ANEVRISMUL DE AORTA

Definiţie
 Anevrismul de aortă (din greaca veche-
aneurysma=dilatare) corespunde unei dilatări
patologice a lumenului aortei incluzand unul
sau mai multe segmente ale acesteia cu
tendinţa la expansiune si ruptură.

 Un alt criteriu defineşte anevrismul de aortă

ca fiind o dilatare permanentă a diametrului
segmentului afectat cu peste 50% mai mult
decat cel normal pentru zona respectivă
(pentru aorta abdominală de la 3 cm, pentru
aorta ascendentă de la 4,5 cm).
 Anatomia aortei
 Segmentarea aortei-aorta se împarte in 5 segmente:
 segmentul 0 corespunde sinusului Valsalva;
 segmentul 1 corespunde aortei ascendente întinzându-se de
deasupra emergenţei orificiilor coronariene şi până la
originea trunchiului arterial brahiocefalic;
 segmentul 2 corespunde crosei aortei de unde iau naştere
trunchiurile arteriale supraaortice;
 segmentul 3 corespunde aortei toracice descendente şi se
întinde de la originea arterei subclavie stângă până la
diafragm;
 segmentul 4 corespunde aortei abdominale.
 Clasificarea anevrismelor
 Anevrismele sunt descrise in functie de localizare si formă.
 După segmentul afectat putem avea anevrism de aortă toracică (dilatarea radacinii aortei, a aortei
ascendente, a crosei aortei si a aortei toracice descendente) sau anevrism de aortă abdominală (dilatarea
segmentului suprarenal sau a celui infrarenal). Atunci când dilatarea cuprinde atât aorta toracică cât si
pe cea abdominală vorbim de anevrism de aortă toracoabdominal.
 După formă anevrismul poate fi fusiform-forma cea mai comună sau sacciform. Anevrismul
fusiform prezintă o dilatare uniformă simetrică a segmentului afectat si interesează toată circumferinţa
vasului, iar în cel sacciform dilatarea este asimetrică şi interesează doar o parte a circumferinţei
lumenului aortic.
 Anevrismul aortic poate fi adevărat (când peretele lui este compus din toate cele trei straturi) sau
fals (atunci când peretele anevrismului este format numai din straturile externe ca în hematomul
intramural=acumulare de sânge între straturile peretelui aortei).
 În general pacienţii cu anevrism de aortă descoperiţi trebuiesc investigaţi deoarece aceştia pot
prezenta anevrisme multiple.
 ETIOPATOGENIE

 Anevrismul de aortă toracică

 Principalele etiologii:
 Congenitale
 Distrofice
 degenerative;
 inflamatorii (aortite)
 Infecţioase
 traumatice
 Degenerarea chistică a mediei-reprezintă degenerarea fibrelor de colagen si elastice
ale mediei aortei, precum şi pierderea celulelor mediei care sunt ȋnlocuite cu lacune
multiple de material mucoid. Necroza chistică a mediei afectează caracteristic aorta
proximală determinând fragilitate şi dilatare circumferenţială conducând la apariţia
anevrismelor fusiforme la nivelul aortei ascendente şi a sinusului Valsalva.
 Hipertensiunea-degenerarea chistică a mediei se produce odată cu înaintarea în vârsta
dar acest proces este accelerat de hipertensiune. Hipertensiunea produce slăbirea
peretelui aortic (în special a intimei) , degradarea matricei extracelulare, pierderea
elasticităţii fibrelor si necroza celulelor musculare netede. Vârsta împreuna cu
hipertensiunea arterială sunt împreuna factori de risc importanţi în dezvoltarea unui
anevrism de aortă toracică.
 Sindromul Marfan-când degenerarea chistică a mediei se produce la vârste mici cel
mai adesea este asociată cu boli de ţesut conjunctiv ca sindromul Marfan, sau mai
puţin comună boala Ehlers Danlos sau sindrom Turner.
 Valva aortică bicuspidă-cei care prezintă congenital bicuspidie a valvei aortice au
un risc crescut de dilatare aortică,anevrism si disecţie.Studii ecografice realizate pe
tineri cu valvă aortică bicuspidă cu funcţionalitate normală au arătat ca 50% dintre
aceştia prezintă dilatare de aortă ascendentă.
 Sindromul familial de anevrism de aortă toracică –degenerarea chistică a mediei a fost
gasita la cei fără sindrom Marfan sau valvă bicuspidă ca fiind cauza de anevrism de aortă
toracică.
 Ateroscleroza-mai puţin frecventa ca si cauză de anevrism pe aortă ascendentă ea
fiind asociată mai frecvent cu anevrismul de aortă descendentă.
 Sifilisul-cu toate că în trecutul îndepărtat era o cauză frecventă de anevrism de aortă
în epoca antibioticelor reprezintă o cauza rară. Perioada latentă de la primoinfecţie până
la complicaţiile aortice este de 10-25 de ani. Infecţia împreună cu raspunsul inflamator
distrug musculatura neteda si fibrele elastice ducând la slăbirea peretelui aortic şi
dilatarea anevrismală progresivă.
 Vasculitele-boala Takayasu în mod normal produce leziuni ale aortei cauzând seme şi
simptome de insuficienţa vasculară si mai puţin comun produce anevrism de aortă.
 Alte cauze-anevrismele infecţioase pot rezulta in urma unei infecţii primare a
peretelui aortic cauzând dilatarea fie fuziformă fie sacciformă a peretelui aortic.
Anevrismul de aortă toracică poate rezulta şi în urma unui traumatism sau a unei disecţii.
 Aspecte clinice

 Anevrismul de aortă toracică-simptomatologie

 Cel puţin jumătate dintre pacienţii cu anevrism de aortă toracică sunt asimptomatici la
momentul punerii diagnosticul.Cel mai adesea diagnosticul este pus in urma unei
examinări de rutină,a unei radiografii sau al unui CT.
Atunci când pacienţii sunt simptomatici în contextul unui
anevrism de aortă toracic cel mai adesea fie prezintă concecinţele
vasculare ale unui anevrism, fie consecinţele unui efect de masă local.
 Consecinţele vasculare ale unui anevrism toracic incud regurgitarea aortică datorită
dilatării rădăcinii aortei asociată des cu insuficienţă cardiacă congestivă secundar,
ori trombembolism distal. Efectul de masă datorat unui anevrism de aortă
ascendentă sau unui anevrism al crosei se poate prezenta prin sindrom de venă cavă
superioară datorită obstrucţiei întoarcerii venoase prin compresia venei cave
superioare.Sindromul de venă cavă superioare se manifestă prin edem in
pelerină,dispnee, cefalee, tuse si dilatarea venelor superficiale cervicotoracice.
 Anevrismul de crosă aortică sau de aortă descendentă poate comprima traheea
cauzând devierea acesteia, wheezing, tuse, dispnee, simptome ce pot varia cu
poziţia bolnavului, hemoptizie sau chiar pneumonie recurentă.
 Prin compresia esofagului bolnavii se pot prezenta cu disfagie, iar prin
compresia nervului laringeu recurent aceştia pot prezenta disfonie.
 Durerea în piept sau în spate apare doar in 25% din cazurile cu anvrism
nondisecant şi se datorează compresiei directe a unor structuri ale peretelui
toracic.Această durere este constantă, profundă, surdă.
 Cea mai de temut consecinţă a unui anevrism toracic ca şi in cazul celor
abdominale este endolicul sau rupture acestuia. Ruptura se insoţeşte de o durere
sfâşietoare şi cel mai comun are loc la nivelul spaţiului intrapleural stâng sau în
mediastin si se manifestă prin hipotensiune. Acest tip de durere poate fi produsă si
de expansiunea rapidă a unui anevrism care poate preceda ruptura.
 Anevrismul toracic se poate însoţi adesea de disecţia de aorta.
 Mai puţin comun pentru anevrismul toracic este ruptura in esofag cauzând
fistula aortoesofagiană manifestată prin hematemeză.
 Diagnostic pozitiv
 Anevrismul toracic-diagnosticare
 Examenul clinic: Examenul clinic aduce date puţine in ceea ce priveşte anevrismul
de aortă toracică. Acesta este mai mult centrat pe aparatul cardiovascular şi include o
examinare cardiacă si vasculară minuţioasa: auscultaţia cordului şi a aortei, stabilirea
pulsului şi a tensiunii arteriale

 Examinări complementare:
 Radiografia toracică-în multe cazuri de anevrism toracic radiografia toracică este utilă
anevrismul fiind vizibil şi caracterizat de dilatarea siluetei mediastinale, lărgirea crosei
aortei sau devierea traheei. Anevrismele mici, saculare pot ramane nediagnosticate în
urma efectuării radiografiei toracice, aceasta metodă imagistică neputând pune
diagnosticul de certitudine în această patologie.
 Aortografia-a fost metoda de elecţie preferată preoperator în vederea stabiliri
anatomiei anevrismului toracic şi a marilor vase, dar în epoca curentă se folosesc
cu predilecţie examinările CT sau RMN cu sau fără substanţa de contrast,
examinări care stabilesc cu precizie atât anatomia cât şi dimensiunile
anevrismului. Atunci când anevrismul cuprinde rădăcina aortei este de preferat a
se utiliza ca metodă imagistică RMN-ul deoarece este mai precis în stabilirea
dimensiunilor.

 Pacienţii vârstnici prezintă în general o aortă tortuoasă fapt ce îngreunează

stabilirea exactă a dimensiunilor diametrului anevrismului. În astfel de cazuri este
de preferat a se utiliza imaginile axiale urmate de reconstrucţia 3D în vederea
obţinerii diametrului corect al anevrismului.
 Ecocardiografia-explorarea aortei în decursul ultimilor 20 de ani a beneficiat
de evoluţia ecocardiografiei: ecocardiografia transtoracică este metoda de
elecţie în evocarea diagnosticului de anevrism de aortă toracică acesta
oferind informaţii utile despre rădăcina aortei, sinusul Valsalva, aorta
ascendentă,crosa aortei şi aorta toracică descendentă. Pe lângă
ecocardiografia transtoracică o altă metodă este ecografia transesofagiană
care aduce un aport considerabil în explorarea aortei toracice descendente.
 Principii de tratament

 Tehnici chirurgicale
 Tratamentul endovascular
Tehnici chirurgicale
Chirurgia aortei toracice
Chirurgia aortei ascendente: segmentul 0 si 1

 În patologia aortei ascendente calea de abord cel mai des utilizată este sternotomia
mediană. Tratamentul chirurgical al anevrismelor aortei ascendente se realizează
utilizând circulaţia extracorporeală şi oprirea cordului. Acest tip de intervenţie
chirurgicală necesită metode suplimentare de protecţie şi anume:
 -protecţia organelor a căror irigaţie este asigurată de colateralele ce iau naştere de
la nivelul segmentului afectat a căror întrerupere a vascularizaţiei va conduce la
ischemie;
 -protecţia organelor care datorită clampajului pot fi afectate-fie datorită
hiperpresiunii generate sau hipopresiunii;
 -prevenirea efectelor secundare ale circulaţiei extracorporeale şi a hipotermiei
profunde.
 În patologia anevrismală rar se întamplă să se efectueze înlocuirea izolată a
segmentului 1, indicaţia standard este anevrismul localizat la acest nivel fără
atingerea segmentului 0.
 Intervenţia Bentall
 Atunci când boala anevrismală interesează şi segmentul 0
majoritatea chirurgilor cardiovasculari vor efectua tehnica
descrisa de Bentall şi de Bono în 1968. Aceasta constă în
înlocuirea valvei aortice, a rădăcinii aortice şi a aortei
ascendente cu reimplantarea arterelor coronare. Această
tehnică se utilizează atunci când avem la debut o dilatare de
sinus Valsalva care ulterior va antrena dilatarea segmentului
1 al aortei ascendente prin insuficienţa valvulară. Această
tehnică se adresează afecţiunilor degenerative şi în special
anevrismului din cadrul sindromului Marfan. Procedura
Bentall implică:
 înlocuirea valvei aortice patologice;
 înlocuirea segmentului aortic dilatat;
 reimplantarea arterelor coronare.
 Sunt descrise astfel 2 categorii de intervenţii: intervenţiile de tip remodelare şi intervenţiile
de tip reimplantare. Pionierul tehnicilor de conservare valvulară a fost chirurgul egiptean
Sir Maghdi Yacoub care a descris şi realizat pentru prima data intervenţiile de tip
remodelare ale rădăcinii aortice.
 Cele mai rǎspândite operaţii de reparare a valvei aortice sunt remodelarea rǎdǎcinii
aortice descrisǎ de Yacoub et al. (Yacoub, Arensman et al. 1983), şi reimplantarea valvei
aortice realizatǎ de Tyron David şi Feindel (David and Feindel 1992). O combinaţie
interesantǎ a acestor douǎ tehnici a fost propusǎ de cǎtre Lansac et al. (Lansac, Di Centa et
al. 2006), beneficiind de avantajele celor douǎ procedee; aceastǎ tehnicǎ constǎ în
adǎugarea unui inel prostetic in poziție subvalvularǎ, la exteriorul rǎdǎcinii aortei
ascendente, în același timp ce se realizeazǎ o procedura de remodelare de tip Yacoub.
Intervenţia Yacoub

 Această tehnică se adresează

reparării valvei aortice atunci când
asociază o dilatare a rădăcinii aortice
asociată sau nu cu insuficienţa
valvulară. Intervenţia ideală de acest
tip include repararea rădăcinii aortice
ȋn timp ce dinamica şi
expansibilitatea acesteia este
păstrată, şi să restabilească coaptarea
cuspelor aortice.
 Intervenţia Tyron David
 Această intervenţie se utilizează atunci când avem o dilatare anevrismală a
segmentului ascendent, dilatarea sinusului Valsalva iar în ceea ce priveşte
aparatul valvular, acesta este intact din punct de vedere anatomic.
  Intervenţia Yacoub, descrisă ȋn detaliu mai sus este cea mai potrivită din
punct de vedere anatomic pentru repararea rădăcinii aortice si
conservarea valvei native, dar pe termen lung s-a remarcat o dilatare a
inelului aortic cu pierderea coaptarii cuspelor valvei aortice si apariţia
Intervenţia insuficienţei valvulare. Pentru a preveni acest tip de complicaţie, dr.
Emmanuel Lansac a introdus conceptul de remodelare a valvei aortice:
se va adauga un inel protetic in poziție subvalvularǎ, la exteriorul
Yacoub – rǎdǎcinii aortei ascendente, în același timp ce se realizeazǎ o procedura
de remodelare de tip Yacoub.

Lansac
 Intervenţia Wheat
 se adresează pacienţilor care prezintă un anevrism al segmentului 1 a aortei ascendente
asociat cu stenoză a valvei aortice. De cele mai multe ori dilatarea anevrismală survine
datorită unei leziuni de tip jet (jet lession) care este consecinţa devierii fluxului sanguin
normal prin valva aortică remaniată de procesul stenoznt. Fluxul de sânge care se
deplasează central in aorta ascendentă ȋn cazul unei valve normale va fi de cele mai multe
ori excentric ȋn cazul unei stenoze aortice. Acest flux excentric va lovi peretele aortic ȋn
acelaşi punct determinând modificări structurale la nivelul tunicii medii cu apariţia unei
dilatări asimetrice care atunci când depăşeşte 50 de mm va constitui o indicaţie
chirurgicală de clasa 1A pentru inlocuirea aortei ascendente.
 Intervenţia Wheat constă ȋn ȋnlocuirea valvei aortice cu o bioproteza sau valvă mecanică
asociată cu ȋnlocuirea segmentului I al aortei ascendente cu un tub de Dacron, astfel este
fundamental greşit a realiza o intervenţie de tip Bentall ȋn cazul unei stenoze aortice
asociată cu un anevrism de aortă ascendentă deoarece ȋn acest caz segmentul 0 al aortei
ascendente nu este niciodată dilatat. O intervenţie de tip Bentall ȋn acest context clinic va
fi inutilă şi va pune ȋn pericol viaţa pacientului deoarece ȋn prezenţa unei stenoze aortice
ostiile coronare sunt retractate şi de cele mai multe ori calcificate.
 Tratamentul endovascular
 Odată cu progresul noilor metode de tratament endovascular,unii chirurgi au
încercat utilizarea acestuia pentru tratarea anevrismelor aortei ascendente.
Rezultatele au fost neconcludente si de cele mai multe ori nefavorabile datorită unor
parametrii uşor de înteles: prezenţa unor structuri anatomice foarte diferite(inel
valvular aortic, cuspe aortice, ostiile arterelor coronare) pe o suprafaţa iregulată şi
supuse unui stres circulator important datorită proximitaţii imediate cu ventriculul
stâng.
 Ȋn concluzie, gold standardul terapeutic pentru orice anevrism de segment 0 si 1
este tratamentul chirurgical.
 Complicaţiile postoperatorii în chirurgia
anevrismului de aortă toracică
 Leziunile cerebrale-reprezintă cea mai importantă complicaţie în cadrul tratamentului chirurgical al aortei
toracice şi cel mai adesea survine la acei pacienţi cu patologie a crosei aortice. Aceste lezuni cerebrale
survenite postoperator pot fi de două feluri: 1)disfuncţie neurologică temporară (agitaţie, letargie,
onbubilare, dezorientare, psihoza, mişcări coreoatetozice, convulsii) sau 2)accident vascular cerebral.
Pentru a preveni această complicaţie este de preferat a se utiliza perfuzia cerebrală retrogradă şi evitarea
utilizării prelungite a circulaţiei extracorporeale.
 Leziuni ale măduvei spinării-paraplegia şi parapareza pot să apară dupa chirurgia aortei toracice
descendente. Datorită importanţei clinice prevenţia leziunilor ischemice ale măduvei spinării este deosebit
de importantă.
 Insuficienţa renală-poate surveni la pacienţi după înlocuirea aortei toracice descendente postoperator în
procent de 1-5% la pacienţii cu dializă şi în procent de 5-15% la cei care necesită înlocuirea segmentului
toracoabdominal.
 Disfuncţia pulmonară-survine la pacienţii care necesită ventilaţie mecanică un timp îndelungat(>48-72h).
 Reintervenţia-este necesară la un anumit număr de pacienţi, în special la cei care au prezentat anterior o
disecţie aortică sau la cei care au asociat sindromul Marfan.
• Evolutia naturala. Fara tratament, anevrismele indiferent de localizare
progreseaza in dimensiuni, pana devin simptomatice, se rup sau dau alte
complicatii locale si sistemice. Evolutia naturala nu respecta un proces strict
matematic, dar se stie ca unele forme, cele infectioase evolueaza spre ruptura mai
rapid, deasemenea cele aparute dupa un proces de disectie. Studiile retrospective
ale lui Bickerstaff, au gasit o supravetuire de 58% la un an in cazul anevrismelor
toracice si de 19% la 5 ani. De la debutul simptomelor pana la ruptura, intervalul
mediu de timp este de 2 ani.

• Procesul de tromboza intraanevrismal reprezinta un alt pericol de complicatii prin

emboliile distale care pot fi cerebrale, fatale, viscerale sau periferice. Indicatia
chirurgicala trebuie sa puna in balanta mortalitatea operatorie cu mortaliatea si
rata complicatiilor prin evolutie naturala
Managementul Anerismelor Aortei Toracice
Pacientul cu anevrism aortic trebuie apreciat si tratat in complexitatea patologiei sale. Daca are
patologie asociata, cardiaca, renala, hepatica, boala vasculara periferica, asociind tratamentul
igieno-dietetic si medicamentos cu secventialitatea chirurgicala orientata de severitatea leziunilor,
anevrism, coronare, carotide, periferie. Deasemenea postoperator pacientul este incadrat intr-un
tratament complex de control al factorilor de risc cardiovasculari (fumat, hipertensiune, diabet
zaharat, hiperlipoproteinemie) si urmarit periodic.

6. 4. 1. Indicatiile tratamentului chirurgical

Momentul optim al interventiei chirurgicale ramane a fi particularizat pentru fiecare caz aparte.
•Anevrismele aortei ascendente de orice etiologie, simptomatice care au dimensiuni de peste 6 cm
diametru sau dublu diametrului normal al aortei.
•Anevrismele peste 5 cm in cazul sindroamelor Marfan.
•Anevrismele aortei ascendente asociate cu regurgitare aortica sau stenoza aortica.
•Anevrismele aparute imediat sau la distanta dupa procese de disectie aortica acuta
•Anevrismele sinusului Valsalva complicate cu fistule intracavitare
•Anevrismele micotice
•Pseudoanevrismele aparute dupa operatia Bentall
Pregatirea preoperatorie. Investigatia completa reprezinta elementul cel mai important in strategia
complexa a echipei de chirurgi, anestezisti, cardiologi si cardiotehnicieni. De calitatea actului
chirurgical, a ingrijirii intra si postoperatorii depinde evolutia ulterioara a acestei categorii de pacienti.

Tehnica chirurgicala. Scopul interventiei chirurgicale este de a rezeca zona anevrismala si de

refacere a continuitatii aortei cu ajutorul unei proteze tubulare sau conduit-graft, pentru a preveni
ruptura si decesul pacientului.

Abordul chirurgical. Este in functie de localizarea anevrismului, prin sternotomie mediana, in

localizarile pe aorta ascendenta si arcul aortic, toracotomei stanga in anevrismele oartei toracice
descendente. In rezolvarea anevrismele aortei toracice se foloseste CEC.
Tehnica Chirurgicala in Functie de Locaizarea Anevrismelor.
a) – Anevrismele localizate doar la aorta ascendenta fara afecatrea valvei aortice.
Reprezinta forma cea mai simpla care se rezolva pe CEC, prin rezectia segmentului dilatat si inlocuirea
sa cu o proteza tublara.

b)- Anevrismele Aortei Ascendente cu Afectarea Valvei Aortie, Senoza sau Regurgitare
In cest caz se rezeca portiunea de aorta ascendenta si se repara sau se inlocuieste valva aortica afectata.
Operatia clasica in aceeaste situatie a fost descrisa de Bentall-DeBono in 1968, si foloseste o proteza
speciala conduit-graftul, asocierea dintre o valva mecanica si o proteza tubulara. (Fig. )
Fig. Anevrism al aortei ascendente cu regurgitare aortica. Operatia Bentall de rezectie a valvei aortice,
aortei ascendente si refacerea cu ajutorul unui conduit-graft, cu reimplantarea a. coronare in proteza.
Anevrism al aortei ascendente cu regurgitare aortica. Operatia Bentall de rezectie a valvei aortice,
aortei ascendente si refacerea cu ajutorul unui conduit-graft, cu reimplantarea a. coronare in proteza.
c) - Anevrismele Arcului Aortic
De obicei, anevrismele arcului aortic sunt asociate cu cele ale aortei ascendente sau descendente si mai
rar izolate. In aceasta situatie pentru rezectia arcului aortic si inlocuirea sa cu o proteza este neovie de o
tehnica speciala a chirurgiei cardiace, oprirea cirulatorie totala in hipotermie profunda la 18*C, pentru
protectia functiei cerebrale.

Anevrism al arcului aortic cu inlocuirea sa cu o proteza de Dacron, in oprire circulatorie totala si

hipotermie profunda.
 Anevrismele Aortei Descendente Toracice.
Daca sunt izolate, se pot opera fara CEC, iar daca sunt extinse pe toata aorta descendenta toraciaca se poate
folosi CEC pentru protectia medulara pe perioada clamparii aortice si pentru decomprimarea cordului. Consta
din rezectia segmentului respectiv si refacerea aortei cu o proteza de Dacron suturata termino-termina

Complicatiile chirurgicale imediate sunt dominate de hemoragie, infectii, leziuni neurologice cerebrale, medulare, insuficenta renala acuta, sindrom
de debit cardiac scazut, insuficienta multiorganica.
Rezultatele chirurgicale. Mortalitatea postoperatorie in anevrismele operate electiv a scazut sub 5 %, fiind mai crescuta in cazul anevrismelor arcului
aortic, in cele complexe si cele operate in urgenta. Rezultatele pe termen lung sunt bune.