Ci de abord toracic ale esofagului

Ioan Cordo, Ciprian Bolca

Indiferent de specialitatea chirurgical, calea de abord trebuie s corespund unor cerine

generale:
S permit accesul facil la organul operat, nlesnind, fr riscuri, efectuarea timpului
chirurgical cel mai dificil
Minim durere postoperatorie
S nu creeze disfuncii prin ea nsi
Efect estetic maxim
Toracotomia presupune accesul n cavitatea toracic prin secionarea de regul- a muchilor
dintr-un spaiu intercostal sau prin patul coastei, dup rezecia acesteia. Pentru a se ajunge la
nivelul amintit, evident, trebuie efectuat o incizie tegumentar, secionarea sau nu a unor
muchi, dup cum vom vedea n cele ce urmeaz
Spre deosebire de abdomen unde o laparotomie generoas i utilizarea unui retractor adecvat,
permite explorarea ntregii caviti peritoneale, cutia toracic este relativ rigid fiind alctuit n
mare parte de structuri osoase stern, coaste, coloan vertebral i conine organe ntr-o poziie
mai mult sau mai puin fix. Din acest motiv chirurgul trebuie s fie familiarizat cu diversele ci
de acces n torace. Nu trebuie uitat c exist o serie de muchi care nvelesc cutia toracic unii
cu rol n motricitate (trapezul, latissimus dorsi, pectoralul mare i mic etc.) alii cu rol respirator
(dinatul antero-superior, muchii intercostali), a cror anatomie trebuie cunoscut i care vor fi
mai mult sau mai puin implicai n sensul de a fi secionai sau nu n cursul toracotomiei
(Fig.1 a i b).

Fig 1a. Aspect anterior a musculaturii toracelui

Fig 1b. Aspect posterolateral a musculaturii toracelui

Muchiul latissmus dorsi, muchi ce asigur motricitatea braului, realiznd adducia i

rotaia intern a acestuia, i are originea la nivelul proceselor spinoase T7 T12 i lombare,
creasta iliac (poriunea posterioar), creasta sacrat (poriunea medial) i ultimele patru coaste
prin intermediul fasciei toracolombare. Dup ce nvelete dou treimi posterolaterale ale
hemitoracelui ipsilateral se ndreapt anterosuperior pentru a se termina printr-un tendon de
inserie la nivelul anului intertubercular humeral, tendon comun, uneori, cu cel al muchiului
mare pectoral.
Vascularizaia arterial este asigurat de artera subcostal, arterele lombare i artera
subscapular. Venele iau calea invers arterelor. Este inervat de nervul toracodorsal.
Masa muscular important i vascularizaia mai mult dect suficient l fac propice pentru a
fi folosit n diverse operaii de retu mioplastii ale diverselor defecte parietale toracice,
comblarea cavitilor reziduale pleurale, nchiderea unor fistule de bont bronic etc.
Muchii romboizi, n numr de doi mare i mic sunt muchi motrici asigurnd traciunea
spre posterior a umrului. Originea romboidului mare este pe procesele spinoase C2 T5 iar
inseria pe marginea medial a scapulei. Romboidul mic i are originea pe procesele spinoase C6
T1 i inseria tot pe marginea medial a scapulei.
Vascularizaia arterial se face din artera transvers a gtului i intercostalele 1 6.
Inervaia este asigurat prin rdcina C5 a plexului brahial nervul dorsal al scapulei.
Muchii dinai posterosuperior, posteroinferior i anterior sunt muchi respiratori
extrinseci. De interes pentru calea de acces n torace este doar muchiul dinat anterior care i
are originea pe faa extern i marginea superioar a primelor 10 coaste iar inseria pe marginea
medial a scapulei, prin contraia sa particip la realizarea inspirului.
Vascularizaia dinatului anterior se realizeaz din artera subscapular i artera toracic
lateral iar inervaia este asigurat de nervul toracic lung.
Muchii pectorali, mare i mic, sunt muchi situai la nivelul preretelui toracic anterior i
trebuie cunoscui pentru realizarea ct mai corect a unor toracotomii.
Muchiul mare pectoral acoper cutia toracic anterior i superior i prezint trei regiuni de
origine: clavicular (jumtatea intern), sternocostal (pe primele ase coaste i faa anterioar a
sternului) i abdominal (pe teaca muchiului drept abdominal). Se inser, prin intermediul unui
tendon, pe tuberculul mare humeral.
Este irigat cu snge oxigenat adus de artera toracoacromial i ramuri perforante din artera
mamar intern. Inervaia este asigurat de nervii pectorali ce provin din rdcinile C5-C7.
Contracia muchiului realizeaz adducia, flexia i rotaia intern a braului.
Poate fi folosit cu succes n toracomioplastii mai ales pentru cavitile reziduale dup
lobectomia superioar .
Muchiul mic pectoral i are originea pe feele anterolaterale ale coastelor 2 4 i inseria
printr-un tendon pe procesul coracoid. Artera axilar, prin ramuri pectorale, i asigur aportul
sanguin, iar nervii pectorali inervaia. Este considerat un muchi inspirator extrinsec i nu este
implicat n cursul toracotomiilor.

Toracotomiile pot fi clasificate dup:

Topografie:
posterioar
postero-lateral
lateral
antero-lateral
axilar
Orientare (inciziile)(fig. 2):
verical
oblic
orizontal

Fig 2. Tipuri de incizii pentru toracotomie

n funcie de muchii secionai:

cu secionare de muchi
cu secionare parial
fr secionare de muchi

Toracotomia lateral
 Este cel mai frecvent folosit datorit a trei mari avantaje: rapiditatea execuiei, pierderi
sanguine minime datorit lipsei de secionri musculare, disconfort postoperator redus. Aceast
cale de abord este indicat n majoritatea rezeciilor reglate lobectomii, bilobectomii,
pneumonectomii, interveniilor pentru chist hidatic, chiste pleuropericardice etc., mai puin
pentru acele intervenii care asociaz i parietectomia. Nu trebuie confundat cu toracotomia
axilar, indiferent de modul de executare al incizei tegumentare.
Pentru chirurgia esofagian acest tip de abord este rar folosit, pentru leziuni care au o
topografie mai anterioar, precum tumori benigne i/sau chiste esofagiene situate n poriunea
supraazygoaortic a esofagului.
Poziia pacientului pe masa de operaie este n decubit lateral cu braul n abducie fixat la
cadrul mesei, cu un sul sau perni gonflabil plasat la baza hemitoracelui (Fig. 3).

Fig 3. Poziia pe masa de operaie pentru toracotomia lateral

Incizia tegumentului se poate realiza n mai multe maniere dup obiceiul chirurgului i
concepiile sale estetice (vezi fig. 2). Aceast cale de acces nu presupune secionarea de mase
musculare cu toate c exist chirurgi care prefer, pentru a avea o lumin mai bun intraoperator,
s secioneze parial muchiul latissimus dorsi (Fig. 4).
Fig 4. Toracotomie lateral

Dup ndeprtarea ctre posterior a marginii anterioare a latissimusului se disociaz fibrele

muchiului dinat i se descoper spaiul intercostal (Fig. 5).

Fig 5. Toracotomie lateral

Pentru lobectomia superioar preferm accesul prin spaiul 4 intercostal iar pentru cea
inferioar i medie, spaiul 5. Incizia muchiului intercostal se face la marginea superioar a
coastei inferioare pentru a evita rnirea pedicului intercostal. Dup deschiderea cavitii pleurale
se plaseaz dou retractoare folosim de obicei un deprttor de tip Finochietto i unul Gosset
i se trece la timpul de explorare (Fig. 6).
Fig 6. Montarea deprttoarelor

Intervenia se finalizeaz cu refacerea peretelui toracic, nu nainte de a asigura un dublu

drenaj aspirativ al cavitii pleurale. Coastele se apropie folosind trei fire de nylon nr. 5 pe care le
plasm, posterior, anterior i la mijlocul inciziei intercostale cu ajutorul unei pense disector,
apropiem fibrele muchiului dinat printr-o sutur cu fir continuu sau ntrerupt din material
resorbabil (Fig. 7), capitonm tot cu fir resorbabil dup ce, n funcie de grosimea i consistena
stratului adipos, am drenat cu un tub subire multiperforat spaiul subcutan, i, n final, suturm
tegumentul cu fir nerezorbabil.

Fig 7. nchiderea toracotomiei

Practic, n acest tip de toracotomie, singurii muchi secionai sunt cei ai spaiului intercostal.
Refacerea lor, la sfritul interveniei, nu este necesar.

Toracotomia postero-lateral
 Era cea mai folosit cale de acces n trecut, i cea mai impresionant n acelai timp.
Face parte din cile de acces care recurg la secionarea de mase musculare indiferent de
lungimea i forma inciziei cutanate. Avantajul major este acela de a oferi un acces excelent
pentru realizarea majoritii interveniilor n ciuda unui timp destul de lung de deschidere i
nchidere a toracotomiei. Nici disconfortul postoperator nu este de neglijat, dar el poate fi redus
print-o bun anestezie peridural.
Ca indicaii recunoate: rezecia tumorilor neurogene, pleuropneumonectomia n
mezoteliomul pleural difuz, decorticarea pleuropulmonar, reinterveniile,
pleuropneumonectomia din pulmonul distrus inflamator cu empiem de nsoire, rezeciile reglate
ce presupun i parietectomie, rezeciile bronho-anastomoz, rezeciile de treime inferioar a
traheei.
Este toracotomia folosit standard n chirurgia esofagian de rezecie i reconstrucie, n
patologia esofagian de sub nivelul venei azygos, n abordul toracic al herniilor hiatale.
Poziia pacientului pe masa de operaie este n decubit lateral cu braul de partea leziunii
sprijinit pe un suport lateral al mesei sau lsat s atrne n fa, n aa fel nct s scoat scapula
din cmpul toracotomiei (Fig. 8).

Fig 8. Poziionarea pe masa de operaie pentru toracotomia posterolateral

Incizia cutanat, ghidat pentru accesul final prin spaiul 5 intercostal, ncepe la linia axilar
anterioar i se ndreapt posterior trecnd la cca. dou degete (4 cm) inferior de vrful scapulei
apoi direcia ei este cranial la jumtatea distanei dintre marginea intern a scapulei i linia
proceselor spinoase (Fig. 9).

Fig 9. Linia de incizie n toracotomia posterolateral

 Urmeaz traversarea stratului muscular prin secionarea total a muchiului latissimus dorsi,
parial a trapezului i romboidului, i, dup preferine sau necesiti, secionarea total sau
dezinserarea parial de pe grilajul costal a muchiului dinat (Fig. 10).

Fig 10. Incizia musculaturii la toracotomia posterolateral

Odat ajuni la grilajul costal vom alege spaiul de acces 5 sau 6 intercostal. n cazul n care
bnuim c vom ntlni aderene pleurale strnse sau chiar o simfiz total vom opta pentru
accesul prin patul coastei (de obicei a 5-a) dup ce am procedat la rezecia ei subperiostal de la
unghiul posterior pn la jonciunea condrocostal (Fig. 11).

Fig 11. Rezecie de coast

Refacerea peretelui toracic se face n straturi anatomice ncepnd cu apropierea coastelor,

sutura muchilor secionai cu fire separate sau fir continuu pe aponevroza posterioar i
anterioar, capitonajul esutului sucutanat i sutura tegumentului (Fig. 12).
Fig 12. nchiderea toracotomiei posterolaterale

Toracotomia anterioar

Folosit att n chirurgia toracic ct i n cea cardiac, aceast cale de abord i gsete
astzi puine indicaii datorit amplorii luate de procedele mai puin invazive cum ar fi
mediastinoscopia, mediastinotomia anterioar, chirurgia toracic videoasistat sau robotic.
Marele avantaj este poziia pacientului pe masa de operaie n decubit dorsal, poziie care nu
influeneaz negativ funcia cardiocirculatorie. Lobectomia medie poate fi practicat relativ uor
pe acest cale precum i biopsia pulmonar la bolnavi n stare critic, pacieni care nu suport
ventilaia pe un singur plmn.
Aceast cale de acces nu este folosit n mod obinuit n chirurgia esofagului.
Incizia urmrete spaiul V intercostal i se ntinde de la linia axilar medie pn n
vecintatea marginii sternale, la femei, din motive estetice se efectueaz la nivelul anului
submamar (Fig. 13).

Fig 13. Toracotomia anterioar

 Traversarea planului muscular presupune secionarea muchiului mare pectoral i
descoperirea spaiului intercostal ( IV sau V) pe care se va face accesul n cavitatea pleural (Fig.
14 a i b).

Fig 14a, 14b. Secionarea marelui pectoral

n cazul n care se va recurge la o rezecie pulmonar major suprafaa de acces n torace

poate fi mrit prin secionarea cartilajului coastei sub i suprajacente cu ligatura pediculilor
intercostali pentru a nu produce o hemoragie prin lezarea acestora n momentul plasrii
deprttorului.
Dup plasarea tuburilor de dren, se vor apropia coastele cu fire groase de material resorbabil,
se va sutura muchiul pectoral, esutul celular subcutanat i tegumentul (Fig. 15, a i b).

Fig 15a, 15b. nchiderea toracotomiei anterioare

Toracotomia axilar

Chirurgia toracic video-asistat a redus mult din indicaiile acestei ci de abord

simpatectomia toracic, rezecia de bule apicale, pleurectomia parietal apical. Totui, mai este
folosit n rezecia coastei I pe cale axilar i n conversiile la minitoracotomii n situaia apariiei
unor incidente n timpul chirurgiei toracice video-asistate. Este o cale de abord care nu
secioneaz nici un muchi i are o valoare estetic maxim.
La fel ca i toracotomia anterioar, nici aceast cale de abord nu este n mod normal util n
chirurgia esofagian.
Pacientul este plasat n decubit lateral cu membrul superior ipsilateral afeciuni n flexie i
abducie la 90o, fixat la cadrul mesei de operaie. Incizia, de mici dimensiuni, este plasat la
marginea regiunii proase a axilei, lund ca repere marginea anterioar a latissimus-ului i
respectiv, lateral a marelui pectoral (Fig.16).

Fig 16. Toracotomia axilar

Dup secionarea fasciei subcutanate se procedeaz la retracia marginilor musculare i

expunerea coastei a III-a (Fig.17).

Fig 17. Expunerea planului costal n toracotomia axilar

Spaiul intercostal se incizeaz anterior de nervul toracic lung, nerv ce va fi ndeprtat ctre
posterior cu delicatee. Secionarea muchilor intercostali se prelungete att anterior ct i
posterior, incizia intercostal avnd o lungime mult superioar celei cutanate. Accesul n
cavitatea pleural se poate face i prin patul coastei (Fig.18).
Fig 18. Rezecia de coast n toracotomia axilar

Refacerea peretelui toracic presupune doar apropierea coastelor cu fire groase din material
resorbabil, sutura fasciei subcutanate i a tegumentului.

Toracosternotomia transvers (clamshell)

Toracosternotomia transversal presupune accesul n cavitatea toracic prin deschiderea

spaiilor intercostale omonime de-o parte i de alta a sternului precum i secionarea transversal
a acestuia. Ofer un acces facil asupra cordului, marilor vase, mediastinului i hilurilor
pulmonare. Ca indicaii majore menionm: leziunile traumatice care pun imediat viaa n
pericol, metastazectomii bilaterale, transplantul pulmonar bilateral, tratamentul pneumotoraxului
spontan bilateral, chirurgia vaselor coronare.
Ca i cale de abord a esofagului, poate fi util n leziuni traumatice majore care implic i
alte organe, accesul pe aceast cale permind o evaluare a tuturor viscerelor cavitii toracice.
Pacientul este poziionat n decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp sau fixate pe
un cadru (Fig. 19).

Fig 19. Poziia pe masa de operaie pentru incizia Clamshell

 Incizia urmrete anul subpectoral (submamar) bilateral fiind aleas n aa fel ca accesul s
se fac prin spaiul IV intercostal. Dup secionarea tegumentului, a muchilor pectorali i a
muchilor intercostali, se procedeaz la descoperirea, secionarea i ligaturarea pediculilor
mamari interni. Dup aceast manevr se efectueaz disecie boant retrosternal i sectionarea
transversal a sternului folosind un ferestru Gigli sau unul electric (Fig. 20). Plasarea a dou
deprttoare Finochietto vor permite obinerea unui cmp operator optim (Fig.21).

Fig 20, 21. Secionarea sternului i montarea deprttoarelor

Refacerea anatomiei peretelui toracic anterior reclam sutura capetelor sternale cu fire groase
trecute transfixiant, apropierea coastelor bilateral cu fire din material resorbabil, sutura muchilor
pectorali, capitonajul i sutura tegumentului (Fig. 22, a i b).

Fig 22a, 22b. nchiderea toracelui

Sternotomiile

O atenie deosebit merit abordarea mediastinului anterior prin sternotomie, atunci cnd se
intenioneaz extirparea tumorilor timice, n principal, sau a altor tipuri de tumori situate la
nivelul mediastinului anterior. Nu numai patologia tumoral mediastinal reclam deinerera
tehnicii abordului trans-sternal ci i patologia traheei inferioare, a carinei, a fistulei de bont
bronic dup pneumonectomie sau cnd este reclamat rezolvarea de urgen a unor incidente din
cursul mediastinoscopiei Carlens sau Ginsberg.
n chirurgia esofagului sternotomia este o cale de abord folosit n mod cu totul excepional,
n contextul unor leziuni combinate traheo-esofagiene, n spe fistule dobndite postintubaie
(cel mai frecvent) situate la nivelul jonciunii cervico-toracice, cnd organul principal care
trebuie abordat este traheea (treimea medie), sutura esofagian fiind efectuat dup secionarea
conductului aerian. Cazurile care se preteaz la sternotomie ca i cale de acces trebuie ns
selecionate cu atenie, cel mai probabil o sternotomie parial fiind suficient.
Necesitatea rezeciei unui conduct neoesofagian (tub gastric, colon) situat retrosternal
implic posibilitatea folosirii sternotomiei, dar cazurile de aceast natur sunt extrem de rare.

Sternotomia median total

Aceast cale de acces n torace, relativ rapid i uor de suportat de pacient, a devenit cea
mai comun odat cu dezvoltarea chirurgiei cardiace. n chirurgia toracic general este folosit
n rezecia tumorilor timice (n general n rezecia tumorilor mediastinale anterioare cu indicaie
chirurgical), timectomia maximal, abordul transternal transpericardic al fistulei de bont bronic
dup pneumonectomie, tratamentul chirurgical al pneumototaxului spontan bilateral, rezecia de
metastaze, abordul bilateral al chistelor hidatice pulmonare.
Poziionarea pacientului pe masa de operaie este n decubit dorsal cu un sul plasat de-o
lungul coloanei. Incizia clasic este median, de la nivelul incizurii sternale pn la 3-4 cm
inferior de apendicele xifoid (Fig 23).

Fig 23. Linia de incizie la sternotomia median

Se incizeaz apoi, de preferin cu electrocauterul, ligamentul interclavicular, fascia

pectoral i periostul sternal. Se realizeaz apoi o decolare boant, digital, a spaiului
retrosternal att superior ct i inferior, dup care, cu ajutorul sternotomului electric se
procedeaz la incizia median total a sternului (Fig. 24).
Fig 24. Secionarea longitudinal a sternului

Sngerarea din periost i os va fi controlat prin electrocoagulare i prin utilizarea de cear

steril. Se plaseaz apoi deprttorul autostatic sub protecia unor cmpuri moi, cu atenie pentru
a nu deschide fundurile de sac pleurale (Fig. 25).

Fig 25. Cmpul operator oferit de sternotomie

Dup asigurarea, n funcie de situaie, a drenajului mediastinal i pleural cu tuburi scoase

prin contraincizii, se trece la sutura sternului cu fir metalic (sau nylon, dac pacientul va necesita
iradiere postoperatorie!) trecut prin os sau prin spaiul intercostal, n total 4 5 fire, a periostului
i fasciei pectorale (Fig. 26, a i b). Tegumentul se sutureaz cu fire separate de material
neresorbabil 000.
Fig 26a, 26b. nchiderea sternului

Sternotomia median parial

Este utilizat n abordul timusului sau a traheei pentru treimea medie .

Pacientul este poziionat n decubit dorsal cu braele n abducie la 90o, ca n sternotoma
total. Se procedeaz la incizia tegumentului de la nivelul furculiei sternale pn n dreptul
spaiului al III lea intercostal (Fig. 27) apoi se secioneaz hemisternul transversal uni sau
bilateral pentru a putea obine un acces uor asupra mediastinului (Fig. 28). Finalul interveniei
presupune sternorafia cu dou trei fire din material neresorbabil, evident dup drenajul cu un
tub scos prin contraincizie.

Fig 27. Linia de incizie la sternotomia parial

Fig 28. Expunerea mediastinului prin sternotomie parial

Accesul miniminvaziv
 Din ce n ce mai folosit i n chirurgia toracic, accesul miniminvaziv este indicat att n scop
diagnostic ct i terapeutic. Evitnd toracotomia acest abord este util n realizarea biopsiilor
pleurale, pulmonare, ganglionare (pentru grupele greu accesibile prin mediastinoscopie),
tumorale (tumori de mediastin), i poate fi folosit pentru extirparea unor tumori mediastinale de
origine nervoas, chiste mediastinale, rezecii pulmonare anatomice sau atipice, esofagectomii,
rezecia coastei I, tratamentul pneumotoraxului recidivat (rezecia de bule apicale), talcaj pleural
etc.
Presupune o serie de elemente obligatorii: indicaie pentru abordul miniminvaziv, anestezie
general cu intubaie selectiv, instrumentar adecvat (pense, foarfece electric, pense bipoplare,
crlig de disecie, stapplere pentru chirurgie endoscopic, aplicatoare de clipuri etc), elementele
video pentru desfurarea interveniei, solide cunotine de chirurgie clasic cu privire la
procedeul ales, un bun antrenament n chirurgia endoscopic.
Abordul toracoscopic presupune de obicei accesul prin 3 porturi de 5 10 mm pentru
introducerea telescopului (camerei video), pensei de prehensiune i a elementelor disectoare
(crlig, pens disectoare, etc.). Aceste porturi trebuie s fie n aa fel plasate nct s respecte
principiul triangulaiei (Fig. 29).

Fig 29. Plasarea porturilor n chirurgia toracoscopic

Atunci cnd accesului prin porturi i se asociaz i o toracotomie de mici dimensiuni (5

cm), util pentru extragerea piesei operatorii, vorbim de o intervenie prin chirurgie toracic
video-asistat CTVA (Fig. 30).
Fig 30. Chirurgie toracic video-asistat

Finalul interveniei presupune controlul riguros al hemostazei i aerostazei precum i

plasarea a unul sau dou tuburi de dren prin porturile folosite (Fig. 31).

Fig 31. Plasarea drenajului pleural

1. Grifith Pearson. Pearsons thoracic and esophageal surgery 3rd edition; Churchill
Livingstone, Philadelphia, 2008.
2. Thomas W Shields. General thoracic surgery 6th edition; Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia 2005.
3. Hermes C Grillo. Surgery of the trachea and bronchi. BC Decker Inc, Hamilton, 2004
4. Ioan Cordo, Ciprian Bolca. Tehnici de chirurgie toracic. n Caiete de tehnici
chirurgicale, editori Nicolae Angelescu. Florian Popa, editura Medical, Bucureti,
2011