Fiziologia aparatului

cardiovascular

Lucrări practice de laborator

ANALIZA ELECTROCARDIOGRAMEI

2020 -2021 Ş.l.Dr. Daciana Nistor

 CUPRINS

1. ANALIZA ELECTROCARDIOGRAMEI
1.1. Stabilirea ritmului cardiac
1.2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)
1) Metoda directă - cu ajutorul formulei de calcul
2) Metode indirecte (aproximative) - metode rapide
1.3. Stabilirea axului electric al inimii
1) Cu ajutorul triunghiului lui Einthoven
2) Prin metoda de citire rapidă cu ajutorul cadranelor
3) Prin metoda de citire rapidă cu ajutorul proiecţiei maxime şi minime
1.4. Analiza morfologică şi cronologică a traseului ECG
2. EXERCIȚIU PRACTIC
3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV
4. ÎNTREBĂRI CU RĂSPUNSURI MULTIPLE

2
 OBIECTIVE

La finalul lucrării practice, studentul trebuie să:

1. Știe să determine dacă o ECG este în ritm sinusal sau nu
2. Știe să determine FC prin două tipuri de metode:
1) Metoda directă - cu ajutorul formulei de calcul
2) Metode indirecte (aproximative) - metode rapide
3. Știe să determine axul electric al inimii prin trei metode:
1) Cu ajutorul triunghiului lui Einthoven
2) Prin metoda de citire rapidă cu ajutorul cadranelor
3) Prin metoda de citire rapidă cu ajutorul proiecţiei maxime şi minime
4. Știe să facă analiza morfologică şi cronologică a elementelor grafice ale unei
ECG
5. Știe să facă diferenţa dintre o ECG normală şi una patologică

3
 1. ANALIZA ELECTROCARDIOGRAMEI
1.1. Stabilirea ritmului cardiac
• Ritmul cardiac normal este generat de NSA = ritm sinusal
• Criteriile de recunoaştere a ritmului sinusal pe ECG sunt:
1) Prezenţa undelor P normale în toate derivaţiile cu următoarele caracteristici:
- (+) în majoritatea derivaţiilor (oblig. în DII, DIII, aVF) şi oblig. (-) în aVR
- rotunjite și simetrice
- cu durata: 0,06 - 0,10 s
- cu amplitudinea: 0,10 - 0,25 mV
2) Prezenţa unui complex QRS normal după fiecare undă P
3) Intervale PQ regulate, cu durata cuprinsă între 0,12 și 0,21 s
P

QRS
iPQ

4
 1.1. Stabilirea ritmului cardiac

• Aritmia sinusală respiratorie

− este o modificare a FC în funcție de fazele ciclului respirator:
• în inspir: FC   iRR este scurtat
• în expir: FC   iRR este alungit
− se recunoaşte pe ECG prin: prezenţa ritmului sinusal, intervale RR
variabile
− rol: optimizarea schimburilor gazoase pulmonare
− întâlnită frecvent la copii și adulți cu status cardiovascular bun
(sportivi, înotători, cicliști)

inspir expir

iRR  iRR  iRR  iRR 

5
 1.2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)

1) Metoda exactă – cu ajutorul formulei:

60 60 1500
FC (b/min) = = =
iRR (s) iRR (mm) x 0,04 iRR (mm)

• Exemplu:

60 60 1500 1500
FC = = = = = 79b / min
iRR (s) iRR (mm) x 0,04 iRR (mm) 19 (mm)
6
 1.2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)
2) Metode indirecte (aproximative)
a) Raportarea numărului de bătăi cardiace la intervale de 5 mm
− se reperează o undă R care se suprapune pe o linie groasă (START) și se
localizează următoarea undă R
− liniile groase care succed primei unde R corespund FC: 300, 150, 100,
75, 60, 50 b/min, etc, obţinute cu ajutorul formulei FC=1500/iRR(mm)
− dacă a 2-a undă R se suprapune peste o linie groasă, FC este cea
corespunzătoare liniei groase respective
− dacă a 2-a undă R nu cade pe o linie groasă, atunci FC se aproximează
1500/5 1500/15 1500/25 1500/30
1500/10 1500/20

7
• Exemplu: FC = 75-100 b/min, mai aproape de 75 b/min  FC ≈ 80 b/min 7
 1.2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)
2) Metode indirecte (aproximative)
a) Numărarea undelor R pe un interval de 3 secunde (15 pătrate mari)
− pentru trasee ECG scurte: FC se obţine înmultind numărul undelor R
pe un interval de 3 secunde (15 pătrate mari) cu 20
− pentru trasee ECG mai lungi: FC se obţine înmultind numărul undelor
R pe un interval de 6 secunde (30 pătrate mari) cu 10
− metoda este utilă pentru calcularea FC medii în caz de ritm neregulat
(ex: calcularea alurii ventriculare - AV în fibrilaţia atrială; alură
ventriculară = frecvență ventriculară)
D II

15 pătrate mari
V1

8
• Exemplu: AV = 5 x 20 = 100 b/min
 1.2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)

• Valoarea normală:
75
FC = 60 - 100 b/min
100
R
1500 1500
150 Exemplu : FC = = = 93b/min
iRR (mm) 16 (mm)
300
iRR=16 mm

9
• Exemplu: FC=75-100 b/min, foarte aproape de 100 b/min FC≈90-95 b/min
 1.2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)

• Variaţii ale FC dacă ritmul este sinusal:

- FC > 100 b/min  tahicardie sinusală (↑SNVS)
1500 1500
150 FC = = = 150b/min
R 300 iRR (mm) 10 (mm)

iRR=10 mm

10
• Exemplu: FC≈ 150 b/min
 1.2. Stabilirea frecvenţei cardiace (FC)
• Variaţii ale FC dacă ritmul este sinusal:
- FC < 60 b/min  bradicardie sinusală (↑SNVP)
1500 1500
FC = = = 50b/min
iRR (mm) 30 (mm)

iRR=30 mm

75 60 50
100
R 150

300

• Exemplu: FC = 50-60 b/min, mai aproape de 50 b/min  FC≈50-55b/min 11

 1.3. Determinarea axului electric al inimii

• În planul frontal, poziţia electrică a cordului:

− variază în jurul axului antero-posterior, de la orizontal spre vertical
− poate fi apreciată prin analiza morfologiei complexului QRS în derivaţiile
membrelor
• În planul orizontal, poziţia electrică a cordului:
− variază în jurul unui ax longitudinal, de la o rotaţie orară spre o rotaţie
antiorară
− poate fi apreciată prin analiza morfologiei complexului QRS în derivaţiile
precordiale
• Cel mai important vector cardiac este vectorul/axul electric al complexului
QRS, deoarece reprezintă vectorul celei mai mari mase de miocard
• În general, axul electric al inimii se suprapune, în plan frontal, cu axul
anatomic al inimii
• Axul electric al inimii se determină prin metode clasice şi metode de citire
rapidă
12
 1.3. Determinarea axului electric al inimii
1) Metoda clasică - Metoda triunghiului lui Einthoven
• se aleg două derivaţii bipolare ale membrelor (DI şi DII; DI şi DIII; DII şi DIII)
• se măsoară amplitudinea complexului QRS ca sumă algebrică a
amplitudinilor undelor componente  valoarea obținută este un vector
care reprezintă proiecția axului inimii pe acea derivație
• cei doi vectori obținuți se înscriu pe laturile corespunzătoare ale
triunghiului, ţinând cont de semn şi pornind înscrierea din mijlocul
derivaţiei (0) care se consideră originea vectorului
• pentru fiecare vector se trasează perpendiculare prin originea și vârful lui
• perpendicularele prin originile celor doi vectori se intersectează în punctul
O  originea axului electric al inimii
• perpendicularele prin vârfurile celor doi vectori se intersectează în punctul
A  vârful axului electric al inimii
• se unesc punctele O şi A  vectorul OA = axul electric al inimii
• se prelungește vectorul OA până intersectează cercul şi se exprimă în grade
faţă de o linie oriyontală care trece pri punctul O:
− valori (+) dacă este înscris în jumătatea inferioară a cercului (0→ +180)
13
− valori (-) dacă se înscrie în jumătatea superioară a cercului (0 → -180)
 1.3. Determinarea axului electric al inimii

DI Q=0 DII Q = -1
R = +5 R = +15
S = -3 S=0
14
+2 +14
 1.3. Determinarea axului electric al inimii

-90°
DI = +2
DII = +14

R - DI 2 + L
- -

O
180° 0°
DIII
DII

14

+ F + 80° → ax electric verticalizat

+90° 15
 1.3. Determinarea axului electric al inimii
2) Metoda de citire rapidă a axului electric al inimii – Metoda cadranelor
• se bazează pe aprecierea axului electric în funcție de semnul complexului
QRS (se apreciază ca sumă algebrică a undelor componente) în derivaţiile DI
şi aVF:
a) QRS pozitiv în DI şi aVF  ax electric între 00 şi + 900

- 900
+

DI
1800 00
+

aVF

+ 900
16
 1.3. Determinarea axului electric al inimii
2) Metoda de citire rapidă a axului electric al inimii – Metoda cadranelor
• se bazează pe aprecierea axului electric în funcție de semnul complexului
QRS (se apreciază ca sumă algebrică a undelor componente) în derivaţiile DI
şi aVF:
b) QRS negativ în DI şi pozitiv în aVF  ax electric între + 900 şi 1800

- 900

_
DI
1800 00
+

aVF
+ 900

17
17
 1.3. Determinarea axului electric al inimii
2) Metoda de citire rapidă a axului electric al inimii – Metoda cadranelor
• se bazează pe aprecierea axului electric în funcție de semnul complexului
QRS (se apreciază ca sumă algebrică a undelor componente) în derivaţiile DI
şi aVF:
c) QRS negativ în DI şi aVF  ax electric între - 900 şi 1800

- 900

_
DI
1800 00

aVF
+ 900

18
18
 1.3. Determinarea axului electric al inimii
2) Metoda de citire rapidă a axului electric al inimii – Metoda cadranelor
• se bazează pe aprecierea axului electric în funcție de semnul complexului
QRS (se apreciază ca sumă algebrică a undelor componente) în derivaţiile DI
şi aVF:
d) QRS pozitiv în DI şi negativ în aVF  ax electric între 00 şi – 900
• trebuie să analizăm aspectul complexului QRS în derivaţia DII:
‒ dacă acesta este pozitiv, atunci axul este orizontalizat (între 0 şi -30)
‒ dacă este negativ, atunci axul este deviat la stânga (între -30 şi -90)

- 900
+

DI
1800 00

_
aVF
19
19
+ 900
 1.3. Determinarea axului electric al inimii
2) Metoda de citire rapidă a axului electric al inimii – Metoda cadranelor

20
 1.3. Determinarea axului electric al inimii

• Exemplu:
• QRS (+) în DI
 ax electric între 00 şi + 900
• QRS (+) în aVF 
ax electric
• QRS (DI) << QRS (aVF)  ax electric mai aproape de aVF verticalizat
21
 1.3. Determinarea axului electric al inimii

3) Metoda de citire rapidă a axului electric al inimii pe baza proiecţiei maxime

şi minime
- derivaţia în care se înregistrează complexe de amplitudine maximă → axul
este paralel cu această derivaţie
- derivaţia în care se înregistrează complexe de amplitudine minimă → axul
este perpendicular pe această derivaţie
- Observaţie: înregistrarea unui complex de amplitudine crescută într-o
anumită derivaţie se consideră că reprezintă un maxim real numai dacă în
derivaţia opusă se înscrie un complex de amplitudine minimă

AXUL ELECTRIC PROIECŢIA MAXIMĂ PROIECŢIA MINIMĂ

(NULĂ)
00 DI AVF
+ 300 AVR DIII
+ 600 DII AVL
+ 900 aVF DI 22
 1.3. Determinarea axului electric al inimii

• Exemplu:
• Proiecţie maximă în aVF  ax electric // cu aVF ax electric

• Proiecţie minimă în DI  ax electric ⊥ pe DI verticalizat 23
 1.3. Determinarea axului electric al inimii

Valori normale: - 30° → +110°

• ax orizontalizat: - 30° → +30°
• ax intermediar: + 30° → +60°
• ax verticalizat: + 60° → +110°

24
 1.3. Determinarea axului electric al inimii

Variaţii fiziologice ale axului electric

• În funcție de tipul constituţional
− axul electric este verticalizat la longilini
− axul electric este orizontalizat la picnici

• În funcție de vârstă
− axul electric este verticalizat sau deviat spre dreapta la copii şi
adolescenţi
− axul electric este deviat spre stânga la vârstnici

• În funcție de starea fiziologică

− axul electric este orizontalizat sau deviat spre stânga la gravide

25
 1.3. Determinarea axului electric al inimii

Variaţii patologice:
• ax deviat la stânga: -30° → -90°
− în hipertrofie ventriculară stângă, bloc de ramură stângă
• ax deviat la dreapta: +110° → 180°
− în hipertensiunea pulmonară, unele cazuri de bloc de ramură dreaptă
• ax deviat extrem la dreapta : -90° → 180°
− în amplasarea greşită a electrozilor, dextrocardie

26
 1.4. Analiza morfologică şi cronologică a traseului ECG

Componentele ECG Caracteristici normale

Unda P - Aspect Rotunjită şi simetrică
Sens (+) în majoritatea deriv., obligatoriu (-) în aVR şi uneori bifazică în V1
Durată 0,06 - 0,10 s
Amplitudine 0,10 - 0,25 mV (maximă în DII)
Complexul QRS
Aspect Monofazic, bifazic sau trifazic
Durată 0,08 - 0,10 s
Amplitudine 1 – 1,5 mV; minim 0,5 mV în DI, DII, DIII; minim 1 mV în precordiale
Indice Sokolov-Lyon SV2 + RV5< 35 mm sau RV1 + SV6 < 10,5 mm
Unda T Rotunjită, asimetrică, cu panta ascendentă mai lentă şi panta
Aspect descendentă mai abruptă
Sens Concordant cu complexul QRS, (+) în majoritatea deriv., (-) în aVR
Durată 0,13 - 0,30 s
Amplitudine Mai mică decât 1/3 din amplitudinea complexului QRS
Segmentul PQ Linie izoelectrică, durata 0,06 - 0,12 s
Segmentul ST Linie izoelectrică (+/- 1 mm), durata 0,05-0,15 s
Intervalul PQ Durata 0,12 – 0,21 s
Intervalul ST Durata nu se măsoară
Intervalul QTc Durata 0,35 - 0,45 s
27
Intervalul RR Durata variază invers proporţional cu FC
 2. EXERCIȚIU PRACTIC

Inregistraţi şi interpretaţi ECG înregistrată completând următorul tabel:

28
2. EXERCIȚIU PRACTIC

29
 3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV

1. Un bărbat de 55 de ani se prezintă la medicul de familie unde relatează că

prezintă oboseală în timpul desfăşurării activităţilor de rutină în casă. Se
efectuează electrocardiograma de mai jos.

Care este axul electric?

A. -170°
B. -20°
C. 0°
D. +60°
E. +170°

30
 3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV

DI Q=0 DII Q=0

R = +3 R = +2
S = -25 S = -12
-22 -10 31
 3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV
-90°

DI = -22
DII = -10
R - DI + L
- -

O
180° A 0°
DIII
DII
+170°

+ F +
+90°

32
Ax electric la +170°  deviaţie axială dreaptă  răspuns corect E
 3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV

2. Electrocardiograma unui bărbat de 60 de ani arată că intervalul R-R este de

0,55 s. Care dintre următoarele afirmaţii explică cel mai bine starea
acestuia?
A. Prezintă tahicardie
B. Prezintă frecvenţă cardiaă normală
C. Are o hiperstimulare parasimpatică la nivelul nodului A-V
D. Este un sportiv antrenat aflat în repaus
E. Prezintă bradicardie

33
 3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV

• Frecvenţa cardiacă se determină cu ajutorul formulei:

60 60
FC = = = 109b/min
iRR(sec) 0,55(s)

• FC100 b/min  tahicardie  răspuns A corect şi B (frecvenţa cardiacă

normală) şi E (bradicardie) greşit
• Răspuns C greşit deoarece hiperstimularea parasimpatică la nivelul nodului
A-V alungeşte conducerea atrio-ventriculară şi scade frecvenţa cardiacă
(bradicardie)
• Răspuns D greşit deoarece sportivii antrenaţi au frecvenţe cardiace scăzute
în repaus

34
 3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV

3. O persoană de sex masculin de 62 de ani, care fumează de 30 de ani şi

cântareşte 114 kilograme, prezintă electrocardiograma de mai jos,
înregistrată în spital.

Care este valoarea axului electric?

A. –110°
B. –20°
C. +90°
D. +105°
E. +180°

35
3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV

DI Q = -10 DII Q = -3
R=0 R = +21
S=0 S=0
-10 +18

36
 3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV
-90°

DI = -10
DII = +18
R - DI + L
- -

O
180° 0°
DIII
DII

A + F +
+90°
+105°
37
Ax electric la +105° (ax electric normal)  răspuns corect D
 3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV

4. Un bărbat de 30 ani efectuează o înregistrare ECG la medicul de familie, dar

aceasta este pierdută. Medicul îşi aminteşte că complexul QRS era larg şi
pozitiv în derivaţia aVF şi 0 în derivaţia DI. Care este axul electric în plan
frontal pentru această persoană?
A. +90°
B. +60°
C. 0°
D. -60°
E. -90°

38
 3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV
-90°

DI = 0
aVF = +
R - DI + L
- -

O
180° 0°
DIII
DII

+ F +
+90°

39
Ax electric la +90° (ax electric normal verticalizat)  răspuns corect A
 3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV

5. Un bărbat de 55 ani efectuează o înregistrare ECG. Deflexiunea netă (unda

R – unda Q sau S) în derivaţia DI este – 1,2 mV, iar în DII este + 1,2 mV.
Care este axul electric al inimii pentru acest pacient?
A. –30°
B. +30°
C. +60°
D. +120°
E. –120°

40
 3. PROBLEME CU CARACTER APLICATIV
-90°

DI = -1,2
DII = +1,2
R - DI + L
- -

O
180° 0°
DIII
DII

+120° + F +
+90°

41
Ax electric la +120° (ax electric normal verticalizat)  răspuns corect D
 4. ÎNTREBĂRI CU RĂSPUNSURI MULTIPLE
Notă: întrebările marcate cu * au un singur răspuns corect, celelalte au 2 sau 3
răspunsuri corecte.

1. Care din următoarele afirmaţii reprezintă criterii de recunoaştere a ritmului

sinusal:
A. Prezenţa complexului QRS urmat de unda T
B. Prezenţa undei P, pozitivă în majoritatea derivaţiilor, dar negativă în aVR
C. Intervale PQ regulate, cu durată cuprinsă între 0,12 - 0,21 s
D. Prezenţa complexului QRS urmat de unda P
E. Absenţa undei P

2. Care din următoarele afirmaţii referitoare la frecvenţa cardiacă sunt

corecte:
A. Frecvenţa cardiacă normală este între 40 şi 60 b/min
B. Metodele rapide permit un calcul exact al frecvenţei cardiace
C. Frecvenţa cardiacă peste 100 b/min este denumită tahicardie
D. Metoda directă estimează valoarea frecvenţei cardiace
E. Frecvenţa cardiacă normală este între 60 şi 100 b/min 42
 4. ÎNTREBĂRI CU RĂSPUNSURI MULTIPLE

3. Care din următoarele afirmaţii sunt false:

A. Axul normal al inimii este cuprins între -30° şi +110°
B. Deviaţia axială stângă este prezentă atunci când axul este între 0° şi -30°
C. Axul electric intermediar este între +30° şi +60°
D. Axul electric normal orizontalizat este între 60° și +110
E. Deviaţia axială dreaptă este prezentă atunci când axul este între +110° şi
+180°

4. *Aritmia sinusală respiratorie se caracterizează prin:

A. Apare cel mai frecvent la persoane în vârstă
B. Creşterea frecvenţei cardiace în timpul expirului
C. Scăderea frecvenţei cardiace în timpul inspirului
D. Creşterea frecvenţei cardiace în inspir şi scăderea sa în expir
E. Pe ECG se evidenţiază printr-un interval RR constant
43
 4. ÎNTREBĂRI CU RĂSPUNSURI MULTIPLE

5. Variaţii fiziologice ale axului electric pot fi întâlnite:

A. În blocul de ramură stângă
B. În hipertrofia ventrculară stângă
C. La gravide
D. La longilini
E. În hipertensiunea pulmonară

6. Următoarele afirmaţii referitoare la unda P sunt adevărate:

A. Este rotunjită şi simetrică
B. Este rotunjită şi asimetrică, cu panta ascendentă mai lentă şi panta
descendentă mai abruptă
C. Este pozitivă în toate cele 12 derivaţii
D. Are durata normală cuprinsă între 0,06 şi 0,10 s
E. În mod normal, are amplitudinea mai mică decât 1/3 din amplitudinea
complexului QRS
44
 4. ÎNTREBĂRI CU RĂSPUNSURI MULTIPLE

7. *Dacă unda de depolarizare ventriculară are axul electric deplasat în plan

frontal la +150°, în ce derivaţie apare o undă negativă cu amplitudine
maximă?
A. aVR
B. DII
C. aVL
D. DIII
E. aVF

8. *Cu privire la metoda de citire rapidă a axului electric al inimii, următoarele

afirmaţii sunt adevărate, cu o excepţie. Care?
A. QRS (+) în DI şi aVF corespunde unui ax electric între 0şi -90
B. QRS (+) în DI şi aVF corespunde unui ax electric între 0şi +90
C. QRS (+) în DI şi (-) în aVF corespunde unui ax electric între 0 şi -90
D. QRS (+) în aVF şi (-) în DI corespunde unui ax electric între +90 şi +180
E. QRS (-) în DI şi aVF corespunde unui ax electric între -90 şi -180
45
 4. ÎNTREBĂRI CU RĂSPUNSURI MULTIPLE

9. Care din următoarele afirmaţii sunt false:

A. În fibrilația atrială undele P sunt înlocuite de complexe QRS de
amplitudine mică şi neregulate
B. În fibrilaţia atrială intervalul RR este neregulat
C. În fibrilaţia atrială sunt prezente undele P normale
D. În flutter-ul atrial sunt prezente undele "F"
E. În fibrilaţia atrială sunt prezente undele "f"

10.Alegeţi răspunsul corect:

A. Deviaţia axială stângă poate fi prezentă în BRS
B. Deviaţia axială dreaptă nu este prezentă în hipertensiunea pulmonară
C. La persoanele obeze întâlnim de regulă o deviaţie axială dreaptă
D. Dacă QRS este (+) în DI şi aVF, axul electric al inimii este deviat la stânga
E. Deviația axială stângă este prezentă în HVS

46
 Take home messages!
• Analiza ECG oferă informații importante despre activitatea electrică a inimii,
fiind una dintre cele mai utilizate investigații în clinică, dar are unele limitări:
− pentru diagnosticul IMA, sensibilitatea ECG este doar de 30%
− pentru tulburările de ritm, sensibilitatea ECG este de peste 90%
• Ținând cont de limitările datelor furnizate de ECG simplă înregistrată în 12
derivații, sunt necesare investigații suplimentare precum:
− înregistrarea ECG pe 24 de ore (monitorizare Holter)
− înregistrare ECG în mai multe derivații
− investigații imagistice: ecocardiografia, coronarografia, angio-RMN și
angio-CT coronarian
− ECG de efort
− investigații de laborator

47