Boala Chagas

Dr Matias Losano-Brotons

Thoracic Surgery Department, Sanatorio Allende, Cordoba, Argentina

Introducere

Boala Chagas, cunoscut de asemenea ca Tripanosomiaza american, este cauzat de o

familie de parazii numit Triatominidae. Forma ei cronic implic din pcate un procent
important din populaia Americii Latine. Conform unor studii recente populaia Americii
Latine cu risc crescut de infestare cu Trypanosoma Cruzi trece de 108 milioane de oameni;
numrul de oameni infestai cronic este mai mare de 7 milioane; sunt nregistrate 41 200 de
noi cazuri de infestare anual. n Argentina aproximativ 3.4% din populaie prezint
serologie pozitiv (1). Infestarea cu Trypanosoma cruzi, cea mai frecvent form de
Tripanosomiaz, are din punct de vedere clinic mai multe stadii distincte: o faz acut
iniial caracterizat de un uor sindrom febril de tip infec ios, fr alte manifestri mai
deosebite, urmat de o ndelungat faz cronic de asemenea paucisimptomatic iniial, dar
care va putea evolua lent spre patologie mai sever i leziuni ireversibile n special la nivel
cardiac. Caracteristic este evoluia lung n timp ntre primoinfec ie i apari ia
simptomatologiei n fazele cronice avansate, 20, 40 de ani au chiar mai mult. Aproximativ
10-30% din populaia infestat va ajunge s prezinte leziuni ireversibile, adic la
manifestrile cronice simtomatice. La nivel digestiv toate etajele acestuia pot fi implicate,
dar cel mai frecvent problemele apar la nivelul esofagului sau al colonului i sunt cauzate
de distrucia plexului nervos autonom mienteric (2).

Ci de transmitere

Cile de transmitere a bolii sunt listate n tabelul 1. n rile nonendemice cea mai frecvent
cale de transmitere este reprezentat de transfuziile sangvine. Atenie special mai trebuie
acordat pacienilor transplantai, fiind posibil observarea unor forme acute de boal la
pacienii receptori n cazul n care organul este prelevat de la pacieni infestai.

Tabel 1

Fiziopatologie

Elementul fiziopatologic de baz n boala Chagas este denervarea la nivelul sistemului

nervos autonom; dilataia esofagian este explicat prin distrugerea neuronilor n special la
nivelul plexului mienteric. De obicei denervarea este un fenomen precoce majoritatea
pacienilor prezint un oarecare grad de disfuncie autonom, dar mecanismele prin care
apare aceast disfuncie nu sunt nc complet elucidate. n tabelul 2 sunt detaliate posibilele
mecanisme care pot fi incriminate.
 Tabel 2

Diagnostic

Boala Chagas poate fi ntlnit sub dou forme: faza acut, care apare la scurt timp dup
infestare si care prezint manifestri clinice caracteristice expunerii la parazitoze, din
nefericire paucisimptomatice de cele mai multe ori cazurile nu difer din punct de vedere
clinic de o banal grip; faza cronic, reprezentat de o perioad de timp n care ncep s
apar insuficienele de organ, cea mai sever i cea mai frecvent totodat fiind
reprezentat de cardiopatia chagasic. Un procent scazut de pacieni pot prezenta n faza
cronic doar manifestri esofagiene, aprute la muli ani dup infestare.

Testele de laborator utile n diagnosticarea bolii Chagas sunt prezentate n tabelul 3(3).

Simptomatologia clinic a bolii Chagas cu implicare esofagian este identic cu cea din
achalazie. Pacienii prezint disfagie, regurgitri, scadere ponderal, discomfort sau uoar
durere retrosternal. Hipertrofia glandelor salivare si hipersalivaia sunt caracteristice ca
simptome asociate celor de mai sus n boala Chagas iar existena simptomatologiei
digestive inferioare constipaie, dureri abdominale difuze pot indica prezena afectrii
simultane a colonului. Boala Chagas este considerat o boal asociat cu starea socio-
economic precar, iar pacienii fac primul consult atunci cnd boala este n stare avansat.

Investigaiile folosite la evaluarea bolii Chagas sunt cele folosite n mod obinuit la
pacienii cu patologie esofagian. Tranzitul cu substan de contrast arat dilataia
lumenului esofagian, de obicei marcat, identic imagistic cu cea din achalazie; acelai
aspect dilatat, eventual tortuous este clar vizibil i la examenul computer tomgraf (Fig. 1, 2,
3).

Preoperator este recomandat s fie efectuat i o endoscopie digestiv superioar att n

vederea evalurii clare a aspectelor specifice, pentru un eventual diagnostic diferenial i
pentru aspirarea coninutului esofagului dilatat; cel mai frecvent sunt descoperite leziuni de
esofagit, legate cel mai probabil de staz i/sau impactarea bolului alimentar (4).

La manometrie pot fi observate reducerea presiunilor la nivelul corpului esofagului n

funcie de stadiul bolii i lipsa relaxarii la nivelul sfincterului esofagian inferior, fr s
existe ns un consens clar n ceea ce privete valorile presionale la acest nivel (5).

Tratament

Tratamentul pacienilor cu boala Chagas esofagian depinde foarte mult i de facilitile

oferite de centrul de tratament, principalele metode fiind cele endoscopice, dilataie cu
balona sau bujirajul, i cele chirurgicale esomiotomia Heller pe cale laparoscopic.
Ambele metode sunt eficiente, dar rezultatele obinute sunt considerate bune n 65% din
cazurile la care se practic tratamentul endoscopic (mai multe edine de dilatare),
comparativ cu 95% n cazul tratamentului chirurgical. n clinica unde lucrez, dei exist
posibilitatea tratamentului endoscopic, este preferat esomiotomia Heller pe cale
laparoscopic, aceasta oferind anse mult mai mari de recuperare i avnd avantajul unei
singure internri.

Rezultatele obinute sunt excelente atunci cnd ntlnim pacieni cu esofagul puin/mediu
dilatat i mai puin eficiente n cazurile cu esofag tortuous, n stadii avansate de boal.
Intevenia chirurgical este miotomia anterioar standard pornind de la nivelul venei
pulmonare inferioare pn pe stomac aproximativ 3 cm. De obicei practicm i o valv
antireflux. Complicaiile postoperatorii sunt cele cunoscute n chirurgia achalaziei.

Pentru stadiile avansate de boal a fost descris tehnica cardioplastiei incizia

longitudinal a esofagului pe aproximativ 6 8 cm si a peretelui anterior al jonciunii pn
pe stomac, 2 cm, urmat de sutura transversal a inciziei (6). De i sunt descrise manevre de
antireflux endoluminale nainte de nchiderea defectului, refluxul postoperator este intens
simptomatic, motiv pentru care nu preferm aceast metod.

Argumentele pro i contra esofagectomiei cu reconstrucie sunt legate de posibilitatea de

malignizare cauzat de staza ndelungat a alimentelor n esofagul dilatat pe o durat
ndelungat de timp, dar aceast posibilitate este totui sczut.

Rezecia jonciunii esogastrice i interpoziia de ans jejunal sau de valv ileocecal au

fost de asemenea descrise, dar aceste metode nu au ajuns s fie folosite pe scar larg.

Discuii

Dup cum menionam anterior, boala Chagas este o boal asociat cu condi ii socio-
economice precare ale pacientului; de obicei acetia traiesc n comunit i mici, izolate de
marile centre, aceast boal fiind practic tot mai rar ntlnit n ultimele dou decenii n
marile orae ale Americii Latine sau n SUA (7).

Chiar dac este asociat i descris frecvent ca fiind foarte asemntoare cu achalasia, boala
Chagas este o boal complet diferit, cu un management general specific, care nu se
adreseaz strict doar maladiei esofagiene.

1. Programa Federal de Chagas. Informe Argentina 2006. Reunin Conjunta de las

Iniciativas Subregionales de Prevencin y Control de Chagas de Amrica del Sur
(INCOSUR). Ministerio de Salud de la Nacin, 2007
2. da Cunha AB. Chagas' disease and the involvement of the autonomic nervous
system. Rev Port Cardiol. 2003;22:813-24
3. Coronado X, Zulantay I, Albrecht H, Rozas M, Apt W, Ortiz S, Rodriguez J,
Sanchez G, Solari A. Variation in Trypanosoma cruzi clonal composition detected in
 blood patients and xenodiagnosis triatomines: implications in the molecular
epidemiology of Chile. Am J Trop Med Hyg. 2006;74:1008-12
4. de Rezende JM, Rosa H, Vaz Mda G, Andrade-S N, Porto JD, Neves Neto J,
Ximenes JA. Endoscopy in megaesophagus. Prospective study of 600 cases. Arq
Gastroenterol. 1985;22:53-62
5. Crema E, Cruvinel LA, Werneck AM, de Oliveira RM, Silva AA. Manometric and
radiologic aspects of Chagas' megaesophagus: the importance to its surgical
treatment. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36:665-9
6. Hatafuku T, Maki T, Thal AP. Fundic patch operation in the treatment of advanced
achalasia of the esophagus. Surg Gynecol Obstet. 1972;134:617-24
7. Kierszenbaum, F. Where do we stand on the autoimmunity hypothesis of Chagas
disease? Trends Parasitol 2005;21:5136
8. Milei J, Guerri-Guttenberg RA, Grana DR, Storino R. Prognostic impact of Chagas
disease in the United States. Am Heart J. 2009;157:22-9

Tabel 1 ci de transmitere

Ci de transmitere

VECTORIAL TRANSPLACENTAR TRANSFUSIONAL

transmiterea vectorial are loc principala rut de Transfuzia de la un pacient

atunci cnd un individ susceptibil
vine n contact cu excreiile
contaminate ale vectorului
transmiterea pare s fie legat de
densitatea vectorial i de
rezistena gazdei, aspect care
poate explica de ce 30% din
rezidenii zonelor endemic sunt
seronegativi.
transmitere vertical este cu form acut de boal
pe cale transplacentar i Chagas este cea mai
poate avea loc n orice faz important form de
a bolii (acut, cronic sau transmitere n rile
nedeterminat); ea poate nonendemice.
avea loc n orice perioad a
gestaiei dar cel mai
frecvent se ntmpl n
ultimul trimestru de sarcin

se poate transmite i n
cursul naterii prin
contactul ftului cu sngele
matern infestat
 ORAL (ingestie) TRANSPLANT

Transmiterea oral este Transplant de organe

comun la animalele solide de la un pacient cu
slbatice i este form cronic de boal
circumstanial i
sporadic la oameni; are
loc prin ingestia de
alimente contaminate cu
triatominae sau produi de
excreie.

Tabel 2 metode diagnostice

METODE DIAGNOSTICE

FAZA ACUT FAZA CRONIC

(DETECTAREA PARAZITULUI)

DIRECTS: INDIRECTS: Fixarea coomplementului

Frotiu de snge Xenodiagnostic Imunofixare indirect

Culturi din snge Aglutinare direct

ELISA

Tabel 3 - fiziopatologie

MECANISME PROPUSE

Agresiunea direct a Agresiunea direct a parazitului prin intermediul unei

parazitului neuroaminidaze

Teoria microvascular Implicarea direct a IL5, IL6 i a endotelinei 1 (n special n

afectrile cardiace)
 Afectare arteriolar nsoit de citoliz distal important (8)

Teoria imun Raspunsul imun al gazdei indus de prezena parazitului

parazitul mimeaz la nivel molecular antigenii gazdei, iar
autoanticorpii recunosc epitopi la nivelul diferitelor organe int
n perioada de infecie cronic (7)

Teoria neurogen Manifestrile bolii apar ca rezultat al lezrii sistemului nervos

autonom prin distrugerea neuronilor i a fibrelor nervoase la
nivelul diferitelor organe int, rezultnd denervarea acestora.

Pierderea neuronilor apare n perioada acut de boal cauznd n

evoluie alterri (mai frecvent) ale contraciilor esofagului i
colonului.

Legend:

Fig. 1, 2, 3 aspect tomografic clasic de afectare esofagian n boala Chagas stadiu

avansat. Esofagul este foarte dilatat i conine resturi alimentare

Traducere din francez Ciprian Bolca