CURSUL NR.

3 MODIFICRILE SPECIFICE PROCESULUI DE MBTRNIRE LA NIVELUL SISTEMULUI STOMATOGNAT Epidemiologie Medicul dentist trebuie s cunoasc procesele involutive tipice vrstei a III-a i s fie capabil a discuta i a obine acordul pacientului su cu privire la planul de tratament pe care dorete s-l instituie. n rile est-europene, tratamentele dentare sunt efectuate predilect populaiei active ntre 35-54 ani, vrstnicii fiind mai puin tratai i la insistenele lor directe. La instituionalizai, problema se pune i mai acut, din lipsa de personal i de mijloace de protecie pentru cei vrstnici. ntre anii 1988-1993 s-a nfiinat la Enfurt primul Centru de Prevenie a mbolnvirilor Orale (WHO-Enfurt). n acest cadru organizat s-a iniiat un studiu multinaional de mijlocire a tratamentelor n gerontostomatologie. Studiile s-au efectuat pe aprox 8500 subieci din ri diferite, de naionaliti diferite. Grupele de vrst cercetate au fost: 55-65 ani; 65-74 ani; peste 75 ani. Studiile efectuate s-au ealonat pe grupe de populaie din Austria, Cehia, Slovacia, fosta Germanie de Est, Ungaria, Italia, Polonia i Slovenia i s-au axat pe evaluri ce cuprindeau: - sexul pacienilor - urban sau rural - grupele de vrst - numrul de dini care mai pot realiza relaii ocluzale - topografia dinilor restani la maxilar i mandibul la grupa de vrst 55-64 ani - topografia dinilor restani la maxilar i mandibul la grupa de vrst 65-74 ani - frecvena edentaiilor totale la maxilar i la mandibul - gradul de rezolvare protetic, exprimat prin procentul de intermediari de la lucrrile protetice conjuncte - frecvena lucrrilor adjuncte - durata medie de folosin a protezelor adjuncte - frecvena utilizrii mijloacelor de igienizare - frecvena modificrilor de mucoas oral la cei peste 74 ani - necesitile de tratament conjuncte pe grupe de vrst - necesitatea aplicrii unor msuri protetice generale i de profilaxie, la unele grupe de vrst - amnunit s-a evaluat procentual, pe grupe de vrst rezolvrile mobilizabile i mobile, realizate cu proteze acrilice sociale sau cu proteze scheletate sau sisteme speciale. n final, s-a stabilit un grad nalt de deficien a tratamentelor dentare la vrstnici. Pe de alt parte, s-a constatat c populaia de vrsta a III-a prezint un inalt grad de dezinteres fa de tratamentele stomatologice. Problema major a pacienilor peste legat de faptul c funciile organismului n parte i pierd eficiena. Pentru a obine un rezultat optim n protezarea acestora, medicul e necesar a nelege schimbrile produse n organism. n cavitatea bucal pot fi depistate frecvent modificri incipiente ale unor afeciuni generale. Astfel se poate pune un diagnostic precoce i institui un tratament adecvat. Trebuie recunoscut faptul c tratamentul pacienilor de vrsta a III-a poate fi uneori foarte dificil. Dac pavientul vrstnic nu gsete nelegerea necesar la medicul curant el va fi nemulumit i va migra de la un medic la altul, pn cnd l va gsi pe cel disponibil de a-l asculta i a aplica tratamentul optim. Tratamentul protetic al pacienilor n vrst nu poate fi realizat arbitrar i nu trebuie s fie considerat indezirabil.

1. Modificrile antropometrice ale feei Tegumentele feei sunt primele elemente care datorit expunerii nregistreaz modificri vizibile prin: adncirea anurilor periorale labiogenian i labiomentonier, apariia de noi anuri i pliuri periorale ale buzelor, fanta labial lund forma unei linii orizontale sau concave, atunci cnd este nsoit de diverse forme de edentaie. Aceste modificri de la nivelul tegumentelor, a mucoasei se datoresc alterrii metabolismului celulelor tegumentare, n special cel hidroelectrolitic, cu deshidratarea esuturilor i a modificrii esuturilor de susinere, a muchilor mobilizatori mandibulari i a celor orofaciali precum i a suportului osos. Atunci cnd se asociaz i cu edentaii totale sau pariale, prin diminuarea dimensiunii verticale a etajului inferior i prin rezorbie osoas, se pierde att suportul dentar ct i cel osos al prilor moi, fapt ce provoac coborrea vrfului nasului, nfundarea buzei superioare, inversarea treptei labiale. Modificrile anatomo-funcionale ale muchilor orofaciali altereaz redarea natural a strilor afective, dominnd expresia de tristee sau de rutate. De asemenea, pigmentarea se modific la vrstnici, n timp ce culoarea ochilor tinde s se deschid, pigmentarea pielii se accentueaz continuu. n cursul dezvoltrii, creterea extremitii cefalice este mai nceat iar modificrile proporiilor corporale respect unele limite. Un rol important l va avea n dezvoltarea maxilarelor apariia dentiiei. n cadrul procesului de mbtrnire general, masivul facial sufer importante modificri, cu o variabilitate foarte mare n lumea contemporan, care exprim n valori nlimea total a feei (N-Gn), care variaz de la 105 mm (faa joas) la 130 mm (faa foarte nalt). Limea feei este apreciat de la cele mai mici valori, de 121 mm la cele mai mari, de 145 mm. Limea i lungimea facial se apreciaz c variaz ntre limitele maxime, de la 80 mm la 95 mm, populaia rii noastre ocupnd un loc intermediar. Micorarea texturii buzelor i elasticitii lor se datoreaz modificrii de la nivel muscular i tegumentar. Aceste caracteristici creeaz dificulti n realizarea unor tehnici de amprentare i de inserie a aparatelor gnatoprotetice. Dimensiunea vertical de ocluzie, msurat de regul ca distana dintre gnathion i nasion, la edentatul total se pierdeprin lipsa organelor odonto-parodontale, conservndu-se ntr-o oarecare msur dimensiunea vertical de repaus care reprezint u reper folosit n refacerea rapoartelor mandibulocraniene corecte, cu ajutorul protezelor dentare. Dar i dimensiunea vertical de repaus (de postur) se modific n funcie de mai muli factori, dintre care la edentatul total amintim: vrsta, starea psihic i n special poziia postural a extremitii cefalice i a ntrgului corp. La vrstnici, modificrile osteoarticulare i musculotendinoase datorit proceselor involutive de la nivelul articulaiei coloanei vertebrale determin schimbarea poziiei de postur. La nivelul coloanei vertebrale se produce frecvent la aceast vrst o cifoz dorsal i o hiperlordoz cervical i lombar, cu scderea mobilitii n anteroflexie de 30-50 grade. Aceste modificri se vor accentua progresiv odat cu vrsta. Necesitatea privirii orizontale va obliga vrstnicul s fac un efort muscular, pentru a-li reorienta extremitatea cefalic n plan orizontal, producndu-se o mrire a curburii cervicale, accentund unghiul format de coloana vertebral cervcal fa de vertical. Acest efort de redresare ia aspect de extensie, influennd poziia postural a mandibulei, care n acest caz coboar i se retrudeaz. Deci, cu ct postura capului se va modifica cu vrsta, cu att i poziia mandibulei se va modifica. Creterea dimensiunii verticale de postur i rezorbia crestelor alveolare modific spaiul neutral potenial, care va trebui s se reflecte i creterea spaiului de inocluzie dup protezare.de aceea , se necesit o importan sporit n determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior, lund n consideraie poziia de postur a ntregului organism i a extremitii cefalice, n special, care influeneaz semnificativ poziia de postur a mandibulei. Variaiile importante de valori ale unghiului

cefalic postural va impune o atitudine terapeutic de restaurare protetic strict individualizat la vrstnici. 2. Modificri ale esuturilor dentare Structura normal a dinilor sufer modificri importante odat cu naintarea n vrst. Compoziia matricei organice a smalului dentar se schimb n deceniul al 6-lea de via, prin scderea semnificativ a tramei protetice, constituit din acizi aminai (glicine, hiroxiproteine, acid glutamic) i, n special a proteinelor denumite generic animogermine. Tecile prismelor de smal se reduc, iar aspectul mineral al smalului se modific. Unele studii constat modificri cantitative ale unor elemente ca flor, plumb, staniu, cupru, compui ai fosforului i ai calciului. n timp, se constat o continu descretere a coninutului de fosfor, diminuarea carboailor, o marcat cretere a coninutului de flor i o cretere lent a staniului i cuprului n smal. Smalul dinilor la vrstnici prezint n general o permeabilitate sczut la transferul de ioni iar cercetri fcute cu elemente radioactive de tipul P32 i Ca14 au artat c smalul devine permeabil pentru unele elemente din saliv. Dup A.T. Kapinsons, citat de Miller i colaboratorii(1998), acesta este mecanismul prin care smalul mbtrnit devine mai dur i mai casant. Dentina este sediul unor modificri importante, srcind n substane organice i anorganice i astfel devenid mai vulnerabil[. n urma investigaiilor cromatografice s-a artat c la vrstnici raportul dintre acidul condoitin sulfuric i cel hialuronic este modificat, studiul ajungnd la concluzia c fragilitatea dinilor la vrsnici nu e dat de o srcire a substanelor anorganice ci de o diminuare a substanelor elastice, deci a fraciunilor proteice, fapt ce poate explica i depunerea de cement la nivelul rdcinilor ca fenomen compensator. Morfologic are loc un proces de obliterare a canaliculelor dentinare asociat cu retragerea fibrelor Tomes, fapt nsoit de diminuarea percepiei i sensibilitii dentinare. Canaliculele dentinare se ntind de la limita smal-dentin pn la pulp. Coninutul acestor canalicule este un lichid interstiial, fibre colagene, terminaii nervoase libere iar n apropierea pulpei se pot recunoate terminaiile odontoblatilor. (Frank, 1968) Pe msur ce nainteaz n vrst, canalele se oblitereaz prin depuneri de minerale pe o matrice noncolagenic i cristale de hidroxiapatit. Dentina peritubular se dezvolt la fel ca restul dentinei. Suprafaa luminal a canaliculelor este acoperit cu un perete organic (lamina lamitans). Dentina tubular ncepe de la vrful rdcinii i avanseaz coronar odat cu vrsta, ns la dentina coronar aceast obliterare nu se face complect chiar i la vrste foarte avansate. (Blanc, 1970) Referitor la transluciditatea dentinei secundare, un studiu francez ajunge la concluzia interesant c vrsta dentar nu este aceeai pentru toi indivizii nscui n acelai an, fiecare dinte mbtrnind n funcie de diveri factori somatici, funcionali i topografici, propunnd chiar i un indice de mbtrnire dup fiecare parametru. Fenomenul cel mai caracteristic al modificrilor produse n dentin este procesul de formare de dentin secundar, cu un grad redus de mineralizare fa de cea primar. Dentina primar modificat structural prin obliterarea total a canaliculelor dentinare cu substan dur este dentina scleroas care se formeaz odat cu vrsta. Cementul prezint un proces de formare continu prin transformare intercementar i reducerea cementocitelor. Acest esut prezint unele asemnri cu esutul cortical osos, dar spre deosebire de os, rezorbia cementului nu este un proces normal, el depinznd de stresul funcional i interveniilor chirurgicale prin refacere. Aria cementului celular se reduce cu vrsta, retrgndu-se spre apexul rdcinii, dar aceast retragere este ncetinit la nivelul esuturilor unde activitatea funcional este pstrat. Cementul, dei i reduce metabolismul cu vrsta, supravieuiete i rspunde funcional de-a lungul vieii i la tratamentele fcute chiar i la vrste mai naintate.

esutul pulpar al dinilor vrstnicilor prezint modificri consecutive vrstei, prin apariia unor transformri ale odontoblatilor, care dispui pe mai multe straturi i pierd capacitatea de a iniia i menine vitalitatea pulpei. Nucleii celulelor devin picnotici, apar vacuolizri citoplasmatice i modificri ale organitelor celulare care duc la pierderea funciei celulelor. Odontoblastele sunt celule postmitotice, incapabile de multiplicare iar rata de repopulare este, n condiii fiziologice destul de lent. Rspunsul la stressul mecanic i chimic al acestui esut se face prin apariia proceselor morbide cu evoluie lent, puin zgomotoas care la vrstnici duce fie la o mortificare, fie la retragerea organului pulpar ctre regiunile apicale. Manifestrile oculte ale degradrii esutului pulpar la vrstnici reprezint o caracteristic a patologiei pulpare. 3. Modificri ale esutului conjunctiv de susinere parodontal esutul conjunctiv, component al parodoniului, dar i a mucoasei, cartilajului i osului alveolar, reprezint un component major i bine reprezentat n sistemul stomatognat. n cursul procesului de mbtrnire, se produc importante modificri ale acestui esut de legtur. Exist astfel o ntreag literatur ce face observaii asupra fibroblastului ca element principal i cu evoluie limitat, ce sugereaz programul genetic al celulei. Modificrile celulare sunt reprezentate de o cretere a coninutului n ARN, proteine, glicogen i lipide, i o scdere a sintezei ADN-ului, a colagenului i a activitii neocolagenogenetice. Matricea extracelular compus din colagen, elastin i glicoproteine sufer evidente modificri cu vrsta. Colagenul este secretat de ctre celul sub form de precolagen. Cu vrsta, procesele de colagenare se reduc iar colagenul nu mai poate fi eliminat, devenind insolubil. Din cele 4 tipuri de colahen existente, la vrstnici predomin tipul 3 care este cel mai rapid degradat de colagenaze i de proteazele active. Creterea procesului de hidroxilare, scderea solubilitii chimice, schimbarea tipului de colagen i restructurarea reprezint principalele modificri nregistrate la vrstnici. Elastina, o alt component important a esutului conjunctiv sufer modificri similare colagenului, cu vrsta devenind mai puin solubil. Componenta glicoproteic a acestui esut sufer i ea modificri consecutive prin nlocuirea acidului condroitin sulfuric cu sulfatcondroitinul, crescnd astfel vulnerabilitatea esutului prin creterea gradului de sulfatare. De asemenea odat cu involuia se observ o scdere a procesului de formare a agregatului proteoglicanic iar sulfatul condroitin sufer n continuare un proces de suprasulfatare, fapt ce duce la scderea dramatic a acidului hialurionic. n acest mod, modificrile biochimice i metabolice ce se petrec n esutul conjunctiv afecteaz structurile conjunctive ale tuturor elementelor sistemului stomatognat, reacia modificat a esutului parodontal la stressurile de diverse naturi se va manifesta prin recesiuni parodontale generalizate sau localizate. nveliul epitelial al inseriei epiteliale migreaz n sens apical, desmodoniul i pierde capacitatea de compensare a stressului funcional i devine vulnerabil la aciunea toxinelor. Scderea irigaiei sanguine n desmodoniu are dublu efect: scderea troficitii lui i reducerea capacitii hidraulice de atenuare a traciunilor. 4. Modificri ale mucoasei orale Mucoasa de acoperire , reprezentat de epiteliul pluristratificat devine subire, atrofic, cu tendine de keratinizare, cu ngroarea stratului bazal i pierderea parial a legturilor tonofibrilare de la nivelul stratului spinos, cu reducerea semnificativ a numrului nodulilor fordici ce vor proemina la ntinderea mucoasei. n celulele epiteliale apar dezorganizri, reducndu-se numrul organitelor celulare, apar vacuolizri i picnoza nuclear pe fondul unei pierderi a lichidului celular. Corionul ca urmare a modificrilor conjunctive pierde o parte din coninutul hidric, fapt ce duce la uniformizarea reliefului

gingival. Cauza acestor modificri este schimbarea gradului de permeabilitate a patului vascular terminal ce nu mai permite schimburile selective. Astfel, majoritatea agresiunilor ce la nivelul mucoasei prezint o frecven sporit vor influena dinamica vascular i circulaia capilar, influennd astfel funcia de nutriie i respiraie a esuturilor. Consecutiv pierderii unitilor odonale, structura mucoasei se modific diferenial pe zone i funcii. Keratinizarea este un fenomen de cornificare a celulelor epiteliale parenchimatoase, caracterizat de turtirea celulelor, picnoza nucleelor i n final dispariia acestora. Intensitatea cheratinizrii variaz, putnd fi vorba de o akeratinizare, hipocheratinizare sau eukeratinizare. Acest fenomen apare n proporii variate n zone diferite, apreciate la 41% pentru gingie, 55% pentru mucoasa lingual, 4% pentru mucoasa palatului, 7% pentru mucoasa buzelor i 1% pentru mucoasa jugal (M.Ursache, 1996). Mucoasa limbii, la persoanele vrstnice prezint modificri foarte importante, devenind subire, atrofic, cu elasticitate redus i pe alocuri suferind un proces de cornificare, cu aspect palid i cu ectazii venoase pe margini iar pe faa ventral cu fisuri sau procese de leucokeratoz. Microscopic se observ o scdere a numrului papilelor gustative, excepie fcnd cele filiforme. esutul conjunctiv sufer un proces de proliferare pe baza apariiei unor fibre conjunctive modificate n detrimentul celor de elastin i a apariiei de infiltrat grsos i inflamator. Reducerea receptorilor gustativi se datoreaz i ncetinirii sau reducerii procesului de renoire ciclic a acestora, pe baza proteinelor de suport i a zincului, la vrstnici acest proces fiind deficitar i astfel aprnd o reducere a funciei gustative i a apetitului. 5. Modificri osoase la vrstnici Pierderile osoase la vrstnici, universal valabile, sunt constant prezente i la nivelul aparatului stomatognat. Procesele alveolare sunt mai sensibile la modificrile metabolice i pe fondul unor extracii dentare, ca factor suplimentar, localizeaz mai accentuat la acest nivel procesele de osteopatie. Balana calcic, negativ la vrstnici, instalat prin modificri biochimice ale pompelor de calciu i a tensiunii CO2 n lichidele tisulare determin o diminuare a masei osoase cu 10-30%. De asemenea, aportul insuficient de Ca precum i absorbia intestinal deficitar pe fondul modificrilor metabolice vor determina o piedere fiziologic a calciului, interesnd ntreg scheletul. Mai evident, aceste pierderi sunt semnalate la nivelul oaselor maxilare i a proceselor alveolare ce pot deveni un etalon de evaluare, prin uurina observrii i precocitatea fenomenului. La nivelul crestelor alveolare, aceast pierdere osoas este localizat, cronic, evolutiv i cumulativ cu o evoluie cuantificat n 6 clase (Lejoyeux, 1981; Atwood, 1971) Aceste secvene ale pierderii osoase se desfoar n volume inegale pe anumite perioade. Dac dup pierderea dinilor, imediat, pierderea osoas ajunge la 32%, la 12 luni postextracional, se nregistreaz o pierdere de 72%. Senescena osoas prezint 2 categorii de fenomene care influeneaz modificrile scheletului facial: unul l reprezint reducerea crestelor alveolare iar altul, creterea, cu naintarea n vrst, prin activarea suturilor fronto-zigomatice, zigomatico-temporale i fronto-maxilare a indicelui facial (Kochieh, 1979). Transformarea permanent a structurilor osoase, n condiiile unui proces bifazic, se face n ritm lent de osteodistrucie i osteogenez n aa fel nct osul sufer n permanen o remodelare. Numeroi autori au fcut observaii asupra influenrii reactivitii osoase, stabilind unele legi ale modificrii acestor structuri (Wolf, Jores, Scher). Osul suport i amortizeaz fore contrare, cu aciune accidental, fiziologic sau patologic asupra organismului, acestea avnd inciden direct sau indirect asupra remanierii osoase. Activitatea mecanic stimuleaz osteoformarea i diminueaz resorbia iar lipsa acestei activiti, cum este n cazul pierderii dinilor, duce la rezorbia accentuat. Osul se adapteaz, heterogenitatea sa asigurndu-i un comportament mecanic autostructural ce se

modific n sensul solicitrii. Suprasarcina atrage dup sine suferina i chiar moastea osteocitar. Prin creterea forelor se poate obine o osteogenez exagerat sau o rezorbie osoas n timp ce o diminuare a stimulrii mecanice produce o rarefiere osoas. n fiziologia osului, analiza caracteristicilor mecanice a celui alveolar, ca urmare a edentaiei, duce la o nou organizare structural i arhitectural. Studiul clinic i experimental arat c aceast nou arhitectur este caracterizat printr-o rezorbie a osului alveolar ce poate fi ncadrat n tiparele osteopatiilor. n general, mbtrnirea osoas se manifest prin modificri structurale n termeni arhitecturali, prin anabolism i catabolism n termeni metabolici i prin activitate osteoblastic, n termeni histologici. 6. Modificrile musculare Modificri importante se produc cu vrsta i la nivelul muchilor sistemului stomatognat, privind asigurarea tonusului, a forei i vitezei de contracie. Modificrile mbrac 3 aspecte: modificri funcionale definitive, modificri anatomice i modificri la nivel biochimic. Transformrile funcionale ale muchilor manducatori se refer la scderea tonusului postural, a vitezei de micare i a rezistenei fizice. Aceste modificri au efect asupra expresivitii feei care devine mai imobil i apare oboseal la exercitarea funciei de masticaie i de fonaie. Modificrile anatomice se produc prin reducerea numrului de fibre musculare, acestea fiind celule terminale, incapabile de regenerare i de asemenea datorit reducerii diametrului i coninutului acestora. Diminuarea masei musculare se nsoete de o cretere a coninutului de colagen i de celule adipoase. O alt modificare descris este acumuclare pigmentului lipofuscin, care ca i la alte celule devine mai evident la naintarea n vrst. Modificrile biochimice afecteaz randamentul contraciei datorit deficitului echipamentului enzimatic cu scderea drastic a activitii ATP-atei cu 60% (Moris, 1993) Toate aceste modificri, la nivelul musculaturii masticatorii i orofaciale, consecutive procesului de mbtrnire se vor reflecta n modificri ale tonusului muscular, a vitezei de contracie i a forei exercitate. Acestea sunt vizibile i n schimbarea parametrilor posturali ai extremitii cefalice, schimbri statice i dinamice ale fizionomiei i o scdere pronunat a abilitii de masticaie. Btrnul prezint o rigiditate facial i obosete mncnd, avnd nevoie de perioade mai lungi de recuperare. 7. Modificrile A.T.M. Articulaia temporo-mandibular, ca parte integrant a sistemului stomatognat n organism, este supus acelorai fenomene de mbtrnire, n plus, acestea putndu-se instala mult mai rapid, datorit solicitrilor deosebite la care este supus. Uzura dentar exagerat, cu reducerea dimensiunii verticale a etajului inferior va determina deplasarea condilului mandibular spre posterior sau anterior i n sus, trecnd de polul inferior al condilului temporal ntr-o luxaxie anterioar recidivant. Capetele osoase articulare vor prezenta diferite grade de osteopenie, datorit microagresiunilor funcionale din perioada adult, modificrile membranei sinoviale scznd fluxul sinovial i afectnd lubrefierea i hrnirea meniscului articular. Capsula articular este sediul unui proces de fibroz care va limita amplitudinea micrilor. Meniscul articular, dei i pstreaz structura normal i activitatea biochimic fiziologic, va reaciona prin modificri tisulare la microstressurile receptate n cursul vieii, prin uzuri inegale i neuniforme, avnd un mare potenial de disfuncionalizare articular. Modificrile versanilor condilului temporal pot determina deplasarea anterioar sau posterioar a meniscului, determinnd tulburri circulatorii urmate de degenerescen fibrocartilaginoas i

tendin de dezvoltare a unei meniscopatii asemeni celor din artrozele articulare, de altfel frecvente la vrstele naintate. 8. Modificrile glandelor salivare esutul glandular al glandelor salivare se atrofiaz pe msura naintrii n vrst, celulele acinoase cptnd un aspect hipercromatic iar parenchimul va fi invadat de esut adipos n detrimentul celui glandular. O parte din celulele glandulare sufer modificri degenerative pseudoneoplasmice, cu creterea lor n dimensiune, cu vacuolizarea citoplasmatic, picnoza nuclear, fr ns caracter de malignitate. n aceste condiii fluxul salivar scade de la 0,7 mm/min la o,036 ml/min, putnd duce n anumite cazuri la instalarea unei xerostomii severe. Nu numai cantitatea de saliv se modific ci i proprietile fizice i chimice ale lichidului bucal. Un studiu efectuat n cadrul UMF Iai arat variaia direct a concentraiilor de electrolii n funcie de vrst, inregistrndu-se modificri semnificatice ale concentraiei de Ca, Na i vitamina C, n sensul scderii acestora , n timp ce concentraia de K n saliv crete spectaculos. 9. Modificri ale florei microbiene Situaia ecologic poate fi perturbat n cursul vieii, ca urmare a variaiilor pe care le nregistreaz flora microbian, n diferitele etape de evoluie fiziologic a organismului, n general, i a sistemului stomatognat n special, precum i datorit felului alimentaiei, igienei bucale, a factorilor de ordin mecanic i biologic ca i a unor stri patologice generale sau locale, ce pot influena nefavorabil echilibrul microbian. n timpul modificrilor produse de procesul de mbtrnire, flora microbian a cavitii orale este influenat de clim i de modul de via. n plan biologic, tulburrile metabolice consecutive senescenei provoac dereglri n lan n toate compartimentele organismului uman, producndu-se o serie de modificri biochimice trofice i funcionale a tuturor structurilor. Mecanismele generale de adaptare prin care organismul antreneaz rezervele compensatorii se reduc iar activitatea imunologic scade semnificativ, antrennd apariia bolilor autoimunitare, creterea incidenei bolilor contagioase i cronice degenerative. Scderea mecanismelor defensive locale, existente n saliv i n esuturile orale reprezint un alt factor care contribuie la modificarea compoziiei florei microbiene. Compoziia acesteia evolueaz odat i cu gradul de edentaie, prezena aparatelor gnatoprotetice, alimentaie i igien. Alterarea echilibrului normal, n cadrul biocenozei bucale, sub aciunea unor condiii patologice, determin o stare de disbioz cu repercursiuni grave asupra organismului. S-a artat c flora microbian, n special cea anaerob se reduce pn la dispariie la edentatul total dar se restabilete dup protezare, cu apariia lactobacililor, a gram-negativilor anaerobi sau saprofii. Mai apar enterococi, spirokete, micoplasme i altele. Kohn este primul cercettor ce leag apariia candidei de leziunile mucoasei i de procesul de mbtrnire, apreciere confirmat i de cercetrile lui Lilienthal, Chick i Conson mai trziu. Unele specii de Candida ca: pseudotropicalis, tropicalis, albicans, parapsilosis sau crousei, pot deveni patogene, dnd diferite forme clinice de candidoz. ns studiile apreciaz c specia albicans este forma cea mai rspndit n flora cavitii orale, piele i intestin la btrni i poate deveni facultativ patogen. ntre 15 i 50 ani, flora microbian rmne la un grad de dezvoltare aproximativ constant, dup vrsta de 50 ani, odat i cu apariia edentaiei, se pierde aspectul constant. Unul dintre factorii ce intervin n meninerea echilibrului biologic este lizozimul, cu aciune pe flora gram-pozitiv, alt factor fiind constituit de sistemul lacto-feroxidazei prin intermediul peroxidului de hidrogen produs. Nu sunt de neglijat nici rolul mecanic al salivei i nici cel al imunoglobulinei A n limitarea dezvoltrii i

meninerii echilibrului microbian. Scderea activitii imunologice, a fluxului salivar vor determina perturbri ale acestei cenoze, elementul declanator fiind infecia bacterian. Placa dentar bacterian, la vrstnic va suferi modificri n sensul creterii virulenei speciilor de streptococi mutans, enterococi i actinomicete. n cazul parodontopatiilor, proporia de actinomicete, n special Naestrundi, Viscosus i Odontoliticus va ajunge la 50% din populaie, n detrimentul celei de streptococi, ce va diminua sub 28% i mpreun cu specii de fusobacterii vor aciona prin enzime de tipul colagenazei, gelatinazei, aminopeptidazelor acide i alcaline ct i printr-o serie de toxine epiteliale. Starea general a vrstnicilor, de foarte multe ori apriori afectat de afeciuni cronice care contribuie semnificativ la complexitatea modificrilor patogene, ale florei microbiene saprofite orale.