Sunteți pe pagina 1din 788

jurul axonului, iar această concentraţie depinde general, fiind metabolizate în ficat în compuşi

de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului care vor fi eliminaţi în primul rând renal.


şi de rata lui de eliminare. Eliminarea este con­ în fluxul sanguin, substanţa anestezică
secinţa difuziunii pasive a anestezicului de-a locală circulă sub două forme: forma legată,
lungul gradientului de concentraţie de la nivelul transportată de o proteină circulantă (acid
nervului la spaţiul extraneural şi de absorbţia în glicoproteină - AGP) şi forma liberă (nelegată de
vasele de sânge din nerv şi din jurul acestuia. proteină). Forma liberă nelegată de proteină are
Efectul vasodilatator este aproape universal pen­ efect anestezic dar şi toxic, dacă depăşeşte anu­
tru anestezicele locale. mite concentraţii.
Din punct de vedere clinic, anestezicele în circulaţie, glicoproteină transportă şi
locale anulează progresiv, pe măsura instalării alte substanţe medicamentoase, cum sunt beta-
anesteziei, transmiterea durerii, variaţiei ter­ blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve-
mice, propriocepţiei şi în final a tonusului mus­ rapamil), antiaritmice (chinidină). Astfel, la
cular. pacienţii cu suferinţe cardiace, care se tratează cu
unele din aceste medicamente, fracţiunea liberă
Substanţe anestezice (nelegată) de anestezic local va creşte în circulaţie
utilizate în anestezia locală şi pot apare accidente generale de supradozare,
chiar în limita dozelor uzuale de anestezic, inter­
Structural, substanţele anestezice locale pretate ca accidente de intoleranţă, alergice etc.
sunt fie aminoesteri (derivaţi aminici terţiari -
aminoalcooli - ai acizilor aromatici), fie amide Din punctul de vedere al compoziţiei chi­
(combinaţii între două amine), în acest ultim caz mice se descriu2:
existând o grupare aminică (NH2) şi la nivelul Esteri:
lanţului intermediar. 1. ai acidului paraaminobenzoic:
în structura oricărui anestezic local, sunt • Procaina (novocaina, neocaina)
prezente astfel două grupări chimice esenţiale. • Clorprocaina (nescaina)
Radicalul aromatic (componenta anionică • Propoxicaina
H) şi gruparea aminică terţiară (componenta ca- 2. ai acidului benzoic:
tionică B ).
+ • Cocaina
Aceste două componente, rezultate după •Tetracaina
disocierea intratisulară a substanţei anestezice, • Benzocaina
au roluri diferite şi foarte importante privind • Piperocaina
acţiunea substanţei anestezice. Prin compo­ • Hexylcaina
nenta lor cationică, anestezicele locale sunt de­ • Butacaina
rivaţi cuaternari de amoniu şi pot bloca • Butamben
transmiterea sinaptică neuronală. Amide:
Radicalul aromatic conferă substanţelor • Lidocaina
anestezice locale caracterul lipofil, care face po­ • Mepivacaina
sibilă traversarea membranei perinervoase axo- • Bupivacaina
nale, pentru acţiunea directă asupra celulelor şi • Etidocaina
fibrelor nervoase. • Prilocaina
Amina terţiară realizează mediul alcalin • Ropivacaina
care favorizează puterea anestezică a substanţei. • Articaina
O ilustrare practică a acestui fapt este dificultatea • Cincocaina
de realizare a anesteziei locale în zonele cu Chinoline:
infecţii acute, unde pH-ul este scăzut (acid). • Centbucridine
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres­
cută de anestezic local este injectată în imediata Substanţele anestezice locale folosite în
apropiere a mănunchiului nervos. Legarea de medicina dentară sunt numeroase.
ţesuturile nespecifice (grăsime, ţesut conjunctiv, Linele dintre acestea, derivaţi esterici,
fibre musculare) şi absorbţia în sânge reduc can­ cum ar fi:
titatea de anestezic disponibilă de a difuza în • Procaina (Novocaina)
ţesutul nervos. Odată absorbite în fluxul sanguin, • Ametocaina (Tetracaina)
anestezicele locale sunt distribuite la ţesuturi în • Clorprocaina
Anestezic local

Tegument/mucoasă

Legare de ţesuturi Blocare nerv (axon)


nespecifice

Flux sanguin

~l~~-A-lt_e_te_s_ut_u_ri~-
r
Ficat
Metabolizare hepatică

Ir
Eliminare renală
I
Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.
• Piperocaina raportarea la procaină. Instalarea anesteziei
• Benzocaina au fost înlocuite în practică de sub­ este mai rapidă decât la procaină (circa 2-5 mi­
stanţe cu calităţi superioare, având în prezent nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul
numai interes documentar. terapeutic este variabilă, dar relativ redusă (20-
Altele: 45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai
• Bupivacaina mare faţă de procaină.
• Hostacaina
• Prilocaina Farmacologie
• Unacaina
• Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc Mecanism de acţiune: Lidocaina stabili­
numai o uilitizare ocazională în medicina den­ zează membrana neuronală prin inhibarea flu­
tară. xurilor ionice responsabile pentru iniţierea şi
Astăzi, în medicina dentară modernă, conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are
sunt utilizate substanţe anestezice locale cu efect anestezic local.
calităţi superioare. Hemodinamică: [in nivel plasmatic ridicat
de lidocaină poate induce modificări ale fracţiei
Substanţe anestezice locale de ejecţie cardiacă, ale rezistenţei vasculare pe­
folosite în mod curent în riferice şi implicit ale tensiunii arteriale. Asupra
medicina dentară şi chirurgia centrilor de control cardiovascular din sistemul
nervos central, are un efect depresor. Apare
oro-maxilo-facială astfel o uşoară hipotensiune la administrarea
Lidocaina (xilina) unei doze uzuale de lidocaină fără adjuvant va-
soconstrictor.
Lidocaina este din punct de vedere chimic Farmacocinetică şi metabolism: Clorhi-
o acetamidă de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6- dratul de lidocaină este complet absorbit după
dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecu­ administrarea parenterală, rata de absorbţie în
lară de 270, 8 şi cu formula generală fluxul sanguin fiind dependentă în primul rând
c14h22n2° ' (lidocaină clorhidrat). Soluţia de prezenţa sau absenţa agentului vasocon-
are un pH de aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0). strictor. Proporţia de lidocaina clorhidrat legată
Lidocaina se comercializează sub formă plasmatic depinde de concentraţia soluţiei ad­
de soluţii apoase, izotone, sterile, apirogene, ministrate; proporţia de lidocaină legată este
care conţin agent anestezic, cu sau fără adrena­ mai scăzută în cazul unei soluţii mai concen­
lină, şi care se administrează parenteral, prin in­ trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato-
filtraţii anestezice (Tab. 1. 1). encefalică, cel mai probabil prin difuziune
Soluţia conţine de cele mai multe ori un pasivă.
conservant numit metilparaben (care poate avea Substanţa este metabolizată rapid în pro­
efect alergenic). Produsele care nu conţin acest porţie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar me-
conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben- taboliţii şi restul de 10% din substanţa
Free). Produsele de tip xilină cu adrenalină nemetabolizată sunt eliminate renal. Perioada de
conţin şi metabisulfit de sodiu, conservant sulfit înjumătăţire este redusă, la aproximativ 1, 5-2 ore.
care poate induce reacţii severe la persoanele Având în vedere metabolizarea hepatică,
alergice, sau episoade astmatice la pacienţii majoritatea afecţiunilor hepatice influenţează
susceptibili. Incidenţa acestor accidente este re­ mai mult sau mai puţin farmacocinetica acestei
lativ scăzută. substanţe - perioada de înjumătăţire se poate
dubla sau tripla. Afecţiunile renale nu in­
Efectul anestezic fluenţează farmacocinetica lidocainei, dar pot
duce la acumularea de metaboliţi.
Puterea anestezică este de două ori mai Manifestările sistemice apar de la niveluri
mare decât cea a procainei -procaina a fost con­ plasmatice de lidocaină nelegată de peste 6, 0
siderată etalon pentru toate celelalte anestezice Hg/ml. Acidoza, precum şi substanţele cu efect
locale, în ceea ce priveşte potenţa anestezică şi stimulator sau depresor SNC, influenţează pra­
toxicitatea (notare: procaina = 1); în prezent se gul de concentraţie plasmatică la care apar
consideră etalon pentru celelalte anestezice li­ efecte sistemice.
docaina (notare: lidocaina = 1), dar se menţine şi
Tabel 1. 1 Produse comerciale pe bază de lidocaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substanţe active/fiolă, carpulă


Firma Denumirea
Prezentare Observaţii
producătoare produsului Clorhidrat de
Adjuvant
lidocaină
Sicomed Xilină 1% Fiole a 1% Rar folosite în
10 ml/20 ml 100 mg/200 mg anestezia locală
(10 mg/ml) stomatologică
Xilină 2% Fiole a 2 ml 2% — Fiole din sticlă
40 mg (20 mg/ml) incoloră

Xilină 2% cu Fiole a 2 ml 2% Adrenalină Fiole din sticlă


adrenalină 40 mg (20 mg/ml) 1: 200. 000 colorată
10 mg
Xilină 4% Fiole a 2 ml 4% Rar folosită în
80 mg (40 mg/ml) anestezia locală
stomatologică
3IVI ESPE Xylestesin-A Carpule a 2% Adrenalină
1, 7 ml 34 mg (20 mg/ml) 1: 80. 000
21, 25 mg
Septodont Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalină Marcaj verde
ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 100. 000
18 mg
Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalină Marcaj albastru
special ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 80. 000
22, 5 mg
Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalină Marcaj roşu
forte ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 50. 000
36 mg

Astra Zeneca Xylocain 2% Fiole a 2 ml 2% —

40 mg (20 mg/ml)

Diferiţi Lidocain, Spray 10 % Pentru anestezie


producători Xylocain topică
Spray
Diferiţi Lidocain, Gel 2% Pentru anestezie
producători Xylocain, topică
Topicain Gel

Posologie şi mod de administrare

Se recomandă injectarea unei doze mi­ Astfel, la adulţii sănătoşi:


nime de anestezic care să permită obţinerea • doza maximă de lidocaină fără adrenalină este
unei anestezii eficiente. în medicina dentară şi de 4, 5 mg/kg-corp, fără a depăşi 300 mg;
chirurgia oro-maxilo-facială, doza uzuală pentru • doza maximă de lidocaină cu adrenalină este
anestezia locală este de 20-100 mg lidocaină, de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi 500 mg.
deci 1-5 ml soluţie 2%. Se va avea în vedere să La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor­
nu se depăşească doza maximă pentru o mală, doza maximă de lidocaină fără adrenalină
şedinţă. este de 3-4 mg/kg-corp.
Contraindicaţii şi precauţii stetrică) sau cu medicaţia ocitocică ergotaminică
poate duce la hipertensiune persistentă sau
Lidocaina HCl este contraindicată la pa- chiar la accidente vasculare cerebrale.
cienţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la aneste­
zice locale de tip amidic. Se va evita injectarea Reacţii adverse şi supradozaj
intravasculară, fapt pentru care este necesară
aspiraţia înainte de injectarea substanţei. Se re­ Reacţiile adverse sunt similare celor de­
comandă administrarea unei doze minime efi­ scrise pentru toate anestezicele amidice. Ace­
ciente de anestezic. Reamintim riscul alergenic stea sunt rare şi au legătură cu nivelurile
datorat conservanţilor de tip paraben şi respec­ crescute de lidocaină liberă plasmatică, cauzate
tiv sulfit din produsele cu adrenalină. de supradozaj, absorbţie rapidă, injectare intra­
Se vor monitoriza permanent după ane­ vasculară, sau fenomene idiosincrazice.
stezie ritmul cardiac şi cel respirator, precum şi Manifestări SNC: Manifestările sunt de tip
starea de conştienţă a pacientului. Semnele pre­ excitaţie sau/şi inhibiţie corticală, caracterizate
coce de neurotoxicitate centrală sunt agitaţia, prin senzaţie de căldură sau frig, parestezii, fo-
anxietatea, tinitusul, ameţeala, tulburările de tofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameţeală,
vedere, tremurăturile, stările depresive şi som­ tinitus, somnolenţă, vedere dublă sau neclară,
nolenţa. greaţă şi vomă, tremurături, convulsii, stare de
Având în vedere metabolizarea hepatică a inconştienţă şi chiar stop cardio-respirator.
anestezicelor de tip amidic, este necesară ad­ Manifestările clinice de excitaţie corticală
ministrarea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni pot lipsi sau pot fi de foarte scurtă durată - în
hepatice severe. acest caz tabloul clinic evoluează direct cu som­
nolenţă, inconştienţă şi stop cardio-respirator.
Administrarea în timpul gravidităţii şi Este de reţinut faptul că moleşeala/somnolenţa
lactaţiei: după administrarea lidocainei reprezintă un
semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat.
• efect teratogen: lidocaina clorhidrat se înca­ Manifestări cardiovasculare: Manifestările
drează în clasa de toxicitate B. Riscul terato­ clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicar-
gen pare a fi relativ scăzut, dar se recomandă die, hipotensiune şi în cazuri rare, colaps car­
temporizarea administrării la gravide în primul diovascular şi stop cardio-respirator.
trimestru de sarcină, în care are loc organoge- Manifestări alergice: Reacţiile alergice
neza; sunt rare şi se datorează mai degrabă conser-
• monitorizarea cardiacă fetală este recomanda­ vantului metilparaben (şi a sulfitului în cazul
bilă, având în vedere faptul că lidocaina pene­ produselor cu adrenalină); reacţiile alergice la li­
trează bariera feto-placentară; docaina HCl în sine sunt excepţionale. Evaluarea
• hipotensiunea de sarcină poate apărea în rare clinică a sensibilităţii la anestezic prin injectare
situaţii la paciente cu sarcină avansată, după intradermică sau subcutanată are valoare di­
administrarea de lidocaină; scutabilă. Clinic, manifestările alergice constau
• nu s-a dovedit clar faptul că lidocaina ar fi eli­ în urticarie, edem sau reacţii anafilactoide.
minată în laptele matern; se recomandă totuşi
înlocuirea alimentaţiei la sân pentru 24 de ore, Atitudinea terapeutică în supradozaj
în cazul pacientelor la care s-a practicat aneste­
zie locală cu lidocaină cu sau fără adrenalină. în primul rând este necesară o atitudine
preventivă, cu limitarea cantităţii de substanţă
Interacţiuni medicamentoase injectată, monitorizarea cardio-respiratorie şi
cea a stării de conştienţă. La apariţia oricăror
Administrarea de soluţii anestezice locale semne de supradozaj, se va recurge în primul
cu adrenalină sau noradrenalină la pacienţi sub rând la oxigenoterapie, cu continuarea monito­
tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice rizării semnelor clinice. Dacă simptomele nu se
poate induce hipertensiune severă persistentă. remit, se va apela de urgenţă la un serviciu spe­
Fenotiazinele şi butirofenonele pot reduce cializat.
sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.
Interacţiunea cu medicaţia vasopresoare
(pentru tratamentul hipotensiunii de cauză ob­
Mepivacaina minaţi în aproximativ 30 de ore. Mepivacaina
traversează uşor bariera hemato-encefalică şi
Mepivacaina este un anestezic local ami- feto-placentară.
dic, cu formula 2 -piperidin-carboxiamid, N-(2, 6-
dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu Posologie şi mod de administrare
formula structurală C1 5 H2 2 N2 0 • HCl (mepiva-
caină clorhidrat). Produsele anestezice locale pe Se recomandă injectarea unei doze de
bază de mepivacaină sunt disponibile ca soluţii anestezic minime care să permită obţinerea unei
izotonice sterile pentru administrare parente­ anestezii eficiente. Mepivacaina se va admini­
rală, prin infiltraţie (Tab. 1. 2). stra în doze reduse la pacienţii în vârstă sau/şi
Mepivacaina HCl este înrudită chimic şi cu afecţiuni cardiace, hepatice sau renale. In­
farmacologic cu toate celelalte anestezice locale jectarea rapidă a unui volum mare de anestezic
amidice. este de evitat, preferându-se fracţionarea dozei.
La pacienţii adulţi, normoponderali, fără
Efectul anestezic afecţiuni generale asociate, doza maximă pentru o
administrare este de 400 mg (Imi soluţie injecta­
Are o potentă de 2 în comparaţie cu pro­ bilă conţine 30 mg clorhidrat de mepivacaină). Au
caina (faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1, 5-2 fost administrate doze de până la 7 mg/kg-corp,
faţă de procaină. Durata de instalare a aneste­ fără efecte adverse, dar o astfel de doză maximă
ziei este scurtă (2-3 minute), iar durata aneste­ este nerecomandabilă, fiind acceptată doar în
ziei eficiente este crescută (2-3 ore). situaţii excepţionale. O administrare suplimentară
de mepivacaină este permisă numai după cel
Farmacologie puţin 90 de minute. Doza totală pentru 24 de ore
nu va depăşi 1 0 0 0 mg.
Mecanismul de acţiune: este similar celor­ La copiii sub 15 kg, doza maximă va fi de
lalte anestezice amidice, prin blocarea potenţia­ 0, 5 mg/kg-corp. O altă variantă de calcul a
lului de acţiune membranar la nivel neuronal. dozării Mepivacainei pentru copii este:
Hemodinamică: Absorbţia sistemică a me-
pivacainei produce unele efecte minore asupra Greutatea copilului (kg) doza maximă
aparatului cardiovascular şi SNC. În concentraţii ------------------------------- x recomandată pentru
plasmatice uzuale pentru anestezia locală, apar 75 adult (400 mg)
modificări nesemnificative ale excitabilităţii, con-
ductibilităţii şi contractilităţii cardiace, iar modi­ Contraindicaţii şi precauţii
ficările de rezistenţă vasculară periferică sunt
minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator Mepivacaina HCl este contraindicată la pa-
este redus, fapt pentru care mepivacaina poate cineţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezice
fi administrată eficient şi fără vasoconstrictor. locale de tip amidic sau la alte componente ale
Farmacocinetică şi metabolism: Rata de ab­ soluţiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate ce­
sorbţie sistemică a anestezicului local este de­ lelalte atenţionări şi precauţii descrise pentru lido­
pendentă de doză, concentraţie şi de prezenţa caină (risc alergen datorat conservantului sulfit din
sau absenţa adjuvantului vasoconstrictor. Este de produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a
remarcat faptul că agenţii vasoconstrictori nu pre­ unor aritmii cardiace la pacienţi sub anestezie ge­
lungesc semnificativ anestezia cu mepivacaină! nerală; risc de neurotoxicitate centrală). Având în
Mepivacaina se leagă în proporţie de vedere metabolizarea hepatică şi eliminarea
aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este renală, este necesară administrarea cu precauţie
rapid metabolizată hepatic, şi doar 5-10% din la pacienţii cu afecţiuni hepatice sau renale severe,
anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50% în cazul administrării anestezicului la sportivi, te­
dintre metaboliţii hepatici ai mepivacainei sunt stul antidoping se poate pozitiva datorită unui prin­
excretaţi biliar; se pare însă că sunt din nou re­ cipiu activ conţinut de carpula anestezică.
sorbiţi la nivel intestinal, fiind eliminaţi apoi Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei:
renal (un procent foarte mic se regăseşte în fe­ • efect teratogen: mepivacaina HCl se încadrează
cale). Perioada de înjumătăţire este de 2-3 ore în clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepi­
la adult şi 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare vacaina ca anestezic local în primul trimestru
parte a anestezicului şi metaboliţilor săi sunt eli­ de sarcină decât în anumite cazuri, în care be­
Tabel 1. 2 Produse comerciale pe bază de mepivacaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substanţe active/fiolă, carpulă


Firma Denumirea
Prezentare Observaţii
producătoare produsului Clorhidrat de
Adjuvant
mepivacaină
3MESPE Mepivastesin Carpule a 3% - -

1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml)
Septodont Scandonest 3% Carpule a 3% - -

Plain 1 , 8 ml 54 mg (30 mg/ml)


Scandonest 2% Carpule a 2% Noradrena- -

Noradrenaline 1 , 8 ml 36 mg (20 mg/ml) lină36 mg


Scandonest 2% Carpule a 2% Adrenalină
Special 1 , 8 ml 36 mg(20 mg/ml) 1: 100. 000
18 mg

Astra Zeneca Carbocaine 3% Carpule a 3% - -

1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml) -
Carbocaine 2% Carpule a 2% Levonordefrin
Neo-Cobefrin 1, 7 ml 34 mg (20 mg/ml) (neo-corbefrin)
1: 20. 000

Polocaine 3% Carpule a 3% - -
Dentsply 1 , 8 ml 54 mg (30 mg/ml)
Polocaine 2% Carpule a 2% sau 3% 36 mg Methylpa-
sau 3%, MPF 1 , 8 ml ( 2 0 mg/ml) raben-free
sau 54 mg (fără
(30 mg/ml) conservant)
neficiul este mult mai mare decât riscul, deoa­ dependente de doză: nervozitate, agitaţie, tremor,
rece 70% se leagă de proteinele plasmatice şi nistagmus, cefalee, logoree, greaţă, tahipnee
30% trece bariera feto-placentară. urmată de apnee, efect inotrop negativ şi hipoten-
• eliminarea mepivacainei în laptele matern este siune arterială. Dozele mari pot produce vasodi-
incertă; se recomandă totuşi înlocuirea ali­ lataţie, colaps, tulburări de conducere, bradicardie,
mentaţiei la sân pentru 24 de ore, pentru pa­ bloc atrio-ventricular şi chiar aritmii ventriculare.
cientele la care s-a practicat anestezie locală Reacţiile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de
cu mepivacaină cu sau fără adrenalină. erupţii cutanate, prurit, edeme sau reacţii de tip
anafilactic. în caz de supradozaj poate să apară
Interacţiuni medicamentoase methemglobinemie şi stimulare nervoasă centrală
(tremor, dezorientare, vertij, creşterea metaboli­
Dacă se administrează concomitent aprin- smului şi a temperaturii corporale şi, în cazul do­
dina (antiaritmic clasa l-a) şi mepivacaină, este zelor foarte mari, contractură spastică şi convulsii).
posibilă o cumulare a reacţiilor adverse. APRIN-
DINA are reacţii adverse similare datorită struc­ Atitudinea terapeutică în supradozaj
turii sale chimice asemănătoare cu aceea a
anestezicelor locale. La apariţia oricăror semne de supradozaj,
este necesară instituirea de urgenţă a oxigeno-
Reacţii adverse şi supradozaj terapiei pe mască, cu oxigen 1 0 0 %, fiind prefe­
rabil chiar un sistem care să permită presiunea
Reacţiile adverse sunt similare celor de­ pozitivă a oxigenului administrat. Se monitori­
scrise pentru toate anestezicele amidice şi se da­ zează semnele clinice, iar dacă simptomele de
torează unor niveluri crescute de mepivacaină insuficienţă respiratorie nu se remit, seva apela
liberă plasmatică, cauzate de supradozaj, ab­ de urgenţă la un serviciu specializat.
sorbţie rapidă, injectare intravasculară, sau feno­ în caz de convulsii se administrează i. v.
mene idiosincrazice. Aceste reacţii sunt, în general, Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.
Articaina articaină - din acest motiv este obligatorie
aspiraţia înainte de injectare.
Articaina este considerată un anestezic Articaina se va administra în doze reduse
local amidic, dar care conţine atât o grupare ami- la pacienţii în vârstă sau/şi cu afecţiuni cardiace,
dică, cât şi una esterică. Are formula metil 4-metil- hepatice sau renale.
3-(2-propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-car La pacienţii adulţi, normoponderali, fără
boxilat monohidroclorid, formula structurală fiind alte afecţiuni generale, doza maximă pentru o
C13H20N2°3S ‘(articaină clorhidrat). administrare este de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi
Articaina se comercializează sub formă de 500 mg într-o şedinţă, echivalent a 12, 5 ml arti­
soluţie izotonică sterilă pentru administrare pa­ caină cu adrenalină 1 /1 0 0 . 0 0 0 , ştiut fiind că 1
renterală, prin infiltraţie şi este înrudită chimic şi ml soluţie injectabilă conţine 40 mg clorhidrat
farmacologic atât cu anestezicele locale amidice, de articaină şi 0 , 0 1 2 mg clorhidrat de epine-
cât şi cu cele esterice (Tab. 1. 3). frină. în acest caz, doza maximă exprimată în ml
Articaina este indicată numai pentru ane­ este de 0, 175 ml soluţie injectabilă pe kg/corp.
stezia loco-regională în medicina dentară sau Este contraindicată administrarea articainei
chirurgia oro-maxilo-facială şi se livrează numai la copii sub 4 ani. în cazul copiilor peste 4 ani cu
cu adrenalină 1 / 2 0 0 0 0 0 (forma “simple”) sau greutate medie de 20-30 kg sunt suficiente doze
1 / 1 0 0 0 0 0 (forma forte). de 0, 25-1 ml soluţie injectabilă. Pentru copii cu
greutate între 30-45 kg sunt necesare doze de 0, 5-
Efectul anestezic 2 ml soluţie anestezică. Doza maximă la copii peste
4 ani este de 7 mg articaină pe kg/corp (0, 175 ml
Are o potenţă de 4-5 în comparaţie cu pro­ soluţie anestezică pe kg/corp).
caina ( 2 faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1-1, 5
faţă de procaină. Durata de instalare a aneste­ Contraindicaţii şi precauţii
ziei este scurtă (2-3 minute), iar durata aneste­
ziei eficiente este de aproximativ 60-75 de Articaina HCl este contraindicată la pa-
minute pentru cele cu vasoconstrictor. cineţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la aneste­
zice locale de tip amidic sau la alte componente
Farmacologie ale soluţiei anestezice. Se va evita în special ad­
ministrarea la pacienţii care au prezentat bron-
Mecanismul de acţiune: blocarea potenţia­ hospasm în antecedente, deoarece anestezicele
lului de acţiune membranar la nivel neuronal. locale cu articaină conţin în general conservanţi
Farmacocinetică şi metabolism: După de tip sulfit (pentru adrenalină). Articaina este
anestezia la nivelul părţilor moi orale, peak-ul de asemenea contraindicată la:
plasmatic de articaină apare la aproximativ 30 • pacienţi cunoscuţi cu deficit de colinesterază
de minute de la injectare. Timpul de înjumătăţire plasmatică;
plasmatică este de 100-110 minute. Articaina • pacienţi cu tulburări de conducere atrio-ven-
este hidrolizată rapid de colinesterazele pla­ triculară severe;
smatice în proporţie de 90%. Metabolizarea ar- • pacienţi epileptici fără tratament;
ticainei este hepatică, în proporţie de 8 % iar • porfirie acută recurentă.
eliminarea din organism are loc în 12-24 de ore, Având în vedere metabolizarea hepatică
în urină - 95% sub formă de metaboliţi, iar 2- şi eliminarea renală, este necesară administra­
5% sub formă de articaină nemetabolizată. rea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepa­
tice sau renale severe.
Posologie şi mod de administrare La sportivii de performanţă, trebuie avut
în vedere faptul că articaina poate da un fals re­
Se recomandă injectarea unei doze de zultat pozitiv la testele de dopaj.
anestezic minime care să permită obţinerea unei Administrarea în timpul gravidităţii şi
anestezii eficiente. în general, o carpulă de 1, 7- lactaţiei:
1 , 8 ml de soluţie anestezică este suficientă pen­ • efect teratogen: articaina HCl se încadrează în
tru anestezia plexală şi 1 - 2 carpule pentru clasa de toxicitate C. Nu există rezultate certe
anestezia tronculară. Se recomandă injectarea ale studiilor efectelor articainei în sarcină, dar
cât mai lentă a soluţiei (1 ml/min). Nu este per­ se cunoaşte faptul că trece bariera feto-pla-
misă în niciun caz injectarea intravasculară de centară; din acest motiv, se recomandă evita­
Tabel 1. 3 Produse comerciale pe bază de articaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substanţe active/fiolă, carpulă


Firma Denumirea
Prezentare Observaţii
producătoare produsului Clorhidrat de
Adjuvant
articaină
3IVI ESPE Ubistesin Carpule a 4% Adrenalină —

1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Ubistesin Carpule a 4% Adrenalină —


Forte 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

Septodont Septocaine Carpule a 4% Adrenalină —

1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

Aventis Ultracaine Carpule a 4% Adrenalină —

D-S 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Ultracaine Carpule a 4% Adrenalină -

D-S Forte 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

Ultracaine Fiole a 4% Adrenalină —

D-S 2 ml 80 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Astra Astracaine Carpule a 4% Adrenalină —

Pharma 4% 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Astracaine Carpule a 4% Adrenalină —

4% Forte 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

rea pe cât posibil a folosirii articainei la femeia Reacţii adverse şi supradozaj


gravidă, în primul trimestru de sarcină.
Articaina se leagă în procent de 90% de Reacţiile toxice apar în relaţie cu concentraţii
proteinele plasmatice, deci numai 1 0 % poate plasmatice crescute de articaină, fie prin injectare
trece în circulaţia fetală. intravasculară, fie prin supradozaj; mai rar apar fe­
• eliminarea articainei în laptele matern este in­ nomene de absorbţie rapidă sau idiosincrazii.
certă; se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţiei Manifestări SNC: nervozitate, cefalee, tre-
la sân pentru 24 de ore, pentru pacientele la care murături, nistagmus, logoree, ameţeală, greaţă,
s-a practicat anestezie locală cu articaină. tinitus;
Manifestări respiratorii: tahipnee, urmată
Interacţiuni medicamentoase de bradipnee şi în final apnee;
Manifestări cardiovasculare: reducerea
Efectul simptomatic al vasoconstrictorului puterii de contracţie a miocardului, cu scăderea
poate fi intensificat prin administrarea simultană aiurii ventriculare şi prăbuşirea tensiunii arte­
a inhibitorilor de monoaminooxidază (IMAO) sau riale;
antidepresivelor triciclice. Dacă nu se poate evita Manifestări alergice: sunt foarte rare şi se
asocierea cu guanetidină, administrarea trebuie manifestă prin rash, prurit, urticarie, sau chiar
făcută cu precauţie, datorită creşterii importante reacţie anafilactică.
a tensiunii arteriale. Injectarea concomitentă a ar­ Alte efecte adverse, tardive:
ticainei cu betablocante non-cardioselective poate • risc crescut de necroză locală, corelat în spe­
conduce la o creştere a tensiunii arteriale prin in­ cial cu injectarea rapidă şi în cantitate mare a
termediul vasoconstrictorului. anestezicului;
Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi • tulburări persistente de sensibilitate pe tra­
halotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine, iectul nervului anesteziat - se remit progresiv,
ceea ce poate induce aritmii în cazul utilizării în aproximativ 8 săptămâni;
acestora pentru anestezie generală, la scurt timp • methemoglobinemie la administrarea în doze
după administrarea unei soluţii de articaină cu mari, la pacienţii cu methemoglobinemie sub-
vasoconstrictor 1 /1 0 0 . 0 0 0 . clinică.
Atitudinea terapeutică în supradozaj Adjutanţi vasoconstrictori
Semnele clinice “clasice” de supradozaj Majoritatea anestezicelor locale au un oa­
pot fi înşelătoare şi pot avea o durată foarte recare efect vasodilatator, care are ca rezultat o
scurtă - urmate rapid de stop cardio-respirator. absorbţie rapidă a anestezicului în circulaţie, di­
Este necesară instituirea de urgenţă a oxigeno- minuând durata efectului anestezic local şi cre­
terapiei pe mască, cu oxigen 1 0 0 %, precum şi scând concentraţia plasmatică a substanţei
administrarea la nevoie de medicaţie anticon- anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa­
vulsivantă. Seva apela de urgenţă la un serviciu ratelor anestezice locale conţin un agent vaso­
specializat. constrictor, care permite:
• o resorbţie mai tentă a anestezicului în cir­
culaţie;
Alte substanţe anestezice
f • efect anestezic local cu potenţă şi durată sem­
utilizate în anestezia locală nificativ crescute;
• risc mai scăzut de toxicitate sistemică;
Prilocaina este un anestezic local amino- • diminuarea sângerării locale.
amidic, folosit mai rar în medicina dentară şi chi­
rurgia oro-maxilo-facială. Instalarea anesteziei Clasificarea vasoconstrictorilor
este rapidă, iar efectul este de durată medie.
Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt Agenţii vasoconstrictori din anestezicele
reduse, în schimb există un risc (minim) de me- locale sunt în marea majoritate a cazurilor cate-
themoglobinemie în situaţiile de supradozaj. colamine - adrenalina şi noradrenalina -, mai rar
Prezintă un risc teratogen clasă C. Doza maximă fiind folosite felipresină (analog sintetic al vaso-
pentru o şedinţă este de 6 mg/kg-corp, maxi­ presinei) sau neo-cobefrinul.
mum 400 mg. Produsul comercial pentru uz sto­
matologic este Citanest (AstraZeneca) - Catecolamine: adrenalina şi noradrenalina
prilocaină 3% cu felipresină.
Catecolaminele - adrenalina (numită în li­
Bupivacaina este un anestezic local teratura anglo-saxonă şi epinefrină) şi noradre­
amino-amidic, folosit mai ales în anestezia epi- nalina (numită în literatura anglo-saxonă şi
durală, dar uneori şi în teritoriul oro-maxilo- nor-epinefrină) - sunt substanţe de tip monoa-
facial. Anestezia se instalează în 2 - 1 0 minute şi mină, având în mod obişnuit rol de hormoni “de
se menţine eficientă aproximativ 90 de minute, stress” şi de neurotransmiţători.
în schimb o relativă anestezie (şi chiar akinezie! ) Adrenalina este o monoamină simpato-
se poate menţine multe ore. Bupivacaina pre­ mimetică derivată din fenilalanină şi tirozină;
zintă o cardiotoxicitate crescută, toxicitate SNC are formula structurală C9 H1 3 NO3 . Noradrena­
în doze mari şi risc teratogen clasă C. Doza lina este un derivat de tirozină rezultată din do-
maximă admisă pentru o şedinţă este de 9-18 pamină, având formula structurală CgH^NC^.
mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-facială se reco­ Catecolaminele endogene sunt secretate
mandă bupivacaina 0, 5%, cu sau fără adrena­ de medulosuprarenală, în special în situaţii de
lină. Se comercializează sub denumirile stres sau efort, crescând aportul de oxigen şi
comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensor- glucoză în creier şi musculatura striată, cu limi­
caine sau Vivacaine. tarea temporară a fluxului sanguin la nivelul tu­
bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina
sau noradrenalina exogenă are aceleaşi efecte.
Adrenalina este cel mai eficient vasocon­
strictor folosit în soluţiile anestezice locale. Se
prezintă sub formă de sare hidrosolubilă, în con­
centraţii de 1: 50. 000 până la 1: 200. 000, fiind
necesară şi adăugarea unui conservant de tip bi-
sulfit.
Noradrenalina are efecte similare, dar pre­
zintă o serie de dezavantaje, unele generale cum
ar fi hipertensiunea arterială marcată, altele ce
privesc anestezia locală şi se referă la o vaso- Farmacocinetică
constricţie la locul injectării mult mai redusă.
Rata risc/beneficiu pentru noradrenalină este de După injectarea în teritoriul oro-maxilo-
9 ori mai mare decât pentru adrenalină. facial de anestezic local cu vasoconstrictor,
peak-ul plasmatic apare la 1 0 - 2 0 de minute. Ma­
Efecte generale ale catecolaminelor joritatea catecolaminelor sunt absorbite şi redi­
stribuite, fiind ulterior inactivate de
Efectele catecolaminelor sunt mediate catechol-o-metiltransferază (prezentă în majori­
prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1. 4. tatea ţesuturilor). Eliminarea metaboliţilor se
face la nivel renal.
Efecte locale
Contraindicaţii şi precauţii
Adrenalina şi noradrenalina au efect va-
soconstrictor la locul injectării, prin stimularea Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare:
receptorilor din pereţii arteriolari. Constricţia efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele
sfincterelor precapilare este cea responsabilă locale este în primul rând cel asupra aparatului
pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locu­ cardiovascular. Efectele sunt dependente de
lui de injectare, inducând o hemostază rapidă şi doza administrată - adrenalina induce hiper­
eficientă. Totodată, vasoconstricţia reduce rata tensiune arterială (sistolică) şi tahicardie.
de absorbţie a anestezicului în fluxul sanguin, Spre deosebire de adrenalină, în cazul no-
ceea ce induce o putere anestezică mai mare şi radrenalinei efectul simpatomimetic este mai
un efect mai îndelungat. semnificativ. Apare o vasoconstricţie periferică

Tabel 1. 4 Produse comerciale pe bază de articaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate


Receptori Efecte Adrenalină vs.
Noradrenalină
al Contracţia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, A m a r e s a u e g a l N A
muşchilor erectori ai foliculilor piloşi, uterului (la gravide), bron­
hiolelor (efect bronhospastic);
Stimularea glicogenolizei şi gluconeogenezei, la nivel hepatic şi în
ţesutul adipos;
Stimularea secreţiei sudoripare;
Stimularea reabsorbţiei renale de Na+;
cx2 Inhibarea eliberării de insulină la nivelul pancreasului; A mare sau egal NA
Stimularea eliberării de glucagon de la nivelul pancreasului;
Contracţia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
|31 Creşterea debitului cardiac: creşterea aiurii ventriculare (efect ta­ A= N
hicardie); creşterea fracţiei de ejecţie;
Eliberarea de renină din celulele juxtaglomerulare renale;
Lipoliza în ţesuturile adipoase;
f32 Relaxarea musculaturii netede bronşice - minim efect bronhodila- A» NA
tator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel că efectul glo­
bal al catecolaminelor şi simpatomimeticelor neselective este
bronhospastic;
Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;
Vasodilataţie arteriolară la nivelul musculaturii scheletale;
Glicogenoliză şi gluconeogeneză;
Contracţia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
Secreţie vâscoasă a glandelor salivare;
Inhibarea eliberării de histamină din mastocite - efect antialergic;
Secreţie de renină din celulele juxtaglomerulare renale;
P3 Lipoliză în ţesutul adipos; A< NA
Stimulare SNC.
generalizată şi o bradicardie prin reflex com­ Instrumentarul folosit pentru
pensator vagal, care determină apariţia unei hi­
pertensiuni arteriale marcate, neînsoţită de anestezia loco-regională
tahicardie. Pacienţii cu vasculopatii periferice şi
cei cu hipertensiune arterială pot prezenta un în vederea efectuării anesteziei locale, se
răspuns local exagerat la administrarea de va­ vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru car­
soconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor pule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston
fi de asemenea administrate cu precauţie la pa­ şi un ac, fiind confecţionate din material plastic,
cienţii sub anestezie generală, deoarece pot in­ de unică folosinţă. Seringile pentru carpule pot
duce aritmii cardiace. fi confecţionate fie din plastic şi sunt de unică
Pacienţi cu astm bronşic: se va evita ad­ folosinţă, fie din metal şi se pot steriliza.
ministrarea de adjuvanţi catecolaminici la cei Seringile de plastic de unică folosinţă au
care au prezentat bronhospasm în antecedente, o capacitate de 2-5 ml şi ac atraumatic cu dia­
din cauza conservanţilor de tip sulfit. metrul de 0, 6-0, 8 mm cu lungime de 25-50 mm.
Pacienţi diabetici: catecolaminele au efect Aceste seringi au posibilitatea de aspiraţie prin
hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se retragerea pistonului înaintea injectării sub­
va evita pe cât posibil anestezia locală cu sub­ stanţei anestezice.
stanţe cu vasoconstrictor.
Pacienţi alergici: deşi teoretic adrenalina
are efect antihistaminic, se va evita administra­
rea de anestezice cu vasocorectiv la aceşti pa­
cienţi, datorită riscului alergogen al
conservantului bisulfit.
Paciente gravide: adrenalina şi noradre­
nalina sunt considerate cu efect teratogen clasa
C, fapt pentru care sunt de evitat în primul tri­
mestru de sarcină. De asemenea, având în ve­
dere efectul de contracţie a uterului gravid, nu
se administrează în ultimul trimestru de sarcină
(risc de declanşare a travaliului).

Alţi vasoconstrictori Figura 1. 5. Seringa de plastic de unică folosinţă.

Felipresină este un vasoconstrictor local Seringile pentru carpule au obligatoriu un


non-catecolaminic, derivat de vasopresină. Nu dispozitiv de aspiraţie, care penetrează dia­
are efecte directe de tip adrenergic asupra mio­ fragma de cauciuc ce ţine loc de piston. Carpula
cardului, fapt pentru care riscurile folosirii feli- se introduce fie prin deplasarea posterioară a
presinei la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare pistonului, fie prin deschiderea în două jumătăţi
este semnificativ redus. Felipresină are însă a corpului seringii.
efect ocitocic, fiind contraindicată la gravide.
Este de obicei folosită în combinaţie cu prilo-
caină 3%.

Levonordefrinul este un vasoconstrictor


local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihi-
droxibenzil. Are efecte (3-adrenergice, asociind
deci aceleaşi riscuri ca şi catecolaminele. Are ca
denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin
sau Nordefrin, şi se regăseşte uneori ca adjuvant
vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe
bază de mepivacaină.

Figura 1. 6. Seringa pentru carpule.


Anestezia locală prin infiltraţie se efec­ Tehnici folosite în anestezia
tuează după o anumită tehnică, urmând cu
stricteţe o serie de cerinţe:
loco-regională
• Utilizaţi ace sterile, de unică folosinţă.
• Verificaţi permeabilitatea acului şi mişcaţi pis­
tonul (scoateţi aerul).
Anestezia topică
• Poziţionaţi corect pacientul pe scaunul stoma­ (anestezia de contact)
tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe
care intenţionaţi să o faceţi. Anestezia topică se bazează pe permea­
• Uscaţi locul puncţiei, folosiţi un antiseptic pen­ bilitatea mucoasei pentru o serie de substanţe
tru mucoasă, şi eventual un anestezic de con­ anestezice cu posibilitatea de a determina in­
tact pentru a diminua durerea puncţiei. sensibilitatea stratului superficial al mucoasei
• Stabiliţi un contact ferm al mâinilor: cea cu se­ şi a ţesutului submucos (circa 2-3 milimetri sub
ringa, sprijiniţi-o de pacient iar cu cea cealaltă mucoasă). Concentraţia anestezicului folosit
mână fixaţi reperele şi puneţi ţesuturile în ten­ este mai mare decât pentru injectare. Se fo­
siune. loseşte un produs având ca ingredient activ xi-
• Seringa este bine să nu stea în câmpul vizual lina în concentraţie de 5-10%, sau mai rar
al pacientului. tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.
• Nu atingeţi cu acul decât locul puncţiei, fără a Anestezia de contact se utilizează pentru mici in­
atinge buzele, obrajii, dinţii, limba, masa de tervenţii pe fibromucoasă gingivală (detartraj,
operaţie. adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
• Acul se introduce cu bizoul spre os. obturaţii de colet, înaintea puncţiei anestezice)
• Acul se introduce ferm, lent, putând fi injectate sau pentru suprimarea reflexului de vomă în
câteva picături de anestezic pe măsură ce cazul folosirii materialelor de amprentă sau
avansaţi în profunzime. aplicării filmului radiologie distal în cavitatea
•Aspiraţi (obligatoriu la anesteziile tronculare orală. De asemenea, sub anestezie de contact se
periferice). mai pot extrage dinţi temporari mobili, cu riza-
• Injectaţi lent anestezicul, rata optimă fiind de liza accentuată, sau se pot inciza abcese super-
1 ml/minut. ficializate la mucoasă.
• Retrageţi seringa încet până la ieşirea din ţesu­ Anestezia topică se poate utiliza şi în
turi. cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica
• Ţineţi pacientul sub observaţie. poartă numele de “imbibiţie” (D. Theodorescu)
şi se foloseşte pentru3:
• anestezia nervului lingual în şanţul mandibulo-
lingual, în dreptul molarului de minte;
• anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpa
pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul
inferior (Procedeul Escat).
Tehnica de utilizare a anesteziei topice Anestezia locală prin
presupune uscarea prealabilă a locului de apli­
care a anestezicului, depunerea acestuia, aştep­ infiltratie 9

tarea instalării anesteziei (2-3 minute până la Reprezintă modalitatea cea mai folosită
10-15 minute) şi apoi efectuarea manoperelor de anestezie în medicina dentară cât şi în chi­
necesare. rurgia oro-maxilo-facială. Presupune introduce­
rea anestezicului în ţesuturi cu ajutorul seringii
şi dispunerea lui în apropierea terminaţiilor ner­
voase sau lângă un trunchi nervos (anestezie
tronculară).
Anestezia locală prin infiltraţie se poate
efectua pentru mucoasa cavităţii orale, puncţia
anestezică fiind efectuată submucos. Pentru te­
gumentele cervico-faciale puncţia anestezică se
poate efectua intradermic sau subcutanat, rea-
lizându-se astfel o anestezie superficială sau
profundă.
La nivelul cavităţii orale, în medicina den­
tară şi chirurgia oro-maxilo-facială sunt consi­
Figura 1. 9. Anestezie topică folosind spray derate tot anestezii prin infiltraţie (specifice
pe bază de lidocaină. acestui domeniu medical): anestezia paraapi-
cală supraperiostală, anestezia intraligamen-
tară, anestezia intraosoasă şi anestezia
tronculară periferică.
Durata anesteziei este de la 10-15 minute Anestezia submucoasă a fost descrisă de
şi poate dura uneori până la 45-60 minute. Apli­ Dan Theodorescu4 şi se aplică în cazul abce­
carea se poate face sub formă de pastă (prin ba- selor superficializate, situate strict submucos.
dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate că în Acul pătrunde strict submucos, deasupra proce­
ultimul timp produsele sub formă de aerosoli sului septic şi anestezicul se infiltrează de-a lun­
sunt foarte folosite, se pare că cele sub formă de gul viitoarei linii de incizie; pe măsură ce acul
paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia înaintează şi anestezicul pătrunde se observă is-
exact cantitatea de anestezic folosit. chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec­
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite în tuează rapid, cât timp mucoasa rămâne cu
prezent atât în medicina dentară cât şi în chirur­ aspect ischemic, deoarece durata anesteziei
gia oro-maxilo-facială deoarece interesează doar este mică. Pe de altă parte, nefiind anesteziat
părţile moi, fiind mai frecvent folosite în sfera periostul, senzaţia dureroasă apare în momentul
ORL. exercitării unei presiuni asupra acestuia.
Anestezia intradermică este similară ca
tehnică anesteziei submucoase dar se adre­
sează tegumentelor, în timp ce anestezia sub­
cutanată poate fi efectuată Re prin infiltraţie „în
straturi”, fie prin tehnica tehnica „în baraj”. Cele
două procedee sunt utilizate în intervenţiile la
nivel tegumentar pentru excizia unor formaţiuni
de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de­
fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam­
bouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanată „în straturi” se
realizează pătrunzând cu acul în profunzime la
nivelul dermului infiltrându-se strat cu strat aria
viitoarei plăgi operatorii.
Anestezia subcutanată „în baraj” se rea­
lizează prin infiltraţia anestezicului la distanţă
de leziune, creându-se astfel o arie cu aspect pa­
trulater ce circumscrie viitoarea plagă. Acul difuzarea optimă a soluţiei anestezice.
pătrunde subcutanat în două puncte diametral La mandibulă, numai zona frontală are o
opuse, care constituie două din cele patru vâr­ structură osoasă ce permite difuzarea trans-
furi ale patrulaterului. Printr-o singură puncţie, osoasă a anestezicului prin această tehnică.
rotând acul la 45°, se realizează două laturi ale Anestezia plexală este mai eficientă la
patrulaterului. Mişcarea este identică şi pentru copii şi la tineri având în vedere prezenţa unei
punctul diametral opus. corticale osoase mai puţin dense şi o spongie cu
Anestezia paraapicală supraperiostală canale haversiene mai largi.
(PAS, anestezia plexală) este anestezia cel mai Acest procedeu asigură anestezia a 1-2
frecvent utilizată la maxilar. Presupune injecta­ dinţi, a mucoasei vestibulare, periostului şi osu­
rea anestezicului supraperiostal şi difuzarea lui lui în zona în care s-a infiltrat substanţa aneste­
prin canalele haversiene în grosimea osului zică.
unde anesteziază ramurile dentare înainte ca ele în medicina dentară şi chirurgia oro-ma­
să pătrundă în apexul dintelui. Acest tip de anes­ xilo-facială această tehnică este frecvent folosită
tezie se poate utiliza doar în regiunile cu corti­ pentru (Fig. 1. 10):
cală osoasă subţire pentru ca anestezicul să • extracţii dentare.
poată difuza. • rezecţii apicale
Tehnica se poate aplica la maxilar pe • inserarea implanturilor dentare
toată întinderea sa, cu rezerve în ceea ce • intervenţii chirurgicale parodontale
priveşte molarul de şase ani unde structura • extirparea tumorilor gingivale şi a chisturilor
osoasă a crestei zigomatico-alveolareîmpiedică de mici dimensiuni.

Figura 1. 10. Anestezie paraapicală supraperiostală (PAS): a - maxilar; b, c - mandibulă


Anestezia plexală este contraindicată prin­ Avantajele enumerate sunt însă contraba­
cipial în afecţiuni de tip supurativ situate la nive­ lansate de dezavantaje la fel de notabile:
lul locului de puncţie, existând riscul de • necesită seringi speciale
diseminare, ca şi în cazul unor ulceraţii sau tumori. • apare frecvent alveolita postextracţională prin
Puncţia anestezică se efectuează în vesti­ ischemia dată de presiunea substanţei anes­
bulul bucal, în mucoasa mobilă, deasupra ape­ tezice în spaţiul alveolo-dentar, cât şi prin pre­
xului dintelui, acul având bizoul orientat spre zenţa vasoconstrictorilor din anestezic.
planul osos. Direcţia oblică a acului permite in­ • durerea locală postanestezică este mai frec­
jectarea supraapicală supraperiostală a soluţiei ventă decât în cazul altor procedee anestezice.
anestezice. Retragerea acului se va face lăsând Indicaţiile acestui tip de anestezie se
atât mezial cât şi distal o cantitate mică de referă în mod special la pacienţii cu risc hemo­
soluţie anestezică, procedeu care permite extin­ ragie (hemofilici, pacienţi sub tratament cu anti-
derea teritoriului anesteziat. coagulante, pacienţi cu tulburări hepatice, etc. ),
Anestezia plexală a incisivilor centrali su­ la care anestezia intraligamentară evită riscul
periori necesită ca puncţia anestezică să se efec­ unor puncţii profunde care pot determina leziuni
tueze trecând cu acul din partea opusă prin vasculare sau nervoase. Nu este indicată în cazul
frenul buzei superioare (anestezie transfrenu- dinţilor temporari şi atunci când există infecţii şi
lară), deoarece permite abordul supraapical di­ inflamaţii la locul de puncţie.
rect şi blocarea fibrelor nervoase contralaterale Pentru realizarea anesteziei se utilizează
(Fig. 1. 11). o seringă specială cu arc care la o apăsare pe de­
Cantitatea de anestezic folosită în mod clanşator eliberează o cantitate prestabilită de
frecvent pentru anestezia plexală este de 1, 5- 0 , 2 0 ml anestezic.
1, 7 ml. Se antiseptizează papilele interdentare
ale dintelui interesat şi se utilizează un aneste­
zic de contact.
Acul se introduce prin papila dentară cu
bizoul orientat spre dinte şi se pătrunde în
spaţiul alveolo-dentar unde se lasă 0 , 2 0 ml
soluţie anestezică. La dinţii pluriradiculari (ma-
xilari, mandibulari), anestezia intraligamentară
presupune şi puncţii vestibulare şi palati-
nale/linguale (Fig. 1. 12).

Figura 1. 11. Anestezie paraapicală supraperios­


tală transfrenulară.

Anestezia intraligamentară este o anes­


tezie realizată în prezent cu ajutorul seringilor
speciale, care uşurează tehnica. Acest procedeu
anestezic prezintă o serie de avantaje certe,
printre care:
• posibilitatea localizării anesteziei la un singur
dinte. Figura 1. 12. Anestezie intraligamentară.
• durată scurtă de instalare a anesteziei (25-40
secunde).
• folosirea unei cantităţi reduse de substanţă
anestezică (0, 15-0, 20 ml).
• posibilitatea de a anestezia simultan mai mulţi
dinţi fără a supradoza anestezicul.
• lipsa anesteziei la nivelul părţilor moi (terito­
riul anesteziat se reduce la fibromucoasă gin-
givală, osul alveolar şi pachetul vasculo-nervos
dentar).
Anestezia intraosoasă este o anestezie Anestezia tronculară periferică
rar folosită, de obicei la mandibulă3, prin care
se urmăreşte infiltraţia soluţiei anestezice în Anestezia tronculară periferică este o
spongioasa osoasă prin traversarea corticalei anestezie loco-regională prin infiltraţie în care
(Fig. 1. 13). soluţia anestezică acţionează pe traiectul unui
nerv întrerupând conductibilitatea şi determi­
nând anestezie în zona în care acesta se distri­
buie. Spre deosebire de celelalte tipuri de
anestezii discutate anterior care se adresează fi-
letelor nervoase terminale, anestezia tronculară
periferică vizează trunchiul nervos şi ramurile
sale (Fig. 1. 14).

Figura 1. 14. Reprezentarea schematică


a nervului trigemen

Deoarece are o durată de acţiune mai mare


şi nu deformează regiunea anesteziată, anestezia
tronculară periferică permite efectuarea unor ma­
nopere terapeutice pe teritorii mai întinse şi într-
Figura 1. 13. Anestezie intraosoasă - reprezen­ un interval de timp mai larg. Orice tehnică de
tare schematică. anestezie tronculară periferică trebuie descrisă prin
câteva elemente legate de repere, locul de puncţie,
direcţia acului, profunzimea introducerii lui şi can­
Indicaţiile şi teritoriul anesteziat sunt si­ titatea de anestezic administrată. Reperele care
milare cu cele ale anesteziei intraligamentare. în ghidează locul de puncţie pot fi principale sau
fapt cele două tehnici (intraligamentară şi in­ esenţiale fiind reprezentate de elementele osoase
traosoasă) sunt versatile, indicaţia uneia sau al­ de la nivelul craniului şi care rămân stabile pe tot
teia fiind dată de posibilităţile tehnice de parcursul vieţii. Reperele secundare sunt consti­
infiltraţie. Dacă în anestezia intraligamentară se tuite de dinţi şi părţi moi. Ori de câte ori anesteziile
foloseşte o seringă specială cu arc, anestezia in­ tronculare se efectuează de-a lungul ramurilor ner­
traosoasă presupune un perforator cu mandren vilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poartă
care străbate corticală şi permite substanţei denumirea de anestezii tronculare periferice. Anes­
anestezice să ajungă intraosos la nivelul spon­ tezia acestor nervi la ieşirea din baza craniului
gioasei. Perioada de instalare este scurtă (apro­ (gaura rotundă pentru nervul maxilar şi gaura ovală
ximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei pentru nervul mandibular) constituie anestezia
variază de la 15 la 45 de minute. tronculară bazală. Anesteziile tronculare bazale
larg utilizate în chirurgia oro-maxilo-facială înainte
de dezvoltarea şi perfecţionarea anesteziei gene­
rale, sunt astăzi tehnici ce aparţin istoriei.
Anestezia tronculară periferică Pacientul este aşezat în fotoliul dentar cu
la maxilar capul în uşoară extensie, gura întredeschisă şi
mandibula uşor deviată de partea unde se va
Anestezia nervilor alveolari face puncţia anestezică, astfel încât coronoida
supero-posteriori să nu blocheze accesul în zona molară.
Părţile moi labio-geniene se îndepărtează
La nivelul arcadei superioare, regiunea cu indexul mâinii stângi când se practică anes­
molarilor este frecvent anesteziată printr-o teh­ tezia „la tuberozitate” din dreapta şi cu policele
nică definită curent în medicina dentară drept pe partea stângă, pulpa degetului fixând repe­
anestezia „la tuberozitate”, procedeu ce vizează rul osos (creasta zigomato-alveolară) (Fig. 1. 15).
nervii alveolari supero-posteriori.
Teritoriul anesteziat cuprinde molarii su­
periori cu osul alveolar, fibromucoasă vestibu­
lară, peretele posterior al sinusului maxilar şi
mucoasa sinusală adiacentă. Inconstant nu se
anesteziază rădăcina mezio-vestibulară a mola­
rului de şase ani, uneori însă anestezia poate cu­
prinde parţial sau total şi zona premolarilor.
Anestezia „la tuberozitate” este indicată
pentru proceduri terapeutice stomatologice sau
chirurgicale la nivelul regiunii molarilor supe­
riori, atunci când anestezia plexală este inefi­
cientă.
Contraindicaţiile acestei tehnici se referă
la prezenţa unor procese inflamatorii sau tumo-
rale localizate în treimea distală a vestibulului
superior sau retrotuberozitar. Datorită condiţiilor
anatomice locale (plexul venos pterigoidian),
anestezia „la tuberozitate” este contraindicată
la pacienţii cu risc hemoragie (hemofilici, pa­
cienţi sub tratament cu anticoagulante, etc. )
Anestezia nervilor alveolari superio-pos-
teriori se poate efectua pe două căi: orală şi cuta­
nată (externă). Anestezia „la tuberozitate” pe
cale cutanată se efectuează extrem de rar atât în
medicina dentară cât şi în chirurgia oro-maxilo-
facială actuală.
Puncţia anestezică se face în obraz înain-
tea muşchiului maseter, sub marginea inferioară
a osului zigomatic şi distal de creasta zigomato-
alveolară fără a perfora mucoasa jugală.
Poate fi indicată atunci când afecţiunile
asociate statusului general contraindică aneste­
zia generală, riscul fiind mult mai mare decât be­
neficiul. în contextul sus menţionat, procedeul
cutanat este indicat când există obstacole la ni­
velul locului de puncţie pe cale orală (abcese, tu­
mori, trismus).
în practica curentă, calea orală este cel
mai frecvent folosită. Reperele pentru anestezia
„la tuberozitate” sunt:
• creasta zigomato-alveolară. Figura 1. 15. Anestezia „la tuberozitate”:
• rădăcina mezială a molarului de 1 2 ani. a, b - reprezentare schematică;
• mucoasa mobilă. c - imagine clinică
Puncţia se face în mucoasa mobilă de­ Anestezia nervului nazopalatin
asupra rădăcinii meziale a molarului de 12 ani,
distal de creasta zigomato-alveolară. Gingivo-mucoasa palatinală este inervată
Direcţia acului este oblică în sus, înapoi şi în zona anterioară de nervul nazopalatin al lui
înăuntru, făcând un unghi de 45°cu planul de Scarpa care iese în boltă prin orificiul canalului
ocluzie al molarilor superiori. Acul se introduce nazopalatin, profund de papila interincisivă, la
cu o singură mişcare continuă rezultată din com­ 1 cm posterior de limbusul interalveolar inte-
binarea celor trei şu nu din trei mişcări diferite. rincisiv central. Anestezia sa determină insen-
După ce se ia contact cu osul, se pătrunde sibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul
de-a lungul tuberozităţii menţinându-se contac­ liniei mediene până la caninul de partea res­
tul osos până ta o profunzime de 2-2, 5 cm. pectivă inclusiv. Caninul superior se găseste,
Pe măsură ce acul avansează se va aspira pentru din punct de vedere al inervării mucoasei pala­
a controla dacă acesta nu este într-un vas al ple­ tinale, la intersecţia zonei de acţiune a doi
xului pterigoidian. Injectarea soluţiei anestezice nervi: nazopalatin Scarpa şi palatin mare (an­
se va face progresiv, continuu, având în vedere terior), astfel încât pentru extracţie va fi nece­
că filetele nervilor alveolari supero-posteriori sară anestezierea ambilor nervi.
pătrund în os la nivele diferite. Cantitatea de La nivelul cavităţii orale, papila incisivă
anestezic administrată este de 1, 7-2 ml. acoperă gaura incisivă situată pe linia mediană,
Ori de câte ori nu se menţine contactul imediat înapoia incisivilor centrali. Cele două ca­
osos sau anatomic plexul venos pterigoidian nale incisve care se unesc la nivelul găurii inci­
este situat foarte jos, există riscul producerii he- sive sunt apoi despărţite printr-o lamă osoasă
matomului la tuberozitate. Acesta se formează subţire şi iau o direcţie oblică în sus, înapoi şi
în urma hemoragiei apărute prin înţeparea cu în afară deschizându-se pe planşeul foselor na­
acul a plexului venos pterigoidian şi are un ca­ zale, de o parte şi de alta a septului nazal, im­
racter rapid extensiv, neexistând o limitare aginea pe secţiune frontală fiind „V” sau „Y”.
osoasă strictă a spaţiului pterigo-maxilar. Teritoriul anesteziat se referă la treimea
Tratamentul de urgenţă constă în măsuri anterioară a fibromucoasei palatine, demarcaţia
de limitare a hematomului prin comprimarea ob­ posterioară fiind o linie transversală de la canin
razului sub osul zigomatic cu podul palmei, aso­ ia canin.
ciată cu o compresiune orală printr-un tampon Anestezia la gaura incisivă se indică în
plasat în fundul de sac vestibular superior. Este asociere cu anestezia plexală sau tronculară pe­
indicat şi un tratament medicamentos antibiotic riferică a nervilor infraorbitali pentru intervenţii
şi antiinflamator pentru a preveni suprainfecta- în regiunea grupului dinţilor frontali superiori.
rea hematomului. în medicina dentară procedeul cel mai frec­
vent utilizat pentru anestezia la gaura incisivă (gau­
ra palatină anterioară) se practică pe cale orală.
Puncţia anestezică se face la nivelul papi-
lei incisive care acoperă gaura incisivă, aceasta
fiind situată (Fig. 1. 16):
• pe linia mediană, palatinal, între incisivii cen­ Metode alternative de anestezie a n.
trali superiori. nazopalatin
• la 0, 5 cm înapoia şi deasupra coletului incisi­
vilor centrali superiori. Din dorinţa de a înlocui puncţia palatină,
Acest procedeu anestezic este destul de s-a descris procedeul de anestezie prin imbibiţie
dureros datorită inervaţiei bogate de la nivelul pa- a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale
pilei, aderenţei fibromucoasei palatine şi a lipsei (procedeul Escat), înapoia pragului narinar cu­
ţesutului conjunctiv de la acest nivel. în scopul tanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig.
combaterii durerii provocate de puncţia aneste­ 1. 17) de anestezie prin puncţie la nivelul mu­
zică este necesară anestezia de contact, puncţia coasei nazale de la acelaşi nivel. Aceste tehnici
pe marginea papilei şi injectarea cât mai lentă. sunt totuşi rar folosite în practica uzuală stoma­
Acul va fi introdus din lateral pe marginea tologică sau în chirurgia oro-maxilo-facială, fiind
papilei incisve, la 0, 5 cm înapoia şi deasupra mai mult folosite în sfera ORL
marginii gingivale a incisivilor centrali superiori.
Se dă acului o direcţie în sus, înapoi şi în afară,
intrând în canalul incisiv pe o distanţă de apro­
ximativ 0, 5 cm. Se merge paralel cu axul incisi­
vului central şi se introduce 0, 20-0, 50 ml soluţie
anestezică.
Tehnica de anestezie a nervului nazopa-
latin a fost modificată de unii autori pentru a o
face mai puţin dureroasă prin evitarea înţepării
în jurul papilei incisive. Malamed 1 descrie
puncţia anestezică la nivelul frenului labial su­
perior când introduce 0, 2-0, 3 ml anestezic,
aşteaptă câteva minute apoi face o puncţie în pa-
pila interdentară dintre incisivii centrali maxilari
pe creasta vestibulară la baza frenului labial şi Figura 1. 17. Anestezia n. nazopalatin prin
pătrunde perpendicular printre incisivi spre pa- procedeul Hoffer.
pila interincisivă din boltă, injectând lent anes­
tezic (0, 3-0, 4 ml). După câteva minute, dacă
sensibilitatea zonei persistă, se poate face o
puncţie palatinală fără durere.
Anestezia nervului palatin anterior
(nervul palatin mare)
Fibromucoasă palatinală din regiunea
posterioară (distal de canin) este inervată de
nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care
iese în boltă prin gaura palatină mare (gaura pa­
latină posterioară).
Anestezia nervului palatin mare (anestezia
la „gaura palatină") are ca indicaţie anestezia fi­
bromucoasei palatine în cele 2/3 posterioare, la
nivelul premolarilor şi molarilor. Se asociază de
obicei în completarea unei anestezii plexale sau a
unei anestezii tronculare periferice la nervii alveo­
lari supero-posteriori atunci când se fac manopere
terapeutice în regiunea posterioară a maxilarului.
Pentru anestezia la gaura palatină se fo­
losesc următoarele repere:
• ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.
• la 0, 5 cm înaintea marginii posterioare a pala­
tului dur, în unghiul diedru format de creasta
alveolară cu lama orizontală a osului palatin.
• la 1 cm înaintea cârligului aripii interne a apo-
fizei pterigoide. Anestezia prin infiltraţie a fibromucoasei
Puncţia anestezică se face în şanţul pala­ palatine
tin în dreptul molarului doi, unde adeseori mu­ Se practică pentru fibromucoasă palatină
coasa se înfundă „în pâlnie”. Direcţia acului va atunci când intervenţia vizează o arie redusă ca
fi în sus, înapoi şi uşor înafară, seringa ajungând întindere (1 - 2 dinţi).
în dreptul comisurii de partea opusă. Nu se Puncţia anestezică se efectuează la 1 cm
urmăreşte pătrunderea în canal, 0. 5 ml de sub­ de marginea gingivală, acul fiind ţinut perpen­
stanţă anestezică fiind suficientă pentru a obţine dicular pe os. Având în vedere aderenţa fibro­
anestezia în acest teritoriu (Fig. 1. 18). mucoasei palatine faţă de planul osos,
Literatura de specialitate citează câteva injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anes­
accidente minore ce se pot produce prin această tezic provoacă distensia fibromucoasei cu de-
tehnică de anestezie: colare periostală, factori de risc în apariţia
• hemoragie prin înţeparea vaselor palatine, he- necrozei de mucoasă la acest nivel (Fig. 1. 19).
mostaza realizându-se prin compresie digitală Cantitatea de substanţă anestezică reco­
timp de câteva minute. mandată în acest tip de anestezie este de 0, 30-
• injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anes­ 0, 50 ml.
tezic duce la decolarea mucoperiostului, exis­
tând riscul de necroză limitată a fibromucoasei
palatine.
• infiltrarea vălului moale cu producerea unui
edem tranzitoriu, atunci când se pătrunde cu
acul către posterior.
Anestezia nervilor alveolari supero- pătrunzându-se în gaura infraorbitală. Pe tot par­
anteriori (nervului infraorbital) cursul efectuării acestei tehnici indexul mâinii
stângi va fi fixat suborbitar, percepându-se astfel
Nervul infraorbital reprezintă porţiunea momentul pătrunderii acului în canal. Pentru anes­
nervului maxilar care străbate canalul infraorbi­ tezia dinţilor frontali este necesară pătrunderea în
tal şi se exteriorizează la nivelul găurii infraorbi­ canal pe o distanţă de 6 - 1 0 mm întrucât nervii al­
tar dând ramuri palpebrale inferioare, ramuri veolari supero-anteriori şi eventual supero-mijlocii
nazale, ramuri labiale superioare şi nervii alveo­ se desprind în canal la acest nivel. Dacă nu se
lari supero-anteriori care sunt răspunzători de poate pătrunde în canal, anestezia va fi incom­
sensibilitatea dinţilor frontali. Inconstant există pletă, limitată doar la părţile moi (Fig. 1. 20).
şi nervul alveolar supero-mijlociu care asigură Puncţia anestezică pe cale cutanată se
inervaţia premolarilor şi rădăcinii mezio-vesti- practică medial şi inferior de gaura infraorbitală,
bulare a primului molar. Aria de anestezie va cu­ în dreptul aripii nazale, la 05-1 cm în afara
prinde astfel următoarele structuri anatomice: şanţului nazogenian (Fig. 1. 21).
• dinţii frontali superiori (incisiv central, lateral, Acul va străbate părţile moi şi va lua contact
canin) de partea anesteziată. cu osul dându-i-se o direcţie în sus, înapoi şi în
• procesul alveolar între linia mediană şi primul afară pătrunzând în canal nu mai mult de 0, 5-1 cm
premolar (atunci când nervul alveolar supero- pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului în
mijlociu este inexistent). orbită. Pentru a evita acest accident, indexul
• mucoasa vestibulară şi periostul în această mâinii stângi se va poziţiona pe podeaua orbi­
zonă. tei, sub globul ocular, în timp ce policele repe­
• peretele anterior al sinusului maxilar şi mu­ rează gaura infraorbitală. Dacă vârful acului
coasa care îl tapetează. pătrunde în orbită şi substanţa anestezică este
• jumătate din buza superioară. injectată în grăsimea orbitară poate apare di-
• aripa nasului. plopie tranzitorie prin anestezia ramurii infe­
• pleoapa inferioară. rioare a nervului oculomotor comun. în mod cu
Anestezia nervului infraorbital (anestezia totul excepţional se poate produce lipsa tempo­
la „gaura infraorbitar”) are ca indicaţie princi­ rară a vederii prin anestezia nervului optic.
pală practicarea de manopere terapeutice în te­
ritoriul de inervaţie al acestui nerv. Intervenţiile
chirurgicale din această zonă necesită frecvent
completarea prin infiltraţie a fibromucoasei pa­
latine, iar atunci când este interesat incisivul
central este necesară anestezia nervului nazo­
palatin sau chiar anestezia plexală vestibulară.
Anestezia nervului infraorbital este efec­
tuată în mod frecvent în medicina dentară pe
cale orală, iar în chirurgia oro-maxilo-facială pe
cale cutanată.
Gaura infraorbitală este situată:
• la 6 - 8 mm sub rebordul orbitar inferior.
• la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a
marginii infraorbitale, sub sutura zigomato-
maxilară.
• la 5 mm înăuntrul liniei verticale mediopupilare.
• pe linia verticală care trece între cei doi pre-
molari superiori.
• pe aceeaşi verticală care uneşte gaura supra-
orbitară cu gaura mentonieră.
Puncţia anestezică pe cale orală se practică
în fosa canină, în mucoasa mobilă, deasupra şi la­
teral de vârful rădăcinii caninului. După ce se ia
contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,
acul având o direcţie în sus, înapoi şi în afară
Anestezia troncularâ periferica la
mandibulă
Anestezia nervului alveolar inferior
(anestezia la spina Spix)
Anestezia nervului alveolar inferior este
una dintre cele mai folosite tehnici în practica
curentă atât în medicina dentară cât şi în chirur­
gia oro-maxilo-facială.
Teritoriul anesteziat permite intervenţii
asupra osului, dinţilor, gingivomucoasei vesti-
bulare (de la gaura mentonieră la linia mediană)
pe o hemiarcadă, precum şi a părţilor moi labio-
mentoniere, cu excepţia ariei inervate de nervul
bucal (mucoasa vestibulară distal de gaura men­
tonieră).
Această anestezie este practicată în mod
frecvent pe cale orală în medicina dentară. Este
destul de rar folosită în prezent pe cale cutanată
în chirurgia oro-maxilo-facială, când procesele
inflamatorii sau tumorale însoţite de trismus nu
permit accesul la tocul de puncţie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
• creasta temporală, medial şi posterior de mar­
ginea anterioară a ramului mandibular.
• plică pterigomandibulară situată de-a lungul
marginii anterioare a muşchiului pterigoidian
intern.
• planul de ocluzie al molarilor inferiori.
Prin palpare cu indexul mâinii stângi,
când anestezia se practică pe partea dreaptă,
sau cu policele când anestezia se efectuează pe
partea stângă, se reperează marginea anterioară
a ramului mandibular, degetul rămânând fixat
între marginea anterioară şi creasta temporală, Injectarea anestezicului începe în mo­
ţinând în tensiune părţile moi (Fig. 1. 22). mentul în care acul atinge osul. La 1 cm în pro­
Locul de puncţie este între creasta tem­ funzime se anesteziază nervul lingual, apoi la
porală şi plică pterigomandibulară la 1 cm de- 1, 5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai pos­
aupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la terior.
pacientul dentat şi la 1, 5 cm faţă de creasta Această tehnică clasică de anestezie a
edentată. nervului alveolar inferior presupune obligatoriu
Direcţia acului este la început sagitală an- şi anestezia nervului bucal pentru orice inter­
tero-posterior până când se ia contact cu osul în venţie chirurgicală dento-alveolară, în zona la­
zona crestei temporale, corpul seringii rămânând terală a mandibulei.
paralel cu arcada inferioară. Acul va progresa în Greşelile de tehnică care duc la neinsta-
contact cu osul, înaintând în profunzime pe faţa larea anesteziei se datorează în principal neres-
internă ramului mandibular şi, pe măsură ce pectării locului de puncţie şi a direcţiei acului,
pătrunde, datorită oblicităţii acestuia, necesita­ astfel:
tea menţinerii contactului osos, va deplasa pro­ • puncţia efectuată mai jos nu va intercepta ner­
gresiv corpul seringii către linia mediană a vul alveolar inferior la intrarea în canalul man­
mandibulei, ajungând chiar în dreptul caninilor dibular şi anestezia nu se instalează.
sau premolarilor arcadei opuse, în funcţie de • puncţia efectuată mai sus va determina anes­
oblicitatea ramului mandibular. tezia nervului auriculotemporal (anestezia pa­
Anestezia în medicina dentara

vilionului auricular) sau paralizia muşchiului Tuberozitatea mandibulară este o proe­


maseter. minenţă osoasă localizată pe faţa internă a ra­
• puncţia efectuată prea lateral (în afară) va duce mului mandibular, la jumătatea distanţei dintre
la proptirea acului în marginea anterioară a ra­ incizura sigmoidă şi spina Spix, la intersecţia a
mului mandibular, fără instalarea anesteziei două creste care coboară de pe faţa internă a
pe traiectul nervului alveolar inferior. apofizei coronoide şi respectiv care coboară de
• puncţia efectuată prea medial (înăuntru) de la nivelul condilului mandibular.
plică pterigomandibulară va determina o anes­ Se reperează plică pterigomandibulară şi
tezie la nivelul laterofaringelui însoţită de tul­ marginea anterioară a ramului mandibular,
burări de deglutiţie. puncţia anestezică practicându-se între aceste
• puncţia efectuată prea profund (2, 5-3 cm) va două repere la 0, 5 cm sub planul de ocluzie al
infiltra glanda parotidă cu anestezia nervului molarilor superiori sau la 1, 5 cm deasupra pla­
facial şi pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore). nului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienţii
Putem considera drept accidente ale la care lipsesc molarii superiori, puncţia se prac­
puncţiei anestezice la spina Spix: tică la 1, 5 cm sub creasta alveolară superioară.
• ruperea acului, în prezent extrem de rară Direcţia acului este perpendiculară pe
având în vedere noile tipuri de ace folosite. planul mucos, astfel încât corpul seringii se află
• înţeparea pachetului vasculo-nervos cu produ­ în dreptul primului molar de partea opusă. Acul
cerea fie a unei hemoragii şi a unui hematom pătrunde aproximativ 1, 5 cm luând contact osos
de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tran­ la nivelul tuberozităţii mandibulare. Aici se lasă
zitorii. o primă cantitate de anestezic pentru nervul lin­
• pătrunderea substanţei anestezice în vas va gual şi alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4
duce la antrenarea substanţei anestezice în cir­ mm injectându-se restul soluţiei anestezice pen­
culaţie producând tahicardie, paloare, lipotimie. tru nervul bucal.
Pe lângă tehnica clasică descrisă există Astăzi, folosirea cu predilecţie a seringilor
tehnici alternative care permit anestezia simul­ pentru carpule şi ac atraumatic, impune utiliza­
tană, printr-o singură puncţie anestezică, a ner­ rea acestei tehnici în detrimentul celei clasice,
vilor alveolar inferior, bucal şi lingual. deoarece atât flexibilitatea acului cât şi mărimea
Cel mai utilizat procedeu pentru aneste­ ansamablului seringă, carpulă, ac nu permit
zia simultană a acestor nervi este tehnica Veis- manevrele descrise în tehnica clasică (anestezia
brem (Fig. 1. 23). la spina Spix).
în 1973, George Gaw-Gates a descris o
tehnică simultană de anestezie a nervilor alveo­
lar inferior, lingual, bucal şi auriculo-temporal.
Puncţia se realizează în mucoasa obrazu­
lui la întâlnirea liniei ce uneşte tragusul cu co­
misura bucală cu o linie ce trece la jumătatea
distanţei dintre plică pterigomandibulară şi ten-
donul de inserţie a temporalului.
Direcţia acului este înapoi şi în afară, corpul
seringii ajungând în dreptul caninului sau premo-
larului de partea opusă. Acul pătrunde în profun­
zime aproximativ 3-3, 5 cm ajungând la inserţia
muşchiului pterigoidian extern pe faţa internă a
condilului, unde se lasă depozitul anestezic.
Aspiraţia pentru acest procedeu este obli­
gatorie deoarece dacă se pătrunde mai mult
există riscul lezării arterei maxilare interne.
De-a lungul timpului au mai fost descrise
şi alte tehnici de anestezie simultană (procedeul
Ginestet, procedeul C. Stieber-R. Wildermann) dar
treptat la aceste tehnici s-a renunţat datorită
noilor substanţe anestezice cu un grad ridicat de
difuziune tisulară.
Anestezia nervului alveolar inferior pe Anestezia nervului lingual în planşeul
cale cutanată descrisă clasic prin cele trei posi­ bucal
bilităţi de abord (submandibular, rertromandi-
bular şi superior) este practicată în mod cu totul Nervul lingual se anesteziază de obicei
excepţional astăzi, şi numai în chirurgia oro-ma­ odată cu nervul alveolar inferior prin procedeele
xilo-facială, când abordul oral nu este posibil. descrise anterior.
Performanţele actuale realizate în anes­ Anestezia separată a nervului lingual se
tezia generală, confortul pacientului dar şi al me­ practică preponderent în chirurgia oro-maxilo-
dicului operator au scos practic din uz aceste facială pentru intervenţii chirurgicale asupra
procedee pe cale cutanată. planşeului bucal şi limbii.
Teritoriul în care se obţine anestezia este:
Anestezia nervului bucal • versantul lingual al crestei alveolare de la ulti­
mul molar la linia mediană.
în medicina dentară, în practica curentă, • mucoasa hemiplanşeului bucal.
anestezia nervului bucal este o anestezie de •regiunea presulcală a hemilimbii de partea
completare pentru mucoasa gingivoalveolară si­ anesteziată.
tuată distal de gaura mentonieră, atunci când se Puncţia anestezică se realizează în şanţul
practică intervenţii de chirurgie dento-alveolară. mandibulo-lingual în dreptul ultimului molar,
Practic, anestezia de completare se reali­ direcţia acului fiind înapoi şi uşor în afară spre
zează printr-o puncţie anestezică în vestibulul os, pătrunzând submucos aproximativ 1 cm.
inferior în zona în care urmează să se intervină, O variantă a acestei tehnici este descrisă
substanţa anestezică fiind injectată submucos de Dan Theodorescu pentru porţiunea ante­
(Fig. 1. 24). rioară a planşeului bucal unde nervul este situat

Figura 1. 24. Anestezia nervului bucal.

Literatura de specialitate descrie şi teh­


nica pe cale orală cât şi tehnica pe cale cutanată
însă, în mod uzual, anestezia singulară a nervu­
lui bucal nu se justifică. Subliniem încă o dată
faptul că anestezia nervului bucal este numai o
anestezie de completare în procedeul clasic de
anestezie la spina Spix.

Figura 1. 25. Anestezia nervului lingual în


planşeul anterior, procedeul Dan Theodorescu.
a - reprezentare schematică;
b - imagine clinică
superficial. Puncţia anestezică se efectuează în • intervenţii chirurgicale labio-mentoniere când
dreptul caninului sau primului premolar, în un­ anestezia locală prin infiltraţie deformează
ghiul de răsfrângere a mucoasei procesului al­ părţile moi.
veolar spre planşeu (Fig. 1. 25). Gaura mentonieră este situată pe faţa ex­
Nervul lingual este anesteziat în mod nor­ ternă a corpului mandibulei la jumătatea
mal odată cu anestezia nervului alveolar inferior înălţimii osului între rădăcinile celor doi premo-
la spina Spix, unde se găseşte la circa 1 cm an­ lari. La edentaţi, gaura mentonieră este situată
terior faţă de acesta. Nervul lingual se mai poate frecvent la mijlocul distanţei dintre simfiza men­
anestezia în locurile unde este mai superficial în tonieră şi marginea anterioară a muşchiului ma-
planşeul bucal. Una din locaţii ar fi în planşeul seter. Uneori, datorită atrofiei accentuate a
bucal, în şanţul mandibulo-lingual în dreptul procesului alveolar, gaura mentonieră poate
molarului de minte, dinainte de a pătrunde pe sub ajunge foarte aproape de creasta alveolară, sau
muşchiul milohioidian in loja submandibulară. chiar pe creastă, sub mucoasa gingivală.
Pacientul este aşezat pe fotoliu şi cu gura larg Anestezia la gaura mentonieră se poate
deschisă; cu mâna ajutătoare şi oglinda se practica pe cale orală sau pe cale cutanată.
depărtează limba astfel încât să avem vizibilitate în medicina dentară se practică de obicei
la nivelul planşeului în dreptul molarului de calea orală, cu toate acestea fiind un procedeu
minte. Puncţia se efectuează în planşeu, anestezic mai rar folosit.
aproape de creasta alveolară, pătrunzându-se 1 - Puncţia anestezică pentru calea orală se
2 mm submucos şi se depun 0 , 5-0, 8 ml aneste­ practică în vestibulul inferior în mucoasa mobilă
zic. Anestezia se instalează în circa 1-2 minute şi în dreptul rădăcinii meziale a primului molar.
cuprinde hemilimba, hemiplanşeul şi mucoasa Acul va avea o direcţie oblică în jos, înăuntru şi
crestei alveolare de pe versantul lingual de par­ înainte, făcând un unghi de 15-20° cu axul pre-
tea respectivă. molarului doi şi având astfel înclinarea cores­
în intervenţiile pe planşeul anterior se punzătoare canalului mentonier care priveşte în
poate folosi tehnica “Dan Theodorescu”, ce sus, înapoi şi în afară. După traversarea mucoa­
presupune anestezia filetelor terminale ale ner­ sei se atinge planul osos şi prin tatonare se
vului lingual. pătrunde în gaura mentonieră. în momentul în
care acul se angajează în canal, acesta devine
Anestezia nervului mentonier şi fix, iar pacientul acuză o fulguraţie în dinţii inci­
sivi. Se injectează o cantitate de 0, 5-1 ml soluţie
incisiv (anestezia la gaura
anestezică (Fig. 1. 26).
mentonieră)
La nivelul găurii mentoniere nervul alveo­
lar inferior se bifurcă în nervul incisiv care re­
prezintă de fapt porţiunea terminală a acestuia,
intraosoasă şi nervul mentonier care iese prin
orificiul mentonier şi asigură sensibilitatea
părţilor moi respectiv hemibuza inferioară şi re­
giunea mentonieră.
Teritoriul în care se obţine anestezia este
reprezentat de dinţii frontali inferiori de partea
anesteziată (canin, incisiv lateral, incisiv central
şi uneori primul premolar), procesul alveolar şi
fibromucoasă vestibulară între gaura mento­
nieră şi linia mediană, hemibuza inferioară şi te­
gumentul regiunii mentoniere de partea
respectivă.
Acest procedeu anestezic este indicat în
următoarele situaţii:
• completarea anesteziei nervului alveolar infe­
rior când se efectuează proceduri terapeutice
la nivelul liniei mediene, prin infiltraţie la
gaura mentonieră opusă.
gger” la nivelul găurii mentoniere, dar şi pentru Anestezia plexului cervical superficial
intervenţiile chirugicale pe ţesuturile moi labio-
mentoniere, este mai uşor de efectuat având în Plexul cervical superficial asigură
vedere poziţia şi orientarea găurii şi a canalului inervaţia superficială a porţiunii antero-laterale
mandibular (Fig. 1. 27). cervicale, prin intermediul ramurilor cervicale
C2-C4. Din plexul cervical superficial se desprind
(la nivelul marginii posterioare a m. sternoclei-
domastoidian) patru ramuri:
• nervul occipital mic - inervează regiunea mas-
toidiană şi occipitală;
• nervul auricular mare - inervează regiunea
mastoidiană, parotidiană şi cele două feţe ale
pavilionului urechii;
• nervul transvers al gâtului - inervează regiu­
nea supra- şi subhioidiană;
• ramul supraclavicular (nervul supraclavicular)
- inervează regiunile supra- şi subclaviculare
şi umărul.
Figura 1. 27. Anestezia la gaura mento- Anestezia plexului cervical superficial este
nieră pe cale externă (cutanată). uneori necesară pentru intervenţii minore la
nivel cervical. Pacientul va fi aşezat în decubit
Puncţia anestezică se face cutanat în re­ dorsal, cu capul rotat în partea opusă inter­
giune geniană inferioară, înapoia şi deasupra venţiei. Pentru a identifica locul puncţiei, se vor
găurii mentoniere la aproximativ 2 cm înapoia urmări ca repere de suprafaţă procesul mastoid
comisurii bucale. şi tuberculul Chassaignac (al vertebrei C6 ). Se
Direcţia acului va fi în jos, înăuntru şi în­ palpează marginea posterioară a m. sternoclei-
ainte, traversând părţile moi până se ajunge pe domastoidian şi de-a lungul ei se imaginează o
planul osos. Prin tatonare se pătrunde în gaura linie care uneşte cele două repere descrise an­
mentonieră 0, 5-1 cm unde se lasă depozitul terior. Emergenţa celor patru ramuri (punctul
anestezic. Erb) este situată pe această linie, la jumătatea
distanţei între cele două repere. Se va pătrunde
Anestezia nervului maseter in cu acul numai superficial, ca într-o anestezie „de
baraj”, care se va extinde 2-3 cm cranial şi cau-
Prezenţa trismusului necesită uneori dal de reperul descris. Nu se va pătrunde cu acul
anestezia nervului maseterin, nerv motor, abor­ în profunzime (nu mai mult de 1 - 2 cm).
dat la incizura sigmoidă alături de nervul tem­
poral şi cei doi nervi pterigoidieni intern şi Anestezia plexului cervical profund
extern.
Puncţia anestezică se practică sub arcada
zigomatică, imediat înaintea tuberculului zigo- Anestezia plexului cervical profund este
matic anterior. de fapt un blocaj anestezic paravertebral C2-C3-
Soluţia anestezică se injectează imediat C4, în apropierea emergenţelor vertebrale ale
după atingerea muşchiului maseter, până la o acestor nervi. Anestezia plexului cervical pro­
profunzime de 2, 5 cm, unde se lasă 2-3 ml fund va avea ca rezultat în mod evident şi ane­
soluţie anestezică. Dacă se înaintează cu acul stezia plexului cervical superficial.
încă 1 cm se anesteziază muşchiul temporal Această anestezie este indicată pentru li­
împreună cu muşchii pterigoidieni, medial şi la­ gatură carotidei externe şi alte intervenţii de
teral. durată scurtă sau medie la nivel cervical: limfa-
denectomie, extirparea unor chisturi cervicale
etc.
Plexul cervical este format din trunchiurile
anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se
situează pe faţa anterioară a primelor patru ver­
tebre, deasupra m. ridicător al unghiului scapu-
lei şi m. scaleni, şi sub m. sternocleidomas- în majoritatea cazurilor, procesele trans-
toidian. Anestezia plexului cervical interesează verse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, fo­
în fapt C2-C3-C4, deoarece CI este în principal losind această tehnică. Nu se va pătrunde
motor şi nu este anesteziat prin această tehnică. niciodată mai profund de 2, 5 cm, pentru a nu
Din plexul cervical se desprind atât ramuri su­ leza artera vertebrală sau chiar conţinutul me­
perficiale (care formează plexul cervical superfi­ dular.
cial), cât şi ramuri profunde. Ramurile plexului Nervul auriculo-temporal poate fi aneste­
superficial inervează tegumentul şi structurile ziat printr-o infiltraţie subcutană situată în faţa
imediat subiacente ale gâtului, capului şi regiu­ pavilionului urechii, posterior de artera zigoma-
nii scapulare. Ramurile profunde inervează tică. Nervul auricular mare şi occipital inferior
structuri cervicale profunde, inclusiv muscula­ pot fi anesteziaţi printr-o infiltraţie retroauricu-
tura anterioară a gâtului, precum şi diafragmul iară.
(prin nervul frenic).
Pacientul va fi poziţionat în decubit dor­ Complicaţiile anesteziei plexului cervical
sal, cu capul rotat în partea opusă intervenţiei.
Reperele de suprafaţă sunt: mastoida, procesul Regiunea cervicală este bine vascularizată
transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) şi şi absorbţia anestezicului local este importantă,
marginea posterioară a m. sternocleidomastoi- de aceea doza de anestezic folosită nu trebuie
dian. De obicei, tuberculul Chassaignac se pal­ să depăşească doza maximă admisă. Principa­
pează uşor în spatele capătului clavicular al m. lul risc îl reprezintă injectarea anestezicului în
SCM, la un nivel imediat inferior unui plan ori­ artera vertebrală, ceea ce produce constant con­
zontal ce trece prin marginea inferioară a carti­ vulsii chiar la cantităţi foarte mici de anestezic.
lajului cricoid. Se palpează marginea posterioară Injectarea intrarahidiană produce o rahia-
a m. SCM şi se imaginează (sau se trasează) o nestezie totală.
linie de-a lungul acesteia, de la mastoidă la tu­ Difuzarea anterioară a soluţiei produce
berculul Chassaignac. Pe acest segment, repe­ blocul nervului laringeu superior cu modificarea
rele sunt următoarele: C2 la 2 cm inferior de vocii, sau a simpaticului cervical cu apariţia sin­
mastoidă, C3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumen­ dromului Claude-Bernard-Horner.
tul şi ţesutul subcutanat vor fi fixate între index Extinderea anesteziei la plexul brahial,
şi police. Se pătrunde cu acul orientat totdeauna format din ultimii patru nervi cervicali, se mani­
spre caudal (pentru a evita pătrunderea în cana­ festă prin anestezia umărului asociată cu un de­
lul medular) şi se avansează încet până se ficit moderat în teritoriul C5-C6 (flexia
ajunge în contact cu procesul transvers al res­ antebraţului). •
pectivei vertebre. Se retrage acul 2-3 mm, se ve­ Pareza de hemidiafragm este practic con­
rifică prin aspiraţie nepătrunderea într-un vas de stantă, fără consecinţe la pacienţii normali, dar
sânge şi apoi se injectează 3-4 ml soluţie anes­ putând decompensa o afectare respiratorie pree­
tezică. Se repetă procedura pentru fiecare din­ xistentă (anestezia nervului frenic).
tre cele trei repere (Fig. 1. 28).
Indicaţiile extracţiei dentare Indicaţii legate de patologia traumatică
oro-maxilo-facială:
Stabilirea indicaţiei de extracţie dentară • dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub
necesită o evaluare clinică şi radiologică atentă. pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
Totodată, se vor avea în vedere afecţiunile locale mijloace odontale sau protetice;
şi cele generale care pot influenţa decizia ex­ • dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitu­
tracţiei dentare. dinale, sau dinţi cu fracturi transversale în trei­
Indicaţiile de extracţie a dinţilor perma­ mea cervicală sau medie;
nenţi sunt multiple, fiind legate de starea dinte­ • dinţi fracturaţi sau luxaţi completîn urma trau­
lui respectiv, patologia structurilor adiacente şi matismelor oro-maxilo-faciale;
afecţiunile asociate. Principial, un dinte trebuie •dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor
extras atunci când metodele de conservare ale maxilare, care pot genera sau întreţine su­
acestuia nu au indicaţie sau au eşuat. puraţii în focar sau care împiedică reducerea
corectă a fracturii.
Indicaţii legate de patologia dento-paro­
dontală: Indicaţii legate de anomalii de număr,
•dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse, formă, poziţie ale dinţilor (se recomandă stabili­
care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor rea indicaţiei de extracţie în colaborare cu me­
obturaţii sau prin mijloace protetice - în spe­ dicul ortodont):
cial situaţiile în care distrucţia coronară este • dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;
extinsă şi subgingival; • dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă înghesuiri,
• dinţi cu gangrene complicate cu parodontită sauîmpiedică erupţia sau redresarea ortodon-
apicală cronică (granuloame periapicale, chis­ tică a dinţilor vecini;
turi), la care tratamentul chirurgical endodon­ • dinţi în malpoziţie care produc leziuni trauma­
tic sau conservator (rezecţie apicală) nu are tice importante ale părţilor moi, şi care nu pot
indicaţie sau a eşuat. fi redresaţi ortodonţie;
• dinţi care au determinat complicaţii supurative • alte indicaţii de extracţie în scop ortodonţie.
(abcese periosoase, adenite supurate), la care
nu sunt indicate metodele de tratament endo­ Indicaţii de extracţie în cadrul tratamen­
dontic sau chirurgical conservator; tului preprotetic:
• dinţi care au determinat complicaţii supurative • dinţi mult extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care -
grave (abcese ale spaţiilor fasciale, flegmoane, defavorizează tratamentul protetic;
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele • edentaţia subtotală maxilară, atunci când pre­
mai multe ori vorba de dinţii laterali, cu pro­ zenţa unui singur dinte împiedică adaptarea
cese infecţioase periapicale importante, la care marginală corectă a protezei.
nu este indicat un tratament conservator;
• dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese Situaţii speciale în care se indică extracţia
supurative sinuzale (sinuzita maxilară de dentară:
cauză dentară); • la pacienţii cu afecţiuni generale care impun
• dinţi cu parodontopatie marginală cronică pro­ necesitatea asanării focarelor infecţioase din
fundă şi mobilitate de gradul II/III, la care tra­ cavitatea orală înaintea unei intervenţii chirur­
tamentul parodontal conservator nu este gicale majore sau înainte de tratamentul ra­
indicat. diant.
• lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui
Indicaţii legate de patologia pseudotumo- tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi
rală sau tumorală de cauză dentară: indicat (de exemplu în cazul pacienţilor foarte
• dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au în vârstă, a pacienţilor taraţi, cu handicap
dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reac­ psiho-motoretc).
tive şi inflamatorii („epulis-like”);
• dinţi care suferit transformări chistice / tumo­ Indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari
rale benigne, precum şi dinţii vecini care sunt sunt mai restrânse, dar cu toate acestea există
cuprinşi în procesul tumoral. unele dificultăţi privind decizia terapeutică de
extracţie înainte de perioada de exfoliere fizio­
logică de pe arcadă, fiind necesare anumite pre­
cauţii, ce vor fi discutate ulterior. Principial, in­ clanşată de traumatismul local al extracţiei
dicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt: dentare; de asemenea, la pacienţii supuşi
• dinţi temporari care împiedică erupţia celor radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea
permanenţi sau determină o erupţie a lor în afectată), se vor avea în vedere contrain-
malpoziţie; dicaţiile şi precauţiile legate de starea gene­
•dinţi temporari cu procese carioase compli­ rală a pacientului;
cate, fără indicaţie de tratament conservator, • tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial -
şi care întreţin procese septice locale sau ge­ nu se vor practica extracţii dentare ale unor
nerale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv)
boală de focar); malignă!
• dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare Contraindicaţiile generale ţin de terenul
de fractură, care împiedică reducerea fracturii pacientului şi necesită de cele mai multe ori un
sau întreţin procese supurative. abord interdisciplinar. în aceste situaţii, este ne­
O situaţie specială este anodonţia dintelui cesară temporizarea extracţiei dentare până la
permanent succesional, cu rămânerea pe arcadă compensarea afecţiunii de bază. De asemenea,
a dintelui temporar, relativ bine implantat, şi în unele afecţiuni, se vor avea în vedere pre­
după perioada în care ar fi trebuit să fie înlocuit cauţiile specifice afecţiunii generale.
de dintele permanent. Este obligatoriu un examen Bolile cardiovasculare. Infarctul miocardic
radiologie, pentru a evalua prezenţa sau absenţa recent (sub 6 luni) este o contraindicaţie abso­
dintelui permanent în grosimea osului alveolar, lută a extracţiei dentare.
în cazurile cu agenezia dintelui permanent, se re­ în cazul pacienţilor cu cardiopatie ische­
comandă menţinerea dintelui temporar. mică sau/şi cu hipertensiune arterială, se reco­
mandă efectuarea extracţiilor cu anestezie locală
Contraindicaţii în extracţia fără vasoconstrictori, precum şi limitarea pe cât
posibil a stresului legat de manoperele de ex­
dentară tracţie.
O problemă care trebuie luată în consi­
Extracţia dentară este o manoperă de ne­ deraţie la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare
cesitate. Eventualele precauţii sau temporizări este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei en­
sunt determinate de unele afecţiuni locale sau docardite! bacteriene, având în vedere faptul că
generale ale pacientului. extracţia dentară este o manoperă sângerândă.
Contraindicaţiile absolute ale extracţiei Indicaţia de antibioprofilaxie a endocarditei bac­
sunt leucemia acută şi infarctul miocardic recent teriene se stabileşte în funcţie de clasele de risc:
(mai recent de 6 luni). • Risc major: purtători de proteze valvulare, en-
Contraindicaţiile relative sunt legate de docardită bacteriană în antecedente, mal­
unele afecţiuni locale sau generale. Acestea im­ formaţii cardiace complexe cianogene, şunturi
plică în unele situaţii temporizarea extracţiei sistemico-pulmonare chirurgicale;
dentare şi acolo unde este necesar, aplicarea • Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte
unui tratament specific pentru afecţiunea locală septale necorectate, canal arterial, coarctaţie
sau pentru compensarea afecţiunii generale. de aortă, cardiomiopatie hipertrofică, prolaps
Contraindicaţiile locale ale extracţiei sunt: de valvă mitrală cu regurgitaţie;
• leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, sto- • Risc scăzut/neglijabil: malformaţii cardiace co­
matite, afte, cheilite, candidoze etc. ); rectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de
• sinuzita maxilară rinogenă; valvă mitrală fără regurgitaţie, sufluri inocente
• procese supurative acute (pericoronarite acute, sau funcţionale, reumatism articular acut în
celulita acută, abcese periosoase, abcese ale antecedente (fără sechele valvulare), purtători
spaţiilor fasciale, flegmoane) - acesetea de pacemaker, infarct miocardic cronic, by-
impun mai întâi drenajul colecţiei şi tempori­ pass coronarian.
zarea extracţiei până la remiterea fenomene­ Pentru pacienţii cu risc major sau mediu,
lor inflamatorii acute; se va aplica protocolul standard de antibioprofi­
• pacienţi care urmează sau au urmat recent un laxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA
tratament radioterapeutic la nivelul extre­ 20075): administrarea de amoxicilină 2 g, în
mităţii cefalice; în aceste situaţii, la nivel local doză unică, per os, cu o oră înaintea extracţiilor.
există un risc crescut de osteoradionecroză de­ La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.
în cazul administrării intravenoase a antibioti­ tabolic, frecvente episoade de hipoglice-
cului, aceasta se va face cu 30 de minute înainte mie/cetoacidoză, nevoia de a ajusta frecvent
de intervenţie. La pacienţii alergici la (3-lacta- tratamentul;
mine, sau la care s-au administrat (3-lactamine •nivelurile glicemiei depăşesc frecvent 250
în ultimele două săptămâni, se va recurge la un mg/dl;
protocol alternativ, de exemplu cu clindamicină • HBAlc > 9%.
600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg). în principiu, se pot efectua extracţii dentare
Tratamentele anticoagulante. La pacienţii în situaţiile în care glicemia este relativ constantă
sub tratament cu anticoagulante orale cumari- şi mai mică de 180 mg/dl (pragul de eliminare
nice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este ne­ renală). Se recomandă efectuarea extracţiilor la
cesară aplicarea unui protocol specific, bine diabetici la jumătatea intervalului dintre două
definit. Chiar şi o extracţie dentară simplă, dar mese. La aceşti pacienţi este indicată anestezia
fără aplicarea acestui protocol, se asociază cu cu substanţe fără vasoconstrictor, atât pentru a
un risc major de sângerare masivă şi extrem de evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,
dificil de controlat. După stabilirea indicaţiei de cât şi pentru a reduce riscul de necroză a părţilor
extracţie dentară, pacientul va fi trimis la medi­ moi, postanestezic. Postextracţional, se indică su­
cul curant care a prescris respectivul anticoagu- tura plăgii şi antibioterapie.
lant, pentru a întrerupe această medicaţie şi la Leucemiile acute contraindică total ex­
nevoie a o înlocui cu anticoagulante heparinice. tracţia, deoarece plaga sângerează, se suprain­
Se monitorizează apoi INR (International Nor- fectează uşor, putându-se complica deseori cu
malisation Ratio, valori normale 0, 8 - 1, 2), ur­ o gingivostomatită ulceronecrotică, alveolită, ne­
mând a se practica extracţia dentară doar după croză osoasă, chiar osteomielită. Leucemiile cro­
ce INR ^ 2, 1 (acest lucru se întâmplă de obicei la nice \mpun măsuri hemostatice locale (sutură)
2-3-4 zile de la întreruperea tratamentului cu- şi antibioprofilaxia infecţiilor locale.
marinic). în mod obligatoriu se va sutura plaga Tulburările hepatice determină modificări
postextracţională. Se recomandă ca măsură su­ importante în hemostază prin perturbarea sin­
plimentară aplicarea unei plăci de protecţie tezei factorilor ce intervin în coagulare (protrom-
confecţionată preoperator sau extemporaneu, bină, fibrinogen, sinteza vitaminei K) şi în
care se va menţine 48-72 de ore apărare prin tulburarea sintezei proteice. Având
postextracţional, pentru a limita hemoragia pos­ în vedere posibila etiologie virală a afecţiunii he­
textracţională. Se reia medicaţia anticoagulantă patice (hepatite B, C etc), se vor aplica măsurile
orală a doua zi după extracţie. suplimentare de protecţie ale personalului me­
Diabetul zaharat Pacienţii cu diabet za­ dical.
harat sunt expuşi riscului unor complicaţii pos­ Infecţia HIV/SIDA se poate transmite rela­
textracţionale, datorate în principal tiv uşor; cu toate că în literatura de specialitate
vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemo­ se consideră că este mult mai puţin contagioasă
ragie postextracţională) şi vindecării deficitare. decât hepatita. Gravitatea bolii şi lipsa unui tra­
Pacienţii diabetici au grade diferite de risc pri­ tament specific impun măsuri de protecţie deo­
vind extracţia dentară: sebite a medicului, personalului ajutător şi
pacienţi cu risc scăzut: pacienţilor. Bolnavul va fi protejat contra hemo­
• bun control metabolic, regim stabil, asimpto­ ragiei şi a infecţiilor postextracţionale. Se im­
matic!, fără complicaţii (neurologice, vascu­ pune o atenţie deosebită în manipularea
lare, infecţioase); materialelor sanitare şi instrumentarului folosit.
• glicemie a jeun sub 200 mg/dl; Imunosupresoarele sunt medicamente
• HBAlc < 7%; administrate la pacienţi cu transplante, boli au-
pacienţi cu risc moderat: toimune, reacţii de hipersensibilitate. Toate
• ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru acestea scad semnificativ capacitatea de
metabolic rezonabil, fără istoric recent de hi- apărare a organismului, astfel că este necesară
poglicemie/cetoacidoză, prezintă doar puţine antibioterapia postextracţională.
dintre complicaţiile diabetului; Corticoterapia determină scăderea capa­
• glicemie a jeun sub 250 mg/dl; cităţii de apărare a organismului şi favorizează
•HBAlc 7-9%; apariţia complicaţiilor infecţioase postextracţio­
pacienţi cu risc crescut: nale. în cazul unor extracţii la aceşti pacienţi nu
• multiple complicaţii ale bolii, slab control me­ se va întrerupe administrarea coricosteriozilor,
fiind uneori necesară creşterea dozei periopera- contraindicaţie relativă şi indicat numai în cazuri
tor. Conduita postextracţională trebuie să cu­ extrem de bine justificate. Anesteziile se vor ad­
prindă antibioterapie şi o igienă locală ministra cu mare prudenţă, în doze mici şi trata­
riguroasă. mentul va fi cât mai netraumatizant. în ultimul
Radioterapia la nivelul extremităţii cefa- trimestru de sarcină nu mai apar aceste pro­
lice. Aşa cum am arătat şi la Contraindicaţiile lo­ bleme, însă prin manoperele noastre putem pro­
cale, la pacienţii care au urmat un tratament voca o naştere prematură, de aceea
radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice tratamentele se vor realiza în şedinţe scurte, fără
(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilo- tratamente laborioase.
facial, sau pentru tumori cu alte localizări cer­
vico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt Examenul clinic şi examenul
expuse iradierii. Astfel, apar modificări semnifi­
cative la nivelul structurii osoase, existând un radiologie
risc latent de apoptoză în momentul diviziunii
osteoblastelor în procesul de vindecare osoasă; Examenul clinic local contribuie la stabili­
totodată apar modificări structurale ale micro- rea indicaţiei de extracţie dentară şi la evalua­
vascularizaţiei osoase (fibroză a peretelui vas­ rea gradului de dificultate al unei extracţii:
cular etc). După un tratament radiant recent, o • abordul dintelui;
extracţie dentară se complică aproape întot­ • starea coroanei;
deauna cu osteoradionecroză. Din această cauză • mobilitatea dintelui;
se indică extracţia dinţilor care prezintă un risc • imposibilitatea deschiderii gurii dată de tris­
de apariţie a unei patologii dento-parodontale, mus, constricţie etc.;
înainte de a începe tratamentul radiant. Aceste • poziţia dintelui pe arcadă sau în afara acesteia
extracţii se vor practica înainte cu 10-14 zile de (malpoziţie).
începerea radioterapiei, pentru a permite vinde­ Examenul radiologic în contextul stabilirii
carea plăgii postextracţionale. în aceste cazuri, indicaţiei de extracţie dentară este reprezentat
se va sutura totdeauna plaga postextracţională, de obicei de radiografia retrodentară simplă (în
pentru a favoriza o vindecare rapidă şi fără com­ incidenţă RIO) sau ortopantomogramă. Exame­
plicaţii. nul radiologie este necesar înaintea oricărei ex­
Chimioterapia are o influenţă majoră asu­ tracţii dentare, pentru a evidenţia:
pra seriei albe şi a trombocitelor sanguine. De • numărul, mărimea si forma rădăcinilor;
regulă, tulburările apar la circa 3 săptămâni de • direcţia rădăcinilor;
la încetarea tratamentului. Se va monitoriza pa­ • septul interrardicular;
cientul prin efectuarea seriată a hemogramei. • spaţiul periradicular;
Este permisă practicarea extracţiilor dentare • densitatea osoasă;
numai atunci când leucocitele > 2. 000/mm3 şi • prezenţa sau absenţa leziunilor periapicale;
trombocitele > 50. 000/mm3. • raporturile cu elementele anatomice adia­
Tratamentul cronic cu bisfofonaţi. Există o cente.
multitudine de afecţiuni care necesită tratament Evaluarea relaţiei dintelui cu elemente
cronic cu bisfosfonaţi cum ar fi profilaxia osteo­ anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul
porozei (Alendronat-Fosamax), mielomul mult- alveolar inferior, este uneori necesară şi în acest
plu precum şi tratamentul metastazelor osoase caz se impune efectuarea unei radiografii de tip
ale tumorilor maligne din sfera genitală (Zole- ortopantomogramă. Pentru dinţii cu raport sinu-
dronate-Zometa). Tratamentul cu bisfosfonaţi sal cât şi pentru extracţia/odontectomia molari­
contraindică realizarea extracţiei dentare, din lor de minte, examenul radiologie (RIO, OPG)
cauza riscului de osteomielită mandibulară, de­ este obligatoriu.
terminată de modificările structurale osoase in­ Gradul de dificultate a unei extracţii den­
duse de această medicaţie. tare depinde de o serie de factori locali, ce tre­
Sarcina este o perioadă fiziologică ce pre­ buie evaluaţi în cadrul examenului clinic şi
supune o serie de modificări fundamentale în radiologie.
starea femeii gravide. în primul trimestru de sar­ 1. Accesul chirurgical. Primul factor care
cină, în perioada organogenezei, este indicată trebuie urmărit este deschiderea interarcadică
restrângerea la maximum a administrării medi­ pentru că orice limitare a deschiderii va împiedica
camentelor, examenul radiologie fiind o realizarea unei extracţii simple, de rutină. Se va
Extracţia dentară alveolar, rădăcinile se separă cu instrumentar ro­
tativ, prin crearea unui şanţ adânc, care să secţio­
cu separaţie interradiculară neze în totalitate podeaua camerei pulpare.
Este o tehnică indicată la dinţii pluriradi­ Separaţia poate fi definitivată cu elevatorul drept
culari, atunci când: inserat în şanţul creat, urmând ca printr-o mişcare
•examenul radiologie relevă prezenţa unor uşoară de rotaţie să se realizeze fractura completă
rădăcini divergente - în aceste cazuri se poate cu separarea rădăcinilor.în continuare, rădăcinile
decide încă de la început separaţia interradi­ se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cleştele
culară, care va uşura manevrele de extracţie; de rădăcini (şi nu cu cleştele de molari, deoarece
•examenul radiologie relevă prezenţa unei acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
rădăcini curbe, foarte divergente, sau cu feno­ radiculare rezultate). în cazul în care restul radi­
mene de hipercementoză sau solidarizare in­ cular este sub rebordul osului alveolar, este de
terradiculară („dinte barat”), care nu ar multe ori necesară asocierea alveolotomie! cu se­
permite extracţia în bloc a rădăcinilor; paraţia radiculară. Separaţia radiculară esteîn ge­
•dinţi cu distrucţie a unei porţiuni coronare, neral aplicată pentru molarii superiori (având în
care nu permite o aplicare eficientă a cleştelui vedere prezenţa a trei rădăcini, care sunt relativ
de extracţie, iar extracţia monobloc cu eleva­ divergente) sau cei inferiori (având în vedere den­
torul nu este posibilă; sitatea osoasă, care de multe ori nu permite o di­
•dinţi cu distrucţie coronară extinsă, la care latare suficientă a alveolei pentru a extrage în bloc
rădăcinile sunt încă unite la nivelul podelei ca­ rădăcinile).
merei pulpare; în cazul molarilor superiori, se va practica
•în cazul producerii unei fracturi coronare sau o separaţie radiculară „în T” (sau „în Y”), rezul­
corono-radiculare în timpul manevrelor de ex­ tând trei fragmente, reprezentate de cele trei
tracţie cu elevatorul sau cleştele; rădăcini ale acestor molari. în cazul molarilor in­
• molari temporari fără rizaliză semnificativă a feriori, se va practica o separaţie radiculară li­
rădăcinilor, ia care există riscul de smulgere a mu- niară, vestibulo-orală, rezultând două fragmente,
gurelui dintelui permanent, situat între rădăcini. reprezentate de cele două rădăcini ale molarilor
Dacă restul radicular este la nivelul osului (Fig. 2.23, 2.24).
Corticală osoasă va fi resorbită complet 1. Leziuni dentare
abia după 4-6 săptămâni de la extracţie, când
radiologie nu mai este vizibilă lamina dura. Pe
măsură ce alveola este ocupată de os, epiteliul Fractura coronară a dintelui
se deplasează superior, spre creastă, şi poate de extras
ajunge la acelaşi nivel cu mucoasa fixă adia­
centă. Este accidentul care apare cel mai frecvent
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la în timpul extracţiei dentare, fiind favorizat de
un an de la extracţie este o bandă de ţesut fibros distrucţii mari corono-radiculare prin procese ca-
slab vascularizat (cicatricea) situată la nivelul rioase, prezenţa unor obturaţii voluminoase,
crestei alveolare edentate. carii de colet, etc. Fractura coronară a dintelui
de extras poate să apară şi datorită unei prize
incorecte a cleştelui sau prin manevre brutaleîn
Accidente şi complicaţii cursul luxării dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic şi radiologie
ale extractiei dentare
s
complex, adaptând soluţiile terapeutice la
situaţia locală. Dacă s-a produs accidentul seva
Accidentele şi complicaţiile extracţiei den­ adapta conduita terapeutică la noua situaţie cli­
tare pot fi reduse la minim printr-o evaluare co­ nică, respectiv extracţia resturilor radiculare.
rectă clinică şi radiologică preextracţională şi
prin respectarea principiilor de extracţie în co­
relaţie cu statusui local şi generat. Fractura radiculară a dintelui
în producerea acestor accidente sunt im­ de extras
plicaţi o serie de factori legaţi de:
• particularităţile morfologice ale dintelui ce ur­ Este un accident frecvent care poate să
mează a fi extras. apară chiarîn cazul utilizării unei tehnici chirur­
• particularităţile morfologice ale structurilor de gicale corecte. Factorii de risc sunt:
vecinătate. • Rădăcini subţiri, efilate
• leziuni patologice preexistente. • Rădăcini curbe, cudate, în „baionetă”
• greşeli de tehnică prin folosirea unor instru­ • Rădăcini divergente (în special la primii molari
mente sau manopere neadecvate. superiori)
în mod didactic accidentele datorate ex­ • Sept interradicular gros
tracţiei dentare pot fi clasificate astfel: • Fenomene de hipercementoză
• leziuni dentare. • Os alveolar dens
• leziuni ale părţilor moi perimaxialre. • Anchiloza dento-alveolară
• leziuni osoase Pentru a preveni acest accident este
• accidente sinusale. esenţială evaluarea riscului de fractură radicu­
•împingerea dinţilor în spaţiile perimaxilare. lară, în special a apexului prin examen radiolo­
• leziuni nervoase. gie, precum şi adaptarea tehnicii chirurgicale
• luxaţia ATM. corespunzătoare (extracţie cu separaţie radicu­
lară, alveolotomie).

Fractura coronară a dintelui vecin


Este un accident relativ frecvent favorizat
de subminarea coroanei dinţilor adiacenţi prin
procese carioase extinse sau obturaţii volumi­
noase. Dacă la examenul clinic se observă acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscu­
lui de apariţie a accidentului.
Accidentul poate să apară şi din cauza
unor erori în manevrarea instrumentarului de ex­
tracţie:
• utilizarea unui cleşte inadecvat (fălci prea late)
• aplicarea incorectă a cleştelui de extracţie, în cleştelui pe dintele temporar, sau prin pătrun­
afara axului dintelui derea în profunzime cu elevatorul şi lezarea sa­
• aplicarea incorectă a cleştelui de extracţie, fără cului folicular sau a mugurelui dentar.
adaptarea la conturul dintelui Se va realiza mai întâi o evaluare radiolo­
• aplicarea defectuoasă a elevatorului, cu punct gică preextracţională şi, în cazul în care rădăci­
de sprijin pe dintele vecin nile molarului temporar înconjoară coroana
• deraparea instrumentarului de extracţie. dintelui permanent, se va recurge la extracţia cu
separaţie radiculară. De asemenea, nu se va
pătrundeîn profunzime cu fălcile cleştelui de ex­
Luxaţia dintelui vecin tracţie sau cu elevatorul.
Acest accident apare prin folosirea inco­ Dacă s-a produs smulgerea mugurelui
rectă a instrumentarului de extracţie, în special dentar subiacent, acesta seva reintroducem al­
a elevatorului care se sprijină pe dintele vecin, în veolă şi se va practica sutura mucoasei supraia-
loc să se sprijine pe alveola dentară. Dintele cente. Dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau
vecin luxat sau parţial avulsionat va fi reaplicat mugurele dintelui permanent, seva practica su­
în poziţie corectă şi imobilizat. Este necesară tura mucoasei supraiacente.
monitorizarea vitalităţii dintelui, cu devitaliza- Evoluţia poate fi favorabilă, spre vinde­
rea acestuia atunci când apar leziuni ale pulpei care chirurgicală, cu continuarea normală a
dentare. în avulsii complete, când pereţii alveo­ evoluţiei dintelui respectiv. Dacă apare o su-
lei sunt integri, se realizează replantarea. De obi­ puraţie, este necesară extracţia mugurelui din­
cei se produc luxaţii cu mobilitate redusă care telui respectiv.
nu necesită un tratament specific, eventual
urmărirea vitalităţii pulpare. 2. Leziuni ale părţilor moi
perimaxilare
Fractura coronară a dinţilor
anatgonişti Lezarea părţilor moi din cavitatea orală
apare aproape întotdeauna ca rezultat al folosi­
Se produce din cauza aplicării unor forţe rii unor forţe excesive, necontrolate, în timpul
de tracţiune verticală necontrolată asupra extracţiei dentare.
cleştelui de extracţie, mai frecvent în cazul ex­ Leziunile pot fi:
tracţiei dinţilor inferiori. • plăgi gingivale liniare, produse prin deraparea
elevatorului sau prin aplicarea incorectă a
cleştelui peste mucoasă. Apare hemoragie care
Extracţia unui alt dinte decât cel uneori poate fi abundentă. Tratamentul constă
de extras în suturarea plăgii atunci când lambourile re­
zultate sunt viabile sauîn excizia fragmentelor
Este un accident care, aparent, este im­ de mucoasă mici, devitale şi apoi sutura plăgii.
posibil să se întâmple. Totuşi, frecvenţa acestei • plăgi întinse cu decolări osaose importante
erori este destul de mare. Medicul trebuie să produseîn timpul extracţiilor laborioase. Mar­
evalueze şi să coreleze clinic şi radiologie statu- ginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul
sul odonto-parodontal. Accidentul apare mai alveolar fiind descoperit parţial. Tratamentul
frecvent în cazul extracţiilor dirijate în scop or­ constă în regularizarea marginilor osoase, ex­
todonţie. Dacă dintele şi ţesutul periapical sunt cizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea
intacte, se poate încerca replantarea imediată. prin sutură a părţilor moi astfel rezultate, pen­
tru a asigura acoperirea osului alveolar. Dacă
nu este posibilă reacoperirea, osul va fi prote­
Smulgerea sau lezarea mugurilor jat cu o meşă iodoformată.
dinţilor permanenţi • plăgi ale mucoasei palatine produse prin de­
raparea elevatoarelor în timpul extracţiei mo­
Se poate produce în timpul extracţiei cu larilor superiori. Dacă se produce lezarea
cleştele a molarilor temporari, ale căror rădăcini arterei palatine, poate să apară o hemoragieîn
însuficient resorbiteînconjoară coroana dintelui jet, fiind necesară ligaturarea vasului distal de
subiacent, prin aplicarea prea profundă a fălcilor plagă.
■ plăgi ale limbii produse prin deraparea eleva-
toarelorîn timpul extracţiei molarilor inferirori.
3. Leziuni osoase
Aceste plăgi pot fi însoţite de hemoragii im­ Fractura corticalei alveolare
portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariţia hematomului disecant. Pen­ Este un accident frecvent în cazul ex­
tru controlul hemoragiei este necesară sutura tracţiilor din zone cu corticală subţire:
în masă a plăgii, deoarece hemostază prin • corticală vestibulară de la nivelul caninului su­
tamponament nu este eficientă (Fig. 2.36). perior şi molarilor superiori
■ plăgi ale planşeului bucal produse prin înţepa­ • corticală vestibulară de la nivelul grupului fron­
rea mucoasei. Aceste plăgi pot fi însoţite de he­ tal inferior
moragii masive, cu apariţia de hematoame • corticală linguală din dreptul molarilor inferiori.
disecante, complicaţiile ulterioare fiind fie as­ • tuberozitatea maxilară
fixia prin obstrucţia căilor aeriene superioare, • podeaua sinusului maxilar (când are raport
fie suprainfectarea hematomului. în cazul strâns cu rădăcinile dinţilor sinusali).
apariţiei acestor hematoame disecante de Dacă se apreciază un risc ridicat de frac­
limbă şi planşeu este necesară asigurarea per­ tură a procesului alveolar, seva recurge de la în­
meabilităţii căilor aeriene superioare şi trimi­ ceput ia extracţia prin alveolotomie.
terea de urgenţă într-un serviciu de chirurgie Atitudinea terapeutică faţă de fracturile
oro-maxilo-facială (Fig. 2.36, 2.37). procesului alveolar depinde de tipul şi amploa­
rea fracturii:
• dacă se produce o fractură completă de proces
alveolar cu fragmentul osos detaşat de periost,
acesta se îndepărtează, apoi se regularizează
marginile osoase şi se suturează plaga.
• dacă fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
se repoziţionează şi se suturează cu atenţie lare duce la lezarea plexului venos perituberozi-
plaga, în acest caz neexistând pericolul de ne­ tar, cu apariţia unei hemoragii importante, sau a
croză, Vascularizaţia fiind menţinută prin vasele unui hematom, cu risc septic crescut (Fig. 2.38).
periostale. De asemenea, se pot produce comunicări
oro-sinusale largi, mai ales când dintele extras
Fractura corticalei linguale antrenează şi un fragment osos tuberozitar
(smulgerea tuberozităţii maxilare).
Se poate produce în cursul extracţiei mo­ Atitudinea terapeutică este similară celei
larilor inferiori. Acest accident se poate asocia pentru fracturile procesului alveolar. Dacă frag­
cu împingerea dintelui în planşeul oral sau cu le­ mentul osos rămâne ataşat de periost, se va
zarea nervului lingual. Atitudinea terapeutică menţine şi se vor lua toate măsurile pentru rein­
este similară oricărei fracturi de proces alveolar. tegrarea osoasă.
Dacă însă tuberozitatea este mobilă sau
Fractura tuberozităţii maxilare a fost antrenată împreună cu dinteleîndepărtat,
există mai multe opţiuni terapeutice. Dacă din­
Acest accident survine cel mai frecventîn tele şi ţesutul osos formează corp comun, se
timpul extracţiei unui molar de minte superior, poate încerca reataşarea tuberozităţii împreună
sau chiar a molarului doi (când molarul trei cu dintele extras şi monitorizare timp de 6-8
lipseşte), prin aplicarea unor forţe orientate spre săptămâni, urmată de extracţia prin alveoloto­
distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea mie a molarului.
fălcilor cleştelui de extracţie pe corticală osoasă. Dacă tuberozitatea maxilară este complet
De multe ori, fractura tuberozităţii maxi- detaşată şi separată de periost, aceasta se va
îndepărta şi se va închide defectul prin sutura
primară a mucoasei acoperitoare. Dacă se
constată prezenţa comunicării oro-sinusale, ati­
tudinea terapeutică va fi specifică acestui acci­
dent.

Fractura mandibulei

Fractura mandibulei este un accident rar,


asociat aproape exclusiv cu extracţia sau odon­
tectomia molarului de minte inferior. Examenul
clinic şi radiologie poate evidenţia elemente care
să constituie factori de risc pentru fractura man­
dibulei: incluzia profundă a molarului de minte
inferior, atrofia accentuată a mandibulei, pre­
zenţa unor procese patologice la nivelul mandi­
Figura 2.38. Fractura tuberozităţii maxilare în bulei (chist folicular, osteomielită etc.) ce pot
timpul extracţiei molarului de minte superior. favoriza producerea unei fracturi în os patologic.
Este contraindicată folosirea elevatorului 5. împingerea dinţilor în
Lecluse pentru extracţia unui molar de minte in­
ferior cu rădăcini drepte , deoarece poate fi fa­
spaţiile perimaxilare
vorizată producerea unei fracturi de unghi Se produce prin aplicarea unor forţe exa­
mandibular. gerate, necontrolate, care duc la perforarea
Dacă se produce fractura mandibulei, se structurilor osoase adiacente şi împingerea din­
finalizează extracţia dentară (dacă este posibil), telui, sau a unui fragment dentarîn spaţiile pe­
iar atitudinea terapeutică este similară oricărei rimaxilare.
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce Dacă accidentul s-a produs, pacientul va fi
fractura şi se va aplica tratamentul de urgenţă informat despre acest lucru şi se va adopta o ati­
specific fracturilor de mandibulă, pacientul fiind tudine terapeutică specifică, în funcţie de
trimis de urgenţă într-o clinică de chirurgie oro- situaţia clinică.
maxilo-facială (Fig. 2.39).
împingerea molarului de minte superior în
4. Accidente sinusale spaţiul pterigomaxilar
Molarii trei superiori pot fi împinşi distal,
pătrunzând în spaţiul infratemporal, dacă se
Condiţiile anatomice şi procesele resorb- aplică manevre energice cu elevatorul, fără a di­
tive periradiculare de la nivelul premolarilor şi rija direcţia de aplicare a forţei. Se recomandă
molarilor superiori favorizează apariţia acciden­ aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
telor sinusale care constau în: digitale a operatorului, pentru a evita acest inci­
• deschiderea sinusului maxilar. dent. Se asociază adesea cu fractura tubero­
• împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală zităţii maxilare. Dintele este situat între lama
sau în plină cavitate sinusală (Fig. 2.40). laterală pterigoidiană şi m. pterigoidian extern.
Diagnosticul şi tratamentul accidentelor Uneori, dintele se situează imediat medial de
sinusale sunt descriseîn capitolul „Afecţiuni de ramul mandibular, producând tulburări ale des­
origine dentară ale sinusului maxilar”. chiderii cavităţii orale. Prin pătrunderea de res­
turi dentare în fosa infratemporală, există riscul
unor complicaţii septice severe, cum ar fi abce­
sul spaţiului infratemporal sau chiar flegmonut
hemifacial.
Dacă accidentul se produce, se va încerca
imediat îndepărtarea dintelui pătruns în părţile
moi profunde, dacă acest lucru este posibil.
Uneori hemoragia datorată lezării plexului venos
pterigoidian va împiedica rezolvarea imediată a
acestui accident. Explorarea chirurgicală şi
îndepărtarea dintelui se va face în servicii de chi­
rurgie oro-maxilo-facială, după investigaţii ra-
diologice prin care să se identifice poziţia exactă
a dintelui.

împingerea molarului trei inferior în


planşeul bucal
Acest accident este de obicei rezultatul
aplicării unor forţe exagerate cu elevatorul spre
posterior şi lingual, în prezenţa unei corticale lin-
guale foarte subţiri sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte
inferior pătrunde în părţile moi ale planşeului
bucal fie deasupra muşchiului milohioidan, fie
Figura 2.40. împingerea unor resturi radiculare sub acesta (Fig. 2.41).
în sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa si­ Pacientul va fi trimis de urgenţă în servi­
nuzală; b - în plină cavitate sinuzală. ciul de chirurgie oro-maxilo-facială unde abor-
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracţia dentară să deter­
mine leziuni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al­
veolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual,
nervul nazopalatin.

Lezarea n. alveolar inferior şi


a n. mentonier
Nervul alveolar inferior, împreună cu pa­
chetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor şi molarilor inferiori şi la o oarecare
distanţă de acesta. Acest raport anatomic este
extrem de variabil. Evaluarea orientativă a ra­
portului nerv-dinte se poate realiza radiologie
preoperator (radiografie retrodentară, OPG etc.).
Extracţia prin alveolotomie a premolarilor
inferiori necesită o atenţie sporită în evitarea
lezării n. mentonier. Dacă se datorează reflectării
sau tracţiunii exagerate a lamboului creat, sen­
sibilitatea va reveni în decurs de câteva
săptămâni. Când însă nervul mentonier a fost
secţionat, anestezia este definitivă.
Lezarea nervoasă în cazul extracţiilor mo­
larilor de minte apare în 0,6-5% dintre cazuri. în
majoritatea situaţiilor, tuburările se remit fără
Figura 2.41. împingerea molarului de minte in- tratament - tulburările se remit în timp pentru
feriorîn părţile moi ale planşeului bucai: a - re­ 96% dintre pacienţii cu leziuni ale nervului al­
prezentare schematică; b - imagine radiologică. veolar inferior şi 87% dintre cei cu leziuni ale
nervului lingual.
dul va fi oral pentru molarul împins deasupra Recuperarea funcţională bună pentru ner­
muşchiului milohioidian sau pe cale cutanată vul alveolar inferior este datorată probabil faptului
când molarul este situat sub acesta. că nervul este reţinut în interiorul unui canal osos
O metodă modernă de localizare a dintelui şi astfel terminaţiile nervului afectat ajung în
în spaţiile perimaxilare este navigaţia chirurgi­ contact direct mai uşor. Se consideră în general că
cală, un concept din cadrul chirurgiei asistate de recuperarea funcţională a n. alveolar inferior sau a
computer. Metoda constă în primul rând în rea­ n. mentonier apare la 6-9 luni, şi uneori chiar după
lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe 18 luni. După 2 ani este foarte puţin probabil să
baza unui CT preoperator. Se foloseşte intrao­ se mai producă o recuperare spontană.
perator un sistem computerizat de localizare tri­
dimensională (pe bază de raze infraroşii sau Lezarea n. lingual în timpul extracţiei
unde electromagnetice), care va permite locali­ molarilor inferiori
zarea facilă a dintelui în părţile moi (vezi şi ca­ Lezarea nervului lingual apare mult mai
pitolul „Tratamentul complex al anomaliilor rar decât cea a nervului alveolar inferior (într-un
dento-maxilare”, secţiunea „Un nou concept în procent de 1% dintre cazurile de extracţie a mo­
chirurgia ortognatică - Chirurgia asistată de larului de minte). în schimb, tulburările afec­
computer”). Odată localizat, dintele poate fi tează într-o mai mare măsură pacienţii, întrucât
îndepărtat cu mai mare uşurinţă din spaţiul res­ presupun modificări gustative, iar recuperarea
pectiv. Astfel, timpul de intervenţie este redus, spontană este mult mai puţin probabilă. Există o
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice mare variabilitate anatomică a nervului lingual;
scade semnificativ odată cu limitarea manevre­ în anumite cazuri, nervul lingual poate trece prin
lor chirurgicale de explorare. trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-
guale, în zona în care nervul lingual este în Complicaţiile extracţiei
contact direct cu periostul, poate de asemenea
să explice unele cazuri de lezare a acestuia. dentare
Diferenţele de tehnică în extracţia molari­
lor inferiori, şi în special a molarului trei inferior,
pot determina reducerea incidenţei lezării nervului Durerea, tumefacţia, trismusul
lingual. De aceea, se va evita rezecţia corticalei lin- Senzaţia de disconfort şi tumefacţia sunt
guale, asociată cu o incidenţă crescută a lezării de cele mai multe ori prezente după extracţia
nervului lingual. Se vor evita chiuretajul intem­ dentară, într-o măsură mai mare sau mai mică.
pestiv şi decolarea brutală a sacului folicular al Extracţiile laborioase, alveolotomiile şi mai ales
molarului de minte de pe versantul lingual al al­ tracţiunea exagerată a lambourilor cu
veolei. Trepanarea osoasă se va face cât mai mult depărtătoarele favorizează îndeosebi edemul
la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele postextracţional. Trismusul apare în urma ex­
va fi secţionat dacă este necesar, pentru a facilita tracţiilor traumatice sau a odontectomiei mola­
extracţia acestuia. Seva evita perforarea corticalei rilor de minte inferiori. Se datorează de obicei
linguale cu instrumentarul rotativ. Suturile vor fi contracţiei spastice a m. pterigoidian intern, da­
plasate superficial în lamboul lingual pentru a torată iritaţiei de natură inflamatorie, şi cedează
evita “încărcarea” şi lezarea nervului lingual. treptat.
în general, în scop decongestiv se reco­
Lezarea n. nazopalatin mandă menţinerea unei temperaturi locale
Nervul nazopalatin poate fi secţionat în tim­ scăzute (prişniţ cu apă rece). Se administrează
pul realizării lamboului pentru odontectomia ca­ la nevoie antialgice şi antiinflamatoare neste­
ninilor incluşi. Zona de inervaţie senzitivă a acestor roidiene (AINS), care sunt în general eficiente în
filete nervoase este redusă şi de obicei recupera­ controlul durerii postextracţionale.
rea apare destul de repede, astfel că secţionarea După extracţia laborioasă sau odontecto­
lor nu va determina apariţia unor sechele. mia molarilor de minte poate apărea odinofagia,
care cedează progresiv după câteva zile şi se
7. Luxatia poate ameliora prin administrarea de analge­
» ATM zice/antiinflamatoare. De asemenea, pacientul
în cazul în care mandibula nu este spriji­ va fi sfătuit să aibă o dietă semilichidă.
nită corect în timpul extracţiei molarilor inferiori,
pacientul acuză o durere intensă în articulaţia
temporomandibulară uni- sau bilateral, cu impo­ Hemoragia postextracţională
sibilitatea închiderii cavităţii orale. S-a produs Pentru orice act chirurgical, hemoragia
astfel o luxaţie anterioară a mandibulei, terapia este un factor ce trebuie avut în vedere. Aceasta
de urgenţă a acesteia fiind descrisă în capitolul limitează confortul operator şi uneori poate avea
„Patologia articulaţiei temporo-mandibulare”. consecinţe grave, în funcţie de cantitatea de
sânge pierdut şi de durata hemoragiei.
8. Alte accidente în mod normal, sângerarea plăgii postex­
tracţionale se opreşte după 15-20 de minute,
Există şi riscul altor accidente care pot prin formarea cheagului sangvin. Există însă
apărea în timpul extracţiei dentare, de care me­ unele situaţii în care hemoragia persistă sau
dicul trebuie să fie conştient: apare la un interval de timp de la extracţie,
•înghiţirea sau aspirarea unor fragmente den­ în funcţie de momentul apariţiei hemoragiei
tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci postextracţionale, apariţia hemoragiei postex­
când pacientul are o poziţie orizontală în foto­ tracţionale, aceasta poate fi clasificată în:
liul dentar; • hemoragie imediat-prelungită - când sânge­
•fracturarea unor instrumente - uneori cu rarea continuă peste perioada normală de for­
retenţia în spaţiul parodontal, în os, sau în mare a cheagului şi nu există tendinţa de
structurile învecinate. Dacă porţiunea fractu­ oprire spontană.
rată nu este vizibilă la examenul clinic, se va • hemoragie precoce - sângerarea reapare la
recurge la investigaţii radiologice. Tratamentul 2-3 ore de la extracţie.
este similar celui pentru fracturarea sau • hemoragie tardivă - sângerarea se
pătrunderea apexurilorîn spaţiile învecinate. declanşează la câteva zile de la extracţie.
Hemoragiile postextracţionale apar datorită sau în urma unor plăgi accidentale, etc.). Trebuie
unor factori locali şi/sau generali care, fie se diferenţiată din anamneză o tulburare a hemos­
opun formării cheagului, fie favorizează liza pre­ tazei de sângerările postoperatorii normale. De
matură a acestuia. exemplu, o mică sângerare pe o durată de 12-
Factorii locali implicaţi în hemoragiile 24 de ore postextracţional este normală. Dacă
postextracţionale ar putea fi: pacientul relatează însă că sângerarea postex­
• Vasodilataţia secundară, în cazul anesteziilor tracţională a durat mai mult de 24 de ore şi au
plexale în care se foloseşte vasoconstrictor; fost necesare îngrijiri medicale, atunci există o
• persistenţa ţesutului de granulaţie în alveolă; suspiciune.
• prezenţa unor eschile osoase, resturi dentare în al doilea rând, se vor obţine informaţii
sau proeminenţe osoase în alveolă, care pro­ privind eventuala medicaţie a pacientului, care
duc iritaţii locale; poate interfera cu sângerarea. Hemostază este
• plăgi mucoase întinse, cu delabrări ale gingi­ influenţată de substanţele din grupul celor 5
vomucoasei; “A”: Aspirină, Anticoagulante, Antibiotice, Al­
• fractura procesului alveolar; cool şi Antitumorale (citostatice). Nu se vor
• lezarea unorvase (de exemplu artera alveolară efectua extracţii dentare la pacienţii aflaţi
inferioară); în tratament cu anticoagulante orale, fără
• nerespectarea de către pacient a instrucţiuni­ un consult interdisciplinar. Principial, me­
lor privind îngrijirile postextracţionale (în spe­ dicul care a prescris respectivul anticoagu-
cial clătirea cu apă după extracţie). lant va indica pacientului întreruperea
Factorii generali care determină tul­ administrării de anticoagulante orale şi,
burări în mecanismul hemostazei: dacă este nevoie, înlocuirea acestora cu
• vasculopatii (cresc fragilitatea şi permeabilita­ derivaţi heparinici injectabili. Nu se va în­
tea vasculară) trerupe tratamentul cu anticoagulante sau
• carenţe vitaminice; citostatice fără consultul medicului care le-
• insuficienţa hepatică; a prescris.
• infecţii acute (febre eruptive) şi cronice; în al treilea rând, se vor identifica din
• hipertensiune arterială; anamneză bolile care se asociază cu un risc cres­
• stări alergice; cut de sângerare. Dacă se decelează o tulburare
• afecţiuni ale sistemului endocrin; a hemostazei, de origine vasculară, plachetară
• perioada menstruaţiei; sau plasmatică, se vor lua toate măsurile de pre­
• trombocitopatii şi coagulopatii congenitale sau cauţie în vederea extracţiei dentare, dacă
dobândite aceasta nu se poate temporiza până la corecta­
• afecţiuni care interesează elementele figurate rea deficitului de hemostază.
sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu- La pacienţii cu risc, extracţia seva realiza
locitoză); cât mai atraumatic posibil, mai ales fără sface-
• afecţiuni trombocitare cantitative şi calitative; lizări sau dilacerări ale părţilor moi. Hemostază
• deficienţe izolate sau asociate ale factorilor prin compresie este de obicei insuficientă. Se
plasmatici; suturează plaga postextracţională şi aplicarea
• tratamente anticoagulante sau antiagregante unui pansament Supraalveolar compresiv ar tre­
plachetare; bui să fie eficientă. Se recomandă ca pacienţii
•tratamente citostatice. să rămână sub supraveghere încă o perioadă de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de
obţinerea hemostazei.
Prevenţie în unele situaţii, la pacienţii cu risc, pen­
Cea mai importantă din acest punct de ve­ tru a diminua riscul de hemoragie
dere este o anamneză completă şi corect postextracţională, se recomandă realizarea în
condusă, pentru a identifica potenţialii factori prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor
de risc sau eventuale tulburări de hemostază în fi aplicate peste creasta alveolară, având efect
antecedentele personale patologice. de compresie mecanică şi limitare a hemoragiei
în primul rând, înaintea unei extracţii den­ sau hematomului, precum şi de protecţie a al­
tare, pacientul va fi întrebat dacă a avut vreodată veolei.
fenomene de hemoragie persistentă (în contex­
tul altor extracţii dentare, a amigdalectomiilor
Tratamentul local • persistenţa unor eschile osoase sau a unor
fragmente dentare în alveolă care întârzie pro­
în cazul hemoragiei postextracţionale pre­ cesul normal de vindecare;
coce (la câteva ore de la extracţie), se • infecţii preexistente acute sau cronice;
îndepărtează cheagurile, se spală abundent al­ • aplicarea intraalveolar a unor susbstanţe cu rol
veola cu ser fiziologic şi se introduce în alveolă antiseptic sau hemostatic care interferă cu or­
un burete de gelatină (Gelaspon), asociat sau nu ganizarea chegului;
cu trombină. La nevoie se completează sutura • pansament compresiv intraalveolar prelungit;
plăgii postextracţionale. Se aplică un pansament • tulburări vasomotorii regionale datorate atât
Supraalveolar compresiv. Uneori este necesară traumatismului operator, cât şi acţiunii vaso­
menţinerea tamponamentului cu un conforma- constrictorilor utilizaţi;
tor realizat extemporaneu din Stents sau Kerr. • activitate fibrinolitică crescută, ca rezultat al
Pentru pacienţii cunoscuţi cu tulburări ale unei infecţii acute, inflamării spaţiului medular
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B, osos sau a altor factori. Aceasta va duce la
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex­ absenţa cheagului şi expunerea consecutivă a
tracţiile se vor realiza în servicii de chirurgie oro- osului ta mediul septic oral.
maxilo-facială, în condiţii de spitalizare. Pentru
pacienţii cu deficit de factori plasmatici de co­ Alveolita uscată („dry socket”)
agulare, sau în cazul hemoragiilor tardive se vor Reprezintă un proces osteitic localizat la
administra în condiţii de spitalizare transfuzii nivelul alveolei postextracţionale, cel mai frec­
îmbogăţite cu factorul deficitar. vent la pacienţii cu reactivitate imunitară redusă.
Culturile recoltate din alveolele uscate indică
Echimoza şi hematomul floră bacteriană saprofită. Cel mai important me­
canism patologic este reprezentat de liza chea­
Echimozele cervico-faciale pot să apară gului, datorată acţiunii fibrinolitice iniţiată de
mai ales în cazul extracţiilor laborioase, cu osul alveolar şi, posibil, datorită salivei, asociată
tracţiuni exagerate asupra părţilor moi. Factorii cu flora orală saprofită.
favorizanţi pot fi vârsta înaintată a pacienţilor, Simptomatologia este dominată de feno­
precum şi stările de fragilitate vasculară mene dureroase intense, care apar la 2-3 zile
Evoluţia este de regulă favorabilă, cu re- postextracţional şi care nu sunt ameliorate decât
misie spontană în 5-7 zile. La pacienţii cu teren parţial prin medicaţia antalgică uzuală. Nu este
nefavorabil şi cu hematoame mai mari se reco­ prezentă adenita şi lipsesc semnele generale de
mandă instituirea antibioterapie!, din cauza ris­ infecţie sistemică. La examenul oral se constată
cului de suprainfectare. lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei pos­
textracţionale. La inspecţie se obiectivează gîn-
Complicaţii infecţioase givomucoasa atonă, iar intraalveolar se observă
pereţii osoşi uscaţi, fără tendinţă la sângerare.
Acestea sunt favorizate de: Uneori, mai ales la bolnavii taraţi, alveolita
• nerespectarea riguroasă a asepsiei şi antisep- uscată se poate complica cu osteomielita, cel mai
siei. frecventîn zona unghiului mandibular, după ex­
• extracţie atraumatică, cu delabrări de gingivo- tracţii laborioase ale molarului de minte inferior.
mucoasă şi prezenţa de eschile osoase. Tratamentul este în principal simptoma­
• utilizarea intempestivă, fără răcire, a instru­ tic (antialgic, biostimulator nespecific).
mentarului rotativ. Irigaţiile alveolei cu soluţii slab antisep­
• chiuretajul alveolar incomplet. tice, chiuretajul alveolar precum şi aplicarea de
• efectuarea extracţiei în plin proces inflamator conuri cu antibiotice şi anestezice locale ame­
(„la cald”). liorează simptomatologia dureroasă, dar primele
semne de vindecare apar lent, progresiv, în
Alveolita este o formă de osteită locală, aproximativ 10-14 zile de la apariţia simptoma­
care poate apărea ca o complicaţie specifică ex­ tologiei dureroase.
tracţiei dentare. în literatura francofonă se descrie şi o
Aceasta este favorizată de: formă de alveolită umedă. Această entitate cli­
• extracţii laborioase, cu traumatizări ale mu­ nică nu se regăseşte în prezent literatura de spe­
coasei şi ale pereţilor osoşi; cialitate pe plan internaţional.
Din punct de vedere clinic şi anatomo-pa­ Dehiscenţa plăgii este cauzată în general
tologic, alveolita umedă reprezintă acumularea de anumite erori de tehnică operatorie. Astfel,
de ţesut de granulaţie în exces la nivelul alveo­ prezenţa de spine iritative osoase duce la de­
lei postextracţionale, manifestată clinic prin du­ hiscenţa plăgii şi chiar la o complicaţie
rere moderată, prezenţa unui cheag exuberant, infecţioasă, fapt pentru care este obligatorie re­
murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate gularizarea atentă a osului înainte de sutură. Un
lua aspect de polip gingival. După îndepărtarea lambou repoziţionat şi suturat fără a avea un su­
cheagului se obiectivează gingivomucoasa infla­ port osos subiacent duce la apariţia dehiscenţei.
mată, congestionată, iar intraalveolar se poate Suturaîn tensiune a lamboului duce la ischemie
constata prezenţa de resturi radiculare, seches­ locală a marginilor plăgii, urmată de necroză ti­
tre osoase, corpi străini, margini osoase nere­ sulară şi dehiscenţă. De asemenea, realizarea
gulate. La palpare pereţii osoşi sunt moi, unor noduri prea strânse sau prea apropiate fa­
osteitici. vorizează ischemia. Pentru ca traumatismul lam­
Tratamentul constă în chiuretajul alveo­ boului prin puncţie cu acul să fie minim şi pentru
lar, urmat de regularizarea marginilor osoase şi a evita sfâşierea marginilor lamboului, este ne­
avivarea marginilor de gingivomucoasă. Aplica­ cesară folosirea unor ace de mucoasă (rotunde
rea în alveolă a conurilor cu antibiotice şi anes­ pe secţiune) şi inserarea corectă a acului în mu­
tezice locale poate ameliora simptomatologia. coasă, perpendicular pe suprafaţa lamboului.
Suplimentar este necesar controlul simptoma­ Odată perforată mucoasa, acul va fi rotat cu
tologiei dureroase prin administrarea de antial­ pensa port-ac, şi nu tracţionat. Pentru a avea
gice şi antiinflamatoare nesteroidiene uzuale. stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu şi com­
Antibioterapia nu se impune decât atunci când pletat de un nod suplimentar, invers, de sigu­
apar fenomene infecţioase generale (reacţie fe­ ranţă.
brilă, etc.). Firele de sutură pentru plăgile orale se su­
primă la 7-10 zile Postoperator, în cazul unei
Infecţiile spaţiilor fasciale oro- evoluţii favorabile, fără complicaţii.
maxilo-faciale pot apărea ca şi complicaţii ale
extracţiilor laborioase, alveolotomiilor sau odon-
tectomiilor dificile. Aspectele clinice şi terapeu­ Medicaţia cronică specifică unor
tice au fost discutate în capitolul respectiv. boli asociate
Anumite medicamente influenţează vin­
Vindecarea întârziată decarea. Astfel, citostaticele, anticoagulante^
Factorii care influenţează vindecarea în­ şi glucocorticoizii întârzie vindecarea plăgii pos­
târziată a plăgii postextracţionale sunt: textracţionale. Hormonii de creştere şi vitami­
• dehiscenţa plăgii. nele A şi C favorizează şi grăbesc vindecarea.
• boli generale asociate şi medicaţia cronică spe­ Administrarea postextracţională de antiinflama-
cifică acesteia. torii steroidiene poate încetini vindecarea plăgii,
• malnutriţia prin inhibiţia migrării macrofagelor şi a remo-
• radioterapia delării colagenului, precum şi prin stimularea
• vârsta pacientului. proliferării ţesutului de granulaţie.

Dehiscenţa plăgii Malnutriţia


Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul Malnutriţia este cel mai important factor
creatîn vederea extracţiei chirurgicale trebuie să implicat în vindecarea întârziată, în special la
aibă un aport sanguin suficient. Lamboul “plic” şi persoanele în vârstă. Pentru vindecarea plăgilor,
cel “în L” nu ridică probleme din acest punct de este important aportul de proteine, carbohidraţi,
vedere, deoarece baza lamboului este largă, grăsimi, vitamine, minerale.
neîntreruptă de incizii.în schimb, pentru lamboul
“în trapez” este esenţială o bază mai largă decât
marginea liberă, pentru a evita necroza unor
porţiuni de lambou sau a lamboului în totalitate.
Radioterapia
Efectele radiaţiilor ionizante nu sunt limi­
tate la ţesutul tumoral, ci se manifestă şi în ţesu­
turi normale. Mucoasa orală are o rată de
turn-over crescută, fiind deci extrem de radio-
sensibilă. Modificările acute constau în muco-
zită, eritem, xerostomie etc. Modificările cronice
sunt ireversibile şi constau în fibroză, vasculită
obliterativă, răspuns imun diminuat. Vindecarea
plăgilor orale la aceşti pacienţi este încetinită şi
riscul de infecţie este crescut. Prin diminuarea
răspunsului imun nespecific mediat celular şi
depresia medulară la pacienţii iradiaţi în alte re­
giuni ale organismului, şi aceşti pacienţi sunt
expuşi aceloraşi riscuri.

Varsta
Este binecunoscut faptul că pacienţii ti­
neri au o vindecare bună, iar la cei în vârstă vin­
decarea este deficitară, datorită depresiei imune
specifice vârstei, malnutriţiei şi a bolilor gene­
rale asociate.
Factori care influenţează dificul­ Complicaţii septice
tatea odontectomiei M3 inferior
Acestea au ca punct de plecare infectarea
Ca rezultat al acestor sisteme de clasifi­ sacului pericoronar al molarului inclus provo­
care, Peterson sistematizează o serie de factori când pericoronarita (operculita), supuraţie sep­
care îngreunează sau uşurează odontectomia tică uşoară care se poate complica sau agrava
molarului de minte inferior. Astfel: ducând la complicaţii septice, unele deosebit de
grave (Fig. 3. 31).
Prima şi cea mai importantă complicaţie
Factori care uşurează odon­ septică determinată de erupţia molarului de
tectomia M3 inferior minte inferior este pericoronarita denumită de
Laskin8 şi operculita. Este un proces septic al
• poziţia mezio-angulară; sacului pericoronar care constituie punctul de
• clasa I după Pell şi Gregory; plecare al altor complicaţii septice în părţile moi
• clasa A după Pell şi Gregory; perimaxilare, în os, în ganglioni şi la distanţă.
• rădăcini formate pe 1/3 sau 2/3; Infecţia sacului pericoronar al molarului
• rădăcini conice sau fuzionate; inclus se poate face:
• spaţiu parodontal larg; • printr-un traumatism care produce o soluţie de
• os „elastic”; continuitate şi o comunicare a sacului coronar
• spaţiu faţă de molarul doi; cu cavitatea bucală;
• relaţie la distanţă de canalul alveolar inferior; • de la o gangrenă complicată a dinţilor vecini;
• incluzie în ţesut moale. • de la o pungă parodontală de vecinătate;
• de la un focar de osteomielită;
• printr-o atrofie mare a procesului alveolar la
Factori care îngreunează edentaţi, care poate duce la deschiderea sa­
odontectomia M3 inferior cului coronar;
• printr-o leziune de decubit produsă de o pro­
• poziţia disto-angulară; teză mobilă;
• clasa a lll-a după Pell şi Gregory; • pe cale sanguină în cursul bolilor infecţioase.
• clasa C după Pell şi Gregory;
• rădăcini lungi şi subţiri; Din punct de vedere microbiologic, ger­
• rădăcini curbe şi divergente; menii care determină pericoronarita sunt sa-
• spaţiu parodontal îngust/anchiloza dento-al­ profiţi, aceeaşi care se găsesc în sulcusul
veolară; gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozi-
• os dens, rigid; tivi şi coci anaerobi gramnegativi.
• contact strâns cu molarul doi; Deoarece flora bucală este o combinaţie a
• raport direct cu canalul mandibular; bacteriilor aerobe şi anaerobe, nu este sur­
• incluzie osoasă completă. prinzătoare găsirea în cele mai multe dintre
infecţiile odontogene atât a florei aerobe, cât şi
a celei anaerobe.
Tulburări asociate erupţiei Peterson arată într-un studiu statistic că
şi/sau incluziei molarului de infecţiile cauzate de germeni aerobi numără
minte inferior aproximativ 5% din totalitatea infecţiilor odon­
togene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele
Tulburările ce acompaniază erupţia sau mixte 60%.
incluzia molarului de minte inferior pot duce la Pericoronarita poate îmbrăca două forme
apariţia unor manifestări clinice extrem de va­ clinice şi anume: pericoronarita congestivă şi pe­
riate şi astfel, întâlnim: ricoronarita supurată.
• Complicaţii septice;
• Complicaţii mecanice;
• Complicaţii trofice;
• Complicaţii nervoase;
• Complicaţii tumorale.
Pericoronarita congestivă
Este şi leziunea iniţială a complicaţiilor
septice sau, aşa cum a fost denumită, „accident
de alarmă”. Ea survine cu mai mare frecvenţă
între 18 şi 25 ani.
Bolnavul acuză dureri spontane sau pro­
vocate de intensitate variabilă, jenă în deglutiţie
şi discret trismus. Obiectiv, se remarcă distal de
molarul de 12 ani, în regiunea retromolară, o
mucoasă hiperemică, congestivă, tumefiată. La
presiune, de sub capuşonul de mucoasă apare o
secreţie serosanguinolentă, iar la palparea cu
sonda dentară se poate percepe coroana mola­ Figura 3. 32. Aspect clinic al pericoronaritei
rului de minte. Este prezentă adenita subman­ congestive la nivelul lui 38. (cazuistica
dibulară (Fig. 3. 32). Prof. Dr. A. Bucur)

Fenomenele inflamatorii pot retroceda


după câteva zile, fie spontan, fie printr-un trata­
ment antiseptic local. De multe ori însă, această
fază congestivă evoluează către o formă supura-
tivă, instalându-se pericoronarita supurată.
Pericoronarita supurată Complicaţii asociate pericoronaritei
Bolnavul poate prezenta o stare generală Mecanismele patogene prin care procesul
mai mult sau mai puţin febrilă (38-39, 5°C), ina- septic cu punct de plecare pericoronarita molarului
petenţă, jenă în deglutiţie şi trismus. de minte inferior difuzează sunt descrise în capito­
Cu sonda dentară se poate palpa coroana lul de infecţii oro-maxilo-faciale. Particularităţile de
molarului de minte. Prin evacuarea spontană a localizare, debut şi evoluţie ale proceselor supura­
secreţiei purulente de sub capuşonul de mu­ tive având drept cauză pericoronarita supurată a
coasă, pericoronarita poate ceda, capuşonul molarului de minte inferior sunt determinate de:
mucos se poate retrage progresiv, iar dintele îşi • caracteristicile morfologice ale regiunii - orien­
poate continua erupţia, fapt întâlnit atunci când tarea rădăcinilor în raport cu tablele osoase,
dintele este inclus submucos, cu spaţiu suficient existenţa unor loji care comunică între ele;
pe arcadă, într-o incluzie în ax vertical, iar • tipul şi virulenţa germenilor cauzali;
capuşonul de mucoasă este subţire. De cele mai • reactivitatea şi terenul bolnavului.
multe ori însă, procesul infecţios întreţinut de Pericoronarita, prin procesul septic pe care
pericoronarită duce la apariţia unor complicaţii îl întreţine, poate constitui punctul de plecare al
septice în părţile moi perimaxilare, în oasele osteitei şi/sau osteomielitei mandibulare. Aceste
maxilare, în ganglioni sau la distanţă. Difuzarea complicaţii osoase rămân însă destul de rare. Pro­
procesului septic în spaţiile fasciale primare sau cesul septic se poate propaga la os pe cale:
secundare mandibulare poate duce la apariţia • periostală -în urma unor infecţii ale ţesuturilor
unor infecţii ale acestor spaţii (Fig. 3. 33). perimandibulare;
• ligamentară, infecţia propagându-se de-a lun­
gul rădăcinilor, prin ligamentele alveolo-den­
tare disociate;
• direct prin sacul pericoronar în incluziile profunde.
Sub incidenţa procesului infecţios cronic
se poate produce o osteită hipertrofică cu reacţie
proliferativă osoasă sau chiar osteomielită.
Implicarea frecventă a ganglionilor sub­
mandibular!, genieni şi uneori pretragieni în pro­
cesul septic datorat pericoronaritei supurate
determină apariţia adenitelor acute sau cronice
(Fig. 3. 34). în afara complicaţiilor infecţioase re­
gionale în care, propagarea infecţiei se face din
aproape în aproape, se pot manifesta şi multe
complicaţii septice la distanţă, cum ar fi trombo-
flebita sinusului cavernos, complicaţii septice pul­
monare sau septicemii.
Figura 3. 33. Abces maseterin având drept
cauză pericoronarita supurată a molarului de
minte inferior (48). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 3. 34. Adenită acută congestivă având


drept cauză pericoronarita supurată a molaru­
lui de minte inferior (48). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Complicaţii (tulburări) Tulburări trofice
mecanice
Aceste tulburări sunt reprezentate de gin-
Molarul de minte inferior în erupţie sau givo-stomatita odontiazică sau neurotrofică.
rămas în incluzie intraosoasă poate provoca o Apare brusc în lipsa oricărei supuraţii pericoro-
serie de tulburări şi accidente la nivel dentar, la ni­ nare, evidenţiată de partea molarului de minte
velul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care în erupţie.
le vom grupa în funcţie de tipul patologiei induse. Este dureroasă şi caracterizată prin
La nivelul dinţilor vecini putem întâlni pa­ apariţia ulceraţiilor acoperite de depozite alb-
tologie odontală: gălbui, puţin aderente, constituite din resturi de
• prin presiunea exercitată de coroana molaru­ mucoasă sfacelizată. La detaşarea lor are loc o
lui de minte pe faţa distală a molarului de 12 uşoară hemoragie.
ani pot să apară leziuni carioase (Fig. 3. 35); Ulceraţiile se găsesc pe capuşonul mucos,
• mortificări pulpare şi resorbţii radiculare ale dar şi pe mucoasa obrazului şi stâlpii vălului pa­
molarului de 12 ani prin acelaşi mecanism. latin, leziunea fiind strict unilaterală.
Această gingivo-stomatită poate îmbrăca
o formă congestivă simplă, dar poate merge
până la o gingivo-stomatită ulcero-membra-
noasă sau chiar ulceronecrotică.
Gingivo-stomatita odontiazică este pro­
dusă printr-o tulburare vasomotorie de natură
neuroreflexă legată de iritaţia produsă prin
erupţia dificilă a molarului de minte inferior, care
alterează troficitatea mucoasei. Astfel se explică
debutul brusc al leziunilor şi unilateralitatea lor.

Tulburări nervoase
în cursul erupţiei dificile a molarului de
Figura 3. 35. Leziune carioasă distală la minte inferior, erupţie însoţită sau nu de reacţii
nivelul lui 47, datorată incluziei orizontale inflamatorii, pot apărea diverse tulburări ner­
48. (cazuistica Dr. M. Popescu) voase.
Regiunea unde evoluează ultimul molar,
Molarul de minte este responsabil şi pen­ prin vecinătatea sau contiguitatea sa cu nervul
tru declanşarea sau agravarea patologiei orto- alveolar inferior, este o zonă reflexogenă.
dontice: Astfel pot să apară:
• incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire în Tulburări senzitive, cum ar fi:
regiunea frontalilor inferiori; • nevralgii dentare;
• deplasări dentare cu rotaţie linguală sau ves­ • sinalgii dento-cutanate;
tibulară; • otalgii;
• factor de blocare a evoluţiei molarului doi; • algii cervico-faciale.
• malocluzii datorită incongruenţei dento-alveo­ Tulburări motorii:
lare; • trismus;
• factor de recidivă a proalveoliilor. • contracturi musculare ale muşchilor feţei;
La acestea se adaugă complicaţiile se­ • paralizii faciale.
cundare, reprezentate de parodontopatii dato­ Tulburări salivare prin participarea siste­
rate incongruenţei dento-alveolare sau/şi mului simpatic:
tulburări în dinamica ATM26. • sialoree;
La nivelul mucoasei jugale şi limbii, prin • asialie.
iritaţie cronică, pot apărea leziuni ulcerative, fie
la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
pretează adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne în perioada de debut.
Complicaţii tumorale Atitudinea terapeutică
Incluzia molarului de minte inferior este
uneori asociată sau favorizează apariţia unor Atitudinea terapeutică faţă de molarul de
chisturi sau formaţiuni tumorale benigne odon- minte inferior inclus va fi stabilită după un exa­
togene, localizate frecvent la nivelul unghiului şi men clinic şi radiologic prin care se va preciza:
ramului mandibular (Fig. 3. 36): • profunzimea incluziei, forma coroanei şi a
• chist folicular; rădăcinilor;
• keratochist; • direcţia axului longitudinal al molarului;
• ameloblastom; • raporturile şi poziţia molarului de minte faţă
• odontom etc. de molarul de 12 ani şi ramul ascendent al
Existenţa acestor chisturi sau formaţiuni mandibulei;
tumorale odontogene poate provoca o serie de • importanţa accidentelor şi complicaţiilor pro­
complicaţii, cum ar fi: vocate de molarul de minte inferior inclus.
• supuraţii ale spaţiilor fasciale şi fistule prin in­
fectarea chistului; De regulă, putem întâlni următoarele
• ulcerarea tumorii prin traumatism produs de situaţii clinice:
dinţii antagonişti; • molar de minte inferior ce nu a provocat acci­
• fracturi de unghi mandibular (fracturi în os pato­ dente sau complicaţii;
logic) datorate demineralizării întinse a osului. • molar de minte inferior ce a provocat tulburări
inflamatorii uşoare;
• molar de minte inferior ce a determinat com­
plicaţii inflamatorii severe;
• molar de minte inferior ce a provocat com­
plicaţii diverse, neinflamatorii.

Molar de minte inclus ce nu a


provocat accidente sau com­
plicaţii
Sunt autori care recomandă extracţia pro­
filactică a molarului inclus justificând profilaxia
complicaţiilor grave ulterioare. Alţi autori reco­
mandă ţinerea bolnavului sub observaţie până
la apariţia primelor semne de complicaţie a in­
cluziei. Peterson8 recomandă chiar extracţia
imediată a acestor molari atunci când este diag­
nosticată incluzia, în condiţiile în care nu există
contraindicaţii de moment.

Figura 3. 36. Complicaţii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen den-
tiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man­
dibulei-aspect radiologic şi intraoperator (abord chirurgical cervical), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Molar de minte ce a provocat Odontectomia molarului de
complicaţii sau accidente minte inferior
inflamatorii severe în toate cazurile când nu există posibilita­
Pericoronarita congestivă şi mai ales cea tea unei erupţii normale a molarului de minte
supurată se pot complica cu procese septice se­ sau când acesta a provocat diverse accidente
vere la nivelul părţilor moi, oaselor, ganglionilor sau complicaţii, se impune tratamentul chirur­
sau la distanţă. gical, şi anume odontectomia. Aceasta va fi obli­
în aceste cazuri, se indică următoarea gatoriu precedată de un examen clinic şi
conduită terapeutică: radiologic, alături de investigaţii uzuale privind
• timpul 1: se aplică un tratament local şi gene­ constantele biologice (hemogramă, TS, TC, VSH,
ral (irigaţii antiseptice, administrare de anti­ glicemie, creatinină, uree, probe hepatice etc. ).
biotice şi antiinflamatoare); Radiografia retroalveolară nu dă întot­
• timpul 2: incizia şi drenajul colecţiilor supura­ deauna o imagine completă a molarului de minte.
tive care pot apărea ca şi complicaţii inflamato­ Această radiografie nu expune raportul molaru­
rii (vezi capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”); lui cu ramul mandibular, cu canalul mandibular
• timpul 3: după cedarea fenomenelor inflama­ sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate
torii/infecţioase, se îndepărtează cauza - se mai frecvent investigaţiile radiologice cranio-fa­
practică odontectomia sau extracţia molarului ciale (cel mai adesea ortopantomogramă).
de minte. în cazurile de vestibulo- sau linguopoziţie
este uneori necesară şi o radiografie axială cu
film ocluzal (muşcat) pentru a vedea raporturile
Molar de minte inferior ce a cu tabla osoasă vestibulară sau linguală, precum
provocat complicaţii diverse, şi cu canalul mandibular. Un examen de tip
neinflamatorii „Cone-beam computerized tomography” conferă
cele mai complete informaţii privind raporturile
în cazul complicaţiilor chistice sau tumo­ tridimensionale ale dintelui inclus.
rale, tratamentul este numai chirurgical, Pentru odontectomie, se vor respecta 5
constând în chistectomie asociată cu îndepărta­ principii de bază şi anume:
rea molarului de minte care a produs respectiva • Expunerea optimă a ariei dintelui inclus, ceea
complicaţie. ce presupune realizarea unui lambou suficient
în cazul ameloblastoamelor, se indică tra­ de mare;
tamentul chirurgical cu extirparea în totalitate a • Ostectomia, ce permite accesul şi îndepărta­
tumorii împreună cu molarul de minte inclus rea molarului inclus;
(vezi capitolul „Chisturi, tumori benigne şi os- • Separaţia corono-radiculară - dacă este cazul,
teopatii ale oaselor maxilare”). pentru a limita pe cât posibil defectul osos re­
Când incluzia molarului de minte a provo­ zultat prin ostectomie;
cat nevralgii, sinalgii, tulburări mecanice sau ul­ • Plaga postextracţională va fi irigată cu o soluţie
ceraţii ale mucoasei se recomandă extracţia antiseptică şi se vor îndepărta eschilele osoase,
molarului de minte. fragmentele dentare posibil restante şi ţesutul
Tratamentul stomatitei odontiazice se care forma sacul pericoronar în totalitate;
efectuează îndepărtând în primul rând depozi­ • Sutura seva realiza într-un plan, cu fire separate.
tele moi folosind soluţii slab antiseptice şi ad­ Principial, ca timpi operatori, odontecto­
ministrarea unor colutorii ce conţin substanţe mia cuprinde:
antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice, iar • incizia şi decolarea unui lambou mucoperios­
după ce leziunile s-au remis, obligatoriu se prac­ tal, cu descoperirea corticalei osoase;
tică odontectomia molarului de minte. • trepanarea corticalei osoase;
•evidenţierea coroanei molarului inclus prin
îndepărtarea substanţei osoase;
• degajarea coroanei de ţesut osos;
• secţionarea corono-radiculară (dacă este cazul);
• luxarea şi extracţia molarului;
•îndepărtarea ţesuturilor restante ale sacului
folicular;
• regularizarea planului osos; Incizia în „baionetă” este cea mai frec­
• reaplicarea lamboului şi sutura. vent practicată pentru odontectomia molarului
Ne vom referi, în continuare, la cele mai de minte inferior. Se începe printr-o incizie ver­
frecvente forme clinice de incluzie a molarului ticală situată de-a lungul marginii anterioare a
de minte inferior (mezioangulară, verticală, ori­ ramului mandibular, coboară pe mijlocul crestei
zontală şi disto-angulară) şi la particularităţile în trigonul retromolar, şi apoi înconjoară faţa dis­
odontectomiei acestor molari. tală a molarului de 12 ani. Se continuă cu o in­
Uneori, datorită incluziei profunde a mo­ cizie de descărcare oblică în jos, în vestibul, în
larului de minte, acesta având coroana situată dreptul rădăcinii distale a molarului de 12 ani
sub rădăcinile molarului de 12 ani sau în contact (Fig. 3. 38 a).
direct cu aceste rădăcini, unii autori recomandă Incizia cu decolarea unui lambou „cu trei
extracţia de necesitate a molarului de 12 ani şi laturi” este o variantă a inciziei „în baionetă”,
apoi extracţia molarului de minte inclus. Această indicată în special în cazul în care dintele este
conduită terapeutică se poate justifica printr-un inclus intraosos profund; practic incizia are
sacrificiu cât mai mic al osului într-o zonă man­ acelaşi traseu, dar se extinde anterior până la
dibulară de minimă rezistenţă. Credem însă că nivelul rădăcinii distale a molarului de 6 ani (Fig.
sacrificând o porţiune osoasă din corticală ex­ 3. 38 b).
ternă şi secţionând apoi molarul de minte, ra­ Indiferent de tipul de incizie practicat,
reori este necesară extracţia de necesitate a aceasta se va practica pătrunzând cu bisturiul
molarului de 12 ani. direct până la os, secţionând dintr-o dată mu­
coasa şi periostul.
Incizia şi decolarea Decolarea lamboului se face cu decolato-
rul spre lateral, iar pentru menţinerea lui
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie, îndepărtată se folosesc depărtătoarele Langen-
ce sunt abordate de regulă în funcţie de poziţia beck, expunându-se astfel planul osos.
molarului, raportul cu ramul mandibular şi mo­
larul de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia „plic” - care porneşte de la papila
gingivală mezială a molarului de 6 ani inferior,
continuă în jurul coletului molarului de 6 şi 12
ani până la unghiul distovestibular al molarului
de 12 ani şi apoi posterior şi lateral în sus pe
marginea anterioară a ramului ascendent. Inci­
zia se face numai pe zonă cu substrat osos su­
biacent, palpându-se în prealabil zona trigonului
retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi­
denţiază osul alveolar (Fig. 3. 37).

Figura 3. 37. Incizia „plic” şi ridicarea Figura 3. 38. a - incizia în „baionetă”; b - in­
lamboului rezultat. cizia cu decolarea unui lambou „cu trei laturi”.
Trepanarea osului alveolar, secţio­ în incluzia orizontală, după îndepărtarea
narea, luxarea şi extracţia dintelui osului dinspre ocluzal, vestibular şi distal se evi­
denţiază coroana molarului de minte. Se secţio­
Se va efectua cu instrumentar rotativ pen­ nează apoi coroana cu o freză cilindrică,
tru os, la turaţie convenţională şi sub răcire per­ separându-se astfel porţiunea coronară de cea
manentă (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor radiculară. Această secţionare se face astfel
sferice. Această trepanare osoasă urmăreşte eli­ încât din porţiunea radiculară să rămână vizibil
minarea unei rondele osoase pentru a evidenţia un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se
coroana molarului inclus (Fig. 3. 39). extrage într-un prim timp porţiunea coronară, iar
în timpul al doilea va fi extrasă separat rădăcina
(sau rădăcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig.
3. 41).

Figura 3. 39. Trepanarea osoasă în ve­


derea expunerii coroanei molarului inclus.

în cazul incluziei mezio-angulare, după ce


coroana este eliberată până aproape de linia co­
letului spre distal şi vestibular, se secţionează
porţiunea distală (sau după caz, mezială) a co­
roanei cu o freză cilindrică, îndepărtându-se o
porţiune din coroană. Se insinuează apoi un ele­
vator pe faţa mezială a molarului de minte şi, prin
rotaţie şi ridicare, se extrage molarul (Fig. 3. 40).

Figura 3. 41. Extracţia molarului inferior inclus


orizontal, după separaţie corono-radiculară: a
- separaţia corono-radiculară cu freza de tur­
bină; b - extracţia rădăcinii/rădăcinilor sepa­
rat, cu elevatorul.

în incluzia verticală, în cazul în care mola­


rul prezintă rădăcini drepte, paralele sau diver­
gente, care îngreunează extracţia, se poate
practica o separaţie interradiculară a molarului,
urmată de extracţia separată a celor două
porţiuni rezultate (Fig. 3. 42).
150 PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE

......
··=:·.··-.:::::::::::::::::::::::::::::
„„

&•

.......
..
·- „„
·-„::::········
······-···-

Figura 3.42. Extracţia molarului inferior Figura 3.43. Odontectomia în incluzia


inclus vertical după separarea interradiculară. disto-angulară: se practică o ostectomie extinsă
distal, urmată de separaţia corona-radiculară ,
îndepărtarea coroanei şi apoi a rădăcinilor, se-
parat sau împreună (prin practicarea unui orifi-
ciu în blocul radicular, care să permită inserarea
elevatorului curb).
în incluzia disto-angulară, este de multe Accidente şi complicaţii ale
ori necesară o ostectomie extinsă spre distal, odontectomiei molarului trei
urmată de extracţia dintelui. Dacă aceasta nu
este posibilă se poate proceda ca şi în cazul mo­
inferior
larilor orizontali, secţionându-se mai întâi co­ Accidente intraoperatorii
roana. După separarea corono-radiculară, este în odontectomia molarului de minte infe­
mai întâi extrasă porţiunea coronară, ca apoi să rior se pot produce o serie de accidente intrao­
fie extrase şi rădăcinile, împreună sau separat. peratorii, datorate condiţiilor anatomice
La nevoie, se poate practica un mic orificiu în loco-regionale, morfologiei molarului de minte,
blocul radicular, care să permită aplicarea ele­ unor tehnici incorecte sau folosirii unui instru­
vatorului curb şi îndepărtarea monobloc a mentar inadecvat, coroborate cu o examinare cli­
rădăcinilor (Fig. 3. 43). nică şi radiologică superficiale. Astfel, se
descriu:
îndepărtarea sacului folicular, regula­ • fractura rădăcinilor molarului de minte;
• luxaţia sau fractura molarului de 12 ani;
rizarea osoasă şi sutura • deschiderea canalului mandibular şi lezarea
După extracţia molarului, este obligatorie pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
îndepărtarea (prin chiuretaj) a (resturilor) sacu­ • fractura tablei osoase linguale şi lezarea unor
lui folicular. Marginile osoase se regularizează elemente anatomice ale planşeului lingual -în
cu pensa ciupitoare de os sau cu o freză sferică special nervul lingual;
de dimensiune mare. Se irigă apoi plaga cu o •împingerea molarului în planşeul bucal,
soluţie de ser fiziologic, se readuce lamboul pe spaţiul pterigomandibular sau laterofaringian;
planul osos şi se suturează cu fire separate. • fractura mandibulei;
• luxaţia mandibulei.
îngrijiri postoperatorii
Complicaţii postoperatorii
Indicaţiile postoperatorii şi îngrijirile după
odontectomia molarului se referă la următoarele Complicaţiile după odontectomia molaru­
aspecte: lui de minte inferior sunt legate de:
• tamponamentul Supraalveolar să fie menţinut • durerea, edemul şi trismusul postoperator -
1-2 ore pentru a preveni apariţia unei sângerări prezente într-o măsură mai mare sau mai mică
şi pentru a proteja formarea cheagului alveolar; la toţi pacienţii;
• posibilitatea apariţiei unui edem de vecinătate • hemoragia postextracţională (precoce sau tar­
sau a unei echimoze periangulomandibulare. divă);
Această tumefacţie atinge maximum la 48-72 • complicaţii infecţioase;
ore şi scade din a patra zi de la intervenţie. Se • dehiscenţa plăgii, vindecarea întârziată;
indică aplicarea de prişnitz rece pe zona tu­ • fractura de unghi mandibular, postoperator.
mefiată în prima zi şi prişnitz la temperatura Aceste accidente şi complicaţii au fost pe
camerei în a doua, a treia şi a patra zi; larg descrise în capitolul „Extracţia dentară”.
• se poate instala un trismus moderat, rezultatul
traumatismului operator prin reacţie inflama-
torie locală la nivel muscular;
Molarul de minte superior
• dieta: se recomandă o alimentaţie semilichidă, La sfârşitul etapei de mineralizare coro­
la temperatura camerei în primele 24-48 de nară, molarul trei superior va fi situat în poziţie
ore; înaltă, intratuberozitar, juxtaorbitar şi va avea o
• periajul dentar se reia de a doua zi, evitând direcţie oblică înapoi şi în afară (vestibulo-disto
zona de intervenţie. De asemenea se reco­ înclinare).
mandă apă de gură sau spray cu soluţii anti­ Spre deosebire de molarul de minte infe­
septice (clorhexidină); rior, în patologia molarului de minte superior,
• pacientul trebuie avertizat asupra posibilităţii factorul creştere osoasă nu mai este atât de in­
apariţiei durerii şi a unei stări de disconfort, de criminat, obstacolul posterior fiind absent, deoa­
aceea se recomandă analgetice şi antiinflama­ rece creşterea la nivelul suturii palato-maxilare
toare. După intervenţii laborioase, cu sacrificiu şi pterigo-maxilare asigură până după erupţia
osos important, se poate institui antibioterapia. molarului de minte, o dezvoltare importantă.
176 ÎRATAMENTULCHIRURGlCALAL LEZIU IWR PERlAPICALE

~ec. s.au mlcroinfiltmtie ulterloar.1 pul.lnd c:ompro·


• ap.ire o leziune perla pre.da s.au se m.lrll!'ŞU! c~a. mlrn 1ezul1 o.tu I actului operator. in situatii) pre
pree:..lsrentă icntel unei ns1ule, traiectul acesteia se
• în decurs de pairu a.nl le2luneil r:Jl!!rlapkal.l ['\! dentril.Z.i prin marzarna unei rîldiagrafii rn un

preexistenta a r.;imas iden•lGi sau~i~ill micşorat ron de gutaperc~ [ntrnaus prin iKeast.1.
dimensiunea, F.lri:I a dispare complet în prc2en•t1 unr!i 1.ezfunl perla pica le. e>:ls.
• apa.r$emne r.1d1ologlre de re.zorbţle radicul.u.l tl;!nta unl!I seru de Imagini rad iologice i)ll!
s.ttu hiperc.emento1d si1ua1iei rllnice respectiv~ realizate ·n anteoe
• exlsta 0icomradlc~il! intr@.simptomatolagla cr- dent@ paate prezenta cvenUtala !NOlutie dimeA·
nlG!i ~I Imaginea radlologlt.11 s ion,a I..\ şi mai ilrcs lopografkă a leziunii.
Dup;i slah llrea lndiciiltl~I ~n terventiel de Fumizând as.tfol element!:! arfenta11\le in plus
chirurgie endodontit.J şi in deplinlrna tuturor penrru slabUima ronaet.l a deti)iiilor fncrvcntlei
rnnd Itlllor de te-ren patologlc: general, precum şi cnrrnrgirale.
a cl'.![nr locale, medic.ul trebuie sa plan·nrn şi s.l
practlc.e ln t erventfa eh lrurgica!d in cele mar bune Instrumentarul necesar penllTu
c.ondltll. asjgut~nd o evolutie pos•operatori~ f.J
rezecţia apicala
1'Qra bila!, cu llmll11 reoi la mai:im J rlsrn~ul mm·
plic.i tntor. Pen tru a se a1lnge ;:icestl? obloctM şi l nstrumen~arul neccsilr ~nlru efectuareii
a dfmlnuil. risrn l de ~şoc, lrnb ur~ evaluate preo rezcqi ei api ca le Erebuîe sa co11 tina: trusa de
peralor urm.3.loarel@as.pedC!: rnnsulta,le. bis turiu, decolilitor. pens3 11nato·
L num3rul de din' I ce vor fi aborda.ti prin rcs· mi~ şi chlrurgiral~. d!:!p3r13toarn (de obiul
pecttva lntm\lentil'.! ch1rurgJcal:t dep3.n:tcor rn foreastr:i Mlttaldort şi deptirtor
l. Lungime.a şi forma r~d.lc.ini lor interl!sate LangEnbeck). chl urete de dlfe rfti! dimens1uni.
3. prn.zenta sau ahs.en1a proceselorpatolagice- excavatoare. frn.zc de os ~ide turbina. a.ca pen
4. amploarea prnceseJor p.a tologire tru IJatarnentul de canal. fu IOi! re şf .spalulA den·
5. UJnrirat('ill dl:' ging:ivomucoas.l fb.~ tara. materiale de obturatie. fortecuta. port·ar.
6 . existmţa şl pmfunzfmea pungilor parodont,a Ic fire de sutura. comprns.12. SC! rl:'rnmand3 utillza
1. insE!.rţiilE!. musculare ~I ale fre.nurrlor rea aspiriltorului chirurgical, dotilt cu o can ula
8. ildăncimE!.a lundulul de sar vestibular dt!dim~nsiunl miri, care s3 poatl li folo5it3 pen
9. pozitiai elementelor &1natamic.e invecinJte (pa· nu a ,aspira in spatl ul res.trans al unei CilVil.ăti le
chel vasc.ulo ·nervos alvr!olar lnferlor. sirms a.soase pefia.p·rn1e.
madlar)
10. groslmea rnrtkalej osa,ase !Incizia
1 L tipul de t1cres chirurgie.al neces.ar
12. prczen'a de coroane tu ma te, pe dintîi inter Pentru crearea ,accesului, es.te necesara
esati sau cel vcclnr incizia p:irtilor mai. n~ali2atC1 cu ajutorul umrf
Ex.amenul rddlologlr irebul~ sa inrludl bis.tunu. în acfst caz • .s~ pretera lama nr. 15,
at;it radiogram rnuoalveolare {pl!11tru J. vizuaO:m Lama nr. 11 este mai putîn preterată, deoarece
rlil r Llufone~ J c::ăt .şJ artopantomograma (pentru J art:! vărfu I asrutit. punctiform, existănd deci un
p11.rni1 stabilf contexrn• mtii l.drg ill leziunii şi ra· risc crescut de derapare a instrumentu•ui.
porlurlle &1n.atomlrn dl:' vecina tate - ranalul
mandibular. gaura mc11 tonieră. podeaua. tosei
na:ro.le s.au sla us.ul m.WL1 r. Tipuri de Jambouri pentru
5capul e'Jalu.1rii radiologire estE!. de a rezecţia apic,ata
c:om pleta !!la mInarea cll11 lc3 prin fumizarea in · La mboul sem Uuna1r
fonniltillor cu privire la ţesuturile pe1iradlculare
• şl in primul r:lnd laCJllzareiil. dimensiunea ş; Lamlmul semilunar este farmat dînlr·o ln·
rap(l>clrl~le o(cJrei leziuni periapfra!e cu din,ii dzie rurbă, canv~ sore marginea gingivalai. ln·
Vf!<lnl .şi forma1lunlle .anil1omke inverin,ate ca diia inrepe la limltil între murnasa fiXA'I ~i cea
şi numarut. l1mg4m@a. dlspc1itiil. forma ra:d~ ri· mobila. şi urmeazA un •ra~u semîlun~r. convexi-
nllor şi numtlrul dl! ranale rildkuliJre ale ilces· tatea m~im~ fiind spre marginea gingivalii
lora. Sie urmilrn.şte totodat3 [il litate11 interfeţei libe~„ Extremi~'1lei lnrizi el trebuie sa fie situate
cu s.ubs.tratul dentar a rest<iur3rilor prezente la la distanţa de rel p uţin un dinte de k>rnl de
nlvel c.orano· radlcu la r. orle o posl bi!J1 lnfilt raţle abard chirurgical iar canvexitatea ma.xîma. tre-
bule s.i Sr! sltuf!le I~ S 10 mm dist.an,i:i (deas.u· 9. daca incizîa şi sutura 'nteresea1a şi mucoasa
pra s,.1u dedesubt) de capetele indzieL Se reco- ma bi la, pot apar~a durerf postoperatorii (da-
m;i nd.d ca cea mai mare pilrte ii Inciziei sa fie to itA trar,iunilor ii supra plag,11 prin muscula·
siruatai in glngivomurnasa llx.11 li!! cel outin 3 tura perlo1ală) şi chiar a vindecare inlâtzlaHli,
mm de ş.anţ Lll gf ngivil I {Fig. ~. l ). ru farmareC1 de malrtcl patologlte
Avilnta]e:
1- inclde şi decolare l'arUI!
2- dup~ dernla re :şi redi narea laml>oulul, .se ex
puae ;zona apexului dentar Est~ ste un 1.ambau trape.zcidal, la rare in-
J_ nu nerns:1'l a anestezie loci313 extins.l cizia or•zont:al.a se practica la dLstan~ de rn,arg1-
~- nu se in tel\tln e as.u pra marginii gingivale Li ~ nea gingivala ubera. Prezlnta ooua Incizii oblice
bere de descarcare.
5. oe;e evit.1 as1fel dehls.ce:n,ele noA palologice1 Se rea1iz-eazA lntâr inâzla orizontala. pa.ra-
Insert La gl ngiU"alJ rnargl Ail IJ nu este- mod.i fi ele cu conturul festonului gingiwl. unind cele doua
talii! incizii ~rnrale.. Se- practic.a mai întâi ndzi.aJmcl-
Ei. pac.lentul poate men~ine o bun.l igien.1 orald ziile \'ertica.e, p(asate înlle- eminenţe-ie raditulart>
a,e dintilor \ ec:im ezîunii Acestea co11werg spre fe!i-
1

Dezavantaj!: tonul glngtva.I, ajun11:ând pâna la 3-5 mm de mar-


1. dimensiunile liml1i!ite al1H<Jmbaulul o-tera un ginea gingi\'ala libera. Inciziile ~'ffticale farmeaza
acce& minim, ceeiil Cf! constituie un lnrnnve- întotdeauna u11 unghiobtuz rn rea orizontala, ast-
nient da ta apexu I .Sil u le.z•u ne.a pieri ii piCilL~ tel ra ln!z.a lambaului este mal larg:! (Fig. 4.2).
&11n1 dlficll de loC4114ziiit O varianta a arestui lambou este cea cu
:2. ~aluarea eroni1td a dlmenslunilor lezJunil pe· practir.a.rea unei slngure incizii de desGI reare. Iii
rJa pka le ar@ Cel rezullilt extr nderna rndziei &trnmitalea mezialla illciziei orizontale, rezul-
pentru cret1rea unui .:icces supllmentilr tând astfel un lambou „in L",
3. Ciil pentru marorltiltl2tl indznlar mucoasei al
vieol.are, ~ol ap.:tfea hemoragii lntrilopentofll AlQnbj~
4. •nserţ11le mu5cu lare şi ale rren urilor reprezi n1;1 l . Iamb-oul @ste uşor de reaUzal ş] de decolat
oBs.Lacole a11~1omlce care Implic.:! mo~mc11rea 1. ;m:esul este r~vora.bil. dupa dernl.are:i lam·
lt~SelJ~U 11 CtZlel boului
5. decol&1rea se rl!allreaia rolosJnd uneorf forţe J. resronul gin!lga.J nu l!!S ~ I n1eresat, c.eea ce
eic.esii.r@i, ceea <.educe I.a de ab~1ea lambiou scad!! s~mnific.:nlv riswl un~l re ractl1 gingi·
lu 1la ca petP v.ale, ce'-!il ce r:anstltule şi un avantaj in f:a.zul
6. se poafe produce un dPrect glngl'w'~I („ Rsura") in care pe dlntn lnreres.illti sunt prf!lente ca
da'a incl1la este reall.z·at.:i prea illproape de man~

ma rgl nt!c gi n~lva la l•bera 4- se evit~ astfel dehiscentele non·patologlce,


7. Incizia l ntersec 1ei!2~ eminen1elt- radlculilre-, de~l toru.şi acestea .se po-t prod ucE!
unde tesutui"e sunt cele mal deshnse, ce~a 5. tQr11c.ala osoasa e-.sfe bine evldenţiatl1
Cl' poate- duce la formarea uno ele.a t ricl pato.- 6. decolar~ai ~I reci I narea la nn b()ulu I .s@ re11 li·
logice Jll'atza {U UWrinţ.1
B. nu ell.lsta un pu net de referl "'a
penm.1 re-- 7_ repoilţlonar,ea lamboului nu rtdlc.ili probleme.
poz.lflonarea lambou lui, put,â ndu-se Forma un e11I sta nci pun r.•e de referin~a
pli u dl' mucoo.s~ la Uf'I pol al plăgll a. paclenlul poate rnentlne o buna lghma orala

Figura 4.1. L~mboul semlluniilr Figura 4.2. R~prezentare.a schematica a


Lamboul Ochseflbeln-Luebke.
118 ÎRATAMEM UL C.HLRURGICAL Al LEZIUNILOR PERIAPICALE

Du11vantai~= Dez-avantij,I!:
l. walmnea eronatA a dlmenslunllor leLIUrtll L detol.area lamboulur este dificila la început;
poate avea ta rezultat in te~ectarfla aces.tel~ trac.tlon.a rna e"S•e- diHcil..3i
de t:atre lnrizillevertlcale 2. decolare11 fes.tonului glngiva' şi a ftbrelor pa-
2 col~u~ite lam boului se p-ol necro~d rodontale marginale superfir:lale poate duce
3. 1n~ef1llle mu!!culr11~ 5t ale rnmurllor repre.zlntil la formarea unei pungi parodontale daca
obs\aco1î! CI! po\ lU!t!Sitil modiflctm~il. ll'\c:iz.1ei ap;an~ o dehiscenta non-palol()1ica
orizontale 3. inciziile lre-buie s~ tie prt'lunglin cazul dântilor
~. d!ilca lncizlil este realizilla prea aproape de ru radăcinl lungi
margi 11ea ginglYala libera se poate produce un 4 forţele detrae11uneîn larnbou sunt Importante
defect singival (n ns ura") ~j se- poate prad uce delabra rea aces.tu ia ~i de
5. iriga,ia lamboulul poate fi de-ficitara, chiar asemenea apare- un disconfort mu!icular al
dac~ inciziile verticale au rost rea.lizate corect ajutorului
6. sutura es.te diAdla deoarece lamboul de mu- 5 daca incizia se extinde în mucc,na moblla
ro.a si11 fixa este subti re pentru favorizarea a.eresului, pol ilpArea du-
ferî postoperatorii (datorrta •rilC'\iunilor asu-
Lambo ul inuasulclillar triunghTblar pra plagli prin musculatura ptiriorala) şl ~h1ar
(sau „în L'~) o vindecare ~ntârzia.ta. cu formarea de dcatrid
patologice
Lî!mboul lriungb lu Iar este formal dintr-a lnr- 6. inte esarea prin Incizie ii festonului gingival
tiz[e orizontala practicată în şanţul gingtva, (care poate duce la un deficit flzionomk, în :spedal
rnteresea.za şi papllele dentare). continualA (U o în dreptul coroanelor protetice
fm:izie vettica,a de desd rcare. Aceasta din urma 7• .su lu ra interdentar aeste mai ditki la
se pra.cticA in spapu1 dintre emrnenr,-ele radku lare. B. igiena orală es.te mai dificil de menţinut
lîateral de leziune, la o dls.tmţă (mezial, rna1 rar dls-
caO de 1-2 din~ de leziune. ajungând pâna în un-
ghiul dis.to-vestibular al dinteluî re-spectiv. lncizja Lamboul intrasulcular trapezoida l
oriz:oora1a se practiu'! tn .şanM gingival interesând
festonu Igi ngiYal şl papilele inlerdemare_ Aceas•a Lambo ul intrasu Icu I.ar trapezoida I este
se întinde pâna I.a 2-J dinţi rat3 de leziune, de par- consutuit dinlr-a incizie orizontala în şan tul gtn-
tea op~ incizie:i ve-rticale. lamboul va li astfel giva~. rnmpl~tat~ la. (e-lie doua e.dremltaţi cu
creat incit baza sa s.!1 tie situatll mai spre fundul de două incizii verticale de descărcare.
s.acvestibular şi lateral de leziune mg. 'ii.3). Incizia orizontal~ se practlc:A î11 ŞGn,til sm-
~ival. inter!f'sâ" d fe-stonu l ging'i'1al ~i papilele in-
terd enra„e, Se pra:cttca apoi doua imizli verticale
în spati ul din lf'f eminentele radku lare, la o d1s.-
tant~ (mezial ~i distan de l-2 din'l de leziune.
A.cestea con„·erg spre restonulgingival, ajungând
pana 1-a. unshiurile disto-ve-stibu are ale respec-
tivilordinti. Baia lamboutui va fi mai larga decât
figu1ra 4.]. Reprezenta rea .sche:m itUca a extf'fmilateil sa libt'ra (flg:. ~.4}.
lndzfel intrasulrnl.are „în L„_
Awntaie:
L rlsrnl dl! fnt~rs.ectare a leziunii este eliminat
2_ sunt Facilitate chiuretaful p.arodontal şi alvea-
loplaslla. dac.1 acestea su ni necesare
)_ of@r.l un acces fa'i'orabn pentru chirurgia pa·
rodon•lll.:1
'--este Indicat pE!ntru dl ntii cu r3d3cf ni scurte
5- repozlţionarniJ la.mboului nu ridica probleme,
CJ:lsJ ăn d punr:t~ de rcferinţil; re.a plir:area in·
corec[.1 a lamooulul este pradlc im,,osibil,3 fi 1rura 4.4. Reprezenta rea sch emallca a
6. lrlgaţfa lamboulul este maxima lambaulul lntras.ukular trapezoidal.
Anntal~ lamboul gingival in 11 plic"
1. acc.esul cMrurslc.al e-ste foarte bun 1(pentru abo rdul palatiin al)
2. ten siu 11ea io larnb-Ou este mmima
3. este Ind lut pentru abord ul mal mu llor dln tl Larnt>oul glngiv.a Iin „p fc" se fu~tlfled doilr
sau pentru leliunl Importante pet1 lru abord ul eh lrurg,lc.al palatin al. Este formal
4. repaz1t1011area larnboulul 11u tldlcti probleme, dintr-o lnrllle orironlaM de·a lungul mllrg nli li
eJ1.lstând puncte de refennta bere gingivale" Se pr.aclk~ o Jntlzle ln ~n,ul gln
5. radaclnilec dentare sunl '!lizibile in totalilate giva I, int€'~1iQ nd f~~ton ul gl nglvai, fibrele
6. suni Facilllate c lure-1alul parodonliil şi alveoo- parodontale mar-glnal~ su pern d„le ~I pa pll~le
lopla~tla, dacă acestea sunt necesare lnt~dentare. lnchl.:i se extinde la nivelul a Li·5
7. orera un ace~ ravorabil pentru chirurgia ?O· dinU din veclnJtatea proce~utul patologlt. Pen
rodonlaUi tru abcrdul chirurgical palatina I a' grupul ul den-
8. e~te Indicat alâL peflLru radaciJJI lungi, cât ~1 tar lateral, pe11tru o mal bunai vlLuallia1e ~ei
penfru cele ~cune­ pe>G te practic:a o mh:a inc l1le. de desc: arc:,a re (O, 5
Deiava nlaje~ c:rn), ant;e.rior decimalul palatin mare !K!u/şi po!:i-
1. deco1are.a tarnbou1u i este di1kila ~a în c:eput terior de cana lu l nazo-pale1 lin (fig. 4. 5).
2. vaStularlzatfa la111boulu1 esle diefkltara, exls·
t~ nd ri$Cul de lsche.mie şi necroză Avantale
l. decoldrea ~estonului g'ngivml $1 a fibrelor pa- 1. concamJEe-nt se poate prartka şi p:ingiv~cto­
rodo111a~e ma1~lnG1'e poale duce la [armarea rnia
unei pungi parodontale daca apare o de-his· 2. jnserţi,a gingMI I~ poate fi miJdificata dupa ne-
CeJJ ta non-pa lologlca cesltAtf
4. I1tle resarrea prin Intizi e a fes ton ului gingival 3. repozttlcnarea lamboului nu ridka probleme,
poale duc~ li! un deficit fizionomîc, în sperial exfstand punc:le de referinţa. fiind prac:tk im
i ndreptu I co roaJJ elor protetic' pasibila df'plasarea LateraUI a lambou lui
5. sutura lntel"dentara este mal difidla
6, lfiena o ala este mai dificil de menţinut Dezilvantilie
1. dt:!colarea larnbouluf este dtficil.l
2. tensiunea asupra lambou,ul este axc11sl\•a
3. absen~il mcizîilor de descarca re duce de
multe ori l.l deilabrarea extrnmit3~ilar [1Kizle1
4. interesarea festonului gingitJal i:-s•e compk~tJ
5. uneori pot ap.:!Tea emarigii
b. cu dit radacina dl11te~ui ln teresal es.te mal
Lungil. cu iiltiiit lamboul este mar extins, rldic.ind
uneori probleme de ,anestezie laco-rC!gional.:J
7. lezare.a vaselor palatine poilte d ce la apari,la
unor hemoragii ma.I greu de controlat
8. ac:cesul şi vizibilit.aU?.a rld~dn~or s.unt mini 111e
9. igiena orala f:!tste mai dificil de menţinut

a b
FigUta 4.S.. ReprezeJJtarea. s.chemaUtă a lamboului „plic" pentru dbordul palatlnal.
1 o ÎRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIU ILOR PEIRIAPICALE

Principii generale privind Incizia J. lnciziUev~rtkale tJ'eb(liie practinte în


şi crearea la.mbourilor in rez,ecţia concavîtAţUe dintre emimm~ell! radirnla re
Ginglvo mucChlsa de la nivelul cminen
apicalA telor radlcu l;ue esH! foarte subtlre, .se st.imu
2ea2:1 şi se newne&11.;t uşor, iar sutura este
1. l ndzia seva reaUu prlntr·o ml~; re ferm~ dlncltil_ Aceste drflcull.1tl apar atunci când Inel
$1 connnul 211le l/Mt ic.a le tra-.ierseau obl Ic mai muite &1 stfl!I
Pentru ii obline (i!'lt' mal buM re:rullate.. de emlnen'e ildiculare_ Pentru rezultate optime.
toale lncl1ille trebuie re-allute prf nrt-o mi~e1u~ aces,te in cl1il 1/IHt"c&1 l'1 tre bu li! plasate i.n com:a·
rerma SI con linu~, tU lamil in pernianerit C:OnlilCI vi L.1111@ oso&1.se. cu mui:oill~:. ac:openfoare mai
cu osul. Astfel. lama va urma relleful osos, e'-11- grna4>r) şr cu YilSCU Iii! rlza,Je mal bogil.td_
t~nd astrei lriclzllle l11camptete in g o~lrnea lam-
hoului, la 1'1\•el ul rose,or lntflrradl r.u lare. 4. Capi:ltul Cf'MCilll at mnd1iei dl! des.cărnue
s_e va plasa Îf1 dreptul un11:hiu lui d hid ll'IJ
2. Incizia "u trebuie .d inlerserleze o dmntre s:uprafe,ele denitare (mez:îală/dimli
cavitate osoa~ri deia ez:i.ste,ntai saa c:are şi veslii bu'la11)
urmeaz.I a li treatl lntraoperart~u ln i::t11ul lamboulur inlrasulrnlar lriun-
Trebuie relfntJI Ci\ radlograflHe lndlcJ doar g-hiulilr şi iJl celur trapezoidal. lncizja orizonral~
diml!nsl 1.mlle demrneriil llzaril cortka lef .şj ale me. se une~te cu cea vertical.3 la nivelul ma1ginii gin-
dulilrel <1fl:'ct;.re. intinderea r!;!afa a leziunrr nu givil Ic llberc. loncţJun~a lifllilor de lncizie trebuie
poate nde rapt ev.i luilla radiologic. De muite ori, s3 fie- plasat~ la nfvelul unghluluf dfcdru dintre
corticala supertklaltl resl.i nl.1 e.sH~ sutklent de suprafetE!h! dl:'Pltarl!, şi nu 1nll!'rdenca r sau la
radloop.a.i:~ încât sa „mas.i::neze" extrnderea m~· convexitatea ma~imdt. Astf~l se va putea reiJljza
zJala şl dist.ala &1 leziunii. in planificarea in ter sutura f3t3 .u s.ac:rific&i p~pila interdi:mtar3. cu
ventiol se \ta avea in 'iC'dern un d!!frwt o'Sos maf risc de apari~e .a unul dctect Jisural {fig. ~. i').
m.ire decăt zona de dernineraliz.arn Yizibil3 ra·
dlologri:. 1&1 r lam bmd Ge&11 va res pcct.a arnst
lucru. atal in plan Vl?r1lc.al, căl ş~ orlzontal. Dacă
incizia lnterscctf!azti o astfel de Cilvitatr. se pro
d ce o oomunkare direo.'I intre cavitate.a orala: şi
lezfune, cl!ea CI! favarlzeil!t'l in11uia baderianlli.
cu apilrlUa ln fecţief, a durerii paslopHatarii '.Şi a
11lndec:lrU deficitare (Flg. li.6)_
Este cu Ros.cut fap ul ca vindeca rcil s-e face
transversal fa'il de lin la dl!' indz-e. ,asttel cil ex-
tinderea IA.mboului nu innuen'eaz~ vind['carea
chfr ngkiil~. Oln iKl!51 motiv, ini::iziile 1Jcrtica1c Figura 4.7. lndzlileverticale trebuie prac-
se vor plilsa ai I · 2 ·~ dlntî de dlnte e îlfectal ricîlte în concavit3,île dintre emlnentele radicu-
lare~ i.il r GJ p3tul cervical a.I lndziei de desca rriiHe
se va plas.a in dreptu.I unghiului diedru dintre su-
fl rafeţe e dim tare.

5. lndrzia vertica~a nu se va e.ktlnd in


Iii utoasa mobila

Daca incizia ve-rtii::ala 5'E' Blinde la limita


din re mucoasa fi:m.il şi cea mobilă, marginile
pi agii var fi tractiona te od.ata cu miş.ca,ne mus-
rn laturii periaraile lin special ale buz efor) ~ 1,
având in vede1e vas.cu larizaţ1a bogata de la ac~t
figuri! 4.6. lncilia nu trebuie s.1 rnu:rs.ri::· nivel. s.ăngerarea poa e fi semnlficatîvi\ Posl-
teze o cavllii!teosoos~ deja e.-lstent:t sau care ur· apera[or. menţinerea igienei în aceast~ zolla
meia 1~ a. rr creat.:! Int1aopera,or. este di ficila. în special datorita raptului ca firele
se surura sunt „înfundate" în pa11ile mol, dato- 7. Lamboul va fi astfel creat încât sa
rita e<femulul. Înplus. pacientu I percepe durere protejeze structurile anatomice devecin~tate
şi disconfort la necare mişcare normata a buze· Inciziile care vor deljmJta l.amboul vor fi
lor. Peritru a evl1a uecerea în mucoasa moblla, cteate în aşa fel încât s.1 pro1efeze s'lructurile
linia de lnc..i2ie vettlcala trebuie sa formeze un anatomice de vecina1a1e. Cea mai frecventa
unghi uşor obtuz cu cea onzon1<113. Asefel ae<e· sl1ua1Je es1e aceea in care este necesara mena·
sul chirurgical este mal larg. deoarece Incizia larea n. mentonler in rezectille apicale ia pre·
wrticalava ft mal lunga. fara sa depaşeasca mu- molarii inferiori. în acest scop, se recomanda o
coasa nxa (Ag. 4.8). Incizie lntrasulculara (şl nu una tip Ckhsenbeln·
Luebke) şi teallzarea Inciziei de dMcarcare mai
anterior, la nivelul caninului (Ag. 4.1 O).

r
Figura 4.8. Incizia verticala nu se va ex-
... . .
tinde in mucoasa mobila.

6. Baza lamboutui trebuie si fie mai larg3 Agura. 4.10. MenaJ.area n. mentonle< prin e.xtln·
decât marginea sa libera dorea Inciziei pâna la nlvelulcanlnulul Inferior.
Inciziile de descarc.are vor fl divergente
ta1a de lntlzla orilontala, astfelîncât sa nu se Slmllar, pentru faclli1area suturll, se re·
compromit" lrlga1ia lamboulul, cunoscut fiind comandi1 ca lnclillle.sa nu Intersecteze frenurlle
faptul ca vasele capilare care Iriga ginglvomu· labiale.Astfel, Incizia venlcala se poate limita la
coasa au tralec1vertical. parafei cu axul dln1l1or. nivelul hemlarcadel pe care se opereazâ. OCICC!
Pentru o irigaUe corespunz.ltoare a lamboulul, extinderea lezlunll perlapicale nu permite acest
baza acestuia trebuie sa fie ap1oape de doua ori lucru, se p0.1te extinde lnclzja orizontala spre
mal la1ga, prin accen1uarea ob1lci1C1tll lnclziilor hemlarcada opusa. continuând cu Inciziile de
venlcale (Flg. 4.9). des~rcare la nivelul din1llor de La aces1 nivel.

8. lamboul va fi adaptat la situaţia clinica


datl de edentaţille protezate conjunct
Pen1ru a evl1a dlficultAtile de decolare $i
sutur.:i. se vor evita inciziile la limita dintre mu·
coas.:i şi un corp de punte. în aceste sltuatil. lam·
boul va ti 11mltat pan.a la dintîi stâlpi ai punti1. sau
seva recurge la crearea unul lambou de lip Och·
senbeln·Luebke. Ca <1lternatlva, se poare reatlza

figura. 4.9. Baza lamboului rrebuie sa fie figura. 4.1 1. Adap.t<1rea inciziei la siluatia
mal larga dec.ât marginea sa libera. clJnicol dat.:. de edentaţiile protezare confunCL
182 ÎRATAMENTIJL CHIRURGICAL A LEZIUNILOR PERIAPliCALE

o 1n cili eoriza tala IntJasulcuh1ră. care la nivelul sttuatii se va folosi ai.patul ascutrt al decolata-
corpului de punte i~i modifica tras.eul şi cantînua rnlui sau o chîureta mica. schimbând unghiul
la distanta de corpul de pun•e- lfîg. 4.11). „de alac'". Ca allemalîvlli, 5e poate imepe deccr
larea dinspre lateral, rn inciz;a vertical~. Având
În Vfllere faptul ca la acest nivel mucoµeriosrul
Decolarea este cel mai sub1îre şi mai susceptibil delilbrarii,
Decolarea se va realiza cu un decolator decolar·eil laterala se va face cu cea mai mare
ascu,u. pentru a nu pro.duce delcibrari ale lam- prudenta. Dupa formiarea unui plan de clivaj
boulut. Oelabrarile marginilorlamboulul sau per- in tre mucoperiost şi o-s, :se reia dernla rea cu
furatiile acestuia compramit irigatia, ducând la direcţie spre apical.
apari' la cam plica~ii lor, printre care cele mai im- În (iiZU l prezen~ei unei fistule vestibu,are,
portante suni durerea, ·nffiţja şi vindecarea de- se va realiza o disecţie ascutita (cu bisturiul} ,a
fiC1ta ra. lraie[lului nsrulos, seqîonand 1Dnge11t (razant)
Se rernmanda Începerea decolarîr cu rele- la suorcrfata muco.a sei, fară a a perfora - practk
vatorul la miturile ~am bou lui (i nte-r>ectia dîn lre se va decola mucoasa de periostul subiacent.
incizia orizaJJl:ill~ şi cea Icele de desd.rrareJ, Ele- Dupa secţiona reci traiectu lui flstulas. sie
vatorul va Moriefltal ru faţa concavă :spre os, în continua decolarea lamboului aşa cum a ost
"Strict contact cu acesta. iar dec:olo rea se face descris maî sus. Ulterior, leziunea se va
spre apical. Muma.sa şi periostul trebuie deco- i'nde-pa rra im pre una cu ~eriostu I modificat.
late împreun a, ca parte integranta a lambouluL tasând pe loc door mucoasa La acel nivel (Fig.
Pe măsura ce s-e rea Uz ea zti decolarrea. se ".13).
rnnl1nua de>-i11 lungul lmiziei orizontale, cipoi se
rnmpleleaza decolarea la nrvelul incizii lor ~·erti­ Expunerea in totalitate a. le1iunii este
cal!: [Fig. 4.11). obiectivu' cel mai im porrant ,al decalarii Lam·
Adeseon protuberan,ele osoase şi exos- boului. DaQ abardul s.e dovedeşte insuficient,
tozele impîedkA decolarea continua. a lambou- este necesara exljnderea inciziilor şi a decolilre
lul, nînd neu5ara schimbarea arient3ril suplimentara. Evaluarea tuturor 11-cos.tor pasibile
decolatorulul În funcţie de relieful OS-Os. in acest probleme înaintea. realizarli inciziilor permite o
CGl, s.e poate începe decola rea di ns.pre latera I. desta:şurare 13r~ incidente a f nlfrventiei.
la nrvelul lm::izie,i Veftirale. Oupa fonnarea u111u1
plan de clivaj intre mucoperiosl ~i os., se reia de-
rolci rea cu direcţie spre a pir:a L

Adeseon protuberanţele osoase ş·i exos-


tozele impfedicA decolarea continua a lambou-
lui. flî nd necesara schimbarea orientarll
deco Iaiorului în tu nqie de reUeful osos. Decola-
rea este difidllli mai ales a~unci r_ând rnrtica!a
asoasA este neregulata mar8inal, -mpiEdic~nd
glisarea elE'VCltaruluiin11e pertos şi os. În aceste

filgu:ra ~.12, Modul de insertle a deca,a- F1gura 4.1. 1. D1secti a as{utita a traîectu·
torulnl la începerea dec.olllrn. lui fistulos de pe muroas.il.
Plastia şanţurilor periosoase rea şi decolarea unui al doilea lambou de la
nivel periostal care va fi rotat şi va acoperi
La mandibulă, inserţiile musculare buza (lambou de transpoziţie). Fundul de sac
înalte în raport cu procesul alveolar pot apărea se va conforma prin folosirea unei proteze to­
atât la nivelul versantului vestibular, cât şi pe tale căptuşite. Intervenţia se finalizează prin
cel lingual. Muşchii de la nivelul versantului fixarea protezei cu fire circummandibulare.
vestibular sunt m. genian şi m. buccinator, iar Acest tip de vestibuloplastie se poate-
pe versantul lingual, mm. geniogloşi şi mm. realiza atunci când înălţimea mandibulei este
milohioidieni. Aceste inserţii musculare pot fi de 10-15 mm şi fundul de sac este îngust, prin
repoziţionate chirurgical, pentru a crea condiţii inserarea înaltă a musculaturii (Fig. 5. 16).
favorabile tratamentului protetic mobil; în Tehnicile de vestibuloplastie la mandi­
cazul mm. geniogloşi, dezinserţia acestora bulă au ca principal dezavantaj modificarea
afectează funcţional mişcările de protracţie şi postoperatorie a adâncimii şanţului vestibular
ridicare a limbii. din cauza bridelor cicatriciale şi stimularea
atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.

Figura 5. 15. Vestibuloplastia mandibulară: a - incizia şi decolarea lamboului labial;


b-sutura cu fire separate.

Vestibuloplastia la mandibulă
Vestibuloplastia la mandibulă a fost
descrisă pentru prima data în 1924 de Kazan-
jian2. Acesta recomandă realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fixă şi cea mobilă, cu
decolarea unui lambou, începând de la nive­
lul suprafeţei mucozale a buzei inferioare,
până la creasta procesului alveolar. După de­
colare, se stabileşte poziţia fundului de sac
vestibular nou creat şi se suturează mucoasa,
iar porţiunea de buză rămasă neacoperită se
va vindeca per secundam (Fig. 5. 15).
O modificare a tehnicii constă în crea-

Figura 5. 16. Vestibuloplastia mandibulară modificată: a - evidenţierea lamboului mucozal labial şi


a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.
Plastia şanţului pelvilingual lambourile parţiale, vestibular şi lingual, până
la 1 cm deasupra marginii bazilare.
Prima plastie a şanţului pelvilingual a Ulterior se dezinseră fibrele m. milo­
fost descrisă de Traunenn 19523 şi a fost mo­ hioidian de periost la nivelul crestei oblice in­
dificată de Macintosh şî Obwegessenn 19 6 74, terne, iar fibrele m. genioglos se dezinseră
prin plastia concomitentă a şanţului pelvilin­ doar superficial. Marginile lambourilor muco-
gual şi a fundului de sac vestibular; spre deo­ zale (vestibular şi lingual) se repoziţionează in­
sebire de metoda Kazanjian, se utilizează ferior, împreună cu fibrele musculare, prin fire
lambouri parţiale labiale şi jugale. Această va­ resorbabile circummandibulare. Suprafaţa
riantă de tehnică este indicată atunci când osul expusă a periostului este acoperită cu grefe de
alveloar are un contur corespunzător protezării piele (cu grosime despicată), recoltate de pe
şi o înălţime de cel puţin 15 mm. Se indică efec­ coapsă sau din alte zone. La final, se aplică
tuarea acestei tehnici sub anestezie generală. conformatorul chirurgical, care este fixat pen­
După incizia mucoasei pe coama cres­ tru 7-10 zile cu fire de sârmă circumandibu-
tei, prin decolare supraperiostală se prepară lare, sau cu şuruburi transcorticale (Fig. 5. 17).

Figura 5. 17. Plastia şanţului pelvilingual:


a - situaţia clinică iniţială;
b - incizia şi decolarea lambourilor;
c - aplicarea grefei tegumentare şi
repoziţionarea părţilor moi;
d - fixarea «informatorului chirurgical;
e - situaţia clinică postoperatorie.
Vestibuloplastia la maxilar Incizia se realizează la nivelul mucoa­
sei, pe linia mediană, după care se creează
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a două tuneluri cu forfecuţă de disecţie, primul
fost descrisă de Obwegesserin 196 45, fiind in­ submucos şi al doilea supraperiostal, până la
dicată la pacienţi cu atrofie severă şi şanţ ves­ tuberozitate; în continuare se îndepărtează
tibular neutru, din cauza inserţiilor musculare ţesutul submucos care separă cele două tune­
înalte pe procesul alveolar. 0 condiţie clinică luri. Mucoasa labială şi cea vestibulară sunt
obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile repoziţionate la noua adâncime a fundului de
labiale să fie satisfăcătoare, pentru ca post­ sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale
operator să nu fie modificată estetica buzei. fixate cu şuruburi transcorticale (Fig. 5. 18).
Prin această intervenţie, ţesutul submucos
este îndepărtat, permiţând repoziţionarea mu­
coasei vestibulare la periost.

Figura 5. 18. Vestibuloplastia maxilară: a - decolarea submucoasă; b - decolarea supraperiostală;


c - îndepărtarea ţesutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de sârmă.
Tratamentul chirurgical pre­
protetic al substratului osos
Remodelarea procesului
alveolar
Michael şi colab. 6 au realizat un stu­
diu asupra gradului de resorbţie osoasă com­
parând diferite tehnici de extracţie dentară:
extracţia simplă, extracţia alveoloplastică şi
extracţia cu alveolotomie. Dacă iniţial gradul
de resorbţie era similar, ulterior s-a remarcat
că înălţimea crestei alveolare s-a menţinut mai
bine după extracţia simplă. Orice tip de alveo-
loplastie trebuie să respecte următoarele prin­
cipii:
• cunoaşterea exactă a anatomiei zonei (vas­
cularizaţie şi inervaţie);
• inciziile se realizează pe coama crestei, fără
incizii de descărcare;
• dacă inciziile de descărcare nu pot fi evitate
baza lamboului trebuie să fie mai mare decât
celelalte laturi;
•decolarea lamboului mucoperiostal să fie
minimă.

Extracţia alveoloplastică
Alveoloplastia reprezintă o intervenţie
chirurgicală care se realizează concomitent cu
extracţiile dentare, prin care se realizează (
conservarea osului alveolar, odată cu regula­
rizarea osoasă la nivelul suprafeţelor neregu­
late şi/sau a septurilor interrardiculare
(interdentare), în scopul favorizării stabilităţii
protezelor mobile.
După extracţia dentară, se realizează o
incizie la nivelul festonului gingival care este
prelungită 0, 5-lcm faţă de ultima alveolă pos­
textracţională. După decolarea minimă a lam­
bourilor, vestibular şi oral, se regularizează
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dacă
acest tip de lambou nu permite expunerea tu­
turor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de descărcare divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
accidentală a mucoperiostului în timpul remo- Figura 5. 19. Extracţia alveoloplastică:
delării osoase. Marginile în exces ale lambou­ a - incizie de a lungul festonului gingival;
lui mucozal se îndepărtează împreună cu b - decolarea lamboului mucoperiostal;
papilele interdentare. Plaga se suturează cu c - regularizarea crestei alveolare;
fire separate sau continue (Fig. 5. 19). d - îndepărtarea excesului de mucoasă şi a pa-
pilelor interdentare;
Extracţia alveoloplastică Oiwegeser realizează osteotomia cortica­
lei vestibulare şi orale la baza crestei alveolare
intraseptală cu instrumentar rotativ. După fracturarea corti­
Metoda este asemănătoare cu cea prece­ calelor, acestea se repoziţionează în aşa fel încât
dentă, fiind indicată după extracţii multiple şi creasta alveolară să nu fie ascuţită (Fig. 5. 22).
adaptată pentru a conserva cât mai bine Avantajul extracţiei alveoloplastice
înălţimea osului alveolar. După extracţia seriată constă în faptul că permite deretentivizarea
a dinţilor, cât mai atraumatică, pentru a evita corticalei vestibulare, în aceeaşi etapă cu ex­
fracturarea corticalelor, se realizează o incizie tracţia dentară, fără a modifica înălţimea cres­
mucoperiostală pe mijlocul crestei alveolare, cu tei, conservarea periostului şi a vascularizaţiei
decolarea limitată a lambourilor. Cu ajutorul ins­ locale, reducând atrofia postextracţională. De­
trumentarului rotativ şi a pensei ciupitoare de zavantajul major consecutiv îndepărtării unei
os se îndepărtează septurile interdentare res­ cantităţi mari de os medular este o grosime
tante, se regularizează marginile osoase şi se mică a crestei care poate limita ulterior inse­
realizează osteotomia corticalei vestibulare la rarea implanturilor orale.
extremităţi. După repoziţionarea corticalei ves­
tibulare, se excizează papilele interdentare şi
mucoperiostul în exces. Sutura se poate realiza
Extracţiile alveoloplastice
cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5. 20). ale dinţilor egresaţi
Dean în 1941 modifică tehnica iniţială
realizând fracturarea corticalei vestibulare şi Egresiunea dentară este o situaţie cli­
orale prin aplicarea unei presiuni digitale. De­ nică des întâlnită la pacienţii cu creastă al­
zavantajul acestei tehnici este că poate favo­ veolară antagonistă edentată terminal de o
riza apariţia unei creste alveolare ascuţite, lungă perioadă de timp. De aceea, pentru a se
nefavorabile protezării ulterioare (Fig. 5. 21). putea realiza o reabilitare cu proteze mobile

Figura 5. 20. Extracţia alveoloplastică intrasep­


tală: a - osteotomia corticalei vestibulare după Figura 5. 21. Metoda Dean: a - situaţia clinică
îndepărtarea septurilor interdentare; b - frac­ iniţială; b - fracturarea corticalei vestibulare şi
turarea corticalei vestibulare şi repoziţionarea ei repoziţionarea în contact cu corticală orală.
este indicată extracţia dinţilor egresaţi şi
rezecţia modelantă a procesului alveolar. Preo­
perator, examenul radiologic este obligatoriu
pentru a exclude din diagnosticul diferenţial
patologia tumorală osoasă şi a stabili raportu­
rile procesului alveolar cu elemente anatomice
(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazală,
gaura mentonieră).
Dupa anestezia locoregională, se reali­
zează extracţiile dentare şi incizii de
descărcare ce permit decolarea mucoperios­
tului şi expunerea procesului alveolar. Regu­
larizarea osoasă postextracţională urmăreşte
mărirea spaţiului dintre cele două creste eden­
tate, pentru a permite inserarea protezelor. Se
realizează cu instrumentar rotativ sau cu
pensa ciupitoare de os; se preferă sutura cu
fire separate, după îndepărtarea excesului de
mucoasă (Fig. 5. 23).
în cazul egresiunilor accentuate, este
posibil ca această tehnică să nu dea un rezul­
tat satisfăcător, fiind în acest caz necesară o
intervenţie de chirurgie ortognată.

Figura 5. 22. Metoda Obwegeser: a - situaţia Figura 5. 23. Extracţia alveoloplastică a dinţilor
clinică iniţială; b - alveola postextracţională; egresaţi: a - incizia pentru lamboul trapezoidal;
c - osteotomia corticalelor alveolare la bază; b - rezecţia modelantă a procesului alveolar pos­
d - fracturarea corticalelor şi sutura. textracţional; c - sutura.
Alveoloplastia crestelor zează o incizie pe coama crestei edentate şi se
decolează minim lamboul mucoperiostal pen­
alveolare edentate tru a evidenţia exostozele. După regularizarea
Metoda este indicată atât în cazul unui osoasă cu instrumentar rotativ, se reaplică
proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), lamboul şi se suturează plaga cu fir continuu
cât şi în cazul unei creste alveolare ascuţite (în (Fig. 5. 24).
„lamă de cuţit”). Are ca scop remodelarea su­ Principalul dezavantaj al acestei teh­
portului osos în vederea protezării mobile. Şi de nici este reducerea marcată a înălţimii şi/sau
această dată, diagnosticul şi indicaţia chirurgi­ lăţimii crestei alveolare, în unele situaţii;
cală se bazează pe examenul radiologic. această problemă poate fi rezolvată ulterior
După anestezia locoregională, se reali­ prin folosirea grefelor osoase.

Figura 5. 24. Alveoloplastia crestelor mandibu­


lare edentate: a - mandibula edentată cu
creasta alveolară ascuţită; b - incizie pe mi­
jlocul crestei alveolare; c - rezecţia cu pensa
ciupitoare de os; d - regularizarea suprafeţei
osoase cu pila de os; e - sutura.
Flegmonul Principii generale
Flegmonul este o supuraţie difuză cu
de tratament în supuraţiile
caracter extensiv, în care nu există o colecţie oro-maxilo-faciale
supurată. Se caracterizează prin tromboză
septică vasculară, necrozăîntinsă cu apariţia de Considerăm necesară stabilirea următoare­
sfaceleşi prezenţa bulelor gazoase. Flegmoanele lor criterii în conduita terapeutică a supuraţiilor oro-
feţei (flegmonul planşeului bucal şi flegmonul maxilo-faciale:
difuz hemifacial) se remarcă printr-o tumefacţie 1. Supuraţia este o urgenţă medico-
masivă, dură („lemnoasă") cu crepitaţii gazoase, chirurgicală, iar tratamentul trebuie să fie
iar tegumentele acoperitoare sunt destinse, precoce şi complex (chirurgical, antibioterapie,
cianotice sau livide. Starea generală este reechilibrare hidroelectrolitică).
marcată de prezenţa sindromului toxico-septic. 2. Incizia se practică în zone declive
Sindromul toxico-septic se instalează pentru a permite drenajul gravitaţional. Excepţie
atunci când la infecţie se asociază unul sau mai fac cazurile în care necesităţile estetice sunt
multe din următoarele semne: mari, inciziile fiind practicate în zone estetice.
3. Incizia nu se practică în zonele centrale
1. Generale ale tumefacţiei slab vascularizate.
• Temperatura mai mare de 38°C sau mai mică 4. Alegerea locului de incizie trebuie să
de 36°C ţină cont de spaţiile anatomice afectate, de o
• Alterarea statusului mental eventuală evoluţie în spaţiile fasciale vecine, de
• Alura ventriculară mai mare de 90 sau peste structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul
de două ori valoarea normală de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.
• Tahipnee 5.Incizia trebuie să faciliteze abordarea
• Edeme clinice spaţiilor fasciale afectate, dar şi a spaţiilor
• Hiperglicemie în absenţa diabetului fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia
supuraţiei.
2. Inflamatorii 6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a
• Leucocitoză sau leucopenie sau forme imature facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei
peste 10% purulente precum şi evacuarea ţesuturilor
• Proteina C reactivă sau procalcitonina necrozate.
depăşind de două ori valoarea normală 7. Disecţia practicată pentru drenaj este
boantă.
3. Hemodinamice 8. Drenajul supuraţiei se practică prefe­
• Tensiunea arterială sistolică mai mică decât 90 rabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă.
mm HG sau scăzută cu mai mult de 40% din Drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei
valoarea normală purulente dar şi spălăturile antiseptice. Tuburile
de dren se menţin 24-72 de ore, până când
4. Disfuncţii de organ (insuficienţă secreţia purulentă diminuează semnificativ sau
pulmonară, hepatică, renală, cerebrală) nu mai este prezentă în plagă.
• Hipoxie arterială 9. Spălăturile antiseptice efectuate sunt
• Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h) unidirecţionale.
• Creatinină mai mare de 2 mg/dl 10. Tratamentul cauzal poate fi conser­
• Trombocite mai puţin de 100.000/mm3 vator sau radical, în funcţie de amploarea
procesului supurativ, dar şi de starea dintelui
5. Scăderea perfuziei tisulare cauzal ce se apreciază în urma examenului clinic
şi radiologic.
Tratamentul va urmări reechilibrarea stării Tratamentul conservator al dintelui cauzal
generale a pacientului, incizia şi drenajul tuturor constă în chiuretajul periapical cu rezecţie apicală
spaţiilor fasciale implicate în procesul supurativ şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii, el se
difuz şi îndepărtarea factorului cauzal dentar. aplică numai după remiterea fenomenelor
Flegmoanele tratate necorespunzător au o inflamatorii acute. Această procedură terapeutică
evoluţie letală, extinzându-se rapid spre baza este precedată de drenajul endodontic ce se
craniului sau mediastin. efectuează în timpul episodului acut.
Tratamentul radical constă în extracţia Clasificarea infecţiilor
dintelui cauzal şi îndepărtarea prin chiuretaj a
leziunii periapicale.
oro-maxilo-faciale
11. Tipul de anestezie pentru incizia A. Infecţii nespecifice
supuraţiilor se alege după anumite criterii: î. Infecţii periosoase
Anestezia loco-regională este indicată
• spaţiul vestibular
în următoarele situaţii:
• abcese periosoase fără implicarea spaţiilor • spaţiul palatinal
fasciale secundare; • spaţiul corpului mandibular
• în cazul pacienţilor care refuză anestezia 2. Infecţiile spaţiilor fasciale
generală; a) primare maxilare
• în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare • bucal
generală alterată, când anestezia generală este
• canin
contraindicată, tratamentul chirurgical fiind o
• infratemporal
urgenţă;
Anestezia generala este indicată în b) primare mandibulare
următoarele situaţii: • bucal
•abcese de spaţii fasciale; • submandibular
• în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă, • submentonier
când este necesară explorarea spaţiilor fasciale • sublingual
învecinate; c) secundare
• pacienţi necooperanţi, inclusiv copii cu vârste
• maseterin
sub zece ani;
12. Antibioterapia se asociază • pterigomandibular
tratamentului chirurgicalîn următoarele situaţii: • temporal superficial şi profund
• pacienţi imunocompromişi; • laterofarigian
• pacienţi în vârstă; • prevertebral
• supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă; • parotidian
• supuraţii în spaţiile fasciale secundare, pro­ d) localizări particulare
funde, multiple;
• abcesul limbii
• supuraţii perimandibulare cu evoluţieîndelun-
gată; • abcesul orbitei
• stare generală alterată, cu febră peste 38° C, 3. Supuraţii difuze
tulburări de respiraţie; • flegmonul planşeului bucal
13. Antibioterapia de primă intenţie • flegmonul difuz hemifacial
utilizează antibiotice uzuale, de preferinţă în 4. Fasciite necrozante
asociere eficace pe flora aerobă şi anaerobă.
14. Antibioterapia ţintită conform
5. Limfadenite
antibiogramei se indică în următoarele condiţii:
• acute
• tratamentul iniţial antibiotic ineficient;
• evoluţie rapidă severă, după antibioterapia de • cronice
primă intenţie şi tratament chirurgical; 6. Infecţii osoase
• supuraţii care interesează spaţiile fasciale • osteoperiostită
secundare, profunde, multiple; • osteită
• pacienţi cu alergie la antibioticele uzuale • osteomielită
administrate empiric; - supurată acută
• pacienţii în vârstă, imunocompromişi sau cu - supurată cronică
afecţiuni sistemice; - nesupurată
• supuraţii perimandibulare (risc de osteomie­
• osteonecroză
lită);
• supuraţii trenante, cu evoluţie îndelungată, cu B. Infecţii specifice
repetate tratamente antibiotice în antecedente; 1. Actinomicoză
15. Vindecarea plăgilor chirurgicale se va 2. Sifilis
realiza per secundam. 3. TBC
Infecţii periosoase abcesele vestibulare care au ca punct de plecare
molarii mandibulari pacienţii prezintă trismus.
Starea generală este discret alterată cu febră
Infecţiile periosoase pot fi cantonate în moderată şi agitaţie.
următoarele spaţii:
• spaţiul vestibular;
• spaţiul corpului mandibulei; Diagnostic diferenţial
• spaţiul palatinal; • chistul de maxilar în faza de
exteriorizare, al cărui tablou clinic nu include
semne inflamatorii;
Spaţiul vestibular • chistul de maxilar suprainfectat, în care
deformarea osoasă precede semnele
Delimitare inflamatorii, iar examenul radiologic precizează
diagnosticul;
• medial: mandibulă sau maxilarîmpreună cu
periostul acoperitor; Tratament
• lateral: mucoasa vestibulară;
• superior: m. buccinator; Tratamentul constă în incizia şi drenajul pe
• anterior: muşchii intrinseci ai buzelor; cale orală a colecţiei supurate, urmată după
• posterior: spaţiul maseterin şi laterofaringian; rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute de
tratamentul dintelui cauzal (extracţie sau
Etiologie tratament chirurgical conservator). Incizia va fi
plasată longitudinalîn vestibulul bucal, decliv de
Supuraţiile spaţiului vestibular sunt colecţia supurată. Astfel, inciziile din vestibulul
consecinţa exteriorizării infecţiilor periapicale. superior sunt localizate cât mai aproape de
Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi fibromucoasă fixă, în timp ce inciziile din
localizată: vestibulul inferior sunt cantonate cât mai aproape
• deasupra inserţiei m. buccinator la de fundul şanţului vestibular. După evacuarea
mandibulă în zona posterioară; colecţiei supurate se va plasa o lamă de dren
• deasupra inserţiei m. mental la mandibulă pentru 24-48 de ore. Inciziile plasate incorect pot
în zona anterioară; leza structuri anatomice din vecinătatea
• sub inserţia m. buccinator la maxilar în apexurilor dinţilor cauzali. Astfel poate fi lezat sau
zona posterioară; secţionat nervul infraorbital când abcesul
• sub inserţia m. ridicător al buzei şi aripii vestibular a avut ca punct de plecare caninul
nasului la maxilar în zona frontală; maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat în
timpul inciziei unui abces vestibular al cărui dinte
Aspecte clinice cauzal este unul din premolarii mandibulari.
Tratamentului chirurgical i se asociază
Din punct de vedere evolutiv, putem analgezice şi AINS. Antibioterapia se va
surprinde două faze: subperiostală şi submucoasă. administra doarîn cazul în care starea generală
Faza subperiostală este dominată de a pacientului sau afecţiunile asociate o impun.
dureri intense, continue, date de distensia
periostului. Fibromucoasă corespunzătoare
dintelui cauzal este congestionată şi
edemaţiată, decelându-se o tumefacţie fără
limite precise, dureroasă la palpare (Fig. 7.3).
în faza submucoasă durerile scad în
intensitate, tumefacţia capătă un caracter
localizat decelându-se la palpare o zonă de
fluctuenţă. Edemul inflamator de însoţire ne
poate orienta spre stabilirea factorului cauzal
dentar. De exemplu aspectul de „buză de tapir“
apare când punctul de plecare al supuraţiei este
reprezentat de dinţii frontali maxilari. în
Spaţiul palatinal Diagnostic diferenţial

•chistul maxilar suprainfectat, în care


Procesele supurative palatinale pot fi simptomatologia acută se supraadaugă unei
localizate mai frecvent la nivelul palatului dur şi deformări care a evoluat timp îndelungat, iar
mai rarîn vălul palatin. imaginea radiologică evidenţiază o radiotrans-
parenţă bine delimitată;
Delimitare • formaţiuni tumorale ale fibromucoasei
palatinale sau ale osului maxilar - nu
Abcesele palatinale sunt delimitate cra­ prezintă semne inflamatorii;
nial de palatul dur şi caudal de periost. Evoluţia • goma luetica- se încadrează în simptomato­
supuraţiilor este limitată de prezenţa arcadelor logia generală a afecţiunii de bază, examenele
dentare plasate anterior şi lateral, iar rafeul serologice confirmând diagnosticul;
median împiedică extinderea infecţiei
contralateral. Tratament

Etiologie Incizia şi drenajul abceselor palatinale


sunt grevate de riscul lezării arterei palatine şi
Supuraţiile spaţiului palatinal au ca punct arterei incisive. Traiectul inciziei va menaja
de plecare incisivul lateral maxilar, rădăcinile vasele menţionate. Există mai multe variante de
palatinale ale premolarilor şi molarilor maxilari. plasare a inciziei în funcţie de locul unde este
(Fig. 7.4) cantonată colecţia supurată. Astfel, incizia va fi
plasată marginal la nivelul festonului gingival,
Aspecte clinice dacă colecţia supurată evoluează spre marginea
liberă a mucoasei. După incizie se va pătrunde
La nivelul palatului se observă o tumefacţie cu decolatorul până la nivelul colecţiei supurate.
hemisferică, elastică, extrem de dureroasă, cu Evoluţia supuraţiei spre linia mediană va
fluctuenţă la palpare în zona centrală. (Fig. 7.5) necesita o incizie cu excizia unei porţiuni din
Fenomenele dureroase sunt asemănă­ mucoasa palatinală „în felie de portocală11. Ea va fi
toare ca amploare cu cele din faza subperiostală plasată spre linia mediană evitând lezarea
a abcesului vestibular. pachetului vasculo-nervos palatinal mare. După
Evoluţia nefavorabilă a abcesului incizie colecţia se drenează cu o meşă iodoformată
palatinal este marcată de extinderea supuraţiei pentru a evita acolarea prematură a marginilor
spre vălul palatin, când pacientul va prezenta inciziei. O atenţie deosebită se va acorda
disfagie, disfonie, dispnee şi alterarea stării supuraţiilor palatinale produse de chisturi
generale. radiculare sau foliculare suprainfectate de
dimensiuni mari. în aceste cazuri o incizie mediană
„în felie de portocală" complică tratamentul
definitiv al formaţiunii chistice, favorizând apariţia

Figura 7.4. Abcesul palatinal - erodarea Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului
corticalei palatinale. palatinal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)
unei comunicări buco-nazale sau buco-sinusale. Diagnostic diferenţial
Un drenaj eficient al colecţiei supurate nu
necesită antibioterapie, cu excepţia unor • abcesul de spaţiu submandibular, în
pacienţi cu afecţiuni generale asociate. care tumefacţia este situată în treimea
Tratamentul va cuprinde de asemenea posterioară a corpului mandibular sub
suprimarea factorului cauzal dentar. marginea bazilară;
• adenita supurată submandibulară, în
care debutul este nodular;
Spaţiul corpului mandibular • tumori suprainfectate ale corpului
(abces peribazilar, perimandibular mandibular, în care examenul radiologic
extern, “semilunar") este caracteristic;

Delimitare Tratament
Spaţiul corpului mandibular este un Tratamentul este chirurgical şi
spaţiu virtual plasat între marginea bazilară şi medicamentos. Incizia cutanată cu lungimea de
periostul acoperitor. 3-5 cm este plasată submandibular, decliv de
colecţia supurată la două lăţimi de deget sub
Etiologie marginea bazilară evitând astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. (Fig. 7.7)
Această supuraţie recunoaşte drept Incizia interesează tegumentul şi ţesutul
etiologie parodontitele apicale acute, chisturile celular subcutanat, apoi se secţionează platisma
suprainfectate şi parodontopatiile marginale şi fascia cervicală superficială permiţând astfel
acute ale premolarilor şi molarilor mandibulari. accesul la colecţia supurată. Palparea
(Fig. 7.6) instrumentală decelează zonele rugoase,
deperiostate ale corpului mandibular. Se vor
Aspecte clinice plasa două tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor menţine 24 - 48 de ore, pe care se vor
Examenul cervico-facial relevă o realiza irigaţii cu soluţii antiseptice. Tratamentul
tumefacţie ce face corp comun cu marginea medicamentos va fi reprezentat de antibiotice,
bazilară şi nu permite palparea acesteia spre analgezice şi AINS.
deosebire de abcesul paramandibular. După dispariţia fenomenelor inflamatorii
Tegumentele sunt congestionate, destinse şi acute şi remisia trismusului se va îndepărta
lucioase, decelându-se fluctuenţă la palpare. factorul etiologic (extracţia dintelui cauzal).
(Fig. 7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza
trismusului, evidenţiază congestia, edemaţierea
şi împăstarea mucoasei în dreptul dintelui
cauzal. Starea generală este alterată cu febră şi
tahicardie.

Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenţierea factorului
cauzal dentar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Supuraţii difuze Flegmonul planşeului bucal

în supuraţiile difuze procesul infecţios are Flegmonul planşeului bucal se mai


o tendinţă extensivă şi se asociază cu o necroză numeşte şi „angina Ludwig“. Procesul supurativ
tisulară marcată, fiind absentă o colecţie supurată cuprinde toate structurile planşeului bucal:
bine delimitată. Flora cauzală este polimorfă, fiind spaţiile submandibulare, spaţiile sublinguale şi
reprezentată de o asociaţie de germeni aerobi şi spaţiul submentonier (Fig. 7.28). Supuraţia
anaerobi, care se potenţează reciproc crescându- difuză se poate extinde spre spaţiul
şi virulenţa şi producând toxine de tipul laterofaringian, spaţiul infratemporal, limbă,
neurotoxine, miotoxine, neurolizine. regiunea cervicală anterioară, dar şi descendent
Factorii favorizanţi ai apariţiei supuraţiilor spre torace. Focarul hipertoxic gangrenos
difuze sunt reprezentaţi de scăderea rezistenţei principal este localizat cel mai frecvent la nivelul
organismului (boli caşectizante, surmenaj, spaţiului sublingual.
diabet, chimioterapie, corticoterapie etc),
virulenţa crescută a florei microbiene, precum şi Etiologie
antibioterapia incorect condusă.
Clinic se remarcă fenomene toxico-septice „Angina Ludwig“ are ca punct de plecare
generale, cu discordanţă între puls şi tempera­ procese septice dentoparodontale sau pericoro-
tură, precum şi insuficienţe multiple de organ. naritele supurate ale molarilor de minte inferiori.
Aspecte clinice 37,5° C), pulsul rămâne tahicardic (120 pe
minut greu perceptibil), dispneea toxică bulbară
Flegmonul de planşeu debutează cel mai completând tabloul clinic. Probele biologice
frecvent sub forma unei supuraţii a spaţiului evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie şi devierea
sublingual. Clinic se decelează o tumefacţie formulei Arneth spre stânga.11 Formula Arneth
plasată sublingual ce se extinde rapid de partea reprezintă proporţia (procentuală) a
opusă, fuzează apoi submandibular bilateral şi neutrofilelor cu unul, doi, trei, patru sau mai
submentonier. Tumefacţia este masivă şi se mulţi nuclei. Persoanele cu neutrofilie şi
întinde de la un gonion la celălalt, cuprinzând devierea formulei Arneth la stânga
toate spaţiile fasciale ale planşeului. La palpare (predominenţa neutrofilelor tinere, cu nuclei
tumefacţia are o duritate „lemnoasă" (flegmon puţini) indică un fenomen infecţios.
„lemnos"), fără zone de fluctuenţă, dar Flegmonul de planşeu bucal poate deter­
prezentând crepitaţii gazoase în fazele avansate. mina tromboflebite sau tromboze septice ale
Tegumentele acoperitoare sunt marmorate sinusurilor craniene, meningite septice sau se
putând apare flictene şi/sau sfacele. La periferie poate extinde spre mediastin ducând la apariţia
apare un edem difuz de însoţire, ce se extinde mediastinitelor acute sau a gangrenei
genian, supraclavicular şi presternal (edem “în pulmonare11.
pelerină**).
La inspecţie planşeul anterior bombează Diagnostic diferenţial
depăşind marginea incizală a frontalilor inferiori
sub forma unei „creste de cocoş**. Mucoasa • supuraţiile spaţiilor fasciale ale planşeului
sublingual este congestionată, în tensiune, bucal;
acoperită cu depozite fibrino-leucocitare (false • adenopatii metastatice de nivel I
membrane). Limba este împinsă spre posterior, suprainfectate.
pe marginile ei observându-se amprentele
dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29). Tratament
Tulburările funcţionale sunt reprezentate
de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, Tratamentul chirurgical este obligatoriu,
dispnee. Dispneea este iniţial de cauză neputând fi înlocuit de cel medicamentos.
obstructivă şi apoi prin agravarea fenomenelor Incizia cutanată are formă de „potcoavă** şi se
toxico-septice de cauză centrală (intoxicaţia întinde de la un unghi mandibular la celălalt. Ea
centrilor respiratori bulbo-pontini). este plasată decliv de tumefacţie cu două lăţimi
în stadiul de debut procesul septic de deget sub marginea bazilară. Se secţionează
mimează o supuraţie de spaţiu sublingual, tegumentul, ţesutul celular subcutanat,
pacientul prezentând o stare septică cu febră platisma şi fascia cervicală. Pentru deschiderea
(39-40° C), ceea ce indică reactivitatea şi drenarea tuturor spaţiilor implicate este
organismului. Agravarea stării toxico-septice necesară secţionarea muşchiilor milohioidieni
este marcată de discordanţa între puls şi bilateral şi a ambelor pântece anterioare ale
temperatură. Pacientul devine subfebril (37- muşchilor digastrici (Fig. 7.30).
Nu se evacuează o secreţie purulentă ci Aspecte clinice
doar o serozitate murdară şi fetidă, ţesuturile
având un aspect aton, siderat. Se drenează larg Debutul mimează o supuraţie a spaţiului
spaţiile planşeului bucal şi se explorează spaţiul bucal sau mai rar a spaţiului submandibular.
laterofaringian şi parenchimul lingual.în timpul Tumefacţia are însă o tendinţă extensivă,
intervenţiei se îndepărtează sfacelele necrotice cuprinzând progresiv regiunea parotideo-
deja delimitate (necrectomie). Drenajul este maseterină, temporală, palpebrală şi cervicală.
asigurat de tuburi de politen pereche fixate la Tumefacţia este dură la palpare, fără zone de
tegument pentru fiecare spaţiu implicat. El va fi fluctuenţă, prezentând în stadii avansate crepitaţii
menţinut timp de 5-7 zile, iar irigaţiile cu soluţii gazoase. La periferie apare un edem de însoţire
antiseptice se realizează de 4-6 ori/zi, frecvent localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale şi
fiind asociate cu necrectomii superficiale buzelor, ducând la dispariţia reliefului zonei
succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar afectate. Tegumentele sunt cianotice şi în tensiune
este obligatorie. fără o delimitare netă faţă de ţesuturile sănătoase.
Tratamentul medicamentos va cuprinde La inspecţie se observă o mucoasă jugală
alături de reechilibrarea hidro-electrolitică, tumefiată cu amprente dentare şi acoperite de
antibioterapie (iniţial cu spectru larg şi apoi „false mebrane“, întreaga regiune fiind
conform antibiogramei), tonicardiace, vitamino- inextensibilă. Pacientul prezintă trismus şi
terapie şi imunoterapie. Evoluţia este favorabilă halenă fetidă. Starea toxico-septică, discordanţa
când dispar fenomenele toxico-septice, când puls-temperatură şi modificările probelor
apare secreţie purulentă la nivelul plăgii şi când biologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig.
se înregistrează o ascensiune termică (febră). 7.31).
Flegmonul hemifacial se poate complica
cu osteomielite ale maxilarului şi mandibulei,
Flegmonul difuz hemifacial tromboflebite de sinus cavernos sau meningite.
La distanţă pot apare supuraţii pleuro-
Flegmonul difuz hemifacial interesează în pulmonare sau hepato-renale.
evoluţia sa următoarele spaţii: spaţiul bucal,
spaţiul maseterin, temporal, infratemporal, Diagnostic diferenţial
submandibular şi se poate extinde la nivelul
sinusului maxilar şi orbitei12. • abcese ale spaţiului bucal, unde procesul
supurativ este limitat iar starea generală nu
Etiologie prezintă fenomene toxico-septice.
• tumori jugale suprainfectate, în care
Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de prezenţa formaţiunii tumorale precede
plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme episodul supurativ acut supraadăugat.
cranio-faciale, precum şi stafilococii cutanate
faciale.
Tratament Fasciite necrozante
Tratamentul chirurgical urmăreşte
drenarea tuturor spaţiilor afectate prin incizii Etiopatogenie
cutanate şi orale, fără a respecta considerentele Termenul de fasciite necrozante a fost
fizionomice cervico-faciale. Inciziile cutanate vor introdus de Wilson în 1952 şi se referă la o
fi plasate submandibular, suprazigomatic, supuraţie gravă a părţilor moi determinată de o
temporal şi periorbital, deschizând spaţiile floră aerobă şi facultativ anaerobă care
submandibular, maseterin, infratemporal, acţionează sinergie.
temporal, periorbital. Un rol deosebit pare a avea streptococul
Inciziile orale sunt plasate în vestibulul betahemolitic, la care se adaugă stafilococul
superior prelungite perituberozitar şi în auriu, germeni aerobi, cât şi numeroase bacterii
vestibulul inferior prelungite de-a lungul gramnegative.
marginii anterioare a ramului mandibular. Prin Factorii generali favorizanţi sunt
debridare instrumentală sau manuală se reprezentaţi de afecţiuni ce determină tulburări
realizează o comunicare între inciziile cutanate vasculare periferice cu modificări ale pereţilor
şi cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7 vaselor de calibru mic de tipul: diabet,
zile cu câte două tuburi de dren fixate la ateroscleroză, obezitate, malnutriţie, etilism
tegument sau mucoasă pentru fiecare spaţiu cronic.
implicat în procesul supurativ, pe care se Tromboza septică a vaselor terminale
realizează irigaţii cu soluţii antiseptice de 4-6 ori duce la necroza sistemului musculo-
pe zi. îndepărtarea factorului cauzal dentar este aponevrotic, ce se poate extinde şi la nivelul
obligatorie. Tratamentului chirurgical i se fasciei cervicale profunde. Lipsa de
asociază o terapie medicamentoasă ce vizează vascularizaţie a sistemului fascial favorizează
atât procesul infecţios cât şi sindromul toxico- extensia rapidă a procesului supurativ de-a
septic ca şi în cazul flegmonului difuz al lungul acestuia. Iniţial infecţia este cantonată
planşeului bucal. subcutan.
Poarta de intrare nu poate fi decelată
întotdeauna cu uşurinţă, ea poate fi
reprezentată de leziuni traumatice, cu soluţii de
continuitate sau de afecţiuni dento-parodontale
supurative. Fasciita necrozantă poate reprezenta
însă şi o complicaţie post-operatorie după
incizia şi drenajul unei supuraţii de spaţiu
fascial primar sau secundar.

Aspecte clinice
Fasciita debutează nespecific, cu
tegumente acoperitoare hiperemice congestive.
Apoi afecţiunea evoluează exploziv, cu dureri
locale atroce, tumefacţia se extinde progresiv
prezentând un edem periferic, iar starea
generală este marcată de fenomene toxico-
septice.
în etapele ulterioare simptomatologia
dureroasă se ameliorează, instalându-se o
hipoestezie locală ca urmare a afectării
terminaţiilor nervoase senzitive şi chiar a
nervilor plexului cervical superficial de către
procesul necrotic.
Tegumentele ce acoperă fascia necrozată
îşi modifică aspectul din congestiv în brun-
violaceu ca urmare a trombozei vasculare
Infecţiile nespecifice Osteita
ale oaselor maxilare Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic este o
Infecţiile nespecifice ale oaselor maxilare se infecţie primară osoasă, monoostotică,
clasifică în funcţie de mecanismele prezentând un singur focar osteitic.
etiopatogenice, evoluţia locală şi generală.în acest Osteita este un proces infecţios cauzat de
mod s-a îmbunătăţit considerabil eficacitatea pătrunderea germenilor la nivelul ţesutului osos,
tratamentului şi a prognosticului afecţiunii. însămânţarea realizându-se fie în urma unor
procese infecţioase dento-parodontale,
posttraumatic sau postextracţional.
Osteoperiostita
Aspecte clinice
Osteoperiostita este o reacţie inflamatorie
osoasă localizată (osteită periapicală), periostul Tabloul clinic este dominat de
fiind deformat şi mineralizat excesiv. simptomatologia procesului acut dento-
parodontal (durere pulsatilă iradiată, mobilitate
Etiopatogenie dentară), cu stare generală moderat alterată. La
examenul clinic se constată o deformare a
Sunt încriminaţi ca factori etiologici corticalei vestibulare sau orale, care evoluează
germeni microbieni proveniţi din leziuni dento- spre fistulizare.
parodontale acute şi cronice, precum şi O formă particulară de osteită localizată
traumatisme chirurgicale sau accidentale. este alveolita, complicaţie care apare la 4 zile
Reacţia inflamatorie duce la apariţia unui postextracţional, cu simptomatologie dureroasă
exudat seros ce decolează periostul în dreptul intensă, rebelă la analgeticele uzuale. Examenul
dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate clinic stabileşte dacă alveolita este umedă sau
transforma într-unul purulent, ce erodează uscată, schema terapeutică fiind diferită.
periostul producând o supuraţie limitată. Diagnosticul se stabileşte pe baza
semnelor clinice şi radiologice, depistându-se o
Aspecte clinice radiotransparenţă periapicală difuză.

Odontalgiile moderate se pot asocia cu Tratament


mobilitate dentară. în dreptul dintelui cauzal
există o împăstare dureroasă la palpare. Evoluţia este favorabilă dacă se realizează
Deformarea reliefului facial este hotărâtoare un tratament corect încă de la primele semne
pentru prezentarea pacientului la medic. clinice. Tratamentul se adresează dintelui
Diagnosticul se stabileşte pe baza cauzal, putând fi conservator sau radical, în
semnelor clinice, putând fi confirmată radiologic funcţie de imaginea radiologică. Neîndepărtarea
prin identificarea factorului cauzal dentar, pe factorului cauzal dentar poate duce la
OPG se observă o îngroşare localizată a cronicizarea osteitei, la osteomielită sau la o
periostului, care este decolat de corticală. supuraţie periosoasă.

Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu
osteita, osteomielita şi supuraţiile
periosoase.

Tratament
Tratamentul constă în identificarea şi
suprimarea factorului cauzal dentar, precum şi în
administrarea unei medicaţii nespecifice pentru
creşterea capacităţii de apărare a organismului.
Osteomielita Osteomielita supurată acută
Etiologie Aspecte clinice
Osteomielita poate avea drept cauză Afecţiunea apare brusc cu alterarea stării
diseminarea hematogenă de la un focar septic generale (febră, frison, insomnie, tahicardie).
principal aflat la distanţă. Ea poate avea multiple Durerea se amplifică rapid, devenind paroxistică şi
localizări la nivelul osului afectat. Un alt iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local
mecanism de producere al osteomielite! poate fi se constată o tumefacţie difuză, cu tegumente
însămânţarea directă. în acest caz germenii acoperitoare destinse, lucioase şi indurate.
pătrund la nivelul osului prin extensie de la Procesul supurativ determină mobilitatea dintelui
procese infecţioase dento-parodontale sau după cauzal şi deformarea ambelor corticale osoase.
un traumatism chirurgical sau accidental. în cazul osteomielitei cu localiazare mandi­
Flora microbiană responsabilă de apariţia bulară apare precoce anestezia labio-mentonieră
osteomielitei este reprezentată de stafilococul (semnul Vincent d’Alger). în osteomielita
alb şi auriu, streptococul p-hemolitic şi maxilarului se instalează hipoestezie sau anestezie
Escherichia coli. în teritoriul de distribuţie al nervului infraorbitar.
Factorii favorizanţi ai apariţiei osteomielitei Simptomatologia se amelioreazăîn momen­
sunt reprezentaţi de scăderea rezistenţei tul fistulizării muco-tegumentare, când se eva­
organismului (diabet, agranulocitoză, leucemie, cuează secreţie purulentă şi chiar unele sechestre
anemie, malnutritie, etilism cronic, febre lameliforme. Tumefacţia şi semnul Vincent persistă
eruptive), virulenţa crescută a florei microbiene chiar şi după fistulizare. La explorarea traiectelor
dar şi o antibioterapie incorect condusă. fistuloase se decelează un os moale, osteitic.
Osteomielita supurată acută a maxilarului se poate
Clasificare extinde sinusal (se adaugă tabloului clinic semnele
clinice de sinuzită maxilară acută) sau orbitar (cu
Clasificarea osteomielitelor după Laskin17 apariţia diplopiei, chemozisului, edemului
este următoarea: palpebral inferior). Semnele radiologice de
• osteomielite supurate (acute sau cronice); osteomielită apar după un interval de aproximativ
• osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen o săptămână, când se produce o demineralizare
(Garre); osoasă de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de
• osteomielite după infecţii specifice (TBC, sifilis, „os marmorat" sau de „miez de pâine", în care
actinomicoză). alternează zonele de osteoliză cu zonele de
osteocondensare, având un contur neregulat.
Forme anatomo-patologice Imaginea radiologică clasică de
„sarcofag" este reprezentată de o zonă de
Osteomielita poate fi surprinsă din punct de radiotransparenţă (osteoliză), ce înconjoară la
vedere anatomopatologicîn următoarele stadii: distanţă o zonă de radioopacitate (fragment de
• stadiul de congestie osoasă se caracteri­ os condensat - sechestru) (Fig. 7.40).
zează prin hiperemie, vasodilataţie, edem
medular şi periostal;
• stadiul de supuraţie osoasă este marcat de
tromboza capilarelor. Astfel apare necroza
ţesutului medular cu formarea de microabcese,
ce confluează şi se exteriorizează decolând
periostul. Acest proces accentuează tulburările
de vascularizaţie periostală.
• stadiul de necroză osoasă (sechestrare)
este marcat de diminuarea progresivă a
circulaţiei sanguine locale, ce duce la necroză
osoasă şi delimitarea sechestrelor.
• stadiul de reparaţie osoasă apare după
eliminarea elementelor patologice.
Diagnostic diferenţial Tratament
• osteita după procese infecţioase dento- Tratamentul chirurgical se adaptează
parodontale, în care simptomatologia orală este stadiului evolutiv în care este surprins procesul
strict localizată, iar simptomatologia generală de osteomielită.
este absentă. în osteomielita supurată acută
• supuraţii periosoase, care au o evoluţie de tratamentul chirurgical urmăreşte drenarea
scurtă durată şi sunt precedate de simptome procesului septic prin incizia supuraţiilor şi
legate de factorul cauzal. lărgirea fistulelor, asociată cu irigaţii abundente
cu soluţii antiseptice. Antibioterapia de primă
intenţie va folosi antibiotice cu spectru larg,
Osteomielita supurată cronică rezultatul antibiogramei optimizând schema
terapeutică. Extracţia dinţilor cauzali se face cât
Aspecte clinice mai precoce.
în osteomielita supurată cronică
Osteomielita supurată cronică prezintă sechestrectomia trebuie temporizată până
două forme clinice distincte: osteomielita există o confirmare radiologică a delimitării
supurată cronică a adultului şi osteomielita complete a sechestrului (la 3-5 săptămâni de la
supurată cronică a copilului. debut). Această intervenţie se practică de elecţie
Osteomielita supurată cronică a pe cale orală pentru a menaja periostul.
adultului este următorul stadiu evolutiv al unei Corticotomia este o altă opţiune terapeutică,
osteomielite supurate acute. indicată după amendarea fenomenelor
Starea generală a pacientului nu este supurative acute. Ea constă în îndepărtarea
modificată, însă la examenul clinic se constată corticalei avasculare favorizând acţiunea
deformarea ambelor corticale mandibulare, antibioticelor asupra germenilor microbieni din
semnul Vincent este pozitiv (anestezie labio- medulară. Intraoperator după sechestrectomie
mentonieră) şi pot apărea multiple fistule şi/sau corticotomie se vor aplica pe suprafaţa
cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu osoasă perle acrilice cu gentamicină care
stiletul butonat se obiectivează un os moale, eliberează lent antibioticul. Tratamentul
osteitic. Radiologic în osteomielita supurată chirurgical va fi asociat cu antibioterapie
cronică a adultului se decelează zone de conform antibiogramei.
radiotransparenţă având un contur neregulat ce Osteomielita maxilarelor este o afecţiune
înconjoară sechestrele osoase. gravă întodeauna cu evoluţie variabilă. Faza
Osteomielita supurată cronică a acută a osteomielitei este urmată constant de
copilului este localizată frecvent la nivelul perioade cu evoluţie cronică. După eliminarea
unghiului mandibular. sechestrelor există “iluzia“ unei vindecări, dar
Debutul este lent, asimptomatic, fără afecţiunea de bază rămâne latent asimptomatică
semne infecţioase nete. Ambele corticale putându-se acutiza oricând.
mandibulare sunt deformate, dar semnul
Vincent este negativ.
La examenul radiologic se observă zone Osteomielita cronică nesupurată
de radiotransparenţă centrală cu reacţie (Garre)
periostală.
Osteomielita cronică nesupurată este o
Diagnostic diferenţial afecţiune rară şi apare cu predilecţie la tineri, la
care activitatea osteogenetică este încă intensă.
Se face cu: displazia fibroasă,
osteomul osteoid, tumori benigne osoase Aspecte clinice
(în special osteomul osteoid, cu aspect radiologic
extrem de asemănător), tumori maligne Pacientul prezintă o tumefacţie extinsă
osoase sau infecţii specifice osoase. de-a lungul substratului osos, care este dură la
palpare şi evoluează lent progresiv.
La examenul radiologic se observă
îngroşarea periostului şi deformarea corticalei
osoase cu dispariţia spaţiilor medulare.
Diagnostic diferenţial Aspecte clinice
Diagnosticul diferenţial se face cu: Durerea iradiată nu este justificată de
• osteoperiostita, care are o evoluţie lentă; procese acute dento-parodontale. Osteoradione­
• tumori benigne osoase; croză este asociată cu fenomene de radiodermită
• tumori maligne osoase. şi radiomucozită. Specifice sunt leziunile ulcera-
Tratament tive, extinse la nivelul mucoasei ce lasă un os
descoperit, rugos, cenuşiu-murdar. Suprainfec­
Tratamentul constă în administrarea de tarea apare frecvent şi se manifestă clinic prin
antibiotice, îndepărtarea oricărui posibil focar febră şi trismus moderat. Osteoradionecroză are
etiologic dentar şi monitorizarea deformării timp întotdeauna tendinţă extensiv-progresivă.
de 4-5 luni.în timpul manevrelor de extracţie se Imaginea radiologică este necaracteristică.
recomandă, dacă este posibil, recoltarea unui
fragment osos în vederea examenului Tratament
histopatologic pentru a exclude diagnosticul de
displazie fibroasă. Dacă nu se constată Profilaxia osteonecrozei include asanarea
remisiunea progresivă a simptomatologiei, se cavităţii orale înaintea începerii tratamentului
realizează o rezecţie modelantă, calea de abord multimodal al tumorilor maligne. Afecţiunile
preferată fiind cea orală. dento-parodontale vor fi tratate conservator sau
radicalîn funcţie de situaţia clinică. Majoritatea
specialiştilor recomandă o perioadă de
Osteonecroza maxilarelor aproximativ două săptămâni înainte de iniţierea
tratamentului multimodal.
Etiologie Tratamentul chirurgical constă în drenajul
colecţiilor supurate şi îndepărtarea sechestreior
Osteonecroza maxilarelor este un proces osoase, la care se asociază irigaţii cu soluţii
de degradare a ţesutului osos secundar unor antiseptice. Tratamentul local se completează cu
tulburări trofice. Aceste modificări apar ca o antibioterapie cu spectru larg.
urmare a acţiunii unor factori chimici sau fizici
la care se supraadaugă infecţia.
Agenţii chimici sunt reprezentaţi de
arsenic, fosfor, mercur, bismut şi bisfosfonaţi ce
pot acţiona direct la nivelul osului pe cale
hematogenă sau indirect prin eliminare salivară.
Bisfosfonaţii sunt utilizaţi în cadrul tratamentului
multimodal al tumorilor maligne, dar şi în
tratamentul osteoporozei. Osteonecroza
maxilarelor este declanşată de intervenţii
chirurgical-stomatologice la pacienţi ce urmează
un tratament cu bisfosfonaţi. Ca agenţi fizici
implicaţi în procesul de osteonecroză putem
enumera: căldura şi radiaţiile ionizante folosite
în tratamentul complex al tumorilor maligne cu
localizare maxilo-facială.
Radiosensibile sunt celulele endoteliului
vascular şi osteocitele, astfel se modifică
echilibrul dintre apoziţie şi resorbţie osoasă. De
asemenea, sărurile minerale înmagazinează
radiaţiile, devenind surse secundare de iradiere
continuând astfel alterarea osoasă. Osul iradiat
are o capacitate redusă de vindecare şi este
foarte sensibil la infecţiile secundare, ce pot
apare după traumatisme sau extracţii dentare.
Osteonecroza postiradiere poate apărea
precoce sau tardiv (1-10 ani după radioterapie).
Comunicarea oro-sinuzală Semne clinice şi diagnostic
Comunicarea oro-sinuzală imediată (des­
0 entitate aparte este reprezentată de co­ chiderea accidentală a sinusului maxilar) în
municarea oro-sinuzală (oro-antrală), care re­ timpul extracţiei dinţilor cu raport sinuzal tre­
prezintă o soluţie de continuitate între cavitatea buie diagnosticată imediat pe baza următoarelor
orală şi sinusul maxilar. Localizările cele mai criterii:
frecvente sunt pe creasta alveolară („fistule • sângerare mai abundentă din alveolă, uneori
joase”), mai rar în vestibul („fistule înalte”) sau cu aspect aerat;
în bolta palatină. •proba Valsalva pozitivă - această metodă
trebuie folosită cu prudenţă, deoarece se poate
infecta sinusul cu flora nazală şi se poate lărgi
Etiopatogenie soluţia de continuitate a mucoasei sinuzale;
Aceste comunicări se produc prin des­ •explorarea blândă a alveolei cu un stilet
fiinţarea peretelui osos care separă anatomic ca­ butonat evidenţiază o senzaţie de „cădere în
vitatea orală de cavitatea sinuzală. gol” - explorarea trebuie să fie cât mai puţin
Comunicările oro-sinuzale se produc cel traumatizantă pentru a nu mări comunicarea şi
mai frecvent în timpul extracţiei dinţilor cu ra­ a nu produce infectarea sinusului;
port sinuzal, acestea reprezentând un factor •examinarea dintelui extras relevă prezenţa unui
etiologic important în apariţia sinuzitei maxilare fragment osos ataşat la apex, sau, cel mai
cronice de cauză dentară. frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat
Frecvenţa crescută a etiologiei postex- peretele sinusului.
tracţionale în apariţia comunicărilor oro-sinuzale Comunicarea oro-sinuzală veche, pro-
se datorează în primul rând unor factori anato­ priu-zisă, reprezintă o permanentizare a deschi­
mici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusu­ derii sinusului maxilar în cavitatea orală şi
lui maxilar are variaţii anatomice dimensionale constă în prezenţa unui traiect fistulos tapetat
semnificative, putând fi între 0, 2 şi 16 mm. în de epiteliu, care expune sinusul maxilar la
aceste condiţii, un sinus maxilar voluminos se pătrunderea germenilor din cavitatea orală, in­
poate extinde până la nivelul apexurilor dentare, ducând astfel o sinuzită maxilară cronică. La
sau chiar le poate coafa, pătrunzând în spaţiile examenul clinic, se constată prezenţa unui orifi­
interradiculare ale molarilor şi premolarilor su­ ciu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este
periori. Existenţa unui proces periapical cronic de multe ori acoperit de ţesut de granulaţie.
în această situaţie creşte riscul deschiderii si­ Proba Valsalva este pozitivă, iar explorarea fis­
nusului maxilar în timpul extracţiei dentare. tulei cu stiletul butonat duce la pătrunderea
Deschiderea accidentală a sinusului ma­ acestuia în plin sinus maxilar. Pacienţii acuză
xilar se datorează de cele mai multe ori absenţei tulburări funcţionale legate de refluarea lichide­
sau interpretării eronate a examenului radiologie lor pe nas, tulburări fonatorii şi de cele mai
preextracţional sau manevrelor chirurgicale in­ multe ori este prezentă simptomatologia aso­
tempestive în extracţia dentară (manevre de ciată sinuzitei maxilare cronice.
forţă cu instrumentarul de extracţie, lipsa
opţiunii pentru alveolotomie etc. ). Nerecu-
noaştea sau ignorarea criteriilor de diagnosti­
Tratament
care imediată a deschiderii accidentale a Comunicarea oro-sinuzală
sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini te­
rapeutice adecvate, cu permanentizarea unei co­ imediată (deschiderea
municări oro-sinuzale. accidentală a sinusului maxilar)
Traumatismele la nivelul etajului mijlociu
al feţei (Fig. 8. 10), intervenţiile chirurgicale la ni­
velul procesului alveolar maxilar (rezecţii apicale, Comunicarea oro-sinuzală rezultată
chistectomii), precum şi unele procese patologice prin extracţia completă a dintelui
infecţioase nespecifice (osteită, osteomielită, ne­ Este un accident al extracţiei dentare, care, dacă
croză osoasă etc. ) sau specifice (TBC, lues etc. ) laa apărut, este necesară diagnosticarea imediată
acest nivel constituie alţi factori etiologici în şi adaptarea atitudinii terapeutice în funcţie de
apariţia comunicării oro-sinuzale. dimensiunea deschiderii4.
Dacă deschiderea este mică, sub 2 mm,
nu este necesar un tratament chirurgical. Tre­
buie să se favorizeze doar formarea unui cheag
normal, pacientul fiind avertizat şi instruit în pri­
vinţa unor măsuri pe care trebuie să le adopte
pentru a nu disloca cheagul:
•evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale (se
va evita suflarea nasului, strănutatul, fumatul,
băutul cu paiul) timp de 3-4 săptămâni;
•alimentaţia în primele 3 zile va fi lichidă sau se-
milichidă.
Este posibil ca în unele cazuri, comunicări
oro-sinuzale mici să rămână nediagnosticate şi
să se închidă spontan, prin formarea cheagului,
fără alte complicaţii.
Dacă deschiderea sinuzală este medie,
de 2-6 mm, se impune aplicarea unor măsuri su­
plimentare pentru menţinerea cheagului, care
constau în primul rând sutura margino-margi-
nală a gingivomucoasei alveolei postextracţio-
nale. Supraalveolar se va aplica o meşă
iodoformată menţinută cu ligatură de sârmă „în
8” pe dinţii vecini, sau o gutieră din stents con­
fecţionată extemporaneu, sau, dacă este posi­
bil, o placă palatinală acrilică de protecţie
confecţionată în regim urgenţă. Plaga va fi pro­ Figura 8. 10. Comunicare oro-sinuzală
tejată astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind in­ post-traumatică (accident rutier): a - aspect
struit să respecte recomandările expuse clinic facial cu deformarea etajului mijlociu al
anterior. Este necesară profilaxia sinuzitei ma­ feţei; b - aspect clinic oral
xilare prin prescrierea unui decongestiv nazal (cazuistica Dr. O. Dincă)
pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pen­
tru a evita obstruarea ostiumului), şi antibiotice
((3-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lin-
comicine), timp de 5-7 zile.
Dacă deschiderea sinuzală este mare, de
peste 7 mm, se recomandă plastia comunicării
într-un unul sau două planuri, cu lambou vesti-
bular sau/şi palatinat.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia
comunicării oro-sinuzale se va realiza în funcţie
de:
•mărimea şi localizarea defectului;
•cantitatea şi starea ţesuturilor disponibile;
•opţiunea (experienţa) chirurgului;
•prezenţa sau absenţa dinţiilor;
•prezenţa lucrărilor protetice fixe; te*

•edentaţii totale sau parţiale protezate mobil


sau neprotezate. Figura 8. 11. Plastia comunicării oro-si-
Plastia comunicării într-un singur plan nuzale cu lambou vestibular trapezoidal alune­
este cea mai folosită în practică, utilizându-se cat (Moczair).
lamboul vestibular trapezoidal alunecat
(Moczair), cu baza în fundul de sac vestibular
(Fig. 8. 11). Acest lambou trebuie să fie în con­
cordanţă cu dimensiunea comunicării, şi de ase-
menea suficient decolat (alunecarea poate fi fa­ Comunicarea oro-sinuzală rezultată
cilitată de incizia periostului la baza lamboului), în urma împingerii rădăcinii dentare
pentru a permite translarea spre creasta alveo­ sub mucoasa sinuzală, fără ca
lară şi afrontarea la mucoasa palatinală, fără
tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos, şi aceasta să fie perforată
nu în dreptul orificiului de comunicare. Tehnica Această situaţie clinică pune două pro­
este mai uşor de realizat, dar incertă din punct bleme: (1) prezenţa restului radicular sub mu­
de vedere al rezultatului final, pediculul lam­ coasa sinuzală şi (2) comunicarea oro-sinuzală,
boului fiind în permanenţă tracţionat de ţesutu­ cu toate implicaţiile sale.
rile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou După reevaluarea radiologică, obligatorie
are avantajul că produce modificări minime a în astfel de situaţii, se va trece la extracţia
adâncimii şanţului vestibular, dar în schimb po­ rădăcinii/rădăcinilor împinse sub mucoasa si­
sibile retracţii gingivale ulterioare asemănătoare nuzală pe cale alveolară lărgită (tehnica Was-
bolii parodontale. smundt), urmată de plastia imediată a
comunicării oro-sinuzale, prin tehnicile descrise
Se descriu şi alte tipuri de lambouri vesti- mai sus. De asemenea se instituie tratamentul
bulare pentru plastia comunicării oro-sinuzale, medicamentos şi se vor respecta recomandările
cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiular postoperatorii discutate.
transpoziţionat, cu pedicul anterior sau poste­
rior (Fig. 8. 12), dar acestea sunt rar folosite în Comunicarea oro-sinuzală rezultată
practică.
în urma împingerii rădăcinii dentare
O altă opţiune pentru plastia într-un sin­ în plină cavitate sinuzală, cu
gur plan este lamboul dreptunghiular pala­ perforarea mucoasei sinuzale
tina!. în prezent se utilizează numai lamboul
palatinal cu pedicul posterior, rotat şi avansat în Se trepanează sinusul la locul de elecţie,
defect (Fig. 8. 13). Acest tip de lambou are o vas- se îndepărtează rădăcina intrasinuzală şi se rea­
cularizaţie bună, prin includerea pachetului vas­ lizează plastia comunicării într-unul sau două
cular palatinal, iar grosimea sa este comparabilă planuri. Dacă se constată prezenţa concomitentă
cu cea a fibromucoasei crestei alveolare - astfel a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect
rezultatul plastiei comunicării este mult mai inflamator cronic, se realizează şi cura radicală
sigur. în schimb, lamboul este mai dificil de rea­ a sinusului maxilar, bineînţeles dacă condiţiile o
lizat din punct de vedere tehnic şi are dezavan­ permit. Dacă nu, cura radicală a sinusului maxi­
tajul persistenţei unei zone de corticală lar se va realiza într-o etapă chirurgicală ulte­
palatinală neacoperită de fibromucoasă, care se rioară.
va epiteliza „per secundam”.

Plastia comunicării în două planuri este Comunicarea oro-sinuzală veche


mai dificilă, dar mai sigură decât cea într-un sin­
gur plan. Planul sinuzal (profund) rezultă prin Aceste comunicări oro-sinuzale vechi pre­
alunecarea şi răsturnarea unei colerete de mu­ supun un sinus maxilar infectat, cu modificări
coasă vestibulară, astfel încât faţa mucozală cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt
acestui lambou să fie orientată către sinus, iar ce determină necesitatea practicării unei cure ra­
cea sângerândă către cavitatea orală. Planul oral dicale a sinusului maxilar, urmată de plastia co­
(superficial) va fi reprezentat de un lambou pa­ municării oro-sinuzale, care se va efectua în
latinal, de cele mai multe ori cu pedicul poste­ aceeaşi şedinţă (Fig. 8. 15).
rior, care va fi rotat pe suprafaţa sângerândă Pentru comunicările oro-sinuzale vechi de
formată de planul profund şi suturat fără ten­ mici dimensiuni, se poate efectua plastia comu­
siune (Fig. 8. 14). nicării într-un singur plan, cu ajutorul unui lam­
Indiferent de tipul de plastie, postopera- bou vestibular trapezoidal. în schimb, în
tor se va institui tratamentul antibiotic, antiin- comunicările medii sau mari se recomandă pla­
flamator şi decongestiv şi se vor respecta stia în două planuri.
recomandările legate de evitarea variaţiilor pre- în cazul plastiei în două planuri, pentru
sionale intrasinuzale. planul sinuzal se poate opta pentru una dintre
Figura 8. 12. Plastia comunicării oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.

Figura 8. 13. Plastia comunicării oro-sinuzale imediate cu lambou palatinat dreptunghiular cu pedi­
cul posterior.

Figura 8. 14. Plastia comunicării oro-sinuzale în două planuri: a - planul profund format prin sutura unei
colerete de mucoasă orală; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.
Figura 8. 15. Comunicare oro-sinusală postextracţională - aspect clinic.

Figura 8. 16. Lambou vestibular răsturnat în defect pentru realizarea planului profund
al plastiei comunicării oro-sinuzale în două planuri.

Figura 8. 17. Comunicare oro-sinuzală veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei plăci palatinale
de protecţie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
următoarele variante: uneori asocierea cu cura radicală a sinusului ma­
•lambou „în coleretă”, format din ţesuturile ime­ xilar. După acest interval, plastia comunicării se
diat adiacente orificiului de comunicare, răstur­ va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp în care
nate şi suturate în defect; comunicarea oro-sinuzală se stabilizează. Ast­
•lambou vestibular din vecinătate, răsturnat în fel, procesul de cicatrizare s-a încheiat, margi­
defect (Fig. 8. 16), cu faţa mucozală către sinus nile fistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibulară
şi cea sângerândă către cavitatea orală5. şi cea palatinală şi-au recăpătat structura nor­
Planul oral poate fi reprezentat fie de un mală şi nu mai există proces osteitic la nivelul
lambou vestibular, fie de unul palatinal, exis­ orificiului de comunicare, iar fenomenele sinu­
tând astfel trei variante de plastie: zale s-au estompat. Până la realizarea acestui
•lambou „în coleretă” şi lambou vestibular; deziderat care să permită o plastie în condiţii op­
•lambou „în coleretă” şi lambou palatinal; time, se va aplica o placă palatinală acrilică de
•lambou vestibular şi lambou palatinal. protecţie, care va favoriza procesul de stabilizare
Dacă plastia comunicării oro-sinuzale a comunicării oro-sinuzale (Fig. 8. 17). Inter­
medii sau mari nu s-a realizat imediat postec- venţia chirurgicală va presupune obligatoriu
tracţional, se mai poate totuşi efectua în primele cura radicală a sinusului maxilar, însoţită de pla­
7-10 zile, dar în aceste situaţii este necesară stia comunicării într-unul sau două planuri.
fractură este transversală sau oblică la Aspecte clinice ale fracturilor
acest nivel;
- fracturile capului condilian de mandibulă
(intracapsulare) - sunt de fapt fracturi Semne clinice comune
cominutive, cu interesare strict
intraarticulară; fracturilor de mandibulă
• fracturi ale apofizei coronoide - linia de Semnele clinice reprezentative pentru
fractură are un traiect oblic în jos şi înainte, diagnosticul fracturilor de mandibulă se împart
pornind de la incizura sigmoidă către marginea în trei categorii (după V. Popescu7):
anterioară a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide.
a) Semne clinice de întrerupere a
Clasificare după statusul dento- continuităţii osoase
parodontal şi ocluzal, în relaţie cu
• deformări osoase ale etajului inferior al feţei;
posibilitatea tratamentului ortopedic • mobilitatea anormală a fragmentelor osoase;
După Kruger şi Schilli5, clasificarea • crepitaţii osoase;
fracturilor după statusul dento-parodontal şi • diminuarea sau absenţa transmiterii mişcărilor
ocluzal, în relaţie cu posibilitatea tratamentului în ATM, de partea lezată;
ortopedic (aplicarea atelelor), este următoarea: • modificări ale raporturilor de ocluzie;
• tip A - status dento-parodontal favorabil
aplicării atelelor;
• tip B - edentat total sau parţial cu situaţie b) Tulburări funcţionale
nefavorabilă aplicării atelelor; • durere spontană sau provocată la mişcările
• tip C - dentiţie temporară sau mixtă, mandibulei sau la examenul clinic, masticaţie
nefavorabilă aplicării atelelor. imposibilă, jenă în deglutiţie, fonaţie;

Clasificare după localizarea liniei c) Semne clinice asociate leziunii


de fractură, raportată la dentiţie, traumatice
în relaţie cu posibilitatea
tratamentului ortopedic Cervico-faciale:
După Kazanjian şi Conversă, clasificarea • edemul părţilor moi, echimoze, hematoame,
după localizarea liniei de fractură, raportată la excoriaţii sau plăgi perimandibulare, hemoragii;
dentiţie, în relaţie cu posibilitatea tratamentului • tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului
ortopedic (aplicarea atelelor), este următoarea: alveolar inferior (hipoestezii, anestezii);
• Clasa I - dinţi prezenţi pe ambele fragmente Orale:
fracturate; • luxaţii sau fracturi dentare, hematoame şi plăgi
• Clasa a ll-a - dinţi prezenţi numai pe unul dintre ale mucoasei fixe şi mobile orale la nivelul
fragmentele fracturate (fractură retrodentară); procesului alveolar şi fundului de sac vestibular,
• Clasa a lll-a - dinţi absenţi pe ambele hemoragii (Fig. 9.12);
fragmente fracturate (edentat total). La pacienţii cu fracturi de mandibulă,
examenul clinic constă în inspecţia şi palparea
Aceste ultime două clasificări oferă cervico-facială şi orală, pentru evidenţierea
informaţii suplimentare asupra indicaţiei de semnelor clinice descrise mai sus.
tratament ortopedic sau chirurgical. Astfel, de La inspecţie se observă toate
exemplu, o fractură laterală a corpului modificările părţilor moi şi ale conturului osos,
mandibular tip A, clasa I are indicaţie clară de precum şi tulburările de ocluzie.
tratament ortopedic (imobilizare intermaxilară La palpare se va urmări conturul marginii
cu aţele).în schimb, pentru o fractură laterală a bazilare la nivelul corpului mandibular şi al
corpului mandibular tip A, clasa a ll-a (fractură marginii posterioare a ramului, pentru a
retrodentară), indicaţia terapeutică este de evidenţia prezenţa focarelor de fractură, pe baza
osteosinteză şi nu de tratament ortopedic. următoarelor elemente clinice:
• puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);
de fractură; aceste manevre vor fi efectuate cu
blândeţe, pentru a nu provoca dureri şi a nu
accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va
insista pentru perceperea crepitaţiilor osoase!

Manevrele Lebourg
Aceste manevre8 au un caracter orientativ
în stabilirea diagnosticului şi constau în
depistarea punctelor dureroase de la nivelul
focarelor de fractură prin presiune exercitată
indirect pe mandibulă, la distanţă de focar:
• la presiunea sagitală pe menton apare durere
la nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor
unghiului, ramului sau condilului mandibular;
• la presiune bilaterală transversală către medial
pe unghiurile mandibulare, apare durere la
nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor
corpului mandibular (mediane, paramediane
sau laterale);
• la presiune bilaterală verticală pe unghiurile
mandibulare, apare durere la nivelul focarului
de fractură în cazul fracturilor de ram sau condil
mandibular (manevra are o relevanţă clinică mai
scăzută decâtîn cazul aplicării presiunii sagitale
pe menton).

Semne clinice specifice diferitelor


localizări ale fracturilor de
mandibulă
Figura 9.12. Fractură de corp mandibular
stâng: a - aspect clinic cervico-facial; Fracturile mediane (mediosimfizare)
b-aspect clinic oral. Linia de fractură este situată între cei doi
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) incisivi centrali inferiori, având traiect oblic
descendent paramedian către marginea
bazilară, ocolind simfiza mentonieră (zonă cu
• discontinuitate osoasă; rezistenţă crescută) - Fig. 9.13.
• înfundări sau proeminenţe osoase;
• decalaje între fragmente;
• mobilitate anormală a fragmentelor, uneori
percepându-se crepitaţii osoase;

Tehnica de apreciere a mobilităţii


anormale a fragmentelor osoase
V. Popescu7 descrie o metodă simplă de
apreciere a mobilităţii osoase. Se prind cele două
fragmente de o parte şi de alta a focarului de
fractură, cu policele aplicat oral, pe faţa ocluzală
a dinţilor, sau pe creasta alveolară la edentaţi,
celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe Figura 9.13. Fractură mediană de mandibulă,
marginea bazilară a mandibulei. Se imprimă cu avulsia incisivului central inferior stâng şi
mişcări în plan vertical şi orizontal, pentru a plagă a mucoasei orale.
decela mobilitatea anormală la nivelul focarului (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
în toate situaţiile clinice, imobilizarea Dinţii din focarul de fractura se extrag în
intermaxilară rigidă se menţine 4-6 momentul imobilizăriih următoarele situaţii:
săptămâni la adulţi şi 6-8 săptămâni la a) dinţi ce prezintă fracturi corono-radiculare şi
vârstnici. care sunt irecuperabili din punct de vedere
Pacientul necesită maximum 24-48 ore de stomatologic;
spitalizare (dacă nu apar complicaţii), acesta fiind b) dinţi luxaţi în urma traumatismului, cu mobi­
externat cu recomandarea unei medicaţii specifice litate excesivă (gradul II/III);
(antibiotică, antiinflamatorie, antialgică), cu c) dinţi care împiedică reducerea fragmentelor
indicaţia unei igiene orale riguroase şi cu în poziţie corectă.
obligativitatea controlului periodic săptămânal, pe
durata imobilizării. Dinţii din focarul de fractură se extrag la
Evoluţia procesului de consolidare este 12-15 zile de la imobilizarea intermaxilară
urmărită prin examenul clinic periodic în următoarele situaţii:
săptămânal, pe toată perioada imobilizării, şi a) dinţi din focarul de fractură care contribuie la
presupune: stabilizarea fragmentelor şi nu permit
• controlul şi refacerea integrităţii aparatului de ascensionarea acestora, dar prezintă distrucţii
imobilizare (uneori se poate constata o corono-radiculare, focare cronice periapicale,
deteriorare parţială sau chiar absenţa fracturi interradiculare la dinţi pluriradiculari
dispozitivului de imobilizare); etc.;
• corectarea tulburărilor de ocluzie dentară b) dinţi semiincluşi, situaţi la nivelul focarului
consecutive deteriorării parţiale sau totale a de fractură - mai ales molarul trei în fracturile
aparatului de imobilizare; de unghi mandibular, atunci când acesta nu a
•aprecierea gradului de igienă orală a fost extras înainte de aplicarea tratamentului
pacientului; ortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitatea
• identificarea eventualelor semne clinice orale fragmentelor osoase;
sau cervico-faciale de supuraţie în focarul de Dacă în timpul manevrelor de extracţie nu
fractură; s-au produs deplasări ale fragmentelor osoase,
• testarea vitalităţii pulpare la dinţii din focarul se reaplică imobilizarea intermaxilară rigidă
de fractură - în serviciile de stomatologie; pentru încă 2 săptămâni. Dacă însă s-au produs
• verificarea eventualei mobilităţi anormale în deplasări, se reaplică imobilizarea rigidă pentru
focarul de fractură, imediat după îndepărtarea încă 4 săptămâni.
aparatului de imobilizare.
Toate aspectele de mai sus se Dinţii din focarul de fractură se conservăm
consemnează obligatoriu în foaia de observaţie următoarele situaţii:
a pacientului, care reprezintă un act medico- a) dinţii din focar sunt integri sau prezintă
legal ce dovedeşte evoluţia favorabilă sau fracturi coronare ce pot fi restaurate prin
nefavorabilă a procesului de vindecare. tratamente odontale sau protetice specifice;
b) molarii de minte total incluşi în grosimea
Atitudinea faţă de dinţii din focarul
de fractură
Pentru a stabili conduita terapeutică
conservatoare sau radicală faţă de dintele/dinţii
din focarul de fractură, trebuie ca printr-un
examen clinic şi radiologic să fie evaluate12:
• rolul dintelui în contenţia fracturii;
• stabilitatea sau mobilitatea acestuia în focarul
de fractură;
•integritatea dintelui/dinţilor adiacenţi
focarului;
• rolul său fizionomie şi funcţional.
Figura 9.45. Situaţie clinică în care molarul de
minte inclus favorizează menţinerea contactului
între fragmente, fapt pentru careva fi menţinut.
osului şi, deşi se află în focarul de fractură, nu fixarea elementelor de stabilizare (zona de
împiedică reducerea şi contenţia fracturii, şi nu tensiune). Mai mult, pachetul vasculo-nervos
există soluţie de continuitate orală; aceştia pot alveolar inferior, din interiorul mandibulei,
uneori favoriza menţinerea contactului între complică utilizarea dispozitivelor de imobilizare
fragmentele fracturate (Fig. 9.45). în această zonă. Marginea inferioară a
în contextul tratamentului conservator al mandibulei este singura zonă unde se găseşte
dinţilor din focarul de fractură, este necesară de obicei os dur pentru plasarea materialului de
extirparea pulpară şi obturaţia de canal, atunci osteosinteză. Din nefericire, din punct de vedere
când aceştia nu răspund la testele de vitalitate sau biomecanic, bazilara mandibulei este mai puţin
prezintă semne de suferinţă pulpară -în serviciile indicată pentru plasarea dispozitivelor de
de stomatologie. Acest tratament se va aplica după imobilizare (zonă de compresie);
îndepărtarea aparatului de imobilizare. 4. regiunea condiliană, frecvent sediul
La dinţii cu fracturi radiculare post­ unei fracturi, se află într-o zonă greu accesibilă
traumatice în treimea apicală, îndeosebi la dinţii plasării materialului de osteosinteză;
monoradiculari, se va practica rezecţia apicală. 5. de cele mai multe ori, fracturile de
Aceasta se va efectua fie după îndepărtarea mandibulă sunt suprainfectate prin deschiderea
aparatului de imobilizare, fie intraoperator, acestora la nivelul cavităţii orale sau a
atunci când s-a optat pentru o metodă tegumentului. Chiar şi în căzui unor fracturi fără
chirurgicală de tratament definitiv al fracturii de deplasare, acestea pot fi considerate deschise
mandibulă (osteosinteză). sau contaminate, dacă traiectul lor traversează o
zonă dentată. Acest lucru a necesitat plasarea
Metode chirurgicale chirurgicală a materialului de osteosinteză
numai sub protecţie antibiotică.
Consideraţiile de ordin estetic, mult mai în cursul vindecării, fragmentele osoase
importante în regiunea oro-maxilo-facială, decât consecutive fracturilor de mandibulă sunt
în alte regiuni ale corpului, precum şi supuse unor puternice forţe biomecanice
particularităţile anatomice ale scheletului dinamice şi de aceea, necesită o imobilizare
viscerocraniului, au constituit dificultăţi deosebit de stabilă. Spre deosebire de
considerabile în implementarea principiilor mandibulă, fragmentele osoase consecutive
biomecanice de bază ale osteosintezei, aşa cum fracturilor etajului mijlociu al feţei sunt supuse
aceasta este utilizată în fracturile oaselor lungi. unor forţe biomecanice statice.
în afara faptului că este alcătuit din oase Osteosinteză în chirurgia oro-maxilo-
mult mai mici, scheletul maxilo-facial este facială a fost imaginată iniţial pentru fracturile
caracterizat printr-o serie de particularităţi de de mandibulă, ulterior fiind aplicată şi pentru
care a trebuit să se ţină cont în alegerea fracturile etajelor mijlociu şi superior ale feţei,
tehnicilor şi a materialelor de osteosinteză: în soluţiile de continuitate osoasă de la nivelul
1 . mandibula, singurul os din organism cu mandibulei şi în osteotomiile maxilare şi
dublă articulaţie (câte una la fiecare extremitate) mandibulare din chirurgia anomaliilor dento-
şi care articulează cu acelaşi os (craniul prin maxilare, astăzi fiind considerată o intervenţie
intermediul osului temporal) necesită o reducere de rutină folosită în traumatologie, reconstrucţie
şi o imobilizare aproape perfecte, în caz contrar şi chirurgie ortognată.
rezultând tulburări de ocluzie şi modificări ale Utilizarea osteosintezei în chirurgia oro-
poziţiei condililorîn cavitatea glenoidă; maxilo-facială are o istorie mult mai scurtă, dar
2 . ocluzia habituală între dinţii maxila­ cu un ritm de dezvoltare mult mai rapid decât
rului şi ai mandibulei trebuie restabilită complet osteosinteză pentru oasele lungi.
în cadrul tratamentului chirurgical, aceasta Americanul Gordon Buck este creditat ca
constituind „cheia” sau „reperul” de control al fiind primul care a plasat un fir de sârmă
reducerii şi imobilizării perfecte a fragmentelor intraosos într-o fractură de mandibulă. Acest
fracturate. lucru se întâmpla în 1847, imediat după
Nu există alte oase din corp care trebuie introducerea anesteziei cu eter.
repoziţionate atât de precis. Milton Adams a fost totuşi acela care a
3. mandibula, supusă forţelor puternice popularizat tehnica, aceasta fiind recunoscută
ale muşchilor masticatori, conţine dinţi de-a ca unul dintre progresele cele mai importante
lungul aceleiaşi zone unde ar fi fost benefică din patologia traumatică oro-maxilo-facială. în
La examenul clinic oral, la nivelul Fracturi orizontale
mucoasei vestibulare şi palatinale se observă
echimoze sau plăgi sângerânde, fragmentul Fractura Le Fort I
osos putând fi deplasat fie vestibular, fie Se mai numeşte fractură transversală joasă
palatinal, împreună cu dinţii respectivi. De multe sau fractură tip Guerin. Linia de fractură are traiect
ori, dinţii prezintă luxaţii, uneori cu intruzie sau orizontal prin: apertura piriformă, deasupra
extruzie, fracturi coronare sau corono-radiculare. apexurilor dentare, fosa canină, creasta zigomato-
Există situaţii clinice în care fragmentul osos alveolară, tuberozitatea maxilară şi 1/3 inferioară
delimitat este înfundat în sinusul maxilar sau a apofizelor pterigoide. Astfel, întregul proces
respectivîn fosa nazală. alveolarîmpreună cu bolta palatină este desprins
de restul masivului facial (Fig. 9.59).
Fracturile tuberozităţii maxilare
»
Se produce cel mai frecvent prin
traumatisme directe aplicate frontal deasupra
Se produc foarte rar prin mecanism direct, apexurilor incisivilor, sau uneori lateral, prin
fiind de cele mai multe ori rezultatul unui traumatisme aplicateîn dreptul premolarilor sau
accident al extracţiei dentare, în timpul molarilor. în mod cu totul excepţional se poate
manoperei de luxare distală cu elevatorul a produce şi prin mecanism indirect, prin impactul
molarului de minte superior. Tuberozitatea mandibulei asupra potcoavei maxilare, în
maxilară fie va prezenta o fisură, fie va fi traumatismele aplicate în plan vertical pe
desprinsă parţial sau complet, linia de fractură menton (agresiune umană, căderi accidentate).
având o direcţie oblică în sus şi înapoi. în
fracturile cu deplasare, pot apărea semnele
clinice ale unei comunicări oro-sinuzale.

Perforaţiile bolţii palatine


Sunt întâlnite cel mai frecvent la copii,
prin căderea cu gura deschisă pe un corp ascuţit
(creion, băţ, tub de plastic, andrea etc.). La
examenul clinic al nivelul mucoasei palatine se
observă o plagă sângerândă, cu margini
anfractuoase, înconjurată de mici echimoze, şi
care, la explorare, evidenţiază o comunicare cu
fosa nazală. Astfel, apare epistaxisul, lichidele
refluează pe nas, iar vocea este nazonată.

Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului
interesează structurile osoase în toată grosimea
lor. Acestea se pot clasifica în funcţie de
orientarea liniilor de fractură (orizontale,
verticale sau asocieri între acestea).

Figura 9.59. Linia de fractură Le Fort I.


Aspecte clinice este desprinsîn totalitate de craniu. Fractura Le
• la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne Fort ll se defineşte prin componenta orbito-nazo-
clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale sinuzală şi traiectul său subzigomatic.
părţilor moi: echimoze, excoriaţii, hematoame
sau plăgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale
superioare sau geniene;
• echimoze vestibulare „în potcoavă” la nivelul
fundului de şanţ vestibular superior şi echimoze
palatine, în special la nivelul vălului moale;
• palpare dureroasă la nivelul fundului de şanţ
vestibular superior, de-a lungul traiectului de
fractură;
• palpare dureroasă retrotuberozitar, în dreptul
apofizei pterigoide (semnul Guerin);
• mobilitate anormală a porţiunii inferioare a
maxilarului, mai ales în sens transversal;
• tulburări de ocluzie minime, reprezentate fie de
contacte premature la nivelul molarilor, bilateral,
datorită unei discrete retruzii a maxilarului, fie
ocluzie încrucişată atunci când există deplasări în
plan transversal.

Figura 9.61. Fractură Le Fort I, asociată cu


escoriaţii, avulsii şi luxaţii dentare,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fractura Le Fort ll Aspecte clinice


Se mai numeşte disjuncţie cranio- • edem facial important („facies în butoi”);
maxilară joasă sau fractură piramidală a • deformarea etajului mijlociu al feţei, cu înfun­
maxilarului. Linia de fractură are traiect oblicîn darea piramidei nazale şi a regiunii infraorbitale,
jos şi înapoi prin: oase nazale, os lacrimal, dar cu menţinerea reliefului zigomatic;
apofiza ascendentă a maxilarului, rebordul • echimoze palpebrale şi infraorbitale, însoţite
orbital la nivelul găurii infraorbitale (podeaua de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;
orbitei rămâne integră), peretele antero-lateral • uneori echimoze, hematoame, excoriaţii, plăgi
al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor la nivelul zonei de impact (rădăcina nasului);
pterigoide, peretele lateral al fosei nazale, • epistaxis bilateral;
vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62). • uneori epiphora prin obstrucţia canalului nazo-
Mecanismul de producere este numai lacrimal;
direct, printr-un traumatism puternic aplicat la • tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
nivelul etajului mijlociu al feţei, la rădăcina în teritoriul n. infraorbital;
nasului, sau uneori, din lateral. Osul maxilar • emfizem subcutanat prin deschiderea
sinusurilor maxilare şi a foselor nazale; masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III
• echimoze ale mucoasei orale la nivelul au uneori gravitate mare, deoarece se pot însoţi
fundului şanţului vestibular superior, dar mai de fracturi propriu-zise ale bazei craniului.
ales la nivelul vălului moale şi retrotuberozitar
în dreptul apofizelor pterigoide;
• mobilitate anormală a întregului bloc maxilar,
în bloc cu piramida nazală şi podeaua orbitei, cu
palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor
proprii nazale, marginii inferioare a podelei
orbitei şi crestei zigomato-alveolare;
• tulburări de sensibilitateîn teritoriul n. palatin
mare;
• tulburări de ocluzie: în plan sagital - ocluzie
inversă la nivelul grupului frontal, datorată unui
fals retrognatism maxilar, prin deplasarea în jos
şi posterior a blocului osos fracturat; în plan
vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte
premature la nivelul molarilor, bilateral; în plan
transversal - ocluzie încrucişată, atunci când
există şi deplasări laterale.

Figura 9.63. Reconstrucţie CT tridimensională


care evidenţiază o linie de fractură Le Fort ll.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Aspecte clinice
Fractura Le Fort III Semnele clinice esenţiale sunt aceleaşi cu
Se mai numeşte disjuncţie cranio-maxilară cete din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiind
înaltă. Linia de fractură are traiect oblic în jos şi mult mai impresionant prin accentuarea
înapoi prin: oasele nazale la nivelul suturii naso- acestora (Fig. 9.65), existând totodată şi unele
frontale, os lacrimal, apofiza ascendentă a caracteristici:
maxilarului, suprafaţa orbitală a etmoidului, • mobilitate anormală a întregului etaj mijlociu
peretele inferior al orbitei (până la fisura sfeno- al feţei în raport cu baza craniului, atât în sens
maxilară), peretele extern al orbitei (prin sutura orizontal, cât şi vertical, aceasta putând fi
fronto-malară), apofiza pterigoidă în 1/3 percepută de pacient în timpul mişcărilor de
superioară, arcada temporo-zigomatică, lama închidere şi deschidere a gurii, care au ca rezultat
perpendiculară a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64). deplasarea în plan vertical a piramidei nazale,
Mecanismul de producere se datorează oaselor zigomatice şi chiar a globilor oculari;
unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra • tulburări oculare: enoftalmie şi diplopie - prin
glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic, deplasarea podelei orbitei în jos şi înapoi; alteori
ducând la desprinderea completă a întregului exoftalmie şi diplopie - prin prezenţa unor
hematoame importante sub- şi retrobutbare; de • fractura Wassmund III: traiect de fractură Le
asemenea se pot produce hemoragii intraoculare Fort III, dar fără interesarea oaselor nazale;
cu tulburări grave de vedere, precum şi pareze • fractura Wassmund IV: traiect de fractură
ale nervilor ciliari şi oculomotori; identic cu Le Fort III.
• rinolicvoree (semnul „şinelor de tramvai”) -
atunci când se însoţeşte de fractura anterioară
a bazei craniului şi/sau otolicvoree - atunci când Fracturi verticale
seînsoţeşte de fractura bazei craniului la nivelul Fractura mediosagitală a maxilarului
stâncii temporalului; (disjuncţia intermaxilară)
• tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor
aeriene superioare prin deplasarea importantă Are traiect vertical prin procesul alveolar
în jos şi înapoi a întregului bloc maxilar. între incisivii centrali,în sus şiînapoi prin sutura
medio-palatină, despărţind masivul facial în 1/3
inferioară în două jumătăţi, cu deschidere
anterioară (Fig. 9.66a) sau posterioară (Fig.
9.66b). Se produce prin mecanism indirect în
traumatismele pe menton, pacientul fiind
surprins cu gura închisă.

Figura 9.65. Aspect clinic al unei fracturi Le


Fort III, cu echimoze în „binoclu” şi facies în
„butoi”, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Observaţii privind sistemul de


clasificare al fracturilor orizontale de
maxilar
Clasificarea Le Fort este şi în prezent cea
mai acceptată şi folosită în practica clinică, atât
pentru fracturile orizontale de maxilar, cât şi
pentru liniile de osteotomie în chirurgia
anomaliilor dento-maxilare. Totuşi, această
clasificare nu este extrem de precisă în ceea ce
priveşte încadrarea cazurilor clinice, având în
vedere faptul că în majoritatea situaţiilor, linia de
fractură nu este strict orizontală, ci de cele mai
multe ori o combinaţie de linii de fractură
orizontale, oblice şi verticale. în plus, de multe ori,
fracturile de maxilar au un caracter cominutiv, mai
mult sau mai puţin extins18.
Clasificarea Wassmund19 reprezintă o
variantă a clasificării Le Fort, care, deşi nu este
folosită frecvent în practică, se regăseşte în
unele studii clinice:
• fractura Wassmund I: traiect de fractură Le Fort Figura 9.66. Fractura mediosagitală a
ll, dar fără interesarea oaselor nazale; maxilarului: a - cu deschidere anterioară;
• fractura Wassmund ll: traiect de fractură b - cu deschidere posterioară.
identic cu Le Fort ll;
Tulburări funcţionale
Diagnosticul fracturilor • dificultăţi în masticaţie, fonaţie, deglutiţie, dar
de maxilar mai puţin importante decât în cazul fracturilor
de mandibulă, solicitarea funcţională a
Diagnosticul fracturilor de maxilar se maxilarului fiind pasivă (os fix);
stabileşte pe baza simptomatologiei clinice şi • uneori tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor
examenelor imagistice, care, pentru depistarea aeriene superioare (corpi străini, deplasarea
traiectelor de fractură, devin obligatorii. importantă a blocului maxilarîn jos şi înapoi);

Manifestări clinice orbitale


Semne clinice comune fracturilor • hematoame palpebrale inferioare, chemosis
de maxilar conjunctivo-bulbar;
• uneori discontinuitate a conturului orbitei cu
Tulburări morfologice treaptă osoasă la nivelul rebordului orbital
• înfundarea etajului mijlociu al feţei; inferior sau lateral în fracturile Le Fort ll sau III;
•edem post-traumatic facial important, care • exo- sau enoftalmie;
maschează de multe ori modificările de relief • diplopie;
osos; • pareza pleoapei inferioare - care denotă
• prezenţa de hematoame, echimoze, escoriaţii leziuni ale nervului facial, în asociere cu plăgi
şi plăgi ale tegumentelor cervico-faciale; ale părţilor moi de vecinătate;
• accentuarea diametreior transversale şi/sau • epifora - presupune implicarea oaselor proprii
verticale ale feţei; nazale şi oaselor lacrimale, cu obstrucţia
• mobilitate anormală mai mult sau mai puţin canalului nazo-lacrimal;
importantă, în funcţie de tipul de fractură;
aprecierea mobilităţii anormale se face de Manifestări clinice nazale şi sinuzale
către examinator prin prinderea între police şi • epistaxis moderat (în cazul implicării septului
index a arcadei dentare superioare şi nazal şi/sau a sinusului maxilar) sau sever (în
încercarea de mobilizare a maxilarului, atât în cazul interesării celulelor etmoidale
plan vertical, cât şi orizontal, pentru a anterioare);
evidenţia eventualele deplasări; • discontinuitate osoasă cu mobilitate
patologică a oaselor nazale în cazul fracturilor
Semne clinice orale Le Fort ll, III sau de piramidă nazală;
• echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale; •emfizem subcutanat prin deschiderea
•întreruperea conturului osos la nivelul crestei sinusurilor maxilare;
zigomato-alveolare;
• leziuni dentare (fracturi coronare sau corono- Manifestări neurologice
radiculare, luxaţii, intruzii, extruzii sau chiar • rinolicvoree, otolicvoree - sugerează fractura
avulsii dentare). anterioară a bazei craniului;
• tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
Tulburări ocluzale pe traiectul nervului infraorbital sau la al
•în plan sagital - ocluzie inversă la nivelul nervului palatin mare.
grupului frontal, datorată unui fals
retrognatism maxilar, prin deplasarea în jos şi
posterior a blocului osos fracturat; Investigaţii radiologice
•în plan vertical - ocluzie deschisă frontală şi Examenul radiologic nu este foarte
contacte premature la nivelul molarilor, concludent. De aceea, se recomandă radiografii
bilateral; în mai multe incidenţe (faţă, profil şi semiaxială)
• în plan transversal - ocluzieîncrucişată, atunci pentru a putea depista liniile de fractură care
când există şi deplasări laterale; sunt de obicei mascate prin proiecţia suprapusă
• atipice, în cazul fracturilor parţiale, mixte şi a diferitelor structuri osoase ce formează
cominutive. masivul facial. Cel mai indicat în aceste cazuri
este examenul CT sau, mai sugestiv, examenul
CT cu reconstrucţie tridimensională.
Diagnosticul fracturilor Fracturi anterioare cu deplasare
Semnele descrise mai sus (edem,
complexului zigomatic echimoză palpebrală şi conjunctivală „în
Diagnosticul fracturilor complexului monoclu”, epistaxis unilateral) sunt mult mai
zigomatic se stabileşte pe baza simptomatologiei accentuate (Fig. 9.77), la care se adaugă:
clinice şi examenelor imagistice. • asimetrie facială prin înfundarea reliefului
malar;
Semne clinice ale fracturilor • întreruperea continuităţii osoase la nivelul
de malar rebordului orbital inferior, unde se percepe o
denivelare „în treaptă” sau „în şanţ” a acestuia,
Fracturi anterioare şi uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, în
Fracturi anterioare fără deplasare dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul post-
traumatic important uneori maschează
• edem post-traumatic al regiunii zigomatice şi înfundarea osului malar şi fac dificilă sau
palpebrale; imposibilă palparea discontinuităţilor osoase;
• echimoză palpebrală „în monoclu” şi echimoze • oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se
ale conjunctivei bulbare; percepe o denivelare „în treaptă”, dureroasă la
• puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor palpare;
osului zigomatic; • exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar)
• discretă hipoestezie în teritoriul n. infraorbital; sau enoftalmie (prin deformarea pereţilor
• uneori epistaxis unilateral; orbitei);
• deschiderea gurii în limite normale (Fig. 9.76). • crepitaţii gazoase datorate emfizemului
subcutanat prin pătrunderea aerului de la
nivelul sinusului maxilar;

Figura 9.76. Fractură de malar fără deplasare: a - aspect clinic cu edem şi echimoză palpebrală
„în monoclu”; b - deschiderea gurii în limite normale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 9.77. Aspectul clinic şi radiologic al unei fracturi de malar cu deplasare,


(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
• tulburări funcţionale: funcţie de numărul liniilor de fractură (unice,
-oculare: cel mai frecvent diplopie prin duble, triple), care este ulterior mascată de edem;
lezarea muşchilor oculomotori sau/şi prin • discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul
deformarea pereţilor orbitei; arcadei temporo-zigomatice;
-mandibulare: limitarea mobilităţii • limitarea mişcărilor mandibulare, care este
mandibulei prin blocarea apofizei mult mai evidentă decât în fracturile anterioare,
coronoide de către blocul osos malar fragmentul osos înfundat presând pe apofiza
înfundat în jos şi înăuntru; coronoidă şi pe tendonul m. temporal (Fig. 1.78).
• tulburări de sensibilitate: hipoestezia,
anestezia sau hiperestezie în teritoriul n.
infraorbital de partea lezată. Investigaţii radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor
de malar, examenul radiologic fiind obligatoriu.
Fracturi posterioare Pentru stabilirea diagnosticului de
Fracturi posterioare fără deplasare fractură de malar, se recomandă unul sau mai
multe dintre următoarele tipuri de investigaţii
• discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul radiologice (imagistice):
arcadei temporo-zigomatice; a) incidenţa semiaxială Hirtz: cea mai largă
• palpare moderat dureroasă la nivelul arcadei indicaţie, deoarece proiectează reliefurile
temporo-zigomatice. osoase zigomatice şi arcada temporo-zigomatică
în afara contururilor osoase cranio-faciale,
Fracturi posterioare cu deplasare putându-se observa liniile de fractură, direcţia
şi gradul de dislocare al fragmentelor ososase;
• înfundarea reliefului osos al arcadei temporo- b) CT - indicat mai ales pentru fracturile de
zigomatice, cu perceperea unei discontinuităţi malar vechi, vicios consolidate (mai ales CT cu
osoase „în treaptă”, „în şanţ” sau „în V”, în reconstrucţie tridimensională) (Fig. 9.79).

Figura 9.78. Fractură de arcadă temporo-zigomatică: a - aspect clinic cu limitarea deschiderii


gurii; b - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Chisturile părţilor moi orale sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.
Localizarea tipică a chistului dermoid este
si cervico-faciale în planşeul bucal, pe linia mediană; totuşi poate
fi şi paramedian la acest nivel. Alteori poate
Sunt în general chisturi de dezvoltare, apărea sub planul m. milohioidian sau se poate
având cel mai frecvent origine embrionară, dar extinde din planşeul bucal în loja
pot fi datorate şi transformării chistice a submentonieră. Chistul dermoid se poate
glandelor salivare (chistul mucoid, ranula), a localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia
foliculului pilos (chistul epidermoid) sau mediană, sau alteori în loja submandibulară.
glandelor sebacee (chistul sebaceu). Chistul dermoid oral (Fig. 10. 1) se dezvoltă
deasupra planului m. milohioidian, în planşeul
Chisturi ale părţilor moi orale bucal anterior. Chistul dermoid poate varia în
• Chistul dermoid dimensiuni de la câţiva milimetri până la 10-12
• Chistul teratoid cm. Formaţiunea chistică are creştere lentă,
• Chistul gastrointestinal heterotopic asimptomatică, destinde mucoasa acoperitoare
• Chistul limfoepitelial oral nemodificată şi etalează frenul lingual, lăsând să
Chisturi cervicale se vadă prin transparenţă conţinutul chistic
• Chistul branhial gălbui. Chistul dermoid are o consistenţă ferm-
• Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală elastică, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la
Chisturi salivare (ale părţilor moi orale) presiune lasă godeu. în cazul în care este perforat,
• Mucocelul şi sialochistul se elimină un conţinut păstos de culoare cenuşiu-
• Ranula gălbuie şi se poate suprainfecta. Prin creşterea
Chisturi ale structurilor epidermului şî sa, ajunge să deformeze planşeul bucal anterior şi
anexelor sale să împingă limba spre în sus şi spre posterior,
• Chistul sebaceu / chistul epidermoid inducând tulburări de alimentaţie, fonaţie şi chiar
• Chistul cu incluzii epidermale respiraţie.
Chistul dermoid care se dezvoltă sub planul
m. milohioidian (chistul dermoid suprahioidian)
Chistul dermoid (Fig. 10. 2) duce la apariţia unei deformaţii
submentoniere, care dă aspect de „bărbie dublă”,
Patogenie şi aspecte clinice fără modificarea tegumentelor supraiacente şi cu
aceleaşi caracteristici palpatorii ca şi în cazul
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare localizării orale.
care apare cel mai frecvent la adulţii tineri, uneori
fiind prezent chiar la naştere. Se datorează
Diagnostic diferenţial
transformării chistice a incluziilor epiteliale restan­
te de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid
mediană2. Practic din acest motiv se poate localiza cu localizare în planşeul bucal se poate face cu:
oriunde pe linia mediană acolo unde structurile • ranula sublingual - este situată
paramedian şi are aspect clinic şi conţinut Anatomie patologică
caracteristic, consistenţă fluctuenţă;
• chistul teratoid - practic imposibil de Aşa cum sugerează şi numele, chistul
diferenţiat clinic; aspecte orientative: are dermoid conţine structuri ale dermului.
caracter congenital, consistenţa este mai fermă, Membrana chistică este groasă, formată din
uneori se palpează un conţinut ferm/dur; epiteliu stratificat keratinizat, putând conţine şi
• limfangiomul chistic al planşeului anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
bucal - este prezent la naştere sau în primii ani sebacee sau sudoripare. Conţinutul chistic
de viaţă, are frecvent aspect polichistic, include o mare cantitate de keratină şi de multe
interesând părţile moi supraiacente, şi conţine ori sebum.
un lichid clar sau sero-hemoragic;
• supuraţiile lojei sublingual - Tratament
prezintă semne caracteristice de supuraţie,
evoluţie rapidă, stare generală alterată; Tratamentul chistului dermoid este strict
• tumorile glandelor sublingual - chirurgical şi constă în extirparea în totalitate a
situate paramedian, au consistenţă fermă, se acestuia, prin abord oral sau cutanat, în funcţie
mobilizează odată cu glanda; de localizare. Uneori, pentru formele de mari
Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral şi
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu: cutanat. Extirparea este de multe ori dificilă, din
• ranula suprahioidiană - consistenţă cauza extinderii formaţiunii chistice mai ales către
fluctuenţă, la palparea bimanuală orală/cervicală, baza limbii, dar şi din cauza aderenţelor pe care le
conţinutul ranulei este împins din compartimentul formează pe măsură ce se fibrozează parcelar, în
inferior (suprahioidian) în cel superior (oral); special dacă a fost suprainfectată. Recidivele
• abcesul lojei submentoniere - după extirparea completă sunt extrem de rare (Fig.
prezintă semne caracteristice de supuraţie, cu 10. 3).
tegumente destinse, lucioase, hiperemice,
evoluţie rapidă, stare generală alterată;
• adenita submentonier - aceleaşi Chistul teratoid
caractere de supuraţie, dar cu aspect circumscris;
• chistul canalului tireoglos - se Patogenie şi aspecte clinice
mobilizează în deglutiţie şi în protruzia limbii,
frecvent prezintă fistule cervicale mediane; Chistul teratoid este un chist de
• adenopatia metastatică dezvoltare asemănător chistului dermoid, care
submentonier - prezenţa unei tumori are însă caracteristic faptul că include
maligne în teritoriul de drenaj (buză, planşeu întotdeauna structuri derivate din toate cele trei
bucal anterior, limbă), consistenţă fermă, straturi germinative embrionare. Apare prin
evoluţie mai rapidă, tendinţă de infiltrare şi transformarea chistică a unor incluzii de celule
fixare la ţesuturile adiacente. stern restante de la locul de unire a arcurilor
branhiale, acestea putându-se diferenţia în cele
mai diverse linii celulare3 (Fig. 10. 4).
Este o formaţiune de natură chistică, dar
care conţine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
piloşi şi fire de păr, structuri musculare,
cartilaginoase, osoase sau dentare), încât poate
avea aparent un caracter solid. Are aceeaşi
localizare şi caractere clinice ca şi chistul
dermoid, fiind adeseori dificil de diferenţiat de
acesta. Un aspect caracteristic le diferenţiază
totuşi: dacă chistul dermoid apare cel mai
frecvent la adulţi, chistul teratoid este aproape
întotdeauna congenital. în plus, acesta din urmă
are o consistenţă mai fermă, uneori palpându-se
structuri dure, care de altfel pot fi evidenţiate şi
Tratament epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se
Abordul chirurgical este oral şi vizează descuamează celule epiteliale care „plutesc”în
extirparea formaţiunii chistice împreună cu conţinutul chistic. Este tipică prezenţa de incluzii
ţesutul perilezional nemodificat clinic, având în de ţesut limfoid în peretele chistic - de cele mai
vedere capsula incompletă. Recidivele sunt rare multe ori constituind un strat care circumscrie
după excizia completă. întregul chist. Alteori, acest strat limfoid este
discontinuu sau doar sub formă de insule de
ţesut.
Chistul limfoepitelial oral
Tratament
Patogenie şi aspecte clinice
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
Este o leziune rară cu origine la nivelul orale este chirurgical şi constă în excizia în
structurilor limfoide ale cavităţii orale (inelul lui totalitate a acestuia. După extirparea completă,
Waldayer: amigdalele palatine, amigdalele riscul de recidivă este minim. Chisturile
linguale şi structurile adenoide faringiene), fiind limfoepiteliale parotidiene necesită parotidecto-
localizată la acest nivel. Poate deriva şi din mie superficială.
structuri adenoide accesorii, putând apărea la
nivelul planşeului bucal, feţei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul vălului Chistul branhial
palatin5. Se întâlnesc la orice vârstă, dar este (chistul limfoepitelial cervical,
mai frecvent la adulţii tineri. chistul cervical lateral)
Are o structură similară chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezintă ca o formaţiune nodulară submucoasă, Patogenie şi aspecte clinice
de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori
depăşind 1, 5 cm. Mucoasa acoperitoare este Chisturile branhiale sunt localizate de-a
nemodificată, iar leziunea are o culoare albicioa­ lungul m. sternocleidomastoidian şi derivă din
să sau gălbuie care transpare prin mucoasă; la incluzia epitelială restantă a unui pliu
palpare formaţiunea are consistenţă fermă şi endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
este nedureroasă. în cazul în care este O altă teorie susţine că este vorba de incluziuni
traumatizată, se elimină un conţinut chistic cre- ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din
mos, de culoare alb-gălbuie, iar leziunea se parotidă) restante la nivelul unui ganglion
poate suprainfecta, devenind dureroasă şi cu limfatic, şi care ulterior degenerează chistic,
ţesuturi adiacente de aspect inflamator. teorie susţinută şi de prezenţa elementelor
Leziuni similare se pot dezvolta şi la limfoide care se evidenţiază la examenul
nivelul parotidei, având aspect nodular cu histopatologic al peretelui chistului branhial6. în
dimensiuni de 2-5 cm. orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel
al chistului canalului tireoglos, care apare prin
Diagnostic diferenţial transformarea chistică a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului tireoglos rezidual.
Se face cu adenoamele glandelor salivare Chistul branhial apare în special la
mici, dar şi cu toate formaţiunile chistice cu adolescenţi sau adulţi tineri, mai frecvent la
localizare la nivelul cavităţii orale. Localizarea la sexul feminin. Unele studii statistice arată că
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui două treimi dintre chisturile branhiale apar pe
Waldayer orientează într-o oarecare măsură partea stângă, şi doar o treime pe partea dreaptă
diagnosticul. - fapt contestat de alţi autori7.
Chistul branhial are o perioadă lungă de
Anatomie patologică latenţă, după care se dezvoltă rapid volumetric,
în aproximativ 1-3 săptămâni, deseori pacienţii
Aspectul histopatologic este identic făcând o corelaţie între o infecţie acută a căilor
chistului branhial, luând practic naştere prin aeriene superioare şi debutul creşterii rapide a
transformarea chistică a incluziilor epiteliale de chistului branhial. Se prezintă ca o masă cervicală
la acest nivel. Prezintă o membrană formată din situată pre- şi sub-sternocleidomastoidian, în
treimea superioară şi medie a acestuia, în dreptul de obicei poliadenopatie cervicală, lipsa unei
bifurcaţiei carotice. Poate fi localizat şi tumori maligne primare în teritoriul de drenaj
periangulomandibular, sau, mai rar, în treimea limfatic;
inferioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian. ° adenite cronice specifice - examenele
Chistul branhial (Fig. 10. 5) are dimensiuni paraclinice specifice şi biopsia ganglionară
variabile, putând ajunge până la 8-10 cm. stabilesc diagnosticul de certitudine;
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar * tumorile glomusului carotidian (paragan-
la palpare are o consistenţă moale sau gliomul) - au caracter pulsatil;
fluctuenţă şi nu se mobilizează cu mişcările • lipomul laterocervical - evoluţie extrem de
capului şi nici în deglutiţie. Totuşi, deşi nu este lentă, consistenţă moale, dar nefluctuentă.
fixat, nu se mobilizează liber, având raport intim
cu carotida externă şi cea internă, insinuându- Anatomie patologică
se pe sub pântecele posterior al m. digastric,
către peretele lateral al faringelui şi vârful Peretele chistului branhial este gros şi
apofizei stiloide. Nu aderă la planul tegumentar, format de cele mai multe ori din epiteliu
este nedureros, dar, atunci când se supra­ pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
infectează, palparea acestuia este dureroasă, putând fi de tip pseudostratificat sau respirator
tegumentele au aspect destins, congestiv, ciliat, putând prezenta ulceraţii, atunci când a
pacientul prezentând semnele clinice locale şi fost suprainfectat. Un strat de ţesut limfoid
generale ale unei supuraţii laterocervicale. circumscrie parţial sau în întregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat în adevărate
centre germinative. Conţinutul chistului este un
Diagnostic diferenţial lichid tulbure, lăptos, în care se găsesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Când
• limfangioame cervicale - apar în prima se suprainfectează, conţinutul devine purulent.
copilărie, nu sunt bine delimitate şi uneori au
tendinţă de remisie odată cu creşterea copilului; Tratament
• adenopatii metastatice cervicale -
prezenţa unei tumori maligne orale sau Abordul chirurgical este cervical, printr-o
faringiene, consistenţă fermă, atunci când au incizie tegumentară orizontală, astfel încât
dimensiuni mari sunt fixate şi infiltrează cicatricea postoperatorie să fie disimulată într-
planurile adiacente; un pliu natural al gâtului. în trecut se folosea
• adenopatii din limfoame (hodgkiniene abordul prin incizie verticală, de-a lungul
sau non-hodgkiniene) - consistenţă fermă, marginii anterioare a m. sternocleido-
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, dar în schimb cicatricea postoperatorie era
inestetică. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gâtului, iar în porţiunea sa
superioară, de peretele lateral al faringelui şi de
vârful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil în cazul chisturilor branhiale supra­
infectate, care aderă la aceste structuri
anatomice. Extirpat în totalitate, chistul branhial
nu recidivează (Fig. 10. 6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totuşi se consideră că în fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu conţinut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavităţii orale sau orofaringelui, şi nu de
transformarea malignă a epiteliului unui chist
branhial8.
Anatomie patologică
Mucocelul nu prezintă o membrană
proprie, fiind totuşi circumscris de un ţesut de
granulaţie cu multiple macrofage şi zone de
fibroză, iar conţinutul este format din secreţie
salivară. Ţesuturile perilezionale prezintă un
infiltrat inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii învecinate au canale de excreţie dilatate.
Sialochistul prezintă o membrană
constituită din epiteliu atrofie şi conţinut
lichidian sau mucos. Uneori apar modificări
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenţa de proeminenţe papilare, oarecum
asemănătoare celor din tumora Warthin, dar fără
stromă limfoidă. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chist adenom papilar, care
însă nu are o componentă tumorală în
adevăratul sens al cuvântului.

Tratament
Mucocelul glandelor salivare mici
involuează spontan de cele mai multe ori, dar,
dacă are caracter recidivant şi evoluează spre
Figura 10. 10. Sialochist al sinusului sialochist, atitudinea terapeutică este de
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect extirpare chirurgicală, împreună cu glandele
intraoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesită
extirpare chirurgicală printr-un abord similar
în evoluţie, se dezvoltă o cavitate chistică, parotidectomiei.
identificată întâmplător, în urma unui examen Mucocelul şi sialochistul sinusului
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de „soare- maxilar nu necesită în general un tratament
răsare”. chirurgical. Dacă are dimensiuni mari şi
obstruează Ostiumul sinusului maxilar,
Diagnostic diferenţial întreţinând fenomenele de sinuzită cronică, se
recomandă cura radicală a sinusului maxilar.
Diagnosticul diferenţial al mucocelului
şi sialochistului se poate face cu:
• hemangioame sau limfangioame de mici Ranula
dimensiuni, sau dilataţii venoase în mucoasa
orală, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale; Patogenie şi aspecte clinice
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici. Ranula este un termen care defineşte o
Diagnosticul diferenţial al mucocelului entitate înrudită cu sialochistul planşeului
şi sialochistului sinusului maxilar se poate bucal, cuvântul derivând din latinescul rana
face cu: (broască). Rezultă prin transformarea chistică a
• polipul sinuzal; epiteliului unuia dintre canalele de excreţie ale
• tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar; glandei sublingual, care se deschid în planşeul
• tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo- bucal sau în porţiunea terminală a canalului
structură). Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare mici11.
Ranula sublingual se prezintă clinic ca o
formaţiune chistică, cu dimensiuni variabile,
localizată paramedian în planşeul bucal, deasupra
muşchiului milohioidian (Fig. 10. 11). Pe măsură ce
creşte în volum ranula ridică mucoasa planşeului
bucal, prin transparenţa căreia este vizibil
conţinutul lichidian al acesteia, fapt care îi conferă
o coloraţie tipică albăstruie. La palpare, ranula are
o consistenţă fluctuenţă, este nedureroasă, nu
aderă la corticală linguală a mandibulei, în schimb
aderă de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupând în totalitate hemiplanşeul în
care se găseşte, împingând limba în sus şi de
partea opusă. Uneori, poate depăşi linia mediană,
apărând uşor strangulată la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminându-se un lichid mandibulei şi osul hioid, tegumentele
vâscos caracteristic, similar cu saliva, singura acoperitoare fiind de aspect normal, mobile,
deosebire fiind cantitatea mică de ptialină sau neaderente. Oral, la nivelul planşeului bucal,
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprimă, dar se compartimentul supramilohioidian (superior) al
reface în câteva zile, la început având dimensiuni ranulei în bisac este mai puţin evident clinic,
mai mici, ulterior revenind la volumul iniţial sau fiind acoperit de glanda sublinguală. Prin
putând creşte şi mai mult. Rar, ranula se poate presiunea exercitată la nivelul compartimentului
suprainfecta. suprahioidian (inferior), formaţiunea chistică
O variantă clinică mai rar întâlnită este bombează submucos în planşeul bucal, având
ranula „in bisac” (ranula suprahioidiană, ranula caracteristicile unei ranule sublingual.
plonjantă), în care formaţiunea chistică cu Foarte rar, ranula se dezvoltă numai sub
conţinut salivar trece în regiunea suprahioidiană m. milohioidian, situaţie clinică în care aceasta
(loja submentonieră, loja submandibulară), aderă la glanda submandibulară, această
printre fibrele m. milohioidian, sau prin entitate clinică apărând de obicei după
interstiţiul hiogloso-milohioidian. Astfel, extirpările incomplete ale ranulei în bisac.
formaţiunea chistică apare ca fiind formată din
două compartimente situate deasupra m. Diagnostic diferenţial
milohioidian în planşeul bucal şi, respectiv sub
m. milohioidian, în loja submentonieră sau/şi
submandibulară. (Fig. 10. 12) Diagnosticul diferenţial al ranulei
Ranula în bisac va avea forma unei sublingual se face cu:
„clepsidre” cu conţinut lichidian, presiunea - dilatatiile chistice ale canalului Wharton
exercitată pe unul dintre compartimente - apar prin obstrucţia canalului datorată unui
determinând mărirea de volum a celuilalt. corp străin sau unui calcul salivar, tumefacţia
Clinic, formaţiunea chistică bombează fiind legată de orarul meselor şi însoţită mai
submentonier sau/şi submandibular, mult sau mai puţin de fenomene de colică
paramedian, între marginea bazilară a salivară;
• chistul dermoid - localizare pe linia mediană, restabilirea drenajului glandei sublinguale în
consistenţă păstoasă, culoare gălbuie; cavitatea orală. Este indicată numai în cazul
•chistul teratoid - consistenţă variabilă: ranulei sublinguale, având dezavantajul
fermă-fluctuentă, culoare gălbuie; apariţiei frecvente a recidivelor.
• chistul gastrointestinal heterotopic - mai Ranula suprahioidiană cu evoluţie strict
rar în planşeul anterior, aspect de masă nodulară; sub m. milohioidian necesită un abord chirurgical
• hemangioame, limfangioame ale cervical, submandibular, extirparea acesteia
planşeului bucal - evoluţie mai îndelungată, făcându-se, de cele mai multe ori, împreună cu
aspect clinic caracteristic; glanda submandibulară de care aderă.
• tumori benigne/maligne ale glandelor Ranula „în bisac” necesită uneori un
sublinguale (adenom, adenocarcinom); abord chirurgical mixt, oral şi cutanat, atunci
• tumori maligne ale mucoasei planşeului când formaţiunea chistică, strangulată de fibrele
bucal. m. milohioidian, nu poate fi extirpată în
Diagnosticul diferenţial al ranulei totalitate, numai prin abordul cervical
suprahioidiene este dificil în contextul în care submandibular.
se asociază cu modificări minime la nivelul
planşeului bucal, şi se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele Chistul sebaceu / chistul
supurative ale regiunii submentoniere sau/şi epidermoid
submandibulare.
Patogenie şi aspecte clinice
Anatomie patologică
Chistul sebaceu îşi are originea la nivelul
Aspectul histopatologic este similar foliculului pilos şi include glande sebacee
sialochistului cu alte localizări, prezentându-se ca secretoare de sebum care umple cavitatea
o colecţie de secreţie salivară, circumscrisă relativ chistică. Se pare că ia naştere prin blocarea
de o membrană chistică formată din trei straturi: excreţiei de sebum, cu acumularea acestuia şi
(1) stratul periferic alcătuit din fibroblaşti (foarte proliferarea consecutivă a epiteliului adiacent.
aderent la ţesuturile adiacente - mucoasa Chistul epidermoid apare prin
planşeului bucal, muşchi, glande salivare), (2) transformarea chistică a unei porţiuni invaginate
stratul mijlociu, alcătuit din ţesut conjunctiv bine a epiteliului părţii superioare a unităţii pilo-
vascularizat şi (3) stratul intern, format din celule sebacee, neincluzând şi glande sebacee, fapt
epiteliale cilindrice, poliedrice şi mai rar ciliate. pentru care nu conţine sebum. Chistul
Conţinutul chistului este un lichid vâscos, clar, epidermoid poate apărea rareori şi în urma
similar salivei, dar din care lipseşte ptialina sau invaginării traumatice a foliculului pilos.
aceasta are o concentraţie foarte mică. De Chistul epidermoid şi chistul sebaceu (Fig.
asemenea, se găsesc suspensii de celule epiteliale. 10. 13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea în
Tratament regiunea geniană şi preauricular.

Tratamentul este chirurgical şi constă în


extirparea ranulei, inclusiv a membranei
chistice, împreună cu glanda sublinguală
implicată, pentru a preveni apariţia recidivelor.
în cazul ranulei sublinguale, abordul
chirurgical este oral, la nivelul planşeului bucal.
Extirparea este destul de dificilă, având în
vedere faptul că membrana chistică este foarte
subţire şi extrem de aderentă la ţesuturile
adiacente. Se vor identifica, izola şi conserva
elementele anatomice din planşeul bucal:
canalul Wharton, n. lingual, a. şi v. linguală.
O variantă terapeutică mai puţin folosită Figura 10. 13. Chist sebaceu genian,
astăzi este marsupializarea ranulei, care permite (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
de 10-14 zile şi i seva prescrie un colutoriu oral Este obligatoriu examenul histopatologic
antiinflamator, urmând ca pacientul să revină la al piesei de extirpare, având în vedere aspectul
control după acest interval. clinic extrem de asemănător cu o formă de debut
Dacă în acest interval de timp leziunea se ulcerativă a unei tumori maligne a
remite în totalitate, etiologia microtraumatică gingivomucoasei crestei alveolare, precum şi
datorată unei proteze dentare adaptate deficitar riscul de tranformare maligne a unei astfel de
se confirmă. Medicul stomatolog va adapta sau hiperplazii inflamatorii.
va reface proteza, astfel încât să nu mai Tratamentul polipului fibroepitelial al
constituie un factor iritativ mucozal, iar pacientul mucoasei palatului dur constă în extirparea
va fi dispensarizat pentru a urmări dacă leziunea chirurgicală la distanţă, incluzând o porţiune
reapare. De asemenea, trebuie avut în vedere limitată de mucoasă palatinală care circumscrie
faptul că o astfel de leziune iritativă cronică, pediculul polipului.
asociată sau nu cu alţi factori de risc locali sau Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
generali, prezintă un risc de transformare inflamatorii implică refacerea protezei dentare,
malignă. tratament antifungic local şi/sau general şi
Dacă leziunea nu se remite, pacientul va fi instituirea unor măsuri de igienă orală riguroasă,
trimis într-o secţie de chirurgie oro-maxilo- precum şi evitarea purtării permanente a
facială, unde se va practica intervenţia protezelor. Uneori este totuşi necesară
chirurgicală de extirpare a leziunii. extirparea chirurgicală.
Aceasta presupune excizia în totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie formaţiunea, plasată în mucoasa Granulomul piogen
clinic sănătoasă. Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ două săptămâni, s-a Patogenie şi aspecte clinice
produs reducerea în volum a ţesutului
hiperplazie, prin scăderea reacţiei inflamatorii şi Granulomul piogen este o hiperplazie
astfel intervenţia chirurgicală va fi mai de mai reactivă a mucoasei cavităţii orale, formată din
mică amploare, menajând pe cât posibil şanţul ţesut granulativ, ca răspuns la un factor iritativ
vestibular. local.
Se recomandă menţinerea periostului Această entitate anatomo-clinică a fost
subiacent. Obligatoriu, după intervenţia denumită în trecut în numeroase moduri,
chirurgicală se va aplica proteza dentară, ale reflectând o serie de concepte eronate privind
cărei margini au fost readaptate pentru a nu patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei
constitui din nou un factor iritativ. Purtarea orale (în special de pe mucoasa linguală sau
protezei imediat postoperator se impune, pentru jugală) au fost denumite multă vreme
a putea menţine, pe toată perioada cicatrizării botriomicom, considerându-se că factorul
per secundam, forma şi adâncimea şanţului etiologic este botriococul, dar în prezent s-a
vestibular, necesare unei viitoare reprotezări dovedit faptul că aceste leziuni nu au etiologie
corecte. infecţioasă.
Uneori, în funcţie de situaţia clinică în fapt, şi denumirea de granulom piogen
postoperatorie, este necesară căptuşirea vechii este improprie, având în vedere faptul că este o
proteze în hipercorecţie, cu Stents sau alte hiperplazie cu aspect granulomatos, şi nu de un
materiale de amprentă, asigurând astfel un granulom în sine, şi pe de altă parte nu are
rezultat postoperator în concordanţă cu caracter piogen, nefiind în relaţie cu o infecţie
necesitatea unui câmp protetic corespunzător bacteriană.
unei viitoare protezări corecte. Această Totuşi, din motive istorice, pentru a nu se
intervenţie chirurgicală de extirpare a leziunii crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
hiperplazice are un dublu rol: (1) îndepărtarea fost menţinută. Tot din aceste motive, este încă
chirurgicală în totalitate a formaţiunii acceptată denumirea de botriomicom.
hiperplazice şi (2) profilaxia unei eventuale Granulomul piogen este o masă
recidive prin asigurarea unui câmp protetic pseudotumorală pediculată, sau sesilă, de
corespunzător (în special adâncirea fundului de dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva
sac vestibular), care să permită o reprotezare centimetri, de culoare de la roz la roşu intens
ulterioară corespunzătoare. (purpuriu), în funcţie de vechimea leziunii -
leziunile recente sunt mai intens vascularizate,
în timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozate şi
deci cu o culoare roz-roşie. Suprafaţa leziunii
poate fi netedă, globulară, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. La palpare are
consistenţă moale, este nedureroasă şi
sângerează la cel mai mic traumatism, datorită
intensei vascularizaţii.
Evoluţia granulomului piogen este la
început rapidă, după care staţionează. Acest
lucru alarmează pacientul, care se va prezenta
la medic în cel mai scurt timp. Există
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o
tumoră malignă în faza de debut. Poate apărea
la ambele sexe şi la orice vârstă.
Granulomul piogen gingival, sau epulisul
granulomatos este cea mai frecventă formă de
granulom piogen oral (Fig. 10. 15). Apare în
spaţiul interdentar, în special pe versantul
vestibular, fiind în majoritatea cazurilor în
legătură cu un dinte care prezintă o carie
subgingivală sau o lucrare protetică fixă
adaptată deficitar, microiritaţia locală şi
inflamaţia cronică pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, linguale sau jugale, aşa-
numitul „botriomicom”, apare de asemenea pe
fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
în momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul corelează apariţia leziunii cu
un traumatism acut al mucoasei prin muşcare în
timpul mişcărilor funcţionale (Fig. 10. 16).
Statistic s-a constatat că granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide - aşa-
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcină). Incidenţa acestuia se accentuează în
trimestrul al treilea de sarcină, cauza probabilă
fiind de natură hormonală, prin creşterea
nivelului estrogenilor şi progesteronului, la care
se adaugă şi alţi factori care ţin de deficienţe
nutriţionale, în asociere cu o igienă orală
necorespunzătoare. După naştere, granulomul
piogen involuează, putând chiar dispărea în
totalitate.
Diagnostic diferenţial Extracţia dintelui/dinţilor adiacenţi
leziunii nu este obligatorie decât atunci când,
Diagnosticul diferenţial al granulomului după chiuretajul osos, apare o mobilitate a
piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu: acestuia/acestora, sau dacă prezenţa lor
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros) împiedică extirparea completă a formaţiunii.
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis, Plaga postoperatorie se vindecă per
nu apare decât în legătură cu prezenţa unui secundam, fiind protejată cu meşă iodoformată
dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte sau ciment parodontal. Este necesară totodată
numai histopatologic; îndepărtarea factorului iritativ local (detartraj,
• granulomul periferic cu celule gigante tratamentul cariei dentare subgingivale,
(epulis cu celule gigante) - culoare mai extracţia restului radicular irecuperabil,
albăstruie; diagnosticul de certitudine se refacerea lucrării protetice fixe adaptate
stabileşte numai histopatologic; necorespunzător).
• tumori maligne ale mucoasei crestei Tratamentul „botriomicomului” (granulo­
alveolare. mul piogen cu alte localizări orale) constă în extir­
parea chirurgicală împreună cu ţesut adiacent
Diagnosticul diferenţial al granulomului clinic normal.
piogen cu alte localizări orale („botriomicom”) Este de asemenea necesară identificarea şi
se face cu: îndepărtarea factorului iritativ local. Plaga se
• papilomul mucoasei orale - nu sângerează închide de obicei prin sutură primară, dar se
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de poate aştepta şi epitelizarea secundară.
diferenţiat clinic, diagnosticul de certitudine Recidivele sunt rare şi apar de obicei în
fiind histopatologic; contextul în care extirparea a fost incompletă şi
• fibromul mucoasei orale - consistenţă mai nu s-a îndepărtat factorul iritativ local.
fermă, culoare roz deschis; Granulomul gravidei are un risc mai mare de
• forme de debut ale tumorilor maligne ale recidivă pe perioada sarcinii.
mucoasei orale.

Anatomie patologică
Fibromul osifiant periferic
Se evidenţiază o proliferare marcată a Patogenie şi aspecte clinice
structurilor vasculare, asemănătoare cu cea din
ţesutul de granulaţie, cu prezenţa a numeroase Fibromul osifiant periferic (epulisul
vase de neoformaţie care se organizează sub fibros) este o în fapt o hiperplazie reactivă a
forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafaţa ţesutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind
leziunii este ulcerativă, cu prezenţa unei un fibrom propriu-zis. Având în vedere faptul că
membrane fibrino-purulente. Este prezent un îşi are originea în structurile parodontale, este
infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile posibilă prezenţa unor osificări intralezionale
mai vechi prezintă zone extinse de fibroză, care care derivă din structurile dure parodontale
pot ajunge chiar să înlocuiască în totalitate (cement, lamina dura).
celelalte structuri ale leziunii. Se pare că o mare Se localizează la nivelul crestei alveolare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt dentate, fiind întotdeauna în legătură cu
granuloame piogenice care s-au fibrozat în timp. prezenţa unui dinte cauzal. Rezultă deci că
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
Tratament nivelul crestei alveolare edentate. Apare mai
frecvent la pacienţii tineri, la sexul feminin,
Tratamentul granulomului piogen localizarea cea mai frecventă fiind în regiunea
gingival (epulis granulomatos) constă în frontală.
extirparea chirurgicală cu margini de siguranţă Se prezintă clinic sub forma unei mase
de aproximativ 2 mm, cu îndepărtarea pseudotumorale gingivale, localizată la nivelul
periostului subiacent, până la nivelul osului papilei interdentare, sesilă, mai rar pediculată,
alveolar. Dacă se constată că osul este moale, care îşi are originea la nivelul ligamentului
demineralizat, se practică chiuretajul osos până parodontal. Are dimensiuni mici, de până la 2
în ţesut sănătos. cm, culoare roz sau roşie, putând fi uneori
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea completă a formaţiunii tumorale
împreună cu structurile parodontale din care
derivă. Astfel, de cele mai multe ori, pe lângă
extirparea leziunii la distanţă de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesară şi
extracţia dintelui cauzal.
Există şi situaţii clinice când dintele poate
fi conservat, dar numai atunci când chiuretajul
spaţiului parodontal s-a efectuat corect şi dintele
Figura 10, 17. Fibrom osifiant periferic nu şi-a pierdut stabilitatea.
(epulis fibros), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Rata de recidivă este semnificativă, de 15­
20%, fiind în primul rând legată de îndepărtarea
ulcerată, iar la palpare are o consistenţă fermă incompletă a structurilor parodontale din care
(Fig. 10. 17). Evoluţia este relativ lentă, de cele derivă epulisul fibros.
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografie poate evidenţia distrucţia
marginii alveolare sau a septului interdentar de Granulomul periferic cu celule
la nivelul dintelui implicat şi uneori mici focare gigante
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Patogenie şi aspecte clinice
Diagnostic diferenţial Granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) este o leziune
Diagnosticul diferenţial al fibromului hiperplazică cu aspect pseudotumoral, localizată
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu: la nivelul crestei alveolare, care derivă din periost
• granulomul piogen gingival (epulis sau din structurile ligamentului parodontal. Are
granulomatos) - consistenţă mai redusă, de asemenea etiologie iritativă. Aspectul
culoare roşie, sângerează la mici traumatisme; histopatologic sugerează faptul că este expresia
diagnosticul de certitudine se stabileşte numai clinică la nivelul părţilor moi a granulomului
histopatologic; central cu celule gigante, cu localizare
• granulomul periferic cu celule intraosoasă. Trebuie avut în vedere că, în cazul
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
mai albăstruie; diagnosticul de certitudine se nu este asociată cu hiperparatiroidismul.
stabileşte numai histopatologic; Apare la orice vârstă, ceva mai frecvent la
• tumori maligne ale mucoasei persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
crestei alveolare în perioada de debut. prevalent la sexul feminin. Se localizează
exclusiv la nivelul crestei alveolare, în legătură
Anatomie patologică cu un dinte cauzal care prezintă un factor iritativ
gingivo-parodontal (o carie subgingivală sau o
Leziunea conţine un ţesut reactiv cu o lucrare protetică fixă adaptată deficitar), sau pe
cantitate mare de ţesut fibros cu celularitate creasta alveolară edentată. La pacienţii edentaţi,
crescută, precum şi zone de ţesut fibrovascular leziunea localizată pe creasta alveolară are
cu componentă inflamatorie. Uneori sunt formă ovoidală sau fuziformă, cu aspect
prezente focare microscopice de osificare, sau asemănător unei tumori vasculare (Fig. 10. 18a).
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de Se prezintă ca o leziune nodulară cu
trabecule osoase de către osteoblaşti activi. Pot dimensiuni de aproximativ 2 cm, putând ajunge
fi prezente rare celule gigante multinucleate. în situaţii rare până la 5-7 cm. Are culoare roşie-
Leziunea nu este încapsulată. violacee, consistenţă ferm-elastică şi este sesilă,
mai rar pediculată. Examenul radiologic
evidenţiază o liză osoasă caracteristică, care
afectează limbusul alveolar subiacent şi uneori
suprafaţa radiculară a dintelui cauzal, sau, în
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistenţă mai redusă,
culoare roz-roşie, sângerează ta mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabileşte numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis,
nu apare decât în legătură cu prezenţa unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte
numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare în faza de debut.

Anatomie patologică
Se constată o proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul prezenţei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determină prezenţa unor depozite de
hemosiderină la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au arătat că celulele gigante
multinucleate sunt într-adevăr osteoclaste, fapt
care explică şi liza osoasă subiacentă.

Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea în totalitate a formaţiunii cu margini
libere plasate în ţesut sănătos (aproximativ 2 mm),
împreună cu periostul subiacent, până la nivelul
osului alveolar. Este necesară îndepărtarea prin
chiuretaj a ţesutului parodontal din care derivă
leziunea, precum şi a osului alveolar modificat,
îndepărtarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a dintelui/dinţilor implicaţi se
va face în funcţie de gradul de implantare osoasă a
acestuia/acestora, după chiuretajul complet al
spaţiului parodontal din care derivă formaţiunea,
precum şi a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos până în ţesut sănătos este obligatoriu şi în
cazul zonelor edentate, creasta alveolară localizările la nivelul crestei alveolare edentate.
subiacentă, care prezintă o eroziune superficială Vindecarea plăgii se face prin epitelizare secundară,
cu aspect de „os ciupit”. Se pot crea confuzii cu fiind protejată cu meşă iodoformată sau ciment
aspectul radiologic al osului procesului alveolar parodontal, sau respectiv şină linguală sau placă
în formele de debut ale tumorilor maligne ale palatinală de protecţie (pentru leziunile de la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10. 18b). crestei alveolare edentate).
în rare situaţii poate fi expresia clinică a Rata de recidivă este de aproximativ 10%,
exteriorizării la nivelul părţilor moi a granulomului fiind în principal legată de neîndepărtarea
central cu celule gigante (Fig. 10. 19). structurilor dure subiacente afectate.
Observaţie în cazul formaţiunilor de dimensiuni mari,
pot apărea tulburări respiratorii sau chiar
Granulomul piogen gingival (epulisul fenomene de subnutriţie, fapt care impune
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis extirparea chirurgicală precoce.
fibros) şi granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) formează o triadă de
epulide cu caractere clinice relativ similare, Diagnostic diferenţial
existând totuşi câteva elemente clinice
orientative care le diferenţiază (Tab. 10. 1). Având în vedere prezenţa la naştere a
Trebuie avut în vedere şi faptul că uneori leziunii şi caracterele specifice, diagnosticul
aceste leziuni prezintă elemente histopatologice diferenţial se poate face cu chistul gingival al
intricate, împrumutând caractere de la una la nou-născutului (leziuni multiple de mici
cealaltă. Din aceste motive, tratamentul va urma dimensiuni, cu caracter chistic).
aceleaşi principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul Anatomie patologică
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Epulisul congenital este caracterizat de
Granulomul congenital prezenţa unor celule rotunde, mari, cu
citoplasmă eozinofilă, granulară. în cazul în care
Patogenie şi aspecte clinice formaţiunea evoluează de mai mult timp, aceste
celule devin alungite şi separate de ţesut fibros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de rară care
apare la nou-născut, având o histogeneză
incertă. Afectează cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). Deşi ţesutul nu are
receptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat în apariţia sa nu poate fi neglijat. Se
localizează cel mai frecvent pe creasta alveolară
maxilară, paramedian.
Se manifestă clinic ca o formaţiune cu
aspect pseudotumoral care este prezentă la
naştere pe creasta alveolară, sau în mod
excepţional îşi poate avea originea la nivelul
mucoasei linguale. Se prezintă ca o masă
polipoidă de culoare roz-roşie, ovoidală sau
multilobulată, cu suprafaţă netedă, având de
cele mai multe ori dimensiuni de la câţiva
milimetri până la aproximativ 2 cm, dar putând
fi şi mai mare (Fig. 10. 20).

Tabel 10. 1.
Epulis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare Creastă alveolară dentată Creastă alveolară Creastă alveolară dentată sau
sau edentată dentată edentată
Alte localizări pe mucoasa
orală (botriomicom)
Culoare Roşu intens Roşu-roz Roşu-violaceu
Sângerează spontan sau la
cele mai mici traumatisme
Consistenţă Moale Fermă Ferm-elastică
Risc de 6-8% 15-20% 10%
recidivă
acut în antecedente, cu plagă zdrobită la acel Tumori benigne epiteliale
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter,
dar pot fi implicaţi şi alţi muşchi. Principalul motiv Papilomul
de prezentare la medic al pacienţilor cu miozită
osificantă traumatică maseterină îl constituie
trismusul persistent, ca semn al constricţiei de Patogenie şi aspecte clinice
mandibulă consecutive. Examenul clinic nu relevă
nicio modificare semnificativă, doar eventual Papilomul este o proliferare tumorală
prezenţa unei cicatrici posttraumatice a regiunii. benignă a stratului spinos al epiteliului, având
Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei drept cauză probabilă infecţia cu virusul
care relevă traumatismul cu plagă zdrobită în papiloma uman (HPV). Studiile arată că dintre
antecedente şi a examenului CT care va scoate în cele peste 100 de tipuri de HPV, cel puţin 24
evidenţă radioopacităţi în masa musculară, sunt implicate în apariţia papiloamelor cu
uneori în legătură cu corticală osoasă. în unele localizare oro-maxilo-facială, iar tipurile virale 2,
situaţii, focarele de osificare fac corp comun cu 6 şi ll sunt în mod relativ constant identificate
articulaţia, inducând o adevărată anchiloză în cele cu localizare orală. Se pare că HPV este
temporo-mandibulară, care ridică dificultăţi de prezent în cavitatea orală la majoritatea
tratament. persoanelor, fără însă a induce vreo manifestare
clinică. Modul de transmitere a virusului nu este
Diagnostic diferenţial cunoscut. Incidenţa papiloamelor este relativ
mare la nivelul populaţiei generale, afectând una
• osteosarcoame sau condrosarcoame ale din 2 50 de persoane, fără prevalenţa în funcţie
ramului mandibular; de sex, grupa de vârstă cea mai afectată fiind
• hemangiom cu multipli fleboliţi; între 30 şi 50 de ani. Poate apărea însă la orice
• fibroză musculară cicatriceală post­ vârstă, inclusiv la copii15.
traumatică care induce constricţia de Papilomul se manifestă clinic ca o
mandibulă. formaţiune tumorală cu creştere exofitică,
verucoasă sau conopidiformă, având prelungiri
Anatomie patologică digitiforme. Este pediculat, uneori sesil şi are
dimensiuni mici, de maximum 0, 5-1 cm,
Miozită osificantă traumatică este o ajungând excepţional la dimensiuni mai mari de
leziune reactivă care se produce la nivelul unui 1 cm. Are consistenţă moale sau fermă, în
muşchi striat. Se evidenţiază fibroblaşti cu funcţie de prezenţa sau absenţa ţesutului fibros.
aspect pleomorf şi cu multiple mitoze, precum şi Suprafaţa formaţiunii tumorale este neregulată,
vascularizaţie abundentă. Zona este înconjurată fiind de culoare albă, roşiatică sau având
de trabecule de osteoid şi de osteoblaşti activi. aspectul mucoasei normale, în funcţie de gradul
Sunt prezente şi zone de proliferare condroidă de keratinizare (Fig. 10. 22).
sau mixoidă, putându-se evidenţia şi aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul că leziunea
este limitată infirmă acest diagnostic.

Tratament
Tratamentul chirurgical de extirpare a
leziunii are rezultate bune, în contextul în care
se asociază cu mecanoterapie, putându-se astfel
restabili, chiar dacă nu în totalitate, mişcările
mandibulei. în cazul în care este prezentă
anchiloza temporo-mandibulară, este necesară
instituirea tratamentului specific, de artroplastie
cu material de interpoziţie, sau chiar protezarea Figura 10. 22. Papilom lingual,
articulaţiei temporo-mandibulare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Localizările papiloamelor sunt tipice, cu Leziunea prezintă proiecţii papilare
predilecţie la nivelul mucoasei linguale, jugale, exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
la nivelul roşului de buză, dar pot avea şi alte Epiteliul prezintă ortokeratoză, parakeratoză
localizări, la nivelul mucoasei palatului dur, sau/şi acantoliză. Mitozele sunt frecvente, dar
vălului palatin şi chiar a luetei. limitate la stratul bazai, aspectul putând fi
O entitate aparte o constituie papilomul adesea confundat cu displazia de gradul I. Se
sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei evidenţiază koilocite (celule epiteliale cu nudei
cavităţii nazale sau sinusurilor paranazale (în picnotici înconjuraţi de un halou clar), care sunt
special sinusul maxilar) şi care este practic prezente frecvent în infecţiile virale, dar prezenţa
asimptomatic, fiind descoperit de cele mai multe acestora nu este suficient de specifică pentru
ori întâmplător la un examen endoscopic confirmarea etiologiei virale. Este prezent şi un
sinuzal. infiltrat inflamator cronic perilezional.
Prezintă trei variante histopatologice: Papilomul sino-nazal prezintă trei
papilomul scuamos, papilomul inversat şi variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul cu celule cilindrice. Pe lângă papilomul inversat şi papilomul cu celule
dificultăţile de diagnostic diferenţial pe care le cilindrice, fiecare prezentând aspecte
ridică, o altă problemă este faptul că papilomul histopatologice specifice.
inversat are un risc de malignizare del 5%.
De asemenea, papilomul poate apărea la Tratament
nivelul tegumentelor cervico-faciale, în aceste
situaţii având un aspect clinic asemănător Papilomul oral necesită un tratamentul
verucii vulgare. chirurgical care constă în extirparea în totalitate
în unele situaţii apar numeroase leziuni a formaţiunii împreună cu baza de implantare.
papilare, aşa-numita papilomatoză, cu Recidivele după extirparea completă sunt rare.
localizare tegumentară, orală (papilomatoza Riscul de malignizare al papilomului în
orală floridă) sau laringiană. sine este scăzut, dar totuşi există o controversă
în ceea ce priveşte implicarea sa în
Diagnostic diferenţial transformarea malignă a mucoasei, având în
vedere faptul că infecţia HPV constituie un factor
Papilomul oral trebuie diferenţiat de: de risc local, în interrelaţie cu alţi factori locali
• granulomul piogen („botriomicomul”) - sau generali.
sângerează spontan sau la mici traumatisme; Papilomul sino-nazal necesită de
este dificil de diferenţiat clinic, diagnosticul de asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
certitudine fiind histopatologic; Uneori, prin evoluţie, acesta desfiinţează
• fibromul mucoasei orale - suprafaţă peretele sino-nazal, localizându-se şi la nivelul
netedă, mucoasă acoperitoare normală; sinusului maxilar, în aceste cazuri intervenţia
• forme de debut ale tumorilor maligne de chirurgicală presupunând cura radicală a
tip carcinom verucos; sinusului maxilar pe cale rinologică.
• forme de debut vegetante ale tumorilor
maligne de tip carcinom spinocelular;
Tumori benigne cu origine la
Papilomul sino-nazal trebuie diferenţiat de: nivelul glandelor salivare mici
• mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
Patogenie şi aspecte clinice comune
• forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructură). Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvoltă prin proliferarea
Anatomie patologică tumorală a structurilor epiteliale ale acestora, şi
anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de
Papilomul este o proliferare benignă a excreţie. Dacă pentru glandele parotide, 80%
stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care dintre tumori au caracter benign, în cazul
se regăseşte în literatura de specialitate şi sub glandelor salivare mici, tumorile maligne
denumirea de papilom scuamos - am evitat predomină.
acest termen pentru a nu crea confuzii cu Forme tumorale benigne care afectează
carcinomul spinocelular. glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
Chisturi de dezvoltare Se pare că mecanismul de dezvoltare al
keratochistului nu este cel obişnuit, legat de
Chisturi odontogene creşterea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datorează unor factori de creştere incomplet
Keratochistul odontogen elucidaţi de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
consideră de către unii autori că keratochistul
Keratochistul odontogen a fost denumit şi odontogen este o tumoră benignă chistică şi nu
chist primordial. Această denumire a fost un chist propriu-zis7.
adeseori controversată şi a creat confuzii6. în Keratochisturile reprezintă aproximativ 5­
trecut se considera că chistul primordial rezultă 10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
prin degenerarea chistică a epiteliului organului ales la adolescenţi şi tineri, fiind ceva mai
adamantin, înaintea dezvoltării structurilor dure frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente şi la
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvoltă copii, de obicei în contextul sindromului nevic
în locul unui dinte. bazocelular (sindromul Gorlin) - în aceste cazuri
în anii 1950, a fost introdus termenul de keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
keratochist odontogen, ca entitate care derivă sau apărând în diferite localizări, la intervale de
din lamina dentară, cu caractere clinice şi câţiva ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se
histopatologice specifice. Introducerea acestui localizează la mandibulă, în special în dreptul
concept a dus la acceptarea noţiunilor de chist molarului trei; la maxilar, pot apărea în dreptul
primordial şi keratochist odontogen ca molarului trei sau uneori în dreptul caninului.
sinonime. în clasificarea OMS din 1972 se Clinic, keratochistul odontogen se poate
preferă termenul de chist primordial, dar în cea prezenta într-o multitudine de variante şi
mai recentă clasificare OMS, din 1992, se dimensiuni. Unele sunt forme mici şi
preferă termenul de keratochist odontogen. în uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost uniloculare sau multiloculare. Sunt în general
soluţionate pe criterii de patogenie. asimptomatice, dar pe măsură ce evoluează,
induc mobilitatea dinţilor adiacenţi, precum şi
resorbţia progresivă a rădăcinilor acestora. Deşi
Patogenie şi aspecte clinice
împing pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
Keratochistul odontogen prezintă o serie spre bazilara mandibulei, nu induc tulburări
de particularităţi de ordin patogenie, anatomo­ senzitive în teritoriu. Au tendinţa de a se extinde
clinic, histopatologic şi de evoluţie. mai mult în plan mezio-distal (de-a lungul
Keratochistul odontogen primordial se dezvoltă medularei osoase, mai puţin dense) şi mai puţin
în locul unui dinte şi derivă din resturile Serres vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
sau din celulele bazale ale epiteliului oral. apărând tardiv). Liza corticalelor osoase se
Keratochistul odontogen dentiger se dezvoltă în produce în zonele cu corticală mai subţire şi mai
jurul unui dinte şi derivă din epiteliul adamantin puţin densă (ta maxilar în special spre
redus. Forma primordială are un caracter vestibular, la mandibulă spre lingual în zona
recidivant mult mai marcat. laterală, şi spre vestibular în zona anterioară şi
premolară). Uneori peretele chistic se poate Diagnostic diferenţial
perfora, conţinutul bogat în keratină pătrunzând Pe baza aspectului radiologic,
în structurile învecinate şi provocând o reacţie diagnosticul diferenţial se face în funcţie de
inflamatorie marcată, manifestată clinic prin forma anatomo-clinică.
durere şi edem. Keratochistul odontogen dentiger trebuie
Radiologic, apar sub forma unor leziuni diferenţiat de:
osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori • chistul folicular;
cu un fenomen de corticalizare perilezională. Pot • chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
fi uniloculare sau multiloculare (în special cele pentru localizările anterioare;
localizate în dreptul molarului trei mandibular). • ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
Uneori se evidenţiază un dinte neerupt, situat Keratochistul odontogen primordial
parţial intralezional. Aceasta este expresia unilocular trebuie diferenţiat de:
radioogică a keratochistului odontogen dentiger, • chistul parodontal lateral;
având un aspect radiologic practic imposibil de • chistul rezidual;
diferenţiat de un chist dentiger. Lipsa dintelui • cavitatea osoasă idiopatică;
intralezional este sugestivă pentru un keratochist • chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
odontogen primordial. Resorbţia rădăcinilor pentru localizările anterioare;
dinţilor adiacenţi erupţi pe arcada dentară este • ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
frecventă, dar nu patognomonică (apare şi în Keratochistul odontogen primordial
cazul chisturilor dentigere sau radiculare). multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obişnuit al unui chist, fiind mai degrabă
asemănător unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferenţial se face cu:
• ameloblastomul;
• mixomul odontogen;
• tumora centrală cu celule gigante;
• malformaţiile arterio-venoase osoase centrale;

Anatomie patologică
Diagnosticul de certitudine al
keratochistului odontogen se stabileşte numai
în urma examenului histopatologic.
Figura 5. 8. Keratochist odontogen Keratochistul odontogen prezintă o
dentiger care interesează întreg ramul membrană formată din epiteliu pavimentos
mandibular drept. Se remarcă prezenţa stratificat, joncţiunea epitelio-conjunctivă
molarului trei semiinclus. neprezentând un aspect papilar. Suprafaţa
(Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) epiteliului este parakeratinizată, iar celulele

Figura 5. 9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma multiloculară; b - forma uniloculară. în


ambele situaţii se evidenţiază prezenţa unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau optimă, fiind adeseori necesar un abord cervical
cubice, cu nudei în palisadă. Peretele fibros al mandibulei pentru cazurile care interesează
poate prezenta focare de keratinizare sau cu unghiul şi ramul mandibular. Dacă corticală
conţinut chistic, care constituie chisturi satelite. mandibulară este efracţionată, este de reţinut
Nu este prezentă o reacţie inflamatorie faptul că keratochistul nu invadează părţile moi,
perilezională, decât în cazul suprainfectării. fapt pentru care nu este necesară extirparea unei
Conţinutul chistic este format dintr-un lichid zone de ţesut de la nivelul părţilor moi adiacente,
clar, care conţine keratină în cantităţi variabile. în schimb, în cazul keratochisturilor primordiale,
O variantă histopatologică este se recomandă extirparea unei porţiuni de mucoasă
keratochistul odontogen ortokeratinizat, care alveolară hiperkeratinizată, pentru a îndepărta
are o evoluţie mai puţin agresivă şi o rată astfel alte resturi epiteliale cu potenţial de
scăzută de recidivă. transformare în keratochist.
Dinţii adiacenţi pot fi menţinuţi dacă osul
Tratament restant o permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi menţinute focare
Tratamentul este chirurgical şi constă de lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar
cele mai multe ori în chistectomie. Pentru formele inferior va fi conservat, nefiind niciodată infiltrat.
de mari dimensiuni, se indică marsupializarea Marsupializarea se poate practica în cazul
sau rezecţia osoasă marginală sau chiar keratochisturilor odontogene dentigere, în urma
segmentară. acestei intervenţii creându-se totodată şi
Chistectomia se va practica ca primă posibilitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul
intenţie curativă, pentru un keratochist de procesului chistic.
dimensiuni relativ mici. Se impune îndepărtarea Rezecţia osoasă marginală sau
în totalitate a membranei chistice, pentru a reduce segmentară este indicată atunci când au existat
pe cât posibil riscul de recidivă. Este necesar un recidive multiple după chistectomie sau dacă
abord care să permită o vizibilitate intraoperatorie leziunea este de mari dimensiuni şi a erodat

Figura 5. 10. Keratochist odontogen


dentiger care interesează ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intraoperatorie după rezecţie segmentară de
mandibulă (corp şi ram mandibular, fără
dezarticulare) şi aplicarea unei plăci primare
de reconstrucţie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuităţii
mandibulei. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 11. Keratochist odontogen
primordial care interesează întreg ramul
mandibular drept (inclusiv condilul
mandibular), cu efracţionarea corticalei
interne. Se practică hemirezecţie de
mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţia cu
placă primară şi hemiartroplastie inferioară cu
proteză de condil, fixată la placa de
reconstrucţie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei operatorii de hemirezecţie de
mandibulă cu dezarticulare; d - reconstrucţia
se realizează cu placă primară fixată la bontul
mandibular restant şi proteză de condil
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial şi deschiderea gurii
în limite normale; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
corticală osoasă, fapt pentru care chiuretajul ar osoase. Trebuie reţinut faptul că în general o
întrerupe continuitatea osoasă. formaţiune cu aspect de chist dentiger, dar care
Keratochisturile prezintă un risc crescut are dimensiuni mari şi ajunge să deformeze
de recidivă (peste 50%), în special după părţile moi, este în fapt un keratochist odontogen
chistectomie sau marsupializare. Factorii de risc dentiger sau un ameloblastom.
sunt: neîndepărtarea chistului monobloc, Chistul folicular se poate suprainfecta prin
keratochistul odontogen primordial, kerato­ comunicarea cu mediul oral în cazul unui dinte
chisturile de mari dimensiuni, cele multilocu- semiinclus, sau de la un proces infecţios
lare, sau cele care au erodat corticalele osoase. periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Pe lângă riscul de recidivă, există un risc Radiologic, aspectul tipic pentru o formă de
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu mici dimensiuni este de radiotransparenţă
aceeaşi localizare în keratochisturi independente. uniloculară, care înconjoară coroana unui dinte
inclus sau semiinclus şi care se ataşează la
coletul dintelui. în evoluţie, ataşarea la coletul
Chistul folicular (dentigen) dintelui este relativă pe imaginea radiologică.
Patogenie şi aspecte clinice Radiotransparenţă este bine delimitată,
Chistul folicular (denumit şi chist cu contur net, adeseori discret radioopac; în
dentigen) apare prin transformarea chistică a cazul în care a fost suprainfectat, limitele
sacului folicular care înconjoară coroana unui chistului par mai puţin nete. Trebuie avut în
dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent vedere faptul că există o serie de variaţiuni ale
la nivelul oaselor maxilare, reprezentând acestui aspect radiologic. Astfel, varianta cu
aproximativ 20% din totalul chisturilor de extensie laterală este prezentă în cazul unui
dezvoltare8. Chistul folicular înconjoară coroana molar de minte inferior semiinclus, în care
dintelui neerupt şi este întotdeauna ataşat la radiotransparenţă interesează doar porţiunea
joncţiunea smalţ-cement a acestui dinte. distală a dintelui, spre ramul mandibular.
Se formează prin acumularea de conţinut
chistic între coroana dintelui şi epiteliul Varianta cu extensie vestibulară apare în
adamantin redus care tapetează la interior contextul unui molar de minte inferior semi­
chistul folicular. O altă teorie susţine faptul că inclus, dintele împingând chistul spre ves­
lichidul chistic se acumulează între stratul tibular, astfel încât imaginea radiologică este de
extern şi cel intern al epiteliului adamantin radiotransparenţă uniloculară suprapusă peste
redus, acesta din urmă rămânând ataşat pe bifurcaţia rădăcinilor acestui dinte. Această
suprafaţa smalţului dentar. variantă a fost denumită şi chist paradentar sau
Deşi sunt chisturi de dezvoltare, pot apă­ chist vestibular de bifurcaţie, considerat de unii
rea uneori în urma unor fenomene inflamatorii autori ca entitate clinică separată, cu localizare
locale: procese inflamatorii periapicale cronice la nivelul primului molar sau molarului de minte
ale dintelui dicedual supraiacent sau fenomene inferior.
repetate de pericoronarită ale unui dinte
semiinclus (în special molarul trei mandibular). Varianta „circumferenţială” se prezintă ca
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului o radiotransparenţă care se extinde spre apical,
mandibulei, în legătură cu un molar de minte inclus nerespectând joncţiunea amelo-dentinară a
sau semiinclus, se poate localiza şi nivelul coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
caninului superior inclus, dar şi la nivelul oricărui radiologic dintele. în cazul chisturilor foliculare
alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premolar doi de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
mandibular etc. ). Afectează cel mai adesea multilocular, dar acesta se datorează unor
adolescenţii şi tinerii, mai frecvent de sex masculin. trabecule osoase restante, suprapuse peste
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni radiotransparenţă chistului.
este practic asimptomatic (cu excepţia lipsei Chistul folicular poate deplasa semnifi­
dintelui erupt pe arcadă), fiind descoperit de cativ dintele de la nivelul căruia derivă, în
multe ori întâmplător în urma unui examen special pentru formele circumferenţiale de mari
radiologic. în evoluţie, creşte în dimensiuni, dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinţii
putând ajunge să depăşească câţiva centimetri în adiacenţi cu care vine în contact, sau poate
diametru, şi în situaţii rare să erodeze corticalele induce resorbţia radiculară a acestora.
Figura 5. 13. Chist folicular la nivelul
unui molar de minte inclus, în poziţie
Figura 5. 12. Chistul folicular. orizontală, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 14. Chist folicular - varianta cu Figura 5. 15. Chist folicular - varianta cu
extensie laterală, spre ramul mandibulei, extensie vestibulară, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţiat al chistului foli­
cular se poate face cu:
• keratochistul odontogen dentiger;
• ameloblastomul;
• fibromul ameloblastic;
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
pentru localizările anterioare;

Anatomie patologică
Membrana chistică are caracteristic faptul
Figura 5. 16. Chist folicular „circumferenţial” că este relativ groasă, spre deosebire de kerato­
de mari dimensiuni, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) chistul odontogen dentiger, la care membrana
este subţire.
Uneori este dificil de stabilit histopato­
logic diferenţa între un sac folicular mărit şi unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
Figura 5. 17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie şi odontectomia molarului
de minte. Se observă o parte din membrana chistică groasă, ataşată la coletul dintelui.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

relevă un perete chistic alcătuit dintr-o mem­ Chistul de erupţie


brană epitelială formată din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, înconjurată de Patogenie şi aspecte clinice
un strat conjunctiv fibros cu conţinut crescut de Chistul de erupţie (numit şi hematom de
glicozaminoglicani şi cu insule de resturi epi­ erupţie) este analogul la nivelul părţilor moi al
teliale odontogene aparent inactive. chistului folicular. Apare în cazul unui dinte în
în cazul în care chistul a prezentat multiple erupţie, aflat submucos, prin separarea
episoade de Suprainfectare, peretele fibros prezin­ foliculului dentar de suprafaţa coroanei dintelui.
tă infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial Apare cel mai frecvent în contextul
prezintă hiperplazie şi strat papilar epitelio- erupţiei dentiţiei temporare (la copilul mic), sau
conjunctiv accentuat. Se pot identifica şi insule de a incisivilor superiori sau a molarilor permanenţi
celule glandulare mucoase şi sebacee. Uneori sunt (la copii de 6-8 ani). Poate apărea şi la adulţi, în
prezente zone de keratinizare superficială. contextul unui dinte rămas semiinclus.
Clinic se prezintă sub forma unei leziuni
Tratament cu aspect chistic, localizată în dreptul dintelui în
erupţie. Mucoasa acoperitoare este intactă,
Tratamentul chistului folicular constă în lăsând să transpară hematomul acumulat sub
chistectomie şi odontectomia dintelui semiinclus sacul folicular, ceea ce îi conferă prin trans­
sau inclus. în unele situaţii, dacă se consideră că parenţă o culoare albăstruie. La palpare, are
este necesară şi totodată posibilă erupţia consistenţă fluctuenţă şi este discret dureros.
respectivului dinte pe arcadă, se poate conserva Radiologic se evidenţiază dintele în erup­
dintele după chistectomie şi chiuretajul complet ţie, care a perforat corticală crestei alveolare, fără
al inserţiei chistului la nivelul coletului dintelui. a fi vizibile modificări de ordin patologic.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi­
uni, se poate practica într-o primă etapă marsupia- Diagnostic diferenţial
lizarea, care va determina reducerea progresivă a
volumului chistului, după care, într-o etapă Având în vedere caracteristicile chistului de
chirurgicală ulterioară, seva practica chistectomia. erupţie, diagnosticul diferenţial nu ridică în general
Chisturile foliculare de mari dimensiuni, probleme, putând fi rareori confundat cu un
extinse spre bazilara mandibulei, necesită hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
uneori o chistectomie cu abord cervical. o malformaţie vasculară de mici dimensiuni.
Recidivele chistului folicular sunt rare Examenul radiologic care indică prezenţa dintelui
după îndepărtarea completă. Prezintă un risc în erupţie stabileşte diagnosticul.
moderat de transformare în ameloblastom. Sunt
descrise în literatura de specialitate cazuri rare Anatomie patologică
de transformare a epiteliului chistic în carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa­ Examenul histopatologic este rareori
se în carcinom mucoepidermoid. efectuat pentru chisturile de erupţie. Pe faţa
ll. Chisturi inflamatorii
Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist inflamator
endoosos care înconjoară apexul unui dinte
devital, ca o complicaţie a patologiei dentare
(carie dentară, pulpită, gangrenă pulpară,
granulom periapical şi ulterior chist radicular),
în evoluţie, caria dentară ajunge să deschidă
camera pulpară, iar germenii pătrund şi produc
inflamaţia conţinutului acesteia (pulpita),
ajungând în final să producă necroza septică a
pulpei dentare (gangrena pulpară). Procesul
infecţios se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, în spaţiul parodonţiului
apical, format între suprafaţa apexului dentar şi
corticală internă a osului alveolar care urmăreşte
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
Figura 5. 24. Aspectul radiologic al unui parodontita apicală. Aceasta poate evolua acut,
chist „globulomaxilar”, în fapt un chist spre abces, sau poate avea caracter cronic,
radicular de dimensiuni relativ mari cu punct formându-se un ţesut de granulaţie cu caracter
de plecare incisivul lateral (22). (cazuistica inflamator, numit granulom periapical.
Prof. Dr. A. Bucui) Granulomul periapical poate dezvolta o
pseudomembrană conjunctivă. în evoluţie,
unei deformări dureroase şi fluctuente. Imaginea inflamaţia cronică periapicală stimulează
radiologică este de radiotransparenţă situată la transformarea chistică a resturilor epiteliale
nivelul maxilarului între aceşti dinţi, rădăcinile Malassez, sau chiar şi a altor structuri epiteliale
acestora fiind divergente şi prezentând uneori de vecinătate (cum ar fi membrana sinusului
fenomene de resorbţie radiculară. maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical în chist radicular, prin
Aspectul histopatologic, evoluţia şi mecanismul „cercului vicios” care stă la baza
tratamentul sunt în concordanţă cu forma formării oricărui chist.
anatomo-patologică a cărei expresie clinică o Chistul radicular este cel mai frecvent
reprezintă. chist din patologia oaselor maxilare şi prezintă
trei forme anatomo-clinice, în funcţie de
localizare şi evoluţie: chistul periapical, chistul
„Chistul median mandibular^ radicular lateral şi chistul rezidual.

Chistul median mandibular a fost con­


siderat un chist „fisurai”, rezultat din resturile Chistul periapical
epiteliale restante la nivelul limitei de fuziune Aspecte clinice
pe linia mediană a mugurilor mandibulari. S-a
demonstrat însă că, din punct de vedere Chistul periapical este localizat la nivelul
embriologic, mandibula derivă dintr-un singur apexului unui dinte cu gangrenă pulpară
mugure bilobat, care prezintă un istm central, (netratat, neobturat pe canal).
care dispare progresiv în evoluţia embrionară.
în fapt, chistul median mandibular O situaţie particulară este cea a unui dinte
reprezintă expresia clinică a unui chist radicular cu obturaţie de canal, completă sau incompletă,
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori, cu prezenţa la nivelul apexului a unui chist
cu toate caracterele clinice, radiologice, histo­ periapical care îşi continuă sau nu evoluţia.
patologice, de evoluţie şi tratament ale acestuia. Chistul periapical al unui dinte cu obturaţie de
canal este considerat de către unii autori chist apexului acestor dinţi. Testele de vitalitate ale
rezidual în urma tratamentului endodontic. dinţilor cauzali sunt întotdeauna negative,
Clinic, chistul periapical este iniţial având în vedere prezenţa gangrenei pulpare.
asimptomatic, fiind prezente uneori semne în evoluţie, chistul periapical creşte în
indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percuţia în dimensiuni şi subţiază corticală osoasă. La
ax a dintelui/dinţilor cauzali, sau jena dureroasă palparea în vestibulul bucal se percepe o
la palparea vestibulului bucal în dreptul consistenţă de „minge de celuloid” sau „coajă
de ou spart” (semnul lui Dupuytren), datorată
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroasă la palpare. în final, chistul ajunge să
perforeze corticală osoasă şi să se exteriorizeze
în părţile moi, submucos. Deformează fundul de
şanţ vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa
acoperitoare având aspect normal. Palparea este
dureroasă şi se percepe o zonă de fluctuenţă.

Chistul se poate suprainfecta, evoluţia fiind


spre un abces vestibular, palatinal sau de spaţiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensională,
chistul poate interesa şi rădăcinile dinţilor vecini.
De asemenea, după o evoluţie îndelungată, poate
fistuliza în cavitatea orală, la tegument, sau se

Figura 5. 27. Aspectul radiologic al unui


chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivul lateral superior (22). (cazuistica Prof.
Figura 5. 25. Chistul periapical. Dr. A. Bucur)
9■i

Figura 5. 26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care interesează întreg grupul dentar
frontal superior şi care deformează semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 29. Chistectomie cu rezecţie apicală şi obturaţie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 30. a, b - Chistectomie cu extracţia dinţilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
poate deschide în sinusul maxilar. părtarea chistului şi tratamentul factorului
Radiologic se prezintă sub forma unei cauzal dentar.
radiotransparenţe periapicale în jurul dintelui în cazul granuloamelor periapicale, ca
cauzal, care continuă, deformează şi şterge primă intenţie se poate încerca tratamentul
conturul laminei dura în porţiunea apicală a endodontic al dintelui cauzal. în cazul eşecului
dintelui. Radiotransparenţă este bine delimitată, acestui tratament, cu persistenţa leziunii, se va
prezentând uneori un contur radioopac care se practica tratamentul chirurgical conservator al
datorează fenomenelor de scleroză perichistică. dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezecţie
Are formă rotundă sau ovală, alteori neregulată apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a
în contextul în care este de dimensiuni mari şi rădăcinii).
interesează mai mulţi dinţi. Apexurile dinţilor Pentru chisturile de dimensiuni mici şi
implicaţi sunt incluse în cavitatea chistică, medii, există două posibilităţi terapeutice, în
prezentând uneori resorbţie radiculară. funcţie de starea dintelui/dinţilor cauzali. Dacă
dintele cauzal este recuperabil, cu implantare
Diagnostic diferenţial bună, şi dacă mai puţin de o treime din rădăcină
este inclusă în formaţiunea chistică, se va practica
Un chist periapical de mici dimensiuni chistectomia cu rezecţia apicală a dintelui (înde­
este practic imposibil de diferenţiat radiologic părtarea apexului inclus în formaţiunea chistică)
de un granulom periapical. Diagnosticul difer­ şi tratamentul endodontic intraoperator, cu
enţial se poate face cu majoritatea chisturilor sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii.
osoase. De asemenea, pentru localizările la
nivelul grupului premolar sau molar superior, Dacă dintele cauzal prezintă o distrucţie
uneori este dificil de diferenţiat radiologic de coronară masivă, fiind irecuperabil din punct de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un vedere protetic, sau dacă mai mult de o treime
recessus alveolar procident. „Chistul median din apex este inclusă în formaţiunea chistică, se
mandibular” reprezintă de cele mai multe ori va practica extracţia dentară şi chistectomia prin
expresia clinică şi radiologică a unui chist alveola postextracţională. Dacă accesul este
radicular de la nivelul dinţilor frontali inferiori. insuficient pentru îndepărtarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
Anatomie patologică
în cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
Chistul prezintă o membrană formată din va practica în mod similar chistectomia prin
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoză sau abord vestibular (mai rar palatinal - la maxilar)
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezintă zone de şi respectiv extracţia sau tratamentul conser­
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi vator (rezecţia apicală cu tratament endodontic
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii) al
infiltrat inflamator, înconjoară la exterior stratul dinţilor cu interesare chistică. Atitudinea faţă de
epitelial. Conţinutul chistic este format dintr-un aceşti dinţi (radicală sau conservatoare) se
lichid care conţine resturi celulare. în peretele bazează pe criteriile descrise mai sus.
sau/şi în conţinutul chistului se pot identifica Pentru chisturile de mari dimensiuni care
uneori focare de calcificare distrofică, granule de se extind către sinusul maxilar, dar la care se
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii menţine o separaţie osoasă minimă între pere­
sau depozite de hemosiderină. Peretele chistic tele chistic şi mucoasa sinuzală, nu este nece­
poate prezenta corpi hialini formaţi din material sară cura radicală a sinusului maxilar. în schimb,
eozinofil înconjurat de fibre dense de colagen. atunci când chistul afectează mucoasa sinuzală,
se indică şi cura radicală a sinusului maxilar.
Tratament Pentru chisturile radiculare de mari dimen­
siuni localizate la mandibulă şi care prezintă un
Atitudinea terapeutică faţă de chistul risc crescut de fractură în os patologic, sau pentru
radicular este influenţată de o serie de factori, cele localizate la maxilar cu extensie importantă
cum ar fi dimensiunea chistului şi posibilitatea în sinusul maxilar sau în fosele nazale, se poate
tratamentului conservator endodontic al dintelui opta pentru marsupializarea chistului, în asociere
cauzal sau respectiv necesitatea extracţiei cu tratamentul conservator sau radical al din­
acestuia. Principial, tratamentul vizează înde­ telui/dinţilor cauzali.
Chistul radicular lateral Chistul rezidual
Din punct de vedere patogenie şi Chistul rezidual este în fapt un chist radi­
histopatologic, chistul radicular lateral este cular care persistă după tratamentul endodontic
similar chistului periapical, cu diferenţa că se sau extracţia dentară. Clasic se consideră chist
dezvoltă la nivelul suprafeţei laterale a rădăcinii rezidual acel chist restant după extracţia dentară
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan­ fără chiuretarea alveolei. în prezent, termenul de
te. Se prezintă sub forma unei formaţiuni chis­ chist rezidual a fost extins şi pentru chistul
tice, cu aceleaşi caractere clinice şi evolutive, periapical persistent după un tratament endodon­
aspectul radiologic relevând însă o radiotrans­ tic care nu a reuşit să eradicheze focarul infecţios
parenţă de mai mici dimensiuni localizată ra­ de la nivelul apexului. Eşecul tratamentului endo­
dicular lateral, de cele mai multe ori în limbusul dontic se poate datora fie indicaţiei eronate legate
osos interdentar sau mai rar interradicular. de dimensiunile chistului, fie unei obturaţii de
canal deficitare, care nu a reuşit să sigileze canalul
Diagnostic diferenţial radicular, acesta rămânând permeabil pentru
germenii din cavitatea orală; alteori, dimpotrivă, o
Diagnosticul diferenţial al chistului obturaţie de canal cu depăşire reprezintă un factor
radicular lateral se poate face cu: iritativ care continuă evoluţia chistului.
• chistul parodontal lateral; Chistul rezidual după tratament endodon­
• keratochistul odontogen primordial; tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
• parodontopatia marginală cronică profundă. localizat la un dinte cu obturaţie de canal.
Tratament Chistul rezidual după extracţia dentară se pre­
zintă radiologic ca un chist radicular persistent
Principiile de tratament sunt similare cu cele la nivelul unei creste alveolare edentate, după
pentru chistul periapical. Având în vedere evoluţia vindecarea osoasă a alveolei postextracţionale.
laterală a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, în cele mai multe cazuri implantarea Diagnostic diferenţial
dintelui cauzal este afectată, impunând extracţia
dentară şi chistectomia prin alveolă. Diagnosticul diferenţial al chistului rezi­
dual după tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenţial se
poate face şi cu alte entităţi chistice sau
tumorale, ca şi în cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenţial al chistului
rezidual după extracţia dentară se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic şi radio­
logic nu sunt în legătură cu un dinte: kera­
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.

Tratament
Tratamentul chistului rezidual după
tratament endodontic urmăreşte aceleaşi prin­
cipii terapeutice ca şi în cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de sec­
ţiune a rădăcinii. Tratamentul chistului rezidual
după extracţia dentară constă în chistectomie
prin abord oral.
Figura 5.33. Chistectomia unui chist
rezidual mandibular, de mari dimensiuni: a,b -
aspect clinic oral şi radiologic preoperator; c, d
Figura 5.32. Chist rezidual: a - după - se îndepărtează chistul rezidual şi se
extracţie dentară;b - după obturaţii de canal evidenţiază şi se conservă pachetul vasculo-
incomplete; c - după obturaţie de canal cu nervos alveolar inferior.
depăşire. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tumorile benigne ale • tumora odontogenă adenomatoidă
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu
oaselor maxilare sau fără epiteliu odontogen inclus
• fibromul odontogen (central, periferic, cu
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se celule granulare)
clasifică în tumori odontogene şi respectiv • mixomul odontogen
tumori neodontogene, în funcţie de implicarea • cementoblastomul
în patogenie a structurilor rezultate în urma
odontogenezei.
Tumori ale epiteliului
odontogen
/. Tumori odontogene
Ameloblastomul
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice, Ameloblastomul este cea mai frecventă
histopatologice şi de evoluţie extrem de variate. tumoră odontogenă, având de altfel şi cea mai
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori mare importanţă clinică şi terapeutică. Este o
benigne propriu-zise, dar unele pot fi consi­ tumoră a epiteliului odontogen, care poate avea
derate hamartoame. origine în resturile laminei dentare (Serres),
Tumorile odontogene apar în urma inte­ organul adamantin, epiteliul unui chist
racţiunilor aberante dintre epiteliul odontogen odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
şi ectomezenchimul odontogen. în trecut de­ stratul bazai al mucoasei orale. Sunt tumori cu
numirea folosită era de mezenchim odontogen, creştere lentă, dar extrem de invazive. Prezintă
deoarece se considera că acesta derivă din trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
stratul mezodermal embrionar. în prezent s-a intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul
demonstrat că se dezvoltă din stratul ectodermal intraosos unichistic şi ameloblastomul periferic
al porţiunii cefalice a embrionului. (extraosos).
Clasificarea tumorilor benigne odon­
togene se face în funcţie de ţesutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliului odontogen derivă Ameloblastomul intraosos solid
exclusiv din epiteliu odontogen fără implicarea sau multichistic
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte
Aspecte clinice
odontogene derivă din epiteliul odontogen şi
elemente ectomezenchimale. în aceste cazuri Ameloblastomul solid sau multichistic
poate fi prezent sau nu ţesut dur dentar. poate apărea la orice vârstă, dar este relativ rar
Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt în în intervalul de vârstă de 10-19 ani şi
principal derivate din elemente ectomezen­ excepţional la copii sub 10 ani. Afectează în
chimale. Deşi aceste tumori pot include epiteliu egală măsură sexul masculin şi pe cel feminin. în
odontogen, se pare că acesta nu are un rol majoritatea cazurilor se localizează la mandi­
semnificativ în dezvoltarea tumorii. bulă, cel mai adesea în zona molarului trei şi în
Pe baza acestor criterii patogenice, ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
clasificarea tumorilor benigne odontogene se pot localiza în special în zona posterioară.
conform O. M. S. (1992) este următoarea3: Iniţial tumora este asimptomatică, lezi­
Tumori ale epiteliului odontogen unile de mici dimensiuni fiind identificate
• ameloblastomul întâmplător în urma unui examen radiologic de
• tumora odontogenă scuamoasă rutină. După un interval de timp, apare o
• tumora odontogenă epitelială calcificată tumefacţie a mandibulei, cu evoluţie lentă,
Tumori ale epiteliului odontogen cu relativ asimptomatică, deformând progresiv
ectomezenchim odontogen, cu sau fără formare contururile feţei şi putând ajunge la dimensiuni
de ţesut dentar dur (tumori mixte odontogene) impresionante. Durerea sau Paresteziile sunt
• fibromul ameloblastic rareori prezente, chiar şi în formele avansate. în
• odontomul compus şi odontomul complex general, după efracţionarea corticalelor,
• fibro-odontomul ameloblastic ameloblastomul nu are tendinţa de a invada
• odontoameloblastomul părţile moi.
/
Aspectul radiologic este de radiotrans­ şi bazocelular.
parenţă multiloculară, cu margini neregulate. Forma foliculară este cea mai frecventă.
Loculaţiile pot fi de mici dimensiuni, dând Se evidenţiază insule epiteliale cu structură
aspectul radiologic de „fagure de miere”, sau de asemănătoare epiteliului organului adamantin,
mari dimensiuni, cu aspect de „baloane de care sunt situate într-o stromă de ţesut
săpun”. Frecvent la nivelul leziunii este prezent conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori dintr-o zonă centrală cu celule dispuse angular,
un molar de minte mandibular; de asemenea asemănător reticulului stelat al organului
apare resorbţia radiculară a dinţilor adiacenţi adamantin, şi respectiv o zonă periferică formată
tumorii. Uneori, pentru forma multichistică, dintr-un singur strat de celule cilindrice
aspectul radiologic poate fi aparent de radio­ asemănătoare ameloblaştilor. Nucleii acestor
transparenţă uniloculară. celule sunt dispuşi la polul opus membranei
bazale (polaritate inversată). Se evidenţiază de
Forma desmoplastică a ameloblastomului asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
prezintă o serie de caractere clinice şi radio­ de până la câţiva centimetri.
logice distincte. Acesta se localizează în special Forma plexiformă se prezintă histopa­
în zona anterioară la maxilar, având aspect de tologic sub forma unor cordoane de epiteliu
radiotransparenţă cu zone radioopace, datorate odontogen care se anastomozează între ele,
metaplaziei osoase şi mineralizării septurilor delimitate de celule cilindrice sau cubice
fibroase dense. asemănătoare ameloblaştilor. Stroma înconju­
rătoare este laxă şi cu structuri vasculare bine
Diagnostic diferenţial reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar
prezente pentru această formă histopatologică,
Diagnosticul diferenţial radiologic al fiind mai degrabă vorba de degenerarea stromei
ameloblastomului solid sau multichistic, cu cu formarea de lacune necrotice.
aspect multilocular, se poate face cu toate Forma acantomatoasă derivă din forma
celelalte entităţi cu imagine de radiotrans­ foliculară şi se caracterizează prin metaplazia
parenţă multiloculară: scuamoasă cu formarea de keratină în porţiunea
• keratochistul odontogen; centrală a insulelor epiteliale. Această formă nu
• chistul osos anevrismal; se caracterizează prin agresivitate crescută, dar
• fibromul ameloblastic; se poate confunda histopatologic cu un carci­
• fibromul sau mixomul odontogen; nom spinocelular sau cu tumora odontogenă
• tumora centrală cu celule gigante sau scuamoasă.
tumori neodontogene non-osteogene Forma cu celule granulare se caracte­
(in special displazia fibroasă); rizează prin transformarea celulelor epiteliale în
• angioame sau malformaţii vasculare celule granulare, cu citoplasmă abundentă care
endoosoase etc. conţine granule eozinofile similare lizozomilor.
Trebuie avut în vedere faptul că amelo­ Deşi reprezintă aparent o formă degenerativă
blastomul multichistic poate avea aspect ra­ după o evoluţie de foarte lungă durată a tumorii,
diologic de transparenţă aparent uniloculară, din păcate este o formă agresivă care apare şi la
fiind în aceste cazuri necesar diagnosticul pacienţi tineri.
diferenţial cu toate entităţile cu aspect similar. Forma desmoplastică prezintă mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate într-
Anatomie patologică o stromă densă de colagen.
Forma bazocelulară este cea mai rar
Ameloblastomul solid sau multichistic are întâlnită formă de ameloblastom. Se prezintă
în general şi o componentă chistică; în general, sub forma unor insule de celule bazaloide,
majoritatea prezintă caractere de tumoră solidă aspectul fiind asemănător cu cel al carcinomului
alternând cu zone chistice. bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidenţiat
Sunt descrise mai multe forme anatomo- în zona centrală a insulelor epiteliale. Celulele
patologice de ameloblastom - cele mai frecvente periferice sunt cuboidale.
sunt: ameloblastomul folicular şi cel plexiform,
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
I
Tratament apărea după mulţi ani, astfel că o perioadă
Tratamentul ameloblastomului solid sau asimptomatică chiar de 5 ani nu semnifică
multichistic este controversat şi variază de la neapărat vindecarea.
simpla enucleere cu chiuretaj, până la rezecţie Rezecţia marginală este tratamentul de
osoasă segmentară extinsă18. Ameloblastomul elecţie, fiind necesare margini libere osoase de
are tendinţa de a infiltra printre trabeculele cel puţin 1-1, 5 cm faţă de limitele radiologice ale
medularei osoase adiacente, fapt pentru care tumorii. Obţinerea acestor margini libere este
marginile libere trebuie extinse dincolo de practic imposibilă prin rezecţie marginală pentru
limitele clinice şi radiologice ale tumorii. localizările de la nivelul unghiului sau ramului
Chiuretajul tumorii se poate practica într- mandibulei, în această situaţie fiind indicată
o primă fază, dar vor exista focare tumorale rezecţia segmentară. Rata de recidivă după
microscopice restante în osul aparent sănătos, rezecţia marginală este de 15-20%.
rata de recidivă fiind de 50-90%. Trebuie de Ameloblastomul este considerat o tumoră
asemenea avut în vedere faptul că recidivele pot radiosensibilă, fapt pentru care de-a lungul

Figura 5. 34. Ameloblastom solid:


a - aspect clinic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologică, în care se evidenţiază tumora, care
afectează hemimandibula dreaptă în totalitate,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 35. Ameloblastom solid -


aspectul radiologic multilocular - cu loculaţii
de mici dimensiuni („fagure de miere”) la
nivelul corpului mandibular şi de mari
dimensiuni („baloane de săpun”) la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
Figura 5. 36. Ameloblastom solid care interesează
corpul mandibular drept. Se practică rezecţie
segmentară de mandibulă şi reconstrucţia
defectului cu grefă liber vascularizată fibulară, care permite o refacere funcţională şi estetică optimă: a -
aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al feţei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologică
preoperatorie, cu evidenţierea formaţiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopic al segmentului osos rezecat; e - recoltarea lamboului osos fibular, cu evidenţierea pediculului
arterio-venos; f- refacerea continuităţii mandibulei prin fixarea segmentului osos fibular la capetele osoase
restante; se realizează microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al feţei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
478 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXI LARE

17 5 2005
f
timpului s-a indicat de către unii autori Aşa cum am arătat, rata de recidivă a
radioterapia. Având în vedere însă riscul major ameloblastomului este extrem de ridicată, de
de malignizare după radioterapie, acest până la 50-90% după chiuretaj şi de aproximativ
tratament este contraindicat. 20% după rezecţie osoasă marginală19.
Rezecţia segmentară şi hemirezecţia de Recidivele pot apărea la intervale mari de timp,
mandibulă cu sau fără dezarticulare constituie şi după 10 ani postoperator. Deşi este o tumoră
metode de tratament curativ al ameloblastoa­ benignă, sunt descrise cazuri de metastazare
melor. Având în vedere problemele de recon­ (fără transformare malignă) în ganglionii loco-
strucţie a defectului, această intervenţie este regionali sau la distanţă, în alte structuri
indicată pentru formele de mari dimensiuni sau osoase.
pentru formele recidivate după una sau mai
multe intervenţii de chiuretaj.

Figura 5. 37. (stânga) Ameloblastom solid care interesează întreaga hemimandibulă dreaptă. Se
practică hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţia defectului cu grefă liber
vascularizată fibulară, precum şi hemiartroplastie inferioară cu proteză de condil fixată la placa de
reconstrucţie primară: a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral, preoperator; c - ortopantomogramă
care evidenţiază extinderea tumorii inclusiv în condilul mandibular; d - reconstrucţie CT 3D, care
evidenţiază erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f- ansamblul
placă primară de reconstrucţie - proteză de condil; g - reconstrucţia defectului cu un complex format
din lambou liber vascularizat fibular - placă primară de reconstrucţie - proteză de condil mandibular;
evidenţierea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu refacerea
estetică şi funcţională a mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
Ameloblastomul unichistic unichistic şi clasificarea pe criteriul extensiei
microscopice după cum urmează:
Patogenie şi aspecte clinice Ameloblastomul in situ:
Ameloblastomul unichistic poate fi • ameloblastomul in situ, mural: focare de
considerat o formă anatomo-clinică aparte, ameloblastom dezvoltate în stratul epitelial al
având în vedere caracteristicile sale clinice, chistului şi limitate la acest strat;
radiologice şi histopatologice. • ameloblastomul in situ, intraluminal: focare de
Ca mecanism patogenie, se consideră că ameloblastom proiectate din peretele chistic în
poate apărea de novo sau prin transformarea cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici
tumorală benignă a epiteliului unui chist dimensiuni sau pot ajunge să umple cavitatea
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai chistică; proiecţiile tumorale intrachistice au
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind uneori un tipar histologic plexiform (forma
practic imposibil de stabilit cu precizie modul în unichistică plexiformă);
care a apărut ameloblastomul, din istoricul bolii. Ameloblastomul microinvaziv:
Ameloblastomul unichistic reprezintă • ameloblastomul microinvaziv intramural:
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas­ focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
toamelor. Apare mai ales la pacienţi tineri şi se epitelial al chistului, cu extindere limitată în
localizează în marea majoritate a cazurilor la stratul conjunctiv;
mandibulă, cel mai frecvent în zona posterioară. • ameloblastomul microinvaziv transmural:
Este iniţial asimptomatic, dar în evoluţie poate focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
ajunge să deformeze corticalele osoase, fără a fi epitelial al chistului şi proliferate în întreaga
prezente fenomene dureroase sau de parestezie grosime a stratului conjunctiv;
în teritoriul n. alveolar inferior. Ameloblastomul invaziv: focare de
Radiologic se prezintă sub forma unei ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
radiotransparenţe uniloculare bine delimitate, chistului, proliferate în întreaga grosime a
cu aspect asemănător unui keratochist stratului conjunctiv şi care se extind în osul
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui adiacent.
chist radicular (sau rezidual). în general Pentru oricare dintre forme, este necesară
ameloblastomul unichistic nu prezintă aspect evaluarea pe secţiuni multiple, pentru a se putea
radiologic multilocular. stabili extinderea în straturile chistului ale
diferitelor arii de transformare ameloblastică.
Diagnostic diferenţial
Tratament
Având în vedere mecanismul de
transformare a unui chist în ameloblastom, Având în vedere faptul că aspectul clinic
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar şi radiologic este extrem de asemănător unui
pe criterii histopatologice. Totuşi, diagnosticul chist al oaselor maxilare, prima intenţie de
diferenţial pe criterii radiologice se poate face cu tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
alte entităţi cu aspect de radiotransparenţă ameloblastom unichistic va fi stabilit abia după
uniloculară, în special cu cele cu localizare la examenul histopatologic.
nivelul mandibulei: Pentru formele in situ, chistectomia este
• keratochistul odontogen primordial sau suficientă. Totuşi este necesară dispensarizarea
dentiger; pe o perioadă lungă de timp.
• chistul median mandibular; în schimb, pentru formele microinvazive,
• chistul radicular; se consideră că este necesară rezecţia osoasă
• chistul rezidual; marginală ca tratament profilactic. Alţi autori
• cavitatea osoasă idiopatică. preferă dispensarizarea radiologică pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
Anatomie patologică dacă se evidenţiază recidive. Formele invazive
urmează aceleaşi principii de tratament ca şi
A existat o controversă privind stabilirea ameloblastomul solid sau multichistic.
gradului de extensie microscopică a amelo­ Trebuie avut în vedere faptul că riscul de
blastomului unichistic. Marx şi Stern1 recomandă recidivă al ameloblastomului unichistic este
chiar renunţarea la termenul de ameloblastom mult mai scăzut, fiind de 10-20%..
i
Figura 5. 38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui molar de minte inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)

I
Ameloblastomul extraosos Ulterior a fost definită ca entitate de sine
stătătoare. Statistic s-a constatat că are o
Patogenie şi aspecte clinice componentă ereditară, încă neelucidată24.
Ameloblastomul extraosos (ameloblas­ Poate apărea la orice vârstă, la nivelul
tomul periferic) este o formă rară, care derivă cel procesului alveolar atât la maxilar, cât şi la
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres), mandibulă. Iniţial este asimptomatică, putând
sau chiar din epiteliul bazai al mucoasei orale. fi evidenţiată întâmplător radiologic, sub forma
Clinic, se prezintă sub forma unei forma­ unei radiotransparenţe triunghiulare între feţele
ţiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate, proximale ale rădăcinilor unor dinţi. Radio­
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1, 5 cm), transparenţă are dimensiuni mici şi poate fi
nedureroase şi cu mucoasa acoperitoare aparent delimitată de un contur opac datorat sclerozei
intactă, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca­ periferice, sau poate fi slab delimitată.
lizează pe mucoasa gingivală vestibulară a din­
ţilor laterali, mai frecvent la mandibulă. Diagnostic diferenţial
Radiologic se poate evidenţia uneori o erodare
limitată a osului subiacent. Diagnosticul diferenţial radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
Diagnostic diferenţial • chistul radicular lateral;
• chistul parodontal lateral;
Având în vedere localizarea la nivelul • keratochistul odontogen primordial;
mucoasei gingivale şi aspectul clinic nespecific, • parodontopatia marginală cronică profundă;
diagnosticul diferenţial al ameloblastomului • chistul folicular;
extraosos se poate face cu: • tumori benigne osoase cu radiotransparenţă
• hiperplazii „epulis-like”; osoasă;
• tumori benigne gingivale (in special fibroame); • tumori maligne endoosoase.
• forme de debut ale tumorilor maligne gingivale
etc. Anatomie patologică
Anatomie patologică Se evidenţiază insule de epiteliu pavimen-
tos (scuamos) într-o stromă de ţesut conjunctiv
Aspectul histopatologic al ameloblasto­ fibros. Celulele periferice nu prezintă polarizarea
mului extraosos este similar formelor intra­ caracteristică ameloblastomului. Apar vacu-
osoase solide. Trebuie avut în vedere însă faptul olizări microchistice şi keratinizări ale celulelor
că pot exista confuzii de diagnostic histopa­ epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
tologic între fibromul mucoasei gingivale şi calcificate microscopice, la nivelul stratului
ameloblastom. epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat în cazul chistului dentiger sau
Tratament al chistului radicular.

Ameloblastomul extraosos are un caracter Tratament


invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul constă în extirparea leziunii, Tratamentul este chirurgical şi constă în
împreună cu ţesut adiacent clinic normal. Rata extirparea şi chiuretajul complet al leziunii.
de recidivă este relativ scăzută. Recidivele sunt rare. De-a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
Tumora odontogenă scuamoasă care s-a practicat în mod eronat rezecţia osoasă.
Tumora odontogenă scuamoasă este o
entitate rară care derivă cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Până în 1975 se considera
că este o formă atipică de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular23.
I
Această formă este în general foarte Cel mai frecvent tip de tumoră malignă al
agresivă, cu o mortalitate între 42% şi 61%, dar glandelor salivare mici de la acest nivel este
localizarea la nivelul buzei are un prognostic carcinomul adenoid chistic, urmat în ordine ca
relativ mai bun faţă de localizările orale, unde frecvenţă de carcinomul mucoepidermoid.
această variantă histopatologică are un O oarecare incidenţă, controversată de
prognostic rezervat. altfel, o are adenocarcinomul.
S-a observat o incidenţă mai mare a
Carcinomul bazocelular acestor carcinoame ale glandelor salivare mici
la buza superioară, fără a se putea da o
Există o controversă în ceea ce priveşte explicaţie certă în acest sens.
incidenţa şi chiar existenţa carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul roşului buzei. Particularităţi clinice,
Se consideră că marea majoritate a
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de diagnostic diferenţial,
plecare limita cutaneo-mucoasă, interesând de evoluţie 9
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioară la nivelul roşului de buză. Debutul tumoral are loc de cele mai multe
Tumorile diagnosticate drept carcinom ori sub formă ulcerativă, superficială sau forma
bazocelular la nivelul buzei reprezintă mai puţin nodulară în grosimea buzei. în aceste stadii de
de 1 % din totalul cancerelor localizate la acest debut, elementul ce orientează diagnosticul
nivel. prezumtiv este localizarea paramediană a
Apar cu egală frecvenţă la buza superioară tumorii (Fig. 12. 25, Figura 12. 26).
şi cea inferioară, dar incidenţa relativă este mai
mare la buza superioară.

Melanomul
Melanocitele sunt în mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei, roşului de buză şi
porţiunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate apărea în oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizează
însă mai frecvent la nivelul mucoasei palatului
sau gingivo-mucoasei alveolare, şi mai rar pe
faţa orală a buzei sau pe vermilion.
Aspectul este de nodul submucos moale, Figura 12. 25. Formă de debut ulcerativă a
unei tumori maligne a buzei inferioare,
negricios sau albăstrui, acoperit de o mucoasă
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
subţire, intactă macroscopic.

Carcinoamele glandelor salivare mici


Pe faţa orală a buzelor se găsesc
numeroase glande salivare mici. De remarcat
este faptul că aceste structuri lipsesc la nivelul
roşului de buză.
Au fost descrise tumori maligne ale
glandelor salivare mici la nivelul buzelor,
acestea prezentându-se de obicei ca noduli de
consistenţă fermă cu creştere lentă, situaţi sub
mucoasă.
Aceste tumori sunt considerate în fapt ale Figura 12. 26. Formă de debut superficială
mucoasei labiale (parte a mucoasei orale), a unei tumori maligne a buzei inferioare,
punctul de plecare fiind glandele salivare mici. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
în perioada de stare, tumorile maligne de tumori maligne de buză în stadiu avansat (Fig.
buză poate îmbrăca două forme clinice: forma 12. 29).
ulcero-distructivă, forma ulcero-vegetantă
(exofitică){Fig. 12. 27, Figura 12. 28). Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
• ulceraţii mecanice provocate mai ales de
leziuni odontale cu margini anfractuoase;
• leziuni datorate unor arsuri;
• ulceraţii herpetice, care însă sunt precedate de
erupţii veziculoase cu margini suple, ulceraţii
ce se remit în cel mult 14 zile;
• ulceraţii tuberculoase - acestea sunt însă
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se găsesc granulaţii gălbui (Trelat);
• şancrul primar- ulceraţie cu bază indurată,
cartonată, fundul ulceraţiei fiind de culoare
roşie intensă;
• cheilitele microbiene sau chimice se pot
confunda cu formele infiltrative, dar examenul
histopatologic precizează diagnosticul.
• tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi-
comul, chistul mucoid, hemangiomul, limfan­
giomul, fibroangiomul, fibromul etc.

Evoluţia tumorilor maligne ale buzelor


este în general lentă, dar odată depăşită etapa
locală, apar adenopatia metastatică loco­
regională, afectarea osoasă de vecinătate şi
metastazele la distanţă. Starea generală nu este
afectată decât în stadiile tardive de invazie
Figura 12. 28. Forma forma ulcero- tumorală.
vegetantă a tumorilor maligne a buzei inferioare, Datorită evoluţiei prin contiguitate, tumorile
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) maligne ale buzelor se extind, invadând părţile
moi labio-geniene, vestibulul bucal şi ulterior arcul
O formă avansată de tumoră malignă a osos mentonier. Afectarea osoasă mandibulară
buzei, care a evoluat lent, în special la persoanele are loc în special în cazul evoluţiei tumorii pe faţa
în vârstă, şi care s-a extins semnificativ, interesând mucozală a buzei şi se realizează pe două căi:
buza şi structurile adiacente, este denumită formă
terebrantă. Considerăm că aceasta nu este o formă • directă - prin invazia osului din aproape în
anatomo-clinică aparte, ci expresia clinică a unei aproape cu extensie ulterioară de-a lungul
canalului mandibular, cu implicarea pachetului
vasculo-nervos.

• indirectă - prin adenopatia submandibulară


secundară, fixată, ce va efracţiona la început
periostul şi apoi va invada corticală osoasă.
Afectarea metastatică a limfonodulilor
loco-regionali este relativ tardivă. Prezenţa
ganglionilor cervicali palpabili la primul consult
are o incidenţă de 10-15%, fiind interesat în
special nivelul I cervical.
Figura 12. 29. Formă avansată a unei Cu toate acestea, prin dispensarizare
tumori maligne a buzei inferioare, aşa numita activă, s-a observat prezenţa metastazelor
formă „terebrantă”. (cazuistica Prof. Dr. A. cervicale în primul an de la diagnosticarea tumorii
Bucur)
de buză în aproximativ 25% din cazuri, iar în paracomisural, acestea permiţând alunecarea
decursul a 2 ani la aproape toţi pacienţii28. în cazul lamboului spre anterior. Tehnica a fost
recidivelor tumorii primare, incidenţa metastazelor modificată ulterior de Burow (1855),
ganglionare cervicale creşte până la 30%. Szymanowsky(l858) şi /May(1946). 0 abordare
similară a fost descrisă de Bernard în 1852,
Conduita terapeutică autorul propunând translarea spre anterior a
ţesuturilor, după excizarea unor zone
chirurgicală triunghiulare tegumentare rămase în exces şi
situate deasupra şi dedesubtul zonei de
De regulă, tumorile maligne ale buzelor în translare.
stadii incipiente necesită margini libere negative în 1859, von Bruns descrie pentru prima
de cel puţin 5 mm faţă de tumora decelabilă data lamboul nazo-labial cu grosime totală,
clinic. în perioada de stare, marginile libere vor pentru reconstrucţia buzei.
fi situate la minim 10 mm. Deşi rata de Această metodă a fost însă rapid
metastazare ganglionară este ceva mai scăzută, abandonată, deoarece implica denervarea
totuşi recomandăm ca atitudine terapeutică muşchilor buzei superioare.
cervicală evidarea cervicală profilactică în 1957, Gillies şi Miliard descriu aşa-
bilaterală în N0 şi cea terapeutică în N+. numitul „fan-flap”, iar în 1974, Johanson şi
Alternative la această conduită sunt radioterapia colab, descriu tehnica „în treaptă” de
cervicală profilactică în N0 sau dispensarizarea reconstrucţie a buzei inferioare.
activă, care rămâne însă opţiunea cea mai de O serie de specialişti în domeniu au
ultimă alegere. modificat tehnicile de bază, ceea ce a permis
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai lărgirea ariilor de indicaţii, alături de o refacere
adesea se optează pentru lambouri locale, funcţională şi fizionomică superioară.
folosind diferite tehnici de reconstrucţie, cu încă din din 1920, principiile plastiei
rezultate bune, care au devenit oarecum reconstructive a defectelor postexcizionale ale
„standardizate” în plastia reconstructivă a buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf
defectelor de buză. Gillies29: „Reconstrucţia se realizează dinăuntru
Lambourile de la distanţă sunt mai rar în afară, primul fir de sutură fiind trecut la linia
folosite în plastia reconstructivă a buzei, de obicei cutaneo-mucoasă. Se refac apoi structurile din
pentru defecte de mare amploare. profunzime şi ulterior tegumentul”.
De-a lungul anilor, au fost descrise în plastia reconstructivă a buzei se va ţine
diverse metode de extirpare şi plastie cont de parametrii normali ai acesteia, şi anume:
reconstructivă a buzei. Dieffenbach a fost unul distanţa intercomisurală, deschiderea maximă
dintre primii autori care a descris o tehnică de a gurii (măsurată la nivelul părţilor moi),
reconstrucţie, în 1834. adâncimea şanţului vestibular, sensibilitatea
Tehnica se baza pe translarea spre buzei şi tonicitatea musculaturii periorale.
anterior a ţesuturilor din regiunea obrazului, Reconstrucţia defectului va urmări
unilateral sau bilateral în funcţie de mărimea refacerea fantei labiale, acoperirea arcadelor
defectului. dentare, obţinerea unei fizionomii şi fonaţii
Se realizau două incizii orizontale la acceptabile, cât şi o deschidere în limite
nivelul obrazului, în toată grosimea acestuia, funcţionale a cavităţii orale.
Tumorile maligne ale Particularităţi clinice,
porţiunii orale a limbii diagnostic diferenţial, evoluţie
şi ale planşeului bucal Tumorile maligne ale limbii şi planşeului
bucal au o evoluţie relativ asimptomatică în
Epidemiologie şî factori de risc fazele de debut, dar sunt forme extrem de
invazive şi cu caracter limfofil marcat, pacienţii
prezentând destul de frecvent adenopatii
Limba şi planşeul bucal sunt cele mai cervicale metastatice la primul consult.
frecvente localizări ale tumorilor maligne orale. Debutul tumorilor maligne ale limbii şi
Practic mai mult de jumătate dintre tumorile planşeului bucal se prezintă sub forma unor
maligne ale mucoasei cavităţii orale au localizare leziuni ulcerative (Fig. 12. 46), prezente de cele
la nivelul limbii sau/şi planşeului bucal. mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12. 48).
Incidenţa este mult mai crescută la sexul Iniţial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
masculin, probabil şi datorită expunerii la factori apare ulterior este asociată cu suprainfectarea
de risc locali (fumat, consum cronic de alcool, leziunii. Ulceraţiile limbii pot fi asociate uneori
igienă orală deficitară). în plus, trebuie factori iritativi reprezentaţi de obturaţiile
menţionat faptul că planşeul bucal constituie un rugoase, cu margini tăioase sau neregulate. O
„rezervor decliv”, în care stagnează diverşi altă formă de debut este cea vegetantă (Fig.
produşi carcinogeni solubili. 12. 49). La nivelul limbii debutul poate fi şi sub
formă nodulară, intraparenchimatoasă, de
obicei în contextul în care tumora îşi are originea
Forme histopatologice la nivelul glandelor salivare mici. în evoluţie,
Intr-un studiu retrospectiv38 realizat pe forma nodulară efracţionează mucoasa (Fig.
668 pacienţi prezentaţi în Clinica de Chirurgie 12. 47).
Oro-Maxilo-Facială din Bucureşti, pentru tumori Formele de debut la nivelul limbii se
de limbă, am constatat că cea mai mare localizează cel mai frecvent la nivelul marginii
incidenţă o prezintă carcinomul spinocelular laterale a acesteia, pe faţa ventrală şi în şanţul
diferenţiat (94, 31%), urmat de carcinomul pelvilingual, şi mai rar pe vârful limbii sau pe
nediferenţiat (3, 5%), adenocarcinomul - în faţa dorsală a acesteia.
special în baza limbii (0, 59%), sarcomul La nivelul planşeului bucal, majoritatea
fibroblastic (0, 44%), carcinomul adenoid chistic tumorilor maligne sunt situate paramedian în
(0, 44%), rabdomiosarcomul (0, 43%), sarcomul porţiunea anterioară a acestuia, sub forma de
fuzocelular (0, 29%). leziune ulcerativă sau mai rar proliferativă. în
multe cazuri, un element care orientează
diagnosticul este prezenţa leziunii pe un fond
leucopiazic.

Figura 12. 46. a - Formă de debut ulcerativă la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - formă de debut exofitică a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii,
de partea opusă, la acelaşi pacient, (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Figura 12. 47. Nodul carcinomatos Figura 12. 48. Formă de debut ulcerativă
lingual care a efracţionat mucoasa, la nivelul planşeului bucal, pe fond de
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Forma infiltrativă, scleroasă (schiroasă) a


tumorilor maligne orale este caracteristică doar
localizărilor intraparenchimatoase linguale. Este
o formă cu evoluţie lentă, infiltrând difuz întreg
parenchimul lingual, cu un prognostic rezervat
(Fig. 12. 53).
Studiile clinico-statistice arată că 75%
dintre tumorile maligne linguale afectează cele
2/3 anterioare şi numai 25% dintre ele
interesează porţiunea limbii situată înapoia „V”-
ului lingual.
Figura 12. 49. Formă de debut vegetantă în localizările anterioare, aceiaşi autori
la nivelul planşeului bucal, demonstrează, pe baze statistice, că 50% dintre
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) tumori afectează marginile limbii (localizări
laterale), urmând în ordine: localizările pe faţa
Localizările posterioare situează leziunea ventrală a limbii, vârful limbii, tumorile cu
spre şanţul amigdaloglos şi au un prognostic evoluţie intraparenchimatoasă şi, mai rar,
mult mai rezervat. localizările pe faţa dorsală a limbii.
în perioada de stare, tumorile maligne ale Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil,
limbii şi planşeului bucal se prezintă de cele mai iar în ceea ce priveşte incidenţa metastazelor
multe ori sub formă ulcero-distructivă. Aceasta cervicale, majoritatea studiilor arată că incidenţa
poate interesa doar limba (de obicei atunci când acestora este direct influenţată de dimensiunile
este localizată la nivelul marginii libere a şi localizarea tumorii primare. într-un studiu
acesteia) şi mai rar doar planşeul bucal (Fig. efectuat în Clinica de Chirurgie Maxilo-Facială
12. 50). din Bucureşti, pe un lot de 320 pacienţi cu
Atunci când tumora este localizată în tumori maligne ale limbii şi planşeului bucal,
planşeul bucal şi extinsă la nivelul feţei ventrale 2/3 dintre aceştia prezentau adenopatie
a limbii (sau invers), este dificil de stabilit cervicală la primul consult de specialitate.
punctul de plecare, având în vedere caracterul Tumorile porţiunii post-sulcale a limbii
de „versatilitate”, fapt pentru care este constituie o formă clinică aparte o, care
considerată o tumoră pelvilinguală. în aceste manifestă particularităţi de debut, evoluţie dar şi
situaţii, leziunea are aspectul unei „cărţi de algoritm terapeutic. Debutul acestor tumori
deschise” (numită şi „în foaie de carte”) (Fig. este insidios şi, de obicei, sunt diagnosticate
12. 51). tardiv, în stadii avansate de evoluţie.
Manifestările clinice subiective sunt jena în
Forma ulcero-vegetantă este mai adeseori deglutiţie, iar într-o fază mai avansată, alături
prezentă în localizările de la nivelul limbii şi mai de disfagie, apare durerea, accentuată de actele
rar în planşeul bucal (Fig. 12. 52). funcţionale la care participă şi limba. Examenul
Figura 12. 50. Formă uicero-distructivă ia Figura 12. 51. Formă ulcero-distructivă
nivelul marginii laterale a limbii, pelvilinguală „în carte deschisă”,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 12. 52. Formă ulcero-vegetantă la Figura 12. 53. Formă infiltrativă,
nivelul marginii laterale a limbii, scleroasă, a unei tumori maligne linguale,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

clinic, mai dificil de efectuat, poate pune în Diagnosticul diferenţial al tumorilor


evidenţă creşterea de volum a 1/3 posterioare a maligne ale limbii şi planşeului bucal poate face
limbii, arie ce devine dureroasă la presiune. cu:
în aceste cazuri se impune şi examenul
ORL, deoarece prin mijloacele complementare • ulceraţiile traumatice, ale căror cauză este uşor
tehnice de examinare se poate evidenţia prezenţa de identificat, ele retrocedând după
unor deformaţii sau chiar a unor leziuni ulcerative suprimarea acesteia;
localizate în porţiunea verticală a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad • aftele bucale - ulceraţie de mici dimensiuni,
mare de malignitate pe plan local, tumorile extrem de dureroasă spontan şi la palpare; se
evoluează rapid, metastazarea este precoce, iar remite în 7-10 zile;
posibilităţile de tratament sunt mai reduse.
Din datele prezentate mai sus reiese o • ulceraţia tuberculoasă (şancru primar),
implicare constantă a ganglionului retrodigastric frecvent situată pe faţa dorsală a limbii;
(Kuttner I), ce pare a fi patognomonic în tumorile perilezional se remarcă granulaţiile gălbui ale
maligne de limbă şi planşeu bucal, care din lui Trelat; este dureroasă spontan, iar baza
punct de vedere anatomic drenează porţiunea este suplă la palpare;
posterioară a limbii. Autorii americani însă
subliniază prezenţa constantă a ganglionului • sifilisul primar - se prezintă sub forma unei
supraomohioidian în tumorile maligne de limbă ulceraţii cu fundul neted, curat, iar baza are o
şi planşeu bucal, din punct de vedere anatomic induraţie limitată;
acest ganglion drenând porţiunea anterioară a
limbii şi planşeul bucal anterior. • tumori benigne - în special pentru formele
nodulare; leziunea este în general bine Conduita terapeutică
delimitată şi nu infiltrează difuz structurile
adiacente; chirurgicală
• chisturi ale planşeului bucal - evoluţie Conduita terapeutică pentru tumorile
îndelungată, consistenţă moale; maligne ale limbii şi planşeului bucal este
corelată cu localizarea tumorii, dimensiunile
• litiaza canalului Wharton - colică salivară în acesteia, forma anatomo-clinică şi interesarea
legătură cu orarul meselor, aspect inflamator structurilor adiacente. Extirparea tumorii
al papilei canalului Wharton, la presiune pe primare se va face respectând criteriile privitoare
glanda submandibulară se elimină o cantitate ia marginile libere, după tehnici standardizate
de puroi; în raport cu aceste criterii. Având în vedere
caracterul extrem de limfofil al acestor tumori,
• abcesul limbii, abcesul lojei sublingual, se recomandă tratamentul chirurgical cervical în
abcesul lojei submandibulare cu evoluţie în majoritatea situaţiilor.
recessus, flegmonul planşeului bucal- semne
de supuraţie, stare generală alterată.
Tumorile maligne ale porţiunii
Evoluţia tumorilor maligne ale limbii şi presulcale a limbii, în T^ To, fără
planşeului bucal este de regulă rapidă, cu interesarea planşeului bucai
invazia ţesuturilor din aproape în aproape şi
extinderea către amigdale, vălul palatin, formele
cu evoluţie pelvi-linguală putându-se extinde Pentru tumori în de până la 0, 5 cm, se
ulterior şi la nivelul mandibulei. Apariţia durerii va practica exereza-biopsie, marginile libere
este precoce şi se accentuează pe măsura fiind situate la aproximativ 1 cm (Fig. 12. 54,
creşterii şi invaziei tumorale, prin invazia 12. 55).
nervului lingual şi uneori a nervului Pentru tumori în T-1 şi T2, se va practica
glosofaringian - din acest motiv sunt limitate glosectomie parţială, cu margini libere în
actele funcţionale (masticaţie, deglutiţie, suprafaţă şi profunzime (Fig. 12. 56, 12. 57).
fonaţie), putându-se ajunge la o formă gravă de închiderea defectului se va realiza prin
„anchiloză pelvi-linguală” cu afectare sutură primară în mai multe planuri, pentru a
funcţională majoră. limita spaţiul mort chirurgical de la nivelul
Adenopatia în tumorile maligne ale limbii parenchimului lingual.
şi planşeului bucal apare precoce fiind în
general dependentă mai degrabă de şi nu este Tiparul de glosectomie parţială se va
obligatoriu dependentă de localizarea, adapta în funcţie de localizarea tumorii primare.
profunzimea invaziei şi gradul de diferenţiere al
tumorii, decât de dimensiunile tumorii.
Tumorile maligne diferenţiat şi extrem de rar de tip adenocarcinom
cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
ale mucoasei gingivale mici situate în submucoasă.

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale Particularităţi clinice, diag­


sunt localizate predominant în regiunea
premolară sau molară, atât la maxilar cât şi la nostic diferenţial, evoluţie
»*>

mandibulă.
Tumorile maligne primare ale mucoasei
Epidemiologie şi factori de risc gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind vorba de extensia secundară la acest nivel
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale a unui proces tumoral de vecinătate (planşeu
reprezintă aproximativ 5-10% din totalul bucal, mucoasă jugală, comisură intermaxilară,
tumorilor maligne orale. Aceiaşi factori de risc fibromucoasă palatină, tumori endoosoase în
locali şi generali sunt implicaţi în etiologia faza de exteriorizare etc). în continuare ne vom
acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul referi strict la localizările primare la nivelul
dentar, deficienţele nutritive şi imune etc. gingivomucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
Forme histopatologice ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativă
(Fig. 12. 90) şi forma vegetantă (cel mai adesea
Formele cu localizare primară la nivelul cu aspect papilomatos) (Fig. 12. 91, 12. 92).
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de La pacientul dentat, forma vegetantă
tip carcinom spinocelular moderat sau bine papilomatoasă apare în legătură cu o papilă
interdentară, tumora având o bază mică de de cele mai multe ori prin spaţiul parodontal.
implantare. Treptat, ea se măreşte şi devine Osteoliză secundară ia aspect crateriform, ce
infiltrativă, fixată de substratul osos. în acest poate fi acoperit de un ţesut granulativ, sau osul
caz, se pretează adesea la confuzii cu epulisul, rămâne denudat. Forma ulcero-vegetantă are un
gingivita hiperplazică sau leziuni fibro-epiteliale aspect exofitic, conopidiform, dar distrucţia
sesile. Se asociază în evoluţie cu mobilizarea osoasă subiacentă este prezentă.
dinţilor adiacenţi, datorită proliferării tumorale
de-a lungul ligamentului parodontal, putând fi Atât în perioada debut, cât şi în cea de
uşor confundată cu un epulis sau cu o o stare, bolnavii se confruntă cu mobilitate
afecţiune parodontală. dentară accentuată fără cauze odonto-
parodontale, instabilitate sau/şi disconfort la
La pacientul edentat, tumora poate purtarea protezelor mobile, dificultăţi de
debuta sub forma unei ulceraţii superficiale masticaţie şi fonaţie.
nedureroase sau discret dureroase, Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
asemănătoare leziunilor de decubit datorate • ulceraţii mecanice, herpetice sau aftoase;
protezelor dentare, însă formele maligne sunt • ulceraţii specifice;
adesea adiacente sau inclavate într-o arie • tumori de granulaţie nespecifice: epulide;
leucoplazică.. Forma de debut nodulară sau • tumori benigne ale mucoasei crestei
vegetantă la nivelul crestei alveolare edentate alveolare;
deformează creasta alveolară şi induce • tumori benigne sau maligne cu debut
instabilitatea protezelor dentare. endoosos.
Evoluţia tumorilor maligne ale
în perioada de stare, tumora poate evolua gingivomucoasei implică invazia osului crestei
sub două forme clinice: forma ulcero-distructivă alveolare subiacente (maxilare sau
(Fig. 12. 93) şi forma ulcero-vegetantă (Fig. mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
12. 94). în forma ulcero-distructivă, extensia crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
procesului tumoral este rapidă, atât în suprafaţă limfofile decât cele de la nivelul maxilarului,
cât şi în profunzime, invadând osul subiacent, prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
Tumori maligne primare de 25-30 de ani şi afectează de cele mai multe
de origine mezenchimală ori corpul mandibulei. în etiopatogenie sunt
incriminaţi factori cum ar fi retinoblastomul (risc
(sarcoame) de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea
Tumorile maligne primare de tip sarcomatos sau complicaţiile survenite în cadrul bolii Paget.
la nivelul mandibulei prezintă în general câteva Osteosarcomul este o tumoră agresivă,
trăsături comune ale tabloului clinic. caracteristică fiind neoformarea de ţesut
în stadiul de debut apar dureri osteoid. Originea tumorii este în zona medulară
nevralgiforme şi mobilitate dentară, fără semne centrală, invadând ulterior celelalte porţiuni de
de implicare odonto-parodontală. Pot să apară os, precum şi ţesuturile periosoase.
de asemenea tulburări de sensibilitate pe Tabloul clinic constă în apariţia unei
traiectul n. alveolar inferior. deformări de consistenţă dură, care creşte rapid
în perioada de stare, apare o deformare a în câteva luni şi se asociază cu dureri spontane,
corticalei vestibulare (cel mai frecvent), aceasta în episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare
prezentând o suprafaţă neregulată, de este subţiată, lucioasă, cu un desen vascular
consistenţă variabilă. După efracţionarea accentuat. Ulterior apare mobilitate dentară
corticalei şi a periostului, tumora se extinde în însoţită de parestezii sau hipoestezii pe traiectul
părţile moi de vecinătate, iar la nivelul cavităţii n. alveolar inferior (Fig. 12. 102).
orale se observă o masă tumorală cu aspect
vegetant, conopidiform, care ocupă vestibulul
sau şanţul mandibulolingual. Tumora
sângerează spontan şi/sau la cele mai mici
traumatisme şi provoacă tulbuări funcţionale în
masticaţie, deglutiţie, fonaţie. Durerile sunt de
mare intensitate şi iradiate în hemicraniu. în
cazul în care însă tumora nu s-a exteriorizat în
părţile moi, dar se practică extracţia dentară în
focarul tumoral (datorită prezentării pacientului
la medicul stomatolog pentru durere şi
mobilitate dentară), prin alveolă se vor
exterioriza burjoni tumorali cărnoşi, care
sângerează uşor.
Figura 12. 102. Osteosarcom de mandibulă -
Examenul radiologic prezintă aspecte aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
diverse în funcţie de forma histopatologică şi
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. în
procesele distructive osteolitice, imaginea Radiologic, se contată o distrucţie osoasă
radiologică evidenţiază o ştergere a desenului neregulată, cu aspect în „raze de soare” sau
trabecular cu apariţia unor zone de „triunghiurile tui Codman”.
radiotransparenţă difuză, conturul osos este Această imagine se datorează împingerii
deformat, iar corticală este distrusă pe arii periostului şi formării de spiculi de ţesut osos
importante. în procesele distructive osteogene de novo cu orientare radiară, aspecte
(de exemplu osteosarcomul) apar imagini de radiologice nespecifice însă osteosarcomului de
radioopacitate neomogenă cu caracter neregulat mandibulă. La aceşti pacienţi, nivelul seric al
- aspect denumit „arici”, „pernă cu ace” sau „os fosfatazei alcaline este crescut în peste 50% din
pieptănat”. cazuri.
Din punct de vedere histopatologic, este
Osteosarcomul caracteristică asocierea de plaje celulare
sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de ţesut
Este cel mai frecvent tip de sarcom, având osos şi matrice osteoidă. în funcţie de tipul
un caracter agresiv şi care se localizează rareori celular predominant, se descriu cinci forme
la nivelul oaselor maxilare. histologice de osteosarcom: osteoblastic (45%
Apare mai frecvent la bărbaţi (raportul din cazuri), condroblastic (27%), anaplastic
incidenţei M: F = 1, 5: 1), în special în jurul vârstei (17%), fibroblastic (9%) şi teleangiectazic (1%).
Evoluţia bolii este rapidă, având o Sarcomul periostal
incidenţă crescută de metastază în alte structuri
osoase sau la nivel pulmonar. Este o varietate anatomo-patologică
Factori importanţi de prognostic sunt relativ rară (reprezintă 3-4% din totalul osteo-
forma histologică şi gradul de diferenţiere. sarcoamelor). Afectează de obicei mandibula, cu
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical o frecvenţă mai mare la sexul feminin.
asociat cu chimioterapie adjuvantă pre- sau Clinic se prezintă ca o masă tumorală cu
postoperatorie. creştere lentă, ce poate fi localizată la suprafaţa
osului sau în structurile imediat învecinate, are
Sarcomul Ewing de obicei formă rotundă, fiind grefată pe o bază
tumorală largă.
Sarcomul Ewing este o tumoră rară care Radiologic, sarcomul periostal prezintă o
afectează predominant oasele membrelor bază mai radioopacă şi o porţiune superficială
inferioare sau pelvisul. La nivelul oaselor maxilare, mai radiotransparenţă. Pe imaginea radiologică
este localizat cu predilecţie la nivelul corpului se va face diagnosticul diferenţial cu
mandibulei. Reprezintă aproximativ 10-14% din osteocondromul şi miozită osifiantă.
totalul tumorilor primare osoase.
Grupa de vârstă cel mai frecvent afectată Condrosarcomul
este cuprinsă între 5 şi 30 ani, incidenţa fiind dublă
la bărbaţi faţă de femei. Este un sarcom cu neoformare de ţesut
Simptomele sunt nespecifice şi cuprind cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
deformarea osoasă, asociată adesea cu durere, condrosarcomul este este pe locul doi ca
evoluţia fiind rapidă, în câteva luni. Poate apărea frecvenţă, după osteosarcomul. Se localizează la
mobilitate dentară prin distrucţie osoasă, iar nivelul oaselor maxilare în 9% din cazuri.
mucoasa acoperitoare se poate ulcera. Afectează mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
Imaginea radiologică este specifică, în special în regiunea anterioară. Riscul de apariţie
denumită „în foi de ceapă”, datorată reacţiei creşte odată cu vârsta. Poate debuta în os sănătos
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut şi sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, în
anemia sunt semne de prognostic rezervat. special encondroame. Alţi factori de risc implicaţi
Din punct de vedere histopatologic, se în apariţia bolii sunt iradierea şi boala Paget.
observă insule de celule tumorale mici, Tabloul clinic include durere, deformare şi
delimitate prin septuri fibroase. Coloraţia PAS mobilitate dentară. în forme avansate are loc
evidenţiază cantităţi crescute de glicogen. invazia părţilor moi, prin exteriorizarea tumorii.
Sarcomul Ewing poate metastaza la Macroscopic se prezintă sub forma unor tumori
distanţă, în special în plămâni sau la nivelul voluminoase, netede sau lobulate, constituite
vertebrelor. Tratamentul multimodal dă rezultate din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
bune în cazul formelor localizate, rata de supra­ cu zone mixomatoase, zone de calcificare şi zone
vieţuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%. de osificare.
Se va asocia tratamentul chirurgical cu- - Radiologic, imaginea arată o
radio-chimioterapia concomitentă. în mai mult de radiotransparenţă largă, cu pereţi groşi, cu zonă
un sfert din cazuri, se obţin rate de control ridicate centrală de calcifiere „în pernă de ace”.
în ceea ce priveşte metastazele la distanţă Distrucţia corticală apare tardiv, când tumora
(Tab 12. 7). evoluează expansiv spre exteriorizare.
La examenul histopatologic se evidenţiază Tumori maligne primare
celule multinucleate, cu nuclei voluminoşi, odontogene
hipercromatici, cu aţipii frecvente mitoze atipice.
Acest tip de tumoră are o incidenţă
crescută de recidivă locală, mai ales în cazul Carcinoame odontogene
formelor slab diferenţiate (mult mai agresive).
Tratamentul constă, în principal, în rezecţie Sunt definite ca fiind „carcinoame
radicală, în special în cazul tumorilor bine spinocelulare cu debut endoosos, care iniţial nu
diferenţiate, deoarece condrosarcomul este sunt în conexiune cu mucoasa orală, şi care
rezistent la radio-chimioterapie. provin probabil din resturile epiteliului
odontogen” (definiţia O. M. S. ).
Condrosarcomul mezenchimal Carcinoamele odontogene se pot dezvolta
prin:
Este o variantă tumorală caracterizată prin • transformarea malignă a unui ameloblastom;
predominanţa zonelor compacte constituite din • direct din resturile epiteliului odontogen, după
celule mici, nediferenţiate, poliedrice sau dezvoltarea structurilor dentare (aşa-numitele
fuziforme, cu citoplasmă clară şi nuclei mici carcinoame endoosoase primare);
hipercromi. Se constată prezenţa de zone cu • din membrana epitelială a chisturilor odon­
diferenţiere stromală condroidă. togene.
Condrosarcomul mezenchimal are o Indiferent de originea tumorală,
incidenţă de 15-35% în regiunea craniofacială, carcinoamele odontogene au caractere similare
existând însă şi forme care se dezvoltă la nivelul din punct de vedere anatomo-clinic. Apar mai
părţilor moi. frecvent la sexul masculin, în decadele a 5-a şi
Se manifestă clinic la cele mai diverse a 6-a de viaţă, dar poate apărea de multe ori şi
vârste şi nu are semne sau simptome specifice. la vârste tinere (sub 30 ani).
Tipice sunt totuşi creşterea rapidă şi apariţia Adesea tumora malignă este precedată de
bruscă a durerii, precum şi mobilitatea dentară. o tumoră benignă odontogenă. Semnele clinice
Radiologic, se observă o zonă de de malignizare sunt nespecifice şi oligosimp-
radiotransparenţă, cu mici focare de calcificare. tomatice pe o perioadă îndelungată de timp.
Leziunea este doar parţial delimitată şi nu Examenul radiologic are cea mai mare
prezintă scleroză periferică. Există şi o variantă valoare în depistarea carcinoamelor odonto­
tumorală unde se pot recunoaşte doar mici gene, deşi tumora prezintă numeroase variaţii în
insule de celule ce se organizează ca ţesut ceea ce priveşte mărimea, forma şi aspectul
cartilaginos. marginilor zonei de radiotransparenţă. în
formele cu evoluţie lentă, radiotransparenţă este
Angiosarcomul relativ bine delimitată, în timp ce în formele cu
evoluţie rapidă, radiotransparenţă este difuză,
Angiosarcomul osos este un neoplasm cu margini zimţate, neregulate.
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic evidenţiază o proliferare vasculară cu Sarcoame odontogene
componentă sarcomatoasă, într-o stromă
conjunctivă laxă. Angiosarcomul osos este mai Prezintă următoarele forme:
puţin agresiv decât cel localizat la nivelul părţilor sarcomul ameloblastic, fibrodentinosarcomul
moi. ameloblastic şi fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Fibrosarcomul Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structură similară fibromului ameloblastic,
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare dar în care componenta mezenchimală prezintă
rară la nivelul mandibulei. Apare mai ales la caracteristici de sarcom.
copii, în primul an de viaţă. Histopatologic, se Fibrodentinosarcomul ameloblastic şi
observă celule fuziforme cu activitate mitotică, fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
intensă celularitate şi producţie de colagen similare fibrosarcomului ameloblastic, în care se
variabilă. formează cantităţi limitate de dentină displazică
sau, în a doua formă, dentină şi smalţ displazie.
Carcinosarcomul odontogen Limfomul Burkitt
Această tumoră, observată în principal la
Acesta este o tumoră rară, similară ca copiii africani, constă în deformaţii osoase, mase
tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar în care, tumorale abdominale şi deseori paraplegie. Este
atât componenta epitelială, cât şi cea asociat cu virusul Epstein-Barr. Cel mai frecvent
ectomezenchimală, prezintă caracteristici interesat este osul maxilar, dar apare cu o
citologice de malignitate. frecvenţă comparabilă şi la mandibulă.
Imaginea radiologică arată o radiotrans­
parenţă extinsă, cu întreruperea corticalei
Tumori multifocale osoase. Tumora evoluează extrem de rapid.
Limfomul osos non-hodgkinian
Reprezintă cca. 1% din tumorile maligne Metastaze la distanţă la nivelul
osoase. Localizarea cea mai frecventă este oaselor maxilare
mandibula şi sinusul maxilar, incidenţa fiind
maximă la 50-60 ani. Cele mai frecvente localizări pentru
tumorile primare care metastazează în această
Clinic, se manifestă prin durere, urmată regiune sunt plămânii, sânul, rinichii şi
de deformaţie, parestezie şi mobilitate dentară. medulosuprarenalele (Fig. 12. 103).
La examenul radiologic se evidenţiază zone Tabloul clinic este asemănător cu cel
osteolitice. Erodarea corticalei şi extinderea în pentru o tumoră primară de la acest nivel.
părţile moi apare destul de rar. Simptomele iniţiale ale leziunilor
metastatice includ deformarea, durerea,
parestezia, trismusul, mobilitatea dentară, lipsa
vindecării în urma extracţiilor dentare.
Tumorile metastatice sunt adesea greşit
diagnosticate deoarece pot mima patologia
dentară, în special alveolita postextracţională.

Figura 12. 103. Scintigrafie care evidenţiază o metastază osoasă la nivelul unghiului mandibulei,
la o pacientă cu cu neoplasm hepatic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Conduita terapeutică cervicală Anatomie patologică
în toate situaţiile descrise, conduita
terapeutică cervicală va fi adaptată situaţiei Frecvenţa cea mai mare o deţine
clinice, precum şi tipului de abord (cervical sau carcinomul spinocelular, acesta fiind prezent în
oral) al tumorii şi va viza evidarea cervicală, în peste 80% din cazuri.
aceeaşi etapă sau într-o a doua etapă Tumorile primare osoase de tip sarcom
chirurgicală, având în vedere caracterul limfofil sau tumorile primare maligne odontogene sunt
al tumorilor maligne ale mandibulei, şi în special mult mai rare şi sunt reprezentate de:
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomul
orale cu invazie secundară în mandibulă. odontogen şi carcinosarcomul odontogen.
Aceste forme anatomo-patologice au fost
descrise la cancerul de mandibulă. Faptul că
Tumorile maligne 80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atestă faptul că
ale maxilarului frecvenţa cea mai mare în afectarea malignă a
oaselor maxilare se datorează extensiei
în funcţie de punctul de plecare, tumorile proceselor tumorale de vecinătate.
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun­
dare sau metastatice.
Formele primare sunt rare şi îşi au Forme anatomo-clinice
originea fie în degenerescenţa malignă a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor Luând în considerare evoluţia procesului
chistice netratate sau extirpate incomplet, fie în tumoral, considerăm deosebit de utilă şi în
ţesuturile mezenchimale. prezent clasificarea anatomo-clinică a lui
Formele secundare provin din invazia Sebileau49:
oaselor maxilare de la tumori maligne de • tumori maligne de infrastructură (platoul
vecinătate, punctul de plecare fiind mucoasa palato-alveolar);
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale, • tumori maligne de mezostructură (endosinuzale);
gingivo-mucoasa crestei alveolare, fibromucoasă • tumori maligne de suprastructură (etmoido-
palatului sau tegumentele feţei. maxilare sau etmoido-maxilo-orbitale).
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tumorile maligne ale
tractului aero-digestiv, sân, tiroidiene, Tumorile maligne de infrastructură
pulmonare, osoase etc.
Platoul palato-alveolar poate fi afectat
Epidemiologie şi factori de risc tumoral malign atât de formele de tip
carcinomatos, cât şi formele de tip sarcomatos.

Studiile clinico-statistice despre tumorile Tumorile maligne de infrastructură de


maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori
tip carcinom
fie în cadrul formelor osoase, fie în cadrul tumorilor
maligne ale cavităţii orale, astfel încât epidemio- în cazul carcinomului de infrastructură,
logia acestor tumori oferă informaţii incomplete. cel mai frecvent se realizează o invazie din
S-a observat o incidenţă mai mare la mucoasa gingivală în substratul osos şi extrem
bărbaţi, între 52-65%. Vârsta cea mai afectată de rar au fost citate cazuri cu debut endoosos la
este cuprinsă între 50-60 ani, dar nu de puţine nivelul platoului palato-alveolar.
ori boala afectează şi tineri sub 30 ani. De obicei întâlnim în perioada de debut o
Factorii de risc pentru formele secundare ulceraţie a gingivo-mucoasei crestei alveolare,
cu invazia maxilarului sunt cei general valabili situată frecvent pe versantul vestibular. Această
pentru tumorile maligne orale. Factorii de risc ulceraţie, ce evoluează în perioada de stare sub
implicaţi în apariţia tumorilor maligne maxilare formă ulcero-vegetantă sau ulcero-distructivă,
primare, endoosoase se referă la: iradiere, boala produce defecte osoase crateriforme, iar uneori
Paget, displazia fibroasă şi virusul Epstein-Barr. această invazie agresivă perforează podeaua
sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai Tumorile maligne
ales în perioada de stare, iar odată cu invazia de mezostructură
structurilor profunde, devin violente şi iradiate
în hemicraniu. Dinţii devin mobili, fără cauză Tumorile maligne de mezostructură
odonto-parodontală. de tip carcinom
Când punctul de plecare este un carcinom Tumorile maligne de mezostructură au ca
adenoid chistic, acesta se prezintă iniţial sub punct de plecare:
forma unui nodul bine delimitat situat în 1/3 • mucoasa sinusului maxilar;
posterioară a palatului dur, cel mai frecvent în • extinderea proceselor tumorale maligne din
şanţul palatin la nivelul molarilor superiori. infrastructură;
Creşterea este lentă, progresivă, fără acuze • extinderea unui proces tumoral malign al
dureroase. Prin evoluţie, se extinde, invadând tegumentelor etajului mijlociu al feţei.
osul şi chiar sinusul maxilar (Fig. 12. 113). Pentru carcinoamele primare de
mezostructură, debutul este nespecific, primele
semne care constituie un semnal de alarmă sunt
secreţiile serosanguinolente sau seropurulente
pe una din narine, însoţite de dureri şi mobilitate
dentară. Extracţia dinţilor mobili este
contraindicată, deoarece dacă aceasta se
practică, alveola postextracţională nu se
vindecă, ci se umple cu muguri tumorali ce
sângerează spontan sau la cele mai mici
traumatisme.
în perioada de stare, tumora erodează
pereţii osoşi ai sinusului maxilar invadând
vestibulul, mucoasa palatinală sau jugală.
Figura 12. 113. Carcinom de Formaţiunea tumorală îmbracă un aspect ulcero-
infrastructură, cu invazia mucoasei crestei vegetant, cu tendinţă de invazie progresivă spre
alveolare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) fosele nazale, orbită, spaţiul pterigomaxilar sau
baza craniului. Rinoscopia anterioară evidenţiază
prezenţa de muguri cărnoşi tumorali în meatul
Radiologic, în perioada de debut se mijlociu. Un semn caracteristic în perioada de
observă o zonă de demineralizare neomogenă, stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
iar în perioada de stare o distrucţie osoasă cu a tropismului perineural al tumorii.
margini neregulate, zimţate, în care dinţii par a Examenul radiologic evidenţiază voalarea
fi suspendaţi. omogenă a sinusului maxilar, cu interesarea

Tumori maligne de infrastructură


de tip sarcom
Perioada de debut este nespecifică şi
oligosimptomatică. Apar dureri nevralgiforme,
odontalgii şi mobilitate dentară.
în perioada de stare, apare asimetrie
facială datorată unei deformări osoase. Prin
evoluţie, tumora efracţionează corticală şi se
exteriorizează în vestibul sau în palat.
Formaţiunea tumorală are o evoluţie rapidă, un
caracter vegetant, polilobat, acoperind dinţii şi
sângerând la cele mai mici traumatisme. Figura 12. 114. CT care evidenţiază
Diagnosticul diferenţial se face cu prezenţa unei tumori primare de mezostructură,
epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al
etc. Evoluţia rapidă şi examenul anatomo- sinusului maxilar şi a părţilor moi adiacente,
patologic stabilesc diagnosticul. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
pereţilor osoşi unde sunt prezente distrucţii tumoral. Invazia ţesuturilor de vecinătate duce
osoase cu contur neregulat, zimţat, fără limite la apariţia unor semne oculare (edem palpebral,
precise. Tomografia computerizată oferă cele chemosis, nevralgii de tip oftalmic), alături de
mai bune date în legătură cu extensia procesului fenomene de obstrucţie nazală, epistaxis şi
tumoral în zonele de vecinătate (Fig. 12. 114). deformări ale piramidei nazale.
Diagnosticul diferenţial se face cu sinuzita Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate
odontogenă, osteita sau osteomielita tumoral, devin aderente de planul osos şi au
maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe, culoare roşie-violacee. Tumora se exteriorizează
sarcoame etc. în cavitatea orală sub forma unei tumori
Clasificarea TNM pentru carcinoamele de vegetante, evoluţia este rapidă, iar boala are un
mezostructură prognostic sever.
Având în vedere caracteristicile specifice Examenul radiologic este mai puţin
ale evoluţiei tumorilor maligne de mezostructură concludent, relevând opacifierea sinusului cu
cu punct de plecare din mucoasa sinusului distrucţia pereţilor osoşi.
maxilar, a fost definit un sistem de clasificare
TNM separat pentru aceste tumori, după cum
urmează: Tumorile maligne de
Tx: Tumora primară nu poate fi evaluată; suprastructură
T0: Nu există dovezi despre prezenţa unei
Tumorile maligne de suprastructură
tumori primare;
Tis: Tumoră in situ; de tip carcinom
T1: Tumoră limitată la mucoasa sinusului Carcinoamele de suprastructură
maxilar, fără infiltrarea structurilor osoase; debutează cel mai frecvent în unghiul supero-
T2: Tumoră care erodează sau distruge intern al sinusului maxilar sau în celulele
pereţii osoşi (inclusiv podeaua sau peretele etmoidale anterioare. Datorită caracterului
medial al sinusului maxilar), dar nu
interesează peretele posterior sinuzal;
T3 : Tumoră care invadează peretele
posterior sinuzal, ţesutul subcutanat sau
tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratemporală,
lamele apofizelor pterigoide, sinusurile
etmoidale;
T4: Tumoră care invadează structuri dincolo
de podeaua sau peretele medial al sinusului
maxilar sau/şi lama cribriformă, baza
craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal,
sinusul frontal.
Clasificările N şi M sunt aceleaşi ca pentru
toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial.

Tumorile maligne de mezostructură


de tip sarcom
în formele de debut ale sarcoamelor de
mezostructură, simptomatologia este extrem de
redusă. Primele semne care atrag atenţia sunt
cele sinuzale, marcate de scurgeri
serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare
mobilitatea dentară, asociată cu dureri iradiate
în hemicraniu.
în perioada de stare, apare o asimetrie
facială datorată evoluţiei extensive a procesului
invaziv, afectează orbita, sinusul maxilar şi fosa Adenopatia metastatică
nazală unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
sau asociate. în perioada de debut, semnele adenopatia metastatică are o incidenţă scăzută
sinuzale nu diferă de cele descrise anterior, la şi apare relativ târziu în evoluţia bolii.
cancerul de mezostructură. Semnele oculare Carcinoamele de infrastructură se asociază ceva
devin însă mai evidente şi apar diplopie, mai frecvent cu adenopatia cervicală
exoftalmie, diminuarea acuităţii vizuale sau metastatică, decât cele de mezostructură sau
chiar amauroză. suprastructură.
în perioada de stare, tumora se
exteriorizează la nivelul pleoapelor şi în unghiul Conduita terapeutică
intern al orbitei. Tegumentele devin roşii-
violacei şi se ulcerează, iar tumora are o evoluţie chirurgicală
extensivă, rapidă către baza craniului, la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12. 115a). Rezecţia tumorală monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului implică necesitatea
Examenul radiologic pune în evidenţă o efectuării unei maxilectomii. în funcţie de
demineralizare difuză a conturului orbitar, amploarea acesteia în plan vertical şi
opacifierea porţiunii supero-interne a sinusului transversal, dar şi a structurilor interesate, s-a
maxilar, distrucţia pereţilor orbito-etmoido- definit o serie de tipare de maxilectomie.
sinuzali, ce prezintă un contur crenelat fără Abordul pentru tumorile de maxilar este de cele
limite precise (Fig. 12. 115b). Interesarea mai multe ori oral, dar se poate practica şi un
limfonodulilor este precoce şi afectează în abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
principal nivelele cervicale I şi ll. Liston-Nelaton (Fig. 12. 116).

Tumorile maligne de suprastructură Clasificarea tiparelor de maxilec­


de tip sarcom tomie şi a defectelor rezultate
Sunt forme rare şi prezintă în stadiile de
debut aceleaşi semne indirecte. în evoluţie în funcţie de tiparul de rezecţie şi de
erodează în întregime osul şi invadează părţile extinderea superioară a liniei de osteotomie,
moi. este general acceptată în prezent clasificarea lui

Figura 12. 116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al feţei: a - incizia
tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Luxaţia anterioara
Apare atunci când condilul este deplasat
spre înainte, plasându-se pe partea anterioară
a tuberculului articular. Luxaţia anterioară poate
fi acută, cronică sau recidivantă.

Luxaţia anterioară acută


Frecvenţă: predomină la femei, poate fi
unilaterală sau bilaterală.
Etiopatogenie:
• traumatism direct (căderi pe menton cu gura
deschisă),
• traumatism indirect (luxarea mandibulei la
extracţia unui dinte, căscat larg etc. ),
• spasme musculare (deschiderea gurii timp
îndelungat).
Este favorizată de laxitatea capsulei arti­
culare, scăderea tonicităţii muşchilor masticatori,
cavitate glenoidă puţin adâncă, tubercul articular
cu panta ştearsă, deformări condiliene etc.
Simptomatologie. în momentul produ­
cerii apare o durere puternică asociată cu un
cracment intraarticular şi imposibilitatea
închiderii gurii. Ulterior apar tulburări func­
ţionale: incontinenţă salivară, masticaţie impo­
sibilă, fonaţie şi deglutiţie dificile.
în luxaţia anterioară bilaterală:
• gura este parţial deschisă, cu mandibula
protruzată;
• inocluzie verticală frontală cu contact pe ultimii
molari, linia interincisivă nefiind deplasată;
• depresiune pretragiană;
• condilul poate fi palpat sub arcada temporo-
zigomatică;
• obraji turtiţi şi alungiţi (Fig. 13. 9, 13. 10). Figura 13. 9. Luxaţie anterioară bilaterală -
aspect clinic (cazuistica Dr. O. Dincă)
In luxatia anterioară unilaterală: întreţinută, printre altele, de spasmul muscular
• gura este mai puţin deschisă, secundar stimulului dureros de ta nivelul capsulei.
• contactul între molari există doar pe partea afectata Pentru relaxare musculară se mai poate injecta un
anestezic local fără vasoconstrictor în muşchiul
• Linia iterincisivă este deplasată contralateral, pterigoidian lateral.
• obrazal este turtit şi alungit pe partea afectată Tehnica Valerian Popescu urmăreşte
si relaxat pe partea opusă (Fig. 13. 11, 13. 12). parcurgerea următorilor timpi9:
Diagnosticul se stabileşte pe baza • se deschide la maximum gura pacientului după
semnelor clinice, a istoricului afecţiunii şi a care se introduc bilateral, între ultimii molari,
examenului radiologic. două suluri de comprese cu diametrul de 5-6 cm;
Diagnostic diferenţial: se realizează mai la pacienţii edentaţi aceste suluri trebuie să fie
ales în luxaţiile unilaterale cu: mai groase şi se vor aşeza înaintea marginii
• fractura subcondiliană (menton deviat de anterioare a ramurilor ascendente.
partea bolnavă, deschiderea gurii este posibilă); • se aplică palma pe menton şi se exercită o
• contractura spastică a muşchilor ridicători ai presiune continuă, progresivă, de jos în sus,
mandibulei; obţinându-se o basculare a mandibulei în jurul
• paralizii faciale. rulourior de comprese; astfel ramul ascendent
Principii de tratament: este coborât până când condilul ajunge sub
• reducere imediată a luxaţiei, după tehnica tuberculul articular;
Nelaton sau tehnica Valerian Popescu; • presiunea în sus pe menton se combină cu o
• se efectuează radiografii înainte de reducere presiune spre înapoi, până când se aude un
pentru a elimina diagnosticul de fractură, cracment, care semnifică faptul că condilul a
• reducerea poate fi realizată fără anestezie, dar depăşit vârful tuberculului articular;
uneori poate necesita anestezie locală sau • în acest moment se scot rulourile continuându-
generală. Unii autori recomandă folosirea unei se cu o presiune constantă pe menton în sus şi
anestezii locale pentru această manevră, bazându- înapoi, până când se refac relaţiile de ocluzie
se pe faptul că luxaţia se presupune a fi (Fig. 13. 13).

Figura 13. 12. Radiografie care evidenţiază luxaţia


Figura 13. 11. Luxaţie anterioară unilaterală, anterioară unilaterală ATM. (cazuistica Clinicii de
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureşti) Chirurgie OMF Bucureşti)
Tehnico Nelaton constă în următoarele După reducere se utilizează bandaj
manevre9: mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
• se aplică policele bilateral pe feţele ocluzale ale timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
molarilor sau înaintea marginii anterioarea ramului; Pentru o săptămână se recomandă o
• cu celelalte degete se prinde marginea bazilară alimentaţie semilichidă şi limitarea mişcărilor
şi unghiul mandibulei; mandibulare.
•se imprimă iniţial o mişcare de coborâre
efectuată treptat pentru depăşirea obstacolului
Luxaţia
» anterioară recidivantă cronică
reprezentat de tuberculul articular;
•se împinge apoi mandibula către posterior, Este definită ca fiind deplasarea repetată
asociind şi o rotaţie cu ridicarea mentonului; a condilului anterior de tuberculul articular cu
• când condilul ajunge în cavitatea glenoidă se blocarea frecventă în această poziţie.
aude un cracment şi gura se închide brusc (Fig. Frecvenţă: rară. Poate fi unilaterală sau
13. 14). bilaterală.
Etiopatogenie: Subluxaţia
» anterioară
• tubercul articular cu relief şters;
•spasm muscular (în cadrul crizelor tonico- Este definită ca o luxaţie anterioară,
clonice din epilepsie); parţială, cu autoreducere.
• laxitate mandibulară produsă de dezechilibre Frecvenţă: rară, apare la pacienţii care au
ocluzo-articulare. prezentat în antecedente o luxaţie anterioară
Simptomatologie: acută.
• producerea luxaţiei este dureroasă; Etiopatogenie: capsula articulară laxă,
• apare un cracment caracteristic; coordonare musculară deficitară, formă
• celelalte semne clinice sunt aceleaşi ca şi în anormală a componentelor osoase articulare.
luxaţia anterioară acută (Fig. 13. 15). Principii de tratament. De obicei
Principii de tratament. Reducerea luxaţiei pacientul învaţă singur să-şi reducă Subluxaţia,
anterioare recidivante trebuie făcută cât mai mai mult sau mai puţin frecventă. Uneori însă,
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). După este indicat tratamentul chirurgical
reducere unii autori recomandă injectarea (capsulorafia). în ultima perioadă s-a folosit
intraarticulară a unei soluţii sclerozante pentru injectarea intra-articulară de soluţii sclerozante,
a strânge capsula. care, prin fibrozarea capsulei, pot produce o
în cazul luxaţiilor frecvente şi dureroase diminuare a mişcărilor excesive ale mandibulei.
se recomandă tratamentul chirugical putându- Aplicarea sau utilizarea greşită a soluţiilor
se efectua capsulorafie, sau rezecţie modelantă sclerozante poate fi urmată de complicaţii, de
a tubercul articular (se urmăreşte favorizarea aceea Laskin recomandă selectarea cu atenţie a
repoziţionării spontane a condilului). cazurilor pentru această terapie8.
înainte de alegerea conduitei terapeutice
este obligatorie realizarea echilibrării ocluzale
(Fig. 13. 16).
• trismusul: imposibilitatea temporară de a Anchiloza temporo-
deschide gura, la amplitudine maximă. Este un
simptom în cadrul unor afecţiuni generale
mandibulară
(tetanos, intoxicaţii cu stricnină, meningite Anchiloza temporo-mandibulară este
acute, encefalite, boala Parkinson, eclampsie) definită ca limitarea permanentă a mişcărilor
sau locoregionale (traumatisme articulare sau mandibulare, prin formarea unui ţesut osos,
periarticulare, fracturi ale ramului mandibular, fibros sau mixt, cu dispariţia structurilor
contuzii ale muşchilor ridicători ai mandibulei, articulare (condil, disc, fosă glenoidă).
supuraţii odontogene sau amigdaliene, tumori Frecvenţa afecţiunii este destul de rară,
maligne). apare mai ales în copilărie. Este mai frecvent
• anchiloza temporo-mandibulară unilaterală de unilaterală şi mai rar bilaterală (Fig. 13. 18,
tip anterior, când sunt prezente mişcări de 13. 19).
mică amplitudine la deschiderea gurii, în Etiopatogenie
lateralitate şi protruzie. Examenul radiologic Pe o statistică retrospectivă realizata în
precizează diagnosticul. Clinica de Chirurgie O. M. F. Bucureşti, în care au
Principii de tratament. Tratamentul fost incluse 140 de cazuri, apar următorii factori
constricţiei de mandibulă se poate face prin etiologici ai anchilozei intracapsulare: traumatici
metode nechirurgicale şi chirurgicale. 45, 6 %, infecţioşi 38, 3 %, poliartrite reumatoide
Metodele nechirurgicale urmăresc 1, 93%, neprecizaţi 15, 6 %4.
distensia ţesuturilor cicatriciale prin mobilizarea Factorii traumatici sunt reprezentaţi în
mandibulei, folosind mecanoterapia în asociere ordinea frecvenţei de: fracturile intraarticulare ale
cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizează cu condilului, fracturile cavităţii glenoide,
ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura traumatismul obstetrical, plăgile articulaţiei.
(pene de lemn, depărtătoare de arcade tip Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
Heister, aparatul Darcissac sau aparatul posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul
Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv, direct şi de 18 luni pentru traumatismul indirect.
timp de 30-40 de zile(l-2 mm/pe zi). Factorii infecţioşi sunt, în ordinea frec­
Metodele chirurgicale se folosesc venţei: supuraţiile oto-mastoidiene, supuraţiile
numai după ce mecanoterapia nu a dat rezultate localizate la nivelul ramului ascendent mandi­
satisfăcătoare. în Clinica de Chirurgie Oro- bular (osteite, osteomielite), parotiditele, artritele
Maxilo-Facială Bucureşti se folosesc următoarele gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
metode chirurgicale4: Anchilozele postinfecţioase se instalează în timp
• secţionarea simplă sau transversală a bridelor îndelungat. Ca regulă generală, apariţia
cu sutură longitudinală; anchilozei este mai rapidă la copii şi mai lentă la
• acoperirea suprafeţelor sângerânde cu grefe adulţi.
libere de piele, lambouri cutanate alunecate Anchilozele extrarticulare pot apare după:
din vecinătate; fracturi ale arcadei temporo-zigomatice, miozită
• dezinserţia muşchilor maseteri şi pterigoidian osifiantă posttraumatică, supuraţii odontogene
intern, în cazurile de scleroză cicatricială a sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
acestora; tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
• secţionarea inserţiei muşchilor temporali de pe coronoide.
apofiza coronoidă sau chiar osteotomia
apofizei coronoide. Forme clinice
Indiferent de tehnica chirurgicală folosită, Există două tipuri de anchiloze10:
mecanoterapia postoperatorie este obligatorie. anchiloza intracapsulară şi anchiloza extra-
capsulară (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni-
sau bilaterale.
După extensia blocului osos, anchiloza
temporo-mandibulară intracapsulară are trei
stadii de evoluţie:
• Bloc osos limitat la apofiza condiliană.
• Bloc osos extins până la incizura sigmoidă.
• Bloc osos extins până la nivelul apofizei coro­
noide.
Figura 13.18. Anchiloză 9ost-traumatică
unilaterală.
lcazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureşti)

Figura 13.19. Anchiloză bilaterală. (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureşti)


Anchiloza intracapsulară - semnele în anchiloza extracapsulară (pseudo-
clinice sunt: anchiloza) se poate observa un proces coronoid
• imposibilitatea permanentă a deschiderii gurii, deformat (hipertrofie), o fractură vicios consolidată
• asimetrie facială, cu caracteristici specifice: a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic.
- anchiloza intracapsulară unilaterală: Indiferent de tipul anchilozei tomografia
mentonul este retrudat, linia interincisivă este computerizată evidenţiază cel mai exact
deviată de partea bolnavă iar mişcarea de extensia în plan tridimensional a blocului osos.
lateralitate de partea sănătoasă este Principii de tratament. în anchiloza
diminuată. La palparea bidigitală a articulaţiei intracapsulară singurul tratament indicat este
afectate se poate percepe blocul osos, mişcările artroplastia care urmăreşte crearea unei noi
condilului contralateral putând fi absente. La articulaţii.
copii hemimandibula afectată este hipoplazică, în anchiloza extracapsulară (pseudoanchi-
dar pare bombată, cu unghiul mandibular loza) tratamentul chirurgical urmăreşte îndepăr­
apropiat de 90°; obrazul apare relaxat de partea tarea cauzei. Indiferent de tipul anchilozei,
afectată şi în tensiune de partea opusă. postoperator este obligatorie instituirea pe termen
- anchiloza intracapsulară bilaterală: lung a mecanoterapie! în asociere cu fizioterapia.
relieful mentonier este şters, bărbia fiind mult
retrudată. Bolnavii au profilul caracteristic de
„pasăre”, din cauza hipoplaziei bilaterale a Tulburări de deplasare
mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterină şi
hipertonia musculaturii suprahiodiene.
a discului articular

Anchiloza extracapsulară - semnele în timpul deschiderii maxime a gurii


clinice sunt: condilul efectuează atât o mişcare de rotaţie în
• limitarea parţială dar permanentă a axul balama, cât şi o mişcare de translaţie spre
deschiderii gurii, poziţia cea mai inferioară a tuberculului articular,
• devierea mandibulei de partea afectată, în timpul mişcărilor de deschidere a gurii, discul
• mişcările de protruzie şi lateralitate posibile articular rămâne permanent ataşat de condil,
dar reduse ca amplitudine, schimbându-şi succesiv însă poziţia faţă de
• asimetria facială este mai redusă comparativ elementele osoase temporale (fosa glenoidă,
cu cea din anchiloza intracapsulară. panta posterioară a tuberculului articular).
Semne radiologice Clasificare. Tulburările de deplasare ale
în anchiloza intracapsulară pot apare discului pot fi anterioare, cu sau fără reducere.
diferite grade de calcifiere ale spaţiului Morfologia discului şi severitatea deplasării au
intraarticular şi/sau dispariţia acestuia. Pentru fost considerate ca indicatori ai gravităţii
precizarea localizării, formei şi volumului afecţiunii.
blocului osos sunt necesare radiografii în mai
multe incidenţe. Ortopantomogramă evidenţiază
şi tulburările de dezvoltare ale mandibulei (Fig.
13. 20).
Calculii salivari sunt formaţi din fosfaţi, Litiaza glandei submandibulare
carbonaţi sau/şi oxalaţi de calciu, care se depun
progresiv în jurul unui nucleu central organic, Aşa cum am arătat, interesarea litiazică a
format din mucină, celule epiteliale descuamate glandei submandibulare şi canalului Wharton
şi microorganisme. este de departe cea mai frecventă, fapt datorat
Sub influenţa diverşilor factori favorizanţi locali mai multor particularităţi:
(septicitatea cavităţii orale, fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, pătrunderea (1) secreţia salivară este bogată în mucus,
de corpi străini în canalele excretorii) şi pe favorizând catarul litogen şi precipitarea
fondul unor factori generali incomplet elucidaţi, fosfaţilor şi carbonaţilor de calciu;
se produc, pe cale reflexă, tulburări funcţionale
ale secreţiei salivare, cu modificări ale (2) poziţia anatomică declivă a glandei şi
chimismului şi echilibrului coloido-mineral al caracterul antigravitaţional al excreţiei salivare,
salivei. fapt ce predispune la fenomene de stază
Concomitent, apar şi tulburări în dinamica salivară;
fluxului salivar, cu încetinirea acestuia, creându-
se condiţii favorabile depunerii sărurilor (3) canalul Wharton, deşi este aproape la fel de
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de lung ca şi canalul Stenon, prezintă pe traiectul
Valerian Popescui8 „catar litogen”, care constă în său două curburi anatomice, una la nivelul
de fapt în formarea nucleului organic central, pe marginii posterioare a m. milohioidian şi alta la
care se depun, prin precipitare, sărurile minerale locul unde „ia la braţ” n. lingual;
conţinute în salivă.
Microcalculii iniţiali se formează probabil în (4) orificiul de deschidere al papilei canalului
acinii salivari, în zone de stază salivară şi apoi Wharton este mai îngust decât cel al canalului
migrează în canalele salivare, crescând treptat Stenon.
în volum, pe măsura depunerii materialului
anorganic. Un calcul unic, situat în canal în poziţie
Majoritatea microcalculilor sunt antrenaţi de distală, în apropierea papilei de excreţie, va
fluxul salivar şi eliminaţi, dar uneori aceştia determina frecvent manifestări clinice pe fondul
rămân în arborele salivar, cresc progresiv în fenomenului de retenţie mecanică, în timp ce un
dimensiuni şi pot predispune la obstrucţie calcul situat proximal în canal, sau
mecanică. intraglandular, va provoca fenomene în special
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se inflamatorii şi va favoriza infectarea glandei.
pot localiza în glanda salivară, la nivelul Porţiunea canalului salivar situată înapoia
bazinetului sau de-a lungul canalului de calculului se dilată şi apare inflamaţia epiteliului
excreţie. Un studiu clinic9 prezintă valori canalicular (sialodochită). în contextul în care
orientative privind frecvenţa diferitelor localizări inflamaţia se extinde în părţile moi adiacente
ale calculilor salivari (Tabelul 7. 2). canalului, apar fenomene suplimentare de
Calculii intracanaliculari sunt ovoidali, periwhartonită sau peristenonită.
fuziformi, adesea cu un şanţ longitudinal format în glanda salivară se produce edem
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au interstiţial, dilatarea şi inflamaţia acinilor, cu
formă sferoidală, neregulată. instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
Indiferent de localizare, sunt de obicei de cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
culoare gălbuie, cu suprafaţă rugoasă; pe cronice cu evoluţie spre atrofia sau sclerozarea
secţiune pot avea aspect omogen sau o structură progresivă a glandei.
lamelară concentrică. Sialolitiaza are o perioadă de latenţă
Variază dimensional de la mai puţin de 1 îndelungată, fiind pacienţi care elimină spontan
mm, până la câţiva centimetri. calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind
conştienţi de existenţa bolii.
După această perioadă de latenţă, sialolitiaza Concomitent şi rapid se produce tumefacţia
se manifestă clinic prin una sau mai multe regiunii submandibulare, care uneori este
dintre formele clinice descrise clasic de Dan voluminoasă, bine delimitată. Pacientul
Theodorescu10 sub numele de triadă salivară: sesizează o tensiune a regiunii submandibulare,
colica, abcesul şi „tumora” salivară. uscăciunea gurii şi diminuarea percepţiei
gustative. Durerea cedează rapid, în schimb
Colica salivară apare prin blocarea de tumefacţia se remite treptat, în timp de 30 min
moment, dar totală, a fluxului salivar. Acest - 2-3 ore. în acest interval, la un moment dat,
fenomen apare atunci când calculul migrează pacientul relatează evacuarea bruscă a unui val
de-a lungul canalului şi se „blochează” către de salivă, percepută datorită gustului sărat al
extremitatea distală a acestuia. Calculul este acesteia. Colica salivară se va repeta cel mai
antrenat de secreţia salivară declanşată în probabil şi la mesele următoare, în rare situaţii
timpul meselor sau în contextul activării producându-se expulzia spontană a calculului
reflexului salivar, de exemplu prin stimuli (Fig. 14. 7).
olfactivi. Clinic, după Dan Theodorescu, colica „Hernia” salivară corespunde unui blocaj
salivară se manifestă prin două simptome momentan, dar parţial, al secreţiei salivare. în
principale: criza dureroasă şi „tumora salivară timpul meselor apare o tumefiere a regiunii
fantomă”. Durerea apare brusc, în legătură cu submandibulare, tranzitorie, însoţită de o
orarul meselor şi este uneori violentă, fiind discretă jenă dureroasă la nivelul planşeului
localizată în planşeul bucal şi la nivelul limbii, bucal, fenomene care dispar odată cu încetarea
cu iradiere către ureche, articulaţia temporo- stimulării secreţiei salivare.
mandibulară şi regiunea latero-cervicală.
Abcesul salivar este de cele mai multe ori intraglandular, se produce iniţial o supuraţie
urmarea (complicaţia) fenomenelor mecanice strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
retentive care au determinat colica salivară, sau care nu depăşeşte capsula glandulară. Astfel,
se poate instala de la început, datorită unei presiunea pe glandă este dureroasă şi duce la
infecţii supraadăugate, pe fondul unei staze eliminarea unei cantităţi semnificative de puroi,
salivare oligosimptomatice. semnele clinice orale şi cervico-faciale fiind mai
Dacă calculul este situat pe canalul estompate decât în abcesul de lojă
Wharton, deasupra m. milohioidian, infecţia submandibulară. în evoluţie, supuraţia
determină o whartonită, care se complică rapid depăşeşte capsula glandulară şi se extinde în
cu periwhartonită şi apoi cu abces de lojă întreaga lojă, ducând la formarea unui abces de
sublinguală. Acesta se manifestă clinic prin lojă submandibulară (Fig. 14. 8).
apariţia unor dureri intense, lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche. „Tumora salivară” reprezintă în fapt o
Pacientul prezintă sialoree reflexă, jenă dureroasă sialadenită cronică, fiind rezultatul unor episoade
în mişcările limbii, edem accentuat al regiunii supurative acute repetate ale glandei, sau al
sublinguale, cu apariţia tumefacţiei în „creastă de infecţiilor cronice cu evoluţie îndelungată, pe
cocoş” a hemiplanşeului bucal afectat. Canalul fondul fenomenelor de litiază şi stază salivară.
Wharton este îngroşat, iar prin Ostiumul Semnele clinice subiective sunt absente sau
edemaţiat se elimină puroi. Nu apare trismusul şi reduse. Obiectiv, glanda este mărită de volum,
nu există nicio legătură între tumefacţia indurată, neregulată, cu aspect pseudotumoral.
sublinguală şi faţa internă a mandibulei, Ostiumul este proeminent, întredeschis,
eliminându-se astfel o cauză dentară. eliminându-se câteva picături de secreţie muco-
Dacă calculul este situat în porţiunea purulentă la presiunea pe glandă (Fig. 14. 9).
submilohioidiană a canalului Wharton, sau
Tumori benigne Tumori benigne
• adenomul pleomorf (tumora mixtă)
• mioepiteliomul
• adenomul cu celule bazale Adenomul pleomorf (tumora mixtă)
• adenomul canalicular Adenomul pleomorf (tumora mixtă) este cea
• chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin) mai frecventă tumoră benignă a glandelor salivare.
• oncocitomul Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vârsta
• adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu adultă (în special în perioada 40-60 de ani), fiind
• papiloame ductale relativ rare în perioada de creştere, şi la adulţii
- sialadenomul papilifer tineri; afectează mai ales sexul feminin (60%
- papilomul ductal dintre cazuri). Se localizează cel mai adesea la
- papilomul ductal inversat nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
• chistadenomul papilar de parotidă sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
• sialoblastomul sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
Tumori maligne apare cu o frecvenţă mai scăzută la nivelul
• carcinomul mucoepidermoid celorlalte glande salivare, reprezentând totuşi
• carcinomul cu celule acinoase aproape 1/2 din tumorile submandibulare şi 1/3
• carcinomul adenoid chistic din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
• tumora mixtă malignizată motive, tabloul clinic, investigaţiile paraclinice,
- carcinomul ex-adenom pleomorf diagnosticul şi posibilităţile terapeutice ale
- carcinosarcomul adenomului pleomorf caracterizează şi sunt
- adenomul pleomorf metastazant valabile prin extensie pentru majoritatea celorlalte
• adenocarcinomul polimorf bine diferenţiat forme tumorale benigne ale glandelor salivare.
• adenocarcinomul cu celule bazale Adenomul pleomorf parotidian debutează
• carcinomul epitelial-mioepitelial cel mai adesea în lobul superficial (aproximativ
• carcinomul mioepitelial 3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta şi în lobul
• carcinomul de duet salivar profund parotidian. Iniţial, se prezintă ca un nodul
• chistadenocarcinomul solitar, de mici dimensiuni, care deformează
• adenocarcinomul sebaceu discret şi limitat regiunea parotidiană. Are
• limfadenocarcinomul sebaceu consistenţă ferm-elastică, este nedureros şi este
• adenocarcinomul cu celule clare mai mult sau mai puţin mobil pe planurile
• carcinomul oncocitic subiacente, în funcţie de profunzimea localizării.
• carcinomul spinocelular Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
• carcionomul limfoepitelial (leziunea limfoepi­ şi nu aderă de formaţiunea tumorală. Nu
telială malignă) determină tulburări motorii pe traiectul n. facial.
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi­ Astfel, un nodul circumscris în zona parotidiană va
ferenţiat) ridica suspiciunea de tumoră parotidiană, cel mai
• alte tipuri de adenocarcinoame probabil adenom pleomorf (Fig. 14. 22, 14. 23).
Dintre entităţile benigne, vor fi detaliate Dacă tumora debutează în lobul profund
în continuare adenomul pleomorf şi o serie de parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
alte forme tumorale înrudite şi a căror prevalenţa tumora fiind observată de cele mai multe ori tardiv.
justifică o mai bună cunoaştere în context Odată cu creşterea în volum, tumora de lob profund
didactic. în ceea ce priveşte tumorile maligne, va deforma discret regiunea parotidiană, evoluţia
de interes practic pentru clinician este în fapt fiind de multe ori în către laterofaringe. în acest caz,
gradul de diferenţiere specific fiecărei entităţi, pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
care conferă indicii privind evoluţia, prognosticul Indiferent de localizarea şi dimensiunile tumorii,
şi conduita terapeutică. secreţia salivară nu este modificată calitativ sau
cantitativ, iar starea generală nu este influenţată.
Indiferent de localizare, evoluţia tumorală
este de creştere lentă, progresivă, fără a se asocia
cu durere, tulburări funcţionale legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignoră prezenţa tumorii şi
se prezintă tardiv la medic (Fig. 14. 24).
Figura 14.22. Turnară parotidiană Figura 14.23. Turnară parotidiană - adenom
(adenom pleomorD - debut sub formă de nodul pleomorf. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
solitarîn regiunea parotidiană.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 14.24. Tu moră parotidiană (adenom pleomorD, cu evoluţie lentă, de aproximativ 20


de ani, ajungând la dimensiuni gigante: 18x11 cm, 950 g. S-a practicat parotidectomia totală cu
conservarea n. facial (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Astfel adenomul pleomorf poate evolua o cazuri), dar poate rezulta şi prin transformarea
perioadă lungă de timp şi poate ajunge la tumorală a glandelor salivare accesorii ale buzei
dimensiuni importante, deformând în totalitate (20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
regiunea parotidiană. în această etapă, tumora mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putând debutează sub forma unui mic nodul nedureros,
acuza o discretă senzaţie de tensiune în care nu modifică mucoasa acoperitoare. în
regiunea parotidiană. Suprafaţa tumorală are această fază, poate fi descoperit întâmplător în
uneori un contur boselat, polilobat, tumora contextul unui consult stomatologic. Are o
rămânând mobilă pe planurile superficiale şi creştere lentă, dar poate ajunge să deformeze
profunde. structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorită
Adenomul pleomorf al glandei submandi­ microtraumatismelor cronice locale din timpul
bulare debutează de asemenea sub formă de nodul actelor funcţionale, astfel putându-se confunda
circumscris, nedureros, ferm, care deformează cu o tumoră malignă (Fig. 14. 26).
tardiv regiunea submandibulară, odată cu creşte­ în ceea ce priveşte adenomul pleomorf,
rea tumorală. Ridică adeseori probleme de din punct de vedere clinic şi terapeutic, cel mai
diagnostic diferenţial cu o adenopatie subman­ important aspect este legat de capsula tumorală.
dibulară, sau chiar cu o litiază submandibulară în Macroscopic, tumora pare bine delimitată şi
faza pseudotumorală (Fig. 14. 25). prezintă o capsulă mai mult sau mai puţin
completă (de obicei capsula este aproape
Adenomul pleomorf al glandelor salivare completă la tumorile parotidiene şi incompletă
accesorii se localizează cel mai frecvent la atunci când derivă din glandele salivare
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre accesorii). Trebuie avut în vedere faptul că

Figura 14. 26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul
fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
această capsulă delimitează doar aparent O variantă histopatologică este aceea în
tumora, prezentând celule tumorale atât în care tumora este formată în cea mai mare parte
grosimea ei, cât şi sub formă de extensii în din componentă mioepitelială, elementele
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind în
„enucleere” a tumorii va lăsa pe loc focare totalitate. Această variantă este denumită
reziduale, care vor dezvolta recidive. Aşa- mioepiteliom.
numitul „caracter multifocal” al adenomului Având în vedere particularitatea tumorii
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se mixte de a prezenta capsulă incompletă şi
referă în fapt nu la tumora primară, ci la extensii digitiforme microscopice, rata de
caracterul clinic al recidivelor după extirpări recidivă după extirpare completă este de
incomplete. Intraoperator, tumora prezintă o aproximativ 5%. Riscul de recidivă se asociază
suprafaţă netedă sau boselată. Pe secţiune, şi cu deschiderea accidentală a tumorii în timpul
ţesutul tumoral este alb-gălbui, având aspectul intervenţiei chirurgicale. Tumorile recidivate
de „cartof tăiat”, prezentând însă arii cenuşii de prezintă un risc de aproximativ 7%.
material cartilaginos, precum şi zone cu aspect Adenomul pleomorf prezintă un risc
gelatinos. Formele tumorale cu evoluţie semnificativ de malignizare, proporţional cu
îndelungată pot prezenta uneori zone chistice durata de evoluţie şi dimensiunile tumorii, rata
(Fig. 14. 27). de malignizare putând ajunge până la 25%. Din
acest motiv, se recomandă instituirea precoce a
Microscopic, tumora se caracterizează tratamentului chirurgical.
printr-un „mozaic” de structuri epiteliale Semnele clinice de malignizare a unei
derivate din epiteliul ductal, cât şi tumori mixte parotidiene sunt următoarele:
mezenchimale, reprezentate de componenta • accelerarea bruscă a creşterii tumorii;
mioepitelială. Tocmai datorită acestui aspect • neregularitatea suprafeţei şi consistenţa varia­
microscopic intricat, derivat din mai multe bilă, neuniformă a tumorii;
componente, tumora poartă numele de adenom • fixarea la ţesuturile adiacente (tegument,
pleomorf32 sau „tumoră mixtă”. Structurile planurile profunde);
epiteliale sunt variabile ca dimensiune, formă, • apariţia la suprafaţa tegumentelor a unui
număr şi distribuţie, şi au adeseori un conţinut desen vascular mai accentuat;
de mucină, cu caracter eozinofil. Materialul • paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
intercelular este predominant fibros, cu prezenţa teritoriul de distribuţie al n. facial;
de arii mixoide, asemănătoare cartilajului. • apariţia adenopatiei regionale;
Capsula tumorală este de natură conjunctivă şi • transformarea senzaţiei de tensiune şi presiune
este incompletă. Deşi este bine delimitată pe în durere;
cea mai mare parte a circumferinţei, tumora • alterarea stării generale (Fig. 14. 28).
prezintă pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.

Figura 14. 27. Aspectul macroscopic pe Figura 14. 28. Aspectul clinic al unei
secţiune al unui adenom pleomorf. tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) pleomorf). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistadenolimfomul papilar chistică, acestea conţinând material eozinofil.
Structurile adiacente sunt formate din ţesut
(tumora Warthin) limfoid reactiv, care formează de obicei centre
Tumora Warthin este o tumoră benignă cu germinative.
caracter chistic a glandelor salivare, care După extirpare completă, tumora Warthin
afectează aproape exclusiv parotidele. Are o recidivează rar, în schimb tumora poate apărea
prevalenţa mult mai redusă decât adenomul după un interval de timp la glanda parotidă
pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotidă), controlaterală. Riscul de malignizare este
ocupând totuşi locul doi ca frecvenţă. Termenul neglijabil.
de „chistadenolimfom” subliniază în mod
exagerat componenta limfoidă a acestei tumori, Adenomul monomorf
creând confuzii de încadrare în categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai mulţi Termenul de adenom monomorf a fost
autori folosesc în prezent denumirea de folosit mult timp pentru a descrie o serie de
chistadenom papilar limfomatos. adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
Tumora Warthin apare la adulţi, mai ales componentă epitelială, şi fără componentă
în intervalul de vârstă de 50-60 de ani. Afectează mezenchimală. De-a lungul timpului, numeroase
mult mai frecvent sexul masculin şi se pare că forme tumorale au fost reunite sub denumirea
este în strânsă interdependenţă cu fumatul. Se de adenom monomorf: adenomul cu celule
localizează în special în polul inferior parotidian, bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc.
având aspectul unui nodul nedureros, de Alţi autori au folosit termenul într-un mod mai
consistenţă fermă sau renitentă şi cu creştere specific, ca sinonim doar pentru una dintre
lentă. Specific pentru această tumoră este faptul aceste entităţi. Având în vedere ambiguitatea
că poate avea caracter multifocal la nivelul termenului, în prezent el nu mai este folosit în
aceleiaşi glande parotide, şi în plus, poate afecta diagnosticele histopatologice.
bilateral parotidele în 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14. 29). Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumoră rară
care afectează aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane în vârstă. Se localizează în
special la buza superioară - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt în marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezintă ca o masă nodulară de consistenţă fermă
sau uneori renitentă, cu creştere lentă,
asimptomatică, până la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezintă un tipar monomorf
cu prezenţa de celule epiteliale monostratificate,
Figura 14. 29. Tumoră Warthin cu afectare bazofile, cilindrice sau cuboidale, care înconjoară
parotidiană bilaterală concomitentă, structurile ductale ale glandelor salivare. După
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) excizia completă, recidivele sunt extrem de rare.

Macroscopic, tumora este încapsulată şi Adenomul cu celule bazale


bine delimitată, având aspect polichistic septat.
Conţinutul chistic este clar, mucoid sau Adenomul cu celule bazale este o tumoră
semisolid, de culoare maronie. Microscopic, benignă rară a glandelor salivare, care poate
tumora este formată din structuri epiteliale afecta atât parotidă, cât şi glandele salivare mici
ductale şi stromă limfoidă. Se prezintă ca o (cu predilecţie de la nivelul buzei superioare şi
structură polichistică, pereţii chistici fiind mai rar din fibromucoasă palatină). Apare mai
formaţi din două rânduri de celule oncocitice, şi ales la vârsta a treia şi se prezintă ca o masă
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale. nodulară bine circumscrisă, nedureroasă, cu
Prezintă proiecţii papilare spre cavitatea creştere lentă, până la 1-3 cm. Macroscopic,
tumora este bine circumscrisă şi încapsulată, sunt strict corelate cu gradul de diferenţiere
putând prezenta uneori microchisturi. histologică. Formele bine diferenţiate sunt bine
Microscopic, prezintă numeroase celule cu circumscrise şi într-o oarecare măsură
citoplasmă eozinofilă, dispuse într-un tipar încapsulate. Formele slab diferenţiate sunt
solid, trabecular-tubular sau membranos. După imprecis delimitate, au caracter infiltrativ marcat
extirpare completă recidivele sunt relativ rare. şi nu sunt încapsulate.
Forma histopatologică membranoasă are un risc Microscopic, carcinomul mucoepidermoid
de recidivă mai crescut, prin faptul că are se caracterizează prin prezenţa de (1) celule
caracter multilobular sau chiar multifocal. secretoare de mucus, de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formează cordoane
Oncocitomul sau tapetează spaţii chistice, (3) celule
bazaloide intermediare şi (4) celule clare.
Oncocitomul este o tumoră benignă rară Gradul de diferenţiere se stabileşte pe
a glandelor salivare, rezultată prin proliferarea baza unor criterii histopatologice precise:
reactivă a oncocitelor. Apare mai ales după (1) prezenţa de focare chistice, (2) severitatea
vârsta de 50 de ani, fiind considerat un atipiilor celulare şi (3) proporţia de celule
hamartom dezvoltat pe fondul modificărilor mucoase, epidermoide şi intermediare. Formele
canalicular legate de înaintarea în vârstă. Se bine diferenţiate (malignitate scăzută, „low
localizează de obicei în lobul superficial al grade”) prezintă numeroase focare chistice,
glandei parotide, unde se prezintă sub formă de atipii celulare limitate şi relativ numeroase
nodul mobil, nedureros, de consistenţă fermă şi celule mucoase. Formele slab diferenţiate
care creşte lent până dimensiuni de aproximativ (malignitate crescută, „high grade”) sunt forme
5 cm. Rareori apare sub formă multifocală - solide, cu insule de celule epidermoide şi
situaţie clinică denumită oncocitoză. intermediare cu un accentuat pleomorfism şi
Histopatologic, se prezintă sub forma unei activitate mitotică crescută, iar celulele mucoase
proliferări hamartomatoase limitate, sunt rare. Formele moderat diferenţiate
încapsulate, formate din celule granulare („intermediate grade”) prezintă un aspect
eozinofile, rareori putându-se evidenţia zone histopatologic intermediar, combinând
chistice. Prezintă numeroase celule clare, care elemente cu severitate medie.
ultrastructural şi imunohistochimic sunt Determinarea gradului de diferenţiere nu
identificate ca fiind oncocite. După extirpare se limitează numai la criterii histopatologice, ci
completă, recidivele sunt extrem de rare. are şi o componentă clinică şi evolutivă.
Carcinomul mucoepidermoid bine
diferenţiat debutează sub forma unei formaţiuni
Tumori maligne relativ bine delimitate, asimptomatice, a glandei
parotide, cu creştere lentă, pe o perioadă de
Carcinomul mucoepidermoid câţiva ani (Fig. 14. 30).

Carcinomul mucoepidermoid este cea mai


frecventă tumoră malignă a glandelor salivare,
reprezentând aproximativ 90% dintre tumorile
maligne ale glandelor salivare (15-20% din
totalul tumorilor glandelor parotide şi 5-10% din
totalul tumorilor glandelor salivare
16 17
accesorii). ' Poate apărea la orice vârstă,
începând de la adulţii tineri şi până la vârsta a
treia. Apare mai rar la adolescenţi, dar se
remarcă drept cea mai frecventă tumoră malignă
a glandelor salivare la copii. Afectează ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizează cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri). Figura 14. 30. Tumoră malignă a glandei
Carcinomul mucoepidermoid are drept parotide - carcinom mucoepidermoid bine
particularitate faptul că tabloul clinic şi evoluţia diferenţiat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratamentul tumorilor benigne
parotidiene

Pentru tumorile benigne ale glandelor


parotide, principiile de extirpare completă
impun extirparea în întregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care conţine
tumora. Pentru tumorile care interesează atât
lobul superficial, cât şi pe cel profund, este
necesară extirparea ambilor lobi parotidieni.
Abordul chirurgical este de tip Redon, cu incizie
pre-, sub- şi retroauriculară, continuată de-a
lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14. 42).

Figura 14. 42. Linia de incizie pentru


abordul de tip Redon pentru tumorile
parotidiene.

Nu sunt permise intervenţiile chirurgicale


incomplete, cu menţinerea ţesutului glandular
restant al lobului parotidian interesat tumoral.
Piesa operatorie trebuie să conţină în bloc
formaţiunea tumorală împreună cu întreg ţesutul
glandular al lobului/lobilor în care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele. Principial,
n. facial trebuie conservat, fapt pentru care
intervenţia de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriu identificarea trunchiului
n. facial, izolarea şi conservarea ramurilor sale.
Parotidectomia este intervenţia chirur­
gicală de extirpare a ţesutului glandular
parotidian (Fig. 14. 43).
în funcţie de amploarea intervenţiei, Astfel intervenţiile chirurgicale pentru
parotidectomiile pot fi: tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate în funcţie de localizarea şi
• parotidectomii parţiale, care constau în extinderea tumorii:
extirparea unui lob parotidian:
- parotidectomia superficială, care constă • pentru tumorile benigne parotidiene localizate
în extirparea în totalitate a lobului strict în lobul superficial, se va practica
superficial parotidian; parotidectomia parţială a lobului superficial, cu
- parotidectomia lobului profund, care conservarea n. facial; piesa excizată va cuprinde
constă în extirparea în totalitate a lobului lobul superficial parotidian în totalitate (Fig.
profund parotidian; 14. 44);

• parotidectomia totală, care constă în • pentru tumorile benigne parotidiene localizate


extirparea în totalitate a glandei parotide (atât a în lobul superficial, dar care se extind subfacial
lobului superficial, cât şi a celui profund). (în lobul profund), seva practica parotidectomia
în funcţie de atitudinea faţă de n. facial, totală cu conservarea n. facial; acest tip de
parotidectomiile se clasifică în: intervenţie permite asigurarea marginilor de
siguranţă pentru această situaţie clinică; aceeaşi
• parotidectomie cu conservarea n. facial; indicaţie este valabilă şi pentru tumorile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14. 45);
• parotidectomie cu sacrificarea n. facial (unuia
sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchiului n. • pentru tumorile benigne parotidiene localizate
facial). strict în lobul profund, se va practica
parotidectomia parţială a lobului profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund în totalitate;

Figura 14. 44. a - Tumoră mixtă care interesează strict lobul superficial; b, c - parotidectomie
parţială a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator şi al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 45. Parotidectomie totală cu conservarea n. facial, pentru o tumoră mixtă a lobului
superficial, extinsă în lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refăcut prin tehnica
SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Excepţie de la aceste principii generale reguli referitoare la necesitatea extirpării în


face tumora Warthin, la care este suficientă întregime a lobului/lobilor parotidieni
simpla enucleere a acesteia. interesat(i).
în cazul tumorilor benigne cu localizare Aceste intervenţii chirurgicale reprezintă
parotidiană, dar care nu derivă din ţesutul în fapt extirparea respectivei tumori localizate
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc. ), parotidian, şi nu parotidectomii propriu-zise
tratamentul chirurgical nu se supune aceloraşi (Fig. 14. 46).

Figura 14. 46. Extirparea unui fibrolipom parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tehnici chirurgicale de tura piriformă şi interesează peretele antero-la­
teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la
osteotomie a maxilarului 35 mm deasupra vârfurilor cuspizilor caninilor
superiori şi respectiv la 25 mm deasupra vârfu­
Se adresează anomaliilor în plan sagital rilor cuspizilor primilor molari superiori, la nive­
sau vertical cu componentă care implică osul lul crestei zigomato-alveolare.
maxilar. Osteotomia se continuă spre posterior, re­
Trebuie menţionat faptul că anomaliile trotuberozitar, până la nivelul apofizelor pteri­
maxilarului sunt în majoritatea cazurilor aso­ goide, în treimea inferioară a acestora.
ciate cu anomalii ale mandibulei. Se continuă cu osteotomia peretelui nazal
Situaţiile în care este interesat doar osul lateral şi de asemenea cu osteotomia septului
maxilar sunt rare şi sunt de obicei prin retro­ nazal cartilaginos şi a vomerului, la nivelul
gnatism maxilar în contextul unor sechele după planşeului nazal.
despicături labio-maxilo-palatine. în acest mod, întreg blocul maxilar este
Pentru anomaliile de clasa a lll-a cu com­ desprins şi se poate avansa conform planificării
ponentă maxilară, cel mai adesea este indicată preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a lll-a
interventia tip Le Fort I cu avansarea maxilaru­ (Fig. 15. 24). De asemenea, se poate repoziţiona
lui. maxilarul în plan vertical, în sensul „impactării”
în cazul unor anomalii severe, cu hipopla­ sau „dezimpactării” acestuia faţă de baza
zia întregului etaj mijlociu al feţei, se recurge la osoasă craniană, precum şi în plan transversal,
alte tehnici chirurgicale alternative. pentru corectarea unor asimetrii în acest plan.
Fixarea blocului maxilar la baza osoasă,
Osteotomia tip Le Fort I în noua poziţie, se va realiza prin osteosinteză
cu plăcuţe şi şuruburi din titan, cu un design
specific pentru chirurgia ortognată, cu „treaptă”
Intervenţia se realizează pe cale orală şi care să permită fixarea în poziţie avansată.
constă în practicarea unor osteotomii orizontale Atunci când grosimea osoasă o permite,
la nivelul maxilarului. se pot practica şi osteosinteză cu sârmă, sau
Planul de osteotomie porneşte de la aper­ suspendări scheletice tip Adams.

Figura 15. 24. Reprezentarea schematică a osteotomiei tip Le Fort I.


Tehnici chirurgicale alternative Osteotomia tip Le Fort III se adresează
anomaliilor de clasa a lll-a cu deficit maxilo-malar
Osteotomia tip Le Fort I „înaltă” poate fi sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retruda­
aplicată în unele situaţii în care deficitul de dezvol­ rea oaselor nazale şi maxilare, a regiunii infraor­
tare maxilară se întinde în întreg etajul mijlociu al bitare, inclusiv a peretelui lateral al orbitei.
feţei, până la marginea infraorbitală. în aceste ca­ Pentru osteotomiile tip Le Fort ll şi III,
zuri, osteotomia porţiunii laterale a maxilarului se abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul
practică mai sus. Metoda are multiple dezavantaje: scalpului), combinat cu abordul oral.
faţa anterioară a maxilarului este uneori foarte Osteotomiile Le Fort ll şi III sunt intervenţii
subţire şi deci expusă fracturilor necontrolate; chirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitată,
creasta zigomato-alveolară poate proemină mult în din cauza dificultăţilor şi riscurilor semnificative
cazul unor avansări importante ale maxilarului; pot pe care le implică (în primul rând fracturi necon­
apare tulburări funcţionale datorate avansării maxi­ trolate ale bazei craniului). Din aceste motive, chiar
larului şi modificării conturului aperturii piriforme; şi pentru aceste cazuri severe, indicaţia de elecţie
sunt contraindicate în cazurile de asociere cu ano­ este osteotomia tip Le Fort I asociată cu intervenţii
malii în plan transversal (asimetrii faciale). de adiţie osoasă la nivelul structurilor hipoplazice.

Osteotomiile tip Le Fort ll sau Le Fort III Protocol postoperator


sunt practicate în unele cazuri cu anomalii sau
malformaţii faciale severe, cu hipoplazia între­ Indiferent de tipul de intervenţie, de ca­
gului etaj mijlociu al feţei. racterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia
Osteotomia tip LeFort ll se poate realiza şi de metoda de osteosinteză, se recomandă
pentru anomaliile de clasa a lll-a cu deficit imobilizarea intermaxilară ca ultimă etapă a in­
maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor tervenţiei chirurgicale.
nazale şi maxilare, asociate cu un anumit grad de în prima zi postoperatorie: Control ra­
hipoplazie a regiunii infraorbitare, însă fără afec­ diologic. Verificarea blocajului intermaxilar şi se
tarea oaselor malare şi a peretelui lateral al orbi­ stabileşte durata menţinerii acestuia.
tei. De asemenea, osteotomia de tip LeFort ll este în a doua zi: Exerciţii de închidere şi des­
indicată pentru alungirea verticală a nasului prin chidere a gurii pentru mobilizarea condililor.
rotaţia complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig. Evaluarea ocluziei (raporturile ocluzale la nivel
15. 25). canin şi molar, ocluzia psalidodontă, linia me­
diană). Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de
ore. Se continuă cu exerciţiile de deschidere a
gurii (elasticele se vor schimba la fiecare două
zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elas­
ticele încrucişate de clasa a ll-a sau a lll-a o dată
pe săptămână. Se verifică igiena orală, dacă
există tulburări senzoriale, pierderi de greutate,
edem.
între săptămânile a 2-a şi a 7-a se
îndepărtează gutieră (dacă aceasta a fost
păstrată). Se schimbă arcurile şi elasticele. Se
mobilizează arcurile interarcadice. Se exami­
nează ocluzia, igiena orală, dacă există dis­
functie senzorială. Exerciţii de deschidere a gurii
(fizioterapie activă).
Săptămânile 8-12: Elasticele se menţin
doar pe perioada nopţii. Arcuri ortodontice rec­
tangulare (dacă spaţiile s-au închis). Examinare
ocluzală. Fizioterapie activă.
Săptămâna a 16-a: îndepărtarea elas­
ticelor nocturne. Examenul ocluziei. Exerciţii de
deschidere a gurii. Se continuă tratamentul or­
todonţie postoperator.
Măsuri de igienă şi indicaţii în Clasificarea despicăturilor
alimentaţia copiilor cu despicături de buză
labio-maxilo-palatine
Copiii cu despicătură pot fi alimentaţi ca şi Există multe clasificări propuse de diverşi
ceilalţi copii, pentru că există variate posibilităţi, autori, dintre care sunt prezentate în continuare
în unele cazuri, hrănirea se realizează fără doar câteva dintre acestea. în practica de
dificultăţi încă de la naştere, iar la alţii specialitate din România, cea mai utilizată
alimentarea reprezintă o adevărată problemă clasificare este cea propusă de V. Popescu.
raportată şi la tipul de despicătură.
Amploarea tulburărilor mecanice depinde
de aspectul despicăturii, dacă aceasta este o
Clasificarea Veau
despicătură labială simplă sau una labio-
palatină, dacă este unilaterală sau bilaterală şi Clasificarea propusă de Veau2 este următoarea:
însoţită de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde există dificultăţi în alimentaţia Clasificarea despicăturilor labiale
copilului este necesară adaptarea tipului de
(după Veau)
tetină şi a orificiului de ieşire al laptelui, pentru
a facilita succiunea. Astfel, există tetine
speciale, destinate copiilor cu despicătură şi 1. DLc (Despicătură labială „cicatricială”) -
care închid orificiul de comunicare oro-nazal despicătură labială cicatricială sau forma minoră
fiind însă utilizate în cazuri extreme. în alte (schiţată).
cazuri, alăptarea copilului se realizează normal Clinic se prezintă ca o mică dehiscenţă în
şi chiar se indică alimentarea cu lapte matern. roşul de buze sau în phyltrum.
De obicei, îndemnăm părinţii să utilizeze
o tetină obişnuită cu un orificiu adaptat, iar 2. DLUS (Despicătură labială unilaterală
pentru a facilita ieşirea laptelui să utilizeze simplă)
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine Apare ca o dehiscenţă ce cuprinde roşul
speciale, doar atunci când alimentarea se de buze şi se extinde variabil şi în părţile moi
realizează cu multă dificultate. labiale (tegument) până la şanţul nazo-labial,
Alimentarea orală trebuie instituită, fără afectarea acestuia. Uneori, orificiul narinar
indiferent de întinderea despicăturii şi în toate de partea afectată este uşor lărgit. Procesul
cazurile se va evita hrănirea prin sonda alveolar este integru, dar pot exista anomalii
nazogastrică, mai ales dacă reflexul de succiune dentare de tipul ageneziilor sau dinţi
a fost deja creat. Au existat copii alimentaţi prin supranumerari.
sondă şi care apoi au căpătat reflexul de
succiune lent şi foarte dificil. După fiecare masă 3. DLUT (Despicătură labială unilaterală totală)
trebuie igienizată cu atenţie zona de despicătură In acest caz, malformaţia afectează toată
cu o compresă umedă sau mici beţişoare cu structura buzei până la palatul primar. în
vată/bumbac cum sunt cele utilizate în curăţarea majoritatea cazurilor se asociază cu despicătură
urechilor. Dacă s-au format cruste, acestea se palatină şi atunci lipseşte şi palatul dur. Dacă
vor îndepărta cu vaselină. nu se asociază cu despicătură palatină, podeaua
nazală este mult mai lată, aripa nazală este
distorsionată cu cartilaj alar aplatizat şi
columela deviată.

4. DLBS (Despicătură labială bilaterală


simetrică)
Este vorba despre o despicătură simplă
bilaterală. După cum indică şi numele, defectul
are acelaşi aspect clinic bilateral, neafectând
osul alveolar sau podeaua nazală.
5. DLBA (Despicătură labială bilaterală (embriologică) dintre palatul secundar şi cel
asimetrică) primar. Procesul alveolar şi implicit arcada
Defectul labial congenital este bilateral, maxilară sunt integre.
dar cu aspect diferit. într-o parte există
despicătură totală iar în cealaltă o despicătură 4. DPUT (Despicătură palatină unilaterală
simplă, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei totală) - interesează vălul palatin, palatul dur şi
se asociază cu despicătură palatină simplă sau unilateral procesul alveolar. Podeaua nazală
totală. lipseşte de partea despicată, astfel încât este
posibilă comunicarea largă oro-nazală.
6. DLBT (Despicătură labială bilaterală totală)
în acest caz de complexitate majoră, 5. DPBT (Despicătură palatină bilaterală totală)
despicătură labială este totală şi bilaterală. - interesează atât palatul secundar cât şi cel
Aproape întotdeauna se asociază cu despicătură primar bilateral. Premaxila, aflată central şi
palatină bilaterală totală. Regiunea labială este despărţită de cele două segmente maxilare se
divizată în trei părţi: două laterale şi una uneşte doar cu septul nazal până la vomer,
centrală, denumită prolabium, cu aspect acesta din urmă fiind vizibil pe linia mediană în
hipoplazic şi sărac în ceea ce priveşte inserţia porţiunea distală a despicăturii. Lipseşte
fibrelor musculare. Procesul alveolar fiind planşeul nazal, iar comunicarea oro-nazală este
despicat bilateral, generează trei porţiuni: una completă.
centrală - premaxila -, unită cu septul nazal şi
vomerul, şi două părţi laterale. 6. DPC (Despicătură palatină centrală) -
despicătură palatină aflată pe linia mediană se
7. DLC (Despicătură labială centrală) asociază cu agenezia, de prolabium şi hipoplazia
Cazul este de o complexitate majoră, buza structurilor anatomice medio-craniene.
este despicată pe linia mediană, structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, malformaţiile 7. DPA (Despicătură procesului alveolar) -
cerebrale asociate şi aflate de asemenea pe linia afectează palatul primar prin lipsa de fuziune cu
mediană sunt incompatibile cu supravieţuirea. palatul secundar.
Despicătură, localizată la nivelul
Clasificarea despicăturilor palatine procesului alveolar uni/bilateral, se asociază
întotdeauna cu despicătură labială unilaterală
(după Veau)
totală.
Criteriile de clasificare a despicăturilor
labiale stau şi la baza clasificării despicăturilor Clasificarea Valerian
palatine. Astfel, există două mari grupe:
despicături palatine simple şi totale. în cele Popescu
simple este afectat în grad variabil palatul
secundar, iar în cele totale atât palatul secundar
cât şi cel primar. Valerian Popescu3 (1964) face o clasificare
bazată pe criterii morfologice şi embriologice:
1. DPs (Despicătură palatină submucoasă) - A. Despicături parţiale:
caz în care este afectată doar musculatura velo- 1 -Anterioare- care interesează în diferite
palatină, mucoasa acoperitoare fiind integră. De grade structurile palatului primar:
obicei, se asociază cu despicarea luetei. a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2. DPSs (Despicătură palatină simplă cu 2 - Posterioare - care interesează structu­
stafiloschisis) - interesează vălul palatin pe o rile palatului secundar:
întindere variabilă - 1/2, 2/3 sau în totalitate. a. incomplete;
Palatul dur este integru. b. complete;
B. Despicături asociate
3. DPSu+s (Despicătură palatină simplă cu C. Despicături totale:
urano-stafiloschisis) - interesează vălul palatin a. unilaterale;
în totalitate şi parţial palatul dur, până la b. bilaterale.
orificiul nazo-palatin, ce reprezintă limita Despicăturile parţiale anterioare
interesează segmentul labio-nazo-alveotar, uni anterioare şi posterioare complete, interesând
sau bilateral. în funcţie de gradul de interesare buza superioară, pragul narinar, creasta alveolară,
al structurilor segmentului respectiv, autorul palatul dur, vălul palatin şi lueta. Ele pot fi:
distinge mai multe forme anatomo-clinice pe a. despicături totale unilaterale care
care le clasifică în subgrupele următoare: interesează palatul primar pe o singură parte:
a. despicături anterioare incomplete despicătură posterioară este pe linia mediană,
(cheilo-schizis) care interesează numai vomerul ataşat de partea sănătoasă poate
ţesuturile moi labio-narinare pe întinderi accentua asimetria;
diferite. în acest grup se diferenţiază două grade: b. despicături totale bilaterale în care
• gradul 1 - despicătură afectează diviziunea anterioară trece de o parte şi de alta
părţile moi ale buzei, putând fi simple schiţe a bontului median, devenit mai mult sau mai
(echivalenţă minoră); puţin proeminent şi se continuă cu o diviziune
• gradul 2 - despicătură afectează buza unică velopalatină mediană în centrul căreia se
superioară în totalitate şi pragul narinar găseşte vomerul. în formele bilaterale,
unilateral sau bilateral; despicătură palatului primar poate fi incompletă
b. despicături anterioare complete în una din părţi.
(cheilo-gnato-schizis) care interesează buza Despicăturile asociate rezultă din
superioară în totalitate, pragul narinar şi asocierea formelor incomplete ale despicăturilor
procesul alveolar (unilateral sau bilateral) anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme
Despicăturile parţiale posterioare posterioare, fiind respectată parţial sau total
(urano-stafilo-schizis) care interesează palatul integritatea procesului alveolar.
secundar (palatul dur şi vălul palatin), şi în acest Despicătură segmentului labio-nazal
caz, în funcţie de afectarea segmentului poate fi uni sau bilaterală în timp ce despicătură
respectiv, se pot distinge mai multe forme segmentului velo-palatin este de obicei mediană.
clinice:
a. despicături posterioare incomplete
limitate la luetă şi vălul palatin, şi în acest grup Clasificarea LAHSAL
sunt diferenţiate două grade:
• gradul 1 - despicătură afectează numai lueta;
• gradul 2 - despicătură afectează atât lueta cât De multe ori s-a încercat realizarea unui sistem
şi vălul palatin; universal acceptat de clasificare a despicăturilor
b. despicăturile posterioare complete labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a
interesează integral structurile palatului fost cel „în Y”, dezvoltat de Kernahan'1. După
secundar, adică bolta palatină pe întinderi modificări succesive ale acestui sistem de
variabile, vălul şi lueta. notare, în prezent se foloseşte clasificarea
Despicăturile totale (cheilo-gnato-stafilo- LAHSAL, realizată de Kreins5, la recomandarea
schizis) rezultă din asocierea despicăturilor Royal CollegeofSurgeonsd\n Marea Britanie. în
această clasificare, a fost eliminat cel de-al Tratamentul despicăturilor
doilea „H” (vezi în continuare), care simplifică
notarea, dar nu permite încadrarea de buză
despicăturilor duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul Despicătură unilaterală
LAHSAL este compatibil cu sistemul ICD 106 şi
cu registrul informatizat CRANE7 (Fig. 16. 7). simplă
Codificarea LAHSAL este formată din
iniţialele în limba engleză a diferitelor structuri
anatomice afectate de despicături. Structurile Interesează părţile moi ale buzei pe o
interesate pot fi ilustrate „în Y” şi sunt treime din întinderea acesteia sau până la şanţul
reprezentate de: nazo-labial, podeaua nazală fiind întotdeauna
• L = right Lip (hemibuza dreaptă); integră. în acest caz, ca de altfel şi în celelalte
• A = right Alveolus (procesul alveolar de partea cazuri de despicături labiale, muşchiul orbicular
dreaptă); este divizat într-un fascicul intern, inserat pe
• H = Hard palate (palatul dur); spina nazală anterioară, columelă şi marginile
• S = Soft palate (palatul moale; vălul palatin); despicăturii şi un fascicul extern inserat pe aripa
• A = left Alveolus (procesul alveolar de partea nazală şi de asemenea pe marginea despicăturii.
stângă); Punerea în tensiune a fibrelor musculare (râs,
• L = left Lip (hemibuza stângă). plânset) accentuează malformaţia, astfel încât
columelă cât şi aripa nazală deviază de partea
Se va avea în vedere faptul că notarea se afectată. Muşchiul aflat în repaus bombează
face de la dreapta la stânga pacientului. Se porţiunea aflată extern de despicătură (Fig.
indică prezenţa unei despicături complete cu 16. 8).
majusculă (de exemplu „H”), a unei despicături
incomplete cu minusculă (de exemplu „s”) şi
lipsa afectării cu punct. De exemplu:

Figura 16. 8. Despicătură labială unilaterală


simplă, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Pentru corecţia chirurgicală a


despicăturilor unilaterale simple, mai mulţi
autori au propus diverse tehnici, dar în opinia
noastră, tehnica chirurgicală cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
propusă de Rene Malek, deoarece se păstrează
dimensiunea buzei până la şanţul nazo-labial
(Fig. 16. 9). în multe cazuri, s-au obţinut bune
rezultate utilizând şi tehnica Miliard de rotaţie-
avansare. Dar, indiferent de tehnica utilizată,
este foarte important ca lambourile obţinute să
fie complet libere, fără inserţii musculare, astfel
încât rotaţia şi avansarea acestora să se facă fără
tensiune, pentru a permite refacerea corectă a
planurilor chirurgicale şi cicatrizarea ulterioară.
• durerea neurogenă Entităţi clinice asociate cu
• durerea psihogenă
Din punct de vedere clinic ne întâlnim cu
durere oro-maxilo-facială
două categorii de fenomene dureroase:
• durerea cutanată
• durerea iradiată Clasificarea cauzală a durerii oro-maxilo-
Durerea cutanată este la rândul ei de două faciale:
feluri. O durere acută ce apare imediat atunci • afecţiuni dureroase de cauză neurogenă
când tegumentul este înţepat sau tăiat şi o du­ • afecţiuni dureroase de cauză somatică
rere mai surdă, cu caracter de arsură ce apare la • afecţiuni dureroase de cauză psihogenă
distanţă de una - două secunde. împreună cons­
tituie „dublul răspuns" descris de Lewis. Ambele 1. Afecţiuni dureroase de
tipuri de durere cutanată sunt localizate cu pre­ 9

cizie. Primul tip de durere este transmis prin fi­ cauză neurogenă
brele rapide A-delta, iar cel de al doilea prin Nevralgia de trigemen
fibrele amielinice „C“. Durerea profundă este
evocată de structurile musculo-scheletale sau Etiologia nevralgiei de trigemen variază cu
diferite viscere şi spre deosebire de cea cutanată vârsta. Când debutează la 30 -40 de ani, cele
nu poate fi localizată cu precizie. Ea este perce­ mai frecvente cauze sunt reprezentate de de-
pută ca fiind situată mai adânc, sub tegument, mielinizare (scleroză multiplă), compresia
dar delimitarea marginilor teritoriului dureros nu rădăcinii nervului trigemen la intrarea în craniu
se poate face cu precizie. Acest fenomen se da­ prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
torează faptului că terminaţiile nervoase libere sfenoidului), procese expansive tumorale intra-
sunt mai puţin reprezentate la acest nivel. craniene (meningiom, neurinom de acustic, co-
Durerea iradiată reprezintă durerea ce se lesteatom, chondom), anevrisme (în special de
proiectează la alt nivel decât cel la care este si­ arteră bazilară) şi alte anomalii vasculare.
tuată. Se pare că de acest fenomen este răspun­ La vârstnici, nevralgia trigeminală este re­
zătoare convergenţa fibrelor ce provin de la zultatul compresiei vasculare a nervului trige­
diverse niveluri cutanate, cu cete viscerale, la ni­ men datorită buclelor arteriale anormale situate
velul cornului dorsal medular şi la diverse nive­ în apropierea zonei de intrare a rădăcinii. Com­
luri talamice. Durerea iradiată se produce pe presia vasculară determină demielinizare şi ac­
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent tivitate neuronală aberantă care poate produce
exemplu la nivel maxilo-facial este reprezentat sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6.
de cefaleea sau durerea auriculară din timpul
erupţiei molarului trei. Diagnosticul nevralgiei de trigemen
Durerea poate fi acută, sau cronică.
Durerea acută debutează brusc şi de obi­ Cea mai frecventă formă de nevralgie cra­
cei nu durează mult timp. Dacă este de intensi­ niană o reprezintă nevralgia trigeminală care are
tate crescută, poate provoca anxietate, creştere o incidenţă de 4-3 persoane la 100. 000 locuitori
a ritmului cardiac, a frecvenţei respiratorii, a ten­ pe an, cu un raport pe sexe de 3/2 în favoarea
siunii arteriale, transpiraţii precum şi dilatare sexului feminin.
pupilară. Incidenţa nevralgiei trigeminale este mai
Durerea cronică poate persista săptămâni ridicată la vârstnici având un vârf al incidenţei
sau luni. Ca şi entitate clinică, durerea cronică de 155 cazuri la un milion de locuitori.
este aceea care persistă mai mult de o lună după Vârsta medie la debutul nevralgiei trige­
ce boala a trecut, durerea recurentă ce durează minale idiopatice este de 52-58 ani, iar pentru
luni sau ani sau durerea asociată cu boli cronice formele simptomatice (determinate de trauma­
cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronică nu tisme, cauze vasculare, neoplazii, demielinizare)
se însoţeşte de tulburări vegetative, dar în apare la 30-35 ani7.
schimb, poate produce depresie, tulburări de
somn, pierdere a apetitului, scăderi în greutate. Nevralgia trigeminală clasică (primară,
idiopatică) se caracterizează prin crize dureroase
deosebit de intense pe ramura maxilară şi/sau
mandibulară a trigemenului (rareori apare pe
traiectul oftalmicului). Nevralgia trigeminală simptomatică (se­
Este tipic unilaterală, dar poate fi şi bila­ cundară) se datorează unei leziuni structurale a
terală la 4 % din pacienţi8. ganglionului Gasser şi se însoţeşte de tulburări
Durerea are caracter lancinant, de şoc de sensibilitate în teritoriul de distribuţie al tri­
electric, cu o durată de câteva secunde, cu debut gemenului, de deficitul motor sau atrofia
şi sfârşit brusc şi este declanşată de un stimul muşchilor masticatori şi de afectarea altor nervi
senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zone­ cranieni adiacenţi.
lor „trigger” de la nivelul tegumentului, mucoa­ Durerea nu se deosebeşte de nevralgia tri­
selor sau dinţilor. geminală primară, dar este cauzată de leziuni
Durerea poate declanşa spasmul muşchi­ structurale demonstrate, altele decât compresia
lor faciali, ceea ce îl face pe pacient să grimaseze vasculară.
- motiv pentru care este denumită şi “tic dure­ La tineri, apariţia nevralgiei trigeminale
ros”. poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezenţa
Nevralgia trigeminală clasică apare după unei plăci de demielinizare la zona de intrare a
vârsta de 40 ani şi nu este asociată cu afectarea rădăcinii trigeminale.
senzitivă sau motorie în teritoriul trigemenului. Durerea nu interesează niciodată partea
Nevralgia trigeminală clasică - criterii opusă, dar poate fi în unele cazuri bilaterală şi în
de diagnostic9: această condiţie trebuie căutată o cauză centrală
A. atacuri paroxistice de durere cu durată de la (scleroza multiplă).
fracţiuni de secundă până la 2 minute, afec­ Demielinizarea determină hiperexcitabili-
tând una sau mai multe ramuri ale nervului tate axonală cu transmitere aberantă la nivelul
trigemen axonilor lezaţi învecinaţi. Descărcările sincrone
B. durerea are cel puţin una din următoarele ca­ ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli
racteristici: uşori recrutează fibrele adiacente care transmit
1 . intensă, ascuţită, superficială sau cu stimulii nociceptivi, provocând durere intensă.
caracter de “împungere” Nevralgia simptomatică poate fi produsă
2. declanşată de ariile trigger sau de fac­ de tumori localizate la nivelul unghiului ponto-
torii trigger cerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ meningiom, chist epidermoid.
D. nu există deficit neurologic evident clinic
E. nu sunt atribuite altor afecţiuni Nevralgia trigeminală simptomatică -
criterii de diagnostic9:
Creşterea frecvenţei explorării fosei pos­ A. atacuri paroxistice de durere cu durată de la
terioare prin rezonanţă magnetică (RMN) a de­ fracţiuni de secundă până la 2 minute - cu sau
monstrat că la mulţi pacienţi există o fără durere între paroxisme - afectând una sau
compresiune pe ramura trigeminală datorită va­ mai multe ramuri ale nervului trigemen
selor aberante sau sinuoase - mici ramuri des­ B. durerea are cel puţin una din următoarele ca­
prinse din artera bazilară (Janetta). Această racteristici:
compresiune determină demielinizarea părţii 1 . intensă, ascuţită, superficială sau carac-
proximale a rădăcinii trigeminale. ter de “împungere”
La vârstnici apare în special această formă 2. declanşată de ariile trigger sau de fac­
de nevralgie trigeminală clasică determinată de torii trigger
compresia ganglionului Gasser de către o arteră C. atacurile sunt stereotipe ta fiecare individ
tortuoasă aterosclerotică (de obicei artera cere- D. o leziune cauzală, alta decât compresia vas­
beloasă postero-inferioară) - evidenţiată prin culară, a fost demonstrată prin investigaţii spe­
RMN şi care determină demielinizare focală. ciale şi/ sau explorarea fosei posterioare
Termenul de nevralgie clasică este prefe­ Diagnosticul de nevralgie de trigemen se
rat celui de primară, la pacienţii la care anam­ stabileşte pe baze clinice. Examenul obiectiv
neza este tipică de nevralgie primară, dar la care poate evidenţia punctele „trigger” şi hipoestezie
a fost descoperită pe parcurs sursa vasculară a pe una din ramurile trigemenului care să semna­
compresiei. leze o nevralgie secundară. Evaluarea imagistică
Termenul de nevralgie secundară poate fi trebuie să includă RMN cu o atenţie sporită acor­
rezervat pentru cazurile la care este demonstrată dată unghiului ponto-cerebelos şi foramenului de
o leziune structurală intracraniană. ieşire a nervului trigemen din craniu.
Diagnosticul diferenţial al nevralgiei B) Tratament chirurgical:
de trigemen:
Dacă medicaţia nu reuşeşte să realizeze
• nevralgia trigeminală din scleroza multiplă controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
• nevralgia de nerv gloso-faringian în considerare procedurile chirurgicale.
• nevralgia nervului facial Procedeele chirurgicale vizează:
• nevralgia nervului intermediar Wrisberg a) blocajul chimic anestezic,
• nevralgia occipitală b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea
• nevralgia nervului laringeu superior ganglionului Gasser,
• nevralgia vidiană (Vail) c) termocoagularea prin radiofrecvenţă,
• nevralgia nazociliară (sindrom Charlin) d) decompresiunea microvasculară a fosei pos­
• nevralgia trigeminală postherpetică terioare,
e) alte procedee chirurgicale.
Tratamentul nevralgiei de trigemen
a) Blocajul chimic prin infiltraţii aneste­
zice, folosit curent în practica pentru determina­
A) Tratament medicamentos rea sediului durerii a dus la o ameliorare a
B) Tratament chirurgical crizelor dureroase. După mai multe infiltraţii cri­
zele au devenit mai rare şi de intensitate mult
A)Tratament medicamentos redusă. în multe cazuri, crizele au dispărut chiar
şi în lipsa tratamentului medicamentos, sau dacă
în absenţa unei leziuni structurale se acesta a existat, dozele au fost minime. Filipescu
iniţiază tratamentul medicamentos. Nevralgia (1981) a raportat cazuri de remisiune completă
trigeminală clasică răspunde de obicei la farma- a durerii pe o perioadă de 1-3 ani după infiltrarea
coterapie. în cazul celei secundare trebuie tra­ cu xilină 2% şi Clorpromazină (Largactyl), aso­
tată şi cauza subiacentă. ciată cu medicaţie sedativă si hipnotică11.
Tratamentul medicamentos utilizează me­
dicaţie anticonvulsivantă (Tab. 18. 1). b) Se pot folosi infiltraţii la nivelul gan­
glionului Gasser (în cavul Meckel) cu alcool sau
Unul dintre medicamentele anticonvulsivante glicerol, cu cât injectarea e mai proximală rezul­
folosite în tratamentul nevralgiei de trigemen este tatele pe termen lung fiind mai bune. Infiltraţiile
oxcarbamazepina şi există un studiu pilot şi pen­ retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoes­
tru topiramat10. tezie facială, disestezii dureroase şi rareori anes­
Baclofenul este util la cei care nu suportă tezie dureroasă, însă se însoţesc frecvent de
carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre keratite. Timpul mediu de recurenţă variază între
anticonvulsivante. 6 şi 47 luni.
c) Ganglioliza prin radiofrecvenţă produce
ameliorarea durerii în 82-100% din pacienţi cu o
rată a recurenţei de 9-28%. Complicaţiile majore
sunt rare, dar la 70% din pacienţi dispare refle­
xul cornean şi la jumătate dintre pacienţi apare
deficit muscular al maseterilor care se amelioa-
rează în 3-6 luni. De asemenea, pot apărea pa­
restezii la 10 % dintre pacienţi, dar anestezia
dureroasă este rară.
Rizotomia selectivă termala prin radio-
frecvenţă a radacinilor trigemenului se poate
efectua percutanat cu anestezie locala impreuna
cu injectarea unui barbituric cu durata scurta de
acţiune. Distrucţia selectivă a fibrelor durerii cu
păstrarea fibrelor responsabile de sensibilitatea
tactilă reduce posibilitatea de apariţie a aneste-
ziei corneene cu abraziune consecutivă şi a
anesteziei dureroase12.

d) Procedeul Janetta (decompresia micro-


chirurgicală) efectuată prin craniotomie occipi-
tală îndepărtează vasele sangvine aberante
situate în proximitatea rădăcinii trigeminale şi
le repoziţionează pentru a evita încrucişarea
acestora cu fibrele nervoase.
Beneficiile pe termen lung au fost rapor­
tate la 80% dintre pacienţi, cu rate de recurenţă
de 1-6%. Mortalitatea chirurgicală este de 1% şi
morbiditatea serioasă de 7%13.
Datorită ratelor crescute de morbiditate
trebuie început cu proceduri mai puţin invazive
precum infiltraţiile în zonele trigger cu soluţii
anestezice şi rizotomia prin radiofrecvenţă, iar
decompresiunea microvasculară trebuie privită
ca o procedură de rezervă în cazul pacienţilor re­
fractari la tratament.

e) Alte procedee de distrucţie a fibrelor


durerii din nervul trigemen se referă la criochi-
rurgie şi umflarea unui balon în cavul Meckel.

Nevralgia glosofaringeană

Este un sindrom mai puţin frecvent decât


nevralgia de trigemen, dar seamană în foarte
multe aspecte. Durerea este intensă şi paroxis­
tică. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene,
şi este provocată cel mai frecvent de deglutiţie,
dar şi de vorbit, râs sau căscat.
Durerea poate fi localizată în ureche sau
poate iradia din gât spre ureche, implicând ra­
mura auriculară a vagului. Este singura nevral­
gie ce poate fi acompaniată de bradicardie şi
chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii
provocată de: tuse, vorbire, deglutiţie sau 2. Afecţiuni dureroase
9
căscat. Zona trigger poate fi situată la nivelul si­
nusului piriform sau a cartilajului tiroid.
de cauză somatică
Tratamentul este medicamentos, ca în
cazul nevralgiei de trigemen. în cazuri refractare Durerea dento-parodontală
se poate face infiltraţia anestezică tronculară pe­
riferică a nervului laringeu superior, între cornul Reprezintă cea mai frecventă durere din
mare al osului hioid şi marginea superioară a teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontală
cartilajului tiroid. este de tip somatic profund, parodonţiul fiind
bogat în proprioceptori, şi se aseamănă cu du­
Zoster acut şi nevralgia postherpetică rerea provenită de la muşchi, oase şi articulaţii.
Ea poate fi localizată cu destulă precizie, anam­
Nevralgia asociată cu o erupţie veziculară neza, inspecţia, palparea şi percuţia fiind de
dată de virusul herpes zoster poate afecta atât folos în diagnostic. Spre deosebire de durerea
nervii cranieni cât şi pe cei periferici. La nivel cra­ de origine pulpară dentară, durerea parodontală
nian sunt frecvente două sindroame: nu este influenţată de stimuli termici.
• Herpes zoster auricular Durerea odontogenă poate fi mai greu lo­
•Herpes zoster oftalmic. calizată, pulpa dentară conţinând mai puţini re­
Ambele pot fi extrem de dureroase în fa­ ceptori ce transmit durerea spre nucleul
zele acute ale bolii. în primul caz, durerea este trigeminal. Caracteristica principală este iradie­
situată la nivelul meatului extern, a palatului sau rea, iniţial la dinţii vecini, urmând întreaga he­
a regiunii occipitale şi se poate însoţi de tinitus, miarcadă, regiunea geniană sau temporală şi se
vertij sau chiar surditate. poate asocia cu fenomene vegetative (lăcrimare
Acest sindrom descris iniţial de Ramsay sau congestie nazală).
Hunt este cunoscut ca herpes geniculat, deşi Tratamentul constă în rezolvarea proble­
până în zilele noastre nu s-a dovedit implicarea melor odontogene.
singulară a ganglionului geniculat.
Durerea datorată infectării cu herpes zos­ Durerea de natură sinusală
ter a ganglionului Gasser, precum şi a căilor pe­
riferice şi centrale ale nervului trigemen este în sinuzita maxilară acută apar dureri in­
aproape întotdeauna limitată la ramura oftal- tense, pulsatile, senzaţie de tensiune în zona si­
mică (herpes zoster oftalmic). nuzală maxilară, cu iradiere spre orbită şi zona
De cele mai multe ori, erupţia apare la 4­ alveolo-dentară maxilară posterioară. Durerile
5 zile de la instalarea durerii, dar s-au descris şi se exacerbează la modificarea poziţiei capului
cazuri în care boala evoluează fără manifestări (aplecare, poziţie declivă, decubit lateral). După
cutanate. tratarea sinuzitei durerile se remit.
Durerea durează câteva săptămâni până
la câteva luni după dispariţia erupţiei. Sindromul Eagle
Tratamentul cu aciclovir limitează durata
erupţiei şi a durerii dar nu previne apariţia du­ Sindromul Eagle implică un tip de durere
rerii cronice. în special la pacienţii în vârstă du­ datorat elongaţiei procesului stiloid. Deşi ace­
rerea are un caracter de arsură peste care se astă anomalie este prezentă la aproximativ 4%
suprapune o durere acută ce apare în valuri, din populaţie doar o mică parte dezvoltă simp­
având caracter fulminant. Alodinia este prezentă tomatologie dureroasă14. Au fost descrise două
frecvent. tipare de durere pentru aceşti pacienţi. Primul,
Această nevralgie postherpetică este de la pacienţii ce au suferit o tonsilectomie, este ca­
cele mai multe ori rebelă la tratament, şi pune racterizat de o senzaţie de corp străin la nivelul
mari probleme atât pacientului cât şi medicului. faringelui, dificultăţi la deglutiţie, şi dureri fa-
Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluo- ringiene cu iradiere spre ureche. Durerile farin-
xetina pot fi utile la unii pacienţi. giene pot fi ascuţite sau lancinante, dar sunt mai
De asemenea o ameliorare se poate puţin severe decât în nevralgia glosofaringiană.
obţine după administrarea de carbamazepină, Cel de-al doilea tipar dureros se întâlneşte la
gabapentin sau fenitoin. nivel parietal şi pe teritoriul de distribuţie al ar­
terei oftalmice, şi se datorează deplasării me-
diale sau laterale a axului carotic de către un
proces stiloid alungit. Dacă este implicată artera
carotidă externă, durerea este situată la nivelul
fetei, suborbitar. Diagnosticul este susţinut de
palparea procesului stiloid la nivelul fosei amig-
daliene ce declanşează dureri asemanatoare cu
cele ac„za: e: e: a : V :
radiologic este de un real folos. Indepartarea chi-
rurgicală a procesului stiloid amelioreaza simpto-
tomatologia.

Sindromul Ernst

Simptomatologia seamănă cu cea pre­


zentă în tulburările articulaţiei temporo-mandi­
bulare. Se pare că este implicat ligamentul
stilomandibular ce leagă mandibula de baza cra­
niului. Dacă acest ligament este lezat se produc
dureri în mai multe regiuni topografice ale feţei,
capului şi gâtului: regiunea suprazigomatică,
subzigomatică, auriculo-temporală, la nivelul
orofaringelui în special la deglutiţie, şi la nivelul
ultimilor molari mandibulari. Tratamentul este
favorabil în aproape 80% din cazuri şi constă în
infiltraţii anestezice precum şi în administrarea
de corticoizi.

Sindromul Costen

Descris în 1934 de către James Costen re­


prezintă cea de a doua cauză de durere oro-fa-
cială după durerea dentară. Este o formă de
durere cranio-facială ce apare ca urmare a unei
disfuncţii a articulaţiei temporo-mandibulare.
Academia Americană de Durere Orofacială reco­
mandă termenul de disfunctie temporo-man­
dibulară (DTM), malocluzia ce era incriminată
iniţial în apariţia sindromului nefiind unanim re­
cunoscută ca factor cauzal15.
Disfuncţia temporo-mandibulară se cla­
sifică în două mari clase:
• de cauză musculară
• de cauză articulară
DTM de cauză musculară este cea mai
frecventă. în forma ei pură, nu prezintă modi­
ficări radiologice ale articulaţiei temporo-man­
dibulare şi poate avea mai multe etiologii, cum
ar fi bruxismul, sau încleştarea dinţilor în timpul
zilei la persoanele stresate sau anxioase. Cauza
simptomatologiei (durere, jenă, spasme ale
muşchilor masticatori) o reprezintă hiperactivi-
tatea musculară şi disfuncţii datorate maloclu-
ziei. Factorii psihologici pot juca un rol
important.
de una - două săptămani. In timpul atacului du­
reros mişcarea capului, masticaţia sau deglutiţia
exacerbează durerile. Această formă beneficiază
de tratament analgezic simplu.

3. Afecţiuni dureroase
de cauză psihogenă

Durerea facială atipică

Sub această denumire putem grupa simp­


tomatologia dureroasă ce apare la nivelul feţei
fără o cauză obiectivă clară. Majoritatea pa­
cienţilor sunt de sex feminin, cu vârste tinere, ce
descriu durerea ca fiind constantă, extrem de
severă, situată profund la nivelul feţei sau la ni­
velul şanţului nasogenian. Durerea nu răspunde
la nici un fel de medicaţie analgezică. Din cauza
imposibilităţii de a găsi o cauză organică, acest
sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori
emoţionali sau psihogeni, precum şi unor tipuri
de personalitate. Doar o mică parte dintre aceşti
pacienţi satisfac criteriile de isterie, marea ma­
joritate suferind de depresii de diferite grade.
Mulţi dintre aceşti pacienţi, cu sau fără depre­
sie, răspund favorabil la antidepresive triciclice
şi inhibitori de monoaminoxidază. Durerea fa­
cială atipică, necesită o observaţie atentă, pu­
tând fi un simptom pregnant al carcinomului de
nasofaringe.

Glosodinia

Este o afecţiune de origine psihogenă.


Apare mai frecvent la femei, în decada a patra
de vârstă, şi este în general însoţită de depresii
sau anxietate. Durerea are caracter de arsură la
nivelul limbii, dispare în repaus sau seara şi re­
apare dimineaţa. Nu cedează la blocajul chimic
anestezic, tratamentul indicat fiind cel psihia­
tric.
eapdokd ~ - dacă R.O. şi An. D.M. sunt legate cauzal sau este vorba numai de o
asociere accidentală;
CORELAŢllLE DINTRE RESPIRATIE - dacă există posibilitatea ca prin tratarea şi c-0rectarea unor An. D.M ..
ŞI DEZVOLTAREA • prin_ metodele ortopedici faciale, să se îmbunătăţească condiţiile respiratorii
APARATULUI DENTOMAXJLAR Jn cele cc urmează se va face - pe scurt - o sistematizare a celor mai
importante date.
S uma r Vll.1 . IMPORTANŢA PASAJULUI AERIAN NAZAL PENTRU
Vil.I. lMPORTANŢA PASAnJLUI AE- APARIŢIA ANOMALULOR DENTO- RESPIRAŢIE
RIAN NAZAL PENTRU RESPJ- MA.XILARE 322
RAŢIE 318 Vll.4. INFLUENŢA UNOR An. D.M. · În mod normal, în timpul respira1ici, coloana de aer străbate cavităţile nazale,
Yll.2. POSIBILITĂŢILE DE SUPLEE- SUPRA RESPIRAŢIEJ 326 faringele, laringele, traheea, bronhiile şi ramificaţiile acestora pentru a ajunge la
VIH RESPIRAŢIA ORALĂ ŞI An. D.M.
RE ORALĂ A UNEI RESPrRA n1 CA MANIFESTĂRI ASOCIATE A.LE
nivelul alveolelor pulmonare. Pătrunderea acrului se face prin vestibulul nazal,
NAZALEÎN()REUNATE321
ALTOR CAUZE 327 care are o structură fibrocartilagiooasă, cu rol activ în reglarea reflexă a fluxului
Vll.3. INFLUENŢA RESPIRAŢIEI ORA- YI I. 6. POSIBILITATEA ÎMBUNĂTĂŢllUl aerian. Vestibulul este considerat ca o veritabiJă valvă de admisie cu reglaj auto-
LE ASUPRA DEZVOLTĂRII Ap. CONDrflILORRESPIRATORD PRIN matic (J. Chassignol). Parcurgând cavităţile nazale şi faringele, aerul inspirat
D.M. MECANISMELE PRIN CARE TRATAREA ŞI CORECTAREA An. suferă traosfonnări cantitative şi calitative, carc-1 prepară, îl adaptează la con-
RESPIRAŢIA ORALĂ DETERMINĂ D.M. 328 ditiilc cerute de respiraţia pulmonară. Au loc modificări instantanee ale con-
ductului respirator în raport c u clementele cc 1in de starea individului (s tarea de
repaus sau de efort, fona1ic, deglutiţie. miros etc.) şi de variatii ale mediului
A socierea la acelaşi pacient a unor tulburiri ale respiraţiei nazale şi a unor înconjurător (temperatură, umiditate, altitudine etc.). Pasaj ul aerian nazo-
tulburări ale con formaţ.iei aparatului dentomaxilar a fost observată pentru prima faringian poate realiza această adaptare a curentului de aer datorită:
dată de către Robert (1843). De atunci, s-au efectuat nenumărate cercetări - arhitectonic ii speciale;
experimentale şi observa~i clinice. Au fost formulate opinii variate, în multe - func~i lor specifice ale epiteliului;
privinţe contradictorii. De problema corelaţiilor dintre respiraţie şi dezvoltarea - funcţi ilor glandulare;
aparatului dentomaxilar se leagă întrebări de o deosebită importantă, pe de o - 1esutuJui venos erectil (radiatorul nazal);
parte pentru că e le caută să elucideze raporturile Ap. DM. şi economia generală - inervaţiei.
a organjsmului (respiraţia fiind una din funcţiile de bază), iar pe de alt.li parte, a) Reglarea cantităţii şi schimbărilor de direcţie ale fluxului aerian.
pentru că, în funcţie de răspunsurile pe care le primesc aceste întrebări, depinde Pasajul aerian nu se prezintă ca o linie dreaptă, ci, componeniele sale au axe
şi aprecierea metodelor alese pentru terapia anomaliilor deotomaxilare, valoarea diferite, care produc schimbări d.c direc1ie ale fluxului aerian. ln plus, datorită
şi utilitatea acestor metode. sinuozităţilor pe care le prezintă fosele nazale_sc creează curente şi vârtejuri
Întrebările puse de corelaţiile dintre P roblema Reglarea secundare şi se micşorează viteza de tranzit. In rP-glarea cantităţii de aer şi
vitezei modificarea vitezei, mai intervin şi a lte elemente cu n ar fi modificările de caii-
tipurile de respiraţie (orală, mixtl sau naz.ală) corelaţiei
şi bru ale sistemului cavernos, ce pot duce la blocarea completă a traniitului.
şi de-zvoltarea Ap. D.M. se referă la: dintre direcţiei Deci iu\eala şi direcţia aerului inspirat sunt determillate nu numai de aspiraţia
- importanţa trecerii curentului de aer
prin nas, î n timpul respiraţiei, asupra
stării de sănătate şi a dezvoltării copilului
'i
respiraţie
An. D.M.
a e rului intratoracică, ci şi de posibilităţile de calibrare ale pasajulu i nazal care
reacţionează în mod reflex.
In ultima vreme, cercetări le teleradiograficc au arătat că şi hipofaringelc arc
(fig. 249); posibilitlţi de modificare a calibrului în diferite momente respiratorii. Aceste
- posibilităţile de supleere orală a unei modificări sunt mai nete în situaţiile în care pasajul nazal este deficitar (rol de
respira\ii nazale î ngreunate (obstruc- supleere?). Se parc că modificările faringiene fac parte dintr-un întreg complex
ţionate); postural, care interesează şi mandibula, sistemul hioidian (os, muşchi şi ligamente
- influenţa respiraţiei orale (R.0.) conexe) şi limba, comP.lex dotat c u posibilităţi motorii atât în bloc, cât şi izolat
(Gudin, Maccary, Hoffer).
asupra dezvoltării aparatului dentomaxilar; b) Purificarea aerului, oprirea impurităţilor. Particulele mari sunt oprite
Fig. 249 - Pasajul aerian nazofaringian, mecanismele prin care R.O. poate determina chiar de la nive lul vestibulului de către firele de păr. Muco11sa pituitară este
dupa Wonns (reluat dupa Szaro): apariţia An. D.M.; FUificarea alcătuită din celule cilindrice c u cili orientaţi dinainte-înapoi. In stratul epitelial
c.i. - cometul inferior; r .m . - cometul - influenta negativă a unor anomalii aerului superficial se găsesc glande calicifonne ce secretă mucus, iar în corion glande
mijlociu; c.s. - cometul superior. dcntomaxilare asupra respiraţiei; sero-mucoase în aglomeraţii sub formă de strugure. Fiecare cil este acoperit cu o

3 17 3 18
pelicuJă fină de mucus, de care aderă impurităţile din aer. Secreţia glandelor din
~ucoasa nazală este foarte bogată în lizozim, aJ cărui rol bacteriostatic este
11vţdlii.
b~nec::unose;ut. T~rea curentului de aer prin fosele nazale antrenează şi aerul
d!n smusunle maxilare, care este mereu înnoit Totodată sunt aspirate şi secreţiile
SLDU23le; se face astfel un drenaj aJ sinusurilor (Heskia). ~::U~rea f.11=:::::::--i-~~...:~:.,..;
c) Ume~tarea aemlui. La nivelul mucoasei nazale, secreţia în 24 de ore
e~e m medie de 500 cm> cu variaţii mari în funcţie de condiţiile de umiditate
ş1 de temperatură ale mediului înconjurător. Devine posibil astfel ca totdeauna
aerul să_ poată avea o stare de umiditate optimă.
d) fncă~zirea aerului. În cavităţile nazale există un sistem venos profund ÎncJlzJrea
al mucoasei care este foarte bogat reprezentat, aJcătuind un veritabil radiator aerului
(camerele de cald Worms).
Dup.ă ":faduro. e l este ~oco~jurat de o re1ea musculară densă având func1ii le 111vşclti .
intin:oshlt
caractenshc.e de .1.e sut ~recul. .Pnn modificările acestui ţesut ca şi prin modificarea

o~
cons.tantă a 1uţel11 de c1rculaţ1e, aerul este încălzit, astfel încât la nivelul coanelor
prezintă o temperatură constantă de 36°, astfel că prin temperatura sa, nu mai
este nociv pent·ru c11ilo respiratorii subiacente şi pentru plămâni .
. e). ~ctivit~~e? reflexă _şi senzor~ală. Căile respiratorii sunt alcătuite pe
prmctptul 1m1ta/tfor funcţ1onale. Unitatea este întretinută prin intermediul s1i- Unitatea mvşclti
~txfqmi~li
mulilor declanşa1i de contactul coloanei de aer cu mucoasa pituitară (Kurilski, funcţională
Heski~, Chassignol, Chatcau etc.). Prin reflexe este reglată activitatea aripilor a căilor . Fig. ZJI - Controlul reflex şi chcmoreflcx al respiraţiei,
nasului, calibrul foselor nazale. Se actionează asupra traheei, bronhiilor, muşchilor respiratorii dupl Bcst·Taylor.
toracici. Mucoasa nazală este foarte
bogată în terminaţii nervoase. Căile Reflexe noe!'"'.~· a~1e l?~n ex.citarea anormală a căilor aeriene superioare
aferente sunt cele ale nervului olfactiv antren~ concţi1u respuatom mediocre, favorizând staza puhnonară secundară,
şi nervului trigemen (ramul oftalmic acceleraţ.Ja cardiacă (Heskia). Maccary a pus în evidentă semne aJe unui travaliu
şi maxilar). Terminaţiile trigeminale cardiac crescut la copii cu respirat ie nazală îngreunată. Kurilski a descris tulburări
61116 \~~~'l-l-w1tr.1 insp11Vlor culeg stimulii termici, mecanici, morfologice !ocale şi_ sta.lU!31e, cc decurg dintr-o respiraţie nazală insuficientă.
algiei. Terminaţiile sistemului nervos Tulburările resprrat1e1 nazale, legate de arhitectura deficitară a foselor
vegetativ apar la mucoasă fie de-a nazale, antreneaz! dificultăţi de drenaj şi stagnări locale, ce se pot propaga la
lungul arteriolelor, fie incluse în fas-
ciculele trigeminaJe. Parasimpaticul
este stimulator aJ secreţiilor şi vaso-
dilatator, ortosimpaticul este inhibi-
tor şi vasoconstrictor. Mucoasa
nazală constituie punctul de plecare
pentru numeroase reflexe: reflexe
nazoglotice, nazolaringiene, nazo- Activitatea
- . . unl f"K~for
h-
1 pvlmMill' bronbjaJe, reflexul nazal de strănut, reflexogenă
reflexe nazocardiace, nazovaseulare,
nazolacrimale, nazodentare, nazo-
salivare, olfactogustativc, olfacto-
gastrice, o lfactoenterice. Unele
Fig. 252 - Centrii inspiratori şi
Fig. 250 - Diagrama principalelor conexiuni reflexe trec prin centrii respiratori
nervoase, care a.sigură controlul ritmului respi· expiratori bulbari, dupl Ben-
din bulb, care sunt şi foarte sensibili
ruor(şehlf4 pllfllul m odllicol4 de BcSt şi Taylor, - - ninghoff (reluat după R. Husson).
la variaţiile privind concentraţiile în
Legenda: cercuri - centrul expi-
dup! Pius). co2 şi 0 2 din sânge (fig. 250, 251 ). rator; cruci - centrul inspirator.

319 320
~v~l~l . ~ăilor de:;~dente. Faptul că aceste îmbolnăviri nu se întâlnesc la toţi funcţională a căilor respiratorii. Fluxul aerian nazal ar avea un rol deosebit în
tnd~v1z11 cu r~p1raţ1e nazală perturbată este legat (Chateau) de existenţa unei troficiUllea mucoasei nazale.
r~tente. p~eularc constitutjonale a mucoasei căilor respiratorii la infecpi. În unele cazuri, penneabilizarea chirurgicală a pasajului aerian nazofaringian
Or!ce ex<:1taţ1e.anormală a căilor nazale superioare determină reflex o încetinire Insuficienţa nu duce la reinstalarea unei respirapi nazale. Din această cauză se admite că pe
a n~ulu1 resptrator (H. Magne, A. Mayer). Insuficienţa respiratorie se produce
funcţională lângă obsuuc1ia pasajului aerian, este posibil să mai intervină şi aJtj factori
maJ mult pe această cale .renexă, decât prin deficitul cantitativ al ventilatiei Conse-
primitivă (Ballard, Chateau, lloffer). După Heskio şi Chasigniol, se {>Q3le vorbi atât de o
pul~onar~. Ap~r co~secinţe as~pra bronho.motricităţii şi bronhosecrcliei. cinţele
Modificările cahbrulu1 cndobronş1c se transnut pe calea reflexă la centrii bui- respiraţiei şi secun- insuficienţăfuncfiono/6 primitivă (rară), cât şi de o insuficienţăfancţiono/6
bari (fig. 252), traducându-se printr-o nouă adaptare a ventilaţiei (Binet, Hess). perturbate dară nazală secundară, cc române după cura chirurgicală pentru vegetaţii adenoide.
Apar modificări în activitatea muşchilor respiratori, modificări în sistemul c ir- Aceşti autori consideră că reeducarea respiratorie naza.lă este foarte dificilă
culator. După lubet-Barbon, respiraţia prin gură este la fel de anormală ca şi după 12 ani. Mela, în schi mb. referindu-se la restabilirea respirapei nazale (R.N .)
alimenta\ia prin nas. după disjunctiile intcrmaxilare, consideră că R.N. se menţine într-un proccn1
mai ridicat la copiii de vârstă mai mare. Cercetări mai recente radiocinemato·
Vll.2. POSIBILITĂŢILE DE SUPL~ERE ORALĂ A UNEI grafice au arătat o conformaţie foarte asemănătoare a limbii în timpul inspi-
raţiei la R.0., cu cea care se produce în timpul deglu,iţiei infantile, trăgându-se
RESPIRAŢII NAZALE INGREUNATE
concluzii asupra înrâuririlor reciproce dintre perturbările celor două funcţii.
În anumite condilii, datorită necesitătilor crescute sau în unele dificultăti în Corelaţia Pc de altă parte, corelaţia dintre respiraţie şi fonaţie este cunoscută de
trecerea aerului în iotalitate prin cavilă!ile nazale, se face apel în inspiraţie la Respiraţia R.O. cu multă vreme, fie sub fonna conccptiei mai vechi, care atribuie un rol primordial
calea oralli, ca lc ~ ubs idiară. Gura împreună cu hipofaringele şi aparatul orală (R.O.) deglutiţia
presiunii subglotice în vibrarea corzilor vocale, fie sub forma conceptiilor mai
hioidian posedă uncie posibiliHl\i de adaptare la funcţia respiratorie. Dar calea şi fonaţia
noi, de valorificare a vibratiilor acestor corzi determinate de descărcări le salvelor
orală nu poate suplini, în totalitate, calea nazală. Repercusiunile pe care le arc recurcnţialc (a se vedea şi capitolul dedicat fonatiei).
respiraţia orală (R.0 .) depind de momentul instalării, durata, precum şi de faptul
dacă pasajul nazal este exclus în totalitate sau parţial.
La nou-născut, respiraţia este independentă de alimentarea copilului; calea Vll.3. INFLUENŢA RESPIRAŢIEI ORALE ASUPRA DEZVOLTĂRII
Conse- Ap. D.M. MECANISMELE PRIN CARE RESPIRATIA ORALĂ
aeriană şi digestivă sunt separate anatomofuncţionaL Laringele şi epiglota au o
cinţele R.O.
poziţie mai ridi cată, ceea ce permite copilului să sugă şi să respire în acelaşi
de pind de : DETERMINĂ APARIŢIA ANOMALIILOR DENTOMAxlLARE
timp. Dacă în această perioadă se produc blocări ale pasajului aerian-nazal, ele (R.O. -+ An. D.M.)
suni foarte grave deoarece pan3 la un an, calea oraJă nu are posibilitatea să- I
supleeze (Neuberg er. De Coster. Hojfer). Argumente Numeroase cercetări au scos în evidentă faptul că există corelatii intre
Calea bucală capătă treptat posibilităp de înlocuire a căii nazale, dar nicio- statistice tulburările respiraţiei şi anomaliile deotomaxilare. Rezultatele studiilor statistice
dată într-o măsură completă, iar înainte de terminarea dezvoltării generale cor- Mo mentul asupra acestor probleme pot fi sintetizate în unnătoarele două concluzii:
porale, există totdeauna riscul unor repercusiuni generale (Hoffer). Rezultă că în instalării o) La suta de copii cu An. D.M., numărul de copii cu RO. este mai marc
aprecierea influenţei pe care o poate juca R.0 . este de mare importanţă să se decât la suta de copii care au o dezvoltare normală a aparatulw dentomaxilar.
stabilească momenwl instalării e i b ) La suta de copii cu R.O. se găsesc maj mulţi purtători de An. D.M.
Pc de altă parte, trebuie luat în considerare faptul că trecerea coloanei de aer decât la suta de copii cu respiratie nazaJă.
prin cavitatea bucală se soldcaza cu deficiente io ceea ce priveşte reglarea cantităţii Ipoteza unei influente a R.O. asupra dezvoltării Ap. D.M. a fost emisă pcmru
de aer, indlzirca, purificarea, umectarea şi sterilizarea aerului. La respiratori Istoric prima dată de către ORL-işti. După Wonns. Doumenge, De/avan, R.O. dctennină
orali, Mendet şi Poli au pus în evidenţă o reducere globală a debitului de aer la „distrofia osoasă maxilară" (citati de Hoffer, Heslda) (fig. 253). La aceştia s-au
nivelul parenchimului pulmonar. De asemenea, au fost arătate şi uncie modi licări adăugat şi stomatologi cu preocupări ortodontice sau chiar ortodontica: Wustrow.
ale lumenului faringrnn în timpul inspi raţiei, ca şi modificări de frecventă De Coster, Kantorowic~. Schwan.. Planas, care atribuie un rol mare R.O. în
(ce devine mai ridicată), de amplitudine (care devine inegală) şi de ritm (cc Durata apari~aAn. D.M.
devine neregulat), care până la un punct pot fi considerate ca fenomene de Unele studii experimentale vin în sprijinul acestui punct de vedere:
compen.ţare şi anume când R.O. se exercită pe perioade scurte. Dacă însă R.O. Experiente - Delavan a astupat o narină la iepurele de casă şi a observat că s-a pro-
se prelungeşte multă vreme - cum este cazul în obstructiile cronice ale pasajului pe animale dus o deformaţie cranio-facială semnificativă.
nazal · pot apărea tulburări atât în dezvoltarea maxi\ofacială, cât şi în cea generală Oezorga- - Molio-Collier; în experienJe similare, observă deplasarea scheletului elitre
a copilului. Deci pentru aprecierea rolului R.O. în producerea unor modificliri nlzarea uni· narina exclusă de la respiratie.
locale şi generale prezintă importanţă durata ei de exercitare. tăţli func· •. ~ Z!e~i ( !890), în urma unor experiente pe animale diferite (şoareci,
Datorită devierii coloanei de aer prin gură se perturbă ansamblul de ţionale ~alDJ„ v1te1, 01~. la ~~c J~-a astupat cât;~. narină prin sutură sau tampon, a pus
reflexe, ce au ca punct de plecare mucoasa nazală şi se dezorganizează unitatea m evidenţă as1metm faciale, laterodev1at11 ale suturii mediane şi osulw incisiv,
321 322
Fig. 253 - Defonnaţii asimetrice ale bolţii
palatine prin obstrucţie nazală unilaterali,

~
după Doumenge (reluat după Izard). -
a - prin îngroşarea unilaterală a septului nazal; . .
b - prin modificări trawnatice ale calibrului . ;
foselor naz.ale. .
a

precum şi unele modificări la distanţă (deformaţii ale toracelui şi ale coloanei


vertebrale).
- Wankiewicz, în mai multe experienţe pe câini, producând obstacole res-
piratorii prin injecţii cu parafină la nivelul inelului Waldeyer şi obligând ani-
malul la o anumită poziţie a capului, obţine:
- în flexia capului: o deplasare anterioară a mandibulei;
- în extensia capului: o deplasare posterioară a mandibulei. El ajunge la
concluzia că poziţia capului joacă un rol de particularizare a anomaliei produsă
deR.O.
Şi alţi cercetători ( Petrantoni, Fri.lwald, Arlotto etc.) confirmă că la animale,
cu respiraţia nazală îngreunată experimental, apare o întârziere sau o opri.re în
dezvoltarea scheletului facial şi o alteraţie a mucoaselor. '
Studii la om. Lang şi Koh/er, în toate cazurile de atrezie congenitală a coanelor, Studii
au găsit R.O. şi palat înalt. laom
Hoffer, pe un lot de 103 adulţi, care de la naştere sau din fragedă copilărie,
au avut o ocluzie foarte accentuată sau completă- mono sau bilaterală - a pasajului
aerian nazal, nu a găsit nici un subiect care să poată fi catalogat ca normal din
punct de vedere al dezvoltării Ap. D.M. Acelaşi autor, pe un lot de copii la care
obstrucţia nazală a apărut înainte de 4 ani şi a durat peste 48 de luni, găseşte o
frecvenţă a An. D.M. de 75-80% (aproape dubll•. decât pe loturile martore).
Şi alţi cercetători (Wan Thiel, Marcus, Calderrari, Chateau etc.) scot in
evidenţă frecvenţa mai mare a An. D.M. la R.0 . (fig. 254). Fig. 254 - Modificări caracteristice ale arcadelor dentare, bolţii şi
Prin ce mecanism intervine respiraţia orală asupra dezvoltării aparatului ocluziei în respiraţia orală (a) şi modificările postterapeutice (b).
dentomaxilar şi feţei în general?
Au fost incriminate cauze aerodinamice fizice, cauze mecanice:
a) Se consideră că aerul inspirat pe gură are o acţiune directă asupra Cauze b) Deoarece gura este deschisă, apare o întindere şi o aplicare a musculaturii
bolţii care suferă o deplasare în sus (cu producerea palatului înalt). Coloana aerodina- obrazului pe pereţii laterali ai maxilarului superior, având deci tot un rol
acrului, inspirat pe gură, are la nivelul coanelor un efect de tiraj (în obstrucţii mice, de compresiune.
parţiale) asupra aerului aflat în cavităţile nazale şi sinusale. Presiunea din sinus fizice c) In plus, mandibula fiind coborâtă (în poziţie gură deschisă) limba nu-şi
se reduce şi astfel nu mai este contrabalansată presiunea atmosferică, ce se (mecanice) mai p oate exercita acţiunea sa de apăsare pe pereţii laterali ai bolţii (Korner.
exercită pe pereţii laterali ai maxilarului superior îngustându-!. Eckert-Mobius, McCoy). Se consideră că Jimba are un rol deosebit în arcui.rea
Gura fiind deschisă, se adaugă lipsa de eficienţă a buzei superioare, ce nu boltii.
mai poate neutraliza forţele laterale de îngustare a arcadei superioare şi incisivii 'd) Apar modificări în comportamentul complexului hioidian,ce
superiori se deplasează în prodenţie ( Kămer, Euler, Kantorowicz, Wustrow, Misch. favorizează o retropoziţie a mandibulei şi limbii cu tulburări în dezvoltarea
Kunnert etc.). sagitală (B/och, Misch, McCoy. Stanton).

323 324
e) După Wustrow şi Kantorowicz, palatul îngust şi înalt' s-ar datora unui Vll.4. INFLUENŢA UNOR An. D.M. ASUPRA RESPIRAŢIEI
dezechilibru între presiunea negativă a inspiraţiei nazale, care nu este echili- (R.O. +- An. D.M.)
brată de presiunea expira{iei nazale, cât şi unei hipertensiuni a expira{iei
bucale, în cazurile în care s-ar produce o închidere a valvuJei labiale prin sugerea Problema dacă anurrute anomalii dentomaxilare pot prejudicia condiţiile
buzelor. respiratorii, determinând o respiraţie orală sau agravând-o, prezintă o impor-
f) Ei consideră că, pentru producerea modificărilor, ar fi necesară. şi exis- Acţiunea tantă deosebită pentru activitatea medicului ortodont, deoarece aceasta justifică
tenţa unor perturbări în jocul antagonist al suprafeţelor masticatorii ale mola- cumulată a nu numai necesitatea unor tratamente de ortopedie dentofacială (O.D.F.) înce-
rilor. Frank consideră, de asemenea, că respiraţia nazală obstruată poate să tulburărilor pute timpuriu, dar pune în faţa acestora obiective care privesc dincolo de alini-
acţioneze asupra dezvoltării maxilarului numai secundar prin intermediul masti- masticatorii erea mai mult ori mai pu\in armonioasă a din\ilor pe arcade, în special urmă­
caţ:iei. MUller-Gia11palma găseşte că tulburările de mastica{ie sunt constante la toarele tulburări ale dezvoltării aparatului dentomaxilar atrag aten\ia clin acest
respiratorii orali. punct de vedere:
După Howell la R.O. există şi o deglutiţie ·infantilă; aceasta ar fi de fapt Tulburări a) îngustarea maxilarului s uperior;
cauza îngustării arcadei. Prin scăderea presiunii limbii pe palatul moale, se asociate a~e b) retropozitia mandibulei;
dereglează drenajul retroaazal al secreţiilor, ceea ce duce la o acumulare de a ltor funcţii c) ocluzia deschisă.
secreţii nazofaringiene şi o infec~e cronjcă a căilor respiratorii. Susţinătorii teoriilor cc admit influenţa negativă a An. D .M. asupra respi-
g) La R.O. lipsesc stimulii naturali de creştere la nivelul ansamblului raţiei aduc în sprijin următoarele argumente şi observaţii:
Absenţa Mecanis me - legătura strânsă dintre scheletul nazal şi maxilar şi participarea schele-
nazal şi al zonelor limitrofe (Friinkel, Winckler, Carter).
După Ret1e1; mucoasa nazală hiperemiată patologic determină anumite
s timulilor de acţiune tului nazal în deformările maxilarelor (Landsberger, Walkhofj);
natura li - o predispoz ifie la inflama/ii in mod frecvent favoriwtă de inguslimea
îngroşări osoase şi o slabă resorbţie osoasă.
După Eckert-Mobius, în respiraţia orală lipsesc oscilaţiile presorii respira-
pasajului nazal (Ne11111am1);
torii, ce se găsesc la vase şi, prin acest mecanism, se poate ajunge la o inhibare - fenomene de stază limfatică şi circulatorie în aceleaşi condiţii ca mai
a creşterii osoase.
sus ( Landsberger, Thielemtmn);
- variaţiile de poziţie ale limbii în unele An. D.M. S-.i arătat, mai
înainte, legătura pe care o face Howe: intre alterările deglutiţiei şi respiraţiei .
IUpertrolia Asupra rolului limbii insistă fc,arte mul\i autori (Muller, Eckert-Mobius,
Grupul Vegetaţii G rupul Respirafia ~piratia Macary, Chateau). S-au făcut observaţii asupra diferitelor poziţii posturale ale
amigdalelor şi
examinat adenoide examinat bucali mixt.i
amigdalectomie limbii şi în special asupra căderii ei înapoi - glosoptozei.
· Asupra glosoptozei şi consecinţelor ei a atras aten~a P. Robin ( 1923). El a
wbanbăieJi 18% 9.6% urban băic~i 15.9% 24.3% Glosoptoza făcut şi o descriere amănunţită a complexului creat de glosoptoză, arătând că, în
wban fete 12,28%
general, c vorba de copii în întârziere privind dezvoltarea lor generală, cu aspect
wban fete 2291> 7.191> 29.8%
palid şi s uferind, care mănâncă repede şi înghit nemestecat, pentru a degaja
rural băiefi 20% 0,9% rural băieţi 18,5% 26.2% orificiul bucal în vederea respi raţiei. Ei înghit aer şi beau mult pentru a
rural fote 13,2% 091> rural fete 26,4% 39.5% uşura coborârea bolului alimentar. Relativ recent (Bimler- 1954, Gudin - 1957)
s-a arătat că în cadrul dismorfozelor maxilare pe lângă modificările maxilarelor
Fig. 255 - Frecventa hipenrotiilor amigdaliene, Fig. 256 - Frecvenţa respira1iei orale şi există şi o participare a coloanei cervicale a cărei lordoză estefoarte accentuată.
a amigdalectomiilor şi a vegetaţiilor adenoide mixte la un grup de 7 14 copii de vârslli Pozi~a posterioară a dorsumului limbii, de cele mai multe ori, este legată de
la un grup de 114 copii de vlirstll 7- 14 ani. 7-14 ani. poziţia posterioară a mandibulei; această retrognaţie mandibulară este considerată
ca fiind în mare măs';lră resP?nsabilă pentru instalarea unei respiraţii orale. După
li) Prezenta vegetaţiilor limfoepiteliale (amigdale hipertrofice), ce Korkhaus, retrognaţia mandibulara se poate datora unor cauze congenitale, unei
împiedică funcţia respiratorie,poate detennina o deplasare înainte a mandibulei alăptăriartificiale sau obiceiurilor vicioase. Schwarz atribuie un mare rol
pentru a lărgi lumenul faringian (lzard, Korkhaus, Wankiewiecz) (fig. 255, 256). hipercxtensiei capului. Poziţia distală a mandibulei se însoţeşte de o lipsă de
Când obstacolul limfoepitclial este înalt, în acelaşi scop (pentru a uşura închidere a fantei labiale în repaus, favorizată şi de o proeminenţă anterioară
trecerea aerului) se produce o uşoară extensie a capului, care duce la o a arcadei superioare (cc se întâlneşte frecvent la aceşti copii). Fanta labială
deplasare distală a mandibulei. deschisă permite trecerea coloanei de aer prin gură şi se consideră că aceasta
lnocluzia este modalitatea prin care se instalează, în cazul retrognaţiilor mandibulare (uneori
labială chiar fără glosoptoză), respiraţia orală cu tot cortegiul modificărilor morfologice
'În ceea ce priveşte palatul înalt, unele cercetări au dovedit, pen.tru o parte din cazuri, şi funcţionale ce decurg . Autorii englezi acordă o importanţă deosebită, ca
caracterul său ereditar şi congenital (Chateau, Ho.lfer. Gerlach). factor prim în instalarea respiraţiei orale, inocluziei labiale.
325 326
Vll.5. RESPIRAŢIA ORALĂ ŞI An. D.M. CA MANIFESTĂRI Kressmer şi &kert-Mobius atribuie însă fenomenele puse în discuţie unei
ASOCIATE ALE ALTOR CAUZE (R.O. ~An. D.M.) tendinţe evolutive a speciei umane, caracterizată printr-o hipcrdezvoltare pro-
gresivă a craniului cerebral şi o reducere a scheletului facial.
Există puncte de vedere ce consideră că nu se poate stabili nici un raport de Potenţarea Gudin consideră că este vorba de un teren aparte, predispozant, atribuind un
ir_iterdependentă între respiraţia orală şi anomaliile dentomaxilare, argumentând reciprocă rol deosebit particularităţilor sistemului conjunctiv şi descriind un tip de
ş1 cu faptul că respiratori orali se găsesc între toate tipurile de anomalii. Atât R. R.0. şielastopat, care este foarte apropiat ca descriere de tipurile adenoidiene (fig. 257).
fi
O. cât şi An. D.M ar condi/ionate de premise conslitu/ionale. Korkhaus le Tulburări An. O.M. A. M. Schwarz consideră vegetaţiile adenoîde ca o manifestare parţială a
consideră ca fiind procese evolutive paralele, ce se pot întâlni la aceiaşi copii, asociate unei predispoziţii generale a ţesutului limfatic în cadrul patologic al diatezei
cu o dezvoltare deficitară, iar efectele lor se potenţează reciproc; de aceea este exsudative. La aceşti copii, el descrie, pe lângă alte fenomene, şi obişnuinta de a
indicată intervenţia terapeutică atât prin metodele ORL, cât şi prin cele ale sta cu gura deschisă, glosoptoza, oprirea sau încetinirea în creşterea
ortopediei dentofaciale (0.D.F.). maxilarelor, ca manifestări concomitente.
Deşi în ceea ce priveşte mecanismul etiopatogcnic al R.0. şi An. D.M.
Spre deosebire de Weidemann, Kantorowicz şi Hotz, care nu găsesc o relaţie
pozitivă între vegetatiile adenoide şi An. D.M., A. M. Schwarz, Krauss, există divergenţe de păreri, marea majoritate a autorilor subliniază aspectul de
Reichenbach consideră că R.O. şi An. D.M. sunt într-o corelaţie reciprocă, fiecare potenţare negativă reciprocă, precum şi necesitatea şi utilitatea unei terapii
dintre ele putând fi consecinţa celeilalte. Briickl atrage atenţia asupra asocierii complexe atât prin metodele ORL cât şi prin cele ale 0.D.F.
şi altor mecanisme şi în special a obiceiurilor vicioase.
Autorii englezi (Ballard, Howel) consideră că nu este vorba de existenta Vll.6. POSIBILITATEA ÎMBUNĂTĂTIRll CONDITllLOR
anticipată a uneia sau alteia, ci de un tip constituţional (tipul leptosomatic al lui RESPIRATORII PRIN TRATAREA ş1'coRECTAR'EA An. D.M.
Gwinne. Ballard. Evans), caracterizat prin faţă prelungită, fantă labială deschisă,
compresiune de maxilar, astm, tendinţă alergică şi prezenţa vegetaţii lor . Sunt binecunoscute intervenţiile chirurgicaleA efectuate de specialiştii ORL
adenoide. După ei, la baza tuturor acestor modificări ar sta incompetenţa labială Ob1ectiv-:1e pentru liberarea pasajului aerian rinofaringian. In cea mai mare parte1 ele se
(din cauza buzei superioare care e foarte scurtă) şi perturbări în închiderea terapiei adresează acelor afecţiuni care umplu, obstruează mai mult sau mai puţin la
diafragmei lingvo-palatinale. Respiraţia orală nu este decât un semn al unui . ORL diverse niveluri, căile respiratorii.
sindrom caracterizat prin particularităţi labiale şi linguale. ŞI 0 .0 .F. La acestea, se adaugă terapia prin metode 0.D.F. (ortopedie dentofacială) în
Opinii, care pun la baza modificărilor existenţa unui tip constituţional, au Factorul faţa cii.reia stau probleme diferite şi anume de a modifica însuşi calibrul cavi-
mai emis: Muzy şi May (1954, tipul astenic, longilin microsplanhnic), Gerlach constitu- tăţilor nazofaringiene şi de a reobişnui copilul - după ce condiţiile anatomice
( 1953, tipul microcranio-leptoprosop). ţional permit - să-şi refacă respiraţia prin nas. Aceasta presupune o mărire a calibru-
lui foselor nazale (deci modificări ale pere~lor săi osoşi) şi a lumenului
faringian (prin deplasarea stabilă înainte a limbii şi mandibulei şi reducerea lor-
dozei cervicale). La acestea se adaugă modificări ce privesc „diafragma labială"
şi „diafragma lingvopalatinală".
Promotorii metodelor terapeutice (ale An. D.M.) care se bazează în prin-
cipal pe extracţia unor dinţi şi alinierea celorlalţi în cadrul spaţiilor rezultate şi
pe modelarea arcadei superioare (prin deplasarea posterioară a dinţilor anteri-
Terapie ex- ori) după extracţia premolarilor, după calapodul arcadei inferioare (situată
tracţionistă funcţional şi anatomic distal) neagă posibilitatea îmbunătăţirii condiţiilor res-
sau piratorii prin tratarea şi corectarea conservativă a anomaliilor dentomaxilare.
conserva- Promotorii metodelo·r conservative în O.D.F. au adus însă dovezi. din care
tivă? rezultă lărgirea, chiar infimă a foselor nazale (Schwarz, Muller, Kressmer) pe
baza creşterii de la nivelul suturii palatine şi suturii cu osul vomer. Hoffer
susţine că a reuşit coborârea palatului la pacienţi, la care defonnaţia acestuia
nu era ereditară. Schwarz şi Muller au prezentat documentaţii elocvente privind
deplasarea stabilă inainte şi creşterea corporală a mandibulei. Gudin fi Macary
au demonstrat reducerea lordozei cervicale ca urmare a unei terapii prin metode
ale O.D_.F. mai complexe. Cu ocazia unui congres al societăţii gennane de
ortopedie dentomaxdară, a avut loc un schimb de păreri între ORL-işti şi
stomatologi. După relatarea lui Hoffer, aceste convorbiri au scos în evidentă
Fig. 257 - Aspectul facial al unui respirator oral. faptul că ORL-iştii consideră că părerea veche după care tulburările de dez-
327 328
voltare ale maxilarelor ar putea fi prevenite cel mai bine eliberând căile
aeriene, corespund numai la un număr mic de pacienţi, ce sunt de competenţă
exclusiv ORL. Pentru majoritatea cazurilor, fără încercarea unei terapii
ortodontice asociate, succesele sunt limitate. Mai mult, stările de uşoară hiper-
plazie ale inelului Waldeyer se pot elimina prin tratamente O.D.F. (Kressmer).
La respiratorii orali, cu hipertrofie limfoepitelială, este indicată adenectomia,
iar după aceea intervenţia ortodontului în scopul de a obţine lărgirea pereţilor
laterali ai nasului,. pentru o respiraţie mai bună (Loebell).
Llirgirca nasului prin disjunctia interrnaxilacă rapidă şi ultrarapidă este
recunoscută în unanimitate. Dar s-a demonstrat că ea se poate obţine şi prin
Influenţa
tratamente lente. A. M. Schwarz a arătat că în majoritatea cazurilor supuse tratamen-
acţiunii de expansiune cu ajutorul plăcilor ortodontice, alături de transformările
tului
osoase de la nive lul pereţilor laterali ai maxilarului, se ajunge la apoziţie
ortodontic
osoasă în regiunea suturii palatine, ceea ce duce la o lărgire a cavităţilor nazale. asupra
Podeaua cavităţilor nazale se lărgeşte în medie cu un mm de fiecare parte. pasajului
Practic, se ajunge - după calculele sale, confirmate şi de cele ale lui Muller - la o nazal
dublare a volumului pasajului aerian, iar în unele cazuri chiar mai mult. Au
fost puse în evidenţ.ă de asemenea şi modificări verticale favorabile. Prin
poziţionarea anterioară a mandibulei se obţine o lărgire a lumenului faringian.
Pentru deplasările anterioare stabile ale mandibulei cele mai bune rezultate au
fost obţinute prin terapia cu aparate funcţionale şi prin acţiWlÎ complexe asupra Mărimea
aparatului dentomaxilar. Diferitele corelaţii dintre respiraţie şi celelalte funcţii lumenului
ale Ap. D.M. scot în evidenţă necesitatea reechilibrării tonusului şi reeducării faringian
funcţionale a buzelor, masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei.
Mărirea lumenului faringian reclamă pe lângă acţiunile terapeutice pentru
deplasarea stabilă înainte a mandibulei şi o terapie mai complexă, ce are ca
scop îndreptarea poziţiei scheletice, creşterea capacităţii toracice, coordonarea
ritmului respirator (Macary, Gudin, Balters etc.) cunoscută ca terapie maxilo-
toracică, kinesiterapie generală.
Relaţiile dintre respiraţie şi dezvoltarea Ap. D.M. sunt deosebit de com-
plexe. Deosebirile dintre punctele de vedere ale autorilor se pot explica prin
varietatea mare de manifestări. Fig. 258 - Exemple de aparate ortodontico-ortopedice cu eficienţă crescută în reeducarea
În situaţia coexistenţei An. D.M. şi R.O. se poate pune în evidenţă de la caz Concluzii respiraţiei:

la caz: I a, b. c - scutul labial (plăcuţă vestibularii); 2 - activatoarele pline.


- că R.O. a precedat şi este una din cauzele An. D.M.;
- că An. D.M. a favorizat instalarea R.O.;
- că amândouă s-au instalat şi evoluează paralel ca manifestări ale funcţională, care trebuie să se adreseze atât funcţiei respiratorii (gimnastica
aceluiaşi teren predispozant (Korkhaus ). respiratorie), cât şi celorlalte funcţii, dacă sunt interesate, precum şi reeducării
Indiferent care este raportul dintre ele, când aceste două grupuri de mani- orbicularului buzelor.
festări se găsesc împreună, ele se accentuează reciproc într-un fel de cerc De o importanţă deosebită considerăm a fi reînceperea exerciţiilor de
vicios, iar terapia trebuie să se adreseze fiecăreia dintre ele. La aceşti pacienţi, reeducare respiratorie după ablaţia vegetaţiilor adenoide chiar la copiii ce nu
examenul va trebui să precizeze pe lângă An. D.M. şi obstacolele eventuale, ce prezintă anomalii dentomaxilare. Pentru aceasta, s-ar putea ca serviciile ORL
există în pasajul r~nofaringian, precum şi comportamentul „diafragmei labiale" să fie dotate cu scutwi labiale clin acrilat sau cauciuc prefabricate, asortate pc
şi a celei „lingvo-palatinale". Un examen ORL este indispensabil atunci când se câteva mărimi, care să fie aplicate în vestibulul anterior în zilele imediat unnă­
bănuieşte existenta unor deviaţii de sept, formaţiuni limfo-epiteliale, atrezie toare jntervenţiei chirurgicale (fig. 258).
coanală şi alte afeqiuni ORL. ln terapia anomaliilor dentomaxilare la aceşti pacienţi apare indicată ori-
Tratamentul trebuie început, în aproape toate cazurile, prin intervenţiile entarea spre acele metode care urmăresc dezvoltarea transversală a maxilarului
chirurgicale de liberare a pasajului aerian urmate obligatoriu de reeducarea superior şi propulsia mandibulei.

329 330
determină orientări funcţionale ale muş­
chi lor mobilizatori, cărora li se atri-
ROLUL MASTICATIEI buie un rol important privind creş­
ÎN DEZVOLTAREA te rea locală şi funcţionarea armo-
APARATULUI nioasă a Ap. D.M. Ar avea un rol. în-
DENTOMAXILAR deosebi în ritmul crescut de de zvoltare
a mandibulei şi în ,,mezializarea" ci
fiziologică.

Su m a r Cercetări radiocinematografice re-


lativ recente (Ardran 1958) au arătat
VIII.I. FUNCJlA MASTICATORfE 331 Vlll.2.2. Forţele D1asticatorii 340 că, i:n timpul suptului, mame lonul şi
VTil.1.1. Allptarea la slo 331 Vlll.2.3. Rolul uerciţiului în creşterta
Vlll.1.2. Allmen tarea artlfkl•li 332 puterii de suport a dinţilor 341
Fig. 259- Actul sugerii la sân. Se observi po- o parte a areolei sunt atrase în gura
Vili.I .3. Reflexele mssticatorii 333 VII 1.2.4. Mişcările d.e ntare sub influenţa zi1ia aproape onostatică a sugarului. dupl F. c opilului ; mamelonul mult alungit
V!l 1.1.4. E111plzarea funcţiei masllcatorll îo masticaţiei 34 !
Aclcermann. (până la 2-3 ori) ajunge cu orificiul său
dezvoltare 333 Vlll.2.5. M ecanismele prin care mastica11a la nivelul joncţiunji dintre palatul dur
VJll.1 .5. Tipurile funcţionale masticato- influeuţeazi dnvoltarea Ap. D.M . 342 şi moale şi c hiar înapoia acestei joncţiuni. Baza sa este prinsă între gingia
rii 334 Vlll.2.6. Meca nismele prin care An. D.M. 0
. .ate superioară şi vârful limbii. Partea dorsală a limbii ia forma unui jgheab şi s-a pus
VJCT.1.6. Mecanismele mastica!iei 335 ioflueoţeazi masticaţia 345 rad roc me- •m ev1'd enţă un tieI d e.undă pensta
matografice · Ihe · li, d. e Ia vai:
• f s~re b aza i·1m b"
.11. ce prese
ază
VTll.1.7. Eflcie111a masticatorie. Teste 338 Vl/1.3. MĂRIREA EFICIENŢEI MASTICA-
Vl/1.2. INFLU ENTELE MASTI C AŢIEI TORII; REABILITAREA FUNCŢIEI asupra mamelonulu1. Laptele ar fi eliberat ş1 pnn contracţia elementelor
ASUPRI\ Di;ZVOLTĂRn /\p. D.M. 339 MASTICATORII 347 mioepileliale sub influenţa oxilocinei liberată reflex de către hipofiza posterioară
VIJl.2. 1. Asamblaj mandlbulomullar şi V//1.4. APARATELE ORTODONTICE ŞI la excitaţia mamelonului. Deplasările mandi bulei ar asigura modificările de
dentoalveolar 339 FUNCfIA MASTICATORIE 348 presiune din interiorul cavităţii bucale, iar buzele ar contribui la supt prin
închiderea ennetică a cavită~i bucale şi prin compresii ritmice la nivelul areolei.
Vlll.1 . FUNCŢIA MASTICATORIE
Vlll.1 .2. ALIMENTAREA ARTIFICIALĂ
Pcnlru mu Iii autori, masticaţia este funcţia principală a aparatului den-
Influenţele
tomaxilar, pe care- I definesc în consecinţă: aparat masticator. Chiar şi adepţii Faţă de alăptarea la sân, alimentarea artificială prezintă unele inconveniente
alimentării
definiţiei de aparat dcntomax.ilar (care vor să accentueze prin aceasla partici- ce constau în special în:
parea sa la un grup de funcţiuni şi acte fiziologice) consideră masticafia ca funcţia artificiale
- laptele curgând mai uşor şi în cantitate mai mare, c.opilul evită să facă
sa C? mai specifică, funcţie ce-i revine î n întregime. mişcări de propulsie;
ln digestie, cavitatea bucală are rol în prehensiunca alimentelor, gustaţic, - ingestia, împreună cu laptele, a unei cantităţi de aer. deci aerofagie;
impregnarea sal ivară, fragmentarea alimentelor, constituirea bolului alime ntar - se reduce secreţia salivară (prin diminuarea activităţii glandelor sali-
în vede rea deglutiţiei, precum şi un început de digestie propriu-zisă (prin fer- vare, nesolicitate de acţiunea musculară - Hojfer);
menţi) pentru uncie alimente. - travaliul muscular din timpul sugerii naturale pune copilul în condiţii
mai bune şi-i asigură un somn liniştii şi odihnitor;
Vlll.1 .1. ALĂPTAREA LA SÂN - prin absenţa stimulilor funcţionali de propulsie a mandibulei. ar fi peri-
clitată aşezarea corectă a primelor elemente dentare, în special datorită pertur-
La nou-născut, nu se poate vorbi de masticaţie în adevăratul sens al cuvân- Actul bărilor în dezvoltarea mandibule i;
tului. Alime ntul său - laptele m.1tem - este introdus în tractul digestiv prin a ctul sugerii
sugerii. Mecanismul sugerii, descris amănunţit de multă vreme (Dreyf11s, 1927) - la acestea, se adaugă influenţe de ordin general, deoarece nici un sub-
comportă două mişcări distinc te: una este de succiune, care necesită realizarea stituent nu poate întruni toate calitătile nutritive şi imunologice ale laptelui
unui vid în cavitatea bucală, iar alta de pres iune (Hoffer) sau de mulgere (Mar- matern.
covici), care constă din actiunea de exprimarr a laptelui matern din mamelon. Kantorowicz. şi Korkhaus, pe baza unui studiu efectuat pe copii alimentaţi
Efectuarea aces tui act impune copilului să facă propulsii ale mandibulei, artificial, au constatat că 70% prezentau deformaţii rahitice ale maxilarelor. După
mişcări ale limbii, buzelor şi obrajilo r (fig. 259;. lzard menţionează existenţa în ei, influenţele dezavantajoase ale acestei maladii asupra maxilarelor se traduc
timpul succiunii a unui sincronism între musculatura feţei şi gâtului. Mişcările fie prin opriri în dezvoltare, fie prin adevărate deformaţii, care, la maxi-

331 332
Iaru I superior sunt situate mai mult la nivelul Pe riod i- I . Perioada prenatală : schiţa funcţională.
apofizei alveolare, iar la mandibulă la nivelul zarea 2. Perioada postnatală de la 0-6 luni: succiune labioalveololinguală.
funcţiei
corpului. 3. Perioada primei dentiţii ncabrazate: cei 20 de dinţi de lapte ascuti!i şi
Scoţându-se î n evidenţă importanţa mastica- cu îngustare ocluzală, cer o presiune minimă pentru un efect funcţional maxim.
alăptatului la sân în pozi\ie de ortostatism a to rii 4. Perioada primei dentiţii abrazate, în care se exercită o presiune
copilului (fig. 259), s-au preconizat măsuri funcţională mai mare decât cea din timpul perioadei a 3-a.
pentru situaţiile in care nu poate fi evitată 5. A doua dentiţie ncabrazată.
alimentarea artificială. Au fost imaginate dis- 6. A doua dentiţie abrazată care cere o presiune funcţională mai marc
pozitive care. aplicate la biberon. vor obliga <.\ decât în perioada a 5-a.
copilul să execute aproape aceleaşj mişcări Mişcările masticatorii pol fi comandate în mod automat sau se pot desfă­
şura ca acte voluntare. Caracterul reflex automatizat a fost arătat de Sherri11gto11
ca şi în alăptarea la sân ca de exemplu dis- (1916) în experienţele sale, pc pisici decerebrate, din care rezultă că mişcările
pozitivele Davis şi Dunn (fig. 260). continuă atâta vreme cât între maxilare ex.istă ceva de mestecat. Când jumătăţile
Trebuie arătat, totuşi, că nu toţi copiii Fig. 260 -0ispozitivul lui Dunn (l933)
şi poziţia biberonului (dupl lzard). mandibulei au fost separate astfel încât fiecare să se poată mişca independent,
care au fost alimentaţi artificial prezintă reflexul avea loc numru pe jumătatea pe care a acţionat stimulul.
An. D.M. Mai mult, au fost urmăriţi în timp Mastica\ia se realizează prin deplasări verticale şi orizontale a le man-
copii, care la naştere prezentau o pozi\ie posterioară a mandibulei şi care au fost dibulei (ca urmare a contracţiei muşchilor săi mobilizatori) şi prin stabilirea de
hrăniţi cu sonda. Ulterior, la aceşti copii s-au stabilit raporturi intenuaxil.are contacte dinamice sub o anumită presiune între arcadele dentare, între care se
neutrale, ceea ce denotă că instalarea afestor raporturi se datoreşte unei Co mplexi- găsesc interpuse alimente. Cercetări multiple au arătat că în A. T.M„ în timpul
fenomenologii proprii Ap. D.M. (Hoffer). In unele cazuri, potenţele naturale tatea masticatiei, se produc mişcări în balama (mişcări specifice la carnivore);
de creştere sunt suficiente pentru a asigura dezvoltarea mandibuJei, chiar în mişcărilor mişcări de propulsie şi retropulsie (caracteristice rozătoarelor), precum şi
condi{iile alăptării artificiale, în a lte cazuri, în absenţa stimulării funcţionale, mandibulei mişcări de /aJeralitate (caracteristice rumegătoarelor). Mişcarea complexă a
mandibula rămâne în urmă cu dezvoltarea. Pentru a rezuma atitudinea ce trebuie în ma s ti- manilibulei, rezultată din combinarea celor trei tipuri amintite anterior, este
adoptată faţă de problema alimentării naturale sau artificiale, trebuie menţiona~ caţie denumită mişcare de circumducţie.

că este necesar ca mamele să fie sfătuite totdeauna pentru a fi adeptele unei În primele luni, absenţa dinţilor şi morfologia A T.M. permit o mare liber-
alăptări La sân. Când aceasta nu este posibilă, vor fi învăţate să asigure copii lor tate de mişcări. Odată cu apariţia dintilor temporari şi a angrenajului interden-
Cu.s pidare, tar, apare o limitare şi o conducere a acestor mişcări, cel pu\in pe o anumită
o alimentaţie raţională din punct de vedere al con\inutului şi al modului de abraziune întindere a lor, ceea ce duce la sistematizarea şi ordonarea contracţiilor muscu-
administrare (tetină cu orificiu îngust, poziţie verticală, aplicarea unor dispozitive şi dinamic a
care să- I forţeze pe copil să facă mişcări de propulsie a mandibulei). Dacă există masticatorie
lare, la un fel de tipizare a rruşcărilor.
unele opinii, care neagă alimentării artificiale vreun rol în producerea An. D.M. Concorrutent cu producerea abraziunii dinţilor temporari, relieful ocluzal se
atenuează şi apare o libertate ceva mai mare a mişcărilor, pentru ca odată cu
( Koev) sau altele care- 1 admit cu unele rezerve (Hoffer. Reeichenbac/1), în schimb,
erupţia dinţilor definitivi, care prezintă. cuspi~ mai proeminenţi, .morf<;ilogi~
nu se găseşte nici o menţionare care să considere că alăptarea la sân n-ar fi utilă
funcţională a arcadelor dentare să se schimbe din nou. Se produc noi modtficăn
sau că ar fi dăunătoare. în dinamica masticatorie. Abraziunea dinţilor definitivi, edentaţiile şi eventualele
protezări aduc elemente noi în tipizarea mişcărilor masticatorii.
Vlll.1 .3. REFLEXELE MASTICATORII S-a constatat că mişcările orizontale oferă o eficientă masticatorie mai
mare decât cele verticale. Ele sunt favorizate de dinţi putin cuspiza~ sau
Treptat, c hiar înainte de erupţia dinţilor, mişcările devin mai complexe şi Trecerea abrazaţi, ceea ce a făcut pe unii specialişti (111ielemann, AckemU111n, Dai Maso)
apar unele sch iţe de rruşcări masticatorii pentru alimentele păstoase, ce se de la să considere etapele de abraziune ale dinţilor temporari şi definitivi ca perioa-
adaugă la hrana copilului. Reflexul iniţial, care are o structură tactilokinesrezică, s ugera dele de eficienţă maximă masticatoric, ca cele mai favorabile sănătăţii parodon-
caracterizat prin mişcări de sugere şi secreţie salivară faţă de orice corp străin ce la tale. Se consideră deci normală evoluţia către etapele de abraziune, fiind prece-
este introdus în cavitatea bucală se complică, devenind un refl ex masticaţie date de cele două etape de cuspidare. Concepţia mai veche, care cons~dcra
ractilogustativokinestezic ( E. Costa). abraziunea ca fiind totdeauna un fenomen negativ (Gysi) nu mai este admisă.

Vlll.1.4. ETAPIZAREA FU NCŢI EI MASTICATORII ÎN DEZVOLTARE Vlll.1 .5. TIPURILE FUNCŢIONALE MASTICATORII
Erupţia succesivă a dinţilor oferă condiţiile pentru desfăşurarea unei mas- În raport cu particularităţile mişcărilor masticatorii, ce se pot efectua do-
ticaţii eficiente, ce se adaptează în timp la o alimentaţie variată. După rrunant vertical sau orizontal, se disting mai multe tipuri de comportament mas-
Ackermann, perioadele principale ale variaţiilor funcţionale masticatorii sunt: ticatoriu - stereotipuri dinamice de masticaţie (E. Costa):

333 334
- un tip io care caracteristica o formează mişcările verticale de închidere gradul supraocluziei nu ar fi putut explica aceasta. După o nouă redresare ono-
şi deschider-e (stereotipul dinamic de mastica/ie Jocător. după E. Costa sinonim dontică (de această dată printr-o gutieră inferioară cu planul înclinat), recidiva
cu tipul masticator masseterin Acurmann). Acest tip se caracterizează pri n Tipurile se produce din nou. Cercetând îndeaproape cauzele acestor recidive, s-a con-
dinţi cu cus piz1 proeminenp, supraocluzie incisivă accentuat!, pantă m are funcţionale statat că fetita avea o anumită deprindere în timpul inciziei alimentelor. Uti liza
şi abruptă a tuberculului articular, o dezvoltare musculară mai redusă şi oase masti- J
maxilare • în special mandibula - mai gracile; catoril
- un tip morîoîune1jonal în care predomină mişcările orizontale, în spc·
cial cele de lateralitate (stereotipul dinamicfrecător E. Costa. sinonim cu tipul
de mastica/ie pterigoidian Ackermann). Acest tip se caracterizează printr-o
mastica1ic viguroasă şi o dezvoltare puternică a aparatului dentomaxilar.
- E. Costa arată însă că majoritatea subiecţilor ocupă o situatie intcnnc·
diară intre cele două tipuri, fiind mai aproape fie de unul, fie de celălalt :
stereotipul dinamic de masticaţie intermediar. care poate fi deci cu predomi-
nantă de tocare sau de frecare. După E. Costa, stereotipul de masticatie se
formează şi se pcrfcctionează în trei etape: imediat după naştere, în timpul Fig. 261 - Schema mecanismului inciziei. după F. Ackcnnann.
erupţiei dintilor te mporari, în timpul erupţiei dinţilor permanenţi. Această dis- I - muşchii temporali; 2- muşchii ptcrigoidieni externi; 3- m~­
tinctie c larifică şi ilustrează totodată laturi importante ale corelatiilor morfo· chii maseteri; 4 - direc1ia mişcArii de incizie (săgeată haşurată);
funcţionale de la nivelul aparatului dentomaxilar. 5 - reac1ia osului alveolar şi a muşchi lor orbiculari ai buzelor;
6 - condilul temporal şi meniscul; 7 - contactul interincisiv prin
intennediul alimentului; F - forJa de incizie generată de muşchii
Vlll.1 .6. MECANISMELE MASTICAŢIEI ridicltori (oblic4 anterioară şi Tn sus).
Presiunea incisiv~ oblicG spre anterior este rczulW!ta acµuniî
În efectuarea mişcărilor masticatorii, punctul de plecare pentru deplasările muşchilor ridicători. Re1rop11lsia depinde de actiunea muşchilor
mandibulare es1e dat de poziţia de repaus, în care acest os este mentinut graţ ie temporal i (fasciculele posterioare), frânate de muşchii pte-
echilîb!1JIU~ tonic clint.re ~pete antagoniste ale. muş~hilor mobili~tori , pe de.o rigoidicni externi. Prt.Siunca vertlca/4 dcpmdc de maseteri, pte--
parte ş1 ac11unca g:rav1ta\1e1, pe de altă parte. M1şcănle efectuate pnn contracţia rigoidicnii iniemi şi fasciculele antcnoarc ale temporalilor. Re·
muşchilor mobilizatori sunt complexe; ele se fac în vederea prebensiunii, tăierii ;:u/tanla funq1ona/6 se face la nivelul m:ug1mlor incizale ale
incisivilor superiori şi a fc1clor lor pala!inalc. Forjele de reac/ie
sau sfâşierii alimentelor, în scopul zdrobirij şi triturării lor. depind de osul alveolar şi de orbicularul bulelor.
Pentru incizia alimentelor mandibula efectuează pregătitor o coborâ re
uşoară şi o propulsie urmată de ridicarea ei, ajungând până la o pozifie de Incizia Fig. 262 - lnOuen1ele m1şdn i de ineme la nivel ocluuJ şi
cap la cap între incisivii superiori şi inferiori, în timpul acestei mişcări,_illimentuJ alimentelor rasunerul lor asupra unit11ii dcnto-parodonto-alvcolare, după
este sectionat, după ca.re urmează mişcarea de întoarcere distală. ln timpul R.. Stein (reluat după F. Ackmnann).
inciziei, incisivii in feriori alunecă pe faţa palatinală a celor superiori (fig. 26 1). Legenda: O - punctul de roca11e (hypomoc:hhoo); V - sens ves-
G. West ( 1925) a arătat că traiectele funcţionale variază după natura ali- tibular; l ş i R - sens oral. C ( 1-3) - zone de presiune
mentelor. Pentru alimentele dure este necesară secţiunea în pozifia cap la cap. parodontali; T ( /-))- tone de tracţiune parodontală. ''
Pentru cele de consistentă mai scăzută nu este necesară această poziţie. Studii '
fragmente alimentare mari, iar incizia o făcea utilizând în special incisivii infc.
radiocincmatografice, efectuate de Ja11kelson ( 1953) confirmă că traiectoriile riori, pe care presa alimentul. Jn timpul sectionărij, efectua cu mâna o mişcare
funcţionale în incizie variază după consjsteoţa alimentelor. După Ackennn1111, de fracrionare în jos şi înainte a alimentului. Apărea astfel o forţă de vestibu-
incizia solicită incisivii la basculare îa j urul punctului de rotaţie (numit şi hypo· larizare care acţiona asupra incisivilor inferiori. După o nouă redresare ortodon-
mochlion radicular). La aceasta se opune rezistenta pe care osul alveolar o tică, o supraveghere atentă în timpul meselor, pentru a evita acest obicei, şi o
găseşte în musculatura buzelor şi a limbii. O a doua tendinţă este de intruzic a alimentaţie adecvată ca mod de prezentare ~o durată de trei luni), s-a ajuns la
dinţilor. Dacă cele două forte se exercită în limite fiziologice contribuie la mode· consolidarea rezultatului, care se menţine ş1 la vârstă adultă.
larea func\ională a osului (fig. 262). Axul rădăcipii, diferit de cel al coroanei, ar Caninii sunt folosili pentru s fâşierea alimentelor mai consistente. Axul
avea rolul de rupto r de presiune (Ackermann). ln timpul inciziei există o mică coroanei, diferit de cel al rădlicinii, ar avea şi la ei rol de ruptor de presiune. Ei
inocluzie molarii („dcsocluzic"), care ar avea rol şi în protecţia parodontală. Particula· iau, de asemenea, contac te funcţionale mastic~torii în timpul mişcări lor diago-
Pentru unele a limente, actul de incizie poate fi asociat cu o tractiune c u rltato nale (combinaţii de propulsie ş1 lateralitate). In deplasările laterale contactele
mâna a fragmentului exobucal, ce/e::ate acţiona ca o forţă de basculare vestibulară nocivă intercanine declanşează „desocluzia" dinţilor lateral.i.
. Cităm cazu/ unei eti(e de 8 ani cu ocluzie inversăfirontală, cu o de Zdrobirea
sup l1mentarli. t efec- Premolarii servesc la zdrobirea alimentelor. Ei se caracterizează prin eus-
alimentelor pizi ascuti{i, care le facilitează pătrunderea în interiorul alimentelor-, pentru a Ic
supraocluzie moderată. După efectuarea saltului articular (în primul tratament ua~ ~
cu inele ortodontice prelungite ca plan înclinat) apa.re recidiva, de şi 1ne z 0 fragmenta în particule relativ mari.

335 336
Molarii, prin suprafaţa ocluzală mare, Triturarea Limba, palatul, mucoasa obrajilor şi buzelor reprezintă un teritoriu imens de
au rolul important în fărâmiţarea în conti- a limentelor recepLori senzitivi cu rol în coordonarea dinamicii masticatorii. De exemplu,
nuare a alimentelor, în triturarea lor, în spe- s-a constatat că în tulburări ale sensibilităJii locale, se pot produce chiar alterări
cial prin mişcări de lateralitate (fig. 263). ale sistemului dentar, care sunt puse în legătură cu pierderea capacităţii de a
Studiu I atent a arătat însă că., în timpul aces- discerne consistenţa şi temperatura hranei.
tui proces se produc mişcări în toate sen- Dahlberg ( 1942). s tudiind factorii care controlează numărul mişcări lor
surile, înregistrările grafice au scos în e~i­ masticatorii, ajunge la concluzia că, fiecare individ trebuie să-şi fonneze o
dentă existenţa unor trasee foarte variate. Io deprindere fixă privind numărul mişcărilor masticatorii_ Copiii până la 7 ani
timpul acestei mişcări Maronneaud distinge execută un număr mai redus de mişcări decât adulţii , iar femeile ceva mai pu1ine
patru etape: decât bărbapi. Numărul mişcărilor variază şi cu natura alimentelor ce sunt supuse
- o fază de atac saufază liberă; procesului masticator.
- o fază de orientare, numită şi pre-
juxtaocluzală (Martinet), timp în care se Vlll.1 .7. EFICIENŢA MASTICATORIE. TESTE
afrontează vârfurile cuspidiene;
Eficienţa Eficien1a masticatorie depinde de mai mul~ factori. Anderson şi Pieton (195 7)
- o fază juxtaoc/uzală (Dubecq), ce
/=-~~ corespunde alunecării, unul pe altul, a flan-
masticatone cercetând simultan activitatea maseterină prin electromiografie şi contactul
depinde de: inlerocluzal (înregistrat c u ajutorul unui curent de joasă tensiune, al cărui circuit
'r// w.;
···~'
.„„·.:1: curilor cuspidiene; se închide când dinţii sunt în contact), găsesc că jumătate din subiecţi stabilesc
/I.
„„„ - o fază de ocluzie, care duce la o
.···· la pâine şi carne contacte ocluzaJc la fiecare mişcare, pe când la biscuiţi proporţia
angrenare totală maximă. Molarii sunt în Numărul contactelor era mai mică. Deşi contactele variază cu natura alimentului, peste
contact, dar incisivii rămân separaţi prin- de mişcări jumătate din mişcările masticatorii duc la stabilirea de contacte interocluzale.
tr-un spaţiu minim de 0,1 mm. Se realizea.ză Jankelson găseşte o proporţie mai redusă. Suprafaţa de contact ocluzal prezintă
de fapt o protecţie parodontală mutuală a de asemenea importanţă în aprecierea rolului pe care îl au diferi~ factori asupra
din~lor anteriori prin cei posteriori şi invers. eficienţei masticatorii. Pe un grup de tineri cu aparat dentomaxilar nonnal şi
Fig. 263 - Schema fuocpci masticatorii
Pe lângă deplasătj laterale, se produc şi A . arcade integre, Dahlberg găseşte media arici de ocluzie de 435 mm2 spre deosebire
la nivelul primilor molari, după prin- mişcări sagitale. In timpul mişcărilor de de conta::: de adulţii vârstnici, unde aceasta este sensibil mai mare (532 mm2). Mărirea
cipiul helicoidal al lui Ackcnnann. Etape măcinare, alimentele sunt aşezate alternativ ocluzale suprafeţei de contact ocluzal este rezultatul abraziunii. Variapile individuale
şi natura conladelor, dt1pi F. Ackmoann. între arcadele dentare în sectoarele laterale. sunt însă foarte mari. Capacitatea de triturare a aparatului dentomaxilar se
Acest fenomen a făcut obiectul unor studii Probele numeşte eficienţă mastica/orie. Ea se cercetează cu ajutorul unoncste (probe
numeroase, în special în legătură cu protetica dentară, cercetându-se fenomenele funcţionale functionale). Unele metode (Rubinov) constau din a da subiectului o cantitate
ce se produc atât de „partea activă" (unde se găsesc fragmentele alimentare), cât Rolul . ale măsurată de hrană dură (sâmbure de nucă). Subiectul execută fie unnumăr anumit
şi de partea opusă, „partea de balans". Important de reţinut e faptul că, pe lângă limbii, efi_c1enţel de mişcări masticatorii, fie că mestecă până în momentul în care simte că este
forţele verticale iau naştere şi forţe orizontale puternice. obrajilor mast1catorll gata să facă o mişcare de degluti(ie. În loc să înghită, depune co1:1tinutul bucal
Alimentele sunt reaşezate între arcadele dentare prin acţiunea coordonată a şi salivei Rubinov într-un recipient cu apă. Hrana este apoi strecurată printr-o suită de site cu orificii
limbii şi obrajilor. Pe măsura triturării lor, alimentele sunt amestecate cu salivă, în calibrate, dm ce în ce mai mic i. Se apreciază proporţia fragmentelor reţinute de
suferind procesul de insalivare. În timpul meselor, secreţia salivară este crescută masticaţie diversele site. Cu cât proporţia fragmentelor mai mici este mai crescută, cu atât
ca urmare a acţiunii reflexelo r condi!ionate şi neconditionate şi a acţiunii eficienta este mai bună.
muşchilor asupra glande lor salivare. Dahlberg Dahlberg (1942) foloseşte, î n acelaşi scop, grăunţe de gelatină întărite prin
Limba, datorită tenn.inatiilor sale senzoriale, separă din masa alimentară acele Rolul tratare cu formalină, care sunt strivite şi aplati zate prin mişcările masticatorii,
fragmente care sunt bine triturate şi insalivate; le strânge la un loc, într-un „bol", alimentar numărul grăunţelor rămânând relativ constant. Le cerne apoi prin şite cu orificii,
pregătindu-le astfel pentru deglutiţie. Tot ea are rolul principal în deplasarea ce au diametrul între l şi 10 mm. Cu cât proporţia fragmentelor în sitele cu
acestuia în timpul deglutitici. Dar limba contribuie la masticaţie şi prin fărâmarea ochiuri mai mari este mai ridicată cu atâl eficienţa este mai bună.
unor alimente, pe care le presează pe palatul dur. Mişcările fine ale limbii de aşe­ Katz, propune unn.ătoarea formulă pentru aprecierea eficienţei masticatorii:
zare a alimente lor între arcadele dentare, de triere a fragmentelor, mişcările din
timpul insalivării şi constituirii bolului alimentar, ca şi mişcările puternice de K = : .-~ (K = coeficientul de eficienţ.ă masticatorie, P =presiunea ~asticatorie,
sfărâmare directă a alimentelor, de pro iectare a bolului alimentar în deglutiţie şi t = timpul neceşar r.entru mestecar,ea hranei, d = def~tul arcadei dentare, R =
de curăţire a arcadelor dentare după deglutitie, se fac atât prin deplasări ale limb ii starea organismului).
în totalitate (prin contracţia muşchilor extrinseci), cât şi prin mişcări parţiale ale Mastica~a eficientă influenţează favorabil digestia, dei>arece fragmentele
vârfului limbii, schimbări de fonnă (prin contracţia muşchilor .intrinseci). alimentare mici oferă o suprafaţă foarte mare pentru acţiunea fermenţilor

22 - Aparatul dcntomaxilar 337 338


digesl ivi 1• Pe de al tă parte, se cunoaşte că o masticaţie robustă determină o creştere Vlll.2.2. FORŢELE MASTICATORII
a fluxuJui salivar şi a sucului gastric. Se pare că volumul particulelor intrate în
stomac controlează timpul de golire al stomacului. Particulele mari cer un travaliu For/a de presiune yerticală ce se exercită în timpul masticaţiei este trans-
gastric mai intens şi mai îndelungat, ceea ce duce la o sprasolicitare, ce ar putea formată datorită structurii parodontale înforţă de tracţiune, şi transmisă ca atare
contribui la instalarea unor afec1iuru digestive. ţesutului osos, care poate răspunde astfel adaptiv-constructiv. Muşchii mobiliza-
Eficienţa masticatorie este scăzută în unele anomalii dentomaxilare (de tori ai maodibulei, care asigură deplasarea maxilarului inferior şi stabilirea unor
exemplu, Cemomordick a arătat că în progenie ea este scăzută cu 50%). Scăderea contacte succesive interarcadice cu o inteositate capabilă să învingă rezistenta
eficientei masticatorii prin pierderea unităţilor masticatorii a fost pusă în evidenţă alimentelor, pot declanşa forţe foarte mari. Dintre toate actele funcţionale la
experimental de către Sognnoes ( 1941) pe şobolani, cărora le-a făcut extracţia care participă apa ratul dentomaxilar, masticaţia se desfăşoară cu cea mai mare
molarilor, studiind la un lot mărimea fragmentelor introduse în stomac, iar la alt intensitate de contracţie a muşchilor mobilizatori. Cele mai vechi măsurători
lot, reziduuri le de digestie din fecale. Dar eficienţa masticatorie poate fi diminuată ale forţei de masticaţie au fost făcute de Borelli (1681). După Gysi, forţele unor
şi prin comportamentul funcţional individual. Cu deosebire la copii, se observă muşchi ce intervin în procesul de masticatie au valori ce sunt prezentate în tabelul
deprinderi masticatorii dăunătoare, ca masticaţia leneşă. Este vorba de copiii 53 (cercetări făcute pc baza suprafeţei de secţiune musculară):
care mănâncă sub imboldul unor promisiuni sau poveşti şi la care mişcările
masticatorii se fac în ritm foarte lent, cu o contracţie redusă a musculaturii Masticaţie
Tabelul 53
masticatorii; alimentele sunt mai mult plimbate în cavitatea bucală decât masti- leneşă, SUPRAFAŢA OE SECŢIUNE ŞII NTENSITATEA FORŢEI LA MUŞCHTI
cate. Opusul ei - masticaţia grăbită - duce, de fapt, la aceleaşi rezultate. masticaţie M OBILIZATORI Al MANDIBULEI
Introducerea alime ntelor în cavitatea bucală este urmată de câteva mişcări grăbită Intensitatea (DUPĂ GYSI, CITAT DE ACKERMANN)
masticatorii sumare, după care se face deglutiţia. Atât masticaţia leneşă cât şi fo~eiceo ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

\cea grăbită prezi ntă consecinte pentru digestie şi pentru dezvoltarea Ap. D.M. detennină Muşchiul Suprafaţa de secfiune Forţa in kg
Deseori aceiaşi copii, care în primii ani aveau o masticaţie leneşă, devin mai muşchii ~~~~~~~~~~~i--~~~~~~~~......~~~~~~~~
tâniu, în perioada vârstei şcolare, masticatori grăbi~. trecerea făcându·se foarte mobilizatori
Temporal 4,3 cm1 35
uşor deoarece nici una nici alta nu solicită efort. ai Pterigoidian extern
4 cm2 28
mandibulei Maseter
3,87 cm2 26
Pterigoidfan intern 2,3 cm2 16
Vlll.2. INFLUENŢELE MASTICAŢIEI ASUPRA DEZVOLTĂRII Ap. D.M .
Rolul masticatiei asupra dezvoltării Ap. D .M. este mare. Prezentarea câtorva Vorobiev şi Iasvoio dau următoarele valori pentru aceiaşi muşchi: muşchiul
date are darul să ilustreze aspectele acestei influenţe. temporal are la adult o suprafată de 8 cm2 şi poate declanşa o forţă de 80 kg, la
nou-născut suprafaţa sa este d e 1,2 cm 2; muşchiul maseter prezintă la adult o
Vlll.2.1. ASAMBLAJ MANDIBULOMAXILAR ŞI DENTOALVEOLAR suprafaţă de 7 ,5 cm1 şi o forţă de 75 kg, iar la nou-născut o suprafaţă de 1,3 cm2;
muşchiul pterigoidian intern are la adult o suprafaţă de 4,0 cm2 şi poate declanşa
Aparatul dentomaxilar poate fi considerat că prezintă două asamblaje care o forţă de 40 kg, la nou-născut suprafaţa sa este de 0,73 cm2 (ei au făcut înregistrări
concură la desfăşurarea funcţiei sale masticatorii. Unul este asamblajul bila~erale). ·
mandibu/oma:cilar; care cuprinde raportarea statică şi dinamică a mandibulei Jn acelaşi timp, s-a stabilit că dinţii pot suporta presiuni verticale mari (Max
fată de restul scheletului craniofacial prin intermediul unui dispozitiv complex Muller - 1925, A. Ketis - 1930). Iată presiunile bilaterale menţionate de Max
musculotendinos şi articular, precum şi prin contactele interarcadice. Muller (medii statistice):
Al doilea este asamblajul dentoalveolar considerat ca o articulaţie tip - incisivi - 32 kg
gomfoză, în care jonctiuoea dinte-os este asigurată prin complexul parodontal.
- canin - 35 kg
ale cărui fibre orientate diferit în zona cervicală, mijlocie şi apicală, asigură - p remolar II - 44 kg
implantării dentare în repaus, un echilibru tensiona.I antagonist2.
- molar I - 45,70 kg
Puterea - molar m - 64 kg.
' Expericnte făcute de Farrel (1956}, prin care s·a cercetat influen1a mastica\iei asupra d e suport Datele concordă cu afinnaţiile lui A. Kazis ( 1930), după care incisivii ar
digestiei la 29 de alimente, au stabilit că alimentele pot fi împărţite în 3 grupe: l) alimente caro a dinţilor suporta jumătate din presiunea pe care o suportă molarii de minte. Cercetări mai
lasă reziduuri mari dacă sunt înghiţite nemestecate şi care lasă unele reziduuri chiar dacă sunt
mestecate; 2) alimente care lasă unele reziduuri când sunt nemestecate, dar care sunt digerate recente (Anderson - 1953), flcute cu gnatodinamometre mai perfecţionate, care
complet dacă sunt mestecate şi 3) alimente care pot fi complet digerate chiar dacă au fost sau nu folosesc măsurători mooometrice şi hidraulice au arătat că forţa de masticaţie
mestecate. la tinerii popoarelor civilizate este în medie de 100 lb1 la nivelul molarilor. La
'Fibrele cervicale suni consider:ite ca fibre de suspensie sau de egresiune: cele apicale. fibre
de reten~e sau ingresiune, iar cele intermedia.re, de stabilizare sau orientare (Maronneaud, 1956). ' I lb; livri englezeascl (l lb • 453,592 g).

339 340
nivelul premolarilor şi incisivilor forţa dezvoltată este o treime din forţa mola-
rilor. Această difereoţ.ă ar fi în legătură cu suprafaţa mare ocluzală a dinţilor
posteriori şi poziţia lor în raport cu inerţiile musculare. La atleţi, forţa este mai
mare datorită dezvolt.ării puternice a musculaturii. La sexul feminin, forţa dez- A
voltată la nivelul molarilor este numai de 2/3 din cea a bărbaţilor. La nivelul
incisivilor şi caninilor forţele SWlt mult mai mici.

Vlll.2.3. ROLUL EXERCIŢIULU I ÎN CREŞTEREA PUTERII


DE SUPORT A DINŢILOR Fig. 264 - Masticaţia naturală, după F. Ackennann (principiul helicoidal).
În masticaţia obişnuită s-ar utiliza aproximativ o treime din forţa maximă. E - vidul „intercalat" în timpul retropulsiei; CM - contact intcrmolar; CJ - contact
interincisiv; A - aliment; 2 CM + CJ - triada articulară. Acest tip necesită implantare
Aceasta ar însemna că' fiecare mişcare masticatorie s-ar însoţi de desfăşurarea dentară, solidă. Alimenrul este prins la nivelul vidului intercalat şi masticat cu maximum de
unor forţe în jur de 35 kg (Jenkins). După Bînin şi Bete/man, ea n-ar depăşi eficacitate datorită triadei articulare (2 contacte molare - drept şi stâng - şi I contact incisiv).
15-20 kg. Exerciţiul are un efect favorabil asupra creşterii intensităţii forţei în
timpul masticaţiei . Brekhus (1941 ), Womer şi Anderson ( 1944), inţroducând exer- dinte. Ea este foarte crescută în primele cinci zile, pentru ca apoi să descrească
ciţii masticatorii suplimentare şi dozate, arată că se produce o creştere gradată a treptat, ajungând ca după 4 săptămâni să devină normală. La finele celor 4 săp­
forţei masticatorii cu circa 40% în primele 30 de zile, dar după a 50-a zi ea tămâni, se găsesc în ocluzie ş1 ceilalţi dinţi (prin egresiunea lor şi mai ales prin
rămâne practic constantă. Dacă exerciţiul n-a durat prea multă vreme, după două intruzia primilor molari). Forţa masticatorie aplicată la nivelul dinţilor posteri-
săptămâni de la terminarea experimentului, forţa revine la nivelul anterior. Practica ori se transmite într-o anumită măsură şi la dinţii anteriori. Când forţa este
aplicată la nivelul incisivilor, efectul la nivelul molarilor este minim. Pieton
îndelungată duce însă la modificări constante. Este cazul masticatorilor unilaterali,
consideră că în timpul mişcărilor masticatorii, dintele se înclină mezial şi trans-
care de partea folosită prezintă o forţă de masticaţie dublă faţă de partea opusă.
mite această forţă şi la d~ntele situai mezial de el şi fenomenul ar fi cauza majoră
De asemenea, la eschimoşi, care se hrănesc cu alimente crude, măsurătoriile a tendinţei fiziologice de mezializarc. De asemenea, când forţa masticatorie a
gnatodinamometri·ce au pus în evidenţă, la nivelul molarilor, forţe, care sunt de fost aplicată pe dinţi într-o anumită regiune a arcadei au putut fi puse în evidenţă
trei ori mai mari decâ la subiecţii ce folosesc o alimentaţie preparată. şi mişcări uşoare ale dinţilor din partea opusă. După Pieton, ele s-ar datora
Intensitatea forţei masticatorii depinde însă nu numai de puterea de con- Rolul distorsiunii mandibulei şi ar fi , deci, o dovadă a transmiterii undei de forţă de-a
tractie a muşchilor, ci şi de pragul de toleranţa, de sensibilitatea parodonţiului. ~xerciţiului lungul osului.
Forţele de presiune masticatorii, datorită structurii parodontale sunt transfor- m cre.~terea După cercetări ample, Miihlema1111 descrie tot două faze de mobilitate -una
mate în forţe de tracţiune la nivelul osului, făcând astfel posibilă suportarea dputeru rt iniţială şi una secundară mult mai lentă şi mai redusă.
r · · I · e s upo
unor 1orţe man 1a mve u 1 acestuia. a dinţilor
Cercetări făcute de Coolidge ( 1937) au arătat că funcţia masticatoric favori- Vlll.2.5. MECANISMELE PRIN CARE MASTICATIA INFLUENTEAZĂ
zează dezvoltarea „membranei periodontale". Studiind comparat;v dinţi fără DEZVOLTAREA Ap. D.M.' '
antagonişti şi dinţi cu semne de funcţionare intensă masticatorie, el găseşte că la Mecanis - Forţele declanşate de contracţia musculară, prin intermediul dinţilor şi al
cei din urmă grosimea membranei periodontalc era de O, 18 mm faţă de O, 13 mm. mele prin controlului parodontal, sunt transmise oaselor maxilare şi prin intermediul
care acestora la nivelul întregului schelet facial şi cranian. Datorită intensităţii, ele
Vlll.2.4. MIŞCĂRILE DENTARE SUB INFLUENŢA MASTICAŢIEI . masticaţi~ joacă un rol deosebit În dezvoltarea şi arhitectonica oaselor maxilare, în
mfluenţeaza organizarea lor functională 1 •
Sub acţiuneaforţelor de presiune verticală, dinţii suferă o oarecare mişcare Mişcările dezvoltarea ·
Ap. D.M.
de intruzie ( Parfitt -1960, Pieton - 1962). Această mişcare cuprinde două faze. dinţilor sub
O primă fază când intensitatea forţei creşte până la 300-600 g (după dinte)'. i nfluenţa
Mişcarea este mai amplă şi se face mai rapid. Ea s-ar datora modificărilor masticaţiei
funcţionale de la nivelul fibrelor periodontale. A doua fază, care are loc· după
ce forţa devine mai ridicată, este mult mai redusă şi se datoreşte deformării Fig. 265 - Devierea orizontală
elastice a osului alveolar sub tracţiunea fibrelor periodontale. Această mobili- a fotţelor depinde şi de înălli­
tate scade cu vârsta, deoarece scade elasticitatea ţesutului osos. Pieton, aplicând A o mea cuspizilor, după Gysy.
o capă metalică de 0,5 mm pe molarul l permanent (astfel încât contactul
ocluzal să se facă numai la nivelul lui) studiază mobilitatea verticală a acestui ' A se vedea şi capitolul ,,Factorii echilibrului orofacial".

341 342
Dar oasele maxilare, în timpul masticafiei, sunt supuse, pe lângă forţele pe ca aceste animale să fie trecute la un regim alimentar crud, pentru ca anoma-
care Ic primesc prin intennecliul dintilor şi acţiunii unor forte directe aplicate de liile să_ dispară de la gencratia a 2-a.
către limbă, buze şi obraji, la nivelul cărora, în această ~rioadă, au loc con- - In cxperien1ele pe animale, la care s-a făcut unilateral denervarca
ti:actii putemfoe. Corelaţia dintre masticaţie şi dezvoltarea Ap. D.M. trebuie privită muşchilor masticatori sau sec1ionarea muşchilor, s-a observat că se produc
ş1 sub al~ aspect. ~ctiv1tatea m~sculara intemă se insoteşte de un aport sanguin diferente importante privind dezvoltarea craniofacială de aceeaşi parte.
crescut ş1 de o mănre a aportulw de substao1e nutritive. In mod reflex (Andersen) St udii - Kork:haus, în cadrul cercetăm ,,Forrog" (1937), administrând la co piii
se produce şi o creştere a afluxului sanguin la nivelul oaselor maxilare, care, pe colec- din unele cămine din KOln pâine uscată, a pus în evidenţă La aceştia nu numai o
fiind mai bine nutrite, au conditii mai bune de dezvoltare. S-a amintit deja, că tivităţi reducere a procentului de carie, dar şi o dezvoltare facială mai bună. Cercetările
unele teorii mai vechi ca şi unele cercetări mai recente consideră că rolul eutrofie umane „Forrog" arată că la copiii din acest lot, care prezentau la începutul experimen-
al rc~~!rafiei ~32ale . as~era. maxilarelor se exer7ită cel mai bine dacll exjstă tului uncie anomalii dcntomaxilare, s-au observat modificări favorabile in sen-
cond1t11le unei mashca111 viguroase, care, datontă axelor pe care le prezintă sul unei dezvoltări ulterioare a mandibulei micrognate şi o înălţare a ocluziei.
molarii, şi-ar cumula acţiunea cu cea a respiraţiei. - King ( 1949) arată cli mestecarea trestiei de zahăr şi a cartilajelor
În dezvoltarea unei masticatii viguroase, un rol deosebit joacă consistenia osoase influenţează favorabil starea gingiilor şi a membranei parodontale.
alimentelor. Alimentele de consistentă crescută, conţinând multe crudităţi, oferă - Hotz ( 1959) prezintă un material documentar în sprijinul afinna\iei că
cele mai bune condilii pentru: există o tendintă marcată spre anomalii dentomaxilare la copiii cu masticaţie
- efectuarea unor mişcări masticatorii susţinute care asigură dezvoltarea Rolul leneşă. Alături de ca, c u aceeaşi semnificaţie se înscrie masticaţia grăbită.
oaselor maxilare, a musculat urii, structuralizarea parodontală, favorizează consistenţei - Cercetări a ntr opologice efect uate pe c ra nii de mu mii egiptene
abraziunea cu mărirea suprafeţei de masticaJie; alimentelor (Bolender şi colab.) şi pc popula\ii actuale aborigene (Begg) scot în evidentă
- creşterea sec reţiei salivare care contribuie, împreună cu mişcări Ic dezvoltarea mai marc a maxilarelor. La aceeaşi concluzie conduc şi cercetări le
părţilor moi, la desfăşu rarea unei autocurăJiri eficiente, având rol în profilax.ia făcute la eschimoşi. De altfe l, teoria tendi nţei la reducere a aparatului dcn-
afecţiunilor stomato logice. tomaxilar leagă aceste fenomene în special de schimbarea alimentaţiei.
Toate aceste fenomene sunt în slrâhsă corelaţie şi legate de acelaşi element: Tulburările masticatorii ca faeton predispozanţi pentru producerea anoma-
folosirea unei alimentaţii rationale atât din punct de vedere al conţinutului, cât şi Autoregla- liilor dentomaxilare intervin prin mai multe căi:
al modului de prezentare. Bfnin şi Beie/man, pentru a sublinia unitatea dintre rea func- Mecanis- - Datorită activilă(ii insuficiente, musculatura maslicatorie şi oasele
ţionali
aceste fenomene, uli lizează pentru întregul complex tennenul de autoreglare mele prin maxilare sunt dezvoltate mai puţin. orientarea funcţională a trabeculelor este
/unc/ională1• . ca~ mai discretă, parodonţ iul marginal oferă o implantare dentară mai putin
Numeroase fapte experimentale, observaţii antropologice şi clinice probează masticaţia robustă.
influenţa masticatiei asupra dezvoltării Ap. D.M. i:::irb~~ -
În ultima perioada a dentiţiei temporare, datorită funcţiei masticatorii
- Expcrientelc lui Walt şi Wiliams pe şobolani tineri împărţiţi în două loturi pr~u:1= penurbate. abraziunea fiziologică lipseşte sau este foarte redusă. Se mentin
şi hrăniţi timp de 4 luni: un lot cu hrană dură, celălalt cu aceeaşi hrană însă Experienţe An 0 M raponurilc instalate în perioada erupţiei dinţjJor temporari, nu se face meziah-
măcinată şi amestecatli cu apă au constatat că volumul total, greutatea şi grosimea pe anima e . · · zarea fiziologică a mandibulei, iar cruptia molarilor de 6 ani vor stabiliza raportun
mandibulei au fost mai mari la şobolanii care au avut o alimentaţie de consistentă intcrarcadice, care de acum devin nefiziologice. Pot să apară obstacole, contacte
crescută. premature, în drumul de închidere al mandibulei. ce pot fi sursa unor glisări
- Po1tenger. în expcriente ce au durat IOani, a studiat pe mai multe generafii anormale.
de pisici (în total 900 de animale) influen1a consistenţei hranei. U n lot de - Secre/ia salivară mai scăzută - şi condiţiile nesatisfăcătoare, cc decurg
pisici a fost hrănit cu came fiartă, lapte fiert şi ulei de ficat de morun. La lotul pentru autocurăţire, favorizează instalarea proceselor distructive coronare cu
martor a dat hrană crudă, lapte crud şi ulei de ficat de morun. Lotul martor a reducerea şi mai mare a eficientei masticatorii.
păstrat de-a lungl.11 gcneratiilor caractere perfecte din punct de vedere al E le pot sta la originea unor migrări verticale şi orizontale ale din/ilor
sănătăţii, al dezvoltării annonioase, al mentinerii părului şi reproducerii. La cu apariţia blocajelor în mişcările mandibulei, cu reducerea sau dispariţia
celelalte, s-au observat fenome ne regresive, care agravând u-se s-a ajuns ca ta a spaţiului pentru unii dinti permanenti, astfel încât înghesuirea dentara poate să
patra generatie să nu se mai poată deosebi din punct de vedere al dezvoltării apară atât datorită dezvoltării insuficiente a maxilarelor, cât şi malpozitiilor,
somatice un mascul de o femelă. Contururile c raniului s-au redus, s-au schim- ectopiilor şi incluziilor prin migrarea altor dinţi în spaţiul care, normal, ar fi
bat conlururile malare şi ale orbitelor, ale maxilarului superior şi ale mandi- trebuit să revină dintilor cc exteriorizează anomalia. Migrările verticale şi
bulei. Dint.ii erupeau c u variaţii de timp mari, în poziţii ne regulate şi cu înclinările anormale ale unor dinţi determină rezultante orizontale puternice
modificări de formă. Modificările produse la nivelul extremitătii cefalice amin- prin descompunerea forţelor de masticaţie, ce se pot transmite de-a lungul
tite mai sus, deveneau accentuate începând cu generaţia a 3-a. A fost suficient arcadei dentare, care sunt s ursa unor malpoziţii dentare la distanţă (incisivi şi
canin de partea opusă), aşa-numi ta actiune diagono-traruversală (Gerbcr
' E. Costa: „Au1omen1incre". Thielcmann). '

343 344
- Cariile denlare, în perioada dureroasă, pot sta, la rândul lor, la originea
unor tulburări masticatorii, prin evitarea contactelor puternice şi în special prin
instalarea unei masticaţii unilaterale care se poate permanentiza ca o deprindere
masticatorie.

Vlll.2.6. MECANISMELE PRIN CARE An. D.M.


INFLUENŢEAZĂ MASTICAŢIA
La rândul lor, anomaliile dentomaxilare odată instalate pot micşora eficienta
masticatorie prin mai multe mecanisme:
- Reducerea suprafeţei de contact ocluzal. Anomaliile dentomaxilare
caracterizate prin ocluzie distalizată, ocluzie deschisă şi ocluzie progenii cu

Fig. 266 (continuare).

Mecanisme inocluzie sagi tală reduc apreciabil supra-


prin care faţa de contact ocluzal, datorită decalajului
An. D.M. sagital sau vertical interarcadic. Ca o
influenţează
masticaţia consecinţă, la nivelul dinţilor pe care se fac
contactele apar fenomene de supraîncăr­
care funcţională; la nivelul dinţilor ce nu
pot intra în contact functional se creează
A zone de infra-solicitare. Cercetările lui
Reicbenbacb, făcute pe un lot numeros de
copii, au arătat că răsunetul acestor tulbu-
rări de solicitare presională este resimtit în
special la nivelul dinţilor aflaţi în infra-
solicitare funcţională.
- Absenţa sau dificultatea în efectuarea
unor mişcări masticatorii. În ocluziile
deschise anterioare, ca şi în progeniile cu inocluz.ie sagitală inversă accentuată,
nu pot fi efectuate mişcările de incizie, în ocluziile lingualizate, pentru stabilirea
unui câmp articular interarcadic cât de cât satisfăcător de partea activă, se fac
mişcări mandibulare de lateralitate cu o amplitudine crescută, în ocluziile
încrucişate, în formele puţin accentuate, mişcările de lateralitate sunt de amplitu-
dine minimă, iar în formele accentuate, pentru a putea stabili contacte numai de
partea activă, mandibula trebuie să execute chiar o mişcare de partea opusă,
Fig. 266 - Blocaj mare prin ocluzie adâncă, acoperită şi lingualizată: ceea ce perturbă mult dinamica mandibulară în masticaiie.
A. 8, C - aspectul ocluziei pc modele; D - aspectul arcadelor; E - ocluzia în nonna frontală; Limitarea mişcărilor masticatorii, prin blocaje. Ocluziile adânci, malpoziţi­
F şi G - aspect facial caracteristic. ile dentare orizontale, migrările verticale ale unor dinţi înspre breşele

345 346
Fig. 267 - Ackennann scmnalc:azll faptul că în supra- organizate - cămine, grădini/e - unde iau masa în comun, oferă posibili-
ocluziile incisive accentuate se poate stabili o rclatie mai taJea alcătuirii unor regimuri corespunzătoare şi din acest punct de vedere, la o
mult sau mai puJin cchil.ibrat! intre contactul prin bolul vârstă în care funcţia masticatorie poate acţjona cu maximum de eficienţA local
alimentar şi conractul incisiv (însă numai lrllllZitoriu, în şi general.
condi1iilc unor fiagmcntc mari alimcn~ - G.B.). Imagine
relualli după Ackcnnaon.
Vlll.4. APARATELE ORTODONTICE ŞI FUNCŢIA MASTICATORJE
Este cazul să ne referim, în primul rând, la aparatele funcfionale. Se ştie că
de pe arcada antagonistă cu stabilirea unei angrenări, care nu mai este interocluzală aceste aparate sunt denumite func1ionale, deoarece generează fmţele corectoare,
ci întcrcoronară, limitează considerabil mişcările de circumducţie şi predispun Aparatele pe care le transmit la ruvelul Ap. D.M. utilizând, în primul rând, energia liberată
la instalarea unui stereotip de masticaţie vertical (tocător) (fig. 266, 267). ortodontice de contrac1ia musculară. Dintre toate funcţjiJe la care participă Ap. D.M.,
-În unele ocluzii foarte adânci, dinţii pot leza direct mucoasa de pe mari/arul clasice contracţia musculară cea mai intensă are Joc în timpul actelor masticatorii. Rezultă
antagonisr (incisivii inferiori - mucoasa palatinală; cei superiori - mucoasa functionale interesul deosebit pe care-l prezintă utilizarea momentului masticator pentru
vestibulară)a nivelul frontului inferior). Senzaţia dureroasă reduce din forţa de şi funcţia aparatelefuncţionale. Acest lucru este posibil la unele planuri înclinate cimentate
contracţie. ln unele angrenaje inverse ale incisivilor, datorită forţelor orizontale masticatorie (inele prelungite fixate pe incisivii superiori sau gutierecu plan înclinat pe grupul
puternice, ce iau naştere datorită blocajului, apare precoce suferinţa parodon- frontal inferior). Aceste aparate sunt insă purtate un timp limitat, de la ciiteva
tală marufcstată prin mobilizarea dintelui, resorbţia gingiei şi a parodonţiului zile la 2-3 săptămiini, astfel încât nu se poate vorbi de influenţa în timp a utilizării
marginal (în special pe raia vestibulară a incisivilor inferiori). momentului masticator asupra dirijării dezvoltării Ap. D.M. în ansamblu. Este
de asemenea cazul plăcilor inferioare cu plan înclinat anterior (tip Bruckl-
Vlll.3. MĂRIREA EFICIENTEI MASTICATORII; Reichenbech, G11leaeva), la care însă deseori copiii nu pot respecta indicaţiile
REABILITAREA FUNCŢIEI MASTICATORII de a mânca cu aparatul în gură datorită unei incomodităţi reale. La toate aparatele
amintite până acum, în timpul mastica\iei, câmpul contactelor ocluzale este foarte
Pentru atingerea acestor deziderate, activitatea curativo-profilactică trebuie redus. El este Limitat la regiunea planului înclinat şi a sectorului anterior al arcadei
orientată în mai muhe direc~i: antagorustc, ceea ce ridică problema eficienţei masticatoru, aspect de care trebuie
a) Primul lucru care trebuie făcut este înlăturarea fenomenelor dureroase . . !IDut seama în utilizarea lor mru îndelungată (utilizarea Lor îndelungată prezintă
(dacă exisiă). Tratamentul carulor, tratamentul antiinflamator al afecţjunilor :odah~ţile şi alte riscuri ca, de exemplu, pierderea supraocluziei incisive sau chiar instalarea
gingivale. Ln masticat ii le unilaterale îndelungate, pe partea neuti lizată a arcadei e:.c~e'!! . r1 unei ocluzii deschise).
~~ntare, se pot găsi depo~ite mari de ta:tru· DetartrajuJ se impune. Măsurile de fu~cţle\3 Prototipurile aparatelor funcţionale ca activawrul Robin sau monoblocul
igienă bucodentară trebuie respectate nguros. masticatorii Andersen, datorită volumului mare, nu potfi utilizate În mastica/ie (intervine şi
b) Când există anomalii dentomaxilare care limitează suprafaţa de contact lipsa de stabilitate).
ocluzal sau blochează ocluzia, tratamen/u/ trebuie să includă pe /lingă reed11- Realizarea unei terapii cu aparate „funcţionale" care să poată utiliza şi
careafuncţională .şi acţiuni care să urmărească corectarea An. D.M. ceea ce se momentul masricaJor, rămâne un deziderat pentru practica ortodontică, la care
obţine de obicei cu ajutorul aparatelor ortodontice. Tipul aparatelor şi etapele aparatele folosite de către diferite şcoli şi descrise în literatură nu pot răspunde
de lratament depind de ansamblul anomaliei pe care o prezintă pacientul. decât în măsura în care s-a arătat mru sus.
c) Reeducarea funcţiei masticatorii (în masticatiile grăbite, leneşe, unilate- Necesitatea utilizării unei terapii funcţionale cu aparate fixe La unii ad.ulii
rale) prin invătarca copiluJui şi supravegherea lui să folosească ambele părţi în cu prognatfo mandibulară (în scopul modificării perimetrelor arcadelor şi al
masticaţie, să facă mişcări susţinute de masticaţie, să folosească mişeliri le de deplasării mandibulei înapoi prin restructurări în A.T.M.), care să întrunească
lateralitate. Introducerea unor exerciţii de torufiere a muşchilor mobilizatori ai condiţiile funcţionale, fizionomie, fonaţje, masticaţie, finând cont şi de vârsta
mandibulei sunt de un real ajutor. Crearea deprinderii noi, de a efectua masti pacienţilor - m-au condus la realizarea unor aparate caracteristice ale căror
caţia ca un proces automatizat, cere un timp îndelungat de supraveghere, p:re elemente principale sunr gutierele bilaterale din acrilat. Planul înclinat volumi-
cum şi o ordonare a întregului program zilruc al copilului, care să-i asigure nos anterior al aparate!Qr, folosite la copiii pentru această anomalie, a fost
timp suficient pentru masă, în scopul de a putea efectua mişcările masticatorii înlocuit cu sculptarea pe faţa oc/uzală a gutierelor (de contact cu arcada anta-
necesare liniştit, relaxat din punct de vedere psihic. gonistă) a unor plariuri îriclinate mici pentru fiecare cuspid antagonist, toate
d) Introducerea rmei alimentaţii raţionale nu numai din punct de vedere .al paralele între ele şi care, în momentul închiderii gurii, descompun forţa verti-
compoziţiei principiilor nutritive, ci şi ca mod de prezentare, intercalându-se în cală de închidere şi într-o forţă orizontală cu tendinţa de a deplasa mandibula
mod rational crudităţi, salate, fructe, precum şi utilizarea pâinii integrale nu către posterior. Aceste planuri le-am denumit ,,microplanuri înclinate", termen
prea proaspete. Faptul că astăzi foarte mulţi copii mici trăiesc în colectivităţi ce s-a încelăţerut în Clinica de Ortodonţie şi Pedodonţie din Bucureşti. Tehnica

347 348
realizării acestor planuri ca şi cea a modificării lor ulterioare, la şedinţele de eg,pil.olMIH.<U4ă
control, este foarte accesibilă. Aceste gutiere permit folosirea integrală a sec-
toarelor laterale ale arcadelor în timpul mastica/iei ROLUL DEGLUTITIEI ÎN DEZVOLTAREA
Observa1ii s uccesive fli.cute din anul 1958 asupra acestei probleme vi n în APARATULUI DENTOMAXJLAR ŞI ÎN
sprijinul ideii (cel pu~o din datele ce se cunosc până acum), că utiliwrea unei PRODUCEREA ANOMALIILOR
ter'1pii funcf ionale, care să folosească şi momenhll masticator în ac~t sens,
presupune conceperea unor aparate în alcătuirea cărora să intre gutiere cufaţa
DENTOMAXILARE
ocluzală prelucrată special.
În legătură cu gutierele ortodontice (care pot fi folosite în multe varian te
terapeutice) este de subHniat că pentru a corespunde necesitătilor fun~ţional~,
ele trebuie să aibă exteriorul foarte corect conformat. Raportat la funcţia mas11- Sumar
catorie, este de subliniat că fata ocluzală trebuie să fie suficient de bine expri- fX I . TIMPII DEGLUTIŢIEI 350 IX.5. DEGLUTIŢIA ANORMALĂ 358
mată ca să poată favoriza triturarea alimentelor dar, în acelaşi timp, să se aibă în IX.2. ISTORIC PRIVIND !~FLUENŢA IX.5.1. Degluli!i• cu împingerea llmbll -
vedere ca nu cumva prin accidentarea ci prea pronunţată să se blocheze mişcări le DEGLUTIŢIEI ASUPRA DEZVOL- arcadele depirtate 358
IX. 5.2. Deglulili• c u impingeru limbii -
de circumducţie; să prezinte şanţuri de scurgere a alimentelor, să menajeze TARll Ap. D.M. 352
arcadele 'in contact 358
parodon1iul margi na l de traume directe ca şi de pătrunderea şi stagnarea /X. J. ETAPELE EVOLUTIVE ALE
!X.5.3. Degluti!ia cu arcadele deplirtate, Ilirii
alimentelor, în pre lucrarea lo r este bine să ne ghidăm după morfologia d in1ilor PRIMULUI TIMP AL DEGLUTIŢIEI presiunea limbii 358
(STADIUL DUCAL) 353 IX.6. CORELAŢITLE DINTRE DEGLUTIŢIE
pe care-i acoperă. /X.4. PARTICULARITĂŢILll STADIULUI ŞI An. D.M. 360
În cazul în care se folosesc aparate mobile (tip activator, monobloc, placă),
BUCAL LA TIPUL •.ADULT" DC: /X.7. REEDUCAREA DEGLUTIŢIEI ÎN
în vederea compensării partiale a faptului că aparatele nu sunt pu.rtate în timpul
DEGLUTIŢI E 354 TRATAMENTUL An. D.M. 366
meselor, unii autori recomand§ gimnastica muşchilor ridicători cu aparatul in
gură (MasseteriJbwig - A. M. Schwarz) pe care o apreciem ca o metodă bună.
Recomandăm paci enţilor trei şedinţe zilnice a câte 50 de mişcări de contracţ~c a După ce hrana a fost masticată în măsură suficientă şi amestecată cu salivă,
muşchilor ridiclitori. Paeientii îşi însuşesc foarte uşor acest exercitiu, dacă medicul Exerciţllle de ea este adunată prin mişcările limbii într-o masă, denumită bol alimentar,
efectuează câteva contracţii şi aşează mâinile pacientului pe regiunile masetericne „maseter" proiectată de-a lungul faringelui şi esofagului prin deglutiţie. Această func1ie
(ale medicului). Evoluli.a tra~tului. ortodo~tic este~ bună şi~ poate. ac~ooa ~:1~atele are loc nu nurnaj în cazul i ngerării alimentelor consistente, dar şi în timpul
şi î n sensul unor mod1ficăn favora~ale verticale, pnvm~ ~luzia. ~· ~~t~ funcţionale ingerării alimentelor zemoase şi a l lichidelor. Mai mult, ea este o fµncţ:ie perma-
exerci~i nu refac decât o parte din mişcarea cormplexă din tunpul mast1caţ1e1 ş1 nentă, în sensul că se desffşoară atât în perioadele de veghe, cât şi în~ cele de
cer un travaliu muscular mult mai redus, ele prezintă însă avantajul că prin somn. În perioadele din a fara a limentatiei se face deglutiţia de salivă. In 24 de
intermediul masei a crilice se transmit şi la os (prin învelişul mucoperiostic) forţe ore, numărul dcglutiliilor este de circa I 200-1 6001 (Graber).
presorii, care au un rol s timulativ.
lX.1. TIMPII DEGLUTIŢIEI

Timpii Se descriu trei timpi sau stadii ale deglutiţiei (după unii, 4 timpi). Dintre
deglutiţiei aceştia, pentru specialitatea noastră un interes deosebit prezintă primul stadiu.
înainte de a prerenta date le referitoare la primul timp se va face o descrie~ s~
a întregii deglutiţii pentru a avea o imagine de ansamblu asupra acestea func111.
Primul timp, timpul bucal, este voluntar şi constă din transportarea bolului
a limentar din cavitatea bucală în faringe prin mişcări coordonate ale limbii,
palatului moale, mand ibulei şi complexului hioidian. La începutul primului timp
al deglutiţiei are loc o inspiraţie (inspiraţia deglutiţiei), după care urmează o
inhibiţie completă a inspiraţiei, până la finele celui de al doilea timp (Best, Taylo r).

' Flanagan ( 1963), cu ajutorul unui microfon, ataşat la nivelul gâtului, a înregistrat pe bandă
de magnetofon zgomotele deglu1i11e i. După el. in 24 de orc se produc 590 de deglutiţii repanizate:
'Prezentate in volumul ,,Apanitele ortodontice", Gh. Boboc, Ed. Medicala, 1974. 196 în timpul meselor, 394 Intre mese. dintre care SO ln timpul soDUJului.

349 350
Timpul li sau faringian este scw1 şi autonom. Stimulii pentru pregătirea Timpul 11 În porţiunea cervicală a esofagului (cu o lungime medic de 6-7 cm), care e
faringelui în vederea deglutiţfoi sunt produşi de contactul alimentelor cu diverse prevăzută cu musculatură striată, deplasarea bolului este foarte rapidă; se face
părţj ale gurii şi faringelui. Ei stau la originea a numeroase reflexe al căror rol într-o secundă, în porţiunea toracică, alcătuită din fibre striate şi fibre netede,
principal este asigurarea condiţiilor pentru ca bolul să coboare în esofag şi să nu deplasarea este ceva mai Jeotă, durează I ,5- 2 secunde, în partea inferioară, pre-
pătrundă în laringe sau în nazofaringe. Zonele cele mai sensibile ar fi la nivelul văzută cu musculatură netedă, progresiunea e şi mai lentă; ea durează circa 3
pilierului anterior şi la peretele posterior a.I faringelui (J enkins G. Neil). secunde. Aceste durate au fost puse în evidenţă penim deglutiţia efectuată în
Progresiunea bolului în faringe este asigurată de contracţia reflexă a e:.onstric- condiţiiJe unei alimentaţii solide. Rezultă că stadiul esofagjan al deglutiţiei
torului superior al faringelui deasupra sa, silindu- I să treacă în esofag. hlaintea durează 6-7 secunde (Jenkins, Best). Timpul bucal şi faringian, la un Joc, durează
bolului, în faringe şi esofag, se creează o presiune negativă de circa 35 cm1 apă cam o secundă după Best şi Taylor. în timp ce Cleall, înregistrând deglutiţia cu
( Best). Faring~le este ridicat prin contracţia muşch.ilor palato-faringian şi ajutorul radiocinematografiei, indică pentru stadiul bucal o durată ceva mai marc
stilofaringian. In decursul stadiului n.
bolul alimentar se mai poate angaja pe (circa 1,2 secunde), durată care este variabilă după natura conţinutului înghiţit
încă trei căi~ . • Alte căi (salivă, apă, hrană solidă) şi în funcţie de conformaţia aparatului dentomaxilar.
a ) să se mapo1eze ~n gură; . posibîle Urui autori descriu şi un al /V-lea stadiu, care constă din relaxarea sfinc-
b) să se deplaseze 10 sus, spre nazofannge; d e angajare terului de la nivelul cardiei şi trecerea bolului în stomac; alţi autori, însă, îl
c) să se deplaseze în jos şi înainte, în laringe. a bolului consideră ca partea finală a stadiului III.
a) fnapoierea bolului alimentar în cavitatea bucală este prevenită prin în s tadiul li După aceste date, care s-au re ferit îndeosebi la stadiile Il şi lI1 ale deglutitiei,
contracţia muşchil or palatoglos şi palatofaringian, care îngustează istmul. Bolul ne vom întoarce la descrierea stadiului I (bucal), la care participă în mod deosebit
poate fi readus în gură printr-un reflex special de tuse, de curăţire a faringelui. structurile aparatului dentomaxilar.
b) Pătrunderea alimentelor fn cavitatea nazală este prevenită prin aco-
larea palatului moale la perete le posterior al faringelui (încă din perioada stadiu-
lui I) prin acţiunea muşchilor ridicător şi tensor al vălului palatin. IX.2. ISTORIC PRIVIND INFLUENTA DEGLUTITIEI
c) Pătrunderea alimentelor în laringe este împiedicată prin separarea căii ASUPRA DEZVOLTĂRO Ap. D.M. '
digestive de cea respiratorie. La început s-a considerat că a~st fenomen ce
realizează prin coborârea e piglotei, care închide glota. lnsă Stuart şi Problema influenţei deglutiţiei asupra dezvoltării aparatului dentomaxilar a
McCom1ick (1897) putând face observaţi i directe la un operat, care avea o început să fie pusă cu o acuitate deosebită începând din 1946, ca urmare a
plagă cervicală laterală largă, au constatat că epiglota rămânea ridicată în timpul Istoric lucrărilor lui Rix, la care s-au adăugat foarte repede alţi cercetători când (folosind
deglutitiei. Observatiile lor au fost confirmate de cercetările radiologice ale o expresie a lui Graber) lumea ortodontică „şi-a dat brusc seama că pacienţii ei
lui Barcley şi de cons tatarea că în abla1ia unor părţi mari din epiglotă, Epiglota aveau şi limbă". Au fost descrise caracteristicile deglutiţiei normale, cele ale
deglutiţiile puteau fi efectuate. Cercetări mai recente radiocinematografice în deglutiţie deglutiţiilor anormale şi s-au propus diferiţi termeni pentru definirea lor. S-au
(Jonsto11- 1942, Kemp- 1950) au scos în evidenţă faptul că în timpul deglutiţiei desprins, î n cazul anomaliilor dentornaxilare, tablouri clinke semnificative
epiglota se deplasează î n jos prin mişcări foarte rapide (probabil din această produse de deglutiţia anonnală, au apărut curente terapeutice bazate (cel putin
cauză au scăpat observaţii lor mai vechi). Totuşi, epiglota nu închide efectiv în prima etapă) pe reeducarea exclusivă a comportamentului lingual în deglutiţie.
intrarea în laringe decât după ce bolul a trecut şi când acţionează ca un capac Au fost emise concluzii terapeutice pe baza exprienţelor personale care au variat
care previne aspirarea hranei după ce s-a restabilit calea respiratorie. Protejarea de la un entuziasm deosebit (succese în reeducarea deglutiţiei urmate de corectarea
laringelui se face prin ridicarea sa ca urmare a contracţiei muşchiului tirobioid, spontană a An. D.M.), până la scepticism constatând că „e mai uşor de îmblânzit
care-l aduce s ub protec\ia epiglotei şi a bazei limbii 1• Când laringe le e fixat de un leu decât limba" (Graber). În acelaşi timp, au fost folosite cele mai mod.e me
un proces patologic, îngbitirea devine imposibilă. Laringele este închis şi prin mijloace de investigaţie (electromiografia, miodinamometria. radiocinemato-
alăturarea cor.cilor vocale. Se consideră că aceasta ar fi cea mai primitivă grafia), pentru a explora cât mai profund această pistă de cercetare în vederea
funcţie a laringelui, ca precedând funcţia fonatorie (Jenkins). unei mai bune înţelegeri a e tiopatogeruei An. D.M. Nu se poate considera că
Orificiul inferior al faringelui este închis prin „sfincterul crico/ari11giw1 ". lucrurile sunt pe deplin lămurite; nu se ştie încă precis unde se termină
Rolul său ar fi prevenirea pătrunderii în esofag a aerului inspirat (Negus - Stadiul III particularităţile ce se încadrează în variabilitatea individuală a nonnalului şi
1944). Deschiderea sa reflexă pentru trecerea bolului este corelată cu ridicarea unde începe deglutiţia anormală şi dacă deglutiţia anormală stă la originea An.
laringelui ş i alăturarea corzilor vocale, şi prin traversarea sa de către bol - D.M. sau dacă ea reprezintă uo răspuns, o adaptare funcţională la condiţiile
începe timpul li! a l deglutiţiei (esofagian). Progresiunea bolului se face prin create de modificări osoase şi dentare. Cu toate acestea se pot desprinde multe
unde peristaltice, până când ajunge la cardia. date care pot constitui un aport real şi pretios penim desfăşurarea activităţii
clinico-terapeutice în cadrul An. D.M.
'Datorită faplului cA la sugar laringele ocupli o pozi~ie mai înaltă, copilul poate respira şi suge Deglutiţia este considerată ca cea mai veche dintre funcţiile la care par-
în acelaşi timp, laptele scurgându-se pc pere\ii laterali ai faringo-laringelui. ticipă aparatul dentomaxilar (Jenlâns, Gugni, Cauhepe). De asemenea, au fost

35 1 352
puse în evidenţă comportamente asemănătoare între unele faze ale deglutiţiei Corelaţii Se considera că până la vârsta de 6 luni deglutiţia este numai de tip infan-
cu cele ale unor funcţii la care participă Ap. D.M.: respiraţia (de exemplu, funcţionale t ii, aproximativ pentru încă un an, un an şi jumătate, ar urma stadiul
comportamentul lingual este asemănător în respiraţia orală şi în deglutiţia anor- tranziţional, după care deglutiţia devine dominant somatică, "de tip adult.
mală) şi în special fonaţia. Întrucât fonaţia este o funcţie ce apare ceva mai Deglutiţia Acest tip de deglutiţie, cu arcadele în contact caracteristic adultului, are loc
târziu, se susţine chiar că, în modificările pavilionului faringobucal - necesare adult ului în condiţiile ingerării unei alimenta/ii solide sau păstoase, o lichidelor în con-
vorbirii articulate -, copilul se foloseşte de "abilitatea" câştigată de părţile moi lilă/i mici şi a deglutiţiei de salivă. Când se beau lichide şi când se ingeră ali-
în timpul deglutiţiei. Tulburările de deglutiţie şi de fonaţie se găsesc împreună la mente zemoase, arcadele dentare rămân depărtate în timpul deglutiţiei şi la adult.
foarte mulţi subiecţi. Reflexul de împingere a limbii înainte, cel al posturilor În unele cazuri, copiii ou fac tranziţia de la deglutiţia de tip infantil la cea de
mandibulare (ca şi cel al respi raţiei) se stabilesc înainte de naştere (Gugni, tip adult, ci efectuează în continuare deglutiţia cu arcadele depărtate şi cu
Graber. Ho/fer) . interpoziţii linguale. Este prima distincJic pe care o face Rix, diferenţiind deglu-
titiile anormale: persistenţa tipului de deglutiţie cu arcadele depărtate.
Cercetări electromiografice repetate pe subiecţi normali atât din punct de
IX.3. ETAPELE EVOLUTIVE ALE PRIMULUI TIMP vedere al dezvoltări i Ap. D.M„ al fanatici, cât şi al deglutiţiei, apreciată clinic,
AL DEGLUTIŢIEI (STADIUL BUCAL) au scos în evidenţă aspecte noi ale procesului normal de deglutitie. A reieşit de
asemenea faptul că în cadrul normalului se întâlnesc diferite variante în ceea ce
Nou-născutul duce limba înainte, prinzând mamelonul între ca şi creasta priveşte comportarea elementelor Ap. D.M. în timpul desfăşurării stadiului bucal
alveolară superioară; dorsum-ul său fonnează un şanţ longitudinal, prin care se al deglutiţiei, care ţin atât de factorii individuali, cât şi de natura a ceea ce se înghite.
scurge laptele spre faringe purtat de contracţiile muşchilor linguali (s-a descris
un fel de undă peristaltică). Buzele asigură închiderea etanşă a cavitătii bucale. IX.4. PARTICULARITĂŢILE STADIULUI BUCAL
În acest timp, maxilare le sunt depărtate având limba aşezată în partea ante- Deglutiţia LA TIPUL " ADULT" OE DEGLUTIŢIE
rioară, iar în părţile laterale se interpune mucoasa jugală şi musculatura obra- la
zului. în repaus, crestele maxilare fiind foarte puţin dezvoltate părţile laterale nou-născut În deglutiţie se porneşte di ntr-o poziţie de repaus a mandibulei, în acest
ale limbii pătrund între cele două maxilare menţinându-le depărtate. Deci, atât moment, vârful limbii este aşezat (în ceea ce priveşte poziţia sa verticală) la
în repaus, cal şi în deglutiţie. între cele două maxilare rămâne un spo/iu verti- Desfăşura­ nivelu] sau imediat sub nivelul planului incisivilor inferiori. Sagital, între vârful
cal, ele rămânând distanţate, iar clementul caracteristic pentru deglutiţie, la această rea stadiului limbii şi faţa linguală a incisivilor inferiori, rămâne în medie un spaţiu de
vârstă, este dat de această depărtare a maxilarelor. Contracţiile buzelor şi obra- buca.I 5-7 mm (Clea/I). S-a găsit o corelaţie între poziţia sagitală a vârfului limbii
jilor sunt puternice (Gugni). Acest tip de deglutiţie a fost denumit de către Rix în deglutiţia şi verticală a osului hioid: când vârful limbii este mai înainte, osul hioid are
deg/uti/ie cu arcadele depănate sau deglutiţie de tip infantil. Ea este normală de tip adult o poziţie mai înaltă. Păr]ile laterale ale limbii sunt în contact cu coletul
pentru această vârstă. dinţilor laterali superiori, iar palatul moale atinge sau este în vecinătatea dor-
În j urul vârstei de 6 luni, odată cu erupţia incisivilor, intră în acţiune impul- sum-ului lingual. Intre arcadele dentare există spaţiul de inocluzie fiziologică.
suri propriocepti ve noi, care modifică treptat comportamentul limbii în Faza Buzele sunt descrise, de majoritatea autorilor, ca fiind în contact în acest
momentele erupţiei succesive a dinţilor. Se trece de la etapa deglutiţiei infantile iniţială moment. C/eoll găseşte însă, într-o proporţie destul de mare (26%), buzele
Io etapa tronziJională (Graber). Pe măsură ce incisivii erup, limba îşi ia o pozitie Etapa tran- de repaus depărtate. După el, gradul de sepa.ratie a buzelor, împreună cu vârful limbii şi cu
mai posterioară, înapoia lor (la început în repaus, apoi şi în timpul deglutiţiei). ziţională pozitia arcadei dentare mandibulare par să fie în corelaţie, alcătuind un complex
Ea îşi modifică forma, se lă\eşte, şi porţiunile ei periferice pătrund în~ crestele postu.ral, menţinut prin reflexe neuromusculare ce implică stimuli tactili, de la
maxilarului superior şi inferior în regiunile laterale încă adenlate. ln timpul nivelul mucoasei de pe vârful limbii, suprafaţa orală a buzelor şi ligamentul
deglutiţiei, limba rămâne înapoia incisivilor, buzele se închid, iar cercetările
alveolodentar.
electro-miografice au pus în evidenţă şi contracţii ale muşchilor mimicii. Ridicarea Din această poziţie, vâiful limbii se mişcă în sus şi înainte şi face contact fie
În timpul erupţiei caninilor şi molarilor temporari, în repaus, limba vârfului cu faţa palatinală a incisivilor, fie cu mucoasa palatinală imediat în spatele lor.
pătrunde între arcadele dentare în regiunile laterale, contribuind la fixarea unei limbii Cleall găseşte că 11 % din subiecţii cercetaţi (consideraţi nonnali clinic) împing
limba uşor peste incisivii inferiori şi fac contact cu faţa palatinală a incisivilor
pozi\ii mandibulare, ce va fi definitivată prin instalarea unui echilibru de tonus superiori. El susţine co normal numai contactul limbii cu mucoaso polatinală.
între grupurile antagoniste ale muşchilor mobilizatori ai mandibulei; deci, la În această fază, arcadele dentare nu sunt însă în contact. Se constată o tendinţă
fixarea "inocluziei fiziologice". La început, limba rămâne intre arcadele dentare la apropierea buzelor la cei cc le aveau depărtate în faza de repaus. În acest
în timpul deglutiţiei. Ulterior, ea este cuprinsă în interiorul arcadelor, care vin în Mişcarea moment, la toţi subiecţii buzele sunt în contact.
contact una cu cealaltă. Se trece la o deglutiţie cu oreadele în contact, o deglutiţie dorsum-ului Mandibu la începe să se deplaseze în sus şi înainte, iar dorsum-ul limbii
matură. tipul caracteristic de deglutiţie al adu/Jului sau deglutiţie "somatică", şi ridicarea ondulează către posterior. cu o mişcare asemănătoare peristaltismului. Când el
în opoziţie cu degl utiţia infantilă, care mai este denumită şi "viscerală". mandibulei atinge limita dintre palatul dur şi moale, acesta din urmă se deplasează în sus şi

23 - Aparatul dentomaxilar 353 354


înapoi şi face contact c u peretele posterior al faringelui, separând astfel cavi- Separarea de unda peristaltică faringiană provocată prin contracµa m~chilor constrictori
tatea bucală de cea nazală. Această separaţie se face înainte ca saliva sau bolul cavităţii ai fiţ_ringelui (aceasta din urmă apartine deja stadiului al Il-lea faringian).
să fi venit în contact cu vălul moale. Acest reflex este declanşat de unduirea bucale de Io timpul deglutitiei, la nivelul efectorilor Ap. D.M. iau naştere forţe a
feţei dorsale a limbii, care face contact cu marginea anterioară a vălului moale. cavitatea căror acţiune prezintă un interes deosebit pentru studiul influenţei factorilor
Limba în totalitate execută o uşoară mişcare posterioară, ceea ce face să se pre- nazală functionali in dezvoltarea Ap. D.M. Kid şi Toda ( 1962), cu ajutorul unui aparat,
supună că perioada de presiune maximă asupra incisivilor superiori este foarte care transformă forţa în impuls electric, au putut studia presiunile exercitate, în
scurtă, în acest momen.t, la 30% din cazuri arcadele dentare intră în contact.
Paralel cu deplasarea limbii înapoi şi unduuea ei, intră în contracţie t.i Stabilirea Fig. 268 - Degtu1i1ie cu ar-
muşchiul milobioidian, în timp ce osul hioid se deplasează înainte şi în s u'I contactului cadele depărtate şi propulsia
limbii.
atingând în proiec{ic teleradiografică marginea inferioară a mandibulei. fn lnterarcadic
A • Aspectul pe modele al
această fază, încă 30% dintre subiecti stabilesc contacte între arcadele dcntarre. anomaliei morfologicecaw.ate:
După studiile lui Cleall pe subiecţii normali. 60% dintre ei, în timpul de- înainte (imaginile (a)) şi (b)
glutiţiei, stabilesc contacte între arcadele dentare şi 40% nu. Metode speciale după tratamentul ortodontic şi
de investigaţie, foi osind curent electric de joasă tensiune, aplicat în aşa fel încât func1ional; B - Secvenţa
la contactul inte ra.rcadic se închid circuitele electrice, au condus la concluzii radiocinematografică a ano-
asemănătoare (Jenkins). Aceste date, foarte obiective, nu sunt în concordanţă cu maliei funcţionale (8 1-8,) şi
părerile lui Rix şi ale altor cercetători, care, pentru etichetarea deglutiţiei normaJe aparatul fix folosit pentru trata·
(de tip adult), pun condiţia obligatorie a stabilirii contactului între a rcadele mem (8_.- 8 7) .
dentare.
Stadiul bucal al degluti~ei se termină prin mişcări ale limbii în regiunea
sa faringiană, cu t recerea bolului în faringe, după care diferitele clemente, a Faza
căror mişcare a fost descrisă mai sus, revin la poziţia lor iniţială, deci în de revenire
faza de repaus. A1
Eckert-Mobius arată că limba în timpul deglutiţiei presează puternic pe bol ta
palatină, iar când survine poziţia d.e repaus, muşchii fiind fără tensiune, arcade Ic
dentare se separă; deasupra mijlocului limbii (datorită modificărilor tensionale
din cavitatea bucală) seformează un spaţiu mic ova/ar, de succiune a bolţii căire
limbă, şi căruia îi acordă rol în modelarea funcţională a boltii. Toate mişcările
arătate mai sus se produc într-un timp foarte scurt - circa 1-1,2" pentru deglutitfa
de salivă. Descrierea lor a devenit posibilă numai în unna analizei schi telor tăcute
după înregistrări cinematografice (fig. 268).
Durata stadiului bucal al deglutiţiei creşte când se înghite apă în cantităţi
mici sau bolul alimentar (fală de deglutiţia salivei). Creşterea se face în special
în faza în care vârfol limbii se deplasează de la poziţia de repaus pe ntru a stabili
contact cu bolta palatină. A2
S-au emis ipoteze pentru a explica transportul bolului de pc dorsum-ul Ipoteze
lingual în faringe. Unul dintre mecanisme (descris de către Barclay-1936) ar avea privind
loc după separarea cavităţii nazale de cea bucală şi ar consta din relaxarea rapidă a transportul
limbii şi faringelui, care ar detennina o presiune negativă în faringe, ceea ce ar
bolul ul
contribui la aspiraţia bolului din gură în faringe. Cercetări ulterioare (Jenkins)
contestă producerea unei presiuni negative în faringe. De obicei s-a găsit o
presiune pozitivă între 4-10 cm3 apă. Presiunea negativă a fost găsită numai în
partea anterioară a cavităţii bucale (Rushmer şi Hendron, 1953). Acest element ar
putea fi adăugat la cele indicate de Eckert-Mobius (greutatea limbii, mandibulei,
tracţiunea elastică a sistemului traheobronşic) în sensul contribuţiei la crearea
spaţiului ovalar de suceiune lingvo-palatală. Alt mecanism (care este cel mai
mult admis) consideră că deplasarea bolului este asigurată prin con-
tracţia muşchiului milohioidian şi unda peristaltică a limbii, care sunt unnate 81

355 356
Graber). După Graber. în deglutiţia normală numai muşchii pterigoidieni
externi şi interni, fasciculul mijlociu al temporalului şi maseterul au o activitate
moderată; muşchii buzelor şi obrajilor au o activitate redusă. Rezultă că în fiecare
deglutiţie limba dezvoltă, la nivelul arcadelor şi oaselor, forţe ce acţionează
în sensul în care se face creşterea Ap. D.M

IX.5. DEGLUTIŢIA ANORMALĂ

Abaterile de la deglutiţia normală reprezintă comportamente deosebite


83 84
(faţă de cele descrise la subiecţii normali) ~e clement~lor ~T?· D.M., ~e,pot fi
considerate fie cauze ale An. D.M„ - alcătwnd aşa-nU1DJtul smdrom Rix - fie
adaptări a)e mjşcărilor mandibulare Şi ale rărţilor.moi la ll;I:lele anoi:n!'lii produse
prin acpunea altor cauze. Gugni (adept a pnme1 corelaţii: degluuţ1a anormală
determrnă An. D.M.) le sistematizează în trei tipuri ruferitc.

IX.5.1. DEGLUTIŢIA CU îMPINGEREA LIMBII -ARCADELE DEPĂRTATE

Formele În timpul dcglutitiei , limba se îngustează şi se deplasează înainte, între


arcadele depărtate, poate pentru a asigura etanşeitatea cavităţii pucale împreună
deglutiţiei
anormale cu buzele, care sunt hipotone (incompetenţa labială Bal/ard). In deplasarea sa,
limba exercită o presiune asupra incisivilor, vestibularizând~-i cu atâ_t mai mult
cu cât acţiunea sa nu poate fi contrabalansată de tonusul labial d.:fic1tar.

IX5.2. DEGLUTIŢIA CU ÎMPINGEREA LIMBII - ARCADELE


ÎN CONTACT CEL PUŢIN ÎN REGIUNILE POSTERIOARE

Dacă tonusul labial este puternic, se produce o oprire în evoluţia verticală a


incisivilor, cu producerea unei ocluzii deschise. . . ..
87 Când tonusul labial este scăzut, se produce o vesbbulanzare mc1s1vă cu o
85 Fig. 268 (continuare).
inocluzie sagitală (unele anomalii clasa a II-a subruviziunea 1-Angle). În
această categorie se încadrează însă cel mai bine acele cazuri caracterizate prin
timpul deglutiţiei, de către limbă pe bolta paJatină. Presiunile cele mai ridjcate Presiunile înclinarea vestibulară atât a dinţilor superiori cât şi inferiori cu spaţii între ei şi
se exercită în regiunea anterioară şi pe pereţii laterali ai bolţii. Ele ating o limbii in cu raporturi de ocluzie normală, în timpul deglutiţiei, se observă prin spaţiile
merue de 112 glcm1 în de..sluti~ilc comandate şi 52 glcm2 în deglutiţule relaxate, timpul dintre dinţi cum limba presează asupra arcadei, ~ special ~ r~giunea frontală
fără observator prezent. lo zona centrală a boltii, presiunile sunt mai reduse (67 deglutiţiei inferioară, determinând cu timpul deplasarea vestibulară a dmţ1lor.
şi respectiv 20 g/cm2). Aceste presiuni au fost măsurate la deglutiţia salivei.
Pentru înghi~ea apei au fost observate presiuni ceva mai reduse. Repartizarea IX.5.3. DEGLUTIŢIA CU ARCADELE DEPĂRTATE.
zonelor de presiune asupra boltii variază şi cu forma palatului, deoarece ea FĂRĂ PRESIUNEA LIMBII
influenţează contactele limbii în diferite porţiuni. La nivelul coroanelor dinţilor,
presiunile linguale în degluti\ia liberă, fără observator prezent, variază între 41 Limba face contact cu bolta palatină mai posterior. În schimb, există o
şi 70 glcm2 (Winders). contracţie foarte puternic! a buzelor, care, nefiind compensată de cea linguală,
Dacă se ia în considerare numărul mare al mişcărilor de deglutiţie în 24 de ar produce o retrodcnţie superioară cu supraocluzie accentuată (ocluzie adâncă
ore (circa 600 după Flanagan, 1200-1 600 după Graber) rezultă că în deglutiţie acoperită). Cauhepe adaugă la aceasta interpoziţia limbii între sectoarele late-
iau naştere forţe p resorii mari~ care însumate pot ajunge de la 30 până la 90-1 O~ rale ale arcadci1.
kg pe cm2 în unele regiuni. In timpuJ deglutiţiei normale, muşchii buzelor ~1 1
Afecţiunea este cunoscutJ în literatura france7.l ca sindromul_Cau~epe. _Du~ă cerce~le lui
obrajilor se cont rac tă foarte puţin şi forţa pe care o dezvoltă pe faţa vesti- Korkhaus, ocluzia adânci acoperitll are un caracic.r pronuntat ereditar ş1, deci, mtşcările hnguale
bulară a apofize lor alveolare şi dintilor este mică (Cauhepe şi colab„ repreziotă adaptări la confonnatia dată de An. O.M.

357 358
că 60% dintre subiecţii din acest lot fac deglutiţia cu arcadele depărtate şi 40%
cu arcadele în contact; deci, raportul este inversat faţă de grupul martor (cu
deglutiţia normală). Clinic, la aceşti pacienfi, se constată o contracţie caracteris-
1ică a musculaturii labiale, meotoniere şi jugale, uneori luând aspectul unei veri-
tabile grimase. Şi studiul electromiografie a arătat un comportament muscular
diferit la degluti\fa anormală faţă de cea normală. Aceste diferenţe interesează
în primul rând activitatea muşchilor labiali inferiori şi superiori, ai muşchilor
mentonieri, muşchilor supra- şi subhioidieni, fasciculul 1>9sterior al temporalu-
lui, care este mai crescută la cei cu deglutifie anormală. In schimb, activitatea
maseterului, .pterigoidianului extern şi intern şi fasciculul mijlociu aJ tempo-
ralului este mai scăzută (Graber)

IX.6. CORELAŢIILE DINTRE DEGLUTIŢIE ŞI An. D.M.


Problema corelaţiilor dintre tulburările deglutiţiei şi An. D.M. este strâns
legatăde cea a corelaţiilor dintre muşchi pe de o parte şi ţesuturile dure ale
complexului oro-facial, pe de altă parte: dacă structura şi funcţia ţesuturilor
moi determină deformarea scheletului şi arcului dentar, sau dacă ţesuturile
moi se conformează la o formă anormală a scheletului oro-facial.
Paradoxul Este ceea ce Bloomer defineşte paradoxul lingvo-dentar, în care, pe de o
lingvo- parte, limba are tendinta să ocupe spa\iul ce-i stă la dispoziţie, pe de altă
dentar parte, spaţiul tinde să se extindă acomodându-se organelor ce- I ocupă.
Rix, Straub, Cauhepe, Balters, Gugni acordă un rol deosebit deglutiţiei
anormale (de tip infantil) în producerea An. D.M. Punctul de vedere se
bazează în special pe considerentul că muşchii faciali şi muşchii masticatori
sunt diferenţiaţi înainte de naştere. Oasele scheletului facial se dezvoltă
8 încadrate de un învel iş alcătu it din aceşti muşchi voluntari , care Ic
Fig. 269 A - lnstala1ie pentru radiocinematografie.
I - aparat rocntgen; 2 - amplificator de strălucire; 3 - aparat cinematografic. influenţează pc toată durata creşterii osoase până la adolescenţă şi chiar
Fig. 269 B - Schiia amplificatorului de lwninisccn1l: A - emisia de r;ze; B - după aceea. Se poate admite că şi în viaţa intrauterină se produc influente
ecran fotosensibil: C - fasciculul de electroni (accelerat printr-<> diferenţă de po- musculare asupra scheletului oro-facial (Gugni, Browne). Limba devansează
tcn!ial între B şi D); D - lentilă electtonicl; E - ecran fluo=ent; „. - fascicul de mult ceilalţi muşchi din punct de vedere al dezvoltării şi, în primul rând,
lumină monocrom!; G - obiectiv; K - oglindi de reflexie. sunt resimtite acţiunile e1.
După naştere, condiţiile noi de mediu (care se schimbă rapid), solicită
Cleal/, făcând înregistrări racliocinematografice (fig. 269) la subiecfi cu modificarea şi standardizarea mişcă.rilor în timpul deglutiţiei, ceea ce
deglutiţii anormale, care împing limba, trage concluzia că la aceştia suce<:- presupune o coordonare funcţională din ce în ce mai complexă.
siunea fazelor din primul timp al deglutiţiei este neregulată, sacadată, prezen- Prelungirea şi permanentizarea stadiului de deglutiţie infantilă
tând mişcări schimbate de la o deglutiţie la alta, pentru fiecare individ. Particulari- reprezintă un eşec al copilului de a-şi adapta mişcările la noile condi\ii
Mandibula şi vârful limbii, în repaus, ocupă în general o poziţie mai inferioară, tăţi in Imaturitatea create de erupţia dentară şi se datoreşte unei întârzieri în maturizarea
comparativ cu indivizii ce au o deglutiţie normală. La 16% vârful Jimbii, în desfăşu­ neuromus- musculară şi ne rvoasă, în care componenta principală ar apar\ine
cular'ă elementului neural (Gwine-Evans). Bloomer vorbeşte chiar de o "neuropatie
repaus, depăşeşte in cisivii inferiori. Durata primei faze active este mai lungă şi rarea
uşoară ". S-a creat şi ter men ul de "imaturitate neuromusculară" pentru a
se datoreşte în special timpului cheltuit cu deplasarea vârfului limbii înainte. degl utiţiei defini această s tare, care este considerată ca o întârziere în dezvoltarea
Separarea buzelor există atât în repaus, cât şi în fazele intermediare. Osul hioid, anormale neuromusculară. Faptul că unii copii cu dezvoltare neuropsihică}napoiată
în repaus şi în funcţie, ocupli o pozitic mai posterioară decât la cei cu deglutiţie au obiceiul de a î:npinge limba, ar J?Utea· pleda în acest sens. In acelaşi
normală. Coordonarea neuromusculară a structurilor implicate în deglutiţie pare timp, trebuie arătat că majoritatea cop1ilor cu deglutiţie infantilă nu prezintă
mai puţin conturată la cei ce împing limba. Corelaţia dintre mişcările către semne de întârziere în dezvoltarea neurops ihică sau neuromusculară a altor
înainte ale limbii şi mandibulei a fost găsită viciată; pe câtă vreme la nvrmali, regiuni. Pe de altă parte, fiind vorba de o întârziere în maturarea neuro-
atât limba cât şi mandibula se deplasează înainte, la ceilalţi, mandibula face o musculară, ar însemna cll, în timp, aceşti copii vor dobândi un mod de înghitire
mişcare înapoi în discordanţă cu mişcarea limbii. Cerct.lările statistice au arătat de tip adult. Dar acest fenomen nu se produce, în plus, se văd cazuri de

359 360
An. D.M. accentuate, în care examinarea funcţională arată mişcări din partea morfologice, un fel de adaptare mai mult ori mai puţin reuşită a mişcărilor limbii
tesuturilor moi de o abilitate cu totul remarcabilă pentru a asigw:a desfăşurarea şi buzelor la condiţiile existente. Deci, anomalia dentomaxilară este cea care
funcţiilor. creează condiţiile pentru deglutiţia cu interpoziţii.
Aplicarea scuturilor linguale a arătat o adaptare a limbii la noile condiţii, dar Moyers, aflat printre primii autori care au făcut studii sistematice electro-
şi revenirea ei la particularităţile iniţiale de comportament după îndepărtarea miografice la nivelul efectorilor bucali, consideră că poziţia dinţilor şi funcţia
scutulw, dacă condiJiile morfologice ale Ap. D.M. au rămas neschimbate. Această muşchilor înconjurători sunt asociate, dar nu se află în relaţie directă de la cauză
teză a imaturităţii neuromusculare are încă nevoie de precizări în definirea ei
exactă, cu privire la substratul său, în punerea la punct a unor teste aplicabile în la efect. După cum se observă, el se situează pe o poziţie intermediară, între cele
două puncte de vedere. Opinia, care ar permite o interpretare mai adecvată a
activitatea clinico-terapeutică' pentru evidenţierea ei şi abia atunci se va putea
depăşi stadiul de ipoteză. Pe scurt, înlănţuirea fenomenelor confonn punctului fenomenelor legate de coexistenţa An. D.M. şi deglutiţia anormale este cea care
de vedere al imaturităţii neuromusculare este următoarea: din cauza unei pare să se degajeze din lucrările lui Graber. Ea ar putea fi rezumată în felul următor:
imaturităţi neuromusculare se permanentizează stadiul de deglutiţie infantilă sau există cazuri în care deglutiţia infantilă sepoatepermanentiza sau se poate reinstala
stadiul tranziţional; în timpul deglutiţiei anormale se perturbă echilibrul de fcrţe, Conduita datorită altor cauze decât An. D.M.. şi care au produs modificări în echilibrul de
iau naştere forţe care influenţează negativ dezvoltarea Ap. D.M. şi stau la ori gin.ea terapeutică forţe exercitate la nivelul Ap. D.M. care îi perturbă dezvoltarea. Sunt însă alte
unor An. D.M. în An. D.M. cazuri în care deglutiţia infantilă se instalează ca un fenomen de adaptare la
Rix, Moyers au sugerat că permanentizarea tipului de deglutiţie infantilă, s-.ar şi deglutiţie modificările produse de An. D.M. Odată ce sunt asociate, se stabileşte un fel de
putea datora şi tulburărilor rinofaringiene. De asemenea, se admit şi alte cauze Infantilă cerc vicios. Acest mod de a pune problema impune ca pacienţilor cu astfel de
(locale, generale), care ar fi la originea permanentizării acestui tip de deglutiţie asocieri să li se facă investigaţii în ambele direcţii . Aceasta obligă la o examinare
şi chiar revenirea la el din stadiul tranziţional sau chiar de la deglutiţie de tip minuţioasă şi completă a cazului, în vederea elucidării raporturilor dintre ele. În
adult. S-a introdus şi un termen care să definească fenomenul: deglutiţia inversată plus, ac~unilc terapeutice trebuie întreprinse atât pentru obţinerea unor modificări
sau deglutiţia pervertită (Straub). morfologice, care să asigure condiţii adecvate pentru desfăşurarea unei deglutiţii
S-a căutat să se explice etiopatogenia unor anomalii dentomaxilare. Rix a
făcut precizări pentru incriminarea acestui factor în anomaliile aparţinând la
normale cât şi pentru reeducarea funcţională a deglutiţiei, în scopul stabilirii de
cele trei clase Angle. noi reflexe, ce se vor materializa într-un nou echilibru al forţelor funcţionale,
După Cauhepe (1953). la această etiologie pot fi ataşate două sindroame care se exercită la nivelul Ap. D.M. Pe de altă parte, atunci când se pun în evidenţă
morfologice. Unul dintre ele se caracterizează prin producerea unei endalveolii numai tulburări de comportament al deglutiţiei, reeducarea acestei funcţii se
superioare simetrice, datorită faptului că părţile laterale ale limbii nu mai apasă