolimerzat mai poate face parte dintr-un sistem, incluzând legături ale
metacrilatului de metil cu stiren, acrilatului de metil sau metacrilatului de butil. Restul de
constituenți pot fi:
 Elemente radioopace, fie sulfat de bariu (BaSO4), fie dioxid de zirconiu (ZrO2) (între 8% și
15% în raport cu masa);
 Inițiator (peroxid de benzoil – [C6H5C(O)]2Ο2).
Monomerul de metacrilat de metil poate polimeriza spontan în situația expunerii la căldură
sau lumină, dar, această reacție este foarte lentă. Așadar, se folosește peroxidul de dibenzoil, sub
formă de pulbere, pe post de inițiator în componenta solidă.

Proprietăți chimice și mecanismul de întărire ale cimenturilor osoase

Prin combinarea pulberii cu monomerul lichid se inițiază o reacție exotermă. In vitro, se
poate ajunge până la o temperatură de maxim 113oC. In vivo, temperaturile sunt raportate în
intervalul 40-56 oC. Monomerul de metil metacrilat, elementul de bază al poli(metacrilatului de
metil), conține legături duble carbon-carbon, care reacționează cu radicalul liber produs de
activator și inițiator. Radicalul liber al monomerului interacțonează cu alte molecule de monomer,
formând un lanț polimeric în continuă creștere.
Prin amestecarea pulberii și a lichidului, sunt pornite două procese diferite:
1. În primul rând, pulberea polimerică absoarbe monomerul lichid, formând un fluid mai mult
sau mai puțin vâscos. Acest fenomen se datorează proceselor de creștere în volum și dizolvare
dintre monomer și pulbere.

6
2. În al doilea rând, se inițiază un proces chimic care este responsabil de solidificarea finală a
cimentului osos. Inițiatorul, peroxidul de benzoil, din pulberea de polimer, și activatorul, dimetil-
para-toluidină, din monomerul lichid, interacționează pentru a produce radicali liberi în așa-
numită „reacție de inițiere”. Acești radicali sunt capabili să pornească polimerizarea
metacrilatului de metil prin adiția la legatura dublă polimerizabilă de molecule monomerice.
Aceasta rezultă într-o catenă polimerică în continuă creștere care formează macromolecule. Din
cauza numărului mare de radicali generați, se formează multe lanțuri de polimeri care cresc într-
un ritm rapid, așadar dezvoltându-se o conversie a metacrilatului de metil în poli(metacrilat de
metil). Daca două lanțuri aflate în creștere se întâlnesc, creșterea acestora se oprește prin
combinarea amândurora, rezultând într-o moleculă de polimer nereactivă.
Polimerizarea metacrilatului de metil este o reacție exotermă care rezultă într-o creștere a
temperaturii în procesul de întărire al cimentului osos. Valoarea maximă a temperaturii poate fi
influențată de:
a. Compoziția chimică a cimentului osos;
b. Raportul dintre pulbere și lichid;
c. Elementul radioopac folosit.
Manipularea cimenturilor osoase poate fi descrisă prin patru faze diferite:
1. Faza de amestecare (40-50 secunde) – este perioada în care pulberea și componenta lichidă
sunt omogenizate riguros. Pulberea și componenta lichidă pot fi amestecate manual, prin
folosirea unui bol si a unei spatule, sau printr-un sistem de amestecare special conceput care
aplică și vacuum pentru a evita formarea de pori;
2. Faza de așteptare (variază cu temperatura, de exemplu, poate fi 30 de secunde pentru o
temperatura de 26 oC sau 2 minute la 17 oC) – este perioada necesară pentru a se ajunge la un
stadiu al cimentului în care acesta nu mai aderă la materialele cu care intră în contact (de
exemplu, mănușile chirurgului);
3. Faza de lucru (între 2-4 minute, în funcție de cimentul folosit și de temperatură) – este
perioada în timpul care chirurgul poate injecta cimentul și insera proteza. O aplicare târzie la un
nivel de vascozitate prea mare poate duce la formarea de interfețe slabe între proteză, ciment și
os;
4. Faza de întărire (1-2 minute) – este perioada stadiului final de întărire și momentul în care
apare procesul exoterm al polimerizării.

7
 Stadiul final este reprezentat de perioada de întărire, în care polimerizarea se termină și duce
la formarea unui ciment întărit. Temperatura cimentului continuă să urce în acest timp, iar apoi
scade lent până la temperatura corpului.
Mai mulți factori, cum ar fi metoda de mixare folosită, vâscozitatea cimentului, prerăcirea
monomerului și/sau a pulberii, preîncălzirea componentei solide și preîncălzirea protezei, pot
conduce, de asemenea, la modificarea timpilor de manevrare ai cimentului. Polimerizarea
radicalică a metil metacrilatului în cazul cimenturilor osoase este, de regulă, incompletă. Cauza
pentru acest fapt este că mobilitatea moleculelor de monomer este inhibată la rate de conversie
mari. Astfel, este normal să existe prezența de monomer rezidual. Fix după momentul în care
cimentul s-a întărit, procentajul de monomer rezidual este aproximativ 2-6%. În decursul
următoarelor trei săptămâni, conținutul ajunge la valori de ordinul 0.3-0.6%. Partea principală de
monomer rezidual total (aproximativ 80%) se postpolimerizează lent. O parte mai mică de
monomer rezidual se eliberează din ciment și se metabolizează în dioxid de carbon și apă. La
începuturi, eliberarea de MMA era considerată cauza principală pentru anomaliile sistemului
cardiac și ale sistemului respirator. Cu toate acestea, aceste efecte sunt categoric rezultate ale
creșterii presiunii centromedulare și a emboliei și nu sunt corelate cu monomerul rezidual.
Întrucât polimerizarea înseamnă o conversie a unui număr mare de molecule de monomer într-un
număr mult mai mic de molecule de polimer, apare o contracție în volum a unui ciment, în
timpul întăririi acestuia. Motivul pentru această contracție îl constituie scăderea distanței
moleculare între moleculele de monomer înainte de polimerizare și distanța moleculară a
moleculelor legate în catenă. Contracția în timpul polimerizării pentru metacrilatul de metil pur
se află în jurul valorii de 21%. Prin folosirea de pulbere pre-polimerizată în cimenturile osoase
acrilice, contracția este redusă la aproximativ o treime din masa totală.
Așadar, din punct de vedere teoretic, micșorarea volumului unui ciment osos este de
aproximativ 6-7%. Pe de altă parte, în realitate, contracția la polimerizare pentru un ciment osos
amestecat manual poate fi mai mică decât în cazul unui ciment amestecat în dispozitiv special și
în condiții de presiune joasă. Acest lucru este cauzat de formarea de goluri de aer. Deoarece
cimenturile osoase acrilice absorb apă, micșorarea volumului este compensat de expansiunea
cauzată de absorbția de apă.
Monomerul este un lichid fară culoare, cu un miros caracteristic, conținut în fiole.
Compoziția componentei lichide rămâne, în principiu, constantă între producători:

8
 metacrilat de metil (CH2=C(CH3)COOCH3), în proporție de 97-99%;
 N,N-dimetil-para-toluidină (C9H13N), în procent de 0.4-2.8%, în raport cu masa, și are rolul de a
accelera reacțiile de polimerizare și întărire;
 considerând că monomerul de MMA poate polimeriza spontan în timpul depozitării, se adaugă și
o substanță pentru stabilizare, anume hidrochinona (C6H4(OH)2) (15-75 ppm).

Compoziție
Lichid :
Metacrilat de metil - monomer
Metacrilat de butil- monomer
N:N Dimetil-p-toluidină - accelerator de polimerizare
Hidrochinonă - inhibitor de polimerizare

Pulbere :
Poli(metacrilat de metil) - polimer
Peroxid de benzoil - inițiator de polimerizare
Sulfat de bariu - radioopacizant
Sulfat de gentamicină - antibiotic

Materiale necesare
- ciment ortopedic
- spatulă
- mojar/ capsulă ceramică
- matrițe

Mod de lucru
Se amestecă componenta solidă cu cea lichidă pană când se obține un compus omogen. În
momentul punerii în comun a celor două componente se pornește cronometrul și se notează:
timpul de amestecare, timpul de așteptare, timpul de lucru și timpul de întărire al cimentului.

9
Se observă reacția ce are loc în timpul polimerizării și se va nota tipul acesteia.

Tabel. 1. Timpii reacției de polimerizare

Denumirea cimentului

Timpul de amestecare

Timpul de așteptare

Timpul de lucru

Timpul de întărire

Tipul reacției de polimerizare

10