Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery, third edition

EDWARDS COHEN
CAPITOLUL 9
CHIRURGIA OSOASA REZECTIVA

Istoric
Din punct de vedere istoric, chirurgia osoasa a avut ca scop principal inlaturarea
osului infectat sau necrozat. Acest aspect a fost considerat general valabil, pana cand
Kronfeld (1935) a stabilit ca tot osul este sanatos. Astfel au aparut concepte moderne ale
chirurgiei osoase rezective si inductive, care se bazeaza eforturile urmatorilor autori:
1.Goldman (1950),“The Development of Physiologic Gingival Contours by Gingivoplasty”
2. Schluger (1949), “Osseous Resection—A Basic Principle in Periodontal Surgery”
3. Friedman (1955), “Periodontal Osseous Surgery: Osteoplasty and Ostectomy”
4. Prichard (1957), “The Infrabony Technique as a Predictable Procedure”
5. Goldman and Cohen (1958), “The Infrabony Pocket: Classification and Treatment”
6. Ochsenbein (1958), “Osseous Resection in Periodontal Surgery”
7. Ochsenbein (1986), “A Primer for Osseous Surgery”
Publicatiile lor au stabilit terminologia, definitiile, ghidul de baza si procedurile
terapeutice folosite si in ziua de astazi.
Obiective
Chirurgia osoasa rezectiva are la baza urmatorul aspect: boala parodontala ataca
arhitectura osului alveolar de baza sau de sustinere. In urma resorbtiei osoase rezulta un os cu
margini ascutite si neuniforme, deformat, neregulat. Osul, fiind un tesut dur, ramane cu aceste
neregularitati, in timp ce gingia, fiind un tesut moale, are tendinta sa capete o forma mai
uniforma. Astfel se formeaza pungile parodontale detectate clinic. Chirurgia osoasa rezectiva
urmareste indepartarea conturului osos neregulat si obtinerea unui contur parabolic,
fiziologic: forma osoasa finala, care va imita forma finala dorita a arhitecturii gingivale.
Asfel, vor fi eliminate pungile parodontale si se va mentine fiziologia gingivala. Spatiul
interdentar va fi conic si pozitionat coronar pe versantele vestibulare si orale, care au o forma
de parabola si se continua lin in spatiul interdentar (Fig 9-1).
 Spatiul interdentar urmeaza forma joctiunii smalt-cement, avand un contur conic
proeminent in zona anterioara care tinde sa devina mai lat si plat in zona molarilor.

Toti acesti factori dau o forma subtire, dantelata, in muchie de cutit a gingiei, cu o
forma piramidala a papilei care umple spatiul interdentar.
Ochsenbein (1977) subliniaza faptul ca gingia este factorul determinant in stabilirea
conturului osos. Acesta considera ca dupa interventiile chirurgicale gingia tinde sa revina la
forma sa naturala, determinata genetic.
CLASIFICARE
Interventiile chirurgicale osoase pot fi:
1. De aditie: regenerare osoasa – chirurgie osoasa inductiva sau regenerare tisulara
ghidata.
2. Substractive: rezective sau de indepartare osoasa
a. Definitive: stabileste o forma pozitiva/parabola a conturului osos
b. Compromisa: in situatia in care topografia osoasa necesita o rezectie osoasa masiva,
ceea ce ar fi in defavoarea prognosticului pe termen lung al dintelui
 TOPOGRAFIA OSOASA
Forma osului este clasificata pe baza inter-relatiei dintre osul
interdentar/interradicular si cel de pe versantele vestibular/oral.
1. Pozitiv/dantelat - osul interdentar mai inalt decat osul radicular sau cel vestibular/oral
2. Plat – osul interdentar si cel radicular sunt la acelasi nivel
3. Negativ/inversat - osul interdentar este situat apical fata de cel radicular
NOTA: Osul de la nivelul furcatiei este cel mai adesea considerat a fi similar cu osul
inderdentar in aceasta clasificare.
Chirurgia osoasa rezectiva este cea mai predictibila si sustenabila tehnica de reducere a
pungilor parodontale, fiind singura tehnica care reduce substantial coloniile bacteriene
distructive (Monbellil and colleagues, 1995; Rawlison and colleagues, 1995; Levy and
colleagues, 1999,2004a,2004b; Tuan and colleagues, 2000). Chevy and colleagues (2002)
sustin ca: “reducerea adancimii pungilor parodontale prin tehnici chirurgicale carora li se
asociaza scaderea cantitatii de patogeni parodontali, poate fi importanta in obtinerea
stabilitatii parodontale...chirurgia pare sa fie o parte importanta in controlul infectiilor
parodontale”.
The world workshop in periodontics (1996) a prezentat urmatoarele indicatii ale terapiei
chirurgicale a pungilor parodontale:
1. Accesul radicular:
a. Indepartarea tartrului
b. Subgingival
c. Managementul pungilor parodontale reziduale
2. Terapie regenerativa
3. Chirurgie osoasa de corectie
4. Abces parodontal
5. Asocierea proceduri restaurative, protetice si cosmetice
Eliminarea pungilor prin chirurgia osoasa are ca si rezultate:
1. Mai putine situsuri sangerande la palpare
2. Cea mai mare reducere a pungilor parodontale cu cea mai mica rata de recidiva
3. Modificarea florei subgingivale din anaerobi gram – in anaerobi gram +
Examinarea si planul de tratament
Palparea gingivala sub anestezia osului subiadiacent este cea mai importanta modalitate de
diagnostic. II va permite clinicanului sa determine:
1. Topografia osoasa
2. Defecte osoase (cu unul, doi sau trei pereti)
3. Afectarea furcatiei (cls I,II,III)
4. Forma radacinii
Acestea sunt critice deoarece forma lamboului pentru regenerare (conservare maxima
a tesuturilor sau lambouri repozitionate/nerepozitionate??) este diferita de cea necesara pentru
chirurgia osoasa si de reducere a pungilor parodontale (tesut subtire sau lambou repozitionat
apical).
Radiografiile sunt utile in localizarea zonelor cu pierderi osoase si in timp ce unele
defecte osoase pot fi identificate, multe altele nu pot fi. Prin urmare radiografiile nu ar trebui
sa fie primele elemente utilizate in identificarea naturii si calitatii topografiei osoase.
Managementul tisular
Tratamentul defectelor osoase implica utilizarea lambourilor cu grosime totala, muco-
periostal. Lamboul este dantelat??. Ca o regula generala, cand clinicianul face lamboul ar
trebui sa anticipeze conturul osos final subiacent, care este mai proeminent anterior si scade
posterior. Lambourile cu grosime partiala nu sunt indicate din cauza accesului si vizibilitatii
limitate si a faptului ca in chirurgia osoasa vom obtine un perios lacerat/perforat care nu e
capabil sa protejeze osul subiacent.
Tot tesutul de granulatie impreuna cu fibrele conjuctive reziduale trebuie indepartat
inainte de etapa chirurgiei osoase. Defectele osoase mici sunt deseori ascunse sau obstruate
de fibrele reziduale care nu sunt indepartate. Placa bacteriana, tartrul, cementul necrotic,
moale si resturi din epiteliul jonctional, trebuie indepartate de pe suprafata radiculara.
Terminologie si metoda
Chirurgia osoasa rezectiva foloseste tehnici de osteoplastie si ostectomie care sunt
utilizate pentru reducerea si indepartarea osului de sustinere si a osului alveolar ?? (non
supporting and supporting??)
Osteoplastia
Este definita ca o procedura prin care osul alveolar (non suporting bone) este
reconturat pentru a obtine un contur gingival si osos fiziologic, cu urmatoarele scopuri:

1. Eliminarea pungilor parodontale

2. Reducerea torusurilor
3. Defecte osoase vecine crestei edentate
 4. Afectarea incipienta a furcatiei
5. Reducerea marginilor groase anfractuoase si/sau exostozelor
6. Cratere osoase superficiale
7. Cratere osoase interdentare ascutite
8. Defecte osoase mici asociate suprafetelor vestibulare sau orale
9. O mai buna plasare a lamboului cu imbunatatirea conturului alveolar
Osteoplastia include tehnici de sentuire si festonare (radicular blending?)
Conturarea verticala osoasa are ca scop reducerea grosimii vestibulare si orale a osului
interdentar. Aceasta reducere verticala adanca asigura evidentierea suprafetei radiculare,
permitand o arhitectura gingivala favorabila, indepartare osoasa minima si o trecere lina de pe
suprafatele radiculare spre cele inter-radicular. Conturarea verticala reduce de multe ori
peretii defectelor mici eliminand necesitatea conturarii osoase viitoare. Din acest motiv
osteoplastia precede ostectomia.
Radicular blending este indicata dupa conturarea verticala in cazul unui os gros. Aceasta
procedura este folosita pentru a obtine o suprafata osoasa radiculara lina care se ridica peste
proeminentele radiculare si devine concava in zonele stabilite de santurile verticale.
Septurile interdentare ascutite si marginile osoase groase
Doua dintre cele mai des intalnite neregularitati osoase sunt septurile interdentare ascutite si
marginile osoase groase. Ele pot aparea independent, dar cel mai adesea impreuna. Sunt
tratate cel mai adesea prin osteoplastie .
Tehnica:
Odata lamboul decolat topografia osoasa este vizibila vestibular, oral si ocluzal. Acest lucru
permite clinicianului sa vizualizeze tridimensional relatia dintre dinti si alveolele osoase,
obtinand astfel o perspectiva in vederea efectuarii chirurgiei osoase.
 Fig 9-4A arata septurile interdentare ascutite combinate cu margini osoase groase.
Zona interproximala fiind ascutita, fara zone negative, poate necesita proceduri rezective
osoase, pentru a obtine o forma pozitiva. Primul pas este efectuarea santurilor inter-radiculare
verticale. Aceste santuri sunt facute pana in zona proximala dintelui vecin si determina
latimea vestibulo-orala a osului. Santurile se creeaza folosind o freza sferica nr 6,8 sau 10 de
turbina cu racire.
Odata ce santurile verticale sunt facute incepe radicular blending cu aceasi freza.
Aceasta este utilizata prin miscari de pensulare inainte si inapoi, ridicandu-se peste
proeminentele radiculare si cazand in santurile efectuate anterior. Aceste miscari sunt
efectuate pana cand obtinem o forma regulata a osului. Freza sferica poate lasa uneori zone
rugoase care pot fi netezite folosind o piatra rotunda diamantata de dimensiune asemanatoare.
In urma radicular blending se obtine o zona interdentara plana la acelasi nivel cu cea
din jurul radacinilor (vestibular si oral). In mod normal aceasta nu este acceptata pentru ca
tesutul gingival va avea inevitabil un contur dantelat cu papile in forma de piramida,
indiferent de conturul osos subiacent. Rezultatul final, daca nu se va face chirurgie osoasa, va
fi o punga reziduala de 4-5 mm. Pentru a determina amploarea osteotomiei este necesar sa
cunoastem forma tesutului inainte de interventie, pentru ca dupa aceasta osul va avea tendinta
sa dezvolte o forma asemanatoare cu cea initiala. Amploarea indepartarii de tesuturi va
scadea odata ce zonele osoase interdentare devin mai late. Aceast lucru se intampla odata ce
inaintam din zona incisivilor catre zonele molare sau odata ce pierderile osoase interdentare
cresc. Prin urmare, ca o regula generala, conturul osos final va trebui sa fie asemanaor cu
conturul gingival preoperator. Indepartarile excesive de tesut osos ar trebui evitate. In fig 9-
4D este folosita o freza de turbina rotunda mica nr 2-4 pentru a determina nivelul corect al
osului. Trebuie avuta grija sa nu intram in contact cu dintele. Marcarea osului permite
evidentierea lui, facilitand indepartarea cu dalte nr 1 sau nr 2 Ochseinbein. Forma osoasa
finala este cea cu suprafate radiculare in forma de parabola, care se ridica gradat interdentar,
determind o forma conica a osului.
Ostectomie
Ostectomia reprezinta indepartarea a osului de suport de pe fetele radiculare (vestibulare si
orale) si interradiculare cu scopul de a elimina neregularitatile osului.
Indicatii:
1. Os restant suficient pentru a stabili conturul fiziologic fara a afecta insertia epiteliala
2. Fara cerinte estetice
3. Eliminarea craterelor interdentare
4. Defecte osoase la care nu se preteaza regenerarea
5. Pierdere osoasa orizontala cu inaltime neregulata a marginilor osoase
6. Afectarea furcatiei moderata-avansata
7. Existenta defectelor hemiseptale
Avantaje:
 1. Eliminarea pungilor parodontale
2. Refacerea arhitecturii gingivale si osoase
3. Obtinerea unor conditii de refacere protetica favorabile
Dezavantaje:
1. Pierderea insertiei epiteliale
2. Compromis estetic
3. Hipersensibilitate postoperatorie
Contraindicatii:
1. Existenta unor zone cu insertiei epiteliala deficitara unde ostectomia ar defavoriza
prognosticul dintilor adiacenti
2. Limitari anatomice (linie oblica externa proeminenta, arc zigomatic proeminent)
3. Limitari estetice (frontal si linia surasului inalta)
4. Alternative terapeutice eficiente
Ostectomia este facuta prin tehnica sferoidizarii sau parabolizarii. Aceasta se refera la
indepartarea osului de suport pentru a obtine o arhitectura gingivala si osoasa pozitiva. O
arhitectura in care osul este mai inalt interdentar fata de zonele vestibulare si orale si are o
suprafata neteda, dantelata, parabolica, pe suprafatele radiculare, se obtine astfel:
- Santuri orizontale
- Razuire
- Instrumentare manuala
Santuirea orizontala este o tehnica prin care o freza sferica mica de turbina este plasata
interdentar la baza defectului osos, iar apoi este deplasata vestibular si oral. Astfel se
aplatizeaza zona interdentara intr-o directie V-O si nu M-D.
Razuirea este tehnica prin care instrumentarul rotativ la turatie inalta este utilizat
pentru a evidentia osul de pe suprafetele radiculare ce va fi indepartat cu instrumente de
mana. Aceasta permite o delimitare care faciliteaza folosirea daltelor pentru indepartarea
finala a osului. Instrumentarul rotativ nu este indicat a fi folosit pentru a indeparta osul
adiacent dintilor, din cauza riscului de lezare a acestora.
CRATERUL SI DEFECTUL HEMISEPTAL
Sunt defectele intraosoase cele mai des intalnite. Acestea sunt provocate de leziuni
inflamatorii care urmaresc vasele de sange in zonele interdentare, determind disparitia osului.
Rezultatul final consta intr-o arhitectura osoasa negativa, in care baza osului interproximal
este situata sub cel vestibular sau oral. Fara proceduri de rezectie osoasa, in cazul acestor
defecte, pungile parodontale vor recidiva. Tehnicile rezective sunt aceleasi pentru cratere si
defectele hemiseptale.
Tehnica: Fig 9-8A prezinta un defect osos interdentar mic (crater) in care este o pierdere
centrala de os, in timp ce peretii vestibulari si orali raman intacti. Practic acestea sunt
clasificate ca fiind defecte osoase cu doi pereti. Fig 9-8B exemplifica modul de realizare a
santurilor orizontale. O freza sferica mare nr 2-4-6 care se potriveste in spatiul interdentar,
fara sa vina in contact cu dintii adiacenti, este plasata la polul cel mai apical al defectlui.
Aceasta va fi deplasata in linie dreapta, in directie vestibulo-orala pentru a aplatiza si a
indeparta defectul. Este important de retinut faptul ca, sentuirea orizontala, reduce defectul
osos interdentar, dar produce o arhitectura osoasa negativa, in care osul interdentar este situat
apical fata de cel de pe fetele radiculare vestibulare-orale. Ca o regula generala, procedurile
de rezectie osoasa ar trebui in mod ideal sa aiba ca rezultat o arhitectura osoasa pozitiva, in
care osul interproximal este situat coronar, fata de cel vestibular si oral. In fig 9-8C este
reprezentata arhitectura osoasa negativa rezultata in urma sentuirii orizontale. Sferoidizarea
sau parabolizarea este inceputa prin razuirea osoasa de-a lungul liniei punctate. O freza
sferica mica este utilizata pentru razuirea osului. Ca regula generala razuirea ar trebui sa
urmeze arhitectura gingivala finala . Daltile sunt folosite pentru indepartarea osului vestibular
si oral (fig 9-8D), astfel rezulta forma ososasa parabolica capabila sa sustina forma gingivala.
Finisarea osoasa finala este realizata la unghiurilor proximale ale dintilor pentru a indeparta
spiculii ososi mici. In fig 9-8E acesti spiculi ososi sunt ramasite de os cortical rezultat in
urma sentuirii orizontale, care formeaza cratere in sens mezio distal. Ei nu se vor resorbii si
vor determina recidiva postoperatorie a pungilor parodontale. Instrumentarea manuala cu
daltile sau diferite instrumente manuale pentru os este recomandata pentru indeparatrea
acestor spiculi ososi. Forma osoasa fnala este reprezentatta infig 9-8F. Este de observat
arhitectura osoasa pozitiva care se ridica si descreste, avand o creasta interdentara plasata
coronar cu o forma conica. Aceasta procedura este exemplificata clinic in fig 9-9 si 9-10.
TRATAMENTUL CRATERELOR ADANCI
In tratarea craterelor nu mereu este posibil sa plasam portiunea centrala a osului interdentar
cel mai coronar (Fig. 9-11A,A`), deoarece in craterele adanci ar trebui indepartat o cantitate
mare de os vestibular/oral. In aceste cazuri osul este bizotat vestibular / oral, indepartandu-se
doar un perete, in timp ce celalat este doar partial redus (Fig.9-11B,B`). Uneori defectul este
pozitionat vestibular sau oral favorizand indepartarea unui singur perete si prin urmare,
bizotam osul in acea directie (Fig.9-11C,C`).