Rolul si locul implantologiei in reconstructia protetica pe implanturi –

curs 1
Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne, astfel incat
stomatologia de astazi nu poate functiona fara aceasta frumoasa arta...
IMPLANTOLOGIA ORALA

Anestezia generala si apoi cea locala au revolutionat stomatologia. Anestezia a eliminat durerea
si a permis medicului sa prelungeasca diferiti timpi operatori pentru finalizarea unor procedee
terapeutice. Insa adevarata revolutie in stomatologie a realizat-o implantologia orala, care a rasturnat
conceptii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari si a adus un suflu nou in protetica, mai mult, a
generat aparitia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini si Per
Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabila implanturilor dentare. Conceptia de
osteointegrare, regenerare tisulara dirijata, grefele osoase, interventiile de sinus-lift au contribuit la
extinderea indicatiilor implanturilor dentare si la cresterea ratei succeselor. Implanturile dentare au
penetrat in aproape toate ramurile stomatologiei.

Aplicatiile implantologiei orale in protetica:

• Edentatiile unidentare beneficiaza de refaceri protetice pe implanturi, fara a mai fi necesara
prepararea dintilor limitrofi bresei pentru o punte
• Edentatiile terminale se pot proteza gratie implanturilor cu restaurari protetice conjuncte
• Edentatiile partiale intinse de peste trei dinti pot fi rezolvate cu restaurari protetice conjuncte
prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari
• Edentatia totala maxilara sau mandibulara poate fi la ora actuala rezolvata gratie implantologiei
orale prin lucrari conjuncte. De obicei se insera cinci sau sase implanturi la mandibula in zona
interforaminala, sau sase-opt implanturi la maxilar pe care se agrega o suprastructura fixa
• Retentia unei proteze partiale mobilizabile poate fi imbunatatita considerabil prin inserarea
unor implanturi prevazute cu mijloace speciale de mentinere si stabilizare evitand aplicarea unor
crosete pe dintii naturali

• Aplicatii in endodontie:
• Esecurile din endodontie (recidivele leziunilor periapicale, canalele impermeabile, dintii
fracturati) duc adeseori la indepartarea unor dinti. Inserarea unui implant imediat postextractional
(procedeu pe care il poate invata orice endodont calificat) poate sa-l salveze adeseori din situatii
neplacute.

• Aplicatii in ortodontie:
• Implanturile sunt din ce in ce mai des utilizate in ortodontie pentru tractionarea unor dinti la
pacienti cu edentatii partiale, servind drept suport pentru aplicarea unor forte intraorale ce contribuie la
redresarea si/sau repozitionarea acestor dinti.

• Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala

• Implanturile se folosesc tot mai des si in chirurgia oro-maxilo-faciala pentru deplasarea sau
stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.

Istoricul implantologiei orale

Codul lui Hamurabi (2600 ien) mentioneaza persoane care practicau extractia dintilor.
Dezvoltarea societatii umane a pus noi probleme ìn rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de
inlocuire a dintilor extrasi prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care foloseste termenul
de “implantation” pentru a desemna “operatiunea de introducere a unei radacini naturale sau artificiale
intr-o alveola creata artificial in procesul alveolar”.
Primele secvente dentistice dateaza de la egipteni (papirusul Ebers – din anul 3700 ien).
Escavand in 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Wilson descopera un craniu din anul 600 ien
cu doi dinti artificiali sculptati dintr-o scoica care inlocuiau incisivi inferiori. Radiografiile au
demonstrat existenta in jurul acestor implanturi a unui tesut osos compact.

Istoricii impart evolutia implantologiei in sase etape distincte:

1) Etapa antica (de la inceputuri pana in anul 1000 en) – se foloseau dinti de animale sau sculptati
in fildes
2) Perioada medievala (1001-1799) – transplante din os de bou, metale sau dinti umani
3) Perioada fundamentarii (1800-1910) – Magillio (1809) insera un implant din aur in alveola
unui dinte proaspat extras. Znamenski (1891) descrie implantarea unor dinti din portelan, gutaperca si
cauciuc, iar Bonwell practica implantari de tuburi din aur sau iridium ca suport pentru viitoare coroane
4) Perioada premoderna (1911-1930) – in 1937 Adams patenteaza un implant endoosos cilindric
in forma de surub avand un manson gingival neted si un element de retentie extern de forma rotunjita
5) Perioada moderna (1931-1977) – Venable perfectioneaza aliajul Cr-Co-Mo, cunoscut azi sub
numele de vitalium. Acest aliaj face posibila aparitia tipului nou de implant in procedeele protetice ale
decadei viitoare
6) Implantologia orala contemporana (1978-prezent)

Tipuri de implanturi
• Implanturi endoosoase
 Ac
 Lama
 Surub
 Cilindru
• Implanturi juxtaosoase
– Subperiostale
-Partiale
-Totale

Consideratii anatomice in implantologia orala –curs 2

In cadrul planificarii inserarii implanturilor dentare trebuie evaluate particularitatile anatomice

ale pacientului:
• Oferta osoasa in sens vertical, distanta dintre creasta alveolara si prima bariera anatomica (podeaua
foselor nazale, podeaua sinusului maxilar, canalul mandibular, fosa glandei submandibulare, etc)
• Oferta osoasa in sens orizontal- dimensiunea vestibulo-orală a procesului alveolar
• Relatia procesului alveolar cu elementele anatomice de vecinatate.

Anatomia osoasa a cavitatii orale

 Osul maxilar
Corpul osului maxilar este descris ca o piramida cu patru laturi cu baza localizata in zona
mediana a craniului. Corpul maxilarului prezinta o cavitate piramidala mare ce gazduieste sinusul
maxilar, denumit si antrul Highmore. Podeaua cavitatii sinusale este formata din procesul alveolar, ce
prezinta o forma neregulata datorita radacinilor dintilor. Toti peretii interiori ai sinusului maxilar sunt
acoperiti de o membrana mucoasa – mucoasa schneideriana.

Sinusul maxilar
Sinusul maxilar ne intereseaza in mod deosebit deoarece in multe din cazuri este hotarator in
alegerea implantului folosit la un pacient cu o edentatie terminala maxilara.
Din momentul in care se extrag dintii sinusali se produce pneumatizarea sinusurilor maxilare,
care de cele mai multe ori reduce sau elimina complet inaltimea osului alveolar.
Aceasta problema poate fi depasita cu ajutorul unei operatii de augmentare a podelei sinusului
maxilar (sinus lifting).

Procesul alveolar
Dintii maxilari sunt pozitionati oblic fata de axa verticala a craniului, ceea ce face ca radacinile
dintilor sa fie la o distanta mai mica intre ele decat coroanele dintilor respective.
Axul de deviatie al incisivului central este de 3° iar cele ale molarilor de 1.5° pana la 2°.
Este important sa pastram relatiile anatomice in momentul cand se insera implanturile.

Mandibula
Mandibula este cel mai mare si mai puternic dintre oasele faciale; ea prezinta un corp sub
forma de potcoava (in care sunt implantati dintii inferiori) si doua ramuri.
Cand ne referim la implantologia orala, cel mai important element pentru noi este corpul
mandibulei, chiar daca exista si aspecte relevante la nivelul ramului mandibular.

Foramenul mentonier
Foramenul mentonier este un canal prin care trece manunchiul vasculo-nervos mentonier.
Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are un traseu paralel cu corpul mandibulei,
incepe de la nivelul premolarului doi situandu-se aproximativ la jumatatea distantei dintre procesul
alveolar si bazilara mandibulei.

Canalul mandibular
Foramenul mandibular este localizat pe suprafata mediala a ramului mandibular, in apropierea
liniei mediane a acesteia.
Canalul mandibular are un traseu oblic spre anterior si inferior, gazduind manunchiul vasculo-
nervos alveolar inferior. Dupa ce ajunge la nivelul corpului mandibular, canalul se continua orizontal
spre anterior. Cand canalul ajunge in dreptul premolarului doi, el se imparte in canalul mental, ce are o
directie laterala si superioara si care se termina la nivelul foramenului mental, si canalul incisiv ce
inerveaza si vascularizeaza dintii anteriori.
Distanta dintre plafonul canalului mandibular si apexul radacinilor dintilor este de 3-4 mm in
regiunea molarului trei si de aproximativ 3 mm sub primul molar. Aceasta relatie va fi insa categoric
modificata ca urmare a atrofiei procesului alveolar mandibular, atrofie determinata de pierderea
dintilor si de varsta pacientului.
Astfel, dupa pierderea dintilor creasta alveolara se atrofiaza; mai mult decat atat, o data cu
varsta apar si modificari degenerative a partii bazale a mandibulei, modificari ce intereseaza mai mult
regiunea orala decat cea vestibulara.

Fosa sublinguala
La nivelul fetei interne, de mare importanta este fosa sublinguala ce contine glanda salivara
omonima. Fosa sublinguala este localizata de-a lungul liniei milohioidiene, locul de insertie al
muschiului milohioidian. In zona superioara si anterioara a acestei linii se afla un spatiu triunghiular -
fosa sublinguala, iar inferior se delimiteaza o zona ovalara - fosa submandibulara.
In timpul operatiei de inserare a implanturilor este foarte importanta evitarea lezarii acestor
structuri anatomice, ce poate aparea din cauza angulatiei osoase.

Inervatia cavitatii orale

Nervul maxilar este in intregime senzitiv, el prezinta trei ramuri cutanate ce inerveaza portiunea
mijlocie a fetei, pleoapa inferioara, zona laterala a nasului, buza superioara, mucoasa nazofaringelui,
sinusul maxilar, palatul moale, tonsila palatina, gingia si dintii superiori.
Ramurile cutanate ale nervului maxilar sunt: nervul infraorbital ce trece prin foramenul
infraorbital inervand aripa nasului, buza superioara si pleoapa inferioara, nervul zigomatico-facial cu
emergenta in osul zigomatic la nivelul foramenului cu acelasi nume, ce inerveaza pielea din zona
osului zigomatic, precum si nervul zigomatico-temporal, ce inerveaza pielea din regiunea temporala.
Nervul alveolar superior – ram din nervul infraorbital, coboara prin peretele anterior al
maxilarului in canalis sinuosus.
Nervul mandibular este cea de-a treia si cea mai mare ramura a trigemenului. El este un nerv
mixt, ce contine fibre senzitive si intreaga componenta motorie a nervului trigemen.
Cele trei ramuri senzoriale ale nervului se separa de acesta la aproximativ 5 pana la 10 mm
inferior de baza craniului.
Ramurile interne sunt nervul bucal si nervul lingual, ce inerveaza arii extinse de mucoasa.
Ramura intermediara este reprezentata de nervul alveolar inferior, ce inerveaza dintii
mandibulari, pielea si mucoasa buzei inferioare precum si pielea de la nivelul barbiei.
Ramura externa a nervului mandibular, reprezentata de nervul auriculo-temporal inerveaza
suprafata superioara a fetei, o portiune din barbie si regiunea posterioara a zonei temporale ce include
si parti ale urechii externe.
Fibrele motorii ale nervului mandibular care stimuleaza contractia nervilor masticatori sunt
reprezentate de catre nervul maseterin, nervii temporali anterior si posterior, nervul pterigoidian medial
si nervul pterigoidian lateral.
Nervul facial emerge de la baza craniului prin foramenul stilomastoidian, intre procesul
mastoid si stiloid al osului temporal, si aproape imediat intra in glanda parotida.
Are traiect superficial in glanda parotida inainte de ramificarea in cele cinci ramuri terminale:
nervul temporal, nervul zigomatic, nervul bucal, nervul marginal mandibular si nervul cervical.
Toate aceste ramuri ale nervului facial isi au originea in marginile superioara, anterioara si
inferioara ale glandei parotide.

Vascularizatia cavitatii orale

 Vena angulara
 Vena infraorbitala
 Vena facial profunda
 Vena mentoniera
 Vena faciala
 Trunchiul comun pentru venele faciala, retromandibulara si linguala
 Vena alveolara inferioara
 Vena jugulara interna
 Vena retromandibulara
 Plexul pterigoidian
 o Artera angulara
o Artera infraorbitala
o Artera bucala
o Artera faciala
o Artera mentoniera
o Artera linguala
o Artera carotida externa
o Artera carotida interna
o Artera alveolara inferioara
o Artera maxilara interna

Biomateriale folosite in implantologia orala –curs 3

European Society of Biomaterials defineste termenul de “biomateriale” ca fiind “materiale fara
viata, utilizate in domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu scopul de a produce o
interactiune cu sistemul biologic” (Wagner, 1991).

Materiale utilzate pentru realizarea implanturilor endoosoase

In cursul anilor s-a incercat utilizarea unui numar variabil de materiale pentru confectionarea
implanturilor, din care au supravietuit doar cateva, care poseda anumite proprietati obligatorii ce se
impun in vederea obtinerii unui succes pe termen lung.
O conditie obligatorie impusa tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate locala
si generala. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice si/sau
radioactive.
In general, biomaterialele trebuie sa fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic,
functional, rezistente la coroziune, si sa se adapteze usor unor tehnologii clinice si de laborator.

Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se intelege posibilitatea ca un organism viu sa tolereze, in anumite
limite, fara a determina aparitia unor reactii de aparare, un material strain de el, inserat in intimitatea
lui.
Rateitschack si Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este biocompatibil daca
la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau tolerate” sau “un material cu o
biocompatibilitate optima nu produce reactii tisulare nedorite”.
Exista mai multe grade de compatibilitate. “O biocompatibilitate absoluta este o utopie”
(Williams).
Ca etalon in ceea ce priveste biocompatibilitatea materialelor folosite in implantologia
endoosoasa este considerat in primul rand reactia lor cu osul, cu toate ca si comportarea mucoasei in
zona periimplantara este tot atat de importanta.
Aceasta se datoreaza faptului ca majoritatea cercetarilor in legatura cu biocompatibilitatea
acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaza doar implanturi
intraosoase si unde nu se ridica probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.
Interactiunea dintre implant si tesuturile periimplantare nu are voie sa induca, prin coroziune,
liza osoasa si biodegradare la nivelul suprafetei acestuia, modificari secundare in organism (metaloze)
sau o instabilitate biologica a implantului.
Nu este permisa decat utilizarea unor materiale standardizate prin norme internationale.
Compatibilitatea mecanica
Biomaterialele utilizate in implantologia orala trebuie sa asigure transmiterea fortelor ocluzale
tesuturilor de sustinere. In acest sens, ele trebuie sa prezinte o rezistenta mecanica suficienta pentru a
nu suferi modificari in cursul exercitarii fortelor fiziologice.
Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate si rezistenta la tractiune. De
aici se poate conchide ca materialele polimerice si aliajele pot indeplini mai bine aceste cerinte, in timp
ce materialele ceramice, fiind mai fragile si mai rigide, nu pot indeplini in aceeasi masura aceste
conditii.

Functionalitatea si adaptabilitatea clinic

Functionalitatea si adaptabilitatea clinica se refera la implantul in sine, care trebuie:
sa fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice si functionale
sa permita sterilizarea si, ulterior, igienizarea corespunzatoare
sa poata fi inserat, si, eventual, indepartat fara manevre chirurgicale laborioase

Exista mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confectioneaza implanturi, cea
mai conventionala fiind cea imunologica. Aceasta imparte biomaterialele in patru clase: materiale
autogene, omoloage, heteroloage si aloplastice.

MATERIALE ORIGINE UTILIZARE

Autologe (autogene)
Omologe (alogene)
Heterologe (xenogene)
Autoplastie (de la acelasi Transplant de dinti
organism) Replantari de dinti
Transplante osoase
Homeoplastie (de la un individ Banca de oase
al aceleiasi specii) Conservare cialitica
Liofilizare
Heteroplastie (de la un individ Os devitalizat, deproteinizat
de alta specie) Colagen, gelatina

Aloplastice Aloplastie (materiale sintetice) Metale

Ceramica
Materiale plastice

Implanturile endoosoase sunt confectionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot fi:
metale, aliaje, ceramica, materiale plastice.

Avantajele materialelor aloplastice fata de cele autologe, omologe si heterologe sunt:

disponibilitate practic nelimitata
manipulare mai usoara
posibilitatea de a le fi imbunatatite proprietatile fizice si chimice
prin standardizarea lor se poate obtine un nivel calitativ mai ridicat si constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul declansarii unei reactii de corp strain,
care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere histopatologic, aceasta este o
reactie tisulara, care in prezenta unui corp neresorbabil duce la formarea de tesut conjunctiv de iritatie
care va tinde sa expulzeze corpul strain.
 Contactul osos periimplantar poate avea insa o reactie speciala de corp strain, favirabila, prin
incorporarea implantului in os.
Biomaterialele se impart in trei clase de compatibilitate:
biotolerate
bioinerte
bioreactive

Materialelor biotolerate (oteluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde asa-zisa

osteogenza la distanta (strat separator de tesut conjunctiv format prin interactiunea osului cu ionii
metalizi toxici)
Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramica pe baza de aluminiu) le corespunde osteogeneza
de contact (contact intre suprafata implantului si os).
Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramica sticloasa, biosticla si apatite) este
considerata tipica osteogeneza de legatura, cand apare o legatura chimica intre implant si os.

O categorie speciala o formeaza biomaterialele inerte cu structura osteotropa. Din aceasta

categorie putem cita titanul cu o suprafata rugoasa acoperit cu un strat de TPFS (Titan Plasma Flame
Spray).
Aceste materiale, datorita biocompatibilitatii chimice si micromorfologice cu osul, realizeaza
cu acesta o legatura fizico-chimica, fenomenul histologic la distanta fiind asimilat cu asa-zisa
osteogeneza de legatura.
Ceramicile utilizate in implantologia orala sunt pe baza de oxid de aluminiu – bioinactiv – si
fosfat de calciu – bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogeneza de contact, deci in jurul
implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.
Ceramicile pe baza de fosfat de calciu, ca si ceramica sticloasa produc osteogeneza de legatura
prin eliberarea de ioni de calciu si fosfat in mediul inconjurator si absorbtia acestora de catre masa
osoasa. Astfel se realizeaza o legatura chimica intre implant si os.
Din punct de vedere stiintific si practic, primul loc ca materiale pentru implanturile endoosoase
il ocupa aliajele metalice deoarece au proprietati rezistive crescute (rezistenta la compresiune,
incovoiere, tractiune, etc.), pentru a putea prelua si transmite osului fortele fiziologice care se exercita
la acest nivel.
In timp ce prin anii ’70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo si tantalul ca materiale pentru implanturile
endoosoase, la ora actuala se prefera implanturile confectionate din titan pur si aliaje de titan.

Titanul
Titanul si aliajele sale au devenit in ultimul timp de neinlocuit in multe domenii tehnice, si
chiar si in medicina. Acest material a atras atentia lumii stomatologice prin proprietatile sale deosebit
de avantajoase: biocompatibilitate, conductibilitate termica redusa, densitate scazuta, rezistenta la
coroziune, pretul de cost fiind de patru ori mai scazut decat al aurului.
Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968), Branemark
(1969) si Hofmann (1985), care utilizeaza un aliaj al titanului (TiAl6V4).
In implantologie se utilizeaza titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ 99,75% si un continut
de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul nealiat sau faza α a titanului prezinta, conform
DIN 17 850 (Institutul German pentru Standarde) patru grade de puritate.
In scopul imbunatatirii proprietatilor mecanice, au fost incercate si diferite aliaje ale titanului,
cum sunt:
Ti6Al4V
Ti6Al7Nb
Ti30Ta
 Ti5Al2.5Fe
NiTi (aliaj cu memorie)
Dupa o serie de cercetari experimentale pe animale, Wagner si colaboratorii (1987) sustin ca nu
poate fi demonstrata o diferenta concreta intre osteointegrarea diferitelor tipuri de aliaje si titanul pur si
de aceea ei recomanda utilizarea aliajului Ti6Al4V, datorita proprietatilor mecanice superioare. S-a
descoperit insa, dupa o anumita perioada de osteointegrare, prezenta unei concentratii variabile de ioni
de Al si V in tesutul periimplantar.
De aceea la ora actuala se prefera din nou utilizarea implanturilor din titan nealiat sau aliaje
Ti30Ta, considerate “lenese” din punct de vedere biologic. Daca din considerente de rezistenta se
prefera alte aliaje de titan, cu proprietati mecanice superioare titanului pur, se recomanda acoperirea
acestora cu un strat de plasma de titan, hidroxiapatita sau mase ceramice.
Proprietatile chimice si biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de oxizi.
Stratul de oxizi se formeaza spontan in mediu biologic, grosimea lui ajungand intr-un minut la
100A, si creste pana la 2000A dupa o perioada mai mare de timp.
Pentru stabilizarea mecanica a stratului de oxizi de titan, unii autori recomanda acoperirea
implantului cu oxid de zirconiu, care-i confera insa o culoare inchisa (implantele Bone-Lock).

Masele ceramice
Abandonarea metalelor in stomatologie face parte din cercetarile de avangarda ale acestei
specialitati.
Bimetalismul, metalozele, ca si o serie de aspecte de biocompatibilitate au dus la ideea
inlocuirii metalelor de catre masele ceramice cu proprietati inalte, dintre care se remarca cele pe baza
de Al2O3, si mai ales ZrO2.
Astfel, metalele tind sa fie inlocuite din domenii in care detineau suprematia de peste un secol.

Implanturile endoosoase din ceramica aluminoasa

Implanturile endoosoase din ceramica aluminoasa (Frialit, Biolok, Bionit) au fost primele
realizari in domeniu.
Ceramica pe baza de oxid de aluminiu se deosebeste esential de metale. Astfel, implanturile din
ceramica aluminoasa au o duritate extrem de crescuta, care permite o eventuala prelucrare doar cu
instrumente diamantate, sub jet de apa, si o rezistenta la compresiune cu mult peste cea a implanturilor
metalice.

Implanturile endoosoase din ceramica pe baza de ZrO2 (TCS).

Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse in categoria implanturilor de
stabilizare endoosoasa. Au o rezistenta mecanica corespunzatoare si o biocompatibilitate recunoscuta.
Tijele se insera proximal, in raport cu dintii naturali.
Ceramicile aluminoase si pele pe baza de oxid de zirconiu produc osteogeneza de contact, deci
in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.

Materiale utilizate in tehnicile de augmentare osoasa

In tehnicile de augmentare osoasa (numite si regenerare osoasa ghidata – ROG) se utilizeaza cu
precadere doua tipuri de materiale: materiale de aditie si membrane de regenerare.
Si la ora actuala acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare si perfectionare,
experimentandu-se in permanenta noi tipuri de materiale care sa intruneasca cat mai multe dintre
conditiile cerute.

Materiale de aditie osoasa

In ultima perioada tehnicile de regenerare osoasa ghidata sunt utilizate tot mai des in diferite situatii
clinice. Astfel se poate obtine:
un substrat osos favorabil inserarii implanturilor
un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare
refacerea unor defecte osoase
Tabelul urmator prezinta tipurile materialelor de aditie osoasa:
Tip Origine Exemple
Materiale autologe Tesuturi de la Intraorale Transplante de dinti
acelasi individ Replantari de dinti
Transplante osoase
Extraoral Spongioasa si medulara din creasta
e iliaca
Materiale omologe Provenite de la un - spongioasa refrigerata continand medulara din
individ al aceleiasi creasta iliaca si os spongios crioconservat de la
specii capul femural
- os alogen refrigerat si uscat – FDBA
- os demineralizat refrigerat si uscat - DFBA

Materiale heterologe - provenite de la un Asemanator cu materialele omologe, doar ca sursa

individ din alta de provenienta este un individ din alta specie
specie

Substituenti sintetici substante sintetice Biosticle - Biogran (Orthivita, SUA)

de os - PAW 1 (Poneti SRL,
Romania)
- Perioglas (US
Biomaterials Corp.)
- Ilmaplant (Ilmenau
Glaswerke)

Pe baza de - Cerasorb (Curasan,

fosfat tricalcic Germania)
- KSI TCP (KSI Bauer,
Germania)
- Biobase α-pore (Calcitek,
SUA)

Pe baza de - Hapset (Lifecore

hidroxi-apatita Biomedical, SUA) – HA cu sulfat
de calciu
- Frios Algipore (Friatec,
Germania) – din alge

Polimeri de
inlocuire a
tesuturilor
dure – HTR
polymer
 Caracteristici ideale ale unui material de augumentare osoasa
Caracteristici Autogen Alogen Xenogen Aloplastic
Refrigerat-uscat DMB
Osteogen + - - - -
Osteoinductiv + - + - -
Osteooconductiv + + + + +
Disponibil + + + + +
Previzibil - - - - +
Prop. mecanice + + +/- +/- +
Manevrabilitate - + +/- -
Siguranta + +/- + +/- +

Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de tesut osos
recoltate la acelasi individ. Mai exact sediul de recoltare si locul de inserare apartin aceluiasi individ
(organism). Aceasta tehnica a fost si este folosita in ortopedie de multa vreme.
Materialele autologe se pot clasifica in functie de regiunea de recoltare in:
intraorale
extraorale

Transplantele autologe intraorale

Transplantele autogene de dinti au fost practicate de foarte mult timp, dintii aceluiasi individ
fiind replantati sau transplantati se incorporeaza in os, cu timpul insa apare resorbtia radacinii lor.
Transfixarea acestor dinti le poate prelungi intr-o oarecare masura persistenta pe arcade, procedeul
neinfluentand insa resorbtia radacinilor.
Exista si posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene, cand reusitele sunt mai
longevive daca interfetele transplantului sunt exclusiv osoase.
Sediile de recoltare intraorala pot fi: tuberozitatea maxilara, mentonul sau crestele edentate.

Transplantele autogene extraorale

In recoltarile extraorale se prefera spongioasa si medulara din creasta iliaca, datorita
potentialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezinta avantajul ca fragmentele osoase
obtinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o corticala si un miez spongios asemanator ca
dispozitie structurala cu oasele maxilare.
Mai exista si alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza tibiei si calota
craniana.

Materiale omologe
Transplantele de os alogen se realizeaza intre indivizii diferiti din punct de vedere genetic ai
aceleiasi specii.
Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obtine de la banci de os :
spongioasa refrigerata continand medulara din creasta iliaca si os spongios crioconservat din
capul femural
os alogen refrigerat si uscat – FDBA (freeze dried bone allografts)
 os demineralizat refrigerat si uscat – DFDBA (demineralised freeze-dried bone allografts)

Prin refrigerare si uscare se obtine o scadere marcata a antigenitatii produsului.

Demineralizarea osului alogen refrigerat si uscat ofera prin efectul eliberarii unor proteine
inductive – bone morphogenic proteins (BMP) – o crestere marcata a potentialului osteogen. BMP-
urile stimuleaza formarea de os prin osteoinductie, favorizand diferentierea celulelor primare
nediferentiate in osteoblasti.
Din acest motiv, DFDBA are proprietati osteoinductive, pe cand FDBA are caracter
osteoconductiv.

Materiale de aditie heterologe (xenogene)

Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este PepGen
P-15 (Ceramed, SUA).
Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de 15 aminoacizi ai
colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special a fibroblastilor si osteoblastilor.

Aplicatii PRP in implantologia orala

Concentratia plachetelor sangvine in PRP este de 10.000.000/dl care este de 100.000 de ori mai
mare decat cea dintr-o plaga normala
Utilizarea PRP poate evita folosirea unei membrane
Se foloseste in reconstructiile defectelor importante de continuitate osoase mandibulare si
maxilare

Modul de recoltare al PRP

Separarea sangelui in cele trei componente de baza :
Plasma bogata in plachete sangvine
Plasma saraca in plachete sangvine
Hematii

Substituenti sintetici de os
In istoria moderna a stomatologiei, decenii de-a randul gipsul sterilizat a fost utilizat ca
substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau in urma chistectomiilor sau a unor
tumor benigne erau umplute cu gips. In multe din asemenea cazuri, chiar dupa 20-30 de ani de la
inserarea materialului nu aparea nici o reactie.
De altfel exista o tendinta de a reactualiza metoda, bineinteles, cu produse mai sofisticate decat
CaSO4. Un exemplu in acest sens este produsul Capset (Lifecare Biomedical SUA), care contine 35%
sulfat de calciu semihidratat.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor contine ioni de fosfat, care influenteaza pozitiv cristalizarea
hidroxiapatitei si cristale de cuart, care detemina precipitarea dirijata a proteinelor de pe suprafata lor.
Datorita faptului ca stratul superficial al biosticlelor prezinta un grad variabil de solubilitate, in
functie de compozitia chimica succesul lor pe termen lung este redus. Prin cresterea continutului de
elemente alcaline se obtine o reactivitate osoasa superioara, dar care concomitent creste si solubilitatea
biosticlelor.
Nakamura elaboreaza asa-numitele sticle AW care contin apatita (Ca 10(PO4)6)O2) si wolastonit
(CaO SiO2) , ce confera materialului proprietati mecanice superioare crescand rezistenta la incovoiere
si compresiune.
 Prin testari pe animale s-a demonstrat ca rezistenta la tractiune si forfecare creste semnificativ
dupa inserarea implantului, rezultatele fiind superioare celor obtinute in cazul ceramicii pe baza de
oxid de aluminiu.
Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de fosfat tricalcic (TCP)
Ceramicile pe baza de fosfat tricalcic (TCP) se pot obtine din hidrogenfosfat de calciu si
carbonat de calciu prin sinterizare la 1200ºC, iar printr-o incalzire continua la 1370ºC se realizeaza
trecerea fazei beta-TCP in faza alfa-TCP.
Ceramica pe baza de TCP mai este folosita si in terapia defectelor din otochirurgie si
traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicina) in terapia osteomielitelor.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de hidroxiapatita (HA)

Ceramicile pe baza de HA au o importanta clinica deosebita ca materiale de augmentare fie ca
implanturi de aditie pentru acoperirea implanturilor endoosoase metalice, inlocuind in acest sens
ceramicile pe baza de TCP datorita proprietatilor mecanice superioare.
In prezent hidroxiapatita este larg utilizata ca material de augmentare osoasa, fie asociata cu
materiale osoase autogene, fie ca atare.

Membrane utilizate in tehnicile de augmentare osoasa

In regenerarea osoasa ghidata (ROG) se utilizeaza constant o serie de folii din diferite materiale
(care se resorb sau nu in timp), pentru izolarea defectului osos pe parcursul refacerii acestuia. Aceste
folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Asadar membranele sunt bariere confectionate din
diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separa defectul osos refacut sau nu cu materiale
autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal.
Pe langa rolul de contentie al implanturilor de aditie, membranele impiedica proliferarea
celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o
regenerare osoasa de calitate.

Membranele se utilizeaza in urmatoarele situatii clinice:

terapia recesiunilor gingivale si a furcatiilor descoperite ale molarilor din cursul diferitelor
forme de parodontopatii marginale
umplerea defectelor rezultate in urma chirurgiei afectiunilor parodontiului apical
alte situatii in care defectele osoase aparute dupa pseudotumori inflamatorii, traumatisme, etc.
necesita o ROG
corectii ale suprafetelor periimplantare si terapia periimplantitelor
tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia orala

In functie de materialul din care sunt confectionate, membranele se clasifica in:

neresorbabile: fibre de celuloza hibrida, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care
trebuiesc indepartate dupa o anumita perioada, printr-o noua interventie
resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici – acid poliactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau
lactic) sau naturale (ex. Colagen) si care nu necesita a fi indepartate printr-o noua interventie

Mijloace de mentinere a membranelor de augmentare osoasa

Pentru marirea stablitatii primare a membranelor pe langa mijloacele care confera o fixare
primara a acestora (sutura, aderenta prin procese de coagulare, compresiunea periferica a mucoasei) au
fost imaginati pini de dimensiuni reduse care se insera prin membrana intraosos realizand o fixare
mecanica mai buna a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparati cu pionezele.
Pinii pot fi:
neresorbabili – din titan
– Frios (Friatec, Germania)
– Memfix (Institute Straumann, Elvetia)

Resorbabili – din materiale resorbabile (acid polilactic)

– Resor-Pin (Geistlich, Elvetia)
– Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor confera mai multe avantaje in cadrul tehnicilor de regenerare tisulara ghidata:
diminua semnificativ complicatiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea
membranei de pe defect, plicaturarea membranei
simplifica tehnica operatorie nemaifiind necesara urmarirea fixarii membranei prin mijloacele
conventionale
simplifica traseul inciziilor care nu mai trebuiesc facute larg pentru a se acoperi portiunile
libere ale membranei (cu mult mai mari in cazul neutilizarii pinilor

Selectia pacientilor candidati pentru a deveni purtatori de implanturi –

curs 4
In ultimul deceniu, tehnica reconstructiilor pe implanturi dentare a fost modificata considerabil. Daca
inainte atentia era indreptata asupra dintelui sau dintilor care urmau sa fie inlocuiti, astazi practicianul
trebuie sa ia in consideratie o multitudine de factori interdependenti inainte sa formuleze planul de
tratament.

Consultatia initiala
Consultatia initiala este primul pas in luarea deciziei de a realiza o procedura restaurativa pe
implanturi dentare. In cursul acestei sedinte este determinat si evaluat statusul general si dento-
parodontal al pacientului. Daca terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot in aceasta sedinta
este schitat planul preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face dupa regulile generale:
Motivul prezentarii
Istoricul prezentei afectiuni
Istoricul medical general
Statusul dento-parodontal

Motivul prezentarii
Cele mai frecvente motive variaza de la “Nu-mi place felul in care arat” la “Am purtat proteza timp de
37 de ani si nu o mai suport”.
Cateodata, discutia poate dezvalui amanunte care nu reies din descrierea initiala a pacientului.
De exemplu, un pacient poate sa spuna ca lucrarile sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior
poate descrie unele dureri in ATM care apar in timpul masticatiei. Aceste informatii suplimentare pot
constitui un ajutor extrem de important in diagnostic.
Daca un pacient acuza deficiente fizionomice, acestea trebuiesc plasate in context.
Implantologia orala uneori nu poate rezolva aceste cerinte sau nevoi ale unei persoane a carei scop
final este o schimbare radicala a aspectului, sau pentru atingerea acestui scop sunt necesare o serie de
proceduri chirurgicale.
Daca insa deficientele functionale sunt principala nemultumire a pacientului, atunci acestea se
pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.
 Este foarte important sa stabilim de la prima consultatoe exact ce isi doreste pacientul, ce
asteptari are de la noi, pentru a ne asigura ca cestea sunt realiste.

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie sa identifice cauzele care au dus la situatia actuala, mai ales in cazuri in care
maxilarul sau mandibula prezinta grade avansate de atrofie:

Trebuie vazut daca pacientul a avut parte de un tratament de slaba calitate sau daca a refuzat sa
se prezinte la un medic
Daca pacientul a pierdut prematur dintii si daca nu are un suport osos corespunzator
Daca pacientul a fost edentat o perioada lunga de timp, ceea ce a dus la o atrofie severa a osului
Daca pacientul a fost supus unui traumatism
Daca lipsa dentara si osoasa este cauzata de extirparea unei leziuni patologice sau a unei tumori
Daca pacientul are o igiena corespunzatoare

Istoricul medical general

O refacere protetica pe implanturi insumeaza o serie de interventii si proceduri traumatice, pe
catre pacientul trebuie sa le suporte: anestezia, uneori extractia dentara, crearea patului osos receptor,
inserarea implanturilor, urmarirea osteointegrarii, realizarea lucrarilor protetice.
La consultatia initiala, pacientul va completa un chestionar de sanatate, care, coroborat cu
examenul clinic si paraclinic (de laborator si radiologic), va incadra pacientul in una din cele 5 clase de
risc chirurgical, formulate de Asociatia Americana de Anestezie:
Clasa I include pacientii clinic sanatosi si care duc o viata normala
Clasa II cuprinde pacientii cu cu unele afectiuni care sunt tinute sub control cu medicatie
adecvata, permitandu-le o viata normala (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicatie
antihipertensiva mentine o tensiune arteriala normala).
Clasa III cuprinde pacientii cu multiple afectiuni, cum ar fi HTA severa sau diabet insulino-
dependent, afectiuni care impiedica unele activitati din viata de zi cu zi.
Clasele IV si V includ pacientii cu afectiuni grave sau foarte avansate. Clasa IV reprezinta
pacientii care au nevoie de ingrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacientii muribunzi, care
cel mai probabil nu vor supravietui urmatoarele 24 de ore.
Cel mai frecvent, pacientii care solicita restaurari pe implanturi se incadreaza in clasele I si II.
Pentru pacientii din clasa III trebuiesc luate masuri suplimentare, principala fiind stabilizarea si
controlul afectiunii.

Contraindicatiile implanturilor dentare

Contraindicatiile impanturilor dentare sunte legate pe de o parte de interventia chirurgicala
propiu-zisa pentru inserarea implantului, si pe de alta parte de posiblitatea de osteointegrare a
implantului.
Contraindicatiile legate de interventia chirurgicala se suprapun peste contraindicatiile extractiei
dentare.
Buser si colab. (2000) au clasificat contraindicatiile implanturilor dentare in factori de risc si
factori de mare risc.

Contraindicatiile generale ale implanturilor dentare:

Factori de mare risc:
1. Afectiuni sistemice grave, cum ar fi artrita reumatoida sau afectiuni osoase, ca osteomalacia sau
osteogeneza imperfecta
2. Imunodepresia majora ( infectie HIV, tratamente oncologice, corticoterapie)
 3. Abuzul de alcool si de droguri
4. Afectiuni psihice

Factori de risc:
1. Radioterapie
2. Diabet sever
3. Deficite de coagulare
4. fumatul

Contraindicatiile locale ale implanturilor dentare

Contraindicatii temporare:
o Volumul osos insuficient
o Parodontopatii netratate
o Resturi radiculare
o Procese infectioase locale
o Igiena bucala necorespunzatoare
Factori de risc :
 Afectiuni erozice sau buloase ale mucoasei orale
 Xerostomia
 Bruxismul

Determinarea statusului dentar

Dupa aflarea istoricului medical, urmeaza determinarea statusului dentar al pacientului. Aceasta
include o discutie cu pacientul despre afectiunile dentare suferite in trecut si un examen clinic
minutions al regiunii oro-faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, si in afara de radiografii se vor realiza atat fotografii
exobucale si endobucale preoperatorii, cat si modele de studiu.
Endobucal ne intereseaza prioritar evaluarea dintilor restanti, aspectul mucoasei care acopera
crestele alveolare, contururile osoase (forma, dimensiuni), fundurile de sac, dispozitia santului
paralingual.

Contraindicatiile sistemice se refera la:

 deficite imunitare majore, HTA majora, endocardite, diabetici insulinodependenti
 ciroze hepatice
 afectiuni pulmonare cronice obstructive
 imbolnaviri frecvente cu utilizare periodica de steroizi
 bolnavi cu neoplasme care au facut sau vor face radioterapie sau chimioterapie
 maladii endocrine necontrolabile
 afectiuni psihotice
 consumul de droguri

Evaluarea dintilor restanti

Evaluarea dintilor naturali adiacenti bresei edentate este o premiza indispensabila stabilirii
planului de tratament.
Criteriile dupa care sunt analizati dintii restanti in cadrul analizei globale a statusului oro-dentar
sunt:
mobilitatea
dimensiunea coroanei
 raportul coroana/radacina
pozitia dintelui si paralelismul cu viitorul ax de insertie al protezei
prezenta sau absenta cariilor
configuratia radiculara
aria suprafetei radiculare
statusul endodontic
statusul parodontal

Mobilitatea
Dintii naturali prezinta o mobilitate fiziologica in sens orizontal, axial si rotational, mobilitate
care depinde de caracteristicile radacinilor: numar, lungime, suprafata, diametru, forma, pozitie,
precum si de tipul osului alveolar inconjurator.
Mobilitatea fiziologica a unui dinte sanatos este de 28μ in sens axial si 56-108μ in sens
vestibulo-oral, si se datoreaza ligamentului periodontal.
Mobilitatea unui implant este de 2-3μ in sens vertical si aproximativ 10μ in sens orizontal, si se
datoreaza elasticitatii osului alveolar.
O suprastructura agregata mixt, rigid, mezial pe un dinte natural si distal pe un implant va
suferi sub actiunea fortelor ocluzale o mobilizare care va tinde sa tractioneze spre mezial stalpul
implantului. De aceea, in marea majoritate a situatiilor, agregarile mixte rigide (lucrari protetice fixe)
pe implanturi si pe dinti naturali sunt contraindicate. (Primul criteriu in realizarea unei ancorari mixte
este: mobilitatea clinica a stalpului natural sa fie cat mai aproape de 0).

Dimensiunea coroanei
Retentia elementului de agregare aplicat pe un dinte stalp depinde de diametrul si inaltimea
stalpului.
Molarii ofera o retentie mai mare decat premolarii datorita suprafetei mai intinse de contact cu
proteza.
Inaltimea bontului dentar poate fi influentata negativ de un spatiu redus interarcadic. Intr-o
astfel de situatie se recurge la interventii de alungire a coroanei clinice pentru obtinerea unei retentii
favorabile, mai corect decat includerea ca stalpi suplimentari a unor dinti vecini, caz in care ar avea de
suferit igienizarea proximala dintre dintii stalpi.

(Coroanele cu dimensiuni reduse necesita o preparare cu pereti cat mai paraleli si realizarea de
elemente suplimentare de retentie, cum ar fi canale, cavitati, puturi, care au si rol antirotational. Lipsa
de retentie a stalpului natural are ca efect primordial descimentarea supraprotezei. Secundar,
problemele care apar sunt caria stalpului si suprasolicitarea implantului. )

Raportul coroana-radacina
Raportul coroana-radacina se refera la inaltimea coroanei din punctul cel mai incizal sau
ocluzal pana la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea radacinii implantate in os.
Evaluarea acestei caracteristici este de maxima importanta atunci cand asupra restaurarii
protetice vor actiona forte laterale, excentrice, in timpul functiilor aparatului dento-maxilar.
Fortele laterale transforma stalpul natural intr-o parghie de gradul I cu punctul de sprijin la
nivelul marginii alveolare. Cu cat creste coroana clinica si se reduce portiunea de radacina implantata
in os, cu atat se amplifica momentul fortei la nivelul parghiei, cu efecte distructive.
Raportul coroana-radacina maxim admis atunci cand dintele respectv se utilizeaza ca stalp intr-
o restaurare mixta dento-implantara este de 1:1.
Spre deosebire de dintii naturali, implanturile suporta si rapoarte dupraunitare de 2:1 sau 3:1.
Pozitia si axul dintelui stalp
Daca bresa edentata este veche, dintii limitrofi sufera modificari de pozitie: versiune, extruzie,
egresie, egresiune orizontala.
Este necesara corectarea pozitiei acestor dinti inainte de realizarea planului protetic.
Tratamentul poate consta in prepararea modificata a dintelui ca stalp, recurgerea la terapie
endodontica sau ortodontica. Dintele adiacent stalpului natural poate suferi si el modificari de pozitie.
Corectarea este necesara din motive estetice, pentru ameliorarea axei de insertie a protezei, a
ariilor de contact proximale si imbunatatirea transmiterii fortelor de la nivel ocluzal catre suportul
parodontal.

Prezenta cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stalp trebuie tratate inainte de inserarea implantului si nu
dupa perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor cateva luni necesare integrarii implantului
caria dintelui stalp poate progresa cu modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament
endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.), mergand pana la necesitatea extractiei
dintelui.
Daca dupa indepartarea structurilor cariate se constata ca este necesara terapia endodontica,
obturatia de canal se indica sa fie facuta inainte de etapa chirurgicala de inserare a implantului pentru a
putea realiza mai usor diagnosticul diferential al unei eventuale complicatii post-endodontice cu una
post-chirurgicala.

Configuratia radiculara
Configuratia radiculara a dintelui stalp poate influenta capacitatea dintelui de a rezista fortelor
care actioneaza asupra lui.
Radacinile efilate sau fuzionate au o capacitate redusa de a suporta incarcatura ocluzala in cazul
unei restaurari protetice fixe. (In aceste situatii se indica suprastructuri protetice exclusiv
implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dinti stalpi alaturi de dintele natural
respectiv).
Radacinile curbe sau divergente sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-
parodontal. Pe de alta parte, aceasta configuratie radiculara face dificila o interventie endodontica
eventual necesara.

Aria suprafetei radiculare

In general, cu cat aria suprafetei radiculare a dintelui stalp este mai mare, cu atat este mai bun
sprijinul parodontal. Dintii posteriori ofera un suport mai bun decat dintii anteriori din acest punct de
vedere.
Dintii afectati de boala parodontala pierd din aria suprafetei radiculare. Pentru primul molar
maxilar pierderea de os alveolar pana la nivelul furcatiei prin parodontopatie determina o reducere cu
30% a suprafetei radiculare implantate intraalveolar.
(In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ si regula conform careia suprafetele radiculare ale
dintilor stalpi trebuie sa fie cel putin egala ca valoare cu suma suprafetelor radiculare ale dintilor lipsa.
Cand bresa edentata corespunde la 2 sau 3 dinti absenti devine necesara inserarea mai multor
implanturi, nu atat pentru a compensa suprafata radiculara pierduta, cat pentru a impiedica realizarea
unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescuta. )

Statusul endodontic
 Dintele inclus ca stalp intr-o restaurare cu agregare mixta dento-implantara trebuie sa prezinte
un status pulpar satisfacator sau o obturatie corecta de canal.
Afectiunile pulpare trebuie tratate inainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare a
suferintei pulpare in timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia.
Daca statusul endodontic al unui dinte stalp natural este pus sub semnul intrebarii, cel mai
prudent este sa fie realizat un tratament de canal.
(Cand se indica rezectia apicala, se evita utilizarea amalgamului ca material de obturatie retrograda
pentru a nu aparea in regiune produsi de coroziune care pot interactiona cu metalul implantului).

Statusul parodontal
O atentie speciala trebuie avuta in cazul cand dintele stalp are nevoie de interventii de chirurgie
parodontala deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului.
De aceea se indica rezolvarea situatiei patologice parodontale a dintelui stalp inainte de
inserarea implantului.
Igiena orala trebuie sa fie perfect controlata inainte de inserarea unui implant.
Daca totusi exista o boala parodontala activa, cu risc ridicat de contaminare, inainte de
inserarea implantului se administreaza antibiotice pentru a diminua flora bacteriana sulculara.

Evaluarea campului osos primitor de implant

Oferta osoasa trebuie cunoscuta si apreciata preoperator, atat cantitativ cat si calitativ, pentru a
stabili spre ce tip de implant este indicat. De asemenea trebuie cunoscuta distanta pana la obstacolele
anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular si gaura mentoniera.

Examenul clinic al campului osos

Campul osos se examineaza clinic vizual si palpator, pentru a aprecia grosimea si fermitatea
tesuturilor ce acopera osul.
Vom examina predilect urmatoarele zone:
fosa canina
fosetele incisive
sinusurile nazale anterioare (reper osos si radiologic)
apertura piriforma, cu precadere marginea sa inferioara
protuberanta mentoniera (distanta vestibulo-orala, forma vestibulara si linguala, apofizele genii
superioare si inferioare pe fata linguala)
depresiunea fosei sublinguale
creasta milohioidiana (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)

De asemenea, prin palpare se apreciaza si calitatea mucoasei care acopera osul.

Astfel, o mucoasa flotanta in jurul implantului confera un prognostic nefavorabil protezarii pe
implant, impunand tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de
vestibul bucal (pentru implantul subperiostal).
Telul acestor interventii chirurgicale il constituie obtinerea unei benzi de gingie cheratinizata,
favorabila zonei de emergenta a implanturilor.

Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofera cele mai multe detalii despre cantitatea si calitatea
osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:
Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)
RIO cu retea
 Ortopantomografia – cea mai importanta
Radiografii laterale ocluzale
Tomografie computerizata (CT)
Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Radiografia retroalveolara izometrica ortoradiala (RIO)

Preoperator RIO poate oferi informatii orientative, in special despre calitatea osoasa, in zona
vizata pentru inserarea implantului. De asemenea, ofera informatii despre dintii vecini bresei edentate.
Un rol foarte important il are intraoperator, cand se verifica radiologic adancimea neoalveolei,
axul de inserare al implantului si distanta fata de unele repere (canalul mandibular, apexul dintelui
vecin).
Postoperator, pe o RIO se poate aprecia vindecarea osoasa periimplantara si se pot decela
eventuale resorbtii osoase cervicale.
Este indicata in situatia in care pacientul prezinta sensibilitate deosebita la radiatie (post
extirpari de tumori).

(RIO cu retea
Tehnica poate reda aproximativ lungimea unui spatiu atat timp cat radiatia incidenta este aproape
perpendiculara pe zona analizata si pe reteaua situata langa filmul dentar.
Lungimea analizata poate fi usor deformata in functie de unghiul de incidenta al radiatiei, de unghiul
dintre film si dinte si de unghiul dintre retea si film.)

Ortopantomografia
Este cea mai folosita, deoarece ofera date globale asupra aparatului dento-maxilar si asupra
calitatii si cantitatii ofertei osoase si poate orienta planul de tratament.
Din punct de vedere dimensional, metoda este relativa, deoarece distantele de pe radiografie nu
corespund cu distantele reale datorita diferitelor angulatii ale elementelor anatomice fata de raza
incidenta si fata de film.
Totusi, pentru obtinerea unor informatii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se
foloseste metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm) introduse intr-o gutiera acrilica
realizata in prealabil pe model. In prezent aceasta tehnica nu se mai foloseste dearece pentru
determinarea exacta a dimensiunilor exista tomografia computerizata cu fascicul conic.

(Radiografia laterala poate oferi date despre inaltimea crestei alveolare folosindu-se, de asemenea, bile
metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dinti, asemanator tehnicii Bite-Wing,
putandu-se evalua astfel:
diametrul V-O
grosimea corticalei osoase
structura osului medular (calitativ) si gradul de mineralizare al acestuia
Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitatilor osoase, dar se pot aproxima tot cu ajutorul
bilelor metalice. )

Tomografia computerizata (CT)

CT reprezinta examinarea de maxima acuratete si de cea mai mare corectitudine dimensionala.
CT prezinta de asemenea avantajul realizarii pe calculator a unei evaluari tridimensionale a
ofertei osoase, precum si realizarea unei simulari 3D a oaselor maxilare.
In afara de acuratetea dimensionala, prin aceasta metoda poate fi analizata si structura osului,
oferind informatii despre densitatea osoasa.
 De asemenea, putem afla cu precizie distantele pana la obstacolele anatomice de importanta
majora (canal mandibular, sinusuri, gaura mentoniera) si topografia acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului si topografia lui sunt relative,
deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul in care se doreste plasarea
implantului, ceea ce implica un risc de eroare in ceea ce priveste aprecierea topografiei sinusului
maxilar.
Un alt avantaj major consta in faptul ca in urma tomografiei computerizate se poate realiza un
model prin metoda CAM.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

RMN se bazeaza pe inregistrarea vibratiilor protonilor din apa si lipide atunci cand organismul
este introdus intr-un camp magnetic.
Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obtinute prin CT, si anume osul
cortical apare negru, iar structurile bogate in lipide si apa apar deschise la culoare.
RMN poate fi utilizata atunci cand datele obtinute prin CT nu sunt suficient de clare sau nu
ofera informatiile dorite.

(CT ofera informatii false privind situarea canalului mandibular in 2% din cazuri datorita osului
osteoporotic cu trabecule foarte largi si unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular.
RMN reuseste sa identifice canalul prin sesizarea diferentei dintre cantitatea de tesut grasos din osul
spongios si cea din interiorul canalului mandibular.
RMN nu este insa utila pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau pentru identificarea
de finete a unor afectiuni osoase sau dentare.)

Bilantul preprotetic si esthetic

Avand in vedere faptul ca un implant nu este altceva decat o radacina artificiala, pentru
suprastructura protetica este necesar sa anticipam viitoarea lui pozitie, raporturile sale ocluzale atat in
PIM cat si in dinamica.
De aceea este ideal sa se ia doua amprente pe baza carora sa se confectioneze doua modele care
sa se monteze intr-un articulator cu valori medii sau intr-unul partial programabil.
Daca pacientul prezinta o patologie ocluzala aceasta trebuie rezolvata conform canoanelor
gnatologice. Apoi cu ajutorul unor placi de ceara sau din mase plastice adaptate prin termoformare se
pot stabili locurile exacte unde trebuiesc pozitionati viitorii stalpi protetici ai implanturilor.
Daca se dispune de stalpi omologi si de dinti artificiali potriviti se poate chiar anticipa designul
unei viitoare suprastructuri.
In situatia in care se utilizeaza o placa transparenta aceasta dupa o sterilizare prealabila poate fi
utilizata si intraoperator pentru pozitionarea implanturilor.

Din cadrul bilantului preprotetic nu trebuie sa lipseasca urmatorii timpi:

evaluarea spatiului interarcadic
analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
statusul arcadelor
formele crestelor alveolare
examinarea protezelor vechi
numarul si topografia dintilor absenti
studiul temeinic al ocluziei
 Alaturi de bilantul preprotetic trebuie facuta si o analiza estetica sau bilantul fizionomiei,
deoarece o reusita din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect
neacceptat de catre pacient, situatii care genereaza nenumarate conflicte ulterioare.
Daca pacientul a avut in prealabil o proteza mobilizabila care interesa zona frontala maxilara si
prin inserarea implanturilor primeste o proteza fixa, estetica acesteia poate sta la baza multor
nemultumiri. Aceasta in special datorita gradului mare de atrofie centrifuga a maxilarului.
De aceea in prealabil se face de obicei pe o placa de baza sau din rasina o montare a dintilor
artificiali care sa corespunda cu un maximum de estetic ce se poate obtine.
Se va urmari pozitia buzei, integrarea dintilor in armonia fetei si inaltimea etajului inferior.
Daca in acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient,
reconstituirea protetica pe implanturi devine contraindicata sau se modifica suprastructura (bara pe
doua implanturi si supraprotezare clasica sau se indica o protezare clasica).
Edentatiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Pozitia si gabaritul dintilor care
delimiteaza bresa, nivelul crestei, pierderea osoasa vestibulara din dreptul bresei, nivelul coletelor
dintilor colaterali, tipul liniei surasului, etc. sunt tot atatea elemente de care trebuie tinut cont.
Implantologul trebuie sa fie realist, el nu trebuie sa ezite in fata unei situatii nefavorabile pentru
implant si sa opteze pentru o punte clasica sau o punte adeziva.

Planificarea tratamentului implanto-protetic – curs 5

Care este scopul tratamentului cu implanturi dentare?

Recuperarea functiilor pierdute odata cu starea de edentatie: masticatie, fonatie, fizionomie
Creșterea calitatii vietii

Planificarea tratamentului implanto-protetic

Care este strategia unui tratament de succes in implantologia orala?
1) selectia pacientilor
2) elaborarea planului de tratament
3) alegerea implanturilor
4) tehnica chirurgicala
5) realizarea lucrarilor protetice
6) dispensarizarea

Solutii – Etapele de tratament in metodele digitalizate

Elaborarea planului de tratament se face tinand cont de situatia clinica a pacientului și de
așteptarile pe care și le prefigureaza de la lucrarea protetica finala.
Alegerea solutiei protetice optime constituie cheia succesului intregului tratament
Rolul cel mai important in alegerea solutiei il joaca fara indoiala pacientul, deoarece el trebuie
sa suporte atat fizic cat si financiar tratamentul propus de noi, insa este foarte important sa-i prezentam
toate solutiile care se pot aplica la situatia lui clinica.
Stim cu totii ca o data cu pierderea dintilor, osul alveolar mandibular trece printr-un proces de
resorbtie.
Acest proces poate fi mai lent sau mai rapid in functie de terenul pacientului, de modul in care
au fost extrasi dintii, si nu in ultimul rand de calitatea lucrarilor protetice de care pacientul a beneficiat
dupa ce a devenit edentat.
De asemenea exista posibilitatea ca situatia clinica a unui pacient dentat sa impuna
transformarea lui in edentat total.
In asemenea situatii impactul psihologic este enorm.
Din punctul de vedere al pacientului, el vine in cabinetul nostru cu “dinti” si afla ca in urma
tratamentului va purta “placa”.
R2Gate este un program ce produce imagini sofisticate cu ajutorul datelor CT si datelor
rezultate in urma scanarii modelelor din gips.
Implantul va fi plasat in cea mai buna pozitie care va garanta siguranta pe termen lung.

INCARCARE OCLUZALA IMEDIATA 1 saptamana

INCARCARE OCLUZALA RAPIDA 1 saptamana – 2 luni
INCARCARE CONVENTIONALA > 2 luni

One Day Implant

CERINTE:
1. Sistem de implant pretabil metodei
2. Computer tomograf (CT)
3. Scanner intraoral
4. Software-ul R2Gate
5. Sistemul CAD/CAM / Printer 3D
6. Mega ISQ & Meg-TorQ

Concluzii
Beneficiile utilizarii sistemului digitalizat in implantologia orala:
1. Interventie chirurgicala minim invaziva
2. Interventie intr-un singur timp chirurgical concomitent cu
restaurarea protetica provizorie
3. Reducerea la minim a duratei interventiei
4. Reducerea perioadei de tratament
5. Siguranta in tratament
6. Calitatea actului medical
7. Calitatea lucrarilor protetice
8. Confortul pacientului
9. Integrare socio-profesionala imediat postoperator

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR –curs 6

Foarte multi ani implantologia orala a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau
incarcate la scurt timp de la inserare.
Intre infrastructura acestor implanturi si tesutul osos se interpunea un tesut conjunctiv fibros.
Integritatea acestor implanturi este cunoscuta in literatura de specialitate ca fibrointegrare, conceptie
socotita la ora actuala clasica, care a dominat anii 1970-1980.
Dupa 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciata la 70% la mandibula si
de 40% la maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaza o pierdere progresiva a implanturilor in
timp, mai rapida la maxilar si mult mai lenta la mandibula.

Integrarea tisulara a implanturilor

In prezent exista o controversa privind integrarea tisulara a implanturilor. Exista unii clinicieni
care considera osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabila de integrare tisulara a implanturilor,
folosind in exclusivitate implanturi surub sau cilindru. Acestia considera ca orice alta modalitate de
integrare tisulara diferita de apozitia directa de tesut osos la suprafata implantului este sortita esecului.
Cu toate acestea, existenta unui ligament peri-implantar nepatologic care functioneaza
corespunzator cu implanturile de stadiul I (incarcate imediat), implanturi lama, stabilizatoare
endodontice si implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Aceasta confuzie se datoreaza
extrapolarii faptului ca absenta apozitiei osoase in jurul implanturilor surub reprezinta esec. Aceasta
extrapolare este gresita.
De asemenea, modalitatea de integrare tisulara a implanturilor subperiostale, care sunt plasate
deasupra osului si nu in interiorul acestuia, nu poate fi aceeasi cu integrarea tisulara a implanturilor
endoosoase.
In concluzie, exista 3 tipuri de integrare tisulara:
1) Osteointegrarea
2) Osteoconservarea
3) Integrarea periostala

1) Osteointegrarea – reprezinta modalitatea de integrare tisulara in care primul tesut de la

interfata implantara care preia sarcinile ocluzale este tesutul osos
2) Osteoconservarea - reprezinta modalitatea de integrare tisulara in care primul tesut de la
interfata implantara care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de
colagen osteostimulatoare, care diminueaza fortele care se transmit la tesutul osos inconjurator
3) Integrarea periostala - reprezinta modalitatea de integrare tisulara in care primul tesut de la
interfata implantara care preia sarcinile ocluzale este un strat de tesut colagenos dens, care constituie
stratul extern al periostului. Acest strat reduce fortele ce se transmit la corticala osului.

Osteointegrarea (osteoacceptarea)
Dupa 20 de ani de cercetari fundamentale si clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de
protetica, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a facut pana in momentul respectiv.
Principiul reclama un contact direct intre implant si os, fara interpunere de alte tesuturi.
Osteointegrarea demonstrata de Branemark devine posibila doar prin punerea in repaus a
implanturilor in grosimea oaselor maxilare, incarcarea lor facandu-se dupa cateva luni, timp necesar
osteointegrarii.

Criteriile de succes ale unui implant:

1. un implant izolat trebuie sa fie imobil la testari clinice
2. in jurul lui nu trebuie sa apara pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparenta
3. pierderile osoase pe an, dupa primul an de punere in functiune, trebuie sa fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie sa prezinte simptome persistente sau ireversibile infectioase, dureroase, de
parestezie, necroza sau efractie a canalului mandibular

Conform acestor criterii, Branemark prezinta anumite rate de succes:

Regiune Dupa 1 an Dupa 15 ani Esecuri
Maxilar 84% 81% 3% dupa 14 ani
Mandibula 91% 91% Nesemnificativ

Astfel, in timp ce implanturile “fibro-integrate” au o durata de viata limitata, soarta

implanturilor osteo-integrate se decide in primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile si remarcabile.
Astazi termenul de osteointegrare este pus la indoiala datorita unor investigatii histologice si de
ultrastructura efectuale la interfata os/implant, unde a fost evidentiat un spatiu micronic de
proteoglicani (20-30A) fara tesut fibros. Se pare ca termenul de integrare tisulara este mai potrivit
(integrare osoasa si epitelioconjunctiva).
Osteointegrarea depinde de:
– biocompatibilitatea materialului
– designul implantului
– textura suprafetei
– tehnica chirurgicala
– conditiile de incarcare

Biocompatibilitatea materialului
La ora actuala in arsenalul materialelor din care se confectioneaza implanturi au ramas doar
cateva, dintre care cele mai importante sunt titanul si aluminiul. Parr si colaboratorii au formulat cateva
concluzii pertinente cu privire la titan:
– Ti si aliajele sale poseda proprietati mecanice optime pentru un material de implant
– Ti si aliajele sale se oxideaza instantaneu, in aer oxizii sai fiind extrem de stabili in
diferite ipostaze fiziologice ale organismului
– Stabilitatea si inertia stratului de oxizi protejeaza titanul de coroziune in mediile
organismului
– Nu este permisa contaminarea suprafetelor implanturilor care trebuiesc manipulate pe
cat se poate doar cu instrumente din titan
– Titanul poate avea suprafete de contact cu metale ce poseda o pasivitate echivalenta
(aliaje de Co-Cr de exemplu), fara sa apara fenomene de coroziune galvanica

Aluminiul – oxid de aluminiu sau alumina (Al2O3) - este un material a carui compatibilitate cu
tesuturile vii a fost stabilita si verificata de nenumarate ori.
Din pacate acest material are proprietati mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit
mai mult pentru acoperirea unor suprafete metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi.
Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi
imediate in zona frontala maxilara. Oxidul de zirconiu are insa calitati mecanice exceptionale.

Forma implanturilor
In 1985, Albrecktsson atrage atentia ca dupa perioada de cicatrizare rapida a osului in contact
cu implantul, cand celulele mezenchimale se transforma in osteoblaste este nevoie de un contact cat
mai mare in suprafata intre implant si os.
Rezultatele clinice publicate de Bert in 1991 demonstreaza ca implanturile surub ofera rezultate
mai bune la mandibula, iar implanturile cilindrice la maxilar.
Aceasta situatie se poate argumenta prin functiile celor doua maxilare:
Mandibula, pe langa functia de sustinere a dintilor, este locul de insertie a muschilor
masticatori. Ea este constituita dintr-un manson cortical dens si gros pe care il regasim la toate nivelele
osului. Intre cele 2 corticale exista un sistem de travee spongioase trabeculare.
Edentatiile suprima functia de sustinere a dintilor, dar nu influenteaza insertiile musculaturii
masticatorii, multiple si puternice. Aceaste insertii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni
importante au permis organizarea unui tesut osos spongios trabecular cu un remarcabil potential
adaptativ.
Cicatrizarea foarte lenta a corticalei ne obliga sa utilizam la mandibula implanturi care sa poata
realiza o stabilitate primara eficienta asa cum o realizeaza suruburile. Acestea determina geneza unor
forte (presiuni) initiale de mare amplitudine care sunt insa receptionate de un os spongios adaptat de-a
lungul anilor sa le primeasca (surub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)
Maxilarul are drept functie singulara sustinerea dintilor.
 Musculatura masticatorie nu are nici o insertie pe acest os, pe care se insera in exclusivitate
musculatura mimicii (care degaja forte de mica amplitudine).
Maxilarul are corticale foarte fine care acopera un os spongios trabecular cu o densitate mult
mai mica ca a mandibulei. Edentatiile fac ca acest os sa piarda singura lui functie, cea de sustinere a
dintilor.
Spongioasa trabeculara a maxilarului, putin solicitata, pierde cu timpul orice posibilitate
adaptativa.
De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar sa primeasca initial presiuni moderate
care sa permita o cicatrizare rapida la interfata os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).
Textura suprafetei
Stratul de oxizi de titan care se formeaza instantaneu la suprafata implantului permite integrarea
biologica a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca si PO4 din calusul initial. Aceasta biointegrare nu
este posibila decat in 2 conditii:
a) cand sangele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie sa fie extrem de hidrofil,
permitand aparitia rapida a celulelor si cresterea lor (Baier, 1986)
b) daca se evita contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din otel
inoxidabil, cu manusi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe
manusi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reactioneaza cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de
Ca si PO4. Astfel, aceasta poluare scade considerabil energia de suprafata a implantului.

Energia de suprafata a unui material determina umectabilitatea sa, ceea ce inseamna capacitatea
sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca si de cele din calusul initial.
Pe de alta parte, energia de suprafata determina daca celulele vii vor avea o atasare slaba sau
daca isi vor creste suprafata de contact cu materialul, realizand o adeziune puternica. Baier precizeaza
ca in urma atasarii si a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul
membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci inmultirea celulelor sanatoase.
Clinicianul nu poate influenta energia de suprafata initiala a implantului, care este determinata
exclusiv de fabricant (prelucrare, curatire adecvata, sterilizare controlata, ambalaj corect), dar poate sa
o deterioreze printr-o manipulare incorecta (contactul implantului sau manipularea lui cu un
instrumentar comun, atingerea lui cu mana sau compresa).

Consecinte clinice: Manipularea implanturilor trebuie sa fie cat mai simpla. Se evita contactele cu
manusile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de saliva, precum si
spalarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicala
Conditiile in care se prepara patul osos receptor influenteaza cicatrizarea.
Oricate precautii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zona necrotica in urma traumei
chirurgicale.
Procesul reparator depinde de intinderea acestei zone si de posibilitatea transformarii celulelor
mezenchimale nediferentiate in osteoblasti, care edifica interfata os/implant dorita sau in fibroblasti
care genereaza un tesut osos de interpozitie.
Albrektson a demonstrat ca osul necrozat poate ramane sub forma unui sechestru care nu se va
vindeca niciodata cata vreme vascularizatia zonei este deficitara. Se pare ca principalul factor care
perturba cicatrizarea osului este caldura degajata de instrumentarul rotativ in cursul prepararii patului
osos.
Importanta este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxima pe
care osul o suporta fara sa declanseze o reactie fibroasa.
 Este de dorit sa nu se depaseasca temperatura de 47°C de-a lungul unui minut pentru realizarea
unei viitoare interfete optime. O temperatura mai mare de 47°C antreneaza oprirea definitiva a
circulatiei sangvine si consecutiv aparitia unei zone de necroza care va manifesta tendinte de reparare
in aproximativ 100 de zile.

Studii de teletermometrie efectuate de catre Franquin (1989) au permis cateva concluzii

importante:
 trebuie folosite instrumente cu actiune aschietoare maxima; frezele cu racire interna degaja o
cantitate mai redusa de caldura
 se va evita ancrasarea instrumentelor prin curatirea frecventa a frezelor de detritusuri
 se recomanda:
– pentru foraje initiale – 1500 ture/min
– pentru frezajul terminal (surub) – maxim 200 ture/min cu tehnica de foraj secventiala
– filetajul se face manual sau mecanic cu o viteza care sa nu depaseasca 15 ture/min
 este necesara o racire continua sub jet de ser fiziologic
 diametrul frezei este direct proportional cu viteza tangentiala si deci cu degajarea de caldura la
o turatie constanta; turatiile recomandate in functie de diametrul frezelor sunt urmatoarele:
– 1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm
– 500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm
– 200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Conditii de incarcare
Conditiile de punere in functie si incarcare difera la implanturile de stadiul I fata de cele de
stadiul II. Aceste conditii influenteaza calitatea interfetei os/implant. Incarcarea imediata duce la
formarea unui tesut fibros de interpozitie la caine, spre deosebire de implanturile care se incarca tardiv
(stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).
Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putand fi scurtat la 4 luni pentru
mandibula, cand volumul osos este mare.
Osteointegrarea nu poate fi luata in considerare la implanturile care au stalpul solizarizat cu
portiunea endoosoasa (lamele clasice).
Exceptii de la aceasta regula apar in zona frontala mandibulara, unde poate fi decelata o
osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).

Verificarea osteointegrarii
Singura apreciere corecta a unei osteointegrari este examenul histologic care trebuie sa
demonstreze absenta tesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafata implantului.
Metoda este evident imposibil de realizat.
De aceea, verificarea osteointegrarii se face radiologic si clinic.
Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaza la 10-15 zile dupa interventie, cu
ocazia verificarii cicatrizarii tesuturilor moi si a adaptarii protezei provizorii. Urmatoarea radiografie se
face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat
postoperator.
Din punct de vedere clinic, implantul trebuie sa fie complet imobil. Percutia lui cu un
instrument metalic trebuie sa releve un sunet clar, metalic, asa-zisul “sunet de stanca”.
Daca implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat si moale. Implantul va fi indepartat
imediat. Un alt semn bun este considerat “linistea clinica” a implantului de-a lungul tuturor etapelor de
tratament.
 O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul “Periotest”.
Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat in momentul inserarii, cat si
ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii.
Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este negativa sau 0.
Daca suprastructura se agrega prin insurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percutie,
iar daca suprastructura a fost cimentata, controlul osteointegrarii se poate face exclusiv radiologic.
Esecurile apar de obicei ori in primele 2 saptamani de la inserare, ori in primele 2 saptamani de
la incarcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. In acest scop protezele provizorii joaca si rolul
de detectie al osteointegrarii.

Osteoconservarea
In trecut, in implantologia orala termenul de fibro-osteo-integrare se aplica implanturilor lama
si implanturilor subperiostale. Insa modalitatea de integrare tisulara a acestor doua tipuri de implanturi
este diferita.
Integrarea unui implant endoosos este clar diferita de cea observata la un implant subperiostal,
care este asezat deasupra osului si nu in interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de
osteoconservare pentru implanturi endoosoase care functioneaza cu succes pe baza unui ligament peri-
implantar osteostimulator, si termenul de integrare periostala pentru implanturi subperiostale.
Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de osteoconservare nu este
derivat din termenul de osteointegrare, si deci nu implica faptul ca acest mod de integrare este o
variatie a osteointegrarii.
Osteoconservarea a fost folosita mult mai mult decat oricare alt tip de integrare tisulara, si
eficacitatea sa a fost demonstrata prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar
Cu toate ca la interfata unui implant osteoconservat se poate observa si tesut osos, majoritatea
tesutului de la interfata este reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare.
Ligamentul peri-implantar functioneaza asemanator cu ligamentul parodontal, dar este diferit
structural de acesta. Tesuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare si o interactiune cu
tesutul osos inconjurator specifica designului implantului si modului de incarcare a acestuia. Aceste
fibre se orienteaza in spatiul tridimensional implanto-osos, urmand distributia biomecanica a fortelor,
si raman constante pe toata perioada de functionare a implantului (zeci de ani).
Manunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi decat cele ale
ligamentului parodontal, trecand de la o trabecula osoasa la suprafata implantului, printr-o fenestratie
sau tangent la suprafata, si apoi inserandu-se pe alta trabecula osoasa. Lungimea acestor manunchiuri
este esentiala pentru stabilitatea si longevitatea implantului.
Grosimea si densitatea osului din jurul implantului este mai mare decat in cazul dintilor
naturali, deci si mobilitatea implanturilor este mai mica. Studiile histologice au demonstrat ca
orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei prastii.

Functiile ligamentului peri-implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune ca fortele ocluzale care se transmit ligamentului peri-implantar
stimuleaza trabeculele neoalveolei in care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat ca deformarea
alveolei implantului imediat in apropierea suprafetei implantului determina compresie, generand o
sarcina negativa, in timp ce in partea distala a trabeculei deformate determina o punere in tensiune ce
genereaza o sarcina pozitiva. Aceasta diferenta de potential se pare ca stimuleaza diferentierea
celulelor pluripotentiale in osteoblaste, osteoclaste si fibroblaste, direct proportional cu valoarea
tensiunii. Aceste celule ajuta la cicatrizarea post-traumatica, inlatura detritusul si formeaza o retea
proteica, ce se va calcifica ulterior.
2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scaldat de fluidele din alveola implantara. Fortele
masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care actioneaza la randul lor asupra fluidelor, care
fiind incompresibile, sunt impinse in profunzimea osului, spre maduva osoasa. Sangele din vasele care
traverseaza ligamentul peri-implantar este de asemenea impins in afara. Aceasta actiune creeaza un
efect hidraulic similar celui care apare in cazul dintelui natural. Cand forta isi inceteaza actiunea,
fluidele se intorc, apoi procesul reincepe.

3) Efectul de amortizare. Datorita faptului ca fibrele de colagen pot fi deformate, se creeaza un efect
de amortizor intre implant si osul neoalveolei.

Integrarea periostala
Integrarea periostala reprezinta modul de integrare tisulara a implanturilor subperiostale si este
diferita de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase.
Cand implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. In timpul
vindecarii periostul va inveli conectorii principali si secundari, proiectand in os fibrele Sharpey. Putem
astfel afirma ca denumirea de implant subperiostal este gresita, deoarece, cu toate ca in momentul
inserarii implantul este sub periost, dupa vindecare devine un implant intraperiostal.
In cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecarii bontul
implantului sa fie scos din ocluzie, fara a se monta pe el lucrarea provizorie.
Vindecarea in cazul implanturilor subperiostale este asemanatoare cu vindecarea tesuturilor
moi – rapida, de obicei fara complicatii daca plaga a fost suturata corespunzator, pentru a evita aparitia
dehiscentelor. Punerea in functiune poate fi facuta dupa 3-5 saptamani.

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor surub –curs 7

Materiale si dotare minima
Interventiile se pot desfasura in clinici sau servicii clinice de specialitate, unde exista de obicei
conditii standardizate, sau in anumite cabinete stomatologice care la randul lor trebuie sa beneficieze
de anumite conditii minime:
 pardoseala electrostatica (linoleum electrostatic)
 pereti placati cu faianta sau vopsiti cu vopsele lavabile
 unit dentar echipat
 fiziodispenser
 sursa de lumina UV bactericida
 sistem de aspiratie chirurgicala

Fiziodispenserul
Fiziodispenserul este un micromotor chirurgical, cu care se realizeaza osteotomiile

Caracteristici :
 Turatie reglabila – de la 20-30 rpm la 800-1200 rpm
 Cuplu reglabil
 Pompa externa pentru irigatie cu ser fiziologic
 Micromotor autoclavabile

Dotari optionale:
  Lumina la piesa cu fibra optica sau LED
 Touch screen
 Etc.
Instrumentar
Instrumentarul necesar se poate clasifica in:

 Instrumentar general pentru chirurgia dento-alveolara

 Instrumentar specific implantologiei orale

Instrumentarul general:
1. Trusa de consultatie
2. Bisturiu
3. Sonde parodontale
4. Departatoare
5. Decolatoare
6. Elevatoare
7. Chiurete alveolare si parodontale
8. Foarfeci
9. Sindesmotoame
10. Pense port-ac
11. Campuri si comprese sterile
12. Fire de sutura
13. Canule de aspiratie
14. Spatule bucale
15. Fuloare
16. Etc

Instrumentarul specific
In cadrul instrumentarului specific sunt incluse trusele de instrumentar proprii fiecarui sistem
de implant, care contin:
1. freze speciale pentru forarea patului osos
2. dispozitive indicatoare de paralelism
3. chei si portchei
4. Portimplanturi
5. dispozitive indicatoare de adancime
6. implanturi sablon
7. stalpi analogi
8. suruburi de acoperire
9. etc

Piesele contraunghi folosite in implantologia orala sunt piese cu reductie (inel verde),
autoclavabile, care permit o irigare externa.
Aceste piese functioneaza in regimuri de turatie variabila de la 1500 la 15 rotatii pe minut.
Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 pana la maximum 1:100.
De retinut ca toate frezajele osului se fac sub racire cu jet de ser fiziologic steril (minimum
50ml/minut) pentru a preveni supraincalzirea osului peste 47°C (pragul de tolerabilitate admis).
Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va conduce la OSTEONECROZA cu
aproximativ 1 mm pe diametru, deci implantul va fi sortit esecului.
Etapele chirurgicale

Anestezia
Avand in vedere faptul ca osul nu are o inervatie senzitiva proprie, in implantologia orala
neinvaziva se practica cel mai frecvent anestezia locala vestibulara si orala
Anestezia locala prin injectare se face vestibular si lingual de-a lungul lungimii zonei de
implantare astfel incat sa rezulte o zona de siguranta de 1-1,5 cm de o parte si de alta a liniei de incizie
asigurand astfel decolarea unui lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie sa contina un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval
suficient persistentei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de vasoconstrictor) care
confera confort atat pentru pacient, cat si pentru medic in timpul interventiei.
In interventii mai ample sau la pacienti anxiosi, anestezia locala poate fi potentata cu o sedare
endovenoasa
Blocul anestezic al nervului alveolar inferior la Spina Spix este contraindicata in interventiile
chirurgicale de inserare de implanturi la mandibula in zonele laterale, deoarece exista riscul de a
perfora canalul mandibular si a leza astfel nervul alveolar inferior.
Anestezia locala permite mentinerea sensibilitatii acestui nerv, care clinic se manifesta prin
dureri la apropierea de 1-2 mm de canal.
Aparitia unei sensibilitati la forajul acestor zone poate indica necesitatea realizarii unei
radiografii de control intraoperator (daca este disponibila), sau chiar reconsiderarea dimensiunii
implantului ales.
Anestezia tronculara periferica a nervului alveolar inferior la spina lui Spix poate fi interpretata
greseala, de catre expert, in situatia lezarii acestui nerv

Incizia
Dupa anestezie, incizia este primul timp operator.
El consta in incizia propriu-zisa a tesuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la
dinstanta de locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel incat dupa decolarea mucoperiostului sa
permita o expunere a osului cat mai favorabila prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a
implanturilor.
Este recomandabil ca incizia sa fie continua, in acelasi timp sectionandu-se atat gingivo-
mucoasa cat si periostul.
Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul. Intrucat anumite
denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se
impune in permanenta mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe
dintii marginali bresei edentate.
Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor ingreuna
decolarea mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori la lezarea unor
formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).
Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei
vestibulare, care faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine.
Este recomandabil ca decolarea muco-periostului sa se realizeze cu blandete, si in general
comportamentul medicului fata de tesuturile moi sa fie foarte atent, fara traumatism excesiv.
 Altfel plagile vor sangera abundent intraoperator (factor generator de stres) si vindecarea va fi
greoaie cu riscul formarii unui hematom sub lambou, sau intr-un caz nefericit de suprainfectie a plagii
si compromiterea interventiei chirurgicale.

Marcarea
Marcarea este a doua operatie si consta in marcarea locului unde urmeaza a se insera
implantul, avand rolul de ghidare a instrumentarului de gaurire pentru fazele urmatoare.
Forarea se executa de obicei cu o freza sferica sau cu taietura transversal

Forarea primara a neoalveolei

Dupa punctare se va realiza operatia de forare primara a tesutului osos, operatiune care se
realizeaza cu o freza elicoidala de diametru 1,5mm sau 2mm (in functie de sistemul de implanturi
folosit), denumita freza pilot

Verificarea directiei neoalveolei

Dupa realizarea forarii primare va fi verificata directia neoalveolei cu un cui (pin) de paralelism
Paralelismul se verifica introducand pinul cu tija de diametru corespunzator frezei pilot folosite
(1,5mm sau 2mm) in gaura frezata anterior, extremitatea opusa a cuiului de paralelism putand fi
comparata fie cu dintii vecini (in cazul in care exista) fie cu alt cui vecin sau un implant vecin
preexistent.
De asemenea, in aceasta etapa pacientul poate fi rugat sa apropie arcadele dentare, astfel incat sa poata
fi vizualizata directia in care vor fi preluate fortele ocluzale de catre viitorul implant

Prelucrarea neoalveolei primare

Dupa verificarea paralelismului se procedeaza la largirea neoalveolei primare, operatie care se
va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a partii active mai mare decat cel prezentat
anterior.

Alezarea
Alezarea se realizeaza cu un burghiu special de forma unei spade denumit “burghiu-spada”
Partea activa are diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a fi inserat
Partea activa prezinta doua taisuri cu canale drepte prin care se realizeaza evacuarea
“rumegusului osos” si a lichidului de racire sub presiunea continua exercitata asupra acestuia.
Contactul burghiului cu peretii laterali ai neoalveolei se realizeaza prin fatetele leterale ale
partii active a burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm si 3,2mm in functie de diametrul
implantului care urmeaza sa fie introdus).

Tesirea cilindrica
Tesirea cilindrica este necesara pentru a obtine locasul in care se va fixa portiunea lisa
(nefiletata) a capului implantului. Intrumentul cu carese face aceasta operatie se numeste tesitor
cilindric
Partea activa a tesitorului este prevazuta cu o portiune cilindrica care serveste la ghidarea
instrumentului in timpul prelucrarii.
Tesitorul este prevazut cu un canal radial care marcheaza adancimea de lucru.

Tarodarea
 Tarodarea este operatiunea executata inainte de montarea efectiva a implantului si consta in
realizarea filetului in tesutul osos.
Tarodul prezinta la partea activa de forma unui surub 3 canale longitudinale necesare pentru
mormarea dintilor aschietori si la evacuarea eschilelor osoase.
Elementul importand al tarodului privind aschierea este coul de atac realizat sub un unghi de
40°, avand rolul de centrare si dirijare a tarodului in timpul lucrului.
Indata ce conul de atac executa primele canale elicoidale, in tesutul osos se formeaza un cuplu
cinematic surub-piulita. In continuare, daca are loc o miscare de rotatie, filetarea decurge prin
autoinsurubare fara avans fortat (ca la inceputul filetarii).
Tarodarea se poate realiza atat manual, cat si mecanic (pentru tarodarea mecanica se foloseste o
piesa intermediara intre tarod si piesa unghi).
Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranta tarodarea sa se faca manual, lent si cu racire
externa.
Pentru tarodare manuala in regiunea frontala maxilarase foloseste cheia tubulara. In celelalte
regiuni se foloseste cheia cu clichet.

Montarea implantului
Inainte de montarea implantului alveola trebuie spalata cu jet sub presiune pentru antrenarea si
eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate in urma tarodarii.
Considerand ca implantul este steril in momentul fixarii, mainile medicului nu trebuie sa vina
in contact direct cu suprafata implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii
osteointegrarii.
Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un surub cu cap cilindric si
locas hexagonal.
Implantul se introduce in alveola, dupa care se indeparteaza adaptorul (considerat de unica
folosinta).
O data fixat implantul, cu o cheie hexagonala se desface surubul de prindere al adaptorului pe
implant si se indeparteaza.
Apoi se fixeaza surubul capac de cicatrizare si se sutureaza muco-periostul cu fire separate
atraumatice in scopul de a proteja implantul, care nu trebuie sa comunice cu mediul bucal pe perioada
osteointegrarii.
La 7-10 zile de la interventie se indeparteaza firele de sutura, pacientul fiind dispensarizat la
incepul saptamanal, apoi lunar.

Inserarea implantului imediat postextractional

Implantul imediat postextractional

Aceasta tehnica particulara va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor obtinute
prin procedura clasica cu conditia respectarii stricte a indicatiilor si a protocolului operator.

Tehnica
O data ce se ajunge la concluzia ca solutia ce trebuie adoptata este extractia si plasarea unui
implant endoosos se procedeaza in maniera clasica la analiza preimplantologica.
Este foarte importanta verificarea masei osoase vestibulare.
Interventia se face in conditiile de asepsie cerute de chirurgia implantologica.
Dintele trebuie extras intr-o maniera atraumatica si debarasand zona de extractie de orice tesut
patologic (daca exista dubii este de preferat implantul intarziat cu 6 saptamani), verificata minutios
integritatea peretilor alveolari, analizata si determinata pozitia implantului in raport cu radacina
extrasa.
 Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori situatia
impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras,
pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura
longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza.
In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare si/sau membrane, daca diametrul
implantului este mai redus decat cel al dintelui natural extras sau daca exista o dehiscenta.
Avantaje
- o singura interventie pentru extractie si pentru insertia implantului
- se evita sau se limiteaza resorbtia osoasa postextractionala fapt ce conduce la obtinerea unui
rezultat satisfacator atat din punct de vedere functional cat si esthetic
- posibilitatea plasarii unui implant intr-o zona cu volum osos limitat in care resorbtia previzibila
a crestei, dupa extractie si cicatrizare, ar constitui o contraindicatie
- evitarea forarii unei corticale osoase, operatie care genereaza cea mai mare cantitate de caldura
- reperarea foarte usoara a zonei de insertie a implantului
- marirea lungimii utile a implantului, a suprafetei sale de contact cu osul, fapt ce conduce la
cresterea stabilitatii si a fixarii
- plasarea implantului intr-o situatie foarte apropiata de cea a radacinii naturale, ceea ce
constituie un avantaj functional si estetic (plasarea fiecarui implant corespunzand exact cu dintele
extras
- constituie o solutie in cazul tratamentului de avulsie traumatica sau de rizaliza finala a dintelui
decidual cu agenezia dintelui permanent
- conserva adesea gingia existenta in jurul dintelui natural, precum si conturul festonului
gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea frontal
- combina cicatrizarea postextractionala cu faza de cicatrizare osoasa in jurul implantului fapt
ce conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje
- poate exista riscul infectiei in cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient indepartate
- alveolele dentare, in special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite implantarea
in bune conditii
- este uneori necesara palatinizarea putului de ancorare pentru a asigura o stabilitate initiala
satisfacatoare a implantului

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor cilindrice si lama –curs 8

Timpii chirurgicali de insertie a implanturilor cilindrice
Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale incadrate de mai multi autori alaturi de
implanturile surub in categoria implanturilor radacina deoarece din punct de vedere al formei si
dimensiunii lor sunt oarecum asemanatoare cu radacina naturala a unui dinte .
Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate in zona anterioara mandibulara la pacienti
edentati total.
Ca si caracteristici generale, implanturile cilindru prezinta un diametru in medie de 3.75 mm si
lungimi de 7.20 mm, cele mai utilizate fiind insa cele de 10-16 mm .
Implanturile cilindrice prezinta premise deosebit de favorabile in vederea preluarii si distribuirii
fortelor ocluzale catre tesutul osos inconjurator.
 Pe piata exista o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de diferite firme,
cum ar fi sistemul IMZ, implanturile Bio-vent ale sistemului Core-vent, implanturile TCP, Integral,
cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, Apaceram si Novoplant, etc.
Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan, aliaje de titan, iar unele dintre ele
avand pe suprafata lor diferite straturi depuse plasma de titan, hidroxiapatita, fosfat tricalcic, etc.

Etape chirurgicale:
1. Interventia chirurgicala incepe cu incizia si decolarea lamboului mucoperiostal, dupa care urmeaza
modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascutite sau a exostozelor prezente la acest
nivel.

2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescand, pana ce se obtine cavitatea
corespunzatoare implantului care va fi inserat Frezele sunt prevazute cu marcaje, pentru a determina
lungimea de lucru. Este indicat ca dupa fiecare etapa de forare sa se efectueze splalaturi cu ser
fiziologic steril.

3. Verificarea cavitatii osoase se face cu ajutorul unor sonde de masura, dupa care se fac spalaturi,
pentru a indeparta orice particula de os restanta dupa preparare.
Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindru cu elemente suplimentare de stabilizare ( cum ar fi
aripioare laterale, neoalveola suporta o prelucrare suplimentara ce consta in prefigurarea in aceasta a
pozitiei si adancimii aripioarelor.
Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat pe lungimea si diametrul fiecarui implant
cilindru.

4. Insertia implantului se face mai intai prin pozitionarea atunci cand exista aripioare laterale in
concordanta lacasurile create in neoalveola, pozitionare care se face manual, folosind suportul de
transport al implantului care este prevazut la ambalajul implantului, asupra caruia se exercita dupa
pozitionare o usoara presiune manuala pentru o stabilizare initiala, iar dupa indepartarea suportului,
insertia implantului se definitiveaza cu un instrument de pozitionare, pe care se aplica lovituri dozate
de ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap de teflon pentru a atenua socul mecanic asupra campului
primitor de implant.

5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de sutura mucoperiostala a plagii
chirurgicale. Postoperator se recomanda o radiografie panoramica de control.

In faza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul mucoperiostal ce acopera implantul cu

bisturiul circular, se indeparteaza surubul de cicatrizare si se monteaza bontul protetic, care se pune in
relatie de paralelism cu dintii vecini implicati in restaurarea protetica (daca este cazul) si in relatie
protetica cu antagonistii si cu dintii vecini.

Implanturile lama
Implanturile lama sunt pe nedrept considerate de catre multi implantologi ca implanturi
endoosoase depasite. Unele tratate moderne de specialitate merg pana acolo incat nici nu le mai
amintesc. Un implantolog cu practica indelungata insa va recunoaste ca de foarte multe ori oferta
osoasa nu permite inserarea unor implanturi radacina, lamele salvand situatia.
Implanturile lama sunt implanturi endoosoase de stadiul I. In ultimul timp insa,
ORALTRONICS produce si implanturi lama de stadiul II.
 Ele au fost brevetate de Leonard Linkow si Edelmann, apoi au fost perfectionate de catre
Cranin, Weiss, Viscido, Halm si Misch Lamele nu imita morfologia radiculara fiind implanturi inguste
in sens vestibul- oral, cu o inaltime moderata, dar dimensiunea lor orizontala este foarte bine
reprezentata in sens mezio-distal.
Lamele sunt constituite dintr un corp, o extensie premucozala (colul implantului) si un stalp.
Exista implanturi cu unul, doi sau chiar patru stalpi. Studii recente au demonstrat ca este mult mai
favorabila prezenta mai multor stalpi la nivelul unui implant lama, deoarece aceasta situatie contribuie
la distributia mai buna a stresului ocluzal.
Corpul implantului este fenestrat, prezentand numeroase orificii prin care in timp tesutul osos
patrunde contribuind astfel la marirea suprafetei de sprijin dar si a interfetei implantului cu osul.
Primul autor care a propus fenestratiile a fost Halm Deoarece tesutul osos rezista in general mai
bine la compresiune decat la forfecare, designul cu orificii ofera avantaje semnificative.

Elemente componente ale implantului lama de stadiul I :

 Stalpi protetici -doi
 Estensie mucozala –doual
 Corpul implantului
Elemente componente ale implantului lama de stadiul II:
 Bonturi protetice –doua
 Suruburi de cicatrizare –doua
 Colul implantului (angulat) –doua
 Corpul implantului

Stalpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici si modalitatea de prindere a
stalpului la corp difera. Astfel, exista o varianta SUB-VENT-EXTRA si una SUB-VENT-INTRA. In
prima varianta extensia premucozala ramane supragingival, iar a doua varianta transforma lama intr un
implant de stadiul II.
Extensia mucozala (coletul sau gatul implantului) trebuie astfel conceputa incat sa contribuie la
diminuarea stresului la intrerfata os implant.
S-a constatat ca un gat gros care are in prelungire un stalp rigid scade intensitatea transmiterii
stresului ocluzal la corpul implantului.
De asemenea, augmentarea lungimii mezio distale a coletului peste 4 mm contribuie atat la
reducerea stresului la nivelul interfetei os implant, cat si la eliminarea riscului de fractura la acest nivel.

Indicatiile implanturilor lama:

1. Edentatii terminale mandibulare cu creasta ingusta sau in lama de cutit ””(suport osos clasa B).
Creasta trebuie sa aiba totusi 2,5-5 mm latime si o inaltime de minimum 10 mm deasupra canalului
mandibular, mai mult de 15 mm lungime si o angulatie mai mica de 20 grade
2. Rata de implantare coroana/implant <1
3. Implanturile lama pot fi inserate si pe creste cu dimensiuni foarte reduse in sens vestibulo oral cu
conditia asocierii unor implanturi de aditie (augmentare osoasa)
4. Implanturile lama se pot insera cu succes si la maxilar in edentatii partiale intinse, care astfel pot
beneficia de o protezare conjuncta prin punti totale.
Cu toate ca au pierdut teren, implanturile lama au inca indicatii majore in reconstituirile
protetice ale edentatiilor terminale mandibulare cu creste inguste unde agregarea poate fi exclusiv pe
implanturi sau mixta pe premolari sau pe canin dupa o devitalizare prealabila a dintilor naturali stalpi
pentru a le diminua mobilitatea fiziologica.
Montarea implanturilor lama la arcada mandibulara
La mandibula, regiunea anterioara este portiunea cuprinsa intre cele doua gauri mentoniere.
Montarea unui implant lama cu un singur bont protetic in partea anterioara a mandibulei si a
maxilarului incepe la 2-3 mm de linia mediana si urmeaza curbura arcadei posterioare.
Deoarece creasta alveolara edentata este portiunea cea mai ingusta a arcadei reziduale, canalul
incepe in centrul crestei sau este preferabil plasat lingual de acesta.
Tehnica realizarii canalului este diferita Multi implantologi prefera sa frezeze de a lungul
crestei un canal putin adanc, ce serveste drept ghid si apoi in mod gradual sa l adanceasca.
Acest procedeu este recomandat atunci cand avem o cantitate suficienta de os.
Un implantolog neexperimentat poate marca locul canalului si apoi sa faca o serie de orificii de
a lungul liniei marcate, care pot fi facute la adancimea definitiva sau numai la jumatate din adancimea
dorita, fiind apoi unite si adancite cu freza.
Intr-o creasta tip cutit, procedeul este total diferit. Creasta in forma de cutit este aplatizata cu o
freza rotunda pentru a lati tabla osoasa ocluzala.
In continuare, cu freza 700XL se realizeaza canalul prin miscari meziodistale, mentinand in tot
timpul realizarii canalului freza in os. Astfel tabla osoasa vestibulara si linguala care flancheaza freza
ajuta la sprijinirea si ghidarea frezei in timpul realizarii canalului.
Canalul se realizeaza mai ingust in sens vestibulo oral 1,5 mm), astfel incat sa permita
pozitionarea lamei in canal prin infundarea ei prin presiune normala aproximativ 1- 1,5 mm. In sens
meziodistal, canalul nu va depasi cu mult dimensiunile lamei.
Dupa realizarea canalului si spalarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la montarea propriu
zisa a lamei prin loviri cu un instrument adecvat, in forma de baioneta si un ciocan din teflon, pana ce
se obtine o infundare completa a acesteia pana la nivelul umarului lamei ce se va odihni pe os.
In situatia in care una din extremitatile distale ale lamei nu a fost infundata suficient in os, se
poate utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat, direct pe umarul lamei.
In situatia aplicarii lamelor in crestele foarte inguste tip cutit, asistentul va fixa cu degetele
tabla osoasa din dreptul canalului vestibulo oral pentru a preintampina fracturarea acesteia.
In tot timpul executarii manevrelor de introducere a lamei in canal se va sustine mandibula de
catre asistent pentru a preveni fracturarea mandibulei sau subluxatii ale ATM.
Aceleasi recomandari sunt valabile si pentru montarea lamei in regiunea laterala, cu
amendamentul ca in aceasta regiune se indica lame cu doua bonturi protetice, precum si adaptarea
lamei prin indoire la forma arcuita a canalului ce respecta curbura mandibulara.

Montarea implanturilor lama in osul maxilar

Montarea implanturilor lama in regiunea anterioara a maxilarului este mai dificila din multe
considerente.
Deoarece extensia anterioara a fiecarui sinus maxilar variaza, lungimea acestei regiuni este
variabila.
In majoritatea cazurilor regiunea anterioara se intinde de la canin la canin Uneori dimensiunile
sinusurilor variaza, fiind inegale stanga/dreapta. In consecinta, distanta dintre extensia anterioara a
sinusului maxilar si linia mediana poate fi diferita si in consecinta osul disponibil pentru implantare
asimetric in lungime de fiecare parte a liniei mediane.

Cele trei repere majore in regiunile anterioare sunt:

 linia mediana
 fosele nazale
 gaura incisiva
 Particularitatea montarii lamelor la acest nivel consta in faptul ca suntem obligati sa avem in
vedere urmarirea unui tesut osos cu o densitate crescuta, chiar daca pozitia initiala a bonturilor
protetice ale implantului nu este in relatie de paralelism cu dintii restanti sau eventual cu celelalte
implanturi.
Acest lucru se va realiza ulterior dupa extragerea implantului si angularea bontului protetic in
pozitia dorita.
L Linkow, pentru a rezolva edentatia din regiunea posterioara maxilara, a imaginat si a realizat
lamele presinusale, care prin desenul lor respecta armonia sinusurilor maxilare.
Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de multi factori. Deoarece desenul lamei este
asimetric cu capatul scurt, aceasta lama poate balansa Mai mult, osul care margineste sinusul este mai
fragil decat cel din regiunea caninului si a tuberozitatii maxilare.
Astfel, capatul scurt al lamei cu o suprafata mai mica de contact cu osul este amplasat in zona
cu trabecule mai putine si mai subtiri
Intru-cat in foarte putine cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate din zona planseului
sinusal este foarte redusa, acest tip de lama este din ce in ce mai rar utilizat.

Implantul subperiostal – curs 9

Istoria implanturilor subperiostale incepe in urma cu 60 de ani, parintii lor fiind Muller (1937)
si Strock (1939). La aparitie au fost in mare voga, ulterior fiind abandonate din cauza prejudiciilor pe
care le aduceau patului osos – osteoliza. La ora actuala implanturile subperiostale au fost modificate ca
design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde in benzi plate, uneori fenestrate. Relansarea
implanturilor subperiostale a devenit oportuna si datorita conduitei de limitare selectiva a implanturilor
endoosoase. In principal a fost modificat designul lor tinand cont de atrofia diferita la maxilar
(centripeta) fata de mandibula (centrifuga). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff, Goldberg,
Bodine, Judy si Weiss au adus contributii valoroase acestei metode.

Zonele anatomice importante pentru utilizarea

 implantului subperiostal sunt la maxilar:
 suprafata palatina a crestei edentate
 spina nazala anterioara
 eminenta canina
 apofiza zigomatica
 proeminenta malara
 hamulusul pterigoidian
 sinusul maxilar
 vestibulul nazal

La mandibula trebuie sa se tina seama de gaura mentoniera, zonele de insertie ale muschilor
milohioidieni, foarte importanta fiind zona interforaminala. Pentru a avea succes, un implant
subperiostal trebuie sa indeplineasca unele criterii de baza:
a) Trebuie sa fie atasat pe osul cel mai dens disponibil. Dupa pierderea dintilor, suprafata ocluzala a
zonei maxilare posterioare este caracterizata aproape intotdeauna de predominanta osului spongios.
Desi osul care delimiteaza sinusul maxilar este compact, el este de obicei subtire (ca o coaja de ou)
cand sinusul este voluminos. Fata palatinala a crestei alveolare este alcatuita din os dens compact, care
se comporta satisfacator la presiune. Zona cea mai buna pentru aplicarea unui implant subperiostal este
cea dintre stalpii canini, atat palatinal cat si vestibular, pana la spina nazala anterioara.
b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din aceeasi masa de ambalat din
care se va confectiona tiparul), obtinut prin duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat in urma
amprentarii chirurgicale directe a campului osos primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va
aplica implantul trebuie expuse pentru amprenta la o distanta de cel putin 2-3 mm, pentru a avea
certitudinea amprentarii cu fidelitate a intregii zone de sprijin.

c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilitatii impotriva fortelor laterale, trebuie sa

inveleasca elementele anatomice reprezentate de: suprafata palatinala, spina nazala anterioara, stalpii
canini, creasta zigomatica si tuberozitatea maxilara.

d) un implant subperiostal trebuie plasat numai in zonele in care mucoperiostul este atasat ferm de os.
Aceasta plasare este esentiala pentru fixarea implantului pe os

e) implantul subperiostal trebuie sa fie foarte usor. Daca acesta este mai voluminos si mai greu, el este
afectat de gravitatie, un element foarte important pentru implantul subperiostal maxilar f) pelotele
trebuie sa fie subtiri (2mm latime, dar nu mai subtiri) sau fenestrate (3-10mm latime, 0,5mm gosime),
sa intrerupa cat mai putin legatura periost-os si sa permita periostului sa plonjeze pe os prin fenestratie.
Fenestratiile si pelotele subtiri usureaza de asemenea implantul.

Indicatia implantului subperiostal, atat la maxilar cat si la mandibula, este reprezentata de

atrofia osoasa severa. Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea
protetica. De multe ori, plonjarea recesurilor sinusale in urma extractiilor dentare genereaza
imposibilitatea inserarii implanturilor endoosoase.

Timpul I chirurgical
Prima etapa chirurgicala are drept scop amprentarea directa a osului, pentru realizarea
modelului de lucru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Aceasta etapa are loc dupa
o prealabila asanare a cavitatii bucale. Timpul I chirurgical incepe cu anestezie, urmata de incizia
mucoperiostului, decolarea larga a lambourilor, chiuretarea si regularizarea osului. Zona expusa se va
amprenta cu materiale de amprenta de consistenta vascoasa. In amprenta obtinuta se toarna modelul de
gips.

Etape de laborator
Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamana cu cea de realizare a unei
proteze scheletate. Dupa ce amprenta directa a campului osos ajunge in laborator, tehnicianul toarna
primul model din gips superdur. Acest model este analizat de catre medic, este stabilit numarul
conectorilor principali si secundari si numarul bonturilor protetice ce urmeaza a fi realizate, dupa care
modelul este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat. Implantul pentru care vom
exemplifica etapele de laborator este un implant subperiostal total mandibular.

Timpul II chirurgical
A doua etapa chirurgicala consta in plasarea implantului subperiostal pe patul osos primitor de
implant, care se poate realiza in doua moduri:  plasarea implantului imediat dupa timpul I chirurgical
(in aceeasi zi in care a fost realizata amprentarea)  plasarea tardiva a implantului, dupa minim 3
saptamani de la prima interventie, dar nu mai tarziu de 45 de zile, deoarece exista riscul modificarii
campului osos, care poate avea drept consecita imposibilitatea utilizarii implantului.
 Aceasta etapa debuteaza cu anestezie, incizia si decolarea mucoperiostului, cu precizarea ca in
acest moment este foarte important sa urmarim limitele de contur ale implantului, pentru a nu risca sa
facem o decolare insuficienta, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plaseaza pe os,
iar micile inadvertente se augmenteaza cu material de augmentare. Apoi se sutureaza cu atentie, stiut
fiind ca sutura reprezinta un factor cheie pentru succesul tratamentului. O sutura corecta si ferma
asigura, pe langa o fixare primara a implantului, si izolarea acestuia de mediul septic bucal. Important
este si tratamentul postoperator cu antibiotice si antiinflamatoare. Dupa sutura, bonturile protetice vor
fi slefuite la forma lor finala.
La 9-10 zile dupa inlaturarea firelor de sutura, se poate amprenta campul protetic in vederea
realizarii lucrarii provizorii (daca aceasta nu a fost realizata imediat postoperator), urmand ca dupa
aproximativ 30 de zile sa se poata trece la realizarea lucrarii protetice definitive. Pacientul purtator de
implanturi va fi dispensarizat, necesitand prezentarea la control lunar in primele 6 luni, ocazie cu care
se evalueaza si se corecteaza eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va prezenta din 6 in 6
luni, pentru igienizari profesionale in scopul mentinerii unei stari bune a igienei buco-dentare, fapt ce
se va rasfrange benefic asupra mentinerii in timp a implantului subperiostal.

Modalitati de prevenire a esecurilor in practica implantului subperiostal

1. Conectorii nu trebuie aplicati peste exostoze, reliefuri ascutite sau unghiuri osoase exprimate,
deoarece forma pe care o va dobandi conectorul ce va traversa aceste zone va determina iritatii ale
mucoperiostului, avand drept consecinta infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la
expunerea conectorului in cavitatea bucala.
2. Liza osoasa indusa de factorul micorbian local, dar mai cu seama existenta unei porti de
comunicare intre mediul septic endo-bucal si campul osos pe care se sprijina implantul subperiostal
sunt de asemenea consecinte ale unui concept deficiar al implantului.
3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie sa aiba o grosime de minim 0,5mm si
o latime de minim 2mm. Un conector cu latime foarte mica poate cauza resorbtie osoasa, in timp ce
unui prea gros impieteaza aderearea periostului la os.
4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie sa fie solide, late, dar
fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezistenta la miscarile anterioare si laterale ale
limbii. Fenestratiile numeroase vor permite periostului sa plonjeze si sa se reataseze la os, reducand si
greutatea implantului.
5. In zonele cu densitate mare osoasa, pelotele nu trebuie sa fie prea voluminoase sau prea
numeroase. De mare importanta sunt pelotele ce se sprijina pe spina nazala anterioara, eminentele
canine, precum si zona palatinala a crestei maxilare, sau zona mentoniera la mandibula.
6. De cate ori este posibil, o bara continua vestibular anterior trebuie sa fie inlocuita cu extensii
vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o influenta mare asupra
celorlalte; in caz de nevoie, aceasta poate fi indepartata prin taierea conectorului.
7. Implanturile pot fi aplicate chiar daca conectorii secundari sau pelotele secundare nu sunt adaptate
intim la os. Insa, in punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie sa fie perfecta. In acest caz, deficientele
minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatita sau os liofilizat.
8. Postoperator, pacientii purtatori de implanturi subperiostale, vor fi monitorizati din 24 in 24 de ore
timp de 9-10 zile, pana se indeparteaza firele de sutura. Cu acest prilej se poate evalua integrarea
muco-periostala a implantului.

RESTAURARE PROTETICA PE IMPLANTURI – curs 10

 Pe langa actul chirurgical propriu-zis de insertie a implanturilor orale, care reprezinta
aproximativ 25% din totalitatea manevrelor de restaurare protetica prin implanturi, problemele de
gnatologie constituie restul de 75%, cu impact foarte important in perspectiva reusitei tratamentului.
Ocluzia are un rol esential in integrarea functionala a lucrarilor protetice, insa din pacate ea nu este
intotdeauna luata in consideratie in timpul procedurilor protetice de rutina. Numerosi factori sunt
implicati in actiunea reflexului neuromuscular in dentitia naturala, unde receptorii de la nivelul
ligamentului periodontal protejeaza dintii si parodontiul de fortele ocluzale care pot cauza trauma
suportului osos.
Nu exista mecanisme specifice de aparare impotriva fortelor ocluzale in osteointegrarea
implanturilor. In general, succesul pe termen lung al osteointegrarii implanturilor depinde nu numai de
urmarirea principiilor protetice fundamentale pentru a realiza o restaurare corecta, dar si de buna
intelegere a efectelor potentiale asupra implanturilor determinate de stresul ocluzal.

Ocluzia ideala : Termenul de “ocluzie ideala” a fost definit ca existenta unor relatii
intermaxilare compatibile cu sistemul stomatognat, ce determina o masticatie functionala si o estetica
placuta, fara sa cauzeze prejudicii psihologice. Desi modelul ocluzal ideal nu exista pentru toti
pacientii, un model convenabil poate fi realizat prin incorporarea factorilor ce reduc stresul vertical si
orizontal conferind un maximum de intercuspidare in relatie centrica

Ocluzia cu protectie mutuala :Principiul ocluziei cu protectie mutuala presupune protectia

asigurata de dintii anteriori pentru dintii posteriori si invers.
Dintii posteriori protejeaza anteriorii in relatie centrica, preluand o mare parte a fortelor
ocluzale, pe care le transfera articulatiei temporomandibulare.
In timpul miscarii de propulsie, caninul si dintii posteriori sunt protejati de catre incisivi, iar in
miscarea de lateralitate incisivii si dintii laterali sunt protejati de catre canini.
Ocluzia cu protectie mutuala este considerata la ora actuala cel mai complet model de ocluzie
pentru dentitia naturala in contextul unei dimensiuni verticale de ocluzie pastrate de catre dintii laterali.
Contactele interdentare de tipul cuspidfoseta asigura un maxim de suport dintilor in toate
directiile; mai mult decat atat, fortele se aproprie de axul lung al dintilor.
Pentru realizarea unor lucrari protetice corect echilibrate ocluzal, tehnicianul dentar trebuie sa
monteze modelele in articulator, pe baza inregistrarilor realizate in cabinet:
- Relatia centrica
- Propulsia
- Lateralitatea
-Pozitia arcadei maxilare fata de axa balama terminala

Conexiuni si modalitati de agregare intre infra si suprastructura

La ora actuala in implantologie se descriu trei mari posibilitati de agregare ale suprastructurii
protetice la infrastructura:
a. agregarea prin cimentare
b. agregarea prin insurubare
c. agregarea prin mijloace speciale

Agregarea intre suprastructura protetica si implantul propriu-zis se face prin intermediul

bontului protetic.
Adeseori, in restaurarile protetice pe implanturi se apeleaza la agregari speciale, prin
telescopare, culisare, magneti, etc. Aceste constructii protetice sunt mobilizabile. Mijloace speciale de
mentinere, sprijin si stabilitate se folosesc frecvent in cazul protezarilor hibride
Agregarea prin cimentare
Este cea mai utilizata modalitate de agregare
Pentru acest tip de agregare pot fi folosite bonturi protetice standard sau bonturi protetice
individualizate (custom abutments)
Bonturile protetice standard sunt frezate de tehnician pentru a realiza limita cervicala a
preparatiei
Aceasta trebuie plasata supragingival sau juxtagingival, pentru a evita refluarea cimentului in
santul periimplantar
Persistenta cimentului in santul periimplantar poate determina aparitia unei periimplantite, ce
poate determina chiar si pierderea implantului

Bonturile protetice individualizate (custom abutments) pot fi realizate prin 3 metode :

 Prin turnare – se folosesc bonturi speciale (bonturi calcinabile), care au baza din metal (aliaj
nobil) si portiunea coronara din plastic. Aceasta din urma este modelata de tehnician pe forma dorita,
dupa care ansamblul este ambalat si turnat. Astfel se obtine un bont protetic individualizat, pe forma
dorita
 CAD-CAM – se realizeaza o capa din zirconiu, care este cimentata pe o baza metalica
 Prin presare – se realizeaza o capa din ceramica presata, de forma dorita, care este cimentata in
laborator pe o baza metalica

Lucrarile cimentate pe implaturi se vor fixa intotdeauna cu cimenturi provizorii, pentru a

permite ulterior indepartarea
Cimenturile utilizate pot fi clasice (fara eugenol) sau speciale pentru implanturi, pe baza de
rasini

Agregarea prin insurubare

Daca din ratiuni estetice este necesara supraconturarea componentei fizionomice si/sau
asocierea cu o proteza gingivala, atunci puntea pe implanturi va fi intotdeauna demontabila. Una din
modalitatile de agregare a puntilor demontabile este aceea prin insurubare.
Puntile conditionat mobilizabile fixate prin insurubare la infrastructura ofera o siguranta in
plus fata de cimentare si datorita faptului ca permit oricand accesul la implant.

Dezavantajele lucrarilor insurubate sunt legate de o tehnologie mai complicata de realizare si de un

pret de cost mai crescut
Agregarea prin insurubare presupune existenta unor suruburi de fixare a suprastructurii la
infrastructura protetica. Aceste suruburi se infileteaza in niste orificii speciale situate pe fata ocluzala a
bonturilor protetice.
Deoarece ele sunt vizibile pe fata ocluzala a suprastructurii, se pot acoperi cu diferite materiale
fizionomice
Acoperirea se va face in asa fel incat sa nu fie afectata ocluzia. Spatiul care urmeaza a fi placat
este cunoscut in literatura de specialitate anglosaxona sub denumirea de “trapa ocluzala”

Agregarea prin mijloace speciale

Utilizarea acestui tip de agregare intre infrastructura si suprastructura s-a impus in protetica
implantologica datorita faptului ca permite o igienizare perfecta a regiunii jonctionale implant-tesuturi
moi, si totodata reduce si amortizeaza o parte din fortele ocluzale.
 Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale pot fi dezinserate numai de
catre medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizari si stimulari gingivale corecte in regiunea
crestei alveolare din jurul implanturilor.

Principalele avantaje:
 realizeaza o buna mentinere si stabilitate a puntilor pe implanturi
 amortizeaza si transmit uniform fortele ocluzale spre jonctiunea implant-tesut osos
 asigura o igiena si o stimulare gingivala corespunzatoare

Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confectionata din metal, care se
cimenteaza pe stalpul implantului. Peste capa se aplica suprastructura restaurarii protetice.
Mentinerea si stabilitatea puntii pe implanturi se realizeaza prin frictiunea dintre capa si
suprastructura.

Agregarea telescopata asigura:

- sprijin la nivelul fetei ocluzale
- incercuirea stalpului implantului pe toata circumferinta coronara
- mentinerea restaurarii protetice prin intermediul frictiunii existente intre capa si suprastructura
protetica
-pasivitatea restaurarii protetice

Agregarea prin intermediul magnetilor

Pentru realizarea unei agregari magnetice este necesar ca in portiunea endoosoasa a
implantului sa fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar in intradosul suprastructurii sa fie
pozitionat magnetul, cu ajutorul unei rasini acrilice autopolimerizabile.
Desi agregarea prin intermediul magnetilor asigura o retentie buna, prezinta si unele
dezavantaje, unul din acestea vizand in special rezistenta scazuta la coroziune a aliajelor
feromagnetice.

Agregarea pe bare
Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructura unul din sistemele
de ancorare foarte cunoscut si frecvent utilizat in protetica implantologica.
Bara cu calareti reprezinta elementul de ancorare predilect in toate cazurile cand este indicata
supraprotezarea, dar si pentru puntile care din diferite motive trebuie sa fie mobilizabile.
Bara, ca mezostructura, fixata prin suruburi de implanturi, are rolul de solidarizare a acestora si
de retentie pentru suprastructura. Bara cu calareti de tip Dolder (bara ovala) sau bara rotunda sunt
folosite in special in protezari pe implanturi in regiunea interforaminala, deoarece permit o rotatie a
protezei in jurul axei barei.
Suprastructura, avand calaretul integrat, poate fi confectionata si demontabila, prin integrarea
unuia sau mai multor suruburi plasate vertical (insurubare ocluzala) sau orizontal (insurubare orala).
Surubul traverseaza suprastructura si calaretul, insurubarea facandu-se in bara (in mezostructura)

Punte totala mobilizabila sau supraprotezare?

Puntile pe implanturi pot fi atat constructii protetice fixe, cat si mobilizabile.
In reconstituirile protetice pe implanturi a pacientilor edentati total sau subtotal, practicianul
este pus adeseori in situatia de a opta pentru o suprastructura de tip punte totala mobilizabila sau pentru
o supraprotezare
 In alegerea uneia dintre solutii trebuie sa tinem cont mai ales de doi factori:
A. Optiunile pacientului
-Majoritatea pacientilor solicita de obicei o suprastructura conjuncta.
- Daca in protetica traditionala intretinerea unei igiene buco-dentare este importanta, in protetica
implantologica respectarea acesteia este decisiva in longevitatea functionalitatii restaurarii.
- Fiind cunoscute in general problemele de igienizare ale unei punti, in protetica implantologica isi fac
loc tot mai frecvent solutii cum ar fi: punti demontabile, punti mobilizabile si supraproteze.
Planul terapeutic nu trebuie sa fie influentat total de optiunile pacientului. Fiecare pacient va
beneficia de un plan inidividual de tratament adaptat conditiilor clinice, psihologice si nu in ultimul
rand de conditiile financiare.
Puntile totale pe implanturi necesita adeseori mijloace sofisticate de igienizare in vederea
curatarii adecvate a tuturor suprafetelor, mai ales interproximale si a celor in relatie directa cu creasta
edentata. Igienizarea puntilor implica adeseori, pe langa existenta unor truse speciale, si o dexteritate
deosebita a pacientului.
O igienizare inadecvata sau deficitara poate determina inflamatia tesuturilor moi gingivale
adiacente implanturilor, care se manifesta fie prin hiperplazie tisulara, fie prin aparitia pungilor
gingivale si gingivo-osoase.
In cazul pacientilor batrani sau cu anumite afectiuni generale se recomanda supraprotezarea.
Aceasta deoarece interventia chirurgicala de inserare a unui numar redus de implanturi sub anestezie
loco-regionala reduce riscurile unei anestezii generale si timpul operator indelungat impus de inserarea
infrastructurii unei punti totale mobilizabile pe implanturi.

B. Particularitatile topografice de restaurare ale campului protetic.

De multe ori, in cazul unui camp protetic cu rate de atrofie si resorbtie accentuate suntem
obligati sa recurgem la grefe osoase pentru obtinerea unei oferte osoase adecvate inserarii
implanturilor. In cazul cand interventiile chirurgicale de durata sunt contraindicate, practicianul mai
are la indemana o singura solutie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.
Aceasta alternativa de tratament are avantajul ca necesita un numar mai redus de implanturi,
comparativ cu o restaurare conjuncta, este mai ieftina si se realizeaza mai usor.
Pozitia implanturilor trebuie sa asigure o receptionare si o amortizare optima a fortelor laterale
la interfata corp/stalp implant. O punte totala mobilizabila pe implanturi, chiar daca este prevazuta cu
extensii excesive pentru completarea si stabilizarea contactelor ocluzale, va avea un design mai bun,
ceea cei favorizeaza si stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezinta un sprijin aditional
muco-osos.
Restaurarile mobilizabile necesita un spatiu interarcadic mai redus comparativ cu cel necesar in
cazul unei supraprotezari.

Protezarea provizorie
In stomatologia moderna protezarea provizorie reprezinta o etapa de tratament indispensabila
indiferent daca in locul dintelui sau dintilor extrasi s-a inserat sau nu un implant.
In mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic sa-si permita ca imediat post-extractional
sa lase pacientul sa paraseasca cabinetul fara a-i face o protezare provizorie, prin care sa-i confere:
- incredere in medic si in actul terapeutic
- confort
-integrarea socio-profesionala a acestuia imediat dupa interventie.

Protezarea provizorie folosind conformatoare din metilceluloza

 Protezarea provizorie se realizeaza folosind un conformator din metilceluloza, realizat cu
ajutorul aparatului “Omnivac”.
Aplicand aceasta metoda, piesa protetica provizorie este realizata imediat postoperator,
protezarea fiind posibila atat pe dinti restanti, preparati in scop protetic (presupunand ca atunci cand s-
a prefigurat planul protetic final, au fost identificati dintii de care se va ancora lucrarea protetica finala)
cat si exclusiv pe implanturi.
Tot prin aceasta metoda se poate realiza si protezarea cu sprijin mixt, dinti – implanturi.

Etapele metodei:
- Amprentarea campului protetic
- Turnarea modelelor de lucru : - Completarea spatiilor edentate cu dinti acrilici sau din ceara
- Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care va servi la aspiratia
aerului dintre folie si model
-Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la suprafata modelului
-Indepartarea foliei de pe model si sectionarea acesteia la nivelul coletelor dintilor
-Conformatorul va fi incarcat cu acrilat autopolimerizabil fluid
- Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica va fi aplicat pe campul protetic
- Conformatorul va fi mobilizat de pe campul protetic la fiecare 30’’
- Conformatorul va fi indepartat cand acrilatul trece in etapa de priza exoterma (moment marcat de
inceperea cresterii temperaturii masei de acrilat)
- Dupa indepartarea foliei piesa protetica va fi prelucrata, finisata si lustruita, dupa care va fi cimentata
provizoriu.

METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR

EDENTATE CU DEFICIT OSOS GRAV – curs 11
Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoasei sinusului maxilar
Regiunea posterioara a maxilarului edentat reprezinta in implantologia orala cea mai dificila
situatie de restaurat protetic.
Absenta dintilor determina frecvent o reducere progresiva a volumului procesului alveolar,
reducere ce intereseaza mai ales dimensiunea verticala osoasa, cuprinsa intre varful crestei alveolare si
podeaua sinusului maxilar (denumita de Misch dimensiune osoasa verticala subsinusala).
Prezenta sinusului maxilar combinata cu reducerea inaltimii osului disponibil in zona terminala
a maxilarului determina dificultati importante in inserarea implanturilor.
Structura osoasa a peretilor sinusali este alcatuita in mare parte din tesut osos compact. In unele
zone exista insa tesut osos spongios care umple spatiile cuprinse intre corticale, mai ales la nivelul
zonelor inferioare (planseul sinusului maxilar).
Sinusul maxilar este legat de fosa nazala prin ostium, infundibul si meatul nazal mijlociu.
Aceste structuri sunt denumite unitate osteo-meatala.
O importanta deosebita o are faptul ca aceasta deschidere este situata in partea superioara a
sinusului maxilar. Decolarea si ridicarea laterala adecvata a membranei sinusale si inserarea grefei
osoase este posibila fara afectarea drenajului sinusal.
Mucoasa sinusului maxilar este asemanatoare cu cea a sinusurilor paranazale, dar este mai
putin vascularizata.
 Grosimea membranei este variabila, fiind cuprinsa in general intre 0,3-0,8 mm. Multe din
glandele seroase si mucoase intalnite in membrana sunt situate aproape de ostium. O cantitate de
mucus este impinsa catre ostium de miscarea de vibratie a celulelor ciliate ale mucoasei sinusale.
Ostiumul sinusului maxilar si infundibulul uneste sinusul maxilar cu fosa nazala. Infundibulul
este un pasaj ingust care reprezinta extensia superomediala a ostiumului si se extinde pe aproximativ 7-
10 mm.
Pana in prima jumatate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limita anatomica
inviolabila in implantologia orala.
O data cu dezvoltarea rapida a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici
chirurgicale care sa permita marirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales in regiunea distala
a arcadei maxilare.
In jurul anilor ‘ 60- ‘ 62, Linkow a observat aparitia unei regenerari osoase in jurul unui
implant lama care patrundea cativa milimetri in interiorul sinusului maxilar, fara a perfora insa
membrana sinusala.
Pe aceasta baza Linkow si Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea inserarea unui
implant lama care patrundea 3 mm in sinusul maxilar, fara perforarea membranei, ci doar ridicand-o.
Aceste prime lucrari au avut o aplicare clinica limitata pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativa.
La inceputul anilor ’70, H. Tatum a initiat o procedura chirurgicala de elevare a mucoasei
sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibila ridicarea mucoasei,
iar spatiul astfel obtinut este umplut cu tesut osos autolog, marind astfel dimensiunea osoasa
subsinusala. In acest proces alveolar marit vertical sunt apoi inserate implanturile.
Dupa 1980 Kent si Blok modifica aceasta tehnica si abordeaza sinusul maxilar pe cale
vestibularafolosind tehnica numita “a ferestrei lateraleinversate”, iar in 1984 Misch modifica tehnica si
o denumeste “tehnica ferestrei laterale rasturnate”.
Tot in aceasta perioada, o serie de autori au incercat o marire a distantei subsinusale folosind
grefe autogene asezate pe planseul sinusului maxilar, grefe in care ulterior au fost insereate implanturi.
In lucrarile lor, Misch, Branemark si Wagner au aratat o rata de succes pentru aceste cazuri intr-o
proportie de peste 70%.
Intre 1986-1987 Tatum, Smiler si Holmes au prezentat studiile lor privind folosirea
materialelor neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de implanturi
osteointegrate, cu o rata de succes de 85%.

Tehnica chirurgicala directa(clasica)

Pacientii carora li se va efectua o interventie chirurgicala de elevare a mucoasei sinusale trebuie
sa primeasa in scop profilactic antibiotice.
Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potential de infectare datorita abordului transoral, a
implicarii sinusului maxilar si a introducerii grefelor alogene sau autogene.
Avand in vedere flora nespecifica, mixta si polimorfa a cavitatii bucale, antibioticul de electie
este Amoxicilina sau o cefalosporina (Cefaclor). Antibioticele reduc rata infectiei sub 5%.
Tehnica debuteaza cu o incizie pe coama crestei alveolare plasata 1-2 mm spre palat pornind
de la nivelul tuberozitatii maxilare pana la nivelul premolarului 1 superior, care se continua cu o incizie
verticala de aproximativ 15mm.
Dupa decolarea mucoperiostala se stabileste locul de realizare a ferestrei. Inainte de aceasta
trebuie stabilita cu exactitate limita peretelui anterior al sinusului, precum si locul cel mai facil de
abordare a osteotomiei.
Prin percutie si ajutat de o lumina puternica se stabileste locul unde se va realiza osteotomia,
care trebuie sa fie plasata la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior, aproximativ 10 mm de coama
crestei, acolo unde grosimea osoasa este cea mai redusa.
 Cu ajutorul unei freze sferice de Ø=3 mm cu turatie redusa si bogat irigata se realizeaza
osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o freza de diametru mic, fie prin marcare cu
creion de os.
Manevra trebui facuta cu delicatete pentru a nu perfora mucoasa Schneideriana in timpul
osteotomiei.
Cu un fuloar bont, prin palpare usoara in centrul tablei osoase circumscrisa de osteotomie, se
constata daca osteotomia este completa.
Aceasta este completa daca sub presiune fragmentul osos se infunda usor spre cavitatea
sinusala.
Daca infundarea este partiala, ori se definitiveaza osteotomia cu freza initiala, ori se fractureaza
prin lovire usoara cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat in centrul fragmentului osos.
Cu un decolator rotunjit la capete (fara a avea muchii taioase) se decoleaza mai intai mucoasa
Schneideriana pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea sinusala.
Este foarte important ca in acest moment si pe tot parcursul decolarii mucoasei sinusale de os
decolatoarele sa fie in contact permanent cu osul, cu varful orientat catre acesta.
Dupa ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos impreuna cu
mucoasa sinusala devine mobil in timpul manevrelor respiratorii.
In acest moment se poate detasa fragmentul osos circumscris de osteotomie care se poate
utiliza in amestec cu materialul de augmentare dupa ce a fost faramitat.
In majoritatea situatiilor insa agream a lasa fragmentul osos atasat la mucoasa schneideriana si
rabatat cu aceasta in interiorul sinusului, acesta putand constitui si o protectie suplimentara intre
mucoasa sinusala si materialul de augmentare.
Pentru a imbunatati capacitatea de osteogeneza, in trecut materialul de augmentare folosit era
amestecat cu maduva osoasa hematogena, recoltata de obicei din creasta iliaca sau cu fragmente osoase
recoltate din corticala externa mandibulara.
Actualmente, in clinica noastra se utilizeaza plasma bogata in plachete sangvine (platelet rich
plasma – PRP). S-a demonstrat ca plachetele contin cel putin 3 factori de crestere: PDGF, TGF-B1 si
TGF-B2. PRP-ul se obtine din sange recoltat de la pacient (50 ml) in amestec cu anticoagulant (citrat
de sodiu), care este supus unui procedeu de centrifugare. Inainte de amestecul cu materialul de
augmentare (hidroxil apatita poroasa) este initiat procesul de coagulare prin adaugarea de clorura de
calciu 10%, amestecata cu 10000 UI de trombina

- Separarea sangelui in cele trei componente de baza

 Produsul astfel obtinut este introdus si tapetat in cavitatea sinusala.
In situatia in care dimensiunea verticala a crestei alveolare este sub 5 mm, insertia implanturilor
este temporizata, acest lucru nefiind permis inainte de minim 3 luni
Daca creasta alveolara are o inaltime de minim 5 mm care sa asigure stabilizarea primara a
implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor in care vor fi inserate minim 3 implanturi
ale caror dimensiuni vor fi de cel putin Ø=5mm si o lungime de minim 12 mm pentru a putea asigura
longevitate implantului, dat fiind fortele masticatorii de la acest nivel.
Dupa o compactare prealabila a materialului de augmentare in jurul implanturilor, marginile
osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejata cu membrane rezorbabile fixate cu pinuri
adecvate pentru a evita riscul de a plonja tesut fibros in materialul de augmentare. Se practica sutura
plagii, iar protezarea provizorie, care de obicei in aceste situatii se face cu proteze acrilice partiale sau
totale, impune rebazarea acestora cu material soft de tip „Viscogel” sau „Kerr-Fitt”.
Incarcarea protetica a implanturilor se va face la aproximativ 7 luni.

Avantajele metodei:
Aceasta tehnica da posibilitatea implantologului:
 sa reconstruiasca maxilarul superior atrofiat
 sa inlocuiasca proteza mobila a pacientului cu o lucrare protetica fixa
 sa reduca atrofierea progresiva si continua a crestei alveolare terminale

Conditii care limiteaza avantajele acestei tehnici:

 orice sinuzita acuta sau cronica sau alta stare patologica a sinusurilor trebuie eliminate
preoperator
 tehnica este relativ dificila
 implantologul trebuie sa posede cunostinte si pregatire adecvata, precum si capacitatea de a
trata eventualele incidente aparute intraoperator sau complicatii postoperatorii
 lipsa unui instrumentar si materiale adecvate fac imposibila abordarea acestei tehnici
 se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia daca este
posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului sau in ultima instanta inlaturarea
acesteia

Complicatiile potentiale care ar putea aparea sunt:

  dehiscenta cu expunerea membranei
 infectia – este intotdeauna o potentiala problema in orice procedeu chirurgical care
implica o grefa
 pierderea potentiala a implanturilor

Tehnica chirurgicala interna(moderna)

Aceasta tehnica este pretabila in situatia in care inaltimea crestei este de aproximativ 6-8 mm si
prezinta o dimensiune vestibulo-orala de aproximativ 8-10 mm pentru a permite inserarea unor
implanturi al caror diametru mai mare sa vina sa compenseze un suport corespunzator fortelor
masticatorii de la acest nivel.
Prin aceasta tehnica, elevatia mucoasei schneideriene si compensarea spatiului dintre aceasta si
podeaua sinusala nu trebuie sa fie mai mare de 2-3 mm. Altfel exista riscul perforarii mucoasei
sinusale si compromiterea interventiei prin aceasta metoda.
Pacientul va fi prevenit dupa interventie sa nu faca manevre de aspiratie si expiratie nazala
puternica (sa nu-si sufle nasul, sa nu-l penseze cand stranuta) timp de 7-10 zile.
Pentru igiena locala endonazala se recomanda instilatii cu solutii antiseptice si mucosolvante
(Bixtonim) si toaletarea locala cu tampoane de vata imbibate in aceste solutii, pentru a permeabiliza
caile respiratorii si pentru a asigura confortul pacientului.
Tehnica consta in: anestezie, incizie, decolare, marcare si prepararea neoalveolei pana la nivelul
podelei sinusale, fara a o penetra.
Practicianul percepe in acest moment o opozitie ce se datoreaza corticalei compacte de la acest
nivel, si permanent se coreleaza cu marcajele de pe freza si dimensiunea verticala a crestei edentate
decelata radiologic.
Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se succed dupa freza de Ø=2mm, fie freze
spada, fie se utilizeaza osteotoame, cu ajutorul carora, concomitent cu calibrarea neoalveolei se
realizeaza si o condensare osoasa laterala.
Dupa ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de diametru
corespunzator cu cel final al neoalveolei se realizeaza fracturarea corticalei podelei sinusale de la acest
nivel prin loviri succesive blande cu un ciocan cu cap de teflon, urmarind in permanenta marcajele
existente pe osteotom.
Vom avea in vedere ca, din punctul de plecare cand osteotomul este in contact cu corticala
podelei sinusale, acesta sa nu se infunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora membrana
schneideriana, considerat fiind prin experimente ca acesta este nivelul mediu de extensibilitate a
mucoasei sinusale sanatoase, fara a fi supusa riscului de perforare.
Daca situatia impune inserarea mai multor implanturi, pentru urmatoarele neoalveole se
procedeaza urmand aceeasi succesiune de manevre.
Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre blande,
ajutati fie de un condensator de mana, fie de osteotomul utilizat la elevatie. Se va avea in vedere ca in
timpul condensarii sa nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru ca si in acest moment exista riscul
perforarii mucoasei.
Se insera implantul dupa tehnica cunoscuta, si daca se intentioneaza a se insera mai multe
implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare implant in parte de depunerea materialului
de augmentare in fiecare neoalveola.
Se monteaza suruburile de cicatrizare, se sutureaza si se lasa in repaus 5-6 luni, dupa care se
procedeaza la montarea bonturilor protetice, protezare provizorie si protezare definitiva.

Repozitionarea nervului alveolar inferior

Cazurile care necesita repozitionarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare.
 In implantologia orala, repozitionarea nervului alveolar inferior se realizeaza pentru marirea
volumului osului disponibil pentru inserarea de implanturi endoosoase, sau, in cazul implanturilor
subperiostale, pentru a permite un design mai bun.
In cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie sa treaca fie lingual, fie vestibular de
nervul alveolar inferior. In aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular, si este fie impins catre
lingual, fie tractionat catre vestibular. Aceasta creeaza o zona de siguranta care permite realizarea
neoalveolelor.
In cazul implanturilor subperiostale, daca gaura mentoniera prin care nervul alveolar inferior
paraseste canalul mandibular este plasata in apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta, poate
compromite plasarea sau rezistenta conectorilor principali. Pentru a rezolva acest inconvenient, gaura
mentoniera poate fi deplasata inferior si nervul alveolar inferior replasat apical.

Tehnica chirurgicala
Se practica o incizie superior de gaura mentoniera, extinsa de la linia mediana pana in regiunea
molarului 2. Se identifica nervul mental si se decoleaza mucoperiostul de pe osul adiacent.
Se practica osteotomia, realizandu-se o fereastra prin care se va aborda nervul alveolar inferior.
Nervul este tractionat spre vestibular, timp in care vor fi preparate neoalveolele.
Dupa plasarea implanturilor, pachetul vasculonervos este repozitionat, si defectul osos
augmentat.

DISPENSARIZAREA PACIENTILOR PURTATORI DE

IMPLANTURI –curs 12
Succesul tratamentului edentatiilor prin implanturi orale depinde in mare masura de capacitatea
pacientului de a intelege necesitatea ingrijirii zilnice a piesei protetice si a tesuturilor inconjuratoare.
Experienta clinica a aratat ca lucrarile protetice pe implanturi se comporta diferit fata de
lucrarile protetice pe dinti naturali, si necesita o atentie deosebita si o ingrijire zilnica speciala.
Ligamentul periimplantar este o structura fragila si destul de greu de obtinut si mai ales de
mentinut.
Daca tesuturile moi nu au o atasare ferma la suprafata bontului protetic, iar pacientul nu se
igienizeaza zilnic acasa, se poate produce o inflamatie locala, ce are ca urmare formareaunei pungi si
pierderea osoasa in jurul implantului.
Flora bacteriana identificata in pungile din periimplantite este aceeasi cu cea implicata in
parodontopatii (bacterii gramnegative anaerobe).
Statisticile au aratat ca pacientii edentati partial sunt mai predispusi la periimplantite decat cei
edentati total, restaurati exclusiv pe implanturi.
Putem afirma ca periimplantita este echivalenta cu periodontita!

Semnificatia micro-gap si macro-gap

Pentru obtinerea si mentinerea starii de sanatate a tesuturilor peri-implantare, bontul protetic
trebuie sa fie fixat ferm la implant.
Daca bontul nu se potriveste perfect cu implantul, va rezulta “ margine deschisa ” ce va
favoriza cantonarea florei microbiene la acest nivel.
 In mod normal intre bont si implant exista un spatiu microscopic (micro-gap), considerat
fiziologic.
Insa, daca acest spatiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere osoasa, care
poate merge pana la pierderea implantului, deoarece in acest spatiu subgingival si supraosos se va
cantona flora microbiana patogena care nu poate fi indepartata prin metodele uzuale de igienizare
Pentru a evita aparitia acestor macro-gap, medicul trebuie sa foloseasca o cheie dinamometrica
la montarea bontului protetic pentru a insuruba cat mai bine bontul pe implant.
Studiile clinice au aratat ca valoarea optima la care trebuie folosita cheia dinamometrica este de
20 Ncm.
Pentru a verifica corectitudinea montarii bonturilor este recomandata realizarea de radiografii
periapicale imediat dupa montare.

Intretinerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?

Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice pe diferite suprafete de
implanturi, cum ar fi suprafata de titan pur, aliaj de titan (Ti6Al4V), si titan acoperit de hidroxiapatita.
Rezultatele au aratat ca metalele sau instrumentele ultrasonice zgarie suprafata implantului in
mod aleator, in timp ce substantele antimicrobiene si periile manuale sau rotative produc schimbari
foarte mici in suprafata implantului.
Rapley a demonstrat ca periile interdentare, ghearele de detartraj din material plastic sau periile
de cauciuc lasa o suprafata neteda, in timp ce suprafata implantului este deteriorata de instrumentele de
mana metalice sau ultrasonice.

Pentru a asigura sanatatea tesuturilor periimplantare, medicul trebuie sa realizeze urmatoarele

deziderate:
 sa inhibe formarea placii bacteriene
 sa impiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafetei implantului
 sa elimine toata placa bacteriana existenta
 sa modifice componenta placii bacteriene, de la microorganisme patogene la nepatogene

O suprafata rugoasa a implantului sau a bontului protetic va constitui o suprafata favorabila

retentiei placii bacteriene, deci este esential sa obtinem o suprafata cat mai neteda.
Substantele antimicrobiene afecteaza minimal suprafata implanturilor, deci o metoda buna de
ingrijire a tesuturilor periimplantare o constituie utilizarea de catre pacient a apelor de gura ce contin
agenti fenolici, alcaloizi din plante sau gloconat de clorhexidina.
Majoritatea clinicienilor recomanda gluconatul de clorhexidina, deoarece s-a demonstrat ca o
clatire timp de 30 de secunde cu o apa de gura cu o concentratie de clorhexidina de 0.12% asigura
sterilizarea cavitatii orale aproape 100% pe o perioada de 5 ore.
Ingrijirea jonctiunii gingie-implant de catre pacient trebuie completata si prin folosirea unei
perii interdentare, manuale sau rotative.
Acest instrument este foarte util mai ales in regiunile posterioare ale arcadelor dentare, in cazul
ambrazurilor inguste si dinspre lingual, unde accesul este dificil.
Medicul sau igienistul trebuie sa arate pacientului cum se folosesc aceste instrumente in fiecare
sector al arcadei dentare. Medicul trebuie sa realizeze acest instructaj imediat dupa finalizarea lucrarii
protetice definitive.
 Folosirea regulata a substantelor antimicrobiene (clorhexidina) in combinatie cu perii de mana
sau rotative, ate dentare, fire sau benzi are un efect maxim asupra sanatatii tesuturilor periimplantare.
Pacientul se poate clati cu apa de gura cu clorhexidina conform indicatiilor producatorului,
insa clorhexidina are dezavantajul ca poate produce coloratii ale dintilor la anumiti indivizi, de aceea
se poate muia varful unui betisor cosmetic in substanta si se pot face aplicatii locale cu clorhexidina la
nivelul portiunii cervicale a bontului protetic.
Pacientul va incepe sa foloseasca solutiile antimicrobiene imediat dupa prima faza
chirurgicala.
In afara de igienizarile pe care fiecare pacient trebuie sa le realizeze acasa zilnic, trebuie stabilit
un program de control la un interval de 3-6 luni.
Medicul trebuie sa documenteze eficacitatea igienizarilor pe care le efectueaza pacientul si sa
verifice integritatea sistemului de mentinere al piesei protetice (cimentare, insurubare, etc.).
O mobilitate a piesei protetice poate sugera esecul osteointegrarii implantului, o descimentare
sau un defect la sistemul de insurubare al protezei (fractura surubului sau o simpla desurubare ).

Atributiile pacientului:
 pacientul trebuie sa aiba o eficienta de minim 85% in controlarea placii bacteriene
 trebuie sa foloseasca perii de mana sau rotative, inmuiate in clorhexidina
 trebuie sa foloseasca ata dentara, fire sau benzi inmuiate in clorhexidina
 daca pacientul are obturatii fizionomice din materiale compozite pe dintii naturali, in loc sa
clateasca gura cu clorhexidina va folosi betisoare cosmetice inmuiate in clorhexidina cu care va
badijona portiunea cervicala a implantului si jonctiunea cu tesuturile moi
 Nota: pacientul va realiza igienizarea cel putin o data pe zi, de preferinta seara inainte de
culcare

Atributiile igienistului
 sa verifice eficienta controlului formarii placii bacteriene,avand drept scop un procent de 85%
 sa verifice existenta modificarilor inflamatorii (sangerari,colectii purulente, edeme)
 daca survin modificari patologice, igienistul va masura adancimea pungii cu o sonda de plastic
 sa realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte putin subgingival) folosind anse de
detartraj din material plastic
 sa observe eventualele descimentari sau desurubari ale piesei protetice
 in toate situatiile enumerate mai sus, asistenta igienista va incunostinta medicul, care va decide
daca se impune interventia sa sau nu

Atributiile medicului
 medicul are obligatia sa cheme la control pacientul la fiecare 3-6 luni (intervalul este in functie
de gradul de igiena orala a pacientului)
 trebuie sa verifice eficienta controlului placii bacteriene, mentinand-o peste 85%
 trebuie sa realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a monitoriza schimbarile in relieful
osos
 daca suprastructura este mobilizabila, medicul trebuie sa o indeparteze si sa o igienizeze in
 solutie ultrasonica la fiecare 18-24 luni

Atributiile medicului
 daca trebuie intervenit la nivelul unui implant, in cazul aparitiei unei periimplantite, medicul il
va degranula, detoxifia si va augmenta defectul osos
 un implant “reparat” va fi repus in functie dupa 10-12 saptamani de asteptare. Fiecare
procedura
 chirurgicala va fi documentata prin radiografii si imagini.
 medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea la controalele periodice si il
va atentiona asupra delimitarii de orice responsabilitate in situatia in care pacientul nu se va prezenta la
control.

Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor sunt:

 Pacientul nu s-a igienizat corect
 Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul sa realizeze o igienizare
corespunzatoare
 Bontul protetic nu a fost montat corect
 In jurul implantului a existat o zona prea mare de tesut nekeratinizat, care s-a transformat intr-o
punga
 Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seama relatia piesei protetice cu gingia la
nivel cervical).
Tot timpul trebuie sa tinem seama de faptul ca pacientul purtator de implanturi trebuie
considerat
un pacient parodontopat, iar parodontopatia este echivalenta cu periimplantita !