jurul axonului, iar această concentraţie depinde general, fiind metabolizate în ficat în compuşi

de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului care vor fi eliminaţi în primul rând renal.

şi de rata lui de eliminare. Eliminarea este con­ în fluxul sanguin, substanţa anestezică
secinţa difuziunii pasive a anestezicului de-a locală circulă sub două forme: forma legată,
lungul gradientului de concentraţie de la nivelul transportată de o proteină circulantă (acid
nervului la spaţiul extraneural şi de absorbţia în glicoproteină - AGP) şi forma liberă (nelegată de
vasele de sânge din nerv şi din jurul acestuia. proteină). Forma liberă nelegată de proteină are
Efectul vasodilatator este aproape universal pen­ efect anestezic dar şi toxic, dacă depăşeşte anu­
tru anestezicele locale. mite concentraţii.
Din punct de vedere clinic, anestezicele în circulaţie, glicoproteină transportă şi
locale anulează progresiv, pe măsura instalării alte substanţe medicamentoase, cum sunt beta-
anesteziei, transmiterea durerii, variaţiei ter­ blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve-
mice, propriocepţiei şi în final a tonusului mus­ rapamil), antiaritmice (chinidină). Astfel, la
cular. pacienţii cu suferinţe cardiace, care se tratează cu
unele din aceste medicamente, fracţiunea liberă
Substanţe anestezice (nelegată) de anestezic local va creşte în circulaţie
utilizate în anestezia locală şi pot apare accidente generale de supradozare,
chiar în limita dozelor uzuale de anestezic, inter­
Structural, substanţele anestezice locale pretate ca accidente de intoleranţă, alergice etc.
sunt fie aminoesteri (derivaţi aminici terţiari -
aminoalcooli - ai acizilor aromatici), fie amide Din punctul de vedere al compoziţiei chi­
(combinaţii între două amine), în acest ultim caz mice se descriu2:
existând o grupare aminică (NH2) şi la nivelul Esteri:
lanţului intermediar. 1. ai acidului paraaminobenzoic:
în structura oricărui anestezic local, sunt • Procaina (novocaina, neocaina)
prezente astfel două grupări chimice esenţiale. • Clorprocaina (nescaina)
Radicalul aromatic (componenta anionică • Propoxicaina
H) şi gruparea aminică terţiară (componenta ca- 2. ai acidului benzoic:
tionică B ).
+ • Cocaina
Aceste două componente, rezultate după •Tetracaina
disocierea intratisulară a substanţei anestezice, • Benzocaina
au roluri diferite şi foarte importante privind • Piperocaina
acţiunea substanţei anestezice. Prin compo­ • Hexylcaina
nenta lor cationică, anestezicele locale sunt de­ • Butacaina
rivaţi cuaternari de amoniu şi pot bloca • Butamben
transmiterea sinaptică neuronală. Amide:
Radicalul aromatic conferă substanţelor • Lidocaina
anestezice locale caracterul lipofil, care face po­ • Mepivacaina
sibilă traversarea membranei perinervoase axo- • Bupivacaina
nale, pentru acţiunea directă asupra celulelor şi • Etidocaina
fibrelor nervoase. • Prilocaina
Amina terţiară realizează mediul alcalin • Ropivacaina
care favorizează puterea anestezică a substanţei. • Articaina
O ilustrare practică a acestui fapt este dificultatea • Cincocaina
de realizare a anesteziei locale în zonele cu Chinoline:
infecţii acute, unde pH-ul este scăzut (acid). • Centbucridine
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres­
cută de anestezic local este injectată în imediata Substanţele anestezice locale folosite în
apropiere a mănunchiului nervos. Legarea de medicina dentară sunt numeroase.
ţesuturile nespecifice (grăsime, ţesut conjunctiv, Linele dintre acestea, derivaţi esterici,
fibre musculare) şi absorbţia în sânge reduc can­ cum ar fi:
titatea de anestezic disponibilă de a difuza în • Procaina (Novocaina)
ţesutul nervos. Odată absorbite în fluxul sanguin, • Ametocaina (Tetracaina)
anestezicele locale sunt distribuite la ţesuturi în • Clorprocaina
 Anestezic local

Tegument/mucoasă

Legare de ţesuturi Blocare nerv (axon)

nespecifice

Flux sanguin
•
~l~~-A-lt_e_te_s_ut_u_ri~-
r
Ficat
Metabolizare hepatică
•

Ir
Eliminare renală
I
Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.
• Piperocaina
• Benzocaina au fost înlocuite în practică de sub­
stanţe cu calităţi superioare, având în prezent
numai interes documentar.
Altele:
• Bupivacaina
• Hostacaina
• Prilocaina
• Unacaina
• Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc
numai o uilitizare ocazională în medicina den­
tară.
Astăzi, în medicina dentară modernă,
sunt utilizate substanţe anestezice locale cu
calităţi superioare.
Substanţe anestezice locale
folosite în mod curent în
medicina dentară şi chirurgia
oro-maxilo-facială
Lidocaina (xilina)
Lidocaina este din punct de vedere chimic
o acetamidă de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6-
dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecu­
lară de 270, 8 şi cu formula generală
c14h22n2° ' (lidocaină clorhidrat). Soluţia
are un pH de aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0).
Lidocaina se comercializează sub formă
de soluţii apoase, izotone, sterile, apirogene,
care conţin agent anestezic, cu sau fără adrena­
lină, şi care se administrează parenteral, prin in­
filtraţii anestezice (Tab. 1. 1).
Soluţia conţine de cele mai multe ori un
conservant numit metilparaben (care poate avea
efect alergenic). Produsele care nu conţin acest
conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben-
Free). Produsele de tip xilină cu adrenalină
conţin şi metabisulfit de sodiu, conservant sulfit
care poate induce reacţii severe la persoanele
alergice, sau episoade astmatice la pacienţii
susceptibili. Incidenţa acestor accidente este re­
lativ scăzută.
Efectul anestezic
Puterea anestezică este de două ori mai
mare decât cea a procainei -procaina a fost con­
siderată etalon pentru toate celelalte anestezice
locale, în ceea ce priveşte potenţa anestezică şi
toxicitatea (notare: procaina = 1); în prezent se
consideră etalon pentru celelalte anestezice li­
docaina (notare: lidocaina = 1), dar se menţine şi
raportarea la procaină. Instalarea anesteziei
este mai rapidă decât la procaină (circa 2-5 mi­
nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul
terapeutic este variabilă, dar relativ redusă (20-
45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai
mare faţă de procaină.
Farmacologie
Mecanism de acţiune: Lidocaina stabili­
zează membrana neuronală prin inhibarea flu­
xurilor ionice responsabile pentru iniţierea şi
conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are
efect anestezic local.
Hemodinamică: [in nivel plasmatic ridicat
de lidocaină poate induce modificări ale fracţiei
de ejecţie cardiacă, ale rezistenţei vasculare pe­
riferice şi implicit ale tensiunii arteriale. Asupra
centrilor de control cardiovascular din sistemul
nervos central, are un efect depresor. Apare
astfel o uşoară hipotensiune la administrarea
unei doze uzuale de lidocaină fără adjuvant va-
soconstrictor.
Farmacocinetică şi metabolism: Clorhi-
dratul de lidocaină este complet absorbit după
administrarea parenterală, rata de absorbţie în
fluxul sanguin fiind dependentă în primul rând
de prezenţa sau absenţa agentului vasocon-
strictor. Proporţia de lidocaina clorhidrat legată
plasmatic depinde de concentraţia soluţiei ad­
ministrate; proporţia de lidocaină legată este
mai scăzută în cazul unei soluţii mai concen­
trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato-
encefalică, cel mai probabil prin difuziune
pasivă.
Substanţa este metabolizată rapid în pro­
porţie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar me-
taboliţii şi restul de 10% din substanţa
nemetabolizată sunt eliminate renal. Perioada de
înjumătăţire este redusă, la aproximativ 1, 5-2 ore.
Având în vedere metabolizarea hepatică,
majoritatea afecţiunilor hepatice influenţează
mai mult sau mai puţin farmacocinetica acestei
substanţe - perioada de înjumătăţire se poate
dubla sau tripla. Afecţiunile renale nu in­
fluenţează farmacocinetica lidocainei, dar pot
duce la acumularea de metaboliţi.
Manifestările sistemice apar de la niveluri
plasmatice de lidocaină nelegată de peste 6, 0
Hg/ml. Acidoza, precum şi substanţele cu efect
stimulator sau depresor SNC, influenţează pra­
gul de concentraţie plasmatică la care apar
efecte sistemice.
Tabel 1. 1 Produse comerciale pe bază de lidocaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substanţe active/fiolă, carpulă

Firma Denumirea
Prezentare Observaţii
producătoare produsului Clorhidrat de
Adjuvant
lidocaină
Sicomed Xilină 1% Fiole a 1% Rar folosite în
10 ml/20 ml 100 mg/200 mg anestezia locală
(10 mg/ml) stomatologică
Xilină 2% Fiole a 2 ml 2% — Fiole din sticlă
40 mg (20 mg/ml) incoloră

Xilină 2% cu Fiole a 2 ml 2% Adrenalină Fiole din sticlă

adrenalină 40 mg (20 mg/ml) 1: 200. 000 colorată
10 mg
Xilină 4% Fiole a 2 ml 4% Rar folosită în
80 mg (40 mg/ml) anestezia locală
stomatologică
3IVI ESPE Xylestesin-A Carpule a 2% Adrenalină
1, 7 ml 34 mg (20 mg/ml) 1: 80. 000
21, 25 mg
Septodont Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalină Marcaj verde
ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 100. 000
18 mg
Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalină Marcaj albastru
special ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 80. 000
22, 5 mg
Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalină Marcaj roşu
forte ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 50. 000
36 mg
—
Astra Zeneca Xylocain 2% Fiole a 2 ml 2% —

40 mg (20 mg/ml)

Diferiţi Lidocain, Spray 10 % Pentru anestezie

producători Xylocain topică
Spray
Diferiţi Lidocain, Gel 2% Pentru anestezie
producători Xylocain, topică
Topicain Gel

Posologie şi mod de administrare

Se recomandă injectarea unei doze mi­ Astfel, la adulţii sănătoşi:

nime de anestezic care să permită obţinerea
unei anestezii eficiente. în medicina dentară şi
chirurgia oro-maxilo-facială, doza uzuală pentru
anestezia locală este de 20-100 mg lidocaină,
deci 1-5 ml soluţie 2%. Se va avea în vedere să
nu se depăşească doza maximă pentru o
şedinţă.
• doza maximă de lidocaină fără adrenalină este
de 4, 5 mg/kg-corp, fără a depăşi 300 mg;
• doza maximă de lidocaină cu adrenalină este
de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi 500 mg.
La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor­
mală, doza maximă de lidocaină fără adrenalină
este de 3-4 mg/kg-corp.
Contraindicaţii şi precauţii
Lidocaina HCl este contraindicată la pa-
cienţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la aneste­
zice locale de tip amidic. Se va evita injectarea
intravasculară, fapt pentru care este necesară
aspiraţia înainte de injectarea substanţei. Se re­
comandă administrarea unei doze minime efi­
ciente de anestezic. Reamintim riscul alergenic
datorat conservanţilor de tip paraben şi respec­
tiv sulfit din produsele cu adrenalină.
Se vor monitoriza permanent după ane­
stezie ritmul cardiac şi cel respirator, precum şi
starea de conştienţă a pacientului. Semnele pre­
coce de neurotoxicitate centrală sunt agitaţia,
anxietatea, tinitusul, ameţeala, tulburările de
vedere, tremurăturile, stările depresive şi som­
nolenţa.
Având în vedere metabolizarea hepatică a
anestezicelor de tip amidic, este necesară ad­
ministrarea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni
hepatice severe.
Administrarea în timpul gravidităţii şi
lactaţiei:
• efect teratogen: lidocaina clorhidrat se înca­
drează în clasa de toxicitate B. Riscul terato­
gen pare a fi relativ scăzut, dar se recomandă
temporizarea administrării la gravide în primul
trimestru de sarcină, în care are loc organoge-
neza;
• monitorizarea cardiacă fetală este recomanda­
bilă, având în vedere faptul că lidocaina pene­
trează bariera feto-placentară;
• hipotensiunea de sarcină poate apărea în rare
situaţii la paciente cu sarcină avansată, după
administrarea de lidocaină;
• nu s-a dovedit clar faptul că lidocaina ar fi eli­
minată în laptele matern; se recomandă totuşi
înlocuirea alimentaţiei la sân pentru 24 de ore,
în cazul pacientelor la care s-a practicat aneste­
zie locală cu lidocaină cu sau fără adrenalină.
Interacţiuni medicamentoase
Administrarea de soluţii anestezice locale
cu adrenalină sau noradrenalină la pacienţi sub
tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice
poate induce hipertensiune severă persistentă.
Fenotiazinele şi butirofenonele pot reduce
sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.
Interacţiunea cu medicaţia vasopresoare
(pentru tratamentul hipotensiunii de cauză ob­
stetrică) sau cu medicaţia ocitocică ergotaminică
poate duce la hipertensiune persistentă sau
chiar la accidente vasculare cerebrale.
Reacţii adverse şi supradozaj
Reacţiile adverse sunt similare celor de­
scrise pentru toate anestezicele amidice. Ace­
stea sunt rare şi au legătură cu nivelurile
crescute de lidocaină liberă plasmatică, cauzate
de supradozaj, absorbţie rapidă, injectare intra­
vasculară, sau fenomene idiosincrazice.
Manifestări SNC: Manifestările sunt de tip
excitaţie sau/şi inhibiţie corticală, caracterizate
prin senzaţie de căldură sau frig, parestezii, fo-
tofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameţeală,
tinitus, somnolenţă, vedere dublă sau neclară,
greaţă şi vomă, tremurături, convulsii, stare de
inconştienţă şi chiar stop cardio-respirator.
Manifestările clinice de excitaţie corticală
pot lipsi sau pot fi de foarte scurtă durată - în
acest caz tabloul clinic evoluează direct cu som­
nolenţă, inconştienţă şi stop cardio-respirator.
Este de reţinut faptul că moleşeala/somnolenţa
după administrarea lidocainei reprezintă un
semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat.
Manifestări cardiovasculare: Manifestările
clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicar-
die, hipotensiune şi în cazuri rare, colaps car­
diovascular şi stop cardio-respirator.
Manifestări alergice: Reacţiile alergice
sunt rare şi se datorează mai degrabă conser-
vantului metilparaben (şi a sulfitului în cazul
produselor cu adrenalină); reacţiile alergice la li­
docaina HCl în sine sunt excepţionale. Evaluarea
clinică a sensibilităţii la anestezic prin injectare
intradermică sau subcutanată are valoare di­
scutabilă. Clinic, manifestările alergice constau
în urticarie, edem sau reacţii anafilactoide.
Atitudinea terapeutică în supradozaj
în primul rând este necesară o atitudine
preventivă, cu limitarea cantităţii de substanţă
injectată, monitorizarea cardio-respiratorie şi
cea a stării de conştienţă. La apariţia oricăror
semne de supradozaj, se va recurge în primul
rând la oxigenoterapie, cu continuarea monito­
rizării semnelor clinice. Dacă simptomele nu se
remit, se va apela de urgenţă la un serviciu spe­
cializat.
Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local ami-
dic, cu formula 2 -piperidin-carboxiamid, N-(2, 6-
dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu
formula structurală C1 5 H2 2 N2 0 • HCl (mepiva-
caină clorhidrat). Produsele anestezice locale pe
bază de mepivacaină sunt disponibile ca soluţii
izotonice sterile pentru administrare parente­
rală, prin infiltraţie (Tab. 1. 2).
Mepivacaina HCl este înrudită chimic şi
farmacologic cu toate celelalte anestezice locale
amidice.
Efectul anestezic
Are o potentă de 2 în comparaţie cu pro­
caina (faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1, 5-2
faţă de procaină. Durata de instalare a aneste­
ziei este scurtă (2-3 minute), iar durata aneste­
ziei eficiente este crescută (2-3 ore).
Farmacologie
Mecanismul de acţiune: este similar celor­
lalte anestezice amidice, prin blocarea potenţia­
lului de acţiune membranar la nivel neuronal.
Hemodinamică: Absorbţia sistemică a me-
pivacainei produce unele efecte minore asupra
aparatului cardiovascular şi SNC. În concentraţii
plasmatice uzuale pentru anestezia locală, apar
modificări nesemnificative ale excitabilităţii, con-
ductibilităţii şi contractilităţii cardiace, iar modi­
ficările de rezistenţă vasculară periferică sunt
minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator
este redus, fapt pentru care mepivacaina poate
fi administrată eficient şi fără vasoconstrictor.
Farmacocinetică şi metabolism: Rata de ab­
sorbţie sistemică a anestezicului local este de­
pendentă de doză, concentraţie şi de prezenţa
sau absenţa adjuvantului vasoconstrictor. Este de
remarcat faptul că agenţii vasoconstrictori nu pre­
lungesc semnificativ anestezia cu mepivacaină!
Mepivacaina se leagă în proporţie de
aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este
rapid metabolizată hepatic, şi doar 5-10% din
anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50%
dintre metaboliţii hepatici ai mepivacainei sunt
excretaţi biliar; se pare însă că sunt din nou re­
sorbiţi la nivel intestinal, fiind eliminaţi apoi
renal (un procent foarte mic se regăseşte în fe­
cale). Perioada de înjumătăţire este de 2-3 ore
la adult şi 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare
parte a anestezicului şi metaboliţilor săi sunt eli­
minaţi în aproximativ 30 de ore. Mepivacaina
traversează uşor bariera hemato-encefalică şi
feto-placentară.
Posologie şi mod de administrare
Se recomandă injectarea unei doze de
anestezic minime care să permită obţinerea unei
anestezii eficiente. Mepivacaina se va admini­
stra în doze reduse la pacienţii în vârstă sau/şi
cu afecţiuni cardiace, hepatice sau renale. In­
jectarea rapidă a unui volum mare de anestezic
este de evitat, preferându-se fracţionarea dozei.
La pacienţii adulţi, normoponderali, fără
afecţiuni generale asociate, doza maximă pentru o
administrare este de 400 mg (Imi soluţie injecta­
bilă conţine 30 mg clorhidrat de mepivacaină). Au
fost administrate doze de până la 7 mg/kg-corp,
fără efecte adverse, dar o astfel de doză maximă
este nerecomandabilă, fiind acceptată doar în
situaţii excepţionale. O administrare suplimentară
de mepivacaină este permisă numai după cel
puţin 90 de minute. Doza totală pentru 24 de ore
nu va depăşi 1 0 0 0 mg.
La copiii sub 15 kg, doza maximă va fi de
0, 5 mg/kg-corp. O altă variantă de calcul a
dozării Mepivacainei pentru copii este:
Greutatea copilului (kg) doza maximă
------------------------------- x recomandată pentru
75 adult (400 mg)
Contraindicaţii şi precauţii
Mepivacaina HCl este contraindicată la pa-
cineţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezice
locale de tip amidic sau la alte componente ale
soluţiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate ce­
lelalte atenţionări şi precauţii descrise pentru lido­
caină (risc alergen datorat conservantului sulfit din
produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a
unor aritmii cardiace la pacienţi sub anestezie ge­
nerală; risc de neurotoxicitate centrală). Având în
vedere metabolizarea hepatică şi eliminarea
renală, este necesară administrarea cu precauţie
la pacienţii cu afecţiuni hepatice sau renale severe,
în cazul administrării anestezicului la sportivi, te­
stul antidoping se poate pozitiva datorită unui prin­
cipiu activ conţinut de carpula anestezică.
Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei:
• efect teratogen: mepivacaina HCl se încadrează
în clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepi­
vacaina ca anestezic local în primul trimestru
de sarcină decât în anumite cazuri, în care be­
Tabel 1. 2 Produse comerciale pe bază de mepivacaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substanţe active/fiolă, carpulă

Firma Denumirea
Prezentare Observaţii
producătoare produsului Clorhidrat de
Adjuvant
mepivacaină
3MESPE Mepivastesin Carpule a 3% - -

1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml)
Septodont Scandonest 3% Carpule a 3% - -

Plain 1 , 8 ml 54 mg (30 mg/ml)

Scandonest 2% Carpule a 2% Noradrena- -

Noradrenaline 1 , 8 ml 36 mg (20 mg/ml) lină36 mg

Scandonest 2% Carpule a 2% Adrenalină
Special 1 , 8 ml 36 mg(20 mg/ml) 1: 100. 000
18 mg

Astra Zeneca Carbocaine 3% Carpule a 3% - -

1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml) -
Carbocaine 2% Carpule a 2% Levonordefrin
Neo-Cobefrin 1, 7 ml 34 mg (20 mg/ml) (neo-corbefrin)
1: 20. 000

Polocaine 3% Carpule a
Dentsply 1 , 8 ml
Polocaine 2% Carpule a
sau 3%, MPF 1 , 8 ml
neficiul este mult mai mare decât riscul, deoa­
rece 70% se leagă de proteinele plasmatice şi
30% trece bariera feto-placentară.
• eliminarea mepivacainei în laptele matern este
incertă; se recomandă totuşi înlocuirea ali­
mentaţiei la sân pentru 24 de ore, pentru pa­
cientele la care s-a practicat anestezie locală
cu mepivacaină cu sau fără adrenalină.
Interacţiuni medicamentoase
Dacă se administrează concomitent aprin-
dina (antiaritmic clasa l-a) şi mepivacaină, este
posibilă o cumulare a reacţiilor adverse. APRIN-
DINA are reacţii adverse similare datorită struc­
turii sale chimice asemănătoare cu aceea a
anestezicelor locale.
Reacţii adverse şi supradozaj
Reacţiile adverse sunt similare celor de­
scrise pentru toate anestezicele amidice şi se da­ zează semnele clinice, iar dacă simptomele de
torează unor niveluri crescute de mepivacaină
liberă plasmatică, cauzate de supradozaj, ab­
sorbţie rapidă, injectare intravasculară, sau feno­
mene idiosincrazice. Aceste reacţii sunt, în general, Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.
3% - -
54 mg (30 mg/ml)
2% sau 3% 36 mg Methylpa-
( 2 0 mg/ml) raben-free
sau 54 mg (fără
(30 mg/ml) conservant)
dependente de doză: nervozitate, agitaţie, tremor,
nistagmus, cefalee, logoree, greaţă, tahipnee
urmată de apnee, efect inotrop negativ şi hipoten-
siune arterială. Dozele mari pot produce vasodi-
lataţie, colaps, tulburări de conducere, bradicardie,
bloc atrio-ventricular şi chiar aritmii ventriculare.
Reacţiile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de
erupţii cutanate, prurit, edeme sau reacţii de tip
anafilactic. în caz de supradozaj poate să apară
methemglobinemie şi stimulare nervoasă centrală
(tremor, dezorientare, vertij, creşterea metaboli­
smului şi a temperaturii corporale şi, în cazul do­
zelor foarte mari, contractură spastică şi convulsii).
Atitudinea terapeutică în supradozaj
La apariţia oricăror semne de supradozaj,
este necesară instituirea de urgenţă a oxigeno-
terapiei pe mască, cu oxigen 1 0 0 %, fiind prefe­
rabil chiar un sistem care să permită presiunea
pozitivă a oxigenului administrat. Se monitori­
insuficienţă respiratorie nu se remit, seva apela
de urgenţă la un serviciu specializat.
în caz de convulsii se administrează i. v.
Articaina articaină - din acest motiv este obligatorie
aspiraţia înainte de injectare.
Articaina este considerată un anestezic Articaina se va administra în doze reduse
local amidic, dar care conţine atât o grupare ami- la pacienţii în vârstă sau/şi cu afecţiuni cardiace,
dică, cât şi una esterică. Are formula metil 4-metil- hepatice sau renale.
3-(2-propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-car La pacienţii adulţi, normoponderali, fără
boxilat monohidroclorid, formula structurală fiind alte afecţiuni generale, doza maximă pentru o
C13H20N2°3S ‘(articaină clorhidrat). administrare este de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi
Articaina se comercializează sub formă de 500 mg într-o şedinţă, echivalent a 12, 5 ml arti­
soluţie izotonică sterilă pentru administrare pa­ caină cu adrenalină 1 /1 0 0 . 0 0 0 , ştiut fiind că 1
renterală, prin infiltraţie şi este înrudită chimic şi ml soluţie injectabilă conţine 40 mg clorhidrat
farmacologic atât cu anestezicele locale amidice, de articaină şi 0 , 0 1 2 mg clorhidrat de epine-
cât şi cu cele esterice (Tab. 1. 3). frină. în acest caz, doza maximă exprimată în ml
Articaina este indicată numai pentru ane­ este de 0, 175 ml soluţie injectabilă pe kg/corp.
stezia loco-regională în medicina dentară sau Este contraindicată administrarea articainei
chirurgia oro-maxilo-facială şi se livrează numai la copii sub 4 ani. în cazul copiilor peste 4 ani cu
cu adrenalină 1 / 2 0 0 0 0 0 (forma “simple”) sau greutate medie de 20-30 kg sunt suficiente doze
1 / 1 0 0 0 0 0 (forma forte). de 0, 25-1 ml soluţie injectabilă. Pentru copii cu
greutate între 30-45 kg sunt necesare doze de 0, 5-
Efectul anestezic 2 ml soluţie anestezică. Doza maximă la copii peste
4 ani este de 7 mg articaină pe kg/corp (0, 175 ml
Are o potenţă de 4-5 în comparaţie cu pro­ soluţie anestezică pe kg/corp).
caina ( 2 faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1-1, 5
faţă de procaină. Durata de instalare a aneste­ Contraindicaţii şi precauţii
ziei este scurtă (2-3 minute), iar durata aneste­
ziei eficiente este de aproximativ 60-75 de Articaina HCl este contraindicată la pa-
minute pentru cele cu vasoconstrictor. cineţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la aneste­
zice locale de tip amidic sau la alte componente
Farmacologie ale soluţiei anestezice. Se va evita în special ad­
ministrarea la pacienţii care au prezentat bron-
Mecanismul de acţiune: blocarea potenţia­ hospasm în antecedente, deoarece anestezicele
lului de acţiune membranar la nivel neuronal. locale cu articaină conţin în general conservanţi
Farmacocinetică şi metabolism: După de tip sulfit (pentru adrenalină). Articaina este
anestezia la nivelul părţilor moi orale, peak-ul de asemenea contraindicată la:
plasmatic de articaină apare la aproximativ 30 • pacienţi cunoscuţi cu deficit de colinesterază
de minute de la injectare. Timpul de înjumătăţire plasmatică;
plasmatică este de 100-110 minute. Articaina • pacienţi cu tulburări de conducere atrio-ven-
este hidrolizată rapid de colinesterazele pla­ triculară severe;
smatice în proporţie de 90%. Metabolizarea ar- • pacienţi epileptici fără tratament;
ticainei este hepatică, în proporţie de 8 % iar • porfirie acută recurentă.
eliminarea din organism are loc în 12-24 de ore, Având în vedere metabolizarea hepatică
în urină - 95% sub formă de metaboliţi, iar 2- şi eliminarea renală, este necesară administra­
5% sub formă de articaină nemetabolizată. rea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepa­
tice sau renale severe.
Posologie şi mod de administrare La sportivii de performanţă, trebuie avut
în vedere faptul că articaina poate da un fals re­
Se recomandă injectarea unei doze de zultat pozitiv la testele de dopaj.
anestezic minime care să permită obţinerea unei Administrarea în timpul gravidităţii şi
anestezii eficiente. în general, o carpulă de 1, 7- lactaţiei:
1 , 8 ml de soluţie anestezică este suficientă pen­ • efect teratogen: articaina HCl se încadrează în
tru anestezia plexală şi 1 - 2 carpule pentru clasa de toxicitate C. Nu există rezultate certe
anestezia tronculară. Se recomandă injectarea ale studiilor efectelor articainei în sarcină, dar
cât mai lentă a soluţiei (1 ml/min). Nu este per­ se cunoaşte faptul că trece bariera feto-pla-
misă în niciun caz injectarea intravasculară de centară; din acest motiv, se recomandă evita­
Tabel 1. 3 Produse comerciale pe bază de articaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substanţe active/fiolă, carpulă

Firma Denumirea
Prezentare Observaţii
producătoare produsului Clorhidrat de
Adjuvant
articaină
3IVI ESPE Ubistesin Carpule a 4% Adrenalină —

1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Ubistesin Carpule a 4% Adrenalină —

Forte 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

Septodont Septocaine Carpule a 4% Adrenalină —

1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

Aventis Ultracaine Carpule a 4% Adrenalină —

D-S 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Ultracaine Carpule a 4% Adrenalină -

D-S Forte 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

Ultracaine Fiole a 4% Adrenalină —

D-S 2 ml 80 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Astra Astracaine Carpule a 4% Adrenalină —

Pharma 4% 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 200. 000

Astracaine Carpule a 4% Adrenalină —

4% Forte 1, 7 ml 68 mg (40 mg/ml) 1: 100. 000

rea pe cât posibil a folosirii articainei la femeia Reacţii adverse şi supradozaj

gravidă, în primul trimestru de sarcină.
Articaina se leagă în procent de 90% de Reacţiile toxice apar în relaţie cu concentraţii
proteinele plasmatice, deci numai 1 0 % poate plasmatice crescute de articaină, fie prin injectare
trece în circulaţia fetală. intravasculară, fie prin supradozaj; mai rar apar fe­
• eliminarea articainei în laptele matern este in­ nomene de absorbţie rapidă sau idiosincrazii.
certă; se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţiei Manifestări SNC: nervozitate, cefalee, tre-
la sân pentru 24 de ore, pentru pacientele la care murături, nistagmus, logoree, ameţeală, greaţă,
s-a practicat anestezie locală cu articaină. tinitus;
Manifestări respiratorii: tahipnee, urmată
Interacţiuni medicamentoase de bradipnee şi în final apnee;
Manifestări cardiovasculare: reducerea
Efectul simptomatic al vasoconstrictorului puterii de contracţie a miocardului, cu scăderea
poate fi intensificat prin administrarea simultană aiurii ventriculare şi prăbuşirea tensiunii arte­
a inhibitorilor de monoaminooxidază (IMAO) sau riale;
antidepresivelor triciclice. Dacă nu se poate evita Manifestări alergice: sunt foarte rare şi se
asocierea cu guanetidină, administrarea trebuie manifestă prin rash, prurit, urticarie, sau chiar
făcută cu precauţie, datorită creşterii importante reacţie anafilactică.
a tensiunii arteriale. Injectarea concomitentă a ar­ Alte efecte adverse, tardive:
ticainei cu betablocante non-cardioselective poate • risc crescut de necroză locală, corelat în spe­
conduce la o creştere a tensiunii arteriale prin in­ cial cu injectarea rapidă şi în cantitate mare a
termediul vasoconstrictorului. anestezicului;
Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi • tulburări persistente de sensibilitate pe tra­
halotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine, iectul nervului anesteziat - se remit progresiv,
ceea ce poate induce aritmii în cazul utilizării în aproximativ 8 săptămâni;
acestora pentru anestezie generală, la scurt timp • methemoglobinemie la administrarea în doze
după administrarea unei soluţii de articaină cu mari, la pacienţii cu methemoglobinemie sub-
vasoconstrictor 1 /1 0 0 . 0 0 0 . clinică.
Atitudinea terapeutică în supradozaj
Semnele clinice “clasice” de supradozaj
pot fi înşelătoare şi pot avea o durată foarte
scurtă - urmate rapid de stop cardio-respirator.
Este necesară instituirea de urgenţă a oxigeno-
terapiei pe mască, cu oxigen 1 0 0 %, precum şi
administrarea la nevoie de medicaţie anticon-
vulsivantă. Seva apela de urgenţă la un serviciu
specializat.
Alte substanţe anestezice
f • efect anestezic local cu potenţă şi durată sem­
utilizate în anestezia locală
Prilocaina este un anestezic local amino-
amidic, folosit mai rar în medicina dentară şi chi­
rurgia oro-maxilo-facială. Instalarea anesteziei
este rapidă, iar efectul este de durată medie.
Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt
reduse, în schimb există un risc (minim) de me-
themoglobinemie în situaţiile de supradozaj.
Prezintă un risc teratogen clasă C. Doza maximă
pentru o şedinţă este de 6 mg/kg-corp, maxi­
mum 400 mg. Produsul comercial pentru uz sto­
matologic este Citanest (AstraZeneca) -
prilocaină 3% cu felipresină.
Bupivacaina este un anestezic local
amino-amidic, folosit mai ales în anestezia epi-
durală, dar uneori şi în teritoriul oro-maxilo-
facial. Anestezia se instalează în 2 - 1 0 minute şi
se menţine eficientă aproximativ 90 de minute,
în schimb o relativă anestezie (şi chiar akinezie! )
se poate menţine multe ore. Bupivacaina pre­
zintă o cardiotoxicitate crescută, toxicitate SNC
în doze mari şi risc teratogen clasă C. Doza
maximă admisă pentru o şedinţă este de 9-18
mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-facială se reco­
mandă bupivacaina 0, 5%, cu sau fără adrena­
lină. Se comercializează sub denumirile
comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensor-
caine sau Vivacaine.
Adjutanţi vasoconstrictori
Majoritatea anestezicelor locale au un oa­
recare efect vasodilatator, care are ca rezultat o
absorbţie rapidă a anestezicului în circulaţie, di­
minuând durata efectului anestezic local şi cre­
scând concentraţia plasmatică a substanţei
anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa­
ratelor anestezice locale conţin un agent vaso­
constrictor, care permite:
• o resorbţie mai tentă a anestezicului în cir­
culaţie;
nificativ crescute;
• risc mai scăzut de toxicitate sistemică;
• diminuarea sângerării locale.
Clasificarea vasoconstrictorilor
Agenţii vasoconstrictori din anestezicele
locale sunt în marea majoritate a cazurilor cate-
colamine - adrenalina şi noradrenalina -, mai rar
fiind folosite felipresină (analog sintetic al vaso-
presinei) sau neo-cobefrinul.
Catecolamine: adrenalina şi noradrenalina
Catecolaminele - adrenalina (numită în li­
teratura anglo-saxonă şi epinefrină) şi noradre­
nalina (numită în literatura anglo-saxonă şi
nor-epinefrină) - sunt substanţe de tip monoa-
mină, având în mod obişnuit rol de hormoni “de
stress” şi de neurotransmiţători.
Adrenalina este o monoamină simpato-
mimetică derivată din fenilalanină şi tirozină;
are formula structurală C9 H1 3 NO3 . Noradrena­
lina este un derivat de tirozină rezultată din do-
pamină, având formula structurală CgH^NC^.
Catecolaminele endogene sunt secretate
de medulosuprarenală, în special în situaţii de
stres sau efort, crescând aportul de oxigen şi
glucoză în creier şi musculatura striată, cu limi­
tarea temporară a fluxului sanguin la nivelul tu­
bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina
sau noradrenalina exogenă are aceleaşi efecte.
Adrenalina este cel mai eficient vasocon­
strictor folosit în soluţiile anestezice locale. Se
prezintă sub formă de sare hidrosolubilă, în con­
centraţii de 1: 50. 000 până la 1: 200. 000, fiind
necesară şi adăugarea unui conservant de tip bi-
sulfit.
Noradrenalina are efecte similare, dar pre­
zintă o serie de dezavantaje, unele generale cum
ar fi hipertensiunea arterială marcată, altele ce
privesc anestezia locală şi se referă la o vaso-
constricţie la locul injectării mult mai redusă.
Rata risc/beneficiu pentru noradrenalină este de
9 ori mai mare decât pentru adrenalină.
Efecte generale ale catecolaminelor
Efectele catecolaminelor sunt mediate
prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1. 4.
Efecte locale
Adrenalina şi noradrenalina au efect va-
soconstrictor la locul injectării, prin stimularea
receptorilor din pereţii arteriolari. Constricţia
sfincterelor precapilare este cea responsabilă
pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locu­
lui de injectare, inducând o hemostază rapidă şi
eficientă. Totodată, vasoconstricţia reduce rata
de absorbţie a anestezicului în fluxul sanguin,
ceea ce induce o putere anestezică mai mare şi
un efect mai îndelungat.
Farmacocinetică
După injectarea în teritoriul oro-maxilo-
facial de anestezic local cu vasoconstrictor,
peak-ul plasmatic apare la 1 0 - 2 0 de minute. Ma­
joritatea catecolaminelor sunt absorbite şi redi­
stribuite, fiind ulterior inactivate de
catechol-o-metiltransferază (prezentă în majori­
tatea ţesuturilor). Eliminarea metaboliţilor se
face la nivel renal.
Contraindicaţii şi precauţii
Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare:
efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele
locale este în primul rând cel asupra aparatului
cardiovascular. Efectele sunt dependente de
doza administrată - adrenalina induce hiper­
tensiune arterială (sistolică) şi tahicardie.
Spre deosebire de adrenalină, în cazul no-
radrenalinei efectul simpatomimetic este mai
semnificativ. Apare o vasoconstricţie periferică

Tabel 1. 4 Produse comerciale pe bază de articaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Receptori Efecte Adrenalină vs.
Noradrenalină
al Contracţia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, A m a r e s a u e g a l N A
muşchilor erectori ai foliculilor piloşi, uterului (la gravide), bron­
hiolelor (efect bronhospastic);
Stimularea glicogenolizei şi gluconeogenezei, la nivel hepatic şi în
ţesutul adipos;
Stimularea secreţiei sudoripare;
Stimularea reabsorbţiei renale de Na+;
cx2 Inhibarea eliberării de insulină la nivelul pancreasului; A mare sau egal NA
Stimularea eliberării de glucagon de la nivelul pancreasului;
Contracţia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
|31 Creşterea debitului cardiac: creşterea aiurii ventriculare (efect ta­ A= N
hicardie); creşterea fracţiei de ejecţie;
Eliberarea de renină din celulele juxtaglomerulare renale;
Lipoliza în ţesuturile adipoase;
f32 Relaxarea musculaturii netede bronşice - minim efect bronhodila- A» NA
tator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel că efectul glo­
bal al catecolaminelor şi simpatomimeticelor neselective este
bronhospastic;
Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;
Vasodilataţie arteriolară la nivelul musculaturii scheletale;
Glicogenoliză şi gluconeogeneză;
Contracţia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
Secreţie vâscoasă a glandelor salivare;
Inhibarea eliberării de histamină din mastocite - efect antialergic;
Secreţie de renină din celulele juxtaglomerulare renale;
P3 Lipoliză în ţesutul adipos; A< NA
Stimulare SNC.
generalizată şi o bradicardie prin reflex com­ Instrumentarul folosit pentru
pensator vagal, care determină apariţia unei hi­
pertensiuni arteriale marcate, neînsoţită de anestezia loco-regională
tahicardie. Pacienţii cu vasculopatii periferice şi
cei cu hipertensiune arterială pot prezenta un în vederea efectuării anesteziei locale, se
răspuns local exagerat la administrarea de va­ vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru car­
soconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor pule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston
fi de asemenea administrate cu precauţie la pa­ şi un ac, fiind confecţionate din material plastic,
cienţii sub anestezie generală, deoarece pot in­ de unică folosinţă. Seringile pentru carpule pot
duce aritmii cardiace. fi confecţionate fie din plastic şi sunt de unică
Pacienţi cu astm bronşic: se va evita ad­ folosinţă, fie din metal şi se pot steriliza.
ministrarea de adjuvanţi catecolaminici la cei Seringile de plastic de unică folosinţă au
care au prezentat bronhospasm în antecedente, o capacitate de 2-5 ml şi ac atraumatic cu dia­
din cauza conservanţilor de tip sulfit. metrul de 0, 6-0, 8 mm cu lungime de 25-50 mm.
Pacienţi diabetici: catecolaminele au efect Aceste seringi au posibilitatea de aspiraţie prin
hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se retragerea pistonului înaintea injectării sub­
va evita pe cât posibil anestezia locală cu sub­ stanţei anestezice.
stanţe cu vasoconstrictor.
Pacienţi alergici: deşi teoretic adrenalina
are efect antihistaminic, se va evita administra­
rea de anestezice cu vasocorectiv la aceşti pa­
cienţi, datorită riscului alergogen al
conservantului bisulfit.
Paciente gravide: adrenalina şi noradre­
nalina sunt considerate cu efect teratogen clasa
C, fapt pentru care sunt de evitat în primul tri­
mestru de sarcină. De asemenea, având în ve­
dere efectul de contracţie a uterului gravid, nu
se administrează în ultimul trimestru de sarcină
(risc de declanşare a travaliului).

Alţi vasoconstrictori Figura 1. 5. Seringa de plastic de unică folosinţă.

Felipresină este un vasoconstrictor local Seringile pentru carpule au obligatoriu un

non-catecolaminic, derivat de vasopresină. Nu
are efecte directe de tip adrenergic asupra mio­
cardului, fapt pentru care riscurile folosirii feli-
presinei la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare
este semnificativ redus. Felipresină are însă
efect ocitocic, fiind contraindicată la gravide.
Este de obicei folosită în combinaţie cu prilo-
caină 3%.
dispozitiv de aspiraţie, care penetrează dia­
fragma de cauciuc ce ţine loc de piston. Carpula
se introduce fie prin deplasarea posterioară a
pistonului, fie prin deschiderea în două jumătăţi
a corpului seringii.

Levonordefrinul este un vasoconstrictor

local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihi-
droxibenzil. Are efecte (3-adrenergice, asociind
deci aceleaşi riscuri ca şi catecolaminele. Are ca
denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin
sau Nordefrin, şi se regăseşte uneori ca adjuvant
vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe
bază de mepivacaină.

Figura 1. 6. Seringa pentru carpule.

 Anestezia locală prin infiltraţie se efec­
tuează după o anumită tehnică, urmând cu
stricteţe o serie de cerinţe:
• Utilizaţi ace sterile, de unică folosinţă.
• Verificaţi permeabilitatea acului şi mişcaţi pis­
tonul (scoateţi aerul).
• Poziţionaţi corect pacientul pe scaunul stoma­
tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe
care intenţionaţi să o faceţi.
• Uscaţi locul puncţiei, folosiţi un antiseptic pen­
tru mucoasă, şi eventual un anestezic de con­
tact pentru a diminua durerea puncţiei.
• Stabiliţi un contact ferm al mâinilor: cea cu se­
ringa, sprijiniţi-o de pacient iar cu cea cealaltă
mână fixaţi reperele şi puneţi ţesuturile în ten­
siune.
• Seringa este bine să nu stea în câmpul vizual
al pacientului.
• Nu atingeţi cu acul decât locul puncţiei, fără a
atinge buzele, obrajii, dinţii, limba, masa de
operaţie.
• Acul se introduce cu bizoul spre os.
• Acul se introduce ferm, lent, putând fi injectate
câteva picături de anestezic pe măsură ce
avansaţi în profunzime.
•Aspiraţi (obligatoriu la anesteziile tronculare
periferice).
• Injectaţi lent anestezicul, rata optimă fiind de
1 ml/minut.
• Retrageţi seringa încet până la ieşirea din ţesu­
turi.
• Ţineţi pacientul sub observaţie.
Tehnici folosite în anestezia
loco-regională
Anestezia topică
(anestezia de contact)
Anestezia topică se bazează pe permea­
bilitatea mucoasei pentru o serie de substanţe
anestezice cu posibilitatea de a determina in­
sensibilitatea stratului superficial al mucoasei
şi a ţesutului submucos (circa 2-3 milimetri sub
mucoasă). Concentraţia anestezicului folosit
este mai mare decât pentru injectare. Se fo­
loseşte un produs având ca ingredient activ xi-
lina în concentraţie de 5-10%, sau mai rar
tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.
Anestezia de contact se utilizează pentru mici in­
tervenţii pe fibromucoasă gingivală (detartraj,
adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
obturaţii de colet, înaintea puncţiei anestezice)
sau pentru suprimarea reflexului de vomă în
cazul folosirii materialelor de amprentă sau
aplicării filmului radiologie distal în cavitatea
orală. De asemenea, sub anestezie de contact se
mai pot extrage dinţi temporari mobili, cu riza-
liza accentuată, sau se pot inciza abcese super-
ficializate la mucoasă.
Anestezia topică se poate utiliza şi în
cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica
poartă numele de “imbibiţie” (D. Theodorescu)
şi se foloseşte pentru3:
• anestezia nervului lingual în şanţul mandibulo-
lingual, în dreptul molarului de minte;
• anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpa
pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul
inferior (Procedeul Escat).
 Tehnica de utilizare a anesteziei topice
presupune uscarea prealabilă a locului de apli­
care a anestezicului, depunerea acestuia, aştep­
tarea instalării anesteziei (2-3 minute până la
10-15 minute) şi apoi efectuarea manoperelor
necesare.
Figura 1. 9. Anestezie topică folosind spray
pe bază de lidocaină.
Durata anesteziei este de la 10-15 minute
şi poate dura uneori până la 45-60 minute. Apli­
carea se poate face sub formă de pastă (prin ba-
dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate că în
ultimul timp produsele sub formă de aerosoli
sunt foarte folosite, se pare că cele sub formă de
paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia
exact cantitatea de anestezic folosit.
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite în
prezent atât în medicina dentară cât şi în chirur­
gia oro-maxilo-facială deoarece interesează doar
părţile moi, fiind mai frecvent folosite în sfera
ORL.
Anestezia locală prin
infiltratie 9
Reprezintă modalitatea cea mai folosită
de anestezie în medicina dentară cât şi în chi­
rurgia oro-maxilo-facială. Presupune introduce­
rea anestezicului în ţesuturi cu ajutorul seringii
şi dispunerea lui în apropierea terminaţiilor ner­
voase sau lângă un trunchi nervos (anestezie
tronculară).
Anestezia locală prin infiltraţie se poate
efectua pentru mucoasa cavităţii orale, puncţia
anestezică fiind efectuată submucos. Pentru te­
gumentele cervico-faciale puncţia anestezică se
poate efectua intradermic sau subcutanat, rea-
lizându-se astfel o anestezie superficială sau
profundă.
La nivelul cavităţii orale, în medicina den­
tară şi chirurgia oro-maxilo-facială sunt consi­
derate tot anestezii prin infiltraţie (specifice
acestui domeniu medical): anestezia paraapi-
cală supraperiostală, anestezia intraligamen-
tară, anestezia intraosoasă şi anestezia
tronculară periferică.
Anestezia submucoasă a fost descrisă de
Dan Theodorescu4 şi se aplică în cazul abce­
selor superficializate, situate strict submucos.
Acul pătrunde strict submucos, deasupra proce­
sului septic şi anestezicul se infiltrează de-a lun­
gul viitoarei linii de incizie; pe măsură ce acul
înaintează şi anestezicul pătrunde se observă is-
chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec­
tuează rapid, cât timp mucoasa rămâne cu
aspect ischemic, deoarece durata anesteziei
este mică. Pe de altă parte, nefiind anesteziat
periostul, senzaţia dureroasă apare în momentul
exercitării unei presiuni asupra acestuia.
Anestezia intradermică este similară ca
tehnică anesteziei submucoase dar se adre­
sează tegumentelor, în timp ce anestezia sub­
cutanată poate fi efectuată Re prin infiltraţie „în
straturi”, fie prin tehnica tehnica „în baraj”. Cele
două procedee sunt utilizate în intervenţiile la
nivel tegumentar pentru excizia unor formaţiuni
de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de­
fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam­
bouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanată „în straturi” se
realizează pătrunzând cu acul în profunzime la
nivelul dermului infiltrându-se strat cu strat aria
viitoarei plăgi operatorii.
Anestezia subcutanată „în baraj” se rea­
lizează prin infiltraţia anestezicului la distanţă
de leziune, creându-se astfel o arie cu aspect pa­
trulater ce circumscrie viitoarea plagă. Acul
pătrunde subcutanat în două puncte diametral
opuse, care constituie două din cele patru vâr­
furi ale patrulaterului. Printr-o singură puncţie,
rotând acul la 45°, se realizează două laturi ale
patrulaterului. Mişcarea este identică şi pentru
punctul diametral opus.
Anestezia paraapicală supraperiostală
(PAS, anestezia plexală) este anestezia cel mai
frecvent utilizată la maxilar. Presupune injecta­
rea anestezicului supraperiostal şi difuzarea lui
prin canalele haversiene în grosimea osului
unde anesteziază ramurile dentare înainte ca ele
să pătrundă în apexul dintelui. Acest tip de anes­
tezie se poate utiliza doar în regiunile cu corti­
cală osoasă subţire pentru ca anestezicul să
poată difuza.
Tehnica se poate aplica la maxilar pe
toată întinderea sa, cu rezerve în ceea ce
priveşte molarul de şase ani unde structura
osoasă a crestei zigomatico-alveolareîmpiedică
Figura 1. 10. Anestezie paraapicală supraperiostală (PAS): a - maxilar; b, c - mandibulă
difuzarea optimă a soluţiei anestezice.
La mandibulă, numai zona frontală are o
structură osoasă ce permite difuzarea trans-
osoasă a anestezicului prin această tehnică.
Anestezia plexală este mai eficientă la
copii şi la tineri având în vedere prezenţa unei
corticale osoase mai puţin dense şi o spongie cu
canale haversiene mai largi.
Acest procedeu asigură anestezia a 1-2
dinţi, a mucoasei vestibulare, periostului şi osu­
lui în zona în care s-a infiltrat substanţa aneste­
zică.
în medicina dentară şi chirurgia oro-ma­
xilo-facială această tehnică este frecvent folosită
pentru (Fig. 1. 10):
• extracţii dentare.
• rezecţii apicale
• inserarea implanturilor dentare
• intervenţii chirurgicale parodontale
• extirparea tumorilor gingivale şi a chisturilor
de mici dimensiuni.
 Anestezia plexală este contraindicată prin­
cipial în afecţiuni de tip supurativ situate la nive­
lul locului de puncţie, existând riscul de
diseminare, ca şi în cazul unor ulceraţii sau tumori.
Puncţia anestezică se efectuează în vesti­
bulul bucal, în mucoasa mobilă, deasupra ape­
xului dintelui, acul având bizoul orientat spre
planul osos. Direcţia oblică a acului permite in­
jectarea supraapicală supraperiostală a soluţiei
anestezice. Retragerea acului se va face lăsând
atât mezial cât şi distal o cantitate mică de
soluţie anestezică, procedeu care permite extin­
derea teritoriului anesteziat.
Anestezia plexală a incisivilor centrali su­
periori necesită ca puncţia anestezică să se efec­
tueze trecând cu acul din partea opusă prin
frenul buzei superioare (anestezie transfrenu-
lară), deoarece permite abordul supraapical di­
rect şi blocarea fibrelor nervoase contralaterale
(Fig. 1. 11).
Cantitatea de anestezic folosită în mod
frecvent pentru anestezia plexală este de 1, 5-
1, 7 ml.
Figura 1. 11. Anestezie paraapicală supraperios­
tală transfrenulară.
Anestezia intraligamentară este o anes­
tezie realizată în prezent cu ajutorul seringilor
speciale, care uşurează tehnica. Acest procedeu
anestezic prezintă o serie de avantaje certe,
printre care:
• posibilitatea localizării anesteziei la un singur
dinte.
• durată scurtă de instalare a anesteziei (25-40
secunde).
• folosirea unei cantităţi reduse de substanţă
anestezică (0, 15-0, 20 ml).
• posibilitatea de a anestezia simultan mai mulţi
dinţi fără a supradoza anestezicul.
• lipsa anesteziei la nivelul părţilor moi (terito­
riul anesteziat se reduce la fibromucoasă gin-
givală, osul alveolar şi pachetul vasculo-nervos
dentar).
Avantajele enumerate sunt însă contraba­
lansate de dezavantaje la fel de notabile:
• necesită seringi speciale
• apare frecvent alveolita postextracţională prin
ischemia dată de presiunea substanţei anes­
tezice în spaţiul alveolo-dentar, cât şi prin pre­
zenţa vasoconstrictorilor din anestezic.
• durerea locală postanestezică este mai frec­
ventă decât în cazul altor procedee anestezice.
Indicaţiile acestui tip de anestezie se
referă în mod special la pacienţii cu risc hemo­
ragie (hemofilici, pacienţi sub tratament cu anti-
coagulante, pacienţi cu tulburări hepatice, etc. ),
la care anestezia intraligamentară evită riscul
unor puncţii profunde care pot determina leziuni
vasculare sau nervoase. Nu este indicată în cazul
dinţilor temporari şi atunci când există infecţii şi
inflamaţii la locul de puncţie.
Pentru realizarea anesteziei se utilizează
o seringă specială cu arc care la o apăsare pe de­
clanşator eliberează o cantitate prestabilită de
0 , 2 0 ml anestezic.
Se antiseptizează papilele interdentare
ale dintelui interesat şi se utilizează un aneste­
zic de contact.
Acul se introduce prin papila dentară cu
bizoul orientat spre dinte şi se pătrunde în
spaţiul alveolo-dentar unde se lasă 0 , 2 0 ml
soluţie anestezică. La dinţii pluriradiculari (ma-
xilari, mandibulari), anestezia intraligamentară
presupune şi puncţii vestibulare şi palati-
nale/linguale (Fig. 1. 12).
Figura 1. 12. Anestezie intraligamentară.
 Anestezia intraosoasă este o anestezie
rar folosită, de obicei la mandibulă3, prin care
se urmăreşte infiltraţia soluţiei anestezice în
spongioasa osoasă prin traversarea corticalei
(Fig. 1. 13).
Figura 1. 13. Anestezie intraosoasă - reprezen­
tare schematică.
Indicaţiile şi teritoriul anesteziat sunt si­
milare cu cele ale anesteziei intraligamentare. în
fapt cele două tehnici (intraligamentară şi in­
traosoasă) sunt versatile, indicaţia uneia sau al­
teia fiind dată de posibilităţile tehnice de
infiltraţie. Dacă în anestezia intraligamentară se
foloseşte o seringă specială cu arc, anestezia in­
traosoasă presupune un perforator cu mandren
care străbate corticală şi permite substanţei
anestezice să ajungă intraosos la nivelul spon­
gioasei. Perioada de instalare este scurtă (apro­
ximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei
variază de la 15 la 45 de minute.
Anestezia tronculară periferică
Anestezia tronculară periferică este o
anestezie loco-regională prin infiltraţie în care
soluţia anestezică acţionează pe traiectul unui
nerv întrerupând conductibilitatea şi determi­
nând anestezie în zona în care acesta se distri­
buie. Spre deosebire de celelalte tipuri de
anestezii discutate anterior care se adresează fi-
letelor nervoase terminale, anestezia tronculară
periferică vizează trunchiul nervos şi ramurile
sale (Fig. 1. 14).
Figura 1. 14. Reprezentarea schematică
a nervului trigemen
Deoarece are o durată de acţiune mai mare
şi nu deformează regiunea anesteziată, anestezia
tronculară periferică permite efectuarea unor ma­
nopere terapeutice pe teritorii mai întinse şi într-
un interval de timp mai larg. Orice tehnică de
anestezie tronculară periferică trebuie descrisă prin
câteva elemente legate de repere, locul de puncţie,
direcţia acului, profunzimea introducerii lui şi can­
titatea de anestezic administrată. Reperele care
ghidează locul de puncţie pot fi principale sau
esenţiale fiind reprezentate de elementele osoase
de la nivelul craniului şi care rămân stabile pe tot
parcursul vieţii. Reperele secundare sunt consti­
tuite de dinţi şi părţi moi. Ori de câte ori anesteziile
tronculare se efectuează de-a lungul ramurilor ner­
vilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poartă
denumirea de anestezii tronculare periferice. Anes­
tezia acestor nervi la ieşirea din baza craniului
(gaura rotundă pentru nervul maxilar şi gaura ovală
pentru nervul mandibular) constituie anestezia
tronculară bazală. Anesteziile tronculare bazale
larg utilizate în chirurgia oro-maxilo-facială înainte
de dezvoltarea şi perfecţionarea anesteziei gene­
rale, sunt astăzi tehnici ce aparţin istoriei.
Anestezia tronculară periferică Pacientul este aşezat în fotoliul dentar cu
la maxilar capul în uşoară extensie, gura întredeschisă şi
mandibula uşor deviată de partea unde se va
Anestezia nervilor alveolari face puncţia anestezică, astfel încât coronoida
supero-posteriori să nu blocheze accesul în zona molară.
Părţile moi labio-geniene se îndepărtează
La nivelul arcadei superioare, regiunea cu indexul mâinii stângi când se practică anes­
molarilor este frecvent anesteziată printr-o teh­ tezia „la tuberozitate” din dreapta şi cu policele
nică definită curent în medicina dentară drept pe partea stângă, pulpa degetului fixând repe­
anestezia „la tuberozitate”, procedeu ce vizează rul osos (creasta zigomato-alveolară) (Fig. 1. 15).
nervii alveolari supero-posteriori.
Teritoriul anesteziat cuprinde molarii su­
periori cu osul alveolar, fibromucoasă vestibu­
lară, peretele posterior al sinusului maxilar şi
mucoasa sinusală adiacentă. Inconstant nu se
anesteziază rădăcina mezio-vestibulară a mola­
rului de şase ani, uneori însă anestezia poate cu­
prinde parţial sau total şi zona premolarilor.
Anestezia „la tuberozitate” este indicată
pentru proceduri terapeutice stomatologice sau
chirurgicale la nivelul regiunii molarilor supe­
riori, atunci când anestezia plexală este inefi­
cientă.
Contraindicaţiile acestei tehnici se referă
la prezenţa unor procese inflamatorii sau tumo-
rale localizate în treimea distală a vestibulului
superior sau retrotuberozitar. Datorită condiţiilor
anatomice locale (plexul venos pterigoidian),
anestezia „la tuberozitate” este contraindicată
la pacienţii cu risc hemoragie (hemofilici, pa­
cienţi sub tratament cu anticoagulante, etc. )
Anestezia nervilor alveolari superio-pos-
teriori se poate efectua pe două căi: orală şi cuta­
nată (externă). Anestezia „la tuberozitate” pe
cale cutanată se efectuează extrem de rar atât în
medicina dentară cât şi în chirurgia oro-maxilo-
facială actuală.
Puncţia anestezică se face în obraz înain-
tea muşchiului maseter, sub marginea inferioară
a osului zigomatic şi distal de creasta zigomato-
alveolară fără a perfora mucoasa jugală.
Poate fi indicată atunci când afecţiunile
asociate statusului general contraindică aneste­
zia generală, riscul fiind mult mai mare decât be­
neficiul. în contextul sus menţionat, procedeul
cutanat este indicat când există obstacole la ni­
velul locului de puncţie pe cale orală (abcese, tu­
mori, trismus).
în practica curentă, calea orală este cel
mai frecvent folosită. Reperele pentru anestezia
„la tuberozitate” sunt:
• creasta zigomato-alveolară. Figura 1. 15. Anestezia „la tuberozitate”:
• rădăcina mezială a molarului de 1 2 ani. a, b - reprezentare schematică;
• mucoasa mobilă. c - imagine clinică
 Puncţia se face în mucoasa mobilă de­
asupra rădăcinii meziale a molarului de 12 ani,
distal de creasta zigomato-alveolară.
Direcţia acului este oblică în sus, înapoi şi
înăuntru, făcând un unghi de 45°cu planul de
ocluzie al molarilor superiori. Acul se introduce
cu o singură mişcare continuă rezultată din com­
binarea celor trei şu nu din trei mişcări diferite.
După ce se ia contact cu osul, se pătrunde
de-a lungul tuberozităţii menţinându-se contac­
tul osos până ta o profunzime de 2-2, 5 cm.
Pe măsură ce acul avansează se va aspira pentru
a controla dacă acesta nu este într-un vas al ple­
xului pterigoidian. Injectarea soluţiei anestezice
se va face progresiv, continuu, având în vedere
că filetele nervilor alveolari supero-posteriori
pătrund în os la nivele diferite. Cantitatea de
anestezic administrată este de 1, 7-2 ml.
Ori de câte ori nu se menţine contactul
osos sau anatomic plexul venos pterigoidian
este situat foarte jos, există riscul producerii he-
matomului la tuberozitate. Acesta se formează
în urma hemoragiei apărute prin înţeparea cu
acul a plexului venos pterigoidian şi are un ca­
racter rapid extensiv, neexistând o limitare
osoasă strictă a spaţiului pterigo-maxilar.
Tratamentul de urgenţă constă în măsuri
de limitare a hematomului prin comprimarea ob­
razului sub osul zigomatic cu podul palmei, aso­
ciată cu o compresiune orală printr-un tampon
plasat în fundul de sac vestibular superior. Este
indicat şi un tratament medicamentos antibiotic
şi antiinflamator pentru a preveni suprainfecta-
rea hematomului.
Anestezia nervului nazopalatin
Gingivo-mucoasa palatinală este inervată
în zona anterioară de nervul nazopalatin al lui
Scarpa care iese în boltă prin orificiul canalului
nazopalatin, profund de papila interincisivă, la
1 cm posterior de limbusul interalveolar inte-
rincisiv central. Anestezia sa determină insen-
sibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul
liniei mediene până la caninul de partea res­
pectivă inclusiv. Caninul superior se găseste,
din punct de vedere al inervării mucoasei pala­
tinale, la intersecţia zonei de acţiune a doi
nervi: nazopalatin Scarpa şi palatin mare (an­
terior), astfel încât pentru extracţie va fi nece­
sară anestezierea ambilor nervi.
La nivelul cavităţii orale, papila incisivă
acoperă gaura incisivă situată pe linia mediană,
imediat înapoia incisivilor centrali. Cele două ca­
nale incisve care se unesc la nivelul găurii inci­
sive sunt apoi despărţite printr-o lamă osoasă
subţire şi iau o direcţie oblică în sus, înapoi şi
în afară deschizându-se pe planşeul foselor na­
zale, de o parte şi de alta a septului nazal, im­
aginea pe secţiune frontală fiind „V” sau „Y”.
Teritoriul anesteziat se referă la treimea
anterioară a fibromucoasei palatine, demarcaţia
posterioară fiind o linie transversală de la canin
ia canin.
Anestezia la gaura incisivă se indică în
asociere cu anestezia plexală sau tronculară pe­
riferică a nervilor infraorbitali pentru intervenţii
în regiunea grupului dinţilor frontali superiori.
în medicina dentară procedeul cel mai frec­
vent utilizat pentru anestezia la gaura incisivă (gau­
ra palatină anterioară) se practică pe cale orală.
Puncţia anestezică se face la nivelul papi-
lei incisive care acoperă gaura incisivă, aceasta
fiind situată (Fig. 1. 16):
• pe linia mediană, palatinal, între incisivii cen­
trali superiori.
• la 0, 5 cm înapoia şi deasupra coletului incisi­
vilor centrali superiori.
Acest procedeu anestezic este destul de
dureros datorită inervaţiei bogate de la nivelul pa-
pilei, aderenţei fibromucoasei palatine şi a lipsei
ţesutului conjunctiv de la acest nivel. în scopul
combaterii durerii provocate de puncţia aneste­
zică este necesară anestezia de contact, puncţia
pe marginea papilei şi injectarea cât mai lentă.
Acul va fi introdus din lateral pe marginea
papilei incisve, la 0, 5 cm înapoia şi deasupra
marginii gingivale a incisivilor centrali superiori.
Se dă acului o direcţie în sus, înapoi şi în afară,
intrând în canalul incisiv pe o distanţă de apro­
ximativ 0, 5 cm. Se merge paralel cu axul incisi­
vului central şi se introduce 0, 20-0, 50 ml soluţie
anestezică.
Tehnica de anestezie a nervului nazopa-
latin a fost modificată de unii autori pentru a o
face mai puţin dureroasă prin evitarea înţepării
în jurul papilei incisive. Malamed 1 descrie
puncţia anestezică la nivelul frenului labial su­
perior când introduce 0, 2-0, 3 ml anestezic,
aşteaptă câteva minute apoi face o puncţie în pa-
pila interdentară dintre incisivii centrali maxilari
pe creasta vestibulară la baza frenului labial şi
pătrunde perpendicular printre incisivi spre pa-
pila interincisivă din boltă, injectând lent anes­
tezic (0, 3-0, 4 ml). După câteva minute, dacă
sensibilitatea zonei persistă, se poate face o
puncţie palatinală fără durere.
Metode alternative de anestezie a n.
nazopalatin
Din dorinţa de a înlocui puncţia palatină,
s-a descris procedeul de anestezie prin imbibiţie
a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale
(procedeul Escat), înapoia pragului narinar cu­
tanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig.
1. 17) de anestezie prin puncţie la nivelul mu­
coasei nazale de la acelaşi nivel. Aceste tehnici
sunt totuşi rar folosite în practica uzuală stoma­
tologică sau în chirurgia oro-maxilo-facială, fiind
mai mult folosite în sfera ORL
Figura 1. 17. Anestezia n. nazopalatin prin
procedeul Hoffer.
Anestezia nervului palatin anterior
(nervul palatin mare)
Fibromucoasă palatinală din regiunea
posterioară (distal de canin) este inervată de
nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care
iese în boltă prin gaura palatină mare (gaura pa­
latină posterioară).
Anestezia nervului palatin mare (anestezia
la „gaura palatină") are ca indicaţie anestezia fi­
bromucoasei palatine în cele 2/3 posterioare, la
nivelul premolarilor şi molarilor. Se asociază de
obicei în completarea unei anestezii plexale sau a
unei anestezii tronculare periferice la nervii alveo­
lari supero-posteriori atunci când se fac manopere
terapeutice în regiunea posterioară a maxilarului.
Pentru anestezia la gaura palatină se fo­
losesc următoarele repere:
• ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.
• la 0, 5 cm înaintea marginii posterioare a pala­
tului dur, în unghiul diedru format de creasta
alveolară cu lama orizontală a osului palatin.
• la 1 cm înaintea cârligului aripii interne a apo-
 fizei pterigoide.
Puncţia anestezică se face în şanţul pala­
tin în dreptul molarului doi, unde adeseori mu­
coasa se înfundă „în pâlnie”. Direcţia acului va
fi în sus, înapoi şi uşor înafară, seringa ajungând
în dreptul comisurii de partea opusă. Nu se
urmăreşte pătrunderea în canal, 0. 5 ml de sub­
stanţă anestezică fiind suficientă pentru a obţine
anestezia în acest teritoriu (Fig. 1. 18).
Literatura de specialitate citează câteva
accidente minore ce se pot produce prin această
tehnică de anestezie:
• hemoragie prin înţeparea vaselor palatine, he-
mostaza realizându-se prin compresie digitală
timp de câteva minute.
• injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anes­
tezic duce la decolarea mucoperiostului, exis­
tând riscul de necroză limitată a fibromucoasei
palatine.
• infiltrarea vălului moale cu producerea unui
edem tranzitoriu, atunci când se pătrunde cu
acul către posterior.
Anestezia prin infiltraţie a fibromucoasei
palatine
Se practică pentru fibromucoasă palatină
atunci când intervenţia vizează o arie redusă ca
întindere (1 - 2 dinţi).
Puncţia anestezică se efectuează la 1 cm
de marginea gingivală, acul fiind ţinut perpen­
dicular pe os. Având în vedere aderenţa fibro­
mucoasei palatine faţă de planul osos,
injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anes­
tezic provoacă distensia fibromucoasei cu de-
colare periostală, factori de risc în apariţia
necrozei de mucoasă la acest nivel (Fig. 1. 19).
Cantitatea de substanţă anestezică reco­
mandată în acest tip de anestezie este de 0, 30-
0, 50 ml.
Anestezia nervilor alveolari supero- pătrunzându-se în gaura infraorbitală. Pe tot par­
anteriori (nervului infraorbital) cursul efectuării acestei tehnici indexul mâinii
stângi va fi fixat suborbitar, percepându-se astfel
Nervul infraorbital reprezintă porţiunea momentul pătrunderii acului în canal. Pentru anes­
nervului maxilar care străbate canalul infraorbi­ tezia dinţilor frontali este necesară pătrunderea în
tal şi se exteriorizează la nivelul găurii infraorbi­ canal pe o distanţă de 6 - 1 0 mm întrucât nervii al­
tar dând ramuri palpebrale inferioare, ramuri veolari supero-anteriori şi eventual supero-mijlocii
nazale, ramuri labiale superioare şi nervii alveo­ se desprind în canal la acest nivel. Dacă nu se
lari supero-anteriori care sunt răspunzători de poate pătrunde în canal, anestezia va fi incom­
sensibilitatea dinţilor frontali. Inconstant există pletă, limitată doar la părţile moi (Fig. 1. 20).
şi nervul alveolar supero-mijlociu care asigură Puncţia anestezică pe cale cutanată se
inervaţia premolarilor şi rădăcinii mezio-vesti- practică medial şi inferior de gaura infraorbitală,
bulare a primului molar. Aria de anestezie va cu­ în dreptul aripii nazale, la 05-1 cm în afara
prinde astfel următoarele structuri anatomice: şanţului nazogenian (Fig. 1. 21).
• dinţii frontali superiori (incisiv central, lateral, Acul va străbate părţile moi şi va lua contact
canin) de partea anesteziată. cu osul dându-i-se o direcţie în sus, înapoi şi în
• procesul alveolar între linia mediană şi primul afară pătrunzând în canal nu mai mult de 0, 5-1 cm
premolar (atunci când nervul alveolar supero- pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului în
mijlociu este inexistent). orbită. Pentru a evita acest accident, indexul
• mucoasa vestibulară şi periostul în această mâinii stângi se va poziţiona pe podeaua orbi­
zonă. tei, sub globul ocular, în timp ce policele repe­
• peretele anterior al sinusului maxilar şi mu­ rează gaura infraorbitală. Dacă vârful acului
coasa care îl tapetează. pătrunde în orbită şi substanţa anestezică este
• jumătate din buza superioară. injectată în grăsimea orbitară poate apare di-
• aripa nasului. plopie tranzitorie prin anestezia ramurii infe­
• pleoapa inferioară. rioare a nervului oculomotor comun. în mod cu
Anestezia nervului infraorbital (anestezia totul excepţional se poate produce lipsa tempo­
la „gaura infraorbitar”) are ca indicaţie princi­ rară a vederii prin anestezia nervului optic.
pală practicarea de manopere terapeutice în te­
ritoriul de inervaţie al acestui nerv. Intervenţiile
chirurgicale din această zonă necesită frecvent
completarea prin infiltraţie a fibromucoasei pa­
latine, iar atunci când este interesat incisivul
central este necesară anestezia nervului nazo­
palatin sau chiar anestezia plexală vestibulară.
Anestezia nervului infraorbital este efec­
tuată în mod frecvent în medicina dentară pe
cale orală, iar în chirurgia oro-maxilo-facială pe
cale cutanată.
Gaura infraorbitală este situată:
• la 6 - 8 mm sub rebordul orbitar inferior.
• la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a
marginii infraorbitale, sub sutura zigomato-
maxilară.
• la 5 mm înăuntrul liniei verticale mediopupilare.
• pe linia verticală care trece între cei doi pre-
molari superiori.
• pe aceeaşi verticală care uneşte gaura supra-
orbitară cu gaura mentonieră.
Puncţia anestezică pe cale orală se practică
în fosa canină, în mucoasa mobilă, deasupra şi la­
teral de vârful rădăcinii caninului. După ce se ia
contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,
acul având o direcţie în sus, înapoi şi în afară
Anestezia troncularâ periferica la
mandibulă
Anestezia nervului alveolar inferior
(anestezia la spina Spix)
Anestezia nervului alveolar inferior este
una dintre cele mai folosite tehnici în practica
curentă atât în medicina dentară cât şi în chirur­
gia oro-maxilo-facială.
Teritoriul anesteziat permite intervenţii
asupra osului, dinţilor, gingivomucoasei vesti-
bulare (de la gaura mentonieră la linia mediană)
pe o hemiarcadă, precum şi a părţilor moi labio-
mentoniere, cu excepţia ariei inervate de nervul
bucal (mucoasa vestibulară distal de gaura men­
tonieră).
Această anestezie este practicată în mod
frecvent pe cale orală în medicina dentară. Este
destul de rar folosită în prezent pe cale cutanată
în chirurgia oro-maxilo-facială, când procesele
inflamatorii sau tumorale însoţite de trismus nu
permit accesul la tocul de puncţie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
• creasta temporală, medial şi posterior de mar­
ginea anterioară a ramului mandibular.
• plică pterigomandibulară situată de-a lungul
marginii anterioare a muşchiului pterigoidian
intern.
• planul de ocluzie al molarilor inferiori.
Prin palpare cu indexul mâinii stângi,
când anestezia se practică pe partea dreaptă,
sau cu policele când anestezia se efectuează pe
partea stângă, se reperează marginea anterioară
a ramului mandibular, degetul rămânând fixat
între marginea anterioară şi creasta temporală, Injectarea anestezicului începe în mo­
ţinând în tensiune părţile moi (Fig. 1. 22). mentul în care acul atinge osul. La 1 cm în pro­
Locul de puncţie este între creasta tem­ funzime se anesteziază nervul lingual, apoi la
porală şi plică pterigomandibulară la 1 cm de- 1, 5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai pos­
aupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la terior.
pacientul dentat şi la 1, 5 cm faţă de creasta Această tehnică clasică de anestezie a
edentată. nervului alveolar inferior presupune obligatoriu
Direcţia acului este la început sagitală an- şi anestezia nervului bucal pentru orice inter­
tero-posterior până când se ia contact cu osul în venţie chirurgicală dento-alveolară, în zona la­
zona crestei temporale, corpul seringii rămânând terală a mandibulei.
paralel cu arcada inferioară. Acul va progresa în Greşelile de tehnică care duc la neinsta-
contact cu osul, înaintând în profunzime pe faţa larea anesteziei se datorează în principal neres-
internă ramului mandibular şi, pe măsură ce pectării locului de puncţie şi a direcţiei acului,
pătrunde, datorită oblicităţii acestuia, necesita­ astfel:
tea menţinerii contactului osos, va deplasa pro­ • puncţia efectuată mai jos nu va intercepta ner­
gresiv corpul seringii către linia mediană a vul alveolar inferior la intrarea în canalul man­
mandibulei, ajungând chiar în dreptul caninilor dibular şi anestezia nu se instalează.
sau premolarilor arcadei opuse, în funcţie de • puncţia efectuată mai sus va determina anes­
oblicitatea ramului mandibular. tezia nervului auriculotemporal (anestezia pa­
Anestezia în medicina dentara
vilionului auricular) sau paralizia muşchiului
maseter.
• puncţia efectuată prea lateral (în afară) va duce mului mandibular, la jumătatea distanţei dintre
la proptirea acului în marginea anterioară a ra­
mului mandibular, fără instalarea anesteziei
pe traiectul nervului alveolar inferior.
• puncţia efectuată prea medial (înăuntru) de
plică pterigomandibulară va determina o anes­
tezie la nivelul laterofaringelui însoţită de tul­ marginea anterioară a ramului mandibular,
burări de deglutiţie.
• puncţia efectuată prea profund (2, 5-3 cm) va
infiltra glanda parotidă cu anestezia nervului
facial şi pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore). nului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienţii
Putem considera drept accidente ale
puncţiei anestezice la spina Spix:
• ruperea acului, în prezent extrem de rară
având în vedere noile tipuri de ace folosite.
• înţeparea pachetului vasculo-nervos cu produ­
cerea fie a unei hemoragii şi a unui hematom
de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tran­
zitorii.
• pătrunderea substanţei anestezice în vas va
duce la antrenarea substanţei anestezice în cir­ mm injectându-se restul soluţiei anestezice pen­
culaţie producând tahicardie, paloare, lipotimie. tru nervul bucal.
Pe lângă tehnica clasică descrisă există
tehnici alternative care permit anestezia simul­
tană, printr-o singură puncţie anestezică, a ner­
vilor alveolar inferior, bucal şi lingual.
Cel mai utilizat procedeu pentru aneste­
zia simultană a acestor nervi este tehnica Veis-
brem (Fig. 1. 23).
Tuberozitatea mandibulară este o proe­
minenţă osoasă localizată pe faţa internă a ra­
incizura sigmoidă şi spina Spix, la intersecţia a
două creste care coboară de pe faţa internă a
apofizei coronoide şi respectiv care coboară de
la nivelul condilului mandibular.
Se reperează plică pterigomandibulară şi
puncţia anestezică practicându-se între aceste
două repere la 0, 5 cm sub planul de ocluzie al
molarilor superiori sau la 1, 5 cm deasupra pla­
la care lipsesc molarii superiori, puncţia se prac­
tică la 1, 5 cm sub creasta alveolară superioară.
Direcţia acului este perpendiculară pe
planul mucos, astfel încât corpul seringii se află
în dreptul primului molar de partea opusă. Acul
pătrunde aproximativ 1, 5 cm luând contact osos
la nivelul tuberozităţii mandibulare. Aici se lasă
o primă cantitate de anestezic pentru nervul lin­
gual şi alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4
Astăzi, folosirea cu predilecţie a seringilor
pentru carpule şi ac atraumatic, impune utiliza­
rea acestei tehnici în detrimentul celei clasice,
deoarece atât flexibilitatea acului cât şi mărimea
ansamablului seringă, carpulă, ac nu permit
manevrele descrise în tehnica clasică (anestezia
la spina Spix).
în 1973, George Gaw-Gates a descris o
tehnică simultană de anestezie a nervilor alveo­
lar inferior, lingual, bucal şi auriculo-temporal.
Puncţia se realizează în mucoasa obrazu­
lui la întâlnirea liniei ce uneşte tragusul cu co­
misura bucală cu o linie ce trece la jumătatea
distanţei dintre plică pterigomandibulară şi ten-
donul de inserţie a temporalului.
Direcţia acului este înapoi şi în afară, corpul
seringii ajungând în dreptul caninului sau premo-
larului de partea opusă. Acul pătrunde în profun­
zime aproximativ 3-3, 5 cm ajungând la inserţia
muşchiului pterigoidian extern pe faţa internă a
condilului, unde se lasă depozitul anestezic.
Aspiraţia pentru acest procedeu este obli­
gatorie deoarece dacă se pătrunde mai mult
există riscul lezării arterei maxilare interne.
De-a lungul timpului au mai fost descrise
şi alte tehnici de anestezie simultană (procedeul
Ginestet, procedeul C. Stieber-R. Wildermann) dar
treptat la aceste tehnici s-a renunţat datorită
noilor substanţe anestezice cu un grad ridicat de
difuziune tisulară.
 Anestezia nervului alveolar inferior pe
cale cutanată descrisă clasic prin cele trei posi­
bilităţi de abord (submandibular, rertromandi-
bular şi superior) este practicată în mod cu totul
excepţional astăzi, şi numai în chirurgia oro-ma­
xilo-facială, când abordul oral nu este posibil.
Performanţele actuale realizate în anes­
tezia generală, confortul pacientului dar şi al me­
dicului operator au scos practic din uz aceste
procedee pe cale cutanată.
Anestezia nervului bucal
în medicina dentară, în practica curentă,
anestezia nervului bucal este o anestezie de
completare pentru mucoasa gingivoalveolară si­
tuată distal de gaura mentonieră, atunci când se
practică intervenţii de chirurgie dento-alveolară.
Practic, anestezia de completare se reali­
zează printr-o puncţie anestezică în vestibulul
inferior în zona în care urmează să se intervină,
substanţa anestezică fiind injectată submucos
(Fig. 1. 24).
Figura 1. 24. Anestezia nervului bucal.
Literatura de specialitate descrie şi teh­
nica pe cale orală cât şi tehnica pe cale cutanată
însă, în mod uzual, anestezia singulară a nervu­
lui bucal nu se justifică. Subliniem încă o dată
faptul că anestezia nervului bucal este numai o
anestezie de completare în procedeul clasic de
anestezie la spina Spix.
Anestezia nervului lingual în planşeul
bucal
Nervul lingual se anesteziază de obicei
odată cu nervul alveolar inferior prin procedeele
descrise anterior.
Anestezia separată a nervului lingual se
practică preponderent în chirurgia oro-maxilo-
facială pentru intervenţii chirurgicale asupra
planşeului bucal şi limbii.
Teritoriul în care se obţine anestezia este:
• versantul lingual al crestei alveolare de la ulti­
mul molar la linia mediană.
• mucoasa hemiplanşeului bucal.
•regiunea presulcală a hemilimbii de partea
anesteziată.
Puncţia anestezică se realizează în şanţul
mandibulo-lingual în dreptul ultimului molar,
direcţia acului fiind înapoi şi uşor în afară spre
os, pătrunzând submucos aproximativ 1 cm.
O variantă a acestei tehnici este descrisă
de Dan Theodorescu pentru porţiunea ante­
rioară a planşeului bucal unde nervul este situat
Figura 1. 25. Anestezia nervului lingual în
planşeul anterior, procedeul Dan Theodorescu.
a - reprezentare schematică;
b - imagine clinică
superficial. Puncţia anestezică se efectuează în • intervenţii chirurgicale labio-mentoniere când
dreptul caninului sau primului premolar, în un­ anestezia locală prin infiltraţie deformează
ghiul de răsfrângere a mucoasei procesului al­ părţile moi.
veolar spre planşeu (Fig. 1. 25). Gaura mentonieră este situată pe faţa ex­
Nervul lingual este anesteziat în mod nor­ ternă a corpului mandibulei la jumătatea
mal odată cu anestezia nervului alveolar inferior înălţimii osului între rădăcinile celor doi premo-
la spina Spix, unde se găseşte la circa 1 cm an­ lari. La edentaţi, gaura mentonieră este situată
terior faţă de acesta. Nervul lingual se mai poate frecvent la mijlocul distanţei dintre simfiza men­
anestezia în locurile unde este mai superficial în tonieră şi marginea anterioară a muşchiului ma-
planşeul bucal. Una din locaţii ar fi în planşeul seter. Uneori, datorită atrofiei accentuate a
bucal, în şanţul mandibulo-lingual în dreptul procesului alveolar, gaura mentonieră poate
molarului de minte, dinainte de a pătrunde pe sub ajunge foarte aproape de creasta alveolară, sau
muşchiul milohioidian in loja submandibulară. chiar pe creastă, sub mucoasa gingivală.
Pacientul este aşezat pe fotoliu şi cu gura larg Anestezia la gaura mentonieră se poate
deschisă; cu mâna ajutătoare şi oglinda se practica pe cale orală sau pe cale cutanată.
depărtează limba astfel încât să avem vizibilitate în medicina dentară se practică de obicei
la nivelul planşeului în dreptul molarului de calea orală, cu toate acestea fiind un procedeu
minte. Puncţia se efectuează în planşeu, anestezic mai rar folosit.
aproape de creasta alveolară, pătrunzându-se 1 - Puncţia anestezică pentru calea orală se
2 mm submucos şi se depun 0 , 5-0, 8 ml aneste­ practică în vestibulul inferior în mucoasa mobilă
zic. Anestezia se instalează în circa 1-2 minute şi în dreptul rădăcinii meziale a primului molar.
cuprinde hemilimba, hemiplanşeul şi mucoasa Acul va avea o direcţie oblică în jos, înăuntru şi
crestei alveolare de pe versantul lingual de par­ înainte, făcând un unghi de 15-20° cu axul pre-
tea respectivă. molarului doi şi având astfel înclinarea cores­
în intervenţiile pe planşeul anterior se punzătoare canalului mentonier care priveşte în
poate folosi tehnica “Dan Theodorescu”, ce sus, înapoi şi în afară. După traversarea mucoa­
presupune anestezia filetelor terminale ale ner­ sei se atinge planul osos şi prin tatonare se
vului lingual. pătrunde în gaura mentonieră. în momentul în
care acul se angajează în canal, acesta devine
Anestezia nervului mentonier şi fix, iar pacientul acuză o fulguraţie în dinţii inci­
sivi. Se injectează o cantitate de 0, 5-1 ml soluţie
incisiv (anestezia la gaura
anestezică (Fig. 1. 26).
mentonieră)
La nivelul găurii mentoniere nervul alveo­
lar inferior se bifurcă în nervul incisiv care re­
prezintă de fapt porţiunea terminală a acestuia,
intraosoasă şi nervul mentonier care iese prin
orificiul mentonier şi asigură sensibilitatea
părţilor moi respectiv hemibuza inferioară şi re­
giunea mentonieră.
Teritoriul în care se obţine anestezia este
reprezentat de dinţii frontali inferiori de partea
anesteziată (canin, incisiv lateral, incisiv central
şi uneori primul premolar), procesul alveolar şi
fibromucoasă vestibulară între gaura mento­
nieră şi linia mediană, hemibuza inferioară şi te­
gumentul regiunii mentoniere de partea
respectivă.
Acest procedeu anestezic este indicat în
următoarele situaţii:
• completarea anesteziei nervului alveolar infe­
rior când se efectuează proceduri terapeutice
la nivelul liniei mediene, prin infiltraţie la
gaura mentonieră opusă.
gger” la nivelul găurii mentoniere, dar şi pentru
intervenţiile chirugicale pe ţesuturile moi labio-
mentoniere, este mai uşor de efectuat având în
vedere poziţia şi orientarea găurii şi a canalului
mandibular (Fig. 1. 27).
Figura 1. 27. Anestezia la gaura mento-
nieră pe cale externă (cutanată).
Puncţia anestezică se face cutanat în re­
giune geniană inferioară, înapoia şi deasupra
găurii mentoniere la aproximativ 2 cm înapoia
comisurii bucale.
Direcţia acului va fi în jos, înăuntru şi în­
ainte, traversând părţile moi până se ajunge pe
planul osos. Prin tatonare se pătrunde în gaura
mentonieră 0, 5-1 cm unde se lasă depozitul
anestezic.
Anestezia nervului maseter in
Prezenţa trismusului necesită uneori
anestezia nervului maseterin, nerv motor, abor­
dat la incizura sigmoidă alături de nervul tem­
poral şi cei doi nervi pterigoidieni intern şi
extern.
Puncţia anestezică se practică sub arcada
zigomatică, imediat înaintea tuberculului zigo-
matic anterior.
Soluţia anestezică se injectează imediat
după atingerea muşchiului maseter, până la o
profunzime de 2, 5 cm, unde se lasă 2-3 ml
soluţie anestezică. Dacă se înaintează cu acul
încă 1 cm se anesteziază muşchiul temporal
împreună cu muşchii pterigoidieni, medial şi la­
teral.
Anestezia plexului cervical superficial
Plexul cervical superficial asigură
inervaţia superficială a porţiunii antero-laterale
cervicale, prin intermediul ramurilor cervicale
C2-C4. Din plexul cervical superficial se desprind
(la nivelul marginii posterioare a m. sternoclei-
domastoidian) patru ramuri:
• nervul occipital mic - inervează regiunea mas-
toidiană şi occipitală;
• nervul auricular mare - inervează regiunea
mastoidiană, parotidiană şi cele două feţe ale
pavilionului urechii;
• nervul transvers al gâtului - inervează regiu­
nea supra- şi subhioidiană;
• ramul supraclavicular (nervul supraclavicular)
- inervează regiunile supra- şi subclaviculare
şi umărul.
Anestezia plexului cervical superficial este
uneori necesară pentru intervenţii minore la
nivel cervical. Pacientul va fi aşezat în decubit
dorsal, cu capul rotat în partea opusă inter­
venţiei. Pentru a identifica locul puncţiei, se vor
urmări ca repere de suprafaţă procesul mastoid
şi tuberculul Chassaignac (al vertebrei C6 ). Se
palpează marginea posterioară a m. sternoclei-
domastoidian şi de-a lungul ei se imaginează o
linie care uneşte cele două repere descrise an­
terior. Emergenţa celor patru ramuri (punctul
Erb) este situată pe această linie, la jumătatea
distanţei între cele două repere. Se va pătrunde
cu acul numai superficial, ca într-o anestezie „de
baraj”, care se va extinde 2-3 cm cranial şi cau-
dal de reperul descris. Nu se va pătrunde cu acul
în profunzime (nu mai mult de 1 - 2 cm).
Anestezia plexului cervical profund
Anestezia plexului cervical profund este
de fapt un blocaj anestezic paravertebral C2-C3-
C4, în apropierea emergenţelor vertebrale ale
acestor nervi. Anestezia plexului cervical pro­
fund va avea ca rezultat în mod evident şi ane­
stezia plexului cervical superficial.
Această anestezie este indicată pentru li­
gatură carotidei externe şi alte intervenţii de
durată scurtă sau medie la nivel cervical: limfa-
denectomie, extirparea unor chisturi cervicale
etc.
Plexul cervical este format din trunchiurile
anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se
situează pe faţa anterioară a primelor patru ver­
tebre, deasupra m. ridicător al unghiului scapu-
lei şi m. scaleni, şi sub m. sternocleidomas-
toidian. Anestezia plexului cervical interesează
în fapt C2-C3-C4, deoarece CI este în principal
motor şi nu este anesteziat prin această tehnică.
Din plexul cervical se desprind atât ramuri su­
perficiale (care formează plexul cervical superfi­
cial), cât şi ramuri profunde. Ramurile plexului
superficial inervează tegumentul şi structurile
imediat subiacente ale gâtului, capului şi regiu­
nii scapulare. Ramurile profunde inervează
structuri cervicale profunde, inclusiv muscula­
tura anterioară a gâtului, precum şi diafragmul
(prin nervul frenic).
Pacientul va fi poziţionat în decubit dor­
sal, cu capul rotat în partea opusă intervenţiei.
Reperele de suprafaţă sunt: mastoida, procesul
transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) şi
marginea posterioară a m. sternocleidomastoi-
dian. De obicei, tuberculul Chassaignac se pal­
pează uşor în spatele capătului clavicular al m.
SCM, la un nivel imediat inferior unui plan ori­
zontal ce trece prin marginea inferioară a carti­
lajului cricoid. Se palpează marginea posterioară
a m. SCM şi se imaginează (sau se trasează) o
linie de-a lungul acesteia, de la mastoidă la tu­
berculul Chassaignac. Pe acest segment, repe­
rele sunt următoarele: C2 la 2 cm inferior de
mastoidă, C3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumen­
tul şi ţesutul subcutanat vor fi fixate între index
şi police. Se pătrunde cu acul orientat totdeauna
spre caudal (pentru a evita pătrunderea în cana­
lul medular) şi se avansează încet până se
ajunge în contact cu procesul transvers al res­
pectivei vertebre. Se retrage acul 2-3 mm, se ve­
rifică prin aspiraţie nepătrunderea într-un vas de
sânge şi apoi se injectează 3-4 ml soluţie anes­
tezică. Se repetă procedura pentru fiecare din­
tre cele trei repere (Fig. 1. 28).
în majoritatea cazurilor, procesele trans-
verse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, fo­
losind această tehnică. Nu se va pătrunde
niciodată mai profund de 2, 5 cm, pentru a nu
leza artera vertebrală sau chiar conţinutul me­
dular.
Nervul auriculo-temporal poate fi aneste­
ziat printr-o infiltraţie subcutană situată în faţa
pavilionului urechii, posterior de artera zigoma-
tică. Nervul auricular mare şi occipital inferior
pot fi anesteziaţi printr-o infiltraţie retroauricu-
iară.
Complicaţiile anesteziei plexului cervical
Regiunea cervicală este bine vascularizată
şi absorbţia anestezicului local este importantă,
de aceea doza de anestezic folosită nu trebuie
să depăşească doza maximă admisă. Principa­
lul risc îl reprezintă injectarea anestezicului în
artera vertebrală, ceea ce produce constant con­
vulsii chiar la cantităţi foarte mici de anestezic.
Injectarea intrarahidiană produce o rahia-
nestezie totală.
Difuzarea anterioară a soluţiei produce
blocul nervului laringeu superior cu modificarea
vocii, sau a simpaticului cervical cu apariţia sin­
dromului Claude-Bernard-Horner.
Extinderea anesteziei la plexul brahial,
format din ultimii patru nervi cervicali, se mani­
festă prin anestezia umărului asociată cu un de­
ficit moderat în teritoriul C5-C6 (flexia
antebraţului). •
Pareza de hemidiafragm este practic con­
stantă, fără consecinţe la pacienţii normali, dar
putând decompensa o afectare respiratorie pree­
xistentă (anestezia nervului frenic).
Indicaţiile extracţiei dentare
Stabilirea indicaţiei de extracţie dentară
necesită o evaluare clinică şi radiologică atentă.
Totodată, se vor avea în vedere afecţiunile locale
şi cele generale care pot influenţa decizia ex­
tracţiei dentare.
Indicaţiile de extracţie a dinţilor perma­
nenţi sunt multiple, fiind legate de starea dinte­
lui respectiv, patologia structurilor adiacente şi
afecţiunile asociate. Principial, un dinte trebuie
extras atunci când metodele de conservare ale
acestuia nu au indicaţie sau au eşuat.
Indicaţii legate de patologia dento-paro­
dontală:
•dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse,
care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor
obturaţii sau prin mijloace protetice - în spe­
cial situaţiile în care distrucţia coronară este
extinsă şi subgingival;
• dinţi cu gangrene complicate cu parodontită
apicală cronică (granuloame periapicale, chis­
turi), la care tratamentul chirurgical endodon­
tic sau conservator (rezecţie apicală) nu are
indicaţie sau a eşuat.
• dinţi care au determinat complicaţii supurative
(abcese periosoase, adenite supurate), la care
nu sunt indicate metodele de tratament endo­
dontic sau chirurgical conservator;
• dinţi care au determinat complicaţii supurative
grave (abcese ale spaţiilor fasciale, flegmoane,
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele
mai multe ori vorba de dinţii laterali, cu pro­
cese infecţioase periapicale importante, la care
nu este indicat un tratament conservator;
• dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese
supurative sinuzale (sinuzita maxilară de
cauză dentară);
• dinţi cu parodontopatie marginală cronică pro­
fundă şi mobilitate de gradul II/III, la care tra­
tamentul parodontal conservator nu este
indicat.
Indicaţii legate de patologia pseudotumo-
rală sau tumorală de cauză dentară:
• dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au
dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reac­
tive şi inflamatorii („epulis-like”);
• dinţi care suferit transformări chistice / tumo­
rale benigne, precum şi dinţii vecini care sunt
cuprinşi în procesul tumoral.
Indicaţii legate de patologia traumatică
oro-maxilo-facială:
• dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub
pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
mijloace odontale sau protetice;
• dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitu­
dinale, sau dinţi cu fracturi transversale în trei­
mea cervicală sau medie;
• dinţi fracturaţi sau luxaţi completîn urma trau­
matismelor oro-maxilo-faciale;
•dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor
maxilare, care pot genera sau întreţine su­
puraţii în focar sau care împiedică reducerea
corectă a fracturii.
Indicaţii legate de anomalii de număr,
formă, poziţie ale dinţilor (se recomandă stabili­
rea indicaţiei de extracţie în colaborare cu me­
dicul ortodont):
• dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;
• dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă înghesuiri,
sauîmpiedică erupţia sau redresarea ortodon-
tică a dinţilor vecini;
• dinţi în malpoziţie care produc leziuni trauma­
tice importante ale părţilor moi, şi care nu pot
fi redresaţi ortodonţie;
• alte indicaţii de extracţie în scop ortodonţie.
Indicaţii de extracţie în cadrul tratamen­
tului preprotetic:
• dinţi mult extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care -
defavorizează tratamentul protetic;
• edentaţia subtotală maxilară, atunci când pre­
zenţa unui singur dinte împiedică adaptarea
marginală corectă a protezei.
Situaţii speciale în care se indică extracţia
dentară:
• la pacienţii cu afecţiuni generale care impun
necesitatea asanării focarelor infecţioase din
cavitatea orală înaintea unei intervenţii chirur­
gicale majore sau înainte de tratamentul ra­
diant.
• lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui
tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi
indicat (de exemplu în cazul pacienţilor foarte
în vârstă, a pacienţilor taraţi, cu handicap
psiho-motoretc).
Indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari
sunt mai restrânse, dar cu toate acestea există
unele dificultăţi privind decizia terapeutică de
extracţie înainte de perioada de exfoliere fizio­
logică de pe arcadă, fiind necesare anumite pre­
cauţii, ce vor fi discutate ulterior. Principial, in­
dicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt:
• dinţi temporari care împiedică erupţia celor
permanenţi sau determină o erupţie a lor în
malpoziţie;
•dinţi temporari cu procese carioase compli­
cate, fără indicaţie de tratament conservator,
şi care întreţin procese septice locale sau ge­
nerale (adenite, abcese, osteite, osteomielite,
boală de focar);
• dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare
de fractură, care împiedică reducerea fracturii
sau întreţin procese supurative.
O situaţie specială este anodonţia dintelui
permanent succesional, cu rămânerea pe arcadă
a dintelui temporar, relativ bine implantat, şi
după perioada în care ar fi trebuit să fie înlocuit
de dintele permanent. Este obligatoriu un examen
radiologie, pentru a evalua prezenţa sau absenţa
dintelui permanent în grosimea osului alveolar,
în cazurile cu agenezia dintelui permanent, se re­
comandă menţinerea dintelui temporar.
Contraindicaţii în extracţia
dentară
Extracţia dentară este o manoperă de ne­
cesitate. Eventualele precauţii sau temporizări
sunt determinate de unele afecţiuni locale sau
generale ale pacientului.
Contraindicaţiile absolute ale extracţiei
sunt leucemia acută şi infarctul miocardic recent
(mai recent de 6 luni).
Contraindicaţiile relative sunt legate de
unele afecţiuni locale sau generale. Acestea im­
plică în unele situaţii temporizarea extracţiei
dentare şi acolo unde este necesar, aplicarea
unui tratament specific pentru afecţiunea locală
sau pentru compensarea afecţiunii generale.
Contraindicaţiile locale ale extracţiei sunt:
• leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, sto-
matite, afte, cheilite, candidoze etc. );
• sinuzita maxilară rinogenă;
• procese supurative acute (pericoronarite acute,
celulita acută, abcese periosoase, abcese ale
spaţiilor fasciale, flegmoane) - acesetea
impun mai întâi drenajul colecţiei şi tempori­
zarea extracţiei până la remiterea fenomene­
lor inflamatorii acute;
• pacienţi care urmează sau au urmat recent un
tratament radioterapeutic la nivelul extre­
mităţii cefalice; în aceste situaţii, la nivel local
există un risc crescut de osteoradionecroză de­
clanşată de traumatismul local al extracţiei
dentare; de asemenea, la pacienţii supuşi
radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea
afectată), se vor avea în vedere contrain-
dicaţiile şi precauţiile legate de starea gene­
rală a pacientului;
• tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial -
nu se vor practica extracţii dentare ale unor
dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv)
malignă!
Contraindicaţiile generale ţin de terenul
pacientului şi necesită de cele mai multe ori un
abord interdisciplinar. în aceste situaţii, este ne­
cesară temporizarea extracţiei dentare până la
compensarea afecţiunii de bază. De asemenea,
în unele afecţiuni, se vor avea în vedere pre­
cauţiile specifice afecţiunii generale.
Bolile cardiovasculare. Infarctul miocardic
recent (sub 6 luni) este o contraindicaţie abso­
lută a extracţiei dentare.
în cazul pacienţilor cu cardiopatie ische­
mică sau/şi cu hipertensiune arterială, se reco­
mandă efectuarea extracţiilor cu anestezie locală
fără vasoconstrictori, precum şi limitarea pe cât
posibil a stresului legat de manoperele de ex­
tracţie.
O problemă care trebuie luată în consi­
deraţie la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare
este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei en­
docardite! bacteriene, având în vedere faptul că
extracţia dentară este o manoperă sângerândă.
Indicaţia de antibioprofilaxie a endocarditei bac­
teriene se stabileşte în funcţie de clasele de risc:
• Risc major: purtători de proteze valvulare, en-
docardită bacteriană în antecedente, mal­
formaţii cardiace complexe cianogene, şunturi
sistemico-pulmonare chirurgicale;
• Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte
septale necorectate, canal arterial, coarctaţie
de aortă, cardiomiopatie hipertrofică, prolaps
de valvă mitrală cu regurgitaţie;
• Risc scăzut/neglijabil: malformaţii cardiace co­
rectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de
valvă mitrală fără regurgitaţie, sufluri inocente
sau funcţionale, reumatism articular acut în
antecedente (fără sechele valvulare), purtători
de pacemaker, infarct miocardic cronic, by-
pass coronarian.
Pentru pacienţii cu risc major sau mediu,
se va aplica protocolul standard de antibioprofi­
laxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA
20075): administrarea de amoxicilină 2 g, în
doză unică, per os, cu o oră înaintea extracţiilor.
La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.
în cazul administrării intravenoase a antibioti­
cului, aceasta se va face cu 30 de minute înainte
de intervenţie. La pacienţii alergici la (3-lacta-
mine, sau la care s-au administrat (3-lactamine
în ultimele două săptămâni, se va recurge la un
protocol alternativ, de exemplu cu clindamicină
600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg).
Tratamentele anticoagulante. La pacienţii
sub tratament cu anticoagulante orale cumari-
nice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este ne­
cesară aplicarea unui protocol specific, bine
definit. Chiar şi o extracţie dentară simplă, dar
fără aplicarea acestui protocol, se asociază cu
un risc major de sângerare masivă şi extrem de
dificil de controlat. După stabilirea indicaţiei de
extracţie dentară, pacientul va fi trimis la medi­
cul curant care a prescris respectivul anticoagu-
lant, pentru a întrerupe această medicaţie şi la
nevoie a o înlocui cu anticoagulante heparinice.
Se monitorizează apoi INR (International Nor-
malisation Ratio, valori normale 0, 8 - 1, 2), ur­
mând a se practica extracţia dentară doar după
ce INR ^ 2, 1 (acest lucru se întâmplă de obicei la
2-3-4 zile de la întreruperea tratamentului cu-
marinic). în mod obligatoriu se va sutura plaga
postextracţională. Se recomandă ca măsură su­
plimentară aplicarea unei plăci de protecţie
confecţionată preoperator sau extemporaneu,
care se va menţine 48-72 de ore
postextracţional, pentru a limita hemoragia pos­
textracţională. Se reia medicaţia anticoagulantă
orală a doua zi după extracţie.
Diabetul zaharat Pacienţii cu diabet za­
harat sunt expuşi riscului unor complicaţii pos­
textracţionale, datorate în principal
vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemo­
ragie postextracţională) şi vindecării deficitare.
Pacienţii diabetici au grade diferite de risc pri­
vind extracţia dentară:
pacienţi cu risc scăzut:
• bun control metabolic, regim stabil, asimpto­
matic!, fără complicaţii (neurologice, vascu­
lare, infecţioase);
• glicemie a jeun sub 200 mg/dl;
• HBAlc < 7%;
pacienţi cu risc moderat:
• ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru
metabolic rezonabil, fără istoric recent de hi-
poglicemie/cetoacidoză, prezintă doar puţine
dintre complicaţiile diabetului;
• glicemie a jeun sub 250 mg/dl;
•HBAlc 7-9%;
pacienţi cu risc crescut:
• multiple complicaţii ale bolii, slab control me­
tabolic, frecvente episoade de hipoglice-
mie/cetoacidoză, nevoia de a ajusta frecvent
tratamentul;
•nivelurile glicemiei depăşesc frecvent 250
mg/dl;
• HBAlc > 9%.
în principiu, se pot efectua extracţii dentare
în situaţiile în care glicemia este relativ constantă
şi mai mică de 180 mg/dl (pragul de eliminare
renală). Se recomandă efectuarea extracţiilor la
diabetici la jumătatea intervalului dintre două
mese. La aceşti pacienţi este indicată anestezia
cu substanţe fără vasoconstrictor, atât pentru a
evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,
cât şi pentru a reduce riscul de necroză a părţilor
moi, postanestezic. Postextracţional, se indică su­
tura plăgii şi antibioterapie.
Leucemiile acute contraindică total ex­
tracţia, deoarece plaga sângerează, se suprain­
fectează uşor, putându-se complica deseori cu
o gingivostomatită ulceronecrotică, alveolită, ne­
croză osoasă, chiar osteomielită. Leucemiile cro­
nice \mpun măsuri hemostatice locale (sutură)
şi antibioprofilaxia infecţiilor locale.
Tulburările hepatice determină modificări
importante în hemostază prin perturbarea sin­
tezei factorilor ce intervin în coagulare (protrom-
bină, fibrinogen, sinteza vitaminei K) şi în
apărare prin tulburarea sintezei proteice. Având
în vedere posibila etiologie virală a afecţiunii he­
patice (hepatite B, C etc), se vor aplica măsurile
suplimentare de protecţie ale personalului me­
dical.
Infecţia HIV/SIDA se poate transmite rela­
tiv uşor; cu toate că în literatura de specialitate
se consideră că este mult mai puţin contagioasă
decât hepatita. Gravitatea bolii şi lipsa unui tra­
tament specific impun măsuri de protecţie deo­
sebite a medicului, personalului ajutător şi
pacienţilor. Bolnavul va fi protejat contra hemo­
ragiei şi a infecţiilor postextracţionale. Se im­
pune o atenţie deosebită în manipularea
materialelor sanitare şi instrumentarului folosit.
Imunosupresoarele sunt medicamente
administrate la pacienţi cu transplante, boli au-
toimune, reacţii de hipersensibilitate. Toate
acestea scad semnificativ capacitatea de
apărare a organismului, astfel că este necesară
antibioterapia postextracţională.
Corticoterapia determină scăderea capa­
cităţii de apărare a organismului şi favorizează
apariţia complicaţiilor infecţioase postextracţio­
nale. în cazul unor extracţii la aceşti pacienţi nu
se va întrerupe administrarea coricosteriozilor,
fiind uneori necesară creşterea dozei periopera-
tor. Conduita postextracţională trebuie să cu­
prindă antibioterapie şi o igienă locală
riguroasă.
Radioterapia la nivelul extremităţii cefa-
lice. Aşa cum am arătat şi la Contraindicaţiile lo­
cale, la pacienţii care au urmat un tratament
radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice
(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial, sau pentru tumori cu alte localizări cer­
vico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt
expuse iradierii. Astfel, apar modificări semnifi­
cative la nivelul structurii osoase, existând un
risc latent de apoptoză în momentul diviziunii
osteoblastelor în procesul de vindecare osoasă;
totodată apar modificări structurale ale micro-
vascularizaţiei osoase (fibroză a peretelui vas­
cular etc). După un tratament radiant recent, o
extracţie dentară se complică aproape întot­
deauna cu osteoradionecroză. Din această cauză
se indică extracţia dinţilor care prezintă un risc
de apariţie a unei patologii dento-parodontale,
înainte de a începe tratamentul radiant. Aceste
extracţii se vor practica înainte cu 10-14 zile de
începerea radioterapiei, pentru a permite vinde­
carea plăgii postextracţionale. în aceste cazuri,
se va sutura totdeauna plaga postextracţională,
pentru a favoriza o vindecare rapidă şi fără com­
plicaţii.
Chimioterapia are o influenţă majoră asu­
pra seriei albe şi a trombocitelor sanguine. De
regulă, tulburările apar la circa 3 săptămâni de
la încetarea tratamentului. Se va monitoriza pa­
cientul prin efectuarea seriată a hemogramei.
Este permisă practicarea extracţiilor dentare
numai atunci când leucocitele > 2. 000/mm3 şi
trombocitele > 50. 000/mm3.
Tratamentul cronic cu bisfofonaţi. Există o
multitudine de afecţiuni care necesită tratament
cronic cu bisfosfonaţi cum ar fi profilaxia osteo­
porozei (Alendronat-Fosamax), mielomul mult-
plu precum şi tratamentul metastazelor osoase
ale tumorilor maligne din sfera genitală (Zole-
dronate-Zometa). Tratamentul cu bisfosfonaţi
contraindică realizarea extracţiei dentare, din
cauza riscului de osteomielită mandibulară, de­
terminată de modificările structurale osoase in­
duse de această medicaţie.
Sarcina este o perioadă fiziologică ce pre­
supune o serie de modificări fundamentale în
starea femeii gravide. în primul trimestru de sar­
cină, în perioada organogenezei, este indicată
restrângerea la maximum a administrării medi­
camentelor, examenul radiologie fiind o
contraindicaţie relativă şi indicat numai în cazuri
extrem de bine justificate. Anesteziile se vor ad­
ministra cu mare prudenţă, în doze mici şi trata­
mentul va fi cât mai netraumatizant. în ultimul
trimestru de sarcină nu mai apar aceste pro­
bleme, însă prin manoperele noastre putem pro­
voca o naştere prematură, de aceea
tratamentele se vor realiza în şedinţe scurte, fără
tratamente laborioase.
Examenul clinic şi examenul
radiologie
Examenul clinic local contribuie la stabili­
rea indicaţiei de extracţie dentară şi la evalua­
rea gradului de dificultate al unei extracţii:
• abordul dintelui;
• starea coroanei;
• mobilitatea dintelui;
• imposibilitatea deschiderii gurii dată de tris­
mus, constricţie etc.;
• poziţia dintelui pe arcadă sau în afara acesteia
(malpoziţie).
Examenul radiologic în contextul stabilirii
indicaţiei de extracţie dentară este reprezentat
de obicei de radiografia retrodentară simplă (în
incidenţă RIO) sau ortopantomogramă. Exame­
nul radiologie este necesar înaintea oricărei ex­
tracţii dentare, pentru a evidenţia:
• numărul, mărimea si forma rădăcinilor;
• direcţia rădăcinilor;
• septul interrardicular;
• spaţiul periradicular;
• densitatea osoasă;
• prezenţa sau absenţa leziunilor periapicale;
• raporturile cu elementele anatomice adia­
cente.
Evaluarea relaţiei dintelui cu elemente
anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul
alveolar inferior, este uneori necesară şi în acest
caz se impune efectuarea unei radiografii de tip
ortopantomogramă. Pentru dinţii cu raport sinu-
sal cât şi pentru extracţia/odontectomia molari­
lor de minte, examenul radiologie (RIO, OPG)
este obligatoriu.
Gradul de dificultate a unei extracţii den­
tare depinde de o serie de factori locali, ce tre­
buie evaluaţi în cadrul examenului clinic şi
radiologie.
1. Accesul chirurgical. Primul factor care
trebuie urmărit este deschiderea interarcadică
pentru că orice limitare a deschiderii va împiedica
realizarea unei extracţii simple, de rutină. Se va
 Extracţia dentară
cu separaţie interradiculară
Este o tehnică indicată la dinţii pluriradi­
culari, atunci când:
•examenul radiologie relevă prezenţa unor
rădăcini divergente - în aceste cazuri se poate
decide încă de la început separaţia interradi­
culară, care va uşura manevrele de extracţie;
•examenul radiologie relevă prezenţa unei
rădăcini curbe, foarte divergente, sau cu feno­
mene de hipercementoză sau solidarizare in­
terradiculară („dinte barat”), care nu ar
permite extracţia în bloc a rădăcinilor;
•dinţi cu distrucţie a unei porţiuni coronare,
care nu permite o aplicare eficientă a cleştelui
de extracţie, iar extracţia monobloc cu eleva­
torul nu este posibilă;
•dinţi cu distrucţie coronară extinsă, la care
rădăcinile sunt încă unite la nivelul podelei ca­
merei pulpare;
•în cazul producerii unei fracturi coronare sau
corono-radiculare în timpul manevrelor de ex­
tracţie cu elevatorul sau cleştele;
• molari temporari fără rizaliză semnificativă a
rădăcinilor, ia care există riscul de smulgere a mu-
gurelui dintelui permanent, situat între rădăcini.
Dacă restul radicular este la nivelul osului
alveolar, rădăcinile se separă cu instrumentar ro­
tativ, prin crearea unui şanţ adânc, care să secţio­
neze în totalitate podeaua camerei pulpare.
Separaţia poate fi definitivată cu elevatorul drept
inserat în şanţul creat, urmând ca printr-o mişcare
uşoară de rotaţie să se realizeze fractura completă
cu separarea rădăcinilor.în continuare, rădăcinile
se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cleştele
de rădăcini (şi nu cu cleştele de molari, deoarece
acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
radiculare rezultate). în cazul în care restul radi­
cular este sub rebordul osului alveolar, este de
multe ori necesară asocierea alveolotomie! cu se­
paraţia radiculară. Separaţia radiculară esteîn ge­
neral aplicată pentru molarii superiori (având în
vedere prezenţa a trei rădăcini, care sunt relativ
divergente) sau cei inferiori (având în vedere den­
sitatea osoasă, care de multe ori nu permite o di­
latare suficientă a alveolei pentru a extrage în bloc
rădăcinile).
în cazul molarilor superiori, se va practica
o separaţie radiculară „în T” (sau „în Y”), rezul­
tând trei fragmente, reprezentate de cele trei
rădăcini ale acestor molari. în cazul molarilor in­
feriori, se va practica o separaţie radiculară li­
niară, vestibulo-orală, rezultând două fragmente,
reprezentate de cele două rădăcini ale molarilor
(Fig. 2.23, 2.24).
 Corticală osoasă va fi resorbită complet
abia după 4-6 săptămâni de la extracţie, când
radiologie nu mai este vizibilă lamina dura. Pe
măsură ce alveola este ocupată de os, epiteliul
se deplasează superior, spre creastă, şi poate
ajunge la acelaşi nivel cu mucoasa fixă adia­
centă.
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la
un an de la extracţie este o bandă de ţesut fibros
slab vascularizat (cicatricea) situată la nivelul
crestei alveolare edentate.
Accidente şi complicaţii
ale extractiei dentare
s
Accidentele şi complicaţiile extracţiei den­
tare pot fi reduse la minim printr-o evaluare co­
rectă clinică şi radiologică preextracţională şi
prin respectarea principiilor de extracţie în co­
relaţie cu statusui local şi generat.
în producerea acestor accidente sunt im­
plicaţi o serie de factori legaţi de:
• particularităţile morfologice ale dintelui ce ur­
mează a fi extras.
• particularităţile morfologice ale structurilor de
vecinătate.
• leziuni patologice preexistente.
• greşeli de tehnică prin folosirea unor instru­
mente sau manopere neadecvate.
în mod didactic accidentele datorate ex­
tracţiei dentare pot fi clasificate astfel:
• leziuni dentare.
• leziuni ale părţilor moi perimaxialre.
• leziuni osoase
• accidente sinusale.
•împingerea dinţilor în spaţiile perimaxilare.
• leziuni nervoase.
• luxaţia ATM.
1. Leziuni dentare
Fractura coronară a dintelui
de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent
în timpul extracţiei dentare, fiind favorizat de
distrucţii mari corono-radiculare prin procese ca-
rioase, prezenţa unor obturaţii voluminoase,
carii de colet, etc. Fractura coronară a dintelui
de extras poate să apară şi datorită unei prize
incorecte a cleştelui sau prin manevre brutaleîn
cursul luxării dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic şi radiologie
complex, adaptând soluţiile terapeutice la
situaţia locală. Dacă s-a produs accidentul seva
adapta conduita terapeutică la noua situaţie cli­
nică, respectiv extracţia resturilor radiculare.
Fractura radiculară a dintelui
de extras
Este un accident frecvent care poate să
apară chiarîn cazul utilizării unei tehnici chirur­
gicale corecte. Factorii de risc sunt:
• Rădăcini subţiri, efilate
• Rădăcini curbe, cudate, în „baionetă”
• Rădăcini divergente (în special la primii molari
superiori)
• Sept interradicular gros
• Fenomene de hipercementoză
• Os alveolar dens
• Anchiloza dento-alveolară
Pentru a preveni acest accident este
esenţială evaluarea riscului de fractură radicu­
lară, în special a apexului prin examen radiolo­
gie, precum şi adaptarea tehnicii chirurgicale
corespunzătoare (extracţie cu separaţie radicu­
lară, alveolotomie).
Fractura coronară a dintelui vecin
Este un accident relativ frecvent favorizat
de subminarea coroanei dinţilor adiacenţi prin
procese carioase extinse sau obturaţii volumi­
noase. Dacă la examenul clinic se observă acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscu­
lui de apariţie a accidentului.
Accidentul poate să apară şi din cauza
unor erori în manevrarea instrumentarului de ex­
tracţie:
• utilizarea unui cleşte inadecvat (fălci prea late)
• aplicarea incorectă a cleştelui de extracţie, în
afara axului dintelui
• aplicarea incorectă a cleştelui de extracţie, fără
adaptarea la conturul dintelui
• aplicarea defectuoasă a elevatorului, cu punct
de sprijin pe dintele vecin
• deraparea instrumentarului de extracţie.
Luxaţia dintelui vecin
Acest accident apare prin folosirea inco­
rectă a instrumentarului de extracţie, în special
a elevatorului care se sprijină pe dintele vecin, în
loc să se sprijine pe alveola dentară. Dintele
vecin luxat sau parţial avulsionat va fi reaplicat
în poziţie corectă şi imobilizat. Este necesară
monitorizarea vitalităţii dintelui, cu devitaliza-
rea acestuia atunci când apar leziuni ale pulpei
dentare. în avulsii complete, când pereţii alveo­
lei sunt integri, se realizează replantarea. De obi­
cei se produc luxaţii cu mobilitate redusă care
nu necesită un tratament specific, eventual
urmărirea vitalităţii pulpare.
Fractura coronară a dinţilor
anatgonişti
Se produce din cauza aplicării unor forţe
de tracţiune verticală necontrolată asupra
cleştelui de extracţie, mai frecvent în cazul ex­
tracţiei dinţilor inferiori.
Extracţia unui alt dinte decât cel
de extras
Este un accident care, aparent, este im­
posibil să se întâmple. Totuşi, frecvenţa acestei
erori este destul de mare. Medicul trebuie să
evalueze şi să coreleze clinic şi radiologie statu-
sul odonto-parodontal. Accidentul apare mai
frecvent în cazul extracţiilor dirijate în scop or­
todonţie. Dacă dintele şi ţesutul periapical sunt
intacte, se poate încerca replantarea imediată.
Smulgerea sau lezarea mugurilor
dinţilor permanenţi
Se poate produce în timpul extracţiei cu
cleştele a molarilor temporari, ale căror rădăcini
însuficient resorbiteînconjoară coroana dintelui
subiacent, prin aplicarea prea profundă a fălcilor
cleştelui pe dintele temporar, sau prin pătrun­
derea în profunzime cu elevatorul şi lezarea sa­
cului folicular sau a mugurelui dentar.
Se va realiza mai întâi o evaluare radiolo­
gică preextracţională şi, în cazul în care rădăci­
nile molarului temporar înconjoară coroana
dintelui permanent, se va recurge la extracţia cu
separaţie radiculară. De asemenea, nu se va
pătrundeîn profunzime cu fălcile cleştelui de ex­
tracţie sau cu elevatorul.
Dacă s-a produs smulgerea mugurelui
dentar subiacent, acesta seva reintroducem al­
veolă şi se va practica sutura mucoasei supraia-
cente. Dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau
mugurele dintelui permanent, seva practica su­
tura mucoasei supraiacente.
Evoluţia poate fi favorabilă, spre vinde­
care chirurgicală, cu continuarea normală a
evoluţiei dintelui respectiv. Dacă apare o su-
puraţie, este necesară extracţia mugurelui din­
telui respectiv.
2. Leziuni ale părţilor moi
perimaxilare
Lezarea părţilor moi din cavitatea orală
apare aproape întotdeauna ca rezultat al folosi­
rii unor forţe excesive, necontrolate, în timpul
extracţiei dentare.
Leziunile pot fi:
• plăgi gingivale liniare, produse prin deraparea
elevatorului sau prin aplicarea incorectă a
cleştelui peste mucoasă. Apare hemoragie care
uneori poate fi abundentă. Tratamentul constă
în suturarea plăgii atunci când lambourile re­
zultate sunt viabile sauîn excizia fragmentelor
de mucoasă mici, devitale şi apoi sutura plăgii.
• plăgi întinse cu decolări osaose importante
produseîn timpul extracţiilor laborioase. Mar­
ginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul
alveolar fiind descoperit parţial. Tratamentul
constă în regularizarea marginilor osoase, ex­
cizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea
prin sutură a părţilor moi astfel rezultate, pen­
tru a asigura acoperirea osului alveolar. Dacă
nu este posibilă reacoperirea, osul va fi prote­
jat cu o meşă iodoformată.
• plăgi ale mucoasei palatine produse prin de­
raparea elevatoarelor în timpul extracţiei mo­
larilor superiori. Dacă se produce lezarea
arterei palatine, poate să apară o hemoragieîn
jet, fiind necesară ligaturarea vasului distal de
plagă.
■ plăgi ale limbii produse prin deraparea eleva-
toarelorîn timpul extracţiei molarilor inferirori.
Aceste plăgi pot fi însoţite de hemoragii im­
portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariţia hematomului disecant. Pen­
tru controlul hemoragiei este necesară sutura
în masă a plăgii, deoarece hemostază prin
tamponament nu este eficientă (Fig. 2.36).
■ plăgi ale planşeului bucal produse prin înţepa­ • corticală vestibulară de la nivelul grupului fron­
rea mucoasei. Aceste plăgi pot fi însoţite de he­
moragii masive, cu apariţia de hematoame
disecante, complicaţiile ulterioare fiind fie as­
fixia prin obstrucţia căilor aeriene superioare,
fie suprainfectarea hematomului. în cazul
apariţiei acestor hematoame disecante de
limbă şi planşeu este necesară asigurarea per­
meabilităţii căilor aeriene superioare şi trimi­
terea de urgenţă într-un serviciu de chirurgie
oro-maxilo-facială (Fig. 2.36, 2.37).
3. Leziuni osoase
Fractura corticalei alveolare
Este un accident frecvent în cazul ex­
tracţiilor din zone cu corticală subţire:
• corticală vestibulară de la nivelul caninului su­
perior şi molarilor superiori
tal inferior
• corticală linguală din dreptul molarilor inferiori.
• tuberozitatea maxilară
• podeaua sinusului maxilar (când are raport
strâns cu rădăcinile dinţilor sinusali).
Dacă se apreciază un risc ridicat de frac­
tură a procesului alveolar, seva recurge de la în­
ceput ia extracţia prin alveolotomie.
Atitudinea terapeutică faţă de fracturile
procesului alveolar depinde de tipul şi amploa­
rea fracturii:
• dacă se produce o fractură completă de proces
alveolar cu fragmentul osos detaşat de periost,
acesta se îndepărtează, apoi se regularizează
marginile osoase şi se suturează plaga.
• dacă fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
 se repoziţionează şi se suturează cu atenţie
plaga, în acest caz neexistând pericolul de ne­
croză, Vascularizaţia fiind menţinută prin vasele
periostale.
Fractura corticalei linguale
Se poate produce în cursul extracţiei mo­
larilor inferiori. Acest accident se poate asocia
cu împingerea dintelui în planşeul oral sau cu le­
zarea nervului lingual. Atitudinea terapeutică
este similară oricărei fracturi de proces alveolar.
Fractura tuberozităţii maxilare
Acest accident survine cel mai frecventîn
timpul extracţiei unui molar de minte superior,
sau chiar a molarului doi (când molarul trei
lipseşte), prin aplicarea unor forţe orientate spre
distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea
fălcilor cleştelui de extracţie pe corticală osoasă.
De multe ori, fractura tuberozităţii maxi-
Figura 2.38. Fractura tuberozităţii maxilare în
timpul extracţiei molarului de minte superior.
lare duce la lezarea plexului venos perituberozi-
tar, cu apariţia unei hemoragii importante, sau a
unui hematom, cu risc septic crescut (Fig. 2.38).
De asemenea, se pot produce comunicări
oro-sinusale largi, mai ales când dintele extras
antrenează şi un fragment osos tuberozitar
(smulgerea tuberozităţii maxilare).
Atitudinea terapeutică este similară celei
pentru fracturile procesului alveolar. Dacă frag­
mentul osos rămâne ataşat de periost, se va
menţine şi se vor lua toate măsurile pentru rein­
tegrarea osoasă.
Dacă însă tuberozitatea este mobilă sau
a fost antrenată împreună cu dinteleîndepărtat,
există mai multe opţiuni terapeutice. Dacă din­
tele şi ţesutul osos formează corp comun, se
poate încerca reataşarea tuberozităţii împreună
cu dintele extras şi monitorizare timp de 6-8
săptămâni, urmată de extracţia prin alveoloto­
mie a molarului.
Dacă tuberozitatea maxilară este complet
detaşată şi separată de periost, aceasta se va
îndepărta şi se va închide defectul prin sutura
primară a mucoasei acoperitoare. Dacă se
constată prezenţa comunicării oro-sinusale, ati­
tudinea terapeutică va fi specifică acestui acci­
dent.
Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar,
asociat aproape exclusiv cu extracţia sau odon­
tectomia molarului de minte inferior. Examenul
clinic şi radiologie poate evidenţia elemente care
să constituie factori de risc pentru fractura man­
dibulei: incluzia profundă a molarului de minte
inferior, atrofia accentuată a mandibulei, pre­
zenţa unor procese patologice la nivelul mandi­
bulei (chist folicular, osteomielită etc.) ce pot
favoriza producerea unei fracturi în os patologic.
 Este contraindicată folosirea elevatorului
Lecluse pentru extracţia unui molar de minte in­
ferior cu rădăcini drepte , deoarece poate fi fa­
vorizată producerea unei fracturi de unghi
mandibular.
Dacă se produce fractura mandibulei, se
finalizează extracţia dentară (dacă este posibil),
iar atitudinea terapeutică este similară oricărei
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce
fractura şi se va aplica tratamentul de urgenţă
specific fracturilor de mandibulă, pacientul fiind
trimis de urgenţă într-o clinică de chirurgie oro-
maxilo-facială (Fig. 2.39).
4. Accidente sinusale
Condiţiile anatomice şi procesele resorb-
tive periradiculare de la nivelul premolarilor şi
molarilor superiori favorizează apariţia acciden­
telor sinusale care constau în:
• deschiderea sinusului maxilar.
• împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală
sau în plină cavitate sinusală (Fig. 2.40).
Diagnosticul şi tratamentul accidentelor
sinusale sunt descriseîn capitolul „Afecţiuni de
origine dentară ale sinusului maxilar”.
Figura 2.40. împingerea unor resturi radiculare
în sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa si­
nuzală; b - în plină cavitate sinuzală.
5. împingerea dinţilor în
spaţiile perimaxilare
Se produce prin aplicarea unor forţe exa­
gerate, necontrolate, care duc la perforarea
structurilor osoase adiacente şi împingerea din­
telui, sau a unui fragment dentarîn spaţiile pe­
rimaxilare.
Dacă accidentul s-a produs, pacientul va fi
informat despre acest lucru şi se va adopta o ati­
tudine terapeutică specifică, în funcţie de
situaţia clinică.
împingerea molarului de minte superior în
spaţiul pterigomaxilar
Molarii trei superiori pot fi împinşi distal,
pătrunzând în spaţiul infratemporal, dacă se
aplică manevre energice cu elevatorul, fără a di­
rija direcţia de aplicare a forţei. Se recomandă
aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
digitale a operatorului, pentru a evita acest inci­
dent. Se asociază adesea cu fractura tubero­
zităţii maxilare. Dintele este situat între lama
laterală pterigoidiană şi m. pterigoidian extern.
Uneori, dintele se situează imediat medial de
ramul mandibular, producând tulburări ale des­
chiderii cavităţii orale. Prin pătrunderea de res­
turi dentare în fosa infratemporală, există riscul
unor complicaţii septice severe, cum ar fi abce­
sul spaţiului infratemporal sau chiar flegmonut
hemifacial.
Dacă accidentul se produce, se va încerca
imediat îndepărtarea dintelui pătruns în părţile
moi profunde, dacă acest lucru este posibil.
Uneori hemoragia datorată lezării plexului venos
pterigoidian va împiedica rezolvarea imediată a
acestui accident. Explorarea chirurgicală şi
îndepărtarea dintelui se va face în servicii de chi­
rurgie oro-maxilo-facială, după investigaţii ra-
diologice prin care să se identifice poziţia exactă
a dintelui.
împingerea molarului trei inferior în
planşeul bucal
Acest accident este de obicei rezultatul
aplicării unor forţe exagerate cu elevatorul spre
posterior şi lingual, în prezenţa unei corticale lin-
guale foarte subţiri sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte
inferior pătrunde în părţile moi ale planşeului
bucal fie deasupra muşchiului milohioidan, fie
sub acesta (Fig. 2.41).
Pacientul va fi trimis de urgenţă în servi­
ciul de chirurgie oro-maxilo-facială unde abor-

Figura 2.41. împingerea molarului de minte in-
feriorîn părţile moi ale planşeului bucai: a - re­
prezentare schematică; b - imagine radiologică.
dul va fi oral pentru molarul împins deasupra
muşchiului milohioidian sau pe cale cutanată
când molarul este situat sub acesta.
O metodă modernă de localizare a dintelui
în spaţiile perimaxilare este navigaţia chirurgi­
cală, un concept din cadrul chirurgiei asistate de
computer. Metoda constă în primul rând în rea­
lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe
baza unui CT preoperator. Se foloseşte intrao­
perator un sistem computerizat de localizare tri­
dimensională (pe bază de raze infraroşii sau
unde electromagnetice), care va permite locali­
zarea facilă a dintelui în părţile moi (vezi şi ca­
pitolul „Tratamentul complex al anomaliilor
dento-maxilare”, secţiunea „Un nou concept în
chirurgia ortognatică - Chirurgia asistată de
computer”). Odată localizat, dintele poate fi
îndepărtat cu mai mare uşurinţă din spaţiul res­
pectiv. Astfel, timpul de intervenţie este redus,
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice
scade semnificativ odată cu limitarea manevre­
lor chirurgicale de explorare.
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracţia dentară să deter­
mine leziuni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al­
veolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual,
nervul nazopalatin.
Lezarea n. alveolar inferior şi
a n. mentonier
Nervul alveolar inferior, împreună cu pa­
chetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor şi molarilor inferiori şi la o oarecare
distanţă de acesta. Acest raport anatomic este
extrem de variabil. Evaluarea orientativă a ra­
portului nerv-dinte se poate realiza radiologie
preoperator (radiografie retrodentară, OPG etc.).
Extracţia prin alveolotomie a premolarilor
inferiori necesită o atenţie sporită în evitarea
lezării n. mentonier. Dacă se datorează reflectării
sau tracţiunii exagerate a lamboului creat, sen­
sibilitatea va reveni în decurs de câteva
săptămâni. Când însă nervul mentonier a fost
secţionat, anestezia este definitivă.
Lezarea nervoasă în cazul extracţiilor mo­
larilor de minte apare în 0,6-5% dintre cazuri. în
majoritatea situaţiilor, tuburările se remit fără
tratament - tulburările se remit în timp pentru
96% dintre pacienţii cu leziuni ale nervului al­
veolar inferior şi 87% dintre cei cu leziuni ale
nervului lingual.
Recuperarea funcţională bună pentru ner­
vul alveolar inferior este datorată probabil faptului
că nervul este reţinut în interiorul unui canal osos
şi astfel terminaţiile nervului afectat ajung în
contact direct mai uşor. Se consideră în general că
recuperarea funcţională a n. alveolar inferior sau a
n. mentonier apare la 6-9 luni, şi uneori chiar după
18 luni. După 2 ani este foarte puţin probabil să
se mai producă o recuperare spontană.
Lezarea n. lingual în timpul extracţiei
molarilor inferiori
Lezarea nervului lingual apare mult mai
rar decât cea a nervului alveolar inferior (într-un
procent de 1% dintre cazurile de extracţie a mo­
larului de minte). în schimb, tulburările afec­
tează într-o mai mare măsură pacienţii, întrucât
presupun modificări gustative, iar recuperarea
spontană este mult mai puţin probabilă. Există o
mare variabilitate anatomică a nervului lingual;
în anumite cazuri, nervul lingual poate trece prin
trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-
guale, în zona în care nervul lingual este în
contact direct cu periostul, poate de asemenea
să explice unele cazuri de lezare a acestuia.
Diferenţele de tehnică în extracţia molari­
lor inferiori, şi în special a molarului trei inferior,
pot determina reducerea incidenţei lezării nervului
lingual. De aceea, se va evita rezecţia corticalei lin-
guale, asociată cu o incidenţă crescută a lezării
nervului lingual. Se vor evita chiuretajul intem­
pestiv şi decolarea brutală a sacului folicular al
molarului de minte de pe versantul lingual al al­
veolei. Trepanarea osoasă se va face cât mai mult
la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele
va fi secţionat dacă este necesar, pentru a facilita
extracţia acestuia. Seva evita perforarea corticalei
linguale cu instrumentarul rotativ. Suturile vor fi
plasate superficial în lamboul lingual pentru a
evita “încărcarea” şi lezarea nervului lingual.
Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi secţionat în tim­
pul realizării lamboului pentru odontectomia ca­
ninilor incluşi. Zona de inervaţie senzitivă a acestor
filete nervoase este redusă şi de obicei recupera­
rea apare destul de repede, astfel că secţionarea
lor nu va determina apariţia unor sechele.
7. Luxatia
» ATM
în cazul în care mandibula nu este spriji­
nită corect în timpul extracţiei molarilor inferiori,
pacientul acuză o durere intensă în articulaţia
temporomandibulară uni- sau bilateral, cu impo­
sibilitatea închiderii cavităţii orale. S-a produs
astfel o luxaţie anterioară a mandibulei, terapia
de urgenţă a acesteia fiind descrisă în capitolul
„Patologia articulaţiei temporo-mandibulare”.
8. Alte accidente
Există şi riscul altor accidente care pot
apărea în timpul extracţiei dentare, de care me­
dicul trebuie să fie conştient:
•înghiţirea sau aspirarea unor fragmente den­
tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci
când pacientul are o poziţie orizontală în foto­
liul dentar;
•fracturarea unor instrumente - uneori cu
retenţia în spaţiul parodontal, în os, sau în
structurile învecinate. Dacă porţiunea fractu­
rată nu este vizibilă la examenul clinic, se va
recurge la investigaţii radiologice. Tratamentul
este similar celui pentru fracturarea sau
pătrunderea apexurilorîn spaţiile învecinate.
Complicaţiile extracţiei
dentare
Durerea, tumefacţia, trismusul
Senzaţia de disconfort şi tumefacţia sunt
de cele mai multe ori prezente după extracţia
dentară, într-o măsură mai mare sau mai mică.
Extracţiile laborioase, alveolotomiile şi mai ales
tracţiunea exagerată a lambourilor cu
depărtătoarele favorizează îndeosebi edemul
postextracţional. Trismusul apare în urma ex­
tracţiilor traumatice sau a odontectomiei mola­
rilor de minte inferiori. Se datorează de obicei
contracţiei spastice a m. pterigoidian intern, da­
torată iritaţiei de natură inflamatorie, şi cedează
treptat.
în general, în scop decongestiv se reco­
mandă menţinerea unei temperaturi locale
scăzute (prişniţ cu apă rece). Se administrează
la nevoie antialgice şi antiinflamatoare neste­
roidiene (AINS), care sunt în general eficiente în
controlul durerii postextracţionale.
După extracţia laborioasă sau odontecto­
mia molarilor de minte poate apărea odinofagia,
care cedează progresiv după câteva zile şi se
poate ameliora prin administrarea de analge­
zice/antiinflamatoare. De asemenea, pacientul
va fi sfătuit să aibă o dietă semilichidă.
Hemoragia postextracţională
Pentru orice act chirurgical, hemoragia
este un factor ce trebuie avut în vedere. Aceasta
limitează confortul operator şi uneori poate avea
consecinţe grave, în funcţie de cantitatea de
sânge pierdut şi de durata hemoragiei.
în mod normal, sângerarea plăgii postex­
tracţionale se opreşte după 15-20 de minute,
prin formarea cheagului sangvin. Există însă
unele situaţii în care hemoragia persistă sau
apare la un interval de timp de la extracţie,
în funcţie de momentul apariţiei hemoragiei
postextracţionale, apariţia hemoragiei postex­
tracţionale, aceasta poate fi clasificată în:
• hemoragie imediat-prelungită - când sânge­
rarea continuă peste perioada normală de for­
mare a cheagului şi nu există tendinţa de
oprire spontană.
• hemoragie precoce - sângerarea reapare la
2-3 ore de la extracţie.
• hemoragie tardivă - sângerarea se
declanşează la câteva zile de la extracţie.
 Hemoragiile postextracţionale apar datorită
unor factori locali şi/sau generali care, fie se
opun formării cheagului, fie favorizează liza pre­
matură a acestuia.
Factorii locali implicaţi în hemoragiile
postextracţionale ar putea fi:
• Vasodilataţia secundară, în cazul anesteziilor
plexale în care se foloseşte vasoconstrictor;
• persistenţa ţesutului de granulaţie în alveolă;
• prezenţa unor eschile osoase, resturi dentare
sau proeminenţe osoase în alveolă, care pro­
duc iritaţii locale;
• plăgi mucoase întinse, cu delabrări ale gingi­
vomucoasei;
• fractura procesului alveolar;
• lezarea unorvase (de exemplu artera alveolară
inferioară);
• nerespectarea de către pacient a instrucţiuni­
lor privind îngrijirile postextracţionale (în spe­
cial clătirea cu apă după extracţie).
Factorii generali care determină tul­
burări în mecanismul hemostazei:
• vasculopatii (cresc fragilitatea şi permeabilita­
tea vasculară)
• carenţe vitaminice;
• insuficienţa hepatică;
• infecţii acute (febre eruptive) şi cronice;
• hipertensiune arterială;
• stări alergice;
• afecţiuni ale sistemului endocrin;
• perioada menstruaţiei;
• trombocitopatii şi coagulopatii congenitale sau
dobândite
• afecţiuni care interesează elementele figurate
sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu-
locitoză);
• afecţiuni trombocitare cantitative şi calitative;
• deficienţe izolate sau asociate ale factorilor
plasmatici;
• tratamente anticoagulante sau antiagregante
plachetare;
•tratamente citostatice.
Prevenţie
Cea mai importantă din acest punct de ve­
dere este o anamneză completă şi corect
condusă, pentru a identifica potenţialii factori
de risc sau eventuale tulburări de hemostază în
antecedentele personale patologice.
în primul rând, înaintea unei extracţii den­
tare, pacientul va fi întrebat dacă a avut vreodată
fenomene de hemoragie persistentă (în contex­
tul altor extracţii dentare, a amigdalectomiilor
sau în urma unor plăgi accidentale, etc.). Trebuie
diferenţiată din anamneză o tulburare a hemos­
tazei de sângerările postoperatorii normale. De
exemplu, o mică sângerare pe o durată de 12-
24 de ore postextracţional este normală. Dacă
pacientul relatează însă că sângerarea postex­
tracţională a durat mai mult de 24 de ore şi au
fost necesare îngrijiri medicale, atunci există o
suspiciune.
în al doilea rând, se vor obţine informaţii
privind eventuala medicaţie a pacientului, care
poate interfera cu sângerarea. Hemostază este
influenţată de substanţele din grupul celor 5
“A”: Aspirină, Anticoagulante, Antibiotice, Al­
cool şi Antitumorale (citostatice). Nu se vor
efectua extracţii dentare la pacienţii aflaţi
în tratament cu anticoagulante orale, fără
un consult interdisciplinar. Principial, me­
dicul care a prescris respectivul anticoagu-
lant va indica pacientului întreruperea
administrării de anticoagulante orale şi,
dacă este nevoie, înlocuirea acestora cu
derivaţi heparinici injectabili. Nu se va în­
trerupe tratamentul cu anticoagulante sau
citostatice fără consultul medicului care le-
a prescris.
în al treilea rând, se vor identifica din
anamneză bolile care se asociază cu un risc cres­
cut de sângerare. Dacă se decelează o tulburare
a hemostazei, de origine vasculară, plachetară
sau plasmatică, se vor lua toate măsurile de pre­
cauţie în vederea extracţiei dentare, dacă
aceasta nu se poate temporiza până la corecta­
rea deficitului de hemostază.
La pacienţii cu risc, extracţia seva realiza
cât mai atraumatic posibil, mai ales fără sface-
lizări sau dilacerări ale părţilor moi. Hemostază
prin compresie este de obicei insuficientă. Se
suturează plaga postextracţională şi aplicarea
unui pansament Supraalveolar compresiv ar tre­
bui să fie eficientă. Se recomandă ca pacienţii
să rămână sub supraveghere încă o perioadă de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de
obţinerea hemostazei.
în unele situaţii, la pacienţii cu risc, pen­
tru a diminua riscul de hemoragie
postextracţională, se recomandă realizarea în
prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor
fi aplicate peste creasta alveolară, având efect
de compresie mecanică şi limitare a hemoragiei
sau hematomului, precum şi de protecţie a al­
veolei.
Tratamentul local
în cazul hemoragiei postextracţionale pre­
coce (la câteva ore de la extracţie), se
îndepărtează cheagurile, se spală abundent al­
veola cu ser fiziologic şi se introduce în alveolă
un burete de gelatină (Gelaspon), asociat sau nu
cu trombină. La nevoie se completează sutura
plăgii postextracţionale. Se aplică un pansament
Supraalveolar compresiv. Uneori este necesară
menţinerea tamponamentului cu un conforma-
tor realizat extemporaneu din Stents sau Kerr.
Pentru pacienţii cunoscuţi cu tulburări ale
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B,
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex­
tracţiile se vor realiza în servicii de chirurgie oro-
maxilo-facială, în condiţii de spitalizare. Pentru
pacienţii cu deficit de factori plasmatici de co­
agulare, sau în cazul hemoragiilor tardive se vor
administra în condiţii de spitalizare transfuzii
îmbogăţite cu factorul deficitar.
Echimoza şi hematomul
Echimozele cervico-faciale pot să apară
mai ales în cazul extracţiilor laborioase, cu
tracţiuni exagerate asupra părţilor moi. Factorii
favorizanţi pot fi vârsta înaintată a pacienţilor,
precum şi stările de fragilitate vasculară
Evoluţia este de regulă favorabilă, cu re-
misie spontană în 5-7 zile. La pacienţii cu teren
nefavorabil şi cu hematoame mai mari se reco­
mandă instituirea antibioterapie!, din cauza ris­
cului de suprainfectare.
Complicaţii infecţioase
Acestea sunt favorizate de:
• nerespectarea riguroasă a asepsiei şi antisep-
siei.
• extracţie atraumatică, cu delabrări de gingivo-
mucoasă şi prezenţa de eschile osoase.
• utilizarea intempestivă, fără răcire, a instru­
mentarului rotativ.
• chiuretajul alveolar incomplet.
• efectuarea extracţiei în plin proces inflamator
(„la cald”).
Alveolita este o formă de osteită locală,
care poate apărea ca o complicaţie specifică ex­
tracţiei dentare.
Aceasta este favorizată de:
• extracţii laborioase, cu traumatizări ale mu­
coasei şi ale pereţilor osoşi;
• persistenţa unor eschile osoase sau a unor
fragmente dentare în alveolă care întârzie pro­
cesul normal de vindecare;
• infecţii preexistente acute sau cronice;
• aplicarea intraalveolar a unor susbstanţe cu rol
antiseptic sau hemostatic care interferă cu or­
ganizarea chegului;
• pansament compresiv intraalveolar prelungit;
• tulburări vasomotorii regionale datorate atât
traumatismului operator, cât şi acţiunii vaso­
constrictorilor utilizaţi;
• activitate fibrinolitică crescută, ca rezultat al
unei infecţii acute, inflamării spaţiului medular
osos sau a altor factori. Aceasta va duce la
absenţa cheagului şi expunerea consecutivă a
osului ta mediul septic oral.
Alveolita uscată („dry socket”)
Reprezintă un proces osteitic localizat la
nivelul alveolei postextracţionale, cel mai frec­
vent la pacienţii cu reactivitate imunitară redusă.
Culturile recoltate din alveolele uscate indică
floră bacteriană saprofită. Cel mai important me­
canism patologic este reprezentat de liza chea­
gului, datorată acţiunii fibrinolitice iniţiată de
osul alveolar şi, posibil, datorită salivei, asociată
cu flora orală saprofită.
Simptomatologia este dominată de feno­
mene dureroase intense, care apar la 2-3 zile
postextracţional şi care nu sunt ameliorate decât
parţial prin medicaţia antalgică uzuală. Nu este
prezentă adenita şi lipsesc semnele generale de
infecţie sistemică. La examenul oral se constată
lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei pos­
textracţionale. La inspecţie se obiectivează gîn-
givomucoasa atonă, iar intraalveolar se observă
pereţii osoşi uscaţi, fără tendinţă la sângerare.
Uneori, mai ales la bolnavii taraţi, alveolita
uscată se poate complica cu osteomielita, cel mai
frecventîn zona unghiului mandibular, după ex­
tracţii laborioase ale molarului de minte inferior.
Tratamentul este în principal simptoma­
tic (antialgic, biostimulator nespecific).
Irigaţiile alveolei cu soluţii slab antisep­
tice, chiuretajul alveolar precum şi aplicarea de
conuri cu antibiotice şi anestezice locale ame­
liorează simptomatologia dureroasă, dar primele
semne de vindecare apar lent, progresiv, în
aproximativ 10-14 zile de la apariţia simptoma­
tologiei dureroase.
în literatura francofonă se descrie şi o
formă de alveolită umedă. Această entitate cli­
nică nu se regăseşte în prezent literatura de spe­
cialitate pe plan internaţional.
 Din punct de vedere clinic şi anatomo-pa­
tologic, alveolita umedă reprezintă acumularea
de ţesut de granulaţie în exces la nivelul alveo­
lei postextracţionale, manifestată clinic prin du­
rere moderată, prezenţa unui cheag exuberant,
murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate
lua aspect de polip gingival. După îndepărtarea
cheagului se obiectivează gingivomucoasa infla­
mată, congestionată, iar intraalveolar se poate
constata prezenţa de resturi radiculare, seches­
tre osoase, corpi străini, margini osoase nere­
gulate. La palpare pereţii osoşi sunt moi,
osteitici.
Tratamentul constă în chiuretajul alveo­
lar, urmat de regularizarea marginilor osoase şi
avivarea marginilor de gingivomucoasă. Aplica­
rea în alveolă a conurilor cu antibiotice şi anes­
tezice locale poate ameliora simptomatologia.
Suplimentar este necesar controlul simptoma­
tologiei dureroase prin administrarea de antial­
gice şi antiinflamatoare nesteroidiene uzuale.
Antibioterapia nu se impune decât atunci când
apar fenomene infecţioase generale (reacţie fe­
brilă, etc.).
Infecţiile spaţiilor fasciale oro-
maxilo-faciale pot apărea ca şi complicaţii ale
extracţiilor laborioase, alveolotomiilor sau odon-
tectomiilor dificile. Aspectele clinice şi terapeu­
tice au fost discutate în capitolul respectiv.
Vindecarea întârziată
Factorii care influenţează vindecarea în­
târziată a plăgii postextracţionale sunt:
• dehiscenţa plăgii.
• boli generale asociate şi medicaţia cronică spe­
cifică acesteia.
• malnutriţia
• radioterapia
• vârsta pacientului.
Dehiscenţa plăgii
Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul
creatîn vederea extracţiei chirurgicale trebuie să
aibă un aport sanguin suficient. Lamboul “plic” şi
cel “în L” nu ridică probleme din acest punct de
vedere, deoarece baza lamboului este largă,
neîntreruptă de incizii.în schimb, pentru lamboul
“în trapez” este esenţială o bază mai largă decât
marginea liberă, pentru a evita necroza unor
porţiuni de lambou sau a lamboului în totalitate.
Dehiscenţa plăgii este cauzată în general
de anumite erori de tehnică operatorie. Astfel,
prezenţa de spine iritative osoase duce la de­
hiscenţa plăgii şi chiar la o complicaţie
infecţioasă, fapt pentru care este obligatorie re­
gularizarea atentă a osului înainte de sutură. Un
lambou repoziţionat şi suturat fără a avea un su­
port osos subiacent duce la apariţia dehiscenţei.
Suturaîn tensiune a lamboului duce la ischemie
locală a marginilor plăgii, urmată de necroză ti­
sulară şi dehiscenţă. De asemenea, realizarea
unor noduri prea strânse sau prea apropiate fa­
vorizează ischemia. Pentru ca traumatismul lam­
boului prin puncţie cu acul să fie minim şi pentru
a evita sfâşierea marginilor lamboului, este ne­
cesară folosirea unor ace de mucoasă (rotunde
pe secţiune) şi inserarea corectă a acului în mu­
coasă, perpendicular pe suprafaţa lamboului.
Odată perforată mucoasa, acul va fi rotat cu
pensa port-ac, şi nu tracţionat. Pentru a avea
stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu şi com­
pletat de un nod suplimentar, invers, de sigu­
ranţă.
Firele de sutură pentru plăgile orale se su­
primă la 7-10 zile Postoperator, în cazul unei
evoluţii favorabile, fără complicaţii.
Medicaţia cronică specifică unor
boli asociate
Anumite medicamente influenţează vin­
decarea. Astfel, citostaticele, anticoagulante^
şi glucocorticoizii întârzie vindecarea plăgii pos­
textracţionale. Hormonii de creştere şi vitami­
nele A şi C favorizează şi grăbesc vindecarea.
Administrarea postextracţională de antiinflama-
torii steroidiene poate încetini vindecarea plăgii,
prin inhibiţia migrării macrofagelor şi a remo-
delării colagenului, precum şi prin stimularea
proliferării ţesutului de granulaţie.
Malnutriţia
Malnutriţia este cel mai important factor
implicat în vindecarea întârziată, în special la
persoanele în vârstă. Pentru vindecarea plăgilor,
este important aportul de proteine, carbohidraţi,
grăsimi, vitamine, minerale.
Radioterapia
Efectele radiaţiilor ionizante nu sunt limi­
tate la ţesutul tumoral, ci se manifestă şi în ţesu­
turi normale. Mucoasa orală are o rată de
turn-over crescută, fiind deci extrem de radio-
sensibilă. Modificările acute constau în muco-
zită, eritem, xerostomie etc. Modificările cronice
sunt ireversibile şi constau în fibroză, vasculită
obliterativă, răspuns imun diminuat. Vindecarea
plăgilor orale la aceşti pacienţi este încetinită şi
riscul de infecţie este crescut. Prin diminuarea
răspunsului imun nespecific mediat celular şi
depresia medulară la pacienţii iradiaţi în alte re­
giuni ale organismului, şi aceşti pacienţi sunt
expuşi aceloraşi riscuri.

Varsta
Este binecunoscut faptul că pacienţii ti­
neri au o vindecare bună, iar la cei în vârstă vin­
decarea este deficitară, datorită depresiei imune
specifice vârstei, malnutriţiei şi a bolilor gene­
rale asociate.
Factori care influenţează dificul­ Complicaţii septice
tatea odontectomiei M3 inferior
Ca rezultat al acestor sisteme de clasifi­
care, Peterson sistematizează o serie de factori
care îngreunează sau uşurează odontectomia
molarului de minte inferior. Astfel:
Factori care uşurează odon­
tectomia M3 inferior
• poziţia mezio-angulară;
• clasa I după Pell şi Gregory;
• clasa A după Pell şi Gregory;
• rădăcini formate pe 1/3 sau 2/3;
• rădăcini conice sau fuzionate;
• spaţiu parodontal larg;
• os „elastic”;
• spaţiu faţă de molarul doi;
• relaţie la distanţă de canalul alveolar inferior;
• incluzie în ţesut moale.
Factori care îngreunează
odontectomia M3 inferior
• poziţia disto-angulară;
• clasa a lll-a după Pell şi Gregory;
• clasa C după Pell şi Gregory;
• rădăcini lungi şi subţiri;
• rădăcini curbe şi divergente;
• spaţiu parodontal îngust/anchiloza dento-al­
veolară;
• os dens, rigid;
• contact strâns cu molarul doi;
• raport direct cu canalul mandibular;
• incluzie osoasă completă.
Tulburări asociate erupţiei
şi/sau incluziei molarului de
minte inferior
Tulburările ce acompaniază erupţia sau
incluzia molarului de minte inferior pot duce la
apariţia unor manifestări clinice extrem de va­
riate şi astfel, întâlnim:
• Complicaţii septice;
• Complicaţii mecanice;
• Complicaţii trofice;
• Complicaţii nervoase;
• Complicaţii tumorale.
Acestea au ca punct de plecare infectarea
sacului pericoronar al molarului inclus provo­
când pericoronarita (operculita), supuraţie sep­
tică uşoară care se poate complica sau agrava
ducând la complicaţii septice, unele deosebit de
grave (Fig. 3. 31).
Prima şi cea mai importantă complicaţie
septică determinată de erupţia molarului de
minte inferior este pericoronarita denumită de
Laskin8 şi operculita. Este un proces septic al
sacului pericoronar care constituie punctul de
plecare al altor complicaţii septice în părţile moi
perimaxilare, în os, în ganglioni şi la distanţă.
Infecţia sacului pericoronar al molarului
inclus se poate face:
• printr-un traumatism care produce o soluţie de
continuitate şi o comunicare a sacului coronar
cu cavitatea bucală;
• de la o gangrenă complicată a dinţilor vecini;
• de la o pungă parodontală de vecinătate;
• de la un focar de osteomielită;
• printr-o atrofie mare a procesului alveolar la
edentaţi, care poate duce la deschiderea sa­
cului coronar;
• printr-o leziune de decubit produsă de o pro­
teză mobilă;
• pe cale sanguină în cursul bolilor infecţioase.
Din punct de vedere microbiologic, ger­
menii care determină pericoronarita sunt sa-
profiţi, aceeaşi care se găsesc în sulcusul
gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozi-
tivi şi coci anaerobi gramnegativi.
Deoarece flora bucală este o combinaţie a
bacteriilor aerobe şi anaerobe, nu este sur­
prinzătoare găsirea în cele mai multe dintre
infecţiile odontogene atât a florei aerobe, cât şi
a celei anaerobe.
Peterson arată într-un studiu statistic că
infecţiile cauzate de germeni aerobi numără
aproximativ 5% din totalitatea infecţiilor odon­
togene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele
mixte 60%.
Pericoronarita poate îmbrăca două forme
clinice şi anume: pericoronarita congestivă şi pe­
ricoronarita supurată.
Pericoronarita congestivă
Este şi leziunea iniţială a complicaţiilor
septice sau, aşa cum a fost denumită, „accident
de alarmă”. Ea survine cu mai mare frecvenţă
între 18 şi 25 ani.
Bolnavul acuză dureri spontane sau pro­
vocate de intensitate variabilă, jenă în deglutiţie
şi discret trismus. Obiectiv, se remarcă distal de
molarul de 12 ani, în regiunea retromolară, o
mucoasă hiperemică, congestivă, tumefiată. La
presiune, de sub capuşonul de mucoasă apare o
secreţie serosanguinolentă, iar la palparea cu
sonda dentară se poate percepe coroana mola­ Figura 3. 32. Aspect clinic al pericoronaritei
rului de minte. Este prezentă adenita subman­ congestive la nivelul lui 38. (cazuistica
dibulară (Fig. 3. 32). Prof. Dr. A. Bucur)

Fenomenele inflamatorii pot retroceda

după câteva zile, fie spontan, fie printr-un trata­
ment antiseptic local. De multe ori însă, această
fază congestivă evoluează către o formă supura-
tivă, instalându-se pericoronarita supurată.
Pericoronarita supurată
Bolnavul poate prezenta o stare generală
mai mult sau mai puţin febrilă (38-39, 5°C), ina-
petenţă, jenă în deglutiţie şi trismus.
Cu sonda dentară se poate palpa coroana
molarului de minte. Prin evacuarea spontană a
secreţiei purulente de sub capuşonul de mu­
coasă, pericoronarita poate ceda, capuşonul
mucos se poate retrage progresiv, iar dintele îşi
poate continua erupţia, fapt întâlnit atunci când
dintele este inclus submucos, cu spaţiu suficient
pe arcadă, într-o incluzie în ax vertical, iar
capuşonul de mucoasă este subţire. De cele mai
multe ori însă, procesul infecţios întreţinut de
pericoronarită duce la apariţia unor complicaţii
septice în părţile moi perimaxilare, în oasele
maxilare, în ganglioni sau la distanţă. Difuzarea
procesului septic în spaţiile fasciale primare sau
secundare mandibulare poate duce la apariţia
unor infecţii ale acestor spaţii (Fig. 3. 33).
Figura 3. 33. Abces maseterin având drept
cauză pericoronarita supurată a molarului de
minte inferior (48). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Complicaţii asociate pericoronaritei
Mecanismele patogene prin care procesul
septic cu punct de plecare pericoronarita molarului
de minte inferior difuzează sunt descrise în capito­
lul de infecţii oro-maxilo-faciale. Particularităţile de
localizare, debut şi evoluţie ale proceselor supura­
tive având drept cauză pericoronarita supurată a
molarului de minte inferior sunt determinate de:
• caracteristicile morfologice ale regiunii - orien­
tarea rădăcinilor în raport cu tablele osoase,
existenţa unor loji care comunică între ele;
• tipul şi virulenţa germenilor cauzali;
• reactivitatea şi terenul bolnavului.
Pericoronarita, prin procesul septic pe care
îl întreţine, poate constitui punctul de plecare al
osteitei şi/sau osteomielitei mandibulare. Aceste
complicaţii osoase rămân însă destul de rare. Pro­
cesul septic se poate propaga la os pe cale:
• periostală -în urma unor infecţii ale ţesuturilor
perimandibulare;
• ligamentară, infecţia propagându-se de-a lun­
gul rădăcinilor, prin ligamentele alveolo-den­
tare disociate;
• direct prin sacul pericoronar în incluziile profunde.
Sub incidenţa procesului infecţios cronic
se poate produce o osteită hipertrofică cu reacţie
proliferativă osoasă sau chiar osteomielită.
Implicarea frecventă a ganglionilor sub­
mandibular!, genieni şi uneori pretragieni în pro­
cesul septic datorat pericoronaritei supurate
determină apariţia adenitelor acute sau cronice
(Fig. 3. 34). în afara complicaţiilor infecţioase re­
gionale în care, propagarea infecţiei se face din
aproape în aproape, se pot manifesta şi multe
complicaţii septice la distanţă, cum ar fi trombo-
flebita sinusului cavernos, complicaţii septice pul­
monare sau septicemii.
Figura 3. 34. Adenită acută congestivă având
drept cauză pericoronarita supurată a molaru­
lui de minte inferior (48). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Complicaţii (tulburări)
mecanice
Molarul de minte inferior în erupţie sau
rămas în incluzie intraosoasă poate provoca o
serie de tulburări şi accidente la nivel dentar, la ni­
velul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care
le vom grupa în funcţie de tipul patologiei induse.
La nivelul dinţilor vecini putem întâlni pa­
tologie odontală:
• prin presiunea exercitată de coroana molaru­
lui de minte pe faţa distală a molarului de 12
ani pot să apară leziuni carioase (Fig. 3. 35);
• mortificări pulpare şi resorbţii radiculare ale
molarului de 12 ani prin acelaşi mecanism.
Figura 3. 35. Leziune carioasă distală la
nivelul lui 47, datorată incluziei orizontale
48. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Molarul de minte este responsabil şi pen­
tru declanşarea sau agravarea patologiei orto-
dontice:
• incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire în
regiunea frontalilor inferiori;
• deplasări dentare cu rotaţie linguală sau ves­
tibulară;
• factor de blocare a evoluţiei molarului doi;
• malocluzii datorită incongruenţei dento-alveo­
lare;
• factor de recidivă a proalveoliilor.
La acestea se adaugă complicaţiile se­
cundare, reprezentate de parodontopatii dato­
rate incongruenţei dento-alveolare sau/şi
tulburări în dinamica ATM26.
La nivelul mucoasei jugale şi limbii, prin
iritaţie cronică, pot apărea leziuni ulcerative, fie
la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
pretează adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne în perioada de debut.
Tulburări trofice
Aceste tulburări sunt reprezentate de gin-
givo-stomatita odontiazică sau neurotrofică.
Apare brusc în lipsa oricărei supuraţii pericoro-
nare, evidenţiată de partea molarului de minte
în erupţie.
Este dureroasă şi caracterizată prin
apariţia ulceraţiilor acoperite de depozite alb-
gălbui, puţin aderente, constituite din resturi de
mucoasă sfacelizată. La detaşarea lor are loc o
uşoară hemoragie.
Ulceraţiile se găsesc pe capuşonul mucos,
dar şi pe mucoasa obrazului şi stâlpii vălului pa­
latin, leziunea fiind strict unilaterală.
Această gingivo-stomatită poate îmbrăca
o formă congestivă simplă, dar poate merge
până la o gingivo-stomatită ulcero-membra-
noasă sau chiar ulceronecrotică.
Gingivo-stomatita odontiazică este pro­
dusă printr-o tulburare vasomotorie de natură
neuroreflexă legată de iritaţia produsă prin
erupţia dificilă a molarului de minte inferior, care
alterează troficitatea mucoasei. Astfel se explică
debutul brusc al leziunilor şi unilateralitatea lor.
Tulburări nervoase
în cursul erupţiei dificile a molarului de
minte inferior, erupţie însoţită sau nu de reacţii
inflamatorii, pot apărea diverse tulburări ner­
voase.
Regiunea unde evoluează ultimul molar,
prin vecinătatea sau contiguitatea sa cu nervul
alveolar inferior, este o zonă reflexogenă.
Astfel pot să apară:
Tulburări senzitive, cum ar fi:
• nevralgii dentare;
• sinalgii dento-cutanate;
• otalgii;
• algii cervico-faciale.
Tulburări motorii:
• trismus;
• contracturi musculare ale muşchilor feţei;
• paralizii faciale.
Tulburări salivare prin participarea siste­
mului simpatic:
• sialoree;
• asialie.
Complicaţii tumorale
Incluzia molarului de minte inferior este
uneori asociată sau favorizează apariţia unor
chisturi sau formaţiuni tumorale benigne odon-
togene, localizate frecvent la nivelul unghiului şi
ramului mandibular (Fig. 3. 36):
• chist folicular;
• keratochist;
• ameloblastom;
• odontom etc.
Existenţa acestor chisturi sau formaţiuni
tumorale odontogene poate provoca o serie de
complicaţii, cum ar fi:
• supuraţii ale spaţiilor fasciale şi fistule prin in­
fectarea chistului;
• ulcerarea tumorii prin traumatism produs de
dinţii antagonişti;
• fracturi de unghi mandibular (fracturi în os pato­
logic) datorate demineralizării întinse a osului.
Figura 3. 36. Complicaţii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen den-
tiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man­
dibulei-aspect radiologic şi intraoperator (abord chirurgical cervical), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Atitudinea terapeutică
Atitudinea terapeutică faţă de molarul de
minte inferior inclus va fi stabilită după un exa­
men clinic şi radiologic prin care se va preciza:
• profunzimea incluziei, forma coroanei şi a
rădăcinilor;
• direcţia axului longitudinal al molarului;
• raporturile şi poziţia molarului de minte faţă
de molarul de 12 ani şi ramul ascendent al
mandibulei;
• importanţa accidentelor şi complicaţiilor pro­
vocate de molarul de minte inferior inclus.
De regulă, putem întâlni următoarele
situaţii clinice:
• molar de minte inferior ce nu a provocat acci­
dente sau complicaţii;
• molar de minte inferior ce a provocat tulburări
inflamatorii uşoare;
• molar de minte inferior ce a determinat com­
plicaţii inflamatorii severe;
• molar de minte inferior ce a provocat com­
plicaţii diverse, neinflamatorii.
Molar de minte inclus ce nu a
provocat accidente sau com­
plicaţii
Sunt autori care recomandă extracţia pro­
filactică a molarului inclus justificând profilaxia
complicaţiilor grave ulterioare. Alţi autori reco­
mandă ţinerea bolnavului sub observaţie până
la apariţia primelor semne de complicaţie a in­
cluziei. Peterson8 recomandă chiar extracţia
imediată a acestor molari atunci când este diag­
nosticată incluzia, în condiţiile în care nu există
contraindicaţii de moment.
Molar de minte ce a provocat
complicaţii sau accidente
inflamatorii severe
Pericoronarita congestivă şi mai ales cea
supurată se pot complica cu procese septice se­
vere la nivelul părţilor moi, oaselor, ganglionilor
sau la distanţă.
în aceste cazuri, se indică următoarea
conduită terapeutică:
• timpul 1: se aplică un tratament local şi gene­
ral (irigaţii antiseptice, administrare de anti­
biotice şi antiinflamatoare);
• timpul 2: incizia şi drenajul colecţiilor supura­
tive care pot apărea ca şi complicaţii inflamato­
rii (vezi capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”);
• timpul 3: după cedarea fenomenelor inflama­
torii/infecţioase, se îndepărtează cauza - se
practică odontectomia sau extracţia molarului
de minte.
Molar de minte inferior ce a
provocat complicaţii diverse,
neinflamatorii
în cazul complicaţiilor chistice sau tumo­
rale, tratamentul este numai chirurgical,
constând în chistectomie asociată cu îndepărta­
rea molarului de minte care a produs respectiva
complicaţie.
în cazul ameloblastoamelor, se indică tra­
tamentul chirurgical cu extirparea în totalitate a
tumorii împreună cu molarul de minte inclus
(vezi capitolul „Chisturi, tumori benigne şi os-
teopatii ale oaselor maxilare”).
Când incluzia molarului de minte a provo­
cat nevralgii, sinalgii, tulburări mecanice sau ul­
ceraţii ale mucoasei se recomandă extracţia
molarului de minte.
Tratamentul stomatitei odontiazice se
efectuează îndepărtând în primul rând depozi­
tele moi folosind soluţii slab antiseptice şi ad­
ministrarea unor colutorii ce conţin substanţe
antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice, iar
după ce leziunile s-au remis, obligatoriu se prac­
tică odontectomia molarului de minte.
Odontectomia molarului de
minte inferior
în toate cazurile când nu există posibilita­
tea unei erupţii normale a molarului de minte
sau când acesta a provocat diverse accidente
sau complicaţii, se impune tratamentul chirur­
gical, şi anume odontectomia. Aceasta va fi obli­
gatoriu precedată de un examen clinic şi
radiologic, alături de investigaţii uzuale privind
constantele biologice (hemogramă, TS, TC, VSH,
glicemie, creatinină, uree, probe hepatice etc. ).
Radiografia retroalveolară nu dă întot­
deauna o imagine completă a molarului de minte.
Această radiografie nu expune raportul molaru­
lui cu ramul mandibular, cu canalul mandibular
sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate
mai frecvent investigaţiile radiologice cranio-fa­
ciale (cel mai adesea ortopantomogramă).
în cazurile de vestibulo- sau linguopoziţie
este uneori necesară şi o radiografie axială cu
film ocluzal (muşcat) pentru a vedea raporturile
cu tabla osoasă vestibulară sau linguală, precum
şi cu canalul mandibular. Un examen de tip
„Cone-beam computerized tomography” conferă
cele mai complete informaţii privind raporturile
tridimensionale ale dintelui inclus.
Pentru odontectomie, se vor respecta 5
principii de bază şi anume:
• Expunerea optimă a ariei dintelui inclus, ceea
ce presupune realizarea unui lambou suficient
de mare;
• Ostectomia, ce permite accesul şi îndepărta­
rea molarului inclus;
• Separaţia corono-radiculară - dacă este cazul,
pentru a limita pe cât posibil defectul osos re­
zultat prin ostectomie;
• Plaga postextracţională va fi irigată cu o soluţie
antiseptică şi se vor îndepărta eschilele osoase,
fragmentele dentare posibil restante şi ţesutul
care forma sacul pericoronar în totalitate;
• Sutura seva realiza într-un plan, cu fire separate.
Principial, ca timpi operatori, odontecto­
mia cuprinde:
• incizia şi decolarea unui lambou mucoperios­
tal, cu descoperirea corticalei osoase;
• trepanarea corticalei osoase;
•evidenţierea coroanei molarului inclus prin
îndepărtarea substanţei osoase;
• degajarea coroanei de ţesut osos;
• secţionarea corono-radiculară (dacă este cazul);
• luxarea şi extracţia molarului;
•îndepărtarea ţesuturilor restante ale sacului
folicular;
• regularizarea planului osos;
• reaplicarea lamboului şi sutura.
Ne vom referi, în continuare, la cele mai
frecvente forme clinice de incluzie a molarului
de minte inferior (mezioangulară, verticală, ori­
zontală şi disto-angulară) şi la particularităţile
odontectomiei acestor molari.
Uneori, datorită incluziei profunde a mo­
larului de minte, acesta având coroana situată
sub rădăcinile molarului de 12 ani sau în contact
direct cu aceste rădăcini, unii autori recomandă
extracţia de necesitate a molarului de 12 ani şi
apoi extracţia molarului de minte inclus. Această
conduită terapeutică se poate justifica printr-un
sacrificiu cât mai mic al osului într-o zonă man­
dibulară de minimă rezistenţă. Credem însă că
sacrificând o porţiune osoasă din corticală ex­
ternă şi secţionând apoi molarul de minte, ra­
reori este necesară extracţia de necesitate a
molarului de 12 ani.
Incizia şi decolarea
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie,
ce sunt abordate de regulă în funcţie de poziţia
molarului, raportul cu ramul mandibular şi mo­
larul de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia „plic” - care porneşte de la papila
gingivală mezială a molarului de 6 ani inferior,
continuă în jurul coletului molarului de 6 şi 12
ani până la unghiul distovestibular al molarului
de 12 ani şi apoi posterior şi lateral în sus pe
marginea anterioară a ramului ascendent. Inci­
zia se face numai pe zonă cu substrat osos su­
biacent, palpându-se în prealabil zona trigonului
retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi­
denţiază osul alveolar (Fig. 3. 37).
Figura 3. 37. Incizia „plic” şi ridicarea
lamboului rezultat.
Incizia în „baionetă” este cea mai frec­
vent practicată pentru odontectomia molarului
de minte inferior. Se începe printr-o incizie ver­
ticală situată de-a lungul marginii anterioare a
ramului mandibular, coboară pe mijlocul crestei
în trigonul retromolar, şi apoi înconjoară faţa dis­
tală a molarului de 12 ani. Se continuă cu o in­
cizie de descărcare oblică în jos, în vestibul, în
dreptul rădăcinii distale a molarului de 12 ani
(Fig. 3. 38 a).
Incizia cu decolarea unui lambou „cu trei
laturi” este o variantă a inciziei „în baionetă”,
indicată în special în cazul în care dintele este
inclus intraosos profund; practic incizia are
acelaşi traseu, dar se extinde anterior până la
nivelul rădăcinii distale a molarului de 6 ani (Fig.
3. 38 b).
Indiferent de tipul de incizie practicat,
aceasta se va practica pătrunzând cu bisturiul
direct până la os, secţionând dintr-o dată mu­
coasa şi periostul.
Decolarea lamboului se face cu decolato-
rul spre lateral, iar pentru menţinerea lui
îndepărtată se folosesc depărtătoarele Langen-
beck, expunându-se astfel planul osos.
Figura 3. 38. a - incizia în „baionetă”; b - in­
cizia cu decolarea unui lambou „cu trei laturi”.
Trepanarea osului alveolar, secţio­
narea, luxarea şi extracţia dintelui
Se va efectua cu instrumentar rotativ pen­
tru os, la turaţie convenţională şi sub răcire per­
manentă (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor
sferice. Această trepanare osoasă urmăreşte eli­
minarea unei rondele osoase pentru a evidenţia
coroana molarului inclus (Fig. 3. 39).
Figura 3. 39. Trepanarea osoasă în ve­
derea expunerii coroanei molarului inclus.
în cazul incluziei mezio-angulare, după ce
coroana este eliberată până aproape de linia co­
letului spre distal şi vestibular, se secţionează
porţiunea distală (sau după caz, mezială) a co­
roanei cu o freză cilindrică, îndepărtându-se o
porţiune din coroană. Se insinuează apoi un ele­
vator pe faţa mezială a molarului de minte şi, prin
rotaţie şi ridicare, se extrage molarul (Fig. 3. 40).
în incluzia orizontală, după îndepărtarea
osului dinspre ocluzal, vestibular şi distal se evi­
denţiază coroana molarului de minte. Se secţio­
nează apoi coroana cu o freză cilindrică,
separându-se astfel porţiunea coronară de cea
radiculară. Această secţionare se face astfel
încât din porţiunea radiculară să rămână vizibil
un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se
extrage într-un prim timp porţiunea coronară, iar
în timpul al doilea va fi extrasă separat rădăcina
(sau rădăcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig.
3. 41).
Figura 3. 41. Extracţia molarului inferior inclus
orizontal, după separaţie corono-radiculară: a
- separaţia corono-radiculară cu freza de tur­
bină; b - extracţia rădăcinii/rădăcinilor sepa­
rat, cu elevatorul.
în incluzia verticală, în cazul în care mola­
rul prezintă rădăcini drepte, paralele sau diver­
gente, care îngreunează extracţia, se poate
practica o separaţie interradiculară a molarului,
urmată de extracţia separată a celor două
porţiuni rezultate (Fig. 3. 42).
150 PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE

......
··=:·.··-.:::::::::::::::::::::::::::::
„„

&•

.......
..
·- „„
·-„::::········
······-···-

Figura 3.42. Extracţia molarului inferior Figura 3.43. Odontectomia în incluzia

inclus vertical după separarea interradiculară.
disto-angulară: se practică o ostectomie extinsă
distal, urmată de separaţia corona-radiculară ,
îndepărtarea coroanei şi apoi a rădăcinilor, se-
parat sau împreună (prin practicarea unui orifi-
ciu în blocul radicular, care să permită inserarea
elevatorului curb).
 în incluzia disto-angulară, este de multe
ori necesară o ostectomie extinsă spre distal,
urmată de extracţia dintelui. Dacă aceasta nu
este posibilă se poate proceda ca şi în cazul mo­
larilor orizontali, secţionându-se mai întâi co­
roana. După separarea corono-radiculară, este
mai întâi extrasă porţiunea coronară, ca apoi să
fie extrase şi rădăcinile, împreună sau separat.
La nevoie, se poate practica un mic orificiu în
blocul radicular, care să permită aplicarea ele­
vatorului curb şi îndepărtarea monobloc a
rădăcinilor (Fig. 3. 43).
îndepărtarea sacului folicular, regula­
rizarea osoasă şi sutura
După extracţia molarului, este obligatorie
îndepărtarea (prin chiuretaj) a (resturilor) sacu­
lui folicular. Marginile osoase se regularizează
cu pensa ciupitoare de os sau cu o freză sferică
de dimensiune mare. Se irigă apoi plaga cu o
soluţie de ser fiziologic, se readuce lamboul pe
planul osos şi se suturează cu fire separate.
îngrijiri postoperatorii
Indicaţiile postoperatorii şi îngrijirile după
odontectomia molarului se referă la următoarele
aspecte:
• tamponamentul Supraalveolar să fie menţinut
1-2 ore pentru a preveni apariţia unei sângerări
şi pentru a proteja formarea cheagului alveolar;
• posibilitatea apariţiei unui edem de vecinătate
sau a unei echimoze periangulomandibulare.
Această tumefacţie atinge maximum la 48-72
ore şi scade din a patra zi de la intervenţie. Se
indică aplicarea de prişnitz rece pe zona tu­
mefiată în prima zi şi prişnitz la temperatura
camerei în a doua, a treia şi a patra zi;
• se poate instala un trismus moderat, rezultatul
traumatismului operator prin reacţie inflama-
torie locală la nivel muscular;
• dieta: se recomandă o alimentaţie semilichidă,
la temperatura camerei în primele 24-48 de
ore;
• periajul dentar se reia de a doua zi, evitând
zona de intervenţie. De asemenea se reco­
mandă apă de gură sau spray cu soluţii anti­
septice (clorhexidină);
• pacientul trebuie avertizat asupra posibilităţii
apariţiei durerii şi a unei stări de disconfort, de
aceea se recomandă analgetice şi antiinflama­
toare. După intervenţii laborioase, cu sacrificiu
osos important, se poate institui antibioterapia.
Accidente şi complicaţii ale
odontectomiei molarului trei
inferior
Accidente intraoperatorii
în odontectomia molarului de minte infe­
rior se pot produce o serie de accidente intrao­
peratorii, datorate condiţiilor anatomice
loco-regionale, morfologiei molarului de minte,
unor tehnici incorecte sau folosirii unui instru­
mentar inadecvat, coroborate cu o examinare cli­
nică şi radiologică superficiale. Astfel, se
descriu:
• fractura rădăcinilor molarului de minte;
• luxaţia sau fractura molarului de 12 ani;
• deschiderea canalului mandibular şi lezarea
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
• fractura tablei osoase linguale şi lezarea unor
elemente anatomice ale planşeului lingual -în
special nervul lingual;
•împingerea molarului în planşeul bucal,
spaţiul pterigomandibular sau laterofaringian;
• fractura mandibulei;
• luxaţia mandibulei.
Complicaţii postoperatorii
Complicaţiile după odontectomia molaru­
lui de minte inferior sunt legate de:
• durerea, edemul şi trismusul postoperator -
prezente într-o măsură mai mare sau mai mică
la toţi pacienţii;
• hemoragia postextracţională (precoce sau tar­
divă);
• complicaţii infecţioase;
• dehiscenţa plăgii, vindecarea întârziată;
• fractura de unghi mandibular, postoperator.
Aceste accidente şi complicaţii au fost pe
larg descrise în capitolul „Extracţia dentară”.
Molarul de minte superior
La sfârşitul etapei de mineralizare coro­
nară, molarul trei superior va fi situat în poziţie
înaltă, intratuberozitar, juxtaorbitar şi va avea o
direcţie oblică înapoi şi în afară (vestibulo-disto
înclinare).
Spre deosebire de molarul de minte infe­
rior, în patologia molarului de minte superior,
factorul creştere osoasă nu mai este atât de in­
criminat, obstacolul posterior fiind absent, deoa­
rece creşterea la nivelul suturii palato-maxilare
şi pterigo-maxilare asigură până după erupţia
molarului de minte, o dezvoltare importantă.
176 ÎRATAMENTULCHIRURGlCALAL LEZIU IWR PERlAPICALE
~ec.
• ap.ire o leziune perla pre.da s.au se m.lrll!'ŞU! c~a.
pree:..lsrentă
• în decurs de pairu a.nl le2luneil r:Jl!!rlapkal.l
preexistenta a r.;imas iden•lGi sau~i~ill micşorat
dimensiunea, F.lri:I a dispare complet
• apa.r$emne r.1d1ologlre de re.zorbţle radicul.u.l
s.ttu hiperc.emento1d
• exlsta 0icomradlc~il! intr@.simptomatolagla cr-
nlG!i ~I Imaginea radlologlt.11
Dup;i slah llrea lndiciiltl~I ~n terventiel de
chirurgie endodontit.J şi in deplinlrna tuturor
rnnd Itlllor de te-ren patologlc: general, precum şi
a cl'.![nr locale, medic.ul trebuie sa plan·nrn şi s.l
practlc.e ln t erventfa eh lrurgica!d in cele mar bune
c.ondltll. asjgut~nd o evolutie pos•operatori~ f.J
1'Qra bila!, cu llmll11 reoi la mai:im J rlsrn~ul mm·
plic.i tntor. Pen tru a se a1lnge ;:icestl? obloctM şi
a dfmlnuil. risrn l de ~şoc, lrnb ur~ evaluate preo
peralor urm.3.loarel@as.pedC!:
L num3rul de din' I ce vor fi aborda.ti prin rcs·
pecttva lntm\lentil'.! ch1rurgJcal:t
l. Lungime.a şi forma r~d.lc.ini lor interl!sate
3. prn.zenta sau ahs.en1a proceselorpatolagice-
4. amploarea prnceseJor p.a tologire
5. UJnrirat('ill dl:' ging:ivomucoas.l fb.~
6 . existmţa şl pmfunzfmea pungilor parodont,a Ic
1. insE!.rţiilE!. musculare ~I ale fre.nurrlor
8. ildăncimE!.a lundulul de sar vestibular
9. pozitiai elementelor &1natamic.e invecinJte (pa·
chel vasc.ulo ·nervos alvr!olar lnferlor. sirms
madlar)
10. groslmea rnrtkalej osa,ase
1 L tipul de t1cres chirurgie.al neces.ar
12. prczen'a de coroane tu ma te, pe dintîi inter
esati sau cel vcclnr
Ex.amenul rddlologlr irebul~ sa inrludl
at;it radiogram rnuoalveolare {pl!11tru J. vizuaO:m
rlil r Llufone~ J c::ăt .şJ artopantomograma (pentru J
p11.rni1 stabilf contexrn• mtii l.drg ill leziunii şi ra·
porlurlle &1n.atomlrn dl:' vecina tate - ranalul
mandibular. gaura mc11 tonieră. podeaua. tosei
na:ro.le s.au sla us.ul m.WL1 r.
5capul e'Jalu.1rii radiologire estE!. de a
c:om pleta !!la mInarea cll11 lc3 prin fumizarea in ·
fonniltillor cu privire la ţesuturile pe1iradlculare
• şl in primul r:lnd laCJllzareiil. dimensiunea ş;
rap(l>clrl~le o(cJrei leziuni periapfra!e cu din,ii
Vf!<lnl .şi forma1lunlle .anil1omke inverin,ate ca
şi numarut. l1mg4m@a. dlspc1itiil. forma ra:d~ ri·
nllor şi numtlrul dl! ranale rildkuliJre ale ilces·
lora. Sie urmilrn.şte totodat3 [il litate11 interfeţei
cu s.ubs.tratul dentar a rest<iur3rilor prezente la
nlvel c.orano· radlcu la r. orle o posl bi!J1 lnfilt raţle
s.au mlcroinfiltmtie ulterloar.1 pul.lnd c:ompro·
mlrn 1ezul1 o.tu I actului operator. in situatii) pre
icntel unei ns1ule, traiectul acesteia se
['\! dentril.Z.i prin marzarna unei rîldiagrafii rn un
ron de gutaperc~ [ntrnaus prin iKeast.1.
în prc2en•t1 unr!i 1.ezfunl perla pica le. e>:ls.
tl;!nta unl!I seru de Imagini rad iologice i)ll!
si1ua1iei rllnice respectiv~ realizate ·n anteoe
dent@ paate prezenta cvenUtala !NOlutie dimeA·
s ion,a I..\ şi mai ilrcs lopografkă a leziunii.
Fumizând as.tfol element!:! arfenta11\le in plus
penrru slabUima ronaet.l a deti)iiilor fncrvcntlei
cnrrnrgirale.
Instrumentarul necesar penllTu
rezecţia apicala
l nstrumen~arul neccsilr ~nlru efectuareii
rezcqi ei api ca le Erebuîe sa co11 tina: trusa de
rnnsulta,le. bis turiu, decolilitor. pens3 11nato·
mi~ şi chlrurgiral~. d!:!p3r13toarn (de obiul
dep3.n:tcor rn foreastr:i Mlttaldort şi deptirtor
LangEnbeck). chl urete de dlfe rfti! dimens1uni.
excavatoare. frn.zc de os ~ide turbina. a.ca pen
tru IJatarnentul de canal. fu IOi! re şf .spalulA den·
tara. materiale de obturatie. fortecuta. port·ar.
fire de sutura. comprns.12. SC! rl:'rnmand3 utillza
rea aspiriltorului chirurgical, dotilt cu o can ula
dt!dim~nsiunl miri, care s3 poatl li folo5it3 pen
nu a ,aspira in spatl ul res.trans al unei CilVil.ăti le
a.soase pefia.p·rn1e.
!Incizia
Pentru crearea ,accesului, es.te necesara
incizia p:irtilor mai. n~ali2atC1 cu ajutorul umrf
bis.tunu. în acfst caz • .s~ pretera lama nr. 15,
Lama nr. 11 este mai putîn preterată, deoarece
art:! vărfu I asrutit. punctiform, existănd deci un
risc crescut de derapare a instrumentu•ui.
Tipuri de Jambouri pentru
rezecţia apic,ata
La mboul sem Uuna1r
Lamlmul semilunar este farmat dînlr·o ln·
dzie rurbă, canv~ sore marginea gingivalai. ln·
diia inrepe la limltil între murnasa fiXA'I ~i cea
mobila. şi urmeazA un •ra~u semîlun~r. convexi-
tatea m~im~ fiind spre marginea gingivalii
libe~„ Extremi~'1lei lnrizi el trebuie sa fie situate
la distanţa de rel p uţin un dinte de k>rnl de
abard chirurgical iar canvexitatea ma.xîma. tre-
bule s.i Sr! sltuf!le I~ S 10 mm dist.an,i:i (deas.u·
pra s,.1u dedesubt) de capetele indzieL Se reco-
m;i nd.d ca cea mai mare pilrte ii Inciziei sa fie
siruatai in glngivomurnasa llx.11 li!! cel outin 3
mm de ş.anţ Lll gf ngivil I {Fig. ~. l ).
Avilnta]e:
1- inclde şi decolare l'arUI!
2- dup~ dernla re :şi redi narea laml>oulul, .se ex
puae ;zona apexului dentar
J_ nu nerns:1'l a anestezie loci313 extins.l
~- nu se in tel\tln e as.u pra marginii gingivale Li ~
bere
5. oe;e evit.1 as1fel dehls.ce:n,ele noA palologice1
Insert La gl ngiU"alJ rnargl Ail IJ nu este- mod.i fi
talii!
Ei. pac.lentul poate men~ine o bun.l igien.1 orald
Dezavantaj!:
1. dimensiunile liml1i!ite al1H<Jmbaulul o-tera un
acce& minim, ceeiil Cf! constituie un lnrnnve-
nient da ta apexu I .Sil u le.z•u ne.a pieri ii piCilL~
&11n1 dlficll de loC4114ziiit
:2. ~aluarea eroni1td a dlmenslunilor lezJunil pe·
rJa pka le ar@ Cel rezullilt extr nderna rndziei
pentru cret1rea unui .:icces supllmentilr
3. Ciil pentru marorltiltl2tl indznlar mucoasei al
vieol.are, ~ol ap.:tfea hemoragii lntrilopentofll
4. •nserţ11le mu5cu lare şi ale rren urilor reprezi n1;1
oBs.Lacole a11~1omlce care Implic.:! mo~mc11rea
lt~SelJ~U 11 CtZlel
5. decol&1rea se rl!allreaia rolosJnd uneorf forţe
eic.esii.r@i, ceea <.educe I.a de ab~1ea lambiou
lu 1la ca petP
6. se poafe produce un dPrect glngl'w'~I („ Rsura")
da'a incl1la este reall.z·at.:i prea illproape de
ma rgl nt!c gi n~lva la l•bera
7. Incizia l ntersec 1ei!2~ eminen1elt- radlculilre-,
unde tesutui"e sunt cele mal deshnse, ce~a
Cl' poate- duce la formarea uno ele.a t ricl pato.-
logice
B. nu ell.lsta un pu net de referl "'a
penm.1 re--
poz.lflonarea lambou lui, put,â ndu-se Forma un
pli u dl' mucoo.s~ la Uf'I pol al plăgll
Figura 4.1. L~mboul semlluniilr
9. daca incizîa şi sutura 'nteresea1a şi mucoasa
ma bi la, pot apar~a durerf postoperatorii (da-
to itA trar,iunilor ii supra plag,11 prin muscula·
tura perlo1ală) şi chiar a vindecare inlâtzlaHli,
ru farmareC1 de malrtcl patologlte
Est~ ste un 1.ambau trape.zcidal, la rare in-
cizia or•zont:al.a se practica la dLstan~ de rn,arg1-
nea gingivala ubera. Prezlnta ooua Incizii oblice
de descarcare.
Se rea1iz-eazA lntâr inâzla orizontala. pa.ra-
ele cu conturul festonului gingiwl. unind cele doua
incizii ~rnrale.. Se- practic.a mai întâi ndzi.aJmcl-
ziile \'ertica.e, p(asate înlle- eminenţe-ie raditulart>
a,e dintilor \ ec:im ezîunii Acestea co11werg spre fe!i-
1
tonul glngtva.I, ajun11:ând pâna la 3-5 mm de mar-
ginea gingi\'ala libera. Inciziile ~'ffticale farmeaza
întotdeauna u11 unghiobtuz rn rea orizontala, ast-
tel ra ln!z.a lambaului este mal larg:! (Fig. 4.2).
O varianta a arestui lambou este cea cu
practir.a.rea unei slngure incizii de desGI reare. Iii
&trnmitalea mezialla illciziei orizontale, rezul-
tând astfel un lambou „in L",
AlQnbj~
l . Iamb-oul @ste uşor de reaUzal ş] de decolat
1. ;m:esul este r~vora.bil. dupa dernl.are:i lam·
boului
J. resronul gin!lga.J nu l!!S ~ I n1eresat, c.eea ce
scad!! s~mnific.:nlv riswl un~l re ractl1 gingi·
v.ale, ce'-!il ce r:anstltule şi un avantaj in f:a.zul
in care pe dlntn lnreres.illti sunt prf!lente ca
man~
4- se evit~ astfel dehiscentele non·patologlce,
de~l toru.şi acestea .se po-t prod ucE!
5. tQr11c.ala osoasa e-.sfe bine evldenţiatl1
6. decolar~ai ~I reci I narea la nn b()ulu I .s@ re11 li·
Jll'atza {U UWrinţ.1
7_ repoilţlonar,ea lamboului nu rtdlc.ili probleme.
e11I sta nci pun r.•e de referin~a
a. paclenlul poate rnentlne o buna lghma orala
Figura 4.2. R~prezentare.a schematica a
Lamboul Ochseflbeln-Luebke.
118 ÎRATAMEM UL C.HLRURGICAL Al LEZIUNILOR PERIAPICALE
Du11vantai~=
l. walmnea eronatA a dlmenslunllor leLIUrtll
poate avea ta rezultat in te~ectarfla aces.tel~
de t:atre lnrizillevertlcale
2 col~u~ite lam boului se p-ol necro~d
3. 1n~ef1llle mu!!culr11~ 5t ale rnmurllor repre.zlntil
obs\aco1î! CI! po\ lU!t!Sitil modiflctm~il. ll'\c:iz.1ei
orizontale
~. d!ilca lncizlil este realizilla prea aproape de
margi 11ea ginglYala libera se poate produce un
defect singival (n ns ura")
5. iriga,ia lamboulul poate fi de-ficitara, chiar
dac~ inciziile verticale au rost rea.lizate corect
6. sutura es.te diAdla deoarece lamboul de mu-
ro.a si11 fixa este subti re
Lambo ul inuasulclillar triunghTblar
(sau „în L'~)
Lî!mboul lriungb lu Iar este formal dintr-a lnr-
tiz[e orizontala practicată în şanţul gingtva, (care
rnteresea.za şi papllele dentare). continualA (U o
fm:izie vettica,a de desd rcare. Aceasta din urma
se pra.cticA in spapu1 dintre emrnenr,-ele radku lare.
lîateral de leziune, la o dls.tmţă (mezial, rna1 rar dls-
caO de 1-2 din~ de leziune. ajungând pâna în un-
ghiul dis.to-vestibular al dinteluî re-spectiv. lncizja
oriz:oora1a se practiu'! tn .şanM gingival interesând
festonu Igi ngiYal şl papilele inlerdemare_ Aceas•a
se întinde pâna I.a 2-J dinţi rat3 de leziune, de par-
tea op~ incizie:i ve-rticale. lamboul va li astfel
creat incit baza sa s.!1 tie situatll mai spre fundul de
s.acvestibular şi lateral de leziune mg. 'ii.3).
figu1ra 4.]. Reprezenta rea .sche:m itUca a
lndzfel intrasulrnl.are „în L„_
Awntaie:
L rlsrnl dl! fnt~rs.ectare a leziunii este eliminat
2_ sunt Facilitate chiuretaful p.arodontal şi alvea-
loplaslla. dac.1 acestea su ni necesare
)_ of@r.l un acces fa'i'orabn pentru chirurgia pa·
rodon•lll.:1
'--este Indicat pE!ntru dl ntii cu r3d3cf ni scurte
5- repozlţionarniJ la.mboului nu ridica probleme,
CJ:lsJ ăn d punr:t~ de rcferinţil; re.a plir:area in·
corec[.1 a lamooulul este pradlc im,,osibil,3
6. lrlgaţfa lamboulul este maxima
Dez-avantij,I!:
L detol.area lamboulur este dificila la început;
trac.tlon.a rna e"S•e- diHcil..3i
2. decolare11 fes.tonului glngiva' şi a ftbrelor pa-
rodontale marginale superfir:lale poate duce
la formarea unei pungi parodontale daca
ap;an~ o dehiscenta non-palol()1ica
3. inciziile lre-buie s~ tie prt'lunglin cazul dântilor
ru radăcinl lungi
4 forţele detrae11uneîn larnbou sunt Importante
~j se- poate prad uce delabra rea aces.tu ia ~i de
asemenea apare- un disconfort mu!icular al
ajutorului
5 daca incizia se extinde în mucc,na moblla
pentru favorizarea a.eresului, pol ilpArea du-
ferî postoperatorii (datorrta •rilC'\iunilor asu-
pra plagli prin musculatura ptiriorala) şl ~h1ar
o vindecare ~ntârzia.ta. cu formarea de dcatrid
patologice
6. inte esarea prin Incizie ii festonului gingival
poate duce la un deficit flzionomk, în :spedal
în dreptul coroanelor protetice
7• .su lu ra interdentar aeste mai ditki la
B. igiena orală es.te mai dificil de menţinut
Lamboul intrasulcular trapezoida l
Lambo ul intrasu Icu I.ar trapezoida I este
consutuit dinlr-a incizie orizontala în şan tul gtn-
giva~. rnmpl~tat~ la. (e-lie doua e.dremltaţi cu
două incizii verticale de descărcare.
Incizia orizontal~ se practlc:A î11 ŞGn,til sm-
~ival. inter!f'sâ" d fe-stonu l ging'i'1al ~i papilele in-
terd enra„e, Se pra:cttca apoi doua imizli verticale
în spati ul din lf'f eminentele radku lare, la o d1s.-
tant~ (mezial ~i distan de l-2 din'l de leziune.
A.cestea con„·erg spre restonulgingival, ajungând
pana 1-a. unshiurile disto-ve-stibu are ale respec-
tivilordinti. Baia lamboutui va fi mai larga decât
extf'fmilateil sa libt'ra (flg:. ~.4}.
fi 1rura 4.4. Reprezenta rea sch emallca a
lambaulul lntras.ukular trapezoidal.
Anntal~
1. acc.esul cMrurslc.al e-ste foarte bun
2. ten siu 11ea io larnb-Ou este mmima
3. este Ind lut pentru abord ul mal mu llor dln tl
sau pentru leliunl Importante
4. repaz1t1011area larnboulul 11u tldlcti probleme,
eJ1.lstând puncte de refennta
5. radaclnilec dentare sunl '!lizibile in totalilate
6. suni Facilllate c lure-1alul parodonliil şi alveoo-
lopla~tla, dacă acestea sunt necesare
7. orera un ace~ ravorabil pentru chirurgia ?O·
rodonlaUi
8. e~te Indicat alâL peflLru radaciJJI lungi, cât ~1
penfru cele ~cune­
Deiava nlaje~
1. deco1are.a tarnbou1u i este di1kila ~a în c:eput
2. vaStularlzatfa la111boulu1 esle diefkltara, exls·
t~ nd ri$Cul de lsche.mie şi necroză
l. decoldrea ~estonului g'ngivml $1 a fibrelor pa-
rodo111a~e ma1~lnG1'e poale duce la [armarea
unei pungi parodontale daca apare o de-his·
CeJJ ta non-pa lologlca
4. I1tle resarrea prin Intizi e a fes ton ului gingival
poale duc~ li! un deficit fizionomîc, în sperial
i ndreptu I co roaJJ elor protetic'
5. sutura lntel"dentara este mal difidla
6, lfiena o ala este mai dificil de menţinut
a b
FigUta 4.S.. ReprezeJJtarea. s.chemaUtă a lamboului „plic" pentru dbordul palatlnal.
lamboul gingival in 11 plic"
1(pentru abo rdul palatiin al)
Larnt>oul glngiv.a Iin „p fc" se fu~tlfled doilr
pet1 lru abord ul eh lrurg,lc.al palatin al. Este formal
dintr-o lnrllle orironlaM de·a lungul mllrg nli li
bere gingivale" Se pr.aclk~ o Jntlzle ln ~n,ul gln
giva I, int€'~1iQ nd f~~ton ul gl nglvai, fibrele
parodontale mar-glnal~ su pern d„le ~I pa pll~le
lnt~dentare. lnchl.:i se extinde la nivelul a Li·5
dinU din veclnJtatea proce~utul patologlt. Pen
tru abcrdul chirurgical palatina I a' grupul ul den-
tar lateral, pe11tru o mal bunai vlLuallia1e ~ei
pe>G te practic:a o mh:a inc l1le. de desc: arc:,a re (O, 5
c:rn), ant;e.rior decimalul palatin mare !K!u/şi po!:i-
terior de cana lu l nazo-pale1 lin (fig. 4. 5).
Avantale
1. concamJEe-nt se poate prartka şi p:ingiv~cto­
rnia
2. jnserţi,a gingMI I~ poate fi miJdificata dupa ne-
cesltAtf
3. repozttlcnarea lamboului nu ridka probleme,
exfstand punc:le de referinţa. fiind prac:tk im
pasibila df'plasarea LateraUI a lambou lui
Dezilvantilie
1. dt:!colarea larnbouluf este dtficil.l
2. tensiunea asupra lambou,ul este axc11sl\•a
3. absen~il mcizîilor de descarca re duce de
multe ori l.l deilabrarea extrnmit3~ilar [1Kizle1
4. interesarea festonului gingitJal i:-s•e compk~tJ
5. uneori pot ap.:!Tea emarigii
b. cu dit radacina dl11te~ui ln teresal es.te mal
Lungil. cu iiltiiit lamboul este mar extins, rldic.ind
uneori probleme de ,anestezie laco-rC!gional.:J
7. lezare.a vaselor palatine poilte d ce la apari,la
unor hemoragii ma.I greu de controlat
8. ac:cesul şi vizibilit.aU?.a rld~dn~or s.unt mini 111e
9. igiena orala f:!tste mai dificil de menţinut
1 o ÎRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIU ILOR PEIRIAPICALE
Principii generale privind Incizia
şi crearea la.mbourilor in rez,ecţia
apicalA
1. l ndzia seva reaUu prlntr·o ml~; re ferm~
$1 connnul
Pentru ii obline (i!'lt' mal buM re:rullate..
toale lncl1ille trebuie re-allute prf nrt-o mi~e1u~
rerma SI con linu~, tU lamil in pernianerit C:OnlilCI
cu osul. Astfel. lama va urma relleful osos, e'-11-
t~nd astrei lriclzllle l11camptete in g o~lrnea lam-
hoului, la 1'1\•el ul rose,or lntflrradl r.u lare.
2. Incizia "u trebuie .d inlerserleze o
cavitate osoa~ri deia ez:i.ste,ntai saa c:are
urmeaz.I a li treatl lntraoperart~u
Trebuie relfntJI Ci\ radlograflHe lndlcJ doar
diml!nsl 1.mlle demrneriil llzaril cortka lef .şj ale me.
dulilrel <1fl:'ct;.re. intinderea r!;!afa a leziunrr nu
poate nde rapt ev.i luilla radiologic. De muite ori,
corticala supertklaltl resl.i nl.1 e.sH~ sutklent de
radloop.a.i:~ încât sa „mas.i::neze" extrnderea m~·
zJala şl dist.ala &1 leziunii. in planificarea in ter
ventiol se \ta avea in 'iC'dern un d!!frwt o'Sos maf
m.ire decăt zona de dernineraliz.arn Yizibil3 ra·
dlologri:. 1&1 r lam bmd Ge&11 va res pcct.a arnst
lucru. atal in plan Vl?r1lc.al, căl ş~ orlzontal. Dacă
incizia lnterscctf!azti o astfel de Cilvitatr. se pro
d ce o oomunkare direo.'I intre cavitate.a orala: şi
lezfune, cl!ea CI! favarlzeil!t'l in11uia baderianlli.
cu apilrlUa ln fecţief, a durerii paslopHatarii '.Şi a
11lndec:lrU deficitare (Flg. li.6)_
Este cu Ros.cut fap ul ca vindeca rcil s-e face
transversal fa'il de lin la dl!' indz-e. ,asttel cil ex-
tinderea IA.mboului nu innuen'eaz~ vind['carea
chfr ngkiil~. Oln iKl!51 motiv, ini::iziile 1Jcrtica1c
se vor plilsa ai I · 2 ·~ dlntî de dlnte e îlfectal
figuri! 4.6. lncilia nu trebuie s.1 rnu:rs.ri::·
teze o cavllii!teosoos~ deja e.-lstent:t sau care ur·
meia 1~ a. rr creat.:! Int1aopera,or.
J. lnciziUev~rtkale tJ'eb(liie practinte în
concavîtAţUe dintre emimm~ell! radirnla re
Ginglvo mucChlsa de la nivelul cminen
telor radlcu l;ue esH! foarte subtlre, .se st.imu
2ea2:1 şi se newne&11.;t uşor, iar sutura este
dlncltil_ Aceste drflcull.1tl apar atunci când Inel
211le l/Mt ic.a le tra-.ierseau obl Ic mai muite &1 stfl!I
de emlnen'e ildiculare_ Pentru rezultate optime.
aces,te in cl1il 1/IHt"c&1 l'1 tre bu li! plasate i.n com:a·
vi L.1111@ oso&1.se. cu mui:oill~:. ac:openfoare mai
grna4>r) şr cu YilSCU Iii! rlza,Je mal bogil.td_
4. Capi:ltul Cf'MCilll at mnd1iei dl! des.cărnue
s_e va plasa Îf1 dreptul un11:hiu lui d hid ll'IJ
dmntre s:uprafe,ele denitare (mez:îală/dimli
şi veslii bu'la11)
ln i::t11ul lamboulur inlrasulrnlar lriun-
g-hiulilr şi iJl celur trapezoidal. lncizja orizonral~
se une~te cu cea vertical.3 la nivelul ma1ginii gin-
givil Ic llberc. loncţJun~a lifllilor de lncizie trebuie
s3 fie- plasat~ la nfvelul unghluluf dfcdru dintre
suprafetE!h! dl:'Pltarl!, şi nu 1nll!'rdenca r sau la
convexitatea ma~imdt. Astf~l se va putea reiJljza
sutura f3t3 .u s.ac:rific&i p~pila interdi:mtar3. cu
risc de apari~e .a unul dctect Jisural {fig. ~. i').
Figura 4.7. lndzlileverticale trebuie prac-
ricîlte în concavit3,île dintre emlnentele radicu-
lare~ i.il r GJ p3tul cervical a.I lndziei de desca rriiHe
se va plas.a in dreptu.I unghiului diedru dintre su-
fl rafeţe e dim tare.
5. lndrzia vertica~a nu se va e.ktlnd in
Iii utoasa mobila
Daca incizia ve-rtii::ala 5'E' Blinde la limita
din re mucoasa fi:m.il şi cea mobilă, marginile
pi agii var fi tractiona te od.ata cu miş.ca,ne mus-
rn laturii periaraile lin special ale buz efor) ~ 1,
având in vede1e vas.cu larizaţ1a bogata de la ac~t
nivel. s.ăngerarea poa e fi semnlficatîvi\ Posl-
apera[or. menţinerea igienei în aceast~ zolla
este di ficila. în special datorita raptului ca firele
se surura sunt „înfundate" în pa11ile mol, dato-
rita e<femulul. Înplus. pacientu I percepe durere
şi disconfort la necare mişcare normata a buze·
lor. Peritru a evl1a uecerea în mucoasa moblla,
linia de lnc..i2ie vettlcala trebuie sa formeze un
unghi uşor obtuz cu cea onzon1<113. Asefel ae<e·
sul chirurgical este mal larg. deoarece Incizia
wrticalava ft mal lunga. fara sa depaşeasca mu-
coasa nxa (Ag. 4.8).
r
Figura 4.8. Incizia verticala nu se va ex-
tinde in mucoasa mobila.
6. Baza lamboutui trebuie si fie mai larg3
decât marginea sa libera
Inciziile de descarc.are vor fl divergente
ta1a de lntlzla orilontala, astfelîncât sa nu se
compromit" lrlga1ia lamboulul, cunoscut fiind
faptul ca vasele capilare care Iriga ginglvomu·
coasa au tralec1vertical. parafei cu axul dln1l1or.
Pentru o irigaUe corespunz.ltoare a lamboulul,
baza acestuia trebuie sa fie ap1oape de doua ori
mal la1ga, prin accen1uarea ob1lci1C1tll lnclziilor
venlcale (Flg. 4.9).
figura. 4.9. Baza lamboului rrebuie sa fie
mal larga dec.ât marginea sa libera.
7. Lamboul va fi astfel creat încât sa
protejeze structurile anatomice devecin~tate
Inciziile care vor deljmJta l.amboul vor fi
cteate în aşa fel încât s.1 pro1efeze s'lructurile
anatomice de vecina1a1e. Cea mai frecventa
sl1ua1Je es1e aceea in care este necesara mena·
larea n. mentonler in rezectille apicale ia pre·
molarii inferiori. în acest scop, se recomanda o
Incizie lntrasulculara (şl nu una tip Ckhsenbeln·
Luebke) şi teallzarea Inciziei de dMcarcare mai
anterior, la nivelul caninului (Ag. 4.1 O).
... . .
Agura. 4.10. MenaJ.area n. mentonle< prin e.xtln·
dorea Inciziei pâna la nlvelulcanlnulul Inferior.
Slmllar, pentru faclli1area suturll, se re·
comandi1 ca lnclillle.sa nu Intersecteze frenurlle
labiale.Astfel, Incizia venlcala se poate limita la
nivelul hemlarcadel pe care se opereazâ. OCICC!
extinderea lezlunll perlapicale nu permite acest
lucru, se p0.1te extinde lnclzja orizontala spre
hemlarcada opusa. continuând cu Inciziile de
des~rcare la nivelul din1llor de La aces1 nivel.
8. lamboul va fi adaptat la situaţia clinica
datl de edentaţille protezate conjunct
Pen1ru a evl1a dlficultAtile de decolare $i
sutur.:i. se vor evita inciziile la limita dintre mu·
coas.:i şi un corp de punte. în aceste sltuatil. lam·
boul va ti 11mltat pan.a la dintîi stâlpi ai punti1. sau
seva recurge la crearea unul lambou de lip Och·
senbeln·Luebke. Ca <1lternatlva, se poare reatlza
figura. 4.1 1. Adap.t<1rea inciziei la siluatia
clJnicol dat.:. de edentaţiile protezare confunCL
182 ÎRATAMENTIJL CHIRURGICAL A LEZIUNILOR PERIAPliCALE
o 1n cili eoriza tala IntJasulcuh1ră. care la nivelul
corpului de punte i~i modifica tras.eul şi cantînua
la distanta de corpul de pun•e- lfîg. 4.11).
Decolarea
Decolarea se va realiza cu un decolator
ascu,u. pentru a nu pro.duce delcibrari ale lam-
boulut. Oelabrarile marginilorlamboulul sau per-
furatiile acestuia compramit irigatia, ducând la
apari' la cam plica~ii lor, printre care cele mai im-
portante suni durerea, ·nffiţja şi vindecarea de-
fiC1ta ra.
Se rernmanda Începerea decolarîr cu rele-
vatorul la miturile ~am bou lui (i nte-r>ectia dîn lre
incizia orizaJJl:ill~ şi cea Icele de desd.rrareJ, Ele-
vatorul va Moriefltal ru faţa concavă :spre os, în
"Strict contact cu acesta. iar dec:olo rea se face
spre apical. Muma.sa şi periostul trebuie deco-
late împreun a, ca parte integranta a lambouluL
Pe măsura ce s-e rea Uz ea zti decolarrea. se
rnnl1nua de>-i11 lungul lmiziei orizontale, cipoi se
rnmpleleaza decolarea la nrvelul incizii lor ~·erti­
cal!: [Fig. 4.11).
Adeseon protuberan,ele osoase şi exos-
tozele impîedkA decolarea continua. a lambou-
lul, nînd neu5ara schimbarea arient3ril
decolatorulul În funcţie de relieful OS-Os. in acest
CGl, s.e poate începe decola rea di ns.pre latera I.
la nrvelul lm::izie,i Veftirale. Oupa fonnarea u111u1
plan de clivaj intre mucoperiosl ~i os., se reia de-
rolci rea cu direcţie spre a pir:a L
Adeseon protuberanţele osoase ş·i exos-
tozele impfedicA decolarea continua a lambou-
lui. flî nd necesara schimbarea orientarll
deco Iaiorului în tu nqie de reUeful osos. Decola-
rea este difidllli mai ales a~unci r_ând rnrtica!a
asoasA este neregulata mar8inal, -mpiEdic~nd
glisarea elE'VCltaruluiin11e pertos şi os. În aceste
filgu:ra ~.12, Modul de insertle a deca,a-
torulnl la începerea dec.olllrn.
sttuatii se va folosi ai.patul ascutrt al decolata-
rnlui sau o chîureta mica. schimbând unghiul
„de alac'". Ca allemalîvlli, 5e poate imepe deccr
larea dinspre lateral, rn inciz;a vertical~. Având
În Vfllere faptul ca la acest nivel mucoµeriosrul
este cel mai sub1îre şi mai susceptibil delilbrarii,
decolar·eil laterala se va face cu cea mai mare
prudenta. Dupa formiarea unui plan de clivaj
in tre mucoperiost şi o-s, :se reia dernla rea cu
direcţie spre apical.
În (iiZU l prezen~ei unei fistule vestibu,are,
se va realiza o disecţie ascutita (cu bisturiul} ,a
lraie[lului nsrulos, seqîonand 1Dnge11t (razant)
la suorcrfata muco.a sei, fară a a perfora - practk
se va decola mucoasa de periostul subiacent.
Dupa secţiona reci traiectu lui flstulas. sie
continua decolarea lamboului aşa cum a ost
descris maî sus. Ulterior, leziunea se va
i'nde-pa rra im pre una cu ~eriostu I modificat.
tasând pe loc door mucoasa La acel nivel (Fig.
".13).
Expunerea in totalitate a. le1iunii este
obiectivu' cel mai im porrant ,al decalarii Lam·
boului. DaQ abardul s.e dovedeşte insuficient,
este necesara exljnderea inciziilor şi a decolilre
suplimentara. Evaluarea tuturor 11-cos.tor pasibile
probleme înaintea. realizarli inciziilor permite o
desta:şurare 13r~ incidente a f nlfrventiei.
F1gura 4.1. 1. D1secti a as{utita a traîectu·
lui fistulos de pe muroas.il.
 Plastia şanţurilor periosoase
La mandibulă, inserţiile musculare
înalte în raport cu procesul alveolar pot apărea
atât la nivelul versantului vestibular, cât şi pe
cel lingual. Muşchii de la nivelul versantului
vestibular sunt m. genian şi m. buccinator, iar
pe versantul lingual, mm. geniogloşi şi mm.
milohioidieni. Aceste inserţii musculare pot fi
repoziţionate chirurgical, pentru a crea condiţii
favorabile tratamentului protetic mobil; în
cazul mm. geniogloşi, dezinserţia acestora
afectează funcţional mişcările de protracţie şi
ridicare a limbii.
rea şi decolarea unui al doilea lambou de la
nivel periostal care va fi rotat şi va acoperi
buza (lambou de transpoziţie). Fundul de sac
se va conforma prin folosirea unei proteze to­
tale căptuşite. Intervenţia se finalizează prin
fixarea protezei cu fire circummandibulare.
Acest tip de vestibuloplastie se poate-
realiza atunci când înălţimea mandibulei este
de 10-15 mm şi fundul de sac este îngust, prin
inserarea înaltă a musculaturii (Fig. 5. 16).
Tehnicile de vestibuloplastie la mandi­
bulă au ca principal dezavantaj modificarea
postoperatorie a adâncimii şanţului vestibular
din cauza bridelor cicatriciale şi stimularea
atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.

Figura 5. 15. Vestibuloplastia mandibulară: a - incizia şi decolarea lamboului labial;

b-sutura cu fire separate.

Vestibuloplastia la mandibulă
Vestibuloplastia la mandibulă a fost
descrisă pentru prima data în 1924 de Kazan-
jian2. Acesta recomandă realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fixă şi cea mobilă, cu
decolarea unui lambou, începând de la nive­
lul suprafeţei mucozale a buzei inferioare,
până la creasta procesului alveolar. După de­
colare, se stabileşte poziţia fundului de sac
vestibular nou creat şi se suturează mucoasa,
iar porţiunea de buză rămasă neacoperită se
va vindeca per secundam (Fig. 5. 15).
O modificare a tehnicii constă în crea-

Figura 5. 16. Vestibuloplastia mandibulară modificată: a - evidenţierea lamboului mucozal labial şi

a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.
Plastia şanţului pelvilingual lambourile parţiale, vestibular şi lingual, până
la 1 cm deasupra marginii bazilare.
Prima plastie a şanţului pelvilingual a Ulterior se dezinseră fibrele m. milo­
fost descrisă de Traunenn 19523 şi a fost mo­ hioidian de periost la nivelul crestei oblice in­
dificată de Macintosh şî Obwegessenn 19 6 74, terne, iar fibrele m. genioglos se dezinseră
prin plastia concomitentă a şanţului pelvilin­ doar superficial. Marginile lambourilor muco-
gual şi a fundului de sac vestibular; spre deo­ zale (vestibular şi lingual) se repoziţionează in­
sebire de metoda Kazanjian, se utilizează ferior, împreună cu fibrele musculare, prin fire
lambouri parţiale labiale şi jugale. Această va­ resorbabile circummandibulare. Suprafaţa
riantă de tehnică este indicată atunci când osul expusă a periostului este acoperită cu grefe de
alveloar are un contur corespunzător protezării piele (cu grosime despicată), recoltate de pe
şi o înălţime de cel puţin 15 mm. Se indică efec­ coapsă sau din alte zone. La final, se aplică
tuarea acestei tehnici sub anestezie generală. conformatorul chirurgical, care este fixat pen­
După incizia mucoasei pe coama cres­ tru 7-10 zile cu fire de sârmă circumandibu-
tei, prin decolare supraperiostală se prepară lare, sau cu şuruburi transcorticale (Fig. 5. 17).

Figura 5. 17. Plastia şanţului pelvilingual:

a - situaţia clinică iniţială;
b - incizia şi decolarea lambourilor;
c - aplicarea grefei tegumentare şi
repoziţionarea părţilor moi;
d - fixarea «informatorului chirurgical;
e - situaţia clinică postoperatorie.
Vestibuloplastia la maxilar
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a
fost descrisă de Obwegesserin 196 45, fiind in­
dicată la pacienţi cu atrofie severă şi şanţ ves­
tibular neutru, din cauza inserţiilor musculare
înalte pe procesul alveolar. 0 condiţie clinică
obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile
labiale să fie satisfăcătoare, pentru ca post­
operator să nu fie modificată estetica buzei.
Prin această intervenţie, ţesutul submucos
este îndepărtat, permiţând repoziţionarea mu­
coasei vestibulare la periost.
Incizia se realizează la nivelul mucoa­
sei, pe linia mediană, după care se creează
două tuneluri cu forfecuţă de disecţie, primul
submucos şi al doilea supraperiostal, până la
tuberozitate; în continuare se îndepărtează
ţesutul submucos care separă cele două tune­
luri. Mucoasa labială şi cea vestibulară sunt
repoziţionate la noua adâncime a fundului de
sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale
fixate cu şuruburi transcorticale (Fig. 5. 18).

Figura 5. 18. Vestibuloplastia maxilară: a - decolarea submucoasă; b - decolarea supraperiostală;

c - îndepărtarea ţesutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de sârmă.
Tratamentul chirurgical pre­
protetic al substratului osos
Remodelarea procesului
alveolar
Michael şi colab. 6 au realizat un stu­
diu asupra gradului de resorbţie osoasă com­
parând diferite tehnici de extracţie dentară:
extracţia simplă, extracţia alveoloplastică şi
extracţia cu alveolotomie. Dacă iniţial gradul
de resorbţie era similar, ulterior s-a remarcat
că înălţimea crestei alveolare s-a menţinut mai
bine după extracţia simplă. Orice tip de alveo-
loplastie trebuie să respecte următoarele prin­
cipii:
• cunoaşterea exactă a anatomiei zonei (vas­
cularizaţie şi inervaţie);
• inciziile se realizează pe coama crestei, fără
incizii de descărcare;
• dacă inciziile de descărcare nu pot fi evitate
baza lamboului trebuie să fie mai mare decât
celelalte laturi;
•decolarea lamboului mucoperiostal să fie
minimă.

Extracţia alveoloplastică
Alveoloplastia reprezintă o intervenţie
chirurgicală care se realizează concomitent cu
extracţiile dentare, prin care se realizează (
conservarea osului alveolar, odată cu regula­
rizarea osoasă la nivelul suprafeţelor neregu­
late şi/sau a septurilor interrardiculare
(interdentare), în scopul favorizării stabilităţii
protezelor mobile.
După extracţia dentară, se realizează o
incizie la nivelul festonului gingival care este
prelungită 0, 5-lcm faţă de ultima alveolă pos­
textracţională. După decolarea minimă a lam­
bourilor, vestibular şi oral, se regularizează
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dacă
acest tip de lambou nu permite expunerea tu­
turor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de descărcare divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
accidentală a mucoperiostului în timpul remo- Figura 5. 19. Extracţia alveoloplastică:
delării osoase. Marginile în exces ale lambou­ a - incizie de a lungul festonului gingival;
lui mucozal se îndepărtează împreună cu b - decolarea lamboului mucoperiostal;
papilele interdentare. Plaga se suturează cu c - regularizarea crestei alveolare;
fire separate sau continue (Fig. 5. 19). d - îndepărtarea excesului de mucoasă şi a pa-
pilelor interdentare;
 Extracţia alveoloplastică
intraseptală
Metoda este asemănătoare cu cea prece­
dentă, fiind indicată după extracţii multiple şi
adaptată pentru a conserva cât mai bine
înălţimea osului alveolar. După extracţia seriată
a dinţilor, cât mai atraumatică, pentru a evita
fracturarea corticalelor, se realizează o incizie
mucoperiostală pe mijlocul crestei alveolare, cu
decolarea limitată a lambourilor. Cu ajutorul ins­
trumentarului rotativ şi a pensei ciupitoare de
os se îndepărtează septurile interdentare res­
tante, se regularizează marginile osoase şi se
realizează osteotomia corticalei vestibulare la
extremităţi. După repoziţionarea corticalei ves­
tibulare, se excizează papilele interdentare şi
mucoperiostul în exces. Sutura se poate realiza
cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5. 20).
Dean în 1941 modifică tehnica iniţială
realizând fracturarea corticalei vestibulare şi
orale prin aplicarea unei presiuni digitale. De­
zavantajul acestei tehnici este că poate favo­
riza apariţia unei creste alveolare ascuţite,
nefavorabile protezării ulterioare (Fig. 5. 21).
Figura 5. 20. Extracţia alveoloplastică intrasep­
tală: a - osteotomia corticalei vestibulare după
îndepărtarea septurilor interdentare; b - frac­
turarea corticalei vestibulare şi repoziţionarea ei
Oiwegeser realizează osteotomia cortica­
lei vestibulare şi orale la baza crestei alveolare
cu instrumentar rotativ. După fracturarea corti­
calelor, acestea se repoziţionează în aşa fel încât
creasta alveolară să nu fie ascuţită (Fig. 5. 22).
Avantajul extracţiei alveoloplastice
constă în faptul că permite deretentivizarea
corticalei vestibulare, în aceeaşi etapă cu ex­
tracţia dentară, fără a modifica înălţimea cres­
tei, conservarea periostului şi a vascularizaţiei
locale, reducând atrofia postextracţională. De­
zavantajul major consecutiv îndepărtării unei
cantităţi mari de os medular este o grosime
mică a crestei care poate limita ulterior inse­
rarea implanturilor orale.
Extracţiile alveoloplastice
ale dinţilor egresaţi
Egresiunea dentară este o situaţie cli­
nică des întâlnită la pacienţii cu creastă al­
veolară antagonistă edentată terminal de o
lungă perioadă de timp. De aceea, pentru a se
putea realiza o reabilitare cu proteze mobile
Figura 5. 21. Metoda Dean: a - situaţia clinică
iniţială; b - fracturarea corticalei vestibulare şi
repoziţionarea în contact cu corticală orală.
 este indicată extracţia dinţilor egresaţi şi
rezecţia modelantă a procesului alveolar. Preo­
perator, examenul radiologic este obligatoriu
pentru a exclude din diagnosticul diferenţial
patologia tumorală osoasă şi a stabili raportu­
rile procesului alveolar cu elemente anatomice
(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazală,
gaura mentonieră).
Dupa anestezia locoregională, se reali­
zează extracţiile dentare şi incizii de
descărcare ce permit decolarea mucoperios­
tului şi expunerea procesului alveolar. Regu­
larizarea osoasă postextracţională urmăreşte
mărirea spaţiului dintre cele două creste eden­
tate, pentru a permite inserarea protezelor. Se
realizează cu instrumentar rotativ sau cu
pensa ciupitoare de os; se preferă sutura cu
fire separate, după îndepărtarea excesului de
mucoasă (Fig. 5. 23).
în cazul egresiunilor accentuate, este
posibil ca această tehnică să nu dea un rezul­
tat satisfăcător, fiind în acest caz necesară o
intervenţie de chirurgie ortognată.

Figura 5. 22. Metoda Obwegeser: a - situaţia Figura 5. 23. Extracţia alveoloplastică a dinţilor
clinică iniţială; b - alveola postextracţională; egresaţi: a - incizia pentru lamboul trapezoidal;
c - osteotomia corticalelor alveolare la bază; b - rezecţia modelantă a procesului alveolar pos­
d - fracturarea corticalelor şi sutura. textracţional; c - sutura.
 Alveoloplastia crestelor zează o incizie pe coama crestei edentate şi se
decolează minim lamboul mucoperiostal pen­
alveolare edentate tru a evidenţia exostozele. După regularizarea
Metoda este indicată atât în cazul unui osoasă cu instrumentar rotativ, se reaplică
proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), lamboul şi se suturează plaga cu fir continuu
cât şi în cazul unei creste alveolare ascuţite (în (Fig. 5. 24).
„lamă de cuţit”). Are ca scop remodelarea su­ Principalul dezavantaj al acestei teh­
portului osos în vederea protezării mobile. Şi de nici este reducerea marcată a înălţimii şi/sau
această dată, diagnosticul şi indicaţia chirurgi­ lăţimii crestei alveolare, în unele situaţii;
cală se bazează pe examenul radiologic. această problemă poate fi rezolvată ulterior
După anestezia locoregională, se reali­ prin folosirea grefelor osoase.

Figura 5. 24. Alveoloplastia crestelor mandibu­

lare edentate: a - mandibula edentată cu
creasta alveolară ascuţită; b - incizie pe mi­
jlocul crestei alveolare; c - rezecţia cu pensa
ciupitoare de os; d - regularizarea suprafeţei
osoase cu pila de os; e - sutura.
Flegmonul
Flegmonul este o supuraţie difuză cu
caracter extensiv, în care nu există o colecţie
supurată. Se caracterizează prin tromboză
septică vasculară, necrozăîntinsă cu apariţia de
sfaceleşi prezenţa bulelor gazoase. Flegmoanele
feţei (flegmonul planşeului bucal şi flegmonul
difuz hemifacial) se remarcă printr-o tumefacţie
masivă, dură („lemnoasă") cu crepitaţii gazoase,
iar tegumentele acoperitoare sunt destinse,
cianotice sau livide. Starea generală este
marcată de prezenţa sindromului toxico-septic.
Sindromul toxico-septic se instalează
atunci când la infecţie se asociază unul sau mai
multe din următoarele semne:
1. Generale
• Temperatura mai mare de 38°C sau mai mică
de 36°C
• Alterarea statusului mental
• Alura ventriculară mai mare de 90 sau peste
de două ori valoarea normală
• Tahipnee
• Edeme clinice
• Hiperglicemie în absenţa diabetului
2. Inflamatorii
• Leucocitoză sau leucopenie sau forme imature
peste 10%
• Proteina C reactivă sau procalcitonina
depăşind de două ori valoarea normală
3. Hemodinamice
• Tensiunea arterială sistolică mai mică decât 90
mm HG sau scăzută cu mai mult de 40% din
valoarea normală
4. Disfuncţii de organ (insuficienţă
pulmonară, hepatică, renală, cerebrală)
• Hipoxie arterială
• Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h)
• Creatinină mai mare de 2 mg/dl
• Trombocite mai puţin de 100.000/mm3
5. Scăderea perfuziei tisulare
Tratamentul va urmări reechilibrarea stării
generale a pacientului, incizia şi drenajul tuturor
spaţiilor fasciale implicate în procesul supurativ
difuz şi îndepărtarea factorului cauzal dentar.
Flegmoanele tratate necorespunzător au o
evoluţie letală, extinzându-se rapid spre baza
craniului sau mediastin.
Principii generale
de tratament în supuraţiile
oro-maxilo-faciale
Considerăm necesară stabilirea următoare­
lor criterii în conduita terapeutică a supuraţiilor oro-
maxilo-faciale:
1. Supuraţia este o urgenţă medico-
chirurgicală, iar tratamentul trebuie să fie
precoce şi complex (chirurgical, antibioterapie,
reechilibrare hidroelectrolitică).
2. Incizia se practică în zone declive
pentru a permite drenajul gravitaţional. Excepţie
fac cazurile în care necesităţile estetice sunt
mari, inciziile fiind practicate în zone estetice.
3. Incizia nu se practică în zonele centrale
ale tumefacţiei slab vascularizate.
4. Alegerea locului de incizie trebuie să
ţină cont de spaţiile anatomice afectate, de o
eventuală evoluţie în spaţiile fasciale vecine, de
structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul
de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.
5.Incizia trebuie să faciliteze abordarea
spaţiilor fasciale afectate, dar şi a spaţiilor
fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia
supuraţiei.
6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a
facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei
purulente precum şi evacuarea ţesuturilor
necrozate.
7. Disecţia practicată pentru drenaj este
boantă.
8. Drenajul supuraţiei se practică prefe­
rabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă.
Drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei
purulente dar şi spălăturile antiseptice. Tuburile
de dren se menţin 24-72 de ore, până când
secreţia purulentă diminuează semnificativ sau
nu mai este prezentă în plagă.
9. Spălăturile antiseptice efectuate sunt
unidirecţionale.
10. Tratamentul cauzal poate fi conser­
vator sau radical, în funcţie de amploarea
procesului supurativ, dar şi de starea dintelui
cauzal ce se apreciază în urma examenului clinic
şi radiologic.
Tratamentul conservator al dintelui cauzal
constă în chiuretajul periapical cu rezecţie apicală
şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii, el se
aplică numai după remiterea fenomenelor
inflamatorii acute. Această procedură terapeutică
este precedată de drenajul endodontic ce se
efectuează în timpul episodului acut.
 Tratamentul radical constă în extracţia Clasificarea infecţiilor
dintelui cauzal şi îndepărtarea prin chiuretaj a
leziunii periapicale.
oro-maxilo-faciale
11. Tipul de anestezie pentru incizia A. Infecţii nespecifice
supuraţiilor se alege după anumite criterii: î. Infecţii periosoase
Anestezia loco-regională este indicată
• spaţiul vestibular
în următoarele situaţii:
• abcese periosoase fără implicarea spaţiilor • spaţiul palatinal
fasciale secundare; • spaţiul corpului mandibular
• în cazul pacienţilor care refuză anestezia 2. Infecţiile spaţiilor fasciale
generală; a) primare maxilare
• în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare • bucal
generală alterată, când anestezia generală este
• canin
contraindicată, tratamentul chirurgical fiind o
• infratemporal
urgenţă;
Anestezia generala este indicată în b) primare mandibulare
următoarele situaţii: • bucal
•abcese de spaţii fasciale; • submandibular
• în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă, • submentonier
când este necesară explorarea spaţiilor fasciale • sublingual
învecinate; c) secundare
• pacienţi necooperanţi, inclusiv copii cu vârste
• maseterin
sub zece ani;
12. Antibioterapia se asociază • pterigomandibular
tratamentului chirurgicalîn următoarele situaţii: • temporal superficial şi profund
• pacienţi imunocompromişi; • laterofarigian
• pacienţi în vârstă; • prevertebral
• supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă; • parotidian
• supuraţii în spaţiile fasciale secundare, pro­ d) localizări particulare
funde, multiple;
• abcesul limbii
• supuraţii perimandibulare cu evoluţieîndelun-
gată; • abcesul orbitei
• stare generală alterată, cu febră peste 38° C, 3. Supuraţii difuze
tulburări de respiraţie; • flegmonul planşeului bucal
13. Antibioterapia de primă intenţie • flegmonul difuz hemifacial
utilizează antibiotice uzuale, de preferinţă în 4. Fasciite necrozante
asociere eficace pe flora aerobă şi anaerobă.
14. Antibioterapia ţintită conform
5. Limfadenite
antibiogramei se indică în următoarele condiţii:
• acute
• tratamentul iniţial antibiotic ineficient;
• evoluţie rapidă severă, după antibioterapia de • cronice
primă intenţie şi tratament chirurgical; 6. Infecţii osoase
• supuraţii care interesează spaţiile fasciale • osteoperiostită
secundare, profunde, multiple; • osteită
• pacienţi cu alergie la antibioticele uzuale • osteomielită
administrate empiric; - supurată acută
• pacienţii în vârstă, imunocompromişi sau cu - supurată cronică
afecţiuni sistemice; - nesupurată
• supuraţii perimandibulare (risc de osteomie­
• osteonecroză
lită);
• supuraţii trenante, cu evoluţie îndelungată, cu B. Infecţii specifice
repetate tratamente antibiotice în antecedente; 1. Actinomicoză
15. Vindecarea plăgilor chirurgicale se va 2. Sifilis
realiza per secundam. 3. TBC
 Infecţii periosoase
Infecţiile periosoase pot fi cantonate în
următoarele spaţii:
• spaţiul vestibular;
• spaţiul corpului mandibulei;
• spaţiul palatinal;
Spaţiul vestibular
Delimitare
• medial: mandibulă sau maxilarîmpreună cu
periostul acoperitor;
• lateral: mucoasa vestibulară;
• superior: m. buccinator;
• anterior: muşchii intrinseci ai buzelor;
• posterior: spaţiul maseterin şi laterofaringian; rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute de
Etiologie
Supuraţiile spaţiului vestibular sunt
consecinţa exteriorizării infecţiilor periapicale. superior sunt localizate cât mai aproape de
Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi
localizată:
• deasupra inserţiei m. buccinator la
mandibulă în zona posterioară;
• deasupra inserţiei m. mental la mandibulă
în zona anterioară;
• sub inserţia m. buccinator la maxilar în
zona posterioară;
• sub inserţia m. ridicător al buzei şi aripii
nasului la maxilar în zona frontală;
Aspecte clinice
Din punct de vedere evolutiv, putem
surprinde două faze: subperiostală şi submucoasă. administra doarîn cazul în care starea generală
Faza subperiostală este dominată de
dureri intense, continue, date de distensia
periostului. Fibromucoasă corespunzătoare
dintelui cauzal este congestionată şi
edemaţiată, decelându-se o tumefacţie fără
limite precise, dureroasă la palpare (Fig. 7.3).
în faza submucoasă durerile scad în
intensitate, tumefacţia capătă un caracter
localizat decelându-se la palpare o zonă de
fluctuenţă. Edemul inflamator de însoţire ne
poate orienta spre stabilirea factorului cauzal
dentar. De exemplu aspectul de „buză de tapir“
apare când punctul de plecare al supuraţiei este
reprezentat de dinţii frontali maxilari. în
abcesele vestibulare care au ca punct de plecare
molarii mandibulari pacienţii prezintă trismus.
Starea generală este discret alterată cu febră
moderată şi agitaţie.
Diagnostic diferenţial
• chistul de maxilar în faza de
exteriorizare, al cărui tablou clinic nu include
semne inflamatorii;
• chistul de maxilar suprainfectat, în care
deformarea osoasă precede semnele
inflamatorii, iar examenul radiologic precizează
diagnosticul;
Tratament
Tratamentul constă în incizia şi drenajul pe
cale orală a colecţiei supurate, urmată după
tratamentul dintelui cauzal (extracţie sau
tratament chirurgical conservator). Incizia va fi
plasată longitudinalîn vestibulul bucal, decliv de
colecţia supurată. Astfel, inciziile din vestibulul
fibromucoasă fixă, în timp ce inciziile din
vestibulul inferior sunt cantonate cât mai aproape
de fundul şanţului vestibular. După evacuarea
colecţiei supurate se va plasa o lamă de dren
pentru 24-48 de ore. Inciziile plasate incorect pot
leza structuri anatomice din vecinătatea
apexurilor dinţilor cauzali. Astfel poate fi lezat sau
secţionat nervul infraorbital când abcesul
vestibular a avut ca punct de plecare caninul
maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat în
timpul inciziei unui abces vestibular al cărui dinte
cauzal este unul din premolarii mandibulari.
Tratamentului chirurgical i se asociază
analgezice şi AINS. Antibioterapia se va
a pacientului sau afecţiunile asociate o impun.
Spaţiul palatinal
Procesele supurative palatinale pot fi
localizate mai frecvent la nivelul palatului dur şi
mai rarîn vălul palatin.
Delimitare
Abcesele palatinale sunt delimitate cra­
nial de palatul dur şi caudal de periost. Evoluţia
supuraţiilor este limitată de prezenţa arcadelor
dentare plasate anterior şi lateral, iar rafeul
median împiedică extinderea infecţiei
contralateral.
Etiologie
Supuraţiile spaţiului palatinal au ca punct
de plecare incisivul lateral maxilar, rădăcinile
palatinale ale premolarilor şi molarilor maxilari.
(Fig. 7.4)
Aspecte clinice
La nivelul palatului se observă o tumefacţie cu decolatorul până la nivelul colecţiei supurate.
hemisferică, elastică, extrem de dureroasă, cu
fluctuenţă la palpare în zona centrală. (Fig. 7.5)
Fenomenele dureroase sunt asemănă­
toare ca amploare cu cele din faza subperiostală
a abcesului vestibular.
Evoluţia nefavorabilă a abcesului
palatinal este marcată de extinderea supuraţiei
spre vălul palatin, când pacientul va prezenta
disfagie, disfonie, dispnee şi alterarea stării
generale.
Figura 7.4. Abcesul palatinal - erodarea
corticalei palatinale.
Diagnostic diferenţial
•chistul maxilar suprainfectat, în care
simptomatologia acută se supraadaugă unei
deformări care a evoluat timp îndelungat, iar
imaginea radiologică evidenţiază o radiotrans-
parenţă bine delimitată;
• formaţiuni tumorale ale fibromucoasei
palatinale sau ale osului maxilar - nu
prezintă semne inflamatorii;
• goma luetica- se încadrează în simptomato­
logia generală a afecţiunii de bază, examenele
serologice confirmând diagnosticul;
Tratament
Incizia şi drenajul abceselor palatinale
sunt grevate de riscul lezării arterei palatine şi
arterei incisive. Traiectul inciziei va menaja
vasele menţionate. Există mai multe variante de
plasare a inciziei în funcţie de locul unde este
cantonată colecţia supurată. Astfel, incizia va fi
plasată marginal la nivelul festonului gingival,
dacă colecţia supurată evoluează spre marginea
liberă a mucoasei. După incizie se va pătrunde
Evoluţia supuraţiei spre linia mediană va
necesita o incizie cu excizia unei porţiuni din
mucoasa palatinală „în felie de portocală11. Ea va fi
plasată spre linia mediană evitând lezarea
pachetului vasculo-nervos palatinal mare. După
incizie colecţia se drenează cu o meşă iodoformată
pentru a evita acolarea prematură a marginilor
inciziei. O atenţie deosebită se va acorda
supuraţiilor palatinale produse de chisturi
radiculare sau foliculare suprainfectate de
dimensiuni mari. în aceste cazuri o incizie mediană
„în felie de portocală" complică tratamentul
definitiv al formaţiunii chistice, favorizând apariţia
Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului
palatinal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)
unei comunicări buco-nazale sau buco-sinusale.
Un drenaj eficient al colecţiei supurate nu
necesită antibioterapie, cu excepţia unor
pacienţi cu afecţiuni generale asociate.
Tratamentul va cuprinde de asemenea
suprimarea factorului cauzal dentar.
Spaţiul corpului mandibular
(abces peribazilar, perimandibular
extern, “semilunar")
Delimitare
Spaţiul corpului mandibular este un
spaţiu virtual plasat între marginea bazilară şi
periostul acoperitor.
Etiologie
Această supuraţie recunoaşte drept
etiologie parodontitele apicale acute, chisturile
suprainfectate şi parodontopatiile marginale
acute ale premolarilor şi molarilor mandibulari.
(Fig. 7.6)
Aspecte clinice
Examenul cervico-facial relevă o
tumefacţie ce face corp comun cu marginea
bazilară şi nu permite palparea acesteia spre
deosebire de abcesul paramandibular.
Tegumentele sunt congestionate, destinse şi
lucioase, decelându-se fluctuenţă la palpare.
(Fig. 7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza
trismusului, evidenţiază congestia, edemaţierea
şi împăstarea mucoasei în dreptul dintelui
cauzal. Starea generală este alterată cu febră şi
tahicardie.
Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenţierea factorului
cauzal dentar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferenţial
• abcesul de spaţiu submandibular, în
care tumefacţia este situată în treimea
posterioară a corpului mandibular sub
marginea bazilară;
• adenita supurată submandibulară, în
care debutul este nodular;
• tumori suprainfectate ale corpului
mandibular, în care examenul radiologic
este caracteristic;
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi
medicamentos. Incizia cutanată cu lungimea de
3-5 cm este plasată submandibular, decliv de
colecţia supurată la două lăţimi de deget sub
marginea bazilară evitând astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. (Fig. 7.7)
Incizia interesează tegumentul şi ţesutul
celular subcutanat, apoi se secţionează platisma
şi fascia cervicală superficială permiţând astfel
accesul la colecţia supurată. Palparea
instrumentală decelează zonele rugoase,
deperiostate ale corpului mandibular. Se vor
plasa două tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor menţine 24 - 48 de ore, pe care se vor
realiza irigaţii cu soluţii antiseptice. Tratamentul
medicamentos va fi reprezentat de antibiotice,
analgezice şi AINS.
După dispariţia fenomenelor inflamatorii
acute şi remisia trismusului se va îndepărta
factorul etiologic (extracţia dintelui cauzal).
 Supuraţii difuze
în supuraţiile difuze procesul infecţios are
o tendinţă extensivă şi se asociază cu o necroză
tisulară marcată, fiind absentă o colecţie supurată
bine delimitată. Flora cauzală este polimorfă, fiind
reprezentată de o asociaţie de germeni aerobi şi
anaerobi, care se potenţează reciproc crescându-
şi virulenţa şi producând toxine de tipul
neurotoxine, miotoxine, neurolizine.
Factorii favorizanţi ai apariţiei supuraţiilor
difuze sunt reprezentaţi de scăderea rezistenţei
organismului (boli caşectizante, surmenaj,
diabet, chimioterapie, corticoterapie etc),
virulenţa crescută a florei microbiene, precum şi
antibioterapia incorect condusă.
Clinic se remarcă fenomene toxico-septice
generale, cu discordanţă între puls şi tempera­
tură, precum şi insuficienţe multiple de organ.
Flegmonul planşeului bucal
Flegmonul planşeului bucal se mai
numeşte şi „angina Ludwig“. Procesul supurativ
cuprinde toate structurile planşeului bucal:
spaţiile submandibulare, spaţiile sublinguale şi
spaţiul submentonier (Fig. 7.28). Supuraţia
difuză se poate extinde spre spaţiul
laterofaringian, spaţiul infratemporal, limbă,
regiunea cervicală anterioară, dar şi descendent
spre torace. Focarul hipertoxic gangrenos
principal este localizat cel mai frecvent la nivelul
spaţiului sublingual.
Etiologie
„Angina Ludwig“ are ca punct de plecare
procese septice dentoparodontale sau pericoro-
naritele supurate ale molarilor de minte inferiori.
Aspecte clinice
Flegmonul de planşeu debutează cel mai
frecvent sub forma unei supuraţii a spaţiului
sublingual. Clinic se decelează o tumefacţie
plasată sublingual ce se extinde rapid de partea
opusă, fuzează apoi submandibular bilateral şi
submentonier. Tumefacţia este masivă şi se
întinde de la un gonion la celălalt, cuprinzând
toate spaţiile fasciale ale planşeului. La palpare
tumefacţia are o duritate „lemnoasă" (flegmon
„lemnos"), fără zone de fluctuenţă, dar
prezentând crepitaţii gazoase în fazele avansate.
Tegumentele acoperitoare sunt marmorate
putând apare flictene şi/sau sfacele. La periferie
apare un edem difuz de însoţire, ce se extinde
genian, supraclavicular şi presternal (edem “în
pelerină**).
La inspecţie planşeul anterior bombează
depăşind marginea incizală a frontalilor inferiori
sub forma unei „creste de cocoş**. Mucoasa
sublingual este congestionată, în tensiune,
acoperită cu depozite fibrino-leucocitare (false
membrane). Limba este împinsă spre posterior,
pe marginile ei observându-se amprentele
dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29).
Tulburările funcţionale sunt reprezentate
de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie,
dispnee. Dispneea este iniţial de cauză
obstructivă şi apoi prin agravarea fenomenelor
toxico-septice de cauză centrală (intoxicaţia
centrilor respiratori bulbo-pontini).
în stadiul de debut procesul septic
mimează o supuraţie de spaţiu sublingual,
pacientul prezentând o stare septică cu febră
(39-40° C), ceea ce indică reactivitatea
organismului. Agravarea stării toxico-septice
este marcată de discordanţa între puls şi
temperatură. Pacientul devine subfebril (37-
37,5° C), pulsul rămâne tahicardic (120 pe
minut greu perceptibil), dispneea toxică bulbară
completând tabloul clinic. Probele biologice
evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie şi devierea
formulei Arneth spre stânga.11 Formula Arneth
reprezintă proporţia (procentuală) a
neutrofilelor cu unul, doi, trei, patru sau mai
mulţi nuclei. Persoanele cu neutrofilie şi
devierea formulei Arneth la stânga
(predominenţa neutrofilelor tinere, cu nuclei
puţini) indică un fenomen infecţios.
Flegmonul de planşeu bucal poate deter­
mina tromboflebite sau tromboze septice ale
sinusurilor craniene, meningite septice sau se
poate extinde spre mediastin ducând la apariţia
mediastinitelor acute sau a gangrenei
pulmonare11.
Diagnostic diferenţial
• supuraţiile spaţiilor fasciale ale planşeului
bucal;
• adenopatii metastatice de nivel I
suprainfectate.
Tratament
Tratamentul chirurgical este obligatoriu,
neputând fi înlocuit de cel medicamentos.
Incizia cutanată are formă de „potcoavă** şi se
întinde de la un unghi mandibular la celălalt. Ea
este plasată decliv de tumefacţie cu două lăţimi
de deget sub marginea bazilară. Se secţionează
tegumentul, ţesutul celular subcutanat,
platisma şi fascia cervicală. Pentru deschiderea
şi drenarea tuturor spaţiilor implicate este
necesară secţionarea muşchiilor milohioidieni
bilateral şi a ambelor pântece anterioare ale
muşchilor digastrici (Fig. 7.30).
 Nu se evacuează o secreţie purulentă ci
doar o serozitate murdară şi fetidă, ţesuturile
având un aspect aton, siderat. Se drenează larg
spaţiile planşeului bucal şi se explorează spaţiul
laterofaringian şi parenchimul lingual.în timpul
intervenţiei se îndepărtează sfacelele necrotice
deja delimitate (necrectomie). Drenajul este
asigurat de tuburi de politen pereche fixate la
tegument pentru fiecare spaţiu implicat. El va fi
menţinut timp de 5-7 zile, iar irigaţiile cu soluţii
antiseptice se realizează de 4-6 ori/zi, frecvent
fiind asociate cu necrectomii superficiale
succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar
este obligatorie.
Tratamentul medicamentos va cuprinde
alături de reechilibrarea hidro-electrolitică,
antibioterapie (iniţial cu spectru larg şi apoi
conform antibiogramei), tonicardiace, vitamino-
terapie şi imunoterapie. Evoluţia este favorabilă
când dispar fenomenele toxico-septice, când
apare secreţie purulentă la nivelul plăgii şi când
se înregistrează o ascensiune termică (febră).
Flegmonul difuz hemifacial
Flegmonul difuz hemifacial interesează în
evoluţia sa următoarele spaţii: spaţiul bucal,
spaţiul maseterin, temporal, infratemporal,
submandibular şi se poate extinde la nivelul
sinusului maxilar şi orbitei12.
Etiologie
Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de
plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme
cranio-faciale, precum şi stafilococii cutanate
faciale.
Aspecte clinice
Debutul mimează o supuraţie a spaţiului
bucal sau mai rar a spaţiului submandibular.
Tumefacţia are însă o tendinţă extensivă,
cuprinzând progresiv regiunea parotideo-
maseterină, temporală, palpebrală şi cervicală.
Tumefacţia este dură la palpare, fără zone de
fluctuenţă, prezentând în stadii avansate crepitaţii
gazoase. La periferie apare un edem de însoţire
localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale şi
buzelor, ducând la dispariţia reliefului zonei
afectate. Tegumentele sunt cianotice şi în tensiune
fără o delimitare netă faţă de ţesuturile sănătoase.
La inspecţie se observă o mucoasă jugală
tumefiată cu amprente dentare şi acoperite de
„false mebrane“, întreaga regiune fiind
inextensibilă. Pacientul prezintă trismus şi
halenă fetidă. Starea toxico-septică, discordanţa
puls-temperatură şi modificările probelor
biologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig.
7.31).
Flegmonul hemifacial se poate complica
cu osteomielite ale maxilarului şi mandibulei,
tromboflebite de sinus cavernos sau meningite.
La distanţă pot apare supuraţii pleuro-
pulmonare sau hepato-renale.
Diagnostic diferenţial
• abcese ale spaţiului bucal, unde procesul
supurativ este limitat iar starea generală nu
prezintă fenomene toxico-septice.
• tumori jugale suprainfectate, în care
prezenţa formaţiunii tumorale precede
episodul supurativ acut supraadăugat.
Tratament
Tratamentul chirurgical urmăreşte
drenarea tuturor spaţiilor afectate prin incizii
cutanate şi orale, fără a respecta considerentele
fizionomice cervico-faciale. Inciziile cutanate vor
fi plasate submandibular, suprazigomatic,
temporal şi periorbital, deschizând spaţiile
submandibular, maseterin, infratemporal,
temporal, periorbital.
Inciziile orale sunt plasate în vestibulul
superior prelungite perituberozitar şi în
vestibulul inferior prelungite de-a lungul
marginii anterioare a ramului mandibular. Prin
debridare instrumentală sau manuală se
realizează o comunicare între inciziile cutanate
şi cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7
zile cu câte două tuburi de dren fixate la
tegument sau mucoasă pentru fiecare spaţiu
implicat în procesul supurativ, pe care se
realizează irigaţii cu soluţii antiseptice de 4-6 ori
pe zi. îndepărtarea factorului cauzal dentar este
obligatorie. Tratamentului chirurgical i se
asociază o terapie medicamentoasă ce vizează
atât procesul infecţios cât şi sindromul toxico-
septic ca şi în cazul flegmonului difuz al
planşeului bucal.
Fasciite necrozante
Etiopatogenie
Termenul de fasciite necrozante a fost
introdus de Wilson în 1952 şi se referă la o
supuraţie gravă a părţilor moi determinată de o
floră aerobă şi facultativ anaerobă care
acţionează sinergie.
Un rol deosebit pare a avea streptococul
betahemolitic, la care se adaugă stafilococul
auriu, germeni aerobi, cât şi numeroase bacterii
gramnegative.
Factorii generali favorizanţi sunt
reprezentaţi de afecţiuni ce determină tulburări
vasculare periferice cu modificări ale pereţilor
vaselor de calibru mic de tipul: diabet,
ateroscleroză, obezitate, malnutriţie, etilism
cronic.
Tromboza septică a vaselor terminale
duce la necroza sistemului musculo-
aponevrotic, ce se poate extinde şi la nivelul
fasciei cervicale profunde. Lipsa de
vascularizaţie a sistemului fascial favorizează
extensia rapidă a procesului supurativ de-a
lungul acestuia. Iniţial infecţia este cantonată
subcutan.
Poarta de intrare nu poate fi decelată
întotdeauna cu uşurinţă, ea poate fi
reprezentată de leziuni traumatice, cu soluţii de
continuitate sau de afecţiuni dento-parodontale
supurative. Fasciita necrozantă poate reprezenta
însă şi o complicaţie post-operatorie după
incizia şi drenajul unei supuraţii de spaţiu
fascial primar sau secundar.
Aspecte clinice
Fasciita debutează nespecific, cu
tegumente acoperitoare hiperemice congestive.
Apoi afecţiunea evoluează exploziv, cu dureri
locale atroce, tumefacţia se extinde progresiv
prezentând un edem periferic, iar starea
generală este marcată de fenomene toxico-
septice.
în etapele ulterioare simptomatologia
dureroasă se ameliorează, instalându-se o
hipoestezie locală ca urmare a afectării
terminaţiilor nervoase senzitive şi chiar a
nervilor plexului cervical superficial de către
procesul necrotic.
Tegumentele ce acoperă fascia necrozată
îşi modifică aspectul din congestiv în brun-
violaceu ca urmare a trombozei vasculare
 Infecţiile nespecifice
ale oaselor maxilare
Infecţiile nespecifice ale oaselor maxilare se
clasifică în funcţie de mecanismele
etiopatogenice, evoluţia locală şi generală.în acest
mod s-a îmbunătăţit considerabil eficacitatea
tratamentului şi a prognosticului afecţiunii.
Osteoperiostita
Osteoperiostita este o reacţie inflamatorie
osoasă localizată (osteită periapicală), periostul
fiind deformat şi mineralizat excesiv.
Etiopatogenie
Sunt încriminaţi ca factori etiologici
germeni microbieni proveniţi din leziuni dento-
parodontale acute şi cronice, precum şi
traumatisme chirurgicale sau accidentale.
Reacţia inflamatorie duce la apariţia unui
exudat seros ce decolează periostul în dreptul
dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate
transforma într-unul purulent, ce erodează
periostul producând o supuraţie limitată.
Aspecte clinice
Odontalgiile moderate se pot asocia cu
mobilitate dentară. în dreptul dintelui cauzal
există o împăstare dureroasă la palpare.
Deformarea reliefului facial este hotărâtoare
pentru prezentarea pacientului la medic.
Diagnosticul se stabileşte pe baza
semnelor clinice, putând fi confirmată radiologic
prin identificarea factorului cauzal dentar, pe
OPG se observă o îngroşare localizată a
periostului, care este decolat de corticală.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu
osteita, osteomielita şi supuraţiile
periosoase.
Tratament
Tratamentul constă în identificarea şi
suprimarea factorului cauzal dentar, precum şi în
administrarea unei medicaţii nespecifice pentru
creşterea capacităţii de apărare a organismului.
Osteita
Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic este o
infecţie primară osoasă, monoostotică,
prezentând un singur focar osteitic.
Osteita este un proces infecţios cauzat de
pătrunderea germenilor la nivelul ţesutului osos,
însămânţarea realizându-se fie în urma unor
procese infecţioase dento-parodontale,
posttraumatic sau postextracţional.
Aspecte clinice
Tabloul clinic este dominat de
simptomatologia procesului acut dento-
parodontal (durere pulsatilă iradiată, mobilitate
dentară), cu stare generală moderat alterată. La
examenul clinic se constată o deformare a
corticalei vestibulare sau orale, care evoluează
spre fistulizare.
O formă particulară de osteită localizată
este alveolita, complicaţie care apare la 4 zile
postextracţional, cu simptomatologie dureroasă
intensă, rebelă la analgeticele uzuale. Examenul
clinic stabileşte dacă alveolita este umedă sau
uscată, schema terapeutică fiind diferită.
Diagnosticul se stabileşte pe baza
semnelor clinice şi radiologice, depistându-se o
radiotransparenţă periapicală difuză.
Tratament
Evoluţia este favorabilă dacă se realizează
un tratament corect încă de la primele semne
clinice. Tratamentul se adresează dintelui
cauzal, putând fi conservator sau radical, în
funcţie de imaginea radiologică. Neîndepărtarea
factorului cauzal dentar poate duce la
cronicizarea osteitei, la osteomielită sau la o
supuraţie periosoasă.
Osteomielita
Etiologie
Osteomielita poate avea drept cauză
diseminarea hematogenă de la un focar septic
principal aflat la distanţă. Ea poate avea multiple
localizări la nivelul osului afectat. Un alt
mecanism de producere al osteomielite! poate fi
însămânţarea directă. în acest caz germenii
pătrund la nivelul osului prin extensie de la
procese infecţioase dento-parodontale sau după
un traumatism chirurgical sau accidental.
Flora microbiană responsabilă de apariţia
osteomielitei este reprezentată de stafilococul
alb şi auriu, streptococul p-hemolitic şi
Escherichia coli.
Factorii favorizanţi ai apariţiei osteomielitei
sunt reprezentaţi de scăderea rezistenţei
organismului (diabet, agranulocitoză, leucemie,
anemie, malnutritie, etilism cronic, febre
eruptive), virulenţa crescută a florei microbiene
dar şi o antibioterapie incorect condusă.
Clasificare
Clasificarea osteomielitelor după Laskin17
este următoarea:
• osteomielite supurate (acute sau cronice);
• osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen o săptămână, când se produce o demineralizare
(Garre);
• osteomielite după infecţii specifice (TBC, sifilis, „os marmorat" sau de „miez de pâine", în care
actinomicoză).
Forme anatomo-patologice
Osteomielita poate fi surprinsă din punct de radiotransparenţă (osteoliză), ce înconjoară la
vedere anatomopatologicîn următoarele stadii:
• stadiul de congestie osoasă se caracteri­
zează prin hiperemie, vasodilataţie, edem
medular şi periostal;
• stadiul de supuraţie osoasă este marcat de
tromboza capilarelor. Astfel apare necroza
ţesutului medular cu formarea de microabcese,
ce confluează şi se exteriorizează decolând
periostul. Acest proces accentuează tulburările
de vascularizaţie periostală.
• stadiul de necroză osoasă (sechestrare)
este marcat de diminuarea progresivă a
circulaţiei sanguine locale, ce duce la necroză
osoasă şi delimitarea sechestrelor.
• stadiul de reparaţie osoasă apare după
eliminarea elementelor patologice.
Osteomielita supurată acută
Aspecte clinice
Afecţiunea apare brusc cu alterarea stării
generale (febră, frison, insomnie, tahicardie).
Durerea se amplifică rapid, devenind paroxistică şi
iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local
se constată o tumefacţie difuză, cu tegumente
acoperitoare destinse, lucioase şi indurate.
Procesul supurativ determină mobilitatea dintelui
cauzal şi deformarea ambelor corticale osoase.
în cazul osteomielitei cu localiazare mandi­
bulară apare precoce anestezia labio-mentonieră
(semnul Vincent d’Alger). în osteomielita
maxilarului se instalează hipoestezie sau anestezie
în teritoriul de distribuţie al nervului infraorbitar.
Simptomatologia se amelioreazăîn momen­
tul fistulizării muco-tegumentare, când se eva­
cuează secreţie purulentă şi chiar unele sechestre
lameliforme. Tumefacţia şi semnul Vincent persistă
chiar şi după fistulizare. La explorarea traiectelor
fistuloase se decelează un os moale, osteitic.
Osteomielita supurată acută a maxilarului se poate
extinde sinusal (se adaugă tabloului clinic semnele
clinice de sinuzită maxilară acută) sau orbitar (cu
apariţia diplopiei, chemozisului, edemului
palpebral inferior). Semnele radiologice de
osteomielită apar după un interval de aproximativ
osoasă de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de
alternează zonele de osteoliză cu zonele de
osteocondensare, având un contur neregulat.
Imaginea radiologică clasică de
„sarcofag" este reprezentată de o zonă de
distanţă o zonă de radioopacitate (fragment de
os condensat - sechestru) (Fig. 7.40).
 Diagnostic diferenţial
• osteita după procese infecţioase dento-
parodontale, în care simptomatologia orală este
strict localizată, iar simptomatologia generală
este absentă.
• supuraţii periosoase, care au o evoluţie de
scurtă durată şi sunt precedate de simptome
legate de factorul cauzal.
Osteomielita supurată cronică
Aspecte clinice
Osteomielita supurată cronică prezintă
două forme clinice distincte: osteomielita
supurată cronică a adultului şi osteomielita
supurată cronică a copilului.
Osteomielita supurată cronică a
adultului este următorul stadiu evolutiv al unei
osteomielite supurate acute.
Starea generală a pacientului nu este
modificată, însă la examenul clinic se constată
deformarea ambelor corticale mandibulare,
semnul Vincent este pozitiv (anestezie labio-
mentonieră) şi pot apărea multiple fistule
cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu
stiletul butonat se obiectivează un os moale,
osteitic. Radiologic în osteomielita supurată
cronică a adultului se decelează zone de
radiotransparenţă având un contur neregulat ce
înconjoară sechestrele osoase.
Osteomielita supurată cronică a
copilului este localizată frecvent la nivelul
unghiului mandibular.
Debutul este lent, asimptomatic, fără
semne infecţioase nete. Ambele corticale
mandibulare sunt deformate, dar semnul
Vincent este negativ.
La examenul radiologic se observă zone
de radiotransparenţă centrală cu reacţie
periostală.
Diagnostic diferenţial
Se face cu: displazia fibroasă,
osteomul osteoid, tumori benigne osoase
(în special osteomul osteoid, cu aspect radiologic
extrem de asemănător), tumori maligne
osoase sau infecţii specifice osoase.
Tratament
Tratamentul chirurgical se adaptează
stadiului evolutiv în care este surprins procesul
de osteomielită.
în osteomielita supurată acută
tratamentul chirurgical urmăreşte drenarea
procesului septic prin incizia supuraţiilor şi
lărgirea fistulelor, asociată cu irigaţii abundente
cu soluţii antiseptice. Antibioterapia de primă
intenţie va folosi antibiotice cu spectru larg,
rezultatul antibiogramei optimizând schema
terapeutică. Extracţia dinţilor cauzali se face cât
mai precoce.
în osteomielita supurată cronică
sechestrectomia trebuie temporizată până
există o confirmare radiologică a delimitării
complete a sechestrului (la 3-5 săptămâni de la
debut). Această intervenţie se practică de elecţie
pe cale orală pentru a menaja periostul.
Corticotomia este o altă opţiune terapeutică,
indicată după amendarea fenomenelor
supurative acute. Ea constă în îndepărtarea
corticalei avasculare favorizând acţiunea
antibioticelor asupra germenilor microbieni din
medulară. Intraoperator după sechestrectomie
şi/sau corticotomie se vor aplica pe suprafaţa
osoasă perle acrilice cu gentamicină care
eliberează lent antibioticul. Tratamentul
chirurgical va fi asociat cu antibioterapie
conform antibiogramei.
Osteomielita maxilarelor este o afecţiune
gravă întodeauna cu evoluţie variabilă. Faza
acută a osteomielitei este urmată constant de
perioade cu evoluţie cronică. După eliminarea
sechestrelor există “iluzia“ unei vindecări, dar
afecţiunea de bază rămâne latent asimptomatică
putându-se acutiza oricând.
Osteomielita cronică nesupurată
(Garre)
Osteomielita cronică nesupurată este o
afecţiune rară şi apare cu predilecţie la tineri, la
care activitatea osteogenetică este încă intensă.
Aspecte clinice
Pacientul prezintă o tumefacţie extinsă
de-a lungul substratului osos, care este dură la
palpare şi evoluează lent progresiv.
La examenul radiologic se observă
îngroşarea periostului şi deformarea corticalei
osoase cu dispariţia spaţiilor medulare.
Diagnostic diferenţial Aspecte clinice
Diagnosticul diferenţial se face cu: Durerea iradiată nu este justificată de
• osteoperiostita, care are o evoluţie lentă; procese acute dento-parodontale. Osteoradione­
• tumori benigne osoase; croză este asociată cu fenomene de radiodermită
• tumori maligne osoase. şi radiomucozită. Specifice sunt leziunile ulcera-
Tratament tive, extinse la nivelul mucoasei ce lasă un os
descoperit, rugos, cenuşiu-murdar. Suprainfec­
Tratamentul constă în administrarea de tarea apare frecvent şi se manifestă clinic prin
antibiotice, îndepărtarea oricărui posibil focar febră şi trismus moderat. Osteoradionecroză are
etiologic dentar şi monitorizarea deformării timp întotdeauna tendinţă extensiv-progresivă.
de 4-5 luni.în timpul manevrelor de extracţie se Imaginea radiologică este necaracteristică.
recomandă, dacă este posibil, recoltarea unui
fragment osos în vederea examenului Tratament
histopatologic pentru a exclude diagnosticul de
displazie fibroasă. Dacă nu se constată Profilaxia osteonecrozei include asanarea
remisiunea progresivă a simptomatologiei, se cavităţii orale înaintea începerii tratamentului
realizează o rezecţie modelantă, calea de abord multimodal al tumorilor maligne. Afecţiunile
preferată fiind cea orală. dento-parodontale vor fi tratate conservator sau
radicalîn funcţie de situaţia clinică. Majoritatea
specialiştilor recomandă o perioadă de
Osteonecroza maxilarelor aproximativ două săptămâni înainte de iniţierea
tratamentului multimodal.
Etiologie Tratamentul chirurgical constă în drenajul
colecţiilor supurate şi îndepărtarea sechestreior
Osteonecroza maxilarelor este un proces osoase, la care se asociază irigaţii cu soluţii
de degradare a ţesutului osos secundar unor antiseptice. Tratamentul local se completează cu
tulburări trofice. Aceste modificări apar ca o antibioterapie cu spectru larg.
urmare a acţiunii unor factori chimici sau fizici
la care se supraadaugă infecţia.
Agenţii chimici sunt reprezentaţi de
arsenic, fosfor, mercur, bismut şi bisfosfonaţi ce
pot acţiona direct la nivelul osului pe cale
hematogenă sau indirect prin eliminare salivară.
Bisfosfonaţii sunt utilizaţi în cadrul tratamentului
multimodal al tumorilor maligne, dar şi în
tratamentul osteoporozei. Osteonecroza
maxilarelor este declanşată de intervenţii
chirurgical-stomatologice la pacienţi ce urmează
un tratament cu bisfosfonaţi. Ca agenţi fizici
implicaţi în procesul de osteonecroză putem
enumera: căldura şi radiaţiile ionizante folosite
în tratamentul complex al tumorilor maligne cu
localizare maxilo-facială.
Radiosensibile sunt celulele endoteliului
vascular şi osteocitele, astfel se modifică
echilibrul dintre apoziţie şi resorbţie osoasă. De
asemenea, sărurile minerale înmagazinează
radiaţiile, devenind surse secundare de iradiere
continuând astfel alterarea osoasă. Osul iradiat
are o capacitate redusă de vindecare şi este
foarte sensibil la infecţiile secundare, ce pot
apare după traumatisme sau extracţii dentare.
Osteonecroza postiradiere poate apărea
precoce sau tardiv (1-10 ani după radioterapie).
 Comunicarea oro-sinuzală Semne clinice şi diagnostic
Comunicarea oro-sinuzală imediată (des­
0 entitate aparte este reprezentată de co­ chiderea accidentală a sinusului maxilar) în
municarea oro-sinuzală (oro-antrală), care re­ timpul extracţiei dinţilor cu raport sinuzal tre­
prezintă o soluţie de continuitate între cavitatea buie diagnosticată imediat pe baza următoarelor
orală şi sinusul maxilar. Localizările cele mai criterii:
frecvente sunt pe creasta alveolară („fistule • sângerare mai abundentă din alveolă, uneori
joase”), mai rar în vestibul („fistule înalte”) sau cu aspect aerat;
în bolta palatină. •proba Valsalva pozitivă - această metodă
trebuie folosită cu prudenţă, deoarece se poate
infecta sinusul cu flora nazală şi se poate lărgi
Etiopatogenie soluţia de continuitate a mucoasei sinuzale;
Aceste comunicări se produc prin des­ •explorarea blândă a alveolei cu un stilet
fiinţarea peretelui osos care separă anatomic ca­ butonat evidenţiază o senzaţie de „cădere în
vitatea orală de cavitatea sinuzală. gol” - explorarea trebuie să fie cât mai puţin
Comunicările oro-sinuzale se produc cel traumatizantă pentru a nu mări comunicarea şi
mai frecvent în timpul extracţiei dinţilor cu ra­ a nu produce infectarea sinusului;
port sinuzal, acestea reprezentând un factor •examinarea dintelui extras relevă prezenţa unui
etiologic important în apariţia sinuzitei maxilare fragment osos ataşat la apex, sau, cel mai
cronice de cauză dentară. frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat
Frecvenţa crescută a etiologiei postex- peretele sinusului.
tracţionale în apariţia comunicărilor oro-sinuzale Comunicarea oro-sinuzală veche, pro-
se datorează în primul rând unor factori anato­ priu-zisă, reprezintă o permanentizare a deschi­
mici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusu­ derii sinusului maxilar în cavitatea orală şi
lui maxilar are variaţii anatomice dimensionale constă în prezenţa unui traiect fistulos tapetat
semnificative, putând fi între 0, 2 şi 16 mm. în de epiteliu, care expune sinusul maxilar la
aceste condiţii, un sinus maxilar voluminos se pătrunderea germenilor din cavitatea orală, in­
poate extinde până la nivelul apexurilor dentare, ducând astfel o sinuzită maxilară cronică. La
sau chiar le poate coafa, pătrunzând în spaţiile examenul clinic, se constată prezenţa unui orifi­
interradiculare ale molarilor şi premolarilor su­ ciu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este
periori. Existenţa unui proces periapical cronic de multe ori acoperit de ţesut de granulaţie.
în această situaţie creşte riscul deschiderii si­ Proba Valsalva este pozitivă, iar explorarea fis­
nusului maxilar în timpul extracţiei dentare. tulei cu stiletul butonat duce la pătrunderea
Deschiderea accidentală a sinusului ma­ acestuia în plin sinus maxilar. Pacienţii acuză
xilar se datorează de cele mai multe ori absenţei tulburări funcţionale legate de refluarea lichide­
sau interpretării eronate a examenului radiologie lor pe nas, tulburări fonatorii şi de cele mai
preextracţional sau manevrelor chirurgicale in­ multe ori este prezentă simptomatologia aso­
tempestive în extracţia dentară (manevre de ciată sinuzitei maxilare cronice.
forţă cu instrumentarul de extracţie, lipsa
opţiunii pentru alveolotomie etc. ). Nerecu-
noaştea sau ignorarea criteriilor de diagnosti­
Tratament
care imediată a deschiderii accidentale a Comunicarea oro-sinuzală
sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini te­
rapeutice adecvate, cu permanentizarea unei co­ imediată (deschiderea
municări oro-sinuzale. accidentală a sinusului maxilar)
Traumatismele la nivelul etajului mijlociu
al feţei (Fig. 8. 10), intervenţiile chirurgicale la ni­
velul procesului alveolar maxilar (rezecţii apicale, Comunicarea oro-sinuzală rezultată
chistectomii), precum şi unele procese patologice prin extracţia completă a dintelui
infecţioase nespecifice (osteită, osteomielită, ne­ Este un accident al extracţiei dentare, care, dacă
croză osoasă etc. ) sau specifice (TBC, lues etc. ) laa apărut, este necesară diagnosticarea imediată
acest nivel constituie alţi factori etiologici în şi adaptarea atitudinii terapeutice în funcţie de
apariţia comunicării oro-sinuzale. dimensiunea deschiderii4.
 Dacă deschiderea este mică, sub 2 mm,
nu este necesar un tratament chirurgical. Tre­
buie să se favorizeze doar formarea unui cheag
normal, pacientul fiind avertizat şi instruit în pri­
vinţa unor măsuri pe care trebuie să le adopte
pentru a nu disloca cheagul:
•evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale (se
va evita suflarea nasului, strănutatul, fumatul,
băutul cu paiul) timp de 3-4 săptămâni;
•alimentaţia în primele 3 zile va fi lichidă sau se-
milichidă.
Este posibil ca în unele cazuri, comunicări
oro-sinuzale mici să rămână nediagnosticate şi
să se închidă spontan, prin formarea cheagului,
fără alte complicaţii.
Dacă deschiderea sinuzală este medie,
de 2-6 mm, se impune aplicarea unor măsuri su­
plimentare pentru menţinerea cheagului, care
constau în primul rând sutura margino-margi-
nală a gingivomucoasei alveolei postextracţio-
nale. Supraalveolar se va aplica o meşă
iodoformată menţinută cu ligatură de sârmă „în
8” pe dinţii vecini, sau o gutieră din stents con­
fecţionată extemporaneu, sau, dacă este posi­
bil, o placă palatinală acrilică de protecţie
confecţionată în regim urgenţă. Plaga va fi pro­ Figura 8. 10. Comunicare oro-sinuzală
tejată astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind in­ post-traumatică (accident rutier): a - aspect
struit să respecte recomandările expuse clinic facial cu deformarea etajului mijlociu al
anterior. Este necesară profilaxia sinuzitei ma­ feţei; b - aspect clinic oral
xilare prin prescrierea unui decongestiv nazal (cazuistica Dr. O. Dincă)
pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pen­
tru a evita obstruarea ostiumului), şi antibiotice
((3-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lin-
comicine), timp de 5-7 zile.
Dacă deschiderea sinuzală este mare, de
peste 7 mm, se recomandă plastia comunicării
într-un unul sau două planuri, cu lambou vesti-
bular sau/şi palatinat.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia
comunicării oro-sinuzale se va realiza în funcţie
de:
•mărimea şi localizarea defectului;
•cantitatea şi starea ţesuturilor disponibile;
•opţiunea (experienţa) chirurgului;
•prezenţa sau absenţa dinţiilor;
•prezenţa lucrărilor protetice fixe; te*

•edentaţii totale sau parţiale protezate mobil

sau neprotezate. Figura 8. 11. Plastia comunicării oro-si-
Plastia comunicării într-un singur plan nuzale cu lambou vestibular trapezoidal alune­
este cea mai folosită în practică, utilizându-se cat (Moczair).
lamboul vestibular trapezoidal alunecat
(Moczair), cu baza în fundul de sac vestibular
(Fig. 8. 11). Acest lambou trebuie să fie în con­
cordanţă cu dimensiunea comunicării, şi de ase-
menea suficient decolat (alunecarea poate fi fa­
cilitată de incizia periostului la baza lamboului),
pentru a permite translarea spre creasta alveo­
lară şi afrontarea la mucoasa palatinală, fără
tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos, şi
nu în dreptul orificiului de comunicare. Tehnica
este mai uşor de realizat, dar incertă din punct
de vedere al rezultatului final, pediculul lam­
boului fiind în permanenţă tracţionat de ţesutu­
rile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou
are avantajul că produce modificări minime a
adâncimii şanţului vestibular, dar în schimb po­
sibile retracţii gingivale ulterioare asemănătoare nuzală pe cale alveolară lărgită (tehnica Was-
bolii parodontale.
Se descriu şi alte tipuri de lambouri vesti- mai sus. De asemenea se instituie tratamentul
bulare pentru plastia comunicării oro-sinuzale, medicamentos şi se vor respecta recomandările
cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiular
transpoziţionat, cu pedicul anterior sau poste­
rior (Fig. 8. 12), dar acestea sunt rar folosite în Comunicarea oro-sinuzală rezultată
practică.
O altă opţiune pentru plastia într-un sin­
gur plan este lamboul dreptunghiular pala­
tina!. în prezent se utilizează numai lamboul
palatinal cu pedicul posterior, rotat şi avansat în
defect (Fig. 8. 13). Acest tip de lambou are o vas-
cularizaţie bună, prin includerea pachetului vas­
cular palatinal, iar grosimea sa este comparabilă
cu cea a fibromucoasei crestei alveolare - astfel
rezultatul plastiei comunicării este mult mai
sigur. în schimb, lamboul este mai dificil de rea­
lizat din punct de vedere tehnic şi are dezavan­
tajul persistenţei unei zone de corticală
palatinală neacoperită de fibromucoasă, care se
va epiteliza „per secundam”.
Plastia comunicării în două planuri este
mai dificilă, dar mai sigură decât cea într-un sin­
gur plan. Planul sinuzal (profund) rezultă prin
alunecarea şi răsturnarea unei colerete de mu­
coasă vestibulară, astfel încât faţa mucozală
acestui lambou să fie orientată către sinus, iar
cea sângerândă către cavitatea orală. Planul oral
(superficial) va fi reprezentat de un lambou pa­
latinal, de cele mai multe ori cu pedicul poste­
rior, care va fi rotat pe suprafaţa sângerândă
formată de planul profund şi suturat fără ten­
siune (Fig. 8. 14).
Indiferent de tipul de plastie, postopera-
tor se va institui tratamentul antibiotic, antiin-
flamator şi decongestiv şi se vor respecta
recomandările legate de evitarea variaţiilor pre-
sionale intrasinuzale.
Comunicarea oro-sinuzală rezultată
în urma împingerii rădăcinii dentare
sub mucoasa sinuzală, fără ca
aceasta să fie perforată
Această situaţie clinică pune două pro­
bleme: (1) prezenţa restului radicular sub mu­
coasa sinuzală şi (2) comunicarea oro-sinuzală,
cu toate implicaţiile sale.
După reevaluarea radiologică, obligatorie
în astfel de situaţii, se va trece la extracţia
rădăcinii/rădăcinilor împinse sub mucoasa si­
smundt), urmată de plastia imediată a
comunicării oro-sinuzale, prin tehnicile descrise
postoperatorii discutate.
în urma împingerii rădăcinii dentare
în plină cavitate sinuzală, cu
perforarea mucoasei sinuzale
Se trepanează sinusul la locul de elecţie,
se îndepărtează rădăcina intrasinuzală şi se rea­
lizează plastia comunicării într-unul sau două
planuri. Dacă se constată prezenţa concomitentă
a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect
inflamator cronic, se realizează şi cura radicală
a sinusului maxilar, bineînţeles dacă condiţiile o
permit. Dacă nu, cura radicală a sinusului maxi­
lar se va realiza într-o etapă chirurgicală ulte­
rioară.
Comunicarea oro-sinuzală veche
Aceste comunicări oro-sinuzale vechi pre­
supun un sinus maxilar infectat, cu modificări
cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt
ce determină necesitatea practicării unei cure ra­
dicale a sinusului maxilar, urmată de plastia co­
municării oro-sinuzale, care se va efectua în
aceeaşi şedinţă (Fig. 8. 15).
Pentru comunicările oro-sinuzale vechi de
mici dimensiuni, se poate efectua plastia comu­
nicării într-un singur plan, cu ajutorul unui lam­
bou vestibular trapezoidal. în schimb, în
comunicările medii sau mari se recomandă pla­
stia în două planuri.
în cazul plastiei în două planuri, pentru
planul sinuzal se poate opta pentru una dintre
 Figura 8. 12. Plastia comunicării oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.

Figura 8. 13. Plastia comunicării oro-sinuzale imediate cu lambou palatinat dreptunghiular cu pedi­
cul posterior.

Figura 8. 14. Plastia comunicării oro-sinuzale în două planuri: a - planul profund format prin sutura unei
colerete de mucoasă orală; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.
 Figura 8. 15. Comunicare oro-sinusală postextracţională - aspect clinic.

Figura 8. 16. Lambou vestibular răsturnat în defect pentru realizarea planului profund
al plastiei comunicării oro-sinuzale în două planuri.

Figura 8. 17. Comunicare oro-sinuzală veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei plăci palatinale
de protecţie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
următoarele variante: uneori asocierea cu cura radicală a sinusului ma­
•lambou „în coleretă”, format din ţesuturile ime­ xilar. După acest interval, plastia comunicării se
diat adiacente orificiului de comunicare, răstur­ va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp în care
nate şi suturate în defect; comunicarea oro-sinuzală se stabilizează. Ast­
•lambou vestibular din vecinătate, răsturnat în fel, procesul de cicatrizare s-a încheiat, margi­
defect (Fig. 8. 16), cu faţa mucozală către sinus nile fistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibulară
şi cea sângerândă către cavitatea orală5. şi cea palatinală şi-au recăpătat structura nor­
Planul oral poate fi reprezentat fie de un mală şi nu mai există proces osteitic la nivelul
lambou vestibular, fie de unul palatinal, exis­ orificiului de comunicare, iar fenomenele sinu­
tând astfel trei variante de plastie: zale s-au estompat. Până la realizarea acestui
•lambou „în coleretă” şi lambou vestibular; deziderat care să permită o plastie în condiţii op­
•lambou „în coleretă” şi lambou palatinal; time, se va aplica o placă palatinală acrilică de
•lambou vestibular şi lambou palatinal. protecţie, care va favoriza procesul de stabilizare
Dacă plastia comunicării oro-sinuzale a comunicării oro-sinuzale (Fig. 8. 17). Inter­
medii sau mari nu s-a realizat imediat postec- venţia chirurgicală va presupune obligatoriu
tracţional, se mai poate totuşi efectua în primele cura radicală a sinusului maxilar, însoţită de pla­
7-10 zile, dar în aceste situaţii este necesară stia comunicării într-unul sau două planuri.
 fractură este transversală sau oblică la
acest nivel;
- fracturile capului condilian
(intracapsulare) - sunt de fapt fracturi
cominutive, cu interesare strict
intraarticulară;
• fracturi ale apofizei coronoide - linia de
fractură are un traiect oblic în jos şi înainte,
pornind de la incizura sigmoidă către marginea
anterioară a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide.
Clasificare după statusul dento-
parodontal şi ocluzal, în relaţie cu
posibilitatea tratamentului ortopedic
După Kruger şi Schilli5, clasificarea
fracturilor după statusul dento-parodontal şi
ocluzal, în relaţie cu posibilitatea tratamentului
ortopedic (aplicarea atelelor), este următoarea:
• tip A - status dento-parodontal favorabil
aplicării atelelor;
• tip B - edentat total sau parţial cu situaţie
nefavorabilă aplicării atelelor;
• tip C - dentiţie temporară sau mixtă,
nefavorabilă aplicării atelelor.
Clasificare după localizarea liniei
de fractură, raportată la dentiţie,
în relaţie cu posibilitatea
tratamentului ortopedic
După Kazanjian şi Conversă, clasificarea
după localizarea liniei de fractură, raportată la
dentiţie, în relaţie cu posibilitatea tratamentului
ortopedic (aplicarea atelelor), este următoarea:
• Clasa I - dinţi prezenţi pe ambele fragmente
fracturate;
• Clasa a ll-a - dinţi prezenţi numai pe unul dintre
fragmentele fracturate (fractură retrodentară);
• Clasa a lll-a - dinţi absenţi pe ambele
fragmente fracturate (edentat total).
Aceste ultime două clasificări oferă
informaţii suplimentare asupra indicaţiei de
tratament ortopedic sau chirurgical. Astfel, de
exemplu, o fractură laterală a corpului
mandibular tip A, clasa I are indicaţie clară de
tratament ortopedic (imobilizare intermaxilară
cu aţele).în schimb, pentru o fractură laterală a
corpului mandibular tip A, clasa a ll-a (fractură
retrodentară), indicaţia terapeutică este de
osteosinteză şi nu de tratament ortopedic.
Aspecte clinice ale fracturilor
de mandibulă
Semne clinice comune
fracturilor de mandibulă
Semnele clinice reprezentative pentru
diagnosticul fracturilor de mandibulă se împart
în trei categorii (după V. Popescu7):
a) Semne clinice de întrerupere a
continuităţii osoase
• deformări osoase ale etajului inferior al feţei;
• mobilitatea anormală a fragmentelor osoase;
• crepitaţii osoase;
• diminuarea sau absenţa transmiterii mişcărilor
în ATM, de partea lezată;
• modificări ale raporturilor de ocluzie;
b) Tulburări funcţionale
• durere spontană sau provocată la mişcările
mandibulei sau la examenul clinic, masticaţie
imposibilă, jenă în deglutiţie, fonaţie;
c) Semne clinice asociate leziunii
traumatice
Cervico-faciale:
• edemul părţilor moi, echimoze, hematoame,
excoriaţii sau plăgi perimandibulare, hemoragii;
• tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului
alveolar inferior (hipoestezii, anestezii);
Orale:
• luxaţii sau fracturi dentare, hematoame şi plăgi
ale mucoasei fixe şi mobile orale la nivelul
procesului alveolar şi fundului de sac vestibular,
hemoragii (Fig. 9.12);
La pacienţii cu fracturi de mandibulă,
examenul clinic constă în inspecţia şi palparea
cervico-facială şi orală, pentru evidenţierea
semnelor clinice descrise mai sus.
La inspecţie se observă toate
modificările părţilor moi şi ale conturului osos,
precum şi tulburările de ocluzie.
La palpare se va urmări conturul marginii
bazilare la nivelul corpului mandibular şi al
marginii posterioare a ramului, pentru a
evidenţia prezenţa focarelor de fractură, pe baza
următoarelor elemente clinice:
• puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);

Figura 9.12. Fractură de corp mandibular
stâng: a - aspect clinic cervico-facial;
b-aspect clinic oral.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
• discontinuitate osoasă;
• înfundări sau proeminenţe osoase;
• decalaje între fragmente;
• mobilitate anormală a fragmentelor, uneori
percepându-se crepitaţii osoase;
Tehnica de apreciere a mobilităţii
anormale a fragmentelor osoase
V. Popescu7 descrie o metodă simplă de
apreciere a mobilităţii osoase. Se prind cele două
fragmente de o parte şi de alta a focarului de
fractură, cu policele aplicat oral, pe faţa ocluzală
a dinţilor, sau pe creasta alveolară la edentaţi,
celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe
marginea bazilară a mandibulei. Se imprimă
mişcări în plan vertical şi orizontal, pentru a
decela mobilitatea anormală la nivelul focarului
de fractură; aceste manevre vor fi efectuate cu
blândeţe, pentru a nu provoca dureri şi a nu
accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va
insista pentru perceperea crepitaţiilor osoase!
Manevrele Lebourg
Aceste manevre8 au un caracter orientativ
în stabilirea diagnosticului şi constau în
depistarea punctelor dureroase de la nivelul
focarelor de fractură prin presiune exercitată
indirect pe mandibulă, la distanţă de focar:
• la presiunea sagitală pe menton apare durere
la nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor
unghiului, ramului sau condilului mandibular;
• la presiune bilaterală transversală către medial
pe unghiurile mandibulare, apare durere la
nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor
corpului mandibular (mediane, paramediane
sau laterale);
• la presiune bilaterală verticală pe unghiurile
mandibulare, apare durere la nivelul focarului
de fractură în cazul fracturilor de ram sau condil
mandibular (manevra are o relevanţă clinică mai
scăzută decâtîn cazul aplicării presiunii sagitale
pe menton).
Semne clinice specifice diferitelor
localizări ale fracturilor de
mandibulă
Fracturile mediane (mediosimfizare)
Linia de fractură este situată între cei doi
incisivi centrali inferiori, având traiect oblic
descendent paramedian către marginea
bazilară, ocolind simfiza mentonieră (zonă cu
rezistenţă crescută) - Fig. 9.13.
Figura 9.13. Fractură mediană de mandibulă,
cu avulsia incisivului central inferior stâng şi
plagă a mucoasei orale.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 în toate situaţiile clinice, imobilizarea
intermaxilară rigidă se menţine 4-6
săptămâni la adulţi şi 6-8 săptămâni la
vârstnici.
Pacientul necesită maximum 24-48 ore de
spitalizare (dacă nu apar complicaţii), acesta fiind
externat cu recomandarea unei medicaţii specifice
(antibiotică, antiinflamatorie, antialgică), cu
indicaţia unei igiene orale riguroase şi cu
obligativitatea controlului periodic săptămânal, pe
durata imobilizării.
Evoluţia procesului de consolidare este
urmărită prin examenul clinic periodic
săptămânal, pe toată perioada imobilizării, şi
presupune:
• controlul şi refacerea integrităţii aparatului de
imobilizare (uneori se poate constata o
deteriorare parţială sau chiar absenţa
dispozitivului de imobilizare);
• corectarea tulburărilor de ocluzie dentară
consecutive deteriorării parţiale sau totale a
aparatului de imobilizare;
•aprecierea gradului de igienă orală a
pacientului;
• identificarea eventualelor semne clinice orale
sau cervico-faciale de supuraţie în focarul de
fractură;
• testarea vitalităţii pulpare la dinţii din focarul
de fractură - în serviciile de stomatologie;
• verificarea eventualei mobilităţi anormale în
focarul de fractură, imediat după îndepărtarea
aparatului de imobilizare.
Toate aspectele de mai sus se
consemnează obligatoriu în foaia de observaţie
a pacientului, care reprezintă un act medico-
legal ce dovedeşte evoluţia favorabilă sau
nefavorabilă a procesului de vindecare.
Atitudinea faţă de dinţii din focarul
de fractură
Pentru a stabili conduita terapeutică
conservatoare sau radicală faţă de dintele/dinţii
din focarul de fractură, trebuie ca printr-un
examen clinic şi radiologic să fie evaluate12:
• rolul dintelui în contenţia fracturii;
• stabilitatea sau mobilitatea acestuia în focarul
de fractură;
•integritatea dintelui/dinţilor adiacenţi
focarului;
• rolul său fizionomie şi funcţional.
Dinţii din focarul de fractura se extrag în
momentul imobilizăriih următoarele situaţii:
a) dinţi ce prezintă fracturi corono-radiculare şi
care sunt irecuperabili din punct de vedere
stomatologic;
b) dinţi luxaţi în urma traumatismului, cu mobi­
litate excesivă (gradul II/III);
c) dinţi care împiedică reducerea fragmentelor
în poziţie corectă.
Dinţii din focarul de fractură se extrag la
12-15 zile de la imobilizarea intermaxilară
în următoarele situaţii:
a) dinţi din focarul de fractură care contribuie la
stabilizarea fragmentelor şi nu permit
ascensionarea acestora, dar prezintă distrucţii
corono-radiculare, focare cronice periapicale,
fracturi interradiculare la dinţi pluriradiculari
etc.;
b) dinţi semiincluşi, situaţi la nivelul focarului
de fractură - mai ales molarul trei în fracturile
de unghi mandibular, atunci când acesta nu a
fost extras înainte de aplicarea tratamentului
ortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitatea
fragmentelor osoase;
Dacă în timpul manevrelor de extracţie nu
s-au produs deplasări ale fragmentelor osoase,
se reaplică imobilizarea intermaxilară rigidă
pentru încă 2 săptămâni. Dacă însă s-au produs
deplasări, se reaplică imobilizarea rigidă pentru
încă 4 săptămâni.
Dinţii din focarul de fractură se conservăm
următoarele situaţii:
a) dinţii din focar sunt integri sau prezintă
fracturi coronare ce pot fi restaurate prin
tratamente odontale sau protetice specifice;
b) molarii de minte total incluşi în grosimea
Figura 9.45. Situaţie clinică în care molarul de
minte inclus favorizează menţinerea contactului
între fragmente, fapt pentru careva fi menţinut.
osului şi, deşi se află în focarul de fractură, nu
împiedică reducerea şi contenţia fracturii, şi nu
există soluţie de continuitate orală; aceştia pot
uneori favoriza menţinerea contactului între
fragmentele fracturate (Fig. 9.45).
în contextul tratamentului conservator al
dinţilor din focarul de fractură, este necesară
extirparea pulpară şi obturaţia de canal, atunci
când aceştia nu răspund la testele de vitalitate sau
prezintă semne de suferinţă pulpară -în serviciile
de stomatologie. Acest tratament se va aplica după
îndepărtarea aparatului de imobilizare.
La dinţii cu fracturi radiculare post­
traumatice în treimea apicală, îndeosebi la dinţii
monoradiculari, se va practica rezecţia apicală.
Aceasta se va efectua fie după îndepărtarea
aparatului de imobilizare, fie intraoperator,
atunci când s-a optat pentru o metodă
chirurgicală de tratament definitiv al fracturii de
mandibulă (osteosinteză).
Metode chirurgicale
Consideraţiile de ordin estetic, mult mai
importante în regiunea oro-maxilo-facială, decât
în alte regiuni ale corpului, precum şi
particularităţile anatomice ale scheletului
viscerocraniului, au constituit dificultăţi
considerabile în implementarea principiilor
biomecanice de bază ale osteosintezei, aşa cum
aceasta este utilizată în fracturile oaselor lungi.
în afara faptului că este alcătuit din oase
mult mai mici, scheletul maxilo-facial este
caracterizat printr-o serie de particularităţi de
care a trebuit să se ţină cont în alegerea
tehnicilor şi a materialelor de osteosinteză:
1 . mandibula, singurul os din organism cu
dublă articulaţie (câte una la fiecare extremitate)
şi care articulează cu acelaşi os (craniul prin
intermediul osului temporal) necesită o reducere
şi o imobilizare aproape perfecte, în caz contrar
rezultând tulburări de ocluzie şi modificări ale
poziţiei condililorîn cavitatea glenoidă;
2 . ocluzia habituală între dinţii maxila­
rului şi ai mandibulei trebuie restabilită complet
în cadrul tratamentului chirurgical, aceasta
constituind „cheia” sau „reperul” de control al
reducerii şi imobilizării perfecte a fragmentelor
fracturate.
Nu există alte oase din corp care trebuie
repoziţionate atât de precis.
3. mandibula, supusă forţelor puternice
ale muşchilor masticatori, conţine dinţi de-a
lungul aceleiaşi zone unde ar fi fost benefică
fixarea elementelor de stabilizare (zona de
tensiune). Mai mult, pachetul vasculo-nervos
alveolar inferior, din interiorul mandibulei,
complică utilizarea dispozitivelor de imobilizare
în această zonă. Marginea inferioară a
mandibulei este singura zonă unde se găseşte
de obicei os dur pentru plasarea materialului de
osteosinteză. Din nefericire, din punct de vedere
biomecanic, bazilara mandibulei este mai puţin
indicată pentru plasarea dispozitivelor de
imobilizare (zonă de compresie);
4. regiunea condiliană, frecvent sediul
unei fracturi, se află într-o zonă greu accesibilă
plasării materialului de osteosinteză;
5. de cele mai multe ori, fracturile de
mandibulă sunt suprainfectate prin deschiderea
acestora la nivelul cavităţii orale sau a
tegumentului. Chiar şi în căzui unor fracturi fără
deplasare, acestea pot fi considerate deschise
sau contaminate, dacă traiectul lor traversează o
zonă dentată. Acest lucru a necesitat plasarea
chirurgicală a materialului de osteosinteză
numai sub protecţie antibiotică.
în cursul vindecării, fragmentele osoase
consecutive fracturilor de mandibulă sunt
supuse unor puternice forţe biomecanice
dinamice şi de aceea, necesită o imobilizare
deosebit de stabilă. Spre deosebire de
mandibulă, fragmentele osoase consecutive
fracturilor etajului mijlociu al feţei sunt supuse
unor forţe biomecanice statice.
Osteosinteză în chirurgia oro-maxilo-
facială a fost imaginată iniţial pentru fracturile
de mandibulă, ulterior fiind aplicată şi pentru
fracturile etajelor mijlociu şi superior ale feţei,
în soluţiile de continuitate osoasă de la nivelul
mandibulei şi în osteotomiile maxilare şi
mandibulare din chirurgia anomaliilor dento-
maxilare, astăzi fiind considerată o intervenţie
de rutină folosită în traumatologie, reconstrucţie
şi chirurgie ortognată.
Utilizarea osteosintezei în chirurgia oro-
maxilo-facială are o istorie mult mai scurtă, dar
cu un ritm de dezvoltare mult mai rapid decât
osteosinteză pentru oasele lungi.
Americanul Gordon Buck este creditat ca
fiind primul care a plasat un fir de sârmă
intraosos într-o fractură de mandibulă. Acest
lucru se întâmpla în 1847, imediat după
introducerea anesteziei cu eter.
Milton Adams a fost totuşi acela care a
popularizat tehnica, aceasta fiind recunoscută
ca unul dintre progresele cele mai importante
din patologia traumatică oro-maxilo-facială. în
 La examenul clinic oral, la nivelul
mucoasei vestibulare şi palatinale se observă
echimoze sau plăgi sângerânde, fragmentul
osos putând fi deplasat fie vestibular, fie
palatinal, împreună cu dinţii respectivi. De multe
ori, dinţii prezintă luxaţii, uneori cu intruzie sau
extruzie, fracturi coronare sau corono-radiculare.
Există situaţii clinice în care fragmentul osos
delimitat este înfundat în sinusul maxilar sau
respectivîn fosa nazală.
Fracturile tuberozităţii maxilare
»
Se produc foarte rar prin mecanism direct,
fiind de cele mai multe ori rezultatul unui
accident al extracţiei dentare, în timpul
manoperei de luxare distală cu elevatorul a
molarului de minte superior. Tuberozitatea
maxilară fie va prezenta o fisură, fie va fi
desprinsă parţial sau complet, linia de fractură
având o direcţie oblică în sus şi înapoi. în
fracturile cu deplasare, pot apărea semnele
clinice ale unei comunicări oro-sinuzale.
Fracturi orizontale
Fractura Le Fort I
Se mai numeşte fractură transversală joasă
sau fractură tip Guerin. Linia de fractură are traiect
orizontal prin: apertura piriformă, deasupra
apexurilor dentare, fosa canină, creasta zigomato-
alveolară, tuberozitatea maxilară şi 1/3 inferioară
a apofizelor pterigoide. Astfel, întregul proces
alveolarîmpreună cu bolta palatină este desprins
de restul masivului facial (Fig. 9.59).
Se produce cel mai frecvent prin
traumatisme directe aplicate frontal deasupra
apexurilor incisivilor, sau uneori lateral, prin
traumatisme aplicateîn dreptul premolarilor sau
molarilor. în mod cu totul excepţional se poate
produce şi prin mecanism indirect, prin impactul
mandibulei asupra potcoavei maxilare, în
traumatismele aplicate în plan vertical pe
menton (agresiune umană, căderi accidentate).

Perforaţiile bolţii palatine

Sunt întâlnite cel mai frecvent la copii,
prin căderea cu gura deschisă pe un corp ascuţit
(creion, băţ, tub de plastic, andrea etc.). La
examenul clinic al nivelul mucoasei palatine se
observă o plagă sângerândă, cu margini
anfractuoase, înconjurată de mici echimoze, şi
care, la explorare, evidenţiază o comunicare cu
fosa nazală. Astfel, apare epistaxisul, lichidele
refluează pe nas, iar vocea este nazonată.

Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului
interesează structurile osoase în toată grosimea
lor. Acestea se pot clasifica în funcţie de
orientarea liniilor de fractură (orizontale,
verticale sau asocieri între acestea).

Figura 9.59. Linia de fractură Le Fort I.

Aspecte clinice este desprinsîn totalitate de craniu. Fractura Le
• la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne Fort ll se defineşte prin componenta orbito-nazo-
clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale sinuzală şi traiectul său subzigomatic.
părţilor moi: echimoze, excoriaţii, hematoame
sau plăgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale
superioare sau geniene;
• echimoze vestibulare „în potcoavă” la nivelul
fundului de şanţ vestibular superior şi echimoze
palatine, în special la nivelul vălului moale;
• palpare dureroasă la nivelul fundului de şanţ
vestibular superior, de-a lungul traiectului de
fractură;
• palpare dureroasă retrotuberozitar, în dreptul
apofizei pterigoide (semnul Guerin);
• mobilitate anormală a porţiunii inferioare a
maxilarului, mai ales în sens transversal;
• tulburări de ocluzie minime, reprezentate fie de
contacte premature la nivelul molarilor, bilateral,
datorită unei discrete retruzii a maxilarului, fie
ocluzie încrucişată atunci când există deplasări în
plan transversal.

Figura 9.61. Fractură Le Fort I, asociată cu

escoriaţii, avulsii şi luxaţii dentare,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fractura Le Fort ll Aspecte clinice

Se mai numeşte disjuncţie cranio-
maxilară joasă sau fractură piramidală a
maxilarului. Linia de fractură are traiect oblicîn
jos şi înapoi prin: oase nazale, os lacrimal,
apofiza ascendentă a maxilarului, rebordul
orbital la nivelul găurii infraorbitale (podeaua
orbitei rămâne integră), peretele antero-lateral
al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor
pterigoide, peretele lateral al fosei nazale,
vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62).
Mecanismul de producere este numai
direct, printr-un traumatism puternic aplicat la
nivelul etajului mijlociu al feţei, la rădăcina
nasului, sau uneori, din lateral. Osul maxilar
• edem facial important („facies în butoi”);
• deformarea etajului mijlociu al feţei, cu înfun­
darea piramidei nazale şi a regiunii infraorbitale,
dar cu menţinerea reliefului zigomatic;
• echimoze palpebrale şi infraorbitale, însoţite
de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;
• uneori echimoze, hematoame, excoriaţii, plăgi
la nivelul zonei de impact (rădăcina nasului);
• epistaxis bilateral;
• uneori epiphora prin obstrucţia canalului nazo-
lacrimal;
• tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
în teritoriul n. infraorbital;
• emfizem subcutanat prin deschiderea
sinusurilor maxilare şi a foselor nazale; masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III
• echimoze ale mucoasei orale la nivelul au uneori gravitate mare, deoarece se pot însoţi
fundului şanţului vestibular superior, dar mai de fracturi propriu-zise ale bazei craniului.
ales la nivelul vălului moale şi retrotuberozitar
în dreptul apofizelor pterigoide;
• mobilitate anormală a întregului bloc maxilar,
în bloc cu piramida nazală şi podeaua orbitei, cu
palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor
proprii nazale, marginii inferioare a podelei
orbitei şi crestei zigomato-alveolare;
• tulburări de sensibilitateîn teritoriul n. palatin
mare;
• tulburări de ocluzie: în plan sagital - ocluzie
inversă la nivelul grupului frontal, datorată unui
fals retrognatism maxilar, prin deplasarea în jos
şi posterior a blocului osos fracturat; în plan
vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte
premature la nivelul molarilor, bilateral; în plan
transversal - ocluzie încrucişată, atunci când
există şi deplasări laterale.

Figura 9.63. Reconstrucţie CT tridimensională

care evidenţiază o linie de fractură Le Fort ll.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fractura Le Fort III
Se mai numeşte disjuncţie cranio-maxilară
înaltă. Linia de fractură are traiect oblic în jos şi
înapoi prin: oasele nazale la nivelul suturii naso-
frontale, os lacrimal, apofiza ascendentă a
maxilarului, suprafaţa orbitală a etmoidului,
peretele inferior al orbitei (până la fisura sfeno-
maxilară), peretele extern al orbitei (prin sutura
fronto-malară), apofiza pterigoidă în 1/3
superioară, arcada temporo-zigomatică, lama
perpendiculară a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64).
Mecanismul de producere se datorează
unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra
glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic,
ducând la desprinderea completă a întregului
Aspecte clinice
Semnele clinice esenţiale sunt aceleaşi cu
cete din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiind
mult mai impresionant prin accentuarea
acestora (Fig. 9.65), existând totodată şi unele
caracteristici:
• mobilitate anormală a întregului etaj mijlociu
al feţei în raport cu baza craniului, atât în sens
orizontal, cât şi vertical, aceasta putând fi
percepută de pacient în timpul mişcărilor de
închidere şi deschidere a gurii, care au ca rezultat
deplasarea în plan vertical a piramidei nazale,
oaselor zigomatice şi chiar a globilor oculari;
• tulburări oculare: enoftalmie şi diplopie - prin
deplasarea podelei orbitei în jos şi înapoi; alteori
exoftalmie şi diplopie - prin prezenţa unor
hematoame importante sub- şi retrobutbare; de
asemenea se pot produce hemoragii intraoculare
cu tulburări grave de vedere, precum şi pareze
ale nervilor ciliari şi oculomotori;
• rinolicvoree (semnul „şinelor de tramvai”) -
atunci când se însoţeşte de fractura anterioară
a bazei craniului şi/sau otolicvoree - atunci când
seînsoţeşte de fractura bazei craniului la nivelul
stâncii temporalului;
• tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor
aeriene superioare prin deplasarea importantă
în jos şi înapoi a întregului bloc maxilar.
• fractura Wassmund III: traiect de fractură Le
Fort III, dar fără interesarea oaselor nazale;
• fractura Wassmund IV: traiect de fractură
identic cu Le Fort III.
Fracturi verticale
Fractura mediosagitală a maxilarului
(disjuncţia intermaxilară)
Are traiect vertical prin procesul alveolar
între incisivii centrali,în sus şiînapoi prin sutura
medio-palatină, despărţind masivul facial în 1/3
inferioară în două jumătăţi, cu deschidere
anterioară (Fig. 9.66a) sau posterioară (Fig.
9.66b). Se produce prin mecanism indirect în
traumatismele pe menton, pacientul fiind
surprins cu gura închisă.

Figura 9.65. Aspect clinic al unei fracturi Le

Fort III, cu echimoze în „binoclu” şi facies în
„butoi”, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Observaţii privind sistemul de

clasificare al fracturilor orizontale de
maxilar
Clasificarea Le Fort este şi în prezent cea
mai acceptată şi folosită în practica clinică, atât
pentru fracturile orizontale de maxilar, cât şi
pentru liniile de osteotomie în chirurgia
anomaliilor dento-maxilare. Totuşi, această
clasificare nu este extrem de precisă în ceea ce
priveşte încadrarea cazurilor clinice, având în
vedere faptul că în majoritatea situaţiilor, linia de
fractură nu este strict orizontală, ci de cele mai
multe ori o combinaţie de linii de fractură
orizontale, oblice şi verticale. în plus, de multe ori,
fracturile de maxilar au un caracter cominutiv, mai
mult sau mai puţin extins18.
Clasificarea Wassmund19 reprezintă o
variantă a clasificării Le Fort, care, deşi nu este
folosită frecvent în practică, se regăseşte în
unele studii clinice:
• fractura Wassmund I: traiect de fractură Le Fort Figura 9.66. Fractura mediosagitală a
ll, dar fără interesarea oaselor nazale; maxilarului: a - cu deschidere anterioară;
• fractura Wassmund ll: traiect de fractură b - cu deschidere posterioară.
identic cu Le Fort ll;

Diagnosticul fracturilor
de maxilar
Diagnosticul fracturilor de maxilar se
stabileşte pe baza simptomatologiei clinice şi
examenelor imagistice, care, pentru depistarea
traiectelor de fractură, devin obligatorii.
Semne clinice comune fracturilor
de maxilar
Tulburări morfologice
• înfundarea etajului mijlociu al feţei;
•edem post-traumatic facial important, care
maschează de multe ori modificările de relief
osos;
• prezenţa de hematoame, echimoze, escoriaţii
şi plăgi ale tegumentelor cervico-faciale;
• accentuarea diametreior transversale şi/sau
verticale ale feţei;
• mobilitate anormală mai mult sau mai puţin
importantă, în funcţie de tipul de fractură;
aprecierea mobilităţii anormale se face de
către examinator prin prinderea între police şi
index a arcadei dentare superioare şi
încercarea de mobilizare a maxilarului, atât în
plan vertical, cât şi orizontal, pentru a
evidenţia eventualele deplasări;
Semne clinice orale
• echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale;
•întreruperea conturului osos la nivelul crestei
zigomato-alveolare;
• leziuni dentare (fracturi coronare sau corono-
radiculare, luxaţii, intruzii, extruzii sau chiar
avulsii dentare).
Tulburări ocluzale
•în plan sagital - ocluzie inversă la nivelul
grupului frontal, datorată unui fals
retrognatism maxilar, prin deplasarea în jos şi
posterior a blocului osos fracturat;
•în plan vertical - ocluzie deschisă frontală şi
contacte premature la nivelul molarilor,
bilateral;
• în plan transversal - ocluzieîncrucişată, atunci
când există şi deplasări laterale;
• atipice, în cazul fracturilor parţiale, mixte şi
cominutive.
Tulburări funcţionale
• dificultăţi în masticaţie, fonaţie, deglutiţie, dar
mai puţin importante decât în cazul fracturilor
de mandibulă, solicitarea funcţională a
maxilarului fiind pasivă (os fix);
• uneori tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor
aeriene superioare (corpi străini, deplasarea
importantă a blocului maxilarîn jos şi înapoi);
Manifestări clinice orbitale
• hematoame palpebrale inferioare, chemosis
conjunctivo-bulbar;
• uneori discontinuitate a conturului orbitei cu
treaptă osoasă la nivelul rebordului orbital
inferior sau lateral în fracturile Le Fort ll sau III;
• exo- sau enoftalmie;
• diplopie;
• pareza pleoapei inferioare - care denotă
leziuni ale nervului facial, în asociere cu plăgi
ale părţilor moi de vecinătate;
• epifora - presupune implicarea oaselor proprii
nazale şi oaselor lacrimale, cu obstrucţia
canalului nazo-lacrimal;
Manifestări clinice nazale şi sinuzale
• epistaxis moderat (în cazul implicării septului
nazal şi/sau a sinusului maxilar) sau sever (în
cazul interesării celulelor etmoidale
anterioare);
• discontinuitate osoasă cu mobilitate
patologică a oaselor nazale în cazul fracturilor
Le Fort ll, III sau de piramidă nazală;
•emfizem subcutanat prin deschiderea
sinusurilor maxilare;
Manifestări neurologice
• rinolicvoree, otolicvoree - sugerează fractura
anterioară a bazei craniului;
• tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
pe traiectul nervului infraorbital sau la al
nervului palatin mare.
Investigaţii radiologice
Examenul radiologic nu este foarte
concludent. De aceea, se recomandă radiografii
în mai multe incidenţe (faţă, profil şi semiaxială)
pentru a putea depista liniile de fractură care
sunt de obicei mascate prin proiecţia suprapusă
a diferitelor structuri osoase ce formează
masivul facial. Cel mai indicat în aceste cazuri
este examenul CT sau, mai sugestiv, examenul
CT cu reconstrucţie tridimensională.
 Diagnosticul fracturilor Fracturi anterioare cu deplasare
Semnele descrise mai sus (edem,
complexului zigomatic echimoză palpebrală şi conjunctivală „în
Diagnosticul fracturilor complexului monoclu”, epistaxis unilateral) sunt mult mai
zigomatic se stabileşte pe baza simptomatologiei accentuate (Fig. 9.77), la care se adaugă:
clinice şi examenelor imagistice. • asimetrie facială prin înfundarea reliefului
malar;
Semne clinice ale fracturilor • întreruperea continuităţii osoase la nivelul
de malar rebordului orbital inferior, unde se percepe o
denivelare „în treaptă” sau „în şanţ” a acestuia,
Fracturi anterioare şi uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, în
Fracturi anterioare fără deplasare dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul post-
traumatic important uneori maschează
• edem post-traumatic al regiunii zigomatice şi înfundarea osului malar şi fac dificilă sau
palpebrale; imposibilă palparea discontinuităţilor osoase;
• echimoză palpebrală „în monoclu” şi echimoze • oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se
ale conjunctivei bulbare; percepe o denivelare „în treaptă”, dureroasă la
• puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor palpare;
osului zigomatic; • exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar)
• discretă hipoestezie în teritoriul n. infraorbital; sau enoftalmie (prin deformarea pereţilor
• uneori epistaxis unilateral; orbitei);
• deschiderea gurii în limite normale (Fig. 9.76). • crepitaţii gazoase datorate emfizemului
subcutanat prin pătrunderea aerului de la
nivelul sinusului maxilar;

Figura 9.76. Fractură de malar fără deplasare: a - aspect clinic cu edem şi echimoză palpebrală
„în monoclu”; b - deschiderea gurii în limite normale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 9.77. Aspectul clinic şi radiologic al unei fracturi de malar cu deplasare,

(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
• tulburări funcţionale:
-oculare: cel mai frecvent diplopie prin
lezarea muşchilor oculomotori sau/şi prin
deformarea pereţilor orbitei;
-mandibulare: limitarea mobilităţii
mandibulei prin blocarea apofizei
coronoide de către blocul osos malar
înfundat în jos şi înăuntru;
• tulburări de sensibilitate: hipoestezia,
anestezia sau hiperestezie în teritoriul n.
infraorbital de partea lezată.
Fracturi posterioare
Fracturi posterioare fără deplasare
• discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul
arcadei temporo-zigomatice;
• palpare moderat dureroasă la nivelul arcadei
temporo-zigomatice.
Fracturi posterioare cu deplasare
• înfundarea reliefului osos al arcadei temporo-
zigomatice, cu perceperea unei discontinuităţi
osoase „în treaptă”, „în şanţ” sau „în V”, în
Figura 9.78. Fractură de arcadă temporo-zigomatică: a - aspect clinic cu limitarea deschiderii
gurii; b - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
funcţie de numărul liniilor de fractură (unice,
duble, triple), care este ulterior mascată de edem;
• discretă echimoză sau escoriaţie în dreptul
arcadei temporo-zigomatice;
• limitarea mişcărilor mandibulare, care este
mult mai evidentă decât în fracturile anterioare,
fragmentul osos înfundat presând pe apofiza
coronoidă şi pe tendonul m. temporal (Fig. 1.78).
Investigaţii radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor
de malar, examenul radiologic fiind obligatoriu.
Pentru stabilirea diagnosticului de
fractură de malar, se recomandă unul sau mai
multe dintre următoarele tipuri de investigaţii
radiologice (imagistice):
a) incidenţa semiaxială Hirtz: cea mai largă
indicaţie, deoarece proiectează reliefurile
osoase zigomatice şi arcada temporo-zigomatică
în afara contururilor osoase cranio-faciale,
putându-se observa liniile de fractură, direcţia
şi gradul de dislocare al fragmentelor ososase;
b) CT - indicat mai ales pentru fracturile de
malar vechi, vicios consolidate (mai ales CT cu
reconstrucţie tridimensională) (Fig. 9.79).
Chisturile părţilor moi orale
si cervico-faciale
Sunt în general chisturi de dezvoltare,
având cel mai frecvent origine embrionară, dar
pot fi datorate şi transformării chistice a
glandelor salivare (chistul mucoid, ranula), a
foliculului pilos (chistul epidermoid) sau
glandelor sebacee (chistul sebaceu).
Chisturi ale părţilor moi orale
• Chistul dermoid
• Chistul teratoid
• Chistul gastrointestinal heterotopic
• Chistul limfoepitelial oral
Chisturi cervicale
• Chistul branhial
• Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală
Chisturi salivare (ale părţilor moi orale)
• Mucocelul şi sialochistul
• Ranula
Chisturi ale structurilor epidermului şî
anexelor sale
• Chistul sebaceu / chistul epidermoid
• Chistul cu incluzii epidermale
Chistul dermoid
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare
care apare cel mai frecvent la adulţii tineri, uneori
fiind prezent chiar la naştere. Se datorează
transformării chistice a incluziilor epiteliale restan­
te de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia
mediană2. Practic din acest motiv se poate localiza
oriunde pe linia mediană acolo unde structurile
sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.
Localizarea tipică a chistului dermoid este
în planşeul bucal, pe linia mediană; totuşi poate
fi şi paramedian la acest nivel. Alteori poate
apărea sub planul m. milohioidian sau se poate
extinde din planşeul bucal în loja
submentonieră. Chistul dermoid se poate
localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia
mediană, sau alteori în loja submandibulară.
Chistul dermoid oral (Fig. 10. 1) se dezvoltă
deasupra planului m. milohioidian, în planşeul
bucal anterior. Chistul dermoid poate varia în
dimensiuni de la câţiva milimetri până la 10-12
cm. Formaţiunea chistică are creştere lentă,
asimptomatică, destinde mucoasa acoperitoare
nemodificată şi etalează frenul lingual, lăsând să
se vadă prin transparenţă conţinutul chistic
gălbui. Chistul dermoid are o consistenţă ferm-
elastică, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la
presiune lasă godeu. în cazul în care este perforat,
se elimină un conţinut păstos de culoare cenuşiu-
gălbuie şi se poate suprainfecta. Prin creşterea
sa, ajunge să deformeze planşeul bucal anterior şi
să împingă limba spre în sus şi spre posterior,
inducând tulburări de alimentaţie, fonaţie şi chiar
respiraţie.
Chistul dermoid care se dezvoltă sub planul
m. milohioidian (chistul dermoid suprahioidian)
(Fig. 10. 2) duce la apariţia unei deformaţii
submentoniere, care dă aspect de „bărbie dublă”,
fără modificarea tegumentelor supraiacente şi cu
aceleaşi caracteristici palpatorii ca şi în cazul
localizării orale.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid
cu localizare în planşeul bucal se poate face cu:
• ranula sublingual - este situată
paramedian şi are aspect clinic şi conţinut
caracteristic, consistenţă fluctuenţă;
• chistul teratoid - practic imposibil de
diferenţiat clinic; aspecte orientative: are
caracter congenital, consistenţa este mai fermă,
uneori se palpează un conţinut ferm/dur;
• limfangiomul chistic al planşeului
bucal - este prezent la naştere sau în primii ani
de viaţă, are frecvent aspect polichistic,
interesând părţile moi supraiacente, şi conţine
un lichid clar sau sero-hemoragic;
• supuraţiile lojei sublingual -
prezintă semne caracteristice de supuraţie,
evoluţie rapidă, stare generală alterată;
• tumorile glandelor sublingual -
situate paramedian, au consistenţă fermă, se
mobilizează odată cu glanda;
Diagnosticul diferenţial al chistului dermoid
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu:
• ranula suprahioidiană - consistenţă
fluctuenţă, la palparea bimanuală orală/cervicală,
conţinutul ranulei este împins din compartimentul
inferior (suprahioidian) în cel superior (oral);
• abcesul lojei submentoniere -
prezintă semne caracteristice de supuraţie, cu
tegumente destinse, lucioase, hiperemice,
evoluţie rapidă, stare generală alterată;
• adenita submentonier - aceleaşi
caractere de supuraţie, dar cu aspect circumscris;
• chistul canalului tireoglos - se
mobilizează în deglutiţie şi în protruzia limbii,
frecvent prezintă fistule cervicale mediane;
• adenopatia metastatică
submentonier - prezenţa unei tumori
maligne în teritoriul de drenaj (buză, planşeu
bucal anterior, limbă), consistenţă fermă,
evoluţie mai rapidă, tendinţă de infiltrare şi
fixare la ţesuturile adiacente.
Anatomie patologică
Aşa cum sugerează şi numele, chistul
dermoid conţine structuri ale dermului.
Membrana chistică este groasă, formată din
epiteliu stratificat keratinizat, putând conţine şi
anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
sebacee sau sudoripare. Conţinutul chistic
include o mare cantitate de keratină şi de multe
ori sebum.
Tratament
Tratamentul chistului dermoid este strict
chirurgical şi constă în extirparea în totalitate a
acestuia, prin abord oral sau cutanat, în funcţie
de localizare. Uneori, pentru formele de mari
dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral şi
cutanat. Extirparea este de multe ori dificilă, din
cauza extinderii formaţiunii chistice mai ales către
baza limbii, dar şi din cauza aderenţelor pe care le
formează pe măsură ce se fibrozează parcelar, în
special dacă a fost suprainfectată. Recidivele
după extirparea completă sunt extrem de rare (Fig.
10. 3).
Chistul teratoid
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul teratoid este un chist de
dezvoltare asemănător chistului dermoid, care
are însă caracteristic faptul că include
întotdeauna structuri derivate din toate cele trei
straturi germinative embrionare. Apare prin
transformarea chistică a unor incluzii de celule
stern restante de la locul de unire a arcurilor
branhiale, acestea putându-se diferenţia în cele
mai diverse linii celulare3 (Fig. 10. 4).
Este o formaţiune de natură chistică, dar
care conţine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
piloşi şi fire de păr, structuri musculare,
cartilaginoase, osoase sau dentare), încât poate
avea aparent un caracter solid. Are aceeaşi
localizare şi caractere clinice ca şi chistul
dermoid, fiind adeseori dificil de diferenţiat de
acesta. Un aspect caracteristic le diferenţiază
totuşi: dacă chistul dermoid apare cel mai
frecvent la adulţi, chistul teratoid este aproape
întotdeauna congenital. în plus, acesta din urmă
are o consistenţă mai fermă, uneori palpându-se
structuri dure, care de altfel pot fi evidenţiate şi
Tratament
Abordul chirurgical este oral şi vizează
extirparea formaţiunii chistice împreună cu
ţesutul perilezional nemodificat clinic, având în
vedere capsula incompletă. Recidivele sunt rare
după excizia completă.
Chistul limfoepitelial oral
Patogenie şi aspecte clinice
Este o leziune rară cu origine la nivelul
structurilor limfoide ale cavităţii orale (inelul lui
Waldayer: amigdalele palatine, amigdalele
linguale şi structurile adenoide faringiene), fiind
localizată la acest nivel. Poate deriva şi din
structuri adenoide accesorii, putând apărea la
nivelul planşeului bucal, feţei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul vălului
palatin5. Se întâlnesc la orice vârstă, dar este
mai frecvent la adulţii tineri.
Are o structură similară chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezintă ca o formaţiune nodulară submucoasă,
de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori
depăşind 1, 5 cm. Mucoasa acoperitoare este
nemodificată, iar leziunea are o culoare albicioa­
să sau gălbuie care transpare prin mucoasă; la
palpare formaţiunea are consistenţă fermă şi
este nedureroasă. în cazul în care este
traumatizată, se elimină un conţinut chistic cre-
mos, de culoare alb-gălbuie, iar leziunea se
poate suprainfecta, devenind dureroasă şi cu
ţesuturi adiacente de aspect inflamator.
Leziuni similare se pot dezvolta şi la
nivelul parotidei, având aspect nodular cu
dimensiuni de 2-5 cm.
Diagnostic diferenţial
Se face cu adenoamele glandelor salivare
mici, dar şi cu toate formaţiunile chistice cu
localizare la nivelul cavităţii orale. Localizarea la
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui
Waldayer orientează într-o oarecare măsură
diagnosticul.
Anatomie patologică
Aspectul histopatologic este identic
chistului branhial, luând practic naştere prin
transformarea chistică a incluziilor epiteliale de
la acest nivel. Prezintă o membrană formată din
epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se
descuamează celule epiteliale care „plutesc”în
conţinutul chistic. Este tipică prezenţa de incluzii
de ţesut limfoid în peretele chistic - de cele mai
multe ori constituind un strat care circumscrie
întregul chist. Alteori, acest strat limfoid este
discontinuu sau doar sub formă de insule de
ţesut.
Tratament
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
orale este chirurgical şi constă în excizia în
totalitate a acestuia. După extirparea completă,
riscul de recidivă este minim. Chisturile
limfoepiteliale parotidiene necesită parotidecto-
mie superficială.
Chistul branhial
(chistul limfoepitelial cervical,
chistul cervical lateral)
Patogenie şi aspecte clinice
Chisturile branhiale sunt localizate de-a
lungul m. sternocleidomastoidian şi derivă din
incluzia epitelială restantă a unui pliu
endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
O altă teorie susţine că este vorba de incluziuni
ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din
parotidă) restante la nivelul unui ganglion
limfatic, şi care ulterior degenerează chistic,
teorie susţinută şi de prezenţa elementelor
limfoide care se evidenţiază la examenul
histopatologic al peretelui chistului branhial6. în
orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel
al chistului canalului tireoglos, care apare prin
transformarea chistică a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului tireoglos rezidual.
Chistul branhial apare în special la
adolescenţi sau adulţi tineri, mai frecvent la
sexul feminin. Unele studii statistice arată că
două treimi dintre chisturile branhiale apar pe
partea stângă, şi doar o treime pe partea dreaptă
- fapt contestat de alţi autori7.
Chistul branhial are o perioadă lungă de
latenţă, după care se dezvoltă rapid volumetric,
în aproximativ 1-3 săptămâni, deseori pacienţii
făcând o corelaţie între o infecţie acută a căilor
aeriene superioare şi debutul creşterii rapide a
chistului branhial. Se prezintă ca o masă cervicală
situată pre- şi sub-sternocleidomastoidian, în
treimea superioară şi medie a acestuia, în dreptul
bifurcaţiei carotice. Poate fi localizat şi
periangulomandibular, sau, mai rar, în treimea
inferioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian.
Chistul branhial (Fig. 10. 5) are dimensiuni
variabile, putând ajunge până la 8-10 cm.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar
la palpare are o consistenţă moale sau
fluctuenţă şi nu se mobilizează cu mişcările
capului şi nici în deglutiţie. Totuşi, deşi nu este
fixat, nu se mobilizează liber, având raport intim
cu carotida externă şi cea internă, insinuându-
se pe sub pântecele posterior al m. digastric,
către peretele lateral al faringelui şi vârful
apofizei stiloide. Nu aderă la planul tegumentar,
este nedureros, dar, atunci când se supra­
infectează, palparea acestuia este dureroasă,
tegumentele au aspect destins, congestiv,
pacientul prezentând semnele clinice locale şi
generale ale unei supuraţii laterocervicale.
Diagnostic diferenţial
• limfangioame cervicale - apar în prima
copilărie, nu sunt bine delimitate şi uneori au
tendinţă de remisie odată cu creşterea copilului;
• adenopatii metastatice cervicale -
prezenţa unei tumori maligne orale sau
faringiene, consistenţă fermă, atunci când au
dimensiuni mari sunt fixate şi infiltrează
planurile adiacente;
• adenopatii din limfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene) - consistenţă fermă,
de obicei poliadenopatie cervicală, lipsa unei
tumori maligne primare în teritoriul de drenaj
limfatic;
° adenite cronice specifice - examenele
paraclinice specifice şi biopsia ganglionară
stabilesc diagnosticul de certitudine;
* tumorile glomusului carotidian (paragan-
gliomul) - au caracter pulsatil;
• lipomul laterocervical - evoluţie extrem de
lentă, consistenţă moale, dar nefluctuentă.
Anatomie patologică
Peretele chistului branhial este gros şi
format de cele mai multe ori din epiteliu
pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
putând fi de tip pseudostratificat sau respirator
ciliat, putând prezenta ulceraţii, atunci când a
fost suprainfectat. Un strat de ţesut limfoid
circumscrie parţial sau în întregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat în adevărate
centre germinative. Conţinutul chistului este un
lichid tulbure, lăptos, în care se găsesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Când
se suprainfectează, conţinutul devine purulent.
Tratament
Abordul chirurgical este cervical, printr-o
incizie tegumentară orizontală, astfel încât
cicatricea postoperatorie să fie disimulată într-
un pliu natural al gâtului. în trecut se folosea
abordul prin incizie verticală, de-a lungul
marginii anterioare a m. sternocleido-
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, dar în schimb cicatricea postoperatorie era
inestetică. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gâtului, iar în porţiunea sa
superioară, de peretele lateral al faringelui şi de
vârful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil în cazul chisturilor branhiale supra­
infectate, care aderă la aceste structuri
anatomice. Extirpat în totalitate, chistul branhial
nu recidivează (Fig. 10. 6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totuşi se consideră că în fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu conţinut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavităţii orale sau orofaringelui, şi nu de
transformarea malignă a epiteliului unui chist
branhial8.

Figura 10. 10. Sialochist al sinusului
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect
intraoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
în evoluţie, se dezvoltă o cavitate chistică,
identificată întâmplător, în urma unui examen
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de „soare-
răsare”.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al mucocelului
şi sialochistului se poate face cu:
• hemangioame sau limfangioame de mici
dimensiuni, sau dilataţii venoase în mucoasa
orală, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale;
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici.
Diagnosticul diferenţial al mucocelului
şi sialochistului sinusului maxilar se poate
face cu:
• polipul sinuzal;
• tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar;
• tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo-
structură).
Anatomie patologică
Mucocelul nu prezintă o membrană
proprie, fiind totuşi circumscris de un ţesut de
granulaţie cu multiple macrofage şi zone de
fibroză, iar conţinutul este format din secreţie
salivară. Ţesuturile perilezionale prezintă un
infiltrat inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii învecinate au canale de excreţie dilatate.
Sialochistul prezintă o membrană
constituită din epiteliu atrofie şi conţinut
lichidian sau mucos. Uneori apar modificări
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenţa de proeminenţe papilare, oarecum
asemănătoare celor din tumora Warthin, dar fără
stromă limfoidă. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chist adenom papilar, care
însă nu are o componentă tumorală în
adevăratul sens al cuvântului.
Tratament
Mucocelul glandelor salivare mici
involuează spontan de cele mai multe ori, dar,
dacă are caracter recidivant şi evoluează spre
sialochist, atitudinea terapeutică este de
extirpare chirurgicală, împreună cu glandele
salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesită
extirpare chirurgicală printr-un abord similar
parotidectomiei.
Mucocelul şi sialochistul sinusului
maxilar nu necesită în general un tratament
chirurgical. Dacă are dimensiuni mari şi
obstruează Ostiumul sinusului maxilar,
întreţinând fenomenele de sinuzită cronică, se
recomandă cura radicală a sinusului maxilar.
Ranula
Patogenie şi aspecte clinice
Ranula este un termen care defineşte o
entitate înrudită cu sialochistul planşeului
bucal, cuvântul derivând din latinescul rana
(broască). Rezultă prin transformarea chistică a
epiteliului unuia dintre canalele de excreţie ale
glandei sublingual, care se deschid în planşeul
bucal sau în porţiunea terminală a canalului
Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare mici11.
Ranula sublingual se prezintă clinic ca o
formaţiune chistică, cu dimensiuni variabile,
localizată paramedian în planşeul bucal, deasupra
muşchiului milohioidian (Fig. 10. 11). Pe măsură ce
creşte în volum ranula ridică mucoasa planşeului
bucal, prin transparenţa căreia este vizibil
conţinutul lichidian al acesteia, fapt care îi conferă
o coloraţie tipică albăstruie. La palpare, ranula are
o consistenţă fluctuenţă, este nedureroasă, nu
aderă la corticală linguală a mandibulei, în schimb
aderă de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupând în totalitate hemiplanşeul în
care se găseşte, împingând limba în sus şi de
partea opusă. Uneori, poate depăşi linia mediană,
apărând uşor strangulată la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminându-se un lichid
vâscos caracteristic, similar cu saliva, singura
deosebire fiind cantitatea mică de ptialină sau
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprimă, dar se
reface în câteva zile, la început având dimensiuni
mai mici, ulterior revenind la volumul iniţial sau
putând creşte şi mai mult. Rar, ranula se poate
suprainfecta.
O variantă clinică mai rar întâlnită este
ranula „in bisac” (ranula suprahioidiană, ranula
plonjantă), în care formaţiunea chistică cu
conţinut salivar trece în regiunea suprahioidiană
(loja submentonieră, loja submandibulară),
printre fibrele m. milohioidian, sau prin
interstiţiul hiogloso-milohioidian. Astfel,
formaţiunea chistică apare ca fiind formată din
două compartimente situate deasupra m.
milohioidian în planşeul bucal şi, respectiv sub
m. milohioidian, în loja submentonieră sau/şi
submandibulară. (Fig. 10. 12)
Ranula în bisac va avea forma unei
„clepsidre” cu conţinut lichidian, presiunea
exercitată pe unul dintre compartimente
determinând mărirea de volum a celuilalt.
Clinic, formaţiunea chistică bombează
submentonier sau/şi submandibular,
paramedian, între marginea bazilară a
mandibulei şi osul hioid, tegumentele
acoperitoare fiind de aspect normal, mobile,
neaderente. Oral, la nivelul planşeului bucal,
compartimentul supramilohioidian (superior) al
ranulei în bisac este mai puţin evident clinic,
fiind acoperit de glanda sublinguală. Prin
presiunea exercitată la nivelul compartimentului
suprahioidian (inferior), formaţiunea chistică
bombează submucos în planşeul bucal, având
caracteristicile unei ranule sublingual.
Foarte rar, ranula se dezvoltă numai sub
m. milohioidian, situaţie clinică în care aceasta
aderă la glanda submandibulară, această
entitate clinică apărând de obicei după
extirpările incomplete ale ranulei în bisac.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al ranulei
sublingual se face cu:
- dilatatiile chistice ale canalului Wharton
- apar prin obstrucţia canalului datorată unui
corp străin sau unui calcul salivar, tumefacţia
fiind legată de orarul meselor şi însoţită mai
mult sau mai puţin de fenomene de colică
salivară;
• chistul dermoid - localizare pe linia mediană,
consistenţă păstoasă, culoare gălbuie;
•chistul teratoid - consistenţă variabilă:
fermă-fluctuentă, culoare gălbuie;
• chistul gastrointestinal heterotopic - mai
rar în planşeul anterior, aspect de masă nodulară;
• hemangioame, limfangioame ale
planşeului bucal - evoluţie mai îndelungată,
aspect clinic caracteristic;
• tumori benigne/maligne ale glandelor
sublinguale (adenom, adenocarcinom);
• tumori maligne ale mucoasei planşeului
bucal.
Diagnosticul diferenţial al ranulei
suprahioidiene este dificil în contextul în care
se asociază cu modificări minime la nivelul
planşeului bucal, şi se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele
supurative ale regiunii submentoniere sau/şi
submandibulare.
Anatomie patologică
Aspectul histopatologic este similar
sialochistului cu alte localizări, prezentându-se ca
o colecţie de secreţie salivară, circumscrisă relativ
de o membrană chistică formată din trei straturi:
(1) stratul periferic alcătuit din fibroblaşti (foarte
aderent la ţesuturile adiacente - mucoasa
planşeului bucal, muşchi, glande salivare), (2)
stratul mijlociu, alcătuit din ţesut conjunctiv bine
vascularizat şi (3) stratul intern, format din celule
epiteliale cilindrice, poliedrice şi mai rar ciliate.
Conţinutul chistului este un lichid vâscos, clar,
similar salivei, dar din care lipseşte ptialina sau
aceasta are o concentraţie foarte mică. De
asemenea, se găsesc suspensii de celule epiteliale.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea ranulei, inclusiv a membranei
chistice, împreună cu glanda sublinguală
implicată, pentru a preveni apariţia recidivelor.
în cazul ranulei sublinguale, abordul
chirurgical este oral, la nivelul planşeului bucal.
Extirparea este destul de dificilă, având în
vedere faptul că membrana chistică este foarte
subţire şi extrem de aderentă la ţesuturile
adiacente. Se vor identifica, izola şi conserva
elementele anatomice din planşeul bucal:
canalul Wharton, n. lingual, a. şi v. linguală.
O variantă terapeutică mai puţin folosită
astăzi este marsupializarea ranulei, care permite
restabilirea drenajului glandei sublinguale în
cavitatea orală. Este indicată numai în cazul
ranulei sublinguale, având dezavantajul
apariţiei frecvente a recidivelor.
Ranula suprahioidiană cu evoluţie strict
sub m. milohioidian necesită un abord chirurgical
cervical, submandibular, extirparea acesteia
făcându-se, de cele mai multe ori, împreună cu
glanda submandibulară de care aderă.
Ranula „în bisac” necesită uneori un
abord chirurgical mixt, oral şi cutanat, atunci
când formaţiunea chistică, strangulată de fibrele
m. milohioidian, nu poate fi extirpată în
totalitate, numai prin abordul cervical
submandibular.
Chistul sebaceu / chistul
epidermoid
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul sebaceu îşi are originea la nivelul
foliculului pilos şi include glande sebacee
secretoare de sebum care umple cavitatea
chistică. Se pare că ia naştere prin blocarea
excreţiei de sebum, cu acumularea acestuia şi
proliferarea consecutivă a epiteliului adiacent.
Chistul epidermoid apare prin
transformarea chistică a unei porţiuni invaginate
a epiteliului părţii superioare a unităţii pilo-
sebacee, neincluzând şi glande sebacee, fapt
pentru care nu conţine sebum. Chistul
epidermoid poate apărea rareori şi în urma
invaginării traumatice a foliculului pilos.
Chistul epidermoid şi chistul sebaceu (Fig.
10. 13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea în
regiunea geniană şi preauricular.
Figura 10. 13. Chist sebaceu genian,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
de 10-14 zile şi i seva prescrie un colutoriu oral
antiinflamator, urmând ca pacientul să revină la
control după acest interval.
Dacă în acest interval de timp leziunea se
remite în totalitate, etiologia microtraumatică
datorată unei proteze dentare adaptate deficitar
se confirmă. Medicul stomatolog va adapta sau
va reface proteza, astfel încât să nu mai
constituie un factor iritativ mucozal, iar pacientul
va fi dispensarizat pentru a urmări dacă leziunea
reapare. De asemenea, trebuie avut în vedere
faptul că o astfel de leziune iritativă cronică,
asociată sau nu cu alţi factori de risc locali sau
generali, prezintă un risc de transformare
malignă.
Dacă leziunea nu se remite, pacientul va fi
trimis într-o secţie de chirurgie oro-maxilo-
facială, unde se va practica intervenţia
chirurgicală de extirpare a leziunii.
Aceasta presupune excizia în totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie formaţiunea, plasată în mucoasa
clinic sănătoasă. Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ două săptămâni, s-a
produs reducerea în volum a ţesutului
hiperplazie, prin scăderea reacţiei inflamatorii şi
astfel intervenţia chirurgicală va fi mai de mai
mică amploare, menajând pe cât posibil şanţul
vestibular.
Se recomandă menţinerea periostului
subiacent. Obligatoriu, după intervenţia
chirurgicală se va aplica proteza dentară, ale
cărei margini au fost readaptate pentru a nu
constitui din nou un factor iritativ. Purtarea
protezei imediat postoperator se impune, pentru
a putea menţine, pe toată perioada cicatrizării
per secundam, forma şi adâncimea şanţului
vestibular, necesare unei viitoare reprotezări
corecte.
Uneori, în funcţie de situaţia clinică
postoperatorie, este necesară căptuşirea vechii
proteze în hipercorecţie, cu Stents sau alte
materiale de amprentă, asigurând astfel un
rezultat postoperator în concordanţă cu
necesitatea unui câmp protetic corespunzător
unei viitoare protezări corecte. Această
intervenţie chirurgicală de extirpare a leziunii
hiperplazice are un dublu rol: (1) îndepărtarea
chirurgicală în totalitate a formaţiunii
hiperplazice şi (2) profilaxia unei eventuale
recidive prin asigurarea unui câmp protetic
corespunzător (în special adâncirea fundului de
sac vestibular), care să permită o reprotezare
ulterioară corespunzătoare.
Este obligatoriu examenul histopatologic
al piesei de extirpare, având în vedere aspectul
clinic extrem de asemănător cu o formă de debut
ulcerativă a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, precum şi
riscul de tranformare maligne a unei astfel de
hiperplazii inflamatorii.
Tratamentul polipului fibroepitelial al
mucoasei palatului dur constă în extirparea
chirurgicală la distanţă, incluzând o porţiune
limitată de mucoasă palatinală care circumscrie
pediculul polipului.
Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
inflamatorii implică refacerea protezei dentare,
tratament antifungic local şi/sau general şi
instituirea unor măsuri de igienă orală riguroasă,
precum şi evitarea purtării permanente a
protezelor. Uneori este totuşi necesară
extirparea chirurgicală.
Granulomul piogen
Patogenie şi aspecte clinice
Granulomul piogen este o hiperplazie
reactivă a mucoasei cavităţii orale, formată din
ţesut granulativ, ca răspuns la un factor iritativ
local.
Această entitate anatomo-clinică a fost
denumită în trecut în numeroase moduri,
reflectând o serie de concepte eronate privind
patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei
orale (în special de pe mucoasa linguală sau
jugală) au fost denumite multă vreme
botriomicom, considerându-se că factorul
etiologic este botriococul, dar în prezent s-a
dovedit faptul că aceste leziuni nu au etiologie
infecţioasă.
în fapt, şi denumirea de granulom piogen
este improprie, având în vedere faptul că este o
hiperplazie cu aspect granulomatos, şi nu de un
granulom în sine, şi pe de altă parte nu are
caracter piogen, nefiind în relaţie cu o infecţie
bacteriană.
Totuşi, din motive istorice, pentru a nu se
crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
fost menţinută. Tot din aceste motive, este încă
acceptată denumirea de botriomicom.
Granulomul piogen este o masă
pseudotumorală pediculată, sau sesilă, de
dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva
centimetri, de culoare de la roz la roşu intens
(purpuriu), în funcţie de vechimea leziunii -
leziunile recente sunt mai intens vascularizate,
în timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozate şi
deci cu o culoare roz-roşie. Suprafaţa leziunii
poate fi netedă, globulară, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. La palpare are
consistenţă moale, este nedureroasă şi
sângerează la cel mai mic traumatism, datorită
intensei vascularizaţii.
Evoluţia granulomului piogen este la
început rapidă, după care staţionează. Acest
lucru alarmează pacientul, care se va prezenta
la medic în cel mai scurt timp. Există
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o
tumoră malignă în faza de debut. Poate apărea
la ambele sexe şi la orice vârstă.
Granulomul piogen gingival, sau epulisul
granulomatos este cea mai frecventă formă de
granulom piogen oral (Fig. 10. 15). Apare în
spaţiul interdentar, în special pe versantul
vestibular, fiind în majoritatea cazurilor în
legătură cu un dinte care prezintă o carie
subgingivală sau o lucrare protetică fixă
adaptată deficitar, microiritaţia locală şi
inflamaţia cronică pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, linguale sau jugale, aşa-
numitul „botriomicom”, apare de asemenea pe
fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
în momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul corelează apariţia leziunii cu
un traumatism acut al mucoasei prin muşcare în
timpul mişcărilor funcţionale (Fig. 10. 16).
Statistic s-a constatat că granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide - aşa-
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcină). Incidenţa acestuia se accentuează în
trimestrul al treilea de sarcină, cauza probabilă
fiind de natură hormonală, prin creşterea
nivelului estrogenilor şi progesteronului, la care
se adaugă şi alţi factori care ţin de deficienţe
nutriţionale, în asociere cu o igienă orală
necorespunzătoare. După naştere, granulomul
piogen involuează, putând chiar dispărea în
totalitate.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al granulomului
piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu:
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis,
nu apare decât în legătură cu prezenţa unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte
numai histopatologic;
• granulomul periferic cu celule gigante
(epulis cu celule gigante) - culoare mai
albăstruie; diagnosticul de certitudine se
stabileşte numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare.
Diagnosticul diferenţial al granulomului
piogen cu alte localizări orale („botriomicom”)
se face cu:
• papilomul mucoasei orale - nu sângerează
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de
diferenţiat clinic, diagnosticul de certitudine
fiind histopatologic;
• fibromul mucoasei orale - consistenţă mai
fermă, culoare roz deschis;
• forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei orale.
Anatomie patologică
Se evidenţiază o proliferare marcată a
structurilor vasculare, asemănătoare cu cea din
ţesutul de granulaţie, cu prezenţa a numeroase
vase de neoformaţie care se organizează sub
forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafaţa
leziunii este ulcerativă, cu prezenţa unei
membrane fibrino-purulente. Este prezent un
infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile
mai vechi prezintă zone extinse de fibroză, care
pot ajunge chiar să înlocuiască în totalitate
celelalte structuri ale leziunii. Se pare că o mare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt
granuloame piogenice care s-au fibrozat în timp.
Tratament
Tratamentul granulomului piogen
gingival (epulis granulomatos) constă în
extirparea chirurgicală cu margini de siguranţă
de aproximativ 2 mm, cu îndepărtarea
periostului subiacent, până la nivelul osului
alveolar. Dacă se constată că osul este moale,
demineralizat, se practică chiuretajul osos până
în ţesut sănătos.
Extracţia dintelui/dinţilor adiacenţi
leziunii nu este obligatorie decât atunci când,
după chiuretajul osos, apare o mobilitate a
acestuia/acestora, sau dacă prezenţa lor
împiedică extirparea completă a formaţiunii.
Plaga postoperatorie se vindecă per
secundam, fiind protejată cu meşă iodoformată
sau ciment parodontal. Este necesară totodată
îndepărtarea factorului iritativ local (detartraj,
tratamentul cariei dentare subgingivale,
extracţia restului radicular irecuperabil,
refacerea lucrării protetice fixe adaptate
necorespunzător).
Tratamentul „botriomicomului” (granulo­
mul piogen cu alte localizări orale) constă în extir­
parea chirurgicală împreună cu ţesut adiacent
clinic normal.
Este de asemenea necesară identificarea şi
îndepărtarea factorului iritativ local. Plaga se
închide de obicei prin sutură primară, dar se
poate aştepta şi epitelizarea secundară.
Recidivele sunt rare şi apar de obicei în
contextul în care extirparea a fost incompletă şi
nu s-a îndepărtat factorul iritativ local.
Granulomul gravidei are un risc mai mare de
recidivă pe perioada sarcinii.
Fibromul osifiant periferic
Patogenie şi aspecte clinice
Fibromul osifiant periferic (epulisul
fibros) este o în fapt o hiperplazie reactivă a
ţesutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind
un fibrom propriu-zis. Având în vedere faptul că
îşi are originea în structurile parodontale, este
posibilă prezenţa unor osificări intralezionale
care derivă din structurile dure parodontale
(cement, lamina dura).
Se localizează la nivelul crestei alveolare
dentate, fiind întotdeauna în legătură cu
prezenţa unui dinte cauzal. Rezultă deci că
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
nivelul crestei alveolare edentate. Apare mai
frecvent la pacienţii tineri, la sexul feminin,
localizarea cea mai frecventă fiind în regiunea
frontală.
Se prezintă clinic sub forma unei mase
pseudotumorale gingivale, localizată la nivelul
papilei interdentare, sesilă, mai rar pediculată,
care îşi are originea la nivelul ligamentului
parodontal. Are dimensiuni mici, de până la 2
cm, culoare roz sau roşie, putând fi uneori

Figura 10, 17. Fibrom osifiant periferic
(epulis fibros), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ulcerată, iar la palpare are o consistenţă fermă
(Fig. 10. 17). Evoluţia este relativ lentă, de cele
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografie poate evidenţia distrucţia
marginii alveolare sau a septului interdentar de
la nivelul dintelui implicat şi uneori mici focare
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al fibromului
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistenţă mai redusă,
culoare roşie, sângerează la mici traumatisme;
diagnosticul de certitudine se stabileşte numai
histopatologic;
• granulomul periferic cu celule
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare
mai albăstruie; diagnosticul de certitudine se
stabileşte numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei
crestei alveolare în perioada de debut.
Anatomie patologică
Leziunea conţine un ţesut reactiv cu o
cantitate mare de ţesut fibros cu celularitate
crescută, precum şi zone de ţesut fibrovascular
cu componentă inflamatorie. Uneori sunt
prezente focare microscopice de osificare, sau
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de
trabecule osoase de către osteoblaşti activi. Pot
fi prezente rare celule gigante multinucleate.
Leziunea nu este încapsulată.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea completă a formaţiunii tumorale
împreună cu structurile parodontale din care
derivă. Astfel, de cele mai multe ori, pe lângă
extirparea leziunii la distanţă de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesară şi
extracţia dintelui cauzal.
Există şi situaţii clinice când dintele poate
fi conservat, dar numai atunci când chiuretajul
spaţiului parodontal s-a efectuat corect şi dintele
nu şi-a pierdut stabilitatea.
Rata de recidivă este semnificativă, de 15­
20%, fiind în primul rând legată de îndepărtarea
incompletă a structurilor parodontale din care
derivă epulisul fibros.
Granulomul periferic cu celule
gigante
Patogenie şi aspecte clinice
Granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) este o leziune
hiperplazică cu aspect pseudotumoral, localizată
la nivelul crestei alveolare, care derivă din periost
sau din structurile ligamentului parodontal. Are
de asemenea etiologie iritativă. Aspectul
histopatologic sugerează faptul că este expresia
clinică la nivelul părţilor moi a granulomului
central cu celule gigante, cu localizare
intraosoasă. Trebuie avut în vedere că, în cazul
granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
nu este asociată cu hiperparatiroidismul.
Apare la orice vârstă, ceva mai frecvent la
persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
prevalent la sexul feminin. Se localizează
exclusiv la nivelul crestei alveolare, în legătură
cu un dinte cauzal care prezintă un factor iritativ
gingivo-parodontal (o carie subgingivală sau o
lucrare protetică fixă adaptată deficitar), sau pe
creasta alveolară edentată. La pacienţii edentaţi,
leziunea localizată pe creasta alveolară are
formă ovoidală sau fuziformă, cu aspect
asemănător unei tumori vasculare (Fig. 10. 18a).
Se prezintă ca o leziune nodulară cu
dimensiuni de aproximativ 2 cm, putând ajunge
în situaţii rare până la 5-7 cm. Are culoare roşie-
violacee, consistenţă ferm-elastică şi este sesilă,
mai rar pediculată. Examenul radiologic
evidenţiază o liză osoasă caracteristică, care
afectează limbusul alveolar subiacent şi uneori
suprafaţa radiculară a dintelui cauzal, sau, în

cazul zonelor edentate, creasta alveolară
subiacentă, care prezintă o eroziune superficială
cu aspect de „os ciupit”. Se pot crea confuzii cu
aspectul radiologic al osului procesului alveolar
în formele de debut ale tumorilor maligne ale
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10. 18b).
în rare situaţii poate fi expresia clinică a
exteriorizării la nivelul părţilor moi a granulomului
central cu celule gigante (Fig. 10. 19).
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistenţă mai redusă,
culoare roz-roşie, sângerează ta mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabileşte numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis,
nu apare decât în legătură cu prezenţa unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte
numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare în faza de debut.
Anatomie patologică
Se constată o proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul prezenţei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determină prezenţa unor depozite de
hemosiderină la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au arătat că celulele gigante
multinucleate sunt într-adevăr osteoclaste, fapt
care explică şi liza osoasă subiacentă.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea în totalitate a formaţiunii cu margini
libere plasate în ţesut sănătos (aproximativ 2 mm),
împreună cu periostul subiacent, până la nivelul
osului alveolar. Este necesară îndepărtarea prin
chiuretaj a ţesutului parodontal din care derivă
leziunea, precum şi a osului alveolar modificat,
îndepărtarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a dintelui/dinţilor implicaţi se
va face în funcţie de gradul de implantare osoasă a
acestuia/acestora, după chiuretajul complet al
spaţiului parodontal din care derivă formaţiunea,
precum şi a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos până în ţesut sănătos este obligatoriu şi în
localizările la nivelul crestei alveolare edentate.
Vindecarea plăgii se face prin epitelizare secundară,
fiind protejată cu meşă iodoformată sau ciment
parodontal, sau respectiv şină linguală sau placă
palatinală de protecţie (pentru leziunile de la nivelul
crestei alveolare edentate).
Rata de recidivă este de aproximativ 10%,
fiind în principal legată de neîndepărtarea
structurilor dure subiacente afectate.
Observaţie în cazul formaţiunilor de dimensiuni mari,
pot apărea tulburări respiratorii sau chiar
Granulomul piogen gingival (epulisul fenomene de subnutriţie, fapt care impune
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis extirparea chirurgicală precoce.
fibros) şi granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) formează o triadă de
epulide cu caractere clinice relativ similare, Diagnostic diferenţial
existând totuşi câteva elemente clinice
orientative care le diferenţiază (Tab. 10. 1). Având în vedere prezenţa la naştere a
Trebuie avut în vedere şi faptul că uneori leziunii şi caracterele specifice, diagnosticul
aceste leziuni prezintă elemente histopatologice diferenţial se poate face cu chistul gingival al
intricate, împrumutând caractere de la una la nou-născutului (leziuni multiple de mici
cealaltă. Din aceste motive, tratamentul va urma dimensiuni, cu caracter chistic).
aceleaşi principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul Anatomie patologică
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Epulisul congenital este caracterizat de
Granulomul congenital prezenţa unor celule rotunde, mari, cu
citoplasmă eozinofilă, granulară. în cazul în care
Patogenie şi aspecte clinice formaţiunea evoluează de mai mult timp, aceste
celule devin alungite şi separate de ţesut fibros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de rară care
apare la nou-născut, având o histogeneză
incertă. Afectează cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). Deşi ţesutul nu are
receptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat în apariţia sa nu poate fi neglijat. Se
localizează cel mai frecvent pe creasta alveolară
maxilară, paramedian.
Se manifestă clinic ca o formaţiune cu
aspect pseudotumoral care este prezentă la
naştere pe creasta alveolară, sau în mod
excepţional îşi poate avea originea la nivelul
mucoasei linguale. Se prezintă ca o masă
polipoidă de culoare roz-roşie, ovoidală sau
multilobulată, cu suprafaţă netedă, având de
cele mai multe ori dimensiuni de la câţiva
milimetri până la aproximativ 2 cm, dar putând
fi şi mai mare (Fig. 10. 20).

Tabel 10. 1.
Epulis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare Creastă alveolară dentată Creastă alveolară Creastă alveolară dentată sau
sau edentată dentată edentată
Alte localizări pe mucoasa
orală (botriomicom)
Culoare Roşu intens Roşu-roz Roşu-violaceu
Sângerează spontan sau la
cele mai mici traumatisme
Consistenţă Moale Fermă Ferm-elastică
Risc de 6-8% 15-20% 10%
recidivă
acut în antecedente, cu plagă zdrobită la acel
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter,
dar pot fi implicaţi şi alţi muşchi. Principalul motiv
de prezentare la medic al pacienţilor cu miozită
osificantă traumatică maseterină îl constituie
trismusul persistent, ca semn al constricţiei de
mandibulă consecutive. Examenul clinic nu relevă
nicio modificare semnificativă, doar eventual
prezenţa unei cicatrici posttraumatice a regiunii.
Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei
care relevă traumatismul cu plagă zdrobită în
antecedente şi a examenului CT care va scoate în
evidenţă radioopacităţi în masa musculară,
uneori în legătură cu corticală osoasă. în unele
situaţii, focarele de osificare fac corp comun cu
articulaţia, inducând o adevărată anchiloză
temporo-mandibulară, care ridică dificultăţi de
tratament.
Diagnostic diferenţial
• osteosarcoame sau condrosarcoame ale
ramului mandibular;
• hemangiom cu multipli fleboliţi;
• fibroză musculară cicatriceală post­
traumatică care induce constricţia de
mandibulă.
Anatomie patologică
Miozită osificantă traumatică este o
leziune reactivă care se produce la nivelul unui
muşchi striat. Se evidenţiază fibroblaşti cu
aspect pleomorf şi cu multiple mitoze, precum şi
vascularizaţie abundentă. Zona este înconjurată
de trabecule de osteoid şi de osteoblaşti activi.
Sunt prezente şi zone de proliferare condroidă
sau mixoidă, putându-se evidenţia şi aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul că leziunea
este limitată infirmă acest diagnostic.
Tratament
Tratamentul chirurgical de extirpare a
leziunii are rezultate bune, în contextul în care
se asociază cu mecanoterapie, putându-se astfel
restabili, chiar dacă nu în totalitate, mişcările
mandibulei. în cazul în care este prezentă
anchiloza temporo-mandibulară, este necesară
instituirea tratamentului specific, de artroplastie
cu material de interpoziţie, sau chiar protezarea
articulaţiei temporo-mandibulare.
Tumori benigne epiteliale
Papilomul
Patogenie şi aspecte clinice
Papilomul este o proliferare tumorală
benignă a stratului spinos al epiteliului, având
drept cauză probabilă infecţia cu virusul
papiloma uman (HPV). Studiile arată că dintre
cele peste 100 de tipuri de HPV, cel puţin 24
sunt implicate în apariţia papiloamelor cu
localizare oro-maxilo-facială, iar tipurile virale 2,
6 şi ll sunt în mod relativ constant identificate
în cele cu localizare orală. Se pare că HPV este
prezent în cavitatea orală la majoritatea
persoanelor, fără însă a induce vreo manifestare
clinică. Modul de transmitere a virusului nu este
cunoscut. Incidenţa papiloamelor este relativ
mare la nivelul populaţiei generale, afectând una
din 2 50 de persoane, fără prevalenţa în funcţie
de sex, grupa de vârstă cea mai afectată fiind
între 30 şi 50 de ani. Poate apărea însă la orice
vârstă, inclusiv la copii15.
Papilomul se manifestă clinic ca o
formaţiune tumorală cu creştere exofitică,
verucoasă sau conopidiformă, având prelungiri
digitiforme. Este pediculat, uneori sesil şi are
dimensiuni mici, de maximum 0, 5-1 cm,
ajungând excepţional la dimensiuni mai mari de
1 cm. Are consistenţă moale sau fermă, în
funcţie de prezenţa sau absenţa ţesutului fibros.
Suprafaţa formaţiunii tumorale este neregulată,
fiind de culoare albă, roşiatică sau având
aspectul mucoasei normale, în funcţie de gradul
de keratinizare (Fig. 10. 22).
Figura 10. 22. Papilom lingual,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Localizările papiloamelor sunt tipice, cu
predilecţie la nivelul mucoasei linguale, jugale,
la nivelul roşului de buză, dar pot avea şi alte
localizări, la nivelul mucoasei palatului dur,
vălului palatin şi chiar a luetei.
O entitate aparte o constituie papilomul
sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei
cavităţii nazale sau sinusurilor paranazale (în
special sinusul maxilar) şi care este practic
asimptomatic, fiind descoperit de cele mai multe
ori întâmplător la un examen endoscopic
sinuzal.
Prezintă trei variante histopatologice:
papilomul scuamos, papilomul inversat şi
papilomul cu celule cilindrice. Pe lângă
dificultăţile de diagnostic diferenţial pe care le
ridică, o altă problemă este faptul că papilomul
inversat are un risc de malignizare del 5%.
De asemenea, papilomul poate apărea la
nivelul tegumentelor cervico-faciale, în aceste
situaţii având un aspect clinic asemănător
verucii vulgare.
în unele situaţii apar numeroase leziuni
papilare, aşa-numita papilomatoză, cu
localizare tegumentară, orală (papilomatoza
orală floridă) sau laringiană.
Diagnostic diferenţial
Papilomul oral trebuie diferenţiat de:
• granulomul piogen („botriomicomul”) -
sângerează spontan sau la mici traumatisme;
este dificil de diferenţiat clinic, diagnosticul de
certitudine fiind histopatologic;
• fibromul mucoasei orale - suprafaţă
netedă, mucoasă acoperitoare normală;
• forme de debut ale tumorilor maligne de
tip carcinom verucos;
• forme de debut vegetante ale tumorilor
maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul sino-nazal trebuie diferenţiat de:
• mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
• forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructură).
Anatomie patologică
Papilomul este o proliferare benignă a
stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care
se regăseşte în literatura de specialitate şi sub
denumirea de papilom scuamos - am evitat
acest termen pentru a nu crea confuzii cu
carcinomul spinocelular.
Leziunea prezintă proiecţii papilare
exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
Epiteliul prezintă ortokeratoză, parakeratoză
sau/şi acantoliză. Mitozele sunt frecvente, dar
limitate la stratul bazai, aspectul putând fi
adesea confundat cu displazia de gradul I. Se
evidenţiază koilocite (celule epiteliale cu nudei
picnotici înconjuraţi de un halou clar), care sunt
prezente frecvent în infecţiile virale, dar prezenţa
acestora nu este suficient de specifică pentru
confirmarea etiologiei virale. Este prezent şi un
infiltrat inflamator cronic perilezional.
Papilomul sino-nazal prezintă trei
variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul inversat şi papilomul cu celule
cilindrice, fiecare prezentând aspecte
histopatologice specifice.
Tratament
Papilomul oral necesită un tratamentul
chirurgical care constă în extirparea în totalitate
a formaţiunii împreună cu baza de implantare.
Recidivele după extirparea completă sunt rare.
Riscul de malignizare al papilomului în
sine este scăzut, dar totuşi există o controversă
în ceea ce priveşte implicarea sa în
transformarea malignă a mucoasei, având în
vedere faptul că infecţia HPV constituie un factor
de risc local, în interrelaţie cu alţi factori locali
sau generali.
Papilomul sino-nazal necesită de
asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
Uneori, prin evoluţie, acesta desfiinţează
peretele sino-nazal, localizându-se şi la nivelul
sinusului maxilar, în aceste cazuri intervenţia
chirurgicală presupunând cura radicală a
sinusului maxilar pe cale rinologică.
Tumori benigne cu origine la
nivelul glandelor salivare mici
Patogenie şi aspecte clinice comune
Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvoltă prin proliferarea
tumorală a structurilor epiteliale ale acestora, şi
anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de
excreţie. Dacă pentru glandele parotide, 80%
dintre tumori au caracter benign, în cazul
glandelor salivare mici, tumorile maligne
predomină.
Forme tumorale benigne care afectează
glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
 Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
Keratochistul odontogen
Keratochistul odontogen a fost denumit şi
chist primordial. Această denumire a fost
adeseori controversată şi a creat confuzii6. în
trecut se considera că chistul primordial rezultă
prin degenerarea chistică a epiteliului organului
adamantin, înaintea dezvoltării structurilor dure
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvoltă
în locul unui dinte.
în anii 1950, a fost introdus termenul de
keratochist odontogen, ca entitate care derivă
din lamina dentară, cu caractere clinice şi
histopatologice specifice. Introducerea acestui
concept a dus la acceptarea noţiunilor de chist
primordial şi keratochist odontogen ca
sinonime. în clasificarea OMS din 1972 se
preferă termenul de chist primordial, dar în cea
mai recentă clasificare OMS, din 1992, se
preferă termenul de keratochist odontogen. în
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost
soluţionate pe criterii de patogenie.
Patogenie şi aspecte clinice
Keratochistul odontogen prezintă o serie
de particularităţi de ordin patogenie, anatomo­
clinic, histopatologic şi de evoluţie.
Keratochistul odontogen primordial se dezvoltă
în locul unui dinte şi derivă din resturile Serres
sau din celulele bazale ale epiteliului oral.
Keratochistul odontogen dentiger se dezvoltă în
jurul unui dinte şi derivă din epiteliul adamantin
redus. Forma primordială are un caracter
recidivant mult mai marcat.
Se pare că mecanismul de dezvoltare al
keratochistului nu este cel obişnuit, legat de
creşterea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datorează unor factori de creştere incomplet
elucidaţi de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
consideră de către unii autori că keratochistul
odontogen este o tumoră benignă chistică şi nu
un chist propriu-zis7.
Keratochisturile reprezintă aproximativ 5­
10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
ales la adolescenţi şi tineri, fiind ceva mai
frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente şi la
copii, de obicei în contextul sindromului nevic
bazocelular (sindromul Gorlin) - în aceste cazuri
keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
sau apărând în diferite localizări, la intervale de
câţiva ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se
localizează la mandibulă, în special în dreptul
molarului trei; la maxilar, pot apărea în dreptul
molarului trei sau uneori în dreptul caninului.
Clinic, keratochistul odontogen se poate
prezenta într-o multitudine de variante şi
dimensiuni. Unele sunt forme mici şi
uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
uniloculare sau multiloculare. Sunt în general
asimptomatice, dar pe măsură ce evoluează,
induc mobilitatea dinţilor adiacenţi, precum şi
resorbţia progresivă a rădăcinilor acestora. Deşi
împing pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
spre bazilara mandibulei, nu induc tulburări
senzitive în teritoriu. Au tendinţa de a se extinde
mai mult în plan mezio-distal (de-a lungul
medularei osoase, mai puţin dense) şi mai puţin
vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
apărând tardiv). Liza corticalelor osoase se
produce în zonele cu corticală mai subţire şi mai
puţin densă (ta maxilar în special spre
vestibular, la mandibulă spre lingual în zona
laterală, şi spre vestibular în zona anterioară şi
 premolară). Uneori peretele chistic se poate
perfora, conţinutul bogat în keratină pătrunzând
în structurile învecinate şi provocând o reacţie
inflamatorie marcată, manifestată clinic prin
durere şi edem.
Radiologic, apar sub forma unor leziuni
osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori
cu un fenomen de corticalizare perilezională. Pot
fi uniloculare sau multiloculare (în special cele
localizate în dreptul molarului trei mandibular).
Uneori se evidenţiază un dinte neerupt, situat
parţial intralezional. Aceasta este expresia
radioogică a keratochistului odontogen dentiger,
având un aspect radiologic practic imposibil de
diferenţiat de un chist dentiger. Lipsa dintelui
intralezional este sugestivă pentru un keratochist
odontogen primordial. Resorbţia rădăcinilor
dinţilor adiacenţi erupţi pe arcada dentară este
frecventă, dar nu patognomonică (apare şi în
cazul chisturilor dentigere sau radiculare).
Diagnostic diferenţial
Pe baza aspectului radiologic,
diagnosticul diferenţial se face în funcţie de
forma anatomo-clinică.
Keratochistul odontogen dentiger trebuie
diferenţiat de:
• chistul folicular;
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
pentru localizările anterioare;
• ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial
unilocular trebuie diferenţiat de:
• chistul parodontal lateral;
• chistul rezidual;
• cavitatea osoasă idiopatică;
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
pentru localizările anterioare;
• ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial
multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obişnuit al unui chist, fiind mai degrabă
asemănător unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferenţial se face cu:
• ameloblastomul;
• mixomul odontogen;
• tumora centrală cu celule gigante;
• malformaţiile arterio-venoase osoase centrale;

Anatomie patologică
Diagnosticul de certitudine al
keratochistului odontogen se stabileşte numai
în urma examenului histopatologic.
Figura 5. 8. Keratochist odontogen Keratochistul odontogen prezintă o
dentiger care interesează întreg ramul membrană formată din epiteliu pavimentos
mandibular drept. Se remarcă prezenţa stratificat, joncţiunea epitelio-conjunctivă
molarului trei semiinclus. neprezentând un aspect papilar. Suprafaţa
(Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) epiteliului este parakeratinizată, iar celulele

Figura 5. 9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma multiloculară; b - forma uniloculară. în

ambele situaţii se evidenţiază prezenţa unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau
cubice, cu nudei în palisadă. Peretele fibros
poate prezenta focare de keratinizare sau cu
conţinut chistic, care constituie chisturi satelite.
Nu este prezentă o reacţie inflamatorie
perilezională, decât în cazul suprainfectării.
Conţinutul chistic este format dintr-un lichid
clar, care conţine keratină în cantităţi variabile.
O variantă histopatologică este
keratochistul odontogen ortokeratinizat, care
are o evoluţie mai puţin agresivă şi o rată
scăzută de recidivă.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă de
cele mai multe ori în chistectomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se indică marsupializarea
sau rezecţia osoasă marginală sau chiar
segmentară.
Chistectomia se va practica ca primă
intenţie curativă, pentru un keratochist de
dimensiuni relativ mici. Se impune îndepărtarea
în totalitate a membranei chistice, pentru a reduce
pe cât posibil riscul de recidivă. Este necesar un
abord care să permită o vizibilitate intraoperatorie
optimă, fiind adeseori necesar un abord cervical
al mandibulei pentru cazurile care interesează
unghiul şi ramul mandibular. Dacă corticală
mandibulară este efracţionată, este de reţinut
faptul că keratochistul nu invadează părţile moi,
fapt pentru care nu este necesară extirparea unei
zone de ţesut de la nivelul părţilor moi adiacente,
în schimb, în cazul keratochisturilor primordiale,
se recomandă extirparea unei porţiuni de mucoasă
alveolară hiperkeratinizată, pentru a îndepărta
astfel alte resturi epiteliale cu potenţial de
transformare în keratochist.
Dinţii adiacenţi pot fi menţinuţi dacă osul
restant o permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi menţinute focare
lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar
inferior va fi conservat, nefiind niciodată infiltrat.
Marsupializarea se poate practica în cazul
keratochisturilor odontogene dentigere, în urma
acestei intervenţii creându-se totodată şi
posibilitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul
procesului chistic.
Rezecţia osoasă marginală sau
segmentară este indicată atunci când au existat
recidive multiple după chistectomie sau dacă
leziunea este de mari dimensiuni şi a erodat
Figura 5. 10. Keratochist odontogen
dentiger care interesează ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intraoperatorie după rezecţie segmentară de
mandibulă (corp şi ram mandibular, fără
dezarticulare) şi aplicarea unei plăci primare
de reconstrucţie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuităţii
mandibulei. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 5. 11. Keratochist odontogen
primordial care interesează întreg ramul
mandibular drept (inclusiv condilul
mandibular), cu efracţionarea corticalei
interne. Se practică hemirezecţie de
mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţia cu
placă primară şi hemiartroplastie inferioară cu
proteză de condil, fixată la placa de
reconstrucţie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei operatorii de hemirezecţie de
mandibulă cu dezarticulare; d - reconstrucţia
se realizează cu placă primară fixată la bontul
mandibular restant şi proteză de condil
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial şi deschiderea gurii
în limite normale; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
corticală osoasă, fapt pentru care chiuretajul ar
întrerupe continuitatea osoasă.
Keratochisturile prezintă un risc crescut
de recidivă (peste 50%), în special după
chistectomie sau marsupializare. Factorii de risc
sunt: neîndepărtarea chistului monobloc,
keratochistul odontogen primordial, kerato­
chisturile de mari dimensiuni, cele multilocu-
lare, sau cele care au erodat corticalele osoase.
Pe lângă riscul de recidivă, există un risc
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu
aceeaşi localizare în keratochisturi independente.
Chistul folicular (dentigen)
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul folicular (denumit şi chist
dentigen) apare prin transformarea chistică a
sacului folicular care înconjoară coroana unui
dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent
la nivelul oaselor maxilare, reprezentând
aproximativ 20% din totalul chisturilor de
dezvoltare8. Chistul folicular înconjoară coroana
dintelui neerupt şi este întotdeauna ataşat la
joncţiunea smalţ-cement a acestui dinte.
Se formează prin acumularea de conţinut
chistic între coroana dintelui şi epiteliul
adamantin redus care tapetează la interior
chistul folicular. O altă teorie susţine faptul că
lichidul chistic se acumulează între stratul
extern şi cel intern al epiteliului adamantin
redus, acesta din urmă rămânând ataşat pe
suprafaţa smalţului dentar.
Deşi sunt chisturi de dezvoltare, pot apă­
rea uneori în urma unor fenomene inflamatorii
locale: procese inflamatorii periapicale cronice
ale dintelui dicedual supraiacent sau fenomene
repetate de pericoronarită ale unui dinte
semiinclus (în special molarul trei mandibular).
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului
mandibulei, în legătură cu un molar de minte inclus
sau semiinclus, se poate localiza şi nivelul
caninului superior inclus, dar şi la nivelul oricărui
alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premolar doi
mandibular etc. ). Afectează cel mai adesea
adolescenţii şi tinerii, mai frecvent de sex masculin.
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni
este practic asimptomatic (cu excepţia lipsei
dintelui erupt pe arcadă), fiind descoperit de
multe ori întâmplător în urma unui examen
radiologic. în evoluţie, creşte în dimensiuni,
putând ajunge să depăşească câţiva centimetri în
diametru, şi în situaţii rare să erodeze corticalele
osoase. Trebuie reţinut faptul că în general o
formaţiune cu aspect de chist dentiger, dar care
are dimensiuni mari şi ajunge să deformeze
părţile moi, este în fapt un keratochist odontogen
dentiger sau un ameloblastom.
Chistul folicular se poate suprainfecta prin
comunicarea cu mediul oral în cazul unui dinte
semiinclus, sau de la un proces infecţios
periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Radiologic, aspectul tipic pentru o formă de
mici dimensiuni este de radiotransparenţă
uniloculară, care înconjoară coroana unui dinte
inclus sau semiinclus şi care se ataşează la
coletul dintelui. în evoluţie, ataşarea la coletul
dintelui este relativă pe imaginea radiologică.
Radiotransparenţă este bine delimitată,
cu contur net, adeseori discret radioopac; în
cazul în care a fost suprainfectat, limitele
chistului par mai puţin nete. Trebuie avut în
vedere faptul că există o serie de variaţiuni ale
acestui aspect radiologic. Astfel, varianta cu
extensie laterală este prezentă în cazul unui
molar de minte inferior semiinclus, în care
radiotransparenţă interesează doar porţiunea
distală a dintelui, spre ramul mandibular.
Varianta cu extensie vestibulară apare în
contextul unui molar de minte inferior semi­
inclus, dintele împingând chistul spre ves­
tibular, astfel încât imaginea radiologică este de
radiotransparenţă uniloculară suprapusă peste
bifurcaţia rădăcinilor acestui dinte. Această
variantă a fost denumită şi chist paradentar sau
chist vestibular de bifurcaţie, considerat de unii
autori ca entitate clinică separată, cu localizare
la nivelul primului molar sau molarului de minte
inferior.
Varianta „circumferenţială” se prezintă ca
o radiotransparenţă care se extinde spre apical,
nerespectând joncţiunea amelo-dentinară a
coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
radiologic dintele. în cazul chisturilor foliculare
de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
multilocular, dar acesta se datorează unor
trabecule osoase restante, suprapuse peste
radiotransparenţă chistului.
Chistul folicular poate deplasa semnifi­
cativ dintele de la nivelul căruia derivă, în
special pentru formele circumferenţiale de mari
dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinţii
adiacenţi cu care vine în contact, sau poate
induce resorbţia radiculară a acestora.

Figura 5. 12. Chistul folicular.
Figura 5. 14. Chist folicular - varianta cu
extensie laterală, spre ramul mandibulei,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 16. Chist folicular „circumferenţial”
de mari dimensiuni, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 13. Chist folicular la nivelul
unui molar de minte inclus, în poziţie
orizontală, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 15. Chist folicular - varianta cu
extensie vestibulară, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţiat al chistului foli­
cular se poate face cu:
• keratochistul odontogen dentiger;
• ameloblastomul;
• fibromul ameloblastic;
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
pentru localizările anterioare;
Anatomie patologică
Membrana chistică are caracteristic faptul
că este relativ groasă, spre deosebire de kerato­
chistul odontogen dentiger, la care membrana
este subţire.
Uneori este dificil de stabilit histopato­
logic diferenţa între un sac folicular mărit şi unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
 Figura 5. 17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie şi odontectomia molarului
de minte. Se observă o parte din membrana chistică groasă, ataşată la coletul dintelui.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
relevă un perete chistic alcătuit dintr-o mem­
brană epitelială formată din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, înconjurată de
un strat conjunctiv fibros cu conţinut crescut de
glicozaminoglicani şi cu insule de resturi epi­
teliale odontogene aparent inactive.
în cazul în care chistul a prezentat multiple
episoade de Suprainfectare, peretele fibros prezin­
tă infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial
prezintă hiperplazie şi strat papilar epitelio-
conjunctiv accentuat. Se pot identifica şi insule de
celule glandulare mucoase şi sebacee. Uneori sunt
prezente zone de keratinizare superficială.
Tratament
Tratamentul chistului folicular constă în
chistectomie şi odontectomia dintelui semiinclus
sau inclus. în unele situaţii, dacă se consideră că
este necesară şi totodată posibilă erupţia
respectivului dinte pe arcadă, se poate conserva
dintele după chistectomie şi chiuretajul complet
al inserţiei chistului la nivelul coletului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi­
uni, se poate practica într-o primă etapă marsupia-
lizarea, care va determina reducerea progresivă a
volumului chistului, după care, într-o etapă
chirurgicală ulterioară, seva practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni,
extinse spre bazilara mandibulei, necesită
uneori o chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chistului folicular sunt rare
după îndepărtarea completă. Prezintă un risc
moderat de transformare în ameloblastom. Sunt
descrise în literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliului chistic în carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa­
se în carcinom mucoepidermoid.
Chistul de erupţie
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul de erupţie (numit şi hematom de
erupţie) este analogul la nivelul părţilor moi al
chistului folicular. Apare în cazul unui dinte în
erupţie, aflat submucos, prin separarea
foliculului dentar de suprafaţa coroanei dintelui.
Apare cel mai frecvent în contextul
erupţiei dentiţiei temporare (la copilul mic), sau
a incisivilor superiori sau a molarilor permanenţi
(la copii de 6-8 ani). Poate apărea şi la adulţi, în
contextul unui dinte rămas semiinclus.
Clinic se prezintă sub forma unei leziuni
cu aspect chistic, localizată în dreptul dintelui în
erupţie. Mucoasa acoperitoare este intactă,
lăsând să transpară hematomul acumulat sub
sacul folicular, ceea ce îi conferă prin trans­
parenţă o culoare albăstruie. La palpare, are
consistenţă fluctuenţă şi este discret dureros.
Radiologic se evidenţiază dintele în erup­
ţie, care a perforat corticală crestei alveolare, fără
a fi vizibile modificări de ordin patologic.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere caracteristicile chistului de
erupţie, diagnosticul diferenţial nu ridică în general
probleme, putând fi rareori confundat cu un
hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
o malformaţie vasculară de mici dimensiuni.
Examenul radiologic care indică prezenţa dintelui
în erupţie stabileşte diagnosticul.
Anatomie patologică
Examenul histopatologic este rareori
efectuat pentru chisturile de erupţie. Pe faţa

Figura 5. 24. Aspectul radiologic al unui
chist „globulomaxilar”, în fapt un chist
radicular de dimensiuni relativ mari cu punct
de plecare incisivul lateral (22). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
unei deformări dureroase şi fluctuente. Imaginea
radiologică este de radiotransparenţă situată la
nivelul maxilarului între aceşti dinţi, rădăcinile
acestora fiind divergente şi prezentând uneori
fenomene de resorbţie radiculară.
Aspectul histopatologic, evoluţia şi
tratamentul sunt în concordanţă cu forma
anatomo-patologică a cărei expresie clinică o
reprezintă.
„Chistul median mandibular^
Chistul median mandibular a fost con­
siderat un chist „fisurai”, rezultat din resturile
epiteliale restante la nivelul limitei de fuziune
pe linia mediană a mugurilor mandibulari. S-a
demonstrat însă că, din punct de vedere
embriologic, mandibula derivă dintr-un singur
mugure bilobat, care prezintă un istm central,
care dispare progresiv în evoluţia embrionară.
în fapt, chistul median mandibular
reprezintă expresia clinică a unui chist radicular
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori,
cu toate caracterele clinice, radiologice, histo­
patologice, de evoluţie şi tratament ale acestuia.
ll. Chisturi inflamatorii
Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist inflamator
endoosos care înconjoară apexul unui dinte
devital, ca o complicaţie a patologiei dentare
(carie dentară, pulpită, gangrenă pulpară,
granulom periapical şi ulterior chist radicular),
în evoluţie, caria dentară ajunge să deschidă
camera pulpară, iar germenii pătrund şi produc
inflamaţia conţinutului acesteia (pulpita),
ajungând în final să producă necroza septică a
pulpei dentare (gangrena pulpară). Procesul
infecţios se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, în spaţiul parodonţiului
apical, format între suprafaţa apexului dentar şi
corticală internă a osului alveolar care urmăreşte
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
parodontita apicală. Aceasta poate evolua acut,
spre abces, sau poate avea caracter cronic,
formându-se un ţesut de granulaţie cu caracter
inflamator, numit granulom periapical.
Granulomul periapical poate dezvolta o
pseudomembrană conjunctivă. în evoluţie,
inflamaţia cronică periapicală stimulează
transformarea chistică a resturilor epiteliale
Malassez, sau chiar şi a altor structuri epiteliale
de vecinătate (cum ar fi membrana sinusului
maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical în chist radicular, prin
mecanismul „cercului vicios” care stă la baza
formării oricărui chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent
chist din patologia oaselor maxilare şi prezintă
trei forme anatomo-clinice, în funcţie de
localizare şi evoluţie: chistul periapical, chistul
radicular lateral şi chistul rezidual.
Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul
apexului unui dinte cu gangrenă pulpară
(netratat, neobturat pe canal).
O situaţie particulară este cea a unui dinte
cu obturaţie de canal, completă sau incompletă,
cu prezenţa la nivelul apexului a unui chist
periapical care îşi continuă sau nu evoluţia.
Chistul periapical al unui dinte cu obturaţie de
canal este considerat de către unii autori chist
rezidual în urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este iniţial
asimptomatic, fiind prezente uneori semne
indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percuţia în
ax a dintelui/dinţilor cauzali, sau jena dureroasă
la palparea vestibulului bucal în dreptul
Figura 5. 25. Chistul periapical.
9■i
Figura 5. 26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care interesează întreg grupul dentar
frontal superior şi care deformează semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
apexului acestor dinţi. Testele de vitalitate ale
dinţilor cauzali sunt întotdeauna negative,
având în vedere prezenţa gangrenei pulpare.
în evoluţie, chistul periapical creşte în
dimensiuni şi subţiază corticală osoasă. La
palparea în vestibulul bucal se percepe o
consistenţă de „minge de celuloid” sau „coajă
de ou spart” (semnul lui Dupuytren), datorată
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroasă la palpare. în final, chistul ajunge să
perforeze corticală osoasă şi să se exteriorizeze
în părţile moi, submucos. Deformează fundul de
şanţ vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa
acoperitoare având aspect normal. Palparea este
dureroasă şi se percepe o zonă de fluctuenţă.
Chistul se poate suprainfecta, evoluţia fiind
spre un abces vestibular, palatinal sau de spaţiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensională,
chistul poate interesa şi rădăcinile dinţilor vecini.
De asemenea, după o evoluţie îndelungată, poate
fistuliza în cavitatea orală, la tegument, sau se
Figura 5. 27. Aspectul radiologic al unui
chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivul lateral superior (22). (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucur)
 Figura 5. 29. Chistectomie cu rezecţie apicală şi obturaţie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 30. a, b - Chistectomie cu extracţia dinţilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
poate deschide în sinusul maxilar.
Radiologic se prezintă sub forma unei
radiotransparenţe periapicale în jurul dintelui
cauzal, care continuă, deformează şi şterge
conturul laminei dura în porţiunea apicală a
dintelui. Radiotransparenţă este bine delimitată,
prezentând uneori un contur radioopac care se
datorează fenomenelor de scleroză perichistică.
Are formă rotundă sau ovală, alteori neregulată
în contextul în care este de dimensiuni mari şi
interesează mai mulţi dinţi. Apexurile dinţilor
implicaţi sunt incluse în cavitatea chistică,
prezentând uneori resorbţie radiculară.
Diagnostic diferenţial
Un chist periapical de mici dimensiuni
este practic imposibil de diferenţiat radiologic
de un granulom periapical. Diagnosticul difer­
enţial se poate face cu majoritatea chisturilor
osoase. De asemenea, pentru localizările la
nivelul grupului premolar sau molar superior,
uneori este dificil de diferenţiat radiologic de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. „Chistul median
mandibular” reprezintă de cele mai multe ori
expresia clinică şi radiologică a unui chist
radicular de la nivelul dinţilor frontali inferiori.
Anatomie patologică
Chistul prezintă o membrană formată din
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoză sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezintă zone de
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inflamator, înconjoară la exterior stratul
epitelial. Conţinutul chistic este format dintr-un
lichid care conţine resturi celulare. în peretele
sau/şi în conţinutul chistului se pot identifica
uneori focare de calcificare distrofică, granule de
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii
sau depozite de hemosiderină. Peretele chistic
poate prezenta corpi hialini formaţi din material
eozinofil înconjurat de fibre dense de colagen.
Tratament
Atitudinea terapeutică faţă de chistul
radicular este influenţată de o serie de factori,
cum ar fi dimensiunea chistului şi posibilitatea
tratamentului conservator endodontic al dintelui
cauzal sau respectiv necesitatea extracţiei
acestuia. Principial, tratamentul vizează înde­
părtarea chistului şi tratamentul factorului
cauzal dentar.
în cazul granuloamelor periapicale, ca
primă intenţie se poate încerca tratamentul
endodontic al dintelui cauzal. în cazul eşecului
acestui tratament, cu persistenţa leziunii, se va
practica tratamentul chirurgical conservator al
dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezecţie
apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a
rădăcinii).
Pentru chisturile de dimensiuni mici şi
medii, există două posibilităţi terapeutice, în
funcţie de starea dintelui/dinţilor cauzali. Dacă
dintele cauzal este recuperabil, cu implantare
bună, şi dacă mai puţin de o treime din rădăcină
este inclusă în formaţiunea chistică, se va practica
chistectomia cu rezecţia apicală a dintelui (înde­
părtarea apexului inclus în formaţiunea chistică)
şi tratamentul endodontic intraoperator, cu
sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii.
Dacă dintele cauzal prezintă o distrucţie
coronară masivă, fiind irecuperabil din punct de
vedere protetic, sau dacă mai mult de o treime
din apex este inclusă în formaţiunea chistică, se
va practica extracţia dentară şi chistectomia prin
alveola postextracţională. Dacă accesul este
insuficient pentru îndepărtarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
în cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
va practica în mod similar chistectomia prin
abord vestibular (mai rar palatinal - la maxilar)
şi respectiv extracţia sau tratamentul conser­
vator (rezecţia apicală cu tratament endodontic
şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii) al
dinţilor cu interesare chistică. Atitudinea faţă de
aceşti dinţi (radicală sau conservatoare) se
bazează pe criteriile descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni care
se extind către sinusul maxilar, dar la care se
menţine o separaţie osoasă minimă între pere­
tele chistic şi mucoasa sinuzală, nu este nece­
sară cura radicală a sinusului maxilar. în schimb,
atunci când chistul afectează mucoasa sinuzală,
se indică şi cura radicală a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimen­
siuni localizate la mandibulă şi care prezintă un
risc crescut de fractură în os patologic, sau pentru
cele localizate la maxilar cu extensie importantă
în sinusul maxilar sau în fosele nazale, se poate
opta pentru marsupializarea chistului, în asociere
cu tratamentul conservator sau radical al din­
telui/dinţilor cauzali.
Chistul radicular lateral
Din punct de vedere patogenie şi
histopatologic, chistul radicular lateral este
similar chistului periapical, cu diferenţa că se
dezvoltă la nivelul suprafeţei laterale a rădăcinii
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan­
te. Se prezintă sub forma unei formaţiuni chis­
tice, cu aceleaşi caractere clinice şi evolutive,
aspectul radiologic relevând însă o radiotrans­
parenţă de mai mici dimensiuni localizată ra­
dicular lateral, de cele mai multe ori în limbusul
osos interdentar sau mai rar interradicular.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al chistului
radicular lateral se poate face cu:
• chistul parodontal lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginală cronică profundă.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele
pentru chistul periapical. Având în vedere evoluţia
laterală a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, în cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectată, impunând extracţia
dentară şi chistectomia prin alveolă.
Chistul rezidual
Chistul rezidual este în fapt un chist radi­
cular care persistă după tratamentul endodontic
sau extracţia dentară. Clasic se consideră chist
rezidual acel chist restant după extracţia dentară
fără chiuretarea alveolei. în prezent, termenul de
chist rezidual a fost extins şi pentru chistul
periapical persistent după un tratament endodon­
tic care nu a reuşit să eradicheze focarul infecţios
de la nivelul apexului. Eşecul tratamentului endo­
dontic se poate datora fie indicaţiei eronate legate
de dimensiunile chistului, fie unei obturaţii de
canal deficitare, care nu a reuşit să sigileze canalul
radicular, acesta rămânând permeabil pentru
germenii din cavitatea orală; alteori, dimpotrivă, o
obturaţie de canal cu depăşire reprezintă un factor
iritativ care continuă evoluţia chistului.
Chistul rezidual după tratament endodon­
tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
localizat la un dinte cu obturaţie de canal.
Chistul rezidual după extracţia dentară se pre­
zintă radiologic ca un chist radicular persistent
la nivelul unei creste alveolare edentate, după
vindecarea osoasă a alveolei postextracţionale.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al chistului rezi­
dual după tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenţial se
poate face şi cu alte entităţi chistice sau
tumorale, ca şi în cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenţial al chistului
rezidual după extracţia dentară se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic şi radio­
logic nu sunt în legătură cu un dinte: kera­
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual după
tratament endodontic urmăreşte aceleaşi prin­
cipii terapeutice ca şi în cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de sec­
ţiune a rădăcinii. Tratamentul chistului rezidual
după extracţia dentară constă în chistectomie
prin abord oral.
 Figura 5.33. Chistectomia unui chist
rezidual mandibular, de mari dimensiuni: a,b -
aspect clinic oral şi radiologic preoperator; c, d
Figura 5.32. Chist rezidual: a - după - se îndepărtează chistul rezidual şi se
extracţie dentară;b - după obturaţii de canal evidenţiază şi se conservă pachetul vasculo-
incomplete; c - după obturaţie de canal cu nervos alveolar inferior.
depăşire. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Tumorile benigne ale
oaselor maxilare
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se
clasifică în tumori odontogene şi respectiv
tumori neodontogene, în funcţie de implicarea
în patogenie a structurilor rezultate în urma
odontogenezei.
/. Tumori odontogene
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice,
histopatologice şi de evoluţie extrem de variate.
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori
benigne propriu-zise, dar unele pot fi consi­
derate hamartoame.
Tumorile odontogene apar în urma inte­
racţiunilor aberante dintre epiteliul odontogen
şi ectomezenchimul odontogen. în trecut de­
numirea folosită era de mezenchim odontogen,
deoarece se considera că acesta derivă din
stratul mezodermal embrionar. în prezent s-a
demonstrat că se dezvoltă din stratul ectodermal
al porţiunii cefalice a embrionului.
Clasificarea tumorilor benigne odon­
togene se face în funcţie de ţesutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliului odontogen derivă
exclusiv din epiteliu odontogen fără implicarea
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte
odontogene derivă din epiteliul odontogen şi
elemente ectomezenchimale. în aceste cazuri
poate fi prezent sau nu ţesut dur dentar.
Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt în
principal derivate din elemente ectomezen­
chimale. Deşi aceste tumori pot include epiteliu
odontogen, se pare că acesta nu are un rol
semnificativ în dezvoltarea tumorii.
Pe baza acestor criterii patogenice,
clasificarea tumorilor benigne odontogene
conform O. M. S. (1992) este următoarea3:
Tumori ale epiteliului odontogen
• ameloblastomul
• tumora odontogenă scuamoasă
• tumora odontogenă epitelială calcificată
Tumori ale epiteliului odontogen cu
ectomezenchim odontogen, cu sau fără formare
de ţesut dentar dur (tumori mixte odontogene)
• fibromul ameloblastic
• odontomul compus şi odontomul complex
• fibro-odontomul ameloblastic
• odontoameloblastomul
• tumora odontogenă adenomatoidă
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu
sau fără epiteliu odontogen inclus
• fibromul odontogen (central, periferic, cu
celule granulare)
• mixomul odontogen
• cementoblastomul
Tumori ale epiteliului
odontogen
Ameloblastomul
Ameloblastomul este cea mai frecventă
tumoră odontogenă, având de altfel şi cea mai
mare importanţă clinică şi terapeutică. Este o
tumoră a epiteliului odontogen, care poate avea
origine în resturile laminei dentare (Serres),
organul adamantin, epiteliul unui chist
odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
stratul bazai al mucoasei orale. Sunt tumori cu
creştere lentă, dar extrem de invazive. Prezintă
trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul
intraosos unichistic şi ameloblastomul periferic
(extraosos).
Ameloblastomul intraosos solid
sau multichistic
Aspecte clinice
Ameloblastomul solid sau multichistic
poate apărea la orice vârstă, dar este relativ rar
în intervalul de vârstă de 10-19 ani şi
excepţional la copii sub 10 ani. Afectează în
egală măsură sexul masculin şi pe cel feminin. în
majoritatea cazurilor se localizează la mandi­
bulă, cel mai adesea în zona molarului trei şi în
ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
se pot localiza în special în zona posterioară.
Iniţial tumora este asimptomatică, lezi­
unile de mici dimensiuni fiind identificate
întâmplător în urma unui examen radiologic de
rutină. După un interval de timp, apare o
tumefacţie a mandibulei, cu evoluţie lentă,
relativ asimptomatică, deformând progresiv
contururile feţei şi putând ajunge la dimensiuni
impresionante. Durerea sau Paresteziile sunt
rareori prezente, chiar şi în formele avansate. în
general, după efracţionarea corticalelor,
ameloblastomul nu are tendinţa de a invada
părţile moi.
/
 Aspectul radiologic este de radiotrans­
parenţă multiloculară, cu margini neregulate.
Loculaţiile pot fi de mici dimensiuni, dând
aspectul radiologic de „fagure de miere”, sau de
mari dimensiuni, cu aspect de „baloane de
săpun”. Frecvent la nivelul leziunii este prezent
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori
un molar de minte mandibular; de asemenea
apare resorbţia radiculară a dinţilor adiacenţi
tumorii. Uneori, pentru forma multichistică,
aspectul radiologic poate fi aparent de radio­
transparenţă uniloculară.
Forma desmoplastică a ameloblastomului
prezintă o serie de caractere clinice şi radio­
logice distincte. Acesta se localizează în special
în zona anterioară la maxilar, având aspect de
radiotransparenţă cu zone radioopace, datorate
metaplaziei osoase şi mineralizării septurilor
fibroase dense.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial radiologic al
ameloblastomului solid sau multichistic, cu
aspect multilocular, se poate face cu toate
celelalte entităţi cu imagine de radiotrans­
parenţă multiloculară:
• keratochistul odontogen;
• chistul osos anevrismal;
• fibromul ameloblastic;
• fibromul sau mixomul odontogen;
• tumora centrală cu celule gigante sau
tumori neodontogene non-osteogene
(in special displazia fibroasă);
• angioame sau malformaţii vasculare
endoosoase etc.
Trebuie avut în vedere faptul că amelo­
blastomul multichistic poate avea aspect ra­
diologic de transparenţă aparent uniloculară,
fiind în aceste cazuri necesar diagnosticul
diferenţial cu toate entităţile cu aspect similar.
Anatomie patologică
Ameloblastomul solid sau multichistic are
în general şi o componentă chistică; în general,
majoritatea prezintă caractere de tumoră solidă
alternând cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomo-
patologice de ameloblastom - cele mai frecvente
sunt: ameloblastomul folicular şi cel plexiform,
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
şi bazocelular.
Forma foliculară este cea mai frecventă.
Se evidenţiază insule epiteliale cu structură
asemănătoare epiteliului organului adamantin,
care sunt situate într-o stromă de ţesut
conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
dintr-o zonă centrală cu celule dispuse angular,
asemănător reticulului stelat al organului
adamantin, şi respectiv o zonă periferică formată
dintr-un singur strat de celule cilindrice
asemănătoare ameloblaştilor. Nucleii acestor
celule sunt dispuşi la polul opus membranei
bazale (polaritate inversată). Se evidenţiază de
asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
de până la câţiva centimetri.
Forma plexiformă se prezintă histopa­
tologic sub forma unor cordoane de epiteliu
odontogen care se anastomozează între ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice
asemănătoare ameloblaştilor. Stroma înconju­
rătoare este laxă şi cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar
prezente pentru această formă histopatologică,
fiind mai degrabă vorba de degenerarea stromei
cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoasă derivă din forma
foliculară şi se caracterizează prin metaplazia
scuamoasă cu formarea de keratină în porţiunea
centrală a insulelor epiteliale. Această formă nu
se caracterizează prin agresivitate crescută, dar
se poate confunda histopatologic cu un carci­
nom spinocelular sau cu tumora odontogenă
scuamoasă.
Forma cu celule granulare se caracte­
rizează prin transformarea celulelor epiteliale în
celule granulare, cu citoplasmă abundentă care
conţine granule eozinofile similare lizozomilor.
Deşi reprezintă aparent o formă degenerativă
după o evoluţie de foarte lungă durată a tumorii,
din păcate este o formă agresivă care apare şi la
pacienţi tineri.
Forma desmoplastică prezintă mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate într-
o stromă densă de colagen.
Forma bazocelulară este cea mai rar
întâlnită formă de ameloblastom. Se prezintă
sub forma unor insule de celule bazaloide,
aspectul fiind asemănător cu cel al carcinomului
bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidenţiat
în zona centrală a insulelor epiteliale. Celulele
periferice sunt cuboidale.
I
Tratament
Tratamentul ameloblastomului solid sau
multichistic este controversat şi variază de la
simpla enucleere cu chiuretaj, până la rezecţie
osoasă segmentară extinsă18. Ameloblastomul
are tendinţa de a infiltra printre trabeculele
medularei osoase adiacente, fapt pentru care
marginile libere trebuie extinse dincolo de
limitele clinice şi radiologice ale tumorii.
Chiuretajul tumorii se poate practica într-
o primă fază, dar vor exista focare tumorale
microscopice restante în osul aparent sănătos,
rata de recidivă fiind de 50-90%. Trebuie de
asemenea avut în vedere faptul că recidivele pot
apărea după mulţi ani, astfel că o perioadă
asimptomatică chiar de 5 ani nu semnifică
neapărat vindecarea.
Rezecţia marginală este tratamentul de
elecţie, fiind necesare margini libere osoase de
cel puţin 1-1, 5 cm faţă de limitele radiologice ale
tumorii. Obţinerea acestor margini libere este
practic imposibilă prin rezecţie marginală pentru
localizările de la nivelul unghiului sau ramului
mandibulei, în această situaţie fiind indicată
rezecţia segmentară. Rata de recidivă după
rezecţia marginală este de 15-20%.
Ameloblastomul este considerat o tumoră
radiosensibilă, fapt pentru care de-a lungul
Figura 5. 34. Ameloblastom solid:
a - aspect clinic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologică, în care se evidenţiază tumora, care
afectează hemimandibula dreaptă în totalitate,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 35. Ameloblastom solid -
aspectul radiologic multilocular - cu loculaţii
de mici dimensiuni („fagure de miere”) la
nivelul corpului mandibular şi de mari
dimensiuni („baloane de săpun”) la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
 Figura 5. 36. Ameloblastom solid care interesează
corpul mandibular drept. Se practică rezecţie
segmentară de mandibulă şi reconstrucţia
defectului cu grefă liber vascularizată fibulară, care permite o refacere funcţională şi estetică optimă: a -
aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al feţei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologică
preoperatorie, cu evidenţierea formaţiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopic al segmentului osos rezecat; e - recoltarea lamboului osos fibular, cu evidenţierea pediculului
arterio-venos; f- refacerea continuităţii mandibulei prin fixarea segmentului osos fibular la capetele osoase
restante; se realizează microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al feţei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
478 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXI LARE

17 5 2005
f
timpului s-a indicat de către unii autori
radioterapia. Având în vedere însă riscul major
de malignizare după radioterapie, acest
tratament este contraindicat.
Rezecţia segmentară şi hemirezecţia de
mandibulă cu sau fără dezarticulare constituie
metode de tratament curativ al ameloblastoa­
melor. Având în vedere problemele de recon­
strucţie a defectului, această intervenţie este
indicată pentru formele de mari dimensiuni sau
pentru formele recidivate după una sau mai
multe intervenţii de chiuretaj.
Aşa cum am arătat, rata de recidivă a
ameloblastomului este extrem de ridicată, de
până la 50-90% după chiuretaj şi de aproximativ
20% după rezecţie osoasă marginală19.
Recidivele pot apărea la intervale mari de timp,
şi după 10 ani postoperator. Deşi este o tumoră
benignă, sunt descrise cazuri de metastazare
(fără transformare malignă) în ganglionii loco-
regionali sau la distanţă, în alte structuri
osoase.

Figura 5. 37. (stânga) Ameloblastom solid care interesează întreaga hemimandibulă dreaptă. Se
practică hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţia defectului cu grefă liber
vascularizată fibulară, precum şi hemiartroplastie inferioară cu proteză de condil fixată la placa de
reconstrucţie primară: a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral, preoperator; c - ortopantomogramă
care evidenţiază extinderea tumorii inclusiv în condilul mandibular; d - reconstrucţie CT 3D, care
evidenţiază erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f- ansamblul
placă primară de reconstrucţie - proteză de condil; g - reconstrucţia defectului cu un complex format
din lambou liber vascularizat fibular - placă primară de reconstrucţie - proteză de condil mandibular;
evidenţierea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu refacerea
estetică şi funcţională a mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
Ameloblastomul unichistic
Patogenie şi aspecte clinice
Ameloblastomul unichistic poate fi
considerat o formă anatomo-clinică aparte,
având în vedere caracteristicile sale clinice,
radiologice şi histopatologice.
Ca mecanism patogenie, se consideră că
poate apărea de novo sau prin transformarea
tumorală benignă a epiteliului unui chist
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind
practic imposibil de stabilit cu precizie modul în
care a apărut ameloblastomul, din istoricul bolii.
Ameloblastomul unichistic reprezintă
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas­
toamelor. Apare mai ales la pacienţi tineri şi se
localizează în marea majoritate a cazurilor la
mandibulă, cel mai frecvent în zona posterioară.
Este iniţial asimptomatic, dar în evoluţie poate
ajunge să deformeze corticalele osoase, fără a fi
prezente fenomene dureroase sau de parestezie
în teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezintă sub forma unei
radiotransparenţe uniloculare bine delimitate,
cu aspect asemănător unui keratochist
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui
chist radicular (sau rezidual). în general
ameloblastomul unichistic nu prezintă aspect
radiologic multilocular.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere mecanismul de
transformare a unui chist în ameloblastom,
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar
pe criterii histopatologice. Totuşi, diagnosticul
diferenţial pe criterii radiologice se poate face cu
alte entităţi cu aspect de radiotransparenţă
uniloculară, în special cu cele cu localizare la
nivelul mandibulei:
• keratochistul odontogen primordial sau
dentiger;
• chistul median mandibular;
• chistul radicular;
• chistul rezidual;
• cavitatea osoasă idiopatică.
Anatomie patologică
A existat o controversă privind stabilirea
gradului de extensie microscopică a amelo­
blastomului unichistic. Marx şi Stern1 recomandă
chiar renunţarea la termenul de ameloblastom
unichistic şi clasificarea pe criteriul extensiei
microscopice după cum urmează:
Ameloblastomul in situ:
• ameloblastomul in situ, mural: focare de
ameloblastom dezvoltate în stratul epitelial al
chistului şi limitate la acest strat;
• ameloblastomul in situ, intraluminal: focare de
ameloblastom proiectate din peretele chistic în
cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici
dimensiuni sau pot ajunge să umple cavitatea
chistică; proiecţiile tumorale intrachistice au
uneori un tipar histologic plexiform (forma
unichistică plexiformă);
Ameloblastomul microinvaziv:
• ameloblastomul microinvaziv intramural:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului, cu extindere limitată în
stratul conjunctiv;
• ameloblastomul microinvaziv transmural:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului şi proliferate în întreaga
grosime a stratului conjunctiv;
Ameloblastomul invaziv: focare de
ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
chistului, proliferate în întreaga grosime a
stratului conjunctiv şi care se extind în osul
adiacent.
Pentru oricare dintre forme, este necesară
evaluarea pe secţiuni multiple, pentru a se putea
stabili extinderea în straturile chistului ale
diferitelor arii de transformare ameloblastică.
Tratament
Având în vedere faptul că aspectul clinic
şi radiologic este extrem de asemănător unui
chist al oaselor maxilare, prima intenţie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom unichistic va fi stabilit abia după
examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este
suficientă. Totuşi este necesară dispensarizarea
pe o perioadă lungă de timp.
în schimb, pentru formele microinvazive,
se consideră că este necesară rezecţia osoasă
marginală ca tratament profilactic. Alţi autori
preferă dispensarizarea radiologică pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
dacă se evidenţiază recidive. Formele invazive
urmează aceleaşi principii de tratament ca şi
ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut în vedere faptul că riscul de
recidivă al ameloblastomului unichistic este
mult mai scăzut, fiind de 10-20%..
i
 Figura 5. 38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui molar de minte inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)

I
Ameloblastomul extraosos
Patogenie şi aspecte clinice
Ameloblastomul extraosos (ameloblas­
tomul periferic) este o formă rară, care derivă cel
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres),
sau chiar din epiteliul bazai al mucoasei orale.
Clinic, se prezintă sub forma unei forma­
ţiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate,
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1, 5 cm),
nedureroase şi cu mucoasa acoperitoare aparent
intactă, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca­
lizează pe mucoasa gingivală vestibulară a din­
ţilor laterali, mai frecvent la mandibulă.
Radiologic se poate evidenţia uneori o erodare
limitată a osului subiacent.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere localizarea la nivelul
mucoasei gingivale şi aspectul clinic nespecific,
diagnosticul diferenţial al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:
• hiperplazii „epulis-like”;
• tumori benigne gingivale (in special fibroame);
• forme de debut ale tumorilor maligne gingivale
etc.
Anatomie patologică
Aspectul histopatologic al ameloblasto­
mului extraosos este similar formelor intra­
osoase solide. Trebuie avut în vedere însă faptul
că pot exista confuzii de diagnostic histopa­
tologic între fibromul mucoasei gingivale şi
ameloblastom.
Tratament
Ameloblastomul extraosos are un caracter
invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul constă în extirparea leziunii,
împreună cu ţesut adiacent clinic normal. Rata
de recidivă este relativ scăzută.
Tumora odontogenă scuamoasă
Tumora odontogenă scuamoasă este o
entitate rară care derivă cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Până în 1975 se considera
că este o formă atipică de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular23.
Ulterior a fost definită ca entitate de sine
stătătoare. Statistic s-a constatat că are o
componentă ereditară, încă neelucidată24.
Poate apărea la orice vârstă, la nivelul
procesului alveolar atât la maxilar, cât şi la
mandibulă. Iniţial este asimptomatică, putând
fi evidenţiată întâmplător radiologic, sub forma
unei radiotransparenţe triunghiulare între feţele
proximale ale rădăcinilor unor dinţi. Radio­
transparenţă are dimensiuni mici şi poate fi
delimitată de un contur opac datorat sclerozei
periferice, sau poate fi slab delimitată.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
• chistul radicular lateral;
• chistul parodontal lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginală cronică profundă;
• chistul folicular;
• tumori benigne osoase cu radiotransparenţă
osoasă;
• tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologică
Se evidenţiază insule de epiteliu pavimen-
tos (scuamos) într-o stromă de ţesut conjunctiv
fibros. Celulele periferice nu prezintă polarizarea
caracteristică ameloblastomului. Apar vacu-
olizări microchistice şi keratinizări ale celulelor
epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
calcificate microscopice, la nivelul stratului
epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat în cazul chistului dentiger sau
al chistului radicular.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea şi chiuretajul complet al leziunii.
Recidivele sunt rare. De-a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
care s-a practicat în mod eronat rezecţia osoasă.
I
 Această formă este în general foarte
agresivă, cu o mortalitate între 42% şi 61%, dar
localizarea la nivelul buzei are un prognostic
relativ mai bun faţă de localizările orale, unde
această variantă histopatologică are un
prognostic rezervat.
Carcinomul bazocelular
Există o controversă în ceea ce priveşte
incidenţa şi chiar existenţa carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul roşului buzei.
Se consideră că marea majoritate a
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de
plecare limita cutaneo-mucoasă, interesând de
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioară la nivelul roşului de buză.
Tumorile diagnosticate drept carcinom
bazocelular la nivelul buzei reprezintă mai puţin
de 1 % din totalul cancerelor localizate la acest
nivel.
Apar cu egală frecvenţă la buza superioară
şi cea inferioară, dar incidenţa relativă este mai
mare la buza superioară.
Cel mai frecvent tip de tumoră malignă al
glandelor salivare mici de la acest nivel este
carcinomul adenoid chistic, urmat în ordine ca
frecvenţă de carcinomul mucoepidermoid.
O oarecare incidenţă, controversată de
altfel, o are adenocarcinomul.
S-a observat o incidenţă mai mare a
acestor carcinoame ale glandelor salivare mici
la buza superioară, fără a se putea da o
explicaţie certă în acest sens.
Particularităţi clinice,
diagnostic diferenţial,
evoluţie 9
Debutul tumoral are loc de cele mai multe
ori sub formă ulcerativă, superficială sau forma
nodulară în grosimea buzei. în aceste stadii de
debut, elementul ce orientează diagnosticul
prezumtiv este localizarea paramediană a
tumorii (Fig. 12. 25, Figura 12. 26).

Melanomul
Melanocitele sunt în mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei, roşului de buză şi
porţiunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate apărea în oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizează
însă mai frecvent la nivelul mucoasei palatului
sau gingivo-mucoasei alveolare, şi mai rar pe
faţa orală a buzei sau pe vermilion.
Aspectul este de nodul submucos moale, Figura 12. 25. Formă de debut ulcerativă a
unei tumori maligne a buzei inferioare,
negricios sau albăstrui, acoperit de o mucoasă
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
subţire, intactă macroscopic.

Carcinoamele glandelor salivare mici

Pe faţa orală a buzelor se găsesc
numeroase glande salivare mici. De remarcat
este faptul că aceste structuri lipsesc la nivelul
roşului de buză.
Au fost descrise tumori maligne ale
glandelor salivare mici la nivelul buzelor,
acestea prezentându-se de obicei ca noduli de
consistenţă fermă cu creştere lentă, situaţi sub
mucoasă.
Aceste tumori sunt considerate în fapt ale Figura 12. 26. Formă de debut superficială
mucoasei labiale (parte a mucoasei orale), a unei tumori maligne a buzei inferioare,
punctul de plecare fiind glandele salivare mici. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 în perioada de stare, tumorile maligne de
buză poate îmbrăca două forme clinice: forma
ulcero-distructivă, forma ulcero-vegetantă
(exofitică){Fig. 12. 27, Figura 12. 28).
Figura 12. 28. Forma forma ulcero-
vegetantă a tumorilor maligne a buzei inferioare,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
O formă avansată de tumoră malignă a
buzei, care a evoluat lent, în special la persoanele
în vârstă, şi care s-a extins semnificativ, interesând
buza şi structurile adiacente, este denumită formă
terebrantă. Considerăm că aceasta nu este o formă
anatomo-clinică aparte, ci expresia clinică a unei
Figura 12. 29. Formă avansată a unei
tumori maligne a buzei inferioare, aşa numita
formă „terebrantă”. (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur)
tumori maligne de buză în stadiu avansat (Fig.
12. 29).
Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
• ulceraţii mecanice provocate mai ales de
leziuni odontale cu margini anfractuoase;
• leziuni datorate unor arsuri;
• ulceraţii herpetice, care însă sunt precedate de
erupţii veziculoase cu margini suple, ulceraţii
ce se remit în cel mult 14 zile;
• ulceraţii tuberculoase - acestea sunt însă
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se găsesc granulaţii gălbui (Trelat);
• şancrul primar- ulceraţie cu bază indurată,
cartonată, fundul ulceraţiei fiind de culoare
roşie intensă;
• cheilitele microbiene sau chimice se pot
confunda cu formele infiltrative, dar examenul
histopatologic precizează diagnosticul.
• tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi-
comul, chistul mucoid, hemangiomul, limfan­
giomul, fibroangiomul, fibromul etc.
Evoluţia tumorilor maligne ale buzelor
este în general lentă, dar odată depăşită etapa
locală, apar adenopatia metastatică loco­
regională, afectarea osoasă de vecinătate şi
metastazele la distanţă. Starea generală nu este
afectată decât în stadiile tardive de invazie
tumorală.
Datorită evoluţiei prin contiguitate, tumorile
maligne ale buzelor se extind, invadând părţile
moi labio-geniene, vestibulul bucal şi ulterior arcul
osos mentonier. Afectarea osoasă mandibulară
are loc în special în cazul evoluţiei tumorii pe faţa
mucozală a buzei şi se realizează pe două căi:
• directă - prin invazia osului din aproape în
aproape cu extensie ulterioară de-a lungul
canalului mandibular, cu implicarea pachetului
vasculo-nervos.
• indirectă - prin adenopatia submandibulară
secundară, fixată, ce va efracţiona la început
periostul şi apoi va invada corticală osoasă.
Afectarea metastatică a limfonodulilor
loco-regionali este relativ tardivă. Prezenţa
ganglionilor cervicali palpabili la primul consult
are o incidenţă de 10-15%, fiind interesat în
special nivelul I cervical.
Cu toate acestea, prin dispensarizare
activă, s-a observat prezenţa metastazelor
cervicale în primul an de la diagnosticarea tumorii
de buză în aproximativ 25% din cazuri, iar în
decursul a 2 ani la aproape toţi pacienţii28. în cazul
recidivelor tumorii primare, incidenţa metastazelor
ganglionare cervicale creşte până la 30%.
Conduita terapeutică
chirurgicală
De regulă, tumorile maligne ale buzelor în
stadii incipiente necesită margini libere negative
de cel puţin 5 mm faţă de tumora decelabilă
clinic. în perioada de stare, marginile libere vor
fi situate la minim 10 mm. Deşi rata de
metastazare ganglionară este ceva mai scăzută,
totuşi recomandăm ca atitudine terapeutică
cervicală evidarea cervicală profilactică
bilaterală în N0 şi cea terapeutică în N+.
Alternative la această conduită sunt radioterapia
cervicală profilactică în N0 sau dispensarizarea
activă, care rămâne însă opţiunea cea mai de
ultimă alegere.
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai
adesea se optează pentru lambouri locale,
folosind diferite tehnici de reconstrucţie, cu
rezultate bune, care au devenit oarecum
„standardizate” în plastia reconstructivă a
defectelor de buză.
Lambourile de la distanţă sunt mai rar
folosite în plastia reconstructivă a buzei, de obicei
pentru defecte de mare amploare.
De-a lungul anilor, au fost descrise
diverse metode de extirpare şi plastie
reconstructivă a buzei. Dieffenbach a fost unul
dintre primii autori care a descris o tehnică de
reconstrucţie, în 1834.
Tehnica se baza pe translarea spre
anterior a ţesuturilor din regiunea obrazului,
unilateral sau bilateral în funcţie de mărimea
defectului.
Se realizau două incizii orizontale la
nivelul obrazului, în toată grosimea acestuia,
paracomisural, acestea permiţând alunecarea
lamboului spre anterior. Tehnica a fost
modificată ulterior de Burow (1855),
Szymanowsky(l858) şi /May(1946). 0 abordare
similară a fost descrisă de Bernard în 1852,
autorul propunând translarea spre anterior a
ţesuturilor, după excizarea unor zone
triunghiulare tegumentare rămase în exces şi
situate deasupra şi dedesubtul zonei de
translare.
în 1859, von Bruns descrie pentru prima
data lamboul nazo-labial cu grosime totală,
pentru reconstrucţia buzei.
Această metodă a fost însă rapid
abandonată, deoarece implica denervarea
muşchilor buzei superioare.
în 1957, Gillies şi Miliard descriu aşa-
numitul „fan-flap”, iar în 1974, Johanson şi
colab, descriu tehnica „în treaptă” de
reconstrucţie a buzei inferioare.
O serie de specialişti în domeniu au
modificat tehnicile de bază, ceea ce a permis
lărgirea ariilor de indicaţii, alături de o refacere
funcţională şi fizionomică superioară.
încă din din 1920, principiile plastiei
reconstructive a defectelor postexcizionale ale
buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf
Gillies29: „Reconstrucţia se realizează dinăuntru
în afară, primul fir de sutură fiind trecut la linia
cutaneo-mucoasă. Se refac apoi structurile din
profunzime şi ulterior tegumentul”.
în plastia reconstructivă a buzei se va ţine
cont de parametrii normali ai acesteia, şi anume:
distanţa intercomisurală, deschiderea maximă
a gurii (măsurată la nivelul părţilor moi),
adâncimea şanţului vestibular, sensibilitatea
buzei şi tonicitatea musculaturii periorale.
Reconstrucţia defectului va urmări
refacerea fantei labiale, acoperirea arcadelor
dentare, obţinerea unei fizionomii şi fonaţii
acceptabile, cât şi o deschidere în limite
funcţionale a cavităţii orale.
 Tumorile maligne ale
porţiunii orale a limbii
şi ale planşeului bucal
Epidemiologie şî factori de risc
Limba şi planşeul bucal sunt cele mai
frecvente localizări ale tumorilor maligne orale.
Practic mai mult de jumătate dintre tumorile
maligne ale mucoasei cavităţii orale au localizare
la nivelul limbii sau/şi planşeului bucal.
Incidenţa este mult mai crescută la sexul
masculin, probabil şi datorită expunerii la factori
de risc locali (fumat, consum cronic de alcool,
igienă orală deficitară). în plus, trebuie
menţionat faptul că planşeul bucal constituie un
„rezervor decliv”, în care stagnează diverşi
produşi carcinogeni solubili.
Forme histopatologice
Intr-un studiu retrospectiv38 realizat pe
668 pacienţi prezentaţi în Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facială din Bucureşti, pentru tumori
de limbă, am constatat că cea mai mare
incidenţă o prezintă carcinomul spinocelular
diferenţiat (94, 31%), urmat de carcinomul
nediferenţiat (3, 5%), adenocarcinomul - în
special în baza limbii (0, 59%), sarcomul
fibroblastic (0, 44%), carcinomul adenoid chistic
(0, 44%), rabdomiosarcomul (0, 43%), sarcomul
fuzocelular (0, 29%).
Figura 12. 46. a - Formă de debut ulcerativă la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - formă de debut exofitică a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii,
de partea opusă, la acelaşi pacient, (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Particularităţi clinice,
diagnostic diferenţial, evoluţie
Tumorile maligne ale limbii şi planşeului
bucal au o evoluţie relativ asimptomatică în
fazele de debut, dar sunt forme extrem de
invazive şi cu caracter limfofil marcat, pacienţii
prezentând destul de frecvent adenopatii
cervicale metastatice la primul consult.
Debutul tumorilor maligne ale limbii şi
planşeului bucal se prezintă sub forma unor
leziuni ulcerative (Fig. 12. 46), prezente de cele
mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12. 48).
Iniţial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
apare ulterior este asociată cu suprainfectarea
leziunii. Ulceraţiile limbii pot fi asociate uneori
factori iritativi reprezentaţi de obturaţiile
rugoase, cu margini tăioase sau neregulate. O
altă formă de debut este cea vegetantă (Fig.
12. 49). La nivelul limbii debutul poate fi şi sub
formă nodulară, intraparenchimatoasă, de
obicei în contextul în care tumora îşi are originea
la nivelul glandelor salivare mici. în evoluţie,
forma nodulară efracţionează mucoasa (Fig.
12. 47).
Formele de debut la nivelul limbii se
localizează cel mai frecvent la nivelul marginii
laterale a acesteia, pe faţa ventrală şi în şanţul
pelvilingual, şi mai rar pe vârful limbii sau pe
faţa dorsală a acesteia.
La nivelul planşeului bucal, majoritatea
tumorilor maligne sunt situate paramedian în
porţiunea anterioară a acestuia, sub forma de
leziune ulcerativă sau mai rar proliferativă. în
multe cazuri, un element care orientează
diagnosticul este prezenţa leziunii pe un fond
leucopiazic.
 Figura 12. 47. Nodul carcinomatos
lingual care a efracţionat mucoasa,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 49. Formă de debut vegetantă
la nivelul planşeului bucal,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Localizările posterioare situează leziunea
spre şanţul amigdaloglos şi au un prognostic
mult mai rezervat.
în perioada de stare, tumorile maligne ale
limbii şi planşeului bucal se prezintă de cele mai
multe ori sub formă ulcero-distructivă. Aceasta
poate interesa doar limba (de obicei atunci când
este localizată la nivelul marginii libere a
acesteia) şi mai rar doar planşeul bucal (Fig.
12. 50).
Atunci când tumora este localizată în
planşeul bucal şi extinsă la nivelul feţei ventrale
a limbii (sau invers), este dificil de stabilit
punctul de plecare, având în vedere caracterul
de „versatilitate”, fapt pentru care este
considerată o tumoră pelvilinguală. în aceste
situaţii, leziunea are aspectul unei „cărţi
deschise” (numită şi „în foaie de carte”) (Fig.
12. 51).
Forma ulcero-vegetantă este mai adeseori
prezentă în localizările de la nivelul limbii şi mai
rar în planşeul bucal (Fig. 12. 52).
Figura 12. 48. Formă de debut ulcerativă
la nivelul planşeului bucal, pe fond de
leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Forma infiltrativă, scleroasă (schiroasă) a
tumorilor maligne orale este caracteristică doar
localizărilor intraparenchimatoase linguale. Este
o formă cu evoluţie lentă, infiltrând difuz întreg
parenchimul lingual, cu un prognostic rezervat
(Fig. 12. 53).
Studiile clinico-statistice arată că 75%
dintre tumorile maligne linguale afectează cele
2/3 anterioare şi numai 25% dintre ele
interesează porţiunea limbii situată înapoia „V”-
ului lingual.
în localizările anterioare, aceiaşi autori
demonstrează, pe baze statistice, că 50% dintre
tumori afectează marginile limbii (localizări
laterale), urmând în ordine: localizările pe faţa
ventrală a limbii, vârful limbii, tumorile cu
evoluţie intraparenchimatoasă şi, mai rar,
localizările pe faţa dorsală a limbii.
Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil,
iar în ceea ce priveşte incidenţa metastazelor
cervicale, majoritatea studiilor arată că incidenţa
acestora este direct influenţată de dimensiunile
şi localizarea tumorii primare. într-un studiu
efectuat în Clinica de Chirurgie Maxilo-Facială
din Bucureşti, pe un lot de 320 pacienţi cu
tumori maligne ale limbii şi planşeului bucal,
2/3 dintre aceştia prezentau adenopatie
cervicală la primul consult de specialitate.
Tumorile porţiunii post-sulcale a limbii
constituie o formă clinică aparte o, care
manifestă particularităţi de debut, evoluţie dar şi
de algoritm terapeutic. Debutul acestor tumori
este insidios şi, de obicei, sunt diagnosticate
tardiv, în stadii avansate de evoluţie.
Manifestările clinice subiective sunt jena în
deglutiţie, iar într-o fază mai avansată, alături
de disfagie, apare durerea, accentuată de actele
funcţionale la care participă şi limba. Examenul
 Figura 12. 50. Formă uicero-distructivă ia
nivelul marginii laterale a limbii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 52. Formă ulcero-vegetantă la
nivelul marginii laterale a limbii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
clinic, mai dificil de efectuat, poate pune în
evidenţă creşterea de volum a 1/3 posterioare a
limbii, arie ce devine dureroasă la presiune.
în aceste cazuri se impune şi examenul
ORL, deoarece prin mijloacele complementare
tehnice de examinare se poate evidenţia prezenţa
unor deformaţii sau chiar a unor leziuni ulcerative
localizate în porţiunea verticală a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad
mare de malignitate pe plan local, tumorile
evoluează rapid, metastazarea este precoce, iar
posibilităţile de tratament sunt mai reduse.
Din datele prezentate mai sus reiese o
implicare constantă a ganglionului retrodigastric
(Kuttner I), ce pare a fi patognomonic în tumorile
maligne de limbă şi planşeu bucal, care din
punct de vedere anatomic drenează porţiunea
posterioară a limbii. Autorii americani însă
subliniază prezenţa constantă a ganglionului
supraomohioidian în tumorile maligne de limbă
şi planşeu bucal, din punct de vedere anatomic
acest ganglion drenând porţiunea anterioară a
limbii şi planşeul bucal anterior.
Figura 12. 51. Formă ulcero-distructivă
pelvilinguală „în carte deschisă”,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 53. Formă infiltrativă,
scleroasă, a unei tumori maligne linguale,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnosticul diferenţial al tumorilor
maligne ale limbii şi planşeului bucal poate face
cu:
• ulceraţiile traumatice, ale căror cauză este uşor
de identificat, ele retrocedând după
suprimarea acesteia;
• aftele bucale - ulceraţie de mici dimensiuni,
extrem de dureroasă spontan şi la palpare; se
remite în 7-10 zile;
• ulceraţia tuberculoasă (şancru primar),
frecvent situată pe faţa dorsală a limbii;
perilezional se remarcă granulaţiile gălbui ale
lui Trelat; este dureroasă spontan, iar baza
este suplă la palpare;
• sifilisul primar - se prezintă sub forma unei
ulceraţii cu fundul neted, curat, iar baza are o
induraţie limitată;
• tumori benigne - în special pentru formele
 nodulare; leziunea este în general bine
delimitată şi nu infiltrează difuz structurile
adiacente;
• chisturi ale planşeului bucal - evoluţie
îndelungată, consistenţă moale;
• litiaza canalului Wharton - colică salivară în
legătură cu orarul meselor, aspect inflamator
al papilei canalului Wharton, la presiune pe
glanda submandibulară se elimină o cantitate
de puroi;
• abcesul limbii, abcesul lojei sublingual,
abcesul lojei submandibulare cu evoluţie în
recessus, flegmonul planşeului bucal- semne
de supuraţie, stare generală alterată.
Evoluţia tumorilor maligne ale limbii şi
planşeului bucal este de regulă rapidă, cu
invazia ţesuturilor din aproape în aproape şi
extinderea către amigdale, vălul palatin, formele
cu evoluţie pelvi-linguală putându-se extinde
ulterior şi la nivelul mandibulei. Apariţia durerii
este precoce şi se accentuează pe măsura
creşterii şi invaziei tumorale, prin invazia
nervului lingual şi uneori a nervului
glosofaringian - din acest motiv sunt limitate
actele funcţionale (masticaţie, deglutiţie,
fonaţie), putându-se ajunge la o formă gravă de
„anchiloză pelvi-linguală” cu afectare
funcţională majoră.
Adenopatia în tumorile maligne ale limbii
şi planşeului bucal apare precoce fiind în
general dependentă mai degrabă de şi nu este
obligatoriu dependentă de localizarea,
profunzimea invaziei şi gradul de diferenţiere al
tumorii, decât de dimensiunile tumorii.
Conduita terapeutică
chirurgicală
Conduita terapeutică pentru tumorile
maligne ale limbii şi planşeului bucal este
corelată cu localizarea tumorii, dimensiunile
acesteia, forma anatomo-clinică şi interesarea
structurilor adiacente. Extirparea tumorii
primare se va face respectând criteriile privitoare
ia marginile libere, după tehnici standardizate
în raport cu aceste criterii. Având în vedere
caracterul extrem de limfofil al acestor tumori,
se recomandă tratamentul chirurgical cervical în
majoritatea situaţiilor.
Tumorile maligne ale porţiunii
presulcale a limbii, în T^ To, fără
interesarea planşeului bucai
Pentru tumori în de până la 0, 5 cm, se
va practica exereza-biopsie, marginile libere
fiind situate la aproximativ 1 cm (Fig. 12. 54,
12. 55).
Pentru tumori în T-1 şi T2, se va practica
glosectomie parţială, cu margini libere în
suprafaţă şi profunzime (Fig. 12. 56, 12. 57).
închiderea defectului se va realiza prin
sutură primară în mai multe planuri, pentru a
limita spaţiul mort chirurgical de la nivelul
parenchimului lingual.
Tiparul de glosectomie parţială se va
adapta în funcţie de localizarea tumorii primare.
 Tumorile maligne
ale mucoasei gingivale
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale
sunt localizate predominant în regiunea
premolară sau molară, atât la maxilar cât şi la
mandibulă.
Epidemiologie şi factori de risc
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale
reprezintă aproximativ 5-10% din totalul
tumorilor maligne orale. Aceiaşi factori de risc
locali şi generali sunt implicaţi în etiologia
acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul
dentar, deficienţele nutritive şi imune etc.
Forme histopatologice
Formele cu localizare primară la nivelul
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de
tip carcinom spinocelular moderat sau bine
diferenţiat şi extrem de rar de tip adenocarcinom
cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
mici situate în submucoasă.
Particularităţi clinice, diag­
nostic diferenţial, evoluţie
»*>
Tumorile maligne primare ale mucoasei
gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind vorba de extensia secundară la acest nivel
a unui proces tumoral de vecinătate (planşeu
bucal, mucoasă jugală, comisură intermaxilară,
fibromucoasă palatină, tumori endoosoase în
faza de exteriorizare etc). în continuare ne vom
referi strict la localizările primare la nivelul
gingivomucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativă
(Fig. 12. 90) şi forma vegetantă (cel mai adesea
cu aspect papilomatos) (Fig. 12. 91, 12. 92).
La pacientul dentat, forma vegetantă
papilomatoasă apare în legătură cu o papilă
interdentară, tumora având o bază mică de
implantare. Treptat, ea se măreşte şi devine
infiltrativă, fixată de substratul osos. în acest
caz, se pretează adesea la confuzii cu epulisul,
gingivita hiperplazică sau leziuni fibro-epiteliale
sesile. Se asociază în evoluţie cu mobilizarea
dinţilor adiacenţi, datorită proliferării tumorale
de-a lungul ligamentului parodontal, putând fi
uşor confundată cu un epulis sau cu o o
afecţiune parodontală.
La pacientul edentat, tumora poate
debuta sub forma unei ulceraţii superficiale
nedureroase sau discret dureroase,
asemănătoare leziunilor de decubit datorate
protezelor dentare, însă formele maligne sunt
adesea adiacente sau inclavate într-o arie
leucoplazică.. Forma de debut nodulară sau
vegetantă la nivelul crestei alveolare edentate
deformează creasta alveolară şi induce
instabilitatea protezelor dentare.
în perioada de stare, tumora poate evolua
sub două forme clinice: forma ulcero-distructivă
(Fig. 12. 93) şi forma ulcero-vegetantă (Fig.
12. 94). în forma ulcero-distructivă, extensia
procesului tumoral este rapidă, atât în suprafaţă
cât şi în profunzime, invadând osul subiacent,
de cele mai multe ori prin spaţiul parodontal.
Osteoliză secundară ia aspect crateriform, ce
poate fi acoperit de un ţesut granulativ, sau osul
rămâne denudat. Forma ulcero-vegetantă are un
aspect exofitic, conopidiform, dar distrucţia
osoasă subiacentă este prezentă.
Atât în perioada debut, cât şi în cea de
stare, bolnavii se confruntă cu mobilitate
dentară accentuată fără cauze odonto-
parodontale, instabilitate sau/şi disconfort la
purtarea protezelor mobile, dificultăţi de
masticaţie şi fonaţie.
Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
• ulceraţii mecanice, herpetice sau aftoase;
• ulceraţii specifice;
• tumori de granulaţie nespecifice: epulide;
• tumori benigne ale mucoasei crestei
alveolare;
• tumori benigne sau maligne cu debut
endoosos.
Evoluţia tumorilor maligne ale
gingivomucoasei implică invazia osului crestei
alveolare subiacente (maxilare sau
mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
limfofile decât cele de la nivelul maxilarului,
prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
Tumori maligne primare
de origine mezenchimală
(sarcoame)
Tumorile maligne primare de tip sarcomatos
la nivelul mandibulei prezintă în general câteva
trăsături comune ale tabloului clinic.
în stadiul de debut apar dureri
nevralgiforme şi mobilitate dentară, fără semne
de implicare odonto-parodontală. Pot să apară
de asemenea tulburări de sensibilitate pe
traiectul n. alveolar inferior.
în perioada de stare, apare o deformare a
corticalei vestibulare (cel mai frecvent), aceasta
prezentând o suprafaţă neregulată, de
consistenţă variabilă. După efracţionarea
corticalei şi a periostului, tumora se extinde în
părţile moi de vecinătate, iar la nivelul cavităţii
orale se observă o masă tumorală cu aspect
vegetant, conopidiform, care ocupă vestibulul
sau şanţul mandibulolingual. Tumora
sângerează spontan şi/sau la cele mai mici
traumatisme şi provoacă tulbuări funcţionale în
masticaţie, deglutiţie, fonaţie. Durerile sunt de
mare intensitate şi iradiate în hemicraniu. în
cazul în care însă tumora nu s-a exteriorizat în
părţile moi, dar se practică extracţia dentară în
focarul tumoral (datorită prezentării pacientului
la medicul stomatolog pentru durere şi
mobilitate dentară), prin alveolă se vor
exterioriza burjoni tumorali cărnoşi, care
sângerează uşor.
Examenul radiologic prezintă aspecte
diverse în funcţie de forma histopatologică şi
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. în
procesele distructive osteolitice, imaginea
radiologică evidenţiază o ştergere a desenului
trabecular cu apariţia unor zone de
radiotransparenţă difuză, conturul osos este
deformat, iar corticală este distrusă pe arii
importante. în procesele distructive osteogene
(de exemplu osteosarcomul) apar imagini de
radioopacitate neomogenă cu caracter neregulat
- aspect denumit „arici”, „pernă cu ace” sau „os
pieptănat”.
Osteosarcomul
Este cel mai frecvent tip de sarcom, având
un caracter agresiv şi care se localizează rareori
la nivelul oaselor maxilare.
Apare mai frecvent la bărbaţi (raportul
incidenţei M: F = 1, 5: 1), în special în jurul vârstei
de 25-30 de ani şi afectează de cele mai multe
ori corpul mandibulei. în etiopatogenie sunt
incriminaţi factori cum ar fi retinoblastomul (risc
de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea
sau complicaţiile survenite în cadrul bolii Paget.
Osteosarcomul este o tumoră agresivă,
caracteristică fiind neoformarea de ţesut
osteoid. Originea tumorii este în zona medulară
centrală, invadând ulterior celelalte porţiuni de
os, precum şi ţesuturile periosoase.
Tabloul clinic constă în apariţia unei
deformări de consistenţă dură, care creşte rapid
în câteva luni şi se asociază cu dureri spontane,
în episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare
este subţiată, lucioasă, cu un desen vascular
accentuat. Ulterior apare mobilitate dentară
însoţită de parestezii sau hipoestezii pe traiectul
n. alveolar inferior (Fig. 12. 102).
Figura 12. 102. Osteosarcom de mandibulă -
aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Radiologic, se contată o distrucţie osoasă
neregulată, cu aspect în „raze de soare” sau
„triunghiurile tui Codman”.
Această imagine se datorează împingerii
periostului şi formării de spiculi de ţesut osos
de novo cu orientare radiară, aspecte
radiologice nespecifice însă osteosarcomului de
mandibulă. La aceşti pacienţi, nivelul seric al
fosfatazei alcaline este crescut în peste 50% din
cazuri.
Din punct de vedere histopatologic, este
caracteristică asocierea de plaje celulare
sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de ţesut
osos şi matrice osteoidă. în funcţie de tipul
celular predominant, se descriu cinci forme
histologice de osteosarcom: osteoblastic (45%
din cazuri), condroblastic (27%), anaplastic
(17%), fibroblastic (9%) şi teleangiectazic (1%).
 Evoluţia bolii este rapidă, având o
incidenţă crescută de metastază în alte structuri
osoase sau la nivel pulmonar.
Factori importanţi de prognostic sunt
forma histologică şi gradul de diferenţiere.
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical
asociat cu chimioterapie adjuvantă pre- sau
postoperatorie.
Sarcomul Ewing
Sarcomul Ewing este o tumoră rară care
afectează predominant oasele membrelor
inferioare sau pelvisul. La nivelul oaselor maxilare,
este localizat cu predilecţie la nivelul corpului
mandibulei. Reprezintă aproximativ 10-14% din
totalul tumorilor primare osoase.
Grupa de vârstă cel mai frecvent afectată
este cuprinsă între 5 şi 30 ani, incidenţa fiind dublă
la bărbaţi faţă de femei.
Simptomele sunt nespecifice şi cuprind
deformarea osoasă, asociată adesea cu durere,
evoluţia fiind rapidă, în câteva luni. Poate apărea
mobilitate dentară prin distrucţie osoasă, iar
mucoasa acoperitoare se poate ulcera.
Imaginea radiologică este specifică,
denumită „în foi de ceapă”, datorată reacţiei
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut şi
anemia sunt semne de prognostic rezervat.
Din punct de vedere histopatologic, se
observă insule de celule tumorale mici,
delimitate prin septuri fibroase. Coloraţia PAS
evidenţiază cantităţi crescute de glicogen.
Sarcomul Ewing poate metastaza la
distanţă, în special în plămâni sau la nivelul
vertebrelor. Tratamentul multimodal dă rezultate
bune în cazul formelor localizate, rata de supra­
vieţuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%.
Se va asocia tratamentul chirurgical cu- -
radio-chimioterapia concomitentă. în mai mult de
un sfert din cazuri, se obţin rate de control ridicate
în ceea ce priveşte metastazele la distanţă
(Tab 12. 7).
Sarcomul periostal
Este o varietate anatomo-patologică
relativ rară (reprezintă 3-4% din totalul osteo-
sarcoamelor). Afectează de obicei mandibula, cu
o frecvenţă mai mare la sexul feminin.
Clinic se prezintă ca o masă tumorală cu
creştere lentă, ce poate fi localizată la suprafaţa
osului sau în structurile imediat învecinate, are
de obicei formă rotundă, fiind grefată pe o bază
tumorală largă.
Radiologic, sarcomul periostal prezintă o
bază mai radioopacă şi o porţiune superficială
mai radiotransparenţă. Pe imaginea radiologică
se va face diagnosticul diferenţial cu
osteocondromul şi miozită osifiantă.
Condrosarcomul
Este un sarcom cu neoformare de ţesut
cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
condrosarcomul este este pe locul doi ca
frecvenţă, după osteosarcomul. Se localizează la
nivelul oaselor maxilare în 9% din cazuri.
Afectează mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
în special în regiunea anterioară. Riscul de apariţie
creşte odată cu vârsta. Poate debuta în os sănătos
sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, în
special encondroame. Alţi factori de risc implicaţi
în apariţia bolii sunt iradierea şi boala Paget.
Tabloul clinic include durere, deformare şi
mobilitate dentară. în forme avansate are loc
invazia părţilor moi, prin exteriorizarea tumorii.
Macroscopic se prezintă sub forma unor tumori
voluminoase, netede sau lobulate, constituite
din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
cu zone mixomatoase, zone de calcificare şi zone
de osificare.
Radiologic, imaginea arată o
radiotransparenţă largă, cu pereţi groşi, cu zonă
centrală de calcifiere „în pernă de ace”.
Distrucţia corticală apare tardiv, când tumora
evoluează expansiv spre exteriorizare.
 La examenul histopatologic se evidenţiază
celule multinucleate, cu nuclei voluminoşi,
hipercromatici, cu aţipii frecvente mitoze atipice.
Acest tip de tumoră are o incidenţă
crescută de recidivă locală, mai ales în cazul
formelor slab diferenţiate (mult mai agresive).
Tratamentul constă, în principal, în rezecţie
radicală, în special în cazul tumorilor bine
diferenţiate, deoarece condrosarcomul este
rezistent la radio-chimioterapie.
Condrosarcomul mezenchimal
Este o variantă tumorală caracterizată prin
predominanţa zonelor compacte constituite din
celule mici, nediferenţiate, poliedrice sau
fuziforme, cu citoplasmă clară şi nuclei mici
hipercromi. Se constată prezenţa de zone cu
diferenţiere stromală condroidă.
Condrosarcomul mezenchimal are o
incidenţă de 15-35% în regiunea craniofacială,
existând însă şi forme care se dezvoltă la nivelul
părţilor moi.
Se manifestă clinic la cele mai diverse
vârste şi nu are semne sau simptome specifice.
Tipice sunt totuşi creşterea rapidă şi apariţia
bruscă a durerii, precum şi mobilitatea dentară.
Radiologic, se observă o zonă de
radiotransparenţă, cu mici focare de calcificare.
Leziunea este doar parţial delimitată şi nu
prezintă scleroză periferică. Există şi o variantă
tumorală unde se pot recunoaşte doar mici
insule de celule ce se organizează ca ţesut
cartilaginos.
Angiosarcomul
Angiosarcomul osos este un neoplasm
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic evidenţiază o proliferare vasculară cu
componentă sarcomatoasă, într-o stromă
conjunctivă laxă. Angiosarcomul osos este mai
puţin agresiv decât cel localizat la nivelul părţilor
moi.
Fibrosarcomul
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare
rară la nivelul mandibulei. Apare mai ales la
copii, în primul an de viaţă. Histopatologic, se
observă celule fuziforme cu activitate mitotică,
intensă celularitate şi producţie de colagen
variabilă.
Tumori maligne primare
odontogene
Carcinoame odontogene
Sunt definite ca fiind „carcinoame
spinocelulare cu debut endoosos, care iniţial nu
sunt în conexiune cu mucoasa orală, şi care
provin probabil din resturile epiteliului
odontogen” (definiţia O. M. S. ).
Carcinoamele odontogene se pot dezvolta
prin:
• transformarea malignă a unui ameloblastom;
• direct din resturile epiteliului odontogen, după
dezvoltarea structurilor dentare (aşa-numitele
carcinoame endoosoase primare);
• din membrana epitelială a chisturilor odon­
togene.
Indiferent de originea tumorală,
carcinoamele odontogene au caractere similare
din punct de vedere anatomo-clinic. Apar mai
frecvent la sexul masculin, în decadele a 5-a şi
a 6-a de viaţă, dar poate apărea de multe ori şi
la vârste tinere (sub 30 ani).
Adesea tumora malignă este precedată de
o tumoră benignă odontogenă. Semnele clinice
de malignizare sunt nespecifice şi oligosimp-
tomatice pe o perioadă îndelungată de timp.
Examenul radiologic are cea mai mare
valoare în depistarea carcinoamelor odonto­
gene, deşi tumora prezintă numeroase variaţii în
ceea ce priveşte mărimea, forma şi aspectul
marginilor zonei de radiotransparenţă. în
formele cu evoluţie lentă, radiotransparenţă este
relativ bine delimitată, în timp ce în formele cu
evoluţie rapidă, radiotransparenţă este difuză,
cu margini zimţate, neregulate.
Sarcoame odontogene
Prezintă următoarele forme:
sarcomul ameloblastic, fibrodentinosarcomul
ameloblastic şi fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structură similară fibromului ameloblastic,
dar în care componenta mezenchimală prezintă
caracteristici de sarcom.
Fibrodentinosarcomul ameloblastic şi
fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
similare fibrosarcomului ameloblastic, în care se
formează cantităţi limitate de dentină displazică
sau, în a doua formă, dentină şi smalţ displazie.
Carcinosarcomul odontogen
Acesta este o tumoră rară, similară ca
tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar în care,
atât componenta epitelială, cât şi cea
ectomezenchimală, prezintă caracteristici
citologice de malignitate.
Tumori multifocale
Limfomul osos non-hodgkinian
Reprezintă cca. 1% din tumorile maligne
osoase. Localizarea cea mai frecventă este
mandibula şi sinusul maxilar, incidenţa fiind
maximă la 50-60 ani.
Clinic, se manifestă prin durere, urmată
de deformaţie, parestezie şi mobilitate dentară.
La examenul radiologic se evidenţiază zone
osteolitice. Erodarea corticalei şi extinderea în
părţile moi apare destul de rar.
Figura 12. 103. Scintigrafie care evidenţiază o metastază osoasă la nivelul unghiului mandibulei,
la o pacientă cu cu neoplasm hepatic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Limfomul Burkitt
Această tumoră, observată în principal la
copiii africani, constă în deformaţii osoase, mase
tumorale abdominale şi deseori paraplegie. Este
asociat cu virusul Epstein-Barr. Cel mai frecvent
interesat este osul maxilar, dar apare cu o
frecvenţă comparabilă şi la mandibulă.
Imaginea radiologică arată o radiotrans­
parenţă extinsă, cu întreruperea corticalei
osoase. Tumora evoluează extrem de rapid.
Metastaze la distanţă la nivelul
oaselor maxilare
Cele mai frecvente localizări pentru
tumorile primare care metastazează în această
regiune sunt plămânii, sânul, rinichii şi
medulosuprarenalele (Fig. 12. 103).
Tabloul clinic este asemănător cu cel
pentru o tumoră primară de la acest nivel.
Simptomele iniţiale ale leziunilor
metastatice includ deformarea, durerea,
parestezia, trismusul, mobilitatea dentară, lipsa
vindecării în urma extracţiilor dentare.
Tumorile metastatice sunt adesea greşit
diagnosticate deoarece pot mima patologia
dentară, în special alveolita postextracţională.
Conduita terapeutică cervicală
în toate situaţiile descrise, conduita
terapeutică cervicală va fi adaptată situaţiei
clinice, precum şi tipului de abord (cervical sau
oral) al tumorii şi va viza evidarea cervicală, în
aceeaşi etapă sau într-o a doua etapă
chirurgicală, având în vedere caracterul limfofil
al tumorilor maligne ale mandibulei, şi în special
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei
orale cu invazie secundară în mandibulă.
Tumorile maligne
ale maxilarului
în funcţie de punctul de plecare, tumorile
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun­
dare sau metastatice.
Formele primare sunt rare şi îşi au
originea fie în degenerescenţa malignă a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor
chistice netratate sau extirpate incomplet, fie în
ţesuturile mezenchimale.
Formele secundare provin din invazia
oaselor maxilare de la tumori maligne de
vecinătate, punctul de plecare fiind mucoasa
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale,
gingivo-mucoasa crestei alveolare, fibromucoasă
palatului sau tegumentele feţei.
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tumorile maligne ale
tractului aero-digestiv, sân, tiroidiene,
pulmonare, osoase etc.
Epidemiologie şi factori de risc
Studiile clinico-statistice despre tumorile
maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori
fie în cadrul formelor osoase, fie în cadrul tumorilor
maligne ale cavităţii orale, astfel încât epidemio-
logia acestor tumori oferă informaţii incomplete.
S-a observat o incidenţă mai mare la
bărbaţi, între 52-65%. Vârsta cea mai afectată
este cuprinsă între 50-60 ani, dar nu de puţine
ori boala afectează şi tineri sub 30 ani.
Factorii de risc pentru formele secundare
cu invazia maxilarului sunt cei general valabili
pentru tumorile maligne orale. Factorii de risc
implicaţi în apariţia tumorilor maligne maxilare
primare, endoosoase se referă la: iradiere, boala
Paget, displazia fibroasă şi virusul Epstein-Barr.
Anatomie patologică
Frecvenţa cea mai mare o deţine
carcinomul spinocelular, acesta fiind prezent în
peste 80% din cazuri.
Tumorile primare osoase de tip sarcom
sau tumorile primare maligne odontogene sunt
mult mai rare şi sunt reprezentate de:
osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomul
odontogen şi carcinosarcomul odontogen.
Aceste forme anatomo-patologice au fost
descrise la cancerul de mandibulă. Faptul că
80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atestă faptul că
frecvenţa cea mai mare în afectarea malignă a
oaselor maxilare se datorează extensiei
proceselor tumorale de vecinătate.
Forme anatomo-clinice
Luând în considerare evoluţia procesului
tumoral, considerăm deosebit de utilă şi în
prezent clasificarea anatomo-clinică a lui
Sebileau49:
• tumori maligne de infrastructură (platoul
palato-alveolar);
• tumori maligne de mezostructură (endosinuzale);
• tumori maligne de suprastructură (etmoido-
maxilare sau etmoido-maxilo-orbitale).
Tumorile maligne de infrastructură
Platoul palato-alveolar poate fi afectat
tumoral malign atât de formele de tip
carcinomatos, cât şi formele de tip sarcomatos.
Tumorile maligne de infrastructură de
tip carcinom
în cazul carcinomului de infrastructură,
cel mai frecvent se realizează o invazie din
mucoasa gingivală în substratul osos şi extrem
de rar au fost citate cazuri cu debut endoosos la
nivelul platoului palato-alveolar.
De obicei întâlnim în perioada de debut o
ulceraţie a gingivo-mucoasei crestei alveolare,
situată frecvent pe versantul vestibular. Această
ulceraţie, ce evoluează în perioada de stare sub
formă ulcero-vegetantă sau ulcero-distructivă,
produce defecte osoase crateriforme, iar uneori
această invazie agresivă perforează podeaua
sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai
ales în perioada de stare, iar odată cu invazia
structurilor profunde, devin violente şi iradiate
în hemicraniu. Dinţii devin mobili, fără cauză
odonto-parodontală.
Când punctul de plecare este un carcinom
adenoid chistic, acesta se prezintă iniţial sub
forma unui nodul bine delimitat situat în 1/3
posterioară a palatului dur, cel mai frecvent în
şanţul palatin la nivelul molarilor superiori.
Creşterea este lentă, progresivă, fără acuze
dureroase. Prin evoluţie, se extinde, invadând
osul şi chiar sinusul maxilar (Fig. 12. 113).
Figura 12. 113. Carcinom de
infrastructură, cu invazia mucoasei crestei
alveolare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Radiologic, în perioada de debut se
observă o zonă de demineralizare neomogenă,
iar în perioada de stare o distrucţie osoasă cu
margini neregulate, zimţate, în care dinţii par a
fi suspendaţi.
Tumori maligne de infrastructură
de tip sarcom
Perioada de debut este nespecifică şi
oligosimptomatică. Apar dureri nevralgiforme,
odontalgii şi mobilitate dentară.
în perioada de stare, apare asimetrie
facială datorată unei deformări osoase. Prin
evoluţie, tumora efracţionează corticală şi se
exteriorizează în vestibul sau în palat.
Formaţiunea tumorală are o evoluţie rapidă, un
caracter vegetant, polilobat, acoperind dinţii şi
sângerând la cele mai mici traumatisme.
Diagnosticul diferenţial se face cu
epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile
etc. Evoluţia rapidă şi examenul anatomo-
patologic stabilesc diagnosticul.
Tumorile maligne
de mezostructură
Tumorile maligne de mezostructură
de tip carcinom
Tumorile maligne de mezostructură au ca
punct de plecare:
• mucoasa sinusului maxilar;
• extinderea proceselor tumorale maligne din
infrastructură;
• extinderea unui proces tumoral malign al
tegumentelor etajului mijlociu al feţei.
Pentru carcinoamele primare de
mezostructură, debutul este nespecific, primele
semne care constituie un semnal de alarmă sunt
secreţiile serosanguinolente sau seropurulente
pe una din narine, însoţite de dureri şi mobilitate
dentară. Extracţia dinţilor mobili este
contraindicată, deoarece dacă aceasta se
practică, alveola postextracţională nu se
vindecă, ci se umple cu muguri tumorali ce
sângerează spontan sau la cele mai mici
traumatisme.
în perioada de stare, tumora erodează
pereţii osoşi ai sinusului maxilar invadând
vestibulul, mucoasa palatinală sau jugală.
Formaţiunea tumorală îmbracă un aspect ulcero-
vegetant, cu tendinţă de invazie progresivă spre
fosele nazale, orbită, spaţiul pterigomaxilar sau
baza craniului. Rinoscopia anterioară evidenţiază
prezenţa de muguri cărnoşi tumorali în meatul
mijlociu. Un semn caracteristic în perioada de
stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
a tropismului perineural al tumorii.
Examenul radiologic evidenţiază voalarea
omogenă a sinusului maxilar, cu interesarea
Figura 12. 114. CT care evidenţiază
prezenţa unei tumori primare de mezostructură,
cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al
sinusului maxilar şi a părţilor moi adiacente,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
pereţilor osoşi unde sunt prezente distrucţii tumoral. Invazia ţesuturilor de vecinătate duce
osoase cu contur neregulat, zimţat, fără limite la apariţia unor semne oculare (edem palpebral,
precise. Tomografia computerizată oferă cele chemosis, nevralgii de tip oftalmic), alături de
mai bune date în legătură cu extensia procesului fenomene de obstrucţie nazală, epistaxis şi
tumoral în zonele de vecinătate (Fig. 12. 114). deformări ale piramidei nazale.
Diagnosticul diferenţial se face cu sinuzita Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate
odontogenă, osteita sau osteomielita tumoral, devin aderente de planul osos şi au
maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe, culoare roşie-violacee. Tumora se exteriorizează
sarcoame etc. în cavitatea orală sub forma unei tumori
Clasificarea TNM pentru carcinoamele de vegetante, evoluţia este rapidă, iar boala are un
mezostructură prognostic sever.
Având în vedere caracteristicile specifice Examenul radiologic este mai puţin
ale evoluţiei tumorilor maligne de mezostructură concludent, relevând opacifierea sinusului cu
cu punct de plecare din mucoasa sinusului distrucţia pereţilor osoşi.
maxilar, a fost definit un sistem de clasificare
TNM separat pentru aceste tumori, după cum
urmează: Tumorile maligne de
Tx: Tumora primară nu poate fi evaluată; suprastructură
T0: Nu există dovezi despre prezenţa unei
Tumorile maligne de suprastructură
tumori primare;
Tis: Tumoră in situ; de tip carcinom
T1: Tumoră limitată la mucoasa sinusului Carcinoamele de suprastructură
maxilar, fără infiltrarea structurilor osoase; debutează cel mai frecvent în unghiul supero-
T2: Tumoră care erodează sau distruge intern al sinusului maxilar sau în celulele
pereţii osoşi (inclusiv podeaua sau peretele etmoidale anterioare. Datorită caracterului
medial al sinusului maxilar), dar nu
interesează peretele posterior sinuzal;
T3 : Tumoră care invadează peretele
posterior sinuzal, ţesutul subcutanat sau
tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratemporală,
lamele apofizelor pterigoide, sinusurile
etmoidale;
T4: Tumoră care invadează structuri dincolo
de podeaua sau peretele medial al sinusului
maxilar sau/şi lama cribriformă, baza
craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal,
sinusul frontal.
Clasificările N şi M sunt aceleaşi ca pentru
toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial.

Tumorile maligne de mezostructură

de tip sarcom
în formele de debut ale sarcoamelor de
mezostructură, simptomatologia este extrem de
redusă. Primele semne care atrag atenţia sunt
cele sinuzale, marcate de scurgeri
serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare
mobilitatea dentară, asociată cu dureri iradiate
în hemicraniu.
în perioada de stare, apare o asimetrie
facială datorată evoluţiei extensive a procesului
invaziv, afectează orbita, sinusul maxilar şi fosa
nazală unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare
sau asociate. în perioada de debut, semnele
sinuzale nu diferă de cele descrise anterior, la
cancerul de mezostructură. Semnele oculare
devin însă mai evidente şi apar diplopie,
exoftalmie, diminuarea acuităţii vizuale sau
chiar amauroză.
în perioada de stare, tumora se
exteriorizează la nivelul pleoapelor şi în unghiul
intern al orbitei. Tegumentele devin roşii-
violacei şi se ulcerează, iar tumora are o evoluţie
extensivă, rapidă către baza craniului, la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12. 115a).
Examenul radiologic pune în evidenţă o
demineralizare difuză a conturului orbitar,
opacifierea porţiunii supero-interne a sinusului
maxilar, distrucţia pereţilor orbito-etmoido-
sinuzali, ce prezintă un contur crenelat fără
limite precise (Fig. 12. 115b). Interesarea
limfonodulilor este precoce şi afectează în
principal nivelele cervicale I şi ll.
Tumorile maligne de suprastructură
de tip sarcom
Sunt forme rare şi prezintă în stadiile de
debut aceleaşi semne indirecte. în evoluţie
erodează în întregime osul şi invadează părţile
moi.
Figura 12. 116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al feţei: a - incizia
tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Adenopatia metastatică
Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
adenopatia metastatică are o incidenţă scăzută
şi apare relativ târziu în evoluţia bolii.
Carcinoamele de infrastructură se asociază ceva
mai frecvent cu adenopatia cervicală
metastatică, decât cele de mezostructură sau
suprastructură.
Conduita terapeutică
chirurgicală
Rezecţia tumorală monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului implică necesitatea
efectuării unei maxilectomii. în funcţie de
amploarea acesteia în plan vertical şi
transversal, dar şi a structurilor interesate, s-a
definit o serie de tipare de maxilectomie.
Abordul pentru tumorile de maxilar este de cele
mai multe ori oral, dar se poate practica şi un
abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
Liston-Nelaton (Fig. 12. 116).
Clasificarea tiparelor de maxilec­
tomie şi a defectelor rezultate
în funcţie de tiparul de rezecţie şi de
extinderea superioară a liniei de osteotomie,
este general acceptată în prezent clasificarea lui
Luxaţia anterioara
Apare atunci când condilul este deplasat
spre înainte, plasându-se pe partea anterioară
a tuberculului articular. Luxaţia anterioară poate
fi acută, cronică sau recidivantă.

Luxaţia anterioară acută

Frecvenţă: predomină la femei, poate fi
unilaterală sau bilaterală.
Etiopatogenie:
• traumatism direct (căderi pe menton cu gura
deschisă),
• traumatism indirect (luxarea mandibulei la
extracţia unui dinte, căscat larg etc. ),
• spasme musculare (deschiderea gurii timp
îndelungat).
Este favorizată de laxitatea capsulei arti­
culare, scăderea tonicităţii muşchilor masticatori,
cavitate glenoidă puţin adâncă, tubercul articular
cu panta ştearsă, deformări condiliene etc.
Simptomatologie. în momentul produ­
cerii apare o durere puternică asociată cu un
cracment intraarticular şi imposibilitatea
închiderii gurii. Ulterior apar tulburări func­
ţionale: incontinenţă salivară, masticaţie impo­
sibilă, fonaţie şi deglutiţie dificile.
în luxaţia anterioară bilaterală:
• gura este parţial deschisă, cu mandibula
protruzată;
• inocluzie verticală frontală cu contact pe ultimii
molari, linia interincisivă nefiind deplasată;
• depresiune pretragiană;
• condilul poate fi palpat sub arcada temporo-
zigomatică;
• obraji turtiţi şi alungiţi (Fig. 13. 9, 13. 10). Figura 13. 9. Luxaţie anterioară bilaterală -
aspect clinic (cazuistica Dr. O. Dincă)
 In luxatia anterioară unilaterală:
• gura este mai puţin deschisă,
• contactul între molari există doar pe partea afectata
• Linia iterincisivă este deplasată contralateral,
• obrazal este turtit şi alungit pe partea afectată
si relaxat pe partea opusă (Fig. 13. 11, 13. 12).
Diagnosticul se stabileşte pe baza
semnelor clinice, a istoricului afecţiunii şi a
examenului radiologic.
Diagnostic diferenţial: se realizează mai
ales în luxaţiile unilaterale cu:
• fractura subcondiliană (menton deviat de
partea bolnavă, deschiderea gurii este posibilă);
• contractura spastică a muşchilor ridicători ai
mandibulei;
• paralizii faciale.
Principii de tratament:
• reducere imediată a luxaţiei, după tehnica
Nelaton sau tehnica Valerian Popescu;
• se efectuează radiografii înainte de reducere
pentru a elimina diagnosticul de fractură,
• reducerea poate fi realizată fără anestezie, dar
uneori poate necesita anestezie locală sau
generală. Unii autori recomandă folosirea unei
anestezii locale pentru această manevră, bazându-
se pe faptul că luxaţia se presupune a fi
Figura 13. 11. Luxaţie anterioară unilaterală,
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureşti)
întreţinută, printre altele, de spasmul muscular
secundar stimulului dureros de ta nivelul capsulei.
Pentru relaxare musculară se mai poate injecta un
anestezic local fără vasoconstrictor în muşchiul
pterigoidian lateral.
Tehnica Valerian Popescu urmăreşte
parcurgerea următorilor timpi9:
• se deschide la maximum gura pacientului după
care se introduc bilateral, între ultimii molari,
două suluri de comprese cu diametrul de 5-6 cm;
la pacienţii edentaţi aceste suluri trebuie să fie
mai groase şi se vor aşeza înaintea marginii
anterioare a ramurilor ascendente.
• se aplică palma pe menton şi se exercită o
presiune continuă, progresivă, de jos în sus,
obţinându-se o basculare a mandibulei în jurul
rulourior de comprese; astfel ramul ascendent
este coborât până când condilul ajunge sub
tuberculul articular;
• presiunea în sus pe menton se combină cu o
presiune spre înapoi, până când se aude un
cracment, care semnifică faptul că condilul a
depăşit vârful tuberculului articular;
• în acest moment se scot rulourile continuându-
se cu o presiune constantă pe menton în sus şi
înapoi, până când se refac relaţiile de ocluzie
(Fig. 13. 13).
Figura 13. 12. Radiografie care evidenţiază luxaţia
anterioară unilaterală ATM. (cazuistica Clinicii de
Chirurgie OMF Bucureşti)
 Tehnico Nelaton constă în următoarele
manevre9:
• se aplică policele bilateral pe feţele ocluzale ale
molarilor sau înaintea marginii anterioarea ramului;
• cu celelalte degete se prinde marginea bazilară
şi unghiul mandibulei;
•se imprimă iniţial o mişcare de coborâre
efectuată treptat pentru depăşirea obstacolului
reprezentat de tuberculul articular;
•se împinge apoi mandibula către posterior,
asociind şi o rotaţie cu ridicarea mentonului;
• când condilul ajunge în cavitatea glenoidă se
aude un cracment şi gura se închide brusc (Fig.
13. 14).
După reducere se utilizează bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o săptămână se recomandă o
alimentaţie semilichidă şi limitarea mişcărilor
mandibulare.
Luxaţia
» anterioară recidivantă cronică
Este definită ca fiind deplasarea repetată
a condilului anterior de tuberculul articular cu
blocarea frecventă în această poziţie.
Frecvenţă: rară. Poate fi unilaterală sau
bilaterală.
 Etiopatogenie:
• tubercul articular cu relief şters;
•spasm muscular (în cadrul crizelor tonico-
clonice din epilepsie);
• laxitate mandibulară produsă de dezechilibre
ocluzo-articulare.
Simptomatologie:
• producerea luxaţiei este dureroasă;
• apare un cracment caracteristic;
• celelalte semne clinice sunt aceleaşi ca şi în
luxaţia anterioară acută (Fig. 13. 15).
Principii de tratament. Reducerea luxaţiei
anterioare recidivante trebuie făcută cât mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). După
reducere unii autori recomandă injectarea
intraarticulară a unei soluţii sclerozante pentru
a strânge capsula.
în cazul luxaţiilor frecvente şi dureroase
se recomandă tratamentul chirugical putându-
se efectua capsulorafie, sau rezecţie modelantă
a tubercul articular (se urmăreşte favorizarea
repoziţionării spontane a condilului).
Subluxaţia
» anterioară
Este definită ca o luxaţie anterioară,
parţială, cu autoreducere.
Frecvenţă: rară, apare la pacienţii care au
prezentat în antecedente o luxaţie anterioară
acută.
Etiopatogenie: capsula articulară laxă,
coordonare musculară deficitară, formă
anormală a componentelor osoase articulare.
Principii de tratament. De obicei
pacientul învaţă singur să-şi reducă Subluxaţia,
mai mult sau mai puţin frecventă. Uneori însă,
este indicat tratamentul chirurgical
(capsulorafia). în ultima perioadă s-a folosit
injectarea intra-articulară de soluţii sclerozante,
care, prin fibrozarea capsulei, pot produce o
diminuare a mişcărilor excesive ale mandibulei.
Aplicarea sau utilizarea greşită a soluţiilor
sclerozante poate fi urmată de complicaţii, de
aceea Laskin recomandă selectarea cu atenţie a
cazurilor pentru această terapie8.
înainte de alegerea conduitei terapeutice
este obligatorie realizarea echilibrării ocluzale
(Fig. 13. 16).
• trismusul: imposibilitatea temporară de a
deschide gura, la amplitudine maximă. Este un
simptom în cadrul unor afecţiuni generale
(tetanos, intoxicaţii cu stricnină, meningite
acute, encefalite, boala Parkinson, eclampsie)
sau locoregionale (traumatisme articulare sau
periarticulare, fracturi ale ramului mandibular,
contuzii ale muşchilor ridicători ai mandibulei,
supuraţii odontogene sau amigdaliene, tumori
maligne).
• anchiloza temporo-mandibulară unilaterală de
tip anterior, când sunt prezente mişcări de
mică amplitudine la deschiderea gurii, în
lateralitate şi protruzie. Examenul radiologic
precizează diagnosticul.
Principii de tratament. Tratamentul
constricţiei de mandibulă se poate face prin
metode nechirurgicale şi chirurgicale.
Metodele nechirurgicale urmăresc
distensia ţesuturilor cicatriciale prin mobilizarea
mandibulei, folosind mecanoterapia în asociere
cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizează cu
ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura
(pene de lemn, depărtătoare de arcade tip
Heister, aparatul Darcissac sau aparatul
Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv,
timp de 30-40 de zile(l-2 mm/pe zi).
Metodele chirurgicale se folosesc
numai după ce mecanoterapia nu a dat rezultate
satisfăcătoare. în Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facială Bucureşti se folosesc următoarele
metode chirurgicale4:
• secţionarea simplă sau transversală a bridelor
cu sutură longitudinală;
• acoperirea suprafeţelor sângerânde cu grefe
libere de piele, lambouri cutanate alunecate
din vecinătate;
• dezinserţia muşchilor maseteri şi pterigoidian
intern, în cazurile de scleroză cicatricială a
acestora;
• secţionarea inserţiei muşchilor temporali de pe
apofiza coronoidă sau chiar osteotomia
apofizei coronoide.
Indiferent de tehnica chirurgicală folosită,
mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.
Anchiloza temporo-
mandibulară
Anchiloza temporo-mandibulară este
definită ca limitarea permanentă a mişcărilor
mandibulare, prin formarea unui ţesut osos,
fibros sau mixt, cu dispariţia structurilor
articulare (condil, disc, fosă glenoidă).
Frecvenţa afecţiunii este destul de rară,
apare mai ales în copilărie. Este mai frecvent
unilaterală şi mai rar bilaterală (Fig. 13. 18,
13. 19).
Etiopatogenie
Pe o statistică retrospectivă realizata în
Clinica de Chirurgie O. M. F. Bucureşti, în care au
fost incluse 140 de cazuri, apar următorii factori
etiologici ai anchilozei intracapsulare: traumatici
45, 6 %, infecţioşi 38, 3 %, poliartrite reumatoide
1, 93%, neprecizaţi 15, 6 %4.
Factorii traumatici sunt reprezentaţi în
ordinea frecvenţei de: fracturile intraarticulare ale
condilului, fracturile cavităţii glenoide,
traumatismul obstetrical, plăgile articulaţiei.
Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul
direct şi de 18 luni pentru traumatismul indirect.
Factorii infecţioşi sunt, în ordinea frec­
venţei: supuraţiile oto-mastoidiene, supuraţiile
localizate la nivelul ramului ascendent mandi­
bular (osteite, osteomielite), parotiditele, artritele
gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
Anchilozele postinfecţioase se instalează în timp
îndelungat. Ca regulă generală, apariţia
anchilozei este mai rapidă la copii şi mai lentă la
adulţi.
Anchilozele extrarticulare pot apare după:
fracturi ale arcadei temporo-zigomatice, miozită
osifiantă posttraumatică, supuraţii odontogene
sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
coronoide.
Forme clinice
Există două tipuri de anchiloze10:
anchiloza intracapsulară şi anchiloza extra-
capsulară (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni-
sau bilaterale.
După extensia blocului osos, anchiloza
temporo-mandibulară intracapsulară are trei
stadii de evoluţie:
• Bloc osos limitat la apofiza condiliană.
• Bloc osos extins până la incizura sigmoidă.
• Bloc osos extins până la nivelul apofizei coro­
noide.
 Figura 13.18. Anchiloză 9ost-traumatică
unilaterală.
lcazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureşti)

Figura 13.19. Anchiloză bilaterală. (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureşti)

 Anchiloza intracapsulară - semnele
clinice sunt:
• imposibilitatea permanentă a deschiderii gurii,
• asimetrie facială, cu caracteristici specifice:
- anchiloza intracapsulară unilaterală:
mentonul este retrudat, linia interincisivă este
deviată de partea bolnavă iar mişcarea de
lateralitate de partea sănătoasă este
diminuată. La palparea bidigitală a articulaţiei
afectate se poate percepe blocul osos, mişcările
condilului contralateral putând fi absente. La
copii hemimandibula afectată este hipoplazică,
dar pare bombată, cu unghiul mandibular
apropiat de 90°; obrazul apare relaxat de partea
afectată şi în tensiune de partea opusă.
- anchiloza intracapsulară bilaterală:
relieful mentonier este şters, bărbia fiind mult
retrudată. Bolnavii au profilul caracteristic de
„pasăre”, din cauza hipoplaziei bilaterale a
mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterină şi
hipertonia musculaturii suprahiodiene.
Anchiloza extracapsulară - semnele
clinice sunt:
• limitarea parţială dar permanentă a
deschiderii gurii,
• devierea mandibulei de partea afectată,
• mişcările de protruzie şi lateralitate posibile
dar reduse ca amplitudine,
• asimetria facială este mai redusă comparativ
cu cea din anchiloza intracapsulară.
Semne radiologice
în anchiloza intracapsulară pot apare
diferite grade de calcifiere ale spaţiului
intraarticular şi/sau dispariţia acestuia. Pentru
precizarea localizării, formei şi volumului
blocului osos sunt necesare radiografii în mai
multe incidenţe. Ortopantomogramă evidenţiază
şi tulburările de dezvoltare ale mandibulei (Fig.
13. 20).
în anchiloza extracapsulară (pseudo-
anchiloza) se poate observa un proces coronoid
deformat (hipertrofie), o fractură vicios consolidată
a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic.
Indiferent de tipul anchilozei tomografia
computerizată evidenţiază cel mai exact
extensia în plan tridimensional a blocului osos.
Principii de tratament. în anchiloza
intracapsulară singurul tratament indicat este
artroplastia care urmăreşte crearea unei noi
articulaţii.
în anchiloza extracapsulară (pseudoanchi-
loza) tratamentul chirurgical urmăreşte îndepăr­
tarea cauzei. Indiferent de tipul anchilozei,
postoperator este obligatorie instituirea pe termen
lung a mecanoterapie! în asociere cu fizioterapia.
Tulburări de deplasare
a discului articular
în timpul deschiderii maxime a gurii
condilul efectuează atât o mişcare de rotaţie în
axul balama, cât şi o mişcare de translaţie spre
poziţia cea mai inferioară a tuberculului articular,
în timpul mişcărilor de deschidere a gurii, discul
articular rămâne permanent ataşat de condil,
schimbându-şi succesiv însă poziţia faţă de
elementele osoase temporale (fosa glenoidă,
panta posterioară a tuberculului articular).
Clasificare. Tulburările de deplasare ale
discului pot fi anterioare, cu sau fără reducere.
Morfologia discului şi severitatea deplasării au
fost considerate ca indicatori ai gravităţii
afecţiunii.
Calculii salivari sunt formaţi din fosfaţi,
carbonaţi sau/şi oxalaţi de calciu, care se depun
progresiv în jurul unui nucleu central organic,
format din mucină, celule epiteliale descuamate
şi microorganisme.
Sub influenţa diverşilor factori favorizanţi locali
(septicitatea cavităţii orale, fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, pătrunderea
de corpi străini în canalele excretorii) şi pe
fondul unor factori generali incomplet elucidaţi,
se produc, pe cale reflexă, tulburări funcţionale
ale secreţiei salivare, cu modificări ale
chimismului şi echilibrului coloido-mineral al
salivei.
Concomitent, apar şi tulburări în dinamica
fluxului salivar, cu încetinirea acestuia, creându-
se condiţii favorabile depunerii sărurilor
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de
Valerian Popescui8 „catar litogen”, care constă în
de fapt în formarea nucleului organic central, pe
care se depun, prin precipitare, sărurile minerale
conţinute în salivă.
Microcalculii iniţiali se formează probabil în
acinii salivari, în zone de stază salivară şi apoi
migrează în canalele salivare, crescând treptat
în volum, pe măsura depunerii materialului
anorganic.
Majoritatea microcalculilor sunt antrenaţi de
fluxul salivar şi eliminaţi, dar uneori aceştia
rămân în arborele salivar, cresc progresiv în
dimensiuni şi pot predispune la obstrucţie
mecanică.
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se
pot localiza în glanda salivară, la nivelul
bazinetului sau de-a lungul canalului de
excreţie. Un studiu clinic9 prezintă valori
orientative privind frecvenţa diferitelor localizări
ale calculilor salivari (Tabelul 7. 2).
Calculii intracanaliculari sunt ovoidali,
fuziformi, adesea cu un şanţ longitudinal format
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au
formă sferoidală, neregulată.
Indiferent de localizare, sunt de obicei de
culoare gălbuie, cu suprafaţă rugoasă; pe
secţiune pot avea aspect omogen sau o structură
lamelară concentrică.
Variază dimensional de la mai puţin de 1
mm, până la câţiva centimetri.
Litiaza glandei submandibulare
Aşa cum am arătat, interesarea litiazică a
glandei submandibulare şi canalului Wharton
este de departe cea mai frecventă, fapt datorat
mai multor particularităţi:
(1) secreţia salivară este bogată în mucus,
favorizând catarul litogen şi precipitarea
fosfaţilor şi carbonaţilor de calciu;
(2) poziţia anatomică declivă a glandei şi
caracterul antigravitaţional al excreţiei salivare,
fapt ce predispune la fenomene de stază
salivară;
(3) canalul Wharton, deşi este aproape la fel de
lung ca şi canalul Stenon, prezintă pe traiectul
său două curburi anatomice, una la nivelul
marginii posterioare a m. milohioidian şi alta la
locul unde „ia la braţ” n. lingual;
(4) orificiul de deschidere al papilei canalului
Wharton este mai îngust decât cel al canalului
Stenon.
Un calcul unic, situat în canal în poziţie
distală, în apropierea papilei de excreţie, va
determina frecvent manifestări clinice pe fondul
fenomenului de retenţie mecanică, în timp ce un
calcul situat proximal în canal, sau
intraglandular, va provoca fenomene în special
inflamatorii şi va favoriza infectarea glandei.
Porţiunea canalului salivar situată înapoia
calculului se dilată şi apare inflamaţia epiteliului
canalicular (sialodochită). în contextul în care
inflamaţia se extinde în părţile moi adiacente
canalului, apar fenomene suplimentare de
periwhartonită sau peristenonită.
în glanda salivară se produce edem
interstiţial, dilatarea şi inflamaţia acinilor, cu
instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
cronice cu evoluţie spre atrofia sau sclerozarea
progresivă a glandei.
Sialolitiaza are o perioadă de latenţă
îndelungată, fiind pacienţi care elimină spontan
calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind
conştienţi de existenţa bolii.
După această perioadă de latenţă, sialolitiaza
se manifestă clinic prin una sau mai multe
dintre formele clinice descrise clasic de Dan
Theodorescu10 sub numele de triadă salivară:
colica, abcesul şi „tumora” salivară.
Colica salivară apare prin blocarea de
moment, dar totală, a fluxului salivar. Acest
fenomen apare atunci când calculul migrează
de-a lungul canalului şi se „blochează” către
extremitatea distală a acestuia. Calculul este
antrenat de secreţia salivară declanşată în
timpul meselor sau în contextul activării
reflexului salivar, de exemplu prin stimuli
olfactivi. Clinic, după Dan Theodorescu, colica
salivară se manifestă prin două simptome
principale: criza dureroasă şi „tumora salivară
fantomă”. Durerea apare brusc, în legătură cu
orarul meselor şi este uneori violentă, fiind
localizată în planşeul bucal şi la nivelul limbii,
cu iradiere către ureche, articulaţia temporo-
mandibulară şi regiunea latero-cervicală.
Concomitent şi rapid se produce tumefacţia
regiunii submandibulare, care uneori este
voluminoasă, bine delimitată. Pacientul
sesizează o tensiune a regiunii submandibulare,
uscăciunea gurii şi diminuarea percepţiei
gustative. Durerea cedează rapid, în schimb
tumefacţia se remite treptat, în timp de 30 min
- 2-3 ore. în acest interval, la un moment dat,
pacientul relatează evacuarea bruscă a unui val
de salivă, percepută datorită gustului sărat al
acesteia. Colica salivară se va repeta cel mai
probabil şi la mesele următoare, în rare situaţii
producându-se expulzia spontană a calculului
(Fig. 14. 7).
„Hernia” salivară corespunde unui blocaj
momentan, dar parţial, al secreţiei salivare. în
timpul meselor apare o tumefiere a regiunii
submandibulare, tranzitorie, însoţită de o
discretă jenă dureroasă la nivelul planşeului
bucal, fenomene care dispar odată cu încetarea
stimulării secreţiei salivare.
 Abcesul salivar este de cele mai multe ori
urmarea (complicaţia) fenomenelor mecanice
retentive care au determinat colica salivară, sau
se poate instala de la început, datorită unei
infecţii supraadăugate, pe fondul unei staze
salivare oligosimptomatice.
Dacă calculul este situat pe canalul
Wharton, deasupra m. milohioidian, infecţia
determină o whartonită, care se complică rapid
cu periwhartonită şi apoi cu abces de lojă
sublinguală. Acesta se manifestă clinic prin
apariţia unor dureri intense, lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche.
Pacientul prezintă sialoree reflexă, jenă dureroasă
în mişcările limbii, edem accentuat al regiunii
sublinguale, cu apariţia tumefacţiei în „creastă de
cocoş” a hemiplanşeului bucal afectat. Canalul
Wharton este îngroşat, iar prin Ostiumul
edemaţiat se elimină puroi. Nu apare trismusul şi
nu există nicio legătură între tumefacţia
sublinguală şi faţa internă a mandibulei,
eliminându-se astfel o cauză dentară.
Dacă calculul este situat în porţiunea
submilohioidiană a canalului Wharton, sau
intraglandular, se produce iniţial o supuraţie
strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
care nu depăşeşte capsula glandulară. Astfel,
presiunea pe glandă este dureroasă şi duce la
eliminarea unei cantităţi semnificative de puroi,
semnele clinice orale şi cervico-faciale fiind mai
estompate decât în abcesul de lojă
submandibulară. în evoluţie, supuraţia
depăşeşte capsula glandulară şi se extinde în
întreaga lojă, ducând la formarea unui abces de
lojă submandibulară (Fig. 14. 8).
„Tumora salivară” reprezintă în fapt o
sialadenită cronică, fiind rezultatul unor episoade
supurative acute repetate ale glandei, sau al
infecţiilor cronice cu evoluţie îndelungată, pe
fondul fenomenelor de litiază şi stază salivară.
Semnele clinice subiective sunt absente sau
reduse. Obiectiv, glanda este mărită de volum,
indurată, neregulată, cu aspect pseudotumoral.
Ostiumul este proeminent, întredeschis,
eliminându-se câteva picături de secreţie muco-
purulentă la presiunea pe glandă (Fig. 14. 9).
Tumori benigne
• adenomul pleomorf (tumora mixtă)
• mioepiteliomul
• adenomul cu celule bazale
• adenomul canalicular
• chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)
• oncocitomul
• adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu
• papiloame ductale
- sialadenomul papilifer
- papilomul ductal
- papilomul ductal inversat
• chistadenomul papilar
• sialoblastomul
Tumori maligne
• carcinomul mucoepidermoid
• carcinomul cu celule acinoase
• carcinomul adenoid chistic
• tumora mixtă malignizată
- carcinomul ex-adenom pleomorf
- carcinosarcomul
- adenomul pleomorf metastazant
• adenocarcinomul polimorf bine diferenţiat
• adenocarcinomul cu celule bazale
• carcinomul epitelial-mioepitelial
• carcinomul mioepitelial
• carcinomul de duet salivar
• chistadenocarcinomul
• adenocarcinomul sebaceu
• limfadenocarcinomul sebaceu
• adenocarcinomul cu celule clare
• carcinomul oncocitic
• carcinomul spinocelular
• carcionomul limfoepitelial (leziunea limfoepi­
telială malignă)
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi­
ferenţiat)
• alte tipuri de adenocarcinoame
Dintre entităţile benigne, vor fi detaliate
în continuare adenomul pleomorf şi o serie de
alte forme tumorale înrudite şi a căror prevalenţa
justifică o mai bună cunoaştere în context
didactic. în ceea ce priveşte tumorile maligne,
de interes practic pentru clinician este în fapt
gradul de diferenţiere specific fiecărei entităţi,
care conferă indicii privind evoluţia, prognosticul
şi conduita terapeutică.
Tumori benigne
Adenomul pleomorf (tumora mixtă)
Adenomul pleomorf (tumora mixtă) este cea
mai frecventă tumoră benignă a glandelor salivare.
Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vârsta
adultă (în special în perioada 40-60 de ani), fiind
relativ rare în perioada de creştere, şi la adulţii
tineri; afectează mai ales sexul feminin (60%
dintre cazuri). Se localizează cel mai adesea la
nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
de parotidă sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
apare cu o frecvenţă mai scăzută la nivelul
celorlalte glande salivare, reprezentând totuşi
aproape 1/2 din tumorile submandibulare şi 1/3
din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
motive, tabloul clinic, investigaţiile paraclinice,
diagnosticul şi posibilităţile terapeutice ale
adenomului pleomorf caracterizează şi sunt
valabile prin extensie pentru majoritatea celorlalte
forme tumorale benigne ale glandelor salivare.
Adenomul pleomorf parotidian debutează
cel mai adesea în lobul superficial (aproximativ
3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta şi în lobul
profund parotidian. Iniţial, se prezintă ca un nodul
solitar, de mici dimensiuni, care deformează
discret şi limitat regiunea parotidiană. Are
consistenţă ferm-elastică, este nedureros şi este
mai mult sau mai puţin mobil pe planurile
subiacente, în funcţie de profunzimea localizării.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
şi nu aderă de formaţiunea tumorală. Nu
determină tulburări motorii pe traiectul n. facial.
Astfel, un nodul circumscris în zona parotidiană va
ridica suspiciunea de tumoră parotidiană, cel mai
probabil adenom pleomorf (Fig. 14. 22, 14. 23).
Dacă tumora debutează în lobul profund
parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
tumora fiind observată de cele mai multe ori tardiv.
Odată cu creşterea în volum, tumora de lob profund
va deforma discret regiunea parotidiană, evoluţia
fiind de multe ori în către laterofaringe. în acest caz,
pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
Indiferent de localizarea şi dimensiunile tumorii,
secreţia salivară nu este modificată calitativ sau
cantitativ, iar starea generală nu este influenţată.
Indiferent de localizare, evoluţia tumorală
este de creştere lentă, progresivă, fără a se asocia
cu durere, tulburări funcţionale legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignoră prezenţa tumorii şi
se prezintă tardiv la medic (Fig. 14. 24).
 Figura 14.22. Turnară parotidiană Figura 14.23. Turnară parotidiană - adenom
(adenom pleomorD - debut sub formă de nodul pleomorf. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
solitarîn regiunea parotidiană.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 14.24. Tu moră parotidiană (adenom pleomorD, cu evoluţie lentă, de aproximativ 20

de ani, ajungând la dimensiuni gigante: 18x11 cm, 950 g. S-a practicat parotidectomia totală cu
conservarea n. facial (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Astfel adenomul pleomorf poate evolua o
perioadă lungă de timp şi poate ajunge la
dimensiuni importante, deformând în totalitate
regiunea parotidiană. în această etapă, tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putând
acuza o discretă senzaţie de tensiune în
regiunea parotidiană. Suprafaţa tumorală are
uneori un contur boselat, polilobat, tumora
rămânând mobilă pe planurile superficiale şi
profunde.
Adenomul pleomorf al glandei submandi­
bulare debutează de asemenea sub formă de nodul
circumscris, nedureros, ferm, care deformează
tardiv regiunea submandibulară, odată cu creşte­
rea tumorală. Ridică adeseori probleme de
diagnostic diferenţial cu o adenopatie subman­
dibulară, sau chiar cu o litiază submandibulară în
faza pseudotumorală (Fig. 14. 25).
Adenomul pleomorf al glandelor salivare
accesorii se localizează cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre
Figura 14. 26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul
fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
cazuri), dar poate rezulta şi prin transformarea
tumorală a glandelor salivare accesorii ale buzei
(20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
debutează sub forma unui mic nodul nedureros,
care nu modifică mucoasa acoperitoare. în
această fază, poate fi descoperit întâmplător în
contextul unui consult stomatologic. Are o
creştere lentă, dar poate ajunge să deformeze
structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorită
microtraumatismelor cronice locale din timpul
actelor funcţionale, astfel putându-se confunda
cu o tumoră malignă (Fig. 14. 26).
în ceea ce priveşte adenomul pleomorf,
din punct de vedere clinic şi terapeutic, cel mai
important aspect este legat de capsula tumorală.
Macroscopic, tumora pare bine delimitată şi
prezintă o capsulă mai mult sau mai puţin
completă (de obicei capsula este aproape
completă la tumorile parotidiene şi incompletă
atunci când derivă din glandele salivare
accesorii). Trebuie avut în vedere faptul că
această capsulă delimitează doar aparent
tumora, prezentând celule tumorale atât în
grosimea ei, cât şi sub formă de extensii în
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla
„enucleere” a tumorii va lăsa pe loc focare
reziduale, care vor dezvolta recidive. Aşa-
numitul „caracter multifocal” al adenomului
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se
referă în fapt nu la tumora primară, ci la
caracterul clinic al recidivelor după extirpări
incomplete. Intraoperator, tumora prezintă o
suprafaţă netedă sau boselată. Pe secţiune,
ţesutul tumoral este alb-gălbui, având aspectul
de „cartof tăiat”, prezentând însă arii cenuşii de
material cartilaginos, precum şi zone cu aspect
gelatinos. Formele tumorale cu evoluţie
îndelungată pot prezenta uneori zone chistice
(Fig. 14. 27).
Microscopic, tumora se caracterizează
printr-un „mozaic” de structuri epiteliale
derivate din epiteliul ductal, cât şi
mezenchimale, reprezentate de componenta
mioepitelială. Tocmai datorită acestui aspect
microscopic intricat, derivat din mai multe
componente, tumora poartă numele de adenom
pleomorf32 sau „tumoră mixtă”. Structurile
epiteliale sunt variabile ca dimensiune, formă,
număr şi distribuţie, şi au adeseori un conţinut
de mucină, cu caracter eozinofil. Materialul
intercelular este predominant fibros, cu prezenţa
de arii mixoide, asemănătoare cartilajului.
Capsula tumorală este de natură conjunctivă şi
este incompletă. Deşi este bine delimitată pe
cea mai mare parte a circumferinţei, tumora
prezintă pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.
Figura 14. 27. Aspectul macroscopic pe
secţiune al unui adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
O variantă histopatologică este aceea în
care tumora este formată în cea mai mare parte
din componentă mioepitelială, elementele
epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind în
totalitate. Această variantă este denumită
mioepiteliom.
Având în vedere particularitatea tumorii
mixte de a prezenta capsulă incompletă şi
extensii digitiforme microscopice, rata de
recidivă după extirpare completă este de
aproximativ 5%. Riscul de recidivă se asociază
şi cu deschiderea accidentală a tumorii în timpul
intervenţiei chirurgicale. Tumorile recidivate
prezintă un risc de aproximativ 7%.
Adenomul pleomorf prezintă un risc
semnificativ de malignizare, proporţional cu
durata de evoluţie şi dimensiunile tumorii, rata
de malignizare putând ajunge până la 25%. Din
acest motiv, se recomandă instituirea precoce a
tratamentului chirurgical.
Semnele clinice de malignizare a unei
tumori mixte parotidiene sunt următoarele:
• accelerarea bruscă a creşterii tumorii;
• neregularitatea suprafeţei şi consistenţa varia­
bilă, neuniformă a tumorii;
• fixarea la ţesuturile adiacente (tegument,
planurile profunde);
• apariţia la suprafaţa tegumentelor a unui
desen vascular mai accentuat;
• paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
teritoriul de distribuţie al n. facial;
• apariţia adenopatiei regionale;
• transformarea senzaţiei de tensiune şi presiune
în durere;
• alterarea stării generale (Fig. 14. 28).
Figura 14. 28. Aspectul clinic al unei
tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom
pleomorf). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistadenolimfomul papilar
(tumora Warthin)
Tumora Warthin este o tumoră benignă cu
caracter chistic a glandelor salivare, care
afectează aproape exclusiv parotidele. Are o
prevalenţa mult mai redusă decât adenomul
pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotidă),
ocupând totuşi locul doi ca frecvenţă. Termenul
de „chistadenolimfom” subliniază în mod
exagerat componenta limfoidă a acestei tumori,
creând confuzii de încadrare în categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai mulţi
autori folosesc în prezent denumirea de
chistadenom papilar limfomatos.
Tumora Warthin apare la adulţi, mai ales
în intervalul de vârstă de 50-60 de ani. Afectează
mult mai frecvent sexul masculin şi se pare că
este în strânsă interdependenţă cu fumatul. Se
localizează în special în polul inferior parotidian,
având aspectul unui nodul nedureros, de
consistenţă fermă sau renitentă şi cu creştere
lentă. Specific pentru această tumoră este faptul
că poate avea caracter multifocal la nivelul
aceleiaşi glande parotide, şi în plus, poate afecta
bilateral parotidele în 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14. 29).
Figura 14. 29. Tumoră Warthin cu afectare
parotidiană bilaterală concomitentă,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Macroscopic, tumora este încapsulată şi
bine delimitată, având aspect polichistic septat.
Conţinutul chistic este clar, mucoid sau
semisolid, de culoare maronie. Microscopic,
tumora este formată din structuri epiteliale
ductale şi stromă limfoidă. Se prezintă ca o
structură polichistică, pereţii chistici fiind
formaţi din două rânduri de celule oncocitice, şi
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale.
Prezintă proiecţii papilare spre cavitatea
chistică, acestea conţinând material eozinofil.
Structurile adiacente sunt formate din ţesut
limfoid reactiv, care formează de obicei centre
germinative.
După extirpare completă, tumora Warthin
recidivează rar, în schimb tumora poate apărea
după un interval de timp la glanda parotidă
controlaterală. Riscul de malignizare este
neglijabil.
Adenomul monomorf
Termenul de adenom monomorf a fost
folosit mult timp pentru a descrie o serie de
adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
componentă epitelială, şi fără componentă
mezenchimală. De-a lungul timpului, numeroase
forme tumorale au fost reunite sub denumirea
de adenom monomorf: adenomul cu celule
bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc.
Alţi autori au folosit termenul într-un mod mai
specific, ca sinonim doar pentru una dintre
aceste entităţi. Având în vedere ambiguitatea
termenului, în prezent el nu mai este folosit în
diagnosticele histopatologice.
Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumoră rară
care afectează aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane în vârstă. Se localizează în
special la buza superioară - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt în marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezintă ca o masă nodulară de consistenţă fermă
sau uneori renitentă, cu creştere lentă,
asimptomatică, până la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezintă un tipar monomorf
cu prezenţa de celule epiteliale monostratificate,
bazofile, cilindrice sau cuboidale, care înconjoară
structurile ductale ale glandelor salivare. După
excizia completă, recidivele sunt extrem de rare.
Adenomul cu celule bazale
Adenomul cu celule bazale este o tumoră
benignă rară a glandelor salivare, care poate
afecta atât parotidă, cât şi glandele salivare mici
(cu predilecţie de la nivelul buzei superioare şi
mai rar din fibromucoasă palatină). Apare mai
ales la vârsta a treia şi se prezintă ca o masă
nodulară bine circumscrisă, nedureroasă, cu
creştere lentă, până la 1-3 cm. Macroscopic,
tumora este bine circumscrisă şi încapsulată,
putând prezenta uneori microchisturi.
Microscopic, prezintă numeroase celule cu
citoplasmă eozinofilă, dispuse într-un tipar
solid, trabecular-tubular sau membranos. După
extirpare completă recidivele sunt relativ rare.
Forma histopatologică membranoasă are un risc
de recidivă mai crescut, prin faptul că are
caracter multilobular sau chiar multifocal.
Oncocitomul
Oncocitomul este o tumoră benignă rară
a glandelor salivare, rezultată prin proliferarea
reactivă a oncocitelor. Apare mai ales după
vârsta de 50 de ani, fiind considerat un
hamartom dezvoltat pe fondul modificărilor
canalicular legate de înaintarea în vârstă. Se
localizează de obicei în lobul superficial al
glandei parotide, unde se prezintă sub formă de
nodul mobil, nedureros, de consistenţă fermă şi
care creşte lent până dimensiuni de aproximativ
5 cm. Rareori apare sub formă multifocală -
situaţie clinică denumită oncocitoză.
Histopatologic, se prezintă sub forma unei
proliferări hamartomatoase limitate,
încapsulate, formate din celule granulare
eozinofile, rareori putându-se evidenţia zone
chistice. Prezintă numeroase celule clare, care
ultrastructural şi imunohistochimic sunt
identificate ca fiind oncocite. După extirpare
completă, recidivele sunt extrem de rare.
Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai
frecventă tumoră malignă a glandelor salivare,
reprezentând aproximativ 90% dintre tumorile
maligne ale glandelor salivare (15-20% din
totalul tumorilor glandelor parotide şi 5-10% din
totalul tumorilor glandelor salivare
16 17
accesorii). ' Poate apărea la orice vârstă,
începând de la adulţii tineri şi până la vârsta a
treia. Apare mai rar la adolescenţi, dar se
remarcă drept cea mai frecventă tumoră malignă
a glandelor salivare la copii. Afectează ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizează cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri).
Carcinomul mucoepidermoid are drept
particularitate faptul că tabloul clinic şi evoluţia
sunt strict corelate cu gradul de diferenţiere
histologică. Formele bine diferenţiate sunt bine
circumscrise şi într-o oarecare măsură
încapsulate. Formele slab diferenţiate sunt
imprecis delimitate, au caracter infiltrativ marcat
şi nu sunt încapsulate.
Microscopic, carcinomul mucoepidermoid
se caracterizează prin prezenţa de (1) celule
secretoare de mucus, de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formează cordoane
sau tapetează spaţii chistice, (3) celule
bazaloide intermediare şi (4) celule clare.
Gradul de diferenţiere se stabileşte pe
baza unor criterii histopatologice precise:
(1) prezenţa de focare chistice, (2) severitatea
atipiilor celulare şi (3) proporţia de celule
mucoase, epidermoide şi intermediare. Formele
bine diferenţiate (malignitate scăzută, „low
grade”) prezintă numeroase focare chistice,
atipii celulare limitate şi relativ numeroase
celule mucoase. Formele slab diferenţiate
(malignitate crescută, „high grade”) sunt forme
solide, cu insule de celule epidermoide şi
intermediare cu un accentuat pleomorfism şi
activitate mitotică crescută, iar celulele mucoase
sunt rare. Formele moderat diferenţiate
(„intermediate grade”) prezintă un aspect
histopatologic intermediar, combinând
elemente cu severitate medie.
Determinarea gradului de diferenţiere nu
se limitează numai la criterii histopatologice, ci
are şi o componentă clinică şi evolutivă.
Carcinomul mucoepidermoid bine
diferenţiat debutează sub forma unei formaţiuni
relativ bine delimitate, asimptomatice, a glandei
parotide, cu creştere lentă, pe o perioadă de
câţiva ani (Fig. 14. 30).
Figura 14. 30. Tumoră malignă a glandei
parotide - carcinom mucoepidermoid bine
diferenţiat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratamentul tumorilor benigne
parotidiene

Pentru tumorile benigne ale glandelor

parotide, principiile de extirpare completă
impun extirparea în întregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care conţine
tumora. Pentru tumorile care interesează atât
lobul superficial, cât şi pe cel profund, este
necesară extirparea ambilor lobi parotidieni.
Abordul chirurgical este de tip Redon, cu incizie
pre-, sub- şi retroauriculară, continuată de-a
lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14. 42).

Figura 14. 42. Linia de incizie pentru

abordul de tip Redon pentru tumorile
parotidiene.

Nu sunt permise intervenţiile chirurgicale

incomplete, cu menţinerea ţesutului glandular
restant al lobului parotidian interesat tumoral.
Piesa operatorie trebuie să conţină în bloc
formaţiunea tumorală împreună cu întreg ţesutul
glandular al lobului/lobilor în care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele. Principial,
n. facial trebuie conservat, fapt pentru care
intervenţia de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriu identificarea trunchiului
n. facial, izolarea şi conservarea ramurilor sale.
Parotidectomia este intervenţia chirur­
gicală de extirpare a ţesutului glandular
parotidian (Fig. 14. 43).
 în funcţie de amploarea intervenţiei,
parotidectomiile pot fi:
• parotidectomii parţiale, care constau în
extirparea unui lob parotidian:
- parotidectomia superficială, care constă
în extirparea în totalitate a lobului
superficial parotidian;
- parotidectomia lobului profund, care
constă în extirparea în totalitate a lobului
profund parotidian;
Astfel intervenţiile chirurgicale pentru
tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate în funcţie de localizarea şi
extinderea tumorii:
• pentru tumorile benigne parotidiene localizate
strict în lobul superficial, se va practica
parotidectomia parţială a lobului superficial, cu
conservarea n. facial; piesa excizată va cuprinde
lobul superficial parotidian în totalitate (Fig.
14. 44);

• parotidectomia totală, care constă în • pentru tumorile benigne parotidiene localizate

extirparea în totalitate a glandei parotide (atât a
lobului superficial, cât şi a celui profund).
în funcţie de atitudinea faţă de n. facial,
parotidectomiile se clasifică în:
• parotidectomie cu conservarea n. facial;
• parotidectomie cu sacrificarea n. facial (unuia
sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchiului n.
facial).
în lobul superficial, dar care se extind subfacial
(în lobul profund), seva practica parotidectomia
totală cu conservarea n. facial; acest tip de
intervenţie permite asigurarea marginilor de
siguranţă pentru această situaţie clinică; aceeaşi
indicaţie este valabilă şi pentru tumorile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14. 45);
• pentru tumorile benigne parotidiene localizate
strict în lobul profund, se va practica
parotidectomia parţială a lobului profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund în totalitate;

Figura 14. 44. a - Tumoră mixtă care interesează strict lobul superficial; b, c - parotidectomie
parţială a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator şi al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Figura 14. 45. Parotidectomie totală cu conservarea n. facial, pentru o tumoră mixtă a lobului
superficial, extinsă în lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refăcut prin tehnica
SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Excepţie de la aceste principii generale reguli referitoare la necesitatea extirpării în

face tumora Warthin, la care este suficientă întregime a lobului/lobilor parotidieni
simpla enucleere a acesteia. interesat(i).
în cazul tumorilor benigne cu localizare Aceste intervenţii chirurgicale reprezintă
parotidiană, dar care nu derivă din ţesutul în fapt extirparea respectivei tumori localizate
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc. ), parotidian, şi nu parotidectomii propriu-zise
tratamentul chirurgical nu se supune aceloraşi (Fig. 14. 46).

Figura 14. 46. Extirparea unui fibrolipom parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tehnici chirurgicale de
osteotomie a maxilarului
Se adresează anomaliilor în plan sagital
sau vertical cu componentă care implică osul
maxilar.
Trebuie menţionat faptul că anomaliile
maxilarului sunt în majoritatea cazurilor aso­
ciate cu anomalii ale mandibulei.
Situaţiile în care este interesat doar osul
maxilar sunt rare şi sunt de obicei prin retro­
gnatism maxilar în contextul unor sechele după
despicături labio-maxilo-palatine.
Pentru anomaliile de clasa a lll-a cu com­
ponentă maxilară, cel mai adesea este indicată
interventia tip Le Fort I cu avansarea maxilaru­
lui.
în cazul unor anomalii severe, cu hipopla­
zia întregului etaj mijlociu al feţei, se recurge la
alte tehnici chirurgicale alternative.
Osteotomia tip Le Fort I
Intervenţia se realizează pe cale orală şi
constă în practicarea unor osteotomii orizontale
la nivelul maxilarului.
Planul de osteotomie porneşte de la aper­
Figura 15. 24. Reprezentarea schematică a osteotomiei tip Le Fort I.
tura piriformă şi interesează peretele antero-la­
teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la
35 mm deasupra vârfurilor cuspizilor caninilor
superiori şi respectiv la 25 mm deasupra vârfu­
rilor cuspizilor primilor molari superiori, la nive­
lul crestei zigomato-alveolare.
Osteotomia se continuă spre posterior, re­
trotuberozitar, până la nivelul apofizelor pteri­
goide, în treimea inferioară a acestora.
Se continuă cu osteotomia peretelui nazal
lateral şi de asemenea cu osteotomia septului
nazal cartilaginos şi a vomerului, la nivelul
planşeului nazal.
în acest mod, întreg blocul maxilar este
desprins şi se poate avansa conform planificării
preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a lll-a
(Fig. 15. 24). De asemenea, se poate repoziţiona
maxilarul în plan vertical, în sensul „impactării”
sau „dezimpactării” acestuia faţă de baza
osoasă craniană, precum şi în plan transversal,
pentru corectarea unor asimetrii în acest plan.
Fixarea blocului maxilar la baza osoasă,
în noua poziţie, se va realiza prin osteosinteză
cu plăcuţe şi şuruburi din titan, cu un design
specific pentru chirurgia ortognată, cu „treaptă”
care să permită fixarea în poziţie avansată.
Atunci când grosimea osoasă o permite,
se pot practica şi osteosinteză cu sârmă, sau
suspendări scheletice tip Adams.
Tehnici chirurgicale alternative
Osteotomia tip Le Fort I „înaltă” poate fi
aplicată în unele situaţii în care deficitul de dezvol­
tare maxilară se întinde în întreg etajul mijlociu al
feţei, până la marginea infraorbitală. în aceste ca­
zuri, osteotomia porţiunii laterale a maxilarului se
practică mai sus. Metoda are multiple dezavantaje:
faţa anterioară a maxilarului este uneori foarte
subţire şi deci expusă fracturilor necontrolate;
creasta zigomato-alveolară poate proemină mult în
cazul unor avansări importante ale maxilarului; pot
apare tulburări funcţionale datorate avansării maxi­
larului şi modificării conturului aperturii piriforme;
sunt contraindicate în cazurile de asociere cu ano­
malii în plan transversal (asimetrii faciale).
Osteotomiile tip Le Fort ll sau Le Fort III
sunt practicate în unele cazuri cu anomalii sau
malformaţii faciale severe, cu hipoplazia între­
gului etaj mijlociu al feţei.
Osteotomia tip LeFort ll se poate realiza
pentru anomaliile de clasa a lll-a cu deficit
maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor
nazale şi maxilare, asociate cu un anumit grad de
hipoplazie a regiunii infraorbitare, însă fără afec­
tarea oaselor malare şi a peretelui lateral al orbi­
tei. De asemenea, osteotomia de tip LeFort ll este
indicată pentru alungirea verticală a nasului prin
rotaţia complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig.
15. 25).
Osteotomia tip Le Fort III se adresează
anomaliilor de clasa a lll-a cu deficit maxilo-malar
sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retruda­
rea oaselor nazale şi maxilare, a regiunii infraor­
bitare, inclusiv a peretelui lateral al orbitei.
Pentru osteotomiile tip Le Fort ll şi III,
abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul
scalpului), combinat cu abordul oral.
Osteotomiile Le Fort ll şi III sunt intervenţii
chirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitată,
din cauza dificultăţilor şi riscurilor semnificative
pe care le implică (în primul rând fracturi necon­
trolate ale bazei craniului). Din aceste motive, chiar
şi pentru aceste cazuri severe, indicaţia de elecţie
este osteotomia tip Le Fort I asociată cu intervenţii
de adiţie osoasă la nivelul structurilor hipoplazice.
Protocol postoperator
Indiferent de tipul de intervenţie, de ca­
racterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia
şi de metoda de osteosinteză, se recomandă
imobilizarea intermaxilară ca ultimă etapă a in­
tervenţiei chirurgicale.
în prima zi postoperatorie: Control ra­
diologic. Verificarea blocajului intermaxilar şi se
stabileşte durata menţinerii acestuia.
în a doua zi: Exerciţii de închidere şi des­
chidere a gurii pentru mobilizarea condililor.
Evaluarea ocluziei (raporturile ocluzale la nivel
canin şi molar, ocluzia psalidodontă, linia me­
diană). Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de
ore. Se continuă cu exerciţiile de deschidere a
gurii (elasticele se vor schimba la fiecare două
zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elas­
ticele încrucişate de clasa a ll-a sau a lll-a o dată
pe săptămână. Se verifică igiena orală, dacă
există tulburări senzoriale, pierderi de greutate,
edem.
între săptămânile a 2-a şi a 7-a se
îndepărtează gutieră (dacă aceasta a fost
păstrată). Se schimbă arcurile şi elasticele. Se
mobilizează arcurile interarcadice. Se exami­
nează ocluzia, igiena orală, dacă există dis­
functie senzorială. Exerciţii de deschidere a gurii
(fizioterapie activă).
Săptămânile 8-12: Elasticele se menţin
doar pe perioada nopţii. Arcuri ortodontice rec­
tangulare (dacă spaţiile s-au închis). Examinare
ocluzală. Fizioterapie activă.
Săptămâna a 16-a: îndepărtarea elas­
ticelor nocturne. Examenul ocluziei. Exerciţii de
deschidere a gurii. Se continuă tratamentul or­
todonţie postoperator.
Măsuri de igienă şi indicaţii în
alimentaţia copiilor cu despicături
labio-maxilo-palatine
Copiii cu despicătură pot fi alimentaţi ca şi
ceilalţi copii, pentru că există variate posibilităţi,
în unele cazuri, hrănirea se realizează fără
dificultăţi încă de la naştere, iar la alţii
alimentarea reprezintă o adevărată problemă
raportată şi la tipul de despicătură.
Amploarea tulburărilor mecanice depinde
de aspectul despicăturii, dacă aceasta este o
despicătură labială simplă sau una labio-
palatină, dacă este unilaterală sau bilaterală şi
însoţită de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde există dificultăţi în alimentaţia
copilului este necesară adaptarea tipului de
tetină şi a orificiului de ieşire al laptelui, pentru
a facilita succiunea. Astfel, există tetine
speciale, destinate copiilor cu despicătură şi
care închid orificiul de comunicare oro-nazal
fiind însă utilizate în cazuri extreme. în alte
cazuri, alăptarea copilului se realizează normal
şi chiar se indică alimentarea cu lapte matern.
De obicei, îndemnăm părinţii să utilizeze
o tetină obişnuită cu un orificiu adaptat, iar
pentru a facilita ieşirea laptelui să utilizeze
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine
speciale, doar atunci când alimentarea se
realizează cu multă dificultate.
Alimentarea orală trebuie instituită,
indiferent de întinderea despicăturii şi în toate
cazurile se va evita hrănirea prin sonda
nazogastrică, mai ales dacă reflexul de succiune
a fost deja creat. Au existat copii alimentaţi prin
sondă şi care apoi au căpătat reflexul de
succiune lent şi foarte dificil. După fiecare masă
trebuie igienizată cu atenţie zona de despicătură
cu o compresă umedă sau mici beţişoare cu
vată/bumbac cum sunt cele utilizate în curăţarea
urechilor. Dacă s-au format cruste, acestea se
vor îndepărta cu vaselină.
Clasificarea despicăturilor
de buză
Există multe clasificări propuse de diverşi
autori, dintre care sunt prezentate în continuare
doar câteva dintre acestea. în practica de
specialitate din România, cea mai utilizată
clasificare este cea propusă de V. Popescu.
Clasificarea Veau
Clasificarea propusă de Veau2 este următoarea:
Clasificarea despicăturilor labiale
(după Veau)
1. DLc (Despicătură labială „cicatricială”) -
despicătură labială cicatricială sau forma minoră
(schiţată).
Clinic se prezintă ca o mică dehiscenţă în
roşul de buze sau în phyltrum.
2. DLUS (Despicătură labială unilaterală
simplă)
Apare ca o dehiscenţă ce cuprinde roşul
de buze şi se extinde variabil şi în părţile moi
labiale (tegument) până la şanţul nazo-labial,
fără afectarea acestuia. Uneori, orificiul narinar
de partea afectată este uşor lărgit. Procesul
alveolar este integru, dar pot exista anomalii
dentare de tipul ageneziilor sau dinţi
supranumerari.
3. DLUT (Despicătură labială unilaterală totală)
In acest caz, malformaţia afectează toată
structura buzei până la palatul primar. în
majoritatea cazurilor se asociază cu despicătură
palatină şi atunci lipseşte şi palatul dur. Dacă
nu se asociază cu despicătură palatină, podeaua
nazală este mult mai lată, aripa nazală este
distorsionată cu cartilaj alar aplatizat şi
columela deviată.
4. DLBS (Despicătură labială bilaterală
simetrică)
Este vorba despre o despicătură simplă
bilaterală. După cum indică şi numele, defectul
are acelaşi aspect clinic bilateral, neafectând
osul alveolar sau podeaua nazală.
5. DLBA (Despicătură labială bilaterală
asimetrică)
Defectul labial congenital este bilateral,
dar cu aspect diferit. într-o parte există
despicătură totală iar în cealaltă o despicătură
simplă, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei
se asociază cu despicătură palatină simplă sau
totală.
6. DLBT (Despicătură labială bilaterală totală)
în acest caz de complexitate majoră,
despicătură labială este totală şi bilaterală.
Aproape întotdeauna se asociază cu despicătură
palatină bilaterală totală. Regiunea labială este
divizată în trei părţi: două laterale şi una
centrală, denumită prolabium, cu aspect
hipoplazic şi sărac în ceea ce priveşte inserţia
fibrelor musculare. Procesul alveolar fiind
despicat bilateral, generează trei porţiuni: una
centrală - premaxila -, unită cu septul nazal şi
vomerul, şi două părţi laterale.
7. DLC (Despicătură labială centrală)
Cazul este de o complexitate majoră, buza
este despicată pe linia mediană, structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, malformaţiile
cerebrale asociate şi aflate de asemenea pe linia
mediană sunt incompatibile cu supravieţuirea.
Clasificarea despicăturilor palatine
(după Veau)
Criteriile de clasificare a despicăturilor
labiale stau şi la baza clasificării despicăturilor
palatine. Astfel, există două mari grupe:
despicături palatine simple şi totale. în cele
simple este afectat în grad variabil palatul
secundar, iar în cele totale atât palatul secundar
cât şi cel primar.
1. DPs (Despicătură palatină submucoasă) -
caz în care este afectată doar musculatura velo-
palatină, mucoasa acoperitoare fiind integră. De
obicei, se asociază cu despicarea luetei.
2. DPSs (Despicătură palatină simplă cu
stafiloschisis) - interesează vălul palatin pe o
întindere variabilă - 1/2, 2/3 sau în totalitate.
Palatul dur este integru.
3. DPSu+s (Despicătură palatină simplă cu
urano-stafiloschisis) - interesează vălul palatin
în totalitate şi parţial palatul dur, până la
orificiul nazo-palatin, ce reprezintă limita
(embriologică) dintre palatul secundar şi cel
primar. Procesul alveolar şi implicit arcada
maxilară sunt integre.
4. DPUT (Despicătură palatină unilaterală
totală) - interesează vălul palatin, palatul dur şi
unilateral procesul alveolar. Podeaua nazală
lipseşte de partea despicată, astfel încât este
posibilă comunicarea largă oro-nazală.
5. DPBT (Despicătură palatină bilaterală totală)
- interesează atât palatul secundar cât şi cel
primar bilateral. Premaxila, aflată central şi
despărţită de cele două segmente maxilare se
uneşte doar cu septul nazal până la vomer,
acesta din urmă fiind vizibil pe linia mediană în
porţiunea distală a despicăturii. Lipseşte
planşeul nazal, iar comunicarea oro-nazală este
completă.
6. DPC (Despicătură palatină centrală) -
despicătură palatină aflată pe linia mediană se
asociază cu agenezia, de prolabium şi hipoplazia
structurilor anatomice medio-craniene.
7. DPA (Despicătură procesului alveolar) -
afectează palatul primar prin lipsa de fuziune cu
palatul secundar.
Despicătură, localizată la nivelul
procesului alveolar uni/bilateral, se asociază
întotdeauna cu despicătură labială unilaterală
totală.
Clasificarea Valerian
Popescu
Valerian Popescu3 (1964) face o clasificare
bazată pe criterii morfologice şi embriologice:
A. Despicături parţiale:
1 -Anterioare- care interesează în diferite
grade structurile palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2 - Posterioare - care interesează structu­
rile palatului secundar:
a. incomplete;
b. complete;
B. Despicături asociate
C. Despicături totale:
a. unilaterale;
b. bilaterale.
Despicăturile parţiale anterioare
interesează segmentul labio-nazo-alveotar, uni
sau bilateral. în funcţie de gradul de interesare
al structurilor segmentului respectiv, autorul
distinge mai multe forme anatomo-clinice pe
care le clasifică în subgrupele următoare:
a. despicături anterioare incomplete
(cheilo-schizis) care interesează numai
ţesuturile moi labio-narinare pe întinderi
diferite. în acest grup se diferenţiază două grade:
• gradul 1 - despicătură afectează
părţile moi ale buzei, putând fi simple schiţe
(echivalenţă minoră);
• gradul 2 - despicătură afectează buza
superioară în totalitate şi pragul narinar
unilateral sau bilateral;
b. despicături anterioare complete
(cheilo-gnato-schizis) care interesează buza
superioară în totalitate, pragul narinar şi
procesul alveolar (unilateral sau bilateral)
Despicăturile parţiale posterioare
(urano-stafilo-schizis) care interesează palatul
secundar (palatul dur şi vălul palatin), şi în acest
caz, în funcţie de afectarea segmentului
respectiv, se pot distinge mai multe forme
clinice:
a. despicături posterioare incomplete
limitate la luetă şi vălul palatin, şi în acest grup
sunt diferenţiate două grade:
• gradul 1 - despicătură afectează numai lueta;
• gradul 2 - despicătură afectează atât lueta cât
şi vălul palatin;
b. despicăturile posterioare complete
interesează integral structurile palatului
secundar, adică bolta palatină pe întinderi
variabile, vălul şi lueta.
Despicăturile totale (cheilo-gnato-stafilo-
schizis) rezultă din asocierea despicăturilor
anterioare şi posterioare complete, interesând
buza superioară, pragul narinar, creasta alveolară,
palatul dur, vălul palatin şi lueta. Ele pot fi:
a. despicături totale unilaterale care
interesează palatul primar pe o singură parte:
despicătură posterioară este pe linia mediană,
vomerul ataşat de partea sănătoasă poate
accentua asimetria;
b. despicături totale bilaterale în care
diviziunea anterioară trece de o parte şi de alta
a bontului median, devenit mai mult sau mai
puţin proeminent şi se continuă cu o diviziune
unică velopalatină mediană în centrul căreia se
găseşte vomerul. în formele bilaterale,
despicătură palatului primar poate fi incompletă
în una din părţi.
Despicăturile asociate rezultă din
asocierea formelor incomplete ale despicăturilor
anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme
posterioare, fiind respectată parţial sau total
integritatea procesului alveolar.
Despicătură segmentului labio-nazal
poate fi uni sau bilaterală în timp ce despicătură
segmentului velo-palatin este de obicei mediană.
Clasificarea LAHSAL
De multe ori s-a încercat realizarea unui sistem
universal acceptat de clasificare a despicăturilor
labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a
fost cel „în Y”, dezvoltat de Kernahan'1. După
modificări succesive ale acestui sistem de
notare, în prezent se foloseşte clasificarea
LAHSAL, realizată de Kreins5, la recomandarea
Royal CollegeofSurgeonsd\n Marea Britanie. în
această clasificare, a fost eliminat cel de-al
doilea „H” (vezi în continuare), care simplifică
notarea, dar nu permite încadrarea
despicăturilor duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul
LAHSAL este compatibil cu sistemul ICD 106 şi
cu registrul informatizat CRANE7 (Fig. 16. 7).
Codificarea LAHSAL este formată din
iniţialele în limba engleză a diferitelor structuri
anatomice afectate de despicături. Structurile
interesate pot fi ilustrate „în Y” şi sunt
reprezentate de:
• L = right Lip (hemibuza dreaptă);
• A = right Alveolus (procesul alveolar de partea
dreaptă);
• H = Hard palate (palatul dur);
• S = Soft palate (palatul moale; vălul palatin);
• A = left Alveolus (procesul alveolar de partea
stângă);
• L = left Lip (hemibuza stângă).
Se va avea în vedere faptul că notarea se
face de la dreapta la stânga pacientului. Se
indică prezenţa unei despicături complete cu
majusculă (de exemplu „H”), a unei despicături
incomplete cu minusculă (de exemplu „s”) şi
lipsa afectării cu punct. De exemplu:
Tratamentul despicăturilor
de buză
Despicătură unilaterală
simplă
Interesează părţile moi ale buzei pe o
treime din întinderea acesteia sau până la şanţul
nazo-labial, podeaua nazală fiind întotdeauna
integră. în acest caz, ca de altfel şi în celelalte
cazuri de despicături labiale, muşchiul orbicular
este divizat într-un fascicul intern, inserat pe
spina nazală anterioară, columelă şi marginile
despicăturii şi un fascicul extern inserat pe aripa
nazală şi de asemenea pe marginea despicăturii.
Punerea în tensiune a fibrelor musculare (râs,
plânset) accentuează malformaţia, astfel încât
columelă cât şi aripa nazală deviază de partea
afectată. Muşchiul aflat în repaus bombează
porţiunea aflată extern de despicătură (Fig.
16. 8).
Figura 16. 8. Despicătură labială unilaterală
simplă, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Pentru corecţia chirurgicală a
despicăturilor unilaterale simple, mai mulţi
autori au propus diverse tehnici, dar în opinia
noastră, tehnica chirurgicală cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
propusă de Rene Malek, deoarece se păstrează
dimensiunea buzei până la şanţul nazo-labial
(Fig. 16. 9). în multe cazuri, s-au obţinut bune
rezultate utilizând şi tehnica Miliard de rotaţie-
avansare. Dar, indiferent de tehnica utilizată,
este foarte important ca lambourile obţinute să
fie complet libere, fără inserţii musculare, astfel
încât rotaţia şi avansarea acestora să se facă fără
tensiune, pentru a permite refacerea corectă a
planurilor chirurgicale şi cicatrizarea ulterioară.
• durerea neurogenă
• durerea psihogenă
Din punct de vedere clinic ne întâlnim cu
două categorii de fenomene dureroase:
• durerea cutanată
• durerea iradiată
Durerea cutanată este la rândul ei de două
feluri. O durere acută ce apare imediat atunci
când tegumentul este înţepat sau tăiat şi o du­
rere mai surdă, cu caracter de arsură ce apare la
distanţă de una - două secunde. împreună cons­
tituie „dublul răspuns" descris de Lewis. Ambele
tipuri de durere cutanată sunt localizate cu pre­
cizie. Primul tip de durere este transmis prin fi­
brele rapide A-delta, iar cel de al doilea prin
fibrele amielinice „C“. Durerea profundă este
evocată de structurile musculo-scheletale sau
diferite viscere şi spre deosebire de cea cutanată
nu poate fi localizată cu precizie. Ea este perce­
pută ca fiind situată mai adânc, sub tegument,
dar delimitarea marginilor teritoriului dureros nu
se poate face cu precizie. Acest fenomen se da­
torează faptului că terminaţiile nervoase libere
sunt mai puţin reprezentate la acest nivel.
Durerea iradiată reprezintă durerea ce se
proiectează la alt nivel decât cel la care este si­
tuată. Se pare că de acest fenomen este răspun­
zătoare convergenţa fibrelor ce provin de la
diverse niveluri cutanate, cu cete viscerale, la ni­
velul cornului dorsal medular şi la diverse nive­
luri talamice. Durerea iradiată se produce pe
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent
exemplu la nivel maxilo-facial este reprezentat
de cefaleea sau durerea auriculară din timpul
erupţiei molarului trei.
Durerea poate fi acută, sau cronică.
Durerea acută debutează brusc şi de obi­
cei nu durează mult timp. Dacă este de intensi­
tate crescută, poate provoca anxietate, creştere
a ritmului cardiac, a frecvenţei respiratorii, a ten­
siunii arteriale, transpiraţii precum şi dilatare
pupilară.
Durerea cronică poate persista săptămâni
sau luni. Ca şi entitate clinică, durerea cronică
este aceea care persistă mai mult de o lună după
ce boala a trecut, durerea recurentă ce durează
luni sau ani sau durerea asociată cu boli cronice
cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronică nu
se însoţeşte de tulburări vegetative, dar în
schimb, poate produce depresie, tulburări de
somn, pierdere a apetitului, scăderi în greutate.
Entităţi clinice asociate cu
durere oro-maxilo-facială
Clasificarea cauzală a durerii oro-maxilo-
faciale:
• afecţiuni dureroase de cauză neurogenă
• afecţiuni dureroase de cauză somatică
• afecţiuni dureroase de cauză psihogenă
1. Afecţiuni dureroase de
9
cauză neurogenă
Nevralgia de trigemen
Etiologia nevralgiei de trigemen variază cu
vârsta. Când debutează la 30 -40 de ani, cele
mai frecvente cauze sunt reprezentate de de-
mielinizare (scleroză multiplă), compresia
rădăcinii nervului trigemen la intrarea în craniu
prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
sfenoidului), procese expansive tumorale intra-
craniene (meningiom, neurinom de acustic, co-
lesteatom, chondom), anevrisme (în special de
arteră bazilară) şi alte anomalii vasculare.
La vârstnici, nevralgia trigeminală este re­
zultatul compresiei vasculare a nervului trige­
men datorită buclelor arteriale anormale situate
în apropierea zonei de intrare a rădăcinii. Com­
presia vasculară determină demielinizare şi ac­
tivitate neuronală aberantă care poate produce
sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6.
Diagnosticul nevralgiei de trigemen
Cea mai frecventă formă de nevralgie cra­
niană o reprezintă nevralgia trigeminală care are
o incidenţă de 4-3 persoane la 100. 000 locuitori
pe an, cu un raport pe sexe de 3/2 în favoarea
sexului feminin.
Incidenţa nevralgiei trigeminale este mai
ridicată la vârstnici având un vârf al incidenţei
de 155 cazuri la un milion de locuitori.
Vârsta medie la debutul nevralgiei trige­
minale idiopatice este de 52-58 ani, iar pentru
formele simptomatice (determinate de trauma­
tisme, cauze vasculare, neoplazii, demielinizare)
apare la 30-35 ani7.
Nevralgia trigeminală clasică (primară,
idiopatică) se caracterizează prin crize dureroase
deosebit de intense pe ramura maxilară şi/sau
mandibulară a trigemenului (rareori apare pe
traiectul oftalmicului).
Este tipic unilaterală, dar poate fi şi bila­
terală la 4 % din pacienţi8.
Durerea are caracter lancinant, de şoc
electric, cu o durată de câteva secunde, cu debut
şi sfârşit brusc şi este declanşată de un stimul
senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zone­
lor „trigger” de la nivelul tegumentului, mucoa­
selor sau dinţilor.
Durerea poate declanşa spasmul muşchi­
lor faciali, ceea ce îl face pe pacient să grimaseze
- motiv pentru care este denumită şi “tic dure­
ros”.
Nevralgia trigeminală clasică apare după
vârsta de 40 ani şi nu este asociată cu afectarea
senzitivă sau motorie în teritoriul trigemenului.
Nevralgia trigeminală clasică - criterii
de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durată de la
fracţiuni de secundă până la 2 minute, afec­
tând una sau mai multe ramuri ale nervului
trigemen
B. durerea are cel puţin una din următoarele ca­
racteristici:
1 . intensă, ascuţită, superficială sau cu
caracter de “împungere”
2. declanşată de ariile trigger sau de fac­
torii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. nu există deficit neurologic evident clinic
E. nu sunt atribuite altor afecţiuni
Creşterea frecvenţei explorării fosei pos­
terioare prin rezonanţă magnetică (RMN) a de­
monstrat că la mulţi pacienţi există o
compresiune pe ramura trigeminală datorită va­
selor aberante sau sinuoase - mici ramuri des­
prinse din artera bazilară (Janetta). Această
compresiune determină demielinizarea părţii
proximale a rădăcinii trigeminale.
La vârstnici apare în special această formă
de nevralgie trigeminală clasică determinată de
compresia ganglionului Gasser de către o arteră
tortuoasă aterosclerotică (de obicei artera cere-
beloasă postero-inferioară) - evidenţiată prin
RMN şi care determină demielinizare focală.
Termenul de nevralgie clasică este prefe­
rat celui de primară, la pacienţii la care anam­
neza este tipică de nevralgie primară, dar la care
a fost descoperită pe parcurs sursa vasculară a
compresiei.
Termenul de nevralgie secundară poate fi
rezervat pentru cazurile la care este demonstrată
o leziune structurală intracraniană.
Nevralgia trigeminală simptomatică (se­
cundară) se datorează unei leziuni structurale a
ganglionului Gasser şi se însoţeşte de tulburări
de sensibilitate în teritoriul de distribuţie al tri­
gemenului, de deficitul motor sau atrofia
muşchilor masticatori şi de afectarea altor nervi
cranieni adiacenţi.
Durerea nu se deosebeşte de nevralgia tri­
geminală primară, dar este cauzată de leziuni
structurale demonstrate, altele decât compresia
vasculară.
La tineri, apariţia nevralgiei trigeminale
poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezenţa
unei plăci de demielinizare la zona de intrare a
rădăcinii trigeminale.
Durerea nu interesează niciodată partea
opusă, dar poate fi în unele cazuri bilaterală şi în
această condiţie trebuie căutată o cauză centrală
(scleroza multiplă).
Demielinizarea determină hiperexcitabili-
tate axonală cu transmitere aberantă la nivelul
axonilor lezaţi învecinaţi. Descărcările sincrone
ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli
uşori recrutează fibrele adiacente care transmit
stimulii nociceptivi, provocând durere intensă.
Nevralgia simptomatică poate fi produsă
de tumori localizate la nivelul unghiului ponto-
cerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,
meningiom, chist epidermoid.
Nevralgia trigeminală simptomatică -
criterii de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durată de la
fracţiuni de secundă până la 2 minute - cu sau
fără durere între paroxisme - afectând una sau
mai multe ramuri ale nervului trigemen
B. durerea are cel puţin una din următoarele ca­
racteristici:
1 . intensă, ascuţită, superficială sau carac-
ter de “împungere”
2. declanşată de ariile trigger sau de fac­
torii trigger
C. atacurile sunt stereotipe ta fiecare individ
D. o leziune cauzală, alta decât compresia vas­
culară, a fost demonstrată prin investigaţii spe­
ciale şi/ sau explorarea fosei posterioare
Diagnosticul de nevralgie de trigemen se
stabileşte pe baze clinice. Examenul obiectiv
poate evidenţia punctele „trigger” şi hipoestezie
pe una din ramurile trigemenului care să semna­
leze o nevralgie secundară. Evaluarea imagistică
trebuie să includă RMN cu o atenţie sporită acor­
dată unghiului ponto-cerebelos şi foramenului de
ieşire a nervului trigemen din craniu.
Diagnosticul diferenţial al nevralgiei
de trigemen:
• nevralgia trigeminală din scleroza multiplă
• nevralgia de nerv gloso-faringian
• nevralgia nervului facial
• nevralgia nervului intermediar Wrisberg
• nevralgia occipitală
• nevralgia nervului laringeu superior
• nevralgia vidiană (Vail)
• nevralgia nazociliară (sindrom Charlin)
• nevralgia trigeminală postherpetică
Tratamentul nevralgiei de trigemen
A) Tratament medicamentos
B) Tratament chirurgical
A)Tratament medicamentos
în absenţa unei leziuni structurale se
iniţiază tratamentul medicamentos. Nevralgia
trigeminală clasică răspunde de obicei la farma-
coterapie. în cazul celei secundare trebuie tra­
tată şi cauza subiacentă.
Tratamentul medicamentos utilizează me­
dicaţie anticonvulsivantă (Tab. 18. 1).
Unul dintre medicamentele anticonvulsivante
folosite în tratamentul nevralgiei de trigemen este
oxcarbamazepina şi există un studiu pilot şi pen­
tru topiramat10.
Baclofenul este util la cei care nu suportă
carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre
anticonvulsivante.
B) Tratament chirurgical:
Dacă medicaţia nu reuşeşte să realizeze
controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
în considerare procedurile chirurgicale.
Procedeele chirurgicale vizează:
a) blocajul chimic anestezic,
b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea
ganglionului Gasser,
c) termocoagularea prin radiofrecvenţă,
d) decompresiunea microvasculară a fosei pos­
terioare,
e) alte procedee chirurgicale.
a) Blocajul chimic prin infiltraţii aneste­
zice, folosit curent în practica pentru determina­
rea sediului durerii a dus la o ameliorare a
crizelor dureroase. După mai multe infiltraţii cri­
zele au devenit mai rare şi de intensitate mult
redusă. în multe cazuri, crizele au dispărut chiar
şi în lipsa tratamentului medicamentos, sau dacă
acesta a existat, dozele au fost minime. Filipescu
(1981) a raportat cazuri de remisiune completă
a durerii pe o perioadă de 1-3 ani după infiltrarea
cu xilină 2% şi Clorpromazină (Largactyl), aso­
ciată cu medicaţie sedativă si hipnotică11.
b) Se pot folosi infiltraţii la nivelul gan­
glionului Gasser (în cavul Meckel) cu alcool sau
glicerol, cu cât injectarea e mai proximală rezul­
tatele pe termen lung fiind mai bune. Infiltraţiile
retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoes­
tezie facială, disestezii dureroase şi rareori anes­
tezie dureroasă, însă se însoţesc frecvent de
keratite. Timpul mediu de recurenţă variază între
6 şi 47 luni.
 c) Ganglioliza prin radiofrecvenţă produce
ameliorarea durerii în 82-100% din pacienţi cu o
rată a recurenţei de 9-28%. Complicaţiile majore
sunt rare, dar la 70% din pacienţi dispare refle­
xul cornean şi la jumătate dintre pacienţi apare
deficit muscular al maseterilor care se amelioa-
rează în 3-6 luni. De asemenea, pot apărea pa­
restezii la 10 % dintre pacienţi, dar anestezia
dureroasă este rară.
Rizotomia selectivă termala prin radio-
frecvenţă a radacinilor trigemenului se poate
efectua percutanat cu anestezie locala impreuna
cu injectarea unui barbituric cu durata scurta de
acţiune. Distrucţia selectivă a fibrelor durerii cu
păstrarea fibrelor responsabile de sensibilitatea
tactilă reduce posibilitatea de apariţie a aneste-
ziei corneene cu abraziune consecutivă şi a
anesteziei dureroase12.

d) Procedeul Janetta (decompresia micro-

chirurgicală) efectuată prin craniotomie occipi-
tală îndepărtează vasele sangvine aberante
situate în proximitatea rădăcinii trigeminale şi
le repoziţionează pentru a evita încrucişarea
acestora cu fibrele nervoase.
Beneficiile pe termen lung au fost rapor­
tate la 80% dintre pacienţi, cu rate de recurenţă
de 1-6%. Mortalitatea chirurgicală este de 1% şi
morbiditatea serioasă de 7%13.
Datorită ratelor crescute de morbiditate
trebuie început cu proceduri mai puţin invazive
precum infiltraţiile în zonele trigger cu soluţii
anestezice şi rizotomia prin radiofrecvenţă, iar
decompresiunea microvasculară trebuie privită
ca o procedură de rezervă în cazul pacienţilor re­
fractari la tratament.

e) Alte procedee de distrucţie a fibrelor

durerii din nervul trigemen se referă la criochi-
rurgie şi umflarea unui balon în cavul Meckel.

Nevralgia glosofaringeană

Este un sindrom mai puţin frecvent decât

nevralgia de trigemen, dar seamană în foarte
multe aspecte. Durerea este intensă şi paroxis­
tică. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene,
şi este provocată cel mai frecvent de deglutiţie,
dar şi de vorbit, râs sau căscat.
Durerea poate fi localizată în ureche sau
poate iradia din gât spre ureche, implicând ra­
mura auriculară a vagului. Este singura nevral­
gie ce poate fi acompaniată de bradicardie şi
chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii
provocată de: tuse, vorbire, deglutiţie sau
căscat. Zona trigger poate fi situată la nivelul si­
nusului piriform sau a cartilajului tiroid.
Tratamentul este medicamentos, ca în
cazul nevralgiei de trigemen. în cazuri refractare
se poate face infiltraţia anestezică tronculară pe­
riferică a nervului laringeu superior, între cornul
mare al osului hioid şi marginea superioară a
cartilajului tiroid.
Zoster acut şi nevralgia postherpetică
Nevralgia asociată cu o erupţie veziculară
dată de virusul herpes zoster poate afecta atât
nervii cranieni cât şi pe cei periferici. La nivel cra­
nian sunt frecvente două sindroame:
• Herpes zoster auricular
•Herpes zoster oftalmic.
Ambele pot fi extrem de dureroase în fa­
zele acute ale bolii. în primul caz, durerea este
situată la nivelul meatului extern, a palatului sau
a regiunii occipitale şi se poate însoţi de tinitus,
vertij sau chiar surditate.
Acest sindrom descris iniţial de Ramsay
Hunt este cunoscut ca herpes geniculat, deşi
până în zilele noastre nu s-a dovedit implicarea
singulară a ganglionului geniculat.
Durerea datorată infectării cu herpes zos­
ter a ganglionului Gasser, precum şi a căilor pe­
riferice şi centrale ale nervului trigemen este
aproape întotdeauna limitată la ramura oftal-
mică (herpes zoster oftalmic).
De cele mai multe ori, erupţia apare la 4­
5 zile de la instalarea durerii, dar s-au descris şi
cazuri în care boala evoluează fără manifestări
cutanate.
Durerea durează câteva săptămâni până
la câteva luni după dispariţia erupţiei.
Tratamentul cu aciclovir limitează durata
erupţiei şi a durerii dar nu previne apariţia du­
rerii cronice. în special la pacienţii în vârstă du­
rerea are un caracter de arsură peste care se
suprapune o durere acută ce apare în valuri,
având caracter fulminant. Alodinia este prezentă
frecvent.
Această nevralgie postherpetică este de
cele mai multe ori rebelă la tratament, şi pune
mari probleme atât pacientului cât şi medicului.
Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluo-
xetina pot fi utile la unii pacienţi.
De asemenea o ameliorare se poate
obţine după administrarea de carbamazepină,
gabapentin sau fenitoin.
2. Afecţiuni dureroase
9
de cauză somatică
Durerea dento-parodontală
Reprezintă cea mai frecventă durere din
teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontală
este de tip somatic profund, parodonţiul fiind
bogat în proprioceptori, şi se aseamănă cu du­
rerea provenită de la muşchi, oase şi articulaţii.
Ea poate fi localizată cu destulă precizie, anam­
neza, inspecţia, palparea şi percuţia fiind de
folos în diagnostic. Spre deosebire de durerea
de origine pulpară dentară, durerea parodontală
nu este influenţată de stimuli termici.
Durerea odontogenă poate fi mai greu lo­
calizată, pulpa dentară conţinând mai puţini re­
ceptori ce transmit durerea spre nucleul
trigeminal. Caracteristica principală este iradie­
rea, iniţial la dinţii vecini, urmând întreaga he­
miarcadă, regiunea geniană sau temporală şi se
poate asocia cu fenomene vegetative (lăcrimare
sau congestie nazală).
Tratamentul constă în rezolvarea proble­
melor odontogene.
Durerea de natură sinusală
în sinuzita maxilară acută apar dureri in­
tense, pulsatile, senzaţie de tensiune în zona si­
nuzală maxilară, cu iradiere spre orbită şi zona
alveolo-dentară maxilară posterioară. Durerile
se exacerbează la modificarea poziţiei capului
(aplecare, poziţie declivă, decubit lateral). După
tratarea sinuzitei durerile se remit.
Sindromul Eagle
Sindromul Eagle implică un tip de durere
datorat elongaţiei procesului stiloid. Deşi ace­
astă anomalie este prezentă la aproximativ 4%
din populaţie doar o mică parte dezvoltă simp­
tomatologie dureroasă14. Au fost descrise două
tipare de durere pentru aceşti pacienţi. Primul,
la pacienţii ce au suferit o tonsilectomie, este ca­
racterizat de o senzaţie de corp străin la nivelul
faringelui, dificultăţi la deglutiţie, şi dureri fa-
ringiene cu iradiere spre ureche. Durerile farin-
giene pot fi ascuţite sau lancinante, dar sunt mai
puţin severe decât în nevralgia glosofaringiană.
Cel de-al doilea tipar dureros se întâlneşte la
nivel parietal şi pe teritoriul de distribuţie al ar­
terei oftalmice, şi se datorează deplasării me-
diale sau laterale a axului carotic de către un
proces stiloid alungit. Dacă este implicată artera
carotidă externă, durerea este situată la nivelul
fetei, suborbitar. Diagnosticul este susţinut de
palparea procesului stiloid la nivelul fosei amig-
daliene ce declanşează dureri asemanatoare cu
cele ac„za: e: e: a : V :
radiologic este de un real folos. Indepartarea chi-
rurgicală a procesului stiloid amelioreaza simpto-
tomatologia.

Sindromul Ernst

Simptomatologia seamănă cu cea pre­

zentă în tulburările articulaţiei temporo-mandi­
bulare. Se pare că este implicat ligamentul
stilomandibular ce leagă mandibula de baza cra­
niului. Dacă acest ligament este lezat se produc
dureri în mai multe regiuni topografice ale feţei,
capului şi gâtului: regiunea suprazigomatică,
subzigomatică, auriculo-temporală, la nivelul
orofaringelui în special la deglutiţie, şi la nivelul
ultimilor molari mandibulari. Tratamentul este
favorabil în aproape 80% din cazuri şi constă în
infiltraţii anestezice precum şi în administrarea
de corticoizi.

Sindromul Costen

Descris în 1934 de către James Costen re­

prezintă cea de a doua cauză de durere oro-fa-
cială după durerea dentară. Este o formă de
durere cranio-facială ce apare ca urmare a unei
disfuncţii a articulaţiei temporo-mandibulare.
Academia Americană de Durere Orofacială reco­
mandă termenul de disfunctie temporo-man­
dibulară (DTM), malocluzia ce era incriminată
iniţial în apariţia sindromului nefiind unanim re­
cunoscută ca factor cauzal15.
Disfuncţia temporo-mandibulară se cla­
sifică în două mari clase:
• de cauză musculară
• de cauză articulară
DTM de cauză musculară este cea mai
frecventă. în forma ei pură, nu prezintă modi­
ficări radiologice ale articulaţiei temporo-man­
dibulare şi poate avea mai multe etiologii, cum
ar fi bruxismul, sau încleştarea dinţilor în timpul
zilei la persoanele stresate sau anxioase. Cauza
simptomatologiei (durere, jenă, spasme ale
muşchilor masticatori) o reprezintă hiperactivi-
tatea musculară şi disfuncţii datorate maloclu-
ziei. Factorii psihologici pot juca un rol
important.
de una - două săptămani. In timpul atacului du­
reros mişcarea capului, masticaţia sau deglutiţia
exacerbează durerile. Această formă beneficiază
de tratament analgezic simplu.

3. Afecţiuni dureroase
de cauză psihogenă

Durerea facială atipică

Sub această denumire putem grupa simp­

tomatologia dureroasă ce apare la nivelul feţei
fără o cauză obiectivă clară. Majoritatea pa­
cienţilor sunt de sex feminin, cu vârste tinere, ce
descriu durerea ca fiind constantă, extrem de
severă, situată profund la nivelul feţei sau la ni­
velul şanţului nasogenian. Durerea nu răspunde
la nici un fel de medicaţie analgezică. Din cauza
imposibilităţii de a găsi o cauză organică, acest
sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori
emoţionali sau psihogeni, precum şi unor tipuri
de personalitate. Doar o mică parte dintre aceşti
pacienţi satisfac criteriile de isterie, marea ma­
joritate suferind de depresii de diferite grade.
Mulţi dintre aceşti pacienţi, cu sau fără depre­
sie, răspund favorabil la antidepresive triciclice
şi inhibitori de monoaminoxidază. Durerea fa­
cială atipică, necesită o observaţie atentă, pu­
tând fi un simptom pregnant al carcinomului de
nasofaringe.

Glosodinia

Este o afecţiune de origine psihogenă.

Apare mai frecvent la femei, în decada a patra
de vârstă, şi este în general însoţită de depresii
sau anxietate. Durerea are caracter de arsură la
nivelul limbii, dispare în repaus sau seara şi re­
apare dimineaţa. Nu cedează la blocajul chimic
anestezic, tratamentul indicat fiind cel psihia­
tric.
eapdokd ~
CORELAŢllLE DINTRE RESPIRATIE
ŞI DEZVOLTAREA • prin_ metodele ortopedici faciale, să se îmbunătăţească condiţiile respiratorii
APARATULUI DENTOMAXJLAR
S uma r
Vil.I. lMPORTANŢA PASAnJLUI AE- APARIŢIA ANOMALULOR DENTO-
RIAN NAZAL PENTRU RESPJ- MA.XILARE 322
RAŢIE 318 Vll.4. INFLUENŢA UNOR An. D.M. ·
Yll.2. POSIBILITĂŢILE DE SUPLEE- SUPRA RESPIRAŢIEJ 326
VIH RESPIRAŢIA ORALĂ ŞI An. D.M.
RE ORALĂ A UNEI RESPrRA n1 CA MANIFESTĂRI ASOCIATE A.LE
NAZALEÎN()REUNATE321
ALTOR CAUZE 327
Vll.3. INFLUENŢA RESPIRAŢIEI ORA- YI I. 6. POSIBILITATEA ÎMBUNĂTĂŢllUl
LE ASUPRA DEZVOLTĂRII Ap. CONDrflILORRESPIRATORD PRIN
D.M. MECANISMELE PRIN CARE TRATAREA ŞI CORECTAREA An.
RESPIRAŢIA ORALĂ DETERMINĂ D.M. 328
A socierea la acelaşi pacient a unor tulburiri ale respiraţiei nazale şi a unor
tulburări ale con formaţ.iei aparatului dentomaxilar a fost observată pentru prima
dată de către Robert (1843). De atunci, s-au efectuat nenumărate cercetări
experimentale şi observa~i clinice. Au fost formulate opinii variate, în multe
privinţe contradictorii. De problema corelaţiilor dintre respiraţie şi dezvoltarea
aparatului dentomaxilar se leagă întrebări de o deosebită importantă, pe de o
parte pentru că e le caută să elucideze raporturile Ap. DM. şi economia generală
a organjsmului (respiraţia fiind una din funcţiile de bază), iar pe de alt.li parte,
pentru că, în funcţie de răspunsurile pe care le primesc aceste întrebări, depinde
şi aprecierea metodelor alese pentru terapia anomaliilor deotomaxilare, valoarea
şi utilitatea acestor metode.
Întrebările puse de corelaţiile dintre
tipurile de respiraţie (orală, mixtl sau naz.ală)
şi de-zvoltarea Ap. D.M. se referă la:
- importanţa trecerii curentului de aer
prin nas, î n timpul respiraţiei, asupra
stării de sănătate şi a dezvoltării copilului
(fig. 249);
- posibilităţile de supleere orală a unei
respira\ii nazale î ngreunate (obstruc-
ţionate);
- influenţa respiraţiei orale (R.0.)
asupra dezvoltării aparatului dentomaxilar;
Fig. 249 - Pasajul aerian nazofaringian, mecanismele prin care R.O. poate determina
dupa Wonns (reluat dupa Szaro): apariţia An. D.M.;
c.i. - cometul inferior; r .m . - cometul - influenta negativă a unor anomalii
mijlociu; c.s. - cometul superior. dcntomaxilare asupra respiraţiei;
3 17
- dacă R.O. şi An. D.M. sunt legate cauzal sau este vorba numai de o
asociere accidentală;
- dacă există posibilitatea ca prin tratarea şi c-0rectarea unor An. D.M ..
Jn cele cc urmează se va face - pe scurt - o sistematizare a celor mai
importante date.
Vll.1 . IMPORTANŢA PASAJULUI AERIAN NAZAL PENTRU
RESPIRAŢIE
În mod normal, în timpul respira1ici, coloana de aer străbate cavităţile nazale,
faringele, laringele, traheea, bronhiile şi ramificaţiile acestora pentru a ajunge la
nivelul alveolelor pulmonare. Pătrunderea acrului se face prin vestibulul nazal,
care are o structură fibrocartilagiooasă, cu rol activ în reglarea reflexă a fluxului
aerian. Vestibulul este considerat ca o veritabiJă valvă de admisie cu reglaj auto-
matic (J. Chassignol). Parcurgând cavităţile nazale şi faringele, aerul inspirat
suferă traosfonnări cantitative şi calitative, carc-1 prepară, îl adaptează la con-
ditiilc cerute de respiraţia pulmonară. Au loc modificări instantanee ale con-
ductului respirator în raport c u clementele cc 1in de starea individului (s tarea de
repaus sau de efort, fona1ic, deglutiţie. miros etc.) şi de variatii ale mediului
înconjurător (temperatură, umiditate, altitudine etc.). Pasaj ul aerian nazo-
faringian poate realiza această adaptare a curentului de aer datorită:
- arhitectonic ii speciale;
- func~i lor specifice ale epiteliului;
- funcţi ilor glandulare;
- 1esutuJui venos erectil (radiatorul nazal);
- inervaţiei.
a) Reglarea cantităţii şi schimbărilor de direcţie ale fluxului aerian.
Pasajul aerian nu se prezintă ca o linie dreaptă, ci, componeniele sale au axe
diferite, care produc schimbări d.c direc1ie ale fluxului aerian. ln plus, datorită
sinuozităţilor pe care le prezintă fosele nazale_sc creează curente şi vârtejuri
P roblema Reglarea secundare şi se micşorează viteza de tranzit. In rP-glarea cantităţii de aer şi
vitezei modificarea vitezei, mai intervin şi a lte elemente cu n ar fi modificările de caii-
corelaţiei
şi bru ale sistemului cavernos, ce pot duce la blocarea completă a traniitului.
dintre direcţiei Deci iu\eala şi direcţia aerului inspirat sunt determillate nu numai de aspiraţia
'i
respiraţie
An. D.M.
a e rului intratoracică, ci şi de posibilităţile de calibrare ale pasajulu i nazal care
reacţionează în mod reflex.
In ultima vreme, cercetări le teleradiograficc au arătat că şi hipofaringelc arc
posibilitlţi de modificare a calibrului în diferite momente respiratorii. Aceste
modificări sunt mai nete în situaţiile în care pasajul nazal este deficitar (rol de
supleere?). Se parc că modificările faringiene fac parte dintr-un întreg complex
postural, care interesează şi mandibula, sistemul hioidian (os, muşchi şi ligamente
conexe) şi limba, comP.lex dotat c u posibilităţi motorii atât în bloc, cât şi izolat
(Gudin, Maccary, Hoffer).
b) Purificarea aerului, oprirea impurităţilor. Particulele mari sunt oprite
chiar de la nive lul vestibulului de către firele de păr. Muco11sa pituitară este
FUificarea alcătuită din celule cilindrice c u cili orientaţi dinainte-înapoi. In stratul epitelial
aerului superficial se găsesc glande calicifonne ce secretă mucus, iar în corion glande
sero-mucoase în aglomeraţii sub formă de strugure. Fiecare cil este acoperit cu o
3 18
pelicuJă fină de mucus, de care aderă impurităţile din aer. Secreţia glandelor din
~ucoasa nazală este foarte bogată în lizozim, aJ cărui rol bacteriostatic este
11vţdlii.
b~nec::unose;ut. T~rea curentului de aer prin fosele nazale antrenează şi aerul
d!n smusunle maxilare, care este mereu înnoit Totodată sunt aspirate şi secreţiile
SLDU23le; se face astfel un drenaj aJ sinusurilor (Heskia). ~::U~rea f.11=:::::::--i-~~...:~:.,..;
c) Ume~tarea aemlui. La nivelul mucoasei nazale, secreţia în 24 de ore
e~e m medie de 500 cm> cu variaţii mari în funcţie de condiţiile de umiditate
ş1 de temperatură ale mediului înconjurător. Devine posibil astfel ca totdeauna
aerul să_ poată avea o stare de umiditate optimă.
d) fncă~zirea aerului. În cavităţile nazale există un sistem venos profund ÎncJlzJrea
al mucoasei care este foarte bogat reprezentat, aJcătuind un veritabil radiator aerului
(camerele de cald Worms).
Dup.ă ":faduro. e l este ~oco~jurat de o re1ea musculară densă având func1ii le 111vşclti .
intin:oshlt
caractenshc.e de .1.e sut ~recul. .Pnn modificările acestui ţesut ca şi prin modificarea

o~
cons.tantă a 1uţel11 de c1rculaţ1e, aerul este încălzit, astfel încât la nivelul coanelor
prezintă o temperatură constantă de 36°, astfel că prin temperatura sa, nu mai
este nociv pent·ru c11ilo respiratorii subiacente şi pentru plămâni .
. e). ~ctivit~~e? reflexă _şi senzor~ală. Căile respiratorii sunt alcătuite pe
prmctptul 1m1ta/tfor funcţ1onale. Unitatea este întretinută prin intermediul s1i- Unitatea mvşclti
~txfqmi~li
mulilor declanşa1i de contactul coloanei de aer cu mucoasa pituitară (Kurilski, funcţională
Heski~, Chassignol, Chatcau etc.). Prin reflexe este reglată activitatea aripilor a căilor . Fig. ZJI - Controlul reflex şi chcmoreflcx al respiraţiei,
nasului, calibrul foselor nazale. Se actionează asupra traheei, bronhiilor, muşchilor respiratorii dupl Bcst·Taylor.
toracici. Mucoasa nazală este foarte
bogată în terminaţii nervoase. Căile Reflexe noe!'"'.~· a~1e l?~n ex.citarea anormală a căilor aeriene superioare
aferente sunt cele ale nervului olfactiv antren~ concţi1u respuatom mediocre, favorizând staza puhnonară secundară,
şi nervului trigemen (ramul oftalmic acceleraţ.Ja cardiacă (Heskia). Maccary a pus în evidentă semne aJe unui travaliu
şi maxilar). Terminaţiile trigeminale cardiac crescut la copii cu respirat ie nazală îngreunată. Kurilski a descris tulburări
61116 \~~~'l-l-w1tr.1 insp11Vlor culeg stimulii termici, mecanici, morfologice !ocale şi_ sta.lU!31e, cc decurg dintr-o respiraţie nazală insuficientă.
algiei. Terminaţiile sistemului nervos Tulburările resprrat1e1 nazale, legate de arhitectura deficitară a foselor
vegetativ apar la mucoasă fie de-a nazale, antreneaz! dificultăţi de drenaj şi stagnări locale, ce se pot propaga la
lungul arteriolelor, fie incluse în fas-
ciculele trigeminaJe. Parasimpaticul
este stimulator aJ secreţiilor şi vaso-
dilatator, ortosimpaticul este inhibi-
tor şi vasoconstrictor. Mucoasa
nazală constituie punctul de plecare
pentru numeroase reflexe: reflexe
nazoglotice, nazolaringiene, nazo- Activitatea
- . . unl f"K~for
h-
1 pvlmMill' bronbjaJe, reflexul nazal de strănut, reflexogenă
reflexe nazocardiace, nazovaseulare,
nazolacrimale, nazodentare, nazo-
salivare, olfactogustativc, olfacto-
gastrice, o lfactoenterice. Unele
Fig. 252 - Centrii inspiratori şi
Fig. 250 - Diagrama principalelor conexiuni reflexe trec prin centrii respiratori
nervoase, care a.sigură controlul ritmului respi· expiratori bulbari, dupl Ben-
din bulb, care sunt şi foarte sensibili
ruor(şehlf4 pllfllul m odllicol4 de BcSt şi Taylor, - - ninghoff (reluat după R. Husson).
la variaţiile privind concentraţiile în
Legenda: cercuri - centrul expi-
dup! Pius). co2 şi 0 2 din sânge (fig. 250, 251 ). rator; cruci - centrul inspirator.

319 320
~v~l~l . ~ăilor de:;~dente. Faptul că aceste îmbolnăviri nu se întâlnesc la toţi
tnd~v1z11 cu r~p1raţ1e nazală perturbată este legat (Chateau) de existenţa unei
r~tente. p~eularc constitutjonale a mucoasei căilor respiratorii la infecpi.
Or!ce ex<:1taţ1e.anormală a căilor nazale superioare determină reflex o încetinire
a n~ulu1 resptrator (H. Magne, A. Mayer). Insuficienţa respiratorie se produce
maJ mult pe această cale .renexă, decât prin deficitul cantitativ al ventilatiei
pul~onar~. Ap~r co~secinţe as~pra bronho.motricităţii şi bronhosecrcliei.
Modificările cahbrulu1 cndobronş1c se transnut pe calea reflexă la centrii bui-
bari (fig. 252), traducându-se printr-o nouă adaptare a ventilaţiei (Binet, Hess).
Apar modificări în activitatea muşchilor respiratori, modificări în sistemul c ir-
culator. După lubet-Barbon, respiraţia prin gură este la fel de anormală ca şi
alimenta\ia prin nas.
Vll.2. POSIBILITĂŢILE DE SUPL~ERE ORALĂ A UNEI
RESPIRAŢII NAZALE INGREUNATE
În anumite condilii, datorită necesitătilor crescute sau în unele dificultăti în
trecerea aerului în iotalitate prin cavilă!ile nazale, se face apel în inspiraţie la
calea oralli, ca lc ~ ubs idiară. Gura împreună cu hipofaringele şi aparatul
hioidian posedă uncie posibiliHl\i de adaptare la funcţia respiratorie. Dar calea
orală nu poate suplini, în totalitate, calea nazală. Repercusiunile pe care le arc
respiraţia orală (R.0 .) depind de momentul instalării, durata, precum şi de faptul
dacă pasajul nazal este exclus în totalitate sau parţial.
La nou-născut, respiraţia este independentă de alimentarea copilului; calea
aeriană şi digestivă sunt separate anatomofuncţionaL Laringele şi epiglota au o
poziţie mai ridi cată, ceea ce permite copilului să sugă şi să respire în acelaşi
timp. Dacă în această perioadă se produc blocări ale pasajului aerian-nazal, ele
suni foarte grave deoarece pan3 la un an, calea oraJă nu are posibilitatea să- I
supleeze (Neuberg er. De Coster. Hojfer).
Calea bucală capătă treptat posibilităp de înlocuire a căii nazale, dar nicio-
dată într-o măsură completă, iar înainte de terminarea dezvoltării generale cor-
porale, există totdeauna riscul unor repercusiuni generale (Hoffer). Rezultă că în
aprecierea influenţei pe care o poate juca R.0 . este de mare importanţă să se
stabilească momenwl instalării e i
Pc de altă parte, trebuie luat în considerare faptul că trecerea coloanei de aer
prin cavitatea bucală se soldcaza cu deficiente io ceea ce priveşte reglarea cantităţii
de aer, indlzirca, purificarea, umectarea şi sterilizarea aerului. La respiratori
orali, Mendet şi Poli au pus în evidenţă o reducere globală a debitului de aer la
nivelul parenchimului pulmonar. De asemenea, au fost arătate şi uncie modi licări
ale lumenului faringrnn în timpul inspi raţiei, ca şi modificări de frecventă
(ce devine mai ridicată), de amplitudine (care devine inegală) şi de ritm (cc
devine neregulat), care până la un punct pot fi considerate ca fenomene de
compen.ţare şi anume când R.O. se exercită pe perioade scurte. Dacă însă R.O.
se prelungeşte multă vreme - cum este cazul în obstructiile cronice ale pasajului
nazal · pot apărea tulburări atât în dezvoltarea maxi\ofacială, cât şi în cea generală
a copilului. Deci pentru aprecierea rolului R.O. în producerea unor modificliri
locale şi generale prezintă importanţă durata ei de exercitare.
Datorită devierii coloanei de aer prin gură se perturbă ansamblul de
reflexe, ce au ca punct de plecare mucoasa nazală şi se dezorganizează unitatea
321
funcţională a căilor respiratorii. Fluxul aerian nazal ar avea un rol deosebit în
troficiUllea mucoasei nazale.
În unele cazuri, penneabilizarea chirurgicală a pasajului aerian nazofaringian
Insuficienţa nu duce la reinstalarea unei respirapi nazale. Din această cauză se admite că pe
funcţională lângă obsuuc1ia pasajului aerian, este posibil să mai intervină şi aJtj factori
Conse-
primitivă (Ballard, Chateau, lloffer). După Heskio şi Chasigniol, se {>Q3le vorbi atât de o
cinţele
respiraţiei şi secun- insuficienţăfuncfiono/6 primitivă (rară), cât şi de o insuficienţăfancţiono/6
perturbate dară nazală secundară, cc române după cura chirurgicală pentru vegetaţii adenoide.
Aceşti autori consideră că reeducarea respiratorie naza.lă este foarte dificilă
după 12 ani. Mela, în schi mb. referindu-se la restabilirea respirapei nazale (R.N .)
după disjunctiile intcrmaxilare, consideră că R.N. se menţine într-un proccn1
mai ridicat la copiii de vârstă mai mare. Cercetări mai recente radiocinemato·
grafice au arătat o conformaţie foarte asemănătoare a limbii în timpul inspi-
raţiei la R.0., cu cea care se produce în timpul deglu,iţiei infantile, trăgându-se
concluzii asupra înrâuririlor reciproce dintre perturbările celor două funcţii.
Corelaţia Pc de altă parte, corelaţia dintre respiraţie şi fonaţie este cunoscută de
Respiraţia R.O. cu multă vreme, fie sub fonna conccptiei mai vechi, care atribuie un rol primordial
orală (R.O.) deglutiţia
presiunii subglotice în vibrarea corzilor vocale, fie sub forma conceptiilor mai
şi fonaţia
noi, de valorificare a vibratiilor acestor corzi determinate de descărcări le salvelor
recurcnţialc (a se vedea şi capitolul dedicat fonatiei).
Vll.3. INFLUENŢA RESPIRAŢIEI ORALE ASUPRA DEZVOLTĂRII
Conse- Ap. D.M. MECANISMELE PRIN CARE RESPIRATIA ORALĂ
cinţele R.O.
de pind de : DETERMINĂ APARIŢIA ANOMALIILOR DENTOMAxlLARE
(R.O. -+ An. D.M.)
Argumente Numeroase cercetări au scos în evidentă faptul că există corelatii intre
statistice tulburările respiraţiei şi anomaliile deotomaxilare. Rezultatele studiilor statistice
Mo mentul asupra acestor probleme pot fi sintetizate în unnătoarele două concluzii:
instalării o) La suta de copii cu An. D.M., numărul de copii cu RO. este mai marc
decât la suta de copii care au o dezvoltare normală a aparatulw dentomaxilar.
b ) La suta de copii cu R.O. se găsesc maj mulţi purtători de An. D.M.
decât la suta de copii cu respiratie nazaJă.
Ipoteza unei influente a R.O. asupra dezvoltării Ap. D.M. a fost emisă pcmru
Istoric prima dată de către ORL-işti. După Wonns. Doumenge, De/avan, R.O. dctennină
„distrofia osoasă maxilară" (citati de Hoffer, Heslda) (fig. 253). La aceştia s-au
adăugat şi stomatologi cu preocupări ortodontice sau chiar ortodontica: Wustrow.
De Coster, Kantorowic~. Schwan.. Planas, care atribuie un rol mare R.O. în
Durata apari~aAn. D.M.
Unele studii experimentale vin în sprijinul acestui punct de vedere:
Experiente - Delavan a astupat o narină la iepurele de casă şi a observat că s-a pro-
pe animale dus o deformaţie cranio-facială semnificativă.
Oezorga- - Molio-Collier; în experienJe similare, observă deplasarea scheletului elitre
nlzarea uni· narina exclusă de la respiratie.
tăţli func· •. ~ Z!e~i ( !890), în urma unor experiente pe animale diferite (şoareci,
ţionale ~alDJ„ v1te1, 01~. la ~~c J~-a astupat cât;~. narină prin sutură sau tampon, a pus
m evidenţă as1metm faciale, laterodev1at11 ale suturii mediane şi osulw incisiv,
322
Fig. 253 - Defonnaţii asimetrice ale bolţii
palatine prin obstrucţie nazală unilaterali,

~
după Doumenge (reluat după Izard). -
a - prin îngroşarea unilaterală a septului nazal; . .
b - prin modificări trawnatice ale calibrului . ;
foselor naz.ale. .
a

precum şi unele modificări la distanţă (deformaţii ale toracelui şi ale coloanei

vertebrale).
- Wankiewicz, în mai multe experienţe pe câini, producând obstacole res-
piratorii prin injecţii cu parafină la nivelul inelului Waldeyer şi obligând ani-
malul la o anumită poziţie a capului, obţine:
- în flexia capului: o deplasare anterioară a mandibulei;
- în extensia capului: o deplasare posterioară a mandibulei. El ajunge la
concluzia că poziţia capului joacă un rol de particularizare a anomaliei produsă
deR.O.
Şi alţi cercetători ( Petrantoni, Fri.lwald, Arlotto etc.) confirmă că la animale,
cu respiraţia nazală îngreunată experimental, apare o întârziere sau o opri.re în
dezvoltarea scheletului facial şi o alteraţie a mucoaselor. '
Studii la om. Lang şi Koh/er, în toate cazurile de atrezie congenitală a coanelor, Studii
au găsit R.O. şi palat înalt. laom
Hoffer, pe un lot de 103 adulţi, care de la naştere sau din fragedă copilărie,
au avut o ocluzie foarte accentuată sau completă- mono sau bilaterală - a pasajului
aerian nazal, nu a găsit nici un subiect care să poată fi catalogat ca normal din
punct de vedere al dezvoltării Ap. D.M. Acelaşi autor, pe un lot de copii la care
obstrucţia nazală a apărut înainte de 4 ani şi a durat peste 48 de luni, găseşte o
frecvenţă a An. D.M. de 75-80% (aproape dubll•. decât pe loturile martore).
Şi alţi cercetători (Wan Thiel, Marcus, Calderrari, Chateau etc.) scot in
evidenţă frecvenţa mai mare a An. D.M. la R.0 . (fig. 254). Fig. 254 - Modificări caracteristice ale arcadelor dentare, bolţii şi
Prin ce mecanism intervine respiraţia orală asupra dezvoltării aparatului ocluziei în respiraţia orală (a) şi modificările postterapeutice (b).
dentomaxilar şi feţei în general?
Au fost incriminate cauze aerodinamice fizice, cauze mecanice:
a) Se consideră că aerul inspirat pe gură are o acţiune directă asupra Cauze b) Deoarece gura este deschisă, apare o întindere şi o aplicare a musculaturii
bolţii care suferă o deplasare în sus (cu producerea palatului înalt). Coloana aerodina- obrazului pe pereţii laterali ai maxilarului superior, având deci tot un rol
acrului, inspirat pe gură, are la nivelul coanelor un efect de tiraj (în obstrucţii mice, de compresiune.
parţiale) asupra aerului aflat în cavităţile nazale şi sinusale. Presiunea din sinus fizice c) In plus, mandibula fiind coborâtă (în poziţie gură deschisă) limba nu-şi
se reduce şi astfel nu mai este contrabalansată presiunea atmosferică, ce se (mecanice) mai p oate exercita acţiunea sa de apăsare pe pereţii laterali ai bolţii (Korner.
exercită pe pereţii laterali ai maxilarului superior îngustându-!. Eckert-Mobius, McCoy). Se consideră că Jimba are un rol deosebit în arcui.rea
Gura fiind deschisă, se adaugă lipsa de eficienţă a buzei superioare, ce nu boltii.
mai poate neutraliza forţele laterale de îngustare a arcadei superioare şi incisivii 'd) Apar modificări în comportamentul complexului hioidian,ce
superiori se deplasează în prodenţie ( Kămer, Euler, Kantorowicz, Wustrow, Misch. favorizează o retropoziţie a mandibulei şi limbii cu tulburări în dezvoltarea
Kunnert etc.). sagitală (B/och, Misch, McCoy. Stanton).

323 324
 e) După Wustrow şi Kantorowicz, palatul îngust şi înalt' s-ar datora unui Vll.4. INFLUENŢA UNOR An. D.M. ASUPRA RESPIRAŢIEI
dezechilibru între presiunea negativă a inspiraţiei nazale, care nu este echili- (R.O. +- An. D.M.)
brată de presiunea expira{iei nazale, cât şi unei hipertensiuni a expira{iei
bucale, în cazurile în care s-ar produce o închidere a valvuJei labiale prin sugerea Problema dacă anurrute anomalii dentomaxilare pot prejudicia condiţiile
buzelor. respiratorii, determinând o respiraţie orală sau agravând-o, prezintă o impor-
f) Ei consideră că, pentru producerea modificărilor, ar fi necesară. şi exis- Acţiunea tantă deosebită pentru activitatea medicului ortodont, deoarece aceasta justifică
tenţa unor perturbări în jocul antagonist al suprafeţelor masticatorii ale mola- cumulată a nu numai necesitatea unor tratamente de ortopedie dentofacială (O.D.F.) înce-
rilor. Frank consideră, de asemenea, că respiraţia nazală obstruată poate să tulburărilor pute timpuriu, dar pune în faţa acestora obiective care privesc dincolo de alini-
acţioneze asupra dezvoltării maxilarului numai secundar prin intermediul masti- masticatorii erea mai mult ori mai pu\in armonioasă a din\ilor pe arcade, în special urmă­
caţ:iei. MUller-Gia11palma găseşte că tulburările de mastica{ie sunt constante la toarele tulburări ale dezvoltării aparatului dentomaxilar atrag aten\ia clin acest
respiratorii orali. punct de vedere:
După Howell la R.O. există şi o deglutiţie ·infantilă; aceasta ar fi de fapt Tulburări a) îngustarea maxilarului s uperior;
cauza îngustării arcadei. Prin scăderea presiunii limbii pe palatul moale, se asociate a~e b) retropozitia mandibulei;
dereglează drenajul retroaazal al secreţiilor, ceea ce duce la o acumulare de a ltor funcţii c) ocluzia deschisă.
secreţii nazofaringiene şi o infec~e cronjcă a căilor respiratorii. Susţinătorii teoriilor cc admit influenţa negativă a An. D .M. asupra respi-
g) La R.O. lipsesc stimulii naturali de creştere la nivelul ansamblului raţiei aduc în sprijin următoarele argumente şi observaţii:
Absenţa Mecanis me - legătura strânsă dintre scheletul nazal şi maxilar şi participarea schele-
nazal şi al zonelor limitrofe (Friinkel, Winckler, Carter).
După Ret1e1; mucoasa nazală hiperemiată patologic determină anumite
s timulilor de acţiune tului nazal în deformările maxilarelor (Landsberger, Walkhofj);
natura li - o predispoz ifie la inflama/ii in mod frecvent favoriwtă de inguslimea
îngroşări osoase şi o slabă resorbţie osoasă.
După Eckert-Mobius, în respiraţia orală lipsesc oscilaţiile presorii respira-
pasajului nazal (Ne11111am1);
torii, ce se găsesc la vase şi, prin acest mecanism, se poate ajunge la o inhibare - fenomene de stază limfatică şi circulatorie în aceleaşi condiţii ca mai
a creşterii osoase.
sus ( Landsberger, Thielemtmn);
- variaţiile de poziţie ale limbii în unele An. D.M. S-.i arătat, mai
înainte, legătura pe care o face Howe: intre alterările deglutiţiei şi respiraţiei .
IUpertrolia Asupra rolului limbii insistă fc,arte mul\i autori (Muller, Eckert-Mobius,
Grupul Vegetaţii G rupul Respirafia ~piratia Macary, Chateau). S-au făcut observaţii asupra diferitelor poziţii posturale ale
amigdalelor şi
examinat adenoide examinat bucali mixt.i
amigdalectomie limbii şi în special asupra căderii ei înapoi - glosoptozei.
· Asupra glosoptozei şi consecinţelor ei a atras aten~a P. Robin ( 1923). El a
wbanbăieJi 18% 9.6% urban băic~i 15.9% 24.3% Glosoptoza făcut şi o descriere amănunţită a complexului creat de glosoptoză, arătând că, în
wban fete 12,28%
general, c vorba de copii în întârziere privind dezvoltarea lor generală, cu aspect
wban fete 2291> 7.191> 29.8%
palid şi s uferind, care mănâncă repede şi înghit nemestecat, pentru a degaja
rural băiefi 20% 0,9% rural băieţi 18,5% 26.2% orificiul bucal în vederea respi raţiei. Ei înghit aer şi beau mult pentru a
rural fote 13,2% 091> rural fete 26,4% 39.5% uşura coborârea bolului alimentar. Relativ recent (Bimler- 1954, Gudin - 1957)
s-a arătat că în cadrul dismorfozelor maxilare pe lângă modificările maxilarelor
Fig. 255 - Frecventa hipenrotiilor amigdaliene, Fig. 256 - Frecvenţa respira1iei orale şi există şi o participare a coloanei cervicale a cărei lordoză estefoarte accentuată.
a amigdalectomiilor şi a vegetaţiilor adenoide mixte la un grup de 7 14 copii de vârslli Pozi~a posterioară a dorsumului limbii, de cele mai multe ori, este legată de
la un grup de 114 copii de vlirstll 7- 14 ani. 7-14 ani. poziţia posterioară a mandibulei; această retrognaţie mandibulară este considerată
ca fiind în mare măs';lră resP?nsabilă pentru instalarea unei respiraţii orale. După
li) Prezenta vegetaţiilor limfoepiteliale (amigdale hipertrofice), ce Korkhaus, retrognaţia mandibulara se poate datora unor cauze congenitale, unei
împiedică funcţia respiratorie,poate detennina o deplasare înainte a mandibulei alăptăriartificiale sau obiceiurilor vicioase. Schwarz atribuie un mare rol
pentru a lărgi lumenul faringian (lzard, Korkhaus, Wankiewiecz) (fig. 255, 256). hipercxtensiei capului. Poziţia distală a mandibulei se însoţeşte de o lipsă de
Când obstacolul limfoepitclial este înalt, în acelaşi scop (pentru a uşura închidere a fantei labiale în repaus, favorizată şi de o proeminenţă anterioară
trecerea aerului) se produce o uşoară extensie a capului, care duce la o a arcadei superioare (cc se întâlneşte frecvent la aceşti copii). Fanta labială
deplasare distală a mandibulei. deschisă permite trecerea coloanei de aer prin gură şi se consideră că aceasta
lnocluzia este modalitatea prin care se instalează, în cazul retrognaţiilor mandibulare (uneori
labială chiar fără glosoptoză), respiraţia orală cu tot cortegiul modificărilor morfologice
'În ceea ce priveşte palatul înalt, unele cercetări au dovedit, pen.tru o parte din cazuri, şi funcţionale ce decurg . Autorii englezi acordă o importanţă deosebită, ca
caracterul său ereditar şi congenital (Chateau, Ho.lfer. Gerlach). factor prim în instalarea respiraţiei orale, inocluziei labiale.
325 326
Vll.5. RESPIRAŢIA ORALĂ ŞI An. D.M. CA MANIFESTĂRI
ASOCIATE ALE ALTOR CAUZE (R.O. ~An. D.M.)
Există puncte de vedere ce consideră că nu se poate stabili nici un raport de
ir_iterdependentă între respiraţia orală şi anomaliile dentomaxilare, argumentând
ş1 cu faptul că respiratori orali se găsesc între toate tipurile de anomalii. Atât R.
fi
O. cât şi An. D.M ar condi/ionate de premise conslitu/ionale. Korkhaus le Tulburări
consideră ca fiind procese evolutive paralele, ce se pot întâlni la aceiaşi copii, asociate
cu o dezvoltare deficitară, iar efectele lor se potenţează reciproc; de aceea este
indicată intervenţia terapeutică atât prin metodele ORL, cât şi prin cele ale
ortopediei dentofaciale (0.D.F.).
Spre deosebire de Weidemann, Kantorowicz şi Hotz, care nu găsesc o relaţie
pozitivă între vegetatiile adenoide şi An. D.M., A. M. Schwarz, Krauss,
Reichenbach consideră că R.O. şi An. D.M. sunt într-o corelaţie reciprocă, fiecare
dintre ele putând fi consecinţa celeilalte. Briickl atrage atenţia asupra asocierii
şi altor mecanisme şi în special a obiceiurilor vicioase.
Autorii englezi (Ballard, Howel) consideră că nu este vorba de existenta
anticipată a uneia sau alteia, ci de un tip constituţional (tipul leptosomatic al lui
Gwinne. Ballard. Evans), caracterizat prin faţă prelungită, fantă labială deschisă,
compresiune de maxilar, astm, tendinţă alergică şi prezenţa vegetaţii lor
adenoide. După ei, la baza tuturor acestor modificări ar sta incompetenţa labială
(din cauza buzei superioare care e foarte scurtă) şi perturbări în închiderea
diafragmei lingvo-palatinale. Respiraţia orală nu este decât un semn al unui
sindrom caracterizat prin particularităţi labiale şi linguale.
Opinii, care pun la baza modificărilor existenţa unui tip constituţional, au Factorul
mai emis: Muzy şi May (1954, tipul astenic, longilin microsplanhnic), Gerlach constitu-
( 1953, tipul microcranio-leptoprosop). ţional
Terapie ex- ori) după extracţia premolarilor, după calapodul arcadei inferioare (situată
tracţionistă funcţional şi anatomic distal) neagă posibilitatea îmbunătăţirii condiţiilor res-
Fig. 257 - Aspectul facial al unui respirator oral.
327
Kressmer şi &kert-Mobius atribuie însă fenomenele puse în discuţie unei
tendinţe evolutive a speciei umane, caracterizată printr-o hipcrdezvoltare pro-
gresivă a craniului cerebral şi o reducere a scheletului facial.
Potenţarea Gudin consideră că este vorba de un teren aparte, predispozant, atribuind un
reciprocă rol deosebit particularităţilor sistemului conjunctiv şi descriind un tip de
R.0. şielastopat, care este foarte apropiat ca descriere de tipurile adenoidiene (fig. 257).
An. O.M. A. M. Schwarz consideră vegetaţiile adenoîde ca o manifestare parţială a
unei predispoziţii generale a ţesutului limfatic în cadrul patologic al diatezei
exsudative. La aceşti copii, el descrie, pe lângă alte fenomene, şi obişnuinta de a
sta cu gura deschisă, glosoptoza, oprirea sau încetinirea în creşterea
maxilarelor, ca manifestări concomitente.
Deşi în ceea ce priveşte mecanismul etiopatogcnic al R.0. şi An. D.M.
există divergenţe de păreri, marea majoritate a autorilor subliniază aspectul de
potenţare negativă reciprocă, precum şi necesitatea şi utilitatea unei terapii
complexe atât prin metodele ORL cât şi prin cele ale 0.D.F.
Vll.6. POSIBILITATEA ÎMBUNĂTĂTIRll CONDITllLOR
RESPIRATORII PRIN TRATAREA ş1'coRECTAR'EA An. D.M.
. Sunt binecunoscute intervenţiile chirurgicaleA efectuate de specialiştii ORL
Ob1ectiv-:1e pentru liberarea pasajului aerian rinofaringian. In cea mai mare parte1 ele se
terapiei adresează acelor afecţiuni care umplu, obstruează mai mult sau mai puţin la
. ORL diverse niveluri, căile respiratorii.
ŞI 0 .0 .F. La acestea, se adaugă terapia prin metode 0.D.F. (ortopedie dentofacială) în
faţa cii.reia stau probleme diferite şi anume de a modifica însuşi calibrul cavi-
tăţilor nazofaringiene şi de a reobişnui copilul - după ce condiţiile anatomice
permit - să-şi refacă respiraţia prin nas. Aceasta presupune o mărire a calibru-
lui foselor nazale (deci modificări ale pere~lor săi osoşi) şi a lumenului
faringian (prin deplasarea stabilă înainte a limbii şi mandibulei şi reducerea lor-
dozei cervicale). La acestea se adaugă modificări ce privesc „diafragma labială"
şi „diafragma lingvopalatinală".
Promotorii metodelor terapeutice (ale An. D.M.) care se bazează în prin-
cipal pe extracţia unor dinţi şi alinierea celorlalţi în cadrul spaţiilor rezultate şi
pe modelarea arcadei superioare (prin deplasarea posterioară a dinţilor anteri-
sau piratorii prin tratarea şi corectarea conservativă a anomaliilor dentomaxilare.
conserva- Promotorii metodelo·r conservative în O.D.F. au adus însă dovezi. din care
tivă? rezultă lărgirea, chiar infimă a foselor nazale (Schwarz, Muller, Kressmer) pe
baza creşterii de la nivelul suturii palatine şi suturii cu osul vomer. Hoffer
susţine că a reuşit coborârea palatului la pacienţi, la care defonnaţia acestuia
nu era ereditară. Schwarz şi Muller au prezentat documentaţii elocvente privind
deplasarea stabilă inainte şi creşterea corporală a mandibulei. Gudin fi Macary
au demonstrat reducerea lordozei cervicale ca urmare a unei terapii prin metode
ale O.D_.F. mai complexe. Cu ocazia unui congres al societăţii gennane de
ortopedie dentomaxdară, a avut loc un schimb de păreri între ORL-işti şi
stomatologi. După relatarea lui Hoffer, aceste convorbiri au scos în evidentă
faptul că ORL-iştii consideră că părerea veche după care tulburările de dez-
328
voltare ale maxilarelor ar putea fi prevenite cel mai bine eliberând căile
aeriene, corespund numai la un număr mic de pacienţi, ce sunt de competenţă
exclusiv ORL. Pentru majoritatea cazurilor, fără încercarea unei terapii
ortodontice asociate, succesele sunt limitate. Mai mult, stările de uşoară hiper-
plazie ale inelului Waldeyer se pot elimina prin tratamente O.D.F. (Kressmer).
La respiratorii orali, cu hipertrofie limfoepitelială, este indicată adenectomia,
iar după aceea intervenţia ortodontului în scopul de a obţine lărgirea pereţilor
laterali ai nasului,. pentru o respiraţie mai bună (Loebell).
Llirgirca nasului prin disjunctia interrnaxilacă rapidă şi ultrarapidă este
recunoscută în unanimitate. Dar s-a demonstrat că ea se poate obţine şi prin
Influenţa
tratamente lente. A. M. Schwarz a arătat că în majoritatea cazurilor supuse tratamen-
acţiunii de expansiune cu ajutorul plăcilor ortodontice, alături de transformările
tului
osoase de la nive lul pereţilor laterali ai maxilarului, se ajunge la apoziţie
ortodontic
osoasă în regiunea suturii palatine, ceea ce duce la o lărgire a cavităţilor nazale. asupra
Podeaua cavităţilor nazale se lărgeşte în medie cu un mm de fiecare parte. pasajului
Practic, se ajunge - după calculele sale, confirmate şi de cele ale lui Muller - la o nazal
dublare a volumului pasajului aerian, iar în unele cazuri chiar mai mult. Au
fost puse în evidenţ.ă de asemenea şi modificări verticale favorabile. Prin
poziţionarea anterioară a mandibulei se obţine o lărgire a lumenului faringian.
Pentru deplasările anterioare stabile ale mandibulei cele mai bune rezultate au
fost obţinute prin terapia cu aparate funcţionale şi prin acţiWlÎ complexe asupra Mărimea
aparatului dentomaxilar. Diferitele corelaţii dintre respiraţie şi celelalte funcţii lumenului
ale Ap. D.M. scot în evidenţă necesitatea reechilibrării tonusului şi reeducării faringian
funcţionale a buzelor, masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei.
Mărirea lumenului faringian reclamă pe lângă acţiunile terapeutice pentru
deplasarea stabilă înainte a mandibulei şi o terapie mai complexă, ce are ca
scop îndreptarea poziţiei scheletice, creşterea capacităţii toracice, coordonarea
ritmului respirator (Macary, Gudin, Balters etc.) cunoscută ca terapie maxilo-
toracică, kinesiterapie generală.
Relaţiile dintre respiraţie şi dezvoltarea Ap. D.M. sunt deosebit de com-
plexe. Deosebirile dintre punctele de vedere ale autorilor se pot explica prin
varietatea mare de manifestări. Fig. 258 - Exemple de aparate ortodontico-ortopedice cu eficienţă crescută în reeducarea
În situaţia coexistenţei An. D.M. şi R.O. se poate pune în evidenţă de la caz Concluzii respiraţiei:

la caz: I a, b. c - scutul labial (plăcuţă vestibularii); 2 - activatoarele pline.

- că R.O. a precedat şi este una din cauzele An. D.M.;
- că An. D.M. a favorizat instalarea R.O.;
- că amândouă s-au instalat şi evoluează paralel ca manifestări ale
aceluiaşi teren predispozant (Korkhaus ).
Indiferent care este raportul dintre ele, când aceste două grupuri de mani-
festări se găsesc împreună, ele se accentuează reciproc într-un fel de cerc
vicios, iar terapia trebuie să se adreseze fiecăreia dintre ele. La aceşti pacienţi,
examenul va trebui să precizeze pe lângă An. D.M. şi obstacolele eventuale, ce
există în pasajul r~nofaringian, precum şi comportamentul „diafragmei labiale"
şi a celei „lingvo-palatinale". Un examen ORL este indispensabil atunci când se
bănuieşte existenta unor deviaţii de sept, formaţiuni limfo-epiteliale, atrezie
coanală şi alte afeqiuni ORL.
Tratamentul trebuie început, în aproape toate cazurile, prin intervenţiile
chirurgicale de liberare a pasajului aerian urmate obligatoriu de reeducarea
funcţională, care trebuie să se adreseze atât funcţiei respiratorii (gimnastica
respiratorie), cât şi celorlalte funcţii, dacă sunt interesate, precum şi reeducării
orbicularului buzelor.
De o importanţă deosebită considerăm a fi reînceperea exerciţiilor de
reeducare respiratorie după ablaţia vegetaţiilor adenoide chiar la copiii ce nu
prezintă anomalii dentomaxilare. Pentru aceasta, s-ar putea ca serviciile ORL
să fie dotate cu scutwi labiale clin acrilat sau cauciuc prefabricate, asortate pc
câteva mărimi, care să fie aplicate în vestibulul anterior în zilele imediat unnă­
toare jntervenţiei chirurgicale (fig. 258).
ln terapia anomaliilor dentomaxilare la aceşti pacienţi apare indicată ori-
entarea spre acele metode care urmăresc dezvoltarea transversală a maxilarului
superior şi propulsia mandibulei.

329 330
 determină orientări funcţionale ale muş­
chi lor mobilizatori, cărora li se atri-
ROLUL MASTICATIEI buie un rol important privind creş­
ÎN DEZVOLTAREA te rea locală şi funcţionarea armo-
APARATULUI nioasă a Ap. D.M. Ar avea un rol. în-
DENTOMAXILAR deosebi în ritmul crescut de de zvoltare
a mandibulei şi în ,,mezializarea" ci
fiziologică.

Su m a r Cercetări radiocinematografice re-

lativ recente (Ardran 1958) au arătat
VIII.I. FUNCJlA MASTICATORfE 331 Vlll.2.2. Forţele D1asticatorii 340 că, i:n timpul suptului, mame lonul şi
VTil.1.1. Allptarea la slo 331 Vlll.2.3. Rolul uerciţiului în creşterta
Vlll.1.2. Allmen tarea artlfkl•li 332 puterii de suport a dinţilor 341
Fig. 259- Actul sugerii la sân. Se observi po- o parte a areolei sunt atrase în gura
Vili.I .3. Reflexele mssticatorii 333 VII 1.2.4. Mişcările d.e ntare sub influenţa zi1ia aproape onostatică a sugarului. dupl F. c opilului ; mamelonul mult alungit
V!l 1.1.4. E111plzarea funcţiei masllcatorll îo masticaţiei 34 !
Aclcermann. (până la 2-3 ori) ajunge cu orificiul său
dezvoltare 333 Vlll.2.5. M ecanismele prin care mastica11a la nivelul joncţiunji dintre palatul dur
VJll.1 .5. Tipurile funcţionale masticato- influeuţeazi dnvoltarea Ap. D.M . 342 şi moale şi c hiar înapoia acestei joncţiuni. Baza sa este prinsă între gingia
rii 334 Vlll.2.6. Meca nismele prin care An. D.M. 0
. .ate superioară şi vârful limbii. Partea dorsală a limbii ia forma unui jgheab şi s-a pus
VJCT.1.6. Mecanismele mastica!iei 335 ioflueoţeazi masticaţia 345 rad roc me- •m ev1'd enţă un tieI d e.undă pensta
matografice · Ihe · li, d. e Ia vai:
• f s~re b aza i·1m b"
.11. ce prese
ază
VTll.1.7. Eflcie111a masticatorie. Teste 338 Vl/1.3. MĂRIREA EFICIENŢEI MASTICA-
Vl/1.2. INFLU ENTELE MASTI C AŢIEI TORII; REABILITAREA FUNCŢIEI asupra mamelonulu1. Laptele ar fi eliberat ş1 pnn contracţia elementelor
ASUPRI\ Di;ZVOLTĂRn /\p. D.M. 339 MASTICATORII 347 mioepileliale sub influenţa oxilocinei liberată reflex de către hipofiza posterioară
VIJl.2. 1. Asamblaj mandlbulomullar şi V//1.4. APARATELE ORTODONTICE ŞI la excitaţia mamelonului. Deplasările mandi bulei ar asigura modificările de
dentoalveolar 339 FUNCfIA MASTICATORIE 348 presiune din interiorul cavităţii bucale, iar buzele ar contribui la supt prin
închiderea ennetică a cavită~i bucale şi prin compresii ritmice la nivelul areolei.
Vlll.1 . FUNCŢIA MASTICATORIE
Vlll.1 .2. ALIMENTAREA ARTIFICIALĂ
Pcnlru mu Iii autori, masticaţia este funcţia principală a aparatului den-
Influenţele
tomaxilar, pe care- I definesc în consecinţă: aparat masticator. Chiar şi adepţii Faţă de alăptarea la sân, alimentarea artificială prezintă unele inconveniente
alimentării
definiţiei de aparat dcntomax.ilar (care vor să accentueze prin aceasla partici- ce constau în special în:
parea sa la un grup de funcţiuni şi acte fiziologice) consideră masticafia ca funcţia artificiale
- laptele curgând mai uşor şi în cantitate mai mare, c.opilul evită să facă
sa C? mai specifică, funcţie ce-i revine î n întregime. mişcări de propulsie;
ln digestie, cavitatea bucală are rol în prehensiunca alimentelor, gustaţic, - ingestia, împreună cu laptele, a unei cantităţi de aer. deci aerofagie;
impregnarea sal ivară, fragmentarea alimentelor, constituirea bolului alime ntar - se reduce secreţia salivară (prin diminuarea activităţii glandelor sali-
în vede rea deglutiţiei, precum şi un început de digestie propriu-zisă (prin fer- vare, nesolicitate de acţiunea musculară - Hojfer);
menţi) pentru uncie alimente. - travaliul muscular din timpul sugerii naturale pune copilul în condiţii
mai bune şi-i asigură un somn liniştii şi odihnitor;
Vlll.1 .1. ALĂPTAREA LA SÂN - prin absenţa stimulilor funcţionali de propulsie a mandibulei. ar fi peri-
clitată aşezarea corectă a primelor elemente dentare, în special datorită pertur-
La nou-născut, nu se poate vorbi de masticaţie în adevăratul sens al cuvân- Actul bărilor în dezvoltarea mandibule i;
tului. Alime ntul său - laptele m.1tem - este introdus în tractul digestiv prin a ctul sugerii
sugerii. Mecanismul sugerii, descris amănunţit de multă vreme (Dreyf11s, 1927) - la acestea, se adaugă influenţe de ordin general, deoarece nici un sub-
comportă două mişcări distinc te: una este de succiune, care necesită realizarea stituent nu poate întruni toate calitătile nutritive şi imunologice ale laptelui
unui vid în cavitatea bucală, iar alta de pres iune (Hoffer) sau de mulgere (Mar- matern.
covici), care constă din actiunea de exprimarr a laptelui matern din mamelon. Kantorowicz. şi Korkhaus, pe baza unui studiu efectuat pe copii alimentaţi
Efectuarea aces tui act impune copilului să facă propulsii ale mandibulei, artificial, au constatat că 70% prezentau deformaţii rahitice ale maxilarelor. După
mişcări ale limbii, buzelor şi obrajilo r (fig. 259;. lzard menţionează existenţa în ei, influenţele dezavantajoase ale acestei maladii asupra maxilarelor se traduc
timpul succiunii a unui sincronism între musculatura feţei şi gâtului. Mişcările fie prin opriri în dezvoltare, fie prin adevărate deformaţii, care, la maxi-

331 332
Iaru I superior sunt situate mai mult la nivelul
apofizei alveolare, iar la mandibulă la nivelul
corpului.
Scoţându-se î n evidenţă importanţa
alăptatului la sân în pozi\ie de ortostatism a
copilului (fig. 259), s-au preconizat măsuri
pentru situaţiile in care nu poate fi evitată
alimentarea artificială. Au fost imaginate dis-
pozitive care. aplicate la biberon. vor obliga <.\
copilul să execute aproape aceleaşj mişcări
ca şi în alăptarea la sân ca de exemplu dis-
pozitivele Davis şi Dunn (fig. 260).
Trebuie arătat, totuşi, că nu toţi copiii Fig. 260 -0ispozitivul lui Dunn (l933)
şi poziţia biberonului (dupl lzard).
care au fost alimentaţi artificial prezintă
An. D.M. Mai mult, au fost urmăriţi în timp
copii, care la naştere prezentau o pozi\ie posterioară a mandibulei şi care au fost
hrăniţi cu sonda. Ulterior, la aceşti copii s-au stabilit raporturi intenuaxil.are
neutrale, ceea ce denotă că instalarea afestor raporturi se datoreşte unei
fenomenologii proprii Ap. D.M. (Hoffer). In unele cazuri, potenţele naturale
de creştere sunt suficiente pentru a asigura dezvoltarea mandibuJei, chiar în
condi{iile alăptării artificiale, în a lte cazuri, în absenţa stimulării funcţionale,
mandibula rămâne în urmă cu dezvoltarea. Pentru a rezuma atitudinea ce trebuie
adoptată faţă de problema alimentării naturale sau artificiale, trebuie menţiona~
că este necesar ca mamele să fie sfătuite totdeauna pentru a fi adeptele unei
alăptări La sân. Când aceasta nu este posibilă, vor fi învăţate să asigure copii lor
o alimentaţie raţională din punct de vedere al con\inutului şi al modului de
administrare (tetină cu orificiu îngust, poziţie verticală, aplicarea unor dispozitive
care să- I forţeze pe copil să facă mişcări de propulsie a mandibulei). Dacă există
unele opinii, care neagă alimentării artificiale vreun rol în producerea An. D.M.
( Koev) sau altele care- 1 admit cu unele rezerve (Hoffer. Reeichenbac/1), în schimb,
nu se găseşte nici o menţionare care să considere că alăptarea la sân n-ar fi utilă
sau că ar fi dăunătoare.
Vlll.1 .3. REFLEXELE MASTICATORII
Treptat, c hiar înainte de erupţia dinţilor, mişcările devin mai complexe şi
apar unele sch iţe de rruşcări masticatorii pentru alimentele păstoase, ce se
adaugă la hrana copilului. Reflexul iniţial, care are o structură tactilokinesrezică,
caracterizat prin mişcări de sugere şi secreţie salivară faţă de orice corp străin ce
este introdus în cavitatea bucală se complică, devenind un refl ex
ractilogustativokinestezic ( E. Costa).
Vlll.1.4. ETAPIZAREA FU NCŢI EI MASTICATORII ÎN DEZVOLTARE
Erupţia succesivă a dinţilor oferă condiţiile pentru desfăşurarea unei mas-
ticaţii eficiente, ce se adaptează în timp la o alimentaţie variată. După
Ackermann, perioadele principale ale variaţiilor funcţionale masticatorii sunt:
333
Pe riod i- I . Perioada prenatală : schiţa funcţională.
zarea 2. Perioada postnatală de la 0-6 luni: succiune labioalveololinguală.
funcţiei
3. Perioada primei dentiţii ncabrazate: cei 20 de dinţi de lapte ascuti!i şi
mastica- cu îngustare ocluzală, cer o presiune minimă pentru un efect funcţional maxim.
to rii 4. Perioada primei dentiţii abrazate, în care se exercită o presiune
funcţională mai mare decât cea din timpul perioadei a 3-a.
5. A doua dentiţie ncabrazată.
6. A doua dentiţie abrazată care cere o presiune funcţională mai marc
decât în perioada a 5-a.
Mişcările masticatorii pol fi comandate în mod automat sau se pot desfă­
şura ca acte voluntare. Caracterul reflex automatizat a fost arătat de Sherri11gto11
(1916) în experienţele sale, pc pisici decerebrate, din care rezultă că mişcările
continuă atâta vreme cât între maxilare ex.istă ceva de mestecat. Când jumătăţile
mandibulei au fost separate astfel încât fiecare să se poată mişca independent,
reflexul avea loc numru pe jumătatea pe care a acţionat stimulul.
Mastica\ia se realizează prin deplasări verticale şi orizontale a le man-
dibulei (ca urmare a contracţiei muşchilor săi mobilizatori) şi prin stabilirea de
contacte dinamice sub o anumită presiune între arcadele dentare, între care se
Co mplexi- găsesc interpuse alimente. Cercetări multiple au arătat că în A. T.M„ în timpul
tatea masticatiei, se produc mişcări în balama (mişcări specifice la carnivore);
mişcărilor mişcări de propulsie şi retropulsie (caracteristice rozătoarelor), precum şi
mandibulei mişcări de /aJeralitate (caracteristice rumegătoarelor). Mişcarea complexă a
în ma s ti- manilibulei, rezultată din combinarea celor trei tipuri amintite anterior, este
caţie denumită mişcare de circumducţie.
În primele luni, absenţa dinţilor şi morfologia A T.M. permit o mare liber-
tate de mişcări. Odată cu apariţia dintilor temporari şi a angrenajului interden-
Cu.s pidare, tar, apare o limitare şi o conducere a acestor mişcări, cel pu\in pe o anumită
abraziune întindere a lor, ceea ce duce la sistematizarea şi ordonarea contracţiilor muscu-
şi dinamic a
masticatorie
lare, la un fel de tipizare a rruşcărilor.
Concorrutent cu producerea abraziunii dinţilor temporari, relieful ocluzal se
atenuează şi apare o libertate ceva mai mare a mişcărilor, pentru ca odată cu
erupţia dinţilor definitivi, care prezintă. cuspi~ mai proeminenţi, .morf<;ilogi~
funcţională a arcadelor dentare să se schimbe din nou. Se produc noi modtficăn
în dinamica masticatorie. Abraziunea dinţilor definitivi, edentaţiile şi eventualele
protezări aduc elemente noi în tipizarea mişcărilor masticatorii.
S-a constatat că mişcările orizontale oferă o eficientă masticatorie mai
mare decât cele verticale. Ele sunt favorizate de dinţi putin cuspiza~ sau
Trecerea abrazaţi, ceea ce a făcut pe unii specialişti (111ielemann, AckemU111n, Dai Maso)
de la să considere etapele de abraziune ale dinţilor temporari şi definitivi ca perioa-
s ugera dele de eficienţă maximă masticatoric, ca cele mai favorabile sănătăţii parodon-
la tale. Se consideră deci normală evoluţia către etapele de abraziune, fiind prece-
masticaţie date de cele două etape de cuspidare. Concepţia mai veche, care cons~dcra
abraziunea ca fiind totdeauna un fenomen negativ (Gysi) nu mai este admisă.
Vlll.1 .5. TIPURILE FUNCŢIONALE MASTICATORII
În raport cu particularităţile mişcărilor masticatorii, ce se pot efectua do-
rrunant vertical sau orizontal, se disting mai multe tipuri de comportament mas-
ticatoriu - stereotipuri dinamice de masticaţie (E. Costa):
334
 - un tip io care caracteristica o formează mişcările verticale de închidere
şi deschider-e (stereotipul dinamic de mastica/ie Jocător. după E. Costa sinonim
cu tipul masticator masseterin Acurmann). Acest tip se caracterizează pri n Tipurile
dinţi cu cus piz1 proeminenp, supraocluzie incisivă accentuat!, pantă m are funcţionale
şi abruptă a tuberculului articular, o dezvoltare musculară mai redusă şi oase masti-
maxilare • în special mandibula - mai gracile; catoril
- un tip morîoîune1jonal în care predomină mişcările orizontale, în spc·
cial cele de lateralitate (stereotipul dinamicfrecător E. Costa. sinonim cu tipul
de mastica/ie pterigoidian Ackermann). Acest tip se caracterizează printr-o
mastica1ic viguroasă şi o dezvoltare puternică a aparatului dentomaxilar.
- E. Costa arată însă că majoritatea subiecţilor ocupă o situatie intcnnc·
diară intre cele două tipuri, fiind mai aproape fie de unul, fie de celălalt :
stereotipul dinamic de masticaţie intermediar. care poate fi deci cu predomi-
nantă de tocare sau de frecare. După E. Costa, stereotipul de masticatie se
formează şi se pcrfcctionează în trei etape: imediat după naştere, în timpul
erupţiei dintilor te mporari, în timpul erupţiei dinţilor permanenţi. Această dis-
tinctie c larifică şi ilustrează totodată laturi importante ale corelatiilor morfo·
funcţionale de la nivelul aparatului dentomaxilar.
Vlll.1 .6. MECANISMELE MASTICAŢIEI
În efectuarea mişcărilor masticatorii, punctul de plecare pentru deplasările
mandibulare es1e dat de poziţia de repaus, în care acest os este mentinut graţ ie
echilîb!1JIU~ tonic clint.re ~pete antagoniste ale. muş~hilor mobili~tori , pe de.o
parte ş1 ac11unca g:rav1ta\1e1, pe de altă parte. M1şcănle efectuate pnn contracţia
muşchilor mobilizatori sunt complexe; ele se fac în vederea prebensiunii, tăierii
sau sfâşierii alimentelor, în scopul zdrobirij şi triturării lor.
Pentru incizia alimentelor mandibula efectuează pregătitor o coborâ re
uşoară şi o propulsie urmată de ridicarea ei, ajungând până la o pozifie de
cap la cap între incisivii superiori şi inferiori, în timpul acestei mişcări,_illimentuJ
este sectionat, după ca.re urmează mişcarea de întoarcere distală. ln timpul
inciziei, incisivii in feriori alunecă pe faţa palatinală a celor superiori (fig. 26 1).
G. West ( 1925) a arătat că traiectele funcţionale variază după natura ali-
mentelor. Pentru alimentele dure este necesară secţiunea în pozifia cap la cap.
Pentru cele de consistentă mai scăzută nu este necesară această poziţie. Studii
radiocincmatografice, efectuate de Ja11kelson ( 1953) confirmă că traiectoriile
funcţionale în incizie variază după consjsteoţa alimentelor. După Ackennn1111,
incizia solicită incisivii la basculare îa j urul punctului de rotaţie (numit şi hypo·
mochlion radicular). La aceasta se opune rezistenta pe care osul alveolar o
găseşte în musculatura buzelor şi a limbii. O a doua tendinţă este de intruzic a
dinţilor. Dacă cele două forte se exercită în limite fiziologice contribuie la mode·
larea func\ională a osului (fig. 262). Axul rădăcipii, diferit de cel al coroanei, ar
avea rolul de rupto r de presiune (Ackermann). ln timpul inciziei există o mică
inocluzie molarii („dcsocluzic"), care ar avea rol şi în protecţia parodontală.
Pentru unele a limente, actul de incizie poate fi asociat cu o tractiune c u
mâna a fragmentului exobucal, ce/e::ate acţiona ca o forţă de basculare vestibulară
. Cităm cazu/ unei eti(e de 8 ani cu ocluzie inversăfirontală, cu o
sup l1mentarli.
supraocluzie moderată. După efectuarea saltului articular (în primul tratament
cu inele ortodontice prelungite ca plan înclinat) apa.re recidiva, de şi
335
gradul supraocluziei nu ar fi putut explica aceasta. După o nouă redresare ono-
dontică (de această dată printr-o gutieră inferioară cu planul înclinat), recidiva
se produce din nou. Cercetând îndeaproape cauzele acestor recidive, s-a con-
statat că fetita avea o anumită deprindere în timpul inciziei alimentelor. Uti liza
J
Fig. 261 - Schema mecanismului inciziei. după F. Ackcnnann.
I - muşchii temporali; 2- muşchii ptcrigoidieni externi; 3- m~­
chii maseteri; 4 - direc1ia mişcArii de incizie (săgeată haşurată);
5 - reac1ia osului alveolar şi a muşchi lor orbiculari ai buzelor;
6 - condilul temporal şi meniscul; 7 - contactul interincisiv prin
intennediul alimentului; F - forJa de incizie generată de muşchii
ridicltori (oblic4 anterioară şi Tn sus).
Presiunea incisiv~ oblicG spre anterior este rczulW!ta acµuniî
muşchilor ridicători. Re1rop11lsia depinde de actiunea muşchilor
temporal i (fasciculele posterioare), frânate de muşchii pte-
rigoidicni externi. Prt.Siunca vertlca/4 dcpmdc de maseteri, pte--
rigoidicnii iniemi şi fasciculele antcnoarc ale temporalilor. Re·
;:u/tanla funq1ona/6 se face la nivelul m:ug1mlor incizale ale
incisivilor superiori şi a fc1clor lor pala!inalc. Forjele de reac/ie
depind de osul alveolar şi de orbicularul bulelor.
Incizia Fig. 262 - lnOuen1ele m1şdn i de ineme la nivel ocluuJ şi
alimentelor rasunerul lor asupra unit11ii dcnto-parodonto-alvcolare, după
R.. Stein (reluat după F. Ackmnann).
Legenda: O - punctul de roca11e (hypomoc:hhoo); V - sens ves-
tibular; l ş i R - sens oral. C ( 1-3) - zone de presiune
parodontali; T ( /-))- tone de tracţiune parodontală. ''
'
fragmente alimentare mari, iar incizia o făcea utilizând în special incisivii infc.
riori, pe care presa alimentul. Jn timpul sectionărij, efectua cu mâna o mişcare
de fracrionare în jos şi înainte a alimentului. Apărea astfel o forţă de vestibu-
larizare care acţiona asupra incisivilor inferiori. După o nouă redresare ortodon-
tică, o supraveghere atentă în timpul meselor, pentru a evita acest obicei, şi o
alimentaţie adecvată ca mod de prezentare ~o durată de trei luni), s-a ajuns la
consolidarea rezultatului, care se menţine ş1 la vârstă adultă.
Caninii sunt folosili pentru s fâşierea alimentelor mai consistente. Axul
coroanei, diferit de cel al rădlicinii, ar avea şi la ei rol de ruptor de presiune. Ei
Particula· iau, de asemenea, contac te funcţionale mastic~torii în timpul mişcări lor diago-
rltato nale (combinaţii de propulsie ş1 lateralitate). In deplasările laterale contactele
nocivă intercanine declanşează „desocluzia" dinţilor lateral.i.
de Zdrobirea
t efec- Premolarii servesc la zdrobirea alimentelor. Ei se caracterizează prin eus-
alimentelor pizi ascuti{i, care le facilitează pătrunderea în interiorul alimentelor-, pentru a Ic
ua~ ~
1ne z 0 fragmenta în particule relativ mari.
336
 Molarii, prin suprafaţa ocluzală mare, Triturarea
au rolul important în fărâmiţarea în conti- a limentelor
nuare a alimentelor, în triturarea lor, în spe-
cial prin mişcări de lateralitate (fig. 263).
Studiu I atent a arătat însă că., în timpul aces-
tui proces se produc mişcări în toate sen-
surile, înregistrările grafice au scos în e~i­
dentă existenţa unor trasee foarte variate. Io
timpul acestei mişcări Maronneaud distinge
patru etape:
- o fază de atac saufază liberă;
- o fază de orientare, numită şi pre-
juxtaocluzală (Martinet), timp în care se
afrontează vârfurile cuspidiene;
- o fază juxtaoc/uzală (Dubecq), ce
/=-~~ corespunde alunecării, unul pe altul, a flan-
'r// w.;
···~'
.„„·.:1: curilor cuspidiene;
/I.
„„„ - o fază de ocluzie, care duce la o
.····
angrenare totală maximă. Molarii sunt în
contact, dar incisivii rămân separaţi prin-
tr-un spaţiu minim de 0,1 mm. Se realizea.ză
de fapt o protecţie parodontală mutuală a
din~lor anteriori prin cei posteriori şi invers.
Fig. 263 - Schema fuocpci masticatorii
Pe lângă deplasătj laterale, se produc şi
la nivelul primilor molari, după prin- mişcări sagitale. In timpul mişcărilor de
cipiul helicoidal al lui Ackcnnann. Etape măcinare, alimentele sunt aşezate alternativ
şi natura conladelor, dt1pi F. Ackmoann. între arcadele dentare în sectoarele laterale.
Acest fenomen a făcut obiectul unor studii
numeroase, în special în legătură cu protetica dentară, cercetându-se fenomenele
ce se produc atât de „partea activă" (unde se găsesc fragmentele alimentare), cât Rolul
şi de partea opusă, „partea de balans". Important de reţinut e faptul că, pe lângă limbii,
forţele verticale iau naştere şi forţe orizontale puternice. obrajilor
Alimentele sunt reaşezate între arcadele dentare prin acţiunea coordonată a şi salivei
limbii şi obrajilor. Pe măsura triturării lor, alimentele sunt amestecate cu salivă, în
suferind procesul de insalivare. În timpul meselor, secreţia salivară este crescută masticaţie
ca urmare a acţiunii reflexelo r condi!ionate şi neconditionate şi a acţiunii
muşchilor asupra glande lor salivare.
Limba, datorită tenn.inatiilor sale senzoriale, separă din masa alimentară acele Rolul
fragmente care sunt bine triturate şi insalivate; le strânge la un loc, într-un „bol", alimentar
pregătindu-le astfel pentru deglutiţie. Tot ea are rolul principal în deplasarea
acestuia în timpul deglutitici. Dar limba contribuie la masticaţie şi prin fărâmarea
unor alimente, pe care le presează pe palatul dur. Mişcările fine ale limbii de aşe­
zare a alimente lor între arcadele dentare, de triere a fragmentelor, mişcările din
timpul insalivării şi constituirii bolului alimentar, ca şi mişcările puternice de
sfărâmare directă a alimentelor, de pro iectare a bolului alimentar în deglutiţie şi
de curăţire a arcadelor dentare după deglutitie, se fac atât prin deplasări ale limb ii
în totalitate (prin contracţia muşchilor extrinseci), cât şi prin mişcări parţiale ale
vârfului limbii, schimbări de fonnă (prin contracţia muşchilor .intrinseci).
22 - Aparatul dcntomaxilar 337
Limba, palatul, mucoasa obrajilor şi buzelor reprezintă un teritoriu imens de
recepLori senzitivi cu rol în coordonarea dinamicii masticatorii. De exemplu,
s-a constatat că în tulburări ale sensibilităJii locale, se pot produce chiar alterări
ale sistemului dentar, care sunt puse în legătură cu pierderea capacităţii de a
discerne consistenţa şi temperatura hranei.
Dahlberg ( 1942). s tudiind factorii care controlează numărul mişcări lor
masticatorii, ajunge la concluzia că, fiecare individ trebuie să-şi fonneze o
deprindere fixă privind numărul mişcărilor masticatorii_ Copiii până la 7 ani
execută un număr mai redus de mişcări decât adulţii , iar femeile ceva mai pu1ine
decât bărbapi. Numărul mişcărilor variază şi cu natura alimentelor ce sunt supuse
procesului masticator.
Vlll.1 .7. EFICIENŢA MASTICATORIE. TESTE
Eficienţa Eficien1a masticatorie depinde de mai mul~ factori. Anderson şi Pieton (195 7)
masticatone cercetând simultan activitatea maseterină prin electromiografie şi contactul
depinde de: inlerocluzal (înregistrat c u ajutorul unui curent de joasă tensiune, al cărui circuit
se închide când dinţii sunt în contact), găsesc că jumătate din subiecţi stabilesc
la pâine şi carne contacte ocluzaJc la fiecare mişcare, pe când la biscuiţi proporţia
Numărul contactelor era mai mică. Deşi contactele variază cu natura alimentului, peste
de mişcări jumătate din mişcările masticatorii duc la stabilirea de contacte interocluzale.
Jankelson găseşte o proporţie mai redusă. Suprafaţa de contact ocluzal prezintă
de asemenea importanţă în aprecierea rolului pe care îl au diferi~ factori asupra
eficienţei masticatorii. Pe un grup de tineri cu aparat dentomaxilar nonnal şi
A . arcade integre, Dahlberg găseşte media arici de ocluzie de 435 mm2 spre deosebire
de conta::: de adulţii vârstnici, unde aceasta este sensibil mai mare (532 mm2). Mărirea
ocluzale suprafeţei de contact ocluzal este rezultatul abraziunii. Variapile individuale
sunt însă foarte mari. Capacitatea de triturare a aparatului dentomaxilar se
Probele numeşte eficienţă mastica/orie. Ea se cercetează cu ajutorul unoncste (probe
funcţionale functionale). Unele metode (Rubinov) constau din a da subiectului o cantitate
. ale măsurată de hrană dură (sâmbure de nucă). Subiectul execută fie unnumăr anumit
efi_c1enţel de mişcări masticatorii, fie că mestecă până în momentul în care simte că este
mast1catorll gata să facă o mişcare de degluti(ie. În loc să înghită, depune co1:1tinutul bucal
Rubinov într-un recipient cu apă. Hrana este apoi strecurată printr-o suită de site cu orificii
calibrate, dm ce în ce mai mic i. Se apreciază proporţia fragmentelor reţinute de
diversele site. Cu cât proporţia fragmentelor mai mici este mai crescută, cu atât
eficienta este mai bună.
Dahlberg Dahlberg (1942) foloseşte, î n acelaşi scop, grăunţe de gelatină întărite prin
tratare cu formalină, care sunt strivite şi aplati zate prin mişcările masticatorii,
numărul grăunţelor rămânând relativ constant. Le cerne apoi prin şite cu orificii,
ce au diametrul între l şi 10 mm. Cu cât proporţia fragmentelor în sitele cu
ochiuri mai mari este mai ridicată cu atâl eficienţa este mai bună.
Katz, propune unn.ătoarea formulă pentru aprecierea eficienţei masticatorii:
K = : .-~ (K = coeficientul de eficienţ.ă masticatorie, P =presiunea ~asticatorie,
t = timpul neceşar r.entru mestecar,ea hranei, d = def~tul arcadei dentare, R =
starea organismului).
Mastica~a eficientă influenţează favorabil digestia, dei>arece fragmentele
alimentare mici oferă o suprafaţă foarte mare pentru acţiunea fermenţilor
338
digesl ivi 1• Pe de al tă parte, se cunoaşte că o masticaţie robustă determină o creştere
a fluxuJui salivar şi a sucului gastric. Se pare că volumul particulelor intrate în
stomac controlează timpul de golire al stomacului. Particulele mari cer un travaliu
gastric mai intens şi mai îndelungat, ceea ce duce la o sprasolicitare, ce ar putea
contribui la instalarea unor afec1iuru digestive.
Eficienţa masticatorie este scăzută în unele anomalii dentomaxilare (de
exemplu, Cemomordick a arătat că în progenie ea este scăzută cu 50%). Scăderea
eficientei masticatorii prin pierderea unităţilor masticatorii a fost pusă în evidenţă
experimental de către Sognnoes ( 1941) pe şobolani, cărora le-a făcut extracţia
molarilor, studiind la un lot mărimea fragmentelor introduse în stomac, iar la alt
lot, reziduuri le de digestie din fecale. Dar eficienţa masticatorie poate fi diminuată
şi prin comportamentul funcţional individual. Cu deosebire la copii, se observă
deprinderi masticatorii dăunătoare, ca masticaţia leneşă. Este vorba de copiii
care mănâncă sub imboldul unor promisiuni sau poveşti şi la care mişcările
masticatorii se fac în ritm foarte lent, cu o contracţie redusă a musculaturii Masticaţie
masticatorii; alimentele sunt mai mult plimbate în cavitatea bucală decât masti- leneşă,
cate. Opusul ei - masticaţia grăbită - duce, de fapt, la aceleaşi rezultate. masticaţie
Introducerea alime ntelor în cavitatea bucală este urmată de câteva mişcări grăbită Intensitatea
masticatorii sumare, după care se face deglutiţia. Atât masticaţia leneşă cât şi
Vlll.2.2. FORŢELE MASTICATORII
For/a de presiune yerticală ce se exercită în timpul masticaţiei este trans-
formată datorită structurii parodontale înforţă de tracţiune, şi transmisă ca atare
ţesutului osos, care poate răspunde astfel adaptiv-constructiv. Muşchii mobiliza-
tori ai maodibulei, care asigură deplasarea maxilarului inferior şi stabilirea unor
contacte succesive interarcadice cu o inteositate capabilă să învingă rezistenta
alimentelor, pot declanşa forţe foarte mari. Dintre toate actele funcţionale la
care participă apa ratul dentomaxilar, masticaţia se desfăşoară cu cea mai mare
intensitate de contracţie a muşchilor mobilizatori. Cele mai vechi măsurători
ale forţei de masticaţie au fost făcute de Borelli (1681). După Gysi, forţele unor
muşchi ce intervin în procesul de masticatie au valori ce sunt prezentate în tabelul
53 (cercetări făcute pc baza suprafeţei de secţiune musculară):
Tabelul 53
SUPRAFAŢA OE SECŢIUNE ŞII NTENSITATEA FORŢEI LA MUŞCHTI
M OBILIZATORI Al MANDIBULEI
(DUPĂ GYSI, CITAT DE ACKERMANN)
fo~eiceo ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

\cea grăbită prezi ntă consecinte pentru digestie şi pentru dezvoltarea Ap. D.M. detennină Muşchiul Suprafaţa de secfiune Forţa in kg
Deseori aceiaşi copii, care în primii ani aveau o masticaţie leneşă, devin mai muşchii ~~~~~~~~~~~i--~~~~~~~~......~~~~~~~~
tâniu, în perioada vârstei şcolare, masticatori grăbi~. trecerea făcându·se foarte mobilizatori
Temporal 4,3 cm1 35
uşor deoarece nici una nici alta nu solicită efort. ai Pterigoidian extern
4 cm2 28
mandibulei Maseter
3,87 cm2 26
Pterigoidfan intern 2,3 cm2 16
Vlll.2. INFLUENŢELE MASTICAŢIEI ASUPRA DEZVOLTĂRII Ap. D.M .
Rolul masticatiei asupra dezvoltării Ap. D .M. este mare. Prezentarea câtorva Vorobiev şi Iasvoio dau următoarele valori pentru aceiaşi muşchi: muşchiul
date are darul să ilustreze aspectele acestei influenţe. temporal are la adult o suprafată de 8 cm2 şi poate declanşa o forţă de 80 kg, la
nou-născut suprafaţa sa este d e 1,2 cm 2; muşchiul maseter prezintă la adult o
Vlll.2.1. ASAMBLAJ MANDIBULOMAXILAR ŞI DENTOALVEOLAR suprafaţă de 7 ,5 cm1 şi o forţă de 75 kg, iar la nou-născut o suprafaţă de 1,3 cm2;
muşchiul pterigoidian intern are la adult o suprafaţă de 4,0 cm2 şi poate declanşa
Aparatul dentomaxilar poate fi considerat că prezintă două asamblaje care o forţă de 40 kg, la nou-născut suprafaţa sa este de 0,73 cm2 (ei au făcut înregistrări
concură la desfăşurarea funcţiei sale masticatorii. Unul este asamblajul bila~erale). ·
mandibu/oma:cilar; care cuprinde raportarea statică şi dinamică a mandibulei Jn acelaşi timp, s-a stabilit că dinţii pot suporta presiuni verticale mari (Max
fată de restul scheletului craniofacial prin intermediul unui dispozitiv complex Muller - 1925, A. Ketis - 1930). Iată presiunile bilaterale menţionate de Max
musculotendinos şi articular, precum şi prin contactele interarcadice. Muller (medii statistice):
Al doilea este asamblajul dentoalveolar considerat ca o articulaţie tip - incisivi - 32 kg
gomfoză, în care jonctiuoea dinte-os este asigurată prin complexul parodontal.
- canin - 35 kg
ale cărui fibre orientate diferit în zona cervicală, mijlocie şi apicală, asigură - p remolar II - 44 kg
implantării dentare în repaus, un echilibru tensiona.I antagonist2.
- molar I - 45,70 kg
Puterea - molar m - 64 kg.
' Expericnte făcute de Farrel (1956}, prin care s·a cercetat influen1a mastica\iei asupra d e suport Datele concordă cu afinnaţiile lui A. Kazis ( 1930), după care incisivii ar
digestiei la 29 de alimente, au stabilit că alimentele pot fi împărţite în 3 grupe: l) alimente caro a dinţilor suporta jumătate din presiunea pe care o suportă molarii de minte. Cercetări mai
lasă reziduuri mari dacă sunt înghiţite nemestecate şi care lasă unele reziduuri chiar dacă sunt
mestecate; 2) alimente care lasă unele reziduuri când sunt nemestecate, dar care sunt digerate recente (Anderson - 1953), flcute cu gnatodinamometre mai perfecţionate, care
complet dacă sunt mestecate şi 3) alimente care pot fi complet digerate chiar dacă au fost sau nu folosesc măsurători mooometrice şi hidraulice au arătat că forţa de masticaţie
mestecate. la tinerii popoarelor civilizate este în medie de 100 lb1 la nivelul molarilor. La
'Fibrele cervicale suni consider:ite ca fibre de suspensie sau de egresiune: cele apicale. fibre
de reten~e sau ingresiune, iar cele intermedia.re, de stabilizare sau orientare (Maronneaud, 1956). ' I lb; livri englezeascl (l lb • 453,592 g).

339 340
nivelul premolarilor şi incisivilor forţa dezvoltată este o treime din forţa mola-
rilor. Această difereoţ.ă ar fi în legătură cu suprafaţa mare ocluzală a dinţilor
posteriori şi poziţia lor în raport cu inerţiile musculare. La atleţi, forţa este mai
mare datorită dezvolt.ării puternice a musculaturii. La sexul feminin, forţa dez-
voltată la nivelul molarilor este numai de 2/3 din cea a bărbaţilor. La nivelul
incisivilor şi caninilor forţele SWlt mult mai mici.
Vlll.2.3. ROLUL EXERCIŢIULU I ÎN CREŞTEREA PUTERII
DE SUPORT A DINŢILOR
În masticaţia obişnuită s-ar utiliza aproximativ o treime din forţa maximă.
Aceasta ar însemna că' fiecare mişcare masticatorie s-ar însoţi de desfăşurarea
unor forţe în jur de 35 kg (Jenkins). După Bînin şi Bete/man, ea n-ar depăşi
15-20 kg. Exerciţiul are un efect favorabil asupra creşterii intensităţii forţei în
timpul masticaţiei . Brekhus (1941 ), Womer şi Anderson ( 1944), inţroducând exer-
ciţii masticatorii suplimentare şi dozate, arată că se produce o creştere gradată a
forţei masticatorii cu circa 40% în primele 30 de zile, dar după a 50-a zi ea
rămâne practic constantă. Dacă exerciţiul n-a durat prea multă vreme, după două
săptămâni de la terminarea experimentului, forţa revine la nivelul anterior. Practica
îndelungată duce însă la modificări constante. Este cazul masticatorilor unilaterali,
care de partea folosită prezintă o forţă de masticaţie dublă faţă de partea opusă.
De asemenea, la eschimoşi, care se hrănesc cu alimente crude, măsurătoriile
gnatodinamometri·ce au pus în evidenţă, la nivelul molarilor, forţe, care sunt de
trei ori mai mari decâ la subiecţii ce folosesc o alimentaţie preparată.
Intensitatea forţei masticatorii depinde însă nu numai de puterea de con-
tractie a muşchilor, ci şi de pragul de toleranţa, de sensibilitatea parodonţiului.
Forţele de presiune masticatorii, datorită structurii parodontale sunt transfor-
mate în forţe de tracţiune la nivelul osului, făcând astfel posibilă suportarea
r · · I · e s upo
unor 1orţe man 1a mve u 1 acestuia.
Cercetări făcute de Coolidge ( 1937) au arătat că funcţia masticatoric favori-
zează dezvoltarea „membranei periodontale". Studiind comparat;v dinţi fără
antagonişti şi dinţi cu semne de funcţionare intensă masticatorie, el găseşte că la
cei din urmă grosimea membranei periodontalc era de O, 18 mm faţă de O, 13 mm.
Vlll.2.4. MIŞCĂRILE DENTARE SUB INFLUENŢA MASTICAŢIEI
Sub acţiuneaforţelor de presiune verticală, dinţii suferă o oarecare mişcare Mişcările
de intruzie ( Parfitt -1960, Pieton - 1962). Această mişcare cuprinde două faze. dinţilor sub
O primă fază când intensitatea forţei creşte până la 300-600 g (după dinte)'. i nfluenţa
Mişcarea este mai amplă şi se face mai rapid. Ea s-ar datora modificărilor masticaţiei
funcţionale de la nivelul fibrelor periodontale. A doua fază, care are loc· după
ce forţa devine mai ridicată, este mult mai redusă şi se datoreşte deformării
elastice a osului alveolar sub tracţiunea fibrelor periodontale. Această mobili-
tate scade cu vârsta, deoarece scade elasticitatea ţesutului osos. Pieton, aplicând
o capă metalică de 0,5 mm pe molarul l permanent (astfel încât contactul
ocluzal să se facă numai la nivelul lui) studiază mobilitatea verticală a acestui
341
A
Fig. 264 - Masticaţia naturală, după F. Ackennann (principiul helicoidal).
E - vidul „intercalat" în timpul retropulsiei; CM - contact intcrmolar; CJ - contact
interincisiv; A - aliment; 2 CM + CJ - triada articulară. Acest tip necesită implantare
dentară, solidă. Alimenrul este prins la nivelul vidului intercalat şi masticat cu maximum de
eficacitate datorită triadei articulare (2 contacte molare - drept şi stâng - şi I contact incisiv).
dinte. Ea este foarte crescută în primele cinci zile, pentru ca apoi să descrească
treptat, ajungând ca după 4 săptămâni să devină normală. La finele celor 4 săp­
tămâni, se găsesc în ocluzie ş1 ceilalţi dinţi (prin egresiunea lor şi mai ales prin
intruzia primilor molari). Forţa masticatorie aplicată la nivelul dinţilor posteri-
ori se transmite într-o anumită măsură şi la dinţii anteriori. Când forţa este
aplicată la nivelul incisivilor, efectul la nivelul molarilor este minim. Pieton
consideră că în timpul mişcărilor masticatorii, dintele se înclină mezial şi trans-
mite această forţă şi la d~ntele situai mezial de el şi fenomenul ar fi cauza majoră
a tendinţei fiziologice de mezializarc. De asemenea, când forţa masticatorie a
fost aplicată pe dinţi într-o anumită regiune a arcadei au putut fi puse în evidenţă
şi mişcări uşoare ale dinţilor din partea opusă. După Pieton, ele s-ar datora
Rolul distorsiunii mandibulei şi ar fi , deci, o dovadă a transmiterii undei de forţă de-a
~xerciţiului lungul osului.
m cre.~terea După cercetări ample, Miihlema1111 descrie tot două faze de mobilitate -una
dputeru rt iniţială şi una secundară mult mai lentă şi mai redusă.
a dinţilor
Vlll.2.5. MECANISMELE PRIN CARE MASTICATIA INFLUENTEAZĂ
DEZVOLTAREA Ap. D.M.' '
Mecanis - Forţele declanşate de contracţia musculară, prin intermediul dinţilor şi al
mele prin controlului parodontal, sunt transmise oaselor maxilare şi prin intermediul
care acestora la nivelul întregului schelet facial şi cranian. Datorită intensităţii, ele
. masticaţi~ joacă un rol deosebit În dezvoltarea şi arhitectonica oaselor maxilare, în
mfluenţeaza organizarea lor functională 1 •
dezvoltarea ·
Ap. D.M.
Fig. 265 - Devierea orizontală
a fotţelor depinde şi de înălli­
A o mea cuspizilor, după Gysy.
' A se vedea şi capitolul ,,Factorii echilibrului orofacial".
342
 Dar oasele maxilare, în timpul masticafiei, sunt supuse, pe lângă forţele pe
care Ic primesc prin intennecliul dintilor şi acţiunii unor forte directe aplicate de
către limbă, buze şi obraji, la nivelul cărora, în această ~rioadă, au loc con-
ti:actii putemfoe. Corelaţia dintre masticaţie şi dezvoltarea Ap. D.M. trebuie privită
ş1 sub al~ aspect. ~ctiv1tatea m~sculara intemă se insoteşte de un aport sanguin
crescut ş1 de o mănre a aportulw de substao1e nutritive. In mod reflex (Andersen)
se produce şi o creştere a afluxului sanguin la nivelul oaselor maxilare, care,
fiind mai bine nutrite, au conditii mai bune de dezvoltare. S-a amintit deja, că
unele teorii mai vechi ca şi unele cercetări mai recente consideră că rolul eutrofie
al rc~~!rafiei ~32ale . as~era. maxilarelor se exer7ită cel mai bine dacll exjstă
cond1t11le unei mashca111 viguroase, care, datontă axelor pe care le prezintă
molarii, şi-ar cumula acţiunea cu cea a respiraţiei.
În dezvoltarea unei masticatii viguroase, un rol deosebit joacă consistenia
alimentelor. Alimentele de consistentă crescută, conţinând multe crudităţi, oferă
cele mai bune condilii pentru:
- efectuarea unor mişcări masticatorii susţinute care asigură dezvoltarea Rolul
oaselor maxilare, a musculat urii, structuralizarea parodontală, favorizează consistenţei
abraziunea cu mărirea suprafeţei de masticaJie; alimentelor
- creşterea sec reţiei salivare care contribuie, împreună cu mişcări Ic
părţilor moi, la desfăşu rarea unei autocurăJiri eficiente, având rol în profilax.ia
afecţiunilor stomato logice.
Toate aceste fenomene sunt în slrâhsă corelaţie şi legate de acelaşi element:
folosirea unei alimentaţii rationale atât din punct de vedere al conţinutului, cât şi Autoregla-
al modului de prezentare. Bfnin şi Beie/man, pentru a sublinia unitatea dintre rea func-
ţionali
aceste fenomene, uli lizează pentru întregul complex tennenul de autoreglare
/unc/ională1•
Numeroase fapte experimentale, observaţii antropologice şi clinice probează
influenţa masticatiei asupra dezvoltării Ap. D.M.
- Expcrientelc lui Walt şi Wiliams pe şobolani tineri împărţiţi în două loturi
şi hrăniţi timp de 4 luni: un lot cu hrană dură, celălalt cu aceeaşi hrană însă Experienţe
măcinată şi amestecatli cu apă au constatat că volumul total, greutatea şi grosimea pe anima e
mandibulei au fost mai mari la şobolanii care au avut o alimentaţie de consistentă
crescută.
- Po1tenger. în expcriente ce au durat IOani, a studiat pe mai multe generafii
de pisici (în total 900 de animale) influen1a consistenţei hranei. U n lot de
pisici a fost hrănit cu came fiartă, lapte fiert şi ulei de ficat de morun. La lotul
martor a dat hrană crudă, lapte crud şi ulei de ficat de morun. Lotul martor a
păstrat de-a lungl.11 gcneratiilor caractere perfecte din punct de vedere al
sănătăţii, al dezvoltării annonioase, al mentinerii părului şi reproducerii. La
celelalte, s-au observat fenome ne regresive, care agravând u-se s-a ajuns ca ta a
patra generatie să nu se mai poată deosebi din punct de vedere al dezvoltării
somatice un mascul de o femelă. Contururile c raniului s-au redus, s-au schim-
bat conlururile malare şi ale orbitelor, ale maxilarului superior şi ale mandi-
bulei. Dint.ii erupeau c u variaţii de timp mari, în poziţii ne regulate şi cu
modificări de formă. Modificările produse la nivelul extremitătii cefalice amin-
tite mai sus, deveneau accentuate începând cu generaţia a 3-a. A fost suficient
' E. Costa: „Au1omen1incre".
343
ca aceste animale să fie trecute la un regim alimentar crud, pentru ca anoma-
liile să_ dispară de la gencratia a 2-a.
- In cxperien1ele pe animale, la care s-a făcut unilateral denervarca
muşchilor masticatori sau sec1ionarea muşchilor, s-a observat că se produc
diferente importante privind dezvoltarea craniofacială de aceeaşi parte.
St udii - Kork:haus, în cadrul cercetăm ,,Forrog" (1937), administrând la co piii
pe colec- din unele cămine din KOln pâine uscată, a pus în evidenţă La aceştia nu numai o
tivităţi reducere a procentului de carie, dar şi o dezvoltare facială mai bună. Cercetările
umane „Forrog" arată că la copiii din acest lot, care prezentau la începutul experimen-
tului uncie anomalii dcntomaxilare, s-au observat modificări favorabile in sen-
sul unei dezvoltări ulterioare a mandibulei micrognate şi o înălţare a ocluziei.
- King ( 1949) arată cli mestecarea trestiei de zahăr şi a cartilajelor
osoase influenţează favorabil starea gingiilor şi a membranei parodontale.
- Hotz ( 1959) prezintă un material documentar în sprijinul afinna\iei că
există o tendintă marcată spre anomalii dentomaxilare la copiii cu masticaţie
leneşă. Alături de ca, c u aceeaşi semnificaţie se înscrie masticaţia grăbită.
- Cercetări a ntr opologice efect uate pe c ra nii de mu mii egiptene
(Bolender şi colab.) şi pc popula\ii actuale aborigene (Begg) scot în evidentă
dezvoltarea mai marc a maxilarelor. La aceeaşi concluzie conduc şi cercetări le
făcute la eschimoşi. De altfe l, teoria tendi nţei la reducere a aparatului dcn-
tomaxilar leagă aceste fenomene în special de schimbarea alimentaţiei.
Tulburările masticatorii ca faeton predispozanţi pentru producerea anoma-
liilor dentomaxilare intervin prin mai multe căi:
Mecanis- - Datorită activilă(ii insuficiente, musculatura maslicatorie şi oasele
mele prin maxilare sunt dezvoltate mai puţin. orientarea funcţională a trabeculelor este
. ca~ mai discretă, parodonţ iul marginal oferă o implantare dentară mai putin
masticaţia robustă.
i:::irb~~ -
În ultima perioada a dentiţiei temporare, datorită funcţiei masticatorii
pr~u:1= penurbate. abraziunea fiziologică lipseşte sau este foarte redusă. Se mentin
An 0 M raponurilc instalate în perioada erupţiei dinţjJor temporari, nu se face meziah-
. · · zarea fiziologică a mandibulei, iar cruptia molarilor de 6 ani vor stabiliza raportun
intcrarcadice, care de acum devin nefiziologice. Pot să apară obstacole, contacte
premature, în drumul de închidere al mandibulei. ce pot fi sursa unor glisări
anormale.
- Secre/ia salivară mai scăzută - şi condiţiile nesatisfăcătoare, cc decurg
pentru autocurăţire, favorizează instalarea proceselor distructive coronare cu
reducerea şi mai mare a eficientei masticatorii.
E le pot sta la originea unor migrări verticale şi orizontale ale din/ilor
cu apariţia blocajelor în mişcările mandibulei, cu reducerea sau dispariţia
spaţiului pentru unii dinti permanenti, astfel încât înghesuirea dentara poate să
apară atât datorită dezvoltării insuficiente a maxilarelor, cât şi malpozitiilor,
ectopiilor şi incluziilor prin migrarea altor dinţi în spaţiul care, normal, ar fi
trebuit să revină dintilor cc exteriorizează anomalia. Migrările verticale şi
înclinările anormale ale unor dinţi determină rezultante orizontale puternice
prin descompunerea forţelor de masticaţie, ce se pot transmite de-a lungul
arcadei dentare, care sunt s ursa unor malpoziţii dentare la distanţă (incisivi şi
canin de partea opusă), aşa-numi ta actiune diagono-traruversală (Gerbcr
Thielcmann). '
344
 - Cariile denlare, în perioada dureroasă, pot sta, la rândul lor, la originea
unor tulburări masticatorii, prin evitarea contactelor puternice şi în special prin
instalarea unei masticaţii unilaterale care se poate permanentiza ca o deprindere
masticatorie.
Vlll.2.6. MECANISMELE PRIN CARE An. D.M.
INFLUENŢEAZĂ MASTICAŢIA
La rândul lor, anomaliile dentomaxilare odată instalate pot micşora eficienta
masticatorie prin mai multe mecanisme:
- Reducerea suprafeţei de contact ocluzal. Anomaliile dentomaxilare
caracterizate prin ocluzie distalizată, ocluzie deschisă şi ocluzie progenii cu
A zone de infra-solicitare. Cercetările lui
Fig. 266 - Blocaj mare prin ocluzie adâncă, acoperită şi lingualizată:
A. 8, C - aspectul ocluziei pc modele; D - aspectul arcadelor; E - ocluzia în nonna
F şi G - aspect facial caracteristic.
345
Fig. 266 (continuare).
Mecanisme inocluzie sagi tală reduc apreciabil supra-
prin care faţa de contact ocluzal, datorită decalajului
An. D.M. sagital sau vertical interarcadic. Ca o
influenţează
masticaţia consecinţă, la nivelul dinţilor pe care se fac
contactele apar fenomene de supraîncăr­
care funcţională; la nivelul dinţilor ce nu
pot intra în contact functional se creează
Reicbenbacb, făcute pe un lot numeros de
copii, au arătat că răsunetul acestor tulbu-
rări de solicitare presională este resimtit în
special la nivelul dinţilor aflaţi în infra-
solicitare funcţională.
- Absenţa sau dificultatea în efectuarea
unor mişcări masticatorii. În ocluziile
deschise anterioare, ca şi în progeniile cu inocluz.ie sagitală inversă accentuată,
nu pot fi efectuate mişcările de incizie, în ocluziile lingualizate, pentru stabilirea
unui câmp articular interarcadic cât de cât satisfăcător de partea activă, se fac
mişcări mandibulare de lateralitate cu o amplitudine crescută, în ocluziile
încrucişate, în formele puţin accentuate, mişcările de lateralitate sunt de amplitu-
dine minimă, iar în formele accentuate, pentru a putea stabili contacte numai de
partea activă, mandibula trebuie să execute chiar o mişcare de partea opusă,
ceea ce perturbă mult dinamica mandibulară în masticaiie.
frontală; Limitarea mişcărilor masticatorii, prin blocaje. Ocluziile adânci, malpoziţi­
ile dentare orizontale, migrările verticale ale unor dinţi înspre breşele
346
Fig. 267 - Ackennann scmnalc:azll faptul că în supra-
ocluziile incisive accentuate se poate stabili o rclatie mai
mult sau mai puJin cchil.ibrat! intre contactul prin bolul
alimentar şi conractul incisiv (însă numai lrllllZitoriu, în
condi1iilc unor fiagmcntc mari alimcn~ - G.B.). Imagine
relualli după Ackcnnaon.
de pe arcada antagonistă cu stabilirea unei angrenări, care nu mai este interocluzală
ci întcrcoronară, limitează considerabil mişcările de circumducţie şi predispun
la instalarea unui stereotip de masticaţie vertical (tocător) (fig. 266, 267).
-În unele ocluzii foarte adânci, dinţii pot leza direct mucoasa de pe mari/arul
antagonisr (incisivii inferiori - mucoasa palatinală; cei superiori - mucoasa
vestibulară)a nivelul frontului inferior). Senzaţia dureroasă reduce din forţa de
contracţie. ln unele angrenaje inverse ale incisivilor, datorită forţelor orizontale
puternice, ce iau naştere datorită blocajului, apare precoce suferinţa parodon-
tală marufcstată prin mobilizarea dintelui, resorbţia gingiei şi a parodonţiului
marginal (în special pe raia vestibulară a incisivilor inferiori).
Vlll.3. MĂRIREA EFICIENTEI MASTICATORII;
REABILITAREA FUNCŢIEI MASTICATORII
Pentru atingerea acestor deziderate, activitatea curativo-profilactică trebuie
orientată în mai muhe direc~i:
a) Primul lucru care trebuie făcut este înlăturarea fenomenelor dureroase . .
(dacă exisiă). Tratamentul carulor, tratamentul antiinflamator al afecţjunilor :odah~ţile
gingivale. Ln masticat ii le unilaterale îndelungate, pe partea neuti lizată a arcadei e:.c~e'!! . r1
~~ntare, se pot găsi depo~ite mari de ta:tru· DetartrajuJ se impune. Măsurile de fu~cţle\3
igienă bucodentară trebuie respectate nguros. masticatorii
b) Când există anomalii dentomaxilare care limitează suprafaţa de contact
ocluzal sau blochează ocluzia, tratamen/u/ trebuie să includă pe /lingă reed11-
careafuncţională .şi acţiuni care să urmărească corectarea An. D.M. ceea ce se
obţine de obicei cu ajutorul aparatelor ortodontice. Tipul aparatelor şi etapele
de lratament depind de ansamblul anomaliei pe care o prezintă pacientul.
c) Reeducarea funcţiei masticatorii (în masticatiile grăbite, leneşe, unilate-
rale) prin invătarca copiluJui şi supravegherea lui să folosească ambele părţi în
masticaţie, să facă mişcări susţinute de masticaţie, să folosească mişeliri le de
lateralitate. Introducerea unor exerciţii de torufiere a muşchilor mobilizatori ai
mandibulei sunt de un real ajutor. Crearea deprinderii noi, de a efectua masti
caţia ca un proces automatizat, cere un timp îndelungat de supraveghere, p:re
cum şi o ordonare a întregului program zilruc al copilului, care să-i asigure
timp suficient pentru masă, în scopul de a putea efectua mişcările masticatorii
necesare liniştit, relaxat din punct de vedere psihic.
d) Introducerea rmei alimentaţii raţionale nu numai din punct de vedere .al
compoziţiei principiilor nutritive, ci şi ca mod de prezentare, intercalându-se în
mod rational crudităţi, salate, fructe, precum şi utilizarea pâinii integrale nu
prea proaspete. Faptul că astăzi foarte mulţi copii mici trăiesc în colectivităţi
347
organizate - cămine, grădini/e - unde iau masa în comun, oferă posibili-
taJea alcătuirii unor regimuri corespunzătoare şi din acest punct de vedere, la o
vârstă în care funcţia masticatorie poate acţjona cu maximum de eficienţA local
şi general.
Vlll.4. APARATELE ORTODONTICE ŞI FUNCŢIA MASTICATORJE
Este cazul să ne referim, în primul rând, la aparatele funcfionale. Se ştie că
aceste aparate sunt denumite func1ionale, deoarece generează fmţele corectoare,
Aparatele pe care le transmit la ruvelul Ap. D.M. utilizând, în primul rând, energia liberată
ortodontice de contrac1ia musculară. Dintre toate funcţjiJe la care participă Ap. D.M.,
clasice contracţia musculară cea mai intensă are Joc în timpul actelor masticatorii. Rezultă
functionale interesul deosebit pe care-l prezintă utilizarea momentului masticator pentru
şi funcţia aparatelefuncţionale. Acest lucru este posibil la unele planuri înclinate cimentate
masticatorie (inele prelungite fixate pe incisivii superiori sau gutierecu plan înclinat pe grupul
frontal inferior). Aceste aparate sunt insă purtate un timp limitat, de la ciiteva
zile la 2-3 săptămiini, astfel încât nu se poate vorbi de influenţa în timp a utilizării
momentului masticator asupra dirijării dezvoltării Ap. D.M. în ansamblu. Este
de asemenea cazul plăcilor inferioare cu plan înclinat anterior (tip Bruckl-
Reichenbech, G11leaeva), la care însă deseori copiii nu pot respecta indicaţiile
de a mânca cu aparatul în gură datorită unei incomodităţi reale. La toate aparatele
amintite până acum, în timpul mastica\iei, câmpul contactelor ocluzale este foarte
redus. El este Limitat la regiunea planului înclinat şi a sectorului anterior al arcadei
antagorustc, ceea ce ridică problema eficienţei masticatoru, aspect de care trebuie
!IDut seama în utilizarea lor mru îndelungată (utilizarea Lor îndelungată prezintă
şi alte riscuri ca, de exemplu, pierderea supraocluziei incisive sau chiar instalarea
unei ocluzii deschise).
Prototipurile aparatelor funcţionale ca activawrul Robin sau monoblocul
Andersen, datorită volumului mare, nu potfi utilizate În mastica/ie (intervine şi
lipsa de stabilitate).
Realizarea unei terapii cu aparate „funcţionale" care să poată utiliza şi
momentul masricaJor, rămâne un deziderat pentru practica ortodontică, la care
aparatele folosite de către diferite şcoli şi descrise în literatură nu pot răspunde
decât în măsura în care s-a arătat mru sus.
Necesitatea utilizării unei terapii funcţionale cu aparate fixe La unii ad.ulii
cu prognatfo mandibulară (în scopul modificării perimetrelor arcadelor şi al
deplasării mandibulei înapoi prin restructurări în A.T.M.), care să întrunească
condiţiile funcţionale, fizionomie, fonaţje, masticaţie, finând cont şi de vârsta
pacienţilor - m-au condus la realizarea unor aparate caracteristice ale căror
elemente principale sunr gutierele bilaterale din acrilat. Planul înclinat volumi-
nos anterior al aparate!Qr, folosite la copiii pentru această anomalie, a fost
înlocuit cu sculptarea pe faţa oc/uzală a gutierelor (de contact cu arcada anta-
gonistă) a unor plariuri îriclinate mici pentru fiecare cuspid antagonist, toate
paralele între ele şi care, în momentul închiderii gurii, descompun forţa verti-
cală de închidere şi într-o forţă orizontală cu tendinţa de a deplasa mandibula
către posterior. Aceste planuri le-am denumit ,,microplanuri înclinate", termen
ce s-a încelăţerut în Clinica de Ortodonţie şi Pedodonţie din Bucureşti. Tehnica
348
realizării acestor planuri ca şi cea a modificării lor ulterioare, la şedinţele de eg,pil.olMIH.<U4ă
control, este foarte accesibilă. Aceste gutiere permit folosirea integrală a sec-
toarelor laterale ale arcadelor în timpul mastica/iei ROLUL DEGLUTITIEI ÎN DEZVOLTAREA
Observa1ii s uccesive fli.cute din anul 1958 asupra acestei probleme vi n în APARATULUI DENTOMAXJLAR ŞI ÎN
sprijinul ideii (cel pu~o din datele ce se cunosc până acum), că utiliwrea unei PRODUCEREA ANOMALIILOR
ter'1pii funcf ionale, care să folosească şi momenhll masticator în ac~t sens,
presupune conceperea unor aparate în alcătuirea cărora să intre gutiere cufaţa
DENTOMAXILARE
ocluzală prelucrată special.
În legătură cu gutierele ortodontice (care pot fi folosite în multe varian te
terapeutice) este de subHniat că pentru a corespunde necesitătilor fun~ţional~,
ele trebuie să aibă exteriorul foarte corect conformat. Raportat la funcţia mas11- Sumar
catorie, este de subliniat că fata ocluzală trebuie să fie suficient de bine expri- fX I . TIMPII DEGLUTIŢIEI 350 IX.5. DEGLUTIŢIA ANORMALĂ 358
mată ca să poată favoriza triturarea alimentelor dar, în acelaşi timp, să se aibă în IX.2. ISTORIC PRIVIND !~FLUENŢA IX.5.1. Degluli!i• cu împingerea llmbll -
vedere ca nu cumva prin accidentarea ci prea pronunţată să se blocheze mişcări le DEGLUTIŢIEI ASUPRA DEZVOL- arcadele depirtate 358
IX. 5.2. Deglulili• c u impingeru limbii -
de circumducţie; să prezinte şanţuri de scurgere a alimentelor, să menajeze TARll Ap. D.M. 352
arcadele 'in contact 358
parodon1iul margi na l de traume directe ca şi de pătrunderea şi stagnarea /X. J. ETAPELE EVOLUTIVE ALE
!X.5.3. Degluti!ia cu arcadele deplirtate, Ilirii
alimentelor, în pre lucrarea lo r este bine să ne ghidăm după morfologia d in1ilor PRIMULUI TIMP AL DEGLUTIŢIEI presiunea limbii 358
(STADIUL DUCAL) 353 IX.6. CORELAŢITLE DINTRE DEGLUTIŢIE
pe care-i acoperă. /X.4. PARTICULARITĂŢILll STADIULUI ŞI An. D.M. 360
În cazul în care se folosesc aparate mobile (tip activator, monobloc, placă),
BUCAL LA TIPUL •.ADULT" DC: /X.7. REEDUCAREA DEGLUTIŢIEI ÎN
în vederea compensării partiale a faptului că aparatele nu sunt pu.rtate în timpul
DEGLUTIŢI E 354 TRATAMENTUL An. D.M. 366
meselor, unii autori recomand§ gimnastica muşchilor ridicători cu aparatul in
gură (MasseteriJbwig - A. M. Schwarz) pe care o apreciem ca o metodă bună.
Recomandăm paci enţilor trei şedinţe zilnice a câte 50 de mişcări de contracţ~c a După ce hrana a fost masticată în măsură suficientă şi amestecată cu salivă,
muşchilor ridiclitori. Paeientii îşi însuşesc foarte uşor acest exercitiu, dacă medicul Exerciţllle de ea este adunată prin mişcările limbii într-o masă, denumită bol alimentar,
efectuează câteva contracţii şi aşează mâinile pacientului pe regiunile masetericne „maseter" proiectată de-a lungul faringelui şi esofagului prin deglutiţie. Această func1ie
(ale medicului). Evoluli.a tra~tului. ortodo~tic este~ bună şi~ poate. ac~ooa ~:1~atele are loc nu nurnaj în cazul i ngerării alimentelor consistente, dar şi în timpul
şi î n sensul unor mod1ficăn favora~ale verticale, pnvm~ ~luzia. ~· ~~t~ funcţionale ingerării alimentelor zemoase şi a l lichidelor. Mai mult, ea este o fµncţ:ie perma-
exerci~i nu refac decât o parte din mişcarea cormplexă din tunpul mast1caţ1e1 ş1 nentă, în sensul că se desffşoară atât în perioadele de veghe, cât şi în~ cele de
cer un travaliu muscular mult mai redus, ele prezintă însă avantajul că prin somn. În perioadele din a fara a limentatiei se face deglutiţia de salivă. In 24 de
intermediul masei a crilice se transmit şi la os (prin învelişul mucoperiostic) forţe ore, numărul dcglutiliilor este de circa I 200-1 6001 (Graber).
presorii, care au un rol s timulativ.
lX.1. TIMPII DEGLUTIŢIEI

Timpii Se descriu trei timpi sau stadii ale deglutiţiei (după unii, 4 timpi). Dintre
deglutiţiei aceştia, pentru specialitatea noastră un interes deosebit prezintă primul stadiu.
înainte de a prerenta date le referitoare la primul timp se va face o descrie~ s~
a întregii deglutiţii pentru a avea o imagine de ansamblu asupra acestea func111.
Primul timp, timpul bucal, este voluntar şi constă din transportarea bolului
a limentar din cavitatea bucală în faringe prin mişcări coordonate ale limbii,
palatului moale, mand ibulei şi complexului hioidian. La începutul primului timp
al deglutiţiei are loc o inspiraţie (inspiraţia deglutiţiei), după care urmează o
inhibiţie completă a inspiraţiei, până la finele celui de al doilea timp (Best, Taylo r).

' Flanagan ( 1963), cu ajutorul unui microfon, ataşat la nivelul gâtului, a înregistrat pe bandă
de magnetofon zgomotele deglu1i11e i. După el. in 24 de orc se produc 590 de deglutiţii repanizate:
'Prezentate in volumul ,,Apanitele ortodontice", Gh. Boboc, Ed. Medicala, 1974. 196 în timpul meselor, 394 Intre mese. dintre care SO ln timpul soDUJului.

349 350
 Timpul li sau faringian este scw1 şi autonom. Stimulii pentru pregătirea Timpul 11
faringelui în vederea deglutiţfoi sunt produşi de contactul alimentelor cu diverse
părţj ale gurii şi faringelui. Ei stau la originea a numeroase reflexe al căror rol
principal este asigurarea condiţiilor pentru ca bolul să coboare în esofag şi să nu
pătrundă în laringe sau în nazofaringe. Zonele cele mai sensibile ar fi la nivelul
pilierului anterior şi la peretele posterior a.I faringelui (J enkins G. Neil).
Progresiunea bolului în faringe este asigurată de contracţia reflexă a e:.onstric-
torului superior al faringelui deasupra sa, silindu- I să treacă în esofag. hlaintea
bolului, în faringe şi esofag, se creează o presiune negativă de circa 35 cm1 apă
( Best). Faring~le este ridicat prin contracţia muşch.ilor palato-faringian şi
stilofaringian. In decursul stadiului n.
bolul alimentar se mai poate angaja pe
încă trei căi~ . • Alte căi
a ) să se mapo1eze ~n gură; . posibîle
b) să se deplaseze 10 sus, spre nazofannge; d e angajare
c) să se deplaseze în jos şi înainte, în laringe. a bolului
a) fnapoierea bolului alimentar în cavitatea bucală este prevenită prin în s tadiul li
contracţia muşchil or palatoglos şi palatofaringian, care îngustează istmul. Bolul
poate fi readus în gură printr-un reflex special de tuse, de curăţire a faringelui.
b) Pătrunderea alimentelor fn cavitatea nazală este prevenită prin aco-
larea palatului moale la perete le posterior al faringelui (încă din perioada stadiu-
lui I) prin acţiunea muşchilor ridicător şi tensor al vălului palatin.
c) Pătrunderea alimentelor în laringe este împiedicată prin separarea căii
digestive de cea respiratorie. La început s-a considerat că a~st fenomen ce
realizează prin coborârea e piglotei, care închide glota. lnsă Stuart şi
McCom1ick (1897) putând face observaţi i directe la un operat, care avea o
plagă cervicală laterală largă, au constatat că epiglota rămânea ridicată în timpul
deglutitiei. Observatiile lor au fost confirmate de cercetările radiologice ale
lui Barcley şi de cons tatarea că în abla1ia unor părţi mari din epiglotă, Epiglota
deglutiţiile puteau fi efectuate. Cercetări mai recente radiocinematografice în deglutiţie
(Jonsto11- 1942, Kemp- 1950) au scos în evidenţă faptul că în timpul deglutiţiei
epiglota se deplasează î n jos prin mişcări foarte rapide (probabil din această
cauză au scăpat observaţii lor mai vechi). Totuşi, epiglota nu închide efectiv
intrarea în laringe decât după ce bolul a trecut şi când acţionează ca un capac
care previne aspirarea hranei după ce s-a restabilit calea respiratorie. Protejarea
laringelui se face prin ridicarea sa ca urmare a contracţiei muşchiului tirobioid,
care-l aduce s ub protec\ia epiglotei şi a bazei limbii 1• Când laringe le e fixat de
un proces patologic, îngbitirea devine imposibilă. Laringele este închis şi prin
alăturarea cor.cilor vocale. Se consideră că aceasta ar fi cea mai primitivă
funcţie a laringelui, ca precedând funcţia fonatorie (Jenkins).
Orificiul inferior al faringelui este închis prin „sfincterul crico/ari11giw1 ".
Rolul său ar fi prevenirea pătrunderii în esofag a aerului inspirat (Negus - Stadiul III
1944). Deschiderea sa reflexă pentru trecerea bolului este corelată cu ridicarea
laringelui ş i alăturarea corzilor vocale, şi prin traversarea sa de către bol -
începe timpul li! a l deglutiţiei (esofagian). Progresiunea bolului se face prin
unde peristaltice, până când ajunge la cardia.
'Datorită faplului cA la sugar laringele ocupli o pozi~ie mai înaltă, copilul poate respira şi suge
în acelaşi timp, laptele scurgându-se pc pere\ii laterali ai faringo-laringelui.
35 1
În porţiunea cervicală a esofagului (cu o lungime medic de 6-7 cm), care e
prevăzută cu musculatură striată, deplasarea bolului este foarte rapidă; se face
într-o secundă, în porţiunea toracică, alcătuită din fibre striate şi fibre netede,
deplasarea este ceva mai Jeotă, durează I ,5- 2 secunde, în partea inferioară, pre-
văzută cu musculatură netedă, progresiunea e şi mai lentă; ea durează circa 3
secunde. Aceste durate au fost puse în evidenţă penim deglutiţia efectuată în
condiţiiJe unei alimentaţii solide. Rezultă că stadiul esofagjan al deglutiţiei
durează 6-7 secunde (Jenkins, Best). Timpul bucal şi faringian, la un Joc, durează
cam o secundă după Best şi Taylor. în timp ce Cleall, înregistrând deglutiţia cu
ajutorul radiocinematografiei, indică pentru stadiul bucal o durată ceva mai marc
(circa 1,2 secunde), durată care este variabilă după natura conţinutului înghiţit
(salivă, apă, hrană solidă) şi în funcţie de conformaţia aparatului dentomaxilar.
Urui autori descriu şi un al /V-lea stadiu, care constă din relaxarea sfinc-
terului de la nivelul cardiei şi trecerea bolului în stomac; alţi autori, însă, îl
consideră ca partea finală a stadiului III.
După aceste date, care s-au re ferit îndeosebi la stadiile Il şi lI1 ale deglutitiei,
ne vom întoarce la descrierea stadiului I (bucal), la care participă în mod deosebit
structurile aparatului dentomaxilar.
IX.2. ISTORIC PRIVIND INFLUENTA DEGLUTITIEI
ASUPRA DEZVOLTĂRO Ap. D.M. '
Problema influenţei deglutiţiei asupra dezvoltării aparatului dentomaxilar a
început să fie pusă cu o acuitate deosebită începând din 1946, ca urmare a
Istoric lucrărilor lui Rix, la care s-au adăugat foarte repede alţi cercetători când (folosind
o expresie a lui Graber) lumea ortodontică „şi-a dat brusc seama că pacienţii ei
aveau şi limbă". Au fost descrise caracteristicile deglutiţiei normale, cele ale
deglutiţiilor anormale şi s-au propus diferiţi termeni pentru definirea lor. S-au
desprins, î n cazul anomaliilor dentornaxilare, tablouri clinke semnificative
produse de deglutiţia anonnală, au apărut curente terapeutice bazate (cel putin
în prima etapă) pe reeducarea exclusivă a comportamentului lingual în deglutiţie.
Au fost emise concluzii terapeutice pe baza exprienţelor personale care au variat
de la un entuziasm deosebit (succese în reeducarea deglutiţiei urmate de corectarea
spontană a An. D.M.), până la scepticism constatând că „e mai uşor de îmblânzit
un leu decât limba" (Graber). În acelaşi timp, au fost folosite cele mai mod.e me
mijloace de investigaţie (electromiografia, miodinamometria. radiocinemato-
grafia), pentru a explora cât mai profund această pistă de cercetare în vederea
unei mai bune înţelegeri a e tiopatogeruei An. D.M. Nu se poate considera că
lucrurile sunt pe deplin lămurite; nu se ştie încă precis unde se termină
particularităţile ce se încadrează în variabilitatea individuală a nonnalului şi
unde începe deglutiţia anormală şi dacă deglutiţia anormală stă la originea An.
D.M. sau dacă ea reprezintă uo răspuns, o adaptare funcţională la condiţiile
create de modificări osoase şi dentare. Cu toate acestea se pot desprinde multe
date care pot constitui un aport real şi pretios penim desfăşurarea activităţii
clinico-terapeutice în cadrul An. D.M.
Deglutiţia este considerată ca cea mai veche dintre funcţiile la care par-
ticipă aparatul dentomaxilar (Jenlâns, Gugni, Cauhepe). De asemenea, au fost
352
puse în evidenţă comportamente asemănătoare între unele faze ale deglutiţiei Corelaţii
cu cele ale unor funcţii la care participă Ap. D.M.: respiraţia (de exemplu, funcţionale
comportamentul lingual este asemănător în respiraţia orală şi în deglutiţia anor-
mală) şi în special fonaţia. Întrucât fonaţia este o funcţie ce apare ceva mai
târziu, se susţine chiar că, în modificările pavilionului faringobucal - necesare
vorbirii articulate -, copilul se foloseşte de "abilitatea" câştigată de părţile moi
în timpul deglutiţiei. Tulburările de deglutiţie şi de fonaţie se găsesc împreună la
foarte mulţi subiecţi. Reflexul de împingere a limbii înainte, cel al posturilor
mandibulare (ca şi cel al respi raţiei) se stabilesc înainte de naştere (Gugni,
Graber. Ho/fer) .
IX.3. ETAPELE EVOLUTIVE ALE PRIMULUI TIMP
AL DEGLUTIŢIEI (STADIUL BUCAL)
Nou-născutul duce limba înainte, prinzând mamelonul între ca şi creasta
alveolară superioară; dorsum-ul său fonnează un şanţ longitudinal, prin care se
scurge laptele spre faringe purtat de contracţiile muşchilor linguali (s-a descris
un fel de undă peristaltică). Buzele asigură închiderea etanşă a cavitătii bucale.
În acest timp, maxilare le sunt depărtate având limba aşezată în partea ante- Deglutiţia
rioară, iar în părţile laterale se interpune mucoasa jugală şi musculatura obra- la
zului. în repaus, crestele maxilare fiind foarte puţin dezvoltate părţile laterale nou-născut
ale limbii pătrund între cele două maxilare menţinându-le depărtate. Deci, atât
în repaus, cal şi în deglutiţie. între cele două maxilare rămâne un spo/iu verti-
cal, ele rămânând distanţate, iar clementul caracteristic pentru deglutiţie, la această
vârstă, este dat de această depărtare a maxilarelor. Contracţiile buzelor şi obra-
jilor sunt puternice (Gugni). Acest tip de deglutiţie a fost denumit de către Rix
deg/uti/ie cu arcadele depănate sau deglutiţie de tip infantil. Ea este normală
pentru această vârstă.
În j urul vârstei de 6 luni, odată cu erupţia incisivilor, intră în acţiune impul-
suri propriocepti ve noi, care modifică treptat comportamentul limbii în
momentele erupţiei succesive a dinţilor. Se trece de la etapa deglutiţiei infantile
Io etapa tronziJională (Graber). Pe măsură ce incisivii erup, limba îşi ia o pozitie Etapa tran-
mai posterioară, înapoia lor (la început în repaus, apoi şi în timpul deglutiţiei). ziţională
Ea îşi modifică forma, se lă\eşte, şi porţiunile ei periferice pătrund în~ crestele
maxilarului superior şi inferior în regiunile laterale încă adenlate. ln timpul
deglutiţiei, limba rămâne înapoia incisivilor, buzele se închid, iar cercetările
electro-miografice au pus în evidenţă şi contracţii ale muşchilor mimicii.
În timpul erupţiei caninilor şi molarilor temporari, în repaus, limba
pătrunde între arcadele dentare în regiunile laterale, contribuind la fixarea unei
pozi\ii mandibulare, ce va fi definitivată prin instalarea unui echilibru de tonus
între grupurile antagoniste ale muşchilor mobilizatori ai mandibulei; deci, la
fixarea "inocluziei fiziologice". La început, limba rămâne intre arcadele dentare
în timpul deglutiţiei. Ulterior, ea este cuprinsă în interiorul arcadelor, care vin în
contact una cu cealaltă. Se trece la o deglutiţie cu oreadele în contact, o deglutiţie
matură. tipul caracteristic de deglutiţie al adu/Jului sau deglutiţie "somatică",
în opoziţie cu degl utiţia infantilă, care mai este denumită şi "viscerală".
23 - Aparatul dentomaxilar 353
Se considera că până la vârsta de 6 luni deglutiţia este numai de tip infan-
t ii, aproximativ pentru încă un an, un an şi jumătate, ar urma stadiul
tranziţional, după care deglutiţia devine dominant somatică, "de tip adult.
Deglutiţia Acest tip de deglutiţie, cu arcadele în contact caracteristic adultului, are loc
adult ului în condiţiile ingerării unei alimenta/ii solide sau păstoase, o lichidelor în con-
lilă/i mici şi a deglutiţiei de salivă. Când se beau lichide şi când se ingeră ali-
mente zemoase, arcadele dentare rămân depărtate în timpul deglutiţiei şi la adult.
În unele cazuri, copiii ou fac tranziţia de la deglutiţia de tip infantil la cea de
tip adult, ci efectuează în continuare deglutiţia cu arcadele depărtate şi cu
interpoziţii linguale. Este prima distincJic pe care o face Rix, diferenţiind deglu-
titiile anormale: persistenţa tipului de deglutiţie cu arcadele depărtate.
Cercetări electromiografice repetate pe subiecţi normali atât din punct de
vedere al dezvoltări i Ap. D.M„ al fanatici, cât şi al deglutiţiei, apreciată clinic,
au scos în evidenţă aspecte noi ale procesului normal de deglutitie. A reieşit de
asemenea faptul că în cadrul normalului se întâlnesc diferite variante în ceea ce
priveşte comportarea elementelor Ap. D.M. în timpul desfăşurării stadiului bucal
al deglutiţiei, care ţin atât de factorii individuali, cât şi de natura a ceea ce se înghite.
IX.4. PARTICULARITĂŢILE STADIULUI BUCAL
LA TIPUL " ADULT" OE DEGLUTIŢIE
În deglutiţie se porneşte di ntr-o poziţie de repaus a mandibulei, în acest
moment, vârful limbii este aşezat (în ceea ce priveşte poziţia sa verticală) la
Desfăşura­ nivelu] sau imediat sub nivelul planului incisivilor inferiori. Sagital, între vârful
rea stadiului limbii şi faţa linguală a incisivilor inferiori, rămâne în medie un spaţiu de
buca.I 5-7 mm (Clea/I). S-a găsit o corelaţie între poziţia sagitală a vârfului limbii
în deglutiţia şi verticală a osului hioid: când vârful limbii este mai înainte, osul hioid are
de tip adult o poziţie mai înaltă. Păr]ile laterale ale limbii sunt în contact cu coletul
dinţilor laterali superiori, iar palatul moale atinge sau este în vecinătatea dor-
sum-ului lingual. Intre arcadele dentare există spaţiul de inocluzie fiziologică.
Faza Buzele sunt descrise, de majoritatea autorilor, ca fiind în contact în acest
iniţială moment. C/eoll găseşte însă, într-o proporţie destul de mare (26%), buzele
de repaus depărtate. După el, gradul de sepa.ratie a buzelor, împreună cu vârful limbii şi cu
pozitia arcadei dentare mandibulare par să fie în corelaţie, alcătuind un complex
postu.ral, menţinut prin reflexe neuromusculare ce implică stimuli tactili, de la
nivelul mucoasei de pe vârful limbii, suprafaţa orală a buzelor şi ligamentul
alveolodentar.
Ridicarea Din această poziţie, vâiful limbii se mişcă în sus şi înainte şi face contact fie
vârfului cu faţa palatinală a incisivilor, fie cu mucoasa palatinală imediat în spatele lor.
limbii Cleall găseşte că 11 % din subiecţii cercetaţi (consideraţi nonnali clinic) împing
limba uşor peste incisivii inferiori şi fac contact cu faţa palatinală a incisivilor
superiori. El susţine co normal numai contactul limbii cu mucoaso polatinală.
În această fază, arcadele dentare nu sunt însă în contact. Se constată o tendinţă
la apropierea buzelor la cei cc le aveau depărtate în faza de repaus. În acest
Mişcarea moment, la toţi subiecţii buzele sunt în contact.
dorsum-ului Mandibu la începe să se deplaseze în sus şi înainte, iar dorsum-ul limbii
şi ridicarea ondulează către posterior. cu o mişcare asemănătoare peristaltismului. Când el
mandibulei atinge limita dintre palatul dur şi moale, acesta din urmă se deplasează în sus şi
354
 înapoi şi face contact c u peretele posterior al faringelui, separând astfel cavi- Separarea de unda peristaltică faringiană provocată prin contracµa m~chilor constrictori
tatea bucală de cea nazală. Această separaţie se face înainte ca saliva sau bolul cavităţii ai fiţ_ringelui (aceasta din urmă apartine deja stadiului al Il-lea faringian).
să fi venit în contact cu vălul moale. Acest reflex este declanşat de unduirea bucale de Io timpul deglutitiei, la nivelul efectorilor Ap. D.M. iau naştere forţe a
feţei dorsale a limbii, care face contact cu marginea anterioară a vălului moale. cavitatea căror acţiune prezintă un interes deosebit pentru studiul influenţei factorilor
Limba în totalitate execută o uşoară mişcare posterioară, ceea ce face să se pre- nazală functionali in dezvoltarea Ap. D.M. Kid şi Toda ( 1962), cu ajutorul unui aparat,
supună că perioada de presiune maximă asupra incisivilor superiori este foarte care transformă forţa în impuls electric, au putut studia presiunile exercitate, în
scurtă, în acest momen.t, la 30% din cazuri arcadele dentare intră în contact.
Paralel cu deplasarea limbii înapoi şi unduuea ei, intră în contracţie t.i Stabilirea Fig. 268 - Degtu1i1ie cu ar-
muşchiul milobioidian, în timp ce osul hioid se deplasează înainte şi în s u'I contactului cadele depărtate şi propulsia
limbii.
atingând în proiec{ic teleradiografică marginea inferioară a mandibulei. fn lnterarcadic
A • Aspectul pe modele al
această fază, încă 30% dintre subiecti stabilesc contacte între arcadele dcntarre. anomaliei morfologicecaw.ate:
După studiile lui Cleall pe subiecţii normali. 60% dintre ei, în timpul de- înainte (imaginile (a)) şi (b)
glutiţiei, stabilesc contacte între arcadele dentare şi 40% nu. Metode speciale după tratamentul ortodontic şi
de investigaţie, foi osind curent electric de joasă tensiune, aplicat în aşa fel încât func1ional; B - Secvenţa
la contactul inte ra.rcadic se închid circuitele electrice, au condus la concluzii radiocinematografică a ano-
asemănătoare (Jenkins). Aceste date, foarte obiective, nu sunt în concordanţă cu maliei funcţionale (8 1-8,) şi
părerile lui Rix şi ale altor cercetători, care, pentru etichetarea deglutiţiei normaJe aparatul fix folosit pentru trata·
(de tip adult), pun condiţia obligatorie a stabilirii contactului între a rcadele mem (8_.- 8 7) .
dentare.
Stadiul bucal al degluti~ei se termină prin mişcări ale limbii în regiunea
sa faringiană, cu t recerea bolului în faringe, după care diferitele clemente, a Faza
căror mişcare a fost descrisă mai sus, revin la poziţia lor iniţială, deci în de revenire
faza de repaus. A1
Eckert-Mobius arată că limba în timpul deglutiţiei presează puternic pe bol ta
palatină, iar când survine poziţia d.e repaus, muşchii fiind fără tensiune, arcade Ic
dentare se separă; deasupra mijlocului limbii (datorită modificărilor tensionale
din cavitatea bucală) seformează un spaţiu mic ova/ar, de succiune a bolţii căire
limbă, şi căruia îi acordă rol în modelarea funcţională a boltii. Toate mişcările
arătate mai sus se produc într-un timp foarte scurt - circa 1-1,2" pentru deglutitfa
de salivă. Descrierea lor a devenit posibilă numai în unna analizei schi telor tăcute
după înregistrări cinematografice (fig. 268).
Durata stadiului bucal al deglutiţiei creşte când se înghite apă în cantităţi
mici sau bolul alimentar (fală de deglutiţia salivei). Creşterea se face în special
în faza în care vârfol limbii se deplasează de la poziţia de repaus pe ntru a stabili
contact cu bolta palatină. A2
S-au emis ipoteze pentru a explica transportul bolului de pc dorsum-ul Ipoteze
lingual în faringe. Unul dintre mecanisme (descris de către Barclay-1936) ar avea privind
loc după separarea cavităţii nazale de cea bucală şi ar consta din relaxarea rapidă a transportul
limbii şi faringelui, care ar detennina o presiune negativă în faringe, ceea ce ar
bolul ul
contribui la aspiraţia bolului din gură în faringe. Cercetări ulterioare (Jenkins)
contestă producerea unei presiuni negative în faringe. De obicei s-a găsit o
presiune pozitivă între 4-10 cm3 apă. Presiunea negativă a fost găsită numai în
partea anterioară a cavităţii bucale (Rushmer şi Hendron, 1953). Acest element ar
putea fi adăugat la cele indicate de Eckert-Mobius (greutatea limbii, mandibulei,
tracţiunea elastică a sistemului traheobronşic) în sensul contribuţiei la crearea
spaţiului ovalar de suceiune lingvo-palatală. Alt mecanism (care este cel mai
mult admis) consideră că deplasarea bolului este asigurată prin con-
tracţia muşchiului milohioidian şi unda peristaltică a limbii, care sunt unnate 81

355 356

83 84
Formele
arcadele depărtate, poate pentru a asigura etanşeitatea cavităţii pucale împreună
deglutiţiei
anormale cu buzele, care sunt hipotone (incompetenţa labială Bal/ard). In deplasarea sa,
limba exercită o presiune asupra incisivilor, vestibularizând~-i cu atâ_t mai mult
cu cât acţiunea sa nu poate fi contrabalansată de tonusul labial d.:fic1tar.
87
85 Fig. 268 (continuare).
timpul deglutiţiei, de către limbă pe bolta paJatină. Presiunile cele mai ridjcate Presiunile
se exercită în regiunea anterioară şi pe pereţii laterali ai bolţii. Ele ating o limbii in
merue de 112 glcm1 în de..sluti~ilc comandate şi 52 glcm2 în deglutiţule relaxate, timpul
fără observator prezent. lo zona centrală a boltii, presiunile sunt mai reduse (67 deglutiţiei
şi respectiv 20 g/cm2). Aceste presiuni au fost măsurate la deglutiţia salivei.
Pentru înghi~ea apei au fost observate presiuni ceva mai reduse. Repartizarea
zonelor de presiune asupra boltii variază şi cu forma palatului, deoarece ea
influenţează contactele limbii în diferite porţiuni. La nivelul coroanelor dinţilor,
presiunile linguale în degluti\ia liberă, fără observator prezent, variază între 41
şi 70 glcm2 (Winders).
Dacă se ia în considerare numărul mare al mişcărilor de deglutiţie în 24 de
ore (circa 600 după Flanagan, 1200-1 600 după Graber) rezultă că în deglutiţie
iau naştere forţe p resorii mari~ care însumate pot ajunge de la 30 până la 90-1 O~
kg pe cm2 în unele regiuni. In timpuJ deglutiţiei normale, muşchii buzelor ~1
obrajilor se cont rac tă foarte puţin şi forţa pe care o dezvoltă pe faţa vesti-
bulară a apofize lor alveolare şi dintilor este mică (Cauhepe şi colab„
357
Graber). După Graber. în deglutiţia normală numai muşchii pterigoidieni
externi şi interni, fasciculul mijlociu al temporalului şi maseterul au o activitate
moderată; muşchii buzelor şi obrajilor au o activitate redusă. Rezultă că în fiecare
deglutiţie limba dezvoltă, la nivelul arcadelor şi oaselor, forţe ce acţionează
în sensul în care se face creşterea Ap. D.M
IX.5. DEGLUTIŢIA ANORMALĂ
Abaterile de la deglutiţia normală reprezintă comportamente deosebite
(faţă de cele descrise la subiecţii normali) ~e clement~lor ~T?· D.M., ~e,pot fi
considerate fie cauze ale An. D.M„ - alcătwnd aşa-nU1DJtul smdrom Rix - fie
adaptări a)e mjşcărilor mandibulare Şi ale rărţilor.moi la ll;I:lele anoi:n!'lii produse
prin acpunea altor cauze. Gugni (adept a pnme1 corelaţii: degluuţ1a anormală
determrnă An. D.M.) le sistematizează în trei tipuri ruferitc.
IX.5.1. DEGLUTIŢIA CU îMPINGEREA LIMBII -ARCADELE DEPĂRTATE
În timpul dcglutitiei , limba se îngustează şi se deplasează înainte, între
IX5.2. DEGLUTIŢIA CU ÎMPINGEREA LIMBII - ARCADELE
ÎN CONTACT CEL PUŢIN ÎN REGIUNILE POSTERIOARE
Dacă tonusul labial este puternic, se produce o oprire în evoluţia verticală a
incisivilor, cu producerea unei ocluzii deschise. . . ..
Când tonusul labial este scăzut, se produce o vesbbulanzare mc1s1vă cu o
inocluzie sagitală (unele anomalii clasa a II-a subruviziunea 1-Angle). În
această categorie se încadrează însă cel mai bine acele cazuri caracterizate prin
înclinarea vestibulară atât a dinţilor superiori cât şi inferiori cu spaţii între ei şi
cu raporturi de ocluzie normală, în timpul deglutiţiei, se observă prin spaţiile
dintre dinţi cum limba presează asupra arcadei, ~ special ~ r~giunea frontală
inferioară, determinând cu timpul deplasarea vestibulară a dmţ1lor.
IX.5.3. DEGLUTIŢIA CU ARCADELE DEPĂRTATE.
FĂRĂ PRESIUNEA LIMBII
Limba face contact cu bolta palatină mai posterior. În schimb, există o
contracţie foarte puternic! a buzelor, care, nefiind compensată de cea linguală,
ar produce o retrodcnţie superioară cu supraocluzie accentuată (ocluzie adâncă
acoperită). Cauhepe adaugă la aceasta interpoziţia limbii între sectoarele late-
rale ale arcadci1.
1
Afecţiunea este cunoscutJ în literatura france7.l ca sindromul_Cau~epe. _Du~ă cerce~le lui
Korkhaus, ocluzia adânci acoperitll are un caracic.r pronuntat ereditar ş1, deci, mtşcările hnguale
repreziotă adaptări la confonnatia dată de An. O.M.
358

8 încadrate de un învel iş alcătu it din aceşti muşchi voluntari , care Ic
Fig. 269 A - lnstala1ie pentru radiocinematografie.
I - aparat rocntgen; 2 - amplificator de strălucire; 3 - aparat cinematografic.
Fig. 269 B - Schiia amplificatorului de lwninisccn1l: A - emisia de r;ze; B -
ecran fotosensibil: C - fasciculul de electroni (accelerat printr-<> diferenţă de po-
tcn!ial între B şi D); D - lentilă electtonicl; E - ecran fluo=ent; „. - fascicul de
lumină monocrom!; G - obiectiv; K - oglindi de reflexie.
Cleal/, făcând înregistrări racliocinematografice (fig. 269) la subiecfi cu
deglutiţii anormale, care împing limba, trage concluzia că la aceştia suce<:-
siunea fazelor din primul timp al deglutiţiei este neregulată, sacadată, prezen-
tând mişcări schimbate de la o deglutiţie la alta, pentru fiecare individ. Particulari-
Mandibula şi vârful limbii, în repaus, ocupă în general o poziţie mai inferioară, tăţi in
comparativ cu indivizii ce au o deglutiţie normală. La 16% vârful Jimbii, în desfăşu­
repaus, depăşeşte in cisivii inferiori. Durata primei faze active este mai lungă şi rarea
se datoreşte în special timpului cheltuit cu deplasarea vârfului limbii înainte. degl utiţiei
Separarea buzelor există atât în repaus, cât şi în fazele intermediare. Osul hioid, anormale
în repaus şi în funcţie, ocupli o pozitic mai posterioară decât la cei cu deglutiţie
normală. Coordonarea neuromusculară a structurilor implicate în deglutiţie pare
mai puţin conturată la cei ce împing limba. Corelaţia dintre mişcările către
înainte ale limbii şi mandibulei a fost găsită viciată; pe câtă vreme la nvrmali,
atât limba cât şi mandibula se deplasează înainte, la ceilalţi, mandibula face o
mişcare înapoi în discordanţă cu mişcarea limbii. Cerct.lările statistice au arătat
359
că 60% dintre subiecţii din acest lot fac deglutiţia cu arcadele depărtate şi 40%
cu arcadele în contact; deci, raportul este inversat faţă de grupul martor (cu
deglutiţia normală). Clinic, la aceşti pacienfi, se constată o contracţie caracteris-
1ică a musculaturii labiale, meotoniere şi jugale, uneori luând aspectul unei veri-
tabile grimase. Şi studiul electromiografie a arătat un comportament muscular
diferit la degluti\fa anormală faţă de cea normală. Aceste diferenţe interesează
în primul rând activitatea muşchilor labiali inferiori şi superiori, ai muşchilor
mentonieri, muşchilor supra- şi subhioidieni, fasciculul 1>9sterior al temporalu-
lui, care este mai crescută la cei cu deglutifie anormală. In schimb, activitatea
maseterului, .pterigoidianului extern şi intern şi fasciculul mijlociu aJ tempo-
ralului este mai scăzută (Graber)
IX.6. CORELAŢIILE DINTRE DEGLUTIŢIE ŞI An. D.M.
Problema corelaţiilor dintre tulburările deglutiţiei şi An. D.M. este strâns
legatăde cea a corelaţiilor dintre muşchi pe de o parte şi ţesuturile dure ale
complexului oro-facial, pe de altă parte: dacă structura şi funcţia ţesuturilor
moi determină deformarea scheletului şi arcului dentar, sau dacă ţesuturile
moi se conformează la o formă anormală a scheletului oro-facial.
Paradoxul Este ceea ce Bloomer defineşte paradoxul lingvo-dentar, în care, pe de o
lingvo- parte, limba are tendinta să ocupe spa\iul ce-i stă la dispoziţie, pe de altă
dentar parte, spaţiul tinde să se extindă acomodându-se organelor ce- I ocupă.
Rix, Straub, Cauhepe, Balters, Gugni acordă un rol deosebit deglutiţiei
anormale (de tip infantil) în producerea An. D.M. Punctul de vedere se
bazează în special pe considerentul că muşchii faciali şi muşchii masticatori
sunt diferenţiaţi înainte de naştere. Oasele scheletului facial se dezvoltă
influenţează pc toată durata creşterii osoase până la adolescenţă şi chiar
după aceea. Se poate admite că şi în viaţa intrauterină se produc influente
musculare asupra scheletului oro-facial (Gugni, Browne). Limba devansează
mult ceilalţi muşchi din punct de vedere al dezvoltării şi, în primul rând,
sunt resimtite acţiunile e1.
După naştere, condiţiile noi de mediu (care se schimbă rapid), solicită
modificarea şi standardizarea mişcă.rilor în timpul deglutiţiei, ceea ce
presupune o coordonare funcţională din ce în ce mai complexă.
Prelungirea şi permanentizarea stadiului de deglutiţie infantilă
reprezintă un eşec al copilului de a-şi adapta mişcările la noile condi\ii
Imaturitatea create de erupţia dentară şi se datoreşte unei întârzieri în maturizarea
neuromus- musculară şi ne rvoasă, în care componenta principală ar apar\ine
cular'ă elementului neural (Gwine-Evans). Bloomer vorbeşte chiar de o "neuropatie
uşoară ". S-a creat şi ter men ul de "imaturitate neuromusculară" pentru a
defini această s tare, care este considerată ca o întârziere în dezvoltarea
neuromusculară. Faptul că unii copii cu dezvoltare neuropsihică}napoiată
au obiceiul de a î:npinge limba, ar J?Utea· pleda în acest sens. In acelaşi
timp, trebuie arătat că majoritatea cop1ilor cu deglutiţie infantilă nu prezintă
semne de întârziere în dezvoltarea neurops ihică sau neuromusculară a altor
regiuni. Pe de altă parte, fiind vorba de o întârziere în maturarea neuro-
musculară, ar însemna cll, în timp, aceşti copii vor dobândi un mod de înghitire
de tip adult. Dar acest fenomen nu se produce, în plus, se văd cazuri de
360
An. D.M. accentuate, în care examinarea funcţională arată mişcări din partea
tesuturilor moi de o abilitate cu totul remarcabilă pentru a asigw:a desfăşurarea
funcţiilor.
Aplicarea scuturilor linguale a arătat o adaptare a limbii la noile condiţii, dar
şi revenirea ei la particularităţile iniţiale de comportament după îndepărtarea
scutulw, dacă condiJiile morfologice ale Ap. D.M. au rămas neschimbate. Această
teză a imaturităţii neuromusculare are încă nevoie de precizări în definirea ei
exactă, cu privire la substratul său, în punerea la punct a unor teste aplicabile în
activitatea clinico-terapeutică' pentru evidenţierea ei şi abia atunci se va putea
depăşi stadiul de ipoteză. Pe scurt, înlănţuirea fenomenelor confonn punctului
de vedere al imaturităţii neuromusculare este următoarea: din cauza unei
imaturităţi neuromusculare se permanentizează stadiul de deglutiţie infantilă sau
stadiul tranziţional; în timpul deglutiţiei anormale se perturbă echilibrul de fcrţe,
iau naştere forţe care influenţează negativ dezvoltarea Ap. D.M. şi stau la ori gin.ea
unor An. D.M.
Rix, Moyers au sugerat că permanentizarea tipului de deglutiţie infantilă, s-.ar
putea datora şi tulburărilor rinofaringiene. De asemenea, se admit şi alte cauze
(locale, generale), care ar fi la originea permanentizării acestui tip de deglutiţie
şi chiar revenirea la el din stadiul tranziţional sau chiar de la deglutiţie de tip
adult. S-a introdus şi un termen care să definească fenomenul: deglutiţia inversată
sau deglutiţia pervertită (Straub).
S-a căutat să se explice etiopatogenia unor anomalii dentomaxilare. Rix a
făcut precizări pentru incriminarea acestui factor în anomaliile aparţinând la
cele trei clase Angle.
După Cauhepe (1953). la această etiologie pot fi ataşate două sindroame
morfologice. Unul dintre ele se caracterizează prin producerea unei endalveolii
superioare simetrice, datorită faptului că părţile laterale ale limbii nu mai apasă
asupra arcadelor dentare. Graber adaugă şi forţa dată de contracţia muşchilor
jugali a căror activitate a fost găsită crescută la aceşti pacienţi. Arcada inferioară
este nemodificată şi din această cauză apare o tulburare transversală de ocluzie,
pe care copilul o compensează printr-o laterodevia~e mandibulară, având ca
urmare o ocluzie inversă unilaterală cu devierea punctului incisiv inferior şi a
bărbiei. Al doilea sindrom se referă la.înclinarea vestibulară a incisivilor superiori
şi a proceselor alveolare produse prin propulsia limbii. Ulterior, el a mai descris
şi alte posibilităţi, ca, de exemplu, producerea unei ocluzii adânci prin infrapoziţie
molară datorită interpunerii limbii în regiunile laterale.
Alţi autori sunt partizanii unui punct de vedere diferit în ceea ce priveşte
corelaţia dintre An. D.M. şi deglutiţie. Scott consideră că forma arcadelor şi
maxilarelor se bazează în primul rând pe potenţialul lor de creştere, iar pre-
siunea musculară are probabil o importanţă minimă. Ardran şi Kemp arată
efectele conţinutului oral asupra reflexelor de mişcare. Pentru Cleall, pc baza
studiilor sale radiocinematografice asupra deglutiţiei la subiecţi cu An. D.M.,
modificările deglutiţiei la aceşti pacienţi apar ca determinate de anomaliile
1
Testele indicate de Bloomer pentru studiul „mişcărilor diadocochinetice" au valoare în
special_pentru studiile statistice, Unde se pot introduce teste de siguranlă şi scmnificativitate sta·
tistică. In cercetarea pe cazuri izolate pot fi sursa unpr concluzii eronate datorit! multor parametri
ce pot influenţa activitatea funcţională a copilului. ln plus, presupune existenţa unei instalaţii de
radiocinematografie (a se vedea şi Capitolul „Fonaţie" pentru detalii asupra metodei).
361
morfologice, un fel de adaptare mai mult ori mai puţin reuşită a mişcărilor limbii
şi buzelor la condiţiile existente. Deci, anomalia dentomaxilară este cea care
creează condiţiile pentru deglutiţia cu interpoziţii.
Moyers, aflat printre primii autori care au făcut studii sistematice electro-
miografice la nivelul efectorilor bucali, consideră că poziţia dinţilor şi funcţia
muşchilor înconjurători sunt asociate, dar nu se află în relaţie directă de la cauză
la efect. După cum se observă, el se situează pe o poziţie intermediară, între cele
două puncte de vedere. Opinia, care ar permite o interpretare mai adecvată a
fenomenelor legate de coexistenţa An. D.M. şi deglutiţia anormale este cea care
pare să se degajeze din lucrările lui Graber. Ea ar putea fi rezumată în felul următor:
există cazuri în care deglutiţia infantilă sepoatepermanentiza sau se poate reinstala
Conduita datorită altor cauze decât An. D.M.. şi care au produs modificări în echilibrul de
terapeutică forţe exercitate la nivelul Ap. D.M. care îi perturbă dezvoltarea. Sunt însă alte
în An. D.M. cazuri în care deglutiţia infantilă se instalează ca un fenomen de adaptare la
şi deglutiţie modificările produse de An. D.M. Odată ce sunt asociate, se stabileşte un fel de
Infantilă cerc vicios. Acest mod de a pune problema impune ca pacienţilor cu astfel de
asocieri să li se facă investigaţii în ambele direcţii . Aceasta obligă la o examinare
minuţioasă şi completă a cazului, în vederea elucidării raporturilor dintre ele. În
plus, ac~unilc terapeutice trebuie întreprinse atât pentru obţinerea unor modificări
morfologice, care să asigure condiţii adecvate pentru desfăşurarea unei deglutiţii
normale cât şi pentru reeducarea funcţională a deglutiţiei, în scopul stabilirii de
noi reflexe, ce se vor materializa într-un nou echilibru al forţelor funcţionale,
care se exercită la nivelul Ap. D.M. Pe de altă parte, atunci când se pun în evidenţă
numai tulburări de comportament al deglutiţiei, reeducarea acestei funcţii se
impune ca o acţiune profilactică a An. D.M., ceea ce necesită supravegherea
stomatologică şi din acest punct de vedere la vârste foarte mici (preşcolare).
Existenţa colectivităţilor organizate (cămine, grădiniţe) oferă premisele unei
supravegheri stomatologice dirijate şi sistematizate pentru o foarte mare parte
din copii.
În instalarec. deg/uti/iei infantile, se pare că un rol mare îl joacă şi obi-
ceiul vicios de sugere a degetului. La sugar, sugerea nenutritivă (deget, susetă)
este considerată ca fiind normală, după unii chiar un fenomen favorabil care îi
dă copilului o stare de bine, de linişte, o preocupare. Această deprindere dis-
pare spontan la vârsta de 6-8 Juni, Chiar şi peste această vârstă sugerea degetului
Rolul este socotită ca nefiind dăunătoare (pentru unii autori limita superioară fiind fixată
Corelaţiile obiceiurilor la 3 ani). Prezintă însă o mare importanţă modalitatea, frecvenţa, durata şi
dintre vicioase intensitatea cu care este practicat acest obicei. Prin presiunile care se exercită,
deglutiţia se produce deformarea segmentului anterior maxilar, cu vestibularizarea
anormală şi
incisivilor superiori. Această deformare are două consecinţe: pe de o parte,
An. D.M.
incisivii fiind deplasaţi înainte, limba nu mai este împiedicată să se deplaseze
înainte şi astfel din stadiul tranziţional, deglutiţia în loc să treacă la un tip
adult, se reîntoarce la tipul infantil. Pe de altă parte, incisivii fiind
vestibularizaţi, buzele nu se mai pot apropia pentru a închide cavitatea bucală,
ca să permită crearea presiunii negative intraorale. Pentru a asigura etanşeitatea
închiderii cavităţii bucale, limba propulsează între incisivi pentru a lua contact
362
cu buzele'. Winders a remarcat că forµ vârfului limbii este foarte mare în com-
para!ie cu cca a buzelor, care caută să se opună. Venind în contact cu incisivii,
limba accentuează deplasarea vestibulară a celor superiori şi opreşte migrarea
lor verticală. Se instalează ocluzia deschisă. Limba se îngustează şi se
aJungcştc. Porţiunile saJc latcraJe nu se mai aşează între feţele ocluzale în
pozi~a de repaw. Ca urmare, spa~ul de inocJuzie fiziologică se micşorează până
la disparitie (Graber). Limba nu mai presează nici pe faţa palatinaJă a arcadei
superioare şi din această cauză ou mai este compensată acţiunea musculaturii
jugaJe. Arcada superioară se îngustează putând să apară şi tulburări orizontale
de ocluzie (ocluzie încrucişată, ocluzie distalizată). În aceste cazuri, consolidarea
unei corectări ortodontice devine dificilă, dacă nu se face şi înJăturarea obiceiului
vicios şi reeducarea deglutiţiei.
Alt moment tn care se poate instala o deglutiţie cu interpoziţii este cel legat
de înlocuirea dinţilor temporari cu dinlii permanenţi. Când dintii temporari {în
special incisivii) cad în grup, şi până la erupţia dinţilor definitivi se scurge o
perioadă mai înde lun ga tă , prin breşa temporară de edentaţie, l imba
(nemaiîntâlnind opozi1ic) propulsează; în momentul în care dinţii î ncep să
crupă, ci fie că sunt deplasaţi vestibular, fie că sunt opriţi în evoluţia lor vcrti-
cală. Exemplificăm acest aspect în cazul unei fetiţe la care premolarii, după ce
au perforat mucoasa gingivală, s-au oprit în evoluţie. La examen, s-a constatat
că limba pătrundea unilateral între feţele ocluzale ale acestor dinţi în momentul
deglutiţi ei. Timp de 8 luni de la primul examen, dinţii n-au manifestat nici o
tendinţă la evoluţie. După aplicarea unei plăci cu un grilaj metalic, care să
împiedice interpunerea limbii, dintii şi-au reluat evoluţia şi au stabilit contacte
ocluzale intre ei.
Macroglosiilc pot sta de asemenea
la originea unei deglutiţii cu arcadele
dep~tc, ca şi buzele scurte (Ballard).
Io ceea cc priveşte perlurbările
degluli/iei produse in codrul OIU>maliilor
dentom.axilare, lucrurile se pot explica
foarte uşor pentru ocluzia deschisă de
narură dismctabolică, la care inocluzia
verticală oferă o fereastră prin care limba
propulsează pentru a stabili contacLUI
cu buzele ( fig. 270).
ln compresiunea de maxilar cu
prodenţie şi ocluzie distalizată (clasa IT
Angle subdiviz. 1) pentru închide- Fig. 270-0cluzia deschisă, anomalie tipici
rea cavităţii bucale, buza infe rioară pentru deglutiţia infantilă.
'Rhcinwald şi Becker urmăresc filmul unor tulburări de dezvoltare similare pornind de la o
rcspiratie oralli: tinerea gurii deschise produce uscarea mucoaselor, ceea ce-l determini pc copil
sl faci deglutiţii frecvente şi sl umezcascl mucoasele 1·u limba. Obiceiul de propulsie a limbii,
plus numărul marc al dcglutitiilor au dus la instalarea unei ocluzii deschise, demonstrată clinic şi
teleradiografie.
363
Înlocuirea
lnclslvllor,
mome nt
favorabil Fig. 271 - Pătrunderea bu:r.ei inferioare î n spatele incisivilor superiori contribuie la încli-
narea vestibularii a incisivilor superiori (prodentie).
pe ntru
Instalarea pătrunde în spatele inc isivilor superiori şi se contractă cu putere (fig. 271 ).
deglutiţiei Deglutiţia Contracţia muşchilor mcntonieri este de asemenea foarte puternică, ceea ce a
Infantile în unele determinat cutarea bărbiei (adânci.rea şanţului labio-mentonier- Graber). Vârful
An. D.M. limbii se deplasează mult peste incisivii inferiori în peste 70% din cazuri (Cleall).
Însă faţă de incisivu superiori, ca rămâne totuşi mai posterior decât la subiec1ii
normali. Deplasarea limbii înainte pare pasivă şi legată de gradul de separaţie al
buzelor din pozi\ia de repaus. Limba fiind îngustată nu exercită pres iuni pe faia
ovală a arcadelor şi se perturbă şi în acest mod echilibrul transver.;al al forţelor
ce se exercită asupra arcadelor, împiedicând dezvoltarea lor transversală sau
chiar favorizând deformarea lor. La acestea mai trebuie adăugat că, datorită
poziţiilor limbii nu se mai reaJizcaz:I nici spaţiul ovalar de sucţiune de la finele
deglutiţiei şi rolul limbii în modelarea bolţii palatine se reduce foarte mult. În
deplasarea vestibulară a incisivilor superiori, un anumit rol arjuca buz.a inferioară,
care se contr:lctă puternic în spatele lor.
În ocluziile adânci acoperite (Angle ci. n, subdiviz. 2), mandibula când pleacă
de la poziţia de repaus la cea de contact este dirijată înapoi (de către incisivii
superiori în retrodcnţie); deci, ca face o mişcare nu în sus şi înainte ci în sus şi
înapoi. Cercetările elcctromiografice au pus în evidenţă o activitate crescută a
fasciculului posterior al lemporalului şi maseterului. Datorită confonnaţiei
arcadei superioare, limba ocupi o poziţie mai posterioară, este lăţită şi se aşează
între arcadele dentare în repaus (Graber, Mayne, Warren) şi în deglutitie
(Cauhepe). Limba ar fi astfel responsabi lă în unele cazuri de valorile crescute
ale spaţiului de inoclu.zie fiziologică (Mayne, Warren).
În Wle le anomalii din grupul prognaţii lor mandibulare (Angle ci. III), în
timpul deglutiţiei, apare o mare activitate a buzei superioare, a musculaturii
supra- şi subhioidieoc c u o mare mobilitate a osului hioid (Graber). Limba
ocupă o poziţie inferioara foarte aproape de planşeu (Muller).
364
 Din cele arătate până acum se desprind unele concluzii privind raportul
dintre deglutiţie şi dezvollarea Ap. D.M.:
1. Deglutiţia este o funcţie, care se efectuează zi şi noapte, în timpul şi
între mese. Io timpul primului stadiu al deglutiţiei (stadiul bucal) iau naştere
forţe puternice, ce se exercită la nivelul Ap. D .M. şi care-i influenţeaz! dez-
voltarea.
2. Primul stactiu al deglutiţiei se realizează prin mişcări complexej (coordo-
nate prin reflexe) ale diferitelor structuri ale aparatului dentomaxilar. în detali-
ile privind efectuarea primului stadiu, intervin variante legate de o serie de fac-
tori, ceea ce în unele cazuri face dificilă precizarea limitelor dintre deglutiţia
normală şi cea anormală. Nici unul dintre criteriile propuse nu poate avea o
aplicabilitate generală, după cum rezultă din cercetări obiective foarte precise.
3. Timpul 1 al deglutiţiei se schimbă cu vârsta. Pentru sugari este caracte-
ristică o deglutiţie în care maxilarele sunt depărtate, iar limba propulsată se
aşează între creste în regiunea anterioară. Este deglutiţia de tip infantil. După
erupţia incisivilor temporari, limba nu-i mai depăşeşte în timpul deglutiţiei.
Este un stadiu de tranziţie, care durează până la erupţia dinţilor laterali tempo-
rari. El este unnat de tipul de deglutiţie zis "al adultului".
4. Când, după erupţia dintilor temporari, persistă sau se face reîntoarcerea
la tipul deglutiţiei infantile, acest fenomen se consideră ca anormal, deoarece
are consecinţe nefavorabile asupra dezvoltării Ap. D.M.
Fig. 272 - Speculum labial (A) de două
dimensiuni: mic (B) folosit pentru investigaţie
func\ională şi marc ( C) pentru u~ fotografic.
365
Concluzii 5. Deşi cercetările au scos în evidenţă nuanţe de comportament ale deglu-
asupra tiţiei la subiecţii nonnali, pentru activitatea clinico-terapeutică se poate consi-
corelaţiilor dera că o deglutiţie se desfăşoară normal atunci când:
dintre .. - buzele rămân în repaus sau prezintă o contracţie foarte uşoară;
d~glut1ţ1e - dinţii posteriori sunt în contact sau aproape în contact;
ş1 dezvol- - limba rămâne în interiorul limitelor cavită!ii orale.
6. Examenul clinic al deglutiţiei poate pune în evidenţă în special modi-
~re~ M ficări mari de comportament. Se cerc copilului să facă mişcările de deglutitie a
p. · · salivei şi în acelaşi timp sunt urmărite mişcările buzelor, ale obrajilor.
Efectuarea deglutiţiei se poate aprecia palpând cu un deget pe regiunea milo-
hioidiană. Un alt deget, aplicat pe regiunea maseterină, poate pune în evidenţă -
prin perceperea cootractiilor acestor muşchi - contactele interarcadice.
Depărtând buzele cu ajutorul unei oglinzi sau a unui inel labial (specuJum -
fig. 272), se pot observa raporturile ioterarcadice şi poziţia limbii (fără ca actul
deglutiţiei să fie tulburat).
7. Persistenţa unei deglutiţii de tip infantil se poate datora: unei „imatu-
rităţi" neuromusculare, ca rezultat al acţiunii unor cauze locale (sugerea degetu-
lui, afecţiuni rinofaringicoc, uncie fenomene legate de înlocuirea dinţilor), ca şi
unor cauze generale (ce duc la apariţia macroglosiei, de exemplu).
8. Degluti!ia de tip infantil poate fi însă şi rezultatul unor An. D.M. pro-
duse de alte cauze. Ea apare ca o tendinţă de adaptare la condiţii morfologice
nefavorabile.
IX.7. REEDUCAREA DEGLUTIŢIEI ÎN TRATAMENTUL A n. D.M.
Terapia ln desfăşurarea aclivilă/ii terapeutice la pacien/ii care prezintă An. D.M. şi
deglutiţiei tulburări ale deglutiţiei,
eforturile trebuie axate atât pentru obţinerea corectărilor
anormale morfologice (cu ajutorul aparatelor ortodontice), cât şi pentru modificarea
comportamentului în deglutiţie (prin exerciţii şi aparate). Când se găsesc asociate
şi alte tulburări funcţionale (fonaţia şi respiraţia), reeducarea funcţională trebuie
să se adreseze şi acestora.
Reeducarea deglutiţiei se poate face prin exerciţii şi cu ajutorul aparatelor
ortodontice.
Reeducarea prin exerciţii are ca obiectiv gravarea în siştemul nervos a
unor imagini reflexe noi, pentru o coordonare a mişcărilor. Io acest scop se
recomandă să se ceară copilului - aşezat în faţa unei oglinzi - să facă mişcări
de deglutiţie. Se depărtează buzele cu oglinda (sau cu specuJul) şi i se arată
poziţia vârfului limbii aşezată între arcadele dentare. După ce i se explică fap-
tul că în aceasta constă anomalia lui de deglutiţie, este învăţat să facă o deglu-
tiţie corectă. Cu o sondă se face o înţepătură uşoară în mucoasa palatină la
nivelul papilei incisive. Se cere copilului să închidă gura, aplicând vârful limbii
Exerciţii pe locul unde a simţit înţepătura şi în acelaşi timp să se privească în oglindă.
De această dată, va vedea că arcadele vin în contact şi limba nu se mai
observă. Acest exerciţiu, după ce şi-a însuşit elementele principale ale mişcării,
îl repetă singur de mai multe ori pe zi (cu orarul bine stabilit). S-a recomandat
de asemenea aşezarea unei bomboane lipicioase pe cerul gurii pentru ca, su-
gând-o, să-şi aplice limba pc boltă în timpul deglutiţiei (Clifford şi Hagenach,
366
 Fig. 173 - Modificarea WJui
aparat Frankel prin adlug;irea
unui scut lingual (personal).

Wittmann). Gugni susţine că

a obţinut rezultate foarte bune
cu un aparat simplu compus
dintr-un arc palatina!, care, în I,
regiunea retroincisivă, ~re
aplicată o bilă mică, mobilă, cu
i
care limba se joacă, copilul •
reuşind să-şi găsească o nouă
poziţie foarte naturală, pentru
deglutiţie, în mod constant.
Aparatele ortodontice
acţionează împiedic ând
interpunerea limbii între ar-
cade şi în aces t scop pot
fi realizate modalităţi variate.
Rolul lor este dublu: să înlăture forţele anormale pe care limba le exercită
la nivelul arcadelor dentare, permiţând prin aceasta o normalizare morfologică scutul Fig. 274 - A - Placll superioara cu scut lingual. În B este
ilustratA aplicarea, cu rol profilactic, a aparatului în
{de exemplu, continuitatea eruptiei dentare în unele ocluzii deschise) şi să pro- lingual pierderea prematură a iacisivilor.
ducă reeducarea deglutiţiei. Partea din aparatul ortodontic, special adaptată
acestor scopuri, se numeşte scut lingual şi poate fi realizat în cadrul unor Neces itatea tabilitate functională. După ·6 luni, se pare că structurile orofaringiene în repaus
aparate fixe sau mobile. De cele mai multe ori, el este sub forma unui grilaj de corectărilor şi în funcţie sunt bine adaptate la noile condiţii.
sârmă (fig. 273-275). morfologice 2. După îndepărtarea scutului lingual, se produc schimbări imediate în
Prin studii radiocinematografice la pacienţii care prezentau o deglutiţie de pentru secvenţele înghiţiri i, mişcările devin neregulate . Chiar din acest moment se
tip infanti.l, la care înregistruile s-au făcut imediat după aplicarea unui scw me ntinerea observă o tendinţă la revenirea comportamentului iniţial de protruzie a limbii.
rezulatului
lingual fix, la îndepărtarea scutului după 6 luni de purtare şi la încă două luni 3. La două luni de la îndepărtarea scutului, în 60% din cazuri, comporta-
de reedu·
după îndepărtare, s-au putut pune în evidenţă unele aspecte importante (Cleafl
care a de- mentul funcţional era ideatic cu cel dinaintea aplicări i scutului. La restul
Graber): glutiţiei cazurilor revenirea era partială, dar erau prezente şi uncie modificări morfologi-
J. La schimbarea mare de condiţii, pe care o aduce prezenţa scutului lin- ce. Numai în 6-7% din cazuri rezultatul s-a menţinut; pacienţii prezentau de
gual, mecanismele neuromusculare orale răspund printr-un grad .nare de adap- altfel în momentul îndepărtării scutului şi o wrectare morfologică totală.

367 368
 Fig. 175 Arc transve~ cu
scut lingual (aparat personal).
În 8 şi C aspectul în cavitalea FUNCŢIA FONATORJE
bucali.
ŞI APARATUL
DENTOMAXILAR

Sumar
X.I. Ap. D.M. CA PARTE A TUBULUI
FONATOR370
X.l. CORZILE VOCALE 37 l
X.3. CORELAŢIA DINTRE FONAŢIE ŞI
RESPIRAŢIE 373
X.4. PAVlLIONUL FARINGOBUCAL 374
X.5. VOCALELE 375
X.6. PRODUCEREACONSOANELOR376
X.7. PARTICULARITĂŢILE COORDO-
NĂRIJ PRIVIND GRUPAREA FONE-
MELOR 378
X.8. INFLUENŢA FONAŢIEI ASUPRA
DEZVOLTĂR.IT Ap. D.M. 379
X.9. TULBURĂRILE DE FONAŢIE ŞI
ANOMAU1LE DENTOMAXILARE382
X. I O. CONSIDERAŢII PRIVIND ACTfVJ.
TATEA CLINICO-TERAPEUTICĂ 383

• V orbirea poate fi studiată sub mai multe aspecte: ca funcţie umană, din
punct de vedere lingvistic, din punct de vedere fiziologic - în condiţiile vorbirii
obişnuite şi în cânt -, din punct de vedere al corelaţiilor fonosenzoriale (în spe-
cial corelaţiile dintre auz şi fonaţie), din punct de vedere psihofonatoriu etc. În
cele ce urmează, vor fi expuse unele date privind corelaţiile dintre funcţia fonatoric
şi dezvoltarea aparatului dentomaxilar şi anume dacă fonaţia, în anumite condiţii,
Aceste date arată importanţa îmbiniirii tratamentului de reeducare func- poate contribui la producerea unor An. D.M. şi dacă An. D.M. pot sta la originea
ţionalii cu corectarea anomaliilor morfologice în vederea obţinerii unui rezultat sau pot agrava unele tulburări de vorbire.
stabil.
X.1 . Ap. O.M. CA PARTE A TUBULUI FONATOR

Pentru înţelegerea rolului j ucat de Ap. D.M., vor fi prezentate câteva date
asupra fiziologiei fonat.iei.
Vorbirea se realizează prin emisiunea de sunete, ce se caracterizează prin
Fiziologia intensitate (măsurată în decibeli), înălţime (frecven!ă, măsurată în cicluri/s),
fonaţiei timbru şi durată. .
Teoria clasică (emisă de Helmholtz) consideră că sunetele sunt produse prin
vibraţia pasivă (flicută în sens vertical) a corzilor vocale, provocată de trecerea
unei coloane de aer sub presiune. Corzile vocale s-ar comporta ca nişte benzi
elastice.
Metode mai noi de explorare decât laringoscopia directă în oglindă (intro-
dusă· de Garcia, 1855) cum sunt: laringoscopia stroboscopică 1 , cinematografia
lentă a corzilor vocale (iluminate obişnuit sau stroboscopic, 1913), cine-
matografia rapidă (începând din l 938), teleradiografia laringiană (1952), glo-
' Examinarea corzilor vocale iluminate ca o sursă luminoasă intennitentă cu o frecven!ă
vecină frecventei de vibrare a corzilor vocale.

24 - Aparatul dcntomaxilar 369 370

 j) Rezultatele obţinute cu aparatele funcţionale (atunci când se obtin) sunt
mai stabile, mai puţin expuse la recidive. Prototipurile aparatelor funcţionale
considerate a fi activatorul lui Robin ( 1902) şi monoblocul Andresen (1926). La
noi, A. Schllessingfr este adeptul utilizări i aproape în exclusivitate a mono-
blocului A11drese11. In practică, variabilitatea mare a An. D.M., gravitatea lor nu
permite rezolvarea, acţionând numai cu aparatele de tip funcţional, iar utilizarea
aparatelor cu "ac\iune mecanică" este foarte largă. Activatorul de tip Robin, Hăupl
ţ;u sau fără şurub se dovedeşte a fi util, în special în fazele finale de tratament.
ln ultima vreme se observă o redeşteptare a interesului pentru terapia integrală a
An. D.M. cu ajutorul activatoarelor pline de tip Hăupl-Petrîek sau pentru
activatoarele cu volum redus (fenestrate, schelelate).
27 - Aparatul dcntorna.x ilar
elipsă, a căror convexitate priveşte în direcţie infero-posterioară, ele fiind cu atât Traiectoriile
mai mici, mai puţin convexe şi mai puţin înclinate, cu cât este vorba de un cuspid curbe a le
situat mai distal. Fiecare cuspid descrie, deci, segmente de elipsă ale căror cuspizilor,
convexităţi (fiind foarte scurte pot fi considerate ca arcuri de cerc) sunt particulare. mola rilor
Particularităţile de mişcare în A.T.M. sub forma unor succesiuni de arcuri mandibulari
mici de cerc, mişcări de forme asemănătoare în traiectoriile cuspizilor, pot fi în mişcarea
corelate cu observaţi ile privind conformaţii ce ţin de principiul organizării de închidere
helicoidale sau s.i nusoidale (Ackermann) şi cu transmiterea ondulatorie a forţelor a gurii
la nivelul sistemului facio-cranial (Crambes).
Conformaţia A. T.M prezintă modificări succesive fn raport cu vârsta. Aceste
modificări par să fie într-o strânsă corelaţie cu fenomenele dentiţiei. Erupţia
dinţilor temporari se însoţeşte de modificări în jocul muscular cu instalarea unor
noi reflexe. La nivelul A.T.M. se constată modificări importante şi, în primul
rând, dezvoltarea tuberculului articular şi a capului condilului. Cercetările prin
radiocinematografie tridimensională (Higkey) au confinnat, şi pe această cale,
observaţiile anterioare, că pantele incizală şi condi liană au un rol determinant în
dirijarea drumului parcurs de mandibulă, la închiderea gurii. Dar acesta nu este Contactele
apanajul numai al celor doi factori amintiţi şi al musculaturii descris mai înainte; inte rarca-
mai pot interveni şi alţi factori ca, de exemplu, contactele premature. dlce
Modelarea funcţională a A.T.M. a fost scoasă în evidenţă prin observaţii şiA.T.M.
numeroase, ea privind atât confonnaţia cavităţii glenoide şi a tuberculului ar-
ticular, cât şi dezvoltarea şi conformaţia condilului mandibular. Observaţii
experimentale şi clinico-terapeutice, în domeniul An. D.M, au scos în evidenţă
atât existenţa unor modificări sau particularităţi la nivelul A. T.M, cât şi rezul- Posibilitatea
influenţării
tatele bune terapeutice ce se obţin cu ajutorul unor aparate ortodontice ce pot
acţiona şi la nivelul A. T.M (Bretner, Korkhaus, Hiiupl, Psanski, Chateau,
A.T.M. prin
Muller) etc. aparate
ortodontice
XII. 9. FACTORUL MUSCULAR
Rolul imens al factorului muscular în realizarea şi menţinerea E.O.F. reiese Factorul
clar din referirile ce s-au făcut în prezentul capitol, din capitolele referitoare la musc ular
rolul diferitelor funcţii în dezvoltarea Ap. D .M., ca şi din capitolul consacrat
special factorului muscular.
Xll.10 . ROLUL OBICEIURILOR VICIOASE
ÎN PERTURBAREA E.O.F.
O analiză a factorilor ce pot inteiveni în bilanţul forţelor E.0.F. în timpul
dezvoltării Ap. D.M. nu poate face abstracţie de la un grup de influenţe posi-
bile - foarte mult discutate în cadrul etiopatogeniei An. D.M. - şi care sunt
încadrate sub denumirea generică, cea mai cunoscută, de obiceiuri vicioase. Obice iurile
Sunt acte, gesturi însuşite spontan de subiect, practicate în mod consecvent vicioase.
uneori pe o durată îndelungată a existenţei, cu o anumită frecvenţă, ritmicitate Date
şi intensitate şi care, în perioada dezvoltării Ap. D .M. - în special în corelaţie generale
cu alţi factori - pot genera sau agrava An. D.M. Chiar şi după terminarea dez-
28 - Aparatul dentornaxilar 433
 voltării Ap. D.M., dac! sunt practicate unele obiceiuri vicioase, ele pol fi nocive,
detcrml.Dând, de exemplu, abraziuni localizate la un grup limitat de dinţi, îmbol-
năviri parodontale etc.
Există multiple fapte de observatie clinică, care atestă rolul jucai de obi-
ceiwi~e vicioase în instalarea unor tablouri clinice; s-au mcut chiar demonstrat ii
cxpenmentale ca, de exemplu. deformarea regiunii atveotodcntare incisive
maxilare, în sus şi înainte, prin presiuni digitale aplicate de experimentator, în
mai multe şedinte zilnice, la maimuţe tinere.
Obiceiul vicios, asupra căruia s-au făcut primele obse.rvatii şi care a fost cel
mai amplu studiat a fost interpoziţia, cu sau fără succiune, a unuia sau mai multor
degete. Aria lor este însă mult mai largă; uneori pot coexista mai multe obiceiuri o
vicioase, unele obiceiwi au fost înlocuite prin altele, sau aceleaşi obiceiuri Fig. J 10 - Dormitul cu capul ln hiperflexic {A) şi consccintcle sale
vicioase au suferit modificări în maniera de practicare, iar investigaţia etiologică, (B). În im4ginea 8 , contllrul normal este reprezentat punctat {după
în cadrul unei An. D.M. trebuie să precizeze nu numai care sunt obiceiurile A. M. Sehwarz).
vicioase practicate, ci şi durata şi particularităţile fiecăruia dintre e le. Specificul
investigaţiei în acest domeniu se desprinde şi din faptul că aria lor se extinde de
la practicarea unor deprinderi ce nu sunt proprii, ori indispensabile dezvolt!rii şi
funcţionării Ap. D.M ., până la altele ce-şi au originea în posturi alo capului şi '5
corpului, sau în dcst7işurarea paranormală a unor funcţii ca respiraţia, deglutiţia
şi fonaţia, astfel încât o grupare largă a lor ar putea fi: ~-
1) Atitudini de postură ale capului şi corpului în timpul somnului sau în
starea de veghe.

~c~J
Clasificare 2) Obiceiuri vicioase prin interpunerea la nivelul arcadelor dentare a unor
e lemente neapaJ1inând Ap. D.M. (interpoziţii heterotrope).
3) Obicefori de interpunere vicioasă a unor păzţi moi ale Ap. D.M. între
alte elemente ale aceluiaşi aparat (interpoziţii autotmpe).
4) Obiceiuri vicioase prin raporturi sau declanşarea de forţe poten1ial Fig. J I I - Dormitul cu capul tn hipcrcxtcnsic (A) şi coosccintclc
nocive în timpul desfăşurării paranormale a unor funcţii. sale (8)

Xll.10.1. ATITUDINILE ANORMALE DE POSTURĂ
ALE CORPULUI ŞI CAPULUI
Atitudinile anormale de postură ale corpului şi capului în timpul somnului
se instalează adesea încă din primele luni de viată, ele avându-şi originea, pe de
o parte, în diferite poziţii de obişnuintă, pe care le iau capul şi corpul copilului în
ti.mpuJ somnului, mai ales după ce se renunţă la inîaşare; pe de altă parte, e le lin
ş1 de folosirea unor saltele prea groase şi prea moi şi, mai ales, prin folosirea
unor perne mari, care deplasează planul capului copilului faţA de planul corpului,
ceea cc duce la modificări în raportul de forţe ale tonusului de postură, ce asigură
echilibrul de forţe a l extremităţii cefalice în clinostatism. Dacă doarme în decu-
bitus dorsal cu o pernă marc sub cap (fig. 310), copilul ia o poziţie de hiperflexie
a extremitlllii ceţalice faţă de corp, iar acţiunea forţelor gravitaţionale,
necompensate printr-o creştere corespunzătoare a tonusului de postură a l
muşchilor retropulsori, ar favoriza o deplasare (poziţionare) înainte - peste
limitele nonnale - a mandibulei şi ar putea sta la originea unei relalii prognate
(în raport c u maxilarul superior). Invers, în dormitul în decubitus ventral pe
perne înalte (sau în dormitul în decubitus dorsal fără nici o peml ori c hiar cu o
poziţie a capului pc un plan subdenivelat celui al corpului (fig. 311), capul are o
postură în hiperextensie şi mandibula ar rămâne într-<> poziţie posterioară sau
chiar s-ar putea accentua această retrognaţie de relaţie.
Dormitul într-un s ingur decubitus lateral poate influenţa nociv, mai ales în
cazul în care exjstă o di ferenţă mai mare între cele două planuri (al capului şi al
corpului). Consecin1e ar putea apărea nu numai la nivelul Ap. D.M ci şi la nivelul
coloanei vertebrale (curburi în plan transversal - scoliotice). Acţiunile devin şi
mai evidente atunci când copilul - dormind în decubitus lateral - introduce una
sau ambele mâini sub faţă (fig. 3 12). Astfel de posturi ar sta la originea unor
asimetrii faciale prin dezvoltarea insuficientă sau deformarea unei hemifc1e, ori
printr-o pozitie deviată lateral a mandibulei.
Atitudinile particulare de postură în timpul somnului se pot prelungi uneori
şi la vârsta adultă. Este de reţinut totuşi că, în timpul somnului, organismul ou
păstrează o poziţie unică, c i se produce o anumită periodicizare a trecerii prin
toate cele 4 poziţii de bază (decubit dorsal, ventral, lateral dreapta şi stânga),
ceea ce duce la o neutralizare reciprocă a diferitelor tendinţe nocive. Acţiunea
dăunătoare s-ar exercita, astfel, numai în condiliile în care se produce o predo-
minanţă netă a uneia din pozitii faţă de opusa sa.

434 435

Fig. 312 - Atitudini deformante ale donnitului în decubitus lateral
(după F. Ackermann).
Atitudini de postură, care să aibă implicaţii în producerea An. D.M., pot
exista şi în starea de veghe. Ele aparţin, de obicei, vârstelor mai mari. Cea mai
cunoscută este sprijinirea unei zone a extremităţii cefalice (totdeauna aceeaşi)
pc uoa din mâini, cotul fiind sprijinit la rândul său pe masă, bancă, genunchi.
Zonele faciale de sprijin mai des interesate sunt:
- mentonul - în zona centrală, ceea ce ar determina, în timp, o inhibare
a dezvoltării şi o rctropoziţionare a mandibulei (fig. 313);
- regiunea bilabială, iar consecinţa ar fi o biretroalveolodenţie (care se
întâlneşte, totuşi, foarte rar);
- zonele laterale ale părţii inferioare a feţei, ducând la asimetrii faciale
prin inhibă.ri ale dezvoltării sau deformări localizate şi prin laterodeviaţie
mandibulară.
Sprijinul feţei se poate face variat: fie pe pumn sau pe dosul mâinii, fie între
index şi police, fie în palmă.
După Gudin, există un anumit teren favo-
rabil instalării unor astfel de atitudini - aşa­
numita constituţie elastopată, despre care s-a
mai amintit.
Pe lârigă stările particulare de post\Jră, cc;:
deviază de la normal dezvoltarea Ap. D.M.,
există şi atitudini ale corpului şi capului în
dinamică, care uneori se însoţesc de generarea
unor forţe, ce se pot manifesta la nivelul
extremităţii cefalice şi care, prin unilateralitatea
exercitării lor produc modificări în bilanţul
forţelor E.O.F. In acest sens este de reamintit
că poziţia caracteristică a corpului şi capului
în timpul purtării ghiozdanului cu cărţi numai
Fig. 313 - Sprijinirea mcntonului într-o singură mână, duce cu timpul la instalarea
pe regiunea dorsală a mâinii (după unei scolioze a coloanei vertebrale cu deni-
F. Ackennann). velarea planului umerilor. Scolioza toraco-
436
lombară, în tendinţa de a asigura verticalitatea extremităţii cefalice, se însoţeşte
de o scolioză cervicală în sens invers. Aceste curburi determină, la rândul lor, pe
lângă o asimetrie de acţiune a forţelor antagoniste ale echilibrului extremităţii
cefalice, şi o propagare sinuoasă a undelor de forţă care, implicit, duc la modificări
de forţe şi la nivelul Ap. D.M.
Xll.10.2. OBICEIURI VICIOASE PRIN INTERPUNEREA
LA NIVELUL ARCADELOR DENTARE A UNOR ELEMENTE
CARE NU APARŢIN Ap. D.M.
(INTERPOZIŢII HETEROTROPE)
Cele mai răspândite dintre acestea sunt obiceiurile de interpoziţie a degetelor Obiceiuri
(unul sau mai multe). Dar se pot face şi alte interpoziţii ca, de exemplu, regiunea vicioase
dorsală a mâinii la nivelul metacarpianului 2, cearceaful, colţul pernei, funda de prin inter-
la codiţe la fete, diverse obiecte la copiii mai mari (creion, de exemplu) etc. punerea
Toate acestea sunt interpoziţii între arcadele dentare practicate dinspre exterior. unor
Interpoziţia se însoţeşte, de regulă, de gesturi asociate, ceea ce explică, parţial, elemente,
de cc se observă tablouri clinice variate, deşi aparent obiceiul vicios este acelaşi. neaparţi­
Din acest punct de vedere se pot disti.nge mai multe modalităţi de acţiune: nând
a) Interpoziţia simplă. Face oficiul unui corp străin aşezat la un anumit Ap. D.M.
nivel între arcadele dentare. Acţionează prin volumul elementului interpus ca
un obstacol mecanic în calea erupţiei din\ilor, oprind-o sau determinând ingre-
siunea lor (mai rar, dacă se instalează ulterior eruptiei). De fapt, interpoziţia
simplă nu există decât teoretic, deoarece totdeauna se asociază mişcări mici ale
buzelor şi obrajilor, probabil şi ale limbii, care atestă faptul că se asociază şi o
uşoară succiune. Intensitatea şi amplitudinile foarte reduse ale acestor mişcări
duc la declanşarea, numai, a unor forţe minime, ceea ce face să se deosebească
acest tip de interpoziţie de modalitatea următoare de exercitare a obiceiului
vicios.
b) Interpoziţia cu succiune intensă (fig. 314). Este modalitatea principală,
ceea ce a făcut ca în practica clinico-terapeutică curentă, atenţia cea mai mare, Tipuri
în privinţa obiceiurilor vicioase, să se acorde sugerii degetelor. Se produc con- de inter-
tracţii puternice ale musculaturii labiale a muşchiului moţului bărbiei, care aplică pozitie
forţe concentrice la nivelul arcadelor dentare. Succiunea determină o scădere
pronunţată a presiunii intraorale, iar presiunea atmosferică necontracarată va
avea un efect deformant asupra maxilarelor ş.i arcadelor dentare, dacă sunt
întrunite şi alte condiţii. Examenul facial, în momentul practicării în această
modalitate a obiceiului vicios, este elocvent în privinţa acţiunii. Se observă
contracţiile ritmice ale musculaturii labiale în jurul elementului interpus, existenţa
unor şanţuri juxtacomisurale şi a depresiunilor jugale. La sugătorii de police,
care practică foarte insistent obiceiul vicios, în ceea ce priveşte intensitatea şi
durata, se pot observa şi modificări ale degetului interpus: roşeaţa, încreţirea şi
chiar îngroşarea pielii în zona interesată, iar unghia apare mai netedă şi mai
lucioasă decât celelalte.
437
 Fig. 314 - Uneori există un anumit ritual în sugerea degetelor de la ambele mâini.
Legenda: A -Aspectul facial în norma frontală şi degetele utilizate în practicarea obiceiului; 8 şi
C- momente din timpul sugerii policelui stâng; O - atitudinea în timpul sugerii policclui drept;
E - aspectul facial în norma laterală; F. G şi H - consecinţele la nivelul arcadelor şi ocluziei.

Xll.10.2.1. INTERPOZITIA PRIN EXERCITAREA UNOR FORTE

OE PRESIUNE PRIN EFECT DE PARGHIE A ELEMENTULUI iNTERPUS

În această manieră de practicare a obiceiului vicios, pe prim plan se situează

exercitarea - prin intermediul elementului interpus - a unor forţe de presiune pe Interpozi-
faţa vestibulară sau orală a sectoarelor alveolodcntare superior ori inferior, în
ţia cu
multe cazuri simultan asupra ambelor arcade, determinând deformaţii localizate
exercitarea
corespunzătoare.
unor forte
Dacă interpoziţia simplă duce la instalarea unei inocluzii verticale în regiunea
de presi~ne
anterioară a arcadelor (simetrică sau asimetrică după locul interpoziţiei), dacă
succiunea arc ca efect direct îngustarea arcadelor dentare, în special cea
superioară, interpoziţia cu efect de pârghie duce la deformări ale Ap. D.M. după
locu) şi sensul de exercitare a forţelor.
ln sugerea policelui combinată cu efect de presiune, degetul este introdus în
cavitatea bucală cu faţa palmară în sus; ultima sa falangă se sprijină direct pe
regiunea incisivă superioară şi pe versantul anterior al bolţii. Sensul forţei
principale exercitate asupra grupului frontal superior este în sus şi înainte, iar
deformarea consecutivă: prodenţia. Buza superioară îşi pierde principalul său
rol, acela de a contribui la închiderea orificiului bucal. Acţiunea ei se deplasează
în sus spre regiunea apicală, devenind coercitivă (deşi tonusul său este în gene-
ral scăzut) cu efect de inhibare a dezvoltării osoase înainte, contribuind astfel la
o accentuare şi mai mare a decalajului dintre „arcada coronară" (crescută, datorită
prodenţiei) şi „arcada apicală". Se mai adaugă şi alte elemente: tonusul labial
scăzut şi modificarea ariei de acţiune (acest fenomen mai este cunoscut şi sub
denumirea de „incompetenţă labială") se corelează cu instalarea respiraţiei orale
şi cu un tip anormal de deglutiţie cu presiunea limbii înainte pe grupul incisiv
superior, agravând anomalia. Dacă policelc are o pozi!ie mai orizontală, este
posibilă apariţia şi a unei denivelări a planului ocluzal inferior în regiunea incisivă
(infraalveolodenţie).

439
 Sugerea La sugerea policelui cu fata.palmară în jos, efectul de pârghie asupra ar~adei
policelui superioare este mult mai redus. In schimb, este mai accentuat efectul de succiune.
şi efectele Forţa. verticală exercitată asupra incisivilor inferiori poate fi, de asemenea, mai
sale crescută.
Sugerea policclui poate fi făcută simultan cu efect de pârghie asupra ambelor
grupe incisive, deformându-le concomitent în sensuri opuse. Când degetul este
ţinut în gură cu faţa palmară în sus, presează, prin prima falangă, pe faţa palatinală
a incisivilor superiori (determinând prodenţie) şi prin cca de-a 2-a falangă pe
muchia şi fata vestibulară a incisivilor inferiori, determinând rctrodenţia lor şi
frânând creşterea mandibulei. În aceste cazuri, inocluzia sagitală este foarte
accentuată.
Mult mai rar policele poate fi ţinut, fiind aplicat cu faţa palmară a primei
sale falange, pe faţa linguală a incisivilor inferiori, producând o înclinare
vestibulară a lor. Are loc şi o anumită presiune, exercitată prin faţa dorsală a
degetului, pc faţa vestibulară a dinţilor superiori, cu modificarea consecutivă
înapoi a axului acestor dinţi , facilitând astfel instalarea unor raporturi de ocluzie
inversă frontală (prin modificarea axelor incisive).
Şi alte degete pot fi utilizate în practicarea obiceiului vicios, şi anume: indexul
Sugerea şi mediusul (numai unul dintre ele sau ambele simultan). Efectul este similar
altor celui din sugerea policelui, ţinând cont de modul cum se face aplicarea lor la
degete nivelul arcadelor dentare şi de sensul forţelor declanşate.
Dacă în sugerea policelui interpoziţia se face de regulă pe linia mecliană, la
celelalte degete aşezarea paramediană este mai frecventă. Sediul par,1lmedian
este, de asemenea, utilizat mai des şi în interpoziţia diferitelor obiecte. In aceste
situaţii deformaţiile vor fi asimetrice.
Indexul şi mediusul pot fi supte simultan fiind îndoite sub formă de cârlig.
Ele presează cu faţa palmară a primei falange pe faţa linguală a incisivilor inferiori,
ducând la o prodenţie inferioară, care poate fi asociată şi cu retrodenţie superioară.
S-au căutat explicaţii pentru frecvenţa mare a interpoziţiilor heterotrope şi
mai ales pentru sugerea policelui.
Pentru majoritatea obiceiurilor vicioase cu interpoziţie (inclusiv cele
autolrope), în ciuda unor modalităţi variate de manifestare de la o formă la alta
şi chiar de La individ la inclivid, adesea se poate constata că este prezent, într-o
măsură mai mare sau mai mică, efectul de sugere, astfel încât toate pot fi reduse
la o alteraţie a reflexului de sugere. Acest reflex există chiw prenatal, deoarece
a fost demonstrată (după Adorni şi colab.) prin fluoroscopie prezenţa contracţiilor
orale chiar înainte de naştere. Actul sugerii reprezintă pentru nou-născut o
modalitate de <;l<lstenţă, deoarece îi asigură posibilitatea de alimentare. Copilul
suge înainte de a vedea şi de a distinge sunetele (Tino). Mai mult, în primele 5-
6 luni, copilul explorează mediul şi pe sine însuşi (mâini, picioare) cu gura -
este aşa-numita „exploraţie bucală" (Bulgarelli). Sugerea în timpul alăptării este
legată de ingestia hranei, de satisfacerea foamei, fiind urmată de o stare de bine,
Cauzele de nevoia de somn. Această stare de bine este legată de către copil de actul
instalării sugerii. Pe măsw:ă ce el se măreşte, cresc şi nevoile de hrană, pe care el caută să
sugerii şi le satisfacă sugând orice vine în contact cu gura (mai ales când se asociază şi
degetului hipogalactia mamei). La vârsta de 3 luni, dezvoltarea neuromotorie ajunge ~a un
stadiu în care sunt posibile mişcări suflcient de ample ale membrelor supenoare
şi mâna poate fi adusă la nivelul gurii. Insăşi atingerea feţei sau buzelor cu mâna
440
ar declanşa reflexul de sugere. Copilul îşi suge degetul (sau suzeta) mai ales
atunci când este înfometat sau când are o stare de nelinişte - de agitaţie. Aşa se
explică frecvenţa mare a practicării obiceiului înainte de a adormi şi în timpul
somnului. După Fraudet, un copil din doi suge degetul, iar Tinn este şi mai ca-
tegoric, susţinând că în perioada neonatală sugerea degetului sau a suzetei este
prezentă la aproape toţi copiii, pentru ca ulterior să dispară la o parte dintre ei, pe
măsură ce înţeleg că practicarea acestui obicei este neproductivă, neînsoţindu-se şi
de aport de hrană.
Considerentele expuse până acum stau la baza a două teorii, privind condiţiile
instalării obiceiului vicios:
a) Teoria alimentară care porneşte de la faptul că nou-născutul găseşte în Teoria
deget un înlocuitor al mamelonului matern, care-i procură o senzaţie agreabilă alimentară
similară. Alimentarea cu biberonul pare să joace un anumit rol, deoarece
majoritatea statisticilor arată o incidenţă mult mai mare la cei alimentaţ.i artifi-
cial.
b) Teoria reflexă consideră sugerea degetului (sau a unui obiect) ca un Teoria
reflex condiţionat ce se fixează pe parcurs şi se transformă în obicei vicios reflexă
(Levy). Se poate considera că sugerea degetului este o anumită modalitate de
manifestare a nou-născutului şi copilului mic, care-i dă o anumită preocupare şi,
implicit, o stare de calm. Ea este prezentă chiar la copilul sănătos, vioi şi l-ar
ajuta să-şi satisfacă nevoile de joacă, de activitate sau să adoarmă liniştit. Din Totdeauna
aceste motive, există aproape o unanimitate de vederi în a c<msidera, în prima sugerea
parte a copilăriei, sugerea degetului nu ca pe o manifestare anormală, iar instituirea degetului
unor măsuri, care vizează decondiţionarea sa, ar avea influenţă eventual negativă este
asupra dezvoltării copilului din punct de vedere psihic. dăunătoare?
Există însă mari diferenţe de păreri, în ceea ce priveşte vârsta, de la care
sugerea degetului încetează de a mai fi o manifestare în cadrul normalului şi
devine obicei vicios. Fraudet situează acest moment la vârsta de 4-5 ani; Tinn
consideră o zonă foarte largă - întreaga perioadă preşcolară - şi o leagă nu atât
de vârstă, cât de gradul de dezvoltare psihică şi de „vârsta mentală". Ne raliem
punctelor de vedere care situează această limită de vârstă la 2-3 ani, deoarece
când practicarea acestor obiceiuri se prelungeşte mai mult, ea se face în mod
accentuat în ceea ce priveşte intensitatea, frecvenţa şi durata „şedinţelor", iar
riscurile de a devia dezvoltarea Ap. D.M. cresc foarte mult. Pe de altă parte,
dezvoltarea psihointelectuală a copiLului atinge un grad, care face posibilă
inserarea altor preocupări pentru a·şi utiliza energia într-o atmosferă de calm,
echilibrată.
Persistenţa anormală a obiceiului şi transformarea sa în obicei vicios, ca şi
reluarea sau instituirea sa, este legată de dezvoltarea psihică şi de clemente
conjuncturale: teoriile psihologice, care consideră obiceiul vicios ca rezultat al
unei alteraţii a atitudinii psihice a copilului au multe elemente de sprij in, iar
capacitatea psihointelectuală a copilului trebuie să facă obiectul unei investigaţi i,
care să preceadă terapia de decondiţionare a obiceiurilor vicioase şi s-o orienteze
în alegerea mijloacelor.
Margaillan-Flamengo L., pe baza unor studii făcute cu ajutorul testelor
(Rollschach) conchide că sugătorii (în mod persistent) de deget au anumite par-
ticularităţi ale personalităţii. Sunt în general anxioşi şi afrontează cu reticenţă
realitatea. Atunci când lumea care-i înconjoară li se impune mai presant, voinţa
441
 de a o întâmpina cedează, iar evaziunea - refugiul - se manifestă în regre- prodeatie inferioară şi retrodenţie
siune, in tendinţa de transpunere într-un stadiu al dezvoltării, în care nu există superioară. Interpoziţia buzei infe-
obliga\ie sau constrângere, iar sugerea policelui îi aduce la acest "stadiu oral", rioare are efecte inverse: prodenţia
către perioada neonatală. Aici s-ar afla probabil şi explica\ia faptului că uneori
superioară şi retrodentia inferioară .
un copil supus decondi\ionării obiceiului vicios de către ortodont - flrl a se
aplica şi tratamentul cauzal psihologic - renunJă la acesta, dar capătă o altă La ambele se poate asocia o oprire
deprindere. în evoluţia verticală a incisivi lor,
Diferitele obiceiuri vicioase de sugere sunt considerate din ce în ce mai mult dacă obiceiul vicios se practica în
(Thomson, Stiernimann, Lindner), ca o expresie a unei stări deficitare, de momentul erupJiei dentare.
Rolul insatisfac\ie, a unei predispozi\ii la oboseală (Dallavolta). Este mult incriminat Jnterpozi\ia obrajilor între
factorului
sentimentul de frustrare, generat de lipsa afectiunii materne. În acest sens, sunt părţile laterale ale arcadelor a fost
psihic
edificatoare statisticile lui Adomi-Bracessi şi colab., efectuate pc aproape I 500
menţionată rar, dar se parc că în B
de copii, peste 500 dintre ei provenind de la orfelinate sau care nu şi-au cunoscut
în instalarea realitate este mai frecventă, multe
părin1ii de la naştere, deci ou au sim\it dragostea de familie. La aceştia din urmă,
obiceiului cazuri trecând neobservate. Efectul
frecventa obiceiurilor vicioase este mult mai mare, variind, la diverse loturi,
v icios între 63,5% şi 71,2%. Alţi autori dau cifre mai reduse (Levy, Ldghton, Silmann, acestei deprinderi ar fi , in special,
Gardiner) mergând până la 4 5,6%. o oprire în dezvoltarea verticală a
La copiii frustaţi, frecventa practicării obiceiurilor vicioase nu scade cu vârsta arcadelor în sectoarele laterale, cu
(la unele loturi) sau scade foarte puţin (la altele), spre deosebire de loturile apari!ia unei supraocluzii incisive
obişnuite de copii unde curba frecvenţei scade progresiv, odată cu vârsta.
Pe lângă lipsa stărilor afective pozitive şi a preocupărilor pentru folosirea accentuate. A fost descris chiar un
ra\ionalli a timpului copilului, au fost remarcate şi unele momente sau cauze, ce sindrom (Cauhepe) cauzat de acest
au favori zat instalarea obiceiurilor vicioase cum ar fi: surmenajul, o boală tip de interpoziţie, caracterizat prin
infectocontagioasă (mai ales in perioada convalescenţei), o stare conflictuală cu ocluzie adâncă şi ocluzie inversă
al{i copii sau cu persoane adulte, atmosferă de familie nesănătoasă, mimetismul. laterală.
Practicarea timp îndelungat a
Xll.1 0.3. OBICEIURI DE INTERPUNERE VICIOASĂ obiceiului de ,,muşcare a obrazului"
A UNOR PĂRŢI MOI ALE Ap. D.M. ÎNTRE ARCADELE
DENTARE (INTERPOZIŢII AUTOTROPE) se poate însoţi şi de modificări ale c
mucoasei jugale, iar la examenul
Buzele, obrajii şi limba pot fi intezpusc intre arcadele dentare, având, in clinic se poate observa o îngroşare
mare, o actiunc similară celorlalte interpoziţii. liniară a acesteia in dreptul planului
Obiceiuri Atât buza superioară, cât şi cca de ocluzie.
vicioase de inferioară pot fi introduse intre f :t.. Interpozitia păf\ilor moi pcri-
interpunere arcadele dentare ca interpoziţie sim- '
a părţilor orale se face de obicei în momente
piă („muşcarea buzelor"), uneori
moi înt re asociindu-se şi o componentă de de concentrare, de tensiune psihică,
arcade succiune (fig. 3 15). I nterpoziţia uneori - in ceea cc priveşte buzele
buzei superioare se poate insoti de - şi prin mimetism.
Interpozi\iile limbii (intcr-
pozitii între arcadele dentare făcute
Fig. 31 J ln1crpunerca buzei inferioare ca
dinspre interior) au loc uneori în
lic sau in timpul unor aclc mimicc (A) se
p0ate asocia la sugerea policelui (8), con-
timpul somnului, alteori în mod
tribuind la dcfonnarca aparatului dento- compensator, în cazul incompe-
maxilar (C şi D). La cazul ilustrai s-au tenţei labiale, dar cel mai adesea în
suprapus şi leziuni traumatice la nivelul desfăşurarea paranormală a deglu-
D
incisivilor centrali superiori. A tiţiei şi fona\iei . Jnflucn1a limbii Fig. 315 -(continuare).

442 443
 este însă mai complexă, ea intervenind nu numai prin interpoziţie intre arcadele
dentare, ci şi prin presiunile pe care le exercită pc fata orală a arcadelor dentare
şi la nivelul boltii palatine. Actiunile ei trebuie analizate totdeauna în context cu
cele ale grupei externe a musculaturii.
Xll.10.4. OBICEIURI VICIOASE PRIN CONTACTE ANORMALE
SAU DECLANŞARE DE FORŢE POTENŢIAL NOCIVE ÎN TIMPUL
DESFĂŞURĂRII PARANORMALE A UNOR FUNCŢII
Obiceiuri În această grupă intră rcspira\ia orală, masticaţia unilaterală sau ineficientă,
v1c1oase în deglut.iţia infantilă şi fonaţiacu interpoziţii. Consecinţele lor au fost expuse pc
desfă- larg în capitolele consacrate rolului factorilor funcţionali în dezvoltarea aparatului
şurarea dentomaxilar.
anormală a
funcţiilor Xll.10 .5. RELAŢIA DINTRE OBICEIURILE VICIOASE ŞI An. D.M.
Nu toţi subiecţii care practică sau au practicat obiceiuri vicioase fac An.
D.M. Pe de altă parte, ou toţi posesorii unei An. D.M. au în antecedente obi-
ceiuri vicioase. Au fost întâlnite şi situaţii aparent paradoxale, în care existenta
unui obicei vicios contracara acţiunea nocivă asupra Ap. D.M. a altor factori.
Pentru producerea unei anomalii dentomaxilare prin obiceiuri vicioase tre-
buie întrunite mai multe condiţii:
Relaţia: a) Unele dintre ele privesc însăŞî obiceiul vicios şi se referă la:
obicei - intensitatea cu care este practicat şi, implicit, a forţelor pe care Ic
vicios/ declanşează;
An. O.M. - durata, care se referă atât la durata fiecărei „şedinte", cât şi la anii de
exercitare a obiceiului vicios;
- ji·ecven/a.
Cu cât aceste clemente sunt mai mari, cu atât şansele de producere a
An. 0 .M. cresc.
b) Alte condiţii se referă la factorul-teren, care trebuie să fie „apt" pentru
a se modifica sub acţiunea forţelor declanşate în momentele practicării obiceiu-
lui vicios, şi care să confere o anumită plasticitate oaselor maxilare. Terenul
deformabil poate fi constitutional (terenul elastopat de exemplu), sau dobândit
prin carenţe alimentare, tulburări digestive sau metabolice Există unii autori
care consideră că anomalia s-ar produce atunci când copilul prezintă o tendintă
disgnatică a dezvoltării.
c) În fine, alte conditii privesc modul cum se intercalează forţele
declanşate de obiceiul vicios în bilanţul forţelor orofaciale şi rezultanta gene-
ral!! care derivă.
În acest sens, şansele de generare a unei An. D.M . cresc atunci când, la
actiunea obiceiului vicios, se asociază şi desfăşurarea anormală a funcţiilor
(eventualitate deloc rară).
Încadrarea obiceiurilor vicioase între factorii E.0.F. a fost Bcută, pe de o
444
parte, datorită frecventei mari cu care se întâlnesc, iar pe de altă parte, datorită
modalităţilor complexe prin care intervin în bilanţul general al forţelor orofa-
cialc timp îndelungai şi, îo special, în perioada de maximă plasticitate a apara-
tului dentomaxilar.
Formarea şi dezvoltarea acestuia din urmă se prezintă ca un sumrnum de
procese, unele mai bine cunoscute, pentru altele persistând încă incertitudini.
Este de admis că re.zuJtanta generală a dezvoltării eumorl:ice şi funcţionale
(însăŞi accepţiunea acestor termeni este susceptibilă de reconsiderări) provine
dintr-o gamă de variante privind conţinutul şi forma de desfăşurare a proceselor.
Cu cât se pătrunde mai mult în intimitatea proceselor, cu atât numărul nuanţelor
este mai crescut.
Unele deosebiri de date în prezentarea unor fenomene ale dezvoltării îşi pot
găsi explicaţia şi într-un mod particular de abordare, dar şi în existenţa unor
particulari tăţi ale dezvoltării individuale. Din motive obiective, unele descrieri
de fenomene ale dezvoltării intrauterine se bazează pe observaţii unicat. Când
observaţiile au putut fi făcute pc scrii de exemplare, a reieşit variabilitatea dez-
voltării şi pentru această perioadă .
După naştere, influenţele mediului - multiple şi într-o dinamică permanentă
- se interacţionează cu tendinţele proprii ale dezvoltării izvorâte din patrimoniul
gen~lic, status-ul endocrin etc.
Jn aceste condiţii, prefigurarea evoluţiei în timp a aparatului <lento-maxilar
la un subiect anume necesită o investigaţie adecvată în vederea deprinderii
posibilităţ ilor evolutive cu cele mai mari şanse de realizare.
CUnoaşterea filmului general al formării şi dezvoltării acestui aparat oferă
datele necesare dezvăluirii tendinţelor principale viitoare. Ele orientează, în
domeniul patologiei. atât măsurile profilactice cât şi acţiunile terapeutice în ceea
ce priveşte stabilirea obiectivelor, mijloacelor, a ritmurilor de realizare şi - fapt
deosebit de important - sesizarea criteriilor privind obfinerea unei echilibrări
orofaciale individuale la finele tratamentului.
 Capitolul l ·

ANODONTl.\.
'

DEFINIŢIE. TERMINOLOGIE. FRECVE.NŢĂ.

Lipsa unui dl.nte sau a mai. ~u.Itor dinţi, mergând până
la lipsa totala a acestora, datorita neformării mugurilor dentari,
este cunoscută în literatură sub ni..tm'ele de a119donţie. în fapt,
definirea. a.cestor siţuaţii clinice nu poa,te fi separată de
terminologia extrem d~ bogată şi foarte. sugestivă, fie. sub
aspectul implicaţiilor etiopatogenice•. fie prin prisma imaginilor
cli,nice. Astfel, pentru a defini minusul numeric în ·fom1ula
dentară,· literatura de specialitate utilizează te~meni multipli şi
variaţi,· uneori nuanţaţi' şi controversaţi ca: absenţa congenitală
de dinţi, adenţie, agenezîe, anodo!'lţie, aplazie, .atelectodonţie,
diminuarea numărului dentar, dinţi subnumerari, hîpodonţie,
lipsa ereditară a dinţilor, oligodonţie, red~cerea numerică a
dinţilor: Cei mai frecvent folosiţi sunt: anodonţia. hipodonţia,
.oligodonţîa,agenezia, ·aplazia dentară.
Otigod.onţia, hipodonţia sat} .agenezia dentară semnifică
pentru Chaput (1967) lipsa .unuia sau a unui număr redus de
dinţi, anomalie pe care o considera "primitivă" sau "secundară"
unei agresiuni în perioada de formare. În general, hipodonţia
sau oligodontia este considerată ca reducerea mai numeroasă
sau mai puţin' numeroasă a număr.ului de dinţi. În acest context,
lipsa unui dinte o întâlnim definită fie . cu termenul de
olîgodontie ·(Euler), fie cu termenul de
hipodonţie (Baros,
~.orkhaus, Roccia). Nuanţând termenii, Gysel (1968) fixează ca.
limite pentru hipodonţie .absenţa unui număr de minim 4 dinţi,
ia~ p~Jitw,,,Qfuw..d.ooţie. prezenţa-a puţini -dinţi cu Hpsâ a peste 8
dinţi di-n arcada ·dentară: ·Există şi părerea că ·hipodonţia ar fi
reduce~ea filogenetică limitată la dinţi simetrici, de. obicei
ultimul din fiecare grup. Agenezia reprezintă după J. P.. Fort.ier
O987) defectul de dezvoltare a unui ţesut .sau organ prin
15
 abset1ţa maturării
sau "lipsa schiţei embrionare" legat de o asimilat d~ la an.odonta cygnea 11 - organism lamelibranhiat cu
11

anomalie cu mesaj ereditar sau. de o embriopatie prin alte valve man, subţin .şi lipsite de dinţi.
mec::lnisme. . Cât priveşte termenul de oligodonţie (,.oligos" - putin l.
Nagy (1954), Clerk (1961), Chaput, Renak, .RusLr, b acesta ar defini situaţiile în care sunt prezenţi doar putini clinîi
Shapira (1967), Fieschi (1968) folosesc termenul de anodonţie (') " "" la 6 ·d.mţ1')~ daca ar fJ~ să-1 acceptăm aşa cum este
.- .pana u • '

tota1ă pentru a indica lipsa congenitală a tuturor dinţilor din ~cceptat tennenuI de oligozaharide. Pentru situaţiile în care
·prima dentiţie, din a ~ouă dentiţie sau din ambele. Termenul de . lipsesc unul ~au ma! tnLJ1ţi dinţi, mai potrivit pare H n
anodonţie parţială îl _utilizează pentru situaţiile în care fonnarea termenul de hipodonţ1e („hypo" - sub, redus) faţă de numărul
dinţilor este doar 1n parte suprimată şi la care numărul dentar normal. ·
elementelor dentare absente este considerată anodonţie întinsă ... Rer:rindu-ne doar la ul.timii doi termeni, se impune să
sau redusă. SUblm1em Ca desemnează două entităti' pato]o(rice
o d-Jfier:T-t \...
c.·

Hăupt şiRiedl, ca de altfel majoritatea autorilor - o.Hg_od?ntia însemnând absenţa unui număr mare de
germani, vorbesc de anodonţia totală Şi aiioEl&lţia parţială, d~nţ~ şr, în consecinţă existenţa unui număr· redus de
pentru ultima utilizând 3i termenul de oligodonţle; în_ cazul -drnţt pe aTcade,
lipsei unor dinţi izolaţi, 11 singuratici", autorii folosesc terme.nul - hipodontia "însemnând abs.eriţa unui 11umăr redm.; de
de "subnumăr dentar'\ dinţi, şi ca atare prezenţa mai multor- din~ pe arcade.
Multi autori (Dechaume~ Gysel, Roccia, Salzm.ăn, . în acest context şi pornind de la 1deea că. in 0 , ice
Thoma, ete.. ) definesc distinct prin anddonţfe ;,, ·1lpsa· tutllror · exprimare ~ste important şi necesar a se opera cu t~nnen1 cu
dfoţilor (temporari şi
imposibilităţii de formare
permanenţi), lipsă.- datţm1tă fie
a dinţilor dhf'eleî'henret~'îtlzestrate·cu
I
!
putere ~ax1 tn.ă de. :xpresie şi sens clar, considerăm, fără a a vt:H
pretenţia celei mai JUSte aprecieri,. că toate situaţiile de minus în
ace.st potenţial, fie opririi în dezvoltare a mugurilor dentari (în I
j· ~ommla dentară {lipsa unuia sau a mai multor dinţi, inclusiv
stadiul de proliferare). . lipsa dent~ră totală) pot fi exprimate mai corect prin termenu!
Brodie şi Herman au terminologia 1nij1Ji_ş_L1Jµi numeric de agenez1e dentaTă; prin a!!enezie (.na 11 - fărfi
A "'-"' .\. u.„
o·e11P.„.J-"'' -·
't'IQ -..J" ~
dentar baz.ată pe etiopatogen1e: hipodonţie p~~nfru · lipsurile naştere) mţe1egândLi-se din punct de vedere medical. anonrnli<:t
dentare justifi~ate de ipoteza fi.logenc_tică · reducţionarn, şi caracterizată prin nedezvoltarea sau dezvoltarea ins~ficientă r;
oligodonţie pentru anomaliile dentare de număt ce-şi găsesc unui ţesut sau a unui organ în cursul perioadei embrionare. ln
cauzalitatea în perioada vieţii embrionare.. ac~st sens agenezia dentară când interesează toti mLwt•rii
. Majoritatea autorilor însă, folosesc m:i::-- singur termen i dentari ~ ag~nezie dentară totală ~ defi oeşte aceeaşi situaţie ~.; si
'})entru reducerea·-numeri-e-ă-,$nt-ară;...-an~ontie~allleliS,.,..„ ..... .
1
,
···-·· anodonţ1a, iar atunci când interesează doar anumiti dinti ·_
Marcovici, Maximilian, Neagu,.Fitil, Shap·ira;··Botfoc};"tripodenţle · ~enezie~pa~ială dentară -defineşte aceleaşi situaţii cli~1ice c~-1. şi
(Asher, Brab.ant, Grahnen, .Muller); o1igodonţie„ (Moyers, I
! · h1podonţ1a ş1 oligodonţia.
·-r··
Tarnasy); lipsa congenitală de dinţi (Veronica Popa Molea).
I în dorinţa unui dialog cu limbai de largă comunicar,::
Respectând sensul explicativ dat de diyţionar, anodonţia ' .ştiinţifică şi profesională, în lucrare ·vom fblosi t~ema.mic
ar trebui să reprezinte situaţia în care
lipsesc toţi dinţii („a11 11 - ~erm~nul. g:ner_ic . de_, anodo~ţie, .ca~ fii~d un termen dt*~
fără, „odontos - dinte); de altfel, ·se pare că tertl1enul a fost
11
mcetaţernt ş1 asumlat m vorbJrea ş1 gandirea OT1Ddontică, cleşi
16 17
asa cum am explicat' este impropriu şi nereprezentativ pentru regăseşte_ mai frecvent p~ max11aru1 sugerior, rapo1t~1l d@al
tc;ate sîtuatiile clinice. · cazuisticii noastre fiind inferior indicelui de 4 I l" al lui Hotz
Pre~entarea anomaliei în contextul anomaliilor dento- ( 1961) şi mai mare de 5 I 4 a lui Kovacs ( 1962). Sui1t şi autori
ma~11are, ca şi raportarea sa la alţi parametri (dentiţie interesată, ca Grahnen (1956), Salzman ·(1970), care susţin că nu există
maxilare, dinţi afectaţi, sex) are ca bază a analizei o cerceta~~ diferenţă
între cele două maxilare.
presonală efectuată. pe un lot de 322l de pacienţi cu anoma111 - În raport cu rasa şi delimitarea geografică se pare ca
dento-maxilare în perioada 1990-1996. · . anodonţia este mai frecventă la populaţia europeană, mai
Concluziile mele au fost uneori în concordanţă, alteon frecventă la albi decât la negri (Dahlberg·citat de Horowiti;).
diferite de datele existente în literatura de specialitate. Astfe~: Referitor la corelaţia directă dintre· prezenţa anodonţiei în
frecventa relativă a ·anodonţiilor i'n raport cu alte anomaln dentiţia temporară Şi cea pem1anentă, observaţiile clinice au
dento-rr~axilare are în analiza mea statistică o v;:iloare de 3,53~ . condus spre următoarele constatări:
· · 1·1tate ~- "tf!~A1it-:M..~~ +~ 1 ·+ l · ca .. 6, 5°'
. „o. ·
"1n timp ce "în literatu~ de spec1a 1. dentiţia permanentă poate evolua normal, chiar dacă
(Horowitz-1968), 2,2%{Boboc-197-l), 9;6~~~~-1973_)._ dentiţia temporară a.fost afectată de reducerea numerică,;
Cât priveşte. cele două dentiţii, :r@,Qi$;~I~-~um~n~a 2. in dentiţia permanentă se po"ate rep,eta situaţia de
1
apare m am be1e den
·' 1, 11, Ans~
· t"·t·· 1 a cu. ftec-v...m:~""ffl"' +„411'8A--•&&re
___ „:!:!'~~~-.~-.;~:,~~'!'"·~.::~ . m, reducere .numerică existentă în· dentiţia temporară;
-
CP.a.p· ·e··-r'm"·-;:;,,..-.>11H:~.~
=-~'""·
(raport d~l
~·
6/f Acesta este ş·1 m-0ttvul
··· ·-·· · ·· · ·-·-· · pentru 3. în dentitia permanentă pot .apare elemente dentare în
c~re 'Î~ '1"it~~3ţ·J~=~ de spedahtate referirile· ·la -minus.ul .dent~r la plus. chiar dacă în dentiţia temporară acestea au fost în
dentitîa temporarr1 sunt foarte mo.deste:.„.n~~:->~Ji,l:y~·:·ln minus (mai rar).
- '
gene;al pe den:iţ~a -t~mporară Dac..;ă. ÎtL~~:i~~~,P.~!~ră
reducerea nu menea atu:1ge- apmape-<ln „~,~,-. · . .·$} ETIO.l>ATOGENIA" ANODONŢIEI
sexe, în dentiţia permanentă raportul de afectare este d~ . în Conceptele ctiopatogenice .ale absenţei congenitale a ·
avantajul sexului ~rqfoio 1 ~eea ce concordă cu datele furmzate diuţilor abordeâ.ză o paletă
foarte largă, plurifactorlală, care vine
de majoritatea studiilor statistice · · ·- · ·· · · · ···- .. de departe din filogeneză, di11 teoriile evoluţioniSte şi· merge
· Referitor la dintele cel m~i ·tt~c:v.stnt:~ş~ţ, obst?rvaţnle până Ia factorii loco-regionali şi generali în care elementul
mic~1 e p1a~eaza~ · - pe pr·n1t1l .1 loc
. • incisivul lateral su~ei-îor, urmat
. . . --~·-~~,.,,~„„,,~...,,-~it~~ • . . de . palpabil este doar absenţa unuia sau a mai mu1tor dinţi Simplist,
Inol ari1 de minte mf,~rnD ş1 l;l,lpenon, ,pr:e:nio :;µ.1.1.~~:':"u~.fer~on, lipsa dentară a unuia sau maj multor <linţi este explicată fie
: · ·; · · ··-·;·--„·-~-·""" 'nc1siv~1f'ceiitra1 iti'ternrr:..,_..rem'Oîafî'n1 prin absenţa formării mugurelui dentar, fie prin lipsa de dez-
1nc1s111 ul lateral mfenor, !. . . .. . .„.,_.,_~ -~""°. .,. .,.,. , . -~,---;-· _: . .
superiori, molarii Ul, primii prerr.m1~p Sl ··->!')-.?~1~ !J:lc.l.ŞJ.Y.Vl voltai:e embrionară a unui mugure dentar~ fie prin atrofia lui.
ce~1tr.a:Lş.1.1.P§J:i.Q.t...hc~ii~rJl.!.liz.!!:Ue reo-ă:s~ :e ~1 m date1f-· ... Teoria proterogenetkă sau teoria redlucţiei
statistice ale altor autor-1 ca: Bo.lk (1914},..Ro,cci.a„ .1~ . terminale (Bolk) - aduce argumente pentru explicarea
CI 954), Gra1men (1956), Chaput (1968), Salzman (1970), anodonţiilorreduse.
Veronica Popa Molea (1974). . . · ~ Un prim răspuns la întrebarea „cum dispare un dinte
· Urmarîrea distribuţiei cazurilor de dinţi în mmus rn din formula dentară, îl găsim în lucrările lui Quinet (1964-
raport cu maxilarele şi sectmul de arcq,dă interesa~ a condus la 1966), care precizează patru etape plauzibile _în dispariţi_a
concluzia că anodonţia afectează ambele rnax1lare dar se um.ii dinte:
19

a) trecerea de Ia biradiculaţie Ia monora~icu1aţie sî
reducerea dimensiunii ·opiect al dispariţiei, ca o
consecinţă a evoluţiei filogcnelice;
b) !abilitat~ voi umetrică, morfologică şi variabilitate
de poziţie;
c) încorporare parţială a dinte1ui în cauză de către un
dinte vecin;
d) încorporare totală cu dispariţia dintelui.
În viziunea lui Quinet, gradientul de cammzare
foarte puternic este ţel care acaparează în detrimentul celui
de incisivare, mai slab, dar âvantajat ·de o cantitate
micŞorată de material embrionar, astfel că_" f~„t:J:~ătoa1=e -
dispariţia- este . asigurată de o diminuare . mm' mare a
cantităţii materialului embrionar şj de o ş:i mai mare
afirmare a gradientului cel mai puternic. Aitfe1 spµs, este
vorba de un 'material embrionar insuficient cantitativ şi
deficitar calitativ: zestrea sa enzimatjcă_1Ju, ;~:ş;te .s:u..fic.i~mtă
pentru a asigura declartşarea fenomenefbr··~··ae"· ·inducţie
necesare fonnarn · d. · ~ r
- ·· ·· unw· ei ement „ •.d~!ll~„,J,P.i,.;,J:l.!M:.l!~}.~-~.t.
Ipotezele pe care Quînet le-a supus discuţiei creează
posibilitatea explicării
cu suficientă uşurinţă
a ageneziilor
incisivilor laterali superiod, premolarilor U:.(ţin.uţLi.r.itJ:e doi
gradienţi puternici - canini zare şi molati"zareJ-şi· molarilor
·de minte prin aşa-zisa epuizare distală. a gradientului de
mola.rizare. Toate acestea pot fi înglobate în ·c11drul evoluţiei
generale a dentaţiei umane, ·într-un -proces evolutiv,
proterogenetic, care merge ·cert spre reducerea numerică..
În.. ac_~~LP.mc~~,.„,fl: ~..QţU..~..filo~~!..;!~~~--:-. . _.JJ,„_____
dentare, sunt mteresaţ1 ultn:nu-dinţl dm fi~..e..,grup.,,..x~sp,e.ctiv
încis1vu1 lateral, al doilea premolar, molaTul de minte; excepţia
acestei reguli este prezentă pe grupul incisiv inferior, unde
lipseşte incisivul central. Faptul că, în majoritatea ·cazurilor,
aceste man.ifestări se localizează la nivelul anumitor dinţi arată
că aceştia prezintă o labilitate crescută.
20
LW
;I,'
,=·:~.
r
ţ
;ţ
Corelând datele, putem spune că filogenia trebuie indusii
~
fără rezerve in cauzele diminuării numărului dentar. Suntem
~
I
·~
martorii continuării fenomenelor de reducere a maxilarelor fa om.
care în mod necesar, antrenează şi reducerea cantităţii şi i..:alităţii
~
formulei dentare, fenomen ilustrativ al permanentei adaptru-i b
I· .,- modificarea condiţiilor de viaţă,în particular la cele ce tin de
alimentaţie. Acest proces de adaptare, logic nu se d.esHişu<ff{i
.I ·%
~4.
ritmic, egal, programat, realitatea clinică aclucand de a!Hi;;J
multiple exemple 11-i care reducerea numărnlui dentar nu reso,:;c.tt:
reguli precise, clare. ·
- Teoriile ontogenetice...:. reprezintă supo11ul explicaţiilor
~. _·.._~- ':. ; peE}.ru anodonţiile întinse· si cele at1piCe. Conform ipotezelor
~ ontogenetice, absenţa dentar~ apare ori de cate ori c:auze (;IJ
~
Ifl acţiune electivă pe formaţiunile ectoder-male acţionea2.ă asuprn ·
embrionului în perioada de proliferare a mugurilor d~ntaii din
lama dentară., caz în care lipsa dinţilor este multiplă, .neselectiv
I distribuită.
·$.~: Factorii potenţiali. cauzatori ai anodonţiilor au penni:~
~~ descrierea mecanismelor prin care aceştia acţionează :
iţ~
.[i , a) insuficienţa. potenţialului formativ a] teritorii!or
-~; prezumtiv odontogene; este vorba ·de lipsa unui inductor p1imar,
_~r:'·.;_~r·&ts."-;il'·.~_:; • de o scădere a capacităţii reacţionale a teritoriului prezumtiv, de
o modificare a reacţiei ariei embrionare sau de o lipsă de anrioni{\
de corelare a acestora. Aceasta este valabil pentru factorii care
I:· intervin chiar de la începutul sarcinii şi au mod de actiune
I:fjf general' sau indirect; · ·
b) insuficienţa potenţialului evolutiv al componentelor
'if 6dontogene prin reducerea proceselor metabolice celuia.re stib
nivelul de supravieţuire, care are ca, rezultat-atrofia produsului
<_'fifJ dentar format paJ1iat Astfel, fie că mezodermul nu răspm1de.
inducţieiectodem1ale şi papila dentară nu se formează iar
ectodermul proliferat regresează, fie că papila dentarri se
formează dar prin epuizare nu ·este capabilă să continue
actîvitatea inductoare şi se atrofiază i'mpreună cu epiteiiul
proliferat. Toate acestea au la bază, în special, modificări în
21
 sinteza acizilor nucleici, care poate fi. chiar inhi~ată de ~ipsa de . ,1. o.weomie/ita uc;uti'f ~-; suhacută
a maxilare/or în
oxigen, ori situaţiile în care organis!fiul în de~voltare suf~ră ~e iimpul formării dinţilor, când se pot distruge mugurii fo 1matL
lipsă de oxigen sunt multiple. Această mc:dahtate e~e ~nbm:ă dar necalcitiaţ1 sau expulza cei în curs de mineralizare~ in
acelor factori care acţionează general, dlfect sau mdnect, m acelaşi fel pot acţiona procesele osteitice maxilare; ·
perioada organogenezei, gradul afectării depinzând de intensitatea c. necroza întinsă a nwx;/arelor (poate apare în cursul
s1 durata actiun1i; · bo11lor eruptive) antrenează pierderea unei părţi impo1tante din
. · - - c) distTugerea lamei dentare şi a produselor e1 - .prin maxilar împreună cu mugurii dentari;
acţîne 1oca1ă şi directă în a doua jumătate a sarcinii şi la naştere d tumori ale maxilarelor - pot distr~ge mugurii dentari
(sifilis, forceps); . prin invazie ;
d) distrugerea germenilor dentari formaţi şi parţial e. procesele supurative periapioale ale dinţilor lemporari
mineraliza.ţi - prin acţiune. directă. locală sau 1oco--regiona1ă în - pot, prin extinderea si severitatea lor, să. disLrngă mu~urii
subiacenţi; . · · .... ~
viaţa extrauterină (procese supurative, traumatice, tumorale sau
}: iradierile Iaco-regionale în primii an{ de viaţt.:( -
iatrogene).
· . . . ln consecintă în oraanogeneză, acţionează ca factori pentru neoplasme în regiunea cervico-facială determină tulburări
în dezvoltarea maxilarelor şi a d·inţilor;
siguri. sau posibili c~Jzatori ~ anodo~ilor, ~ .f.act?~ ·.generali,
g. de.\picăJurile. labio-ma.·âlo-palatine - se î11soţesc de .~
cât si factori Ioeali, ptin aceasta submtelegand pos1b1T1tatea .de
anodonţii pe zona despicăturii.
acti~ne ooenerală sau locală. · I- Teoria ereditară

I
~-
• . . ~
Amintim astfel ca ftlCtorii ge11eridi: ·ţ Bazaţi pe faptul că anodonţia a· fost constat~1tă la mai
a. bolile it~fecto-contagioase ale mamei
„, ...
M
"(scarlatina,
„.
"~„.,„.,~. o.•.„. M .... O •O..-"..;:J
.t'-'. mulţi membri ai aceleiaşi familii şi chiar la mai multe genetaţii,
parotidita urliană, ru~eola)~
b. bolile consitutionale; -lj~ unii autori atribuie un ·rol important, uneori chiar exclusiv.
eredităţii în apariţia acestei anomalii.
c. deficienţele nutriţionale din tţmpţ!f, S.'!:.~'!1!!!!- fie prin f{IJ,)j.;,
Modul de transmitere al anodontiei s-a dovedit a fi
carenţele vit~minice, tie prin in~ialarea unui ·dezechilibru mineral; „.
~·
autozornal dominant neregulat (ln mod special pentru absenţa
d. consumul iraţional şi abuziv df! alcool sau de tu/Un incisivului lateral superior), dar nu se exclude şi o transmitere
.
de către gravidă; · . .
e. tnmmatisme intrauterine (h1pertoma utenna);
. „

.f. .fi:Ictori terawgeni (radiatii, medicame~te); .

I·I . recesiv autozomala ca şi mutaţiile (Mileu). _

h. actul naşterii cu eventuafole traumat1.~me (forceps,
stări de ano~i"e-Ş(h.ipoxief·--........----~····"'"''"'-·---··
. -1--„
si ca factori locttli: ..
· . a. extracţii brutale ale d;milor temporari, interwmţ11
chirurgicale (despicături 1abio-maxil0:.palatine), traumatisn~e -.
detem1ină distrucţia traumatică sau ţnucleerea germenilor
dentari permanenţi formaţi;
MANIFESTĂR.i CLINICE
· Realitatea clinică arată că anodontia se poate manifesta
fie ca fenomen izolat, fte, de multe ori:· ca expresia, uneori
-~.·•1; __
._,,,,
unică, mai mult sau mai puţin evidentă., în cadrul unor boli şi
sindroame cu interesare organică, polivalentă, comportând şi
.. afectări bucale .
Dintre toate formele cllnice ale -minusului în formula ·
dentară, cel mai frecvent,. se întâlnesc situatiile clinice care

22 . 23

Interesează de preferinţă ultimii dinţi din serie şi anume
incisivii laterall superiori, premoîatii secunzi, molarii de minte.
Excepţia acestei reguli este legată de grupul incisivilor,
deoarece reducerea numerică interesează ultimufdinte d1n acest
bTfup, respectiv inCisivul lateral, doar la maxilarul ~uperior. la
mandibulă aceasta afectează incisivul-centrat
Pentru aceste anodontii nu exist~(semne patognomonice
de diagnostic. În faţa unei de~tiţii temporare sau miXte normale
nu poţi avea decât indicii de prezenţă dentară. La copil,
~:
.):
diagnosticul de anodonţie _pentru dinţiJ l?ermanenţi se face
printr-un examen clinic atţ"nt şi un examen radiologic complet.
· §~t.tv.wnul, c1i~,jl)_,...fuDgj~..,.'L.~~~
}j,~112.9~g~~.L.4~~~!19.9..0.!l1!~.P!..~!1 . ·
~rn1Jto,ai:e1e..el~~D!~;
.A - absenţa dinţilor per}Tianenţ1 la o virstă J.a .care ar fi
.„La...examenul clinic se observă lipsa dintelui permantT!t
la o. varstă Ia care ar fi trebuit sa fie prezent pe arcadP.., sau
persistenţa predecesorului sau temporar. ·
. ~ând persi~ă ~intel~ te.mporar, se face diagnosticul
?ifere-?:ţtal ~u mcluzia dintelui permanent prin examen clinic (i11
mc~uzul~ JOa~e se observă bombarea crestei alveolar~)-. ~i
radiologic (mai ale~ în incluziile înalte). . , '··
. Când lipseşte dintele temporar,. diagnosticul diferentiai
trebwe fa.cu~ atât eu incluzia cât· şi cu eirtracţia dint~bi
t~e~t. pnn an~ez.ă si ptjn examenul clinic, care evidenţiaz~i.
ent m ano~onţte.o creastă.subţiată,~
aspect concav diferită
de cea rezult~la d;rpa extracţie, mai bine conformată. Si aiG:i
examenul radiologie exclud~ o incluzie înaltă. · · ·
..t:\1•.Ano~~nţia de ~cisiv lateraU s1U1peirfoll" poate fi:
a) simetnca ·
- cu sau ~ara persistenţa ~orespondentului temporar ;

S- trebuit să erupă; . .
persistenţa dinţilor. temporari mult peste te.:menul de ;~uc!P::a~i~o:;:~ &iif închis prin miFări dentare
permutare dentară; ·· ·· .
1~- tul_burăr~ ·1~ i:ro~esul de eru~t_i_e al dinţilor:·~;emumenţi
ex1stenţ1 (mtarz1ere, ma1ţ>oZiţn)~ · ······ „......~-·--~, ....
0
-

{,;; . .:. dismorfoze a1e dinţilor pem1ă11enţi existenţi (modificări

de vo1urn şi formă sub aspectul dinţilor conici, nanici
etc), . . ···-·-
Pentru a facilita înţelegerea acestei anomalii, _în scop
didactic, am împărţit anodonţlil~în.douagrupe şi anume:
A. anodoriţie;!redusă ~-când:.lips~sc 1-2 dinţi de pe o
hem1arcadă; · · . · , · · , · .
. B. anodonţie întinsă - cand ..lipsesc mai mult de 2 dinţi
de pe o hemiarG~merg~~-~a.~~k!f.YL2r.'1i!!!U9I· ....~ . „

A. Anodontia redusă
Se:referi, a$acul11irn:.precii~t;1ăab.se11ţa ş 1-? dinţi de
pe un neiniJtta~î1ar :şi'lj1ţ~rţş~Y.:~- ~e'fegum molarij de 11:1inte,
incisivii laterali supedori,'';pf.em61ar~i Jl, incisivH centrali Fig. I Anodon~a incisivilor laterali .wperiori şi a incisivilor centrali inferiori
infefirni, respectiv dinţii supuşi reducerii filogenetice.
25
24
 . A;· Anodonţia de inci$iv ~e1111tral inferior
b) asimetrică . Ş1an0donţj.a de incisiviceritrali inferio · .- .~
sap asunetrică..~.cu.sau ta.:ă. omolog în seria te~~~!~!i s1metn~a
I ·

- c.u incisivul lateral omo10g pormal sau nanic;

- cu sau făra persistenţa predFcesorului temporar; :n1cşorat s~ pastr~t (vezi figilra precedentă). p a, cu spaţm
- cu sau fără spaţiu păstrat. In an~donţ1a ~mbilor in~isivi centrali inferiori, lipsind d . d" .
rezi.tlta ~ breşa ~are, similară celei din edentaţie, care an~1 mţ1~
I

. Re:erîtor la prezenţ~ în fap~ p~~istenţa in~.i.~!:V1:11ui lat~ral

temporar. m cazul. anodonţ11lor de rnc1S1v lateral trebme precizat tulburări :funcţionale complexe: eneaza
·faptul că aceştia rămân pe arcadă 9am
pân~ în J\1~1, _vârstei de -:fizionomice -
narea limb.. „ generate
.
atât
-
âe br „ · . ,: ·
. eşa m sme, cat ş1 de sta a-
16-20 de ani, când practic, se finali.zează eveh1~a,- sistemull!i - . . n m rep"?s cu m<:>dificarea conturulµi labiăl. '='
dentar şi mare parte din procesel~ de creş'(:ef'e· -w~·trezvoitare.
I , •
fonetice
"fi ·.,. pronuntia
... · . deficitara
. . a· flonem eIor dental'e şi.
Persistenţa lor pe arcadă este exp1icată de îni:~rneiiă :p'.rocesului
„

s1 ante, cu pr'?1ectare salivei în timpul vorbirii·

de rizaliză datorat absenţei succesioniilTlbr/i~"-'.. ;~~~a ler ţa - cl?za}~ - care rezultă din edentaţia în sine, cât
si d.
această vârstă este pusă pe seama ac~. . - . ~$,.~Ca
Illlgrările secundare·, - • m
apărea m~;
urmare a lipsei stimulului funcţional. ':ffo „ ·t,..,.
- arodontale - care di pot precoce
. , dar .... .Lrecvent
c.
'reita- V

ca raspuns ~ v la trauma ocluzală. -

rea funcţiilor aparatului dento-maxi1ar .V.2 chiar Al. Anodonţia de premolar n ._ .
opri procesul rezorbţiei în ·ano.dP:nY:iJ<-" fr Deş:i mai rarădecât anodonţia de incisiv lateral superior
rămâne la nivelu·J planului de ocluziy, „9. ecvenţa
unui examCl~-v~„·•':n-.:.:r;. n~'Jat
nu este d.e„.„.... g_i deoistarea
,...,..~f-.,"T...,_ „ '""~ ~„ Precoce poate scapa
.- ,
Aceleaşi forţe însă pot acceieg1. ~rn~~m
•. .
en .c.wil\;I sup · · Olat;Ga ş1 tn srtuatiile preced· t
poate :fi: · • - _. en e, ea ·
temporari ramaş.i sub nivelul planului ~le.
situaţia indsivµ\qj lateri:ilJ~,wpp,m a) simetrică
dinţilor defin1t1vi pe arcadă, rămâne-- - cu~fatenţa molarului ~ell?-POrarîn poziţienormală(fiQ-2)
0

pierzând impactul 'funcţional. - .„.:.:::::.;'2-'.~f.f.!f::~·::-::~~::.~:.. _„ - cu re1:11cluz1a molarului temporar;

- CU abs.,.n+·"~"""'"'"'"""""nA"""'...__ 1,_.:_.... A~ . ·
Aşadaţ". prezenţa:..i!l.ci:Si~Mr „ , i.---<%~"""'~~..,..,.twu-~.....:.;fvx·~·
este un elernent ca:re·· ·-cottipttd';""~"·
ori la depistarea tardivă a anomaUei · .
este evident faptu1 că anodonţia ...de.- în~!ş!,
determină tulburări de ordin,--e'steît~.:.:· _ . <. 'ffl
importante, în fl.Lncţie de forma 9liit.i~~'ăf~:=::~:·„
. Alături de tulburările fizi.m~~- · · .mai
1~~~iî~:t;ri~~nt;;~-PaCie1iliiLc.ăli:e-s , -
consecutive - uneori de o gravitate·
insuficientă a arcadei· alveolare stţpe~~
inversă fronta_lă. Acestea alterează şi ma1 mu a prm
modificări faciale caractetii:.tice ce ţin Îf! principal de ·inversarea
treptei labiale şi proeminenţa mentom,1.lui .
Fig.2 Anodonţia premOlmilor lI infei:iori bilaterali cu~~~-=::: temporari
~.:
27
26
 Manifestările clinico-funcţionale determinate de ace~;te
anodonţii nu sunt prea evidente; în absenţa premolarului II este
posibil, ca prin denivelarea planulw de ocluzie (ca um1a.ri;:, a ·
deplasărilor verticale şi orizontale a antagoniştilor şi vecinilor)
relaţia de ocluzie să devină traurnatogei.'l.ă şi să apară obsta.coie
în dinamica mandibulară..
A4. Anodonţia rlle molal!' de minn11:e
De regulă nu pune probţenie, decât dacă este asocic:.t5.
cu alte anomalii dento-maxilare. Ariodonţia molai-ului III po<~ie
fi de la factor favorizant în te~apia incongruenţelor laterale pâ11ă
la factor agravant când devine Iips.a stimulului tardiv ele
creştere sau mezializare, ·sau când pierderea molarului de 6 sCTu
12 ani stigmatizează pacientul în edentat tenn:inal. Şi ele pot fi
uni sau bilaterale, uni sau bimaxilare~ ·
Î11 cazuistica ultimilor ani este evident că anodonţia
redusă pare să nu mai respecte descrierile clasice, ·in.tâlnind+
se tot mai frecvent situaţii atipice~ aşa numitele anodon-ţii
„haotice„ (Milicescu 1994). ·Acestea se particula~izeazii a.t&t
prin numărul. diferit de dinţi cât şi p~in interesarea diforită a
grupelor dentare (une9ri absolut_ haotică)~ care nu se rngăseşte
în tiparele existente, care răstoarnă ipoteze etiopatogenice, dar
mai. ales antrenează trilburări ·· clinico-functionale mr~1ore,
ridicând mari probleme în abordarea terapeutică (fig.4)

Fig. 3 Anodfuţie i.4. 35~ 4:5;1-4 l.l.l.~

. ·.· ..
:~:·: :·:<
- : . .

b) asimetrică (fig.3) .· - „;_~--·::·:-·:-_::·:. ;, .

· · t nta:
- cu pers1s e , corespon:dentului.twnP~~~''.
. . . . : .
. „ .....1..... ,.;..~::-&..,+;lor vecm1
. elw temporar .şt m\;l.~~;p;J.l..lt!-
t dint .
- cu ab sen.a. ·:·· -·- -
caytrebre~ă.p-~~--~~~.~~-~'-· ·_ ·_ ~~~Ofâf.1TI,
~- _;·;':~....~..,..~r,,ar,.„„„ ·-"'"·
. -~~ . -~: :·r~~~~~~~ ,,-_
·· In..anodontlile„~.f§,fil:·-·-~~--e· ·"'r-~te'umlntate (45-·
res ectiv· molaru~ li, poate.persista pan~ a YN..w:.""":~~:~;:iicată de
p ') L ttatea mat mare a ac~:9 ....,,,__~ . 1 . d .
5·o am . . ongev · · fa tul ca~ rama1.1.aJ.J.u~l
. . ·. c.„:i~'A.t;t'.·'.::· -.. 'H.t'fif1'1'1atiu
:~ P · .
Ul e
"
Harmsch (19~~).pnn p f: rabilă a ~µlţ!~~~'.~ituncţional, in.
ocluzie suporta mfluen~ avo 'd ~· c~"longeVitătea" acestora
s ecial masticator. Brabant co1051 era . Fig.4 .Anodonţie 2.4· ,2.8, 3.4, 3.5,3.8, 4.4, 4.~•.4,8
s~ar datora anchiloz~i osteoradiculare.
29
2&
 B Anodonţia. îmtinsi
In grupa ano o~.
A •

d
.
d tiilor întinse am mclus toate ce e te
.o hemiarcadă mai mult de
l lal sinll!MO~-':i.1=~~~
de .
agrav~te determinate
s~ec.:~=~ eXistenţa unui organism în pe:rioad~
situatii clinice în care hpsesc e·pe cadă 4 6 din:~1 (anodontii de et#ere şi a unui câmp protetic nefavorabil menţinerii protezeior
"la ntapew a -
· dinti·1 (anodontii şi trall;~initerii forţelor.
' A ..... •
"J dinti mergând pana preze · . .
;ubtotale) şi situaţiile clinice în care lipsesc to~· · · <Tabloul clinic este complex, cu semiologie caracteristică,
tota1e) l maxil atât extraoral cât şi intraorat
- . Anodonţia întinsă interesează frecvent am~e l~ . c. ararte, Modificările: fa.Ciale sunt ~dente îmbrăcând aspectul
. . . trică, cu un tablou c mic iO e
,,de .J:>.~trâD. 11 • ·prin: etajul .inf'erior nlicşorat (datorită unui suport
cu topo. ~afied
. d~ :;~:~=~e sau totale, dif&enţele fiind date
asemanaLor e en a, •_ . sau mai. mic Cu cât dentâi:'redris), Profil .cqncay .cu. deplasarea punctului gnation
de' prezenţa dinţilor, în .numar m~ mare „ +„J...lo~ clinic
. _,.,:·. anterior'. ·de ·pl~D,ul\Sh#on, .Ş~ţul lab~o-mentonier accentuat,
ul dintilor absent1 este mai -mm::~· ~'!J..~jjţ ''~ . . .
1 buza inferioară'. ră,Sfrâritjl tŞ; pâlparea contururilor osoase se
num~n""a cu ~l al edent~tiilor. Cu cât li~s~~~'~lţt d~ţi, cu const?ta o hipod;~o1tare ciŞoasă; ciestete .sunt ·foarte reduse
seama • fi . lă - -~i· ·· .,at-mare
atât creşterea şi d~~?ltarea acia ~ ...:· ·de creşter~ vestibul~oral.: chiar aseupfo; :.în special la,. arcada inferioară,
stîut fiind că dinţn sunt centre Q ~ ···' .,•..„„„„..._„ se
.unde: limit~·· 1~ 'o: :'zofiâ: fibroasă îngustă. în anodontiile
~ecundară. ( fig.5) .. ·:· ~::~:'.::;.'.:~~::'~,:::::'.·: · subtdiaie, dinţîi existenţi mint de cele niai ori simetrlci, multe
reduşfde volum şis,a,ţipici c~JoJin~ ·cu rădăcini scurte.(fig.6)
. . - -: . ·... :'.' :·-~:.:.~~;::.;~-:.: ·- .; .:.: . .:.

Fig.6 Anodonţie subtofalt':rifuţlf eXistenti sunt câninii b'httaXil~, ~arii I superiori

şi molarii II temporari superiori

Tulburările .function&e, masticatorii Şi fizionomice sunt

···---ii
foarte -severe. ÎnSăşi dezvoltarea generală este întârziată şi

iI . perturbată datorită atât afecţiunilor de sistem cât şi deficienţelor

- furi.cţionale. ··
Anodonţia subtotală şi totală este un semn, uneori
singurul, şi cu caracter patognomonic în cadrul unor bo]i
·

sistemice cu interesare· organică complexă e~o-mezodermală

31
JO

- ·- -=-
 ~;
cum ar ti: displazia ectodermală, sindromul Langdom-Down ~
de r~~~~nţă), str.ucturile ?~est~r ele~1e~te, tulburările de dezvoltan~
(trisomia 21), disp1azia dento-facială'(displazia ecto-mezodennală), fi cantitative, de ntm, poz1t1e ' , direcne
, ş1 rotatie
, a "iC"'"t{JJ""
c ~.;'.) (!.„
1~1, --1·
p .t_f~:.
sindromul om-dig1to-fucial,etc_ ~ poate prevede~ posibilităţile de creştere în rap011 cu vârst -;;
Evaluarea corectă a anodonţiei nu se poate realiza i~ sexul (pro~'Tiosttc de creştere)a aceloraşi elemente. ale aparatuk~i
11
·f-ără aportul examenului radiologic. Având în.vedere faptlll
că acest tip de anomalie se limitează destu1 de rar la un
.II dento-max~Iar, date extrem de utile în tratamentul anomaliilor
dento-max1 lare.
· simtur dinte, examenul radiologic obligatoriu în cazul anodon- ·~ Investigaţia teleradiograficlt seriată, la aceiaşi bolnav ln
ţiil~r este reprezentat de ortopantomograma -~i b;~~etadi~~~fie. ~ ;urs de :ratament~ constituie mijloace obiective de mare valoare
Dat fiind ca. ortopantomograma asigura pos1brhtatea 1' m apres1erea eficienţei metodelor terapeutice folosite.
cuprinderii pe acelaşi film ·a imaginii desf'aşurate a într~gii
dentiţii, respectiv o privire ele ansamblu a ambelor. arcade (fond
Ia _ Tn_pr~ct~că sunt !ealizatţ ~ei tipuri de teleradiografii: de
p~ofil, axrnla ş1 de faţa, cea mai folosi_tă în cazul ancdontit:i
·probabil cel mai mare avantaj al acestui tip de radiogr.aiie}, o,feră: fond cea. de ~aţă. '!2a evidenţiază tu1burăiile de dezvoltare. în
- evaluarea numărului dinţilor; ··--„.. „ .„„ ·· · . !î iM
plan ven:~cal ş1 sag1tal al rnastvului facial, dând cele mai nmht:
- aprecierea po:zltiei intraosoas~ dimens1u.nii, conforma- ~' mform~ţu despre natura, direcţia şi· gradul de dezvolt<:re r:l
ţie{ şi anatomiei dinţilor, :· · structunlor osoase ce însoţesc anomalia.
j
„ . ;'

- gradul de dezvo1tare a dinţilor şi even~alemodificări Prelucrarea teleradiohJTaftei s-a. diversificat m,uJt t'"r·ri
.... .... „
ale structurilor dentare · · ,~
1 (( (.

~nsa a exlSta ~ metodă unitară; există metode diferite de

. În plus, ortop.ântomogran~, ·în:~,'ătt~4.i;'itotţiij:'.'~.rmite, prin ,...„ mte~retare telerad~ografică, toate folosind în esenţă aceleaşi
:: r
compararea radiograJ11Jor efectuate la anurn:it;e;iţtten.taf~~~e timp: . puncLe antropometnce_
- evidenţierea reactîVitiţrf'<î}i.P}~gţ~~''::im~l.li11i.„ ,şi ·-- ·

_
-
:;::~:\:j~::d~=~jăîr,ii~tic; ·- „ --d-·-·-··-ot ~-„-:-:~~
1
~r:~r~r~~ g;~~i~~~-~~î~;ş:~fş·:i.: :. ·.. -,·:f!it.':ft~~~i~se;
~ ·~m:e (la
·.„ ;~,:._· lO;-u~·'.,
Ecf;
.•:·

mod
OBBECTIVE. TERAPEUTICE
Complexitatea tulburărilor ·generate de anodontie si i'n
s~ecial de anodonţiile întinse, impune rn;,olv;tre:-1
fi1mu1 panoramic nu se poate substit.Ltt~k~t~diPbtrafi:Q. .
. fI terapeutică urgenţă în condiţii cât mai biologice ~i fiziologif·„,„
adecvate specificu1ui de vârstă. . _, - -·
. Teleradiografia reprezi;ntă rrieto.[~CP.QL~t1Yt~'.'.E'.'trt:ull1e ~ • . Aceasta_,anoi:ialie pune prob1eme în tratament (mai aît:.s
să devina obligatorie în anodonţie, de.ciafeG~f°TIJ.ffiîi'e!;l.Ză pe o j cand 1nteres~~ ma1 mulţi dinţi) datorită faptului ca este °'-"Ol-bn
singura imagine structura si rapoartele „
aparatrnHi··Elent-o..ma~~t~~~J;l~~~tLL„_. „ . . _,"'__ .
-eîeit1ente1or _~„ tuturor· !.· ; ••·•.
de un or~amsi:i în ~reştere, cu un aparat <lento - maxilar supus
celor _mm vanate mfluenţe si ce este mai ·importam, foarte
şi ·înclinare ale maxrlarnlor, alveolelOf'"Şt-dinţfl0r-t*>f-fi~astfe.l ,~ receptiv la acestea. .
analizate în vederea stabilirii unui diagnostic l'tl(fivi~l.i!t:Hzat şi al j . Trata~entul anodon~ilor, cu precădere a celor fntinse.
unui tratament mconsecinţă. . ·1 este o strategie de lungă durată, care face întotdem.ma anel ta ,~
Teleradiografia oferă posibi1itatea aprecierii foarte )1 cola?ora~: int:rdiscipli~ară (odontoterap_ie conservatoa/e, orio~­
. exacte a direcţiei de creştere a elemente1or aparatului dento-
ma.xilar (prin calcularea ungbi:lor pe care le fac cu planw·ile i
i d?nţte, ~hirurgie, protet1că, implantologie). Ea trebuie planificată
cat mai precoce. pentru a ·putea fi folos1'te . toate resurse Jc
33
I
"=""~--------~-~----~-=---------.=-. - - l l!il~ Q: il:1lil"tl!li!)libl'l!l.&li!IZ&l! l ilil.li !JL~o-tf~8,Nt.JU!il! l !l!&Z.~D.~A„'\'>'1 '".~:W W~! ftl\f~13S! 5:.c ><·.J!l; , . ~."i': 01."'~ ·.; '<:.';rn,~;. '.-A~. , ., . ,~., .„~:~-= ·-~· .·- ~ 7'." .'" . 7"~;.: - ;. :. :. :•~:. ~-=r~·:r:-.: -.-: · ~·- -:-: : - :- :
l''
~---
.• ... . ..... .. ····:·
 .. .
[ţ,

~
posibile în perioada de creştere a copilului în .vederea.pregătirii ~!li; rului· li, deoarece
_ ~ s-a constatat
· că -acest
· dinte se po··at e mentme ·
dementelor de suport pentru viitoarea lucrare protetică.
i pe arcada 111 absenţa succesi analu 1ui său până la -;: ·_ t
În timpul tuturor· etapelor' terapeutice de tranziţie,
p?1rinţii şi anturajul copilului vor ti cei mai huni colaboratori în
I-~ " .
marnt~te \
'40 - · ·· " \ii:tlS e
- ~O d~, am) iar rezolvarea protetică ulterioară· a
acestei edentaţ11 se tace fără dificultate.
mr1sura 'i'n care vor fi corect informaţi, motivaţi şi implicaţi în ., . Dinţii frontali temp~-rari 1~u· benefi~iază de terapie
I
u

obţinerea rezultatelor. conservatoare deoar~ce, deşi pers1 sta peste termerfol for de
Tratamentul ortodontic, de multe ori ·doar o etapă -~ p:r~~ta~e, au t~tuşi. o existenţă relativă r~mân!1nd p-e arcadă
~
·terapeutică, nu este deloc uşor, având în vedere particularităţile I~ p~na _mJurul varste1 de 18-20 d~ ani~. îri plus, sunt dinti care
anomaliei şi ale organismului care o poartă. Plin soluţiile difer~ r;iult de corespondenţii lor dt_*initivi_ ca dimen.siune.
terapeutice Oi1odontice, individualizate de la caz la caz. trebuie
ii f~m:a ş1 culo~r~: De ace~a conduita terapeutiGă în anodonţii!~
II
.
'
exploatate şi stimulate posibilităţi!~ de creştere .şi dezvoltare d~nţ1lor antenon. cu pers1stenţa dinţilortemporari, trebuie să "<.:;:

'
proprii fiecărui individ, i·ealizându-se prin aceasta o dirijare <.
vizeze ~xţracţiu cât mai timpurie a dintelui temporar pentrn .
programată a proceselor evolutive. a p~rm1t.e ~nc?iderea breşei prin migrarea dirijată mezială a
. . Alegerea tratţJ.mentului. depinde evident de severitatea celorlalţi dmţ1. . · ·
i:ltlOil1alie1, planul de tratament fiind o sinteză- -a asocierii unui .oe ~el~
mai rnu1te ori~ însă, starea dinţilor_ impune
diagnostic preci~ a stării actu~1e şi a speranţelor p1~gnostice e:tracţ~a dmţtlor temporali . ln situaţiile cu
extracţii ale
pentru o dentiţie stabilă, estetică ş1 funcţională la vârsta adultă. '!I d10telrn temporar~ problema care se pune este atitudinea fată
Decizia terapeutică este şi în funcţie .de-: I de ~reşa. ce ?pare în urma extracţiei dintelui tempor~r.
~ n101nentul depistării anom·alîei; .;;~ Astfel, există două variante posibile: · . -
o contextul general buco - dentar; - -·- -P-"---·---- I • lnchiderea spaţiilor prin dirijarea 01todontică a dîntilor
o starea dinţilor temporari; · i pennanenti~ ·
0 localizarea anomaliei; m rn~~1ţinerea spaţ~ilor şi rezolvarea acestora ulter1oi· prin
~~~:;'~i;~~\:~~;'.;lic al pacientului; ~~::_._:!_
0

„
!11'Jloace protetice sau chirurgicale_
: . ,'.,·_!_

· lnchiderea spaţiilor este indicată mai ales în

Depistarea lor precoce este indispensabila pentru
interceptarea complicaţiilor şi tulburărilor a-căror-cauză pot
"fi. Un diagnostic precoce nu implică intotdeauna:·un·tratament
ortodontic imediat însă prevenirea carifulr'Ts.aa: tratarea
corespunzătoare a celor existente, trebuie .să .reprezinte o
prioritate, cu-atât~âfmuîicuC.ât'IiLiiiietrsttiii!Lc!!oimî:tfte
că,
terapeuti este indicat a se păstmpe arcada -dintele temporar.
_-.. , anodonţiile frontale reduse..1În acest·caz. cu cât e."<'.tra<,tia dintelui .
te~porar este .m:i precoce,_cu. a~at oferă con~iţii mai b~rne pentru
§ migrarea me-Liala a restului dmţllor. Plecându-se de Ia observatia
I că migrările dentare se produc cu amplitudine mai mare la clintii
~ vecini unei breşe ce apare înaintea ernpţiei lor, şi aceasta ri1~i
___. · -f
--~ a~es. la maxilarul superior, este indicată extracţia dirijată a

Păstrarea dinţilor temporari este posibil& at1:mci când j dmţ1lor ~e Iap~e: con~n~t, extracţia incisivilor Iatera.11 superiori
temporari, apoi a carnmlor superiori temporari. astfi;:l încât, în
rizaliza rădăcinil~r este absentă şi dintele nu prezintă 1ezi~ni ~-
carioase întinse. In general, beneficiazji de această atitudme ""'
mod natural, caninii definitivi să ~volueze lângă incisivii central~
terapeutică molarul ll temporar în 9azul anodonţieipremola- .Ii
cerinţa fizionomică fiind de cele mai multe ori satisfăcută. .
~' . 35
34
,~
~ _.,
.. „
 -~
1 0 stimularea dez~oltării maxilarelor·
În anodontiile reduse. aceasta este cea mai fiziologică
' rapom1e normale Intre' cele cloua~ n1u.,l1<lic:
„~. ·1 ••„„
:~
~
• stabilirea
. unor
modalitate terape~tică, iar când aceasta se realizează într-un · -~
e as1~rarea funcţiilor esenţiale ale apanrtului de;w; -·
} . proces natural, este cu atât mai bine.(fig. 7) -m max1lar; '·
-~
5
d~rij~rea e_rupţi~i dentare şi asigurarea paraidismuiui
j· ~· -~mţiI~r ex1ste~lţt pentru a permite aplicarea unor solutii
~ protetice sau m1planto-protetice după ce s-au !nchei;iî
.li
~
procese.Ie de creştere. ·
"1f.
1-u Mijloacele cu. Gare se obţine a,ceastă restaurare sunt:
~
._;
i~ - apa~-ate ortodontice mobilizabjle tip menţinătoarele {!,;:
~ spaţm - ~are sunt readaptate la situaţia clinică la inten«ii
de 6 lum-1 an;
I - proteze adjuncte fragmentate în rapot1 cu repanizareî:i

I ~
ţ~
.1:~!
topogra~că a breşelor şi unite prin arcuri mici din sârmă
pnn .activarea cărora se poate rea.liza sti1nularea cresterii
maxilarelor, ·
- g.uti~re - punţi (din acrilat) ~ tără a se face şlefuiri a'f;"
dm~lor.. Aces!ea cupri1:d numai sectoare ale arcadelrn~
I~ pen.tru a„ nu Je~~ ~reşte_rea osoasa~ cu cijutorul lor se
r~
obţme .o m1~unata~ire evidentă fizionomică şi ·o crnşterc:

onod<>nţU..d!'~!i~.~ 1I
Fig 7 -!nobiderea •P'!iilotln
prin mezialime cit; _gn,ip_ . . . .
În situaţia în care a fost depăşit momentul supravegherii
a e~c1e?ţe1 m~ast1catodi, . prin mărirea campuiui d:;,:
masticaţie. ~aca este necesa~, la !:,'litiere se fixea;~ă arcuri
(ca a~arate nx~), care să stimuleze dezvoltarea arcaddur
~a~ .sa norm~l.1~eze_ rapo~rtele de ocluzie (de exernpiu:
malţar~a o~1uz1e1 pnn gut1ere, .pentru asi!:,.'1.1rare~1 etectu8rii
·~ mt1cular. în ocluzia inversă frc.mti:ll"'a, „.,,,
saltului ") "'~
!·i~t·)· ~";_,
I ~ . tt.,.h·

dirijate apermutărilor dentare, închiderea spaţiiI-or -se·realizează Î ana d_?Tiţu e pmţiale frontale superioare, trebuie llkută ~:u
cu ajutornl aparatelor ortodontice. Acestea' vizează deplasari multa p~denţ~, deoarece dinţii pre~enţi pot fi redu:~i c~1
corporeale ale dinţilor către mezial. Deşi sp·ectilează-·şi
folosesc I"
volum ŞI .?u o 1mplantare nu prea viguro;1să).
Ano~o~ţnle totale, ~in punct de vedere terapeutic, pun
mişcar:ea fi.ziologicLde_meuali~....ş,,,.Q,~JrnÎ.S!l;!;~.! la _„_. . I_„. r
mezializarea spontană fiziologică-a dinţiloi:),.deplasătile meziâre ~· P obleme s1m11a:e ed~taţulor de amploare asemănrnoure. · La
ace~tea s~ adauga particularităţi agravante legate de: ·
ale dinţilor în anodonţii se realizează. cu mult mai greu şi ~ o rata ! - existenţa unui organism i'n plin pn.1.ces de crestere ~~i
mai mică (aceasta este o particularitate paradoxala a anodonţiilor). ~ dezvoltare; ' ··
.. Dacă spaţiile nu pot fi reduse ortodontic sau sunt p~ea ~-
mai-i (ca în anodonţiile întinse) se menţin ca atare, prin intermediul
- existenţa unui câmp protetic nefavorabil mentînerii ~'
i stabilităţii protezelor ca şi transmiterii forţelor. '
aparatelor ortodontice, care, în acelaşi timp trebuie să realizeze: I
'i~;
~l.„

37

~-
..
?
·?~
~j

:1
c,
-~""---~·
36
Ii„ -..
?Ctc
.
A
 j1
;fţ

Obiectivele protezării sunt în aceste cazuri: ·~

Prognosticul autotransplantului dentar e"t·e se . .t. .

I~
o stimularea dezvoltării osoase; ·b ' d · : -~ · 11irn 1cattv
mai
-d- ·
un can dmteJe .
transp-lcmtat
·'
are apexul d es·eh'1s,. iar
· 1-- -
2. .) dm
o obtinerea unei · eficienţe. masticatorii care să asigure 1
ra acum sunt · ceJa
. - formate. .ln aceste conditii
• se po·1te .. 1··
ali;nentarea subiectului în condiţii optime~ .. ' re(1 1za
~.

~ t.
m~n.merea vita11taţu pulpare prin revascularizarea acesteh
e obţinerea unei dimensiuni verticale a eţajului inferior şi .
a unui profil care să îmbunătăţească aspectul fizionomic. I :S'g~1râ~du-se con.tin.uita!ea dezvoltării radiculare pânA . i~
mel.udei ea. a~exuJm ş1 :hia~ re~a~e~ea. parodonţiului prevenind
Trebuie avut în vedere faptul că, aplicarea unor proteze I astfel procesele de necroza ş1 mfect1a secund~ira- Pe 1~ ~
. în jurul părţilor libere ale maxi1arelor le frânează dezvoltarea. ~ d 1 d "' . . " ". onua
~it
gra. u ~- ~ rnch~dere_. a apexului, succesul autotransp1antul7ti

II
Din această cauză, se recomandă schimbarea periodică ·a· depmdeş1 de starea 11gamentult"1i peridentar, care• cu ca~t d 111
.. eIe
protezelor. T1nând cont de ·faptul că fiecare no1:1ă lucrare protetică t . . "· .. . 1
es e mai tanar s1 mcomplet foflJ1at, are u structură biolog· .. - . .-
presupune o anymită perio~ă de adaptare a QJ:Wf'.ctţllui, intervalul ~ ·
de.nsa, "b"l" d 1ca mar
~u pos1 r 1t~ţt e restructurare fi.m_cţioriafă mai bună.
u •

ceJ mai propice pentm înlocuirea protezelor este -de aproximativ
un an si jumătate.
Problema care se ridică este: când putem trece la
aplicarea unui tratament protetic d~ţl~ni'ţ~;v'.? :C,~r.isiderăm că
până în jurul vârstei de 16 - 18 ani, .ia::,rfrvelul. masivului
·facial au 1oc modificări importante, procesul _Q,ţ creştere se
desfăşoară cu o amplitudine m·ai mar.e~. de"1''tîtl°1f~';;heces1tatea
a.mantrrii protezării fixe după această vârnt:ll .
În tratamentul anodonfiilOf ex'i'Sfă'1f61'1tttfi"farea··folosirii .
~ . · ~ Tn concJ~~1:....:sus~in ideea c-ă în anodonţjil~ reduse, ori
de cate este pos~b11a mch.1de:ea breşelor prin dirijarea procesului
~- natural de ~rupţ1e sau art1fic1al, prin aparate ortodontice este d..
~refer~t on~ăror alte s~luţii teraP.eutice. Hotz. Ci~74), cântărin~
.I
~
~
av~nt~J,ele ş1 dezavantajele soluţ11 lor terapeutice, a sintetizat cel
~al bme că ? so]uţie ~rot;tîcă dL1ce· destul <le repede la ţel, dar
at~ţ n.ec:.s1tatea ~mei ·asJste_nţe st~~matologice continue. pe tot
:es_tuJ v1eţ11, ~e •. can.d u.n-traţament ort.odontic, _chiar dacă se
s
"·~ mtmde pe ma1 mulţi am, odată c:e.2ultatu1 obtinut si stabilîzat
eliberează pacientul de stom_atolog,

II
atât a 1mplnntuluî cât şi a autoimplantului dentar. Implantul · " '
dentar nu este o soluţie de tratament universal valabilă; această.
metodă are indicaţii şi contraindicaţii foarte stncl:e, cil.re, dacă
nu sunt respectate, nu îi pot asigura succesul. Această soluţie
terapeutică aplicată însă atunci când este cazul, de cătn:
medici cu
trebuie
pregătire corespunzătoare şi fa condiţii de securitate ·i
chirurgicală. j
Indicaţiile implantelor sunt în principal, pentru rezolvarea
edentatiei teiiriî-Yia.:rerrl'îh'fâleWP1fci'"eTI'ţMin~<Şi'"pel'l'tnrrewwarea·-
_ J_ _ _
I
" • • • ~. • • • • ...... ·!"-~ •;•.-..... ~••
edentat1ei uni sau bidentare frontale cu spaţiu asigurat_
.În ceea ce priveşte autotransplantul, acesta vizează în
special dinţii laterali {molari .Şi· premolari), indicRţia majoră m
constituind-o. reîmpărţirea spaţiului cu obţinerea de dinţi stâlpi.
distali {t1'ansfom1ând edentaţia tem~inafa în edentaţie laterală).
38
39

___.,:~·--"·-'. . ..________________________________,._____ -=~

 Capitolul H
DINŢII SUPRANUMLERARI
DEFINJTiE. TERMINOLOGBE. IFRECVENŢĂ
Existenta· unuia sau mai multor din i (intraosos sau
·erupţi), în · .nt~ră actuală, poartă denumi-
rea de dinţi supranumerari.
Tem1inologia pentru dinţii în plus nu. este la fel de
discutată ca a.Ceea a lipsei dentare.. Dacă majoritatea autorilor
· folosesc teimenul de dinţi ·SJm.YlrtUmA@i (Agrestin~ Cadenat,
Chaput, Cbateau, Gysei„ Boboc, ·Grivu} sau„cel--demtru-OO~l~
(Broglia, Cadoni; Roccia) se mai întâ1nes~ şi aJt_ţ ·q~humiŢi .ca:
H:oliodontie, nktimlm:.\tiv.rue•e? ·. ·.. . . r~~
Molea - 1963), 1,6% (Horowitz - 1969). 4,9%, (Gvsel _ IO{)m
3,5% (Boboc - 1971 ),. . · - · · '"'
, .. D~că în· c~u~ anodonţiei preferinţa era pentru sexul
femmm. m cazul dmhlor su ier-.· . r _entt1l. de interesare
es·~e f~':'ora i sexului ma uH_ng an!!!~ noastră sia:tist~
e~'tdenrm~ o afectare aproape dublă (2./I))a sexului mascufin
(64,28%) m raport cu cel feminin (}s:'71~·(,), valorile fiind
concordan!e cu majoritatea datelor.din .literatură: 3/t -·- Gvse-l
( 1969}, Gnvu, Mecher ( 1979). -
D~n tor_ali:l ca~urilor cu. dinţi supranumerari, doar 9, 18%
au r~zenta~ dm~i ~u~ranu?1erari în ~en__r!ţia te1~~orară, restul de
90,81 Yo avand. dmţt su ranurneran m dentt rn errnanentă.
Aceasta îndreptăţeşte.a rrnaţ1a c mţii supranuim:~rari ·se„întmnesc
'in a~~~entiţii, .dar cu o fr~s;v~qtă maL.m~~entitia Eer~_
H. •

rn_~n stud;ul meu, aceeaşi cof1cluzie regăsindu~se şi în'

dentar în exc§.. gil'J;fj,s11Diim~a1•. · · · ·. · lă datele dm ~rtei-c:tura: 8!1 - ~ra~nţ (1964); 9/1 - Shapira: ( 1969).
<Ji:awir-04g,mL~ hi.Qei;µlazic,. drtr1ijR Cei ma1 mulµ pac1e11ţ1 sunt purtătorii unui singur dim;:;
Se mai folosesc şi tenneni .ca;. · · în ?I~s (,7~,46%). Urmează cei· cu doi dinţi în p1us (2!,42%), cu
1~m~ă), . _ .· .. ..· trei dmţ1 m plus (3,06~'o) şi cu patru-cinci clinti sLipranumerari
situ . . · · · .t • . int · ; P,aFamO ·· .''.. aug~' ~ _
rygll&~ aista! de molari , anastro 1c Clfote orief.ltat ~u coroana
(1,02%); nu arh găsit 11ici un pa(fient cu6 sat; mai multi dînti
supranumerari faţă de formula nom1ală, Şi în alte studii st;1tistic~~
spre baza maxj1amlui şi rădă~ina spre planul de oc1uz1ej · existenţa unui singur dinte în plus este cea mai ftecventă 86% ..
. Tem1i110Jogia dinţilor erari -cunoaşte şi ·nuanţfai, · Gysel (1969). 64,4%- Boboc (1971). · -
diferenţieri„ câ de exemplu m ·-.eii~nt' a defini
1. '·· ··-···
~în~i stiprmim.nerari se regăsesc-pe ambele mcixilare, d.ar
~.
~..;ired 1 lectie pe maxilarul ~uperiOJ, aproximativ 91%J, oarecum
.·_·· ... •·. wv_

i.4. - ~~gr din ser;ia nowialii şi dinţi . ... l:l«•. ei;a:_i· l'entru dinţii s1m1lar celorlalte, sta~i&1ici: 85-90% J~rabant -1957; Chaput _
~~iferitădc .~~rra. notmal::tt · . aff '.' 1921 ). 1967~ ~3 Vo (Rusu şi colab. - 1969). In raport cu sectorul de
·Pentru a dese111na plusul în formula dentară termenul de arcada 1~te~sat, re~ultateJe studiului meu, ca şi majoriîatea
dinte supra.n~r.r!~.ra~e_<lJil,?i_~;:.,e„.Eilt~~4~~1:..~~~ ~!2;:!.·~·-·-­ . datelor d1~ literatu~a. converg spre concluzia la care au ajuns
istoric mai uşor adoptat, este folosit de maJ.ontatea.au.toriTOr. . Orl~ndo şi Bernardm1; sumând un mare număr de statistici în
Frecvenţa dinţilor supranumerari in raport cu alte
per~oada !8~ 'l: 1?66 ş~ anume că: regiunea cea mai vizată este
anomaHi dento-maxilare este de .3,04% (rezultatele sunt ale ;e~ 1;1at ales la arcada superioară. Cât priveşte
unui studiu p~rsonal realizat în perioada 1990-1996, pe un mte~esarea pe~ hernia adă am găsit o freGvenţă mai mare pt
eşantion de 3221 pacienţi cu anomalii d„ento-maxilare). ln alte 1~em1arc~da stangă, dar cu o valoare inferioară (48%) celor din
-~~,,,::iji I: studii statistice am întâlnit valori de: 2,7%i (VeroT1ica Popa hteratura: 60% - Taviani ( l 927). Cadoni ( 1956 ), Gysel ( J969 ).
. ij
~ ~~ 40
• :; ;"i
41
„._.. :-:'
,.,,
"i'-:
 =....- -

dinţii supranumerari_ ar fi _un stciw.!t EJ.I, :fi)Qgs!nezei umane cu

„ . . . a - se pare că există.o frţcyentă mai m~ .··~

ln 1aport cu 1 as . .. {36%) fată de . revel!ire I~ .f~rm~la primatelor, d~o~r~c~.-~~ni~L~i nu; __ap_a_r~

. r t' tor ~1.'QJllJl_ewm la no~pl'1t11 le de culoare . ..
1E-_ajţ1pJµ_ .m.c1. m. _f9rif!u~~ -~e-~ţ(!ră .pnm1t1y4. Apanţia canmului
n c~~11.-··..lb~ (1 ') - '! "·%) - studiu efectuat de Brabant ş1
popL1 aţrn a a ,- -: · . . supranumerar îşi găseşte suport teoretic în argumentele· celor
Hassar 'in 1966 la populaţia -dm Maroc. care susţin că dinţii supranumerari apar prin supraproducţie a
; ..,

lamei dentare, ca expresie atavica a polifiodontismului p1irnîtiv,

l[.TIOIPA.TOGENDE . . · deşi legat de aceasta, există şi părerea că, în ce priveşte caninul
Conceptele etiopatologice ale dmţ1lor supranum:r~1 supranumerar m1 poate fi luată i'n discuţie filogenia (Eschter).
~ b. .:- n aspect complex plurifactorial, care se~ lea~a"" e Teoria atavică, cel puţin în planul discuţiilor teoretice, ·
1m iaca ~l • • , , • ·un e în ontogeneza pana la şi-a asigurat supremaţie în · terpr.etarea cauzală a dintilor
·f;loge~.eza, pn~ ieo~ia =~~;iic:s~~:~ e~brionu1uî în dezvoltare,
1
y •

supranumerari cu toate .... lU, mlic.ă.. ft.ecvţ_!}t~ Qiferită pe ~ele

f actornct?oonta:nntd,tape~~~ele odontogene ar detennina o condiţie în două arei:-i4.e..P~~~'-~ ş~9e 1st~nţ~)a .·<l:ce~aşî îi:ui~v!if~(J~~d}nfi'
care, a ,1 ' · ·
plus 1iumârult1i denta~~·r~ . supranµ1Jlei:ari gţ o -~~a.4.a.„d~utară (fenomen atavic) c_t1 anodonţia
-~.;;•..;- ,,l'J!,/}
Tem·ia atavica .. . · ·· " lus yp!}a1:1..P.ilaţ~_ral~ .E_~ c:_~~la!ţ~. ar.c~gă (expresie proterogenetică).
în explicarea cauzală a ar:aflţie1--_- ~~ •dt~1~ .1'.1 u P . Aceste demente nu pot fi interpretate mpte de realitate; neg1ijarea
. ..., . ·1 r s-au g11.1pat în Jurul teptlet- ~,aţav1c~ sau zestrei·ereditare, care este cumul calitativ, ne-ar condamna la o
majofltatea c\.Uton o „ . . . . . întoarcerea la
. . d ·endentei" care în esenţa susţrne re ..
V

. îngustă .şi nefondată înţe1egere, ca de altfel şi necunoaşterea

teone1 „ esc . ' . Tl . · Rosenbera altor factori cu potenţial de influenţă· diferită asupra aparatului
formule dentare ant~rioar: (~1ag1tot, d .1~;-~::tUtht- „a· ··un~;
,, urestini) sau revemrea m fommla ~n ra-. . . (O 1 do) dento~maxi1ar sau pe segmentele acestuia.
!'\;::, d. . t în cursul n togeneze1
w r an · Dacă micşorarea.numărului de dinţi şi-a găsit În suficientă
elemente dentare tsparu e . - .. .!11,..,+·~~•.-mii„.,...,...,~r.ari
l"1„..,rea aparttrerw·nd1'U•·----f'·•'C.U''"''""" IT)ăsură justificarea în aqiunea singulară sau sinergică a l.!nor fac-
Această teone mcearca exp """ ~ • • · .- 1 canin
• 1' V

·. ..„
. . d d la formula dentară a pnmatelor: mc1s1v1, . j ' tori potenţaH cauzatori asupra ernbrionului în dezvoltare, cauzele
pornrn e . dv care acţionând pe zonele odontogene ar detem1ina formarea
· · lari pe o hemiarca a.
4 premo1an ş1 3 ma 'ri1..1•J ~ d 1
·· „. t0ft· --doar în
•
unor elemente dentare în plus au rămas inabordabile. Atribuir~a
Filogel)ia este cons-t_cr~t?.t~ e t !1~ ~~!l ' -. lk
. . d 1·nc1S1v1 ş1 premolari m :plus (Bo ' vreunui rol luesului congenital (Tandler - 1914 - 1927, Orlando şi
legătură cu apanpa e · (Mathis) Dacă aproape colab. - 1966) ne apare neconvingătoare, mai ales că ea apare în
. . „, n 111a1 pentru 1"\remo1an . .
Pene_r) sau u . „ . r- • fo · . cistv ~Hl realizat perioada în ca~e sifilisul domina obsesiv gândirea medicală. Abu-
unamm se admite ca reducerea - -. . . . i"t f ar. .
. . ~ oi i deci din pLtnct de v ere ·e~ t a 1v 7„ul de tutun şi alcool Ia genitori rezistă şi mai puţin discuţiei.
~in~1p1~--:~JJ~:--"- ş n+ ' or de accepta.U;ă mezîodensul est:
'''~'1'! ') 1nc1s1v 3 e;,~e uş
Literatura de specialitate ne oferă ~uficiente teorii şi
lll ..,.."-'-"_....,:„ . a· ~
- - te transformarea 1ormu1.e1
f~e.m~.JVlultJl1~1_!.scut~..t.a ~Ş._....__.,,___,,,.,.,..,ca 5-e"''-âreâ~ ---·-- supoziţii
care reuşesc să explîce în bună parte mecanism_ele de
Creîn~~ care _iniţi~l .a .fos~ 4/4: ~duc~r.~a..nu.~e~ i m~ .ales producere a dinţilor grupate astfel:
-~ -- a stnct
.. 11z
nu. se 1t~<1 __ _rnez10 - d1sţaL
mei . m.gi@jl. IL„ ş -....-
Teo;r,~.3. -~~J~!.4~a.Jr:.da„d.eu.tiţii
.i•t~..e~-----------·---- 1
:.-· -·;.-;;,. 1dentfcă la cele do.!:@.J!}~~- . . 1 ·d Conform acestei teorii dinţii supranumerari ar :f! ..teiM.lt-Oţt_tl
· · d pr·ovementa ş1 modu e
Serioase probleme. pnvm . f„ w , •• ••
u.n~Lâ.tt..,tjp..,J?..gio,!9~~4~.,,,P!2~tţ.~~.l~mei dentare. Ace~stă~~B.~
. • . „ ranumeran, a. caror apa1 tţte ie ea
~;~~~~~~~~I~~i~~ ~a~ -~~;~~cine p~rer~\ acelora potrivit căreia
1
1
este siisţinută de apailţia dinţilor supranumerari mai.t'recve.nî111

43.
42
 ~ ~
poziţie orală faţă de arcada dentară normală. (deci ar a~arţine
P.,?!.f~&or î~dep[[!~:!.~ .e!~~~JJL~L~llkJ_ILTn. g~_t!~rnJ.
.rg
une1 perioade ulterioare de activitate a 1an:e1.„det~tare) şi cu .o ~
mineralizare mai tardivă şi unecgi. defectuoasă faţă de sena I ~w pnmel.or J~aptama.ni .de.Jr1aw. Aceste vestigii dimr·
normală, elemente nu totdeauna validate de realitatea clinică. I pierduţ~ filogenetic, mi se pot preta la confuzii cu dinţii d~ iapt~
prezenţi pe arcadă 1a naştere, prin erupţie precoce. Bolk si
S-au descris. dinţi supranumerari ca apa!"tinâ~d une~ a . ~.a .:. Moon, şi ei susţinători ai acestui punc,'t de vedere, consideră c'ă
· treia dentiţii (Dieck) şi chiar cazuri de a patra, a cmcea ş1 a · ;gJ' .
aceşti .dinţi sunt produşi de o lama epitelială accesorie_ inde-
şasea dentiţie" 1 ~......~ 11
0 G) ~: pendentă, corespunzătoare „bandei glandulare" a reptilelo~-
· Contnrarg~meij°t@l.€}· acestei teorii .~nlJ~~~'l-~.!~!~.„~e ~ . Un .concept inreresant în acest sens îl reprezintă îeori::t
. d" Tt,ilco ·s pranumerari SÎ!Ullţi Y."'"tib J~r Sari cluar 111
11
Îi:.~~d~
t
u~ grad de catcifi;;;:,~~~\'!!!!e ·~~'.,_•_·.~-~.•_:.-·_'.,-~: inducţi~i a I~i C~denat: ~j~~~~~~IJ~~;;~~~--~~uitip!i
normal; §iecurn ş~~-aîriţi_ siififiii~lllt(J.'~LL~„l11~crt~~~9,~ntiţi~ ii .Ş,Lfeal1~!fiLJWntr-o ,V.M~M.Ja,r~~.......lib.J1T~luî""1cfr:
.E_ersistenta. unui ,ve.s arterial carfa.•Ja.~_..-w?Jim~L-.~~ci;~;;;-'sh
tempo~~u*"'urÎ~r · ":riîiîf'"t..;."~ fi ~ese~~ .91 ~ d(s2i!ră la. nj,x.~~~~il~.1.ifil.~~~,,-~~iliih~P.ro~
Sustinător fervent al acestei teorii, es: lal,lme consideră
că apariţia 'unui număr mai mare de dinţi se .daţp_~ TI:ptului
II q~ftl~ tiz~olC4~1 QPn~tU~.2!~„2!L~}"@~ţre·
ce as10-ura a tt
. el te den are. .„

Deşi aceas "

~

ne ex ica ce . mai bji vari etatea man;

că lama dentară }n mod fi40iologicg gew;r{ja4.,o multrtudJne de l_:t_~.~ a dinţilor supranumerari, . . . -- ·· ~ · lqgj_g~Aţjs-au
~mi&~rl di!1 care majo_rit~;:„~e at~fj~.!;ă.; - ~- <i!\ ... •..I tă . " . .....1„. .
p~ m ey1ueo „ JPIJJmti UJ ~'3 faţ&„~,fil.„,Jii.4,„,...~l~4j_tiţiA1
'
. Oâdtâee'§tproces 111'.VOfu'[w nu se prG.t.lu.G~; mµ.gµr11 5 t~porară sau cea pennanentă})'(f)l'iL 0J~~.!l.ft )c.ci 0',/i)~_;rv;--i··
suplimentari îşi realizează dezvoltarea, care 1w. şe d~_qsebeşte ~t
fundamental de cea a dinţilor nonnaLi, ,t;eea.-c.~Mlrw:~~p.liflia.Jm:nia 1
0
~f eona u eract1v1tă; met r.-··n;~{-,\ .,„-..
,-.~.:. .. :.
• D . . -
şi structura. de multe ori, normală a dinţilor supranumerari. l~ ~~\'\'~ · Este o teorie lansată de ~olhnann în '! 868 .adoptată
Studii privind mugurii dentari la om, în
secolul trecut (Kukenthal - 1898, citat de Dech~1:ur1e} notează
ef~tuate încă -:.·,·r:~:," .t_·; ~. !
·::
... .._·.·.
treptat şi susţ]nută de cei mai mulţi ·auto;i (Black - 1897. Ros,e -
1906, Dependorf'- ] 907, Mayrhofer -1922, Gottardi ~ 1927.
existenţa de muguri rudimentari cate, după' 'âis~riţia Ior, a~ -~.,.;-· Santone_ - 1935, Adloff- 1937, Rusconi - 1948, IViathis ~ 195 L
indica linia a patru ·dentiţii: prelactea1ă, lacteală, permanentă şi „
Roccia - 1953. Haupl - 1966, Agrestini - 1969).
postpemmnentă sub f?rmă. ~~ ~ri ,,p_i!Ff,1tffeei:~
mod.JJQ.YJJ.~ sort1te ~~l comptet{fl «.i~~~ 1x;fmSJJ.~
~~·~1.-_.:·_.~-: 4") Pentru unii, J!ma dentară formează în perioada embrion{Jră
,ca accident run „boboc epite1iati'„ supr'ii.1~uw.eri:<B~u'.~, ·
at~ pastrândy-,.Şi, şi ~2a9it-atecwle tom1g~d1nt1;"âţJ~r~ ,~ ~ 9~7}. P~ntru alţ1.1, lama dentară, m mod, fiz1ol?grgr g~y,ţs,~
~lum.Jrai _ - n~fut
mult sau mai
~-~----~=--
qo_qn&W: Kirst.e.n~ -~ g~s!t_~~~~~---- -··~.r.-
~~"'-f""-:"~~'''"''°'"~'""JMnamfe-,,_ce1or
.·.~.·„...~.·; .„ mai mulţi mLigun (Îegea de dezvOltare a dii1tTfor câştigat~ în .
~~~:::~:;i'~~~eaca;: a~ ~~tea~fi'~~:~n{~~t ~~i·~·-µ~~t;~~t~ctfoe . ·~ filogeneză se transmi_te în cursul ontogenezei, nerepro<lucându-
se ~xact din .cauz~ con~iţiilor omului actual); ~~.M~,
~~li K~~::a~e altfel şi ceea. ce. Kurt Toma descrie ca dinţi ., m~~'}î.st Sl!L.~e! se.m mod ll<Jill~twl?W..~~.
unii ot să- . realizeze dezvoltat " . conamr· r~JJl~
l 'i
~.. i w"ciacteăîi·. „stuctUli
.e onn .
erile1îale l~dimentar,e ~:te Jp ~~ .
n de uin ie":- s nt structun keratm1zate.ce
i
;*-. necunoscute încă, evenmd dinţi cu stmctură şi formă de multe
ori normale, dar numeric în plus. Există şi pfu:erea că această
1· « .I
~l I 45

~. ~-:·.--:c~~~~~~~&lllliliil!Bl:lii>.illlil---~lliilll'.iilll~hilliiillil!--_..,~ -~-1.ri i!I!.D!e'll!-~""""""-"""""""""""""'-=--===.,,,._-=====-===

• .• ., ...„._.-_.„„_•••„,;„S,ţ.J•ffe..„§&JWWW~.::ar'Y:sklbA &:JJit i1 O • =· ---- . . . . . . . . ,,._
ili&li:liifaa&tlliti&iiiC§!:C.".SWm •••3ia'.itxa Pt~.·.ll.•"• ~ )id ihî&-'iiSf „ :::;;:::::::: .·t-„~.H ·--·~
 -
.. ' .. -~ .. ··/ -~ ... -r· ~-·~ ~ { ....

. a. una cauzată de prolîterarea şi invauinarea sau

supraproducţie a lamei dentare se realizea~ă pe seama· acelor evagmarea stratului tecii epiteliale a lui Herhvîg;
0

porţiuni care în mod normal nu iau parte la formarea dinţilor.
cum ar fi 1ama dentai·ă laterală (Hertw.ig, 1958). Oesfo:i.ume(l 959),
vorbind de o inductie vasculară ce ar determina o hiperactivitate a
· lamei dentare, Q~inet de un material em}:lrionar: disponibil
excedentar, Grether şi Tes.sier ( l 962) de o perturbare histochimică~
ce inf1uentează activitatea normală a .lamei dentare, Verger
('I 968) de~ modificare a concentraţiilor sau o alterare a legăturilo~
radicalilor chimici ai ·substanţelor inductoare aduc arb,Jt1mente in
plus acestei teorii. cel puţin în plan te.eretic.
~)·":'ilt[f) .
;... :··; · ,:~~-·~ . Teorhl ·dl/rţI,g,njtJn;t.(g~t§lfil!".(lfBBF _ frecventa ~ drnţ1l~~ s,up_ranumerari în.regiunea incisivă., ea nu
.· :: :- .:-·• Este cea mai vec-he supoziţie (Geoftîpy ~~-nt::- Hi.1aire,
· . „ __ , ,~~1'824~ Busch, l 897 citati de Dechaume). Pe Hnia a.cestei teorii,
din motive
.! .::::: ·': nedetermin~te exact, .Mn~mu~.A~~ilt„§,~~-a
· :' · nom1ală, se îf).1pa'.-t.~}~}o~~-P~~lt~~„;;.~.2~~jj~~~gtaP.ri~~
'i ceea ce ar însemna ca cet doi dmţ1 rezu~taţ1 a~•~Ş!__!~~
· m1csorati de volum în mod !JJJ,~i""' · · ~·s,
oeşi ·ex·î~ţă;~ş~~!!~i ~- · -· ·
· · n1ai fi·ecvent1 d„ .~.~J-~ ·. · . ~U~~~-~~„ . b1ologice. Resturile epiteliale ln discuţie ar proveni di;1
dinte normal. Respingem ideea existenţei unui maten - ·embrionar
· 1irnitat, destinat fiecărui dinte, considerând că inducţia (variaţiile
._de intensitate metabolică loca1ă cu ti"ansfer rle,._ţJ.1~tgii;.intervelu~
lară} este cea care conduce ca sens, în s-paţiffşrtimp; t~rmarea
dintilor, totul fiind patronat de inform~ţia genetică. ln plus,
variatiile numerice ale substanţelor cu rol potenţia1 -În energetica
celui ~tră (ARN, glicogen, mucopoHzaharide, .fosfataze alcaline),
evidentiate la nivelul organului adamantin ar -putea determina
<liv1zh;n.j ~u.p~i-~'!!~~,ţE.~ ~~schJl~~r de~.~~E~~.!1„~~---„
să altereze odontogeneza normala {Bou.t.tQ:Q,\:ffi,, .
Teoria evaginării epiteliului ·-=aifoiiianţ~~~
Este conceptul şcolii de stomatoJog1e.,din ..J?.raga, care a
făcut cercetări. aprofondate pentru explicarea genezei .anomaliilor
de dezvoltare dentară pe mai mult de trei-decenii (1923 ~ 1957)..
Sunt descrise două mari grupe:
46
. . b.. cea de-~ două cauzatăv ~e pr.oliferarea şi evaginal'ea
~1tehulu1 adamantm ex~em urmata imediat de epiteliul adamamin
mtem. Această prehmgtre se detaşează de muourele-ma 1n~a .
. .b ...... o , , una
dm. posr 11lt~ţ1 1~ sale de exteriorizare fiind tbrmarea unuia sau
. . dmţi supranumerari de aspect
mat. multor normal sau dimensmm
.· ·
mai m1cl.
.
·
... ~~şi aduc: probe de ·necontestat chiar şi pentru
p~s~b1htaţJ_le c_ombrnate, deci permite clasarea multor situat1i
~limce, :hiar ~i ~- ce1or mai. rare, fiind susţinută şi ele localizar~a
poate explica apanţ1a lrn ,.dens în dente".
, Teoria proliferării anormnale şi întâniate n unor
restmi epiteliale paradentare Această opinie este şi ea destul
d~ vech_e;. ~ .?ăsim _Ia aufori care ·au adoptat şi p~sibilitatea ·
h1per~ct~~1taţn_lamei dAentare ~Black - '1897, Rose - i906) şi se
.. pare c~.1ş1 are .rz.v~~u1 111 convingerea că toate celulele epiteliale
care 1ş1 au ongmea în lama dentară au aceleaşi cal-ităti
gubemaeu1um dentis, din pedicu1uJ· ce leagă mugurele de lama
dentară, {'.perlele lui SetTes) şi din teaca ep.itelîală a lui Hertwiu
(~es~urile lui Malassez) şi sunt considerate ca sursă posibilă~
dmţ11or ~upranumerari. Nici un argument nu explică de ce. de
~ele mai multe ori, aceste formaţiuni epiteliale. sllnt supo1t în
forr:?a~ea u~or tumori şi datorită cărui fapt, alteori. dau naştere
la drnţ1~ mai mult sau mai puţin normali ca- formă şi voluin, dar
totdeauna complet structuraţi. . .
Te0<ri·a. er.edita~ă
.
Codificarea dinţilor supra~1Umerari între boli cu caracter
e_redîtar apare ca o problemă complexă prin însăşi natura ei.
~st~ !?Ţeu de ~bser~at anomalia la mai mulţi membri ai aceleiaşi
tam~bt, ~u ~ta:.mm mult Ja m~:i multe generatii, p(!ntru sîmplul .
mot1 v ca dmţ11 supranumerari sunt de obicei. extraşi şi încă
47
!>'~<";;

·-- ~:~·-~ ._,·i

:; - ~
destul de devreme'. Este aceasta o motivaţie a lipsei de stuqii fn
literatura şi de aici rezidă şi părerile discordante ale autorilor. In ·
. timp ce pentru unii caracterul ereditar al dinţilor supranumerari
pare incontestabil (Casotti, Gottardi, Lepoivre), pentru alţii este
doar posibil (Orlando, Roccia, Hauenstein). Rolui,&.i;@t~iLlî!
apariţia dinţilor supranumerari esteWo~~?L{Haupl), dubios
(Dechaume, Rebel, Shaper) sau chiar 1nex1steri'( (Mathis).
Cu mult mai puţine sunt observaţiile care semnalează
prezenţa de dinţi supranumerari la mai mulţi fraţi -(Ginestet,
Graber, 1979) sau la mai multi membri ai aceleiaşi famil-ii
(Gottardi, Verdiani, Keller) şi deşi, la cazurile în sµeţă.,
ereditatea este de· necontestat, ele nu sunt suficiente ;p.entru a
a.firma cu certitudine sau a lămuri modul· ·de«~ţ1i;i_ue„~~red.itar.
Dacă µentru a răspunde întrebării'. dinţii ~uprah.ui:ner~i sunt
genetic determinaţi? apelăm 1a datele privind· : ·. ~)l~~ observăm
că şi ele -se dqvedesc insuficienţe şi ril. . .„:âl:es ··a:~utante,
Identificarea aceloraşi dinţi supranumerari .]a geme11i monozigoti
pledează pentru determinare genetică, dar ~le:deidi$ttt-dal'ltă
sunt mai numeroase decât ce1e de conoord~n~: ·· ·· ·
Nu am putut aborda nici un cariotipcCtl~~~umerari, ·
el doar o discretă atenţiune asupra modului de· tfaî1sriiîtbre am
identificat prin Hochstrasser citat rle MHt;u şi anume că
.meziodensul s-ar datora Ltnei dominante simple-sau.neregulate.
·~
Dinţii supranumerari pot fi surprinşi în diferite stad1i de
~
~ · · dezvoltare. Un dint~ complet constituit cuprinde toate ·ţesuturil~
4~
den~~e.. Sunt au~on care .înglobează în această entitate roate
li
stadul~ mtermedtare~ începând cu perla de smalţ. Pentru ca 0
II·
fo1.~un~~-Jie _etic)l.etaj. ca d4tte _şupranum_erar, este necesară
~-~-~-P-Rtjn dg,.l!ă tesutur!_9ur~~~I Ş,Î degţ~~ -- ----- .„ __
. D:mţu supranumerari se pot dezvolta ca formaţiuni tota1
m~ependente, în legătură, cu un dinte. din seria normală sau
~luar cu lll}~~ţ,sUn.t§,.s,upranumerar~ înainte, după sau în acelasi
tunp cu dentiţia normală:- · . · · ,
- ÎÎrmintea dmtiţiei nonn2Jle - formeai.ă dentÎtia Dredeci-
.~ sau ..~zj~sgă. i;i~?este. organe· de11t •· st;nt ~1iiaŞ.~te
s.!~plu la şmg1~ ş1 nu pds~a~.răd~c~~eonato ·propriu-·
I z1ş1 ~p~. m prnnele lum ale v1eţli~rne:Sc" rar si sunt
I locah~aţi. ~ai frecvent la nivelul grupului incisiv i~ferior.
Exammaţi histologic, - acestor dinţi li s-a evidentiat . un t~-;{it
~
~ conjunctiv pulpar foart~ bogat vasciilarizat, acoperlt de un 'strai:
J
~
•!~
ext~em de fin de ~malţ.. I_>rivit în ansamblu, dintele neonataî
aminteşte de dinţii mobi~i ai peştilor ~i nptilelor; .
~
-41 - î1Mit~i„timp-cc.u:·„deDtn)ia perm.runeimm - în general
este wvor?a de~re dinţi ce se forme.~ odată cu dentiţia -pe.m:;a-
I
~ n~;ita. ·E! pot sa erupă .sau ~ ramână incluşi în acelaşi stadiu de
ii diferenţ1er~ ca şi d~~ii din dentiţi~permanentă (fig.8)

~QlUViE :şa:.MK!\llltES':ltĂ'R~~f~i..
·t~i
.Dinţii supr.anum.erari .. pr-e.zintL~L~t~!;i,,.,-~f.!~~şi ~
carac~eristici.~oI~?1ogi~e ~}~.di~F.~.-~.~~~.~~~~-~15ir~a ~ J
anum1te m~d1~c~n .apar, m~1 ?es, 1.a supra~~e.r.a-~1; ".se. pare ca J:;'.
aceste.mod1ficar1..su.nt..de..o~~~~~~~----·~ ~....-
în legătura ·cu erupţia din-ţilor supra~ttiîl~r.t~....:poztţia lor pe ~·
a:ca?ă, ca'.itat~ vascularizaţiei şi inervaţiei.lor, ~ncţi~nalitatea .• jl
ş1 nefuncponahtatea lor ca elemente masticatorn. Oncum, nu ~~
este ju.t;tific~tă. părerea ca dinţii supranumerari ar ·constitui iJ
formaţiuni odontoide, deoarece ei îmbrac~ din punct de vedere . Ji Fig.8 fucjsiv lateral supranumerar pe ~ea dreapta
histologic, toate caracteristicile dinţilor normali. ~~
49
48
 g

~ ...
'!t ln tqate cazurile în care dinţii supranumerari rămân
I
~~ incluşi, _diagiiosticu1 de bază este cel radiologic. De altfel, impresia
1· clinică generală care se simte în ultimlle decenii de către numeroşl
1 specialişti este aceea. a unei creşteri a frecvenţei anomaliei, pe
-care mulţi o explică, fără îndoială şi prin generalizarţa cvutem-
po"rană a investigaţiei radiologice.
Dinţii supranumerari, de .n:iu 1te ori, sunt· at:. volum mai
redus, atipici~ de
forme foarte variate, situaţi oral (fără a
aex.clude localizarea vestibulară) .faţă.de linia nonnală a arcadei
am ..
paţtea dreaptă -~-1.r.
_şi, aşa cum spus, cei mai mulţi rămân incluşi. Unii clinti
Fig.8 Incisiv lateral supranumerar pe (continuare) inel · .... _ _ 1 __ _ __ · • ·ie s re planul de ocluzie Şi
coroana s re baza maxilări11ui cunoscuţ1 rn su enumireâ'de

este
1
evi1:~~ î~~::1:. ~~:t~~·~:=:~
numerar si-a facut apariţia pe arcadă,, dar -cum..de,,,Q°bic.ei.rămân
- mt1 anastro ici tennen esc~is e ra ant .
o. menţiune aparte meri ~ in ·ele supranumerar
frecvent întâlnit, am numit mezivdenml. Termenul initial de
mai. cel
ineluş~ at~ţia poate fi atrasă de uneî~'lWiil.~ particulare, mediodens a fost înlocuit cu- cel corect e mezi.odens„ de~arece
wmMfr ,~ acest. -tin e să :ocu .e .o' oz;itie: cât mai mezi ală e arcadă.
~ b~
~a senţa ~n~. hid ···_ \l:1JJ~k~~~~·>~ene
___ en1 · ..1;„ ....+........P. -inte.rincî.,~e., -~...i: · ;-_:•'·. · Încă din 1937, Ado arată că m_ezioâensul nu se dezvo ta pe
~:~::t.~~~!~iA~~~~~r.~.~~~;;:::t~.---
cJ1~xistenţa l.morbombări la nivelul cţ~!~J..2!~~2,._1~~;
._ .I.li linia mediană, -ei aparţine în mod cert uneia din jumătaţi.
..
Prîric1pale1e car~cteristici ale meziodensului s-ar putea
-~1·
s1ntet1za <:i:1ue : .
........~
· •;-~~
® persistenţa unuia sau mai m~ţor ~fi!__ t~~r~--E~_:te j j. e ap~_Qwda maxilarul~~ . A • • •

,S ~ mez1odensul~_s sau rW41~ m ~.m~'Yl.

=~=~1
di~~~~~! p-~~~~tj, ~~~~- capitol~l,fn~l~~dent~'') _ ,~:
~li .w;ic~~ şi_u,.WillL..Jlw~...~~~12.r
_ centrali R.Sr:manenţi s1u ma12otitjJA!.e flC€f.Ştorn~
~· .wmtiff _· M.·_ · nzyG~~ J,nso~ sau Yim,~~~i
___,

-
1
dlup~~--- su-nt &ti~t'>§~eran care
furmează de~tă-~ fi voiba,
după Dendashti, Gugny, de din# supnm~ contempo-
~~

·'. '4. e
in.$,JygJ.ui · ~vr1:;1J:~l per!TI@~PJ.§WJP..rJ2.r~ fiind în s~r~nsă
Iegătura·spaţia1a ·Ş1 crono1ogi~a cu evoluţia acestor d111ţ1;
GSttnmiCuspÎ4âţ,_ iiniradiculţtr,~având de obicei,
·~

raiii ·aem.urel"-ednâiîeme' ""Cfâr'T-~n~·-··. -- .. . . q,jgană sgnică; chiar dacă apare un meziodens compus
întârzi~t~C~~~--~hîifro~i"<l~p~-----~~eii~~~-~
aceasta ulti.tna..categone.. mţt;a...c~~!!ţµ;al.izaU
-~::.1~·. cu aspect dt molar, in majoritatea cazurilor, aspectul
eSte c.el de complex fazion.al în care elementul de baza
tardivă a germenilor supra.n~Ef19- a difor apariţie, pe ~-, rămâne cel conic: „..,.
de regulă, se întâlneşte~, ma~rârkel
._:::
arcade. · est~ foarte întârziat~ în }'ap_?rt cu ~lementele _ ~ §
J
ti

dentare vecme._dar po~te_ 1\ V?-~aj1~~ţ~~ Ead1ografie. ~~u, foart~ sa~lu. _ ·. ~

. ~ . - I 51

ii~
„„. -'
Faţă de dinţii normali, meziodensul se Gomporai c-n un
. .~k~ii.u. Gravitatea tulburărilor depinde de momentul
erupţiei meziodensuluL Se~~.fil!!l!liL~1in.~,_,HriJ1!:'.jP..3=!~:
GJ meziodensul erupe înaintea :incisivilor, leu;>g.mt1J9.c1"l1
~ ·.
„.2a~~ nu Jffe~extr~i~]iQe:îfrov~~W'ffi:r~~Ji~~l~: ÎÎ.~-~~-ypti~
p.normala (distopoziue, veshbiiîopoztt1e) a mcmv11or cen~rnli
(J{~6po"iiµe, vestibuÎ6poziţie1-g~Jâ,şi.ghJfiiiC4i~~~~zi~;j(;n2
(fig.9şifig10) . . .„.,_.„„, .
, .
~-

. '
~ii '

;·;;.;

Fif!... 9 - Doi dinţi suprauumerari tip meziodens ernpţi pe l~ul incisivilor ~n~ali
. ~are au provocat transpoziţia parţială incisiv ceutralfm~1Sl~ ~~l ~enon~ .
deplasarea ortQdontică a incisivilor snperiori după extracţia dinţilor supmnumeran Fig. I O- Meziodens tricuspidat en.tpt pe locul iricisi \'Ului cent.ral superior st;\n~;
· (dupăl andetratan1ent) .

52 53
 '.

~-

. F_~g. ~~ ~te~ erupt cbJpă şi palatinal. de mcisivul cxmtral superior dr,;pt

Fig ..l 1 Dinte SL1prru.1umemr eruptpe locul mcisivului centaral superior drept :
obligat să erupă în vestibulopoziţie
55
54
ţ.i·
.,,,. ~.
 sau poate prezent~.,gpoma]il d.e,JQJ.Jl.lă: pierderea mortblogiei tîpi-
Z 9i?1111ă.$.QAicăJ?u ciHpdr~că, c~~<!1~~~§-·
~!J.p1~cu wanrea sau d1mpoţnv~~~fil~tr~for.
e@.ruwmul. ~L~ est oblig~to1iu)n cazul suspTCii.ir1i i
unei invaginări dentare şi releva ex-1s enţa unei fornurtiun!
dentoide ~gpace în Jumenul I?Ul~JX..lWtle.r_i.rreste ci..ptu-
şită e-u sma-lf îi1 cazi.il invaginărilor .f,pronare. A~T!Pr
mvao-ina ·. ·ămâne de cele ma-i multe ori" lar"'f'deschis. i\i~iz.âlli:l
de Ip reptm Sl2rf1,:r:ietif:Sit ex1sta un umen anterior pire comunK:ă
cu supr~fata dintelui, gar o<;bir~ 'cu':caiiwra:m:J~~i:es-p.ecllv
"'ranal11l radig1ltir IJ.riiieasJ\.up strat d;Jt>~. Ll,~~2!filţ,,~~iJ.!J~1l.1
1- C%fiî îl tf..8.W::l-• tesutul · .u1 ·ar împins lateral _d~. forma.ţii.mea
.}nvagjn<l,tă s~b forma unor coa.rrw pu pai:~ s_u t1d„.§L~L~
roi denti13.ă protiri~i~â ,Şi. în fin~Lef~i!Qr normn!
.....a....,dir;iielui. Cu alte cuvinte, formatiunsjJJJW.~~..JU~tlts~
i _rsare a structurilor isnu· e (smalţ şi dentina). Bruszt
. deosebeşte pe ang mvaginările coronare şi invaginări radiculare,
ambele putând fi p'â:l'ţiale sau tOtale. 1nvâginăriie coronare pot fi
uşoare - ca.nd ·se limitează ·1a co"rnană, medii - când iijung pan~i
la rădăcină şi &-rave - când ajung 1~· :preajma deschideiilor apicale.
Pornind de 1a termenul initial
, . de „dens
. în dente" Mever -
se întreabă. aparent pe bună dreptate, cum ar putea ajunge: un
dinte În'"interioru1 altui dinte·. Etiolou:ia dintilor
„
~
invaginati
... „ nu
e.ste încă clarificata. Se ştie doar că, 1n marea majoritate a
cazurilor, intervine un proces de invaginare, dar, cum :::e
produce acest proces, ce ţesuturi şi· ce cauze o d~terrnini't., nu se
ştie. Se ~,,~,,w„ se
ipt~ixv1 .dA~\!l~c;1~s1:~=I~~~,:,
@ adarnantme roltfereaza ac~y, mva~~.:~-~
n\
lY mururnle dentM mecanism activ
. . . . .
-···~"·~-
~
~u · _,: -~~PW>fili~
vrnânerea în urmă a anumitor - ortiuni
- -
de smal~
-----~,-;:;:;--,.

~·ea uan naştere 1~1ls:P!2lî~lt~,~t,;~!!!~~~{,

~Of.tL\;!mlor Ţl~Cl;.S,~e mecantsm pas1\'J . ·
Deoarece în cazul invaginarilor radiculare rneca11i:m.1i1l
etiopatogenic. pare să fle, după toate aparentele,. activ, coristilHd
57
 dintr-o proliferare exagerată spre interiorul rădăcinii a tecii·
epiteliale Hertwig. Se consideră prin similitudine că şi în cazul
un
invaginarilor coronnre intervine tot mecanism activ, mai ales
di
ro
ele apar, adesea, la nivelul foramenului
. .
caecum
- .
în a·cărui :o.. . '..... .!tt;.

-rormare intervine tot un mecanism de invaginare. Intrucât, în

majoritatea cazwilor procesul de invaginare ~-sţe_gr:~sht, există
îendinţa 1a generalizarea termenului de „dens invaginatus11 •
J1ar q<:;.J.my~cJJnJ0i preifiPti ~
~ii./iiit1?
~p .... ~V.., „ .. „_.,. ...
La
locul. i_~va?inării, a~re.JtM)P§r.e yaur,imii .B&.iţ:~~ţţfi.i~ e~dstă
. cond1ţn 1deale de &~; ahmenţară,.J,a · 1,meî căi
.::;:;;
,2) p1~efori:nate favorizează „ . 1
ia cariei.:~·"'· · ·
-
· .atille
p~~L~e· Q.bif({i,gr~oce, fie prin coTI!!'.tnI~!:rmi~gu.luj
formaţiunii invaginate cu ţesutul pulpar, :~~:p'ri:tt~~~ht.derea
coamelor pulpare laterale. Oricât _de ..pru.dţQ! .Ş,"='3'X: 1M.vl:ii. aceşte
coarne se deschid cu uşu_rinţă şi .în .cursul ;p~t.ărU ,~~'liJ4ţjlqr
la astfel de dinţi. Qi unerea ,t~or..dur~
exul ·
-~can.. · l r . ··a
~~rîîgr. În afara situaţiilor clinice descrlSe~ se·1i0a}e msta1a
datorită 1)articularitătilor
l'" • structurale „â1e......tfmtn'or
• ....1f.t~-rtaf'r
.,., ~

z; ~ţ~~9f,µ„m.1lgaŢ!, în absenţa vreunui proces carios aparent. ti

U~marea este..de ~bice!-· apariţia unei~~~::. uneori Jf
chmraunor~lrtJ1p+adi~(tig.14}~ .. -....... „ .. „.... ~~
p
Se întâlnesc. şi situaţii ~articulare privind formaţiunile 1~ ~::~:·~er~- 8~~~~ ~tang cnreacţi~ ~icalil
supnu~umemr~ definmd gem11ul/.1a s~u Jîizi~~lf{.[F_tt_t;l- -. repre~e1~ta.f:ă !.ii Fig.14 Dens in dente la nivelul
ostemcă şi. degenerare chistică
de u111re-a cu mterdependenţa tlsulara a doi sau mar muJţ1 dmţ1. i · .

Cand elementele sunt de coriformaţii Şi· de·am;e:n~l:t!l~ Jif~rite, i:; ~o:S:Ută. ~ub dem1mirea de bigeminaţie. Forma internă a
se foloseşţe te1menul de dentes confusi, iar Câhd sunt de dimen- ~:. b1genm1aţ1ei poate ~ c~~~ficat~ ~umai radiolo~c
siuni şi fo;m~ ~~-;-fu;ii~e~-deiites!reminâ"tt~~-<:~iig'."fft="·'-~···-· . ~„ ~,* -· In cazul fuzionam se disting: ··
• ~i~~ti=.~ - !M.Jd
~ fuzi?~ări coronare - coroane solidarizate corespunzând
._,
· După alţi autori (Demares - Fremault) geminaţia este j - w

a
tentativa unui germene de se divide; esie ea prematură adesea
~,., la doua rădă~~ ~~ale şi două.organe pulpare;
şi nu se evidenţiază decât printr-o. simpl~ ancoşă (crestătură) pe !' - :fuzioi:m radic?~are - coroane clinic nonnale, prezentând
. ade?ea ·? uşoara ~!'°ziţie, cu rădăcini atipice; compiexulpu1par
marginea inch.ală a incisivilor. Geminaţia poate fi însă şi totală
vorbindu-se în acest caz de dinţi getnenî, de regulă eumorfici, I
.fi
radicu~ar este unic m totalitatea rădăcinii sau pe. o poitiurie
acesteia· )
. · a
·li

l_
58
59
 Mari . • cuni ar fr· displaz1a
patogenică. · .c1e1.do-crarnan
. -( · d
e-Samt~n), sindromul Langdom-Down tI. a ._s~n ')romu~ Pierre
~o-mand1bu10-facială (sindromul Hall ( 1som:a ~1), d1splazia
sindromul lui Gardner. ennann-SLre1f- Francois),
. .. supranum""rar·
dmtn Toate aceste informatii . . clinice
. , vaî"b··:.... ····' .-
.a i., .. , n1..:;1 ::i!f';5 v"".: .:-c ,.,
I erupti treb b· _;_ _ • ·-- ·"
informaţii pe care le ofe
. · ""
wule o 1gatou\1 cnmnletat"'' , ·:.
integrantă ral .e~en radiologic. Acest~~ este~;\(·,;~
V ,

~ a d1·a,......on+.:
5Ll „ueu w s1 tratame t 1 . ,„,._ . _,,
In l d" . • n u 111.
·. cazu mţilor supranumerari r: L.

toarele tipuri de radiografii: . . sunt rnarte u1.1le HIT'lfi„

.Ortopantomograma este indi P. .bT . . . .
pentru aprecierea numămlui SJ? ...nsa 1 a ş1 obhgarnrre
ansamblul întregii dentiţii (fig.~~ elemente dentare ln plus in

. ·:'

Fig. 16 - Dinte bigemlliat în

.
~nti.ţia.pţtltl@~W. şi_~p~ar
in palat.opoziţie ... · · ·
~• -~· • ---~--~~ - '""*-~~;.,~n-=~~·or"'.;, ·-->-·:T.°'~~·
- fuz_ionan ·tlentaFe-40tale.---..cm'~~...i;fi~\:J:-~!:~
• ._ •

completă a dinţilor, prezentând adesea o cameră pulpari unică.

Pentru stabilirea diagnosticului diferitelor forme de
gemînism dentar este necesară examinarea atentă a an~adelor
dentare pentru localizarea şi obsei-Varea aspectlliw macroscopic Fig.17 - Pe ortopantomol'.l'mn
.
inte supramunerar
- se observa 2 premola .
o---·ia · ul .
V

n supnmnmeran. mferio1i
•• •
. s1· uri·
al dintelui în cauză,. precum şi a liniei de demarcaţie ·între
în dreptul
d --r-·
carun m <::tn,..,.;or din hennarc.ada
. . dreaptă

elementele cofistim~-complew~&OO~i.~-·--"'
clinic i se adaugă ca elemerit indispensabil ··cel·"radiologic, Ca.re Deşi este siiperioară cel Ial
radiologică, este corect ~ oţ ~e ~eto~e de investigatie
furnizează date asupra gradu\ui de unire a dinţiloî interţgaţî, de · .
m Ul panoranuc poat
sa se spuna ca regiunea „...,. -· , „
....b- . J " .• ~ c,..,reJ !0'1.fR li
separare sau nu a camerelor pulpare şi a ~analelor radicµlare. · fil ul
cazul dinţilor supranum:.:n1~ m a comuz11 de diagnostic în
De multe ori, dinţii suprannmerari se mal'.lifestă ca
care mmt proiectate în apropier~t~e~i e1?mbrd~le oas~lor
fenomen izolat dar pot fi şî semnu~ uneori unicul al unui me ian~, uneon_nazal:,
par 111
sindrom polîmalformativ, care constituie prin el însuşi entitate
61
60
 I
~l
i!<
legătură cu dintele şi pot să. fie interpretate greşit ca meziodens. J ~onul~î i~f~ia_ :;e.~te ·~~rală; ciac~:, dep!asş.rea este inversă
mcluzrn este .ve~tdSpl~a. ~'??-~ a.}m co"#~uce la inte retări
infirmată sau confirmată această supoziţie printr-o
Poate fi
radiografie retroalveo1ară. sau oclUU11ă. Meziodensul, situat între
inc1sivii superiori, poate să fie dificil de vizualî.zat pe ortopanto~
Ii~ eronate~ este. o~h~a:onu a<se- msem:na exact-cele două fil~e 1a
se preciza dtrecţia
. m. care a fost deplasat tubul rad"10gen }m a
doua expunere (mez1al sau_ distal) (fig.18)
mogramă., pentm că în centrul imagini.1 filmu~ui radiologic, 1 ~
dintele poate sesă suprapună peste suprafaţa radiculară
a unuia 1 I--~
dintre centrali, aceasta crescând dificultatea une1 interpretări 1
specifice. Şi, în acest caz, un iilm retroa1veolar sau un film ! I
muşcat suplimentează cu succes ortopantoma-_grama. · I m
Radiognafin cu mm retroalveola.r este cel puţin pentru I
reuiunea anterioară de neînlocuit, ve.nind de (oarte multe ori in . j
cc;npletarea ortopantomogramei, privind vizualizarea mai în _ "'~
deta1iu a dinţilor
supranumerari {morfologie:t'J:tt.adiu de dezvoltare,! I I
raportul CL! alţi dinţi,
etc). -·- .
Radiografia ocluzală - incid~:~'.~~~~~!~ axi~lă cu
·
I
•1;·
:···;
film o~luzal desc::isă ~e ~impson {1-'.9~0}:::~~?tă su~ j !li
demnrnrea curenta de mc1denţa dentara cu nlal'îfll:llţ;Ş.t. Acest 1 ~
tip de explorare radiolog}eă -endobucalăn;: ~î~rmaţii
___.,._ - I .j ~,~~~~'f..;. ~:„: .;. : ·:; ~:~~~"'~:.<~::0·:·. -·:.~:=::.::.'-:··: ··~".""'--· ;·· -~r
Fig.18 E.iidiogl:ătie m&i.C>-eXCeii.trl~li ~ dili.te st~ll1n.erarinClus ~atinal
• • '·. ·• • • .•

despre suprafeţele osoase vestibulare şi ornl~ 'r:·.,,)·!':~ J>Fecizar~a j

> ~
· · · d.mţl·1or rnc
poz1ţ1e1 · · 1uş1· „m raport cu l'mm -~~.-1 · ..-~a'!Zt'r'P
· J:W~~~ .„~ect1v 1,
....~lf~"'"'"'*~~-- -
Jţ,;-i -
-~
d Concluzionând,
- âm..putea sp'une ca,....
pentru aprec1e-
. . daca~
! 111
rvl~tm.fa excentrică (Clar~k., Po~~~;es) .:~~e metoda1! .-:g,- _~-?r':·,~_.- ~
vestibular sau oral. · .rea e. ansamblu a ano:nahe1.•. ortopantomograma este superioară
:!.:..'.,_ setului standard de radiografii retroalveolare pentru- I 1·
care stabileşte cu ·foarte mare premz1e seliil4~Y~"'ş~t~lJ;i~~'.':gu ora i · · · al · .. . . . ' oca izarea
.. ..

·ş1 mai es precizarea. pozitie1

- : dmtilor supranumeran· inc
. Iuşi. se
.
al dinţilor i1~cluşi. ~Rea~izare~. ei. se„ .oa?f.~J?ţJrrn?ipiu~i ~ ·
lmp~ne aproape obhgatonu folosirea incidentei Clark" sau
parala.-"tei: se tac doua radmgrafn ale regiunn: pn~a -m inc1denţăj celei cu „film muşcat„. _ . -' . " a
două incidenţă e){centri~~:·.-~~:~~~~~a:-ea ~ele~
:;J.1i

ortogonala, a. în j
de-a două radiografii, la care sursa de radiaţn s-a âep1asat mtr! :! A'l'ITUDINEA TERAPEUTICĂ
o direcţie "' pe .fi11~ul_ obţinut rap. oartele. dintre elementel~ ' . _ At~udine~ terapeutică în cazul dinţilor supranumerari
anatomice se sch1mb.a. .~L~nu~-~<?.121ate .d~ f~~ t·--··-
0
iL.
deplasa în aceeaşi direcţie ~urs~ :ad\aţ~proptaţe ([~
cu de
tubul radiogen se vor deplasa m dtrecţte opusa. Aşadar, ~e cel~
l„â nu este atat de discutată întruc~t, în majoritatea situatiilor (
unele exce~~i) îndep~area chirurgicală este metoda d~ elect:~
~en.tru a?ti:.itatea chmco - terapeutică este important să, se
două mdio<rra:fii se examinează comparativ rapoartele dmteluf ~
indus cu rr~dăcini1e dinţilor
vecini. Dacă
pe cel de-al doilea tilnr i· · Judece dmţu supr~~~a:J după consecinţele pe care Ie-au
cauzat la ruvelul d1~ţ1lor din seria nonnală. Din acest punct de
imaginea dintelui este deplasată în acelaşi sens cu deplasare-ţi.j · vedere, putem vorbi de: ·

63
62 ·-:·-··„::,...;.-.,

·..<.'?!
.}:~
"--'-"',._,.. -~~:..·.:.:..::......:.:.:.. :„~-.~ ,.
 atîtudinea ter~peutică vizează 1n ca~l anodonţillo~- în Capitobd IJilI
; ?.
S. mai mare măsură so1uţii1e ·ortodont1c~1 ortod?ntico-
protetice sau_ ortodontico-ch1rurgical~ şi prote~ce, pe "
INCLUZI.A DJENTA\JRi~.
când, în cazul dinţilor supran~rne~n, ponder~a o are
tratamentul ortodontic şi cel chtrurgi~al c~:~racţia). - DEFllNll'HE. 1f'ERMUNOLOGUE. ili'lRlECV~N li' Ă
9. durata.tratamentului în majoritatea s1tuaţ11lor est~ i~ult
.
Inc1uzia dentară este atWJll::i,,tiL.d~a,ră_ .. qş~-~~Jie,
mai mare în. cazul anodonţiei decât în c~l d:°!1~or definită de majoritatea autorilor cam în aceleaşi coordonate,
. . eran, în legătură directă şi cu partt.culantaţile .
supranum . respectiv ,J;ămâneffl? unui dinte- complet format în interiorul
anomaliei. Ojuluj IDf;l?ilar .mult peste vârsta sa normal~u
Brabant şi Adolff, inc1uzia (retenţia d_entară) este rezu1tatu1
fenomenului ce ·1mpiedică dinţii să ţreacă de os sau ţesutul
moale, pentru a ajunge 1a exterior. Archer defineşte .dintele
inclus ca .fiind acela care este neerupt ·complet sau parţial şi este
blocat de alt dinte, os sau ţesut moale· 3:Stfe1 încât empţia set 1n
continuare este imposibilă. ·.
V. Popescu Consideră inclus un dinte care rămâne
~., împreună.cu sacul său submucos, peste perioada sa normală ele
erupţie, a\_'ând te~inată evoluţ~ mo.!fofogică, cu -fQf.!î)?rea
. -:/ completă a rădăcinii.iar Dechaum_e consideră incluşi acei dinţi
t~
a căror cavitate pericoronară nu pr:ezintă nici o comunicare cu
mediul bucal, după data_ erupţiei obiŞnuite,
În aprecierea lui Firu, inc1uzia reprezintă neerupţia unui
dinte complet format, după trecerea vârstei sale de erup-ţie.Şi
Roccia defineşte cam în aceiaşi termeni incluzia dentară,
respectiv neenipţia unui dinte complet fonnat 1~ vârnta normală
şi rămânerea în alveola proprie. Dinţii in~1uşi în alte poziţii îi
numeşte „ectopici". ·
_ După Boboc, prin incluzie dentară (retenţie primară) se
.. -·~·-·-·----.- ..... __________ „ . . __ ...
._._.__~.,.~ ,.,~!~-......-- ...... - ...
înţelege rămânerea unor dinţi în profunzimea osului, după ce
termenu] lor de erupţie- a trecut,. fără a avea tendinţa sau
posibilitatea să ~upă. Timoşca descrie o situa-ţie particulară a
acestui fenomen, respectiv „ancJavarea dentară", care se reforă
la un dinte_ a·cărui coroană, parţial degajată de os, se gflă sub
fibromucoasa gingivală şi al cărui sac pericoronar comunică cu
cavitatea oarală, dar care nu-şi poate desăvâ:şi erupţia dat~rit.~
unui obstacol mecanic, reprezentat cel mai adesea de .dmţu
vecini. Această situaţie în care dintele a perforat mucoasa cu o
midt uarte din coroana sa şi s-a oprit în această stare este
definită de alţi autori cu termenii de „inchizie parţială„ (Boboc)
sau „inclavare" (Brabant). . ·. .
. Sub aspect semantic, anomalia cunoaşte o termmolog1e
diferită în functie de autori:
- incluzi~ sau retenţie prim~ - Brabant, ·Hechaume,
Firu, Boboc - c~l mai fotosit, acceptat şi asumat în
limbajul specialiştilor~
-·retenţie primară- Fayo11e;
- retentie totală·- lzard, Gysel;
- inclu~ie patologică - Adolff;
- dinti retentionati - Pemex; · pare că aceasta predomină la sexul feminin (1 ;17%) faţă de cel
- erupţie întârziată-Thibault, Ake11?ati. . . „ ... . .
Trebuie f"acută însă diferenţa între mclUZie·şr mtarz1enle
de erupţie, cunoscând cronologia em~ţiei· ~~~~ntm
dentitia temoorară şi permanentă, ca ş1 postbiiltate.a de m<?dfficare
a ac~S"J~ora î~ funcţie de sex, afecţill'l'ff~~~~-···-··- :·
Cel mai frecvent incluzia se întâlne e. · ·· ,'. _n_ ·
i care de altfe1 interesează şi cel mai mult), u . . ·. oţd~ne. de
clintii supranumerari şi de dinţii tempor~·;~!!~~~~:~!n~lor
ten;porari este rară, semnal.â~du-~e ~a ni~elul _mo~arilor infe~O~I:
Fenomenul incluz1e1, pnv1t pnn pnsma ortodontica, se
întâlneşte cet ,ma_i frecvent 1~ nivelul ~~!~1~;!rţ~~~ă Rogers
O'Mayer inc1uzi1 le de camn reprez1~1a .~oo~ .. ~~~ ~~talul
induziilor), .,µ,,mate de cele ,de premglan li iilfenQn s1 cele ~-
inpisivi. c.entra1i.sµp~~.l~. .- · . .:_.„-;„
„_, ~"';""& !· ... ··~--·~,.,."'-"
Incluzia cammlor cunoaşte·-anumtte..-.part1cuJaRţaţ1 .. m
fi.mctie de localizarea sa pe maxilare, vestibular sau ·oral.
Astf~l, în ceea ce priveşte prezenţa. incluzi~i de ~anin _pe cele
două maxi1are, _majoritatea autorilor susţin, av'.1fld sup~rtul
rea1itătii că la. ma · ar incluziile ·surit mai frecvente . .cl.ecat la
„ ' . ·"'·
mand1 u a.--
~-=--= C~ ~l,t' ICS
·~~tc~stei situaţii poa~e fi legată şi de faptul că
la maxilar, exC:eptand molarul ~e rrimte, 21-ninul e_ste ,Wtimul
dinte care eru .e ·şi-n acest context dacă s aţiul său se reduce
·sau . . ."nch1de '·corn let, fie _ . e nu mai' eri:.1~.
Conformându-se acestei explieaţii, 1nc1uziîle ar· trebui să fie
mai ales bilaterale, în realitate însă ind zjj]e 1mUaterale sunt
11
umi des îutâln1te decât cele bllatera1, având o -focaifZ'ă:re"
predoţninant pe partea stiÎlgă (Kuftine~, Shapira).
Analizând p9ziţFcaninu·h~i i!lclus· în raport ·cu linia
arcadei, observaţiile conduc la concluzia că majoritatea incluziilor.
se află în ~q_zjţie .palatinală. (orală). Studiile lui Bishara dau un
raport de 3 /1 până la 6 /1 iar Bass atribuie incluziilor
vestibulare doar o frecvenţă de 1-2% Clin.totaltil ţ::azurilor.
Particularizând incluzia de Ca.nin Şi-n· funcţie de sex se
masculin (0,51% - Bishara). · · " · ·
Incluzia dentară se·regă_seşte în clasificarea germană în
grupa anomaliiţor monocauzale, iar în cea americană, ~de obicei
in clasa. I. Şcoala franceză
o introduce în ·grupa dizarmoniilor
sisţemului · dentar, iar ·în clasificarea românească {clinico-
antropologică) este încadrată ·în ·grupa anomaliilor dentare
izolate, cu referire specialăla anoma1iile de erupţie.
ETIOPATOGENIE
Erupţla t;:ste un proces complex, integrat în dezvoltarea
generală şi influenţat de o mulţime de factori, aşa cum o
consideră şi Schwarz „o parte a dezvoltării generale a
maxilarului". În etiologia incluzieî dentare· sunt incriminaţi
~
factQri Jgcp-IJigionaJi şi factQd ·de ordin general; cauzele locale
favorizând inclo.ziile unice, iar cele generale incTuziile multiple.
f 1.4:acfori foco-regionali 1 ·
1) miq1J1area -sgatfui'ui '!,lecesar erlin,r.ţie~~ mergând
până la închiderea (absenţa) completă a acestma-: se pare că
este cauza cea mai frecventă( fig.21)
75
:...
 dinţilorce erup ·ultimii pe arcadă, respectiv caninu î
superior, al doilea premolar inferior, molarii de minte.-
3i e mi rea ·mezială în ru a din ilor din zonele 1aterale
ca
cunosc~tă, î~, 1teratura e specrnhtaie „Tji~'i;>Q..g]lf~
gmi~r.ahzaţe ..(MPQ). Acest fenomen este consecinţa
distrucţii]or masive şi a pi_erderilor precoce a diirţi1or
din zona de sprijin. tempora.-ă datorată proceseior
carioase netratate sau tratâte incorect Ca um1are,
extracţiile precoce facilltează-erupţia molarilor de 6 ani
mult mai mezial d~ât-Jocul său reai pe arcadă, fa care
se ·adaugă ulterior şi .erupţia mezială a premolarilor. De
remarcat · macrodontia şi dezvoltarea insuficientă a
maxi1are1or .p'ot fi suport exp1icativ pentru foate tipurile
d~ incluzii dent~e (cu precăder.e însă pentru 1 dinţii ce
erup ultimii) în timp ce MPG oferă suport real doar
· pentru incluziilb de canini superiori. În schimb, dad;:
macrodonţia şi i1:1suficienta 9ezvo1tare a oaselor
' Deficitul d~ s .u are la randuţ s"'·. maxilare par â. explica mai ales incluzii1e bilaterale,
f1l
(i;I
-
.., ~
·· \1telativă"·:'SatPa · .. ..ti.1:tn
·macro. dA;;tta.· meziop~ziţii1e genera1izate pot sus~ne atât .incluzii1e
1
Ciso;e&e"măi mic înraport·cii':VP~:.~:Js.~„_,,,,. unilaterale (datorate MPG unilaterale) cât şi pe cele
macrodonţia relativă ~ repr~~:t.:· ~:~~,~~! bilaterale consecinţă a MPG bilaterale.
raports.... du-ne Ia aspectul fadal al· in ._ 1v1dii1Ui, mai
Q-1.& . •• ,_ •• "'", •
~ e ~ filngf>pgţjcă. 8 -elemgn,tefor•. ·comeon~nte ale
exact la diametrul .bizigomatic osos~ dillţif" sa~t man aparatului Jkiuto-maxilar. Deivoltarea filogeneîlcâaap'ă:;··
. hiar dacă suma incisivă-.este·in4itt!it~'11t1Ţmale-\sub ratului dentQ-:maxi1ar~ desf'aşoară în sensul redu~rii
~aloarea de 35 mm); in mod nori®l~·-srr~tezmtă dimensiunilor elementelor componente, inclusiv oasele
1/3 din diametrul bizigomatic osos, du.pa ce s-a rnaxi1are Şi .dinţii. Acest pro~ de reducţi~ nu se desfă­
şoară. cu aceeaşi viteză pentru toate componentele sale;
aplicat indicele ~(;} corecţie; . . . :' . !'-
macrodonţia a.Osolută __: defineŞte ~ s~aţ1a m care astfel, ritmul de reducere a maxilarelor este mai rapid
dintii sunt mari mai exact suma'il'icts1v~ este:6 ·mm decât ceTae reducere a numlru1u; şi/sau voluriiî11tîîâ'enraf'
...şL~biar..maUnult~..®!1Jl.\9i~~~~„.!...- . C'a rezultat al acestei situa~i spaţiul n'ecesar erupţiei Şi
cm ca lătime-rn.~-041istală.. - · - „,~"""'-"'"~'"""'" ;, ""''.'"'~'···:·'" · alinierii dentare se reduce creându-se condiţiile necesare
incluziilor, _în special la.nivelul molarilor de minte _
dezvoltarea' in8uticientă a .Wi~l~:~~!+ c~ p~ec~~
31 e 1
r,;: ~

l 2) ob.stacoBe Îllll calea ~rl!lpţieii diill11t~fan8 - pot fi de

dezvottareâinsuficientă în.plan ~~~;-şlf -.w~ ·r~p ·
~ezultat neconcordanta între dimep.sipn:ea msufici~ ~ reprezentate de: ·
suportului osos, în raport cu cea-~ dmţilo~ ce treb·':ne sa lt p_erşistenta .caninHor temporari peste termenui i or de
. se alinieze pe arcadă. Consecinţele a,par la mvelul

76
--
eliminare·, =- ·. ::a::.__. e -· · ·· =· ""----~~....,,
77

·-·~-·--··--------------
 ~existenta dintllor supranumer~ (incluşi' sau erupţi pe:
arcâdă) W! "'"1 de erupţie a dintelui permanent sau ,E,e ·
traseul de e{'.W2t1e a ~cestora; . · . , 1
~: ex\stenta dinţilor supranumeran pe traseu_!je erupţ1e a j
d1ntilor germanent1. · . . .- · . · I
Dinţii supranumerari, erupţi sau mc1uşt, pot dete~t~a j
incluzii dentare în orice zonă a arcadelor alv~lo-dentare, msa, i
având în vedere afinitatea dinţilor supranumerari .penim :r.e.,giunea ~-'1.·~_.:·-,
anterioară, incluziil~ care au drept cauză.formaţiufiirempranu~e:
rare se întâlnesc mai frecvent în această ZOJl.ă•. -A.~.ş~ exph~a ;J
mai' ales incluziile de incisivi centrali unbs~u.-:~:~:i~f.a{§l, In .ei · Fig~22ii.)_mcl,~e.L3. 2.3. llipoziţi,e ~~ b)3.3 iri:cl~·datoriili unui
aceste· situaţii, pe ·
arcadă
··...... ·-~·1r:1r=aftiml0r
se observa li.psa ~ra.~:'··;~„:;~,.:·
V
. ..:.--~- · .· , ~
~
cliist folieulm:. c)3.5. ~.5. cu Spaţi.11 de eruptie oomplet închis
incisivi centrali permanenţi la o vârstă la-~Se'.'~âf:.N'să'"fi~ ~
-eruptl. De cele mai multe ori, persistă pe ar~ pr~eson~ -t~ ~ - otegsq!eypzf! pmcscşnlni Hlyeofa(după-.fuiumatisme.
temporari cu. mobilitate redu~ sau cbiai @lî@ţâ -:-·~~~sta. fiind Î Trauniatism~le accidentale sau.intervenţiile chirurgicale
considerat de majoritatea autorilor semn pâţ~~~1!1G_~~~~~l1. mel~ .~ pr~~e .Pe m~lare p~ntr:µ d~erite afecţiuni (plastia
ziei incisivilor centrali prin dinţi supta..\Wm~ifi---~ ~~rs1stenţa jt despicăturilor · lab10-rn~lo-palatme) pot fi urmate de ' .....
...::;:.-

răniânerea: · r dinti .îri: inclUzie

predecesorilor t~i:nporari fiice ca -a""'ţî6mâ1li '-~~~~~ă '.m
tardiv. Spaţiul pe arcadă este îngustat prin_ ~ijr~~~„_.V:e~nllor, I • ea3} caracterlstid particulare ale dintelui în legătură
mai exact prin mezioinclinarea acestora:·€~~·~~e -~f drrectă cu:
A:- t9911area
. . ·
m~wre1ui . deq1ai; mult. nu;a nm:&ln$! în
bomba vestibular sau/şi oral, ca urmare a prezenţei dinţilor i~
mtenorul o~lor maxilare.· In acest caz. dintele în
incluşi (în. inc1uzia medie şi joasă). ·· .. . „ ~
Dacă dinţii supranumer~tj d!.tJ:·ţţ$!_~~~'.!lt~)'©_~ă. ţm m l~ evoluţia s~ ~ ~vea_de străbătut un· drum mai lung. Este
induzie dinţii permanenţi o perioadă îndelungată.de tl1;1P• pot ţJ cazul carunului, care se formează într-o pozitîe foarte
susţine sau chiar det:rmi11a modificări şi .1n„ plan _ve:nc~l, de .!l înaltă şi rămâne în această poilţie o perioadă apr~abilă.
tipul o~~uziilor desc~1se. ln acest :az•
e~1ş~~ o_ ~~tere d~ .3 -ii I.- c~fon;gaţi~ jmatom.i~ particulară (angt.llaţii coron~e,
anomalu dentare: pnma ,._.de numar - dniţn supranumerari, .a
doua, de erupţie . i~cluziil"! _ia~ ~ ae;:a·"fieia - o~a J
-~ radiculare, corona-radiculare, corqana globuloasă,. dea
formaţii coronare sau/ şi radiculare); -

deschisă, produsă-pan~.o~li.mbiiln.;..~~•.!!l!:.r!.<?l..--. :;. -=-

~ _ bromucoasa aco eritoar&'-de~să-- i~u~ă..="~-r7zultat
al extracţn or precoce sau al mflaftlaţi'1lor cromce de ·.
I ~ - eozitia sa intraosoasă - modificată· fie în sens
~~(mezioîriCI~ţii"accentuate ce pot·aJunge până"la
poziţu complet onzontale), :fie transversal ·(dinte aşezat -
lungă durată
~ - e~istenţa
;
uno:
·
fo~aţiuci., tumor1~e
.

peii~rqn:ir, f~r; Jl.Wmtomor, ad§rfl~rtt!noamelor,

.
de tmJJ} Gb .J,,
.
1
.

IJ
. de-a, cunne~şUJ arcadei), fieAa.mhcle wnsuri;
.li: p~altil ~ăll s~ - pierderea pro~zorie7 definitivă
a potenţialului de erupţie al dintelui este o ţealitate şi ca
atare poate fi un argument pentru incluzia dentară. Po-
etc.{flg.22) · ~
79 -
 tenţialul eruptiv se poate reactiva prin purtarea unor ·apa-
rate ortodontice pe arcada resp~ivă sau pe arcada opusă
Acelaşi fei:iomen s-a observat în unele cazuri sub lucrări
&•·~tice ca urmare a presiunilor exercitate 'de ·acestea
:J!actod_g~
Lll. G disfunc;tiiJ,LenJ!9,~ (nani~mul hipofizar, hipotiroidism);
:<1() tY.l!Jw:~tjle rnetalJOJice;
- ,rahiti,S,!!l~ ......., _
- . malnutriţia;
- .Qi_gtoza ~idocraniană - boală ~ţlţi~I~:;~~-?~~e există Fig.23 Aprecierea gradului ~ severit te · l · „ · -
a a mc llZle.t prm inusurarea di:stantei p'ht'i h
o disfuncţie a osteocla~efor care ar putea explica fenome- pln11ul ·ocluzal · · · · "' ·

-
·mii incluziei; · ·
·®- d~til~ labio-maxilo-:m!!.atine; ·
avitamino~(în special âVit~mi~p~J:?_);.;:. >'·
„ • •
Gradul d~ severit~te a i~~Juziei poat~ fi apreciat şi prin alte
coordonate„ I~ cazi:! mcluz1er de cani!J. Stivaros şi Mandall au

f
@-
- &au.zti to,..x1ce {raze X, faeton toxic:1Jl.~,p~liMH":~},;
- ~roame.'"jerietice (sindromul· Do~·- Î~-~r, boala
Paget);
tulbur?.irile neuropsihice)·
~z ~ -
·_
·
·
_,. ,;, . ~„,...
. „.„."·.;._ · -
.
făcut aprecien referitoare la:

(fig.24)
gradu) 1 : Q:.. J 5°;
.
·
~ unghiul pe care axul caninului îl face cu linia medi"''1"a
. !U (

·fîl'i - ereditatea. . ··- ...... ~ " gradul 2: 16-30°·

~ ~--- .z.r
._
- _""""..,.......,.,.,., __ ~·~·~".i'i!':~„„~„..-,i.,..,..._,_ ............. _ gradul 3: mai m~lt de 30°.
ASPECTE CLINICE. CLASDFlCAH1K .!2, poziţia antero-i:>O~erioară a apexului caninului (fig.25)
Multitudinea de forme cllnice ale iriCliiifei -dentare a · - gradul 1: d~supra regiunii unde se află în m~d
condus la tot aţ§,tea încercă.r.i de clasific~re, în·~t-,şf;AS fiind normal poz1ţ1a caninului;
folosite diverse criterii de clasifica.fa„ · ·--·· -·········. -·-·_-·· · grad1..ţl 2: deasupra regiunii primului prernoiar;
· I;)in punct "de vedere evolutiv, incluzia. este tgţală s!l!-1... I
completă - _atunci -când .dinyţl'(lil _foJtlus. se_ .:afli :cîrr.. înt9:iw~ i
intraosos, şi nartiali sau inc:omp.letă _ __- CU 7siQ'WIÎ{twtfilY.i
inclus nu este încon·urată·întotalitat-e de:o.s fi.iti.d .s~parată de
.,/!,
. I
cavitatea-or,aJă.00.BaGU.Lp~j)~t.JjJ!s ·t ·.·. · muco.asă...
. - I
('.... .
· DutJa~\grartuF3e-·w~r:i#itst{a~~ogrâlia"-- - '- „, 8 .
1I ·
panoramică şi reprezentat de distanţa în mm .până .la p:1anu1 -de
•·
ocluzie), incluzia poate fi (Vermette şi colab.) (fjg.23) ·
&\- uşoară-distanţă mai mică de 12 rri;m;
-l
"r:<<' ~
& medie - distanţă între 12 şi 15 mm;
Fig.24 Uiighiul pc caru tl face cmrinul
~ ~ severă ..i distanţă mai mare de 15 mm; Fig.25 Poziµu U11lero-poslc1ioari'i i 1
inel us cu lin.ia medianu

LI 80
81
~pexul ui Cm.unului inclus
 iunii celui ăe-al doilea
gradu1 3: d easupra reg
premolar, . . ~
c'! înăltimea verticală a coroanei canin ulm m raport cu .'
f )nci;ivul adiacent (tig.26) . . .. .
- gradul 1: sub nivelul joncţiun:1 ~rrw.lţ~c~!?ent,
l deasupra nivelu1m JOncţmnn smalJ-
z-
gradu - . d . wt t d n
cement, dar 1a mai puţi~ e Juma a e i ,
înă1t1mea rădăcinii; . . . .. .
gradul 3: deasupra nive~ulu~ 1onc~un~1 s~alţ- : w „„
la mai mult de 3umatate ·din malţ1mea
t
cernen, . . Fig.2? Gradul de suprapunere peste ri1~1ăcina dintelui a<liaccnl
rădăc1nli, neajungând însă la apex;
gradul 4: deasupra apexului, În funcţie de direcţia axuh1i ·dintelui undus, ·,Winter
clasifică inc10ţiile în: ·
Gi./ • · verticală favorabilă tratamentului
conservator; ..
b} 8 orizontală - mai putin favorabilă, cu coroana
.situată întrt: rădăcinile · dinţilor erupţî, iar
rădăcina orientată distal;
C.f ob1ică - mezia1ă - coroana dintelui inclus
este deviată mezia1 ·
~ distală - .coroana dinte1ui inclus este
deviată distal;
. ·· • ••i • • c!Us în:rn-nmt .cu dintele
fig. 26 Jn~lţiruea verticală a coroan~1~unw.m111!.. . .... „r„ ,
J) 111 vestibulară/vestibulo-palatinală- cu coroana
- adiacent situată vestibular, iar rădăcina orientată spre
palatinal - poziţiţ denumită şi cheval"; „a
d) gradu1 de suprapunere peste ra ac1
wdW "na \ncisivuh.i:i Zf cu coroana orientată invers sensului de
erupţie - dinţi_ anastrqfici - .~,incluzie în
adiacent (fig.27) .
trradul 1: nu există suprapunere~ . . . . d ·· r~gver&W".
_~rui!il-~~:__ş~~r!P2!.1:~=~!r!:__~~~.__..;_ . O altă clasificare poate fi realizată după locul În care
sunt descoperiţi dinţii incluşi - dinţii se pot găsi la locul în care,
jumătate dm laţ1me~ mc!~HYµ~·-.„~ ·; . . ··' . _
radul 3: suprapunere peste mat mult de J1:1: ._ în mod normal, evoluează germenul dentar, sau la distanţă - dar
~ătate din lăţimea inc1si~ului, dar m-:1.o acope:a _tot în limitele procesului a1veolar „incluzii ectopice". Acestea
în totalitate~ trebuie diferenţiate de ,JJmeroto-e,ii" - care defineşte situ~1\f1
gradul 4: suprap:inere. cqmpletă peste laţ1mea
w •
unui int care se formează în altă -arte de ât locul său norm·a1
incisivului sau chiar mai mare, (marginea bazilară, condilu inandibu ar, fosele :paza e, etc.).
83
82

r~
;o;;a;____________...................... , .....1!1111111„........................_..........................,.,-.,,=.;-'~
 DIAGNOSTIC P(IZJTIV ·..·
. P~ntru a pr~~a c~ordo~tele _dintelui indus, se pot
La examenul ._clinic„ se obs~ry-~ ţul_l>_µrări~<:;e;-.p~ţ sugera fol~st mai_ m~te tehnici rad10logice, ce implică efectuarea unor
prezenţa unui dinte incfos: · : _-::·: ·- :.. · · -·- · • radiografii atat ehdo-orale, cât şi exofaciale.
@>- li sa de . e arc'adaca dintelµLpermanent, ~~~L~~E1Penu1 !}Dintr~ metodele radiolo~~.:cu film intrn-oi;aI se disting:
lui de erupţi_e:~sţ~_demU:lt epăş1t;· ·• :: : .,·_, .· .·,
@"- persistenta tnd'.eh.irisată .a ;dintelui ţ~.J}lpqt#;~.:ţate are •+ radiografi~_Eeţr.oah:~l?t:ă - .fi.m.lizeaz1, în cazul inchÎ:i":i
9

dentare dat~ despre: existenţa dintelui, pozi:ţja acesi.11i 8_

it®\"ţ:,. ·uneori o impfant3:t~fo3;(te plină} : . , . '"' :.~_'.:;/< în profunzimea maxilarelor~ eventualele înclinări sau .
~ reducerea„ spa:tiuliif pe: arcadă saa
·chiar_ --~~~hiderea l rotatµ. aspectlil morl'ologiei ~rt>nare sau/şi radicufaxe:
completă
a ac:;ţ_!s:tµia; . . . . . ·. - „,._.,". .· ''·~
· relaţia sa cu dinţii vecini, gradul mineralizării sau o-radul
@ > existenta unuL dirite supranumerar erupt - ocupân.d. ·1
resorbţiei radiculare a predecesorilorte_mporari(fig~2g)
. . . a~a~: sa~ chiaF?tot~~ s .a: ~ul dinte · : i~:t_19fmal~~ , . ~ J

o.neon existenţa un:m s atiu: . . .·.. .. . ·= Jt.J>W- -~ ,,f;l0/1Q_:..;g

prezenta unei > · ·. · ~ · . ' :-· --:' ";~· ' • :.· mle de ;;I
. dură, incompresibilă, care'ăf ~pufeâ rr sediul
consist.entă JJ ~

dintelui inclus; _'t~

(j} )- deplasări .. prin înclinare swx.&r.i~i:.i~·~ti!e-~:~:~ini;
ta\> torsionări i . mortificări·· âfo :- d1. ilor y~o. ·:m -
„
rn
I
~î
\QJ inyluiii!e s'ever:e;. . . . ·: me•<:-- . - ' .
.;,~.!
~

(I}»-
®-);>
®red cli-cai,iter vgyral~iformJ~-9--fiut$"i~~ci~$ .
E[OCese inflamatom ale mu~s{):J:--·-11eFI'6e:ronante---ş1 -tî
ii.
,"1\ gingivo-stomat1te; · .- ii
~ ;... „prezenţa un~r fistule cropice, .rară ra.:pu~s terai:eu?~- :~·l
. In cazul .Particular al canmufm s~P~!:!~r~~C.l:°:~?~ -mms1vul ·1f
lateral prezintă o disto-înclinaţie accentuată, datorată dintelui ~f .
inclus în poziţie oblic mezială 3 care presând asupra apexului ~ Fig. 2& Radiografii retroalveolare - imagini ale unor incluzii de cmrini
incisivului lateral determină bascularea_ sa cu vârful rădăcinii !.":J:.f) maxilari
spre mezial şi coroana spre distal (acest semn se întâlneşte în !:f' ?
aproximativ 50% din c~~ri). I Semnul lui Qui~tero - se~n _ :~ //," ~~ografia retroalveolară . nu oîetă, ·însă, informatii
patognomonic .. aL_incli 1zie1 _ :-J-~....mJ;lJ.J.,~-PJ:!DU~.AQZ:lt~~-~---...:Î.:~-~ pnvmd localizarea vestibulară sau orală· a dintelui incl~s.
vestibuladzată a ~oroanei 1ncisivu1ui lateralqsuperiar şi .rotaţia ~-i~ ~ cons~cinţă, cu ajutorul ei se poate pune doar
. . 'b ...
sa mez10-vest1 ul ara. $.l
-~~ diagnosticul cert de incluzie. Pentru precizarea uozitiei
Pentru a pune un diagnostic cerţ de incluzie dentară} ~1 veS:ibulare sau orale a dintelui inclus se folos~sc ·fi;,
examenul radiologic este indispensabil (uneori, incluzia dentară -~ radiografia excentrică, fie radiografia ·cu film muş.c.at
se descoperă cu. ajutorul examenului radiologic efect~at p~ntru m (fig29.) (vezi capitolul „Dinţi supranumerari").
alte afecţiuni). ;~
T~~~.T.
84
85
 =•. •

tJ

l_
i
!'
~~q
I
. -,
·-l
-i~
~
~
~.-!

~
-i
Fig. 29. ~
I,!.,inţţ~~~~t.: · _„_
ooluzal!-inc!DZii la ~
Fig.30 Ortopantomogramă-incluz:iapilaterala a ~or ~mxilari

~:· .TuJ,~.M,iogr~ e$te;î.in alt mijloc de m~~stigare

!:'_·•

în vederea precizării unui dia.gn.ostic de tirlomalie

folo;e,:~::=q-~'.~lu j dento-maxilară. 'imagihea cefalometrică ~e,ste re-
-ztiltatU! -proi~cţiei un~ · volum pe ·uri_, plan.

~~.:::!~:;~-
\'.I • poziţia ,dintelui.în os, pr-0funzimea,şiAifecţia.axului
~~or ~_:~_-.'<l:e1•·~_- .
..

:;_,;i
__ _;__
__ -
imagine ·ce rezliltă· _rtiărită şi deformată 'fată de
obiectul real. _În practică se folosesc 3 tip~ri de
teleradiografii: de faţă, a,"!ială. de profil. ' '
Teleradiografia permite aprecierea direcţiei de
·

său: ···-·-· -· -- -- · i creştere a elementelor aparatului <lento-maxilar

a forma coroanei şi a rădăcinii dintelui inclus~ ~ (prin calcularea ungb,iurilor pe car~ le fac cu pia- .
a gradul de dezvoltare de şi evoluţie dinţilor;
a j nurile de referinţă), structurilor acestor elemente,
tulburările de dezvoltare c~titative, de ritm, po-
. 0 unele cauze ale incluziei (obstacole în calea i·~ ziţie, direcţie şi rotaţie a acest_ora (fig. 3-9). De
erupţiei); . _ · -~ asemenea, pe teleradiografie ·se an8.lizează prog-
a
.-.. ·-~~--,~-- ---:---·.-,„~~..-1tormâiimnre--mât'O'ffiî~w-~-„ ,.„,
raportul cu dmţ11 ve~m. ···-·· ,-,S~<>•-"=··„„-·=·>-~
-;~,-
·- . -
.4-
. nosticul de creştere, respectiv posibilităţile de
vecinătate (sinusul maxilar, fosele nazale, canalul ·:1~ ~reştere şi dezvoltare în raport cu vârsta şi sexul.
mandibular); _ ~~ „ fu cursul tratamentului, cu ajutorul teleradiogra-
a prezenta de formaţiuni sau leziuni asociate (chisturi !t: se
fiilor seriate, ale aceluiaşi pacient, poate 1,1.precia
folicul~e, odontoame, adamantinoame; focare eficienţa meto_delor terapeutice folosite. (fig3 l)
osteitice) (fig.30)
87
86
 ·•'
1
l
i

Fii~ 3i hn;giiîtiii~~ canfu1~at'··

pe
orto~ogramă (B)~ Măsurarea tcleradiogt.·
poziţiei sagitale (D) şi a înclinaţiei sagitale (E); - - _
înălţinili incloziei (F) (după Gavel şi~) -

-
.,,.' Radiodiagnosticul stomatologic, uffii,*1nd procesel~
computerizării, beneficiază aStăzi şi de:
<>!<> Imagmea radiologică digitală -:- !l4is>vizipgrafia ·şi
ortopantomograma computerizată.':··Ul~_şi"~"'$t""'~a.-bază
telµlicile clasice, prezintă multiple avantaje faţă de
acestea - detalii -grafice de excepţie~ posibilitatea de
mărire a.zonelor de interes, etc_. · · ··
6!0 Tomografia computerizată 'axiaiă„·::~prăzlntă aspecte
anatomice de excepţie ale oaselor, dinţilor, structurilor
· de vecinătate (fig.32) ~J°:~afti c?mp~terizat~ ~~etlSi~nale: aut~oa~ (a)~ posterioară fb),
drpn+ . !.. : cani:nulw (C) şi radăcina dilacerată a 111c1smtlm central superior
„.l"-mc1~ onzontal (dupăKee-Deog Kim şi colab.)
! Tomografia coniputerizatii- tridimensională - adaugă,
6 0

pentru dinţii incluşi eCtopic,· informaţii . .ciare nu sunt
dispenib-ile.-dac~.filed;i~eaz.~~~---·--.
retroa:lveolare, ocJuzale, periapicaie-·sau panoramice. Cu
ajutorul unui software de analiză volumetrică, folosind
computerul din cabinetul· stomatologic, se poate
determina localizarea exactă a dinţilor incluşi (din seria
nonnală sau supranumerari) (fig.3J)
Fig. 33 Tomografii computerizate a·-=-1e ce"""""'; t- · l. · . · · ·
si a · 1· . ~ . . ·'W:UI • t-·-11 a mc uzm mciswului central (I'!
,,,. ~uKim~~erior (C), 111 nnediata vecm.ătate aca11alului hazo-nalat-in (N") (d.t.,,:,ă
.!"l..ee-J,Jc;og ŞI colab.) ,.. · ..,..,
~ce~te djn urmă posibilităţi de investigare radiologică
nu s~t msa Ia mdemână pentru majoritatea pacientilor nostri
dat fiind preţul de cost foarte ridicat. ' '

88 89
 „."····';~.n• .............."L~~~~. . . -. .. . . ." " " " '. . . . . ." " " " ' " " " " " " " " " "

;,i . .
~~~~TlVE TERAPEUTICE
· rn amentu orto ont1c al dinţilor incluşi cuprinde, în
genentl 3 etape: . · ··
â)Obţine~ea spaţi~lui necesar evoluţiei dintelui i~clus -
ce se poate reahza fie l!Iln metode conserv~toare (cu ajutorul
aparatelor ortodontice), m~ @1faîFeX:tracti-oniste).
fii_RIDl
Opţiunea pentru una din aceste două posibmtăţi se ia după o
analiză completă a cazului, clinică şi radiolQgi'că. ·
;r~fDfat~P!1A.~ryăfoăre);- acestea vim.ză :
~ A - ~mărirea getl_~~~~~t~W'.~~i.: ;1?!.tl!. .iryflu.e:ita
forţelor aeclanşate.~~m~~~nttce
în cazul dezvoltării-1-11s~&maGest<eia
distali ză.te~c:.-· ·. · · =-iăii;al

Fig34. Ortopantomogramă-canimtl inferiorstâ • · ·: ·- :

tendinţa de a depăşi linia diw . . ~ m poziţie.oblic-onzontală,, cu
. . me ana 1a care indicaţia terapeutică a fost exiraeţia '·
.........
trului
~~~~ti·~~ii~~il~~
.n~.m,~~·
b) meta e ra 1ca _:.e , re
obtine s:. -~tiµ'1:ie.e .. ·
terapeut1că a fost ş1 este ·un ·alJiecr~. or. . ....
Ideea de a extrage tin dinte sanitos·-1.e)'f.liintă ·pentru -~
.'-

părinţi chiar şi astăzi, -un--1uaru,gi;e.1+<d.e..~~i~....§.L,~te

pri vită ca
o mut11are: "EXtfaeţ12rm··oftod&ffµ'e:;ifgeneral
şi extracţia în tratamentul incluziei dentare în particular
răspunde unei nevoi majore, aceea a spaţiului imposibil
de obţinut prin mijloace conservatoare. A:stfeLexttactijk:
nt indicate în · ·· e macrodontie . i~:ti._toate cazu~

*a:c.âSîiiP~rr~
lărgire "neeesaroriietspaţlu'rpe"'câfe
plecând de la 1-a
stabillt apreciind diferenţa dintre perimetrul existent şi
cel necesar al arcadei dentare.· El este -de părere ~.
atunci când pe arcadă este ne · . · · .~H:n.iş-eca d_mt1tor
oe u sga. u mai mare de s mm ac;ea.Sta "1mpune eX'fi'acţ1a.
lri unele s1tu~ţl1 în care pozÎţia intraosoasă a dintelui
90
 Capitohlll IV
CONCILUZU H _ -
în legătură cu transmigraţia dentară, ·nu se pot !ormula
nişte concluzii general va1ablle -şi foarte exacte, însa_ pot fi REINCLUZIA DENTARĂ
subliniate câteva aspecte: ... ~ . .
1 . transmigraţia este un fenomen rar,-mtş.lm.t la mvelul .
-can\nuluimandibu1ar; . DEFINIŢIE. TERMINOLOGIE. FRECVENTA
2. transmigraţ~a pare a fi un aspect partic.~lar, ~pe.c1~c, Reinc1uzia dentară. reprezintă tendinţa la ·reîntoarcere
atipic de evoluţie (şi nu d~ fo~~~~-~~asaA a sau reîntoarcerea progresivă în profunzimea osului a uţmi dinte
caninului inferior. Fonnarea d1nte~ut are loc m care a erupt, atingând planul d~ ocluzie, şi. care şi-a îndep1i_nit,
fT
· parametrii normali, acesta deviind, 'ti~r îară. un pentru o perioadă de timp, funcţiile sale. ·- · ;: ..

motiv . . sau, ma1. exact.~ --~~if~.Mttei!!>cle

. specrfic .. "._.~,.,_,;p,,.",v;•"""""~'"<··· a . _ Reincluzîa dentară este considerată o anomalie de erupţie,
"d nt"ti1 strict un factor r.~:n9.ătt.:--:~::''.::::~:.;. - . încadrată de şcolile franceză şi româneâscă în grlipa anomaliilor· ~-

3. ~~~i:re~ ~:a mai m~~···adMet.ri~d:"i;'·'.tr~eu~ dentare ·izolate, de şcoala gennană în ·grupa, anomaliilor mono:-
normal are loc "'m tnnpu
· · .i..ertătii
l Ptu.1 ..•. ·' -Această
· ._,,... .nenoada
~·. · V •
cauzale. iar de. şcoala americană în clasa I sau în oricare dintre
· -i;;ot·«.· ·!i...,..... ma~1ma t!l
·
poate fi corelată cu o creştere ~ve.o:~;q.:di .· · · · · -.: cele trei clase, în funcţie de context~l general dento-rnaxilar.
corespunde etapei în care se atinge un_ maxim şi în Pentru - a denumi acest fenomen, termenii unanim
ceea ce priveşte erupţia; . _„„__ , .,.,.„ ••• aeceptaţi sunt reincluzia dentară sau.retenţia dentară ~ecundară
4. directia de migrare intraosQa.şă, p~µţru. ~anm~1 (prin analogie cu incluzia dentară sau reţenţia dentară ·primară).
inferiori afl~i în pro~esu~ ,ţţM~~~ţ~~-~. es e Termenul de reincluzie;.adoptat d~ şcolile franceză, germană si
mezială şi. vestibulară.; V
italiană, este ce1 mai folosit po~te şi datorită. faptului că
5. poziţia intraosoas·ă în care ·Se -~l~seaza~ camn~ 1 sugerează şi separă Clar procesul de reîntoarcere a unui dinte,
. . . - ·- · .~"' . 'rn~l .omonta a,
1nfenon transmtgraţl este .P,t~C?~~~""''t'.:S;·':'>O>'"v
1 iniţial erupt pe arcadă, înapoi în os, de neerupţia sa. Pentru
fapt care; ·corel~~ e;i· o-:-sutur~~~~;ittdîEWlai:a, această anomalie se" mai folosesc şi alţi termeni, cum ar fi cel
impune .o anum1ta at1tu~me ten,tpe.®~~· . _'i rare' de reintruzie dentară (Jonse), anchiloză dentară (şcoala anglo-
6 având în vedere faeton precum .du-ett1~~de .m:,g. . , saxonă:) Biedennann, eu referire' specială la una din teoriile
.d'nt • . „ ....„....::.-.~..r-•ctle
•
poz.1ţi a mtraosoasa a
• • • v :i. .• :
l €'iu.i. :ş1.~--:-~~J.Wl:.l,i)~•- A
etiopatogenice sau chiar scufundare dentară (Noyes - 1932).
osului mandibular, metoda tetapetiti'Câ--d~~ecţie~m · Literatura franceză mai citează ca- terminologie pentru această
cazul transmigraţiei caninului irtterţ~r ~.,S!:,.!~acţ1a. · anomalie: "dinte inclavat" sau „dinte încleştat" (Bouysson), racând
····--------·-ă!îcim"'âlie ar· · . · · · - ..;:. · „ ·_ · · -~ye t~Îtere la facterul mecanic care poate interveni în etiologie.
~anif~5te~-pre~tă riscuf<le a"tl<l~P-~~tâi:1fiv.-
7
· Reincluzia dentară ~st~ rezultatul unui proces progresiv
se
·şr1erit. ce desfaşoară tr.ecând su~siv -]'»'.in teate etapele; el
se poate opri, din n:iotive în'?ă neelucidate, într-una dintre
aceste etape - reincluzie parţială - sau poate ajunge la final" q

reincluzie totală - când diritele s-a reîntors co~p1et în os. Din

107
106
 ~ -

t
1
Fig.45 - Rcincluzia. totală a molarului de-6 ani sup~or stânga
i
'·~
În dentiţia permanentă se _întâlneşte foarte rar, iar
IT teni;f
"!
Fig.42 Reincluzie parti.ală a mol~or ~~: c c~ 5)- clinic şi j
radiologic. Pe ortopantomogramă se obsei:Văreincl~~â:ţ}ţ,~ţi-cu şi ~i
frecvenţa este mai mare în zonele laterale (molarul de 6 ani
şi/sau molarul de 12 ani inferior) (fig.45 şi fig.46)
-~ ~
":'1·
f'ară succesional (7.5 f'ară succesiomil şi 8.5 ~ s~.siorud)
';.';
t.:j Un studiu pe ·populatia din tara n0astră din 1987
(Milicescu) aduce şi alte date despr~ reinclu_z~~ d~ntară şi
-
punct de vedere al momentului apariti:ei1·:i!e~~ ·.poate fi ~·
t<:r.

precoce, caracterizată de ·instalarea f~n.~~titiif 4-5 ~ ':9u •<ti

~ anume: momentul depistării reincluziei - este mai ales în
;~:i
-înainte . de perioada fiziologică .. de . · '.~ă-- $w ~-;~
·~"'- ' p~p_ada dentiţiei mixte; _I?exul. JţWJ.inin este mai afectat;
tardivă, apreciată la minim l an .dtipă ace· - .. _ __ _ _
„~ .
. Literatura de specialitate nµ.:ab~~~iJiiq•J?.r~ j
frecvenţa absolută, nici despre ~- relativ1 -'Majoritatea ~
autorilor susţine că reincluzia dentară se regă,seşte la ambele -~ţ!
·~,

dentiţii, E_redominant însă.la·.cea ie&.2SI'Aljdn-.C.~:it~.JWeia..cel

-mai frecvent se --întâin{;Şte - ia·_ ·moî'llrllt-~-'-„:mai··„·mes ;\'
~t
i1!,ferior.Jfig.42) mai rar la 1~olarul I t~!nP?r..ar (fig.43 Şi fig.44). !l"
~
-
-
-_

~
..!!:!
·:f
.y,:
( .: :
~1
'
;

Jl ~
Fig.43 -Reiucluzia molaruluiJ teinporar Fig.44 - reincluzia molarului I temporar
"i
"'"
1·
:
inferior drept - · su.peri.oi staiig Fig.46 - Reh1cluzia partia1i a molantlui ·de 6 ani inferior stânga - .clinic şi rndiologic

~
108 109
I
§
·'"' . "'"~.......
- ~___,.~~-~=-.....__ _ _ _ _ _ _ _ _ _......,_ _.....,..-
.....•...• -.liiiiii-··-

particularităţilereincluziei pe dentiţii ..- reincluzia apare în
dentiţia temporH:ră mai frecvent "la. mandibulă, în timp ce în
dentiţia permanentă frecvenţa este mai mare la maxilar)
ETllOIP'ATOGENRE
În determinarea reincluziei dentare este vorba de o
etiologie plurifactoriala, existând chiar posibili~tea ca factori
diferiţi să concure pentru o aceeasi forma clinieă.lh. etiopatogenia
reincluziilor, fenomenele par a fi intimleg~e m~l-·cu seamă de
tulburări sau particularităţi ale procesului .~nm.nv.:i. .însoţite de o
reacţie osoasă localizată şi .de traumatis.~4~~~;;,şj_ in~irecte şi
mai pu-ţin l~gate de perturbările resorbţi~i .r~g~E,~l!~- a: dinţilor
temporari. ln acest context, ipotezele· etitfp~t(:}~{?Jt-'Sunt:
.0- · teoria mecanică (Vilain, lzard, Doiiă.n; ·tg2t));
@- teona opririi · in dezxoltlţr.~·· ..C!!~~ă .,. ':1~rticală
(Gluckrnan, 1942; Biederman, rgs6-;··st~ârtt,· l958 ); _
teoria anchilotică (Kronfeld, Dedtâurne;:S1tv~t. 1959)t ·
teoria tulburărilor metabeH:smuini~,4oăăţ;;~~a.'i:m.
1953)~ ..:. -~:.-r.·.c· · ;„ .
@- teoria tulburărilor -'pro·(;esel~~~l~~~i;..
(Boboc, .1972).
Teoria mecanică{cea mai veche) - '~P.li§;'f:"ţ}n(}menu:l
de reincluzie prin ruperea
• ~ :.
·echilibmhtr.fleFtn~k~·
~„~.„lh-"'
•. ....:..„--·-~"',.;;· . ..
........
,.!._~_!2_ivelul ~cte!or de .ru>;nl'lC~ Prin PIY ·
cânapotSă apara forţe determmate de co · . · onzontala a
fortelor masticatorii. Această teorie, conform ·căreia reincluzia
de~tară este consecinţa directă a lttq~jfr~!!'~nic pe.care îl
dezvoltă eruEtia mol lui de .6 ani · .-~ i·, ·ajt~;a--ft e ... Hcaţia
.~'""!f~iilOLUţ}*Jllolar: .lJ.„W!M~~ţ o
respectw dOar pentru-sm.iatfw'~--~,mu.,,J.D.i
s~afla. ,.. · · m'entu:l -
eii~i~~.;. P~ o• a:cada norrna~ă, ecliitt~ , t~--~,·r~•.- rifaTâiţe1or
masticatoru la mvelul molanlor, transml's:a dii:ect pe feţele
oduzale ale acestora, poate fi considetcţ,tă ·p:;pendiculară, şi în
consecinţă funcţională. Când un molar se găseşt~
110
~o,rya. rn.asticatorie n11 :s~. transmite. decât asupra dintilor vecini
c~~. ·îJ d~ă~esc în plari vertical. Componentele orlzontale al~
f~rţe1 ~- ten4n1ţa ·să.apropie dinţii· vecini care se înclină deasupra
d1~tel~~~~up~ ace~~t~-t~~e.' 11 înfundă. . · ·
te . ~nţapozţtJJţ·9~~11 _te.,meprar,
. . . · . . ·< . lui de 6 aTirŞi
\Tifl~enta CQ~D.Q mastre'ă'tie
• .·.. -. rizonta1e ale. fortet
YQ[ 111Q.q9~e1nclu~a !,llolafl,tlUi:te}'I'IQQ.'J.~1 Aceasta presupune î~­
0
fapt.un:~~tac~ i~ter<Ie11tai: strân~ în .~ns 1!1ezi?,-dista1. Şi totuşi
supt.•~l1Ţl ~h~1c;_ de remc;111f1e ş1 m. s1tu~ţil în care~există .
spaţ11 mtre ct:ntt~ ~~.uttd/\J..
f, °' ~~0-W).Ă( ~illv. 11
. 1:eona ti.ullburaru ·procese.lor Ae dezvoltare osoa§ă _1 i;;J
este susţmută de Glutkman O942), Biederinan (1956) Brabant
(l 958). ~onforrn a~estei teorii, un dinte; dup~ Ge a ati~s planul
de ocluz1e, P.oat~ p1.erde la un ~oment dat capacitatea de a pro-
voca o re~cţ1e dm partea os1:1lm. ·Ca urmare, apar tulburări ale
proces':11m~de dezv~ltare osoasă a căror rezultat se traduce printr-o
msu:ficienta creşţere osoasă verticală. Această dezvoltare osoasă
pre:a? !n _plan. verti~l face ca ulterior dintele ~ nu mai poată ur-
· , ma malţările de oclUZ1e determinate de evalµţla sistemului dentar.
,. . Oricare ar fi me~nismul iniţial de inducere a reincluziei,
_. . mfi:ndarea, d~~ă se produce, . .nu intervine decât. ulterior după
~pnre:- creşt~1.1 o~o.~e. Dar can~ se produce, fixează şi c0nso-
- . kdent.af.e·
„.:\ . ~ '~
-·
hdeaza cond1ţnle m1ţ1ale, producand cel mai adesea o enostoză
. "' · "''(5~nf foarte strânsă. · - . .
· Această teorie işi are „susţinerea în rea,titatea clinică,
f~arte fr~cvent; la nivelul dinţilor reincluşi, procesul alveolar
fi1nd „de111_vel~ţ înfundat. Nu se ·ştie însă da~ă această denivelare
osaasăprec:ed~saµ ţ~tecon.secinţa pz:ocesului de reincluzie.
-ate lim~tată,._ . Too.ria ancbilozei.osteridentare (şcoala anglo-saxonă-
.. : Kr~nfeld,:~ Decha~meJ ~ilve!, ·19~9) - · suş_~dym pi la baz~
. rocesulu1~ r.einc.l~e: ~a 1 atura Juzi ea .stfân " de ţig.,.
.- , ~~ _1 ot~· „ tr~ os~l âlveolaf'ş1 cementu] radicular. Ac.ea~
~-· .· .. · ·~: .- . . t .1. ~.ţJl~~!f„şi_.Q.~~Qltg,IS,J:e_
~ R~cPW~~...4,entare. In mod normal membrana
în infrapoziţie, parodontală se interpune continuu fotre dinte şi o;, aşa încât,
lll
ni
------~--------------~--==---=-=:Jrl
 Daca dispariţia membranei ar preceda rizaliza, cementul si osul
pentru ca anchiloza să se producă, trebuie să existe un· defect ar veni în ~ntact, făcând.posibil~ reincluzia, aceasta datorâ;du-se
sau o lacună, o soluţie de continuitate la nivelul ·membranei. ·astfel unei aritmii de metabolism. Ipoteza este dificil ele extins
Odata fuziunea realizată> orice mişcare de erupţie sau de alt fel, , la dintele permanent, având în vedere faptul că la dintele perma-
devine imposibilă, potenţialul eruptiv este abolit şi efect~le
anchilozei sunt progresive. Clinic s-a demonstrat că aceşti dinţi
- l \ nent reinclus ~u s-a cm:st~tat instalarea fenom~nulu1 de rizaliză.
0
/. ~v d-9 .~ C\.9~;:: Teom1 tuUmram proceseDor evoR111ihve rileifîltarn - dui:w.
rămân ficşi, în timp ce vecinii lor continuă să erupă, determinând
· astfel înclinarea lor unul spre altul, fuziunea dintre cement şi os ..„:.h·.9J.~J2.. ·hd.i1J1Mrn este bine cunoscut, dinţii, ·în evoluţia lor, cunosc. fa rnpcrt
. fiii cu oasele maxilare, 2 etape distincte Şi anume:
făcând imposibilă depunerea. de os. Cu cât anchiloza se instalează
mai precoce, cu atât este mai. mare efectul negativ asupra ! 1ţ4~ I- - · d_;pl-a..w.cLCSJ-!:11l>on.~t~i~ll.i,u~;epiţ~Ji~~~. din.)!fară
creşterii osoase .. Sunt sugerate ca posi~ile cauze ale anchilozei: . .! ~ev~ ~;lt cg,t~~."'pl2fqpzu;!1~.J.!~lM1 ·(formarea şi înfondarea
o solutie de continuitate genetic~.~ conge~ita.1~.E .• :~ CÂf C~\-,) l~m:1 d~tare). pentru a ~~a mu,?u~ete denţ~.' ~are
· niY~1.ul_membr.a.n.eL.P.ar.illîiiTI.iii\ih~:._care peate exp1î~ j Qrof;.,,00 · ramane m ra12.o~ cu· maxdarul paf!.~_JA. conshtuirea
anchiloza dentară la dinţii neerupfr \fo.afit.@,·•Fafă.). 1n -~ 4,efinitivă a coroanei şi. începutul rormării râdlciiffile- .
majoritatea cazurilor, contactul prelungit d.mtre ce:rnent ~i _. R. - .deplasarea dintelui din-iirtenorul osului ITiâXllar.-dătre
şi os fă.tă fuziune este· o ipoteza greu tl.e. -a®~tat
t Q\oSe.w I exterior, în procesul eruptiei dentare până la atin<>erea
'.?~fit.'\"\'4 şi ·intr~ea
0

presiun~sticatorie. excesivă sau traun~~· odi:,~1~ planului de ocluzie sa in functionalitate.

carepâate determina lezarea locală a membranei parooon-· . e.~~~ Iri cazul r~incluziilor, la un interval de timp variabil de
tale, umtată de osificare ca un.pFeees,.i,r~at'~.P.r..,f'.eţpţ.Ul . 1a erupţie. dintele se reîntoarce Jnapoi în os, de data aceasta ca
. că aproape toţi dinţii reincluşi sunt molari ~(expuşi unor entitate bine contura~. ~când într-un fel primul .fraseu al
presiuni ocluza.1e :r;nari) pare sa şµ.s~gi~!L.t~Q.ţţ,~, · e}{plutiei saltt (Boboc. ~971). Această teorie ai .puteaexplfoa-
Cu toate ca presiunile ce,sepiQ;dhcjn:d~ii.tiţia~pert!ianentă mai uşor reiricluzii.Je dinţilor temporari fără succesionali.
sunt cu mult rriai. mari d~tîif cea temporară,. foeidenţa Reincluzia însă, se regăseşte şi la diriţii temporari cu succes1onali;
! . ·: ~ reincluziei dentare este :sensibil mai. Oli}.f;~ .la d.inţii mai mult, în aceste situaţii, succesionalul işi urmează propriul
t<:;;;:i -~::_
tempo rări. Este gfe{1 'aşadat ·de .~sm;rati>res-iunea.:.directă tipar evolutiv formându-şi rădăcin~ chiar dacă este 1mp1ed1cat
asupra dinţilor şi ·traurna~ocJuzală,. cu aţ~t triai mult cu să erupă. După îndepărtarea obstacolului reprezentat de dinteie
cât nici e}Cper~mental. nu aputut:fi:~etermfoată... reinclus, premolarul işi reia -potentialul de erupţie.
Această: teoit.e .· explieă .mai· degrabă i111;la:ziil:e ·1Jentare
{retenţiile primare); este greu de ~cg~pţat:că urniinte·btocat de FORME CU.NICE
anchiloza se mai po~te înfunda/J.\yând în .ved~~~:dHtcultăţile ce Reinc1uzia se regăseşte în patologia ortodontică sub 2
apar.Tae~tr.~~~unor. a'.intrW~~~~~~~~~Ft- ttrtffie ·ctinice: reincluzia parţială şi reincluzi a totală.
foarte strânse dinte-:os, nu putem. exclude m totălitate ancfoloza Reincluzia partială .
din . fenomenu] reincluziei. Ea apare însă mai fires~ ca o · ·· Este caracterizată prin faptul că o parte din ooto~m.a
consecintă decât o cauză a i-eincluzieL · - dentară este vizibilă. Dintele reinclus se afla în n rapDZit! 'aş~i.
Tenrfa' tulburării ni~tab'iliis~mlui IOical (aritmii de încât, între suprafaţa sa ocluz.ală şi. planul de oe uzie există
metabolism (Biederinann .; i953)~tn ~64 nonnat/fn;procesul spaţiu variabil, îti funcţie de gradul de re1ncJuzie. .
de rizaliză membrana parodontală dispare îri cele "din urmă.
112. 113
 t1
Dintii vecini. cel mai frecvent, sunt inclinaţi spre dintel~ În reincluzia parti~lă, radiograjjile seriate (retroalveolară,
reinclu~ŞIÎn consecinţă spaţiul m qreptul acestuia este r~dus; ortopantomogramă) sunt de cea mai mare importanţă, oferind,
Sunt si situatii clinice în care dintii vecini nu au modificări de pe lângă filmul procesului de reincluzie, date importante despre
poziţi~ iar sPaţiul este chiar în exdes (spaţiu· între dinţi). îri unele ., procesul de rizaliză de 1a nivelul rădăcinilor dinţilor temporari
situaţii, zjitagoniştii corespunzjtori pot .fi. :~· ~~avân~d
i aflaţi în procesul de reincluzie, despre legătura os-dinte, în
astfel tulburările de ocluzie. Examenul chruc pune m evidenţă, speCial interradicular, despre prezenţa _sau absenta dintelui
pe lângă infrapozîţia dintelui, şi oqsoara dsmresiuru; (~v,s;!âte? succesio11..al, şi despre relaţia sa cu diptele reinclus, wadul său
-1a nivelul rocesului alveolar res ectiv. La p~ cu mstrumen,t de evoluţie, etc. ·
'bont:-ton at de dintele at1chilotic este m$ 'Vibrant. :rna:i Reiinclllllzia totalii - se caracterizează prin absenta
intens. mai sonor. în contrast cu tonul maL.asurzit dat de -un dintelui de pe arcadă fără să fi fost extras în prealabil. Şi în
din.te normal, ton care apare prin amortizarea :realizată d~ această situaţie, locul poate fi păstrat sau,. de cele mai multe ori
membrana parod.Ontală integră. ·· · : · este redus prin înclinarea vecinilor. nivelul crestei alveolare, La
Reincluzia partială se poate iittâln1''tif aee'fiîŞi'"Stibiect l~ se observă o denivelare iar în dreptul dintelui reinclus total
unul sau mai multi dinţi. interesând acelaşi -atrite sau dinţi există aproape constant ~pr.41. Ca.re se :poate palpa în
diferiţi. (fig.47 şi fig.48) .... :_ ~::.- .·:·.· ·· profu#zime f~ţa ocluzală a d~elui reinclus (ajută la diagnosticul
difereriţial).. In reincluzia tot~ dintele poate fi acoperit dcar
de fibromucoasă -sau poate· fi acoperit de tesut osos si
.
fibt:om~co.as; Pi.cest ţip de reintlluzâ.e. se intâlneşÎe în wecial 1~
. ··. -.·. - .-. -······-:·::•.-·.· . . „:.·. . . . :· .··. ..... . -

Fig.47 - Reincluzi.e
-·"-" ... •
bilaterală bimaxilară ~ ~\;il~~~ t~rari
-~ ~:- __: :~-"".""."."~~·:-"""'.~~4>-...-·~-.- . . . · - ... -~~u-"I"'.'

~·

Fig.4& - Reincluzie molar I inferior dreapta. şi molar II inferior stâanga la acel~

pacient . - . Fi~49 nt~lar II tenipOrilr superior stânga în reincluzie totalli.
114 115
 molarul Il temporar. De aceea, examenul radiologic arată o temp~!a~_şi succesionalul său sunt situaţi unul lân1ră
imagine caracteristică reprezentată de molarul li temporar cu celălalt, diag:nosticw··esteaer'îrÎCfu~e) a mofafilfu'IÎ'l'
rădăcinile mai mult sau mai putin resorbite, dar înfundat în os tei:iporar: De asemenea, dacă~ţ~unfilµl a eîUpt şi
sau submucoasă, şi sub el, premoll:tru1~-dezvoltat corespunzător ~-1 I! t:_~ora;:_.~~~D~ .-int~~osos, va~·-foCct~
vârstei), situat de cele ~ai multe ori profund. (fig.49) ffil:~) ln ... această situaţie: suni -prezent~ra.ane
; .
~nstant, la nivelul premol~h.!J~t~~.2.-s.em11~:~i~~;tj7L)
--~~~a cu (s~~n:1„C?!şI-aLl1;1J.9a!i:ppef„„.
0
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
n~· Diagnosticul :diferenţial se realizează în ·funcţie de . ano an.ie pnn examen radmlogie care certifică absenta
~·:
forma clinică
a reincluziei. Astfel, în cazul reinduziti!VparţiaHe dintelui, corelai cu anamneza Şi examenul clinic) (ve~i
~nosticul diferenţial se face cu: şi capitolul "Anodonţia'~} ·
~ oprirea in erupţie a dintelui · ~xtrar:ţie ţprin ana~neză şi examen clinic);
@ · intruzia posttraumatică partială mtruzn posttraumatice totale - prin examen clinic,
ln aceste cazuri, anamneza, dar mai ·a1es·"examenul anamneză şi examen radiologic;
Llf clinic şi radiologic riguroase pot decela fein~uz:ia; se pot
evidenţia pe lângă semnele. clinice anteme.nţiona;t-e şi obturaţii EVOLUŢIE. CONSECINŢE
pe fuţele verticale ale dinţilor ca semn al prezenţei şi contactului Din perspecti.va evoluţiei, .rţincluzia dentară este o
lor în şi cu cavitatea bucala. anomalie dentară progresivă; odată instalată, oprirea în evolutie
R~itK\lq~~'f)tale-tr.ehuie.di'ferel!,Îiîit«.e:. este greu de crezut că se poate·rea11za spontan. Evo1utia sa e;te
t. ~ (] • inel uzii dentare - diagnosticul .~ . · · ··· . <·~hr~rug}uziei
-·"'""·.
dependentă ÎTI' (!ea mai mare parte de .potentialul de
crestere
'!}~ se .c.iace· m specia1· cu· mc
A • • ····1„-- .„.„,„~~,
uzia··~t+.„. ·-~rr~- 'tfl'iiode
:.„.v»111~:..· ··.~: individual şi _de momentul instalării; o rei.ncluzie inst~lată
certitudine al teincluziei denţ?re comp~rativ cu induz;ia precoce va avea o evoluţie mai rapidă ~i corespunzător consecinte
~~
f se pune pe:. m~i grave, comparativ cµ una instalată tardiv. Printre consecinteie
1r ~) datele obţinute prin an.amu,ey;_ă; .„„ •.. :.~~-~-.~~~-~:=:·~. :~.. remcluziei se numără: ·
,-,.,:, ·.
; ..:· existenţa unor documentaţii obiective .de tipul a) denivelarea ·planului de ocluzie datorită infra.poziţiei
radiografiilor seriate sau al modelelor de studiu, pe care dintelui reinclus;
se poate observa filmul progresiv ar
·:proc~Ştllt:ii .de b) t~~b~„d: oc1~.e datorate .~i,g_riţlj~or dinţilor antagonişti
reincluzie; ŞI mCTmam vecunlor; ·
prezenţa unor leziuni carioase tipice; .în~ c'ăiuT1fidilzii1or c) apariţia unor foiţe anormal~ la nivelul dinţilor inclinati
··-··se,pe'HF1tâ.].n-i-ooeeri~F~i~~~~....,.. care îi. solicită nefuncţional; · ·'
~ ~ .
ex1steiîtEC'Unor obtura:tii ·pe oricare-dirr-fetete"'dlntelui
... d) .~~luzia ~u~io!aJului permanent (ce1 mai frecvent)
reinclus total; sau ecţ~1a acestU1a (mai rar);
imaginea radiologică caracteristică a dintelui reinclus cu e) carii de colat şi radicu1ar~-~e·Q.inţilo:c.yecjni prin erodarea
succesionalut său. Dacă molarul temporar şi succesionalul de zone retentive subgingivale;
său sunt situaţi unul deasupra celuilalt, este semn de
f) hiper:e~tezi~ si hii>ersensi~il~te, p~~~O.~_ţg~~~~~~~in.~lă
reincluzie (vezi figura precedentă); .când ·malarul cromca
---. .. prm denudarea. dmtilor
. vecmi. ·
116 117

;;~.....,.,,,, ... ....,._.,.„_;.:._„, __

. -·-
"': i

-:..„:~· ..
~ ~ (:·rf--:·~ -· ~ ..~ ..
~ ~ ... _
·,, . ;· \. . \,. C· ·f-;..:.:.x.

DEF!NDŢllE. TERl\UNOU...OGllE. !FIRECVENŢĂ

Erupţia
unui dinte în afara sau înăuntrul liniei nonnak~ a
arcadei dentare, vestibular sau oral, poartă numele de ectopie
dentară. Unii autori fac distincţie clară între erupţia anormală
vestibulară şi cea orală, foklsind termenul de ectop1e doar
pentru situaţiile. clinice îrţ care un dinte a erupt în afara liniei
arcadei, respectiv spre vestibular, pentru erupţia dentară înauntrn1
· liniei normate a arcadei (oral), considerând mai sugestiv termern.d
de~titopie; · · · ·. ·
Frecventa lmllt;mai mare a erupţiilor dentare vestibulare;
a
comparativ cu cele ora1e, dus 1a încetăţenirea şi acceptarea
t~J~ aproape unanimă a termenului de ectopie pentru ambele situa·ţil
~ .· clinice, acestuia adaugându-i-se caliticativu1 care -precizează
I ·sediul (localizarea): ectopie vestibular.ă si ectopie· palati_na1ă.
·~ !I
~

~~; Pentru această anomalie, în literatură se mai întâlneşte şi

termenul de distopie, care însă nq are relevanţa ş1 puterea de:
sugestie a termenului de ectopie.
Ectopia de!Jtară este încadrată de şcoala germană i'n
grupa anomaliil.or.ffn!:Jn_os~uZa:1e:1 iar de şcoiile franceză şi
românească îi{ranâul-a~'I:deîif&e:lloîa~- După şcoala
americană, ea seregăseşteî~J2:Q&~:-~~-~. ~P.-~~ . C.-1.
anomalie sirigu1ară, sau_ în celelalte c1ase, când-se asociază unor
. aoomalii scheletale sau doar <lento-alveolare.
'Ectopia dentară se întâlneşte destul de frecvent în
cadrul populaţiei ţării noastre, ea vizând cu precădere anumi"ţi
dinţi: ...ln ordine descrescătoare, se manifestă la nivelul caninului
sa.~ltlf~i(cel mai frecvent), ţ)temo:taţi.l'Ot"Uinfeţ,iDri~ :caninului
infecim::-şi Jiremoiarilor superiăîi. Prezenţa ei ·este in'i'egistrn:tă şi
la -ri1velul incisivilor sau a molarilo~ (în special de minte) dar
într-o incidenţă mult mai mică. Ectopia dentar~ este corelată cu
121
 - ]
i
vârsta de erupţie a dîÎ1te1ui respectiv, când devine manifestă „ Cauza cea mai :frecventă a ectopiei dentare este reprezentată
clinic şi, într-o mare măsură, atât ca· frecvenţă de apariţil?_, cât şi !l de reducerea_ sau chiar absenţa spaţiului necesar erupţiei şi
ca etiopatogenie, e~ază sincron' r.idncluz.ia denti!@.. ln ceea i
'\ alinierii dentare.·Mlcşorarea spaţiului la nivelul arcadei dentare
ce priveşte caninul, incidenţa maximă se constată între l2 şi 14 ani, iI poate avea o etiopatogenie foarte variată, începând cu factorii
într-un procent de 12,4%. Frecvenţa cea mai mare o înregistrează genetic~ funcţionali sau putând fi chiar oonsecinţa unei interventîi
l-
mai ales cel superior în poziţie vestibulară (ectopic), reprezentând .
i
I
de tip "iatrogen. · · .· '
. aproximativ 2/3 din totalul ectopiilor {Boboc) j Reducerea spaţiului pe ar~adă sau chiar închiderea
„,i completă a acestuia este expresia discordanţei dintre dinţi şi
j
suportul lor osos şi se poate datora: ·
!1!:11'ROPA1f'OGENHE . j macrod?nţiei absolute -sa:u relative (vezi cap. Incluzia
Mecanismul principal de producere a ectopiei dentare 'l dentara); · _ . ·
tine de existenta unei cauze obiective care împiedică.dintele să ~ - dezvoltăiii insuficiente a maxilarului fie în plan
~rupă pe locul lui în cadrul arcadei dentare~· ştiut -fiind că ;':J transversal (endalveolii) fie în plan ~gital (retrooenţii,
dintele erupe pe direcţia în care intâmpină. cea i)'l'l~ mică -~l retrognaţii), fie în ambele pl~ri;"(fig.5t))
rezisten-ţă. Astfel, d~că dintele în · erupţia:. ~~~t.&.,~~-IJP. -~ meziopoziţîei gener~izate (MPG) ca unnare a lipsei
obstacol, fie se opreşte din evoluţie, ramânând în iooluzie, fie ~l tratamentului şi/sau extraeţiil~r precoce efectuate în
erupe ectopic. Poziţia v~stibulară sau ~m:aJ_ă.JJ,,,~f!m.~~id!~inde ''l zona de .sprijin KorJd.!ţ,Ws. Cel mai afectat este caninul
de.nivelul vestibulo....oral la care se găseşţe.&i~~~tfJnHit-0·ttreitu'I. jt_ ~f,'""preiiiO{âfUI 1· ajungând în . multe situaţii în
întâlnirii obstacolului. Acelaşi. fenomen se întii~ă·· _şl;.âaţ?g ~,4 contact cu incisiyul lateral: Meziopoziţia generalizată
dintele nu are spaţiu.suficient pentru erup.ţie; po::tiţiiă."'~'bulm-ă ·i.H
sau pa1a1inată a caninu1u1 superior depinde d_e orientarea :1
cuspidului acestuia faţă de linia incisiv lateral - pr~molar. · !
Cauzele etiopatogenice ale ectop.ieLd~:n.1ar.~..~se referă ~j
prin urmare, fie la ~istenţa· unui obstacol în ealea, e!J;l:ţlţiei :{
!""'.
dintţJui în cau.ză, fie la _:i::.e~~i~erea SR,aţiului necesar pentr~ -I
erupţia dintelui interesat. ::1
o Cele mai des .intâlnite,,:obsta.Go.f.e.; în calea erupţiei. dentare sunt
0 j
reprezentate de: 't
1- _·- per-sistenţa-dint-elu~-.:t-emporar.-iăfi-.,-@~j~-&..saa.„ru....un..--.- -··---;..
tipar atipic de rizaliză; . . ' · ·-· · · -__...„. ·
c:. - existenţa unui capac ~-~-~~~~s sau a un~i ~~1:,~~~<!~:
~i

4 . ~
rl;
dure· ca urmare a extracţie1 -precoce a prooec;es.oruîu1 "i
temporar;
prezenţa unor formaţiuni dentare supranumerare, erupte
i
;1 -
p~ ·• t
I
J. - -t Fig.SO~ 1.3, 2.3. 3.3, 4.3 - ectopie vestibular!. datorită dezvoltării insuficiente a ;;, l
sau incluse, care obligă dintele să erupă ettopic. . maxilarelor ·
. 122
1it
iii
123

·~---ni.
~-
t.

. ..:
 ~ruptivă, resp~ctiv dupa~:~~~ind posibile variaţii mari
unilateral poate fi pusă .în evidenţă <:11. aju~orul
· m contextul altor anomaliidento-maxiiarn.
simetroscopului, prin materalizarea asimetri~1 sa~tale. Forma arcadei va fi afeetată uni sau bilatera~, şi, odată
Meziopoziţia generalizată bilaterală este ma1.cfrlic1l ~~ cu ea, şi simetria. Poziţia caninului poate fi afecta.tă în <:d.c ~
apreciat. De aceea trebuie corelat~ datele obţ1~ute ~nn planuri ale spaţiului ·
anamneză cu măsuratorile de_lungime a arcadei, ca ş1 cu
- în sens sagital;.. rnezio sau disto poziţie;
unele date teleradio"grafice (Ex: aprecierea poziţiei
,- în sens transversal - vestibulo sau oro poziţie;
molarului de 6 ani inferior faţă de axa y (axa Sellae -
- în sens vertical - infra sau supţa pozi·ţie.
Gnathion) .(fig.51) Ectopia determină tulbrită:fi; ale functiilor aoaratuh.i;
4

<lento-maxilar. Astfel: ectopia; în sp.ecial pe_' zona frontali

ASPECTE CLINICJ,i.:. CONSECINŢE . . induce tulburări _fizionomi~e prin deformarea buzei în dreptul
Ectopia dentară este evidentă odată cµ .e~~ ..dinte~i ei, în timp <;e în vorbire sau zâmbet, pe lângă -vizibilitatea
interesat, care are o poziţle m
.afara sau
• • " - ....._.„ ,ţ;....;..,.t:arc.adei
. mau~µ,w~"";
A
.... ·_ ··, dinţilor malpozitionaţi, devine evidentă modificarea fonnei
r' respectiv vestibulară sau orală. Av~d-în vedere.~ .~tel~ _cel areadef şi ditimetria aferentă cu o n~anţă p~terruc i~estetkă.
mai :frecvent vizat de această·.anomall,ţ_ ~:Q!i.-t.:~Jl-etlOT,. Ect9piile vestibul~ pot d_etermina ulceraţii traumatice ale
ectopia lui va fi .observată, în general, în .ş.etio.~. 41toprie tnno.@asei-vestibmare. In cazul ectopiei palatinale, câtid aceasta
. ·~i):~··""'..,.M:-• . . . . __:
esţ~ .futt-Q me.3lizibil~ aspectul vafi~de edentaţie, un alt aspect
al inesteticului.(fig.52) · . .
Erupţi~ a.D:Ormală a ~ui dinte antrenează· şiJuiburări de
·®~(mai evidente ·în ectopia palatinală, generatoare de
angrenaje inverse şi blocaje ocluzo-articulare consecutiveî.
Caracteristic pentru ectopie, atât palatinală, cât şi vestibulară,
este întreruperea co:r;itinuităţii normale a arcadei dentare. Apare

.f
Fig:s 1~ 1.3, 2.3 - ectopie vestibulari. ei°i spaţiucifutpi~ti:ncbrs'
. . îngustării maxilarel0r.
125
124

astfel o transmitere nefiziologică _a forţelor orizc;mt~le, iar la
nivelul dintelui ectopic se manifeSt:ă .forţe excentrice, care vor
conduce pe de o parte la abraziune· atipică şi, pe de altă parte, la
modificări de natură parodontală; odată anom~lia tratată, se remit
si semnele îmbolnăvirii parodontale. Tot ca urmare- a întreruperii
~rcadei dentare, apare consecutiv şi o reducere a ariei masticatorii.
De asemenea, în cazul ectopiilor dentare, ca urmare a tulburării
relatiilor intermaxilare timp îndelungat3 pot apărea semne ale
suf~rinţei la nivelul art1Gu1aţiei temporo-mandibulare.
DUAGNOO'f!l.l;·~G:'li~ .
- Diagnosticul pozitiv al ectopiei dentare ·se pune -pe baza _
simptomatologiei clinice. Examenele complementăr.e', 1-a ·a::i"ara
confirmării diagnosticului clinic, clar conturat ·-şi evident în
cazul acestei anomalii. , au mai ales rolul de;:a.::oonduce efilre o
decizie terapeutică tintită, corectă, de elecţi.e. Line-ori, examenul
radiologic este ~ei ~are co~fi!111ă o anur_ni:t!;.~~;i,:.t:~~:~,~~~p~e1
(de e„~emplu ex1stenţa. unUt dlnte supraaumet<mq~'fU~J~
:'EiCâm'.€.il~i\~~]lJl&ifi prin raW-q;;,;;'-'~~:. V ,_
dar mai ales prin ortopantomogr:amă.o;;;
structura osului şi aspectul fibr.omucoasei;
existenţa unei formaţiuni supranum~~~~.~~~~- pe!11111
erupţia dintelui permanent-; · · · ---------------„----·-·
lipsa abraziunii sau existenţa unui tipar atip·te'-de abra-
ziune la dintele decidual cores.ptJnzăţQI;_ .„
„ „ . ___ _
raportul _ .1cu1ar a1 d.mte1·rn· e.ctop1c ·- - , - ~J:e.-dim:ilor
· · CY~~"'"""''-
rad ..„
vecini;
existenta sau nu a unor complicaţii la nivelul dintilor
-·mvedn~n--râire-x:ut~tt'lS:"'l'ttal~fi6ăfl.-..-~.-... --
de ·a:~ "radi~lar, modificâfiCTerorTiil a. r~mm;~~.-
existenta sau nu a molarilor ~e mint~· ptt·arcada eu
ectopi~ posibili factori de amp1iftcare a Utrset de spaţiu
sau factor de recidivă atunci când nu sunt luaţi în
considerare.
126
. E:amenu~ raAdiol~gic,.. prin teleradiografia de profil
per~1.te m spe~1~l m s1tuaţ11 de meziopozjţie generalizată
stab~hre~ cu. exactitate a relaţiei dintre molarul de 6 ani şi haz~
cramulu1 pnn axa y (axa Sellae - Gnathion numită şi axa de
creştere). făcând astfel posibilă diferenţierea unor re1ati1 sagitale
false la nivelul molarilor. · .
OllHECTIVE ŢERA-PEUTICE
~~I m__ai i~portant obiectiv. este desigur prevenirea
anomah~t, avand m ve_dere că_ este ·o anom~He care se poate -
A
prognostica cu ,destu1 tm~p mamte de a fi instituită clinic. De
acee~ tr$mentu1 .preventiv. ţrebuie să depisteze şi ·să înlăture
obstac~lele pr_opriu-zise, să p:~vi~ă. apar_iţ~a meziopoziţiei
generalizate p11n tratamentul carnlor _ta nivelul zonei de sprijin
~:
t;;•.„
~orkhaus ~u, ~~că extr~cţiile au fost deja .efectuate sau sunt
inerenţe, pnn aphcarea menţinătoarelor de. spaţiu. ne· asemenea,
..-. _Apt:~cu C<J.racţ~~-,pr~ve.ntiv, poate fi_Juată în .discu.tie,_.extra.ctia
·· :·:·~~ir.ij~~~~--ş~~,~9~pJJ,.~!~Jr:<IJ?ti): ~~3:ct.ia dirijată est~ indicată.în
· , s1tuaţnle •· clm~p_e tn ~;:ire,:,chrnr ele 1a Jnceputul permutării dentare
-1~. (6-7 arii), se schiţei&ă te:ndinţa de instalare a unei dizar~onii
. dento-alveolare cu inghesufre. mat1ifestată la nivelul incisivilor
: c~n~~aH „superiori, în curs de erupţie, care nu au loc pentru
al1!11ere m curbura _normală _a.arc~dei. Această metodă începe la
momentul erupţiei iricisivuliii central superior şi urtnăreste
reduce:ea fi~ei hemiarcacie. cu ~~te un ·premolar I print~-o
succes1~~e de extra.Cţii de dinţi _temporari şi permanenţi, pentru a
-
prevem ~1.1 final erupţia ectopică sau inclu.:z;ia c;:aninului superior. - i
Extracţia_ dirijată se desf'aşoară (pe parcursul a 4-6 ani
sau chiar mai- mult) în 4 etape după cum urmează:
- ci :t~p-a I .:.. extracţia incisivului lateral temporar (în jurul
vârstei de 7 ani) pentru a asigura spaţiu necesar alinierii
incisivului central p~rmane11t li.. ~ IC
o etapa li - extracţia ~aninului temporar (în jurul vârstei
de 8 ani) pentru a permitţ alinierea spontană a incisivului
lateral pennarienţ C_-t !L
127
________________________________,..,,.,,.__.....,.,.,.=-= J!l:;l~
 Capitolul VIU
.DIA.STEMA

Anomalia caracterizată prin existenţa unui spr~Îl~.,

uneori de dimensiuni apîeciabile, între incisivii cenlraii
permanenţi poartă denumirea de dia.Stemă (popular strungăreaLă).
Deşi se intâ1neste cel mai frecvent Ia arcada superioară, nu este
exclusă nici la nivelul mandibulei: Considerată deopotrivă
anomalie de poziţie, dar si de erup~e, diastema mai este denumită
cu
in literatură şi alţi termeni, cum ar: fi:
diastema adevărată, vera, primară (Kalve1is);
diastema interincisivă (Boboc); ·
diastema patologică {Pont, Dechaume).
Majoritatea autori10r acceptă denumirea de· diastemă
doar pentru spaţiul prezent între incisivii centrali, pentru
celelalte spaţii între dinţi, diferenţiindu-se termenul. de treme.
Ka1ve1is însă; susţine denumirea de : diastemă pentru orice
spaţiu existent între dinţi, indiferent de localizare; în opinia sa,
tremele sunt de fapt tot diastem~,. dar localizate între alţi dinţi
decât incisivii centrali. ·
Referitor la diastema dintre incisivii centrali superiori,
Kalvelis c6nsideră că există două forme de diastemă, respectiv:
a. diastema pr~mară sau -adevarată - cauzată de
dezvoltarea exagerş.tă a frenului buzei superioare sau de
inserţia sa joasă între incisivi, aproape contopit cu
papila retroindsivă
r- .
i
b. diastema secundmră sau falsă - având alte
(ex: cauz~
anodonţia. incisivului lateral> meziodens etc.) ambele
forme putând imbrăca. în raport cu linia mediană,
de
a:ipeci:ul diastemă simetrică sau as!metrică.
. O clasificare .asemănătoare o· propun Diaconescu ş1
Sava (1966), ţinând seama atât de etiopatogenie, cât şi de
evidenţierea diastemei ca fenomen singular sau asociat.

133

-·- „ ••. ·····- .--...... •. -~-··. ~--1----·"""··-----·-·

 prin fren şi sept b) fren lat cu insertia înaltă - care va induce o dia stemă
fibroelastic convergentă ocluzal;
simplă
c) fren lat cu inserţie joasă:.. care va imprima diastemei
adevărată un aspect divergent spre planul de.ocluzie. (fig.57)
(între incisivi centrali)
asociată
/l
Diastema
prin :fren, sept f?~

\ falsă
:fibroelastic şi
îngroşare osoasă
„,·
1;:}

~A.

E'I'JI01P'A1'0GENIE ŞI ASPECTE~
Aspectul clinic al diasteroei este d~ndent !1 e~ol~eaza
în functie de cauza care o produce. Pont;·-Kaivell!S·".~ ~
unic f~ctor etiologic al diastemei ·-p~~ :~~4iva?"~~)
0
existenta unui fren al buzei superioare hl~~~m<î>.'i~l ~~J?S
inserat,' la care se pot asocia sm:
~it-:~~- ·fil~ ·
fibromucoasei ale septului fibros int~rinq~v11i.,~~-?~t:u
de -la acest ni~el. După Dewey ·{Citat âe"îr'dUOc~m'iîc'pufe':ii'f · ·--- ·
întâlni 3 tipuri de fren la pacienţii cu diasterttă: · în profunzimea osului maxilar pe linia mediană, apare o
a) :fţyn l!it - care genereaza o · as:~~~=-~ =~~„n.ik. , ..
" di +,,,.,,..,,)'; ·l ~„.~...; rr-n 1ele·
w
Fig.57 - Diastemă di\tergentă - c?ID:c şi radţol~gic
Frenul labtal lat şi de obicei jos inserat~ poate fi însoţit
de o fibromucoasă abundentă, situaţie în care ·aceasta,. inzestrată
cu o elasticitate foarte mare şi nefiind sensibilă remanierilor
osoase eruptive ale incisivilor centrB.li, menţine dinţii_ depărtaţi.
Uneori, în profunzimea osului este .se~alată existenţa unui
sept fibros median, ca 9 continuaŢe a fibromucoasei abundente
la· nivel osos profund. În această situaţie, radiologic. interincisiv,
imagine de,:f;ăs~. i:a~i9t~~p~ente paralele. .
~-.

(fig.56) .„ .... „ .•..•

î:ri.afara acestor elemente cauzale obiective, în literatura
de specialitate se mai face referire pentru d.iastema vera la o
' o "b· - · ·· itară de ti recesiv având uneori şi
'°Suportul realităţii clinice (Firu ) . . . ·
Spaţiu între incisivii centrali mai poate să apară şi din
alte cauze, consecinţa acestor Cam-e fiind denumită dWiteU!li
--~ S111U diastemi secundară (Pont, D~haume, Kalvelis. Astfel,
dfitSferna secundară se poate întâlni ca şi ··consecinţ~ a anomaliilor
dentare de număr manifestate în zona fronaj!, '!nodonti!Uîii
sau bilateralLa inc\sivului. laterâl ,suEenot poate gene;-~ 2.
Fig. s6- :oiastemă cu lanui paralele ~unui frâu lat . diastemă asimetrică. sau simetrică. prin eru.ptia di§ta.ptaW ~ţt· ~
inc9mt a ·1v~isiyUor ce.JJtrali, pozitie care atţ tendini!L să s~
135
134

~'l:l

·----------------:::1
M~

; ·: ~_:..
f;:,.,;i:;.~
Fig.58 -Diasteină ciâtorată p~ţg(~~--. ,, . .
Bobo~, Ratcosi, J c>nas,~g~:~~~k4
ca urmare .·. uhii · ·· s:fo: ~F-'~
caninii au cu
contact apeXUI 1nc!S!: . . . . reiau
potentialul eruptiv in:tra;osos, presmd-~~~ş1.....apemme
incisi~ilor ·centrali. vor înclina spre distal @rom.ele acestora,
determinând apariţia diastemei divergenta către planul de .ocluzi~.
. . Dimensiunii mezio-clistală maximă·a"diastemertrebuie
"analizată şi evă.Iuată foarte corect pentru di"trâtameriful se va
adresa acestei dimensiuni. · D~ aceea în situaţiile în care se .
asoci~ă şi prodenţia grupului incisiv sau···f?t~ţia ·~;;ici'sh?lor,
pentru a obţine o dimensiune reală a diasţ~J1?-~ tţebfite :eruiza~
o corecţie, având în vedere că planul de mânifestare'adiasteme1
eş~Jtlgml tmnsversal. 4s.ţfel, D.i!s~~~~!~-Sr?.~ .
un algoritm--de--eorecţie pentru ,(ii..verse-p~~~ţie1 ş1 ·
rotatiei, astfel pentru: . · .L• D.iastema
~ prodenţia de 0:5°. - se scade 0,5 mm din valoarea
initială a diastemei~
pr~den~a de 5-10° - se scade 1 IlUJ.1; ·
prodenţia de 10-15° - se scad~ 1,5 mm~
136
prodenţia de peste 20° - se scad 2 mm;
- · rotaţia cuprinsă între 0-45° - se scade 1 mm;
rotaţia
de peste 45° - se scad 2 mm.
Examenul clinic pune în evidenţa mărimea (dimensiunile)
diastemei, aspectul Simetric Sall aSÎmetrÎi:: aJ aceSi:eia, c'Xeîe .
incisivilor centrali care pot fi paralele, divergei1te sau convergl'.:nte
către planul de oc1i.izie, asocierea cu alte anomalii; eventual
cauza care a determinat-o. Privfră prin prisma tulburărilor
funcţionale, putem spune ca â.iastema antrenează tulburări
ocluzale minore .(în diastemele miei, acestea pot lipsi), dar
afectează major funcţia fizionomică (de· altfel, aspectul fiz!onomic
este cel care trimite pacientul la tratament), însoţită adeseori şi
de tulburări ale fonaţiei.
~IÂGNQSTfC DIFERENTiA~
0
între
· x1sta mu tipie situaţii -în care, incisivii centrali,
poate exista temporar sau permanent un spaţiu, care fosă nu
reprezintă dia.stema primară· sau pe cea secundară. Astfol,
pentru diastema adevărată, diagnosticul diferenţial se face cu o
serie de entităţi clinice; cum ar fh
·~ ~ Dja.ttţ!]u;le .ijzfologice, - acestea apar in condiţiile unei
· · dezvo1tări armonioaseJJJ Q;piliiW.m.PR-J;?..Jj.._Jricepând cu
~ când arcadele den~9f,ţJ1-.J!.„ş~
pregăteasyj at§t Nital .rJ~gJJ~~~§ll J?.ţ]lţr~
~ltm;ea d@li!ţă. Spaţi_ul dintre incisivii ce~ntrali
temporari, mult" prea mare raportat la celelalte spaţieri,
mai cu seamă când există Şi asocierea unui rren anormal
şi eventual inserat mai jos. pot ate"nţiona în legatură cu
instalarea unei viitoare diasteme adevărate, chiar din
perioada dentiţiei temporare. (fig.59)
tranzitorie de .~e : ~l1.L5.~r~.
P.§:ate:d;uia.. odiftl:W::~~s~ififOr:~~~rr~)'i
Sl;!PerJ,Q.,!Je, spaţm care d1spare treptat; pe masură ~e erup
incisivii laterali şi caninii. (fig.60)
137
 .•Li ~&p~p~~~~ --~~- dJ~~J:nonna .ciento-alveola:ră cu spaţiere fi
datorată micr~donţie~ij, sa~atifl, (Chateau). ~~~ ·-

Microdonţia absolută este caracterizată de o sumă incisivă

situată ca valoare sub 28 de mm (dinţi mici şi. maxilare
l normale). Mîcrqdontia relativă se referă la sittiatia în
_!
care diriţii sun:t mid in raport Cu aspectul facial, respectiv
atunci. Când.. surria.jnciSivi·(Sl) -este mai mică·decât 1/3
din di~~ -bl.Zig{:;~c osc>s _(dinţi normali şi maxilare
fiziologică dentlţiei tempo~~
Fia.59- Diastentlzare& a cu diastema vere.: mai dezvoltiJ.te) .. (ţig:.62.)
datorată lUlui sept fibros interentar care continuă~.~~~ buzei superioare:

Fig .62-SpaţÎeri interdentare în dizamJ.on.ia dentoalveolară. pnn niicrodonţie

Li·
~ ~Spaţierile int~rdentare' ca rezultat ai dezvoltarii
exagerate a arcadelor ~. ca unnare a unor factori fl I
~; i,

disfuncţionali. Această situaţie este direct legată de volu-

mul (dimen8iunile) şi funcţia linguală. Atât macroglosia,
cât şi deglutiţia· infantilă_-în anurriite· condiţii, o anumită
poziţie şi motilitate linguală pot genera· spaţii exagerate
· interdentare, fără altă componentă generală, sau în
cadrul unor sindrOame genetice (siiidromul Down), endo-
. crine (liipotiioidism). . .
~ ~Spaţierile după atracţia umor dinţi permanellîlţi -
situaţi relativ aproape de.zona incisivă - pot apare spaţii
ni
":'.;i
~~~.
interincisive, ca rezultat al i:nigrărilor dentare.
~ ~Spaţierjle irezmltate prin migrări aDe dlinţlilorr nn bome
,_,
parodontaDe - afectarea parodontală gravă duce ·în timp~
Fig~61 Spaţieri în compresii.mea de llUL"Ular în majoritatea cazurilor. la apariţia spaţierilor între dinţi,
139
138

rj
·------------~----"""""""""""'··'"
 distribuite pe zona frontală sau .pe întreaga dentiţie. favorizează deplasarea dintelui, iar în zona de tracţiune pr_ocese
Aceste spaţieri ·se însoţesc' însă şi de alte· mod,ificări de apozitie osoasă, ceea ce dă un rezultat stabil deplasării. Într-
(fenomene de retracţie_ parQc.Iontalăs mobilitate marcată a a diastemă adevatată, prin deplasarea dinţilor, ţesutul conjunctiv,
dinţilor interesaţi) sâţtgeraj"e,'· etc). · deşi se cornp~mă, practic aproape nu suferă nici o restructurare,
.,...Spaţieriledatorate·unor obiceimivi,~ioase~~~;m~rpoziţii nici măcar. nu-şi pierde elasticitatea; de aceea, dupa încetarea .
b~t~rotrope între dinţi · - obiceiurileL-vlcioase de forţei, se produce recidiva ·
interpoziţie provoacă pe lîD.gă: ~pariţia. spaţiuluLpe zona Ca a.tare, tratamentul diastemei are ca obiective principaîe:
respectivă şi alte ·modificări cum ar fi malpoziţiile . a) î.rut.epărtarea cauzei - · care a ·determinat anomalia:
d~ntare, afectări ale ţesutului de susţinere, et~.(fig.63) . ~~ia cu ~~e $!.lrenul~U&?.J!I,. ~!.JiJ?LQIDJJC_Qf}~sei
J;tng1vaj,~, excizia ţes••:tWm fibrQ,lmterradicular şi· uneori
chiar porj:iunea frqntală a sutur:ii palatine {Kalvelis),
extracţia dintelui supranumerar;
b) îmbii' ma prtndootitji ş Şp~j__ existeut - urmată
în--final de contentia rezultatului obtinut.*""'-'"""".
A •Raportat.~~~ a~o~ali.a esteV ~p~rt~n ~ă ~e ;r~t~tă
'·~ cat rnru,~funre JQM r-a QWJB,..trel.~..din tadacm1le
in„cjsL"il~>T s;WQ!i sa fie fhrmat,-, a:irân4 în vedere dTsîanfapecare'
apexurilia-lor vorti de.plasate; ·Tratamentul tardiv este mai dificil,
dar posibil, trebuind adaptat densităţii osoase caracteristice vârstei.
Tra;tamentu1 diastemei se poate realiza cu· o gamă foţtrte
Fi.63 -Diastemă vera superioară şi spaţiere între inciSi:Vii centmli iîiferioi:î datorată
obiceiului vicios de int.etPoziţie a creionW.oi între clinti-cu.~eagrav~ a .. ..rnJ.re de atia,t,~te ?rto~~~, (~, ~e) t~S'fPTai~'~;g;~;~:
ţesutmilar de susţinere · t!fit_cu..iaJ.qium .elashce şau_; metal~~- Indiferent de tipul de
aparatură însă, trebu~e eliminate efectele secundare 1n deplasarea
!Ql!UE~. ~ TERAPEU~ -· ...... . dintelui: vestibulariz.are,. palatinizare, rotaţie; din acest motiv se
Tratam~astemei interitfc1sfVe pare relativ simplu) operează- sy,~e inmasitate. misj, imediat după îndepărt~1rea
ortodontică a dinplor . d:fs:~ţaţi„ în obstacolului. pentru a beneficia de osul maleabilizat în zona
~- ;,
~J
presupunând apropierea
. realitate este însă destul de oo~plicat. Dili,cri.ltatei'···cbnstă în interincisiva. Această maleabilizare osoasă este favorabilă închi-
faptul că, îndată ce îticetează efectul :forţei acilvtf care produce derii spaţiului, dar acţiunea trebuie realizată cu moderaţie, pentru
apropie.rea...din.ţilor, apare.~ A~..a~q.i~ a .P.utea fi indus şi· păstrat echilibrul între fenomenele de
de o a.Iiumită structură -morl'oiogi.că:--inserarea-·f0:~&joasă--'a resorbţie şi apoziţie osoasă.
···:-
frenului labial, prezenţa unei papile hipertrofiate, -StrtUia palatină Apa1atele se ~nstruiesc pe principiul acţiunii reciproce
-~J,~ a forţe1or. In acest context 1 fiecare dinte serveşte ca punct de
1
dilatată în partea ·frontală cu un sept fibros la nivelUl ei. Spaţiul
i
':. i
apl1c~re al forţei pentru deplasarea sa şi~ca· punci de sprijin a!
i
interdentar nu este ocupat de un sept inter.dentar, ci de ţesut 1
conjunctiv. Sub acţiunea aparatelor ortodonti~, în zona de
1
· forţei pentru deplasarea omologului său. Tn cazul une1 diasteme
presiune au loc procese de resorbţie a peretelui alveolar, care asimetrice, trebuie prevăzut clin conceperea aparatului, ca forţa
7.
I·-"
140 141
 CARACTERISTICI
@Diastema premolară este recunoscută îrin prezenta mai
multor simQ!,o...~iQice morfâ~se_şi,..top~~C:~ (vezi
tabelul I). _
• Ca semne timpurii care p~eyeştesc instalarea.ei, sunt de
menţionat: prelungirea intervalului de lipsă adin_telui pe
arcadă în zona premolarului II, sei:nne de: întâ.~iere în
dezvoltarea premoiarului. li, •persistenţa. moiarului II
temporar şi lipsa mezializării molarului ţ. . din grupa anomaliilor ·dentare izo43.te. In Şcoala americană,
! -:
' . e Trebuie făcut" diagnosticul diferenţial .cu.~:n_odanjia de0
ill ~~ . eremolar IL sau -~.J.L in9l1H~ -fii. -PQ;_jilP8fiUfill.i
p~)o~ (fibromatozagingival~ 111m0tj~ ehifl:~!.1.:ri-}. · .
„ Nu trebuie luate măsuri terapeutice dac~ nu. e:'l'.istă
modificări ale ocluziei sau .alte -~~;;şatqto·gice.
Capitolul VII
TRANSPOZIŢI..>\ DENTARĂ
u
.
DEFINITIE~ TERMINOLOGIE. .
FRECVENTĂ ,
Transpoziţia dentară este anqinalia dentară de erupţie şi
poziţie care presupune inversarea lo~lui pe arcadă a doi dinţi
învecinaţi. În ~ şcolilor franceză Şi r?mânească, face pai.-te
transpoziţia se p~ate re~i în· clasa I, ·ca element singular sau
în oricare alţă clasă, atunci când se .asociază altor anomalii.
Este o anomalie rară, care se· întâlneşte se pare dru!r_jn dentiţia
permanentă Dintele cel mai interesat 'ţn ·fenomenul tr~spoZiţlci
este @ii'iil ~' care îşi_ po,!lt~}chimba_~ocul fie ~ incisivu!

~:~f~:=:t~uliu ~~~!~etJ~~~în 2005 pe un

Nu este n~cesară închiderea ortodimtlca;a. breşei dintre
cei doi premolari. Oricum, tratamenţttl ortod.outic s~ii _lateral,
realizat cu dificultate. . lot mic de pacienţi, cu transpoziţie de canin, _trataţi ortodontic,
"' În ceea ce priveşte profilaxia, trehuie a:vµte-î~. vedere· respectiv 34 de pacien~ au arătat următoarele: .
nişele de retenţie pentru a:linrente~a'r"----ca·C·u ") transpoziţi!l. se regă$eşte într-o proporţi~ mai mare la
consecinţă a modificărilor dentare de poziţie. , genul femmm (raport de 4/Ş); Plunkett ş1 colab. (1998)
o Studierea complexului d~ sim.pt()l)l·e;pre~tat poate fi dau un raport de 2/3 .Aceasta poate fi însă o observaţie
benefică în dfagriosth:ul'-·:.şf-~' ţ~f~P.iit:.~~::{5itQy9î'.tţiCă (de relativă, av~nd în vedere adresabilitatea. mai mare a
exernpl~ în distâ1izareapte~olarului II); _>. sexului feminin la tratament;
'b1 majoritatea transpoziţiilor au fost la maxilarul superior
(97,66%), implicând mai frecvent caninril şi premolarul
I {82,3%) decât c~~şi incisi~l _lateral {17,65%).
(fig.66) . \
re-r--n

~ J.
-"~:
... :=.: _·:_, .. ·.
!
I':?"!
. '
'
2 !' Fig.66- transpoziţie incompletă
-"·. .) l ··i bilaterală superioară CIPM I
i
~~~ ! 149
! -~~ i
-~·
:; ~: ~
l
t'- '
,.,,_
I
j
(~ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___:__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
 d3:.c~ s-a pi,erduţ. ~~:r:ti~~l temporar. înaintea .e11,1pţi'?LP~!ui
"•· ,Pf~~l.ar: ·Premolarul I, care precede în timp erupţia caninului
pe~ent, .în virtutea tendinţei de mezia1izare a dinţilqr~ ţ'!:e.9.e
pe stţ_q _ ~~!..Periliat!t!nt. şi:' ~pe Jn breşa lăs~tă de pîerderea
prooo~.:~ ~B.!lim:Y-u(ţe~P.QXM· tnterior, .caninUi .permâ.D.e?-t va
eriJ.pe:.pe··Iocul.lăsat liber de pierderea molarului I temporar,·
. ·a~'pe'locul.Pi~mO.lfilui~i.!: . . „. „. ·

.„ O altă explicaţie cu caracter. etiopatogenic, dovedită

radiologic, este inversarealocului de formare a mugurilor.intraosos,
când încă-din această faiă se poate preconiza. o transpoziţie. ~~
... „~~~~„ ....„ .•

. Fig.67 Transpcziţie partia1A canin/.ineisiv lateral. ~QÎ~~ ·

. i;L
'
I ASPECTE CLINICE .
c-)- În transpoziţiile de la· mandibwâ, ~~j~;""~· .'înibă ·.·:1 Transpoziţia dentară îmbracă 2 fonne clinic~: transpoZiţia
invariabil locul cu incisivul lateral. (fig~t»· ;· t. .,... 1 l completă sau tptală şi transpoziţia inc9mpletă:s~u parţială.
~)- majoritatea transpoziţiilor au f0St ·mila . ·e·<&&,24%)· · Transpozi.,tia completi·,presupune inversarea totală a
şi e,_artiale (96,67%), cu localizare-· p~o~ pe, '2 dinţi vecini şi alinier~a aeestora în curbura normală• a. arcadei.
parte!l,§ta.ggj (63,33%). · Când inversiunea este,.între canin şi prinţul.premolar, pot apare
Transpoziţia dentară se mai ifrtâln~m "$''fă .itlvelu:I tulburăii 0.~~le de lipul.ooiiîactclor :Pfematuţe, generate de
incisivului central, care işi schimbă iorul cu iP.ei"Bivuf: ·iatera:l,. · cuspidul palai:inal al premolarului. pţezent pe locill canit?-ului
fosă cu mult mai rar decât transpoziţia ae~ca.1iîir.'.... "''"'""'_._____ _,.„. {~g.68) .
... •:M:.:•'' .•

Fig.68 Transpoziţie totală canlnlpremolar I snpenor stanga

151
 .
!

.f

~: Fig ~ transpoziţie mcompleta CIJL superior stânga la scurt timp dupa extrac\ia
caninului temporar ·

:~.. ' . Transpoziţia incompletă mai poate imbrăca şi aspecte

~.w;
;
particulare, atipice, inversarea interesând numai coroanele sau
'
'i numai rădăcinile. Transpoziţia cor<?n~ră este_ evidenţiată prin
i moclificâ.rea ordinii coroanelor dentare în aliniamentul arcadei,
L~ i
în timp ce transpo:liţia radiculară nu este evidentă fotr~.<}fal,
. i. ordinea coronară fiind respectată (este. vizibilă doar radiologic).
L· ·•
~..li
!t Transpozitia dentară· este o anomalie foarte evidentă
:
' · clinic şi uşor de diagnosticat. Examenul radiologic completează
:1 tabloul clinic şi arată inyersarea · dentară completă în cazi.!!
~ transpoziţiei totale; ·suprapunerea dinţilor sau inversarea
rădăcinilor în transpoziţia P8!tială„
Fig.69 ~transpoziţie compietă~.tJfC'.P~'hei:ruate
A ' ,, ·-~~~;==~;:_
· In cazul transpoziţiei .canin .. = ..~tSLY ·: a~·:~.{~;;:~ste
• • ,· . a
,~:.. ASPECTI.: TERAPEUTICE
Obiectivele terapeutice se diferenţiază
_
în funcţie ele
tul.i... •....:o:..;
sunt de natura .t:_! •
1UJ.Onolll1ca, ·d· a:torrtă.". p~eze::~·;,,:r·
w
J.J.t~ caninului
. . ·-- .
' :
vu.i.a.u fonna clinică .a transpoziţiei.
\;;;; \ . pe locul incisivului lateral,· caninW. fiind mai yolfili\i~fiW.fSl:~ " In transpoziţia completă
i incisivul lateral şi cu o altă morfologie. (fig.69} . ··· ·· canin - incisiv lateral - obiectivele t~rapeutice vor viza
~ !
~ ; Transpozitia . incompletă se caracterb:eaza·· · pifri intervenţii ·fie asupra caninului (Şlefuiri modelante ale
pr.ezenţa.-.celo.t.. 2 dixlţi ..situ..a~i.„.mmL ~ . : · · ., :~: ~·:..~. • : · ciispidului caninului, în şedinţ~ succesive. _?meloplastia
arcadei trecând··printre··ei.~Mai-rar;..,.unul=se-găse~~nla„ modelantă a caninuluî), . fie asupra incisivului lateral
arcadei, iar celalalt este situat ectopic, veBtîPiîrâC{.{1'§l~~:1fi (cosmclizare prill adţţie), fie la nivelul ai-nându:rnra~
plasarea ectopică sau entopfoă a unuia dintr~ „.eî,~~P~~~~e canin - premolar I - se efectuează şlefuiri selective în
clinice si funcţionale ale ectopiei dentare. iar îJi ."sihlaţia când şedinţe repetate ale cuspidului palatinaI al prem0Jai""111ui
hma normala„ a arcadei• dentare trece
• • > • . . . e'I,.~
pnntre ··:··'"'.":""'bfoca·e
„„,„ .,„,.,~ (când acesta este prea proeminent· şi creează blocaje
ocluzo-articulare. (fig. 70) ocluzale) urmate,. 'de obicei,, de pansamentul plăgii
152 153

..........
„ • ._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ....,._·-.- · ·
....._.,~
 I
.I
!
pentru desensibiHzare. Rea1izar~a morfologiei caninului !
ca premolar nu este necesară, pentru. Că, aspectul I · BI:BLIOGRAFIE SELECTIVĂ
vestibular al celor doi dinti implicaţi ~ste asemănător. l · ....

Dacă modificările estetice sunt aproape insesizabile, fie I -1. :-Ăckerman~ J-~L:·~-P~offit, W. R. - Soft tissue limitations in
. ~'
natural, fie cu ajutorul progresului materialelor compozite, ·ifrJh<id~flti(/ş.~ tie~t~ent pltirlning ~ Ang1e -Orthod.,
pentru acest tip de transpoziţie, respectiv transpoziţia I : -_ . 1997, 67, 3:27:'.'36; ; .
completă, o problemă rămâne cea funţională, legată de. I : 2 ..- Al~joş A]garia c., B~rini Aztes L., Gay-Escada c. -
posibilitatea dinţilor ce şi:-au inversat poziţiile, de a face ·I __ _ Ţ-fari~riji'gi~ţfon. of; mandibular carnines; report of six
faţă noilor solicitări în timpul ·exercităr:ţi fu.neţiitor. Il - ' '. -· ·;)jJ;lşe~·:0~nd;:tevie~ of:~the<·tiierature, Quintesscilce Int.
Inversiunea afectează_ mai puţin ~u~ i\'.filfcl ·l!iupus -
'j
i
' - 19·9srt.?:?:·~ş'."~~s> „. _. . -· _ .
unor solicitări inferioare poziţiei sale uonn~lw~j·,:este ':-.! / 3, Baume, lL. ··:- Psy;~ţţ?fqgi_t:r;tl tooth migrativn and its
~-i
un handicap funcţional pentru. incisi.vn1 .tat ;::. -,: · o- ·~ i · .<efgnificwicefor the ,development of qcchL-;ion - J. Dent.
land 1, obligaţi să preia sarcinile şi r-0lur-ile. ~- ·•· .,, : J:tes, 1950, 79. 123-132; · · ·
0 ln t:raUll§]p<llZiţfa 0111.COllDJtll~tji - aţiţy..dm:§.Ş.-·· . . ·-.._~ste
~1

it 4. Baumţ,, _i,:~L.. ~ -?he Stnicture of The Hpithelial

dictată d~ .r~portul apexurilor celor ~ di~ţi.~~ţ~~>. _~"~·t§.~esul :"M-i
~~
Attac})<jfi!e!fiRey~cz!~ad. by.Philse Contrast Migroscopy
transpoz1ţ1e1. Se va alege ca solut1e tera.p~UU _ .._ip,Y,,t[~.-.. .aceea li!i .~l
Periodont'.1951„24
·-::
; ·. . - .. ,; . , .. •.„
:99-105·
~.,;· 2. · .. ::.
_ -· . ;I •

care va asigura deplasarea dentară ce.a-·@{ ·~m"l~tif~ţia .i1 5. ·Beck~r~ A\ ~ Gbm.tshţl .. Stella - -Dental age in maxillary
.-canine eCiâf;iii.- ~ A:trier. "J. Orthodont. & Dento-fadal
"i
cerută de dinte. În acest sens, transpoi;iţia ,\nc~s;~9~e fi ,.;
-1
dirijată terapeutic fie spre ordinea„·- :ttt>l.î'nă'it::Î:~~:tl:~~-· ·fi ··.~1 Orthop., 2000; i6, 32-41;
transformată în transpoziţie completă. 6: Becker, A, Chaushu Stella - lmpacted bwisors and
Astăzi nici măcar transpoziţia incompletă incisiv central - Cmpid;; - PCSO Bulletin, 2004, 25, 51-56;
incisiv lateral, tqmsformată în cornplţţă,J_ TJ,U m~i._-.tîtl~_ţă prea 7. Becker, P. _- Human genetic ei11 kurzes Handhuch in 5
mari probleme estetice şi funcţiona1e, avâncl ~n vedere Bade11 - Georg Thieme, Stuttgart, 1964; ·
posibilîtă:tile actuale de remodelare a incisivului lateral prin 8. Becks, H. - Hormonal control of skeletal growth and
tehnici adezive şi a incisivului centra] p.rin striN>ing.. tooth eroption - Acad. Rev. Calif. Acrul Periodont,
1957, 5, 15.:44; . .
9. Benagiano, A. :- Semiologia e diagni;si ortodontice -
E.M.M., Roma, 1964, 27-50; .
10. Biedennann, W. :-- Etioloy and treatmen_t of /()oth
ankyloses-Amer. J. Ortbodont, 1962, 48, 9, 670 -684~
l 1. Bjork, A. - Cranial hase development - Amer. J.
Orthodont., 1955, 41, 198-225; . · .
12. Boboc, Gh. -·Anomaliile dentomaxilare - Ed. Med.,
Bucureşti, 1971, 39~51;
155

~
~~~~~~~~~~~~~~~...._~!
168 CARIOLOGIE ·- .~..• ·,~··.'

Această include şi .unele forme de terapie endodcmtică, parodootoiogicl.i, ortodontică,

chirurgie oralll şi tratament protetic. C A P I T O L U L IX
Faza de întreţinere - include controale periodice regulate care relevil. necesitatea
ajustărilor înainte de a avea Ioc instalarea defecţiunilor maj@re. Cu aceastl ocazie deviac
oportună reîntărirea igienei individuale b~o-dentare.

PRINCIPII DE BAZĂ ÎN PREPARAREA

8.. 2 INDICAŢII ÎN CADRUL PLANULUI .DE TRATAMENT CAVITĂŢILOR
a) Tratamentul profilactic reprezmtă puoctul de la care se începe orice lerapie
stomatologicll şi se referll la: I
- remineralizarea leziunilor incipiente; Procedurile stomarologice au PQI şi ma trelimie sl fie im simplu act mecanic. Nu
- sigilarea fisurilor, şanţurilor şi fosetelor; este simplu tratamentwl unui dime. Esenţi.ai este tcata.melllWI persoaaei. Aspectul
- modificarea dietei; psioologic al pacientului oo se negl,ijeaz.ă ci lFctmie să fie ll:lat Îl1I eonsiderare. În sensul
- folosirea fluorurilor; tratamentului local, factorul biologic şi mecam\i: Rlil va fi ignorat. ln commuare vom
disc:uta importanţa acestor concepte ce vor deveni evidente.
• eradicarea cariilor acute prin terapie intensivă.
b) Restaurarea leziunilor incipiente Inainte de clasificarea cavitliţilor.sau descrierea prim:ipiiJor de bazi ale preparării
c) Tratamentul a brazii/or, eroziunilor şi atrifiifor • cavităţilor, este esenţial, pentru ca acestea să fie îfttelese, cunoaşterea anatomiei &uţilor.
d) Tratamentul cariilor suprafefelor radiculare sunt comune pacienţilor vârstnici
şi celor care au suferit intervenţii pe parodonţiu. Leziunile carioase de pe suprafaţa
radiculară se vor restaura numai îri cazul în care este prezentll cavitaţie. 1

Oricum este b"ine a se difi;:renţia leziunea carioasă radiculară activă de leziunea

9.1 NOMENCLATURA
carioasă radiculară devenită inactivă. Această leziune prezintă "dentină scleroasă" care a
fost. colorată de factori coloranţi extrinseci, este o dentină fermă la explQrare care poate Termenii anatomiei dentare, clasi.ficării cavităţik>r şi preparării cavităţilor
fi rugoasă, dar este curăţabilă; se observă la pacienţii vârstnici care şi-au modificat dieta necesită o nomenclatură supliin:ientarii. Nomencl&Wra se referă la U1;1 grup de termeni
şi îmbunătăţit igiena orală. Aceste leziuni nu vor fi restaurate, cu excepţia doriaţei fafosiţi in cmi11.1nkărtle diatre persone cu aceeaşi profesiu»e, care-i aj4iM:ă si se înţeleagă
estetice a pacientului. u.nul cu altul:
e) Tratamentul hipersensibilităjii dentinare. Acesta este· asociat cu recesiune Cei mai folosiţi termeni în clasificarea, descrierea şi prepararea cavităţilor sum:
gingivală şi expunerea suprafeţei radiculare. S-au elaborat numeroase teorii care să ~) Unghiurile= jancţi1mea a dooă lWi (ascuţite, drepte, ebtwze)
explice sensibilitatea neobişnuită şi răspunsul dentinei expuse la stimlilli sau iradiaţH.
a) unghiul died111 =joncţiunea a două suprafeţe, de·a lungul unei linu definite
· Cea mai acceptată teorie este "teoria hidrodinamicii" care postti:lează cil durerea
nu este cauzată de iritaţia directă a canaliculelor dentinare, ci mai degrabli printr-uR b) =
unghiul diedni iatem unghillll al cliri.li vârf m.i se observă
răspuns al nucleilor odontoblaştilor care sunt aspiraţi ia canalicule. Defonnarya fibrelor c) unghiul cliedn.1 extern= unghtul al cirai virf se observă
nervoase pulpare se întâmplă din cauza deplasării licl'IJ@u.11'li canaliculelor dentinare. d) colt = este dat de joncţLvnea a trei suprafeţe înw-un p~t
Oricum hipersensibilitatea dentinară este o probleină particularil a pacienţilor care e) =
contur marginal este unghiul f.armllt de j(;)ncţiunea diatre pereţii cavită{ii
au suferit intervenţii pe parodonţiul din cauza recesiunii gingivale ac0mpaniatoare. şi suprafaţa externii a dintelm.
Au fost imaginate numeroase metode de tratament cum ar fi: folQsirea fiuocului, 2) Pereţii
nitratului de Ag, Ca(OH)2, ionoforeza şi paste de dintî comerciale cu caracter a) =
suprafaţa interna a cavităţii este suprafaţa unei cavi,tăţi preparate care nu
desensibilizant. Toate acestea au diverse grade de succes, dar nici unul de 100% Dacă nu se extinde pe suprafata externă a diatelui.
se ob\in succese prin această metodă se indică terapia restaurării.
f) lnlocuirea restaurărilor existente
b) suprafata externă a cavill\i4 este suprafaţa ttnei cavitifi prepar.ate care se
extinde pe suprafa\a externă a dintelui
Concluzii: diagnosticul precis şi planul de tratament joacă un rol important într-o
terapie restauratoare în care pacientul se va evalua într-o muieră individuală şi c) perete axial este o suprafa\ă interni a unei cavi'1ti preparate care este
sistematică. Numai după ce pacientul este cemplet examinat şi tftregi.strat pe fişă se trece
paralelii eu axul lung al di.nteltii
la conceperea planului de tratament. d) peretele puipar este e s1:tpraiaţă iiilteml a uMi cavitiţi preparate
perpe1'1dkular pe axul Lu.fig al dmtel.W
 170 CARIOLOGIE
e) fundul sau podeaua reprezintă zona cea mai adâncă a penetrării în cavităţile
simple sau compuse, cum ar fi peretele axial sau pulpar, plus peretele
gingival în cavităţile compuse.
f) peret~le. de smalţ este porţiunea de perete a cavităţii preparate compusă
numai dm smalţ.
g) peretele dentinar este portiunea de perete a cavităţii preparate, compus1i din
dentină şi adesea constituind retenţia
. ~) Marginile=joncţiunea pereţilor cavităţilor preparate cu suprafaţa externă a
dmtelui. · smalţului defect restant.
a) Joncţiunea smalţ-dentină= linia ce reprezintă unirea smalţului cu dentina.
Când discutăm sau scriem un termen ce denotă o combinare a două sau mai multe
suprafeţe, sfârşitul prefixului-"al" se va transforma în "o". Astfel unghiul format de
s.uprafa~a .lingu~lă şi. inciz~lă. a unui dinte anterior va fi numit unghiul diedru
hnguo-mc1zal ş1 nu hngual-mc1zal. La fel şi pentru celelalte unghiuri. Când vorbim
despre ~uprafete a din\ilor laterali: exemplu M şi O, denumirea va fi mezio-ocluzală şi
nu mezial ocluzal.
9.2 CARIILE
. Etiologia Şi morfologia acestor entităţi patologice a fost discutată în paginile
anten.oa;e. Oricum, există anumite variaţii ale acestor condiţii patologice pe diferite zone
ale dm\Ilor, care influenţează perpararea cavităţilor. În urma observatiilor clinice se
evidenţiază două tipuii de leziuni carioase: , ţesuturilor alterate şi oferirea protecţei necesare pentru pulpă, plasarea marginilor
. l. caria şanţurilor, fisurilor şi foselor,
2. caria suprafeţelor netede.
Fosele şi fisurile rezultă în urma coalescenţei imperfecte a smalţului în stadiul de
d~~v?ltar~ a dint~lui.. Carii.le. care progresează în aceste zone, uneori sunt foarte puţin
v1Z1b1le ŞI nedep1stab1le chmc până când forţele masticatorii fracturează şi prăbuşesc
smalţul subminat.
Caria astfel formează o mică arie de penetrare în smalţ la nivelul fosei şi fisurei
C~re nu se extinde decât atunci unde a luat contact cu joncţiunea smalţ- dentină. La acest
~1vel p~oduce o extindere a leziunii carioase de-a lungul joncţiunii şi începe să penetreze
m dentm1i spre pulpă pe calea canaliculilor dentinari.
Din punct de vedere diagraniatic caria foselor şi fisurilor se poate reprezenta sub
forn1a a două conuri bază în bază, iar vârfurile îndreptate unul spre punctul de emernen(ă
a cariei iar celălalt spre pulpă. ~ 9.4 CONTURUL MARGINAL
Caria suprafeţei netede nu debutează într-un smalţ cu defect organogenetic ci
într-o zona mai degraba neigienică. Leziunea carioas1i a suprafeţei netede poate să fie de
asemenea reprezentată sub fonna unei carii a cărei bază este la suprafaţa smalţului iar
vârful la nivelul joncţiunii smalţ-dentină. ·
PRINClPI! DE BAZĂ fN PREPARAREA CAVITĂŢILOR 171
O dată caria ajunsă la joncţiune se extinde rapid în dentină si realizează aceaşi
formă de con ca în fose şi fisuri. Astfel vârful conului carios din smalţ ia contact cu baza
conului carios din dentină. ·
Black-susţinea că în cazul preparării cavităţilor de pe suprafeţele netede cariate,
restaurarea va fi ext_insă în zonele în care există o autocuraţire normală, cu scopul de a
preveni caria secundară. Acest principiu este cunoscut ca: principiul extensiei
preventive. La nivelul mo.larilor şi premolarilor acest principiu impunea îndepărtarea
Filozofia extensiei preventive s-a schimbat cu timpul, din cauza imunităţii
relative la carie a suprafeţelor netede dată de utilizarea m1isurilor profilactice cum ar fi:
fluorizările, igienei orale şi modificarea dietei. Aceasta a făcut ca acest principiu să fie
conservat în funqie ele o serie de factori cum ar fi: extinderea cariei, materialul de
restaurare folosit, fonna dinţilor, poziţia dinţilor şi poziţia dintelui adiacent.
De aceea suprafeţele netede care posedă poteni\al de trapă pentru debriuri vor fi
considerate ca zone posibil cariogene. În funcţie de factorii menţionaţi, aria imună de
carie diferă de la suprafaţă la suprafaţă, depinzând şi de circumstanţe nu numai de
suprafaţă.
9.3 FORMA CAVITĂŢII
În termeni generali obiectivele preparării cavităţilor sunt: îndepărtarea tuturor
restauraţiilor cât mai conservativ posibil şi să obţină o cavitate care sub acţiunea fortelor
·masticatorii să nu se fractureze şi nici să nu disloce restaurarea, iar în plus să permită
aplicarea estetică şi funcţională a materialului restaurativ.
Aceste obiective executate, pe o bază ştiinţifică au fost prezentate de Black.
Pentru mulţi ani, prepararea cavităţilor după Black, cu câteva modificări, formează baza
pentru cele mai multe proceduri în prepararea cavităţilor.
Modificarea principiilor lui Black în prepararea cavităţilor a fost posibilă dato-
rită contribuţiilor unor autori ca: Brauner, Ireland, Markley, R şi C Sturdevant
şi Sockwell precum şi datorită perfecţionării materialelor restaurative, instrumenta-
rului şi tehnicilor, şi datorită cunoaşterii şi aplicării măsurilor profilactice în carie şi
boala parodontală.
Este unghiul format în urma jonqiunii pereţilor cavităţii preparate cu suprafaţa
exterioară a dintelui. Tratamentul acestui contur marginal diferă în funcţie de locali-
zare pe dinte, de direqia prismelor de smnl\, de tipul de material restaurator
folosit.
172 CAR/OLOG TE
Finisarea acestor zone poate să fie în fonnă de unghi (teşitură) oblică într-un
unghi de 90° sau chamfren. Aceste preparări diverse se vor discuta fie la materialul de
restaura\ie fie în capitolul paşi în prepararea cavitătilor.
9.5 CLASIFICAREA CAVITĂŢILOR
Există diverse criterii acceptate de clasificare a cavită\ilor, după:
{I) numărul suprafeţelor implicate:
• cavităţi simple-care implică numai o suprafaţă,
• cavităţi compuse-care implică două suprafeţe ale dintelui,
• cavităţile complexe-care implică trei sau mai multe suprafeţe ale dintelui.
{2) numele suprafeţei dentare implicate:
De notat că:
• dinţii frontali au cinci suprafeţe pe coroana clinică: V-0-M-D şi incizai
• iar cavitatea se poate clasifica conform cu suprafeţele implicate cum ar fi:
- distală-abreviat D
- sau mezio-palatinală, -abreviat MP
Acelaşi criteriu se aplică la din\ii posteriori-şi este bine sa cădem de acord asupra
numelor feţelor dentare:
• V(F sau 8)
•op sau OL.
{3) ana tom o-topografică a caYităţilor
Criteriu bazat pe tipul de tratament care de asemenea include ariile anatomice
implicate. Clasificarea a fost prezentată de Black şi numerotată prin numeralul roman
după cum unnează: Clasa!, a II-a, a III-a, a IV-a şi a V-a.
Cavitatea de clasa I este cavitatea foselor §i ·fisurilor celelalte fiind destinate
suprafe\elor netede. Această din unnă metodă de clasificare categorizează tipul de
cavitate pentru o uşora recunoaştere.
Cu toate acestea, pentru început putem declara că am debutat în tetapia cariei
dentare simple, terapie care recunoaşte trei timpi - fiecare de importantă capitală:
Timpul I sau etapa chirurgicală a terapiei cariei simple.
Timpul 2 sau etapa medicamentoasă sau tratamentul plăgii deminare
Timpul 3 sau etapa ortopedică-etapa de restaurare a substanţei pierdute.
Obiecti\'ele tratamentu.lui cariei simple sunt acelea de a împiedica evolu\ia
procesului distructiv şi a reface soluţia de continuitate de la nivelul ţesuturilor dure.
Suprimarea procesului carios se realizează prin exereza tuturor \esuturilor alterate
şi totodată a microorganismelor patogene, iar lipsa de substan\ă dură care rezultă în urma
acestui proces se va înlocui cu un material heterogen, în ultimă instantă o microproteză
care în termeni tehnici poartă nu mel de "obturaţie".
PRINC!Pl/ DE BAZĂ fN PREPARAREA CAVITĂŢILOR 173
Obtura\ia are rolul de a reface anatomia dintelui şi de a restabili funcţiile pierdute,
în primul rând a celor masticatorii şi fizionomice. Această dublă menire se exprimă în
formula deja consacrată de "refacere morfofonctiooală"-cele două atribute neputând fi
separate între ele.
Obtura\ia prin prezenta ei trebuie să împiedice prngresiunea leziunii carioase în
\esuturile sănătoase învecinate. Tratamentul finalizat prin obturaţie are deci atât un rol
curativ-restaurativ cât şi unul profilactic.
Cavitatea carioasl\ se prezintli sub formă neregulată iar înainte de obturare trebuie
să se transforme într-o casetă corespunzătoare, unnând anumite principii, aplicând reguli
şi tehnici, folosind un instrumentar corect. Aceste elemente de conduită sunt cuprinse în
sec\iunea "paşi în prepararea cavită\ii" şi este considerată etapa chirurgicală a
tratamentului cariei.
9.6 FAZELE PREPARĂRH CAVITĂŢILOR
Prepararea cavitătilor este un procedeu terapeutic prin care realizăm îndepărtarea
\esuturiJor dure dentare afectate de procesul carios şi a unei mici părţi de \esuturi
sănătoase în vederea inserării unei obturaţii.
Nu există în stomatologie alt domeniu care să aibe importantă mai mare. În cazul
în care nu reuşim, prin mijloace de profilaxie, să controlăm răspândirea bolii: depistarea
la timp a leziunii incipiente, prepararea corectă a cavită\ii şi obturarea adecvată, pot fi
considerate adevărate mijloace de profilaxie a edenta\iilor, a mutilării unei păf\i din
organism.
Prepararea cavită\ii (etapa chirurgicală) devine astfel componenta cheie, deoarece
dacă fundamentul este nec0respunzător, obtura\ia ca element de suprastrucutră, are
condiţii precare de stabilitate şi se va compromite sub acţiuneastress-urilor funqionale.
Orice cavitate are forma unei casete sau derivă din această formă de bază.
Prepararea ei se face în mod diferit pe feţele aceluiaşi dinte şi are trăsături comune pe
feţele omologe ale unor dinli diferiti.
Conform clasificării anatomo-topografice, care are o largă accepţiune există:
• cavitaJile de clasa l - rezultă în urma tratamentului leziunilor coronare care
evoluează în toate fosele şi fisurile de pe suprafaţa ocluzală a molarilor şi premolarilor
(clasa I A) din cele 2/3 ocluzale vestibulare şi male ale molarilor (clasa I B) şi de la
nivelul suprafe\ei palatinale ale frontalilor maxilari (clasa IC).
• cavitatea de clasa a !J-a-rezultă în urma tratamentului cariilor care evoluează pe
suprafetele proxim ale ale molarilor şi premolarilor. De obicei ac ce sul este greu at;Ît
pentru prepararea cavită\ii cât şi pentru obturarea ei. Însă extinderea procesului c.irios
dictează modalitatea de obturare.
• cavitatea de clasa a /li-a-rezultă în unna tratamentului cariilor care evoluează
pe suprafe\ele proximale ale incisivilor şi caninilor cu păstrarea unghiului incizai.
Clasificarea lor aparte se justifică prin tehnica comună de preparare şi materialelor
comune folosite la obturare.
174 CARIOLOGIE
• cavitatea de clasa a /V-a-rezultă în unna tratamentul cariei de pe feţele
proximale ale incisivilor şi caninilor, situaţie în care unghiul incizai este prăbuşit şi
trebuie refăcut cu material restaurator adecvat. Prepararea acestei cavităti se justifică prin
gradul de extindere a procesului carios, modalităţile diferite de preparare a cavită\ii,
precum şi particularităţile tehnice de obturare.
•cavitatea de clasa a V-a-rezultă în urma tratamentului cariilor care au evoluat în
1/3 gingivală (de colet) a fetelor vestibulare şi orale ale dinţilor. În acest caz este vorba
de coroana anatomici\ a dintilor şi debutul curios în smal\. Tratamentul cariilor de colet
cu localizare pe suprafaţa radiculară, seamănă cu cele de clasa a V-a dacă facem
abstracţie de unele particularităţi.
• cal'iti'i[ile de clasa a VI-a-sunt cavită\ile rezultate în urma tratamentului
leziunilor de la niveul marginilor incizale ale dinţilor anteriori sau de la nivelul vâ1fului
cuspizilor dinţilor laterali. Tot în această clasă sunt incluse şi cavităţile atipice de genul
MOD. Aceasta este o clasă adiţională neexistentă în nomenclatura lui Black.
Prepararea cavită\ilor se face conform unor reguli care au fost stabilite de Black
în 1889-denumite principii şi sunt unite în etape ce trebuiesc avute în vedere la preparare
chiar dacă uneori se suprapun. Fiecare etapă va fi cunoscută în detaliu iar principiile pe
care le includ se :vor aplica cu rigurozitate.
9.6.1 Etapele preparării cavităţilor
Prepararea corectă a cavităţilor este însoţită de proceduri sistematice bazate pe
principii bine definite fizice şi mecanice. Pentru a în\elege prepararea cavităţilor este
imperios necesară cunoaşterea la perfec(iune a anatomiei dinţilor. Este· necesar, ca
dintele de operat să fie văzut în minte, ca o pictură atât pe din afară, cât şi prin interior.
Trebuie să se cunoască, direcţia prismelor de smal\, grosimea smalţului, dentina,
mărimea şi poziţia pulpei, regiunea subgingivală precum ~i alţi factori care ar contribui
la acurateţea preparării cavităţilor. Se impune de asemenea a diferenţia procese
patologice de cele cu manifestare clinică fiziologică.
În plus aceşti factori legând dintii de mediul înconjurător, se vor aprecia şi lua în
considerare proprietăţile fizice, chimice şi compatibilitatea diferitelor materiale de
restaurare. În afară de acestea sunt necesare inforinaţii în ceea ce priveşte mecanismul de
tăiere al instrumentarului şi menajarea pacientului.
Pentru eficienta în prepararea cavităţii, procedurile au fost divizate în faze sau
etape după cum urmează:
1) Stabilirea conturului marginal
Înseamnă plasarea marginilor cavităţii într-o pozi\ie ce o va ocupa în final
prepararea, cu excepţia finisării pereţilor de smalţ şi a marginilor cavităţii. Co11turnl
marginal se va vizualiza şi stabili înainte de a începe sculptarea în tesuturile dure.
Sunt şi situa\ii în care vizualizarea clară al viitorului contur marginal este
estompată, cum ar fi: carii extensive, smalţ fracturat, etc.
PRINCIPI! DE BAZĂ fN PREPARAREA CAVITÂŢ!LOR 175
Există două principii generale, fără exceptie, după care conturul marginal este
stabilit, indiferent de tipul de cavitate preparat.
a) tot smalţul subminat va fi îndepărtat,
b} toate marginile cavită\ii vor fi plasate într-o pozi\ie care să permită o bună
finisare a marginilor viitoarei restaura\ii. Cel de-al doilea deziderat necesită o divizare
deoarece diferă la cavită\ile din şanţuri fose şi fisuri comparativ cu cavită\ile suprafe\elor
netede.
• Stabilirea conturului marginal în cazul cavitătilor preparate în şanturi fose şi
fisuri
Extinderea conturului marginal în fose şi fisuri este controlat de doi factmi:
I. gradul de implicare al smalţului de către procesul carios;
2. extensia care trebuie să fie făcută de-a lungul fisurilor ob\inându-se
margini sănătoase şi netede.
Ca rezultat al acestor doi factori, în procesele de stabilire ale conturului marginal
sunt implicate o serie de condi(ii care pot fi interpretate ca reguli ce trebuiesc mmate în
stabilirea contumlui în fosete şi fisuri:
• extinderea marginilor cavităţii până în structuri dentare sănătoase, rezultând
1111 smalf nesubminat care se sprijină pe dentina sănătoasă.
• extinderea marginilor cavităţii în aşa fel să includă toate fisurile care m1 pot să
fie eliminate printr-o amelop/astie potrivită.
• când doui'f fose sau fisuri au între ele o structură dentară săni'itoasi'i mai mici'!
de 0,5 mm, acestea se vor uni, eliminând acea structură.
• a se evita plasarea marginilor pe eminenfe exagerate cum ar fi pantele
cuspidiene sau cresie!e de smalf. Dacă extensia include 112 sau mai mult din pa„1ta
cuspidia11ă solu/ia va fi scurtarea şi refacerea cuspidului. Dacă extensia este pesre 213,
încoronarea este procedura cea mai potrivită. Acesta va îndepiirti1 marginaţia din zana
supusă stresului masticator.
• extensia marginilor să permită un acces suficient pentru prepararea caviti'ifii,
aplicar~a resta11raft'ei şi efectuarea finisi'irii.
·In aplican"a acestor reguli, extensia contrului marginal nu poate să fie efectuată în
mod exagerat, şi oricum perfecţionarea materialelor de obtura\ie a pennis o abordare mai
conservatoare a extensiei, decât cea imaginată de Black.
În mod natural conturul natural tipic variază cu fo1ma anatomică a dintelui care
trebuie operat. Pe fata ocluzală, în fose şi fisuri extensia conturului marginal nu va fi o
linie dreaptă d.e la un punct la altul: din contra pantele cuspidiene vor fi ocolite prin
curbe netede care protejează structurile puternice ale acestor elemente cât mai mult
posibil.
Un alt exemplu de genul acesta este faţa ocluzală a premolarului I superior la care
extensia cuprinde: şan\ul ii1tercuspidian, fosele M şi D şi apoi fisurile radiante
vestibulare şi orale. Contrurul marginal care rezultă după această preparare, seamănă cu
un fluture în zbor, şi adesea este numită tip de preparare "fluture" sau "buttertly".
. Cea mai îngustă portiune a preparării în direqie VO este între cei doi cuspizi.
Deci pantele cuspidiene vor fi cât mai mult protejate sau mai bine zis, cm\ate, având
posibilitatea, ca să menţinem în acelaşi timp şi alle principii.Pe fa\a ocluzală a molarilor
116 CARIOLOGIE '' ,,
mandibulari, toate şanţurile vor fi incluse în conturul marginal, extinzându-se îa fisurile
lor existente.
Pentru fosele de pe suprafaţa orală (palatinală) a frontalilor maxilari; şi din cele
2/3 ocluzale ale molarilor, extinderea şi minimum de proceduri, vor fi criteriile de bază
în cadrul extensiei.
Stabilirea conturului marginal în cazul preparării cavităfilor pe suprafetele
11etede. Suprafeţele netede, cu excepţia preparărilor de clasa a Y-a includ numai ·
suprafe\ele proximale. Următoarele reguli vor fi respectate în stabilirea cootwului
marginal la acest nivel: - creasta de smalţ ocluzo-linguală. Extensia şanţu,kfi poate să ajungi1 la cca 2 mm în
• extinderea (plasarea) marginilor cavităJii până în {esuturile simătoa.re, flJriJ a
lăsa smal[ subminat. - fisurii mai mică decât,J/3 din atiâncimea şuţlui. Altfel cavitatea ar trebui extiasă pe faţă
•a se evita terminarea marginilor pe pantele cuspidie11e sau crestele de smal[.
• extinderea marginilor pentru a permite u11 acces sufiâeill 1nanoperelor
adecvale.
• extinderea marginilor gingivale ale cavităfii apical de c0lfflil€t pe1ur1' a permite
o curăfire optimă dintre marginea gingivală şi dimele adiacent.
.• -extinderea marginilor vestibulare şi orale f11 cazul cavită/i-lor proximule, în
interiorul ambrazurilor respective pentru a permite o curăJire eficient4 a sp<-i{iului din11·e
marginile preparate şi dintele adiacent. Scopul acesu.1i exte1U-i-i este _Jill plaseze
marginile, departe de contactele strânse cu dintele adiace11t, f11 aşa fel ca aceste margini
să fie vizibile, uşor de instrumentat şi î11Ji.11al uşor de curăJat. ln cazul preparării
cavităţii de clasa a /li-a se acceptă localizarea marginii incizate în zoita pu11ctului de
contact, mai ales dacă restaurarea se efectuează cu materiale estetice sau dacă
a111brazu1:a este îngustă şi nu permite păstrarea unui U11ghi incizai putem ic.
:' "f:~_gŞjgur, toate aceste modificări trebuie să rămână în interiom4 unor limite şi RU
intenţîon~~µ să permită operatorului să se abată de la aceste principii î-11 favoarea unor
proceduri-optime stomatologice. · _
·condiţiile care pot să permită deliqerarea asupra restric~iomirii extensiei svut:
conturul proxima! şi vecinătatea cu rădăcina; necesităţi estetice. Unele condiţii care pot
să ducă la sporirea extensiei sunt:
I. handicap psihic sau fizic
2. vârsta înaintată a pacientuh-ii .
3. restaurarea dinţilor care vor deveni stâlpi de punte'
4. necesitatea pentru măsuri suplimentare ale retenţiei şi rezistenţei
5. necesitatea de a ajusta conturul dinţilor.
2) Ameloplastia
_ Uneori fosele şi fisurile nu sunt aşa de pentrante (de aeânci) în smalţ şi nu
necesită prepararea de cavitate. Dacă astfel de fom~atiuili anat~;nke su-1H înG!epărtate şi
rotunjite zona devine curăţibilă, lustraibiJă şi conservatoare. Această procedură de
remodelare a suprafeţelor smal\ului cu instrumentar mtativ potrivit este numită
"ameloplastie".
Operatorul va stabili şi alege zonele care se pretează la astfel de procedură. O
fisură va fi eliminată printr-o preparare normală dacă nu penetrează m&i t:milt de 1/3 ia
grosimea smal\ului. Dacă este mai mică E!ec!il l/3 fisura va fi pregatt'I Cii.upă procedura
_ PRINCIPII DE BA'ZÂfN,PREPARAREA CAVITĂŢILOR
"ameloplastiei". Această procedurll este aplicată şanţurilor supli-meatare (fislilli sau ft14)
extinzându-se pe pamele cuspicliene. -
O altă situaţie unde amelopiastia este indicată este pe o fisură superficiali care se
apropie sau interceptează o creastă vestiwlarlt sau orală pentnl că dacll În aceastli situaţie
se practicll prepararea de cavitate cu sig1.mmţli se va kece pe altli faţă a dintelui.
Utilizând procedura ameloplastiei este posibil a rămâne cu cavitatea pe o singură
suprafaţa dentara şi a realiza o tmire netedi a suprafeţei <llentare cu materialul restaurativ.
Un exemplu este fisura linguală a molarului 1 mandiqular care se tenniaă pe
imerior faţli de creasta linguală şi restu,} Gle şanţ remoGelat va oferi porţiw:nea terminală a
„ linguală deoarece nu poate să se termine pe creastă.
Ameloplastia poate de asemenea sli fie aplicată şi la dinţii la care nu este
anticipată o preparare. Oricwn este necesari o prudenţă extc-emă ia selectwaai~a acestor
zone şi adâncimea până la care smalţul va fi irldepirtat.
Aceastll procedvră au va fi lilfmatli âacli fiswa poate sli fie tr.msfomi-atl într-un
simt cu bază platll. priatr-o redw::ere mimmă de smalţ şi dacă mi poate sll fie meftţiawt un
contact ceqtric.
3) Obţinerea formei de rezistesţă.
Forma de rezistenti poate sll fie deftmtl ca o sc111lptare şi plasare a pereţilor
cavitătii, care să permită în a~a imnierll, ca restimraţia şi dintele să reziste forţelor
ocluzale şi să fie Îlil afara pericolltll.M de R-actwraa-e. PrW;ipii ftmdaalCIHale impffeate în
obţinerea formei de rezistenţă sunt vrmitoa.rele:
(1) a ~e folosi cavi,tilţi cu bază plană, care ajută dimele să rezis-te la forţele
ocluzale prin virtutea existenţei wgnwr41or drepte,
(2) reducerea extensiei pereti.lor c:avităţiii, pemm ·a permite cuspiz.ilor şi creştelor
de smalţ de a avea suficientil de1a>tmA ca suport,
(3) acoperirea sau iacluderea corespunzătoare a dinţilor distruşi în res~rare &a să
prevină fractura lor pria forţe laterale,
(4) să fumizeze suficient!\ grosime materialului restiwrativ pentru a-i preveni
fractura sub încărcătura ocluzală.
În principiu suprafetele cavităţii formează planuri drepte. De altfel joncţiunea
acestor planuri se tennină în unghiuri diedre, care prin definiţie sunt drepte în vnele
proceduri, dar este de dorit ca această unire sl se facă prin unghiuri rotunjite. Aceasta
reduce concentraţia de stressuri la joncţiooea planurilor şi va reduce incidenţa fracturii
dintilor cât Şi a·materialului de resta111raţie.
În cazul dinţilor cu rezistcmtă scazu-tli prin extensia procesukJ{ carios, pentru a
obţine acest principiu este necesar ca r:estauraţia sl se -extiRdă atât pe feţele vestibulare
cât şi pe cea orală a dintelui.
O altă metodă este încrustaţia. O melodii adiţioaală peiitl'U a spori rezistenţa
acestor dinţi este folosirea pinurik>r (TMS) în dentina restantă.
Astfel în cazul cavităţilor odvzale, peretele pulpar este poziţi@flat perpendicular
pe axw,l lttng al dmtelui. În cawt cavitlţilor proxi.me-eclttza!e, peretele pulp;w- are aceeaşi
178 CARIOLOGIE
localizare ca mai sus iar peretele gingival este de asemenea perpendicular pe axul lung al
dintelui. Joncţiunea pereţilor laterali, cu pertele pulpar şi gingival este uşor rotunjită.
Îngustimea formei ocluzale este de asemenea esenţială în obţinerea unei bune
forme de rezistenţă. Grosimea minimă ocluzală pentru amalgam este de 1,5 mm-pentru a
furniza rezistenţă la fractură şi fiabilitate îndelungată în legatură cu atriţia.
În cazul dinţilor frontali, la preparările proxfo10-incizale, se va avea în vedere
grosimea redusă a acestor dinţi şi a suportului dentinar minim, în apJicarea formei de
rezistenţă. ·
În cazul dinţilor depulpa\i, se aplică condiţii speciale în obţinerea fon11ei de
rezistenţă din cauza naturii casante a structurilor restante. Cuspizii se reduc, apoi se
acoperă şi se refac cu material restaurativ, pentru a preveni fisurarea sau fractura
structurilor dentare rămase în acord cu principiile de mai sus.
4) Obţinerea formei de retenţie
"Forma de retenţie" -este acea sculptare sau design al cavităţii care permite cel
mai eficient restaura\iei să reziste forţelor dizlocatoaie. In unele împrejurări atât fon11a
de rezistenţă cât şi forma de retepţie sunt efectuate în acelaşi timp şi sunt discutate
împreună, deşi sunt două entităţi separate.
În cazul în care se foloseşte amalgamul ca maţerial de obturaţie, au loc câteva
preparări specifice. În aceste preparări pereţii V şi O ai porţiunii ocluzale ai preparării ca
şi partea proximală, converg spre suprafata ocluzală. Această convergentă nu va fi prea
exagerată pentru a nu lăsa prisme de smalţ nesusţinute la nivelul conturului marginal al
suprafe\ei ocluzale.
O retenţie suplimentară a restauraţiei în aria proximală este obţinută prin spmirea
unghiurilor PAP-V şi PAP-O. Aceasta se obţine prin plasarea unui mic şanţ care taie în
două aceste unghiuri diedre. Această formă de retentie se termină la joncţiunea
smalţ-dentină dar nu o subminează, la o distanţă de minim 0,2 mm.
Altă fonnă de retenţie include micile zone de subminare a unghiurilor la 0,2 mm
distanţă de joncţiunea smalţ-dentină, cum ar fi unghiul incizai în preparările de clasa a
III-a sau şontul de-a lungul unghiurilor diedre, cum ar fi unghiului diedru olcuzo-pulpar
şi gingivo-pulpar în cavităţile de clasa a V-a-pe molari pentru preparările pentru
amalgam.
Odată cu apariţia tehnici etching s-a oferit o nouă dimensiune fom1ei de reten\ie
şi rezistenţă în cazul preparărilor pentru răşini (compozite). · microorganisme.
5) Obţinerea formei de convenienţă
Forma de convenientă este aceea sculptură sau formare a cavit::i\ii care va permite
o observare adecvată, accesibilitate şi operare uşoară în prepararea şi restaurarea
cavităţii. Pentru a obţine această formă, de multe ori este necesară extensia mezială,
vestibulară sau orală a pere\ilor pentru a câştiga un acces adecvat la pofliunea cea mai
adâncă a cavităţii.
Extensia marginilor vestibulare pe dinţii anteriori este contraindicată din motive
estetice.
PRINCIPII DE BAZĂiNPREPAiAREA CAVITĂŢILOR 179
6) Indepărtarea dentinei reziduale alterate restante
La dinţii la care lezinea carioasă este minimă, 1.naterialul cariat este complet
îndepărtat o dată cu etapele anterioare de preparare. Oricum, dacă va urma dentina
cariată, după această etapă, este bine ca acum să fie îndepărtată.
Dacă peretele pulpar şi parapulpar este format şi stabilit la un nivel
corespunzător, şi există o mică zonă de dentină cariată pe ei, numai această zonă va fi
îndepărtată, lăsând în um1ă o zonă rotundă pe aceşti pere\i. Nivelul sau pozitia pereţilor
nu va fi modificată. ·
Caria progresează în dentină, şi o zonă de decalcificări precede penetrarea
microorganismelor. Această zonă de decalcificare adesea apare discromică în comparaţie
cu dentina sănătoasă, şi încă nu arată textura moale a cariei. Această condiţie de dentină
poate fi numită dentină "afectată" şi diferă de dentina "infectată" ne fiind semnificativ
invadată de microorganisme. Este o practică acceptată de a permite rămânerea dentinei
afectate pe din\ii prepara\i.
Folosirea aspectului cromatic numai pentru a detem1ină câtă dentină se va
îndepărta este un criteriu nesatisfăcător subiectiv. Astfel, pe de o parte apare riscul unei
exereze excesive iar pe de altă parte de a lăsa material carios.
Adesea caria cu dentină ramolită, manifestă aceeaşi culoare ca dentina
înconjurătoare astfel încât nu poate să diferenţieze dentina infectată de cea afectată. Pe
de altă parte, dentina discromică distinctă, cu siguran\ă afectată, este adesea sănătoasă şi
comparabilă în fermitate cu dentina înconjurătoare neafectată.
O descriere clinică exactă a locului unde se opreşte dentina infectată şi începe
dentina afectată este practic imposibil. Este o decizie empirică care este sporită prin
cunoştin\e şi experie11ţă. Din fericire, decizia nu necesită mare exactitate şi pentru
aceasta nu este necesar ca toată dentina invadată de microorganisme să fie îndepărtată.
. · ·În cavită\ile superficiale şi medii, îndepărtarea masei cu microorganisme şi
ulterior sigilarea cavită\ii cu material de restaura\ie, distrng aceste câteva bacterii
restante, sau în cel mai rău caz le face inactive sau le tine în stare de latenţă.
Chiar în cavităţile profunde, unde poate să aibă loc o invazie a pulpei, este
necesar numai coafajul pulpar indirect, între virulenta germenilor şi rezistenta pulpei
existând un echilibru care va fi favorabil pulpei dentare. Această procedură este adesea
însoţită de îndepărtarea întregii dentine alterate (moi) împreună cu numeroasele
În cavită\ile mari cu \esut cariat extensiv, îndepărtarea acestui material poate să se
termine în timpul doi al preparării. Este mult mai eficace să îndepărtezi ţesutul cariat
înaintea timpului 1 deoare..:e efortul cheltuit in prepararea unei cavităţi pentru un anumit
material restautator poate deveni inutil constatându-se că materialul este total neadecvat
pentru o restaurare satisfăcătoare.
O situa\ie în care îndepărtarea \esutului cariat este indicată prima în prepararea
cavităţilor este în cavită\i orale "u numeroase şi extinse procese carioase. În aceste
situa\ii se pot aborda mai mulţi dinţi: caria se poate îndepărta şi obtura cu materiafo de
obturaţie.temporară, într-una sau mai multe şedinţe.
 180- CARIOLOGIE
După ce to\i din\ii care au carii sunt trata\i în aşa manieră se reia fiecare ~inte
individual pentru un tratament corespunzator. Procedura stopează progresia cariei
împiedicând afectarea tuturor din\ilor, procedură care este numită "controlul cariei".
În general se acceptă că zone mari de tesut carios, este mai bine să fie îndepărtate
cu ajutorul excavatoarelor actionând de la periferia procesului spre centru, de jur
împrejurul leziunii - astfel bucăţi mari de ţesut alterat sunt înlăturate.
În ceea ce priveşte îndepărtarea dentinei dure, colorate, opiniile variază între
folosirea excavatoarelor, frezelor globulare din oţel cu tura\ie foaite mică şi freze
globulare din carbid la turaţii înalte. Există multe considerente în îndepărtarea acestui tip
de ţesut alterat din cavităţile profunde de altfel toate având legatură cu pulpa.
Traumatizarea poate să rezulte din cauza creerii căldurii fricţionale din timpul
folosirii frezelor. Pulpa se poate infecta, impactând microorganismele în canaliculele
dentinare, datorita presiunii mari exercitate cu excavatorul, sau poate să se expună dacă
se folosesc alte instrumente.
Metoda ideală pentru îndepărtarea materialului carios va fi una în care se exercită
o presiune minimă, cald ură fric\ională aproape zero (zero) şi există un control complet al
instrumentului folosit. Dacă ne luăm după acest raţionament: foloirea frezei globulare
din carbid, rotaţie r'edusă şi răcirea cu aer va oferi operatorului un control optim al
instrumentarului, minimalizând presiunea, şi generarea de caldură şi permite vizibilitate
adecvată a zonei de operat.
Caria dentară în mod ideal, se va cură\a până ce rămâne dentină ,de aspect dur şi
normal colorată. Oricum nu se va aplica o presiune mare cu sonda sau alt instrument mai
ales unde se crede existenta unui strat subţire, pentru a nu expune inutil pulpa.
7}Finisarea pereţilor de s1m1lt şi a marginilor
Scopul finisaiii pereţilor de smal\ este acela de a realiza o închidere marginală cât
mai bună între materialul restaurator şi structurile dentare, să efectueze o joncţiune
marginală netedă, pentru a oferi o rezistentă maximi:! marginală atât a materialului
restaurator cât şi a smalţului.
Câteva consideraţii sunt reflectate în finisarea pere\ilor şi marginilor de smalţ şi
mijloacele prin care se efectuează:
1. direqia prismelor de smal\,
2. suprotul prismelor de smal\ an1t la nivelul joncţiunii smalţ-dentină cât şi
lateral,
3. ·tipul de material restaurator ce va'fi aplicat în cavitate,
4. localizarea marginilor,
j, .gradul de netezime (finisare) dorit.
Din punct de vedere teoretic prismele de smalţ radiază de la joncţiunea
smal\-dentină la suprafaţa externă a smal\ului şi sunt perpendiculare pe suprafa\ă.
Prismele se întind pe toată această lungime. Prismele converg de la joncţiunea
smal\-dentină la suprafa\a smalţulu.i pe suprafetele concave şi diverg pe suprafe\ele
convexe.
PRINCIP/! DE BAZĂ fN PREPARAREA CAVITĂŢILOR 181
Deci, prismele converg spre centrul şan\urilor, fosetelor, fisurilor şi diYerg la
nivelul cuspizilor şi crestelor de smalt. Pe suprafa\a netedă din treimea gingivală ele se
înclină uşor spre apical.
Prismele smalţului ocluzal par să fie mai dure decât cele ale smaltului mezial,
vestibular, distal şi oral. Aceasta se poate ati;ibui cantităţii de întrepătrundere şi dlsucire a
prismelor în comparaţie cu prismele drepte ale smalţului lateral. Smalţul ctl :1stfel de
prisme întrepătrunse este numit "smalţ noduros''.
Având cunoştin\a despre direqia prismelor de smal\ pe di\'erse suprafe\e,
operatorul va finisa peretii de smalt (cu exceptia când se utilizează procedura acid
etching) în conformitate cu aceasta în aşa fel ca toate prismele care formeaz.ă p.:re\ii de
smalt să aibe capătul interior pe dentil'lă ·sănătoasă.
Prismele de smalţ care nu au un traseu neîntrerupt de la 1narginea t·avităţii la
dentină tind să se despice lasând un şant în formă de "V" de-a lungul marginii ,,\)turaţiei.
Aceasta însă să nu se interpreteze că t-Oate prisrnele au lungime nonnală.
Prismele întregi formează conturul marginal şi se pot sprijinii în p:1rt~a laterală a
caviătii pe prisme scurte paralele cu prismele lungi, dar în acelaşi fel, tennlnate pe
dentină sănătoasă.
Un mic mănunchi de prisme de smalţ care sunt ieşite în afără pereţilor cavităţii
s~nt subiectul fracturii, chiar dacă au suport dentinar. Aceasta obligă ca pen:\ii de .s1~ialţ
ŞI conturul marginal să aibă o curbură lină sau linie dreaptă. Când două 1n;irgm1 se
întâlnesc, unghiul va fi uşor rotunjit pe suprafaţa de smal\. Cu alte cuYinte unghiurile
fonnate de către pere\ii de smalţ vor fi uşor rotunjite chiar dacă ele sunt op:uze sau
ascuţite.
Din cauza marginilor mai slabe sau a friabilităţii amalgan1ului, unghiul di~tre
conturul marginal şi pereţii de smalţ al cavităţii va. fi de 90% şi va oferi o max1~nă
protecţie atât a smalţului cât şi a materialului împotriva fraeturii. Aceast:t se v:1 obţme
prin extinderea totală a pere\ilor de smalţ şi nu prin unghiul scurt (bizotare) la :1cest
nivel. În cavitatea de clasa I pentru amalgam, pantele înclinate ale cu~pizilor şi
convergenţa pereţilor cavităţii în scop retentiv realizează un unghi de 90".
În cazul folosirii turbinei apar doi factori;
(1) absenta stimulului tactit
(2) rapida îndepărtare a stmcturilor dentare.
ţinând cont de aceasta, finisarea pereţilor de smalţ cu turbina nu se \'a di.'l.'la dedt
de operatorii cu mare experienţă. Daci:! se foloseşte ca metodă de finisare, se va folosi
freza fisură fără vârf şi rară tăietură transversală care într-adevăr lasă o suprafaţă lină.
Aceste instrumente sunt mult mai eficiente şi lasa suprafe\e mult m;ti 11''tl''k dedt
în cazul folosirii frezelor cu tăietură transYersală, frezelor diamantate, sall pictrdor de
carborundum. Dacă aceste freze se ataşează la piesa microaer se ohiine o l'XCelentă
finisare.
În cazul cavităţilor proximale cu extensie minimă, din motiv estetic,
instrumentele rotative nu pot să fie folosite, ci aici se va utiliza intmmentul de mf111ă
pentru prepararea cavităţilor.
 ',
,
182
CARIOLOGIE
Instrumente de mână cum ar fi: toporiştile de sm,alt şi bîzotatoare sunt folosite în
planarea pereţilor de smalţ, clivarea prismelor şi realizarea unui unghi la nivelul
smalţului.
Gradul de finisare depinde şi de materialul reastaurator, astfel că devine foarte
mare la inlay în comparaţie cu amalgamul. Oricum instrumentarul pentru finisare,
indicat, este orientativ, important este de a nu se ignora această fază.
Te~irea (bevel) conturului marginal-bizotarea-Această teşire nu este o rutină ci
se aplică în preparările pentru anumite materiale cum ar fi incrustaţiile şi răşinile
compozite.
În cazul folosirii amalgamului ca material de obturaţie, bizotarea este strict
contraindicat11. Dacă acest unghi este mai mic de 90°, amalgamul marginal devine friabil
şi se vor fractura, creând un şa11\ în jurul obturaţi,ei.
Materialele fizionomice de obturaţie: porţelan, silicat şi răşină acrilică, în mod
tradiţional intră în categoria materialelor care contraindică bizotarea. Odată cu
dezvoltarea şi acceptarea tehnicii etching, bizoul a devenit indicat şi de dorit în multe
împrejurări.
Această tehnică permite operatorului să nu ţină cont de absenţa unei creste
puternice şi s11 se folosească de avantajul bizoului. Acest bizou în cazul răşinilor
compozite creşte zona nece'sară pentru etching şi în plus face această zonă mai eficientă
în dizolvarea capătului prismelor de smalţ.
Alt avantaj este cel estetic prin realizarea unei zone de creştere gradată în grosime
a materialului dinspre margini spre obturaţie. În concluzie se va sublinia şi se va reaminti
că în caz că, nu se utilizează tehnica etching bizoul este contraindicat.
8) Toaleta finală a cavitătii
Ultimul pas în prepararea cavităţii este toaleta finală a cavităţii. Această
procedură include:
îndepărtarea tuturor aşchiilor şi debriurilor care s-au acumulat,
uscarea cavităţii,
efectuarea U:nei inspecţii finale completă a preparării, în scopul de a
descoperii dentina cariată restantă, margini de smalţ nesănătoase sau orice alte condi\ii
care fac cavitatea inacceptabilă pentru a primi un material de obturaţie.
Debriurile multe şi mari au fost deja îndepărtate în celelalte etape, acum fiind
vorba numai despte debriurile fine restante.
Procedura obişnuită de efectuare a toaletei cavităţii, eliberează cavitatea de
resturile fine cu ajutorul apei calde de la spray. Uscarea cavităţii se va face în prima fază
cu huiete de vată sterile urmată de uscarea cu aer cald de la sonda unitului dar nu mai
mult de IO secunde. Se contraindică uscarea excesiv (până up::ire culoarea albicioas~) şi
nici aplicarea de alcool sau altor produse rapid volatile. ,
În cazul folosirii linerilor sau materialelor pentru obturaţii de baLă se vor aplica
numai pe suprafaţa dorită. Varnish-ul se va aplica şi pe marginile de smalt în cazul
utilizării amalgamului.
PRINCIPII DE BAZĂ fN PREPARARE4. CAVITĂŢILOR
183
9.7 STERILIZAREA CAVITĂŢII
Actul , sterilizării cavităţii înaintea inserării restauratiei pare un act logic.
Operatorii care aplică medicamente în cavităţi în scopul de a le steriliza au o bază
empirică. Literatura oferă controverse asupra acestui subiect.
Canaliculele dentinare au un diarnetru ce variază de la 1-4 µm. În func\ie de
distan\a jonqiunii smalţ-dentină şi pulpă, multe din ele având dimensiune suficientă care
să permită penetrarea germenilor.
Cercetătorii au găsit microorganisme în canaliculele dentinare şi au conclus că
numămlacestora este mult mai mic decât la suprafaţa leziunii carioase. Probelma care se
ridică este că dacă aceste bacterii restante sunt capabile să extindă proces'u! carios în
\esuturile de sub dintele restaurat.
În ultimă instanţă prezenţa dentinei reparatorii depozitată constituie o barieră
sigură împotriva progresiunii bacteriilor. Un alt posibil .răspuns ar fi că bacteriile pot să
fie în stare latentă ca rezultat al alterării mediului înconjurător propice în cazul
restaurării dentare.
În această direcţie s-a căutat răspuns la următoarele întrebări:
(l) agentul folosit este eficace?
(2) este capabil să menţină un câmp steril ?
(3) este nociv pentm pulpă?
Primii cercetătmi au arătat că antisepticele comune folosite în sterilizarea
cavităţilor sunt antiseptice care dezinfectează numai suprafaţa când sunt aplicate numai
un timp scurt. De aceea simpla atingere a cavităţii cu astfel de agenţi ca: nitratul de Ag,
fenoli, sau alcooli vor da numai o senzaţie falsă de sterilizare. Şi dacă unul din aceşti
agenţi sunt lăsaţi o perioadă mai lungă în cavitate - va penetra pe calea canaliculelor şi
vor afecta pulpa în mod ireparabil. '
În cavităţile profunde unde pulpa expusă nu se poate vedea cu ochiul liber,
aplicarea unor astfel de agenţi sigur duce la moartea ei.
Chiar dacă s-ar considera că suprafaţa este suficient dezinfectată, este îndoielnic
faptul că această condiţie s-ar menţine o perioadă lungă de timp, pentru că există
diferenţe între coeficientul termic de expansiune al dintelui şi materialului de obturaţie.
Aceasta a făcut să se demonstreze permeabilitatea pentru cele mai multe din
materialele folosite. Un mare procent de cavităţi nesterilizate nu au prezentat carii pe
pereţii interni din cauza penetrării acestui fluid. De aceea este posibil ca resursele
naturale ale dintelui sau aqiunea germicidă a materialului de restauraţie să distrugă
aceste bacterii invadatoare.
Efectul germicid sau protector al unor materiale folosite în restaurările dinţilor
rnr fi luate în discuţie la sterilizaren cavită[ilor. Această gamă de materiale porne~te de
la cele care conţin fluor până la cele ce con\in depozite de materiale corozive pe peretii
cavită\ii în apropierea amalgamului, iar ZOE are proprietăti germicide prelungite.
În final un fapt pare să fie sigur: o toaletă bine executată este esen\ială şi că
principiile sănătoase ale procedurilor de restaurare trebuie să fie aplicate, bazându~ne pe
cunoaşterea potenţialului acestora. De asemenea nu este pennis de a lăsa dentina
proaspăt tăiată, neprotejată, acţiunii florei orale o perioadă mai mare de timp.
 296 CARIOLOGIE TRATAMENTULPLi,,GIJDE,\TlNARE 297

lndicafii: . ,
Linerii de hidroxid de calciu. Fm.w: c.le ~e:
- sigilarea interfeţei plăgii
dentinare cu obtura\iile din amalgam de argmt pană la
obţinerea aceluiaşi efect prin formarea produşilor de c~roziun~; , . 1 - suspensie de hidroxid de calciu btr-'..=: ;civent care iniţial a fost apa; ulterior s-au
folosit în locul apei metilceluloză în soluţie a;:>-'\J..."1 ;;iu p:ilimeri sintetici în solvent organic
• protectia chimică a plăgii deatinare înamtca cunentanlor incrustaţiilor sa11
volatil, în ideea ob\inerii unui liner mai ~:iY:
coroanelor de înveliş cu ciment fosfat de zinc. 2 - pastă de hidroxid de calciu cu \ eii..:ci =c-:::l..::duloza;
3 - ciment de hidroxid de calciu :ffi.'3 l"' :-ci un sistem bicomponent de paste, care
după întărirea prin spatulare, dau un produs .l.'1J...>::'
14.3.3 Linerii pasta bază: Ca(OH) 2 50%, ZnO ·JO<+:. s.:C:=lidă 40%
pasta catalizaMr: butilenglicol dis.a.!i:il:l! ~:.:;.., TiOz şi CaS04 în cantităţi variabile.
Priza are loc prin formarea unui che:.:.: i:'::-: te:ilenglicol disalicilat şi oxidul de zinc.
Ini\ial drept lineri s-au folosit suspensii de hidroxid de calciu î.n apă sau un s~lvent 4 - hidroxid de calciu fotopolimmz.:.:.n ~.:. ::.;.-: priza are loc gratie incorporării unei
organic (acetonă, alcool etilic), a căror vâscozitate putea fi crescută pnn adaos ?e metil sau răşini uretan dimetacrilice; îşi menţine bi,x0c:;:-.:..::c::::.:e.::.. dar se întăreşte mai rapid, este
etilceluloză. Linerii pot conţine de asemenea fluor (monojluorofosfat de calczu), perle de
mai stabil şi mai pu\in solubil
acrilat sau substanţe radioopace (sulfat de bariu). . . . .. . Avantajele linerilorcu hidroxid de c;!,-;;i:
în prezent, î1i practica stomatologică există 3 feluri de lme!'1, const1tu1ti dm:
- hidroxid de calciu; - alcalinitate crescută (pH I l-12J cr-:: ~ ;:ols::-:m şi după priză, deoarece se dizolvă
- ciment cu ion omeri de sticlă; uşor în mediu apos, eliberând ionii de hidro".!!:
- eugenat de ziric. . . . , - efect bacteriostatic;
Line1ii se aplică sub forma unei pelicule foarte Fine cu gros~me nu111~1~la, sub - stimulează indirect depunerea de de.:~~..l se-~u:dară, în condiţiile unei obturaţii
0,5 mm (prin evaporarea solventului), s!.Jict pe plaga dentmară, ev1tandu-se
interpunerea între marginile de smalţ ale cavităţii şi obtura\ia coronară.
!j coronare etanşe, gratie pH-ului său uşor irir:.:.c1t :;.~·~;r-.:. pulp!i.
Există şi opinia că hidroxidul de .:;;,k::::.. ~J~e efectului său antibacterian care
împiedică generarea unei inflamaţii puir0.f.: _:-,.-'..:: imermediul microorganismelor, mai
Acjiunea clinică optimă în timp a unui liner presupune:
- o bună rezisten\ă mecanică la solicitările masticatorii; l degrabă asistă decât stimukază neodentino;ene::.o.
- insolubilitatea în lichidele de microinfiltraţie marginală;
- un grad de fluiditate care să pennită dist1ibuirea sa uniformă pe suprafata plăgii
I Dezavantajele linerilor cu hidroxid c< ,-..:. :;:;..·
- manipularea dificilă a linerilor în s:.:;F'Cr,;:::: .;,.•x1s.:;
dentinare şi protec\ia completă a acesteia. I - rezistenţă foarte slabă la compresii1e. ci:·;-cirul de hidroxid de calciu din linerii în
suspensii apo:ise fracturându-se cu uşurinµ ~i d::-:;.,"1::du-s.e de pe plaga dentinară în cursul
Avantaje: · . . .. fulării amalgamului.
. - protecţie chimică, prin sigilarea canaliculelor dentinare împotnva efectului mtant
Utilizarea unei soluţii apoase de metik~l::l0ză 5.'.lu a un0r polimeri sintetici în
·sau neutralizarea acidităţii materialului de obturaţie coronară;

I
. . .
solvenţi organici volatili poate creşte coeziunea, :iJ: ~zisten\a Ia compresiune nu atinge mai
· · - formarea unei bariere de protecţie a plăgii dentinare care să reducă mtcrmnfiltraţia mult de 8 MPa.
marginală a lichidelor bucal~ şi .bacteriilor cariogene la interfaţa dintre pere\ii cavitălii şi
obtura\ia coronară; . Pentru succesul final al actului teraF"Cutk e;a necesară acoperirea linerului cu o bază
- efec.t cariostatic la interfa\a plăgii dentinare cu materialul de obturaţie coronară propriu-zisă de ciment fosfat de zinc care întnmef:' .:::llităţ.ile mecanice necesare.
(linerii cu fluor); . . • . .. În schimb, linerii fotopolimerizabili sLl;:':\-::i. presiunea de condensare (fulare) a
. - utilizarea în coafajul indirect pentru efectul terapeutic de neodentmogeneza (lmem amalgamului de argint deoarece rezisten1a lor la 1.Yw;'~siune este de 8,5-20 MPa.
cu hidroxid de calciu); j - dizolvarea în timp, prin microinfil::rJ\i3 :::2-"ginu.lă. în cazul obturatiilor neetanşe,
- utilizarea în coafajul direct (linerii cu hidroxid de calciu). favorizând recidiva de carie şi fracturarea obruraţiil>.x şupuse presiunilor masticatorii d.irecte;
De:anmtaje: - lipsa aderentei la dentină, ceea cc:::.; f"-'·;:: .:...<;ur-" 0 sigilare de durată;
- solubilizarea şi dezintegrarea în lichidele bucale; · descompunerea îu cursul gravării a::,k
- desprinderea de pe suprafaţa plăgii dentinare, în cursul contraqiei de priză a !ndicap'i:
răsinilor acrilice sau compozite; - coafajul indirect, aplicându-se pc o supr.:.:'i;:i dt mai restrânsă a plăgii dentinare,
• lipsa unei rezisten\e mecanice semnificative; sl.Jict localizat în porţiunea sa cea mai profund:\: ~i.:::1.lizarea coafajului, prin acoperirea în
• izolarea tennică necorespunzătoare. întregime a peretelui cavităţii, se face cu cimmt din i,,norn<>ri de sticlă .
298 CARIOLOGIE ;,v •:\ i '. ·-.: TRATAMENTUL PI.ĂG!i DENTINARE 299

Contraindica/ii: Timpii de lucni şi materialele sunt similare preparării oricărei paste de eugenolat de
- aplicarea pe întreaga sliprafaţll a peretelui pulpar sau· parapulpar al unei cavităţi zinc. Priza linerului în cavitate este de 4-5 minute.
(concepţie care a dominat ultima jumătate de secol). · Linerli din cimenturi cu ionomerl de sticlă (CIS) Forme de uti.lizare:
Tehnica de lucru: - CIS convenţionale (cu prizlî chimică), prin spatularea unei pulberi de fluoro-
Materiale necesare: alumino-silicat cu o soluţie apoasll de copolimeri ai acidului poliacrilic sau triturarea în
- pasta de hidroxid de calciu: amalgamator I0-15 secunde a unor capsule cu compozitie asemănătoare;
sistem bicomponent- (2 tuburi=bazlî + catalizator) pentru linerii autopolimerizabili - C/S fotopolimerlzabile, formate dintr-un amestec de monomer Bis-GMA şi
sistem mo11ocompo11en1 ·• pentru cei fotopolimerizabili HEMA, fotoiriipator şi 50% umplutură de pulbere de CIS, fosfat de calciu şi sulfat de bariu
- miniblocul de hârtie impermeabilll; ca substantă de contrast
- o spatulă de oţel inoxidabil; Lipsa acizilor poliacrilici nu conferă adezivitate linerului; în schimb, prin prezenţă
- cronometru de laborat-Or. HEMA (hidroxietil metacrilat), este pennisă absorbpa apei ·şi punerea în libertate a
Timpi de lucru. fluorului, deşi în măsură mult mai redusă comparativ ci CIS convenţionale.
- depunerea unor cantitilţi egale de bază şi catalizator pe folia de. hârtie Avantaje:
impermeabilă, la mică distanţă una de alta;
- biocompatibilitatea (răspuns pulpar destul de favorabil);
- spatularea rapidă cu vârful spatulei, timp de 20 secunde, până la obţinerea unei - adezivitatea la dentină, care exclude prezenţa bacteriilor;
-.efectul cariostatic;
culori uniforme a amestecului;
- adunarea pastei într-o grămăjoară prin ştergerea spatulei la marginea foliei de - rezistenta la compresiunea masticatorie superioară celorlalţi lineri (50-100 MPa);
hârtie; · - valoare crescută a modulului de elasticitate, ceea ce pennite utilizarea lor sub
obturaţiile cu amalgam de argint;
- plasarea pastei în cavitate cu ajutorul aplicatorului de lineri (instrument asemănător
- reducerea microinfiltratiei marginale sub obturaţiile cu amalgam de argint.
unui "minifuloar" de silicat); în cazul linerilor autopolimerizabili priza are loc în cca.
În cazul CIS fotopolimerizabile se mai adaugă comparativ cu Iinerii din CIS
2 minute; conventionale:
- fotoactivare de 20 secunde (la linerii fotopolimerizabili).
~creşterea adezivităţii la dentină (4-5 MPa la cele convenţionale, 3-IO MPa la cele
Curăţarea instrumentarului. fotopolimerizabile);
- îndepărtarea pastei de pe spatulli şi aplicator prin spălare cu apă d~ robinet; - priza rapidă;
i • •
- desprinderea şi aruncarea foliei de hârtie impermeabilii din minibloc. I

• rezistenta mecamcă crescută;

Linerii din eugenolat de zinc (EOZ) · - solubilitate mai redusă în lichidele de microinfiltratie;
Avallfaje: - rezistenţă sporită în mediu acid;
- pH în apropierea neutralităţii; · - bună rezis.tentă la desicare, care previne fisurarea linerului, ameliorând astfel
- neiritanti pulpar; capacitatea de sigilare şi combatere a hipersensibilităţii dentinare.
- efect sedativ pulpar. Consistenţa optimă a CIS trebuie să asigure atât rezistenţa mecanică şi Ia dizolvare,
Dezavallfaje: . care se obţine Ia spatulare printr-un raport maxim între pulbere şi lichid, cât şi fluiditatea
- solubilizaţi de lichidele de microinfiltraţie marginală; corespunzătoare a Iinenilui.
- nu aderă de dentinll; Este aspectul cel mai' important, dar şi cel mai delicat, al pregătirii linerului deoarece
- inhibll polimerizarea răşinilor. raportul maximal pulbere/lichid îi creşte vâscozitatea (afectând implicit acoperirea completă
Indicafii: a plllgii dentinare) şi îi scurteazlî timpul de priză.
- coafajul indirect (completarea aplidlrii hidroxidului de calciu) gratie efectului Practic, penim obfinerea co11siste11fei optime se recomaudă:
sedativ. - respectarea proporţiei pulbere lichid indicată de fabricant;
Co11trai11dicaJii: - răcirea plăcuţei în conditiile unei temperaturi crescute (priză rapidll) a mediului
- absolute: coafajul indirect sub obturatiile din compozite; ambiant pentru a permite, prin prelungirea timpului de spntulare, incorporarea unei cantită\i
- relative: coafajul direct (efectul toxic pulpar exercitat de eugenolul în concentraţie corespunzătoare de pulbere. ·
mare). · · Tehnica de lucru:
Tehnica de lucrn: llfateriale necesare.
300 CARIOLOGIE
- flaconul cu pulbere de ciment şi dozator şi flaconul cu lichid;
- plăcută de sticlă sau minibloc de hârtie impem1eabilă;
Se preferă de obicei hârtia, fiind de unică folosinţă, deoarece CIS se cură\ă foa11e
greu de pe plăcuţa de sticlă după priză.
În condiţii de lucru la temperaturi ridicate se preferă plăcuta de sticlă deoarece poate
fi răcită fie prin păstrare la frigider, fie prin introducere 5 minute în apă rece (în acest din
unnă caz trebuie uscată foarte bine prin ştergere).
- spatulă de o\el inoxidabil;
- cronometru de laborator.
Timpi de lucru.
-"afânarea" pulberii prin scuturarea energică a flaconului înainte de întrebuinţare;
- încărcru·ea dozatorului cu pulbere şi depunerea pe folia de hârtie sau plăcuţa de
sticlă;
- netezirea grămăjoarei de pulbere şi divizarea sa în două părţi egale;
- picurarea lichidului în imediata apropiere a pu !berii ţinând flaconul vertical şi
respectând cantitatea recomandată de fabricant;
- spatularea unei jumătă\i din cantitatea de pulbere cu lichidul pe o suprafa\ă întinsă,
timp de 15 secunde, până la obţinerea unei consistenţe cremoase omogene;
- incorporarea celeilalte jumătăţi de pulbere şi spatularea similară încă 10-15
secunde; la CIS fotopolimerizabile se incorporează de la început întrega cantitate de pulbere,
iar spatularea durează doar 15 secunde.
Linerul are consistenţa dorită dacă prin ridicarea spatulei de pe grămăjoara de
mateiial se desprind "fire" de pastă de 1,5-2 cm.
- plasarea linerului în cavitate cu aplicatorul sub fonna unui strat cu grosimea de
1 mm, ţinând seama că timpul de lucru este de 1,5-2 minute; priza are loc în cca. 4 minute la
CIS conven\ionale şi în 30 secunde la cele fotopolimerizabile.
Curăţarea illstn111ie11t.1rului
- îndepărtarea cimentului care nu a făcut încă priză de pe spatulă, aplicator şi plăcu\ă
prin spălare cu apă de robinet;
- desprinderea şi aruncarea foliei de hârtie impenneabilă din minibloc;
- îndepărtarea cimentului care a făcut deja priză se face pria introducerea spatulei
şi plăcuţei un timp în apă fierbinte şi prin frecare cu bicarbonat de sodiu.
14.3.4 Obturaţia de bază
.... tennice sau" ejectrice a pulpei dentare.
· ',, · Izolarea termică faţă de obturatiile metalice cu un strat de ciment, de minimum
Convenţional, optura\ia de bază reprezintă stratul protector suplimentar izolat aplicat
într-o cavitate de adâncime medie, între suprafaţa plăgii dentinare şi materialul de obturaiie
definitivă, pentru prevenirea transmiterii excitanţilor fizici şi chimici la pulpa dentară.
Clinic, într-o cavitate de adâncime medie plaga dentinară de pe peretele pulpar sau
parapulpar al cavitătii poate îmbrăca două aspecte:
- dentină de aspect normal
- dentină dură pigmentată
TRATAMENTUL PLĂGii DENTINARE 301
În concep\ia terapeutică tradi\ională a şcolii româneşti de stomatologie (Gafar, Silea,
Andreescu) tratamentul plăgii dentinare într-o cavitate de adâncime medie se face, după cum
se practică de o jumătate de secol, prin obturatia de bază. .
Individualizarea atitudinii terapeutice presupune însă diferenţierea materialelor
utilizate în funqie de cele două situa\ii clinice mai sus amintite, după cum urmează:
· a) în cavită\ile de adâncime medie cu dentină de aspect normal obtura\ia de bază se
poate. face cu ciment fosfat de zinc, ciment pol.icarboxilat, cimenturi timolate (Pauco,
Timozin) şi eugenolat de zinc, utilizate direct ca baze propriu-zise.
., , b) în cavită\ile de adâncime medie cu dentină dură pigmentată se impune luarea unor
măsuri suplimentare de protecţie antibacteriană.
Din acest motiv se indică mai întâi dezinfectarea şi obliterarea canaliculelor
dentinare prin impregnări (albă sau neagră), 'badijonări cu alcool timOlat, aplicarea de
cristale de timol lichefiate prin încăltire sau de Timozin (oxid de zinc cu timol).
Proteqia chimică şi termică a plăgii dentinare prin obtura\ia de bază (bază propriu-
zisă) se realizează ulterior cu ciment fosfat de zinc sau ciment antiseptic.
Cimenturile antiseptice sunt cimenturi speciale care realizează atât dezinfecţia plăgii
dentinare cât şi obtura\ia de bază (baza propriu-zisă).
Aqiunea lor se explică prin faptul că pe lângă calită\ile comune tuturor cimenturilor
dentare, de aderen\ă şi izolare, deţin şi o capacitate antiseplică îndelungată prin componente
specifice, cum ar fi eogenolul şi timolul din cimentul Fouco, argintul dinArgyrol sau cuprul
din C11prit.
Deobicei în această categorie este inclus pentru calitătile sale antiseptice şi
eugenolatul de zinc, chiar dacă rezistenta sa la compresiune nu este pe măsura celorlalte
cimenturi.
Concep\ia terapeutică contemporană privind atitudinea faţă de plaga dentinară a
suforil însă mari mutaţii. ln prezent s-a ajuns la concluzia că cel mai bun material protector
pentru pulpă rămâne dentina sănătoasă, gra\ie excelentei sale calităţi de neutralizare a
acidită\ii şi toxicităţii noxelor externe.
'. Confom1 datelor actuale, un perete de dentină cu grosimea minimă de 2 mm reuşeşte
s.ă asigure o protecţie pulpară chimicii şi tennică corespunzătoare.
Capacitatea de izolare chimică a dentinei..,este remarcabilă chiar în cavităţile
profunde. Ea se reduce la 90% din valoarea iniţială când grosimea stratului restant de
dentină atinge l mm şi la 75% când grosimea rămâne de numai 0,5 nun.
Din această perspectivă, în concep\ia modernă, şcoala bucureşteană (Iliescu)
recomandă obtura~ia de bază pentru protejarea plăgii dentinare doar în scopul izolării
·
0.75-l mm, devine necesară ori de câte ori grosimea plăgii dentinare care acoperă pulpa
scade sub I mm.
Obtura\ia de bază se poate realiza în principiu cu orice tip de ciment deoarece toate
au o capacitate tem1oizolantă asemănătoare ţesuturilor dure dentare. Unele baze, cum sunt
cele. din CIS, pot asigura şi sigilarea canaliculelor dentinare.
Obiectivele obturatiei de bază:
302 ·cARIOLOGIE · \\;'
1. Substituirea dentinei cariate
2. Economisirea materialelor de obturaţie coronară
3. Eliminarea zonelor retentive pentru incrustaţii
Principiile obturaţiei de bază:.
l. Evitarea îndepărtării intempestive a dentinei sănătoase în vederea obţinerii
spaţiului necesar plasării obturaţiei de bază, întrucât "cea mai bună obtura/ie de bază este
dentina sănătoasă".
2. Păstrarea unei grosimi cât mai mari a dentinei sănătoase, care garantează suportul
1necanic optim pentru obturaţia coronară ca şi vitalitatea pulpei.
3. Grosime minimală, care să evite fracturarea obturaţiei coronare prin restrângerea
implicită a volumului acesteia.
Clasificarea obturaţiilor de bază
Clasificarea modernă a obturaţiilor de baz.ă urmăreşte criteriul clinic esenţial al
rez.istenţeî la solicitările mecanice generate de plasarea obturaţiei coronare (condensarea
mate1ialului) ca şi la cele care apar în cursul masticaţiei. Confom1 acestui criteriu bazele se
împart în:
l. baze propriu-zise, cu rezistenţă mecanică crescută, utilizate în obturaţia de bază
2. baze intermediare, cu rezistenţă mecanică scăzută, utilizate în coafajul indirect
14.3.4.1 Bazele propriu-zise
Rolul lor, după cum s-a amintit, este de a asigura atât suportul mecanic al obturaţiilor
cât şi termoizolarea pulpei dentare.
În acest sens, proprietă[ile fundamentale pe care trebuie să le respecte bazele
propiiu-zise sunt:
a) rezistenţa mec;mică - este superioară consistenţei primare a aceluiaşi material,
folosit pentru cimentare, întmcât în preparare se foloseşte un rapmt crescut pulbere/lichid.
Valoarea maximă o întâlnim la cimentul fosfat de zinc (130-160 MPa), iar cea minimă la
eugenolatul de zinc annat cu polimeri (38 MPa).
Acest parametru trebuie atins într-un timp scurt pentru ca obturaţia de bază să reziste
la presiunea de fulare a obruraţiei de durată (mai ales în cazul amalgamului).
b) modulul de elasticitate-reflectă capacitatea obturatiei de bază. de a rezista la
solicitările masticatorii ca şi la cele de fulare a materiallui de obturatie. Cu cât modulul este
mai mare, cu atât obnira\ia de bază este mai corespunzătoare, deoarece devine mai rigidă.
Pe de altă parte, corespondenta modulului de elasticitate al obtura\iei de bază cu a
celei de durată ca şi grosimea bazei propriu-zise constituie factori de care depinde
stabilitatea mecanică a întregii reconstituiri coronare.
Sub actiunea solicitărilor masticatorii, orice nepotrivire î.n acest sens crează tensiuni
de interfa\ă între obturaţia de durată şi baza propriu-zisă care compromit stabilitatea ambelor
materiale.
TRATAMENTUL PLĂGII DENTINARE 303
Astfel, în cazul amalgamului de argint, riscul fr~cturării obturaţiei coronare creşte cu
cât obturaţia de bază este mai elastică (modul mic de elasticitate) şi mai groasă, ştiut fiind că
elasticitatea este direct proporţională cu grosimea.
Din aceste motive, la care se adaugă constatarea că un strat izolator de numai
0,5-0,75 mm este suficient pentru o protecţie tennică corespunzătoare, se recomandă ca
grosimea obturaţiei de bază în cazul amalgamului de argint să nu depăşească grosimea rnai
sus amintită.
În concluzie, în cavităţile supuse acţiunii directe a fo~elor masticatorii se indică.
pentru amalgam obturaţii de bază din ciment fosfat de zinc, iar pentrn râşinile compo:ite
baze din ciment fosfat de zinc, ciment policarboxi!ic sau CIS.
c) conductivitatea şi difuzivitatea termică - trebuie să fie similare ţesuturilor dure
dentare pentru ca obturaţia de bază să confere pulpei dentare o bună protecţie temtică.
Din fericire, atât cimentul fosfat de zinc (0,0028) cât şi eugenolatul de zinc (0,0011)
au valori ale conductivităţii termice, exprimate în callsec/cm2/(°C/cm), apropiate dentinei
(0,0015) şi smalţului (0,0022).
Un raport asemănător se regăseşte şi în cazul difuzivităţii termice, exprimate în
mm2/sec, unde cimentul fosfat de zinc (0,29), eugenolatul de zinc (0,389), cimentul
policarboxilic (0,223) şi CIS (0,198) au de asemenea valori cuprinse între cele ale smalţului
(0,469) şi ale dentinei (0, 183).
Întrucât conductivitatea termică a amalgamului este de 0,055 cal/sec/cm2/ (°C/cm),
iar difuzivitatea sa termică de 9,6 rnm2/sec, se consideră că pentru obţinerea unei izolări
termice eficiente a pulpei dentare este nevoie de o bază propriu-zisă cu o grosime minimă de
0,5mm.
Deşi din practica clinică se ştie că circa 50% din pacienţi prezintă oarece sensibilitate
termică mai ales la rece în primele 24 de ore după efectuarea unei obturaţii coronare,
discomfortul este pasager şi destul de şters ca intensitate.
Conform teoriei hidrodinamice a lui Brănnstrom, durerea îa rece apare prin
contracţia bruscă a fluidului de microinfiltraţie marginală care accelerează fluxul limfei
deminare, declanşând în final stimularea terminaţiilor nervoase libere din pulpă.
De aici recomandarea aceluiaşi autor ca prevenirea eficientă a efectelor tern1ice să se
realizeze nu prin izolarea cu obturaţia de bază, ci prin sigilarea canaliculelor dentinare, mai
ales în cavităţile profunde, unde prin creşterea densităţii şi calibrului lor se amplifică masiv
şi volumul limfei dentinare circulante.
I. Cimentul fosfat de zinc. Compoziţie:
- pulbere de oxid de zinc cu adaos de oxid de magneziu şi pigmenţi;
• solu\ie apoasă de ac.fosforic 33% par\ial tamponată cu un mic adaos de aluminiu şi
zinc.
Fonne de utilizare:
tlp I- cu particule de pulbere foarte mici, utilizat în cimentarea microprotezelor din
aliaje metalice deoarece permite interpunerea unui strat fluid, sub 25 ~un, între pere\ii
cavităţii şi microproteză;
310 ·•CARIOLOGIE•
rapid, iar mărimea moleculelor nu pennite pătrunderea cu uşurintă a acidului poliacrilic în
canaliculele dentinare.
Răspunsul pulpar este în general similar eugenolatului de zinc, dar se remarcă
stimularea mai puternică a fonnării dentinei secundare de reaqie.
- efect calmant prin închiderea em1etică a canaliculelor dentinare;
- lipsa activită\ii antibacteriene.·
Cu toate acestea, în coafajul indirect se foloseşte numai ca bază propriu-zisă peste o
bază intem1ediară de hidroxid de calciu sau eugenat de zinc.
Afateriale necesare:
- flacon cu dozator conţinând pulberea;
- flacon cu picurător conţinând lichidul;
- plăcuţă de sticlă sau minibloc de hârtie cerată care să nu absoarbă apa, crescând
vâscozitatea lichidului; plăcuta de sticlă prezintă avantajul posibilităţii de răcire, penniţând
prelungirea timpului de spatulare, în timp ce căldura scurtează timpul de priză;
- spatulă de oţel inoxidabil;
- cronomeuu de laborator;
Timpi de lucru:
- "afânarea" pulberii prin scuturarea uşoară a flaconului înainte de întrebuin\are;
- încărcarea dozatomlui cu pulbere şi descărcarea acesteia pe plăcuta de sticlă;
- agitarea flaconului cu lichid şi picurarea acestuia în imediata apropiere a pulberii
imediat înaintea spatulării pentm a preveni creşterea vâscozitătii prin evaporarea apei.
Raportul optim este de l,5g pulbere la l g lichid pentru o consistenţă cremoasil
recomandabilă Ia cimentare, ceva mai vâscoasă decât a cimentului fosfat de zinc. La
cimenturile spatulate cu apă raportul pulbere lichid (apă) ajunge până la 5: 1. ·
- spatularea iniiială a unei cantităţi de 50-90% din pulbere cu lichidul pe o suprafaţă
restrânsă a plăcu\ei, timp de 30-60 secunde, în funcţie de produs .
. În l'ederea unei obturafif de bază, Ia cimentul policarboxilat ca şi la cimentul fosfat
de zinc,· se recomandă obţinerea mai întâi a unei consisten\e ·cremoase indicate pentru
cimentări, la care se incorporează pulbere în continuare spre a se ajunge la consisre1qa
optimă specifică, chiroascl. . calciu, este inferioară bazelor din ciment policarboxilat.
Timpul de prelucrare este relativ scurt, de numai 3 minute de la tenninarea spatulării
la o temperatură ambiantă de 22°C; rilcirea placu\ei la 4°C permite prelungirea timpului de
prelucrare la 10- I 5 minute.
Timpul de p1iză, socotit de la începutul spatulării, este de 7-9 minute. După întărirea
cimentului policarboxilat obturaţia de bază poate fi prelucrată imediat cu instrumentam!
rotativ.
Curăţarea instrumentarului:
- îndepărtarea cimentului care nu a tăcut încă priză de pe spatulă şi plăcuţă se face
uşor prin spălare cu apă de robinet;
- îndepărtarea cimentului care a făcut deja priză se face prin introduce.rea spatulei şi
plăcuţei un timp în apă fierbinte şi prin frecare cu bicarbonat de sodiu.
5. Cimentul cu ionomeri de sticlă (CIS)
Ca material autopolimerizabil, se foloseşte atât ca bază intem1ediară cât şi ca bază
propriu-zisă, în acest din unnă caz tebuind să dezvolte. o rezistentă superioară la
compresiune.
TRATAMENTULPIĂGIJ DENTINARE 31 l
Compoziţie:
- pulberea: sticlă de aluminiosilicat de sodiu cu cca.20% fluorcr:i. ~ c:!lciu şi aditivi
minori, similară în compoziţie cu cea din cimenturile silicat, de care se J;:,,:"d:.;:;te însă prin
raportul mai mare.dintre oxidul de aluminiu şi cel de siliciu;
- lichidul, în solutie apoasă, la ·care se adaugă ac.tartric pentrn ~:::~~.J. reacţiei de
priză, poate fi alcătuit din:
·copolimeri de ac.acrilic şi ac.maleic .
· copolimeri de ac.acrilic şi ac.itaconic.
Solutiile apoase de poliacizi nu trebuiesc păstrate la frigider dec.r~-"' [X't cristaliza.
Există preparate Ia care acidul liofilizat este inclus în pulbere. cime::::::J Freparându-
s.e ~rin spatularea directă a pulberii cu apa. Pentru respectarea prop..,:ţiei .'0:-~cre pulbere/
hch1d, apa se depune pe plăcu\ă cu un dozator. Aceste preparate deţi:: ş~ .;.Y:::::::.j•J] de a se
spatula mult mai uşor.
Proprietă[i:
- rezistenţa iniţială la compresiune de minimum 65 lvfPa, cre.~:e .::: ~l:l Ia i5% în
interval de 1 an, spre deosebire de a bazelor din ciment policarb0xil;0t. :i:icrf'..md valori
comparabile cimentului fosfat de zinc, motiv pentlU care suportă presil'-ri~.:: ~e -:0adensare a
amalgamului de argint.
CIS de tip cennet (cu annătură metalică) deţin o rezistenţă Ia U.':::c;~i·Jne sensibil
superioară celor convenţionale ( 130 MPa).
De re\inut că spatularea pe o plăcută de sticlă răcită în vedere.:i F'"''i::girii timpului
de priză reduce sensibil rezistenţa la compresiune.
- tensiunea la încovoiere similară cimentului fosfat de zinc Ie ,,x::'er:l friabilitate
(cedează la 15-20 MPa);
- modulul de elasticitate (3,7-9 GPa) este intermediar fată de cimen:::i fosfat de zinc
(22 GPa), mai rigid şi cimentul policarboxilat (5 GPa), mai elastic;
- transluciditate superioară cimentului policarboxilat întlUcât con\ine mult mai multe
particule de sticlă nereac~onate;
- adeziune de natură chimică la dentină (1-3 MPa), prin reacţia de chd::m~ cu ionii de
Un alt mecanism care ar explica adeziunea porneşte de la s0ld:-i:ir~a iniţială a
stratului superficial al hidroxiapatitei de către acidul poliacrilic.
Ulterior, prin creşterea pH-ului pe măsura instalării prizei, are. k-: repr~ipitarea
amestecului de fosfaţi de calciu proveniţi din dentină împreună cu !';l.rtlric""' de calciu ale
poliacidului, ocazie prin care se realizează cuplarea CIS pe dentină.
Ameliorarea adeziunii se poate face prin:
a - conditionarea plăgii dentinare cu acizi poliacrilici care îndep:i.'1c:.1Z:i detritusu!
dentinar remanent sau îl dizolvă şi reprecipită, în vederea unei mai t>u~~ .-::;- 1"-ri 3 3cestuia
pe dentină; ·
b - utilizarea unei soluţii apoase diluate de FeCl.i care. prin depunert'.l il'nll0r de tier,
potenţează reacţia chimică dintre CIS şi hidroxiapatita dentinei;
c . - cristalizarea unor soluţii de fosfat sau sulfat de calciu ~ ''-tpn1fa1a plăgii
dentinare, ceea ce duce Ia fomiarea unui strat mult mai reactiv cu ;Kizii !:'<.1li:K·rilici din
compozi\ia bazei de CIS. .
 ... , ..
312 " CARIOLOGIE'·:;·'!"' ' ·.
TRATAMENTUL PlĂGii DENTINARE 313

S-a renun\at în schimb la acidul citric în calitate de condiţionant al plăgii dentinare.
deoarece prin îndepărtarea prea multor ioni de calciu din structura dentinei se reduce
implicit forţa Jegliturilor chimice adezive cu poliacid1:1l din CIS. , dublu mecamsm de pnză la care se foloseşte şi sisteimM adeziv implicit.
Deşi în principiu este dorită o adeziune cât mai puternică, cât!\ vreme coeziunea CIS
cedează la ceas MPa, nu este realist a se obţine valori ale cuplllrii adezive. mai mari decât
aceasta.
- solubilitate sensibil mai redusă în acizii organici elabomti de placa deatarll
bacteriană comparativ cu cimenturile fosfat de zinc şi policarboxllat;
• posibil efe.ct bacteriostatic sau chiar bactericid prin eliberarea fluorului; . .
• pH-ul ini\ial, în momentul spatulării, are valoarea de pH=2-3 ca şi cimentul
policarboxilat. Creşte insă ceva mai lent după priză decât acesta din unnă;
- biocompatibilitatea pulpară, tradus(! printr-un răspuns inflamator moderat care
dispare în 30 zile, este considerată intennediară între cimenturile fosfat de zinc şi
policarboxilat, deşi în culturi de ţesuturi este mai pu\in toxic chiar decât eugenolatul de zinc
sau cimentul policarboxilat. . .
. În cavităţile profunde crs necesită însă aplicarea unei baze intennediare de hidroxid
de calciu, pe o suprafa\ă cât mai restrânsă, pentru a nu compromite adeziunea.
DeŞi reacţia de priză a CIS este exotennă, generând în cavităţile de dimensiuni medii
creşterea locală a temperaturii cu 2-S"C, consecinţele asupra ~ul~i nu su~t îng~orătoar~.
• difuzibilitatea termică este asemănătoare dentinei, coofennd1M acesteia o
tennoizolare corespunzătoare; . .
• roeficientul de dilatare termică, foarte apropiat de al ţesutwilor dure delllare,
contribuie alături de adeziune la prevenirea microinfiltraţiei marginale.
Pregătirea CIS pentru obturajia de bază se face similar celorlalte cimenluri, cu
mentiunea însă că se impune de la bu11 început atingerea consistentei finale chitoase, fără a
se mai treee prin etapa intermediară de consistenţă cremoasă illdicată tn cimentllri.
Deşi raportul pulbere/lichid, ca Ia oricare ciment, trebuie să fie cât mai mare pentru
obVnerea unei rezistenţe mecanice corespunzătoare (fenomen facilitat de ricirea pllăcutei de
sticlă înaintea spatulllrii), realizarea în acelaşi timp şi a unei bune adeziuni presupane
păstrarea unei cantităţi de acid liber, disponibil pentru reacţia de chelare. . ·rezistenţă mai mică Ia abraZÎU!le;
Livrarea în capsule a CIS, deşi ridică preţul de cost, facilitează prepararea cimentului
şi respectarea proportiei corecte dintre pulbere şi lichid. . .
Crearea microreiemivită/ilor fn baza de CJS convenţional SlltJ cevmet folosită pentru
o obturaţie "tip sandwich" se poate face atât prin gravare acidă cât şi printr-wn simplu lavaj
~~ . - obturaţie de bază sau chiar liuer în cavităţi de clasa a m-a şi clasa a V-a d<J
Amntajele CIS cu mecanism dublu de priză comparativ cu·cele con.venţieoole:
·păstrarea capacităţii de cuplare chimică prin chelare; , • obturaţie de bază în cavităţile greu accesibiJe de clasa a U-a unde, gratie f!Wdităţli
• forţă mult mai mare de cuplare la dentiaă graţie creşterii implicite a coeziunii pe
care o induce prezenta răşinii;
• eliberare mai marcată de fluor comparativ cu CIS strict fotopolimerizabile;
• priză mai rapidă;
• aciditate mai redusă;
• creştere mai rapidă a pH-ului;
• rezistenţă mai mare la compresiune, prin prezenţa răşinii;
·friabilitate mai redusă, tot prin contributia răşi.aii.
6. Baza din răşină compozită . , ,
Este ~ răşină c~mpozită alcătuită dintr·UR sistem bicomponent de tip pastă/pastă cu
Compozi/ie:
• răşină Bis-GMA;
• diluant hidrofil;
• umplutură de sticlă donatoare de fluor;
• sticlă de bariu radioopacă.
Proprietăfi:
·• adeziunea la dentiRă de cca. 14 Mpa;
·rezistenţa la compresiune de 130 MPa, ase1:nănătoare cimentului fosfat de zinc;
- tensiunea la încovoiere (25 MPa) superioară tuturor celorlalte baze, ioclush· a
cimentului policarboxilat (16 GPa);
. ·.modulul de elasticitate de 5,6 GPa este asemăllător cimentuhii policarboxilat, fiind
cupnns mtre eugenolatul de zinc de tip IV armat cu polimeri (2,1 GPa) şi cimentul fosfat de
zinc (22 GPa).
7. Cimentul fosfat de cupru
Mult mai puţin întrebuinţat astăzi, are proprietllţi similare cimentului fosfat de zinc.
de care se deosebeşte priA culoarea neagra şi puternicul efect bactericid, imprimate de
conţinutul în cupru.
8. Compozitele fluide
Inn:oduse în p~ctica stomat-0logică în 1996, cu puţm timp înaintea compozitelor
condensabile, comparahv cu compozitele hibride conveRţionale se caracterizează prie:
·reducerea continutului de un1ph1tură cw 20-25%;
- păstrarea aceleiaşi dimensiuni a particulelor mici; .conţin preponderent
miniumplutură (0,l-1 µm) sau micrmm1plu1:u.ră (0,02-0,04 µm);
·creşterea proporţiei de răşină, cu reducerf.a implicită a vâscozităţii;
·modulul de elasticitate mai scăzut (3,6•f.5 GPa) faţa de bibride (10,3-15,9 GPa),
ceea ce conferă o rezistenţă mai mare la fracturare;
- rezistenţă mai micii la compresiune (202-257 MPa fa\ă cle 263-324 MPa), clar cu
mult peste valorile altor materiale ele obturatie de bază;
·manipulare foarte uşoară.
Indica/ii: .
dimensiouni reduse;
crescute, plitmnd cu uŞurin\ă Îl1 teate unghiurile.
Precau/ii - evitarea unei baze prea voluminoase din cauza consecin\elor L'linkt'
nedorite:
• con~~tie mai mare de priză, ducând la favorizarea microinfiltra\iei marginale;
• posibilitatea deflecţiei premature a obturaţiei coronare de durată dat fiind diferenţa
între modulele de elasticitate.
314
14.3.4.2 Bazele Intermediare (Coafajul lndlrect)
În opinia tradiţională a şcolii 'româneşti de ~"tomatologie (Gajar, Sitea, Andrees.cu)
coafajul indirect este un act terapeutic complex destinat exclusiv cavitli\ilor profunde, prin
care se asigura dezinfectarea plăgii dentinare şi obliterarea canaliculelor dentinare, protecţia
pulpei faţă de agenţii fizici şi chimici, precum şi stimularea mecanismelor ·de
neodentinogeneză.
Obiectivele coafajului indirect:
- blocarea activităţii "bacteriilor pioniere" şi distrugerea lor;
- reducerea penneabilităţii plăgii dentinare prin stimularea formării dentinei
transparente;
-.stimularea neodentinogenezei (formarea dentinei secundare de reacţie);
- crearea condiţiilor optime de vindecare pulpară;
- aqiune antihiperemiantă şi sedativă pulparli;
- prevenirea agresiunilor ulterioare chimice sau toxice (bacteriene);
- respectarea compatibilităţii modulului de elasticitate şi a celei chimice cu materialul
de obturaţie coronară; · P~fimdă, preferabil printr-un coafaj indirect în doi timpi; este hidroxidul de calciu, în
- favorizarea închiderii marginale optime a obturatiei coronare.
Caliti:i[ile materialului ideal de bază intennediari:i (coajaj indirect):
- biocompatibilitate pulpodentinară;
- acţiune antitoxică şi antibacteriană care să ducă Ia anihilarea "bacteriilor pioniere";
- sigilarea canaliculelor dentinare;
- stimularea neodentinogenezei;
- capacitate termoizolantă;
- capacitate de protecţie antichimicli a complexului pulpodentinar fată de mate1ialul
de obturaţie coronară; · calitate de bază mtermediară.
· - radioopacitate;
- să nu coloreze ţesuturile dure dentare;
- să nu fie neutralizat de materialul de baza propriu-zisă sau materialul de obturaţie
coronară;
- tehnică simplă de aplicare;
- păstrare îndelungată în cabinet la temperatura ambiantă;
- ieftin.
Mijloacele terapeuţice recomandate pentru cofajul indirect de şcoala românească de
stomatologie variază în funcţie de aspectul dentinei de pe podeaua unei cavităti profunde
(peretele pulpar sau parapulpar), care poate fi;
- dentină de aspect nonnal
- dentină dură pigmentată
- dentină dură, cu mici zone de dentină alterată
Concret, materialele indicate pentru coafajul indirect se diferenţiază după cum
unnează:
a) în cavitătile cu dentinit de aspect nonnal este recomandat eugenolatul de zinc,
care întruneşte ambele roluri, de bază intemtediarli şi de bază propriu-zisă, gratie multiplelor
sale calităţi terapeutice (antiseptic, izolant chimic şi termic, biostimulator);
' 11·
TRATAMENTUL PlĂG!l.DENTINARE 315
. b) în cavităţile cu dentini:i duri:i pigmentati:i deşi eugenolatul de zinc rămâne pe lista
ma~enalelor indic~te coafajului indirect, se preferă substanţe cu proprietăţi antiseptice mai
active, cum ar fi cimentul Fouco (eugenolat de zinc timolat şi colofoniat).
. D.e notat că cimentul Fouco, ca şi eugenolatul de zinc, joacă dublul rol de bază
mtenned1ară şi de bază propriu-zisă, dar cu rezistentă mecanică superioară Ia compresiune.
c) în cavităţile cu dentini:i dură şi mici zane de dentină alterati:i tratamentul
conservator al cariei simple prin coafaj indirect se indică numai dacă se îndeplinesc anumite
condiţii, cum ar fi:
- ~entina alterată să ocupe o suprafaţă punctifonnă, plasată strict în dreptul coarnelor
pulpare, iar îndepărtarea ei completă să ducă la deschiderea camerei pulpare;
·accesibilitatea directă în <;ursul coafajului;
.- pacient tânăr, sănătos.
în caz de neîntrunire a acestor conditii tratamentul indicat devine extirparea vitală
însoţită de obturaţia de canal.
· Materialul indicat în concepţia clasică, în această situaţie clinică de cavitate
cahtate~de bază intermediară. Pentru baza propriu-zisă se foloseşte eugenolatul de zinc.
. •. In concepţia contemporană privind atirudinea terapeutică faţă de plaga dentinarll în
cav1taţ1le profunde, indicaţia acestor materiale de coafaj indirect se confundă cu cea a
linerilor, rolul lor putând fi doar de:
- izolant împotriva ageritilor chimici nocivi;
- agent terapeutic pulpar.
Protecţia antitermică şi mecanică (rezistenta la compresiune masticatorie) este
pre.luată de b~a propriu-zisă care acoperă materialul de coafaj folosit parcimonios în
I . Cimentul de hidroxid de calciu
~e i:oate ~olosi în coafajul indirect sub orice tip de material, inclusiv sub răşinile
compozite, mtrucat nu perturbă procesul de polimerizare. ·
Compozi/ia: . . .
sistemul bicomponellf (priza are ioc prin fonnarea unui disalicilat de calciu amorf) .
. - pa~t~ bază : fosfat de calciu tribazic sau sulfat de calciu (umplutură inertă), dioxid
de titan. (pigment), tungstat de calciu (substan\ă radioopacă), în glicolsalicilat 40% (de
regulă fond folosit butilenglicol disalicilatul);
- pasta catalizator : hidroxid de calciu 50%, oxid de zinc 10%, stearat de zinc 0,5%
(a<;ce.lerator~ în etiltoluen sulfonamidă 39,5% care ac\ionează strict ca vehicol, nu ca şi
chin11oterap1c.
. Unele paste au ca vehicol uleiul de par<lfin:l. ceea ce 'prin hidrofobicitate imprimă o
eh~r:irea ?lult mai lentă a hidroxidului de calciu, reducând implicit efectul terape.utic
I an!Im1crobmn unnărit.
Priza are loc prin fom1area unui chelat preponderent cu ionii de zinc datorită
I prezentei disalicilatului, agent chelator cu 2 inele aromatice având radicalii reactivi în
pozi ti a orto.
siste1m;l monocompone/lf (fotopolimerizabil)
..
t
)16 .,. CARIOLOGIE '
- hidroxid de calciu, răşină uretan dimetacrilică de obicei şi mai rar Bis GMA într-un
monomer cu vâscozitate redusă, umplutură radioopacă (sulfat de bariu), HEMA (hidroxietil
metacrilat), fotoactivator.
HEMA conferă bazei polimerizate o relativă hidrofilie care să pennită în final
ac\iunea terapeutică prin absorb\ia apei şi disocierea hidroxidului de calciu.
Se recomandă o fotoactivare de 20 secunde pentru un sirat de ciment cu grosimea de
I nu11.
Proprietăfi:
- priza extrem de rapidă a preparatelor bicomponente în prezentă urmelor de
umiditate, în numai câteva secunde, chiar în cavităţile considerate conven\ional uscate;
fenomenul nu apare în aceeaşi măsură la preparatele fotopolimerizabile, a căror priză poate
fi practic controlată chiar printr-o fotoactivare minimă de numai câteva secunde
- rezisten\ă scăzută la compresiune a siştemului bicomponent (cca. 20 MPa), totuşi
de 2-5 ori mai mare ca a eugenolatului de zinc tipul IV; creşte de 1,5-2 ori în decurs de
24 ore de la priză (de la 6,5-14,3 MPa la 9,8-26,8 MPa).
Modulul scăzut de elasticitate al preparatelor bicomponente pen11Îte exercitarea
presiunii de fulare a amalgamului fără a se defonna sau fisura, dar nu şi pe cea dezvoltată în
masticaţie asupra zonelor critice ale obturaţiei.
Din acest motiv obturaţiile solicitate în mastica\ie trebuie să se sprij.ine pe baze
propriu-zise sau direct pe dentină. Solu\ia corectă în situa\ia de mai sus constă în aplicarea
unei baze propriu-zise din ciment fosfat de zinc peste cimentul de hidroxid de calciu cu rol
de bază inte1111ediară.
În caz contrar, baza din ciment de hidroxid de calciu se fărâmi\ează şi chiar dispare
în timp de sub obturaţia coronară, prin solubilizarea în lichidul de microinfiltraţie marginală.
Cimentul fotopolimerizabil se comportă însă excelent la compresiune, fiind mai
pu\in friabil şi rezistând la 80-96 MPa.
- căldura exercitată în special de lampa de fotopolimerizare în cavită\ile profunde, la
care se sumează reacţia exotennă de priză ar periclita vitalitatea pulpei după unele cercetări;
- conductivitate termică scăzută; din cauza rezistenţei mecanice reduse nu se folosesc
însă în straturi suficient de groase pentru a asigura protecţia te1111ică corespunzătoare.
Înuucât baza intennediară nu permite o grosime mai mare de 0,5 mm fără a periclita
rezistenla mecanică, te1111oizolarea se obţine practic prin adăugarea unei baze propriu-zise.
- solubilitate variabilă în apă, acizi şi solventii din lacuri (eter), după cum urmează:
· ap.ă la 37°C (0,4-7,8% în 24 ore)
·ac.fosforic 35% (0, 1-6,2% în 60 secunde)
·eter (0.3-1 % în IO secunde).
. Criza· are loc prin reac\ia de chela.re în1r.: ~ lll<•k.:t:k Je eugenol (compus aromatic
Solubilitatea în apa a unui ciment de hidroxid de calciu este obligatorie pentru
disubstituit în pozi\ia 0110) şi un ion de zinc.
exercitarea efectului său terapeutic, prin eliberarea de ioni OH". Totuşi nu trebuie să fie nici
exagerată, aşa cum se întâmplă cu unele baze care se rezorb complet după un anumit timp.
În practica clinică s-a constatat că solubilizarea unui ciment de hidroxid de calciu are
(5,5 MPa), dar suficientă pentru a nu ceda la fularea nwt~·iialelor de obtura\ie de durată;
o mare fluctua\ie, depinzând în special de etanşeitatea obtura\iei coronare, aspect care după
cum ştim se deteriorează cu vechimea obturatiei respective.
TRATAMENTUL PLĂGII Du\TINARE 317
Pe de altă parte, pentru evitarea dizolvării b:udor de hidroxid de calciu se impune
mare atenţie şi la folosirea tehnicilor de obtura\ie adezive înso\ite de-gravare acidă ca şi a
lacurilor.
În prima situa\ie (gravarea acidă)" se preferă cimenturile fotopolimerizabile, cu
solubilitate mai redusă în acizi (0,5%) şi apă ( l o/c ), respectiv lichidele bucale.
În cazul utilîzării lacurilor, nu trebuie însă uitat că cimenturile rezistente la apă sau
acizi pot fi uşor dizolvate de solventul acestora (et<"r).
- timp de priză 2-7 minute (de preferat cele cu priz.a rapidă);
- pH bazic (9,2-11,9), contribuind la puternica alcalinizare a dentinei prin
intermediul sistemului de canalicule. Prin acest m~:.mism este stimulată participarea
fosfatazei alcaline în dentinogeneză şi pn:.:ipitarea fosfa\ilor de calciu în cursul
mineralizării.
- stimulează formarea dentinei secundare de reparJ.pe;
- efect antiinflamator, exercitat prin:
· neutralizarea acidităţii din focar
· activarea complementului
· stimularea ATP-azei calcicodependente
• efectul sedativ de durată, graţie salicilatului care se eliberează treptat prin
solubilizarea cimenturilor de hidroxid de caldu autopolimerizabile;
- combaterea hiperesteziei dentinare, prin:
· reducerea penneabilită\ii dentinei
·coborârea valorii potenţialului de ac\iune al librelor nervoase pulpare
- aqiunea antimicrobiană depinde de pH-ul prl.'p:rrarului şi capacitatea sa de eliberare
a ionilor OH" 1 care mentin un mediu nefavorabil cre~terii microorganismelor.
Astfel o · ac\iune certă bactericidă asupra S. murans şi mai ales asupra lui
Lactobacillus casei (lactobacilii fiind cele mai frl.'cvente microorganisme odontopatogene
din plaga dentinru·ă), o întâlnim numai la cimenturile autopolimerizabile (Dycal, Reocap)
graţie existentei unor cantităţi de hidroxid de calciu neintrate în reacţie.
În schimb, cimenturile fotopolime1izabile (/Jycal VLC) au cel mult o activitate
bacte1iostatică de foarte scurtă durată.
2. Cimentul de eugenolat de zinc .
Este un sistem bicomponent tipic cimentul ob\inlndu-se din spatularea a două paste
bază nemodificate, în care oxidul de zinc şi eHgenolul sunt amestecate cu umplutură şi
uleiuri inerte (măsline). Constitue tipul IV de cinit'nt conform Specifica\iei nr. 30
ANSI/ADA.
Proprietăfi:
- rezistenta la compresiune mai redusi:I d.:ciit a cim<!nturilor cu hidroxid de calciu
• valoare mică a modulului de elasticitate (relativ elastic):
318 CARIOLOGIE.' .11 'l.
- slabă izolare tennică aplicat în strat subţire, cum este cazul bazei intem1ediare; în
strat gros, ca la baza propriu-zisă, izolarea tennică devine excelentă;
- bum izolant electric;
- efect bacteriostatic (eugenolul liber şi funcţia fenol);
- efect sedativ pulpar important prin acţiunea calmantă a funcţiei fenolice, ceea ce
din păcate poate masca unele manifestări patologice;
- stimulează neodentinogeneza (timp minimal 4-6 săptămâni), având un oarecare
grad de citotoxicitate pulpară aplicat pe o plagă dentinară recentă cu grosimea sub I mm;
- pH neutru sau uşor alcalin (pH 7-8), fiind cimentul cel mai bine tolerat biologic;
totuşi în contact direct cu pulpa eugenolul poate detemuna necroză plin interferarea
respiraţiei celulare; · la priiă (de cca.1,5 ori) conferă o bună izolare a plăgii dentinare faţă de stimulii chimici
- afecteaz.'1 polimerizarea r11sinilor compozite (eugenolul);
- sigilant temporar eficient; în timp însll, sub obturaţiile de amalgam, apar
rnicroinfiltraţiile din cauza cedării aderenţei prin solubilizarea selectivă a eu genolului în apă;
- încetineşte penetrarea acizilor.
Indica fii: · aplicării, în vedere!! ameliorării adeziunii;
- cavit11ti mici, neexpuse solicitărilor masticatorii sau cel mult unor solicitări foarte
reduse;
- acoperirea de regulii cu o bază propriu-zisll care să asigure rezistenţa Ia
compresiune, rigiditatea şi termoizolarea.
Contraindica/ii:
- obturaţiile cu răşini acrilice;
- obturaţiile cu compozite;
- obturaţiile cu CIS fotopolimerizabile.
3. Cimentul cu ionomeri de sticlă (CIS)
CJS folosit ca bază intem1ediară este unul şi acelaşi cu cel întâlnit în practică drept
liner, putând fi atât auto cât şi fotopolimerizabil.
Dacă la CIS autopolimerizabil priza are loc printr-o reacţie de tip acid/bază între
sticla de fluorosilicat de calciu şi acizii policarboxilici, la CIS fotopolimerizabil priza se
explică atât prin reacţia amintită cât şi prin polimerizarea radicalilor metacrilici ca unnare a
fotoactivării. · necesită protecţie pulpară cu hidroxid de calciu în zona cea mai profundă a cavităţii.
La aceste CIS cu dublu mecanism de priză se adaugă în lichid o răşină
fotopolimerizabilă în stare liberă sau ataşată chimic copolimerului de acid poliacrilic.
Compozifie:
- pulberea conţine o sticlă de fluoroaluminosilicat de sodiU radioopacll şi
fotosensibilă;
- lichidul este o soluţie apoasă de acizi policarboxilici, alături de care mai intră
HEMA şi un fotoactivator.
ProprietilJi:
- cea mai mare rezistenţă la compresiune şi rigiditate dintre toate bazele
intem1ediare.
Rezistenţa la compresiune atinge' 40-175 MPa la CIS autopolimerizabile şi
90-1 IO MPa la cele fotopolimerizabile, iar modulul de elasticitate 1,8-2,8 GPa, respectiv
3-4 GPa.
TRATAMENTULPI.ĂGllDENTINA.RE 3i9
CIS convenponale au un modul de elasticitate care le conferă excelente calităţi de
suport pentru obturaţiile coronare supuse solicitărilor masticatorii. De reţinut că elasticitatea
bazelor intemlediare din CIS este mai mare decât a bazelor propriu-zise din acelaşi material.
- bune temmizolante;
- bune izolante chimic; .
- fluiditatea bazelor intermediare de CIS este mai mare decât a bazelor propriu-zise
d.in aceleaşi materiale;
- aderenţa chimică la toate tipurile de dentină (primară, secundarll, de reacţie,
umedă), rezistând la tensiuni de 2-4,9 MPa; creşterea rapidă a adeziunii în primele 24 ore de
nocivi din mediul bucal. ·
CIS fotopolimerizabile aderă mai rapid Ia dentină. asigui'ând plăgii dentinare o
etanşeizare superioară.
- la cele autopolimerizabile este utilă condiponare:i plăgii dentinare, înaintea
·
. - bazele din CIS autopolimerizabil pot fi gravate acid penrru crearea unei retenţii
suphmentare a obturaţiilor cu răşini compozite (tehnica sa11dll'ich);
. - sensibilitate extremă a CIS autopolimerizabile la ,·maţii hidrice. Conţinând după
pnzli cca.20% apă, CIS sunt singurele materiale de bază intem1ediară care se apropie de
gradul de hidratare al dentinei.
CIS se pot aplica pe o plagli dentinară moderat mi1ezită, dar trebuie evitate atât
hidratarea din cursul prizei, cât şi deshidratarea de dupl. Priz:i mai rapidă a CIS
fotopolimerizabile reduce în mare parte aceste inconveniente. .
- pennite' fomlarea produşilor de coroziune ai .1malgamului, contracarând
microinfiltraţia marginală, dăunătoarea consecin!ă a contrac\ieisale de priză;
- citotoxicitate constantă, amplificată prin prezenia meracribmlui cu grupare 01-1· la
CIS fotopolimerizabile; ·
• pH acid iniţial (pH S 3) timp de cel pu\in 5 minute, care tinde să se neutralizeze o
datli ".U priza. I?in acest motiv, atunci când distanţa pfin11 la pulpă coboară sub 0,5-0,7 mm
CIS fotopolimerizabile sunt mai· puţin nocive deo:irece atât iAstalarea prizei cât şi
creşterea implicită a pH-uIUi au loc mult mai rapid. Totuşi CIS fotopolimerizabile pot
genera efecte acide nedorite dacă p0limerizarea este incompletă.
- activitate antibacterianli, prin eliberarea de fluor şi pH-ul iniţial coborât, similarli
.·:'·· ambelor tipuri de CIS. Inhibli creşterea unor streptococi (S.11111ta11s, S.sali\>arius, S.sanguis,
·.:.;
S.mitis), lactobacili·(Lcasei, Lsalivarius) şi actinomicete (Actinomyces viscosus).
. - cariostatic (eliberarea de fluor), acţionând atât prin reducerea producţiei de acizi în
placa bacte1iană cât şi prin fonrnrrea de tluonm1 de calciu şi tluorapatită, compuşi chimici
care reduc solubililatea smalttllui în mediu acid şi poteniea:.di remineralizarea. ·
. . ~fectul cariostatic este similar pentru CIS auto c:ît şi fotopolimerizabile. Preparatele
hvrat~ m capsule predozate eliberează însă 0 cantitate dubit\ de fluor graţie unei malaxăti
supenoare . • •
- radioopac
320 CARIOLOGIE
liulîcafii:
- obtura\iile de compozite
- obturaţiile de amalgam
Intrucât bazele intermediare, ca si linerii din CIS, spre deosebire de bazele propriu-
zise au rezistenta la compresiune şi rigiditatea scăzute, nu pot constitui prin ele însele
obtura\ii de bază în cavitătile supuse solicitărilor masticatorii.
4. Adezivii dentinari
După cum se ştie, principala lor indicaţie este aceea de asigurare a cuplării adezive la
pereţii cavitătii, de regulă a obturaţiilor coronare din compozite, dar uneori şi a celor din
amalgam de argint.
Ca um1are a progresului tehnologic, în ultimul timp adezivii dentinari sunt indicaţi
alături de CIS sau răşinile de cimentare şi ca agenţi de sigilare a plăgii dentinare.
Avantaje/e care le-au pennis să devină cel mai recent grnp de substan\e utilizate în
acest scop sunt:
- sigilarea canaliculelor dentinare superioară lacurilor;
- buna biocompatibilîtate pulpară, explicabilă prin:
· blocarea penetrării microorganismelor spre pulpă în cazul îndepărtării prealabile a
detritusului dentinar remanent;
· diminuarea rapidă a multor componente toxice ale sistemelor adezive ceea ce
evită transfonnarea lor într-o sursă de iritare pulpară cronică;
· fluxul centrifug al limfei dentinare care se opune pătrunderii substantelor toxice
sau toxinelor microbiene;
·diluarea toxinelor de către limfa dentinară;
detoxifierea pe calea circulaţiei pulpare de întoarcere;
·'-reducerea hipersensibilitătii şi hiperesteziei dentinare.
. ; Dezavantaje:
· - eşecul evitării în timp a dehiscen\elor la inteifa\a cu plaga.dentinară;
- adeziune mult mai slabă din start în imediata vecinătate a canaliculelor dentinare
din cauza dispoziţiei şi numărului redus al fibrelor de colagen din dentina pericanaliculară;
stratul hibrid impropriu ancorat va pennite infiltrarea limfei denlinare ducând la pierderea
etanşeităţii la acest nivel.
- reducerea semnificativă a adeziunii pe măsura apropierii de pulpă, ştiut fiind că
rezistenţa peliculei de adeziv la foqele de forfecare este direct proporţională cu suprafa\a
totală a plăgii dentinare acoperite de adeziv din care se scade suprafa\a totala ocupată de
canaliculele dentinare;
- eşecul sigilării apare mai rapid pe o plaga dentinară cariată decât pe una sănătoasă;
- imunosupresia limfocitelor T, cu reducerea poten\ialwlui defensiv pulpar, la
anumite concentraţii ale componentelor sistemelor adezive:
- creşterea temperaturii intrapulpare la fotopolimerizarea adezivului cu 18,2°C după
JO secunde, respectiv 25,2°C după 20 secunde, ar depăşi gradientul minim (de ll,2°C) la
care se instalează leziunile pulpare ireversibile;
- obligativitatea condi\ionării plăgii dentinare pentru îndepărtarea detritusului
dentinar remanent (DDR) prin gravarea acidă care precede aplicarea adezivului, deşi
nenocivă prin aciditatea propriu-zisă, are însă consecin\e patogene traduse prin:
TRATAMENTUL PLĂGII DENTINARE 321
• . " · creşterea_ de 4-9 ori .a prn11eabilitătii dentina.re prin deschiderea canaliculelor
msDţ_ita de contammarea plăgii dentinare prin limfa dentinară şi reducerea forţei de
ade;,_;une;
. . amplificarea difuziunii multiplelor componente citotoxice ale adezivilor dentinari,
t~n~men cru:e nu este inhibat chiar în condiţii de presiune intrapulpară crescută, cum este cea
dm mflamatia acută;
· favorizarea excitării tennina\iilor nervoase pulpare;
· crearea unor microspatii pline cu lirrifă dentinară la interfaţa peliculei adezive cu
plaga dentinară având rolul unor adevărate adevărate cisterne cu mediu nutritiv pentru
bacterii; ·
· invazia microbiană masivă a canaliculelor dentinare, atât bactenile cât şi toxinele
lor putând avansa spre pulpă împotriva fluxului centrifugal limfei dentinare;
· devansarea pătrunderii microorganismelor care necesită dehiscente mai mari de
0:2-0,5. µm (cât este diametrul bacteriilor odontopatogene), de către toxinele acestora, cu
dimensiunea moleculară mult mai mică, dar în esen\ă adevărata cauza generatoare de
inflamaţie şi necroză pulpară;
· difuziunea substanţelor nocive prin canaliculele dentinare nu este întotdeauna
dire:t proporţionala cu masa moleculară, putând depinde şi de natura suprafeţei plăgii
dentmare.
Aşa se explică de ce lipopolizaharidele, cu dimensiune moleculară şi structură
ase~1ănătoare endotoxinelor bacteriilor odontopatogene difuzeazli. mai uşor prin
deh1scenţele de interfaţă decât moleculele de dextran.
O atenţie specială se acordă în ultimwl timp utilizi:Jrii adezivilor dentinari la
obturafiile cu amalgam de argint f11 locul lacului co11ve11fio11al de copal deoarece:
· ar reduce microinfiltraţia marginală;
- ar reduce transmiterea variaţiilor temuce spre pulpă;
- ar ameliora retenţia obturaţiei prin cuplarea adezivă;
: ar consolida rezistenţa mecanică a pere\ilor cavităţii.
~ntrucât există şi contraargumente, principalele subiecte de dispută privind
generalizarea utilizării adezivilor dentinari împreună cu obturaţiile de amalgam ar fi:
- împiedicarea sigilării dehiscenţei dintre obturaţie şi pereţii cavităţii produşii ae
coroziune ai amalgamului întrucât, adezivii fiind insolubili, nu permit formarea acestora din
urmă;
. - potenţarea microinfiltraţiei marginale deoarece adeziunea cedează în timp atât la
mt:rfaţa cu pereţii cavităţii cât şi la cea cu obturaţia, favorizând implicit recidiva de carie şi
cana secundară marcrinală·
,' - li~sa superloritătii fa\ă de lacuri în etanşeizarea cavităţilor la nivelul marginii
cervicale, cand aceasta este plasată în cementul radicular;
. . • ~ombaterea hipersensibilită\ii şi hiperesteziei dentinare nu s-ar dovedi superioară
lipsei unui tratament specific al plăgii dentinare sau aplicării lacurilor;
• păsu·area integrităţii marginale a obturaţiei coronare nu este superioară cazurilor în
care nu se execută un tratamen.t al pl1lgii dentinare sau se aplică un lac;

'ii'' ''''CARiOLOG!E
• slăbirea în timp a cuplării cu amalgamul ca unnare a deteriorării calităţilor fizice
ale amalgamului din cauza interpătrunderii Ia interfaţă înainte de priză a celor două
materiale;
- retenpa cavitară convenţională este superioară celei obţinute prin tehnica adezivă;
- consolidarea rezistentei mecanice a di\'ltelui în condiţiile păstrării unor pereţi slăbiţi
este efemeră, ca şi în cazul obturaţiilor coronare adezive cu răşini compozite;
- tehnica de lucru este mai complicată decât în cazul aplicării Jacurilor;
- consumul mai mare de timp comparativ cu lacul de copal;
• preţul de cost mai ridicat decât al lacului de copal.
5. Răşinile de cimentare.
Sunt cimenn1ri fotopolimerizabile utilizate în asociere cu obturaţiile coronare din
răşini compozite sau amalgam de argint.
Compozifia:
- răşină uretan dimetacrilică (matricea organică);
·sticlă de bariu, sulfat de bariu (umplutura);
- fluorură de sodiu.
Proprietă/i:
- excelentă rezistenţă la compresiune (160 MPa);
- rigiditate scăzută (modul de elasticitate de 2,2 GPa);
- pH neutru, fenomenele iritative pulpare fiind consecinţa microimfiltraţiei marginale
favorizate de contracţia de priză;
Indicaţii:
- obturaţiile cu răşini compozite;
- obturaţiile adezive din amalgam.
14.3.5 Hibridizarea plăgii dentinare
Hibridizarea plăgii dentinare, a smalţului sau cementului, este definită de
Nakabayashi şi Pashley ca un proces care crează la nivel molecular în ţesutul respectiv
un hibrid, adică o zonă cu proprietăţi fizico-chimice complet diferite de structura
locală originară, ca urmare a demineralizării sale parţiale şi impregnării fibrelor
de colagen eliberate din masa de ţesut dur cu polimeri din răşini adezive.
Plaga dentinară hibridizată este o aplicaţie a ingineriei tisulare la nivelul dintelui.
Ea constituie de fapt un material dentar multifuncţional, cu calităţi novatoare, caracteriZl!t
prin:
·generare rapidă (câteva minute);
- grosime redusă (l-5 µm); nu există nici o corelaţie între grosimea stratului hibrid şi
foqa sa de cuplare adezivă; .
- grosime maximă în cavităţile profunde, bazată pe gravarea şi impregnarea mai
adâncă (până la 10 µM), respectiv expansiunea mai puternică a stratului hibrid prin
contracţia de polimerizare, fiind ancorat de fibrele de colagen;
TRATAMENTU[, PL4.Gll DF}VT/NARE
. - structură neomogenă, bazată pe un gr.ldient di! concentraţie a răşinii polin:erizate in
situ; raportat la volum, într-un strat hibrid infiltrat (.'<.)mplet de monomerul adeziv perfect
polimerizat, răşina reprezintă 70% iar col3genul 30"C;
- insolubilitateîn mediul bucal;
- mare . rezistenţă la atacurile acide ·grJtie protejării cristalelor periferice de
hidroxiapatită prin înglobarea lor în răşina adeziYă;
• mare rezistenţă la enzimele proteolitice;
- protecţie pulpară efectivă faţă de Ikhi.:lde de microinfiltra\ie şi contaminan\ii
patogeni (acizi," enzime şi toxine bacteriene). ca urmare a sigilării canaliculelor
dentinare;
·facilitarea obturaţiilor coronare adeziw de compozit sau amalgam;
- formarea unei interfaze continue între adniv şi dentină care elimină fenomenul de
microinfiltrqţie marginală, prevenind caria secunJ:u-l. '
14.3.5.1 Indicaţiile hibridizării plăgii dentinare.
l. Obturaţia coronară adezkă cu rompozlte
Elimină dehiscenţele dintre obturape ~i r<re\ii cavităţii dezvoltând forţe adezive
de 20-30 MPa. Tinând seama de faptul d prin contracţia de polimerizare a
se declanşează forţe de 15-18 MPa, iar rezistenta la rensiune a sistemelor adezive actuale
este de minimum 24 MPa înseamnă că str.Hui hibrid va fi capabil să menţină în timp
cuplarea adezivă a obturaţiei. . .
Cuplarea cu compozitul se face grape p-lştrlrii la suprafaţa dentinei hibridizate a
unui film reactiv foarte subţire (10-20 ~un) din gru~1ri vinil alcătuit din răşină rămasă
nepolimerizată ca urmare a efectului inhibitor âJ oxil!enului aunosferic asupra monomerului.
Contactul cu răşina compozită, care ccinţine- radicali liberi, declanşează reacţie de
o
polimerizare ce· cuplează etanş obturaţia de compozit cµ pere\ii hibridizaţi ai cavităţii.
Eficienţa unei obturaţii coronăre adezive dt>pinde de aşa numitul factor c <factor de
configura/ie) care exprimă raportul dintre numărul de pereţi ai unei cavităţi de care se
cuplează compozitul şi numărul de suprafe\e libere ale obtura\iei.
Cu cât o cavitate are mai mulţi pereti. cu atât.factorul ceste mai mare, deci şi efectul
tensionam al contracţiei de polimerizare asupra pere\ilor ca\'ităţii, implicit asupra legăturilor
adezive la dentină. ' · ·
Aştfel, la o cavitate clasică de clasa I, polimerizarea compozitului (fotopolimerizare)
în straturi succesive cât mai mici ar reduce valoare;1fi1crorul11i c cât mai aproape de I, spre
deosebire de autopolimerizare unde valoarea est.: de 5.
Uneori legătura adezivă poate ceda fie între compcîzit şi adeziv, fie între adeziv şi
plaga dentinară hibridizată. Spre deosebire de obrnra\iik ncadi:zi\'e. îo cazul unei dehiscenţe
marginale se păstrează un mare avantaj şi anume ;K·cl:t d\ plaga deminară rămâne protejată
un timp împotriva cariei secundare graţie sigil~i prin hibridiz:rre. ·
2. Obturaţia coronară adezirii cu 3Jt1:1{Jlill11
Cuplarea adezivă este mult mai slabă dec;îl la compozite, atingând valori de numai
5-7 MPa din cauza rezistenţei scăzute Ja coeziune ;1 .unalgnmului. Chiar în aceste condiţii, în

52 CARIOLOGIE .
2.3 MICROFLORA ODONTOPATOGENA (CARIOG,ENA)
2.3.1 Placa bacteriană
Definiţie-placa bactedană constituie un sistem ecologic microbian viguros, cu o
activitate metabolică intensă, bine adaptat mediului său. Ea apare sub fotma unui agregat de
microorganisme unite între ele şi de suprafaţa di11telui sau a alior stmcturi' din cavitatea
bucală prin intennediul unei matrice organice.
Materia alba reprezintă wult tennen ce descrie agregarea bacteriilor, leucocitelor şi
~eli~lelo~ epiteliale descuamate ce se acumulează pe suprafaţa plăcii bacteriene sau a dintelui,
lipsită fiind însă de structura caracteristică plăcii.
De?sebire~ între cele două tipuri de depozite este detemiinată de calitatea aderentei
. de ~tructunle subiacente. Dacă depozitul se poate îndepărta prin acţiunea mecanică a spray-
ulUI ?e apă, se vorbeşte de "materia alba"; dacă, insă acesta rezistă tentaliivei de îndepărtare,
se etichetează drept "placă bacteriană''.
Luând în considerare relaţia cu marginea gingivală, placa bacteriană se poate
diferen\ia în două categorii: supragi11givală şi subgingivală.
În multe circumstan\e placa supragingirală este diferen\iată în pia.că coronară sau
placă în contact doar cu structura dentara dură, şi placă marguia/ă, în contact atât cu
suprafaţa dintelui cât şi cu marginea gingiei.
2.. 3.1.1 Aspect clinic
Placa supragingivală poate fi detectată clinic dacă ea atinge o anumită grosime. O
a~umulare mai mică devine evidentă numai dacă se colorează prin impregnare cu pigmenţi
dm cavitatea bucală sau cu solutii revelatoare.
Pe măsură ce placa bacteriană se dezvoltă şi se acumulează, ea devine o masă
globulară vizibilă de culoare alb spre gălbui.
. Placa dentara se poate dezvolta şi pe alte suprafe\e dure din cavitatea bucală, în
special pe zonele care sunt protejate de acţiunea de curăţire a limbii, buzelor şi obrazului.
As~fel: pla~a apare cu regularitate în şanturile şi fosetele ocluzale, pe obturaţii şi coroane
art1fic1ale, im plante dentare, aparate ortodontice fixe şi mobile, lucrări protetice. ··
Cantitatea de placă acumulată supragingival poate fi apreciată la interval de o oră
după ce dintele a fost curăţat mecanic sau chimic, cu maximum de acumulare la 30 de zile.
. Atât rata ~e forn~are cât si localizarea variază de la individ la individ şi poate fi
mfluen\ata de: regimul alimentar, vârstă, salivă, igiena bucală, aliniamentul dinţilor, afecţiuni
de ordin general. · Primul .strat al plăcii bacteriene poartă denmnirea de peliculă. Aceasta reprezintă o
. Plac.a s~bgingivală nu poate fi detectată prin observare directă, deoarece ea apare sub
marg1~ea ~mg1vală. Prezenta ei poate fi detectată cu ajutorul soluţiilor revelatoare de placă,
sau plunband sonda dentară de-a lungul marginii gingivale.
2.3.1.2 Compozi.ţie
Placa dentară este constituită în principal dintr-un ecosistem microbian în continuă
pro~~erar~, la c~e se adaugă leucocite, rnacrofage, celule epiteliale descuamate în diverse
stadu ?e _mtegntate :matomică, toate cuprinse într-o matrice organică. Microorganismele
reprezmtă 70-80% dm constituentii enumeraţi. Un m.ilimetru cu,b de p~acă bacteriană care
ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 53
cântăreşte aproximativ J mg contine mai mult de 108 rn.icroorganisme, care sunt dispuse într-
un aranjament Gomplex cuprinzând intre 200-400 specii bacteriene.
Complexitatea ecosistemului microbian al plăcii poate fi evidenţiată micr-0scopic prin
coloraţia gram, care distinge microorganisme gram po;Jtive, gram 11egative,sau alte f.orme
morfologice ( bastonaşe, fasifonne, .filame11toase, spirili, spirochete). Bacteriile gram
pozitive elaborează exotoxine şi sunt sensibile la penicilină sau alte antibiotice înrudite, pe
când cele gram negative formează. eiidotoxine şi"S11nt de obicei sensibile la streptomicină şi
antibiotice identice.
Grupa cocilor gram pozitivi este reprezentată de genurile Streptococcus şi
Staphylococcus. De obicei genul Staphyloc1Xcus reprezintă aproximativ 1-2% din cantitatea
de microorganisme din placa subgingivală, iar genulStreptococcus 25-3H%.
Denticola Una din spedi, .Streptococcus 11mta1ts, produce pot.izaharizi extracelulari,
dextranul; cu rol in fenomenul de aderare microbiană şi levanul, cu rol în asigurarea
substratului energetic pentru microorganisme. Alte specii, Ga Streptococcus sanguis, pot
forma de asemenea dextran extracelular, inducând aparipa plăcii bacteriene în vitro.
Grupa bastonaşelor gra111. po;Jtive reprezintă 114 din microorganismele cultivabile
din placă. Ele cuprind membrii din genul Co1)liebacterium, No<,:ardia, Actino111yces şi
Lactobacillus.
Din grupa cocilor gram negaJivi se desprinde genul Veillonel!a care fa cavitatea
bucală reprezintă mai mult de 10% din microorganismele cultivabHe din placă, pe când cele
din genul Neisseria colonizează activ Limba.
Bastonaşele anaerobe gram negative sunt diferite şi în acelaşi timp numeroase in
şanţul gingival. Ele aparţin genului Bacteroides, Fusobacterium Vibrio, Selenomonas şi
Leptorhrix. Sunt greu de cultivat şi predomină în cazurile de igiena bucală defectuasă.
Spirocl1etele reprezintă un procentaj variabil din totalu! florei bacteriene, i·ar în caz de
parodontopatie marginală pot depăşi 10% din totalul mocroorgan.îsmelor detectabile. Dintre
acestea, patru specii:Treponema, Treponema macrod0t1tium, Treponema oralis şi Borrelîâ
vi11centi pot fi cultivate cu ajutorul unor metode speciale. ·
2.3.1.3 Formare şi biochimie
O serie de cercetări s-au ocupat de studiul microscopic al fofl11ărH plăcii bacteriene.
Placa apărută pe suprafeţele naturale sau artificiale nu se deosebeşte semnificati.v în structură
sau compooenţă micr,obiologică, în schimb prinnil strat de material organic care se fonnează
pe cele două suprafeţe enumerate diferă semnificativ.
structură organică distinctă, care apare pe suprafaţa dintelui sau a altor structuri dure din
cavitatea bucală şi se formează înaintea colonizării cu microorganisme.
După colonizare, peiicula se co11sideră a face parte din placa dentară, arnrmi de
microorganisme şi matrieea intercelulară. Ea este constituită din proleine, reprezentate de
amilază, fosfatază, Lizozim, imunoglotml:ină A şi glicoprotei11e, provenite în principal din
salivă.
Glicoproteir1ele asigură vâscozitatea salivei şi sLmt de două feluri: glieoproteine
cationice, cu încărcătură electrică pozitivă, care sunt nevâscoase si glicopro1ei11e anionice,
extrem de aderente de suprefeţele denwe. S.e presupune că o salivă cu vâscozitate mai mare

54 i·.'i J\. CARIOLOGIE · '<'.C·
facilitează fonnarea şi aderenţa corespunzătoare a peliculei şi ulterior a microorganismelor
pe suprafe\ele dentare. , 1 . . . .·
Primul stadiu în formarea peliculei îl constituie adsorb\ia proteinelor pe suprafa\a
apatitei, mecanism care implică interacţiunea ionică între grupările fosfat din smalţ şi
tnacromoleculele încărcate pozitiv, din salivă.
După curăţirea suprafeţelor dentare cu ajutorul periei de dinţi, aria examinată Ia.
microscop apare cu mici "zgârieturi" şi material organic restant în micile defecte ale
smaltului. In decurs de 20 de minute suprafaţa dintelui se acoperă cu o masa amorfă dispusă
sub fonnă de mici cupole, care după o oră confluează, fiind mai globuloase şi mai
numeroase, iar după 14 ore devin coalescente, acoperind întreaga suprafaţă.
Folosirea izotopilor radioactivi în experimentele întrepinse pentru elucidarea
mecanismelor de adsorbţie pe suprafata dentară a permis acceptarea unei concepţii modeme
conform căreia proteinele acide vin în contact în special cu ionii de calciu din stratul cel mai
extern al smaltului, pe când cele bazice sunt legate de zonele cu încărcatură negativă, în
special cele fosfatice. In fazele tenninale ale fonnării peliculei, atunci când stratul iniţial a
fost adsorbit, pot apare alte interacpuni, ca cele hidrogenice sau hidrofobe.
Trecerea de Ia stadiul de peliculă la cel de placă bacteriană este extrem de rapid.
Primii constituenţi bacterieni includ în special coci împreună cu un număr mic de celule
epiteliale şi leucocite polimorfonucleare. In general primele microorganisme fonnează un
strat monocelular, unnând ca prin aderare, ataşare şi implantare, în funqie de factorul timp,
să apară şi celelalte bacterii.
Materialul· organic cuprins între microorganismele plăcii poartă denumirea de
matrice imennicrobiană. Ea este constituită din dextran şi levan, galactoză şi metilpentoză,
precum şi endotoxine lipopolizaharidice. Matricea conţine şi material anorganic, reprezentat
de calciu, fosfor, magneziu, potasiu şi sodiu.
. Fom1area plăcii implică două procese majore: aderarea iniţială a microorganismelor
din salivă la peliculă şi înmultirea bacteriilor odată ataşate, cu aderarea lor de cele iniţiale. In
ambele cazuri, detenninantul ecologic primar este reprezentat de aderenfa bacteriană.
Microorganismele din cavitatea bucală diferă substanţial din punct de vedere al
abilităţii lor de aderare la diferitele suprafeţe. Există o anumită preferinţă a difeiitelor specii
pentru a coloniza anumite suprafaţe orale. Astfel, Streptococcus mutal!S, Streptococcus
sanguis şi· l.actobacil/us colonizează în special suprafeţele dintelui, Streptococcus salivarius
suprafaţa dorsală a limbii, iar Bacteroides şi spirochetele şanţul gingival sau punga
parodontală. . prelevate in caz de gingivită acută sau din pungile parodontale. .
2.3.1.4 Aderenţa microbiană
Aderenţa microbiană presupune mecani~me fizico-chimice specifice şi este
influenţată nu numai de interacţiunea dintre suprafaţa celulei bacteriene ~i suprafaţa care este
colonizată, ci şi de salivă.
Caracteristicile suprafeţelor orale. Suprafata buzelor, obrazului, palatului, limbii,
gingia şi dintele conferă caracteristici diferite pentru aderenţa microbia11ă. Toate aceste
suprafe\e sunt acoperite de un strat de mucină salivară, care fom1ează un gel hidratat
complex, cu rol şi în aderenţă, prin fom1area peliculei.
ETJOPATOGENIA CARIEI DENTARE 55
Caracteristicile suprafeţelor bacteriene. Majoritatea bacteriilor s~nt înconjurate ~e
· matrici hidratate numite g/icocaiice (Costersonl981), fonnatiuni cu o ex1sten\ă efeme:ă .m
situaţia în care microorganismele sunt cultivate în laborator. Glicocalicele su~t coi:sutuite
din heteropolizaharizi, unul dintre aceştia fiind dextranul, cu rol în agregarea micr?biană. In
unele situaţii, glicocalixul este străbătut de pili sau fimbrii ca;:~ în capătu~ proxnnal a~ 0
substanţă lipicioasă (adezină sau fimbrilină) ce part1c1pă efectlv la fixaiea
microorganismelor. . .
Adezine/e fac parte din familia lectinelor, proteine care recunosc .stni~tunle termmale
glucidice, astfel încât grupările carbohidratice ale glicoproteinelor pehcule1 dentare de pe
smalţ şi cement pot servi ca receptori pentru aceste lectine. . . . .
Caracteristicile fizico-chimice ale aderenJei bacteriene. Una dmtre carac'.e!1s~c1~e
importante ale celulelor vii este prezenţa unei încărcatmi electrice negative, .datonta. careia
ele se resping electrostatic. Suprafa(a dintelui este deasemenea încărcată electric negativ.
Celulele sunt influenţate însă de forţele electrodinainice sau de forţele van der
Waal's. Aceste forţe sunt de atracţie şi îndepărtare, ele favoiizând separarea de supraf~\a
dintelui printr-un spaţiu, care poate fi influenţat de prezenţa ionilor cationici sau un PI-_l ~cid,
ce îl îngustează. Glicocalicele bacterian poate să se constituie într-o punte care să amh1leze
spaţiul dintre suprafaţa celulei microbiene şi cea a dintelui.
2.3.1.5 Alţi constituenţi ai plăcii _„ „
Cu toate că microorganismele reprezintă componentul principal al. plăcu, .studule
efectuate la microscopul cu contrast de fază şi ultra microscop, au relevat existen\a Şl a unor
componen\i adi\ionali. . . " •
Celulele epiteliale apar în diferite stadii de integritate anatomica, 111 aproape toate:
tipurile de placă bacteriană. Se pot întâlni celule, de la c.elc rec;e~t descuama~e, "care mat
prezintă nudei şi chiar contur celular (celule prokeratouce), pma la celule mc,trcate cu
numeroa~e ·microorganisme. . „
Leucocitele se pot întîlni în diferite grade de vit~litate, ~n '.u.nc\1e de sta~n~e
inflamaţiei. De remarcat că celule din seria albă se pot găsi adiacent gmg1e1 care apare cltmc
sănătoasă, dar şi în gingivite sau parodontite. In ariile cu exudat seros ~au purulent este greu
de eviden\iat celule cu vitalitatea păstrată printre numeroasele granulocite prezente. .
Eritrocitele apar în mod constant în plăcile bacteriene ce se acumulează adiacent
gingiei ulcerate. , ,
Protozaarele, în mod special E11tamoeba şi Trichomonas, pot fi observate m probele
. . . ,
Particulele alimentare pot apărea în câmpul microscopic, ocaz10nal distmgmdu-se
cele musculare, care sunt uşor de recunoscut datorită striaţiunilor caracter!stice. . .
Alte elemente sunt repre.zentate de cele nespecifice, în special particule cnstalme, care
pot fi fragmente din placă supuse fenomenului de mineralizare.
2.3.1.6 Ecosistemul microbian al plăcii şi caria dentară. ..
Cu coate că se cunoştea faptul că microorganismele pot cauza apari\ia îmboln~v11'.lor
la animale şi la om, Miller a fost cel care a plasat caria dentară în gnipa ~~ectmmlor
dependente de prezen\a bacteriilor. El a demonstrat că expunerea dinţilor extraşi m contact
 56
_j_ '
cu microorganisme din salivă şi hidrati de ·carbon determină apariţia demineralizii:ii
smalţului. . . . .. .
1 •
. EI şi emite postulatul confomi cliruia bacterii.le reprezimll faetONI et:iolegle al cariei
care ~rin p~duse~e lor acide sau protoolitice deteml.ial disfieţi.a c~tei mmerale
orgamce a d1ntelu1.
ţn anii '50 o se?e ~e studii intreprinse de Orltiuide ~ fa~ ci e~a şi
pr-0gres111nea procesului canos suru absohlt ~te lile.preuaţalil,aeteriiler.
. Animale de expeiientă crescute în condiiii lile ~. ~ chiar C'1 Oietă
c~genă, ~u prezentau carii dentare. C"md aceste animale "gemt foet!' au f$st iR~tate cu
nucroorşamsme cunoscute (animale goot-e~). ele au prezeflitat ~ earioase.
In 1960 Keyes a îmfeprim o serie "1e ex.~e ilil Wce& tă a ~ dl ~a
canoa.s~ ~ate ~ ~onsiderată o boală iafec~i\. Animale .~ a·~ ia tm.pw
gestaţ1e1 ş1 lactaţiei au dat naţere la pui la care aw apărut leziwM cariG!ase Qooi: at~mci eîRli 311
venit în contact cu animale ·ce prezen.taw aceleaşi leziufti sav iti fost iFlfectate cu
µiicroorganisme din placă sau materii fecale. .
i
-'--
Cu toate că există opinii diferite refei.iteare la modalitate S8111·tipl.tl. de mk:roorganisme
care produc leziuni carioase, astăzi se a~eptă i.lnamm ideea că prooesul carios nll poate
apărea în lipsa acestora. Aceste af~ se bazează pe~ evideaţe majGre:
J_ au
- animalele "gem1free" . suru afectaie ăe ~ cacios;
. . - antibioticele admi1~istrate pria alimentaţie swt efieace ia reGllCeFea sgv~ii şi
inciden\ei îmbolnăvirii prin carie; , · · .
- dinţii neerupţi nu prezintă procese cacioase, lik!.r litllpii e~ şi Mi contact Cil mediW
GaVÎtă~i bucale se cariază; ·
. .,. : , mic~r~anismele din cavitatea bucală pot dem.ineraliza ~lil vi'1'0 siml!tul,
"Getennmmd lez1um asemil:!ătoar'e procesului cacios;
. ::' · -. pre~enţa O:Ucroorga.Ris~ne~ a ft»t demooswa.tă ta smtiţ fi ~a cariati. fiirul
izolate şt culuvate din aceste lez1UB1. · ·
~n aprecierea i:olul~ pe care îl poate avea lln micFO<lll'guism ilil i;miţierea şi
progresmnea procesuh.u canos au fost propuse W'ii'Rătoarele ~:
- agentul microbian ac trebui să aparţină speciei ~ pi:~e cel mai lmillt acid Îlil
.
cavitatea bucală; · · . · 1
- agentul microbian ai: trebui să reziste medi~lw a<:id prodt.ls ia Iez~wiea cacioasă;
- cultura pură de microorganisme treli>uie si fie sapalMlli sl ~ă .Je:z.itlm carioase
atunci când este inoculată în cavitatea bucală sau î11 dm.te; · Nocardia, Actioomyces, blllCilii juzijfJrmi. şi lewtN'iJe produc acid in cantitate mai redusă.
- agentul cauzal ar trebui să fie absent de pe suprafetele dmtel,..i ce mi prezintă
de~neralizări caracteristice procesulu.i carios şi liLin cavitatea bllCali a Îilildlivi.eiler lipsiţi ae
cane. ·
Lactobacilii a\l fost primii gern~Ri inc~µ ia eti0lll!gia caF.iei lilentJre, re1Jşiradu-se
prin inocularea lor chiar obţinerea de lezi\UH îia smalţ asemăa~ ~ariei G!entare.
Lactobacilii sunt prezenµ în număr n:iare îi:i saliva ceîor cu cw ~ielilte şi avimsate,
creşterea lor numerică precedând cu 2-3 luni apariţia le~ S-a ~at :iad el acea.stă
corelatie, cu toate că este frecventă. nu repn:~ 0 regt.liă ~
ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 57
l.actobaciliÎ SUAt prezettţi praetic În CWÎ.ce Cavitate bucală, tmde Însil din punct de
vedere numeric reprezintă doar a lJ2000-a paFte <.lm totalul micfOOEgmismekH' JÎ a 113000-a
parte a proâucătGrilor de &i:id, nalizâu<:i ~ 0,025% dia acidi&atea tlezvo:ltatl de
şl ~gaaismele Grale.
Coostatlbile expuse ~ c0Hluiiăa eă lactobacilii pGt fi. comider•ţi ca invadatori
. secualik!.ri lR lfflele lezillni carioase, imde coatribuic la pi:o~ acestora, datoritli
pwpâetăţi&er acidogeae şi ac~e.
Strep1.0C€1Cii au fast imţild ~i iR apariţia cariei aemaiie datorită ammoenţei lor iR
leziunile carioase deatmare pr>Ofimde şi asocierii lor constoote cu pu~ apimte în
sitllaţiilc ÎR care camera pulpaă BU a iilSt filesclmi. Inţelc,erea ~ lor ilil etiologia c!lf'ifi
4ellitllfe a 0liţiiwt ci:edi~ iR llR\1lla ~ pe am&nalle, s~ ia vilN şi a
iavesti>ga\iWI" ~e~ ti1e pldl!lili}Vcmte de la~ liltlU.Ai.
Slreptococii aa fost i.zela&i .dia lci!Me Jc:~le cavidţii ~e şi reprezinill 0 parte
impoFtantă a florei normale. Ei a~g 23<Jll Gin~ fk>rei, 29% din flora şanţului gingival,
45% din microflora suprafeţei !Wbit şi 46~o a €Clei dia salivă, Experienţele efect\.lllte pe
rmimale gnotobiotice au demoottrat d din eele 1*fb1 ~ ~e ( Sueptccocul »Nvariws,
.Streptococul sangui1, Slrepwceeul ~şi Strepl««ui. ~s), ~ este cel mai
cari<>gen.
.
Din ptiDCt de vedere al ~e»ezei cariei fieBtare, s~ preziAtll două
proprietăţi importante, acidogeRCZa şi pr0Wcţia ti1e ~i extra şi ~Iad.
.
Aciditatea pl'Odvsi Q.e ~ooi pi)llte ~ l!IQ pll de 4,4 , v~e ce tiiepăşeşte cu
tmllt ph-lll tlin lezilmile c~ care este lile 5,5. Mit piiws, viteu. ti1e pt:OOu&ere a ~ este
considerabil~ streptococii r..- ~ să p~ ÎR 24 OR tot ar& aci' dit ~im în
3-6 ziile.
Stre~l ~ ~-e g~ şi fi;ooki!l.Îtftla~ pe care le
folooeţe în lilescompunerea zalw@zei la Q9ţiaerea tie poltzMarizi ex~ "1e tiptl
dexlrMrdui ' lewmulu~.
Dextrimwl rllmâae aliap:t ~ eelivlv şi inteFViFle ca elewent de •cimentare" între
'i
eelwle dar "1e s1tpmfata c;lmtellli, iar lev~ va fi folosit ia ~uare ca sursl1 euergetieă.
Prin descompwRCrea 1JnOC ~ cu mg!eclUl mică (~m. maJ.ted.) Ni naştere şi oo
polizaharid intraceliltlar nlllmit ~eetisif, care ~ fi ~ă ea smsă ~,yl\ peatfll
rllicroorganisme, atooci câru:l lipsete apo!W1 ~ .c;le glYcMle 6lia ~-
Celelalte microorganisme acioogeme ale cavj.tăţii b>ucale, clilBl ar fi LepJQtrichia,
Importanţa lor ÎA patogeneza cariei rezilil ia siaergismu1 caire există între ele, pregătind
terenul pentnt streptCilGoci şi ~W p,rOOtiicerea 8e acie.
2.3.1.7 Capaeitatea pategelliGă a plăcii b&GwJeu.
Pategeeicitatea t»UH bacterieme, f~ cawzal ~al al caRcÎ dentare,
rezidă în: .
- c0mcemrarea Ml.ii oomăr iimetllll lile tWel!()IW.gaaisme pe g s~ miel\. Dintre
· acestea, cele ma.ii ~ wm eele acl®rene. Pe liagă e~a cli la indivizii
 ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 59
58

carioactivi în plăcile bacteriene predomină streptococul, se impune de subliniat şi faptul că .
aceste microorganisme trebuie să domine zona interferentei dintre dinte şi placă;
- capacitatea unor microorganisme, şi în special Streptococul mutal!S de a fennenta
o mare varietate de hidraţi de carbon, realizând rapid şi masiv o mare cantitate de
acid;
- posibilitatea de a produce acid şi în lipsa unui ·aport substan\ial de hidraţi de carbon
prin alimenta\ie. Streptococu/ mutans are capacitatea de a produce acid prin utilizarea
levanului şi în special a amilopectinei (polizaharid intracelular) în acest scop;
- scllderea constantă şi îndelungată a ph-ului plăcii sub pH-ul critic de 5,5.
Sub acţiunea microorganismelor, hidraţii de carbon, în special hexozele provenite din
alimentaţie, continuând cu levanul şi amilopectina sunt descompuşi în acizi organici: lactic şî
pierderea suportului mineral dentar.• în lipsa plăcii dentare, dar pot influenţa rata. şi
progresul acesteia. ' . . ... . .
Acidogeneza în placa dentară este o condiţie absolută în dezvoltarea ~~nei
dentare. Studii recente arată că stabilirea ·pe criterii microbiologice a ''.stăm ~e
activitate" a. cariei dentare, trebuie să ia .în considerare ecologia microflore1. or~le m
totalitate, şi că, în particular, dominanta unei singure specii acidogenice este un mdicator
de carioactivitate crescută. . . .
în ceea ce priveşte debutul cariei dentare în smalţ, prezenţa cea mai f.recv~ntă şi
constantă o au streptococii" mutans. Streptococcus mutans (S.mutans) ~-fost 1mpl!cat ca
agent determinant al cariei dentare la om, pe baza a numeroase observa\n.
I

piruvic. La rândul lui, acidul piruvic poate fi descompus în acid acetic, succinic, fonnic şi 2.3.2.1 Factorii de virulenţă ai streptococilor mutans cu valoare antigenic:
butiric. Tropismul streptococilor mutans pentru suprafeţele dentare depinde e
Acumularea de placă bacteriană şi implicit capacitatea sa patogenică faţă de adezinele de suprafaţă celulară şi de enzimele extracelulare. . .
structurile dentare se poate realiza deoarece placa bacteriană este impenneabilă pentru în mod specific, în aderen[a inifia/c1 la suprafeţele dentare acopente de peltc~la
substan\ele care conferă alcalinitatea lichidului bucal şi totodată· fa\ă de substanţele salivară (aderenfa independentil de zaharoză), a fost implicat un grup de _proteine
antimicrobiene pe care acesta le conţine (Iizozim, lactoperoxidază, lactoferină, fibrilare de suprafaţă din familia adezinelor, cunoscut sub denumirea de anugen I/II
imunoglobulină A). ·
(Ag I/II). .. . .
Deşi etiopatogenia cariei este încă incomplet elucidată, se poate aprecia că în
Într-o etapă ulterioară, în sinteza dextranilor solubili şi insolub1h dm zaharo.ză
producerea fenomenului lezional intervin simultan cele trei grnpe de factori: · 1ic· ă un g,u. ~·p de enzime
(aderen{a dependenlă de zaharou1), se 1mp . ' numite
. . cu
constituţ_ionali (structurali), alimentari şi bacterieni.
glucoziltransferaze (GTFs) si un grnp de proteine neenzimauce asociate celular
Nici unul dintre aceştia nu are un rol preponderent, dar fiecare grupă este
legarea dextranului (glucan~binding protein. GBP).
condiţionată de mecanisme complexe, care fac ca variabilitatea îmbolnăvirilor prin carie
. Proteina antigen I!U (sinonime: antigen B, PAc, PI, SpaP, SR; B, ~~· IF sau
dentară să fie atât de diversă.
MSL-1) este o adezină fibrilară de suprafaţă, de 190-kDa, constituind cel mai important
Dacă fiecare din cele trei grupe de ·factori este condiţionată în actiunea ei
factor de mediere a legăturii microorganismului la componentele salivare_ de pe
cariogenă de prezenţa celorlalte două, rezultă că, cel puţin teoretic, neutralizarea uneia
suprafaţa dintelui. Agl/II este legat covalent de peretele celular al ~.mutans . . · . . n
singure ar duce la împiedicarea îmbolnăvirii. În prezent au fost clonate şi secventate genele ce codifică protema antige •
În mod practic, acest lucru nu este posibil în prezent, neexistând încă mijloace ' . . .. · " · · ·
deducându-se structura sa pnmară. AgI/II poseda două regrnm mte:ne c
u secvenţe
. •
care să acţioneze simultan aspura multiplilor agenţi din care este constituită grupa repetitive de aminoacizi; una este bogată în alanină (regiunea A), fond lo~ahzată. m
respectivă.
regiunea N-terminală (Thr-219 până la Lys-464), iar ceal~ltă este bogată 111 prolmă
(regiunea P) şi este localizată .tn regiunea centrală (Thr-851 pma la Glu-967). ..
Regiunea A este considerată unul dintre c~le n:ai impo~tante dom~nn de
2.3.2 Imunologia cariei dentare interacţiune cu receptorii salivari de pe suprafa\a dmtelm, domenrnl de adezmne la
pelicula salivară (saliva-binding-region, SBR). . . . .. r
Cunoştiin\ele actu~l= în cariologie susţin modelul multifactorial al factorilor Această regiune este deusemenea implic;.ită în agregarea ::ig.lutm111e.1 sa ivare.
etiologici ai cariei dentare. conform căruia orice factor ce influenţează apari\ia bolii, sensibilă la comp~şii amino. Unul dintre compu~ii salivari majori ce mterac\tonează cu
poate fi un factor determinant. Astfel, placa dentară se află într-o rela\ie dinamică cu AgI/II este lizozimul. fi' d
multiplii determinanţi biologici (compoziţia salivei, rata fluxului salivar şi sistemele Regiunea p contribuie la conformaţia regiunii centrale a AgIIII, prezenta sa un
tampon, fluorul, sistemele de apărare ale gazdei, compozi\ia şi frecvenţa dietei, speciile necesară exprimării de suprafaţă a moleculei. . .
microbiene, rata clearence-ului glucidelor, timpul), care influenţează probabilitatea Reg iitnea C-ten11ina.lă a Agl/II conţine un domeniu cu poten\)al de ~ne. orare,
constituit din patru elemente: o regiune hidrofilicll bogntă •m g1·1cm,· n ŞI· pro lmă
. (care
dezvoltării leziunii carioase. Aceşti determinanţi biologici nu pot produce singuri

60 CARIOLOGIE
străbate peretele celular), o regiune cu un înalt grad de conservare (consenslll LPXTG),.
o regiune hidrofobică (care traversează membrana) şi o prelungire citoplasmatică.
Stmctura domeniului de ancora.re este în consens cu variate proteine de suprafaţă
ale cocilor gram-pozitivi, chiar dacă există o heterogenitate în structura şi funcţia
acestora.
Gena pac este formată din 4.695 perechi de baze. Secventarea nucltiotidelor genei
pac a permis identificarea domeniilor funcţionale şi a epitopurilor antigenice ale
moleculei Agl/Il.
Glucoziltransferazele (GTFs) sunt proteine · homoloage, ai căror produşi,
dextranii, mediază aderen\a dependentă de zaharoză. Din punct de vedere funcţional,
GTFs sunt organizate în două domenH principale, relativ independente structural: un
domeniu N-terminal, de legare a zaharozei (sucrose-binding, SB) şi wiu:l C-ternliaal, de
legare a dexfranului (glucan-binding, GB).
GTFs sunt conside.rate a fi proleine majore de virule1f/ă a streptocacilor mutans,
· datorită abilităţii lor de a sintetiza dextranii, componente ale matricei plăcii dentare, ce
permit fenomenul de aderare. Totodată, GTFs împiedică îndepărtarea produşilor de
fennentatie acidă, rezultaţi din metabolismul bacterian.
Analiza secvenţelor diferitelor GTFs streptococice a arătat că toate posedă o
lungime de aproximativ 1.500 de aminoacizi şi patru regiuni structurale caracteristice,
de un inalt grad de conservare.
Toate GTFs posedă o secve11{ă de semnal de JO aminoacizi, necesară secreţiei din
celulă; secvenţa de semnal este urmată do: o regiune de 200 anunoacizi, foarte variabilă
şi distinctăfiecărei GTF, al cărei rol este necunoscut.
Următorul domeniu, de aproximativ !OOO aminoacizi, defineşte "regiunea
catalitică" (domeniul SB), necesară catalizării şi formării dextranilor. Ultirnul domeniu,
situat în treimea C-terminală, este constituit dintr-o serie de 21 aminoacizi repetitivi,
numiţi repetijiile YG (domeniul GB).
GTFs sunt codificate de trei gene, gtjB, gtfC şi gtfD, care exprimă activităţi
enzimatice distincte; GtjB (GTF-I; 162kDa) şi GtfC (GTF-SI; 149kDa) sintetizează
dextrani insolubili şi respectiv, dextrani solubili, cu greutate moleculară scăzută, într-o
manieră iniţial ·independentă, în timp ce GtfD (GTF-s; 155kDa) sintetizează dextrani
hidrosolubili exclusiv dependent.
Genele grfB şi gtfC ale S./11uia11s au o aşezare în tandem; în unele cazuri ele se
recombină generând o genă hibridă şi în consecintă un dextran diferit de cel obişnuit.
Asemenea evenimente conduc la fonnarea unor tulpini diferite de S.mutans, din punct
de vedere a potentialului de colonizare şi a adezivitătii.
Gena gtfA codifică activitatea fosforilazei, dar rolul său în cariogenidtatea
S.nmtans nu este încă stabilit.
Recent a fost demonstrat că dintre cele trei glucoziltransferaze, GtfC are cea mai
mare ajiniwle pentru hidroxiapariră (HA) şi pentru suprafeţele de HA acoperite de
salivă (saliva-coated-HA, SHA), fiind adsorbite la suprafaţa SHA în prezenta altor doua
enzime.
ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 61
GtfD, se leagă deasemenea la SHA }n prezenţa altor enzime, dar afinitatea sa la
această suprafaţă este foarte scăzută; GtfB nu se leagă la SHA în prezenta altor GTFs,
dar leagă cu aviditate crescută şi într-o formă activă suprafeţele bacteriene:
Proteinele neenzimati.ce asociate celular cu legarea dextranulul (GBP) sunt
importante d~n punct de ved.ere teoretic în patogeneza cariei dentare. Aceste proteine
neeazimatice sunt : GbpA (GBP 74), GbpB (GBP 59) şi GbpC. Ele promovează
colonizarea, permitând baeteriilor să adere de dextrani.
- GbpA, ca şi. GTFs, este G proteină secretată, prezentă în asociere atât cu
suprafaţa celulei, cât şi cu mediul extracelular; ea e.ste distinctă din punct de vedere
antigenic de GbpB si GbpC.
Funcţional, este posibil ca GbpA să contribuie la aderenţa S.rnutans şi la
coezivitatea plăcii. Rec.ent, a fost sugerat că absenţa GbpA creşte potenţialul cariogenic
al S.1nut1i1ns, printr-un mecanism de alterare a pl:ăcii.·
- GbpB , prin ml.!Ltiple caracteri.stici, sugerează că prezintă un potenjilill particular
ca antigen ce induce un răspuns imun carioprotector. GbpB este secretată atât de
tulpinile de laborator ale S.mutans, cât şi de izolatele clinice umane, şi pare a fi mult mai
imunogenică la om în comparatie cu GbpA. In ciuda acestor observaţii funcţia precisă a
GbpB nu este încă stabilită, decodificarea genetică fiind in curs.
- GbpC pare a fi ancorată de peretele celular. Această proteină este parţial
similară familiei Spa de proleme streptococice orale, fii,nd implicată în agregarea
dextran-dependentă, în condiţii de creştei·e bine definite (stress).
Capătul C-terniinal a G:bpA prezintă homologie cu domenifle repetitive C-
terminale ale GTFs. Aceleaşi secvenţe repetitive (model YG) există şi la nivelul
liganzilor toxinelor A şi B ale C/ostridium difficile şi al lizinelor Streptococcus
pneumonie, ceea ce sugerează funcţia lor în biologia şilsau patogenitatea unor serii de
bacterii Gram•pozitive. De altfel, este demonstrat caracterul puternic imunogenic al
toxinei Clostridium difficile si aci domeahilui GB al GTFs.
Trăsătura comună a acest0r proteine coostă în capacitatea lor de a lega
complexele de carbohidrate (t{)xina A leagă carbohidratele celulelor epiteliale
in.testinale); cu toate acestea baza m0leculară a acestei interacţiuni nu es.te elucidată.
Studii mai vechi au investigat şi alte posibile "ţinte" pentru un răspuns imun
protector, cum ar fi,· fructo<;iltransferaze/e, dextranazele (glucanaze; enzime ce
hidrolizează dextranii produşi de GTF şi care, fie îi remodelează, fie eliberează
fragmente metabotizate) şi chiar dextra1:iul însuşi; aceşti prod'llşi nu au mai primit atenţie
ulterior, deşi ei pot reprezenta o pesib:iUtate teon:tică.
2.3.2.2 Sistemul imun oral
Tesuturile moi şi dure ~le cavităţii orale se află sub protecţia factorilor nespecifici
şi specifici rrnuni, cu rol de Limitare a colonizării microbiene a suprafeţelor orale şi de
prevenire a penetrării noxelor prin aceste suprafeţe în tesuturile din profunzime.
Factorii imuni nespecifici, prezen\i în salivă includ liwzimu/, sisten1ul
lactoperoxidazei, lactoferina, glicoproteine cu greutate moleculari 1uare şi alti compuşi
salivari ce ac;ionează ca agillthti1.1e bacteriene. Spre deos.ebire de anticorpi, factorii
nespeoificî nu pot fi stimulati specific, fiind lipsiţi de orice aspect al memoriei
 CAPITOLUL 2
2. FORMELE ANATOMOCLINICE ALE PULPITELOR
Dintre nenumăratele clasificări ale afecţiunilor pulpare formulate de Sei.
zer, Bend_er, 1~~1: şi. ~Iţii.' cea mai j~di~i~asă este ?ea care ţine seama, atât
de evoluţia cltn1ca ş1 1nt1nderea lez1un11 1n profunzimea ţesutului pulpar, cat
şi de aspectul modificărilor morfologice respective.
Inflamaţiile pulpei sunt cunoscute sub denumirea de pulpite. Pulpitele sunt
acute şi cronice.
A) Pulpite acute
• mod excepţional, 1nflamaţ11le de angine termica sau ch1m1ca, provoacă ne-
a) Seroase:
a - cu leziuni lim itate: pulpite acute seroase pa rţiale sau coronare·
~ - cu leziuni întinse: pulpite acute seroase totale sau corona-radiculare'.
b) Purulente:
a - cu focare limitate: pulpite acute purulente parţiale sau coronare;
13 - cu focare întinse: pulpite acute purulente totale sau corona-radiculare.
8) Pulpite cronice
a) lnchise (fără comunicare cu exteriorul):
a - pulpita cronică închisă propriu-zisă;
13 - pulpita cronică hiperplazică sau granulomul intern Palazzi.
b) Deschise (comunicare cu exteriorul):
a. - ulceroase
• p - granulo1natoase (polipoase)
ln grupa pulpitelor acute este încadrată ca o entitate clinică sepa rată şi
faza i nci pie ntă a inflamaţiei n u mi tă hiperemie preinflamatorie, care are o
simptomatologie proprie şi necesită metode particulare de tratament. în
hiperemia preinflamatorie leziunile sunt minime şi reversibile printr-un trata-
ment corespunzător, de aceea o vom studia separat de pulpite.
Uneori la pulpa pluriradiculară inflamaţia poate să cuprindă numai pulpa
coronară. şi pulp~ de pe unul din canalele radiculare, restul ţesutu l ui ră·
mânând indemn. ln această situaţie, diagnosticul major este de pulpită totală
şi se tratează ca atare.
Mai importantă este situ aţi a în care pulpa radicu lară de pe unul din canale
prez intă caracterul infl a m aţiei pulpare acute sau cronice, iar restul pulpei pre·
zintă un proces de pu trefacţie anaerobă (gangrena pul pară). în acest caz
apar probleme de succesiune terape u tică.
Unii autori menţin în clasificările lor şi noţiunea de „pulpoză", care caii·
fică starea de degenerescenţă hialină sau calcară a pulpei, cu formarea de
corpi duri coronari sau intraradiculari. Recunoscând existenţa unor astfel de
68
„ care de fapt caracterizează cel mal adesea fenomenul „de îmbă­
si!1J~t11• pulpară", cu_ transfor~ările fibroase consecutiv~ ~i depunerea de den-
tra~rre undară, noi le studiem sub denumirea generica de degenerescenţă
tina 5,~c în cadrul funcţiilor ~egresive ale_ pul~ei:
pvlpa e' formele clinice menţ1on_at~ nu există ltm1te nete, deo~rece ele repre-
l~t~azele evolutive ale acelu1aş1 proces. De aceea unele simptome se re-
zint~ mai multe din formele clinice, fără simptome patognomonice pentru
peta d~ntre ele. De asemenea studiul microscopic arată succesiunea evolu-
1
1
~n~ a procesului Inflamator, prin existenţa dl.fe~itelor faze lezion~le în a.ce laşi
uva t ulpar; de exemplu un proces supurativ 1n pulpa coronara, este 1nsoţit
ţes~ ~omene exsudative în pulpa radiculară, iar în pulpitele totale, în com-
de ~I reacţional , este cuprins şi un teritoriu care nu aparţine morfologic din-
pi~~ ci osului alveolar (parodonţiului apical).
te u~lte caractere care trebuie reţinute, în legătură cu inflamaţiile pulpare,
sun!: _ Debutul lor se face întotdeauna printr-o hiperemie preinflamatori~.
care clinic poate t_rece ne_?bservat~. _dar car~ ~xistă în _su.b~tratul tisular. ln
croza pulpară, fără o fază de hiperemie preinflamatorie, dacă agentul agre-
sor acţionează brutal.
b - Finalul oricărui proces inflamator, asupra cărui a nu se acţi onează te-
rapeutic, este necroza pulpară. Ea se poate instala direct, cu maximum de
rapiditate, dar şi lent trecând prin diverse forme de inflamaţie.
c - între hiperemia preinflamatorie ş1 necroza pulpară, succesiunea
diverselor faze inflamatorii poate fi schematizată după cum urmează:
Hiperemia preinflamatorie
Pulpită seroasă~ Pulpită +seroasă----t•~
Pulpită cronică
tota l ă coro n ară - deschisă
- închisă
t
Pulpită purulentă parţială
Pulpită puilentă totală
+
Necroză
t
Gangrenă
2.1. FORMELE ANATOMOCLINICE A LE PULPITELOR ACUTE
2.1.1 HIPEREMIA PREINFLAMA TORIE
d F_atogenie. Factorii care pot determina organizarea unei inflamaţii pulpare
e t·!)ul hiperemiei pot ti împărţiţi în: fizici şi chimico-toxici.
69
 Factorii fizici acţionează prin exers!1_~a rep~tată, sau de intensitate mar ·ndivizii microbieni pot fi evidenţiaţi în canaliculele dentinar~. dar lipsesc
a elementelor de recepţie nervoasă. Intre aceşti factori pot fi enunţate tra ~
-1
-- - -
în pulp~rnenul histochimic pune în evident@ prezenţa fosfatazelor alcaline în
matismele din cursul pregătirii cavităţilor, a şlefuirii bonturllor, precum şi ex~
taţiile termice de·zvoltate cu aceste ocazii, sau transmise prin obturatil st - ~ rea stratului de odontoblaşti, semn al activităţii intense de depunere
talice neizolate. Efectul .nociv al excitaţiilor poate fi !implificat prin pierde~ apr0 P 1~nei de reacţie. Oe a~~menea s~. c~~stată cr~şter~a concentraţiei de
de substanţă a stratului de sma~ sau de dentină. ln acest fel se creeai a dei~dehidrogenază (!nt~~s1f1.care~ act1v1tă~1 m~tabohce) ş1 .a unor su?stanţe
condiţii pentru apariţia unei JljQer_sensibilităţi, prin punerea în contact directa succ de mediatori ch1m1c1 (h1stam1na, acet1lcohna, leucotox1na etc.) {fig. 19).
cu agenţi excitanţi, a terminaţiilor nervoase din canalicu~le dentinare şi • cu ro1 te _J]lOdificări sunt reversibile dacă se intervine terapeutic obţinân-
~es un "restitutio ad .1ntegrum"aI pu1·
pe1.
fibrelor Tomes. il
Factorii chimico-toxici, reprezentaţi îndeosebi de exotoxinele bacteriilo du-~~mptomatologie. Ceea ce a,trage atenţia pa~ient~lui e.ste durerea provo-
aflate în procesul carios şi de diverse substanţe medicamentoase întrebliik tă de excitaţiile termice, mai mult la rece ş1 ma~ puJin la. cald,. sa.u. de
ţate în terapia cariei simple, · pătrund prin canalicule dentinare, acţion ând ca „ chimici (mai ales la dulce). Durerea este localizata, pacientul 1nd1cand
agen1 cizie dintele în cauză. Ea are o intensitate moderată şi nu durează
11
nociv asupra pulpei dentare.
Sub acţiunea acestor factori excitarea terminaţiilor nervoase determină un c~c~~ecâteva minute după încetarea acţiunii ~~citantului. . ~~ cele mai ~uite
spa~m v~scular de scurtă durată, foarte greu de surprins chiar cu mijloace d. eastă durere survine în urma preparării unor cav1taţ1 sau şlefu1n de
on ac - . .. • t t
de 1nvest1gare moderne. Ulterior urmează o vasodilataţie arteriolară şi capi- · datorită pe de o parte pierderii de substanţa ş1 punen1 1n con ac
bon tur1'
lară, datorită paraliziei vasoconstrictorilor şi excitării vasodilatat'orilor, cu creş. . 1 a excitantului cu receptorii nervoşi,· ·iar pe de aIta- parte dat on·t-a Iez1- ·
direc · ş1· t erm1ce
· d ezvoltat e •1n 1·im-
terea volumului patului capilar şi intensificarea afluxului de sânge. Vasodila· unilor pulpare determinate. d~ traumele mecanice
taţia pasivă este datorită şi acţiunii unor substanţe vasoactlve, care se acu. pui activităţii cu frezele ŞI pietrele abrazive. . . . .
mulează în focar (histamina, leucotoxina, exudina, factorul PF, alfa-globuli- Durerea poate să apară chiar după terminarea trata~entulu1. c~ne~ ~tunc1
na, leucina, peptone). când restaurarea coronară s-a realizat pri~tr-o obturaţie metalica, fara pro-
Viteza de circulaţie locală a sângelui, în aceste condiţii, începe să scadă tejarea dentinei de pe fundul cavi~ăţii. 1.n acest .caz, c~ factor c.au~al,.
treptat şi apare fenomenul de marginaţie leucocitară. Celulele odontoblaste, acţionează excitaţiile termice transmise prin obturaţ1.e la nivelu.I . dent1ne1 ş1
afectate de aceste tulburări nutritive, Işi . i.f!ten_şifică activitatea metabolică în de aici la pulpă, prin intermediul fibrelor nervoase ?1 a prelung~nlor Tomes.
mod COJilPensatorJ pentru a asigura necesităţile pulpare cu materii plastice La examenul obiectiv se constată existenţa unui proces canos, care nu
şi energetice. Fluxul energetic al schimburilor de membrană este mai activ a deschis camera pulpară. Palparea cu sonda, a fundului cavităţii, evide~­
decât cel obişnuit. ţiază prezenţa hipersensibilităţii, iar la periferia procesului carios hiperestezie
Sub acţiunea factorilor metabolici, toxici, concentraţi în pulpă, dar mai ales dentinară.
sub influenta unor enzime depolimerizante, începe o activitate de disociere în unele situaţii se pune în evidentă existenţa unor obturaţii metalice reali·
_ a substanţei fundamentale şi de depglimerizare a mucopolizaharidelor consti- zate cu puţin timp în urmă. . . .. .
tuente ale acestora. Depolimerizarea purie în liberlate molet;ulele de apQ Probele de vitalitate sunt pozitive trădând o uşoară h1persens1b1Htate, pnn
care scad, într-o oarecare măsură, vâscozitatea pulpară. Acest fenomen este apariţia senzaţiei de durere la excitaţii de intensitate mai mică decât cele
datorat, în parte, şi depolimerizării moleculelor de colagen din care este obişnuite.
constituită fibra conjunctivă.
Diagno3tic pozitiv: .
Toate aceste schimbări funcţionale pyn receptQ.rii nervoşi într-o stare de - persistenţa durerii câteva minute după îndepărtare~ excitantu~ur;
sensibilizare, care determină prelungirea cu câteva minute a senzaţiei exci- - existenţa procesului carios fară deschiderea camerei pulpare şi cu teste
taţionale, după încetarea excitaţiei. În acest fel se explică şi faptul că, la
de vitalitate pozitive;
cercetarea vitalităţii prin probe termice şi electrice, se obţin răspunsuri la • - semnalarea, de către pacient, a unor tratamente efectuate pe dintele
care, în mod obişnuit, dintele nu este receptiv. 1n cauză cu puţin timp în urmă.
Morfopatologie. M odificările morfologice, în hiperemia preinflamatorie, sunt
Diagnostic diferenflal:
caracterizate de:
- hipersensibilitatea şi hiperestezia dentinară (durerea încetează odată
- prezenta ...vaselor sangklirie di~tate, sinuoase, cu pereţi subţiri şi feno-
cu acţiunea excitantului);
menul de rnarginţie leucocitară; •
- pulpitele acute coronare (durerile ţin câteva ore. au un caracter mai
- celulele odontoblastice şi în parte fibroblaştii cu un.. volum mărit pre~ accentuat). .
zintă modificări de formă, număr şi volum a organitelor celulare, apar rna 1
b. _Evoluţie şi complicaţii. Odată cu înlăturarea factorilor cauzali devine posi-
mulţi ribozomi şi lizozomi, m1focondriile sunt mai mari, rotunjite şi cu creste
proeminente. Aceste modificări__Leflectă o activitate metabolică intensă; ila reveniraa la normal a pulpei.
71
70
 Dacă nu se intervine terapeutic, procesul inflamator evoluează în rap
cu natura agenţil..>r patogeni, virulenţa lor şi starea reactivă a pulpei, fie sp
pulpită cronic2. fie spre pulpită acută seroasă.
Indicaţii de tratament:
- tratamentul cariei simple şi coafajul indirect;
- tratamentul cariei simple şi coafajul direct în dublu timp, în deschide
le accidentale ale camerei pulpare;
- amputatia vitală la dinţii permanenţi în curs de dezvoltare,
exereza dentinei ramolite s-a deschis larg camera pulpară;
- extirparea vitală.

2.1.2. PULPITA ACUTĂ SEROASĂ PARŢIALĂ (CORONARĂ)

Patogenie. Procesele inflamatorii sunt similare cu cele descrise îrt
hiperemie, dar cu o desfăşurare mai intensivă şi cu cuprinderea şi a altor,
elemente constitutive ale pulpei, în afara celor vasculare. Totodată este
interesat şi un teritoriu mai vast din pulpă.
Încetinirea circulaţiei, provocată de vasodilataţia prelungită, determină o
creştere• a permeabilităţii capilare prin tulburări în troficitatea endoteliului vas-
cular. ln vasele din focarul inflamator scade presiunea hidrostatică, iar în
interstiţiu creşte, atât presiunea coloidosmotică, cât şi cea hidrostatică urmate
de o fugă a plasmei din vase. La început exsudatul este seros, dar odată
cu pătrunderea în ţesuturi a albuminelor cu greutate moleculară mică (se-
rine, globuline) şi apoi a fibrogenului, se transformă într-un exsudat fibrinos.
Prin acumulare în ţesut exsudatul contribuie la creşterea tensiunii intratisu-
lare. cu consecinţe negative asupra funcţiilor pulpare. Astfel, presiunea
exercitată pe vase (mai ales pe vene) determină o turtire a lor cu împiedi-
carea circulaţiei de întoarcere. Presiunea exercitată pe elementele celulare
frânează activitatea lor metabolică şi favorizează glicoliza anaerobă cu acu-
mulare de metaboliţi intermediari toxici; exercitându-se pe terminaţiile ner-
voase senzitive. presiunea denaturează percepţia impulsurilor provocate de
excitaţii şi determină apariţia durerilor spontane, fără o cauză aparentă pen-
tru pacient. Este posibil ca această denaturare a funcţiilor locale nervoase
să reprezinte de fapt o suferinţă de tip nevrotic, datorată nu numai presiu-
nii, ci şi stării de acidoză existentă în ţesutul inflamat.
Morfopatologie. Examenul microscopic pune în evidenţă:
- vasodilataţie pe un teritoriu pulpar întins, pereţii vasculari subţiri şi cu
spaţii între celule endoteliale;
- permeabilitatea crescută a pereţilor vasculari - plasmexodie cu prezenţa
serinelor, globulinelor şi a fibrinogenului;
- marginaţie l e u cocitară intensă;
- la periferia procesului inflamator semne de hiperfuncţie odontoblasti~ă
(mitocondrii, ribozomi şi lizozomi modificati ca formă, volum şi număr). ln
apropierea centrului inflamaţiei odontoblastele dau semne de oprire a metabolis-
mului (organitele celulare micşorate de volum, acumulare de metaboliţi inter~
mediari) şi chiar de degenerare (omogenizare cromatică în nucleu. vacuolizăn
şi acumulări lipoidice în citoplasmă);
72
Fig. 20 _ Pulpită ser?asă pa~i.ală cu edem
plexîform: vasodilataţie; alteran ale odonto-
blaştilor.
- fibroblaştii afle:. ţi în plin focar inflamator P..rezintă ~i elefacelela~i ssee:~~
' . .1 d d enerescenţă ln apropierea ocaru u1
de reducere funcţiona ă .~ e e.g
1 · h. rocitelor si limfocitelor în
stată tendinţa de mobilizare ş1 deplasare a 1s 1 •
direcţia focarului; . r ·1 · creşterea
- concentrarea fosfatazei alcaline în regiunea_ pr.eden 1ne ŞI
valorii succindehidrogenazei în toată pulpa dent~ra ~fig. ~0)t._ la un anume
Simptomatologie. Bolnavul acu~ă. o d~rere vie, oca iza .a 1 t iar mai
dinte, provocată de excitanţi ter.m1c1:. mai ales la . rece 1 ~ in~:p~ hiperemia
târziu şi la cald. Durerea se manifesta o du~ată ma_i ~are -~~~a 1ore Crizele
preinflamatorie, putând ţine de la ~âteva .minute p~na la ca i ot ~ă apară
dureroase mai rare la început, devin cu timpul mai frecvente ş P d de la
şi spontan• mai ales seara şi noaptea. Cnza · dureroasă poate tce rniştire
a
sine, dar ~bişnuit este necesară admi~istrar~a de calmant~ pen rual~ cu ~
Examenul obiectiv pune în evidenţa un ~1nte de c~loraţie _n~~~e ărtarea,
carie profundă şi un depozit bogat de dentină. alt.erata ..oupc:.mân: un strat
cu p rudenţă a detritusurilor alimentare şi a dent1ne1 ramolite, ra nda
subţire de dentină dură şi pigmentată. Atinge~ea acest~i st.ral: ~u :~are~
Provoacă o reacţie dureroasă, imediată şi puternică. Un~on, pnn in ep
dentinei alterate se poate deschide camera pulpară. . . tia
, ă d asemenea n1c1 pereu,
Percuţia dintelui în ax nu ~ste dur?roas • e . • · cele electrice,
t~ansversală. La testele de vitalitate. atat cele term~ce cat şi
raspunsul este intens pozitiv, cu o durere prelungita.
73
 Este interesant de subliniat că la testele termice nu toate exci taţi il e da
răspunsuri egale. Astfel, durerea este mai puternică la proba cu clorură
etil, decât la proba cu fuloarul încălzit şi aceasta este în concordanţă CIJ
faptul semnalat de pacient, că durerile sunt calmate de apa călduţă.
Diagnostic pozitiv:
- durere vie, spontană sau provocată, care durează de la câteva minute
până la câteva ore;
- caracterul _localizat al durerij;,.
- teste de vitalitate pozitive, mai ales la rece şi curenţi electrici;
- existenţa unui proces carios profund, fără deschiderea camerei pulpare
şi cu hipersensibilitate la atingerea fundului cavităţii.
Diagnostic diferenţial:
- hiperemia preinflamatorie, dureri numai provocate şi de scurtă durata
(doar câteva minute);
- pulpita acută seroasă totală, dureri mult mai violente, de l ungă durată
aproape continue , însoţite de sensibilitate la percuţie în ax;
- pulpita purulentă parţială, dureri cu caracter pulsatil, exacerbate de căl-
dură şi calmate parţial la rece; · -
- pulpita purulentă totală, dureri cu aceleaş i caractere ca şi la pulpita
purulentă parţi a l ă, cu sensibilitate la percuţia în ax, iradieri la d i nţi i vecini şi
apa riţia unei p i cături de puroi la deschiderea camerei pu lpare.
Evolufie şi complica/ii. în anumite împrejurări, printr-o acţiune terapeutică
bine condusă, se poate obţine o vindecare şi conservare a vitalităţii pulpare.
Acest lucru prezintă însă excepţie, deoarece posibilităţile de diagnosticare
precisă a întinderii şi gravităţii leziunii nu permit alegerea celor mai adec-
vate mijloace terapeutice. De cele mai multe ori pulpita continuă să evolueze
spre stadii de inflamaţie mai avansată, cuprinzând întreaga pulpă (pulpită
seroasă totală), sau spre stadii de supuraţie parţială a pulpei (pulpita puru-
lentă parţială).
Uneori, mai ales la tineri, prin deschiderea spontană , de către procesul
carios, a camerei pulpare, se realizează o cale de drenaj urmată de decom·
presiune pulpară consecutivă, ce favorizează cronicizarea procesului infla·
•
mator. ln acest caz evoluează către forma de pulpită cronică deschisă.
Indica/ii de tratament:
- coafajul direct în dublu timp;
- amputaţia vitală;
- extirparea vitală.
2.1.3. PULPITA ACUTĂ SEROASĂ TOTALĂ (CORONO-RADICULARĂ)
Patogenie. Fenomenele inflamatorii provocate de agentul patogen cuprind
şi pu lpa radiculară, fiind însă mu lt mai intense în pu lpa corona ră. Se con·
stată o mobilizare a celulelor adventiceale aparţinând ţesutului reticulo·
endotelial şi dotate cu proprietăţi tagocitare. Începe şi specializarea celulelor
mezenchimale. pân ă în prezent nediferenţiate , iar activitatea neodentino·
genetică şi odontoblaş t ilor continuă.
74
Morfopatologie. Se observă:
_ vasodilataţie în întreg teritoriul pulpar;
ereţii vasculari permeabili;
- p ezenţa rară a elementelor sanguine din seria albă în ţesutul pulpar;
- ~ generescenţe celulare, îndeosebi odontoblastice, cu fragmentarea
- enei celulare. Preluarea unor funcţii odontoblastice şi a unor carac-
mem~~rfologice a acestor celule de ~ătre cel~lele. mezenchimale p.rimitive;
tere • scozitatea pulpară redusă, pnn depoltmenzarea substanţei funda-
- va
mentale; · ~ t" t · t. ă
_ fibrele nervoase, asupra căro~a acţ1one~za a~. ~ presiune. ~o~ inu ,
• · 0 serie de substanţe chimice cu acţiune ltt1ca, se dem1eltn1zează
cat ş1 . . ă)·
citabilttate crescut , . . .
(ex_ fibrele conjunctive, care a~ sferit. parţial pr?ce.s: d~ depohmenzare, sunt
puţine şi se găsesc mai ales 1n porţiunea penfenca (fig. 21 ).
•
Fig. 21 - Pu lpită seroasă
totală cu vasodi lataţie şi
edem în întreg teritoriul pul-
par; degenerescen\ă celu·
lară interesând, îndeosebi,
celulele odontoblaste.
Simptomatologie. Tabloul clinic este dominat de acuitatea fenomenelor
dureroase. Criza dureroasă provocată iniţial de un agent extern.' care
acţionează asupra dintelui, poate fi de la început violentă, insuportabilă, dar
se poate ca intensitatea dureroasă să fie şi progresivă. De asemenea este
posibil ca durerea să apară spontan, fără o ca~ă aparentă, avâ~d şi în ac~st
caz, fie un caracter progresiv, fie unul brutal. ln ambele situaţu durer~a \1ne
mult timp, pe fondul de continuitate putând să existe remisiuni sporadice de
câteva minute, ale intensităţii. Pot de asemenea surveni exacerbări ~le du-
rerii provocate de diverşi excitanti (rece, dulce, acru .. !raumatis!11 ma:t1cator).
Caracterul cumplit al suferinţei provocată de o pulpita seroasa totala a .du7.
la clasificarea ei, de autori francezi, sub denumirea de „turbarea dinţi lor
(„rages des dentes"). . .. . . .
Un alt caracter al durerii este tendinţa de Iradiere către d~nţ11 vec1n1 ŞI
spre maxilarul antagonist. Uneori, în raport cu poziţia dintelui. pe arcadă,
du:erea poate iradia în regiunea temporală, orbitală, subm~~d1bular~, sau
chiar occipitală. Niciodată această iradiere nu depăşeşte l1n1a mediană a
fetei, fiind cantonată pe traiectul nervului trigemen.
75
 Iradierea durerii nu apare de la început, ci numai în fazele ei de mare
intensitate, când pacientul nu mai poate localiza dintele afectat. Oe multe
ori pacientul indică un dinte mai mult sau mai puţin apropiat de cel în cauză
situaţie care poate determina confuzii de diagnostic.
Analgeticele au, în general, o eficienţă redusă, determinând cel mult 0
reducere temporară a intensităţii dureroase şi în nici un caz dispariţia ei
Când se presupune că este vorba de o astfel de afecţiune, examinarea tr~
buie făcută cu foarte mare prudenţă, pentru a nu provoca exacerbarea
durerii.
Obiectiv. Cel mai adesea se constată existenţa unui proces carios pro.
fund, camera pulpară fiind acoperită de un strat subţire de dentină alterată.
Presiunile, chiar foarte mici, exercitate cu sonda dentară rigidă, pot duce la
deschiderea camerei pulpare, ceea ce provoacă exacerbarea violentă a
durerii şi apariţia unei picături de sânge. De aceea este recomandabil ca
în examinarea limitelor şi conţinutului procesului carios, să nu se exercite
presiuni.
Uneori, în stratul de dentină, care acoperă pulpa, se poate descoperi un punct
de comunicare cu exteriorul, determinat de evoluţia progresivă a cariei.
Cercetarea cu sonda flexibilă a acestei comunicări (ac Miller montat la
mâner) pune în evidenţă hipersensibilitatea pulpară. Tocmai această
hipersensibilitate este motivul care contraindică supunerea dintelui respectiv
unor teste de vitalitate, deoarece aplicarea excitaţiilor duce la declanşarea
•
unor crize deosebit de puternice.
Un semn al cuprinderii în totalitate a pulpei de către procesul inflamator este
reacţia dureroasă la percuţia în ax a dintelui.
Diagnostic pozitiv. Se stabileşte pe caracterul continuu, de mare intensi-
tate a durerii, sensibilitatea la percuţia în ax, hipersensibilitatea la testele de
vitalitate termice.
Diagnostic diferenţia/:
- pulpita acută seroasă parţială; durerea este în crize, cu perioade de
remisiune, iar dintele nu este dureros la percuţia în ax;
- pulpita purulentă totală; dureri cu caracter pulsatil, sensibilitate la cald
şi calmare la rece , sensibilitate la curent electric mult scăzută;
- parodontita apicală acută seroasă: senzaţie de agresiune a dintelui,
uneori mobilitatea dintelui în cauză, durerea şi congestia mucoasei vestibu·
lare la nivelul apexului, stare generală uneorr alterată, probe de vitalitate
negative.
Indica/ii şi tratament:
- extirparea vitală;
- extirpare devitală , în mod excepţional şi numai după calmarea durerilor
prin pansament calmant.
2.1.4. PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ PARŢIALĂ (CORONARĂ)
Patogenie. Infiltraţia purulentă poate debuta ca atare când pulpa este
invadată de agenţi piogeni, sau poate succeda unei pulpite seroase acute.
Dealtfel, în ambele cazuri, mecanismele fiziopatologice sunt aceleaşi.
76
Aspectu_I mor~opa:ologic descris în pulpita seroa~ă. p;ezintă. o agravare a
. ilor d1struct1ve tisulare, accentuarea exsudatului ftbnnos, distrugerea ele-
teziu;lor receptoare şi de conducere nervoasă şi pe alocuri chiar apariţia
' fîlen insule de necroză celulară. .
unor cocitele extravazate, ajunse în focarul inflamator, încep să înglobeze
. L;u
ş~ 5
distrugă microbii şi micii~ restu'.i celulare .fago?itatE~. Da~ leucocitele
în ţesutul inflamat sunt ş1 ele distruse parţial, fie pnn acţiunea micro-
a1uns~ie de mediul acid. . . . . .
bilo;, lângă elementele celulare sanguine (granulocite, llmfoc1te ş1 monocite)
, f e arul inflamator se întâlnesc şi celulele provenite din mobilizarea ele-
~e~~lor tisulare locale, specializate pentru fagocitoză (histiocite şi plas-
mocite). . f · · · I 1 •
Celulele cu capa~1tate de . ago.c1tare, ~~1n conţinutu ~r cresc~~ 1~
t psină şi peptidaza. au propnetăţ1 proteoht1ce, care determină apariţia ş1
ca emularea de albumoze, peptone, acizi aminaţi (tirozină, histidină, tripto-
I
:;}. Aceste produs~, ..adău~ate la a~id~I la~tic şi piru~i~, _proveniţi di~ _gli-
oliză precum şi ac1z11 graşi rezultaţi din scindarea grasim1lor, determina o
~cidit~te ca~e este. acce'1tuată şi mai mult de hiP_?Xi~ ~onsecutiv~ stazei
inflamatorii. ln pulpitele purulente pH-ul poate cobon pana la 5. Acidoza, la
rândul ei, favorizează edemaţierea masivă a ţesutulu i conjunctiv (volumul
pulpei creşte cu 1.5·2~ 0/o), cu .c~~şte:ea ş i mai mult a pr~siu n ~i 1.ntratisu lare
(în condiţi i le pereţ1lo~ 1nextens1b1l1 ). ~1 lezarea od~ntobl.aşt1 lor ~.1 fibrelor ner-
voase. Odontoblaştii 1ncetează act1v1tatea secretorie, m1tocondr11le şi aparatul
Golgi fiind primele componente celulare care dispar. Depunerea dentinei
secundare se opreşte. Într-o fază mai avansată nucleul odontoblaştilor devine
picnotic, iar protoplasma celulară se vacuolizează. Ulterior, membrana celu-
lară se fragmentează şi resturile odontoblastice sunt digerate de celulele
macrofage.
Fibrele nervoase suferă şi ele procese degenerative. Teaca de mielină
se decolează de pe suprafaţa fibrei şi se fragmentează; chiar şi fibra pro-
priu -zisă suferă acest proces de fragmentare. Hiperexcitabilitatea, care ca-
racterizează activitate nervoasă locală în pulpitele seroase, diminuă consi-
derabil, fiind înlocuită de o apatie funcţională a fibrei. La excitanţii termici
recepţionarea se realizează numai la intensităţi foarte mari, de altfel ca şi
la excitanţii electrici. Dacă totuşi pacientul acuză o exacerbare a durerii la
cald aceasta se datoreşte, în primul rând, congestiei pe care o provoacă căl­
~ura şi creşterii consecutive a presiunii intratisulare cu compresiune pe unele
fibre nervoase rămase cu funcţia şi structura nealterate.
Apariţia puroiului se datoreşte proceselor de liză enzimatică celulară,
exsudatului abundent şi bogatei infiltraţii celulare. El este format din granu-
locite vii şi moarte, limfocite, germeni microbieni, detritus organic, plasmă
bogată în colesterol şi acizi graşi . .
Delimitarea puroiulu i, la periferie, se rea l izează printr-o membrană p10·
9~nă, numită impropriu astfel, deoarece nu are nici unul din caracterele orga-
~zate ale membranelor adevărate. Membrana piogenă, din pulpita purul~n­
ta, reprezintă o aglomerare de celule leucocitare, plasmocite şi limfocite,
77
precum şi de depozite de fibrină şi fibre conjunctive, care limitează tendinţa
expansivă a inflamaţiei spre pulpa radiculară.
în jurul membranei piogene, ţesutul pulpar se gă~eşte tot într-o fază activă
de inflamaţie, dar cu preponderenţă seroasă. Deci ,' dacă în centrul focaru-
lui leziunile morfologice sunt grave şi cu caracter ireversibil, caracterizate
prin existenţa puroiului în vecinătatea lui, în restul pulpei modificările sunt
cele caracteristice unei inflamaţii seroase, iar la periferia pulpei se constată
numai hiperemie.
Morfopatologie. Leziunea inflamatorie supurată interesează toate compo-
nentele pulpare, dar se desfăşoară într-un teritoriu limitat, care nu depăşeşte
volumul camerei pulpare. în forma coronară.
Celulele proprii ale pulpei prezintă grade mai mari sau mai mici de su-
ferinţă, în raport cu distanţa la care sunt situate faţă de focarul inflamator.
Cele din centrul focarului sunt dezagregate, prezenţa lor fiind evidenţiată
numai de fragmente de nucleu şi membrane celulare. Cele situate în apro-
pierea centrului inflamaţiei prezintă diverse stadii de lezare: vacuolizărl, încăr­
cări lipidice, omogenizări nucleocitoplasmatice. fragmentarea membranei etc.
Celulele situate mai la distanţă nu prezintă leziuni, găsindu-se încă în-
tr-un stadiu hiperfuncţional compensator.
Celulele sanguine ajunse în focar prin diapedeză, se prezintă şi ele sub
diverse aspecte morfologice, în raport cu starea lor functională. Unele sunt
integre, altele lizate parţial, iar altele aproape topite în magma purulentă.
Fibrele de colagen sunt distruse. La periferia procesului fibrele sunt di-
sociate şi pe cale de fragmentare. În restul pulpei desenul fibrelor este nor-
mal.
Fibrele nervoase, situate în focar, au dispărut în totalitate prin frag-
mentarea axială şi transversală. Cele învecinate prezintă semne lezionale
caracterizate prin detaşare tecii de mielină (fig. 22).
•
Fig. 22 - Pulpita purulentă
parţiala.
Simptomatologie. Semnele clinice subiective, relatate de bolnav, sunt
destul de asemănătoare cu cele din pulpita acută seroasă coronară. Durerea
apare în crize spontane, mai ales noaptea, durează câteva ore, este vio·
78
ientă, la începu_t localizată~ apoi .i radiată. <::eea ce deosebeşte durerea din
ulpita purulenta de ?ea din pulpita seroasa, es~e caracterul ei pulsatil, sin-
~ron cu sistolele ventncul~re, ca ~I exacerbarea .er de orice _cauză care pro-
voacă creşt~rea a.t1.uxul~1 sanguin spre ex~rem1tatea cefalica (căldura locală
d la perna, poz1ţ1a orizontală a corpului etc.). Faptul este explicat prin
c~eşterea ~r~siunii intratisulare pe fibrele nervoase. Dimpotrivă, recele, prin
asoconstncţ1a pe care o provoacă, reduce durerea, fapt semnalat şi de pa-
v·ent, care în timpul crizei ţine apă în gură.
ci La examenul obiectiv constatăm o carie profundă, pe fundul căreia se
găseşte un strat de dentină. ramolită. D~că, cu. ajutorul lingurilor Black, se
ridică acest strat fără exercitare de presiune, din camera pulpară deschisă
va fi evacuată o cantitate mică de puroi, sub forma unei picături, urmată de
uşoară sângerare. ~o~.secutiv acestei. d~s~hid_eri_ du.rerea. se intensifică
V
(datorita decompres1un11 bruşte), apoi d1m1nua 1n 1ntens1tate devenind
suportabilă, sau chiar încetează.
Diagnosticul pozitiv:
- caracterul pulsatil al durerii, posibilitatea de localizare;
- exacerbarea la cald, diminuarea la rece;
- prezenţa picăturii de puroi la deschiderea camerei pulpare, urmată de
exacerbarea şi apoi reducerea durerii;
- probele de vitalitate la rece şi electrice dau răspunsuri pozitive la inten-
sităţi mai mari decât cele obişnuite.
Diagnostic diferen/ial:
- pulpita seroasă coronară - dureri cu caracter lancinant, exacerbate la
rece, probele de vitalitate cu agenţi termici şi electrici pozitive la intensităţi
mai mici decât normal;
- pulpita purulentă coronoradiculară - durata durerii prelungită mai mult,
iradieri pe traiectul trigeminal, prinderea în reacţia inflamatorie şi a paro-
donţiului apical, fapt trădat de sensibilitate la percu~a în ax a dintelui.
Evoluţie şi complica/ii. Afecţiunea poate evolua spre o pulpită purulentă corono-
radiculară, spre o pulpită cronică deschisă ulceroasă, sau spre gangrena pulpară.
Schemă de tratament - extirpare vitală.
2.1.5. PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ TOTALĂ (CORONO-RADICULARĂ)
Morfopatologie. Aspectul morfopatolog1c este identic cu cel descris la pulpita
pu~ulentă coronară. Deosebirea constă în faptul că apar şi în pulpa radicu-
lara focare cu supuraţie. Confluarea focarelor coronare şi radiculare dă
aspectul de pulpită purulentă corono-radiculară, sau de flegmon pulpar, cum
numesc unii autori această formă.
Procesul supurativ este însoţit, la periferie, de fenomene de reacţie con-
gestiyă şi chiar exsudativă, care cuprinde, în cazul de faţă, spaţiul periapl-
cal. ln aceste condiţii orice presiune exercitată pe dinte va provoca durere,
Percuţia în ax dând răspunsuri pozitive.
f Simptomatologie. în pu lpita purulentă totală durerile sunt sp~ntane ~i
~~rte puternice, aproape continue, Iradiate şi cu caracter pulsatil. Sens1-
btlttatea la cald este atât de accentuată încât bolnavul face uz de lichide
79
 reci pentru a-şi uşura durerile. Durerile nu cedează la calmante locale <1
tip Dentocalmin sau la analgetice. 1
La examenul obiectiv se observă proces carios extins şi profund, exere~
dentinei ramolite se realizează cu uşurinţă datorită alterării ei avansate. ~
După evacuarea secreţiei purulente prin deschiderea camerei pulpar
scade sau chiar încetează durerea. La sondarea camerei pulpare, după ev:
cuare secreţiei purulente, sensibilitatea este crescută numai în profunzirne
în straturile superficiale fiind redusă. Sensibilitatea la curentul electric est '
mai scăzută, sau chiar abolită, în raport cu gradul de distrugere a ţesutul~
pulpar.
Diagnostic pozitiv. Caracterul pulsatil al durerii, calmarea temporară Prin
lichide reci, testele de vitalitate reduse, sensibilitatea la percuţie în ax şi
apariţia picăturii de puroi.
Diagnostic diferenţia/:
- pulpita acută seroasă totală (caracterul durerii este viu, ascutit, lanci-
nant, insuportabil). Deschiderea camerei pulpare provoacă exacerbarea du-
rerii, iar prin orificiul de deschidere apare sânge;
- pulpita purulentă parţială (durerile au remisiuni, iar percuţia în ax nu
este pozitivă);
- parodontita apicală acută - senzaţia de agresiune, durere puternică,
semnele loco-regionale şi starea generală alterate. Probele de vitalitate sunt
întotdeauna negative.
EvoluJie şi complicaţii. Dacă nu se intervine prin mijloace terapeutice
adecvate, se complică cu parodontită apicală acută.
Tratament. Se practică extirparea vitală cu tratament medicamentos, după
metoda aseptico-antiseptică (pansament antiseptic cu Walkoff sau Klumski
pentru 48-72 ore) endocanalicular. Se mai pot face aplicaţii de agenţi fizici
(ozonoterapie, diatermie) sau antibiotice endodontal.
2.2. FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE PULPITELOR CRONICE
Pulpitele cronice se caracterizează prin predominanta reacţiilor prolifera-
tive de inflamaţie şi se clasifică în forme deschise şi închise, în funcţie de
integritatea camerei pulpare:
A. Pulpite cronice deschise:
a) ulceroase
b) granulomatoase (polipoase)
8) Pulpite cronice închise:
a) pulpita cronică închisă propriu -zisă, sau scleroatrofică
b) pulpita cronică hiperplazică (granulomul intern Palazzi) .
2.2.1. PULPITELE CRONICE DESCHISE
Sunt îmbolnăviri ale pulpei dentare, consecutive unui proces inflamator
acut. Ele pot să succeadă hiperemiei preinflamatorii pulpare, pulpitei seroase
parţiale sau totale, sau pulpitei purulente parţiale. Condiţia cronicizării infla·
80
. i este ca, în cursul evoluţiei acesteia, să s: deschi.dă camera pu!pară
~a\~ se evacueze se~re!ia seroasă sau pur.ulenta. Desc~1derea cam~re1 ~ul­
ş1 sa ate fi provocata, 1n majoritatea cazurilor, de evoluţia procesului canos.
pare posibil ca această deschidere a camerei pulpare să fie şi consecinţa
r:ste P~raumatice masticatorii exercitate repetat ~supra unui strat de dentină
actelor uit subţiat de carie. De asemenea deschiderea se poate datora unei
foarte d:ri accidentale (în cursul unui act terapeutic), care nu a fost urmată
Pătrun
un tratament.
de E luţia procesului inflamator cronic, spre forma ulceroasă sau polipoasă,
vo . I .
. de de reactivitatea organismu ur.
deP:Sttel, formele ulceroase ~e organ.izează pe pulpa dentar~ trofic~, c~re
uf rit anterior procese de 1mbolnăv1re, sau pe pulpa dentara a pac1enţtlor
a s f~ctiuni generale de sistem. Aceste pulpite relevă capacitatea scăzută
cu a , . I .
de apărare a organismu u1. . V ••
Pulpitele cro.nice ~eschise polr~oase releva. o bună react1v1t~t~, care se
manifestă prin 1nmulţ1re celulară ş1 ~reşter~a 1n volum a pulpei: I~ g.ener~I
ele apar la pacienţii tineri, m~i ales .1n penoa~a de creştere. Exista ş1 posi-
V
bilitatea dezvoltării unei pulpite c:ron1ce deschise, pe o pulpa car.e aparent
nu a avut nici o suferinţă acută. ln acest caz e~te vorb.a de ov calrtate reac-
tivă mediocră a pulpei dentare, care a făcut ca 1nflamaţ1a acuta să evol ue~e
extrem de rapid şi fără răsunet clinic. Din punct de vedere morfopatologrc
ea s-a desfăşurat după secvenţele de succesiune pe care le cunoaştem.
Fiziopatologie. Pulpitele cronice deschise reprezintă o modalitate de
neutralizare a procesului acut, prin înlocuirea stromei pulpare alterate cu un
ţesut de granulaţie. . . .
Prima fază a cronicizării este reprezentată de neutralizarea toxinelor din
focarul inflamator prin procese biochimice.
Elementele celulare reprezentate de histiocite şi fibroblaşti îndepărtează,
prin procese de fagocitoză, resturile celulare microbiene şi leucocitele frag-
mentate prezente în focar, precum şi resturile celulelor pulpei care au sufe-
rit de pe urma inflamaţiei şi şi-au pierdut integritatea. Consecutiv acestor
procese pH-ul pulpar pierde din aciditate. favorizând repolimerizarea
mucopolizaharidelor din substanţa fundamentală, cu legarea moleculelor de
apă liberă şi transformarea ei în apă stabilă.
Concomitent, circulaţia ionilor minerali între celule şi substanţa f:ind~­
mentală, precum şi între aceasta şi vasele sanguine, se echilibreaza pnn
trecerea ionilor de potasiu în celule şi a ionilor de sodiu în vase, deter-
minând scăderea presiunii intratisulare, scădere favorizată de deschid~.~ea
Procesului carios şi formarea unei căi de drenaj. Vasele sanguine nema1f11nd
su~use presiunii intratisulare şi nici acţiunii substanţelor chimic~-toxic.e neu-
tralizate, îşi reglează tonusul şi îşi îmbunătăţesc condiţiile de circulaţie san·
guJnă.
.În zona centrală a procesului inflamator, zonă care este localizată în. mod
0 1
~ şnuit la nivelul deschiderii camerei pulpare, începe un proces activ de
llligrare şi multiplicare a celu lelor conjunctive tinere. În acelaşi timp capilar.ele
sanguine învecinate proliferează şi ele prin burjonarea extremităţilor, formand
6
- Endex!onţ;e chn1Că Şi practic:> 81
noi vase san~uine.- În acest _fel se ~rganizează .u~ ţesut de granulaţie, rnai
mult sau mai puţin bogat, 1n funcţie de reactivitatea locală, deschiderea 1un .n şi calcar (fig. 25, fig. 26).
camerei pulpare şi mărimea procesului carios (fig 23). f11Cl 1I
Fig. 23 - Transformare
granulomatoasA cu hiper-
emie accentuată; bogat infll·
trai inflamator: dezorganl·
zarea predenlinel şi den-
tinei.
Ţesutul de granu laţie reprez intă stratul prin care pulpa vine în contact
direct cu mediul bucal, fiind supus tutur~r insultelor fizice, chimice ş i toxice,
rezultate din actele fiziologice bucale. ln urma acestor insulte, în zonele
superficiale ale ţesutului de granulaţie. se p<?trec schimbări prin extravazarea
şi depunerea fibrinogenului, necrozarea celui~lor, ir.iiltraţie cu germeni bac-
terieni, ulcerarea traumatică. Când ţesutul de granulaţie prolifereaza în cavi-
tatea carioasă sub formă de polip, pe suprafaţa lui se pot grefa uneori celule
epiteliale provenite din mucoasa bucaJă, desprinse de pe suprafaţa mucoa-
sei în actul de masticaţie.
A1unse pe suprafaţa polipului aceste celule îşi asigură o bază de
implantare. se înmulţesc şi treptat acoperă toată formaţiunea granulomatoasă.
Este un fenomen spontan, similar celui care se petrece ·n epitelizările tera·
peutice, prin grefele Tiersch.
Sub ţesutul de granulaţie sunt concentrate celule tinere con1unct1ve celule
cu rol în_ fagocitoză (histiocite) şi celule cu rol imunologic (limfocite, plas-
mo•'ite). ln această zonă se găsesc şi fibre nervoase, ce explică sensibili-
tatea la înţeparea cu sonda în zonele profunde ale pulpei, spre deosebire
de zona ţesutului de granulaţie. în care fibrele nervoase sunt absente.
Fibrele conjun~tive lipsesc atât în zona ţesutului de granulaţie cât şi în
zona subiacentă. ln schimb aceste fibre sunt deosebit de bine reprezentate
în zona imediat următoare (zona a treia}, ca o consecinţă a repolimerizării
colagenu lui disociat în straturile superioare, în timpul inflamaţiei acute. Este
posibil ca înmu l ţirec:; fibrelor conjunctive, din această parte a pulpei, să se
datoreze şi unei funcţii metabolice active celulare de formare a protofibrilelor
de colagen (fig. 24 ).
Restul pulpei, aparent normală, prezintă scheme ale tulburărilor circula·
torii şi metabolice din fazele inflamaţiei acute, care duc la alterări ale stra-
82
·ior intime tisulare, prin procese degenerative evolutive, de tip scleros,
~ ..,..
i l z ""J.,.
'
Fig. 25 - Proces degenerativ scleros
Ag. 24 - Dezorganizare tisulară pulpară.
2.2.1.1. PULPITA CRONICĂ DESCHISĂ ULCEROASĂ
Este forma în care ţesutul de granulaţie reprezintă stratul prin care pulpa
vine în contact direct cu mediul bucal. fiind supusă insultelor din cavitatea
bucală.
Morfopatologie. Pe o secţiune axială a pulpei se constată, la examenul
microscopic următoarele: . .
1) stratul superficial prezintă zone de necro~ă, 1nf1ltrat celul~r cu celu~~
polinucleare neutrofile şi bogat infiltrat bacterian. ln acest strat există ulceraţ11,
~are pot fi vizibile sau mascate de depozite de fibrină şi resturi alimenta~e.
ln general structura ţesutului nu mai poate fi recunoscută, alterările
in\eresând toate componentele (fig. 27); .
2) stratul subiacent este alcătuit din ţesut de granulaţie, infiltrat prţ1al cu
ce ule cu caracter fagocitar şi celule microbiene. Nici în acest strat nu .s~
P?t evidenţia fibre nervoase, dar există o bogăţie vasculară, care explica
sangerarea pulpei la înţeparea cu sonda;
I) al treilea strat este reprezentat de un bogat infiltrat celular co~pus
din elemente sanguine cu funcţii fagocitare, limfo~ite. histi?cite, alături d~
carţ: se găsesc fibrocite şi plasmocite. Spre deosebire de primele Ado~ă str~
!Uri. în aceasta există şi fibre nervoase, mai slab reprezentate 1nsa decat
intr · outpă normală;
83
 enul obiectiv. Pune în evidenţă unele elemente concludente pentru
&xam . I .
. . a diagnosticu u1. . . . . .
51ab1hr~ cţie se constată prezenţa unei cav1taţ1 canoase mai profunde, cu
1...a _ins~~ ate de dentină alterată şi cu deschiderea largă a camerei pul-
depozite în ~ceastă deschidere se obsef'':!t pulpl dentară de „culoare_ ~oşu
pare: Pr re brun, cu depozi•P. r11 ribrină ş1 prezenta de u!ceraţ11 superf1c1ale.
înch 1 ~ s~ erea import~nta a straturil?r ~ur.e a.le coroanei dentare de c~t~e
~istr d~s la subţierea pereţilor cav1tăţ11 ş1 c~1ar .~a !racturarea lor._ ~arg1n1le
c~ne a ale acestora pot produce le:iuni ale h_mb1t ş1. ~le mucoasei 1ugulare,
taioase t fi puse şi ele în evidenţă 1n cursul 1nspecţ1~1.
care po cu sonda, a suprafeţei pulpei descoperite nu este dure~oasă,
Palparea~esteia în profunzime provoacă însă o durere destul de vie, cu
·nţeparea
1• erare aabundentă. _ _ .
san~ercuţia în ax şi percuţia transversala a d1ntelu1 nu dau răspunsuri pozi-

tive. etarea vitalităţii prin teste 1 apar răspunsuri pozitive, atât la probele •
L~ cer~t ş· la cele electrice ' dar la intervale mult mai mari faţă
1 de acelea
termice ca -d „ -
-spunde un dinte cu pulpa sănătoasă (din cauza sca er11 numaru-
la care ra 1 · · · fi ţ' ')
i fibrelor nervoase prin distrugerea în cursul evo uţ1 e1 1n . a~a 1e1 . . .
lu Dia nostic pozitiv. Se pune pe elementele rezultate din interogatoriu ş1
e coistatărlle examenului clinic şi anume: . . .
Fig. 26 - Proces degenerativ calcar. Fig. 27 - Zona superficială a pulpitei cro- P _ lipsa durerii şi apariţia ei în circu~stanţele desc~1se mai ~us,
nice deschise. _ existenţa cariei profunde cu deschiderea camere.1 . pulpar~, .. _ „
_ sângerare la în\eparea pulpei cu sonda şi apanţ1a sens1b1htat11 numai
4) al patrulea strat, de la suprafaţă în profunzime, este un strat de fibre la înţeparea straturilor mai profunde; . . _.
conjunctive, sărac în celule (număr redus de limfocite şi histiocite şi foarte _ răspunsuri pozitive la testele de vitalitate numai la 1ntens1taţi crescute
rare macrotage); ale excitantului;
5) stratul cel mai profund, aparent de structură normală, prezintă centre - răspuns negativ la percuţia în ax a dintelui.
de degenerescenţă coloidă sau grăsoasă, iar în unele cazuri degenerescentă Diagnosticul diferen/ial se face cu: _
calcară, concretizată în formarea de pulpolili. - pulpita cronică deschisă polipoasă, în care apare polipul pulpar,
Simptomatologie. Examenul subiectiv. În general această afecţiune a pul· epitelizat sau neepitelizat şi nu există ulceraţie; .
pei nu este dureroasă. Pacientul ne poate relata însă că în actul de masti· - necroza pulpară şi gangrena pulpară, în care„ la_ ~ondar~~ _camerei pul-
caţie apar uneori dureri, urmare unei presiuni direct pe pulpă ce se trans· pare şi a canalelor radiculare nu apar sângerare ş1 n1c1 sens1b1htate. Testele
mite până la fibrele nervoase din profunzime. Deşi încetarea presiunii, pri~ de vitalitate sunt negative. _•
deplasarea bolului alimentar, duce la încetarea durerii, pacientul evită să uti- Evolufie şi complica/ii. Pulpita cronică deschisă ulceroasă evolue~za_ 1ntot-
lizeze în masticaţie partea respectivă. deauna cu pierderea progresivă a vitalită\ii pulpei, urmată ~e necr~za !1 g~n~
În cazurile în care cavitatea carioasă este obliterată, pentru un timp ma• grenă pulpară. în cursul acestei evoluţii se pot pro?~ce ş1 r~~cut1~ăn. Dinţii
lung, cu resturi alimentare, se creează premize favorabile (dezvoltare micro- sunt predispuşi la fracturarea pereţilor coronari datonta evoluţ1e1 rapide a pro-
biană, fermentaţie, aciditate etc.) reacutizării procesului inflamator şi .în cesului carios.
această s ituaţie durerea capătă caracterele pulpitei acute. Spre deosebire Tratament. Extirparea vita lă a pulpei. .
însă de pulpitele acute dezvoltate pe o p ulpă dentară fără îmbo l năviri pre~e· ln cazul unei contraindicaţii de anestezie se poate proceda la extirpare
dente, durerea are o intensitate mai puţi n violen tă , fapt explicabil prin ex1s; devi tală .
tenta unui număr mai mic de fibre nervoase şi prin reactivitatea mai slab
a ţes utului pulpar modificat. . 2.2.1.2. PULPITA CRONICĂ DESCHISĂ GRANULOMATOASĂ (POLIPOASĂ)
Pacientul ne mai poate relata despre existenţa unui proces carios ma 1
vechi, cu antecedente dureroase puternice, existenţa unui miros neplăcut. Este forma în care ţesutu l de granulaţie proliferat în cavit~~ea coronară~
rezultat din retenţia şi fermentaţia alimentelor, apariţia unei sângerări după ~ub form~ unui polip, vine în contact direct cu mediul bucal, f11nd supus ln
periaj, sau după traume masticatorii. llltelor din cavitatea bucală.
85
84
 Morfopatologie. Examenul microscopic al unei secţiuni axiale din PUipa
pune în evi~entă o serie de modificări structurale etajate, de la suprafa
spre profunzime. ta
1) Stratul superficial este reprezentat de o formaţiune cu aspect POiip
constituită din ti.:-sut de granulaţie. Ca în orice ţesut de granulatie se ve~s,
un număr niare de celule conjunctive tinere şi numeroase capilare (fig.
De cele mai multe ori la suprafaţa formaţiunii granulomatoase se c ·
28
stată prezenţa unui epiteliu pavimentos. În unele cazuri epiteliul poate 11
fiind înlocuit de depozite de fibrină.
Ps1
2) Stratul !mediat următo~ este .alcătuit ~e un infiltrat inflamator Paucj.
celular, asemanător cu cel din pulpitele cronice ulceroase. Şi în acest strat
lipsesc fibrele nervoase şi conjunctive (fig. 29).
••
•
••••
Fig. 28 - Transformare granulomatoasă a Fig. 29 - Transformare granulomatoasă a
pulpei.
pulpei ş1 infiltrat inflamator.
_ 3) Stratul al tr~ilea apare sub forma unor fibre conjunctive întreţesute
1ntr-o reţea densă. ln ochiurile reţe l ei se găsesc celule conjunctive, dar într-un
raport mult mai. mic faţă de fibre decât în pulpa normală. Se pot evidenţia
de asemenea frbre nervoase şi vase sanguine de calibru normal.
. Restul ~ulpei este aparent normal. Deşi mai rar decât în pulpitele ero·
n1ce deschrse ulceroase, pot exista şi aici focare de degenerescenţă hialină,
grăsoasă, calcară.
Simptomatologie. Datele de diagnostic care rezultă din interogatoriul
pacientului sunt sărace:
- prezenţa unei carii cu evoluţie îndelungată;
86
_ sângerarea în timpul actului masticator ş1 al periajului;
_ ·enă dureroasă în presiunea alimentelor, în cavitatea carioasă.
Î Junele situaţii, datorită obliterării cariei cu resturi alimentare, se poate
nti a 0 inflamaţie acută, cu simptomatologia respectivă.
reacn; ectia regiunii pu~e în e~idenţ~ d.~pozite d~. tartru pe dintele ~e~pec­
i . • ~e dinţii învecinaţi, datontă ev1tăr11 de a utiliza partea respectiva, de
1
li~ şi pacient, în cursul actului masticator.
°n: cat~intele prezintă o cavitate carioa~ă de .volum mare, care a deschis. ca-
rnera p
ulpară şi care este ocupata parţial. sau total, de o formaţiune
r oasă de aspect moale.
po fn cazul în care unul sc:u mai. mu~ţi pereţi ai coro~ne.i su~t ~istruşi, !or-
aţiunea proem1nă în afara, v~n1nd 1n con.tact cu Aep1tehul g1n~1v~I. Pol~pul
:e 0 culoare roz şi o s~pr~faţa netedă, luc1oas.ă, cand est~ ~p1~ehzat. Cand
nu este acoperit de eprtehu culoar~a este. ro.şr~, hem_orag1.ca, iar suprafaţa
este neregulată, acoperită cu depozite de frbnna. D~ca pohp~I nu o~upă 1n
• tregime cavitatea carioasă se constată prezenţa, intre el ş1 pereţ11 dent1-
~ari, a unor depozite de dentină de culoare maron-br.un şi a depozi~el~r de
alimente fermentate, cu fetiditate. Se pot const~t~ ş 1 _~ventua l e lezrunr al~
mucoasei gingivale şi jugale, produse de marg1n1le ta1oase ale procesului
carios. La palpare sonda se poate insinua între polip şi marginile cavităţii,
u rmărindu-se baza lui de i nserţie în camera pulpară, sau în canalul radicu-
lar. Polipul prezintă în partea superioară o oarecare mobilitate, putând fi
deplasat. în partea inferioară el face corp comun cu pulpa. La p~esarea cu
spatula sau cu degetul (când. cavitatea cari.o~~ă este '21~re), formaţ1un~a ~ste
depresibilă şi elastică, revenind la forma 1 n1ţ1ală dupa 1ncetarea pres1un11.
înţeparea cu sonda a polipului nu provoacă o sensibilitate decât în regiu-
nile mai profunde, dar provoacă o sângerare abundentă. Percuţia în ax, sau
transversală, a dintelui nu dă răspunsuri pozitive.
Testele de vitalitate dau răspunsuri pozitive numai la intensităţi mai mari
decât cele obişnuite.
Diagnostic pozitiv:
- carie profundă cu deschiderea camerei pulpare;
- formaţiunea polipoasă în continuarea pulpei dentare, cu sângerare şi
sensibilitate la înţepare în profunzime.
Diagnostic diterenfial:
- polipul gingival; dacă se urmăreşte baza de inserţie, se constată
continuitatea lui cu epiteliul gingival; .
- necroza pulpară; lipseşte proliferarea polipoasă, lipseşte sângerarea ş1
sensibilitatea la sondare, chiar în profunzime, a canalelor radiculare; y
- pulpita cronică deschisă u lceroasă; lipseşte proliferarea polipoasa,
Prezentă ulceraţia la suprafaţa pulpei descoperite.
Evolufie şi complicaţii:
- reacutizări, cu apariţia unei pulpite de tip seros sau purulent; . •
- necrozarea pulpei şi infectarea ei cu germeni de putrefacţie, favorizand
dezvoltarea gangrenei pulpare;
- fracturarea pereţi l or coroanei.
Tratament: extirpare vitală.
87
 2.2.2. PULPITELE CRONICE ÎNCHISE
. ~unt p~Jpo_p~tii _care se întâlnesc rar în ~!i nică. ~mândou ă formele (oro.
n1ca propnu-z1sa ş1 granulom ul intern) au cateva trasături comune:
1) se organizează şi se dezvo ltă în cond iţii le unei camere pulpare închise·
2) au o evoluţie asimptomatică din punct de vedere clinic. în majoritate '
cazurilor; a
3) procesu l inflamator se desfăşoară lent, timp îndelungat;
4) în structura pulpei se produc modificări caracterizate de prezenţa ţesu.
tului de granulaţie.
Ceea ce le deosebeşte sunt următoarele:
Etiologie. Pulpita cron ică propriu -zisă este consecutivă unei inflamaţii pui.
pare, cu camera pulpară închisă la dinţii cu procese carioase mari, sau obtu.
raţii cu recidivă de carie. Originea acestei forme de inflamaţie este externă
fiind determinată de factori toxico-infecţioşi cantonaţi în dentina alterată di~
procesul carios.
Granulomul intern se dezvoltă sub influ enţa unor factori umorali, care acti- •
vează mitoza celulară.
Microbiocenoza. Pulpita cronică propriu-zisă prezintă o floră bacteriană co-
~·
• •I ~ ~„
mună oricărei inflamaţi! pulpare.
„ 1
•
A •
ln granulomul intern flora microbiană nu are mare în semn ătate, pulpopa- •• I
tia dezvoltându-se aparent steril. Fig. 30 - Fibroscleroză pulpară.

Localizare. Pulpita cronică închisă propriu-zisă există la toţi dinţii şi la

orice vârstă.
Granulomul intern se întâln eşte mai ales la incisivi şi numai la tineri.
Extrem de rar se întâlneşte la molari şi premolari.
2.2.2.1 . PULPITA CRONICĂ ÎNCHISĂ PROPRIU-ZISĂ
Morfopatologie. Tabloul este dominat de dou ă categorii de fenomene
opuse, dar care amândouă reprezintă, de fapt, transformări pulpare regre·
sive. Pe de o pate îmbătrânirea prematură a pulpei, cu atrofierea ei fibroscle-
roasă şi reticulară, iar pe de al tă parte constituirea unor infiltrate celulare
alcătuite din celule tinere mezenchin:idle şi din vase de neoformaţie cu aspec·
tul tipic al ţesutulu i de granulaţie (fig. 30, fig. 31 ).
Tabloul morfologic al unei pulpite cronice închise este mult mai polimorf
decât cel al pulpitelor cronice deschise. Astfel, pe aceeaş i secţiune, uneori
se pot constata, alături de ţesutul fibrozat ş i ţesutul de granul aţie închistat,
între ele sau în interiorul lor, focare de i nflamaţie acută supurativă, izolate
de membrane conjunctive asemănătoare ca formă cu microabcesele din pul·
pitele supurate.
Alteori ţes utul de granu laţie este învecinat cu zona de dege n erescenţă
hial ină sau ca lcară , sau acestea din urmă sunt însoţite de infiltrate celulare
cronice difuze (histiocite, fibrocite, limfocite).
Elementele celulare specializate ale pulpei, odontoblastele, sunt întotdea-
una în stare de suferinţă av ansată, ca racte rizată prin micşorare a lor de
volum, picnoza nucleului, vascu olizări, în cărcări cu lipide ale protoplasmei.
88
Fibrele nervoase sunt, în mare parte, degenerate, iar vasele sanguine
sunt pe alocuri dilatate ş i au pereţi i sclerozati.
Simptomatologie. Leziunile pulpare descrise explică lipsa, aproape totală,
a simptomelor subiective. Pacientul nu a avut dureri la dintele în cauză, exci-
taţiile chimice, traumatice şi termice nu provoacă nici măcar sensibilitate. De
cele mai multe ori pacientul se prezintă pentru afecţiuni localizate la alţi dinţi ,
iar pulpita este descoperită de specialist, sau se prezintă pentru ceea ce el
crede că este o carie simplă pe care a constatat-o întâmpl ător .
Chiar şi pentru specialist diagnosticul nu este totdeauna uşor.
La examenul obiectiv dintele prezintă uneori o cavitate carioasă pe fun-
dul căreia dentina poate avea duritatea normală, fiind uşor colorată.
Alteori, dintele prezintă o obturaţie mare, veche, a cărei adaptare la pereţii
c~v~tăţii nu este corectă, prezentând procese de carie secundară. Este posi·
bil 1 nsă ca procesul carios secundar să fie atât de fin încât să nu poată fi
depistat, sau chiar să nu existe o carie secundară, inflamatia datorându-se
unei recidive de carie situată sub obturaţie. ,
. Testarea vitalitătii la aceşti dinţi dă răspunsuri pozitive numai la inten-
s~tăţi foarte mari al~ excitantului. Receptivitatea pentru rece, cald, este abolită
şi se conservă numai la curent electric.
ab Dacă în urma acestei testări se îndepărtează obturaţia, se constat~
e senţa obturaţiei de bază, existenţa unui strat de dentină care, pe alocuri,
ste alterată, dar care închide camera pulpară.
89
 Examinarea cu sonda a acestei regiuni de dentină nu este sens ibilă Şi t de granulaţie. La început este, în
chiar dacă se procedea:ă ~la. ?eschiderea c~:n~rei pulpare, ~e. _constată Oă ţestJeral, localizată fie în pulpa coronară,
aceasta se poate face fara dificultate, datorita lipsei de sens1b1htate a stra. ~enîn cea radiculară. Presiunea exerci-
turilor superficiale ale pulpei ş i chiar şi a celor mai profunde. fie ~ de ţesutul de granulaţie pe pere-
Deschiderea camerei pulpare şi înţeparea cu sonda a pulpei duce însă t~ta de dentină duce la dem~n~raliz~re~
la sângerare abundentă determinată în bogăţia pulpe! în vase de neofor. tvle tuia în spaţiul astfel caştrgat 1ns1-
maţie. aces
uându-se' ţesutul de ~ranu Iaţ1e
· .(f1g. 32) .
Diagnosticul pozitiv. Este dificil de precizat. Se iau în consideraţie, în n oemineralizarea pnn mecanism vas-
primul rând, scăderea considerabilă a vitalităţii la diverse teste de vitalitate iar este secondată şi de o demine-
la dinţi cu procese carioase profunde. sau cu obturaţii care nu interesează c~·zare prin mecanism celular de către
camera pulpară . ra ~erie de celule derivate din ţesutul
Existenţa unei carii secundare, sau recidive de carie, este un element ~ezenchimal tânăr cu aspectul şi func-
care contribuie la punerea diagnosticului, fără să-l precizeze, dealtfel ca şi iile osteoblaştilor (pulpoclaşti).
atunci când pulpa este încă acoperită de dentină aparent sănătoasă. Dacă t Dezvoltarea ţesutului de granulaţie şi
în cadrul acestei situaţii , trepanarea exploratoare a peretelui de dentină pul~ hiperplazia pulpei se însoţesc de „sufo-
par evidenţiază insensibilitate, dar cu sângerare abundentă în momentul carea" prin compresiune, a odontoblaş­
lezării pulpei, se poate pune diagnosticul de pulpită cronică închisă propriu- tilor, ceea ce are drept consecinţă dis-
zisă. pariţia lor în zona corespunzătoare.
Diagnostic diferenfiaf: Prin cuprinderea treptată a pulpei de
- pulpita cron i că desch isă ulceroasă - camera pulpară este deschisă, metaplazia granulomatoasă, stratul de . .~~
pulpa este vizibilă şi prezintă ulceraţii superficiale; odontoblaşti dispare aproape în între- • ·1
- necroza pu l pa ră - răspunsu rile sunt negative la orice intensitate a exci· gime, lăsând spaţii vacuolare. Lipsită Fig. 32 - Zone cu aspect de fagure şi cu
tantului întreb ui nţat în testarea vitalităţii. Sondarea camerei pulpare şi a cana- de activitatea metabolică ene rgetică şi aspect chistic, de demineralizare dentinară.
lului radicular relevă lipsa de sensibilitate pe toată lungimea lor. Nu apare sângerare; plasmatică, proprie odontoblaştilor, în
- pulpita cronică închisă granulomatoasă (granulomul intern), absenţa pro- restul pulpei se petrec transformări regresive, care o t ransform ă dintr-un ţesut
cesului carios sau a obturaţie i. Examenul radiologic pune în evidenţă specializat într-un ţesut conjunctiv lax de tip primitiv (fig. 33).
•
demineralizarea lacunară a dentinei şi tendinţa de herniere a pulpei în afara ln ace laşi timp deminerealizare dentinară, localizată în prima fază, se ge-
dintelui, în această zonă; neralizează ducând la mărirea camerei pulpare şi la lă rg irea canalului radi-
- gangrena pulpară - camera pulpară deschisă, lipsa oricărei sensibilităţi cular (fig. 34).
şi sângerări, miros fetid. Subţierea pereţilor poate să meargă până la perforarea lor, producând
Evoluţie şi complicaţii: apariţia unei fistule gingivale, când perforaţia este pe suprafaţa radiculară,
- exacerbarea unor focare pulpare de inflamaţie limitată ş1 cu caracter sau fractură spontană a dintelui, când perforaţia este coronară.
subacut; Simptomatologie. Leziunile sunt, în general, nedureroase, pacientul putând
- necroza pulpară; acuza o vagă jenă la dintele respectiv. De cele mai multe ori diagnosticul
- gangrena pulpară. se pune întâmplător prin examen radiologic. Uneori, când localizarea pulpo-
Tratament - Extirpare vitală. patiei este în regiunea coroanei şi s-a produs o demineralizare importantă
a dentinei, se vede prin transparenţa smalţului pulpa de culoare roz.
2.2.2.2. PULPITA CRONICĂ ÎNCHISĂ HIPERPLAZICĂ SAU Când localizarea este radiculară se poate constata, în unele cazuri, în
GRANULOMUL INTERN PALAZZI dreptul dintelui pe mucoasa vestibulară sau orală, prezenţa unei fistule.
Este o boală ra ră a dinţilor, care poate apărea asimetric, la unul sau mai Există şi posibilitatea ca extinderea leziunii să fi determinat fractura coro-
mu l ţi dinţi, cu etiologie n ec lară şi cunoscută şi sub denumirea de boala „pink nară cu hernierea pulpei în afara camerei pulpare.
spots" sau boala „petelor roz". Diagnostic pozitiv. Examenul clinic oferă, în general, puţine elemente de
Se întâln eşte mai ales la incisivii superiori şi extrem de rar la molari ş i diagnostic.
premolari ş i numai la tineri. Testele de vitalitate relevă sensibilitatea scăzută a pulpei. Un rol impor-
Morfopatologie. Ceea ce caracterizează pulpita granulomatoasă inte rnă tant poate să-l aibă , în localizările coronare pe dinţii frontali a pulpitei, exa-
este tendinţa către multiplicarea activă a ţesutului conjunctiv, cu formare de men ul diafanoscopic care relevă modificarea conturului camerei pulpare.
90 91
 Fig. 33 - Olsplazle cu as. _ necroza pulpară - lipsa oricărui răspuns la teste de vitalitate. Imaginea
pect de ţesut conjunctiv lax dialogică arată conturul normal al camerei pulpare şi a canalului radicu-
de tip prtmihv • ra La trepanarea camerei pulpare şi sondarea canalului nu există sensibili-
1ar.
te şi sângerare. . „ . „
ta Evolujie şi compl1caf11. Evoluţia acestor pulpopat11 este foarte lentă spre
ecroza pulpei. Dacă pereţii dentinei au fost subţiaţi se produc fracturi ale
n .
dintelui .

...- •

Fig. 34 - Transformare gra-

nulomatoasă în pulpa api·
cală

.....
Examenul radiologic este concludent pentru diagnostic. În localizarea coro-
nară a leziunii, pe filmul radiologic se constată lărgirea camerei pulpare, cu
modificarea conturului pe unul din pereţii săi. Imaginea de rezorbţie a den-
tinei apare sub forma unei pete de culoare închisă, neregulată ca formă, în
prelungirea pulpei coronare.
Când localizarea este radiculară se constată o dilatare neregulată
a canalului, pe o zonă limitată, tot sub forma unei pete de culoare
închisă.
Dacă leziunea este situată în apropierea apexului, imaginea este foarte
asemănătoare cu a granulomului apical, ceea ce, în anumite incidenţe de
radiografiere, poate duce la confuzii de diagnostic.
Diagnostic diferen/ial:
- pulpita cronică închisă propriu-zisă - în această formă există ante-
cedente patologice, iar examenul obiectiv relevă prezenţa cariei sau obtu-
ratiei. Imaginea radiologică nu este concludentă;

92
 CAPITOLUL 3
3. NECROZA ŞI GANGRENA PULPARĂ
3.1. NECROZA PULPARĂ
Prin necroză pu/pară se înţe l ege mortificarea aseptică a pulpei, cu epui.
zarea mijloacelor sale defensive, sub acţiunea agresivă a unor agenţi fizico.
chimici.
Prin gangrenă pulpară se înţelege mortificarea septică a pulpei şi descorn.
punerea sa sub influenţa germenilor anaerobi de putrefacţie, care interesează
strict teritoriul dintelui (gangrenă simplă), sau şi cu implicarea paradonţi ului
apical (gangrena complicată).
Etiopatogenie. Factorii cauzali pot fi:
a) generali, cu acţiune favorizantă
b) factori locali, cu acţiune determinantă.
Factorii generali. Influenţează în special reactivitatea pulpară diminuându-i
capacitatea de apărare prin modificările produse în dinamica vasculară şi
prin repercusiunile pe care le au aceste modificări asupra troficităţii pulpare.
De cele mai mu lte ori este vorba numai de spasme vasculare prelungite
urmate de ischemie.
Pulpa, cu o circulaţie de tip terminal, fără posibilitate de a stabili relee
sanguine colaterale, este extrem de sensibilă la deficitul sanguin în întregul
său , dar mai ales la nivelul odontoblastelor, pierzând treptat troficitatea sa.
Suportul imunologic celular scade de asemenea şi imunitatea umorală.
Astfel de spasme hipoxiante pot surveni la boli generale ca: rnaladia Rey·
naud, hipotensiunea arterială, tromboza arterială, inflamaţii de vecinătate,
diverse viroze etc. Alte boli generale n1odifică calitatea pereţilor vaselor,
mărind sau micşorând permeabilitatea acestora, ca: diabet, arterite, arterio-
scleroză , intoxicaţii exogene cu metale grele (bismut, plumb, mercur), sau
intoxicaţii endogene (uremie) , avitaminozele, mai ales A şi C .
Tulburarea permeabilităţii vasculare determină, fie o anemie pu lpară, fie
fenomene de stază cu exsudare seroasă, extravasculară, cu influenţe ne-
gative asupra metabolismului celular şi echilibrului spaţiului intratisular.
Aceleaşi condiţii pot fi provocate temporar şl de unele stări fiziologice,
cum ar fi menstruatia •
sau travaliul în sarcină.
Factorii generali creează condiţiile ca. excitatiile care în mod obişnuit nu
?U răsunet, să devină nocive provocând apariţia unui proces de necrobioză.
ln aceste condilii necroza poate fi determinată chiar de traumatisme masti-
94
torii minime, singulare, de banale modificări termice ambiante, sau chiar
c8 simplul act t~rape~tic al ?regătirii_ unei c~v.ităti într-o. ~arie necomplicată.
de factorii /oca/1. ~~ 1mpart rn faeton mecan1c1 (traumat1c1), factori termici şi
ri chimico-tox1c1.
faC~actorii mecanici_ sunt cel mal ~fne reprezentaţi de traumatisme. lndife-
nt de intensitate ş1 nat~ra t_raumat1s':1elor, de frecvenţa cu care acţionează
re pra dintelui, sau de direcţia de acţi une, pentru ca ele să declanşeze pro-
asuele de necrobioză trebuie să întrerupă, parţial sau total, lent sau rapid,
cesibilitatea de alimentare sanguină a pulpei. Astfel, secţionarea, smulgerea
~~~ compresiunea v~selor pulpar~ la nivelul a~exului . dentar, dilacerarea
Importantă a te_sutulu1 pulpar cu eliberare de amine toxice, sunt urmate de
necroză pulpara.
în traumatismele care acţionează cu intensitate redusă dar repetată, cum
sunt aparatele orto~o~ti ce g reşit c~l?ulate , sauy supraînc.ărcările unui dinte
sau unui grup de d1nţ1, duc la mort1f1carea lenta a pulpei.
Prin împingerea sau deplasarea repetată a dintelui în alveolă sunt com- •
primate arteriolei~ şi. ven.u~ele din pache!u_I vascular api?a: şi scade aportul
nutritiv, care devine 1nsuf1c1ent pentru act1v1tatea metabolica globală a pulpeL
Funcţiile celulare sunt frânte, oprindu-se în faza intermediară, eliminarea
produselor toxice este împiedicată, ele risipindu-se în interstiţiu. Mecanis-
mele adaptative nu mai fac faţă ş i focarele de necroză, formate în regiunea
cea mai afectată, difuzează cuprinzând întreaga pulpă.
Iniţial se produce o fragmentare a celulelor şi degenerarea fibrelor ner-
voase, apoi depolimerizarea activă, cu întreruperea continuităţii vaselor san-
guine şi depozitare masivă a fibrinogenului ieşit din vase şi ştergerea
desenului structural al pulpei, cu omogenizare ei, urmată de pierderea vitali-
tăţii pulpare.
Dacă toate aceste fenomene se petrec la un individ tânăr, ritmul de devita-
lizare este mai lent şi permite resurselor dento-parodontale, generatoare de
substanţă dură, să depună depozite de dentină în canaliculele deltei apicale
şi straturi cementoide în spaţiul periodontal corespunzător deltei. Pulpa, sau
resturile ţesutului pulpar, se usucă, se mumifică.
.s~ realizează astfel o obliterare a can~lului radicular şi o izolare morfo-
1~~1~~ a dintelui faţă de teritoriul învecinat. ln acest fel sunt neutralizate posi-
brl1taţ1le de suprainfectare a ţesutului necrozat şi transformarea necrozei în
gangrenă simplă.
. ~s:menea necroze se produc în special în regiunea dinţilor frontali infe-
n~n~ 1n urma lovirii, sau supraîncărcării lor şi în regiunea frontalilor superi-
~n tn ~rma traumatismelor, ca urmare a luxării sau intruziilor. Pacientul uită
f aumat1smul suferit, nu există nici un semn clinic subiectiv ci doar modi-
icări de culoare a dintelui şi negativarea probelor de vitalitate.
Aceste cazuri însă sunt rare, de cele mai multe ori evoluţia rapidă depă­
şeşte posibilităţile resurselor de apărare dento-parodontală.
• Traumatismele produc necrozarea rapidă a pulpei, transformându-se rapid
~n gangrenă pulpară datorită suprainfectării prin soluţiile de continuitate reali-
ate de traumatism.
95
 în traumatismul provocat de luxarea, sau lntruzia în alveolă a dlntellJi
fără fracturarea lui, dar cu secţionarea, ruperea. sau comprimc:rea. totală c}
pachetului vasculo-nervos pulpar, moartea pulpei se realizeaza prin denlJ.
triţie şi reprezintă un bun mediu de cultură microbiană, transformând necroza
in 9angrenă. . . . tos_ substanţe alcaline - hipoclorit de Na, antiformina, KOH;
Jn traumatismul provocat de fractura d1ntelu1. cu ~esch:derea camerei Plll-
pare, cu dilacerări ale pulpei, cu ruperea vaselor ş1 re~arsarea conţinutului
acestora în ţesut, cu secţionarea fibrelor nervoase prin pătrunderea unor
corpi străini în masa pulpară (a?c_hii de de~tin.ă, smalţ, salivă), .apar reacţii
pulpare urmate de moartea rapida a pulpei ş1 transformarea e1, sub infll.J..
enţa bacteriilor din salivă, într-o masă gangrenoasă (1 ml salivă conţine Până
la 1os microorganisme).
Factorii termici. Intervin ca factori cauzali ai mortificărilor prin exercitarea
unei temperaturi scăzute, sau crescute pe suprafeţele dentare, pulpa den-
tară fiind extrem de sensibilă mal ales la creşterile de temperatură. Ca ori-
care ţesut viu pulpa este mult mai sensibilă la creşterea temperaturii decât
la scăderea ei. O creştere cu 5°C (deci la 42°C), ca în cazurile de ampren-
tare cu mase termoplastice, sau şlefuiri fără răcire, determină dilatarea va-
selor sanguine care, menţinută timp mai îndelungat, duce la dereglări ale
metabolismelor locale, cu apariţia unor intermediari biochimici toxici.
La creşteri mari de temperaturi (75°C), ca în cazu l ap li cării diatermiei pen-
tru desensibilizare dentară, necroza pulpei se instalează rapid, prin preci-
pitarea proteinelor plasmatice.
La scăderile de temperatură pulpa este mai rezistentă, mai ales dacă
această scădere este treptată. Astfel, chiar la o scădere a temperaturii
pulpei cu 20°C apar modificări nesemnificative. Dacă însă scăderea tem-
peraturii este brutală, mai ales la coborârea cu 0°C, dereglările pulpare sunt
grave şi similare celor observate la creşterile de temperatură (aplicare de
freon, zăpadă carbonică).
Factorii chimico-toxici constituie un grup important de factori cauzali de-
oarece aproape fiecare din medicamentele şi substanţele utilizate în terapia
cariei simple pot avea, în anumite condiţii, o acţiune nocivă asupra vitalităţii pulpare.
Mortificarea pulpară , determinată de agen~i chimico-toxici, poate fi volun-
tară, în cadrul unui act terapeutic care urmăreşte devitalizarea. Ea poate fi
accidentală, atunci când aplicarea substanţei sau pansamentului medica-
mentos nu respectă unele condiţii tehnice riguroase, ţinând de dozarea ju-
ridică a substanţei, utilizarea concentraţiilor reduse, izolarea camerei pulpare
etc. sau in tratamente parodontale, când există canale laterale aberante, care
comunică cu pungi gingivale.
Sunt unele substanţe care în mod prioritar pot declanşa o necroză datorită
caracterului chimic mai agresiv şi anume:
- formolul - folosit în retracţiile gingivale generalizate (apa de gu ră cu
forma lin ă);
- trioximetilenul - încorporat în Plastobtur;
- acid tricloracetic - folosit pentru cauterizări gingivale;
- azotat de argint - la impregnarea neagră a cavităţii, sau pentru hemo-
stază in cauterizări;
96
_ fenolul - în compoziţia multor antiseptice;
_ arsenicul - necrozarea terapeutică a ţesutului pulpar;
_ acizi, în special cei din compozitia unor materiale de obturaţie (acidul
foric în compoziţia cimenturilor silicat şi fosfat de Zn);
_ grupul aminelor biogene. .. _
preparatele pe bază de formol , utilizate 1n tratamentul hipersensibilităţii şi
. eresteziei dentinare, pot provoca necroza pulpei graţie capaci1ăţii mari de
d
h~fuziune a formolului de-a lungul canaliculelor şi efectului său coagulant
I . I
asupra proteine ?r: . . . . . .
Tot prin prec1p11are proteică acţionează ş1 acidul tncloracet1c, azotatul de
argint şi fenolul: _ . . . . .
Arsenicul acţ1oneaza pnn paralizia pereţilor vasculari ş1 blocarea respiraţiei
celulare, iar acizii prin modificări brutale ale pH-ului, lezarea membranei celu-
lare, depolimerizarea colagenului.
într-un mod destul de asemănător acţionează o serie de substanţe alca- •
line ca hipocloritul de Na, antiformina, KOH.
Necrozele pulpare de natură toxică-chimică se pot datora însă şi pro-
duselor chimice endogene, aşa-numitele amine biogene, rezultat al vicierii
metabolismului local.
Morfopatologie. Microscopic leziunile interesează toate componentele pulpei
şi se află în diverse stadii, în raport cu evoluţia necrozei în diverse zone to-
pografice ale pulpei.
Primele elemente care au de suferit sunt celulele, care prezintă modifica-
rea formei şi numărului organitelor celulare, urmate de vacuolizarea cito-
plasmatică, picnoza nucleului şi liza lui. Într-un stadiu mai avansat rezultă
ruperea membranei celulare, cu pierderea structurii şi funcţi ei , fibrele con-
junctive sunt disociate prin depolimerizare, desenul vascular este şters, cu
lacuri sanguine alternate cu zone ischemice, bogate depozite de fibrină sau
lacune de pigment hematic.
Fibrele nervoase încep prin a se demieliniza şi termină prin segmentarea
lor transversală, cu pierderea continuităţii funcţionale şi anatomice.
Histochimic se constată ieşirea K+, creatininei şi ionilor fosfat din celulă,
cu instalarea pH-ului acid în zona de necroză (prezintă o reacţie eozinofilă).
. Se pun în evidenţă fenomene de scădere a vâscozităţii mucopolizaha-
ridelor (proteoglicani), care sunt constituenţi de bază ai substanţei fundamen-
talE'.., prin mecanisme de depolimerizare.
ln cazul unei necroze termice, într-o fază intermediară, se observă creş­
te~ea vâscozităţii protoplasmei celulare. Ulterior, prin intervenţia enzimelor
(hidrolaze) eliberate de lizozomli celulelor distruse şi hidrolazelor microbiene,
are loc o masivă depolimerizare cu scăderea vâscozităţii.
Modificările grave din pulpă atestă faptul că, odată declanşată necrobioza,
Procesul este ireversibil şi continuă până la mortificarea totală a organului
Pulpar. Nu există nici un mijloc de a opri acest proces odată instalat.
. Macroscopic necroza pulpară poate fi necroză de colicvaţie (lichefacţie)
şi necroză de coagulare (uscată).
7
- Endooonţie clinică şi practică 97
 Necroza de colfcvaţie este produsă, în special, sub acţiune enzimatică CU ita cronică deschisă: camera pulpară deschisă, sensibilitate şi sân-
_.. ~~~profunzimea canalelor radiculare, teste de vitalitate pozitive la inten-
1
creşterea hidrofiliei din tesutul pulpar lezat, prin:
- enzime vegetale: papaina erar .
g 'ţ.1 rnan; . . I ţ. I tv
- enzime animale: pepsina, tripsina S ita ·ta cronică închisă propriu-zisă: prezenţa canei cu evo u 1e en a, a
1 1
- soluţii antiseptice: antiformina - Pu P at1··1 răspunsuri slab pozitive la teste d e vita · 1·1tate.
urie1· obtur F 'si• complicaţii. Mortificarea pulpara - poat e evoIua pe t re1· d.1rec~11:
•··
Gradul înalt de hidrofilie tisulară determină şi o liză rapidă, care tran
formă pulpa dentară într-o masă semilichidă tulbure. Lichidul care umple sps. cvolu1
c::.
1e ,
oza poate rămane, • · dă , •1n aces t s ta d"1u,·
o penoa
ţiul endodontic este bun conducător de electricitate şi poate apărea un răa. - nec~ ra dentară prin scăderea rezistenţei mecanice provocată de des-
puns fals pozitiv la testul de vitalitate. Consistenţa pulpară este redusă s. - frac u scheletuÎui proteic din smal\ şi a fibrelor din canaliculele dentare;
extirparea pulpară nu se poate realiza decât în microfragmente fără structurl
Necroza de coagulare este caracterizată prin predominanţa fenomenelor
co•:.....punerea · b t · ·
infectarea pulpei necrozate .cu germeni ac enen1 ~r~ven1ţi 1~ cav1-
· · d"
bucală. sau a unui canal radicular lateral, c~re com~~1c~ cu _pungi_ paro-
·

de coagulare şi condensare a protoplasmei. Aceste necroze sunt secundare tatea Infectarea se poate face şi cu germeni proven1ţ1 din circulaţia ge-
blocării circulaţiei sanguine pulpare şi coagulării proteice produse de unele donta~e~ urma unei bacteriemii sau viroze. prin fenomenul de anaforeză,
substanţe ca arsenicul, fenolul, tricrezolformalina, trioximetilenul. n~ral~ in germeni proveniţi de la un focar inflamator de ~ecinătate.
Pulpa necrozată (în special după arsenic) este uscată, de culoare gal- cat şi tcum nt Necroza pulpară, fiind o mortificare pulpara, tratamentul cu-
ben-brun sau negru-violaceu, cu consistenţa crescută. Extirparea se reau. Tra a e. · t·
. t ele similare celui din gangrena pulpară, deoarece aprecierea s en-
zează cu destulă uşurinţă cu ajutorul instrumentarului de canal. p. nnde e ap · 1 • t 1·
, .. alului radicular pe baza examenului bacteno og1c, nu poa e 1 con-
Simptomatologie. Simptomatologia este foarte săracă. De multe ori din. l1tat11 can • . . ţv
v Orice necroză trebuie tratată, pentru o mai mare s1guran a, ca o
tele este indemn, dar se poate constata o transparenţă mai mică decât a cluden ta. pulpara, incluzându-se şi o etapă de tratament an t"b
v 1 act enan.
·
dinţilor îhvecinaţi şi uneori chiar un aspect mat. Dintele poate avea o colo- gangrena •
raţie modificată, spre galben-cenuşiu sau brun şi este total areactiv la exci·
tanţii termici ş i ch imici bucali. Nu prezintă hipersensibilitate sau hiperestezie 3.2. GANGRENA PULPARĂ SIMPLĂ
şi rareori se grefează un proces carios. Dacă înainte de mortificare a exis-
tat un proces carios acesta evoluează rapid. Este 0 mortificare septică, caracterizată prin descompun~rea _pulpe~ s~b
Dintele poate să prezinte o obturaţie mai veche, de cele mai multe ori rea- influenţa germenilor anaerobi de putrefacţie, care_ int.ere~eaza strict tentonul
lizată din silicat, răşini autopolimerizabile, sau din amalgam, fără obturaţie dintelui, fără nici un răsunet din partea parodonţ1ul_u1 ,apical. V • V

de bază corectă. Etiologie şi patogenie. Flora microbiană este m1~_ta. anaeroba ş1 aeroba
Dacă se trepanează camera pulpară se constată, în locul pulpei, prezenţa şi provine, în primul rând, din mediul salivar. Spec11le, normal nepatogene,
unei substanţe omogene de consistenţă redusă, de culoare brună, care nu pot deveni patogene în spaţiul endodonti~. • V •

este sensibilă şi nu sângerează la înţepare cu sonda. Oe altfel lipsa de Microorganismele din spaţiul endodont1c, _1n gangre~a pulpara sunt. .
sensibilitate se constată de-a lungul întregului traiect al canalului radicular. - Streptococi a-hemolitici: viridans (facultativ anae:ob1), mutans (cel mai re-
Toate probele de vitalitate (termice, electrice, forajul explorator) sunt ne- prezentant dar nu specific). salivarius, mitis, sangv1s;
gative, iar la diafanoscopie sau tehnica modernă de transiluminare cu fibre - Enterococi: streptococcus faecalis;
optice, camera pulpară şi-a pierdut transparenţa şi coloraţia obişnuită rozată.
- Stafilococul alb;
La percuţie rezonanţa este mată. iar însămânţarea bacteriologică, prin
- Difteroizi;
recoltare din camera pulpară, dă rezultate negative, dar punerea în evidentă
- Lactobacili;
a anaerobilor este dificilă, deoarece necesită tehnici speciale de cultură.
- Candida albicans şi alţi fungi;
Radiografia nu oferă nici un element concludent pentru diagnostic. - Coci gram-pozitivi strict anaerobi: peptostreptococcus, peptococcus;
Diagnostic pozitiv:
- Coci gram-negativi: veilonella;
- modificarea de culoare dintelui;
- lipsa S8nsibi l ităţii, la palpare cu sonda, în camera pulpară şi canalul ra· - Stafilococ auriu;
dicular; - Stafilococ ~-hemolitic;
- teste de vitalitate negative; - Micrococi; . _.
- Bacteroides melanogenicus, care se asociază în acut1zan;
- însămânţare bacteriană negativă (cu rezerve).
- Bacili gram-negativ facultativ anaerobi : - E. coli, pseudomonas, proteus;
Diagnostic diferenfial
- gangrena pulpară s implă: însămânţarea bacteriană este pozitivă; - Pneumococcus;
- parodontita apicală cronică: semne radiologice concludente prin prezenţa - Specii de Actynomices;
osteitei aplicale, examen bacteriologic pozitiv: - - Noocardia;
99
98
 - Bacili gramm negativi strict anaerobi - grupul Bacteroides: B. melano.
genicus, B. fragilis, B. oralis;
- Fusobacterium;
- Leptotrix bucalis;
- Spirochete;
- Micobacterii;
- Levuri (Saccharomices).
Caracterul patogen al microorganismelor.
Patogenitatea microorganismelor se explică prin posibilităţile multiple de
a elimina enzime capabile de distrucpi tisulare:
- coagulaza din stafilococi, pseudomonas;
- colagenaza din B melanogenicus. peptostreptococul, peptococul;
- principii cu rol de distrucţie celulară: leucocidina (streptococ, stafilococ)
hemolizina (streptococ, stafilococ), necrotoxina (stafilococ), fibrinolizine (strep~
tochinaza, stafilochinaza), gelatinaza (bacteroides, peptococ, peptostreptococ)
proteaze (streptococ, bacteroides, coci gram negativi), sulfataze (fuzobac~
terium);
- principii care acţionează pe substanţa fundamentală: glucuronidaza strepto-
cocică, condroitin-sulfataza, hialuronidaza.
Responsabil de leziunile tisulare din gangrenă este şi ţesutul pulpar pro-
priu-zis, prin elaborarea unor elemente cu acţi une distructivă locală şi anume:
- enzime lizozomale, acizi nucleici, histamina, heparina, limfotoxine, cola-
genaze. flbrinollzlne, enzime proteolitice, indol, amoniac.
Cercetările au arătat că mecanismele cele mai importante, care deter-
mină dezorganizarea sistemului pulpar şi dezagregarea substanţelor com-
plexe din care este alcătuită pulpa au la bază ac/lunea unor importante
enzime de provenien/ă bacteriană.
Alături de enzimele bacteriene un rol important în patogeneza gangrenei
pulpare revine şi dezechilibrului circulator, care se instalează în segmentul
pulpar afectat. Dezorganizarea sistemului vascular împiedică, pe de o parte,
eliminarea metaboliţilor toxici rezultaţi din fenomenele precedente, iar pe de
altă parte, hipoxia tisulară ce favorizează dezvoltarea germenilor anaerobi.
Morfopatologie. În gangrena pulpară are loc o pierdere totală a configu·
raţiei structurale a pulpei. Produsele de descompunere au o culoare cenuşie­
brună, cu o consistenţă mai mult sau mai puţin variată.
Când gangrena a fost precedată de un proces inflamator pulpar seros sau
purulent, consistenţa ţesutului putrificat este foarte moale şi cu un grad mai
mare de umiditate. De asemenea pereţii dentinari vor fi infiltraţi în profun-
zime, impunând rezecţia, cu ajutorul instrumentelor de canal, al unui strat
apreciabil de dentină. Dacă gangrena succede unui proces necrotic, de ori·
gine traumatică sau chimică, consistenţa resturilor din canalele radicu lare va
fi mai fermă şi uscată. Pereţii dentinari vor fi, în acest caz, mai puţin alterati.
Iar extirparea resturilor gangrenoase mai uşoară. În primul caz vorbim din
punct de vedere clinic de o gangrenă umedă, în cel de al doilea caz de
gangrenă uscată.
100
oricare ar fi aspectul macroscopic al resturilor pulpare, la examenul micro-
·c se constată un depozit eterogen de diferite substanţe proteice şi mine-
sc0P' în care se recunosc destul de greu câteva celule alterate şi resturi de
rale. conjunctive.
fior~ amenul histochimic pune în evidentă o masă semiputredă compusă, în
x ai mare parte, din materii grase, polipeptide alterate, hidrogen sulfurat,
cea m cid acetic şi dioxid 9e carbon.
apăfo~me anatomo-cli!'ice. ln. af.~ră d~ fo~ma L!medă şi uscată pe care le-am
. ft1 se mai desenu, la d1nt11 plunrad1culan, forma de gangrenă parJială,
a~'~ alterarea degenerativă nu a cuprins pulpa în totalitate, rămânând pe
can din canale pulpă vie, şi forma de gangrenă totală, când pulpa este cu-
unu 1 t .
rinsă în procesul gangrenos, 1n 1~ re.g1m~.
A A
. .
P în raport cu interesarea parodonţ1ulu1 apical se mai desenu formi:ile riP. gan-
enă simplă cu interesarea strictă a pulpei, fără nici un răspuns din partea
g~rodontiului apical şi forma de gangrenă complicată, în care procesul sep-
f c a depăşit teritoriul dentar, interesând paradonţiul apical.
Simptomatologie. ln general gangrena pulpară simplă nu are o simptoma-
1
tologie manifestă. Se constată prezenţa unei carii profunde, de cele mai
multe ori cu o pierdere marcată de substanţă dentară, până la resturi radi-
culare, fetiditate, modificare de culoare a dintelui şi lipsa oricărei sensibili-
tăţi.
La examenul clinic se constată prezenţa procesului carios cu deschiderea
camerei pulpare. Sondarea canalelor, cu ace Miller, este nedureroasă şi
nesângerândă şi pune în evidenţă prezenţa resturilor pulpare dezagregate,
umede sau uscate. Uneori pătrunderea în canalele radiculare este dificilă,
obstacolele putând fi de natură conjunctivă, fibroasă sau minerală. Aceste
obstacole trădează o stare de suferinţă îndelungată pulpară şi în acelaşi timp
de activitate susţinută în organizarea unui sistem de apărare, care a tins să
oprească evoluţia bolii.
Probele de vitalitate sunt negative chiar la 1ntensită~le cele mai mari. Une-
ori poate exista sensibilitate la lichide fierbinţi datorită expansiunii bruşte a
gazelor din spaţiul endodontic (amoniac, hidrogen sulfurat, dioxid de car-
bon). Recoltarea şi însămânţarea pe medi de cultură pun în evidenţă o
bogată floră microbiană aerobă şi anaeroba.
Radiografia dentară arată uneori o transparenţă crescută a canalului radi-
cular şi eventual strâmtorarea lumenului radicular prin depozite de dentină.
De asemenea poate evidenţia, când există, prezenta barierei dentinoce-
~entoide la nivelul apexului, sub forma unei dungi albicioase, uşor îngroşate
in dr~ptul orificiului apical, cât şi existenţa denticulilor.
Diagnostic pozitiv:
- carie profundă cu deschiderea camerei pulpare şi insensibilitate totală
1
a sondajul canalelor radiculare;
- fetiditate (nu este caracteristică) , ea putându-se găsi chiar în cariile sim-
ple datorită proceselor fermentative; ·
-· teste de vitalitate negative;
• - examen bacteriologic pozitiv;
101
 - imagine radiologică fără modificări ale aspectului parodontiului apical
Diagnostic diferenfial:
- necroza pulpară - numai prin examenul bacteriologic;
. - ga~grena complicată cu o parodontită apicală acută - congestia muc
se1 vestibulare, edem, durere la percuţie;
- parodontita apicală cronică - formaţiune periapicală identificată prin
men. radiol~gic, eventual prezenţa unei fistule sau cicatrice pe mucoel<a.
vestibulară 1n dreptul apexului;
- pulpitele cronice - sensibilitate observată la înţepare cu sonda, prez
hemoragiei, teste de vitalitate pozitive la intensităţi mari. enţa
E~oluţie. Gangrena simplă poate evolua spre parodonţiul apical.
P.nn de~con:punerea ferm~ntativă. a s~bstanţelor proteice din canaliculele
dent1nare ş1 chiar a substanţei organice dtn structura smalţului, gangrena Slă
beştey r~zistenţ.a ?intelu! şi f~vorizea~ă fractura coronară sau corono-radi:
culara, 1n pres1un1 mast1caton1 obisnurte
, .
Ga.ngren~ den~ară constit~ie uAn foca~ important de infecţie pentru restul
organ1smulu1, putand determina 1mbolnavirea la distanţă: glomerulonefrite
endocardite, afecţiuni reumatismale etc.
C A P ITOLUL 4
·
oa.
asa
4. INFLAMAŢIA PARODONŢIULUI APICAL
Inflamaţia la nivelul parodontiului apical poate căpăta, ca în orice ţesut
onjunctiv, un aspect acut sau cronic şi este cauzată de factorii generali şi
~caii descrişi în inflamaţia pulpară.
Procesul inflamator din parodonţiul apical fiind, în principal, o complicaţie
a inflamaţiei pulpare cantonată la nivelul apofizei alveolare, are caracteristi-
cile unei osteite.
' în evoluţia sa osteita apicală capătă însă particularităţi imprimate de struc-
turile anatomice specifice acestei zone:
- Bontul pulpar apical bogat în ţes ut conjunctiv, mai dens, cu fibre colage-
nice strâns împachetate. poate constitui o barieră în calea difuziunii spre
parodonţiul apical, a substanţelor nocive şi a exotoxinelor microbiene din ţe­
sutul pulpar adiacent.
- La nivelul apexului există o coalescenţă între ţesutul pulpar şi ţesutul
conjunctiv lax al spaţiului periodontal, care la rândul său se continuă în ţe­
sutul conjunctiv al spongioasei alveolare cu ţesutul conjunctiv intratrabecular
al osului alveolar. Această unitate anatomică şi funcţională îşi pune amprenta
pe evoluţia şi pe caracteristicile particulare ale inflamaţiei la acest nivel.
Structurile dure inextensibile ale spaţiului endodontic permit, în inflamaţia
pulpară, străbaterea barierei bontului pulpar apical şi difuziunea în spaţiul
periodontal. în prima fază este interesat ţesutul conjunctiv din spaţiul perio-
dontal, iar în faza următoare inflamaţia se extinde la corticala alveolară in-
ternă, prin demineralizare, urmare a pH-ului scăzut şi stimularea osteoblaş­
tilor din spaţiul periodontal.
- Osul alveolar, cu predominenţa osului spongios, cu spaţii interatrabecu-
lare, cu corticală internă subţire şi cu spaţiile periodontale, imprimă o dina-
mică caracteristică osteitei apicale.
- Ţesuturile acoperitoare ale osului alveolar sunt subţiri, uşor de străbă­
tut de procesul inflamator.
- Vecinătatea cavităţi i bucale septice reprez i ntă un rezervor permanent
de infecţie.
- Vecinătatea cavităţi i sinusale.
- Prezenţa sistemului limfatic bogat al zonei cervico-faciale.
Aceste particularităţi, starea generală a organismului, intensitatea agre-
siunii şi calea prin care pătrunde agentul agresor, determină aspectul macro-
scopic şi microscopic al inflamaţiei osoase.
103
 Astfel, în parodontitele declanşate de procese inflamatoare pe pulpare (pu1.
pite totale), în marea majoritate a cazurilor semnele de suferinţă parodon.
tală sunt reduse, pe prim plan situându-se simptomatologia pulpară. Faptul
este pe deplin explicabil prin distanţa care separă parodonţiul de focarul
infectios l'!:licrobian, situat undeva în pulpa coronară, sau chiar în leziunea
carioasă. ln acest caz, asupra osului acţionează numai toxinele bacteriene
în parte neutralizate de factori antitoxici tisulari pulpari.
.Dacă ~ar~dontita est~. consecutivă u~e~ gangrene p~ l pa_;e •. asupra osului
acţ1oneaza direct ba~ter11le care au strabatut delta apicala ş1 s-au instalat
chiar în parodonţiu. ln afară de aceasta, mijloacele de apărare locale sunt
solicitate de însămânţările repetate cu germeni plecaţi din canalul radicular
şi astfel se explică caracterul intensiv al paradontitei.
În această situaţie, dacă reactivitatea individuală, generală şi locală, este
de bună calitate, aşa cum se întâmp l ă la tineri ş i adulţi, reacţiile tisulare şi
semnele clinice vor fi mai mult accentuate, iar parodontita va avea cel puţin
un caracter exsudativ, dacă nu chiar supurativ.
Dacă reactivitatea generală şi locală este viciată, fie din cauza vârstei,
fie din cauze care ţin de starea de sănătate a întregului organism, procesul
inflamator poate evolua fără · semne clinice evidente, având un caracter cronic.
4.1. PARODONTITE APICALE ACUTE
• Substanţele chimice, în special agenţii demineralizaţi sau kelatorii pe bază
ln funcţie de stadiile evoluţiei , inflamaţia parodonţiului apical cuprinde
secvenţele de fază hiperemică şi fază exsudativă. Fiecare secvenţă a infla-
maţiei îmbracă o simtomatologie caracteristică, ce-i conferă gradul de enti-
tate clinică şi anume:
- parodontită apicală hiperemică (forma abortivă);
- parodontită apicală seroasă (difuză);
- parodontită apicală purulentă (circumscrisă);
•
ln literatura de specialitate americană sunt folosiţi termenii de:
- parodontită acută, pentru parodontită apicală hiperemică;
- abcesul apical acut, pentru formele de parodontită apica l ă seroasă şi
parodontită apicală purulentă. Aceste două forme sunt de altfel faza exsuda-
tivă propriu-zisă a inflamaţiei parodonţiului apical.
4.1.1. PARODONTITA .4PICALĂ ACUTĂ HIPEREMICĂ (ABORTIVĂ)
Reprezintă faza iniţială a inflamaţiei osului alveolar apical şi poate trece
neobservată şi foarte repede, spre formele P.XUdative seroase şi purulente.
Etiologie. Ca agent inflamator declanşator al parodontitei apicale acute hi-
peremice poate acţiona orice agent agresor capabil să determine un deze-
chilibru structural, cum ar fi:
1) Traumatismele, care. acţionează prin alterarea tisulară şi procesele de
dezintegrare consecutive. ln general sunt încriminate microtraumatismele re-
petate ce se exercită asupra dintelui, cum ar fi:
- cele induse de aparatele ortodontice, când forţele nu sunt bine contro-
late şi dirijate;
104
_ lucrările protetice defectuoase ce actionează prin:
- tracţiunile asupra dinţilor, cu mobilizarea lor consecutivă;
_ supraîn cărcarea ocluzală;
_ anomalii dento-maxilare în care există blocaje în mişcările mandibulei;
_ bruxism;
_ traumatisme directe generate în cursul tratamentelor endodontice (tra-
' rnentul mecanic în etapa de evidare şi lărgire, mai ales câr::id nu se ţine
ta arna de curbura rădăcinilor etc.) .
se 2 . Agenti chimici, care ajung la nivelul parodonţiului ap.ical pe două căi
Ş i anume: . _ . •
_ calea endodont1ca, cel mai frecvent, 1n cursul tratamentelor medica-
mentaose c~ substanţe. demineralizante, pansamente endodontice, care sunt
·ritante daca nu se aplică corect:
_ pungi ţ,.'3.rodontale adânci în cursul tratării lor cu meşe parodontale
1
îmbibate cu substanţe medicamentoase.
substanţ31e chimice folosite în tratamentul endodontic sunt: arsenicul
(folosit rar actualmente), formol, tricrezol, acid tricloracetic, azotat de argint.
Substanţele folosite în tratarea pungilor parodontale: compuşi fenolici (so-
luţia Glumscki). azotatul de argint, acidul cromic.
Substanţele chimice alterează toate componentele parodonţiului apical,
respectiv ţes utul conjunctiv lax din spaţiul periodontal, ligamentele alveolo-
dentare, corticală alveolară internă.
de EDTA, produc dezechilibrare minerală locală prin sustragerea ionilor de
Ca, radicalilor fosfat, blocarea altor ioni metalici din zonă (Na, F).
Aceste substanţe, prin combinaţiile pe care le realizează, dau naştere
unor compuşi ineficienţi din punct de vedere antiseptic, dar cu acţiune nocivă
ş1 anume;
- precipitarea proteinelor citoplasmatice;
- depolimerizarea substanţei fundamentale şi a fibrelor conjunctive;
- afectarea structurilor nervoase prin depolimerizarea fosfolipidelor.
3) Agenţi microbieni - cea mai frecvent implicată fiind flora aerobă, pre-
ponderent streptococii.
Accesul microorganismelor se poate produce prin: canalul radicular, pungi
par_!)dontale, soluţii de continuitate (plagă a mucoasei).
ln parodontita apicală cronică se constată o floră mixtă în care predo-
l'llină anaerobii cu virulenţă mai crescută .
. Acţiunea agenţilor microbieni se realizează pe calea exotoxinelor (de la
distanţă) şi prin contact direct, prin endotoxinele care se el iberează la dis-
truQerea celulei bacteriene.
ln cazul exotoxine/or, prin îndepărtarea microorganismelor din spaţiul endo-
~Ontic, are foc o retrocedare a inflamaţiei, cu restitutio ad integrum, dacă se
int~rvine terapeutic rapid.
• ln cazul endotoxinelor (ceea ce presupune pătrunderea microorganismelor
~n Plină zonă tisulară periapicală) se formează un exsudat purul.~nt c~ colec-
farea unul abces, se întreţine procesu l inflamator cronic care fac1l1teaza trans-
orrnarea unei inflamaţii acute în cronică.
105
 Succesiunea fazelor inflamatorii, cunoscută în evoluţia inflamaţiilor pulpare
apare şi în inflamaţiile parodonţiului apical.
Prima fază a inflamaţiei cuprinde „timpul mut", fără răsunet clinic, în care
modificările sunt biochimice.
Este faza de alterare tisulară primară, în care funcţiile ~etabolice cellJ.
lare se interferează cu eliberarea mediatorilor inflamaţiei. ln această fază
apar procesele de reglare a raportului dintre agresiune şi apărare, care 8
manifestă prin tendinţa de echilibrare dintre depolimerizarea şi polimerizare:
mucopolizaharidelor, precum ş i a distribuţiei sărurilor minerale între corticala
internă şi spaţiu l intertrabecular, între care există un echilibru ionic.
•
ln stadiul următor al inflamaţiei, apar fenomenele vascu lare manifeste şi
clinice.
Rapiditatea fenomenelor de dinamică vasculară în inflamaţiile parodonţiultJi
apical este cuprinsă între câteva minute şi 3-4 ore, în raport cu foarte multi
factori, dintre care cei mai semnificativi sunt: cantitatea, intensitatea şi natura
agresorului pe de o parte (traumatisme, substant~ chimice, germeni) şi to-
nusul neuro-vegetativ individual pe de altă parte. ln general hiperemia este
de tip activ.
•
ln cazul prelungirii acţiunii agresoare are loc o hiperemie pasivă cu para-
lizia vasoconstrictorilor şi stază.
Fenomenele exudative se propagă concentric pornind din jurul foramenului
apical (spaţiul periodontal) cuprinzând mai întâi ţesutul conjunctiv periodon-
tal şi apoi osul înconjurător.
Odată cu hiperemia pasivă încep şi fenomenele de agregare eritrocitară,
marginaţie leucocitară şi permeabilizarea pereţilor vasculari accentuată prin
scăderea treptată a pH-ului local.
Simptomatologie. Simptomatologia propriu zisă a parodontitei apicale hi·
peremice într-o pulpită acută totală este mai puţin evidentă , urmare fenome·
nelor alergice pulpitice foarte intense. Datorită edemului inflamator, ce cu·
prinde spaţiul periapical, există o sensibilitate la percuţia în ax, iar la atin·
gere pacientul realizează care este dintele bolnav.
Parodontita apicală hiperemică provocată ca o complicaţ ie a necrozei
pulpare prin agenţi infecţioşi, sau chimici are o sensibilitate mare la atin·
gerea dintelui şi senzaţie de agresiune a dintelui, urmare edemului inflama·
tor extins.
La presiunea dintelui în alveolă, datorită compresiei care se face pe va·
sele periodontale. pentru scurt timp se produce un proces de ischemie locală
datorită lipsei de aflux sanguin pe vasele alveolare propriu-zise şi pe circu·
laţia colaterală .
Pe moment presiunea vasculară scade, pacientul resimte o uşurare , doar
atât timp cât ţine dinţii încleştaţi.
Parodontita apicală hiperemică iritativ-mecanică este produsă de corpi
străini, care au pătruns în parodonţiul apical ca: ace rupte, obturaţii de canal
cu depăşire, resturi de meşe de vată, conuri de hârtie. · Urmare tensiunii exercitate de edemul inflamator şi sub influenţa pH-ulu~
Formele iritativ-mecanice sunt cele mai dureroase. Durerea are un ca·
racter acut, intensiv şi permanent fiind localizată, sau cu iradieri.
106
pupă o obturaţie de canal cu depăşire pot apărea dureri foarte puternice,
' caracter de continuitate, timp de 7-8-14 zile. Durerile cedează foarte greu
c~iar după instituirea. u~ui tratament ant.iinflam?t~r i~tens, c:ri. cu agenţi fizici.
c uneori se poate 1ntampla ca faza h1perem1ca sa treaca 1n faza exsuda-
. ă de tip seros sau de tip purulent cu îngroşarea periostului, hiperemie
1
'"cală şi uşoară tum~fi~re a mucoas~i _vestibu.lare_. _
ID Diagnosticu/ poz1t1v 1n forma abortiva propnu-z1sa se pune pe:
_ la atingerea dintelui apare senzaţia de prezenţă a dintelui în arcada
dentară;
_ dintele este sensibil la percuţia în ax;
_ în dreptul apexului uşoară congestie de mucoasă;
_ simptomatologie de pulpită totală.
Radiografia poate da unele indicaţii legate de stabilirea cauzei (ace rupte,
obturaţie cu depăşire), punct de plecare prin reacutizarea unei parodontite
apicale cronice (fo?arul. osteitic este bine reprezentat pe Rx), informaţii
adiţionale p~ntr~ et1ol?g1e.
Diagnostic d1terenţ1al: •
- pulpită acută seroasă totală;
- pulpită acută purulentă totală;
- forma de parodontJtă apicală seroasă (difuză) în care există semne
locale foarte pregnante. ln afara sensibilităţii mult mai mari la percuţia dinte-
lui apar şi senzaţie de agresiune, edem de vecinătate, tumefacţia regiunii în
dreptul dintelui respectiv, alterarea stării generale (uneori febrilă, care este
mai mare dacă etiologia este microbiană).
- Parodontita apicală cronică recidivantă (actualizarea uneia preexistente).
Evolufie. Evoluţia parodontitei apicale hiperemice poate lua două căi:
- cele două forme exudative: parodontită apicală purulentă sau paro-
dontită apicală seroasă;
- spre cronicizare, deseori cu forma de parodontită cronică fibroasă.
4 .1.2. PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ SEROASĂ (DIFUZĂ)
Etiopatogenie. Fiind o continuare a parodontitei apicale hiperemice etiolo-
gia sa este similară. Frecvent evoluţia parodontitei apicale hiperemice este
scurtă, neevidenţiată clinic şi trece în stadiul de parodontită apicală seroasă,
fără a se deosebi de semnele parodontitei apicale hiperemice.
Iniţial procesul inflamator interesează numai spaţiul periodontal apical, apoi
se extinde treptat şi depăşeşte acest spaţiu cuprinzând osul alveolar, printr-o
reacţie vasculară hiperemică, după care, în scurt timp, se instalează faza exsu-
dativă de tip seros a inflamaţiei.
VDatorită reacţiei exudative seroase creşte foarte mult tensiunea intrat1~u­
lara, în special cea intraosoasă. Ligamentele alveolo-dentare suferă un..pro-
?es de inhibiţie seroasă, iar dintele capătă un oarecare grad de mob1l1tate
1n alveolă, mobilitate ce devine percepti bi l ă pentru pacient.
Dacă asupra dintelui se excercită o presiune, tensiunea apicală se exacer-
bează şi creşte şi durerea. .
- acid local începe demineralizarea corticalei interne. La aceasta contribuie ş1
activitatea osteoclastelor dir> spaţiul periodontal.
107

Demineralizarea este de intensitate redusă şi reversibilă trama organic~
a osului alveolar nu este interesată şi se poate remineraliza.
Datorită faptului că în parodonţiul apical vasele nu sunt de tip terminai
şi că se pot stabili comunicaţii derivate, infla.maţia poate fi _stopată spontan
în evoluţie şi se poate vindeca, spre deosebire de pulpite, 1n care vindeca.
rea spontană nu există niciodată.
Morfologie. Tabloul morfopatologie este dominat de modificările vascu.
lare. Vasele sunt dilatate, au pereţi subţiaţi şi sunt mult mai numeroase decât
într-un câmp normal.
În spaţiul parodontal datorită stazei sanguine se constata turgescenţa
perniţelor vasculare, descrise de WEDL şi SCHWEIZER. Ligamentele alve0-
lare sunt îngroşate şi pe alocuri se constată o disociere fibrilară prin depoli-
merizare.
Corticala internă alveolară pierde o parte din sărurile minerale, prin oste0-
clazie, şi din această cauză prezintă un contur neregulat. În stadiile mai
avansate ale parodontitei se observă lărgirea spaţiilor intertrabeculare datorită
presiunii care se exercită pe trabeculele osoase, de către exsudatul inflama-
tor acumulat în ţesut.
Pe măsura agravării apare şi o aglomerare celu lară formată din histio-
cite, limfocite şi celule endoteliale. Cât timp nu se ajunge la exsudat puru-
lent aceste celule nu constituie şi infiltrate, sunt celule separate. Numărul lor
creşte datorită factorilor chemotactici.
Simptomatologie. Semne subiective. Durerea are un mers ascendent, de
la simplă jenă, până ta dureri insuportabile. Această trecere se realizează
pe parcursul a 24-48 ore, în special în formele care au surprins şi faza
hiperemică abortivă. Alteori, când trecerea de la hiperemie la exsudat se
face rapid durerea este brutală de la început, violentă, iradiată în regiunile
dentare învecinate şi spre orbită, regiunea temporală, auriculară, mandibu-
lară, cervicală. Durerea are un caracter lanciant, este permanentă, nu este
redusă de calmante obişnuite. Este exacerbată de creşterea fluxului sanguin
în extremitatea cefalică (căldura pernei, căldura locală, aplecatul înainte),
care determină o creştere a tensiunii intratisulare, cu compresarea recepto-
rilor nervoşi la creşterea presiunii din spaţiul periodontal.
De aceea bolnavul nu zâmbeşte, evită să mişte capul, capătă o rigiditate
a feţei.
Semne obiective:
- congestia mucoasei în dreptul rădăcinii;
- depresibilitate şi durere la palpare cu degetul pe mucoasa orală sau
vestibulară;
- adenopatie regiona l ă, cu ganglioni i n duraţi şi măriţi de volum.
Dacă exsudatu l se extinde apare un edem de vecinătate prin efracţie vas-
culară, cu tumefierea regiunii în care este situat dintele.
Pentru dinţii frontali superiori edemul interesează baza superioară, pen-
tru caninii superiori, aripa nasului şi regiunea palpebrală, pentru premolarii
şi molarii superiori regiunea geniană.
108
La arcada inferioară edemul poate interesa buza int:rioară şi re~iunea
V
rTlentonieră. sau regiunea mandibulară şi submandibulara, dupa localizarea
dintelui cauzal. . . . _
Regiunea deformată se prezintă sub forma unei tumefieri tară contur cu
umentele destinAse, l~cioase, albicioase: Presare~ .~u degetul, a zonei. de
te9 efacţie, pune 1n evidenţă edemul pnn depres1b1htatea tegumentului şi
turoenirea lui după încetarea presiunii. Punctul pe care s-a exercitat presiunea
re~~trează, câteva clipe, o culoare mai albicioasă, datorită încetării temporare
pacirculaţiei sanguine.
a oacă parodontita apicală difuză este o complicaţie a unei gangrene pui-
re sunt prezente şi următoarele semne:
pa _ lipsa sângerării în camera pulpară şi pe canal;
_ prezenţa unei sec~eţii seroase pe ca.nai_;
_ răspunsurile negative la testele de vitalitate;
_ durere la percuţia în ax.
Diagnostic pozitiv:
- durerea cu caracter acut;
- durere la percuţia în ax a dintelui;
- tumefierea mucoasei şi a tegumentelor;
- lipsa oricăror semne de vitalitate dentară;
- starea genera l ă afectată (febră, frisoane, inapeten ţă, insomnie).
Diagnostic diferenfial. Se face cu:
- pulpitele acute - pulpa sensibilă la înţepare, teste de vitalitate pozitive,
lipsa semnelor de vecinătate;
- parodontita apicală acută supurată - în care durerea are un caracter
pulsatil, tumefierea regională este mai puţin întinsă şi mai conturată , iar pre-
siunea cu degetul în regiunea apicală respectivă evidenţiază existenţa unei
colecţii purulente;
- nevralgiile de trigemen, care persistă şi după tratamentul corect al le-
ziunilor dentare, iar durerea survine în crize spontane sau provocate;
- foliculita acută a dinţilor incluşi - lipsa dintelui pe arcadă şi examenul
radiologic sunt concludente.
Evolufie:
- oprirea procesului inflamator şi restabilirea echilibrului tisular (tempo-
rare dacă nu se îndepărtează cauza);
- trecerea spre o parodontită apicală acută purulentă;
- cronicizarea;
Complica/ii:
- prinderea dinţilor învecinaţi în procesul inflamator;
- adenopatie loco-regională;
- supuraţia spaţiilor şi lojilor cervico-faciale;
-- sin uzita de maxilar.
4.1.3. PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ PURULENTĂ (CIRCUMSCRISĂ)
A d "1n marea
Este inflamaţia supurată a parodonţiului apical, reprezen t an
majoritate a cazurilor o complicaţie a gangrenei pulpare.
109
 -ln evoluţia sa procesul îmbracă trei stadii:
1. Stadiul endoosos;
2. Stadiul subperiostal;
3. Stadiul submucos.
Fiecare stadiu prezintă particularităţi le lezionale şi simptomatologice în
raport cu teritoriul osos cuprins de inflamaţie, structura şi gradul de mine-
ralizare a osului, prezenţa sau absenţa unor căi naturale de drenaj etc.
1. Ştadiul endoosos. Este prezent un bogat infiltrat leucocitar, în special
PMN. ln centrul leziunii începe liza ţesutului osos, datori tă acţiun i i exotoxi-
nelor microbiene şi hidrolazelor lizozomale ale leucocitelor distruse. Proce-
sul de necroză de lichefiere este favorizat de:
- tensiunea mare intratisulară;
- scăderea pH-ului local;
- tulburările vasculare ce împiedică o bună activitate trof i că.
Iniţial puroiul se formează în jurul apexului respectiv. Dacă reactivitatea
este bună şi dacă se intervine printr-un act terapeutic corect şi executat la
timp, focarul purulent poate fi resorbit, cu vindecare aparentă.
Dacă resorbţia focarului nu . s-a produs, procesul purulent invadează spa-
ţi ile intertrabeculare ale procesului alveolar şi ale osului maxilar prin lezare
enzimatică şi a traumei colagene a osulu i, iar focarul de lichefiere se mă­
reşte. Treptat spaţiile medulare mărite se umplu cu puroi şi procesul tinde
să difuzeze de-a lungul zonelor osoase cu o rezistenţă mai m ică, zone ce
variază în funcţie de condiţiile topografice locale. Unde osul este subţire şi
corticala poroasă, colecţia ajunge uşor la suprafaţa osului. Evo l uţia este ra-
pidă spre V sau O în funcţie de prezenţa rădăcin ii respective.
Dacă rădăci n a dintelui este situată central, în grosimea osului maxilar,
evoluţia este mai lentă, faza endoosoasă este mai înde l ungată . Acest aspect
este evident la dinţii laterali, de la nivelul mandibulei, datorită structurii mai
compacte a osului.
În raport cu structura osului şi cu poziţia dintelui pe arcadă evoluţia pro-
cesului supurativ poate urma direcţiile:
- vestibulară - pentru frontalii superiori şi rădăcinile vestibulare ale molari-
lor şi premolarilor superiori;
- palatina l ă - pentru rădăcinile palatinale ale molarilor superiori şi une-
ori incisivii laterali superiori;
- spre sinusul maxilar - când rădăcinile molarilor şi premolarilor superi-
ori se găsesc în imediata vecinătate a sinusului maxilar, fiind depăşite de
acesta doar printr-o lamă osoasă subţire;
- spre spaţiile perimandibulare - în cazul proceselor purulente periapi-
cale situate la nivelul molarilor inferiori;
- spre tegumente cu producerea de fistule cutanate în regiunea obrazu-
lui, regiunea mentonieră, regiunea unghiului mandibular; această direcţie de
exteriorizare este mai frecventă în cazul dinţilor inferiori;
- spre spaţiul periodontal în şanţul gingival producându-se fistula apico-
gingivală.
2. Stadiul subperiostal. După ce a străbătut în întregime osul, supuraţia
ajunge sub periost. Datorită aderenţei puternice a acestuia pe suprafaţa
11 o
050 asă. pro~riu-zisă: dif~ziunea în suprafaţă, _a proc~sului. inflamator, este mai
ientă ş1 mai a.nevoioasa, ceea ce determina duren man.
Treptat periostul este însă desprins pe o zonă limitată de pe os şi împin-
§nd mucoasa, bombează în cavitatea bucală.
g 3. Stadiul submucos (stadiul de „parulis"). După distrugerea periostului
colecţia ~ju.nge sub muc~asă. Dacă n_u ~e intervine terapeutic procesul
volueaza fie spre o f1stuilzare spontana, fie spre necrozarea osului subia-
eent, cu apariţia fenomenelor de osteomiel ită, datorită menţinerii contactului
c tirn, prelungit, a pur.oiului cu suprafaţa osoasă.
in În această fază are loc „o tumefiere şi infiltrare a mucoasei. Apare edemul
de vecinătate în t.egumente. . . . •
Simptomatologie. Semnele clinice sunt variate 1n raport cu stadiul de evo-
luţie al inflamaţiei, topografia dintelui ş i a structurii osoase din zona respec-
tivă şi a tipului de reactivitate individuală.
semnele subiective constau în senzaţia de agresiune, apărută încă din
stadiul de parodontită apicală hiperemică, care devine din ce în ce mai du-
reroasă, ajungând ca în faza subperio~tală, cea mai mică at.ingere a din- •
telui (chiar cu limba) să fie intolerabilă. ln această fază de îmbolnăvire strân-
gerea dinţilor nu mai produce uşurare, ca în parodontita apicală hiperemică .
ci, dimpotrivă, măreşte durerea. Durerea este spontană, continuă, foarte in-
tensă şi are un caracter pulsatil. Orice trepidaţie, mersul, aplecarea corpu-
lui, tuse, schimbarea pozi ţie i capului, exacerbează durerea prin mărirea afluxu-
lui sanguin.
Aceasta face ca bolnavii să ţină gura întredeschisă, cu o rigiditate tipică
? feţei , să evite atingerea dintelui, să evite să vorbească , să nu mişte capul.
ln !impui nopţi i durerile se exacerbează, bolnavul îşi schimbă poziţia.
ln faza endostală durerea iradiază în tot hemimaxilarul, respectiv spre
reglunea auricu lară, temporală, occipitală, spre gât.
ln stadiul subperiostal pacientul localizează mai uşor dintele dar senzaţia
de agresiune este mai manifestă.
•
ln stadiul submucos intensitatea durerilor este mai redusă.
Semne obiective. ln stadiul endostal mucoasa ce acoperă procesul alveo-
l~r respectiv este roşie, mai intens colorată, uşor tumefiată în dreptul regiu-
n11 apicale a dintelui bolnav.
?'.ona respectivă este dureroasă la presiunea exercitată cu degetul.
ln stadiul subperiostal mucoasa apare deformată, interesând o suprafaţă
~ai mare decât cea care corespunde apexului dintelui respectiv. Se produce
şi un edem de vecinătate, cu asimetria consecutivă a feţe i.
Pentru incisivii superiori edemul interesează buza şi aripa nasului, fără a
depăşi linia mediană.
• Pentru caninii superiori edemul de vecinătate este foarte pronunţat intere-
sand şi pleoapa inferioară, uneori ducând la închiderea fantei plepebrale.
La mandibulă edemul interesează partea respectivă a obrazului şi coboară
su_bmandibular, când procesul inflamator este situat la premolari sau molari.
C?n~ este situat la dinţii frontali edemul se întinde de la baza interioară
Pana la regiunea submentonieră.
111
 Este interesant de reţinut că edemul de vecinătate coboară, în faza ci _ testele de vitalitate negative ale dintelui cauzal;
rezoluţie, spre mandibulă, înainte de a dispărea, chiar când provine de 18 _ tistulizarea cu eliminare de puroi. . .
V • • V • •

un dinte situat pe părţile laterale ale arcadei maxilare. Edemul de vecină&.
tate poate lipsi acolo unde există un os poros, subţire, pe care proces •
purulent îl poate străbate repede spre suprafaţă. lJI
În vecinătatea inserţiilor musculare şi a articulaţiei temporomandibula
procesul poate avea consecinţe funcţionale serioase asupra mecanisrnur~
motor (trismus, tulburări de degluti~e). "1
Ganglionii submandibulari sunt palpabili, măriţi de volum, dureroşi la Pal-
pare.
Starea generală este alterată cu febră {39-40°C), frisoane, puls accele-
rat, cefalee permanentă, inapetenţă, insomnie, uneori constipaţie.
Simptomatologia este foarte mult influenţată de poziţia dintelui în os. În
cazul dinţilor ale căror rădăcini sunt situate central, în grosimea osului şi
structura osului este mai compactă procesul supurativ are de străbătut 0
distantă mai mare până la exteriorizare. Simptomatologia este de intensitate
foarte mare când mineralizarea este bună, iar spaţiile lntertrabeculare mai
reduse (cazul molarilor inferiori).
Unele din semnele clinice îşi pierd din intensitate în stadiul de evoluţie
submucos. Astfel, durerea este de mai mică intensitate, faţă de stadiul intra-
osos, dar din când în când cu exacerbări cu caracter pu lsatil. T.umefacţla
se reduce şi ea tinzând să se localizeze în jurul abcesului format. ln schimb
creşte mobilitatea dintelui. Presiunea exercitată pe suprafaţa mucoasei pro-
duce o depresibilitate a zonei, cu exacerbarea durerii, după care ţesutul
revine la poziţia iniţială. Această fluctuenţă trădează existenţa colecţiei puru-
lente.
•
ln cazul când procesul supurativ fistulizează la suprafaţa mucozală sau la
i::xarnenul radiologic, în primele faze, nu 1nd1ca mod1f~can importante. În
. fază însă trădează demineralizările produse, marcand creşterea spa-
1Jlt1ma
.• r intertrabeculare. .
11110 ia nostic diferenţial:
D ~cesul parodontal marginal, când localizarea pungii este mai aproape
- arginea gingivală şi circumscrisă; în acest caz testele de vitalitate sunt
de ~tJ.ae starea generală şi semnele clinice nu sunt aşa de intense, se ob-
pozi -v albirea
' mucoasei· d upa- ba d"1ionarea cu soIuţ.1e CI2 Zn;
se~aosteomielitele maxilare în ~are star.ea gen~r~lă este mult .alter~tă, exa-
enul radiologic evidenţiază extinderea 1nflamaţ1e1 pe zone mai largi, cu ne-
~ozarea tipică .a ?sul.ui; .
_ foliculita d1nţ1lor 1ncluş1.
4.2. PARODONTITELE APICALE CRONICE
Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice lo~alizate .la nivelul pa-
donţiului apical interesând, în procesul de necroză ş1 resorbţie, osul alve-
~~ar apical şi apexul radicular, sub acţiunea ţesutului de granulaţie, care
apare ca ţesut de reacţie. . . . . . .
Resorbţia se manifestă, cu predilecţie, la nivelul ţesutului osos, m~1 evi-
dent, comparativ cu resorbţia apexului, la care apare fenomenul numit „re-
sorbţie radicu lară externă". • .
Relaţia dintre patologia pul~ară şi peria~icală. est~ foarte str~n~ă ~1 ea
este premergătoare, aproape 1ntotdeauna, 1n et1olog1a parodont1te1 apicale
cronice. .V

tegumente, se constată o reducere spectaculoasă şi aproape imediată a du·
rerii, cu scăderea treptată, în două-trei zile, şi a tumefacţiei. Pe mucoasă
sau tegumente se constată prezenţa orificiilor fistulelor prin care, la presiunea
exercitată în zona de bombare înconjurătoare, se elimină o mică cantitate
de puroi. Închiderea fistulei se face spontan, odată cu neutralizarea, de către
organism, a procesului acut, sau în urma tratării dintelui cauzal. În unele
situaţii cronicizarea procesului inflamator poate întreţine traiectul fistulei timp
îndelungat.
Testele de vitalitate ale dintelui cauzal sunt negative.
Evolu/ie şi complicafii. Procesul supurativ netratat poate ~volua spre:
- resorbţie şi vindecare temporară;
- flstularizare şi vindecare temporară;
- complicare cu un proces osteomielitic, sau cu supuraţia lojilor şi spaţiilor
cervico-faciale;
- cronicizare (în majoritatea cazurilor).
Diagnostic pozitiv. Se pune pe:
- caracterul durerii, senzaţia de durere la atingerea dintelui, mobilitatea
dentară şi modificările Inflamatorii de la nivelul apexului, durere la palpare,
modificare de culoare, tumefacţie;
112
Întinderea leziunilor osteitice apicale şi aspectul lor este diferit: ex1s1!1
forme variate şi complexe anatomo-clinice. aspect explicabil prin . faptul ca,
în procesul distructiv şi resorbtiv sunt implicate mai multe _ţesu!LI":.
Participarea, destul de timpurie, a osului alveolar confera lez1un11 aspecte
diagnosticabile radiologic.
4.2.1. CLASIFICAREA PARODONTITELOR APICALE CRONICE
Criteriul radiologic, în clasificarea după imaginea c~n~urată s~u necon!u-
rată a leziunii osteitice periapicale, ne oferă informatu 1n. aprec1~rea e~in­
derii leziunii şi rapoartele cu formaţiunile anatomice învecinate ş1 ne orien-
tează asupra planului de tratament. . .
Clasificarea parodontitelor apicale cronice după criteriul rad1olog1c se face
în două mari grupe de leziuni osteitice periapicale şi anume:
- cu imagine Rx conturată;
- cu imagine Ax neconturată.
Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologică conturată pot fi:
- parodontita apica l ă cronică fibroasă;
- granulomul simplu conjunctiv;
113
8 - Endodonve clinica ş1 practtcă
 - granulomul epitelial;
- granulomul chistic;
- parodontită apicală cronică cu hipercementoză;
- abces cronic apical;
- osteita paradentară (Merkior);
- parodontita apicală cronică specifică (din infecţii specifice - TBC lues
actinomicoze), foarte rară. ' •
Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologică neconturată:
- parodontită apicală cronică difuză progresivă descrisă de Partsch·
- parodontită apicală cronică condensată. ' punsuri slab pozitive la teste de vitalitate, 1n s1tuaţ1a 1n care procesul gan-
9a frecvenţă f~rmele de parodontită apicală cronică cu imagine contu-
ra~a, care se manifestă cu proces osteitic, cu un grad mai mare sau ma·
mic de demineralizare osoasă, depăşesc 94°/o din cazuri, în timp ce formei~
condensate, fără distrucţie osoasă, ajung la 5-6o/o.
Formele cu procese osteitice distructive sunt reprezentate de cele con-
tur~te în proporţie de 80-85°/o, iar de cele difuze 15-20o/o.
. ln. cadrul formelor conturate primul loc îl ocupă granulomul simplu con-
1unct1v, urmat de granulomul epitelial şi chistic (maxim 21°/o) practic rapor-
tul este de 3: 1.
4.2.2. EXAMENUL CLINIC ÎN PARODONTITELE APICALE CRONICE
. ~~rodontite l e ap i c~ l e cronice, evoluând în general cu o simptomatologie
clinica estompată puţin zgomotoasă, nu pot fi diagnosticate corect şi nu pot
beneficia de o terapie corespunzătoare fără efectuarea minuţioasă a exame-
nelor clinice d~ investigaţie, anamneză, inspecţie, palpare şi percuţie.
Anamneza. ln istoricul afecţiunii intervin unul sau mai multe pusee acute,
fapt ce o rientează diagnosticul clinic către o parodontită apicală cronică.
Prezenţa durerii de mică intensitate, estompată, ce apare cu intermitenţe,
îmbracă trei aspecte:
- durere cu caracter nevralgiform;
- dure.-e cu senzaţie de uşoară agresiune;
- durere cu senzaţie de oboseală după masticaţie.
lnspec/ia. În cazul parodontitelor apicale cronice inspecţia nu relevă tot·
deauna semnele manifeste concrete pentru diagnostic, dar, alături de modi-
ficări de aspect ale dintelui, caracteristice gangrenei pulpare, şi modifică ri de
aspect ale mucoasei gingivale, cu accentuarea desenului vascular, frecven-
tă la dinţii superiori frontali şi mai ales pe mucoasa vestibulara, se constată:
~re~enta fistulei semnalată frecvent la dinţii frontali superiori şi la molarii infe-
non, prezenţa unui nodul, prezenţa unei cicatrice.
Palparea. Modificări ale sens i bilităţii la palpare în vestibul şi a perceperii
unor zone mal îng roşate, mai aderente de os sunt decelabile în special la
dinţii frontali superiori, iar palparea ganglionilor, în cazul parodontitelor api·
cale cronice, nu este edificatoare.
Pereu/ia. Percuţia verticală a dinţilor cu parodontite apicale cronice este
pozitivă într-un procent aproximativ de 20% din cazuri. Sensibilitatea dure-
roasă acuzată de pacient este de mică intensitate şi inconstantă de la o
114
erioadă la alta de examinare. Ea poate apărea şi dispă rea fără a se inter-
peni cu ceva în evoluţia parodontitei apicale cronice.
v percuţia orizontală a dintelui, cu palpare concomitentă a zonei gingivale
corespunz~!oare ~pexului, permite în unele ca~uri (f?arte limitate) perceperea
nor vibraţ11 la nivelul apexului. Acest semn 11 găsim numai la monoradicu-
u rii care prezintă leziuni periapicale voluminoase.
la Examene complementare. Se recomandă să se efectueze:
1. Probe de vitalitate - răspunsurile sunt negative în toate formele de
arodontopatie a~icală cronică. La din~ii plu~rad~cula.ri ~ot apărea uneori răs­
~renos pulpar, care a provocat parodontita. nu a cuprins încă pulpa din toate
canalele radiculare.
2. Examene de laborator (VSH, hemo-leucograma, ASLO etc.) care pun
în evidenţă formarea focarului infecţios apical.
3. Teste specifice depistării relaţiilor patogenice dintre focarele dento-api-
cale şi îmbolnăvirea altui organ.
4. Examenul radiologic.
4.2.3. EXAMENUL RADIOLOGIC
Este de multe ori singurul care pune în e vi de n ţă procesele patologice
periapicale.
Examinarea imaginii radiologice se impune a fi făcu tă i niţial, în timpul tra-
tamentului şi la sfârşitul lui, pentru a stabili şi urmări conduita terapeu tică.
Examenul radiologic este şi cel mai important test de urmă rit în conformi-
tate şi stabilirea rezultatelor obţinute în timp.
Examenul radiologic ini/ial. Ne dă relaţii asupra formei, dimensiunii şi struc-
turii leziunii periapicale. Exemplu: radiotransparenta periapicală relativ contu-
rată, de dimensiuni până la 3 mm diametru, prezintă un tablou caracteristic
pentru granulomul conjunctiv. Dacă leziunea osteitică, exprimată prin radio-
transparenţă periap1cală relativ conturată. depăşeşte aceste dimensiuni, granu-
lomul se prezintă sub formă mixtă conjunctivo-epitelială.
. .Examen'.JI radiologic iniţial ne mai dă relaţii asupra numărului de rădă-
cini, localizarea şi dimensiunea lor, prezenţa pulpoliţilor:
- numărului, dimensiunilor şi angulaţi i lor canalelor radiculare;
- unor tratamente endodontice şi aprecierea calităţii lor;
- unor fracturi radiculare;
- unor căi false;
- prezenţei unor instrumente de canal rupte pe traiectul acestora;
- 1mplant2rii dintelui şi valoarea lui protetică.
f.!xamen ul radiologic În timpul tratamentului. în timpul efectuării tratamen-
11
r~-ui endodontic pot apărea o serie de suspiciu ni în ceea ce priveşte aborda-
a )carnerei pulpare, sau a canalelor radiculare.
F>f f i?ntru controlul direcţiei de înaintare a instrumentelor pe canal se
~aec uează radiografii cu ac pe canal. Se obţin indicii asupra direcţiei în
ai·~e trebuie să se insiste cu instrumentele şi asupra profunzimii la care au
n_, acestea.
115
 . Radiografia efectuată .cu ace p~ c.anale în !im~ul tratamentului endocana,
~1cular serveşte ş1 la ~t?b1l1rc:'. 1u'.·1gtrr111 canalului radicular, timp operator foart
important pentru realizarea unei corecte obturaţii de canal. Radiografiile e
a~ p~ canal, efectuate în timpul tratamentului pun în evidenţă căi false c~
d1recţ1a acestora. Uneori, pentru precizarea direcţiei, este necesar să Şi
efectueze radiografii seriate, în mai mu lte incidenţe retroalveolare, care se
cizează direcţia în sens mezina! sau distal şi radiografii din incidenţă a:.re:
cu film ocluzal, pentru a preciza direcţia căilor false în sens vestibular laia
oral faţă de axul dintelui. sau
Examenul radiografic este metoda cea mai precisă şi mai corectă d .
aprecia calitatea obtu raţiei de canal. e a
E_xamenu( radiolog~c În apre~ierea rezultatelor. Aprecierea vindecării paro.
dont1telor apicale cronice sau a insuccesului tratamentului endodontic se fa
prin e~amin~rea, în paralel, a rad.iografiei realizate după obturaţia canale~~
cu rad1ograf11 efectuate la 3-6 luni de la term inarea tratamentului.
Procesul de vindecare nu ajunge totdeauna în stadiul final de osificare
imaginile pot să rămână staţionare, sau d i mpotrivă imaginile să arate o evo~
luţie a leziunii.
4.2.3.1. PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICĂ CONTURATĂ
4.2.3.1.1 . PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ FIBROASĂ
Etiologie. Este forma cea mai simplă a parodontitelor apicale cronice şi
poate fi determinată de:
- utilizarea intempestivă a substanţelor chimice de tipul acizilor si bazelor
în timpul tratamentului mecanic de canal; ' Este o osteită apicală cronică în care se instalează o distrucţie osoasă
- utilizarea arsenicului în scopul devitalizării pulpei dentare;
- traumatizarea ţesutului parodontal apical cu instrumentaru l de canal în
timpul tratamentulu i mecanic;
- obturarea incorectă a canalului, cu menţi ne rea unui spaţiu neobturat în
apropierea apexului;
- inflamaţiile parodontale acute de tipul parodontitelor apicale acute lîi-
peremice;
- gangrena pulpară simplă.
Morfopatologie. Leziunea este limitată, interesând spaţiul parodontal şi cor-
ticala internă alveolară.
Se. f~rmează aşa numitele leziuni de granulom conjunctiv fibropar cu nu-
mero.ş1 f1bro~ laş ti .şi fibrociţi care limitează zona respectivă. Există şi un infil-
trat. llmfo-pol1blast1c de densitate variabilă.
~n cazurile cu evoluţie favorabilă apar numeroase fibre conjunctive şi infil·
traţ1e celulară redusă (histiocite, limfocite şi plasmocite) .
. Vasele sanguine au pereţii îngroşaţi, cu strangulări de-a lungul traiectu·
lu~ lor. Se constată fragmentări ale fibrelor nervoase, o parte din ligamentele
1~1 Schar.pay sunt depolimerizate şi fragmentate, iar altă parte sunt subţiate
ŞI comprimate. Perniţele vasculare descrise de Schweitzer sunt d ispărute.
116
simptomatologje. Este extrem de săracă, peste 60°/0 din cazuri sunt asimp-
rnatice. Uneori apare o durere cu caracter nevralgiform. Percuţia verticală
to .. -
iab pozitiva.
5 resteie de vitalitate sunt negative. Dintele poate avea culoarea modifi-
tă un tratament endodontic anterior.
ca Diagnost~c f?Ozitiv. P.ent~u di~g~ostic este concludent examenul radiologic
re arată largirea spaţ1ulu 1 penap1cal sub forma unei calote. Imaginea radio-
fagică ne dă indicaţii şi asupra cauzei care a contribuit la apariţia leziunii
;eriapicale ~obtur~ţie d~ canal incompletă, corpi străini în canal, ş.a.).
Diagnost1cul d1ferenf1al:
_ cu gangrena pulpară simplă: nu prezintă semne radiologice de modi-
ficări patologice în ţesuturile periapicale;
_ cu pulpitele cronice: la pătrunderea în camera pulpară şi canale se con-
stată sensibilitate şi apare sângerarea. Testele de vitalitate sunt pozitive la
i ntensităţi mari;
- alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit a •
irnaginei radiologice periapicale.
Evolufie şi complicaţii. Lărgirea spaţiului periapical poate rămâne în această
fo rmă tot timpul existenţei dintelui pe arcadă, fără să dea semne de evoluţie.
oe cele mai multe ori evoluează spre parodontită apica lă cronică, cu leziuni
osteitice mai avansate. Rar poate constitui un focar de infecţie în cadrul
bolii de focar.
4.2.3.1.2. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV
periapicală cu contur delimitat şi regulat, dispus în jurul foramenelor apicale.
Morfopatologie. Granulomul apical este o consecinţă a î nsămânţării paro-
donţiului cu germeni proveniţi dintr-o gangrenă dentară simplă, sau a evoluţiei
unei parodontite apicale cronice fibroase.
Leziunea este caracterizată de înlocuirea ţesutului osos printr-un ţesut de
granulaţie, alcătuit de multipli fibroblaşti, histiocite, limfocite, poliblaşti, rare
leucocite, plasmocite cu protoplasmă bazofilă şi numeroase vase sanguine
de tip capilar. La pereiferia formaţiunii aglomerarea celulară este mai mare
decât în interior, fiind şi asociată unor fibre de colagen şi delimitează for-
maţiunea patologică de osul învecinat sănătos, întocmai ca o membrană, fără
a fi însă o adevărată membrană conjunctivă.
Volumul granulomului este variabil, putând atinge mărimea unui sâmbure
de cireaşă.
Uneori sci produce o reacutizare a procesului prin creşterea patogenităţii
microbiene, sau scăderea reactivităţii organismului. În acest caz structura
morfologică a granulomului se schimbă parţial, prin constituirea infiltratelor
leucocitare, care interesează şi zona periferică a granulomului şi prin dila-
tarea congestivă a vaselor sanguine, atât în inte riorul granulomului, cât şi a
Celor din imediata lu i apropiere.
117
 Mecanism de formare (după Fish): se descriu patru zone de la apex spre Os·
- zona de necroză, cantonată în porţiunea apicală a canalului radicula·
(practic porneşte din acesta);
- zona exsudativă, inflamatorie, în imediata apropiere a apexului ;
- zona de iri taţie sau de proliferare granulomatoasă;
- zona de stimulare (de incapsulare) cea mai periferică.
Zona de necroz/1 se mai numeşte „zona de infecţie", este reprezentată
de ţesut necro~at şi tesut infectat de pe canale .. Aici se găsesc: lichid puru.
lent (care cont1ne celule moarte, elemente fagoc1tare, produse finale şi inter.
mediare ale proteolizei), polimorfonucleare neutrofile. microorganisme în unele
cazuri (când există infecţie).
La dinţii cu infecţie se pot întâlni exo· şi endotoxine microbiene, anti-
gene, enzime bacteriene şi factori chemotactici.
Toate elementele cantonate în această zonă constituie factori iritanţi, toxici
eventual infecţioşi.
Zona exsudativ~ se mai numeşte „zona de contaminare". În această zonă
se petrec primele reacţii de răspuns ale organismului la elementele toxice
din canal. Răspunsul este, în principal, un răspuns inflamator acut de tip de-
fensiv (exsudativ) caracterizat prin:
- vasodilataţie;
- exsudat inflamator (edem);
- ex i stă şi o i nfiltraţie ce l ula ră, în principal celu le defensive: polimor-
fonucleare care prin acumulare în această zonă produc o necroză de
lichefacţie (supuraţie), macrofage care pot proveni din sânge (monocite care
părăsesc vasele şi intră în ţesuturi) sau histiocite (din tesutul autohton).
Acest exsudat inflamator acţionează prin diluţia exotoxinelor microbiene
şi conţine principii plasmatice antimicrobiene (în fazele acute) şi factori ai
complementului (în fazele cronice apar aglutinine, opsonine).
Zona de irita/ie unde are loc o proliferare granulomatoasă; aici se for·
mează ţesutul de granulaţie.
Toxinele eliberate din canal se diluează pe măsura îndepărtăr11 de apex.
Se exercită un răspuns defensiv, de vindecare şi un proces reparator în
faza finală.
Pe primul plan se află proliferarea ţesutului de granulaţie, adică formarea
de capilare de înmugurire (vase de neoformaţie) şi o activitate intensă a fibro·
blaştilor.
La acest nivel pătrunde şi un infiltrat inflamator cronic limfohistioplasmo-
citar. Histiocitele sunt provenite din monocitele sanguine sau tisulare. Există
ş i celu le mezenchimale ned iferenţiate (celule de rezervă).
Se ellberează o serie de mediatori ai inf l amaţiei sinteti zaţi de celule ş i
anume:
- plasmocitele e l i berează anticorpi;
- limfocitele T sensibilizate dau naşte re la limfokine;
- bazofilele produc histamina, serotonina;
- în anumite plasmocite se produc corpusculii lui Russel (incluzii mai mari
de anticorpi).
118
în faze mai tardive şi eozinofilele atrase de anumiţi factori chemotactici:
i:;cF-A {fa~tor eliberat de mastoclte), limfokina EC~-A. .
r Eozinofilele sunt atrase pentru că ele moduleaza procesul inflamator cro-
·c şi procesele alergice distrugând o serie de elemente vasoactive: - PAF
(t~ctorul de activare plachetară), SRS·AO (substanţa de reacţie lentă în anafi-
iax:ie) - celule tungoase fiind de fapt macrofage care au ingerat celule afec-
tate de fenomene de ~egenerescenţă .9~~s~ (au aspect spumos), - zona a
.a constituie un mediu favorabil acllv1taţ11 osteoclastelor (care determină
3
osteoliza). - cristale de colesterol, - celule epiteliale dispuse în grămezi sau
.
benzi. ., . - . t d t. I " d .
zona pen1enca - se mai numeş e „zona e s imu are sau e 1ncapsu-
lare (fibroza productivă).
Toxinele care ajung până aici au un efect stimulativ, fiind foarte diluate.
se observă o activitate fibroblastică, fibrele de colagen sintetizate de
' fibroblaşti sunt împinse la periferie.
Această zonă oferă condiţii optime osteoblaştilor, care determină apoziţie
osoasă, chiar fenomene de hiperostoză.
Simptomatologie. Subiectiv simptomatologia este ştearsă, aproape inexis-
tentă. Uneori apare uşoară Jenă la un dinte, sau la anumite perioade, sen-
zaţia de alungi.re a dintelui. ln general nu este vorba de du reri, ci de se n zaţii
dureroase vagi.
La examenul obiectiv se constată prezenţa unui proces carios care intere-
sează şi camera pu l pară, un dinte care prezintă o obturaţie veche ş i cazuri
în care coroana nu prezintă nici o leziune. Palparea cu degetul pe mucoasă,
în dreptul apexului respectiv poate să evidenţieze o oarecare sensibilitate,
mai ales în fazele de acutizare. Uneori se pot întâlni tistule sau cicatrice,
care trădează existenţa unei in flamaţii acute în fazele precedente de evoluţie
a granulomului. ·
Ceea ce este caracteristic acestei afecţiuni este lipsa oricărei sensibilităţi
la testele de vitalitate şi la explorarea cu sonda a camerei pulpare şi a ca·
nalelor radiculare.
Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic, prin care
se constată existenta unei zone radiotransparente, care înconjoară apexul,
de culoare închisă, cu contur rotund, de dimensiuni variabile, delimitată de
osul învecinat. La periferie, totdeauna formaţiunea se continuă cu spaţiul
periodontal.
Dacă procesul este în curs de reacutizare, împrejurul lui apare tendinţa
~e demineralizare, care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul
1n conjurător să nu mai fie atât de netă.
Dacă granu lomul trece prin pusee repetate de reacutizare, procesul de
demineralizare este ceva mai Intens. Chiar dacă este intermitent în jurul con-
tu rului granulomului poate apă rea un halou. Această fază este n umită „abces
Phonix".
Imaginea radio l og i că dă Ind i caţii şi asupra unor cauze care- au provocat
osteita: obtu raţie de canal incorectă, sau existenţa unui corp străi~ ca: ace,
rnaterial de obturaţie, meşe de canal etc., care au fost introduse prin canalul
radicular în parodonţiu.
119
 Examenul radiologic oferă şi date privind forma, volumul, lungimea şi tra.
iectul rădăcini i. Radiografia poate fi şi incorect interpretată prin confundare
unor elemente anatomice cu granulomul. Uneori se confundă cu gaura mento~
nieră , când granulomul este localizat la nivelul premolarilor inferiori. Diferen.
ţierea se face tinându-se seama că, gaura menţionată , este perfect rotundă
în timp ce conturul granulomului se continuă în zona de contact cu dintele
în sp~ţiul p_eriodontal. Se P~C:te re.peta. radio~ra~~a cu sc~imba.rea incidenţei'.
Se rehzeaza astfel un decalai intre 1mag1nea gauru menton1ere ş1 cea a apexu.
lui dentar care favorizează punerea diagnosticului.
Granulomul localizat la nivelul d inţilor superiori, mai ales la premolari ş·
molari, poate duce la confuzii de diagnostic cu sinusul maxilar; în acest ca~
modalitatea cea mai bună de diferenţiere este studierea convexităţii imaginii
ea fiind orientată spre apexul dentar, când aparţine sinusului şi în parte~
opusă, când aparţi ne unui granulom.
La granuloamele localizate în regiunea frontală superioară există şi posi-
bilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale , a căror imagine este mare şi
ovală. · transparenţă mai inte nsă datorită existenţei lichidului.
Imaginea găurii incisive poate fi şi ea confundată cu un granulom. Ea
este însă situată totdeauna pe linia med iană interincisivă, iar la periferie nu
se continuă cu spaţiul periodontal.
Diagnostic pozitiv:
- teste de vitalitate negative;
- modificări ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului;
- existenţa fistulei, cicatricelor;
- examen radiologic.
Evo/ufie. Orice granulom dentar constituie un factor de infecţie capabil să
producă îmbolnăvirea, la distanţă, a unui alt organ. De asemenea se poate·
acutiza, dând naştere la supuraţii ale osului şi păf'tilor moi învecinate.
Evoluând, se poate transform;;t într-un granulom chistic, sau poate căpăta un
caracter extensiv, transformându-se într-o parodontită apicală cronică difu:z:ă.
4.2.3.1.3. GRANULOMUL EPITELIAL
. fiind de celule .
Morfologie. Faţă de granulomul simplu conjunctiv, granulomul epitelial are
în plus, în structura lui, celule epiteliale care pot avea trei origini şi anume:
- resturile epiteliale ale lui Mallasez (granulom situat profund endoosos);
- din mucoasa sinusală (iniţial a fost un granulom simplu conjunctiv, care
a evoluat spre sinusul maxilar);
- din mucoasa bucală, în cazul unor fistule. Iniţial fistulele au lumenul
căptuşit cu ţesut de granulaţie , dar când se exteriorizează la mucoasă, tegu·
ment, lumenul lor se pavează cu celule epiteliale.
Granulomul epitelial prezintă două forme: fungoasă şi chist ică.
Forma fungoasă se caracterizează prin dispunerea celulelor epiteliale sub
forma de benzi încrucişate ca un grilaj, în ochiurile căruia se găsesc infil-
trate celulare similare celor din granulomul simplu conjunctiv: fibrob l aşti, limfo·
ciţi, histiociţi, poliblaşti, rare leucocite (cresc în acutizări).
120
forma chistic~ apa~e ca o variantă a formei fung.?ase, î~ ~ar~ spaţiile in-
benzi sunt mai man, iar celulele din aceste spaţ11 sufera 1n timp un pro-
ter de degenerescenţă grasă şi au un aspect spumos, fungos. Unele celu le
~ese să se mărească, să se autolizeze şi iau naştere, între benzile epite-
1~CI p mici spaţii vacuolare care unindu-se se transformă într-o cavitate vacu-
11a e, . ~
iară unica.
o La periferie, această vacuolă un i că este c~ptu~ită cu un strat de celule
"teliale ş i fibre precursoare de colagen numite fibre de oxytalan.
1
eP formaţiunea ajunsă la maturitate are în interior un lichid în care plutesc
serie de celule, puţin numeroase , cu un caracter spinos.
0
osul învecinat nu manifestă modificări decât atunci când granulomul se
. fectează şi începe o demineralizare osoasă a zonelor înconjurătoare.
in Simptomatologia este identică cu a granulomului simplu conjunctiv.
imaginea radiologică are ace leaşi caractere ca în granulomul simplu con-
·unctiv, dar este mai bine dezvoltată şi la fel de bine delimitată. Formaţiunea
~e continuă cu spaţiul periodontal, iar în centru poate prezenta o radio-
Evolufie şi complica/ii:
_ se constituie într-un focar de infecţie în boala de focar;
_ nevralgii de trigemen, prin compresiunea filetelor nervoase, date de dez-
voltarea volumi noasă a granulomului;
- reacutizări, prin suprainfectare, şi infecţii ale părţilor moi, sau în lojile
apropiate;
- sinuzita „odontogenă" dacă este un dinte sinuzal.
4.2.3.1.4. GRANULOMUL CHISTIC
Reprezintă stadiu l final al unui granulom epitelial netratat. Spre deose-
bire de aceasta însă, are un perete conjunctiva-epitelial foarte bine consti-
tuit.
Cavitatea chistică este plină cu un lichid clar, care se tu lbură şi poate
de~eni chiar hemoragic în caz de acutizare .
ln lichid apar şi cristale de colesterol (uneori chiar în pereţi) eliberate
Epiteliul care acoperă peretele chistului (spre interior) este de obicei pluri-
stratificat pavimentos.
Peretele epitelial este continuu; în acutizări apar întreruperi în continuita-
tea sa.
În jurul învelişului epitelial se află un strat fibro-conjunctiv cu fibre de
oxytalan.
Simptomatologia constă în:
- modificări de culoare a dintelui;
- prezenţa sau nu a unui proces carios;
- teste de vitalitate negative;
- lipsa sensibilităţii şi a sângerării pe canal;
. - la palpare, în dreptul apexului, se constată în formele avansate o con-
sistenţă redusă cu osul depresibil;
121
 - deformarea regiunii şi bombarea mucoasei (într-o fază foarte av
- chistul de maxilar). ansa~
. Pe imaginea radiologică se observă o radiotransparenţă de mărim
bilă şi chiar mai accentuată în centru. e Varia.
Se poate observa mai des un halou de demineralizare în cazul
repetate, în formele incipiente. PUseelor
Diagnosticu/ pozitiv:
- t.oate testele de vitalitate sunt negative;
- imagine radiologică caracteristică. Convenţional se consideră Peste
0,5 cm chist, iar sub 0,5 cm ganulom;
- crepitaţie, depresibilitate în dreptul apexului.
Diagnostic diferenţial:
Formele evolutive care au precedat granulomul chistic:
- granulomul simplu conjunctiv;
- granulomul epitelial.
Evolufie. Suprainfectare cu prinderea regiunilor învecinate (părţ" . alveolare, uneori spre tegumentele feţei, se realizează o fistulă prin care se
sl~us, lojile regiunii), fractura spontană a osului (în chistele de maxila~ m
m1noase). vo1u-
°'·
4.2.3.1.5. ALTE PARODONTITE CRONICE CU IMAGINI CONTURATE
Tot din .categoria leziunilor cu imagine radiologică circumscrisă mai fac
parte o sene de entităţi anatomo-clinice şi anume:
. . Parodontita apicală cronică cu hipercementoză, care este 0 entitate
d1st1n~tă, cu deformări ~le con~urului radicular ca urmare a unei depuneri
excesive_ de_ cement radicular, fie de-a lungul întregii rădăcini fie numai în
zona apicala. '
- Parodo~ti!e apicale cronice ~pecifice, care sunt osteite apicale obişnuite
ce evolue.aza .1n cadrul unor _boli gene!ale, determinate de infecţii specifice
(TBC, act1nom1coză, bru~efoza_, telur~za, blastamicoză, coccidioidomicoză).
- Osteita paradentara. a lui Merk1or (extrem de rară).
- .Abcesul a~1cal cronic (descris de şcoala românească) este vorba de o
reacţie. subacuta la un granulom conjunctiv sau epitelial, cu un infiltrat masiv
de pohmorfonucf~are şi constituirea unei colecţii purulente central în granu-
lom, membrana f1broconjunctivă fiind mai groasă ca în granulom.
~spectul este d~ pungă gălbuie datorită infiltratului de polimortonucleare
a m1croabceselor din peretele pungii şi în interior.
Datorită microabceselor din structura sacului conjunctiv capătă şi un
aspect burat (apar denivelări).
• Aceste forme sunt rar întâlnite şi adesea sunt diagnosticate prin extractie,
c~nd r~mân ~taşate ?~ _r~dăcină._ Ele reprezintă forme de reacţie a orga·
n1smul~1 datontă react1v1!a.ţ11 -~~tern1ce a individului, unei patogenităţi excesive
a florei bucale, sau part1c1pan1 unor agenţi infecţioşi specifici neobişnuiţi pen·
tru parodontita apicală cronică.
Imaginea lor radiologică este conturată, ca în orice granulom conjunctiv
simplu.
122
PARODONTITELE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICĂ NECONTURATĂ
4.2.:3·2 .
4.2 3.2.1 PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ DIFUZĂ PROGRESIVĂ PARTSCH
Morfopato~ogie. Este c:a mai importantă f_?rmă de parodontită apicală ero-
. - cu imagine Ax difuza ş1 a fost descnsa de Partsch. Se caracterizează
fll~a distrugerea ţesutului osos periapical şi înlocuirea sa cu un ţesut de gra-
pn1n tie Acesta este îmbogăţit periferic de un infiltrat inflamator limfohisto-
nu a~ · .
iasmoc1tar.
P procesul osteitic are tendinţa de a cuprinde treptat porţiuni mai mari de
inclusiv porţiunea periapicală a dinţilor vecini.
os.în interiorul ţesutului de granulaţie apar zone centrale de necroză, care
e extind şi urmare acţiunii macrofagelor (pofimorfonucleare neutrofile) ia
~aştere o col~cţie purul~ntă. . .
prin evoluţia progresivă a ţesutului de granulaţie spre mucoasa crestei
elimină secreţia purulentă. Exteriorizarea fistulei se face în zonele de mi-
nimă rezistenţă, pe mucoasa vestibulară sau palatinală a apofizei alveolare ,
sau pe suprafaţa cutanată, în cazul dinţilor inferiori. •
Traiectul fistulos in i ţia l are p8reţi i căptuş i ţi cu ţesut de granu l aţie. ln pri-
mele faze aspectul orificiului fistulei este burjonat, sângerează uşor, iar mai
târziu poate apărea procesul de epitelizare.
•
Simptomatologie. ln prirna fază de dezvoltare endoosoasă semnele cli-
nice sunt absente.
Într-un stadiu mai avansat de evoluţie spre corticala ex1ernă apare o
uşoară hiperemie a mucoasei. Dacă ţesutul de granulaţie a depăşit corticala
externă, el se poate exterioriza sub forma unui nodul care deformează su-
prafaţa mucoasei. Localizarea acestui nodul, ca de altfel şi a fistulelor care
apar mai târziu, nu corespunde totdeauna apexului dintelui cauzal. Uneori,
datorită dezvoltării expansive a ţesutului de granulaţie, exteriorizarea se face
la distanţă lăsând impresia că procesul are drept cauză un alt dinte.
Semnele premergătoare apariţiei fistulei se manifestă prin schimbarea
culorii mucoasei bucale de pe versantul alveolar, în roşu-violaceu şi subţierea
ei. După exteriorizare. prin orificiul fistulos poate să apară ţesutul de gra-
nulaţie de culoare roşie vie, care sângerează uşor, sau poate să apară o
Picătură de puroi. Cu timpul fistula se poate închide lăsând o cicatrice, iar
tesutul de granulaţie se organizează sub forma unui nodul de aspect papi-
lo~atos. Uneori, prin extinderea ţesutului de granulaţie spre regiunea geni-
ana sau mentonieră, formaţiunea nodulară se exteriorizează la tegumente,
Unde ia aspectul unui abces superficial care rareori se fistulează. Prin vin-
decare si:;-ontană, după extracţia dintelui cauzal, se organizează o cicatrice
retr_acti lă la acest nivel.
I~ aceste stadii de evoluţie pacientul acuză o oarecare sensibilitate '!"
Pre~1unea masticatorie, pe dintele în cauză, sensibilitate care se transf?rma,
rna1 .târziu, într-o jenă dureroasă. Palparea mucoasei, în dreptul dintelui re~­
Pe.ct1v, devine şi ea dureroasă. Percuţia în ax este dureroasă. Testele de ~1~
tahtate sunt negative. Apare adenopatia regională cu ganglionii induraţi, măn\1
de volum, dar nedureroşi la palpare.
123
 Diagnostic diferen/ial: .
Radiologic se observă o imagine de osteoliză periapicală cu contur diflJ<:
. . "" , condensarea osoasă cicatriceală postterapeut1că. Apare după un trata-
centrul imaginii fiind mai închis la culoare. Imaginea se întinde ş1 1n zonele ent endodontic corect, cu obturaţie corectă de canal şi se instalează la
limitrofe (spre dinţii învecinaţi) putând crea confuzii de diagnostic în loca. rri·teva luni după efectuarea tratamentului. Trabeculele osoase sunt mai
rizarea dintelui cauzal. În imaginea de osteoliză se poate recunoaşte, Pe caoase, iar spaţiile intertrabe~ulare sunt mai înguste.
alocuri, structura osului. gr osteofibroza periapicală. lnsoţeşte unele pulpite cronice. Este o reacţie
Diagnosticul pozitiv se pune pe: d condensare osoasă, considerată favorabilă, ce însoţeşte unele pulpite
- prezenţa fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente; c~onice cu teste de vitalitate pozitive.
- prezenţa nodulilor conjunctivi pe suprafaţa mucoasei sau pe tegumente;
- testele de vitalîtate negative;
- imaginea radiologică caracteristică.
Diagnostic diferenfial:
- granulomul chistic: radiologic contur regulat, rotund, de intensitate uni-
formă;
- cu osteomielita: zone de opacitate mai mult sau mai puţin intense,
alternând cu zone de structură osoasă normală, se observă şi delimitarea
unui sechestru osos;
- actinomicoză: fistule multiple, puroi de aspect caracteristic;
- adenopatii supurate: nodul cu ramolire centrală, edem perinodular, lo-
calizare în zona ganglionară.
Evolufie şi complicafli:
- se constituie în focar de infecţie în cadrul unei boli de focar;
- supuraţii ale lojilor feţei;
- osteomielita.

4 2.3.2.2 PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ CONDENSANTĂ

Are ca trăsătură esenţială îngustarea spaţiului periapical.

Morfopatologie. Apar zone de ţesut osos dens cu puţine trabecule osoase
şl spaţli intertrabeculare, care au tendinţa să se mărească şi să se extindă
(leziunea are caracter extensiv).
în aceste spaţii medulare se găseşte un infiltrat celular cronic limfoplas-
mocitar.
Predominant apare alternanţa de ţesut osos de aspect normal, cu ţesu­
tul osos caracteristic afecţiunii.
Simptomatologie. Este foarte săracă, chiar absentă, se descoperă întâm-
plător. Dintele este devital cu semne de gangrenă pulpară.
Diagnostic pozitiv:
- imaginea radiologică pune în evidenţă osul periapical, cu un aspect
mai albicios datorită hipermineralizării;
- spaţiu l periodontal periapical are tendinţa să fie desfi inţat de zona hiper-
mineralizată;
- imaginea radiologică este difuză şi cu spaţiile intertrabeculare mărite
de volum;
- testele de vitalitate negative.
124
 CAPITOLUL 7
7. TRATAMENTUL NECROZEI ŞI GANGRENEI PULPARE
Tratamentul necrozei şi gangrenei pulpare este identic, deoarece t dreP etare bună ~i la cei cu osteite apicale cronice ce beneficiază de trata-
greu d e presupus ca necroza pu para este complect aseptică, mai ales Căe
- I - es
în practica curentă, un diagnostic diferenţial prin examen bacteriologic n
este realizabil.
Tratamentul constă în trei etape importante şi anume:
1 - Evidarea canalului de resturile pulpare şi de dentina alterată de pe
pereţii canalului până în dentina sănătoasă, prin tratamentul mecanic de
canal, care se practică pe toată lungimea canalului, până în zona de
joncţiune cemento-dentinară (constricţia . apicală). Astfel se obţine şi lărgi rea
canalului în vederea obturaţiei.
2 - Sterilizarea canalului radicular şi a canaliculelor dentinare, prin trata-
ment medicamentos şi agenţi fizici.
3 - Sigilarea spaţiului endodontic prin obturaţie etanşă.
Realizarea integrală a acestor obiective este condiţionată de o serie de
factori generali şi locali care, dacă sunt nefavorabili, Impun renunţare a la
tratamentul conservator al dintelui.
Indicaţii şi contraindicaţii
a. Factorii generali:
Tratamentul gangrenei se p.oate realiza la pacienţi sănătoşi clinic, sau la
pacienţi cu o formă uşoară de boală de focar; în formele grave ale bolii de
foc~r se va face imediat extracţia dintelui sub protecţie de antibiotice.
ln general, la pacienţii foarte bătrâni, la Infirmii greu deplasabili, la
pacienţii cu psihopatii este preferabilă extracţia în locul tratamentului con·
servator.
b. Factorii locaN:
- Valoarea masticatorle şi protetică a dintelui. În cazul arcadelor integre
şi c~ un singur proces de gangrenă, este preferabil tratamentul conserva·
tor. ln edentatii subtotale maxilare, la care stabilitatea protezei mobile poate
fi împ iedicată de prezenţa unul dinte, se preferă extracţia. în edentaţiile
subtotale mandibulare se fac toate eforturile pentru conservarea dinţilor, inelu·
stv a resturilor radiculare, având în ved~re greutăţile întâmpinate în asigu·
rarea stabilităţii protezelor.
- Topografia dintelui. Dinţii situaţi în porţiunea distală a arcadei dentare,
la pacienţii cu deschidere mică a cavităţii bucale, molarii de minte, dinţii
ectopici, nu se tratează decât în situaţii excepţionale.
158
_ Integritatea coronară. Beneficiază de tratan:ient dinţii. care, în ~r":'~ tr~ta~
Jor pot fi reconstituiti prin mijloace obişnuite sau pnn reconst1lu1n. D1nţ11
,oerite ~rocesul carios a avansat mult înspre rădăcină dăunând rezistentei
18 c:i~~a; dinţii la care pereţii canalelor radic~lare _nu mai prezintă ·rezls~entă
ace_ tratarnentul mecanic, dinţii cu perforatu radiculare, nu benefteiaza de
dLIPa
tratarn;~~ei~ parodon/iulul marginal. Dinţii cu pungi glngivoosoase adânci şi
-.lit te de gradul li sau III nu beneficiază de tratament conservator.
rriobt ~alitatea rădăcinii. Datele asupra calităţii rădăcinii sunt furnizate de
-:- afie. Tratamentul conservator se poate realiza la dinţii cu rădăcinile
rad'igr sau cu curburi ce pot fi depăşite, canale fără corpi străini, cu o
imP1an T
ent conservator.
111 Nu beneficiază de tratament: dinţii cu malformaţii radiculare (în baionetă,
u ot sau curburi exagerate), dinţii care au în canale corpi străini care nu
clop . . . d bt 1· d I) d. f ••
ot fi îndepărtaţi (ace rup!e, p~otun, re~tu.~1 e o ura 1e e c~a , 1~ 1 11. c~
p-i false interradiculare ş1 radiculare, d1nţ11 cu Implantare def1c1tară ş1 d1nţ11
~ osteite apicale cronice difuze întinse.
c Tratamentul gangrenei pulpare prezintă particularităţi legate de forma cli-
ică. Oe aceea vom prezenta tratamentul necrozei şi gangrenei pulpare slm-
~le ca tratament de referi~ţă şi . vom arăta particu larităţile tratamentu lui
.prodontitelor apicale acute ş1 cronice. . _ .
Datele obţinute prin radiografie sunt necesare şi utile 1n condu.1 ta tera-
peutică prin fumizarea de date asupra accesibilităţii şi permeabilit~ţii canalelor
radiculare, asupra morofologiei şi stării dinţilor, asupra parodon\1ulul etc.
Radiografia dentară poate evidentia:
- existenţa de corpuri străine în canal (ace, freze rupte, obturaţii de canal
Incomplete, denticuli, pivoturi);
- numărul şi forma rădăcinilor;
- lungimea rădăcinii în raport cu cea a dinţilor vecini;
- date privind lărgimea şi forma camerei pulpare, a depunerilor de dentină
secundară, eventuale căi false marginal;
- rapoartele rădăcinii cu diverse formaţiuni anatomice înconjurătoare
(gaura mentonferă, sinus, fose nazale, canalul mandibular, dinţii incluşi etc.);
- eventualele reacţii de tip cronic ale parodonţiului apical.
Evaluarea Imagini radiografice nu reprezintă o probă absolută în ceea ce
Priveşte forma şi lungimea (trebuie ţinut seama că dimensiunile măsurate P~
radiografie nu corespund întotdeauna valorilor reale datorită proiecţiilor raze1
Incidente). De aceea imaginile trebuie raportate şi la cunoştinţele clinice
asupra formei şi dimensiunii dinţilor.
Principiile tratamentului endodontîc în gangrena pulpară:
- îndepărtarea în întregime a resturilor pulpare necrozate şi a dentnel alterate~
- lărgirea canalului radicular până la dentina sănătoasă, pe toata
lungimea c:analului până la zona de constricţie apicală; _ ..
- răzuirea pereţilor canalului radicular sub spălături, pentru e~~are~ tas~ril
rumeguşului dentinar în regiunea apicală. Spălăturile cu soluţu antiseptice
sunt preferate şi benefice;
159
 :• ~"'11u111tiln1area canaJUluJ radicular se face respectând lungimea d
stabilita anterior prin măsurare· e lu() te tratamentele ulterioare, inclusiv oei medicamentos, sunt dependente
- sterilizarea canalelor cu trat~ment medicamentos ; tratament cu 108 at:a coronară.
- obturarea etanşă a canalelor radiculare· ş a 9 enţ1 f~ÎI» c1e f i:ultatul obţinut în tratamentul de canal este în funcţie de:
- monitorizarea. ' 1
R~orma cavităţii de acces; .
Prognosticul tratamentu/ul endodontic a fost evaluat în ge • : poziţia sa în raport cu topografia coroanei;
9~o/~ rezultate pozitive, atunci când se respectă întocmai te~~i~: ~tre as..
1 _ adâncimea sa;
prN1nd tratamentul mecanic, sterilizarea canalelor ~; obtur . e lucru întinderea sa.
canalelor. T 1
a ia corectă Obiectivul accesului fii~~ asigurarea de cale li.beră, P.e toată lungimea de
a a canalului, necesita de foarte multe on sacrificarea unor porţiuni
1ucrtl nate din coroană, sau chiar sec\ionarea coroanei. Cavitatea de acces
7.1. PREPARAŢIA CANALELOR RADICULARE PRIN TRATAM î~se~ astfel, ca formă, de o cavitate ocluzală rezultată prin tratarea unei carii
MECANIC ENT d~fer~e. în caria simplă conturul cavităţii depinde de topografia cuspizilor şi
sirn~etor, iar adâncimea trebuie să asigure protecţia biologică a pulpei, în
Pentru efectuarea corectă a t ra tamen t u Iu1· mecanic se ţine seama de f~se ce cavitatea de acces urmăreşte, prin formă şi adâncime, îndepărtarea
11111
următoarele regulî: f.ientă a tavanului camerei pulpare, accesul direct la canalele radiculare
- crearea accesului trebuie să asigure pătrunderea I - ei ··
. permeabilizarea ·ăl a apex.
aces tora pan
canalelor; ace or 1n axur şi Accesul se va obţine fle prin suprafaţa ocluzală, fie prin suprafaţa coro-
- tr~tamentul mecanic se efectuează apropiindu-ne treptat de a . ară orală şi nu dinspre vestibular sau aproximai. Dacă nu se respectă acest
- pn~ trat?mentul mecanic se înlătură complet ţesutul alterat de peex, .. ~eziderat nu se asigură pătrunderea acului pe lungimea de lucru a canalu-
canalului radicular, până la dentina sănătoasă· P pereţu lui, se poate crea o presiune de răzuire mai mare pe un perete, canalul nu
_- tratamentul mecanic se însoţeşte de spălături cu solutii antiseptic va fi lărgit uniform, iar debridarea nu va fi corectă.
apa caldă; e sau Rezultă astfel că accesul diferă în funcţie de topografia procesului carlos
- pentru .permeabilizarea canalului se pot utiliza, când este necesar b existent, după cum urmează:
stanţe chimice; • su - - la dinţii cu coroana Intactă şi cu procese carioase situate în regiunea
- în timpul tratamentului mecanic nu se Izolează dintele· ceNicală, după exereza dentinei din caria ceNicală, se închide cavitatea cu
. - dacă tratamentul mecanic se face în mai mutte şedint'e între ac t o obturaţie provizorie şi apoi se face trepanarea la locul de elecţie;
dintele se lasă deschis; • es ea - la dinţii cu procese carloase ocluzale deschiderea se face prin proce-
- după t7rminarea tratamentului mecanic se efectuează întotdeauna trata- sul carios, după îndepărtarea dentinei alterate;
mentul medicamentos, cu dintele izolat. - la dintil cu procese carioase aproximale şi creasta marginală intactă,
Tratamentul mecanic are următorii timpi operatori: accesul se creează pe faţa ocluzală şi se extinde, cu freza, spre procesul
1. crearea ?~cesului la camera pulpară; carios. Dacă creasta marginală este distrusă accesul se creează dinspre pro·
2. pem:ieab1hzarea şi evidarea conţinutului gangrenos· cesul carios spre locul de elecţie;
3. stabilirea lungimii canalului; ' - la dinţii ce prezintă coroane fizionomice, sau metalice de acoperire
4. răzuirea dentinei alterate de pe pereţii canalului. corecte, se trepanează prin coroană dintele, la locul de elecţie;
- la dinţii stâlp de punte atitudinea terapeutică este identică cu cea de
la microprotezele izolate;
7.1 . 1. CREAREA ACCESULUI LA CAMERA PULPARĂ şi CANALELE
- la dinţii cu pivoturi rupte sau cu instrumente de canal rupte, atitudinea
RADICULARE
variază în functie de posibilitatea îndepărtării lor, aplicându-se tratamentul
Pentru efectuarea unui tratament mecanic corect este necesar să asi- Indicat (fie tratamentul claslc, fie rezectie apicală, fie extracţia dintelui);
gurăm lnstr~mente~or de canal. o cale de pătrundere în axul rădăcinilor. - la dinţii laterali cu traume ociuzale se reduce înă~im ea cuspizilor pen-
Accesul 1n spaţiul endodont1c are 2 faze: tru a preveni, în timpul tratamentului mecanic, eventuale fracturi radiculare
- faza coronară; (frecvent verticale) favorizate de scăderea rezistenţei pereţilor.
- faza intraradlcularc"\. Accesul propriu zis la camera pulpară se face conform regulilor de
-:- faza coronară reprezintă asigurarea accesului la canale Important fiind trepanare a dinţilor, iar deschiderea camerei pulpare se obţine acţionând cu
~pbo1ldaccesul până la c~n:tricţla apicală. În felul acesta se ~sigură corecta freze sferice şi freze cilindrice.
e r nre a canalelor ş1 iargirea lor. După îndepărtarea, în totalitate, a tavan ului camerei pulpare se înlătură
faza intraradiculară este dependentă de corectitudinea celei coronare. resturile pulpare, cu lingurile Black, sau cu excavatoare şi nu cu freza, pen-
tru a nu modifica topografia podelei.
160
161
 Se recomandă ca după terminarea acestei operaţii şi înainte de per01e.
abillzarea canalelor să se facă una, sau mai multe spălături cu apă căld1Jtă
sau cu soluţii slabe antiseptice (de preferinţă: apă oxigenată, cloramină 3%o'
hipoclorit de sodiu 2,5°/o) pentru a îndepărta în totalitate resturile pulpar'
putrr"de coronare.
Reperarea orificiilor canalelor. Repararea orificiilor canalelor se face cu
ajutorul sondei rigide, sau cu sonde endodontice.
În unele_ situaţii, datorit~ depuneril~r de dentină de r:actl_e_, .~au datorită
consistenţei fenne a pulpei necrozate 1n gangrena uscata, onf1c11le canalelor
sunt obstruate.
în această situaţie, după izolarea dintelui şi uscarea cavităţii, cu ajutorul
unei pipete capilare sau cu o pensă dentară fără zimţi, se aplică în came.
ra pulpară 2-3 picături de acid clorhidric concentrat. Se lasă 3-5 minute
închis cu un material de obturaţie provizorie coronară, după care se înde-
părtează obturaţia provizorie şi apoi acidul, prin spălături abundente cu apă.
Podeaua camerei pulpare devine albicioasă, prin decalcifiere, iar orificiile
canalelor radiculare apar, pe acest fond, ca puncte închise la culoare. La
nivelul acestor puncte se Insistă cu vârful sondei pentru a le degaja de
dentină sau de substanţă organică uscată. Dacă nu se reuşeşte eliberarea
orificiilor canalelor de dentina de reacţie, se acţionează cu acid sulfuric 20-
30o/o pistonându-l cu sonda în por1iunea iniţială a canalului, până obţin em
decalcificarea dentinei de reacţie.
Dacă folosim EDT A în concentraţie de 1Oo/o, prin aplicare similară, timpul
de acţiune este de 10-12 minute, după care se spală abundent camera pulpară.
7.1.2. PERMEABILIZAREA CANALELOR $1 EVIDAREA CONŢINUTULUI
Permeabilizarea canalelor se face cu ace Miller, sau cu ace Kerr fine şi
foarte fine, prin introducere progresivă în canal, cu o mişcare continuă,
fermă, dar fără presiuni şi brutalitate, evitând astfel împingerea conţinutului
radicular dincolo de apex, sau chiar ruperea acului în canal.
Dacă pe canale se întâlnesc obstacole formate din concremente calcare,
tratamentului mecanic i se pot asocia substanţe chimice de permeabilizare:
acizi, baze, oxidanţi, chelatori.
În mod curent se folosesc acidul sulfuric soluţie 20-30%, antiformină şi
soluţie 1Oo/o din sarea sadică EDTA.
Se p ipetează, în camera pulpară, 2-3 picături dintr-una din soluţiile menţio·
nate, se pistonează cu acul Kerr sau Miller în canal, se lasă 3·5 minute
făcând mişcări de avansare cu acul· în canal.
Se reîmprospătează soluţia de câteva ori până se realizează permeab1·
lizarea, după care, soluţia se îndepărtează din canal prin spălături abundente
cu apă.
În cazul folosirii soluţiei EDTA se poate lăsa pe canal o meşă îmbibată
cu această soluţie timp de 24 ore, sub pansament ocluziv.
Permeabilizarea canalelor este condiţionată şi de cunoaşterea unor ano-
malii de număr precum şi tipul de configuraţie a canalelor.
Anomalii frecvente de canale prezintă:
- incisivii inferiori: 2 canale 01 şi L);
- molarul prim superior: rădăcina meziovestibulară poate avea 2 canale
(V şi P);
162
_ premolarul 2 Inferior: 2 canale (V şi L);
_ primul şi al doilea molar Inferior: 2 canale pe rădăcina distală;
,Aceste anomalii variază în funcţie de tipul de populaţie şi sunt mai
e C'/ente la nordamericani decât la europeni.
fre Sistemele de canale sau tipul de configuraţie după Waine:
_ canalul unic, drept, până la apex, se deschide într-un singur foramen apical;
_ două canale independente plecând din camera pulpară, se unesc într-un
al unic î nainte de apex şi se deschid într-un singur foramen apical;
c8"_ două canale complet separate deschizându-se fiecare în foramene api-
cale separate;
_ canalul unic pornind din camera pulpară, care se bifurcă în două cana-
l fiecare deschizându-se printr-un foramen apical separat.
e, prin metoda permeabilizării ne dăm seama dacă traiectul canalului este
liber, sau dacă este obturat parţial sau total, dacă există curburi. Oe asemeni
ne orientăm asupra conţinutului canalului şi consistenţei acestui conţinut dat
de resturi pulpare descompuse, în stare de putrefacţie sau coagulate, paste
medicamentoase etc.
După ce se apreciază starea canalului, prin permeabilizare, se trece la
evidarea canalului de conţinutul gangrenos cu ajutorul acelor extractoare de
nerv calibrate la nlvelul canalului.
Acul se introduce în canal până se simte rezistenţa porţiunii strâmtate a
canalului; se retrage 1 mm pentru a-l degaja; se imprimă 2-3 rotaţii de 360°
şi se retrage uşor din canal în axul canalului. Concomitent se fac spălături
cu soluţii antiseptice.
Operaţiunea se repetă de mai multe ori pentru a se îndepărta cât mai
mult din continutul gangrenos.
După evidarea conţinutului canalului, înainte de a începe tratamentul
mecanic de răzuire a pereţilor acestuia se măsoară lungimea canalului prin
odontometrie pentru a obţine lungimea de lucru.
7.1.3. DETERMINAREA LUNGIMII CANALULUI RADICULAR -
ODONTOMETRIE
Lungimea de lucru a canalului radicular se stabileşte, cu diferite metode,
Până ia nivelul joncţiunii cementodentinare în vederea preparării canalului,
.
Prevenirii traumatizării parodonţiului apical în timpul preparării canalului şi
obturării canalelor până la constricţia apicală.
Metodele de măsurare a canalului sunt:
- metoda clinică;
- metoda clinico-radiologică;
- metode electronice.
d Metoda clinică.. Este cea mai veche şi inexactă metodă tactilă ce se tra-
i uce Prin senzaţia de strâmtorare a canalului, în timpul permeabilizării cana-
ului, Prin atingerea zonei de constricţie apicală (joncţiunea cemento-dentinară).
Această metodă se practică pătrunzând în canal cu un ac Kerr nr. 1O,
15
· 20, ales după volumul canalului. Se avansează cu acest ac în canal,
163
 uşor, cu atenţie, fără mişcări de presiu
până simtim în vârful acului o reziste ll~,
datorită constricţiei apicale. Se stabileştenta,
ac un punct de reper pe suprafaţa oclu Pe
la pluriradiculari şi la muchia incizai~Zală
frontal!. Reperul se fixează fie cu rondei: la
stopuri ocluzale ataşate acului, fie cu Pende
dentară cu care se scoate acul din canal sa
J Acul se scoate din canal şi se comp. •
Fig. 46 - Anatomo-topografia api- cu lungimea fixată pe imaginea radiologic~ar~
cală: 1 - joncJiunea cemento:den· cu lungimea medie cunoscută a canalulu1·a ŞI
tinară; 2 foramenul apical;
3 • apexul radiologic. Dacă aceste date corespund înseamnă' •
_ . _ . . . ~-a stabll~t .corect lungimea canalului şi ~
noteaza pe fişa, fie printr-o ftn1e dreapta intersectată la ambele capete f
în mm după măsurarea cu rigla. ' te
La p luriradiculari se consemnează lungimea canalului separat pent
fiecare rădăcină în parte. ru
M_etoda clinico-radiologică. Pentru că reperarea joncţiunii cemento-
dent1nare este .un a~t de mare fineţe şi precizie, metoda clinică având doar
un caracter onentat1v, s-a recurs la determinarea precisă a acestei zone
prin efectuarea unei radiografii cu un ac pe canal (Yngie).
Tehnica constă din efectuarea unei radiografii dentare cu acul introdus
în. c~nal, _până în zona de constricţie apicală. Stoperul care este ataşat acu-
lui f1xeaza reperul coronar al acului.
Pentru a obţine lungimea corectă a canalului se scade din lungimea
măs.~rat~ pe radiografie a acului d in canal 1 mm, distanţă ce corespunde
eror11 prin modul de expunere al filmului.
Se fixează stoperul la lunglmea astfel stabilită şi se efectuează o nouă
radi~grafie,_ ce n:_ va arăta cu exactitate zona de constricţie apicală. Această
lungime masurata este lungimea de lucru în pulpite şi în gangrena simplă,
unqe trebuie să se păstreze bontul apical şi să se evite lezarea lui.
ln parodontitele apicale cronice cu rezorbţii patologice ale procesului api·
c~I, cu des.fiinţa~ea constricţiei apicale (sediul juncţiunil cemento-dentlnare)
v~rf~ul aculur depaşeşte această zonă. Oe aceea se stabileşte lungimea acu·
lur 1n .raport :u "apexul radiologic" de pe radiografia pe gol. Se introduce
acul din nou 1n canal, se realizează o nouă radiografie care ne arată sediul real
al zonei apicale.
Aceste met?de au dezavantajul că necesită timp mult de lucru, fapt ce
a dus la folosirea altor metode ce reduc timpul de lucru şi numărul radio-
graflllor.
Metoda Dick, care utilizează o singură radiografie şi o formulă după tipul
D =~d din care:
D= lungimea reală a dintelui
A= lungimea acului introdus în canal
d = lungimea dintelui pe radiografie
a = lungimea acului pe radiografie
164
Radiografia cu sondă bimetalică se face prin introducerea în canal a
ior sondă bimetalice Kuralt.
ecef:le se compun dintr~un ac cu_ mici . inele. din~r-un a~t metal, di_:;puse la
nţe de 1 mm. Se efe'ctueaza rad1ograf1a ş1 se citeşte numarul seg-
di5t~elor de opacitate diferite de la porţiunea apicală până la coroană.
rt1 6 " ând milimetrii de opacitate diferită, ce reprezintă fiecare segment, se
.Ad~?ieşte lungimea canalului.
sta Metode electronice. Metodele de măsură electronică în determinarea
·rnii canalului sunt frecvent utilizate datorită preciziei lor, care se ridică
iun~~ procent foarte mare (95-98o/o).
la Metoda se bazează pe corelaţia dintre valoarea rezistenţei electrice între
instrument introdus în canalul radicular şi un electrod aplicat pe mucoasa
unrală (Suzu k')1.
0
Valoarea rezistenţei este constantă, de 6500 ohmi şi este folosită pentru
determinarea lungimii canalului radicular (Sunada). Prin aparatul Sono-
Explorer realizat pe acest principiu, s-a reuşit determinarea audiometrică a
1unglmii canalului radicular. •
Acurateţea determinării este in fluenţată negativ de prezenţa unei soluţii
de sterilizat canalul, cum ar fi hipocloritul de sodiu, existenţa unui apex
desch is, utilizarea unor ace Kerr sub diametrul O, 15, motiv pentru care se
impun , la utilizarea acestor aparate, câteva măsuri ca:
- uscarea canalului;
- acu l introdus în canal să nu vină în contact cu un material metalic de
restaurare coronară;
- acul să a ibă un diametru corespunzător.
Aparatele de măsură electronică, existente pentru uzul stomatologic, pot
fi clasificate astfel:
- Aparate analogice (Endometer, Dentometer).
- Aparate audiometrice (Sona-Explorer, Neosono M.) care emit semnal
sonor când acul atinge zona apicală.
- Aparate digitale (Neosono O.) care au sistem digital de citire.
- Aparate de înaltă frecventă (ultrasonice), care necesită sonde speciale
endocanalicu lare (Endocater).
- Aparat de vizualizarea endodonţiului (Radio-vizlograful). Oferă posibilita-
tea de a genera imagini ale endodonţiului, prin captarea, analizarea şi crearea
de imagini. Cu Radio-viziograful se obţin: vizualizarea endodonţiului (controlul
direct al tratamentului endocanalicular), localizarea precisă a apexului.
7.1.4. PREPARAŢIA CANALULUI RADICULAR PRIN RAZU/REA
DENTINEI
Prin tratamentul mecanic de canal se înţelege excizia chirurgicală a
Pereţilor dentinari, până la obţinerea unei preparaţii necesară pentru apli-
carea metodei de obturaţie aleasă în cazul pulpectomiilor, iar în gangrena
j.Ulpară în acelaşi scop prepararea se practică până la îndepărtarea, în tota-
itate, a dentinei alterate şi Infectate.
• Indiferent de diagnosticul anatemo-clinic, prin prepararea canalului, trebuie
sab rezulte o cavitate endodentică a cărei formă să corespundă tehnicii de
0 turare aleasă.
165
 Lărgirea canalului trebuie să nu denatureze morfologia iniţială a canalu - se lucrează în cond11ii de asep- - se utilizează substanţe chela-
lui pe traiectul lui. • sie prin iZolarea dintelui; toare care uşurează permeabilizarea
Canalul preparat trebuie să aibă o formă conică, cu baza spre carne _ se pot folosi chelatori pentru şi lărgirea canalului;
pulpară şi vârful la constricţia apicală, respectând astfel conul dentfnr€1 errneabilizare; - nu este necesară izolarea din·
anatomic care are baza la nivelul camerei pulpare şi vârful la nivelul co ar p _ nu se aplică pansamente medl· telul, decât după· primul pansament
stricţiei apicale. 11•
ocluziv;
camentoase decâ~ în pulpite .~uru­
Preparaţia se realizează până la limitele terminale ale lungimii de luc
iente, pulpite cronice, hemorag11; - se aplică, după terminarea
şi anume la nivelul constricţiei apicale, respectând astfel conul cementar ru _ obturarea de canal se poate tratamentului mecanic, pansamente
are vârful la nivelul constricţiei apicale şi baza la foramenul apical, cu ce
ealiza în aceeaşi şedinţă cu ter- medicamentoase.
înălţime de 0,5 - 0,7 mm. Această configuraţie permite formarea unui do0
apical, prin bontul pulpar apical de la acest nivel; care este capabil să asr. ~inarea tratamentului mecanic sau
gure o sigilare biologică a apexului după obturatia de canal. în şedinţa următoare.
Astfel, tehnicile endodontice, prin instrumentare şi obturare, trebuie să
aibă în vedere menajarea, la acest nivel, a integrităţii tisulare şi a protejării
ţesutului periapical, favorizând vindecarea chiar în cazurile cu leziuni Pre- 7.1.4.1. PREPARAŢIA CANALULUI RADICULAR ÎN EXTIRPĂRILE PULPARE
existente ale parodonţiului apical.
Tratamentul mecanic se realizează prin· metode manuale cu ajutorul acelor
În cazul pulpectomiilor, dar şi în cazul gangrenei simple, acest lucru este
posibil deoarece joncţiunea cemento-dentlnară nu este interesată de proce- de canal, prin tehnica convenţională, tehnica de telescopare regresivă (step
•
sul gangrenos, iar instrumentarea canalului se practică până la 1 - 1 ,5 rnrn. back), tehnica de telescopare progresivă (step down), şi tehnica combinată
de apex. (step down, step back}.
În cazul parodontitelor apicale cronice, cu rezorbţii patologice ale extre- Aceste tehnici se aplică şi în tratamentul mecanic al gangrenei simple.
mităţii apicale care desfiinţează constricţia apicală, aprecierea lungimii de Tehnicile modeme de telescopare amintite au fost promovate în special
lucru, pentru preparaţia canalului, se face la 1,5 - 2 mm de apexul radio- pentru preîntâmpinarea eşecurilor terapeutice, care pot apare în cazul
logic. canalelor curbe, în tratamentul mecanic prin procedee convenţionale.
Preparaţia canalelor radiculare se practică prin tehnici şi metode diferite, Tehnica convenţională reprezintă tratamentul clasic de preparaţie a
care urmăresc şi ameliorarea tehnicii convenţionale manuale. canalelor (în special drepte), ce se începe cu ace Kerr nr. O, 8, 1O atunci
Sunt descrise, în prepararea canalelor, următoarele metode: când canalele sunt subţiri şi acele 15, 20 când canalele au un drametru mai
1. Metode manuale
mare.
2. Metode mecanice
Acele Kerr se introduc în car.al până la constricţia apicală şi apoi cu
3. Metode sonice
4. Metode ultrasonice mişcări de .dute-vino" se raclează pereţii canalului pe toată lungimea.
5. Metoda cu laser Când acele Kerr 10, 15, 20 alunecă liber de-a lungul canalului se trece
Tehnicile de preparaţie a canalelor radiculare sunt asemănătoare, în extir- la folosirea acelor 25, 30 care se introduc până în treimea apicală a canalu-
pările pulpare şi în gangrena pulpară, dar fiecare dintre ele prezintă unele lui şi cu aceleaşi mişcări, se continuă lărgirea canalului. Se recomandă ca
particularităţi: după folosirea acelor să se introducă un ac extractor de neN, pentru înde-
părtarea rumeguşului dentinar rezultat din raclare.
~

ln extirparea pulpară Tn gangrena pulpară Acul Kerr 40 se introduce până la treimea mijlocie, efectuându-se ace-
- tratamentul mecanic se efectu- - tratamentul mecanic se efectu· leaşi mişcări. Tratamentul se continuă cu acele Kerr 50, 60, depărtându-se
ează până la constricţia apicală; ează până la constricţia apicală; din ce în ce de treimea apicală şi medie, până ce obţinem un canal radi-
~

- se insistă cu tratamentul până
se obţin peretii netezi şi o lărgire
suficientă pentru obturaţie;
- se execută într-o singură şedinţă;
- se fac spălături endodontlce cu
hiperclorid de sodiu în pulpite puru-
lente;
- nu se utilizează substanţe chimice
ajutătoare pentru lărgirea canalului;
- se insistă cu tratamentul pâna cular în formă de pâlnie alungită, îngustat spre apex, cu pereţii regulaţi,
se îndepărtează în totalitate dentina· netezi, fără asperităţi sau praguri.
ramolită de pe pereţi; . Când lărgirea canalului a fost realizată şi rumeguşul din canal îndepăr­
- se execută într-una sau mai tat, revenim la acele 1O, 20 pentru a recontrola penneabilitatea până la limi-
multe şedinţe în funcţie de schema ta stabilită prin odontometrie. Acele de canal trebuie folosite întotdeauna în
de tratament; 0 rdinea succesivă a mărimii lor.
- se fac spălături endodontlce cu Pe lângă această tehnică de preparaţie a canalelor se pot folosi preparaţii
hlpoclorid de sodiu sau alte sub· combinate, manuale şi mecanice.
stanţe antiseptice; Tehnica convenţională pentru prepararea canelelor curbe se realizează

166 167
prin instrumentul 0,06, 0,08, O, 1 O maxim 15, iniţial incurbat, care se intro.
duce în canal asociat cu un lubrefiant, prin presiune uşoară şi rotare Î
d~uă si:iu tr_ei ~irecţii, contor~ cu comple~itatea curburii. Cu acul ajuns 1t'l
nNelul 1oncţ1un11 cemento-dent1nare se realizează prima mişcare de răzui ;a
şi apoi se continuă treptat răzuirea pereţilor dentinari. Pentru a evita
marea de pragutr este obligatorie preincurbarea acului, de fiecare dată cânt.
f:e
se introduce în canal. d oacanalelor, continuându-se prin coborârea în trepte telescopate spre apex,
Canalele curbe fiind adesea de calibru redus, la lărgirea treimii apical
nu se folosesc instrumente cu număr mai mare de 25. e " Această metodă prezintă o serie de avantaje, cum ar fi accesul rectiliniu
Tehnicile de preparaţie a canalului prin telescopare au permis preîn.
tâmpinarea eşecurilor în prepararea canalelor curbe (formarea de praguri
perforaţia radiculară pe curbura internă a canalului, perforaţia radiculară api~
cală).
Tehnica step back. Telescoparea regresivă introdusă de Mullaney este
recomandată în tratamentul mecanic al canalelor radiculare cu o curbură
uşoară, spre moderată.
Se începe cu prepararea regiunii apicale a canalului, până la constricţia
apicală, care se lărgeşte în funcţie de calibrul natural al acestuia, de obi-
cei până la un ac Kerr cu două numere superioare celui cu care s-au făcut
cateterizarea şi stabilirea lungimii de lucru (odontometria). De exemplu, dacă
odontometria s-a efectuat cu un ac Kerr 15, lărgirea porţiunii apicale se va
A
face până la acul 25 Inclusiv. ln funcţie de calibrul natural al canalului lăr-
girea porţiunii apicale ajunge , de regulă, până la acele Kerr 25 sau 30.
De fapt acele respective se utilizează simultan, pe toată lungimea de lucru
stabilită prin odontometrie, nu numai în porţiunea apicală.
În continuare, trecându-se la un ac Kerr cu un număr superior se scur-
tează concomitent cu 1 mm lungimea de lucru. La fel se procedează pen-
tru acul unnător, a cărui lungime de lucru va fi deci cu 2 mm mai scurtă
decât lungimea in~ială, stabilită prin odontometrie.
De exemplu, dacă lărgirea porţiunii apicale s-a făcut cu acul Kerr 25, care
a acţionat simultan pe toată lungimea de lucru, cu acul Kerr 30 ne retragem
1 mm, cu acul 352 mm ş.a.m.d.
Procedeul acesta de scurtare a lungimii de lucru se continuă prin sch im·
barea acelor Kerr până când aceasta devine mai scurtă cu cca 4-5 mm faţă
de lungimea de lucru fixată prin odontometrie.
După cum se deduce ia naştere o lărgire în formă de telescop, pe măsură
ce ne îndepărtăm de apex, motiv pentru care tehnica poartă denumirea de
"telescopare regresivă".
Pentru ca să evităm formarea pragurilor se revine de fiecare dată cu
acul cu care s-a executat tratamentul mecanic al porţiunii apicale, după ce
am folosit un ac Kerr cu număr superior.
Această operaţiune de recapitulare se execută pe toată lungimea de lucru
a canalului respectiv. În felul acesta se realizează alezarea canalului radi·
cular în formă de telescop, fără a se forma şi praguri.
Tehnica telescopării regresive este mai greu de aplicat corect în canalele
cu curbură mai accentuată. În aceste situaţii, dacă totuşi dorim să reallzărri
tratamentul mecanic de canal prin telescopare regresivă, pentru respectarea
168
principiului preparării tridimensionale, trebuie să recurgem la o tehnică spe-
ială de pilire, la ace cu vârful netăietor m odificat şi la instrumentar de canal
~ai flexibil.
Tehnica step down. Telescoparea prog res111lt, introdusă de Goerig, pre-
supune o preparare tel:sftcop~tă. care. po~eş1e din. i:orţiunea coronară a
nalelor. Metoda consta 1n largirea ş1 evidarea iniţiala a poţiunii coronare
~'l ordine inversă a numerelor acelor Kerr utilizate la telescoparea regresivă.
pre porţiunea apicală, diminuarea interferentelor mecanice dentinare de pe
ereţii canalelor radiculare în cele două treimi coronare ale acestora, care
5
~eviază direcţia mlcroinstrumentarului endodontic, tratamentul mecanic rapid
şi eficient al porţiunii apicale, reducerea pericolului acutizărilor în tratamen-
tul gangrenei pulpare prin pistonarea transapicală a rumeguşului dentlnar
infectat, ca şi posibilităţile superioare de spălături endodontice datorită lăr­
girii accentuate a treimii coronare a canalelor.
Tehnica forţelor compensate. Introdusă de Roane, permite tratamentul
mecanic pe toată lungimea de lucru până la acul 55 fără transpoz~ia ape-
xului. Este indicată în canalele cu curbură accentuată şi foloseşte ace tip
pilă, speciale, flexibile, cu vârful netăietor. Manipularea acelor se face printr-
0 mişcare combinată, de 90° în sensul acelor de ceasornic, urmată de o
mişcare de 360° în sens invers.
Tehnica step down • step back. Tehnica dublei telescopări se realizează
prin următorii timpi:
- Etapa de pregătire step-dawn în care se lărgeşte treimea coronară işi
medie a canatului cu ajutorul frezelor sau celor acţionate de sistemele
mecanice sau ultrasonice. Această operaţie scurtează şi uşurează pregătirea
manuală a canalului.
- Etapa de pregătire a zonei apicale, la constricţia apicală se face cu
ace Kerr file, unifile sau tlexofile; lărgirea se începe cu acul 15 sau 20 şi
se continuă cu ace succesiv mai mari până la acul 40 ..A.cesta este ultimul
ac cu care se pătrunde pe toată lungimea de lucru (ac Master apical).
- Etapa de pregătire step back. Se realizează forma conică a canalului,
în treimea apicală, cu 3-4 ace Kerr de diametru progresiv mai mare, fiecare
dintre ele pătrunzând în canal cu câte 1 mm mai puţin decât precedentul.
După folosirea fiecărui ac se revine cu acul cu un diametru inferior, pentru
a preveni împingerea resturilor în zona apicală. În final se foloseşte acul 40
(ac Master apical) pentru a verifica permeabilitatea canalului până la
lungimea de lucru.
După terminarea tratamentului mecanic manual, în extirpările pulpare, se
face toaleta canalelor cu ajutorul meşelor montate pe ace Miller. Cu ajutorul
rn__eşelor se introduce întâi apă oxigenată care, prin efervescenţă, înde-
Partează urmele de sânge şi pulberea de dentină; spuma se îndepărtează
cu meşe îmbibate cu alcool, iar degresarea pereţilor se face cu meşe
umezite în neofalină. Uscarea canalelor o facem cu meşe sterile uscate şi
~er. După tratamentul mecanic avem de ales între două posibilităti de con-
inuare a tratamentului şi anume:
169
 - obturatla de canal în aceeaşi şedinţă cu extirparea;
- efectuarea unul tratament medicamentos şi amânarea obturării ~n
lui pentru şedinţa unnătoare. ll1~
Obturarea de canal în aceeaşi şedinţă se realizează când avem un ~
uscat, Iar stadiul de Inflamaţie pulpară nu a depăşit pe cel de pulpită sero "lll
totală. Se Instituie obligatoriu un tratament medicamentos înainte de ~86 0 pinfeei pentru a se evita Infectarea bontului pulpar apicaL
rarea canalului în următoarele situaţii: t11.
- pulpite acute purulente parţiale sau totale;
- pulpite cronice;
- când, în timpul tratamentului,_ câmpul operator a fost Inundat de salf\t6;
- când nu putem opri hemoragia
Tratamentul medicamentos se poate face cu soluţie de eugenot, solu•t
Walkhoff sau alt antiseptic. -i •
Pansamentul se realizează prin introducerea în canal a meşelor umec-
tate în una din soluţllle menţl~nate, Iar închiderea se face cu un material
de obturaţie provizorie, care să asigure etanşeitatea.
În cazul în care persistă hemoragia în canal, atitudinea terapeutică vari.
ază în raport cu cauza care provoacă hemoragia.
Cauzele hemoragiei pot fi:
a - Cauze gen9rafe;
- diateze hemoragice;
- hemofilie;
- afecţiuni hepatice cu alterarea mecanismelor de coagulare a sângelui;
::- stări fiziologice congestive (de ex. menstruaţia).
ln hemoragiile provocate de aceste cauze se va Introduce 1h canalul radi-
cular meşă de vată sterilă uscată, sau umezită cu eugenol şi se va închide
etanş cu un bun material de obturaţie provizorie.
b - Cauze locale:
- lezarea parodontiului marginal: se va face o hemostază întrebuinţând
apa oxigenată, perhidrolul sau chiar cauterizarea superficială cu acid trfclo-
racetlc. După încetarea hemoragiei se curăţă din nou canalul cu meşe fi
se obturează;
- perforarea podelei camerei pulpare: se obţine o oprire a sângerării prin
aplicarea, pe zona respectivă, a unor bufete de vată umezite in solutll hemo-
statice, sau chiar prin aplicarea de fragmente de bureţi coagulant!. Oupi
oprirea hemoragiei se face din nou toaleta canalului şi se efectuează obtu-
rarea lui;
- căi false radiculare: se amână ob.t urarea canalului lăsându-se, între
timp, sub o închidere etanşă, o meşă· de vată sterilă uscată în canal;
- apex larg deschis la copii şi tineri: se procedează ca în cazul prece-
dent;
- extirpare pulpară Incompletă: se actionează cu ace extractoare de nerv
şi ace de raclat canalul până când se îndepărtează toate fragmentele pul·
pare, odată cu aceasta încetând şi hemoragia. Se va obtura canalul în
aceeaşi şedinţă;
- traumatizarea parodontiulul apical în cursul tratamentului mecanic: se
170
rnporizează obturarea canalului, lăsându-se în canal la distanţă de apex,
te· rneşă de vată sterilă uscată, sub o închidere etanşă cu un material de
o . .
bturatie provizone.
0 Indiferent de cauzele care au detennlnat ernânarea obturării canalului este
. să se procedeze la obturarea lui la cel n1ult 48-72 ore după extirparea
pU p ,
7.1.4.2. PREPARAŢIA CANALULUI RADICULAR ÎN GANGRENA PULPARĂ
Metodele mecanice, sonlce, ultrasonice, sau cu laser, sunt folosite în mod
ecial în preparaţia canalelor radiculare în gangrena pulpară, deoarece
:f ectele mecan~e ale sistemelor folosite se asociază cu efectele chimice
ntlseptice ale lichldulul de spălătură endodontică.
Metode mecanice. Se bazează pe unele sisteme care utilizează mişcarea
8
de rotaţie, mişcarea de translaţie, sau ambele mişcări combinate asupra
instrumentelor endodontlce: Sistemul Giromatlc, Canal Master U, Canal
Finder.
Metode sonlce de preparaţie a canalelor se realizează prin vibrarea instru-
mentelor în canal, cu o frecvenţă între 3000 - 5000 Hz, cu ajutorul unui
aparat tip Sonic-Alr sau Endostar, la care se montează instrumente endodon-
tlce speciale.
Metode ultrasonice utilizează în tratamentul endodontic ultrasunete; este
denumit şi sistem ultrasonic sinergic, în care se asociază efectele mecanice
al undelor ultrasonice cu efectele chimice antiseptice şi organolitlce ale
lichidului de spălătură endodontlcă, de regulă soluţia de hipoclorit de sodiu
2,5% ce însoteşte obligatoriu activarea energetică a acelor endosonice.
Având la bază principiu! magnetostricţiunii sau piexoelectricităţil, genera-
toarele de uttrasunete de uz stomatologic dau n~tere unor unde acustice
cu frecven1a cuprinsă intre 20.000 - 40.000 Hz, majoritatea finnelor pro-
ducătoare fixându-se la cea de 25.000 Hz, considerată ca cea mai potrivită
scopului propus.
Energia vibratorie eliberată de generatorul de uttrasunete la nivelul son-
dei ultrasonice endodontlce (a aculul endosonlc), care reprezintă corespon-
dentul microinstrumentulul chirurgical utilizat în tratamentul mecanic de canal
convenţional (acele de canal), nu poate acţiona decât în mediu lichid.
Transmiterea energiei undelor ultrasonice de ta acul endosonlc la pereţii
canalului ce unnează a fi debrldat şi lărgit nu se face prin contact direct,
ca în cazul presiunii mecanice exercitată manual, cu ajutorul acelor de tip
Kerr, ci prin intennediul unul mediu lichld.
Fluxul de unde acustice, care porneşte de la acul endosonic Introdus în
lumenut canalului radicular, acţionează prlntr·o mobilizare rapidă a moleculelor
de lichid în jurul acului endosonlc, sub forma unor vârtejuri, generând o undă
de şoc lichidiană, care Izbeşte peretele canalului cu o viteză de 400 km/oră
spulberând, pur şi simplu, straturile dentlnare superficiale în particule minus-
cule. La rândul lor aceste particule sunt accelerate de undele de şoc radi-
171
 ante rezultate din Implozie la viteze de peste 500 km/oră şi direcţionat
6 3
asupra peretelui canalului radicular.
Practic, debridarea şi lărgirea lumenului spaţiului endodontic în cur9
traţamentului ultrasonic sinergic se fac cu contribuţia propriilor sale struct ~1 1
Fenomenul este comparabil celui din sablare în ce priveşte capacitatea ~ •
penetrare şi debridare mecanică a tuturor anfractuozităţilor pereţilor canal e
lui radicular. li·
Mai mult decât atât, asocierea unui agent chimic, cum este soluţia d
hipodorit de sodiu 2,5o/o în spălăturile endodontice, care însoţesc tratamentul ce
ultrasunete, contribuie ta crearea unui. efect antiseptic considerabil şi imediat Pu
care ultra!lunetele, prin ele însele, nu sunt capabile să-l producă ta acelaşi nive~
Pe de altă parte undele untrasonice forţează lichidul de spălătură să
pătrundă în cele mai mici anfractuozităţl ale canalelor radiculare, recunos.
cute prin marea lor diversitate anatomică Individuală, ca şi pe Q anumită
porţiune a canaliculelor dentinare, exercitându-şi în profunzime acţi unea
mecano-chimică, aspect terapeutic greu, dacă nu chiar imposibil de realizat
numai prin spălăturile endodontice convenţionale.
Generatoarele de ultrasunete utilizate în tratamentele endodontice s unt:
Cavi-Endo (Dentsply}, Enac (Osada}, Piezon Master (Electro Medical System}
sau Plezotec (Satelec} şi folosesc două tipuri de ace endosonice:
- setul tip ·ace Kerr pilă, confecţionate din oţel inoxidabil ş i având
numerele 1O. 15, 20, 25;
- setul tip ace diamantate având numerele 25, 35, 45.
Acele endosonice tip Kerr sunt elastice, putând fi recurbate şi deci uti·
lizablle şi în canalele rădăcinilor meziale ale molarilor inferiori, sau v estibu·
lare ale celor Inferiori, pe când cele endosonice diamantate, datorită rigl·
dităţii, nu pot fi folosite decât în canalele drepte sau porţiunile rectilinii ale
canalelor curbe, de obicei în treimea coronară şi uneori în cea medie.
Tehnica corectă a tratamentului endodontic ultrasonic sinergic presupune
o etapă premergătoare obligatorie, efectuată manual cu microinstrumentarul
chirurgical endodontic convenţional. Este vorba de cateterizarea, odontome·
tria cu stabilirea lungimii de lucru şi lărgirea circumferenţială iniţială a canalu·
lui (de regulă până la acele de tip Kerr 15 inclusiv, în canalele înguste, sau
de stabilirea numărului acului Kerr, care suferă o uşoară blocare în propulsie
la nivelul istmului apical, în canalele mal largi}.
Debutul tratamentului endodontic ultrasonic sinergic este reprezentat de
Introducerea acului endosonic tip Kerr 15 neactivat energetic, până la 1 mm
de lungimea de lucru stabilită iniţial.
Se activează actul endosonic K15 S sau K 25 S sub spălături abundente
endodontice cu hipoclorit de sodiu 2,5%, procedându-se la lărgirea şi
netezirea pereţilor canalului până la acest nivel. Apoi se procedează la
prepararea convenţională a porţiunii apicale de 1 mm c u acele Kerr con·
venţionale 20 şi 25 şi se reia netezirea ultrasonică cu acul sonic tip K1 5 5
timp de 15-30 secunde, desăvârşindu-se şi debridarea acestei ultime porţi uni
a canalulul.
Terminarea preparării canalului se face manual cu acul Kerr convenţional
172
o, urmată de netezirea finală timp de 15-30 secunde cu acul endosonlc K
5 S sub spălături continue şi abundente cu soluţie de hipoclorit de sodiu
2
2,S;'o· ·
ln timpu I t ratamen t uIu i end o don tic se recoman d-a imprimarea
. . asupra acu-
tul endosonic a trei tipuri de mişcări:
_ mişcarea de "du-te • vino" clrcumferenţială, similară celei manuale, dar
fectuată până la limita apicală a lungimii de lucru ultrasonice;
e _ mişcarea circulară (de rotaţie) care se recomandă în general la pătrun·
derea, respectiv retragerea, acului endosonic din canal, evitându-se pe cât
posibil pă_strarea constantă a adâncimii d~ pătru~de~e a ace.stuia mai. ales
în porţiunile curbe ale canalelor, unde devierea direcţtel acului endoson1c de
către curbura internă a peretelui canalicular duce lesne la crearea unor
praguri în partea opusă, adică pe curbura externă;
_ mişcarea de translaţie, laterală, prin uşoara presiune pe pereţii canalu-
ILJ i.
Metoda cu laser utilizează un laser pulsatoriu de 35 W şi care produce
0 rază cu o lungime de undă de 1,06 microni prelucrată de matricea optică
cu particule de cuarţ.
în timpul funcţionării se face o răcire a canalului cu un sistem de răcire
tip spray.
în endodontie, prin introducerea laserului se urmăreşte suprimarea peliculei
de "detritus dentinar" formată din resturi anorganice şi organice rămase după
răzuire·a dentinei de pe pereţii canalului prin metoda convenţională.
Laserul are şi efect de potenţare a acţiunii soluţiilor antiseptice folosite
obligatoriu pentru spălături endodontlce.
ln concluzie trebuie să se reţină că o preparaţie corectă se obţine
aplicând tehnica aleasă,. în funcţie de situaţia clinică şi de metoda de oblu·
raţie aleasă.
O preparaţie corectă a canalului necesită, de obicei, combinarea tehnicii
manuale cu una din celelalte tehnici. Astfel pentru preparaţia zonei apicale
se vor folosi tehnicile manuale, iar pentru porţiunea coronară tehnicile ma-
nuale combinate cu una din celelalte tehnici.
În gangrena pulpară după tratamentul mecanic, riguros efectuat, mai
rămân în canalul principal şi în special în canaliculele dentinare, germeni
microbieni cât şi urme de compuşi de degradare a substanţei organice
dentinare. De aceea tratamentul medicamentos se instituie obligatoriu pen·
tru sterilizarea canalelor radiculare.
~
ln alegerea substanţei medicamentoase ne vom orienta după următoarele
criterii:
- forma anatomo-clinică a gangrenei (umedă sau uscată};
- prezenţa sau absenţa complicaţiilor parodonţiului apical;
-::- tipul de reactivitate al pacientului.
ln principiu orice medicament folosit în tratamentul endodontic trebuie să
a~bă o acţiune bactericidă, să nu fle nociv şi să nu albă o acţiune biolo-
9tcă.
173
 - Inhibarea microflorei endodontice·
- privarea microorganismelor de m'ed, . g.1:11i decât a NaCI, efectul final devine superior datorită perioadei mult mal
- .inactivarea toxinelor microbiene - ,•ul lor nutritiv (pulpa necrozată)· ~I gl de acţiune pe care o are hidroxidul de calciu;
car~ ~nhlbă acţiunea antibioticelor cu na~tlvarea unor enzime microbi 11111d) opreşte ~ecreţllle persist.ante din can~le care apar!" unele cazuri de
- interventia în asi urarea h , m .a~ ~ betalactamazele {penicilln erie ,.odOntlte ap1C8le cronice, pnntr-un mecanism complex, 1n care se conjugă
combaterea acidozei l~cale în ;:~~~~,:~1:s~~~re I a parod.ontlu/ui ap1c:7~~); P9 ctul alcallnlzant antiseptic al Ionului OH cu cel tisular de regenerare şi
- potenţarea fagocitozei; ca e acute, ,,.. ef~inerallzare, precum şi cu fe~omenul de vasocon.stricţie capilară ş] de for-
- restabilirea circulaţlei tisulare locale· ,e are 8 un~I ~p fibros sau. chiar a unei bariere fibroase apicale. ln aces-
-stimularea circulaţlei colaterale; ' tT1 sftua\li, 1n ideea obţinerii unul canal uscat, este bine ca pansamentele
-accelerarea drenajului limfatic· te,,dOdontlce cu hidroxid de calciu să se menţină minimum o săptămână;
- combaterea edemului Inflamator în . .
8
e) guvernează în parodontitele apieale cronice procesul de vindecare al
- diminuarea durerii în parodontitele :~rodiontitele aprca/e acute; ilunilor osteitice periaplcale, pe care îl stimulează prin conversia pH-ului
- scurt d pica e acute· 1
~I către alcalinitate,
area uratei tratamentului medicamentos· ,
- favorizarea proceselor de · d ' f) se resoarbe uşor în caz de depăşire a foramenului apical.
cicatr~are; vin ecare locală Prin regenerare tisulară sau g) este superior celorlalte pansamente endodontice aplicate în gang_rena
- /~psa fenomenului de rezistentă microbiană· ulpară în cazul unor accidente terapeutice de tipul cililor false radiculare,
- Jips~ Ţ~actlilor secundare alergice; ' ~torită efectului hemostatic conferit de prezenta Ionilor de calciu, factori a
coagu lării şi de posibilitatea închiderii defectului prin neoformare de ţesut dur.
h" - lp~s1~Jf1tatea folosirii altemativ cu antisepticele (
•

lpoc orrt de sodiu, p-monoclorfenol camforat) ozon, apă oxigenată, Nu trebuie uitat că hidroxidul de calciu, ca oricare alt antiseptic endodon-
tfc exercită o acţiune citotoxică şi caustică., nu numai asupra microorganis-
melor din canalele radiculare, ci şi asupra ţesuturilor vii periapicale, dar acest
7.2.1.5. HIDROXIDUL DE CALCIU efect secundar este superflcial, datorită slabei sale solubilităţi.
Este binecunoscut câ hidroxidul d . Testarea ln vitro a efectului antiseptic a evidenţiat că pot exista şi unele
lizărl multiple în endodonţie e calciu reprezintă o substantă cu uti- microorganisme mai rezistente (enterococul), după cum asupra unor forme
Actiunea sa antiseptică · b sporulate de Baclllus, hidroxidul de calciu este chiar Ineficient.
se az:_aza pe două elemente:
v

- pH-ul alcalin d Studiile /n vlvo întreprinse de SjOgren au demonstrat totuşi că un pansa-

12• ~1n functle de preparat·
• e care este raspunzător Io 1 OH
nu
.
• cuprins între 11 şi ment endodontic cu hidroxid de calciu aplicat timp de 7 zile asigură com-
- solubilitatea foarte redusă în a ă pleta sterilizare a canalelor radiculare.
berarea treptată a Ionului OH P ' calitate esentală, care determină eti- În endodonţia modernă hidroxidul de calciu se impune ca un adevărat
cu Aapa din umorile tisulare. pe măsura contactului hidroxidului de calciu antiseptic de depozit.
ln prezent, hidroxidul de calciu . . . Modul de utilizare a hidroxidu/ul de calciu:
tratamentul endodontic al ~nstituie antisepticul de elecţie folosit în Forme de prezentare:
9 angrene1 pulpare simple · I' a) preparatele magistrale - soluţii suprasaturate de hidroxid de calciu
ŞI comp 1cate deoarece:
a) este un puternic bactericid reu 1 d y •

de numai 1-6 minute 99 9o/c0 d' , b ş n„ sa drstrugă ln vltro într-un interval I obţinute prin amestecarea extemporanea de apă distilată cu pulbere de
• 1n actentle cu care a
vitatea sa este neutralizată de contactul c . .
procesele de catabolism tisular, în ur
ft
A

ven in contact; actl·

u ~1ox1dul de carbon din aer sau
I hidroxid de calciu, preferabil în flacoane închise ermetic pentru a reduce la
minimum carbonatarea.
carbonatul de calciu. ma căruia se formează un produs inert, Întrucât hldroxidur de calciu prezintă o radioopacitate similară dentinei,
canalul odată obturat cu pasta medicamentoasă respectivă, nu se mai poate
Poate fi folosit ca antiseptic e dod
OH difuzează . atât în canaliculele nden~~tlc deoarece s:a co~statat că ior1ii evidentla pe radiografie.
odontal, unde îşi exercită direct acţlu are lnfecta~e cat şi in spatiul peri· Pentru un control mal precis al omogenităţii şi nivelului până la care s-
a Introdus hidroxidul de calciu pe canal există recomandarea de a se adău­
au putut fi îndepărtate prin tratament~~~i:~u:ra ~tcroorganlsmelor care nu
ga o substantă radioopacă cum ar fi sulfatul de bariu, conform formulei:
b) are acţiune antitoxică raţie . „ canlc,
toxinelor microbiene ~ 1 tisuJ~reg d' capacităt11 de denaturare a enzimelor şi Rp. sulfat de bariu 1 parte
) d' T 1n canale; hidroxid de caldu 8 păr~
c izofvă detritusur/le organice .
servesc ca mediu de culturx t necrozate ş1 Infectate din canale care apll distilată q.a.
ni a pen ru microflora endodo t'cil .
sm asemănător hipocloritului de dl . n 1 , printr-un meca· . Preparatele magistrale au avantajul de a li se putea controla consistenţa,
so u. 0 eşr această proprietate es1e mai fie Prin reglarea compoziţiei amestecului, fle prin absorbţia dirijată a apel pe
198
199
 o compresă sterilă înaintea introduce ..
posibilitatea utilizării în stare proaspăt~~ pe canal. Nu este de neglijat Dif1 această perspectivă, graţie slabei sale solubilităţi care îi pemilte eli·
b) produsele comerciale - com . area fentă şi continuă a Ionilor OH cu activitate antiseptică, hidroxidul de
cantitate mal mică de hidroxid de P:~;~ cu prep~ratel~ magistrale Co ~~ciU devine d:osebit de atractiv ca pansament endodontic provizoriu în
cum şi aditivi, responsbill de reducerea ~:t~a~1~ă intre. 32 şi 52%"llll o grena pulpara simplă;
(pHS-ul ,~ste ~al scăzut decât al formulelor mag~tra~;~peullc al Prepa;at~ 9 _ parodontitele apicale cronice - reprez·ntă domeniul cel mai important
80

e 1vreaza sub formă de: · "li utilizare a hidroxidului de calciu ca medicatre antiseptică endodontică,
- pastă (Calxyl); d:tori1ă actiun!i efective de. lungă durată,. ~h1~r săptămâni de zile, compara-
- carp. ule (Reogan rapide _ are 4 416 o/ h'd ~ cU antisepticele convenţionale sau antib1ot1cele, care au o eficienţă foarte
- senn~.ă (Pulpdent, Hypocal). ~~dusă în timp (cel mult 24 de ore antisepticele, respectiv 48 de ore antibi-
10 1 roxid de calciu),·
Ca deficiente amintim: oticele). . . .
- condensarea lor anevoioasă P I în parodontitele apicale cronice, produsele pentru care se optează sunt
consistentei mol· e cana e, uneori chiar imposibilă d reparatele m.agistrale, deoarec~ asigură un depozit_ prelung_it de hidroxid de
_ . . •. . _ • atol'it6
injectarea d1f1cllă pană la apex dacă canal I ~lciU, cu obligaţia unor aplicaţ1I repetate pentru retmprospatarea materialu-
d~ larg pentru introducerea cât mal profundă a ~cu~~I e7t~ d~ept ~I suficiellt lui, la intervale de 3 luni, până la continnarea radiologică a vindecării osoase
tuia nu permite refluarea uşoară. şr aca cahbruf acea. periapicale;
Modalităţi de introducere pe canale: _ apexificarea în gangrena simplă şi parodontitele apicale cronice - este
a) propulsarea pastei cu instrumentar t r un procedeu terapeutic care nu depinde de vârsta pacientului necesitând
redusă, prin mişcare circumferentială pe ;o at~ (ac Lentulo), la turatle reîmprospătarea periodică a hidroxidului de calciu timp de 3 - 18 luni, une-
bulelor de aer; ere , pentru evitarea formării ori chiar mai mult, până la închiderea totală sau numai parţială a unul apex
b) propulsarea pastei cu instrumentar d - . imatur, larg deschis.
rotirea acului în sens invers acelor d e ma~ă (ac Kerr tip burghiu) prin Procesul de închidere a apexului poate avea loc atât prin continuarea
cale de introducere şi extragere; e ceasom1c asociată cu mişcări vertJ- formării rădăcinii cât şi prin constituirea la nivelul foramenului apical a unei
c) condensarea cu fuioare de canal ( I bariere de osteodentină, un ţesut cicatriceal mineralizat asemănător cemen-
toată lungimea canalelor, se execut- p ugger) care să aibă acces pe tului, în care sunt incluse Insule de ţesut conjunctiv lax provenite din ţesu­
hidroxid de calciu de consisten ă ferm~ dup~ p~asa~ea lnltlală a pastel de tul moale al spaţiului periodontal.
emergenta canalelor radiculare t f l(obt1nuta prrn formulă magistrală) la Osteodentina, la a cărei elaborare contribuie în egală măsură atât cemen-
d) injectarea cu seringa în C:r~ ~: „u oar ~terii de amalgam de argint; toblaştii cât şi odontoblaştll, este un ţesut poros, care uneori nu reuşeşte să
după prealabila verificare a pătrunde .':'reaza (Puli:dent, Reogan, HypocaQ, •
alcătuiască o barieră apicală continuă. ln plus, la interfaţa dintre osteodentină
aproape de apex, fără a-l bloca în ,n• corespunz~toa!e a acului cât mal şi rădăcina propriu-zisă se formează de regu lă canale secundare laterale.
spre camera pulpar~ şi nu dincolo de u;:~. astfel incat pasta să reflueze Trebuie reţinut însă că datorită grosimii acestei bariere de ţesut cicatricea!
La reducerea calibrului acului entr . • calcificat foramenul apical nou constituit se poate găsi la o distanţă mai mare
canalele înguste, vâscozitatea p u a .ajunge 1n apropierea apexului in de apexul radiologic decât la dinţii normal dezvoltaţi, situaţie de care tre-
cultăţil de curgere. preparatului pune probleme din cauza difi- buie să se ţină seama la interpretarea imaginii radiografice a obturaţiei de
e) injectarea cu seringa de presiu (P .. canal.
plasarea pastel de consisten ă fennă ~e- astin1ec!· .~esslng gun) asi~u.r~ - resorbţia radiculară lntemă cu sau fără perforarea rădăcinii - compa-
ca şi al unul pansament en~od t· pana la apex, llm1tand perlcolul depaşiru rativ cu alte pansamente medicamentoase de canal, beneficiază de pansa-
. on ic neomogen
Ind1ferent de tipul de preparat i d . · mentul cu hidroxid de calciu ca tratament de electie;
canalul trebuie să fie curat . ş e. modalltatea de Introducere pe canale, - resorbţia radiculară apicală extemă - prin alcalinitatea sa care neutra-
xid de calciu dacă este c şrt usfcat, iar pansamentul endodontic cu hidro- lizează acidul lactic elaborat de osteoclaste, hidroxidul de calciu opreşte pro-
- . orec e ectuat trebuie să aju - • ă 1 i
sa aibă o radioopacitate omo _ (I' . nga pan a apex ş cesul rezorbtiv al cementulul şi dentinei, stimulând simultan procesele de re-
Indicaţii de utilizare: gena rpsa golurilor de aer). mineralizare locală prin activarea fosfatazei alcaline care îşi regăseşte în
- gangrena simplă • aplicaţ ie . - acest context pH-ul metabolic optim de 10,2;
comerciale sau magistrale Î unica pentru .1-2 săptămâni cu preparate - căile false radiculare - pot beneficia de închiderea defectului printr-un
cu o putere antiseptică ~ai" s~;~~e~t s-a acre?rtat ideea că un medicament Proces asemănător apexificărll, dar mult mal îndelungat.
util ca unul cu efect puternic _ _ dar de ~ai lungă durată este la fel de Succesul terapeutic este condiţionat de calibrul perforaţiei (şanse mai mici
, 1nsa e scurta durată.
le au perforaţiile produse în urma pregătiri canalelor pentru dispozitive coro-
200
201
noradlculare), lipsa comunicării cu mediul septic bucal (perforaţia comunică ~ altă frecvenţă, etect care este direct proporţional cu in!ensitatea curen-
doar cu spa\iul periodontal), instituirea imediată a măsurilor terapeutice, car oe ~n ( ână la 200 mA) şi timpul său de aplicare. Consecinţele clinice ale
previn formarea ţesutului de granulaţie şi de evitarea depăşirii perforaţiei ce 1ultJI p.1 i cu unde medii variază de la o uşoară încălzire locală a dintelui
hidroxidul de calciu utilizat ca pansament endodontic atât pe canalul rad~
1
c!i810" ; erilor sale de suport până la necroza prin combustie.
cular cât şi pe calea falsă; şi t~~fc~ţiile diatermiei Tn tratamentul gangrenei pulpare:
- fracturile radiculare orizontale închise la dinţi vitali, unde s-a Păstrat ) dezinfecţia canalelor radiculare;
fulguraţia transapicală;
vitalitatea fragmentului apical presupun un tratament endodontic de 3-6 Iun· 8
cu hidroxid de calciu al fragmentului coronar, urmărind acelaşi principiu c~ b) dezinfecţia canalelor radiculare:
în apexificare, cu deosebirea că de această dată bariera cicalriceală mi- a) runea
1 principală a utilizării diatenniei în tratamentul gangrenei pulpare
neralizată ia naştere la suprafaţa de fractură ; . R~ sau complicate rezidă în potenţialul antiseptic şi de termocoagulare
- replantarea după avulsia traumatică reclamă utilizarea pansamentelor sifl'IP ltat de curenţii diatermiei asupra microorganismelor.
endodontice cu hidroxid de calciu timp de 3-6 luni. ex~rc ln S
ubsi'diar prin ridicarea locală a temperaturii cu efect hiperemiant
I . • '
Se recomandă temporizarea tratamentului de canal cu hidroxid de calciu r se ameliorează troficitatea parodonţiului apical, care va Influenţa
circa 2 săptămâni de la efectuarea replantări! deoarece s-a constatat că pasa9e • .
nefic procesele de vindecare.
aplicarea sa precoce poate declanşa prematur rezorbţia de înlocuire a be Experienţa clinică a demonstrat că pe~tru dezinfectarea .canAalelor r~.~i-
rădăcinii. nu putem folosi Intensităţi mal man de 40-60 mA, chiar 1n cond1ţnle
De asemenea, nu trebuie încercată utilizarea hidroxidului de calciu nici
la
•cu ree curentul se administrează cu pauze, d eoarece s-ar supra1n - căi z1. tesu-
în situaţiile în care rezorbţia de înlocuire este deja instalată. 1n car - I . . . 'b.I
·1 parodontale de susţinere, producandu-se ez1un1 1revers1 1 e.
Precauţii: tunDin e păcate, la intensit~tea de 40-60 ~A, efe~tu I bac~e!1c1 . 'd a I ~ur~n ţ"J1or
- obturaţia coronară
provizorie trebuie efectuată cu un ciment corespun- d' termici este neglijabil. ln schimb, aplicarea d1atermie1 1n comb1naţ1e cu
zător ca rezistenţă perioadei de păstrare a pansamentului cu hidroxid de iat. eptice instilate în canalele radiculare precum hipocloritul de sodiu, clo-
calciu, pentru menţinerea etanşă a închiderii marginale. Se folosesc materi- an IS • 'I di t
ramina sau iodoformul, păstrându-se aceeaşi .1~tens1tate a curenţi or a er~
ale de obturaţie provizorie tip Cavit pentru pansamentele de 7-1 O zile, mici, contribuie prin căldura degajată la amplificarea de aproape 20 de ori
respectiv cimenturi cu lonomeri de sticlă sau amalgam de argint pentru a efectului antimicrobian. .
perioade care se întind pe mai multe luni; Utilizarea diatermiei ca procedeu de dezinfectare a canalelor radiculare
- evitarea eugenatulul de zinc ca material de obturaţie provizor!e sau de este Indicată în următoarele momente ale tratamentului endodontic:
canal, deoarece preparatele pe bază de hidroxid de calciu se întăresc brusc - înaintea tratamentului biomecanic în treimea apicală a canalului;
la contactul cu acesta, devenind fle foarte greu de îndepărtat de pe canal, - înaintea cateterizării Istmului apical;
în primul caz, fie periclitând obţinerea unei obturaţii de canal corecte, omo- - ca procedeu dezinfectant înaintea aplicării primului pansament endodon-
gene, în al doilea caz. tlc ocluziv cu antiseptice;
Contraindicaţia devine relativă, dacă tehnica de lucru este corectă. Totuşi, - ca procedeu suplimentar de dezinfecţie între şedinţele de pansament
dacă în cazul obturaţiilor coronare provizorii se poate realiza o izolare per- endodontic ocluziv cu antiseptice;
fectă a hidroxidului de calciu de eugenat, prin plasarea unor bulete sterile - ca procedeu suplimentar de dezinfecţie între şedinţele de pansamente
de vată în camera pulpară, în obturaţia de canal, o toaletă incompletă a endodontice ocluzive cu antiseptice, de maximum 2-3 ori, la interval de 3-
canalului radicular tace ca resturile de hidroxid de calciu să compromită obtu- 4 zile.
raţia.
b) fulguraţia transaplcală: .
Este un procedeu terapeutic care se bazează pe efectul de combustie
7.2.2. STERILIZAREA CANALELOR RADICULARE PRIN PROCEDEE exercitat de curenţii diatermiei la intensităţi mari, de 160-180 .mA. „

FIZICO-CHIMICE Sugerat de Ebbers în cazurile de parodontite apicale cronice cu secretu

endodontice moderate rebele la tratamentul convenţional, procedeul reuşeşte
7.2.2.1 . DIATERMIA CU UNDE MEDII sistarea lor temporară' prin termocoagulare, permiţând efectuarea Imediată a
obturaţiei de canal.
Este o metodă fizioterapică introdusă de Novei în 1922, care se bazează Tehnica dia.termiei cu unde medii:
pe utilizarea curenţilor de îna ltă frecvenţă de 1.1 os-3.1 os cicli/secundă şi o a) în dezinfecţia canalelor radiculare:
lungime de undă de 150-300 m. - izolarea dintelui;
Mecanismul de actiune decurge din efectul caloric dezvoltat de curenţii - toaleta canalului;

202 203
 CAPITOLUL 8 Timpi operatori:
- izolare;
_ îndepărtarea obturaţiei provizorii;
- controlul meşelor;
_ toaleta canalului;
_ alegerea acului Lentullo după următoarele criterii:
a) volumul canalelor:
_ canalele înguste: ace Lentullo nr. 1-2;
8. OBTURAREA CANALELOR RADICULARE _ canale largi: ace Lentullo nr. 3-4
consecinţele unei alegeri nepotrivite: . _ . . .
_ ace prea subţiri: risc crescut de obturaţie cu depaş1re ş1 prelungirea
8.1. OBTURAŢIA CU PASTE CARE SE ÎNTĂRESC ÎN CANAL inutilă a timpului de lucru;
_ ace prea groase: risc de obturaţie incompletă şi de fracturare prin blo-
Slglfarea canalelor radiculare cu paste care se întăresc în Interioru! Io carea în canal;
la ora actuală rămâne încă tehnica de obturatle cea mal răspândită pe con~ b) topografia dinţilor:
_ frontalii superiori şi primii premolari superiori (ace Lentullo pentru piesa
tfnentul european, deşi este unanim acceptat că folosirea exclusivă a unei
paste pentru obturarea canalelor nu poate satisface cerinţele endodonţiei dreaptă);
- ceilalţi dinţi (ace Lentullo pentru piesa în unghi)
modeme.
c) Integritatea fizică a aculul Lentullo:
Introducerea pastelor de obturat în canal se poate face prin mal multe - Integritatea splralelor (eliminarea acelor despiralate);
procedee:
- nedecălit;
- cu acele Lentullo, utilizate prin rotirea lor în sensul acelor de ceasor-
- neîndoit;
nic;
- neruginit;
- cu ace Hawes-Neos, tot Instrumente rotative confecţionate dintr-o lamă - proba acului Lentullo E!xobucală şi endodontică;
m etalică de forma rectangulară; - verificarea sensului corect de rotaţie (al acelor de ceasornic} care a~i-
- cu conuri de gutapercă sau pluggere, prin pistonare. gură atât propulsarea pastel în canal cât şi evitarea fracturării prin despl-
Avantaj: tehnică simplă şi executle rapidă. ralare în caz de blocare în canal;
Dezavantaje: - transferarea pe acul Lentullo a lungimii de lucru stabilite prin odon-
- lipsa unul control precis în timpul Introducerii pastel în canal; tometrie endodontică;
- depăşirea frecventă a constrlctlel apicale; - verificarea pătrunderii acului neturat pe canal, manevră care poate ge-
- neomogenitatea obturaţiei; nera trei situaţii clinice:
- variaţii volumetrice după priză; 1. pătrundere până la reperul stabilit de odontometrie;
- solubilizare apreciabilă. 2. depăşirea reperului amintit;
Adăugarea de dezinfectante în paste pentru inducerea unui efect anti- 3. blocarea în canal la d istanţă de acest reper. .
septic în final nu s-a dovedit benefică deoarece: în situaţiile 1 şi 2 alegerea acului este corectă, în situaţia 3 acul trebuie
- efectul scontat se Inactivează rapid prin dizolvarea antisepticului în umo- schimbat cu unul mal subţire; .
rile tisulare; - proba conului de gutapercă (in cazul adoptării tehnicii de obturaţie mixtă
- antisepticele irită parodonţiul apical, uneori destul de puternic. de canal) după unnătoarele criterii:
S·a încercat combaterea acestor deficiente prin modificarea tehnicii, con· - cât mai gros în raport cu volumul canalului; _ .
stând în Introducerea unul con de gutapercă în masa de pastă încă moale - să ajungă cât mai aproape de constricţia apicală fără a o depaş1 (dacă
cu care s-a obturat canalul, această tehnică fiind cunoscută sub denumirea este prea lung se retează vârful); . ~
- încărcarea acului cu pastă de obturat cu următoarele vanante de 1ncăr-
de obturaţie mixtă de canal. Din păcate, speranţa unei etanşeizări mal bune
prin o bturaţia mixtă de canal constituie doar o prejudecată care încă diri· care: d 8 ~n
t- 1
a) încărcarea jumătăţii dinspre vârf (pentru prima depunere. e pa~
jează atitudinea terapeutică a multor m~dici, deoarece:
canal}, trecând acul perpendicular prin pasta strânsă pe marginea placuţei
- creşte riscul obturaţiilor de canal cu depăşire;
- nu reduce semnificativ microinflltratlile marginale; de sticlă;
215
214
 b) încărcarea în rotaţie, la turatie mică, în sens invers acelor de cea.
somic, prin introducerea în pastă doar a vârfului acului.
Cantitatea de pastă încărcată poate fi:
- foarte redusă la primele 1-2 introduceri pe canal, practic doar 0
fare a acului, pentru evitarea Includerii golurilor de aer în obturaţie; COa.
- se creşte treptat, pe măsură ce se obturează zonele mal evazate
canalului; a1e
- introducerea acului încărcat cu pastă de obturat, fără rotaţie, Până
1
reperul apical; a
- retragerea acului Lentullo 1 mm dacă se blochează în canal;
- acţionarea motorului în sensul acelor de ceasornic la o turatie de 60Q.
800 rotaţii/minut, cu păstrarea poziţiei ac~Jui în canal timp de 5-1 O secunde·
- retragerea lentă a acului· din canal prin mişcări de rotaţie de-a lunguÎ
peretilor;
- reîncărcarea acului cu pastă pe toată lungimea părţii sale active;
- reintroducerea acului încărcat în canal, dar numai până în treimea api-
cală a acestuia;
- manipularea acului în turatie pentru depunerea pastei în canal, de
aceeaşi manieră cu cea amintită mai sus;
- repetarea man~vrelor descrise până la obturarea completă a canalului,
certificată prin refluarea excesului de pastă la nivelul orificiului de emergenţă
din camera pulpară.
Operaţii aditionale în cazul obturaţiei de canal:
- introducerea în canal a conului de gutapercă deja probat clinic (pen-
tru evitarea depăşirii constricţiei apicale), cu ajutorul pensei dentare;
- secţionarea extremitătii conului rămas liber în camera pulpară cu aju-
torul unul excavator bucal sau spatule încălzite şi îndepărtarea ei;
Observa/le - ·obturarea porţiunii apicale a canalelor la care acul Lentullo
disponibil nu poate ajunge fără a se bloca la o distanţă mal mică de 1-2
mm de constrictia apicală.
Tehnica:
- alegerea unui ac Kerr tip burghiu de calibru mai mic cu un număr decât
al acului cel mai gros cu care s-a lărgit canalul pe toată lungimea sa de lucru;
- încărcarea cu pastă a vârfului acului;
- introducerea sa pe canal până la reperul apical stabilit prin odon·
tometrie;
- răsucirea acului în sens invers acelor de ceasornic pentru a depune
pasta în canal şi a o propulsa în sens apical, urmată de retragerea sa din canal;
- repetarea manevrelor descrise pentru obturarea completă a porţiunii api-
cale a canalului, încărcând pe vârful acului cantităţi crescânde de pastă şi
alternând mişcările de rotaţie în sens Invers acelor de ceasornic, cu mişcări
de pistonare;
- introducerea acului Lentullo încărcat cu pastă până la nivelul unde
poate fi acţionat fără risc de blocare pentru omogenizarea obturaţiei porţiunii
apicale;
- completarea obturării întregului traiect al canalului cu ajutorul acului
Lentullo, după tehnica cunoscută.
216
. 47 - Obturarea
fig~nalelor radiculare.
• introducerea pastei de
8bturat cu acul Lentullo.
o • pistoharea pastei de
b turat cu ac Kerr sau
ob Miller.
a. b.
•
8/ocalexul
în 1967 Bernard descrie metoda ocalexică bazată pe expansiunea oxidu-
lui de calciu. Conform acestei metode, hidroxidul de c~lciu ca'.e rezultă p~in
reacţia dintre oxidul de calciu Introdus pe canalul rad1cul~r ş1 apa preexis-
tentă se combină imediat cu dioxidul de carbon produs prin descompunerea
materialului organic. Din această reacţie rezultă carbonatul de calciu care
va bloca canalul şi apa, care se va combina mai departe cu oxidul de cal-
ciu încă neintrat în reacţie.
Principiul metodei constă în sterilizarea canalului prin hidroxid de calci~
şi obturarea sa simult~nă prin carbonatul de calciu.
Se ştie că reactia chimică dintre oxidul de calciu şi apă în urma căreia
rezulta hidroxid de · calciu are caracter exoterm. Adaosul de etilenglicol în
proporţie de 4:1 faţă de apă reduce cantitatea de căldură de reacţie. _
Materialul de obturaţie de canal Biocalex 4, în care pulberea este alca-
tuită exclusiv din oxid de calciu, produce o expansiune volumetrică de 250-
280%.
La un .alt pr.eparat, Biocalex 6:9, pulberea constă dintr-un amestec de
oxizi de zinc (radioopac) şi de calciu în proporţie de 1:2, expansiunea vo-
lumetrică fiind de 600-900o/o. ·
Metoda este privită cu reţinere deoarece Bernard susţine că nu este nece-
sară evidarea canalului de conţinutul organic infectat şi nici tratamentul
mecanic unanim acceptat, până la apex. .
Totuşi s-a constatat că utilizarea Biocalexului ca pansament endodo~t•?
şi nu ca material de obturaţie de canal a dat rezultate excelente la d1nţ1i
care nu permit un tratament mecanic corect până la apex.
Deşi expansiunea volumetrică de 600-900°/o pretinsă de ~~~ard nu. ~
Putut fi dovedită, Biocalexul se pare că îşi exercită acţiunea chn1ca be~efica
Prin efectul bactericid şi de stimulare a activităţii osteoblastelor la n.1velul
focarelor osteitice periapicale pe care îl dezvoltă hidroxidul de calciu ce
Pătrunde în cele mai fine ramificaţii ale canalelor radiculare.
217
 Vindecarea este atestată de lipsa durerii la masticaţie, închiderea traie _ evitarea contactelor premature printr-o obtura\le coronară provizorie
tulul fistulos şi disparitia radiotransparenţei apicale. c. tă care poate declanşa 0 parodontită apicală acută severă;
lndics/lils Blocalexulul fl„corec seurile acute declanşate se rezolvă prin îndepărtarea Biocalexului
1. Gangrena pulpară simplă - pua·I ~i aplicarea unor pasto cu antibiotice iti corticosteroizi.
2. Parodontitele apicale cron lce dit' can T
3. Obstacole de material organic pe canale (facilitează utilizarea corect 8.1.1. TEHNICA DE OBTURARE CU GUTAPERCĂ
ulterioară a microinstrumentarului de canal) ă
4. Curburi accentuate ale treimii apicale a rădăcinii care nu permit instr a.i.1.1. TEHNICA OE CIMENTARE A UNUI CON UNIC, CALIBRAT LA APEX
mentarea porţiunii respective a canalului u-
5. Parodontite apicale cronice fistulizate bazează pe utilizarea unul con confecţionat dintr-un material solid care
Contraindica/I/le Biocalexulul Se trivească test în porţiunea apicală a canalului. Fixarea definitivă a
1. Persistenţa pulpei vii în canal (induce inflamaţie acută) să sel 1poe realizează pe toată lungimea de lucru a canalului cu ajutorul unui
2. Parodontite apicale acute c0nU U des si.-tilare corespunzător capabil să comp1eteze spaţ"I I
11 e goa e nere-
cimen t ~ între conul situat· ' centraI şi pereţii canaIuIuI.
3. Aplicarea în jumătatea apicală a canalului, mai ales în canalele largi te rămase
1
pentru evitarea reacţiilor inflamatorii (cu excepţia fistuleleor) ' gu ~remiza obligatorie a realizării unei obturaţii corec~e prin această tehnică
Tehnica de lucru: rezidă în fixarea festă a conului în canal pe o porţ1u~e de 3-4 mm de la
- debridarea şi lărgirea canalelor permeabile până la apex doar în Jumă­ constric1.1a a plcala~ , fără aJutorul pastel de sigilare. Obţinerea . acestul obiec-
tatea coronară a rădăcinii; tiv este atestată prin rezistenta întâmpinată la retragerea din cana 1 a conu-
- debridarea şi lărgirea canalelor cu curburi apicale severe pe porţ iunea lui introdus pe toată lungimea de lucru (fenomenul de tug Back). Mat~rialul
accesibilă; de confecţionare a conului ·poate fi reprezentat de gutaperca sau diverse
- temporizarea debrldării şi lărgirii canalelor în parodontitele apicale acute metale (argint, titan).
până la rezolvarea puseului acut;
Indicaţii:
- lărgirea canalului pe cât posibil până la acul Kerr nr. 80 pentru a se _ canalele lărgite printr-un tratament mecanic controlat, cu i_nstrumentar
asigura dapunerea unei cantităţi suficiente de Biocalex; conform normelor ISO, care permit utilizarea conurilor standardizate cores-
- spălături endodontlce abundente cu hipoclorit de sodiu 2-5%, urmate punzător calibrului canalului; . .
de apă distilată sau apă fiartă (nu se recomandă apa de robinet deoarece _ excepţional, la obturarea canalului mezlovest1bular al primului mol~r
conţine gaze care prin eliberare se opun expansiunii); superior Insuficient lărgit din cauza curburii exagerate sau accesului comph-
- uscarea Incompletă a canalului pentru a permite oxlduluf de calciu să cat.
reacţioneze; Avantaje: simplitatea şi rapiditatea execuţiei.
- obturarea porţiunii recomandate a canalului cu pasta de Biocalex de Dezavantaje: .
consistenţă cremoasă; - solubilitatea sigilanţllor, în majoritatea cazurilor;
- închiderea temporară a cavităţii cu ci_ment pollcarboxilic sau Cavit, după - conul nu asigură o sigilare eficientă de unul singur; .
interpunerea unei folii de ceară roz; - neconcordantă dintre calibrul conurilor şi instrumentelor provenite de la
- îndepărtarea Biocalexulul după o săptămână, urmată de: diverse firme; . . . -
a) la canalele permeabile până la apex: continuarea tratamentului mecanic - prin forma sa finală de pâlnie, calibrul canalului lărgit devine 1nt~tdeauna
până la apex, pansament cu hidroxid de calciu şi obturaţia definitivă de canal mai mare decât al instrumentarului, indiferent dacă este standardizat sau
în următoarea şedinţă;
nu; . d' t t~ de 2-
b) la canalele parţial accesibile: se repetă aplicarea Blocalexului, după - existenta premizelor de sigilare a canalului doar pe o 1s an a
care în final se obturează canalul prin condensarea gutapercii ş i AH2s: 3 mm de la constricţia aplcală; . _ . tu-
- radiografie de control la 6 luni; - posibilitatea persistenţei unor porţiuni relativ 1ntinse ale canalului, ob
- monitorizare anuală; rate parţial cu ciment de sigilare; . .. . y uit
- în caz de recidivă este posibilă repetarea tratamentului cu BiocaleX, - eficienta globală în prevenirea mlcro1nflltraţulor de interfaţa. este m
dar o intervenţie chirurgicală endodontică ar fi mai eficientă. mai s4abă comparativ cu alte tehnici de obturare a canalelor radiculare.
PrecauJll: Proba conului:
- evitarea eugenatulul de zinc deoarece prin chelare rezultă eugenatul a} proba clinică:
de calciu care blochează expansiunea Biocalexulul; ex) vizuală: constă în Introducerea unui con de calibrul celui mai gros
219
218
 Instrument folosit pentru lărgirea 3. reducerea calibrului Instrumentarului acţionat manual de tipul acelor
porţiunii apicale a canalului Pe t(err, prin deformare în cursul unor mişcări de rotatie exagerate sau a uzurii;
toată lungimea sa de lucru 4. fracturarea unul instrument pe canal;
,.
raportându-ne la reperele oclu:za~ 5 . formarea unui prag;
... le alese la efectuarea odon- 6 _ formarea unei căi false.
„~
~ tometriei. c) depăşi rea lungimii de lucru - poate fi s~luţionată prin aceleaşi procedee
•
.;~ Pentru probarea conurilor de rrzate
11
în cazul neadaptării feste a conului;
u d) discordanţa de formă între vârful conului şi segmentul apical al canalu-
:·:·.
·:::.
„ gutapercă se recomandă mane.
vrarea cu pensa dentară, care . radicular • apare uneori mal ales la conurile groase, motiv care neces ită
IUi ,
modelarea vârfului pentru obţinerea unei• pasu1n
- ••
corespunza -t oare:
marchează pe gutapercă prin
„•
presiune lungimea de lucru, iar re 1. la conurile de metal, forma de piramidă pătrată a vârfului se remo-
.„„
·Jo•
pentru conurile metalice, pensa delează eficient prin şlefuire; . . . .
hemostatică, ţinută perpendicular, 2. la conurile de gutapercă, prin poslblhtatea de a se indiv1dualtza forma
al cărei sistem sigur de prindere vârfului, se obţine o remodelare superioară celor m:talice.
c. d. asigură de asemenea respectarea Tehnica. de lndlvldusllzsre s conului de gutaperca.
a. b.
lungimii de lucru în cursul propul- Indicaţii:
Fig. 48 Adaptarea conului principal de gutapercă sării conului pe canal. _ canalele cu segmentul terminal aplatizat sau ovalar;
a · scurt; b • foarte scurt; c · lungimea corectă ~) tactilă: constă în deter- - canalele cu apexul larg deschis.
dar prea îngust; d · lungime şi adaptare corecte. minarea capacităţii conului, o dată Timpi operatori:
introdus pe toată lunglmea de _ pregătirea canalului prin spălături endodontlce pentru ca pereţii săi
lucru, de a se fixa test la nivelul umectaţi să împiedice lipirea gutapercii; _ . .
porţiunii apicale a canalului. - ramolirea unui segment de 2-3 mm de la varful conului printr-un pro-
Un bun rezultat este ilustrat de necesitatea aplicării unei oarecare pre- cedeu termic (introducerea în apă încălzită la 40-50°C) sau chimic (intro-
siuni la fixarea conului în poz~ia cerută de odontometrie, respectiv a unei ducerea în cloroform pentru 1-2 secunde);
oarecare tracţiuni la îndepărtarea sa din canal. - Introducerea conului pe canalul radicular sub o uşoară presiune pen-
Precauţii în Interpretarea probei tactile: tru ca vârful său ramolit să amprenteze segmentul apical al canalului,
- este mai sensibilă la conurile metalice decât la cele de gutapercă; manevră bazată pe păstrarea nemodificată a consistenţei ferme a restului
- ~ansă apreciabilă de eroare la canalele care nu prezintă o secţiune conului care acţionează astfel ca un fuloar.
circulară în porţiunea lor apicală (ovalare, aplatizate) Timpii operatori al obturaţiei de canal:
b) proba radiografică: a) proba clinlco-radlologlcă a conului;
Mai importantă decât proba clinică, verifică rezultatele acesteia, conul tre· b) toaleta finală a canalului printr-o spălătură endodontică;
buind să fie plasat la o distanţă mai mică de 1 mm faţă de constric\la api· c) uscarea canalului cu meşe de vată sau conuri de hârtie sterile uscate'.
cală determinată prin odontometrie, reper până la care s-a efectuat trata- se consideră o uscare corectă când un con de hârtie cu 1-2 numere mai
mentul mecanic de canal. mic decât calibrul celui mai gros instrument utilizat în lărgirea segmentului
Situaţii mai frecvent întâlnite la probarea conului: apical al canalului nu mai lasă dâre pe cauciucul de digă pudrat cu talc;
a) neadaptarea festă la calibrul porţiunii apicale a canalului - se rezolvă d) introducerea cimentului de sigilare pe canal, respectând următoarele
fie prin alegerea unui con de diametru mal mare, fie prin scurtarea treptată reguli:
a celui existent până la obţinerea efectului urmărit; a.) alegerea unui ac Kerr tip burghiu, având calibrul cu un număr mai
b) imposibilitatea propulsării conului pe toată lungimea de lucru a canalu· mic decât acul cel mai gros folosit la lărgirea segmentului apical al canalu-
lui, în poflda alegerii unui con de acelaşi calibru cu cel mai gros Instrument lui·
endodontic utilizat în lărgirea porţiunii apicale a canalului. '
~) începerea depunerii clmentulul în imediata vecinătate a constricţiei api-
Motivele pot fi multiple, acţionând uneori şi conjugat: cale, printr-o cantitate minimă, transportată pe vârful acului; ~
1. blocajul segmentului apical al canalulul prin detritusurlle organomlnerale y) depunerea cimentului pe peretll canalului printr-o mişcare rapida de
neîndepărtate corespunzător în timpul tratamentului mecanic; rotaţie a acului Kerr, în sens Invers acelor de ceas;
2. nefolosirea instrumentului endodotic de lărgit, de acelaşi calibru cu 5) creşterea treptată a încărcării acului, pe măsură ce se obturează seg-
conul, pe toată lungimea de lucru a canalului; h'lentul mijlociu şi cel coronar al canalului radicular;
221
220
 e) Introducerea conului în canal, după următoarele reguli:
a) încărcarea prealabilă cu ciment de sigilare;
~) propulsarea lentă care să permită refluarea excesului de ciment.
8.1.1 2 TEHNICA OBTURAŢIEI PRIN MODELAREA INDIVIDUALĂ A CONULUI
lndicatle: Canale mal largi deeât cel mai gros con standardizat de gutapel'Că
Timpi operatori:
a) ramolire? simult~nă prin încălzire ~ _mai ~ultor conuri de gutaperCă
groase ţinute 1mpreuna cu pensa dentara 1n flacară;
b) transformarea conurilor Individuale, prin rulare sub presiune intre doui
plăcuţe de stlclă sterlle, într-o masă de gutapercă unică cât mal omogenă,
cu suprafaţa netedă, pe care să nu se mal observe goluri sau chiar ~anturt
care să trădeze conturul conurilor componente Iniţiale;
c) modelarea ruloului de gutapercă, (prin acela~I procedeu) într-un con
de grosime adecvată calibrului canalului;
d) răcirea în apă a conului recent modelat;
e) proba clinico-radiologică a conului individualizat constă în verificarea
fixării corecte a acestuia în canalul radicular, prin fricţiune, care trebuie să
albă loc la o distanţă de 1-2 mm de apexul radiologic.
..
\
''''**''''t' wa•
t Finger spreaderele, Imaginate de Luks sub forma unui set de 4 instru-
Fig. 49 - Modelarea
individuală a conului de
gutapercă.
222
p a.etic pot apare două situatll care reclamă reajustarea conului:
1·
r con prea subtire • necesită îndepărtarea succesivă, prin tatonare, a
. . de la v ârf ;
r mici porţ1un1
11n° con prea gros - necesită reluarea manevrelor de ramolire prin încălzire
•1 re între plăcuţele de sticlă până la obţinerea calibrului corespunzător.
2
şi r~r7n reajustare. conul de gutaper~ ind~ldualizat devin~ d': fapt din acest
nt un con principal (master); 1n utilizarea sa ultenoara (pentru obtu-
fT'lome canalului) se va pleca de la acest principiu.
rsr~entru continuarea obtu~ţiei de canal se 1mpur:e aplic:a:rea cu strict.aţe a
·i r de lucru corespunzatori următoarelor doua tehn1c1 de obturaţie de
timP1 o ~.
canal cu gutaperca.
1. condensare laterală la rece,
2. condensare laterală la cald.
8.1.1.3. TEHNICA DE CONDENSARE LATERALA LA RECE A GUTAPERCII
Gutaperca se foloseşte în obturarea canalelor ra~iculare de pesteA 120
de ani. Tehnica de condensare laterală la rece urmareşte obturarea 1ntre-
ului sistem endodontic de canale cu gutapercă şi ciment de sigilare, prin
~mplerea progresivă a spaţiilor goale din jurul conului principal (~aster) c~
conuri accesorii de calibru mai mic, condensate lateral pe pereţ11 canalului
radicular.
Conurile principale de gutapercă au un calibru standardizat ca şi instru-
mentarul de canal, conform normelor ISO, în timp ce conurile accesorii, ca-
tegorisite după grosime în extra fine, fine şi medii, au o formă mult mai
conlcizată, fiind nestandardizate şi calibrul lor variind în functie de firma pro-
ducătoare.
Manevra de condensare laterală a ambelor tipuri de conuri se execută
cu instrumente endodontice speciale, denumite spreadere, şi este posibilă
datorită compresibilităţii cunoscute a gutapercii
Partea activă a spreaderelor are forma conicizată a unei sonde endodon-
tice, în timp ce mânerul este asemănător fie sondelor endodontice (hard
spreader}, fie acelor Kerr (finger spreader).
Forma şi calibrul spreaderelor corespund formei ambelor tipuri de conuri
de gutapercă, standardizate şi nestandardizate.
Hand spreaderele au lungimea părţii active de circa 30 mm şi se reco-
mandă pentru condensarea laterală a conurilor accesorii nestandardizate de
gutapercă deoarece acestea, spre deosebire de conurile standardizate, se
apropie mult mai mult de forma părţii active a instrumentului.
h'lente de diverse calibre, cu vârful ascuţit, datorită dimensiunii reduse, pre-
llntă următoarele avantaje faţă de hard spreadere:
- conferă operatorului o mare sensibilitate tactilă; . ~
- Permit rotirea cu uşurinţă a spreaderului în jurul axului său propriu 1n
alllbele sensuri;
- Permit îndepărtarea cu uşurinţă din canal fără dislocarea gutapercii.
223
 b) conurilor care nu opun o rezistenţă certă, ci doar aproximativă la încer-
area de propulsare dincolo de reper 11 se retează o foarte scurtă porţiune
~e la vârf; astfel, în c~rsul co~d-ensărll, prin. uşoara ~e~lasare ap'.c~I~, v~r
ealiZa o mai bună slg1lare, ev1tand concomitent depaşirea constncţ1e1 ap 1-
.. I
, r ale {Stock recomandă radiografie de control în această fază, pentru un con-
;: '
"·:.:: ~rol perfect al procedurii);
,.
. c) dacă proba clinico-radiologică atestă pătrunderea conului pe toată
lungimea de lucru stabilită prin odontometrie, se procedează fie la scurtarea
,... I'\ conului prin tăierea unul segment de 2 mm de la vârf, cu foarfeca, fie la
I ·:.'
„
·:
~
I '
'·' înlocuirea sa printr-un con cu un număr mai mare; în mod corespunzător,
conurile prea groase, pentru a atinge reperul apical dorit, se înlocuiesc prin
tatonare cu altele mai subţiri.
'·
~·.;-

•Observaţie: individualizarea formei vârfului conului de gutapercă prin-

Fig. 50 - Tehnica de oondonsare laterală a Fig. 51 - Individualizarea vârfului
gutaporcei. conului de gutapercă prin ramolire
cu cloroform
Avantajele tehnicii:
- asigură o sigilare superioară obturaţiilor prin cimentarea unui monocon;
- succes clinic considerabil în timp.
Dezavantajul tehnicii este obturatle neomogenă (mănunchi de conuri se-
parate strâns împachetate prin frictlunea asigurată de cimentul de sigilare)
Timpii operatori ai obtura/iei de canal:
1. toaleta canalului;
2. uscarea canalului;
3. proba spreaderului în canalul radicular · porneşte de la importanţa
fundamentală a certificării pătrunderii spreaderului până la reperul apical
corect, pentru obţinerea unei sigilări de calitate a canalului.
Din această perspectivă, devine necesară respectarea următoarelor reguli:
a) selectarea unui spreader de un asemenea calibru, care să-i permită
să ajungă, de-a lungul conului de gutapercă principal (master), până la o
distanţă de 1-2 mm de constricţia apicală, pentru a se îmbunătăţi calitatea
sigilării;
b) reluarea lărgirii segmentului apical al canalului, în caz de nereuşită,
pentru a permite introducerea spreaderului până la reperul aplcal corect;
c) folosirea preferenţială a finger spreaderelor de către începători, d~·
oarece prin presiunea laterală mult mai mică pe care acestea o dezvoltă 1n
timpul condensării gutapercii, comparativ cu hard spreaderele, se reduce
semnificativ şi pericolul unei fracturi radiculare.
Alegerea conului de gutapercă principal:
a) trebuie să fle cu un număr mai mare decât calibrul celui mal gros
instrument cu care s-a lărgit canalul pe toată lungimea de lucru, pentru a
se putea opri la Introducerea în canal la o distanţă de 0,5·1 mm de con·
stricţia apicală;
cipal prin tehnica ramolirii tn cloroform:
Indica/ii:
- apex larg deschis;
- porfiunea apicală a canafului de formă neregulată. Valoare - ob/inerea
unei etanşeizări corespunzătoare a canalului cu condi/ia folosirii unui ciment
de sigilare.
Timpi operatori:
- alegerea, prin probă clinico-radiologică, a unui con de gutapercă prin-
cipal de calibru standardizat după tehnica cunoscută, mai sus descrisă;
- ramolirea porJlunii apicale de 2 mm a conului prin introducerea sa Tntr-un
godeu cu cloroform, timp de numai 3-4 secunde;
- umectarea pere/ifor canafului cu o solu/le de lavaj endodontic pentru
evitarea lipirii vârfului conului după ramolirea sa în cloroform;
- Introducerea conului rn canal pAnă la reperul apical, cu o apăsare
fermă;
- men/inerea conului în pozi/la atinsă timp de mai multe secunde pen-
tru amprentarea porJlunii apicale a canalu/ul;
- 1ndepărtarea conului din canal;
- pauză de lucru obligatorie de 2-3 minute care, prin evaporarea sol-
ventului (cloroformu/ul), asigură:
• reîntărirea vârfului conului de gutapercă;
• refacerea stabilită/li sale volumetrice după terminarea procesului de con-
trac/ie a stratului de suprafa/ă ramolit.
- rn continuare, timpii de lucru sunt identici celor din condensarea late-
rală la rece conven/lonală a gutapercii.
5) coafarea pereţilor canalului cu ciment de sigilare; • ~
6) .coafarea conului cu ciment de sigilare şi Introducerea sa în canal pana
la d!stanţa deja amintită de 0,5-1 mm de constricţia apicală. .
·1n cazul conurilor principale metalice se recomandă creşterea prealabilă
a porţiuni extraradiculare la nivelul dorit pentru facilitarea îndepărtării :ai:,
după
. terminarea condensării laterale a conurilor auxiliare de gutaperca 1n
JUruJ porţiunii metalice intraradlculare.

225
224
 7) intr_?ducerea spreaderuiui deja selectat în canal, de-a lungul c 17) radiografie de control;
a) aplicarea unei obturaţii de bază cu ciment policarboxilat sau cu
pe car~ 11 deplasează lateral, urmărindu-se 0 cât mai mare apro 1 Or1t.1fu1 1
c?nsricţ1a apicală (Ideal 1-2 mm) printr-o mişcare combinată de P ere de onieri de sticlă (preferabile cimentului fosfat de zinc din punct de vedere
srune apicală şi rota\ie. uşoară Pr&. ion . ")
adez1un11
8 1 • obiectivul urmărit constă în cât mai buna izolare a cimentului de sigl-
8) m:nţinerea s~readerului în poziţia finală atinsă timp de 15-30
(Se urmareşte realizarea unei presiuni continue care să învingă 1 se.c~l'lde. I re împotriva microinfiltraţiilor din mediul lichid bucal, principalul agent care
conului de gutapercă şi să permită, prin deformarea realizată ~
asttcitatea :eteriorează etanşeitatea obtura\lilor de canal.
sarea ~atera~ă,mularea acestuia pe peretele canalului). e COl'lden. 19) obturaţie coronară provizorie.
9) rndepartarea spreaderului din canal prin mişcări reciproce d
cu o amplitudine de 30-40° e rotaţie 8.1.1.4. TEHNICA DE CONDENSARE LATERALĂ LA CALD A GUTAPERCII
10) introducerea imediată a unui con auxiliar de gutapercă • .
coafat în ciment de sig~lare,
de-a lungul conului principal, în spaţiuÎ ;:ră~~rfut Este considerată o tehnică de graniţă între condensarea laterală la rece
spr~ader (se recomanda alegerea conurilor auxiliare de formă şi calibruit ~e şi condensarea verticală la cald a gutapercii, deoarece singura deosebire
mat apropiate spreaderului - calibrul poate fi eventual mai mic _ cat8 esenţială faţă de condensarea laterală la rece constă în încălzirea spreaderu-
se lntrod~cecu uşurinţă
în spaţiul
creat prin condensarea laterală):entru tui înaintea folosirii sale în canal.
11) reintroducerea spreaderului şi condensarea laterală simultană Gutaperca deja introdusă în canal, ramolită prin încălzire, devine mult
lor conuri de gutapercă,
principal şi
auxiliar. a ambe- mal uşor de condensat, favorizând obţinerea unei obturalii de canal cu o
12) repetarea manevrelor descrise pentru conurile auxiliare până ta com- densitate şi omogenitate superioare.
pleta obturare. a canalului, mo~ent în care nu se mai poate introduce un S-a constatat că în condensarea laterală la rece se realizează doar o
nou c~n auxiliar pe o distanţa mai mare de 2-3 mm. simplă alipire a unor mase izolate de gutapercă, prin laminarea conurilor
13) _1ndepărtarea excesului de gutapercă prin secţionarea conurilor cu
fuloar 1ncălzlt
la nivelul orificiilor de emergenţă
ale canalelor radiculare· un
'
sub presiunea laterală a spreaderulul.
În schimb, în condensarea laterală la cald, datorită ramoliri gutapercii, se
14) condensarea fermă finală, verti· produce fuzionarea conurilor într-o masă unică, densă şi omogenă, o ade-
cală, a gutapercii la nivelul orlficlului
canalului radicular cu ajutorul unul vărată obturaţie de canal monolit.
plugger: Avantaje:
- protecţie mult mai eficientă împotriva microlnflltraţlilor de Interfaţă corn·
• ordinea recomandată de Stock în
obturarea canalelor radiculare ar fi paratlv cu condensarea laterală la rece.
următoarea: Indicaţii:
- canalele cu probleme, apoi cele - ameliorarea obturaţiilor de canal cu gutapercă efectuate prin conden-
sare laterală la rece care au o densitate insuficientă în cele două treimi
largi, accesibile;
- molarii superiori • meziovestibular, coronare;
distovestibular, palatinat; - ameliorarea obturaţiilor neomogene de gutapercă, cu spaţii vide, rea-
- molarii inferiori - meziovestibular, lizate prin condensare laterală la rece.
Fig. 52 - indepărtarea excesului de guta- meziolingual, distal; Timpii operatori
porcâ • în cazurile care necesită o obtu- Tehnica de obturaţie a canalului radicular este asemănătoare condensării
raţie armată se procedează în conti· laterale la rece, primii timpi operatori fiind chiar identici {inclusiv utilizarea
nuare la prepararea can~l':lui pentru aplicarea pivotului, mergându-se cu tehnicii de Individualizare a formei vârfului conului de gutapercă principal,
dezobturarea gutapercii pana la maximum 4 mm de constricţia apicală pen- prin ramolirea sa în cloroform).
tru a nu periclita sigilarea. ' Diferenţierea apare de abia când deja s-au plasat în canal câteva conuri
15) îndepărtarea cimentului de sigilare la monoradiculari până la un niVel de gutapercă accesorii, moment în care în masa de gutapercă condensată
~:~uat imediat sub. jonctlunea cementoadamantină, pentru evitarea colorării lateral la rece se introduce un spreader încălzit în scopul ramolirii ei.
telul (a dentinei) de care pot fi responsabile aceste materiale· Modalităţi de încălzire a spreaderului:
1~) coafarea podelei camerei pulpare cu ciment de sigilare I~ pluriradi· - în flacără;
cul~rt şi condensarea la cald de gutapercă peste stratul de ciment pentru - în sterilizatorul cu perle de sticlă;
sigilarea canalelor accesorii care fac legătura cu zona furcaţiei; - prin curent electric (acumulator).
227
226
 Tipuri de spreadere folosite prin încălzire:
- Identice cu cele destinate condensării laterale la rece;
- prevăzute cu un condensator de căldură (spreader cu bilă);
- bivalente, utilizabile atât la cald, cât şi la rece; cum sunt cele electri
(Endotec - încălzire la 155°C în 12 secunde şi răcire Imediată). ce
Manevrarea spreaderului încălzit în canal urmăreşte:
- mişcarea continuă combinată, verticală şi de rotaţie;
- evitarea aderării gutapercii ramolite de spreader, care ar conduce la
dislocarea acesteia din canal.
În continuare, timpii operatori sunt:
- îndepărtarea spreaderulul încălzit din canal, înainte de a se răci, Printr-o
mişcare continuă de rotaţie;
- introducerea unui spreader neîncălzit;
- condensarea laterală a gutapercii cu spreaderul neîncălzit;
- îndepărtarea spreaderului neîncălzit din canal;
- introducerea unui con de gutapercă accesoriu în spaţiul părăsit de
spreaderul neîncălzit;
- introducerea spreaderului încălzit în canal şi reluarea etapelor de lucru
descrise până la completa obturare a canalului.
Tehnica Endotec
Porneşte de la ideea realizării obturaţiei de canal prin condensarea simul-
tană laterală şi verticală la cald a gutapercii cu ajutorul unul Instrument cu
dublu rol, atât de spreader cât şi de plugger. Efectul scontat este o obtu-
raţie de canal tridimensională densă, omogenă şi mal bine adaptată la pereţii
canalului comparativ cu obturaţiile rezultate prin condensarea convenţională
la rece.
Premize:
- ramolirea gutapercii în Interiorul canalului;
- utilizarea oricăror tipuri de conuri de gutapercă (prin densitatea şi coni-
citatea mai pronunţate, conurile accesorii contribuie la condensare de mal
bună calitate);
- păstrarea controlului asupra gradului de încălzire a gutapercii;
- păstrarea controlului asupra temperaturii plugger/spreaderulul.
Avantaje:
- compatibilă cu utilizarea cimenturilor de sigilare;
- adaptare superioară a gutapercii la pereţii canalului, prin ramolire;
- sigilare mai eficientă a spaţiului endodontic faţă de tehnicile con-
venţionale la rece, asigurând o condensare optimă combinată, laterală şi ver-
ticală;
- grad de omogenitate deosebită a obturaţiei;
- densitate mai' mare a obturaţiei;
- nu necesită modificarea principiilor biomecanice unanim acceptate de
tratament endodontic;
- permite obturarea canalelor radiculare indiferent de tehnica tratamen-
tului biomecanic (manuală, mecanică, endosonlcă), cu condiţia unei lărgiri
minime a calibrului plugger/spreaderelor (nr. 30 şi nr. 45);
228
_ presiune de condensare uşoară spre moderată (evitarea fracturilor radi-
1 re posibile uneori în condensările la rece);
clJ ~ ~tilizarea plugger/spreaderulul încălzit la ramolirea gutapercii ca în tehni-
condensării verticale la cald(condensator termic);
c8 _ posibilitatea continuării_ condensării gutapercii ramolite_ ci: plugger~ _s~u
dere convenţionale ne1ncălzite, deoarece gutaperca ramane plastica 1n
sP~~~ încă 10-15 secunde după îndepărtare.a p~u~ger/sprea~e~ului î~călzit;.
ca_ utilizarea aceluiaşi plugger/spreader, pnn rac1rea sa rapida, ca 1n tehni-
ca conden~ării laterale la rece;
_ permite reluarea manevre1or de condensare în cazul unor obturaţii
incomplete sau neomogene, prin refluidificarea gutapercii exact până la
0 ;velul dorit; . _ •
_ facilitează dezobturarea canalelor obturate cu gutaperca 1n vederea
reluării tratamentului endodontlc sau pregătirii pentru reconstituiri corono-
radicuJare.
Dezavantaje:
_ leziuni termice ale periodonţiului sau chiar ale osului alveolar în cazul
supraîncătzirii gutapercii prin activarea prelungită (peste 20 secunde) a
butonului de control al încălzirii; .
_ frecvenţa mai mare a obtura\ili~r cu depăşire co~~aratN. ~u cele din
condensarea convenţională la rece, 1n cazul nerespectar11 tehn1c1i corecte;
- consum mai mare de conuri de gutapercă comparativ cu tehnicile de
condensare convenţionale la rece.
Dispozitivu/ de condensare laterală la cald Endotec
- simplu şi ergonomic; _ _ . . .
- independenţă în manevrare, similară unui plugger 1ncalz1t convenţional,
- prevăzut cu 2 plugger/spreadere Interşanjabile, nr. 30 şi nr. 45 ISO;
- spreader/pluggerul nr. 45 este indicat în treimea medie şi coronară ~
canalelor; în canalele largi asigură ambele manevre de condensare, laterala
şi verticală;
- posibilitatea ataşării unui opritor ocluzal din silicon;
- posibilitatea precurbării plugger/spreaderelor, deci a utilizării şi pe canale
curbe;
- încălzirea electrică a plugger/spreaderelor, printr-un miniacumulator
incorporat;
- calibrarea perfectă a încălzirii (temperatura maximă 155°C); .
- încălzire în 8-12 secunde, cu menţinerea constantă a temperaturii de
lucru cât timp este activat butonul de control;
- răcire rapidă, prin deconectarea circuitului electric din butonul de con-
trol;
Timpii de lucru:
- proba clinico-radiologică a conului de gutapercă principal (master);
• când stopul apical lipseşte se recomandă introducerea conului master
doar până ta 2 mm de limita apicală stabilită prin odontometrie;
• procedeul de obturare este similar tehnicii cunoscute, exceptând numărul
ll'lare al radiografiilor intermediare;
229
 - coafarea pereţilor porţiunii apicale a canalului cu ciment de sigilare·
- lntro.ducerea conului principal până la ~eperul stabilit de odontometrie·
- rnceperea condensării laterale conven/lonale la rece cu spreadere
librate convenţionale sau cu plugger/spreaderul neîncălzit propriu, după rnca.
carea prealabilă a lungimii de lucru printr-un opritor ocluzal de silicon· ar.
- controlu/ radiologic intermediar pentru verificarea adaptării apic~le
conului principal;
- declanşarea încălzirii plugger/spreaderului.
• ramolirea optimă a conurilor de gutapercă necesită doar 6-15 secunde·
• evitarea unei încălziri continue de peste 20 de secunde, pasibilă d'
consecinţele nefaste ale unor leziuni termice asupra periodonţiului şi chiar :
osului alveolar;
• controlul permanent el temperaturii de ramolire a gutapercii, chela
respectării stopului apical şi a evitării supraîncălzirll pereţilor canalului radlc·
ular.
- introducerea plugger/spreaderu/u/ încălzit pe canal, de-a lungul conului
master;
- declanşarea termocondensării prin exercitarea unei presiuni uşoare spre
moderate în sens apical, combinate cu o mişcare simultană de rotaţie;
Evitarea obturatfel de canal cu depăşire:
• respectarea regulilor general valabile în efectuarea oricărui tratament
biomecanic de canal:
- evitarea lărgirii constricţiei apicale;
- prepararea unul stop apical adecvat;
- alegerea unul con master adaptat corespunzător în porţiunea apicală
a canalului,
- controlul radiologic obligator după prima manevră de condensare la-
terală conventională la rece a conului master, mal sus amintită,
• evitarea presiunilor verticale exagerate spre a nu pistona materialul de
obturatie dincolo de apex;
e evitarea pătrunderii plugger/spreaderulul la o distanţă mai mică de 2-4
mm de constrictia apicală, deoarece gradul crescut de fluidificare al guta·
percii ar permite cu uşurinţă depăşirea apexului comparativ cu condensarea
la rece;
- coafarea completă a pereţilor canalului radicular cu gutaperca plastifi·
ată;
- obturarea tridimensională a canalului prin manevrele de condensare la-
terală şi verticală descrise, asigurând sigilarea completă a sistemului endo·
dontic datorită:
• deplasării vectoriale tridimensionale perfect controlabile a masei fluldifi·
cate de gutapercă în sens apical şi lateral, sub presiunea plugger/spreaderu-
lui·
' • completării condensării optime a gutapercii ramolite în porţiunea apicală
a canalului cu pluggere sau spreadere calibrate convenţionale, la rece;
- îndepărtarea plugger/spreaderulul încă fierbinte din canal printr-o mlş·
care de retragere însoţită de una de rotatie;
230
- condensarea laterală convenfionalil adl/ională la rece cu un spreader
conven/lonal neTncă.lzit;
' _ Introducerea fn spa/lu/ creat pe canal a unor conuri de gutapercă acce-
„.
50(11,
_ condensarea laterală la rece a conurilor accesorii cu un spreader con-
venţional neîncălzit;
a _ reintroducerea p/ugger/spreaderulul încălzit pe canal cu o presiune
uşoară spre mo~erată, imprimându-I-se o mişcare în sens apical combinată
cu una de rotaţie;
_ condensarea conurilor accesorii care fuzionează într-o masă densă I
omogenă;
• pluger/spreaderul nu va mai ajunge până la acelaşi reper apical întrucât
porţiunea apicală a canalului este deja obturată;
- retragerea plugger/spreaderului încălzit (activat) din canal, după tehni-
ca descrisă mai sus;
- completarea condensării laterale la rece cu spreadere convenţionale;
- introducerea altor conuri accesorii de gutapercă în canal în spatiul creat;
- repetarea procedeului de termocondensare descris până ta completarea
obturaţiei tridimensionale a porţiunii mijlocii şi coronare a canalului radicular;
- termocondensarea verticală finală:
• ramolirea obturaţiei de canal cu gutapercă prin plasarea plugger/
spreaderului încălzit în centrul său;
- propulsarea plugger/spreaderului în sens apical printr-o mişcare de
rotatie combinată cu condensarea verticală;
- retragerea plugger/spreaderuluf încălzit din canal;
- condensarea verticală fina.fă la rece cu un p/ugger convenffonal
nefncălzlt de calibru adecvat.
8.1.1 .5. TEHNICA DE CONDENSARE VERTICALĂ LA CALD A GUTAPERCII
Constă în obturarea canalelor printr-o manevră de condensare verticală,
aplicând o presiune suficient de mare pentru a forţa gutaperca ramolită prin
încălzire să pătrundă în întregul sistem endodontic de canale, inclusiv în cele
laterale şi accesorii.
Introdusă de Schilder în 1967 pe considerentul că ar promova o veri-
tabilă obturaţie de canal tridimensională, având densitatea superioară obtu-
ratillor obţinute prin condensarea laterală, în realitate reprezintă o variantă
modernizată a tehnicii mai vechi de obturare segmentară , descrisă de
Coolidge (1950).
Condensarea verticală a gutapercii se realizează cu nişte Instrumente de
canal denumite pluggere, asemănătoare în mare sondelor endodontice, de
~re se deosebesc însă prin forma teşită a vârfului părţii active, lungă de
circa 30 mm.
_De reţinut că, spre deosebire de spreadere, pluggerele pot fi utilizate
atat la manevrele de condensare verticală cât şi la cele de condensare la·
Ierată a gutapercii.
231
 Avantajele tehnicii: 53 - Tehnica de
- tehnică excelentă; f~densare verticală a
1 (

- obturatie omogenă; Cogutapercel, la cald.

Dezavantajele tehnicii: „

- laborioasă;
t
- necesită mult timp; '
.}
'
- reclamă o lărgire excesivă a canalului. '
Premize preoperatorii: :

a) proba conului de gutapercă:

• conform acestei tehnici conul principal trebuie să se blocheze, la propul-
sarea în canal, la o distanţă de 2-3 mm de constricţia apicală (verificare
i
I
I
I
clinico-radiografică); .• .. •

• se secţionează cu foarfece vârful conului principal (master) prin tatonare I '

până se realizează criteriul urmărit. '--'I
b) proba pluggerulul:
' I •

• pluggerul conferă un efect maxim de condensare dacă extremitatea sa

plată activă contactează o suprafaţă cât mal întinsă de gutapercă, fără a
exercita o presiune laterală directă asupra pereţilor care să favorizeze frac-
tura rădăcinii;
• selecţia unui set de 2-4 pluggere de calibre diverse, cu repere plasate
la intervale de 5 mm pe partea activă, care să asigure utilizarea lor corec- t
tă în sectoarele de canal (apical, mediu şi coronar) cărora le corespund în Fig. 54 - Tehnica condensării verticale a
gutapercei cu cloroperca
diametru.
Timpi operatori:
- introducerea unei cantităţi minime de ciment de sigilare în porţiunea
apicală a canalului;
•
- coafarea conului principal cu ciment de sigilare şi propulsarea sa în
canal până se blochează, la 2-3 mm de constricţia apicală;
- secţionarea conului cu un instrument încălzit, la baza orificiului de emer·
genţă a canalului radicular;
- fluarea în canal a extremităţii ramolite a conului cu un plugger neîncăl·
zit de calibru corespunzător treimii coronare a canalului;
- pe măsură ce se completează obturarea canalului, din setul selectat
- introducerea unui spreader încălzit în masa de gutapercă şi fularea
materialului ramolit mal departe, spre apex, cu un plugger neîncălzit de ca· se folosesc pluggerele cu calibru din ce în ce mai mare.
libru adecvat; O variantă a condensării verticale la cald se deosebeşte prin faptul că
- repetarea manevrelor alternative de ramolire şi condensare a gutapercii se începe condensarea gutapercii din treimea coronară a canalului, deplasân-
până la realizarea unei obturaţii compacte în porţiunea apicală a canalului, du-se gutaperca prin fulare până în zona apicală; o dată realizată sigilarea
utilizându-se doar materialul oferit de conul principal; Porţiunii apicale, segmentul mediu şi coronar al canalului sunt obturate aido-
- restul canalului, porţiunile medie şi coronară, se obturează prin adău­ rna tehnicii convenţionale;
garea succesivă de segmente de con de gutapercă de circa 3 mm (2-4 mm), - primii timpi, Inclusiv secţionarea conulul principal la orificiul de emer-
având un calibru asemănător zonei respective a canalului; genţă al canalului cu un Instrument încălzit sunt Identici;
- ramolirea unui nou segment de con se face în canal, tot cu spreaderul - urmează condensarea în canal a porţiunii ramolite a conului cu aju-
încălzit, de aşa manieră încât acesta să pătrundă şi în masa de gutapercă torul unui plugger neîncălzit;
deja condensată pentru a asigura continuitatea obturaţiei; - introducerea unui spreader încălzit la roşu pe o distanţă de 3-4 mm
- condensarea simultană a gutapercii segmentului de con adăugat şi a · în masa de gutapercă condensată din canal;
porţiunii de contact din masa care deja a obturat o parte din canal, cu un
- fularea imediat~ a masei de gutapercă ramolite înspre apex cu un
plugger neîncălzit adecvat de calibru, ceea ce asigură omogenitatea obturaţiei;
Plugger corespunzător neîncălzit;
232 233
 - repetarea procedurii până la obturarea trldlrnenslonală a segment oezavanta!e Imaginează instrumentarul şi principiul,
coronar al canalului, moment în care restul canalulul este încă neobtura~~UI _ este mai laborioasă decât ne-o
- îndepărtarea masei de gutapercă din centrul obturatiel segmentului c ' tl tă - ·t~ ·
8P8rent simple;
sită exersare îndelungată pentru a s pani a, . ~ ..
nar cu ajutorul unul spreader încălzit la care aderă, pentru crearea a oro. - nece f t de fracturare a compactoarelor, datorita turaţulor mari
sulul în c-~lelalte două treimi ale canalului, medie şi J:lplcală; cc,. _ şanse recven e
de tehnica de lucru; . ă
- coafarea pereţilor canalului cu un strat foarte subţire de gutapercă, Pri trriPuse . . depăşirilor în lipsa unul stop dentinar apical cores?unz to~;
condensarea treptată verticală şi laterală a restului de material; l'l - facilitarea f rt rapidă a unei mari cantită\I de căldură tn spaţiul
enerarea oa e · b ta\·
- realizarea sigilării apicale prin condensarea restului de gutaperCă - g . t• pentru care nu se recomandă folosirea su ro 1e a com-
doclontic, mo w
ramolită în canal pe o distanţă de 2-3 mm; en I peste câteva secunde;
- obturarea treptată a restului canalului prin aceleaşi manevre descris Pactoare or ni termice ale parodonţiului de susţinere, prin
poslbllltatea unor 1ez1u
suprafeţei laterale a rădăcinii cu 15-20 C;
0
la tehnica convenţională a condensării verticale;
9
: I
• se pomeşte dinspre apex, folosindu-se segmente de conuri de guta. încalz rea rea rezorbţlel radiculare externe (la animale);
- Induce nchllozel rădăcinii (tot experimental, la animale);
percă având lungimea de 2-3 mm şi calibrul corespunzător canalului, ramo. _ Inducerea a
lile prin spreadere încălzite şi fulate cu pluggere neîncălzite, fără a fi coafate Indica\ii:
cu ciment de slgllare; _ rezorbţille radiculare interne
Contraindicaţii:
_ canalele înguste;
8.1.1.6. TEHNICA OE CONDENSARE TERMOMECANICĂ A GUTAPERCII
_ canaiele curbe.
(McSPADOEN)
Premize obligatorii: . v t baci<)
(

Constă în ramolltea gutapercii în canal datorită căldurii generate prin fre- - lărgirea can~lul~I pr~npl~~~sc°o°~~~~ ;~~~:~~aîns ~~ntină, care să preîn-
care de un Instrument rotativ special, denumit compactor, care in continuare - crearea unu s op le de către obturaţia de canal;
condensează gutaperca ramolită în direcţie apicală, realizând o obtu raţie de
tâmpine depăşirea constricţiei aplca i ă încât să se asigure atât per-
canal tridimensională. - lărgirea canalului de asemenea ~~n ~~elmea apicală şi treimea medie
Introdusă de McSpadden în 1978-1979, această metodă se bazează pe
meabilitatea cât şi trecerea udnlformăI~ '",;~gene ~1 nestânjenite a gutapercii
a canalulul, garanţie a con ens r o T
folosirea compactorului, Instrument rotativ folosit la o piesă convenţională, ramolite spre apex;
cu turaţia dţ'I 8.000-1 O.OOO rotaţiVminut. a) varianta originală McSpadden
Compactorul original McSpadden seamănă cu un ac Hedstrom ale cărui Timpi operatorii ă 1 1 1 care trebuia să se blocheze în
conuri suprapuse sunt dispuse invers, cu baza spre vârf, motiv pentru care, _ proba conului de gutaperc pr ne pa , .
t · ţi apicală·
acţionând ca un şurub cu răsucire Inversă, propulsează sub presiune guta- lumenul canalului la 1,5 mm d~ cons t'c acalibru c~ acul Kerr cel mal gros
perca ramolită prin lama spiralată cu 1 mm înainte şi lateral de tija sa. - elegerea unul compact~r e ace aş1 d I apical stabilit prin
• variante ulterioare de compactoare: cu care s-a lărgit canalul pană la 1-1,5 mm e reperu
- compactorul Zipperer {engine plugger), având designul unul ac Kerr, odontometrie; _ i marcarea pe tija sa a dis-
- proba clinică a compactoru 1u1 1n cana1 ş
dar cu spiralarea Inversă;
tanţei pe care trebuie să pătrundă în canal; . . re·
- condensorul Maillefer {gutta condensor), asemănător compactorului 1
- coafarea vârfului conului de gutapercă cu ~:ent d:S s:1r:~rul stabilit;
McSpadden, dar având un filet cu şanţul mai puţin adânc, vârful bont şi tija
- Introducerea conului de guta~ercă în ca_naăl ş - a::pină 0 uşoară rezis-
mal rezistentă decât a acestuia, datorită formei în •s• pe sectlune (cu două - introducerea compaotorulul 1n canal pan se tn
lame splralate), ceea ce ii apropie de un ac Unlflle Inversat.
Avantaje: tentă; 1 comandată păstrându-l
- acţionarea compactorulul la turaţia max mal re molirea g~tapercil prin
V

- foarte rapidă, necesitând mai Putin de 10 secunde pentru obturarea
canalului;
- conferă obturaţiei densitate şi omogenitate crescute;
- obturează cea mal mare parte a întregului spaţiu endodontlc;
- asocierea unul ciment de sigilare asigură o mal bună etanşeizare api-
cală a canalului decât condensarea laterală la rece;
234
aceeaşi poz~ie fată de reperul apical, contribuie a_;a m în profunzime;
căldura dezvoltată de f recere pe o distantă de 2 ~ 1 în canal după o
- propulsarea lentă dar continuă a compactor~c~I restabilit;
secundă de acţionare, până se ajunge. la rep~rulă:rrând:.se aceeaşi turaţie
- retragerea lentă a compactorului din cana , P
. -
maxima.
235
 Observa/fi:
- apariţia unei senzaţii de respingere spontană a compactorului din ...„
d ator'it-a gutaperc1·1 care deja a obturat şi s-a condensat in porţiunea api
....nai
a canalului· I
cară
- forţarea compactorulul din acest moment în dlrec\ie apicală duce la f
turarea sa; rac.
- retragerea prea rapidă a compactorului favorizează aparltla golurilor -
obturaţie; •n
- utilizarea unul compactor de calibru mai mare în porţiunea corona ră
evazată, a canalululi •
b) varianta ameliorată Tagger
Cons1ituie de fapt o obturaţie hibridă, deoarece porţiunea apicală est9
obturată initial prin tehnica de condensare laterală, in timp ce condensare
!ermomecanlcă aplicată ulterior contribuie la ameliorarea densitătil obturat!~
1n zona apicală şi la obturarea propriu-zisă a restului canalului radicular.
Avantaje:
- evitarea eficientă a depăşirilor apicale;
- ameliorarea slgllărll prin reducerea microlnflltraţlel marginale de inter-
faţă;
- obturarea rapidă a treimii medii şi coronare a rădăcinii.
Timpi operatori:
- verificarea adaptării apicale a conului principal (master);
- proba clinică a Instrumentelor de condensat gutaperca (spreader, com·
pactor), care trebuie să pătrundă pe canal până la 0,5-1 mm de constricţia
apicală;
-
coafarea vârfului conului principal cu ciment de sigilare;
-
fixarea conului principat în canal la reperul adecvat;
începerea condensării laterale;
- Timpi operatori:
introducerea unul număr suficient de conuri accesorii şi condensarea
- - crearea stopului apical în dentină prin lărgirea canalului fa acest nivel
for laterală, până când se obturează un prim segment al canalului pe o dis-
tanţă de 3-4 mm de fa constricţia apicală;
- introducerea compactorului în canal până la jumătatea lungimii de lucru
a acestuia şi activarea sa ta turaţie maximă timp de 1 secundă pentru
ramolirea gutapercii;
- propulsarea lentă şi constantă a compactorului în turatle până la o dis·
tanţă de circa 3-4 mm (maximum 2 mm) de constricţia apicală;
- compactarea se termină în aproximativ 5 secunde, moment marcat prin
respingerea spontană a Instrumentului din zona de lucru;
- retragerea treptată a compactorului, pe măsură ce se obturează treimea
medie şi cea coronară a canalului.
8.1. 1.7. TEHNICI DE INJECTARE A GUTAPERCII RAMOLITE PRIN ÎNCALZIRE
Introdusă
de Yee (19n), obturaţia de canal prin Injectarea directă a guta-
percii ramolite constituie un deziderat al multor stomatologi.
236
Valoare:
- nu aduce un progres semnificativ în endodon\le;
- alternativă de Importanţă secundară altor tehnici de obturaţie de canal.
Dezavantaje:
- tehnică destul de laborioasă;
_ dificultatea asigurării unui debit uniform al gutapercii în canal;
_ contractarea gutapercii prin răcire, cu consecinţele nedorite asupra ca-
lităţii sigilării;
Indicaţii:
- rezorbţia radiculară internă;
Premiză obligatorie:
- utilizarea cimentului de sigilare pentru realizarea sigilării apicale.
Există două sisteme principale de ramolire prin încălzire, care se
deosebesc prin temperatura de Injectare a gutapercii în canale: a) sistemul
Obtura şi b) sistemul Ultrafll:
a) Sistemu/ Obtura:
1. caracteristici tehnice:
- ramolirea gutapercii la 160°C;
- injectarea în canale cu canule de calibru 20/23 sau chiar 25 (0 =
0,5 mm).
2. reguli obligatorii pentru obturarea corectă:
- lărgirea corespunzătoare a canalului;
- plasarea corectă a vârfului c-..anulel;
- injectarea gutapercii la temperatura Indicată de prospect;
- Injectarea gutapercii la consistenţa adecvată;
- proba clinică prealabilă a pluggerelor pentru asigurarea pătrunderii fa
adâncimea dorită;
- deprinderea tehnicii corecte în prealabil in vitro.
cel· puţin cu acul nr. 30;
- - alegerea unei canule care să pătrundă până la 3-5 mm de constricţia
apicală;
- alegerea unor pluggere care să pătrundă în treimea medie a canalu·
lui fără să se blocheze în lumen;
- coafarea pereţilor cu ciment de sigilare;
- injectarea fentă a gutapercii În canal, păstrând suficient spatlu În jurul
canulei pentru a nu se incorpora bule de aer în obturaţie;
- obturarea segmentului apical al canalului în S.10 secunde;
- respingerea treptată a canulei din canal pe măsură ce gutaperca se
depozitează în rumenul acestuia;
- obturarea în continuare a porţiunii medii şi coronare a canalului;
- condensarea finală a gutapercii cu pluggerele probate.
b) Sistemul Uflrafil:
1. caracteristici tehnice:
- ramolirea gutapercii la 70°C;
237
 - livra~~a gutat>erc!i în capsule prevăzute cu canule de calibrul
unde se 1n1ecteaza printr-o seringă de presiune; 22• de
- tennostat portabil pentru capsulele cu gutapercă;
-- livrarea a 3 tipuri de capsule (două cu gutapercă care trebuie c
dansată după injectare şi unul care nu necesită condensare); 0 n-
2. reguli obligatorii pentru obturarea corectă:
- folosirea unul ciment de sigilare;
- condensarea gutapercii ramolite cu pluggere adecvate, deşi există . .
care o consideră opţională.
0
P•nh
Avantaje:
- o foarte bună adaptare la pereţii canalelor radiculare;
- penetrarea gutapercii chiar în canaliculele dentlnare.
Timpii de lucru
Sunt similari tehnicii de obturaţie prin sistemul Obtura, singura deoseb'
ivindu-se în funcţie de tipurile de gutapercă utilizate, care reclamă sau ~e
condensarea finală.
u _ necesită instrumentar endodontic special (set de fuioare portamalgam
Variantă hibridă
Constă în obturarea treimii sau jumătăţii apicale a canalului printr-o
tehnică de condensare laterală a gutapercii, urmată de obturarea restului
canalului printr-un procedeu de Injectare a gutapercii ramolite prin încălzire.
Indicată în rezorbtii radiculare interne
8.1.2. TEHNICA OBTURAŢIEI SEGMENTARE DE CANAL
Constă în obturarea parţială (segmentară) a canalului radicular doar în
treimea sa tennlnală, pe o distanţă de 3·4 mm de la oonstric\ia apicală,
lăsând neobturate treimea medie şi cea coronară a canalului în vederea
aplicării unui pivot.
Obturatia segmentară, deşi de dimensiune llmltaţă, trebuie să se întindă
cât mal mult în sens coronar, fără a periclita însă respectarea unei lungimi
corecte a· pivotului viitoarei reconstituiri coronoradlculare.
Materialele întrebuinţare pentru efectuarea unei obturaţii de canal seg-
mentare pot fi amalgamul de argint, gutaperca, conurile metalice de argint
sau titan.
Indicaţii:
- în reconstituirile coronoradiculare efectuate imediat după obturaţia de
canal.
Contraindicaţii:
- în temporizarea reconstituirilor coronoradlculare 1 caz în care se preferă
obturarea completă a canalulul radicular până în momentul confecţionării
reconstituirii prevăzute în planul de tratament.
Avantaje:
- facilitarea manevrelor necesare aplicării pivoturilor destinate reconsti-
tuirilor coronoradiculare.
Dezavantaje:
. - dificultatea unei sigilări corespunzătoare a canalului, indiferent de mate·
naiul de obturaţie utilizat;
238
_ nu ţine seama de poslbllltatea existenţei unor canale laterale în treimea
die sau coronară a rădăcinii;
r11 _ posibilitatea dislocării în timp a obturaţiei, în cazul conurilor metalice
8
. cor~t adaptate la calibrul canalului.
111
a) Obturaţia segmentară cu amalgam de argint
Avantaje:
_ nu necesită eanale cu secţiunea circulară;
_ nu necesită ciment de sigilare;
_ nu se rezoarbe;
_ asigură o bună sigilare în condijiile unei tehnici corecte;
_ bine tolerată de ţesuturile periapicale în cazul unor mici depăşiri.
Dezavantaje:
_ necesită un calibru suficient de larg al porţiunii apicale a canalului (mi-
nimum nr. 40 ISO) pentru a permite accesul în zonă al instrumentarului de
transport şi condensare a amalgamului;
•
Oimashkieh şi de fuioare endodontice de calibru corespunzător);
- în caz de necesitate este dificil sau chiar Imposibil de îndepărtat.
Fuloarul portamalgam Dimashkieh este un Instrument flexibil prevăzut cu
resort elastic, având calibrul ISO exterior nr. 45, 60 sau 80. Pentru a evita
deteriorarea,_ se interzice utilizarea sa şi la fularea amalgamului, pentru
această manoperă existând fuioare endodontice special desemnate.
Timpi operatori ·
- izolare;
- toaleta canalului;
- uscarea canalului;
- alegerea fuloarulul portamalgam Dimashkleh;
- proba clinică a fuloarulul portamalgam Dimashkleh selectat;
- marcarea lun.g lmll de lucru pe fuloar printr·un opritor;
- încărcarea fuloarelul prin înfundarea vârfului în amalgam de argint
poaspăt mixat;
- introducerea fuloarulul portamalgam pe canal pe toată lungimea de lucru
şf retragerea sa 1 mm de la reperul respectiv;
- depunerea amalgamului prin apăsarea pe capul mânerului portamalga-
rnului;
- fularea amalgamului cu fuloarul endodontic corespunzător
Lungimea corectă a obturaţiei de canal segmentare cu amalgam de argint
se controlează cu uşurinţă prin măsurarea distanţei dintre opritor şi reperul
0 cluzal, interval care creşte treptat, pe măsură ce se depune amalgamul în
canal.
b) Obturaţia segmentară cu con metalic (argint sau titan)
Timpi operator/
- determinarea lungimii de lucru (odontometria);
- lărgirea canalului cu ace Kerr pe o porţiune de câţiva milimetri de la
co~stricţia apicală, Indiferent dacă sunt de tip burghiu sau pilă, dar folosite
Obligatoriu prin manevra de reamlng, pentru a se obţine un canal cu
secţiunea rotundă;
239
 Fig. 57 - Soc11onarea conu.
rllor llxato.
11/
....
1::-0
\
~
\ I
)
e) coafarea pereţilor canalului, mai ales în porţiunea apicală, printr-o
mişcare de rotaţie a acului Kerr în sens invers acelor de ceasomic·
•
f) de obicei sunt suficiente două depuneri de ciment pentru completarea
spaţiilor goale dintre conul de argint şi pereţii canalului.
Cimentu/ de s/gl!are de elecfle pentru conur//e de argint este Formula
Rickert cu specificaţia că raportul pulbere/lichid recomandat este de 2/1, ceea
ce duce la obţinerea unei paste de densitate crescută, spre deosebire de
proporţia 1/1 utilizată la conurile de gutapercă.
• încărcarea conulul pe vârf cu o mică cantitate de ciment de sigilare;
~ propui.sarea conului pe. ~nai sub presiune fermă până la atingerea
po~rţlel dorite faţă de constr1ct1a apicală.
ln cazul unor dubii privind poz~ionarea corectă a conului se execută o
radiografie de control înainte de îndepărtarea izolării.
• îndepărtarea excesului de ciment de slgllare din camera pulpară cu o
bulată de vată sterilă îmbibată în xilen (manevra permite plasarea unei baze
de ciment şi evită colorarea coroanei dintelui);
• uscarea camerei pulpare cu jet de aer;
• aplicarea unei baze de ciment fosfat de zinc pe podeaua camerei pul-
pare, în jurul conului (conurilor);
. • .secţionarea cu foarfeca de sârmă a porţiur1:1 conurilor care depăşesc
onfic1ul de acces coronar, după priza bazei de ciment;
• sectionarea conurilor fixate în baza de ciment, la maximum 2-3 mm de
podeaua camerei pulpare cu o freză con invers de turbină, bine ascutltă.
8. Obturatia coronară provizorie
9. Depistarea şi îndepărtarea contactelor premature la dintele în cauză
1O. Radiografie de control finală (în două incidenţe în caz de necesitate)
. 11. Măsuri de prevenire a durerii în cazul unei parodontite apicale acute
hiperemice consecutive obturaţiei de canal.
• de o parte, eliminarea sursei de Iritare parodontală şi asigură, pe de altă
248
CAPITOLUL 9
9. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE
Parodontitele apicale acute (inflamaţii ale parodonţiului apical) necesită
un tratament mal complex:
1. Eliminarea cauzei lnflamatlei, reprezentată în 99o/o din cazuri de 0
afectlune pulpară (pulpită sau gangrenă).
2. Asigurarea unei căi de drenaj pentru gazele de fermentaţie şi produsele •
de lichefacţie colectate în focarul Inflamator.
Metoda chirurgicală aleasă este în raport cu forma anatomo-clinlcă a paro-
dontitei apicale, stadiul el de evoluţie, condiţiile topografice locale, starea
generală a pacientului şi poate fi reprezentată de:
1. Trepanarea dlntelul, deschiderea camerei pulpare, permeabilizarea
canalelor radiculare, drenaj endo(fontal.
2. Incizia mucoasei, Incizie muco-perlostală pentru drenaj extem.
3. Trepanarea osului (osteotomie transmaxllară) pentru drenaj extern.
4. Asocierea acestor două metode.
5. Extracţia dintelui pentru drenaj alveolar.
În parodontitele apicale acute tratamentul medicamentos este un trata-
ment adjwant. El poate fi administrat pe cale orală (mai ales în formele cu
alterarea stării generale), sau pe cale locală (în parodontitele hiperemice).
Parodontitele apicale exsudative seroase şi supurate pot fi tratate medica-
mentos pe cale endodontală numai după ce s-a realizat Intervenţia de
drenare şi după ce fenomenele acute s-au amendat.
În general nu se pot stabili formule terapeutice care să corespundă tutu-
ror parodontitelor apicale acute, tratamentul fiind dictat pentru fiecare pacient
în parte, de tonusul reactiv Individual, de forma anatomo-clinică de Inflamaţie,
de starea dintelui şi poz~la lui pe arcadă etc. în cele ce urmează vom stu-
dia mijloacele terapeutice care se adresează situaţiilor celor mai des întâi·
nite în clinică.
9.1. TRATAMENTUL. PARODONTITELOR APICALE ACUTE HIPEREMICE
1. Dacă este complicaţia unei Inflamaţii acute, simpla extirpare a pulpei
duce la retrocedarea fenomenelor apicale. Extirparea pulpară realizează, pe
parte, prin spaţiul din canalul radicular evidat o decompresare a ţesuturilor
249
 parodontale. Deoarece dezvoltarea inflamaţiei este, în această formă de Pa-
rodontită, destul de redusă, se evită însămânţarea bacteriană a apexului
lucrându-se în condiţii de asepsie. Se instituie un tratament medicamentos
endodontic, fie cu antiseptice, fie cu pastă cu antibiotice, care se me nţin
sub un pansament ocluziv pentru 48 ore.
2. Dacă parodontita apicală hiperemică este complicaţie a gangrenei sim-
ple se va trata numai afecţiunea cauzală. Este de preferat să nu se aleagă
metoda tratamentului cu antiseptice, deoarece substanţele chimice medica.
mentoase se pot suprapune ca traumă peste leziunea parodontală existen-
tă, amplificând astfel reactia inflamatorie.
~
ln cazul alegerii metodei de tratament cu antibiotice, se recomandă ca
pasta medicamentoasă să fie aplicată chiar din prima şedinţă, pentru 48
ore. Deşi în acest fel drenajul nu este asigurat, faptul este lipsit de Impor-
tanţă, deoarece fenomenele tensionale intratisulare sunt reduse şi prioritatea·
o capătă anularea efectelor toxice bacteriene.
Dacă însă, după aplicarea antibioticelor, semnele Inflamaţiei parodontale
(durere, tumefacţie, congestie a mucoasei, sensibilitate dentară) tind să se
amplifice, în loc să dispară, pansamentul va fi îndepărtat după 24 ore. Se
va controla permeabilitatea canalului, a apexului şi dintele va ·fi lăsat deschis
numai sub protecţia unei bulete de vată aşezată în camera pulpară. De abia
după cedarea prin drenajul asigurat în acest fel, a semnelor de inflamaţie
acută, se va proceda la o reluare a tratamentului.
3. Când parodontita apicală hiperemică reprezintă acutizarea unui proces
cronic preexistent, tratamentul se realizează ca şi în cazul precedent. De
data aceasta însă, mal ales dacă parodontita cronică este difuză sau gra-
nulomatoasă, cu întindere lezională importantă este recomandabil tratamen-
tul cu antiseptice, care este mult mai energic. Este chiar şi mai bine, în
cazul acestor leziuni întinse, ca sub protecţia unei antibioterapii pe cale ge-
nerală, să se procedeze la eliminarea apexului infectat şi a ţesuturilor alterate,
printr-o intervenţie chirurgicală de tipul rezecţiei apicale, cu obturarea canalu-
lui radicular intraoperator.
Uneori leziunile cronice nu au întinderea şi gravitatea care să dicteze
rezecţia apicală. În acest caz se urmăreşte conservarea rădăcinii în totali-
tate şi după efectuarea tratamentului mecanic, sub protecţia repetată a spălă­
turilor endodontice cu apă, sau soluţii antiseptice slabe, dintele se lasă
deschis pentru o perioadă de câteva zile. Atitudinea este justificată de fap-
tul că, în acest caz, există deja o însămânţare Importantă a parodonţiu lui,
care nu poate fi agravată deosebit prin noi însămânţări din cavitatea b u cală.
Pătrunderea salivei în Interiorul dintelui este chiar salutară, prin efectele ei
antibacteriene determinate de diverşi factori enzimatici (llzozim, mutine, inhi-
bine) pe care îi conţine.
Lăsând dintele deschis se permite şi drenarea secreţii l or existente la
nivelul apexului, consecutiv activării ţesutului de granulaţie şi deci împiedică
cre1terea tensiunii intratisulare.
ln această formă de parodontită este pe deplin indicată utilizarea unor
mijloace fizice de sterilizare (diatermie, ionoforeză). Pe lângă efectele lor
antibacteriene, aceste mijloace determină şi o modificare a reactivităţii locale
250
cu oprirea producerii de secreţie.
4. în parodontita apicală hiperemică urmare unei obturaţii a canalului radi-
cular înainte de asigurarea co ndiţiil or de vindec-.are a parodonţiului, sterillt:area
canalelor radiculare sau persi ste nţa secreţiei pe canal, procedăm diferit.
Dacă obturaţia canalului este co rectă şi fenomenele clinice subiective şi
obiective nu sunt alarmante şi dacă nu există tendinţa de amplificare a aces-
tora, se recomandă administrarea pe cale generală a unor calmante şi antial-
gice şi se supraveghează evoluţia. De cele mai multe ori parodontita cedează
de la sine.
în situaţia în care simptomele evidenţiază tendinţa spre constituire a unei
parodontite apicale ex~~dative difuze, se ~a îndepărta d~ urg~nţă obturaţia
de canal, avându-se gn1ă să nu se traumatizeze parodonţiul cu instrumentele
de dezobturat. Odată realizat drenajul endodontie, resturile din canal vor fi
îndepărtate prin spălături repetate cu apă caldă şi dintele va fi închis numai
cu o buletă de vată laxă.
Concomitent se vor administra bolnavului, alături de analgetlce şi cal-
mante, antibiotice de preferinţă cu spectru larg.
5. în cazul unei parodontite acute hiperemice de iritaţie, determinată de
materialul de obturaţie de canal, care a depăşit apexul, atitudinea est~ dife-
rită, putând merge de la expectativă până la intervenţie chirurgicală . ln nici
un caz însă, în aceste situaţii, nu se recomandă dezobturarea canalului,
decăt cel mult dacă parodontita hiperemică s-a transformat într-o parodon-
tită supurată, care impune drenajul. Altfel, dezobturarea neputând antrena şi
materialul care a depăşit apexul şi care devine ca un corp străin, devine
inutilă.
Factorii care cond~ionează Intensitatea manifestărilor clinice în depăşirile
apicale sunt multiple:
1. Starea parodonţiului apical înainte de efectuarea obturaţiei. Când pa-
rodonţiul a fost indemn, reacţia postobturatorie este mult mai violentă decât
în cazul unei leziuni parodontale întinse.
2. Volumul de substanţă care a depăşit apexul; deşi în mod firesc o can-
titate mare de material de obturaţie ar trebui să provoace reacţii intense, în
mod paradoxal pot apare fenomene clinice foarte importante, în depăşiri
reduse.
3. Calitatea materialului de obturaţie; cele mai neplăcute neajunsuri sunt
determinate de eugenatul de zinc iodoformat, datorită eugenolulu~ sinteti~.
Produsele care conţin aldehidă formică, N2 , pastele Rookle's, ~ăş1nll~ poh-
condensate provenite din asocierea aldehidei formice cu rezorc1na (R1ebler,
Foredent) dau reacţii mai reduse. .
Rareori se observă reacţii parodontale la răşinile cu epoxizi (AH2e• Araldit,
Pinox, Epon, etc.). .
De asemenea, rar se manifestă clinic depăşirile cu ciment fosfat de zinc.
4. Topografia toco-regională; simptomele sunt, în general, mal spectacu-
loase în regiunile osoase bine reprezentate de os omogen, molarul de 6 ani
superior, molarul Inferior, decât în zonele de os spongios, dinţii frontali supe-
riori şi Inferiori.
251
 5. Vecinătatea
unor formaţiuni nervoase, supuse iritatlei continue, deter-
mină exacerbarea durerii. Aşa se întâmplă, de exemplu, în depăşirile api-
cale ale dinţilor inferiori cu Interesarea canalului mandibular.
S. Tipul de reactivitate individuală; indivizii cu sistemul nervos labil acuză
mai Intens durerea decât cel cu sistemul nervos echilibrat, femeile mai mult
decât bărbaţii etc.
Alegerea metodei de tratament se face luând în consideraţie factorii
enunţaţi mai sus, apreciind corect intensitatea manifestărilor clinice, îndeose-
bi a durerii şi tumefierii şi prevenind evoluţia spre forme grave.
În prima fază a parodontitei apicale hiperemice postobturaţie tratamentul
este antlalgic şi antiinflamator, combătându-se durerea şi tendinţa la difuzi-
une seroasă.
Rezultate bune pot fi obţinute prin asocierea cu iradieri locale cu raze
infraroşii (timp de 3-4 zile, câte o şedinţă de 15 minute pe zi) şi iradierea
cu raze ultrascurte (câte o şedinţă pe zi timp de 4-6 zile).
În unele situaţii şi infiltraţiile plexale cu novocaină 1°/o dau bune rezul-
tate prin accelerarea proceselor de resorbţie a corpului străin reprezentat de
materialul de obturaţie, consecutiv vasodilataţiei. Se pot aplica prişniţe cu
apă la temperatura camerei pe obrazul respectiv.
Dacă durerile nu cedează, în cazul dinţilor monoradicularl, se Intervine
~
prin osteotomie. ln acest fel se creează o cale prin care surplusul de sub-
stanţă de obturaţie se poate elimina. Când cantitatea se substanţă de obtu-
raţie este mare, pe aceeaşi cale să chiuretează şi se îndepărtează surplusul.
9.2. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE
EXSUDATIVE SEROASE
În parodontitele apicale acute exsudative seroase principiul de bază al
tratamentului este asigurarea unei căi de drenaj pentru exsudatul constituit
în parodonţiul apical. În cele mai multe cazuri drenajul endodontic reprezin-
tă o cale suficientă pentru aceasta.
Pentru a realiza drenajul endodontic în cond~il optime este necesar să
efectuăm deschiderea dintelui, fără să exacerbăm durerile pacientului. Pentru
aceasta vom recurge la următoarele metode:
a) imobilizarea dintelui;
b) folosirea turbinei pentru a micşora vibratia;
c) anestezia.
a) Imobilizarea dintelui se poate face:
- monodigital, prin împingerea dintelui, dinspre oral sau vestibular, către
tabla osoasă alveolară opusă;
- bidigital, dintele imobilizându-se între pollce şi index;
- prin confecţionarea unei chei de ştentz aplicate oral sau vestibular, care,
după întărire, imobilizează dintele.
b) Folosirea turbinei în uşurarea accesului la camera pulpară prezintă
avantajul că nu transmite vibraţiile în regiunea apicală şi se lucrează rapid,
252
operaţia de deschidere fiind astfel mal uşor suportat~. de pacient. .
c) Anestezia loco-regională este de pre~erat tehn1c1lor de a~est:z.1e ple-
xală deoarece, efectuate la distanţă de dintele bolnav, se evită 1nf1ltrarea
anestezicul în ţesut inflamat.
Tehnica drenajului endodontfc
1 Imobilizarea provizorie a dintelui.
2: Accesul la camera pulpară se fac~ prin. trepan~re I~ locul d~ .elecţie,
sau prin procesul carios, când acesta există ş1 este situat 1ntr-o poziţie favo-
rabilă accesului. . . _ . . .
Pentru crearea accesului preferăm turbina, iar 1n hpsa acesteia pietrele
diamantate sau frezele extradure la turaţia conventlonală, reducând astfel
timpul de acţiune datorită eficienţei lor superioare. . ~
3 După deschiderea camerei pulpare se lărgeşte deschiderea, se 1nde-
v rt~ază conţinutul camerei pulpare şi se fac spălături abundente cu o soluţie
~~tiseptică (cloramină 3°/o, apă oxigenată, hipoclorit de sodiu 2,5o/o, sau cu
apă caldă). . f V -rf •
1
4. Reperarea orificiilor canalelor radiculare se e ectueaza cu va u unei
sonde rigide.
5 Se evidează canalele de conţinutul lor gangrenos cu ace extractoare
de ~erv, urmat de spălături abundente cu soluţii antiseptice. Foarte ~un~
rezultate dau spălăturile cu apă caldă efectuate cu canula cu dublu c1rcu1t
(injectare şi aspiraţie). .
6. Permeabilizarea canalului se obţine actlonând cu acul_ K~rr nr. 1 O ş1
15, iar permeabilizarea apexului este urmată, din nou, de ~pă.latun abun~ente.
7. Se aplică o buletă de vată laxă în camera pulpara ş1 se lasă dintele
deschis. .- d · ă 1 t- ·
Pentru prevenirea evoluţiei spre o parodontita exsu at1v puru en ~ ş1
ameliorarea simptomatologiei dureroase se Instituie un tratament medica-
mentos general cu: antibiotice, antlalgice, antiinflamatoare.
Dintre antibiotice se utilizează:
- Penicilina în doze de 400.000 u.I. - Injecţii 1.m. la 6 ore /2-3 zile;
- Ampicilină - capsule operculate 0250 gl_6 pe zi;
- Tetraciclină - drajeurl a 0,250 g/4 pe z1.
Ca antiinflamatoare nespecifice se folosesc:
- Acetat de hidrocortizon - fiole 25 mg/1 pe zi;
- Acetat de prednison - tablete a 5 mg/4 P~ zi; _
- Fenilbutazonă - drageurl 0,20 g/2 ori pe z1, sau 1n supozitoare 0,250
g/2 pe zi.
Antlalglce: .
- Algocalmin - fiole 1 g/2 pe zi; comprimte a 0,5 g/4 pe z1;
- Amlnfenazonă - comprimate 0,3 g/4-6 pe zi;
- Diclofenac - drajeurl a 0,250 g/2 pe zi etc. . _
Pentru reducerea edemului pe hemifaţa respectiva se recomandă apli-
carea de prişniţe cu apă la temperatura camerei. . . r
în cazurile în care drenajul endodontlc nu se poate realiza_ dat~r~tă una
lucrări protetice cu ancoraj în canal, corpl străini în canal, r~dăcini curb7~
etc şi dorim să conservăm dintele, se face drenaj extern prin osteotom
transmaxilară.
Osteotomia transmaxilară se realizează astfel:
253
 - anestezia ptexală sau tronculară periferică; - obturaţie de canal în aceeaşi şedinţă. . _ .
- Incizia mucoperiostală; . Parodontită apicală acută hiperemică consecutiva inflamaţiei purulente
2
- perlorarea tablei osoase şi a osului la nivelul apexului dintelui respec.
tiv, cu o freză sferică montată la piesa dreaptă. Se realizează astfel u Pulpare: · t- t.b. t·
_ extirparea pulpară şi pansament cu antiseptice sau pas a cu an 1 10 1ce;
tun~I osos până la vârful rădăcinii, prin care se obţine un bun drenaj. n _ obturaţle de canal în şedinţa următ?~re. . _
ln cazul în care dintele este fără valo~re masticatorie sau protetică s . Parodontită apicală acută hiperemica consecutiva gangrenei pulpare
poate realiza extracţia cu drenaj alveolar. ln alveolă se introduc conuri sa~ 3
pulberi antibiotice şi se aplică superficial o meşă deasupra alveolei. simple: · I
) tratament mecanic endocanahcu ar;
~ aplicare de pastă cu antibiotice în canal pentru 48 ore sub pansament

_ obturatie de canal în şedlnta urma-1oare, d acă d urere~ a cedat .

9.3. TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE EXSUDATIVE ocluziv;
PURULENTE
b) se repetă aplicarea pastel cu antibiotice, dacă durerile sunt pe cale
Tratamentul este diferentlal în funcţie de faza în care se găseşte loca. de cedare; _ - ·i d t·
lizat exsudatul purulent. _ obturaţia de canal în şedinţa urmatoare, daca d.uren e au ce ~ , .
•
a) ln faza endoosoasă (circumscrisă) se realizează: c) se îndepărtează pasta cu antibiotice, dacă durerile au crescut 1n inten-
- drenajul endodontic asociat cu analgetlce, de cele mal multe ori cu •
sitate;
rezultate foarte bune, mal ales la dinţii de pe arcada superioară; _ se controlează permeabilitatea canalului; „ . .
- dacă drenajul endodontic este nesatisfăcător din diferite cauze, se _ spălături abundente endocanallculare cu soluţu ant1sept1ce;
efectuează un drenaj transosos asociat cu analgetlce şi sedative, adminis- _ se lasă dintele deschis sub protecţia unei bulele de vată, în camera
trate pe cale generală;
- dacă drenajul endodontic este nesatisfăcător, iar starea gene rală a pulpară; · fi t ·1
_ se reia tratamentul după încetarea fenomene 1or. 1~ ama on :. .
pacientului este alterată, se face un drenaj transosos, la care se asociază . Parodontita apicală acută hiperemică consecutiva acutizăr11 unui pro-
un tratament energic cu antibiotice pe care generală, analgetice şi sedative; 4
- când drenajul endodontic şi cel transosos nu pot fi efectuate datorită ces cronic preexistent:
unor cauze diverse, sau când dintele nu are o valoare mastlcatorle şi pro- a) tratament mecanic andocanalicul~r:
tetică, se poate proceda la extracţie, meşarea alveolei şi administrarea de - trepanarea apexului pentru drenaj; . _ _ . .
antibiotice pe cale generală. _ se lasă dintele deschis pentru drenaj o perioada de cateva zile, .
b) În faza subperfostală se procedează la drenaj endodontic, incizie _ tratament cu antlspetlce, endocanalicular, sau pastă pe bază de hidro-
mucoperlostală şi lamă de dren pentru 24 ore asociată cu analgetlce. xid de calciu;
•
c) ln faza submucoasă se realizează drenaj endodontic, Incizia mucoa- _ se poate asocia tratamentul de sterilizare a canalului cu mijloace fizice
sei la nivelul abcesului, asociată cu lamă de dren. (diatermie, ionoforeză); .
Extracţia dinţilor cu parodontită apicală acută exsudativă este indicată în _ obturatia de canal după încetarea secretle1 pe canal. ._ .
cazurile în care nu se poate face un tratament corect endodontlc, din cauze b) tratament chirurgical - r~zec~ie. ~picală în formele de parodontita api-
locale sau generale (stare generală alterată, boală gravă provocată la dis- cală cronică granulomatoasă ş1 ch1st1ca. . _ . .
5. Parodontită apicală acută hiperemică consecutiva obturaţ1e1 de cana
tantă de focarul dentar, vârstă înaintată, Imposibilitatea pacientului de a con- 1
tinua tratamentul) sau în cazurile în care dintele nu are valoare funcţională
şi protetică. fără depăşire: d . .1 - care ge-
) d ă obturaţia de canal este corectă se a m1n1s reaza, pe .
De câte ori este posibil este preferabil ca
după cedarea fenomenelor inflamatorii acute.
extracţia să fle făcută la rece,
ne~lă, ~cnalgetice şi antiinflamatoare. Se pot asocia şi câteva şedinţe de
raze ultrascurte. d · -
b) dacă obturaţia este corectă dar sunt semne de inflamaţie exsu ativa
9.4. SCHEMA TRATAMENTULUI ÎN FORMELE ANATOMOCLINICE DE se dezobturează canalul:
PARODONTITE APICALE ACUTE - spălături endocanallculare cu soluţii antiseptice;
- se lasă dintele deschis pentru drenaj; . .
9.4.1. PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ HIPEREMICĂ - ee administrează antibiotice, antiinflamatoare, analgetice,
- obturaţia de canal după încetarea secreţiei pe canal. . .
1. Parodontita apicală acută hiperemică consecutivă Inflamaţiei seroase
6. Parodontita apicală acută hiperemică consecutivă acţi~nli Iritante a unor
pulpare:
extirpare pulpară;
substanţe medicamentoase folosite în sterilizarea canalului:
255
254
 a) - se înlătură meşa cu substanţă antiseptică din canal: 9.4.2. PARODONTITE APICALI: ACUTE EXSUDATIVE SEROASE
- se controlează permeabilitatea canalului;
- spălături endocanaliculare cu apă simplă, apă oxigenată; a) se practică drenajul endodontlc: . .
- se usucă canalul; _ se evidează continutul gangrenos al canalului radicular;
_ spălături endocanaliculare cu soluţll antiseptice;
- se introduc în canal meşe uscate sterile ce se men\in 48 ore, sub
0 _ permeabilizarea apexului;
obturaţie provizorie etanşă;
- dintele se lasă deschis;
- se practică obturaţia de canal în şedinţa următoare, dacă fenomenele
_ se administrează antiinflamatoare, analgetice, tranchilizante, antibiotice;
dureroase au cedat.
- aplicarea de prişniţe;
b) dacă se observă apariţia secreţiei pe canal se Introduce în canal meşă
_ tratament de gangrenă după amendarea simptomatologiei clinice.
cu soluţie antiseptică şi se aplică la distanţă de regiunea apicală;
b) se practică osteotomia transmaxilară când drenajul endodontlc nu este
- meşa se menţine 48 ore sub o obturaţie provizorie etanşă;
suficient:
- se practică obturaţia de canal în şedinţa următoare, dacă au încetat _ tratament de gangrenă după amendarea fenomenelor.
secreţia şi simptomatologia clinică.
7. Parodontita apicală acută arsenicală - formă uşoară:
9.4.3. SCHEMA DE TRATAMENT lN PARODONTITELE APICALE
a) se îndepărtează arsenicul:
ACUTE EXSUDATIVE PURULE:NTE
- se deschide complet camera pulpară;
- se exerează pulpa coronară şi radiculară; a) rn stadiu/ endoosos:
- tratament mecanic de canale; - drenaj endodontic asociat cu analgetlce;
- toaleta canalelor cu meşe îmbibate cu apă oxigenată, apoi alcool şi în - drenaj combinat endodontic şi osteotomie transmaxilară;
final uscate; - drenaj alveolar prin extracţia dintelui;
- se aplică în canale meşe îmbibate cu soluţie de dimercaptopropanol - medicaţie analgetlcă, tranchilizantă.
(BAL), sau meşe burate cu pulbere de tanin, care se menţin 24 ore sub b) Tn stadiul subperlostal:
obturaţie coronară provizorie etanşă; - drenaj endodontic;
- se repetă până la cedarea simptomatologiei clinice. - incizie mucoperiostală;
b) Parodontita apicală acută arsenicală - formă gravă: - medicaţie analgetică, tranchilizante.
- extractla dintelui; c) Tn stadiul submucos:
- chiuretarea alveole! până la ţesut osos sănătos; - drenaj endodontlc;
- aplicarea în alveolă de conuri cu antibiotice (Neocones, Alveocon, - incizia mucoasei;
Alstamicin); - medicaţie analgetică, tranchilizante;
- protejarea alveolei cu o meşă aplicată superficial. - extracţia dintelui şi drenaj alveolar.
8. Parodontita apicală acută hiperemică consecutivă depăşirii apexului cu
material de obturaţie.
Atitudinea noastră variază putând merge de la expectativă până la inter·
venţie chirurgicală. În nici un caz nu se recomandă dezobturarea canalului
deoarece nu se poate obţine eliminarea materialului de obturaţie ce a depăşit
apexul.
a) în prima fază a Inflamaţiei postobturaţle tratamentul este antiinflama·
tor şi antialgic. Alături de antiatgice şi antiinflamatoare pe cale generală se
pot aplica:
- iradieri locale (în scopul accelerării rezorbţiei materialului) cu ~adiaţii
infraroşii 3-4 zile, câte o şedinţă de câte 15 min/zl, radiaţii ultrascurte 4-6
zile câte 1 şedinţă/zi;
- Infiltraţii plexale în dreptul apexului dintelui cu novocaină soluţie 1 o/o 1·
2 ml;
- prişniţe cu apă de la temperatura camerei, aplicate pe obraz;
b) osteotomie transmaxilară în depăşirile apicale mari.

256
 CAPITOLUL 10
10. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICe
Tratamentul parodontitelor apicale cronice urmează, în general, acelea
etape cu ale tratamentului gangrenei pulpare simple.
. I~ anumit.a sltu~ţil clinice însă, schema de tratament suferă unele m0dl-
f1căn ~eterm1nate fie de: 1. persistenţa secreţiei pe canal; 2. fie de existent
unor fistule.
10.1. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE CU
PERSlSTENŢA SECREŢIEI PE CANAL.
Cauzele persistenţei secreţiei pe canal sunt următoarele:
Tratament conservator în formele de parodontită apicală cronică care nu
ben~flclază de tratament conservator (granulom chistic, abces apic~I cronic,
osteită paradentară, parodontită apicală cronică difuză progresivă).
Tratamente începute imediat după stingerea unul proces acut de paro-
dontită.
Apex larg deschis la copii şi adolescenţi:
Cauze latrog.ene cum sunt: lărgirea excesivă a apexului în timpul trata·
mentulul me~an1c, traumatizarea ţesutului de granulaţie patologic din timpul
tratamentului mecanic, meşe împinse dincolo de apex, Iritarea chimică a
~arodontiulul prin cantitate excesivă de medicamente introduse pe meşe, uti·
hzarea Incorectă a agenţilor fizici (acul folosit ca electrod în diatermie intro·
dus dincolo de apex, sau folosirea unor intensităţi prea mari ale curentului
electric în ionoforeză).
Indiferent de cauza care a determinat-o, cantitatea de secreţie poate fi:
a) moderată sau b) abl!ndentă.
a) Dacă secre/la este seroasă şi moderată putem aplica următoarele
metode:
1. Tratamentul medicamentos cu antiseptice şi paste cu antibiotice, se
realizează prin pansamente endocanaliculare.
• ~) Se ~pllcă în can~le. meşă, fo~rte puţin umectată în antisepticul ales,
pană la nivelul apexului ş1 se menţine cu un pansament coronar ocluziv;
P> ~acă. secreţia persistă după 2-3 şedinţe de pansament medicamentos
cu ant1sept1cul ales, se schimbă cu un alt antiseptic. Dacă s-a folosit soluţie
258
\f/alkhoff se sch imbă cu soluţie trlcrezolformalină, R~c~le's, Creso~~ene etc.
se pot folosi şi paste cu antibiotice de tipul: Pulpom1x1ne, Septomix1ne forte,
oontisolon. . . .
2. Cauterizarea chimică sau electrică. Se p~ate op~ se_creţ1a pnn cau-
·zarea chimică a ţesutului de granulaţie apical 1ntroducand 1n canal o meşă
ten ectată în acid tricloracetic, pană
- . S e Ias ă pe loc 1-2
· IuI apexu Iu1.
la n1ve
u~ute după care se proce~ează la obturarea canalul~i. . .
Se mai poate opri secreţia prin coagularea ţesutului de granulaţie apical
111
cu ajutorul electrofulguraţiei diatermice, obturându-se canalul în aceeaşi
şedinţă.
Dacă secreţia se menţine după folosirea pansamentelor medicamentoase
e poate recurge la obturaţia provizorie a canalului cu pasta lodoformată
~1
~alkhoff, numai cu uşoară depăşire a apexului, pen1ru a nu provoca un
abces medicamentos. Se aplică o bulată de vată sterilă în camera pulpară
i se închide cu eugenat de zinc sau ciment fosfat de zinc. Obturaţia se
a
~enţine 14 zile, după care se îndepărtează pasta iodoformată din canal, cu
ace extractoare de nerv, având grijă să lăsăm la nivelul apexului, un dop
de pastă iodoforrnată.
Se efectuează obturaţia de canal după tehnica cunoscută, având grijă ca
pasta iodoformată să fle împinsă uşor dincolo de apex, pentru a asigura o
închidere etanşă a canalului, până la apex, cu materialul de obturaţie. Pasta
iodoformată în cantttate mică, dincolo de apex, se resoarbe.
b) ln cazul secre/lef abundente putem proceda în felul următor:
- drenaj endodontal cu lăsarea deschisă a dintelui, spălături repetate cu
soluţii antiseptice, pe o perioadă de 8-1 O zile şi apoi tratamentul pentru
oprirea secreţiei cu metodele amintite; . .
- crearea unei fistule artificiale medicamentoase pnn obturaţie cu pasta
Walkhoff împinsă sub presiune dincolo de apex, în cantitate mai mare decât
în cazul precedent. Ca urmare a prezenţei pastei în parodonţiu se orga-
nizează un abces medicamentos de fixaţie, care se fistulizează ~foarte repede
şi puţin dureros în mucoasa vestibulară. Metoda este indicată numai la dlntll
frontali superiori şi premolari superiori. , . . _
Secreţia drenează prin fistulă. După cedarea secret1e1 se s~prima p~sta
iodoformată din canal, se obturează definitiv şi se practică chiuretaj apical
prin traiectul fistulos;
- obturaţie provizorie a canalului cu pastă pe bază de hidroxid de Ca.,
care se repetă de 2-3 ori la intervale de 14 zile. Se realizează o bună ster·
ilizare a canalelor.
10.2. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE FISTULIZATE
Existenţa fistulei oferă o cale de sterilizare mai ~un~ prin folosirea un?r
spălături cu substanţe antiseptice pe traiectul dinte-fistula. Se procedează 1n
felul următor:
- se face tratamentul mecanic;
- se insistă cu spălăturile pe traiectul dinte-fistulă;
259
 _ - dacă. se obţine uscarea prin toaleta canalu lui se face obturaţia de can J CAPITOLUL 11
1n aceeaşi şedinţă; ' a
. - .dacă nu. se poate. obtura în ac:~aşl şedinţă se aplică un pansament
ocluzN c~ antiseptice ~1 se obtureaza 1n şedinţa următoare;
- d~ca .proce.sul a~1cal este extins se poate executa după obturaţia de
canal ş1 .chiuretajul .apical pentru înlăturarea ţesutului patologic apical, cât
excesului de material trecut dincolo de apex. şi

10.3. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE CU

11. METODE CHIRURGICALE AJUTĂTOARE
FORME LEZIONALE MAI GRAVE (granulom chistic, abces aplcal TRATAMENTULUI ENDODONTIC ÎN
cronic, parodontite apicale cronice granulomatoase) PARODONTITELE APICALE CRONICE

Tratamentul constă în interventia chirurgicală cu mentinerea dintelui.

Schema de tratament Tn parodontite apicale cronice: 11.1. CHIURETAJUL APICAL
. 1. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu secreţie moderată ~; p •
s1stentă pe canal: T er Convenţiona l , chiuretajul apical este considerat o metodă de tratament
- tratamentul cu antiseptice şi paste cu antibiotice; chirurgical a parodontitelor apicale cronice prin care se realizează îndepăr­
- obturaţie provizorie de canal cu paste pe bază de hidroxid de Ca· tarea ţesuturilor patologice constituite în jurul apexului radicular.
- cauterizare chimică sau electrică·J ' -ln endodonţia modernă chiuretajul apical nu se mai foloseşte decât extrem
- obturaţie provizorie cu pastă iodoformată. de rar ca metodă terapeutică de sine stătătoare. Cel mai frecvent se regă­
2. ~ratamentul parodontitelor apicale cronice cu secretle abundentă şi per- seşte ca timp operator al altor procedee chirurgicale endodontice, cum ar fi
sistenta pe canal: osteotomia transmaxilară sau rezecţia apicală.
- drenaj endodontic urmat de tratament medicamentos·• Indicaţii:
- obturaţie provizorie cu hidroxid de Ca· 1. Persistenţa sensibilităţii la percuţie în cazul unui dinte la care s-a în-
'
- drenaj prin fistula med icamentoasă creată cu pasta iodoformată; ceput tratamentul mecanic de canal, indiferent dacă prezintă sau nu o le-
- chiuretaj apical; ziune osteitică cronică periap icală .
- rezecţie apicală; 2. Persiste nţa sensib ilităţii la percuţie în cazul unui dinte la care s-a efec-
- radiculectomie; tuat obturaţia de canal.
- extracţie. 3. Suspiciune de chist apical când după 1 an de la obturaţia de canal
3. Tratamentul parodontitei apicale cronice fistullzate: nu există o tendinţă clară de remineralizare periapicală, iar leziunea osteitică
- tratament de gangrenă; nu este suficient de întinsă pentru ca intervenţia să pericliteze vitalitatea
- se insistă cu spălăturile pe traiectul dinte-fistulă· di nţilor vecini.
- se .tace obturaţie de canal în aceeaşi şedinţă dacă ' s-a obţinut uscarea 4. Scop diagnostic, urmărind recoltarea de material pentru biopsie, când
canalului; leziunea periapicală nu este considerată de natură endodontică .
- se. a~lică un pansament cu antiseptic, dacă nu s-a obţinut uscarea Timpii operatori:
canalului ş1 se obturează în şedinta următoare; Sunt identici cu cei urmaţi în osteotomia transmaxilară. Deosebirea con-
- se poate practica, prin fistulă, chiuretajul apical. stă doar în crearea unui acces mai larg prin os spre a se facilita înde-
4. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu forme lezionale grave. părtarea cât mai eficientă a ţesuturilor patologice periapicale.
- intervenţii chirurgicale cu menţinerea dintelui· 1 . Anestezia
- extracţie. ' 2. Decolarea lamboului
3. Trepanarea corticalei osoase în dreptul apexului, dacă nu este deja
erodată de leziunea osteitică periapicală. Deşi în această operaţiune se folo-
seşte pe scară largă instrumentarul rotativ ar fi de preferat dalta de smalţ.
La premolarii şi molarii inferiori se recomand ă trepanarea mai sus de
apex, în sens coronar, pentru a evita pătrunderea în gaura mentonieră, res-
pectiv canalul mandibular, după care se lărgeşte atent deschiderea spre a
•
accP.de la zona periapicală.
260 261
 DUMITRIU~ PAFlODONTOLOGIE

oral;
ES =· epiteliul sulcular;
EJ '= epiteliul joncţional;
~ şanţul rJinG1ival;
= corionul gingival;
LS = sistemul ligamen·
telor supraalveolare;
C cementul radicular;
D "''1(.l<Onl!\f"lr1<flîll
LP = sistemul li~1arnen··
tului perîodontal;
OAP = osul alveolar
lamina dura,
lamina cribrilmrna, corti·
cala internă;
OAM = osul al\molar
medular, osul
trabecular;
CE = corticala oxtemă

de sau

din
bucale şi mucoasa
 MARGINAL

în

dintele şi osul alveolar.

devine o masticatorie Mucoasa
la

Anestezie

Proteze
mobile
Sutura

densă şî elastică; este o

de si cu o mare

(în mod special mucoasa anes-

anestezic sau de infiltrare a tezice sau de
bioreactivare
Incizii şi suturi
Inflamaţii,
hemoragii
 TR/.IJAN DUMITRIU "" F'AllODONTOLOGIE

normal

Fig. 9
gingiei: în secţiune (a) şi vestibular

Punct de
 MOFlFOFIZIOLOGIA Ml\FiGINAL.

frontală. este Forma

interdentare la dinţii latf)rali
cu o pe muchia

Zona de
interdentan'i contact
vestibu- interdentară
larf.1
Vârf
oral -~/if-" Vâri
vestibular

Fig. u
Ji.s,poctui papilei gingivale în rnport
zona do contact intm·dentar
a. în zona frontali~; ia dinţii lateral!
în zona laterală

de „concav,
care se situează.. ln sens
11).
vestibulare o
mai evident la

cu: Formă şi
VOIUiîl

trauma

reduce volumul Anomalii

îi forma din ciento„
maxilare

şi
bază mare de

mecanice
Dia.stema şi
şi
treme
 NORIA TRAIAN DUMITHIU-- PARODONTOLOGIE

La
indiciu al

Zonă de

cu:

·- gradul de vascularizaţie din corionul

·- prezenţa şi
- din stratul bazal al
 MOFlFOFIZiOLOGIA MAr'lGINAL

melaninic

pe întinse ale
un semn de Tmboinăvire

12 1:J
/i,specl pigmentat a! gingiei de „gmvPră punctată"
 DUMITR!U-- F'ARODONTOLOGIE

se iixt'iază pe dinte 'ln rnod

astfel încât
cea
acestuia.
Diferite

de care

trau rnatisrne
traumatisme indirecte,
·- efectul unor

-·epiteliul oral sau extern;

Epiteliul

EO =epiteliul oral
ES = epiteliul sulcular;
EJ = epiteliul joncţional;
S =smalţ;
SG = şanţul gingival

Pentru o mai bună.

trebuie
zona cea mai declivă. a
 ETIOPATOGENIA f-'ARODONTOPATllLOR MARGINALE CF!ONICE 1

Bacterii ferrrn:mtative precum: Neisseria Bacterii

lacticL fermentative
, multiplicaţi la
~"-m"'~,„-,~ acumularea de:
oxidril;
toxici

Placa tânără
Placa

Flora

domimmtă
 TRAIAN DIJMITR!U- r"ARODONTOLOGIE

nu e
greu

Flora

Bacterii

Vei!lom:-J!/a şi
cantitate.; 1T1are determina
pe anirnal.
Au fost identificate ca fiind

în trei zone~ ale acesteia:

Placa

dentare coci
Marginea apicală
a plăcii
iar între
relativ mare de leucocite.
În clin
bacili gram-negativi.
ETIOF'ATOGENIA PAFlODCl\ITOF'ATllLOR iV!ARGINALE CFlONICE

Placa

Placa foarte

leziunilor
Factori ok~

arii distincte de
determina un
inflarnatori<:i

ulcero~nocrotică. GSIJN

patoc1er1e în bolile
sunt î'n
prin izolări în Anaerobi
tehnici de hibridiz;:J.ri
ADN
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR Ml\RGINAl.E CFKJNICE 37

de de şoc termic cu rol Rol de

lizozomal al
se constituie

Virusul TTV

familiei HPrn?>rr11//f
celulele
(ERLICH, COHEN,

naza

solda cu Ischemia

Anion

un organo-mineral aderent de
sau structuri solide orale, lucrări protetice, argano-
şi este rezultat din mineralizarea plăcii bacteriene. mineral
 NOFUA DIJM'rTRIU- PAF!OIJO[\JTOLOGIF

constituie o
fi un factor favorizant Aceasta
Placa tartrul un contact intim
bacteriene cu ţesutul gingival, ceea

minera!

Molari

culoarea spre
alimente sau de hidmcarburi :;;i
 ETIOF'ATOGENIA F'/-IFlODONTOPATllLOR MARGINALE CRONICE

ncidulare
Bordw·ă

netede

cu
lambcrn

de
cu ultrasunete cu cu
est0J foarte utilă ultrasunete
de tartru care
de

fi situat tartru

În de zone -- sau tartrului

diferită!,
 Tf?lHAN DUMffRIU····· PARODONTOL.OGIE

în din

carbonat de calciu
- fosfat de

ale tartrului
Fm·me forme:
strnctmă

~- witlokită %);
fosfat octocalcic
(9%).
Tartrul
 ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CF10NICE

care apare fiind cel Vârste tinern

44---88% !a 16-21 ani; vârstă

40 ani.
vârsta 9 ani şi în
47-100%, cazuri
Tartrul dentar structuril19 dentare Placa
în
chiar din

Calciu

forme filamentoase.
Ritmul de formare tartrului dentar de: localizarea Ritm
individuale ale fluxului salivar, natura alimentelor ;>i
şi constă într-o zilnică medie de
de cantitatea de reziduu uscat din tartrul
ia ;z:i111icf1
Nivel maxim

Fixare

din tartru v · cele din structura Unire

a

Dislocare

şi tartrului, diferitele
persoane au individuală şi
 DUMITRIU F'AF!OOONTOLOGIE

Dintre

salivar

Radicali
arm::iniacali
bazici
Proteine din alimentele
tea bucală l'n diferite situsuri retentive.
b. '-'"''"""''"~'
Proteinele coloidale din salivă
o

Această teorie se bazează pe constatarea

din

teoria nu a fost unanim

acest mecanism.

Hidroliză
ac1z11 formează cu calciu şi
care sunt transformate în săruri insolubile de fosfat de calciu.
Che!area Teoria rnineraliz8sii fn focare mici, care
chelarea calciului de
 ET!OPATOGENIA PAFlODONTOPATl!L.OR MARGll\IALJ' Cf'!Oi'J!CE

Sedimentarn

De asemerwa, s a
tartrului la animalele cu o dietă 'i'n care

din bacteriană se
unor enzime fosfataza şi esteraza sau Enzime

căreia
î'n formarGa tartrului dent<:ll". /-\ceastă
constatarea formării de

s-a constatat că tartrul se formează

PP

cantitatea de tartru Acid

-~- la om, sunt frecvente cazurile de

tartrului dentar;
-- stuc!iile <>rnno;n1
 TRAIAN DUM!TR!ll- PA~\ODONTOLOGIE

care, în
cantitate infimă„
Placă Tartrul dentar

mecanic

Tartrul
caracter favorizant l'n

ocluza!ă

Ociuzie
traumatică ocluzală şi este
Trauma ocluzaiă. fi acută sau
Trauma ()Ciuzal~a acută fi:

Obiecte

sticle.
iml1irectă indirectă
·-· lovituri accidentale
în

şi
care
 ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CFlONICE
~·-·--=~~~mn~---.•·----- •·-~-·---~--~

care
unor:

oei uza le

ortodcmtice
1:0:.tc:11c:<:tLc:1 per secundam, pe
mai p~rmit
solicitările

urmată

nu în limite patologice (cu

care produce contuzii,

Aceste modificării suht în sensul unei re<icţii de

marginal de injuria traumatică şi au un
dacă nu se instalează inflamaţia prin

Numeroase studii clinice şi ln

trauma oc!uza/ă nu sau

extrem

alveolar;
alveolar mai mult în sens lateral ln
sens lateral

contactul cu Carii ocluzaie

în unilaterală
 PAHODONTOL0(31E

Factor exercitei. rolul de factor în

favorizant

Conti11u itate
ETIOPATOGENll:\ PARODONTOPAT!IL.OF1 MARGINALE

de pe Presiuni
stimulul masticatorii

edentate

traumatic:

adiacentă

favorizam
dle

anatomice

Fenomene
 DUfl/f!Tf?!U- PARODOf'HOLOCIE

adâncă

ociuzale
stabile

Traumatism
direct

Risc: de

abateri de la: activitatea în

Cele mai frecvente paraluncţiî

Brmdsrrr - bruxismul (sau dinţilor) în
contact ocluzal cu uşoare
 ETIOPATOGIC:NIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CFlONICE 149

unor forţe laterale

are efectul cel mai nociv asupra

urmă fiind [1rnxism dium

sau nochm1
de
abraziune

sau
bacteriene.

instalarea traumei oclu-

-- muşcarea

traumatică a

traumatic
a

asupra arcadelor den· Presiune

anormală

Mod
 TRAIAN DUMITRIU- PARODOl\ITOLOGIE.

care se constituie ln

lucrări

Nicoth1~1
PAFIODONTOl:'ţffllLOFI MAFlGINALE CRONICE

benefic asupra

Eroziuni

chimice
 HORIA TRAIAN f)IJMITRIU - Pf\RODOl\ITOLOGlf:'

citokinEilor din

Instalare

tratamentului

Recidive ··-· l'avorizEiază

Factori

îrmăscut
-- de asernenea, trebuie luate
Mediul familial mediul familial care ia

Na turn
afimentelm"

alimentare al dietei
alimentam

Leziuni
 ETIOPATOGENIA PAFlODONTOPATllLOR MARGINALE CRONICE

se de Stres
ale ligamentului
COHEl\I,

clinice

Slstem nenms
Nevroze

Psiho;m

endm::rine
Polimorfo-
nucieare
Glanda tiroidă

Deminerali-
zare osoasă

-- întreruperi la dispariţia laminei

-- apariţia de chisturi ale oaselor maxilare. Efectele
resorbtive asupra osului , sunt hormonului
 HORIA DUM!TR!U PARODOl\JTOLOGIE

Diabetul zaharat este

Diabetul favoriz(~ază instalarea

Manifestări
bucale

mentare a
mucoasei

SIDA

Ate ro se lemză

anti microbian.
 ETIOF'ATOGENIA PAFIODOl\JTOPATllLOFl 1\11AFlGINAL.E CFlONICE 1

anti microbian.
D

dura.
ale mucoasei

Vitamina PP

T, Audin !:'.!,
evaluati1on of GCF MMP-3 and TIMP- ·1 levels as
Clin Periodonto! 2001; 28: 353-359.
The of
J Periodontol 1999; 70: 457--470.
Hochman

H, The natural and clinica! course of

Clin Periodonto! 199i, î 8: î 60-·J 70.

in localized juvenile Oral IV!icrobiol

!mmunol 1989; 4: 98-105.

The role of interleuk.in-8 in inflamrnation and mechanisrns of

J Periodonto! 1993; G4: 456-460.
IBir!mdaHiansen Role o1 and mediators in tissue
J Periodont Flc:Js ·1 gga; 2a: 500-510
Date obiective
 PARODOfllTOLOGIE

unei

corect evaluat

- care sunt manifestă.rile

DIAGNOSTICUL GINCl\/OF'AFlODONT/\LE

şf

ale

termeni ca: Forme dle

i'mbolnăvire

s€weritatea Îmbolnlivirll este

au adâncimi de 3~5 mm, şi

şi în clinîca
semne clinice sunt:
îr numeroase
sau chiar
ti0xturii de
 PMiODONTOLOGIE

considerată
cement. Uneori

bacter rectus în bacteriană

constitui în condiţii favorabile
favorabil!~ debutul unei

Eroziuni şi
 DIAGNOSTICUL GINGIVO-PAFlODOf\ITALE

cu manifestări clinice
desrnodontale şi osoase, ca urmare a efectelor Efecte
de unele
hidantoina şi
din cursul tratamentelor calciu

este
il1r
medicamentului

care apar ia nivel

s--au efectuat examinări Examinări
cu

ai canalelor de calciu

Edem

rion
- apare un inmtrat
--· vasele din corion
lurmmului;
 HORIA Tfi'A!AN DIJMfTRllJ ·-

Noduli unor
nivelul dinţilor frontali şi
laterali.

Culoare
vie

în unele cazuri examenul

caracteristice din lichenul
mucoaselor.

Infiltrat

1. leziunile distructive de
 DIAGNOSTICUL ÎMBOL.NĂVIRILOFl GINGIVO-PARODONTALE

este la dar la copii şi

din

este principala Factori

- fumatul;
~· stresul;
- factorii
5. se d.;)1..1\.,l<~.t:a. boli de
vitarninice, unele tratamente medicamentoase. Bolile generale Boli

bolii, răspunsul la tratament şi recidivele

dar pot apărea

cu manifestări de tip acut sau
osteite periradiculare cu
Boala evoluează

Pal'odontite
 Dlll!l!ffRIU- PAFlOOONTOLOGIE

rii:mă

redus în parodontita
Ritm de marginale cronice.
ritmul de este mai cronice şi
 DIAGNOSTICUL GINGIVO-Pi\FlODONTALE

sau
mai

la cu
şi întârziat
Hl\RTOLD ş.a.,

de incisivii şi primii
şî încă alţi în forma

Yn formele Tartru

bacteriene Culturi
microbiene

sunt greu
culturilor se patogenii
în laboratoare cu o dotare
Metodele de
ADN

sunt viabile.
Sondele ADN dintr-un micromganism Sonde ADN
sintetizat hibridizeze secvenţa sa
de acid nucleic din culturi sau patologic. Acid nucleic
 fJUM!TFJ!U- PARODONTOLOGIE

metoda difuzimetrică
Dl/.J,Gf\IOST!CUL Glf\JGIVO,PAFiODOi\JTALE

vC><Ja"'''": osteo!itice: aceasta este o boală rară cam

unor focare cronicE1
nivelul oaselor maxilare.

Peri otest

neutre din

elastaza din lichidul

sau de „iritaţie" este necorespun~
este definitoriu şi
o mecanidi
care ştim că nu
bacteriilor; cu

e);ercita
l'n voium şi dislocarea
 -- P/\FlODONTOl_OGIE'

sulx!inice.

accentuat
HJRME CLll\llCE SIMF'TOMAfOLOGll:C

vecinătate

semnala Limfocite

'fn Lamina
în

cmsc nivelui ;;i activitatea unor

Enzime
de

concentrarea de
multiple, indică spre
cu influenţe demineraliz:ante PMCS
o ca
 HORM TRAIAN DUMJTRIU-- F'AFlODOl\JTOL.OGIE

Pnnit

Usturime
 luni
Fl!lctorl
~ contact
-----------
lmrmona!e
sarcinii.

decolabilă de pe
de sarcină se mai mult pe seama
înterdentare, dar afecta şi alte porţiuni ale
-- culoarea de la roşu
zmeuriu, la roşu-violaceu.
ae1oo;me tlbrinoase sau
 FORMt_ CUNICE- SIMPTOMATOLOGIE

şi este conse-
şi numeroaselor zone

cu

de vedere

Lunile de

lionnoni
apare ca urmare
crescute de şi devine manifestă în
ultimul trimestru, când au nivelul c:G! mai

o stare
 HORIA Tfl/HAN IJU!ViffRfU·~· PAFlODOf\ITOLOGIE

la nivelul

~ Fusobaci!erium.
1'n consumul de şi
 FOFlME CU~llCE - S!MfJTOfVJATOLOGl!C:

-· nevrită diabetic<"!.

Membrarn:i

sau Miros

sau
modificată

edem inflamator. Mobmtatl~

edem

i'rl 937.
 NORIA Tf!A!Al\J DUMITFUU- PARODONTOLOGIE

Scorbut

Boala
MOE1.LER·

chemotactismului
modificam a

şi

manifestă clinic modificări distructive ale

sunt reduse.
c:if",0.,,,1·"'"'

bacteriene
,Avu!sie
 SIMPTOMATOLOGiE

chiimici:i

Micn:i!nfarr.te
celule
leucemlcf:
Debut

__________
,
S IM fJTOîvlATOLOG IE
 deficitară.

GSUN

rară ,.
 nefibrllară

cu

mai Benzi groase

numeroase fibre
Volmrml

Cu!o;ne
 FOFlME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE

la
anîma!e
!abm·a~m

u/cero-·nG1 crofică..
 DU/VfffHW Pl\P,0001\JTOLOGIE

Tr'mlmatism
direc'!

membrane
-· în corion se
infiltrat cu
nivelul zonelor ulcerate şi no,0 rri·7 ~>
zone:
 FOFlME CLINICE. SIMPTOM/\TOL.OGIE

mm de

condi~

Trismus

membranos

semne obiective:

Astenie
 HOHIA TRAl/~N DUJVîlTRIU-- PARODONTOLOGIE

Forme mai evolua spre forme grave

rădăcinilor.
De asemenea, sindromul
se accentuează .

Recidive

Sunt inflamatorii subacuti:i sau cmnîce

moi învecînate unor dinţi
de minte mandibular, şi
situat cel mai distal pe
este
FOf-lfVIE CLINICE' SIMPTOIVll\TOLOGIE:'.

molarului

unele cazuri se transmite Transmitere

 HOR!t! TfiAJ.AJV

Formele

în
în
traumatice:

Până nu
FOHfVIE CLINICE·-· SlfvlPTOMArG!.OGll::'.

unor boli

t\!birnism

în care, la
adânci

în care
de

ocuiare
 THA!IU\f DUMITHIU P/\FlODONTOLOCIE

Fenomene de

mate agregarea trombocitE1lor,

osoasă,,
bolii au mai fost incriminate ereditatea şi
microbiană în cadrul familial.

mcluse ca în
FOF11\~E CLINICE SIMPTOMATOLOGIE

inflamaţii
Semne clinice
Mobilitate

molari şi incisivi; incisivii

formarea diastern1ai Diastf~mia

în formele avansate de îmbol~ Abcese

ln

Molari

vecini.

în

cu fenomene şi
intercalate pe o de cronic.
 JRA!AN !JUMJTHIU······ PAF\ODONTOLOGIE

Parodontita este

"1trll'11/lrtr1<>r•ror rectus.
bolii au fost incrirninate rn<0•r':'.''rll"!

Boala apare cel

maximum de
Tn jurul
Pentru a considera o

floridă
caractf3r

Avulsii

de acalmie de
de inflama/ie gingivală se

cronică
lezional, ln gingivita cronică
 f:ORME CL.lf\llCE SIMPTOMATOLDGIE

Sechele

Entitate
clinică

arată unele

tumoral

Acantoliză

Infiltrat

mocitar

şi

care apar de Mitocondrii

de a ribozomilor, ale
lor sub formă de în straturile ribozomilor
În corion:
mitocondrlaie şi nucleare.
 Pl\RODONT!JLOC:l IE

din
mai frecvent:

Semn

de
caractere:
FOFli\liE CLll\JICE - SIMPTOIVIATOLOGIE

Parodontită

vasculară bună şi

E-ldem
 PARODONTOLOGIE

- halistereza axială în lungul

cu de de
săgeata din figură);
-· în totalitatea septului
Stadiu corticalei interne (lamina
avansat

îmbolnăvire

care cu zone
exfolieri
 FOFHv1E CLINICE' Sll\/lf)TOMJ\TOiJ)C'rnC:

celulare s>î alterarea intercelulare p0;

corion:

f'n corion şi f'lc>cn·1•1v11ron:w

întinse ale fibrelor de LAJ!Cl.U'"'' din structura

înlocuit pe zone întinse

Parenchim
'\ff!SCU!ar

Carnete re

-· tulburări de
mare

ca urmare a
a diastemei
 OUMITFUU - F'/\FlODOl\JTOLOGIE

aJvcmlar;

Linii oblice
-·creasta
- zona paiatină. din dreptul

În aceste zone se
Conţinutul pungilor
- ţesut epitelial şi cu
de
 FOFlME CLINiCEc

întinse

activă
acci~lerntă

Deminern·
liza re

nu

se constată
interradiculare.
1~ f\fiODOl\JTOLCGiE
 FOFlME CLINICE - SfMPTOMATOiDGIE

ulcero-
mobilitate

Literatura română de

cuneiform(~
Rulou
 - mobilitate dentară.

caracterizează
mentul utilizat 'in
confundată cu

Bacterii

-- Fusobacterium nuclt:?atum
·--- Prevote!!a
FOllME CLIN;ICE -- SllVJPTOf\11ATOLOGIE

Ml\I
UmfocitE)le

Monocite

HIV

Oani
 lWMITRW - PAFiODONTOLOGiE

osului i~lveolar

Panxlontite

chiar mai mult.

Gradul de

masive de tartru
FORME CLINICE -- SllVIPTOM/\TOLOGIE

aiimenlar
DUlll!ITFUU PARODONTOLOGIE

de ordin restaurativ
traumatică. directăasupra
 Carii

Unia mediană

Chisturi

Chisturi

din resturile acestea

 F' ţ\RODOl~TOLOGIE

botrioid

trec anastomoze
endodontic
canale fi observate
forma unor rnicroorificii şi
rnonoradicuia1-i şi î 20
 bacteriErne.
PMCS Parodontita cronică
spm forme distructivo.
ParodonHta
Tn cele mai multe cazuri spre avulsia
Parodontite sub tratament a
CEH:~a ce nu se

refractare la tratament.

mai

osoasă pe mai rnuit de

radicularn şi mai de 1/2 din rădăcinii îndică cm
rădăGinii este un criteriu de certitudine,
şi reactivitatea

un

locali
Boli şi, î'n unor boli
şi de efectele secundarn ale unor rm~dicamente.
 PROGNOSTIC

şi se

natural

frecvent vestibuiar,
Uneori microabcese

descrise în mod clasic sunt relativ reduse: Semne

la uneori şi spontană, localizată, de

-· uneori, mai rar, durerile sunt intense, d1iar violente şi iradiază în intense
zone simulând fenomene de otită, artrită ternporo-mandi-
fiind consecinţa unor complicaţii supra-
sau parodontita pe
 F'AFlODONTOL.OGIE

acut(-i şi
osteite sau osteomielite.
 P~îOG1\JOSTIC COMF'L.ICATll

ca unnarn Mecanisme

uzurii cernentului şi
chimicei acide.
coletul anatomic al dintc:lui fi favorizate de
cen1EH1tului şi dentinei radiculare.
 EAf'.:lODONTOLOG IE

-- osteite şi osteomielite ale oaselor

- sinuzită

de

The American
risk factor for systemic u1:,1:-1ct~>t:0,
Cammza FA
Philadelphia, 1984.
FA l\lt G. edition 1111. B.
Saunders Co., Philadelphia, 1996.
Chan::m J, Mouton Parodontie edition
2003.
biostimulare.

Tratmnentul trebuie
succes
rezultatele
 IF1!\T!\i\!î[i\!TUl.. Gli\!GIVITELOFl P/\FlODDr'HOF'f\TllL.OH IVl/\fiGll\l/\UC:

tratament:

bio-

Tratament
ri corectiv

rezultatelor reevaluare la 1-3 itmi de la

tratamentul
IL
THAT/\ME.NTUL GINGIVITELOH PAFlODONTOPATllLOH MAFlClf\!J\LE
 llUM!THllJ- P/\FlODOf\JTOLOCllE

Medic

antimic:ro-·
THATAMENTUL Glf\IGIVITELOF-1 i~AFlODONTOPATilLOR MARGl~~ALE

în
ridicat Tn sE.trLll'i dH fluor.
leziuni alEl

scurtă durată .

Markeri

lichidul

de
 HORIA DUIVl!TR!U-- PAFlODONTOLOGIE

metabolism

tartrn
 TFlATAMENTUL Glr\JGIVITELOFl P/1RODONTOPATllLOF~ MARGll\IAU:C

fie eficiente în
interradiculare acc~e::;1n11'" şi

de
lucm

ins!mrnentu!ui

eficiente
lucru
, evitarea
 PARODONTOLOGIE

pe dintele care
este mai aproape de

instrumentului instrumentului de '""'''c,""'~'"""

frontali laterali
Dinte situat

estEl întotdeauna
şi spray al unitului dentar.
fi luat şi 'i'n
în cazul instrumentării

a
" intim de~a lungul mânerului, pe
a buzei
 TFlATAMENTUL. GINGIVITELOFl PJ\F10DONTOPATllLOFl 1Vif\F1GINALE ~::!09

instrnmt~ntarn!
~· instrumente şi sonde

şi

- instrurnente de netezire fină şi a Metezil'e

de cauciuc mzt::tate sau nu, benzi
abrazive şi de lustruit
Orice instrument de

102
Seceri de

ca Parte
acces eficient la

şi dimensiuni, sa Mâner
oboseala musculară 101
instrumentului,
tactilă a instrumentului.
au fost descrise la examenul clinic Sonde

folosite în
în şanţul gingival şi pungile mici.
de seceri: Seceri
-·anterioare, cu activă
cu o singură curbură, în acelaşi plan Seceri
şi partea pasivă sau de legăJură. Sunt folosite pentru anterioare
dinţilor frontali 102 · în secţiune pot avea formă
sau dreptunghi;
 F'AFiODOl\JTOLOGIE

interdentiue

moi
instrumentul
TFlATAMEoNTUL GINGIVITELOFl PAFlCJDONTOPATllLOFl fVlNlGINALE

a frontali

laterali

Mod
utilizare

tarln!lui

indicate
situat irmldiat sau sub
aceasta este suficient de laxă
dilacerări;

prin
a uşura

tartru
 TFMl.IAN DUMllR!U ·- F'/.\F!ODOf\lîOLOGIE

fine

reziduale de
tartru radiculare.
Din cauza rîscului de traumatism dentar
Utilizare a chiuretelor
utilizarea pilelor,
Chiuireteie n:11u,1"i1n1nHui:>
Sunt instrumentele cele
rădăcinii şi al

interdentare şi interradiculare cu o
lipsa de traumatism

Parte Datorită părţii

restul instrumentului, prin
se percep
rugozităţile, netezimea
tratamentul mecanic.
Cercetările de folosirea
Cea mai în
netedă cu alte instrumente.
Partea actiltă
radiculară Chiuretele pot avea
acest ultim caz, a

a chiuretelor are se
comre:id'.I o convexă în
 Mi\HG lf\11\L..E

it1ml
dintelvri

1(11,J
<ic'!ive selectiv
eficientă la chiuretele
universale şi universale
DUMITHIU F'AFlODOl\JTOLOGIE
fflJ\TllMENTt.IL CllNGiVITELOFî PAFlODONTOPl\TllLOR MNlGINAUc

aîe di

laterali;
laterali.
chiurete

laterali;
laterali.
combinate i 1/14, Chiurete
combinate

mezio-vestibular

Mai
orizontale ş! oblice.
 TRATAMENTUL GINGIVITELOFl. ŞI PARODONTOPATilLOFl MARGINAU:C

radiculare

succesive Yn

I '' '
'
I I

l'i
B <:
l o
A
c

111
de lucru
ale chiuretei GRACEY

de
cu chiurete

lucru
P,L\RODONTOLOCliE
TRL\TAMENTUL G!NGIVITELOFI PARODONTOPATllL.Of'l !\11/\FlGll\l!\U:
 P /\HOD()l\HOL.OGIE

tartru
Cenu:mt
infiltrat

cementului

Introducere în
punga

11111111

a instrumentului fn
l;nnu1:nţ1m1 radicular

Partea se un

o
Se fac tracţiuni spre inciza! sau
netedă..
Se Jac şi şi
 TRAT/!d\llENTUL GINGIVITELOFl F'AFlOIJONTOPATllLOF1 MAF1Gll\i.ALE

montate

interdentar
roată

nu Sens de rotire
răniri

a dintelui.
fin şi se lustruiesc cu:
fim:J; Discuri fine
- pene interdentare de lemn de balsa sau de
l'ntr~un de

folosesc
carbonat de lustruit
fluorura de staniu cu

şi cu
 fHJM!TRIU- Pf\F\ODONTOLOGIE

Instrumentul
tartru dure de inaccesibile

rndicularn lustruit şi desensibîlizantEL

instrumentelor

din material

bolnavii
1H!\TAfl/IF:'.NTUL. GINGIVITELOFI PAFlODONTOPATllLOF\ MJ\HGINAL.E

Jet de
 rRAMIN DUMffRfU P/\FlODONTOWGIE

Instrument

Izocline
liberă.

GSUN acute din

necrotică.
Puterea de
medie sau rr1are.
Fiux de Fluxul de care î'rl mod norrnal
un nor fin de

cu ultrasunete
manual cu instrumente
nrumua!

Hemofilie 5.
 THATAMEl\JTLJL. GINGIVITEl..OR PAFlODONTOPATllLOFl M!\FlGINALE

Gr1îuretari:3a
realizează mai
ultrasunete.

în

contact
active. instrumentar
mtmă a

astfel 'lr1cât să

şi aducerea lui la un Controlul

cu ultra;:n.met~;;
cu înstrumentul în form<1 de
cu la un unghi de 45° de vertical
este antrenat incizală sau
către coletul dintelui înapoi. Pentru fiecare
sunt necesare 6--10 verticale în dublu
 PAFlODONTOLOGiE

fin

Vârful
ins!rnmentului

Dislocări
l'n
joncţional şi a ligamentelor
şi tineri în de
THATAME/\JTUL. Gli\JGIVITH.OR PARODOl\ITOPATllLOR MAFiGll\JAL.E

de Dureri
cu

de

aer;
de

sunt de

ultrasunete.
 PAFlODOl\ITOL.OGiE

Obiective

G!orhexidina
Clorhexidina
rnicrobiene datorită
dentare.
şi deci de a se uni
bacteriene şi dentare.
afecta celulele

clmhexidinei se

sub forma unui

 lfi!\T,i\MENTUI_ GINGIVITELmi ~,)I P,L\RODONTOPATlllOFl M/\F1GINA.u=.

alcool 1 ·1

secundam rnai
Geluri
cariilor colet şi a Lacuri

rnenibrane de Membrane
clorhexidină Eiliberare ienti'1 'i'n
Cimenturi

cronice
li/iod de utilizare: Utilizare
Se de clorhei(idină sau
seara, timp de cca 30 de

cronice, s-au
sau

Mlcrotuburi

Efecte
E~foctEJ secundare: secundare
crescută de~ tartru Se de de
tartrului 'fndepărtarea lui la inte.rvale de cel lartrn

ale şi ale obturaţiilor se

 HORIA fJUMfTHJU PAF-10DONTOLOG!E

studii in vitro şi in vivo ~ un

eficient asupra microbiene şi care nu
din bucale.
microbilor

Triclosan
Este un etor hidroxifenil cu o

de Triclosan este utilizat sub

Gel cu
 THATAMENTUL GINGIVITELOf:i MARGINAU:.

fenolici cu

cum este clorura de

de

sunt Alte

- octenidina are asemănă.toam Octenidina

clorhe)cidlnei.
Fluorurile
fluorurile au un
serie de mecanisme ca: Mecanisme

sintetizat de

Fixarea
ca

tensioactivi
-- fluorura de sodiu;
- fluorura de stanîu sub formă di~
cu 1
:~i reduce indicele de

unor
i'fa,HODOf\JTOLOGIE
 TFlATAMENTUL Gll\lGIVITELOR Pţ1RODONTOPATllLOf-l MAF!Gll\Jr'\LE

Carii de

Carii

Tratamm1tu!

ele dată.
sau meşare cu o Tratamentul

şi cauterizarea ofer~'l un rezultat numai în cazul unei

de dimensiuni rE:iduse. În cazul numai
E:-ilE:;ctrocauterizarea Excizia

contur trebuie să. fie Contur linear

nebizotat este o frecventă şi favorizează Bizotarea

ca urmare a desprinderii prismelor de
pe dentina subiacentă. Bizotarea pragului
în mod corect cu instrumentar manual, folosind
bizotatoarele de prag gingival vestibular spre oral şi
 TRA!Jii/V fiUM!TR!LJ- PARODONTOLOGIE

dentare. Prin
orale care

aceste
alimentelor pe versantul vBstibular
un cu efecte favorabile asupra

r.::efacerea acestor curburi nu trebuie să fie Tn

favorizate

de

- menţin o prnsiune uniformă asupra materialului

timpul

- favorizeazăt o
la dinte.
În cazul în exces a materialului
marginile cavităţii, ceea ce necesită
a obturaţiei.

Majoritatea obturaţiilor aproximale

realizate din materiale compozite, nu sunt bine
gingival, faţă de care sunt de cele rnulte ori în exces.
"'""'"';..,n ti'Jcorecte
im:orecte
Acestea sunt consecinţe ale următoarelor cauze·
Cauze
-- curburile suprafeţelor aproxirnale sunt concave în zona
gingival;
- rnatricea nu se bine la acest nivel;
- penele interdentare nu ambrazura
 TFlATAMENTUL GINGIVITELOR P/~RODONTOPATllLOF:! MARGINALE 335

cu uşurinţ~i,
o bună uscare a

un1c11:;,:::;u11u1 Cl!Jf/CIS
O condifie inolispensabîlă pentru reducerea inflamaţiei papilei este Reducerea
mai întâi exereza în totalitate a şi obturaţia provizorie
Nu este normal se treacă la obturaţia definitivă a cavităţii

anti-
microbiene
Excizie
Electrocau-
terizam
care împiedică.
în cavitatr;:).
de clasa a li-a presupunH o serie de
bizotarea pragului gingival, aplicarea şi
modelarea cu

de de aluminiu 5%, în cabinet sau

se face numai gingii aduse cât mai aproape de
tratament antimicrobian prealabil şi au scop de Tratament
fiind riscul crescut de traumatism antimicrobian

rrwnr'·'''" a obturaţiei la pragul gingival se

interdentare anatoforme introduse Pene

de arc de cerc în contact intim cu anatoforme
Matrice

fine se
obturaţiei la
nivelul
scoaterea matricei cere un instrument de finefe
Dexteritate
exploratorie, pentru
eventualelor de material de
 TRAIAN DUM!THJU PAflODOf\JTOLOCIE

Debridi.ue

numai un tratament
iar în cazul

vederea
osului alveolar.
Tratamentu I

şi
abcesul
 F' /\H ODOl\iTOL.OG IE

unui medicamfmt

Tn doze active sunt iritante şi toxice

un
un dezinfectant
 TFlATf\fv1ENTUL GINGIVITEl_OR P/\F10DONTOPATllLOFI MAHGINAl_E

Triclosan
Meh:rnietilen

la
în cirrnmturi
şi a condus la excluderea acidului tanîc din
acestora.
Baze
Bicarbonat de 20%, este un adjuvant al 20°/o
1.ratarnentului antirnicrobian ulcero- GSUN
'i'n tratamentul micotice şi al stomatitei
asocierea
 f'AHODOf\JTOLOUIE

Vehicul
anti inflarn ato are.

Li sterina
Cool Mint ListEHina
Perîdex
\/iadent

oxkhmte
Peroxidu! de

E0xsudatuiui inflamator;
 TFlf\TAfvlE:NTUL Glr-.JGIVITE:LOFl PAF!ODONTOPP,TllLOFl M!\FIGINALE

tratamentului conservator Poate fi

utilizat

este

uzuale sau

şi nu

î /20 Diluat 1/20

a fost unul din

curent în tratamentu! formelor inflamatorii de
iniţial
soluţiei Cristale
cel mai frecvent de solubile
Pl\F\ODONTOLOCIE
 TFlATAIVIENTUI_ GINGIVITEL.OFl PAF\ODONTOl"ATllL.OFl IVl/\F1GINALE

inflamator sub

şi

în

locale, strict

Rivanol
'1/5.000

Fenol 2%

acast grup anterior .

 F' l\FlODor,JTOL.OG il.C

- stomatite rnicotice.

Pentrn

sinteZEL
Antibioticeie

Dmdcidina

-· Inhibarea sintezei acizilor nuclEJici:

• Fluorod1inolone:

cronice
TFlATl\MENTUI_ GINGIVlTELOF! PAROIJONToi:'ATliLOR MARGl[\JAlE

Unele

lîberi Barlicali

inhibată

asupra structurilor

acestor structuri o

la

în Corn~entrnre
ce o în lichidul
n<,C>C,.\;,lCl (;()llStatam este

al bolii în
 f)AHODOf\JTOIOG!E'

- benzi acrilice.

TM
TRATA.MEl\ITUl. Gll\IGIViTEL.OFl PAHODONTOPf\TllUJll rvl/\HGIN!\LE

Tra1\armmt

sirnilar cu

GSUN
alterama stării

cu

f\mmdcilina

Asocierea
care inhibă beta-lactamazele este
c!avulanic

refractare la alte tratarm:inte anti-

 TRAl/:Uif DUMITf#U- PAFlODOl\ITOLOGIE

Eritromicina are o
i::irin administrare pe caie
gingival. Poate provoca
 TRAfAMENTUL GINGIVITELOF1 MARGINALE

azitrom icinei.
ceea ce
ienorm:me de
scurt, de endotoxine

şi

la

Sulfmn.idii

"""'~""''" sunt sintetici: fluorocr1ino·

cu activitate antibact13riană echivalentă cu beta-lactarnidele. Sunt
stafii o-

Asociere
metn::midazol
 HOHIA Pf\RODONTOLOGll::

Tulburări secundare.

Administrare Metronidazolui se administrează sub formă

g
· r;:io1
u /o

--- gel 25%

Omidazo! este asem:'lnător cu rr1E:tronîdazol.ul.
sunt indicate în:

anaerobi;
 TFU\TAMEf\JTUL GINGIVITELOH PAFlODONTOPATllLOR l\llAHCll\JALE

cu

activ rnai ales !evurile

este

-·stomatita
_,_ stomatită micotică şi la şi

!l!loa1cie acirniniE;trare: Mod de

admînistrnre

mucoasei
cu iar 'ln
 ···· Fi\f-lODOl\ITOLOCilE

micotice.

a/bicans activ şi

stomatite

anHmicotlc:e
 THATAME~JTUL GINGIVITELC)I={ PAF10DONTOPATllLOF1 l\/îAFlGINALE

de
ale

fluor-bistriazol activ
triva Candida
-· ketoccmazo! este un imidazol activ de
de Candida.

me acute
paro- Abcese

Parodonliîe

indivi·· Parodontitei~}
cronice

Schema de
tratament

infla-

Bacteriemii

sub 6-7 ani,

de mineralizare
 HORIA PAF{()DOl\lTOLOGI[

Administrarea de metronidazol 'fn

c:fecte

4.
la
care au
unul din efectele secundare frecvent
ale administr{irii

reinfectărilor şial recidivelor de

·- calitatea unor antibiotice
structuri sau
mai mare,

.S-au mai descris:

n1ATAfl/IENTUL GINGIVITEL.OFl PAFlODONTOP/\TllLOR. MAFlCill\JALE

Metronidazol

FIUOl'O·

de două ori/zi;

anUbiotici~lor

actino-
cu debut precoce: cu
şi ameliorarea stării de 'îmbolnăvire Tn
La la
bune rezultate
 LlUMHfliU- PAHODONTOLOGIE

şi
- Cirnetidina nivelul seric al fluorochinolonelor;
--- Sucralfatul scade o:in'""'...-m

Prnbenecid
Tri:mchiiizante

Mecanisme

Efectele clinice ale acestei

ei, exsudatului inflamator,
ale ţE)suturi!or lezate prin reducema
cicatrizării. De asemenea, sub tratament cortizonic
antimicro- gravitatea unor infecţii
ce impune cu substanţe
Glucocorticoizii unor citokine
eficace în combaterea unor rn:olrlll't:l
 bacterian21 şi influenţată, dar
nu cauzată Boli
Tratamentul
l!lli factorilor localî cauzali: bacteriană (prin teste
de colorarG) şî favorizanţi: tartru, obturaţii în exces, coroane de înveliş
lucrări incorecte, acestora şi
refacerea a compromise;
Iii instruirea pacientului asupra unui periaj corespunzător şi Instruirea
controlul prin colorarea plăcii după perîaj;
• instruirea pacientului pentru folosirea unor mijloace secundare
de îgienă mai firul de mătase, stimulatoarele gingivale şi
a clătirii de ori/zi după periaj cu clorhexidină O, 12%, timp de
săptămâni;
• debridare gingivală; Debridare
• detartraj efectuat w grijă pentru îndepărtarea depozitelor sub-
gingivalia din zonele distale şi orale mai greu accesibile şi completat
prin lustruirea dentare cu paste şi benzi fin
fi precedat de un tratament cu antibiotice administrate Tratament cu
reducHrea riscului de !nlecţie în urma bacte- antibiotice
riemi1ai afecta în persoane predispuse:
bolnavi antecedente septicemice, bolnavi taraţi;
• prn1tru reducerea microulceraţiilor se face chiuretajul mecanic al
al şanţului gingival sau, în cazu! când acestea nu Microulcernţii
fi accesate pe cale mecanică din cauza dimensiunilor foarte mici, se
poate face o cauterizare chimică cu ZnCl 2 soluţie 30%;
• aplicarea după debridarea gingivală şi detartraj a unor După detar-
substanţe antirnicrobiene (antiseptice, astringente, oxidante, extrase traj, debrida-
vegetale) prin badijonaj, meşaj; . ma
e tratamentul bolilor gonerale asociate.
 HORIA TRAIAN DUM!TRIU- PARODONTOLOGIE

Tratamentul este acelaşi ca în gingivita cronică şi

reducerea componentei hipertrofice.
Intervenţii Pentru desfiinţarea hiperplaziei propriu-zise se
1. gingivectomie;
2. gingivectomie gingivo-plastică;
3. operaţie cu lambou şi excizia gingiei fibromatoase.
Gingivita hiperplazică idiopatică se trateazf'1
aceleaşi metode; uneori, este necesară dinţilor cu
dinţilor parodontale şi migrări patologice accentuate.

a) Tratamentul gingivitei de nun;t>i,·1rJ:J11r""

• îndepărtarea şi prevenirea acumulării de placă
• debridare gingivală;
gingivală • îndepărtarea tartrului supra- şi subgingival;
• tratament antimicrobian;
Excizie • excizia chirurgicală a hiperplaziei gingivale.
b) Tratamentul din cursul
1111 îndepărtarea şi prevenirea acumulării de placă şi
tartru;
•aplicaţii locale de substanţe antiseptice: clorhexidină sau
gel, extracte vegetale cu acţiune antibacteriană şi antiinflamatorie.
c) Tratamentul gingivitei de sarcină:
• îndepărtarea plăcii bact.eriene şi a tartrului în stadii cât mai
precoce ale sarcinii;
bucală • educarea gravidelor pentru o igienă bucală corectă şi cotidiană;
e leziunilE1 gingivale incipiente se tratează, de regulă, conservativ:
Perhidrol medicamentos, antimicrobian (aplicaţii locale perhidrol);
• hiperplaziile gingivale se excizează chirurgical în timpul sarcinii
numai dacă interferează ocluzia în cursul masticaţiei sau prezintă un
aspect nefizionomic major pe care gravida nu îl poate suporta din
punct de vedere psihic. Altfel, hiperplaziile mici şi mijlocii sunt
menţinute sub tratament medicamentos vor fi ·circa
patru-şase luni după naştere, deoarece, în mod obişnuit,1 nu dispar în
mod spontan. ·
 ORIENTĂFll TERAPEUTICE PRINCIPALE SCHEME DE TRATAMENT 467

Prunr,rnu de tratament in san::mu;

Medicul olentist/ston1atolog trebuie acţioneze cu prudenţă în
cursul .sarcinii pentru a reduce la minimum riscul extinderii inflamaţiei
gingivale favorizate de modificările hormonale.
Trebuie evitate:
11 radiografiile;
orice medicaţie care, după traversarea barierei placentare, ar Efect
putea avea efect toxic, teratogen sau de deprimare a respiraţiei fetale,
în acest sens consultul cu medicul obstetrician este obligatoriu;
• şedinţele lungi, obositoare, în poziţie şezând; presiunea uterină
asupra venei cave inferioare poate produce Tn această poziţie
hipote,nsiune, lipotimie sau chiar colaps;
e tratamentele efectuate în trimestrul al III-iea de sarcină,
prin instalarea destul de frecventă. a unui sindrom Sindrom

e în general, tratamentele chirurt:iicale care, pe cât posibil, trebuie

amânate dupăi naştere.
De aceea. .se recomandă:
• şedinţe scurte cu schimbarea poziţiei şezând în clinostatism Clinostatism
uşor oblic;
• evitarea tratamentelor în trimestrul al III-iea de sarcină şi
în mai bună siguranţă, în trimestrul al 11-lea de sarcină;
• instituirea unui tratament blând, uşor de suportat, fără efecte
agravante asupra sarcinii, prin îndepărtarea prin ştergere cu tampoane
sau comprese îmbibate în apă oxigenată a plăcii bacteriene şi a
depozitelor fibrinoase de pe zonele hiperplazice ulcerate, detartraj
supragingival şi cu minimum de traumatism, subgingival, periaj după
aplicaţii de perhidrol cu spatula în şanţul gingival şi pe Perhidrol
suprafeţele zonelor de gingie hiperplaziată.

ENTUl INGIVITE
MEDICAM
În formele cu ulceraţii şi/sau suprainfectări se instituie un
tratament antimicrobian până la dispariţia fenomenelor acute.
Tratamentul chirurgical se face cu avizu! medicului internist şi cu
precauţiile necesare legate de ajustarea medicaţiei şi constă. în Ajustarea
gingivectomie cu bisturiu obişnuit sau electric. medicaţiei
Recidivele sunt frecvente, în special la bolnavii sub tratament Recidive
permanent cu hidantoină.
În hiperplazia gingivală la antagoniştii de calciu, medicul dentist/sto-
matolog să nu recomande în nici un caz, chiar la stăruinţele unor bolnavi,
renunţarea !a tratamentul cu antagonişti de calciu şi să le explice acestora
 TRAIAN DUMITRIU PAf~ODOl\JTOLOGIE

că este o medicaţie vitală, de care nu se pot dispensa, apar

vitală gingivale ca efect secundar al folosirii acestora.
, Tratamentul local constă în reducerea fenomenelor acute sau
subacute, prin spf:tlături cu soluţii antiseptice: cloramină
oxigenată, clmhexidină, extracte cu acţiune antibacteriană,
antiseptică, uşor astringentă: Romazulan, precum
şi aplicaţii de colutorii complexe cu antibiotice.
Tratamentul chirurgical constă în gingivectomie şi un atent
al ţesutului dG granulaţie subiacent masei
de granulaţie bine reprezentat, chiar în larmele
parodontită marginală cronică superficială. Pentru dirijarea 1·n
Cauterizare a vindecării se cauterizează
în primele z.ile de intervenţie
continuare un tratament .local antirnicrobian şi D<tc
asemenea, trebuie programate controale
mijloace fără medicaţiei
recidive.
Măsuri în cazul hiperplaziilor hidantoinice, la bolnavi cu se
impun unele măsuri particulare:
111 colaborarea cu medicul specialist dozei
terapeutice 'în favoarea medicaţiei (Fenobarbital) şi a
reducerii, în compensaţie, pe timp limitat a hidantoineL
va reduce riscul unei eventuale crize
favorizată de o intervenţie chirurgicală. sau chiar dG tratament
de igienizare prin detartraj şi debridare gingivală. Evitarea
epileptogene dG tipul antidepresivelor triciclice;
Ambient • asigurarea unui ambient de linişte, confort, încredere şi
disponibilitate psihică, evitarea aglomeraţiei, a şi a
iluminaţiei stridente cam pot declanşa o criză. epileptică;
• unor eventuale ortodontice în cursul
tratamentului rnedicamE!lltos şi chirurgical;
Criza de • în cazu! unei crize va fi ferit
de lovirea cu elementele dure din jur, capul va fi aplecat înainte şi 1·n
pentru a evita inhalarea vomei; rnedicaţia de a
epileptice constă din administrarea intraveMs sau
0,010 [J, eventual episodul acut nu se
după câteva minute. Administrarea de oxigen este

După
Antlhista-" hipersensibilitate) se administrează
minice sol.orală O, 1% maleat de dimetinden --
contactul cu incriminat
 ORIENTĂRI TERAPEUTICE PRINCIPALE SCHEME DE TRATAMENT 469

Tratamentul local constă în:

o igienă locală cu perii moi, netraumatizante;
• atingeri locale cu perhidrol 3%, diluat 1/2 în apă călduţă, de
două--trei ori/zi;
• aplicaţii locale cu colutorii complexe cu antibiotice şi Colutorii
complexe
o aplicaţii de produse tipizate cu triamcinolon {Kenalog),
fluocinolon, de trei ori pe zi.
Tratamentu! general va fi stabilit de medicul internist şi se poate Tratament
administra:
G prednison în doză iniţială de 30-40 mg/zi, redusă treptat după
două săptămâni la 5-iO mg/zi sau i0-20 mg la două zile interval.
• l'n pemfigus, se pot folosi anti metaboliţi de tip Metotrexat, atunci Metotrexat
când medicaţia cmtizonică nu dă rezultate.
• în sclerodermie, nu se cunoaşte un tratament eficient, dar s-a
încercat administrarea de imunosupresoare (azatioprina).

TRATAMENTU
NGIVOSTOMATITEI
ROmN
un tratament:
- de urgenţă;
- de eliminare a factorilor favorizanţi;
-- definitiv, de prevenire a recidivelor.
1. Tratamentul de urgenţii constă în:
• spălături bucale largi, efectuate des, chiar din jumătate în jumă~ Spălături
tate de oră, Tn primele ore de la prezentarea bolnavului, cu soluţii anti- bucale largi
septice de: cloramină 3%o, permanganat de potasiu 1/5000-1/i0000;
~ depozitele infectate de fibrină se Tndepărtează prin ştergere cu Fibrina
tampoane sau comprese îmbibate în apă oxigenată, acţionate cu
blândeţe;
• se dislocă numai blocurile mari de tartru, de preferinţă prin Dislocarea
detartraj cu ultrasunete; tartrului
• se aplică local colutorii complexe cu antibiotice, corticosteroizi, Colutorii
antihistaminice, antibiotice, anestezice de contact. complexe
La pacienţii cu febră se administrează antibiotice pe caie
generală: Augmentin două-trei cpr./zi, Ampicîlină, două capsule la 6
ore, timp trei-patru zile.
 TRAIAN DUM!TRIU- PARODONTOLOGIE

2. de a
ia În formele cu alterare a stării generale se indică
până la dispariţia febrei şi a celorlalte semne suferinţă
interzice consumul de alcool şi se reduce fumatul.
După amendarea fenomenelor acute se practică un .detartraj
minuţios supra- şi subgingival cu ultrasunete şi chiurete
tac badijonări după detartraj cu colutorii cu antibiotice,
apifitoterapice: Aftolizol, Aftogeranil, Romazulan, TriciveroL Se
continuă aplicarea colutoriilor cu antibiotice timp de zece zile.
Prevenirea 3. Tratamentul de prevenire a n>t''U'ffl'iflf/>U"llD'
• se tratează cariile existente şi se refac obturaţiile 1nr,nr<=>rro
• se reduc lucrările protetice nejudicios concepute sau

• se extrag resturile radiculare nerecuperabile.

Conturul gingival anatoform se restaurează prin
g ingivo-pl astică.
plastică Pacienţii sunt examinaţi periodic, pentru a se '-'""'"'""'··"'· şi
factorii favorizanţi în vederea evitării recidivelor.

Preventiv Preventiv:
~ decapuşonarea chirurgicală la nivelul molarului de
incomplet erupt
Tratament curativ:
• spălături antiseptice abundente şi dese (la început, la
una-două ore);
• instilaţii de colutorii complexe cu antibiotice;
Dren • aplicarea unui dren din meşă iodoforrnată afânată sub capu-
şonul de mucoasă care se menţine circa 24 ore;
Antibiotice pe e administrarea pe cale generală de antibiotice, în stările febrile şi
cale nt:>n<>ri>! subfebrile, cu trismus şi adenopatie.
După amendarea fenomenelor acute se ia decizia de ae(:::ar:>u
şonare sau, în caz de recidive, complicaţii, se
molarului semiinclus.

• spăl2ituri bucale cu soluţii antiseptice: cloramină

bucale permanganat de potasiu 1/5000-i /1 O OOO, ceai de muşeţel, soluţie
Romazulan, Ticiverol; . ,
~ ştergerea cu tampoane îmbibate în apă oxigenată ~ ulceraţiilor
bucale;
 ORIENTĂF'!I TEFlAPEUTICE PRINCIPALE SCHEME DE TRATAMENT 471

• atingerea ulceraţiilor cu albastru de metilen 2%, violet de Albastru de

genţiană 1%; metilen
• aplicaţii pe mucoasa ulcerată a soluţiei NIVCRISOL-D, produs
al Institutului de Virusologie „Ştefan S. Nicolau". Produsul con-
ţine propolis şi tetraborat de sodiu. Se fac aplicaţii prin tamponament
de patru-şase ori pe zi, timp de cinci-şapte zile, sau se aplică la
comisura bucală sau în zona de tranziţie cutaneo-mucoasă labială sub
formă de comprese;
• se aplică unguente cu antibiotice: tetraciclină, Negamicin B;
• medicaţie antivirală: Zovirax sau Acyclovir, administrat local pe Zovirax
sub de la interval de trei---patru ore, timp de
sau pe cale generală sub formă de tablete;
1!111 imunoprofilaxia specifică. cu vaccin antiherpetic sau nespecifică

cu vaccin antipoliomielitic, antivariolic;

• Rodilemid, soluţie injectabilă, o fiolă pe zi i.m. timp de 6-10 zile, Rodilemid
după o lună;
• în herpesul catamenial se administrează hiposulfit de sodiu
î-2 în meselor, timp de câtf.wa săptămâni;
• vitaminoterapie: B 1,
• nu se fac aplicaţii locale cu Orthochrome.

• spălături cu soiutii slab antiseptice;

• clătirea gurii cu soluţii de Romazulan, Ticiverol;
• atingeri stricte ale aftelor cu nitrat de argint 30%, soluţie
acid tricloracetic 5-i0%; aftelor
• badijonarea mucoasei bucale cu soluţie de albastru de rnBtilen
2<%, violet de ~Jenţiană 'i %; mucoasei
e aplicaţii de sau geluri adezive care conţin corticoizi: Aplicaţii
de
Kenalog, Volon; paste sau
pulverizaţii cu spray Codecam;
• aplicaţii de colutorii cu antibiotice;
• NU SE FAC infiltraţii cu penicilină şi xilină sau hidrocortizon;
• în ale stării generale cu febră se administrează
antibiotice pe cale (Augmentin, Amoxicilină, Ampicilină);
. e corticoterapie: Prednison 10-20 mg/zi, timp de şase-şapte zile,
sau 20-30 mg/zi, la două zile interval, timp de două săptămâni;
illll vitarr,:iinoterapie: C, 8 1 , 8 6 , 8 12 ;
iii antialergice;
e tranchilizante: diazeparn, rneprobamat. Tnmchiliz:ante
 HORIA TRAIAN DUM!TR!U- PAFlODOf\JTOLOGIE

formele acute:
1. spălături bucale cu soluţie apoasă de bicarbonat de sodiu 1orYo;
bicarbonat de 2. atingerea leziunilor cu soluţie de violet de genţiană 1%, zilnic,
Na 10% timp de 7 zile;
3. administrarea de Nistatin (suspensie) sau Stamicin
se folosesc, de asemenea: Pimafucin, Clotrimazol
Mycelex), haloprogin (Mycilan).
În formele
Amfotericina • Amfotericina B, un antimicotic dar reiativ toxic.
B

Parodontita µu.1pu1oe.ru:1,ra
Tratament • tratament antirnicrobian;
• tratamentul bolii generale.
Parodontita juvenilă:
Debridarn • debridare gingivală, detartraj;
gingivală 11 tratament antimicrobian (Augmentin, Metronidazol şi, în
tetraciclină în formele susceptibile la antibiotic);
e chiuretaj subgingival, operaţii cu lambou, amputaţie radiculară,
extracţia dinţilor nerecuperabili;
• examinări periodice„
c) Parodontita mar.ginală cronică
Debridare • debridare gingivală, detartraj;
gingivală • tratament antimicrobian şi antiinflamator ca î'n gingivita simplă;
• tratament chirurgical: chiuretajul microulceraţiilor de la nivelul
epiteliului sulcular în pungi false; papilectomie, în cazul papilelor
gingivale de stază, excluse funcţional; gingivectomie, în formele
hiperplazice asociate;
• bioterapie de reactivare.
d) Parodontita marginalii """''r"'"''"""
~· debridare gingivală, detartraj;
111 tratament antimicrobian local şi pe cale generală în 1'n"'""'"'1
profunde, diagnosticate ca fiind rebele la tratament: în
cadrul tratamentului general antimicrobian se începe cu Amoxicilină
de (sau Augmentin = amoxicilină + clavuianar de
tratament cpr/zi, timp de l--"10 zile, !Vletronidazol 2·-3 cpr/zi, timp
toate că. bolnavii cu parodontită diagnosticată. ca
 ORIENTĂRI TERAPEUTICE PRINCIPALE SCHEME DE TRATAMENT 473

tratament au folosit 'fn cele mai multe cazuri tetraciclina, unii dintre ei
în continuare de acest antibiotic, în doză de 0,500 g/zi,
timp de una-şase luni Doxiciclină, Minociclină, Atrldox, Periostat).
• tratament chirurgical;
• tratamEmt de reechilibrare
li de reactivare. de
Parodontita distroficii reactivare
mixtă):

• reducerea componentei inflamatorii bacteriene;

• reducerea a pungilor:
fi reechilibrarea w,'""-'C:""·
componentei distrofice printr-o bioterapie de

LOR

Atitudinea terapeutică de retracţiile gingivale este diferenţiată Atitm:line

'in funcţie mecanismu! producere şi caracterele morfoclinice ale diferenţiată
acestora:
prin sau atrofia osului
in unele cazuri de pungi parodontale:
Una din cele mai modeme strategii de tratament chirurgical al
retracţiilor gingivale care urmăreşte şi realizează o reinserţie sau o Reinserţie
este reprezentată prin asocierea: Neoinserţie
e de ţesut conjunctiv; Grefă de-1
~ lambou mucogingival deplasat spre coronar; ţestut
"" lambou mucogingival deplasat· lateral; conjunctiv
~· regenerare tisulară ghidată. Regenerare
este considen1t{! ca una din cele mai eficiente metode de tisulară
tratament pentru acoperirea zonelor de mucoasa gingivală denudată ghidată
pe suprafaţa radiculară a dinţilor, grefa de ţesut conjunctiv nu pare
a fi, din de vedere statistic, superioară larnboului mucogingival
deplasat coronar.
Numeroase studii de specialitate prezintă eficienţa unor metode
diferite de a suprafeţelor radiculare cu retracţii gingivale sau
combinaţii ale acestor metode prin:
• utilizarea derivaţilor de matrice a smalţului în combinaţie cu Derivaţi ai
operaţia cu. lambou deplasat spre coronar (BIANCU, î 998); matricei
e cu lambou deplasat coronar cu şi făra utilizarea smalţului
derivaţilor de matrice a smalţului produsul Emdogain (MODICA ş. a.,
2000);
 NORIA TRAIAN DUMITR!U- PARODONTOLOGIE

De asemenea s-au luat în consideraţie posibilităţile oferite de:

o efectele regenerării tisulare ghidate şi ale utilizării derivaţilor de
matrice a smalţului, la maimuţe (SCULEAN ş. a., 2000);
• efectele tratamentului chirurgical al retracţiilor gingivale prin
operaţie cu larnbou deplasat coronar şi derivaţi de matrice a smalţului
sau grefe de ţesut conjunctiv gingival (McGUIRE, NUNN MARTHA, 2003).
retrac,tii de
Traumă sau în aceste
ocluzală numeroase cazuri, care nu se însoţesc de inflamaţie septică manifestă
cu pungi parodontale, atitudinea terapeutică este diferenţiată:
Atitudini şi practici conservatoare prin:
verii cal • însuşirea de către pacient a unei tehnici de vertical ln
care deplasările periuţei să se facă dinspre spre incizai sau
ocluzal;
• alegerea unor periuţe din păr natural sau din de
consistenţă moale sau medie;
• limitarea şedinţelor de periaj din cursul unei fiind
periajul de seară după ultima masă şi înainte.de culcare. În
se preferă folosirea mijloacelor secundare de igienă
clătirea cu soluţii antiplacă tipizate pentru uz stomatologic;
e limitarea timpului de periaj încât acesta să nu
pentru ambele arcade minute;
Evitarea • evitarea clătirii cu ape de gură cu efecte astringente
de zinc, în special) sau aplicarea unor produse cu
astringentă (asocierea acid salicilic cu extract de Radix rhey);
astringente
• evitarea unor proceduri neconvenţionale preluate din
experienţa populară ca preriajul cu sare, care fiind higroscopică
accentuează retracţia gingivală sau frecarea gingiilor cu coajă de
lămâie sau sucul acesteia, care au efect astring,ent şi de reducere în
volum a gingiei şi aşa retractată;
Bioreactivare • folosirea produselor de bioreactivare
• folosirea unor proceduri balneofizioterapeutice de stimulare
metabolică şi a dinamicii vasculare;
Lumina • utilizarea în acelaşi scop a unor surse de
lumina polarizată şi terapia laser
laser Atitudini şi chirurgicale prin unele descrise mai
sus în vederea reacolării gingivale prin reinserţie.

Formaţiunile chistice ale nou-născuţilorde

şial nodulilor BOHN de cele mai multe ori se rup spontan şi
aceea nu se indică tratamentul ·
 ORIENTĂRI TERAPEUTICE PRINCIPALE SCHEME DE TRATAMENT

Chisturile gingivale şi parodontale ale adulţilor se excizează Excizie

chirurgical.
Chistul odontogen/botrioid are o tendinţă mai mare la recidivă.
Fibromul şi papilomul gingival se excizează chirurgical.
Tratamentul chirurgical al granulomului eozinofil este urmat de Radioterapie
radioterapie.
Tumorile maligne se tratează complex: chirurgical, radio- şi
chimioterapie. Chimioterapie

MENTUL
l'Rl'RrYl;o>l1,Tlll i:llIJl[.;Cl~il.jffj'JI parodontal !TIRl"!"HnJJ::;J

un tratament de urgenţă care constă în: Tratament de

urgenţă
• incizie la nivelul bombării maxime sau uşor decliv de aceasta;
• îndepărtarea exsudatului purulent prin spălare abundentă cu
soluţii antiseptice;
• instilaj;ii cu pasta TM, sau o meşă afânată, îmbibată în soiuţie Pas:ta TM
Protargol 1%;
• aplicarea pentru 24 ore a unei lame de dren în abcesele mari,
voluminoase sau localizate palatina!.
Tratamentul definitiv: Tratament
~ chiuretaj subgingival în abcesul simplu la monoradiculari; definitiv
e operaţie cu lambou în abcesul serpiginos la monoradiculari;
11 gingivectomie sau operaţie cu lambou la pluriradiculari.
hiperesteziei dentinare:
ei îndepărtarea completă, zilnic, a plăcii bacteriene;
~ atingeri cu glicerină caldă (efect higroscopic); Glicerină
~ aplicaţii de cristale de clorură de zinc sub izolare, menţinute
caldă
două-trei minute;
• atingeri strict pe suprafeţele hiperestezice cu soluţie KOH Soluţie KOH
20--30%, sub izolare:
e impregnări cu ferocianură de potasiu, soluţie apoasă 20%,
urmate de soluţie de clorură. de zinc 30%;
• aplicaţii de soluţie clorură de calciu (DenShleld); Clorură de
• aplicaţii cu formalină în paste de dinţi sau ape de gură calciu
desensibilizante;
• fluorurile sunt cele mai eficiente mijloace de desensibilizare, Fluoruri
utilizate ca atare sau în paste de dinţi:
- fluorură de sodiu cu caolin şi glicerină în părţi egale
(Nafestez.ihă), pentru aplicaţii locale sub izolare 5-i O minute,
cir1ci-şase şedinţe la două-trei zile interval;
- fluowră de sodiu încorporată în paste destinate aplicării locale
(nu prin periaj), pentru prevenlrea cariilor şi desensibilizare radiculară:
Duraphat gel, Fluocal, Elmexgel sau în pastele de dinţi;
 HORIA TRAIAN DLJMITRIU- PARODONTOLOGIE

în

de dinţi care conţin cu

cu -- clorură de stronţiu;
desensibili- - nitrat de potasiu;
zantă - citrat de sodiu;
-- monofluorfosfat;
-- formalină;
şi
-·fluorură de sodiu;

calciu
Corticosteroizi iii
• lulgurntîi cu aparatul de
• in prepararea unor r·~11111 :crn de colet sau devitalizama
când durerile de
fenomene de sau
Dentalizare Tratamenttul pulpitei acute n,,,,,t,„lt',.,,,.n,.n,,,
e vitală;
• tratamentul

• tratamentul gangrenei
gangrenei • tratamentul parodontitei

TRATAMENTUL
I

ii' I:
-· debridare gingivală, detartraj;
·-·chiuretaj subgingival;
. -· t~ingivectomie.
e Gradul li:
- chiuretaj subgingival;
- operaţii cu larnbou şi terapie de adiţie;
- cele mai bune rezultate se obţin prin de
regenerare tisulară ghidată şi de adiţie,
® Gradul III şi IV:
Regenerare - chiuretaj subgingival în scop paiia,tiv; ·
tisulară - operaţii cu larnbou şi tehnici de ghidată ~:;i de
adiţie cu rezultate incerte;
 ORIENT.ĂJ:;I TERAPEUTICE PRINCIPALE SCHEME DE TRATAMENT 477

efectuate asupra parodonţiului marginal, oricât de

costisitoare şi corect nu sunt urmate de
în timp nu se instituie un program ri9uros de control.
starea de cel mai important
profilaxia recidivelor
tratamentu! cariilor. PerioadelH
de examinare sunt (de regulă): trei iuni, Yn primul an,
şase luni, în al doilea an după tratament ulterior, anual sau la
recidiva de boală. Reci!diva

oricăruitratament la pacienţi parodontopaţi cu afecţiuni

est!~ bine respectăm o serie de reguli:
e cunoaşterea diagnosticului de boală generală şi în cazurile mai
deosebite este bine de discutat cu medicul specialist posibilfJ efecte
ale anesteziei locale, ale tratamentelor medicamentoase şi mai ales
chirurgicale; nu este lipsit de importanţă să ştim în ce unitate sanitară
este tratat pacientul parodontopat pentru afecţiunea generală şi
numărul de tE;lefon al medicului curant;
fli cabiniatului de medicină dentară cu o trusă de urgenţă; Trusa de
fil medicul dentist/stomatoloţJ să. nu lucreze niciodată singur, să fie
fnsoţit cel puţin de un cadru mediu instruit pentru a face faţă situaţiilor
ele urgenţă.
Boiile, tulburările generale sau situaţiile care trebuie să stea în
medicului dentist/stomatolog sunt în principal:
• bolile cardiovasculare;
~ dial:)etul;
• epilepsia;
• leu1forniile;
 CAPITOLUL3

FACTORII ŞI FORJELE CARE DETERMINĂ POZIJIA

DINJILOR PE ARCAIE. IETERMINANJll OCLUZIEI
ŞI CRITERIILE OCLUZIEI FUNCJIONALE
Alinierea dinţilor pe arcade apare ca voltate de musculatura din vecinătatea din-
rezultat al unei multitudini de forţe care ac- ţilor (musculatura linguo-oro-facială). Pozi-
ţionează asupra dinţilor în timpul şi după ţia dintilor pe arcade este aceea în care
erupţie. Odată ce dinţii erup, ei sunt orien- există un echilibru între grupul muscular
taţi într-o poziţie în care forţele opuse sunt intern şi cel extern, arcadele fiind situate în
în echilibru. aşa- numitul "culoar muscular", sau zonă
a) Majoritatea acestor forţe sunt dez- neutră.

__.. ....-
_. .....--
_...... .-.-
*20• .
4

_.. „
„
~

Fig. 3. 1. Erupţia dentară În "zona
neutră", sau "culoarul muscular", de
echilibru al tonicitătii musculaturii
linguo-oro-faciale
(după Okeson, 1993)
Fig. 3.2. Vectorii de forte care stabilizează dinVi. Fortele de
erupţie trebuie să fie neutralizate de planurile dintelui anta-
gonist. După cum se poate observa, acest plan se situează
fn medie la 20 ° faţă de axa de erupţie a dintelui. Ambii dinţi
antagonişti sunt stabilizafi vestibulo-oral prin intermediul acţi-
unii reciproce a muşchilor limbii şi ai obrajilor
(după Wiskott şi Belser, 1995)

Chiar şi după erupţie, orice modificare musculare va tinde să deplaseze dintele

în echilibrul de forţe dintre cele două grupe într-o poziţie în care forţele se echilibrează

25
(ca de exemplu în deglutiţia infantilă). Rolul mezializarea dinţilor îşi aduce aportul la
morfogenetic al musculaturii orofaciale a menţinerea contactului între dinţii adiacenţi,
fost confirmat de Perkins, Blanton şi Biggs stabilizând astfel arcada. Mezializarea de-
(1971) care, plecând de la înregistrările vine mai evidentă când suprafeţele
electromiografice obţinute prin intermediul aproximale ale dinţilor posteriori sunt dis-
electrozilor fini implantaţi bilateral în muş­ truse prin carie, sau când continuitatea ar-
chii constrictori superiori faringieni, bucci- cadei este întreruptă prin extracţii, situaţii
natori şi orbiculari ai buzelor, au arătat că în care se produc migrări dentare sub for-
ansamblul muscular amintit formează o ma translaţiilor sau a basculărilor dentare
unitate funcţională bine individualizată, spre spaţiul
existent.
constituind ceea ce ei au denumit "meca- d) Un alt factor important ce determi-
nism buccinator", care împreună cu muscu- nă alinierea dinţilor pe arcadă este contac-
latura limbii exercită un rol deosebit în mor- tul ocluzal, ce previne migrarea verticală a
fogeneza maxilo-facială. dinţilor (extruzie şi agresiune), menţinând
b) O serie de alte forţe, care nu derivă astfel echilibrul interarcadic. Ori de câte ori
direct din activitatea musculară, dar sunt se produce închiderea gurii, se accentuea-
asociate unor obiceiuri orale, pot influenta ză tiparul unic de contact ocluzal, care
poziţia dinţilor pe arcade. Instrumentele menţine dinţii în poziţie. Migrările dentare
muzicale de suflat (de exemplu clarinetul), verticale, combinate cu cele orizontale,
plasate între dinţii frontali antagonişti, pot apărute ca urmare a cariilor sau a eden-
dezvolta forţe care să determine vestibu- taţiilor, alterează uneori dramatic relaţiile
larizarea dinţilor frontali maxilari. Acelaşi ocluzale.
efect îl au şi alte obiceiuri vicioase, de tipul
sugerii degetului, care intervin în modifica- ALINIEREA DENTARĂ INTRA·
rea echilibrului tonicităţii musculare oro- ARCADICĂ - PLANUL DE OCLUZIE
faciale. Se referă la relaţia care se stabileşte
c) Suprafeţele meziale şi distale ale între dinţii unei arcade dentare. Imagi-
dinţilor sunt şi ele obiectul a variate forţe. nându-ne o linie care trece prin toţi cuspizii
Contactele proximale dintre dinţi contribuie vestibulari şi marginile incizale ale dinţilor
la alinierea acestora pe arcade. Răspunsul mandibulari şi extinzând această linie la un
funcţional al osului alveolar şi a ţesuturilor plan care include vârfurile cuspizilor linguali
parodontale determină mezializarea conti- şi continuă de-a lungul arcadei, acest plan
nuă a dinţilor. în timpul masticaţiei, asupra poartă denumirea de plan de ocluzie.
dintelui se exercită forţe care imprimă Examinând planul de ocluzie, se poa-
acestuia atât o deplasare verticală în al- te remarca că acesta nu este plat, neted.
veolă (intruzie), cât şi una direcţionată Majoritatea mişcărilor mandibulare este
vestibule-oral, deplasări care în timp de- determinată de către articulaţiile temporo-
termină abrazarea suprafeţelor aproximale. mandibulare, care rareori funcţionează cu
Pe măsură ce abraziunea se accentuează, mişcări identice, simultane. Întrucât mişcă-

26
rile mandibulei sunt complexe, cu centrele
de rotaţie condiliene deplasate în mod con-
stant, un plan ocluzal neted nu poate permi-
te realizarea de contacte funcţionale simul-
tane în mai mult de o zonă a arcadei. De
aceea, planurile ocluzale ale arcadelor sunt
curbe într-o manieră care permite utilizarea
la maxim a contactelor dentare în decursul
variatelor funcţii. Curbura planului de oclu-
zie este în primul rând rezultatul faptului
dinţii sunt poziţionaţi în cadrul fiecărei
de în grade variate de înclinare.
Fig. 3.3. Concep[ia lui Spee a relaţiei între angulaţia
eminenţei articulare şi dispozi[ia de ansamblu a
suprafeţelor ocfuzale. Traiectoria condiliană şi curba
sagitală de ocluzie a lui Spee se localizează pe
suprafaţa externă a cilindrului (după Wiskott şi
Belser, 1995)
Observând arcadele dentare din nor-
mă frontală , se remarcă că dinţii maxilari
au o uşoară înclinare vestibu l ară, în timp
ce la mandibulă dinţii posteriori posedă o
uşoară înclinare l inguală, constituind curba
transversală de ocluzie sau curba lui
Wilson, convexă la maxilar şi concavă la
mandibulă .
Examinând arcadele dentare din
normă laterală, se poate observa relaţia
axelor dentare în sens mezio-distal. La
mandibulă, atât dinţii anteriori, cât şi cei
posteriori sunt înclinaţi mezial. La maxilar
dinţii anteriori sunt înclinaţi spre mezial, în
timp ce dinţii posteriori sunt orientaţi spre
distal. Trasând o curbă imaginară prin
cuspizii vestibulari, se descrie o linie care
urmează planul de ocluzie, convexă la ma-
xilar şi concavă la mandibulă. Această cur-
bă a fost descrisă pentru prima dată de
F.G.von Spee în 1928, fiind denumită cur-
ba sagitală de ocluzie a lui Spee, în cadrul
teoriei ocluzale a cilindrului.
că
arca-
Fig. 3.4. Curbele de ocluzie sagitală şi transversală
pe modele de studiu
./
.·
'•1
Fig. 3.5. Conceptul oe/uzai al lui Monson. Axele
dinţilor converg spre un punct situat la nivelul glabe-
lei iar suprafeţele oe/uzate se situează pe suprafaţa
unei sfere imaginare.Segmentele laterale inferioare
ale arcadei sunt astfel concave În sens sagital. În
plan frontal, această dispoz;ţie determină curba
transversală a lui Wilson(Monson) în zonele laterale
ale arcadelor (după Wiskott şi Belser, 1995)
27
 Relaţiile interarcade şi implicit cele diilor efectuate de KOLLER, MERLINI,
intermaxilare au preocupat pionierii gnato- SPANDRE şi PALLA (1992), înclinat cau-
logiei, încă de la apariţia acesteia ca ramu- dai cu aproximativ 7 grade.
ră a stomatologiei. BONWILL descrie triun-
ghiul bicondilo-simfizar, element completat
apoi de BALKWILL. Pe baza acestor de-
scrieri, în 1932 MONSON elaborează teo-
ria sferei, conform căreia există o sferă
imaginară cu raza de 4 inch (10-11 cm}, al PC
cărei centru se situează la nivelul glabelei, l'O ---.,-~~:::::::::::::~~~--
la distanţă egală de suprafeţele ocluzale
ale dinţilor posteriori şi de centrele
condiliene, sferă pe care se înscrie şi cur-
bele Spee şi Monson.
Fig. 3. 7. Situarea caudală a planului oe/uzai fată de
/
planul lui Camper cu 7 grade
/
\ întrucât articulatoarele utilizează ca
referinţă Planul de la Frankfurt, metodele
modern de reabilitare a planului de ocluzie
utilizeazăraportarea planului ocluzal la
acest plan antropometric, prin recurgerea
Fig. 3.6. Diagrama lui George Monson ilustrând la examinarea teleradiografiilor de profil.
orientarea axelor dentare ca mijloc de distribuire
optimă a solicitărilor ocluzale şi care generează
curbele de ocluzie
(după Schuyler, 2001)

Planul de ocluzie se situează într-o

poziţie bine precizată faţă de anumite repe-

re cranio-faciale ce determină planurile de

referinţă:
a) Planul de la Frankfurt;
b) Planul lui Camper;
c) Planul bazal mandibular;
d) Planul lui RICH (vârful cârligului
apofizei pterigoidiene - papila incisivă); Fig.3.8. Evaluarea cefalometricll a Planului de ocluzie
Faţă
de planul lui Camper, utilizat în
mod curent în practica clinică, planul de Un plan de ocluzie funcţional şi în
ocluzie de obicei se situează, conform stu- acelaşi timp estetic are ca puncte de reper

28
posterior punctul Xi (central ramurii ascen- Suprafeţele ocluzale ale dinţilor sunt
dente a mandibulei) şi anterior un punct definite de numeroşi cuspizi, şanţuri şi fo-
uşor inferior fantei labiale. Marginea sete. Aria dentară cuprinsă între vârfurile
i ncizală a incisivilor inferiori în mod obişnuit cuspizilor vestibulari şi orali ale dinţilor pos-
trebuie să depăşească uşor planul ocluzal. teriori poartă denumirea de tablă ocluzală,
De asemenea, un plan de ocluzie ea fiind cea care suportă majoritatea forţe­
funcţional trebuie să se situeze în relaţii lor de masticaţie. Tabla ocluzală reprezintă
bine precizate cu celelalte planuri de refe- aproximativ 50-60% din dimensiunea V-O
rinţă (planul de la Frankfurt şi planul bazal a dinţilor posteriori. Suprafaţa ocluzală si-
mandibular), precum şi cu aşa numita axă tuată în afara tablei ocluzale este dată de
de masticaţie. versanţii externi cuspidieni.

Tabla ocluzală Dimensiunea totală

( 50-60%) vestibulo-orală ( 100%)

Versanţi externi
Versanţi interni
Versanţi externi

Fig. 3.9. Tabla ocluzală (după OKESON J.P., 1993)

RELAJllLE DENTO-DENTARE
INTERARCADE
Se referă la rapoartele pe care fiecare
dinte le are cu antagoniştii săi, care în an-
samblu realizează ocluzia dentară.

Lungimea medie a arcului maxilar es-

te de 128 mm , în timp ce a arcului mandi-
bular este de 126 mm. Această mică dife-
renţă derivă din spaţiul mai mic mezio-
distal de care dispune incisivul central infe-
rior. Datorită acestui fapt, într-o ocluzie Fig. 3. 1O. Suprapunerea spa[ială a contururilor den-
normală arcada superioară o circumscrie tare În ocluzie. Arcada superioară o circumscrie pe
cea inferioară, iar dintii arcadei mandibulare se
pe cea mandibulară, iar dinţii mandibulari
poziţionează mai mezial în raport cu cei ai arcadei
în sens transversal sunt situaţi mai mezial. maxilare (după J.P.OKESON, 1993)

29
 de acesta;
Conceptul de stabilitate ocluzală: - cuspizii distali ai molarilor secunzi şi ai
Implică intricarea a trei factori: celor de minte şi cuspidul centro-
a) determinantul anterior (dentar); vestibular al molarului prim inferior con-
b) determinantul funcţional (neuro- tactează tripodie cu foseta centrală an-
muscular); tagonistă.

c) determinantul posterior (articular

temporo-mandibular)

Determinantul anterior (dentar):

Stabilitatea ocluzală este dată de efi- Fig. 3. 11 . Raport oe/uzai de clasa J-a Angle

cacitatea stopurilor ocluzale, care realizea-

ză contacte multipoziţionale prin intermedi-
ul cuspizilor de sprijin (primari, principali,
activi), care au următoarele roluri:
a. menţin dimensiunea verticală de ocluzie;
b. nu permit migrări ale dinţilor;
c. concentrează solicitările asupra dinţilor
ii
în axul lung al acestora. Fig. 3. 12. Contactarea dento-dentară În clasa J-a
Elementele de morfologie dentară cu Angle
rol de sprijin al ocluziei sunt sistematizate
b) Pentru stopurile de clasa a li-a:
de către Abjean şi Korbendeau în următoa­
- marginile libere ale frontalilor inferiori
rele trei clase:
se sprijină pe feţele palatinale ale grupului
I. Cuspizii vestibulari ai premolarilor şi
frontal superior, infracingular. Este un raport
molarilor inferiori;
esenţial pentru stabilitatea ocluziei şi pentru
II. Marginile libere ale caninilor inferiori şi
asigurarea rolului funcţional al acestor dinţi în
cele incizale ale incisivilor inferiori;
mişcarea de propulsie şi lateralitate cu con-
III. Cuspizii palatinali ai premolarilor şi mo-
tact dento-dentar. Rapoartele variate ale
larilor superiori.
grupului frontal în intercuspidare recunosc
în cadrul rapoartelor normale de oclu-
mai multe situaţii clinice:
zie (78%) corespondenţele de angrenare
./ ocluzia psalidodontă;
ale acestor elemente morfologice dentare
./ labiodonţia (ocluzia cap la cap);
sunt următoarele:
./ protruzia bimaxilară fiziologică.
a) Pentru stopurile de clasa l-a:
Gradul de supraacoperire incisivă în
- cuspizii premolarilor şi cei meziali ai
plan vertical poartă denumirea de overbite,
molarilor realizează puncte de sprijin cu
în timp ce decalajul sagital între feţele
creasta marginală mezială ale omologu-
palatinale ale frontalilor superiori şi cele
lui şi cea distală a dintelui situat mezial
vestibulare ale frontalilor inferiori poartă

30
denumirea generică de overjet.

Fig. 3. 13. Ocluzia psalidodontă Fig. 3. 14. Overjet-ul şi overbite-ul

Fig. 3. 15. CI 1111 Fig. 3. 16. C/1112 Fig. 3.17. Fig. 3.18. Fig. 3.19
Labiodonfie Ocluzie inversă Openbite

c) Pentru stopurile de clasa a III-a:

- cuspizii palatinali ai premolarilor şi
molarilor contactează fosetele distale ale
dinţilor omologi inferiori, exceptând cuspizii
mezio-palatinali ai molarilor superiori, care Fig. 3.22. Anomalie de clasa a III-a Angle
contactează fosetele centrale antagoniste.
în anomaliile dento-maxilare de cla-
sa a li-a şi a III-a Angle, se modifică şi ra-
poartele de contactare dento-dentară.

Fig. 3.20. Anomalie clasa a li-a Angle

Fig. 3.23. Rapoartele ocfuzale corespon-
dente

De partea opusă cuspizilor activi se

situează cei "inactivi", respectiv cei vestibu-
lari la maxilar şi cei linguali mandibulari,
fiecare făcând contact numai cu câte un
Fig.3.21. Rapoartele dento-dentare corespondente singur versant de cuspid antagonist. Rolul

31
acestora este dublu: S-au scris foarte multe despre locali-
a) anulează componentele orizontale ale zarea contactelor ocluzale în
forţelor ocluzale, fiind denumiţi din intercuspidare maximă. Dintre multiplele
acest motiv cuspizi de echilibru; descrieri, două tipuri de contactări au întru-
b) prin versanţii lor de ghidaj asigură con- nit acceptarea pentru dentaţii naturale şi
ducerea mandibulei în m i şcările de pentru protezele fixe: tiparul "gnatologic" de
lateralitate. ocluzie şi cel "freedom in centric".
În schemele ocluzale gnatologice (or-
~-

ganice), promovate de Stuart şi Stallard

(1963), intercuspidarea maximă coincide
cu relaţia centrică (point centric). Relaţia
dintre arcadele dentare şi articulaţiile
temporo-mandibulare este fixată de morfo-
logia ocluzală, astfel configurată încât să
determine o singură poziţie în care survine
Mediotruzive Laterotruzive intercuspidarea maximă. Clasic, îmbinarea
mecanică dintre cele două arcade antago-
Fig. 3.24. Pantele de ghidaj laterotrusive şi
niste este obţinută prin tripodarea contacte-
mediotrusive
lor ocluzale.
Schema ocluzală "freedom in centric"
presupune existenţa la nivel ocluzal a unei
zone de libertate de 0,5-1 mm anterioară
poziţiei de conactare în relaţie centrică
(Schuyler, 1969), iar din punct de vedere
Fig. 3.25. Pantele de ghidaj în propulsie pe fetele
palatinale ale frontalilor superiori
mecanic necesită o contactare de tip
cuspid-suprafaţă.

Fig.3.26. Ocluzia restrictivă (sus) şi cea eliberată (jos).ln tratamentele de reabilitare protetică se recomandă
ultima variantă . Schema ocluzală simplificată presupune ca cel putin un cuspid să contacteze suprafata an-
tagonistă plană.Datorită supraacoperirii frontale şi a conformatiei feţelor palatinale ale frontalilor superiori, se
produce dezocluzia dinţilor laterali în mişcările excursive ale mandibulei

32
 b.
Fig.3.27. Reprezentarea schematică a conceptului schemei ocluzale simplificate Această abordare
permite o mai bună adaptabilitate ocluzală şi articulară (Wiskott şi Belser, 1995)

Conceptele ocluzologice actuale pre- inactivi fiind în uşoară inocluzie, fapt ce va

conizează pentru reabilitările protetice permite ulterior ajustarea cu uşurinţă a re-
adoptarea unor scheme ocluzale simplifica- laţiilor ocluzale. Fosa antagonistă cuspidul-
te, bazate pe conceptul „ freedom în ui activ se modelează sub forma unei de-
centric", care permite o mai bună adaptare presiuni concave, astfel încât aceasta să
a musculaturii masticatorii şi a articulaţiilor permită efectuarea traiectoriilor protruzive,
temporo-mandibulare la iregularităţile de laterotruzie şi de mediotruzie.
ocluzale. Promotorii acestui pnnc1p1u Particularităţile ocluzale ale celor do-
(WISKOTI şi BELSER, 1995) sugerează uă concepţii ocluzologice sunt prezentate
realizarea contactelor dentare punctiforme În tabelul de mai jos (după Ieremia si
cuspid activ-fosă antagonistă., cuspizii Dociu, 1987).

Concepţia "freedom ln centrlc" Conceptla gnatologlci ( orga-

PANKEY-MANN-SCHUYLER (Florida) nici)
MC COLLUM, STUART,
STALLARD
(C81Hornla)
RC#IM Long centric + wide centric = RC=IM Point centric
freedom în centric (ocluzie de IM elibera- (ocluzie restrictivă, după
tă, după Ramfjord) Lauritzen)
raport ocluzal cuspid/creastă marginală raport tripodie cuspid/fosetă
deglutiţia se efectuează în IM deglutiţia se efectuează în RC
contacte dento-dentare la toţi dinţii fron- contacte la dinţii posteriori, dar la
tali şi laterali cei anteriori inocluzie pentru pro-
tecţia mutuală în propulsie
mişcarea de propulsie prin ghidaj incizai ghidaj incizai în propulsie
în mişcarea de lateralitate funcţie de în lateralitate protecţie canină
grup
lipsa contactelor pe partea de balans în lipsa contactelor de partea de
lateralitate balans în lateralitate

33
 CONCEPTUL OCLUZAL NEURO- rateţe şi utilizarea acestor măsurători pentru
MUSCULAR a ameliora capacitatea medicului dentist de
Faţă de conceptele ocluzale tradiţio­ a pune un diagnostic diferenţial şi de a sta-
nale, Bernard Jankelson, părinte al medici- bili un plan terapeutic pentru amendarea
nii dentare neuromusculare, în locul per- durerii şi crearea unor restauraţii stabile în
spectivei mecanice asupra ocluziei se con- condiţiile unei musculaturi relaxate. Princi-
centrează spre studierea neurofiziologică şi piile medicinei dentare neuromusculare nu
biopsihosocială a efectelor funcţiei muscu- se indepartează radical de principiile
lare. Prin colaborarea cu DIXON şi gnatologice tradiţionale. Medicina dentară
Williamson a concluzionat că o mică canti- neuromusculară doar adaugă cunoştinţelor
tate de energie poate fi utilizată pentru sti- de bază gnatologice date noi disponibile
mularea involuntară a m. masticatori prin prin utilizarea tehnologiei ultimelor decenii,
intermediul inervaţiei trigeminale şi ale n. care au permis noi înţelegeri asupra fiziolo-
facial pentru a facilita relaxarea m. masti- giei orale şi a funcţiei musculare.
catori în scopul diagnosticului ocluzal şi al Astfel, pe lângă utilizarea mijloacelor
tratamentului. A pus la punct dispozitivul tradiţionale de evaluare a rapoartelor
electronic de diagnostic şi tratament al dis- ocluzale (utilizarea hârtiei de articulare, a
funcţiei craniomandibulare. Ideea sa de cerii de ocluzie, sprayurilor de ocluzie, a
bază a fost aceea că muşchii masticatori, foliilor indicatoare şi evaluarea zgomotului
care poziţionează corect mandibula la cra- ocluziei), medicina dentară neuromuscula-
niu, trebuie să fie de fapt punctul focal al ră apelează şi la o serie de mijloace speci-
ocluziei corecte. Medicina dentară neuro- fice, dintre care amintim:
musculară este o paradigma medicală în - Analiza computerizată a ocluziei sta-
care ATM, musculatura masticatorie şi tice şi dinamice -dispozitivul T-SCAN III
ocluzia dentară sunt considerate ca un an- - Electromiografie - BioEMG
samblu care se comportă conform legilor - TENS (stimularea electric transcuta-
anatomofiziologice aplicabile tuturor siste- nată)

melor musculo-scheletice. - Ultrasonografie

Medicina dentară neuromusculară re- - Posturometrie
cunoaşte semnele şi simptomele ocluzale Sistemul integrat de analiză ocluzală
şi musculoscheletale legate de problemele T-Scan şi sistemul de electromiografie glo-
posturale care implică mandibula, coloana bală BioEmg. Permit, faţă de utilizarea hâr-
cervicală şi postura generală a corpului. tiei de articulare, evaluarea secvenţială în
Conceptul de medicină dentară neuromus- timp a modului în care se realizează oclu-
culară adaugă date şi interpretări obiective zia, distribuirea forţei ocluzale la nivelul
modelelor precedente mecanice de abor- arcadelor şi evaluarea localizării echilibrului
dare a ocluziei. de forţe în cadrul arcadelor.
Medicina dentară neuromusculară se Medicina dentară neuromusculară se
referă la realizarea unor măsurători cu acu- preocupă, pornind de la lucrările lui

34
Sherington, de efectele poziţiei mandibulei lor poziţiei corpului asupra poziţiei capului
asupra corpului ca întreg şi asupra efecte- şi mandibulei şi implicit asupra ocluziei.

- ___.,.__ __ ..,._

- · .... v~a, • ft:I I ' i.

Fig.3.28. Examinarea combinată T-Scan III şi BioEMG li

Fig. 3.29. Ilustrarea efectelor gnatologice a pozitionării anterioare a capului (extensia coloanei cervicale)

35
 CRITERIILE OCLUZIEI
FUNCŢIONALE
Sunt exprimate diferit de diversele
şcoli gnatologice. Astfel, după Korber,
ocluzia funcţională este caracterizată
existenta următorilor şase factori:
a) Factorul timp= contacte dentare
simultane;
b) Factorul tortă = repartizarea uni-
formă a solicitărilor ocluzale;
c) Factorul cantitativ = contactele
dentare multipoziţionale;
d) Factorul continuităţii suprafeţelor
ocluzale = lipsa edentaţiilor;
e) Factorul de mişcare= alunecarea
dento-dentară fără obstacole;
f) Factorul formă = suprafeţele de
masticaţie prezintă orientare spa-
ţială.
Determinantul posterior (articular)
Este reprezentat de către articulaţiile
temporo-mandibulare.
Articulaţia temporo-mandibulară uma-
nă este de tip ginglimo-artroidal, adică
permite efectuarea concomitentă atât a
mişcărilor de rotaţie, cât şi de translaţie a
condililor mandibulari.
Fig. 3.30. Articula1ia temporo-mandibu/ară şira­
poartele structurale normale ale acesteia
Suprafeţele ariculare sunt reprezenta-
te de cavitatea glenoidă pe de o parte şi de
condilul mandibulei pe de altă parte, struc-
de turi acoperite de un ţesut fibros avascular,
în contrast cu alte articulaţii, care posedă
un cartilaj hialin.
Panta tuberculului articular are o în-
clinaţie de 5-55 °, cu o medie de 33 °. Lun-
gi mea acestei pante este de 9 mm. Pe
această suprafaţă are loc alunecarea ante-
rioară a condilului mandibulei la deschide-
rea gurii şi în mişcările de propulsie.
~
Fig.3.31 . Orientarea axelor lungi condiliene
Condilul mandibulei are o formă elip-
soidală, cu dimensiunea transversală de 8-
20 mm şi de 8-10 mm antero-posterior.
Prelungirile axelor lungi condiliene formea-
ză un unghi deschis anterior, cu valori cu-
prinse între 140-160 °. La majoritatea sub-
iecţilor, aceste prelungiri ale axelor con-
diliene se intersectează înainte de fora-
men magnum, într-un punct situat lateral
faţă de planul medio-sagital, probabil dato-
rită predominanţei activităţii musculare
masticatorii pe una dintre părti.
Meniscul articular, structură având
forma de lentilă biconcavă, este avascular,
36
fără fibre nervoase în zona centrală supusă racteristică majorităţii sindroamelor disfunc-
presiunilor. Rolul meniscului este multiplu: ţionale craniomandibulare.
- transformă cele două suprafeţe arti- De asemenea, morfologia articulară şi
culare în congruente; cinematica acesteia sunt elemente definitorii
- separă cavitatea articulară în două pentru programarea articulatoarelor în re-
compartimente: unul superior temporo-me- abilitările orale, fiind importante îndeosebi
niscal şi unul inferior menisco-condilian, înclinaţia pantei tuberculului articular, confi-
ambele umplute cu lichid sinovial; guraţia peretelui medial al cavităţii glenoide,
- facilitează, prin caracterul ginglimo- gradul de laxitate al ligamentelor articulare.
artroidal al articulaţiei, propulsia mandibulei;
- are rol de tampon, de amortizare a
presiunilor exercitate asupra articulaţiilor.
Anterior, meniscul este locul de inser-
ţie al capsulei articulare şi al fascicolului
superior al muşchiului pterigoidian lateral.
Posterior de meniscul articular se fixează
ataşamentul posterior meniscal sau zona
bilaminară, ţesut retromeniscal conjunctiv
vascularizat, format din două straturi: unul
superior elastic şi altul inferior colagenic, Fig. 3.32. Funqionalitatea normală a complexului

fără proprietăţi elastice. Această structură menisco-condilian al A TM la deschiderea şi Închide-

rea gurii (după Malone şi Koth, 1993)
leagă meniscul de peretele posterior al
capsulei articulare care înconjoară articula-
Determinantul funcţional neuromus-
ţia. Medial şi lateral meniscul este strâns
cular
ataşat de polii respectivi condilieni.
Elementele efectoare ale cinematicii
Ligamentele articulare sunt cele care
mandibulare sunt reprezentate de către
limitează, alături de musculatură, mişcările
muşchii mobilizatori ai mandibulei, care par-
extreme (limită) posibile în articulaţie la
ticipă la diferitele mişcări în funcţie de sti-
mişcări funcţionale, întărind totodată cap-
mularea la care răspund. Astfel:
sula articulaţiei.
- stimularea corticală determină mişcă­
- ligamentul temporomandibular;
rile voluntare;
- ligamentul medial;
- stimularea bulbo-protuberenţială de-
- ligamentele colaterale
termină mişcări reflexe ale mandibulei;
- ligamentul sfenomandibular;
- stimularea mezencefalică determină
- ligamentul stilomandibular.
efectuarea mişcărilor automatizate.
Cunoaşterea morfologiei şi funcţiona­
Muşchii mobilizatori ai mandibulei
lităţii articulaţiilor temporo-mandibulare es-
constitue grupele musculare responsabi-
te esenţială pentru înţelegerea conceptului
le de mişcările mandibulei (coborârea
dezechilibrului intern al ATM, entitate ca-

37
mandibulei, ridicarea mandibulei, mişcă­ sie) şi de menţinerea poziţiei de postură

rile de lateralitate, propulsie şi retropul- a acesteia.

A. 8.
Fig. 3.33. Aspecte patologice ale cinematicii menisco-condiliene
A. Dislocarea meniscală anterioară reductibilă (cracment reciproc)
8. Dislocare meniscală anterioară ireductibilă (blocaj)
(după Fuyukin Mizuho, 1991)

Fig. 3.34. Influenţa morfologiei articulare asupra cinematicii mandibulare

(Rosenstiel et al., 1995)

38
 Fig. 3.35. Muşchii masticatori şi cervicali cu rol in dinamica mandibulei şi în poziţia de postură a acesteia
(după J.P. OKESON, 1993 şi CHATEAU, 1975)

Maseterul este un muşchi puternic, inervaţieca şi maseterul. Cele două porţi­

patrulater şi gros, situat pe fata laterală a uni ale maseterului sunt fuzionate anterior,
ramului mandibulei. Datorită aşezării sale posterior rămânând separate printr-un spa-
superficiale şi a volumului, apare ca cel ţiu umplut cu ţesut conjunctiv. Maseterul
mai caracteristic muşchi masticator. Este este un muşchi foarte puternic, dar nu atin-
alcătuit din două porţiuni, deosebite prin ge forţa de contracţie a temporalului. Com-
direcţie şi aşezare. Porţiunea superficială ponenta principală de acţiune este cea de
este oblică; se prinde pe marginea inferioa- ridicare, dar datorită oblicităţii în plan sagi-
ră a arcadei zigomatice, în cele două treimi tal, muşchiul are şi o componentă de pro-
anterioare ale acesteia, cu ajutorul unei pulsie. Componenta de lateralitate se
aponevroze rezistente, fascicolele merg în datoreşte porţiunii superficiale orientate
jos şi înapoi şi se inseră pe unghiul mandi- oblic de sus în jos şi medial (în plan fron-
bulei. Porţiunea profundă ia naştere pe tal), dar devine evidentă numai în contrac-
marginea inferioară şi faţa medială a arca- ţia unilaterală a muşchiului. Când cei doi
dei zigomatice, în cele două treimi poste- maseteri se contractă simultan în totalita-
rioare şi depăşeşte posterior porţiunea su- tea lor, rezultanta aduce mandibula în sus
perficială; trece apoi vertical în jos şi se şi puţin anterior.
inseră pe fata laterală a ramului mandibu- Muşchiul temporal este cel mai pu-
lei, fibrele acestei porţiuni fiind mai scurte.
ternic muşchi masticator, dispus ca o lamă
O parte a porţiunii profunde ajunge chiar
sagitală desfăşurată în evantai în regiunea
până la faţa profundă a fasciei temporale şi
temporală.
se poate contopi cu muşchiul temporal,
fascicule care sunt adesea eronat socotite Are o suprafaţă de origine foarte în-
ca aparţinând temporalului, dar cu aceeaşi tinsă, pe întreaga fosă temporală, până la

39
linia temporală inferioară şi pe fata profun-
dă a fasciei temporale care îi serveşte ca
aponevroză. De aici, fascicolele converg
cuprinzând din toate părţile procesul
coronoidian al mandibulei.

După direcţie, acţiune şi inervaţie se

pot distinge trei fascicule: a) anterior, cu o
direcţie aproape verticală a fibrelor, inervat
de nervul temporal anterior şi care trage
mandibula în sus; b) mijlociu, cu fibre uşor
oblice de sus în jos şi înainte, inervat de
nervul temporal mijlociu şi care trage man-
dibula în sus şi posterior; c) posterior,
aproape cu o direcţie orizontală a fibrelor,
Fig. 3.36. Cele trei tipare normale caracteristice de
inervat de nervul temporal posterior, trage
activitate a muşchiului temporal în intercuspidare
mandibula înapoi.

Temporalul are o constituţie internă Muşchiul pterigoidian medial (in-

bipenată, prin aceasta crescând foarte mult tern) este un muşchi gros, de formă
secţiunea sa fiziologică şi astfel forţa de patrulateră, aşezat ca şi maseterul pe ra-
contracţie (Ahlgren, 1974; Papilian, 1985). mul mandibulei, însă pe faţa medială.

Ca acţiune, componenta principală este Are origine pe toată întinderea fosei

cea de ridicare a mandibulei. Fibrele relativ pterigoide, fascicolele mergând în jos şi
lungi permit o scurtare apreciabilă şi rapi- posterior (ca la maseter) şi lateral (invers
dă.
ca la maseter) şi se inseră pe faţa medială

Fascicolul posterior este componenta a unghiului mandibulei. împreună cu mase-

retractoare, care trage mandibula înapoi şi terul formează o chingă puternică muscula-
aduce condilul în fosa glenoidă atunci când, ră, cei doi muşchi fiind uniţi printr-o lamă

în prealabil, acesta a fost scos prin contrac- tendinoasă la nivelul unghiului mandibulei.
ţia pterigoidianului lateral. Contracţia în an- Acţiunea principală a muşchiului este cea
samblu a muşchiului trage mandibula în sus de ridicare, dar mai posedă şi o mică com-
şi înapoi. Forţa muşchiului creşte cu cât ponentă de propulsie.
arcadele dentare sunt mai apropiate. Fibre- Prin oblicitatea inversă în plan frontal
le lui nu sunt contractate la maximum când faţă de cea a maseterului trage mandibula
arcadele au venit în contact; muşchiul se medial, în contracţie unilaterală. Prin con-
poate contracta în continuare şi mai mult, tracţia simultană a celor trei muşchii ridică­
realizând fenomenul de sumaţie.
tori de ambele părţi, componentele de

40
lateralitate şi cele de propulsie se contra- deci rol în deglutiţie şi masticaţie.

balansează şi rămâne o rezultantă de ridi- Muşchiul digastric este compus din

care a mandibulei. Muşchiul are o constitu- două porţiuni: cea posterioară, mastoidiană
ţie complexă, în profunzimea sa găsindu­
şi cea anterioară mandibulară, unite printr-
se în total şase lame aponevrotice un tendon intermediar.
(Gaspard, 1972).
Muşchiul este situat în partea antero-
Muşchiul milohioidian este unul lat, laterală a gâtului şi se prezintă ca un arc cu
care cu cel de partea opusă formează dia- concavitatea superioară. Pântecul posterior
fragma gurii. Plecate de pe linia milohioi- se inseră pe incizura mastoidiană a osului
diană a mandibulei, fibrele se îndreaptă
temporal, de unde se îndreaptă în jos, înain-
oblic în jos şi înainte; cele mai posterioare te şi medial, terminându-se pe tendonul in-
se inseră pe faţa anterioară a osului hioid , termediar ce străbate partea inferioară a
aproape de marginea sa inferioară, cele muşchiului stilohioidian. Ajunge apoi de-
anterioare înserându-se pe rateul median asupra osului hioid, îşi schimbă direcţia
fibros întins de la simfiza mentonieră la formând curba amintită şi se continuă cu
osul hioid. fibrele care alcătuiesc pântecul anterior al
Când punctul fix este pe mandibulă, muşchiului. Acesta se îndreaptă anterior şi

ridică şi trage în sus osul hioid şi limba, medial şi se inseră pe foseta digastrică a
deci are rol în deglutiţie. Când punctul fix mandibulei.
este pe osul hioid, coboară mandibula, Tendonul intermediar situat deasupra
având rol în masticaţie.
osului hioid este în legătură strânsă cu cor-
Muşchiul geniohioidian este un nul mare al acestuia printr-o chingă fibroa-
muşchi îngust, cu direcţia antero-poste- să, aponevroza suprahioidiană, detaşată

rioară, situat deasupra porţiunii mediale a din tendonul digastricului, care îl uneşte cu
milohioidianului. Inserţia anterioară se situ- muşchiul de partea opusă.
ează la nivelul apofizei genii inferioare, de Ca acţiune, digastricul are un rol im-
aici fibrele musculare mergând în jos şi
portant în masticaţie, prin coborârea mandi-
înapoi spre faţa anterioară a corpului osului bulei, când ia punct fix pe osul hioid. Când
hioid. punctul fix este mandibula şi procesul mas-
Prin contracţia sa, muşchiul ridică toidian, ridică laringele şi osul hioid, având
osul hioid şi coboară mandibula, având rol în deglutiţie.

41
 tJSJJt. JlllJID

~.Ji,i/<l/PL
rJRO/llOl{)IA/11
# tlst'NN/l
~~OIJtV
/ t N,r'Otl(hfl 11

Fig.3.37. Reprezentare antero-inferioară a complexului muscular coborâtor al mandibulei

(după GERVAIS R.O., 1984)

Muşchiul pterigoidian lateral (ex- procesului condilian. Fascicolul superior

tern) ocupă un loc aparte în cadrul celor este orientat orizontal sau uşor descendent
patru muşchi masticatori, atât ca semnifica- dinainte înapoi şi dinăuntru înafară. Cel
ţie filogenetică, cât şi ca acţiune, având inferior este oblic dinainte înapoi, ascen-
acţiunea principală de propulsie a mandi- dent dinăuntru înafară. Componenta prin-
bulei în urma orientării orizontale cu punc- cipală a muşchiului este cea de propulsie.
tul fix anterior. Este un muşchi gros şi O altă componentă trage mandibula medi-
scurt, situat lateral şi deasupra pterigoi- al, dar numai dacă acţioneză unilateral.
dianu lui intern, ascuns ca şi acesta de ra- Cea mai slabă componentă trage mandibu-
mura mandibulei. Este format din două por- la în jos. Când muşchiul se contractă bila-
ţiuni:
fascicolul superior şi cel inferior. Cel teral rămâne activă doar componenta de
superior, sfenoidal sau infratemporal, ia propulsie şi coborâre. Contracţia unilatera-
naştere pe faţa infratemporală a aripii mari lă produce mişcarea de lateropulsie a
a sfenoidului, cu celălalt cap inserându-se mandibulei deplasând anterior şi dedesub-
pe capsula şi pe meniscul articular. Fasci- tul tuberculului articular condilul de balans
colul inferior sau pterigoidian se inseră pe de partea muşchiului contractat. Când se
faţa laterală a lamei pterigoide laterale, pe contractă alternativ, mandibula execută
mandibulă fixându-se în foseta pterigoidă a mişcări de diducţie.

42
Fig.3.38. Reprezentarea schematică a complexului muscular pterigoidian (după GERVAIS R.O. , 1984)

43
 CAPITOLUL4

POZIJll FUNDAMENTALE CRANIOMANDIBULIRE

Constituie rapoarte craniomandibula- Facilitarea inducerii relaţiei de postu-
re cu importanţă atât în înţelegerea diferite- ră este realizată prin utilizarea unor teste
lor aspecte ale cinematicii mandibulare, cât fonetice care au însă mai mult semnificaţie
şi aplicativă în examinarea pacientului pen- funcţională decât de postură:
tru stabilirea corectă a diagnosticului şi a a. testul Wild: pacientul pronunţă cu-
conduitei terapeutice. vinte ce conţin fonema "A"- mama,
Ema, Ohio
POZIŢIA FIZIOLOGICĂ DE POSTU·
b. testul Silvermann: utilizează cuvin-
RĂ(REPAUS)
te ce conţin fonema "S"- pas, dus-
Este o relaţie posturală "statică" a
întors
mandibulei faţă de maxilar, în care grupele
c. testul Robinson- veveriţă, ferfeniţă
musculare antagoniste se află într-un rela-
d. numărătoarea de la 60 la 70
tiv echilibru tonic.
După deglutiţie sau după utilizarea
În această poziţie, între arcadele denta-
unuia din testele de mai jos, în condiţiile
re se poate evidenţia o uşoară inocluzie de
menţionate, bolnavul rămâne în poziţia de
1,2-4 mm, cunoscută în literatura protetică
postură.
sub denumirea de "freeway space", iar di-
mensiunea verticală a etajului inferior al feţei Apreciem corectitudinea relaţiei de
în poziţia fiziologică de postură poartă de- postură verificând reperele caracteristice.
numirea de dimensiune verticală de repaus ( Reperele relaţiei de postură:

DVR). Ea este inconstantă şi variabilă în - articular: condilii centraţi în

funcţie de anumi~ factori de ordin loco- cavităţile glenoide (point centric) sau
regional şi general (Ieremia şi Dociu, 1987) poziţionaţi anterior cu 0,2-1, 7mm (long-
Inducerea clinică a relaţiei de pos- centric)
tură - muscular: echilibru tonic antigravific
În vederea obţinerii relaţiei de postură - osos: dimensiunea verticală de pos-
sunt necesare anumite condiţii:bolnavul va tură mai mare ca dimensiunea etajului mij-
fi aşezat cu capul nesprijinit, în cabinet at- lociu cu valoarea spaţiului de inocluzie fizi-
mosfera va fi calmă, plăcută, zgomotele ologică
reduse, lumina şi culorile nestridente, iar - dentar: evidenţierea şi măsurarea
conversaţia cu pacientul va fi una spaţiului minim de vorbire
obişnuită. Bolnavul va respira liniştit, lăsând - labial: buzele închid fanta labială fă­
mandibula sub influenţa reflexului de ră a se contracta sau răsf ânge
poziţionare a mandibulei antigravific. - lingual: existanţa spaţiului Donders

44
 Dintre factorii loco-regionali ce influ- finiţii
descriu relaţia centrică ca fiind poziţia
enţează poziţia de postură a mandibulei cea mai retrudată a condililor mandibulari.
amintim: Întrucât această poziţie este determinată în
- poziţia limbii şi tonicitatea muscula- principal de ligamentele articulaţiei tem-
turii linguo-orofaciale; poromandibulare, ea a fost denumită pozi-
- caracterul respiraţiei (de ex. respira- tie ligamentară. Ea a devenit utilă prote-
ţia orală); ticienilor, fiind o poziţie reproductibilă, utili-
- poziţia capului şi a gâtului; zabilă în tratamentul edentaţiei totale

- circumstanţele emoţionale;
- vârsta;
- oboseala;
- stări patologice dureroase;
- afecţiuni ale ATM;
Factorii generali care pot influenta
dimensiunea verticală de repaus sunt re-
prezentaţi de :
- stări patologice care modifică exci-
tabilitatea neuromusculară (hipocalcemie,
toxemie);
- spasme musculare ca cele din boala
Parkinson, sau din miastenie;
- intoxicaţii medicamentoase (stricni-
nă).
lnocluzia fiziologică dinde poziţia
postură mandibulară variază în raport in-
vers proporţional cu dimensiunea verticală
de ocluzie ( OVO) . Deseori regăsim acest
raport în situaţiile de edentaţii parţiale ex-
tinse şi subtotale, în cazurile în care s-au
efectuat ajustări ocluzale eronate, în abra-
ziunile patologice, în cazul reconstituirilor
protetice în subocluzie, în anomalii dento-
maxilare de tipul ocluziilor adânci.
POZIŢIA DE RELAŢIE CENTRICĂ
Termenul de relaţie centrică a fost
utilizat în medicina dentară sub diferite de-
finiţii, desemnând în general poziţia mandi-
bulei în care condilii mandibulari se găsesc
într-o poziţie stabilă ortopedic. Primele de-
(Boucher, 1970).
Reperele relaţiei centrice:
- articular: condilii centraţi în
cavităţile glenoide
- muscular: contracţie echilibrată a
musculaturii manducatoare
- osos: dimensiunea verticală centrică
egală cu a etalului mijlociu
- dentar: evidenţierea şi măsurarea
spaţiului minim de vorbire; examinarea ra-
poartelor interarcadice; prezenţa poin-,
long-, wide-centric sau a freedom in centric
- labial: buzele închid fanta labială fă­
ră a se contracta sau răsfrânge
- lingual: lipsa spaţiului Donders
Ulterior, importanţa acestei constante
craniomandibulare a căpătat importanţă şi
în domeniul proteticii conjuncte. În acest
sens, concluziile primelor studii electromio-
grafice au sugerat că funcţia muşchilor
masticatori este mai echilibrată când condi-
lii se situează în relaţie centrică, iar
intercuspidarea maximă se realizează în
această relaţie. Mulţi ani, practicienii au
acceptat aceste principii generale şi au
considerat relaţia centrică ca fiind cea mai
fiziologică poziţie a condililor mandibulari.
Achiziţiile recente în domeniul biome-
canicii şi funcţiei articulaţiilor temporo-
mandibulare pun însă sub semnul întrebării
poziţia retrudată ca cea mai stabilă poziţie
ortopedică a condililor în cavităţile glenoi-

45
de. Progresele făcute în ultimii 20 de ani în
domeniul gnatologiei au determinat chiar
îndoieli privind caracterul unic şi nemodifi-
cabil pe parcursul vieţii a relaţiei centrice,
având în vedere remodelările continue la
care sunt supuse structurile articulaţiilor
temporo-mandibulare. Astăzi, termenul de
relaţie centrică este oarecum confuz, defi-
niţia fiind modificată. În timp ce primele
definiţii (Ramfjord, 1961 ;Boucher, 1970}
descriau condilii ca fiind situaţi în poziţia
cea mai retrudată, sau posterioară, ulterior
s-a sugerat că aceştia se situează în pozi-
ţia lor cea mai înaltă în cavităţile glenoide.
Pe de altă parte, există alţi autori care pro-
pun ca nici una dintre aceste definiţii să nu
fie acceptate ca fiind cele mai fiziologice
poziţii condiliene, şi sugerează poziţia con-
dililor ca fiind ideală într-o situaţie anterioa-
ră şi uşor coborâtă pe pantele eminenţelor
articulare. Cu toate aceste păreri contradic-
torii, practicianul este totuşi cel care este
pus în situaţia să asigure tratamentul
adecvat pacienţilor săi, fiind de aceea ne-
cesară examinarea şi evaluarea tuturor
informaţiilor, pentru a trage concluzii perti-
nente, pe baza cărora să se bazeze atitu-
dinea terapeutică.
În stabilirea criteriilor poziţiei cond-
iliene articulare stabile, optime din punct de
vedere ortopedic, este necesară examina-
rea amănunţită a structurilor articulare
temporo-mandibulare. Meniscul articular
este alcătuit din fibre dense de ţesut con-
junctiv, lipsind elementele nervoase şi vas-
culare. Această caracteristică îi permite să
suporte forţe puternice fără a fi afectat mor-
fologic, sau de inducerea stimulilor algiei.
Rolul meniscului este acela de a separa, a
proteja şi a stabiliza condilii în cavităţile
46
glenoide în cursul mişcărilor funcţionale.
Stabilitatea poziţională, statică a articulaţi­
ei, nu este determinată de meniscul articu-
lar. La fel ca în oricare articulaţie a orga-
nismului, stabilitatea poziţională este de-
terminată de către musculatura asociată
acesteia, care previne dislocarea suprafe-
ţelor articulare. Forţele direcţionale ale
acestei musculaturi determină poziţia arti-
culară stabilă ortopedic. Principalii muşchi
care stabilizează ATM-urile sunt cei ridică­
tori ai mandibulei. Direcţia forţei plasate pe
condili de către maseteri şi pterigoidienii
mediali (interni) este supere-anterioară.
Deşi muşchii temporali au şi fibre orientate
posterior, totuşi direcţia principală de ridi-
care a condililor este verticală (Du Brut,
1980). Aceste trei grupe musculare sunt în
primul rând responsabile de poziţionarea
statică şi de stabilitatea condililor, o contri-
buţie în acest sens aducându - şi şi fascico-
lul inferior al pterigoidianului extern.
În poziţia de postură, fără nici o influ-
enţă din partea factorilor ocluzali, condilii
sunt stabilizaţi prin acţiunea tonusului mus-
cular al ridicătorilor şi a fascicolului inferior
al pterigoidianului lateral. Muşchii temporali
poziţionează condilii în direcţie superioară
în cavitatea glenoidă, în timp ce maseterii
şi pterigoidienii interni poziţionează condilii
supere-anterior. Tonusul fascicolelor infe-
rioare ale pterigoidienilor externi poziţio­
nează condilii în direcţie anterioară, pe
pantele posterioare ale eminenţelor articu-
lare. În consecinţă, poziţia articulară cea
mai stabilă ortopedic dictată de acţiunea
musculară este aceea în care condilii se
localizează în poziţia lor cea mai înaltă şi
anterioară în cavităţile glenoide, rămânând
pe pantele posterioare ale eminentelor arti-
culare. Această descriere nu este însă
completă, dacă nu se ia în considerare şi
poziţia meniscului articular. Relaţia articula-
ră optimă se obţine numai când meniscuri-
le se interpun adecvat între condili şi cavi-
tăţile articulare. Poziţia meniscurilor în arti-
culaţii în repaus este influenţată de presiu-
nea intraarticulară, de morfologia
meniscală şi de tonicitatea fascicolului su-
perior al pterigoidianului extern. Acest din
urmă determinant poate cauza rotaţii ale
meniscului pe condil în limita permisă de
spaţiile articulare (determinate de presiu-
nea articulară) şi de grosimea marginii pos-
terioare a meniscului.

Definiţia completă a celei mai stabile apară un oarecare grad de deplasare ante-
poziţii articulare din punct de vedere orto- ro-posterioară. Cu cât este mai posterioa-
pedic este deci aceea în care condilii se ră forţa plasată pe mandibulă, cu atât întin-
situează în poziţia lor antero-superioară în derea ligamentelor va fi mai accentuată iar
fosele articulare, fiind plasaţi pe pantele poziţia condililor va fi mai posterioară. Gra-
posterioare ale eminenţelor articulare, cu dul de libertate antero-posterioară variază
meniscurile corespondente interpuse în funcţie de starea de sănătate a ţesuturi­
adecvat. În momentul în care se produce o lor articulare. O articulaţie sănătoasă per-
contracţie mai puternică a ridicătorilor, fără mite un grad foarte mic de deplasare pos-
nici o influenţă ocluzală, stabilitatea articu- terioară a condilului din poziţia stabilă
lară ortopedică este menţinută. În conse- musculo-scheletală.
cinţă, această poziţie poate fi considerată în majoritatea articulaţiilor această
ca fiind cea mai stabilă poziţie musculo- deplasare este foarte redusă (1 mm sau
scheletală a mandibulei, în care suprafeţe­ mai puţin). Dacă apar modificări în structu-
le şi ţesuturile articulare se dispun astfel rile articulare cum sunt alungirea ligamen-
încât să nu sufere nici o vătămare. telor sau fenomene patologice în articula-
Dacă ligamentele articulare prezintă ţie, posibilitatea de deplasare antero-
un oarecare grad de laxitate, sau sunt chiar posterioară a condililor poate fi mai mare.
distruse, la plasarea condililor în poziţia Trebuie reţinut însă faptul că poziţia super-
superioară în cavităţile glenoide poate să ioară şi posterioară (retrudată) a condililor

47
nu este una fiziologică. În această poziţie,
forţele se direcţionează pe porţiunea poste-
rioară a meniscului şi pe ţesutul retro-
meniscal. Acest aspect accentuează odată
în plus faptul că poziţia condiliană super-
ioară şi posterioară nu este una optimă
funcţional pentru articulaţie. Este totodată
interesant faptul că ligamentele articulare
nu participă de fapt activ la funcţia articula-
ră, reprezentând elemente de limitare a
mişcărilor articulare extreme. Cu toate
acestea, pentru o lungă perioadă de timp
în stomatologie s-a discutat oportunitatea
utilizării acestei poziţii limită ligamentare ca
una optimă pentru poziţionarea condililor.
O asemenea situare extremă nu poate fi
considerată ca optimă pentru nici o articu-
laţie a organismului. Întrucât uneori este
dificil clinic să se aprecieze condiţiile
intracapsulare şi cele extracapsulare ale
articulaţiilor, este recomandabil să nu se
exercite forţe direcţionate posterior pe
mandibulă în încercarea de a determina
poziţia musculoscheletală stabilă a articula-
ţiilor. Accentul trebuie pus pe ghidarea, sau
directionarea condililor în pozitia lor cea
mai înaltă şi anterioară în cavităţile glenoi-
de. Aceasta se poate realiza fie prin tehni-
cile de conducere manuală, cu condiţia de
în glosarul termenilor protetici) a fost in-
trodusă pentru prima dată de către Phillips
(1985) ca poziţia A.U.M (anterior-mast,
upper-most, middle-most), identificată oa-
recum cu conceptul de miocentricitate al lui
Jankelson, ca o alternativă la vechiul con-
cept şi la metodele de conducere manuală
care determină în general o poziţie forţată,
mult prea posterioară a mandibulei.
Determinarea relaţiei centrice este di-
ferită
ea depinzând de tipul de edentaţie al
pacientului şi de stabilitatea ocluzală pe
care o oferă dinţii restanţi. Instabilitatea
relaţiei
centrice duce la utilizarea unor ma-
chete de ocluzie şi a unor metode mai
complexe.
Determinarea relafiei centrice la paci-
entul dentat se poate realiza prin mai multe
metode mai mult sau mai puţin agreate de
medicii stomatologi: Ramfjord, Lauritzen-
Barrelle, Dawson, Jankelson.
Metoda Ramfjord
Pacientul este aşezat în fotoliu, rela-
xat, cu tetiera aşezată suboccipital, iar spă­
tarul la un unghi de 60-70 2 • Operatorul cere
pacientului să - şi relaxeze muşchii membre-
lor superioare, inferioare şi spatelui, cefei şi

a nu se exercita forţe prea puternice, fie feţei.

Pacientul este invitat să respire liniştit
prin acţiunea musculaturii însăşi. Ideea pe nas, fixând cu privirea un punct aflat la
esenţială a celor amintite mai sus este deci 30-40 cm. Pentru a obţi ne o relaxare mus-
aceea că relaţia centrică se defineşte ca culară cât mai perfectă se recomandă pa-
fiind poziţia cea mai înaltă, cea mai ante- cientului să-şi obosească muşchii prin miş­
rioară şi mediană în cavităţile glenoide, cu cări de deschidere largă a gurii şi menţine­
meniscurile articulare interpuse adecvat. rea poziţiei 1-2 minute. În cursul determină­
Deci, relaţia centrică şi poziţia musculo- rii trebuie asigurate condiţii
de mediu co-
scheletală pot fi considerate identice. respunzătoare, îndepărtând posibilităţile de
Această definiţie, larg acceptată la ora ac- stresare a pacientului, prin introducerea
tuală pe plan mondial (definită ca atare şi acestuia într-un cabinet liniştit, fără zgo-

48
mot, variaţii de lumină, pentru a-i oferi o clinat pe care lunecă mandibula. Mişcarea
atmosferă calmă, propice concentrării asu- este repetată până avem siguranţa repro-
pra probei pe care o executăm. În timpul ductibilităţii poziţiei centrice.
determinării, practicianul trebuie să vor-
bească cu voce joasă, monotonă şi fermă, Metoda Barrelle - Lauritzen
exercitându-şi astfel influenta asupra bol- În scopul înregistrării relaţiei centrice,
navului, până la inducţia hipnotică, dacă Barrelle recomandă presiunea mandibulei
este posibil (41, 254, 255). către supero-posterior, practicată cu o sin-
Operatorul plasează indexul mâinii gură mână. Policele este aşezat
drepte sub menton, iar policele aceleiaşi prementonier, iar indexul îndoit sub
mâini pe faţa vestibulară a incisivilor man- menton. Bolnavul este aşezat în fotoliu cu
dibulari, dirijând mandibula în mişcările capul sprijinit în tetieră. Operatorul, aşezat
sale de închidere şi deschidere. în dreapta şi în fata subiectului prinde
Policele va împiedica contactul cu an- mentonul acestuia cu mâna dreaptă având
tagoniştii. Pacientul va fi sfătuit să sprijine indexul îndoit sub menton şi policele
limba pe planşeul gurii sau în zona ante- prementonier. Realizând o presiune dirijată
rioară a palatului dur. Ramfjord este împo- spre articulaţia temporo-mandibulară, el
triva răsturnării vârfului limbii spre posterior imprimă mişcări de închidere şi deschidere,
sau faringe, deoarece acesta ar duce la cu amplitudine din ce în ce mai redusă,
deplasarea condilului înapoi şi în jos. În urmărind plasarea centrică a mandibulei în
momentul în care practicianul are senzaţia raport cu craniul.
că pacientul nu se mai opune mişcării Pentru a nu realiza compresiunea în
mandibulare, se caută mai întâi limitarea articulaţia temporo-mandibulară se reco-

mişcării de închidere şi deschidere, în aşa mandă ca pe măsură ce amplitudinea sca-

fel încât condilul să efectueze o mişcare de de în faza finală a determinării presiunea
rotaţie pură. să se reducă. Bolnavul este invitat să păs­
Se prinde cu mâna stângă răsturnată treze poziţia mandibulo-craniană a primului
arcada maxilară, astfel ca policele şi inde- contact dentar, după care se controlează
xul să se plaseze cu pulpa pe faţa ocluzală reperele relaţiei centrice. Dacă reperele
a premolarilor şi să o acopere în parte. Pa- articular şi muscular sunt normale, iar con-
cientul este invitat să închidă gura până la tactul dentar inegal, atunci tulburarea
primul contact dentar, timp în care degetele ocluzală trebuie îndepărtată pentru a se
mâinii stângi se retrag treptat de pe faţa obţine relaţia centrică.
ocluzală a premolarilor. Atingerea arcadei

mandibulare cu pulpa degetelor are drept Metoda Peter Dawson

efect îndepărtarea reflexelor anormale cu Metoda lui Dawson se bazează pe
punct de plecare parodontal, iar unghia obţinerea relaţiei centrice în poziţie pasivă,
policelui de la mâna dreaptă, în contact cu ligamentară. Pacientul este aşezat în pozi-
incisivii superiori, joacă rolul unui plan în- ţie culcat, cu capul în uşoară extensie, ast-

49
fel ca bărbia să fie îndreptată în sus, iar înaintea gonionului, în timp ce policele am-
gâtul întins. belor mâini acţionează prementonier, către
Medicul se află în poziţie aşezat, înapoi şi inferior, realizând astfel o bascula-
postere-lateral, ţinând capul pacientului re a mandibulei până când extremitatea sa
bine fixat între antebraţul stâng şi cutia to- superioară şi posterioară se fixează pe in-
racică. Ultimele 4 degete ale ambelor mâini serţia ligamentară şi panta articulară a tu-
se aşează sub marginea bazilară a mandi- berculului temporal anterior.
bulei, fără a exercita presiuni pe ţesuturile
moi ale gâtului, orientând mandibula în sus Metoda Brill
şiînapoi. Policele ambelor mâini se aşează În principiu, metoda prof. Brill din Co-
prementonier în dreptul simfizei, fără a penhaga urmăreşte înregistrarea relaţiei
produce presiuni dureroase pe părţile moi, ligamentare, adică a unei poziţii pasive a
exercitând presiune uşor în jos şi înapoi. mandibulei faţă de craniu, în cadrul căreia
Mâinile nu trebuie să facă presiuni intem- se exclude contribuţia muşchilor
pestive, mandibula fiind dirijată uşor către manducatori. Pentru aceasta, Brill utilizea-
relaţia centrică. Se imprimă mandibulei ză poziţia culcat pentru a îndepărta con-
mişcări de deschidere şi închidere, de am- tracţia musculară antigravifică care ar pu-
plitudine redusă (2-3 mm), invitând pacien- tea altera poziţia ligamentară. Aşezat în
tul la relaxare şi colaborare. După părerea poziţia de elecţie culcat, sistemul nervos
autorului, deschiderea largă pune muşchii central al pacientului nu mai primeşte im-
în tensiune şi face ca pacientul să se opu- pulsuri activatoare ale tonusului de la o
nă mişcării; în cazul unui trismus strâns, o serie de structuri periferice, fapt pentru ca-
amplitudine de deschidere de 1 mm este re relaxarea musculară este mult uşurată.
suficientă pentru reperarea relaţiei centrice. În acelaşi scop, pacientul este sfătuit să
Autorul este împotriva contactului sprijine limba în zona anterioară a palatului
dentar în fazele terminale cel puţin pentru şi să execute mişcări lente pentru a deveni

începutul probei, deoarece interferentele conştient de efectul contracţiei unui muşchi

ocluzale activează spasmele musculare şi
duc la dureri şi imposibilitatea relaxării, de-
viind mandibula de la relaţia centrică. Se
repetă mişcarea până se simte absenţa
oricărei opoziţii din partea pacientului (75).
O presiune dirijată spre înapoi şi su-
perior, face ca mandibula să basculeze în
jurul inserţiei ligamentare, determinând
coborârea condilului în cavitatea
Din această cauză, Peter Dawson reco-
mandă presiunea către superior, exercitată
pe marginea bazilară a mandibulei imediat
sau altul.
La un număr de subiecţi autorul a uti-
lizat examenul electromiografie pentru a
obişnui pacienţii să-şi controleze contracţia
musculară. După observaţiile autorului, în
15-30 minute toţi subiecţii au dobândit o
notabilă abilitate în a-şi controla contracţia
musculară. În acelaşi mod, Brill şi Tryde îşi
glenoidă. deprind pacienţii aflaţi în poziţie culcat, ca
mişcând uşor mandibula să ajungă la pozi-
ţia ligamentară. Pentru pacienţii de vârstă
medie, 1O minute sunt suficiente pentru a

50
deveni ocluzo-conştienţi , în timp ce pentru Metoda Lucia
persoanele în vârstă au fost necesare 30 Lucia propune o metodă originală ca-
minute. re utilizează o piesă mică acrilică, numită
După relaxarea pacientului şi efectua- jig anterior şi care are un design astfel
rea de mişcări de rotaţie pură, pacientul conceput încât să se poată adapta la nive-
este rugat să efectueze calm în continuare lul incisivilor centrali maxilari cu ajutorul
mişcarea, în timp ce degetele operatorului unui material termoplastic. Jig-ul are o su-
ating uşor mandibula pacientului, însoţind­ prafaţă plană care vine în contact cu mar-
o în mişcările sale până când percepe un ginea incizală a incisivilor mandibulari.
semn foarte uşor al şocului condilului în
poziţia finală.

Metoda lui Brill şi Tryde are avantajul

că, utilizând poziţia culcat, elimină contrac-
ţia musculară antigravifică, neforţând man-

dibula spre posterior. Dezavantajul metodei

constă în faptul că poziţia culcat nu este o
poziţie funcţională pentru sistemul
stomatognat.

Metoda Jankelson
În relaţiei mandibulo-
stabilirea
craniene normale literatura de specialitate
atribuie, în ultimul timp, un rol primordial
sistemului neuromuscular, Jankelson intro-
ducând în literatura şi practica stomatologi-
că noţiunile de poziţie miocentrică, relaţie
miocentrică şi ocluzie miocentrică, bazate
pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare
gradată a contracţiei grupelor musculare
antagonice. Fig. 4.2. Metoda Lucia (după Bumann, 2002)

În scopul obţinerii relaţiei miocentrice,

Este absolut esenţial ca axul incisivi-
Jankelson recomandă utilizarea
lor mandibulari să fie perpendicular pe
miomonitorului - un sistem electronic cu
suprafaţă plană a jig-ului, astfel încât să nu
ajutorul căruia dezaferentează reflexele
apară deflectarea mandibulei spre anterior
proprioceptive anormale de obţinere a rela-
sau posterior. Când i se cere pacientului să
ţiei
miocentrice, încercând să inducă relaţia
realizeze ocluzie, el va contacta doar la
miocentrică prin excitaţii gradate ca intensi-
nivelul jig-ului. Se cere pacientului să reali-
tate, durată şi formă a impulsurilor singula-
zeze uşoare propulsii şi retropulsii ale
re sau a trenurilor de impulsuri.

51
mandibulei având aplicată o hârtie de arti-
culaţie la nivel frontal. Spatiul dintre arcade
se va umple cu material siliconic special.
Lucia consideră că poziţia cea mai posteri-
or înscrisă este relaţia centrică (fig. 4.3).
Fig. 4.3. După Bumann, 2002
Pe considerentele prezentate mai
sus, din punct de vedere anatomic, putem
trage concluzia că poziţia cea mai Înaltă şi
anterioară a complexelor menisco-condilie-
ne, pe pantele posterioare ale eminenţelor
articulare este cea mai fiziologică din per-
spectivă ortopedică. Din punctul de vedere
al activităţii neuromusculare, se pare că
această poziţie stabilă muscuto-scheletală
a condililor mandibulari este optimă. În
sfârşit, această poziţie are avantajul prote-
tic de a fi reproductibilă, intrucât În această
poziţie condilii se situează într-o poz;ţie
înaltă limită din care se pot executa mişcă­
rile balama terminale (m jurul axei balama
52
terminale bicondiliene).
POZIŢIA DE INTERCUSPIDARE
MAXIMĂ
Ea defineşte relaţia stabilită între arca-
dele dentare antagoniste, caracterizată prin
prezenţa numărului maxim de contacte
dento-dentare punctiforme (stopuri ocluzale).
Importanţa acestei poziţii constă în
faptul că ea :
- asigură stabilitatea mandibulei faţă
de maxilar;
- permite contracţia simetrică, egală şi
maximă a muşchilor ridicători ai mandibu-
lei;
- orientează forţele ocluzale în axul
lung al dinţilor;
- anulează şi compensează forţele
orizontale.
lntercuspidarea maximă nu poate fi
considerată însă o poziţie diagnostică, de-
oarece raportul dintre mandibulă şi maxilar
poate îmbrăca cel puţin trei aspecte:
a) lntercuspidarea maximă coincide
cu poziţia de relaţie centrică a mandibulei
(point centric), situaţie pe care o regăsim
într-o proporţie de 12% a cazurilor. În rela-
ţie centrică, intercuspidarea maximă se
caracterizează prin următorii parametri
ocluzali:
- liniile mediene ale arcadelor sunt si-
tuate în acelaşi plan
- prezenţa unităţilor masticatorii;
- cheia de ocluzie a lui Angle,
- poziţionarea distalizată a dinţilor ar-
cadei superioare în raport cu cei ai arcadei
inferioare;
- feţele distale ale ultimilor molari se
află în acelaşi plan;
- circumscrierea cuspizilor vestibulari
inferiori de către cei superiori;
- situarea orală a cuspizilor linguali în
raport cu cei palatinali.
b) Poziţia de intercuspidare maximă
nu coincide cu cea de relaţie centrică a
mandibulei. Situaţia poate îmbrăca aspecte
fiziologice atunci când este posibilă uşoara
alunecare sagitală a mandibulei, cu contac-
tare dentară , din poziţia de relaţie centrică în
cea de intercuspidare maximă. Această alu-
necare are loc pe o suprafaţă de 1,25-1 ,5
mm şi poartă denumirea de long centric. De
multe ori această alternativă se însoţeşte şi
cu posibilitatea unei uşoare deplasări latera-
WIDE CENTRIC
RC
WIDE CENTRIC
Fig. 4.4. Triunghiul lui Mario Spirgi
Aceste posibilităţi trebuie diferenţiate
însă de intercuspidarea maximă impusă (de
necesitate, de convenienţă, habituală), în
care contactarea dento-dentară se produce
în afara relaţiei centrice şi în afara long
centricului. Ea poate fi compensată de mij-
loacele proprii de apărare ale sistemului
orofacial amintite, dar de multe ori ea devine
decompensată când rezervele de autoapăra­
re se epuizează. Figura de mai jos ilustrează
posibilele rapoarte între poziţia de relaţie
centrică şi cea de intercuspidare maximă,
aşa cum acestea pot fi evidenţiate cu hârtie
de articulare la nivelul primului molar inferior.
Examenul oe/uzai " static" constă în
mod uzual în evaluarea rapoartelor oclu-
zale în plan vertical, transversal şi sagital.
53
le a cuspidului de sprijin în fosa antagonistă
(wide centric), această libertate de deplasare
a cuspidului purtând denumirea generică de
freedom in centric, caracteristică rapoartelor
de contactare în care vârful cuspidului de
sprijin este mai mic decât fosa antagonistă în
care angrenează, realizându-se mişcarea
(cu libertate de deplasare atât sagital cât şi
transversal). Această libertate de deplasare
a cuspidului de sprijin „in centric" a fost de-
scrisă de Mario Spirgi sub denumirea de „
triunghi de tolerantă ocluzală". El are o bază
de 2 mm orientată posterior şi o înălţime de
0.2-1.75 mm.
LONG CENTRIC
Examinarea în acest ultim plan face referi-
re la consacrata cheie de ocluzie a lui
Angle. Din punct de vedere gnatoprotetic
însă, examinarea statică în intercuspidare
maximă trebuie să evidenţieze stopurile
ocluzale (cantitativ şi calitativ) în inter-
cuspidare maximă şi în relaţie centrică şi
pe baza acestora stabilirea tipului de con-
tactare dento-dentară (point-centric, long-
centric, wide freedom in centric), să apre-
cieze natura curbelor sagitală şi transver-
sală ale ocluziei, să aprecieze dimensiunea
verticală de repaus şi spaţiul de inocluzie.
Aprecierea corectă a acestor elemente es-
te posibilă însă numai printr-o abordare
gnatologică a rapoartelor de ocluzie; me-
dicul stomatolog trebuie să conştientizeze
faptul că, ori de câte ori în activitatea prac- abordeze obiectivele acestei etape ca o
tică de zi cu zi se confruntă cu faza tehnică determinare de fapt a "raportului cranio-
de " înregistrare a ocluziei" , el trebuie să mandibular fiziologic".

e RC
O IM

H
Point centric Long centric IM impusă

Fig. 4.5. Posibilită[i de relafii Între RC şi IM

La ora actuală
majoritatea specialişti­
lor utilizează încă pentru analiza statică a
relaţiilor de ocluzie sistemul de clasificare
al malocluziilor conceput de Edward Angle
în 1899, considerând clasa l-a a acestui
sistem ca fiind prototipul ideal al relaţiei
ocluzale statice.
Nici chiar această clasă de ocluzie nu
este corect evaluată în activitatea clinică,
deoarece simpla apreciere a raportului dintre Fig. 4.6. Raportul "neutral" de ocluzie
cuspidul mezio-vestibular al primului molar (clasa l-a Angle) după BASTIEN G.B., 1983
superior cu primul şanţ de descărcare vesti-
bular al molarului omonim inferior nu este
suficientă pentru a defini ocluzia normală, în
lipsa contactului obligatoriu al cuspidului
disto-vestibular al primului molar superior cu
cuspidul mezio-vestibular al molarului se-
cund mandibular (M.l.KATZ, 1992).
Raportarea ocluziei la poziţia pe care o
au cei doi condili mandibulari în cavităţile
Fig. 4. 7. Raportul "neutral" presupune nu numai
glenoide este esenţială pentru reuşita trata-
raportul caracteristic al cuspidului mezio-vestibular
mentului protetic. După cum se poate obser- al primului molar superior cu şantul mezial de des-
va din exemplele ilustrate mai jos, nu întot- cărcare de pe suprafata vestibulară a omologului
deauna o relaţie perfectă ocluzală corespun- inferior (imaginea de jos), dar şi contactarea obliga-

de unor rapoarte fiziologice cranioman- torie a cuspidului disto-vestibular al primului molar

superior cu cuspidul mezio-vestibular al molarului
dibulare.
secund inferior (desenul superior) (KA TZ, 1982)

54
 Examenul obiectiv al ocluziei trebuie intercuspidare de necesitate, impusă de
să evidenţieze în primul rând care este po- contacte premature în arcul de închidere al
ziţia stabilă ortopedic a condililor în cavităţi­ mandibulei în relaţie centrică, care deter-
le glenoide şi apoi să stabilească tiparul de mină şi poziţionări instabile ale unuia sau
contactare dento-dentară raportat la aceas- ambilor condili mandibulari în articulaţiile
tă situaţie cranio-mandibulară. lntercuspi- corespondente. Din acest motiv, determi-
darea maximă evidenţiată la examenul cli- narea poziţiei de relaţie centrică şi raporta-
nic obiectiv al pacientului poate fi de fapt o rea acesteia la ocluzie este esenţială.

Fig. 4.8. Un raport de ocluzie aparent perfect Fig. 4.9. Poziiionarea corectă a condililor în pozifia
este de fapt consecinta transla(iei condiliene pe stabilă ortopedic (rela(ia centrică) poate pune în evi-
panta tuberculului articular şi hiperactivităVi denţă un raport oe/uzai static patologic (contact
muşchiului pterigoidian extern prematur în arcul de închidere al mandibulei în RC)

Fig. 4. 1O. În plan transversal, coincidenţa liniilor
mediene observată la examenul clinic obiectiv
poate fi de asemenea rezultatul unei deplasări
unilaterale orbitante a unui condil mandibular
(după
Fig.4. 11. Plasamentul corect al complexelor condilo-
meniscale poate evidentia la nivel oe/uzai discrepante
grave ( contact prematur unilateral mediotruziv în
arcul de închidere)
Dawson, 1996)

Fig. 4. 12. Determinarea relatiei centrice a mandibu-

lei (rotaţia pură condiliană în jurul axei balama ter-
minale) şi stabilirea eventualului contact prematur
care se opune realizării intercuspidării maxime

J ( după Gross, 1982)

55
 Având în vedere aceste elemente, pro- IM corelată poziţiei articulare
punem abandonarea raportării relaţiei de stabile ortopedic nu poate fi
ocluzie statică conform clasificării ortodontice imediat determinată. Această
ale lui Angle (care de fapt sistemeatizează stare este tranzitorie şi tratabilă
malocluziile) şi abordarea unei viziuni pentru a realiza o RC sau o
gnatoprotetice de actualitate în interpretarea postură centrică adaptată
clinică a acestor relaţii ocluzale. În acest Tip IV Relaţia ocluzală este într-o fază
sens, considerăm deosebit de practică clasi- de alterare continuă, datorită
ficare lui Peter DAWSON (1996), pe care o deformării progresive şi instabi-
redăm mai jos. Aplicarea acestui sistem de lităţii ATM. În acest tip se pot
clasificare este foarte simplu, dar presupune încadra ocluzia deschisă fronta-
însuşirea temeinică a tehnicilor de determi- lă progresivă, asimetria progre-
nare ale relaţiei centrice. sivă şi retruzia mandibulară
progresivă (Dawson, 1996)
CLASIFICAREA GNATOLOGICĂ A
RELAŢIILOR OCLUZALE STATICE
(după P. DAWSON, 1996) APLICAŢII CLINICE
Criteriu: condiţionarea relaţiilor oclu- Tip I şi I A: Lipsa discomfortului în
zale de poziţia condililor în articulaţiile ATM şi musculatura masticatorie, chiar la
temporomandibulare şi de starea acestora: forţe mari de contracţie.

Tip li şi li A: Lipsa discomfortului,

Tip I lntercuspidarea maximă (IM) în
prognostic excelent prin eliminarea interfe-
armonie cu o relatie centrică
renţelor ocluzale. Prin corectarea ocluziei
(RC) verificabilă
sunt reversibile în tipul I sau I A.
Tip IA lntercuspidarea maximă în ar-
monie cu o "postură centrică În tipurile I şi li, precum şi În subtipuri-
adaptată" (ocluzie habituală) le acestora, chirurgia A TM, artroscopia,
Tip li Condilii trebuie să se deplaseze infiltra,tiile intraarticulare sau spălăturile
de la RC verificabilă pentru a sunt contraindicate. Foarte rar se apelează
realiza IM la agenţi medicamentoşi sau la gutiere
ocluzale. Tulburările neuromusculare, fibro-
Tip li A Condilii trebuie să se deplaseze
de la postura centrică adaptată mialgia şi factorii neurologici pot necesita o
pentru a realiza IM terapie suplimentară daca durerea muscu-
lară nu este amendată prin eliminarea in-
Tip III RC sau cea de postură centrică
terferenţelor oc/uzale, după excluderea
adaptată nu poate fi verificată.
Articulatiile nu pot accepta soli-
afectiunilor intracapsulare.
citări
Tip 111. Reclamă corectarea disfuncţiei
fără cauzarea
ATM înaintea finalizării tratamentului ocluzal
discomfortului, încât relatia de
Se utilizează ca mijloace terapeutice o se-

56
rie de metode specifice, Începând cu Tip IV. Necesită cel mai complex tra-
gutierele şi până la chirurgia afeqiunilor tament, din cauza lipsei unei poziţionări
intracapsulare, pentru a transforma acest stabile a condililor, la care să se raporteze
tip În tipul I sau I A. ocluzia.

57
 CAPITOLUL 5

CINEMATICA MANDIBULARĂ
Analiza mişcărilor mandibulei are im- sări îmbracă o formă caracteristică, de
portanţă aplicativă în examinarea paraclini- bicuspidoid.
că a pacientului şi pentru programarea si- Mişcările permise în articulaţiile

mulatoarelor cinematicii mandibulare. temporomandibulare au o amplitudine ma-

Clasificarea mişcărilor mandibulei se re, ele putând fi înscrise în aria mişcărilor
face după următoarele criterii: limită. Mişcările funcţionale ale mandibulei
I. După direcţia traiectoriei deplasări- în timpul masticaţiei şi a fonaţiei sunt mult
lor mandibulei (a punctului mai reduse, încadrându-se în aria mişcări­

interincisiv inferior): lor funcţionale (anvelopa funcţională). Cu

sagitale; alte cuvinte, mişcările extreme ale mandi-
- transversale; bulei sunt reduse la mişcări funcţionale prin
- verticale. acţiunea musculaturii mobilizatoare a man-
li. După amplitudine: dibulei şi a ligamentelor ATM .
limită (extreme); Imaginea ariei limită a cinematicii
- funcţionale mandibulare în plan sagital îmbracă forma
III. După contactarea dentară: unei figuri geometrice consacrate în litera-
- cu contactare dento-dentară; tura gnatologiceă sub denumirea de dia-
- fără contactare dento-dentară; grama lui Ulf Posselt.
IV. După criteriul combinării mişcări­

lor:
antero-laterale;
- deschidere şi propulsie;
f
- deschidere şi lateralitate

ANALIZA CINEMATICII MANDIBU-

LARE ÎN PLAN SAGITAL g
Analiza cinematicii mandibulare se Fig. 5.1. Aria mişcărilor limită ale mandibulei În
realizează în toate cele trei planuri spaţiale proiecţie sagitală. Diagrama lui Posselt

luând ca reper deplasarea punctului inter-

incisiv inferior. Imaginea spaţială tridimen- Conform acestei diagrame, urmărind
sională a ariei de mişcare a acestei depla- punctul interincisiv inferior în proiecţie sagi-

58
tală, se pot recunoaşte următoarele repere: cap la cap punctul interincisiv inferior par-
curge 4 mm., în timp ce de la poziţia de
a poziţia de relaţie centrică; relaţie centrică la propulsia maximă distan-
b poziţia de intercuspidare maximă; ţa parcursă este de 1O mm.
c,d poziţia cap la cap; Traseul superior al diagramei lui
e angrenajul invers frontal; Posselt cunoaşte modificări în funcţie de
a-f primii 12-25 mm de deschidere a relaţia dintre IM şi RC. Astfel, situaţia de
gurii din RC (IM), corespunzând la long centric se poate caracteriza fie printr-
nivel articular rotaţiei pure
un decalaj strict orizontal între cele două
condiliene;
poziţii, fie printr-unul oblic descendent spre
f-g următorii 20-25 de mm de deschi-
RC, de 0.5 mm. în cazul existentei unui
dere a gurii, în care la nivelul ATM
point centric, punctele reprezentând pe
are loc rotaţia şi translaţia condili-
diagramă RC şi IM se suprapun.
lor mandibulari;
g deschiderea maximă a gurii; De la poziţia de RC la cea de propul-
h poziţia punctului interincisiv interi- sie maximă (PM) condilii mandibulei par-
or în poziţia de postură a mandi- curg de-a lungul eminenţei articulare o tra-
bulei; iectorie de 10-15 mm sub forma unui semi-
cerc, parte integrantă a unui cerc imaginar
De la poziţia de relaţie centrică la cea cu raza de 20 mm.

IM llt
........ .
Fig.5.2. Caracteristicile cinematicii mandibulare în plan sagital

ANALIZA CINEMATICII MANDIBU- romboid. Această analiză stă la baza pro-

LARE ÎN PLAN ORIZONTAL cedeelor de Înregistrare grafică a relaţiei
Reprezentarea schematică a depla- centrice şi poate fi utilizată şi pentru pro-
sării punctului interincisiv inferior în plan gramarea articulatoarelor. De remarcat că
orizontal este de fapt porţiunea superioară aria mişcărilor funcţionale MF se situează
a cuspidoidului. Aspectul de ansamblu este în jurul poziţiei de intercuspidare maximă.

59
 Lb

Fig. 5.3. Reprezentarea grafică a cinematicii mandibulare în plan orizontal

Această analiză este esenţială pentru Benett. El este descris ca fiind unghiul pe
înţelegerea setărilor articulatoarelor parţial care îl face traiectoria de deplasare a con-
programabile la mişcările de lateralitate. în dilului orbitant (c-c') cu planul sagital şi ca-
cursul mişcării de lateralitate a mandibulei, re în general are valori cuprinse între 7-
condilul de partea lucrătoare (condil pivo- 30 2 •
tant) execută o rotaţie şi o deplasare spre Din punct de vedere aplicativ este
lateral în cavitatea glenoidă. Această de- importantă evaluarea primilor 4 mm de de-
plasare laterală (a-b) poartă denumirea de plasare a condilului orbitant, deoarece din-
mişcare Benett (lateral side shift) şi este de colo de aceste limite arcadele dentare nu
1-3 mm, în funcţie de configuraţia cavităţii se mai află în contact şi mişcarea nu are
glenoide şi de laxitatea capsulei ATM de influente asupra reliefului ocluzal al dinţilor.
partea respectivă. De obicei, deplasarea în funcţie de particularităţile individuale ale
laterală a condilului pivotant este de 0.75 articulaţiilor temporo-mandibulare, traseul
mm în medie, la 80% dintre înregistrări ea deplasării condilului orbitant poate fL ime-
fiind de 1,5 mm sau mai puţin (Malone şi diat, precoce, progresiv, distribuit. După
Koth, 1993). Această traiectorie de depla- Malone şi Koth {1993), traseul imediat este
sare poate fi însă nu numai orizontală ci şi foarte rar regăsit în practică . în cele câteva
în celelalte direcţii spaţiale, astfel că în an- cazuri în care îl putem regăsi, acest traseu
samblu traiectoria de deplasare a condilului este mai degrabă un artefact ce rezultă din
pivotant se înscrie într-un con, denumit în începerea înregistrării fără ca ansamblul
gnatologie conul lui GUICHET. menisc-condil să fie în angrenare comple-
De partea nelucrătoare, condilul efec- tă.

tuează o mişcare de rotaţie şi translaţie Dacă se înregistrează în plan .sagital

înainte, în jos şi medial (condil orbitant). pe aceeaşi plăcuţă axiografică mişcarea
Literatura anglo-saxonă defineşte această unui condil în propulsie şi în lateralitate de
deplasare tot sub termenul de „side shift", partea opusă, diferenţa de angulaţie între
însă spre deosebire de cea de pe partea cele două traiectorii generează unghiul lui
lucrătoare, aceasta se exprimă în grade, Fisher, sau traiectoria mediană Marxkors, a
fiind definită de aşa-numitul unghi al lui cărui valoare este de 102 •

60
 ,

-- - -- -·. AB
I
t!f.' I : 1 ..._~ Bet?ett
(,I
I I I I r
.1 f J I

j
I
I'
I I

I
.'
I
•

f 'I
I
I I
I

' I
• I

' I
\ I
I

)
... ' „ ...... .... ,

Fig. 5.4. Mişcarea şi unghiul Bennet. Unghiul Fisher.

Morfologia ocluzală a dinţilor este di- ie să fie mai accentuată;

rect influenţată de unghiul Benett, dar şi de cu cât distanţa intercondiliană este mai
distanţa intercondiliană. Astfel, mare, cu atât unghiul delimitat pe feţe­
cu cât unghiul lui Bennett este mai ma- le ocluzale ale dinţilor între traiectoriile
re, cu atât relieful ocluzal trebuie să fie de laterotruzie şi mediotruzie va fi mai
mai şters, iar concavitatea . fetelor mic.
palatinale ale frontalilor superiori trebu-

Fig.5.5. Cu cât mişcarea Bennett este mai amplfJ, cu atât mai mare este valoarea unghiului Bennett; cu cât
mişcarea Bennett are o direqie mai posterioarfJ, cu atât unghiul lui Bennett este mai mare; cu cât unghiul
Bennett este mai mare, cu atât mai line trebuie să fie pantele cuspidiene.

61
Fig. 5.6. Cu cât este mai mare distanta intercondiliană, cu atât va fi mai redus unghiul pe care Îl trasează pe
suprafetele ocluzale ale dintilor traiectoriile de laterotruzie şi mediotruzie

Traiectoriile protruzive, laterotruzive şi

mediotruzive au o orientare caraceristică la
nivelul suprafeţei ocluzale ale dinţilor maxi-
lari şi mandibulari , exprimând de fapt la
scară redusă mişcările mandibulei în plan
orizontal. Traiectoriile protruzive au o direc-
ţie distală la mandibulă şi spre mezial la
maxilar, iar împreună cu traiectoriile
mediotruzive şi cele laterotruzive pe care
cuspidul de sprijin le trasează pe suprafaţa

ocluzală a dintelui omolog îmbracă aspec-

tul urmelor degetelor de pasăre. Pentru a
se reţine mai uşor aceste traiectorii, se
poate recurge la analogia cu o pasăre care
intră în cavitatea orală pe arcada inferioară

şi iese din gură pe arcada superioară.

Fig. 5. 7 a-d. Evidenţierea spatială pe modele de

studiu cu ajutorul filamentelor din ceară a traiectorii-
/or de ghidaj dentar laterotruzive (L T) şi
mediotruzive (MT).

62
 . - - - --
Fig. 5.8. Reproducerea schematică a traiectoriilor protruzive, laterotruzive şi mediotruzive.

ANALIZA DEPLASĂRILOR MANDI- ziografie, axiografie, pantografie, etc.) nu

BULEI ÎN PLAN FRONTAL constituie un scop în sine. Procedeele de
Reprezintă porţiunea anterioară a bi- analiză a mişcărilor mandibulei au ca prin-
cuspidului. De remarcat că mişcările func- cipal obiectiv programarea simulatoarelor
ţionaleale punctului interincisiv inferior în ATM (articulatoarelor).
cadrul anvelopei limită a deplasărilor în Analizele ocluzale pertinente, ca şi re-
plan frontal se situează în jurul poziţiei de abilitările protetice de calitate, presupun
postură (h) a mandibulei. renunţarea la ocluzoare şi la alte mijloace
simple de simulare a mişcărilor mandibulei .
lfv1
L Apelarea la un articulator, montarea mode-
lelor cu ajutorul arcurilor faciale de transfer
şi programarea adecvată a articulatorului
sunt elemente indispensabile unei reabilitări
protetice conforme cerinţelor gnatologice.
Lucrările protetice executate într-un
ocluzor simplu, mai ales reabilitările de ma-
re amploare, rareori pot fi aplicate în cavi-
bM tatea bucală fără importante ajustări
Fig. 5.9. Diagrama mişcărilor limită ale mandibulei ocluzale de corecţie; datorită arcului diferit
rn plan frontal de închidere al gurii fată de cel de închide-
re a ocludatorului, de cele mai multe ori
Analiza cinematicii mandibulare prin apar la închidere contacte premature în
diferite procedee (înregistrări grafice, kine- zonele distale. Aceste contacte premature

63
vor necesita adaptări uneori laborioase ale ale condililor mandibulari din poziţia stabilă
reliefului ocluzal al lucrărilor protetice con- ortopedic (fig. 5.1 O). Diminuarea sau evita-
fecţionate.Alteori, chiar dacă ele nu sunt rea acestui risc poate fi realizată numai
evidente, determină sub acţiunea muşchi­ prin montarea modelului superior al articu-
lor ridicători ai mandibulei pentru realizarea latorului cu ajutorul arcului facial de trans-
intercuspidării maxime pivotări inferioare fer şi utilizarea unui articulator programabil.

• •
Fig. 5.10. Arcul de închidere al ocluzorului este diferit de cel al articulatorului şi implicit a cavităţii orale.
Contactul prematur deflectiv din regiunea molară determină la închiderea gurii, pentru realizarea
intercuspidării şi în regiunea frontală, dislocarea condilului din poziţ_ia stabilă ortopedic în direcţie infero-
posterioară. (după Rosenstiel et al., 1995, Malone şi Koth, 1993)

Poziţionarea modelului maxilar la bra- part în:

ţul superior al articulatorului în aceeaşi po-
ziţie ca cea pe care o are arcada maxilară
naturală a pacientului faţă de baza craniu-
lui, se face prin recurgerea la arcul facial
de transfer, specific fiecărui articulator. Du-
pă tipul constructiv, aceste arcuri faciale
pot fi:
a) cinematice (componentă a axio-
grafului), poziţionate pe baza depistării axei
balama reale a pacientului;
b) arbitrare - poziţionate pe baza lo-
calizării
arbitrare a axei balama terminale.
Acestea din urmă, la rândul lor, se subîm-
arcuri cu fixare auriculară (cele mai
comode);
arcuri cu fixare facială pretragiană.
Indiferent de tipul constructiv, arcurile
faciale au o formă de cadran, ce se fixează
bilateral în zona articulaţiilor temporo-
mandibulare fie în conductele auditive ex-
terne (arcul cu olive auriculare), fie
pretragian, la 10-13 mm, pe linia ce uneşte
tragusul cu punctul infraorbital (planul de la
Frankfurt). Fixarea arcului la arcada maxi-
lară se face prin intermediul furcii ocluzale,
iar arcurile fixate auricular au şi un punct

64
de sprijin la nivelul nasionului. Identificarea Algoritmul clinic ce programează arti-
punctului infraorbitar printr-un indicator al culatoarele este ilustrat în mod particular
arcului facial este esenţială pentru monta- cu ajutorul articulatorului Reverse®. Totuşi,
re, acest punct având un reper corespon- cum înregistrările şi reglajele acestuia sunt
dent la nivelul bratului superior al articula- cel mai adesea adaptări ale tehnicilor de-
torului. scrise pentru utilizarea articulatoarelor
semi-adaptabile obişnuite,
multe etape
sunt comune tuturor articulatoarelor. Există
însă şi unele diferenţe.

A. Cerinţe preliminare:
Înregistrarea amprentei. Echilibra-
rea ocluziei presupune o serie de etape de
Fig. 5. 11. Furca ocluzală cu amprenta suprafeţei mare precizie care necesită timp şi meticu-
ocluzale a arcadei maxilare (serveşte numai pentru lozitate. Cea mai mică greşeală riscă să
poziţionarea arcului facial) - (S. Popşor))
compromită rezultatul final. Aceste etape
încep prin înregistrarea amprentei care
este un act de rutină de mare importanţă
însă pentru desfăşurarea optimă a etapelor

ulterioare. O amprentă corect realizată nu

trebuie să prezinte bule de aer sau defor-
mări, să fie de mare precizie, iar alegerea
portamprentei este de asemenea foarte
importantă.
Arcul facial. Dacă se urmăreşte doar
Fig. 5. 12. Arcul facial cu olive auriculare montat pe
pacient (S. Popşor, o analiză statică a ocluziei, utilizarea arcu-
lui facial nu este indispensabilă. În schimb,
în cazul unei analize dinamice a mişcărilor
convenţionale sau funcţionale, utilizarea
unui arc facial permite montarea modelelor
într-o poziţie şi orientare asemănătoare cu
cele ale maxilarului în raport cu articulaţia
temporo-mandibulară.
Montarea modelelului maxilar În ar-
ticulator. Înainte de montarea modelului
maxilar în articulator se inseră un calibru
de montaj pentru a obţine o poziţie stabilă
Fig. 5. 13. Arcul facial cu furca ocluzală de pozi{io-
şi repetitivă. Arcul facial este apoi poziţio­
nare a modelului maxilar fixat la articulatorul
semiadaptabil (S. Popşor)) nat pe articulatorul Reverse® în sprijin pos-

65
terior pe lăcaşurile cu 2 pene specifice de 2. Tehnica înregistrărilor în ocluzia
lemn, şi în sprijin anterior pe bratul anterior laterală .

al arculuifaacial cu ajutorul unei tije de Există 2 căi

principale pentru efectua-
montaj. rea acestor înregistrări: fie prin interpune-
Montarea modelului mandibular. rea directă a materialului de amprentă între
Montarea se realizează în poziţie de cele două arcade; fie prin utilizarea unui
intercuspidare maximă, dacă aceasta este reper anterior pentru obţinerea unui spaţiu
în echilibru neuro-muscular şi bine eviden- mai mare pentru materialul de amprentă
ţiată . Montarea se realizează cu ajutorul între dinţii posteriori. Se pot utiliza o multi-
unei piese de sprijin şi a unei borduri de tudine de materiale de amprentare, cum ar
ocluzie dacă poziţia de intercuspidare ma- fi răşinile termoplastice, plăcile din răşini
ximă este instabilă pentru efectuarea unei fotopolimerizabile, siliconi specifici, ceara
analize ocluzale sau în cazul unei reabilitări dură.
unde ocluzia sau poziţia mandibulo-
craniană trebuie verificate sau modificate. 3. Etape clinice de reglare
4. Realizarea fetelor ocluzale prote-
B. Etape clinice: tice.
Înainte de a adăuga ceara de înregis- În înregistrările induse, zonele poste-
trare pe modelele aflate deja în articulator, rioare trebuie să fie bine reprezentate în
acestea trebuie pregătite pentru a uşura contact static şi dinamic. Modelele trebuie
manipularea şi reglarea cu ajutorul cerii. montate în aşa fel încât cuspizii de sprijin şi
cei de ghidaj să fie în contact în timpul sti-
1. Principii de înregistrare în oclu- mulării masticaţiei în articulator. Dacă în
zia laterală. acest stadiu se reglează articulatorul cu
Înregistrarea funcţiei masticatorii re- valori neinduse şi înregistrate ca simple
ale fiind adesea imposibil de realizat pe deducţii, trebuie să avem o inocluzie a sec-
reglajul articulatorului, se realizează în mod toarelor posterioare în timpul mişcărilor de
clasic în ocluzie laterală (în sensul invers ocluzie laterală şi de propulsie.
masticaţiei) dar este însoţită de o conduce- Această dublă procedură permite
re manuală din partea operatorului, pe un- echilibrarea ansamblului mişcărilor volunta-
ghiurile mandibulei pentru a stimula acţiu­ re şi funcţionale. Reglajul MTI şi MTP pe
nea muşchilor ridicători şi apropierea dinţi­ articulator se face cu ajutorul unui set de
lor posteriori pe care o determină . Dificulta- aripioare interşanjabile. Pe un articulator
tea acestei tehnici constă în stăpânirea semi-adaptabil de generaţia a doua gene-
tehnicii de conducere. raţie, posedând un set de aripioare de re-
glaj independente, etapele reglajului MTI şi
MTP sunt puţin diferite.

66
Fig. 5. 14 (a, b, c, d): Apariţia bulelor este una dintre cele mai frecvente motive de eroare ale rapoartelor de
ocluzie În OIM. Prevenirea acestora trebuie să se Înscrie În protocolul obişnuit de Înregistrare a amprentelor
(după M.G. LE GALL, 2008)

Fig. 5. 15. lnregistrarea relatiilor mandibulo-craniene cu ajutorul unui arc facial

a: plasarea arcului facial FAG®. Acesta va fi folosit pentru montarea pe REVERSE®.
b: arcul utilizat este prevăzut cu inserturi auriculare, iar reglajul planului de referintă este rea-
lizat simplu cu un sprijin pe nasion. (după M.G. LE GALL, 2008)
c, d, e: o placă de ceară este pliată În trei pe furculiţă, apoi marginile sunt pliate În jos.
Aceasta este pozi{ionată pe maxilar. lnregistrarea ocluziei pacientului pe furculiţa ocluzală Îi
permite operatorului să regleze şi legătura arcului cu furculita.
f: arc facial Slidematic de Denar®

67
 c~•••olllllJ

Fig. 5.16. Montarea modelului maxilar (după M.G. LE GALL, 2008)

a: reprezentarea schematică a calibrului de montaj şi a tijei anterioare de suport.
b: furcul;ţ,a ocluzală şi modelul maxilar treuie să fie susfinute de un suport pentru a evita pră­
buşirea acestuia În timpul montării. Poate fi vorba de un suport special sau de unul simplu
realizat din două piese triunghiulare Încrucişate. Montajul trebuie realizat În doi timpi pentru
a compensa expansiunea ghipsului datorată prizei. La final, o plăcută de ceară este interpu-
să Între placheta de montaj şi prima turnare a ghipsului.

Fig. 5. 17. În cazul restaurărilor

complexe, dimensiunea verticală
de ocluzie şi relafiile mandibulo-
craniene sunt Înregistrate cu ajuto-
rul unui sprijin anterior şi a unaei
plăcute de ceară, Înainte de a fi
reproduse pe articulator (5.33).

Fig. 5. 18. Montarea modelului mandibular.

a: modelele maxilar şi mandibular trebuie să fie solidarizate cu ceară .
b: montarea trebuie efectuată În doi timpi pentru a compensa expansiunea ghipsului la priză.

68
 Rotatia trebuie
să fie posibilă ,/
cu tm grad de /""" '
flexibilitate

Camera de
blocare trebuie
să fie liberii

Pantele trebuie d
fie reglate la 20

Fig. 5.19. Pregătirea înainte de montare. În acest stadiu aripioarele cu pas variabil pot fi reglate până la O
(după M.G. LE GALL, 2008)

Fig. 5.20. Metoda ilustrată mai sus consistă în utili- Fig. 5.21. Un silicon de consistenţă dură poa-
zarea unei folii de ceară sec[ionată În două pe lun- te fi folosit la fel de bine. (dupa M.G. LE
gime. a: ocluzia este precară, fiind utilizat un singur GALL, 2008)
strat ce ceară ranforsată extern (se poate dovedi
utilă în cazul fracturii foliei de ceară În urma poz~io­
nării sale pe model). b: dacă inocluzia este semnifi-
cativă sau dacă este utilizat un sprijin anterior se
vor asambla două folii de ceară. În acest caz ran-
forsarea nu este necesară.

Fig. 5.22. Două chei de ocluzie: una de 7-8 mm şi una de 3 mm sunt Înregistrate de fiecare parte. În acest
caz, ele au fost induse bilateral simultan (după M.G. LE GALL, 2008)

69
 Fig. 5.23. Imagine clinică a celor patru bucăţi de Fig. 5.24. Dacă Înregistrările in ceară sunt transfe-
ceară realizate în mod corect. Fiecare poate fi identi- rate imediat, ele trebuie înmuiate în apă caldă
ficată prin iniţiala ei şi distanta de Înregistrare. pentru ca aceasta să se destindă Înainte de a fi
utilizată

Fig. 5.25. Reglajul pantei condiliene funcţjonale: ceara de 7 mm pe care s-a înregistrat ocluzia laterală
indusă este utilizată pentru reglarea pantei de partea opusă contactului canin. Operatorul trebuie să apese
delicat pe dintele de angrenaj până când se ob{ine contact (după M.G. LE GALL, 2008)

Carcasa văzută de sus

(prin si11n1larea
transparenţei) o
·~~--'

Reglarea pantei condiliene

funcfionale ( indu să de operator)

Fig. 5.26. Schema reglajului pantei condiliene funcţjonale: ceara de Înregistrare este pozi{ionată Între cele
două arcade. Piesa de reglare este deplasată uşor până la contactul cu carcasa articulatorului. Această cea-
ră cu care s-a Înregistrat mişcarea de lateraliate de la canin la canin, va putea facilita raglajul
microparametilor, În cazul în care Înregistrarea s-a realizat simultan.

70
 Fig. 5.27. a, b: reglajul mişc8rii Laurent cu ajutorul cerii induse la 7 mm de partea contactului canin cap la
cap: partea metalic8 este Întoarsă cu atentie până la contactul fără presiune cu aripioara posterioară (roşie).
Se blochează şi se mentine.
c, d: reglajul unghiului Bennet (după M.G. LE GALL, 2008)

o
o

Mi ş carea Bennet Unghiul Bennet

.,...-. (la începutul ciclului) (la finalul ciclului)
~

Mişcarea
Bennet
i nversa~ o

Mi şcarea
MTI
Bennet

MTP

Unghiul
Bennet

Fig. 5.28. Reprezentarea schematic8 a reglării unghiului Bennet şi a mişc8rii Laurent. Această reglare se
poate realiza şi cu ceară de 3 mm (după M.G. LE GALL, 2008)

71
 Mişcarea
Bennat

Unghiul
Ben net

~ Mişcarea de lateralitate indusa : 3mm

flg. 5.29. a, b: reglajul mişcării transversale iniţiale şi al mişcării progresive simultan. Aripioara cu pas varia-
bil este apropiată până la contactul cu bula de semnalizare prin rotire controlată a şurubului de reglaj. Ari-
pioara cu pas variabil trebuie să fie eliberată la maximum Înainte de a se face reglajul. Acest reglaj nu există
pe articulatorul semi-adaptabil de primă generaţie. Pentru Reverse®, reglajul este diferit de acela al unor
articulatoare semi-adaptabile de a doua generatie.
c: schema rezumată a MTP-MTP pe Reverse® (după M.G. LE GALL, 2008)

-- -

[li . ~ ·
.
- .'
Fig. 5.30. Reglajul MTl-MTP pe articulatorul Denar MK2. Pantele au fost deja reglate
cu cheile induse la lmm. Cea stângă de 3mm a fost poziţionată Între arcade.
Din partea dreaptă, aripioara este pozftionată pe O.

72
 Fig. 5.31 . a: caz clinic Înaintea reabilitării sectorului posterior drept.
b: caz clinic după preparaţia şi fixarea restaurărilor provizorii (după M.G. LE GALL, 2008)

Fig. 5.32. a: Parametrii acestui caz a fost obtinuţi În urma Înregistrării a trei chei de ocluzie direct pe schelet
la debutul şi sfârşitul fiecărui ciclu de Închidere. Un elastomer rigid plasat oe/uzai sau un m aterial ca
Revotek ar fi permis în egală măsură obtinerea aceluiaşi rezultat. b: (după M.G. LE GALL, 2008)

Fig. 5.33. Timpi diferiţi de echilibrare oc/uzală în laborator, elementele ceramice în faza de laborator.
a: interpunerea unei hârtii de articulafie Între suprafetele oe/uzate pentru a pune în evidentă traiectoriile func-
fionale; b: echilibrarea oe/uzată prin şlefuire cu o freza diamantată de granulaţie fină ;
c: verificarea armoniei contactelor la mişcarea de închidere; d: aspectul traiectoriilor oe/uzai maxilare şi man-
dibulare; e: cimentarea restaurtiilor; f: evaluarea clinică a restaurărilor,
(după M.G. LE GALL, 2008)

73
 Sistemul N.O.R (New Oral Relator) prin gravare unui dispozitiv de laborator,
Sistemul N.O.R. (S.Sandhaus, pentru a obţine o reproducere cât mai fidel
2007) este definit ca un ansamblu de idei posibilă. Clini-pantografele superir şi inferi-
conceptuale cu suport al unei metode de or au dimensiuni similare şi o serie de ele-
înregistrare tridimensională a relaţiilor mente în comun. Acestea sunt suportul:
cranio - mandibulare şi cinematică mandi- suportul central cu cele trei elemente
bulară în masticatie, fiind un ansamblu de ale sale: glisiera, suportul
dispozitive mecanice, care să realizeze anteriorprvăzut cu o fantă antero-
aceste înregistrari în scopul reabilitării posterioară, şi suportul posterior format
orale. dintr-o portcheie ce uprinde două braţe
Sistemul N.O.R. este format din două semicirculare şi a căror deschidere es-
componente: te determinată de o moletă.
dispozitivul clinic numit Clini-Nor format două aripioare ale căror extremităţi se
din două clini-pantografe cu cei trei fixeaza în glisieră, gragul de deschide-
stileţi şi cele trei cuple de înregistrare re fiind dat de şuruburile de fixare. Ex-
ale lor, un suport nazal şi un mandifix tremităţile lor posterioare sunt prevăzu­

dispozitivul de laborator numit Labo- te cu o fantă antero-posterioară, ca şi

Nor alcătuit dintr-un atriculator, două suportul anterior.
labo-pantografe cu cei trei stileţi şi cu Clini-pantograful superior susţine trei
cei trei cilindri de cuplă ai lor, doi co- stileţi a căror poziţie este fixată cu ajutorul
nectori de model şi un poziţioner de inelelor -ghid. De semeni mai este prevă­
model. zut cu piuluţe de blocare orizontală şi şuru­
Clini-pantografele sunt piese desti- buri de blocare verticală. Clini-pantograful
nate a fi fixate pacientului în cabinetul den- superior este elementul de gravare iar cel
tar, pentru înregistrarea relaţiilor mandibu- inferior este elementul receptor al dispoziti-
lo-craniene şi ocluzale. Înregistrarea se vului clinic de înregistrare.
face tridimensional luând ca planuri de re- Clini-pantigraful inferior susţine trei
ferinţă cele trei planuri ale spaţiului, fără cuple de înregistrare a căror poziţie este
interpunerea nici unui material între arca- fixată cu inele-ghid. Acestea pot culisa ori-
dele dentare sau dinţii pacientului pentru a zontal în fantele antero-posterioare ale su-
favoriza alunecarea naturală în timpul miş ­ portului anterior şi al aripioarelor.
cărilor mandibulare fundamentale. Rolul Cuplele de înregistrare primesc mate-
operatorului este acela de a obţinr şi de a rialul de înregistrare în stare plastică apoi,
verifica starea de armonie a aparatului odată gravat şi solidificat, îl conservă.
manducator. În plus, se va proceda la diri-
jarea verbală a execuţiei mişcărilor mandi- Suportul nazal ajută la menţinerea

bulare fundamentale, controlul gravării co- clini-pantografului superior atunci când es-
recte a rezultantei acestor mişcări în mate- te necesar, şi la legarea manditix-ului când
rialul de înregistrare şi transferul aceestora această piesă este indispensabilă pentru

74
menţinerea clini-pantografului inferior. Su- re ţine o chingă elastică ce va fi plasată
portul nazal are în componenta sa o rigletă pe după capul pacientului, şi o buclă
centrală, un sprijin nazal, un stâlp, un ax centrală pe care se ataşează o chingă
vertical şi două braţe laterale. pentru a face legătura cu amdifix-ul.
Rigleta centrală este o piesă pe care Mandifixul este o piesă ce are rolul
culisează în sens frontal doua segmen- de a asigura menţinerea clini-pantografului
te laterale, drept respectiv stâng, a că­ inferior atunci când este necesar. Acesta
ror lărgime, aleasă pentru fiecare profil va fi plasat sub mentonul paceintului şi se
facial, poate fi fixată prin intermediul va lega de suportul nazal al clini-
şuruburilir de blocaj pantografului superior prin intermediul
Sprijinul nazal este situat în prelungirea chingilor elastice. Mandifixul este format
rigletei centrale către înapoi. Acesta va dintr-o placă submentonieră şi un conector
fi plasat pe răscroiala nasului astfel în- cu culisă.
cât această rigletă centrală să fie tot- Placa submentonieră este răscriotă
deauna paralelă cu linia bipupilară. distal pentru a se potrivi formei gâtului
Stâlpul este situat în prelungirea rigle- şi are un vârf rotujit orientat către înain-
tei centrale către înainte şi este format te. Este alcătuită dintr-o fantă antero-
dintr-o bară verticală şi o culisă vertica- posterioară, o buclă mentonieră regla-
lă. bilă în înălţime pentru a se putea adap-
Axul vertical prelungeşte în jos culisa ta tuturor bărbiilor şi două bucle latera-
orizontală şi are rolul de ghid unei culi- le, stângă respectiv dreaptă destinate a
se verticale. Aceasta este fixată cu un se lega cu chingile elastice ale suportu-
şurub de blocaj şi se termină printr-un lui nazal.
şurub filetat, care este destinat a fi in- Conectorul cu culisă este alcătuit dintr-
trodus în fanta antero-posterioară a o culisă verticală care se termină la ex-
suportului anterior al clini-pantografului tremitatea inferioară cu un şurub fietat,
superior. şi
un ax superior ce serveşte drept ghid
Braţele laterale drept şi stâng se articu- culisei verticale şi care se termină la
lează cu segmentele laterale cores- extremitatea sa superioară printr~un fi-
punzătoare, asemeni braţelor ochelari- let. Pe acest filet se va înfileta o piuliţă
lor. Fiecare braţ lateral este compus ce va fixa întreg ansamblul la clini-
dintr-un semi-braţ anterior şi unul pos- pantograful inferior.
terior. Semi-braţul posterior culusează Utilizarea sistemului N.O.R., centrat
prin intermediul unei fante pe braţul an- pe principiile reabilitării orale, stă la baza
terior astfel încat luungimea totală a fi- restaurării în totalitate a determinantului
ecărui braţ lateral poate fi reglată în ra- ocluzal cu rol asupra echilibrului muscular
port cu dimensiunile faciale ale fiecărui şi articular.
pacient. Semi-braţele posterioare sunt
prevăzute cu câte o buclă terminală ca-

75
Fig. 5.34. Utilizarea sistemului NOR (Cazuistică Dr. N.Forna)

76
 CAPITOLUL9

RESTAURĂRIUNIDENTAREINTRACORONIREŞI
EITRACORONARE
unele leziuni ale coroanelor dentare, în spe-
METODA RECONSTITUIRII. RE- cial carii, în condiţii superioare obturaţiilor.

CONSTITUIREA CORONARĂ PRIN

INCRUSTAŢII (INLAY) Materiale:
Generalităţi lnlay-urile sunt realizate din aliaje me-
Etimologie: în limba engleză: talice în zonele laterale. La frontali, inlay-
in= înăuntru urile din ceramică şi acrilat au fost înlocuite
lay = situare în ultima vreme de obturaţiile cu răşini

În tratatele de specialitate mai vechi, compozite, care sunt mai estetice (nu au
erau denumite "incrustaţii intracoronare" filmul de ciment joncţional al inlay-urilor
sau "intratisulare", pentru a le diferenţia de fizionomice) şi au aderenţă net superioară

incrustaţii extracoronare, numite clasic inlay-urilor cimentate.

"onlay" (situat pe), care în prezent sunt
considerate de majoritatea autorilor, ca
făcând parte din metoda acoperirii , fiind
deci coroane parţiale (cap 16).
În tratatele recente de proteze fixe,
termenul "onlay" este utilizat pentru inlay-
urile ce acoperă toată sau aproape toată
faţa ocluzală.
Primele inlay-uri executate din aur
erau considerate adevărate bijuterii. De
fapt, în unele tratate este redată fotografia
unui craniu mayaş având incisivii incrustaţi
cu turcoaze în scop "estetic".
Definiţie
lnlay-urile sunt proteze fixe unidentare
realizate în laborator şi cimentate ulterior în
cavităţi special preparate în prealabil, re-
constituind astfel morfologia afectată de
Recent s-a reluat executarea inlay-
urilor fizionomice din mase ceramice sau
răşinicompozite din noua generaţie , dar
pentru zona molar - premolară, având în
vedere creşterea exigenţelor fizionomice.
După 1995 au început să fie utilizate şi
polisticlele (Artglass, Belleglass - HP),
respectiv ceromerii (Targis - lvoclar), per-
miţând reconstituiri deosebit de estetice.
Ele însă nu se mai fixează cu ciment, ci tot
cu paste adezive compozite, ca la faţetare
(cu protejarea dentinei). lnlay-urile din
compozit se realizează prin fotopolimeri-
zarea lor pe model, cele din acrilate spe-
ciale, prin baropolimerizarea în miniauto-
clave.
lnlay-urile metalo-ceramice recente
sunt reprezentate de o "cupă" metalică tur-
nată, cu pereţi de 0,3 mm grosime, în care

170
se arde ceramica. lui respectiv, mai ales la premolarii cu
Sunt descrise (Roth) chiar tehnici de pereţi restanţi subţiri.

realizare a unor inlay-uri din amalgam,

condensat deci pe model şi apoi cimentat Indicaţii:

ca un inlay metalic în cavitate. Primele reconstituire morto-funcţională a dinţilor

inlay-uri au fost realizate din ceramică afectaţi de carii mai puţin extinse sau
(Land, 1887), arsă pe folie de platină, puţin profunde
adaptată pe pereţii cavităţii. Primele inlay- retentori (elemente de agregare) pentru
uri din aur s-au turnat în deceniul I al seco- punţi de întindere mică, în cavităţi
lului XX, deodată cu primele onlay-uri. ocluzo - proximale, fie clasic, ca inlay
în inlay, fie prin fixarea modernă cu
tehnica adezivă (descrisă în capitolul
18)
imobilizarea dinţilor parodontotici (şina
de inlay-uri sau inlay-uri în şină comple-
xă, care are şi alte elemente de agrega-
re)
sprijin pentru proteze scheletate (lăcaş
în inlay pentru pintenul ocluzal al croşe­
telor turnate )
refacerea ocluziei funcţionale sau pre-
Fig. 9. 1. După R.Abulius, 2004 venirea disfuncţiilor ocluzale: oprirea
abraziei, prevenirea "plonjării" unui
Avantajele inlay-urilor din aliaje
cuspid antagonist în carie sau a migrării
metalice:
orizontale a dintelui adiacent cariei
refac corect morfologia ocluzală
proximale.
refac corect proxima!: punctul de contact,
ambrazura ocluzală şi cea parodontală
Contraindicaţiile relative ale inlay-
protejează smalţul prin acoperirea zo-
urilor:
nelor bizotate cavo- superficiale
procese carioase prea extinse sau pro-
pot proteja unii cuspizi periclitaţi, prin
funde (Ene)
acoperirea acestora(= inlay - onlay)
predispoziţie marcată la carii
sunt rezistente, fiabile
pe dinţi depulpaţi, care sunt mai friabili
sunt neutre chimic şi biologic.
igienă bucală deficitară
retentori pe stâlpi terminali sau inter-
Dezavantaje:
mediari în edentaţii intercalate întinse
- sunt exigente privind execuţia clinică şi
- tineri sub 18 ani , când prepararea poa-
tehnică
te periclita camera pulpară (mare)
au un anumit grad de periclitare a dinte-
ocluzii nefavorabile

171
 Clasificarea inlay-urilor: Clasa a li-a: cavităţi proximale ale
A. După materialul din care se con- molarilor şi premolarilor
fecţionează: Clasa a /li-a: cavităţi pe feţele
- metalice proximale ale incisivilor şi caninilor, care nu
- ceramice afectează unghiul incizai
- compozite Clasa a IV-a: cavităţi pe feţele proxi-
- polisticle (din sticlă polimerică) ex.: male ale incisivilor şi caninilor care afec-
Artglass, Belleglass HP tează şi un unghi incizai sau impune refa-
- combinate (metalo-ceramice) cerea acestuia
Deci clasa a li-a, a III-a şi a IV-a sunt
B. După aspect : carii ce apar pe feţele proximale, dificil de
- fizionomice igienizat, ale dinţilor.
- nefizionomice Clasa a V-a: cavităţi în treimea gingiva-
lă (carii de colet), zona coletului având o pa-
C. După complexitate : togenie specifică (relaţia smalţ-cement, rela-
- simple ţia colet anatomic-colet clinic, gingivite etc.)
- compuse:
./ cu crampoane(pivoturi dentinare) = F. După clasificarea lui Hess a carii-
pinlay lor( 1969) -citat de Găucan:
./ cu pivot radicular=inlay corono- Se realizează după numărul de feţe
radicular dentare afectate sau cuprinse de carie (inlay).
./ cu glisieră Hess asimilează coroana dentară cu
./ cu clavată un cub cu 6 feţe (molarii şi premolarii), din
);> cu şurub care una este joncţiunea corona-radiculară.
);> intricate (din două părţi) etc. Clasa A: carie pe o faţă (indiferent care)
Clasa B: carie pe două feţe
D. După
acces (Le Huche): Clasa C: carie pe trei feţe
- acces simplu Clasa D: carie pe patru feţe
- acces dificil Clasa E: carie pe cinci feţe
Clasa F: lipsa coroanei dentare
E. După clasificarea cavităţilor elabo- Cariile din clasele A,B,C se tratează
rată de Black (1891): prin obturaţii sau inlay-uri.
(criterii patogenetice) Cariile din clasele D şi E (dar nu pro-
Clasa /: cavităţi carioase ce apar în funde) se pot trata prin coroane de înveliş.
şanţuri şi fosete: Clasa F necesită tratament prin co-
- ocluzal la molari şi premolari roane de substituţie .
- în cele 2/3 ocluzale ale feţelor vestibu-
lare ale molarilor Aceste indicaţii terapeutice nu sunt
- pe feţele orale ale molarilor şi incisivilor

172
absolut legate de "clasă'', depind şi de ex- Poate fi considerată cea mai utilă,
tinderea în suprafaţă şi mai ales în profun- mai sugestivă, litera sau literele indicând
zime a procesului carios. nu numai numărul de feţe, ca la clasifica-
Uneori şi în carii localizate pe trei feţe rea lui Hess, dar şi care anume, litera fiind
(clasa C) se indică o coroană de substituţie. iniţiala denumirii feţei respective :
Alteori se poate realiza inlay în clasa O= ocluzal
E (pe cinci feţe) numit "twin-lock" (twin == M = mezial
geamăn, lock =lacăt, zăvor). D =distal
Pentru a fi mai uşor acceptată de L =lingual
specialişti, Hess a asociat clasificarea sa V = vestibular
cu litere A-F, cu cea clasică a lui Black , cu Numărul de iniţiale ne indică numărul

cifre romane I - IV. de feţe interesate de leziune, de preparaţie

Exemplu: şi de inlay:
- carie ocluzală =AI OM = ocluzo-mezial
- carie mezială = A li OD = ecluzo-distal
- carie vestibulară = A I VO = vestibulo-ocluzal
VOD = vestibulo-ocluzo-distal
- carie de colet = A V
MOD == inlay în şa
- carie O M = B li
Twin lock-ul = ar fi un dublu inlay în
- carie O D = B 11
şa : MOD şi VOL, etc.
- carie O V = B I
- carie V O L = C I
Stabilirea diagnosticului şi indica·
- carie MOD= C li
tiei de tratament
Nici această clasificare nu este per-
fectă, căci existenţa a două carii, pe două
Examenul clinic al dintelui în cauză
feţe (clasa B Hess) se poate rezolva fie
trebuie să scoată în evidenţă :
printr-un singur inlay (inlay bifată), fie prin
- leziunea (carie, eroziune cuneiformă,
două inlay-uri. Pot exista, cum s-a amintit
etc.)
deja, şi inlay-uri cu cinci feţe (twin-lock),
- localizarea, întinderea şi profunzimea ei
deci un inlay poate rezolva cinci carii ( sau
- rezistenţa pereţilor cavităţii respective
chiar şase, dacă au existat două pe faţa
- starea pulpei dentare (sănătoasă, hi-
ocluzală), unindu-le sub forma unei cruci
peremie pulpară, pulpită)
ocluzale, prelungite pe feţele verticale, bi-
- relaţiile leziunii cu parodonţiul marginal
neînţeles când rezistenţa dintelui nu este
(caria este supra- şi/sau subgingivală)
periclitată prin această preparaţie de virtu-
- statusul parodontal (parodonţiul infla-
ozitate descrisă de Le Huche.
mat trebuie tratat în prealabil)
- rapoartele interdentare cu dinţii adia-
G. Clasificarea inlay-urilor după topo-
cenţi şi cu cei antagonişti
grafie

173
 Examenul radiologic este necesar planşeul cavităţii (peretele pulpar) să fie
uneori, pentru a se releva grosimea stratu- plan , orizontal şi perpendicular pe axul
lui dentinar cavo-pulpar, care depinde de de inserţie
morfologia dintelui, de profunzimea leziunii, pereţii vertiqali să fie foarte puţin diver-
dar şi de vârsta şi de reactivitatea pulpară genţi spre ocluzal (2-4°), ca să nu aibă
(capacitatea de a produce dentină secun- efect de ic şi ca să aibă retenţie prin
dară de reacţie). fricţiune
Diagnosticul trebuie să precizeze : le- pereţii prea subţiri (cuspizii ) se scur-
ziunea, localizarea (dintele , faţa sau feţele tează şi se acoperă prin inlay pentru
afectate) şi profunzimea. protecţie =inlay- onlay =overlay
Exemplu: carie ocluzo-proximală pro- Prepararea cavităţii se face după
fundă la 1.6. principiile şi în succesiunea de faze descri-
Indicaţia protetică se pune după răs- se de Black:
punsul la următoarele întrebări : - deschiderea cavităţii
se poate realiza un inlay? (este indi- exereza dentinei afectate
cat?) extensia preventivă
ce tip: simplu, compus, ce retenţii vor fi asigurarea rezistenţei pereţilor
preparate? asigurarea retenţiei
- din ce material? bizotarea marginilor
- verificarea cavităţii, retuşarea

PREPARAREA CAVITĂŢILOR
PENTRUINLAY
Obiectivele urmărite şi fazele de
preparare
Obiective:
oprirea evoluţiei afecţiunii
realizarea unei cavităţi care să permită
inserţia şi dezinserţia piesei într-un sin-
gur ax
lucrarea să fie stabilă şi rezistentă la
presiunile masticatorii (să nu se disloce Fig. 9.2. Cazuistică R.Abulius, 2004
sau fractureze)
să nu pericliteze dintele (pereţii , Există câteva diferenţe importante fa-
cuspizii) ţă de pregătirea cavităţii pentru obturaţii

Aceste obiective se realizează prin: plastice şi anume:

excizia întregii dentine afectate cavitatea trebuie să aibă un ax
cavitate neretentivă în axul de inserţie neretentiv pentru inserţie

şi retentivă în celelalte direcţii unghiurile cavo-superficiale (marginile

174
cavităţii) se bizotează la 45°(nu la 30°) Cavitatea ocluzală (clasa I Black,
în smalţ, dar numai pentru inlay-urile A I Hess)
metalice Caracteristici: este uşor de abordat şi
profunzimea cavităţii poate fi mai mică de preparat, dar în funcţie de extinderea
la inlay-ul metalic procesului carios în suprafaţă şi profunzi-
me, pot interveni probleme pe parcursul
preparării cavităţii, necesitând adaptarea
tehnicii operatorii la situaţiile care apar (şle­

fuirea unui cuspid pentru a-l acoperi cu

metal sau desfiinţarea unui perete dentinar
prea subţire, unirea cu o altă cavitate, de
pe altă faţă a dintelui, etc.).

Prepararea cavităţii trebuie realizată

în aşa fel încât să nu deschidem camera

pulpară. Ne vom ghida după datele anato-
mice:
un molar de 20 ani are grosimea stratu-
lui dur ocluzal de aproximativ 5 mm (din
care 1,5 mm smalţ şi 3,5 mm dentină)

un premolar: între 2,8 - 4,3 mm.

Uneori este necesară radiografia, ca-
re pentru a fi utilă, este necesar a fi execu-
tată corect, cu fascicolul RX perpendicular
pe axul dintelui.
Deschiderea cavitătii - constă în lăr­
girea orificiului de deschidere din smalţ, al
cărui diametru este de obicei mult mai mic
decât al cavităţii carioase dentinare.
Această manoperă se poate realiza:
- cu freze globulare diamantate sau din
oţeluri extradure, fie cu diametrul mai
mare decât al orificiului carios din smalţ,

acţionând axial spre cavitate, fie cu di-

ametrul mai mic, introduse în cavitate,
Fig. 9.3. Cazuistică R. Abulius, 2004 şi care acţionează în momentul scoate-
rii prin înclinarea poziţiei piesei (frezei).
- cu freze cilindrice - diamantate sau din

175
 oţel, cu diametrul egal sau mai mic de- melor de smalţ subminate de procesul
cât al orificiului carios, (sau cu diametrul carios al dentinei subiacente (fig. 9.4.a).
mai mare, dar cu vârf conic), şi cu care Această manoperă se începe sau chi-

se acţionează lateral şi circular. Lărgind ar se realizează deodată cu deschiderea

deschiderea se realizează totodată şi cavităţii şi cu extensia preventivă. Când
conturarea primară a cavităţii. grosimea stratului de smalţ subminat este
Exereza dentinei afectate - se face mai mare şi sprijinit pe un strat de dentină,
cu freze globulare mai mari (cât permite el se poate păstra, dar se face deretentivi-
cavitatea), sau cu instrumente de mână din zarea zonei subminate prin căptuşirea cu
trusa Black (excavatoare, linguri), indicate ciment (fig. 9.4.b).
mai ales în apropierea camerei pulpare.
Controlul acestei manopere se face b.
prin inspecţie (culoarea dentinei), palparea
cu sonda ("strigătul dentinar"), sau cu sub-
stanţe cario-test care colorează numai den-
tina afectată (decalcifiată). Se elimină ast-
fel riscul recidivei de carie.
Extensia preventivă = definitivarea
conturului se referă la înglobarea în pre-
paraţie a unor fisuri şi fosete intercuspi- Fig. 9.4.

diene, zone hipoplazice din vecinătatea

Prepararea unor unghiuri uşor rotunjite
preparaţiei, considerate - prin inspecţie şi
la locul de întâlnire între peretele pulpar
palpare cu sonda - "zone de risc".
(orizontal) al cavităţii şi cei verticali, contri-
De asemenea extensia preventivă se
buie de asemenea la asigurarea rezistenţei
referă şi la plasarea marginilor cavităţii în pereţilor (Black cerea ca aceste unghiuri să
zone de autocurăţire, de risc minim, pe fie foarte bine exprimate).
pantele cuspidiene şi în afara punctelor Asigurarea retenţiei şi stabilităţii - se
(suprafeţelor) de contact. realizează prin prepararea cu freze cilindrice
Tot cu această ocazie se face şi uni- a pereţilor verticali aproape paraleli, doar cu
rea cavităţilor carioase foarte apropiate, 2 - 4° divergenţă spre ocluzal, pentru a per-
desfiinţând punţile de smalţ dintre ele, mite inserţia (fig. 9.5.a}. O divergenţă mai
unind două carii ocluzale, sau transfor- accentuată scade retenţia ( fig. 9.5.b). Re-
mând cavitatea ocluzală simplă în cavitate tenţia depinde şi de mărimea suprafeţelor de
compusă (ocluzo-vestibulară, ocluzo-proxi- fricţiune, deci cavităţile cu pereţi verticali mai
mală, etc.). înalţisunt mai retentive decât cele cu adân-
Asigurarea rezistenţei pereţilor cavită­ cimea mai mică (fig. 9.5.c).
ţii se obţine prin păstrarea unor pereţi cât Stabilitatea inlay-ului este direct pro-
mai groşi posibil, dar cu îndepărtarea pris- porţională cu valoarea retenţiei, dar mai

176
depinde şi de forma bazei cavităţii. Perete- mentarea inlay-ului, prin mecanismul de
le pulpar trebuie să fie plan, orizontal, per- basculare sub presiunea unui cuspid anta-
pendicular pe axul de inserţie. Forma con- gonist, conform schemei sugestive (fig.
cavă a lui (fig. 9.6), poate duce la deci- 9.7) a lui Marmasse (citat de Severineanu).

a. b. c.

Fig. 9.5

Fig. 9.6. Fig.' 9.7. Fig. 9.8.

Când cavitatea e profundă şi orizon-

talizarea ei prin frezare ar periclita coarnele
pulpare, se recomandă prepararea cu trep-
te (fig. 9.7), sau aplicarea unei baze orizon-
tale de ciment (fig. 9.8), eventual cu un
coafaj indirect subiacent, tip Dycal, Kerr -
life etc.
Fig. 9.9.

177
 Tot pentru o bună stabilitate, conturul La inlay-urile fizionomice, fixate prin
ocluzal al cavităţii nu se face rotund, ci tehnici adezive, nu se face bizotare. Re-
asimetric, la care de obicei obligă extensia cent însă (1988) sunt descrise tehnici de
preventivă (fig. 9.12). bizotare şi pentru inlay-urile ce se fixează
Bizotarea marginilor cavităţii se face prin tehnici adezive. Se recomandă o bizo-
obligatoriu la inlay-ul metalic ocluzal, cu o tare concavă a smalţului (cu excepţia zonei
înclinaţie de 45' faţă de axul de inserţie şi cervicale), cu ajutorul unor freze sferice
pe 1/3 - 1/2 din grosimea smalţului. La ob- din oţeluri extradure. Această bizotare vi-
turaţiile de amalgam, bizotarea se face la zualizează mai bine locul de aplicare a ge-

30', căci marginile subţiri din amalgam s- lului colorat cu care se face gravarea acidă
ar fractura. a smalţului, înainte de fixarea prin colaj
Le Huche precizează că bizotarea (adezivă).

ocluzală şi gradul ei de înclinare depinde şi Verificarea cavităţii În final cavitatea

de direcţia prismelor de smalţ, cu dispoziţie ocluzală realizată şi numită "casetă simplă"
perpendiculară pe suprafaţa dintelui. (box - în engleză), are teoretic o formă de
paralelipiped (fig. 9.11) cu: 5 pereţi:
- un perete orizontal
- patru pereţi verticali:
./ vestibular;
./ distal;
./ oral;
./ mezial
Există 8 linii angulare (unghiuri) la
unirea între pereţi:
Fig. 9.10.
- 4 linii verticale (V-D; 0-D;O-M;V-M)
- 4 linii orizontale (V-P; D-P; 0-P; M-P)
Acolo unde prepararea le secţionează
D
oblic (fig. 9.1 O.b), nu e necesară bizotarea,
dar ea se impune în zonele unde suprafaţa
preparată este paralelă sau aproape para-

lelă cu axul prismelor (fig.

9.1 O.a).1 OMouren (Marsilia 1985) - reco-
mandă ca la cavităţile ocluzale mici, bizota-
V o
rea pentru inlay să se facă pe toată înălţi­
mea smalţului, dar cu o înclinare de doar
15'.
Bizotarea se face cu freze cilindrice M
din oţeluri extradure, care produc suprafeţe
Fig. 9.11 .
mai netede decât cele diamantate.

178
 Sunt şi patru puncte angulare (col- control se face:
ţuri), la locul de întâlnire dintre câte trei - prin inspecţie directă sau cu oglinda
pereţi ai cavităţii (D-V-P; D-0-P; M-0-P; M- - pe o amprentă sau model de studiu
V-P). - ultramodern cu sistemul computerizat
În practică nu se obţine o astfel de "Cerec", studiind şi măsurând tridimen-
cavitate, liniile angulare verticale putând sional, pe un monitor, imaginea prelua-
lipsi, devenind foarte rotunjite prin conturul tă din cavitatea bucală de o cameră vi-
secundar (final) al cavităţii, cu diverse for- deo. Unii autori recomandă finisarea
me, în funcţie de extensiile preventive (fig. cavităţii, deoarece instrumentele dia-
9.12). mantate, chiar cele cu granulaţie fină,
Locul de întâlnire dintre peretele pul- lasă rugozităţi care impietează mache-
par, şi cei verticali nu mai este în acest caz tarea sau amprentarea (Dociu). Mano-
sub formă de patrulater (4 linii pulpo- pera este dificil de realizat, căci discuri-
verticale), ci de forma conturului ocluzal al le de hârtie sau gumele nu au acces to-
cavităţii, dar cu dimensiuni puţin mai redu- tal. Frezele de oţel produc însă suprafe-
se, căci între peretele pulpar orizontal şi cei ţe mult mai netede decât cele diaman-
verticali există un unghi puţin mai mare de tate. Instrumentele Black pot fi utile
90°, necesar inserţiei inlay-ului . (bizotatoare de dentină şi de smalţ).
Se verifică corectitudinea acestor un- Cavitatea de clasa I Black - situată pe
ghiuri. Ele trebuie să fie foarte uşor rotunji- feţele vestibulare sau orale ale molarilor şi
te, căci în caz contrar macheta poate prin- cele orale ale frontalilor (în gropiţele
de bule de aer, iar tiparul se poate fractura cingulare), se prepară asemănător. Peretele
la nivelul unghiurilor prea exprimate . pulpar va fi plat, iar ceilalţi cât mai paraleli,
Se controlează să nu existe zone re- căci adâncimea cavităţii nu poate fi mare.
tentive care ar dăuna machetării. Acest

Fig. 9. 12.

Prepararea cavităţilor de clasa a li- Situaţii posibile :

a Black pentru inlay: a) Dacă leziunea este situată pe fata
SUnt cele de pe feţele proximale ale mezială lângă un spaţiu edentat, nu prea
molarilor şi premolarilor. aproape de faţa ocluzală, se poate prepara

179
o casetă simplă mezială cu 5 pereţi: vesti-
b) Caseta simplă proximală deschisă
bular, oral, ocluzal, gingival şi axial
oe/uzai (fig. 9.14):
(parapulpar) (fig. 9.13). Această tehnică se
Este o modalitate utilizată obligatoriu
practică pentru obturaţii, dar pentru inlay
pentru acces în cavitate, în toate cavităţile
are justificare numai dacă edentaţia res-
proximale distale, dar şi în cele meziale cu
pectivă se rezolvă prin implant endoosos.
dintele adiacent prezent, chiar dacă plafo-
nul (peretele ocluzal ) este gros.
Se prepară o casetă simplă verticală
cu 4 pereţi: 3 verticali: vestibular, oral, şi
axial (parapulpar) şi unul orizontal (peretele
gingival).
Peretele gingival poate fi înclinat puţin
spre interior, în scopul creşterii stabilităţii
Fig. 9.13. inlay-ului (fig. 9.14 a).

~
''
.
I I
I I

I
'
----}-:: '
r'
,,,.,.' "'·
I
I
I a. b. c. d.
Fig. 9.14.

Peretele axial trebuie să fie uşor con- d).

vergent (2-4 °) cu axul dintelui, înspre Rezolvarea este posibilă în aceste
ocluzal, în vederea inserţiei. cazuri prin tehnica Ward (fig. 9.15} sau prin
Pereţii vestibular şi oral sunt diver- tehnicile slice-cut (fig. 9.19 f).
genţi între ei spre ocluzal (fig. 9.14 b) pen-
tru inserţie şi convergenţi spre dintele adia- c) Caseta dublă (cavitate compusă) -
cent (fig. 9.14 c), pentru retenţia orizontală este modalitatea cea mai utilizată de pre-
(după Black). Acest fapt contravine însă parare a unei cavităţi de clasa a li-a Black,
principiului extensiei preventive enunţat tot realizând două casete unite:
de el, care cere ca pe feţele proximale - una proximală, verticală
joncţiunea dento-protetică să fie plasată în - una ocluzală, orizontală, deci inlay-ul va
zone igienizabile. În acelaşi timp, în cavită­ avea două feţe din două motive posibi-
ţile mai mari, o astfel de preparare poate le:
fractura pereţii vestibular şi oral (fig. 9.14 - fie că există două carii - una proximală

180
 şi una ocluzală,pe care le unim este locul îngust de unire a celor două ca-
fie că realizăm o casetă ocluzală în sete, în dreptul muchiei (treptei) centrale,
smalţ integru, cu scopul de a oferi prin loc în care obturaţiile din amalgam se frac-
ea retenţia orizontală pentru inlay-ul din turează frecvent. Clasic se recomandă ca
cavitatea verticală (fig. 9.15). lăţimea istmului să fie de 1/3 din diametrul
ocluzal (fig. 9.16).

1/3 „„
___ .,, ___

1/3
„ ......... „ •••

1/3
Fig. 9.15. Fig. 9.16.

În acest caz pereţii verticali vestibulari Timpii de preparare a unei cavităţi de

şi orali ai cavităţii proximale, pot fi diver- clasa a li-a pentru inlay (simplu sau dublu)
genţi nu numai spre ocluzal pentru inserţie, sunt aceiaşi ca la clasa I, cu unele diferen-
dar şi spre dintele adiacent (tehnica Ward - ţe. Bizotarea peretelui gingival (fig. 9.17) se
citat de Le Huche), fie că ne obligă proce- face de obicei mai fin (0,5 mm), căci smal-
sul cari os proxim al, fie pentru realizarea ţul
se subţiază înspre colet. De asemenea
extensiei preventive şi pentru asigurarea marginile cavităţii verticale se bizotează
rezistenţei pereţilor verticali. mai puţin decât cele ale cavităţii ocluzale.
Dimensiunile cavităţii verticale sunt
dictate deci de procesul carios şi de profi-
laxie.
Dimensiunile cavităţii ocluzale în
smalţ sănătos sunt dictate de cerinţe de
retenţie, stabilitate şi rezistenţă. Pentru
inlay-ul metalic adâncimea cavităţii ocluza-
le poate fi mai mică (2-3 mm) decât la ob-
turaţia
de amalgam.
Fig. 9. 17. 1 - bizotarea ocluzală a pereţilor verticali;
Forma reten{iei (casetei) oc/uzale - 2 - rotunjirea treptei centrale;
poate fi diferită în funcţie de starea feţei 3 - bizotarea peretelui gingival
ocluzale (carii, fisuri, gropiţe) şi anume:
coadă de rândunică, trapez cu baza mică Treapta centrală trebuie şi ea rotunjită

spre proxima!, Y, T,dublu T, F, cârlig, treflă fin, pentru a nu periclita modelul, macheta
etc. sau inlay-ul. În final, fiind o cavitate dublă
Istmul casetei duble ocluzo-proximale ocluzo- proximală, i se pot descrie în scop

181
didactic mai mulţi pereţi şi unghiuri (fig. 6 pereţi: 4 pereţi verticali: V -vestibu-
9.18). lar; O -distal (sau M- mezial); O -oral;
De obicei datorită formei de contur a A - axial (parapulpar); 2 pereţi orizontali:
cavităţii ocluzale, unele linii şi puncte angu- P -pulpar; G -gingival
lare nu există, pereţii verticali fiind uniţi 1O unghiuri (linii angulare) între pereţi,
curbiform între ei, cum s-a văzut la cavita- dintre care 6 orizontale şi 4 verticale.
tea ocluzală. o muchie (treaptă centrală).

„ ... ... ...

,„"" ',
'I
p I
I
I
I

Fig. 9.18.

Preparări atipice ale cavităţilor e. Puturi ocluzale (tuneluri) intraden-

ocluzo-proximale pentru inlay (după tinare de 2-3 mm adâncime şi 0,6-0,7 mm
Le Huche) diametru (tehnica Boisson fig. 9.19 e), indi-
a. Peretii pulpar şi gingival Înclinaţi cate mai ales când cavitatea ocluzală nu
puţin spre interior, pentru a mări stabilitatea poate oferi retenţie orizontală (istm larg).
(fig. 9.19 a). lnlay-ul realizat va fi un "pinlay" (inlay cu
b. Şant de blocaj în peretele gingival , pivoturi dentinare).
abandonat ca fiind periculos (fig. 9.19 b). f. Tehnica "slice-cut" (secţiune în fe-
c. Nervura de blocaj în peretele gingi- lie). Este recomandată ca o metodă de bi-
val , greu de realizat (fig. 9 .19 c). zotare mai corectă a marginilor cavităţii şi
d. Treapta negativă în peretele pul- de extensie preventivă (fig. 9.19 f). Se poa-
par, tot cu scop retentiv, uşor de realizat şi te practica şi la unele casete simple proxi-
eficientă (fig. 9.19 d). male.

182 .
 a. b. c. d.

e. f. g. h.

i. j.

Fig. 9.19.

g. Tehnica "slice-lock" (Weeks şi şi Gillet. Este asemănătoare cu tehnica

Knapp) constă în realizarea unei retenţii precedentă, dar retenţia în „T" se face rea-
verticale în T, în peretele axial (fig. 9.19 g), lizând câte un şanţ la nivelul unghiurilor
ceea ce desigur nu este posibil la premolari vestibule-axial şi linguo-axial.
sau în carii profunde. Autorii recomandă i. Tehnica "slice-concav" (fig. 9.19 i),
această tehnică atât la cavităţi simple cât şi descrisă de Brunel se face cu freze cilindri-
la cele duble . ce şi este o variantă a tehnicii Ward.
h. Tehnica "slice-channel" (fig. 9.19 h), j. Clavetarea oe/uzată oblică (clavette
descrisă tot de Weeks şi preluată de Irving = cheiţă, pană) (fig. 9.19 j). O tijă turnată

183
se cimentează imediat după cimentarea cu puţin mai complexă decât la cele duble :
inlay-ului, în tunelul ce-l străbate oblic (tu- MO sau OD, sau că dimpotrivă, unirea lor
nel păstrat la turnare printr-o tijă de grafit) simplifică şi perfectează problema retenţiei
şi pătrunde circa 2 mm şi în dentină. Le şi stabilităţii (fig. 9.20 a). Rămânând însă
Huche o recomandă când cavitatea oclu- doar doi pereţi (vestibular şi oral ), mai ales
zală nu are retenţie (istm). când sunt subţiri şi cavitatea este profundă,
Dintre aceste tehnici, se utilizează în apare pericolul de fracturare al acestor pe-
mod curent tehnica "slice", iar ca retenţie reţi, la solicitările laterale, mai ales la pre-
ocluzală (când nu există istm) treapta ne- molari (fig. 9.20 b).
gativă. În situaţii limită se preferă metoda Pereţii periclitaţi se scurtează, pentru
acoperirii cu coroane. a-i proteja prin metalul care-i va acoperi
Toate preparările "slice" trebuie reali- .Se poate utiliza aceasta tehnică atât la
zate puţin convergent cu axul dintelui (con- cuspizii de ghidaj superiori (fig. 9.20 c), cât
vergenţă spre ocluzal) , pentru a permite şi la cei de sprijin inferiori (fig. 9.20 d) . Pro-
inserţia,deci similar cu prepararea perete- teza fixă unidentară astfel realizată are ca-
lui parapulpar. ractere şi de inlay („în") şi de onlay („pe"),
de aceea este numită şi inlay-onlay sau
Cavităţile {inlay-urile) MOD = inlay chiar overlay (Le Huche). Alţii le numesc
"în şa". onlay 3/5.
S-ar părea că problema este numai

c. d.
Fig. 9.20.

La prepararea cavităţilor MOD se folo- de clasa a 111- a ridicau probleme de acces

seşte deseori tehnica "slice"cu convergenţă şi inserţie.lnlay-urile de clasa a IV-a aveau
corespunzătoare (2 - 4 °) spre ocluzal. ca defici enţe vizibilitatea cimentului de fixa-
re şi retenţia deficitară, cu toate artificiile
Cavităţile de clasa a III- a şi a IV- a imaginate: puţuri, şanţuri, inlay-uri intricate,
Black etc.
În ultimii ani ele nu se mai rezolvă Obturarea acestor cavităţi cu răşini
protetic cu inlay-uri fizionomice. lnlay-urile compozite este practica actuală de recon-

184
stituire a cariilor dinţilor frontali ; ele nu mai
cer macroretenţii, deci fac economie de
substanţă dentară.
Cavităţile de clasa a V- a (de colet)
Se tratează atât prin obturaţii (cu
amalgam sau cu materiale compozite), cât
şi prin inlay.
Dimensiunile reduse ale cavităţilor
respective, mai ales distanţa mică faţă de
camera pulpară, ridică probleme la ambele
tipuri de rezolvare.
Pentru obturaţiile cu RC (răşini com-
pozite) a cariilor de colet, există două difi-
cultăţi, create de faptul că smalţul este
foarte subţire la acest nivel:
- adezivitatea redusă a compozitelor pe
dentină (gravajul acid nu este permis în
dentină, iar limfa dentinară împiedică
adeziunea materialului compozit).
- toxicitatea materialului compozit: tehni-
cile de "protecţie dentinară" sunt dificil
de aplicat la acest nivel.
Cimenturile ionomer de sticlă (CIS)
preparate în 1972 de Wilson şi Kent din
acid poliacrilic şi pulbere de sticlă,
cermeturile (1985 Mc Lean şi Gasser), care
a.
INLAY-URI COMPUSE
În această categorie sunt cuprinse
inlay-urile cu mijloace suplimentare de re-
tenţie:
au în plus pulbere metalică, sunt utilizate
cu mai mult succes ca material de obturaţie
în cavităţile de clasa a V-a, căci aderă şi la
dentină, sunt biocompatibile şi cario-
preventive, eliberând fluor.
Prepararea cavităţii pentru inlay
clasa a V-a Black
Cavitatea preparată va avea de obicei
un aspect reniform (de rinichi) privită vesti-
bular (fig. 9.21 a). Baza cavităţii (peretele
parapulpar) se realizează convex,nu plan,
pentru a nu periclita camera pulpară (fig.
9.21 c).
Unghiurile formate de peretele para-
pulpar cu ceilalţi pereţi vor fi puţin mai mari
de 90· (fig. 9.21 b). Retenţia nu va fi totuşi
bună, din cauza adâncimii reduse a cavită­
ţii, solicitarea este însă redusă în această
zonă. Se pot totuşi realiza două puţuri
dentinare, de preferat la extremităţile cavi-
tăţii, pentru a realiza un pinlay (fig. 9.21 c).
Le Huche afirmă că nu este necesa-
ră bizotarea marginilor cavităţii de clasa
a V-a.
şi Shillinburg recomandă o bizotare fină
(0,5 mm).
b. c.
Fig. 9.21.
- cu crampoane (pivoturi) intradentinare
= pinlay
- inlay-onlay = overlay
- cu nervuri (glisiere) în şanţuri
185
- inlay cu clavată
lnlay-ul cu glisiere (nervuri în şanţuri)
- cu pivoturi radiculare (inlay corona- ra-
- sunt inlay-uri ce împrumută mijloace de
dicular)
retenţie ale onlay-ului. lnlay-urile realizate
Pinlay - este un inlay prevăzut cu 2-3
în cavităţi ocluzo-proximale (tehnicile
"pin"-uri (în engleză pin = ac). Ele oferă o
"slice-lock" şi "slice-channel").
retenţie şi stabilitate când acestea nu s-au

putut realiza prin prepararea clasică a cavi-

tăţii. Se utilizează de obicei pentru cavităţi

ocluzo- proximale şi de colet.

lnlay-onlay - Le Huche afirmă că "
toate inlay-urile sunt puţin şi onlay, iar toate
onlay -urile sunt puţin şi inlay- uri".
Se pot deci încadra aici inlay-urile
MOD pe care unii le numesc onlay 3/5. La
fel inlay-urile care acoperă cuspizii pericli-
taţi (fig. 9.20). În cariile ocluzale extinse, a.
dar mai ales în abrazii de gradul 3 Broca,
inlay-ul poate lua forma unui capac oe/uzai,
având pentru retenţie 4 nervuri (glisiere)
corespunzând cu 4 şanţuri preparate pe
feţele verticale ale dintelui (fig. 9.22 a), ca
la "twin-lock", sau 4 pivoturi intradentinare
la periferia feţei ocluzale (fig. 9.22 b). Aces-
tea sunt mai mult onlay-uri sau overlay-uri.

Fig. 9.23.

lnlay cu c/avetă - descris în subcapi-

tolul „ preparări atipice ale cavităţilor pentru
inlay".
Pe monoradiculari depulpaţi se pot
realiza aşa zisele inlay-uri corona- radicula-
re (fig. 9.23), care de fapt sunt onlay-uri 1/4
agregate intraradicular. Ele erau indicate în
scopul de imobilizare a dinţilor parodon-
totici, sub formă de şine de inlay-uri coro-
na- radiculare, clasica "şină Mamlock".
Au dezavantajul că obligă la depulpări
"în scop protetic", ceea ce scade rezistenţa
Fig. 9.22.

186
dinţilor respectivi (devin friabili) şi duc la şi aplicată în centrul machetei (la inlay
discromii. Ablaţia lor e practic imposibilă. MOD o sârmă în "U"). Se controlează
Metoda modernă a imobilizărilor cu exactitatea machetei şi se trimite la labora-
şine de contenţie adezive (colaje) le-a eli- tor pentru ambalare şi turnare. Atenţie să
minat. nu se deformeze marginile subţiri ce co-
"lnlay-ul in inlay" este indicat ca respund bizotării cavo-superficiale.
retentor în punţi mici, mai ales când dinţii Machetarea cu răşini acrilice autopoli-
stâlpi au axe nefavorabile inserţiei punţii merizabile (Le Huche folosea Duralay).
(prea convergenţi). lnlay-ul primar are di- Este necesar ca materialul să nu aibă con-
mensiuni ceva mai mari şi se va cimenta în tracţii în timpul polimerizării. Se consideră
cavitatea preparată cu o retenţie adecvată, că izolarea cavităţii cu o peliculă de ulei de
iar inlay-ul secundar care aparţine de pun- parafină şi contactul de scurtă durată, ur-
te, se inseră în cavitatea creată în primul mat de spălare abundentă, elimină perico-
inlay, rămânând necimentat (se cimentea- lul toxicităţii
monomerului restant.
ză celălalt retentor major al punţii). La ambele metode directe, în caz de
Fixarea modernă a inlay-urilor cu teh- incrustaţii proximale, se adaugă pe faţa
nici adezive sau cimenturi ionomer de sti- respectivă a machetei o peliculă fină de
clă, tinde să înlocuiască multe din aceste ceară, pentru a compensa matricea, deci
preparaţii complicate. pentru a reface corect punctul de contact.
Metoda indirectă - este similară cu
cea descrisă la amprentarea pentru coroa-
AMPRENTAREA PENTRU INLAY ne de înveliş (şi punţi).
Se poate folosi atât metoda directă Nu pretinde dilatarea şanţului gingi-
(machetarea intrabucală), cât şi cea indi- val, dar pretinde a se introduce materialul
rectă (realizarea machetei pe model, în fluid cu spatule mici sau cu seringa în deta-
laborator). În ultimul timp, calitatea materia- liile cavităţii, înainte de amprentarea globa-
lelor de amprentă tinde să elimine total me- lă (cu portamprentă) a arcadei dentare .
toda directă. De asemenea, la metoda amprentării
propriu-zise nu se uleiază cavitatea, ci se
Metoda directă =machetarea usucă.
Se utilizează ceara albastră (incoloră Metoda ultramodernă (amprenta op-
pentru inlay-urile fizionomice), introdusă şi tică) - se bazează pe o tehnică de vârf pu-
presată în cavitatea uleiată
(vârful unui ba- să la punct de Morman şi Brandestini. O
ton de ceară plastifiată prin încălzire). Pen- cameră video permite analizarea corectitu-
tru cavităţile ocluzo-proximale se indică dinii preparaţiei pe monitor. Pe urmă, pe
aplicarea unei matrice . baza dimensiunilor memorate de computer,
După sculptarea şi verificarea reliefu- printr-o apăsare de buton, se comandă
lui ocluzal, se detaşează în ax vertical, cu unui mini-strung cu discuri diamantate,
ajutorul unei tije metalice încălzite moderat executarea inlay-ului prin sculptarea lui, în

187
câteva minute (sub jet de apă) dintr-un bloc ţile lui se încearcă dacă nu basculează. Se
de ceramică, compozit sau sticlă, (sticla pot depista cauzele cu material de ampren-
care se va ceramiza ulterior). Procedeul nu tă sau prafuri de detecţie. Sunt admise re-
constă deci într-o machetare şi apoi turna- tuşuri fine. Diferenţele mici marginale se
re a inlay-ului, ci în sculptarea lui. Precizia pot perfecta prin brunisarea marginilor sub-
este de ± 50 microni. Cimentarea se va ţiri ce corespund bizotării, prin lovituri fine
realiza tot cu tehnica adezivă. din aproape în aproape pe aceste margini
ocluzale cu un instrument adecvat (de ex.
lovind într-o freză scurtă, întoarsă). Se con-
PROBA, ADAPTAREA ŞI CIMENTA- tinuă apoi brunisarea (eventual după secţi­
REA INCRUSTAŢIILOR onarea tijei), folosind freze de lustruit sau
Controlul extrabucal - se face întâi chiar numai un mandrin simplu, turându-le
pe model, deci se verifică adaptarea în ca- de la inlay spre dinte.
vitate şi punctul de contact. Verificarea Se verifică apoi adaptarea ocluzală în
ocluzală încă nu se poate face, deoarece IM şi în mişcări funcţionale, efectuându-se
inlay-ul metalic se trimite împreună cu o la nevoie şlefuirile indicate de hârtia de
tijă, (tija de turnare), care să permită ma- ocluzie. Se lustruieşte apoi pe dinte cu
nevrarea lui (inserţia şi desinserţia) în tim- gume (polipant) mici, cu filţuri mici sau chi-
pul verificării extra - şi intrabucale. ar cu bulete de vată îmbibate în ulei şi apli-
Se detaşează apoi de pe model şi se cate pe freze uzate. Lustruirea în laborator
controlează cu lupa execuţia tehnică : să riscă să deterioreze marginile, dacă nu se

nu existe plusuri (sferule datorate unor po- face pe model. Se lustruieşte apoi şi
rozităţinedorite sau fisurilor masei de am- proxima! cu atenţie, pe bontul mobil.
balat), dar nici minusuri, în special să nu
lipsească din marginile subţiri corespun- Cimentarea:
zând bizotării. Se curăţă, se degresează şi se usucă
inlay-ul.
Controlu/ intraoral - se face după în- Se izolează dintele (rulouri de vată sau
lăturarea materialului de obturaţie provizo- diga, aspirator de salivă).
rie (gutaperca este cea mai indicată, căci Se degresează ( cu eter , cloroform ,
se detaşează în bloc, nu aderă de pereţi). alcool, benzină ) cavitatea şi se usucă
Se inseră inlay-ul în ax, să intre prin fricţiu­ cu un jet de aer călduţ.
ne, prin lovituri uşoare cu un instrument Cimentul fluid cu granulaţie fină, corect
adecvat. Dacă nu intră inlay-ul ocluzo- preparat, se aplică în strat subţire pe
proximal, se verifică cu hârtie indicatoare pereţii cavităţii
(nu se umple).
sau cu spray de praf colorat dacă nu este Pe inlay se aplică ciment doar pe
prea strâns punctul de contact, şi se retu- margini. Se introduce în ax şi se presează
şează dacă este cazul. cu mişcări vibratorii, batere cu ciocănelul
Prin presiuni alternative pe extremită- pe un instrument adecvat.

188
 Se şterge obligatoriu cu o buletă de voluminos, Touati recomandă
vată umezită şi stoarsă, excesul de ciment. fotopolimerizarea scotch-bondului de fixare
Se presează puternic pe margini circular, nu cu ultraviolete, ci cu laser - argon, care
cu un instrument rotunjit. traversează ceramica.
Unii recomandă a se face acum per-
fectarea brunisării, înainte de priza cimen-
tului, care se produce în 3-5 minute. Alţii, ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII DU-
cu scopul de a nu dăuna procesului de pri- PĂ APLICAREA INLAV-URILOR
ză a cimentului de fixare, amână bruni- Caria secundară. Cauze:
sarea şi finisarea finală până a doua zi. În indicaţie greşită (cariopredispoziţie, igi-
această şedinţă de control şi finisare, unii enă deficitară)
pacienţi acuză discrete senzaţii de discon- lipsa extensiei preventive
fort ocluzal. Hârtia de ocluzie ne obiecti- contracţii ale machetei
vează zona ce necesită mici retuşuri. Se contracţii la turnare, prelucrare neglijen-
procedează apoi la finisarea finală cu gu- tă
me de mici dimensiuni. margini fragile
La inlay-urile ocluzo-proximale se fi- bizotare incorectă
nisează joncţiunea dento-protetică proxi- brunisare neefectuată sau incompletă
mală cu benzi abrazive fine, introduse pe Decimentarea. Cauze posibile:
sub punctul de contact. pereţi verticali prea divergenţi
Trebuie reţinut faptul că pentru inlay-
adâncime prea mică
urile din ceramică sau din răşini compozite,
planşeu concav al cavităţilor de clasa I
nu este posibilă brunisarea. Aceste inlay-
pereţi pulpari şi gingivali înclinaţi înafară
uri se fixează de obicei cu materiale şi teh-
la cavităţile de clasa a li-a
nici adezive, mai ales prin fotopolimerizare.
retenţia ocluzală ineficientă sau (mai
Bineînţeles că în acest caz trebuie luate
rar) fracturarea ei la inlay-urile ocluzo-
măsuri de protecţie dentinară cu pelicule
proximale
fine de ciment ionomer de sticlă sau lacuri
inexactităţi
speciale (dentin-protector), care se aplică
- cimentare defectuoasă
înainte de amprentare .
Fractura dintelui:
Gravarea acidă se va face cu atenţie,
pereţi subţiri
cu gel colorat de acid fosforic 37%, timp
de 60 - 90 secunde, aplicat numai pe smalţ pereţi prea verticali ( inserţie forţată)

( să nu curgă pe dentină, chiar dacă a fost cuspizi neprotejaţi

protejată); se spală apoi abundent cu apă Mortificări pulpare:

şi bicarbonat sau hipoclorit de sodiu. - coafaje nereuşite

La inlay-ul ceramic se gravează acid şlefuiri incorecte (fără răcire, cu freze

(cu acid hidrofluoric 7%) şi fetele respecti- uzate, prea aproape de pulpă).

ve ale inlay-ului. Dacă inlay-ul ceramic este

189
 COROANE DE ÎNVELIŞ interesează numai faţa vestibulară, nu se
NEMETALICE mai recurge la acoperirea totală cu coroa-
(COROANE ESTETICE) ne fizionomice (sau mixte) ci la faţetare
Generalităţi (acoperirea numai a feţei vestibulare cu
Sunt proteze fixe unidentare ce refac material fizionomic).
atât morfologia, cât şi estetica, deoarece Coroana fizionomică se poate indica
sunt realizate în întregime din materiale şica element de agregare în tratamentul
nemetalice, (ceramice, polimeri şi răşini unor edentaţii reduse, dar numai din acrilat
compozite) de culoare identică, sau foarte (punţi provizorii).
apropiată cu a dinţilor adiacenţi. Se mai
numesc şi coroane fizionomice. Contraindicaţii:
pe molari, premolari şi canini;
Obiective: pe dinţi scurţi (bonturi neretentive);
reabilitarea fizionomiei; - în ocluzii adânci traumatizante;
asigurarea rezistenţei bontului (consoli- - în ocluzii cap- la -cap (cele ceramice);
darea lui) şi a protezei fixe unidentare; - în abrazii avansate;
- adaptarea perfectă pe dinte; la tineri sub 17 ani (cameră pulpară ma-
rapoarte interdentare corecte cu dinţii re);
adiacenţi şi antagonişti. - carii profunde şi extinse sau obturaţii
mari nearmate (cu pereţi dentari sub-
Indicaţii: Coroana estetică se reco- ţiri).

mandă aproape exclusiv ca element unitar, Referitor la prima contraindicaţie, co-

în unele afecţiuni coronare din zona fronta- roanele din ceramică realizate pe canini
lă: sau premolari se fracturează (sunt casan-
- discromii, distrofii, displazii; te). Cele din acrilat rezistă un anumit timp,
nanism dentar sau alte dismorfii; dar se subţiază treptat şi se perforează,
- obturaţii inestetice sau neretentive; apoi se fracturează şi ele, deci nu pot fi
unele malpoziţii (ex. oropoziţie); considerate decât coroane provizorii.
- fracturi dentare în 1/3 incizală;
- carii clasa a IV-a Black. Materiale utilizate pentru coroane
În ultimele două cazuri, se intervine nemetalice
modern prin metoda reconstituirii cu mate- Primele apărute în practica stomato-
riale din grupa răşinilor compozite, eventu- logică au fost coroanele ceramice arse pe
al cu retenţii suplimentare sub formă de folie de platină. La ora actuală ele sunt în-
pivoturi dentinare. În caz de insucces, se locuite de coroanele integral ceramice.
recurge tot la coroane de înveliş fizionomi- În perioada interbelică, odată cu des-
ce. Mai recent, în caz de discromii, coperirea polimetacrilatului de metil, s-a
oropoziţii, fracturi reduse ale marginii iniţiat utilizarea polimerilor în stomatologie.
incizale şi când eroziunea sau displazia Acest tip de acrilat a fost utilizat atât pentru

190
confecţionarea bazelor protezelor mobili- lente calităţi de durabilitate şi rezistenţă la
zabile, a dinţilor artificiali, cât şi a coroane- abrazie. Aceste compozite micro-hibride
lor de înveliş. permit reproducerea efectelor estetice ale
Datorită multiplelor defecte pe care le dintelui natural, fluorescenţa şi opalescenţa
prezintă (contracţie mare la polimerizare, proprii smalţului.

absorbţie crescută de apă, rezistenţă redu- Recent au fost lansate pe piaţă răşini­
să la uzură, modificări cromatice în timp le armate cu fibre şi ceromerii, utilizaţi pen-
etc.}, răşinile acrilice au pierdut tot mai mult tru obţinerea coroanelor de înveliş
teren în protezarea fixă, coroanele acrilice nemetalice. Ceromerii sunt polimeri speci-
fiind socotite în perioada actuală, doar lu- ali (multifuncţionali), cu un procent crescut
crări protetice de tranziţie. de umplutură anorganică (75-85% din ma-
Proprietăţile răşinilor acrilice au fost să), particulele având dimensiuni foarte
îmbunătăţite prin utilizarea unor monomeri mici (30nm - 1µm) şi fiind silanizate şi dis-
polifuncţionali, care au dus la apariţia persate în matricea organică. Astfel mate-
polimetil-dimetacrilatului (PMMD), prezen- rialul prezintă o structură tridimensională
tând o polimerizare reticulată. omogenă, scăzând absorbţia de apă şi so-
O altă cotitură în realizarea coroane- lubilitatea în apă a materialului, crescând
lor estetice se produce odată cu utilizarea totodată rezistenţa sa mecanică.
ROC (răşinilor diacrilice compozite) Vom prezenta în continuare coroane-
fotopolimerizabile, ca o alternativă la co- le de înveliş ceramice (clasice şi contem-
roanele ceramice. porane}, precum şi cele acrilice ( utilizate în
În ultimii ani prin lansarea sistemelor protezarea provizorie).
integral ceramice (ln - Geram, Dicor, Optec,
IPS - Empress), care elimină jacket-ul ars COROANA CERAMICĂ
pe folie de platină, balanţa începe să se Cunoscută sub numele clasic de co-
încline din nou spre utilizarea maselor ce- roană jacket (Jacket-Crown=coroană ja-
ramice, comparativ cu a polimerilor. chetă, căci "îmbracă" dintele preparat).
Totuşi, prin apariţia polisticlelor Primele coroane din ceramică dentară
(Artglass - 1995; Belleglass - HP), polime- efectuate în 1887 de către C.H. Land (din
rii oferă proprietăţi mult îmbunătăţite pentru Detroit SUA), s-au realizat de la început pe
realizarea coroanelor de înveliş. folie de platină şi pe dinţi preparaţi cu prag
Belleglass - HP combină proprietăţile orizontal. S-au îmbunătăţit mult masele
materialelor compozite, cu cele ale cerami- ceramice, dar prepararea dintelui a rămas
cii, şi anume estetica naturală a răşinilor cvasi-neschimbată.

moderne, asociată stabilităţii biologice a

materialelor ceramice. Procedeul de poli- Avantajele coroanelor ceramice:
merizare, bazat pe căldură şi presiune, - pot reda nuanţele dorite de culoare,
permite obţinerea unui grad de polimeriza- care sunt stabile în timp;
re de 98,5%, conferind materialului exce-

191
- dacă sunt bine glazurate, nu sunt tal uşor rotunjit.
placofile şi sunt foarte bine tolerate de Principii generale: - având în vedere
parodonţiul marginal; prepararea accentuată necesară rezisten-
- ceramica dentară este rău conducătoa­ ţei protezei fixe unidentare, scade rezisten-
re de căldură, oferind protecţie pulpei ta bontului mai ales la dinţii depulpati şi cu
fată de agenţii termici; obturaţii mari, nearmate. De aceea mulţi
- este foarte rezistentă la presiune (de 4 autori indică aceste coroane fie pe dinţi
ori mai puţin deformabilă decât oţelul vitali, fie pe reconstituiri corone-radiculare
inoxidabil şi de 3 ori decât dentina) turnate.
Prepararea dinţilor vitali ridică pro-
Dezavantajele: bleme de protecţie tisulară şi pulpară, deci
nu rezistă la flexiune şi tracţiune, fiind principiile biomecanice vin în contradicţie
fragilă la aceste solicitări; cu cele biofuncţionale. După Hugel la un
materialul ceramic este foarte dur, ceea incisiv central al unui pacient adult, straturi-
ce reprezintă o dificultate în adaptarea le de smalţ şi de dentină au următoarele

ocluzală, fiind un pericol pentru antago- dimensiuni (grosime) :

nişti(mai ales zonele retuşate rămase la jumătatea feţei vestibulare:
neglazurate); smalţ = 0,84 mm
Durităţi comparative: - dentina= 1,48 mm
- ceramica 418 unit. Brinnel - total = 2,32 mm (maxim 2,32 mm, mi-
smalţul 260 " " nim 1,86 mm, deci în medie 2 mm)
dentina 55 " " incizai: - maxim (total) = 4,91 mm
aur 833% 130 " " minim = 3,5 mm, în medie 4 mm.
- tehnologia de realizare este complicată, Prepararea se va face deci în zona
cu arderi succesive de noi straturi, pen- mijlocie şi cervicală până la 1,3 - 1 mm de
tru a compensa contracţia; pulpă.
necesită mari sacrificii amelo-dentinare, Ordinea de abordare a diferitelor fete
pentru a obţine o coroană cu grosime ale dintelui diferă de la autor la autor. Pre-
aproape uniformă, de 1 mm; pararea clasică se face începând cu redu-
nu pot fi retentori pentru punţi, ci doar cerea marginii incizale şi continuând cu
coroane unitare. feţele proximale (separarea), fata vestibu-
lară, orală, rotunjirea muchiilor, definitiva-
Prepararea dintelui (incisiv central rea pragului şi finisarea.
maxilar) Autorii moderni încep cu şanţuri de
Obiectiv final: - obţinerea unui bont de ghidare trasate pe marginea incizală, faţa
2/3 din lungimea coroanei dentare natura- vestibulară şi orală. Se definitivează apoi
le, neretentiv, cu reducerea aproximativ prepararea marginii incizale, feţei vestibu-
uniformă (1 mm) din toate feţele, cu muchii lare şi a celei orale, prin ablaţia punţilor de
rotunjite, dar nu desfiinţate, cu prag orizon- smalţ dintre şanţurile de ghidare. Urmează

192
separarea (feţele proximale) şi finisarea.
Reducerea marginii incizale
Clasic: se realizează cu pietre roată
sau cilindrice, aplicate în piesa dreaptă
Fig. 9.24.
Modern: se trasează, (mai ales când
lipsesc dinţii adiacenţi), 1-3 şanţuri de ghi-
dare a adâncimii preparării (fig. 9.24), şan­
ţuri care corespund (se continuă) cu şanţu­
rile de ghidare de pe faţa vestibulară.
Din marginea incizală se prepară 2-3
mm, în funcţie de mărimea dintelui şi mai
ales de volumul camerei pulpare, constatat
pe radiografie. Alţi autori recomandă 1/3
din lungimea coroanei dintelui (exemplu:
un central are aproximativ 1O mm, deci se
prepară incizai 3 mm). Marginea incizală
se prepară oblic 45°, spre oral la incisivii
superiori, şi spre vestibular, la cei inferiori.
Rosenstiel indică a se prepara marginea
incizală a superiorilor tot cu direcţie oblică
spre oral, direcţie perpendiculară pe axul
dinţilor inferiori. Este necesar ca marginea
incizală a bontului să sprijine marginea
incizală a coroanei ceramice. (fig. 9.25.a).
Diametrul vestibule-oral al incisivilor
este foarte important în acest sens. Când
dintele este foarte îngust în 1/3 incizală
(fig. 9.25.b), preparând vestibular şi oral
193
convenţională, sau în piesa cu micromotor
sau turbină. Se poate prepara din aproape
în aproape, ghidându-ne după dinţii adia-
cenţi.
câte 1 mm, cât este necesar pentru coroa-
na ceramică, există trei riscuri:
apropierea periculoasă de camera
pulpară;
marginea incizală a bontului prea subţi­
re se poate fractura împreună cu co-
roana ceramică;
bontul preparat este prea scurt, deci nu
susţine marginea incizală a coroanei
ceramice, din care cauză aceasta se
poate fractura uşor.
în astfel de situaţii, cerinţa estetică
este pe primul plan, cea mai bună soluţie
este depulparea dintelui şi aplicarea co-
roanei ceramice pe o reconstituire corono-
radiculară (fig. 9.25.c).
Fetele proximale: - clasic se prepară
prin desfiinţarea punctului de contact cu
discuri, progresiv sau slice-cut (ultima este
cea mai periculoasă!), oprindu-ne la 0,5
mm de papilă şi schiţându-se două praguri
- mezial şi distal de 0,5 mm lăţime (fig.
9.27).
 a. b. c.

,
I
,
... _. - ... -...
I
Fig. 9.25.

f I

'
I
- 11• f
I

.I __ „l ' ' .... _- "' - - ~

Fig. 9.26. Fig. 9.27.

Separarea este mai uşoară decât la proximală cu freze diamantate foarte subţiri
molari, căci accesul este mai simplu, iar (flacără) , evitând desigur atingerea dintelui
punctul de contact se află la incisivi şi ca- adiacent, apoi definitivarea preparării aces-
nini în 1/3 incizală şi vestibulară (fig. 9.26). tor fete cu freze cilindrice.
Se indică o convergenţă discretă spre Cantitatea (grosimea) de substanţă

incizai (2-5°, după alţii 6-10°) pentru uşura­ dentară preparată din feţele proximale de-
rea inserţiei. Convergenţa va fi cu atât mai pinde de indicele mezio-distal. Acesta re-
mică, cu cât dinţii sunt mai scurţi. prezintă diferenţa în mm între diametrul
Modern separarea se face cu freze ci- mezio-distal la nivel incizai, şi cel la nivel
lindrice diamantate cu vârf plat, freze cu cervical (fig. 9.28).
care se prepară şi faţa vestibulară şi cu La dinţii triunghiulari, indicele este
care se realizează şi pragul. Unii autori .mai mare, deci necesită preparări mai ac-
(Shillingburg) recomandă separarea centuate.

194
 I
I I •
I I I ~
7,0 ~ I
~ 6,5
I I
•5,5 ~
I I

l.M.D.
l.M.D.
2mm
8,5
Fig. 9.28.

Feţele vestibulară şi orală

Clasic: se începe cu schiţarea pragu-
lui cu muchia unei pietre lenticulare sau
con invers (fig. 9.29), paralel cu gingia, la
0,5 mm de ea vestibular şi la 1-1,5 mm
oral.
Oral există condiţia ca această plasa-
re a viitoarei joncţiuni coroană-dinte să nu
coincidăcu stopul dento-dentar realizat cu
marginea incizală antagonistă. Lăţimea
acestui prag este de 0,5 mm, căci se va
Fig. 9.29.
perfecta ulterior atât lăţimea cât şi plasarea
acestuia. Se prepară apoi cele două fete a.) o zonă plană cingulo-gingivală, paralelă
cu pietre mici roată sau cilindrice, aproxi- cu 1/3 -mea gingivală a feţei vestibulare,
mativ 1 mm (0,8 mm spre cervical, 1-1 ,2 pentru a asigura o bună retenţie (se utili-
mm spre incizai). zează pietre cilindrice plasate adecvat).
b.) o zonă concavă cingulo-incizală, în ve-
Faţa vestibulară preparată va fi uşor derea integrării coroanei ce se va efectua,
convexă, atât mezio-distal, cât şi gingivo- în morfologia normală şi ocluzia funcţiona­
incizal. În prepararea ei ne vom ghida după lă, deci pentru a nu perturba ghidajul ante-
dinţii adiacenţi. rior corect. Se prepară cu pietre roată mici
sau "pară", o grosime de 1 mm.
Faţa orală se va prepara conform Modem: se folosesc freze diamantate
morfologiei sale, dată de existenta aplicate în piesa de turbină sau în piesa cu
cingulumului, deci va avea în final 2 zone micromotor, cilindrice sau cilindro-conice
(pe secţiune verticală, fig. 9.29). cu vârf plat. Se practică trasarea prealabilă
a unor şanţuri de ghidare a adâncimii pre-

195
parării. Grosimea frezei (1 mm) poate fi cu profil convex gingivo-incizal, cu un unghi
reperul. obtuz {convexitate) în zona mijlocie, apoi
Johnston recomandă pe faţa vestibu- se prepară pe rând cele două jumătăţi ale
lară un şanţ vertical adânc de 1 mm {fig. feţei vestibulare.
9.30 a, b), în două registre (planuri), deci

a. b. c. d. e.

f. g.

Fig. 9.30.

Lennon recomandă trei şanţuri ori- tea gingivo-incizală a feţei preparate, prin
zontale {fig. 9.30 f, g) realizate cu o freză desfiinţarea progresivă a punţilor amelo-
adecvată acestui scop. dentinare dintre şanţuri. Se definitivează
Shillingburg recomandă 3 şanţuri de 1 întâi jumătatea incizală, apoi cea gingivală,
mm adâncime în zona vestibulo-cervicală ocazie cu care se realizează şi pragul, pla-
şi 2 şanţuri
de 1,5 mm adâncime în zona sat direct la nivelul dorit (discret
vestibulo - incizală (fig. 9.30 c), tot în două subgingival 0,3 -0,5 mm) .
planuri, pentru a rezulta în final convexita- Rosenstiel realizează trei şanţuri de

196
ghidaj pe faţa vestibulară, de la colet până lui de cupru. Prin metoda modernă el se
la şanţurile incizale (fig. 9.30 d) de 0,8-1 plasează de obicei de la început în zona
mm adâncime, urmând curbura feţei vesti- stabilită şi se realizează concomitent cu
bulare. prepararea feţelor.
Armand începe prepararea cu un şanţ
de ghidaj cervical, juxtagingival vestibular
şi supragingival pe faţa orală, paralel cu
gingia, cu freze globulare diamantate:
adâncimea 0,8 mm. Continuă apoi cu trei
şanţuriverticale (fig. 9.30 e), adânci de 1
mm (1,2 mm spre incizai), urmând curbura
feţei vestibulare.
Pentru prepararea feţei orale ne pu-
tem ghida după morfologie şi antagonişti
(ocluzie), fără a fi necesare şanţuri de ghi- Cazuistică R. Abulius, 2004
dare. Unii autori recomandă totuşi şi aici un
şanţ (Lennon indică trei şanţuri)
de ghidare
a profunzimii preparării (1 mm). Este însă
important să existe spaţiul necesar atât în „•
~.l'!'!"'!'""W _ _ .,,.
.,,_„ - - ...... „

IM, cât şi în mişcări de propulsie şi să nu - --~~,-.--f

se desfiinţeze cingulumul.
' ' ' „._.,I
90()"„... 90° I

Rotunjirea muchiilor - este necesa-

ră , căci orice muchie sau unghi ascuţit ră­

mas, constituie o zonă de concentrare de

stress, care poate duce la fisurarea coroa-
nei. Aceste muchii nerotunjite ar împiedica
şi aplicarea corectă a foliei de platină pe
bontul mobil. Muchiile se rotunjesc, dar nu
se desfiinţează, pentru a nu periclita stabili-
tatea coroanei. Această rotunjire a muchii-
lor doar se verifică şi se perfectează acum ,
căci de fapt ea s-a realizat, mai ales prin
metoda modernă, în timpul prepa rării feţe­
lor.
Definitivarea pragului - care a fost
schiţat iniţial prin metoda clasică , înseam- Fig. 9.31.

nă adâncirea, finisarea şi înfundarea (ves-

Coroana ceramică trebuie să se spri-
tibular) subgingival, după adaptarea inelu-

197
jine obligatoriu pe un prag ferm exprimat,
lat de 0,8 - 1 mm (Shillingburg) şi în unghi , _ _J

de 90° faţă de peretele respectiv (dacă s-ar

I ---
,
I
realiza un prag de 90° în raport cu axul I I
dintelui, unghiul format cu feţele axiale ale
I
I ,/ ~

bontului ar fi obtuz, deoarece acestea sunt I

convergente spre incizai - (fig. 9.31 ). I ,
I

Coroanele ceramice actuale nu se

mai fac din ceramică feldspatică, ci din ce-
'' \ I
f
I

\ I
ramică aluminoasă, magnezica, sticlă 'J',
ceramizată etc., care au calităţi superioare
Fig. 9.32.
şi permit realizarea unui prag rotunjit (sfert
de arc de cerc, deep-chamfer, cange lar-
ge).
Verificarea bontului
Pragul trebuie înfundat (sau realizat) Se procedează ca şi la bonturile pre-
subgingival în zona vestibulară, din motive parate pentru coroane metalice. Inspecţia
estetice (0,3-0,5 mm). Oral rămâne, mai (privirea directă sau în oglindă) este de
ales la dinţii lungi, supragingival 1-1,5 mm, obicei concludentă, dar se poate face şi
iar proxima! va trece progresiv de la o zonă palparea cu latul sondei sau dentimetrie pe
la alta, deci va fi juxtagingival. Proxima!, de prag.
obicei lăţimea pragului este mai mică (0,4- Shillingburg recomandă înregistrarea
0,5 mm). Pragul urmează deci conturul unei amprente mici (segmentare) cu gura
gingival ("peaks and valleys"). deschisă, cu material siliconat vâscos (tip
Optosil), înainte de prepararea dintelui, sau
Armand şi Verge propun ca trecerea
pe model, după corectarea morfologiei din-
de la zona de prag subgingivală vestibular,
telui, când el este cariat. Amprenta detaşa­
la cea supragingivală de pe faţa orală, să
tă se secţionează cu o lamă de bisturiu în
fie scurtă, clară (fig. 9.32).
dreptul marginii incizale, iar pe fragmentul
Marginile pragului trebuie bizotate vestibular se practică încă
o secţiune ori-
foarte fin, de preferinţă cu bizotatoare ma- zontală mezio-distală aproximativ la nivelul
nuale de smalţ, sau cu freze diamantate cu mijlocului feţei respective. Se obţin trei
granulaţie mică.
fragmente: oral, vestibulo-gingival şi
Nuttal insistă asupra necesităţii reali- vestibule-incizai. După prepararea dintelui,
zării pragului cu adâncimea necesară de la aplicându-le alternativ în cavitatea bucală
început, înainte de prepararea feţelor, pen- (dinţii adiacenţi nepreparaţi permit poziţio­

tru a preveni prepararea prea accentuată narea corectă), se poate observa prin in-
în dentină cu ocazia perfectării lui. specţie dacă spaţiul protetic creat prin pre-
parare este suficient.

198
 Amprentarea - se face clasic cu inel
de cupru (amprentă unitară) şi supra-
amprentă, sau cu materiale siliconate, du-
pă evidenţierea sulcusului.
Protecţia dintelui - se face cu coroane
provizorii prefabricate sau realizate "pe loc"
de către medic, coroane care asigură şi
fizionomia.
VARIANTE ALE COROANEI
CERAMICE= SISTEME INTEGRAL
CERAMICE
Vechea clasificare a ceramicii dentare
după temperatura de fuziune:
De înaltă fuziune 1280-1390 grade C
De medie fuziune 1090-1260 grade C
(pentru Jacket- urile arse pe folie de Pt)
De joasă fuziune 870-1065 grade C
(metalo-ceramica)
De foarte joasă fuziune 660-780 grade
C (emailarea Ti, a aliajelor cu conţinut
mare de Au)
Proprietăţile finale ale unei proteze
ceramice (rezistenţa mecanică, microstruc-
tura, precizia adaptării, proprietăţile optice)
rezultă din natura chimică a materialului şi
din procedeul de obţinere al piesei finite.
Se impune deci o clasificare în funcţie
de:
Natura chimică a materialului ceramic
- Tehnologia de obţinere a piesei proteti-
ce.
A. După natura chimică:
1. Ceramica feldspatică
a. Din vechea generatie (utilizată
tru coroane Jacket clasice arse pe Pt)
b. Noua generaţie include ceramici cu
conţinut ridicat de leucit, utilizate în realiza-
rea restaurărilor integral ceramice
2. Vitroceramica (procedeele Dicor,
Cerapearl) se referă la materialele cerami-
ce obţinute în forma sticloasă, care suportă
ulterior un tratament termic de cristalizare
voluntară, controlată, parţială
3. Ceramica aluminoasă
- A fost utilizată pentru prima dată de
Melean în 1965 (cea conţinând 40% în
greutate alumină) pentru acoperirea
unei infrastructuri metalice;
În 1983 Riley şi Sozio au pus la punct
procedeul Cerestore care utilizează ce-
ramică cu conţinut de 65% alumină,
pentru obţinerea unei cape, prin injecta-
rea unei paste de ceramică crudă, ter-
moplastică la temperatură joasă (160-
180 grade C);
- În 1985 Michael Sadoun pune la punct
sistemul lnCeram, care utilizează o ce-
ramică de infrastructură cu conţinut de
85% alumină şi o fază sticloasă disper-
sată secundar în matricea cristalină sin-
terizată în prealabil.
4. Materiale ceramice noi:
- S-a apelat la anumiţi oxizi (Zr02, A'20s)
care găsindu-se sub formă cristalină în
masele ceramice, îmbunătăţesc para-
metrii de rezistenţă mecanică a acesto-
ra, permiţând realizarea unor construcţii
plurale integral ceramice în zonele late-
rale ale arcadei;
- Cristalele de oxizi dispuse omogen în
masa sticloasă, împiedică propagarea
fracturilor (asemănător nodurilor din
pen- lemn la încercarea de despicare a unui
buştean);
199
fotopolimerizabil, cu care se va face fixarea aplicat intrasulcular pentru izolare şi dilata-
definitivă.
De obicei spre colet se folosesc re, va permite ca manopera să nu lezeze
culori mai închise (galben sau maro), iar parodonţiul. Freza se va menţine puţin
spre incizai mai deschise, mai albastru. oblic, pentru a nu afecta glazurarea feţei
Aplicându-se pe dintele negravat şi vestibulare. Se va face finisarea şi în zona
fără fotopolimerizare în această fază de incizală, apoi se lustruiesc toate zonele
testare, la nevoie se poate schimba adezi- ajustate cu discuri de hârtie sau cu vârfuri
vul-opac până ce obţinem rezultatul dorit. de gumă moale. Când s-a reconstituit şi
- Fixarea definitivă. Se îndepărtează marginea incizală, se verifică şi ghidajul
faţeta de pe dinte şi compozitul testat este anterior (propulsia şi poziţia
de cap-la-cap).
şters cu bulete de bumbac. Se face grava- - Verificarea adaptării şi finisării: se
rea acidă a smalţului dintelui ca la metoda face cu sonde fine, iar proxima! cu fire de
directă. Se aplică compozitul de culoarea mătase, care trebuie să alunece, să nu
aleasă, în strat suficient pe fata internă a agaţe. Nişa parodontală trebuie să fie libe-
faţetei, un compozit înalt saturat (deci nu ră, punctul de contact cvasinormal.
unul convenţional), care fiind mai vâscos,
va permite îndepărtarea excesului cu uşu­ Recomandări pentru pacienţi:
rinţă, înainte de fotopolimerizarea comple- - timp de 24 de ore să nu consume alco-
tă. Diga şi matricea de celuloid vor contri- ol, să nu facă duşuri bucale medicinale;
bui la prevenirea gravării dinţilor adiacenţi să evite pastele de dinţi şi soluţiile
şi uşurează finisarea proximală. Prin presa- suprafluorurate (care ar dăuna luciului
rea faţetei cu pulpa degetului şi vibraţii glazurii);
uşoare, se încadrează faţeta în conturul să evite incizia alimentelor dure;
dorit, se face o fotopolimerizare de 1O se- să elimine obiceiurile vicioase de a in-
cunde, apoi se îndepărtează surplusul de terpune obiecte dure între dinţi (creion,
material: incizai, proxima! şi cervical. pipă, cuiele tapiţerilor etc.);
Fotopolimerizarea completă se face ori în să avertizeze pe alţi medici dentişti, la
60 de secunde, ori mai bine de 3 ori câte nevoie, de existenta faţetelor.
40 secunde, în cele trei zone: gingivală, Concluzie: prin progresele tehnicii
mijlocie şi incizală. Când stratul de opac adezive, faţetarea ceramică înlocuieşte cu
folosit (sau faţeta) este mai gros, se du- succes, în multe cazuri, coroanele de înve-
blează timpul şi se poate completa 40-60 liş fizionomice sau semifizionomice.
de secunde şi dinspre oral.
- Finisarea - este necesară pentru a
preveni interferentele cu cele adiacente ce COROANELE MIXTE
urmează a se fixa. lnterdentar se face cu Ge~eralităţi

benzi abrazive fine, iar gingival, cu freze Definiţie:

sunt proteze fixe unidentare
diamantate efilate, cu granulaţie fină şi de acoperire totală, formate dintr-o compo-
toarte fină. Scoaterea şnurului care a fost nentă metalică şi una fizionomică, (ce o

228
acoperă parţial sau chiar total pe cea meta- pe dinţi în oropoziţie, pentru alinierea
lică), ele îmbinând avantajul principal al lor estetică (necesită preparare vestibu-
coroanelor de înveliş metalice, rezistenţa, lară minimă, sau chiar fără preparare
cu avantajul estetic al celor fizionomice. vestibulară);
Alte denumiri: ca element component al unor atele
- coroane semifizionomice (şine) de imobilizare a dinţilor
- coroane metalo-ceramice parodontotici;
- coroane metalo-acrilice pentru ancorarea unor proteze mobili-
- coroane metalo-polimerice zabile, mai ales ca suport pentru culise;
limba franceză: pe dinţi inapţi pentru pragul lat cerut de
./ couronne avec incrustation coroana ceramică (incisivi inferiori, inci-
vestibulaire sivi laterali superiori);
./ couronne ceramo-metalique - element component al coroanelor de
limba germană: substituţie din două piese: reconstituire
./ Facettenkrone corone-radiculară turnată + coroana
./ Verblendkrone mixtă, care sunt preferate clasicelor co-
limba engleză: roane Richmond, putând fi ablate la ne-
./ porcelain - fused - to - metal - crown voie .
./ metal - ceramic crown
./ metal - polymeric crown
Contraindicaţii:
pe dinţi scurţi, cu retenţie redusă;
Indicaţii: Se poate afirma cu certitu-
pe dinţi cu distrucţii mari (contraindica-
dine, de la bun început, că aplicarea co-
ţie temporară, până la realizarea unui
roanelor mixte este una din cele mai frec-
dispozitiv corono-radicular);
vente soluţii protetice la ora actuală, atât
la tineri sub 20 de ani, din cauza came-
sub formă de proteze unidentare, cât şi ca
rei pulpare mari.
retentori pentru punţi :
pe dinţi cu afecţiuni coronare: carii, frac-
Dezavantaje:
turi, displazii, discromii, etc. care nu mai
pretind preparări accentuate ale feţei
beneficiază de metoda reconstituirii sau
vestibulare, în special (şi ocluzale de-
faţetării;
seori), unde se aplică şi stratul fiziono-
- ca element de agregare pentru punţi
mic, peste scheletul metalic. Aceste
(retentori), chiar şi pe dinţi integri;
preparări accentuate pot periclita pulpa,
- cu precădere pe dinţii frontali şi premo-
impunând uneori (sau deseori)
lari, dar tot mai frecvent şi pe molari;
biopulpectomii prealabile cu armare
- în ocluzii adânci, unde coroanele fizio-
(sau reconstituire) corona-radiculară,
nomice nu rezistă (cele de porţelan se
sau necesitând biopulpectomii ulterioa-
fracturează, cele de acrilat se perforea-
re qin cauza complicaţiilor.
ză);

229
- au retentivitate mai redusă din cauza
preparării accentuate impuse (scurtare,
reducerea circumferinţei);
- deseori sunt supraconturate, mai ales
când se păstrează vitalitatea dintelui,
deci nu se poate face preparare reduc-
ţională suficientă;
pot afecta parodonţiul marginal prin
margini groase, supraconturate, când
pragul nu s-a putut realiza suficient de
lat;
- cele metalo-ceramice sunt scumpe;
- cele metalo-acrilice suferă frecvent de-
teriorări ale componentei fizionomice:
uzură , fisurări, fracturări, desprindere,
discromie.
Deşi dezavantajele enumerate sunt
numeroase, CM sunt impuse de un avantaj
evident: îmbinarea rezistenţei scheletului
metalic cu estetica componentei nemetalice.
Scurt istoric
Oricare tip de .coroană mixtă are o
componentă (schelet) metalică din diverse
aliaje, conform evoluţiei tehnologice, şi o
componentă fizionomică, care acoperă cel
puţin faţa vestibulară, dacă nu mai multe,
sau chiar pe toate.
Sistemele de îmbinare (retenţia) din-
tre cele două elemente, care a fost şi este
principala problemă a coroanelor mixte, cât
şi numărul de feţe acoperite cu material
fizionomic, au impus diferite tipuri, denumi-
te de obicei după numele celui care le-a
imaginat: Weiser, Mathe, Drumm, Weber,
Kennedy, Belkin etc. Majoritatea sunt
abandonate, împinse în istorie de metalo-
ceramica modernă, şi recent, de noul val al
placării componentei metalice cu răşini din
noile generaţii (diacrilice compozite).
230
Prima coroană mixtă realizată de
Weiser era o coroană turnată din aur, cu o
faţetă vestibulară prefabricată din porţelan.
Numele de "coroană Weiser" s-a extins
apoi şi la cele metalo-acrilice, apărute deja
în perioada 1936-1940, odată cu primele
produse din polimetil-metacrilat (Palapont,
Paladon). S-au căutat mereu sisteme de
ameliorare a fixării acrilatului pe metal. Sis-
temul de retenţie „perlat" a dat rezultate
acceptabile şi se foloseşte mult în prezent
în ţările (şi la noi) unde metale-ceramica
modernă, cu porţelan ars pe metal pătrun­
de încet, din cauza costurilor ridicate.
Apariţia între anii 1966-1975 a aliaje-
lor speciale nobile (seminobile), şi apoi
inoxidabile, destinate exclusiv tehnicii
meta/o-ceramice, a înlocuit total în ţările
avansate coroanele metale-acrilice.
Dar, aşa cum arată prof. Bratu în car-
tea sa despre coroana mixtă, „competiţia
dintre polimeri şi ceramică" , câştigată la un
moment dat de metale-ceramică, s-a reluat
în anii '80, când apar noi tipuri de răşini
diacritice compozite, care pot fi utilizate la
confecţionarea componentelor fizionomice
ale coroanelor mixte. A apărut în acest fel
denumirea de coroane metalo-polimerice
(coroane metale- plastice).
Reapariţia răşinilor în realizarea co-
roanelor mixte se explică prin preţul de
cost mai redus decât al ceramicii, prin teh-
nologia mai simplă a multora din aceste
tehnici, prin eliminarea deficienţelor coroa-
nelor metalo-acrilice.
Astfel în Germania în 1990, 42% din
coroanele mixte erau deja metale-poli-
merice (Bratu) şi procentajul va creşte prin
perfecţionarea tehnicilor de fixare compo-
zit-metal, a calităţilor mecanice (rezistenţă)
şi estetice.
 Clasificarea coroanelor mixte
Ţinând cont de cele expuse mai sus,
facem o clasificare a coroanelor mixte, fo-
losind ca şi criteriu tipul de material fizio-
nomic utilizat, precum şi procedeul tehno-
logic de realizare a componentei metalice,
respectiv a celei estetice.
Dorim să precizăm că există şi alte
criterii de clasificare a coroanelor mixte (ex.
după modalitatea de legare a componentei
fizionomice de cea metalică, după aspect
etc.), pe care însă nu le vom prezenta aici,
ci vom face referire la ele în cursul subca-
pitolelor care urmează în expunere.
a) După materialul din care se reali-
zează componenta estetică :
- coroane mixte metalo- ceramice
- coroane mixte metalo- polimerice:
i. metalo - acrilice
ii. metalo - diacrilice (compozite)
b) După procedeul de realizare a
componentei metalice :
prin turnare:
./ din aliaje nobile
./ din aliaje nenobile
./ din titan pur sau aliaje de titan
prin ambutisare (ştanţare) = abandona-
tă;
prin sinterizare;
prin ambutisare şi sinterizare (tehnica
foliilor);
prin galvanizare;
prin frezare computerizată.
c) După procedeul de realizare a
componentei fizionomice :
prin sinterizare;
prin polimerizare:
./ termopolimerizare;
./ clasică (căldură umedă);
./ modernă;
231
./ cu căldură umedă şi presiune;
./ cu căldură uscată;
./ fotopolimerizare;
./ fototermobaropolimerizare
PREPARAREA DINŢILOR PENTRU
COROANE MIXTE
Generalităţi
În principiu, în zonele acoperite numai
cu metal, prepararea se face ca pentru co-
roana metalică, inclusiv pragul , deci prepa-
rarea strict necesară deretentivizării şi pa-
ralelizării cu celălalt stâlp de punte, când
coroana va fi retentor, iar pragul va fi în-
gust şi înclinat, sau excavat. În zonele care
vor fi acoperite cu ambele straturi (metal +
componentă estetică) va fi necesară o pre-
parare mai accentuată.
Ordinea de preparare a feţelor diferă
de la autor la autor, prima fiind pentru cei
mai mulţi marginea incizală , iar pentru alţii,
feţele proximale sau faţa vestibulară . Desigur
că întotdeauna ultima fază este verificarea şi
finisarea pragului şi a bontului în general.
Există, aşa cum s-a văzut şi la prepa-
rarea pentru coroana metalică, argumente
pentru fiecare succesiune a timpilor de
preparare:
reducând întâi din marginea incizală, se
uşurează prepararea feţelor axiale, de-
venind mai puţin înalte;
- începând cu feţele proximale, mai ales
prin separarea cu discuri monoactive,
se reduce riscul de a prepara accidental
dinţii adiacenţi, în timpul fazelor urmă ­
toare;
- faţa vestibulară este cea mai importantă
pentru coroanele mixte, de aceea unii
(ex. Knellesen) încep cu prepararea re-
 ducţională a acesteia, sau numai cu prepararea jumătăţii gingivale a feţei

realizarea şanţurilor de ghidare a pro- vestibulare + realizarea pragului cervi-

funzimii de preparare şi de prefigurare a cal vestibular;
formei (curburilor) feţei vestibulare pre- - prepararea zonelor vestibulare a feţelor
parate. proximale, până la 1 mm oral faţă de
Clasic: exista o fază de „schiţare a punctele de contact;
pragului", supragingival, înainte de prepa- - prepararea feţeiorale + pragul oral +
rarea feţelor vestibulară şi orală (proxima! jumătatea orală a feţelor proximale;
se schiţa cu discul diamantat în momentul - verificarea, finisarea, bizotarea pragului.
separării), prag ce se definitivează şi în- Această ordine de preparare este ac-
fundă după adaptarea inelului de cupru ceptată de Rosenstiel, Sorel şi mulţi alţii,
(Ene, Prelipceanu). eventual cu mici modificări.
Modern: toate feţele (inclusiv cele Marginea incizată: se reduce 2-3
proximale) se prepară cu freze diamantate,
mm, realizând întâi 1-3 şanţuri de ghidare,
iar prepararea feţelor vestibulară, ocluzală
ca la prepararea pentru coroane fizionomi-
(marginea incizală) şi orală se bazează pe
ce (fig. 9.43). Reducând 2-3 mm, se va
"şanţuri de ghidare" (orientare).
putea obţine o margine incizală translucidă,
Ordinea de preparare propusă de
fără metal incizai la coroanele metalo-
Shillingburg :
ceramice (fig. 9.43 b), şi a unei margini
- şanţuri de orientare pe faţa vestibulară,
incizale metalice de protecţie, la cele
marginea incizală şi faţa orală;
- reducerea incizală; metalo-polimerice (fig. 9.43 a).
- prepararea jumătăţii incizale a feţei ves-
tibulare;

0,25
min. 13
total

a. b.
Fig. 9.43.

232
 Fata ocluzală: - la molari şi premo- Fata vestibulară, va fi desigur aco-
lari, se prepară după unii autori prima, dar perită întotdeauna de ambele componente,
este mai bine a se prepara după separare, de aceea se va prepara mai mult.
pentru a nu atinge crestele marginale ale Se începe cu şanţuri de ghidare a
feţelor ocluzale ale dinţilor adiacenţi. profunzimii:
Ea se va prepara în funcţie de obiec- 1 şanţ pe mijlocul feţei vestibulare
tiv: (Jude);
a) când va fi aplicat material fiziono- 3 şanţuri incizo-coletale (Rosenstiel,
mic şi pe faţa ocluzală, se va prepara 2-2,5 Bratu);
mm, homotetic (fig. 9.43 a); - 3 şanţuri spre colet şi 2 spre incizai
b) când ecluzai va fi numai metal (fig. (Shillingburg, Sorel);
9.43 b.), ceea ce este obligatoriu la coroa- 2 şanţuri spre colet şi 1 spre incizai.
nele metale-acrilice, se va prepara ca pen- Adâncimea lor (a preparării):
tru coroana metalică: 1,2 mm spre colet;
1,5 mm din cuspizii principali (de spri- 1,5 mm spre incizai, deci mai mult ca la
jin); coroana jacket (Shillingburg).
1 mm din cuspizii secundari (de ghidaj). Bratu indică chiar mai mult (tabelul
c) preparare combinată (fig. 9.43 b): A).
2-2,5 mm din cuspizii vestibulari (pentru Se utilizează freze diamantate cilin-
ambele componente), şi doar 1 mm din drice sau cilindra-conice, cu vârf corespun-
cuspizii linguali mandibulari şi 1,5 mm din zător pragului dorit. Sunt autori (Armand)
cei orali maxilari (care vor fi acoperiţi numai care prepară şanţurile de ghidare a prepa-
cu metal). rării cu freze diamantate sferice, iar alţii, cu
Prepararea feţei ocluzale: este reco- freze roată de dimensiuni mici.
mandabil a se începe cu şanţurile de ghi-
dare, descrise la coroana metalică.

Tabelul A.
Adâncimea preparării
Coroană mixtă Coroană mixtă
Coroană mixtă
meta/o-ceramică meta/o-polimerică
CM
CMMC CMMP
Componenta metalică
0,35-0,5 mm 0,25-0,4 mm
turnată
I li I
1,5-2 mm
Componenta fizionomică maxim 1,5 mm
I minim0,8 mm
li I
Dacă faţa vestibulară se va prepara - va fi vizibil, inestetic, stratul opac la co-
insuficient: roanele metalo-ceramice, sau retenţiile,

233
 la cele metalo-acrilice; vestibular şi proximo-oral (fig. 9.45 b).
se supraconturează coroana (vestibulo-
poziţie iatrogenă, inestetică). Faţa orală - se începe de obicei cu
Dacă faţa vestibulară se va prepara un şanţ de ghidaj.
plat, se poate periclita vitalitatea pulpei Se prepară: 0,7 mm pentru metal
dentare. 1,5 mm, dacă va fi acope-
În final, faţa vestibulară va avea o rită atât cu metal, cât şi
discretă convexitate gingivo-incizală (pro- cu ceramică.

iectată prin realizarea în două planuri a Pentru faţa orală, Bratu indică mai pu-
şanţurilor de ghidare a profunzimii) şi o ţin: 0,5 mm şi respectiv 1 - 1,2 mm.
convexitate mezio-distală. Este de dorit ca ocluzia să fie pe me-
tal, căci dacă se vor face retuşări din porţe­
Feţele proximale - se reduc 1 mm lan după cimentare, el devine abraziv.
spre colet, iar spre incizai, în funcţie de indi- La incisivi şi canini, se creează prin
cele mezio-distal, atât cât este necesar pen- preparare două zone, conforme cu morfo-
tru ca feţele proximale preparate să fie con- logia feţei respective:
vergente 2-6° spre ocluzal (incizai), în funcţie - cingulo-gingivală, paralelă cu faţa
de înălţimea coroanei (convergenţă cu atât vestibulară preparată, în vederea unei bu-
mai redusă, cu cât bontul este mai scurt, în ne retenţii;
vederea unei retenţii cât mai bune). - cingulo-incizală, concavă, necesară

Se utilizează fie discul monoactiv, fie pentru ghidajul anterior sau antero-lateral
tehnica „slice-cut". corect.
Modern separarea se realizează cu
freze cilindra-conice subţiri, pentru turbină Rotunjirea muchiilor - se face mo-
sau micromotor, manevrându-le cu precau- derat şi se obţine de obicei simultan cu
ţiile adecvate, pentru a nu atinge dinţii adi- prepararea feţelor.
acenţi. Aceste freze cilindrice realizează la
nivelul feţelor proximale o formă specială, Pragul cervical - se realizează prin
necesară coroanelor metale-ceramice. Din tehnica modernă, deodată cu prepararea
jumătatea vestibulară a feţelor proximale feţelor respective, atât ca plasare, cât şi ca
se prepară mai mult, în continuarea feţei formă şi adâncime. În final, el trebuie verifi-
vestibulare; jumătatea orală a feţelor cat şi finisat.
proximale se prepară mai puţin, similar cu Lăţimea (adâncimea): mai lat vestibu-
prepararea feţei orale (fig. 9.44). În acest lar (deep-chamfer), 1-1,2 mm după JOde şi
fel, la zona de trecere între aceste prepa- Rosenstiel, şi 1,3-1,5 mm după Bratu.
rări de profunzimi diferite, apar două "ari- Palatinat pragul va avea 0,5 mm lăţime.
pioare" (''wing" sau „fiare" - după Plasarea:
Shillingburg şi Rosenstiel). Ele corespund - subgingival 0,5 mm în zonele vizibi-
cu pragul de lăţimi diferite, proximo- le, pentru a se ascunde colereta metalică

234
intrasulcular (fig. 9.44 a); excavat (chanfrein, long-chamfer), tipic
- în celelalte zone, mai ales la dinţii cu coroanelor metalice. Bratu atrage atenţia
înălţime adecvată unei bune retenţii, se asupra acestei treceri: pragul oral excavat
poate plasa juxta- sau chiar supragingival trebuie să continue bizotarea pragului ves-
(fig. 9.44 b). tibular, nu pragul propriu zis. Acest prag
Forma: circular format din două semicercuri - unul
- înclinat (obtuz, în bizou); mai lat vestibular şi unul mai îngust oral -
- rotunjit (sfert de arc de cerc sau de este tipic pentru coroanele metalo-
elipsă, chamfer, chanfrein); ceramice (fig. 9.44 şi 9.45 b). Joncţiunea
- dublu: rotunjit şi bizotat. celor două semicercuri corespunde cu "ari-
Pragul mai lat vestibular, se continuă de pioarele" proximale.
obicei pe feţele proximale cu un prag puţin
mai îngust, apoi oral devine prag îngust,

1 „„

------ 8

după Shl1/ingburg după Rosenstiel

Fig. 9.44. 1. Pragul oral excavat; 2. Fata orală; 3. Fata proximală; 4. Fata ocluzală; 5. Fata vestibulară; 6.
Pragul lat vestibular; 7. Bizotarea pragului vestibular; 8. ,Aripioarele" proximale

o o
a. b.
Fig. 9.45.

235
 Preparări atipice pentru coroane a lui Korber, care are multe caractere co-
mixte mune coroanelor mixte, dar şi celor fizio-
- Preparare tangenţială subgingivală nomice).
pe faţa orală, pentru economie mai mare După verificarea corectitudinii prepa-
amelo-Prepararea dentinară, la dinţii cu rării, se face amprentarea şi se realizează
volum mic şi pentru o retenţie mai bună. În protecţia bontului prin coroane provizorii.
acest caz, pragul vestibular se pierde trep- Deoarece unele din etapele următoa­
tat pe feţele proximale. = prag semilunar re de realizare în laborator a coroanelor
(fig. 9.45 a) . Se poate realiza numai pentru mixte diferă mult, în funcţie de tipul de co-
coroanele metalo-acrilice. roană metalo-ceramică, metalo-acrilică
- Prag proxima/ asimetric - mai lat pe (clasică) sau metalo-polimerică, vor fi de-
faţa mezială decât pe cea distală, (la canini scrise în continuare separat.
şi premolari), din motive fizionomice, pen- Precizăm de asemenea că, deşi co-
tru o grosime mai mare a componentei es- roanele metale-acrilice fac parte din coroa-
tetice la acest nivel. nele metale-polimerice, având în vedere că
- Prag mai lat circular - când se va încă le folosim pe scară largă (şi prezintă
realiza o capă metalică, acoperită pe toate anumite particularităţi, specifice acrilatelor
feţele
cu ceramică (prototip coroană clasice).
DRUMM). Mathe a încercat în 1953 să
adapteze această tehnică pentru acrilat,
peste o capă metalică cu perforaţii, dar fără COROANELE METALO-CERAMICE
rezultate care să o impună. Recent s-a re- Componenta metalică a lor se reali-
luat această tehnică, dar cu răşini compozi- zează în cvasitotalitatea situaţiilor prin tur-
te, cu rezultate mai bune. nare, deşi
au apărut recent şi alte tehnici,
- Prag orizontal (9<1') vestibular mai pe care le-am amintit la clasificare.
lat (shoulder, epaulement). Metalul capei După cum se va vedea, realizarea
se va opri pe prag, la acest nivel (vestibu- machetei scheletului
pentru coroana
lar), şi numai ceramica va realiza închide- metale-ceramică diferă total de macheta
rea, ca la coroana jacket. Sunt descrise şi pentru cele metale-polimerice, deşi au şi
metode prin care în 1/3 gingivală a feţei unele caractere comune: să se adapteze
vestibulare coroana mixtă să aibă numai intim pe bont, să fie subţiri etc.
strat ceramic, ceea ce impune o tehnică Modelarea machetei se va face în
combinată, de aplicare pe model (bontul funcţie de numărul feţelor sau a zonelor
mobilizabil) şi a unei mici folii de platină, în acestora, care vor fi acoperite cu materialul
zona respectivă. ceramic, în funcţie de felul în care s-a făcut
- Prag excavat Îngust circular - indi- prepararea reducţională. Aceasta, la rândul
cat la persoane tinere şi posibil la coroane- ei, s-a efectuat în funcţie de situaţia clinică
le la care ceramica acoperă în întregime (element unitar sau retentor}, topografia pe
metalul, pe toate feţele (tehnica Ceraplatin arcadă şi exigenţele estetice.

236
 La frontalii superiori, marginea tul scheletului punţii.
incizală va fi numai ceramică , pentru trans-
luciditate (fig. 9.43 b) , spre deosebire de Caracteristicile scheletului metalic
cele metalo-polimerice, care au nevoie de al coroanelor meta/o-ceramice:
protecţie metalică incizală (fig. 9.43 a). nu sunt necesare macroretenţii, dimpo-
La premolari şi molari, materialul ce- trivă ele sunt periculoase pentru masa
ramic acoperă faţa vestibulară, parţial pe ceramică;
cea mezială (spre vestibular) şi cuspizii - trecerea de la metal la materialul cera-
vestibulari (fig. 9.46 b), sau toate feţele (fig. mic să nu se facă prin unghiuri ferme, ci
9.46 a). Important este ca joncţiunea me- prin unghiuri rotunjite;
tal-ceramică să fie la cca. 2 mm distanţă de capa metalică să fie rigidă , dar cât mai
contactul ocluzal cu dintele antagonist. subţire (maximum 0,30 mm), pentru a
Când coroana mixtă va fi retentor, faţa din- asigura o grosime suficientă, şi pe cât
spre spaţiul edentat va fi desigur numai posibil egală masei ceramice.
metalică şi se va modela împreună cu res-

a.
Fig. 9.46.

a. b. c.
Fig. 9.47.

Când pragul se realizează mai lat (fig. colereta coroanei nu va fi vizibilă, dar va fi
9.47 a) în zona vestibulară şi subgingival, dificil de amprentat pragul. Este mai bine

237
să se prepare un prag dublu: rotunjit - capacitatea de a produce oxizi necesari
(conge profond, deep chamfer) juxtagingi- legăturii metalo-ceramice;
val, şi bizotat subgingival (fig. 9.47 b), care - neutre chimic şi biologic;
va ascunde colereta intrasulcular. - să nu modifice culoarea porţelanului;

Pe feţele orale, unde estetica nu este - să fie ieftine.

atât de importantă, se poate prepara un Aceste aliaje sunt nobile (seminobile)
prag excavat („long chamfer"), deci cu sau nenobile, în care procentajul diferitelor
unghi terminal mai verticalizat. Colereta în elemente diferă foarte mult de la un produs
această zonă va fi mult mai lată (fig. 9.47 la altul. La cele nobile, principalul compo-
c). Adaptarea cervicală va fi mai bună în nent este aurul (între 40-86%) sau paladiul
situaţiile b, c. (până la 80%) . Argintul (până la 30%, dar
de obicei mai puţin 3-20%) şi platina (5-
Aliaje pentru turnarea scheletului 12%) sunt întotdeauna al doilea compo-
coroanelor meta/o-ceramice nent după Au sau Pd. Aliajele nobile mai
Încercările de a se arde porţelan pe conţin şi cantităţi mici de elemente nenobi-
metal au fost numeroase şi cu multe eşe­ le: indiu, staniu, galiu, cupru, iridiu. În func-
curi. Despre metalo-ceramică se poate ţie de jocul procentajelor diferă şi calităţile

vorbi doar după 1962, când Weinstein a
lansat porţelanul leucitic. S-a constatat că
fixarea celor două componente, metalică şi
ceramică, depinde de calităţile ambelor, că
ele trebuie să fie „compatibile".
Aliajele pentru metalo-ceramică tre-
buie să îndeplinească o serie de condiţii:
rigiditate - pentru a permite ca metalul,
în strat subţire (0,2-0,4 mm), să reziste
la flexiune, deci să fie neelastice, altfel
s-ar fisura ceramica!;
- duritate : să fie rezistente la abraziune,
la forţele masticatorii;
compatibilitate între modificările
metrice ale metalului şi masei de amba-
lat la turnare, şi între cele ale metalului
şi ceramicii în timpul arderilor;
aliajului: duritatea (extradur, dur, moale) şi
culoarea: galben, alb sau alb-gălbui etc.
Aliajele nenobile (NEM) apte pentru
metalo-ceramică au ca şi compuşi de bază
nichelul, cromul şi cobaltul + cantităţi mici
de alte elemente: fier, molibden etc.
Sunt două grupe principale:
- Aliaje Ni-Cr: 60-76% Ni, 12-26% Cr +
Mo, etc
- Aliaje Co-Cr: Co 53-63%, Cr 27-32% +
altele
De curând se studiază aliajele de ti-
tan.
volu- Dintre aliaje, unele sunt exclusiv pen-
tru metalo-ceramică, altele exclusiv pentru
lucrări metalo-polimerice, iar unele dintre
ele au destinaţie dublă.

- posibilitatea de a obţine turnături de Aliajele nenobile sunt ieftine, au o

precizie şi uşor de prelucrat mecanic; greutate specifică mai redusă, conductibili-
- punct de topire cu 150°-200°C mai ridi- tatea termică de 1O ori mai mică decât a
cat decât temperatura de ardere a ce- celor nobile. Au duritate foarte mare (ceea
ramicii; ce este şi un dezavantaj la prelucrarea şi

238
ablaţia ulterioară). Elementele care vor vrează împreună aliajul, masa de ambalat
forma stratul de oxizi, necesar legăturii şi ceramica, fie că specifică la fiecare din-
metalo-ceramice, sunt părţi componente tre ele cu ce produs comercial este compa-
ale aliajelor nenobile, pe când la cele nobi- tibil. Este deci importantă respectarea cu
le aceste elemente (ln, Sn, Fe etc) sunt acurateţe de către tehnician, a tuturor in-
adăugate special. Intervalul de topire la strucţiunilor tehnice, pentru obţinerea rezul-
aliajele pentru ceramică este între 1070° - tatului optim.
1400° C, pe când la cele pentru placarea
polimerică este mai mic: 800° - 1200° c. Legătura ceramo-metalică
Denumirea comercială a aliajelor este ex- Având în vedere că macroretenţiile
trem de variată. utilizate (necesare, obligatorii) la coroanele
Ex. Aliaje nobile: metalo-acrilice nu există aici, dovedindu-se
- Degudent, Degubond, Primallor, a fi contraindicate, s-au emis diferite ipote-
Pallidor, Herador, Micro-Bond, Palliag, ze privind mecanismul intim de legătură
Pagalin, Maingold etc. metalo-ceramică.
Aliaje nenobile: a) Ipoteza legăturii mecanice: - de fi-
- Wiron, Dentalit, Wisil, Ney-oro, xare a ceramicii pe microretenţiile oferite
Biosil. de suprafaţa metalului (scheletului) turnat.
Firme producătoare: S-a încercat chiar să se creeze astfel de
- Degussa, Heraues, Krupp (Germa- microretenţii prin sablare, sau chiar din fa-
nia); Metalor (Elveţia); Ney (SUA) za de machetare - microretenţii pozitive
sau negative, care sunt azi utilizate mult în
Masele ceramice pentru placarea co- tehnica coroanelor metalo-polimerice. Multi
roanelor mixte se deosebesc de cele clasi- autori le contestă valoarea şi chiar le con-
ce, utilizate la arderea coroanelor jacket. traindică.

Folia de platină cu punct de topire 1770° C, b) Ipoteza legăturii fizice : prin forţe
permite folosirea maselor ceramice cu Van der Waals = de atracţie intermolecula-
punct înalt de ardere. ră, prin fluctuaţiile spontane ale sarcinilor
Pentru coroanele mixte sunt necesare electrice care apar numai la distanţe ex-
mase ceramice care pot fi arse pe metal la trem de mici, până la 5 A (Angstromi).
temperaturi medii 1.000° - 1.100° C. Japo- c) Ipoteza legăturii chimice: - bazată
nezii au produs o ceramică care se arde la pe schimb de ioni şi electroni şi atracţie
850°C. Important este de reţinut că tempe- între ioni, între oxizii din ceramică şi cei ai
ratura de ardere a ceramicii, trebuie să fie metalului (oxidare prin tratament termic).
cu 150°-200°C mai joasă decât intervalul Se pare că legătura chimică este cea mai
de topire a aliajului. Având în vedere acest eficientă.
aspect primordial, dar şi alte motive tehno- În cazul coroanelor metalo-ceramice
logice (modificări volumetrice) şi posibil şi legătura este fizico-chimică ..
comerciale, fie că firma producătoare li-

239
făcute pe tărâmul unor materiale de placaj
(casete cu faţete, cupe, bare cu bonturi
etc.) sau datorită acumulărilor de placă,
dezavantajul etern care se impută
restaurărilor fixe de tipul protezelor parţiale
fixe.
RAPOARTELE INTERMEDIARILOR
CU CREASTA EDENTATĂ
Nu există reguli precise după care să
se contureze intermediarii. În materie de
design este dificil să fii dogmatic. Există
totuşi două reguli de bază:
a. Contactul cu ţesuturile moi trebuie să fie
minim;
b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru
igienizare.
Spre deosebire de restaurările
protetice unidentare, cum ar fi o coroană
de înveliş, protezele parţiale fixe au o
influenţă cu mult mai mare asupra
ţesuturilor înconjurătoare. Nu este vorba
doar de solicitările care se exercită asupra
parodonţiului de susţinere a dinţilor stâlpi.
Trebuiesc avute în vedere toate structurile
care mărginesc zona edentată: limbă,
obraji şi creastă reziduală. Intermediarii
trebuiesc să restabilească funcţia dintelui
pierdut, pe care-l înlocuiesc, să fie
confortabili, să aibă aspect estetic şi din
punct de vedere biologic să fie toleraţi de
ţesuturile din jur.
Este esenţial ca proteza parţială fixă
să aibă o anumită rigiditate, deoarece
asupra ei se exercită multiple solicitări.
Această cerinţă este condiţionată de
scheletul metalic, care trebuie să aibă un
volum corespunzător. Condiţia este foarte
451
evidentă la restaurările metalo-ceramice.
Uneori se fac concesii la grosimea
scheletului metalic pentru a satisface
cerinţele estetice.
Proteza fixă trebuie să asigure
ambrazuri interproximale largi, atât pe fata
orală cât şi pe cea vestibulară. Ele vor
asigura lăcaşul necesar pentru papila
interdentară. În acelaşi timp ambrazurile
asigură condiţii de igienizare adecvate, fără
de care ţesuturile se vor inflama inevitabil.
Chiar în condiţiile unor ambrazuri de formă
adecvată şi igienă foarte bună se pot
produce hiperplazii ale papilelor
interdentare.
În zona frontală imperativele estetice
sunt pe prim plan. Ca urmare accesul
pentru igienizare poate fi sacrificat. Trebuie
să fie reprodusă forma dinţilor naturali.
Există totuşi speranţa că în această zonă
accesul pentru igienizare este mai bun şi
placa bacteriană poate fi îndepărtată.
În zonele laterale este posibil să se
devieze de la forma naturală a dinţilor şi
intermediarii să fie astfel conformaţi încât
să permită o bună igienizare.
Pentru a putea înţelege design-ul
intermediarilor dintr-o proteză fixă trebuie
avute în vedere următoarele variabile:
1. Lungimea, lăţimea şi înălţimea spaţiului
edentat;
2. Forma crestei edentate;
3. Starea ţesuturilor moi ce acoperă
creasta edentată;
4. Pretenţiile estetice ale pacientului
(doleanţele).
În cadrul acestor variabile se înscriu
cerinţele formulate mai sus: asigurarea
confortului, a sprijinului, esteticii şi
accesului pentru igienizare.
În ceea ce priveşte posibilităţile de
menţinere corespunzătoare a 1g1enei,
alegerea designului corpului de punte este
mult mai importantă decât materialul din
care el va fi realizat. Pentru ca proteza
parţială fixă să asigure condiţiile de igienă
şi neutralitate faţă de ţesuturile moi este
necesară crearea unei anumite morfologii a
intermediarilor, deosebită de cea a dinţilor
naturali.
Irving Glicman, încă din 1974 (40) a
enunţat condiţiile pe care trebuie să le
îndeplinească intermediarii în general,
condiţii valabile şi astăzi:
- să fie estetici;
- să păstreze raporturi ocluzale favorabile
cu antagoniştii;
să înlocuiască funcţiile dinţilor pe care-i
înlocuiesc;
să fie concepuţi şi elaboraţi pentru a nu
reţine resturi alimentare şi placă
dentară;
să permită un acces maxim pentru
asigurarea unei igiene
corespunzătoare;
să respecte ambrazurile crevicale;
să dea impresia că dintele „iese din
gingie";
- să respecte aliniamentul coletelor şirului
dentar.
Cu alte cuvinte respectarea acestor
condiţii conduc la realizarea unei „proteze
estetice şi confortabile".
Seibert şi Salanna (96} ca şi Garber
şi Rosenberg (38), după perioade
remarcabile de experienţe clinice afirmă că
pacienţii preferă şi apreciază intermediarii
care se aseamănă cu dinţii naturali.
Contururile din jumătatea cervicală a
feţelor vestibutare nu vor fi identice cu cele
ale dinţilor înlocuiţi şi nici cu cele ale
dinţilor restanţi învecinaţi (fig. 12.20.a).
Dacă nu este respectată această regulă,
feţele vestibulare ale dinţilor corpului de
punte vor fi prea înalte şi vor scoate în
evidenţă artificialul (fig. 12.20.b). În
această situaţie se poate recurge la
reducerea muchiei vestibulo-mucozale a
intermediarilor cu rezolvarea esteticii, dar
cu compromiterea igienizării (fig. 12.21. a).
Soluţia optimă este modificarea morfologiei
de bază a conturului vestibular al
intermediarilor, şi anume a curburii din
jumătatea cervicală a feţei vestibulare (fig.
12.21. b).
Forma şi modalităţile de contact a
intermediarilor protezelor fixe cu crestele
alveolare sunt foarte importante. Presiunile
excesive asupra mucoasei crestei
alveolare cu apariţia unor leziuni
consecutive, şi dureri nevralgiforme
constituie tot atâtea eşecuri ale terapiei de
restaurare cu proteze fixe. Există un acord
quasigeneral asupra formei corpurilor de
punte în vecinătatea crestelor cât şi a
faptului că între acestea şi creste este de
dorit existenţa unei pelicule (film) de salivă.
În general, intermediarii ar trebui să
fie convecşi în toate sensurile, similar
suprafeţelor axiale ale dinţilor naturali.
Suprafeţele convexe oferă o posibilitate de
igienizare foarte bună , la nivelul lor nu se
depune placă bacteriană, şi datorită
faptului că pot fi lustruiţi foarte bine, fiind

452
accesibile din toate sensurile (fig. 12.22. a). accesibile în anumite zone şi, deci, dificil
Contrar acestora, suprafeţele concave pot de igienizat (fig. 12.22. b).
prezenta defecte de lustruire, fiind greu

a b

Fig. 12.20. Designul intermediarilor: a - aspect vestibular şi proxima/ al conturului unui premolar secund
maxilar; b - resorbţia postextractională a crestelor şi Încercările de a realiza un corp de punte identic cu dinţii
naturali vor duce la obţinerea unor intermediari prea Îna~i. Aria haşurată reprezintă contururile dinţilor şi ale
tesuturilor parodontale preextracţionale. (93)

a b
Fig. 12.21. Designul corpurilor de punte: a - scurtarea muchiei vestibulo-mucozale, rezolvă aspectul artificial
de prea înalt al intermediarului i'nsă duce la aparitia unui surblomb retentiv; b - modificarea conturului
vestibular în porţiunea „apicală" a corpului de punte rezolvă atât problema înă~imii cât şi pe cea a igienei.
(93)

a b
Fig. 12.22. Designul corpurilor de punte: a. Corpul de punte cu suprafete convexe permite o igienizare
corespunzătoare; b. Zonele concave ale corpului de punte sunt dificil de igienizat.

în tehnologia protezelor fixe persistă protetică. Rezultatul este că la scurt timp

încă ideea greşită a gravării modelului de de la inserare pot apare reacţii inflamatorii
lucru (în zona crestei edentate) pentru a deoarece placa dentară nu mai poate fi
obţine o adaptare mai bună muco- îndepărtată. Desigur, concepţiile de

453
elaborare ale unui corp de punte diferă în
funcţie de topografia zonei de restaurat. În
zona frontală predomină exigenţele
estetice iar în zonele de sprijin cele
biomecanice şi profilactice.
Concepţiile de elaborare ale
designului intermediarilor au două origini.
Prima este a intermediarului care imită
morfologia coroanei naturale (acoperă
creasta pe o arie largă, având o formă
concavă, o igienă corespunzătoare fiind
aproape imposibil de întreţinut) şi a doua
cea a intermediarului modificat, cu
suprafeţe convexe, cu raporturi
segmentare faţă de creastă care oferă un
acces mai mult sau mai puţin uşor pentru o
igienă corectă (fig. 12.21a, fig. 12.22b).
Cât priveşte contactul intermediarilor
cu creasta, o suprafaţă prea întinsă de
contact reprezintă unul dintre cauzele
eşecurilor restaurărilor fixe . Totuşi sunt
situaţii clinice când rapoartele în suprafaţă
dintre intermediari şi crestele edentate
trebuie să fie întinse. În aceste situaţii se
apelează la proteze parţiale fixe
mobilizabile (restaurări care pot fi
mobilizate de pe câmpul protetic pentru a fi
igienizate).
Este important atât tipul cât şi
suprafaţa contactului corpului de punte cu
creasta edentată. O suprafaţă prea întinsă
a contactului dintre intermediari şi creasta
edentată reprezintă unul din motivele
eşecului unei restaurări protetice fixe.

După cum se va vedea în cele ce

urmează de-a lungul anilor (şi chiar în
prezent) au avut loc dispute acerbe asupra
conceptului de elaborare a intermediarilor.
Punţile cu intermediari care imită coroanele

~~
naturale şi corpurile de punte intramucoase
au fost abandonate în favoarea
restaurărilor fixe supramucozale şi ~ ,_/~ ~·',_/~
juxtamucoase în semişa sau ovoide (107, a b
108). Fig. 12.23. Designul intermediarilor: a - contactele
Restaurările protetice fixe corpului de punte cu cresta se pot realiza în
suprafaţă, vestibular de coroana crestei, mai larg
intramucoase revin însă în actualitate (28),
M-D spre vestibular şi îngustându-se spre lingual;
la ora actuală ele având mai mulţi adepţi
b - contactul nu trebuie să aibă loc doar de-a
dar şi opozanţi (72, 89 etc.) care susţin că lungul muchiei vestibulcrmucozale, deoarece apare
destul de repede (câteva luni) se astfel o zonă de retentie sub corpul de punte. (93)
instalează o inflamaţie cronică a peretelui
alveolar şi ulterior o alveoliză importantă. Există
un consens privind reducerea
În general există un consens general la minim a acestei suprafeţe de contact,
asupra corpurilor de punte: „starea de care trebuie să fie cât mai convexă (fig.
sănătate gingivală primează asupra 12.23a). Totuşi, când există contact între
fizionomiei". mucoasa crestei edentate şi muchia

454
gingivo-vestibulară a corpului de punte,
este indicat să
nu se lase un spaţiu între
faţa mucozală a corpului de punte şi
versantul vestibular al crestei edentate pe
care îl acoperă (fig. 12.23b).
Dacă muchia vestibulo-gingivală a
corpului de punte depăşeşte joncţiunea
muco-gingivală spre fundul de sac
vestibular, la locul de contact cu mucoasa
mobilă va apare o ulceraţie (fig. 12.24a).
Corpul de punte trebuie să vină în contact
doar cu mucoasa fixă, keratinizată (fig.
12.24b). Intermediarii, chiar dacă vin în
contact cu mucoasa, nu trebuie să exercite
presiune asupra crestei edentate.
Reynolds consideră că acest contact
trebuie să se realizeze prin intermediul
unei pelicule salivare şi nu cu mucoasa
propriu-zisă (90). Autori ca Schield (92),
Roid (91 ), Walderhaug (119) sugerează o
distanţă chiar mai mare între intermediari şi
creasta edentată. Oricum, în situaţia când
aceştia nu au iniţial contact cu creasta
edentată, în timp poate să apară o
hipertrofie a ţesutului gingival din
vecinătate, cu constituirea unui contact
ulterior nedorit.
a îmbunătăţească tehnica. Chiar şi cele mai
b
Fig. 12.24. - În cazul in care corpul de punte va
avea contact cu mucoasa mobilă sau cu o bridă
este posibilă apariţia unei ulceraţii (a); contactul
corpului de punte trebuie să se realizeze În zona de
mucoasă fixă cheratinizată (b). {după 93)
455
Observaţii clinice au arătat că poate fi
prevenită inflamaţia ţesuturilor moi de sub
intermediari prin folosirea, o dată pe zi, a
mătăsii dentare de către pacient în scopul
curăţirii suprafeţei sale mucozale. Cu toate
acestea adeseori poate apare o „amprentă"
a corpului de punte în ţesut gingival chiar şi
în lipsa inflamaţiei (fapt observat după
ablaţia punţilor). Riscul de eşec creşte
dacă medicul acceptă să facă prea multe
concesii pacienţilor care solicită contact în
şa.
Ambrazurile meziale, distale şi
linguale ale corpului de punte trebuie să fie
cât mai larg deschise pentru a permite
pacientului un acces facil pentru igienizare,
iar contactul cu creasta să fie de aşa
manieră încât să permită introducerea
mătăsii dentare şi utilizarea ei · de la un
stâlp la celălalt. După
ce puntea este
cimentată, pacientul trebuie învăţat să
igienizeze piesa protetică, cu periuţe
interproximale, mătase dentară şi chiar cu
instrumente care se folosesc la curăţirea
pipei (93). Metodele de igienizare depind
de accesibilitate şi îndemânarea
pacientului.
Pacientului trebuie să i se dea timp
pentru a învăţa tehnica de igienizare.
Trebuie evaluat progresul pacientului în
acest sens cu ocazia fiecărei prezentări la
cabinet, el trebuind a fi ajutat să-şi
lustruite zone ale restaurării trebuie bine
curăţate pentru a preveni acumularea de
placă bacteriană. Dacă proteza parţială fixă
nu este curăţită cel puţin odată seara,
ţesuturile din jur se vor inflama.
 Restaurările fixe din zonele de luată ca literă de lege, ea aplicându-se de
maximă vizibilitate trebuie să aibă în primul la caz la caz. Îngustarea intermediarilor nu
rând un efect estetic foarte bun fără a e de dorit dacă prin aceasta apar aberaţii
compromite însă igienizarea. În zonele de în contactele cuspizi-fose care realizează
sprijin nu este necesar să se utilizeze stopurile ocluzale.
materiale şi să se realizeze contururi ale În funcţie de raporturile lor cu crestele
punţii care să confere un aspect edentate există mai multe forme (tipuri) de
asemănător dinţilor naturali, atenţia fiind intermediari: în formă de şa, şa modificată
concentrată asupra funcţionalităţii şi (semişa), cu raporturi tangenţiale,
posibilităţilor de igienizare ale restaurării. punctiforme, ovalare, cubice,
Intermediarii trebuie să fie în linie cât mai intramucoase, intraalaveolare (Fig. 8.25).
dreaptă între elementele de agregare În literatura americană de specialitate
pentru a evita apariţia mişcărilor de sunt descrise trei grupe fundamentale de
torsiune transmise ulterior stâlpilor. design a intermediarilor:
Intermediarii vor fi uşor mai înguşti în 1. Sferoidal sau intermediarul igienic
sens V-O decât dinţii naturali din două (sanitary pontic)
motive: în primul rând pentru a-i putea 2. Formă ovoidală
încadra mai uşor într-o linie dreaptă între 3. Forma în şa, tangent - liniar şi tangent
cei doi dinţi stâlpi, al doilea motiv fiind liniar modificat (semişa)
facilitarea accesului la igienizarea feţei Alegerea de către clinician a formei
orale prin reducerea lăţimii restaurării celei mai corespunzătoare se face de
dinspre lingual, respectiv palatina!. Această obicei în funcţie de criteriile estetice şi
îngustare a protezei parţiale fixe nu trebuie igienice.

Fig. 12.25. Diferite designuri ale intermediarilor: 1. suspendat (supramucos-igienic); 2. tangenfial (aproape
punctiform) care are contacte pe fata vestibulară a crestei şi reten{ionează alimente; 3. fn şa - cu contact
mare în suprafaţă, total neigienic; 4. intramucos (cu prelungiri radiculare) .

456
 Formele sferoidală şi igienică sunt
rezervate de obicei pentru mandibulă,
aspectele igienice fiind pe prim plan în
zonele laterale. Forma sferoidală poate fi
folosită şi în regiunea mandibulară frontală.
Formele ovoidale, tangente linear şi
tangent modificat sunt toate estetice ca
aspect şi sunt rezervate arcadei maxilare,
după cum forma suspendată este cea mai
potrivită pentru zona laterală mandibulară.
Intermediari sferoidali sau igienici
Termenul sferoidal sau igienic, ca
formă a intermediarului, a fost interpretat
variat de către clinicieni. Explicaţia rezidă
în multiplele denumiri care se refereau la
aceeaşi formă de bază şi care se
deosebeau prin mici particularităţi ale
designului. Câteva din aceste denumiri:
sferoidală, sferoidală modificată, în formă
de ou, în formă de inimă. Conturul lor fiind
similar se deosebesc prin raporturile pe
care le stabilesc cu coama crestei
reziduale.
Intermediarul igienic sau suspendat
nu are contact cu ţesutul gingival. Deşi
este forma care asigură accesul ideal
pentru igienizare, din motive estetice,
fonetice şi subiective ale pacientului, nu se
indică în regiuni care sunt critice din punct
de vedere estetic. Intermediarul în şa
(ridge lap) şi semişa (modified ridge lap)
sunt comparabile deoarece niciodată nu au
contact cu suprafaţa ovală a crestei
edentate. Se deosebesc prin faptul că
„ridge lap" realizează un contact tisular pe
suprafaţă mai mare şi o mai mare tendinţă
457
de formare de concavităţi la suprafaţa de
contact. „Modified ridge lap" este turtit sau
uşor convex în toate zonele de contact
tisular.
Forma ideală a intermediarului
Articolul clasic al lui Stein (107) cu
privire la raporturile dintre intermediar şi
creasta reziduală a fost printre primele care
au pledat pentru modified ridge lap pontic.
Concluziile autorului s-au bazat pe
experimente clinice. Proteze fixe cu
intermediar ridge lap au fost cimentate
temporar la nouă pacienţi. După 1O zile la
90% din pacienţi mucoasa subjacentă
intermediarului a prezentat leziuni
ulcerative, care au fost exacerbate de
folosirea mătăsii dentare. Designul
intermediarului trebuie să fie propice
măsurilor de igienizare, care să elimine
eficient placa bacteriană şi produsele sale.
în acest sens, forma suspendată
(intermediarul igienic) este cea mai
potrivită formă pentru zona laterală.
INTERMEDIARI ÎN ŞA (CLASIC
SADDLE, RIDGE LAP PONTIC)
Intermediarii în şa au un design foarte
asemănător cu cel al dinţilor naturali (fig.
12.26). Ei realizează un contact larg cu
creasta edentată, obliterând ambrazurile
vestibulare, linguale şi proximale. Numele
provine de la faptul că încalecă atât
versantul vestibular cât şi pe cel lingual al
crestei. Un contact „în şa" apare oricând
este acoperit versantul vestibular al crestei
edentate, zona de contact extinzându-se procedee chirurgicale (extirparea unei
către lingual, fiind depăşit doar vârful cantităţi mici de ţesut gingival) pentru
crestei edentate (fig. 12.26.b). Intermediarii obţinerea acestui contur.
cu acest tip de contact sunt imposibil de
igienizat la nivelul suprafeţei mucozale,
indiferent de mijloacele de igienizare,
a
tehnica şi îndemânarea pacientului. Acest
tip de intermediari produc reacţii
inflamatorii tisulare şi nu ar mai trebui
utilizaţi. Totuşi uneori se mai întrebuinţează
b
cu precădere în zona frontală, în situaţii
clinice particulare. Sunt intermediarii cei
mai confortabili pentru pacient, dar acest
confort este adeseori de scurtă durată.
c

INTERMEDIARII ÎN SEMIŞA (ŞA

MODIFICATĂ - MODIFIED RIDGE
LAP)
d
Modificările intermediarilor în şa
vizează zona orală. Priviţi dinspre
vestibular aceşti intermediari conferă iluzia
unor dinţi naturali, în realitate însă prezintă
contururi orale mai reduse pentru e
facilitarea igienei. În general prezintă
dimensiuni mai reduse decât intermediarii
în şa, deoarece acoperă versantul
vestibular al crestei, de obicei până la
f
coama (vârful) acesteia. Faţă de
Fig. 12.26. Designul intermediarilor: sferoidal (a);
intermediarii în şa, el retenţionează mai
suspendat (b); ovalar (c); În şa (d); semişa (e);
puţine resturi alimentare. Prin formă şi
semişa modificat tangential (f).
dimensiune cei ce i-au conceput au
realizat un compromis între restaurarea Corpurile de punte în semişa se
fizionomiei, fonaţiei şi posibilităţile de utilizează frecvent în zonele de vizibilitate
întreţinere a unei igiene mai bune. Este de maximă atât la maxilar cât şi la mandibulă
dorit ca suprafaţa orală a acestui corp de (fig. 12.27). Zonele de contact cu creasta
punte să fie conformată într-un anumit vor fi confecţionate fie din ceramică fie din
unghi (fig. 12.27 b). Se poate apela chiar la metal. Modelarea trebuie astfel făcută încât

458
suprafeţele lor orale să aibă un anumit
unghi de deschidere, altfel retenţia
alimentelor poate avea loc (fig. 12.28 b).
Mai ales la restaurările
intermediari metalo-polimerici sau
compozite în semişa metalo-polimerice
sau metalo-compozite există o tendinţă a
tehnicienilor de extindere a acestora (chiar
şi cu scheletul metalic) dincolo de coama
crestei. Acest lucru trebuie evitat deoarece
cu creează subintrânduri în unghiuri ascuţite
cu cu posibilitate de retenţie alimentară (fig.
12.29).

a b c d

Fig. 12.27. Intermediari metalo--ceramice în semişa: a -la maxilar; b-la mandibulă; c- rn formă de şa şi d
- formă de semişa.

Fig. 12.28. Corpuri de punte în semişa (schemă): a -corp de punte în semişa metalo--ceramic; a' -metalo-
polimeric; b - intermediar în semişa incorect modelat şi b ' - corect modelat

INTERMEDIARI CU RAPORT
TANGENT LINEAR
Intermediarii cu raport tangent linear
au feţele mucozale reduse. Contactul cu
mucoasa se face pe versantul vestibular al
crestei sub formă lineară, la nivelul
coletului intermediarului (fig. 12.30). Faţa
V o vestibulară se modelează pentru a realiza
o imagine cât mai individualizată a
Fig. 12.29. Tendinţa de extensie a scheletului
intermediarului, în timp ce faţa orală va fi
metalic spre oral trebuie evitată la intermediarii în
înclinată într-un unghi de aproximativ 40-
semişa.
500 fiind orientată vestibulo-oral, de sus în

459
jos. Indicaţia variază, depinzând de mişcările limbii cât şi cu mijloace
distanta dintre creastă şi planul de ocluzie. artificiale;
Distanţa mai mare face ca modelarea feţei su praf aţa linguală trebuie să fie netedă,
orale să aibă o înclinare care să faciliteze fără şanţuri şi fără individualizarea

alunecarea alimentelor. Acest tip de corp intermediarilor;

de punte se practică adeseori în zona de - în cazul când corpul de punte este
sprijin la maxilar în edentaţiile delimitate de metalo-polimeric sau metalo-compozit
dinţi care au coroane de înălţime normală, atunci se va adapta la casetele cu
crestele edentate fiind de lăţime medie sau faţete care au suprafaţa ocluzală
mai înguste. Dacă spaţiul protetic este mic metalică şi corelete cervicale metalice
şicreasta lată, acest gen de corpuri de acre evită contactul materialelor de
punte nu sunt realizabile. placare cu mucoasa crestei;
ambrazurile dinspre elementele de
agregare vor fi cât mai deschise.

INTERMEDIARII CU CONTACTE
PUNCTIFORME
La aceste corpuri de punte fiecare
intermediar realizează câte un contact
punctiform cu cresta edentată, mai exact
b cu mijlocul (coama) crestei edentate (fig.
Fig. 12.30. Corp de punte cu raport tangent linear: a 12.31 ). Datorită aspectului pe care-l iau
- În zona frontală; b- în zona de sprijin. intermediarii mai sunt cunoscute şi sub
numele de „corpuri de punte conice".
Corpurile de punte cu tangentă
Feţele vestibulare şi orale converg spre
lineară la mandibulă nu seamănă cu zona cervicală, pe secţiune aceşti
designul celor de la maxilar. Redăm mai intermediari având o formă conică. Între
jos câteva dintre particularităţile acestora: convexităţile vestibulare şi orale se
îngustarea lor V-O se face doar când creează zone de retenţie alimentară, destul
spaţiul protetic este mic;
de greu accesibile autocurăţirii. Ele sunt
reducerea suprafeţelor ocluzale se face uneori preferate în zonele de sprijin
în detrimentul cuspizilor linguali de mandibulare, dar aplicate pe creste late
ghidaj; apar ambrazuri prea mari care
- în sens C-O, suprafaţa linguală
se retenţionează alimente. De aceea
modelează uşor convex, ceea ce le indicaţiile lor sunt limitate la zone cu
asigură o autocurăţire atât prin vizibilitate redusă şi la creste înguste.

460
 adiacenţi şi antagonişti. Dacă nu se impun
I
I I I I I
I
I
condiţii fizionomice, pot fi în exclusivitate
metalici. Grosimea în sens ocluzo-mucozal
a corpului de punte trebuie să fie de minim
3 mm rămânând astfel spaţiu suficient
până la creastă, pentru a facilita
igienizarea. Suprafeţele Intermediarilor
suspendaţi sunt convexe în ambele
sensuri: vestibulo-lingual şi mezio--distal.
a b
Fig. 12.31. Corpuri de punte cu contact punctiform:
a- creastă lată, spaţiu protetic mic, contactul
punctiform este greu de obţinut şi condifiile de
igienă sunt greu de realizat; b - o creastă Îngustă
asociată cu un spaţiu protetic Înalt asigură
intermediarilor cu contacte punctiforme condifii de
igienă mai bune.

INTERMEDIARI LA DISTANŢĂ DE
CREASTĂ (SUSPENDAŢI) corect Incorect
a b
În dorinţa de a concepe un corpuri de
Fig. 12.32. Corpuri de punte la distanţă de creastă
punte cât mai igienice, Charles Wesley
a - corect suspendat; b - distanta de creastă sub 2
Stainton a imaginat în 1899 un corp de mm şi designul incorect retenţionează alimente.
punte la distanţă de creastă, cunoscut sub
numele de punte igienică (sanitary pontic)
sau suspendată (fig. 12.32) pe care a
denumit-o „open posterior bridge".
De la început ţinem să subliniem că
dacă spaţiul dintre baza intermediarilor şi
coama crestei nu are cel puţin 3 mm, Fig. 12.33. Paralelă Între punţile dentare
efectul este invers, puntea devenind suspendate şi podurile rutiere (schemă).
neigienică , cu urmări consecutive dintre
cele mai neplăcute. Protezele parţiale fixe suspendate
Intermediarii suspendaţi sunt utilizaţi seamănă ca principiu de realizare cu

în zonele cu importanţă fizionomică podurile rutiere. Deoarece puntea este

minoră, în special pentru înlocuirea primilor curbată spre zona de acţiune a forţelor se

molari inferiori. Rolul lor este de a restaura împiedică sau cel puţin se diminuă

stopurile ocluzale şi de a stabiliza dinţii încovoierea corpului de punte. De

asemenea, elementele de agregare vor fi

461
solicitate axial, nefiind supuse la
încovoiere.
Indicaţia majoră
a acestor restaurări
fixe este în zona de sprijin mandibulară.
Pentru a putea realiza un astfel de corp de
punte trebuie să dispunem de un spaţiu
protetic de minimum 6 mm (fig. 12.34. a)
din care 3 mm grosimea corpului de punte
metalic şi 3 mm înălţimea spaţiului dintre
mucoasa crestei şi baza corpului de punte.
În situaţia când între vârful crestei şi
intermediarii suspendaţi rămâne doar 0,5-
1 mm, indicaţia lor îşi pierde valabilitatea,
acumulările de placă şi resturile alimentare
nemaiputând fi îndepărtate (fig. 12.34 b).
Este de dorit ca şi în sens M-D să existe
un spaţiu suficient de cel puţin 1O mm (fig.
12.34 a).
:.--~--minimum
minimum3 mm
~
minimum3 mm
D b~0,5-10mm
Fig. 12.34. Intermediari suspenda{i (schemă): a -
corect şi b - incorect.
Realizarea convexă, fără unghiuri
ascuţite a feţei mucozale a corpului de
punte, permite o utilizare mai eficientă a
firelor dentare (fig. 12.35 a). Este mult mai
dificil şi
ineficient să se manipuleze
mătasea dentară pe o suprafaţă mucozală
plată, cu atât mai mult cu cât muchiile
vestibulo- şi linguo- mucozale sunt
ascuţite.
forţe de
a b
Fig. 12.35. Suprafetele convexe, rotunjite permit o
cură{ire mult mai eficientă cu firul de mătase (a)
decât cele plate cu muchii ascutite (b). (după 93)
A fost sugerat şi un design al
intermediarilor cu faţa mucozală sub formă
de arcadă în sens mezio--distal (fig. 12.36
a). Suprafaţa mucozală fiind convexă
vestibulo--oral, aspectul în ansamblu fiind
de paraboloid hiperbolic. Acest design
permite un acces optim pentru igienizare şi
totodată oferă o rezistenţă mărită la
joncţiunea cu elementele de agregare.
10 mm
Totodată este diminuată încovoierea
corpului de punte sub acţiunea forţelor
masticatorii, chiar dacă grosimea metalului
este minimă (3 mm), permiţând astfel
economisirea de aliaj nobil. O versiune
estetică a acestui tip de design poate să se
obţină prin placarea cu ceramică a acelor
suprafeţe care sunt vizibile: suprafaţa
ocluzală şi întreaga faţă vestibulară. Acest
design a fost denumit de Hood „corp de
punte igienic modificat". Recomandăm să
se placheze în întregime miezul metalic al
corpurilor suspendate, atunci când aceasta
se impune şi există un spaţiu protetic
suficient.
Astăzi, cu toate că multe observaţii
clinice atestă rezultate excelente, în timp
(20-25 ani), intermediarii suspendaţi au
462
pierdut teren, pe de o parte din cauza
efectului fizionomic (aproape nul), pe de
altă parte datorită refuzului pacienţilor
pentru acest tip de intermediari.
a realizarea unei rădăcini reduse din
Fig. 12.36. Corpul de punte suspendat: a - clasic
"în burtă de peşte" şi b - cel modificat de Hood "în
arcadă".
INTERMEDIARI OVOIDALI
(SITUAŢI INTRAMUCOS)
Intermediarii ovoidali au un design
rotunjit al feţei mucozale, fiind utilizat
frecvent în zonele unde estetica este
principalul obiectiv. Porţiunea din corpul de
punte care face contact cu ţesuturile moi
este rotunjită , fiind inclavată într-o
concavitate a crestei (fig. 12.37 şi 12.38.
c).
Se poate igieniza uşor cu mătasea
dentară. Concavitatea de la nivelul crestei
se poate obţine imediat postextracţional
prin realizarea unei proteze parţiale fixe
provizorii a cărui corp de punte pătrunde în
porţiunea incipientă a alveolei
postextracţionale, dirijând astfel
vindecarea. De asemenea, se poate
realiza chirurgical, după vindecarea plăgii
postextracţionale. Acest corp de punte se
463
adaptează bine la crestele late, creând
impresia că emerge din mucoasa crestei.
Restaurările cu astfel de intermediari imită
aproape perfect aspectul dinţilor naturali
(fig. 12.31 ). În 1970 Leibowitch a propus
ceramică la nivelul intermediarului care
intră în alveola corespunzătoare dintelui
extras.
Fig. 12.37. Corpul de punte ovoidal prezintă o
suprafaţă mucozală rotunjită care pătrunde într-o
concavitate a crest i
Seibert şi Salama (96) ca şi Garber şi
Rozenberg (37) sunt adepţii intermediarilor
ovoidali pe care-i elaborează după cum
urmează:
pregătirea bonturilor şi punte provizorie;
- grefă de ţesut conjunctiv;
modificarea intermediarului(lor)
provizorii care primesc o formă ovoidă
şi pătrund într-o alveolă creată cu o
freză în ţesutul conjunctiv; după un timp
necesar procesului de cicatrizare se
aplică;
puntea definitivă.

p V
Fig. 12.38. Schemă care ilustrează evolutia formelor ideale ale intermediarilor; a - intermediar supramucozal
tangent, b- tendinţa de evoluţie spre forma ovoidală; c- intermediar intramucos. (după 27)
CRESTELE BREŞELOR
EDENTATE
Creasta oricărei breşe edentate face
parte integrantă din câmpul protetic al
protezelor parţiale fixe. De aceea ea
trebuie examinată cu multă atenţie. Mulţi
ani concepţiile elaborării corpurilor de
punte conform particularităţilor crestelor a
dominat protetica fixă. Există la ora actuală
o serie de procedee (de obicei chirurgicale)
prin care cr:easta alveolară se poate
conforma pentru un anumit gen de
intermediari. Siebert (98 şi 100) a împărţit
crestele edentate parţial în trei clase, în
funcţie de cantitatea de ţesut pierdut (fig.
12.39):
Clasa I - pierdere în lăţime a crestei
edentate, cu păstrarea înălţimii;
Clasa li - pierdere în înălţime a crestei
edentate, cu păstrarea lăţimii;
- Clasa III - pierdere atât în înălţime cât
şi în lăţime a crestei edentate.
La această clasificarea se poate
adăuga eventual Clasa IV reprezentând o
creastă cu un minim de modificare în orice
sens.
464
Corp
de punte
p V
În timp, pentru o serie de practicieni a
devenit obişnuinţă să modifice chirurgical
creasta. Desigur, aceste intervenţii
prelungesc durata restaurării protetice prin
proteze fixe şi trebuiesc făcute cu
consimţământul pacientului. Sunt situaţii
când pacienţii se opun procedeelor
chirurgicale şi atunci designul
intermediarilor trebuie adaptat la creastă.
În situaţia crestelor cu lipsă mare de
substanţă, adeseori suntem obligaţi să
renunţăm la ambrazurile cervicale ale
corpului de punte. Cunoscute şi sub
numele de „triunghiuri negre" ele sunt
inestetice, nefiind acceptate mereu de
pacienţi (fig. 12.40). Dezavantajele lor sunt:
acumulare de placă, reducerea rezistenţei
corpului de punte şi imposibilitatea utilizării
mătasei dentare. Există un procedeu de
laborator prin care tehnicienii depun la
acest nivel ceramică roz pentru a simula
prezenţa papilelor gingivale.
Adeseori există riscul ca nuanţa
„papilelor ceramice" să nu corespundă
cromatic cu gingia naturală a pacientului.
Papilele ceramice trebuiesc depuse pe un
suport metalic (ceea ce reclamă
 metalici se realizează din aliaje metalice cu
ELEMENTELE STRUCTURALE duritate şi rezistenţa mare, cum ar fi aliaje-
ALE PROTEZELOR PARŢIALE le stelite de crom - cobalt, aliaje nobile din
SCHELETATE aur platinat, sau aliaje inoxidabile de crom-
nichel sau fier - crom - nichel. Aliajele nobi-
le, datorită greutăţii lor specifice mari şi

preţului ridicat, nu mai sunt utilizate astăzi.

Stelitele s-au impus în faţa cel

Conectorul principal metalic sub
formă de bară are următoarele caracteris-
tici:
- Conexiunea sub formă de bară este

Fig. 4.40. Proteza par{ială scheletată

cel mai vechi sistem utilizat;
- Restrânge designul protezei schele-
1. Conectorii principali şi secundari
tate la o suprafaţă redusă, ceea ce o face
Conectorul principal:
confortabilă, dar are dezavantajul grosimii
Realizează unirea şeilor protetice şi
crescute ce modifică esenţial relieful bolţii
transmiterea forţelor de solicitare
palatine;
ocluzală de la o şea la alta şi de la şea
- Are lăţimea de 6-7 mm şi o grosime
la elementele de menţinere şi stabiliza-
de 3 mm;
re;
- Este poziţionat la distanţă de mu-
Pentru a atinge aceste deziderate este
coasă în funcţie de rezilienţă şi de unele
obligatoriu ca acest arc de conexiune
zone cum ar fi: parodonţiul marginal, torus,
să fie rigid şi plasat cât mai simetric;
papila bunoidă, etc.
Pentru a se asigura profilaxia parodon-
- Pe secţiune are formă ovalară, ro-
tală a dinţilor restanţi se va plasa la
tundă sau semiovalară cu suprafaţa plană
distanţă suficientă de parodonţiul mar-
spre mucoasă. Cea mai utilizată este bara
ginal;
semiovalară deoarece prin formă şi grosi-
Va avea un volum redus şi o grosime
me asigură confortul şi rezistenţa.
minimă pentru a nu modifica volumul
Barele palatine pot fi transversale şi
cavitaţii bucale şi pentru a nu jena
sagitale.
funcţionalitatea limbii.
Conectorii principali metalici Se
Bara transversală (fig. 4.41 ):
pot prezenta sub formă de bară sau plăcu­
- Poate fi situată anterior, mediu sau
ţe putând fi utilizaţi atât la nivelul maxilaru-
posterior în raport cu molarul de 6 ani; bara
lui - conectori metalici palatinali - cât şi la mijlocie este situată la nivelul molarului 1.
nivelul mandibulei - conectori principali
metalici mandibulari. Conectorii principali

116
 aceea este mai puţin percepută de limbă.

Fig. 4.41 . Conectorii principali metalici sub formă de

bară transversală - posterioară, mijlocie, anterioară

- Nu se va aplica la limita de reflexie distanţă de parodonţiul marginal. Sunt

a vălului palatin, pentru a nu produce jenă elemente de conexiune a unor şei sau
în fonaţie şi deglutiţie. elemente de menţinere şi stabilizare situa-
- Poate prezenta curburi pentru ocoli- te pe aceeaşi hemiarcadă.
rea torusului palatin, iar la unirea cu ele- Regula simetriei impune plasarea
mentele pe care le conectează se lăţeşte unei bare identice pe partea opusă. Din
în evantai pentru ca unghiul de unire să fie combinaţia barelor transversale cu cele
rotunjit, evitând astfel disconfortul şi reten- sagitale rezultă conectori principali metalici
ţia, asigurând în acelaşi timp rezistenţa. de forme variate.
Extremităţile ei se continuă în şea cu Combinaţia a doua bare sagitale şi
elementele de conexiune secundară sau una transversală situată anterior dă naşte­
cu mijloacele de menţinere şi stabilizare. re conectorului metalic palatina! în forma
Bara anterioară palatină transversală ur- de "U" deschis posterior iar din combinarea
măreşte curbura arcadei. Fiind situată în a doua bare sagitale şi una transversală
zona de frecare, adeseori jenează fonaţia dispusă posterior se formează conectorul
şi deglutiţia - de aceea se confecţionează palatina! metalic în forma de "U" deschis
mai îngustă şi mai subţire. anterior.
Combinaţia dintre două bare sagitale
Barele palatine sagitale şi două bare transversale formează conec-
Orientate paramedian sunt cele mai torul inelar (fig. 4.42), rigid şi rezistent, dar
nebiologice. inconfortabil prin suprafaţa mare palatină
Urmează curbura arcadei la 1O mm pe care o ocupă.

117
 Fig. 4.42. Conectorul inelar

Barele mandibulare pot fi plasate lin- versantului lingual al crestei alveolare; înăl ­

gual, vestibular sau dentar, au formă semi- ţimea versantului lingual al crestei alveola-
lunară deschisă posterior, iar pe secţiune re trebuind să depăşească 9-1 O mm.
pot fi: ovalară, rotundă, semieliptice, bifila- Distanţarea barei de versantul lingual
re sau semipară. al crestei alveolare este în funcţie de orien-
Bara linguală se plasează între limbă, tarea acestuia (fig. 4.44). Când versantul
dinţi şi parodonţiu, planşeul bucal şi ver- lingual este vertical bara se va plasa la 0,5
santul oral al crestei alveolare, cât mai pro- mm de acesta, iar în cazul când este oblic
fund dar fără să interfereze cu planşeul bara va fi distanţată de versant la 1 - 1,5
bucal. mm. Atunci când versantul este retentiv
Distanţa de la parodonţiul marginal la distanţa dintre bara şi retentivitate trebuie
bară va fi de cel puţin 3 mm, aceeaşi dis- să fie de 0,5 mm. Bara linguală se conti-
tanţa va trebui respectată şi între bare şi nuă cu şeile protetice şi susţine conectorii
planşeul bucal. Lăţimea barei va fi de 4-5 secundari.
mm iar grosimea de 2 mm (fig. 4.43). Conectorul principal bară linguală

poate fi însoţit de croşet continuu cu rol

antibasculant, de distribuţie a forţelor
ocluzale şi de contenţie (fig. 4.45).
Atunci când arcada dento-alveolară
are o înclinare linguală prea mare şi bara
linguală nu poate fi aplicată se indică bara
mandibulară vestibulară, situată în şanţul
vestibular frontal în aceleaşi condiţii ca şi
bara linguală.

Dacă versantul vestibular al crestei

Fig. 4.43. Spaţiul necesar barei linguale
este redus ca înălţime bara vestibulară nu
În concluzie aplicarea barei linguale se poate aplica. În cazul în care ambii ver-
este în funcţie de înălţime şi înclinarea sanţi ai crestei alveolare sunt de înălţime

118
redusă se indică aplicarea conectorului continuu, având lăţime de 3-4 mm şi gro-
principal dentar - bara dentară care poate sime de 2 mm. Bara dentară nu trebuie
fi situată fie vestibular - caz în care este confundată cu croşetul continuu deoarece
inestetică, fie lingual, supracingular sau dimensiunile şi funcţiile lor diferă.
supraecuatorial. Se aseamănă cu croşetul

Fig. 4.44. Plasarea barei linguale În tunet.ie de morfologia versantului oral al crestei alveolare - versant verti-
cal, oblic, respectiv retentiv

Fig. 4.45.Conectorul principal bara lingual

Conectorul principal metalic sub Conectorii principali sub formă de

formă de plăcuţă poate fi situat maxilar plăcuţă sunt benzi metalice cu lăţime mai
sau mandibular. mare de 1O mm şi o grosime cuprinsă între
Conectorul maxilar sub formă de plă­ 0,3 - 0,5 mm. Cu cât lăţimea conectorului
cuţă poate avea contact mucozal sau plăcuţă este mai mare, cu atât mai mult se
dento-mucozal, în timp ce conectorul prin- poate reduce grosimea ei.
cipal mandibular sub forma de plăcuţă are Plăcuţa mucozală palatină se poate
raport numai dento-mucozal. realiza în mai multe variante, medicul fiind

119
răspunzător de stabilirea elementelor latină în limitele edentaţiei stabilite de dinţii
structurale ale protezei mobilizabile limitrofi spaţiului edentat (fig. 4.46). Nu ţine
scheletate. cont de principiul profilactic, trecând peste
Concepţia americană urmăreşte torus şi parodonţiu marginal, şi este în ace-
plasarea conectorului principal plăcuţă pa- laşi timp destul de incomodă.

Fig. 4.46. Conectorul american

Acest tip de conector poate fi utilizat buie la sprijinul muco-osos (muchia crestei
în edentaţia subtotală, acoperind în între- edentate şi bolta palatină).

gime bolta palatină şi în edentaţia totală cu • Se trasează linia mediană sagitală,

indicaţie la bolnavii epileptici. două linii de simetrie ce pornesc din punctul
interincisiv spre extremităţile distale ale ar-
Varianta franceză utilizează suprafa- cadei şi apoi două axe ce pornesc în dia-
ţa mucozală cu discernământ, realizând gonală de la nivelul dinţilor limitrofi şi a că­
conectorul mucozal plăcuţă palatină deco- ror intersecţie va defini zona de maximă
letată, metodă introdusă de Housset în stabilitate a conectorului principal (centrul
1933 şi continuată de Battarec şi Soyer în C).
1950. • Se trasează două linii la 5 mm an-
terior şi posterior de centrul C pe linia me-
O altă alternativă de analiză a desig-
dio-sagitală cu direcţia transversală până
nului conectorului principal reuneşte urmă­
la intersecţia cu axele de simetrie.
toarele etape (după laşi) (fig. 4.47).
~Se stabileşte apoi tangenta unghiu-
• Marcarea indicilor clinico-biologici lui palatina! proximo-edentai al fiecărui din-
pozitivi şi negativi pe modelul funcţional cu te limitrof, iar din punctul tangent la unghi
creion roşu - zonele ce trebuiesc ocolite de se ridică o perpendiculară de 5 mm.
către plăcuţa mucozală (parodonţiu margi- • Se continuă în linia curbă ocolind
nal, rugile palatine, zonele Schroder, papi- parodonţiul marginal la 5-8 mm şi mergând
la bunoidă) iar cu verde - zonele ce contri- paralel cu el până la unghiul proxima! opus

120
edentaţiei după care linia se uneşte cu linii- Acest tip de conector dă posibilitatea ca
le transversale de la nivelul boltii palatine. din porţiunea aripioarelor de stabilizare,
~ Prin linii curbe se vor realiza astfel prin prelungiri, să se realizeze o închidere
aripioare de stabilizare. inelară a conectorului sau să se trimită de-
~ Designul conectorului mucozal de- gete Cummer sprijinite pe dinţii anteriori.
coletat este variat în funcţie de forma Tot din aripioară există posibilitatea de a
edentaţiei. Marginile conectorului se reali- se realiza prelungiri anterioare pentru
zează rotunjite şi uşor îngroşate pentru a edentaţiile frontale.
mări rezistenta şi a evita leziunile de decu- O variantă de conector metalic este
bit. La nivelul rugilor palatine plăcuta miniconectorul palatina/ utilizat în edentaţia

mucozală palatină, prin aripioarele de sta- unilaterală, denumit şi conector unilateral,

bilizare, se va termina în depresiunea din- varianta scheletată a protezei de retenţie

tre două rugi palatine sau pe versantul as- Kemmeny (fig. 4.48). Utilizarea sa nu este
cendent al rugii, niciodată pe vârful ei. Co- avantajoasă, putându-se rota foarte uşor

nectorul trebuie să fie simetric, iar în zone- datorită echilibrului său precar.
le Schroder plăcuta nu trebuie să ia sprijin.

121
 Fig. 4.47. Etapele de realizare a conectorului conceput rn cadrul Şcolii Ieşene

Fig. 4.48. Conectorul principal plăcuţa palatină metalică maxilară ameliorată

Plăcuţa dento-mucozală maxilară în suprafaţă cu mucoasa palatină. Porţiu­

se sprijină cu o margine pe dinţii restanţi şi nea orală va fi modelată cu replica anato-
cu cealaltăpe mucoasă (fig. 4.49). Are de mică, iar marginea liberă este îngroşată
regulă aspect de "U" deschis posterior, pentru a nu avea acţiune secantă asupra
sprijinindu-se dentar pe marginea cin- mucoasei. La nivelul rugilor va fi situată în
gulară sau pe un prag supracingular având depresiunea dintre două rugi sau pe ver-
şi rol de croşet continuu, trece apoi în pun- santul ascendent al rugii palatine pentru a
te peste parodonţiul marginal şi ia contact fi disimulată.

Fig. 4.49. P/ăcu{ă palatină cu sprijin dento-mucozal

122
 Fig. 4.50. Plăcută linguală cu sprijin dento-mucozal

Plăcuţa dento-mucozală linguală conectorul principal în sistemul Rigolet.

se aplică în situaţia în care dinţii restanţi Conexiunea elastică se poate aplica şi
prezintă un grad de parodontopatie margi- lingual între un croşet şi conectorul principal
nală cronică iar versantul oral al crestei lingual sub formă de bară (stress brackers).
alveolare are înălţime redusă (fig. 4.50).
Se sprijină pe un prag plasat supracin- Conectorii secundari rigizi, frecvent
gular, iar decoletarea, dacă este posibilă, utilizaţi (fig. 4.51 ), pot fi situaţi proxima!,
se realizează în aceeaşi manieră ca la legând şeaua de elementele de menţinere
maxilar. Faţa dento-alveolară nu se lustru- şi stabilizare, sau interdentar, făcând legă­
ieşte, în timp ce faţa orală lustruită va fi tura dintre conectorul principal şi elemente-
modelată ca replică anatomică. Există şi la le de menţinere, sprijin şi stabilizare.
mandibulă un miniconector metalic unilate- Plasarea lor interdentar se face astfel
ral care prezintă aceleaşi inconveniente ca încât să nu interfereze zonele de retenţie şi
şi la maxilar. vor avea o formă triunghiulară pe secţiune ,
porţiunea mai îngustă fiind plasată în spa-
Conectorii secundari ţiul interdentar.
Conectorii secundari sunt elemente Adeseori , în vederea anulării
rigide ale protezelor parţiale scheletate ce retentivităţii dentare se cere pregătirea prin
se realizează prin turnare odată cu celelal- şlefuire a dinţilor între care se plasează.
te elemente metalice ale protezei. Au rolul Vor fi distanţaţi de parodonţiul marginal, iar
de a uni fie şeile protetice la elementele de unirea cu conectorul principal , ca şi cea cu
menţinere şi stabilizare, fie pe acestea din elementele de menţinere şi stabilizare va fi
urmă la conectorul principal. uşor îngroşată şi terminată prin unghiuri
rotunjite pentru a se asigura confortul şi
Conectorii secundari elastici au rezistenţa.

formă de „S" şi unesc şeile segmentate cu

123
 Fig. 4.51. Tipuri de conectori secundari rigizi
Conectorii secundari ai braţelor elas-
tice ale croşetelor turnate sunt bare metali-
ce de diferite forme şi lungimi ce susţin
braţele active ale croşetelor.
2. Elementele de menţinere,
sprijin şi stabilizare
Protezele scheletate beneficiază în
slabă măsură de unele dintre forţele ce
menţin protezele mobilizabile totale
(succiune, adeziune) , în schimb, posedă
diverse mijloace mecanice ce le ancorează
de dinţii restanţi.
Elementele de menţinere, sprijin şi
stabilizare sunt părţi componente ale prote-
zelor mobilizabile parţiale ce asigură con-
tactul permanent al piesei protetice cu
câmpul protetic atât în poziţie statică, cât şi
în timpul funcţionării sistemului stoma-
tognat.
Axa de inserţie
Pentru realizarea mijloacelor de spri-
jin şi retenţie, specifice protezelor parţiale
mobilizabile, este necesar să depistăm
zonele de retenţie şi zonele de sprijin. De-
124
tectarea se face pe modelul de studiu şi
apoi se transferă pe modelul de lucru,
având ca scop stabilirea unei axe de inser-
ţie
în raport cu care se trasează linia celui
mai mare contur coronar, denumită linia
ecuatorului protetic sau linia ghid.
Determinarea axei de inserţie este di-
ficilă datorită abaterii de la paralelism a
dinţilor restanţi prin poziţia lor naturală, cât
şi prin malpoziţii secundare consecutive
edentaţiei parţiale sau diverselor__anomalii
dento-maxilare.
McCracken defineşte axa de inserţie
ca fiind direcţia de mişcare a unei proteze
mobile de la contactul iniţial al părţilor ei
rigide cu dinţii de sprijin spre poziţia de
repaus terminal , cu stabilirea sprijinelor
ocluzale şi a contactului dintre baza prote-
zei parţiale mobilizabile şi ţesuturile câm-
pului protetic.
De-a lungul anilor s-au cristalizat mai
multe concepţii privitoare la alegerea axei
de inserţie a protezelor mobilizabile parţiale.
Şcoala franceză, prin Dubecq şi
Lagerodie, susţine ideea că axa de inser-
ţie trebuie să fie întotdeauna verticală în
timp ce planul ocluzal al modelului se ori-
entează cu o înclinare antero-posterioară Paralelogratul
de 30° faţă de orizontală. Paralelograful a fost introdus prima da-
Ackermann consideră axa de inser- tăîn laboratorul de tehnică dentară în anul
ţiea protezei ca fiind bisectoarea unghiului 1918, fiind folosit la realizarea design-ului
format de axele dinţilor limitrofi edentaţiei protezei parţiale scheletate (fig. 4.52).
care vor primi elemente de sprijin şi reten-
ţie. Pentru determinarea ei se trasează pe
soclul modelului şi apoi se prelungesc şi se
preiau pe un cartonaş axele celor doi dinţi
limitrofi. Bisectoarea unghiului format prin
intersecţia celor două axe, va fi axa de in-
serţie a protezei.
În cazul folosirii mai multor dinţi, se
determină mai întâi bisectoarea unghiului
format de axele a doi dintre ei, apoi se află
bisectoarea unghiului dintre aceasta şi cel
de-al treilea dinte şi aşa mai departe, în
funcţie de numărul dinţilor ce limitează
edentaţia şi care vor susţine croşetele.
Ultima bisectoare se consideră a fi
axa de inserţie a protezei parţiale mobili- Fig. 4.52. Analiza modelului de lucru la paralelograf
zabile. Aceste concepţii stabilesc un raport
de strictă dependenţă a conceperii protezei ELEMENTELE COMPONENTE ALE
faţăde o axă de inserţie determinată pe PARALELOGRAFULUI sunt:
baza unor norme rigide. 1. Tija de analiza (reperaj): Are rol
Concepţia americană consideră că în determinarea retentivităţilor dentare şi
axa de inserţie a protezei poate fi aleasă în paralelismul suprafeţelor de ghidaj (fig.
funcţiede zonele de retenţie ale modelului 4.53).
şi de posibilităţile de realizare practică a
protezei. În acest fel modelul poate fi încli-
nat în orice direcţie care să favorizeze ra-
portul retenţie-sprijin în conformitate cu
imaginaţia şi priceperea specialistului, în
timp ce tija înscriitoare a paralelografului
rămâne verticală. Astfel, se lasă o libertate
totală în alegerea axei de inserţie a prote-
zei, grupând totuşi infinitatea de posibilităţi
în: calea anterioară, posterioară, laterală -
Fig. 4.53. Determinarea planurilor de ghidaj
dreapta - stânga şi orizontală.

125
 2. Mina de grafit: Este deplasată în
jurul dintelui stâlp, precum şi de-a lungul
crestei alveolare pentru a identifica şi mar-
ca linia ecuatorului protetic. La nivelul din-
telui, va trebui să aibă vârful la nivelul
marginii gingivale, permiţând trasarea liniei
ghid (fig. 4.54 a, b).

Fig. 4.55. Măsurarea retentivitătilor dentare cu

retentiometru

3. Răzuşele (fig. 4.56, 4.57 a, b):

Acest accesoriu este utilizat când se
doreşte să se îndepărteze retentivităţile
nedorite de pe modelul de studiu.
Fig. 4.54a. Poz~ionarea corectă
a minei de grafit

Fig. 4.56. Îndepărteze retentivităţile nedorite de pe

modelul de studiu (www.dentaldentures.org)

Fig. 4.54b. Poziţionarea incorectă a minei de grafit -

utilizată astfel va determina erori în amplasarea
elementelor protezei

2. Retenţiometrul (fig. 4.55): permite

măsurarea retentivităţilor dentare şi stabili-
rea locului de amplasare a porţiunii termina-
le, flexibile, a braţului retentiv al croşetului.
Acest punct va fi notat la locul unde margi-
nea discului retenţiometrului atinge dintele
stâlp, având grijă ca, în acelaşi timp, tija Fig. 4.57a. Proteza par[ială nu poate fi inserată în
retenţiometrului să atingă dintele la nivelul cavitatea orală datorită neîndepărtării retentivitătii

ecuatorului protetic. Prezintă următoarele ( )

mărimi: 0.25 mm; 0.50 mm; 0.75 mm.

126
 Stabilirea suprafeţelor de ghidaj:
(fig. 4.59):

Fig. 4.57b. Elementele protezei nu interferă cu axa

de inserfie( )

Se adăugă ceară în zonele retentive

nedorite şi apoi se îndepărtează excesul
cu ajutorul răzuşei , obţinând astfel suprafe-
ţe paralele şi deci axa de inserţie .

Răzuşele pot fi de asemeni utilizate

la prepararea suprafeţelor de ghidaj, prin
îndepărtarea cerii de la nivelul machetelor
dinţilor stâlpi (fig. 4.58).
Timpii analizei modelului de studiu
la paralelograf vor fi:
1. Stabilirea celei mai acceptabile axe de Fig. 4.59. Stabilirea planurilor de ghidaj
inserţie şi dezinserţie a protezei; (după Davenport, 2001)
2. Trasarea ecuatorului protetic; Sub acţiunea forţelor, proteza are
3. Stabilirea locului în care se plasează tendinţa de a se desprinde de pe câmpul
vârful porţiunii flexibile a braţului retentiv al protetic. Axul de inserţie trebuie ales astfel
croşetului; încât design-ul protezei să asigure un
4. Fixarea poziţiei modelului faţă de unghi drept între planul de ocluzie şi aces-
paralelograf (tripodarea). ta.

Fig. 4.58. Utilizarea răzuşei În cazul Îndepărtării Fig. 4.60. Analiza feţei proximale a dintelui mezial
retentivităţilor (www.dentaldentures.org) edentaţiei (www.dentaldentures.org)

127
 Aspectul protezei va fi îmbunătăţi1

dacă axul de inserţie este ghidat de

edentaţia terminală (fig. 4.64).

Fig. 4.61 . Analiza feţei proximale a dintelui distal

edentaţiei (www.dentaldentures.org)
Fig_4.63. Prezenţa spaţiului dintre şea şi dinţii
Modelul este poziţionat pe măsuţa stâlpi (www.dentaldentures.org)
paralelografului astfel încât planul de oclu-
zie să fie orizontal.

Zonele retentive dentare necesare

amplasării porţiunii terminale a
braţului retentiv al croşetelor:
Modelul este poziţionat cu planul
ocluzal orizontal. Se determină zonele re- Fig. 4.64. Îmbunătăţirea aspectului protezei prin
tentive corespunzătoare axei de inserţie acoperirea spaţiilor dintre dinţii restanţi şi proteză
(www.dentaldentures.org)
apreciind mărimea unghiului de conver-
genţă ecuatorială (fig. 4.62). Zonele de interferenţă
în cazul existenţei unei interferenţe
osoase vestibulare maxilare inserţia şeii la
acest nivel , în cazul unei axe de inserţie
perpendiculară pe planul de ocluzie, ar
determina plasarea acesteia la distanţă de
câmpul protetic, cu repercusiuni negative
asupra stabil i tăţii protezei (fig. 4.65).

Fig. 4.62. Determinarea mărimii unghiului de con-

vergenţă ecuatorială (www.dentaldentures.org)

Când modelul maxilar prezintă eden-

taţie frontală, proteza parţială cu axul de
inserţie vertical va fi inestetică datorită spa-
ţiului dintre şea şi dinţii stâlpi (fig. 4.63).

Fig. 4.65. (după Davenport, 2001)

128
 Modificarea axei de inserţie va fi pa- Pentru a obţine retenţia protezei pe
ralelă cu suprafaţa vestibulară a crestei câmpul protetic retentivităţile dentare tre-
(fig. 4.66). buie să fie relativ orizontale (fig. 4.67 a, b,
c).
Principiul înclinării modelului pentru a
obţine retenţia protezei pe câmpul protetic
consta în alterarea axei de inserţie (1) a
părţii rigide a protezei determinând pătrun­
derea acesteia în zonele retentive (fig.
4.68).
Fig. 4.66. (după Davenport, 2001)

OP

a b c
Fig. 4.67a. Lipsa retentivităţilor dinţilor stâlpi când modelul este orizontal; b. crearea de retentivităţi (relative)
prin Înclinarea modelului; c. braţele croşetelor plasate sub aceste retentivităţi false nu se opun mişcării de
desprindere a protezei

1 3. Croşetele
I
Croşetele constituie legătura directă

a protezei parţiale cu dinţii naturali de pe

arcadă. Croşetul este elementul de menţi­

nere şi stabilizare cel mai vechi cunoscut şi

trebuie considerat şi ca mijloc de profilaxie

Fig. 4.68. Principiul înclinării modelului şi terapie, a cărui valoare mecano-estetică

(după Davenport, 2001) şi ale cărui calităţi profilactice şi de confort

realizează, odată cu funcţia, conservarea
Proteza fiind în contact cu faţa distală
a caninului (zona de interferenţă), este ac- dinţilor restanţi. Funcţiile croşetelor dentare
ceptată din punct de vedere fizionomic. turnate sunt prezentate în Tabelul B.

Tabelul B. Funcţiile croşetelor dentare turnate

- Este funcţia prin care croşetul împiedică desprinderea involuntară a
MENJINERE protezei de pe câmpul protetic;
- Se datorează braţului retentiv al croşetului;

129
 - Depinde de gradul de retentivitate al dintelui stâlp;
- Necesită stabilirea ecuatorului protetic al dintelui cu ajutorul
paralelografului în funcţie de axa de inserţie.

- Este funcţia prin care croşetul se opune deplasărilor orizontale;

- Elementele rigide ale croşetului trebuiesc plasate bilateral;
- Prelungirea braţelor opozante rigide pe mai mulţi dinţi măreşte sta-
STABILIZARE
bilizarea;
- Solidarizarea prin microproteze a dinţilor stâlpi măreşte valoarea lor
parodontală şi rezistenţa la mişcările orizontale ale protezei.
- Este funcţia croşetului prin care se neutralizează efectul porţiunii
flexibile a braţului retentiv, care solicită orizontal dintele stâlp în tim-
pul inserţiei şi dezinserţiei;

RECIPROCITATE
- Şlefuirea feţei pe care se aplică braţul opozant;
- Aplicarea de microproteze al căror perete oral este paralel cu axa
de inserţie;
- Renunţarea la braţul opozant, rolul de contracroşet revenind unui
pinten intern sau unui conector secundar, plasat interdentar;
- Utilizarea unui croşet numit R.P.I.
- Este funcţia croşetului prin care acesta, după ce este aplicat corect
PASIVITATE
pe dintele stâlp, nu trebuie să mai exercite forţe active.
- Este funcţia prin care croşetul se opune deplasărilor verticale în
direcţie mucozală asigurând sprijinul parodontal;
- Elementul principal care asigură sprijinul parodontal este pintenul;
SPRIJIN - Pintenii interni vor fi plasaţi pe dinţi acoperiţi cu microproteze;
- Pintenii externi pot fi aplicaţi pe dinţi neacoperiţi în lăcaşe de mici
dimensiuni parate în smalţ prin frezare;
- Orice pinten trebuie întărit cu un conector secundar.
- Este funcţia prin care croşetul trebuie să cuprindă mai mult de 180
din circumferinţa dintelui;
ÎNCERCUIRE - La încercuire trebuie să ia parte numai porţiunile rigide ale croşetului;
- Asigură stabilizarea orizontală a protezei în sens sagital şi trans-
versal.
- Prin porţiunile terminale flexibile ale braţelor retentive ale croşetelor
MENJINERE
circulare orientate către edentaţie;
INDIRECTA
- Prin jumătatea distală, subecuatorială, orientată către edentaţie, a

130
 porţiunii orizontale a croşetului divizat în "T";
- Prin braţele opozante, mai ales cele care sunt plasate pe
microproteze prevăzute cu prag supragingival.

Particularităţi de design croşetului cu dintele. Astfel, proteza ar pu-

Multe principii de design ale proteze- tea să pară largă pacientului.
lor scheletate se bazează mai mult pe ex- b) Vârful croşetului se poate afunda
perienţa clinică decât pe dovezile ştiinţifice. şi afecta gingia.
În lumina acestei idei, specialiştii din toate
şcolile din Marea Britanie şi Irlanda au îna- 6%

intat o serie de principii de design cu ca- 29%

racter orientativ. S-a realizat apoi un studiu

statistic al acordului sau dezacordului
acestor specialişti privind aceste principii
de design. Graficele ce însoţesc fiecare
principiu arată părerile specialiştilor (fig.
4.69}.

Fig. 4.69. Model grafic al acordului privind un anu-

mit principiu de design

1. Un croşet ar trebui Întotdeauna Fig. 4. 70. Sprijinu/ croşetului (după Davenport)

să aibă sprijin
Această regulă nu este universal va-
Un croşet ar trebui susţinut pentru a-
şi menţine poziţia verticală în relaţie cu labilă. Deseori, proteza parţială mobilizabi-
lă cu suport mucozal utilizează croşete din
dintele. Fără un asemenea suport, acesta
va avea tendinţa de a se deplasa gingival viplă fără a asigura suportul dentar. Însă şi
cu următoarele efecte adverse: în această situaţie, dintele suport pentru
croşet poate fi uşor obţinut prin extinderea
a) Vârful retentiv al croşetului va
braţelor croşetului pe suprafaţa ocluzală.
pierde contactul cu dintele. Astfel, nu va
mai asigura retenţia protezei până când Ar fi preferabil să se omită suportul
există suficientă deplasare a protezei în dentar (fig. 4.70), acolo unde cazul clinic
direcţie ocluzală care restabileşte contactul arată prezenţa unui număr extrem de mic

131
de dinţi restanţi, iar sprijinul pe aceştia ar sprijinul unui croşet inelar este cu sprijin
da naştere unei axe de basculare, dinţii ocluzal adiacent şeii. Ocazional, circum-
suport generând instabilitatea protezei. stanţele clinice pot dicta utilizarea unui
Dacă însă există puţini dinţi restanţi, sprijin non-adiacent. Această situaţie de-
sprijinul pe aceştia ar genera o axă suport termină ca întreaga sarcină a şeii să se
care formează o tangentă la creasta rezi- transmită de-a lungul zonei proximale a
duală şi aceşti dinţi se pot păstra fiind valo- croşetului.
Este necesar să se dea un plus
rificaţi, proteza fiind relativ stabilă. de rezistenţă acestei zone, de exemplu
2. Croşetul inelar pe molar trebuie prin îngroşarea ei.
să aibă pinteni ocluzali mezial şi distal 3. Un croşet
inelar pe molar, care
a) Poate contribui la o sarcină mai angajează o retentivitate linguală, ar
mare axial a unui dinte stâlp înclinat aşa trebui să aibă un element de rezistenţă
cum este indicat de săgeata neagră (figura vestibular
4.71 ). Acest lucru va reduce pârghia pe
dinte comparativ cu utilizarea unui sprijin
doar la nivel mezial.
b) Poate susţine braţul croşetului pe
dinte la nivel distal.

6% 12%

82%

Fig. 4. 72. Elementul de rezistentă vestibular al cro-

şetului inelar (după Davenport, 2001)
18%
Croşetulinelar pe molar are un braţ
lung, care este vulnerabil la deformări ac-
cidentale dacă este manipulat greşit. Pen-
47%
tru a preveni acest lucru se adaugă un brat
suplimentar la nivel vestibular. Această
Fig. 4. 71. Croşet inelar aplicat pe molar
variantă nu este îmbrăţişată de specialişti,
(după Davenport, 2001)
posibil datorită complicaţiilor de design şi
Dacă bratul croşetului este inadecvat
faptului că reţine placa bacteriană şi redu-
înclinat, este improbabil ca braţul să se
ce toleranţa pacientului (fig. 4. 72).
deplaseze gingival astfel încât să traumati-
zeze ţesuturile parodontale.
Specialiştii, însă,
nu agreează acest
principiu. Metoda cea mai utilizată pentru

132
 4. Croşetele
pot fi utilizate pentru mentar mai uşor şi prin aceasta să trans-
menţinere indirectă pentru o şea distală mită o sarcină mai mică ţesuturilor suport.
prin plasare la nivelul hemiarcadei opuse Suportul indirect poate fi util în protezarea
Când o sarcină ocluzală este aplicată edentaţiei clasa a IV-a Kennedy (fig. 4.73).
pe şeaua distală, deplasarea mucoasei de
suport permite şeii să alunece. Proteza se
roteşte în jurul axei de basculare, astfel
încât componentele protezei aflate anterior
de axa suport se vor deplasa în direcţie

ecluzată.
Croşet pentru sprijin indirect
Un croşet plasat de cealaltă parte a
axei suport faţă de şeaua distală va avea
tendinţa să se opună acestei mişcări într-
un anumit grad. Însă sarcina ocluzală tinde 47"

să fie crescută şi forţa retentivă generată

de croşet relativ scăzută. Sarcinile ocluzale
favorizează mecanic croşetul, de aceea
Fig. 4. 73. Utilizarea menţinerii indirecte
acest design este ineficient.
(după Davenport, 2001)
Dacă clinicianul consideră că sprijinul
indirect este justificat într-un anumit caz,
se recomandă utilizarea de croşete multi- 5. Croşetele cu sprijin ocluzal nu
ple. ar trebui să fie plasate la o distantă mai
mică de 1 mm de marginea gingivală
În locul alegerii soluţiei sprijinului indi-
Dacă croşetul se află la o distanţă
rect pentru o şea distală, se recomandă:

a) Optimizarea sprijinului direct prin: mai mică de 1 mm, atunci există probabili-

- extensia totală a bazei; tatea de a leza ţesutul gingival.

- utilizarea de pinteni ocluzali meziali;

- optimizarea menţinerii în mod re-
gulat.

b) Minimalizarea sarcinilor ocluzale gene-

rate în timpul masticaţiei prin reducerea
suprafeţei ocluzale totale. Este foarte im-
Fig. 4. 74. Plasarea croşetelor faţă de marginea
portant să se reducă suprafaţa ocluzală gingivală

deoarece aceasta reduce lungimea pâr-

Dacă croşetul nu este susţinut de un
ghiei creată de şeaua distală. De aseme-
pinten, distanţa dintre vârful croşetului şi
nea, ajută şi reducerea lăţimii suprafeţei
marginea gingivală ar trebui să fie mai ma-
ocluzale, în acest caz permiţând dinţilor
re de 1 mm, astfel încât atunci când prote-
protezei să acţioneze asupra bolusului ali-

133
za se înfundă pe câmpul protetic, croşetul
să nu traumatizeze gingia (fig. 4.74).

6. Croşetele cu sprijin ocluzal ar a

trebui să pornească din acea zonă a
dintelui cu retentivitate scăzută în acea
zonă cu retentivitate mai mare
Acest lucru are de obicei loc în:
a) Cea mai eficientă utilizare a
retentivităţii disponibile. Dacă braţul unui
croşet
trece de la o retentivitate maximă la
una minimă, atunci această retentivitate
poate fi prea mică pentru a asigura retenţia
adecvată în regiunea vârfului croşetului. Fig. 4. 75. Croşetul cu acţiune posterioară
b) Poziţionarea optimă a braţului cro- inversă (după Davenport, 2001)

şetului pe dinte. Doar treimea terminală a

croşetului poate trece de ecuatorul prote- 7. Dacă retentivitatea unui dinte
tic, componenta mai rigidă rămânând de- care va susţine un croşet este mai mică

asupra acesteia. Astfel, dacă croşetul nu de 0,25 mm, atunci este necesar să se
are traiectoria corectă, vârful croşetului adauge răşină compozită pentru a crea
poate fi plasat inutil aproape de marginea cel mult o valoare de O, 25 mm.
gingivală, iar porţiunea iniţială a croşetului Modificarea conturului dintelui cu
va fi plasată mult prea sus la nivelul dinte- compozit este o metodă conservativă,

lui încât poate crea interferenţe ocluzale.
Există excepţii ale acestui principiu -
de exemplu dacă dintele are o coroană
clinică prea lungă. În această situaţie, linia
ecuatorială poate permite croşetului trece-
rea de la o retentivitate mare la una mică
fără compromiterea poziţionării porţiunii
distale sau proximale a braţelor croşetului
sau a adâncimii retentivităţii angajate.
simplă, durabilă şi o eficientă metodă de a
crea o retentivitate acolo unde ori nu există
ori este inadecvată. Tehnica presupune
crearea unei faţete din răşină compozită la
nivel supracingular care produce o
retentivitate abia detectabilă cu ochiul liber.
O verificare mai precisă poate fi făcută cu
ajutorul unui model de studiu, însă în prac-
tică acest lucru nu este necesar de obicei.

Un tip de croşet care nu respectă în- Răşina compozită ar trebui să acopere o

tru totul acest principiu este croşetul cu porţiune largă a suprafeţei

dentare pentru
acţiune posterioară inversă (fig. 4.75). a putea fi uşor modelată în conformitate cu
conturul dentar. O cantitate mică de răşină
compozită nu este la fel de eficientă (fig.
4.76).

134
 8. Croşetele cu sprijin ocluzal ar
trebui să se utilizeze doar la nivelul mo-
larilor dacă sunt realizate din aliaj de
crom-cobalt
Un croşet cu sprijin ocluzal aplicat la
nivelul unui molar poate avea o lungime de
15 mm, însă la nivelul unui canin sau pre-
molar valoarea va fi considerabil mai mică.
Un croşet inelar aplicat pe un molar poate
avea lungime mai mare de 15 mm, însă
creşterea convexităţii apare în urma creş­
terii corespondente a rigidităţii astfel că o
retentivitate de 0,25 mm rămâne valoarea
Fig. 4. 76. Creşterea retentivităfii dintelui prin adaos
maximă care poate fi utilizată. Un croşet cu
de răşină compozită (după Davenport, 2001)
sprijin gingival poate avea o lungime mai
Când se utilizau răşini compozite de mare de 15 mm şi în acest caz croşetul se
primă generaţie, particulele mari şi neregu-
poate angaja în zone cu retentivitate mai
late determinau o abrazie semnificativă a mare de 0,25 mm. Ar trebui subliniat că un
croşetelor care avea drept urmări pierde- croşet este utilizat mai mult pentru stabili-
rea retentivităţii şi chiar fractura croşetului. tate decât pentru retenţie şi în acest caz
De asemenea, abrazia răşinii compozite principiul anterior nu se aplică. Un croşet
nu este o problemă, în particular, dacă se scurt din crom-cobalt plasat într-o zonă
utilizează un croşet din sârmă cu secţiunea
fără retentivitate este ideal pentru atinge-
rotundă. Abrazia răşinii compozite apare rea acestui obiectiv. Chiar dacă acest cro-
câteodată când croşetul cu sprijin ocluzal şet are rol de fixare şi nu angajează
este uzat căci vârful croşetului acţionează retentivitatea, poate contribui la retenţie
ca o daltă. prin frecarea cu dintele (fig. 4.77).
Alte metode de a crea retenţie pentru
croşete sunt:
- ameloplastia, prin utilizarea unei
freze care să creeze o cavitate mi-
că în smalţ în care poate pătrunde
vârful croşetului;
- faţete din metal sau porţelan apli- Fig. 4_77. Utilizarea croşetelor cu sprijin oe/uzai
doar în zona molară
cate pe suprafaţa smalţului;

- aplicarea de coroane cu contur 9. Elementele retentive şi de reci-

adecvat. procitate ale croşetului ar trebui să În-
conjure dintele cu mai mult de 180 grade

135
 opus faţă de vârful retentiv al croşetului
(fig. 4.79).

jy

c d

6%
Fig. 4. 79. Plasarea zonei de reciprocitate

11. Dacă se utilizează un croşet de

82%
reciprocitate şi
nu o plăcuţă, atunci
acesta ar trebui plasat în zona gingivală
Fig. 4. 78. Functia de încercuire a croşetelor
(după Davenport, 2001) a suprafeţei de ghidaj a dintelui ce sus-
ţine croşetul (fig. 4.80).
Aceasta este funcţia de încercuire

y
Braţ retentiv Sprafaţă de ghidaj
(fig. 4.78). Dacă ea nu este realizată, cro-
şetul se poate desprinde de dinte sau vi-
ceversa şi astfel se pierd rolul retentiv şi
funcţia de menţinere. Poate fi realizată prin
combinaţia de braţe retentive şi de menţi­
nere a croşetelor sau prin croşete şi plăcu­ Braţ reciproc

ţe de ghidaj în sistemul RPI. Orice încerca-

re de a utiliza alţi dinţi decât cei care susţin 6%

croşetele pentru a realiza această funcţie

nu este eficientă. Acest lucru se datorează
faptului că pierderea contactului croşetului
cu dintele se poate produce ca rezultat al
mişcării unui dinte în relaţie cu ceilalţi. Fig. 4.80. Plasarea croşetului cu rol de
reciprocitate

1O. Reciprocitatea ar trebui realiza-

12. Când se utilizează un conector
tă pe dinte în zona situată diametral
plăcuţă, reciprocitatea se poate obţine

136
printr-o plăcuţă de ghidaj pe conector 14. Croşetele cu sprijin gingival
(fig. 4.81 ). sunt contraindicate dacă există o
retentivitate la nivel tisular vestibular cu
o adâncime mai mare de 1 mm şi mai
mică de 3 mm faţă de marginea gingiva-
lă (fig. 4.83).
100%

a b
a
12%

Fig. 4.83. Folosirea croşetelor cu sprijin

b gingival (după Davenport, 2001)
Fig. 4.81. Plăcură de ghidaj pe conector
(după Davenport, 2001) 15. Sistemul API ar trebui utilizat
13. Croşetele cu sprijin gingival pe un premolar stâlp pentru şeile
sunt contraindicate dacă şanţul vestibu- distale ale protezelor inferioare dacă
lar are o adâncime mai mică de 4 mm anatomia dintelui şi a sulcusului vesti-
(fig. 4.82). bular sunt favorabile (fig. 4.84).

a b
b
24%
24%

47%

12%
29%
Fig. 4.82. Folosirea croşetelor cu sprijin
Fig. 4.84. Utilizarea sistemului RPI
gingival (după Davenport, 2001)
(după Davenport, 2001)

137
 16. O proteză care tratează o eden-
taţie clasa a 11-a Kennedy ar trebui să
aibă un croşet cât mai aproape posibil
de şea şi celălalt cât mai posterior posi-
bil, În zona opusă a arcadei (fig. 4.85).
Axă de basculare
18%
Fig. 4.85. Tratamentul unei edentaţii
de clasa a li-a (după Davenport, 2001)
17. Clasa a 111-a Kennedy cu o mo-
dificare ar trebui să aibă o proteză cu 2
croşete care să formeze o axă de bas-
culare care să fie bisectoarea protezei
(fig. 4.86).
24%
12%
Fig. 4.86. Edentaţia de clasa a III-a (după
Davenport, 2001)
138
18. Proteza clasei a IV-a Kennedy
ar trebui să aibă croşete la nivelul primi-
lor molari dacă există o retentivitate
adecvată (fig. 4.87).
Sarcină
ocluzală
18%
Fig. 4.87. Edentaţia de clasa a /V-a(după
Davenport, 2001)
Din punct de vedere didactic, noi cla-
sificăm croşeteleîn:
1. Croşete simple
2. Croşete sistemice
sistemul Ney (croşetul nr. 1, croşetul
nr. 2, croşetul combinat 1-2, croşetul
cu acţiune posterioară, croşetul inelar,
etc.) ;
sistemul Roach (croşete divizate sau
croşete bară - C, L, U, S, T, I, R; pen-
sele, croşetul unibar, croşetul inelar
etc.).
Croşetele sistemice
Acestea sunt turnate odată cu sche-
letul metalic al protezei scheletate şi sunt
cele mai utilizate elemente de menţinere şi
stabilizare. Se cunosc două sisteme utiliza-
te astăzi cel mai mult în confecţionarea
protezelor scheletate: sistemul Ney şi sis-
temul Roach.
A) SISTEMUL NEV: este unicul sis-
tem standardizat de croşete turnate. Indi-
caţiile acestor croşete sunt în funcţie de
natura şi calitatea dintelui suport, precum
şi de profilul ecuatorului protetic. Utilizează
ca zone retentive suprafeţele laterale, ves-
tibulare şi orale ale dintelui suport şi sunt
confecţionate, după următoarele principii:
~ Sprijinul ce este asigurat, în gene-
ral, de toate porţiunile rigide situate în co-
nul de sprijin sau supraecuatorial; elemen-
tul principal de sprijin este însă pintenul
oe/uzai plasat într-un locaş pregătit fie în
foseta mezială, fie în foseta distală a dinte-
lui natural limitrof edentaţiei sau pe o
microproteză ce acoperă acest dinte.
Utilizat adeseori în foseta distală,
poate fi poziţionat şi în foseta mezială,
adeseori putându-se utiliza doi pinteni
ocluzali pe acelaşi dinte suport. Atunci
când diametrul mezio-distal sau vestibulo-
oral este mai mare decât secţiunea la colet
a dintelui respectiv, pintenul va fi prelungit
spre centrul feţei ocluzale pentru a trans-
mite presiunea în axul dintelui.
Lăcaşul va avea o adâncime de 1,5
mm şi va fi de formă ovalară cu unghiuri
rotunjite. Lungimea sa va fi de 1/4 din dia-
metrul mezio-distal al feţei ocluzale, iar
lăţimea 1/3 din diametrul vestibulo-oral al
aceleiaşi feţe. Lăcaşul are o formă de lin-
guriţă, iar în cazul în care coroana naturală
este afectată sau există predispoziţie la
carie, se va aplica într-un locaş realizat pe
faţa ocluzală a unei microproteze.
139
Sprijinul poate fi realizat fie pe praguri
situate supracingular pe dinţii frontali natu-
rali, fie pe microproteze care în zona late-
rală a arcadei asigură şi o bună reciproci-
tate.
Sprijinul poate fi realizat, de aseme-
nea, şi prin gherute incizale, pinteni meta-
lici sprijiniţi incizai deasupra punctului de
contact a doi dinţi frontali. Se mai poate
realiza sprijinul prin onlay oe/uzai, mai ales
pe dinţii suport din zona laterală aflaţi în
infraocluzie (sprijin de tip Steigert).
~ Încercuirea este funcţia croşetului
ce asigură stabilitatea protezei în sens la-
teral; se realizează atunci când croşetul
cuprinde dintele pe mai mult de jumătate
de circumferinţa sa. Croşetul trebuie să
încercuiască coroana dentară pe 2/3 din
circumferinţă, lucru ce se poate realiza şi
prin stabilirea a patru puncte de contact -
unul ocluzal la nivelul pintenului, două la
nivelul elementelor rigide (corp, umăr,
contracroşet) şi unul la extremitatea elasti-
că.
~ Retenţia este funcţia ce tinde să
se opună forţelor verticale de desprindere.
Această funcţie se realizează prin plasarea
braţului elastic în conul de retenţie. Pentru
ca retenţia să fie eficientă se cere şi reci-
procitate, care este asigurată de braţul
opozant sau de conectorul secundar.
Croşetele Ney sunt standardizate în
funcţie de linia ghid în două grupe: primul
grup ce cuprinde patru croşete bi-active şi
un al doilea grup de două croşete.
~ Croşetul Ney numărul 1 este
asemănător croşetului Ackers (fig. 4.88):
 Fig. 4.88. Croşetul Ney nr. 1

- Este aplicat pe dinţii cu linia ghid nr. - Traseul liniei ghid numărul 2: acesta
1 ce porneşte aproape de jumătatea fetei porneşte înalt, aproape de faţa ocluzală
proximale adiacente edentaţiei şi urcă spre proxima! limitrofă edentaţiei şi coboară

ocluzal la nivelul feţei proximale opuse; oblic pe fetele laterale aproape de colet,
- Prezintă excelentă încercuire, bun spre faţa proximală opusă;
sprijin, retenţie şi reciprocitate satisfăcă­ - Prezintă un conector secundar ce
toare; porneşte separat din şa, conector care se
- Este format dintr-o parte rigidă, cor- termină cu pinten ocluzal şi doi conectori
pul din care porneşte pintenul ocluzal, cei secundari ce trec în puncte peste festonul
doi umeri situaţi în conul de sprijin şi două gingival, luând contact cu dintele la nivel
braţe elastice situate sub linia ghid în conul ecuatorial, unde braţul elastic se bifurcă;
de retenţie. - O parte se aplică în zona de sprijin,
~ Croşetul Ney numărul 2 (fig. o parte în conul de retenţie. Are sprijin
4.89): foarte bun, retenţie bună prin cele două
- Este derivat din croşetul „T" al lui braţe elastice, dar slabă încercuire în com-
Roach; paraţie cu croşetul nr. 1.
- Se aplică pe dinţii cu linia ghid nr. 2
opusă liniei ghid numărul 1;

Fig. 4.89. Croşetul Ney nr. 2

~ Croşetul Ney combinat 1-2 (fig. - Este indicat pe dinţii în versie sau
4.90): rotaţie şi pe molarii conici;
- Este indicat pe dinţii la care linia ghid - Are bun sprijin, o retenţie bună prin
are pe o faţă aspectul numărul 1, iar pe cele două braţe elastice, o încercuire şi
cealaltă faţă aspectul liniei ghid numărul 2; reciprocitate satisfăcătoare.

140
 Fig. 4.90. Croşetul Ney nr. 1-2
~ Croşetul numărul 3 (fig. 4.91 ):
- Este indicat pe dinţii tronconici cu
baza mare spre ocluzal, linia ghid fiind
înaltă, orizontală aproape de faţa ocluzală;
- Se aseamănă foarte mult cu croşe­
tul numărul 1, însă corpul croşetului şi pin-
tenul ocluzal sunt realizate prin turnare, în
timp ce cele două braţe elastice din sârmă
se sudează la corpul croşetului;
- Prezintă sprijin bun, retenţie satisfă­
cătoare, dar încercuire slabă.
Fig. 4.91. Croşetul Ney nr. 3
Din cea de-a doua grupă de croşete
din sistemul Ney fac parte două croşete:
~ Croşetul cu acţiune posterioară
(fig. 4.92):
- Aplicat în special pe premolari şi
canini, la care linia ghid este foarte înaltă
pe o faţă şi coborâtă pe cealaltă;
- Prezintă un sprijin ocluzal şi două
braţe - unul flexibil şi unul rigid ce se con-
tinuă cu conectorul secundar. Braţul rigid
plasat supraecuatorial asigură excelentă
încercuire într-o singură direcţie, de aceea
141
se impune aplicarea pe hemiarcada opusă
a unui alt croşet cu acţiune posterioară
pentru a se asigura reciprocitatea;
- Prezintă o elasticitate foarte bună,
putând fi aplicat sub linia ghid chiar şi în
zona distală. I se reproşează faptul că pin-
tenul ocluzal nu are un conector secundar
şi este plasat într-o zonă de mare elastici-
tate;
- Atunci când linia ghid este foarte
înaltă oral şi coborâtă vestibular (cazul
premolarilor inferiori înclinaţi oral), se apli-
că croşetul cu acţiune posterioară inversă;
- Conectorul secundar rigid este pla-
sat vestibular, braţul rigid disto-vestibular,
iar braţul elastic este situat lingual.
~ Croşetul inelar (fig. 4.93):
- Este utilizat în special pe molarul 2
ce delimitează distal edentaţia. Înconjoară
dintele pe toată circumferinţa sa;
- Linia ghid este relativ coborâtă pe
una din feţele laterale şi înaltă pe cealaltă;
- Prezintă un braţ flexibil cu extremi-
tate liberă şi un sprijin ocluzal în zona
distală;
- Braţul rigid este fixat la schelet prin
doi conectori secundari - unul anterior ce
poartă întotdeauna un al doilea pinten
ocluzal şi unul posterior ce întăreşte astfel
sprijinul posterior. Devine astfel un croşet încercuire bună, retenţie şi reciprocitate
cu patru brate, având sprijin foarte bun, excelentă.

Fig. 4.92. Croşetul cu aqiune posterioară

Fig. 4.93. Croşetul inelar

B) SISTEMUL ROACH: cuprinde - retenţia la distanţă oferită de con-
croşete ce se mai numesc şi croşete bară vergenţa sau divergenta dinţilor naturali,
sau divizate, deoarece braţele croşetului datorită axului de implantare diferit;
pornesc separat din conectorul principal - retenţia prin fricţiune ce completea-
sau din şeaua protetică. ză retenţia naturală şi suplimentează re-
Spre deosebire de sistemul Ney, sis- tenţia la distanţă, are loc între suprafaţa

temul Roach utilizează zonele proximale internă a elementelor croşetului şi suprafe-

ale feţelor laterale pentru retenţie, ceea ce ţele paralele ale dintelui stâlp. Este mai
îl face mai estetic. Braţele divizate îi confe- manifestă la elementele speciale de sprijin
ră, de asemenea, elasticitate mai mare, şi stabilizare;
dar trasarea şi proiectarea lor este ceva - retenţia artificială , creată de către
mai dificilă pentru practician. practician în cazul dinţilor cu retentivităţi
Principiile de realizare şi acţiune a reduse. Se obţine fie prin crearea unei fo-
acestor croşete sunt: sete în smalţul dentar unde se va sprijini
• Retenţia: se referă la mijloacele ce extremitatea braţului elastic al croşetului,
permit menţinerea pe câmpul protetic a fie prin aplicarea de inlay sau microproteze
protezei. Ea poate fi: de acoperire.
- retenţia naturală oferită de convexi- • Reciprocitatea: este neutralizarea
tăţile naturale ale dinţilor de sub linia ghid. forţei exercitată de braţul elastic printr-o
Ney o caută pe fetele vestibulare şi orale, altă extremitate elastică sau printr-o porţi­
iar Roach în zonele meziale şi distale ale une rigidă plasată în zona diametral opusă.
acestor feţe ; Reciprocitatea poate fi asigurată fie pe
acelaşi dinte, fie la distanţă pe un alt dinte.

142
Absenţa ei duce la traumatizarea dintelui ~ Croşetul
în L {fig. 4.95): porneşte
suport. La protezele acrilice reciprocitatea cu un conector secundar ce trece în punte
este asigurată de marginea acrilică a bazei peste rebordul gingival, iar porţiunea activă
protezei. se termină sub linia ghid în partea opusă
~Stabilizarea: se obţine prin plasa- edentaţiei.
rea cât mai judicioasă a diferitelor croşete
astfel încât să fie situate la periferia câm-
pului protetic, iar liniile ce unesc croşetele
să treacă prin centrul geometric al câmpu-
lui protetic.
~Fixarea: se obţine prin realizarea şi
Fig. 4.95. Croşet în „L"
respectarea principiilor enunţate anterior.
Anumite porţiuni ale protezei şi croşetul ~ Croşetul în U (fig. 4.96): porneşte
trebuie să aibă contact strâns cu dintele. din şea printr-un conector secundar ce tre-
În acest sistem există unsprezece cro- ce în punte peste rebordul alveolar şi se
şete repartizate în două grupe: o primă ca- termină sub linia ghid prin două braţe, unul
tegorie de croşete având formula mnemo- în zona disto-vestibulară, celălalt în zona
tehnică C, L, U, S, T. I, R., datorită asemă­ mezio-vestibulară. Este indicat pe premo-
nării braţului elastic cu aceste litere a alfabe- larii înalţi cu linia ghid apropiată de faţa
tului latin şi o a doua grupă de patru croşete. ocluzală.
Croşetele din prima grupă sunt:
~ Croşetul în C (fig. 4.94): porneşte
printr-un conector secundar din şea, trece
în punte peste festonul gingival şi porţiu­
nea retentivă subecuatorială a dintelui,
descrie o curbă superioară la nivelul liniei
Fig. 4.96. Croşet în „U"
ghid, ia contact cu dintele şi se termină
subecuatorial în zona de retenţie vecină ~ Croşetul în S {fig. 4.97): porneşte
şeii. Utilizat în regiunea mezio-linguală a din şea printr-un conector secundar scurt,
molarilor sau vestibule-distală a premolari- merge oblic spre linia ghid pe care o depă­

lor, prezintă şi variante cum ar fi croşetul în şeşte şi ia contact cu dintele supraecuatorial

C inversat sau C întors. după care se recurbează, extremitatea liberă
terminându-se sub ecuatorial în partea opu-
să edentaţiei. Este utilizat pe premolarii infe-
riori cu rădăcina denudată.

Fig. 4.94. Croşet în „C"

143
 Pentru reciprocitate necesită un alt croşet

pe hemiarcada opusă.

Fig. 4.97. Croşet În „S"

• Croşetul În T (fig. 4.98): este cel

mai cunoscut şi frecvent utilizat. Porneşte
Fig. 4.99. Croşet În „/"
din şea printr-un conector secundar ce tre-
ce în punte peste procesul alveolar, iar • Croşetul în R (fig. 4.100): pleacă
bara verticală a T-ului ia contact cu mijlocul din şea printr-un conector secundar ce tre-
feţei laterale vestibulare, de unde pleacă ce în punte peste mucoasa procesului al-
cele două extremităţi - una spre zona veolar, urcă pe faţa vestibulară şi
mezială, alta spre cea distală, fie una, fie supraecuatorial se divide în două porţiuni,
ambele extremităţi terminându-se în zona
o parte merge spre ocluzal, terminându-se
de retenţie. Ca variante, braţul retentiv
printr-un pinten situat în foseta centrală a
poate fi sub formă de Y sau cu o singură
molarului, iar cealaltă parte se recurbează
extremitate elastică (croşet în semi T).
şi se termină subecuatorial în zona de re-
tenţie adiacentă şeii.

Fig. 4. 100. Croşet În „R"

O a doua categorie de patru croşete

sunt astfel prezentate:

• Pensele mezio-distale: sunt utili-
Fig. 4.98. Croşet În „ T"
zate pe dinţii frontali şi pot fi:
• Croşetul in I (fig. 4.99): puţin flexi- pensa mezio-distală cu dublă ex-
bil, porneşte din şea spre zona vestibulară tremitate liberă (fig. 4.101 a), prezintă

adiacentă spaţiului edentat printr-un co- un conector secundar situat pe faţa

nector secundar scurt, extremitatea elasti- linguală a dintelui, iar supra-cingular se

că terminându-se vestibulo-distal ecuatori- divide în două prelungiri în formă de T,
al. Este utilizat pe faţa disto-vestibulară a una spre mezial, cealaltă spre distal
premolarilor superiori din motive estetice. îmbrăţişând dintele;

144
 pensa mezio-distală simplă (fig. ~ Croşetul unibar (fig. 4.102): por-
4.101 b), prezintă o singură extremita- neşte din şea şi fie că trece în punte peste
te liberă; porneşte dintr-un conector mucoasa gingivală a procesului alveolar la
secundar situat oral interdentar, iar la nivelul feţei laterale a dintelui luând contact
nivelul punctului de contact se des- cu dintele pe fata proximală opusă şeii şi
prinde o prelungire orizontală ce îm- terminându-se pe cealaltă faţă laterală, fie
brăţişează toată fata orală a dintelui că ia contact direct cu dintele pe faţa late-
supracingular; rală a porţiunii de unde pleacă şi se conti-
pensa mezio-distală compusă (fig. nuă pe faţa distală în acelaşi fel. Este indi-
4.101 c), aplicată în situaţia când pe cat pe premolarii izolaţi convergenţi sau
arcadă rămân doi dinţi restanţi. Prezin- divergenţi. Poziţia diferită a molarilor su-
tă un conector secundar situat periori şi inferiori face ca el să se aplice
interdentar din care pornesc, vestibular la molarii inferiori şi oral la cei
supracingular, două prelungiri orizonta- superiori.
le ce îmbrăţişează feţele orale ale ce-
lor doi dinţi;

a) b) c)
Fig. 4.101. Pensa mezio-distală: cu dublă extremitate liberă (a), simplă (b), respectiv compusă (c)

tanţă pe mucoasa gingivală, asigurând

retenţia prin două croşete în C şi sprijinul
printr-un pinten ocluzal.

Fig. 4. 102. Croşetul unibar

~ Croşetul cingătoare: este o vari-

antă a croşetului unibar aplicat pe o arcadă
neîntreruptă.
~ Croşetul inelar (fig. 4.103): folosit
Fig. 4. 103. Croşetul inelar
pe molarii de minte de formă conică. Poate
fi circular în contact strâns cu dintele situat Croşete speciale
supraecuatorial. Este excelent factor de Aceste croşete sunt nestandardizate
şi utilizate în cazuri particulare.
sprijin şi stabilizare, dar retenţia este nulă.
În altă variantă circumscrie dintele la dis-

145
 ~ Croşetul circular Ackers, denumit conul de retenţie, precum şi un brat rigid
şi croşet cu trei braţe (fig. 4.104): sau contra-croşetul;
- Se aplică pe premolarii şi molarii cu - Corpul, umărul, porţiunea rigidă a
retentivităţi vestibulare şi orale favorabile; braţului elastic se situează în conul de spri-
- Prezintă un corp susţinut de un co- jin şi numai extremitatea braţului elastic se
nector secundar situat proxima!, un brat s ituează în conul de retenţie;
elastic sau retentiv ce debutează cu o por- - Sprijinul este asigurat de porţiunile
ţiune rigidă situată supraecuatorial şi se rigide, supraecuatoriale şi de către pintenul
continuă cu o porţiune elastică situată în ocluzal situat mezial sau distal;

Fig. 4.104. Croşetul Ackers (Dr. N.Forna, 1998)

- Poate fi deschis dental sau edentai; Este alcătuit din două croşete Ackers
în funcţie de acest lucru pintenul ocluzal se unite prin corpul lor. Se plasează de
plasează fie mezial, fie distal. Are sprijin şi obicei pe o arcadă sau o hemiarcadă
stabilizare bună , reciprocitatea este însă integră în vederea stabilizării protezei;
slabă, deoarece bratul rigid ce asigură re- Prezintă sprijin excelent, foarte bună
ciprocitatea părăseşte primul dintele la încercuire şi bună retenţie prin cele pa-
dezinserţia protezei. tru braţe care pot fi două rigide şi două
elastice sau toate patru braţe elastice.
~ Croşetul circular cu şase brate
sau croşetul cu acţiune reciprocă al lui
Bonwill (fig . 4.105):

146
 - Este folosit în edentaţiile parţiale în-
tinse pe dintele ce delimitează mezial
edentaţia pentru a evita torsiunea distală a
acestui dinte prin basculare;
- Prezintă pintenul ocluzal lăsat în fo-
seta mezială şi susţinut de un conector
Fig. 4. 105. Croşetul Bonwill
secundar plasat interdentar, plăcuţa pro-
• Croşetul
continuu (Housset)- fig. ximo-linguală ce are rol de ghidaj al prote-
4.106: este un foarte bun element de sprijin zei şi realizează reciprocitatea cu braţul
şi stabilizare utilizat adeseori şi ca element retentiv, un croşet divizat în I ce pleacă din
antibasculant în edentaţia parţială de clasa l- şea , având contact redus cu dintele.
a Kennedy, aplicat pe faţa orală a dinţilor
frontali , supracingulari sau pe un prag reali- • Croşetul half and half (jumătate­
zat în smalţ sau pe microproteză. Are lăţi- . jumătate ), aplicat în special pe premolari
mea de 2 mm şi poate fi situat supraecua- în edentaţiile de clasa a III-a Kennedy (fig.
torial la nivelul dinţilor laterali. Poate porni 4.108): este un croşet cu patru braţe, un
din braţele rigide ale unor croşete Ackers pinten ocluzal şi un braţ susţinut de un co-
sau separat de aceste croşete şi susţinut de nector secundar care încercuieşte o faţă,
conectori secundari interdentari. iar un alt pinten ecluzai şi alt braţ susţinut
de un al doilea conector secundar este
aplicat pe cealaltă faţă. Este un croşet bi-
activ cu sprijin şi încercuire bună, reciproci-
tate asigurată, retenţie bună. Ecuatorul
protetic are orientare opusă pe cele două
feţe.

Fig. 4. 106. Croşetul continuu

• Croşetul RPI (Rest-Proximal-

Played-1) al lui Kroll (fig . 4.107):

Fig. 4. 108. Croşetul half and half

• Croşetul Nally-Martinet (fig.

4.109): este un croşet circular, dar cu pin-
tenul ocluzal situat în foseta mezială. Este
utilizat de obicei pe premolari, cu scopul de
a împiedica bascularea dintelui spre
edentaţie .

Fig. 4.107. Croşetul RPI

147
 Fig. 4. 112. Croşet în 'T" cu conector secundar pre-
Fig. 4. 109. Croşetul Nally-Martînet lungit
~ Croşetul În formă de agrafă de Se utilizează în edentaţiile de clasa l-
păr (fig. 4.11 O): este un croşet Ackers, la a şi a li-a Kennedy atunci când se cere
care braţul elastic este recurbat, formând o aplicarea unui croşet cu un conector se-
buclă în ac de păr. cundar cât mai elastic pentru a reduce
efectul de pârghie asupra dintelui stâlp.
Conectorul secundar prelungit porneşte din
mijlocul şeii.

• Croşetul
În formă de săgeată
Fig. 4. 11 O. Croşet agrafă de păr (flash) - fig. 4.113: este indicat în
edentaţiile terminale clasa l-a şi a li-a
Se aplică
pe premolari sau pe molari
Kennedy. Prezintă un conector secundar
în malpoziţie secundară. Braţul retentiv se
prelungit ce trece în punte peste procesul
întoarce în zona de retenţie dinspre
alveolar, iar partea activă în formă de să­
edentaţie.
geată se sprijină interdentar sub punctul de
~ Croşetul equi-poise (fig. 4.111 ):
contact.
este un croşet descris de Soyer şi prezintă
un pinten liber situat într-o incrustaţie
ocluzo-proximală. Indicat pe dinţii stâlpi
vizibili în edentaţia de clasa a III-a şi a IV-a
Kennedy.

Fig. 4. 113. Croşet în formă de săgeată

Croşeteledentare sunt elemente de

menţinere şi stabilizare simple, accesibile
oricărui specialist stomatolog, necesitând o

Fig. 4. 111. Croşet equi-poise dotare minimă a laboratorului de tehnică

dentară.
• Croşetul În T cu conector se-
Există însă
elemente de menţinere şi
cundar prelungit imaginat de Boinyhard
stabilizare mult mai complexe şi mai sofis-
(fig. 4.112):
ticate, care cer din partea clinicianului mult
discernământ, privind indicaţiile lor, iar din

148
partea tehnicianului dentar o pregătire teh- nică deosebită.

TABELE SINTEZĂ CROŞETE:

CROŞET DINTE RE- STABILIZARE SPRI· ÎNCER· RECI·
TENŢIE JIN CUIRE PROCIT
ATE

NEY NR. 1 Molari ++ + + ++ satisf.

Premolari
cu linia ghid nr. 1

NEY NR. 2 Molari + + ++

~
Premolari
cu linia ghid nr. 2

NEY NR. 1-2 Molari + + + satisf. satisf.

Premolari

NEY NR. 3 Dinţi tronconici satisf. +

cu linia ghid
înaltă

NEY cu acţiune Premolari + + ++

posterioară Canini

~
NEY inelar Molarul 2 care ++ ++ + ++
limitează

edentaţia
distal
,......._,
„.
~-
. .•

'

Croşetul în C Premolari + + +
Molari

Da
149
Croşetul în L Premolari + +

m
Croşetul în U Premolari + +
cu linia ghid

Da înaltă

Croşetul în S Premolari + + +
inferiori cu rădă-

ffi cina denudată

Croşetul în T Molari + + + + +
Premolari
Canini

Croşetul în I Premolari super- + +

iori din motive
estetice

Croşetul în R Molarii mandibu- + +

lari

Pensă cu dublă Se aplică pe + +

extremitate liberă dinţii frontali

4
Pensă simplă Se aplică pe
dinţii frontali
+ +

150
Pensă compusă + +

Croşetul unibar Molari izolaţi + + ++ + +

Croşetul inelar Molari izolaţi ++ ++ ++ +

Ackers Canini + + + +
Premolari
Molari

Bonwill Premolari + + ++ ++ +
Molari

Dinţii frontali - rol ++ ++

anti basculant

RPI Premolari - rol + + + +

anti basculant

Equi-poise Dinţii stâlpi vizi- + + + +

bili în edentaţia
ci III, IV Kennedy

151
 Nally-Martinet Premolari - rol + + + + +
anti basculant

Croşetul în agra- Molar + + + +

fă de păr

HALF AND HALF Premolari în + + + + +

edentaţiileclasa
III Kennedy

Croşetul în T cu Edentaţiileclasa + + + + +
braţ prelungit I, li Kennedy

~
Croşetul în formă Edentaţiile clasa + + +
de săgeată I, li Kennedy

ELEMENTE SPECIALE DE MENŢI­ lizare ca „mecanisme ce asigură menţine­

NERE, SPRIJIN ŞI STABILIZARE rea şi stabilizarea protezelor".

Elementele speciale sunt mecanisme
de înaltă precizie, fiind compuse din două
porţiuni ce se imbrică, o porţiune ce se
fixează la dintele suport, acoperit cu o res-
taurare fixă şi o porţiune ce se ataşează la
proteza scheletată. În decursul anilor ele
au fost definite diferit. Mc.Cracken, în
1964, referindu-se la elementele speciale
Indicaţiile
elementelor speciale de
menţinere, sprijin şi stabilizare sunt bine
justificate şi argumentate în asigurarea
menţinerii, sprijinului şi stabilizării proteze-
lor compozite, protezelor overlay, proteze-
lor Swing-lock. Sistemele speciale conferă
certe valenţe estetice şi de stabilitate bio-
mecanică protezărilor mobile ce le utilizea-

de menţinere şi stabilizare, afirmă că ele
sunt reprezentate de orice construcţie pro-
tetică care aplicată pe dinte asigură fixarea
protezei. Jablonsky, în 1982, denumeşte
elementele speciale de menţinere şi stabi-
ză, alegerea acestora fiind dictată de va-
loarea suportului odonto-parodontal sau
muco-osos.

152
 frontală, în funcţie de particularităţile con-
ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PRO- stituţionale ale bolnavului va fi situat la 1,
TEZE TOTALE: DETERMINAREA 5-2 mm sub marginea inferioară a buzei
RELAŢIILOR INTERMAXILARE superioare.
Proba machetelor este prima etapă
de tratament în care pacientul ia act de
materializarea datelor culese în etapele
anterioare, iar medicul poate controla co-
rectitudinea manoperelor şi a execuţiei de
laborator.
Este totodată o etapă în care se pot
remedia greşelile fazelor anterioare, dacă
sunt depistate în acest moment.
Tehnicianul va trimite în cabinet ma-
chetele aşezate pe modelele funcţionale.

CONTROLUL EXTRAORAL AL
MACHETELOR DE OCLUZIE
Se face în absenta pacientului, pentru
a verifica corectitudinea realizării în labora-
tor a machetelor, conform indicaţiilor date
prin şabloane şi prin fişa de laborator.
Adaptarea şi individualizarea mache- Fig. 9.47. Etape ale adaptării machetei maxilare

telor constau într-o succesiune de etape

care au ca scop: determinarea nivelului şi a Aspecte ale adaptarii machetei
planului de ocluzie, determinarea relaţiei maxilare
de postură şi asigurarea reperelor pentru La pacienţii cu hipotonie generaliza-
determinarea relaţiei centrice. Metodologia tă, marginea bordurii de ocluzie în zona

clinică de determinare a obiectivelor mai frontală va putea fi plasată şi mai sus de

sus amintite, cuprinde mai multe proceduri reperul amintit. Acelaşi lucru apare necesar
care se suprapun în realizarea scopului şi în cazul unor bolnavi la care trebuie re-

propus. dată morfologia secundară dentar~ pe care

aceştia o prezentau anterior edentării. Bol-

Determinarea nivelului planului de navii cu pareze şi paralizii vor necesita de

ocluzie se va realiza pe bordura de ocluzie asemenea corecţii ale nivelului planului de
a machetei maxilare sau mandibulare Se ocluzie urmărind obţinerea unui efect cât
va face diferenţiat pentru zona frontală a mai fizionomic.
arcadei şi pentru zona laterală (fig. 9.47). Pentru zonele laterale, nivelul planului
Nivelul planului de ocluzie în zona de ocluzie se va fixa la mijlocul distanţei

550
dintre cele două creste edentate. În cazul
atrofiei şi resorbţiei exagerate la nivelul
unui maxilar, planul de ocluzie se va apro-
pia de câmpul protetic deficitar.

Orientarea planului de ocluzie se

face diferenţiat la nivel frontal şi la nivel
lateral.
În zona frontală, planul de ocluzie are
o orientare paralelă cu linia bipupilară con-
siderată în condiţii de paralelism linia solu-

lui (fig. 9.48).

Fig. 9.49.

Fig. 9.48.

În zonele laterale, orientarea se reali-

zează raportându-se la planul lui Camper,
plan realizat prin unirea punctelor cranio-
metrice: subnazale-porion. Se poate prelua
la nivelul tegumentelor prin unirea marginii
inferioare a aripii nasului cu tragusul (fig.
9.49). Fig. 9.50. Plăcuta Fox
Pentru uşurinţa în determinare se
poate utiliza plăcuta Fox (fig. 9.50). Plăcuţa Există situaţii de excepţie în care ori-
Fox este reprezentată de o folie de plastic entarea planului de ocluzie nu se mai face
care permite verificarea concomitentă în paralel cu planul Camper şi anume în
zona anterioară şi în zonele laterale a ori- dismorfii grave, malrelaţii mandibulo-
entării planului de ocluzie. craniene, accentuate în sen antero-
posterior, decelarea făcându-se în funcţie

551
de profilul bolnavului. Există o anumită par- Stabilirea nivelului şi a orientării pla-
ticularitate antropologică privind orientarea nului de ocluzie se poate realiza şi prin me-
planului de ocluzie în zonele laterale şi toda disocierii analitice Lejoyeux, pe baza
anume (fig. 9.51 ): unei teleradiografii de profil. Porţiunea an-
profilul drept reprezintă prototipul nor- terioară a planului de ocluzie va trece dintr-
mal şi va avea paralelism perfect între un punct plasat la 2 mm sub marginea infe-
planul de ocluzie şi planul lui Camper; rioară a buzei superioare, materializat pe
profilul convex cu mentonul retras, la teleradiografie ca o uşoară opacitate. Por-
bolnavii care au avut ocluzie clasa a li-a ţiune posterioarăa planului de ocluzie tre-
Angle, vor avea planul ocluzal conver- ce printr-un punct X situat la intersecţia
gent cu planul Camper; punctelor mediene ale laturilor formate de
profilul concav, la bolnavii ce au fost marginile ramului ascendent mandibular.
posesorii unor ocluzii de clasa a III-a
Angle, vor avea planul de ocluzie diver- Adaptarea machetei de ocluzie man-
gent faţă de planul Camper, sau des- dibulare se realizează din punctul de vede-
cendent distal. re al nivelului şi orientării planului de oclu-
zie plecând de la datele obţinute prin adap-
tarea machetei maxilare. Din necesitatea
cooptării perfecte a celor două borduri de
ocluzie, orientarea planului de ocluzie pe
macheta mandibulară se face în raport de
determinarea anterior realizată.
Nivelul planului de ocluzie pe mache-
ta mandibulară este hotărât pe baza de-
terminării (asigurării) dimensiunii verticale a
etajului inferior, îndepărtând sau adăugând
ceară pe bordura mandibulară până când
dimensiunea verticală corectă este asigu-
rată.

Determinarea dimensiunii verticale

Fig. 9.51. Utilizarea plăcuţei Fox
În relaţie centrică şi În relaţie de
postură
Dimensiunea verticală a etajului infe-
rior se obţine prin măsurarea distantei din-
tre un reper fix maxilar (subnazal) şi un
reper mobil mandibular (gnaţion) şi compa-
rarea acestei distanţe cu un segment eta-

552
Ion. Dimensiunea verticală (fig. 9.52) re-
prezintă unul din reperele comune relaţiei
centrice şi relaţiei de postură.
Fig. 9.52. Înregistrarea OVO - caz clinic
Trebuie de la început subliniat că di-
mensiunea verticală a etajului inferior în
relaţie centrică este unică şi trebuie repro-
dusă exactitate. Diferenţa dintre dimensiu-
nea verticală în postură şi cea în relaţie
centrică este de aproximativ 2-4 mm,
reprezintând spaţiul de inocluzie fiziologică.
Se cunosc nenumărate metode de
determinare a relaţiei centrice la edentatul
total, începând cu cele mai simple şi
teminând cu cele mai complicate. În totali-
tatea lor, metodele de determinare a relaţi-
553
ei centrice la edentatul total utilizează di-
verse mijloace de simulare a ocluziei prin
machetele de ocluzie cu borduri sau cu
ajutorul diverselor mijloace mecanice.
Modificările permanente ale ocluziei ,
poziţiei de repaus şi distanţei interocluzale,
ca de altfel şi lipsa punctelor de referinţă
determinate clinic cu precizie conduc după
pierderea dinţilor la determinarea cu dificul-
tate a distanţei verticale a maxilarelor la
pacientul edentat. Din acest motiv ratările
sunt frecvente şi pot conduce la eşecuri ale
tratamentului protetic.
Edentatul total neprotezat depune
eforturi în găsirea unor stereotipuri masti-
catorii care să-i ofere posibilitatea unei
masticaţii pe crestele reziduale. Aceste
mişcări reprezintă combinaţii particulare de
ridicare-coborâre, propulsie-retropulsie şi
lateralitate cu o coordonare şi precizie
amendate de absenta receptorilor parodon-
tali, dar şi a unor proteze prin care să se
valorifice mai bine reflexele de modulare a
mişcărilor cu punct de plecare mucozal.
Fragmentarea alimentelor între crestele
edentate se realizează la o dimensiune
verticală nefiziologică pentru funcţionalita­
tea musculară, cu eficientă redusă şi din
acest punct de vedere. Dimensiunea verti-
cală la edentatul total bimaxilar este mult
diminuată datorită pierderii stopurilor
ocluzale, a rezorbţiei crestei sau a uzurii
dinţilor artificiali.
La edentatul total dispariţia
proprioceptorilor din parodonţiu duce la
dispariţia stimulilor de control ai poziţiei de
relaţie centrică. Pe baza reflexelor
proprioceptive remanente precum şi a im-
pulsurilor cu punct de plecare din ATM, se
ajunge la situaţia protezării,la formarea
unor noi reflexe de poziţionare cu punct de
plecare în parodonţiul de susţinere sau în
mucoasa gingivală. La edentatul
tal,rapoartele dentare lipsesc, ele fiind
simultate cu ajutorul machetelor de ocluzie.
Metodele de determinare a dimensiu-
nii verticale a etajului inferior diferă după
metodologie şi scop. Ele pot fi grupate în
două mari categorii: metode antropometri-
ce şi metode funcţionale.
Metode antropometrice
În funcţie de prezenţa sau absenta
reperelor preextractionale, metodele antro-
pometrice pot fi clasificate în: metode an-
tropometrice cu repere preextracţionale şi
metode antropometrice fără repere
preextracţionale.
I. Metode antropometrice cu repe-
re preextracţionale:
preluarea dimensiunii verticale a
etajului inferior din fişa bolnavului
completată în perioada dentată, în
care dimensiunea verticală a etajului
inferior a fost notată în milimetri;
măsurarea etajului inferior pe o
sârmă de contur ce a fost confor-
mată urmărind profilul bolnavului
când nu intervenise starea de
edentaţie totală. Similar acestei me-
tode este utilizarea profilometrului
Sears.
măsurarea exactă a etajului inferior
pe radiografii cefalometrice practi-
cate anterior, in perioada dentată;
Dimensiunea verticală a etajului in-
ferior în acest caz, se măsoară pe
radiografie între puncte cefalometri-
ce (subnazale-gnaţion) şi se transfe-
to- ră pe machetele de ocluzie urmând
a se verifica corectitudinea determi-
nării prin una din metodele funcţio­
nale.
Swenson recomandă utilizarea unor
măşti faciale din polistiren sau celu-
loid transparent, care aplicate pe fa-
ciesul bolnavului materializează fos-
ta dimensiune verticală a etajului in-
ferior;
Silvermann recomandă metoda ta-
tuării în perioada dentată a tuturor
pacienţilor la nivelul unor repere fixe
(între incisivul lateral şi canin pe
mucoasă fixă) situate la nivel maxi-
lar şi mandibular, urmată de notarea
în fişă a acestei dimensiuni. Când
pacientul revine, edentat parţial în-
tins, cu pierderea reperelor ocluzale,
se măsoară distanţa dintre punctele
tatuate. Metoda are un anumit grad
de relativitate întreţinut de resorbţia
ce apare la nivelul oaselor alveolare.
metoda Wright utilizează fotografii
din perioada dentată pe care se mă­
soară următoarele dimensiuni: dis-
tanţa interpupilară (d1) şi distanţa
ofrion-gnaţion (d2}. Raportând dis-
tanţeled1 şi d2 măsurate pe fotogra-
fie cu 01 măsurată între aceleaşi
puncte pe pacient, putem afla 02
după formula:
554
 fac ca metoda Boianov să devină

impracticabilă, în Clinica de Proteti-

-~- că din laşi utilizăm metoda Boianov
modificată în cadrul căreia reperul
etalon comisură-comisură a fost în-
li. Metode antropometrice fără re-
locuit cu distanţa interpupilară.
pere preextracţionale
Metodele antropometrice fără repere Metoda Willis consideră segmentul
preextracţionale reprezintă eventualitatea etalon ca fiind distanţa între fanta
cea mai frecventă de determinare a dimen- labială şi unghiul extern al ochiului.
siunii verticale a etajului inferior, bolnavul Acest segment etalon se compară
prezentându-se la medic pentru prima oară cu segmentul variabil reprezentat de
în faza de edentat, când nu mai există sto- distanţa gnaţion-subnazale utilizând
puri coluzale. Cele mai frecvente metode un instrument special, ocluzometrul
antropometrice, fără repere Willis.
preextracţionale sunt următoarele:
Metoda Leonardo Da Vinci compa- Metoda planului de la Frankfurt
ră dimensiunea etalon măsurată (metoda Landa) urmăreşte egalita-
nasion-subnazale cu dimensiunea tea perfectă între segmentul super-
modificată subnazale-gnaţion: Între ior măsurat din vertex la planul lui
aceste dimensiuni trebuie să existe Frankfurt şi segmentul inferior mă­
egalitate perfectă. surat de la planul lui Frankfurt la
planul bazilar mandibular;
Metoda Leonardo Da Vinci modifi-
cată adaugă la dimensiunea etalon Metoda compasului de aur
un centimetru, sau impune măsura­ Appenrodt utilizează un compas
rea de la ofrion la subnazale; special construit care materializează
distanţa optimă a etajului inferior ca-
Metoda Boianov consideră seg- re, după acest autor, reprezintă 3/5
mentul etalon reprezentat de distan- din distanţa subnazale-gnaţion mă­
ta intercomisurală care se raportea- surată când bolnavul ţine gura des-
ză la distanţa măsurată între punctul chisă.
plasat la intersecţia liniei mediane
cu linia cutaneomucoasă a roşului Metodele antropometrice se cer com-
buzelor şi gnaţion. Datorită modifică­ pletate totdeauna prin metode funcţionale.
rilor survenite prin edentaţie extinsă, În cazul în care metodele antropologice nu
materializate prin diminuarea roşului se verifică prin metode funcţionale se ia
buzelor, invaginarea acestora, rela- drept criteriu de referinţă metoda funcţiona­
xarea fantei în ansamblu, care toate lă sau se realizează un compromis între

555
cele două determinări. până la obţinerea liniei izoelectrice.

Alte metode utilizate în cadrul meto-

III. Metodele funcţionale delor funcţionale substituie relaţia de pos-
Metodele funcţionale de determinare tură cu relaţii mandibulo - craniene de di·
a dimensiunii verticale fac apel la relaţia de namică funcţională fonetică. În acest caz
postură. Mai întâi se induce relaţia de pos- nu se mai înregistrează spaţiul de inocluzie
tură prin relaxarea corespunzătoare a bol- fiziologică ci cu ajutorul unor teste fonetice
navului şi se verifică apoi reperele relaţiei se înregistrează spaţiul minim de vorbire.
de postură (osos, articulat, muscular, labial
şi Donders). Dintre reperele relaţiei de pos- Metoda Wild utilizează pentru de-
tură se reţin ca semnificative pentru tehni- terminarea spaţiului minim de articu-
ce determinării relaţiei centrice şi a relaţiei lare fonetică fonema „me", prin pro-
de ocluzie., dimensiunea verticală
de pos- nunţia unor cuvinte de tipul: „mama",
tură (subnazale-gnaţion) care este în mod „ema", „ohaio; deoarece la sfârşitul
normal mai mare cu 2-4 mm faţă de di- pronunţărilor între arcade apar spaţii
mensiunea verticală de relaţie centrică (cu minim de articulare fonetică. Dacă
borduri ocluzale în contact). Se verifică de bordurile de ocluzie sunt prea înalte,
asemenea mărimea spaţiului de inocluzie buzele se unesc cu dificultate, fibre-
creeat în postură între feţele ocluzale ale le musculare se contractă deci vom
celor două borduri care trebuie să fie egal face diminuările necesare relaxării şi
cu diferenţa între dimensiunea verticală de poziţionării corecte. Dacă dimensiu-
postură şi dimensiunea verticală centrică nea verticală este diminuată sunetul
(2-4 mm). îşi pierde claritatea, caz în care se
În raport de situaţie clinică se poate procedează la completarea necesa-
tolera la bolnavii în vârstă, datorită hipoto- ră la nivelul bordurii.
niei musculare un spaţiu uşor mărit, dar
nici într-un caz nu se tolerează diminuarea Metoda Silvermann utilizează teste
dimensiunii spaţiului de inocluzie. fonetice ce conţin fonem a „esse",
În scopul determinării dimensiunii ver- terminală în cuvinte cum sunt.

ticale prin metode funcţionale se poate uti-
liza metoda electromiografică care oferă
criterii obiective privind obţinerea relaţiei
posturale prin înregistrarea liniei izoelectri-
ce (de repaus muscular) caracteristice rela-
ţiei de postură. În utilizarea metodei
electromiografice se poate aplica şi metoda
bio-feed-back-ului în cadrul căruia bolnavul
îşi controlează singur starea de relaxare
„tendresse", „caresse", „liesse", etc.
Metoda Robinson utilizează pentru
determinarea spaţiului minim de ar-
ticulare fonetica: „fe", "ve", plasate la
sfârşitul cuvintelor.
În practică utilizăm toate aceste me-
tode în succesiunea Wild- Silvermann, de-

556
oarece prima metodă obţine o coborâre nivelului, orientării planului de ocluzie pre-
mai mare a mandibulei dar şi o relaxare cum şi a dimensiunii verticale (reper osos
musculară corespunzătoare în timp ce a anterior al relaţiei centrice). În scopul de-
doua metodă aduce mandibula la o dimen- terminării acestor ultime repere, trebuie
siune verticală funcţională convenabilă. asigurate condiţiile necesare acestei etape
În mod facultativ utilizarea în practică prin îndepărtarea posibilităţilor de derapare
a acestor metode se poate realiza numai ce pot apare între cele două borduri de
după verificarea antropometrică (dimensiu- ocluzie, care trebuie să permită stabilizarea
nea verticală centrică) şi funcţională mandibulei în relaţia centrică.
(posturală sau fonetică) a determinărilor
Derapajul este definit ca o alunecare
realizate. Esenţială pentru determinarea
a suprafeţei ocluzale ale unei borduri pe
dimensiunii verticale şi a spaţiului funcţio­
suprafaţa ocluzală a celeilalte şi poate fi
nal ocluzal, este utilizarea mai întâi a me-
favorizat de apariţia unor neconcordanţe
todelor antropometrice şi mai apoi a meto-
între cele două suprafeţe. Deraparea poate
dei posturale sau a celei fonetice.
avea loc spre interior sau posterior, în
aceste cazuri existând contacte premature
simetrice opuse direcţiei de glisaj numită şi
Determinarea relaţiei centrice derapare simetrică. Derapajul asimetric
Etapa clinică impropriu denumită „de rezultă din existenţa unui contact prematur
determinare a relaţiei centrice" reprezintă o pe o hemiarcadă şi se materializează prin
etapă complexă de determinare a relaţiei neconcordanţa liniilor mediane.
de postură, a relaţiei centrice şi a relaţiei
Îndepărtarea posibilităţilor de derapa-
de ocluzie.
re constituie o condiţie obligatorie căci ast-
În faza de adaptare şi individualizare fel nu se va mai înregistra relaţia centrică
a machetelor de ocluzie am realizat pe corectă. Se vor îndepărta contactele pre-
rând: stabilirea nivelului şi a orientării pla- mature cu nivelarea perfectă a bordurilor
nului de ocluzie la nivel maxilar şi în funcţie de ocluzie, contacte premature care tot-
de acesta, la nivel mandibular; determina- deauna trebuie căutate pe direcţia opusă
rea dimensiunii verticale al etajului inferior glisării.

în relaţia centrică şi de postură. Determinarea propriu-zisă a relaţiei

În etapa imediat următoare se proce- centrice reprezintă etapa finală spre care
dează la stabilizarea mandibulei în plan converg toate pregătirile anterioare, ma-
orizontal şi în plan medio-sagital prin pla- chetele de ocluzie fiind deci adaptate şi
sarea acesteia astfel încât linia sa mediană individualizate încât cu ajutorul lor mandi-
să corespundă cu linia medio- sagitală a bula se poată fi condusă în relaţia centrică.
feţei, iar condilii să fie centraţi în cavităţile Datorită hiperlaxităţii
ligamentare,
glenoide. Aceste ultime repere completea- uzurii osoase articulare, ştergerii reflexelor
ză procedurile anterioare de determinare a

557
de poziţionare centrică, la edentatul total centrică.

se înregistrează o instabilitate marcată a

mandibulei ceea ce face dificilă determina- Metoda deglutiţiei se utilizează da-
rea relaţiei centrice. Este absolut necesară torită faptului cunoscut că acest re-
verificarea relaţiei centrice obţinută pe ba- flex se produce cu mandibula cen-
za mai multor metode de determinare şi trată. Utilizăm această metodă prin
dacă acestea coincid, determinarea este invitarea bolnavului să mimeze în
corectă. gol deglutiţia. Machetele sunt solida-
rizate cu adezivi care nu riscă să
Există douăgrupe mari de metode de
modifice cu nimic rapoartele oclu-
determinare a relaţiei centrice: metode
zale centrice create.
simple şi metode complexe.
Metoda f/exiei forţate a capului
Metode simple de determinare a re- urmăreşte prin compresiunea reali-
laţiei centrice: zată de părtile moi prevertebrale
Metoda "homotropismului lingo- asupra mandibulei, conducerea
mandibular" se bazează pe reflexul acesteia în relaţia centrică.
homotropismului lingo-mandibular,
conform căreia mandibula urmează Metoda extensiei forţate urmăreşte

limba în periplul său static sau di- ca prin tracţiunea către posterior
namic. În scopul valorificării acestui exercitată de muşchii subhioidieni
reflex, Walchott plasează o bobiţă să se determine o poziţie a mandi-
de ceară pe bolta palatină a bazei bulei cât mai apropiată de relaţia
machetei superioare cât mai poste- centrică.
rior pe linia mediană. Bolnavul va Ambele metode sunt doar facultative şi

închide gura cu vârful limbii pe bobi- nu pot fi utilizate singular ci numai în com-
ţă. Datorită homotropismului, man- binaţie cu alte metode pentru verificare.

dibula va urma limba şi va căpăta o

poziţie apropiată de relaţia centrică. Manevra condilială urmăreşte obţi ­
nerea poziţiei corecte a relaţiei
Metoda compresiunii pe menton centrică prin uşoara presiune exerci-
constă în dirijarea mandibulei în po- tată în timpul mişcării de deschidere
ziţia sa centrică prin compresiunea - închidere de amplitudine mică
postero - superioară a mentonului (pentru a se obţine axa de rotaţie
(metodă derivată din metoda pură) practicată cu indexul în con-

Lau ritzan - Barrelle). Această meto- ductul auditiv intern şi policele

dă este riscantă deoarece conduce pretragian. S-ar putea verifica astfel
mandibula într-o poziţie incorectă simetric poziţia centrică a condililor.
mult mai retrudată decât relaţia

558
Manevra maseterină Gysi constă bulei. Metoda are un mare dezavan-
în compresiunea maseterului bilate- taj: dacă bordurile nu sunt bine indi-
ral, în timp ce bolnavul realizează vidualizate şi fasonate etapa din
închiderea gurii cu scopul obtinerii etapa anterioară, se obtin relaţii ex-
de contractii echilibrate. centrice prin derapaj Devin.

Manevra temporală Green are ace-

laşi scop, obţinerea de contractii
Metode complexe de determinare a
musculare simetrice şi se realizează
relaţiei centrice
prin compresiunea fascicolului pos-
terior al temporalului cu palparea în Metodele complexe de determinare a
paralel a condilililor mandibulari. relatiei centrice necesită o aparatură spe-
cial construită destinată acestui scop,
Stimularea reflexului de ocluzie aceste metode de determinare a relaţiei
molară reprezintă o metodă simplă centrice sunt diferite ca principii şi metodo-
prin care căutăm redeşteptarea vechi- logie practică de realizare.
lor reflexe parodonto -musculare de Metoda înscrierii grafice constă în în-
poziţionare centrică. În acest scop registrarea traiectoriilor de mişcare mandi-
aşezăm pulpa degetelor pe bordurile bulară în mişcări test de propulsie -
de ocluzie în dreptul molarilor şi invi- protruzie şi lateralitate dreapta - stânga.
tăm bolnavul să închidă gura. Pulpa Înregistrarea unor plăcuţe de înscriere
degetului îndeplineşte rolul unui resort acoperite cu negru de fum sau cu ceară de
elastic ce va stimula reflexele inlay, în dreptul cărora sunt fixate pe cea-
vestigeale de pozitionare centrică. laltă machetă de ocluzie ace înscriitoare
astfel ca acestea să vină în contact cu plă­
Metoda Patterson utilizează în sco-
cuţele.
pul stimulării reflexelor vestigeale de
pozitionare centrică, machete de În raport de fixarea sistemelor de în-
ocluzie special pregătite. Astfel fie- registrare, înscrierea grafică poate fi
care bordură de ocluzie, maxilară şi extraorală sau intraorală. Aspectul înregis-
mandibulară, se scurtează cu 2 mm, trării va fi diferit după cum sunt plasate sis-
după care în grosimea acestora se temele de înregistrare, respectiv plăcuta pe
sapă un şanţ retentiv care se umple maxilar şi acul pe mandibulă sau invers.
cu material abraziv (corindor). Cel mai frecvent mod de înregistrare este
Bolavul va executa mişcări test de de fixarea a plăcuţei pe mandibulă şi a
propulsie şi lateralitate dreapta - acului pe maxilar. Pacientul va executa
stânga. Se va produce abrazia celor mişcări de propulsie urmate de retropulsii
două suprafete, ce înlesneşte pozi- maxime. În acest caz, extremitatea cea mai
ţionarea centrică spontană a mandi- anterioară a segmentului (retropulsie ma-
ximă) este reprezentată de relaţia centrică.

559
Pentru cazurile simple este suficientă lizarea unor dinţi anatomorfi cu un cuspidaj
această înregistrare. corespunzător celor trei stereotipe de mas-
ticaţie, în această fază de determinare.
De cele mai multe ori însă se înregis-
trează două trasee prin mişcările de
lateralitate dreaptă şi stângă. Noile linii tra- Urmează, în continuarea determinării,
sate prin mişcări de lateralitate vor porni
introducerea machetelor în cavitatea orală.
din punctul de relaţie centrică şi vor delimi- Când relaţia centrică corespunde cu refle-
ta între ele un unghi de 120° numit şi arc xul de ocluzie molară, arcadele se vor pozi-
gotic, vârful arcului gotic fiind corespondent ţiona corect, iar vârful înscritor va coincide
cu relaţia centrică.
cu vârful arcului gotic.

În cazul în care apare o necorespon-

Memoria ocluzală Lejoyeaux repre- denţă între aceste două elemente, cu aju-
zintă o metodă complexă de înregistrare a torul unei pastile de ceară vom stabiliza
relaţiei centrale folosind metoda înscrierii cele două machete de ocluzie în poziţia
grafice şi verificând în aceeaşi şedinţă rela- rezultată prin stimularea reflexului de oclu-
ţia centrică obţinută prin stimularea reflexe- zie molară chiar dacă nu coincide cu în-
lor vestigeale paradonto-musculare de po- scrierea grafică practicată anterior.
ziţionare centrică.

Machetele de ocluzie vor fi astfel pre-

Autoocluzorul Lende se bazează pe
gătite ca în trei puncte, două laterale şi unul
un principiu original de determinare a rela-
frontal, să fie plasate trei platouri acoperite
ţiei centrice. Lende consideră că orice ob-
cu ceară inlay pe mandibulă şi trei ace în-
stacol aşezat pe traectoria de închidere
scriitoare fixate pe şablonul maxilar. Se va
mandibulară, determină glisarea mandibu-
practica în continuare o înscriere grafică
lei spre o poziţie excentrică.
intraorală a mişcărilor test mandibulare ce
Dispozitivul de înregistrare este format
vor stabiliza în trei puncte diferite relaţia
centrică obţinută. În scopul stimulării refle-
din două plăcuţe: una mandibulară fixată pe
baza machetei de ocluzie (fără bordură de
xelor de poziţionare centrică Lejoyeaux,
ocluzie) şi una maxilară, ce sunt unite printr-
montează lângă plăcutele de înregistrare
un dispozitiv vertical cu poziţie retroincisivă
molare, planuri geometrice de trei forme:
ce are posibilitatea de a fi înălţat sau cobo-
plate, medii, înalte, prin înclinări diferite ale
rât după dimensiunea verticală a pacientu-
pantelor. Cu aceste forme geometrice se va
lui. Plăcuţa maxilară se articulează cu tija
căuta reflexul vestigeal dispărut.
verticală,ceea ce-i oferă posibilitatea de a
Utilizarea unui plan geometric strict în
bascula în jurul axei verticale. Sistemul poa-
acest scop, limitează posibilităţile prin sla-
te fi fixat într-o anumită poziţie care coincide
ba asemănare cu relieful ocluzal natural.
cu dimensiunea verticală optimă.
Din acest motiv, mai logică ni s-a părut uti-

560
 Determinarea se realizează în felul vârfuri de stabilizare plasate în zonele late-
următor: în primul rând se montează pe rale. Vârful înscriitor din zona frontală se
bordura mandibulară plăcuta mandibulară: fixează pe un platou plasat anterior şi în-
se eliberează articulaţia şi se introduc cele cărcat cu ceară de inlay. Cele două vârfuri
două baze în cavitatea orală a bolnavului laterale vor fi plasate în lăcaşe ce se gă­
având prestabilită o dimensiune verticală sesc în plăcuta mandibulară. În zonele la-
corectăpe tijă. Machetele în acest caz ser- terale ale plăcuţei mandibulare, aparatul
vesc doar la nivelarea planului şi practic nu prezintă sisteme de fixare ale unor resorturi
au bordură. Pacientul este rugat să închidă elastice uumătate de sferă pe un arc elas-
gura. În acest moment, plăcuta maxilară tic fixat pe placă). Platoul orizontal se poa-
care este basculantă se mulează perfect te prelungi anterior sau posterior în raport
pe maxilar la dimensiunea verticală deter- de situaţii extreme.
minată anterior. Se transcrie conturul plă­
În scopul realizării determinării se
cuţei pe bordura maxilară, se blochează
procedează la montarea plăcuţei mandibu-
articulaţiile şi se îndepărtează dispozitivele lare, apoi a celei maxilare şi se îndepărtea­
din cavitatea orală. Cele două baze se vor ză piesa intermediară. Machetele de oclu-
solidariza cu ceară topită. Urmează monta- zie astfel pregătite sunt apoi introduse în
rea în simulator. cavitatea orală. Se trece la înregistrarea
Metoda este foarte precisă şi de regu- unei înscrieri grafice, după care se mon-
lă se practică în paralel cu metoda de în- tează resorturile elastice, care sunt fabrica-
scriere grafică, verificându-se reciproc foar- te în trei sorturi în raport de forţa
te bine. Datorită neutilizării bordurilor de masticatorie a bolnavului. În contactul cu
ocluzie, metoda are dezavantajul că nu aceste resorturi, se declanşează reflexul
poate transmite laboratorului reperele pen- de închidere distală. Poziţionarea celor
tru alegerea dinţilor artificiali (linia mediană, două plăcuţe în zona anterioară se face
linia surâsului, linia caninului) şi nivelul şi similar metodei Lande după un plan bascu-
orientarea planului de ocluzie, date nece- lant.
sare realizării unei ocluzii corecte. Dacă relaţia centrică se verifică în
urma aplicării resorturilor cu cea înregistra-
tă grafic, vom aplica masă termoplastică
Centrocordul Optow este reprezentat
sau ceară între cele două vârfuri distale
de un sistem de înregistrare format din două
pentru a stabiliza poziţia obţinută.
plăcute: una maxilară şi una mandibulară.
Noi am modificat aparatul Optow prin
Între cele două plăcute se mai utili-
aplicarea unui platou glisant în zona ante-
zează şi o a treia plăcuţă, ca intermediar
rioară, de înscriere grafică care permite
ajutând la fixare.
adaptarea sistemului la diverse linii
Plăcuţa maxilară posedă un vârf de interalveolare.
înscriere grafică plasat anterior şi două

561
 Metoda stimulării electrice bilatera- - Utilizarea unor anse de sârmă în
le Jenkelson se bazează pe aplicarea formă de „U" care, încălzite în prea-

unor stimuli electrici preauricular vizând labil sunt introduse în masa de cea-
emergenţa trigemenului din cutia craniană. ră a ambelor machete solidarizându-
le;
Stimulul întâlneşte ramul motor al
acestui nerv şi determină stimularea refle- Practicarea unor lăcaşe sau ancoşe
xelor de poziţionare centrică. Stimulii utili- în cele două valuri la nivelul primilor
zaţi pot fi unici sau sub formă de trenuri de premolar. Cu ajutorul unei mase
impulsuri. Rezultatul este contracţie mus- termoplastice plastifiate şi apoi răci­
culară echilibrată şi simetrică şi obţinerea tă, introdusă în ancoşă se stabili-
relaţiei centrice. zează machetele;
După înregistrarea relaţiei centrice Folosirea de ştifturi de
prin una din metodele de mai sus se pro- interpoziţionare între cele două ma-
cedează la verificarea relaţiei obţinute, prin chete;
verificarea reperelor relaţiei centrice. Se
Utilizarea de material tip Repin sau
urmăreşte astfel dacă s-a obţinut: poziţia
ceară topită;
centrică a condiţiilor, contracţiile musculare
echilibrate, liniile mediene corespondente, Practicarea unor linii oblice intersec-
dimensiunea verticală optimă, contact intim tate la nivelul zonelor laterale în
ocluzal pe toată suprafaţa machetelor de ceara bordurilor de ocluzie.
ocluzie.
Indiferent de modalitatea de solidari-
zare utilizată, trebuie să nu pierdem din
Dificultatea determinării relaţiei
vedere scopul esenţial: solidarizarea să se
centrice la edentatul total rezultă din pier- facă în poziţie corectă de relaţie centrică şi
derea determinantului anterior şi prin lipsa să fie perfectă, fără a exista joc între cele
reperelor preextracţionale la majoritatea două machete, ceea ce antrenează erori în
cazurilor. În schimb, rămâne determinantul montarea în ocluzor.
posterior, cu ajutorul căreia se poate de-
termina relaţia centrică, singurul raport Înainte de a transmite laboratorului
mandibulo-maxilar relativ constant şi re- machetele solidarizate, mai este necesară
productibil în timpul vieţii. stabilirea anumitor repere necesare în ale-
gerea dinţilor artificiali.

Solidarizarea machetelor de ocluzie

Solidarizarea celor două machete de
ocluzie în relaţia centrică se poate realiza
prin mai multe procedee (fig. 9.53):

562
 linia mediană, va reprezenta pla-
nul medio-sagital al feţei,

apreciindu-se în funcţie de
trenurile buzelor superioară şi in-
ferioară, filtru piramida nazală;

linia caninilor materializează faţa

distală a caninilor, iar spaţiul rezul-
tat între linia mediană şi linia cra-
niului reprezintă lăţimea celor trei
dinţi frontali-superiori. Faţa distală
a caninului corespunde la majori-
tatea pacienţilor cu nivelul comisu-
ral bucale sau cu intersecţia per-
pendicularei coborâte din pupilă
cu planul de ocluzie. Vârful
cuspidului caninului se află pe bi-
Fig. 9.53. Solidarizarea machetelor de ocluzie sectoarea unghiului format de ari-
pa nasului cu şanţul labia-genial,
acolo unde bisectoarea intersec-
Stabilirea reperelor pentru alegerea
tează planul de ocluzie.
şi montarea dinţilor artificiali
Volumul, forma şi poziţia bordurii ma- linia surâsului reprezintă limita de
chetei de ocluzie au fost de aşa manieră maximă vizibilitate a grupului fron-
adaptate şi individualizate încât să repre- tal superior, fiind totodată nivelul
zinte volumul, forma şi poziţia arcadei den- la care se plasează linia coletelor
tare artificiale. Astfel marginile incizale ale dentare. Pentru trasarea acestui
dinţilor frontali vor fi la nivelul planului de reper se poate lua conturul buzei
ocluzie frontal, feţele lor vestibulare vor superioare şi inferioare în timpul
descrie o curbă identică cu cea descrisă de surâsului.
bordura de ocluzie ce va reda plenitudinea
obrajilor şi buzelor şi va compensa eventua- În finalul şedinţei, în urma trasării re-
lele resorbţii osoase asemitrice. Mai rămâne perelor necesare alegerii dinţilor artificiali,
să indicăm tehnicianului lungimea şi lăţimea se va practica îndepărtarea cu grijă din
dinţilorartificiali, indicaţii pe care le vom cavitatea orală ale celor două machete de
aprecia în funcţie de o serie de repere. ocluzie, făcând şi o ultimă evaluare a de-
terminării anterioare pe modelele de lucru.
Principalele repere necesare alegeriii Principalele inconveniente ale deter-
dinţilor artificiali sunt următoarele: minării relaţiei centrice la edentatul total
derivă din mobilitatea mandibulei în toate

563
direcţiile spaţiului, ştergerea reflexelor, chiar pe mijlocul crestei. Din analiza com-
schimbarea continuă a stării de tonicitate a parativă a modelelor de pacienţi dentaţi şi

muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi im- edentaţi s-a putut releva micşorarea pe

bibiţia tisulară postedentaţie. Relaxarea secţiune sagitalăa crestei reziduale faţă de
musculară şi îndepărtarea durerii, a spas- procesul alveolar (fig. 9.54), odată cu re-
melor şi contracţiei reprezentat o condi- sorbţia ţesutului osos. Prin secţionarea
ţiesine-qua-non în determinarea relaţiei imaginară transversală a mijlocului papilei,
centrice mandibulo-craniene. vom putea afla poziţia marginilor orale ale
coletelor incisivilor centrali superiori. Aceş­
tia se vor situa tangent la transversala pa-
ANALIZA MODELULUI DUPĂ SIS- pilei de o parte şi de alta a liniei mediane.
TEMUL BIOFUNCŢIONAL PROTE- Odată cu atrofia crestelor alveolare, di-
TIC ÎN VEDEREA MONTĂRII DINŢI­ mensiunile vestibule-orale ale coletelor
LOR FRONTALI incisivilor şi caninilor superiori scad în pa-
Analiza modelelor poate începe încă ralel cu dimensiunile crestelor şi anume: de
de pe modelele preliminare. Analiza mode- la 7 mm la 6 mm pentru incisivul central şi
lelor finale se face separat pentru modelul de la 9 mm la 7,5 mm pentru canin. Vârfuri-
maxilar şi pentru cel mandibular. Modelele le caninilor se poziţionează pe intersecţia
pot fi montate ulterior în simulator şi exa- transversalei papilei incisive cu prelungirea
minate astfel din faţă şi profil. muchiei crestelor reziduale laterale (fig.
Reperele de analiză a modelelor ma- 9.55).
xilare sunt:

9mm e
7,5mm

Fig. 9.54. Analiza modelului maxilar şi modificarea

atrofică a crestelor, secţiune comparată la dentat
(a) fată de edentat-b (13).
Fig. 9.55. Amplasarea frontalilor superiori 1n funqie
Papila incisivă este un reper impor- de reperele de analiză ale modelului: a - transver-

tant din punct de vedere topografic pentru sala papilei incisive; b - reperul vârfului caninului;
c- prima rugă palatină; d- linia mediosagitală; e-
montarea dinţilor frontali superiori. Apare la
tuberozitatea maxilară; f- mijlocul crestei alveolare
maxilarul edentat într-o poziţie anterioară, maxilare (50).
progresând în această direcţie odată cu
Sutura medio-palatină stabileşte
atrofia crestei. Ea poate ajunge frecvent

564
Rodica Luca 7

CAPITOLUL 1
NOTKUNI DE DEZVOl/f ARJE A DINTELUI
SJI
'
A SrlrRUCrfUlRlJL()JR DJE SUPORT

La1na dentară. Stadiu] de n1ugure

Stadiul de cupă

Stadiul de clopot:
* I Iistodiferenţierea
* Fragmentarea lamei dentare
* rviorfod.iferenţierea
St;:i diul coronar:
Arne1ogencza:
* l'vlatricca smalţului si n-linera1izarea parţială
* Maturarea s1nalţului
* Ciclul de vinţ\1 al aineloblastelor
Dentino geneza:
* Matricea organică - con1poziţie
* Secreţia 1natricei organice
* Mineralizarea n1atricei dentinare
Furrnarca rădăcinii ş1 a structurilor de suport ale dintelui:
*Teaca Hert wig
*Dentinogcneza radiculară
*CernentocJ"eneza
C>

*Forrnarea aparatului ligamcntar prin1ar

*Formarea osului alveolar
*Formarea rădăcinii la dinţii pluriradiculari
 pedndorzfie

"--------~
§_ ~ 'fAREAl
)~TIEJ.,Ull
T
Ş1I. A
NOTIUNI DE DEZ\i OLOR DE svPOlR .
S TRUCTlJ1RJI' . I lc,rate ,~ e +o i n 1<ire ·1
J.. ' Şl
·
' JJ1'1 c c-,
ectelor princ . le suport are o 1mponanţă
c_un 0 asterea asp ·1 sale c · . . . .
„ r t lui şi a structuri or .d t Alegere a ~ , ins t1t u1 rea
dezvoltarea cm e . . . 1l pedo on · .. . '. l d.
. b't ·~ pentru pract1clîlIH . • lelor îrnbo1navin a e in telui
deose t a . . ... zul pnnc1pa .. . . ~- „ "
Hei terapeutice lfl ca . d. strofie de s tructura) se . . ace
con d u . un1at1s1n, L .
permanent tânăr (cane, tra Jentară de con secinţele 1ocale si
. d I de dezvo 1tare , .
fin:î nd cont de gra u , Jeutic le-ar putea avea.
. _ t pe care actul ter'-1I . . . 1 .
de vec1nata e , lîca părintelui de ce cop1 1Ul prezi ntă 0
De asemenea pentru a ex p d b
. ' gic1 c5nd anu1ne a c utat, care este
anumită afecţiune stomato 1o '' , i . l - . , l, . . ,. „ -

t a fi evitată sau nu 1neo1ctL. tte 1tllC sa ~UJa

canza, dacă aceasta pu c .;- ~
1
r • • .

, · · e privind dezvoltarea dentar <l tn llH1 cţ 1e :,; i de

CU!.J OŞtJ.nţe teme1n1c

vârsta copilului. A • _ ~ • • •

Formarea dentară (odontogeneza) începe 1n viaţa uitrautcnna ş1 conu-

nu1I postnatal o perioadă variabilă de tirnp, specifică fiecărui grup dentar.
Deşi formarea mugurilor d~ntari nu are loc în aceeaşi perioadă
pentru toate categoriile de dinţi, dezvoltarea in d ividuală a fie că.rui
dinte se desfăşoară în acelaş i mod~ urn15.rln<l acelaşi tipnr de
dezvoltare, parcurgând aceleaşi
etape.
BOBOC. (1996) a1nintcştc o scrie de autori ( ~1ll\LLA S EZ.
GALIPPE, SCI-IOUH. şi MASSLI~H„, l~ ELD) al can)r nu1ne se kag~
direct de descrierea etapelor parcurse de dinte în dezvolt8.rt~a S:
stadială. La aceştia se adaugă O RBi\N, citat de PlNlGiA!vî (1087).
după care ciclul de viaţă dentar cuprinde următoarele stadii:
1. Creşterea (creştere şi dezvoltare după unii autori)~
2. Calcifierea „
'
3. Erupţia;
4. Atriţia.

Fonnarea d. · . . ,-," \.10 1·

, . . intelu1 este rezultatu! un ei dezvoltă r1 progre)t\ i:- :··ri'
Ptlrt1c1pă 0 · ~ . 111 n:l
serie de procese fiziologice de crcstcr. ., .
Rodica Luca 9

proliferare, hi stodi ferenţiere, 111orfodiferenţiere, apoziţie. Cu excepţia

procesului de iniţiere, aceste procese fiziologice se suprapun, unele
fiind prezente pc parcursul mai multor stadii histologice, cu toate că
în fiecare stadiu predornină un anumit tip ·de proces fiziologic
(BHASKAR, 1980).
Î11 cadrul procesu1ui continuu de dezvoltare, viitorul dinte creşte în
dirncnsiun0 şi 1şi inodifică forn1a. În funqie de forma la un n1oment dat,
se cc„ nsidcră că dintde trece succesiv prin unnătoarcle stadii n1orfologice:
- Lm1ă dentaL1:
- n1ugurc;
cupă~

clopot;
formarea 1natricei smalţului şi dentinei (stadiul coronar).

Fiecare din aceste stadii n1orfologice sunt consecinţa acţiunii sin-

gu 1a~-e sau conco1nitcnte a proceselor fiziologice de creştere enu-
1ne.n1tc anterior.
Debutul odontogcnezci are Ioc în prin1cle stadii ale dezvoltărTJ
cra11 !0-faciale. Sernnelc injţiale ale dezvoltării dentare apar în
săp t: :. rnâna a şasea de viaţa intrauterină. În această perioa~ă; cavitatea
orală prirnitivă ~ stomodeumul - este căptuşită cu epiteliu primitiv
for1nat din două straturi de celule: un strat bazal, alcătuit din celule
înalte~ şi un strat superficial, alcătuit din celule turtite. Acest epiteliu
prin1itiv acoperă ţesutul conjunctiv e1nbrionar subiacent format din
subs ranţă fundarnentală gelatinoasă care conţine puţine celule
f uzif onne. Datorită originii din creasta netţrală, acest ţesut este non1it
ecto1oezcnchim. Între cpjteliu şi ecto1nezenchirn se află o n1crnbranl
baza ! ă căreia i se atribuie un rol jn1portant în diferitele etape ah~
odolltogen.:!zci (TROW BR[DGE şi KIM). Ua se va menţine pe
pcricJada odontogenczci până la stadiul iniţial de diferenţiere
tcnn inal<1 a an1cloblastelor (RUCl-1, J .. V. , 1989).
 pedo_l!!! !.!_~
-~
------------- ăU (-; l JR 'E
lO JJf· ~
"T \J>JVL
1.1. LAMA DENTAlli·\. S ' . tl Jc for~~rc~ Pi1n
· stc n1ar<.: f _ benzi epltehalc
" . . . dentare e , doLHl .
Inceputu1 dezvoltJru . . 1 ii oral, a ndcnsaren rapH\â a
. ă a cptte 1iu t i de co
ingrosarc loca1izat · maidtar ş
. „ tCnJ fiec;arc
prim.itive, cate una per Jht ea benzilor epitcHalA
· d dec1est · f rnar "'
ectomezcnchimulu~ c . Ie au arătat că or Jjvaj a celulelor aflate
Cercetări expennientct . ,.. · ntarea de c ·. .
· . . modificăn u1 onc .J rări ep1tehale crescute
este rezultatu] uncr . , unei pro1J e '
. i pupn ,1 1 l f nomenu 1ui.
în diviziune ş1 ma" 1în controluv'i e~ 1. corespu
. , • •

-izal·l avnnd un ro nd ~a po;,n1e

1

.ruemb rana b u < 0

. ,.. Je potcoa ' ·) . ·
Benzile epiteliale au f~rm,1 . t ·vnl foarte scurt de L1D)J), fiec:lfe
. Intr-un 1n e1 ' ..
viitoarelor arcade dent~ue. „ "'n două hune, 1a1na vest1bu] arii si
- . . - . ară se unp nr1e t \ . '. .
banda epiteliala prun . . ~ .. ·u C'lre se produce fenomenul, unu
- D t rită rap1d1taţ11 c ' "
Iama dentara. a 0 d :- larne se dezvoltă de la 1nceput ca
Hutori consideră că aceste oua
entităti separate. ·b 1 1 h l · d.
.' t'b la· ră se va nas te vesti u u uca . iar in lama
Dm Iarna ves 1 u · .
dentară se vor dezvolta n1ugurii de.ntarr. .
Simultan cu diferenţierea 1am.ei dentare, din ea se dezvo1tă în
cctornezenchimul subiacent zece proeminenţe de for mă rotundă sa:l
ovoidă (figura 1. 1. A).
Aceste proeminenţe epitc Uale constituie n1ugurii clin ţi~i..:r
temporari. Formarea lor nu arc loc în acelaşi ti1np. Pt ttnii inu guri ~1 iHr
în regiunea anterioară a mandibulei, întreaga dentiţie ten1porară fiind
,.)niţ-jată'' între a 6-a şi a 8-a S(lptămână a dezvoltării e1nblionarc.
Mugurii dinţilor permanenţi de înlocuire (dinţii succesionali) se
fonnează tot din lama dentară, lingual de predecesorii temporari, prin
proliferare în locurile de unire cu orj!anele dentare ale aceswra.
~roccsul începe în luna a 5-a de viaţă i~trautcrină (incisivii centrnlil
şt se încheie postnatal, în I.una a 1Q„a (prc1nolarii). ~
Mugurii molarilor pennanenti se fonnează <lin cxtensir distala„a
Jnrnci denta · · „ ... ,. . l rnuHin
. re numai dupa ce maxilarele au crescut destul' e . ··
lung1me Pr· "" . " . rul ln11n
· lmu molari permanenţi îşi încep for1narea 111 JU
Rodica Luca 11
--·

LD I

c
I

lvIDP I

EDE
I
RS
SI I
EDI
I
PD BC
I

Figura 1.1. · Repff ~e11rarea sch ematicâ a dez.voltârii denwre

I
(d11pt7 Trml 1 lff;d~; ' ' ·~·i Kim)
J\. Sradiul de mugure; lJ. Stadiul de Cllpă,­ I

C. Stadiul de clopot: I
W .... lama dentară; MDP - mugurele dintelui permanent de Î11locuin11·
EDE - epiteliu delltar extern; RS - reticul stelat; SI - strat intermediar; I

EDI - epiteliu dentar intern; BC - buclei cervicalu; PD - papila denranl. I

I
 !2
-
. . .. sccun7.J in p
• A
-----
I an c
rir11u '
l>s!}_ '_!_![() '!Ji('

d. vid\ă, iar tnolaJi.i

-
a 4-a 1ntrautcnne, n10Iuni . „ d . ţilor temporari ·
I, · l .... d 4-5 ani. rmărtl 10 Ş1
t c nunte a varsta e , . debutul fo . ·tice diferitelor gru
Din cele an1tate rezultă că . caractcns . d Pe
„ · adc de urnp . · a la1nc1 cntare si
pcnnancnţi are Ioc Jn peno, , de consotuirc . „ . .. · . ."
c1cntare ş1 este Ir
J • d' ect dcpendt„nL
.
.
cpitelia 1e cons1dera1e .. pn_
.11ordi(
mugurilor dentari, formapunt. ·v. Activitate.a ft .n:ţic)nâ.a a L1;;,e1 1

dat('rită potentialului l or forrnatJ ~ „ n1ugurilor ş 1 1nct·te;11.r1 1a :·':un

. . . . . 'rea fonnaru . - . , .. . .
den tare esre legată de miţie · . . datonta 111vclz1e1 ţesu tulu i
. dcz1ntegrarc . . . "'
tirnp dup!1 aceasta pnn ,. . . . d urnai restun cpttchalc. In felul
. d. J· 111 11 ră1na1rnn n " .
1nezench11nal, u1 ~ ~ . , · dentare se 1nun<le pc o perioadă
... tJ v1tate.a 1tl nici
acesta, cu toate ca ac
.
..
·· ~ f"mana a 6-, 111 '
. a - trauterin<l până în jun11 vârstei de
mare de timp, dm:~ap .i „ t din însumarea funcţionării limitate a
5 ani, ea rezulta de Lap . . . · ~.
. . . .
difentelor porţiun11n
. . trei faze distincte care reprezinta.
'"' . . . . . .
- d e butul. ( „1'nit-ierea'')
ri-
fornwrn <1111ţ1lor ten1poran;
debutul fonnării dintilor perrnanenţi de înlocuire:
debutul formării molarilor pern1a.nenţi.
Stadiul de mugure constituie stadiul de început al dezvohării
dentare şi reprezintă prirna ,,i11cursiune" epitelială în ectomezenchim.
Prin proliferarea continuă şi inegală a ce1u1elor, forma n1ugurelni se
schimbă căpătând aspect de cupă.

1.2.. STADIUL DE CUPĂ

Stadiul de cupă („scufie de noapte'' după Andronescu~ A) se carnete·

rizează prin uşoara invaginare a suprafeţei mugurelt:i dentar în n ,·a:
' „. t
v1\,(1 - .
ea caru1a ce1u1eIe ectomezenchiinale se condenseaz~ se grupeaz·'\„-·f:r.·
(· I '

a se uni între ele şi fără a produce substantă extracelulară (figura I.l.R).

..
In . · ;. . -i un
acest stadiu, alături de procesul de 1)roliferarc inccpe " . ·
.i

, . .
proces de histod1ferent1ere al elementelor fom1atoare ale d.111telul ,i~1
~tnictunlor sale de suport. Procesul de histocliferenţierc ~
· · · te 111'·
important Spre sfârşitul stadiului de cupă când se pot deoscht:
 I

I
I
I
- - -- ---- ------··- -
- ··-·----· -- .... I
I
I
organ ul s1nalţ ului,
nu1nit şi organ epitelial al smalţului, I
I
alcătuit din celulele epiteliale ale cupei aflate deja în proce~ I
I
de histodifereuţicrc, care va da 1rn9tere srnalţului dentar; I
I
- papila dentară, constituiUl din celulele ectornezenchimului I
I
condensat în concavitatea cupei epiteliale, din care se vcr I
I
I
forn1n dent ina si pulpa dentară; I
I
-
sncul dentnr (fo li cuLi r'), format dintr-o condensar:. ; I
I
ectomezcnchi maL·1 care înconjoară papila dentară şi I
I
organul sn1<dţului. Di11 sacul dentar se vor dezvolta
ţc ~ ut'urile de suport ale Llintelui (osul alveolar, ligan1cntelc
periouontale, ccmentnl radicu1ar).
Orgnnul smalţului, papila dentara şi sacul dentar alcătuiesc
îrnpreună gerrnenul dentar. Acesta conţine toate elcn1ente1e necesare
dez v oltării con1plete a dintelui.
Celulele din porţiw1ea profundă a organului smalţului continuă s8
prol:fcreze şi să se invagineze în cctomezenchlm, înglobând parţial
ecto rnczcr,chimu1 papil ei dentare. 111 felu) ace.sta organul srnalţului
c ap j tă fonnăde clopot, formaţiune co nvex-concavă cu convexitatea
ori e tată spre epite liul (•n.d , iar co n c avitalL~H spre ectomezcnchi1nul
suh it1cenL capetele clopotului ocupând pozitia cea mai avansatâ în
gr0sin1ea
.... ectornezenchilnului .
În timpul dezvoltării organului srnalţului se întâlnesc nişte
struc~uri ternporare, nodulul de srrtalţ şi cordonul de srnalţ~ care dispar
înuintea formării s1nalţuluî si al căror rol nu este cunoscut.
O parte din literat.ura de specialitate din ultimii mu, când se referă la
orga l1 d smalţului, foloseşte tcnnenul de „organ dentar'' deoarece se
cons1dcni c:i cxprin1ii 1naj bine multitudinea de roluri pe care le îndcpli-
nesk de-a lungul dezvoh Cuii dentare (TEN CATE, 1994). Aşa curn va
rcic ~i în <:outinuarc, organul s1na1ţu1ui (organul dentar) va interveni în :
· · detc.:rmi narea tipan1lui coronar (funcţie 1norfo genetică);
- iniţierea dcntino genezei coronare şi radiculare (funcţie de
mducţie):
 Pedodon 'e

J_4__~--~~~----------
· Jă fara sângerare' î 11
formarea smalţului; .t ten buca
· „ cnv1 a
emergenta dintelui in ' . .
" 1 ·11puve.
- „
timpul m1.';lcan1 sac e i ivaJc .
. · „ cJc nto-ging
fonnarea .1 oncpunu

E CLOP(JT
1.3. STADlIVL D
. „
5
tad juJ de clopn1 o seri (~ de
at1 loc
,., ·· lui dinte tn
[n dezvoltarea vutoru '. , , distru crere8 1~unei dentare i
cvenin1ente în care histodifcrcnt 1cre,1, c-
~ 11 Ioc i r'll)orta nt.
f
rnorf o d i'Teren.iere a ocupa u . ·, ·-·lo ot e st e don11 r1 :\t de pr··1ccs\l C:'.
Histoclifercnticrea. StcHJtul de . c p . : r r . - ~ . . ,- I •
. . . ,., t pre sf5r.; 1tul stadrn !u1 <.J.e ...,uo.1 i.1asct de cc.lJ '. e
Iustod1ferenţ1ere 1ncepu s · ~ · . _. . . .
. . imil- · ·u.t."eră modific~iri prec1se n1orto1ogJce s1 funct1onalc
cprte1ia1e s are s l' •
În urma acestui proces, în stadiul de clopot organul smalţ· i!ui
(organul dentar) este alcătuit d in celule epiteliale cu forme şi roluri
diferite dispuse în patru straturi distincte (figura 1. l. C ).
La periferie, cu orientare către epiteli 11 o~·aJ , convexitatea 1

clopotului este alcătuită din celule cubice cu citoplasn1ă puţină. săracă /

fn organite celulare. Acest stTnt epîlelia11 cu rol de protecţie, po~r ă /
I numele de epiteliu dentar extern (cpite11 u ada1nant1n ~xtern, epitcl1~.· :
extern al sn1alţului). /
Concavitatea clopot.ului es.te fonnată dj ntr--u n sin gur strat de cel':!~ /
I
pns1nauce a caror c1top1asn1 ă \. ' Oilttnc r . n1.ctn: ( an ti tatc dr co ~"·;~': „
• • V • 1 • •

Acest strat poartă nu1nele de epiteliu den tar inten1 (epiteliu adanian~i:l /
intern, epiteliul intern al smalt.ului). Celulele acestui strat se \T~ /
diferenţia în continuare, pentni ca în final să devină amelobla~te, /
· ş1· adrunantoblaste, celule înalt diferentiate care vor produce I
nutnlte 1
• • I
niatncea s1naJţului. 1
rc 1e I
Cele două epitelii dentare ' intetn si . extern ' se întâlnesc la cape, ·•f· 1

c1opotului , "in porţiunea

· cea ma1. profundă ,tntr-o
. zona- care se· num~ ' ·
1

1 1

buclă c · 1-- , -- · form,i:,··

erv1ca a. Această zona va juca un rol i1npn11ant 1I1
1

I
tecii lui Hert\vig. /
I
I
I
I
 15
Rodica ~uca
.s 1ratul de celule din centrul organului dentar formează reticulul
stelai, nurnit. de unii autori pulpa ~malţului. Celulele acestui strat, de
forn 1:1 poligonală, sintetizează şi secretă glicozatrtinoglicani (muco-
polizaharide). Datorită proprietăţilor hidrofile, glicozaminoglicanii
acumulaţi în co1npartirnentul extracelular, atrag apa în organul
s1nalţului. Ca urrnare, se rnărcşte volumul compartimentului extra-
celular> ceea ce duce la distanţarea celulelor cure, fiind legate între ele
prin intermediul desmozo111ilor, capătă formă de stea. De aici şi
rlentnnirca acestui strat celular.
În:re reticulul stelat si epiteliul dentar intern se găsesc rnai multe
rânduri d~ cdule epiteliale turtite care alcătuiesc stratul intennediar.
Aceste cehi le se caracterizează prinl c-0 ()Cti vita te întensă a fosfataze!
alcali:1c. Se apreciază c1J epiteliul dentar intern si stratul intermediar
trehu i,.:: considerate cJ o singură unii iite funcţională responsabilă de
fonrwre t>inaltului (TEN CATE, 1994).
Deşi încă nu se cunoaşte funcţia precisă a celulelor din stratul
intennediar, se pare că ele participă la formarea sn1alţului prin
controlul difuziunii elernentclor către acesta (NANCI, 1989). De
altfel, BHUSSRY (1980) consideră C<1 stratul intennediar este esential '
i
pentru fonnarea smalţului , el însuşi lipsind sau fiind foarte slab
l
reprezentat ln njvelul buclei cervicale, zonă a organului dentar care va
fi irnp licata în fonnarea Jfidăcini1or, dztr în care nu se formează smalţ.
CJn!anul srnalţului (organul dentar) astfel alcătuit este separat de
„
ectom 1 ~zenchi1nul înconjurător prin 1nen1brana bazală.
tl
În concavitatea organului dentar este înglobată papila dentară. În
st11diL1 de clopot, papila dentară este formată din celule ectome-
zenchin1ale nediferenţiate şi o cantitate de fibrile de colagen disper-
sate în spaţiile ex-uacelulare. În apropierea n1e1ubranei bazale care o
despane de organul dentar, papila dentară prezintă o zonă acelulară în
e care se găsesc fibrile fine aperiodice. Această zonă acelulară va fi
e ocup,1t:1 u1terior <le celulele ectornezenchi1nale a căror dimensiune va
)l crcşr e în procesul de diferenţiere în odontoblaste.
 f_edodon{il}__

16 se dispun circnlar
. · dentare
- - -· şi· al papilei iJ dentară~ sacul dentar
în jmuJ organu ui 1 · dentar ebirc e d pap a
. . ~ r Spre deos . I colagen.
fibrele sncuJu1 dentn . de fibnle (. e . t raw se fragxnentează
.
cantine o cantitate nia· i inare ·e Lama. den a .' _
· „ mei dental · . . Hi poru unea sa centrala
Frngtncntarea 1' 1 • . mezcnchuna ' _ · .. . . ~ .
. . . t~i prin invazie . , dentara prop1 tu-z1ScL Din
treptnt. Mai 1n a t _ ală şi hnna . . . , _. .
. ·. ata~ 1
Antr-o Jama later . . i·e ·t nulfg1n11 Sllte prof unele,
este di v1z . . .;-1 rin roh 1era " . ,-
, ... (fcritară propr1u-z1s, ~ Pdintelui
I,nno p . tel . ni)or·(1r , se formcald rnngure1e
1
Lingual de organul dentar a . (d' 1lte1e succesional).
. . . . d ,.. locuire 1 • • • .
dintelui permanent e ln .~ .. J;unci dentare, gcnncnul dintelui
, "' a fra amentclDl '
În fanal~ in urm ;:;, pi'teliul rnucoasei orale. El îşi va
· d legătura · cu e . " .
temporar pier e ,., si'mea osului n1axilar, avand totuşi o
·· d voltarea .ll1 gro ' .
corl~1~ua ez d . rficială. Această poziţie va face ca dmte]e
poz1ţ1e destul e supe . - .. - . r ~ - • .
. . · 1 ruptiei să aiba de strabatut o d1stanf d osoasa mai
tcmpc)rar~ m tnnpu e . ' · .~ w ••

~ · te de a perforara mucoasa orale. ln urma fn1gn1entar11

scurta- 1nrun
lamei dentare rămân mici insule ck celule epiteliale care. în rnod
nonnal, degenerează şi sunt resorb1te. l Tncori. re st uri cpit~tlalc.
persistă diseminate în mezenchin1 (i~crlel e 1ui SGrTes) şi. în anunlitc
condiţii, pot avea semnificaţie patologică dnnd naştere unor chi~turi
paracientare sau unor mici chisturi care întc1rzie erupţia.
l\1'orfodiferentierea.
. .
Procesul de n1orfodiferentiere coronară
începe în stadiul avansat de clopot şi constă în dispunerea spaţială a
celulelor epiteliului· dentar intern în vederea conturării viitoarei
jonc[:iuni smalţ-dentină. În felul acesta se dctennină fornia şi
dimensiunea coroanei viitorului dinte.
1'1orfodiferenţierea are loc în nrma unei interacţiuni între
~ctoniczenchimul papilei dentare şi epiteliul dentar intent Această
interacţiune, regăsită şi în alte stadii aJe dezvoJtării dentare.
influentează
. ~ tiparul de creştere
. a1ep1tehulu1dentar1nten1
. „ . • . • f· ·trjbutia
ş1 c is ·
spaţJ.ala a celulelor.
Procesul de ma-" d. r . . ese care
· uo ii:erenţ1ere; ca de altfel si celelalte proc ,
vor unna se r i· - . . . l . dentclf
, ea izeaza gradat, cunrinzând celulele cp1tehu ui
4 .
 1'7 I
I
Rodica Luca .
~-- .. I
I
. . . "'nce e în anumite zone'.t dictate genetlc ş1 I
intern. Morfod1ferenţ1erea 1 p . '·f· . f' ;- . tip de dinte În I
. . ~ . tă centrii de creştere spec1 ici iecaru1 . ,., I
care repreztn" - 1· . . ca celulară si începe diferenţierea n1 I
aceste zone inceteaza ( rv1zn1n ' , I
veclc:·ca producerii smalţului (figura 1.2.). I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

Fig. J.2. _Formarea tiparului coronar (procesul de m.orfodiferenţiere)

(după Ten Cate)
J - organul dentar; 2 - epileliul dentar intern; ii zonă de diviziune
celulară; O zonă de m.aturare; 3 - papila dentară; 4 - matrice dentinată;
5 - 1natricea smal,tului

Deoarece de o parte şi de alta a acestei zone de maturare

prol iferal"ea celulllr~i continuă iar epiteliul dentar intern este constrâns
la rn 'ciul buclei cervicale, epiteliul se va evagina realizând o p1i1na
zonă de delimitare a viitoarei joncţiuni s1nalţ-dentină.
Treptat, zona de maturare se extinde, dar es.te mereu precedată de
o zonăde activitate mitotică, ceea ce duce la accentuarea conturului
joncţiunii. Fenomenul continuă până când se ajunge în zona cervicală
a viitorului dinte, în felul acesta stabilindu-se fon11a finala a joncţiunii
smalţ-dentină şi, în consecinţă, forma coroanei dintelui respectiv.
 fi
1c
„
-------
- d' ·ziunea uni
eteaza 1V1
~----------d'
ii grup
·himbn
. l .
- forma ş1 po antatea
.
r~
de celule tn epHeliul

. . '
.
Pe măsură ce inc stea îşt se l . . dispuşi opus p2 pile·
J • •

. IuJele ace. nuc cn .

dentar 1ntem, ce .. d. e înalte, cu ·clule c.pitelwl~, celt1 le\e
· d elule c1lin ne acestor c
devcmn c . inductoric a · . cnferia pap1le1 dcnta ; 12 ,e
· Sub influenţa „ de Ll P
<Icnrnre. . ·punz:lto arc . ~ t·}astc l)rin u r c:: 1er·"·I ·11
l
· u.ile corct; ·· 1 dont 1 >L1 ... · J •• •

cctonictenc 1111 ·t ·1po1 in c . ·1 .

"·. . . ..- .... preodontoblas e, ' . l .- de Ia periferia pap1 ei de11 1.are
dif ere11p.1za 1l1 a ai.:.:clu ara . .
. odontoblastelor, zon t'i fonncază pnn1a cantitat de
vo1um a 1 dontoh as 1
w 1 .
d i~pare. Numai dupa. ce __c ulcle din epitcl iul dentar intern care au
..- dentmara, cel . . - -;- . l b
matrice orgm11c,1 d t blasti se d1f c.renţlaza J.ll arnc o lastc
·
in<lus diferenperea ac
estor o on
. sn1alţului.
° ,
,.. „ ·ă secrete rnatricea . .
car~ tnGep 5 . . t .t se realizează maturarea progresivă şi a
I 1od sarular dar trep a ' . -
nn d". ·teliul dentar intern, o data cu conturarea în
celorlalte celule in epJ · . .. · .
· . . t' ru'i snialţ-dentină ş1 d1ferenţ1erea progres1 v ă a
continuare a 3onc.iu . ~ _ „ .- .
uenomenul continuă astfel pcnu1 czu1d se chlercn '. iază
odonto bl asteIor. r 1
• _

odontoblastele şi an1eloblastele din zona cervicala coronara.

Din cele relatate, rezultă că 1a nivclu1 vi1toarei coroa11c exis '. ă în
acelaşi tiinp zone în care celulele fonnatoare de s1nalţ şi dentină ~~ 1~au
încheiat activitatea de diviziune celu lan\, s- au diferenţiat şi secretă
rnatricile organice, dar şi zon c în care cel ulelc Inert rnai su;eră
activitate mitotică şi au potenţial proliferativ, fără a deveni încă celule
înalt specializate în elaborarea n1atricilor smalţului şi dentinei.
Cu formarea primu.lui strat de 1natrice denti.nară, viitorul dinte
trece din stadiul de clopot în sL1lliL1l coronar tJ.l dezvoltării ~ale,
. . ;:,

1.4. STADlliL COR()NAR

;A,

In stadiul coronar are loc formarea tesuturilor dure dentare prin

apoziţia matricilor organice şi apoi ~ineralizarea lor ca rezultat
complex
. 'al unor evenimente
. .
celulare si extracelulare de c,are ·sunt
cJirr;ict „ ~ · · lule
V raspunzatoare odontoblastele si ameloblastele. Aceste ce . ;
·

postmitotice în"il · . . .· „ • ,.. • . proteica

' a t spec1ahzate, sunt nnplicate activ 1n sinteza
Ro(!ica Luca 19
~~-- - ~~~--~~~---------~~--~---~~--~~--~

şi secreţia apoziţională a matricilor organice ale dentinei şj smalţului.

Ele sunt celule înalte, cu nucleul dispus bazal şi bogate în organite
citoplasn1aticc (reticul endoplasmatic n1gos, aparat Golgi, vezicule
care transportă rnateria!ul secretat. spre periferia celulei şi apoi în
n1cdiuJ exrracelular)_
t:orn1area rnatric1lor organice ale smalţului şi dentinei şi apoi
n1 in.erali.zarea lor prezin t,1 câteva caracteristici:
Procesul se desffi~oară gradat şi progresiv pe măsură ce se
realizează diferenţierea celulelor responsabile - odonto-
blastele şi an1eloblastele. El începe în anumite zone,
corespunzătoare vârfului cuspizilor sau marginii incizale
şitreptat se extinde către colet (figura 1.3).
Sensul de apoziţie al rnatricilor este centripet pentru
dentină (de la joncţiunea smalţ-dentină către papilă) şi
centrifug pentru smalţ (de la joncţiunea smalţ-dentină spre
epiteliul dentar extern) (fi gura L4).
l;1 acest fel, în final, a1nelob1astele se vor regăsi la exteriorul
suprafr.ţei srnaJţuh~ i coronar. În1preun:1 cu resturile celorlalte structuri
cpiteliaJe vor îndeplini şi alte roluri în dezvoltarea dentară, pentru ca
ulterior să dispară complet.
Odontoblastele? odată depusă matricea dentinară, se vor dispune la
periferia cm.ncrei pulpare şi vor exista şi la dintele matur, atâta tirnp
cât acesta va fi vital. Astfel, ele vor continua să aibă un rol
neode.ntinogenetic asigurând o refacere dentinară în cazul diferitelor
agresiuni. În schimb prin dispariţia ameloblastelor, singura
1

rnocb , itate de „reparare" a s.malţului, dar pe un teritoriu limitat; este

prin n tecani srnul de remineralizare, spontană sau stimulată.
A.ctivitat~~a de apoziţie nu se efectuează pcnnanent cu
acelaşi ritn1, înregistrându-se perioade de activitate mai
intcns<l şi perioade cu activitate redusă. Alternanţa acestui
ritrn este evidentă pe secţiunile dentare prin existenţa
liniilor de crestcre, Rctzius pentn1 s1nalţ şi Owen pentn1
 Pedodonţie

20 te marcat în su-ucturile dure ..

. M 01nentul oaşterll. es
dentină. . · 1· de crestcrc mn1. accentuat "l
. · ţ unei 11111 · -•I
dentare pnn ex1stcn a- Ea· delun1tea7.a
· · ~ stn1c·t un·1e f 01·mdte
, "ir
nuinită
. ..- ~ai
. linie neonuta omogene şt. mai· bine
1a. ' · confom1:i\c de'
. ""intrautenna,
vinta t postnatal
u• I 1nia neonatala- se ~inta1neste
~ 1a to• i
dintii a căror rnineraliznre coronară începe în viaţa intra-
ce1e 1onna e ' · - · µ

uterină şi arată cât din suprafaţa coronară este mineralizată

în mentul naşterii. În această categorie sunt inclusi toti
dinţii
1110
temporari Deoarece se mineralizare.a consideră că
rnolarului de şase ani înec pc în jurul naş! eri î, lini a neonatală
va trece şi prin vârrul cus piziJor acestui dinte .

•
, . ''.' \

' I
' ' I
•
' i

.' '·
'
I
"'-
'
' .• "~„·
„

Fioura
0 1• 3• - Fonna rea coroanei - reprezentare scT1emat1co
· ·
a- d b
e utul formării l(după Racadot şi Weile)
a Vâ .fld c 11 sp:.::.~.I or; b .\'i c -
1
~ ii
extind c ,·ea sul.ri ·l'i'
· t ·~:~:-~ ~·:. ·~den tina; ml smalflll.
catre colc: ·
Rodica L-=-u~c_a ________________.._______-.:.;2;,. ;:;_,1

t
1
2
3

4
5

I
Figura J.4. - Dehwul formării dentinei şi smalţului - reprezentare I

.\che11wticâ (după Rw:udot si \Vcilr): l - Ameloblaste; 2 - Marriceu I

I
smalţului, 3 - Joncţ iunea smulţ- den tină; 4 - J.Watricea dentinei; I
5 - Odo11rol>las1de ,· 6 -- Papila dentară; I
I
Sl~ gellfe im/ied St!llSLtf de depunere al smalţului .~Î a/ dentinei. I
I
I
Debutul forn1ării n1atrkei s1nalţ:ului şi a dentinei se realizează în I
I
unna unor procese de inducţie reciprocă între epiteliul dentar intern şi I
ectornezenchirnul papilei dentare. S-a arătat deja că sub acţiunea I
I
inductorie a celulelor din epiteliul dentar intern, aflate în plin proces I
dt! diferenţiere, se realizează diferenţierea odontoblaştilot din I
I
ecto1nezenchiruul papilei dentare şi că numai după ce aceştia depun I
primul strat de n1alrice dentinarti urmează diferenţierea completă a I
I
a11l1.: lubla~telor şi depwwrea pri1nului ~tr,it de 1natrice a smalţului. I
Dup<i acest debut, fonnar~a nwrricilor s1nalţului şi dentinei se I
I
desL' ~oară simultan, dar, pentru uşurinţa expunerii ele vor fi descrise
I
separat în cele ce urmcgză. I
I
I
I
 __f_c dr~~{Of I fie
~----- . .. -
??
•. -
~-- - - -------------
. zefogeneza) ,. . .
Foroarea s11rgfţulu1 (a11 . 1alţUnui, Jncgpe ]J p\vţm llrnr
I.61
.. rreans!l .
- I'rocewul de fonr1a . ste rczu1tatu1 „unei secv(~nte
Amglogene1.g, . . oronare Şt e . ~ . . ·
d b tul formruii denunet c .
w ·clularc a carc1 cuno ,1ştcre este
dupa g u 1 c sl cxtrnc.:
" iplexe de evenhnente cclu ar '· . " (NANCL 1989). Forniarea s1nal-
L.on . orfoJogia .
cscntială pcntro a-i înţelegem . dure deoru·ece. spre deosebire de
, fi , ea altor tesucun . - El .
tului diferă de onnar . 1 , tur·l ectoc.1em11ca. are o matnce
, produs ( e na { r

acestea. snialţul este un . . , d. mineralizare (1"EN CA rE, 1989).

. _ · ~ ~ · tipar chst.Jnct e
oroamca mucu ŞI un d - ct<"lpe·
f... 'lfă in oua "' .
A

o
Arnelogeneza se des aş~, ..
- secretia matrice1 srnaJţulu1, . .
. . . 11·zarea si
- nunera , maturarea matnce1 . _„ ..
. · · smaitului este un proces care consta 111 apozit1a
Secret1a matncei . · . . ·
. .· ·. e urmată apronpe ir11ediat de rrunerahzarea parţrn lc1.
rnatnce1 organic · ·· . „ . . .
!Yfatricea organică a smalţului conţine proteine, apa ş1 unne de hprJe.
Proteinele sunt reprezentate de două clase principale: ainclogcninele
şi enamelinele, raportul dintre ele fiind de 19/1. Profilul lor în
aminoacizi este complet deosebit de cel al proteinelor cunoscute
(GWINNETT, 1992). Amelogenine1e sunt hidrofob e şi au un conţ i nut
bogat în n1etionină, leucină şi p rolină. Ena1neJinele sunt hidrofile i'1 r
ca structură reprezintâ o fos foprotcin fi ~ci da g;icosiJat;1. ~u s;;
cunoaşte încă dacă apariţia proteinelor srna.l ţul n i depinde de o 3in~: ,trJ
genă , de gene distincte sau de .,îmbinarea alterna tivă" (,,~ltc:nat ive
$pl~cing") a unui singur ARN mesager (N.A.NC!; 1989).
~ matricea organică se depun cristale lungi; plate şi subţj.r'. de hi-
drox.i-, fluoro- sau carbonatapatită (G\VINNETT), care se vor grupa
p~ntru ~ fonna prismele de smaiţ şi substanţa inteq)rismatică. Datorită
dunens1unii
. „
ultrairucroscoprce,
· . " ace~te cristale . poar1,1.. nun1elc de cns· ta~
hte. In privinta rap 0rtul · a· · . . , · · crede
..·· , : u1 intre cnstalite ş1 proteinele sn1alţulu1, se . .
c1 dme~ogcn1nele se găsesc între cristalite f armând un gel tixotropie, ic.r
enamebne]e sunt . tu" I r . • • TCI t 989).
·-

m n egate de suprafata cr1stalitclor (NAN · · ·

Se Pare că . · . · ' · ·(crc;1 si
niatr1cea organică este necesară pentru 111 1.1
,, controlul crest ·· · . T · c~'J .).
I
· em şt oncntării cristalite1or (NAJ\JC:L \VIUGH şt ,
li
 R~odica Luca 23

Ea d ispare în timpul maturării, dispar în special arnelogeninele, uşu1ând

astfel crestcrea cristalitclor. În g_encral se acceptă că enmnelinele
servesc drept ghid pentnt formare'i1 cTistalitelor, iar mnelogcnincle le
con tro1r.azr1 E:lÎ prl~ vin fuziunea lor ex cesivă (NANCI, 1989).
Prin n1ineralizarca parţială dcc1anşată aproape imediat după
scc r~ţiu inatricei organice, compoziţia sn1alţului (n1atricea smalţu lui)
va consta iniţial din apc1 (6511?); material organic - proteine (20% ),
inaterialul anorganic - hidroxiopatita (15%) (TEN CATE, 1989).
S ecreţia şi mineralizarea parţială continuă până când se obţine ~
întn-'. <1ga grosime a smalţului, Greutatea moleculară a proteinelor
snia i ţ u lui scade pr ogresj v pe n1~1s u r:i cc se secretă matricea, dato rită
proteoli zcj extracd ul are şi creşterii dimensiunii cristalelor. Smalţul
in1at 1f din ace<"Jstă prirn8 fază fonnativă se m.ineralizează în proporţ ie
de 30(10 şi are o consistenţă moale~
l\tldturarca sn1alţulni se face prin pierdere de. proteine şi apă şi
prin continuarea creşterii cristalitelor. \VRIGHT, ROBINSON şi
KIRJCHAM ( 1992), trecând în revis tă date din literatură, arată că
proteinele s1nalţului scad în tirnpul perioadei de formare de la 20-50o/o
până ]a mai puţin de 1%. În sn1alţul matur normal procentul
proteinelor variază între 0,01 °k ~i 1'Yo şi nu este acelaşi pe întreaga
suprafaţă. Astfel, în zona cervicală ş i la zona srnalţ-dentină conţinutul
în proteine depă .)c s te 0,6 C/o. La din ţii ten1porari, prin procesul iniţi al
Je n·i ;.i turn r~ se produce o reducere a proteinelor srnalţului de la 20 lJ(,
p~înJ b 70~. apoi pân ă la 2(Yo ş i , în fin at până la rnai puţin de 1o/o. ·
În nrma procesului de rnaturare se pierd an1elogenirtele. Ră1nfin
nun1ai enan1elinele cu greutate moleculară mare legate strâns <le
....
suprafaţa cristalelor de apatită (TEN CATE). In afară de acestea, în
smalţul inatur al dinţilor neerupţi se pare că se găsesc şi proteine a
căror origine nu esle arneloblastică. Spre deosebire de smalţul în
forn1i:tre. în s1nalţuJ matur proteinele sunt bogate în acid aspartic,
glicin<1 ş i <ilanina şi nu o greutate 1noleculară de 50.0QO„70.000 dnltoni
(WH.IOHT ~i col., 1992).
1\
I
 _24_._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Yeciodontie
--'-...:..

.· · d d • h· tura srnalt~ ului

· devine n1ai mineralizată dar
Pnn pier ere e apa, su.uc . . .
este încă foarte poroasă. Această porozitate dis~are . datontă uifluxului
rapid al ionilor de calciu şi fosfat printr-un mecarusn_1 1 n~oinplet elucidat.
c,~ unnare cristalele cresc şi ocupă spaţiile create pnn plerdcrea matetia-
lului organic şi a apei.
În 5nal, s1nalţul matur al al dinţilor erupţj arc aproxitn'-itiv 97o/o struc-
tură n1inerală si. 3% matrice organică ~j ;1pii (N.i\NC1). M (1 i putin de .ju-
1ncitate din componenta organică c .~;te reprezentată de proteine
(CiWlNNETT). Proporţia de apti este mni n1arc decât cea de n1ateria1
organic. Cea mai mare cantitate de apă este dispusa C8 un înveliş hidratant
în jurul cristalîtelor şi circa 25% este legată de cristalite (G\VL!\INEIT).
Maturarea s1nalţului începe, după unii autori, aproape în acelaşi
tirnp în care smalţul parţial mineralizat a atins întreaga grosî1ne într~o
anun1ită regiune (TEN CATE, NANCI). Dupa alţi autori, n1aturarea
începe înainte ca matricea să atingă întreaga sa grosime pe un anumit
tronson„' astfel încât maturarea matricei secretată initial arc Ioc în
:

acelaşi timp cu mineralizarea 1natricci formată ulterior (BHA.SKAR).

Ivlaturarea se· face respectând acelaşi tipar ca şi secreţia matrice!
organîce, adică de .Ia joncţiunea sn1alţ-dcntină spre extclior începând
din zonele de creştere corespunzătoare vârfului cuspizilor sau marginii
ilicizale şi extinzându-se către suprafaţa externă a s1nalţului. Ritnml de
n1aturare este de două ori mai rapid decât cel~ secretjei matricei.
Atne.Iogeneza·este intim legată de activitatea arr1cloblastelor, celule
care se diferentiază din epiteliul dentar intern, stratul profund al or~a~
nului dentar. Pe parcursul an1elogenezei, ameloblastcle se dczv~Jta ~~
îşi modifică fonna şi functia, rolu! lor fiind de a secreta, organi:a ..~.
, . C. 1 I !e viata
apoi resorbi matricea organică a smalţului (NANCI). „ .. te u {
al an1eloblastelor parcurge mai multe stadii. Acestea sunt:
stadiul rnorfogenetic;
.
stadiul de histodifcrcnticre;
'

stadiul de ·rorrnare (secretor);

stadiul de maturare;
- stadiul de protecţie.
 "'
l R odica Lu.ca~~--~~----~~~~~~---~~~-----2 '5
'\
I

,.
I•

,,,
,\
\

.,'
•

,1

X
,,
j

Figura 1.5. - Stadiile ameloblastului în cursul amelogenezei

(dupc1 Ten Cate)
A .. Stadiul morfogenetic; B. Stadiul de organizare Cl4 iltducerea
d~ferenfie rii odontoblastelor; C şi D. Stadiul secretor; E. Stadiul de
ma/llrare; F. Stadiul de protec.tic
 Pedodon.tfo
6 --------------
----..;,.

22~ aducerea s1na1ţu1u1, . celulele

· ... aiutc d e pr
În stadiul n1orfogencuc, in, ,'"" cilindrică1 clar nu prea înaltă
. . 1 cap1tă o f onna
din epiteliul dentar 1nten ~ Aceste celule. preaineloblaste~ se
v 1 volu1nmos .
.şi au un nucIeu o ·a ' . nalt-denti n<1~ asa cum s-a arc'itat
. ·,I ·oncuunea s1 ' . . ~ ..,
dtspun pentru a J<l ona J ·~ r 'lCitatea mitotica (fig. l.).A).
. El " · 'U IJăstreaza cctp( · .
antenor. c işt mc ~ . elulcle îşi pierd capacitatea mito.
În stadiul de histod1ferenţtere, c , ,., . . . .
. d' 'd _. se pregătesc pentru secreţia n1atr1cc1 organic
tică, nu se IUUl lVl Ş 1 . . c 15 i · ,
\.. ·"şi . . ~ s1 C).
„ , • ,
. scbitnba polLtnUltCcl. (tig.
a s1naltulu1: se alungesc Şl 1 . . . .
· - d'' morfogenetic s1 de h1stod1ferenpere~ pot fi
Aceste doua sta 11,. · • _
.c ,"' d "t''ldi'u presccretor şi caracteozeaza an1eJobfostul
gn1pate su b 1.orma e..:} ,~ . . , .,
înainte de a începe secreţia sn131tului (NANCT' ·
În stadiul de formare (secretor) an1eloblastul are structura unei
celule in1plicate intin1 în sinteza proteică conţinând o bogăţie de
orlTanitc
o
si
.
incluziuni citopla~anatlce (fig. l.5.C şi IJ).
Activitatea de secreţie apozi tiona lă a proteine lor smJltului ~c
declanşează imediat ce predentina începe să se cGlci fi ce. Înainte de a
începe activitatea secretorie a a111cloblastelor. 1nen1brana bazală care
Je separă de stratul de predentină este distrusă şi f agocitată. Tot uşi,
unele studii recente au de1nonstrat că anumite proteine ale srnalţului
. că ar avea rol inductor
sunt secretate chiar înaintea acestei <listructii si '

asupra formării dentinei (NANCI).

Proteinele sn1alţului sunt sintetizate în reticulul endoplasmatic
rugos, apoi condensate sub fonnă de granule sec1~etoiii la nivelul
complexului Golgi. Aceste granule, înconjurate de n1e1nbn1nJ,
rnigrează Ia extre1nîtatca celulei, de unde conţinutul este diber:it în
mantaua dentinară fonnată deja.
· Ie secretate sunt eliberate <le an1eloblast în n1ec1
Prote1ne ··lU I c\ tra· „

celular printr-o prelungire cu care ameloblastul este prevăzut la pol~

·său care pnveşte
· către dentina în formare. Această prelungtr
. · c poarta
5
nu1nel d 1 · ·1rii 'f01ne
e e pre ung1re Tomes.. Po1ţiunea prox.imală a prelung. . r os~
este responsab1"l'"'a d e secreţia
•
1
. ş1. onentarea
. matncc1. . smaitulu1
. mte, p
inatic, iar porţiunea distală de secreţia n1atricei sn1alţului prisrnei.
 Rodica Luca 27

Trebuie precizat că, din punct de vedere cronologic, smalţul inter-

prisniatic este depus înaintea srnalţului prismelor, îndeplinind rolul de
tipar pentru depunerea acestuia. Acest mod de a explîca formarea
smalţului contravine teoriei ,,g<iurli de broască" C,keyhole") care nu
recunoaşte prezenţa smalţului interpri s1natic, considerând că s1nalţul
este alcfituir numai din p1is1ne (NANCI). La elaborarea smalţului
interprisrnatic participă inai n1ulte arncloblaste, în timp ce la cla-
bora,·ea unei singure prisme panicip,1 tHl singur ameloblast (NANCfJ.
La începutul actjvitătii secretorii se delimitează jonţiunea
s1nui1 -dentin8. stabilindu-se Iir11ita c:\terntl a dentinei coronare. IJ~
sccre[ia pri1nuJui strat de smalţ, ca de altfel şi a ultimului stratJ
participă doar porţiunea proxi1nală a prelungirii Tomes. Aceasta face
ca pă t ura iniţială şi cea finală a srnalţ:ului să fie aprismatice.
Activitatea funcţională a grupelor de ameloblaste secretoare
diferenţiate lu un rnon1ent dat se desfăşoară ritn1ic, cu perioade active
de secreţie şi perioade de pauză. Caracterul ritn1ic al activităţii este
evjdenţiat prin existenţa striurilor lui 1~etzius.
Se aprcciaza că zilnic se se~retâ aproxi1nativ 0,023 nun de matrice
organ1c'l (TEN CA. TE, 1989). La sf~îrşitul fazei de secreţie, multe
an1eloblastc n1or, iar cele care răn1<în se transformă în celule cu
dimensiune mni redus<! şi cu un nun1c'ir n1ai mic de organite celulare
(fig 1.5.E). Aceste ameloblastc, aflate în stadiul de maturare, participă
la îndepărtarea selectivă
a apei şi 1naterialului organic din smalţ şi Ja
introducerea materialului anorganic. Procesul este ciclic şi este
reflecrat de morfologia ameloblastului. Aineloblastul prezintă un
capăt neted când participă la îndepărtarea apei şi substanţelor
organ ice, şi un capăt plicaturat când serveşte Ia introducerea
materialului anorganic (EISENMANN, 1994).
C:fu1d cin-ieloblastul aflat în stadiul de maturare suferă modificările
mcnrionate, celelaILc straturi care alcătuiesc orc.-ranul
;:::,
smaltului
'
trec
pri11ti -d '.-ieri~ de transfurn1ftri astfel încât epiteliul extern, stratul
intcnnediar şi ceea ce mai rarnâne din reticulul stelat se întrepătrund
fonnând pătura papilară.
 Pr.dodontir.

28
~ d ~ ,ţ a dezvoltat 1
con P c
--
]•tSl ~ -,1CCl
~--~----

_ , . Ici ficnt. a1 :·1c l ohlu~tel e

.
di~poz1 t1a ordo nam,
. ·d
Cm1 sme:u u1 5 - . . , îsi p1e1
,. . . b"' di·n nou pol11ritatea. ·· . . ~lpi' Iare cu care, de altfel,
Ui t se1urn a · titun1 P"'" ' .
·„ ''bindu-sc cu greu de celulele p . itcliu dentar redus (epiteliu
dvOS v l denunut ep . .
10 1
c rn ~~az·1 un ansamblu celn ar ·ttii epiteln1 este de a proteja
\.J ' F . Rolul aces
• . .. . .
adamantin redus) (fig. 1.5. ) . Liv înconJurato1. Deteriorarea
Sînaltul format faţă de ţesutul co~JUifl~ rr>s·orbtii la nivelul smalţului
. d .- sine 1c ...., . . '
. · · e atrarre upa ·
lui din difente cauz ' t::i . • r'"ifata accsttlJtL
·d nt sau os pc sup ' · . ,.
fie depuneri e cerne · 't dentar
„ redus va avea rol St 111
· 1terior ept e 11u1
I Ctnn se va vc dea u
e iup ţ.i a
- . "'
dentara şt 111
,
sta . .
„ . r. , I
bilirea jonct.iunll dento-g111 t:: n a e .

I 1.4.2. Fornzarea dentinei (de11ti11ogcncza)

. " pe c1nd viitorul din te se a flă 1.n stadiul a vansnt
Denttnogeneza 1nce · '
· , ezult·itul activiUitii co1np1ex e a odontoblastelor,
de clopot ~1 es'"e r · , ' . .
celule postmitotice înalt diferenţiate din ce1ulelc ccto1nezench1maJe
afl ate la periferia papilei dentare.
Ca şi în cazul an1elogenezei, dentino geneza se realizează în două faze:
- secreţia matricei organice (predentină) ~
- mineralizarea 1natricei organice.
Afatricea organică. Co111.poziţie ()do ntobla.stuL 't'n stadi ul său
secretor, sintetizează şi secretă matricea organică a dentinei. Aceastfl
n1atrice, care reprezintă 18-22% din structura dentinei. este alcătuită
din proteine şi proteoglicaru. 90o/o din rnatricea organică este formată
din colagen de tip I şi 10% din proteine necolagcnic.e (fosfoproteine,
glicoproteine acide, proteine care. conţin acid carboxiglutarnic,
proteoglicani) (GOLDBERG, 1989; BUTLER, 1992). În con1poziţia
n1atricei există şi lipide, dar despre ele se cunoaşte prea puţin
(GOLDBERG, 1989). Se presupune că proteinele n1atricealc joacă un
rol în transformarea predentinei în dent1nă.
Colagenul dentinar fom1ează matricea fibrilarc1. în care se secretă
alte rnolecule organice
. ş1,. de asemenea, alcătuieşte o gnla. „ ,..n1 C<l re •se r
 -
Rodi1:a Luca

depu n în mod regulat cristalele de aputitâ.

29

Prdtc.inek nccolagcnice sunt alc<ituite în cea inai mare parte din

fosfoprotcine care, de altfel, sunt specifice pentru dentină. Dintre
fosfoprotcinc a fost studiată foarte ·serios fosfoforina. Se crede că
fosfoforinele sunt implicate direct în controlul vitezei şi/sau locului de
mineralizare al dentinei (VEIS, 1985, citat de BUTLER). Fosfofo-
rinelc sunt transportate prin prelungirile odontoblastice şi eliberate
direct 'în frontul de nlineralizare, la liinit1.1 dintre dentină şi predentină,
pe !aura dinspre predcnrină. Ele lips~:sc sau se găsesc în cantitnte
fo~rtc n1ică în rnantaua dentinară, în dentina secundară şi de reparaţie,
ceea ce sugerează C<1 rolul lor se derulează în dentinogeneza
circumpulpnră (BUTLER).
D intre glicoproteinele inatricei dentinare se citează sialoprotei~
nele. Ele par a fi unice pentru dentină şi sunt produse numai de
odontoblaste (BUTLER). Sunt eliberate întâi de odontoblastele tinere)
adică de celulele care tocmai încep f armarea pre dentinei, dar s-a
observat că sunt implicate şi celulele pulpei dentare. Rolul lor este·
încă necunoscut.
Între proteinele necofagenice ale n1atricei dcntinare se ·întâlnesc şi
oste.o calcina si ostconectina. Des1 nu se cunoaste ce functie
L f l ,

I
îndcpli r1e ş te osteocal cina Ia nivelul dentineii se crede că ea este legată I
strâus de faza minernlă a osului şi dentinei (HAUSCiiKA şi \VIANS, I
I
1989, citaţi de BUTLER). Osteonectina, glicoproteină legată de I
I
calciu, a fost izolată iniţial în os, dar este prezentă, de asemenea, şi în I
I
dentină. Ea este sintetizată de o serie de celule, printre care şi I
I
odontoblastele. în legătură cu· rolul osteonectinei, studiile lui I
FUJIS/\ WA şi KUBOKI (citaţi de BUTLER) au arătat că prin I
I
maturarea incisivilor de bovine se produce o reducere a cru1tităţii de I
I
osteon c ctjnă dcn(inm·ă. I
I
Secre,tia matricei orgnnice a dentinei este rezultatul actvităţii I
I
odontoblastului aflat în stadiul secretor. Prirna cantitate de colagen I
I
I
I
I
 - ----------------------E!:.!!.!'do, .
·---..:.. 1fl11
-~

lfl_ - - - - - - - -.. -,..-. b ·tanta fundarnentc1lă prcexistei t·

de usa u1 ~ u s . . . . -a a
. ar secretat este p . bazală care susţine epiteliul der t
dent:In . ediat sub Iam1na „, ~ . . . . i ar
. fJilei dentare, un zintă sub forn1a de fibnle d1st1ncte a
pa . n colagen se pre „. . .. " , ~
. tem. Acest pru , . . se unesc ş1 sunt onentate m unghi
m O1-0,2 µm) c,ue . ~
djametru mare ( ' _ F"brilele acestea de colagen, impreunfi cu
d lamina bazala. i •
drept faţă e .~ at!Iegă, constjtu1e rr1antaua dentinar~
d· entală u1 care se ~
substanţa fun am (fi 6 A). Diarnctn1l fibrelor con ti nuă
. d dentină format .ig. 1. . , . .
pnn1ul strat e . _ . , , 1 ul extraceluJar di~l ~ re ele d1 ~p<iit. .
~ ,., :-- C"lnd cor11parturK1t.
S~l Cfl~asca panel ., . d c olaQCH. odontobla stele Cî1Ut U Si:-' i' _C
'.:>

Concotnitcnt cu depunerea e , ..., . ..

. „ · a b „izală . Câte una dJn aceste prd ung1n
de prelungiri scurte catre 1arrun, '" „ .. . .
' . . b 'r internunându-se intre ce lul t_~ le ep1(el1 ulu1
trece pnn lamJna azd a, ·1/ • •
. . D , ea tot acun1 din prclung1nle odontoblastelor
dentar intern. e asemen ' ' ' . .
în1nutruresc" o se ri'·e de ""''eziculc
~
mici ' nurnite vezicule matnceale.
i1e su:t înconjurate de membrană şi se dispun între fibrilele de
colagen cu diametrul mare.
Pe xnăsură ce secretă matricea organică, odontoblastul se retrage
spre centrul pulpei, lăsând în um1c1 una din prelungirile sale scurte~ care
se alungeşte şi fonnează prelungirea odontoblc1~tică (fibra Ton1e~)-
După formarea stratului superficia] de dentina (1nantaua denti·
nară), 1nodalitatea de formare a dentinei se schi1nb{i puţin. Astfc'. , în
cazul dentinei circu1npulpare, rnatricea organică este în totalitate
rezultatul activităţii odontoblastului. Substanţa fundamentală, care
constă initial din proteog·1 ~ . · . ... . . . . . ··
. · · · ican1, este secretata rn apropierea Joncpunu
dintre corpul odontobl . 1 . .
astu u1 ş1 prelungirea sa. Fibrilele de cola 0 en
secretate au diametrul 1 . . b
<; ... mu t tnai mic, se leagă între ele n1ult n1ai strâns,
. . c lmp1etesc unele cu altel ~ 1. . . , ... " .
foţâ de canar .·~, ~ sunt dispuse, in general, n1 unghi drept
1
icu · Odontoblastul ., · . .. . , , ·~
ccale, în sch' nu n1,u gcnereaz a vezicule n1dtfl
imb adaugă mat · . . .
(lipide, fosfoprot . '. ncet organice co1nponente supliinentare
„.
(i i g . 1.6.B şi C). eine. proteine · ·b ·
'car oxiglutarnat) (TEN CATE, 1994)
 Rodica Luca 31

Figura 1.6. - Etapele fonnării dentinei - reprezentare schematicu

(dupâ Ten Câte)
A. Formarea d(' nfinâ periferirr? - ~· l' cTetia fibrilelor de colagen cu
lJ,u111 ~ t ru more ln substa111a fundament o /a 17reexis1entc1 ( 1hi niineralizarea
cu ajutorul veziculelor matriceale;
B şi C. FtJrmarea dentinei cil'cumpuipare - iniţial odontoblastele
secr·etă, f.n frontul de nzinera/izare, j7bre fine de colagen ( 1J~ substanţei

fimdanzentali1 (2) şi lipide (3 ), apoi secretei dentina hitratubularci ( 4 ).

A1ineraliz.area nzatricei organice. Procesul de transfonnare al

1natricei organice (predentina) în stn1ctură dură (dentina) presupune
n1odi fi cări In 1naterialul organic (proteic-) şi depozitarea cristalelor de
fosfat de calciu (apatita) (BUTLER).
Mineralizarea începe când s--a depus un strat destul de lat de
predentină (4 µin) şi se produce c.u o viteză aproximativ egală cu cea
a fonnării matricei. Întâi se mineralizează mantaua dentinară.
Cristalele de hidroxinpntit,1 se acumulează sub forn1ă de cristale unice
în veziculele matriceale din interiorul predentinei, vezicule care sunt
mai numeroase în apropierea laminei bazale. Cristalele îşi n1ăresc
volurr1 ul si, la un tno1nent dat, prin ruperea membranei vezicular~,
sunt eliberate şi se unesc cu cristalele vecine~ fonnând 1nici globule.
 32 - -~~----------------------------------~~'-~e~d~o~
- . 1 se unesc unele cu altele până cu
DitDensiunea globulelor creşte, e e (TROWBRDJGE şi Kilv1 nu
, ·· , e mineralizează complet . ' TEN
1n,1tucea s ... . . I :.le matriceal~ s11nt 11nplicate
CATE, 1994). Se pare ca vez1cu c . . nunilli
.I · tem al dentinei.
:fn nuncra1izarea stratu Ul ex . . ., .
. li denu·nci circUinpulpare se reahz.eaza pnn fcrn1a
Mu1cra zarea . . . . rc·i
".l'·e (calcosferitc) de d1mens1un1 mcgale care uit .
uuor n1ase g1o b u1c.u . • •. enoi
.c: • ă . . dentina circtnnpulparr.1 din vectnatatea stratului "vt
J UZJ011t:i1Z · 111
"3'
' . '"' .Cr:1
(rnantaua dentinară) aceste mase globulare sunt 1na1 tnari, apoJ sca.-=
progresiv pfulă când frontul de 1nincralizarc capiltă un aspect liniar
.Dinlensiunea globulelor pare să depindă de viteza de depunere ~
dentinei~ globulele fiind mai mari când viteza este maj rnare. Uneori
1nasele globulare nu fuzionează co1nplet, răn1ânând mici zone de matric~
necalcificată, cuno.scute sub denurn !_rea de „dentină intcrglobulară''
(TEN CATE 1994). GOLDBERG ( 1989) precizează ca această dentina
1

interglobulară nu este ace.laşi 1ucn1 cu spatiile intcrglobularc descrist! d-:

Czcrmac, care sunt incluzii de resturi celulare cu caracter pa~ologic.
În n1ineralizarea dentinei circurnpulparc se pare că fosfoforinel.:
îndeplinesc un rol funcţional funda1nental. Spre deosebire de colageu
care este· secretat în predentină, fosfoforinele sunt secretate de
odontoblaşti la nivelul frontului de mineralizare. Acolo se agregă şi
interacţionează cu fibrele de colagen. Se pare .că fosfoforincle sunt
capabile să se combine cu ionii de calciu şi să mărescă concentraţia
locală de calciu si •
fosfat, favorizând nuclearea cristalitclor. Astfel, ele
iniţiază, pro1novează şi inf1ucnţcn.ză mineralizarea predcntine :
transformând-o în dentină (BUTI„ER; ()()LDBERG).
f)esi
•
fur1ctia
'
lor nu se cunoa~f• c ~ este posibil ca şi alte protcin:[1t
neco1agen1ce • să Joace
• un ro I .111
. . procesu l dc n11nern
. 1·1z.ar"c, deoarece
. „
su .
. . .. . ·1 r dirc--t 1a
secretate de odontoblast.e1 prm 1ntcrn1ed1ul prelungin
. . . • . . · necolagen
°' icc
nivelul frontului de nnneruhzare. Între aceste proteine e de
Se nurnara . 1oprote1ne
- . . s1a . Ie d ent1nare. . steOC'tlcina. se par
ş1 o l
' ..
aliZaI11·
•

" · ·tierea rruner

asemenea, că si osteonectina ar avea un ro11n uu. ' . ări·
În privinţa f armării dentinei trebuie făcute unele preciz . .
0

I
 Rodica Luca 33

_ întâi se formează dentina coronară, apoi cea radiculară.

aceasta din urmă în contextul complex al forrrdirii
rădăcinii dentare;
- formarea d~ntinei pri1nare 'fiziologice încetează oda!.(1 cu
intrarea dintelui în activitate. După acest rnoment începe
sâ se formeze. dent.i11;1 secundară fiziologică. Dentina
sectrndarii trebuie diferenţi,ttă de dentina de reacţie sau
terţiarf1 care se produce ca 1nodalitate de apărare faţ~i de
diferitele agresiuni patologice (carie, abraziune) sau
terapeutice (GOLDBERG, 1989).
În privinţa terminologiei tipurilor de dentină se impun unele
sublinieri. Astfel, unii autori (PROVENZA, citat de A.J.'IDREESCU ~i
ILIESCU) consideră dentina de dezvoltare, dentina formată până la
intrarea dintelui în funcţie inasticatorie nonnală, iar dentina apărută
ulterior - dentină primară. Aceasta dlferă de dentina de dezvoltare
doar prin ritrnul de depunere rnult n1ai lent. În cazul unor stimuli func-
ţionali mai puternici decât cei nonna1i se produce dentină secundară
re guJClta (dentină funcţională), iar ca urmare a unor stimulări mai
puternice, p1in abraziune patologică, caric, n1iloliză, prepararea unei
cavit~ţi, se produce dentină secundară neregulată (dentina de re-
paniţie). Alţi autori (TROWBRIDGE) nu1nesc dentina de dezvoltare
dentinâ formată în timpul dezvoltăiii dentare şi dentină secundară,
dentina f onnată fiziologic după ce rildăcina este complet dezvoltată.
Proce8ul de fonnarc a dentinei are un caracter ritmic. În cazul
dentinei primare coronare, zilnic se depun în 1nedie 4 µm de n1atrice I

orgaf'ică. Între depuncri1e ziJnice de n1atricc există linii de de1narcaţi~ I

curHH:ute sub nurnelc de „liniile de creştere ale lui von Ebner" I

I
(GOLDBERG) 1989). Ele rnnrchcaz,1 mici n1odificări în orientarea I
fibrclGr de colagen din depunerile zilnice. În a 5-a zi a ciclului de I

depuneri zilnice, rnodificările din orientarea fibrelor ele colagen sunt I

I
~~i evidente (TEN CATE, 1994) apărând o linie de contur numită
I
hnia de contur a lui O\vcn (GOLDB[RG, 1898). I
I
 pedodontie ]

34 . ele 2 µni la fie.cart

. . accas ' este
·t'l
" · · · . r'·1l1z:a1 e:
· de mine
In pnv1nţa vllezc1
J

·ti lent dc.c:flt c .·I :i'

12 ore (TEN CATE, I 994). . cf1c idnrc c ~ te rn , . ·
. . ~, 1 I ·ntint: J ni - „ .1· dcnti nCtrc v;trw1.<1 'llt
R rtmul de fonn'-1re „i cc . depun c1 1
. . D· ltfcl ntrn11 1 . . . , .
dcntme1 coronare. c a .'. . i trc difer1P a1 n ţl · .. . , _. . .
nurnni la acelasi dinte, dnr ş1 i.r d f 0 nnarc este ~ 1 n1al lent, z1L11c
' ., r t1unl e
Pentru dentina secunddra n AVERY, 1992).
. t' de l µzn (
depunându-se n1ai pu.m

RMAREA RĂDĂC!Nlil
1..S. ~?LOR DE SUPOilî ALI~ DliNTEI-1lJ]
ŞI A STRUCTU~
. . ...... "" . . d volta rea în Jnomentul în care f armarea
Rădăcina 1s1 1ncepe ez . .
· · d. „ · aJ'uns h viito(lrea 10 nctJu 11 c srn aJ ~ -c en1 c n:.
smaltulu1 s1 enttne1 a ' , ' ·
pn1ctlc for~arca coroHnei fiind încheiat ~ -1 __ ~ _ . . _
Ca si în cazul coroanei dentare. fonna rea ra dac1n 11 este depen denta
de inte~actiunea dintre structurile epiteli ale s1 r clt~ ccton1czcnchirrwk.
'
Ea este rezultatul unor procese inductorii profu nd jntr icate prin care
se realizează simultan dentinogcneza radi c ulară , cen1entogeneza,
formarea ligamentelor periodontale şi a rebordului os.os alveolar
(I-IER1TTER).
În formarea rădăcinii, un rol in1portant îi revine tecii HJ::RT\.VIG,
formaţiune de natură epitelială cu rol inductor care prefigureaz5
forma rădăcinii şi iniţiaz<1 forn1 <1 n~. a dentinei rzidicu lare.
Teaca HERTVY1G este rezultatul activiUttii celulelor de la nivt·.lul
buclei c~rvicale. Trebuie rean1j11t i t că în stadiul de clopot, în drertu.
c~Iehllui anatomic al gcnncnclui dentar, epiteliul cleutar intern ş~
cxtc~i se reunesc pentru a fonna un fund de sac. nu1nit inel sau bucla
cc~vi~ală. După unii autori1 bucla cervicală este fonnată nlllnai Jii~
epi'.clm dentar intern şi extern (BHASKAR) după altii ea ar con tine: şi
puţ~ne ~elule din reticulul stelat sau stratul j~tennedi.nr (HERJT.IE~).
In timpul dez lt"" ·· · 1nt1
· vo aru coronare această zonă d1 nastcre untn .
continuu la ba , ". ·he1e
t • • A

za germenului dentar. Când coroana îşi tn(;

 • i f
L "' (
Jiu_d ·c:_~t_JJY.!---------~--~-; ·_::.~
. ;·-------~3~:::..5

forn-! ~'lfca, celuleJc buclei cervicale, care îşi păstrează potenţialul

proliferativ, proliferează în direcţie cvasi-orizontală în ţesutul
conjunctiv de la baza papilei dentare. În felul acesta, la baza papilei
·denrnre ia naştere un nmanşon" epîtelial care îngustează deschiderea
largă a papilei dentare spre sacul folicular. Astfel se delimitează un
tcriruriu pulpar care co1nunică cu sacul dentar înconjurător printr-un
fel d (~ fonnnen provizoriu prin care pătrund spre pulpă elementele
vasc t: larc şi nervoase. Ace.st ruanson poart'l numele de teacă
radiculară epitelială a lui I-IERTWIC1- von BRDNN sau, mai simplu,
teac,'.i I-IERT\VIG şi reprezintă ultin1ul ansan1blu epitelial odontogen
retnltar prin n1ultiplicnrea celulelor epiteliale provenite din lama
dent,ffă (I-IERITIER) .

.,
·''
.~~
I
.., I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
'
L I
I
F ig1u(f 1. 7. - Formarea rădtlcinii la dinţii monoradiculari - scheniil I
I
(dllpll BllASKA.RJ I
1 I
I
 p ·c dodontir
-~

3(, di,,fragm t: \ epite\ ial · ,,

-- ·
.
descriu
donă z.onc· 81

Tecii HERTWIG 1 se
teaca propriu-zisă. . oca tern1 inală a lt~di. Planul di afrag.
. l' .1l e.'lte port,lU · ·· .
Diafrcigmul epite ll t în u 1npul creştcr11 radiculare
~ relativ constan - d .
rirnlu i rămunc . ... . _ este reprezentata c p o rţiunea coro-
ti proprtu-1.1sa . . ..
(BHASKA.R). eaca etele exten1 al rădăctnn nou formate pe
- -· Ea se 0<Tăseste pe per . ,
nara a tecu. · • )'{ „ ătţiine asemenea untu corset (HERITIBR)

care se inseră pe o anum1te1 inc ' . - f- . . - d ,. .

. ·ai d" diafragm prollfereaza <t i a a pro ucc msă 0
Celulele eplteh e in . _l c .
,A• rtului său liber. Concon\Hen t Cl 1 p10 .11 etarea cclu-
111od1 nea re a capd .
. . , loc şi 0 proliferare a cc1ulclc,r oap11c1 dentare d 11
lclor eplle11a1e are .
· - t a di· rifragrnului 1J 1terior1 '.~ (:este cel ~:le se d1ferenţiat.c\ ir1
vccma 1a e 0 • •

odontoblaşti radiculari sub acţiunea Li.1 ductone a celulelor epiteliale

din teaca I-Iert\vig şi vor secreta n;.atricca or ganică a dent inei
radiculare care apoi se va n1ineraliza . Când dentin a radiculară atinge

0
anunută grosime, ţesutul c.onjuncti\' din sacul dentar care înconjoară
teaca, proliferează şi fragmentează stratul dublu de celule epiteliale
a1e tecii propriu-zise într-o reţea de insule epiteliale.. În fel ul acesta ce-
lulele epiteliale. ale capătului coronnr al tecii pierd contactul direct cu
suprafaţa dentinei radiculare, ceea ce permite ce111entoblaştilor dife-
renţiaţi din sacul dentar să depună un strat de cen1ent pe suprafata des-
coperită a dentinei. Cernentoblaştii depun matricea organică a ccrner -
tului care se mineralizează apoi printr-un rnecani~1n si1nileir cu cd i
n1inera1izării dentinei prin depozitarea iniţială a cristalelor de apatit 1~
în veziculele matriciale, urn1ată <le mineralizarea fibrelor de colagen.
Când începe cementa geneza primară fibroblastclc diferenţiate dir
e ·to h. 1 ' ·irc umple
c mezenc imu sacului dentar prodnc fibrile de colagen el
spaţiHe intercelulare. Fibrilele se or{!anizează
....
în fascicule <le fibre
1>[1-

oblice în raport cu suprafaţa radicu1ar<1~ ele se insinuează între ~e· ~ „

11

0
toblas'rl
'
'-'l. su t "'
1-~ 9 n 1ng1o b ate proo-res1\·
. ,.lll
. n1atncca
. . ·1nc·nwrA. In n. 0s
cc
. . . o . b 0 rdul os
surular se realizează fixarea fasciculului de fibre pe ie
 Rodica Luca 37
„------
odată cu fonnarea osului alveolar prin depunerea acestuia pe pereţii
criptei o~oase de către osteoblastele difcrcnţiate din ecton1ezenchimul
sacului folicular. Prin forn1area acestor fibre cu inserţie ce1nento-
alveolan1 (fibre SHARPEY) se constituie aparatu11igamentar primar.
El va fi ren1odelat continuu şi se pare că are un rol în erupţia dentară.
Procesul de fonnare al rădăcinii şi structurilor sale de suport are
Joc treptat şi se produce în contextul mai complex al nlişcărilor erup-
tive dentare. Pe n1,1sură ce rădăcina se fonnează., în aceeasi
'
inăsură

dintele se deplasează în os în directie ocluzală, perforeaza mucoasa

ora1'1t aj:.inge în contact. cu dintele antagonist şi devine, funcţionat

A B

@
1

J
e

1
,('

)S
 38
„ . _ HERTWl<J de pc prirna porţiun
ln t1111p ce se fragmcnteaza tc~ca
L ,

l e venin1cntelor tis 1· e
. - . 1 - f .1l'i lll contextu u cl[e
<le dentina raclicu ara onn• ' · . 'tchal şi al p·1pilei d
descrise anterior, la nivelul d1afragrnuluJ cp1 I 'Jr - ' l 'd.f ~ntarc
)liferarc ce n c1ra, ( e 1 ercnt1e--c
jn vecina te continuă procesu I d c pre . . d . · -· ~
odontoblastilor radiculari, de depunere a inat~~c~t entmare de
rnineraliza.re a acesteia, apoi de frngmenrnre a tecn. Jn felul acesta se
rcalizeaz<1 alungirea treptată n r8cWcinJl ş i f ornia rca struci:u:-1lor d~
suport adiacente (cen1cnt. ligmncntc_,_ os a1.vcolar) , c oncorni Let1 t ,.
fragn1entarea porţiunii coronare a tecu HER f\VIG lu un 1nc.,meiH d~r
şi cu proliferarea porţiunii sale ap1calc.
Activitatea de proliferare a diaf rag1nulu1 cp llelia1 şi den u nc;get'czd
radiculară con6nuă până când f onnarca răci<1cinii e ste complct2,
orificiul apical având un dia11letru de 1 pân5 la 3 1n1n (AVER Y).
Îngustarea orificiului apical (închiderea apexului) se rcalizeuză prin
apoziţie de dentină şi cen1ent. Ea are loc d u p ~î en1pti'1 dintelui în
cavitatea bucală şi se realizează într-o perioad e\ de tin1p de 1 pân2 la
3-4 ani, perioadă specifică fiecărui gn1p dentar.
Datorită fragmentări1 rapid e a po rţi u 1:i i co ronare J l': :
FfERTWIG, ea nu poate fi oh ~)crv a t ;:i ca o s t r11 c:t:Jră continuJ pc
s uprafaţa rădăcinii în f onnarc . Resturi le rn :nasc din fi8gmcntJ~e
persistă în grosimea spaţiului pcdodontal sub forrna de celule grurare!
în număr de 4 până la 20, cunoscute sub denun1irea de resturi1e
epiteliale ale lui Malassez. Deşi nu1nărul lor este mai redus la indîviz;i
în vârstă, unele dintre ele: îşi păstrează capacitatea nlitoticfl şi pot
produce chisturi periapicale (TROWBRIDGE şi I<Ii\1; HERlîltR).
Ca localizare, se pare că ele se concentrează în regiunea cervica'.ă a
d esn1odonţiului (HERITIER).
. .. I . ·e1'inrea
La d1nţ11 p uriradiculari, f()rn1area n\dăcinilor începe pnn ~ · 1
„manşonului" epitelial de la baza papilei dentare prin emiterea a d_'~;;
trei sau mai multe langhete (în functîe de oumf1wl ri\dăciniJoi ) A~ •51
0

J Î . d crcs tC!L·
ang iete sau prelungiri, datorittl tendinţei centripet e e ·., tii se
un · . . ... . . - 1> care aP
esc intre ele formand două, trei sau rna1 n1ulte ine e
dezvoltă individual după schema dinţilor n1onoradiculari.
 --
Rodi<:a Luca 39

A
...
:::~

:~
'

..· : ''
•• ·'
,..
. . ....
I
••' „ -

-:.:.
-

..
„„

,' :,.
•
I
.c .
·,·,
:_ f : ·.e
-,_
, · · :.. , I ~· 1-:
• '1 •• '',: :;. I f •
- :Z:. C::::.-0

Fix ura 1.9. - Formarea rădlicinii la dinţii pluriradiculari - schenzâ

( du?â BASfII<AR): A. Secţiune orizonrală la buza coroanei - formarea
p odelei camerei pulpare,· B. Fonnareu separata afi.ecăre.i rădăcini. I

I
În figura 1.1 O sunt ilustrate schematic stadiile succesive de formare I

a unui incisiv central infetior temporar şi a succesontlui său permanent: I

-- Stadiul de inugure al dintelui temporar (fig. 1.1 O.A); I

Stadiul de cupă (fig. 1.1 O.B ); I

Stadiul de clopot în faza sa de început şi extensia 1ingua1,1 a I
lamei dentan~ din care se i'onnează mugurele succesorului I
perman~nt. Cripta osoasă este în f onnare (fig. 1.10.C)~ I
Dintele temporar către sfâr~itul stadiului ele clopot (la vârful I

I
papilei dentare începe fonnarea dentinei). Dintele pennancnt
I
de înlocuire este în primele stadii ale fom1ării. Lama dentară
I
este fragmentată (fig. 1.10.D);
I
Dintele temporar în stadiul coronar, iar cel pennanent în stadiul
I
de clopot, runbii aflaţi în aceeaşi criptă osoasă (fig. 1.1 O.E);
I
Dintele tc1nporar în erupţje. cu rfidăcina incornplct fonnată.
I
Coroana dintelui de îrilocuire aproape complet fonnată. în
I
propria c1iptă osoasă (fig. I .1 O.F); I
I
 . e Dintele de în1ocuire
40 d cl'Jol1er · „ .
- Dintele te1nporar pe cale c . n bucala cu o parte din
'"' ca v1tate"
p~ ~a!e _de a en_1erge in .O);
radacina formata (fi~· . __ .
iJO tic cu zona apicala mcomplet
Dintele permanent in erup·
fonnatfl (fig. 1.1 O.H); . .. _
„ 'l -· tl V1t ·\le
f_.. ,
( 1[ , ·
I.1 o.D.
Dintele permanent Ul ( c.

B
L

\~
c ·fi!:. .
i!,'' _, ~
~~'.J;"i~
.
- .:.
~

','„~ <~~.!::~: .. .
:i • :
A „ "'
f
u-
.. ' •
t
...
'I. • • ;'

'" „„
~~~'P„·~:.:- •
' • „ „ • „,:.~:;,-·
E?i ~-'i~t_
, ..,·.f~~y ~~ .·r:.. .
·~·-~
;
""„
. „
.. ••
" , .
• li:rJf_"'.1'5""'. r
·.' · ·.·. · ~ : ·
• " fii, ; ,. '
, .
„ ~ . . „ ·~ t'
.{.!?
<- •
~"· • . ..• ... .·A,„-$-,~· ' ,
F

~
.'.(
,„
f.:,
of..;.
~' .
1·1 ~
j,1 ,.1 .~
. ,,;....·
••
~I
I
I
, ~
~

•. : .\~
. ·. . . 1,.J \ '~
"•.•• •. ' ;,.·(':-. •• . l
..,'l'I\i.~ -
. -.
if .:«r
~. \·\ )~ ~--~ ·
' . ft~\\b· r • rf':.•.,'_ .

~~...-..:,.....,,.
• <X
:~.f~-~:; ; _· ...„,~.l
"··„•'· :!·.>.
7..:;- .~·:
·•" , ' ,I t.
'X_ . . ·l ( ..r I,( I ' •
• - .-. ' .,., '• .

~J~ .. .r()··:
s·l(:.)-:~IÂ ..'·.! ·~· ~
Figrtra 1.1o
...:2 • „ ,.'J'!'l.
el
....,__,,,).!!;:::..·-: :.;· ' 1 . w ·:.'-
.'.t i: .:· .;. ·.:-':.: ~·.-.. . ..
„.

. - Formarea
sd u permane11 wmz..incisiv. central uifenor
t (d11pa LEESO . . . a s11cceso11
. t11ii şt
N s1
• LEESON) t I egenda î11 rex~·
 r
~

l·fK1KCULA li{liT1\rf! l\'li()]{]f0JL()(;!CE Sl DlE

1
\

STRUCTUUĂ AU~ D][N'fRLOR 'fEMroRAru:

S1sterne de notare a dinţilor
Morfologia dinţilor tcn1porari:
:;.. Culoarea
* Dimensiunea
:!: Formâ

.~: Caraclerc n1orf0logicc de grup şi individuale

Structura dinţilor temporari:

* Con1poziţie chirnică
* Aspect histologic
* Structura srnalţu1ui
* Structura dentinei
* Structura pulpei dentare
Re s orbţia radiculară fiziologică:
~': lupcctc gcn~ndc
; j: !v1ccanis:n de producere. Factori declanşatori
~oc;ponamentul dintc!t1i temporar la diferite agresiuni

Particularităţile morfologice şi de structură ale dinţilor temporari

precum şi resorbţia fiziologică a rădăcinilor acestora le influenţează
patologia şi posibiliUitîle --- de tratan1enL Deşi seamăm1 cu dinţii
pe_n~anenţi, dinţii te1n~orari prezintă unele caracteristici defmitorii
Pnvind numărul~ culoaren, dimensiunea, forma şi structura.
118
~-------------------------__f_P~
e~
4.1.S:U:STEME. DE NOTAlIB A !)[NŢ][LQJR

r.

In mod norn1al, dentiţia umnnu tcmporar[i (deciduală, de lapte)

cuprinde 20 de dinţi, 10 maxilari ŞJ 10 n1andi bu Jari. Pe '.ie ::ue
h.en1iarcadă sunt 5 dinţi:

* un incisiv central
* un incisiv lateral
* un canrn
*doi molari

Pentru numerotarea dinţilor te1nporari se utilizează în prezent unul

{!in următoarele sisteme:
sistemul universal de notare
sistemul de notare PA„LMER
sistemul intcrnaţiona 1 de nu1nerotare propus de FedE'r;1ti3
Dentară .
International:1

"ln sisternul universal, adoptat de Asociaţia Dentară An1cric an ă

(A.. D.A.) în anul 1975, dinţii temporari se notează cu literele
alfabetulu1 englez. Se începe cu litera /\care defineşte 111olarul secund
superior drept şi se continuă cu celelalte litere , în ordine alfabctică.
în sensul acelor de ceasornic, de fi nind pe_rând clintii nwxilarL ap<i ~ ci
tnandibulari. Numerotarea se f ncheie ~:{ u li tera T care însear: uia
n1olarul secund inferior dreapta.
. . . pern1anenţ1. se ut1·1v.ează;
Pent ru d inţu · "in mo d s1n11
. ·1ar, c1.[re
· 1c dc Ia
1 până la 32. .
I de notare P·ALJvtER, pentru notarea dinţi · ·1or tcniponH. 1
I... n s1stcn1u
·
~e utilizează primele cinci litere din alfabet, câte unn pcntn• fiecare tip
 119
~
. ,.. ·epând cu litera A pentru incisivul central şi litera E pentru
de d1nte, mc . . .
.ecund. Pentru a preciza herruarcada (cadranul), litera.
molaru 1 s . „ • -- - . d d . . i· ..
, zătoare dintelui este inscnsa 1ntr-un s1ste1n e oua inu care
corespun ·
. "I rlese
se .inta . în nnohi
o
drept, o linie verticală care corespunde liniei

med1,.·irl'"
c "
si una orizonta Li ce corespunde planului de ocluzie.
Pentru dinţi i pennmwnţi se folosesc cifre de la 1 la 8, care se
lnscriu în sistemul celor dout\ linii, dL· sc11s 1nai sus.
în ~ istcmul internaţional de numerotare fiecare dinte este notat prin
două cifre arabe. Pritna cifră precizea z<1 tipul de dentiţie (permanentă
sau temp orară) şi hcmiarcada (cadranu]), iar a doua cifră precizează

dintele. Pentru din ţ ii temporari, p1i111a cifră poate fi 5, 6, 7 sau 8, i ar

a douc:i - 1, 2, 3, 4, S, cu urn1ătoarea sen1nificaţie:
- 5 - herniarc3cJa superioară dreaptă

- 6 - hemiarcada superioan1 s t ângă

I

- 7 - Lc1niarcada infe ri o ară ~t ângă

._ I

·-· S - hc1njarcada in f~ri o ar il dreapta I

-· l - incisivul central I

I
-- 2 - incisivul lateral
I
- 3 - caninul
I
- 4 - primtil n1olar I

- 5 - rnolarul secund I
"
în ni:d 5 imib r, pent ru din ~ii _penn a nenţi se utilizeazt1 cifrele 1, 2i I

J SI 4 d f" ·
n , nt , . , I
· rn e irurca hc nuarcaceJ (cadranului)
1
;c şi cifre de la I la 8
I
pentru a defini dintii.
I

. În tabelul 4. 1 ~unt prezentnte în sinteză sistemele de notare ale I

dintilor
· ternporan.. I
În I<otnâni .~ . . . . . I
e a, Pvntni notarea d1nţ1lor tcn1poran, ca de altfel ş1 a celor
P rmanen~, se. ·u·
uu zeaza. . s1sternul
. . . I
1nternaţ1onal recomandat de F.D.I. I

I
I
.120 Pedodonfie
----
Tabelul 4. I
Notarea dinţilor tcn1porari

4.2. MORFOLOGIA. DJfNrfILOR rrEIV1PORA.RI

Culoarea dinţilor temporari este 111aî deschisă decât cea a dinţilor
permanenţi. Dinţii temporari au o culoare alb-alburie, aJb-albăstruic
deoarece smalţul lor este 1nai alb şi 1nai opac decât s1nalţul dinţilor
pe rmanenţi.

Di111ensiu11ea dinţilor temporari este mai re d usă <lccf1t ci

permanenţilor. Deoarece rădăcinile sunt n1i1i lungi decât coroanek.
uneori chiar de două ori mai lungi, la dinţii te1nporarî raportul coroa11•.1 -
rădăcină diferă de raportul întâlnit la dinţii permanenţi (tabel 4. 2).
 121
1 ca
~ Tabelul 4.2.
Diincnsiunilc medii ale c.J.inţilor ten1porari (în mm)
(după Black, citat de Van Ilcek)
..
-
J.)i11IC
~

M-D
J)i11mrtrn
Y·O - Coru;infi
Lunr.ime
Rarl3tln5
i.;ongimc Collll

i--- 6;5 5,0 6,0 10,U 16,0

IC~llfl 4,0 s.<> 10,2 15,8
5,2
I! sur 7,0 6.5 l3,0 19,5
6,8
I C sup
"/ ,I 8,5 5.1 10,0 t .$., J
~{t StlP
\l,.t I 0,0 S,7 llJ 1"7 ;4
M11 ·:11p I
.:,() 4,0 SJJ 9,0 14,0
Ic 1nl I
I -"" ,.1.,.
Icli 1n l
i11f I
,„5
~ .5
•I.O
4.9 6 ,C
9,8
l l -.2
l 5.0
t: .2
,\ l 11i:"
",7 "! () 6,0 9,8 15.R
'
J_ '-'·' ~ .7 5 .5 I .. 12,5 . . 18,0
I t, \1 1 :n!
l- „ -- ·-

Ca f vnnă, coroanele dinţilor tcn1porari sunt mai scurte, mai

globulonse şi n1ai înguste la colet dec.fit coroanele dinţilor pe1manenţL
La dintii frontali coronnele prezintă cnte o creastă cervicală pe faţa
vestibulară SLpe cea orala, iar la inola1i I1U1nai pe faţa vestibulară.
Răd;i cinile dinţilor te1nporari sunt ltmgi şi subţiri. Pentru a asigura
spaţiul necesar dezvolt<1rîi coroan~i uinţj lor permanenţi de înlocuire,
rădăcinile rno1ari1or ternponiri sunt 1nult 1nai evazate decât rădăcinile
dinţil or pcm1anenţi, depăşind proiecţia conturului coronar. Ele se
despdnd aproape direct din baza coroanei r fără a exista un tn1nchi
radicular corriun, aşa cum se întâlneşte la molarii pern1anenţi. Totuşi,
până la instalarea resorbţiei radiculare fiziologice, vârfurile acestor
rădăcini foarte divergente converg în regiunea apicală.
CanH~ra pulpară este mai voluminoasă decât la omologiJ
permanenţi deoarece pereţii dentinari ai din~lor temporari sunt mai
subtin Co ~ ,, . . · ~
a . · . an1e 1e pulpare urniaresc 1ndeaproape morfologia cxtcnoar,,
-. dintehq · s1' ·-st 111 t nlfH· Iung1· ş1· 1na1· asc11ţ1tc
· c1ecat
"' ar sugc1a
., forma'
CLl ~; pl:L; 1 ( '„ r' l - l
· ,: · · e surit :-; ituatc mai ctpn.H ~ pe ~le supr~1faţă, 1na1 a cs
coarnele -· . .. .
mczio-vestibulare ale rnoJanlor.
 12.w~?---------------------..;;P;.-.:r~.r/~odollti
-~
4.2.1. Caractere 111orfologice de grup şi intfi„iduafe
Incisivii ten1porari seamănă în general ClJ omologii pernrnncnti
clar sunt mai mici şi mai globuloşi, şi au o rnorfo1ogie relati~
constantă. Se re1narcă: ·
marginea incizală netedă, fără lobi de creştere, a~a cum se
observă fa incisivii permenenţi proaspăt crupţi;
prezenţa unei proen1inenţe ccrvicaic pe faţa vestihulan\ si
orală·
'
existenţa
unui cingulu1n pc faţa orală ;
camera pulpară în forn1<1 de evantai cf1nd esLe pr:\, iUi
dinspre veslibular. c xt i11 '.; ;I in ci1 ~d , c1 1 p11lp:1 '.o ,, ~·tr
apropiată de suprJ.faţ i:1, exp us ~i usor dc .schidcrii cl:i ar in
timpul preparării unei sirnp]e ca\1 Î U1 ţi;
existenţa, de cele n1ai n1ulte ori a unui singur canal
radicular larg, oval pe sec ţiune transversală, terminat cu
un foramen apical cu o deschidere destul de inare.
Incisivul central superior, a căru1 coroană seamănc1 cu a
omologului pennanent, dar este mai nucă şi n1ai globuloasă , este
singurul dinte din dentiţia urnană care are dia1nctrul 1nelio-di -'lLJJ
coronar rnai 111are sau egal "-
cu cel ccrvicl)- inciz;d . .Jatorita t ! i 1~.: 1
proe nti ne ţe pronunţate pe supr8 i ;i ţa vcstibu ld ră i-;i a unui l:rngu LiP 1
rnare palatinal, extins aproape p:ină în inarginea i ncizată ~ coroana
8tJarc bo1nbată în sens vestibulu-oral, îu special spre colet
Suprafaţa vestibulară nu prezintă şanţ.uri sau depresiuni, iar între
cele două unghiuri încizale există o diferenţă cvidentăt unghiul
rnezio-incizal fiind ascuţit, iar cel disto-incizal rotunjit. .
Punctele de contact cu dintii '
vecini sunt întinse, realizate pe wata
Si iprafaţa proximală. .
Ra„ d...actna
. este 1ungăt uşor tuJ.tită pe suprafaţa vestibuIara ·51 oraW s1
w •
t • ••

: ată spre regiunea

e 'îl · · 1 oroanct,
apicală, care este teşită. Faţă de axul lung a c
r~dăcina este înclinată uşor spre distal şi uşor vestibular (fig. 4.1 ).
 123
d';r•flfl [Ac~lC(/
f?O~
;,:.--
µ

meziar

v~st ibu lar palotinol

Fip:ll'a 4.1. focisi\ ul centra! :wperior drept temporar (după Van Beek)
1

Incisivul lateral superior are o formă asemănăcoare cu a

incisivului central strperior, dar coroana este mai mică şi mai îngustă.
Cingl lum-ul palatina! este n1ai puţ·in proenrinent şi nu prezintă
niciodată foramen coecurn (fig.4.2).

dstal

pa\otina{ vczstibulor

rnezial
Fio 1 . . (dupti Van Bcek)
0 u 11 4 .••7 .Incisivu / larerul sHp<Tior di e pt tcmpcn ar
 Pedodontie
-
~

J24
;;-----

temporară. Coroana are mai puţine angulaţii şi un aspect simetric.;:

lncisivul central inferior este cel mai mic dinte din dentit'.

suprafaţa orală prezintă un cingulum bine dezvoltat şi creste

marginale mai puţin proeminente dedit la incisivii temporari maxilari.
Proeminenţa de pe faţa vestibufară, de la nivelul joncţiunii smalt-
ccment, mai evidentă spre maial, poate fi mai redusă ca clirncnsiun~:
sall poate lipsi. 1 1
Rădăcina este mai rotunjită dec;\t la omolog·.il pcrrnc11cnt s ~~. ,:

înclinată distal (fig. 4.3).

distal

vestibular linguo·.

mezi a\

Fioura
0
4• 3• Jn.c1szwtl · ,r. .. drept Leniporar (dHpă \lan Beek)
· · central· llt.Jeuor

pe~mancnt
Incisivuldlateral .infc . , -- - ca formă
. se,unana
, nor . generală cu omologul
. „ · 1c d .mţ1lor
11
globulos ct· , ar prezint
. . a caracte.rs·t ici . 1emporari (asp ect 111: .
co .let). E~te
U
, , 1mcns1u111
ţ ffilCI, proen11n~nt<1 c"rona··i:Î pronuntatH ta
ma·l inare dmai
" .
. . . .
I \. r ( l ll
.
, '- .

cu suprafata ora\" . ccat centralul inferior, urni lun" dar mai îngust,
M . a mai concwă d • "
arginea inciz·1lă '~ ~ ecat a acestuia.
tem porar,
. având ·', seairnUla
.• cu cea a mc1s1vului
· · · lateral supcfl·or
aceea~1 inclinarc spre distal,
. ···'u
. . .fJ..
unghiu I n1ez10J1nc '
 I • • ~ "f

~utit, uneori foarte ascuţit si unghiul disto-incizal rotunjit. Datorită

· asemănări, mai• a1es
as<.cstci " d au drmens1un1
can · · · aprop1ate,
· cei doi
ac
incisivi pot fi confun daţi.· ·t cj eosebcşte, "'1nsă, cmgulumul
· care este 1nai
Il)(·ir(,„ l'l incisivul Ia teral în f crior.
(I

în unck cazuri„ coroana este usor ro latii în raport cu n1ch1cina pentru

a p~rrni te înscrie1ea marginii inciza!e în curbura arcului nrnndibular.
RJdi1cina este în general luai lung<i decât a ceiltralului temporar
inferior, rot.undă pe scqiune şi înclinat:1 distal (fig. 4.4).

c::::(J (ţJ ~
n
vest ibulor lir.gual I

ţ
I
I

I
V me-zial
I
l· igilra 4.4. Incisivul lateral inferior drepl temporar (dupi'i \lan Beek) I
I
Ca i1iui; ten1porari pre~intă un11ătoarcle caracteristici: I
-- coroane mai nuci şi rnai globuloase decât ale caninilor I
pcrmanenti~ I
- un cuspid ascu\it care se ab ·azează în tin1p~ I
- pante cuspidielle de obicei inegale; I
- creastă longitudinală pe faţa vestibulară şi orală; I
- camera pulpară cu un singur co111 pulpar, care se continuă I
treptat, htr~i nici o constricţie cu canalul radicular. I
I
.
•/ I
I
126 Pedod'!!.YJ!L

Caninul superior are o fom1ă mai mult sau mai puţin simetrică
care se tennină cu un cuspid ascuţit. Pe faţa vestibulară, la colet, exist~
0 proeminenţă. pronunţată, unnată de constricţia marginii cervicale.
Faţa orală, foarte convexă, prezintă un cingulu1n bine de?.voltat si
două creste, una mezială şi una distală . De 1a cingulum pomeste ~
creastă longitudinalei spre vfirf111 cuspidulu i. Pe fa1a veslihu1m< 1,
convexă, se întâlneşte o creastă similară care uneşte vârfu] cuspidu1ui
cu proeminenţa. de la colet. Existenţa acestor două creste long itu-
dinale împarte, de fapt, coroana conică a caninului în patn1 suprafcte
netede, astfel încât; privită dinspre inciza], coroana are fonna unui
ro1n b cu unghiurile rotunjite.
Când coroana este asimetrică, versantul mezial al marginii incîzaie
este n1ai lung decât cel dist al.
Rădăcinal înclin•11·ă spre di sl nL este de dou [1 0 ri rnai 111 ngt1 cl t·.c:ât
coroana„ iar pe secţiune are o f onnă tri u nghiulară Jl.e cărei s upra :;e ~c
sunt: vestibulară, disto-palatinah1 şi rnezio~palatinală (fig.4.5 ).

palutind

distal

Figura 4 5
· ·
camnu
· z.'irtpenor
. d1·ept temporat (după VAN BEEK, G.c-., rrrt)
Rodica Luca~-------~-----------..!.1~2'.!....7
-~
În literatura de ~pecialitate au fost descrise câteva cazuri de canin(
. · rari superiori cu două rădăcini. De obicei interesarea este bilaterală~.
tcII1Po ! ' ' •• _ _ ,... • _ . (

mai frecvent la copu de rasa r~~.agra) u1 aceeaşi rnasură la ambele sexe şi

nu se asociază cu 3lte anomalu dentare (OTT şi BALL; 1996).
Caninul inferior este mai inic ~i mai puţin voluminos decât
caninul superior deoarece crestele cervicale, vestibulară şi orală , sunt
mai puţin pronunţate. De ase111enert) creasta longitudinală linguală
este f oartc puţin evidentil sau chiar absentă astfel încât suprafaţa ora1 ă
este ccncavu, singura sa convexitate, r:i1nd dată de cingulurn.
!vlarginea inciz ai :\ prezintă doi vc ;·s a;1ţi cu par.!_t,. . „....e. idegale, versant.ul
dis r::1 l Lind mai lung dccfit cel n1ezial.
Rzidăcina are acelaşi aspect triunghiular rotunjit pc secţiune, ca la
caninlll superior, şi este înclinată distal şi uşor vestibular (fig. 4.6)~
distal

vest ~bular lingual

mezlal

Figuru 4.6. Caninul temporar inferio;- drept (după VAN BEEK, G.C., an)

În cazuri foarte rare s-au descri s şi canini inferiori cu doufi

nhLic.: i:1i, frecven1a firnd rn<:~i scă7.lHă de cat la caninii superiori.
D~ a:)e menea, la un copil negru, ~e sex n1asculin, toti caninu
tell1po rari prez~ntau două rfldăcini (OTT şi BALLt 1996).
 Pedodontie

l\·lolarii temporari se diferenţiazfi Jin punct de ved(~re morf0 l0 gic

de on1ologii pennanenţi printr-o sene de e1erncnt~ .
înaustare
o cervica1<1 marcalt'i;
creste cervicale vestibulare mai pronunţate, cu deo ~~ebire
în ju1nătatea tnezială, în special la prin1ii molari:
convergenţă spre ocluzal a suprafeţelor vestibulare şj
orale plate, începând de deasupra curburii cerv1calc, ceea
ce face ca pcrin1etrul suprafeţei ocluzalc să fie n1ai 1nîc. În
general suprafaţa vestibulară este mai convergentă u~cât
cea orală, acest aspect fiind rnai evident la primul molar
inferior (fig. 4.7).
contact strâns '.Intre 1110 h1rî , realizat prin supra fete de
contact întinse şi
plate;
cameră pulpară foarte l<irgă îri rapon cu dimensiunea
externă a coroanei, mai ales 1;1 molarul doi mandibular, cu
coarne pulpare destul de superficiale, corespunzătoare cu
nmnănd cuspizi1or;
prezenţa a numeroase canaJicule accesorii în podeaua
catnerei pulpare~
canale radicuia~G neregula1e, mlrsca în f on11ă de „p;ingiic;f '
..:.„,
şi mult mai coniplicate decât ale dinţil or pe.nnanenţj ,
])rimul molar superior este consiclernt cn un dinte unic deotJ ;.-en:'. s,__.
amiină în oarecare n1ăsură
atât cu nn molar: cât. ~i cu un premolar
(rvfATHI~\VSON şi col.). ca forrnă şi 1nări1ne, se apreci3ză u1 ci
reprezintă ,,secţiunea premolară" în dentiţia tcn1porară (\\lHEELER)~
Suprafaţa ocluzală prezintă un nnrnăr variabil de cuspizi, de obicei
trei (doi vestibulari şi unul palatinat) sau patni. Cuspizii sunt inegali
ca dirnensiune, cel rnai mare şi n1ai ascuţit fiind cuspidul mezio-
palatinal, apoi, în ordine descrescătoare, cuspi7.ii mezio-vestibular.
<listo-vestibular şi disto-palatinal. Când există. acesta este mic si
rotunjit. Uneori poate exista un cuspid rnezial. accesoriu, arn:;ac Ja
cuspidul rnezio-vcstibular, absent în fonnuJa cu 3 cuspizi.
b.

~
.
....
.:
·, \·-

FATA VEST!BULARA FATA LINGUALA

MOLARII TEMPORARI
DREPT!

o. primul molarmcxilor
b. ol doilea molor maxilar
c . prim ul mo lar mand ibu lar

0 . ol doilea molar mondiou\ar

c. d.

FATA MEZl,l\LA

... . . ~ , ·. ·cwfele drepte

I· 1guni 4. 7. Mol.arii remporarr de Pf /icmwi
(dupn \VHF:ELER, R.C.)
J J„10(j____________~----------~Per!odrn 1 ti
~ -~
Deoarece cuspizii palatinali sunt 1~ai nlici în sens mczio-distal
decât cei vestibulari„ suprafaţa o el uza la are un contur trapezoidal cu
baza mare vestibular. Această f armă este inai evidentă în cazul
rnolarilor cu trei cuspizi.
Datorită convergenţei ocluzale a suprafe~ei vestibulare, coroana
este mai îngustă ocluzal decât cervical; diarnetrul coronar maxim
aflflndu-se Ia nivelul suprafeţelor de contact
în jun1 ătatea n1ezinlă a supra fctei vcstibuL1re, 1 ~1 co let, se ren 1 ; 1 r,:ă
prezenţa unei praelninenţe de dLn1cnsiuni vurinb;lc. îJnc;-)ri ca 2.-i tc
abia observabilă. Alteori este. destul de 1narc. In aceas tă situatte . '
proeminenţa poartă numele de tubercul rnn1ar al lui Zuckcrknndl.
Existenta acestei proe1nineţe face ca suprafaţa rnezialc1 a coroanei să
fie mai lată în sens vestibulo-oral decât suprafaţa distală (Van Beek).
Primul molar superior are trei rădăcini puternic divergente, uneori
rădăcina palatinală fiind unită cu cea <listo-vestibulară .
În legătură cu configuraţia camerei pulpare, trebuie subliniat că
distanţa dintre fiecare corn pulpar şi vârfu] cuspiduJui an<ilog este
variabilă, cel mai superficial fiind cornul rne1.ro-vestibular. (fig.4.8).

mez1al

vestibular palatino\

distal
Figura 4.8. p · l l
nmu mn ar tr.mporar superior (după VAN BEE/<., G. ( „
.!" . )
 .. Rodica Luca
.---
131

Al doilea rnolar superior scan1ănă foarte bine cu pri1nul molar

permanent n1axilar~ _fiind c.on~iderat o replică n1ai mică, la care se
adaugJ particulant()ţile Lmu1 dtnte te1nporar:
- coroana are o procntinenţ~l 1nai pronunt.ată în porţiunea cervi-
cală a suprafeţei vestibulare, care nu se dezvolta niciodată
până la dirncnsiunea unui tubercul rnolar Zuckerkm1dl;
prezenţa tuberculului Carabelli pe suprafaţa palatinală a
cnspidului rnezio-palatinal într-o proporţie mai mare decât
la primii molari permanenţi maxilari. Se apreciază cfi
nun1ai la l 3o/o din copii lipseşte acest tubercul;
cele trei rădăcini\ dispuse ca la dintele permanent (una
palntinal, două vestibulare) sunt mai subţiri şi mai divergente.
1

Uneori cele duuă rădăcini vestibulare pot fi unit parţial;

Sltprafa1a ocluz a lă, la fel ca la prirnul molar permanent maxil ar,
prc: z t1 1Lă patru ~· uspiz i. dintre c are cel '. n1ezio-palatinal este n 1;ii
proeminent, şi o creasli1 obli c ă p u ten1ică. Camera pulpară este
prevăzutti cu 4~5 coame pulpare, cornul mezio-vestibular fiind cel
,.
1:.
mai rnarc şi cel mai apropiat de suprafaţă (fig. 4.9).
\"'

mezial

palatinat
vestibular

distal

„ ·
f c1:;ura 4.9. Al d oilea lllalar Jemporar supenoJ
. (dupa~ \Ia n Beek)
· ·
132 Pe~

J}rinutl molar inferior nu seamănă cu nici un alt dinte telnp . orar

sau permanent. Dacă s-ar tra.sa o linie d~ la b~furcaţja radiculara pc
suprafaţa ocluzală, 1norfolog1a suprafeţei vestibulare ar da impresia
fuziunii a doi dinţi de dimensiuni diferite: Porţiunea JneziaJă ar
.reprez.enta un dinte cu o coroană aproape de două ori mai îna l tă şi
.rădi'.lcina cu o treime mai lungă decât porţiunea distală (WHEELER ).
Principala caracteristică a primului rnolar inferior este procrninenţf1
cervicală foarte dezvoltată în jun1ătatea n1ezială a suprdfc;ei vestibular~.:
deasupra rădăcinii vestibulare, con~tituind un adcvr'irat tubercul
(u1berculul molar al lui ZuckerkandJ). Deasupra proernin enţei cervicale.
suprafaţa vestibulară este foarte convergentă spre ocluzaI. Datorită
acestei poziţii, molarul respectiv capăW o configura~e caracteristică'.
constricţie cervicală vestibulară mai i mportantă;
- suprnfaţa meziah1 mu1t n1ai lată decât cca d i stal ă;
suprafaţa oc1uzal<1 mult inni în gustă în sens .1 estLbulo-oci!
1

Perin1etrul acestei fe\.e parc s~l se Inscric in pe:-1metru

coronar de la colet
Pri vită dinspre ocluzal, coroana are fonna unui patrulater cu
dia rnetrul mezio-distal mai mare decât cel vestibulo-oral.
Suprafaţa ocluzală, înclinată lingual, arc patru cuspizi: doi
vestibulari, n1ai proen1inenţi, şi doi linguali, rnai nuci. Cuspîzii
vestibulari, turtiţi în sens vestibulo-oral nu sunt separaţi printr-un şanţ
de creştere, cî printr-o depresiune superficială astfel încât suprafaţ~
vestibulară este complet netedă. Cuspidul 1nezio-vestibular este mM
inare decât cel <listo-vestibular şi ponte fi unit cu cuspidul rnczio·
lingual printr-o creastă transversală de sn1alţ. Cuspi zii linguali. d~
fonnă aproximativ conică, au lati111ca n1ezio„distală n1ai mica deciit
cea a cuspizi1or vestibulari. Cu~piJul l'nezio-linguaf este 1nai !lla~c
decât cel disto~Jingual, care uneori are diniensiuni atJ t de in.ic.:i încJt
pare un cuspid accesoriu pe fata distală a primului.
Suprafaţa de contact cu n1oiaru1 secund se află in1cdiat sub creasW
nrnrginală unde se găseşte şi convexitatea maxin1ă coronară.
 R;'iditcinile, în nun1iir de dou~l, una mezială si una distală, sunt
turt1.t'·'.:..· în •sens n1ezio-distal şi inegale ca din1ensiune • Răda-ci· na
ineziaW, mai lungă, are un nspcct particular, efilântluyse foarte puţin
privită· dinspre ~ezial~ ea est~ dreaptă, cu pereţii paraleli cam pe
jumătate din lung1nie ş1 se subţrnză uşor în treimea apicală. Rădăci 11 a
meziahi are două canale, iar n1dăcina distală unul sau două.
Camera pulpart1 are patru coarne pulpare, coresptmzfitoare celor
parn1 cuspizi . Cercetări japoneze, n1ftsurând distanţele dintre cmnera
pnlp<ir1.1 şi conturulile exterioare ale rnolarului unu ternpornr inferior,
at; aj .!l!S la concluzia că cea inai n1ic5 grosime a ţesuturii or dure
1

dcoi :H"e ~e afW în dreptul fosetei centrale şi a cornului p_pl_ par mezio-
vestibular. precurn şi corespunzător bombării distale uiaxime a
c<unen:.~i pulpare (NOZOKA). În consecinţă se reco1nm1dă atenţia
cuvenitU în tirnpul preparădi cavităţilor în aceste zone.
AJ doilea n1olar inferior seainăuă cu primul molar pennanent
mandihular, prezintă aceeaşi dispoziţie a cuspizilor şi rădăcinilor, dar
e.ste mai n1ic. Asem[1narea nu este chiar aşa de mare precun1 cea dintre
n1olarul U te1nporar superior cu n1olarul I pennancnt maxllar deoarece
raractL~ri sucile dcntitier tempo rare sunt rnai evidente la 1nolarul II
tempor(H' ii'lfcrior. Aceste caracteristici sunt:
- p rc7,cnţa proen1inen1ei cervicale vest]bulare;
·- convergenţa ocluzalft a suprafeţei vestibulare~
conturul ocluzal dreptunghiular mai regulat, cu diametrul
n1ezio-distal mai mare decât cel vestibule-oral.
Acest aspect 1nni regulat se datorează faptului că, cei trei cuspizi
vestibulari au aceca~i mărin1c, ceea ce reduce decalajul dintre lă~mile
mezio-clistale ale suprafeţelor vestibulară şi orală. La molarul
perma;1ent acest decalaj este mai evident în favoarea suprafeţei
vestibulare.
Pri \'ln d dinspre vc~ ~;tibular sau oral coroana n1olarului li ten1porar
inferior. sunt viz1bili loţ i <:ei dnci ct1spizi ocluzali, ceea ce nu este
posibil i ~1 molarul pc rmanc nt. De :-i sc1nenea, la inolarul cemporar cs(e
 134 p~
. evidentă evazarea 111ai pronunţam a suprafeţelor a1Jroxir11de
JD a1
.
1 lk ·
coletul relativ îngust spre suprafaţa de contact foa11l:' convex~. ia
H„ădăcinile searnănă cu cele ale rnolaruluj J tem p:Jrar inferior
Catncra pulpară prezintă cine] coarne plllparc, cel mai mare s; r
' al d • _, fj . j ' . l) r) J
apropiat de joncţiunea s1n ţ- enhna 11n< cornul rnrzio-vestibuL.tr.

Figura 4.10. Suprafeţ ele oclt1L:o le ole motorilor remrw rnri inferior:

De·şi între structura dinţilor temporari si structura dinţilor

pennanenţi nu există deosebiri importante, ele trebuie cunoscute
Î pentru rolul pe care îl au în evoluţia procesului de carie şi în
judividualizarea tehnicilor şi me todeJor de tratmnent. Din acest punct
de vedere, un prin1 aspect cc~ r·e :~ ţrebu ie 1u ;-it în con sidcr~ t" ca :;~tt~
grosimea n1aî mic,1 cu aproxi :riliti v 30%· .1 smaltulu1 si drn :i 11 ~ 1
dinţilor ten1porari în con1paraţie c u grosinlCa lor la dinţ i i pcrJt1cl nlnP~
Din punct de vedere al coxnpoziţiei chimice, se apr~ciaz.J ~.a
ţesuturile dure ale dinţ-ilor te1nporari au cmn aceeaşi con1poziţic c~ ~
. ·1
d1nţ1 . . · · - d·itonta
or pem1ancnţi. Totuşi, cantltatca de fluor este 1nai r111ca ' „
pcrioadej mai scurte de maturare a smaJtului. Unele studii au stabilit~
I a d" · · ' rrw1warea.
' a anc1mea de 5µm concentratia de fluor din sn1alţ este u . i
" . „ . „ rrnanenţt ş
tn zonele nefluorizate - 11 OOpp1n 1n d1nţ11 pc
670 ppm la dinţii t~111porari;
în zonele fluorizate - 220 ppm faţă de 950 PP111 •
 135
dica LztC{}__---
f?O -~
~ •fV'll că apHr modificari în co1npoziţia minerala a dentinei
S 'l 0bSL '
' .-' .. temporari la care s-a instalat resorbţia radicuhU"ă . .Aceste
la dll'~'ţlJw sunt l1l <'li pronuntatc în dentina radiculară si, desi procesu]
0

d;ncan . · · ·
rno .:. "r,dizdre ·1nccpe într-o prin1 ~t ...:tapă la nivelul regi unii apicale.
de d (.;,111nc.; . . ,.. • . . • -· ·
. , .,,. „.„. 1z·.') totus1 chntcle tn totalrt,!tc (LA VERGNE s1 PLANCilh).
„1 lf1[ Cf c bcc -' 1
• . •

t: Din punct de vedere histologic nu există deosebiri fundarr1entale

între structurile di11ţilor tcn1porari şi cele. ale dinţilor pennanenţi.

Trebuie subliniat totuşi că o parte din snialţul şi din dentina dinţilor
temporari se dezvoltă în perioada intrauterină şi se caracterizeaz'-1
printr-o stn1cturarc foarte bună . I\.101nentul naşterii este înregistrat în
srrncturilc dure prin apari~ia unei linii de contur mai largi care reflectă
0 pe wrb(trc a inineraliz5rii tocrnaî datodtă traurnatismului produs de
acest c. ve ~1iment fiziologic şi adaptc1rii nou-născutului ]a condi ţiile
v1ctii extrauterine. Ace a stă lin ie de contur poartă numele de linie
neon atală şi se găseste in jumătatea inferioară a coroanei incisivilor
temporari, la unirea treimii incizale cu trein1ea m.edie coronară a
caninilor şi la baza cuspizilor molarilor ternporari.
În tabelul 4.3 se prezintă nivelul coronar pfmă la care este încheiată
formarea srnalţului în ino1nentul naşterii:

Tabel 4.3.
CaHtitatea de s1nalţ f orm~tă până în 1non1entu! naşterii
(dup ,1 Lunt şi L<nY. citaţi de IV1athc"Vvson şi Prin1osch, 1995)
,._.____ - -·
- ·----------- ---- · -- --·--~ ·----~---------- -~
Dink;l_· --------~-1-.---
- ~---C:Jt smalţ este formnt -
lricisi~·-;~r.lrJ'.: -:11n~ii a,;~ Cinci ş-c.r;imi
I
-maadi bui ar Trei cincimi
I
lnci~l'-•it-c:r-:-al-
. : --m-nx-il-ar..,.___ _ _ _ _ _~----~-.--D
--ou_a_lr_c_in-1i_.__ __ I
·n14lndihular Trei cincimi I
I

[~ :~ul~-- ---· - ~- _
_L._____~_:_;:_:~:_~_______ ,
I
I
I
I
I
I
 Molar l: -maxilar Cusp1z1 uniţi; suprafnţâ ocluz·w· c
. . • „ ' u Oillptcl
mmeral1wta ş1 - I' din înâltirnca .
. . .. . coroa:i.e1
Cusptz1 umţ.J; suprnfota oclt:.7ală mine(,). 111.113
.
complet

Mobr fI: ·maxilar

I C'u.spizt 11nqi: supnfa;a. oc.ltvJlii mr:ic r;·lr1..it;·, -
. ..,
P1com;; 1~t s1 l'S - l/4 ilir in - ;t11 » c ...o ,. 0
i ,c i r:o ~ r

-1nantlibular I, Cusptzi uni.~ ; ~urri 1fJta 0"! 1

!ZJL' i:--;ui t~ ' pir t
m1 11 ::.:-,:li 1,:1:i
[
'--~~-'-~~~~~~~~~~-'-
· - - - ---- ---- .I

Structura sn1alţului. În co1npHraţic cu din~ii permanenti, Ia dmţii

te1nporari s1nalţul este mai alb şi 1nai opac, este rnai permeabil ~ i se
abrazează mai uşor. Pem1eabilitatea scade după începerea resorbtiei
radiculare (Van Beek).
În general, sn1alţul dintelui tem.porar are gros11nca uniformă şi
suprafaţa lui are tendinţa de a fi paralelă cu j onc ţj unea sinalţ-<len tină.
Din punct de vedere histologic, în descrierea smalţului din ţilor
temporari are semnificaţie clinică existenţa spaţiului aprismatic. I

I
orientarea prismelor, prezenţa liniei neonatale. I
I
I
Spre deosebire de dinţii permanenţL pe su prafa~a tuturor dimilor I
I
temporari există un strat de smalţ apris1natic fără structură definită, in
1 I
I
care cristalele sunt paralele între ele şi perpendiculare pe joncţiunea I
I
smalţ-dentină. De existenţa ncestui strat, de circa 30 µn1 grosime, I
I
trebuje să se ţină cont atunci când se utilizează 1nateriale compozite I
I
I
deonrece el nu răspunde bine la demineralizarea acidă. De aceea, în I
I
inod clasic, Ia dinţii tempoQu:j se rcco1nnndti un titnp de mineralizare I
I
rnai lung, de obicei aplicarJ.,?~â.:;{ăcifJrfusforic 500<). tj 1np de ·-~minute I
I
I
La dinţii -ten1 porari, pris~11ele de snrn lţ sunl orîentatc aproa pe I

vertical la vârful cuspizilor/marginea incizală, şi aproape orizontal )r~

I

rcginnea cervicală, spre deosebire de dinţii pem1ancnţi, care prezinta

în zona cervicală o deviere a prismelor în direcţie incizală. (N~.CL
1989) . .Această dispozitie face să nu fie necesară bizornrca nrnrginrllH
' It
cavităţi; la dinţii temporari în scopul protejării marginilor de soiai„
 137
Rodica Luca~--------------------_.;;.._.:._
~d :i.ntinci. Dentina prezintă diferenţe mici faţă de cea a
Structura c . . .. . ..
n"'uti. Datontă gros1nu1 mm reduse a strarulu1 de
. 'lor perme t: . • „ • • •
dinP. _ , era n1 lpară a dmţ1Ior Lcmporan pare relativ inai mare
dcnww, c,irn - 1
. . . ~ . .
~ " ·r pulpara a d1nţ1J01 tun por an.
J.;C~\ ( l d!l1t: 3 , . . • . . . . .
Canaliculele dent1narc au d1an1ctrul mai rnare spre Joncţiunea
, d "'ntină si se îngustează cfitre camera puJpară.
s111a1~- c · . . .
0 rneuţiunc specjaJil trebuie făcură în legătură cu calitatea dentinei
mincrnlizat<l prenatal faţă de cea mineralizată după naştere, care are
aspect granular şi este n1ai puţin densă decât dentina dinţilor
permanenţi . Demarcaţia dintre cele două tipuri de dentină este
realizată, ca şi în cazul smalţului7 printr-o linie de contur mai largă
(linia neonatală).
Structura c.einentului. Stratul de cen1ent este subţire prin
reducerea P'1turii celulare, iar joncţiu11ca smalţ-cement este rnai puţin
sinu o :·1s~i. Faţi1 el~ dinţii pennuneriţî, la care cerncntul este acoperit de
cc.l e .nai multe ori de sr11alţ, la dinţii temporari în 60o/o din cazuri I

cementul acoperii smalţul, în 309Ci din cazuri ce1nentul ~i s1na1ţul sunt I

separat~ printr-un strat de dentină şi numni în I Oo/o din cazuri s1nalţul

I
acoperă cem~ntuJ. (ZARNEA, L., 1983 ).
I
Structura pulpei dentare. S~a constatat că pulpa dinţilor
I
tempornri are aceeaşi structură ca a dinţilor pernrnnenţi dar, în tin1p)
sufer~1 modificări regresive care interesL~uzn aproape toate ele1nentele I

comp()nerlte. AcesLc n1odificăti se 8l'ccntuează cu vârsta şi sunt I

ma:onic în perioada de resorbtie radiculară avansată.
l I

. Dup3 unii autori- Fox şi Heeley- citaţi de Kopel (1985)- singurD I

diferenţă de structură între ţesutul pulpar ten1porar uman şi cel
I
pe~nanent tânăr constă în prezenra unei zone de fibre de colagen şi
I
reucul.ină dispusă suh formă de cupă în pulpa coronară te1nporară.
Există totuşi diferente si în privinţa rmn1ărului si distribuţiei I

ele111er1telor
la . .. nervoasc l a n1ve
·· ·1ul pulpe1· coronare. I )ens1tatea
· · inervaţiei
· .· · I

dmţn temporari este mai n1ică decât la dinţii permanenţi. Unele I

cerccrnri ill1 .r: . . . .. . .
· COihll Ini.lt ex istc:nţa la dinţll temporan a unu1 p1ex nervos I

I
 '.1
[.JO
o reaoduntie
~

subo dont o bla stic nedezvoltat, ale .cărui fibre_ nervoase ~

,.. se tennin'\, 1n
. „t t . a stratului odontoblast1c sau patrund 1n predentin·1 .
vecma a Cc . . c ŞI
dendnă. În legătură cu acestea din urmă, deşi tiparul de distribuţie este
aproape ideutic cu cel de la dinţii per.n~~U1enţ.i, se rcma~că .nu mărul inic
de fibre care se rainifică dendntlc pentru a tnm1tc externsii
tridimensionale în predcntină. De ascrnenea, la clint ii te1nporari ex istei
un număr n1ai mic de con1plcxl! inccano-rccept.oare (formd ţi uni
tcrrninale între fibrele nervoase şi prelungirile odontoblastelor)
(Ti\KEUKI, 1991).
În plus, dinţii temporari au un un1nflr mai mic de axoni micliniz.aţi
faţa de dinţii pern1anenţi (Channeux, 198 l; Zarnea, 1993). Toate
aceste deosebiri constituie substratul morfologic al senzitivităţii mai
sc~1zute a dinţilor tetnporari, Ia care contribuie şi cupacitatea acestora
de a reacţiona uşor la stin1uli prin fonnarc de d entină secc 1:: L1r;1
neregulată. Unele cercetări au den1onstrat absenta fi bre lor nervo.1sr. în
dentina calcificată a dinţilor tcn1porari (CharPJeux. 1983 ).

4.4, RESORBŢIA FIZliOL(JGICĂ A DINŢILOR

TEIV1PORARI

4.4.1. Aspecte generale

Resorbria radiculară este un fenon1en biclo2ic „. c::ire consw 111
scurta1ea treptată a rădăcinii dinţilor ten1porari pfm~i la disparitia
con1pletă sau nproape completă, u1mată ele căderea (exfoli erea)
acestora în vederea înlocuirii cu dentiţia pen1rnnentfi.
Resorbţia radiculară se efectueaz<l dup(l o progrnrnare f1ztol(lgi.c:l
dirijată destul de precis de geno1n şi are o desf~1surare ritmic,1. cu
perî_o~~ew ~le activitate intensă, urmate de perioa,de de pauză, cu
pos1b1htaţ1 reparatorii.
. Debutul resorbţiei rădăcinii dinţilor temporari coicide cu debutul
n11 scătii en1pt1·ve a di"nt',Ilo r permancnţt. t;\1. se aprcc1aza
. - cn- ar,e Joc co 3-4

.; „.„. !•
 /{0t!if!!_L.!!.TJ;:;Ct:!...l------'------------------~J~J~9
::.----

ani înainte de înlocuire sau cu 1-2 ani după tern1inarea fonnării

rădficinii dintelui te1nporar.
Se consideră că resorbţia rădăcinii dinţilor ten1porrui începe la
vârsta de 4-5 ani pentru incisivi, dup~l vârsta de 6 ani peutru molari şi
canini inferiori, în Jnn1l vârstei de 8 ani pentn1 caninii superiori
(FOJ<TIT·:R. DE!v1ARS-FRE1V1A ULT).
Resorbţia rJdiculâră fiziologică al cărei rezu1tat final este expulzia
dinţ i l () r len1porari, are dr~pt cons~cinţe immediatc o scrie de
mc)(li i.ic~i rj in1pondnte dentare şi ale ~ tn1cturiJor înconjurătoare, cu
impl iGa ţiJ directe în fiziologfr1 şi fiziopcitologia dintelui temporar.

4.4.2. NJecanisni de producere. Factori declant;ato1i

Procesul de resorbţie radiculară este comparabil cu cel de resorbţie
osoasă şi este realizat de celule specializate numite odontoclaste,
celule identice cu osteoclastele specializate în liza ţest1tului osos.
Odontodastelc. Sunt celule mari , multinucleate, cu citoplasn1a
bogat{\ în ocganite celulC1rc (n1itoco11d ri..i, vezicule, vacuole, lizozom),
etc.). Cap,·Jtul cduJe.lor oriental spre ţc suluJ dur car~ va fi resorbit are
aspect de .,perk·' Jatoritfi pbcatlU·aru membranei celulare su fonna a
numeroase prelungiri citopla.snrntice pr~vJzute cu îngroşări specifice care
ar reprezenta locul de trecere pentru schirnburile. dintre celulă şi mediul
extracelular. Această margine plicaturată nu este o structură fixă. Ea se
diferenţiază din n1e1nbrmrn citoplasmatică ca răspuns al trecerii celulei de
lu faza inatcivă la faza acCivă, un rol revenindu„i parathonnonului.
Odontoclastul nu există sub forma unei linii permanente, ci se
formează, la cerere, în locurile de resorbţie, prin unirea mai multor I
I
rnonociJe sangvine, orjginare din sistemul reticulo.endote1ial. aceste
I
ajung Î il fr~:..'.arek dt..: resorbr1c pe c:.ile v asculară şi proliferarea lor este I
dependent ;i de hon no nul paratiroidian . Stuc..b i de laborator arată că I
precu r~o r u l odontodastului nu este n1onocitul periferic d un I

prcc.:tnsor mai puţin diferenţial, din liniJ 1nonocitelor medulare, care, I

într-un mediu corcspunz~itor, dă na~~tere odontoclastclor. Odonto- I
I
I
I
 140.

+ ·tele c rla pn'n fuziunea IJrecursorilor mononucleat] <lllJ)··

s-ar 1'0 n < · • ' el
---
Pedodollfic

~as . sur)r'lf'iţa dentară de resorbit (HERJTlERE, IvL, · 989)

fixarea 1or 1a L (1 L '~ - • •

Odontoclastele sunt capabile sa rc.soarba toate tcsu1 unlc dure

dentare, inclusiv smalţul. Î11 titnpul resorbţiei radiculare. ele se gasesc
cel inai frecvent pe suprafeţele radiculare orientate spre dintele
pcnnanent în erupţie, dar se pot găsi şi în canalu.I radicular şi în
carriera pulpară, în contact cu suprafeţele de predent1nf\.
Mecanismul de producere al resorbţiei nu este c<.nnplet e]ucidat.
intre factorii implicaţi în declanşarea resorbţiei se par~ că rolul cheie
este deţinut de presiunea exercitată de dintele permanent în erupţi e.
odontoclastele diferenţiindu-se la locurile de presiune
Importanţa presiunii exercitate de dintele permanent ele înlocuire'.
în declanşarea resorbţiei este subl ini ată de uneJ c consfJ tăd:
absenţa germcnelui dintelui de înlocuire întârzie sau
opreşte expulzia dintelui te1nporar~
prezenţa unui germene 1nai mare duce la resorbţia
rădăcinilor a doi dinţi tetnporari vecini;
poziţia anormală a germenelui dintelui de înlocuire
declanşca7..ă resorbţia rădăcinii altui dinte.
În afară de presiunea exercitată de dintele pennanent, în erupţie
există însă şi alţi factori locali i1nplicaţi în iniţierea res'Jrb ~iei . Fortck I
I
I
de masticaţie din ce în cc nrni rnari prin dezvoltarea 1n11sc!:!:t 1
: I
I
rnasticatorii solicită din ce în ce inai 1nult 1igamcntele pcno<ll)ntale ale I
I
I
<linţilor temporari ducând la traumat.izarea lor si '
initicrea
..
resortlţiei. I
I
Prin combinarea acestor factori se pare că se detenninii viteza şi I

tipHrul de resorbţie. Prin declanşarea resorbtjei radiculare datorită

presiunii exercitate de dintele de înlocnire se produce o pierdere
progresivă a suprafeţei pe care se inseră ligamentele periodontule. La
s15birca suportului dintelui contribuie şi creşterea forţelor exercitate
ocluzal, generate de dezvoltarea n1uşchilor masticatori. Prin s~JJerea
suprafcţei de susţinere, dintele va suporta din ce în ce nrni greu forţele
nrnsticatorii în creştere; în felul acesta accelerânclu-se exfolierea.
 () : un~.:1 perioadfi de ti 1np s-a crczu t c"ci in11pi~ dintelui ternporar este
implicată în resor~ţia p~opriei răd~cini dar s-a ·stabilit că ea participă
la resorbţie nun1ai daca este sediul unor n1odificări patologice. În
asemenea situaţ.ii poate influenţa ritn1ul (accelerarea sau încetinirea)
dar şi tiparul resorbţiei cu aparitia de resorbţii în zone şi cu traiectotji
care nu se întâlnesc în rnod nonnal.

A ..

I
D. I

I
I

Fig. 4.11. - Tipar diferit de resorb.tie radiculată la 74 şi 84: I

I
A. 74 - resorbţie modificatâ indu.wl de îmbolnăvire pulpară
I
B.84 - resorbţie nemod(ficattl în absenţa îmbolluivirii pulpare.
I

I
ln mod norn1al resorbţia radicu1'-lr<1 se prndttce pe suprafoţa externă
I
a r~i urt c i nii . Primele semne ale rizalizc~ i se observă sub fonna uuor
I
lacune de diniens iuni variabile care rcd lC întâi grosiruea cementului,
I
apoi a dentinei.
I

I
I
 142 Pe/
~ln1r{ia
~
În funcţie de poz1 ţia ocup a tă la un n1ornent dat d
dintelui pennanent faţă de rădăcina dinle1ui ternp orar se r gcnnenuI
.. .. , i· l resorb .
diferite ale supra fiete1 exten1e r.J<1cu are. Astfel la in . . . zone
. ,,.. . . - - ~ . .. ' ' c1s1v1 şi c· 1. .
resorbtra incepe pe suprafaţa orala a radac1n11 datorită p . . . <1n n1
. • • .• ,... • . . . oz1 ţ1c1 oral '.l

dinţilor pern1anenţt de 1nlocurrc. Pnn nuşcănle ultcri ea

.. . ală .r ţă. de ra'·d-ac1n1
ocupă o poz1ţ1e ap1c < · ia
. ·1e d'1nţilor s1 . în coare, .acr~c.sti·<i
. ... . . . onsecin t;i
schnnba ş1 faţeta de resorbţie. · · se
în funcţie de poziţia dintelui pcmianent de înlocu 11 P r.l \ () ..: 1.l ~ (• '
•J . l •

produce în continuare simetrici perpendicular pe ax ;il cl intclti 1 .' ~'• .' -

3
.I >.of t) ·. )'" I
sau asimetric, în „cap ele fluier", de obicei mai pronunţat pe fatJ or'.;'i~ .l(J
Uneori poziţionarea
· ·
nu are loc, ceea ce face ca dintele
·
pe
-miancnt
a.
să erupă oral de dintele ten1porar, a c'1rui răd I~cină răm~ n e ncr'i..:."'so rb.ltă.
situaţie n1ai frecventă Ja incisivii inferiori. ·
A

In mod analog1 datorită poziţiei gcnneniJor premolarilor Ici molarii 1

temporari resorbţ.ia începe de cele mai rnulte ori pc versantele

interioare ale rădăcinilor pentru ca ulterior să fie unnată de o perioadă
de pauză datorită scăderii presiunii exercitate. de pre1.nolari a c~ror
poziţie devine apicală prin creş t erea maxilarelor şi rni~cări l e ocluzale
ale 1nolarilor temporari. Pri n cruptia prcn1o]arilor, rcs„)rbţia este
rt:lllată până la dispari ţja co1n plcUl radicu l ară ş i chiar a den L. ine·
interradicul.are ~i coronare.
În unele situaţii, în special la rnolarul secund inferior~ când r:ldăc t11il~
sunt foarte. curbe sau divergenle, iar diainctru11nezio-distal al corc1anc1
pren10Iarului de înlocuire rnu 1t n1ai mic în raport cu distanţa ma~mă
· rădăcinile
dintre. · temporaru1.u1,· unele porţ1un1 · · <l'rn rei·"'d-aci··n,1mohrulu1
l c
pot.
. . ,. , . . . . "" • ·1 . Ult~rior aceste restun
ran1ane- neresorb1te, incluse in grosnnea osu Ul. c '
pot fi expulzate sau resqrbjte progresiv şi înlocuite. cu os. " -<l~ c
... .. i: „. . ~' ·bt'1ci St' cu no. 1.~!. '-
In privint.a n1ecanisrnului propnu-zis <u resoi . • • · , , . 0„ ·pre
. . . .. d 1. l'11·c' ciar foa1te puţin L·"
ceva despre resorbţ1a ţcsutunJo r urc c cn '~ · J
· . ·
resorbţia structunlor n101 (pulpa, igamcn e l
.. i· t Jeriodontale). ·
it resorbite
.. ·1 d re dentare sur „i
In legătură cu modul în care ţesutun e u . ea a un(,
.. . . . . b ' lă ar fi ace
de odontoclaste, explicaţia cea n1a1 p1 oba 1
 I~
,.

~\

'
•
~'

"!/,.
"
.
\

,,.
I'
-
Rodica Luca

mobiJiz,1ri iniţiale a substanţei 111]nerale, urmată de disocierea

143

c;x tr~icc> Iulan1 a n1atricei organice în molecule inici captate apoi de

ndontoclast si degradatl' mai departe. În csen ţăl procesul pare să se
desi'Cl ~oare ia trei ti1npi:
- cnzi1nelc sjnt:etizate de odontoclastt în special fosfataza
acid~, 1ransp01tate de lizozorni şi îndreptate ex(racelular prin
•I inteffilediul n1aginii plicaturate, solubilizează printr~un feno„
men de cxocitoză sărurile nunerale de la suprafaţa dentinei ~
se parc că tot extracelular are loc si degradarea colagenului;
- fagocitrrea prin endocitoză a fragmentelor rnatricuale disociate;
depoiilnerizarea şi digerarea proteoglicanilor dentinari în
interiorul odontoclastulL1j.
~

I11 decurs Je 24 de urc ododntodastul ponte liza o cantitate de

rr."·~':·
ck n t ~ 1 1:1 L1Jicular,1 mai rnare de 2-3 ori decât volrnnul Sc1u.
Rl~ sorbţia se desfăşoară ritn1ic , cu perioade de activitate alternând
cu pcdoaJe de repaus. În fazele de remisiune, pe suprafeţele resorbite
în prealabil, se depune ce1nent de neoformaţie, în cantitate mai nucă
decât ţesutul resorbit, ceea cc are drept semnificaţie clinică o refLxarc
a dintelui temporar cu scfiderea n1obilirn~ii.
În paralel cu resorbţiu structurii dure radiculare arc loc şi resorbţ i a
structurilor n1oi asociak. Dispnritia ligarnentelor periodontale se
rc a li z1.~ (1 1.;{ în absenta infL1matici, rnoartea celulară survenind prin cel
' '

p1iţ' n dout1 modalj tă ţi:

- acu1nulare intracelulară de colagen în fibroblas1e care interfc-
renza cu mecanisrncle nomrnle de secreţie ale colagenului;
· ~i
\ti'. : - ,,condensarea" fibroblastclor ligamentare şi fagocitarea
lor de către n1ucrofagele de vecinătate sau de cătr~
fibroblastcle indemne. Acest tip de n1oarte cclu]m·ă est~
cunoscut sub nunwlc de moarte celulară apoptoticii,
.. „
,,1 ~·

i'.' fo11omt:n programat 111 embriogenă, necesar în ~10mente

spl!C!.r·icc ale dezvo I taru
·::;
:'J - . . p(:ntn1 ..a Pen·111·te JLlOrtovcneza.
0
.

Exislen~a ac~~tui tip de moarte celular~"! în resorbp a

 ligamentelor periodontale sugerează că exfolierea dinţilor
temporari este un fenomen progrmnat (Ten Cate, 1989).
Rezultatul final al resorbţiei radiculare este exfolierea
(căderea) dinţilor te1nporari.
Când dinţii ten1porari se exfoliază în mod natLral, fără extracţi e,
sflngerarea este minilnă şi vindecarea pJ;1gii se face rna] repede dcdtt
în cazul extracţiei. Aceasta este posibilă datorită i m plicări i epiteliului
gingjval în stadiile finale ale ex foJierii. În figur a 4.12 este
reprezentată schematic posibila migrare a epiteliulLi jonctnm i1 den ·o·-
gingivale şi a epiteliului gingival pe sub coroana cu rădacini complet
resorbite. Epiteliul joncţiunii dento-gingi vale migreaz!1 treptat spre
suprafaţa resorbită şi, în final, atinge can1era pulpară. Această migrare
este însoţită de cea a epiteliului gingival, în aşa fel încât, la un
mo1nent dat, legătura pulpei coronare cu sLrt1cturile subiacente se va
realiza nun1ai prin intcrn1cdiul unei n1 ici zone, ca o g5tuit ură. Acea s tă
mică zonă va produce sângerare redu sii Li exfolierea dintelui, pl aga
· fiind acoperită rapid de porţiunea inferioară a epiteliului gingival
inigro.t (SAHARA şi col., 1993).
S-a demonstrat că exfolierea este siinetrică şi că dinţii rnandihuluri
se pierd înaintea omologilor maxilari, cu excepţia molarilor secunzi.
a căror exfoliere este practic simultană. La mandibulă exfolierea
dinţilor temporari unncază o ordine bine stabilită; dinspre anterior
spre posterior, ordine care la maxi.Jar este întreruptă de exfolierea
primului molar temporar înaintea caninului. Exfolierea se produce
mai devrc1ne la fete decât la băieti, cca inai n1arc discre pant,1
observându-se la caninii mandibulari~ iar cca nwi 1nid1 J~: incis'.vii
centrali rnaxilari.
În cazul molarilor temporari s-a constatal că resorbtja rr.idăcinilor
neeluiasi· dinte poate ·fi' 1·nega · ~ c.i·f
· i-a clatoni.a ·d · · ·
i erente1 e (11mcns1un"
~1r1tr·e
I-'

. . . premolarul u1· Şl· a d.tntehu· pc care îl ·înlocuieşte ş1· dnt 11'tă

coro<u1a °
p~ziţici pe care o are în cursul dezvoltării în raport cu n'ldăcinilc
tc1nporarului (PROVE şi col., 1992).
 Rodif (~}!~0-----
.;----

. Joiiia c o mplicată prin carie şi t1aurnatisme a <linţilor temporari

p,1to ~ . . l ~ '} .
. fluenta exfohctea pnn pertur ian e 1n1portante pe care le
poate lll• · . . . . .
duce asupra vitezei ş1 forrne1 de resorbţie radiculară, cu apariţia
pro b . . ,. . . .. d . .
unor tipare atipice de resor ţie ş1 incetrn1n, ar ma1 ales accelerări ale
'.
.,. 'I
ritmului rcsorbtiv.
..
I•

. (

\·
<„
·~
":;.„.
·. \

'•
~"·
····...
~ I
„:··

'J
."
I ••
1 ... ...-.
„ I

rfif' ,,.•
I
, • ,/
,,J•

I
., I
.,··:
~~\

, I

,. ~/ I

l\„
'
.„,I
ii
.~
o
EJ. Oentln
I

J ,.
I
~.
„
.,,.. Cementum·IJI((~
d epo:s[ tl on I
..„.
Fi() I „ .ţ I ')
I
I
,1
. A . • • ' • •
"'u ·1 · - · ,,f1 g nir<·a r; i lfeflll . llt ; ori c fllllHI
. •• • . .
t!c:wo-gmgrvale ş1. a ep1telwlar
• • '

.;'/
~ u1..~· i vol - scl1 emă ( dupc1 Su/unu şi col.) I
:/ I
I ,

~ I
'
/'/.
l'
II I
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-.!:..J~>e~dodonfi
~1.:;,4~6

~
4.5„ C01\1IPOJRTAMJENTUL DIN'Jl1E.1f-1U1I: TEIVIPOJRArl
LA DIFEJR11rE AGRJESKUN!

De la apari ţia în cavitateu bu c ală pfui<-l la exfoliere, cli iiteJe

te111porar parcurge trei perioade in1portantc din punct de vedere al
funcţionalităţii (Boboc, Demars şi Fortier, Bratu ş i Schi1kr). Aceste
perioade sunt:
perioada. de fonnare sau de imaturitate;
- perioada de stabilitate sau de n1aturitatc;
- perioada de elinunarc sau de res o rbţie.

În fiecare din aceste perioade, dintele temporar rcact ionea1.ă în

ntod specific la diferitele agresi nni) cu şi
la tratanw.ntele aplicate
Perioada de formare sau in:a.aturitate d urează de .la erup ţi a pe
arcadă până Ia închiderea apex ului rădăcinii dintelui temporar. În
această perioadă, pulpa dinlelui te n1porar se c a racte1izează prin

vascularizaţie şi potenţial celular important care fac posibile repaiaţiile.

La agresiunile, mai rar prin carie la copilul sub vârsta de 3 ani şi ,
n1ai frecvent„ prin traumatisn1e, pulpa răspunde. variabil. Între
I
111odalităţile de răspuns se pot întâlni: I
I
reparaţie
cu conservarea vitalităţh~ I

dentinogetfe ză . ~ nnormală cu nbstn1 ,_1.rea Cl Hn pk t} J

I
I

canalului radicular; I
I

mortificare pulpan1, adesea asirnpton1 aticc1, exkrior : zJtă I

I
I
dupc1 luni de zile printr-o coloraţie anonnală; .. I
. . . 1·
reacţie cen1entară ş1 osoasâ ş1 rea 1zarca unc
·i reparap1 I
I
· ··d· 1·itor I
prin anchiloză cu întârzierea, uneori, a înlocuir11 11 ~ I
traumatizuti. I
· I
·· · d a de stabilitate
Pcr1oa sau de n1aturitate cupnnc · tc. . rvaluI de.
· 1c Hl I
I " . . . . .; - .. .. dintcltll I
a includerea apexului până la debutul resorbţ1e1 radacHlll I
I
I
I
I

1' Rodica Luca 147

.=..:----

" ' Jnterval de aproxirnativ 3 ani 6 lunu 1··

rem.POI·"lr În u"'ceast-a penoadă
·
I l.o '

dintele temporar prcz1nta un co1nportnment comparabi1 cu al dintelui

'
permanent, organul s<iu pulpar fi1nd capabil să îndeplinească functinni
mul uple. j ndl1ccre. fonnare. Il utd ţie, apărare şi reparaţie. De·n~ino-
I

gcneza este abundentă, rnai ales în cazul stimulărilor lente si. regul'<l te,
precum în abraziunea fiziologică şi caria oprită în evoluţie. în acelaşi
timp "însă, caria evolutivăt localizată în special aproxirnalt se însoţesre
rapid de inf1a1naţia pulpei. Această rt:lpiditate a interesării organului
pulpnr este favorizată de:
-- grosin1ea nlica a ţesuturilor dure dentare;
- n1j nera li zarea mai slabă a dinţilor temporari~
-· permeRhilitatea n1ai n1are a dentinei tinere.
ln această pedoadă , dintele te1nporar şi parodonţiul său sunt
capabili să raspundă la st.i1nulare prin reparaţie, existând posibilitatea
I

depunc1ii de dentină de reacţie, a vindecării leziunilor periodontale

sau radiculare. I

Perioada de eliininare sau de resorbţie se insta1ează odată c;a I

începutul riznlizej şi se întinde ptina la exfolierea dintelui de pe

I
arcadă, a vând o durată de 3-4 ani. În plcuişelc I, II şi III sunt prezentaţi
I
d i nţ i cu di ferite grade de resorbţie. În accasrn perioadă de „dinre
i11:->tll i)i r i ~tp : ir rnodificări risuJare se1nnificative ale dintelui temporar şi I

ale apJrar.ului de stll.inere, declanşate şi întreţ]nute de resorbţia radi- I

culan1. Aceste rnoui ficări scad capacitatea de apărare şi de reacţie faţfi I

de agenţii agresori, scădere cu atât mai marcată cu cât resorbţia este
I
mai avansată.
Pc măsură ce rfidacina se resoarbe, ţesutul pulpar înlocuit cu ţesut I

. . . abil sfl răspundă

de granulat ie bog[tt vas<.:ulanzat nu rnai este cap I
· · t evoluţie spre
agresiunilor printr-o apărare activ::i c1 pnn r~ 0
I
cronicizare si n1onificare pulpar~i asimptomatică.
I
148
- -·
L[irgirea zonei apicale radiculare: creşterea numărului comuni~
---
Pedodontie

clirîlor pulpo~parodontale, modificările pulpare şi parodontale fac clin

dinte1etc1nporar o entitate larg deschisă, aflată în contact direct cu
• A

zoncJe parodontale în continuă remaniere. In felul acesta, în special la

rnolari, spaţiul intc.rradiculnr devine culca de exter.sîe preferentinl ă a
infec ţiei dintelui ten1porar.

Toate aceste 111odificări detenninc1 prezenta cu preponuercnt<i 8

unei nnu1nite patologii a dintelui ternporar în perionda ele resorbtie,
patologje don1inată de feno1ncne inflarnntorii cronice ş i c!c extcn ~ i a în
teriro rît1l din jur, printr-o evoluţie rapidă, ireversibilă, precu1n ~i de
rcstrfingerea posibilităţilor de tratan1ent conservator.

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
 A pari~a la vârste ceva mai mari a cariei aproximale de pe grosi1nea mai mică a smalţului şi de gradul mai redus de 1nine-
1nolari se explică prin modul în care se stabilesc contactele între ralizare. Astfel, pentru leziunile carioase proximale se apreciază că
dinţii temporari din zona de sprijin. În prima perioadă a dentiţiei ele devin detectabile clinic d11pă o perioadă de un an de zile.
temporare există spaţieri între dinţi~ remarcându-se în mod special La indivizii cu tipare neobişnuite de carie, leziunile
aşa numitele ,,spaţii primate''. Aceste spaţii se găsesc la maxilar debutează la vârste foarte ?Jiici şi interesează dinţii şi suprafeţele
între incisivul lateral şi ca·nin, iar la mandibulă între canin şi dentru:e rezistente la carie, în primul rând grupul dinţilor frontali.
primul molar. între molarul secund si molarul unu nu există initial •
' '
un contact proximal. Acesta se realizează la cei mai mulţi dintre 6.2. Forme clinice
copii la vârsta de 3-4 ani (KREIBORG şi col., 1991). Pe măsură în general, la dinţii temporâri se întâlnesc aceleaşi forme
ce ai:cadele se pregătesc pentru erupţia molarul11i de şase ani, în clinice de carie ca la dinţii permanenţi. Ele au însă unele
aceeaşi măsu1·ă se strâng spaţiile dintre dinţii zonei de sprijin particularităţi care derivă din particularităţile morfologice şi de
creându-se condiţii pentru apariţia cariilor proximale. structură ale dinţilo1· temporari. Există însă şi unele fo11ne de
La copiii care iniţial JJrezentau spaţii interclentare m.ai inici <~arie specifice numai dinţilor temporari.
de 0,5 mm s-a constatat o frecvenţă de 1O ori mai mare a cariei
ap1·oximale decât la cei cu spaţii interdentare mai largi 6.2.1. Clasificare
(MATHEWSON şi PRIMOSCH~ 1995). Formele clinice de carie în dentiţia temporară se clasifică în
Pentru a surprinde cariile aproximale în stadiile de h1ceput, • funcţie de o serie de factori:
radiografiile bite-wing efectuate în jurul vârstei de 4-5 ani sunt a) topografia procesului carios
foarte utiJe. b) structurile dentare afectate
Ca distribuţie~ cariile proximale de la nivelul molarilor sunt c) viteza de propagare a procesului carios.
simetrice şi respectă tiparul de carii ,,în oglindă''. Apatifia
cariilor ,,faţă în faţă'' este încă o dovadă a caracterului Tabelitl 6.8. Clasifica1·eafonnelor clinice de ca1ie la dinţii temporari
traiismisibil al bolii carioase.
Datorită diferenţe]or în secvenţa de etupţie, leziunile Crite1·iul Fo1me clinice
proximale apar la intervale diferite de timp. De exemplu, mai Topografie Carii în şanţuri şi fosete
întâi apare caria distală pe molarul unu şi apoi, dt1pă un i11terval Carii pe suprafeţele netede .
de circa 18 luni, caria mezială pe molarul doi. Caria distală a - aproximale
acestuia apare după erupţia molarului de şase ani. - vestibulare şi/sau orale
Deoarece contactul canin-molar unu este mai puţin în 1/3 de colet
susceptibil la carie decât contactul molar unu - molar doi, se Interesarea pulpară Carii simple
constată o frecvenţă mai mare a cariilor distale. Carii complicate
În dentiţia tempo1·ară, progresia cariei este mult mai rapidă Interesa1·ea ţesuturilor dure Carii superficiale
decât în cazul dentiţiei pe1manente. Procesul este favorizat de Carii profunde

42 43
 Viteza de p1upagare Carii acute c) După viteza de propagare, cariile se împart în carii acute şi
Carii cronice carii cronice. Fonnele acute prezintă următoarele caracteristici:
Fo1me particulare Carii severe precoce - pot fi întâlnite la toate tipu1ile de carii, indiferent de
- carii de biberon topografie;
- carii rampante - sunt mai frecvente în perioada de vârstă 4-8 ani. În
Carii grefate pe hipoplazii fom1ele particulare de carie, aşa cum este caria de
biberon, se pot întâlni la vârste ţoarte mici, chiar la
de smalţ •
copiii în vârstă de 1 an şi 8 luni - 1 an şi 1O luni;
Carii la copiii cu despicătttri
- initial, au o deschidere limitată în smalt.' Smaltul , este
-~~~~~~~~~~~~-l_a_b_io_-_tn_a_xi_'l_o~-p~a_l_at_in_e~~~
sfărâmicios, subminat şi acope1·ă o cantitate mare de
dentină moale şi umedă;
a) După topografia procesului carios se disting carii locali-
- au viteză mare de propagare, în circa 2 luni putând
zate în şanţuri şi fosete şi carii locaJizate pe suprafeţele netede.
ajunge la nivelul camerei pulpare (ZARNEA, L).
b) În funcţie de stt·ucturile dentare afectate cariile pot fi îm-
Cariile cronice au drept caracteristici următoarele:
părţite în două categorii: carii simple şi carii complicate. Cariile
- se întâlnesc rar la dinţii temporari. Ele devin mai
si1nple interesează numai ţesuturile dure, pulpa fiind indemnă, în frecvente după vârsta de 8 ani;
timp ce cariile complicate presupun şi o afectare pulpară. - debutează p1intr-o poartă largă de intrare, dar cu
În funcţie de structurile dure interesate şi de profunzimea interesarea redusă a dentinei;
afectării se descriu dottă ti.puri de carii: - au evoluţie lentă. Se poate ajunge la camera pulpară
- cariile supe1·ficiale, localizate în smalţ şi doar limitat după o perioadă de evoluţie de 1-2 ani (ZARNEA, L).
~n .-4Pnt1n~·
~.LA.A.._....,
.&.A.& ....._. ............ T~ h~rt ă ...:ie
A
....
' 1 a ~h„„
„„*',.,,„O
•• ........u~+e
• • '
"""'*"'•.t"'-..
rl/".'11.
.
Q'lT1~+n...,. „, .... a 1 "
('t1 r.'& ~A~O
J.11 a1a.1 u ,
l.1lJ'1J.vJ.\;r vu.i;:,11
~
..1.1. · u..., \.CU.Le.., C<A.L1''-« , u.LL'"-'.Lv J.V.lll.lv
o3J.

cariile profunde, localizate în smalţ şi dentină cu
menţinerea unui strat subţire, dur, de dentină care te
separă de camera pulpară (L. ZARNEA).
Existenţa doar a acestor do·uă tipuri de carii este justificată de
grosimea redusă a stratului de smalţ ca şi de viteza mai mare de
propagare a procesului carios în dentiţia temporară. La creşterea
vitezei de progresie a cariei contribuie o serie de factori între care
trebuie menţionat conţinutul mai mare de ,,carbonat'' din smalţ11l
dinţilor temporari. Se ştie că ionul ,,carbonat'' ocupă două poziţii
diferite în structura hidroxiapatitei smalţ11lui: poziţia ,,hidroxi''
(tipul A) şi poziţia ,,fosfat'' (tipul B). Smalţul dinţilor temporaii
conţine semnificativ n1ai mult ,,carbonat'' de tip A decât smalţul
dinţilor permanenţi (SONJU CLASEN şi RUYTER, 1997).
particulare, caracteristice copiilor preşcolari. După JOHNSEN,
D.C. (1984) în această categorie sunt incluse:
- cariile de biberon;
- cariile grefate pe hipoplazii de smalţ;
- cai·iile galopante;
- cariile dezvoltate la copili cu despicături labio-palatine.
Academia Americană de Stomatologie Pediatrică (AAPD)
descrie sub denumirea de carii precoce ale copilăriei (,,early
childhood caries'': ECC) formele de carie acută a1)ărute la
copilul foarte mic şi mic.
în mai 2001, AAPD propune utilizarea termenului de carie
severă precoce a copilăl.iei (,,seyere early childhood caries":
S-ECC) şi îl atribuie următoarelor situaţii clinice:

44 45
 - 01·ice senin de carie pe suprafeţele netede la copilul
în vârstă de până la 3 ani;
- una sau mai multe suprafeţe netede ale dinţilor
temporari anteriori maxilari cariate. obturate sau
care au dus la pierdere dentară la copiii cu vârste
cuprinse între 3 şi 5 ani.
AAPD recomand~ folosirea aceleiaşi denumiri când indicele
· ,,dmf-s'' are valorile unnătoare:
•
• ~ 4 la vârsta de 3 ani;
• ~ 5 la vârsta de 4 ani;
• ~ 6 la vârsta de 5 ani.
6.2.2. Caria din şanţuri şi.fosete
Caria du1 şanţuri şi fosete se dezvoltă la nivelul molarilo1·
temporari, pe suprafaţa lor ocluzală şi/sau în şanţurile şi fosetele
'lestibulare sau orale a!e molarilor secunzi.
La copili cu tipare obişnuite de carie, caria ocluzală reprezintă
localizarea de elecţie până la vârsta de 4-5 ani. Apariţia ei este
favorizată în special de situaţiile clinice în care există reliefuri
mai pronunţate şi retentive. Odată străpunsă bariera smaltului,
leziune~ evoluează în direcţie laterală, cu subminarea cuspizilor.
6.2.3. Caria, de pe suprafeţele netede
Oricare dintre suprafeţele netede poate constitui un potenţial
loc pentru apru.iţia cariei.
Localizarea cea mai t·recventă este reprezentată de sup1·a-
feJele aproxima]e, mai ales suprafeţele aproximate ale molarilo1·.
Totuşi, Ja copiii cu igienă orala slabă, caria se poate grefa pe
suprafaţa orală a molarilor inferiori sau pe suprafaţa vestibulară
a molarilor superiori.
6.2.3.J. Caria aproximală de la nivelul molarilor
Cariile aproximale de la nivelul molarilor debutează la
punctu 1 de contact sau imediat sub el. Această for1nă de debut
46
este favorizată de existenţa liniei neonatale care trece pe la baza
cuspiziJor şi care separă ţesuturile dure mineralizate prenatal,
mai bine structurate, de cele mineralizate postnatal.
Progresiunea cariilor aproximale se face în direcţie pulp~
în asa fel încât în mory.entul distructiei crestei marginale, pro-
cesul carios este profund si, de cele mai multe ori. periclitează
starea pulpei. Depistarea carii.lor aproximale în stadiile de
început numai prin examen clinic este aproape imposibilă în cele
mai multe cazuri datorită, în principal, evoluţiei contactelor
dintre molari, cai·e devin plate şi se realizează pe suprafaţă mare.
Efectuarea periodică a radiografiilor bite-wing (radiogr~fii
retrocoronare) poate fi utilă din acest punct de vedere.
Cariile aproximale sunt consecinţa unui anumit mod de viată
şi reprezintă tiparul de carie care poate beneficia de măsuri
profilactice locale.
Pentru a arăta că modul de viaţă are influenţă asupra apariţiei
leziunilor aproximale pe molarii temporari, JOHNSEN (1980) a
efectuat un studiu pe un lot de copii cu vârste cuprinse între 2 şi
7 ani. Acest studiu i-a pennis stabilirea caracteristicilor de bază
pentru copiii fără carii şi pentru cei cu multe leziuni aproximate.
în general, în cazul copiilor fără carii a reieşit că:
- părinţii au un nivel de instruire ridicat (absolvenţi
cel puţin de colegiu);
- familia este puţin numeroasă;
- pătinţii se preocupă de menţinerea propriei sănătăţi
denta1:e;
- copiii sunt aduşi la controale stomatologice;
- alimentru·ca copiilor se face in mod supravegheat.
în consecinţă, JOHNSEN subliniază importanţa programelor
profilactice care vizează modificarea stilului de viaţă. În acelaşi
timp, el arată şi dificultatea aplicării acestor programe, deoarece
ele trebuie aplicate cu ajutorul părinţilor a căror cooperare diferă
în funcţie de gradul lor de cultură, de timpul de care dispun etc.
47
 6.2.3.2. Caria ap1·oximală de la niveliil frontalilor
La nivelul dinţilor fi·ontali, datorită §paţierilor fiziologice,
favorabi)e autoc..w·ăţirii, caria aproximală este destul de rară.
-
Datorită grosimii reduse a structurilor dure de la nivelul un-
ghiului inciza!, dar şi uzurii care se instalează în timp, de cele mai
multe ori cariile aproximale se însoţesc <;le facn1ra 11nghiului induµ_.
CURZON şi col. (1996), citând date din literatură, arată că la
incisivii superiori procesul carios are localizare preponde1·ent
@_.:...ez:;i~a~lă~p;:-e-=in:=:c~i=s1:..:·v~u:=-·...:..c~en tr=:al:=:-i....s=-i-=
7
mezio-incizală pe incisivii laterali. La incisivii inferiori şi la
în=::-=mai mi că măsură localizare
caninii-ambeioi arcade caria se localizează .pe suprafaţa distală.
Caria aproximală de\rine frecventă pe dinţii fronta]i în cazul
unor fonne particula.re de carie (ex: caria de biberon, caria
rampantă). În aceste situaţii, cariile aproximale se pot dezvolta
ca atare sau în asociere cu carii pe suprafeţele netede în treimea
de colet.
6.2.3.3. Caria locol,izată în treimea de colet
în tiparele obişnuite de carie, localizarea vestibulară şi I sau
orală în treimea de colet se întâlneşte mai rar~_Ea devine însă
frecventă în cazul formelor paiticulare de carie.
În general, această localizare este obişnuită copiilor cu igienă
orală nesatisfăcătoare. Din acest motiv, se consideră că
procesele ca1·ioase cu asemenea localizare sunt probabil
singurele leziuni care pot fi p1·evenite numai prin periaj dentar
(CURZON şi col., 1996).
Aceste forme de cai.ie se observă cu uşurinţă, cu excepţia
cariilor localizate în zonele mai greu accesibile, vestibular la
molarii supe1iori şi lingual la molarii infe1iori, zone a căro1·
examinare trebuie făcută cu mai mare atenţie. îndepărtarea
părţilor moi, spălarea şi uscarea zonelor mai puţin vizilc sunt
foarte utile în aceste situaţii. Oglinda aplicată cu partea activă
spre suprafaţa care trebuie examinată poate servi în acelaşi timp
48
pentru îndepărtarea părţilor 1noi, mărirea fasciculului lumil1os şi
vizualizarea propriu-zisă a zonei respective.
Uneori caria se poate grefa pe defecte de structu1·ă de tip
hipoplazie. În acest sens se citează carii locaJizate pe suprafaţa
vestibulară a caninilor temporari. Zona hipop1azîcă poate
favoriza retenţia plăcii bacteriene la copiii la care nu se efectu-
ează igienă orală, contribuind astfel la producerea cariei (HEN-
NON şi col., 1969, citat de CURZON şi col., JOHNSEN, 1984).
6.2.4. Caria de biberon
- Caria de biberon, fotmă particulară de carie, reprezintă o
fo1·1nă severă de carie precoce a dinţilor tempora1i (Pediatric
Dentistry, 2001-02). Ea a fost descrisă pentru prima dată în anul
1862, când Jacobi, un pediatru american, a sugerat că laptele de
vacă poate fi cariogen. Cercetări modeme asupra acestei forme
de îmbolnăvire s-au făcut însă după anul 1962 {MILNES,1986;
SCHOUKER, 1982). Primele semne de îmbolnăvire apar la
vârste foarte mici, la scurt timp după erupţia dentară. "'In
condiţiile persistenţei factorilor patogeni, procesul carios se
poate extinde la toţi dinţii erupţi la un moment dat şi are tendinţă
de evoluţie 1·apidă în suprafaţă şi profunzime, cu interesarea
precoce a ţesutului pulpar şi distrucţie coronară rapidă
(JOHNSEN, 1984; McDONALD şi col., 1994; l\1EON, 1991;
MILNES, 1986; SCHOUKER, 1982; TINANOFF, 1988;
YASIN-HARNEKAR, 1988; ZARNEA şi LUCA; 1987).
Acest tip de carie se localizează, în general, pe suprafeţele
dentare considerate cu risc scăzut la carie, de regulă pe suprafeţele
netede vestibulare şi orale, fără a exclude însă şi localizarea
proximală. Extinderea se face conform ordinii de erupţie a
grupelor dentare, dar cu respectarea grupului frontal inferior.
Astfel primul grup afectat este cel al incisivilor superiori, apoi cel
al molarilor unu, al caninilor şi, în final, al molarilor secunzi,
aceasta dacă nu se îndepărtează factorii cauzali.
49
 ( :nri11 de biberon este un tip de carie cu evoluţie acută cu
ir11porlante consecinţe locale şi uneori chiar cu consecinţe
generale. între consecinţele locale se pot cita tulburările
funcţionale de masticaţie, fonaţie, tulburările fizionomice,
antrenarea unor obiceiuri vicioase de interpoziţie ( a limbii, a
buzei superioare).
Copiii cu carie de biberon cresc într-un ritm 1nai lent decât
copiii făr·ă carii, iar unii dintre ei sunt subponderali datorită
dificultăţilor de alimentare generate de dure1ile dentare şi
"'
distrucţiile severe coronare. In general, acest tip de carie are o
influenţă negativă asupra calităţii vieţii copilului (THOMAS şi
PRIMOSCH, 2002).
6.2.4.1. Date epidemiologice
1. Te1·mi1iologie
Caria de biberon este descrisă în literatura de specialitate sub
A
diferite denumiri. Intre denumirile folosite se pot enumera:
nursing caries, nursing caries syndrome, nursing bottle caries,
nursing bottle mouth, baby bottle caries, baby bottle tooth decay,
bottle caries, labial caries, melanodontie infantile, rampant
-
caries, le syndrom de biberon (SCHOUKER, 1982; MILNES,
1986; MEON, 1991). În majoritatea acestor denumiri se
regăseşte unul din factorii favorizanţi ai apariţiei bolii - modul
incorect de hrănire a copilului mic (cu ce şi când).
Unii autori descriu caria de biberon ca entitate separată
(McDONALD, LEVINE, JOHNSEN), alţii o consideră o formă
de carie rampantă cu cauză specifică (TINANOFF, MITCHELL
şi MITCHELL, ERONAT şi EDEN, MARSH şi MARTIN).
Pornind însă de la definiţia lui DAVIES (citat de McDONALD
şi col. şi de MEON) că prin carie rampantă se înţelege acea
. forn1ă de carie caracterizată prin interesarea suprafeţelor
aproximale ale dinţilor anteriori inferiori şi dezvoltarea tiparului
de carie cervicală sau de la aceea a luî ROWE de , distructie
'
so
coronară rapidă, severă, practic a întregii dentiţii la persoanele
tinere, poate este mai potrivit să se considere caria de biberon
drept o entitate sepru·ată. Trebuie menţionat însă că ambele tipuri
de carie (rampantă şi de bibero11) sunt forme severe de carie
precoce a dinţilor temporari.
. 2. Frecvenţa
Caria de biberon reprezintă o problemă serioasă a sănătate
publică (Pediatric Dentistry, 2001-02). Frecvenţa ei variază de la
o populaţie la alta, cultura şi obiceiurile diferitelor grupări etnice
influenţând modul de alimentaţie a copilului mic, element
important în etiologia acestei forme de îmbolnăvire. Deoarece
nu există o standardizare privind colectarea datelor, valorile
raportate privind prevalenţa cariei precoce la dinţii temporari,
entitate în care este inclusă şi caria de biberon, variază în limite
" ţările dezvoltate, frecvenţa este cuprinsă între 1 şi
foarte largi. In
12%, iar în ţările în curs de dezvoltar·e şi la grupele de populaţie
dezavantajate din ţările dezvoltate frecvenţa poate atinge 70%
din populaţia preşcolară (MILNES, 1996).
Studii efectuate în Bucureşti au evidenţiat o frecvenţă de
7,23% la copiii preşcolari din grădiniţe şi o frecvenţă de 32,66%
la copiii prezentaţi pentru tratament în Clinica de Pedodonţie a
UMF ,,Cai·ol Davila'', ambele sexe fiind afectate în aceeaşi
măsură (LUCA şi col., 2002, LUCA şi col., 2001). În schimb, o
afectare inai mare a băieţilor este raportată de at1torii turci,
motivaţia fiind tendinţa tradiţională a părinţilor din ţările asiatice
de a fi mai indulgenţi cu fiii (ERONAT şi EDEN, 1992;
HAYDAN, 1996).
în pofida progreselor remarcabile în prevenirea cariei
dentare, cel puţin în statele industrializate, copiii foarte mici
constituie un grup de risc pentru apariţia cariei de biberon
(SARNAT şi col., 1995). Vârsta la care debtitează, tendinţa la
extindere, complicaţiile apărute imediat, dar şi la distanţă,
51
dificultatea realizării trata1nentului impun cunoaşterea cauzelor
acestei îmbolnăviri în vederea stabilirii unor px·ograme
preventive eficiente.
3. Etiopatogenie
în apariţia cariei de biberon se regăsesc principalii factori
implicaţi în producerea bolii carioase, dar momenţul în care
aceşti factori interacţionează capătă importanţă majoră.
Aşa cum s-a arătat în capitolul 5, boala carioasă apare când
influenţa mediului înconju1·ător produce un dezechilibru
ecologic în comunitatea microbiană cantonată pe suprafaţa
dintelui astfel încât microorganismele cu potenţial caiiogen.
devin dominante (MILNES, 1986).
La naştere, cavitatea bucală a copilului este sterilă. Procesul
de populare cu microorganisme se face iniţial prin containinru:e
pasivă de la mamă, alimente, lapte şi apă şi de la saliva indivizilor
A
din imediata apropiere a copilului. Incă din primele zile de viaţă,
cavitatea bucală este foarte selectivă faţă de microorganisme.
Primele specii de microorgânisme pioniere sunt reprezentate în
nrincioal
.L „ de snecii aerobe si facultativ anaerobe. între acestea se
.A- J.
numără şi Streptococcus salivarius care poate fi izolat în gura
nou-născutului la 18 ore după naştere (MARSH şi MARTIN,
1992). Deşi redt1se ca număr, microorganismele pioniere asigură
condiţiile pentru colonizarea cu alte specii.
Microorganismele care .populează iniţial cavitatea b11cală au
capacitatea să adere la m11coasele care se descuamează.
Deoarece Streptococcus muta11s, principal11l microorganism
implicat în iniţierea cariei în smalţ, nu are capacitate de pri11dere
pe aceste mucoase, ci pe suprafeţele dure, el va apare în
caviatatea bucală odată cu erupţia dinţilor, sursa principală fiind
reprezentată de mamă (MILNES, 1986; SUHONEN şi col.,
1994; TINANOFF şi O'SULLIVAN, 1997) sau de fratii mai
mari (MILNES, 1986).
52
Se apreciază că, cu cât popularea cu Streptococcus mutans a
plăcii incisivilor ternporari se face mai devreme, cu atât
experienţa carioasă ulterioară a individului va debuta mai de-
vreme şi va fi mai amplă (ALALUUSUA şi REKONEN, 1983;
KOID .ER şi col., 1988, citaţi de SUI-IONEN şi col., 1994). De
asemenea, concentraţia salivară a Streptococcului mutans la
copiii infectaţi va creşte odată el). erupţia altor grupe dentare
(FUJIWARA şi col., 1991, citat de SUHONEN şi col., 1994).
Până în prezent, nu se cunoaşte cu precizie vârsta la care se
produce infectarea cu Streptococcus mutans. Unele studii arată că
infectarea (,,fereastra de infecţiozitate'') se produce la vârsta de 19
până la 31 de luni (CAUFIELD şi col., 1993 citaţi de NOWAK,
1997; TINANOFF şi O'SULLIVAN, 1997), în timp ce altele
plasează această infectare mult n1ai devreme, la vârsta de 11 luni
sau de 12-16 luni (BROWN şi col., 1985, respectiv LUNT şi
LAW, 1974, citaţi de TINANOFF şi O'SULLIVAN, 1997).
•
Aceste observaţii subliniază ideea că, din punct de vedere
microbian, există premisele grefării procesului de carie pe dinţii
temporari, premise cu atât mai mari cu cât gradul de infectare cu
Streptococcus mutans este mai rr1are.
~
Persistenţa microflorei orale este dependentă de capacitatea
de a obţine substratul nutritiv şi de a se dezvolta în cavitatea
bucală. Substratul nutritiv este fumizat în principal de
componentele endogene ale salivei şi lichidului din şanţul
gingival, la care se adaugă cu intennitenţă aportul exogen
provenit di.11 alilnentaţia individului, rol semnificativ avân<.1
"
hidraţii de carbon şi cazeina. In funcţie de fluctuaţia substratult1i
nuttj.tiv, microflora rezidentă va avea rol saprofit sau patogen
(MARSH şi MARTIN, 1992). .
Alimentaţia copilului mic se bazează în principal pe lapte. În
general, laptele este sursa majoră de lactoză din alimentaţie, iar
sucroza, agentul de îndulcire cel mai frecvent utilizat,
îndeplineşte un rol cheie în metabolismul bacterian din cavitatea
53
 bucală (MARSH şi MARTIN, 1992). În felul acesta, prin mod11J
de hrănire al copilului mic se asigură substratul nutritiv necesar
desfăştrrării activităţii florei microbiene cariogene.
Se ştie că laptele matern şi suptul la sân asigură cele mai
·bune condiţii pentru dezvoltarea şi sănătatea copilului
mic.Totuşi, după erupţia primilor dinţi, suptul la sân prelungit,
neurmat de ţnăsu1·i de igienă orală corespunzătoare are P<?tenţial
pentru dezvoltarea cariei de biberon prin mărirea timpului de
expunere dintre hidraţii de carbon fermentabili şi suprafeţele
dentare (Pediatric Dentistry, 2001 -02).
A
In literatm·a de specialitate, capacitatea cariogenă a laptellli
este controversată. Efectul cariogen se datorează conţintului
mare de lactoză care, p1i11 degradare şi formare de glucan, ajută
la fixarea orală a microorganismelor şi, în acelaşi timp, duce la
o scădere a. pH-t1lui plăcii (HA.LLONSTEN şi col., 1995;
MILNBS, 1986; PINKHAM, 1988). Laptele uman produce o
scădere mai mare a pH-ului decât laptele de bovine
(HALLONSTEN şi col., 1995) datorită cantităţii mai mari de
lactoză (7,2% faţă de 4,5%) (HALLONSTEN şi col., 1995;
MILNES 1986). De asemenea, laptele uman conţine mai pt1ţin
1 puternic cariogeni. La fel, McDONALD şi col (1994) sunt
fluor, calciu, îosfat şi p1·oteine decât laptele <le bovine.
Efectul protector al laptelui se datorează conţinutului mare
de calciu şi fosfat (MILNES, 1986). După Moynihan, laptele de
vacă, chiar dacă conţine 4% lactoză, p1·otejează dinţii,
împiedicând disoluţia smalţului datorită cazeinei, lipidelor şi
ionilor ....de calciu şi fosfat din compoziţie (MOYNIHAN şi col.,
1996). In plt1s, factorii antibacterieni conţinuţi în lapte interferă
cu flora microbiană orală (KOSIKOWSKI, 1970, citat de
TINANOFF şi O'SULLIVAN, 1997), iar bacteriile cariogene
nu sunt capabile să utilizeze la fel de prompt lactoza ca sursă
energetică aşa cum o fac în cazul sucrozei (RUGG-GUNN şi
col., 1985, citaţi de TINANOFF şi O'SULLIVAN, 1997).
Datorită ca1·acteristicilor amintite, laptele este mai puţin
cariogen decât alte lichide care conţin zahăr.
54
"In 1995 î11 Brazilia au fost efectuate o serie de studii ,,in situ''
pe11tru a evidenţia potenţialt1l cariogen al laptelui. Rezultatele au
condus la concluzia că laptele matern nu este cariogen chiar în
condiţii puternic ca1iogene (dinte imatur, retenţie de placă
bacteriană, conţinut cresct1t de hidrocabonate - sucroză, acţiune
salivară limitată) (ARAUJO şi col.~ 1995). De asemenea, în
aceleaşi condiţii p~temic cariogene, laptele de bovine este
necariogen, dar efectul cariostatic dispare prin adaos de zahăr
(VICENTINI şi col., 1995).
Dacă potenţiala cariogenitate a laptelui rămâne încă o
proble111ă neclarificată, în schimb el poate constitui tln vehicul
pentru substanţe cariogen~ prin combinarea lui cu zahăr sau alte
alimente (WEISS şi BIBBY, ·1996, citaţi de TINANOFF şi
O'SULLIVAN, 1997).
PINK.HAM (1988) afmnă că laptele uman şi de bovine
'1dn1inistrat în momente nepotrivite, de exemplu în tin1pul nopţii,
fără igienă orală ulterioară are potenţial de iniţiere a cariei, în
timp ce SHAFER şi col. susţin că dacă laptele sau alte forme de
hidraţi de carbon sunt curăţaţi rapid din cavitatea bucală nu sunt
a.u p~ll
; rJ-.!; u....:le 4 .uu p"'nn.;*'o
,.. ,le_.....;: iUCll ('.! -·'
'°" lllt.ii;;. f"''f-nrr~ n
'°'""'
......a. n
ua.J.
1n9"\ fa. 1„-.~ ( ••'yY'lr;•n
1.a.y1.v.1UJ.
sl'.\ 1't
.... u.~
1ua.u
rlo.
v.v
0
.'.)..a..
bovine) pe dinţi, tocmai pentru a împiedica efectul cariogen
generat de prezenţa lactozei. Este cert că un mod incorect de
alimentare a copilului mic poate asigura condiţii propice pentru
dezvoltarea procestllui de carie prin realizarea şi grăbirea
dezechilibrului în comunitatea microbiană orală. Co11sumul
f1·ecvent de lichide care conţin hidraţi de carbon f'e1me11tabili,
lichide care u11eori pot fi acidulate, (ex: sucuri, lapte~ lapte praf,
sifon) cresc riscul la carie datorită contactului prelungit dintre
glt1cidele din compoziţia lichidelor respective şi bacteriile
cariogene de pe suprafeţele dentare st1sceptibile (Pediatric
Dentistry, 2001-2002). Trebuie amintit faptul că sucurile de A
fructe, naturale sau artificiale, au potenţial cariogen. Intre
obiceiurile incorecte de hrănire a copilului mic se enwne1·ă:
55
 a) hrăni.rea cu biberonul înainte de culcare în timpul som-
nu1ui din cursul zilei, dar mai ales în timpul nopţii, lichidele ad-
ministrate (lapte, ceai, diferite sucuri) având o concentraţie cres-
cută de glucide fermentabile, fie în mod natural, fie prin adaos;
b) aport de glucide cu ajutorul suzetelor (în special miere,
gem, alte substanţe dulci);
c) prelungirea suptului la sân peste vârsta recomandată.
A
a) In prima situaţie, în condiţiile existenţei Streptococcului
mutans pc suprafaţa dentară, a aportului de hidrocarbonate
fermentabile şi a scăderii fluxului salivar din timpul somnului
(xerostomie fiziologică) (SUHONEN şi col., 1994) se creează
premizele decJanşării procesului de carie. Meca11ismuJ de
prod11cere este sintetizat foarte bine de MILNES (1986). La
început, copilul - aflat în poziţie culcată - suge viguros, sec1·eţia
şi fluxul salivar cresc, deglutiţia se face rapid. Pe măsură ce
copilul se satură şi adoarme, secreţia şi fluxul salivar scad,
ritmul deglutiţiei diminuă, ceea ce duce la stagnarea lichidului
îndulcit în cavitatea bucală şi la metabolizarea st1bstratului
fe1.111entabil de către microflora orală. Se produc astfel acizi
orgatrici care duc la disoluţia rapidă a smalţului. Distructia se
produce mai întâi la nivelul suprafeţelor de smalţ mai subţiri,
rezultând tiparul de carie cervicală; apoi la nivelul şanţurilor
(MILNES, 1986). Dinţii cei mai afectaţi sunt incisivii n1axilaii
şi molarii unu, u11naţi de canini şi molarii secunzi, dacă obiceiul
incorect de hrană nlt se corectează. Incisivii inferiori nu sunt
interesaţi deoarece so.nt protejaţi de pă11ile inoi (bttză inferioa.ră,
limbă) şi de vecinătatea canalelo1· glandelor salivare
submandibulare şi sublinguale. Se poate spune, deci, că grefarea
procest1lui de carie se face în funcţie de ordu1ea de erupţie a
dinţilor temporari şi de persistenţa sau întreruperea obiceiului
incorect de alimentare a copilului.
În funcţie de poziţia pe care o are copilul în momentul
utilizării biberonului şi, implicit, în funcţie de calea de scurgere
56
a lichidelui ce va fi ingerat, procesele cari.oase pot fi simeu·ice
sau asimetrice în rapo11 cu linia mediană şi pot avea anumite
loca1izari. Astfel, leziunile vor avea un caracter simetric atunci
când copilul stă în decubit dorsal sau vor fi asimetrice când
copilul stă în decubit lateral (fig.6.1.). Când copilul este rreaz şi
este ţinut în braţe pentru a fi hrănit cu biberonul, se vor caria
suprafeţele orale ale molarilor inferiori, în tiinp ce incisivii
superiori vor fi foarte puţin interesaţi (JOHNSEN, 1984).
Fig.6.1 . - Carie de bibero1z. cu localizare asi1netricd
La copiii cu afecţiunigenerale cronice, care fac tratamente
de lungă durată cu medicamente sub formă lichidă care conţin
zahăr pot să apară carii asemănătoare cariilor de biberon. în
1991, GEHRI(E şj JOI~INSEN au descris primul caz de cruie de
biberon asociat cu ad1ninistrarea terapiei anti-HIV (Zidovudine,
preparatul Retrovir). Ca1ia a fost depistată la un pacient în vârstă
de 2 aitl care în um1ă cu 10 luni începuse un tratament cu
Retrovir sub formă de elixir. Pentru a fi acceptat de pacient,
medicamentul, care conţinea sucroză, a fost adminsitrat cu
biberonul împreună cu un lichid îndulcit cu sucroză.
La apariţia cariei de biberon poate contribui şi consumul de
lichide îndulcite şj/sau acidulate folosind diferite recipiente
57

închise etanş cu capace prevăzute cu o prelungire în fomlă de
cioc prin care se elin'lină lichidul respectiv. Recipientele au
for111e variate, de pahar, de cană, de sticlă, iar ciocul capacului
este prevăzut cu o fantă sau cu multiple orificii pentru scurgerea
lichidului. Ele servesc ca adjuvante în pe1ioada de trecere de la
consu1nul lichidelor din biberon la consumul lor din cană.
Folosirea lor o perioadă scurtă de timp ajută copilul să ·înveţe să
bea din cană sau din pahar. Utilizarea prelungită a acestor
recipiente poate favoriza apariţia cariei de biberon printr-un
mecanism simi1ar cu cel al folosirii biberonului (BEHRENDT,
SZIGOLEIT şi col., 2000).
b) în cazul folosirii suzetei, pe care· se aplică în prealabil
alimente du.lei (miere, sirop, zahăr pt1dră etc.), cariile vor t1
localizate pe incisivii superiori şi inferiori, realizând o bea11ţă
iatrogenă care poate lua chiar forma tetinei (sindromul de sz-tzetă
descris de MUGNIER, citat de SCHOUKER, 1982) (fig.6.2.).
Fig.6.2. - Carie de suzetă cu erodcirea tăbliei osoase vestibulare inferioare.
58
"
c) In privinţasuptului prelungit la sân, al rolului acestuia în
creşterea prevalenţei cariei, datele din literatură nu sunt întot-
deauna concordante. HALLONSTEN şi col. (1995) citează mai
multe studii care raportează în intervalul 1970-1980 o frecvenţă
crescută a cariei, în timp ce în altele se arată că momentul
întreruperii st1ptului la sân nu influenţează experienţa carioasă,
"
prezenţa sau nivelul Streptococcului mutans salivari. In urma
studiului efectuat pe copii care au supt până la vârsta de 18 luni,
HALLONS1EN şi col. ajung la concluzia că suptul prelungit la
sân poate fi un factor de risc în anumite condiţii, cum ar fi
asocierea cu un număr de gustări cu alimente cariogene.
Unele stt1dii au arătat că copiii ale căror mame au avut o
sarcina cu probleme sau care au avut o naştere cu probleme
prezintă un risc crescut în dezvoltarea cariei de biberon în
condiţiile utilizării excesive a biberonului (PEREZ şi KAFKA,
1997). Complicaţiile din timpul sarcinii ca şi evenimente trau-
matice din timpul naşterii (cezariană sau extragerea cu ajutorul
vacuum-ului sau forcepsului) pot produce o hipocalcemie
pasageră (NIKIFORUK şi FRASER, 1991 ) care poate induce o
perturbare în formarea smalţului (hipocalci.fiere, hipoplazie).
Expunerea continuă şi intensă la acţiunea factorilor cariogeni
cresc vu1nerabilitatea la carie a smalţului cu defecte de stiuctură.
6.2.4.2. Tablou clinic
Primele semne ale îmbolnăvirii apar în jurul vârstei de 20-22
de luni la nivelul incisivilor maxilari (fig 6.3.). Leziunile sunt
localizate fie pe feţele vestibulare sau ora]e î11 apropierea
coletului, fie pe suprafeţele aproximale, marginea incizală fiind
11einteres ată cel puţin la început.
59
 Fig.6.3. - Carie de biberon - Leziuni Localizate pe centralii superiori

Iniţial
se constată doar o modificare de culoare, smalţul fiind
mai alb-opac sau chiar maron închis (TINANOFF, 1988). Dacă
nu se corectează obiceiul incorect de hrănire şi nu se instituie
măsuri de igienă orală apar noi procese de carie pe ceilalţi dinţi
temporari. Ordinea de apariţie a cariilor respectă
ordinea de
erupţie, astfel încât dt1pă afectarea incisivilor superiori următorii
V

dinţi interesaţi vQ1· fi prirnii molari, apoi cani_ n ii şi, îµ final,

•

molarii secunzi. Singurii dinţi care nu vor fi afectaţi sunt

i11cisivii inferiori dato1ită protecţiei· oferită de pă1ţile moi şi de
vecinătatea orificiilor glandelor submandibulai·e şi su bling11ale
(fig.6 .4). Neafectarea incisivilor infe1iori constituie un element
de diagnostic diferenţial cu caria rampantă care reprezintă tot o
fo1mă de carie p1·ecoce a dinţilor temporari. Fig. 6.4. - Carie de biberon la u1i băieţel în vârstă de 3 ani şi 5 luni.
A şi B . -Aspect clinic; C- F -Aspect radiologic. ln C se renzarca
radiorranspareriţa fntinsă de la 52 şi 61, expresie a itnor gangrene
complicate. !11 D se observă obturaţia de canal de pe 52.

60 61
 Severitatea leziunilor variază în funcţie de vârsta copilului,
de tipul şi de modul de alimentaţie, precum şi de tipul hidraţilor
de carbon conţinuţi în lichid (MILNES, 1986).
în general, leziunile se dezvoltă asimptomatic, dar au
evoluţie rapidă în suprafaţă şi profunzime, dinţii ajungând în ·
scurt timp resturi radiculare, dacă nu se corectează obiceiurile
•
· incorecte de îngrijire a copilului (fig. 6.5). ·

n1andibulari ituiemni.

Fig.6.5 - Carie de biberon A - lncirivii superiori sub fonnil de res1uri

În studiul întreprins de LUCA, R. şi col. (2002), 78,95%
radicr,Lare; B - Incisivii inferioti st,1zt i1ide111ni
dintre copiii cu carie precoce la dinţii temporari consultaţi în
De obicei, simptomatologia devine zgomotoasă când apar clinică depăşiseră vârsta de 3 ani şi prezentau distrucţii coronarie
complicaţii grave. Uneori, procesul osteitic dezvoltat poate
întinse, abcese gingivale sau fistule şi dificultăţi mari în
eroda tăblia osoasă vestibulară cu apariţia prin mucoasă a unei
părţi din rădăcină (vezi fig.6.2).
alimentare.
Din păcate, cei mai mulţi părinţi se alarmează şi aduc copilttl
la medic foarte târziu„ câ11d distru.cţiile coronare ajung resturi 6.2.4.3. Diagnostic diferenţial
radiculare şj se însoţesc de abcese gingivale (paruljs) sau de
Diagi1osticul diferenţial se face cu:
fistule (fig.6.6.). Dar şi în această situaţie, îngrijorarea lor
- caria rampantă
vizează în principal eventuala interesare a dintilor pe1manenţ:i.
În legătură cu acest aspect trebuie făcută o corelaţie între - caria grefată pe hipoplazia smalţului.
gravitatea proceselor osteitice ale dinţilor temporari şi gradul de în caria rampantă leziunile sunt localizate şi pe frontalii inferiori.
dezvoltare al dinţilor permanenţi de înlocuire explicând în cazul cariilor localizate pe dinţii cu defecte de structură,
părinţilor implicaţiile ce decurg de aici.
cel puţin în primele faze de evoluţie, leziunile au o distribuţie

62 63
NJJt•c1f icd, corespunzătoare topografiei defectelor respective, iar
anainneza evidenţiază anumite afecţiuni ale mamei în timpul
sarcinii sau ale nou-născutului care ar fi putut genera defectele
respective (vezi tabelul 6.2.) .

6.2.4.4. Principii de tratament

Prevenirea apariţiei cariei de biberon, ct1 consecinţe

neplăct1te locale şi, uneori, chiar generale, trebuie începuta prit1

C.
instruirea părinţilor asupr~ modului corect de îngrijire a
v

su_garului §i copilului mic. Realitatea atestă faptul că mulţi

părinţi nu cunosc sau ignoră efectul potenţial cariogen al

obiceiurilor incorecte de hrănire şi de îngrijiJ:e a copilt1lui rnic,
ceea ce atrage responsabilităţi sporite personalului medical şi nu
în ultimul rand mass mediei.
În legătură cu modalităţile de hrănire sau de linistire
, a

cu lichide îndulcite pentrt1 a adonni copilul, precum şi
nocturn, la cerere, după ce pri1nul dinte a erupt (în jurul varstei
de 6 luni). Copilul trebuie învăţat să bea din cană, cât mai curâ11d
posibil după erupţia primilor dinţi. De asemenea, părinţii trebuie
•
alăptatul Fig. 6. 7. - Carie de biberon în curs de trata1nen1 la o fetiţă fn v{irstă de 4
ani şi 11 luni. Ca1ii op1-ite din evoluţie la incisivii superiori. Se remarcă
obturaţiile de anialgam de argin.t rle pe 1nolari (54 şi 64 au avut carii
complicate cu gangrerte; 55 şi 65 - carii sintple ocluzale); Modalitaţi de
trata1nerit la dinţii inferiori. Se rernarcă coroana pre.fabricată de pe 74 care

să ştie că 1năsurile de igienă orală, ca şi controalele a avut.gangrenă complicată; Aspectul radiologic al f'rorttalilor superiori.
stomatologice, trebuie instituite odată cu apariţia primului dinte Tratamentul curativ constă, în primul rând, în corectarea obi-
. "
s I

•
temporar.: In figura 6.7. este prezentată oprirea din evoluţie a
-
cariilor de pe incisivii superiori, a căror vitalitate s-a păstrat, la
ceitrrilor de îngrijire a copilului, cu suprimarea obiceiului incorect
d~ hrănn·e sau de l~tire şi instituirea unei igiene orale corecte.
Renunţarea la biberon generează de cele mai mt1lte ori ,,proteste''.
o fetiţă la care s-a instituit periajul dentar, deşi utilizru.-ea
De aceea, în locul suprimării lui bruşte şi suportarea catorva nopţi
biberonului cu lapte îndulcit în timpul nopţii s-a prelungit până de nesomn, se poate recurge la dezvăţarea treptată a copilului p1in
în jtrrul varstei de 4 ani.

64 65
 utilizarea de diluţii succesive ale conţinutului biberonului. În
funcţie de gravitatea leziunilor, tratamentul DOate yaria de. la
~
simple a~licatii locale de preparate fluorate, pentru reminera-
•
lizarea lţziunilor incipiente, pană 1!1- extr~cţie _şi eventual aplicare~
menţifi-~toarelor de spaţiu m cazul leziunilor avansate. În legătură
cu menţinătoarele de spaţiu, trebuie precizat că ele nu sunt
necesare în zona frontală dacă extracţia incişi vilor s-a făcut după
erupţia caninilor. Totuşi~ se recurge la ele pentru prevenirea
obiceitrrilor de interpoziţie (a limbii, a buzelor).
Vârsta mică a copilului, lipsa de colaborare cu pacientul,
frecventele complicaţii locale impun de cele mai multe ori
efectuarea tratamentului sub anestezie generală. Chiar după un
tratament de reabilitare orală completă sub ai1estezie generală,
rezultatele în timp nu sunt din cele mai bune, - pe de o parte -
din cauza 1imitelor metodelor şi materialelor de restaurare, iar -
pe de altă parte - din cauza activităţii carioase care rămane
crescută (GIZANI şi col., 2001). Această realitate constituie un
argument în plus pentru sporirea modalităţilor de preve.nire a
cariei de biberon.
6.2.5. Caria ranipantă
Atât caria de biberon, cât şi caria rampantă sunt considerate
forme severe de carie precoce, mulţi autori apreciind că ele
reprezintă aceeaşi entitate clinică. Totuşi, în caria rampantă sunt
afectaţi şi dinţii frontali inferiori la nivelul cărora se pot întâlni
carii ap1·oxi111ale şi carii cervicale. La.acest tip de carie nu se mai
face simţită protecţia oferită de părţile inoi şi de vecinătatea
canalelor excretoare ale glandelor sublinguale şi sub1nan-
dibulare, aşa cum se întâmplă în caria de biberon.
Caria rampantă nu este specifică dinţilor temporari. Ea se
poate întâlni şi în dentiţia pennanen~ în special în prima
perioadă a adolescenţei. După MASSLER (1945), citat de
McDONALD, caria rampantă este un tip de carie cu debut
66
brusc, cu răspândire ma1·e, cu interesare pulpară precoce,
localizată la dintii
, care de obicei sunt imuni la caria obisnuită.
'
În producerea cariei rampante nu s-au depistat mecanisme
diferite, însă anumiţi factori pot accelera procesul distructiv,
făcându-l incontrolabil (McDONALD, 1994). Caria rampantă se
dezvoltă la indivizii cu susceptibilitate crescută la un moment
dat. Un factor important care creşte susceptibilitatea. favorizând
apariţia cariei rampante este reprezentat de . modificarea
cantitativă şi calitativă a salivei. Reducerea fluxului salivar sau
absenţa totală a salivei generează o distrugere rapidă a dinţilor.
Disfuncţia salivară este generată de o serie de situaţii:
- tulburări psihice sau e1noţionale;
- unele afecţiuni generale:
oreionul în faza sa acută determină o reducere
temporară a :fluxului salivar;
afecţiuni specifice precum luesul, TBC şi
actinomicoza, procesele acute supurative inbibă
funcţia uneia sau a tuturor glandelor salivare;
- miastenia gravis - glandele salivare nu mai p1imesc
stimulul adecvat datorită distrugerii acetilcolinei;
- unele afecţiuni genetice (ex: displazia ectoderm.ală).
iradierea capului şi gâtului ca modalitate de
tratament în afecţiuni maligne;
- repoziţionarea chirurgicală a conductelor salivare la
copiii cu scurgere persistentă de salivă;
- deficienţe ale vitaminei B, în special a acidului
nicotinic;
- utilizarea unor medicamente (tranchilizante de tipul
clorpromazinei).
în privinţa calităţii salivei s-a arătat o frecvenţă mai mare a
cariei rampante la pacienţii cu salivă vâscoasă. De asemenea, s-
a precizat că există o relaţie între saliva vâscoasă şi consumul
exagerat de dulciuri (McDONALD, 1994).
67
 Af)scnţa glandelor salivare duce la apariţia cariei rampante la în figura 6.8. sunt prezentate aspecte clinice şi radiologice de
ambele dentiţii şi la pierderea precoce a dinţilor.O'MALLEY şi carie rampantă întâlnite la o pacientă în vârstă de 5 ani, prove-
nită dintr-o familie dezorganizată şi îngrijită de bunică.
col. (1993) descriu cazul unei fetiţe în vârstă de 4 ani, iar
GELBIER şi WINTER (1995) raportează şapte caZt1ri de
indivizi cu carie rampantă în absenţa glandelor salivare.
Redt1cerea .t1uxtilui salivar nu induce întotdeauna senzaţja de
sete satt de gură uscată. Datorită absenţei simptomelor, hipofunc-
ţia glandelor salivare poate fi neglijată. Adesea, primul simptom
.al deficienţei salivare poate fi deteriorarea rapidă a dinţilor.
Datorită acestor considerente, în cazul cariei rampante se
impune un examen clinic foarte atent, atât subiectiv cât şi
obiectiv. Trebuie făcută o delimitare clară între adevărata cruie
ra1npantă şi dezvoltarea unor carii multiple ca urmare a
neglijenţei şi a igienei orale necorespunzătoare. Simpla rezolvare
a proceselor carioase prin modalităţile dictate de situaţia clinică
propriu-zisă nu este eficientă. Ea trebuie precedată şi urmată de
măsuri n1enite să corecteze sau să îndepărteze factorii favo1izanţi.
Ideal ar fi să se facă o depistare precoce a catiei rampante iar
co11duita terapeutică să co11ste~i în:
tratamentul lezit1nilor odontale prin obturaţii sau
extracţii în funcţie de gradul de distrucţie dentară~
sfaturi repetate privind igiena orală şi alimentaţia
corectă şi controlul aplicării acestora;
. . .. . .....
- tratamente preventive - pac1enţ11 cu carie rampanta
reprezintă un g1·11p de indivizi cu risc c1·esc11t la caiie
la care se indică fluoroprofilaxia, atât pe cale
Figura 6.8. - Carie rampantă la o
generală (tablete fluorate), cât şi pe cale locală
fetiţă îri vârstă de 5 ani. Toţi dinţii
(lacu1i, ape de gură) şi efectuarea sigilărilor;
temporari prezenţi au distrucţii
- combaterea uscăciunii orale, când este prezen~ cu coronare întinse sciu sunt resturi
ajutor11l gumelor de mestecat fără zahăr şi a radiculare. De notat că incisivii
sprayurilor cu salivă artificială (O'MALLEY şi col., m
inferiori şi 46 sunt erupţie.
1993; GELBIER şi WINTER, 1995).

68 69
 6.2. 6. Caria g·re,fată pe hipoplazia snia(tului
Caria grefată pe hipoplazia smalţului este o formă de ca1·ie
care se poate confunda cu caria de biberon (JOHNSEN, 1984).
Trebuie reamintit că linia neonatală, entitate evidentă histologic,
realizează o zonă de demarcatie netă între sttucturile dure
•
Defectele hipoplazice se întâlr1esc n1ai frecver1t la incisivii
maxilari decât la cei mandibulari, iar incisivii centrali sunt mai
afectaţi decât cei laterali. Caria grefată pe smalţul cu defecte
hipoplazice se caracterizează prin următoarele:
- pe incisivi este localizată la nivelul marginii il1cizale

dentare ale dinţilor temporari formate prenatal şi structurile sau paralelă cu aceasta având formă circulară (în
caria de biberon, cel pu_ţin la început, n1arginea
fonnate postnatal. Această .linie se găseşte aproximativ în
incizală
nu este interesată);
treimea de colet a incisivilor, în treimea medie a caninilor şi la
- pe molari are tot dispoziţie circulară, interes·ând în
baza cuspizilor molarilor (vezi tabelul 4.3.). Anumite
special molarii sec11nzi.
evenimente petrecute în jurul naşterii, cum ar fi o naşte1·e
În tabelul 6.9. se prezintă elementele principale de diag-
prematură sau dificilă sau unele afecţit1ni ale nou-născutului
11ostic diferenţial între caria de biberon şi caria grefată pe
(paralizia cerebrală, de exemplu) vor determina perturbări în hipoplazia de smalţ.
f om1area smalţului. Ca urmare, vor rezulta defecte de tip
hipoplazie pe suprafaţa smalţului. La nivelul acestor defecte Tabelitl 6.9. Caracteristicile cariei de biberon şi ale cariei
grositnea smalţului este mai redusă rezultând leziuni sub forma grefate pe hipoplazia de s·malţ.
unor mici şanţuri plasate pe traiectoria liniei neonatale.
A
Caria grefată pe
Leziunile hipoplazice 1·espectă tiparul de formare al smalţului. In Elemente de comparat Caria de bibero11 hipoplazia de smalţ
consecir1ţă · ele vor fi paralele cu marginea incizală sau cu
Di1zţii interesaţi Incisivii superiori I11cisiv.ii superiori
suprafaţa ocluzală şi vor avea un tipar ci1·cular. Molarul unu Molarul doi
Dacă în timpul sarcinii mama a prezentat unele afecţiunî care wcauzare:
T • •

- Incisivi Suprafeţele netede (V, O Tipar circular sau pe

au perturbat procesul de formare a dinţilor temporari (diabet, sau aproximai) cu mena- margÎI1ea ·incizată
afecţiuni re11ale, infecţii virale sau bacteriene), la nivelul acestora jarea marginii incizale
- Molari Ocluzal Tipar circular
apru· defecte de dezvoltare de tip hipocalcîficare sau de tip Sinzetrie Simetrică sau asimetrică De obicei simetrică
hipoplazie, dispuse, de asemenea, conform tipaiului de formare Dintele î1z momentul Fără modificări Cu leziuni hipoplazice
al smalţului. Ca urmare ele se vor găsi la orice nivel pe s11prafaţa erupţiei De obicei nu Da
A.fecţiuni
generale ale
smalţult1i, corespunzător cu gradul de formare în momentul nzamei şi/sau nou-
acţiunii factorului perturbator, dar orientate tot paralel cu născutului în antecedente

n1arginea incizală sau suprafaţa ocluzală. Leziunile sunt dispuse

simetric, interesând dinţii omologi (simetric dreapta- stânga) cu În figura 6 .9. este prezentată o formă severă de carie pre-
cât defectul hipoplazie se produce mai aproape de pe1ioada de coce, posibil carie de suzetă, grefată pe defecte de structură de
debut a formării smalţului, cu atât el este localizat mai aproape de tip hipoplazie.
marginea incizală sau la nivelul acesteia.

70 71

Fig. 6.9. Carie de suzetă grefată pe hipoplazie de smalţ - forma severi1. cu
erodarea tăbliei osoase vestibulare inferioare
6.2. 7. Caria la copiii c11 despicături lahio-maxilo-pala.tine
Caria la copili cu diferite tipuri de despicături, deşi nu are un
tipai· special, se dezvoltă în conditiile în care există multiple
zone de retenţie alimentară iar _i.• c iepa. orală este. de cele mai
mhlte 01·i precară, ceea ce favorizează a.parip.a unor carii cu
evoluţie raeidă în Sltprafaţă şi profun~e. BOKHOUT şi
HOFFMAN (1997) au arătat că sunt afectate toate grupele
dentare, dar mai frecvent dinţii din apropierea despicăturii şi
molarii temporari.
"
In general, copilul cu despicătură este necooperant.
Abordarea lui se face foarte greu datorită expe1·ienţelor mtrltiple
pe care le-a avut ct1 personalul medical de diferite specialităţi şi
rezistenţei pe care o opune din start. Din acest n1otiv, dru· şi
datorită faptului că la apariţia cariilor contribuie şi indulgenţa
crescută a părinţilor care au un sentiment de vinovăţie faţă de
astfel de copii, instruirea părinţilor privind regimul de viaţă,
alimentaţia şi îngrijirile orale corecte reprezintă o necesitate
imperioasă. Aceasta, în primul rând pentru î1npiedicarea
apariţiei cariilor dar şi pentn1 abordarea mai uşoară a copilului
în vederea aplicării metodelor locale de prevenire.
72
BIBLIOGRAFIE
ARAUJO, D.R., VELASCO, L. F., DEL BEL CURY, A.A.,
MALTZ, M., ARAUJO, F..B., CURY, J.A - An in situ Evalt1atin of
Cariogenic Potential of Human Breast Milk. 5th World Congress on
Preventive Dentistry, Sao Paulo, April27-30, 1995, Abstracts, pp. 72.
BEHRENDT, A., SZIEGOLEIT, F. et al- Zunehmender Einfluss
des NBS dt1rcl1 Schnabeltassen. Zahnmedizin 90, 2000, 8, 72-74.
BOLIN, A.K., BOLIN, A., KOCH, G. - Children's dental health in
Europe: caries expe1ience of 5 and 12 year-old children trom EU coun-
tries. International Jownal of Paediatric Dentistry, 1996, 6, 3. 155-162.
BOK.HOUT, B., HOFFMAN, F.X. - Incidence of dental caries in
the primary dentition in children with cleft lip and/or palate. Caries
Research, 1997, 31, 1.8-12.
CAMPUS, G„ LUMBAU, A., FALCOLINI, G. -DMFT, DMFS,
T-need, and DDE indexes in five and twelve-year-old Sardinian (Italy)
children. Italian Journal of· Paed.iatlic Dentistry, 1998, 2, 107-112.
COCARLĂ ELVIRA, POP VIORICA, CHIŞ MIHAELA -
Status ul odontal la un lot de preşcolari din Cluj-Napoca. Stomatologia
(Buc.), 1993, XXXX. 1-2, 65-67.
CURZON, M.E.J., ROBERTS, J.F., KENNEDY, D.B. -
Kennedy' s Paediatric Operative Dentistry. Fourth Edition. Right,
1996, pg. 89;101-103.
DOI-INKB-HOHRMANN SYT..,VIA - Status of Dental Health and
Treatment Need of Children at the Age of 5 and 12 years in Gennany. 15lh
CongTess of IAPD, Goteborg, Sweden, June 8-11 , 1995, Abstract 117.
DOROBĂT VALENTINA, MAXIM, A., BALAN ADRIANA,
'
CURA EUGENIA, ZEGAN GEORGETA,PĂSĂREANU MARINE-
LA, VALENCIUC LUMINIŢA, STELEA. L., PRISECARU-RADOS
NICOLETA - Oral diseases of preschool children: epidemiology and
preventive measures. Congresul II al stomatologilor. 1'eze. Chişinău.
1994, pp. 166.
73
 CAPITOLUL7

CARIA SIMPLĂ LA DIN'fll

• TEMPORARI

Diagnostic
- Examenul subiectiv
- Examenul obiectiv
Tratainent
- Obiective
- Principii de tratament
- Prepararea cavităţilor
- Reguli de pregătire
- Pa11icularizări în funcţie de tipul cavităţii
- Instrumentar
Tehnica ART
•
- Tratamentul plăgii dentinare
- Muteriule d~ ubî:w·atie
'

7.1. DIAGNOSTIC
în dentiţia temporară, patologia odontală este dominată de
boala carioasă. Aşa ctun s--a arătat în capitolul 6, există o varie-
tate de forme clinice de ca1ie dar, pentru• sta'bilh·ea conduitei
terapeutice, trebuie să se precizeze dacă ele se însoţesc sau nu de
afectare pulpară.
Caria simplă este procesul patologic în care se păstrează
integritatea anatomică şi funcţională pulpară, cel puţin din punct
de vedere macroscopic. Diagnosticul de carie simplă se pune
prin coroborarea datelor obţinute în urma examenului subiectiv
si
•
a celui obiectiv.

78 79
•
 7.1.1. Exame1iul subiectiv
Examenul subiectiv constă în anamneză. Având în vedere
vâJ:sta copilului, cele mai multe date se obţin de la î11soţitorul
acestuia, de regulă părintele sau alt membru al familiei. Absenţa
comunicării cu copilul sau comunicarea parţială cu acesta, ca şi
.informaţiile fumizate de altă persoană pot denatura situaţia
reală, îngreunează ·examinarea şi reduc importanţa examenului·
subiectiv în precizarea diagnosticului. Pe de altă parte, medicul
trebuie să aibă mult discernământ pentru a alege din datele
anamnestice obţint1te numai pe acelea care nu sunt inflt1enţate de
componenta emoţională a copilului sau de cea a însoţitorului.
în otice caz, în caria simplă, simptomatologia este, de cele
mai multe ori, abşent.ă sau minimă. Acesta este, poate, unul
dintre motivele pentru care copilul este adus al medic târziu,
când deja procesul carios este avansat, ajungând chiar în stadiul
de carie complicată.
Totuşi, copiii cu multiple carii simple pot prezenta nelinişte
înaintea sau în timpul meselo1·" inapetenţă şi repulsie pentru
alimentele care le declanşază suferinţă dentară, somn agitat.
Neasociind întotdeauna aceste semne cu starea dinţilor, părinţii
cer de multe ori sfatul medicului pediatru (ZARNEA, L., 1993).
O altă situaţie care poate genera durere vie, mai accentuată
după orele de masă) este reprezentată cie cariile aproximale,
d11pă ce creasta n1arginală s-a prăbuşit. Durerea se datoreşte pre-
siunii exe.rcitate de alimentele tasate deasupra papilei inter-
dentare. Durerea declanşată în cadrul acestt1i ,,sindron1 de sept''
trebuie diferenţiată de durerea întâlnită în unele complicaţii
pulpare (PORTIER şi DEMARS-FREMAULT, 1987).
7.1.2. Exanienul obiectiv
. unei bune vizibilităti. ,
Examenul obiectiv se face în conditiile
după spălarea şi uscru·ea prealabilă a zonei de examinat De
asemenea, este nevoie de o iluminare adecvată, iar oglinda poate
80
servi foarte bine pentru examinarea diferitelor suprafeţe dentare,
dar şi pentru mprirea vizibilităţii prin reflectarea luminii.
Inspecţia poate evidenţia:
- modificări de culoare;
- lipsă de substanţă;
- prezenţa dentinei alterate.
în unele localizări ale cariei incipiente (pe suprafeţele .
vestibulare sau orale) se observă o modificare de culoare sub
fo1ma unei pete albe în cazul leziunii active sau sub fo1n1a unei
pete brune în cazul leziunii oprite din evoluţie. Uneori, în cazul
cariei aproxin1ale, înainte de întreruperea crestei marginale,
•
aceasta poate avea o tentă albicioasă sau uşor gri. Totuşi, acest
stadiu de evoluţie este mai puţin evident la dinţii ten1porari.
în procesele carioase în care lipsa de substanţă este evidentă
se poate observa aspectul dentinei alterate (culoare gălbuie, gri-
alburie în cariile acute, culoare brună în cariile cronice).
Palparea cu sonda precizează:
- întinderea în suprafaţă şi profunzime a procesului carios;
- calitatea dentinei alterate, dacă este umedă sau de
consistentă
• mai fer 1nă: •
•
existenţa unei eventuale deschideri a camerei
pulpare, ceea ce orientează spre alt diagnostic.
Percuţia în ax este negativă în cazul cariei simple. La
această modalitate de examinare copilul poate da un răspuns
eronat, de aceea experienţa medicului va trebui să discearnă.
Mobilitatea dentară î11 cazul ca1iei sin1ple nu este prezentă
la dintele temporar în stadiul I şi II. Ea este prezentă (în limite
fiziologice) la dintele in stadiul III. O mobilitate crescută faţă de
cea a dintelui omolog, în situaţia când acesta este indemn, poate
exclude diagnosticul de carie simplă.
Testele de vitalitate nu se fac în mod curent, deoarece co-
pilul poate exagera senzaţia pe care o are în momentul aplicării
excitantului.
81
•

Se consideră că testele ternrice sunt cele mai fidele în a 7.2. TRATAMENT

evalua starea pulpei. Dintele sănătos răspunde la modificările 7.2.1. Obiective
termice, în special la rece, prin dw-ere care dispare la îndepăr­
Prin tratamentul cariei simple a dinţilor temporari se
tarea stimulului.
urmăresc următoarele obiective:
Re.tultatclc obţinute cu testele electrice sunt puse la îndoială.
- op1irea evoluţiei procesului carios;
Ele pot indica prezenţa sau absenţa sensibilităţii, fără a preciza
- prevenirea apariţiei complicaţiilor locale şi la
no11nalitatea pulpară (SNAWDER, 1980).
distanţă;
Examenul radiologic efectuat periodic este util pentru - păstrarea vitalităţii dentare în vederea asigurării
rit-
depistarea cariilor incipiente în special de pe suprafeţele mului fiziologic de resorbţie radiculară pentru men-
proximaJe, dar şi pe11tru depistarea celor care nu au întrerupt ţinerea diI1telui pe arcadă până la vârsta de exfoliere.
creasta marginală. Dacă procesul de carie este evident, dacă Acesle obiective asigură desfăşurarea normală a funcţiilor
celelalte lnodalităţi de examinare pledează pentru diag11ostict1l apar,1tuluj dento-111axilar, oferind pacientului confort şi o
t~ e c~tric simp1ă, nu 1 ;1~ i este necesar să se facă radiografic. integrare socială foarte bună.
Examenul radiologic se impune, totuşi, când există dubii în
privinţa cariei simple. 7.2.2. P1incipii de trata11zent
Examenul părţilor moi din vecinătate trebuie făcut
• A. În cai.ia incipientă activă (,,white spot'') tratamentul constă în:
întotdeauna cu atenţie, deoarece poate ajuta uneori la preciLarca - corectarea obiceiurilor aJjmentare;
diagnosticului. De exen1plu, în cazul cariei aproximale de la - corectarea sau instituirea unei igiene orale corecte,
nivelul molarilor, în special al cariei distale de pe molarul I şi a adaptând metodele şi tehnicile în raport cu vârsta
cariei meziale de pe molarul II, când caria nu a întrerupt creasta copilului;
marginală şi nu se extinde suficient vestibular sau ora1 pentru a - stimularea rnecaoismelor locale de remineralizare
fi observală Ia inspectie, papila interdentară poate fi inOarnată prin aplicaţii locale de preparate fiorurate.
(modificată de culoare, uşor mărită de volum, sângerează uşor) . B. În caiia simplă cu lipsă de substanţă, ca atitudine terape-
Diagnosticul pozitiv de carie simplă se pune pe baza utică se adoptă următoarele etape:
u11nătoarelor semne: - p1·epararea unei cavităţi;
- simptomatologice subiectivă ştearsă~ - tratamentul plăgii dentinare;
modificare de ct1loare (în caria incipientă de pe - refacerea distructiei
• coronare.
suprafeţele vestibulare sau orale);
- lipsa de substanţă dură dentară; 7.2.3. Prepararea cavităţi.lor
- prezenţa dentinei alterate; în funcţie de topografia procesului carios se pregătesc cavităţi
- camera pulpară este închisă; clasa I, a II-a, a III-a, a IV-a, a V-a sau cavităţi atipice, care de cele
- vitalitatea dentara este păstrată în limite no1male. mai multe ori se vor obtura cu materiale plastice de obturaţie.

82 83
 LUCA, RODICA - Studiu clinic şi experimental privi11d
prepararea cavităţilor şi obturaţiacu amalgam de argint pe dinţii
laterali. Teză de doctorat, Bucureşti, 1983.
MATHEWSON, R.J., PRIMOSCH, R.E., ROBERTSON, D. -
F11ndamnetals of Pediatric Dentistry, Second Revised Edition.
CAPITOLULS
Qui.ntessence Publish. Co., Inc, 1987, pag. 225-266, 268-292. ""
McDONALD, L., MITCIIBL, D.i\. - Oxford Handbook of PATOLOGIA PULPARA LA DINTII
'
Clini cal Denistry, Oxford University Press, 1992, pag. 96-100. TEMPORARI - FORME CLINICE
McEVOY, S.A. - A modified Class III Cavity Preparation and " '""
Compozite Resin Filling Teclmique for Prirnary Incisors. Dental DE IMBOLNAVIRE
Clirlics of North America, 1984.
PINKHAM, J.R. - Pediatric Dentistry. Infancy Through
Adolescence. Third Edition. W.B. Saunders Company, 1990, pag. Pulpita la dinţii temporari
309-340. * Elemente de diagnostic
SNi-\WDER, K.D. - Handbook of Clinical Pedodontics. The C.V. Gangrena la dinţii tempera.ii
Mosby Co1n1Jany, St. T_,ouis, 1980, pag. 126-139, 156-158.
~: Forme clinice
ZARNEA: LIVIA - Pedodontie, Editura Didactică şi Pedagogică,
- - ~ ,,......., 1 • • .... • 1 • , • • •

R.A., Bucureşti,
'

1993, pag. 94-107.

'
··· Lumpncaţ111e ga1igte11e1 ia Ciiiiţu tempora11
* Eleme11te de d.iagnostic

8.1. ASPECTE GE1VERALE

Caracteristicile morfologice, de structt1ră şi fiziologice ale
dinţilor temporati conferă unele particula1·ităţi patologiei pulpare
a acestora. Particularităţile vizează în special viteza de apariţie a
inflamaţiei pulpare, direcţiile ei de propaga1·e precum şi f onnele
motfopatologice. Astfel, în uima unui proces caii.os p1·ofund,
procesul inflamator se instalează mult inai rapid la nivelul prtlpei
dinţilor te.m.pora1i decât în cazul dinţilor pe1manenţi. "In plus, el
are tendinţa mai rapidă de extindere la nivelt1l ţ.esuturilor
periodontale, extindere cu atât maî n1are cu cât dintele temp<.)1·ar
se găseşte înrr·-u11 stadiu 1nai avansat de resorbţie.
În p1·ivinţa extinderii Ia nivel parodontal, aceasta se face de
cele mai multe ori pe calea cea mai scurtă, adică prin
canaliculele clentinare din podeaua camerei pulpare. "In felul

98 99
 ac.esta se scurtcircuitează traseul pulpar radicular, procest1l
patologic cantonându-se interradicular, imediat sub bif'11rcaţia
sau trifurcaţia radiculară în condiţiile în care pt1lpa radiculară
prezintă nu1nai un gracl uşor de îmbolnăvire sat1 chiar este
indemnă. Aceasta constituie u11a din situaţiile în care pacie11tul
p1~ezintă din punct de vedere clinic simptomatologie de
interesare parodontală, dar la abord.area pulpară, pulpa este vi_e,
sensibilă la dife1ite nivele, chiar şi coronar, nu nu1nai radicular.
Nu trebuie exclusă nici posibilitatea propagării procesului
patologic p1i11 orificit1l apical şi extinderea î11 spa.ţi11l periap1cal.
Modalităţile acestea de extindere a procesult1i patologic
dincolo de teritoriul pulpar alegând căile cele mai scurte
dictează una di11 particularităţjle inflamaţiei pulpare la dll1ţii
temporar:i şi anume existe11ţa formelor mixte de îmbolnăvire, la
ace.laşi dinte întâlnindu-se grade diferite de inte1-esare pulpară.
Djn punct de vedere inorfopatologic, stadiile acute ale
inflamatiei
•
sunt mai scu.r le ducând în final la formarea
"
microabceselor disentinate în tot terito1i.u1 pulpar. 111 acelaşi
timp. prin instalarea resorbţiei radiculare şi deschiderea unui
număr t.ot 1nai mare de canalicule dentir1are spre - spatit1l
- .
pe1iodontal există posibilitatea dre11ării fenomenelor congestive
din teritoriul pulpar către cel periodontal cu amendarea reacţiilor
vasculare i11trapulpare şi cronicizare.
Forma de îmbolnăvire pulpară depi11de şi de factorul etiologic
care a dus la deschiderea carnerei pulpare. Astfel, se co11sideră că
în cazul deschiderii ca1nerei pulpare prin traumatism sau
accidental, în timpul preparării unei cavităţi, pulpa este s ănătoasă
şi poate fi păstrată ca atare, dacă este tra!ată corespunzător. Dacă
este descoperită însă p1·in proces carios, întotdeauna este
"
inflamată cronic sau poate. fi ne.erotică. _In cazul î11 care este
inf1amată cronic, inflan1aţia poate fi parţială sau totalL (ULLA
„ '
SCHRODER şi col., 1991). De altfel, răspunsul pulpar la diferiţii
agenţi etiologici depinde în mod direct de stadiul fiziologic în
100
care se găseşte dintele respectiv. Cu cât dintele este mai tânăr
(stadiile 1 şi 2) cu atât posibilităţile sale de apărare şi contracarare
a efectelor nocive sunt mai mari. În schjmb, în cazul dintelui aflat
î? _stadiuţ 3 de evoluţie, în special când resorbţia radiculară este
avansată, răspunsul pulpar constă mai ales în inflamaţie de tip
cronic (DEMARS şi PORTIER, 1981). -
. în cadrul Ratolo iei uJpare a dinţilo1· temporari este inclusă
iriflamaţia pulpară '(pulpita - şi mo1tificarea şi infectarea puipară r
lCgangreriâ}) ·~
Atât pulpita cât şi gangrena pulpară se datoresc acţiunii unor
factori etiologici care se pot grupa în trei categorii principale.
Aceşti factori sunt reprezentaţi de:
a. lt1ora micrgbiană_paţg genă;
b. d.iferiti factori ..iatrogeni;
c. tl:aumatismele dentat:e.
·-
Ponderea cea mai mare este reprezentată de invazia
bacteriană din procesele carioase (INGLE şi LANGELAND,
1985). Referitor la conce11t1·aţia toxinelor mic1·obiene care
invadează pulpa dentar~ PAMBUCCIAN Gr. (1987) precizează
că o cantitate relativ mică de toxine prod11ce inflamaţie, în timp
ce cantităţile mari duc direct la mortificare.
COHEN şi MASSLER (1967), citaţi de EIDELMAN şi col.
arată că în cazt1l cariei dentare, i·ăspunsul complexului pulpo-
dentinar al dinţilor temporari este similar cu cel al dintilor•
pe1111anenţi, între modalităţile de i·eacţie fiind incluse:
- fonnar~. a. dentinei de .reparaţie;
- reducerea numărulW ş.Ldimensiunii .udontoblaştilor,
cu modificarea _fo1mei
, .a~_ţstora;
- il1vazia de celule rotm1de în zona libe1·ă celulară a
lui \Veil; - -
- invazia de capilare sub cariile mai profunde;
- creşterea nu1nărului de celule inflamatorii la nivel
pulpar n11mai sub procesele carioase foarteprofunde.
101
 RAYNER şi SOUTHAM (1979), citaţi tot de EIDELMAN
şi col. ajung la concluzia că pulpa dinţilor temporari răspunde
mai rapid decât pulpa dinţilor permanenţi în cazul agresiunii
prin carie dentară. Ei precizează că modificările inflamatorii
pulpare apar când flora microbiană, pătrunsă în dentina cariată,
se găseşte la o distanţă de 1,8 rom faţă de camera pttlpară.
Din punct oevedere al modificărilor histologice pulp(ţ,fe,
preluând clasificarea lui SELTZER şi col. (1963) la care fac
unele modificări, EIDELMAN şi col. (1992) utilizează
următoarele diagnostice histologice:
1. Pulpă nonnală, în care pulpa este no1mală, i1einflamată;
2. Stadiul de tranziţie, în care pulpa este intactă dai· cu celule
inflamatorii ,,îrnp1·ăştiate'';
3. Pulpită
-- cronică
~ -.__
parţială în care în pulpa radiculară lipsesc
- reprezintă un bun indiciu că, din punct de vedere histologic,
celulele lnflamato1ii;
4. Pulpită cronică parţială cu necroză part.ială sau formare de
abces într-o mică zonă lângă leziunea carioasă sau pulpa
descoperită;
5. Pulpită cronică totală în care procesul inflamator afectează
pulpa coronară şi radiculară;
6. Pulpită cronică totală cu necroză pru·ţială sau formare de
abces, cu modifică1i ca în pulpita cronică parţială dar şi cu
interesarea pulpei radiculare;
7. Necroza pulpară totală în care întregul ţesut pulpar este
necrotic.
În ft111cţie de JJotc11ţialul pulpar de vindecare, aceste
modificări histologice sunt grupate Î11 u1mătoarele categorii:
8. Modificări histologice tratabile, în care pulpa normală
sau în stadiu de tranziţie are capacitatea de a se vindeca după ce
s-a efectuat tratamentul cariei;
9. Modificări histologice netratabile, care cuprind pulpita
cronică totală, cu sau fără necroză parţială sau totală, iar tratamen-
tul constă în terapie pulpară radicală - pulpectomie sau extracţie;
102
10. Modificări histologice chestio1iabile, care cuprind
J)ulpitele cronice parţiale cu necroză parţială sau mic1·oabces,
tratamentul constând în pulpotomie.
Având în vedere diagnosticele histologice aJni11tite,
EIDELMAN şi col. studiază modificările pulpare apărute la
incisivii temporari în u11na unor procese carioase profunde.
Cercetarea a fost făcută pe 53 de incisivi temporari extraşi de la
22 de copii, cu vârste cuprinse între 20 şi 42 de luni, care
prezentau carie de biberon. Rezultatele studiului subliniază că,
în ciuda multiplelor leziuni carioase profunde, majoritatea
<linţilor îşi păstrează vitalitatea chiar dacă la t1nii dintre ei se
depistează clinic deschiclerea camerei pulpare în urma exerezei
<.lentinei alterate. În opinia auto1·ilor, păstrarea integrităţii
anatomice a camerei pt1lpare după exereza dentinei alterate
fJU l pa este normală, ceea ce face ca leziunea să se înscrie în
categoria leziunilor tratabile sau chestionabile. în schimb, la
c.louă Lreimi din cazurile la care s-a produs deschiderea camerei
f1Lt1pai·e, s-a co11statat inflamaţia pulpei coronare care impune
lratamentul p1in pulpotomie.
8.2. PULPITA LA DINTII
, TEMPORARI
Parti cularităţile morfo-f11ncţionale ale dinţilor temporari
....
restrâng fo11nele de îmbolnăvire pulpară. In consecinţă, se admite
că la dinţii te111porari sunt mai frecvente pulpitele purulente din
cc1tegt1ria IJUlpitelor act1.te şi toate fo1mele de pt1l1Jite cro11ice, care
în opinia autorilor scai.1dll1avi (ULLA SCHRODER şi col., 1991)
pot fj parţiale sau totale. De asemenea se înlâlnesc şi forme mixte
de îmbolnăvire, în acest caz tabloul morfopatologie variind la
'1celaşi dinte în limite foate largi, de la pulpă sănătoasă,
n en1odi.ficată până la filet pulpar radicular mortificat.
Totttşi, deoarece de cele mai multe ori nu există concordanţă
î11tre simptomatologia clinică şi modificarea morfopatologică
103
pulpară, este preferabil ca diagnosticul inflamaţiei pulpare să se
. " .
stabilească pe alte criterii. In cazul dinţilor temporan aceasta se
impune şi mai mult datorită dificultăţilor de comunicare cu
copilul. Din acest punct de vedere, mai 11tilă este clasificarea
inflamaţiei pulpare în pulpite reversibile, asimptomatice si
pulpite ireversibile, simptomatice.
Se consideră că pulpita .r:eversibilă nu este o boală, ci un
simptom care dispare prin îndepărtarea cauzei (carie, obturaţie
fără protecţie pulpară). Dacă nu se îndepărtează cauza m ttmp
" .
11til, fenoxnene]e inflamatorii se extind, conducând la pulpită
ireversibilă (SIMON, 1987).
Pulpita i·eversibilă se caracterizează prin durere numai pro-
vocată, care dispare odată cu îndepărtarea excitantului, iar pul-
pita ireversibilă prin durere provocată, care nu încetează după
îndepărtarea excitantului, dar şi prin durere spontană.
Conform clasificării lui SIMON (1987), pulpitele irever-
sibile pot fi:
a. în ft1nctie de evolutie:
• •
acute;
- subacute:
•
- cronice;
b. după gradul de interesare pulpară:
- parţiale;
- totale;
c. după g1·adt1l de infectare pulpară:
- ,c11 pulpă ste1ilă;
- cu pulpă infectată.
Din punct de vedere clinic, pulpa inflamată acL1t este
simptomatică (durere spontană de diferite grade, localizată sau
iradiată, intermitentă sau permanentă, etc.). Pulpa inflamată
cronic este asimptomatică. În acea$tă categorie sunt incluse
pulpita hiperplazică, resorbţia internă (granulomul intern),
calcificarea pulpară. (degenerescenţa calcară).
104
8.2.1. Elemente de diagno5·tic
Diagnostict1l îmbolnăvirilor .pulpare la dinţii temporari este
greu de precizat datorită greutăţii de col~borare cu pacientul în
timpul anamnezei, acesta nefiind în stare să descrie
simptomatologia. Pe de altă parte, aşa cum s-a arătat, nu există
o corelaţie între simptomatologia clinică şi modificările
histopatologice. Totuşi, precizarea diagnosticului este absolut
necesară pentru stabilirea conduitei terapeutice, pentru alegerea
celei inai i11dicate n1etode de tratament. De aceea, chiar
admiţând slaba capacitate a metodelor de exantinare în
aprecierea gradului de inflamaţie pulpară, trebt1ie rec11rs la ele
pentrL1 a obţine cât mai multe informaţii
Din pztnct de vedere subiectiv în îmbolnăvirea pulpară
sin1ptomatologia este ştearsă, incertă ca elen1ent de stabilire a
diagnosticului şi de altfel, greu de obţinut de la micul pacient şi
.._,
clriar de la însoţitor. În general durerea este de intensitate mică,
imprecisă, nelocalizată (se poate întâlni pe o hemifaţă). Dintele
cauzal se stabileşte uneori cu greutate, în special în cazul
pacienţilor cu multiple procese carioase pe aceeaşi hemiarcadă.
Sensibilitatea atenuată la dinţii temporari se datorează
substratului morfologic, numărului mai redus de fibre nervoase
decât la dinţii permanenţi şi distribuţiei acestora. Majoritatea
fibrelor nervoase au traiect mai scurt, terminându-se în zona
odontoblastică. Doar o mică parte se termină în canaliculele
dentinare, con1plex.ele mecano-receptoare fiind î11 t1t1n1ăr 11iai
mic (TAKEUCI-II, H., 1991). De asemenea, fibrele i1ervoase
sunt mai puţin mielinizate decât cele ale dinţilor permanenţi
(CHARMEUX, A, 1981). În plus, prin instalarea resorbţiei
radiculare, apare şi o degenerare a elementelor nervoase (ţesutul
nervos este primul care degenerează câr1d începe resorbţia şi
ultimul care se maturează când se dezvoltă pulpa).
Deşi mecanismui de declanşare a durerii la nivel periferic
este acelaşi ca la adult, capacitatea de interpretare a durerii la
105
 copil este limitată datorită integrării sale la nivel cortical. La
copil, neocortexul nu a ajuns la maturitate. La el, mult mai
funcţional este rinencefalul (creierul ,,limbic'r) care deţine şi
funcţia de ,,termostat'' al vieţii emoţionale. La nivelul lui se face
în primul rând integrarea emoţională a durerii. Din aceste
motive, la copil există discordanţă între percepţia fizică a durerii
şi interpretarea ei. Astfel , uneori„ componenta emoţională a
durerii ia proporţii nemăsurate, chiar dacă durerea este uşoară.
Cu toate acestea, durerea poate prezenta unele particularităţi
dependente de formele clinice de inflamaţie. Astfel, în
inflamaţia ~ă} durerea este intensă (neatingând însă
intensitatea de la dinţii permanenţi), dar de scurtă durată (de la
30 de mi11ute până la o noapte). În infJamaţia~unllenJ~ durerea
este pu1satilă, surdă, exacerbată la cald, în infla~aţiile cronice,
d'!ferea este provocată de actul masticator (ZÂRNEA, L., T993):-
... -
Examenul obiectiv este foarte important pentru precizarea
diagnosticului. El se face prin metode obişnuite: inspecţie, palpare,
percuţie, examinarea mobilităţii dentare, testarea vitalităţii, exa-
men radiologic. La toate acestea, pentru precizarea diagnosticului
la dinţii temporari se adaugă examenul direct intrapulpar.
La inspecţie, se pot observa urrnătoarele:
- <ţinte cu proces carios profun9, cu dentină alterată
umedă, de obicei îu cantitate mare, cu o eventuală
deschidere a camerei pulpare. DUGGAL şi col.
(2000), studiind relaţia dintre extinderea procesului
carios şi inflan1aţia pulpară la molarii temporari au
arătat că mătirnea întinde1ii procesului carios în
raport cu distanţa intercuspidiană poate fi un
indicator al inflamaţiei pulpare. în cavităţile largi,
care depăşesc jumătate din distanţa intercuspidiană,
indiferent dacă este sau nu deschisă camera pulpară,
există un grad de inflamaţie pulpară. Autotii susţin
că în pulpa molarilor temporari apar modificări
106
inflamatorii chiar din stadiile de început ale proct:~
sului carios, înainte de a se produce deschiderea
camerei pulpare, ca o consecinţă a evoluţiei cariei;
- dinte cu obturaţie intactă, de obicei vol11minoasă sau
dinte, cu obturatie~j carie sec11ndară (datorită fractu-
rării obturaţiei, adaptării marginale defectuoase sau
mobilităţii acesteia);
- fra.ftută coronară posttramnatică, mai frecvent Jla
dinţii frontali;
- asp~tul părţilor moi (mucoasă gingivală, şanţ
vestibular). Existenţa unor modificări ale acestora
(modificare de culoare, prezenţa u11ui mic abces
gingival sau fistulă, etc.) este expresia unei extinderi
parodontale a inflamaţiei pulpare.
La palpare se observă:
- consistenţa dentinei alter.ate;
- rrrobilitatea ohtJ1raţiei;
ei.istenţa unui eventual orificiu de deschidere a
camerei pulpare, mărimea acestuia.
Palparea dă de asemenea indicaţii asupra gradului de
sensibilitate pttlpară care, de obicei, nu este foarle mare.
Când există un 01ificiu de deschidere a camerei pulpare, prin
palparea lui cu sonda se constată gradul de sensibilitate şi
caracterul secreţiei eliminate (sânge, puroi). Este importa11t de
observat culoarea sângelui eliminat, cantitatea lui, acestea fiind
indicii asupra tipului de îmbolnăvit·e pulpară. După CAMl:>, J.H.,
mărimea deschiderii camerei pulpare, aspectul pulpei şi
cantitatea hemoragiei sunt factori i mportanţi în diagnosticarea
gradului de inflamaţie a pulpei descoperite prin proces carios. O
deschidere pri11 proces carios se va însoţi întotdeauna de
îiiflamaţie pulpară. ULLA SCHRODER şi col. (1991) susţin că
pulpa expusă prin proces carios este întotdeauna inflamată
cronic, parţial sau total sau este mortificată. (fig. 8.1).
107

\
\\
\ )1 I consideraţie unele limite, ele pot oferi o serie de indicii valide.
' -1
a} b}
u1 c}
Fig. 8.1. Extinderea inflanzaţiei croriice pttlpare: a) în caria profun.dă;
h) fn pulpita croriică parţială; c) în pulpita cronica totală
(clupd ULLA SCHRODER şi col„ 1991).
O deschidere minusculă poate induce o inflamaţie pulpară
care poate varia în limite foarte largi, de la m.inin1ă până la
"
extinsă şi 11ccroză totală. In schimb, o deschidere mare se va
însoţi întotdeauna de o inflamaţie întinsă sau necroză şi nu va
beneficia de terapie pulpară vitală. De altfel, pentru o inflamaţie
pulpară înrin~ă pledează şi o sângerare extinsă la locul
deschiderii
....
ca şi în timpul amputaţiei pulpare .
In legătură cu sângerarea, o nuanţă roşu deschis este un in-
diciu pentn1 o inflamaţie seroasă, în schimb o nt1ru1ţă mai închisă
ca şi caracterul profuz pledează pentru o inflamaţie cronică.
Aspect11l pu111ei, culoarea şi consistenţa ei Ia palpare sunt alte
indicii pentrt1 tipt1l de inflamaţie.
Pe1·ct1ţia în ax, apreciată ca atare nu este 11n elen1ent care să
ajute substanţial diagnosticul, pentru că 1·ăspunsul este influenţat
de compo11enta ecnoţională a copilului. Ea poate fi însă un
indicator eficient când se coroborează si •
cu celelalte metode de
examinru:e. Percuţia trebuie efectuată cu blândeţe şi câ11d este
pozitivă orientează către o interesare pulpară totală, cu sau fără
extindere parodontală.
108
Gradul ele mobilitate dcnta1·ă - rezultatul testului trebuie
apreciat cu 1nt1lt discernământ deoarece o eventual ă mobilitate
patologică se poate suprapune peste mobilitatea fiziologică a
dintelui respectiv. Pentru interpretarea cât mai corectă se va face
comparaţie cu mobilitatea dintelui omolog.
Utilizarea teitelor de vitalitate nu este recomandată de unii
)
•
l,
•
practicieni. Totuşi, aprecia~ cu discernământ şi luând în
MUNFORD, citat de ASFOUR şi col. (1996), arată că
fo1osirea testelor de vitalitate la dinţii temporari la copiii sub
vârsta de I O ani nu sunt relevante deoarece copilul nu este
cooperant. Totttşi, studiile lui ASFOUR şi col. at1 pus în
evidenţă u1·mătoarele:
- copiii c11vârste cuprinse între 7 şi 10 ani a u avut
discernăn1ânt când li s-au aplicat teste de vita1itate
termice (clorură de etil) şi electrice;
răspunsu1i le au fost similare la ambele tipuri de
teste, ceea ce contrazice credinţa că testele electrice
dau rezultate mai credibile.
Autorii con sideră că alegerea testelor de vitalitate reprezintă
pur şi slir1plu o preferinţă personală. Folosirea testult1i ter1nic cu
clorură de etil, deşi nu perrnite variaţia intensităţii excitantului,
reprezintă o metodă mai simplă, mai convenabilă şi care se
efectuează într-un timp mai scurt decât testele electrice.
Persistenţa durerii după testele termice, indiferent dacă se
foloseşte căldură (baton de gutapercă încălzită) sau temperatură
scăzt1tă (baton cl.e gheaţă sati bt1letă cu clo1·t1ră de etil, aceasta cli11
urmă fiind mai eficientă deoarece evită prelingerea spre
marginea gingival ă), indică o patologie pulpară ireversibilă.
Testele electrice precizează doar absenţa sau preze11ţa
sensibilităţii, fără a indica normalitatea pulpară. Ele sunt supuse
unor factori de eroare. Astfel, o pulpă cu necroză de lichefactie
poate da răspuns pozitiv, iar în cazul unei îmbolnăviri mixte se
poate obţine un răspuns fals pozitiv (SNAWDER, K. D., 1980).
109
 Examenul radiologic oferă date şi permite evaluarea ele-
mentelor anatomice normale (dinte, spaţiu periodontal, os alveo-
lar, ,,..,relaţia cu germenele dintelui de în.locuire) şi patologice.
In legătură cu dintele precizează:
- profunzimea procesului carios, relaţia Jui cu camera
...-. -
pulpară;
·~
-:- existenţa obtu(atiilor şi eventuală recidivă de carie;
-
aspectul camerei pulpare;
modificarea conţinutului camerei pulpare prin zone
. -~~~---:-~_;;.._,--
de 1·adiotranSQeţrentă
..-
la anumite nivele sau prezenţa
unor radioopacităţi în interiorul acesteia (resorbţii
~
interne sau calcificări). E?tistenţa acestora subliniază
o suf~rinţă_pulpară în a~dente şi este un indiciu
al restrângerii posibilităţilor de tratament cu reco-
-- -
mandarea unei terapii pulpare mai radicale;
- nulţlăn1l, forma, dimensiunea şi lungi!l1ile răd~cinilor;
gra(lt1l de resorbţie radiculară;
- existenta '
unui eventual tratament endodontic anterior.
Despre spaţiul periodonta], imagi11ea radiologică indică:
- di..rnensiunea snaţiului neriorl . t · l;
- aspectul laminei dura.
Despre germenul dintelui de înlocuire precizează:
- gradul de dezvoltare;
- 1·elaţia cu dintele temporar.
"
In privinţa osului alveolai·, radiografia oferă date despre:
aspectul general al osului alveolar;
- eventuala existentă , a unor zone de i·adio-
transparenţă, mai frecvent interradiculai:, la nivelul
bi- sau trifurcaţiilor (senu1ificaţie a unei treceri
rapide a procesului patologic spre spaţiul inter-
1·adicular pe calea cea mai scu1tă - podeaua carr1erei
pulpare - datorită canaliculelor aberante şi poro-
zităţii crescute a acesteia).
110
Prin coroborarea tt1turor datelor obţinute în 11r1na examenull11
clinic subiectiv şi obiectiv se conturează un diagnostic al
îmbolnăvirii pulpare care orientează medicul în alegerea
metodei de tratament. Diagnosticul de certitudine se pune î11să în
urma examenului direct intrapulpar când, de altfel, se ia şi
hotărârea finală asupra metodei optime de tratament.
8.3. GANGRENA IA DINŢII TEMPORARI
Prin gangrenă se înţelege mortificarea şi infectarea pulpei
dentare .
Mortificarea pulpară reprezintă îmbolnăvirea cea mai
frecventă a dintelui temporar netratat în timp util (PORTIER, J.
P. şi DEMARS-FREMAULT, Ch.). Infectarea se realizează în
111ma invaziei microbiene a ţesutului pulpar. MARSH şi
LARGENT (1967), citaţi de MATHEWSC)N şi col. au depistat
în canalele infectate ale molarilor temporari 15 microorganisme
diferite, 82% din culturile obţinute fii11d reprezentate de diferite
tipuri de streptococ.
TCHAOU şi col. (1996), citând date recente din literatură,
arată că în canalele radic.11!are predomină flora i1na,erobă. În
cadrul acesteia, se constată frecvent predorninenţa.j>eptostrep- ;
toQocc-ului în= ţesutul pulpar necrotic\
Diferitele studii au izolat la dinţii temporari specii bacteriene
similare cu cele de la dinţii permanenţi. Majoritatea speciilor
izolate au fost obligatoriu anaerobi cu specii de Bacteroides
(Porphyromonas sau Prevotella) şi streptococi anaerobi.
BRUNO, M. L. H. şî col. (1997), studiind canalele infectate
a 25 de molari temporari constată că microflora este
predomir1ant ~ero bă şi f acultativ4,. În acelaşi timp ei constată că
la nivelul cavităţii bucale se produc deseori infecţii acute şi că
clindamicina determină o rezistenţă bacteriană crescută.
Gangrena dinţilor temporari prezintă unele partict1larităţi în
raport cu gangrena dezvoltată la dinţii permanenţi. Aceste
111
 particularităţi sunt favorizate de caracterele mo1fologice şi de
strucn1ră ale dinţilor temporari şi constau în:
- extensia rapidă a p_rocesului patologic spre camera
pulpară; este cunoscut faptul că la dinţii temporari
evoluţia cariei spre gangrenă se face în ti1np mai
scurt decât la dinţii permanenţi (CRISTO-
LOVEANU, R ., 1967);
- tendinţa de exteriorizare în spaţiul periodontal;
absenţa tendinţei de delimitare.
Calea de p1·opagare a procesului patologic cu exte1iorizare î11
afara spaţiului e11dodontic depinde de stadiul fiziologic al din-
telui ten1porar. Astfel, în cazul dintelui temporar aflat în stadiul
2 (perioada de stabilitate sau maturitate), procest1l patologic
depăşeşte bruiera apicală şi se cantonează în spaţiul periapical şi
.
de acolo, în abse11fa n·atainentului şi în ai1umite condiţii> se poate
extinde, ducând uneori la formarea unui abces vestibular, fără a
fi exclusă însă nici localizarea orală, palatinal sau 1ingttal.
La inelarii temporari aflaţi în stadiul 3, în perioada de
eJjminare sau de resorbţie fiziologică, în special când resorbţia
radiculară este avansată! infecţia se orooagă de la nivelul oulpei
~ .... i. ........ .&.
coronare du:ect în spa~ul inte1radicular, în dreptul furcaţiei
radiculare. După PORTIER şi DEMARS-FREMAULT (1987),
la dintele temporar în stadiul 3, zona inte1radiculru:ă reprezintă
calea preferenţială de extensie a infecţiei. Această inodalitate de
extensie este favorizată de:
- per1neabilitatea şi porozitatea podelei camerei
pulpare;
- existenta canalelor pulpo-parodontale (canale ac-
ceso1ii) care leagă direct plllpa coro11ară cu spaţiul
•
inte1radicular (zona furcaţiei).
Calea de propagare a infecţiei direct din pulpa coronară în
zona fu1·caţiei pennite ca regiunea interradiculară să fie afectată
înaintea interesării zonei periapicale (GENTHER şi col. , 1991).
112
8.3.1. Forme clinice
În funcţie de teritoriul pulpai· 1nortificat şi infectat se descriu
două forme clinice de gangrenă. Aceste forme sunt:
1. Gangrenă parţială, în care numai o parte din pulpă este
mortificată şi este infectată;
2. Gangrenă totală, în care întreaga pulpă este mortificată şi
infectată. ·
În raport cu tendinţa de exteriorizare a procesului patologic
se descriu tot două forme clinice:
3. Gangrena simplă, în care procesul patologic este cai1tonat
strict la i1ivelt1l pulpei dentare;
4. Gangrena complicată, în ca1·e procesul patologic depăşeşte
bariera pulpară, extinzându-se în spaţiul periodontal şi chiar în
os11l alveolar din vecinătate .
Atât gangrena parţială cât şi cea totală se pot însoţi de
complicaţii. în cazul gang1·enei parţiale, procesul patologic se
propagă prin podeaua camerei pulpare şi va cuprinde
parodonţiul şi chiar ostil alveolar din zona bi- sau trifurcaţiei
radiculare, uneori cu posibilitatea exteriorizării pe mucoasa
gingivală sub forma t1nui mic abces gingival sau sub forma unei
....
f1stule. Dar, deşi pot exista asemenea manifestări în cazul gan-
grenei parţiale complicate, la examenul clinic se constată că
pulpa radiculară esle vitală, la palpare depistându-se sensi-
bilitate şi sângerare. Această formă de gangre11ă se întâlneşte
mai frecvent la copilul mare, când dintele temporar se găseşte în
stacliul 3 al evoluţiei sale, c11 resorbţia radiculară instalată.
8.3.2. Complicaţii
Complicaţiile gang1·enei p11lpare la dinţii temporari se pot
"
grupa în două categorii. In prima categorie sunt incluse
complicaţiil e care se regăsesc şi între complicaţiile gangrenei
dinţilor permanenţi iar în a doua categorie sunt cuprinse
complicaţiile specifice numai dinţilor temporari.
113
 8.3.2.1. Co11zplicaţiile întâlnite şi î1i gangrena dinţilor
per11za1ienţi,
LIVIA ZARNEA grupează complicaţiile din prima categorie
în complicaţii asimptomatice şi în complicaţii simptomatice. în
categoria complicaţiilor simptomatice este inclusă parodontita
apicală acută.
Din categoria complicaţiilor asimptomatice fac parte:
- parodontita apicală cronică, care este şi forma cea
mai frecventă;
- granulomul periapical, complicaţie extrem de rară;
- chis'tul peri.apical, de asemenea o complicaţie rară;
- extit1clerea proceselor inflamatorii şi st1purative în
lojile feţei sub formă de celulită sat1 abces;
- adenitele;
- infectia de focai~.
'
A vând în vedere posibilitatea ca procesul patologic să se
localizeze şi în alte zone ale spaţiului periodontal. nu numai la
nivelul paroclonţiului apical>termenul de .,parodontită apicală'•
este uneo1i impropriu. Din acest motiv pare mai polri vită
terminologia uti1izată de PORTIER şi DEMARS-FREMAULT.
În cazul gangrenei complicate prm extensia procesului patologic
în spaţiul periodontal şi de acolo spre osul alveolar, ei utilizează
termenul de necroză pulpară cu patologie periodontală la care în
mod curent se întâlnesc două forme clinice. Aceste foime clinice
sunt reprezentate de afecţiunile pulpo-parodontale acute şi de
afecţiunile pulpo-parodontale c1·onice. · restul dintelui, resorbţii longitudinale.
În accepţiunea aceloraşi autori, formele acute se ît1tâlnesc cel
mai des Ja molru:ii tempora1i în stadit1l 2. semnele clinice fiind
asemănătoare cu cele dete11ninate de par·odontita apicală acută a
dinţilor pe1manenţi. păstrând însă p1·oporţiile
Fo11nele cronice sunt mai frecvente la dinţii temporari în
stadiul 3 de evoluţie, când, prin instalarea resorbţiei radiculare,
dintele devine o ,,entitate deschisă'' care pe1mite numeroase
schjm bări pulpo-parodontale.
114
Studii histologice ,,in vitro'' efectuate de autori japonezi cu
iljutorul microscopiei electronice au arătat că în cazul proceselor
periapicale avansate rnicroorganismele invadează numai
canaliculele dentinare clin treimea coronară radiculară şi cu
preponde1·enţă în jw·ul intrării în canalele radiculare. În treimea
apicală, la cazurile la care s-a constatat invazia microbian~
aceasta este superficială şi limitată p.umai la unele canalicule
dentinare (TANIGUCHI şi col., 1995). Aceleaşi constatări sunt
făcute şi prin studii cu ajutorul microscopului electronic cu
transmisie, ceea ce pe11nite avansarea ideii că înainte de invazia
111.Îcrobiană a canaliculelor dentinare radic11lare se produce
inflamaţia pulpară care avansează în i·egiunea apicală şi a
l'urcaţiei dinţi lor terr1porari (YAWAKA şi col., 1995).
8.3.2.2. Complica'ţi.i specifice dinţilor te11zporari
Complicaţiile gangrenei specifice dinţilor temporari se
repercută fie asupra dintelui în cauză~ fie asupra dintelui
1Jcr1nanent de înlocuire.
O complicaţie ca1·e se adresează dintelui în cauză este
modifira1·~.a tinar11
„ lui si
. vitezei de resorbtie . radiculară.
1\ stfel, pot să apară resorbţii în zone unde nu se produc î11 mod
nonnal, de exemplu resorbţii interne care duc la subţierea şi
ulterior perforarea peretelui radicttlar, resorbţii în podeaua
camerei pulpare care unco1i pot secţiona complet o rădăci11ă de
Viteza de resorbţie poate c1·eşte, c11 desfii11ţarea perioadelor
de pat1ză clintre procesele resorbtive, aşa încât resorbţia radi-
culară se pe1manentizează grăbind exfolierea dintel11i. Alteo1i,
dar mai rar, ritmul de resorbţie se încetineşte ducând la persis-
tenţa dintelui pe arcadă peste vârsta fiziologică de exfoliere.
Între complicaţiile cu repercusiuni asupra dintelui pe1n1anent
de înlocuire se citează apariţia gefec.telor. de structură şi
dezvoltarea chistwilor _gericoronare.
115
 Defectele de structură ale dintelui permanent de
înlocuire apar în cazul în care procesul osteitic al dintelui
temporar este foarte întins ajungând în apropierea criptei în care
se dezvoltă dintele succesional, cu condiţia ca mai puţin de
jumătate din coroana acestuia să fie fo1mată. Gravitatea
defectului de structw·ă depinde de gradul de dezvoltare al
· coroanei dintelui succesional, de întinderea procesului patologic
al dintelui temporar, de durata perioadei de injurie.
Defectul de structură al dintelui succesional poate varia de la
modificarea de culoare a unei mici suprafeţe (zonă de
hipocalcificare) sau de la un mic defect hipoplazie până la
modificări serioase de f armă, dimensiune şi structură, cunoscute
s11b dent1rnirea de dinte TURNER.
BRUNO M. L. H. şi col., 1997) arată că infecţia c1·onică a
molarilor temporari produce tulburări variate în dezvoltarea
dinţilor permanenţi de înlocuire. Bi arată că 69% din caztuile
urmărite prezintă diferite defecte de dezvoltare. În ordine
descrescândă aceste defecte sunt:
- oprirea dezvoltării rădăcinii (49,3% din cazuri);
- Jripoplazie de smalţ (12,7%);
- dilacerare (4,2%);
- sechestrarea germenului (2,8%).
Aceste constatări dete11nină autorii să recomande o atitudine
restrictivă în privinţa tratan1entului endodontic la dinţii
tempora1·i cu mortificare pulpară.
Chistw·ile pe1~icoronare sunt formaţiuni chistice de
mănnime variabilă care conţin coroana dintelui permanent de
înlocuire ajuns la matu1itate. Dezvoltarea lor se datorează lezării
sact1lui pericoronar prin infectarea de la p1·ocesul întins osteitic
al dintelui temporar sau prin traumatizare în timpul unor
tratamente endodontice intempestive. Frecvent, apariţia acestor
chisturi se datorează molarilor secunzi temporari cu gangrenă.
116
Evoluţia 101· este destul de 1-apidă, trecând succesiv prin
stadiile de latenţă, de defonnare, de exteriorizare şi fistulizare şi
de complicaţii.
în stadiul de latenţă care este asimptomatic, depistarea se
face întâmplător prin efectuarea unui examen radiologic al unui
dinte din vecinătate. Există însă şi unele semne dentare care pot
atrage atenţia părintelui. sau medicului.
Aceste semne sunt:
- mobilitatea molarului secund temporar cu mult timp
înainte de data înlocuirii;
- persistenţa unui molar temporar după ce toţi ceilalţi
au fost exfoliaţi (ALLAIN, Ph. şi col,, 1982).
Eleme1ite de diagnostic
Diagnosticul de gangrenă simplă totală se pune pe
următoarele semne:
- absenţa durerii;
- camera pulpară deschisă;
- absenţa sensibilităţii şi sângerării la palpare;
- percuţia în ax negativă;
- teste de vitalitate negative (nu se efectuează de obicei);
- absenţa modificărilor radiologice.
În gangrena simplă parţială, pacientul mai prezintă
sensibilitate şi sângerare pulpară la diferite nivele.
În gangrena complicată cu parodontită apicală acută
pacientul prezintă durere spontană, care are în general aceleaşi
caractere ca ale dure1ii întâlnite la dinţii pe1manenţi, dar este
inai pt1 ţin amplă. Dw·erea este vie, pulsatilă, iar crizele
dureroase se pot repeta, această caracteristică reprezentând un
element de diagnostic diferenţial cu sindromu] de sept sau Cll
pulpita (FOR'l'IER şi DEMARS-FREMAULT, 1987). Starea
generală a acesLor pacienţi este alterată. Ei prezintă febră,
inapetenţă, astenie.
117
 Examenul obiectiv exobucal poate pune uneori în evidenţă
celulită, o deformare şi o congestie tegumentară cu localizare
diferită (suborbitară, jugală, submandibulară) în funcţie de
.topografia dintelui cauzal. Totodată poate fi prezentă adenopatia
loco-regională.
Examenul endobucal precizează la dintele cauzal:
- distracţia coronară cu proces cario.s profund netratat
sau tratat incorect cu obturaţie necorespunzătoare,
parţial fracturată sau absentă;
- uneori fractură coronară (în special la incisivii superiori);
came1·a pt1lpară deschisă sau care se deschide prin
îndepărtarea dentinei alterate;
absenţa sensibilităţii şi sângerării pttlpare;
durere la percuţia în ax; percuţia în ax trebuie făcută
cu multă blândeţe, uneori numai ct1 pulpa degetului~
- inobilitate dentară crescută;
- absenţa modificărilor radiologice; ele pot fi prezente
în cazul acuti?.ării unui proces cronic.
A a p1·odus o liză a tăbliei alveolare.
In unele sitt1aţii, la dintele temporar în stadit1l 2 de evoluţie,
se constată o deformare localizată în .ft1ndul de sac vestibt1lar sau
la nivelul bolţii palatine, expresie a constitui.Iii u11ui abces
vestibular sau palatinal.
În gangrena complicată cu proces cronic parodontal,
simptomatologia subiectivă este ştearsă, chiar absentă. Copilul
poate prezenta jenă la. 1nasticaţie, dată în principal de iritarea
papilei interdentare sau când procesul cronic se act1tizează.
La examenul obiectiv se constată dintele cu distrucţie coronară
netratată sau tratată incorect, iar camera pulpară este deschisă.
În cazul în care complicaţia survine în um1a unei gangrene
totale, sensibilitatea şi sângerarea sunt absente pe întreg
terito1iul pt1lpar. Mai frecvent, complicaţia este consecutivă unei
A
gangrene parţiale. In conseci11ţ.ă se poate întâlni sensibilitate şi
sângerare pulpară la diferite nivele.
118
Percuţia în ax este negativă,
ea deveni11d pozitivă numai în
cazul acutizărilor. Deoarece obiectivitatea răspu11sului copilului
la acest test este chestionabil~ există alte semne obiective mai
importante care trebuie reţinute şi anume, aspectul radiologic şi
aspectul mucoasei gingivale din vecinătate.
Exa111enul radiologic evidenţiază modificări ale spaţiului
periodontal şi/sau ale ost1lui alveolar, ilustrate prin zone de
. '
radiotransparenţă cu dit'erite localizări şi întinderi. Semnul
radiologic precoce de interesare parodontală constă în lărgirea
spaţiului periodontal interradicular sau în distrucţia osoasă limitată
numai pe o singură parte a septului inten·adicular (PORTIER şi
DEMARS-FREMAULT, 1987, KOJIMA şi col.,1995). Dar de
cele mai multe 01i, deoarece pacientul este adus tardiv la tratament,
examenul radiologic evidenţiază o radiotransparenţ.ă cantonată
interradic11lar, la nivelul furcaţiei, la molaii sau radiotransparenţă
la nivele variate pe suprafaţa 1·ădăcinii inonoradicularilor.
Mucoasa gingivală vestibulară din vecinătate poate fi
modificată de cttloare şi uneori are tendinţă la înfundare, când s-
La câţiva milimetti de marginea liberă gingivală, corespunzător
proiecţiei furcaţiei 1·adicttlarc pe mucoasa vestibulară, poate exista
o fistulă sau un mic nodul 1·oşiatic cu unul sat1 mai multe orificii de
fistulă. De asemenea, în cazul acutizărilor, cu aceeaşi localizare în
apropierea marginii libere gingivale, apare o.,.,i;rrică proeminenţă, de
câtiva milimetri diatnetru, de culoare alb- ălbuie; acoperită .<le".
epiteliu norma] . ceastă tumefacţie se întâlneşte în literatură su
-
denu1nit·ea de ,,parulis'' sau.,,gum boil'' (GIUNTA, 1981; REGEZI
şi SCIUBBA, 1989). Ea reprezintă un mic abces gingival, cale
periodică de drenaj a colecţiei purulente până în n1omentul
instituirii tratan1entului dintelui respectiv. Colecţia purule11tă
rezultată p1in acutizarea procesului cro11ic se va deplasa prin zona
de millimă rezistenţă până la nivelul mucoasei gingivale formând
inicul abces. Până la constituirea acestuia, pacientul prezintă
durere, care cedează dt1pă constituirea abcesului.
119
 • ste11oză subaortică hipertrofică idiopatică; - diabetici bine controlaţi~
• cateter vascular; - pacienţi imunocompromişi cu ANC 1000/Jllln3 Sctt1
• prolaps de valvă mitrală cu insuficienţă mai mult;
mitrală si/sau murmur după 6 luni sau mai mult postoperator;
•
• holosistolic; - duct arterial ligaturat;
• post operaţie pe valvă mitrală; grefă autogenă vasculară;

• şunt ventriculoarterial la hidrocefal; - defecte atriale sau ventriculare de sept închise

• şunt venoventricular; chirurgical (fără pete dacron);
• pacienţi compromişi cu neutrofilie (ANC) în lipsa afecţi11nilor cardiace asociate:
sub 500/mm3; • anemie cu celule în seceră;
Risc moderat: • fibroză chistică;
- istoric de febră reumatică (m.ai puţin de 5 ani) fără • boli transmise sexual (fără HIV);
afecţitme cardiacă clinică; • înlocuiti protetice de articulaţii;
prolaps de valvă mitrală (NIPV), cu murmur sistolic 0 dispozitive metalice ortopedice.
tardiv; Alţi factori care trebuie luaţi în considerare în alegerea trata-
- lupus eritematos; me11lttlui sunt reprezentaţi de gradttl de cooperare cu pacientul,
- dializă renală cu aplicare de şunt arterio-venos; interesul manifestat de părint~ în rezolvarea problemei
şunt ventricule-peritoneal la hidrocefali; ston1atologice a copilului, posibilitatea de a veni la tratament în
- pacienţi sub chimioterapie; şedinţe repetate.
•

- pacienţi imunocompromişi cu ANC > 500/rom 3 sau

< IOOO/mm3; 9.2. METODE DE 1'RATAMENT ÎiV IJ.VFLAMAŢIA
- drogaţii;
PUU'ARĂ
Risc scăzut: Metodele de tJ:atament se aleg în funcţie de factorii amintiţi
- mru·1nur fiziologic funcţional sau inocent; i11ai sus şi depind Îl1 principal de gradLtl de extindere al infla-
- istoric de febră reumatică (mai mare de 5 ani), fără 1naţiei pulpare. Datorită absenţei unei posibilităţi de stabilire
afecţiune c~trdiacă; IJreoper,ltor a diagnosticult1i de certitudine, decizia finală pentrtr
- defect septal sect1ndar atrial necomplicat~ <:tlegerea metodei de trata1nent se ia după deschiderea ca111erei
- MPV fără inst1ficienţă mitrală sau 1nu1mur; pulpare şi examenul direct intrapulpar. Datele de observaţie
- stenoza arterei coronare; .J directă a pulpei pot confirma sau infirma diagnosticul
- grefă de bypass arteră coronară; J)rezumptiv şi metoda de tratament aleasă iniţial şi în felul acesta
- pacemaker cardiac; l)Ot orienta către o nouă atitudine de tratament.
- boală cardiacă aterosclerotică.; Indiferent care va fi decizia final~ există câteva metode de
cateter Swan-Ganz; tratament cu care se poate opera:

126 127
 coafajele; - În coafajul indirect se îndepărtează stratul de d e11ti11 <i
pulpotomia (amputaţia);
- pulpectomia (extirparea).
Când procesul evolutiv nu poate fi stopat prin metodele
menţionate sau porţiunea coronară rămasă nu permite o refacere
corespunzătoare a distrucţiei
dentare, nu se mai indică terapia
pulpar~ şi se poate recurge la extracţie (Ghidul. Academiei
Americane de Stomatologie Pediatrică -AAPD - 2001-02).
9.2.1. Coafajele pulpare
Alegerea tipului de coafaj, indirect sau direct, trebuie să se
facă după o analiză judicioasă a situaţiei clinice. DateJe din
literatură reduc mult sfera indicaţiilo1· coafajelor la dinţii
temporari cariaţi, rară a le exclude. Alegerea ]or se face în
funcţie de gradul de intersare pulpară, greu de apreciat de altfel,
dar adaptat la stadiul fiziologic de evoluţie a dintelui temporar
(stadiu de dinte tâ11ăr-imatur, matur sau în stadiul de resorbţie).
A
In cazul pulpei inflamate reversibil. fără simptomatologie
subiectivă zgomotoasă în antecedente (absenţa durerii
SD""vnt"ln"'\J 1:- 'Un d;nt"" t""mnn~ar ~flat 1'n ct..:.rl;111 ] c:a1 1 2 riP
A.- ,,_, '""4J..I.""" ) J.~\. 1 .a..LJ.~ C.V&..&..LJ:"V.&. .L
evoluţie, care prezintă proces carios profund fără deschiderea
camerei pulpare, se poate face coafaj indirect cu păstrarea unei
zone limitate de dentină alterată. Se cunoaste •
stratificarea în 3
straturi disti11cte în cazul cariei active. Aceste straturi sunt, de la
st1prafaţă spre profunzime, următoarele:
- strat moale ele de11tină necrotică, puternic infectat
microbian şi nedureros la stitnuli (dentină infectată);
- su·at de consistenţă ceva mai fe1mă, cu coniinut mai
i·edus de microorganisme şi dureros la stimuli
(dentină afectată);
- strat de dentină dură sănătoasă, uşor modificată de
culoare, cu conţinut mic microbian şi dureroasă la
diferitii stimuli.
•
128
infectată, eliminând astfel cantitatea cea mai mare de
microorganisme. Prin aplicarea preparatelor biostimulatoare,
dentina afectată se poate remineraliza şi odontoblaştii formează
dentină de reparaţie, evitând astfel deschiderea camerei pulpare
(SIMON, 1987).
. .
Coafajul direct este indicat numai în cazul deschiderilor pur
mecanice în clu·sul pregătirii unei cavităţi sau în . urma unor
"
traun1atisme coronare recente. Insă~ în cazul trau1natismelor,
trebuie să existe posibilitatea de a acoperi etanş şi de durată
materialul de coafaj. Nu este recomandat coafajul direct în cazul
dinţilor cu camera pulpară deschisă prin proces carios.
9.2.2. Pulpoto1nia
Pulpotomia, cunoscută şi sub numele de ,,amputaţie··, repre-
zintă metoda de tratament prin care se îndepărtează numai pulpa
coronară. Faţă de filetul radicular restant se adoptă o atitudine
terapeutică diferenţiată în raport cu tehnica de Iucru utilizată.
În funcţie de modalitatea de obţinere a insensibilizării
4A...LI. \.o ii,&. u t...a..-U..i. u..a. w W """"- pulpare în vederea îndepărtării pulpei coronare se descriu tehnici
vitale sau devitale de pulpotomie.
În pulpotomia vitală, insensibilizarea pulpa1·ă este
reversibilă şi se realizează prin anestezie locală sau loco-
regio11ală. După încetarea anesteziei, filentl radicular restant
rămâne vital şi este protejat cu un preparat ineclicamentos care să
'fi menţll1ă în timp vitalitatea. Această tehnică de lucru, păstrâ11d
fi letul radicular vital, permite menţinerea unui rit1n de resorbţie
"
radiculară cât mai aproape de cel fiziologic. In plus, are
avantajul că la examenul pulpar direct nu maschează tabJoul
clinic, în felul acesta pe1miţâ11d stabilirea diagnosticului de
ce1titt1dine al îmbolnăvirii şi, în consecinţă, dacă metoda de
Lratament a fost bine aleasă. Din aceste motive, tehnica vitală
trebuie utilizată ori de câte ori este posibil .
129
 în pulpotomia devltală, insensibilizarea pulpară este irever-
sibilă şi se realizează prin utilizare-a unor preparate medicamen-
toase. în această tehnică, filetul radicular nu îşi mai păStrează
vitalitatea. El se menţine mortificat şi fixat cu ajutorul unor
preparate cu rol mumjfiant. Insensibilizarea chimică pulpară nu
mai pern1ite aprecierea stării pulpei. Din acest motiv şi din
consecinţele care decurg din el, mascarea unei cuprinde1i tptale
a pulpei în procesul patologic şi, prin urmare, apariţia unor com-
plicatii în timp prin neschimbarea metodei de tratament alese
iniţial, pLtlpotomia devitală are indicaţii mai restrânse. Principala
indicaţie este în cazul în care nu se poate efectua anestezia
(refuzul copilt1lui, contraindicaţii de ordin general- de exemplt1
băieţi cu hemofilie, pentru evitarea manevrelor sângerânde).
9.2.2.1. Indicaţii
Pulpotomîa este indicată în următoarele situaţii:
a. Inflamaţie pulpară coronară;
b. Deschide1·ea camerei pulpare în tirnpul îndepărtării
dentinei alterate dintr-un proces carios profund, cu multă dentină
alterată, dintele frind vital;
c. Esecul metodelor de conservare în totalitate a vitalităţii
pulpare (eşecul coafajelor).
Inflamaţia pulpară coronară se apreciază după următoai·ele
criterii:
- dinte asirr1ptornatic în antecedente;
- în prezent simptomatologic subiectivă ştearsă, cu
durere numai provocată;
exa1nenul clinic obiectiv nu eviden~ază semne ale
extinderii procesului inflamator (mobilitate exa-
gerată dentară, durere la percuţia în ax, modificarea
de culoare a mucoa5ei gingivale dJn vecinătate în
special vestibular, cu prezen(.a u11ui eventual mic
abces gingival, nodul sau fistulă);
130
- examenul radiologic nu indică semne ale unei sufc
rinţe pulpare în antecedente (resorbţii interne 1·adi-
culare, denticuli) şi nici interesarea spaţiului perio-
dontal la diferite nivele, în special interradicular în
cazul molarilor;
- examenul pulpar direct nu evidenţiază sângerarea
excesivă a filetelor radiculare după îndepărtarea
pulpei coronare. Sângerarea ar trebui să se oprească
după 2-3 minute de la instituirea hemostazei.
9.2.3. Pulpotomia vitală
9.2.3.1. Tehnică
în general tehnica este si milară cu cea de la dinţii per-
manenţi, parcurgând aceiaşi timpi operatori. Tehnica de lucru
este următoarea:
anestezie, de obicei plexală. Se recomandă utilizarea
anestezicelor fără vasoconstrictor, pentru a nu masca
tabloul îmbolnăvirii pulpare~
- îndepărtarea parţială a dentinei alterate;
- spălarea cavităţii coronare cu apă de la 11nitul dentar;
- crearea câmpului operator prin izolarea şi ştergerea
dintelui şi vecinilor cu alcool iodat. Ideală ar fi
izolarea cu diga, ori de câte ori este posibil. AAPD
recomandă ca orice terapie pulpară să se efectueze
folosi11d diga;
- îndepărtarea în totalitate a dentinei alterate;
- îndepărtarea în totalitate a tavanului camerei pulpare
cu instrumentar rotativ la turaţie convenţională cu
freze cilindrice si sferice corespunzătoare. Este bine
ca deschiderea camerei pulpare să fie făcută mai larg
prin îndepărtarea zonelor de smalţ nesu sţinute
(MATHEWSON şi col., 1987) (fig. 9.1);
131

• presiune blândă, bulete sterile uşor umectate î11
Fig. 9.J. Deschiderea canierei pulpare în pulpotomia molarilor temporari
(durJă MA11iEWSON şi col., 1987).
- controlul îndepărtării tavanului pulpar, prin palpare
cu sonda dinspre podeaua camerei pulpare spre
tavan pe toţi pereţii. Zor1ele de tavan neîndepărtate
adăpostesc resturi pulpare; sursă de sângerare şi de
îngreunare a tehnicii de lucru;
- examinarea pulpei coronare (culoarea, consisten~a la
palpare, aspectul ei general);
- excizia şi exereza pulpei coronare, cu linguri Black
ascuţite corespunzătoare, cu instrumentar rotativ
(freze sferice mari) sau uneori cu excavatorul). Este
foarte important modul în care se îndepărtează pulpa
coro11ară. Secţitl11ea trebuie să fie tranşantă, nu a11-
fractuoasă, Plaga cea mai curată, favorabilă vinde-
cării, se obţine p1in îndepărtarea cu freze dian1antate
acţionate la turaţie înaltă, cu condiţia ca răcirea să se
facă cu apă sterilă;
- spălarea cavităţii coronare de resturile de dentină;
- verificarea diagnosticult1i prin examinarea aspec-
tului sângerării din pulpa radiculară (ct1loarea
132
sângerării, debitul, dacă este proft1ză salt nu ,
elemente care pot orienta asupra interesării pulpare
strict coronar sau şi radicular);
hemostaza, realizată cu soluţii nenocive şi care să nu
mascheze aspectul sângerării (nu se folosesc soluţii
anestezic;e cu vasoconstrictor). Ca mod de lucru se
aplică pe orificiul de intrare al canalului radicular, cu
solutia
•
hemostatică. Nu se recomandă exercitarea
presiunii numai cu bulete neumezite, t1scate,
deoarece se poate mobiliza cheagul format. în cazul
unei pulpe cu inflamaţie cronică minimă, sângerarea
trebtrie să se oprească după 3-5 minute de hemo-
stază. Dacă hemoragia continuă, se verifică dacă a
fost îndepărtată toată pulpa coronară. Atunci când se
observă un exsl1dat purulent, o pulpă fibroasă sau
hemoragia nu poate fi controlată, se recurge la
pulpectomie (MATIIBWSON şi col., 1987);
aplicarea peste bont'J.l radicular a unui pansament
medican1entos, ca de altfel şi pe podeaua camerei
pulpare. Se pot aplica:
1. hidroxid ce calciu;
2. eugenat de zinc;
3. f ormocrezol;
4. glt1taraldehidă;
5. sulfat feric;
6. MTH („Mineral Trioxide Aggregate'')~
7. preparate de colagen;
8. os liofilizat, etc.;
- aplicarea peste pansamentul medicamentos a ob-
turaţiei de bază şi a celei definitive sau numai a unei
bune obturaţii pro,rizorii şi urmărirea dintelui în timp.
133
 Î11 continu~tre se vor da detalii privi11d tehnica aplicării unora Î b) Pulpoto1nia cli f ormQc1·ezol /_
dintre pansamentele medicamentoase, iar proprietăţile mate- Se descriu două tehnici: tehnica într-o singură şedinţă şi tehnica
rialelor enumerate mai sus vor fi dezvoltate la p11nctul 9.2.3.2. în două şedinţe (a doua şedinţă după şapte zile) (fig. 9.3. şi 9.4.).
t'a) Pulpotomia cu hidroxid de calciu \
După realizarea hemostazei:
se aplică un strat de 1 mm grosime de Ca(OH)2 peste
• •
fiecare orificiu al canalului radicular;
- hidroxidul de calciu se presează uşor cu o buletă de
vată şi se verifică dacă nu se prodt1ce sângerare din
filetele radiculare. Interpunerea unui c.heag sanguin
între plaga pulpară şi preparatul de coafaj va
împiedica vindecarea; a. b. c.
se acoperă îr1treaga zonă a furcaţiei cu un preparat de
Ca(OH)2 de circa 1 mn1 grosime;
•
se ac9peră zona orificiilor radiculare, apoi a
-
fu1·caţiei, cu inici cantităţi de et1genat de zinc cu
. -
pri.ză1entă. Această teh11ică asigt1ră o bună închidere
, ;

şi evită apariţia ·spaţiilor goale, pentru a împiedica

sângerarea ulterioară;
supraiacent se realizează obturaţia definitivă sau
obturaţia provizorie (fig. 9.2). d. e. f.

Figura 9.3. Timpii operatori în pztlpotomia vitală cu formocrezol (duJJă

ANDLAW, R.J. şi ROCK, W.P.)
Amalgam
"
A.l1zd,epărtarea tavanttlui camerei pulpare; B.Excizia şi exereza pulpei
toronate; C.Spălarea resturilor dentinare şi pulpare di12 ccimera pulpctrc1
D.AJJlica·rea buletei cufortnocrezol; E.Aplicarea pansamentului
rnedicamen.tos; F.Refacerea distrucţiei coron,are
Pulp~ vitală
După realizarea hemostazei, peste orificiile canalelor
.• r<ldic·ulare se aplică bulete sterile umezite (nu satt1rate) cu
rormocrezol în diluţie de 20% (formocrezol Buckley). Pentru ca
for1nocrezolul să vi11ă în contact intim cu ţesutul pulpar se aplică
o buletă uscată peste cea t1mectată în formocrezol.
Figura 9.2. Pulpotornia vitală cu Ca(OH)2 - ~cl1ernă (după HARD!, F.J.)

134 135
 După 5mi11ute de contact cu formocrezolul bonturile pulpare pansament antiseptic - Mitchell, 1992). Deasupra se pune
apar brun-negricioase. Dacă există încă sângerare, se contro- obturatia de bază si se 1·eface distructia coronară.
, t J

lează dacă există ţesut pulpar restant şi se reaplică o buletă cu A vând în vedere că pentru pacientul copil şedinţele lungi de
formocrezol pentru 2-3 nlinute. tratament sunt grett de acceptat, chiar dacă nu implică manevre
Dacă 11emoragia nu poate fi controlată se aplică o buletă cu dureroase, se poate temporiza refacerea definitivă a morfologiei
formocrezol mai diluat care se lasă sub obturaţie provizorie
. timp coronai·e cu încă o şedinţă, prin aplicarea peste pasta de mai sus
de 7 zile. · a unei obturaţii Provizorii .d e eugenat de zinc. Într-o şedinţă
ulte1ioară se va lăsa bază din eugenat şi se va aplica obturaţia
TEHJNCA INTR-0 SEOINTA
coronară de durată.
c) Pulpotomia cu sulfat feric
Qupa5mi11~ - după 11emostază, peste plaga pulpară (peste orificiile
canalelor radiculare) se aplică, pentru 10-15 secunde,
o buletă umectată în soluţie de sulfat feric 15J5%;
- se spală plaga sttb izolare, apoi se usucă;
TI!MNICA IN DOUA S.EDINîE pe podeaua camerei pulpare se aplică un strat de
Eugeoot do 2inc
Eugenal d1:1 ilm; cu prb:e rapida --r-: • eugenat de zinc, peste care se pune eugenat de zinc
Gutaperca formocreaoJ
+
. -aa cu priză i·apidă;
Buleta ou.aonrtie {111~ Oupa o saptamana
de formocr~
EJugenol - se reface distructia coronară.
'

9.2.3.2. Materiale peritru acoperirea plăgii p1tlpare

Figura 9.4. Pulpotomia vitală cuformocrezol - tehnica într-o singură Multitudinea de preparate recomandate pentru acoperirea
şedinţă şi în doud şedinţe - schemă (după HARDJ, 1990) filetelor radiculare restante în vederea protejării lor şi pent11t a le
menţine vitalitatea sublirliază faptul că niciunul nu îndeplineşte
KOPEL recomandă pulpotomia în două şedinţe şi în cazul în
toate condiţiile necesare. Materialul ideal pentru acoperirea
care există colecţie purulentă în camera pulpară, dar 11u şi la
pulpei radicttlare trebuie să fie netoxic pentru pulpă şi structurile
locul unde s-a realizat amputaţia, precum şi în cazul existenţei
înconjurătoare, să aibă acţiune antiinicrobiană şi pote11ţial
unei uşoare modificări osoase în zona interradiculară, a unei
antiinflamator pentru a cont1·0Ia starea de infla1naţie pulpru:ă
îngroşări a ligamentului periodontal sau durere în antecedente
existentă, precurr1 şi pe cea indusă de tehnica chlrurugicală de
fără alte contraindicaţii.
lucrlI, să nu interfereze procesul fiziologic al reso1·bţiei
Şi într-o tehnică şi în cealaltă, după fixaţea suprafeţei de
radiculare (FUKS, 2002).
secţiun~ radiculară cu formocrezol se acoperă podeaua cam~rei
Deşi se recunoaşte utilitatea unui agent antiinflamator pentrt1
pulpar~ cu eq.genat de zinc sau. cu o pastă formată din ZnO şi
acoperirea pulpară, introdttcerea lui efectivă în practica
părţi egale de eugenol şi forrnocrezol (este aşa-numitul
endodontică este împidicată de faptul că agenţii antiinflamatori

136 137
disponibili l'n prezent nt1 sunt foarte eficienţi şi st1nt prea toxici
pentru uzul stomatologic.
Materialele utilizate în pulpotomia vitală nu satisfac pe
deplin scopul pe11tru care se folosesc datorită efectelor lor
....
secundare, locale sau la distanţă.
Cel mai folosit material a f 2st formocrezolul, .în special în
fo11na lITT diluată, dar efectele lui nedorite au impus găsirea u11or
înloct1itori. Dintre înlocuito1ii propuşi se pot enumera:
- glutaraldebida;
- unele 1nateriale biologice precum osul liofilizat,
soluţiile de colagen îmbogăţite; acestea au fost
propuse considerându-se că vor favoriza vindecarea
fiziologică a plăgii pulpare;
- s11l fatul feric;
MTA (Nfineral Trioxide Aggregate).
An~lizând gradul de utilizare al f ormocrezolului diluat, al
glutaraldehidei 2% şi al sulfatului feric, JORGE ZEPEDA
PORRAS (1997) ajunge la concluzia că majoritatea instituţiilor
de învăţământ şi a practicienilor privaţi folosesc aceste materiale
în ordinea următoare:
1. fo1·mocrezolul diluat 50o/o
2. glutaraldehida 2%
3. sulfatul feric
" ultnnii ani s-au făcut multe cercetări privit1d utilizarea
In
formocrezolului, sulfatului feric şi MTA ca n1ateriale pentru
acoperirea plăgii pulpare dt1pă pulpotomia vitală. Î11 sinteză, s-a
ajuns la următoarele co·ncl11zii:
atât formocrezol.111 cât si
, sulfatul feric conduc la
succes clinic în pulpotomia vitală efectuată pe pulpe
înfia.inate ale molarilor de ,,baboon'' (specie de
maimuţă). Din punct de vedere histologic, ambele
pr,gduc necroză pulpară şi abcese p ericapicale
(CLEATON-JONES şi col., 2002).
138
- atât fo1n1ocrezolul cât şi sulfatul feric sunt U1111at~ dl'
rezultate cliµice şi radiologice bune, cu o rată În ttltă
- .
de păstrare a dinţilor pe arcadă. Deşi ambele mate-
riale pot induce resorbtii inten1e, depistate radio-
-
logic, acestea nu interferă în multe cazuri cu durata
de viaţă a dintelui (PAPAGIANNOULIS, 2002);
- MTf:i dă rezultate mai bune în comparaţie .cu
forn1ocrezolul, deoarece el nu produce resorbţîi
inte1ne (EIDELMAN şi col., 2001)~
- formocrezolul rămâne medicamentul cel mai utilizat
î11 pulpotoaj_a vitală la molalii .tem.porni. Datorită
efectului său de fixar.e a ţesutului pulpar, se
•
recoma11dă atunci când sunt dubii asupra stării de
sănătate a pulpei radiculare. Când, în uima t1nui
diagnostic atent, se stabileşte că nu există inflamaţie
în pulpa radiculară se poate folosi sulfatul feric care
nu are efect de fixare (DUGGAL şi col., 2002).
A
In cele ce 11rmează se vor prezenta principalele inateriale
folosire pentru acope1·irea filetelor radiculare. cu avantajele şi
c.lezavantajele fiecăruia.
Formocrezolul
Buckley a introdus fo1mocrezolul în terapia endodontică,
tormula propusă conţinând părţi egale de formalină şi tric1·ezol, ·
iar SWEET l-a recomandat pentru tratamentul endodontic al
Ln olarilor te111porru:i.
Soluţia de formocrezol este alcătuită din J 9% formaldehidă..
•
35% crezol si . gljcerină ca vehicul; mai recent se foloseşte o
diluţie de 1/5 din această soluţie, urmată de aplicai-ea pe podeaua ·
ca1nerei pulpare, a unei paste pregătită din etigenol şi
formocrezol în părţi egale şi pulbere de oxid de zinc. Scopul este
de .~a şi dezţnfecta partea coronară a filetµlui r,Mlicular şi de
a conserva v~tatea porţiunii apicale a pulpei radiculare.
139
 Totuşi, în legătură
cu încorporarea fonnocrezolului în pasta de
eugenat de zinc, s-a arătat că aceasta nu este necesară deoarece
nu apar diferenţe apreciabile (CAMP, 1987; KETLEY şi
GODMAN, 1991).
Ca mecanism de acţiune, prin aplicarea unei bulete de vată
saturată cu fonnocrezol timp de câteva minute în contact cu
pulpa, crezolul produce necroză pe o zonă n1ai limitată, iar.
formaldehida realizează fixare pe o arie mai extinsă.
D11pă expunerea la f ormocrezol timp de 7-14 zile, în ţesutul
pt1lpa.r devin evidente trei zone distincte:
1. o zonă de fixare, largă, acidofil~!. în porţiunea coi:9nară a
p~lpei '?adi~ulare;
2. o z~11ă. atrofică, largă., colorată sJab în regiunea :mj.jlo~ie a
pulpei
•
- radicul,~re;
3. o zonă largă, cu celule infla ~ - dând în
ţesll;tU pulear normal subiacent, fără tendinţă la delimitare-prin
tesut
, fibros sau barieră calcică.
. .
După o perioadă de 60 de zile până la un an, zona de fixare p1·0-
gresează spre apex, până când întreaga pulpă este complet fixată.
Unele studii au arătat că efectul formocrezolul11i asupra
-
ţesutului pulpar depinde de durata contactului cu acesta.
Rezultatele histologice, în ciuda succeselor clinice, susţin
ideea că pulpotomia cu formocrezol nu poate fi considerată o
cale de vindecare şi că ar trebui privită doar ca o metodă de
menţine1·e a dinţi101· temporari pe arcadă pentru o perioadă mai
lungă, dar totuşi li111itată.
În 1986, VAN AMERONGEN şi col. au publicat rezultatele
unui studiu privind iI1fluer1ţa pulpotomiei c11 for1nocrezol asupra
duratei vieţii molarilor temporari. Concluzia a fost că
pulpotomia cu formocrezol nu inodifică în nici un fel perioada
de me11ţinere pe arcadă a molarilor temporari, indife1·ent dacă ea
se efectuează pe ţesut pulpar vital sau mortificat (ca metodă de
compromis în tJ:atamentul gangre11ei pulpare).
140
Rezultatele cercetărilor pe arrimalele ele expe1i.enţă, pretL11r1
şi stL1dii de laborator, au arătat că forn.J.ocrezolul are efect tGXic
ţ,ocal şi general~ de asemenea, are capacitate carcinogenă şi
mutagenă (vezi ,,Pulpotornia la dmţii ternporari'', 1996).
Extrapolarea la om a acestor rezultate a generat îngrijoare, de
aceea s-au căutat alternative pentru înlocuirea formocrezolului.
Dar~ înainte de a-l înlocui, substitutele trebuie ~ă demonstreze
clinic şi histologic că sunt la · fel sau chiar mai bune. De
asemenea, trebuie să fie la fel de sigure şi să demonstreze
aceasta în timp (CURZON şi col., 1996).
llidroxidul de calciu
Hidroxidul de calciu se foloseste '
în mod curent în
pulpotom.ia dinţilor permanenţi, în timp ce la dinţii temporari are
o utilitate limita.tă, iar rata de succes nu este aşa de mare ca după
pulpoton1ia cu formocrezol. KETLEY şi GODMAN, trecând în
revistă rezultatele unor p1tlpotomii în care s-a utilizat hidroxidul
de calciu, arată că după o perioadă de 18 luni, 1·ata succesului
. A
histologic este de 50% şi a celui radiologic de 64%. In schimb,
în cazul utilizării formocrezolului, rezulta.tele st1nt de 92%,
respectiv de 93%. Studii întreprinse de MAGNUSSON, folosind
l1idroxid de calciu, au evide11ţiat rate ale succesului de 12%
(l1istologic) şi 33 % (radiologic). SCHRODER a utilizat o
1· elmică mai blândă de pulpotomie, urmată de acoperirea pulpei
CLl hidroxid de calcit1. Totuşi, după 2 ani de urmă1ire, rezultatele
au fost favorabile doar în 59% din cazuri. · \
Eşecul.în tra,tamepj:ul cu hidroxiduLde calciu este atribuit cel
111a'i „rtfrecvent resorbţiei interne datorată infl~tnq,ţiei c1:onice;
0
. == . w
lridroxidul de calciu nu are „ c~pacitate de vipdecare pe ţesgt
1~ulpar inflamat cronic. Această inflamaţie poate fi prezentă
ît1aintea instituirii tratamentului, sau poate fi produsă prin trau-
1natizare în timpul tratamentului. _De asemenea, poate fi rezl'.11-
1atul Îlnpiedică1ii contactului direct-db1tre hidroxidul de calciu şi
J
141
pulpă prin i11terpuncrea untii cheag sanguin la nivelul locului de
amputare, cheag care nnpiedică vindecare. Aceste proble1ne ai·
putea fi înlăturate şi ar putea fi obţinute rezultate mult mai favo-
rabile dacă s-ar controla parametrii variabili ai tratamentului, de
exemplu tehnica amputării propriu-zise, metodele utilizate
pentru oprirea sângerării, tipul de hidroxid de calciu folosit,
materialele folosite pe~tru obturarea cavităţii şi pentru
restaurarea finală, parametrii care pot influenţa rata succesult1i.
Pentru îmbunătăţirea rezultatelor pulpotomiei cu hidroxid de
calciu, SASAK.I şi col. (2002) recomandă aplicarea electrocoa-
gulă1·ii, timp de o secundă, pe fiecare filet radiculai·, în situaiiile
în care sângerarea pulpară nu poate fi oprită prin presare uşoară
cu bt1lete de vată sterile, umecate în ser fiziologic. P.rin această
tehnică se controlează sânge1·ru:ea plăgii pulpare şi se formează
un cheag minim.
Eugenatul de zinc
Eugenatul de zinc s-a utiljzat pentru acoperirea plăgii pul-
pare în pulpotomia vitală a dinţilor temporari, datorită rezul-
tatelor clinice şi radiologice raportate. Totuşi ~ unele cercetări au
arătat că din punct de vedere hiştologic folosirea eugenatului
induce inflamaţie ci·onică, resorbtie inte ~ · · r ul ară.
Din aceste mo ve s-au restrâns indicaţiile utilizării eugenatului
de zinc în terapia pulpară a dinţilor temporari., el fiind inclicat în
cazul pulpectomiei (SCHRODER şi col., 1991).
Glutaraldehida
-
Glutaraldehida este folosită ca fixator în mic1·osi;Qpia
electronică şi chimia citologică şi în sterilizarea echipament_elor
şi insttumentelo1· chirurgjcale. S-a crezut că glutaraldehida are
proprietăţile fixaLoare ale for 111ocrezolului, filnd însă mai puţin
toxică datorită greutăţii sale moleculare mai mari şi a celor două
grupări aldehidice active care îi limitează penetrarea tisulară şi
142
reduce extinderea răspunsuluiinflamator (SUN şi col., 1990).
Această ipoteză a fost investigată iniţial in vitro şi apoi pe
animale de laborator, atât în cazul pulpei norrnale, cât şi a celei
inflamate. Demonstrându-i-se eficacitatea, au unnat ulterior
încercările clinice la om (IIlCKS şi
col., 1986).
KOPEL şi col., într-un studiu în vivo pe molarii temporari
umani, a folosit glutalaldehida 2%, _aplicată pentru 5 minute după
amputarea pulpei coronare, urmată de închiderea cu oxid de zinc-
.e~geqol, în care s-a încorporat o picătură de glutaraldebidă,
o
tehnica fiind similară cu cea folosită la pulpotomia cu
formocrezol. Observaţiile clinice şi histologice i-au determinat
pe autori să Sttgereze că ,.1glutaraldehida este acceptată biologic
mai bine decât fo11nocrezoluUn_P-ul12otomii la dinţii temporari''.
"Intr-un alt studiu, utilizând pentru 1-3 minute glutaraldehidă
2% netamponată, GARCIA-GODOY a obţinut o rată de 96,4%
succes după 18 lu11i şi 98 % succes după 42 de luni.
O rată a succesului cu puţin mai mică a fost obţinută de
RJKS şi col. folosind timp de 5 minute glutaraldehida 2%
tamponată. După 6 şi .!J luni procentul de succes era de 94%,
respectiv 90%~ dar după 25 de luni a scăzut la 82%. Eşecul s-a
dat~rat resorbţiei inte~e şi a condus la concluzia că, la fel ca şi /
-
fo1mocrezolul, glutaraldehida nu stimulează vindecarea pul~ă. "
Rezultate oarecum simil(,lre .au fost obţinute-şi de HICKS şi
col. în 1986, folosind aceeaşi tehnică de lucru. Ei au raportat un
SllCCes clinic de 94,3% după 6 luni de la pulpotomie şi de 90,4%
după un an. De aseme11ea, au semnalat la 7,5% din cazwi apa-
riţia resorbţiilor interne, iar la 9,4% din cazuri obliterarea
canalelor radiculare. ReZllltatele studiilor menţionate conduc la
concluzia că, la fel ca şi formocrezolul, glutaraldehida nu
stimulează vindecarea pulpară (KETLEY şi GODMAN, 1991).
]otJJ.şi, glutaraldehida este considerată în continuare un
înlocuitor potrivit al formocrezolului, deoarece este mai puţin
toxică şi are proprietăţile fixatoare necesare.
•
143
 Glutaraldehida prezintă o serie de avantaje t·a~ă de
fonnocrezol:
1. iniţiaJ este mai activă din punct de vedere cbimjc;
2. fom1eăză rapid l~ăt~?Jlifuzarea fiind mai liinitată;
3. nu este atât de volatilă;
-
4. detetmina mai puţine lezi11ni apjcale şi necroLă;
5. nu sti1nulează aparitia ţesutului de filanulaţie pcriapical;
6. deiertnină mai puţină calcifiere_pulpai·ă.
Dacă rezultatele clinice obţinute cu glutaraldehidă sunt
similare cu cele obţinute cu formocrezol, rezultatele studiilor de
laborator nLL arată avant~ remarcabile. Din acest motiv studiile
t1ltimilor ani acordă atenţie mai mare altor preparate.
Sulfatul feric
Sulfatul feric este un ~gent hemostatic. Ca mecanism de
acţiune, el produce o aglutinare a proteinelor sangvine rezultată
din reacţia sângelui atât cu ionii de fier cât şi cu cei de sulfat. În
felul acesta se fo ază. o membrană care sigilează mecanic
vasele sangvme secţionate producând hemostaza. Controlul
hemoragiei pulpare cu sulfat feric poate preveni pro*blemele
generate„ de formarea cheagului sangvin, reducând posibilitatea
de apariţie a inflamaţiei sau a resorbţjej interne a ţesutului pulpar
restant. Distiibuţia sistemică a suJfatului feric nu este cunoscută
deoarece cheagul împiedică distribuţia (KEE-SANG HONG)
SEE-HYUN HAHN, 1999).
'Trioxidul mineral ag1·egat (MTA)
MTA este folosit în endodonţie pentru tratamentul dife1itelor
tipuri de perforaiii radiculare: perloraţii radiculare laterale, ale
furcaţiei <:AlALTON şi TORABINEJAD, l 996). Unul din produ-
sele comerciale recomandate este Proroot MTA (Denlsply, Paris).
Proroot este un ciment format din silicat tricaJcic, silicat
dicalcic, aluminat tricalcic, sulfat de calciu, oxid de bismut,
144
alurninoferit tetracalcic. El se prezintă sub fonnă de pulbere care
se combi11j..c.u..apa. Ca proprietăţ.4 pH-UI este 12,5 iar rezjsten~
la compresiune este de 70 Mpa. Ca mecanism de acţiune,
stimulează citokinele din celulele osoase, favorizând fonnarea
ţesut11rilGf ăW'e. El ir!~uce vind= ecarea pulpei ş.!_formarea unei s-
F " '
punţi de dentină e ul a ex usă.
· tr-un studiu .comparativ între pulpotomii la care s-au.
folosit MTA şi formocrezol, EIDELMAN şi col. au constatat 5
eşecuri la dinţii cu formocrezol şi 1 la dinţii cu MTA, prin eşec
înţelegând apariţia resorbţiei interne. Perioada de u11r1ărire a fost
de la 4 la 29 de luni. Obliterarea canalului s-a produs la 14%
dint1·e dinţii cu fo11noc1·ezol şi la 32% dintre cei cu MTA.
Ocazional, sub MTA s-a observat o punte mică de dentină.
Rezultatele studiultti au condus la concluzia că MTA poate
înlocui cu succes forrnocrezolul la dinţii temporari cu
pulpotomie. Rezultate favorabile au raportat anterior şi ROCHA
şi col. (1999).
Deşi rezultatele sunt .foarte
. „ btme, neînregistrându-se resorbţii
interne ca în
•
cazul folosirii formocrezolului saL1 sulfatului
~
feric,
FUKS (2002) consideră că MTA este aproape prohibit pentru
folosirea în practica pedodontică deoarece este foarte scump, iar
materialul care rămâne după deschiderea ambalajului nu mai
poafe fi utilizat. Din acest mot1v, autoarea afumă ca sulfatul
feric poati"" fi considerat ca o soluţie validă şi necostisitoare
pentrLl pt1lpotomia la dinţii temporari.
9.2.3.3. Variante de tehnică de lucru
Metodele clasice de tratament utilizate în tratamentul pulpei
temporare inflamate sunt pulpotomia şi pulpectom.ia) fiecare dintre
ele având indicaţii precise de utilizare, avantaje şi dezavantaje.
În privinţa pulpotomiei, ca variante de lucru s-au propus
tehnici mai conservatoare precum pulpotomia partială şi tehnic.a
....
lui BARREIRO, A. D. '
145
 9.2.3.3.1. Pulpotomia parţială - m$nţinerea CaJ;.lacităţii
de a2oziţie fiziologică
dentinară în zo11a cervicală> ceea ce oferă re+istenţă
Pulpotomia parţială, numită şi
chiuretaj pulpar, a fost -··
propusă şi folosită cu succes de CWEK în ti;atame11tt1l fracturilor p_ţreţilor dentinari;

cor~p~e penetranty la .dÎ.l!Jii permanenţi c_u rădăcina incq.mplet - menţinerea culorii şi tra:QSQ;;trenţ.eLnaturale ~ dintelui;
-
formată. Metoda este indicată în situaţiile în care plaga pulpară - posibilitatea efectuării testelor de vitalitate;
'
e„ste proaspătă şi când la locul deschiderii se observ~cări -:- . nu necesită traţam~nt ~ndudontic ulterior. .
proliferative indiferent de dimensiunea leziunii, de intervalul Autorii scandinavi recomandă pulpotomia parţială şi în cazul
dintre producerea traumatismului şi momentul aplicării dentiţiei temporare î11 două situaţii:
tratamentului
,...
sau de gradul de maturitate radiculară. - în deschiderea accidentală a camerei pulpare, pulpa
In conditiile
'
stabilirii corecte a indicatiei
'
de tratament si
. fiind sănătoasă;
folosind o tehnică de lucru riguroasă se obţin succese în - în deschiderea camarei pulpare prin proces carios şi
proporţie de 94-96%. e-xistenţa unei pulpite cronice ~ale.
"In esenţă, pulpotomia parţială constă în e~cizig .\llJ.kLpărţi A .-

In prirna situaţie, dacă deschiderea mecanică este minimă, în

superficiale di11 pulpa coran.ară; de regulă se
îndepărtează 1-2
mod normal se recomandă coafajul direct. Dacă la nivelul
n1m din ţesutul pulpar dîn vecinătatea deschiderii camerei deschiderii s-a produs însă o contaminare cu material infecţios
pulpare şi se a.sigură protecţia zonei respective cu 'hidroxid de
sau dacă se observă sângerare intrapulpară, atunci se recomandă
calciu acoperit etans cu material de obtui·aţie.
pt1lpotomia pru:ţială.
A

In situaţia a doua, pulpoto1nia parţială este tratainentt1l de

pulpotonria clasică. Ca 1notive se invocă

faptul că în pulpita
cronică parţială inflamaţia cronică este limitată numai în zona
' A

l
l
din vecinătatea deschiderii. In plus, datorită secţionării unt1i
număr mai mic de vase, sângerarea poate fi controlată mai uşor
\
şi se reduce posibilitatea fo11nării cheagului sangvin extrapulpar.
Figura 9.5. Terapia pulpară în dentiţia temporartl:
Tehnica de lucru este urm~toarea:
a) excavaţia succesivă; b) coafajul direct; c) pulpotomia parţială; d)
- Anestezie;
pulpotomia (după ULI.A SCHRODER şi col., 1991)
- Izolare foarte bună, preferabil cu diga;
A

Ca avantaje ale pulpotomiei parţiale faţă de pulpotomia - Indepărtarea dentinei alterate;

A

totală se enumeră: Indepărtare·a unei porţiuni de 1-2 mm din pulpa

- păstrarea u~ei porţiuni din 12ulpa cqrppară a cărei coronară din dreptul orificiului de deschidere al
bogăţi°e,_,-c~J_µlară oferă eosibilităti mai bun~. de camarei pulpare. Manopera se efectuează cu un dia-
repara.ţje; mant de formă sferică acţionat cu viteză înaltă, sub
~ '

146 147
 răcire amplă cu ser fiziologic steril. Dimensiunea
frezei trebuie să fie suficient de mare pentru a
acţiona concomitent asupra ţesutului dur şi ()_supra
pulpei coronare. Lucrând în aceste condiţii se obţine
9.2.3.3.2. Tehnica lui BARREIRO
"
Ir1 1998, BARREIRO, A.D. propune o tehnică conservativă
de pulpotomie care păsţrează intact tayan11l cam.arei-imJ.p.are, în
rnăsura în care este posibil pulpa coronară fiind îndepăliată pri11

o tăiere netedă în condiţiile unei traumatizări peretele aproxima! (fig. 9.6.). · .,..
minime a plăgii pulpare.
- · Hemostaza ·
Plaga pulpară se spală blând cu ser fiziologic
OPENING
steril, apoi se usucă prin atingere uşoară cu
buletă de ·vată ste1·il.ă. După o secţionare netă,
ţesutul pulpar sănătos va sângera 1node1·at.
Dacă secţiunea nu este netedă, sângerarea se
poate prelungi. Pentru hemostază se foloseşte AP

soluţie supr'!_s.aturată de Ca(OH)2 , ionii de ZOE

ZOE +
calciu îm.bunătătind coagl!larea. Trebuie să se FERMOCRES·OL
evite utilizarea altor hemostatice deoarece ele
\
„ .
fie deteriorează ţestitul, fie induc sângerarea „..·'' ~ ·~ "
'
.'
' ',,1~
ulterioară. Dacă sâ11gerarea persistă trebuie să
Se C011Sidere Că tes 11t11l .t"
n11 ln~r P~tp Înfl~m~t
tl
) '""'.A.
'-'9. &.·""4 ..I:"" VV "'""
-A. .A._.,......,._.
.A.ALA...t.. .&. -~.

cronic. In această situaţie fie se îndepărtează o Figura 9.6. l-'ulp<>fomie - tehnica lui BARREJRO (1998)
porţiune mai mare de .ţe-Sut pulpar, fie se
Acest mod de abordare pare a fi posibil deoarece cele mai
reconsideră atitudinea terapeutică.
multe di11tre procesele cari.oase de pe molarii temporari sunt
- i\.plicarea preparatului med!camentos peste plaga. loalizate pe feţele aproximale.
pt!lpgră. Se poate folosi suspensie de Ca(OH)2 pur Resturile de pulpă coronară care nu pot fi îndepă1tate cu
sau ciment glass-iono1ner fotopol.ll11e.rizabil de tip frezele sferice sau cu ajutorul excavatorului vor fi fixate ulterior
Vitrebond (GRUYTHUYSEN şi col., 2000). "
cu formocrezol. In camera pulpară se aplică un amestec de
- Realizarea obtUl·aţiei de bază prin aplicarea unui euge11at de ziµc şi f ormocrezol, iar ca bază se foloseşte cimentul
strat de e11genat ,de zi ne cu priză lentă pentru a oxifosfat. Refacerea distructiei
,
coronare se realizează cu răsini
'
împiedica presiunea asupra plăgii pulpare în cazul compozite.
folosirii Ca(OH)2 ca material de coafaj. Folosirea acestei teh11ici cti sacrificiu redus de structură dură
dentară reduce riscul de fractură.
- Refacerea distructiei
, corona1·e..

148 149
 9.2.3.3.3. Tehnici hemostatice nefarmacologice
În ideea găsirii t1nor inetode mai bune de protejare a filetelor
radiculare restante după pulpotomia vitală şi fără efecte
secundare s-au propus aşa-numitele tehnici hemostatice
nefarmacologice.
În 1993, MACK şi DEAN trec în revistă cercetările privind
utilizarea electrochirurgiei în terapia pulpară şi subliniază
următoarele aspecte:
- în 1957 LAWS descrie folosirea electrocoagulării pe
pulpele dinţilor permanenţi, iar în 1975, YAKUS-
HI.TI st1gerează că pulpotomia prin electrochi1·t1rgie
poate fi valoroasă în special dacă ,,electrotomul''
utilizează curent de ieşire slab şi cu dt1rată sct1rtă~
- în 1982, ANDERMAN, descrie pt1lpotomia prin
electrochirw·gie la dinţii temporari susţinând că este
o 1netodă eficientă datorită uşurinţei
timpului consumat precum şi pentru că este şi relativ
lipsită de complicaţii postoperatorii;
- în 1983, RUEMPING şi col.,comparând răspunsul
tl·s„1.,_
u 1ru
ob~; ...... ,~ ,.l, ,,...;; ,...,,l>"r.f-r.m;~ of.ecti•atr.> la pn'matp cu
~uiu1.. UU_tJU l'\..UP'-''-Vlllll .......
aj uto1·ul elecu·ochirurgiei sau cu formocrezoL constată
că el este la fel de favorabil indiferent de tehnica
pulpotomiei. SCHULMAN şi col. (1987) arată, în
schimb, că tehnica electrochirurgicală produce
resorbţie radict1lară patologică şi patologie periapicală
~i/sau a ft1rcaţiei. Este posibil că rezl1ltatele contra-
dictorii rapo1tate să fie generate de tehnicile dife1ite de
lt1cru. ÎI1 primt1l studiu pulpa a fost amputată mecanic
şi au fost tratate electrochinu·gical numai bonturile
pulpare, iar în al doilea studiu întreaga pulpă coronară
a fost îndepărtată pe cale electrochirurgicală,
producerea excesivă de căldură şi electricitate putând
să genereze rezultatele nefavorabile;
150
- dupăpulpotomia efectuată pe cale electrochirur-
gicală la canini umani necariaţi, rezultatele clinice şi
radiologice evidenţiază un răspuns pulpar variabil
justificat aparent de gradul normal al resorbţiei
radiculare apicale.
Studii efectuate pe dinţi temporari ai maimuţelor au arătat că
în urma pulpotomiei cu formocrezol cât şi a celei realizate pe .
cale electrocl1in1rgicală se obţin rezultate histologice com-
parabile. Deşi rezultatele nu au arătat superioritatea tehnicii
electrochirurgicale faţă de cea cu formoc1·ezol, principalele
avantaje ale electrochirurgiei constau în faptul că se poate
efectua repede şi că nu i111plică agenţi farmacoterapet1tici care să
producă efecte nedorite local şi general.
MACK şi DEAN (1993) fac un studiti retrospectiv privir1d
rezultatele clinice şi radiologice ale pulpotomiei efectuate pe
cale e1ectrochirurgicală şi le compară cu cele obţin11te dttpă
de execuţie şi pulpotomii cu f or1nocrezol. Rezultatele evidenţiază o proporţie
de 99,4% succese clinice şi radiologice, succese semnificativ
mai mari decât în cazul pulpotomiei cu for1nocrezol.
Ca modalitate de lucru, aceşti autori recomandă următoarea
„.... '"'... ...... „.... , .-
i.enn1câ:
- anestezie locală profundă;
- izolarea hemiarcadei cu <ligă;
- reducerea oclt1zală a înălţimii cororu.1ei cu o freză
acţionată de turbină;
înd.epftrtarea dentinei alterate c11 o freză sferică inare
(11t1mărul 6) acţionată cu viteză mică~
- îndepărlarea tavanului camerei pulpare ctt freza
acţionată la turaţie înaltă;
amputarea pulpei coronare cu instrumente de mână
şi/sau freza sferică cu diametru mare acţionată cu
oasă ·
.
turatie J. '
- hemostază temporară prin aplicare de bulete sterile
de vată cu diametru mare;
151
 îndepărtarea rapidă a buletelor şi aplicarea imediată a
electrodului de11tar de electrofulguraţi.e al aparatul11i de
electrochirurgie (Hyfrecator 705A în cazul cercetării
menţionate mai st1s). Electrodul se . aplică uşor
deasupra ţesutului (1-2 mm) şi arcul electric se
formează deasl1p1·a primului orificiu de canal
radicular, timp de o secundă, după care urmează o
perioadă de răcire de 5 sectmde. Degajarea de căldt1ră
şi transfen1l electric se reduc astfel la maxim prin
menţinerea electrodului la distanţă de filetele p·ulpare
şi de structurile dentare, permiţând totuşi formarea
arcului electric. Acest procedeu a fost în general
' pentru modul ,,contint1u''. Cristalul gazdă este format din Ytrium
repetat de maxim 3 ori pentru fiecare dintre orificiile
canalelor radiculare. S-a făcut câte o aplicare de o
secundă la nivelul fiecărui orificiu, după care s-a
repetat manevra, pentru a evita supraîncălzirea într-o
zonă a dii1telui. După fiecare aplicare, peste orificiul
următor se aplică o buletă sterilă mare pentru a absorbi
sângele sau eve11tualele secreţii înainte de unnătoarea
"
__ 1,! . . . ___ 1ri ~-..... , 1_ -..! ... „ -t „ ...l __.:.c:,.....:..:1-r
.c.: 1-~e10
i:lpil~CU c . ..ul .lllli:U, 1'1 lli VC.lU Vl illvll..l.V ' l.ll.C:L: 1C }'lltpa..tv
apar tIScate şi de culoare neagră. Peste ele se aplică
direct eugenat de zinc de consistenţă cbitoasă (de
exemplu IRM), cu care se umple şi restul cavităţii. Se
şlefuiesc apoi feţele
proximale şi dintele se
deretentivizează. cu ajutorul unei freze de turbină, dt1pă
care se aplică o coroana de înveliş din oţel inoxidabil.
Pulpotomia cu LASER
Pulpoto1nia cu LASER cu argon
WILKERSON şi col. (1996) au studiat efectul pulpotomiei
et'ectuate cu LASER cu argon asupra ţesutului p.tilpar restant.
S-au studiat comparativ efectele a două densităţi energetice
diferite 1W, 2'' (24,80J/cm2), respectiv 2W, 2'' (49,74J/c1n2).
152
Din punct de vedere clinic, radiologic şi histologic, dt1pă 7 şi 60
de zile, nu s-au observat diferenţe semnificative între cele 2 den-
sităţi energetice. Cu excepţia dinţilor care au suferit o contaminare
bacteriană prin pierderea obturaţiilor, toţi ceilalţi dinţi şi-au păstrat
vitalitatea şi capacitatea de vindecare pulpară. Aceste constatări
duc la concluzia că folosirea LASER-ului cu argon la parametrii
descrişi nu pare a fi în detrimentul. ţesuturilor pulpare.
Pulpotomia cu LASER Nd:YAG
LASER-t1l Nd: YAG este cel mai important LASER cu corp
solid. El este indicat pentru utilizare în mod ,,impuls'' dar şi
- Oxid de aluminiu - Granat şi este impurificat cu 0,5-3,5
(procente de masă) ion de Neodyn (Nd).
Pulpotoinia cu LASER 1·eprezintă o tehnică hemostatică non-
farmacologică. Proprietăţile hemostatice ale radiaţiei LASER se
datorează micşorării cantităţii de colagen. Fotocoagularea
necesită o ex_ punere scurtă la o temperatură înaltă, iar efectele
............ 1_...,._!.:)
sunt imediate şi vizibile. Datorită conţinutului proteic crescut al
colagenului, prin e-xpunerea la o temperatură inai mare de 60°C,
proteinele încep un proces de denaturare cu deformarea
structurii şi modificarea lanţurilo1· proteice. Pereţii vasculari au
un conţinut crescut de colagen. Sub acţiunea LASER-ului, prin
creşterea temperaturii, scade cantitatea de colagen, lumenul
vascular se micşorează până la obliterare totală (CARMEN
COLOJOARA şi col., 1998). Utilizat în trata1nentul endodontic,
LASER-ul Nd: YAG are un efect bactericid. ·
LIU (1999) a utilizat LASER-ul Nd:YAG în pulp.otomii pe
'
23 de dinţi te1nporari. După îndepărtarea pulpei coronare .cu un
excavator ascuţit steril, pentru hemostază completă în orificiul
canalelor radiculare a fost introdus LASER Nd: YAG cu
următoarele caracteristici: 2W, 20Hz, lOOmJ. Peste plaga
coronară s-a aplicat IRM şi refacerea coronar·ă s-a făcut fie cu
153
 material compozit, fie cu coroană de oţel inoxidabil. Dinţii au asociază cu un anestezic de contact (Bo11ain, Dentocalmin). O
fost u1ntăriţi pe o perioadă de 12-27 luni prin controale altă ca1acteristică este că se inacti
,... - „
vea~~
- c
î-o timp destul de repede.
$ •

periodice, o dată la 3 luni. Din punct de vedere clinic, la toţi In cazul pulpitelor cronice deschise, pentru insensibilizare se
dinţii, tratamentul a reprezentat un succes. Numai Ia un dinte, mai pot folosişi soluţia}Walkhoff ~i tiicrezolfo11nali11~
A

după 6 luni s-a observat resorbţie radiculară internă. In schimb,

-
9.2.4.3. Tehnica de lucru
. j umătate din dinţii trataţi s-at1 constatat calcificăti
la aproximativ .
i11traradiculare. Tehnica de lucru, efectuată în mai multe şedinţe, constă în
aplicarea în prima şedinţă, sub izolare, a preparatului
f . .9'1.4. fulpotomia devi.ta~ J devitalizant, iar în a doua şedinţă, după o perioadă variabilă de
9.2.4.1. lndica,tii timp în raport cu materialul folosit, se efectuează pulpotomia
propriu-zisă.
Insensibilizarea pulpară prin tehnicile de vitale oferă
avantajul că este mai acceptată de copil (se evită anestezia) iar Euge·na.t de zinc
şedinţele de 111cru sunt mai scurte (dar mai multe!). Indicaţiile au ca priza rapida
Eugemrt de zinc
fost prezentate la punctul 9 .2.2. Pasta devltalJzanta
cu prizl r~pida

9.2.4.2. Preparate pentru devitalizare

Dupa 10 - 14 zile
Materialele utilizate pentru insensibilizare sunt: arsenicul şi
înlocuitoare de arsenic (LIVIA ZARNEA). _ asta rr~un1îfianta
P
Arsenicul se foloseşte la di11ţii temporari sub foună de fibţe, ..
•
pastă, gran11le., în nici un caz pulbere, a cărei acţiune nu poate fi
controlată. Folosirea arsenicului are ca avantaje o acţiune Pulpa vJe
•
promptă şi sigură, iar câmpul operator nu mai sângţrează.
Fig. 9. 7. Schema pulpotomiei devitale (dz{pă HARDJ,1990)
Deza-vântajul principal este că poate difuza dincolo de apex. De
aceea, se foloseşte jumătate din doza pentJ.u adult (ZARNEA). ~.2.5. ~ulpectomia~\ /
Îl1locuitoarele de arsenic s11nt preparate î11 special pe bază
, A Pt1lpectomia este indicată în cazul dinţilor cu inflamaţie
de P.araformaldehidă. Intre preparatele tipizate exist~nte se pulpafă care interesează întreg teritoriul _pul1J ca şi "' cazul
numără Novatrix-ul, Toxavit-ul, Caustinerf-'!l fără arsenic.
~
eşect1rilor celorlalte metode de tratament, la dinţii la care
Aceste preI:Jarate au acţiune mai lentă în time (7-10-15 zile, în
• resorbţia nu a început sau este limitată .
funcţie de compoziţie). Ele nu aifuzează.prin dentină, necesitând
Ea constă în îndepărtarea pulpei coronare şi a unei ma.ii părţi
o-deschidere cât mai mare a camerei pulpare. După îndepărtâre din cea radiculară, cu păstrarea unei porţiuni din pulpa radi-
pot lăsa sensibilitate şi sângerare. Aplicarea lor este uneori Cttlară de 1-2 mm în zona ~picală.
dureroasă, în special dacă preparatul este mai vecl1i, de aceea se --
154 155
 Ca şi în cazul pulpoto11tlei, pentru i11sensibilizarea pulpară se
poate folosi anestezia (pulpectomie vitală) sau se-··folosesc
substanţe chimice (pulpectomia devitală).
9.2.5.1. Tehnica pulpectomiei vitale
Tehnica de lucru în pulpectomia vitală respectă timpii
•
operatori descrişi pentru pulpotomia vitală (vezi. subcapitolul
9.2.3.1.) şi, î11 plus, adaugă timpii specifici pentru îndepărtarea
Uneori, în situaţia
pulpitei p11rulente sau a unei 1:or111 ~ 1111. 11 1fl
îmbolnăvire (pulpă vie pe un canal, pulpă mortificată pc u l t~ll >
este necesar să se aplice un pansament intermediar 111elli
camentos cu un antispetic sau chiar cu lln antibiotic.
9.2.5.2. Tehnica pulpectomiei devitale
· Ca şi în cazul pt1lpotomiei devitale, în prima· şedinţă se aplică
agentul devitalizaut care se lasă 24-~~ d,e ore,sa.IJ 7-1 P-.14 zile.; în
c

filetului radicular. funcţie de materialul folosit pentru insensibilizare (arsenic sau

După îndepărtarea tavauului camerei E!!.lpare şLa _pulpei
" oI µ •
înlocuitoare de arsenic). •
"
coro~are se spală cavitatea coronară cu ser fiziologic.„ apă In sedinta a doua:
' '
distilată, apoi se>fectuează următorii timRi Qperatori:
r~perarea orificiilc;>r canalelor radiculare cu sonda
---
- izolare şi îr1depărtarea obt11ratiei provizorii;
'
- îndepărtarea în totalitate a tavanului camerei

- -
rigiqă;
îndepărtareapulpei radiculare cu ace tirre-nerfs cu
pulpare;
--
- îndepărtarea pulpei coronare;
dimensiuni potrivite cu diametrul canalului. În cazul - reperarea orificiilor canalelor 1·adi~t1lare;
canalelor înguste, îndepărtarea pulpei radiculare se - înclepărtarea pul1)ei radiculare _conforn1 teh11icii
~ t

face-Cu ace Kerr fine; 7

descrise la pulpectomia.vitală;
1· .., /\ :1 1· - •• • - 1 1 „ 1• 1 .
cana1u1u1 raa1cu1ar m veaerea rea11zar11 pregăt1rea sl1rr1ara a canl!:.!!!!1lJ__Ia01cu1ar prin
- 'I 'I •

Rregairrea
.....
obturatiei de canal. Se face asa-numitul tratament tratâmentmecanic blând;
, --~·---.----~:--~
mecanic de canal cu ace Kerr nr.15~ 20, 25. Tehnica - toateta canalului;
de lucru cu acele tirre-nerfs şi Kerr este aceeaşi ca la
-
- obturaţia de canal;
dintii , adultului. Tratamentul mecanic se efectuează - refacerea distructiei coro . are.
'
până la 1-2 mm de zona apicală; Dacă în şe 1nţa a doua se constată că pulpa mai prezintă
- hemostaza; sensibilitate şi sângerare, se a.plică din nou agent devitalizant
uscarea canalelQr; r)entru o perioaclă 1nai scurtă de timp, de regulă înlocuitor de
obtui;-atia de canal (detalii vor fi date la .Punctul 9.4.). arsenic sau chiar solutie Walkl1off.
'
Pulpectonua vitală este o tehnică laborioasă care cere izolare Extirparea devitală are ava11tajul că poate fi efectuată
foarte bună, se efectuează într-un timp mai lung şi pune la fracţionat, î11 şedinţe mai scurte de t1·atament, ceea ce este
înce1·care răbdarea micilor pacienţi. Pentru a scurta şedi11ţa de convenabil pentru copiii nerăbdători. Trebuie avut grijă să se
lucru, obturaţia de can.al se poate realiza în şedinţa unnătoare. lucreze de fiecare dată sub izolare încă de la început.

156 157