Un sistem de clasificare pentru prognatismul mandibular

H.J. Cho & T. Nguyen, Arthur A. Dugoni School of Dentistry – Orthodontics, University of the Pacific,
San Francisco, CA, USA

ABSTRACT

Scop.Să furnizeze un sistem de clasificare pentru prognatismului mandibular(MP) ca un ghid

pentru diagnosticarea corectă și planificarea tratamentului diferitelor forme de anomalii
scheletice observate în prognatismul mandibular și ca o modalitate de comunicare între medicii
ortodonți și chirurgi.
Materiale și metode:Au fost prezentate 6 tipuri diferite de Prognatism mandibular(MP) si
interventiile chirurgicale necesare pentru fiecare categorie.Au fost analizați 23 de pacienți de un
grup de 3 medici ortodonți.Intervențiile chirurgicale recomandate dupa clasificarea MP și
intervențiile chirurgicale efective realizate fiecărui pacient în parte au fost comparate.
Rezultat.Preocedurile chirurgicale recomandate de sistemul de clasificare al PM au corespuns cu
interventiile chirurgicale realizate , cu exceptia câtorva pacienți.
Concluzie: Acest sistem de clasificare s-a dovedit a fi un instrument bun pentru diagnostic și a
ajutat la stabilirea unui plan de tratament chirurgical si ortodontic.
INTRODUCERE: Prognatismul mandibular (MP) nu este o entitate clinică singulară, există mai
multe probleme scheletice care pot complica imaginea de ansamblu.La copii, malocluzia de clasa
III a prezentat și alte modificari structurale în regiunea orofacială față de clasificarea MP1-
MP6.La adulți malocluzia de clasa III este și mai complexă.Modificarile pot apărea în cele trei
trei planuri tridimensioale, afectând atât scheletul cât și dentiția. Corectarea unui MP sever la
adult necesită frecvent o intervenție chirurgicală asociata cu tratamentul ortodontic pentru a
obține rezultate favorabile.Alling13 a trecut in revistă diverse proceduri chirurgicale pentru
corectarea disarmoniilor scheletale.Planificarea tratamentului pentru cazurile chirurgical-
ortodontice poate fi dificil de realizat în lipsa unui sistem adecvat de clasificare a anomaliilor
scheletice.Publicarea clasificarii malocluziei de către Dr. Edward H. Angle in anii 1890 a fost un
factor semnificativ în domeniul ortodonției. El a definit ocluzia normală și a clasificat 3 scheme
majore de malocluzii.Clasificarea lui Angle este simplă și clară, fiecare clasă de malocluzie
prezintă destul de clar propriul model în planul sagital.Fără stabilirea unui sistem de clasificare
orice abatere de la norma poate părea complicată și complexă.După cum se arată și în acest
articol , convingerile noastre nu sunt diferite.O clasificare pentru MP oferă o metodă valoroasă
pentru a sistematiza în mod sistemic modificările scheletice.Aceasta îl ajută pe clinician să
vizualizeze mai usor modelul scheletic de bază ceea ce duce la o construcție logica a listei de
probleme.Ulterior se va putea stabili un diagnostic corect si se va putea aplica un plan de
tratament adecvat.Obiectivul general al acestui articol este de a oferi o clasificare ca ghid pentru
stabilirea unui diagnostic și unui tratament adecvat pentru diferitele forme de discrepanțe
scheletice întâlnite în MP și pentru a dezvolta un instrument de comunicare între ortodonți și
chirurgi.
Clasificarea MP este alcătuita din 6 categorii care descriu diverse forme de probleme
scheletice.Cele 6 categorii descriu variații ale Prognatimului mandibular(MP) în cele 3 planuri
tridimensionale, sagital, coronal ,transversal precum si poziția relativă a maxilarului.Tabelul 2
trece în revistă procedurile chirurgicale asociate cu fiecare categorie de MP.Elaborarea
clasificării MP se bazează pe 20 de ani de experiență clinică a autorului principal.În timpul
practicii sale , a tratamentului ortodontic a peste 250 de cazuri de MP care au implicat corectia
chirurgicală a scheletului, acesta a recunoscut modele în rândul pacienților sai.Clasificarea a
început initial cu 4 categorii, insă deficientele pentru a clasifica pe deplin variațiile
dizarmoniilor scheletice au fost recunoscute imediat.În cele din urmă au fost introduse 6
categorii.Numeroase combinatii de discrepanțe sunt posibile, dar din propriile experiențe ale
autorului principal, combinațiile cum sunt descrise in clasificare sunt cel mai frecvent întâlnite.
Clasificarea Prognatismului mandibular( MP)
MP1. MP simetric –descrie un exces simetric al mandibulei exclusiv în plan sagital , fară alte
discrepanțe scheletice.O deviere a mentonului în raport cu linia mediană facială nu este
observată.Severitatea unei relatii molare de clasa III este simetrică bilateral, iar liniile
interincisive coincid de asemenea.La nivelul maxilarului nu se observă nicio asimetrie verticală
sau sagitală.Asimetrii între marginiile inferioare ale corpului mandibulei dr/stg sau la nivelul
planurilor ocluzale in zona post nu se observă pe teleradiografie.Gradul de exces mandibular
poate fi evaluat folosind orizontala de la Frankfurt (FH-Nasion perpendicular to Pogonion).
Plan de tratament chirurgical recomandat:Setback mandibular simetric.În acest moment este
important sa se evalueze linia mediană facială.Evaluarea liniei mediane faciale ia în considerare
structurile faciale în ansamblu, cu mențiunea ca pot apărea modificări ale tesuturilor moi și
adesea fiind folosit ca referință o linie trasată de la Glabela la Subnasale ca referință.Filtrumul ,
buza superioară și în general țesutul moale în treimea inferioară a feței nu este recomandată sa
fie luat ca referință, deoarece acestea tind sa urmeze orice deviație a mandibulei, putând fi astfel
să inducă în eroare.
*Măsurătorile cefalometrice și clinice notate în acest articol fac parte din preferințele și sugestiile
autorului principal . Metode alternative de analiză sunt posibile și depind de clinician.
PROGNATISM MANDIBULAR TIP 2-MP2.Asimetrie în plan Transversal. In aceasta
categorie mandibula prezintă de asemenea o asimetrie în plan transversal.Acest lucru se
datorează unei creșteri diferențiate a lungimii corpului între partea stg/dr a mandibulei, astfel
exista o asimetrie a bărbiei în raport cu linia mediană facială, fie o deviație notabilă spre dreapta
sau spre stânga.Devierea mentonului și a liniei interincisive inferioare este opus părtii în care
mandibula prezintă un exces de crestere.La nivelul molarul pe partea cu excesul de crestere
mandibular exista un raport de clasa III mai sever.Frecvent se observă o ocluzie inversă
unilaterală posterior pe partea opusă acesteia.Cu aparita Imagisticii tridimensionale cu fascicule
conice in ortodonție, cauza scheletală care stă la baza unei bărbii asimetrice este mai bine
evaluată. Utilizând vertexul submental și imaginea de profil a mandibulei într-o imagine
volumetrică se poate realiza o comparatie intre corpul si ramul mandibulei dr vs stg.Devierea
liniei mediene maxilare este posibilă, insă cauza subiacentă este rareori datorată unei modificari
ale scheletului maxilar in plan transversal.Ar trebui să se acorde atenție atunci când se evaluează
linia interincisiva superioara raporată la linia mediană facială.Acest lucru poate induce în eroare
deoarece tesuturile moi in treimea inferioară a feței tind să urmeze devierea mentonului.O
evaluare mai precisă a liniei ic max este obtinută atunci când pacientul isi pozitionează
mandibula astfel încât să reducă asimetria părților moi.Cu toate aceste o discrepanță a liniei
interincisive sup se poate manifesta prin inghesuire dentară, absența asimetrică a dintilor,
discrepante de marime ale dintilor(incisiv lateral nanic).Corectia liniei ic maxilare este posibilă
prin tratament ortodontic , fără a necesita tratament chirurgcal la nivelul maxilarului superior
Plan de tratament chirurgical recomandat: Setback mandibular diferențial.

MP3-Asimetrie în plan coronar.Acest tip de anomalie se observă în mod optim din vedere
frontală, deoarece atât maxilarul , cât si mandibula sunt de obicei afectate.Un semn clinic evident
este înclinarea planului ocluzal observat clinic și radiologic în planul frontal.Folosind o linie care
uneste suturile fronto-zigomatice ca si referintă orizontală pe o radiografie antero-posterioară, o
deviere verticala a planului de ocluzie de 4 grade sau mai mult este considerată
semnificativă..Diferențe bilaterale în relatia molară și devieri ale linilor ic sunt de obicei mai
puțin semnificative decât în MP2. Natura acestei asimetrii scheletice este rezultatul unei creșteri
verticale diferențială semnificativă la nivelul condililor stg/dr și o crestere compensatorie în plan
vertical la nivelul proceselor alveolare maxilare.O discrepanță verticală severă între marginea
inferioara a mandibulei stg/dr și planul ocluzal se observă pe teleradiografia de profil.Din punct
de vedere clinic, linia mediană a feței este o bună referintă pentru a evalua cantul.Se observă o
deviere a mentonului.
Plan de tratement chirrgical Recomandat: Impactare diferentială la nivelul maxilarului și setback
mandibular diferential.

M
MP4-Deficit maxilar sagital asociat cu o mandibulă prognatică simetric.
Factorul distinctiv pentru MP4 este o subdezvoltare sagitală simetrică a maxilarului în raport cu
baza craniană, ceea ce explică deficitul în etajul mijlociu al feței.De asemenea, MP4 este lipsit de
asimetrii in planurile transversal și coronal, asa cum sunt descrise in MP2, respectiv MP3.Pentru
mandibulă, prognatismul este cel descris in MP1.Ca urmarea a unei combinatii între deficitul
maxilar și excesul mandibular în plan sagital , caracteristicile clasei III scheletal și dentar sunt
semnificative.Concavitatea facială din normă de profil este de asemnea pronuntată.Diagnosticul
gradului de discrepante poate fi vizualizat pe o teleradiografie de profil folosind FH-N
perpendiculară la pog pentru mandibulă.Relatia de clasa III de la nivelul molarilor și ocluzia
inversa anterioară la aceasta categorie de MP sunt cele mai severe din cele 6 tipuri de clasificare.
Planul de tratament chirurgical recomandat: Avansare maxilară simetrică și setback mandibular
simetric

MP5. Exces vertical maxilar asociat cu o mandibula prognatica simetrică.

Elementul care caracterizează MP5 este o dezvoltare verticală excesivă simetrică a maxilarului in
raport cu baza craniului, recunoscuta in mod obisnuit ca fiind exces maxilar vertical(VME).VME
poate fi descris ca o pozitie inferioară a maxilarului raportat la nas și buza superioară din cauza
excesului vertical maxilar.Acest lucru are ca rezultat o crestere a înățimii etajului inferior al fetei,
un unghii mandibular crescut , ca urmare a unei rotații posterioare a mandibulei.Observatiile
clinice comune sunt o: ocluzia deschisă anterior cu incompetență labială datorată cresteriii
inăltimii etajului inferior asociate cu diferite grade de expunere gingivala la nivelul maxilarului
superior.Evaluare incizale-stomion ajută la evaluarea gradului de VME.Relatia ideală Incisiv-
Stomion variază între 2-3 mm.MP prezintă aceleasi caracteristici ca cele din MP,dacă nu sunt
alte specificări.
Plan de tratament chirurgical recomandat: Impactare maxilară cu diferite grade de rotatie
maxilară internă, care de obicei are ca rezultat o rotatie anterioară a maxilarului urmată de o
autorotatie mandibulară și un setback mandibular simetric
MP6- Combinatie a 2 sau mai multi parametrii din categoriile MP2-MP5
Clasificare MP2 utilizează orice combinatie de parametrii MP2 pănă la MP5, precum si altii
care nu au fost specificati deja, pentru a realiza o abordare completă a dizarmoniilor scheletale
existente.Discrepantele în afară de cele întâlnite la MP1-MP5 sunt de asemenea identificate ca
MP6. MP6 cuprinde malpozitii ale maxilarului si/sau mandibulei care pot aparea în mai mult de
un plan .Acesta este utilizata pentru a tine cont de fiecare deficientă, exces si/sau asimetrie in
cele 3 planuri tridimensionale, în esentă, toate dizarmoniile scheletice existente. Această
clasificare este necesara pentru a aborda problema multiplelor deficite maxilare.
Aplicatii CLINICE.
Aplicarea clasificarii MP și utilizarea clinică a acesteia sunt ilustrate in tabelele 2-4.În urma
stabilirii clasificării MP, un grup de 3 ortodontii au evaluat pacienții tratați cu MP din cabinetul
autorului principal din decembrie 2000 până în ianuarie 2002.Un total de 23 de de pacienti au
fost tratati ortodontic si chirurgical, li s-au efectuat interventii chirurgicale pe o perioada de 13
luni.Fiecare pacient a fost clasificat în funcție de parametrii stabiliti în clasificarea MP, fără a
cunoaște intervenția chirurgicală efectuata acestora în cabinet.Mai putin de 9% au fost
diagnosticații ca M1, dar un procent suplimentar de 33 au prezentat un deficit maxilar și un
prognatism simetric, a fost observat MP4-MP6.
Un menton deviat din cauza unei asimetrii in plan transversal sau coronal a fost observat la 57%
din intregul esantion.Aproximativ la 39% dintre pacienti li s-au efectuat tratament chirurgical
doar la nivelul mandibulei, in timp ce restul de 61% au necesitat interventii chirurgicale
bimaxilar.30% au fost MP2 cu cel mai mare procent, iar pe locul 2 MP6(26%).91% (MP2-MP6)
din esantion au prezentat modificari scheletice suplimentare in afară de discrepantele
simetrice.Acest lucru este un indiciu al naturii complexe a MP.Tabelul 4 enumeră fiecare pacient
in parte cu categoria MP asociată, asa cum a fost stabilita de grupul de ortodonți, interventia
chirurgicală recomandată în conformitate cu clasificarea MP și, în cele din urmă, comparație cu
interventia chirurgicală realizată fiecarui pacient.Interventia(interventiile) chirurgicale
recomandate in funcție de categoria MP fiecări individ au corespuns cu interventiilor chirurgicale
realizate efectiv pacientilor, cu exceptia câtorva persoane, care vor fi prezentate mai
târziu.Pacientilor din categoriile MP1 până la MP2 li s- a recomandat setback mandibular
diferential și simetric.Pacientii din MP3,MP4,MP5 au fost tratati chirurgical bimaxilar, mai putin
cazul 14.Cazul 14-MP4 prezintă un deficit maxilar asociat cu o mandibulă prognată simetric
raportată la baza craniului.Tratamentul chirurgical propus pentru corectarea disarmoniei
scheletale ar fi o intervenție de avansare a maxilarului asociată cu setback simetric al
mandibulei.Pacientul a refuzat cele 2 interventii.In scopul de a maximiza beneficile pentru
pacient cu cele mai puține riscuri asociate, ca un compromis s – a efectuat o augumentare
paranazală pentru a compensa defficitul de la nivelul etajului mijlociu al fetei.In MP6 se aplică
elemetele stabilite de MP2-MP5 .
Cazul19-MP8.Procedurile chirurgicale recomandate au fost avansare maxilară+impactare
maxilară împreună cu setback mandibular diferențial.
Cazul 21-MP6: Intervențiile chirurgiale recomandate au fost avansare+impactare diferențială a
maxilarului și un setback diferențial la nivelul mandibulei.
Asimetria a fost de asemenea prezentă si in planul coronal(MP3) bimaxilar.Prin urmare
procedurile chirurgicale recomandate au fost avansare maxilară +impactare diferențială asociate
cu setback mandibular diferențial.Având în vedere complexitatea interrelatiilor dintre maxilar si
mandibulă, acesta este un exemplu pentru a vedea imporatanta aspectului clinic subiacent
factorilor etiologici.
Cazul23-MP6.procedurile chirurgicale recomandate au fost : impactare mmaxilară+setback
asociat cu setback mandibular simetrric.Un exces vertical(MP5) și sagital indică o corecție prin
proceduri de impactare și setback maxilar.Intervenția de setback maxilar este posibilă până la un
anumit punct cu reducerea chirurgicală a zonei tuberozității maxilare.
Din punct de vedere al autorului excesul maxilar in plan sagital a fost rar observat la pacienții săi
cu MP.Constientizarea variatiilor dincolo de principalele categorii MP este esentială pentru
stabilirea unui diagnostic corect al disarmoniei scheletale, iar caracteristicile descrise in cazul
MP1-MP5 sunt cel mai frecvent observate .
Discutii.
Casificarea MP oferă orientări valoroase pentru un rezultat de succes. Prin subdivizarea
anomaliilor scheletice ale fiecărui maxilar, precum și ilustrând caracteristicile clinice și
radiografice care se manifestă, aceastea ajută clinicianul să vizualizeze caracteristicile scheletice
subiacente scheletului de bază și să construiască în mod logic lista de probleme.Ulterior, se
poate pune un diagnostic corect și se poate stabili un plan de tratament ortodontic și chirurgical.
Fără stabilirea unui bun sistem de clasificare, orice abatere de la normă poate părea complicată și
complexă, mai ales dacă există multiple deficiențe.O asimetrie a mentonului a fost observată la
57% dintre pacienții din acest eșantion. Aceasta este adesea rezultatul unei creșteri diferențiale a
corpului (MP2) sau a condilului/ramus (MP3) al mandibulei, sau chiar o combinație de ambele.
În mod similar, Obwegeser22a încercat sa facă o clasificare a asimetriilor mandibulare anterior.
Acesta a clasificat modelele cu creștere mandibulară anormale în două grupe:
(1) alungirea hemimandibulară - alungirea fie a condilului, fie a ramului în plan vertical, fie a
corpului mandibular în plan transversal.
(2) hiperplazia hemimandibulară – alungirea/mărirea a jumătate din mandibulă. Ambele tipuri
de modificări scheletice au ca rezultat o asimetrie a mandibulei. Este esențial pentru clinician să
diferențieze factorii etiologici de bază, deoarece aceastia pot dicta intervenții chirurgicale
diferite. Fiecare clasificare MP conduce la un plan chirurgical specific. Cu toate acestea, există
întotdeauna zone gri. Clasificarea se bazează pe judecata clinicianului cu privire la cantitatea și
calitatea deformării.
Dintre cei 23 de pacienți din acest eșantion, 7 (30%) au avut un deficit maxilar sagital
împreună cu MP. Guyer et al.4 au raportat că 25% din eșantionul lor de Clasa a III-a aveau un
aspect retruzie scheletală maxilară și 22% din eșantionul lor de Clasa III aveau o combinație de
retruzie maxilară și prognatism mandibular. Sanborn8a raportat că 33% din eșantionul său de
adulți cu clasa III aveau deficit de maxilar fără MP mandibulară.El a raportat, de asemenea, că
9,5% din eșantionul său de Clasa III avea retruzie maxilară, precum și exces de crestere
mandibular.Ellis și McNamara9 au constatat că aproximativ 53% din eșantionul lor de subiecți
adulți cu clasa III prezentau maxilar retruziv. Dietrich1 a raportat că incidența retruziei maxilare
pure se modifică de la 26% în dentiția primară și 44% în dentiția mixtă, la 37% în dentiția
permanentă. Mulți autori au raportat efectul benefic al tratamentui de protracție maxilară în
cazurile cu deficit maxilar la copii cu malocluzii de clasa III. Recent,Pangrazio-Kulbersh et
al.27 au raportat două tratamente diferite pentru malocluzia de Clasa III: protracție maxilară cu
mască facială și LeFort I pentru avansare maxilară. Cele mai izbitoare constatări ale studiului lor
au fost similaritatea generală dintre grupurile de protracție cu masca facială și cele de avansare
chirurgicală la T3(7Y6M post-protracție și 1Y5M post-chirurgie)și stabilitatea generală a
ambelor modalități de tratament pe termen lung . Aceste constatări sugerează că intervenția
timpurie a protracției maxilare poate fi capabilă să elimine necesitatea unei intervenții
chirurgicale de avansare maxilară, așa cum se observă în cazul pacienților din categoria MP4.
Odată cu apariția ancorajului scheletal cu ajutorul minimplanturilor, anumite modificări
scheletice pot fi corectate fără necesitatea unei intervenții chirurgicale complexe. De exemplu, la
pacienții MP3, intervenția chirurgicală recomandată pentru maxilarul superior este o impactare
diferențială. Folosind ancorarea scheletală prin miniimplanturi, corectarea asimetriei verticale a
maxilarului cu intruzie diferențială a dentiției maxilare poate fi posibilă fără intervenție
chirurgicală. În funcție de severitate, intruzia întregii dentiții maxilare/mandibulare sau ambele,
poate elimina necesitatea unei impactari chirurgicale a maxilarului (MP5). Ancorajul prin
miniimplanturi a îmbunătățit cu siguranță ortodonția, iar dezvoltarea continuă a unor noi
concepte de tratament vor lărgi și mai mult capacitățile noastre ca și clinician.

Concluzii
Clasificarea lui Angle a simplificat modificările multifactoriale ale ocluziei.Ulterior, ortodonții
au putut vizualiza modele inerente fiecărei malocluzii în parte.
Este important de menționat că, la fel ca și în clasificarea lui Angle, din cauza interrelației dintre
schelet și dentiție, nu există diferențe clare și distincte între categoriile MP, există întotdeauna
zone gri. Clasificarea se bazează pe aprecierea clinicianului cu privire la cantitatea și calitatea
deformării. Planurile de tratament chirurgicale se bazează în mod decisiv pe cantitatea de
deformare și trebuie sa tină cont și de dorința pacientului cu privire la aspectul său estetic și
funcțional..Pe măsură ce ne asumăm rolul de ortodont pentru cazurile chirurgicale, ne asumăm
responsabilitatea pentru întregul rezultat al tratamentului .Contribuim la diagnosticarea
problemei si stabilirea unui plan de tratament adecvat precum si la alegerea unui chirurg
priceput. În cele din urmă, tratamentul final ar trebui, în mod ideal, să fie decis în urma unei
analize multidisciplinare, abordare multidisciplinară care să implice ortodontul, chirurgul și
pacientul.
Obiectivele autorilor în acest articol sunt de a introduce o clasificare pentru MP pentru a oferi
următoarele:
1. O clasificare MP pentru a ajuta clinicianul să vizualizeze tiparul scheletic subiacent și să
construiască logic lista de probleme existente pentru fiecare caz în parte.
2. Fiecare categorie din acest sistem de clasificare are componente diagnostice adecvate și
conduce la o clasificare adecvată și ulterior la stabilirea unui plan de tratament ortodontic și
chirurgical adecvat.
3. Acest sistem de clasificare MP poate funcționa și ca un limbaj comun între medici, existând
astfel o bună comunicare între personalul medical care participa la efectuarea tratamentului.
BIBLIOGRAFIE

1. Dietrich UC. Morphological variability of skeletal Class III relationships as revealed by cephalometric
analysis. Trans Eur Orthod Soc 1970;46:131–43.

2. Jacobson A, Evans WG, Preston CB, Sadowski PL. Mandibular prognathism. Am J Orthod
1974;66:140–71.

3. Williams S, Andersen CE. The morphology of potential Class III skeletal pattern in the growing child.
Am J Orthod 1986;89:302–11.

4. Guyer EC, Ellis E, McNamara JA Jr, Hehrents RG. Components of Class III malocclusion in juvenile and
adolescents. Angle Orthod 1986;56:7–31.

5. Chang HP, Kinoshita Z, Kawamoto T. Craniofacial pattern of Class III deciduous dentition. Angle Orthod
1992;62:139–44.

6. Mouakeh M. Cephalometric evaluation of craniofacial pattern of Syrian children with Class III
malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:640–9.

7. Stapf WC. A cephalometric roentgenographic appraisal of the facial pattern in Class III malocclusion.
Angle Orthod 1948;18:20–3.

8. Sanborn RT. Differences between facial skeletal patterns of Class III malocclusion and normal
occlusion. Angle Orthod 1955;25:208–22.

9. Ellis E, McNamara JA Jr. Components of adult Class III malocclusion. Am J Oral Maxillofacial Surg
1984;42:295–305.

10. Cho HJ. Patient with severe skeletal Class III malocclusion and severe open bite treated by
orthodontics and orthognathic surgery – a case report. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;119:640–
9.

11. Collins SM, Poulton DR. Orthodontic and orthognathic surgical correction of Class III malocclusion.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:111–5.

12. Baker RW, Subtelny JD, Iranpour B. An American Board of Orthodontics case report correction of a
Class III mandibular prognathism and asymmetry through orthodontics and orthoganthic surgery. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 1991;99:191–201.

13. Alling CC. Mandibular prognathism. Oral Surg 1961;14 (Suppl.):3–22.

14. Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosm 1899;41:248–64, 350–7.

15. Angle EH. Malocclusion. In: Treatment of malocclusion of the teeth and fractures of the maxillae.
Angle EH, editor. Philadelphia, PA: SS White Dental Mfg Co., 1907:28–59.

16. Padwa BL, Kaiser MO, Kaban LB. Occlusal cant in the frontal plane as a reflection of facial asymmetry.
J Oral Maxillofac Surg 1997;55:811–6. discussion 817.
17. Sassouni V, Nanda S. Analysis of dentofacial vertical proportions. Am J Orthod 1964;50:801–23.

18. Ellis E. The nature of vertical maxillary deformities. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:756–62.

19. Shudy FF. The rotation of the mandible resulting from the growth: its implication in orthodontic
treatment. Angle Orthod 1965;35:36–50.

20. Sassouni V. A classification of skeletal facial types. Am J Orthod 1969;55:109–23.

21. Björk A, Skieller V. Facial development and tooth eruption: an implant study at the age of puberty.
Am J Orthod 1972;62:339–83.

22. Obwegeser HL, Makek MS. Hemimandibular hyperplasia: hemimandibular elongation. J Maxillofac
Surg 1986;14:183–208.

23. Frankel R. Maxillary retrusion in Class III and treatment with functional corrector III. Trans Eur
Orthod Soc 1970;46:249–59.

24. Ngan N, Hägg U, Yiu C, Merwin D, Wie SHY. Soft tissue and dentoskeletal profile changes associated
with maxillary expansion and protraction headgear treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1996;109:38–49.

25. Delaire J. Maxillary development revisited: relevance to the orthopedic treatment of Class III
malocclusion. Eur J Orthod 1997;19:289–311.

26. Kapust AJ, Sinclair PM, Truly PK. Cephalometric effects of face mask/expansion therapy in Class III
children: a comparison of three age groups. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113:204–12.

27. Pangrazio-Kulbersh V, Berger JL, Janisse FN, maxillary advancement osteotomy. Am J Ortho
Dentofacial Orthop 2007;131:7.e9–19.

28. Jeon YJ, Kim YH, Son WS, Hans MG. Correction of a canted occlusal plane with miniscrews in a
patient with facial asymmetry. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:244–52.

29. Ko DI, Lim SH, Kim KW. Treatment of occlusal plane canting using miniscrew anchorage. World J
Orthod 2006;7:269–78.