Zdrenghea

CAPITOLUL I
INTRODUCERE iN ELECTROCARDIOGRAFIE
·+·... . · ---...... · ·-· ·
Electrocardiograma reprezintii gatii, Jn practicil ea reprezintil eel mai

. lnregistrarea graficii a potentialelor facil mijloc de diagnostic al cardiopa- ·
el.e ctrice cardiace produse :in asociere tiei ischemice. I-n plus, specificitatea
cu bata1le 'cardiace~ .... s'a este 'riaica-ta; :· supericiara al tor
Da~a init.i af ele.c trocardiograma, .·mijloace cfe investigatie.. .
~
i. 11?l?reuna cu ~e_cano_fonocardiografia Electrocardiograma per~ite, de
J .
§1 examenul radi_ ologic, oreprezentau . asemenea, diagnosticul hipertrofiilor
. mijloacele principale ~i cvasiexclusive atriale · §i ventriculare, sindroame
l de 'd iagnostic 1n holile· cardiovascu- . electro.cardiog'r afice prezente 1ntr-o"
i
i
I lare,-la cira.actuala,in.multe afectiuni, · serie . de a.fe~tiuni .(HTA, H_TP,
j
I utilitatea diagnostica.- a electrocardio- valvulopatii, cardi_opatii _COJ).genitale ).

,grafiei a fost depa9ita de aparitia ·altor In aces~e _s1tuat.ii, de9i _ele_ctrocardio-
mijloCice de investigatie (ecocardio- . grama nu este-specifica·unei anurnit~
.j. grafie, cateterism ·cardiac etc). : af~cti~pi, ea .pennite sau fa.ciliteaza,
f
,
{
l
E1ectrocar_diogram~11~>i mentine . -1n. , conte·xt: -clinic, · diagnosticul
~tili_tatea 9i · repre~inta principalul ~ ~cestora. De.exernplu,_in prezenta
j
i
i
! ~ij loc de iI1'lestigatie - ~i dia.gnostic la unui suflu sisto_l_ ic de ej ectie la baza
,b_o ln.a vii "ct1 tuib_u rari_de ritrri (inclusiv iriimii, prezenta _hipe.rtrofiei veritri-
cu tulburari _de conducere ), referindu- · culare-stangi va pleda pentru stenoza
. ne atat -la electrocardiograma clasica aortica, _iar prezenta: hipertro .f iei
cat §.i. la diverse.le variante.derivate din . ventriculare . drepte pen tru stenoza
aceasta .(vezi J.tlaijos} ~<.: . :,.· · . -. pulmo;nara, etc; .·. . .. .
·.. fn . cardiop~- tia .. ischemi~a, de9i fn alte afectiuni cardiace utilitatea
sensibilitat~a di~gnostica a electrocar-· .electrocardiog~amei este mai .red.l1sa,
diogran1ei este inferioara altor investi- dar ea po-ate aduce totu~i- elen1ente
Electrocardiografie clinica
. . .. . . VR pontentialele endo-
iar derivatia a ·
cavitare. . . tentia-
Deoarece amphtudmea po .
lelor de acpune 1nregistrate de elec-
trozii unipolari ai membrelor este
redusa, a fost necesar ca aceste pote~
tiale sa fie amplificate, rezultand den-
~atiile clasice, anterior amintite: aVF,
aVL, aVR.
Deoarece nici derivatiile unipolare
ale membrelor nu furnizeaza sufi-
Ciente indicatii topografice, s-a simtit
nevoi~ ,,apropierii" 1megistrarilor de
cord. Au aparut astfel derivatiile uni-
polare .toracic.e, 1nregjstrate 1n plan
Fig. 1.1. Plasarea electrozilor 9i polaritatea
cei a~estora, pentru obtinerea derivatiilor bipolare orizontal. Dintre acestea, ~ase, V 1 - V6,
91 unipolare ale membrelor ( 1). fac parte, impreuna cu derivatiile
bipolare ~i unipolare ale membrelor,
permit u:h sh1diu excelent al ritmului din 'electrocardiograrna clasica, 1n 12
. cardiac . dar, 'in cazul. modificarilor. ·d~rivatii, obligatoriu de a fi inregistra-
morfolo'g ice ale efoctrocardiograni.ei, . ta ill toate cazurile .
.i~dicatiile.. ,., topografice" pe care ie . .Pentru obtinerea derivatiilor Lmipo-
ofera sunt impre.cise. . .. lare toracice, electrodul vl se plaseaza
· De aceea ·s..:a re.curs la derivatiile la extremitatea st.e mala a spatiului 4
unipolare ale membreloL.Acestea, . ·interco~tal drept, dectrodul. V 2 la. ex-
utilizarid aceia9i electrozi (brat stang, . tremitatea stemala a spatiului.4 inter-
brat drept 9i picior stang), inregis- costal stang, .electrodul v4. in spatiul
treaza. variatia 'de potential din aceste 5 intercostal pe linia. medioclavicu-
pu_risteJla · niy~!µl ~lectrozilor) 9i nu. Iara, el.~ctr?dul Y3 lamijlocul disfantei
variatia difere~telor de potential dintre .. diritre. V 2 ;;i V 4 , electro dul V 5 , 1n
doi. electrozi. De aceea inclicatiile to- spatiul 5 intercostal .stang pe linia
pografice oferite sunt mult niai pre~ . axilar anterioara 9,i electrodul V 6 in
. cise; De exemplu, derivatia aVF ex- spatiul · 5 intercostal stang pe linia
3
a.<:ila1Q. 1i1edie (fig. } .7). ln Cl:I1ttmite sc vor ifuc8'istra doar dcrivatiilc in

CJ '
situatii,
, 1ndeosebi 1n marile dcviatii , oglinda de la V J la V 6' derivatii notate
,
axiale stangi, potentialele ventriculare cu V 3R-V 6R (fig. 1.4).
stangi nu sunt inregistrate suficient de In anurnite situatii, 1ndeosebi pen-
bine de derivatiileV 4 -V6 . In aceste tru explo~~rea.pere.telui lateral al ven-
cazuri se poate recurge la derivatiilc
• I
tricolului stang, trebuie inregistrate
B " -~ .
v, Fig. 1.3. Plasare

deriva~iilor unip
(dupa 12, modi
.:_.- .
supravegher
diagnosticul
Fig. 1.2. A. Pla.s area electrozilor pentru obtinerea derivatiilor
unipcilare. toracice. B. Raportul acestora cu cavitatilecardiace:
:'. 'extreme stangi, respectiv derivatia V 7, · . derivatii situ~te c~ un spati~ mai SUS,
· cu electrodul plasat in spatiul Sinter- • · respectiv 1nceparid plasa~ea eiec.tro~i- ·
costa.L pe_linia a~ilara ·pasterioara, V 8. lor in spatiul 3 jntercosfal ·stang.
: -..:. electrod piasat in spatiul 5 intercos- Ac~ste derivatii si~·nt notate cu cifra 3
tal pe linia scapulara ~i derivatia V 9, in fa ta deri vatiifor respective,. de
in acela~i spati_u 5int6rcostal, cu elec- exemplu 3Vt, 3V2 etc S~ pot utiliza
kodul plasat paravertebral stang (fig. de asemenea derivatiile drepte,-1n
1.3) . . . .. .. . . oglinda: 3V3R, JV4R, etc _:: ..
. .Pentru e~p lorarea mai buna a po- . ·. Se utilizeaza ~i derivatii toracice .
·: tentialeior ventricula re drepte sau in bipolare. Aceste deri_vatii s~nt.utilizate
. c~zurii e de dextrocardie sau situs- . pentru testul de efort, cea ma! utilizata
invertus, este necesar sa s~ 1nregistreze derivatie fiind derivatia V5 ~ V 5R,_ Fig. 1.4. Pozi. ·
<lerivati_ile precordiale drepte, deriva!ii D e asemenea, derivatiile de moni- deriyatiilor u
1n oglinda fata de vl ~ V6. Deoarece VI tori~are, sunt derivatii bipolare toraci- remarcat pozi
este echivalent cu V?R, iar V? cu V R, ce. De aceea ele sunt excelente pentru dialele stangi
- - I
4
nu ofe:ra indicatii morfologice. Se

u i .izeaza e regu a J
trodul pozitiv (galben) fiind plasat in
pozitia V 1, electrodul negativ (ro~u)
pe umarul stang, iar electrodul indi-
ferent (negru) pe umarul drept (fig .
. 1.5).
· ·-irrcazuril e· -c-anct--dorlm;-Tom~t,-~a -···
urmarim modificari morfologi~e, de
exemplu tulburaril~ de faza terminala,
electrodul pozitiv se va plasa _nu in
pozitia v l ci 1n pozitia v4 sau v _·..
. :i
· De asemenea, 1n cazul monitori-

~icr 1 3 Pl · electrozilorpe:ntru
.
o: · .". ~sarea obtinerea . zar1i ambulatorii . a. eiectr~cardi~gra
denvatnlor unipolare toracice extreme stanai
~dupa 12, modificat). ~ .m.ei (Holter) ·s.e "utilizeaz~ deri vatii
bipolare toracice. De ~egu15, o deriv,a-
supraveghe-rea ritmului cardiac ~i tie s.e utilizea.'za pentru st~diul -· tul
diagnosticul tulburarilor de ritm ' dar .
burarilor .de rit.rn, iar una .sau doua
.
derivatii _pentru studiul modificarilor·
mmfologice (fa~a t_erminala). ·
' . .
. I -.. :·. .. ·. :. ·.
fig,. 1.4. Pozitia elecrtrozilor pe_ntru obtinerea
(ierivatiilor unipolare. toracice drepte. De Fig. 1.5. Derivatiile torac{ce bipolare de
em~rc,at pbzitia "1n oglinda" fata de precor- monitorizare. Piasarea electroziloi- + (aalben)
b , ,
iale le stangi (dupa 12, m·odificat). - (ro$u) ~i indiferent (negru). .
5
E
_ . ocav1tar.
oarece mc 1 envatnle toracice t10nale specmce: ~ocu 1 en rs mult
· ~ · recu
inr gi tre:iza in toate cazurile In urma cu 30 de ani s-a t m"
" pi'na ex el ,
t 1ci nt de bine fenomenele elenrice ~i la a9a numitul map : :;,. dini de
. .1. une1 rnult1tu
ardiace, sau nu permit investigarea respechv utl izarea . · care
electrozi precordiali unipo 1an: . e
anumitor zone ale inimii (de ex. pere- . . prec1z1e a
ele posterior), au fost descrise, 9i se permiteau stab1llrea cu .. _ din ~ ,--\ -(
'-':~ilizeaza, 1n cazuri speciale, de1iva- m·odifrcarilor morfo-logice /
. . . . . ., .ndromul de
_,Jl1le1mipolare esofagien~ care colec- · card10patia ischem1ca, 51 ...,
· r odata cu
teaza potentialul electric 1n plan sagi- preexcitatie etc. Ur teno ' .
tal, printr-un electrod introdus la di- dezvoltar~a tehnicilor endovavitare, p
verse ,,adancimi" 1n esofag. Se utili- s-a renuntat la acest mapping ext~b~
' 1..., . pOSl 1-
zeaza in general 3 pozitii - derivatiile pentru ca, la ora actua a, pnn
esofagiene (Oe) ) 5-25cm (fata de litatile existente de interpretare pe cal-
arcada dentara), care exploreaza ex- cul~tor a datelor, sa existe tendin~a de
ce lent activi tatea electrica atriala revenire la utilizarea mappingulm ex-
'
derivatiile Oe 25-35care1nregistreaza tern. ..
optim activitatea electrica la nivelul .. In sfar9it, trebuie sa ami1:1tim do~a
9antului atrioventricular 9i de~ivatiile utilitati, respectiv dezvoltari; relat1v
Oe 3 5-45, care investigheaza peretele recenk ale electrocardiogramei.
posterior al ventriculului stang. .Prima este reprezentata de inre- .,
In sfar9it, se utilizeaza din ce in ce_ gistrare·a potentialelor ventriculare _tar-

mai mul t d_erivati_ile \lllipol'are ·e ndo- cii ve, prin tehnici de amp li fie are 9i
cavitare. Desigur aceste derivatii se mediere a electrocardiogramei, paten..:
inregistreazain cazuri speciale, repre- · tiaJ~ ventriculate tardive deosebit 'de no
:1
zentand un cap"ito1 ~pecial al electro- importante in diaghosticui' tulhurarilor rel
cardiografiei: studiile de electrofizio- de ritm, 9i in primul rand tahicardiei al . ce
logie endoca":itara_. ,Aceste aerivatii ventriculare-. .- · : ,: .
pem1it inregistrarea activitatii sinusa- De aseinenea, . se recurge . tot . mai u
le , atriale , a fas ciculului His sau a mult, la -bolnavii cl.1 defibr1latoare p
divers ~ lo r zone ale suprafetei endo - impfantaqile, la 1nregistrai-ea prin elec- es
ventric·u-lar~ . Permit, _de asemenea, .· trozii de defibrilare a electrocardiogra-· =--- - 2.
1nregistrarea a9a rnirnitului "rriapping . mei endocavitare, fapf "c are .·permite . . ~
v
ventricular intern", indispensabil pen- . mai bine studiul feno.m enelor e_lectrice e,
tm stabilirea locului de producere a care preced aparitia tahicardiei
::i a
anumitor tulburari de ritm ~i aplicarii ventriculare :fara·puls sau a fibrilatiei
unor sanctiuni terapeutice interven- ventriculare. ' a
6
)-~-,./
~ ~. ~ 9-,~~J
. .
.
II.1. POTENTIAL UL DE ACTJUNE
. -- -· -
~_!:.
--: ~
.--1
r
I
Pentru intelegerea efoctrocardio- · ·acestei .faze 1p celula patrund sarcini
gramei este rie.c esara expunerea pozitive, iar ·polari.tatea 'celulei se
succinta a potentialului de actiune al schimba, interiorul deyenind relativ
celulelox miocardice, deoa.rece electropozitiv, iar exteriorul _cdulei
electrocardiograma ·reprezinta de fapt r~lativ electronegativ. Se rea1izea~~ o
suma ~turor potentialelor de actiune diferenta:de potential.de· aproxim-ativ .- .
ale celulelor miocardic'e, respectiv ale +30 milivolti (fig . .Z.1.1) .. Aceasta
. celulel.or rniocardului_d~ lucru ~i ale prima faz'a a potentialului de actiune
telulelOr tesutlilui excito..:conductor.
'
este cea rnai rapida. Umie~za faza 1
. . fri-. repaus celulele .miocardice-sunt .. ,de .repolari~are, ·1n c·ar.e potentialul
polarizate·,· '1a exterior.existand un scade rapid, dar 'scaderea se' opre§te
exces: de sarcini po'zitive fata .de inte- pentrn a c_onstitui faza 2 sau platm.~l
rior~ Astfol, exteriorul cehilei · este repolarizarii 1ri care celul_ a se rrientine,
1
re.lativ electropozitiv, .iar _interiorul pen:trn 0 anumita perfoada de timp,
· . celulei relativ..eiectr9negativ..Exist'a . der_olarizata. UJY.leaza.faz.a 3 arepo- .
un potential transmebranar, numit larizarii pe parcursul careia; .rapid,
potential de repaus, a ~ami . valoare · polaritatea membranei _·celula~e ·se
este de (--80) ~ (-95) milivo.l!i (fig. inverseaza .ajunganciu-s·e di.n nou la..
~- . . 2.1.1) ... · . ·:. . . _ . ,. ,. , .. . · s~tuat1a din repaus, respe_ ~tivla pot~n-:
· .· . In inomeritul excitarii sau auto- ·tialul d~ repaus (fig. 2.1.2.). ~- ·.. · .· . · · ·
excit arii celulei apare faza 0 apotenti- .. A,cest poteI1tial. de. repaus este
alului de actiune .Csau pote.ntialul de . denumit §i f~za a 4-a····a potenjialului
actiune
'
Ea
propriu zis). Pe parcursul . de act.iune, sau faza .diastolica. este
.
7
Ele'"'t'·o car d'10grafie cl1mca
'- .l
. . v
,+__+__+_+_+.:__:.:7_:_,+
- - - '
8 / . .,:+:_
.
_:--8
+71J
-=+~+-+_+_T-:-,."-.._-
.
. ~~
++++.+ + ·+-·- B
+ ·+ + + + + +· A - - -
.
Fig. 2_
.
.1.1. Potentialul de repa.us. (A}. ~i. 4~ .actiurie
.
(J3)._ .
0 faza · .s t b' l"" " ···· . ·
· ·. · - · · . ·· t erioad
.· · ... a
a in cazul celulelor .
i patrundereamasiva,pel]-ruop ~
11
~ra7~ice de lucru, pe parcursul ei scurtii de limp; a sodiului ln celula~ a~
P. enpalul cellilar mentinandu-se n\.1mi~l cu~ei1t rapid de ·sodiu. ;Faza ]
ne~odificat. In celulet'~ tesuh1lui a ·potentialului ·de acti1.1ne~?te ..rea
excito-conduct.or 1nsa (de~l1mi.te. 9i lizata . pr{n patr1.1~derea ~n ·~elula
celule pacemaker) faza a 4-a nu este -- clomlui; rolul siiuinpatologia electro
? _fa'.Za ~ta~ila, P~ ·parcursui acesteia . fizioio.gica ·'~.inq. i:rnFn ·cuno.~·;cri.t,: ~
P 0 _tentialul d~· actiun·e sc·azand t1~eptat' redi1s· pana in· morrfontul-de . f~ta. ·
pnntr-u.!1. mecanism. ca~e va·
.fi expu~L ...·. :.Pfato~L:g6teaj_i~lu1.ui. ~~tiun de·
ulterior. . - -- · · · _. (faza 2) se realiieaZa prill d6-Ua 11li91
In moillentul fo_ care poteiltialul ciiri ionice de sens Opus, Prima esti
tra?smeI!lbrapar atirtge (-75)' mih~o lti .·repreze.ntata de patnmde_rea 1n celul3
(a~ a ·11U1!1itul :potential prag), .fi~ pr1n: "a. c.aldulu~ (a§·~ numitul ~ui~nt l~nJ de
. ·ai1foe.x ci~area 'celule~, fie printr-Q 'exci- . . . c'alciu), far' cea' de-'ci do1.u~ .:·e~.te : i-epr~·
ta tie. tr~rismisa prin ~elulek tesutului. ze~tata de ie~ire~. din ' celt~la . ~ 'io_nulu
excito ~coriductor (in
.• . .
'cazul
celulelor ·. ·-· . •
.: '. de·'potasiu,. prin unul :")t~.:dintre ::.·.-i,.~.f;ta.
1.';'· •'.·.·~!;:-~ ~·~~:. :
. .... :: . ....
11
• • ' :
nalelt
·. ~,_1.;l-;.,
'• . .. . :t,·~
.• .....::
miocardice· de facn1), se·declan~eaza . de potasm. La s1ar9i~l fazei 2, intrare:

.·. un nou p otentiai de acti~~e (flg.·2.1.2). ' ' 1n eel ti-la a calc!.ulD:i. es.t e : ·. ~prita.'.Jr
Potentialul de actiune este realizat schill!-b con~inua . ie~irea ·po,tasiului
prin mi:;;~ari transm~mbranare ioilice ceea ce a.sigurii repolarizar_ea ~~~~~lo
+:
( 11 a
2 . 1 · ")
.J ·
Astfel ' faza O a po ten- (respectiv faza 3 a repolan;zar. ·
u) §
tial'~tui de actiune se realizeaza prin · revenirea la potentialul de repaUs.. ·
--
Fio-b' 2.1.2. Potentialul de actiune 1n celulele tesutului
1 . ' ,
excitoconductor (A) ~i ~le miocardului de lucru (B).
In faza a 4 -a a potenfialului de
ar frebui sa penetr~zein c.e lula, a~easta "
actiune , ¥Qtentialul de repaus )es te: .
penetrare nu se realizeaza@lembrana
menJinut pfin doua. ·m i9cari ionice . .
ce1ulara fiind ..i1npermeabila. pentn1
".sodhL:Se transfera astfel 1~ ~xteriond
Prima este i-eprezentata de actiqnea
pompei de sodiu 9i potasi.ll, ~are in-
<.
,
i celulei un surplus de .s arcinipozitive, I
gra.di~n:..
,' ~.
troduce
/ . -
. . in celula, 1n1potriva
.
realizandu:. se relativa .ek'ctronegati- '
j
i tului' de concentratie, dqj ioni de po.ta-

.j vitate ·a interiorului fata de.. exterior.
; siu -in ------..,--
schimbul sc0aterii din celula a ' ..
---. . .. "
Aceste rni9cari ioni.ce ~lint pre~c:;nte
f trei i oni' de sodiu. A doua mi9care
atat in celulele mioc.arduli.1i de luc1\i
· · io~i~i este repreze~tatii de {e:;;ireii
cat ; i ID. celul~lepac~~ak~f. lncel~1lele
pota's i~lui din .celula, conform gradi-
pac emak er exista insa ·un curen t
entului' de 'c opcentratie: I'n schi·m b,
suplin~entar de ie9fre a potasiului din
--- de9i c o n form aceluia9i gradient sodiul
celula, curent a carui intensitate scade
9
- CE LULA 11 DE LUCRU"
---CELUL.4 "PACEi'Y!AKER''
·t EFLUX
/ . POTENTIAL PRAG
'
/
/
r:.., 3N~f r- I .
SARCOLElv.CA \ \ ....... ·• ~ "
______..;___~,~,--~,.__~-tl-~-4...µ...-----J.1-ll-..J-;....l.Ul..J..i(D,~, r~
t._
,."'\ __ ,..) Il I1·
~ . LJ
Cl : 2x+· · x+·
FAZE ALE PA. O 4.
I
· . Fig. 2.1.3. P. ri~cipalele mi~~ari ionic~ in realizarea potentialului-de .actfone~

. . . . .· ·. .·... . ·' : .
ti-ept~t pe parcursul diastol~i· , ceea ce .. regiuni ale· miocardului, .des.crierea

. ·face Ca poten\ia_it1l de ~-epallS sa scada acestor .diferente ,d'.epa§irid ·c_adr1.1l..
t~eptat pana la atinger~a potentialului .... ll1crarii de fata: · .· : . . . . . .
_prag, cand se declan§e.aza un non. ·:--· p~rim sa,amiritim toh.i.§i.unfapt · . J]
. ·.. -·.··~·''·~r- potential de -'a ctiune (al1toexcitare) . .:· .· important , §l anume ·ca. la- ~1velul
Daca ac·est"a este mo·d~lul . noillial ;. no.d1iluisinm1trial§i la nivelul.nodt1lui ; l1l
al potentialului de actiune,. valabi\ atrioventricular, faza 0 a p.otentia~ului
pentru_celuleie Purkinje ~i pentru celu- · de actiune este ·determinata- m1cle-· .
le le ventriculare de lucn1, potentialul curel:itul rapid 4e sodiu, ci de curentul .
de acti une este u~or diferit 1n alte lent de calciu. De aici deriva ~i efectul
10
1
----.~~~~~~~~~~~~~~~~~E~l~e~ct~.r~oc~a~r~d_i~o~gr~-~a~fi~e~c~li~n~ic~a
anti an tmic al ~ . .
.
e X""r~ .t- <tilUcalc1celnr - -· ·-a-p
" J - ::,-,,,J potential de aqiune, dar a~esta nu est~
LlTCRU" d~'"'. ~~ exclusiv In cazu tu . urnn;. capao1 sa se pr p· o
CE.'14AXER" n trn care m.tereseaza
i .e·~ · -- .
m c1rcuiw1I de
eint1 are nod 1 . fiind vorba despre potentiale locale.
EFLu.,y t . u smoatriaJ sau nodul De aceea aceasta perioada apaytine
~ovent1icular. --·
practic perioadei refractare absolute,
Iri leoatura- c u po tentia
t b . 0
. 1u l de
. actiune
.
care devine mai extinsa, fiind denumi-
lJV.FL(!X
r~ _uie _9.iscutate ~i perioadele refrac- ta perioada refractara efectiva (perioa-
tare ale miocirdului (fig.·2.1.4). da 1n ·care nu se pot obt1ne potenriale
mVf 1
. +20
·O
-20
-40
l 0 ,_._._ _ _ _\ 3
PRE
~:~E··
-100
. I
·
u PS~I .
/,_ _, _ TT_R_. --~!'~
. . . . . . .
Fig. 2.1.4. Perioadele refractare aie iniocardului.
ne.
Astfel, de la debutul potentialului electrice_prnpagafe-PRE) ..
de actiune (faza 0) pana la nivelul Perioada refractara efectiva este
sen ere a
pantei des~endente a acestuia (faza 3), . mmata, In porti\l~ea ultima a fazei 3,
·c adruJ
survenirea unui nou stimul electric, de un interval in care uri stimul elec-
f .
) indifere~t de intensitatea sa~ nu poate tric intens poate da na9tere unor po-
un ·fapt l
f genera un nou potential de aqiune. tentiale propagate pe distanJe m~i,
nivelul
Aceasta perioadapomia denumirea ~e inclusiv la)ntregul mio_card. Aceasta
odului m perioada po-arta denui:ni:rn~ de pe -
perioada refractara absoluta,(PRA). Ii
tialului urm eaza" un scurt interval de timp, rioada refractara relativa>(PRR); sur-
IlllGe situa t tot la nivelul fazei 3, in care un . venirea unui stimul in aceasta peri-
prentu1 stimul puternic poate declan9a un nou oada este foarte importanta in rea-
fec tu l
11
Electrocmdiogrnfie clinic8
lizarea, tulj?.ur_a nlor aentmprn) mef_i:!:- atnala, descnerea e1 depa;nnd cadrul

nismul de reinJ!]:re. lucrarii de fata.
. . fn conti;~~re, la sf§.r9itul fazei 3 §i Transmit~rea potentialului de
inceputul fazei 4, apare o p~rioada 1~ actiune.
care un stimul de intens1tate ma1 · ID",trnnsmi.terea potentialului. de
redusa JP.?ai. p~!inJ11tens _dec~t ?qmult~l · ac}i,une __9c; )a_~~1-~la ~3:- c~lul. a sunt
.. d~ prag) r.eu9e9te sa d~cla119eze noi . importante in primul. rand caracte-
potentiale de actiune, ·aceasta perioada : risticile PA, 9i 1n primul rand.amplitu-
purtand denumirea d~- faza !}1127!.~ dinea.9irapiditateafazei 0, precurri §i.
. norm3§· (PSN). ·Pe electrocardio- rezistenta la flux a sarcolemei 9i discu-
graina corespunde regiunii din jurul ;· rilor intercalate. . .. . .
varful undei T, respectiv perioada.vul~ Trnrismiterea de la celula la celula
nera?ila: ventriculara·, de9i nu. supra.:. a po.tentialului de actiune se' realizeaza
normalitatea este in totalitate cauza prin sarcolema §i discurile intercalate
vulnerabilitatii ventriculare. (fig: 2.1.5). La nivelul acestora din
La srars;itul perioadei supranorm.ale unna exista Pl!DC,.te de legatura inter;
celula este in totalitate recuperata din celulc1Te (,,gap"-uri), viteza de trans- ·
punct de vedere electric §i poate mitere fiind cu atat mai mare cu cat
. · raspunde ;· n~r::rna1 la .llll alt stimuL numanil ace.s tora este mai mate.·
' Intervalul de. la debutul. pot~ntiafolui Numarulpunctel()r de legatura (,,gap"-
. de actiune pana la sfar9itul perioadei ·. urilor) cre9te odata ·. cu c.re9terea ·
< supranorrnale poarta astfel denu·mfrea dimensiunilor celulei. De aceea in
·' deJimp total de""recuj_:refa~(TTR} .· · . celulele mari, cu· ,,gap''.- uri multiple,
A;;a cum :am .amintit anterior, in . cuin.sunt celulele Purkinje, viteza de
. jurnl varfului undei T a.electrocardio- transmitere a influxullii este mare, pe
. '. .gramei, eiista 0 perioada, . denumita cand 'In celule mici, cu ~ ,;gap:'-uri
perioada vulnerabila · veritticu1ara, in . putine:, conducerea este 1ncetinita:
C(iie aparitia unui stimi.11 electric poate cum este cazul ceh1lelor nodului atrio-
.·decfan9a aparitia unor tulburari de ritrn- . ..y~r;_tri9ular. . . ·. . ' •. ·. . . : .·i<. ·. .. '
'. ·ventriculare seyere::' inci~siv fibrilatie . : I;n schiinb, rezistenta sarcolemala
ventricufata ..fn producerea .sa inter- este direct ·proportionaia viteza ~i cu
vine supranorm,alitatea (perioada distanta de propagare a potentialelor
supranormala), dar ~j alte mecanisme de actiune. Explicatia consta in aceea
mai pu}in CUI].OSCllte. . ca lll caz1.1l uneirezistente crescute la
Exis ta ~i 0 perioada vulnerabila flux a sarcolemei, influxul elect1ic se
L2
+ - - - - -I. +
+ +
-+ ) Sarcolema
+ ---~ - ~l·
I
.J..
I
+ .J..
I
- ""'
1.II
.....
..!..
I ~ --
...... ~~
~-~-
.
;.J..
!
--- . ~-
~
.
......... +
-·---- .,..~~+
.
.
.
•
..1-
• .+
-- - St:)ns '"'.AA PonyPntinn~·l
' "'V..&A ,..,&JI •.&'-'.&& . . A
:Disc intercalat ·· ~.- - • Sens real .

..,
Fig. 2.1.5. Transmiterea potentialului .de actiune.
te predominant prin interme- influxul' electnc este trarismis domi-

D-.u nlor (discurii'o~ interc·alate ), nant pe·aceasta cale,' viteza ~~- transmi- ·
t~re mai rapida decat tran~mi tere scade ~i se cre.eaza cqnditii de
rcolemala."In schimb, in cazul pent~ aparitia conducerii. decrem~n
rezistenta sarcolen1ala scade tial~ ;;i circuitelo.r de ·reiptrare ·(vezi
'
·in ~a!dio:patia ischemica), tulburarile de ritJ;TI). . ,.- ...
. .·.
. ..
. :
: .. : -
.·.·...
13
ctdc~nsta ~ inreg~str~rea p~teriti'a~ .
l or elecci.c~ ale une~. ·fibre· muschl~e :>
la capetel~ icesteia. E impOrlanta i~ .
intel~~erea ele,ctrotardio gramei · · .
. norµial~ .~eo~re.ce .inregistrarile sunf ...::. :. . . ·.
analoag'e 'cu cde 0bti~ute1n derlvatiile . .. .
_electrocardiografice unlpolare. · '·.· ·
··. .·• fri cazul in care lufun in cOnside~a.Ie ·· ·
· depolaiizarea unei singure fibre
. musculare, depo larizare.care 1ncepe de
)a unul din ~apetele acesteia, electro-
.- .
. dul afla~" la ·capatul. opus Unspre care ·
se 1ndre~pta_ 'depolarizarea} ya·.·1nre.~ --:----- . --.~__;._________:__J
gistrii. 6.deflexiune pozitiva cJ.eo3.~ece · Fig. 2.2.L Deflexiunile de· dipolarizare
Conventional sertsul Vectorului de de- tnregistrate prin ~lectrozi urupo1aritn diver:Se ·
.. ·.. .. ' · : . · · pO'zitii, 'ln cazu_l· depol~rizarli unei- ·fib~e. " .
: . polarizar~ e_ste·de la negativ la pozit1v musculare"unice. . . .· : ........ : . . . .
~i tot conventional·
'.
daca vectorul se .
lndreapta spfe electrodul exploratorva de depolarizare se indreapt!i spre. ·
fiinre gistrat de aces ta ca o de:fieXiune acesta. Dupa Ce dePolarizarea d:ep~
pozitiva (fig. 2.2;1). In schimb, un §e9te punctul In cii.re este plasat
electrod plasat la capatul fibrei de . electrodul, Se·va inregistra o defle:Xiu-
uride incepe depolarizarea Va ·fore- · · ne negativa, vectorul de depofarizare
· giStra 6 d~flexiune negativii deofil"ece . · indepa:rtandu-se de el~ctr~dul explo- ·
·veCtoru.l de depolari.Zare se indepar- ratOr. Va rezulta 8.stfel .ci defiexiune ·
teaza in Pennanenta de ace st electrod. · bifazica (pozitiva ~i ulterior ne gativa'.)
· 1n schimb, u~ electrod aflat la (fig. 2.2.1). · .
mijlocul fibrei va lnregistra iriitial o .· in Cazul e~ist~ntei · a. d~ua. fibre
detlexiune ozitivll. deoarece vectorul . musculare, s1tuap.a este d.1fel.,.L. . .Wil l R · ~.I:
d1mensiuni
polanzar~Ei: e~te j~t!ata
punct aflat intre ~e!e 4ou~ fi-
.... .-...._ . . . . . 1 trozii e~p~Qraton a.fl-at1 la
trem.lta~ile opuse a.l~. fi.br~lo~ vor
inregistra deflexiuril poz;itiv~~ d~o_are-·
ce in ambele.situatii·vectorul de depo-
larizare se indreapta spre electrozii
exploratoi-i (fig. 2.2.2). . . . .· .
In ca:lul 1ri care cede douif fibre sunt
de di:qiensiuni .inegale, trebuie luata in
co nsiderare".. sumarea .algebrica .a
. yectorifor de depolarizare ai celor . . " ·.
doua fibre,· ve~t6ri de sens opus ·§i d~· .·
amplitudini diferite. La capatul dista_l . Fig. 2.2.3. _Deflexiunile re~ultate din
al fibrei de dimensiuni mai mari se va depolarizarea a doua ·fibre ~tisculare . de _
re 1nregistra? deflexiun~ p_ozitiva egala . dim~nsiuni inegale._· . · ... .. . . . -·
· dimensiuni ma_ireduse'mc.ep~· p~tincu

. •timp inainte·a depolanz~i fibre~ de
· dimensiurii mai mari, la capaful distal ·
al fibrei ·de. ·mici dim.ensiuni se· va
!nregistia initial o defl~x1m1.e po~tjva, .·
. urmata de.·o.deflexiillie.b.egativa, .dill ..
moIJ:?.enfol 1n· care 1p.cep~" .~i depofari- ·
{
'!
i
I
1/ ·de
zarea fibrei mari dimensiuni; ",
Mentionam de .la tnceput-ca ac.est
·. ... ... · m~deT ~s.te simila~~ tu .depol~rizarea
:.
Fig . . 2 . 2 . 2~ Deflexiunile rezulfate din ventriculului .stana 0'

.c1i ·masa· miocar-
depolarizarea a doua fibre musculare de c;i~ca ·crescuta, ~i a.ventriculului drept,
dimensium egale. cu mas~.· miocardica scazuta §.i c~
1
-----------------~~~~~---:--
ex~1-u~n~e~a~1n~r~e~gn1~srrr~a~a)"t~a~c~a~p~a---u --in~'liiri'ii=r-m~~~~~~1rl'KIT=--~~
e . . n sc im ,
fi.brei de mari dime.nsm~1_este similara d t
_ ~1 ne~te e 1a capatul opus, sensu1 vec 0 -
cu irriagin~a.!nr~gistr.ata ~ pre~?rdia- rului de depolarizare va fi identic cu
Jele stiingr, _iar imagmea mregistratii· .· eel a1 vectorului de repolarizare inciit
la capatul dis~al .a! .f ibrei 'de . mici la capatul distal al fibrei va rezulta 0
dimensiil~i-~_s!~-~i.111~ 1.~'.~ ~11.irr_i_a_ginea u11~ii de repolarizare pozitivii (undii T
tnregiStfita in preCordialele drepte. - .. poziffVa) (fig: 2: 2 .s), iar ia capiitul
Depolarizarea fibrei musculare este' . fibrei.de uride s·-ainitiat depolarizarea
urmata . Ci~ repolarizarea .acesteia~ . rn· ·va rezulta o cte±texiu:rie.d.e depola.rizare
cazul in .care repolari~area 1ncepe din negativa (undaT negafrva)°.
acela.§_.i pu11ct qu depola~zarea, sensul
. vectoru1u1.de depolariz.are' (d_e .~a. nega- .
. tiv ia.po~itiv) va fi opus sensului vec- '.
to'rului de repolarizare· (tot de la ne~
· · gativ la pozitiv), . 1ncat repolarizarea ·
-~EPOLARIZARE
· ·(unda .T) .se .va opune deflexiunii de .
. depolariz.are: Rezult~ astfel, la capatul
distai al frbrei, 6·Unda T negativa (fig.
· 2.2A ), iar fa capatul proximaJ' al fibrei . ·
(de · uncle 1ncep e depo larizarea ..§i ·
, :repolarizarea) o unda de' repolarizare ..Fig. 2.~·~s ..Sensul identic al deflexiunilor ·d.e
· ~...., T · · 't' · ....,). · ·=
· ·. · ·.. ., r . ·.·nu·a·
.p· 6z1t.1va ~u · ·.po. z1 wa · .... .· . · · · dep. olarizare
.· ;irepolarizare in cazul in care
· ..
.. . · repolarizarea este de sens opus· depolarizarn
·. (pentru depolariz(li"e vezi fi~~ 2:2. l} ..
, ' , .
• ' 1• • • • •
. REPOLARIZARE
, Avai,d i~ veder~ cii 1~ precordialele .
. ·. A ·..
'J y '
. stangi..se 1nregistreaza unde :T pozi-
. tive, iar in precordialele drepte uncle
T necrative
b
rezulta, 'a~a cum. va fi expus.
·.
rriaijos, ca in miqca~~ul riormals~nsul
depolarizarii ~i repolarizarii sunt opu-
se, depoiarizarea avand loc de la sub- .
·edocard la .subepicard, repolarizarea
· Fig. 2.2.4. Sensul~pus al depolarizarii ~·~
avand un sens invers, de la subepicard
repolarizarii 1n «:azul 1n ca~e ambele au acela91
·sens (pentrn depolariz3:re vezi fig. 2.2 .1). la subend.ocard.
16
II.3. UNDELE SI IN'_f~RVALELE EC(!
. · -1n.ainte de ~fexpune·-eieclro-cardia- · · ·:.

grama normala dorim sa oferim defi- >
1,0
s:
nitia undelor ~i intervalelor electiocar- E
. ........
._·Segment PR
++ I ~
Se<rment STJl_li-+
,"" 1 +-W...l.J_
' llli-H-W-J_[____I_ I
0,5 ~~~.:;-1~1 =trttti-H+t-+-Pln1:H:
diografice ~i va.lorile "lor ~ormale~
n.
=P-1- - .
·i::
\ + . ....-1 • +. . . . , h" .
...., • 0
e =: T n·lll-+-H-1--W_jj__J
AilLenor uonm sa ream1nl.1m ca art1a ,,...,,,~ --~~~ E --~:
........
J.
UJ 11~. ~-
()
ecocard~ografica: are ·.u n c~roiaj cu 'Interval P-R

•
. '-+-1-L....J
/.-t-+
Q SIJ=tl.ttt+'-:-t--f e i:;_:;zoc~lcc~tric::.J:l
.L.:.+in-+i
distanta intre 1iriii de 1mm, tot.la5rnm · i-+--+-i-i-4-1
-t-+-i--+-+~~
I I· I
I
t-t-t-~~ Jn tl!rval QRS ..--.-~1-r-1-t-+-+-l-!-LLlJ
liniile fiind 1ntarite. La viteza de I I I / I I I I
I
I
I /. I / /
25 min/s, l.JJlm.p~· electrocarµio gr.ama 1:-+-+-.J-t-!-...j.......;

I
1ntervu J.Q-T
I
'
_,_1·"H1~++-+-..L.ULJ
I I
corespunde la 0,04s . . · g q+=t~tt=t=!t:tt1.±+.,.01±1pi±±d±B33

0,04 0 . 0,2 0,4 0,6 . . 11,8
Pe vertica.la lmmcorespunde·laO.,l · Secunde
m V, iar 10 111.ip· la l inV.. · Fig. 2.3.1. Undel·~ ~i interval~l~ .ecg

'u ndele ecg normale . . normale (dupa 12, modificat}.
_ In ·ge1:1eral und~le peste ~mm sunt .·
notate . ~u . rnaJ.uscule · (QRS,:. etc), iar .· pozitiva (R, r). ·· . . . · -;:.· ·
undele sub 5mm ·cU litere mici (qrs, . Unda R (f) define:;;te prima defle-
etc) (fig: 2·.3.1).· .,- .-_ ·: · . : .· -.~,· . .. .. · - ._ ·)(iune. po.zitiva ~ 'depoiari~arii v~ntri-
U ndele. ~ ~1 T ~uii.t notate··cu :in·a~· culare~- .... . . . . -~ . ..
jus cul e indiferent de amp litudinea 1or, . .· lJnd~ S (s) define:;;te pri~a deflexi-
iar unda "u'~ este.notaHl°cu Iite.ra mica une.negativa a c.on1piexului ventricu-
indifer~nt de iimplitudinea sa, care de larce urineaza primei deflexiuni pozi-
altfel .este apr.oape )ntotde. au.na sub tive (R; ~) .. •· .: -.. · .·-.· . . . .
5m1n. . -".. ·. . · "urida R' ·(R', r') define§te a doua
U:rida P este defleXiunea prodUsa . deflexiune pozitiV~ ventricular§. sa~
de depolarlzarea atriala . .·.· .. ·•· . . . prima.deflexiunepozitiva ce unneaza
U nda Q (q) defirie9te prima· defle- undei S. . .
Xiune negativii a corriplexului ven- T
Unda definqte deflexiunea ~ro-
tricular, precedil.nd prima deflexiune dusa d~ repolarizarea ventriculara. _
\lC"Cesive Cand
.te.r~pi1at; ll;n~filtind .egmentcl_. . _r•~r~~Dlltl('I
arul de :.asut_~ m~c1 dintre : ·de la pun tul j i
e R: ~ez~~l~~ ~~~~~~:nta ~ar~i- T. Este d~ regula 1z eLa.,..,,....-~ ·tJUtanit
-~-.~~-I?-tmul .c3::rd1a_c_~ste nere.gu- · v·aria de ia +1 la.:-lmril
-rnasoara·nuillaru1de unde RJ se:aptetjaz.ac~P:inittv ·
(50 casute"·m~ri) _c~re.~ inmultit cu ·. ·PR sau TP. ·. · , J , _.
di rrecv~nta ciircii3:ca, . . . · JonctiwIBaI{-SX {Punctu1 J), repre

InterValul PP, ii:J.tre 2 unde P sue- zinti pUilci:ul de ta: sffir§itul Complexu-
esive, 6ste egal cu inti::rvalul RR, In lui QRS §i lnceputul seginei:ttuluiST· -
ntrI). regulat Distanta PP se m8.soara esti:: de regulii izoeli:ctricii. ·: .· · ·
intre douii puncte identice ale PP (in- Segmentul tp este port,i.unea elec-
ceput; siar~it); .: .· · · ·. ·. .. trocardiogramei dintre sf'ar§itul undei.
. •Inte!-valul .ER.I-"- ma.Soarii timpul .· T 9i lnceputul undei P. Este izoelectri-
cOnducerii atrio-ventricufare aimpul- · .• ca 9i, de regula, SerVe~e pentru in&i:<:i.- · : ·
sUiui. . .·. . ·. < . ··.· ·· · rea liniei izoelectrice, fu comparatJ.e ·
Se miisOarii de la debutul undei P . cu care se va i::vahia :Polaritatea seg_.._
la debutul QRS-ului sau R)9i are mentului ST. · .· ·... - ~.· · .: : :. · ·
0valoare ntre O 12-0 2 (Q2.2s peste .· MiisuriitoriledevOltaj surit imPor- · ·
65 arii). ,> · •· . . . . ·.. .. a
. .. fante iri. stilbiliJ:ea, ip:deoSebi_ diag-
•lntervaiul QRSi COi:-i:spunde acti- · nosticului de hipi::rtro:tle:. . ·.·• .· .
v3niventricufare totale. Se masoarii ·. · Miisur8.torile voltajului deflexiuni-
e la debutul complexului QRS pana lor:i)ozitiVe seefectuea:z~ de la poi:µu-
la S±ai§itul a:cestuia; valoarea sa este ne!l superioa;-a a,l~i~iA~ baziHa, 8.rful
e([os-0,10"])· · :'\_·--. ; ..· . ·. . undei respective.. : :
lnterValul QJ s~ ID1i.Soarii ae
>.; : .
fa . ·.·.· M~suratOrile de v~ltaj ale . .,._,,.,-lo
b tut coinplexufoi QRS (Q sau R) nega~ve ~e ef~c_tueazade laportJ.'
la sia"r~itul undei T. Rf:prezinta infenoara a h~e1 de baza l U*:lit:RFL
a stQlei eleCtrice. Este depen- (punctul eel m JO ) ""';A:"'......,... .
cventa (1ntervalut QTc). La tive.
IJ.4. SISTEIVIUL E~CIT. OCONDUCTOR
. : ..· .. . ,• . . ~
...
.. Peritru· a··p·· ute~i 1nt.e1ege forinarea .·. ce.Tule .P'urkinj"e, situate· I · - ~ .·

. . d 1. .
• • \.J a margine
electrocard.io .baramei este necesara no u u1 srp.usal. Mentionam . ; ·.. .
. . . 1 . 1 , ca m o-e
ex,punerea succint3. a s1stemu ~1 nera 'celule ~a~zitionale, 9i mdeos:b
excitocondUctor, care este format dm celulele PurkmJe, au rolul de tra . . .
nodul sinusal; tracturile inteinodale, tere rapida a impulsu1Ui. .•. . . ~snu
nodul at.-iove~tricular, faSCiculul atrio- ·.· De la nodul sinusal im:Puls~l s
ventricular (His) ~i ramurile sale, transmite, printracturil~ (dile) inter
reteaua Purkinj e (fig. 2.4.J ). nodale anterior, mediu 9iposterior, I
. · ·. N odul ~iriu~al:es~e : situat.la nivelul nivel~l noquh~i atrioven.tricular. ·D
j opctiiirii~ dintre ·vena ~ava superioara,. as~m:e~ea, de la. nivelul acestor ta
atriul drept 9i aliriculul drept. Contine, plead tracturile interatriale care asi
P~·: langa o trama ..conjunc~iva, .celule :gu~a activarea cvasisirnulta~a ·a celo
pacem0-ker, cu rol de initiere a activita- · doua atrii. .· ·
tii .el~c.trice :noiinale inimii, celule a . ·~ . ·Nodul. atrioventricular afla-1 se
tranzitiol1a1e . 9i .un' riumar redus de portiune<i inferoanterioara a Septu1u·
·. ;CAI INTERN ODALE ..
. . ( .
. · .NOD SIN Q.:.ATRIAL ·.. ·
. ' .
. .,,...
.· . AT.RIV DRE.PT - - - - . ,•'

FASCICUL H1S .
. NOD AV
_.........__....._ VENTRlC:ULSTANG:
.. .. . . . . ·. . . . .. . .
.
VENTRlCUL DREPT · -~~-
.. : .. "RAMU.RA STAN GA
~~~~--}'\~~~· A FASC).\ULULUJ..HIS
RAL\1URA DREAPTA A FASC.Hrs ·
g . .
se
oventricular c~ntinua
.....iui........ :ulul atrioventr~c~la~ (His) se continua c
u~ manunchi ~~fibre de tesut tu~ta din fibre . r ~
1fic, ¢u.· o h1ngiqie. de 29-30mm, . celu1e miocard1ce de lu
e·.strab~te pl~p:~e.u~' atrioventii'cular. ter~ rapi4a a potent1a1ui . . :a m•
se
Est~ f qiln~t .·din celule .Purkinje §i Fi~rele Purkinje· conecte~iittta~~
te~u~. ~onj~c~~Y· Dispunerea cel~l~lor · sau p~n intez:m.edi.ul celulelo .tJ.~anzm~~
~urki~je in ·~iruri paral~le~ ·despartite onale~ cu ceiulele.miocardice de .....--<&-
prin fibre de co lagen, face ca cone xi~ . Din pullet·de ved~fe ·al futelegc;ao.11t~
unile electrice: dintre fibre sa fie de .. ·unor aspecte ' patologic~ al~ eiectro-
. slaba ·intensitate ~i exp lie~ posibilita-. cardiogramei,. §i ..in .p~~i.nul
. . . rand
. a
tea·ap·ap. tiei unei disociatii functiona~ .. . tulburarilor de ritm, este ..imp611an
.de
··le iongitudin':J.le, cl~·:a.pantia\lnordrcµ·~ _,-. · in~rvatia · s1ste-~u~ui ~·cqn~~pef~
· . ..ite de reinti:are la iiceSt ni Vel (f aVori-' · .· . InerVaµa: SiIDI)atidi ·este aSigUr3.t~ de
.·. zand tulb.uran1e de ritmprin re~ipro- ·.. fibfe ra.sPa~diteatat ia nivelul. ~trii.Oi:
. ·care). > ' . ..·.· > dl $i a yeiiltriculilOr. in SChimb ine _.
...Fasci~ulul Bi·s· se divide 1nrarnuni"- : va#a·· parasirripatica, cnns~ituit~ din
stinga §i dreapta. Ambele au structud microiangli?ii.i colinergici §i fibre
-identica.·cu. · cea a·fascic.ulului }Iis; . ·~aspa~4i!e.l~' *h~~lu1 ~tt1l9r'~1j:on~p
doi:nin&nd Ce!ulele Purkirije. Riiffi~ra . ii.ii atrioYentrfou'.l~ie, :rm:. depa e
dreapta este . insa ·subtire, aproape .•· bi:furta.P.a fasciculuhtl lui Hi~.
pullcti:t'o~a, c~ea ceexplicli sensibili- · ; .D~aSemenea,.vascul~zarea sis1tef1.t~
tatea sa la diverse leziuni ~i iilci4elita1 m11l~~ de co~d}lc~re. ~- u~po ~....
c
c e · ta-:·a blo~uiui de·ramilfa dreapta;··'·· ~xphcarea §t reahzar~a unor . . . lo#'-'!_.. .,,
a An• abserita unei P.aiologii · :aritmii. . ·

·a .fi . · . Nodul s1nusal
c ernn1 ica1ive. · . . . 1
1
mb, ramtira stanga este de nodul
,. a an"t'1a bl ocu 1
P:•-•Ml4.&..l.'-'"'.1"1un1 ,..neat
. .
.....
i
r
!
f..
f
i
:
t•
·:
·I.
I.
.t ... :
.·;· . . :- . , •:"·1,'····· ,....
Electrocardiografie Clinica
, : 11.5. ACTIVITATEA EL .. ·
. . ECTRICA NORMALA A INIMil
. I
. Este · asigurata de tesutul . exCito. _

,. traversare . a atriilor $i nodului atrio-
condu_ cto( __ In rriod · norril~l ce'lulele · 1 H.1s )
ventricular (inclusiv fasciculu
Pacemaker ale nodului sinoatrial em1't · este de. minimum ·o 12s - limita inie- . (:'.
(\{\po
. +en-h,..,
60 - 1vv . L i~1a. u le. ~e ac·+~u · · ·
~1 ne pe mmu+L.
' · ·
.
no. ara...., no.rma1a a PR).
Ele traverseaza j onqiunea ·s inoatriala Dupa·traversarea nodului atrioven-
~i se
transmit cailor interhodale ~i tricular impulsul atinge fasCic~1lul His,
restului resutului excito-conductor, ale pe care 11 traverseaza cu o.viteza de 1-
caror celule pacemaker sunt capabile 2 mis ~.i' ·apoi trece 1n ramurile fasci-
sa emita un numar mult mai redus de colului His $i reteaua Purkinje, uncle __
de
d potentiale de aqiune/minut, fiind in viteza transmitere este maxima, de
mod normal depolarizate de stimulul 2-4m/s.
..__~ sinusal, lnainte de a putea genera un
.
In final potenfialul de actiun~
,0 potential _de aqiune propri.u. De .aceea, atirige miocard,ul ventricular, .pe care .
lj cu
.in cbnditiifiziologice, nodul sinoatri~l : . 11 'ac.tivea~a 0 vit~za de. aifroximativ'
reprezinta pacerriakenil . dominant al lm/sec-Lmda, declan~ahd sistola ven- .·
m1m,n: ·: ·. . . . . .. . . .· triculara:: Timpul de activare a mio- -
· De la ·nivelul nodului sinoatrial cardului ventricular este"de .eel p'utin
potentialul de aqiune se transmite atat 0,08s, corespunzan·d duratei · miriime
atriilor.. cat 9i nodului. atrioventricular, . a complexuh1i QRS~
p~in "caile interriodal'e 9i tracturile' .A~a ·c u·m am. aratat anterior, §i
interatriale. Viteza de transmitere a . celelalte re.giuni ale tesutulu~· spe.cific,
excitatiei prin mio .c ardul atrial 9i · 1n afara NSA, au ·prciprietati _de auto-
fracturil~ int.e modale ' este de aproxi-· ·excitare·,. dar frecventa ·de ge~erare a
• "-.-<::
mativ fm/secunda . . . · ·potentia~elor de actiune . este 'r edusa,

de 40-55/min la nivelul NAY ;;i de 1b-
La nivelul nodului atrioventrici1lar
3O/min la nivelul ramuriior fascico-
impulsul sufera o intarziere ~e trans-
lului His· sau retelei Purkinje. Ace§ti
mitere, datorita vitezei recluse, de 2-
pacemakeri potentiali, a caror activi-
Scm/s. Astfel, timpul necesar ·pentru
22
_;~~--Fi in mod normal,
tate este nemaw c;~ (. . · ··
I J.
patolog1ce . - bloc atrioventricular,

boala de nod sinusal. .
Cao "consecinta" a activari1 ele~- · _
trice cardiace va lua na9tere elect~o
cardiograma, ale carei deflexiuni sun~
trio- rezultaiul proiectiei·vectorilor de-de-=-·
' .l Es) ' .polarizare ~i repolarizare 1n diver_sele
~nfe- derivatii '·situate 1n plarn~l frontal sau
, 1- . ) . . ' ' ' ' ' .
planul 01izontal. · Fig. 2.5). Principalii vectori de d l .

· · 1 '"' · . · . · . epo anzare
ven- . Activarea nodului .sinu~al nu este ventncu ara ~1 directia Ior 1n pla 1-f
. . .. · :.· · ." ' , . pu ron.tal.
vizibila"·pe·· 'el~ctro~ardiograma d.e.
slipraf~ta, Vectorul sillusal putiind fi · rior-anterioqi inferior-sup;riof. . ·
evidentiat doar in cazur unor 1nre- Urmeaza ' yectorul numa~l doi
gistrari ·endocavitare speciale (cu ..ve.ctorul principal de activ~re a ceio;
.. J
_ ~ de ;• l electrozi de suctiune) . .· : . doi ve_ntr~culi,. Gare ar~-1) componenta
De aceea; ·pe electrocardiograma se 2a·, de activare vent~icui. ar.a _..dreapta
Jne va evidentia· doar unda P, carerepre- (precedand cu putin componenta ur-
: ' -Lre zinta depolarizarea atriala. In mod ma to are), ~i vectorul 2b, de activare
·1tiv normal vecton1l uridei P este 1ndreptat vent1icu,Iar.a stanga. Vectqrul r~2ultant,
~ .· desus in j.os~· de la dreapta ·la stanga §i vectorul rir~2, va avea, datOrita mqsei
j poste_rior-anterior. d~minante •a. ventriculului "sta~g o
I U1m~aza seglilentul PR, izoelec~ dir6cj:iede la dieapta la stanga; supe~
1· tric, reprezentarid timpul necesar pen- ' ri.or~inferior ;;:1jJosterior-.anteriqr.. ' '
t . tru traversa1~ea j_onctiunii 9i ajungerea Ultimul vector de activare. ventri-
l ' impulsului la mas.a miocardica ·ven- . cul,ara rerulta·..din activarea. p.of!~urui
1 triculara. :·· ·· . postero-b.azale. a ·v~ntriculul~i _stan~
l. In Co:gtii:mare se lmegistreaza \:01TI- . c;nl,llui arterei pulinonare §i bazei
.f. plext1l\_ de de.pol'arizare ventriculara · septului interveritriClil.ar. Ac~~t ve~tor
f •·. QRS, care este, in principill, rezultatul :·. are 0 directie st8.naa-dreapta, infen~r-
0- j · a trei v ectori (fig: 2. 5 .1). superioqi,variabiJ, anterior-posteno_r
l ·Vectoi-ul initial ( 1) este vectorul de sau posterior-anterior. · ·" · ·
.}ti i depolarizare septafa, vector care are 0 Umie<iza faza de repolanzare, re;
directie de la stanga la dreapta, poste- prezentata de segmentul ST, care e~
,..,
....,)
Segmentul ST este izoelectric, ia
Complexul VS cavitar este !nre

gistrat. de electrozi situati in interioru
. ventri~-µlului ~tap.g. Unda P este poz~
ti va. hi schimb, to-ti vectorii de a~tiva
Fig~ · 2.503. Comple~ml e.picardial drept.

;.. . . ...
. · rn . cazuiile ·1n care ·urida r .initiala
,
esJe absenta, rezult~ o d~flexiune ne~ . ·
: ... · gativa. QS'. . . .. ·, .
. . .Cel. de -.al 3-lea ve·ctor de · activare ·.
t ventricul.ara nu se 1nregistreaza 1n de-
!. rivatiile VD epiCardiale. Atunci dnd ..
· 1 a1~; 0 d~rprf1'. P ca-rt=J.

·· .r o·rr~ stro.1:1.za'-' e
I
i
.J
[
. so "'1n
V V ~.1.
........,
L.l \..IU.
s: apropie de el~ctrodul e~~lof!)ra;or., ·

~
J
J.. \.I '.. ..l \.,/\,.r l.
'
V ..L v
. Jr. -.
I: . dand. na9tere une1 ~pde poz1t1v .r . "
![.
.
Sp.g". mpnh11
V v..1.-';-l.l'-..L
J.. .
ST . es+p. 1zoP.lP·rtn'r, s~11 : Fig. 2.5.4. Complexul epicardial
·
.1.v ..&. .
'
'..l..&.VV"""'· '.'-"
.
"de tranzitie
a.~
' · supradenlvelat pana la lmm, cu con- re ventriculara fug de electrodul ex

·: ,vexitatea 1n'sus ..Unda T.este.·. pozitiva:, . plorator~ complexul v~ntr.fcular ~in
.· ·. plata sau negativa, in fl1~ctie depozitia .. negativ, de tip QS. SeiuiennilST.est(
inimii in torace: ·..·· .. · ..•. ·. . . .. ·· · izOelectric, iar unda: T negativa (fig
.Coinple~ul epic~rdial ~l .zonei de 2.5 .5) .. ._ .
tr~n~itie .V.S-VD·. ... ... ._.: . · . -. Coni.plex.ul VD._ ~avitar (fig. 2.5 .6
.· De .regula _unda P ~ste ·pozitiya. ; · '. .· inregisttat 1nipte:6orui.VD, va c~rist
. ·.. De 9~·iceiv.ectorii r' ~i 3 ventriculari " 1~tt-o.. .uJ1d~.-· p · .n.egativa ui-mata de ,
nu se 1nregistreaza 1n' ace~t~ ~~rivatii un.d~ r.i':oitiala.(vecto~l i' .de ·activar1
(perpendicular pe directia ~lectrndului .· septal8: se apropie · de ·e1eCtrodu1 ex
explor.a .tor). iyect9[.u_l. 2 ._ 4~ .a9tiva;re ..plofatsfr).. ~.c~ast~uJ?.d.ar~p.ipalapoatt
ventriculara se'apro'pie·:initial de .elec- : . fi a.b$~nt~ . :. l!rineaza apoi 0 unda ~
trod, dand na;;tere unei µnde.· r (R) ~i _negativa, rez~ltat al 1ndepartarii vec-
apoi se 1ndeparteaza de electrod, dand toi-ului 2 de activare ventriculara, de
.na§tere unei unde s (S) (fig.· 2.5.~). . . electrod. Vectorul ?~-. 3 poate sa nu
? .•
va 1 poz1t1va
o amp 1tu mes-, mm, L V
in derivatiile DJ' D 1" a~f, YJ-VR
6
r tJb
· ~ ,.
1ntotdeauna negat1va m e
d n vatia
,
a
9i frecvent ~n V 1 (V). Unda P poate .~
'
pozitiva, negativa sau bifazic~ in den-

vatiile D m§i aVL. _ . ...
· Inteivalul PR este izoelectnc._
Complexul de depolarizare §i
. repolariiare ventrkulad'i. .. ·.
. .
In derivatiile
'
V-4 -V 6 se va 1nreg1stra
.
Fig. 2.5.5. Coll'.plexul endocavitar stang. · corhplex epicardial stang, de tip. qRs; ,.
cu STpe linia izoelectiica.· ~i unda T
· pozitiva.
.
In derivatiile
'
V l' V2 seva 1nregistra
. .
. complex epicardial drept, cu complex
ventricular de .tip _rS, urieori _i2§ sau .
RSr'. Un.da ST va .fi izoelectrica sau .
.. suprad~n1velata ::;1mm (cu convexita-
te inforioara), iar unda . T negativa 7
. pla.Ui sa11 pozitiva. · .. .. .

. · .1n.<lerivatia.V (±V } s.e va 1rneg1s:- .
3 4
. tra complex epicardial de tranzitie de .·
)ig. 2.s..6: C~inplexul endo.cavitar drept . : . tip RS, un11at ~e ST. izbe. lectri~ · ;i T .
pozitiv.· · · · ·: · . · ·. · ·
·. fumizeze nici o deflexi~nesau poate In derivatiilemembrelor~in deriva-
reiulta 1ntr-o· ·u nda r' finala;· ahinci se
.• tia aVR \_'a foregisfra complex VD
· ·. c~nd'el.·se aprbpie de elecfrodl1lexplq- · cavitar de tip RS, ·u neori RSr'.; iilai rar · ·
rator. Rezulta un ·complex ·de tip :Rs,· ·QS sal1 Qr. ST-ul va fi izoelectric iar
. . . QS, rSr' s;u Qr .Begrnenh1i' ST este. unda T riegativ.~. . · · ··.· · ' ·
·_: · c~=': .. ~. izoelectnc,'\ar'"i:tn.da~T riegatlva,. . .-Jn restul derivatiilor ~emb.relozp:U~~·
In continuare vom de-sb~ie dee- · · Du, aVL., aVF, D 1]·1 ex1sta o unda R
trocardiograma normaHi, pe
0· inima dominanta, unda>q este pcisibila, dar
in pozitie iritermediara .(ax electric neobligatorie, la fel ca $i prezenta
interrnediar) in plan frontal (fig~ 2.5 .7). undei S. Segmenti.11 ST este izoelectric
Unda P, va avea o durata ~ 0, 11s9i iar unda T este pozitiva.
26
.f
r'
11~/f.: I// 1
.
f\_,v ·\/
L/
f
,
-/
/
27
II.6. AXA ELECTRICA A INIIYIII. POZITII SI ROTATII. fv
) }
f
5
!'• • I•• •• • ., ._., ........ . ., •.,

t
·t
~
t
Exisfa o axa electric~ a ~omp~e- zi~ta punctul de unde se dezvolta f
xului de depolarizare·atriala: (unda P), campuf electri"c, sigeata ~ep~ezentand l
0 axa electrica a repolarizarii ve~tri- . c;lire'ctia .potentia.lului domip'a nt; iar ~
culare (un_d.a T) ~i o axa el~ctrica . a · lun.gimea sa, ampliti1din_ea campului i:
complexului de.depolarizar'e ventricu~ . 'electric'(potenti_alu.l realizat).". i ·.
Iara (QRS). Pentru necesitatil~ ·prac~ -_: · .· "Vedorii surit diSpu~i"ln spatiu, 1nsa
tice vom ·lua_in consideiare doar axa . pe ecg.ei .s,e reflecta prin proiectia lor · l
electrica a co'mp.lexului _QRS, care se intf--tin ·anumit pl~n, 1n cazul de _fata f .
calcul~aza. d.upa proiectia vectorilor . in' planul frontal, ~i, in acest plan,_in ~- i : ·-·
cardiaci in planul frontaL_. anumite derivatii. .
Desigur, in ·depolarizarea ventri- . .Pentru :c.alcl.1larea axei .electrice a
culara exista nurrie'i-6.;;i vectori 1~stan~- ·i nimii se ia · 1n con.siderare faptul, ·. r
tanei, -c1..i' o-·antim~ta succ.esiune. tern-... desigur.nu iri. t.otalitate'. conform·.·cli. :
porala,' ~ ~·aro~ de.s ·.criere"IIllllUtJoas~· 9i .· _. ~ealitate. a, ci .c.enfrul elec_ tri~· ·a1 .inJ.mii .\... : ·.
in secvent'a este .an'anajtil urtei disci ~ este locahzat in ceritrul' sau anatomic .. .·".
•. • . • ••·. . .J.. .• .· .· . . . • . . '. . • . . . . . . ., ·. . . : ..
p line aparte. ~ vectocardiografia. ·. ·" .. <". "§i di "vect9n1Lde_ depolaTizare \(en~ . .

-Am· d~s~ris, in. depo.larizare_a ven~ tricul~i-a pl~aca .din ace.s t punct. r. De.
tricular"a;·trei vect_o.ri principali·~e . de- :as_en1~nea·," Se_COTISi~era di pllilC_tele. ~ de . ·
po larizare~ ··Pentiu determinare·a. ~xei ._ -_. rec;olt~re ~ - P ·~tentialelor_ in d~rivatii1e_ .)
electrice a inirriii 1n p'lan .fr'oiltai. .
·vorrt
.
..<. membr.
..
e.. lor.
.. . .
.
sunt .echidis.
. . .. . ...
tante·· fata
. . . . .
de . ,.
. . . ·. ·: )
lu'a in considerare 'doar \rectoru] "n1e.;." acest centfll electri~, el'situa:ridu-se 1n

diu, rezul~at ..din suma~e~ ~cesto.r tiei'° .. centr.~11 _ ilµul. triuhgh~ . ~chii.atera_l ale t· .
vectori. . . ·. . .~ '·· ... ·...· .. . . '\:-. ·~< carui varfuri surit formate de .electrozii :
Reamintim ca vectorul QRS, ca §i plasati la nivelul bratului st~n~g,' bra~ . .
toti vectorii 1n general, ate o anumita tului drept ·§i piciorului stang. pste
directie
) '
o anumita amplitudine y~i o vorba despre triunghiul lui Einthoven '·
anumita.polaritate. Se reprezinta ca o triunghi conventional desigur, dar
sageata·al carei punct de plecare repre- care permite calcularea CU Sllficienta
Electrocardioerafie
..... clinica
exactitate a axei electrice a inimii (fig. 1ntre ele unghiuri de 60°. Aceasta
'-'
modificare ermite calcularea .axei

Ducand din centrul electric al ini- electrice a inimii, dar nu cu o acuratete
mii 0 perpendiculara pe fie?are dintre suficienta. De aceea peste aceste axe
derivatiile DI' Dn ~i.Dn{' fiecare deriva- . au fost suprapuse §~ cele a derivatiilor
tie va fi 1mpartita 1ri d6ua jumatati;· :.- .unipolare · ale'· ·1nembr_el6r. Rezulta,
pozitiva ~i "negativa, in functie de astfol, 0 inter:seCtare .de 6 axe, 1ntre
el.ectro.dul pozitiv sau .neg.ativ ~·are se .· Jiecare .dintre .·.aceste ax~ ·existaud .
~ngpiuri. de 3.0° (fig. 2.6.2} ·
.· .Perrtru a se putei ca_ lcu~a a~a
eledrica ~r inimii, prin_ coriventie polul
·. pozitiv'. aI derivati~i~b1 ~fast d~s.emnat 1LD
/ '
ca 0°, de aici calculul gr~delor pomind ~
. :. ~~ :" ' . t---"':----+-___:.,;:~~.:,.--_.,.~ cu -~-alon ne·g-~ti_v~"spre aVL ~·i p·ozitiy~
spre D11 • Valorile pozi~ive surit d~ la 0
la +18 0°·, iar valorile negativ~ de la 0
_:" ........·~'
la -180°. ·
· Cu acest sistem hexaial,·a~a efocfri'~ ·
ca a inimii poate fi determinata 1n doua
·Fig. 2.6.1. Triunghiul" lui Einthoven 9i'rapor- modun.
turile- sale ~onventionale cu c·orduL
af1a la"extremit~te~ "ac·estei derivatii~ . ·

·: ...... Urivector : car-~ s'C~ proieCteaza in p~r"7·
-"ti,unea 'pozitiva, a:m1ei,deri~atii ·~e va
rm:egist.ra ·in' de'rivatia 'respechva ca 0
qe~e_xiuriepozitiya; iar.uh\1ector:care
se proi~c.teaza .,ln:portiuriea:negativ~ia '
deiivatie'{va dana9te1·e,unei deflexil~ni
riegatiy~.- . . "· · .. . .. · · ·
. T~i-~pghi.~L~~nt~-~ven poate fi mo- ....,.
difica('- rar~·a,.i ~e modific~ s~illnifi-
catia, in.s~nsul .ca a~~le derivatiilor pot
fi aduse p~ntru a· se intersecta 1n
centrul electric al inimii, rezultand Fig.2.6.2. Sistemul hexaxial.
0 determinare exacta se poate frontal (metoda paralelogramulu-i).
realiza prin marcarea.in mm, pe doua Metoda, a~a cum am notat, este
dintre derivatii, a _marimii vectorului exada dar este consuinatoare de timp.
'
el .~~tric, -yector rezultat .din suma ·De aceea, in practica, se uti,lizea~a o
algebrica a deflexfonilor negative 9i metoda mai simp.13., derivata diri-cons-
p_o~iti ~-~· 9.i~- _9e.rivatia. respectiva. in · tatarea ca ' .ahmci cand vectorul . _,..
. .
.elec-
· ~"'.- .
general, se utiliz~a~~ ·do1~K d~riv~tii- tric .est-e jp_e,rpendfrular .pe (;> 'anu~ita
- adiacent~, Sa\l qir~ se ~·:qa la "un·unghi · sa
derivatie, proiectia 1ri 'ace.a derivatie .
de.90°-i;ipa de ·ceablta {fig·. . 2.6.3). .va fi .· 0. Acest fapt rezu~ta, de reglila, .
. · Se 'du~ apoi pe.r pendipilare p.ederi- din 'prezerita unor complexe difazice, .·
vatiile respective, .din punctul maxim lll care ·deflexiunile
. .. ·---· ··--
pozit1va
·--· .
~i .nega-
. -· )
.
al:. v_~cto.rilor, . i~r purich1:1 .- de..1rit'alnire ti ya·sunt egale~ ·re·spectiv din co~pLexe· · ·
echidifazice·: Se ia in considerare apoi .
faptui'i~ve;s ca, daca 1nfr-o derivatie .
·complexul e'ste .ec4:idifazic, vecto.rul
. electric .este perr)endicular (situat -lq. .
90°) fata de ac'ea derivatie (fig. 2.6.4) ..
" pe a~eea, in practica se cauta deri- .
DI vatia echidi.fazica; 's au .cea·:mai apro·-
. -1
piata .· de ·aspectu1 ·echidifazic, ·1ar. -in · ·
. . continnare se cauta derivati~ aD.ettili --:
. . .. ·• .. • .. ; . • . • ' • ."'l• •.• •.· '.; •• • ··~~ ~
/00° lU.
~".:ita"' -....v
riP. arP.r.:i Qta'"' .dp.n·vati
vvU..u v .o A ·va· ple('
LJ.V. '-' .i:....-~
....,- · . i
. .. . . - ::_:Dl:,____ _~--'10-:----
. f. .
··:. ,
-11rnm .
· .. · tr1ba . ~ in.i_{~:1i1\/~_ .' fi "~fti1~~§: pe-:· directia
· aceste.i derivati~". Pentru·apre~1~a dac_a
. ..:
est~ · situ-.at la _e~tr~m~t~tea ei negativa
Diii
. ..·
L__:_....:___:.~--~~_;___.-:------'7.' .. sati.
pozitiva,..- se.,\1rmar'e~te.'. ve.ctorul.· ·f·
Fig. 2.6.3·:" c'3:ieuiare~ axei.QR.S. lri plan frciri~" ·, · · . · · . ,.. · .. . ~
. . .. ' . ' d
tal pfin proiectia ·vecto,rilor pe . ?ua axe . · · ·
. · dominapt at a_cestei .derivatli.·:baca
. · .. . . . . . , .
el'
adiacente,"prin me.toda para1e1ogramu1ui . este poiitiv a:xa eleCtriC~ inimii se · a·
(dupa 1, mo~ificat).~ .... _.. · ..· ;,· . " ,, "va situa la extrem!tatea pozitiva de:ri- ~ a
• ... . ·, _ ' _· . . . ··vatieirespective; iar daca estenegati- . !
~l acestor peq)'endiclllare se un·~~te cu ·. . .
v.a, s·~ .va.situa la. ~xtremifate2!. ·µ_~gativa' 'f
centrul electric ai i,nimii. Alungind .. a" deri~atiei respective'. De exemplu,
aceasta linie pana la 1ntalnirea cercului ~aca com~lexul este · echidifazic 1n »
care 1ncadreaza sistemul hexial, vorn "derivatia· Dr ax.ul electric se va situa i
ob\ine axa electridi a inimli l~ plan pe dii-ecfia derivatiei aVF. Daca in aVF '
30
Electrocardiografie ciinica
. .. .
Fig. 2.$.4.. Calcul~iea ._ axei QRS prin considerarea derivatii~o-~ c~ compiex .

· echidifazic (explicapa 111 text). In cazul de fata a~ +6.Q.~_Jpeip.endicular pe aV~) . ..
. .. . . . . . .. . I .
. .. . . . _..., . .. ,,1' AN• ·t 'dJ. ~. ~~0 . . .· : . .
.. . " . c~· V\)Jv~~
~ ·. ._. . . .
_.. . . ... . ~· ·
· cbmplexul Ventricu1;r este dominant . fagiene ), deteirninarea depa9ind 1nsa

p·azitiv axul v.a fide +90°,.iar daca e~te cadnrl. iimiiat at' lutrari1
.
de fata.
' ·'. · .
... ·dominar.it neg.ati< d va fi de-9.0° ~- . ~xa .~foc"tridi nci~imF s~

.c.uace"asta J)letoda axa electric-a a . situeaza intref~,. Peste
l . · inilllii poate fiapro~imata cu o valoare valoarea . de -3 0° se c6risidera deviatie ,...,.._
~: .de 15. ' 0 eroare admisibil~- 1~1 electro- . ·axial~ stanga, iar·. Pe,_~t~· +90? ~~tie
0
ca~dio
.. .
grafia
.
cl.inica . · .
. . .
. axiala .dreapta; 1ntie ~ceste yalori axa
'
·Desigur, axa eleetrica a inini:ii poa- se consider~ n:~nimla. -D~ .f?-pt, ·r~~l 'axa
te fi determ~nata ~i 111 plan orizo~1tal · este nonnala (interi.nediara) ~oar 1ntre
(p lanul deri vatiilor precordiale) sau 1n O9i +500- (va1oare optima +30°), 1ntre
plan sagital (planu~ deri~atiilor eso- 0 ~i 30° unii autori situand deja devi-
Electrocardiografie clinica iind
apa axia as anga, iar pesLe 1 ev1- ep1car ia a ven T1cu u u1 sta,ng, nn
atia axiala dreapta. Pentrn scopurile deci'similare cu derivafiile V 5' V 6 (fig_
electrocardiografiei practice 1nsa, axa 2.6.5). .
normala poate fi considerata 1ntre· - ·,. · '·; P~zitia orizo'n .t arn,·se caracte·n-
-=---- . t
f:
,30° 9i · +~0°. . " : " "· . . . .. :. . : "·. zeaza print!-'o a'xa electridi dincolo ~e J;
£9zi#ile elec'trice ale inimii. 9° (cu va~ori ·n~gative ). Se ia _ln consi- {·
Trebuie. retini.1t capozitiile electrice derare ca in acest caz aVT_,-ul culege f~:
ale injmii Illl 'sunts1noniine q~ ~ele potential . epicardial' st~ng un 'avand .
anato~'ice, de9i deriva din acestea: ·· ·aspect similar cu . derivatiile V 5 , V6, pe · t
Jnima po ate fi i·otata pe trei axe:. ax.a· · c.and .derivatia ,aVF . ctilege potential i·
ante.r oposteri.oara, axa ·lungf ~i axa . epicardial. · ~entricuiar "drep't, · fiind ~
transversala. " · ·. .. ·' . " -. f
.· Pe axa anternpos-
terioiirii .i niillapoiite
!
!
i~
avea o ·pozitie ·inter-
.mediara, orizontala
sau verticala.
Toate ac.estepozi-
tii sur1t ·. determinate_, ·
pe d.e o ·pa.rte 1n func- ·
. 'tie.· de. a'x~ ' eiectri~a a:.
"i.nimii, .iar pe de ·alta
·p arte in. :'f1rncJie. de .
tipt11' de ·complex pe::
care 11. iriregistreaza..
.· derivatiile aVF ~i . a,VL : ·
1:q coniparatie.: cu deri-
:;!~z~b:f~:~:~~ , ffPt~~<5 · ·' .:.

printr~O axii . QRS ·. '.: · ,. .: ,· <"'!'
~~~1l:cEa:fit:~:~: •1•~-uf
ffe culeg potenti al
.· ~ ...
Fig. 2.6.5. Cord !n pozitie intermediar5 (Ax QRS +45o).

. .: : : ;·· ·: ; ... :.
32
similar a cu de ri \! a ~ii le V I' V2 ( fi g ·r ~ endocavitar stang sau drept, avand un

' - I "' ' {
~. Po~itia v~rticaHi se caracterizeaza

, 1
derivatia aVF culege potential epi-

p1intr-o' axa electrid > +60°. In acest
cardic stang, avand un aspect similar
caz deriva~ia aVL culege poten~ial 'cu derivatiile vs, v6. (fig. 2.6.7) .
· Pe axa lunga, rota-
.--~~~~~~-:""T~-:-:-;-~--.~~~~~~--,
• ~ • 1 r_
1
- '- ~~~ , oar;~d~~~~~i:!:~~i .
·mi . 1J 1 ' ' ,'. j • /.J'.Fff !t'It-;)''~ +:;;:"·:".:-~ (fig.,2.6,8): De aceea,

Jt-.-C\ii .·-.-:- ..". ~A' ~.::.:.j.. .:. .: .: ~ . . ;::. :·~: ·: ·:·~:~ : :. :, .:. :.-: : . :~: : :. '.: . rn·::·;:~:.~·::~~~:~:·:: <f~>.~: complexul epicardial
....... . . .y. .:
.......
.:·1 · ' ..... · ....... · :... :... "i::.: ...: :·, ... t. :...... :., :.:. drept va fi.1nregistrat ~i
[jJ . . ' .. -i"• - ... :: : J. $1!::1~~(!J'-:T:f1.i{~1~1Jt . ·~~a~e~;~tf ~r;~ ::e~~

.. <:, :.:: !> >: t~anzit.ie ' se deplaseaz}i
··--.: . ·:1t:··-,+~~tt~~X
,T". .. ,.:
:L·>. : . .
2 2
+ ·. :~i~;di:.r ;~::~~:~
t::·-·:,:;"j"; ......:.
. inregistra( in V 6, sau
evehtual V ·7 sau · V •
8
Rotatia orara se 1nso-
.,,.................. . . te9te, de regula, ~i de o
~eyiatie ax.iala dreapta.
In derivatiile membre-
lor se inregistreaza un
aspect al cornplexului
- --~-··--,.,--
QRS de tip rS in D 1 1 ~i.
Fig. 2.6.6. Cord in pozitie orizontal8((Ax QRS~ .
33
. :
('
'='--··--- - .
' .
·..Fig. ·2.6. 7. ~ord. 1n po~itie vert_ical~. (Ax QR? +90°). . · .·
. ... . ·' . . .
. .. .
:·
' .-
. . ' .: . ..· ~. . ~. : ..
. q R- "'n
e t1p 1 D 111 - (fig . 2_ . 6. . 9) • . . ,, . : zoria .de.. tra.n._ zit,i~ ·v.·.a. apa""'._re.·a .de:.Jia. "in . .V
· · .,
In cazU.1 ro~atiei an:t iorare; _YS-ul' V'.2,_incep_and din v~ inregistrfrndu~s1~ .
a fi ihregistrat in mai .mult~ derivatii . ·com.plex. ~pi_cardial stang~.- De ase-
recordiale decat in mod normal,. menea, ~eoarece se 1risote9te; de re-
espectiv zona de tranzitie se va deplci- gula, de.deviatieaxiala stanga, aspec-
sa spre dreapta (fig. 2.6.10). De aceea, · tul complexelor QRS Va fi de tip qR
. . . .
Fig. 2.6.~. Cord cu rotatie orara (imagine rn.precordiale).
Fig. 2.6.9. Cord rotat ora1:. Derivatiile mernbrelor.
35
·.·· . : .
,· .
In sfar9it, pe axul trans-

vers al inima poate fi rotata
cu varful inapoi. sau cu
va~ful inai~te. Atu~ci cand
ea este rotata cu varful
!nainte, apare in de~ivatiile
bipolare ale membre1or un
· aspect de tip qt, q2, qJ (fig.
. 2.6.12). In cazu~ rotatiei G~l
varful inapg~ apare un as-
. . pect de tip $1' S2, S1 (fig,.
2.6.13). Cand amplitudinea
aces tor S-ur i. es t.e nl. are
1 comple?<-ele su!It"echidifazi-
ce Jn n1ajoritatea derivati-
!. .il?r mernbr.e lor ~i e'ste pci-
·.Y.r-1:-1:-:11~~~:.:r::m ..
sibil ca :ax.a eleCtrica sa fie Fig. ~.6.12. Cord cu varf 1nainte (q 1., q2, ·q3}
nedeteni1inabila.
~ .
f·.
~ j, • . ·i":
Fig. 2.6.13. Cord cu varf 1napoi (S 1' S2' S) ) .
37
·. ..II.7_. VARIANTE NORMALE ALE F.LECTROCARDIOGRAIYIEI
· ···• ' •· r· • •• ~ -
Aceste variante este important .de pot persista; 1ndeosebi. la.1e.~ui° femi-
a fi cun<? _scut~,. deoarece pot preta 'ia .iiJD, pana la varsta de .2 .5~3.Q de,mi.i _(fig.
confuzii cu p·atologia el~ctroc~rdio- .<2.7.2) . .Desigur, pre. zent~ lo.r pe~te
grafi~a., .confuzii de altfel destul de varsta d'e. 10-15 ani necesit_a· exclu-·
frecve~te Iri p~ac.tica medicala Cllf~nta. . derea altor cauze ~i. lil primul rand a
. Desigur .n.u vom e?CP\1ile.cle.cat.c'ele ·~mm~ a~cimalii coronariene . ....·..· .
mai impo_rtante ~i mai free~ · . . ..
vente vanante n_ormak . -:7 +:;;1:'<1' ji;; '!<';;;1;'1·;·:·:.;pr.::rr·~·:r1'.i-~·i.-.:·i.\·:t·~ \-J"~·~!-
:::::::n
Ele"frocard1~rama la .; ... ;DJ :· ·"·' ...,_ . ,::?:,....····~···---·.... :·1'~ :;.r~;. .n··:.... ~..1:'." ".·" . · i~·
R"·~··
;i...~t- +~ T ~ c\J1fvJ~ ;.,;'..j'' ·'. ::+:-: ·l :: ~:: bHk' ::j:: lHT!i~l~i :.-~~;1;1;.~; ?'!~-?fi\
·i · •• ....
c0 p f:
Ta cop11 pana la varst· de · ~'W- ·-··r·-·•r•··....,., ··-·--...-,-···
--
drepte (V , V _;__ V . ) (fig". ·. . . · . .. ·.· --....,~,...,.~...,...---...,-·----..-:.;.....,..

1 1
_ 3
Fig. 2.7.L.Ecg la un copi1.de 9 ani. Se rem~rdi T negati .
2. 7. 1). in V 1, V2, axul QRS de'(tat la dreapta (+900) ~i ritmu
· · Aceste unde T negative rel.ativ tahicardicj.2:fu'min).
38
Mentionam ca J.! aUR ..

~
j
. . i : :: .. . -. .
··:t· ........ .
(. __ J.J.~~-=--
juven_ljpoate persista
:..---- '" " ...... A
~i la Qfui1a~--H1
~da-a~
via ta:
'"Dextrocardia.
Dextrocardia izo-
lata sau in cadrul
unui situs ·inversus
este rara, dar nerecu-
noa9terea sa sugerea~
za .0 electrocardio- .
.· grama .patologica.
Ca regula genera-
. la, in dextrocardie
ima£inea electrocar-
""":""" ,. . ..
di6gramei · es_te in
o£linda. fata de. cea
_norm.ala, iezultand
din inyersarea vecto-
.riI(fr rriedii de activa~ . ·
1
,••. · fe~triali'i velltri~
9i
. · cular~ . .. · ·: ~- . ·· .
Astfel, derivati1k ..
.· . el2.icardJ Uncle T negativin _precordialel~ drepte_ln absenta oridirei

6
· .
comp 1ex __
al .: ·Fig. 2.7.-2.
... . d' fi . " ...... ( .
- t · pato 1og!I car iace.1a O.· eme1e tanara 23 am).· ;.
5.·
d ... ·. .
In ceea ce prive_9te de_rivatiile me~- ... cJerivatia aVR cu P~ QRS si T pozitive
brelor, de~i irnaginea este rilodificat~ · Uig. 2. 7.3 ).. Pe altfel, ateasta inyersfile
~i in _ D 1 ~ :D-i 1; Du 1 : ~i - aVF, · P~r:c_ 1p~:l~: ·. . ~-'/ 1~fre -.d~i~±v~tiile :· aw··:sf · ay1 frebi1i.e .
modificare COnsta lD inversarea dintre ~j_ S.1J gereze ex_i~teuta ·l~D ei dext~O- .;
de1i vatiile aVR ~i aVL, deriva.tia aVL ~rdii.
evol11§nd cu P, QRS §i T negative, iar Pentru ce1iificarea diagnosticului
39
\ \
\
•
Fig. 2.7.3. Dextrocardief De retinut co~prex.~ .! QR~ ~-~:.r:~~-t.r.E.~~!~~~JP;~deri.vatia, .·

' a VR ~i imaginea de· tip...£2:9~.~:~!Y. 1 -V 6jpomplex<...QK§. .<Q..Q.g_ijnant negati;t..9 _. / .
~lectrocardiografie clinica
ti_ectrozilor de la braruI stang ~i dr~t

de de 'tro\..:J. ·die: 1n afora de ecocardio-
1
ar . nul radioloaic se ·1a i care este recuno cuta printr-o imag-

;ecu ·g:e la inversarea derivatiilor. · ine normal ain preco_rdja le, dar o-imag-
Astfel: se vor inregi tra derivatiile pre- i ne dZi1nersare r1 Cl~H~t.H-l.of-a\•~
~.l-V· '
r:t
J
"'Ord ·ale drepte iar in ceea ce prive9 te a ·vR, care la o examinare sumara
~
derivatiile mernbrelor se vor inversa poate sugera dextrocardia (fig. 2.7.5 ).

electrozii de la rnana stanga 9i dreapta. . Elecirocardiograma la varstnici.
a rezulta o electroc_ardiograma . .Se caract~rize(;lza printr-o scadere
,nom1ala", care ce1iifica dextrocardia fiziologica a frecveniei cardiac~ de re- '
(fig. 2.7.4). f] paus, care este considerata norma· a
Trebuie ~a ar.8.tam c·a, .m ult rnai pe~te· 50/min. Undele Tse aplatizeaza,
free vent 111 practica, este d~xtiocardi a f~r~ a se aco~da acestui fapt o
t~a, care rezulta .din inversarea . semnificatie pat6logica. ·.
Fig. 2.7.4. Dextrocardie. "Normalizarea" ecg dupa inversarea

''in og!inda·' a electrozilor (membre $i precordiale).
41
r>Inl
I \C "
I (i frI U-- r'
¥
/
Elec roe ardiografie clini . ~
in
Fig. 2:7.5. Dextrocardia tehni'cli. Imaginea cforivatiile rne_~brelor s'ug,ereaza de.xtro~
cardia (A), dar· .a.spectui 1n derivatiile precord~ale es.te normal· (B}. _D.upa inversarea:
electrozilor aspeqtul ~cg "revine" .la normal(~).. . . . . ' . " ' '
Intervalul_PR poiite creste piinii la . certificata de ab~en!a un,dei T ~ega-

0,22s peste ·varsta de' 65 .de-ani, fii1:d_ ti~e i~deri~atiile adia¢ente . ... · .
ccmsiderat ·pa to logic nwnai peste ., _E,lectr~ca~dfograma. la sp~rti~i
.
aceste val6ri (fig. 2. 7.6) . .·, ' . (fig'· . ) > .. . . . .
. 2. 7. 7 "
De · asemeriea,' · este· ~ ~e caracterizeaza prin preze~ta
deviatiaaxiala stanga, CU seffinificatia . .!2.Iadicardi.ei SlllU?~de,' uneqri pan~ ia
. unui ~BAS,. ca· urrnare . a fibro 7 .e-1 valori aprop.iate de . 4~/min,\::eea c~ :
fizioiogice a }esutJ1l11i excimwnductEff ~oate. su~.e. .ra, .·~i de altfe l impune ·
iotraventricula( mvestigatn m dueqia unei boli de nod ·
Undi.t=poate fi negativa in D 1 ~ sinusal, c~re. reprezinta una dintre
absenta semnificatiei patologice fiind cauzele pnnc1pale ale mort:ii subite la
42
·, 0 I i '' f •'
.....
re~!nu{I'R o,zji/:fara ,~ A ·L .7~ •. · · · , . · ..A. , ·.. · .· • ·. · ·

l j~tia,deB1Y_o '. !WJ.:fJj • ·
4
·V ...
. . .' : .. i.. ~ . ·.
I RS . . ·. ,, . ,
i
,z ,;fl-\} ';fObpJ-tF ·· <' • · ·

I fl , aifl<;- +Go .
(j ·; . ~fT :~ _ ..
ir.t:~(~). ~ qJ
s, fW~•.~~ ..
; ', ',<-~\r l1t27\.H:;pi~:;;y~
. ... i .;
i ·..·•. .··Jvv~,iry\ h~tM81M<~vt: · -~~. . ..

. .. . y •
. 'I
: sportivi.
vat.1 Dm i.ar.ln VJ' V4, Ys; v6 lJ?da T
:.' Interyahll'PRpoate fi fllungitpe§ie · J20ate '"' cu..un asp~ct de
Q,20s,{pana la q,22-b",24s), d'ar revine r~pol. ~r.izare preco.ce (vezi paragraful
la nonnal in ·e:f011 sau dupa atropina: .. .respect1v): .
Corn.plexul_QRS poate fi largh dar
M~jo.ritate3: celorlalte var~ante de
r • ·
-·· 11!J peste valoar~a ~e 0, 12s, necesi~and · electro~ardiograma normaHi se

diagnostic diferential cu blocurile in- .refera Ia modificari ale fazei terminale
complete de ramura. . §i !ndeosebi ale undei T.
Unctc(D poate fi p§_gativa 111 deri- Astfel, cea mai populara $i cunos-
r 43
I
·; / I
I . /''
'
\ ;,I
.r
' .
·1
f 1
I
II},
I~ ,
.
~-
-!fr
I
ri;
~
~·
(ll.
I
!I·
I
~
,..
.
-~
~; -
~ ·-
....... ~-
Fig. ~: 7.1·. .Sp.ortiv de performanta .. De_-retinut bradicardia .· ~
·s~in) ~1 aspectul de tip r~.olarizare -12recoc~. · ~
~
~-
f-
r'
~;;.·
44 f _c/ I?'
~- /
E<
~.-
....,.,..,,..·111,}
.... ..,.
~:
,,....I I
~~;;
i~
!~
fJ ectro card i ogr afi e cl in i ca
~ +, .
mom.iJcaie, r.n• n l "
m pre.cordia1e1e stang1
"J l r; n l ·• c:. l'1 " · ~1· este asociata
n ,.. 0 · --
4
1• \A "
CU[a l \,,pv.1.:t.ti .1..r....u.1. 'v4.L } ' 1 \,,.-
le 'de asind 25% din

ton, 'este 1ntalnita atat la subieq·ii R-ul 1nsotit01} dar asimetrice (fig.
no1mali care presteaza ~~.ti vi~.~ fizi- 2.7 .8). Este caracteristic faptul ca
~c~t ~i ID anumite afectiuni.care evo- subieqii sunt asimptomati~i 9i ca as-
lueaza_c;l vagotoni~·, c~1m ·ar fi ~1 ·--. p~ctul electroc.ai-diografic;:_~e norm~li-
dJJ.._odenal, astmul_l:lIDrn~j c etc. zeaza. dup~ ef01i. .
Se caracterizeaza printr-o supra- Modi.ficarile . cva-sisirigu-lare ale .
cieniveiare a ~T cu concavitatea supe- und~i T reprezinta o m':lr~ parte dintr.e .
. ii9~F~i care.poate ajmige pana·la 2 mm, variantele normale ale elecfroc;ardio-
sau, exceptional, depa9e9te aceasta va- gr.amei.
J. loai·e, (1nultimul _caz .pm1and 1n · d~scu- . Hipervent~latia §i react,ia~. de anxi-
f. . _tie. vasos.pasm\11 ·c_or.on.arian). Sllpra-: -__ efate (nevroze_le . a~xioas_ ~) pot evolua
*· denivelarea ST se 1ntalne9te 1ndeos~bi cu fahicardie sinusala, subd~nivelarea
r·
rI' ..
Fig. 2. 7.8. R~polarizare precoce ·- segmen.tul ST ·

supradenivela! cu ~£9.ncavitat~up~~~~Unde I~~~P.L~ .~ne.tr1ce.
45
,I
·. ·ei'
11)J .'·
'I/, ',I
\ ~ ' ... · •' \ (Lf1L . ' 1 I I, ' I ", \'
~i ' I " / it, { . ·~
. ), : \. j ,,
1 I () t') J\I
chen1ia laterala inal ta.1~ ~xEiJ
· ·. a devine or· la 1 e.ste
posibilii a~T
~egati vein D a carei inte?re: -
t~id. este e.vitata
daca se .tine cont de nec~s1tat~a,
pentru ,dia.gnosticarea . ische-. .;'
rni.ei, ca.un.da_T ne.gativ.~--sa ~e . ('
notata. ., .lil
. d Ol derivatn
. 18. . · -~,,A••
adia-
o __,r.,.· · -
~----~
cente (fig. 2.7.11) . .· .

-1~ subiectii obezi inima este
. . . . . ' '
orizontala, c-l1 axill. devi.at la .

~tftng?.. In der:ivatia@se po_at~
inregistra, o unda ~a
.:.. !.. ..... ::. .. . . . . ~ . . .
:~: ' .
...~. ~ ·.. ..~..:.. : . ······. . .
. (dar nu ~i .1n derivatiile .adia-
.: ~ . : :: ~ ·:: . cente). Unda Tse· poate· ..., -
:.·d;·:.::nt::: :::: tiv3w~i n V V , dar, in ge~e~al 7
·:·. I:··· .. 1
arhplitL1dinea -sa· este redu sa'-- .

·~·
~; . , · · ,· ···; · · -· Vs!·. .J:. J. , · ·

i . >t:. · ~t
(fig. 2.7.12). J?aca"la subieqii
tineri obezi ·o cardiopatie .isd·1e-
! 1a iv6[i:!I1:;: · .::.
ti·.
. mica este. rap.id exclusa, la
subie.ctii de · vars
1n:iinte
· ·undei T ca.varianta·fiziolo'gica, .
Fig. 2.7.10. Un:de T nega.tive__ln .V 1-V 3 postali- . prin obe.zitate-, treb~ie .exclusa
de:a
ta medie.,
.afirma rregativarea
mentatie. o ·cardiopatie is.chemiCa, free-

me1, 1n inspir inima devenind ·mai vent asociata cu ·obezi.t atea . .
verticala, iar lll expir rriai orizontala . . D~ aseme~ea; 1n. o~qstati~~:cordJJJ
De aceea, in general, elec~ro.cardiogi~a: devine vertical 9i unda T po.ate deveni
ma·se 1nregistreaza, la subiectii · cu negativa
·
in· aVL 'fC!i evenh1a11n
·
·D II' D III
· 1~i9cari respiratorii ample, in. ·.a pnee · (fig. ~.7.13). Acest.e m·odifiqari sunt
post expiratorie. mai des .1ntalnite la indivizjl Ionailini
0 . - -
jn inspir inima deviue ·m6li vertieafa 9i, inainte de a fi interpret~te ca fizi.:.
fiind posibila aparitia unei WJde I ologice, trebuie exclusa semnific~tia
negative in aVL care sugereaza is- de ischemie sau, 111 cazul undei T
i!
,.
Fig. 2.7.11. Unda T3 negativa normalfi ..(!niegistrare !n expir). ·~t
I
·t;
;1..·:
.... ...
!Ii
•, ~
"''"t
I~'
~·s
· :~:
·~'·
·~Pt'
·r ..
( ;: .. ~: ~ 4
:~t:~Jt/.~-= . . f\
'·~
~
t
i·!f.:~
'." . ·i
...
l.
.
l !. .I
·1:i,ilif ,.';t,·
·J
l"
: :e.
.: if
; r.~.
.·!Jil'
i . ·( ' : .'· j t
' Fig.: 2:7.12. Ecg la o~ez:. Unde T negative in V 5, V, de mica
I ' .i ·
ampl;~~n~: . .
.
f
~;,
_negative in derivafi~un In sarcinil, modificilrile sunt simi- ~

pro laps de valva mitral~~i la lare _cu cele din obezitate cordul deve- ;~J
sexul feminin. nind orizontalizat, cu posibile unde T fi
r,~l~
48 fil,.
-~~;
iw.
f"(n
i1' 'l
i:,'~'"."1
mica amplitu ine
(fig. 2.7 .14). Ete nu
vor fi considerate
patologice decat in
cazul in care exista
date clinice care sa
suaereze aceasta
0
posibilitate.
Fig. 2.7.13. Inregistrare ecg ill ortostatism. Ax QRS

verticalizat (t 7 5°) cu negativarea undei T in derivatia aVL.
49
CAPITOL UL III
___.....
----------
MODIFICAill:LE MORFOLOGICE Al,E
.·ELE.C TRbCARDioG.R AMEI ·
III.1. JIIPERTROFIILE ATRIALE
In -legahua cu ·hipertrqfiile atriale doilea, iar amplitudinea lor fiind

trebu1e sa remarcan1 ca acest terinen LaRr'('.)Ximativ egala (fig. 3 .1 ]} :. ,-}. .
. • ...... ,.....,.,........,.._.,, ~ --- . ':?·
nu core spun.de de · f apt
re~)i tat.ii,. m~s. a· ·n~1iS-.cuiara .
atriala fiind ~edusa, ia,r hiper.--·
· trofia_acesteia ·fiind rareori · · ·. N<;:>rmal
1riregistrata. Ceea ce diag.-

nosticam.electrocardio grafic ·
ca hip.ertrofie · atriala.' se . HAD
~ . _ dato.re~te, in. ~ealitate, . cr~9~-.

! · terii de volurn (lnc3:fcarii de
I .·volum) a C:avit3:tilor respeC- . .
. :~!l.i..
/ :_ '° .
'
..... ' ~ )
-. I.
f tive CU' C're9.terea presiunilor · '
E
L
*·
.
medii ·atriale·.
.· . .
. .- De ·asem·enea, p~ntru· ·in~ '_ .

__.,__ _ _ · ""-
. ' I
~--;~ HAS I
. .-. t~J~ge-rea :aspeqtu~ui electro·-
i. ~ardiografic ·al :hipertrofiilor
atriale trebuie cunoscut fap·-
tul ca unda p~ . de acti vare
atrial?. ,· este_ compu.s a .din ·
vectoril 'de . activare atriala . ":,.Fig·. 3'.1.(· Repreze~tare schematica · a · dm~·tei
. ampliti~d~nii ~i· e~v~·nt~.i de activare AS ~i AD (~L\) ~~i a
dre apta . ~i stil.nga, primul undelor re tate (B)la noimal ~iln cazul hipertrof!ei
prece dan du-1 pe eel de .al -_ · · · ·l:
..
. j ·~~ .
~ ~
. . . . .~ .. . . ~ ·: ~ . .. . . ~ &-
.crescuta ~o, 11 s inr~gistrata in toate . . atriala stahga negati v, c.oriducand· Ia ·~ _:.
derivatiile,, ar . . . . . ·. . .
mai u~or de cuantificat apantia une1 negat1v1tati domin~:ute \ \(
. · i ..,.
in derivatlile DP D1l' aVL; V5, V6 ~i . peste 0,04s. a undei :p 1~ ~ceste deti- ~

v 1, v 2 (fig. 3.1.2). -- vatii. ~eprezii::ita un cri.terju principal· :
De asemenea, rezulta in derivatiile · d~ di~gnostic al ~S ... ·
I
·
AA
1..-.,,, v 11 a a.t1 i:i1a u1 e;__ipt.a.
,.,.J•t''-..L ~A
fn hinertrofia atriala dreauta am li-

tudinea 9i durata ve:ctornlui de activare HAD. In derivatiile v l 'v'l- aspectu1
,
atriala dreaDta sunt crescute. Avand 1n este variabil putandu-se 1nregistra o
vedere ca a.J.ctivarea AS urmeaza acti- unda P amp la ~i ascutita, bifazica sau .
varii An (fig. 3.1.3) crqterea duratei
I.
chiar negativa.
I·
a fjf' . ··· : ·r··: ;.. . ,,., . ·i .
·HR· .1. ro.s:J:rrd·h · · ·
··f·· · -· . . . , ..
:
: : : . : ~:
.:::. '.<':":t:·t:i:·::':":i·: :· :~ , 0 ; 0 • ~ N"":"~f-i·:·• .
: ~ . ,' .
;~~-- ~ ·:·
.. ~ ." . ;._ ~!\:!, -~ .: . \.. :, ;.: .- :\: . ·."; . .-. '.: .. ·. "Jl ·. . ..... : ; ::::~.:. ::{"...
:I ; ~:_/'!; < .:/ ·. ;' ·<··-·· \~··~~fu ··,~~
tT... . ,.,.. :,.
-~ c::._y · 1i ·· · · .. ·(··
. I.·~ :;·.:·. _ .··•.• · · ·.· . . : •· ' ;, jK'~ .' ( ' .;u· .·~~~ · .n·; ~,.A:.r>-~. -u~
1 "· ; • •
0
r.e -::, ·. · :: · ; ' .... :( . . ·<; :: ::·"" ·" ·r:::~ '. : ... , . '. r
l, \. . : . .• . :
~ ll.:l'?:J.\t:i! "U
~~ 1 .~; r.,,. ~d¥tl:i:~6.~

~' \V\ ' ' ' ' ' 'i J11.4 )~!i1
.; ! . . "! ··;0:- "i : :: . . . . ·:: .·
j ' 0' ; '' ' ' ' '' 0- ' ' 1\ ,' . ..,. J.I>',
11 -~~~ : · :J:~::!l_:;:
1· :y,: .... , '( : < uu; 1 ::;·-'1.Lki;:::i~1,:1--t
Ji
'I
Fi~. 3~1~3 _ ;~ ::e::~fi:
. .e ~t~.1al~ ~eap~: ~nd~·
I . ' ' ''' '' '' '' ' '', ' ', [
j.;
I . ~· La~pl;~dirte
. . . ;:i~~::(:
. . m:)~~:~.-:~.
fu tU f (;/;{;, (1J
2 J , ,.
· ·-:~•.f.f.·.· act~viirii. atrialt< drepted.n~ ·cponduce la NHipertrofia biatria~~ ~---::

! ci·e~terea.· duratei 1:iE . ~_!__ , ~are se u este un diagnostic de certitudine .
I situeaza in Iiillite normale (o;O,lOs).lll ci de probabi!itate, pentrn una din
:I ·schimb · cre~terea ampht~dinii vec- componente.
--rtJ tornlui de activare atriala·dreapta con- De regula, 1n derivatiile D, aVL
.; duce la cre9terea am litudinii lmdei P V, 9i V 6 se lnregistreazi ounda pd~
g care de ilse<t 2;snml. Aceastii unda tip hipertrofie atrialii stilngii, iar Jn Du
-~ P de ·amplitudine crescuta, dar de Du 1 9i aVF un P de tip hipertrofie
,~ durata normaiii, se eviden\iazii optim atriala dreaptii. In V,, V se inregis-
.. f;1~ 2
~
r4
53
r.:..fl. ,. ' 1'
({1
t,.ul.l.l ;_,•-
•.
Ji~
I. I
f~:·.;J~
,,'
t~··
;.,-~,\,:
----~~----------------.....__~~~-----------------
linica
cu durata ~o 04s fi 3 .1 .4 .
ozi ivitate am ta a.
- :1
··1
..
. ,i
. .
In hipertrofii masa ventricularii a partea ventriculului hipertrofiat. ~e
ve~triculului hipe1irofiat este crescuta. asemenea, a.pare o rotatie orara sau
In consecinta' vectorul care re.flecta .
antiorara. 1n functie
'
de ventriculul.
depolarizarea ve.ntriculului fespectiv hipertrofiat. Aceasta din urma nu este,
este de amplih1diue crescuta, rezul- de asemenea, obligatorie.
Hind lntr-o deflexiune de depolarizare => Hipertrofia .ventriculara stiinga.
·· ·.. de mari dimensilini. Durata depo- In hipertrofia ventriculara st§.ngii,
'!ariziirii ventricuiului hif;ertrofiat este derivatiile directe, situate in dreptuJ
cresc~1ta, conducand l~ cre9terea dur~- ventriculului hipertrofiat, vor inre-
. tei complexnlni QRs~rara ca aceista ; gistra o undii Q de amplitudine cres-
sl.depil~f:asci.i ~if limita ~ ·. cutii aViindin vedere cre~terea grosi-
\,
Datorita.fa.ptului ca depolarizarea mil septului interventricular. Aceasta
,~· ventriculului hipertrofiat .a~.e 9~ ~E~§:ta · unda . Q nu ajunge ins~ in domeniul
' ' '
~ cfescut~, iepolari:Zarea i~i inverseaza · patologic decat in hipertrOfii!e im-

:.: sensul, ' fiind@Ie la _sube:gjcard la . poitante cum sunt cele notate in
~· ' S):i_lJ~dO card, "6It&e~,y~ttbtfni:lo2&1'tf ll'" cardi omi opatia hipertro fi ca' ,J
s~icard; c~~~~5~- t.~~uh.~ in ap2l~·.iti~, . V~Gt~~l ~ de actiyare ventriculara

@6Ztf:teilfle';'f;ftii thminalii fata d~ · este de amplitudine crescuta prin
~eflexitmea care reprezinta depolari~ componenta ventriculara stiingii, tot ca
~ar~ vro;itDcnlulu~..oiiatAstfel, . umme a cr~9terii masei ventriculului
' daca aceasta deflexiune este ,p9zitiva Stang...Aceasta · cre~tere aamplitudinii
segmentul ST va fi subdeniVelat, iar undei R e~t_t: cuantificabila §i face
unda T riegativii, iaf daCa aceastii . parte dintr_e crit~riile de diagnostic ale
deflexiune este negativ~ segme·ntul ST HVS (vezi m~ijos). .
"va fi supradenivelat cu conCavitatea: · · · AceStei un,cie R de ain.Plitudine
Superioarii, ~arunda T p~ziiiva.-r crescuta i se ~p~n~.faza tenni11:alii, res-
. De regula, dar nu obligatonu, ax_a pect1v se va mreg1stra subdenrvefarea
electrica este ,,tractionata" inspre segmentului ST §i_unda T nega · a: 1
_, I
_E_.le_c_t_ro_c_a_r_d_io_g~r_a_fi_e_c_li_n_ic_a____~------------------~
. ·. d diagnostic
' a segmentului ST ~i ~i constituie un cntenu e ---
larii descendente
continuarii sale, :fara l.imita, cu o unda
al HVS. · 0
· QRS atinae
Durata complexu lP 1
T negativa (fig. 3.2.1). ·.. , fa '"' depa~i 1nsa...,
s.au. depa9'e~te 0, 1. s, ara a ..
0
In derivatiile. indir~~ se 1nregis- : . ; , I'., !
\
,>.
'· ~ .
tr~a~a irlldginea i~ oglindiia deri'/a- ·• · limita de O,l 2s.

· tiilor direCfo. AStfel se va foreg'istra o .. •· Clasic se ia in ccinsiderare 9idurafa
· · ~uida i~itialii R, e'lentual di:\ amp1i~ · adivariiventricularerespectiv VAT -
.tiidine ciescuta, corespuniat~r depo~ . ·.·. ,,Ventricular activ~ti6n time'', care se
lai:iz3.rii sej)ta!e'. Urineaza 0 und3. S calcu!ea.za 1ir deriVapile directe, de [a
adil.nc3. (imaginea 111 oglindil. a ' lnceputul undei Q la vil.rfulundei R
depOlari:Ziirii VS) ·9i opcizifiq de faz3. dar irrlportanta aceStui criteriu a Scazu~
termin3.la care de aceastil data se trcl- . in ultimi ani, resh1L ele:inentelor fiind
duce prln supradenivelarea segmeri- .· s~ficiente pentm a asigura diagnos-
tului _S'_):' ~~~(fig.3.2.1); ticul de HVS. · .· .
Ca ~i ln cazul derivatiilor directe am- .Axa electrid este, neobligatoriu,
I \{\ti
~ I i j I.
,1.. .,d
; \ 'It
. ·',.
t . {
... ~'1
',J '
·:\.
I L'
Elec - clinica
- rocardio£rafie
deviata la Stanga, devierea fiind de 5j(UU~ij~ imaginea djrecta pOaLe -a Ill
·;.eaula direct ro miionala cu gradul se inregistrezc in V~' V 6, ci in deri v~ti-
hipertrofiei VS. De asemenea se no- ile precor 1a e extreme stang , v 7, ,.
teaza rotatie antiorara, proportionala Dintre cri Leriile de ampb- d ·ne se
'
iau in considerare suma unde or ~i
;
'. cu aradul hinertro.fiei VS.
l b
Diagnosticul pnct1c de HVS RJnV:>-~'!..ll~Y-6..§i.:..g..11 dei ..S !n V 1 "au
.J. •
rezulta din 1nregistran~a unei imagini V-:i .c .a.re...sugere..azaBYB.ln.,Q~~-~re

directa 1n derivatiile precordiafo stangi d~p..a§e9te 3~.mm ~ice Sokoloj?. De
V> V6 ~i, in cazul deviatiei axiale asemenea, pledeaza pentru HVS unl.-
stangi, in D1 9i aVL .(fig. 3.2.2). Ima- > 2 n in y _sau V sau un R> 11mm
ginea ii;idirectii se Jnregistreaiii Jn VP in deriva · 'g
V2 .;;i, 1n caiul devierii axiale stangi, Cri~eriile m1nime pentrn afirmarea
in derivat.iile Dw ;;i aVF (eventual 9i HVS sunt prezenta unei "n aVl >
D1·1) (fig. 3.2.2); . - . 3 mm au un RJn V 5 san V 0 > 2:4 - -7
... In cazurile cu ax mult rotat la stan- . mrh sau indicele Sokolov pe.ste 3~
' ·- - .ga devierea axial_a poate dep-a9i _:_30°,. mrri, dar nu sub varsta de 20 de ani,
- depa9indlimitadediag:Q.Dstica·HBAS . varsta pana la care ~v
.. :." (fig. 3:i3). De · asemen~a, ·1n ace.ste . · poate fi crec:: ~· ~
_ {2.,,,..,l- '> 1~-- 5-.~~. he;-, >. '>~~.= d,,.,.1L':U-..._w- Ve(6 / (2. >H "''il
~ l~~ -:~i~'~™Elli?t~~~~~::~
'_;;zp .
: : .. ; .~
... ·. . . ·1. ·!:· ., ·. - ~~-
.- - .~ .... ·-
... ,.,.:' . ' ! :! ( )
. : ....... -· . :
:.., .,;, .... ., .. . ~
; • ••• .~ • • I ' ' • • ;, ' j ' } •

~,·. ~ ~
- ,·, .. ,f ..> • • • :. • • • •
·.~ . ·- ·~ !::;~<d··\·'.
• :
· ·~·- -· -· . !-•" ' :

• • • ; ... • ; •
···:·1 ·---~--:-· ...: -;· ~ :. ····-· '~··· ..
:~~-
. ... : ~. ~ f ...
. . .
~ ~
Fig. __3.2.2.' HVS --c~ d§..Yif!t.• L~~!ialE_~~ang~. Irnaginea d:f'reca

se rnreg1streaza m D1, aVL iar cea mdirecra In DIll' a .
f1
.)
-
)i
.1: ;
\l
..
.-
f. :-::· • •
1
I
I
··,r
"r-; J -. • • ~
' Electrocardiografie chmca
it
.. !-
.. doar subcieniYela1::ea...se.gmeiit\-1.111L~I . ·de amplitudine crescuta ca ~i 1n p:vs·

.@:egati.llare3JlildejJ.Acest.e cazuri (SIV este per6te .Comun al c~lordoua
sunt diagnosticate electrocardrngrafic · cavitS.ti) rezultiind o ~£0ZffiYa:::;
ca ~1 HVS 'de tip dias·t.olic~· darpentru. fo _de~vatii. le direCte_(V .; V 7 ): I. . . ·
di°agno'stic este ne.cesara c'onfirm.area..:. At doilea· vector, v~-1- de acti- .

conditiilm patofogice care potda o vare ventriculara, aviind ln vedere
~· ·.
astfol de hipertrofie. : Ea~estejntalniia doril.inanta ve'ctorului 2a, de activare
ln ~fic\~nla tnitr~la, i11sufl.c:ie:pJa vetitric~lara dreapta, va avea o direcpe
-~?
-~
•i'.
..:etc. (fig. .· 3 .2..5) fl~>~~~

~ot Spr~ .e lectrodul' explo;rator (spre
l,: _· aortica
- 7................-_._,. ...
-:3:) !lipertrofia ventriculara dreapta. deo~ebire de sifoatia normala In care

In hipe1irofia ventriculara qreapta pr.e domina v~ctorul VS §i vectornl
I~·
~
primul vector, de activare sep~ala, este rezultant se 1ndepa1ieaza de electrodul
I
.
. 59
~
.
.
..:;i ·
tf~.
~:
ii<'..
~--c_ _ are s·e ta-
zul ta astfel o-
~§i .~o-.
minanta in precora1a.:-
Iele· dre te V ; V · . . ..
Vectoi-ul ·trei, .de
activare ·~ .poqiu~l~r .· ·
. posterobazale ve:ritn-· .: :
cula~e, nu·s e "iriregis- .
tre:iz~, · de reguHi, in ..
precordiaiele drepte. ·
. in· schi~'Q, faza·· ter~ ·
. minaHi- este opusa
vectorului .de ac·ti~ar·e .
a.VD (unda R) · ezul- Fig. 3. 2.5 ..H¥~ 9. ~ _ti~-~ias~oVc; ~gm~IL~l ST /~fie_:·'
V · nd opo ·,re.de foz ~._. este _ subdemvel~t, tarn -~eg_~t1v~rea ~.nde1 -~·,. .;1.. wJ.~M (ct .' ·
erminalii respectiv ST sUbderi.ivelat dupi:i. terminarea activilrii VS, 6 ~ I

0
~i ~hda _T negativa In ace1ea~i de1ivatii - ~ampl~; d_e regu1a cu _.rapor.t® . · /

- · d'rrec_
. t"e.. . . . . st1bt1n1'tar.. · : ·c: >[<,_ '..· .....
·V: .. : · · · · · · . .:. .-: .:
. .· -... . . .-':
in .derivatiile .indirecte se "v~dnre- · Avanciin ·vedefedepartare_a er"e·c-
~stra un v;ctor de .a~·tivare '_ s~pta.Ui tro~u~u~. ~xplorat6r inqir.e ct ·de _VD ~i
. (untj.~ Q) de·amplitudine cr.escuta, qar· dominanta re.lati:v~ a mas:ei vs·
fat~. d· e ·.
care·' se ·m entjne . fo .lirriite_."nor~al'e ' mas~.v.p· chi~rin1fre~~nt~hipertr~. fiei ...
(HVD ·est_e int~tde?Ltma de mai ~ica .. ·VD, .s~_~sul . repolarizarii nu; e~ie;. & .
anverg_udFqecat HVS}.. Urmeaza o ·. regu~~-':. .1?..0.~ificat, _!nc~.t .·C?~·ozi_tla. ·_dJr
·. un~ ~de ·. afiWli~udhi~ rirnial~ (de~i . ~~ termiR&la est.e.abSe.uta,. ~eginenh1l .
/
redusa comparativ c~ situ~"tia norp:iala, illind 1n derivatiile indirec~e pe ·+fr1ia {
de absentii' a HYp) d~pa care,' avand de ze1~0, · i~r urida T pozitiva, nomala . .. ~
in vedere ca activarea VD continua · D1rrata c01nplexufr1i QRS este er~- · ·i
(da ori 1i. mase· veiltriculare crescute} cUta ~O,i(J nedepii9ind jnsa o -,=- ~ •ef, · •. j
' ~
60 ~·
Elec lrocardiografic cli1 ica
Axul elecuic al inimii este devio.t, V 1,V 1 se 1nregistreaz"' unda ~ domi-

a dreama deviere di- nanta, cu raport S suprau-m ta (sau
rect p;oportio~ala cu gradul hi per- · unda R singul~a.J, cu o ozitie
trofiei VD, fiind maxima 1n cazul · te;mim:Ja (ST subdenivelat cu T nega-
Cardiopatiilor congenita\e sau al _tiy}(fig. 3.2~- - - - ·.
cordului pulmonar cronic de~ origine In schimb in deriva~iile precordiale
., :vasculara. 1
Ft ti ~ ~t1~:5 · -·· .
starigi_~e 1nregistreaza o unda~
·._Tot neo.bli- .:r~\f;X£·-- ·. . · .
r: .
f.
I .
!
I:
~ esfe ob ligato~
i
i rie, indeosebi
(- in cazurile de
~ _cord ·pulmo- ·
~ nar .cr.onic din.
I JIPCO ~Nfi care.
~· prez_enta -e-mfi-
~~. z_emului ·pul _~
I .. monar redlice. ·
I ·· ?-mp 1i tudinea.·.
i. 1nregistrata. a
I:.:; -..
".'
·
,
·. vectorilOr atri ~
ali.
Rezul ta o ·
ima'g ine- elec~
I
~ troGardiogra-
~ fica in care in . . de faza terminala 1n y y . iinaai'near ~1di·. om1-
nan t "m v5, v·6-' 0 poz1t1e-· t"" o
precordiale in 1nregistreaza §i ~n Dill'.aVF ia~ cea indirecta 1n an;, VL. -
b- . rec a ~"'
\
' I
.
~: (
!
-~·~.
~i r
e.
E lectrocardiografie clinica . l uJ: r
eia raport R/£ s1.1b1.1sitar ~i ab~en;a deosebi Jn prnzenta emfizemn
1111
pu - I
opozifiei de fazii tenninalii. monar. .; '
I
I~·,
in cazurile tipice, cu devierea axi- De asemenea, o menfiune specialii
a a dreanta. in derivatiile membrelor
s~ ~gistr~azli_ii;1~gi~; ~· ventric~ilare i '.
pentru bJQful de rarnurii dreaptii ca l
echiva!erit al hipertrofiei ·
~1@i:U._E_po~
~~ine )~!'
de raza tennmalii, drepte prin incil.rcare de vohim (de tip ;,
indirec@ in derivatiile@ diastolic) (fig. 3.2.8). Acestfapt trebu-
~
$1..@- . . .· ie insii confinnat prin alte e:Xatninil.ri ·
-11nda R po ate fi do mi nan ta in . 9i in primul r§.nd prin prezerita eondi!i
derivatia a VR, in functie de gradul ilor de HVD 9i prin ecocai:cliografie. · ·
I1· µ
devierii axiale drepte. (cre9terea dimensiunilor diastolice ate . :y r

Timpul de activare ven- ... ...... .... ..... ... ..... . . ... . .. , . , ( '
triculara este crescut 1n pre-
cordialele drepte dar, a~a
cum am ar~tat · Ia . RVS~ .]~
.,
inrportanta acestµia a. scazut .
considerabil'ln ultimi ani~
- Un aspect partic\1lar se ·
po-a te inregistra ·la bolnavii ······· :: •: :·' ·· ' · .:::•:::;!::•::: ·· '· ::· •::::::'>.' '"
cu~la- care d~torita
·e mfiZemului· pulrrionar .mi .
sunt prezente .toate cri~~riile
de HVD. Se va lua -1n .con-:
siderar-e ·· pr.ez~nta m.A]J ...
(arunci ~and aceasta' ex.ista), .
~otatia· aritiorara, .rap.o rtul ·ro.
s sub unitar in "~~riyatia v~;, :
V ~i d~viatia-axiaJa . dre~pt~" ·
6
(fig: 3_. 2.7). Este ~po~ibil ca
imaginea cea mai caracteris-
tica ~ HVD, respectiv pr·~~ 1
zenta undei R dominante 1n ·r "

v I sa fie ab senta. De ase- Fig. 3.2.7. HVD In BPCO. Deviati~ ax~l~_ap,ta-·$i unda· I~..
~':~ancii_E. .P!.'.~~-t_a
!r
a~, lipse~te unda@-~.iE:.'l..~!~J~::YJ. -}JJ ~

menea, modificiirile de fazii ' . piinii Jn V6 sunt pi7zente, dar '
terminala sunt in- ,_ :1·1
61 )·-) ~ ·f I'. _, J . ·u111·- ~ ~ rJ// d,~
1 ''.
I r .~·.'.--7-:.#--,. < . ~1'.i~l·t.
I
I"~ . '• './.
l 'I
. (
,r Jr (;.-J .
A ;)r.n :!'·1 .:,\
~_:-.:.:.::::?'<~ :f, ~!·'
')( ,, : I, I o-: ..
' -· . .. ' j I .. . /,·! I ....-.-,
·:: : ' ', t'
Y' ' I\ .u " . v (_ 'W:.
fN: l'
~'
{ ..- - - I ")
:'.5 • J. I I/
a 'JR
' .
. . . . ·'" . ~
_.:r:-:. ~: ; ' .• · ~ .~ ' :_r:.':: :)/.:: ~ Jd·'':

· -:,,,.,;::.,::: ):,:>::::n.:::i~'.\•.r::x:.1 :· ·:
... ,,
vr
. l·..: .. , .~.'.:.~
.'1·
...
I ~~:~~ : ,; ;·<f:
m Fig. 3.2.8. BRD incomplet cu semnifica~ie de HVD la o bolnava ~u@ostium secundum.
~·
I VD). doar cu probabihtate·.
I~1.•·
··- ! ·"
. . Astfel jn cazul HVS dom.inanfo-pe
r
.
Hipertofiile biventriculare. 1
'. · In hipertrofiile biventriculare, ca 9i ~' pre.zenta unui -~x-> .+80°· -~.j- ]ndeo-
in hipertro.:fiile biatiiale, de regula este sebi; +Cwo· ~gereazaCC)i:~istenta
1
- • _____...., -· ·· - • J
neta s;i dominanta una d1n hipertrofii, hipert~oTi~i ventrici1lare . dJ:eP-te (fig. .
\~
.. .ceala,lt~ hipertrofie putand fi a~rm81a . 3 :2.9). D~ ase.me_n~a, 1n p~ezenta "
i··· ..
I~,
~:
!
l. ·.
I rl~ •
63
l. -·
.
• I
I
_.
_).
)
___ , .. ----
~ ,/
Electrocardi
In diognostjcul de
amhele 5jh1atii
. · '1 .-- t ebuje confir-
__ ..;;.._..
ai
d ri atiile precordiale
a · electric.deviat Ia stfinga
h1pertrofie ventncu ar a r
d
mat prin prezenta con 1t or
. .
··1 clmice
. 11
de producere a acestora gi eventual
aza existenta hi pertro fi ei
tri ulare s angi. ecocardiografic.
,;
~ '
.~ .
•' '
64
~.~----~--------------~~
~~ .
r .
i
IIJ.3. BLOCUH.ILE DE RL i'dUil~
Constau in blocarea la nivelul

tesutului excito-conductor intraven-
tricular a unui · impuls de <;Higine
NAY
supraventriculara cu o frecventa 1ri
. '
~mitele normalului, rez\lltand o ·
activare intarziata a unei p01~tiuni a
FH
miocardufoi ventricular.
,~
RD~,~
Criteriul .frecvente1 ·imp111s.urikn7
supraventriculare _permite. diferentie~
rea blocurilor de raml1ra de aberanta
~,. , .....
_entricular~ ·care, a9a cum s-:a ·aratat · ·

1n ah capitol, repr,ez.i nta un bloc
I· /·. .· ' A7·
functional de ramura, reiultat .din
Pl
cre9terea .frecventei imp-µls _u rilor Fig. ·3.3 ..1. Fasciculul .His 9i ramurile sale ·
supraveriti-iculare p~ste .· capaci ta tea·· ·.··(s.ch.ef!la).- · .
. no11.11ala .de transmitere· a ramurii .re- .
spective.· .cqm1n1e ·cl r~inurii stangi iau na9tere
A;;a cum s- ~'a arataf anterior tesutul" .. bl"ocuril~·_::rriaj"ore 4.~· . ram\.ir&..: Cand·
excito-c6nductor intraventriduJar.esfo aceasta.cbnducere este doar fotarziata
repreze·n _tat de ramur_a dre.a pta ·9i se des~riu .·, ~_ lo~~Jii~.~tin~9~plet~ de
stanga ale· fasciculului His,·l~ p.ivefol ·· ramur.a~ Este posibil ca conducerea sa
· ultimei descriindu-·se o·. p_ortiune c·o- fie blOcata. do"ar la··nivdul unuia· din
1
m~na, care se divide D:lterior in fasci- .. ~ele · d?ua fa?.cicule ale ramurii stangi,
colul antei-osuperior 9i postero-infenor · h1~nd na~terehemiblo~urile. · ·. · . ·
· .(fig. 3. 3 .1 ). ·. ·Blo.curile ~e rarriura pot.fi perma-
. In cazul cand transn1i terea ~; tran_~itq:f.ii sau intermitente
impulsului este blocata la nivelul . . (intereseaza . ~oar cateva batai ale
ran1urii drept e sau la nivelul portiunii ritmu~ui sinusal).
1
I\
. / -~. 65
· . J.11
I·/ \1
rit(f
! .. ,, ll
• r· . 'I
_/_.,,..,.
"/;
•• J ' ·'( .
. - I 111'•" I
1··· •I
...
...
1nreg1'
tr area imagine Datorita
faptulu1 cA depolartzarea septului ar~
loc de la stanga la dreap.t.a., di.n ran:_u~
care prov.iD: din ~arnl:lra dreapta ~
fasciculului His, in bl.ocul de r~~u~a .
stanga ~cest prim vector d~ ~epo I~ - .· ·
~are septala se ipyerse·~a ( d~~apta~
aa elei~i
activari a ventri~ s.tanga in ·1ac de- ·stan·ga~drea~ta~ .
~...........1.4& cu ramura blocata pe_a~te__ cai rezultand 1nreg~sfrarr;a 1mei de~e;,mm: :'
aile normale de conducere poziti~¢...'.Ji" 1n lac ·de _iliida .Q ·uoz:na la ·. ·
.· (fig. '3°;)·~·2) . ..n sf~ · · ~ ._ " . .. · ·
. Al doilea vector de. depolanzar.e
ventriculara este diso~i. at tein'.poral
pentm ventri~.ululstang ~i dreptln..itia.1 .
e~te activat ve.ntriculul dr~t, vectorul } .
Datorl.ta intarzierii depolarizarii indepartaridu-se de electrodul de~ .:-
entriculare a veritriculului cu ramura in.r:.~~st_:are, rez~ltiind o~ defle.xiune ·I ·
Q.~g~.tr¥P:.S.~ ~~~enor, ~upa terr:nmarea 1,
depolanzar11 ventnculuhn drept :;
urrr;~aza vecton11 . .de · depolarizare a /" ~- ' 1
!
v.entricululuist~g care 'rezulta.infr~o~ .· '

"qnQ.a··:·R1;t:Cie .arripl~tudine' ~rescuta .. ·.
(ab sen ta ~ntagonizarij pnn vectorul de _
Iriainte Q.e a. trece la . expunerea . . depolarizar~ "a·: v~nt~iculului drept) · · ~ :"r
p.spectulwele2irocardiograficalbl"o- .. (fig.3.3.2) . .. · .. ·:. · · :. : _ · · ~:
~""'.........or de rainilra rrientio?an::r ca exista in:sfar~it_ye_ctop{ 3'a ~i 3b ~u rezliita. -~
nnagine directa a acestora ·care ·se _ U: d~:flexi~1~i ~~ pola~zafr-de.~~riptibi .. ·
treaziin~tjvatil!e · ca~~pdve~c _le: de· cele_ ~ai ·m~1lte 6~1 ~i . .n~~~~'gis- . i .
ent~ulul cu ramur~ bfocata ~i t~and~-:-.se p~ electrocardio gi-'ama. I'n .. :; ".
g ne indirecta (denumita in co.nse~.~nta ~tul 1n__ derivaVil~ di- · j ..
""" ncorect, in oglinda) care se recte este d~du a care unnea .. ·~ ;·
~~:a.-
. . de nvat11· ·1 e opuse J.a~a
c.
termma· l"'
a, usa e. ·exiunii R' za i·
~)~u.r~ b ocata. respec iv $U den1 ~lat· ~i undar i
Elect rocardiogrnf1 e c11nica
.-
teoretic electrofiziologic,
• al im ao-inii directe al
;:::::;
BRS. Pe electrocardio-
grama 1nsa, datorita _de-
po la1izarii relativ rapide·
9i a ventriculului stang, 9i
datorita_vectorului de po-
larizar~. a ventdculului-
drept de ·amp lit . · re-
·Fig . 3·.3.2 ..Repre~entare scheniatica a realizar_ii
dusa~ acesta~ reu9e9t
vectoriale a imao-inii directe 9i indirecte a BRS.
. . reeze o u,nCia S (und . . 0 .
nu ajunge ·de · esubtu)

iiniei i_zoelectrice) ..Jncat, de fapt;lls..: · R.initi~l~ ~u· se1~registr~aza pe eJec-
p.e£.ruJ este acela al ~nei s1ng1.ua uncle, _ trocardiograma rezultand in_fapt un
R 1DEIO$ata 9i crest'ati-P_e_p.am-a.....&a "iJspt:'ckfle tip RS-51w 1m aspect de tip
~..c..e.ndenta (de regula}: · QS t~· clerivatii leJJl.di.r~~, Opozitia
De .ace~ flli.Pectul direct al BRS de·faza te;rminala se noteaza fata de
este acel al @dei R de amplitudine und~- ~ segrne.ntul _ S1}iind ..suprage_ni-
.cresgrfa.~rngio~~ _9i c.re.s1ata mmata y£:,lat-- i~-~ \l~da .T ·p.G.ziti4'Ji (fig. 3 .3.._3);
.de .oQ.9.Zitie de faza t,_errriina_@ _. (fig. : .,·. De _regul.a aspectul direct de .bloc
~ 3.3.3). Me~tionani import~nt.a abseil-· · · c;ier~111urii' st~nga·· se . 1m~gis.treaz~-~~-
.~ undei ·q initial_e; cand e'a este pr~~ I. .'precordialele.stangi (V~-V6), DI, av1; 1
~i.a_u11ei~wze.· .. iar a~pe~ii11 in~irect lil ?er.ivatii1e·pre·- I

a~~ . . . .~
.. · . cordrnle...
drepte (V 1, V,),
- .
D lI1 , aVF (± ~
· · Invers,- ~n d~ri_vatii_le i:r;i4f_r~_ct~ :._ se D;1) .. Acest_tip de bloc·poarta denumi- ·
lnre~istreazii. o \'i~_da· i~}i?:l~.,a~repre- .:ea de blof de tip ~ aXui QRS variind
zentand· depolanzarea septala de la mtre (-JO).·- (-90) (fig. 3.3.4). ·
dreapta la stanga urmata pe. o ·ul?-da " . . __Jvlai rar pot exista tipuri de ploc in
pozitivaT:.(repreze·ntand depolarizai~ea care aspec0-1l 1h precordiale este iden-
ve~triculu~u1_ d!ept) §i de o i1n~a .£~gg? ~cl1. _· cel din ·tipul I dar aspectul in
tiva (s}~ 1.a~pl~·, ,1 largita, reprezentand derivatiile DJembrelorvariaza dat01ita
depolarizare·a ventriculului stang. De· ·variatiei axei electrice a corduluT"ca~~·
multe ori unda Q ini fialii $iisau unda este ln0 0
In tre (-3O ) §i (+3O)
0
67
o· .. , RD d tip rar. De
(+90 °), iar in tipul IV intre (+90 °) - identica cu aceea a lL-- e d
. 1 de b 1oc e
(+ 150°). Acest din urma tip fumizeaza aceea pentrn diagnost1cu
Electrocarcliografie clinica
---
ramura stanga se utilizeaza in princi- aza pl~~!1 fr~cventa P.~St~ 1~qp-i~n ~i
I -t• • •
...... '
deiivatiile unipolare precordiale. culare.
Diaruosticul
::::i .
diferential
'
electrocar- .fS:itmul idioveotricular accel~ cu
0
dioorafic
b .
va lua 1n considerare:
.
origine in VD se diferentiaza prip
•Blocul de ramura st§.nga i.J;,1cb..111cl~.t prezenta disociatiei atrioventriculare.
.. ·. . l . I' , . •
~i blo~uril~_b~. icul~u~.. ale ramurii_ ~ Rit~u-1 1dioventricu1ar ·E-§:_siv cu

~in care q1~rata. QRS este s_ ub origineinventricuful drept, prezent !n
QJls, iar opozitia de faza terminala, blocul·A.V comp let, se recunoa$te prin
de re gula,·.absenta.. . .'' . ' fre[v~nta j oasa a coni. plexelor de
aTahicardia veritriculara ·cu centru activare ventdculara (<40/min) §i prin
prezenta disocia~iei airio,;e;;'iriculare
' -.,.. . : ·4 . ' ·. ' .
~ . ' --
-~~--top.ic ventricular dr'ep_t ~e__ ~:lif~l~~pti-
. I
,.
. Fig. 3.3.5. B_RS de tip. II --cu ax QRS lr-::15°
69
~·....1..1. ....-.w"'"'"'~,.•• s;c $1 recven,a JOa~a re:. _,. . .
ren~1aza]IB.S_ de ritmul idioy__en- fn deri~atiile indirecte, primul vec-
ulat !"': . rezent tor de ac t'1vare
nas1v Ctl origine i.n VD p ' s~ o...-.fo l~ avarid 0 'orien-.
~ ------·
in boala de nod sinusal. · ·.. , .· · : tare norinaHi rezulta 1n aparitia unel .
Sindromul WPWi1e tip B ·se dife- unde~e. ~ec~oiul 2~ de' ac_ri: .
re~J:i!!:zli. prln iriten:'alul~ §i vare a ventncululm stang se mdreapta ..
. pnn pre. zent~ u~~. . . ·, . . . ~pre ~lectiodul explqr~tor fll~~~and? ...
.-. •HipertrofiaV[i:e · dif~rentiaza prin . i1nd@~·:Uryeaz~ y~cto~I 2a .:· ·~
.
~a~a QR~:.·~· QJ2s_._· ·. .·:· ". · de activare a ventnculul~1 -d~~t. car~, .... 1·
·· !JiriCU.1 de · ra~re~t~ :' rieantagonizat ·d~· v.ectonil 9~ ·activare.
In derivatiil~Bite~te vectoml 1 de a VS, rezulta.1ntr-o .imd~J-mE~stata , .
.aGtivare· .septala a.'vand .o .orieritare ~i largiffi (dur~ta crescufa ·~i ·
· · norffi~Hi,. se ins.crie ca'd und(pozitiva'. ·VD) °(fig. 3.3 .6). .. . .
initial<f)Urmeaza vect:orul 2~ ~e . . Vectorii 3a ~i ..3b nu au. de regula ·
activare a ventriculului stang: care se expresie pe ecg !n b~ocul de ramura
!nregistreaza· ca· o_.:µJ:!:d~Gvectorul dreapta Ia fel ca.~i 1n bfoc:Ui' de ram~1r.~ .
fuge ~~ electrodi.11 expforntor)
.-----;'7 iar ulterior ·vectorul de acti:-
/olf-_.; yaie vel1:triCul~rii dr~aptii (2a) .
,_ ..... ·care se aprop1e .d e elec.trodul
explorator 1risc1~indu-se ca·0 . ·.
· : ·. ·~eflexi1tne .pozjtiva. ·ampla·c- .
(neantagonizat de vectorul de
activare VS~Aceasta un:
. da R' este 1ngro~ata, ~nipas
·. Jata. datorita activarii VD pe ·
. alte cai:.decat .9-~{Ie riorm.aie . .
· de activate . ·ventriculare
: d·~~'ap~t~ ·.(~amu~a .dreapta a"'
·~ . . :. . .' _... ;·".
. · fascicu1uluj His) (fig. 3.3.6) . .
· . Opof:itia de faza temiinala ·.
i :fft-cle-4:i~ ..
v
R' vectorul de~ · olarizar.~ · e

a VD) rezultan ST subtle- ~~~-:,-;~=~-~:.___-~~___:.___;,..;~
--- fig. 3~3.6. Reprezentare schernatica a re i· ... ··
l'llVelat_ Yczi Und... ne~gativa
• .,..,..
· 1ea imagm11
vectona · · ·· d1recte
· a IZam
~i indirecte a BRD.
70
rfmga.
Ti or tic se noteaza opoz1pe e aza
terminala fata de unda S dar 1nregjs-
trarea !acandu-se la distanta de VD
1n rezumat irnaginea directa a BRD
este e lp cu unaa argi
1mpastata ~i 1ngro~ata ~i opozitie de
faza terminala - ST subd~J!iY~~
au
aceasta opozitie de faza terminala nu negativ, iar imaginea il)directa este de
e te de regula vizibila, 1nregistrandu- qRS largit, 1mpastat, Ia.ra opozitie de
e exclusiv repolarizarea VS. De .aceea faza terminala (fig. 3.3.7) ..
::;::ii~~ziP~
Bine1ntel.es, ca §i 1n blocul de ramu-
ra stanga, durata complexului QRS
.: ..,.....::~::.:>·:I::~··:·: .·~ ... :. i. ···: .

........ .~ .......... ·:·· .. . ...~::,-.;. : ·:::; .~::1 .::-:·:~ .. :: :.
. -;!· .
Fig. 3.3.7. BRD major. FiA..
71
1 RS ._,.
,) ~fjrc
\ '
,) ... }
Electrocardiografie clinic.a
atinge sau depa9e9te 0, l).~ imagme m irecta. e aic1 en~a ~ 1

Imaginea direct5. de ~se 1nre- imposibilitatea 0eterminarii prac.tice a
gistrea?. .~ derivatiile_pr~_c.Dnha.J.e axei electrice a cordului. Acest tip ha-
d~~~-l'VJa: !E.:a~ndirecta 111 bitual de BRD poarta ~i denumirea de
precord:illrcle stangl V5, V) fig. 3 .3 .7). bloc de tip 'Nilson (fig. 3 .3 .9).
fn derivatiile mernhrefor ima2inea
, ' .lo..J
In rezt~m-at BRD comptet se carac-
este diferita in furictie de axul electric ter· zeaza prin aspect de tJ.p .R~R' in
~l cbrdului. Vl, v1 cu _ d~inp.le~JlH-Q~
I~ caz~l in caye axul e_lectri c ·este pe ile 0, 12 secund_e~j_op.oz41e-Ci.e-.f~a _
· mult deviat la dn~aptc;t ·se inregistreaza, terminal~ (ST subden~velat T negativ)
I ti~Lll I sau tipul rar de BRD; Imaginea ;i"imagine _de tip QR$· sal~a.
~- dire eta se inregistreaza 1.n derivatiile. · opozitie d~ faza teri11i_.nal3-.Ji1~~ 6 ·
,\' DIH ~i a VF, .i ar irn.agi~e. a 1ndir~ct~ in ... c~da 's Ia~gita §f1m;pi.sfata.: .· . : _~_;_· . :.
[,l
,JJ'-1 i$_... derivatiile .Di 9i aVR (fig: 3;3 .8). Deoareceih-derivafole m ·embrelor .
a.-£:. $-~ ._ ·~·r . in majoritatea cazmilorinsa, axa . imagine.a este vatiabil~ recotilanda.· se
\V. .); electrica a inimii 1n plan frontal este ca 9i diagnosti~ul de BRD safie _f§,c:LJJ, _
"'\-._! ~}~,. _interm~giar~· sau doar U$Or de,iiata fa ·.· 1n principal, din aspectu-1. ecg din
~<-:' f;--- dreapta._.ln ~ceasta situ~tie .itii'~gine de : precordiale. · : . .
0i ..
-.. c:t~ . tip · girect se !nregistreaza doar in · Diagriosticl11 diferential; · : .· . _
/ ·derivatia aVR, in toate celefalte deri- •Analiza. precordialel'elor; .··1nd~o~ ·
. l
ale.
. .vatii
. . . .
membrelor 1nregi.strandi.1-se . se,bi 'a deriv~fiei vi permite· di, forent1e·~ ·..
. . . . . ' . . ' . ..._-,:;;;;.:.~:.;.,;,,,.~ . . . .
Fig. 3.3.8. BRD de _tip rar (tip I). ~xa 9RS -este mult deviata la dreapta; ..
imaginea directa se Tnregistreaza ~i Tn D111 9i aVF iar cea indirecta !n D ~i aVL. . .
1
72
• ' . T,
'"' l
Fig. 3.3.9~
. · [:· ~
BRD tip Willson.
Imaginea~direct.a
·
.·.c·i:;·:::-- T·:::.:._r·.··:
'------.:.. .....:.., ·. . ·.·. . ·
·,+<YT1::;:1:~:) ·.~>·i·· -; ..
. I .. .· .
s.e· 1nregistreaza,
· doar" aVR 1i1 restul
derivatiiior mem-
. hrelor se inregis-: · ·
· .treaza d~ar . imagi- ·
-nea indirebta, mai
·· rpul.t sau J.TI.ai putin · ' ;,'. . '. '. ..
. ·; _, ._.., .. '
~:: Jf:T~: .::' :--~
.:·.;:,;<"~': :.:.:
"1 ,· '
I': : : . ; ·. ' .
{ ' > :f!:.-
l ; . ..', ...;'. .
· . exprimata.
. . . . . . . . . . ·. . .. :.. .
rea facila aJ?.£~£Le_J3RIJ/Astfel, in ·. ·. va lu~ in consid~rnre 9i faptulca as~ ·

rnz de ·consM:ire '1_llnei ~res- . pectul irt V 1 este de tip RSR 1 in.BRD
cute a complexuluLQRS ~ 0, l 2-s:,:QBR) . ·9i de.tip qR ·sau R in HVD .·Mentionam
.· daca · deflexi~~entric.ular],_dmi- · ·1ns~1"ca BRD-poateav~a"di· IJ]~he ori .
.• .nap.ta ~:sJ:e.pbzitiy~e ~iag1:,os_ti~ ·•· semnificatia unei HVD .(: :"'.' ertrofie _ .
.<_.cheaza blocuLde...ramura_dr_e_a~pia;. J.ar . yent:icularadreapta_de tk:: ·- 1astol.ic) ..
. dif~ ·~de. rjexi_ggea_dDm_ffiant'a_."ln vi este ... •Srndromul _ vVP'W·d.~ Ase dife-
. n.e.g_atiya s~~i£:gno.sticheaza _bfo_c_ulde_· ·. rentiaia prin PR-u_l·jB11i-t ·§i apari}ia
·~~p1ura stanga: ·~ .:J)CO· .:. · . -:... :-<_. . · ·. · undei i0.. '·> ·" · if· .. ;·.. ,·,
,·
•Hipertrofia ventri~l1lara ·dreapta · •Tahicardia cu focar ve,~fric~lara
este recunoscuta prin durata < 0, l 2s a. ectopic sau circuit ~e reintrarel'n ven-
complexului QRS. In diferentiere se tricolul stang se diferentiaza prin free-
73
in-
·ere a transmi-
1i 1mpulsului
·!
E lectrocardioQrafie
.._ clinica /
=9>B1ociiIIncompl~t de a'/R
.......--
Are-~ aspect similar cu fL
eel al B RD comp let de c::ire
se deosebe~te £!in durata
irttervalului QRS < 0, qs..
De· as emenea, u1:1d·a R'
largi ta 9i 1.n gro9ata lipse.~te
fiind inlocuita cu o und~ ter-
minala R' a carei amplitu-
; ... ;+ :,;_. ; .
. di1~e este ma.i mare decat a·
~nei ~ initiale. Cand ampli-
. · tudin~a celor dona· unde
,,,· : este egala.se diagnostichea- .·
~t.· .za un tip_paµic11lar de BRD
jm:ornple±, a~a ni1rnih1l bloc
~,; . l}linor de ro.mma dreawi,
. Acesf asp-ectpoate fi 111s.~ ·§{"
~~· .o. varianta normala.· a elec-
I · trocardiogramei. De .aceea
1!!¥~.
=t ··pentru·diag116stic1.1l·pozjtiy
1I ·'
1 · al BRD incomplet, inclusiv
a blocului minor de ramura
dreapfa este
'
.. '--;
' ' ' '
important~, pe . .:,'.·_-=-'~·_, "=-·~-;-"-·- ·- .-F-ig-.•-3-.3-.1-1-.B.. .:. . RD_;, .,·_,;_-i-'-n-~o-m....:....p:__l---'e~-.~-. ·....:. . ___:_.,:___J
m langa prezenta .unui ·com-..

~ pl ex ventbcula.r de tip RSR '.
·.j .in V 1 ·9i .aceea ·a tmei .i mdeS 1ngro~ate tamani·: ,Efo anar ca .urmare a. unor
. ....... . . ..l • .
i · §i ~~rgite in d~rivatia D.1 (fig; 3.3.'11): cond1fii patologiCe revefs~ih' -e snontan

. .. ' .. ...:.~ : .. .. . .. ····.l.:- -.. .
~, ;> "1J~ocurile- ae·ramura[!ra·nzitori!J sau. prin fratam.e nt·Pe e .rocardio-

" _ti[inie.rmiten te.~: grama 'el~·n1.1 p.ot fi· ·~. :·" ite de blo-
Aceste forme de bloc de ramura . turil.e q~ r~mura~.pv~. <~iiente. , diag~
·preced de regula instala1~ea bloc.JJ.rilm
-= L!2SZ= .._ .
1~osticul . fiind r.dty . · ~c.tiv; :ociata cl.1
·permanente. . retrocedarea b.lq · ·.,: ui ~i i:~inst~ur~rea 1
Blocurile de ra,m.].u-3. tnmzitorii au conducerii hitr. '.......'entric1.11are nor~ak

·;. "",.· ' .,..
ta
o·dura de[or~, zile )sau mai rar ·~~p:. a impu.ls~1}ui.
75
b!onil d1~- 1W'
Blocurile de ramura mterm1tente mtraventnculara ~e re1a ~1 • '{
i..!lle_r_e s_ef!.za _J-l.11 p\1_ma~r_1X~i t;·t ~~ d~. pare (fig·. 3.3. l2B). }~
. . 1
complexe dupa care se reia condu- ·~1~~-
Mai rar pot apare a$a numite e
. ., d dente de -:;.·r
· c~ _i11traventtic.ulara n~nna1a· Q.lQ52.11Ii, d.~~..r.J.uruua.. ... ep.~.Il~-- -~----·---·~ ~ ~ ru
Sunt de regula 1n legatura cu _
lll.:W~ care apai- in momentul ,
cre~terea tranzi-
torie a frecven~ei
cardiac -e· (cJg._r__G,_
valori -inferio_gi.r~
celei notate in
cazul aberantei
ventriculare),· de
regula fiind depa-
~ita capacitatea de
trans1ni tere a im-
pulsurilor a uneia
djntre . ramurile
fasciculului lui11is
(r"a_m ur a ~ezata)
(fig. 3,3._.12A). ·
· _::In- rriomentl111n
·- --
care frec.v enta car-:
~
·. ·L :·; , ; .. '·: · ;- ·f-. .: t :.- : .·.,'; :-· .
.diaca scad~. . con~. - .I
• ' '·:.f
*·· ·" /\~ -
... :.. -. :·
· . .. '. ',',:.~. -:'•.:,·::·
' '. ~, ' .' · . . ,' ~ , ·, ..
ducerea ., normala •
>.. ~ j -"'.';· r ·f .: ~
·:~; .:
,'. • • :.. • • .
-·~: .,,: ' ,j i'• : :. ':.
. .:····:-~~~~ >
i,
!
' ;,_.. .
·. 1- ··
. . /J
f
Fig. ·~__:_3.1.2. . · ~, · .
.BRS~rmitent, de-
pen~i1~ frecventa . .
l ~·
A: Frec~ta cre~te
de !a 70/~n la 75/
·min - apare ~S.
~re-
64/~in,"Cll;l- ~-
~ ~r
\~1·:1:.: 1: . ~
B: Frecventa
duce la . :;-":.·: ..... . \ · · · i· ,.\ · - -- . . - '_ · · - : ' \ ; ..
·~'. - .... -~
duc e lea
-
culara se
· t erventr\
rn
· reia, 1ar
blocul d1spare.
· · ; :··
1· ' , .' _-. I;
' ' · .·
.. I::
•
t. 't'"Y·i·::-.. ~; · ('"!'J'' ,.... l[

\i'i l:-
'
I
; ,,
. . ' . .., . . , i . . ' . --·
'I
.. :!1·:\ 1'1,' ·
I
: ' - .·· , . ,
I ' .•
?.:.. -;.";·..I ·:·1 ,.. '. · ·

. 1 i'.! •• :· :· ·::·;.'.!·. ·1.. !i"·:!• 1.. ·!,,· ·
' I '1
I
'
' '
·'l·
·
" : • •
,,.. .:·. .- .
n
,.
":: J
1:·
.1 t
'
' '
. ,
•
: :• ·
·" ' '
.
, 18
' ·,
\ -
"
•
·
• •.
•
76
Electrocardiogrnfie clinica
anumna mma ~1 oispar can e- er , . (.. · · i ,... 1-

peste aceasta limita. Explicatia lor illtoriu al HBAS este o axa electrical~ >
depa9e9te cadrul lucrarii de fata. @(fig. 3.3 .13).

~\:r° Electrocardiografic este important Ca elernente adjuvante_de diagn?s-
:.---diagnosticul diferential care va fi :facut tic nota;rn preze~ta undei ~ pana 1n V5,
cu: -:1_6 . E~~sta posibilitat~a absentei tm~1
'!!!Y!.-
. ~S.indromul. v.
intermitent care ~ initia~.e 1n de,riva.tipe l' Y.? ceea ce. .
se recurioa9te prin ~indromu~ de PR oblig·a la diagnostic diferential cu ne-
. ~ 9i prin unda 8.. crozii <interosep(i!i (vezlca:pi to Iul res-
1 . •Ri tniul' idioventricular accelerat pectiv).· : ·· · . "·" · ·... · ·
I
i·
:~ree8te d1±erenfiat.Jlrin preze.ma .HC:rriiblocuParitero-supe~ior poate
.· dis.ociatiei atriovent~·i_¢ufare . .· . apare pe eledro~ardiogr~.ma ca atare
f .. Aberanta -yep.fricula~a.care ·apare la ··sali asociat'cu alte tulburari \ie .condu- .
f frecvente lnatte, f.Jeste 150-180/min. . ·cere intravei1triculara (blocurile bifas-
1 - e p entru diagnosticarea blocului . citulare}sau cu i~chetri_i~f}. mio9ardi.ca
· ·· . interJPii~Q!_~~-Xl~~~~:m1tiDJ sa{1 hipertrofia v~..ntri~a..s.tfu}g~; ;_ .
. trdo1.1a complexe deformate"iln. succesi- ~)fFe. rriih·l.o ·c·up-~·phSJ~.;A '~tef.(¢fiio 11
frne~ ·ceea ce asigura. diferentierea de stang)'determina o activare tardiva a
. . extrasistoleie venfricular'e ·tardive :; re.giunii postero-inferioare a ventrico~
; . . ( v e zi ca~ ito] L~ ec ti v)G.ti ·Jt;Y .. ··•.:uLui Stang, Jn coiis ecin tii ax~] e I~ ctri c
[ ~!fe.m1blocynle;0-,..1di(1 · ··~· ·.·. ·. · . . . inplan frontal fil?d :nult i;leviat l~ _
· Jn cazul hermblocunlor mtervme
1
. dreapta. Este defimtonu pentru HBPI
! blocarea transmiterii · impulsului. la · un ax.·.efoctriC<Z:*TO=~rig: 3..3.'14). ·
I. iliVelul unuia dintre fascicuiele ramu~ ·HBPI ca 9i HBAS poate fi o cons-
rii stangi a fasciculuh1i His. . tatare solitara, clar de. regµHL . ~Leste
·111.cazul blocarii fasciculului ante- · · asoci'at cu alte tulbur~ri"de conducere
ro-superior ia na9terehemiblocul intraveiltdcu!8.ra (bloc bifascj~r)
·~1t.ero-su6erior (HBAS), iar in· cazul sau hipe1irofi§. veritricll@..L~ dreapta. ,
blocarii fasciculului ~em-inferior, '*Blocurik(bi)§rtdf~~.cicµ.I~r~.
hemiblocul postero-inferior (HEP.I). Avand in vedere ca ramura stanga .
-=> Ii1 cazul~\hemibloc-ului anterosu- .· afasciculului His se divide ID . cele
perior stang~· portiunea anter.osuperi- d.Q_u_a. _fu_scicule, antero-superior §i
oara a ventriculului Stanerb va fi ultirna. postero-inferior,
.
putem co:hsidera. ca
activata, rezultand o_Qutemici.cteviere activarea intraventriculara normaHi se
77
lntii.rziatii. Atunci ciind lntreruperea
realizeaza prin aceste doua fascicule . ., t 0 ate cele tre1
este comp let blocata pe ...,
plu · ramur:i drea 1 ta. fasciculului .His ramuri ale [asciculului Bis rezulta de
{trei fascicuie). fapt blocul atrioventricular cornplet
in blocuriie bifasciculare
- -.- - doua din- infrahisian~ expus 1n alt capitol. De
re aceste trei fascicule sunt blocate aceea atunci cand se afirrna diagnos-
iar in blocul trifascicJ.-dar, de fap~ ticul de bloc trif~scicular · ne ·r eferim
bloctll trifascicular incomplet, doua de regula la bloc"ul _trifa'sCiculari-c:n-=----..,
ramuri sunt blocate complet .iar
complet . · · .
transmi terea pe una
din rarriuri
. ' este
_____- T-. ;. _~-hfff_Jj-·f~:-*~'.2~t±S-L '. . . .

- ...... ....... . ··-·"·· :.; .. . . .: : ~· -: ·: \ . ' :" , i "·. ; > ' . i' . . -~~-:.'. .
~-~J:
,-~~: - :·-· ·:~;i{~r:;: .J_·, ·-~- -· .·1· · · ; · -•
.. _ "'"' • " ,. I".,." ... ~,.' •••·~,, ...... ,,.._ ... ,
•• J : ·'j."' . ..
.:. :· - · --.+::::~~+~_:~:~_;. :.:.:~.·~H ··~·· :,: ~ . .:.. ~.·___J
78
Fig. 3.3.14. Hemibloc p6s.te1:0-inferior. Ax QRS + 136°~"' !A(>/~·. · .

"-·--~-----··.· ~ -- ·. . ..
.Blocurile bifSt_s_c;:_~Cl\l~~'e:'~~~nt repre- · n~~:t -c11 blocu.l ~e .r.aJr:-ura___stanga.:·

·zentate de: ,. reprezinta ce1i·.Ul) bloc trif0-.scict"dar:
·{·Bloc1~l_ g_omplet de ramura stangal ' •De ·aseme~ea, qtj·care· dintre blo- , t
Es-re de fapt un bloc bifascic.ular, de9i ~::l~j_f~icJ1l~a~1 as_Q.£.iat_ cu BA\l
~impulsul este b10~.atJ~L.J1iYelul portiu~ gfadul I s'au·BAV gr"adul II .s·e ·con.-
nii c91 rr:n.{~~ -~ ramurii._ st.5.~gi a fasci- sidera a reprezenta mai pro babil ·.Un
f oluhii His, dar el nu este tr~nsm~s pe bloc trifasc1cular: BRD ·+ HBAS +
nici unul dintre cele doua fasci_~.ule ale__ . BP.V gradulI ~·au Ih(fig. 3 .3 .16), BRJ)
sal~. \Jnii autori considera ca BRS . +._~I?,.PI+:SAV grad1.d I sau H:, BRS~+ i
~omplet poateJi. considerat bloc . BAY;;g~21;Qti·h~lY$aU':Il .. i
bifascicular numai · aturici · cand· axul · · ·.·. . i~ista d.~s1gu(po~ibilitatea 1ntar-
es.te d.eviat.multla·stanga.(BE-S, d·~ri~~j·· · ~ieri sau bl.ocarii fransrniterii inipul-
t. - dinJ~IBAS) s·a~.·:.-cand axt1l este-dyvi.at .: sului ta nivel jc).hctional, · 111 .aso"ciere
I
· niult . la ·: dreaptcr ':(Bl{S " deri·v~t ·din .· cu \.u1 bloc . bifas·cicular.·· Aceasta·
HBPI). . -----~-·- ·- ,. . . . · posibi1it'ate'.poate fl dovedita doarprin
:;·.
·-..:~BRD asoc.iat'cli ~1fig. 3.3.15). · . in.registrarea . hi$i.ogrnm~i 1ncat,. ·din
.~ BRD as6.ciat ClQ HBPI. r•' pi.met de vedere·: Clln~·c. , toate ~ceste
B locur.il~~1.r1fas.cX~~l±i~~~.i.91lnt repte- ·.. aspecte.~rebl1.ie con~ider~te ..ca posibile
zentate. de: · .blocuri ·trifas~iculare . ~i adresate - ca~- --
.. B lo cul de --rarriura ·dreap~.a aHer- ·:. . .:. diolo.g1.11ui: ·
!) .
79
~ ~· · ..
··.·-:.:
• '-" .
· 'i.
_· _; : . _ _. • <
·- -
~
,•, ,,. ~: '° •' l ~· , . . ,· I " ''• "."~
~;·,. . ~
,;,
. .. ,
- .
. ,
' ~
' • 1,
.
•
.. .
. : ·· ·... :., . ... ·· · '·"'
. ~ ·:-
. .. ',
. . ~·
: '. ·,·;,
80
~~----------------
"
:r
\~
III.4. CARDIOPATIA ISCHEMICA · . l
. -f G~,> ._ ) c-
M 1
:.~ ·~
~.ii~
~ ~~,,
... '() . 2~ •.
~c~~· / . . .. ... . ... . fil
Modific3.rile etectrocardiografice · specific acesteia. De asemenea, not3.m .· 1.

notate in cardiopatia ischen1ica sunt .· @ociil de.ramura sta11J~;a;.~9arecum .§J2e_ - . ·l
de douii tipuri. Prirmi.leste reprezentat ciI'icCclrdiopatiei ischemice. De aceea
de_g_iodific;~ri m,orfologice, iaf eel' de ·. la barbati peste40 de ani 9i femei pest~. ·.·
al doilea de tulburarile de ritm · . 50 de ani.~. aparitiaunui bloc·de ran1ura .. \
Tulbuifuile de nt~,- d~~i slmt ·fi:~c~en~ stanga, ill absentaaltorcauze evidente, ·· !
intalnite 1n cardiop~tia ischemic·a §i .poate fi .atribuit cu n~are certitudine," · 1
adesea conduc la decesul bolnavilo'r, . cardiopatiei ischetnice. V · · · .... · .:
'nu sunt specifice acesteia, acelea9i · Dinfre modific;3.rile ~epolari_z3.i:ii ~--:;
. tulbura:ri de ritm putiind fi lntiilnite 9i not3.m l!:if:hlJlea electrod.rdio.gtafiCi.i · l
ill alte afeCtiuni. De aceea mde vOm · (respe~tiv modifici.irj_al~ s~gri)FntJJl-gi.. ·. ~
descrie in n:iod separat, descrierea · t@:9(i§£h~~f~::~l~£.tr0c;s.rQitfg'f~1~~l ,
~ · limitandu-s·e .exc.lusiv la modificarile respecfrv rEodificar~-- ale-~~~~~~-:.~· Se ·.·~ i
·morfolo.g ice . . ....... :..... _.·::_... .. · ·, not~aza 9i _modificari.·ale . uiidei.· \l, "dar ·
·" · Modifidirile morfologice intere- . acestea sunt rarlntillnite' 9lg?e~ de .
Seaza atat depolarizarea cat 9i repo- .·. interpretat in pl:actica. > . .. . . · ··
larizarea ~entri~ulara . .Dintre n1odifi- . De as·e.menea, .se not~azil'tii.odifica-: ...
ca.rile depotariziirii cea m~i importanta .· rea concomitenta a depolari~3.rii 9i
este reprezenta~a de - ti~·~.~~~lll~r~ . .... . rep_ ol?:.!i.~~rjiJ.1l~:§~n§.\1Lpteltingirii ac:es~ .·.
·:·die~ Apa:r 9i inodific3.ri ·ale amplitu-. ··. teia, respectiv a§f~lfiif~'tfi!LWte1w~-~ p
. dip.~~ -u~dei. R, lndeosebi Ii: ~fort, dar luJi.1~ ,~T fqiciacesta nil este spec;ifi~ <
acestea sunt rar intalnite §.i nu stint .·· cardiopatiei ischeillic.e, ·:·.··.· . . -.. ,~. · · ·. · : ,~:· -
spe.cifice. ·. .... . ..' . ~ .• . .. :::::=-'/9!he.mi: et~~tr..Q!;~trlio.g.taful!t ...
De asemenea, se note_aza mdd1fi- .Ment1onam ·ca.not1unea de ische- .
cari ale conducerii intraventriculare; mie electrocardiografica este . dif~;ita .
dintre acestea ~--ai:iie.r:o.:.S-11- de cea de :ische1nie fiziop~toloa 1· '""'"'a
. d ~CL .
... . •-'. ~nor stang fiin frecvent.nota,Uo. Ischemia miocardic;3. este cea ~care
~~-~-' /· cfil".d_io_patia ischemic~ de~i nu este ~~~~~l?!E-~. ~Jec_!IQ_~.?:.Iq_t_QE.@fi~-:?.tat
modificariie is hen1ice cit ~i modifi- ischerniata celulele miocardice sunt
can e e ez1une. e regu a isc em1a a ia t L ,
electrocardiografica tradeaza 0 ische- tere a in1pulsului este redusa. In conse-

.mie miocardica i~1ai putin severa decat cinta ffi1rata_ciep0Ja1izarij subepicar- _
eziui1ea. A~;a cum ain arat~t deja is- · d_ic_e_e_ste_crescuta, in cat repolarizarea,
che1nia electrocardiografica se traduce care in mod normal are· loc de la sube-
prin modifid.ri ale undei T,; picard la subendocard, va avea acee~LI.\ rJ;.ve.f
Inainte de a trece la expunerea direqie cu depolarizarea, respectiv de I
acestora dorim sa subliniem cateva la si1bendocard l~ subepic3rd in cazul
lucruri. ·.· ische111iei. Rezulta o ~~nda . T opu~a
In PTin1ul rand, faptul ca din punct complexului ventricular rinci al res-
de vedere e.led1ic miocardul ~e impar- pectiv · .9:4~. ~I ·peg~1Jjy~-C-~iw.~Jtifi.§.i
te in subendoc ·a~-d ~i subepicard. ~scutita -~ ·fig. 3 ,4.1 ceasta 1mag1ne
Depolarizarea ·~.ub~~d~~~Id1-1hJi nu ar~ se inreg1streaza In derivatiile dire.cte,
. expresie pe electrocard.io gran1a de care privesc direct ·zona ische1niati
suprafat~, pe.ac~:~sta inregistra11d:u-se \(Ca regula generala pentru afirmarea
~xclu~iv depolatjzar~~~P . isch~1niei, ca de alt.fel 9i a leziunii ~i
In al.doilea rand, dorim sa subliniein " necrozei, ea t~ebuie .1n.regist~a~a 1n eel V-
ea aspectul electrocardiografic al putin do_:a derivat!i a?~~::_t~.· To_t ca ·1_:.~.
isc?emiei, ca de altfel .9i al leziunii 9i ·o reguJa generala., cu cat numarul .
. ·ne_c rozei, difera 1n functie· de locul de . deriv.atiilor.1n care s~. ~nregistre.aza .
.: 1nr~gis. tra~~ ~i acesteia (p.las~re~. _ e!~~- . ·unde· T .negative este. mai mare ~i cu
. trozilor) ~ ..Astfel, e1ectrozii situat~. in.. cat am1211h1dinea undei I negative este .
l. dri]Jtul zoneFi~Chen:iiat~:·1;·zate s~u ·. ma~ isc~em~a ~skmai s~~
marB[
[.. necr.o zate, vor. inreg1stra as>a num1ta .. ". In_·denvatnle ~n4irecte, avand in
i· ~niagine . direct~/ El'ectrozii ·aflati di~~· ·vedere··c~. ·aces.tea se ·afla la. d_istanta
.I· . .• ffi~iral ~pliS _(in _ogli~da) v~r ~megistra de zona ischemiata nu se im-_ecistreaza
~ · o~cta1; Ex1sta de ase- · de regula imagine indirecta a ischemi-
r meriea, un 11u1nar&Cierivatii.e'lectro-· ei, unda ·T fi~nd . ne:qJ.odificata, exact
~ cardio 0'r afice care 'nu inre.gistre'aza ....ca 9i ·1n derivatiile· indifetente·. . .
r. modifi~irii~'"de ische~i~, lezi~ne sa:1 ? ~~m~a subendoc:_a:di~a..J. . . .
i nec_~~za,_ acestea fiind denum1te den- Avand m vedere ca m 1schemia
~- ~citn.Jll111:t~r"e_nte:' · . subendocardica este 1ntarziata .doar .
; ~ ~Ischemia subepicardidi. depolarizarea subendocardului care nu.
fi . Datorita fa tului ca 1n regiunea are expresie pe electrocarcliograma d~
·· ·· ·····~ .... .: . ..... ,.... y ......·...
I~ffi"-
,; "" ...
II
. . . '"
,
. •. j ·
... ,;.. ..... t"",".
,' ~ -.)' \
.. . ....
"'
;;~pl/6 - :c_;,h.:. ·1. .-. !·r .,.•- .

I'
.-[>-,: -! };-~ . ..· ~:· :.tl~p
Fig. 3.4.L Imaginea directa a ischemi:fr~~bep_iear.dide·. T negativ, simetri~,-~~ ""{.·::.: _.
-~-
~- . .'
J
5 ·J' ·dului se dernleazii qu vitezii norrnalii, nu ~st~ modificatii. - .. -:~ -: .
,,. suprafata, iar depolarizai:ea sUbepirn.r- .. deriv:itiile indirecte: imaglnea imdei T .
~ · -~ tepola±iza~ea va av~a o <lirectie nor~ · ~ ... In pr~ctica imagiilea diTt:cta de

~ ;t\ malii, de fa subepicard Ia subeildocaid. is chemie suberidocardiCii eSt"e rar
1
f .'1;_· fhmOmeriful in care unda_de depolari- lntillnitii, in faze! e de deblitale ffifarc- .• •

~ -,,~
tJ zare a ting' e 'zona . s~1behdoardica ·. tului miocardic'acut, 'atunci 'cand sunt
\.. If · . ischemi~tii Viteza de dernlarea reJlo- dispOnibile inr6gistriiri efectuaie in
de~iA.c,JlSJJ!
s;e .~chiin_· ~d~~- i_~~
1, :,; .·iariziirii scade,lncfrt, driu •. · prima orii de la. debufutdurerii pfe;
'k "\\...
~\j '~- ba, :: .cordial_e: ·ne aceea_' in_. practi_ca _· e_v·i- _. :
'\ \ ~- · . Si~tJidi~s6.uµtaJn general <lllllili- . denJiere_a unor undelTaniple trebuie .··
' ' "'-' . t_g_dinea i.indei Tse considei:a.CresCuta :I Sii orienteze investigatiii ir\ ~~Ild pnn;u.1
c-'2: • .cand ea deRii~in uru:ia_R •in direcfia unor . tnlburiiri :Ve'getaJ.tye ·
insotitoare.(pentru derivafiile precor- (repoJ~e) sau a l1nor nil- ·
diale). De 3.ceea in derivafiile directe buriiri hidroelecrolitice ~piiij'O~
1schem1a subendocard1~ii se va ~inainte de a diagllostiC:a acest~
inregistra ca unde T alil.J2k.sim.e.tric;.e . mo.dificiiri ca e:Xpresi~ a lscheilliei
9i ~sG.1Jtite_(fig~ 3".4.2). I~--. s-cbimb in subendoc.ardice. · · ·.
84
El ectrocardi'o -=orar,...1e cl·imca
.v
cardiograma se considera
(in~er.v~l care este de fapt.

sub hma de 0), segmentul
ST, aflat pe linia de 0, apare
relativ supradenivefat fata
de aceasta . falsa linie ·iz;-
e1e c tric a. In . ~onsecinta
curentul diastolic de leziu~e ·
se . traduce in der.iv.ahile
girecte~~_rin . (~upi~denive- :,
l~g~·a~?]g_fuentul. 11~ic.:S1fCKg.·
.
·
·'-· . . . .JI
3.4.3).
· · ,Curentul sistcilic ·de lezi-:
une. Deoarece fo zonekse:·
v.er ischemiate depolariza~
rea nu este completa, aces-
. .; ·. . . " tea raman reiahv ele~tropo~..
z1hve. fata de zonele normal irigate.
Datorita acesrui fapt 1ntre zona nor.:: .
.· inal .irigata 9i zona insuficient dep6-
1arizata va _lua na~tere un c.\lrent
·' ·sistolic de lezimi.e,!diTectia vectorniui -
· ;fiind de.la su()end~card i'a subepi card.
Deoarece platoul depolarizarii este
.\ tra_dus prin segmentul ST~~ acest vec-
tor ·.Y.a -.rezuLtiii:L_s_upr~..cie_niydare. ~
~-=-=:...;;.::..:;~..::.:::....~-,,_--- · .. s.egmentului SJ.f l~L.9.PD'.?~cint~ .~1
curerrtu1 sistolic de 1ez1une se va tra-
. duce tot prin _:rnpra4e11iv~}~rea ' -
s5JlleJ1tUlui·_ ST jn ~envatiile_ tiire~t~~ \
supradenivelare care 0 augmenteaza
pe cea realizata prin curentul diastolic
. de leziune (fig. 3 .4.3 ).
In consecinta, imaginea directa a
85
~~-
/
Fig. 3'.4~3. lezfonea subepieardica. {iii~grne:~{4~fe~ti'2Q'us!ff.iLFfil?rad'enlvel~tea~-. . .. T~ft
. :.s.rJ..a.r·c
·ea illdirectaJ:J.n~.a.Jiire
' -~-~-~ ."in ·0ghncta'J1ri@<l~ci~·~~i~;··~sr/. ~·. :-·:~ ·
' ,. ', .· ··~~~,~~··--'.~ "--M
~~k:~. ·-~•·"·~~.~...,;:_,.'" '~,::,, < . .·
°. ' . . :.'
. r~
~·r
-
iSchemi~i su.bepica.rdic'e .este 'rep:reze.n- ""::::mare : a~· derivatii leziune~l electro-. ". ·~ "~:..
tata de. suprad~nivelarea SC1griJ.entului ,. cardiogtafica este considerata ca fiind ~ t~;
·--· ST cu convexl.tatea~sup.erfo.ara.i --. ." . , mai· ·sev.era ..(fig. 3.4.4). - . . · ~· ... . · . "1 1~
. . In schimb ln"derivatiile iri~irecte se . . ·,~ slibe'lldo<:.:l-~~i9'1, in ell
· va i'nregistra imaginea fn .oghnda res·- · leznmea· subendocardica
.
iau"·
.
nastere
, · i.~~i ~
pectiv sl!bdenivelafea:segirreiltului ST' qfei_a§.~ _cur~IJtL di"astolic .9i sistolic de · ;;11:
cu convex!tatea iiife.rioa.ra. Cu cat am- · leziune, directia vectorilor fiind-insa .· .~ 1~·
Plit~~dinea supradenivelarii este mai inv~rsata.· De aceea. 1n d~1jvatiile·~ -J '·
mare ~i ea cuprinde un numar mai directe se va 1nregistra'·subde:iJ.i1iela-. - . -
f~f:_ ~1 ' j
. '.~ ~r:
86
·1,~.·~1:
.. ,;: ~~:
· ~ ~:
1 ,9. ~~.1
;it.1
·iw··
,H
r;I"~
pra em re I
3 .4.5). Supradenivelarea seg-

mentului ST poate fi inregis-
trata doar in derivatiile
, endo-
cavitare care privesc direCt
subendocardul, iar dintre deri-·
vatiil~ electrocardiogramei de
-s~1~rafata in derivatia a YR, care
de regula . recolteaza p 'o tential
endocavitar. ·rmagiriea ind~recta .
a leziunii suhendocardice este
absenta, segmentul
.. . . . nefiind .~
~·~ ;;,.•· _....,._..
sr . . .
modificat.
.:0-1;.
punct de·ved.er~ practi~,
.atunci cand electrocardfo grafic
se 1nregi~frea.za s.@_genivelari ·
_ al~- segmentufo~ ST 1n anu~ite .
deri vatii" .. vo1ri exan1ina deri- .
vatiile..lri .:6. gli11~a. Daca 1n aces- '.-

te derivatii existl_~denive- .
la~e de· segment ST a~mei este .
vorba deJeziime subenicardica ·.
1h aceste derivatii, ·subdeni~vel~~
;
~ .. ..rea .segtrientului ST .rep.rezen- .
!:'
tand.oill!-agine 1noglinda. C~n~.
!t, .. . 1n · derivat.i ile. in.dir.e cte (Du\de
lnregistre~za .supradenivclarea
I
I':•
· s~gmentului
Tezfone sube1i4o.~·ardl.ca prezen-
ta 1n"·derivatiile
.
. '
:sr este vorba qe
.in·care se evi-·
.
derit1a:Za· _subdenivelai·ea seg-
:.: ~ ' i •· . . . nientului ST.
Fig. 3.4.4. SI~ivel~n1r..:1ULnumar mar_e de ·" · h · . . . ..

· · · · 1 · ··
C'1lhPn· d::---_
denvatu - s~~-.Q._de~.l:.Y~~-gtte a ez~g~.1 -~1~~E. _1ce:..
1sc emia
. . · 91 1ezrnnea e 1ectro-
'-J
- -- - · · --- ·-·-·---· · · card10grafica sunt frecvent aso-
87
...-..
·· · ·..·Fig. 3A.s:~r' suBdeni'yera'.t:iri ~/~Y:)a hn~giri~,~a" Iezitinii" ·

.. . ..··: subendocar4!£~)"~ag'lii.e.~ lndii~cd (DI!' DllI'~YF) est~ absenta. .
cia~e~... ~le tr~d_an.d .u q acela~i
proces :.p·rade.nivelar~a seg~·er~iµlui ,:_~J
.. ·,
fi~iopatqiogic; ischemia miocardica. .. coexi~ta · (1n faza adoua a stadi~h1i
". · :Asodeie~· isch:~~i.ei: §i ieziu~ii sub--.. : acut}cu unde)e T !leie!:tive·(fig. 3.~..6) .
I . e:gjc.atj:ice este de
r~gurn ·n atata ·1n· ... · ·Ischeniia ~i leziunea subendC?car.:.
irtfarc.iul miocardic .aclit~·Jn care SU~ . dica coexista §l''. el~. frecve'n t'. Datorita .
..
.. .~ .. •, .
:Fig:3A.'6. . : .
A~ocie.rea. !eziune-
. isc~emi~ subepi'."
·.·.:
"car'dica: .fo. faza.:
acuta a IMA. '
J(-,.,;,_ur :.~,J~··
,,,,...,_ -· o
./(fv.cf.led
"""\..:.;,..,I
.n
_ .. .
d. _ ~~6 ' .J S-_ I .
f~ ·~~<Ct!fd/d:
·_1. 'T ./ll.J-(IJ.i1 )I
-) J)JJCM d
88
faptului ca subdenivelarea ST trac- cardica, avand 1n vedere ca suferinta
t10nea 7.a ,,me cam
amplitudine crescuta, pe electrocar- mare decat cea subepicardica, datorita
diograma ampiitudinea aceste~ sih1arii la distanta de marile trunchiuri
~a, deoarece amplitudinea se coronariene, da,torita compri..rnar_ii
calculeaza pornind de la linia de 0 acestuia in 'diastola prin presiunea tele-
potential. De aceea dqi aceste doua · diastolica 9i a comprimarii crescute 1n,
aspecte coexista, de regula se eviden- sistola prin contrac}ia rniocardica. .
tiaza doar subdenivelarea ~egm~nti;Llui · Aceasta asociere se traduce prin
ST (fig. 3 .4. 7). subdenivelarea segmentulU:i .~J ur-
Cea mai frecventa asociere 1n mata de un<lK'i negativa (fig: 3.4.8).
practica este aceea dintre ischemia · Spre deosebire. de modificarile secun-
~ubepicardica 9i leziunea ~.:qQ~E~g- .dare de: faza terminaH1·1n c.are exista o .
·1recere treptata
de la segmentul
ST ·subdenive-
-la t la unda~I: _ .,
.negativa (fig.
3.4.9), ll1 D)Odi- .
fi canl.e'prirriar.e -''
d·e_fai~L t'ern1i-
nalal (asocierea'·· -
· ischemie-lezi~
' un~). ex~s.ta ·.· o '
.delimit~r~ net~
.intr.e.·sfaqitul
·:s,e g_~ .e-Ii tu lu i.
· ST ~i 1nceputuJ
. llndei .T, .a·cest
fapt ·fiind im-
·portantrn diag-
nosticul dife~
Fig. 3 .4. 7. Leziune ~i ischemie subendocardica. ST este subdenivelat rential.
dar datori ta tractionarii sale de catre segmentul ST, u:Llda T nu este Subdenivela-
modifi ca ta. rea ST se con-
89
Fig. 3.4.8. :ST.subdenivelat asociat cuT negativ ca imagine dire.e ta a
·asocierii dintre _ischern:ia subepicardi_ca ~i leziun~a subendocardica.
·. ···.
: -~
'r
90
ab ordarea clinj ca a aces tor cazuri.
a , u secun e e a puncru1 ~ e
-rerrula
;:: ' ea este orizontala sau descen- le:~de mari diinensiuni electrodul aflat
denta. Nfai rar se poate nota subdeni- 1n dreptul zonei necroza te ( d~ri,(atiile
velare de seg1nen.t ST . ascendenta, ..ilirect_e) va inregistra o deflexf,une .Q.e··
neexistand insa certitudinea ca aceasta ~9"11l:'f1zare .1jegat~v~ :~de o arece
reprezinta 0 leziune subendocardica .. toti vectorii de depolar~zare miocar-
De aceea in aceste cazuri decizia de .dica se. 1ndepa~teaza de electrodul
afinnare a leziunii subendocardice explorator (fig. 3 .4.1 Q). ,Iata deci ca
. apartine specialisi:lHui cardi.910 g. . imaainea
.b
cea mai. caracteristica
. . .
a
· ~~crozjj ), · ... : .· · · ·. necrozei miocardice ~ste 1~eprezentata_
: ~ · · In explica~e~ .~ec~.ozei n1i~.cardic·e de·· 'de.fie~iunea Q.S ~i nu de unda Q
f. · · vom· lua in. co·nsiderare asertiunea di
. . . ' pa·tolo gica, .de9i .:fara indC?iala .8:.ce~sta
:.< ~ ~ona necrozata (zo:ria de infarct) e~te este .cea .inai frecven~a .const~tare 111 -.
·co1n12let hpsita de activitate electrica~ infarctul ·miocardic acut. " . . . · -. .
. In realitate in n1asa miocardica necro:- ". In . aceasta .sit.1ia.tie in ~,r.\yatii~e
zata exista numeroase insule·de tesut
. ,. · i·n9:ir:s~~J~;le :V?-1nregistta o ~~~~~: ye~~ .. -
··miocardic· viabil,' fapt .important in Ci11fiinsiuni~crescutfadeoare~e ·,;ev . ruL __
·-·~ •• ~ -... • • •• • ,I • - • •• • • • •
~ . .
t ..
'"
t . ,.
.
. . ..
. ..
e flt1tagonizat
e a polarizare ai zonei a amphtudimi un.J!LR. . .
'.'\::~.J1. . .~""'"ara.1 e mfarctate. Din punct de .in infarctele intrarnurale de mici
er~ practic ~ceasta ?~:m~.tatate _nu . dimensiurti marime~ ip.farctul~i es:e. · J
e te iµi.portanta decat ·intr-un ·singur . insuti.cienta' pentru ·a deter~11na m

c·az, resp~c~v·tn. infar~tul str~c.t paste- peno.~d.a inipala a depolarizarii fuga "
nq_r.(vezi pa!a-grafur re~pect~v). . . vectorjJor..de depolarix~re de electrq- .
l
.: . :tn·-~~fa!~t~-~e : ~a~~m~ra!e . de ~ici ·. dul ex~l.6r~tot . I~ C01:1s.e_cin1a 1:1!-1d~r1
· d1mens1un1'sau m cazul mfarctelor va fi in lfmite normal.e; s1ngura modf= ·
·. ~n;tr:arrruraie ·rl~mari dimensitin! vec- · fi~.a~e ~ el~~tfocardiogrcimei con.stand
. .'to~l ~-~ depolapza!e'm~ocardica oco- . in sw&n~e.ajt a;maJ~~~iajt,_undei: ;R,·.~ca'
. ' le~te iiJilia(z'~a .infar~tata (respectiv .· :. titin~re 'areducerii ·masei .miq~ardice ~'.
ca
, ... electrc)°qul direct) pentf.i.i· ITI final sa: . ··care.= contribuie la prqdu~ere~. ?-Cesteia
·se .apropie .de .acesta: El~Ctrocardio- .· (riecunatificabila ·~i noncliagilostic~) .
: g~afic. rezuit'a. o.:. uiUfi=af;Q&p4to~ogica .· (fig. 3.4.12): · . . . . . · . . . ·. ·
(vezi _maijos) pe perioada cat vectorii · ... In sfi.r~it, ·ahmci candinfarqtule§J~~ ·
de· . d.e polarizare · ·mi.ocardica fug cie · localizci.t. strict s~bendocarqic; deoa- .
· e.le_c tiodul explorator, .penfruca ulte~ rece dep~larizai-ea ·s~1bendocardului nu· '
. -rior Sa .Se ·lnregistreze o ·qhdaifR:·~tfe "' ·are ·expresie pe ecg de Sllprafat(·de=: ,
·;. amffi.J~~irre~~1l,s"ati. £B,i~~mD"iitat). ·(.fig. ·poJ~rizarea §i 1n_conse. ~inta eiectrocar-... l . I_
·: 3.4. n\ In .d~rivatiiie indirede se· Vl,L .·. diograma,. nuvo~fi m"odili.cate.· . . . 'I
.. Ynregistra aceea~i . c're~tere -~ecuanti.- ..· . .· Deparece in prac.tica diagl1.ostic.u l
+i
JI
· Fig: '3All. UIJ.da .Q patologica ~i R de·amplitudine.
scazuta tn D~. D) aVF faun bolnav cu IMA transmu;al.
92
Electrocardiografie clin1c3
- ~,
~, -lr~;.- .
\V 7 ,- '
.J I
.r·
1
I ·. /'1 / ;·
n (~( 1·
I - -I
f1i-1..I./
I ,,
J
()J,1/ }/J,AA
~ ./
. Fig. 3.4.12t 1Ind.e R am_~ut~te 1n V(_V~ ~a 9i consecinta·a necrnz_ei·miocardic~ .

. ·..· . Aceasta a fost cert~ficata prfoarte·metode:. erizimele de_1i~s.~9za. ·.. . . .
cfe iDfaict-miOC:ifdi-c se ba.zeazape- Va putea fi facunrl ba~a. dectto-

.prezent~ ~~dei Q_pat.ologice.s'aifuridei ·.. ,g,ardiogram~(_pe_ ~ceea" ~c~· ste" mf~:;~te--
QS /in infarctul iritram'ural . de mici .~ _: sunt .r eunite .sub o denumire cornuna,
dimen?iuni sau in infarctul strict sub-.... aceea de infarcte . . floJ:H.~Q. In aceasta
endocardic, in care unda Q lipsqte, .situatie dragnosticul se va face exc1u-
diagnosticul de infarct miocardic nu .siv in baza e·volutiei modificarilor de
93
~~~~~~~~~~~~-~or gica cu semm ica, 1e e necroz~ se cer~
ca ea sa fie prezent~ 1n(cel putiIJ)dou~
in ultimii ani exista tendinta cater- derivatii adiacente ..
menu! de inf~rct non Q·sa fie 1nloc~it ·. . De ~semenea, pe cordul verticaliz~t
cu acela de infarct Ia.ra· supradeni- se poate 1nregistra o unda QS 1n. ~en
velare de segrrient~T, sau cu ace la de vatia Dr 9i a VL. Pentru stab1hr~a
sindroame coronarjene acute rara semnificatiei acestora se vor efectua
supradeni.v elare de segment ST,_.;· derivatii precordiale ~i t~~_te cu un spa-
terr::ienul r~unind ·atat ang1n~ pectorala tiu mai s·us . Prezenta undei .Q patolo-
instabila cat 9i infarctul non Q. ~ice in deriv.atiile' precordiale astfel
In legatur~ cu necroza miocardica 1nregistrate certifica infarctul 13:teral
tre b_u ie sa precizam t~rrD.enul ·de· unda inalt pe .carid absenta ei ~ertifi.~a un·
Q .patologica; ·~e-oarece unda 'Q face · ·aspect norma.l.al electrocardiog_r~mei "
p~~e _d in tab~.ou_l nomrnl al ~~ectrocar-· ... pe cor.d ve.rticaliz~t ~~·y~~~~.:--b :·~f "~fit G.i";.
~10gr~·mei. Unda D es1·e de5nita · ~~ .~~. . Ounda Q patologica se poate mr~~ ·
12atologica ~i ridica s1.1spiciurie_a~ro.t- \~:;··gistra in derivatiile precordiale _st_angi,~
zei mio;ca_rdic~ 1n situatii.le 1~are· este.i'.~ . in cardiomiopatia hipertrofica obs-__.
. ij:rgjta> avand· 0 ·· diirat~ >Q--~'04~.:rta?i· trnctiva (hipe1irofie. ventric. ulai~a st~n- .
· · . ·~"§R~.Qt\~~~·¢a-.1:$~~ePi~t~}fJi) difi.~:· ga imp~rtanta) .._. :· .·... · .:-:_ :.-. -_:-----.-~~ -. :<·;'
• : ·_ •• ·.':a~np-l~tqd1nea @)~~titoa.'r·~i%1!tl\: .. . · .P.~ . ase111e·n~a~ ..unda:.' Q"patologica·
4
· : . :. .
.·... pre.cordiai~ ·~i :z53:· din. am:Qlitudin~a· ·. poat~ fi inreg{str~ta 1n tu~orile ~1i6'~-.
·cedui ·. mai ina-lt ·R din- derivati1le .." card!ce, ahrncj cand masa mi.oca.fdica·:._
·~ ·.riiembretor.' DiagTiosticu1 di:ferenr1'a1 al .......e.st'e ini~c~.i'ti _cu .t·~ -sut:. _ilemiocarci1c·,·:._:
. '"undei .Q patofo.gic~ cu s~innificatie ~e . care Illl contribuie 'ia pro9ucerea vec- .
n"e·cr6 z~_, "·: tr~bu.1e. fac1.1t' :c:~i .dlteva t_orilpr de·depofarizare .(goma- sifiliti~a,
..~.·e.ritita.ti~ r~ pr{~u1 l}~~d .- ea. '. t~eb\tie '.: , ti.imo;r~ et'c).~.-Mi><o+n -. . -..: : . . . .
.:_ .: .:difere~t_iafa de lmda Qp~tofogka. . car·e , :-: '.. In..carqioinl·op.atia resfrict~va . de·tip. _. .
. ·se poay~~- fot~~ni__lp . mod . nonnal 1._Cl: l/3 ··-· .in~l_tra_tiy,_1nde·o$~b.i pri_n _ qrniloio.o;za,~.
_;~ £ di?·~i-~ ,~~ibiectii san~t99} 1n .?~P:V,,~ti~·"··: :· ·se_ ~.S< inreg_i~trn ~nd:~ ._Q ·. patologic·e · .
.. ; D Sall: aYF.. D.ac~ pentru:.· re'ali'zare'.1 _ ,. .. · dat~:frita inloc'uirii teslih1lui "miocard~c'.
~· . Ill . - . ' .. . . .. . .. .
acestei diferentieri se efec.tlia c1i ani.·· cli amiloid.· · ..
1n urma inspin;l, 1ri'care·unda Q pa~o- La fel;in cazul ~ardiomiopatie. i di~ ..
logica disparea, la o~a actuala acest lat.ative distrngerea masiva .a celulelor
lucru nu mai este neces'ar deoarece miocardice 9i 1nlocuirea. lor cu tesui ~
pentru diagnosticul de unda Qpatolo- fibros poate conduce la aparitia imor ;,
94
b
inventariate 1n cazurile cand exista ·grca-~~au ~1lnd~: QS~1~upracfeni.ve1~

discordanta 1ntre aspectul electrocar- segmentului sir-cu convexitate'sugeri-
diografic 9i .t_~bloulclinic prezentat de 6ara_: ~Fo g_~daT ;~~Tiya _ si11:1etric_~~
· bolnav. :. . . sci1tita fi a: 3 .4.13 : Leziimea. i is-
~)fl:nfar~tul mfo~cai·dic, acivf. chemia subendocardica, desigur pre-
.. Este, d~1pa moartea subita de cauza zente 9i importante,@ a1t__ expres~e !·
c_oronariana, cea mai dramati ca ex.:. electrocardiografica deoarece domina Nf Jc

· presie dinica.a:cardiopatiei ischemice. . leziunea 9i ischemia subepicardica S:" ~'·
·. Im.a ginea deeti-ocardiografica. a care, pe de o parte tiactioneza "1n sus"
infarctului· mio~ardic acut este dafape'., . segmentul~ ST, iar pe de alta parte
'de 0 parte .de 11lasa miocardidi necro~ tractioneaza ~,inj os'' unda T.
· zata, iar pe de a1ta part·e de sliferinta ·. ·fo derivatiile iil<lfre.cte se va inre-
i.s chemica a tesuturilor periinfarct. Ca ~stra cre§~.Il.ii....Yn.d.ei.R,
urniare, pe electrocardiograma, 1n subdenivelarea segmerifuhii ·S T cu
derivatiile directe ( aflate 1n dreptul . <conv.exi~·€1-iJlf-€;1:i.o~, iar unda T. va
:·. zon~i - mio.cardice iTifarctate)~ se va . ramane _n.,~rn9qi_ficq.ta, _ (fig. 3A.14).
. 1~reg.istra concomitent in1aginea de . ·Desigur, 1n derivatiile indiferente nu
nec1~za,Jez.iune..9i ischemk -~tib'~pi- se va 1nregis~ra imaginea· .de infatct;
i g. 3 .4.14. ~bde(li_v e l:it 1~_1:\, _?~l' !1V:t:_Sa semn in direct al HVJA In terjtgriu l ariterosepta l
. .. . . . . . .. -:· -··· ~ . .. . .' .. . . ~· ,-;-- . '." .. ..
cest fapt fiind im:i)Ortantill infarctele ._· t~e Ip ~are pe electrocardiograma s

U o ariumita localizare topOgfafica. • ..• ncitea:ia 9i areiillPortanta iillagirie
. Modi_fic_aril~ electroc~rdi~g:i-afi~e .r~w::ta de i~che~ie sube~d.oCaididi.
ara~te~1stice 1nfarctul1:11 m1ocard1c f(1b Urme~z~ stq.dru~'-~.y~ifal 1nfarctull
cut ·au o: .evolutie._ temp6rala care ·. miocardic.._acut care .aredoua ·. faze". I:r
ecesi ta a fi.curiosc1.ita._' A~t.fel, exista ·.· pririia.. faza domina Sl1ferinta .i.sche·
o faz~};,upraacj1Jj,in pfima Ora de l~ ._ midi seVerii a zonei. subepiCardice
debutul inf~r~tliLl~i, ·rareori. sufJ?tj:nsa . ·. ;.Ace0-.st~ . .fa~a.:. dureaz~ · .1 2-36-:·d e ate
pe e lectrocardio!irama (doar atun Ci ·· timp necesar :Pentrn c6nstit~i;e·~ 11-~
cand infarctul se
dezvolta· intr?-·s.pi ~ ·. crozei miocan:li~ .... electrocardi~ Pe
tali cesc) ..In aceasta perio ad~ ···.gram ase va inre gistra supr~denivela
s_ilferinta i~-iGa...subeU.d.o.cnrdi.c.a -..· rea Segmentului ST, care va lngiob
severa notandu-se cre9terea treroatiin.. -.· §i un~a·. T, rez~1lta~d cu~~scutul aspec
-~m~li~di~e a unslei.J carep_Qg.k_q.tjn.::_ d~runda . ~gp~fa..~~~~(fig. 3_.4.16). Re
~-e sau _9~a~i a_rnplitudinea _und.ei_R . cunoa·9terea ·ace·stui stadiu este·iffip.or
(fig. 3 .4.15). Es e practic singura situa- tanta pentru penniterea interventiilc J
salvatoare de r~~~~~ularizare miocar-

ica, pr·n ~
ti_.Qllal. De aceea, la ora actuala in
diagnosticul infarctului miocardic
acut se
considera important8 supra- ) 1
denivelarea ·ST ~ .i ·
•
~n eel utin
.. ~; :._:.;i. •. •~ ....... ..-..1'~~-
qou , -~nte.~ constci.taree

care permit~ !nitierea ~evas~ularizarii
mi 0 cardi£.ej
Urmeaza faza a doua a stadiului
acut, faza care ~ fost descrisa anterior
~i .1n care coexista .qee:~o~a, 'lez.i1'.1nea .
~i ischeD?-i~.(fig. 3.4 .13 ). ~~ritral exista
. 0 zona'necrozata, injurul careia'exista
.. • .. ' ' • • ·~~ · •J. ... ••. ,,.... ... ,, , • .__. • ... ..... ,• ' '-.t.!. ..- .
-0 zona de suferinta , ischemica . severa
Fig. · 3.4.15. T .simetric, ascutit; de mare . (zona lez.i.C?nal~) ;;_

i, 1(1 p_e_;rif~ti,~2_Q_fOI)a.
amplihidine, care depa~e9te pe cea aundei R -de suferinta i~c?e~iqa mai :Putin se¥~: _
insoti'toare .111 faza supraacuta aIMA .
.Fig. 3.4.16 ....

Unda ·mono~
t'azica ih de-"'
butul . fazei
97
ra (ischemie electrocardiografica).
Aceas~a faza a doua a stadiului acut
dureaza 2:]_zil @a.sic 7-10 Zl0.
Pe parcursul acestei pe~ioade o
parte din miocardul sever ischemiat va
fi necrozat (de reg-µ.la compietarea
necrozei are loc pe parcursul primelor
2-3 zile de ey~lutie ~ i. ~faictului), iar
restul _miocardulul-° sever ·ischemiat
(care fu~izeaza le.ziunea .subepicar-
dica} va 4 irigat prin circulatie cola-
terala, -is~cheinia deveniJ?-~ ~ai ·putin.·
sever~. In.· cons·ecinta· pe ·parctirsur
acester· per.ioad~ va'
.~t~.~.ip.11~ treptat ·. ~e . co~funda cu stadiui 3:Cut c~iniC
ieziunea subepic.a rdidi (slip~adenive· care diireaZa.3- saptamani). Di1pa'3 hini :
lare~ ··se.gn1entn.l11i ST) p~~~ la dispa·- · se:tre.ce in.stadiUJ·.cronic;al
. . .' •.
.... ~,·,,
infarc.mlui,
. . .. .
I
98 ::;....,,C-'l I
/
~~
7 I p <Y> "( t-J-
C-"-~ t :.,.--
...-"""" Y. . .
Electrocardiografie clinidt
miocardic. in acest stadiu persista de talnita mai ales in cazul infarctelor cu

tala _r-
reg:u a. un ei
J21itudi~e se redu~~-§_0_cade ~i i~~~-~J_ __(fig. 3 .4 .18). · .

d~e~ivatl{.in-care aceasta este vizi- In legatura cu evolutia electrocar-
bila. Evo.luff;-se d~tore9te aparitiei diografica a IMA dorim sa mentionam
. citatricei -a-e~ illfard care determina §i un11atoarele
--- ~·. .
.. - .
reducerea marimii masei necrozate. In anumite situatii persista supra-
In functie de posibilitatile
l
de... com- denive.lare~ .
segmentului .·ST dinco~o
. .....
pensare Drin 'Circulatie colaterala per-· de .Perioada de timp caracten.stica

s_is_t~ §a~ : Iltl~J:i~ia. syb e_£i cardi.Ca ' stadi ul Ui acut (peste lo zil e). in aCeas-
{Unda. 1 negatiya); 1n cazunle fa care .. 'ta situatie este vorba, c~l mai frecvent,
ea.p.ersista, este de regulfrnotatil.1ntr! : d.espre preze.n ta unei £is.~.hinezii ;;
. · un n~mar mai IIli.c de . detivafii, iar . '. yentriculare§ (aneVrism ventricular), J7
amp~~tudrne:a updelorI~?-tiye ~~te . supozitie care riecesita a fi verificata
n~~,ilf=~d1J.$Jl: deqat'.· lIJ... sta.diu'F." ac.~1t" ·9i .ecocardio.grafic (fig. 3 .4.19). . i7
s~?~Cut.Exista §~ posib~li:a:tea d.1?.R~~ De as.emenea, infarctul n:-iocard~ , V.

. ·TitIY1.~GQITI:R1~t~. .a 1sch~1:rne1 (re~pant.~a O":i~.Pmbohzat s.au .revasculanzat .$JI~#: :--"''""·.<
.' .· unddorT po~it~".e) (fig'. .3'.4-J 8): "·." <. }PTCA~are o evolutie electroc<:11diog~-a~~- ·- _ ._·
. -In' infar'c.t .~l~ :·~~: micj , d.iniensiuili"'·· ~ . . .
·· :p:o~te .n>"not3:ta -.9 i di~pa~itia .·un~ei. ·Q. · ... ·:_. Revasct1larizarea,. · ¢~ · .re gula.;p.ri:p.c~:-, --· ~::
. patolog'ice, ace,~~ta situafie fiillf fo~ ~ro111boliz3., ·conduce la disparitia
·. ...... " ... · · ·: · ~ .- - ...... ·h' . . . :: .. . . .. . '=·
.... "•-:-'
. ·_ ·.· ·· .......·.: . ·
.· .. .";··:::.: ...
· .- .- ..... _ ·.. :
. .....
:··
99
Fig. 3.4.19. .
-~
.:A: IMA ·antero.sepfal i~i.1_4 :zil_~·:
.PersisHf SJdprµ_deniv.elare ST jn
. : _dedvaFi.ie. vl ·-v~. B: Ecogrnfic ·..
· s~ _
c o.nfirrpa p-rezenta u?ui _:.
anevrism ventricular.
.. :~~~e~1:~~:a~:;:;it~ee:e:1:~t~t~~~~~~ ·~~1~:~b~;i!~~{~;(~~~~ J
· · ·grafica. Ram.art de · acee_a·.doar do.tia. -~v-~)~I_n,~c?~~~c1~_ta.' ~n. mfarctul.tr~ .-~
_. ·. 1e~·1~1ni iniocardi· c~: :'t"c;g.·iun'e:i dej~ -:-. boLizat se ya mreg1stra. necroza mio~ -, -~;i,
- ~cr~~~~t~, - ca_~e ·n~1 m_ a(pq9Je.tisah1at~.· ~ardica· ·(t1nd(_Wtol_Cl£.i£a) infr-un .,. _;;
£2!in tro~~~liza· ~i re~~o~rat · ~-nurnar mai redu·s de _dei-ivatii§ide- -;'
i§5heffifata (de ~egul_~_pJ.ip_sterioza1i~ .d implitudine mai redusa (in fu~~-t~e· d~·;'
fo n dul careia se constitui"e infarctu.L. pre-cocitatea inter\ientiilor de r~vas.:-. :~
miocard_ic ~cut,jn Gazul in ca~e aceasta" ·. -~~) §_LE~da T p_~gativ ~ de :·.~
100
_crqt_~~a e!l_~eloi:_jj§__n~croza·~ In
anumite situalii ~j cu o explicaiie
i~suficienta, pentru o scurta perioada
de ~imp (ore) pot fi absente §i undele
T negative (undele T se pozitiveaza)
1ncat electrocardiograma devine
a~sofot :p_orm~la. ·:bupa cat~va ore apar
insa undele Qpatologice (de necroza)
~i undele T negati-ve, c.e ea ce nu ex-
cluqe beneficiul..revascular.~zarii care
este. indicat, printre altele, de rev~nirea
101
E1ectroc~udiogrnt1c cllnid
Topografia infarctului miocardic\

acut.
. :Nfaj ori tatea infarctelor miocardice
acute intereseaza predominent sau
exclusiv ventriculul stang, incat ne
vom referi initial, exclusiv la acesta.·
In diag:µosticul infarctului de vs sunt
importante in primul rand de.rivatiile .
precordi~le. Dupa Schamro.th,. deri-
va\iile\~,l' ti;i~_a
V 4 inre gis treazii; ac tea .. . . . T '-'<.. V, .
electnca a se~tului, denvat11le V 5 1· · · ·.= V~ . ·. ·'. · : ·
: .
(± Y_ , '!,_~.) depofar~zare·a apexullii, iar ·j' Fig. J.4. 2L·schema relatii1or dintre electrozii
den va\11 le V ;' D ~1 aVL depolariza:rea • precordiali ~i ionete topOgraficeale perete lui
4
6 1
peretelu1. lateral al VS· (fig. 3 .4.21 ). . ., anterior al VS. . . . · ·: .. · ·. . . ·
Toate aceste derivatii .(V l -V 6'.. D I'. :
a VL) in vesti gheazii perete le· anterior decflt deri va\iile in Care se inrC: gistre~- , .
'
al ventriculului stflng, In schimb depo- · z-a undii T negativii_, Acest 'lucrueste ·

~i
larizarea repolarizarea peretdui in- , ; explicat prin faptul cii1,zona necrnticii ,
feriof 'esfr Inregistratii de derivatiil~ J. bSte mai redusa deC~t zoi:Ia sever
D il' D ;; i aVF: . . . ·. .· ' . . is Ch emiatii (leziune el eciro cardi ogia- .· ·
111
Tot referitoi la evolu\ia infarctului .· ficii), iar aceasta mai fedl1sii decatzo!la •
mi o c ardi c acu t tre b ui e s ii eXp li~iim moderat ischerriiatii (de is chemieilub-
a . no\iunea de infari:t miocardiC extiris · epicafihcil); .•. ..· . . •. ·..•. ·. . ·.•.. -· . : _·. ·. .
lo care trebuie diferentiatii de infarchil . · .· JJaca dupa 3 zile deev~lutie a IMA
~au
;J
/j miocardic lntins (vezi maijos) . .·· se note.aZa (cu Iara durere, toracicil) .·
DupaJzi[e de evolutie'8- infarCtului , extinderea derlvatiilorln cii.re s~ in;e~
,>
u
~A. stint definitiV precizate derivafiile in , gistreaza undii o' patologi~asa~ SU- .·.,
b care se inregistreazil nndii .Qpatolo gic pracieniyelar.e dr; SJ; a.c;est fapt p 1e' _.·. •
(sau Q S) ~i suofadeni Vel are de ST . . ·,· . deaza pen tru ex tinderea infal-ctului •
Mention~ cii, ·de re guia, deri~ ~ - ··' (infafCta"ie'a UnOf ZOne adiicC:tii~);j1{S>
\ii le in care se Jnregistreazii unde Q tificiind etichetarea de infai-cfmio-
patoiogice (sau .QS) .st1nt mai recluse cardic· extins. · .
~ .. ,.. .
numeric decat derivatiile .in care se 7J .!_nfarrtirl-mfoc-a1·dic anterior.. ·
!nregistreaza ~i supradenivelare ST, iar . Atunci cflnd imaginea dir;;!a de
acestea sunt ma1 reduse ca numar infarct se inreaistreaza b in denva01e
· ··i
102
recordiale V -V ,, ~i in deri vatiile DP
"aVL infarctul miocardic ante1ior al VS
este caracterizat ca intins. Imaginea
indirecta se inregistreaza in de1ivatiile anteroseptal este echivalent cu ter-
de Dm, a VF(± V2) (fig. 3.4.22). menul qe infarct al poytiunii septale a
In situatiile 111 care infarctul intere- peretelui anterior.
seaza doar portiunea .septala .a pere- In caiul 1n care infarctul intere-
telui anterior, imaginea directa se va seaza portiuneq apicala a peretelui
inregistra in d~rivatii.le V 1 -V 4 .ia~ ima~ anterior al ventriculului stang, imagi-
va
.nea directa se 1m-egistra 1n
f'77";::::::;:7:":-:"7'"':'"~~-,------~---,-----:--_-,...---. V . ( ~ V ,' V ) .. Imagine a in di -
5 4 6
recta este· de regula absent~.
Atlirici cam:i .este prezenfase
im·egistreaza 1n· acelea~~ de-
ri va~ii p u/, a.VF · (±V ), {fig.
3.4~24) . .. .
.Cand infarctul intereseaz~ - -~·
portiunea lateral~ a peretelui
anterior (infarct a~tero.l.~te- ..
fa:l}.;imaginea directa se<va· -
.
i~registra 1~. y~··, ~:·~.Yl:. .··
(i V,\}-iar irriaginea iDdirecta
inJ?ti'PiIL§i·. aVF sau ir1V 1V2 _, '
1
(fig~~3 A.25). . . .. :·· ·J
. · Mentionam ca exista po-

sibilitati' de.asociere
. . a acestor .
-16:.c aliz.ar.i ' tdpografi2e, 1n-
. farctut putand. interesa por-
" tiline~ sept~Hi ~i apica)a (in-
farct septoapical); ·p o.rtiunea
apicala ~i lat~fra'Ia '(infarct
apicolat'eral} ?·au portiunea
septala 9i laterala (infarct
. Fig. 3.4.22. IMA anterior!ntins cu septolateraJ). Toate aceste
imagine directa 1~--;-=v6' n;avi[ localizari apartin peretelui
103
' ig .. 3.4;24. . ''
.· lVI~Imagine _.·
' ?i.rec ta 1n\ v4 -~- ''.-
.: ;
~nteriOr, incat etichetarea .infarctiJlui · electrocardiograrna •de.,sup·rafata,· .

ca anterior nu este suficienta, fiind exclusiv in derivatia aVL >Deoarece . .
-~ec-~ ·~ar~ p~e~i~~re~regi~nii topogr~~ · · pr~zenta· hnei ,~1~d~i :QS~'1tr · d~n~-~tia·;- .
fice a i~farctului_ sau; in caziit in' c;are ' "_;:a VL ~'ste 'p6sibila fa indivizii rform~li,·
sunt' i~t~res~te ' toate zonele t'~pogra~ . ' ·· pe ~~o_rd,--v~rtical.i~~t¥ in ' caiul i~ care·.·
fice~ utilizarea termen~lui de infarct aceast~. imagine se inregistreaza,·
anterior intins. existand ~i e,lementul clinic de durere ·:
=-7 infarctul lateral inalt. Infarctul fat- pr~c_.qr.qial~ . prelungita~ se vor inre- ·
eral 1nalt este partial inregistrat pe gistra d~r1·~- at-iile precordiale cu un ·
104
· ... Fig: .3A.25. IMA anter,cilateraleu imagille directii in V -V , D , a VL.

. . . .: . ' ·.' . .· ·.. . 4. 6 . 1. ..
. spa\in m~i sus situa(.• · ·,k-pariµa ' · Ventriculul stiing a:re un perete -iD~ " .~
·
·.· . undelor Q patologice m -ullele sau ln · teriof, un perete inferior 9i un perete
·. toate dintre aceste derivatii certifica · pOster:ior. Peretele posteriornu se lm:e,
'· infarctul lateral sus si tu<l.{ iar n ~lrire c . gisti-eazi direct lri ni ci una din
tre deri-
.gis trarea lor iLinfinna (ffg. 3.4.26). Se · · v<l.hil6.erectrocardiografice de supra~ ·
va lua in ccinslderare§i posibila ima- .. fa\ii; illl?gi'.liea Jui lnregistriindu-se di~
gine indirecta: care apare.Jri deriv~tiile rect, eXc!usiv in derivatiile esofagiene.
V1 , V 2 sau ill deriVafiile de Dn ,Dm;.§:-yp. · ·In aceasta si tua}i e, imagine a dire eta de
. lnfarcli'iifimOCaTdi(h!ffir!?.rJ.Se . · IMA post61ior nu se va lmegistra Jn
refera laillfarctul miocardic al p(ifete- nicj ui1a din deriva[iile de suprafafii.
Jui inferior al VS: Expresia directa a Se i,ra illTegistra dciar imaginea indirec-
infarctului se lnregiStreazHnderiva- · ta _<t infarctulu_i~r, care. c.onsta
•'·fiire
• D.JI":n l1I y~iaVF.
-· ,
iar iill:Jgjnea .
indi-
. . " .
lri . 8.pariti8.
. . .
unei'lmde
'
R dominante
·- - ~"'-~ .
Jn....
, rec1ii; heo b ligatoriu, Jn.deriya}iile-3.Z J; ; · deri vatiil e V;j1 V; (fig. 3 A. 28). ·
~(fig. 3A.27). ·.·.·• .·. .·· . ·.. . · · ·. · · 'nanurmtes1tUat11m arc miocar- f
In 1/3 a cazurilor_infarctulmiru::a.r:=. · die poate fi strict posterior. In aceastil 'O
die inferior se asoCiaza de infarct mio: situatii imaginea directa se va lure-
-cardic al peretelui posterior al VS. gistra doar In derivatiile esofagiene.
105
-.,...
Fig~ 3A.i6. IM laterannalt

. Diagnosticul estesugerat (A)
de imag.1 nea ~in@~i ·este
certificat (E3) de 1nregistrarea
der1vat1ilor -
spatiu mai sus.
,·
B ·
106
~/~ .:;~~1tAi:
,....-;..:'_.
. .. ·;:·: .. ,. . ·. . . . " .. ..·... •..·'. . . ,·..':..:1...... ~·:· ~
• ··: .••' ~~~ . .~
i"} • • ·: .. 7 ... ..; ., •. ~-: ~· ·•
· Pe eiectrocardicigrama d~ suprafata s~
. ~a banui prezenta infarctuhii posterior
.p'rin aparitia' unei und~ ~ clomiminte
1n derivatia v 1; V~. Este necesar a fi
Electrocardiog:rafie clinica
·~ ~;
drept se asociaza de regula infarctului sl1spicionat, 1n prezenta tulburarilor ~~ .i
miocardic inferior(± posterior), tot in supraventriculare de ritm rapid sau al · l·~
aproximativ 1/3 a caz_llrilor. Pentru apari\iei unei disfunc\ii sinusa.le. j~1
evidentierea infa::c~lui '.11iocardic de~ g~neral, ~e.. · \a j
YD este necesara mreg1strarea__den- · ntm rap1d_al'_§! 1n doua s1~~at~L Pnma-~ ~
vatiilor precorq.iale .d~epte V3R, :V4R ~ez_e_I).jata de ·insuficie·ng_~:
care se· va -ace m .toate cazun e em- tricula:dLstanga (invariabil prezenta 1rr..
arct miocardic . m enor-(fig'.; _3 A.29). infarctul. miocatdic acut)., care atunc1 .
l\fasa'"m.ioca~-d1ca''a Vb' fiind redusa, . c~~d este i~portanta rezrilta l~ cre~t,e- .
ea nu este de regulii slificientii pentru · rea semnificativii a presiunii teledia.~.: :
aparitia undei .Q pato.logice. De aceea tolice a·· ve~triculufoi stang ~i conse-. · ·
e'lec.trocardiografic,: 111· infarcfol mi6- " . cinta presiunii . atria~e ·?tang( J:\tunci .· ,.:
cardic de VD -se y~ · sus.pici. on.a prezen--: .. · ~and insuficienta ventriculara· stanga · ·
ta Slip:rndenivelarii ST;:o; !mill eu corH •·•este minora, iar, tulburiirile supraven" .•·
vexitate ·superioara in f· .
aceste· derivatii. Ne-

cesita a Ji ·confirinat . l:±±:t~-ttti::tt~
prin ecocardio grafie
( ~re~ter~~ '_.dime.risiu- "
. njlgx. . YP )~s~.li; atunci
carid. exista nosibili- .
..I.
tati, .prin. sdntigiafie

miocai-dica.' · · ·
~ In~.uL . at~~.al/ .
/ De~i au fost des.cri.se·
anun;ii te imag1m su- ·
gestive pentru ~nfar- b:tt:~::::::tn:~t:::: :::+
ctul atrial, deriv-a te...
din modificarile mor-
fologice ale 1mdei P,
acest diagnostic este
dificil sau imposibil
de Ia.cut in practica Fig. 3.4.29. HvIA .de VD confirmat pri~
medicala curenta. supradenivelarea ST 1 mm in VJ R ' V4R. • •
108
triculare de ritm prezente 9i irnportan- trigro fj ei miocard i cP.. ·
te, se va s12spiciona infurcti 1I atria J De ' lfnda6]i~1d ab~ infarctul non
asemenea, apari~ia unei disfunctii Q va fi suspicionat din prezenta ~i
sint!sale sugereaza prezenta infarctu- evolu~ia in timp a modificarilor ~e
lui atrial. Ca un element adj uvant de faza terminala. De asemenea, trebuie
diagnostic mentionarn localizarea luata.1n considerare clinica infarch1lui
topografica inf_e1ioara sau posteroin- miocardic acut. Astfel, 1n PI~~~
frrioara aj.nfa~·c.tului, ava1~d in vedere un.ei dure~i toracice cu caracter angi:-_ _
- ca artera coronara dreapta asigura at~t " nos,·p~et1ingi.~a.peste . 30-60 µiin._ elec- ... .,
vascularizaJ~8: pe'retelui inferi,Qr:a.i ven- . trocardiogra(lc se co.n stata apari!i_?-_
tricolului s.tang cat. 9~. v·asGtllarizatia leiiunii" subendo~.ardi~e (s\ili4e.aj..w;~
_ unei .portiuni . ~niportante " din ·atriu'i lareAI).irt asociere ·cu .aparitia- und~lor
. starig ~i oiep.t inclusiv 'nbdului sinusal. . t .:negativ~ ..-pe.re.gtila, atat. subd~nive- .
..?. Infarctu! mi0Caf di~:·11~~ 1 -
1
Q:
Iaiea .ST cat 9i amplitudinea ischemiei
. · .D~agnosticul eleetroc.ardiografic de . subepicar.dice S\mt .·{mpor~~i'nte (fig .
. infar~t .non· Q esfo_ ~muL de~p_1~Qbabilj- 3 .4.30). · .. · · ·
-~_ate, .certitudinea fiind ac111c:a de :dcie.r- . . Teoretic 2:f fi posibila ~p.aritia .su~ .
. _mina-~x~a enzi"n1.,~br 1~1.o«:~~·rdfoe · de .;J~ . " praden~vd~r.ii."ST,- d· a~~~. · 4~.'_ re.glda~ 1n~::~---·~ - .--
~§i eventual de ·efectuarea scin- · ·. ·1non1entul. ap.~ritiei ac.este.ia suferinta..
. ' --- ·--;_::. _: .-- - ,-~
r==~.,,,,..,...,~~~~~-,-~---,----------~~--------~------~...,.--:----..,-,
..... · ,.
·: :::. ..:::~ : :.: >.:::: ~ . ..: :'. .. . ~ :::....' :::: .. .. . . . ;:...~ ..

. ''' Y> :IECLC '\~:2· ;; ·\>:L'.Il-:••:• • . •'
' · -
. ..
_::: .. · · ' /c. 0.05- ..>5 · Hz FSC R .. . . .. ·: . :·::

Fig. 3.4.30. Unde T negative . ~g_~ff'. (su~rea-:~osibdIMA_ nonQ. _,
109
E1ectrocardiografie clinica
riecrozii miocardicii inciit, a~a cum ;,ici dimensillni, face ca i.mda S (fig.
s-aaratatanterior, prezentasupradeni- J.4.32), aparuta prin bloc, s.a se su-
~ d . .. d . Q patologice iar mfarctul
velarii ST > 1 mm · in · d. oua
- -·envatn' -meze. un ei ·. · ·' · roaiman.
.adi'acente irppune diagn_osticu~ de .insa fie aparent de d1mensrnm . .
farct miocanli02Ji ctplicare~ imediata. decat cele reale. , . ·· .
a ~asunlor de revascularizare mio- . · Asocierea HBAS fa infarctul mio-.
cardica (tromboliza sau J=>TC~-). ·cardic acl1t, face ca dirn..~nsiunile .
. In!arctul mio~ardic asociaU •infarctului inferior sau anternseptal _sa ,
· Exista ariumite diffcultiti in ~iag:. .fle. ap·a rent ~ai II1ari decat C~le reale'.
nosticul infarctului mi.ocardic asociat,_ prin disparitia (prin necrnza) Cl, _und~l
, fode9sebi cu h1lburarile de copducere R initiale '§i"cre~terii aparente 3.-· arnp11~ ·
intraventrfrulare. · tudiniiundei nega.tiv·e (QS).· "· . · .·
-. Este· vorba 1~ prirrrnl rand despre Asocierea HBPI este importanta 1n
infarctul micic~rdic asociat c{1 bloc de cazul infarctuli1i ariterolateral.sau lat:
ramura st_inga, blocul de ran:mra _stan- . eraUnalt, disparitiaundei r in:i{ia~e &tiJJ."- ~: '
·ga fiind .c onsiderat ca o ,,cortina"in · necroza cr~scand fals dimens'-Iuiille'~:·_,
'
fata evenimentelor electrice cardia.ce. infarctului.
. . . •'
. . . . . . ' ·.
..,~,,_P',_;-· . . ' . -
.
·. . __
., .
De ·ace ea, 1Il prezenta BRS diagnosti- Difa:gn:osticut d_~f~J:".enth1J£,~l)~'J¢ .. :._ ·,-._
-_ cul ·e lectrocardiogra.fic ·al IMA (fig~ .fa);ptUluinniocar~dkc a~J.tf.:?· . · ·
: .· 3.4.JlS ·este dificil sau _imp,osibiL ·O · · N~1 ~·;; i~~~ii:t~r·i~ :d~c~~;;fele : ~a{ ·
.: exc: e:Ptie~
rai-eori 1ntalnita,_es'te repre- . frecvenfodiagnostice difere~tiafo, re-
.zentata de aparitia unorunde ·: Q 'chiar .· prezentate de ~ipertrnfia \r~ntriculara· ..
nepatologice in clei-ivatiilepre-eordial~ .stanga, blocul de rarnur~(s"tang~~ .
_stangi :(V4-.v6, DI aVL), unda __gJiind ' hemi1J_1ornl anterosuperior,sindrQmlll . ~ ·
ab$en_t?.1n blocul de ramur~i'staijga". De .•. WPW 9i eµibolia Pl1lmo11~ra. In·gen-- .·.
aceea·\Jrezerifa sa certifi~a 'necrn:t;~ . eral,. t~ate aceste entitati pot sirriula ..
_mi~car.slica 9i di~gn~~~i~ul d~ _inf~rct:. · iri~a~c~l 111iocardic. a. ~11t P~!1prezenta: •..
mi~ca_rdi~ acut an,,terola~eraL __ . .. . . . l~nd~lo~~~~@I5,1f~re~~ -
In sch1mb, ~~9cul de ramura dreap:- - _t~e~ea este as:g~r~.t~ pri_n _ ,~~
ta nu impieteaza, ·de regula, asl1pra · . :. snµptomatolog1e1 chmce (care nu este ·
diagnosticului de infarct miocardic .. un element de diferentiere 1n cazul .·
acut, undele Qfiind net vizibile: In iµfar~tului~rdic vechi), prin mo-
schimb datorita aspectului de tip ·RSR' d~f1_carJl.e ~.ile tip s~un~r: 1n
in V l' V 2 1n BRD, disparitia undei R derivatiile cu undeQ_p~tologiq~---s~au
1.10
Fig. 3.4.31.
IMA+ BRS. Asoci-
erea ultimului face
.imposibil diagnos-
ticul ecg al IMA care
trebuie confirmat
prin alte mijloace.
@-)sT subdenivelat cu T negati; sau elerrientele Specifice de diagnQstic

ST supradenivelat cu - ~~mcavit~tea
~uperioara ~i T pozitiv) ;;i .mi"°_ de _tip cum ar fi ~~r\'? I.u,L.£R §CUli. 1
prezenta IgD,.HVD, etc. (fig. 3.4._33) ..

primar (SJ supradenivelat cup51fvexi-
lHi12ertrITTra:--venttifuJai:ii stangii )
~ea-superioa~~' unda T negativa). De:
Preteaza la diagnostic diferenfia1 cu
asemenea se vor lua in considerare
infarctul miocardic hnteroseptall in
'~
111
Fig· ~ 3.4.32. HvfA ~sociat cu BRD. Diagnosticul de IM este.

· posibi1 prin criteriile clasice - unda Q patologica.
Entita,te ecg de .
diferentiat ·
•f.:. ..
... ·
.· . . .
·.. Simularea . · · ·
IMAprin ·..·.
· Junda Q patologicli sau QSl
. . . . . . ..
. . Dg. ·c ored · . · Ab.senta··.· :~ ·sT,: de ti~ s·ec:~ndar· in .

T ·E leme.n te
:,::.. :. :· ,~_ sigurat. de ·. ··. simpto_ m~-· ·.. d~ri~at!ii~ '·cu Q, .Q S .(ST ·. · specific~ ·d·e . . /·
· · . tologief. ' · · · s'ubde~ivelat ~u -, fn~g·a· ti~-- ." . ·.· diagnostic ex· ~
. ·ciinice . ,sa_u .s T·sup ra~eniv.elat c·u .: ,unda · qelt~; PR
----" ·",. · ·· . -·· ··-··- -· -- -coilca.vitafoaJiisiis §f'r -~- . ·_-.·sc:u.r (.HADt··_:
. :-· ,·:poziti .. · i nu· -de _d p primar .·· HVD etc. . ·,,.·..
_·,
· i; supradeni.yelat cu -·
·. ·conv.ex.i tatea 1n sus, T
. _: - - :\~'Nf( ~ '.. · ·-negativ) ·.
Fig. 3.4.33. Diagnosticul diferential· ec.g.al fMA. .
112
SI cu\ GQD~~~at de
..... .. _....,.; .
....--- .. ~ .., - .....
aspect ·QS (fig. 3 .4.34). Se va lua 1n supraderi1vefarea de ST cu convexi-
considerare faptul ca 1n aceste deri- tatea 1n sus, urmat de unda T negativa
vatii, .in Cf-IVS) exista SlJp.r.adeniv_elar.e. ·in infarctul miocardic acut.
'', ·: ·:;":
:·: ·. ,-. :' '.

i~
;- i· '
·: r ....
:: .... -- ,_;_·. .. ·,.. ..:. -- ··.~ :.:~.~-~-~~
. - :.
.
r ~ ...
~ ;
"~_
':
".
·, .
.....:.
\ x ••
~ .
:.: ~
. \. . .
··\.:
.·, .:j .~±.

. .,:
~ ~1
. ......
·..:.....~-
Fig. 3.4.34. HVS: Aspect QS 1n,V 1, V 2 care obliga la

diagnosticul diferen~ial" cu IMA anteroseptal.
113
_lnfan::tul miocardic veghi §La mo Blocul de ramura stanga pr@teaza
dificari de faza terminala este 2'.reu de _la diagnostic diferential cu infarctul
~
exclus, 1ndeosebi ca asociere, faut ... miocardic lanterose:Jifu] ~i infarctul

valabil ~i pentru celelalte diagnostice miocardic (inferior~~ diagnosticul fiind
diferentiale. in aceasta situatie se va tran$at prin aceia9i deosebire a modi-
tine cont de anamneza ~i eventual se . ficarilor de faz~ terminala, similara cu
va recurge la alte examinari: scintigra- cea de.s crisa pentni hipe.rtro-fia ventri- ·.
fia miocardica, etc. . · culara stan baa: Se. as6Ci~~a.
.. ; . .
desig11r' ..
Infarctul miocardic anterolateral elementele Garacteiistjc.e. blocului de
intra !n- discutie in _cazu1ile HVSde ramu'ra stanga ( du~ata QRS ·peste .
importanta (in primul rand ill cardio-.· ~.(fig: 3.4.35). ·"· ."· ·- ... ----~··-. '
... P'ri.9pati_a ful?ertr~g~-~ qqs'truc.tiva) care Heniiblocul anterosuperior stang
evolueaza ~u ~nd_@~tologica in_V~ preteaza la · confuzi'~ cu '
inf~rctul "
~· s~ va lua in .c_o n_siderare faptul .ca miocardic anterose ta ', ·satl.. infarctui.'
~er:niflitla.;:s~~~:~'. miocardic inferior.· in : cazul '1n care
G\J.bden1velare.ik__S]&,1 T. negatrv. 1n ·u ndele R initiale "nu
·sunt viz1bile' in :.
(
RVS )9 i_C;l<-frp . rimar. . • .. J
cu ··su i' · . . i ! : der,ivatiile :Precordiale d.r :e pte sau

. . • ~: . '
Vffl][re·,.~d .
' " ·· . . . ''
~- . .I= ,.. ' ~
.'" .,.
a.ziil· de~ivati1le
. . . . . ' .· .
inferioa~e.
' .
, s.'e . va'. tine
• :'. . .
cont. _.J.
' . -; ···· '.-
IM
_ b·:?>.• ......_. ·_. . de . faphil ca faza.-:~terminala'.·:nu teste. : "·
.
I~f~rctGt miocar~· .
:·· . '
.. · ' ... ·...
_di c inferioi- .infra hi r.:r:--~,.,.,,...,....""7""'-...,,....,,.....,.,,,.=""7~"""""'~~-==~~=~===.-::;:==
.
discutie
'
"1n cazi_ll 1r1
' '
-·care· axul este deviat

multla~iar~
_.da ~a@)este ·.
net .vizib_ila 1n· Drn .
. a VF. Difei-enti'erea
' '
· '
este asigurata. tot de _ .. ,
~l;f~~~1~;1lr~;·. · ~w~:::1~ .,~ +~-';:_ 1-~: ~ ~1~: ~}-~}~-r'.T'.:: >~ ·
farcrul miocardic an- Fig. 3.4.35. BRS cu simularea undei QS in v v,1

,
teroseptal. diagnostic difer~ntial cu HvIA anteroseptal. . -

· modificata 1n cazul HBAS-uLui 9i este 1n derivatiile precordiale drepte .sau
n10 i icata carac e l , '
farctului iniocardic acut (fig. 3 .4.36). este asigurata de rnodificarile de faza
Hemiblocul posteroinferior stang terminalli_d_~_.tiJl-12llIDfil)n cazul ll\'1A ··
preteaza la confuzie cu infarctul lat- . 9i cte tip~~.aw in__c~l W--PL
eral inalt, ah1nci cand undele R initiale precum §i de prezerita intervalului PR
· nu · sun~ vizibile 1n derivatiile D 1ji scu~t §i undei L-1 .1n cazul vVPW-uh.;i
· ~.-'-Se va lua 1~ conside1~a~e aceea9i (fig. 3.~.38). . . . .~
absenta , a modifidirilor de. faza tern1i- · Diagriosticul diferential cu embol~a
nala ~ HBPI 9i prezenta lor ~ IMA. pulmonara va fi descris la capitol~l ;
Ahli1ci.·cand suspiciunea pe1~sist~· se respectiv. .

.V?.E}~e g{s_tra..~.¢ erivatj ( ?jflla~e '0c1.~· 1.].i1 · Alte·forme·de card~opatie ische-·
. .! ...,.:... ~; "' . . . • . .
SE~ti~ n;iai ~s~-~<.S?:Ie~ s~nt modif~p~t~ niicfu . '.· . ··": .

c~~acteristic.. in.~:,c.~z.ul IMA. $i · s·unT ~ In toate acest~ ''alte" Jcirrne, diag-.
nonna~e in ~a~~JJ:m.J:J.(fig. JA.37). nosticul de cardiopatie ische.rn~dl este
(Sindr.~~ul..)YI:~ 'de tip B pre·- asigurat'. de prezeff~a ~odific?rilor de
teaza lac'OntliZte. .cliln~farctul miocar.~ £aza. ., t~rrn1na . . 1'a, "' . r1~epo 1anzarea
. f1. d .
~.nn Jn_fll .~_ ., ...... _,
die .ariteroseptal §i·infarctul mioca~dis. . p{1tin .int~r~-s .ata, iar u~1da Qpatologica
»inferi,or,.·p rin aspechil posibil de tip QS. absenta; ·.
Fig. 3.4~37. HBPI. Un~a QS li~D~~D~~v ~:~;~~d~~~~tfculsilf~£~1~~!-.~-·
===-> A~gi~~- pe.~f 9~~~{· ·
la de· efai:i..l ...
· · fn angina pecto- ·
ral~ de efort, IP: atfro-
ximativ _l/2 . ~rcazuri- :_
(fi 0 . 3 .4. 3 9A). . .. ;.... ! . ... : .... : .... : .... ~~ .. : ............. .. ; .... : .... , ......... : : . : : : : ... : .. 2.5mm!s: ..
Atunci d.nd exis- . . .,. ~;~: ~·. ·~.38.,'WPW tip R' Nec~sita di~gno~t;~ ....
ta mo dificari ale diferential cu IMA inferi.or (unda QS in D 11 1' aVF).
116 ' ,;_:... ~::·' J' ' ,( I
/"\ I ,'1: ~ ·,, ' T• • ( •

~:: . \F' f...'{. "'-· '
electrocardiogramei aces tea constau ecg de repaus) (fig. 3.4.39B) ~i negati-
. I · ·- r - a undelor T. In cazul 1n care ele
cardici:),.ma.! r~;;~~~@i_y_~i.a~~ ~~g- preexista, amplitudinea undelor T ne- ..

. ment ST (orizontala sau descendenta gative va cre~te, iar n_wnarnl deriva-
"· >!;;~;) sau asocier~~._as._~~t9.I~. IJ.:_J.9difi- tiilor 1n ca.re se !nregistreaza 1mde I
c~fi _(~T ~~pd~n~y~J,~t.s9±J~- negativ). negative·va fi, de asemenea, crescut.
Diagnosticul clinic este ·,asigurat de In.general pe parc.ursul crizei de
aparitia sau agravarea modificarilor de angor tulburarile de ritm sunt absente
faza ·terminala in cursul c1izei de an- sau rare.
_· go~. De ase·~~~e~, revenirea p·ostcriza ·~ffgina pect~raHi in~t.al;Jila). ·. ~
J~ asp~ctul m1tral (sau aspect n01111~J.) · Ne vom.refen la angma. pectorala
e.ste sug.estiy~_pentm ac~?t diagnostic. .spontana (de rep us) deoarece in a
--.---- £tAodificari1e din ·cursul crizei (vezi angornl d~ efort ~gravat sa~ 1n angarul
§i TE} cmistau din .s1.1bdenivelarea; , de riovo inodificarile surtt similare cu
segmentul{1i.ST2lmm.(sau aditionala; ·~~l;di~·~ngina pect6rala de ~fort;. dar
~lmm 1n cazul prezei1Jei acesteia pe~... s.i inptomato.logi'a: c·linica ~i cadrnI
. : ~
. ;
!:.~ l t . •
f.'"""" '"'"""·...:........ : ... , .. "''•"·-.j:,. ....... L .......... :.. ;.. :.. ;:,....... ....
"" '" ' "' "":. ;.:. .,. ;_~ l .'. ~~'- .
'"'"""'""7 '?"i""''." •.'-'•"•·•··•·•, .....,,..; ... · . ; ·; ••. •• v.i •
. / '
· ·/ · '
.... ~ .
117
::::;,
Angina pectorala spontana se refe- In criza se noteaza accentuarea

ra a tat la angorul prin agravarea subdenivelarii ST (adition;l ~ lmm) ~i
obstrucpei co.m ariene cat §i l?- variant- cre~terea amplitudinii undelor T neg.~
angina,, respectiy angorul vasn&p.asli.c...:_ tive. De asemenea,· rn;mian1l ~erivatn~
Le vom descrie ·p e rand. La bolnavii lor in care se 1nregistreaza aceste mo~
cu angina instabila -(angor spontan) dificari poate cre~te.' · · . · · . -' · ·. · .
prin agravarea leziunilor .coronariene·, Mel\tionam ~i faptul .ca tulburaril.e ·
in aproape· 90%· din cazuri electro~-:: .deTitm (!nde~· sebi yentricularej ir:s:°-.:
cardingrama ··e ste m.odl.ficata intre .· tes.c fre.cvent criza· de angor ~pontan.<.
crize·. ~ . ·
=· .. ·: . . · .· · . E-ste caracteri~tica fretrom:~d~ ".
· . . '
Mo.d ificarile constau, in asocierea modific.arilor a_ditianale-duµa:.o_peri- .

subd · i.Y:el_~rii .-~~:a:ment~~i~i~:;@Lku · ~.Q~~~q.~~1· r:~!roce_dar~e- . a .cest?- ·: .
undele. . ~~--~~-v .de regula, intr-un. ra pledand pe.nt;ru angor .in.stabil~)~ -, ... :
numar mare de derivatii (fig. 3.4.40). : ' cazul 1n c'are nu se revine la· .aspectuL.
Iviai rar se poate 1nregistra doar.subde- · eled~ocardiografic dintre crize, trebu-·
nivelarea. segmentului ST sau do~r ' ' ie suspicionat'un .igfar.st. DQDQ : (ffi.i'~ · L
:. -:::-:.. · .
Fig. 3A.4o.· .. : ,...

.--"'
' ' '
'Bo,lnav · cu (~P.~ d_e. .

repaus. Pe· ecg·fotre · ·
cri~;se r'nregistrea- ' ''
za ~u1Jderiive.lar~ _
ST importa.nta cu'"'
unde T negative . . .
118 ','
,I ,
I i I
l I•
I
[./ 1( I (
" :
I! ( ,· ~t ' I
' ... JI
1i ..
i ', .
:;' s.upradenivelere de segment ST), a I''
I·
'
'
r .~. •
·
y~ : '~l ' '' ' :r. ''
)
alte mij lo ace de diagnostic (enzime de ·' _/\ ; A /L~)/'

ne~ii~~~f'vasospastic (variallh
angina~. . ' .·.· · :. ·· .) 'A(,0:ri ,1'.,;.·" ·:~~~·
VaSosp:smul coronarian poate sur- ·~ ~j
·; ·.. :
·:· ·: · ..
· .::_·"'''hL
....-- -.-·-··'
• ;;~~E "~; . ·
1 1
. .~
1
veni pe f ondul unui arbore cor.onarian ·. . . , . : .~ . . ,. A . r_ ··A:: (\ · ._
1
;. ·;: .
1 1
intact sau pe fondul unor leziuni atero- : · ·· _j. ~ :~~ 1 ~ \

sclerotice (stenoze coronariene) pre- . • ;. ·. . . ' I· . '
exiy~e~~~orul vasospastic .·pur,. este.. :jfJL ., ·: ·~-~--~~:~ j) \t~~t~'. :~.

ca-::r__acteri s.ti.Q_a _al?.s-~nta inndific~riior--.p.e./ ~ · .
1
e. . .~~~oca_rdi~0:gia:.m. .:e..~9...uepa1:1s · 9i ah-
. septa mo_dificarilor e,gg5n-9r:\lI.SJJl.e;f-G-r.~--
1
f
·i.' : . ;,:<."·,'.:·,'!.~·:~~
· 1 ~
tu1ui fiZi~, chi~r 1)1aximal (cu excepfia__ •. ~. · ~.· :. ·,. . ;': ; ' , ,'. . !
·::.{l...< .: .:.. .
:. \... ·· .' ·: .:.· :: ;..· : ... · · : ·:·
1
:.
; ·
1
....
. '.,;:. '._.·::·,··:f·.,\i:ip
__
. .: <
··
.".•w_.· •..· .!.{),
. '. ::.·
,
.
..:._·_!. .•• .
. y". :
.. :. . . . .
cazillilor"ra.,..1P.
...., ·:.. 1n c·are. efortul~ dP:r.l~n·-
~~...., . . _ AAngor vasospas~1c
~le . ..3.4.d:1
"P''a t" . . Supr_~- ,_.
~eaza sp~sn1ul cor:onarian). · ·~~ .. .deni~e~~~.-~tS'.::Y 3 ,~~~-~.:i~gio-b~~~~~~~T) I-~-·
\=rizel~ apar iD g:e12aJls_9i .p~ par- ..·
cursul ;:icestota se. r:Oteaza \~ respectiv~bsen~loi::_Q pat()logi::' ; .. ---
1eniye1 area-5egrpentului sjku conv.,e. ,. . · ~-~_;.:~p_rezenta acest.ora indicand obli- ·
xitate S}:l_-perioil.r,a ~J.minii~u Eau ~3£8. gatoriu Un infarct miocardi c acut, De
Qnglo birea undei IP(fig ..3AA1). De ~ltfel; infarctul miOcardic a;;t repre- .·.
.· z.inta .Y~i · ·principa. l.u. l.. d.iabO-n.o·.st.1·c.·_~:'a-·1·rre-·..
1
''"' · spasn1u1 cor
re gu.1.a, · n--:na.
"n·a __ . p·ut'n
_ n ma1· ,·1
important evo foeaza .faJl'tinRlQ,,~~~~a .· . rentiaL In ·cazul unei prime crize de
undei 'TI,. dar in .cazurile qe spasm c.01 : angor cu ·supradenivelare de ST este .
·ronarian· imp9rtant ~n1pi·_~Q:~niyel.~t.yCJ. · , niai. core ct sa fie ·int~rpretat ·. cazul c~ .
este de mare ampli.tudipe conducand ..· .9i' "infarct mioc~r.dic: ac~·t.: 9i . sa -se
l~ apa:~i tiaCu_n_d.Sf~_~oll'ofuz1J);.· similare · ·procedeze 1n ·. consecinta (tr_QJpbohza, .·
cu cea notata 1n debutul infarctului· · ·P_TCA). · · · · .,.7,....- ·• ...
mioc.ardic. acut (fig. 3".4.42). D.i. f~ . Aproape

"
1ntotdeauna·' avand 1n
. . . ' .
tierea ·este asigurat~ dcl.6~~.rq~ed§:te}j' · vedere .lntreruperea 6vasitofa1a a flu-

spa~_!-TIY:~t~i §i ~eye1Jirea, ecg la n01mal" xuh~1i ·coronarian lD terit.o riui' mio.c ar-
d~a m.aximum.J 0-60 rninut.~-: · die respectiv, apar &ilburari __d;~~tm-:>
tvlentionam §i un element negativ, v~n. triculare sever~, uneori pana la
119
.,·,\
~ '"'
'...
pasmul core· dificiri de fazl tenninall in funcpe de
adauga unor severitatea leziunii coronariene, modi-'..·.
l t nte 1n aceste cazuri ficarile nefiilld obligatorii (vezi ango- '.:
z I de anger de efort ~i rul de ~fort)- la toti bo.lnavii. ~
de anger spontan. Ceea ce . Pe parcursul crizelor s~. no~eaz~
ntiaza ace.~te cazuri de angorul. aceia~i supradeniv~la!e a segni_en~lm
ontan prin agiav8;rea leziunl'!or ST, cu .sau .fara ingloba:t;"e~._: undei T ': ·..
oron~riene este faptul .ca ~nurnite . .notata .l n angorul va~ospastic pur; 1ri ·"
.criZe pot apare in repaus~ dar altele nu vasospasmul suptaadaugat ~u pre~~s.:. : · I
apar ~e~at la un__y_fprt substa~tial, ceea tenta subdenivelarii segm.e ntulm ~! s:r, ·.
ce.~ace imposib~:l . ango~I spontan prin . ~ste posibi1 .ca pe. parcurs:u.~ crizelor. . ~
agravarea leziunilor ·~o~~n8:riene,caz .· . supr'!-d~:n1yelarea.d.e ST ~a .c?~duca ·-~ la . ..
l.n care. un efort . minim. declan~eaza ·~ps~udonormalizarea segillentului _ST .··
crize"severe de· ~ngor. . . . . ("ndicare~~,.· aceshiia. pe'lfriia de )~· iero ...·t
·--:,' fn aceste cazuri,pe elecfrocardio~ cl.and impresia unei false norma,lizari ~
.:.· • • '. ~- . .. c <~.-~
. '1
• M
·...l
..!
.·. r ," ".

,··
Fig. 3.4.42.
Angor vasospastic.
120
~- -
,t..
~ Electrocard1ografie clinica
a electrocardiogramei. Reaparitia du~ scint1grafie miocardica sau coronaro-
~iag~osticul
.) .4.4.J).
in aceste cazuri (fig.
y "'-' '
rf 'Diagnosticul diferential al unde-

lor T n~g_~y~. .
lischemia silentioasa. ® Undele T negative cu· ~~mnificape
Isch~mia silentioasa p~ate apare la ischemi· c~ treb~ie diferentiate de un-
bolnavi c·are pr~zip.ta 9i epis9ade de dele T negative fa~·a semnificatie
ischemie .dureroasa .~au la . boln.avi . ischeJ;Dica, ac.estea din urma puta:nd
c'o mnlet asimntomatici ..
.J.. .J.. ave~ sau mi 0 semnificati~ patologica.
Ac~asta i.schemie silent.ioasa este Se vor iua 1n corisid~rar.e 1ri priJ;Dul
.·:_ prnb.ata p.rin.aparitia.1mor mo.dificari rand undele·-'-T-·negative · ca-~~3-1!1.~P~~
ischem.ic.e v·a riabiie, heinsotite de .· QQJ__nuiJe.; a~eekctr~cardiogramei,
.·•durerr:; . .Pentrn deJ2t3tar_~a episoa·del~r · aceStea fiind e.Xpuse la capitolul res"
L
· S\lnt . im~· ort~nte ~tat fos~ul de_~fqrt cat pectiv ;;i fiind necesar a fi .luate .1n ·
9i moni101izarea Holte~:.a electr~.car- · . cons·iderare 1nai~te ·. de a . afirma ca.
dio granfie'i. Modtficarile ischen1ice electrocardiogram.a este p~tolog_~C~:' -.. --
silenti~ase surit identice ·cu cele no- . In ai . doilea· ra-p.d . -s,e 'vor ·l~ia· in .
· ......., tate
_.
.
in ang.on.11:
. ..
de efort sau a~gorul · considerare
.
tmdele ·T . negative,
. .
c.a . .
snontan. . . modificari secu~dare." de .faza ter:-<

In cazul ischemiei . silentioase la min ala, a$·a cum sunt 1n.talnite .i n I
bolnavi total asimptomatici, ln cazul ·... hipertr6iia ventricular~ stangii., sin-
·ln care nu este pre~ent un. infarct : dromul ~;. bl6cmile..de_tarriura sau
mioca~dic ac.ut'ln antecedente, se poa- .
·te r.e curge la temieiml 'de·cardio_p_atie .
. ischemic.a silentioasa (fig. 3A.44). l? :.· tricular accelerat, ritmul idioventri- . I
.acest .ca~ . es.te .· necesara .diferentierea" . cular' pasiv,: ·extrasis.t'olele .v~ntricu. ~. : .,. l
· modificii.rilor de faza terminalii. ische- .·. lare): · · ·· · · · \ ,]
mice .de mociifica1ile d~ . a~te ~auz~.d>.( · · .· in·aceste si~·atii:qndel~ .T uegafrve '-..\ 1
l~ primul rand ~e m9~ificarile undei. S·Unt acompaniate into'tdeauna de I
" - T (negativare~ uridei T), ·cea"rnai·.· . ~de_ajy_tl~ · desce.ndent·a a ·seg-

frecvent·a .modificare ·a electrocardio- mentului ST. A~<?- .cum s-a·ar.atat ante- .
aramei
b .
in • cardiopatia ischemica ·rior>O.u exista o delimitare neta 1ntre
silentioasa. La nevoie se va recurge la segmentul ST ~i iamura descendenta .
l'J
[. ) (\,
-
/ fl'' ( 1·( 1
4/Y' 0. fJ.J l· ' - ·.
I
.. • .
,f ,, ( ~ (
121
(' ( I
<.~" ,. ·~ J ,.
/ ' ,, ,..
,,,.,...
f/ r•, ''
< ( "
\'
" , ' ' '"'
• ....... 1
I
,, I 1,
Electrocardiografie c linica
Fig. 3.4.43. A: InregisJrar.e P"g.1.Il criza ~ 's r i.zoelectric. B: Postcriza .s.u?denivelare . · ..

ST confirmand 6'-asospa~_U supraadaugat 1n criza, care a de.terrninat
pseudonormalizarea segmentului ST.
122
Electrocardiogratie clinica
siCliu exista simptome clini-

9i este patenta simptomato-
logia bolii de baza. Se va lua
1n considerare _posibilitatea
asocierii cu cardiopat~a is-
chemica, indeosebi in cazul'
hipotiroidi_smului (fig. 3 A.45).
. In ccidentele·__~/a.sculare» ·
; :~
_cerebral.e. ot. apare p~ e ~c-

trocardiograma unde·T nega-
~
tive....Iara
· - ·
sermiificatie
...
de ·.
· '· · .
is-
cherp.ie· mi.ocardic~~ ·Diag.-·
nosticul ·a1ferential" trebuie
atent efectuat .deoarece ac.,.
cidentde vasculare cerebrale .
pot ~~ta 1;fr o conse·- ·-~ .·__ -·
Fig·. 3 .4 .44. Ischernie miocardi.c a silen~ioasa .. cin_ta a cardiopatiei i~che- ._ - · .
J3olnavul este asirrip.tomatic.
mi_~e,_ i~r pe de alta 'p arte este .
.frecventa.-gs.oci_e.rea 1ntre.:- .-
a .undei T, ~~ cl.<;osebire de modi- · simptomatologia cerebralii ~i patolo~
·fic.~iril~ P-rirr@re- de . faz~ tertninala fo · ·gia coronarian~L·
. care ex.i sta Q . delim1t'afo neta Intre . ·fn durerea\~b;d6~hlinata1a~]Jt'~.{ §i ·1n
s egm·en~l ST §i unda T.negativ~. Se . primul rand .fo ab_domenul acut.~ este. ·
1· - vor lua~ de ~semenea, In considerare posibila. ~paritia unon1u.d_u_nei~ti::v~,·
elementele caracteristice de diagnos- Q. l· In derivatiile inferio?_£~
. ~ tic ale ~ntitatilor patologi.ce ~n cadrul .P 1 aVF. Este vorba de_s~olica biliara, .
caro r a apar modificarile de faza ~ - a.... ome.r;ml llc.uLID gener-a+ 9i, Inde~
. .. tenninala. · · ·· · · · · .os~bi pancreati.ta a cum ~Piagnost1.cul ·
~· · - Und . T Ile :iti~ofapa.re ·1~tr-6 ·. di:ferentia-1 va hia ln considerare pre-
~~~~ · · ·~
· -·. . . . e;:_~i· in primul . zenta si1n__12torr1el6r _ caracteristic:e ac:es- .
· .otirillJ i · a11 ·1a·bolnavii · tor _afectilrpi. 9i ·absenta ·simptorriato-
cu e moci --· sindro~ h.iperca- logiei cardi?patiei ischem1ce_. N~ tr.e- .
teco ~ic) . In aceste situatii a~piitUdinea . buie uitat 1nsa ca ischemia inferioara
undelor T riegative.este de regul~~: · poate. evolua cu durere atipica, 1oca-
. I
j ,,. ,1 -- /J rv.1t::;
, I -/ -1
~ l.U1.h J fo 0 ~or ) • [I J .J '~1 ;
.I, Vt
(t
Fig. 3.4.45. Boln~va cu@j?OtTro]fuill)Prezinta bradicardie si~~~al~i UE,~-~]?~?~~~~-~~_!n

· r VMecesita diagnostic diferential cu cardiopatia ischemica asociata. ·
....... ~--/ : v~~v6. ·. . . . . · . . ··.,- .
llzata.1n ·abdomenursup.erior. · pr~zenta insuficientei:res12irato~ .
·· :-. k:ar.diOi:iiib:p.atUfu;dilatati·yffi:·,:;fil::'.:y~ ,(~~_,dar oposibiHL°asociere cu.cardfo-:···: .
· · n.olic~L eprezinfa o cauza recv n a ·a· ·.patiaischemica nµ .tr~buie ·. exdus~ .• · .
· · · ·a paritiei"undel'or. T ,ue·ga±i>>e~:; (fig. ·...1nairite deverificarea .a tenta a'·diagnos- .: ·
.·· 3.4'.46); · dfagn.~· ~·ti~111 . difere.~tial este · . ticului~ ·: :\ .: ·:. · . . ,: ... · .
·. ciific.il ;;i ·este de co.mpete1lta· ca~dio~ . . : .. : Uride T ~egativ~p:ot apai-e, .de ase~ ,. . .
· · tog~lui~ ·. .>:-; · ~ ... ··· . . ·: . ~ .. , · ·. · · :.:_ . . . :· ..... menea,. 1n... cazu1 .~indr6mului· ;postta; · 1
. ·: ._ De . a. seinene~,. ~_q0rd~_p.o,t>:.~oi~';Cp~~\!~(BPs·t . TV:) .(fig;:·.:
· evol~c:i ·.cu ·1Jn9e·.I:P.eg~!~Ye, 911n acest .· ·. 3A.47). Daca ._ 1:q. · caz11l ~PSV, dq1 ,.
:._., ca~(dia.gnostic'ut diforentia1 fiirid.. de.. ._:cauza ·up,~elof.·: T _'i1egatiye:~este: iD~u- :-
... c~rn:p~te'nta cardiologului. . . :- .. ' .·. ··... ficient:cunos.cut'a, o..card{opatie ische~·.:·'
· :·· · L3: bolnavii .. cu_§@r~l.]2JT~~) . miC_~i p-~. ate fi ".exdµs{cu. re"ra.ti·v i·:-_
<c&nic ~j · hippxem1e sevenarpot.Jlp:a;i_ .c.ert1tUdm~. ' in:cazul tahicardiei.ventn-: .
'und~ T. negative difuze care trebuie .. culare t_rebuie .efectuafe examinari .
diferent.i ate de c~le rd•i·~ car?1~p· a~ia atente ip. .d1rectia ca.r diopktiei ische-· .
ischerr1ica. Se va lua 1n coi"isiderare mice, deoarece aceasta repr:ezinta .
124
Fig. 3.4 ..46. ~nde!T netagive 1n cadru~~1~m1ogif11e1 dilatative iQlopat1c[J
Fig ..3..4.47. A~: Post criza, unde T negative·1n V4-V 6 • Sindrom E.,OSttahic~rd~..
frecvent substratul tahicardiei ven- imediat dupa owea cri~_t_~tjgr

t~iculare. In ·cazul sindrornu.lui ·post- die, persistan~upa .care
tahi.c ardic undele T negative apar e~_~trQ~ar.QLQfil..§.JAC!_.revine la normal. .
125
Electrocardiografie clinid.
Desigur ne vom referi la testul de Iri schimb SJiJecificitatea sa este ridi-

efort cuplat cu electroc;ardiograma. cata., d~~o, 1ncat m~dificarilor
Testul de efort .face parte dintre eca atunci cand apar, h se poate
testele de stres utilizate in cardiqpatia · . ·ac·~;da credibilitate,ln sensul dovedirii
ischernica. In acest tip de. s"tres ··· ex.iste"ntei unei cardiopatii iscpemice.
( efortul),~roportia dintre aportul . De ~semen.ea testul de efort-ecg se .
miocardic de oxigen §_i consinnul ·utllizeaza num{mai p.entru depistarea,
miocardic de oxigen se r~~lizeaza prin ci §i pentrn e.valuarea· severitatii ·car- .
, ~re§terea :pr_~gresiv·a a.. CQ)}§tn:p_}J._lui . diopatiei 1schemice, Ia polmivii circa~~
rgioc~rdjc de oxigen, _pr_GPC?!t.ionatcu · diopatie ischemica. ~unosc.ut~ . .. ,. · .
gr~,9:llL~Joxtult~i. prnsta_t. · · . . In cadrnl te~frului de efo.rt-ecg_efor- :.
In schimb, ~m;ise¢h1teie. .ische1µiei.· . tul p6ati:di prestat pe biticleta ergome-·· . .
mi_69i±.t~li~. e · su~~t· .evident1ate prin' ·trid1 ·s.a1-rpe covor rnlant. ·. ·: . · · .....
· jnodificarile electrocardiografice, ~iin · · · Indifer~tit de·1no_dul pe prestare _a··.
pi-imu.l ·i-and I?rin :rnodificai-1-ie-·fazh efoitufrii· .
·. - ~ ··
testul
..
de ·erort . este i1n·· test .- ) ··.····~.·
ti;filii'g_a)~ .i~~ehiJUD.dificiUlfe .• ma:;driial: liinitii:(de Sii:hpto~; ·In··

segmentulm~::~il··. . . :· . . . ' "'·seristtl ca ~llii.mare9te · ating~r·ea:ffec- ;-
. . Existii. ~i alte tip~lfi de t~stare de i/enteL!llaxiIIl~~Lindtvi;
~Y1~:~1~11~:ieo;~:x;:~~rt~:i:~~ti~ · · .~~;;~r~~~~~~·~;f~d;~~a~:!tJ:!:•:.
· .•.
_: a rtu mi o card i c de ·oxig e11 · est e .-~
Po r. - ·em_:...·_._-~,.~_t_ .or._: c·~mm(_ _.s_.. c11.d1.1_1.erer_ro_·ert'·l1d111·_1sip:.nap~· ea.er,· a._.cn_:r1e:iTt.eirt._e.e· ,:_·.· .
.:realizah"Lprin ~He metoqe, . bii1n _ar"fi .· \~q 't
·. te·s dreaf.armacoJogica.sait stirri1tl.~i~a. . ·tensiOnaJa; etc.) testul est"e ·inttetPP.t:.·· ··

·, atrfaia ,rap·id2L De. 'a_semenea, con8e: · · ·rn·· general este\ni test_,in ·trepte, eel"
- e:rn:·teie 1schemiei "mi~cardice pot .fr .mai _l];tilizat in: cardiopatia .fachen1ica :
._:'e vi,deritiate prin''ici11_tigrafie "mio- ~: · . (p~~-trt1.'depistarea·: · $i ·. eval.uarea is-·
. . .·· .. -c'ard.i disau eco"car.dio.gra.fie;:··. . . . . chenilei) fiind_testur cie · . efort 1n . c'.are:·:
.. --; ..:· U11ele.: dirtfre acesteteste d-e stres.$i" , _fieG·~~etreapta_. areoamphtr~25'· ·
. : . : ~~tod~ de dep1stare"a ische_miei s"unt, (30. wati) $i 0 _dui-ata 3:milli"2TI:iiri\ tiir11l
mai ac1--irate dec§J ~estul d.~ efort~ecg, .. neces.ar. pentru a·t ing.erea· ·st~rii de <·
.lndeosebi.din punct de vedere al"sensi~ ,,steady-state" (fig.} .4.48).:" · . ..- .... ·
bilitatii sale, deoarece . sensibilit e . · ·. Pentru .· depistare~ · modifidl.ri.lor
testului'de efort este de numai 30-8 .._.~/ . el~ctrocardiografice se utl"lizeaza fie
·cdupa diferite statistici $i 1n functie de . derivatii _Qip~e torac:ice (dintre ca~~e .
r ·1
126 1 J:Z..0--· \)CY ;. N '.
I (\ ~ ,. . j' f"\
I .,_.>
•111) · - ' \.,
1, •• ,~..~:.:..,:~~-·-.:..--·~::-:: _.-
efort va fi dese1m1at pozitiv. In schimb,

. · de efort nu·
apa~· II}.~odific.ari de faz~ teimina~,
aaca la tenninare ~ -. :i·~·~!lns eel p~1~m \
frecventa .de 85% cliu fr@cve~a
maximal~ teoref. ·
fi--declar~ ;1ega
>.J • •
Daca. nu s-a atins

aceasta fre~ve11ta-testul. de efort, va fi
va
I
.. d~larat~econcluden®oarece exista.
posibilitatea ca, dad.testul .de.efort ar-
l
fi ·cbntirniat pan a la fre·cv..ente ·
. Fig. 3.4.48. Testul de efort .. · · · · · · d ·g50/ · t ·
1n trepte progresive. sup.e n.·oare fre.cve. 11t~1
-- .. e . ·lo, .aces ..
t a
. . . . sa deyin·~ pozitiv~ In. aces.t e· s1tua,11,
cea .m ai utiliza.ta este der'ivatia. V5- J daca clinic suspici~nea ·de cardi.opati~
2JJ ~;au derivatiile. ~p9Jare toracice . ischemica es.te putemidi, ·se V~T.ecurge
V_1-V 6 (in .c azu.l interpretarii ~utomate · la alte teste de stres".. . . . .
".a testului de .efort). · · . 40.· JYlodifidri.lesegme·ntului'St~.r _-·;·:._-:
.Electrocm~diograma in 12 deriyatii Jv1o.difica1ile ST sunt considerate ca . ·
se va inr.egistra 1i1'ainte· de testul de . cele mai · caracteristice~ sau 'singurele ·
efort. Pe tot .parcurS:Ul testuh1i se va · .· ·caracteristice '.pentrn diagn:osticuJ de - .....
monitoriza.una sal1 mai multe derivatii ·. ·cardiopatie ·ischemica: ·Se va :lua ·in . ·
electrocardiografic.e,. care se vor considerare.atat subdenivelarea.cat si··
.Imegistra la sfiir~itulfieciirei trepte de · ,supradfvefarea segmentulu~ ST irr ...
:· efort. ·Electr.O'cardiogi-aina 1n. 1.2. deri~i ...efort.. ..:.?... ~o...s..~, c. ~ . 7t~"· ·
va\ii se feiJetii fa lmjg clelaJ~iminarea .··..·. ·..•. 9a:sic se Consi_deraca ~g~ .···
testUluj de eforl$1 ta 3 ~i fr. Ilrinut~'de· · . qp.area._,D-. suhd.em:velare ramd· ascen~ .
. faterm±narea . ·a~;wial Daca exista ·. denHi,~~· ~egrnentulhi ST, ptcarni_ ·
modific'a~ielectr;cardiografice, elec-:· aparit,ia unei s11.9dtm.~y_©J.~~z¢1~~ -
_trocardiograma.. ~e va foregistrn ti~ · sau<des4e_pctent_e:, es_te tipic·a~~P·~entcu
-continuare t~t ta' 3min pana lidisp.a- -· ~iagnosticu~rriio~Glrdi~·~ .
. 'ritia acestora, s~na la c~l muli .· L,a. ora actuala.: interpretar~a sub-.
.12min. denivelarii .segmentului ST este sim-: .
-: Indiferent de ni.velul ~~·. ~c·~~~i ·" .·plificata, .consider.andu-se p_atolog.lca _
cardiace la care aparr m~9-ificar_LQ.e: o slibdenive1are. a s·e gmentuluiTST ~ .
faza feilninala semnificative,\testul de · ·.iiiiill)la,_0,06 sau 0,08s d1ipa punch11J :-
127
lari (fig. 3.4.49). Desigur 1nsa ca S.nprad~ni~~lare~ segmentului ST
subdeni velarea de tip O)izonta l.&f.u. de... se considera paJ;olagica deica e§te ~-
ende sunt cele mai caracteristice lmm. Se vor excll~~-C!_.9erivatiil.~- VI' ·1
pentru isc~emia iniocardj~a-~ · : .-. v,, 1n care a0ea~ta .~upr~-~~nivdare -~
. . _s=u cat subden.i.J~~l(!rea e$te m~i p~ite exi~ta 1n.m·o·~ norpial. .· f.~
intensa, mai ampla, cu atat severitatea St~pr~denivelare~· segrnent1ilui ST . ~
ischemiei n1iocardice este . ..
mai mare '- P~oate a.Yea trei s.emnific~tii . D~ca . .· ::~
..... . . . .
·bolnavii sunt cardiopatie 18¢Iiem'idf".~· =~ cu
· ~Gl1nosc~{ta · §i .lndeO.se~i'..~"g· y~.:..in'l<it~!i.: :.·~
'rilio~ardi'c vechi~ iar Sl~12ra9en~x.elaI~f,. . '!!
~~;:;in deriv~tiile cu _ur:-Qa Qpnio.:: ~
lQgica .~j/.Il11 ,,i.ti£otit~ ~U¥~n~, :"" : e?te.
.· semriificatia "este cel"mai ' .ade.se~ :~:~
a (_~nexjJ§ffi_x~~n.~> · ~
1
"· lliskirtezie.v.entiicul:aJ.
· ......_,r~ ~ s& ~~"'.'"RW? ·q f,.,,,-;j "...., .. ,.,~ . · · · ...
· tdcular) (fig. 3.4 .51 ). :· D~ ase1!1enea, ·. ·~=
ig. 3.4.49. Stibdeniveiare ST d·e ~fo~t de .1.,5

. ~ oriz~ntala
. ...
._~.· TE
.
p~zidv~
. .. .
.
"· '.:: . . -- . :.-...::.:·. . ·".:.
•'
... .
. " ·"
. ; . Sub~el}jy~61grj'.~~sm· 1trni'Ji~pt~
·?J!~· -itui,.de ·:_· .- ·:~·~t . .. ·-·-·
a.ca in. rep.0-u~ ~xi~ta
....
~~;::;z •.-.-~---~-:,...c;;;
. dej~_Q...~11b~. ·? ..
. . . .---
~~ . " . :
~. ~_r.ii~_~J~r7$, ~&J-~g}I4~filll.l11i." ST, (I?riri~

efect di italic s'!.1L:grin is_che-mie) P~Il=~
tru ca testul de. efo.rt ~-sifi· e declarat _
Fig ..3'.4.5.0~ ·ST .subd.enivelat 1n repaus. In efort. :1~
poziti v, pe parcursul efortului trebuie amplitudinea subdenivel2.rii cwite ci:i; ·rnm. '.~'.
1
?a a para _a s~1bdenivelare ·ST,,_adi tio~~ L - TE pozitiv. · ,j~
_:___:__~_.:==:=:===::~~======-~-
-~-'....__-~--~- .~@,~
El"ectrocardiografie clinica
I
Fig. 3.4.51. . . .
·. A: Repaus - IM antero- ·
· . septa! vechi. B: Postefort
(75w) :~st "s upradenivelat
cu semnificane de
anevrism VS (bolnavul ·a
prezentat ·---
dispnee
- -- -- - )
ano-or
b
absent).
· :. .
slipf ade~iV ~lcffe a p oa te fisecundara rep aus Se lnregistreazi'i sub deni vet are
~12A.§JI1ul.11j' ·coi:011.ari~~) d_e~l~J:.l~~t _Q_~ · . de S~,_ inefort .supradeniyelar.ea pqate
·.ef;~t .; (s1tu~tie ·_f..ar . int~lnita); .spasmul · . a pare -ca o .P~.?::e11dononna1izq.re- . a
putai1d fi in cadrul_unei ~i~gi11-~ vas_o- ·· _ seginen~~lui ST, c~\~~<;;.§..~~9:.~i-'.l.9-iO~qxe de.._
ory
sp~~;;!i ~ ~-. _.,pu~e -(fig .. 3 .4. 52) sau"" piin·~~< .l ~.pa.s.1fr~E.-QJbn~rim.1~<i~~£ti§.~~:J1~:~ef
spaS]}l__fil!piaa_9augat unor lezilini ate- ·. (fi&·· ,3A.53). _·, · · ·. . : ·
ro~~ le_r_Q_tj c_e~pr~e~is_t~pte~ "In sfai9it, supradenivelarea ST
---1~· acest ulh1~1 caz, ·dac~ pe _ecg de ·poat~ avea semnificatia uno_r le_ziuni
129
. ,-·;- . . . ;.:-+· :.j,. . .

. ..... - •• ~-·· · · ·~··"·
.. .: ! .... _:.-L: . .:. :·:·"· ·:.: . -· -~_ .........:.. ._['· . f.:... '.
'. ~:·~~~J>~:~::(.-: . J:. ~·: .(. ::.:.'. ( :. ;:._.:. .;.:, :. :+. _.: I" !"
~-;- L 1·.r----t= i·-,1'--1- ·" .. r·~::c
. ~~.
- -.,; ~·!"· •
········{--· .. ..::: ... ,:.:.:···

. • . .. , .. ·•t .....
·8.·r- .- J .. f. ?r
. ·Fig. 3.4.52. A: 'Ecg de repaus normal. B: TE .oprit pentni ang.or.
· ~~ .e cg postefort ST suprad.enivelat cu inglobarea undei_T - spasm coronarian.
~ ·.
.·. •''.
>;:~/ I
..
. "
•
.. . .
T~ ' • ¥ •
e'fe
;~r~A : .lSC
.. ~:~...
·-· :- .• :..,:. 7
eie
, . ::-· ·-
'. ':·
lSC
tiv
Fig. 3.4.53. A: In repaus ST subdenivelat. B: La _TE angor,
cu "normalizarea" se.gmentului ST, prin spasm .supraadaugat.
130
I
~,;,4i~- coronariene severe, in aceste cazuri de
~
\ ,: pe parcursul primelor doua trepte de
t.'~· .. .,!.~' ' ... ·.
-~: · ··--··~ ' . ' ' ,.:· e 1 i±lca~ia efort ana la 50 wati (fig. 3.4.55),
' · }~:, w~;~t unui debut de infarct miocardic acut aparitia subdenivelarii la frecventa
. ·.~~ "': ~. ~leclan~;at de testul de efort. Situatia cardiac a< 120/min, $i 1ndeosebi <90/
'.Y~ (,f este 1nsa extrem de rar intalnita, cele min(fig. 3.4.56), aparitiasubdenivela-
;'. mai frecvente fiind primele dona rii ST la un d:ublu produs <15 .000.
· situatii. Ace. ea~i semnificatie o are subdeni-
1odifidirile uD.dei T. In general, velarea ST~3mm (fig. 3 .4.5 7), .aparitia
.lll interpretarea testului de efort l~U se .subdenive'larii 111.tf-UP, numar ma!e d~
iau 111 considerar.e m~dificar.ile undei . derivati_i, .sau
·P~~:sisten~a s~bden~ve-
. T, negativarea tindei T 111. efort nea-. . larii dupa/8 · (dupa· 8) minute de la
: . ·~and sem~1ificatia de cardiopatie. is:- . termiriarea efortl1lui~ · ··
-i~ndei u 111 efort . sau. postefort: ar_@

.:':.. ~ ~~nific~~i~~:.¢ ert a.:' de~; .::g ar d{Q:P..'9:ti~.,/
.· · ischeini..c.a,.· dar este. rar evidentiat~·-·de - .·
.. ·, elect~· o .cardio'gram~ -..~i~" .-a;rf datorita
. ·· · ·· ~
.. tahicardiei, care. face· ca 'distai1tan .

· 'sa se reduca sali sa disp.ar~.§i.unda
- ~ . . :.
ll .
·... sa fie e0-trem de greu vizibila.. .· ·. . , .·
· ·A tunci ·cand testarea de · eforfse
e'fe.c tueaza .la boh~a~i cu ·cardiopatie. ·
ischdnica .cunoscuta; modif!c~rile :
.el~~t~~~~rdi. ~V-afi~~e pot'servi...la ,e.~~~c·~
luarea .severitatd ischemiei miocar-· ..·
" . .·-~ - --' . : . . ".·. ·.. .· :· ':·..
dice.
Se considera a avea semnificatie de ..
)s~ie
~ ----
sevqi, d_~egul!Q9_aJ~ _mi..1l~ Fia 3 d 54 Negat1varea.
. 1::i·
·
• •• ..
.
under T la efort nu
tivasculara, aparitia \subdenivelari( S.T \. · permite afir~narea pozitiviratii TE.
131
Fig. 3.4.57. TE c·u subdenivc\C1rc ST
= 3 mm, cu·s.emnificati e de ischet11 ic
severa.
132
-1Tulb urarile de ritm FIV, BAY cornplet, au semnificatia

Exista doua as ecte rinci ale ale unei cardiopatii organice severe (fig.
elatiei dintre tulburarile de ritm ~i TE. 3.4.58).
Pri111ul se refera la valoarea diag- Mai important este, din punct de ·
ostica ~ -~p§:ritiei unor tulburari de vede1~e prognostiC, ap~~tia _.~j~~rit~?i~lgr
~tn~i:.in c~~-~1LTE. Din acest punct de . in cursul TE la bolnayii_Q1~.~ar.diQJ2.~!i..~,
..-.i.1.- ,,,,_
----~·-r.....;.,.._.. .__ . - •
edere, nici ~ tulq~lJar~_ ~e ritm rapid ischemica curioscuta. .

au r_a r nu permite, prin ea·. 1nsa9i_, . Au s·emnific~ti~·prognosdca inde-
fm11area cardiQpati.ei is~h~-mice de9i, · osebi tulburarile ventricular~ de ritm
ara 1n4_Qi_a,:l~_).-1W~le dintre el~~-=-1~-.- rapid carZi;-;-~~ul in care apar la efort c
.- .• . . . . . .
".·'\<
carmopatte orgarnca severa dar nu . ~i~ N NA N ·M·.;

obtigatoriucr. ' · B ·ltT·:.V'. ····'f +v··.· i f--: - y ~:
Electrocardiografie clinidi
IDlC, sunt frecvente ~i/sau complexe,

au semnificatia unei suferinte ische-
mice severe (sau diskinezie ventri-
culara la bolnavii cu IM vechi). Ne
referim 1ndeo,sebi Ja apariti.a EV
···. · .·
Fig. 3.4.60.
· Bolhav:cu IM ~~chi ... ·•
A Repaus. F1k. . .
~·~ B· Efod .7sw. P~se ··de ,r i" .
t:':-i:t::lt:l'li::t!'tL:l . :·:·+!·+'+t:::·::::1::::ii;,;1.I 'nrsustirmta c_u semni.ficatie: .
•, ., ., ..•.. ;..,, •.: ..;.: •. :.. I l

""!:"pwgnostica-ne'aativa . : ...:..... -_.
<>~ b • .. . . •
. \JtJP
Fig. 3.4.61. _
Bolnav cu.CI, AP de
efort. Repaus: RS~
La efort: Pia cu AV
rapida care'a impus
oprirea efortuhii.
t ' I t
A.·
• ~
III.5. ECG IN DIVERSE AFECTIUNI
. ~ .
• : Modificiiri e!ectrncardiogfafice ({ Modifl:c1iri1e ecg considerate

ap~r ~I In boli citre inteI-eSeaza inio- ()mgestive Jl~ntm embolismul pulmo- ·
'Cardul;. de"alta cauza decat Cele.isch.e- ·Dar Si.mt: . . _ . .
mice, ln afec:;tari ale pericar:dl)lui sau . I )fd;~Wi~~aJB.4ij)f6 ~~a.J3#ti'<i
. · endocardului, sau pot fi ··de cauzii'. . axei Q,..~S ell mai :Hult d~ 30°fatii de
. _· '~extracard~adi, aparfqi.d· ih· bo:ii endo~ ..- ·cea a:nterioara · :· ..-e, .,. . ·. · ·.. . . ·
. crine, . "neurologice, ··etc. 1V1odificarile · 2)r..qt~tia:· 9 r.ara::Cs~1-0~t:~il _ sau ___z~11a .. ; _·

. Surit Ilespecifice 9i iritereseazi atat •de tranzitie deviata spre stans~ . ·
_ coi).1plexl.1LQRS cat ~i· .f~za formina1-a" · ".. J).b._l~~·F6Linur~·~~Q1 i~co_ !11- ..._·.
. .. ._ __st.· ;;i u:nda T . L~ "aceste rri6chfic~r.i . pl~t s_au_-_h c01nplet~ . tranzitor,: d"atora( _·:
~:· · s~ asoC.iaza frec\'etjt tulburari deritrn · supra1ncarcarii 'ini1nii drepte. .
· ·. _ sau_- conduce~e.. . · 4)~pversar~:~!t~~~n deriy0-ji.1.l~ _-··
· -=-=~-~ A. Modificari electrD_c.ardio2-ra:.. .:. Pfi...r~c? r4dia-l~ d~epte· .CYi''. ~:f)· IVIodd.i~
, . ::i/ _. ~~~~~~~~~ 1
Ican e. e iaza termma a apar_iar IV ..
.· : J1~~~ ----~lJi citracteriz_e aziijschemia...sub'endo-
\ ~ :FEmbolismul puhnonar sau'V~' b~]'~~ 9i/s~u-~-
\~ · ·• cordul puJmQ_l!_~r ~- . · ~: Ele pot pers1sta pana la 9~12
· -_ · - . Cordul pul111ona:r. acut defii1e~te. o· . ·zile dupa eveni1nent . : . ., . _· · ·
..~·. tulbura:i:e cardiacii 9i circulatorie instil~ .· .. .··· . Altemodificiiri care pot apfaea pe ..
~·· · _latii in .mod aci-:t sau .s1i~.r~ac1'.t ca .· traseul e,cg, rpai p~1ti\'..,ecifice, sunt: :
'1-- · uril!-~~e a -cre§ter.11 _presmnu In :c~rc~1- . .. . •_QR)n denva_t.lCl ~-~): -... · · . · ·
· · ·. latia
)
p1-~1monara:
.
Y
N1odificarile
. ·..
electro:~-
. .
· •. R>5
'
"inm. in .(V··~au
'~l-
"raport .R/S
.
Sn·_.
cardiografice in cordul pulmona_r acut .. v .;> 10:.. ·.. . . .. : .
s~mt expresia ~ncan:arii _aclite . a:"ven- . .,! , •SI ·sJ1. ptade~. el_a_t 11~ b~~ -
· triculului drept, 9i ca uirnare acestea ~· •ST_ _ii_ -ra-~~u sub.d~1~ iY1<.Lat)n .
1
interes eaza ·com lexul Ql~Z~., i fa~.C\ pr~·c_or~ialele,<§rept

~ Tulburarile de t.i.!rg.__?Jmt · · . ·~mda ~ .anipia, de tip ·puhnona~- .. ;
frecvente si se datoresc ~ · •Linda Q_patol6gicii Jn derivati_ :.~ .Q; 11
~~~
13 6 ·.\' •t.t,\.
•
,
I ,
t. v;; · 1• ~ •':/" ·,,;~a
~ ,,,'l; r. t (·'r..1~1'.·i'
f· /;•j\ !./J. ; '(" .~~~
t .~ ,._ ' ·' ~.,'« - ,t
,.
'
/
I\ '
', 1• ·~
~\
' }\
~,{ ~
·!~.~~.(
;~~;
':J 'j" ,,I , \I I\ 1 . ;:,l'~I
,_.. I ~ I\~ '• • • . ''. : .:. 11 -~~:Mi
• ~ '\, I\ { • '· ~J'
q I I ' i. :_~~· \ • i • ~ ~ r~t~;.
.- .. ~.
.·1~'.
In pn~zenta unei boli cardiace ante- frecvent 1ntalnita la pacientii cu em-
. .
mul pubnonar pot fi frus~e; doar mai ales in cazul microen1boliilor.

devj_atje__ de_ax~_Q.B.S la ·dreapta . §'"au. Aritmiile supraventriculare. sunt frec-
- fota~_ie. orara, unde T-;egative,,.cei"mai vent aso.ciate (36-50%), sub forma
-fr~vent -in .I2-nrsa~/v 1 ~ V3., sa~1 difuze Jibrilati.ei sau a~flutt~1lu{ a·t rial 2 a
(fi~. 3.. 5. l f-oradul. §i- s· ~yeritatea tahicardiei ~~o.X:i?_~ic~ supraven!~icu
modificariior ecg depind de. efectele · . la~e. Mai ~.ar apare aritmie extras.isto-
hemodi~1~~11ic· ~ realizate..de· embo.lie; lica ventric_ulara. ·La.pacje1ifliCuem-
.Jn pr.e.zenta .· u1~ei · n1i.c r.o embolii . b.o·G;;-se inai poate 1ruegi_~tr_a 9i__9loe ··
.sernn'e le electroc.ardrografi~e pot sa . atri_Oyjfiltriciilar_de_~i (8%). ·.
liP.seasca. . . ··. · · .Diagnosticul .diferential. aLmo.d.ifi:.
.fn ·a fara modificatilor me.ntionate, . cai~ilor elec.trocardiog.r afice .d.i n embo-.
emb.0Iis1nul.. p-cilm~·l1ar $e
. irt~ot~·9te i. lismul puhn~nar se fi1c~. bu:_.·· .
frecvent dy ~fiJlblitar1 \idiitin/Tp.~i~. (lr:; "' •eledroccirdiogr8:1na· nQ.rln?.;J.~, la :·
dia : sipusal~:; este · tulbtirarea cea 1118=i.. care se. intalne~te . ·frecvent . ;ci-11d~Q .
-·
.. · .. aVR .
·w!· !~ u.~rr~i-r umn4.-
··l ·1·11 .. .;; ;;. ,.!11··1,
. :~;'.-.!_.:~ .~.::·~1:.1 . 1 :. !;; .
V1 . .. V2 1-C~) V3 · V4 . . V5 .
Fig. 3.5.1. En:ibolie pulmonara - CPA. Rotatie orara (s 1q) unda T negativa V 1-V3 (29).
137
, .
pa o og1ca m envapai ~-t-; ~ 1 con ucere, mtraventncu ara ~1 atno-
•infarctul· miocardic inferior 1n ventiiculara:· :i~~
care 1inda .Q- p~fologicil. 9i modi- 2.1.Miocarditele acute . . L
ficarile de faza terminal a se 1nre- . ·. · Mo.diBcariie electrocardio grafice ~ ·
gistreaza in D 1l' D 111 $i aVF spre in afectiunile . iTiflamatorii acute ale
deosebire de embolismul pulmonar miocardului sunt in p~imulrand eel~
il1 care unda Q ·patologica lips.e9te ca.re·prives.c . faz~ terrni11~1a. · ~. S!, . un.da
. in3, ~i este lnai midi Jn a vr .
•igfar('.tul'.miocardic 3J.1teriQr S3:1) · .· · Miocarditel ;~"irZ' rOducITlSdi- .
T,tulburari de ritm 9i ~~\Conducere. . •;
d:;
· ·: ischemia .9Dteri.Q:§Tii., datoritii. pre- . ficii.ri tniliiitorii ·al · S ' .9.! unde(U: . ~~
.. :.- . zentei Undei Q patoiogic~ .
:;;i a mo- . .
difuze sau loca_lizate :;;i,
--... , .. -- ...__ ... ......... ~--·-- .
ocazional, , . .
\ifi' .
. . difici'irilor de Jaza_ temUnaia din blocui:{a,nhvC:ntriculilre. Infeqia cu .· -~
deri vatiile V 1-V4 • In embolismul · 'Vf~s \CaxsaCkieB/ se po ate lnsoti de ·. ·· ~
· Plllrnqnar unda Qpatblogice este modificil.ri ale undei Q. tr'alizitOrii,, l
lllregistrata dOar In Y.i,_rar 9ijn V.v_ . ·surrerand infarctul mioc~c. · · .. •· l
iar unda_J negativa este obServata . • . "'Miocardit8 ~~ .· · lft~Prodll~~}el ; ;
doar Jp_precordialele drepte. Iara mai frecventlturo.iI:iJ;flliSCOrrdi16C'rej f
a1te~odificiiri{segment ST} · Prelungirea il1tmaiuluiJ:.~8, ::J2AV · !
._._· ·.. ' c:~-~~b~ci~rlm1Lm.011aLctcint~ la care . gr:I,(25-95%) :;;i blo.qi]atr;ipyi:ntriclt: .
. . .':. ~~dificiirile e!~ctroc~rdto~~a~ce . l;:-gra,dul nJip Wenkebach Sunt cele ;
.. ·...-_.-·· stint .c01is,tante .~. 1 e.xpnma m.an~~a . :· " mai c'oi11.une .m6dificarL Bloci1Latrio~ · . >J
· .·../ i~iillii dreipte datpriti'i unei hiper~ ·· ·ventficlllai cgW.~leL~i Qlpp1rile- d~ •J
·· . . 'tehsiuni pulmonafe cronice secun~ ramllTil. §Unt foarte -rar~ (fig, 3 .5 .2). •· i
' · · dare ai'ectiuriii pulfuonare sau vas- · :Mecanislllul acesteitulbllrii.ri de con~ '
· ...~- . Clilare. ·.· ·. ·.. .·•· · _· ·..... · · . . .. .·.due.ere nu este cu11.oscut~ da~ l:D'pa.rte .•. ·
......... -~· ·. .... . ~ .......·· .. :' : .. :. ... ·.~.: -:: .': ... ":· :·, :··. :~.·:.·:d'.". : ·. > .· " :... s1.i~t-' datorate v.t:~.§teni~tonfr~&1tti~~~t ·. ·'.:
2-. Modificarile electroca~ .10gra- l.' ··. .· .
'-J · <~ ·...- · "·.". ~··.: > ·-· ·.- ... :"'·~:. /', · · ~-.. ·." ·: ~·
. ·· · · " · ·0 - .. ". .. 1. · · =,- ~l lui . ". ·:'.. Nu·ex1.sta .o ~~lat1~ s.el1l?~:fi-~.a.~:~v-~1n.tte . · :.. ·:
. ... ,. ,_!i:~~. ~~ b ]~~: E1, :()C~~--~ <-· ·· •··..· . seVerifafo(ffiOdific_i'iriTcifCie .EOiiCfoCCre .c-:4
.:· ·~/.:,:~.·-~A : .·:·. ; : ... ·· . :... . ·'. .': · .· .>d· ~ . a~:·. a·.:c.):u:~·'.t::·a.... ,,.. d·e·. tip"::.:. ~i· C.e·a a.ca~dit.~i . re'11inatfa·.1n'~le·: .S{1nai :'.·..: ~
< · \.'· . l.ectar~a m10car . 1~ . ,. . . . "' . . . . . . . . - ~ ·:... ........ .. .. . " :~
;m. fl amat.or sau , · cron1·ca..; , de.·de·gene.rare· pot mreg1stra inod1ficauJranzl.ton1
. .. .............. _.,,. ::--•. ·:--··'-'· · . .. ale .. 1
fibroasa s~u infiltratiVi'i\ se lnsote9te segll1enh1 l1~.i~'L~i pp,Q.ei t ,(62 % din

de modificari electrocardiografice cazuri), · ?u~·r~.geniv~lari ale. s~grpen..:
car~ p~ivesc cornplexl~l QRS·, faza tulu~ . ?.T _~ator~te pericarditei asociate,
tenninala, cat ~i de tulburari de ritm iar interval~1l Q~~ ppa,t_e. ~ . alungit. r.
138
t .
2.2. Afectari cronjce ale .ce are ca 9i corespondent electrocar-

t ._
m10car · u m J. ,
Bolile cronice ale miocardului pro- culare ~i atriale. Afectiunile cronice

due marirea cavitatilor cardiace ceea ale miocardului de tip degenerativ _
r-7~---~__...,,....._.,..,........,..____,..,,...,.---,-=-:-~=~~======·---·--.-.--.-___,...,--=== produc ~.. sau
<!...
1ngro~are a fibrdor,
infiltrare prin depo-
z it e de amiloid,
_.....:JCZ
p~}posideri~a etc ..
~ultand imagin_~
elec troc ar¢i o grafi-
ce §.1lg~stiv.e ·d_e_'ii].~·
fu~_cJ.~,?fulburari 9~ /
c_QJJ_di1.c ex e ·: ( fi.g .
3.5.3). De aceea
aceste modificari
electrocardiografice.
. .- :··-·
_ ...._ - ,,. ·-. - -: -
iJ1tereseaza eel mai
frecvent l~ .
complexul ~, <:
fa~~ temiinqla, p~q_-:
duc~nd 9i frecvente ..
tlilbl.irari de· ritm · ~i
r1~e .-.con ducere .
.Mo .d i f i c ar i i ·e
el eCtroc.ardi ografi-
ce ·1nt~lnite 1.n ·afec-
. tarile cronice ·mio~ ·
cardice constau 1ri:
·~1P.Q·a ·:· r:,· m. odiii-
~aa(-'~a ~· i d.urata ~ii
sau amplitl1dine su-
gerand '.hjpertrofie
Fig. 3.5.2. Pacient cu cardita reumatica. Bloc atrioventricular uni sau biatriala
complet. Aritmie extrasistolica ventriculara. •co1nplexul
139
· Fig. 3.5.3..:bci.eat..Gua~.i:sfi.omiopatte r~strictiva ~amiloi~_oz~). iBRSmajof ~i
hemibloc posrero-inferior (ax· QRS +9Q7), ischemi~nclo.c.a.wtli~anferioarai.
. I . (j\)~~·:;:l, VA ~0··1~·· ... .... . ,.
140
• 1 , I·
r \dv'-
1 J::"jf'·'
'* ..... :•
.\/ ,
•' .....
···' /11 )
1
I
-IA.',) v·
\
JJ1 J ('\• .' I',
~~
~
, o· ·-.
~us .m prezenta~r in pericarditele acute slmt __ datorate
n1iocardice. In procesele sever~ rnio- filezentei lichidului perkardir, mjo-
cardice se poate ~nregistra, pe perioade . carditei subepicardice asociate sau .
scurte, altenrnnta electrica. deuozitelor de fibrina. In cazul peri-
, . ~~~---__:_ · --------:-:--
•undele Q patologi~e sunt frecvent carditelor electrocarpiograma 1nregis-
. 1nregistrate 111 Gazul hipertrofi~i 1nai tr~aza 1nodificari ale fazei terminaLe,
aks. septaJ~, ·$~ll ~~ cazul fipr~z~i 9i al .
d.e v.oJtaj ~ un.delot, alten1anta electrica
infiltratiilor mioc~rqice· -.. . $i tljlburari de rit1n .
> •
. •modificarile de faza terminala P.Ot . . ·Cele mal caracteristice n1odificari

fide tip".'secunda:f,,ln preZenfa hipe{- · ecgi11peyicarditde ~6ute s~nt cele ale
trqfl~! . ,_:Y§J].tr:i~~~~re,: sa~ . a. qfo"9.W)lq,i:~. ·£a·i~l'-it.errr.U.®i.ey·"Iriflainatia difuza"a
in tr'1-Y:~-~~tr~c11I~ye., sau suQfovn3c~! ;t~a turi Io r sub ~pi c ~rd i c e Pr Oci~~ e .
· d~niyelari~.
. . . .
de ·segment
......___
ST. ·: 9i. .undei
·- - -
T.
µiod_ .
ificarea. . .seg1ne11tului
. . . . .. , ... . ".
ST
. ..... ,r
9i . ui1~.
, .
~_i
11eg~_n_x~ . 9-~· ·tip __primar: ; ·.. . J~,. _cu carac.ter.djfuz 9i dina~ic . de l_a.8 _-,-.-. _,-~
Qintervalul Q~T::pre}ungit · . 1nregistrare la. alta .. Se. descri~1 ·pafru ~
·ru,.lpura1ilt\d.e._rit11a; amt sup~aven- stadii de evolutie faze·i terrriinale·:
.. tric_lilare .: cat-9i .cele v·entriculare; sunt .. ~s.t.a"diu.J ·1. >S.egm.e ntul S-r?'~.ste .
frecvent foregistrate · ~¥£I:ad_ynivel~_f[ll"~erivatiik n1
. · •·.. ''•tulb~ratjle~'fkeqnd11¢~f~IT,j;.,~;x'.f.1t ·. : ~JS~ ~i unda :J;::_e~te: ampfa §L
-. tricul~re, ?Ub form:f .bl~·cu.ri:lor'.:-. de..- ·pp.ziti¥.~,:-"'. :ty'.Lo~ificarea· .p·~·~ .sista ore _
>r~1nura, h.e~ibl.6C'.urildr, cat· ~i. .cel.e ·de ;·: .·papa la · cat~v~" zil_~-,!=-S.upra.9ei).ivelcire(.1_.
·. conduc~Te atria ventrit:ulare~ se lme- ·. de segmnetST poate sa atinga ~IIlllL
gist~eaza fre~yent. dator~ta . fib~' ozej · . (fig·. ·3 ._5 ;6}: ·
~, · ctifuze sau :i-6cali~ate, . a"·infit~rari.i . · :.·si2diyI}..:$~gw~ntu.i-~x~~1e i.a
' .. rni~cafdului (fig. 3.5 .5)~ ·. · 1infa de baza iar unda I Se redn.ce in
',- : . .~ele rriai complexe rnodifidri .}lmplitudi:J;te._ Pe_ durata acestui stadiu
'J electrocardiogi-afice se· 1n~egistreaza .. e.~~~tr~~~zQjpgraina p'oate fi normal~. ~
~ .· !n:G;ci&;Z§i,~,@~ · · .._:§tadiukJ: · Segm~ntul SI este
· . matroza,_ dar 9i 111 cardi01niopatiile . ·_izoeleet~c, iarimd~w·e negativeaz?;
~~mdarecolagenozelol· sau a bolilor · Modifidrile pot persista zile sau lu,ni
.. .euroinusculare. ,
11
· sau pot sa persi?te . toat~ viata .
..;, .
141
Fig. 3.SA. Cardiomiopatie hipertrofica neobs-tr-{1ctiva.
Hipertrofie ventricu1ara stanga ~i ischemie leziune ~£.i_~g~lat~n;~l~ -
... - .
142
l' ...
~ .· _________
r ••I
. ' ~ .
:~>-- '
--:-
··I···...
• ~ # •
.
I
.... !:·
· ri·~~ ! F I:· ···z··
-·1.··--··
.
... , ...
. .. : f.
.. ; .
.. ,·
. :.' .. ; c
: .. . .; .'
~
.. ,, .
.' \:: :: ·.::\.: ..
.. : ... · : ... :
.. . . . : ·: ·:.. :. ;· ·· !'· ·
:. '::
' .. ! , .i
• : ~ : ; : j • ·:··.
.. !..~ .. "1 ?
. . . . L:..:..:. :. . .'. ~J: . :. :

. · :.:
. ·:. ·.:. .U >._
.· .. l.··.:1;::·i· ~;: ;( :: • •
.:." l ..
• t •
'" '' . , ,. ,. ' ' " ' ' " I ••• ••
I
· .···· ... . I
I
.: Fig. 3.5~5. Cardiomibpatie dilatativa. FiA cu AV 90/mi~;_J?RJ} .

~
. Jt·
. . .
. .·major. $i he~ib. loc a~a_?g (ax QRS-3.0°).
. .
·.-·.... -~· · -.;...
.
. . . . . .·. ~~...,._ . ·.
··:.
. . . ..
I
~stadiul
4. Traseul .electrnCardio- ~dtrilordepinde de etiologi~·Jn peri- ·.
grafi c s e no rmalizeaiii'.. ··. . . . . . cardi telecu evo Iutie pre!ungita, tu ~er~_ ·
... :Modific.ari ·ale segmentului ST ~i· :.culo.ase ..sall' h¢bplazice·; ·modiflcarile.
m~dei T .s.unt piezente l~ .· di:n . desegment SJ §i unda' isunt persis-
cazurile· d~ pericardita acuta. Aceste · terite.. · · ··. ·· .·
modificari pot fi difuL;.e sau doar .111 ·... ·Modificarile de faza terminala din
unel~ derivatii, eel mai frecvent V 5 9i pericardita acuta pun probleme de di-
v 6 sau D ll' D lll ~i aVF. . Durata modi- agnosti~ diferential cu: ·
143
:. ~~~~1r'1t-rf~~
. . .~· . ~ .
1• • • ' ~ ~ • : •
. . ; .;. .. ; : ·J .
.. .. ·~.
frecvent 1n cazu tampona ei car iace o
sau a revarsatelor pericardic"e"'Lle cauza 111 pericardi tele cronice contrictive

maligna . .Nlecanisinul alte111antei elec- sunt nespecifice, dar pot fi un.e ori
trice este eel de schiro.ha:i:e-a-p-G-:6.i-tiei inregis trate modificari care se refera
cord111_ui. ~1:-.a. Ji.chld.ului .p.__eri.g~ar.dic. la:
.· ..A..LteRla.$...cle_c.tri ca po ate sa apara ~ i 1. Anomalii ale u.ndei P_, in 2/3 din .
·~'c!f.1
·.a pac1ent1 · · cu h' , ~p~J;;.t~psmne · i· cazuri; unda P capata aspect de P "m~-
sa:i,J ,,.b QJ
, ~ale arte!~lor co~ona..re, in b_locoL. d..•e _trt;i -~~l_'.', datorit_a d.~P._un_~J-~ca1care atn- , .
~ ramur:as.tanga, in co;dul puhnmi~r s·au· ales.au 1n ;;ant1d atria-ventricular .
~ . ~l. _R._e.ffiiCer~G.ltgj-ub 1i GQJ~] e-
Jn 1bo Ji re]Jmatice! cu afectare cardiacs.. .xului Q·R
Untj.a P:o:bi~nufr riii'esfe~1nodificat~
.__S_; .se poa_te i_ntalni
- 50 _90 % 1 ~.-
· fn per1ca_.rditele c(cµ_-.te) · ainpl~tudinea, ""Ciin cazuri.. .
ra1nfo1.e n.e'i-rfo_'Ciilj.C'frta~·chfar.:Q·i ·Ji1:1~p· r,e-·. . · 3. D~~iatie ' axiala~ Breapt~ - -·sai_J hi-
zei1ta r.e:yarsatului pe~ica~dic.y In unele . ·P~. r.trofie ve.ntr{c-l.1lara dre-a:e.t_ a.·. Pot' fi ·
ca~~1ri 1:g·__ p~ricardita
·- a.f;.Y~'~. ~·~de.s_criu
·· · · explicate de fib1~~-~.Y~T~ ·cu cons- ·
subd€tuvdarea.
· • •
se,'0nentul_ ·
u1~P.2&~~s~a.0~·
···• c· · trict,ie 1,suQ. x..~.J.-_Y. '.'.'·.P... ~.- +fll,Q,P_::~·t.:,~;. sau .Pt-in ·:>
·"·:?_.•
··-. · ----·----..--.i;:J..,,,,_......,~~~~i.:. YA ro'tatia cardiaca. .

~ _ :nal.'n1. ult'.de-.,0,8 111:. sair(sJip_rad.~~---~1i- . · ·' . · -'
-· 4~ Modifi'c!ri a~e . 1m d ei · I; sunt
vela~_~5;Lg..1LP.P.,s. ,t~,,Q?.:i..xn.Iti; fenomen_ da, d.fu · · · b +· d 1· T 1 t. rte
torat·~injtiri'ei · ·subpericatd'ice· atriale-. ". 1 ze su · iorrna._ u_n .e or -~ ap a 1za ~
· •Aceste-rri6dificari se i_n____r_eai.streaza mai': · s~u;rie.gati:Le__. .r "·· · · · · · ·.·: · · ·
-- ~ · ... 5 .. f\ritrniile atriale; sunt frecvent ·
b~1e ~:;.2e1ivaJiilf aVF, aYR §l :Pi;! '!4\ ··.·. lnta!nitemai ales sub fonna fihrilatiei ·
V:i· ,.>:~---~,,.
-S~~~ . .. ~;_'&--·~p;
)...-.... . .. ·cf'. ( ' ........... ,.: :' .-·/. .. ... d·. .. . atriale §i mairai~ s~~b form;·n-·~uheri{Gi .
-...:-~-" ~--~-~.::_.,....... ~~...:..~:w.:..;~---"""'"."'-"'-·~·~,,,- ....... .,. __,
· ~'fiIIDiir:iriie de ritnvin pencar ita atria.I sau a fahicardiei pa:roxi,::;tice
acuta aritmiile sunt rare §i sunt d~ · s11p_raxentrj£.\JJ..rJre. •· .· . . . .
· origine supraventri'cufai-a._Tahi. ~cn-9.i~_ :. <Prolapsul de;.valva·'. mitrala· ~ .
sinusalii este miti r::lr lntalnit8., In tirrip ·. ·. •· Prolapsul de valva mitral~ intere- ·.
.ce jib_-·_·_·tia i flutterul!at~:ialsunt cel_e seaza. eel n1ai frecvent valva ·initrala
mai co"inune hilburari de t1tm 91 s_· t _ .. ,p'dsfeii0ar]):. 9i..mai rar, .pe ce~· 'anteri ~ .
da torate lezarii ·n odului si1iusai 1~~ · o.ar~sau an1bel.e. Cere· iriai .. coniune ·
8:,ocesi.11 inflclmator. Tulbufiirile dL, inodificiiri sunt Cele ale se.g~~lui
rinn ventricular sau de conducere sunt .... ~IL.undei r_~i tulbi1rarile. ..de~.rit111'. In
rar e ~ i sun t da torate mi oc ard i tei afara 111odificarilor d~ faza tern1inala
superfi ciale asociate. prolapsul de · valva n1itra1a poate sa
produca prelungirea Q - T, sa se inre- grad~ diferite de severi tate (unifocale
gistreze de unde u ample, sau sa se sau m~lltifocale, sistematizate sa~1 cu
asocieze un si~1QIQ,t1.1-dc;_,p.r,~excita~ie. fenmneii. RJT) (fig. 3.5.8) .. In tim~u: ,
1Mo dificarile ~-T ~i'·· T: Cele inai :" efortului pot sa dispara_,~i reapar dup~ · .
tipice inodificari electrocardiografice ... da!· se r:ecJw;:j):t.timPlll...S.QP~lilll~
e±or·i,
la pacientii cu prolaps de valva rnitrala o.~·1nqnitoril§-re Holter). foate fi 1nre~ '
sunt l~nda. T n'e gativain derivaiia ·°rl'.'. gis_trata · ~a..hi9ardia ventricl~lar~. sau.
~ 1 ~j. aVIi, 1n prolapsu·l v~lyei posteri- . fibrilatia ventricular~, responsabil~ de
Q.§I:e.(fig ..3 .5. 7) satdn.· der~vati1le V -··~ ... sin.co2~ .sau 1noarte .subi Hi · la .. ac~~ti
. V · 111 prolapsul de valva anterioadt'sa~1 . pacientL "; . . . ·. .. . . :· · .
.cti arrib¢le 1~~dificari ca~d prolcipsul .: . . · ~tri1iile. Sllpl~-aventricl~L~E-~se inre- :.
· priv~~t.e cele do1.1a vaiv·e . 'L~ adminis-·. g.is·fr·e·a~·a · fr~·cv~ent:. l~ · ~. ~cie~tii c_u:. ..r
..,,...trarea drogurilo{tah.icardiiante sau la -.· pro laps ci.e yalva.. 1n1tr~la ..· Tah1card1CI: ·
.·-_ efort fjzic "1mda Tse· n611.n.alizeaza.· . paroxistica s·upraventi"ici1lara ·(_fig._ . ..
. $egme.ntl.ll .'?T subcfe:nivelat po.ate"' .3.5'.9) ~ste · cea m~icomuna_ hi.lburare ,~f
sug·ef.a ·m-r test de efo.r t pozi~iv. ;;i boal}i · ·de rititl"asociat~i prOlapsufui .de :V·hlva/'"J~,~
. coranianii, ln prtizenta Coroa11elo. r · .·. n)itra~ i11~i rar se poa~eJnregistra .~i ' [ ·
- nor1:1~ale ·ang1cigrafic . . Prezenta an~'" fibnlat1e sau flutter.atnal. . · · . ·-~. . _·: .'. .:
'. ·: inaliifor d~ .\mda T nu e·~fre. cl,ar.a. 'Se . . La unii. pacie~ti . ~ .
cu. .prb·.l.a.ps de,vafva·
.·'
; -~.,., ·: .
. · :· . sU:ger~eaza._ tot1.r~i qa· . .·

. . -~racti~n~a ~i6;citat~ ·· ~,.:-:0~:~1~;i--~:;~-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
:·.· de ~-,o.rd~j .~le niu~chi-::·: . · ... ,.:
. -, . Jor papilari ar produ- -·/·>
·· ce inodificari de tip
ischemic ..·:. ·
........ . ·., A ·~·"itiniile. :-. Sunt .
:.·coi~ni11~e » la ·pac.ie.nti{ ··
·Cll .. pi.-olaps :de ,valva.
'•i
.-..,.· · rriitrala ~i includ at'at
.• I ,.r_ I.,••••' . ~ •• ' • ' ' ' ' '
· '' h.~lblir~ri sli'.pravenfri~ ·

culare.· cat §i v.entri-
·culare. · .
Extrasis_tolele yen- ·
triculaTe sunt frecvent Fig. 3.5°.7.· Prolaps de valva mitral8. (poste1~·ioar~) cu ischeniie .
· 1ntalni te ~i pot fi cu inferioara (T negativ · D~, DJ., aVF). · · . · .· · .
146
mitrala s-a pus in eviden~a existen~a B!- IVJ,odificari electmcardiogra-

dis mct1e1 e no smusa
~ . . ceas a se
-~ . .---==m
. . ~
manifesta pe electrocardiogrnma prin:

bradicardie sinusala, opriri sinusale 1. Nlodifidri electroca_E~JQ_gJf!
sau blocuri sinoatriale. · __fice !n bolile siste.inylui n~~os
Se mai pot 1nrerzistral blocuri intra- central .
1....J • -·:.-•~r..:.~~-~-..~~..~.r.,t.;w.-- ~- - . .·1 v·l.'.__
Ven tri culare sau d1v.erse-·grade de blo2 Accidentele vascufare cerebrale, 1n
an t~·i_qy~rur_ii:JJ.lClJ.:.- spec~al ·cele .hW)LIAAke i~tracraniene
. Geneza aritmiilor in prolapsul de s.al~_§ubarahnoi~iene,_, se 1ns o ~esc de
· valv.a mitrala· nu este clara. Ar_putea inodificare ele"ctrocardiografice 1ntr-
in tr~ in disc1.1tie tensiunea:· a1iormala a lm procent .de ~·0-70%. Modificarile
ii,1u~chil.or pap·ilari cu "ischeni.ie secun-.'.' dectrocardiografice pot apare IJ! toate.
. d~.i-·a _sau asociere·a cu sindromul WP'vV. 11 bolifo ·sisternul:uj·nervos ·central: trau-
. :,..,;
Fia. 3 .S.8. P.rolaps de valva initraia. Ritrn sinus al cu extrasistole ventricu[are b.igem.inate.
0
147
. "'r.
.·,.z,i
·.l) -
:~
~---=-
..•............ ' ; .
Fig. 3.5.9. Pro laps de valva_ :Wtrala. TahiCardie paroxistica supraventriculara.
.. · .·· ·~
..
n~\J-- · -~·-.·-ti!-
~· l~)J J (/ 5 {)J(P' !/2-r'e , · . . " · · : , · . -· · J'~·
matice, hnnorale, sau infectioase .;;i miocardice sau pericardice. . . ·,I J
dl1pa interventii de !'1ewochirurgie. . •in line!~ cazuripot ~piii'ea urlde'tf.~ IF,

·. ··Aceste n1odific2fri favorizeaza ·a· d~se~ · pat?logic~,. ~spect car~ ~une 111 d.is-'. -. '? j.
.· ~~-i:' erori .ln diagnos.tic, existand suspi~ . cut1~ po~1b1htatea .:unu~ .mfarct m10- - Jr ·
. ·.·cj:i-inea ~ardiopati6-i. ische1niqe, a ti.1Jbu~ · card1c. · · - .· jJ
· r8.riloi eieCtrolitice sau efeelului llnor • . .Bolile sisternl1lui nervo~ ~~ntnd se. /~ .
:· ··dr.oguri. ·. · .. ·. . · .. :· ·: ·. · .. ·; · ·. : · .·. · ·/.. · •.. msotesc. ~n~cv~!l~~g.e tl1t.911r~a-X?A~-.r.1:rn;,_. :· : :.~l T
...-. ... Cele·mai frecvente rriodificari el.e_c.- .. Cele mat comune · tulburan . de n tm · . ~ ·
. : :·· .h~· c· ar.diograf~ce prive:scu11.da. 'f:~i·.:. sui1t>trahica:rdia :si1it1s·a1a·::::.·ritmi11·" ·.j . .
~iZ~r~~:~;f
··.· ,· ·-rr;odifldih 1
!1d: fir:;tAa~~!~~;. ·• ~~~miJ;;~ii~~i;l4;j~fa~~i::~:, Lf /
1
. apar 'la debut · ~i: p~rsista fibrilatia .~triala est~\ar 1ntalnita. · ..... · :.· ..
- <··." apr~ximativ 11 ~il.e dupa ev~nimen\l1l _ ~'. Di1~ ·:Pim~t . cie"·v~de;·~ · p:~t~geiiefic·
cerebral. • : modifidirile electrocardio grafke .. iii·.
·Unqa T se i1-eg~tiyeaza_jar._seg·- · bolile sist'en11.1lui. ne1:v~s ·c·e11haY· se .·. ·
men tul ST, se po ate s.l1pra .sa~1 sl1bdeni- .:daforesc
~.·.
alterarfr t011iisulu(autonoi
- -· •·------~ ...1~
• ·,
11
•• ·: "'l.--..-.. .... ---..--,,,,,,,.'
..
vela _difuz de cele. mai ·.multe:. o:d , .··:.cu altetarea repolarizarii ventriculare .. ·
ridicand suspiciunea unei ·afectari ..StinJ.ularea directa a z011e1or.simpatice · ·, .i:;
148 . ..
~'
f~ ~·
~I
l
1'T··-
(zona creierului mijlociu, posterior, nivelul potasiului .sanguin este mai

ien e ' ·
modificari electrocardiografice. De se prehmge~te propor1ioi1al cu cre$-
asemenea interventii chirurgicale terea potasiului; peste 6-;-5 mEq/l se
efectuate 111 reaiunea dreapta a gatului realizeaza as.pect:ul .de blo~ de ramuia
se pot 1nsoti .de modificari, datohta ~tanga. Aceste modificari. sunt dato-
ipteresarii fibrelor simpatic.e. r-;te 17ducerii gn~die~i,tului trarismem-
;:J 11 2:··t'iilbur-arile electrolitice,··..-J . branar al ·potasiului, cu inc.e~inire.a
~I ·- .s~i~.E~Garile rn~~~-~1tr~Fe{ io~1ilor conducerii antrioveD:t1icular~ .
. . modifica amplitl1dinea. ~· i durnta· ·unda Tse modifica.1n .~mplitt~dine
. poten"tialului de. aqiune, ·r~zi.1lta~d . ~i morfolog.ie tot datori.ta ~ul.b.lirarii de
. modificari. ale electro.cardiograrnei. co~d.uc-ere .intrav~ritri.cula~a . . Q~ T .: r---
. cqJ;",e_ctat e..s_sy~ d~.. r~·g:i-1F1-:12t~l9ri,g~,,---:. ~ 0. \

1
. . Modiflca.r"i simiiare .ale ele.ctrocardio-
gramei..p.ot. a·pa~e .. ·~; se.cun.dar ·,~nor. ." tTh1of.E)~i~I~~y;Jili1-aID:-P.lituqine ..§i
. droguri .sa·u . patologii extracardiace. dm=ata . ,$_0- =-f.1.~.;§J~> :Nfodi.ficarjle.. ·sunt
..To.ti19i modi:ficai-lie dectrocard{ogra~ depende1~tci~. s~2:itat~. hipe~-~~li~·
· fice prodtise de . c.arenta ionica tre- emiei; 1§::..7 :rn _~EOOJ JJida_R. s.i~.~ ·"·:, ...:.
b~1iesc rec1m~s. cute ;;i tr,atate rapid·. · Segmentul ·STes.t~ supra.denivelq.f, ·
. l2·l: ~iE-er~~Le.: !I!:ia . difuz_, aspe.ct-care .s.u.g~r~az·a peric.ar~
Severitatea modificarilor··eleetro- . di ta sau. . afectarea-.:miocardicai~· Modi~~,·~:·-- .:;-.
c.ardiO.gi-afice depinde de va.loarea ficareLQRS~LJLs_eg1ne.11tulJ1i -ST--§i;.._
~. .c1~e~terii .·seriqe.: a· potasi1Jlu(-Nfodifi- .. tig.dei. .T · pn~".prqbfr11ie de q.1§.-gnostic "·
L ·_c.arile electro·e:·ardib°grafice ·constauin:· d.ifore11tial .-~:u · infarctul.mio.carcii.q?.- .-.·
i .· l .1nq.dificatea sa~1 schimb~1~~2:I . .Hiperkaliemia s~ 1:nsot·~9.te §i ·d~.
I_·.- . su~~filJ:..tlJ>u___ .. . . .· ..· tu!_P_w8.ri de ritm9i deJ;Jlllcli.1cere.ah:io- ·
ii; · 2. tulburari de . con. ~u~~~re _@tr~y-~,.J?-- , .v~wlric.1lfu_r_a~"'~Cre~terea p6tasiiJlui ..se ·
fri~11illx.,?. . . . ·-. 1nsore.~te". de · dif~ri"te ·grad~· de·blo·6 ·

~ · .I ·3 .red.}l.q,.yJ.~.9.Jl1J),:n:l;P.J.it1td.in~ll)/o~~. · atrio-ventric:ul~r, . inchi~iv. · t;ro~ ·.com- · ·
I· sentq_:uml~LI' 1 ~fu4~@!.e_11£sLtil:.1 pe
i ..... .· ·· · •. traseuL
4~IDOdlfi.C[fl a!eSegrnen~ifoi ST' • eleCtroCai-di()gfafiCeXisfa SliS]?iCli.inea ..
; . .5 .afitmii .c~~dia¢e) ...br~dicard.ic;_.,e,. · Opr~rii $i1iusale cu ritmjonctional sair · .
.t~hiah trnti;.fuTourir'tCie~ i.o.11d11c~~-rn . ~~.~t1j_cular gc~-. s~_il-R_are; c~f~· · · 1;ai. ~o.
atri9ventriculara. .niune. tulbtuari de rit.m sunt tahicardia
·. · Modificarile e1ectrocardiografice ~i fibrilatia.. ,
ventriculara c~-;ons- . ....
1 ~--~--...
sunt cu atat rnai importante cu cat · . tituie . ~i cauze de dee.es.

149
......._......,..... ventn
cul re ub form! de ex a 1 tole
tahicardie s.au fibnlatie ventriculara.
n tau in: Afi~iilS>,i,µD;L~ f~Ef~~ente a
Jui:oac:m1~1elare~ fegmentului ST, ' _i--::cll tr~1ai:l. emt.d~~itali~
. ~1 h1po~-
~:t4J~Wl.ijl~~m.ij~.md~ .
~i ere~-·
. .
- .....----
semie. .. .
..
. . ·. . - ~Hip~~~.alcemia}: ·. ~· · " /"_ . _
relun~a durt;itei QRS, modifi-· In hipercalcemie tra~ei1l. electI:.9~a~-. . ;
- . . . . ~~·.un4ei P :.--~~". ";j· ·: ~ . diogT.afic se rrfodifica piin·:. ~~ader~a· . :
.tulburmd.eritn;\ si blocuri atria- intervalului·· Q-T carect:.at, d~1r?._~a : !.
ventric-qla~ . . .--·· . ·: :· -.- . . . ... . ·(omplexufoi OR:S· se pr.etunge~te.~·
de
Ce_le ma1 t1pice rri9difl~.~~i hipo- . ..:~· segipenh1l ST s~ . ~cj'jrtea~a ..saa.. $.e. . . . ·.
potasein~e privesc faza: terrriirtal~~ .. absent, ' ia! ·unda 1, este aplafrzata . . .
f!.lentu~ ST, unda_.1 7¥tqSegm_ entul ST . difuz~ Morfologia . uridelo~. T ~i P ~.e :·
se subqeniveleaz-a, ·iar .unda 'T ~e re- . modifica .Proporficfrial cu"seye.ritatea: · . .
~~-C~ · l~ amplihl_~in~,. lil _timp C~~ Cfe~terii Cald1ilui, ln tirrlp Ce"· t1µda) t_:·. . .: 1..
.1;._este"ami>la·~ ~ai inare -decat <i.~ . ci·e~_te. . .":- . . 'f'. , . .. . " . .. . . '
-~are o ins·ote9te·. _ Int~rvalul Q~T.corec-.. --~~!JL01He 1_~!~-'-g1~tra,.. hi-P~_a~lE~~- ; in

tat nu. se alunge~t~·~ de~·i . est~ · greu ae: miile·severe, prelilrigir~ait1tervalilhi.i
· ;· ~asuiat dafo.rita. redi1c~rii l.mdej· T iIT. -. · P-R· ~.i di:verse grad_e ._ de .bloc · atriove·n~· ·, ·
amplitu.di,ne, ~i i.mdei.u.' arrip.i'e. M~&~ .· .trieular. A..ritmiii·e·intalnite su!J.t ~prir:i ._.:·
ficari s{milare se :1nr~_gistrea~ iapaci- .sinusale·, blocuri . sirioatrial.e~ ·extr.a- "··
. enti(tratati. ·cukligit~Ut-'~au'thinidina~ J sistole .s\1praventricui'ar¢,:,:.tahi.cardie -. ' .. -;
· ·1·a paci entii c11-ac-C-i dent_ ~a~.f.11l9it~~yJJ~-~ ... ,. parox is tic a stl pra ven tri cu 1. arfi s·~l~. . .
· br~~l sau hpe1Jrgfle yentri9y,lmj~~t~n::: . in'oarte 'subit~. . . . . .... .-..· .· . . . '
- .· ga. .. . . '. . .. . :-- ... · . . . .. M'o~.ifica1i· :mo~erat(1 al~ : calciuhii ·.·. . . _
~-:-~~ V~<l~- P })O"aie'cre~:te· 1~·am.p·litudine .:-. serft · s·e(lriso:fes~ '<lo.ar ·<le re<luc·e·i .ea~·: ~~ . . .:::
.. ·i · · :apotas·em!eJ. iar coin . · · . durc;ttei.inter\ralului:..Q.~ T ·.c.~r.e.daL·. ~~ ~_: J . .·. . _ · 1
· se arge~te (qr.~~t~~e~· a.~rat_ei cu ~ah~·<.·: " . :_·. l1~.: ~.~p_os~~~~-~·~,~·~ . .·: · ·:,..·.: . : -~~~-~ ".· :~-_ .:·:_.<'._ ... . -
c.fa 0,02 .secunde) . .. . _. . " ·;_·: ... .. ·.· ".. -.Prelu~g~r-~a interyal1ilui Q~T y:o.ret~ _:·~::""> .
Cea niai comuria ·n.1lburare·de.i·itm ..... tat este principala modificar~_clec.tr·~- ·'.·"·' ·
dm. 'hipopot'esemie . este ..tahicardia
. .
_: c'a rcllografici,·
~- . .
p~l~n' o-i~6· ~d~tor~t·~·.
. ... 0. . .
:'
par?.!is!!£i~triala cu 9.loc'. Se mai pot .cre~terii · -d~rat~.i se~mep.friiui. ST ~i ·.
unreg1stra~ocia~!~ atrioventricul.~.ra, · ITI<?difi. ca~·iiundei T{sim.'etric~ ~i as'cu- ·.
~b ocun atrt_g~Jr.l&Ylare gradul I ~i U, tita). Acest~ _rrio~ificari sunt vizibile .
0
mp y_luiQRS, modificarile flcari dependente de eonc~i.1o11i . . ..~. . il;..__""'.'.'
und l r P ~i U, ale intervalului P-R acestora.
t!nt minih?.e iar .tulburarHe ~e ritm 3. Modificari electroc·~•~~~~E·....-nio
sunt rare . .fi~e in bolile 'endecrine. ·.
. 2.:5. Hipermagnez~e.mia . · · Electroca~di~gra1na po"ate.~ fi mo
. ~!..~~ter~a. n1ve.h.iiui sang~in al diflcata §iln unele ~fe<?tiu~i" e?docnne.
ma_fill_~zi:ulyi s.eJnso.te~te mai· ales de Modific.arile intereseaza in .special
modifi~~~i .ale inte~alqlui Q~T sau Q- c·~mpi~x{11 QR.SI~ s.e~s~1l .ipod~.fi~ari~·
J.tpe t;raseiJl electrocardfo.gnific. Se de voltaj, deJaza terminala sr ~i UJ?-~a
- po~te prel.ungii $~ ·. Ull~.IT~Nl. P-R, iar T, ~1~?~~~~i ~e ~itm.. ./?·· 7-f ./·r !t-rd5
·.. 6~ail"o11.al po~. apcmthlocuri:"'~itio.tclale · · H1p~r~1ro~d1smul-~ se ·msote§te de
S~YJlJtioyi.J;it_rj_~~~ .·. .. '4
b..:f P1:9:~~f1c~ri" .ale com~le~uliJ~ _ QRS ~i. .
~-~iirol:!!?.:i11ezi.epiia:~. -tf!Tc. li~d.~i.P.de ~ip ~ipertrpfi~ y~ntr~.c;;ulai:a .
·· ~ipornagneziemia produce modifiL.. · stanga §i atriala stan~a ..Segn:!:_~~B:11ST
C~"!-tale {azei tenniriale; ST°s~· scurtea~~ . .po.~te· f~~§:Q!- subdeni:vela~ : difu_y~r _,-:--> _
z~_11~daj' . ~evine ami)1a.,,1;f.e"t.~i ·Ul~d~ .· UJ.!.da T.negativa difuz.:. Tulburar~te de . ....
... ~~Co~plexuLQ~S CT~§te .1n' ampl1u1: ritm sunt foarte. ·frecveiite · ~n.· hlper- '
· ~ di~e iar .!µtervalul\ ·Q-T..)c·orect?tt .,s_~· ..·tiro~di.s~11 §Oise 1nanife~ta p~i'.n. fib.rila}ie: ~ ~·
pre:lunge§tr.:.. Reducer~a nivelului ·san~ . atriala ·:~~.:r · alura·· Vyntt"i~ul.~~a)~~lta, ·. ...
~uirtaT ri:iagnez~~1lui se .1ns.ote§te· de pase de tahi~ardi~ p·aroxisti6a· s\lprel::...
. · tulbura:d ~~utricula.r~--g~ ritm; mai,.?tles.:;. ventr.iGulara sau tulbt1r8:ii. ventricuiare ·
. fiJiiiiti~~v.~~~fo~\~tA{feio1p~"li ?-~JipJi-"' .: deriti~.~ . . . · · .. ·.. · . ·. . . ·<"· ·. · · ·.
: ·,. ·fiCat.g~_:~g.H~~iF).~,i. ~-r+ai_ ··... ·~ ·.· ~-~\p·qt,i~9.i~~sii:ml/.produc·e m.·9difi.~: · . ·
'·.·. · ~a~·-de.~~~lafi&~t~a.lay :·· ·".: .. "". .. . · .ca~·i e~ec~roca~diografi~e ~are co~stau .·.
.. 2.7AMcfdifica~e~ conce·~t.rajiej ~. ·.: .. ~n micn~v.qlt.~i (mai. evidente Jn mi~·
·. sodi:u.i ui ~i ·a.·pH-ului..~a·~gu~n ~ ·. :· ~~·de.mY.icfr modificanle . de .faza temtl·~.. "·
. . · Cre~terea. ·sau. ·f~.duce.~e.a . qon- .. . mil.~ ~~nf ~i.f~1~~ : cr pi~t s~u)1egati~).··
centratiei de · ~oditi .· n.~t s~· ~ti86Je$te d~ '· : -Bradlcardia sih~~aHi"e~te . tilburatea"d.e·· I • •
modificai-i electrocardiografice, . e~:: .~. :ritm comuna ..·:,' ·.· . " . ::·,:: ' . ::: .·...... .
.cep~a1~4 4urata QRS care·s~ .al{filge~t~ .
· .FeoGro.mo9.i.t~~1.1(produ¢~ .
,la cre§terea rapida de sodiu. ~cari. e~ectrocardiografice oa.re '1~~~~S~~~~~·
· Ac· doza sau alcalo:za pot produce_ seaza compleX:ul QRS 1
mod1fioa.ri electrncardiografice dato- tiv pentru hiperttofi
Prod ic re e ea d1a
l frecvente sunt teroposterior, favonz!nd cQpipr~a .
ul re §i ·fahicardia cordului. Modificarile electr~dio
prave·ntricul.a~a . sau . grafice sunt datorate rotatie~ .axia~e la
. . stanga, cu aspect de u~da· Q tn D 11 ~ DJJ.L
d·ficirl electroc~r·p.iogr~~ · -~i ~VF. cu asp~~t qe .r.~1/_}1~. Y1~ ~ 1 as-. ·
·· deforinatiile ·scheletull:ii ·. . .· ped
de p~~~~4.oin.farc.tJJ:?. :·~.·v 3;}}n~a _
~ ~~~:~~P~~;~~~f~r:~~~~t~ Tp~~~:~ao~z:~~;1~n~;~ .· •
noara a stemulu1 §I c~rtll'3:gel_or costa- · . C1fo~cql10~.a ,se ~n~~~~te de .~P~~9:1 ~ · .:
·:·
l~,'_proclqcfud ~oilip~e'si~· c_pi~d~luJ .m~i .... fidirf electroC"'ardiogra~ce .fo~~~ ·va:ri~
a.le_ sta:dg:"-Mo.9iflcarile'. ~Iedrocardio..:: " at~, depen~ente d~ · graqul_· d~ .~~~yjere
_grafice .rezultate· sug:ere'~za "6 Jx>°ala. ". al coloanei~ · c;ei~ mai .cqinun~. m~difi~ ·. ' ":
catdi~ca organica;. . ~.. : ·: "·.- ·._·. ·. . . . . ,. ·Gafl "sunt·.~t~\\ltt~enea~!a~.iiQ.'.filS':i· s.pnk._ · ~· ~'
. · .·. . . . . .... · . . . .. . . . . . ·~~.- !
.• : • .: · . .. . . . · . . ..., .. _ :_· __ ..
.· ....... <l!!!da ·p :·: ¢ste· -d~ . arr,iplitu:din~ · n1ai r.9x~.~pt; a~teon ~ey~ere .e~.tren;i::~1-~P.r}~~ :.· -. .~ .
~. · ~¥.~.·. ~{ gred01~~ne.n~- . ~egatiV.~ ~n·:.· V· t~ ·.· sta~ga .. yarlur~ ~r-~;:. ·otj.enta~~ · i.~2s. ~~:i- . :..· ;> l
.- Daton ta defofn1at1e1 torac1c.e, "se : oara re.alizand aspect qe i111f{_g_;s~m_,. ,. f;
.·.· .schimb~. relat~a .'dinfre"~tr.iu .~~.· .locaJi- : . . der~:V·a.ti!~.~: fl)w'~1(i~il£Jyfl-~~1 d~rlv2it~a~3<-~ .·.· 1'
. . '.:.·za~_ea ·~!ectrod~11ui . ~frf..~c~as~~ d.~~i~.: ". ·,. V§·s,·e.frliegiStt~~zift1b~p,l.~?E. :~filtJ?-r&c-fr:. · l b
' · ••Vatie •·· ·. ·•.. •· .···. · ·...··. ·._.·· ·• ·· · · , ··•. ·.·.·.···· · . ··.·.·. · •·· '~@~d bI0Cuf.inc6mp1et d.e rariilrt:1L p
.· ·. · · Complexu! QRS are d11ratii -nor~ · ,· ~reiq:ita;iarui-\gi11''.i~V't~s~e,~tj;~} _ l :
: ._"., rn.ala, .dar s.e ·jni·egistr,eaza sl;Jq fof1na :. ·)n. toa~e ·deriyaHifo· s~andard··:-s .~Jnre.- . . .'-:. "·
... d~:·Q_R s~u rSr '~ sau de bloc . i·rit'omplet~ : ' gl-s:tr~~~~".1.uid~i~crd~ . ~Ef~'rfr~~l"~Il. ~VL . . .
._de·~~~m_µ~a, ..~r~.i.~ta, · , iar yp<l.a I .~·~te-.~ ... ~.~~YR~ -.E.y~hii~-~~:nrriirif~~ ·rriodifi~ · :.· .·" =
.· ·:-~des ea,· jpy;~a§: A..cea~~~ qefg~~ati~ ." ~a~i~9r.-._e~·t:~ ".¢a!re... ~~pe"C:;t'qe~: 9 ora -.·p1ii-: ·.;. :· .
. ~ toracica s·e in.s"c:fre~te de tqtati¢. orata: ':°. rtionar cronfo.· .' . :"":.. :. t~~~- ":: . . ~.:::,; .. ,• : · . . .
...""~~!!l~g~~~-~~.~~{!i~~· . 9·~:51:_~9,g~~!~: ~~~. ~~~;~~r.~·¢tyt~J.gJ~i~J~:.::t~~~:. ::~>··· ..:..· . . . . .'.
~n~-~~i~ are.; ~ i_rim!ea,za in!~Wut .c.~ • _·.·. · ,;:Digi ~~-1,~jir~?lip{."~s,,~_iEi;i_·p ~ ·,~~
acee~~ ;loc~hzare~ · .... -.·.. :...~:." ::(.:,-. . . · ..... · .· . elec. t~o_c~~~1ogram~.:. ~atorate ·.actiunii ; :~.'_':·
Toracele _infund_iou~~fo:~ ~~. ~s·a. ci-. < "dii'ecte, ·pr~n inhibar~a ·:'tra~sp~;tli1ul. . ·. ·.
free ent prol~ps~1l~1 ..d: . v~~ va · ·~c~iv ~~ sqdiu ~·~ pota~Jt~?, .:§_1 jndirecti ."
t~i-~L: h ca d~aparox1st1casupra- , pnn. ~resterea tonusuluivaial. Admi- -
t lburarea de ?tin nistrarea di~talei in doze_teI-apCuti e ·.
ti tie. produce scader a automati mului
.
"' )
Cd(J) ~
[ f1('l
• }J. ')'\~\.JJ
J
fb1I,~. Gj~. 1 (n~tr,.--;;•.
,µ_.. ) (;!JI J lJ/ JI,,...._, I ·•
e......
.r
.·- -
~.·
_
;
' .
lr
;'
J
... .
•
·)
nl f' · ----
\ )J;P 1..i'., ·' f'[f0
.
(_@\,~ . ~· .,'r\ ~~cJ o.0 ·c· ·/ : .. _ ' 1. '

~ \ Electrocard10grafie chmca
nodului sinusat, deprimarea condu- tii trata~i cu digitala 9i depinde de dif~
mecAI1i...§.D1e resQ_on§abjle __de aparit@ t°-xica, ;;i de raspunsul individual la

fo1~1:.1.I_arilor de ritrn 9i conduf_e~e____ doz?. In intoxicatia digitalicLpoL.sa~
atrial~c.tu ventricul_cffe.... . ... . . ap_ar~ ap:roape~ toate tipurile .de-aritrnii... .
· Efectele digita-1-~1 se mani_fe~t_~ 9i pe_ ca~ltate din alterarea ~~rma-
repQlarizarea veptriculara; modifi-: ·· fff impulsului ~i sau a conduc~ni. ~-~9:. __ _
caril~ pr'oduse intereseaza faza te1111i- rriai frecventa -·mitmi.~-~§l~-¢xtr.asisto
nala, segmen.tul .ST_ 9i_L1_i1da T . .li~y~_11triQllli~i ExJr_asistol.eLe_yentci-
. Efectele tratarne11tulu.i cu digitala ·. cular~-Sl!ll.t4..~.regulau_ni.- .sa:u )nulti-
in doze terapeutice ·se· i~anif~9_t~· pe · · ·foc~l-;~-.pot avea o incid.~11ta de 48%. _
ele.ctrocardiogram~ pri1~: . . . ·I?_igen1iDi§IBlJl.sau trig.~rp.ini?~nul..Y-.~
..·L~-u~de11ivelarea.. se:g1neiltul1-Jt_ST, )n_Q.~lar ..~..fil:e · QIJ!RS~(l ·n~ai. coJJ11ma ..
a9a nl11nitul segment 1n ,,covata - · Alte aritniii_caracteristice induse de .
__a)bi~~', .s.:ub.denivelare- care po ate sa digitala su.nt: . . . .·· · ··.· .. : . . ·
... ajung~ la 2-5 mrn (fig. 3 ;5: I 0). Subde- . . . •tahicardia paroxistica .s upraven- .
· niy~larea.. este niai .evidentain ,d~riva- . tElc;ulara . bloci. (in 73 % .din c~~~r~:·,."· _
cu
'- jii_le. ~--~_nmda Rmare saii p.oate sa·apara' este indusa de __d:igitalli); . f~eG.\'~11J~>
. . num_aj__ la ·efor1~ re.zulta~_d · un· test de · atrial~ este deJ 50.-) 00/ rni11, iar blocu)
efort fals po.zitiv; . . · . : · RO.file; fi de-_ gr@Qy~ qjferite (fig . 3.5)1). ~-
. 2:U~1da T descre;;te. -in-~mplitudin~ · ~blon1ri atrioventriculare de to_ate
.sauj~_g~t~. . fi ,bifazifa (pozitiv. ~~n.ega- · gn~.Q~Je_. _ -i~- pacientii iii ritm sinusal .·
· ~ .. ·-- . ···•· - ..... .---·---- 1' ' ' ~ ···
ti.va)sattnegativa.. . . . .. . . prefo1igirea intervalului P-R este in 7'/ 1

3. Unda lj crqte -in ·amplitudine, ·general considerata c2C §i efect. t~.~a-/
·modific·;.~~-11:1-a{ bine ~izibiHi'\~T d;ri- .·peutic .aj.:gigitalei, iar bloculatdoven-,
VE-.tiii~=v3 ~~I'
7
· ··-·. . -·----:------- ·,. ·tric.ul.~r de gradulII 9i III sunf consid~·

4.Scurtare a foter_yrJli_ilui .· Q-T.. .cu· · .~rate ca 9i efect toxic al diglt'alei. · ... .
0,08-:- 0,12s fat.a de· nofl11al~ -.- - - ... •bradi.cardie s1nusalar oprii-e sinu-
La pa~ientii C\J hipertrofie ventri- ~. ?ala ·sau blocuri sinoa±riale de toate
c1t:J.~r~f ·sfang~, saii ·bl6c: ·ae:·"ramiira, - .··grade.le. · · · ··
modificarile se.cundare'ale fazei terini.:: . · . ·fotr,;.un- proc~nt mai: mic de cazuri
~ale {ST-~i T) n1~schea~a r~pofarizar~_a· · supradozajul digitalei poate ·produce
anormala p1~od:usa de digitala. fibrilatie atrial'a, ta.hicardie sau fibri-
Intoxicatia digitalica se intalne9te .latie ventricuiara. .
cu o incidenta de 6-34% dintre pacien-
Fjg~ · 3.-5.10. Modi.ficarile de faza terminala 111 int.oxic.P-~~J.grtfili~~

':·· ·: .. ·.· . . · .. .-···, .. ~~ · · .. ··· ;.·.·:
·. . \,,·
~.
154
.' iv.1~ . MECANIS~ DE PRODUCERE A ARITMnLOB:
..·:. )~iri
punct_: de 'vedere elec~rofizio:. .. pqlarizitji .'celula~e, .prec~m .~i i~'.J:no
lo"gi,c atitmiile pof fi produse· prin· diflcai:ea.potentialulhi prag,-.care·poate
. tulbur~i.,de . automat1s1n:.(r~~p.~ctiv . fi cr~~c.ut (inai pozitiv) ~au sc~zut (mai
tulburari ale funct_i~i__p.e _pacemaker), .pegativy°;" . ·.· :· ·" · · ·· -
~ · ·. pri1i. fuiburari in c6nducerea irnp~l"'.' : To_ate aces.te.rrioQ.~fjcari; prin rppgi- _ .
· giliJj., p.re_cum-.~i prir1 asacierea ce1oi- . ficare~ timp-~tt{i ·de atingere ~~ PPt.in:-. .
dona co~ditij anterior amintite (tulbti~. · .·t1alului prag,_respectiv _~t'timpului de ·
r~ri" de. automatism . 9i c"on~ucere) ... " ·.apar_it~e ·fl ,~.m1.i. noy.p9_t-S?.n-t:ial-d~.· actlii~....
(:ele mai fr.etvente.sllnt tJJ.ll:mdirile ne, pot .favoriza S~ll pot Q.~te@J!l.8: ..· '.
1
• .
. de· coi1d1iGete"a._ .ini.g,ul-sulu:i~.· care ·: ap_a ritii tin?1~· Tit~Ti\.tri tahicard1c~ -~:·ag_ · ·
· in.t~~"il1.~ afat 1n. ~paritia a~a · rrumit.elor bradicardice·. ·
2
· · · "tUlbt1taride condu~"t . ~i 1n A.tito~~t1·~~ul patoi'ogi~ "est:e · .

.· pr9duc~;~«2~_flifbi:.~ repreze~tat de::·..· _·. .: · · _
-'t. Iulhudfri~e d_e _ a1.1tow?±.ism .~-- . . .-aJ2ami.~· . ac~ivitati.Lautq.,mfil_e\ ( ~e
I.
...GonsJau dm t110Q.~ficarea. aut~ma- . QJ_~£~-ID:~ker) la ·niys;lul c.ehilelor ·mio:- ·..
tismului c~~\1lar n~ormal sau 1n aparitia · caicti qe .·d·e· · 1u.cr\i~ atriale.·sa.u:"v_entTi;-· · ·
_unar· tipuri pato~ogice de automat~sm. cu:fue . .c:~t riwi a· d.~~·ea ap·a~-i~i~· 'unei
·:· Modificarile automatismului.celu-_ · ~stfol ~e· activitati se-noteaza rn"celu- ,._ ·
lar normal constau 111111odificari ale : le~e ~nioq:uqu]11i . .veufrk 1 ~i;f °§i este ... _
· pa~tei de d~po.lariz~r~iastolic~. spon- · ...~oli~:~· cirita}..iscgemie·J i11 ic?.card·L~~
tana ' .i n._se.nsul
·. - ..
cre~terii sau scaderii
a~e~.in variatii ale potential~~~11 de
·repaus, 111 sensul hip~r- sau Jiipo-
Electrocardiografie clinica ·
mediata prin mi~ciiri ionice anom1ale, patologic eel~ rna~rr£?1 te sunt

fespecti\ Rrin curentu l le nt de Ca++ . ;&:scilatiile os_t oteuJi£1. : Aces~e;
. ceasta si tua~ie se 1ntal11este in is- constau in apari}ia, in t i1npul fazeI _)
ch_emia miocardid severs ~j ind:asehi Sall 4, poterftialuJui de actiune, a unor a
i_E. debutul infa rctului miocardic acut oscilatii ale potentialului tran.smem-
•curen\ii de frontier§. se intftli1esc branal:
cu incidepta maxima tot in cardiopatia'.
J.
Oscilatiile precqce. apar m cursul .
tfi -rtf<!', '
J i ·chemica, rezultand din diferente fa~ei a '3-a a PA, purtand denumirea
~ j rnarcat_e_ ale ratei. de repolari;are lnt~e · de oscilatii postpoten}ialprecoce (fig,
( gru plm de ce lu_k inves;inate. In si tua\ia 4. l . 1), iar cele tar dive ap ar in cursuJ
I in car~ o ~o~a miocardica e_ste_ nor~1al . faze'i a 4-a·a PA, purtarid .denumirea
Ir polan~ata, Ia~ ~-ona 1n.y.e..ci11g.ta e~te de.osdlati_ipqstp' o_t. ~nti~I' tardive (fig ..
hinopqlarizata; "1nfre ace.ste z'one 4.1.2).' vor
lua na9terel ·ctirenti .de granita)C de · ·.. Oscila}iile precoce apar la· o valo:are·
frontiera) capabili sa declanseze un a ·pA_ de ~30, - 40mv. :~i au .ca s1.1bstrnt
.P..Q.tenti~·i' de .'1 c}iu.n:~--~~topic ionic cme~~-l-l-ent de y++ s~u di_mi--
Din tre modificarile de auto.matism n~ea bri1sca ai.u.i~.:i:.k~~ de. l.e9ire a.·
- .. . .. .L\.. Ap0:~ -:
· fr~~ye.nt 1n carrliop·~ tia . ·i~di~-in1c( ·
. · .tulbudri hidro.e!ectr.9J~: , c·~ subs.frat :_·: ..
'"al . efectufoi ·m-oaritmic ' al · . antia!i.t~ . . . .
~· , . ,._ ..
.: Oscilatiile tardive sunt o'arec·um ·
· _ cara'ct.eri~ti.C'.e _1ntoxicatiei digi talic~: :·
•", .J
.:sunt repreze.ntate. de ' oscilabi ~tib .

Fig. 4.1.1. Oscilatiile. post. potenti~l precoce .potent1~ll!i:prag· ; . care 1~l~ -~l~ ca·;ez~1Ha·t _. :.:·- l
· "' (explicati a 1.n text): · ... · .... . ~. . · ·. ·. " .. ·.. :· ~.·- ~ !
.. - - - _ •• : - '.·· · · ·-· • • .:• • • • p~ --· : ·. · ·. ·t+.-------- :· ---,-- ·.,·.

- .,. ,:·----·"'·..'·--------·--·-·. .. ...- ...
> > :};:::.. ·"·WP.A:J.. . uJi .·~VJ .· .. ~ · ~·
. :. ·•., ~- \ \v\ {)ij·C-W' (,L~t( . .': . ,, . .'.
Fig. 4.1.2. Oscilapile post potential tar.div e (ex pLi sg ~ia in tt(xt).
/J 1 ..- e/
156
·1
Electrocardiografie clinica.
producerea unei activit5~i ectopice, ~i denumire , consta in incetinirea pro-
rezul ta in tulburari de rj tm rapid. se- momentul traversarii de catre aces ta

Y.e.r.e, uneori pana la fibrilatie ventri- a unei anumite regiuni miocardice.
q,1lara..... Este 1n majoritatea cazurilor conse-
- _6_l!_C_§_ ;>i S~lbSt:[~t curentul de . intr.ar~ cinta modificarii proprietatilor locale
tranzitmiu ;;i sui1t influentate favorabil · ~le 'regiuriii respective datori ta diver-
(in S~fl:Slli suprimarii ~cestoia) de · selor .cauze: ischernie, necroza, fibro-
Q_etabloca1}te, lidoc.aina 9,i anticalcice. za," inflamatie, etc. (fi.g. 4.1.3). .
_:Qeoarece oscilatiil.e postpot.ential Intensitatea fenomenului de condu-
sunt condition-ate-fi1aparitia1or de un ·-.cere decr~mentiala· po.ate fi ,variabila.
potel.lJi.aLde ~.ctiune anterior, p~ fondul .. Ca rezultat al acesteia, conducerea
dir1-1ia apar acest~ oscilatiL ele sunt ·printr-o. anum1ta ·. 2011.a po ate·.·. fi :inc~~
oese1nnafe cu.uri tem1e11 spec.iat, acefa .. dnita, pentrll ~·a . dupa fraversar.e a
de ,"a11t_o1-1::i.atiS:pi__de_c_fa.119at"sau "trig.:, :·.· acesteia impulsul sa inregistreze . 0
.. ~~red activity".: ' .. · · - · viteza nonl.1ala de transmitere a
f i !ulburiiril.e de conducei-e a / ·
! ·1 np:pulsulu.1~ ~ ·. · .. : · .· .
aCestuia. Alteori, iucetinir6a progre- ·
· siva a impt1l.surui du~e la blocarea
I {) . A9ii cu!Il am ara tat deja, smit completii a transmiterii acestuia, rezul-
1· . responsabile de producerea majoriti'itii · tfuid bloctll bidirectional (transmiterea
I .. . aritmiilor. . . imposibilii din . ambele sel'1suri) situ
i· . Fe11.01n~irnl principa1 a:l ·. tulbura-· bioc.ul-unidi.-rectional, 1n caznl in care .·
[ rilor de conducere a impulsului este . transmiterea este bloCatii dintrcunsens
[ .· re:Prezentaf de conducerea dme- 9i\Jermisil. din direqie opusa. Exph.:>
'1.· .. p:ientia~ respectiv conducerea pro-, cafia este data in fig. 4.1.4 9i 4.1.5.
gresiv inc.etinita. A;;a Gum rezulta din . Conduce1~ea decrementiala este ...
l·. . .. · ·. . . . . . . .. ' . :. .
~
· .·~
.·. /\___" ..
· Fig. 4.1.3. Conducei·e decrementiala, pr.ogr~siv 1nGetinita a impulsului.
157
..
.
\
-",. ../ ..
pp
Mnf~_____zo_n_§_d_e_c_o_n_~~~~:~~~d~e~c~ra~m~~~n~tl~al~§-----.-1~~
D L
• .....
·... Fig. 4.!..4 . .Blocul b~slfrectional. Depritnarea ·1~1axima...a ·conduce~ii .· s·e afia...ln .·ce.i:itrul zo~ei
'. lezate fn~at impt1lsurile veni.te ~in ~mbe.le direc.tfr yor fl.progresiv d~prfrn~t·e pan.a)"a.~l?·carea
traJ1:smite~ii lor. . · · · · · · · . ·. ·.
.. ... . . ·: ...
capab{l~ · s~ e~plice at-at. tulbll~~ri.l .e .de . ducerea :d.e.crementiala fiira. blcicarea

ritm rar, cat si tulblirarile de iitm ranid . ·impulsului, fie blocul uni- ·s~u b.idiree-
.1. . .I
----=---
. . .
. .. -
. . J.
. .
.. In
.
tulburarile
-
de rihri rar smi "tulbu- · tiomL De exemplu, aparitia . · co~l.duce-
-·rarile
· . -
de· c9nd11ce1~e"~
.. . ... .
iritervine fie con~ . rii. de.ci:ernentiala. rara :blbcarea:
' -
. ..
i~npti:l-:;
. . '
:.. ·: .. .
. ·: .
·,···•·
'. ;.· ·.:"
. -
I~ •: :
. .... ..
. ... .
--·'. -~ . - ... .. ~ -- ... .. . : ·... --~ .:- - ...: .. ·-· __....
···"'
· .. :·:t ..,... :.: : .. ,·.. • ....
.· .. '. .. . . ~. . ..
Fig. 4.1.5. Blocu( unidi,re~tional. PA ce trave~se.ai~izona de ~ond~1cere .decreme~ti~i~ d.e la

minimul spre niaximul acesteia v·or fi progresiv d~pri111ate pana la blocarea lor. In schinib,
impulsurile di~ directia opusa, deprimate pt1temic in. i~ial~ 1~i cresc>ulterior progresi"v ~mplitudinea
~i reu~esc sa traverseze zona, de~i timpul de traversare este ·prelungit.
158
surilor este notata 11:1 cazul blocului
uni- sau bidirectional

, . tent este
intermi
no tat 111 bloClil atriovent1icular de gr.II,
iar blocul uni sau bidire~tional penn~
nent este i1otat in' caiul blocul atria.- A
ventricular total.
0 si tua~ie · similara se intalne9te 111
cazu~ b.o1i{ de hod sin.usal, de aceast~
data conducerea
---- .decrementiala
'
sau .
blocuf uni;. 'sat1 bidir~ctional 1nregis~
'
.trandu~se la niveiul .jo,nctrnnn. smo-

afriale. . .
·.rn·p~·oducerea t~lbur~frn'o.r .de ritm
rap id .·c onduce.r~a decr~inentiala
·intervine prin .genernre'a f enmnenului
.t.qe .@in~ta.,ilt>fig. 4.1.6): . .
·.. __f ego1~1enul are ca ·~1 sediu tesutul
.de _conduc.ere,' jq1iqi_unea ac~stuia cu
·8:
)
·/
· .·.. ....
miocardul qe h1cru~.sau, in cazuri mai
-/ _.;
_·_
f · · _-rare, .~11ioc.ardul de. lucnL .

' ". R~11)tra:rea .est~ ·de1naimi1lte tipm~i~ ·
··de:;;i esenfa fenon1enuluiesteaceea:;;i. . ···- ~
" Cea mai.6mGs.G:h1-ta,~:~~ite rnintfarea pri1i. . ;,, .. ',• "· ". . ... · :: . . . . .
'1· · ~_r:e circularii (fig~4J.6} Se eXPli~ Fig. 4.1.6. Reiritrarea [Jrill inl~~are circular~
.
. . ca prin. c~mdticere· a d~c.remen~ia_la. cu
A: Circuit pa1~curs o.singura data. B: Circuit
-bloc unidirectional. apar-L1t.a. intr-.o . par~urs de·ma1 multe ori. . . . . ..
.a~timita zoi1a_inioca;di.ca. Ca·lirmare, "
aceasta ZOnii nu ya putea fi activati:i. rnent~1! ln earn ~iinmlnLa~ajun.g.e.. la
· anterograc}. Imp1Jlsul .e1ectric~tra1ismis .: "capa-t-ul .proximal al ..z.ojj ~U~ate,
normal la i-esfohegiunilormi9cardice, . regiunile miocar~ice ·narrU.a~:i-:i_m-
.va .aju,n ge .1n final°la cap~h1l . distal a] · (.dej·a ·activate ·de ". impulstii"'riorma1)
~onei ·n eaqivate· ~.i i_va activ~r~~i-9~- s~ai~ ·afla in perioada refractara efectiv~
g~ Daca conducere3: retrograda . $i r.eexcitare·a 1.o_J:...QLfi__imp_o_sihila. fn
s~.o.J;mala, 1111110- schimb,'§i aceasta este situatia In care
159
ease en a, .
~~E!!g!~~:CD:JDJ:D+,lalil.,..1.tnpl.U
· ·
reintrarea poate fide tip m1cror . . eintrare
g tardjy Ia capabJl praxima 1 ( circuitul de 111trare de d~m~nsrnnl.
i l zate in momentul qand micro~copice) s~u de tip · 1?·~~ro:e~ .
~~::;;;.~le~d=-in~.jur a1i i~~it din z011a· -i~trare, ·cai fri. care circuittil de rein-.
actara efectiva ~i este pasibila trare ·are dimen~i1:1ni _.de·. rrin~i,' sau en?-:-·
xc1tarea lor. In·~onsecint~,jmpulsul . Macroreintrareaws~ 1n_t~}ne·~~e f..~I :na~ ·
ro a ala nivelul tesutului nor!riai' .. frecvent 1a 'riivelul rarriuri1or fasqc.o~·:. '
re~ltan.d ~ bataje ·¢~rdiaca e~tbpic_a·.
Jul u.His:· ra··~iv_elti_l nodl.~1µr'atrfoven- _,· ' ·.
pa~a circuitul des.cri~ -~~te. parcurs o · -~5~r. §i-~~-il~r·~~EuW ~e co~~ucere · -~
singura da_t~ rev1Jta '? e~tr~sistaJa (fig . .., fntre atrii ~i v,eptricule (s1_~.qr~:n~1:1'.u~ de .· -_ ;
~~·l .6A}~ _iar_daca este parcurs de ~ai · ·pr~.e::ccitatie .ve;nttjqu)~r~) .. ":.· _.._:'.'.··. :·-._·:...... .: :
ulte o:fi rezulta salve de exfra.sistole .·· ·~ ·un. tip ~sp~"ci_ar cre · m.acrO-i~-~·ntrare : o .· '. ~ . :
sau .tahicardii paroxistice (fig.A. L6B). cch1stituie :unda ..circ~ilaia, _·de~crisa la· -.. ~~
1
.;
J,ste descrjsa:de asemenea 6 fon~~t .nivdul atriil.or, fn'j"i.ifl:-11 o~ifl'cii1_or . ve- :. ~- ,·.
ne ~::~~=:;~~;~;~!·;~i~:..•.n~l~~tc;~~ti~~s~~~;~~~~.~~~~:;tJr:~~·~··
§a cum se mtalnesc la.mvelul 1i.gd1tlin aceas _ta aata . m1cro.re1ntrar.e~ .· este: . ~ .
frioventricular .sau f~s. ¢.i¢ulului His ..- · micror·eiiitr~i-ea: ·~·u c~·rc1.tj.te ·. 11iu1t1pl.e,--':-:< ~ -.
~---- . care consta in .apantia.'in1e{rriu1_titud1ni · ·. · l .
. . . . . •. .· . . · .·:· _hdae. o
1 11
·. . rc. e.c:.a·m
.. c_t1-~ ·~,.: _ . J1 a·.~ep··.td. r.·.eic;.-_a-°c.~ee
1 1
.•. •_.•nc_·.· tar.·. a_.·:a._·- :ce.__
18
11. "
a¢_ :t"·1~.vj1~tPa:·
:·_.:_,........ _#····_. -. _'
ig_.~_· --.·_:--:-l./ ""' . . >< eleCtricii ~CaVita#/~an:liace respeCtive
e:
A ·.. !
.. I . ·. ·. s~(fre ·.·cor:nplet.. c:re2·
., . . . . '. . e:frg-'ah1z.ata ~i ,_·tn. .-: . .-/
. "'· . . . . ...· . . .. ·. : . '' ~·
_______. ~·_,, · ·~--- consecn~ta;
act1v1tate.airtecanic·a safie .·.· ·.z:
-... · ..... ·.·.f~.·c_~e.,l6,.· ·~~s~n~a. -~st~ ~~zuJ bin~·~u1;os·~·ut ·a·l . ~
..· ·. . . • . ·. · . fibrilatiei Eitriale"iiiu ll~r,6. . l·
~~~-·, ; •J2-~~~--~1 .: l·:~-·.-~-~•.~: t::~~;,::i~~=~ii~;1!ft~J~:~l~i·.· .~. ,_
rn
._ ·. . . , . t .".. .
.-; . . . · ca pana _ m in.~mep.tu~ ca~1 <;i _1mpu1.su1 f
, ·-~ -~"f ~-:: f?~t ~'-'r·t ti{~r (:_
<"'-· _ traver~eaza zona de ..~onducere d.ecre~ - ,. ,.
ig. 4.1. 7. Reintrarea prfn refle.xie. A: . Cir-·. »·:_. me!Itial~ .·~j ~~_oc· un~dife.ctio'nal, t~su
cuit parciirs o singura dat~. B: ~irc~tit parcurs · tunle no~ale dinjur sa:;fie·reactivate
de mai mu1te or~ · de unnatonll impl.1ls sinusal. tn acest .
_A.censta 1ntfnziere este martor-ld

enetrarii in nodul atrioventricular a
tia tulburarilor de ritm 1n cazul in care impulsului precedent, conducerea
frecventa impulsurilor sinusale scade, acestuia fiind ~'ascunsa" ~i demascata
respectiv lungimea ciclului. cardia.c doar d.e intarzierea conducerii ~timu-
cre~te peste durata de parcurgere a lului unnator. .
circuitului de reintrare. E~111pl~l ~~asic este acela al pre-
In afara de conducerea de ere- jungir~! int~frv.alului .PR dupa. o extra- ·
mentiala exista 9i alte. 2atev·a tipuri de sistola v~utricu.laJii, de obicei interpo·-
tulbura~{- de ccm.d\lCere; Cl~ r~l mai .lata, alungirea.PR fiind _lJ?.arto_n11 pene-
redus, ~ar imp0;rtant, in prodl.1cerea trarii retro'grnde,.pe o anilrrt·i ta distanta,
. anumito:r entitati aritmice. .. . ·a.EV in .jonctiunea atrio-ventriculara
Printie ace"s tea amintiin c·ondti-: . (fig. 4.1. 8).: · . .
ce_re~ as·CU~1~a, : Ce poate fi notata·. atat " .. "U Il alt_ rXen1pl\l ·es te.·. a-Cela -~J
la njve,.l ~trial ca_t ~i ventricular. dar ·fib.ril_ati~Latriale, .In care intervalele
1~1de9sebU11 zon~ ·nodul~i . · · · '· ·. ·· · · .· . . -
atrioventri.cular. . Est_~-. de
(' .. . . ' "
.
r~pt, tot o fonna de con-

duc~recre~C'r-eiiie1iffa]a· ·cu .
b)o~· unidireqioi1al. "· .
Conduce.rea ascunsa·
1-. _ poate·-~v~a Jm .s_ ens ~en~ P2
·· P1 · .· ~ . ··
..
._ triculo..:_atrial ~au atria- ' A J " : . . V2 .
: : .
v entr i c.u l ar. : G_on s ta ii1 " · .
~ . ·.
ac'eea .. ca: stimulul' ve.n it :

.
din mia "dintre direct.' ii '·
. . . . .
. .Y · · :---+ CON_o.uc.E.RE NORMALA·"
penetreaza p'e 'o .amnnit~i . -. ~+. .co~oucE:RE: ~·E~REMENTJA~ ·
distanta -_ 1~odlil atribven-:
•, ,• ' ' ' • ' '". • ' . ' I .
. --~ IMPULS BL,OCAT .. -: · . " '. .. -_ · · .

tric.ula~, dup ·a care este
- b10 c-at. .'J\1' '"c"cni sec'i n"t'a ~-
. ' '
··- unnatorul irnpul.s normal P1-R1
P2-R2
1ntalne9te nod.ul atriove.n- ·
tricular in perioada re~· v; .
fractara relativa ~i 11 tra- Fig. 4.1.8. Co.nduce~·e ascunsa atrio-ventriculara
verseaza cu 1ntarziere . ._relevata de o EV interpolata.
1_61
Electrocard1ografie clinica
nerngulat© intrn comp1exe 1 l e Qn

,RS ~i· trnnsmiterelil ventncn · l G a t n·a1~ aunor
frecventa ventriculara mai redusa stimuli ventriculari, transmitere care
decat ar rezulta din conductibilitatea ~e regula este blocata, _ datorita bl. 0 -_
maxima a NAV, se explidi .tot prin cului unidirectional -yentriculo-atnl!-1
9ondpryrea ascrn~a. Explicatia .feno- e~istent,.fizi<?l~gic, l~ nivel~11. NAV
menului (fig. 4.1.9) rez.i da 1n patrun- Condu.c erea · retrograda se. po ate.
derea 1n jonctiune ~i a acelor st1muli manifesta chiar 1n prezenta:unui bloc .·
atriali care survin precoce dupa Un anterograd chiar conipJet, e~plicand ·
stimul pre.cede11t tranEimis, astfel !neat . de ex;rripl~1,· artumite rrial:functii de ··
stimulii urmatod, s'urvenitl dupa · pacem~ker, cum .ar fi Si?,qromul.· d<e .
hmpul' nonnal c:ie recuperare ·al NAV, . pacemaker, Jespectiv- .insuficienta ·
. ·fota.ln~scjonqiuriea in .. peribada ca-I_¢iaca :aparuta :la purtatorii m1m
'refractara . ~i st1rit blocati< ·Astfel; : .~ pacerriakere de tip VVI. Co:pd\:lcerea .·
..veritricuhil va .fi activatdoar-de acei retrograda explica ~i aparitia uri_or
:stirnu~i care incidental ·suivin.in :afara ··. pauze decalante 'd1.1pa ·: e.xtra§istole
· perioadeirefractare efective a nodi.1hii. ventriculare sau aparitiaiinorba~ai sau
~tr'i~v~pt~i~cufar. . - .. " ·-. . . ' :· ritmiliireciprnce ~ date de .:o ex-ita>
. ·~ -· Coriilluc:~rea . ·retrograga este, de sistola ventriculara. -. · _ · . ·: ·_·. ·. ··" · . _
._ asemenea, importarita. Ea consta in .· Relativ frecvent ~ntalnita in_pr21,G::: .
. ' . . •;:: '7 _. _; :~ ..:. · -
.' . .~ . . ' :.· .. ... . :· · .; ..
'b(/t'. ·· ..· ·
.. ~:·, . ·~ .. . . .· .
Fig. 4.1.9. Conducerea. ascUnsii atrio•ventricularii in FiA (e~plica\ia Jn text; . ... ·

162
tica este ~i conducerea aberanta sau es~e._i:_a_ra-! Am_intim astfel. coi:tduc.erea _
. -~. Aceasta este o seudo~_u:QI_~J1_Qn11alL conducerea
forma particulara de conducere decre- supranormala, sumatia ~i m i 1tia.
menti_a la prin sistemul His Purkinje a Prin complexitatea lor ele depa~esc
unui stin1ul su.p1:aventricular. Apar~, 1nsa cadrul limitat al lucrarii de fata.
de regula, 111 cazul ~nor frec:ve11te ra~ · In final dor1rr1 sa amintim ~i
pide ·care fac_ca stimulii supraventri- i_n terventia, 11~tr-o tulburare de ritm
culari sa atinga sisteniul His Purkinj e particulara, respectiv aras~~toljtl, a
111 peri?ada refractara relativa. Ca ur- blocului de. ie.§ire. ~i blocului de
mare, ti1npul de cqndu~ere -a impul- intrare. Biocul- de ie9ire reprezinta
. , sului prii1 i-amurile fasciculului HiS va imposibilitatea ·unD:i stimul ectopic de
·t i preiungi t :sau, uneori, .. impulsurile . a -aetiva- miocatdul, de9i survine 111
·vo"r ±~ blocat~ la nive_lul unei taniuri . . :_ ~fa~a. perio~dei refractar~ efective a .
Deregula aceasta...bJQcare s~eJ.:.e..alizeaza :... acesn1ia~ ·in .sch1mb, b.locul de intrare
la __ ~~i.~el_ul .ranllD:ii -dr.epte, care. este este fo1~ornen ul· .dato:r ita caruia. un
~~lb tire, dispunarid .de ' 0 c.onductibili- stiml~l sinus al _sau ectopicnu.reli~~$- te
ta_t~ rnai red us a ~·i refi:actaritate c.res-:_. sa. depolarizeze ?;Olla lTIIOCardica l~·
cu ta, 1~~a.t 1ncetinirea-~.i~- . . . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - .
blocarea iinpulsului ar_e loc
_prep__onderent la · acest 1~i Vz.
vei. In consecinta aberanta.

'
... ventriculara,. sau blocul

.
de
l
.
· raml.lfa
.
fu11ctionai,
.. . ' ~. - .are... eel ·
.
- ma~ . - adesea -: as-p~ct~1l de

BRD_ (fig. 4.-1. l oy .. .
if · Aber·ai1ta pdate fi favo~
( ..·. rizata 9i. de ·bradi.cardie, ·
~~; explicatia acestm feno- ·
:~:. men depa~frnd cadrul lucra-
rii de f ata.' · · ._ ·· .-·-·
'
M~i exista cateva ti:puri_
de· tul burari de conducti-
bil i ta te ·care in tervin in
producerea tulburarilor de
ritm dar frecventa acestora Fig. 4.1.10. Conducerea aberanta (explica~ia Iii text).
' '
163
care aotiveaza un centn.1 a:.:tomatic aritmii este importf!nt~ deoHece

ectopic, de9i survine in afara pe·Fi·0adei prognosticul ~i, indeosebi·, atitudinea
refractare a acesh1ia. De altfel, in ex- terapeutica fata de aceasta aritmie,
plicarea parasistoliei p_e 18.nga bloCl11 .
1 sunt inalt dependente de mecanismul
de ie9ire $.i blocul de. ·i ntrare intervine ·de producere al ac·esteia. _P Osi_b _ilitatile
$i o .tl1lburare de automatisni, para.- ·moderne de
electrofizi.ologie endoca-
sists>fia· fiind un exe·~nplu clas.ic de vitara, $i indeosebi de sanctiurie inter-
arib-nie "p rodusa atat prin tulburari de ventiona12i" a h1lburaril.or de· tit1n (9oc
· auto1:natism; ~at 9i ·prin. h1lb~u-ari . de · · end~bavitar cu:. radiofrecventa),. fac ·
· c~~µuc·e~e a _impulsul_ui. · .. . · · posibila 9i .i mpun , el.uCi4_ai_e a me·ca-
: De~i ·1a .o. prima vede~e mecanis- nismelor ·tulburarilor de ritm; el~1ci
_1nele . de prodllC.er¢ a nilbur~rilor de' · "dar~ care.frebuie-incer·c ata, atll:nci qand
"r itm mi au imp"6rtar1ta d.~os·ebita· in dia- este posibil, incl din stadiul inregis-·
. griosticu1electrocardiografI°c. al aces- . trari,ilor" pe: tntseele : elecfrocardio-..
. . torn, re"qunoa9terea l~ecanis111ului unei_. . grafice>~lasice.·. . ' ··, .. '. .
.· . .
. ::.:...--··_
~... ..: . ... • • •• • : · . ' ••1 • • •• •• . . ·~ : . :: .: .. ·
. : : .. :. :
.· . ·- · .... . •
-. .. ~· ~'; ...
~ ~. '
. ; .. ' ' . . '_·,
: >:!: . ... :·.·.,· ..

·. · . . . ·. .. ·
. . . . .. : .~ :·..
. .... . .. -
~:" -~-- . .. .-· ·--· ...
•';·.
164
~ARITM~~~-;~~
--~ ---·-- 0 / :"'" \..
e' .
•
.
>
!__ 7
( . .
···-~·-- __ 7 ~ 0n1 ~~·· .
··qahicardia sinusalli°" ....- illTIItad~O;faS) Importanta este men-
recv~~1ta norri1a1i'•'de ~lnitere a finerea llll.Of. ~1nde PriO~IlJlC~U cele
stin1ulilor si~11lSali este ,de 6·0-100/~1 . . ·l ~le rit111ului.s·inusal de~haza, din punct
Fre~vente ce ··ctepa~. esc:: :100/ini~· - s1int ·. de veder.e al formei ~i orientarii vecto-
9~racterizate ca ~i tahicardi~ - ~inusala. riale (fig. 4.2. l ) ..··
. "-:. De _regula, ..t.ahicardia sinus.a-la nu Principalele ·diagnos.tice diferenti-
.depa~e~te ·l 5.0/111in'·; dar lff ' anu11~ite a·le .' s11nt. re-prez.entate' 'de IJLSY 9i
situatii,_§i .lndeos.ebi in efqrt,. pot fi flutt~rill a_~ri~) cu· t_rans1nite:re·· 2/1 .~
.atii1se (i;.e·cvente ~pana- la 180-iOO/inin. . :d~agno.st1ce ca.re intra in ·_discutie 1.n·
. Electrocard.iografic se cai-a.cteri- . . _cazul tal).icardiiJ9r_sipusaie :~~-. ating
zeaza .p rintr-m1 aspect cvasiident{c cu sal1 ~C:P~9~~c f~ec~enta -d~ l~~o/~i~. -.=
. eel al rit~nulu1 sinusal d.e baza, dar cu _,__ "TP§5 in tr~ 1p disc1itie.atunci ~and
~ curtarea i:i;itervalu_lu:iJ~?LC$i_ conse_-:. ... ?.1_
n0.a ·J?. _de tahic~rdie sinu.saJa e$te -= ·
gutiv a intervahih1i "B:_~) .i\l1t~Q~;:,q9·srl . stip1:?,.pusa p~ :unda T p.rec~denta. ·.
Interval tll PR se"1nentine c'onstant Sa]J . Pr1ncipalul' element"de diferent1ere 11. .
.
se scurteaza u~mr . · Iara .a scadea
. . .. .
sub reprezinta. reducerea: frecventei prin
· . . '
. '
. '·
·- . ~
Fig. 4·. 2.1. · Tahicardie

sinusala . · Interval PP
- (RR) <600 rns·cu ui-ida
P nemodificata.
t•
co1npresiunea sinusu u1 carotidian cu carotidian care eterm1na cre~terea
' . .
decalarea llndelor P ~i T 111 ca-zul gradului de blocaj al undelor F ;;1 v1zu-
tahicardiei sinusale, $i neinfluentarea alizarea clara a undelor $i a frecven~ei
rit1nului tahicardic ($i aspectului ecg) acestora de 250-350/111in.
'
rsau ~aderea bruscD frecve-p.teL.ca..r-. Aritmia sinusala ·
1diace § i aparitia unui ritm sinus al c.t.l Consta in variatii ale frecventei de
'· frecvent·~ n~o~mala; in Gazul TPSV.: · . emitere a stimi.1lilvr sinusali.
·· ·. Dife~~ntiere·a· de flutt.e rul atrial ~u .Exista trei tipuri principale de arit- · ··
'
cu
blocaj 2 / l al ui1delor F.$i una dintre. n1ie sinlisala; .
undele · F suprapusa pe ·u nda' T · Arit~ia ·s inusala>-respiratoiie.
precedenta, se.. r~alizeaza fie prin · Const~' in c.re$terea frecve~tei Cfl:r.fliac_e ·
o~~ntai-~_~e·f;t~ri.al~~;,fii~~~Lor · 111~~~1spLr·: ~1 sca9erea. :i ce.s teia ~nte:xpi~!·· ..J
Ff~.~~~,~vn~~~:p (unda;F..riegativa in~/ . · Ele-:ct-I9cardiografic, ~.e'. cons ta ta
~~j~~~pozitiv__!;~n&e~Yatia .-: sc,urtarei .progresiva a dist~nte.lor .J?f
( atlsJ,fie prin . s.n1dil.1l . q.erivati~\£(fig.. 9i.·.RR.1ri ti1npul .inspirati~i,.~ ciclul. ceJ
~ sau prin con1presiline·a
•, .
si1i~l~'11lui
.
1na~: scurt
: .
fiind ll~registrat
. .
lc:fsfar~itul..
. .
1 ....... . . ;, .
. : .
.
f
j'r
1a 4.......
F. .1.,t,• '? I_.
biferentierea fa.-
. . . ~·
. . .
··n1iri. S t~idi ul. cie-

ri vatiei v certi-
... ' ·· ... ·.I. .
fid1 · .u ri.: fltitter
' . atrial ~u · _tra·ns.-
.. : . . ? . ..
..
m1 tere. ...... .._ ............1.
_/ _ :\:·. ·
.... ~ -
. .. .. 6 .... ·
.
.
.
\\ ..
,..f! .. ( .
J· c~ ;:;'>'·" ....
..
{(
· ( ! t-.r
·'· ,\ ( . l.
1:"• ·1 · •• I i
. ··1....--· .• . •
acesteia, unnat de alungirea progres- este acela cu extrasistolele atriale: 1n
. '
i tarea intervalului PP
---1-1iffri:r-tfrteflff~tef;;-€i-l~~H:tt~~~.....,_--"~:...LU-WJ.J.J..J.J~~~~~~~~~~=-~- - '
1
la sfaqitul expiratiei. Pe parcursul este brusca 9i importanta ~i survine

acestor variatii ale frecventei, comp le- eventual pe fon¢_L!l~-mor interva.1~ PP
xele -QRS ;i
unda P r~miin Ins ii egal_e, i3;r,1mda I' a hatfui J?.recoc~
nemo~ificate (flg. 4.2 .3 ). est~ ·diferi~l111orfo1,9_gjc 9iv~ctorial de
· _·Fig·. 4..2:3: _Aritmie . s~nusaHi"re~_pirntori.e. ·_pc crqte 111 insp~r ·~i scade in expir ..
. . . . . . . .~ . .. . : .
' ,. . .. . . . . :. . - .
Certifi c~rea diagn osti cului de a~i t c _i,gy~l2.;P. si11JJ.§J:i,l[.(fig. 4.2 .4). -· . . ·.-_
mie sinusalil se reahzeS:zii prin illre- _·-·-·.- 1Aritmia SinusaHi nereS12fra~
gistrarea electrocardiogramei ina net; •Este _similara celei respiratorii, cu ·
gcistemira.t9r,i-s-, ciind. ritmul cardiaC - -· singura diferenfii cii variatiile cicli~e
• - devineabso!Ut regulat, ·9i; de ieglilii, · · ale intervilului PP (9i RR) nu stint
re la ti v bra di cirdi c. .· . en
. dep dente de resp ira'ti e, p ers is tii;-id -§ i
Principalul diagnostic difere1i.tial in apnee (fig. 4.2.5). .
167
,. ·,. · te 1n blocul
fazica. Se mta 1ne9 .
atrioventncu ar e · 1 d gradul · IL91 d.lll.
.. ·
Consta 1n faptu_~~, 1 . . _e..J..e.-
.1 ctrocar 10-
----·--:···--·
;.'n f-p-n/::i i~
ga fj..i~.,. ~ 1 ~ np ce.cl.i;pi:ind un
.we..;; . --- ~ .
·-· t · la• sunt- ma1
complex ven..1,l~.l.1-.wa;.,.·---....,.._ ·· -~
·scurte
~ d ecat ,. ~e 1e ~ e nu~ cuprmd - un
a;t"fe1 d;·i~t~rval (fig. 4_.2.6).
--· · Dfferenti·~~-; de extrasisto]ele
atriale ' blo~ate se realizeaza pri~
aceea9i morfologie idel}ti_ ~a . a un- .
P.~Jgr P sun1eni,t~,pr_~~9_s.e (ln c~zul.
. . aritmiei sinusale.ventric_ulofaz1ce)
. . ·. .'
~
.·.:·..-
>· . L..:..:..:...:....:..:~:....:...:.:.:.:..:.:..~.....:....-=-_....;-~":"'---~~..........====:~~====="-"=.::.:=:::..:..:Z=.:.::::..:..:..:.:.:.:..:..::.
: . . Fig. 4.·2.5. Aritmie"siriusala nerespiratori~. Vatiatia treptata a .. '. . . .
. :.: ~-·::.._.__.:-..\~'.' - -~~:_ int·ervalel9TP·.:P-- (~ .R-=.R) ·se inregis_t~eaza. ~i i!:L~pi1~e : (post~xpi.ra:tb~~): ·.' :· -· ·:· . : ~· ::·· .-_ ~''.
•. . .: •· ;.~ :·:i
··. :. Prii1dp~lul ~iagnosticdiforentiaL . .9i prin rriorfolo.g ia ~n orieritarea vec·.: .

este reprezentat de asemenea de· ex-· . to~iala diferita undeLor P (P '.)in cazi11 a
trasistcilele atriale 9i se face idei1tic cu extrasistolelor .~~r~.?.-1.~ ~Qlocate.· '. ..
eel notat 1n cazul aritmi~i .sinus.a le '1fraaljcardia sinl.isala . ..
respiratorii. Se caracterizeaza . ele~tr. ocarclio- ·
168
Fig. 4.2.6. Aritmie ven.triculofazica BAY 211. De remarcat inter.valele dif~rite

lritre, undele P care contin s·au nu contin 1ntre ele cornplexe QRS.
• • • • 1 • J • • •
. .' ' ~
. . .
. grafic prin· 'sc. ~d~ei._e·a · fre~vente( :bi.~gnosticul diferential se ~n1p'une· ,.

_cardiac_e . ~~~'.:·" DO!i:D-iii·trespectiv. · p~·in 111 cazul bradicardiilor ~ 40/mir+, cc:tz
cre9terea distant~i dint.r~ ~ndele PP (§i .. in ~car- ~ -intr~ 1n di§~_µti~. pIQ:9iJ1si.., -·
RR) - p~ste 100_0 m~. cu pasfrare.a · :no'atrial]D (de _regula c01np011§11ta:a· ·
1~1orfo lo giei ~i ~rientarii. vectorial.e :,..QOlii de'-11od 's.inusalf Difep='.nti. ~rea.se
_norm':l-le ·a -__undelor P. .hiterval~l PR .. . reahz~aza.'. prin dub.lar.ea ·brusci.,.a . _.
· po:~!e ·cr~J~u9_~~-:E:?:I~.a depa;;i valf)Stie~ ; _. fre,g~~nte. i dupa efo.Ji sa.ll'·adn~im.stra~-~ . -
_de(. 0,20s_;(Q,22s · peste 65 ani) (fig. · :de ~trqpjn~ 1in cazul blqcul:ui sirioatrial . ·
4.2.7). .. . .· ill, ~ic:r:e§t~i~'l ~tnw.fut~.a frecventei·
.. . .. .. . . .. ., :-.·
1· ·.
, ·-:···
~l"--.....--......,._._---.,,..__;,-"--1 ;..;........_.................~ .. ,~_rM:lJ r ·

.. -· :-· - --:-- -
,.
.- ~Oi4-t1,{~
· Fig. 4.2). Bradicardie ·sinusaHL Intervale ·PP (RR) > 1000 ms ·

cu unde P ~i complexe QRS nemodificate-, de tip supraventricular.
(
I//
. .
F~fl.T . . oL},J.;.A. f(i:§ -~-,.,_._ I

.-i-- ['op Nfi . ~· OUA.~ ~;::.
I"
0 ·.~ c
-~..........,....-in._usale. . scapare jonctionale (c01,11plexe Q~S

· Dprirea sinuill!J .(pauza sinusata). de tip supraventricular neprecedate de.
~ . se"'caracterizeaza prin lncetarea, pe unde p ') sau ventriculare ( complexe
o anrnnita perioada de timp, a emiterii QRS ·largite neprecedate de _unde P').
de impulsuri de catre' nodul sinusal. :til0.~1=11 sinoatrial. . .
Reprezinta, de regula, o~ompon.enta . Consta in ~ntarzierea sa1i. 1ntre-
~ qolii de nod sinusal ~i esfo difidl de ... ruperea, intermitenta sai1 perm3;1~e·n.ta,
.diferentiat de blocul-sinoatrial de grad a tra~1smit'e:di ·impul~ului sinus al _.la
1nalt" niotiv, pentrn c·are mt1lti autori · · ~trii. D·e ·oarec~ acti.vitatea :s1.n11s_ata nu
pref era ter~11enul 'de p~1iz~ ~- i~us~Ja. se poate 1nre:g1sfra p.e ecg cla·sica,
.· -Electroc_ardiografic se -~·nregistreaza · .'blocul sinoatrial este dedus .dirhTI.ogi:;.
o pa-i_-lza a batailor cardiace, P,auza p.e · fic~rea fre·c,ie.ntei t1.nd.eJor' P. Est-e; de :.:
p_arcursc1l dieia nu se' foregistre;za regulii., o c~~p one1;·1a abolii de nod
0
. "unde p blocate. Cla'sic p~llZa . m1'~epre- '. sinnsal::"9i irnportanta" c"a . entit?tte. sa
_. Zin.ta .llD multiplu exaci aJJ1Dlli inter~ . -~ledrocardiografica in.dependenta S-a
. Val PP s@n.s.alii.OD;:IB{d~~ ~~i11J.<J, nu . redus mult in L~ltimii ani, ·deciaiec_e - •. ··~
: este · ahs_oJ11_tyal~_bil~,-~21.vand in vede.re- :_diagnost.icarea une.i b.oE de nod ~in1-1sal !
: ~ar:ia.tia~fi~i.~.lo.gfoa · a·frncye;nt~i Sirl\l: . ;:. _impune~ :. in .maj oritate~:l: ·C ~Zlirilcir, .·.. '.f
·.:s :~re;_(fig..4) ~ _8) . ..... ~- . . . '' . ' ' . ' .·ace~a9i _s_ ari·cthineterapet1ti9~·,' resp-ec~ .... :.... ·r
·: ·. - -;'f ·-Ee par.cursi1l . :~c.esfoi ., pauze·_· se pot . · ti~., cardiosh111ul~~ea.· dec.tridf: artifr:- . .;k
· 1~1-regis tra . . batai ...atriare'. qe .s~apare=-· d .ala. . . . .. . . . . . . :-:. ... _... ....
· (1.indeP ;. modificate inor~ofo.giq; i vec~ .. J3loc1-1l sjn_oatrial de gradpl I,.:.: cdns- . .
.·-,.tori at d~ 1-11~cla· P~ i u~mate.:.de co1npl"ex·~·: .· tand
' . .
fr1111t~rzietea
. ... .
.
·t··.r'arismi.ter{i
',' . . ..·
iinpul-»
: .
. .·
.'. ·
.- .
. ;
Fig. 4.2.8. Pe fo nd de bradicardie sinusala se 1nregistreaza 0

pauza sinusal.3., po_si bil prin oprire sinusala.
170
surilor sinusale la atrii, nu poate fi micfi decat dublul oricami interval de
diagnosticat pe electrocardiograrna pe :raseLi (fig. ~.2.9) ..
clasica. n ocu smoa n
· Blocul sinoatrial de gradul II, cons-
fondul unui ritm sinus al · absolut
i . regulat, apare o pauza in emi~r~a
tand 111 o'miterea intermitenta a trans-
·u ndelor P _(~i~ de ·regula· ~i ab senta
miterii impulsurilor sinusale la atrii,
.este de doua tipllri.·· c~ple~iui QRS. aferei1t), pS:uz.a
. . .
·. 'fipul J, .·s·au .b.lbcu.l . s~no(ltrial cu
. egalac.u .dublul intervalului .P.P. 1~or;
p_e~i.o~d~: ytenl(ebach/ se caracte.ri-"
mal (fig'. 4.2.10). · .. ·· · · ·r.
zeaza . prin:. ~f\lJ.tare,a. progr.~~~iY.i.. ·a
· · ~c1.~l "sin9.~triat'~l-1 :se . caractetj~
· . )n~t.~rY...~1~.1£~~t ,(~fRR)\i~~;t~, d1ipa
. zeaz~i eledrocardi.ografic printr-u~
up .1rn:;i,a[yari~bil de cicluri cardiace,
·as"pect' debradic2;rdie sinusala exfre-_.
· ~-~~~).p~ ·pa.rc1.irs111 .c·ar"eia i1tl se
· 1)1a, 'de regul~ s-µb 40/ininut. Nu poate,
evider1ti~'za acti~iJgte' electi-i~~· at~iata fi difer~r1tfat -de bradicardia s1nusala
: · · 9'i v~1itric.ufara; Durata RClllz~i 'este 11~ai . · decat ·pri.i1 ·_efort sau administrare de
I Fig.U9.
f . · · .. Bloc sinoatrial ·
,
11
gr.IT tip L .. ~xpli- ·
catia 1i1 text.
r. ". . 1 . .
l" : . .
!
. ·, .. . .
Fig. 4.2.10:. Bloc sinoatrial grJI tip II. E~plicatia 1n text (traseu Holter).
171
I
f
DV',\:,, .•'·
•
..i
.· >, '·
·-;
scapare inferioare, j 1ctionale sau1 60/min sau ~i prin faptul ca o examina-
.ventriculare . re atenta a traseului pennite eviden-
Undele:P ··s1.mf c\5riip1et~bs.~~1te e t1erea l!P e or ocate suprapu __
pe traseul ecg, imegistrandu-se :citmuri cor~pj~LQRS_ s.a.u pe segmentul ST -
bradicardice (<40-50/min) de scapare, T al complex.~lor ventriculare.
jonqionale sau ventricul_are (fig. 4.2.13). ..... BDala de Jiod·sinusat ·
Prin~ipalul diagnost~c diferential . Boala nodului sinusal sau ,,sick si-
este reprezentat de blocul ·atrioven- nus syndro~e" este · o ~ntitate disrit-
tricular 2/1,J/l sau complet, dif~ren~ . mica supraventriculara co1'.llple~a,
tierea efectuandu-se prin aceea ca pe caracterizata prin ~~~r~~Kll.~~·
tTaseul .ecg in cazul BSA, nu se ime- .sii,il.~s~n~, ·br3:Q~I,fii9_~_:.J d~_qbigej J?D.:.~.
gistreaz~ .unde P blocate (9i disociate n~ele preieµt~ ~i cele mai iirJ_portante),
..de complex.ele Q~S) . ac. es.tea fiind no~ ~ a~ocicrt~· cu ~a~·iat~')\l1b;tir.ari..r_a£t.~~,~:Sle
tate· 111. c;azul .BAV (fig. ·:4.2.'14) . ... ·. . " ritm~:-~i.f@!' 9i acies·e~;i_. ·~~Lt~.llt:.~ti~~i:.·
BSA co1nplet frebl1ie d.iferentia·t 9i . condltcete atrio.ventricul.ara sau intr,a-
de rit1nul idioj onctional acceleraf sau ,/entriCirlarfr~.'· · ·· · "· · -. -~~--
idiov.e1;t~i~i1lar ~~c~le1~at, care sl1nt · · · Apare la~v-arst11ici, p~ ~legenerar~-~
.. rapid IeGLll10SCUte dat6rita fimtului ca . sistemului. de conduc·ere ex"cito-c· on~ ·~ -_· ·':· _;_
· frecvenfa cmnple'x:elor QRS ;ste peste .· ductm 1'in cardiopatia is~fi;~i~fi, ~a~, .
_Y
Tl .
.....
~ .
: ·. . .
.·n
. J . L.
v
·"'-*""" . .
- n·--.-~ v. ~-
..
. ~· .
...
__
.. :, . ... ·
. .: . . ~.. '·:
' •'. .· ........ :: .. :·
. L·.. ···.
,,,,,.,
.--:__.....,., .... . ):_,:·. :.
·Fig. 4.2.13. BSA complet gr. IQ_(unde P absente). cu rit~§ioiQ.Uftiaual de scapare . ....
~ dJ f ·a !.Jllv--fA- ·
_ .......-.--"'" _ _ _ _ ..,........ ., ... ·• .... fl..,
173
:, . .... !..: ·.: ......... .............. .... .
· · · ·. · .. Fig·: 4.2. i 4. D{agnostic . dife~e-ntial BNS - BAV. .Rih11 b~adl· card.k c~- und~ . P.
, ·•.· •. ·..blocate pe pafC~rsulpauzeI6 r, Certificfmd B-&;_(!Il Caz~Jde falt~'cB ..p ~ . -
- rri~i rar, )a tiµeri '(tulburari congenitale. . sauii1 combinatie·. .- _:··J·. . .. . . :·:·
sati geneticeaie -sist~mului excito~con. ~ : . .. Bradka;·a ii"sinu:S.aHi es.te carac
"'--.-~uctor), re~r~z-~_~1!~D.-~ .:.l!Pa .£illir~_tau- . . teristi~i_ p~~tr{~. ~b·~. ~·l~ .de nod si1~u~§.:
.,-Z:e1e . p·r1r1cipale'·. ar~.j~~odiLii1l2.i te ia ·~... ·.ca:p.d.are va1ori :;4_0b1ifr1; indi'fererir_c
.. ~-~~~-~-~. ~4~~.-~-~ty,g. Q [.i. ~-~~---~~1.9.i~·c._ti' . .. . . . . reprezi~~ta 0 · braditarclie. si.n1i~ala . real .
. .
J6~ Din punc.t _ de vedere"electr~. c~rd~o~.-_ · ·sa1i.iip:ploc.s·jn9:~tri~J ~il (fig. 4.i. l~}
· ._ ·-.:.·. gT~fic · e·s _t_~· Teprezentata de prni, multe· ;e~u~eI~~,- ~inus2I~, respectiv aparit~ -
......·.. ·.·~ntitat{~ ¢are
_pot fi. in~e-gi.strate · s_e panit .UDO.I pauz_e. electro .c _a~dio gr3:fiCt~(p
:.-,; r.-.:: :.. . .. .. . .
. . ,
·.-.. ..
:
. " ..
.~
. ~.. :·· . '• •;., • a," ,I•

:···.
. J.:·_:·:1·1"" . . . . r.. . -~ ·.. ·; . . :

. •'" . · .~.- ... ;
. · ·- -~-.! " ' - - _ . ; . . . . . _ . . - -...............-.i
. . <_. P.~,~- . ...~. .. .·:. . -:·:'' .. ,:. · ·· · r ·
. [.. ,:.· ..
~ .. . . l· . ..
.·· ....
~
: . ,- . .' .. .· ..
•/'· .... ·. :.. ~ ..
.....
. ···j
· .n.
11 ...
Fig. 4.2.15. BS severa (43/q1in) expresie a BNS .'
174
parcursul carora ~~~ . . ~ inregistrea~a teristica ~i suge~tiva pentn1 boala de
unde sunt de :isemenea caractens- nod sinusal.
tice bolii de nod .:inusal~ indiferent ca Mai rar 1ntalnite sunt pauze.le com-
ele sunt datorate blocului sinoatrial pensatorii~dl~11La~
- - -
. . . _se~x~trLfa~·2..1.ll.l..l.J.J..i..,...-(~~
sziu opririi sinus~1le . Pe parcursul aces- pr coce ~i medii, aparute pe un fond
tor pauze pot apare sau nu ·scapari de bradicardie sinusa~a, ~ceste pauze
atriale, j one ~ionale sau ventricl1lare. sugerand ca extrasistola aq_iala nu este
f ibr.H.~tia aJriala__GJl~]JYJ~-~ spont~~!- . capabila ·s·a penetreze ~i sa ,,des~ar~e
joa~~~ (~tiQ. 91,, . -~nd.~.Qs~.Di. . ~~10/m~p) . ·. no.dul sint1sal", ceea ce·. confirma o tul-
reprezinta una di~h:e manife.Eit~rile ·. burare ~· conductibilitatii ~tii.osinusale .
principale ·ale bolii de nod sinus.El:t (fig. . -(fig . .4.2.17).:. ."::"·
4.2.16). Ba rezult~ ·pe
d.e ·o ·pmie ..din . ~i.tm.11LsinusaJ.instabil du~a con~
alterarea excitabilitatii atriaie .:care · : versia ele.ctrica · sa"u chirnica a in1ei
c_~ndu_ ce ' la aparitia fibrilgJie1· a~ri~i~; : .di~rit·rri~1 ~~p~·a~e.ntri~u1are. nu:. ~ste. c.~i"
i~ de alta paiie diii aherar~a· cmico-. InaI . c.araCt~ristic . ~"i inai frecvent-.as- .
m~t~nta a conduc!~pjlitatii.Q.tr~i.- : ... pectal · BN.S; dar repre:z;~nta ..pri¢a
G~lare, ·determin~g_1J2~11ulti~1limi,.sa ". ent1tate: aritmidi .des eris~ sub· denu-
considere boala de noi_§i.n.usal ca. fii_nd ·. ·. · mire·a ·d~· h~al?--. de. ~6.d-s. im1s~l ·~i poate.
_pe fapt .o boala b.inodala~ . . sugera o astfel de afeqi11ne (fig .. 4.2.18).
-0-e ·as en1enea~aparrt·i~ unor pauze ,. ·. In sfa1~§it; deosebit
. ,. ~ . . .·
de:caracte~istic,,
.. - . - - ·.
sinusale lungi la tem:~~wp.rea spontana _·. Se CODSldera Slndroinul bFadfoardie~ :
at~iale paroxisbce 9i ... t,~hicardieJb.r;d·i-t.ahi}respectiv alter~·
a. tahiaritmiilor
ind~~sebi a°TPSY,""sq:onsideracarac~ .·. riarea una.r-.:ri..tmuri bra. dicardi~e, · s:au:-.
I
Fig. 4.2.16. J?J.brigti_~_C!lr.i.ala-£1:!~1lara . ~p_QJ4@uj_9asa (aprox. 4~hnin),
· ,~pee~-C§I'!_~teri?.~i~ pen.tru Bt:J§ (d~ f~pt boala binoclaHi) . ...:i:- ---~
.. ... - ... - --
·.;
I
I
~ ~...
175
i
.~
~ig. 4.2.20. A·:. Bra~ic·ardie sinusala 50/min. B: Du pa.4dminist.rarea.a 2 111g

atropin~f, fi:ecvent~ ·~re$te doarla 54/min tonfirmarea BNS ca ~i cauza .a BS. "
. t! ..._
. . ri betahlocanteicir,
..
.. . ·
.gritilaticelor' ai~io~
. ... . . . ': . .' .. '
t~1aspe"ct~lor' ecg d1ipa catev'a.zile de .
. qar91i~i.. $au:qigi tale'i , De a:ceea, Inca:-: . la -1ntren1pere~ Ea po ate fi .toh1~i . sus. ~
zul 1n. care ·. ~oh1avi. i' cu aspect .e'cg de ' pee.ta ta 1n "cazul :. IJ.:i · caT~.· di.sfunctia·
ho.ala·. de ·n~d . ?.inusal. au .pri1nit ·astf~·l' ·:sf1i~1sala ~pare· I.a doze terape1itic_e· .~l,~ ·
d.e dro.gui~i; aflrn1area . dis.functiei. de ·· . a~.~stor. drogl.ffi ~i .nu. !n .caz11L ;iipf,~~·
n od.s.~n ~1sa1 poate fi racuta'n{1iiicti di1pa . dozarii' acestor·a :, · · ··
.- . fntre~1p~reatratan1entului
. .
9i p· ~rsisten- '. . :". . .
.'
... ·. '<'
. ·":· ·.·-
. ~ . .. ·· . .
.. .- .· ;
.. ~: ... .
# / ..
.. ·: ....
.. · ·.. ··
.:·....
·':'
·' ·.. ·,. ....
..,·,,. ' _. . /' .. :... . .; . . .· , ,.' I•
. ·,
~
. :.
.. '/;... '. .... '· <'
~ r , · - . _ _ ,, ... . : ·, - ~ ~:. ~ : .. • - ... -·:,. ; - ·•• - , , ·- _ ,;.. ... ·- · - :7
.· .' ·. r
.,. '·./}.;. ·~·:·:;-: ;-/\- ~.;;,, .. ,:_~. :,, ......~ ·: ..... /,_'\: ·=\ . . '.' ": ·· t ~· "
~. ::. o I~ '
.. '~
• ~ • • .. I'
''
"
£.v.3. ARITMIILE ATRIA.LE
. Ex.t.@ s!tolele atriale.'t schi1nb, cand ·e.x trasistolele ,~~i au

Reprezinta. acti~~~tL~J.e~ctrice atriale . · ciriginea in p~rJ1u~1e~ - ~i1J?.erioara a
p1~~g~a~re, c.u 9~~igine lai1ivelul atrilor>- · atri'lor orientarea ve.ctoriala poa!e'f.L
dar in afara .n·odului sinoatrial· sau . as~1n.~n~i"To. are · celei>a undelor P
jonqiUnii atrioventriculare. · sinus ale, .dar morfoiog;;--este u~or
. . De aceea, dinpunc.t .de.vedere elec- ·.. ·~hf;~~1·ta.~(fig..4·..3.3). ·: ·.. . ·.. . ·.
~ " t1~ocardiogra.fit·, ·. e~tiasistolele ~triale ·_ . \ . Intetva1ul: P~P '. este denu.rDif.inter-"
se caracterizeaza priDtr-o 11nda -P'le ·•. val de ciiJll?j.-Acest intel'/al e~te ide11-
Sl~rvj_:g§. .12x~er&~g~~ °(in~erval.J:_~P '<~.-P),' .. tic. ir1· ca~~ll ""ex~ras~·s tolel·o·r ·· ·a"ti-jale. .
. L~n_d~le ?-'' avJi~!d..un aspectn~6rfologi~ · - surve1)i~e. di.11_'t~~~U~1 .:(:1Cela9i, fos~r ~. ,_·.·.
~i o _g_~-f. e11~·tar.~. vectoriala diferita__fata · . (~~t~~a.si.stole· inq1}o~ope); extrasistoi'ele ·
de__~-~ nndelor P sinusaJ_e (fig . . 4.3 .1.). avand de regula· ~i ·o fonna identica
Atun~·i cand.undel~ · P. ' .· 1~i au origi~ . {ln~de · P' ' .id.eJ1~tce)' . (fig._< 4".3 .. 4} .."~:
nea in. Qortiu,n ea h1f~,rj.Q§t~~ a afriilor, .· Irifeiva1ufde cuplaj este vari0.bil in
: " _extras.i stoha ·atr.iali este us;or ·recu-· caz.ul \ex.ll:.asi~toleJor~ &u1~venite . din
· · .· noscl1ta deoarece aceste unde s1mt focarC: diferite (extraSistol~ pgJitop~ ), ·
. .. · .12,ozi t[~i;:jn .9~.ri-""..a.tlfl.~ ?;YR•9i n ega.:!iY:Y ·. de re gula sluv en ind 9i v aria ti i .S n ·•· ·
.. :_· in d~rivati~le . DJi'll_.~.~F ,(fig. 4..3 .2}.. In:. .:·: r;nsffZ~Jg_gia: : ~n~fl~.~9T. ~~'·;': :~x.tr_a_~.i.§lQllGY..
~ . . .. . . .. . . . .. . : ·. . .. · . .. : . ·... . . . ':. .. . . . . .. . . . : .. .. . . .. ' . ·. - .: .
.·. ;' .,
. ·. . .
<' •
·
....
Fig. 4.3.1. Extrasistole atriale: Unda P' survenind precoce,

cu aspect diferit fa~a de eel al und.elor sinusale.·
Fig. 4.3.2.
Extrasi t
Fig. 4.3.3.
Extras.i:stole atriale
superioare. Undele P'
cu
'extrasistolice or~en- ·
tare ve.~toriala identica
cu cea· a und"elor p si-
. nusale, d~-:
·: .1
Fig. 4.3.4..,--....
Extrasistole........,,....,._
arriale.
~ .. riioii.otope,
~~ ....,,......... . Cele doua extrasistole
atriale (unde P') au intervale de cuplaj 9i morfologie identice.
80
· 2.t ·iala (un-
del e P ' ) este urmata de o
pauza 1n activitatea sinusa-
la, urmaroarea unda P s1-
nusala fii.nd la un interval
P' -P >dee.at i.ntervalul P- Fig. 4.3.5. EA politope (interval de cuplaj va~iabi l.
P sinusa1:.:. A~~as ta pauza,
n~1m i t_apauza postext.rasistolica,. este · absolut obligatorie. ·rn
c·azt1l_in care
d~calantro. deoarece iiiterv.q.lul P preexis ta ttrlburari de con.ducere atiio-
extrasisto lie - P po~textrasisto lie ·este · si11'.t1sal~. , · iai~ s.ti1nul ul ej<Jras.istolic nu
r~1ai mic dee-at duq~ul intervalel.or P-P patn1nde.1n ·11.odul sinus~l, urn1atoa_rea
· n on11ale ..(fig. A.3 .6}. .unda p ~a fi etnisa la.timp," dar blocata
· Regula f pauze~ ~ecalarife n~ este in J'm1Ctit~neit
' sinoafri"af2i,
-- -·, "1nc~t doar
... -· ~
fj . .. . .
. . . 4:/:( . . . . .
. '\t . . ~ . .
Fig. 4. 3. 6. ~-~!n~~i~ tol ~..~lti~1~J:~.E..~~--.P5? s .~~'S!I~.l~J.Q.licj_ de ca 1an ta.

· ,1?"preextrasi.sJnli.c.~-:-P-Postex.trasis toli\;:,. .~ 2..•. .., ,.__....,
~ . -~
P-il
_
181
. I ('
----~ Dt (\~ --·-
~J<J),_~.J.,f!(ft.__ ~
-·-. \f'
. .
cJJd/<l ~~. - ':~~
Electrocardiografie clini\~~...£::--· .__.-- · ~"' f•rf
urmatoarea un va · i transm1sa a < • • (.
un a ex ras1s o J, / .. - - · · - --
.atrii, 1ncat pauza post-extrasistolica o activare atri-ala. in aceste ca~~lTi und'!,
devine s:oml?eQ~_tm:ie·· (h1tervalLll p . P' e~tr~;-stOTi~a este co;1t.i)J.J1ta jgtre
preextra~i~tolic ~ P .postextrasistolic d~~\{11 d~-p~~lTV ~~-11;d.-1a in tervale
= · 2 x i1i.tervalul P-P normal) (fig. nonn~ie 9fp,o'a.i·ta denu1nirea de extra-
4.3 .7). sis,tola1'ij.terp"of~ (extrasi~tola scind-
De asemenea, cand extrasistolele w.i_~ht . . : '.
atriale Si.Int .Q,!:~coC:~.; ~ar rltmul SiilllSqJ·, Pe regula, in1pulsul extrasistolrc se
pe f ondul careia stirvin,. rel(ltiv bra_di.: ·tranSinite-la ve1~tricul .pe dhle nonnale
cardic, ·p ot a are e~!E~~1f~~3.l.~~ig!e-D?,.o~ de activare afrioventriculara fiiild .
.
l~t~. Und~~.f..~~Q.~,..Q..~. n1i r~u~e9t.e sa
. . -----·~---
. - ~-·· - ~-'-" .
urn1at la un interval P '-R > 0,12 s .9-.e

Re~rei~~J~rin_~f opcti1g1ea' atrio'
- - - . ""'. . - . . - ...-· .
sE~tl~
of'-.-...- . .
. . 1 .IHRS.·- .1 .. d...:. ..t. .su
un Q....QJJl.R-~ex.kv~;..;.~.\UJ.~, ~..:;..JJ)......_.... ·. -..
'·.,,, -~~- ~-r ... - ...... -- ·~
gl~'1nc ~~!Q9~~1Jl~~~§i~t!s·aia :rrf\Y~rict.i1l.aL( fig. 4. 3 .8) ~ .. · .,.

§.l!FV.:i~1e~.J?;1.~11p\'"'.iar datoritii' ritm1-1lui
......__~:..:.._:.=:. · "". ... . ·, Ig_caiul .e~tras,istol.elor atrisde pre- ·
-
braO.itardiC,
.... -:-:
--~ .
la·6 distanta
...
suficienta......de
-: . coce impul"sul .extrasistolic'
-:-"'-,---:-~,.-· - -·-·-
. . . ...
' poate atin-. .
. .. . . . . ~ .
··" ; QRS ·var fi largite, aspectul fiind denu-
mi t extrasistolie atri_aJa c:.u raberanta
o· .
sis to lice var fi l~rg.i.t.e §).111 ca~~J_iQ.~~~e
c~n]:Q ~xele sin .us.a)~·-·"su~1t largite;._ ~i
prin BRD s_f!g_ WPW preexis tente. De
ace~;-~st~ mai corect sa se afinne ca
111 cazul EA\complexul QR~. e~~JllL
~ ~.
ci
5Fgu~C, ide11.tic cu compl~xul QRAD ,
. /) rz-5 ~ U\ If'-_. ,;xc;
-; al b_cita1lor smus.al~ 8 . . {..{ . S .
-.. . .
--I1~ 2azul unei _prec.ocitati ~~tre~
f ex"trasistolelor atriate acesteE_.RO-~
a jung~ l_e.j9Jlfti1u~~;;gifil.~en-:i. c11 l~~
in perioada refraGta~ ·. ahs.cil_ut_a+:fund .
b. loc~te la acest. riivel.:.-ln ·consecinta
Fig. 4.3.8. Extrasistola atriala. Complexul
QRS extrasistolic suplu .(<O, 12") identic cu l{nda ~· , _ extr~sistolica nu.Y.·a fi urmat§.
eel al batailor sinusale de pe traseu: · .·.. de. c01npieX:.
de acti.Y0-re ventriculqra
.·(QRS), aspe~~lp~lftand denLpnjre~ de-. :,.....
ge caile. - de
""
coriducere-atrioventri~ufare
. . . . . ·---~ ' -. · .·
· e-xtras'istoJ~1e··: afria·i· .ag.:m~.t~W~i'
, .. ·.....;:;_... §~~itar--·-~~JL . - .
.,:(fig. · .
·-·1,,.,·:
.
ip oenoad_a refractara relafry;a, · ~~nd 4.3 .'l 0). : ·. · . . .·. · .. · ·
~c..este·a . n\1 sunt. 1nca corriplet y.ec~1pe-·.· . Extr.~sisto,l~J~ ~.t[i?J.lep9~ · .fi deJn~i_·
r~te; t~z~1l_ta1\d. w1 bloc de .ramui~a:. mul_tetip:µri .. ·A~.~ cum'._s,_~.?.: _rrienti?na~.
.fuIJ:qj OI1:a~, de.
re. glJla ?JP.:C:. ~~- ra~pura, . _· deja, .ele pot ~iiiCi~~~ttQ;.~1~. (ill~~~1l_4!£1~~~-- ·
9reap.ta.~ . In tons~cinta .co"mp~exel_ e De asemenea ·ele pot S\lr:Ven:i sp~ladic
Fig. 4.3.9. EA cu aberan~a. Unda P'"precoce l'.1~rnata de complex QRSHirgit cu aspect de BRD.
Electroc ardiografie c~inica
j.
~w~
<; m
~ \ ~
·ik
n
~-~_
.·mr-1.
~l ·
- pe traseu; fiind ,,lnconjurate" de com- gulata pe fondul unui ritm sinusal; m. '
plexe sinusale nori-Ilale, caz in .care
po'arta deirnmir.ea de Ek·1zo1ate. Pot .
deseori greu .de evidentiat _· · _
·. Srni1ariz.and . diagnostic-Lil pozitiv
f*
fi lnsii sistematiiate, suivenind sub electrocardiografic al EA pl:itern afir- .• '.
fom1abjgeminismului (fiecaie actiVa- ·_. ma ca in forrna tipica ele se caracteri- l
re· .atrial a sinus ala sliccedata de. o ·zeaza printr~·o\i~~ip§;_~·~.m:veninG:12re:?-r:,~ .·>':~; '.·
exh~as1stola)~(fig. 4_.3. ii), trig~minat~.. coce, demor,.fgl9g~~. ~i orieµtar~. vecto- . . ~
( dupa fiecare a doua b8.taie sinusala
. umieaza Oextrasisto\a) etc. Pot SLirve-
rialf.direritaJaW-fli.unda P. Uu.da P' · .· _
cifft~i'Tauh ~ten.·al P~R d~]JeSl,~ .c:. -/i
1'·
· . ni de asemenea.cuplafr (d.te d6ua EA · 6}2'tde uri Cbffiplex QRS ide~ti~~~; .
in su c'ce:Si Lil1e) s ~u !~ salVe 3 EA in · '';;~!~] ri tlnului de baza, ~{ in c~ n ilii\i'.. •
(2
sliccesi1me) (fig. 4.3. i 2). ' · •- .- .-• ·._. -· · ,are, d~ o P~L\i,~_pQ~teicti:asistO!iti'l de~ - ·
. • Di~tribufia EA poate fi hitolica, ter~ ...se;!~i:i.!~- - · _·_· · _· -· ·- · · ., · · _. ·
: "menul deserrinand ext.ras1stole free~ .·. Diagn9sticul diferential ecg va lua . ·
. v ente, po lifo cal e, c~1 succes iune nei-e~ ·_. in c6Ils:iderare in principal : . : ·
.. ... . . ·... ,. . . . . .;··
Fig. 4.3.11. EA bigeminate.
184
Electrocardiografie clinicil
I .
/\ ____
Fig. 4.3.12. EA cupl.ate. Se rernarca ddua EA in succesiune. Aspectul deformat al complexelor

QRS (de tip BRD), nu pledeaza pentn1 aberan~a, el fiind no tat ~i la
b.ataile sinusal.e (BRD
preexistent)'., · · · . . . .
)
·0·ext!~~_i~t()ltol_e_ ~-S:Il1fic1$re, recu- . ·de vedeie fiziopatologic Ilu exista o
1oscute pnn apanti.a umn complex deosebire esentiala··1ntre aceste doua
· ventricular precoce largit (de tip.ven·~ . en ti ta ti ·
f fri.cular)~ ·i1eprecedat de unda P' ." · · · . i t'ahicardia paroxistica>.sup.rciyen:-.
•extrasi.stoleltf jouction·are~ carac- .. tric'tilarii·trebuie diferentiata de salvele
·t erizate prin comp lex QRS~ precoce de ~~exh~~is_toJ~·, d~fererttier~~- fii~d ~-~(
, tip supra.ve11tric1.1lar (1nglist)' cu micla mult conceptuala decat reala;' se va 11ta
~· .... P' .s.u prapusa pe . c.omprex.uCQ-RS, 111 considerare ca in cazul saivelor de
~ I . succ~dm1du-~taCestuia' S~.]. ,· 1:eceda~1d ' extrasistol~ und~l®extrasistoJ1ce
;~ {'---.Complexul. la ·o. distant R.:-R ~,O, l 2s. , ,
pot fi, de regula, evidenti.ate, pe_fjind .
· •atiftnj a sinnsala~ al dfre1 ~agno:s-. · de· obicei . vizib.il'e.1n __c.azt11 ·tahica;·diei : ·
; . tic diferen fial a fast expus la capi to lul .· P~roxis:i'?.:!__ii~~1t~~-~~'.~!~ ~~- '1j i
ft .respectiv . . "· .. , " .··. · .. · . · '." .. · ..... · ". Talucarilla ·parox1shc3( -i.J.. :
r ..
; ... · ·. ·~rdia ·atrialiLhaotidi trebuie . · .· ·:su ravenfricul4ra ..<)f~..r -r,P J.. "·
~ · difereriti_ata. d.e " ex;_~~4.~sistolele. atriale . . · · · Te1~meri{11 1nglo· b~aza.· ·a.t~'t ta- ·
~ pol ~ foc~l~,)~otice,_ pri~~~i_pJ,J~~L~!.e. ~ ·:··_hic.arciTa~~paroxistica atriala cat . 0·
~ . ment de diferentiere [iind' reprezei1tat .' tahicard_ia Raroxist1cKfcm:ctionala. 'Pnn'
fde p erioada relativ scurta a"· extrasis- . s.tudii' de ·electrofiziologie er1doca-
toleior atri~le haotice fa~a de durata vitara.ac.este ·do:ua entitati pot 'ii {1~or
mai lur1ga (min11te, 9_re, zile) a tahicar- deli11.~it_ate: Prin 'el~.ctrocardiog.rafia
diei atriale haotice; de altfel, din punct clasica delimitarea este insa, de cele
185
j
·i
: ~
·:
ma1 mu
.:;:, c e
tru care am optat ·a prezentam atat zeaza...pe evide.otieren u'noLc.ompl.e.x e
tahicard ia paroxistica atrial a cat ~ i rQRs s~Lpj~) tahjcardic~, c~~Eecven}a,
jon tionala sub aceasta denumire de re~uia,
___ o . 50-220/q1in. Comple-
1ntreJ .
comuna de tahicardie paroxistica xele sunt sliple, de tip. supraventnc~1·
supra ven tricu Iara .. lar deoarece activarea ventriculara are
Ca definitie practicaJPSV~epre lo~ pe caile normale de conducere
I zinta o succesiune rapida de 3 sau mai atrioventriculara (fig.· 4.3.13). Com- ·
[multe im12uJsuri ectqJ;?ice supr~tri plexele QRS po.t fi _lnsa largite 1_n
cuia~e cu fr~_cv~pta@"j,;QLmi1~) anumite sihrntii, 1:eprezentate de_:_ ·
Din punc t qe vedere e lectrocardio- • blocul de ramura preexistent~ 1n.
grafic, teoretic, elemei1h1l .definitoriu . ac~st caz ·c-omplexele tahicardi_ce vor ·
al TPSV est~_ repreze~tat de eviden- .: fi _largi_te, da~ C.ll eek ale.
tierea unor uride.P' c-u frec·venta intre r{t:rrn~ilui sinusal de baza. ·.· · . · .
150-250/n1in, Cll Sl1cc~siun~ m~te1na- · .. ' •sl;r~~nfr.ea rrS-:v
pe f on du~ unui .
gg_regulata. Din pacate evide-~ti.erea ~indrorn . de. -p~eexcitat~e, cu .tr~11~-~ ·--~: ._ ":. _
este rar p ·osibila pe ele~trocardiograma_ mlterea atrioventriculara·a impulsului'_· .... ~~
de suprafata, de~i inregistrarea lor este tahicardi'c pe: calea aberanta (fig.
facila 111 ca;zul· traseeloresofagiei1e_sau -· 4.3.I4r · -_ . . . .. .
endocavitare·. De aceea, .e]e~tr6cardio- . '·: • tahi.·c~rdia PC!roxis.\ic~.- supraven- -.-.:.__
., .
. ..
: vs· · -·-· .... . . . . . . · " · .. ·

186
Electrocardiogra fJ e clinica
rmu} ~~W~~~~O.~Jk~. tica sinoatriala (ln care circL1itlil de

. TP_~ ~T' chiar daca aspectul comple- reintrare este situat la niveluJ jonc-
xului QJS_S-esJ~...§l-mlu (1ig. 4.3.17) tiunii sinoatriale) rezulta in act1va11
( transmiterea atri oventric-1iliJ,ra a im- atriale cu- frecventa de 1.20-1_5 O/min,
-- A -----
' .....--.\---
p u ls u l u i PT_i11j__gxl.gJiune). In· a.ceasta 1'i1nd imposibii de diferentiat pe ecg
situatie ·se va tine cont ca ~a-dniiniS- de .suprafata de tahicardia sinusala,
-t~L;,j~ii~~~~;,i~;&t;·~ deoarece. undele P' sunt identice cu
CUDarea
-· ~ .
crizei este~,..,.
. • •
contraindicata
.~·-
........ a,d . ...........
undele P s.inusale._Diferen~ierea poate'
.0 alta .
_fu~?-1!-~ particula~a de/TPSV, ' fi rea,lizata tjoar flinic, prin aw_ritia ~i._
~ste~~Y . sepetitiya_>cops.tai1d diri- terminarea brusca a accesulu1 tabi- .
salve ¢e ,~8-10 batclbatriale. ectopice cardic cl~ rev~~-bt.JlD_fitm-s.inus.
,,...,,.~ '-~~~-...,-~,_....,.,,,_-' .
al
( c~ ind~plinesc criteriile d~: TPSV,, cu frecyenta nonpal_~(§Q..:.fil)/mm).
1~1tren1pte de perioade de ritm si11usal) · ..., __frlncip.ale~e ."iliagnostice diferen-
(fig. 4~~ ~ ..15) " .: .. - . tiale ·sunt reprezentate de:
. De ase1nenea, .t.~.l~icardia paroxis- ' .."rahic~rdia. ·~inusaia, cu frecventa
.189
Electrocardiografie cl1nica
. .~-- .
ventnculara este 200/mi~a are 111 a· exista 0 blocare nerefrnlata a nn
....,
fre ·e n t rn~ ~loc atrioventricular sului. Clasic tahicardia atriala cu b1=_9_£

runqio n_al, de regula tot a doua unda se J'ntalneste 1n cazul ~ntoxicatiei cu
P n~piod transmis~ ve1~tri~ - ~hgi£ai~, dar actualmente, prin utili-
o fonna particulara de TPSV, numita ';~~ea unor doze moderate de ~igitala,
~ahi_c~rdie,~-frial~ cu. bio-·-e· (fig. -- cauzefotahicardiei atrial~ cu bloc sunt
- 4.3~16). Diagnosticul acesteia este . de regula altele decat intoxicatie
I
I asigurat de determi1i.area frecventei digitalica, :tahicardia· ?-trial~ cu _bloc
undelo~~ aceas.ta dat_a riet vizibile reprezentand. de cele mai ml.1lte ori o
pe .traseu1 ecg de' suprafata, .cu free- fonna .de trecere sp~~e fojtte.tul atrial ·.
venta. 1~ tre)00-25 O/minut), frecv_enta · Atunci cand frecventa com:plexelor
. v,entri.culai-8._ fiind jum.ata.te din_ Q}\S dep~~e~te _ 200/mi~ _(r_ezultan_d
.'
frecventa atriala ( 100~ 125/minl lyl~i ___dintr-o mentinere arapornilui d~ trans- . ·
rar? blocaju~ _impulsurilor poate fide . 1nitere Ill · a impulsurilor atriale 19__ .
tip Wenk~bach, de 3/1 ·,._ s~u poa-te. ~ yentriculftrebuie ~-l~spicT01J~t-sir14Lo- _
. . '
! '
•· . . . . :
--·--------
.........: ,'::.1::-..~:> :·
... .J .....
.
"'"':·" ,.! .Fig. Aj.16.' .
l ·'. t··
.. ·~ . Tahicardie atriala cu
b.loc: Undele·· P_'_ au
fredv·eaja de: 200/ u •
min, ·iar c'omplexele : f

Q~~ .de 100/mi~ -
(bleea1 211 ). . . . -J.J·
t
~
.(
H·
.~
188 :.!
~
~·
?~
~
mul _.,de Jl[eexci t.Q:.~~~"'-~~J-gP-

r;- . .D;.
. __. ,
tica sinoatriala (111 care circuitl11 de
!. TPSYt chiar daca aspectul comple- reintrare es te si tuat la ni velul j one-
xului QE~Q.:..~J~J'.l1J21'0 (fig. 4. 3 .17) tiunii sinoatriale) rezulta in act~va1~1
(transmiterea atrioventrjcfilara a im- atriale
··- "'
pulsulu_i p~.i~l j..Qll~iune) . .In' a.c easta 111nd i~posibii de diferenti~t pe ecg
---
frecventa de (20-150/min, cu
-- > ....... ~-
situatie ·seva tine cont ca :aaniiiiis- de suprafata de ·tahicai·dia sinusala,

, -- • .- - - - · ) - · -..... , .. - ... ~ -· _ _..;r_ t,"!!JAfo' •..-:;...,. "'•~
. trare 3:. d..igitalci~§.U'J~+_ap,:;.w1ilitJ~1i i12 en tru deoarece. undele P' sunt i9entice cu
cuparea crizei este contraindicata
- · , . _ -. • ••• - · ."%~~~ .....
~mdele P sinusale.: Diferen~ier~a poate'
LI'........ f
· 0 alta.__(~~~p~ particulara de/TPSV, i. fi rea.lizata doar fliQ~, prin a;tE1ritia ~i. _

i e
eSt e--IX ~ V;_,: Te p ti ti~Y-a_)C 0TIS tai1 d di D- terminarea brusca a a.c-cesulu1 t_g_hi- .
.~
l
f
s al ye qe,~-8-10 batal)atriale.ectopice cardic · cl~ rev~~-1~ 1m .ri tinzinu£.al
' -
·r
~
.(ce 1ndeplinesc crit·e~·iile c:ie,:TPSV,, cu ri=~~v~~-~~1~1ala (§.Q-8
""-·~--~~J'I~~;-~·
Ol1uin) .
.------=
1~1tren1pt.e de perioade_9e ri.tni si11usal) Princi_p.alel~ .diagnostiC?e diferen-
(:Dg. 4-.·3 ..15). ·.. . . . tial~ ·surit _.repr~;zentate, ~e:
. . . . .
De asen1enea, .t_ahicardia paroxis- .. •Tah~cardia si1}.lisala, cu frecventa
!.
I
~.
189
Electrocarcliografie clinica
>
vizibile ~i identice cu cele ale ritmului situafi_i,_se refer3. ca tahicarcliisli fie
sinusal de baza. etichetata ca tahicardie cu corpplexe
·~~-~t~~istol~.E!ri..ale largi ~i tratatli ca tahicardie ventricu-
.trebuie diferentiate . de 'f PSV ·repeti- Iara.
_tiva .. Diferentierea este insa f~nnala, ·~iJJijj,.E?I?l!t~
orice salva de ·extrasistole ·supraven- FJutterul atria~ se .caracterizeaza
tiiculare· reprezent.and de fapt mi. rriic printr-o activare electrica atriala ct
. episod de TPSV repetitivii. frecventa de 2'50-350/i:hl!j.i'Y fiecare
. · •Flutteri.11 atrial trebtiie diferenfiat actiVar~ elecirlCa fiind .urmata de
. de tah iCardia atrial ii cu )J]Qc, diferen- . riispuns me cani c, resp e cti V'' de cor.i-
ti erea fiind asiguratii de fecventa < trilctia mUsculaturii atriale': AceSt fapt
25O/min a m1del OrP' In cazul tahi- defi ~a dill e,cti varea feg1llat~~i Intr-o.
cardiilOr atriale Cu bloc ~i inti-Ii 250- succesiUile conStantii a ml1sculati.uii '
350/min, In Cazul flutterului atriaL De atriale de ciitre fiecare tindii deflutter~
altfel, rrmlte dintre.tahicardiile atriale cu conse'c . i1~te asupra aspe9~_ul11i·
cu. bfoc cu ·frecve11ta a ·activarilo.r electrocardiografic.' · ~:~c .. ·
:. atri~le ap~or· i~ta de.2s'o1niin"ieprezint~ · . A.ctivarea _·ventricqlara 8:re Loe'·p_e ··
fa
de pt .fl1ittere atriale .. ..·. · · c~ile . obi§nuite·~ . :0ind ins~i de _f~e9yent~
··:.... ~F.ib-ri~ia-t. ia; ~fri~Ui' . nece~.ita : a ·fi . _. mai .,redusa . decat .ce·a· atriala .@tori@-, . ·
:·djferent.ia·ta.· de. TPSV, .· ahmci _ c~nd ".bJ9_g~_rjjJizi.bfogi£~J~...1!119-r implJlIDUi · ·. ·.
.frecvenra tr~i~s.initerri. ventricuia~e· este .... '.atriale; · ra.~_nfa~.e-11111 j Q~. ~tiJ.in.ii. . : aJiio~::· ..
. li~an~ :~.i .intery~lele .QRS st~nt apar¢rit. . ~yentriclil.ar.e. - ~·~\·1 .. _ • .. . • • · _, . ·
•· regiilate. Analiza afe11ta a traseului ·... Jntr-o scarii imaglnarii degravitate

depistea:za .insii l1§or nefrgulai-itii\i a tulbtiriirilor supraVentricula;e d'(;" .
evident"e.: ~i ·ri1ar~· ate . ai¢ inte.rvalelor.. · ritm,.· fllltternl atrial.. s~ si.hieaza in ~·~.·.
QR~, .cai_e ~sigur~ d.fa!?'.nOstict1~. " . tah~c~r~ia par~xist~c a s11prav5/ .·. J
..·• .· •Irysf~r~1t, t~h1~ardrn ventncu\ara . culara §I fibnlatrn atnalii)VIec~a 1. . ..,. ,.:·
· · -· treb-ure:- drf~rentrnta -de-TPSV e1t abe- -de . p-ro-dueere-· aJ FlA ...e. s-te , '~·. - ~·- . ·
r~n\ii; _suTVenin~. p~
• fondul ·unui sin- .. adesea reintrarea, . respecli;~~-. '> J
· dromde ~1·t;_~_c:1f~t1e san al umn bloc . ·reintrarea, printr-o und5'Vaz-ea ··.. J' ·
. de ram ma preexistent. Drngnosticul jurul venelor cave. pe rconse. 1
. d1feren tial de certitudine se face prin atrialii este i-etrograd'cardioc ·· /
inre_gistrii!i transe:ofagie;ie ~au e~do-_. ·. cinte asupra aspect...______ ·· ·/'
cav1tare. In cazu,l m care nu ex1sta tm grafic. . 1 _, -
190 l
.f
I
I
Electrocardio!;nafic se noteaza dis::
--- ~
de ferastrau". Aces ta este no tat ins a
p.m-4ia und~Lor...P_, care sunt 1nlocuite qoar in derivatiile p 1l' Diu ?i aVii (fig.
." . .
cu ftm e cu · recventa e,_.) - ) . . )
pecan , m
Ipin (medie 300/min). L)ndele F au o _y,, iinia izoelectrica poate fi pr_ezenta,
5.1lC~~QiJ.m~~l~£1l:l.LX'"~g~lll~1~ ~ i sun t de unde ~i posibila confuzie a undelor
f!~it~~.Q.aJon:iia)de regtila_de a~npli- F cu uncle.le P sinusale in cazul
tudi1ie . con~1qernQj~.i(pana la~4-5 mm) flutterului 2/1 (fig. 4.3.20). ·
(fig. 4:3 .18). Vectorial unde.le F sunt n1odificate
In a~1aliza frecven~ei atriale, din fata
. '
de undele P, activarea atriala .
care rezulta diagnosticul de flutter, · retrograda rezultand..1JJ,,..1mde F nega".'·
1mpreuna cu prt:zenta undelor F, . tjv~ 1n_ ~i~~Ji~-~~- p 11 ~, aVF)i_.tldJ._4.~F
trebuie tinut cont ca unele dintre aceste
) .
po·z itivejn dei-fva~ia· aYl{{fig . .4.~_.21 ).
unde P.C?t fl suprnpuse -pe .complexeie Datorita frecventei 1~idicate a· acti-
- ---··..··------ ~·~ .
QRS, l\nde-trebi.1ie depi_ state_. varilor atriale . §i tinipului . 1ninim d~

Clasic,J@iil&·~~~l~~ntre doua ·o, 12 ?ecunde. necesar-_ periti-u t~aver-
uncle F .con.sec,u tive este absenta _, sarea jonc}"i·u·11·ii, de re~lele dintre
datorita_ ci-e~terii " amplitudinii undei und~le de_fh1~ter_ stm~~ 1n j°-nc~
Ta; de ·repo lariz51re atriala, de uride tf une·, nefiind . transn1ise la ve:ntri~t1li:
rezulta 9i .curioscuhtl aspect ;,~,:4in~i y_0 ~ r1°1· al1' ,,.a"nc
.t....
1 act~"'(vTa'~e,..,a . "V '-'ll
1 '-'
.... ~c,ul
""'t.t.1
0
'-' -.l.
. . ~-~
L l i
0
_ ;.~LJ:l
2u
,..,
".71.I -J • j
' ~· .
·-.r: j
.I
f,1/! /l/1
\,.,
l '
-:-/ '.I.,,,
t.....
//'· I11
;
I'
' •I
/
/'
fia,
0
4.3.19. ~
Flutter atrial. In D 11 , D11 ,,

aVF linia. izoeiectrica
dispare rezultand clasi-
cul a~p~ct !n "din~i de·
·:· ~ :. fierastrau" . .
· ~~
~· "- ·. / ' ii . ; ,,. .
.de .regt1I'a· face tranzitia spre

fibrilatfa. .at.ria18. (fig~ · 4~.l.23) .
. ~ Bloqaj~ d@)a1i mai rr:ari ~ot
·: fi 1ntalnite 111··c·azul. une1 bQh a.
·: nodlJlui:·sini1saY .s au pot fi de
·cau~at~ti~ogen2C(
'
digitala etc.). .
-...-'----'···-· . . . ·.
j
. (
Conducerea
- . . .. . ' .
de . 1/C
.
e·sfe
.
-__,_ . · ~?Jl .]
exc.eptional fotalnita, . 1rnieosebi
,.,, ...... u ..... , .... • fi·i~ ~ f.tr·, }~filf.I;,~.:~. • ·.· ~~lf{::~t:~!~~~~~~:1 •·.·
·mai ales in' cazul s-L1i-venirii flut~·
,..r.r--·-·
. . .
.. ternh1i pe.foridul 1.1riui:sindron1 : ·
·de ·preexcitatie ·ventri:ci.1lara. "·· .
«Tot referifor la bl6car·ea.1m-· ,
Fig. 4.3 .2 o.F~tter atrial, Deriv".l_~yJi~\a_iz~kctric3: . del \li: F ~i .fo aspeCtul aceStora, · 1·
este C!iir Vizibilii iTitiTd'Ci]lf.iifuie.Esu.cCesDli
. ·- '--;~;.......~·--:~·.'~~-~·-.-·~"'~.:.. · :.. · ·. ·, :. · · ·. · · · .
·. . • rrien\ionam ca fo c3.zul ln care .. .
tihdele F au o.f recveuta.de..300~~
J
(corn pl ex QRS) , Ce l mai fre,c vent . ·. J_iQ@i~" bJo caj nLtr;arnrnit~riLatrio'- -·- f
blocajul este de 211, rezult~nd .lntr-o' u;ventrici.1fare.este rieregulat, iadonna ·.
1
·i
frecventil ventricular8. de iiproximativ 9i 'succesiunea undeior F cleVine u90L .· l
r 150/inin (fig. 4.3.22). Blocaje .de:3/l · .neregulata,se1nregistreazao fo1~1ade·-- .-
, -sunt relativ ~1n1a)nite, ln am1~ tranzitiespre fibrila\ia atria!a, numitil
mite situatii putandu-se !}9.~a. ~i b.lo..c.ff.- tft-~rilo:flt~~td sau flutter impur (fig.
rea neregulata a undelor, aspect care 4.3.24). ·
').-I
I 11 II V'
U-1- ·.
..... '
... :
' . ~'L. . :' : . . . . . . ' .. .. , ' . _·. ( . . .. . . . .
~;)~~.n
. . - .
;\ · " . x .. · ~
J' l~...., ~~ v-----rv- . . ..
J\.
VY-"'
.·
v---~.__.....,fl..~-
. Fig. 4.3.~1. Flutter atrial. Undele F sunt negative In D111 ~i aVF

~i pozitive in aVR, certificand activarea atriala refrogracia.
Fig. 4.3.22.
Flutter atrial cu blocaj 2: l·
.al trans mi terii ventriculare
a·· undelqr F .(sageata) . .·
. F~ecventa ~t~·iala 300/min. :{.
Frecventa ventriculara 150/1
·min.
.· . ..
:
1· . Avftnd ln vedere cit aCtivarea ven- min. Elepot fi nbtiite totu~i In cazul
pe.
~... tri~ula~-a se f~~e cail~ 6bi;muit~ de · un1.1i . l?E~~j,-~_f_~mJ.lt8.jir.e. ~ii_st~nl, sau
Z ·· conducere 1nt~·0:_yentri_"cul.~.ra, ...asp.~qn1l 0L~1n1mlliii. fJ11J;~n.ih1i,d~i.Qu@Ll:lll11:i
: -. ·-~b"~i1p l~x.el.~r · v~nt.riculare. es.t~ d~> . ' ~!ryd1~rr.td~preexcitatie.~ cand tran~mi-
t · ieguJa suplti~· d~ tip s\1praventrjc~1l?:~~.· ·terea venti-icular·a a in1puls1~lui ~re Ioc
! · (fig. 4·.3 .25). Complexe ve11.tricnlare pe caJe aberanta, ~~in.in ·cazurile. rare .,J
largite sunt mai rar notate, avand.1n de. tra1;s~itere de 1/ l ~ ~i~;~·~~-;~1viui~i~D
vedere . frecven~a ventriculara :::; 150/ Nientionam, de asemenea, ca com-.
-/ ( j1"
I •
l . ··j· .. ·.. : · .
; . .: ..~ : , ~ : ·..
U3 : :: : . :
:· ::·f · .: . .. '"
... :· !·. :, ...' .... ..
plexele QRS pot ·fi a,pa.ren!" :

· l~rgi.te 12ri~· s:i.ip·rapt~nere·a -, ·
imdefor F .p~ debutul. s·au · ·
sfilr~itul Go.m.piex.elor QRS.:
·. In c~zu_L fo" ._care · s1{prnpune~ ·
-:i·ea are ·1oc "pe,debu.tul CCllll~.·
plexei_o~ QR.s' ~spectul in.D 1I'
D r ~i a,yF po"ate· sugera o.
11
tiP.da Q patolo·gjca, respe~tfv .
0· necroza;·miocardic~ irife·~ ·::: .·
• ·-.••
7 rio_~.r~ LfiK·.4)·.26}..· :.··._. . . .
194
· E!ectrocardiografie clinica ·1 ·
··: .... ·
·:···
,:c; Fig. 4.3.25.'.Flutter atrial: Se remarca aspectul suplu al complexelor QRS.
I~~ . diagn?sticJ..rl dife;-ential vorfi U:.ecventa peste 35O/min. ·

luate 111 considerare: · •Tahicfildia__silllis·a1a.: .car~ _ :n:ecesita
;Tahicardia atriC!_la cg_hlo.c.; care se a· fi diferentiata de flutterul atrial 2/1
diferentiaza prin· frecventa sub 250/ in cazul in care una dixJ;re undele F
' --------~-- -
min a activarilor atii.ale. e~te suprapu.sa pe unda T preced.en- _
•Fibrilatia_atriala,.ln care activarea ta,_i§:.ULQ_oua lmda F simnleaza o unda --
atrialli este reprezentata de unde f, de _P s,ir1us~Ja (fig. 4.3 .27). Diferentierea
forma $i succesiune neregulata, cu . poate fi!f~_ctu_~~-~ pri.n_~.tudi11Late_nt al
' · . Z6 flutter atna · . d' ~

Fig. 4·3 · · . QRS sugedmd necroza imocar ica.
complexulm ·~·:~__:·__::.:.:..:..~.-=---=-=--=----------~----=
l e izand suprapunerea
delor F sau, in cazul in care
acestea nu sunt vizib1le, prin
compresiune8=. sinusului caroti-
dian, co1npresiune care cre~te·
gradul de blocaj al tra~smiteri
atrioventriculare a undelor F,
racand pqsibila evidentierea
faCila a ~_stora." ·
.
-:Frtfrilatia
·'
afr_..i·a~I-a-
· . ~e caractetjzeaz~. dezor-
ga~i~area Jot~ia . a. acti_vitatii
elettrice atriale. Sub.stratµl fizi~ .. ,..
. op.atologic este. repr~zentat de'.
iu.iqorei11trar~'l c.u cirg_uite.l]}J..tl~ Fig. 4.3.27. Flutter 211 sugerand TS. La analiza atenta
.
tjple. Fr~. _:. ~-~aril~r ~tr!- a tra~'.~i se disti~g ambele und_e de ~ctiv...are atriala,._ --J;I .
ale esti;: 50-6007n;1n a~.~y_ai:;1ie 'i(iff. f'.:'.)c;'-· ~<:H" ~~~A . . J: .
"avand o--~llCC~Sil.ln~__ §l. ,Q)ll.1112U~dine q_activitate ~p:ic.~_~inu-saJ..a~nonnala. .
(vectoriala -u~r~gul. at~:;.· fiecare .dintre . R'epre~i;ii taztlfile 1n care c.onvers,ia:
aceste ·activari · n.~rn.1J~iu.d...S.~yf!CJiv.eze,. . la ritm sinusa1 este .rnai frecvent obti- .
decat . o I?.,~~Jj~n~Jf~i!~!i. QllLmio: " nu.ta~ iar ~arisa st.abiiitat.iiulterioa;re a.·
c_~SJ..1=.lJ..:. -y~Jl~r. hi c·o nsecinta, .; .ritmulu.1,.sinu.sal. este · cres'.cut~ .Cf~_g~ · . .t
fibrilat1a atriala rez1.1lta. 1n abolirea . · 4.3.28). In s~h~1nb~ 'i n c.a zul_11) G_ar.e . .1-· -
activitatii i11ecanice "atriale.· ~mplitudinea unde.lor f e_ste ...redusi ~,., .· ·.· ·f"..
' . . . . . -
t
"\"':
. Electrocardiografic se Caracteri- · fi\)rilatia atriala cu unde mici-'-convet- . ·

~eazii ~rinL~,~~'~t:lp~R, care sunt. ·• ~ia la.~t~. s~n~sal esierr;iai raro ~}in~ta .·. •.
mlocu1te ctt:u,na~~ceste unde f sunt : ia:r: stap~htatea acestu1a. ·e ste redusa .:' · . :.. .A •
n i
de.. ~mp [i tudiJ.J.~--§.(~H.?~sj l~D ~ ~· - ·__ ·(fig . _:.-~-· ·3 :2 9) ·".Din_.· p'~m ct ~;l.e; .v e d~re . --~~. :
.lata,Japt car.e a_~igura ?i,fer~nJie~;~fata,_.., ~l~ctrOca.rdio.grn~~ est~ .in:p0~rt~i;r c~~. · .
4~ flutterul atna-1- (fig. 4.3 .28) . ..... ·. m anum1te s1tuat11. fibnlatia· ·cu ·unde : .'
"uneori amplitudinea unde.lor este. 'mici preteaza l~ 't9nfuzie ~u )1~ia izo~ ·..{ .
mare - 'la~ie atriala cu unde rriari · ·elecJrica . .Pe,..ci.ceea se vor studia d_e. ·::.:
- c~ea ~e refle~ta ~un .mi?c~rd a~ial vafiilefn;)i(,"9in care ampli · · ea
ma1 tonic, capabil sa re1a ~1 sa mentma undelo):--{~te crescuta, iar in cazul i
196
3 Cl.LU .
..: ~
·. · · ....... ~ . : . .. •.:....... . . . • .• !..
'i
. r.· .·
.
l
.
' :
..
!
............ ' ..... .
·'. : I~
I
... . .... .. . • ~
~- i )J.b1-~- '-~ -~- ·r).

~~n4i~tel · · · · - · - -· • · ·. 11
..
: . . ' ;: . ~ .
.... .; ... :..i..:·.... · ...,.. ... .... .. ·· .. ,.:,· r::·:::: ..:.. !...... ... ; : ·:.. j ·~ ~ .. :.: ·l l:·: ·:. . ;- - ..··: ·~ :, . ~
I:
..
. i'
-~ ... t ..... i.: :.: . . :'. . . :.. L: :._q:~L:.~. .: . :. :. ~. !. ;. :.::.: . :. . ._. ;.... . . . .L.. . .:
.; .... ii~ l :. l . . .:! . . .~
Fig. 4.3.28. Fil;lrilatie atriala. Unde f cu frecventa de _J fT-:_t {/ /

ap~ox. 130/min, cu. succesiune ~i forma neregulata. : -- '
care · ac·e~ te ? .i1i1 se e-Videntiaza sufici~ substrat al FiA. In aceste situatii se va
I ent.de clar, se poate recurge la ampli-

fic area derivati.ilor respective (r4e1iva-
evi _ta a_<im in is tr ar ~ a__Digit§lei_§.i
Verapamilului pentrn scader~~-· ~lu:6i .
I
~
tia Vt amplificata). _.•
Avand in-vedere frec_y~ut.~ ridicata
a activarilor.·atriale, . cai~e d.~.12.M-~~le
ventiiculare, avand in veder~_ peric~oll11__
cr_~§terii conductibili tatii_pe calea --
ab~ranta,
: _ -· crqJ~rii frecventei
... . , ventri:-__
.
·~onductibihtat~a _ atri_Q..-ventric.ul.ara, · .............
~ c\1lare §i a:Qaritiei secu.ndare a fibri-
apare un'_ grad_d~: ~~-~S. . ~~~~.ipy~_r:Y~S~.lar · latie1
·r--
.V-entri.CJJ.l.ar.e.
.
.
functioha.f ' "i11tetvin~ · .9.i ·6ondu~erea Ex~sta §i si tuatii 111 car~ frecventa
a~- ~~1;1~'~ . ~-, l~ndelor f fo j 0~1ctiurie. In activari.lor ventri~ulare este mult m~i
~ ~-~~~~·~ci-~t~· r-~;~Ita.· o -fr~c-~~~ta -v~~- tri- redusa, 1n-· jur de·70-90/inin (Fi.A cu .
c11lara in Jur de-~:.·: ~Q;7:.t8.0!:ti~' In Qazul.
:.:
al13_:_a ventricul~ra medie) sau chiar sub

in care frecventa a-c · · -·-., Q)f este inalta, 4D-5Dilnj;g/ i11' ultimul caz fiind sus-
depa;;ind 180-200/min, se va lua in . picionata aparitia FiA in contextul
considerare posibilitatea PEV ca ;;i 1:_~.l.P:.Q.lj de_pog sinusaJ. ..._
197
, I
Fig. 4.3.28. Fi?rilatie atria~a. Un~e f c~ frecventa ~e _l,iT--1 t'./,il .

ap~ox. 13 O/mm, cu. succesmne ~1 forma neregulata. .- . - / -
care acestea 11}..l se evidentiaza sufici.- substrat al FiA. fn aceste si tua}ii se va

ent' de clar, se po ate recurge la ampli- evi ta a_Q_giinistrarea__Digita 1ei-.;§i
ficarea derivati.ilor respective ( e1iva- Verapamilului pentm scadere_a aJurii
tia Vt ainplificata). vent1iculare, avand in vedere peric~Q1. .11l
Avand 1n-vedere frecventa-
ridicata
--:--: l.==------ -
cre§terii conductibilita}ii pe cal ea -
a- acti va1ilor .··atriale,
.--.-·
.ca1~e d.~_12a~~~1e ab~_r_9-nta, cre9terii frecventei vemri-__
cond ucti bili ta te~Q-ventric111.ara, culare §i aQ_aii!iei secundare a fibri -
apare un _ grad_~e_ ~f.C?S.-a~riC?,V~~.!~ic~lar · lati~1
.,.......- . Y-entriculare .
functiohaf "rritervine ~·i condu~erea Ex~s_ta ~i situatii 111 care frecventa
a~cm~~~ . ~- l~ndelor f in j o~ctiurie. In activarilor ventriculare este mult mai
~-~~~~~ci~t~· r.ez~it~{ 0 . .frec-v~~Jia ·.ve~tii- redusa, in jur de · 70-90/inin (FiA cu
' . '
culara in jur de . .~ -~Q:~:t80b:tl~ fn c;azul. alura ventricul~ra rnedie) sau chiar sub
in care frecventa ac . ~ ·, C)f este rnalta, 41J~Ol1nin, . in-ultimu1 caz fiind sus-
depa~ind 180-200/min, se va lua in picionata aparitia FiA 1n contexhd
considerare posibilitatea PEV ca ~i rn~j bqli de nod, si;~~~J. - - --
-:....-· . . - .
.197
Electrocardiografie clinidi
U1 I
'
. i. i 1: 0 .'m· m~•1 mlJ '. i.. II ,i'' II I' l ',.I, .,·,.i . '. I
i,
!~
f
l
J
I
i
·1
lf
~-
J•
~ ,' -
fRfil: ~
·;_:, -r
l
i ' i: i
i .
;
i
i
I;
:t . ..
:f'1
: •i • :·:. :
'\
Fig. 4.3.29. Fibrilatie atriala cu :mde rnici. ' .. : -f· ' ; '
Succesiunea complexelor ventricu- fiiJ1d intal_nit.e_in_cazul blocului .de ra- .,_I.~·~ ••:.,:
lare este neregulata, aceasta derivand mur~P..rn~is.ten.t, preexcitatiei veriJri- m.

din conducerea ascunsa in jonctiune C}!.lgEj au fil?_erau;~~r:iel::1.1ar..e. . .
· .a undelor ( feno~en care, pr~n com- . In cazul ln care@ aVem tr~see ~.
plexitate, depa9e9te cadrul lirnitat al anterioare care sa confirme preex1s-
lucra~ii. de fata.
, Mentionam, di aceasta
. tenta blo.c.u lui,de ramura, prezent!l pe . ~r =
succesiune neregulata a complexelor 1ntregul fra-seu a unor complex~ QRS .o/; ·
QR's:i~preuna cu prezenta undelor largite pe.-fo,nd de fibrilatie atriala, . :
f, asig-u ra in practica. diagggsticuF trebuie sa sugei~ze preexcitatia :ventri-. ~~ :.:::
ir' ,
'f.J~gtro·c~rdi9gfafi_G 9.e.J]htil~ti§~~:triala culara, inaeosd:)i carid frecventa acti- .. ~
(fig. 4.3.30). . vii.riloive11f~iG11liti;~ ~~te
lniilta: . ·..• .- depa~ ··~
Complexele QRS! sunt de regula. ~ind ~- 80-200/min. In acest~ sih1atii se ..~ ~;.
1~1guste, de .tip · ~~~J?raventricul~r, activa ~vita, de asemenea, 'admi11istrarea . }fi' 1 ,.. ~
varea ventriculara avand loc pe

caile . digitalei 9i yerapamilului pentm sea- ~ ;
obi.~_nuit~.. d~-~onduc.er_e. _intrnventri~ derea alurii ventriculare, avand in
.cular?,_(fig. 4.3.30). ln ~n_umite sihiatii vedere ·pericolul amint~t anterior al
complexele QRS pot fl_largite, acestea aparitiei fibril.atiei ventriculare.
~:... l
198
in ceea ce pri,re9te aberanta ven- Atunci cand diagnosticul de abe-
triculara, aceasta este ~ter~ ranta sau ectopie ventriculara nu poate
mteresand unul sau d.teva comp exe 1 a irma cu cer 1 me 1
ventriculare, care apar largite 9i pre- cardiograma de suprafata se prefera
teaza la confuzie cu ex~ele considerarea acestor ~9p1plexe _ca
v~1? triculare sau ta~ ventri- fiind de origine ventricul~ra 9i tratar~a
culara repetitiva. 1o.r ca atar.~. . .
. In acest caz se va lua ·1n considerare, Cu importan ta practica inai red us a
ca pledand pent_ru ·aber~~1ta ventri- la ora actuala ' avand in vedere dozele .
culara aspectul de blQ.<;. ~-e ramur_~j ;moderate d.e digitala utilizate, este
~reapt~-ciLc._01np.le.xelor.Q~-S· larg~~~~~i · aparitia uimi ritm ventricular cu C0!11-
r~s_P._~ctarea I~$~11ti:y~uza 1~r1:1ga .-pau .ple~e QRS sup1e,.dar regulate, p_e fC2._~-i_d
z~~llrl~Jn sensul ca aceste cornplex~ de fibrilatie atriala. In aceste sih1atii
-~,·---r--· '
·
· Turg~te survin la mica dista~ta dupa ull- este vorba· despre -.0••..IBh:i.QiiiQ.ie jQJlQ-
complex QRS suplu, pr.eced~t la ran- 1:i.Qn.ai'i~~pmJ2.i.i_s.Jica;· sau rj tm idio- ·.
dul sau de 0 pauza yentriculara lu!1ga j Q.n~e:.tional . _a.c.c.e_le1:~J, _ con·~~. gj111a ii-~
- fe~1omen Ashman (fig . 4.3 .31 ). Pen- cele mai mu-lte ori a intoxicatiei di2:i- .
-:--·-"'-"""f!r.~~T ...J..'<~'11-'!1'~... :.,;.. ••. • ·' ~
tru originea ventriculara a cci11).plexe-· t,.alice. De aseme11ea, ad1ninistrarea ·---

· lor ( ec topie} pledeaza fenomenul ~~~apamih1lu1..poat"e 1n anmT1ite situa:-
inv ers ~ d.e pauza scurta-pauza lung:a· ~- tii4.ja re~!~. Q~§l~~llli!.~. E~K~J?:rL~~r~ /
(fig. 4.3- ~ 32) . a_ritmului ventricular.
_
·. .., . -.· -~ : - ·
.::;::r• • ··- -'" ·- ·. ~
- ;_,__ · ~-....i.:- _...,..~~-
I •
I .
Fig. 4.3.30.
F iA . ._ Comp l ~-xe
QRS sup le < 0, 12"
de ti p "s u praven-
neregulata.
i99
Electrocardiografie clinica I
:i1
I
:;
Fig. 4.3.31.
F iA. ~.@Qi~
J.':.~11-~1~i c.i!J.ua. , De_ ·
remarcat
··- ·- .J---···-
•$
fenome-
,. --~---
.....l.. ~ ....... .;,.... .

nul pauza lunga -
_,.... - -·- -- ..
...,..,---·~""
:···
;.
.pauza scurta .;;i as-
....:. ..................,_ ... ,;..,. ,_,_,
·. -P.~~f <l{t.l};~J§:@.: ~
• ~ _.,, _ ... .. : •••••••• _ • f ' • .. ... ····- •••
-· ----_ {::;- ·- .•.lb _ _.

., ····tL:L:i 1;,~-:· •.;r 1·r
L-:_• _···i----'.- 1
··•••_-:···::_·i '.:
R -•. •·-:~
.•• •.·.:·. :•. :,._• :~,i ~- :.•~ '.J_.:,~i.-;:.
.• •. .•.··•·..•. ••. __ -
--- --- ~-- : _: ~::_ t: ___
· .. . . 1· · ,;,, ~;
-ILL' ·.1:
~f '.~_"f:_, _L , __,::·:::~'.._ .... -·,/--7
. ~ :·.~::,.L . . -..r-- - ~"' j·' ,..,
200
Apaiit(a.pe fondul fibrilatiei atriale de pe traseu sunt l~rgite diagnosticul,
a unui ri tn ventricular regulat bra- de FiA.Pe fond de ramu~_a . RE_e_exist.ent
dicardic cr40-50/111111,, cu cornplexe s~u_ pe on _, ..~. preexc1ta,1e ventric~
ventriculare suple sau largite, sugerea- lara, este asigurat de neregularitat~a _...,
..
za.l ~lo cul atrioventricular comp~et ~~~~esiunii c01npl~.0:-~Joryentriculare.

ap~rut pe_fondulJ1.~r.+.l0;tifil atriftle.. · In cazul 1n care complexele _surif.
,J)iagnostic~i diferential ;1 FiA va relativ regulate se va prefera dia~os-
lua 1n considerar·e ~i: ticul de tahicardie ventriculara, apli-
•Tahicardia paroxistica supraven- candu-se 1n consecinta tratamentul
tr~~.~'iiij~:. c~!~·J{ntr~ 1n.ciis~\~tf~~l~~~;ul acesteia.
FiA cu, trans1nitere vei1triculara.inalta
.
_. r --; ahicardia
.
atriaHi haotica.
- - --
(17-0-180/min), ele1nentul de diferen- Este .denumi ~a ~i atitmie _atriala

tiere fii.Tid acela al aparitiei unor .rri:~ttifo~a.la. ~-~~~~s.riti;;i~_~triaJ~t'J_n~
inte~v~le neregulate 1ntre complexele -~ ·c:a1~. act~var~~~lor Se face din il}Ul·· -
_v.entricul. are~ pe anumite portiuni ale - tipli_ .£tntri:LJ3.ra a exista ~pac..eJ.11akei.
traseului, fata de_ritmul ..Y~~J)_trj_g1l_~Tif atrial dominant. Este de fapt, o succe-
~EE~R~ii£r.~~g~JaLdin,.IRS.Y.. . _ ... sT{~1ereg;lafa de extrasi~tQl~.-~ti~i~l~.
. i-Flutte!~~l-- ~~~~~l. , ip care frecventa .. polifocale._
>D. .
. activarilor atriale este,< 350/mi~1. · · · Pentru diag11osticutdi~ri;111iei este

- •In cazuCin care frecventa activa- necesara e.videnti.erea de und@
rilor atriale este injur de 300-350/min, (ex!r.?:si~t9l~_atriale) su ~ 3 mo:r;fol_ggti.,. - ,.
iar com·p lexele _ventr.i culare sunt diferite. Este ~· -- greu, sau,...
de cele m-ai
neregulate se Tecurge l.a terinenul de ri1ulte ori, imposi?ila evidenti.erea
· fibrilo~flutteii~i care are 1nsa, din punct . un.or.p.erioade de ritm sinusal nonn_~l.
... .
d~ -~v e~-~i'~·;~· ~·~actic-, se.rtmificatia de De as-emenea, succesilii1ea _e.om-
-· fibrilatie atriala. · pl.exelor ve1~tricu~~1~e ~~ n~re,.~J·ci!_~'- .
· · _•Jal1ic'ardia.ventriculara rnpetitiv-a sugerand, la o prima examinare, fibri-
intra ii1discutie1n cazul aparitiei unui . latia atriala. re.cyenta acesto.ra=ks.te_de
. numar de 3-1 O_complexe ventriculare 'obic$i mai redusa,.ln0ur-de~~1~1:0;120I
~: __ ~largite.,..di;~osticu4 diferential fiind_-· . ~h1 ..(fig~ .1.J J3). De altfel, dif~rentje~ ~
asi aurat prin cri teriile -prezei1tate an- .rea intre aceste doua entita ti disritriJ.ice
terior ( cliferentierea .ectopi.ei de abe- ..nu este atat .de importanta, din·pun ct
ranta, re-spectiy fenom.enul.. Pauza · -de vedere practic tahicardia atriala
lunga - pauza scurta). - ~ultifocala reprezentand, de cele mai
•In cazul in car~ tqate comp.l.exeLe .multe ori, o stare prefibrilatorie.
I ~,
~~
I
·.,w
«l
sea pare sau ectopice.

. i ee
a al ~1. II"t mm1. a t Ira
E"t'"'" d \ o: 'tA,.,
\llg. "'A1
. .J . .J't;.
llitmurile atriale de scapare sunt
L
Apa.r de regula, dar nu 1ntotdeauna, rare avand rn vedere ca cazul bolii In
\ ln ca~i-::1,I 9.-~ii~?·e;.nod:S~~J.Js~L , _·- d~-:i~d sinusaJ, este , deprim,atii. §~
B.~itaile atnale de sca.pa1 e-se mre- ·
.. ·· ........ · . .. :-- · . . . . -.. ~... · · · · pacema
" act1v1tatea · · k en·1 or atna · 11.· se
a1streaza m cazu1 m care f~ecventa .· . .. . · · . . · · · ·.
b . . . . . . . . , ca1=actenzeaza pnn apant.ra unlll ntm
em1ter11 st1mulilor smusali scade sub . . , . · . d. ~ d p' fi · d
intervalu1 automatic al pa.cemakeriI'or atn~.lPJLff 1 . . min.,.u~ . ~·1~ .· ,: im ·
. ~ •501
- ·a1: "Hlect-oca-d:o!.rafic
.at l 1 iL ,L; .1 . i l b
.., de regu· 1a.. mod1ficate
.. . . morfolog1c
.. . . . . . §1 vectonal
. . de
.P.e fondul .un,.ui.r.itULSi11usal nonnal (de undele. P ·. s1~usale .1nreg1 s tz~-~~l.~
obicei r~~!\pradicardic),· se' 1nregis- ' tr~s~. ~!--~-~anter~Q9--I.§ (fig. 4.3.35). '
tre_i1za o pauzii""t11a-i-lmiga 1n activitatea /'Ritmu1Cs.in .u~.IJ}E.,L£~-!.£E.1!lSe .ca-
,. siri~1sal-~, t1rn1ata d~._Q.:1P.:J4a p mpdifl~ racter~zeazfi.'priritr-o. activfr.ate atrial~
c~!!rn.2rfuiogi_~ -~i .Y~ctQri.tl.~1~.JJllli?iP.·. retro~·ada, rezultand 1ntr-o unda ?.,:__
s.u.m~~~· Ace.asta urida .P e~te . tlfrna.ta ·ii~gativa 1n. D1P Drn §i a VF §i pozitiva .
. de regula, de un .co.mplex Q:R.~.J).oi- 111 aVR: Un0efo P' simt insa pozihye ·
rnal (ipgust, de tip. supraventricular) _ 1n derivatia D 1 §j__Y6 (fig 4:3.36) ..,_-: ~ ~ .·
...-- ' .... : "' .· - . .· ' . - ~ --~ • .
Fig. 4.3.~. 3. !atii~~~-at_ri_~la haotici, extras is tole atri~!e f~~~v_~_i:re,.E.QlijQp~(2 3 focareJ.

202
Fig. 4.3.34. Bataie atriala de scapare. Distanta Fig. 4.3.35. ~itm atrial de scapare. Frecventa
P-P' (bataia de scapare) e~te mai mare decat acestuia este net .inferioara. celei sinusale. · ·
intervalul P-P. sinusal ·iar morfoloaia undei . Intervalul .P R> .0, 12 secunde pledeaza pentru
originea atri~la a ritmulu.i de scapare.
. ' b .
P' ,. este diferita de ace.ea a undelor P. .
/ //,,.., / ;' /'

\ ;- O".J
/
•• •• . .: ·- ··:-. ~--· .• .... • ... .• "7 - ··- · '· ··-· .- • l .... : •• •
·- ... -· ....... :.... ... .... - .... '": ...... :_ ~ . ···- ... .... - ·-· .
I I ' ' I \I•
204
IV.4. ARlTMIILE JONCTIONALE
Extrasistole.le j.onctionale~. -,~, 1nsote~te ~i de transmiterea retrqgrada

Extrasistolele j onctionale 'repre- · a ~1n~ulsului,_!e2-~.l~~p_Q£~it~ti:o''r~d\
zinta activari eledrice jm1ctionale pre-· (pozitiv 111··-aVR 9i negativ 1n~VF. ~i
mature. Deo_arece j.onqiu11ea .nu are ;". Dlll) ~~i R;~~p;~~~(fata d.e u·r.m .a~w
expresie gr~fica pe ecg de supiafata,_ · . irnpu.ls sinusal) (fig. 4.4.2). Ace?f P'
ele nu se manifesta decat prin acti- poate fi situat ~~ cornplexu~ui
varea electrica -securidara a ventri- · ·QRS.extrasistolic (la o distant~;ili·Z~;<
culilor sauatriilor pe care o realizeazi .Q.,12s~: fapt c.~A_~gura difer,entieL6_a de ~
· '· Re~u~.ta p a.ctivare v·ent}}.g.:iJlarQ._p_r_e~ . ~j~_as1stolel~~t~ial~)~ ~s p~
: ~~;,;~~J~~I.iilte~d§tti, CQ!\CQIJ)it~;- com~~-~~~11. QRS (fiind a_stfel 1nascat)
; ta sau prmat~ ._4~.e:f..tivare.-~ifJri~~-~ .sau sutc.edand acestuia, SW?I~J?i!~~~Y. _--.~-" ::,·
..- - " ' C.. ~µ;;; ... . -- "!ro.,l:~-1 · • ' • • •
l.f8~Mai rar, extrasistolelejonctio- complexu_~_ . ?_ I-.r .aJ~extra~~is-tol~_ .

nale se inanifesta exclusiv prin acti- jo_pc.t~OJ-?-?.-l~~ (fig._4A.3, 4.4.4, .4A.5) . ._ ..,
vare eledrica ve11triculara. . Deoarece 1n i11aj oritatea cazunlor ·'° • :
In ·pro~ucerea extrasistolelor jonc- . imRuls~l jonctional prec.0.~e trarismis
tionale intervin~ ·ect~pia· ~au reintra- at;.ial realizea_za s;i penetrare? NSA, pe
rea, frec.v e.nt sub fonna particulara de . cam) descarca, 9i al carui ciclu 11
reciprocare, a carei expl~nere · depa-· ,,rea9eaza", ~EJ vor fi unnate, ca .9i EA,
·9e 9te c~drul h1crarii de fata. . _ pe oij4.<l~,tl:JP4'~1~xtrasist0Jic~.deca1ant.a
Electrocardiografic, elementul . 9.i nu _compeI1sat_o rie (dis{anta P
principal .de diagnostiC·pozitiv .~L~l~,~ preextrasistolic. ~ P postexfrasistolic
. este reprezentat de complexul l·~R.8.:~i ·mai mica ·.~ecat dublu ·distari.tei __p_p
,Qf~,cps:,~. Acest complex este.de ti.P..J11~· - . nonnale.sinu~al.e) ...~ _"-· ..
pra~e1~_!Ei~ular 11~ majorit.atea cazurilor, . . Pauza degg_ ,hm_ta este inlocuita de·
activarea ventriculara fiind efectuata · ·o pauza compensatorie_ln situ~tia in ·
pe caile normale (fig. 4.4.1). care impusul este blo~at 1njoncti~~a
- De regula, transrniterea ventricula-· atrio.-sinusala (boala de i~9d sinusal),
ra a in1pulsului ectopic jonctional se 1nc~t urmatorul impuls sinusal este
, I .
l"')o-)
~
I r :,..- I II ' . ( _,,. I
I f-' -- !
. I
I I~
r '), ,'
r.
emis la timp, dar gase~te
atriul 1n perioada refrac-
tara efectiva $i nu este
validat. In schimb, unna-
-
torul P sinusal acti veaza
. atriul §i ulterior ventrico-
· lul r.ealizan4-. _o. pauzij~
_5~Inlfei:is.a torTe~":pa s ieX'-
~tr..§&~J.PliG~ (yezi extrasis-
.tolele ventriculare).
11~ aceste cazuri, 1ndeo-

~ebi c_and ritrnul sinusal
este bradicardic, datori ta
.. faptului. c~ J?.Odu1 sinus al
nu.. este . depolarizat, ur-
~atoare.a unda P sinusala
sui-v~ne ia ti:p1p ~i p·oate
.fi tr~~smis'~
. .- ...
·1.a ventricul
·cu .un PR normal sau
alungit (jonctiunea 1~ _
perioada refractara rela- I
·_J_iva)_:~E~t~~~-~~l~_t ~~ 4-. i
.~~!r.~s. isto~e jot?-ctionale . [
~D~!.erpolate
(fig. 4.4.6). ·-
.I
De asemenea, uneori
impulsul extrasistolic
j onqiona1 este tran mis
doar retrograd. Rezulta
un P'..~ffpgrad precoce
Fig: 4.4.2.Extrasistola joncttonala cu unda P' de tip_retrograd (5).
Fig. 4.4.3.
EJ. U nda P' preced_and
complexul QRS la un inter-
v a 1 P ' - ·R < 0 , 12" fa pt c e
asigura ·diferentierea de EA.
Fig. 4.4.4.
in
Doua EJ sue- .
cesiune cu unda
~~ (,~_mascata" su-
prapusa.pe com-
.Piexili ·QR·s·.
207
~~ ~ ~ ~: ~ ~~; ~- j ~.; ~ ~ ~ ~ : ~ ~~: ; : ; ~ ~ ~-~ :. ~ ~ ~ ~ ~ ~: : ~ ~ ~; ~ :;.~ : ~ ~ ~ ~ :·~ ~- ;::_:: ~< -~i ~ ~ ~: i} ~~ ~ ~ ~~? i ~if i (< >i ~ ~ i !~ ! !<:~;
:.; ;~~ :::·~ ~~: ~~:t : ~-~ ~ :< ~~~~ :;:: >~ ~~~:t:~ ~~~: ~~:i ~ ~ ~·;..- ;~~ ;i·~:. :<; ~;~; =~· ~ fSUf~ ~:~; ;~·:; ~;;: ::~
.· Fig. 4.45. Extrasistole jonctionale cu unda P' succedand ·complexului QRS .extrasistolic
· (sageata). · · · .~:z::-;'-~·--.-~~=~ - -~~;-- ·~.~~.---.------~-·~- -·~·--. . ·. . -·_·..·----·
: : ;·: ,: . I:: : : _!_ . , , , I,: ::: I : •: :; , , , . • . . , . ; •
.Fig. 4.4.6. • •· • I• • · I • · . I , I • • I . ! · • I · I · · • · I ·
·. EJ. interpolate intre

· .doua.c.om.plexe QR$
::::ff-f±tEthi~tfI::I
s u cc es'iv e..
p all z a·
· postext_rasis.tolica·.
este abs en ta ..frtregis-
:-Ht±
1:-d ri: rIftr! i:i:lk ::-n
{ItIJ:tr1_ rJ !1::(rUrr I
''-~-~:':::SJTJ~~,)r1ili~;-~j~Y.:~,_i=~-
. trare Holter. . . . '
. '
'
,
I
I
'
.
·
'
•
.
: : : I ::::
·
.
I
I
•
.
'
"
•
'
• I
I
' •
:
: · .,,
• '•
: . :
l
t
1· ,
' · •
: :. :
.
'
..
•
:
~
l
I,
'
:
•
.:
,
•
:
.
•
:
.
: • •
I
I
:
.,,.
•
:
'
~
•
:
t
1
f.
•
.•
:
' •
: :
,.
I
I
I.
·
:
•
:
•
. :,
•
, ·
:
I
I
•
:
•
:
•
: '
....far~ 'coJTIPlexQRS Precoce(fig. 4.4.7): . va~ pledeaza pentrn@

· Diagno~.ticul diferential practic ·cu . iar un in~erval P 'R peste. ace~§ta _
.. .extrasistolekatriale i~ferioare bfo.cate ·.:valoare pentru EA inferio.a re. · .
· es.te imposibiI de efectuat. .· . . . . . .. · ·-~ataile j onctionale:-de s:ciiJa;e~ s~{nt
Diagno~ticuldiferential va
lua .1n ... _u 9or iecimoscute priri a·ce.e?~-·~i ·apar-;·
·consider-are: . . . .. . tar~iv §i ~~1 · precoc~e_ ,_ i1~.t~ITft.~ ·
..·" •Extr_as.is1QJeJe~atrfal.e inferioare; . · (baJC!ia. de. scapare); ·fond ~ai ma·r e
care~ 1n disc_!.JiW.Ji.m.D.9.i.:.9._?.pq..im.ilii .. d_ecat iil.tei-valul RR sau PP sinusai. ·
. P.~~~d~~~.9lTI~kx11tQRS . Un inter-". . .. ~-=!ii~cazl.11 in care unda. p·,_·S-ll~cede
.. ~. .
208
complexului QRS extrasis~?yc, _ex~ra-; tiei digitalice.

s1sto e e j one ,iona c ei ,
rentiate de extrasistolele at1iale Blo- accelerat este de scurta durata sau

> ~ -- , •
cat~ diferentierea flind asigurata de survine in pase de 10-3 0 batai; · pe

~pl~_xului QRS care fondul ritnmlui de baza (de _regula
precede.tmda P'. sinusal).
. .
o c
/ Ri frn ul -· i di . j oii ti
'
onal""
.
a""c~ eleYat Se carac terizeaza electro car di ogra-
((ta hi car dia. _a ~ri.~!.~..1~- e par, o.:~is..t! ca). . . fi c prin wJnp lex ~r,--QRS"_.~ciJJre.:<::{ep1TI:
Rezulta din cre§terea automatis- ··66:.-I 20/min lde ti-p. fupr-a veffrrlc\llar)
mului pacemakerilorj_micponal.i, (fig. 4.4.8). Originea jonqionala a .
frecventa ·emiterii stirnulilor.de catr.e acestor complexe ventriculare este
ace§~ia atingfmd valori de 60~ 120/~11in. · dovedi_ ta fie de prezenta disociatiei
Jnte1-viI+e, de obicei, 9i de rimar.e a a£:io~11tricul~njl!te{f~r~nt~r~.s!~
, ·adfoiri.atismt11Ut sinus al care face ca Jr.~t~J§,fli.~,U:Q,gf_~q~~a.impllifilll11.i;
.f recve:n te J oncfi-01-iale . " fo-ase, ce. cu unda P' situata anterro~ -co·i nple-
depa9esc cu putin v~l<?~i-ea de 60/mi~1, xufWQRS (P;R' "<-~o)2s); suprapusa
s.~ pO.e-t~ deveni rnanifeste. pe-complexuf'QR$~_sau · u_<;,_c_eq~n~d~.:j_
Survi11e pe f?11d de.fitm sinusal)sau ac.~ .sJlliSl, S~\LQ~ . . ?.:P-~~nta Yif;P.f1.li.~-~i
P-~. ,fond de ~£.ril~tk.atr_ial~ in ultimul unQ.~lor- . R; «:and suntsuprapuse pe
caz, ritmul idiioveJ)tricular accelerat cogiplex.ul-Q-R-S-(iig. 4.4..8). De fapt-
fiind f,i-ecvent _o manifestare a_intoxica- . . a·spectul RIJ A este identic cu eel al
; .
209
.
·\ ·{, f
(.:;.:..'.';..
•-).
~.
''I
'"
e..xtr crs isto-1 elorj o:u.c.µoudle, r i tm1rJ _. ~ $i. prez~n.ta.:._ u_tiei _relarii . constante $i
. ic:Uojon~tional repre.z~nt.and_, Jlraq~~ -.~22:rfr1~.JeJ? ;.:QRST.
succesiun.~ \:t~ e~.!_r~.~9Jg},~j2J::-__ctionale · -~Ur cu trans.mitere ventriculara
~GY~}a 4~~· ~,Q: L~.O/}J!i4~:.~- ·-·~ ~~-·-·-·- r.efati vregulata ·prin administrarea de
In cazul in care RIJA survine sub anticalcice, este rapid exclus}i _prin_
· ·· forn1a--- de ·pa.se de . oatai iap.ide pe evident.ie~ea, pe· trasee mai lu.ngi, a.
·fonclul ritmului sinusa1, iµtrarea . in ti1161~ riereg.ularjtati ·evidente in .succe- ·. ·.
RIJA. es.te fJ?.1~eC'edaH(: de o pa11zi n1ai ·. ~i11~1ea ~omplexelor· QRS.- . .
. ! .. ~- . .. .,~~ '"""-·· ~.,--.....,.._;,~~- . . .
. . .·
_l~~1$~ · decat cea nofrDala~ ?inusala, ~iar" · . ·~L.9u trans~n~.t.~reJ/L __ .

" 1~~-fu.tra=-:i:e~JJ.kLl!lil. §.}d~,1-1~~1~.~-,+,:~~aiizea:z~i · sau 4/ l se recunoa~t~ prin :pr~}~~r:ta . ~ t
·pJ.i11~ _E!?~~'.!1!L~S},~~~~%~ ~ cu free;;:,~~!,£!, ~U/( · . I.
' G_QI~.s.p.~11.~z. cin.Q___LJ:~.s~· ~pJ~.t . . BJ-J~. ' - : .:~?:12!1::. . , · . . :_ . . . · _' · f~
r~z:11 :~t~. di1~ p~eluarea ~·?nduce~ii . J?a.t~~~-~) ~~J.ctio·~~~ ~~ ~~capa_r~~- ___._ , --
.act1 v1 ta t11 cardiace de . catre ·nodt~l· · !;_It~;~.IJ~~~.!!_P!1~1 pas1~."~-;~ .-'..~ ·.· j::. ~
sin.usal, a carui frec~·ent'fi o dep.a$e~te "_B -~tai]e JOnc.t10na.1e ae sea pare. . ·
·pe cea "0- rit11.+tiluijonctio11al tahicardic, '"si1Illhatai r.ezultate din ·achvitatea,.. ___ ._.
·$ ···" asigur?-ta 'de ~~~~-
1
cr~~t:~:~ ~~;1:J~~~~ l~~;~~~j~ ~~~~~!~a:e~:~:~:~::~~~L
acestora, mfe:noa.ra cele1 ·s111usale, ele - · r
't
· ~ -~ ;11ris111 qJ.~-,·~~fi~~;.!41~~ pe -~:-1~~µ~-- ap ar.~tune~~ .y~~ijd acti.:'i tat~. ~ s in11:s ~-ia. ·_. .
1n. 1
p.~x.~j.ste11ta urid.~for. de fib1~foti~ .CJ:!D.11Ja, · se 1.nr~gis.tr,¢aza patfae.1nai 1\,:ihgi.decat ·. . f: . ,
!n
.. cax~ -~~cl;Jd]OiiY~i§Iii, iPQiif~iJ~AJ~:lfL · t~r.Y?Jl!L~~1;to~i!f\i c.C[l p ag ern~.l~ eril or I
: ·1~Ji~1~1. 9-iJ;rn~~~l.. ·~i1~e:i~-~e1e.s,,,..11.J.1~~1~ . ~% ~~~ct.\9-~~.~1~. '\ . A~. tfe.~ ., Eie. s~t;1a.t~1 sunt . .f: .~
·1
..
... ~irius~J~_s.i1nt.:~4s,enti'.. :.;~,,: · · · _. · .. · . ,·, mtal.rnte ~ m:~~~E~~~,t~1182;~~~~:~~J De

. Diagnosticul difofen\ial electrocar- · as.ernenea,111 ca:wl J;ilo.c~ilui l:ttn~ve~- i
··
1
:~· :~i~;~!~J: ~tlra~e~:n:f ~l~~~~ ~:c :tf:t~~ah~1n~::~ I~~ · 0
.
:· ·· :~t-Js~-~!m~~~~~~~tr;:~~~~~~ · • ~~~o~~e:t~a~;~~kt iia~~~:~t~:~t~ -i 1 1
.--·-::{-~~~P?.LQ:~[;ff.c;r.;;p?.rv_;; ·. sea ~~ Inre.gi;tr~a;a I 011ale de pare. Ele
' 11 ti-iclll ara,-~~i-~'·s e=~xdl) de.P,p1~_fi:e_c,y_i11-__ lh ·12 6:Y.. ~T~~I.,~tL9i' f11Jlby_c;!_~ grad I
~/ ta pes!.~ 129/min ~ complexelor Jahi- I In£1L(~.y,:g_n~s...9-t} Mai rar ba taile j one"- ~.
_cardice ( d~.I~g_~}H. L~9. ~~~£.(~r7i?~). . . ti.onale· de-.scapare·-~furvfr1 q_~1~~-~e.~P--?..- I.
,: . ~~~' · .u~or , de re.cpp.o.~~ s~_?_!:g),~J~.tr1a.le . sau ventricula;re (fig. l '·
I.
cut prin pr.e'.?enta. undelor P smusale
210
4.4.9).
,.
~
~·
1·
1rl
Fig. · ::~_.9.Ba_t,c;ti~ ..4.e?._s:_fu;@r.ejo_p.et.ionala post EV. Comp1exul QRS . !ll.t-
est~ Rrecedat de unda P, dar la un interval P.~1\. de_O, l 0 s $Ln.rnlt S \~u-~ cJA. ~ ,
redus comp.arativ C\1 intervalul PR al batailQr sinus~le (0, 18 s). ·"le, I f(/f" (/flf4'
• ' \X ll cf-1' I
. Aspectul bat~~lor jDnct1onale de tuat cu: r'\I,f '(.< . -
scapar.e est~: s~fa~Iu.; .':d.e. ~ip SlTprayen- :§j.n9ro.rillllsl~. Ri~.2~}}!.t ii1t_suni,tsB}==

. tricular,.id.ei1tic _gu· ~e_l_~l batailor sinu- .~cand_unda P precede complexul QR_$
·sale. Se diferentiaza de aceste·a prin ~ la ml. i11terval < O; 12s), diagno.stic'
absenta ·i~pei .relaHi-gµ o unda} .s1ntL- . diferential asigurat.de obligativitatea,
··sala precedenta·(fig ..~.4.9). · iIL._ca.z11t sindrQ11JL~l_µj_~~.. PR .s curt; a
De,. regula~ batail_e j.oncti6nale de .Prezei1tei sale la eel.putin doua .batai
~cap ar·e ~~~U.~~JI~Jl~l21i.t~~~~~2~~~~~~!;~a·~, ·c oris ecuti ve.
. fiind ins.otite de disociatie atrio-ventn- · •~;~Jr.Jl,si.~tQ1~l.~."i}.ltcti£}1~J.e. su1ii___
-~~»1Ji~tv€ZiCaprtolUrre~pect~~.. diferentiate pri~6citat_ / com£1e.~
P d_i?8Si.~~~.~p,q~~ fj. supr~P.Ji.~~Si~,Pr~··~pg1- : ~µl~i__Q~~,.C~Qmpl~~~~r~,~u.r.Y.ille
· plexl~t .Q+}S, s\~£.~§,Q~UQll;jt~~s.~:~!H~a · ·!~E.~J!.,~~;.~~~·~L£~t~il2J:.i9~!~
s~:i.P.ii~,~-?.~~11u~ 1, dar_l_~n~~~ }11~-~r~~.f.:~g~\: ~ S.c.ap ari 1e ...9:~E.i~l~_; ·car e-aya-~~te-t-
:;;,,Q~~\ c·e.e..a-c.~-~!5:9X~~~e:~P;?,s..i~P~J~ !~~ d.up a .o_: P~auzi _rnai_lun.ga-e-aG-ti-vi-ta+i-i- ~.
ca'49-.<;~~1~~._P~~l1Ls.~ J\~...E~}}.H~.~J:~}~~,~1}~.: .atriale su~t recunoscute printr-un(D
~?i~~r.iL.§A~_!.9,..,Y~~~tri_Gµ_.l~.1:~ ~jl}}lf\:l,~,~~ihn. · ce precede comple~ul QRS la ~~n in-
Diagnosticul diferential va fi. efec- ·terval ce d~a~qte O, l 2s. ----:- ----
211
Ele trocaxd1ografie clinica
itmul jonctional de scapare. n cazurile in care ex1 :I
(Ritmu 1 10Jonct10nal pasiv). tere retrograda a irnpulsului, co
Se ..G·aFaeterizeaza printr-o ·succe- x~le. RS suple -sunt precedate
siune de.bataijorictionale c~1 frecventa . un.de P' cu caracterretrograd, .la o di
de 40-50/miri
. ' av·and-o d1frata. - v~riabila
- -.. tanta . - : < 0, 12s,
' P'R .......sau
- aceste
.
rinde re
· . sau perril.anenta. _·_ . i:rOgrade _sunt supriipuse sau succed
.· ·.·, R_ltrrt1:-J.l j'onqion~t" apare~ in BAV . consta;_t complexuluj QR~ jonctional.
·. cbmp\et.£uprahisianJri fili.iirnite'Cazu'ri ·.•.. · Diagnosticui diferential va lua in
_(le bo.aiK4~~a!(b~~~ c9nSiderare: .·. · · · .· .•. · .. · · ·. ·.•. h • • • • • • • •
. comJ~~!)Ji'u Jn a:lte situatii expuSe la · · •\Zitml!,1 Wjgj.Oncticin,1il:~at,

. ,~llit.!tr~~1tti.£~lar~ (:ti.g. 4 .4 .10). ·. care se .di fer enti~a pri11 rrecv enta
· Se caracten~eaza pnn @.P1plexe · complex~lor ventn.c'-:llare, supl_~, peste
· ·" QRS.,_.?i.iple de .tip sup_!ave_~tr~ct1lar? 6,.0/Jilm~ _:· . · ·· ·· " :
ca:e p? t fidisocia te de activi tatea atr:i- · · .. :Jli~l idip:£e;im~W7f". care
~la Cs.mu~ala.) sau ·p ot fi transinise _se diforentiaza ·pri~ complexele QRS
_retro grad la ati-li: · >
. de tip ventricular (Hirgite 0, tis, cu
Situatiile!n care evo~ueaza. Cltdiso- . opozitie de faza terr.rlinala]. . -- --
ci.atie _at~ioven.triculara sunt expuse la ·.~Hm~r.Jl~-l:tr.~~f~. . de~ &.£~are care
.11socia!Ja atnoventriculara ~i BAV · se di.ferentiaza prii1 ' Iiitef'VaTii~R ~--, ;. ·.:
. .
.comp let: " · ·
'•.
· · 0 12s. · ..·
' . ·~ .
· · ~
212
IV.5. ARTIMIILE VENTRICULARE
. ,
~ - - .. _
· Extrasist9lele ventriculare. · valul .R.p1e;extr~.s_i_stolic - .R_exttasis:

Se caracterizeaza electrocardio- · · tolic) poarta dermrnirea de inte~aL~~; ..
grafi c . prin apari tia pre~oce a unui ~J.~,~ In functie de. ace st interyal ~e ·
potential de actIL~ne ventncular (con1- · cuplaJ extras1stolele pot Ji precoc.e ..m
plex QRS), poten}ial ipitiait\ la nive1 · - rin1a_J_L3 a diastoiei electrice, . ~edii _
. . .. ~·· .CWiiJ;
ventricular, nefiind 1~ez11ltatul ... .. .... , .... . ·,, .. ....,.... . . ,....., ..,.,. ,.,.,. ,i;·;o·+·,..H·+->
Distanfa fafii de complexul Fig. 4.5.1.EV. Complexul QRS extrasistolic (siigeata)

Q RS precedent la care survine survine precoce In raport cu intervalu1 RR sinusa1, es te
extras is to la ven tri cularii (int er- ~ i prezin tii og,ozi ti e_.cJe.f8~"'.2!E.~I a.
213
-111. . . lllLDSL--~f.J~.e~ ,.er~...a . .,r~. LJ.1111
~y£l ~1Ji.~Lwn;. LY#._~2ultiY fn ~~I2i~? ,_ ·-
e~t~~jJ>Jgl~.e X~R1Ii£µJa.r~. ~.~ISJ.i ':e.)2~,t
precoce survin pe unda T_a c01npie- .. survepi ~ ~}W,Q.~ .f. sinusala_. unna-
xului ventricular precedent, ele poarta tQ~E~~1E.~~~~J~~-~£PJ~J~n.4Je..SPrIJfl}t-i e
denumirea de extrasistole cu fe]1omen .cl2~~251r.~~L~.!.?L~J~ ~~mr~y~evJ~i~?~~~~~- .
WT §i ~~p1:_eziI~~Ifiw;i· ;aiJgri;}iy,~ aberarita·. ·se .va 'Jua1 1n considerare .i._... · ·.:. ~~-:~-f>'~ .. .·•=: ~f'.'::'"rit~.t\"' ~~~~'1'4'.;;~~~~~~~.-x,,~•'-. .;;~.. v~~
, ........
';t;l": _-,'.~ - ". •~t ,- .'; : -\f;'1 ·, : .

...... .. . . ... -... . ····· · ·-·····- ·:... ··--;······--·.......... ":'---···-:.. ...,.
-· .. ·. ·-. .·. ·- . · .,;.... :
.... •• • ' • : ' ... _:,.._._ •-; :,,. ,,. ' .... l.. -;·~ .., • 1, ; , • .... v~·-·:-··-
Fig. 4.5.2 . ..c.las.ific.area..E...V-Jn...func.tie..de .

iu.t~ry_alul..de.cuplaj .·A: pr.ec~ce (cu fen.omen
t
. !.. ·
cu
RIT) Ia ir~ bolriav IMA foteral; B: medie
( dup? terrr:iil)area T, !nainte de unda P
urmatoa e); C: tardiY.A. du a unda P urrna-
tC?are) ct P-R' .< P-R sinusal. . . .
... . .,,.
214 .
aspectul undei P sinus ale, ide_ntic cu dar nereu~ind sa traverseze j onciiunea
e traseu i ventriculara faza refractara efectiva
intervalul P-R, redus fata de eel al care va fi traversata doar de urmatoa-
batailor sinusale 1101n1ale. rea unda P sinusala, care de asemenea,
Q~]-~gula, transrn~ter~a retrQgra_9a_ survine la ti1np. .
yentricu_lo-.atriala_a iinp_ulsului ~xtra::__ · VP~.ori :qnda P djsociata _nu_ $~ ~yi
sistolic este blocata in jorrctiune. D:~ ·:_ Ld.enti_a~a p_e traseul ecg. Alteori poate
aceea, ex.trasistoli~·~;~tricl.1iar~ repre- -fi depistata pe faza tenninala a corn:_
·zin ta c ea -~n~i . scu~ti -forn1a ·de plexului QRS extrasistol_ic (fig. 4.5.4).
___ ,_.atrio-vent~i~ula~i~-0-~tm~ta
disociatie' ___ . _ __..
~·-------·--- _:_ ·- --- -
- ---~
. . In. situatia
'
1n care. EV sunt.
.
precoce, .
.... __
.acestei
-..... dis.
----
·-
o ciatii
. '· . ..
extrasistola
...
ventii-
. ---·-- -·
· iar ritn1ul
- -
.
de fond
.. . ..
este
. - relativ bradi-
culara este ~n1~at~ de _Ql~J;~~~~1- t.ardic, este posibil c~~9~1-~t~1:111ea sa s~
extrasistolica.compensatori~ - in sen~s~l · recupereze pfnja la aparitia urniatoare1 _
'G!_ dlstailta jz"'_P.[e;;(t;:~sittd!ic ~ R - unde P sinus~le, care va fi transmis~ /
12o_st~~~r~sistolic -·-·-i -x R.=R ..nonJ:i~J.- - (cu un P-R nor111al_sau al~~1git) _)a ;
cfig . .4. s.3). se. explica pr1n- f~ptul ca· ventric.ul, rezultand 1ntr~un co111pl~~
EV nefiind
.. . - - transn1isa
. -...
la atFE:-
____ _____ ...ac.
..
tiv1- QRS-- non11al.
___ __ __ . . ·--·
In aceasta si tµ.~Jie, e_.··{(_-"., ., '" '
._h~t_~_ a sinusala nu este _p erturbata.~ trasistola ventriculara ~ste.)2~t_eI~~Jfl.tE
lJn11ator:ul P sinusal fiind einis i16nnal,-- intre doua cmnplexe QRS -11.ormale,
.. Fig. 4.5.3.
; Pauza post_extrasistolica
~1i
!lH
'' · compensatorie_: R pre EV-·
~ R post .E V =- 2 x R-R
sinus.al.
. .
Fig. 4.5.4. EV Unda

.
P,.disociata se evidentiaza
~ ...
pe unda Ta EV (sageata).
purt2.nd denumirea de ~~t:i;:.as.~J.P.. ~<.!; S21}.Q.)Y.iCJ1J (fig. 4.5 .5).- .
J~!JJJD. ~\1La~a,,,.mte,i;µolP..ta (e;s~i.?.t0.Ja · Mai rar, extrasistoleie ventriCliiare
Fig. 4.5.5. EV i11t~I.P.<?..l.~.t~l!ltJ~ . doi1a cq1nple;x~...QJ3.~~:~.\1.P,G.~~i,;v.,\: ,_

(~r.~.pai1za
. ' .. .. ..
~
postext.ras.i§J.9l_
. ica)h\.
. /
216 I
I
/\
/
lfJ "·t:·r, d.Ol.·
\i - • {"} "•
·.-~- •'' vr)J;_.J} ~;)
')'j
(j) 17
\· 1r--¥
. •/ / r-; .._
\ ...._.,__A{: v"--:--~
~·-·
s~_Eansn2j!..r.~tro.,grn~, J.':1 .~~h_u, rezul- e\t@fil.§.tQ.L~l9X~.12.!:eX~D.tr.ic;.ul.are (fig.
,.. ..... ) ' ..
retrograd.a.(p._9_~_iJiy~ ip ~aVR~ i i~~g9-J~Y~. Cao regula g enerala,.,.~.:1!I.as.istolele

w Pm §j a.YD ,unda .~~~~~~ suc.c.e?e .:e v entricul ~re survenite,,dintITr1Jn,ac.el~~i
co-~npl e_~ l!.L\lLQ.-~·§;.w~~~t~~f+.-§:i~!gJ!c. ln fo ~ ar ec tepi o·ventri c11l'~r s au·,dintfrun
aceste si tuatii, dato,ri ta faptului ca ?!f.§JA~ig,iI.9J~itd.e.,_-t_ej~1tr:S3:rn.,_,"gH. ~-~l~§.L.
activarea atriala re.~rqgrada . depolari- .ih.t~i:Y.P-l..d~,.. c;;1wlaj,,.~.i, .de r.eg.ul~, -: a94.e~i 1,
zeaza ~i nodul sip_usal.,' detenninfoi.d ·m01f<?)9gie (eJ<:t.ra,sis.t,ole~~giioJ..Q.Q.~~ 1,:~:. 1
de clai1~ area .JJJmi nou -ciclu · .sinus~l , . Jiluu.Q111orfe) (fig. 4.5 .7). _I11 . s.chi1nb,
pa uza p 0 s tex trn_st~,!·~J~~}11L~S te cOITI- .' extras is t.9Je1 e 1p:9 ~~pi.t.~{tif1:7i\tP)"9:~:J;f y:""·';:. ·.
pen? atorie, ci_ 51_~~B.1~~l~· ca . ~i in cazul qi_f~J:it~. ., a;~,jintel]lfJl~~d~~J.i:plajf~d.ii~ti~w·:,,
• ' ' . • : p jl't'< "
·-
{! ..;::,.,,;,:'.:f'i ;·.;·,; :+.;
"" "· ' "~"; h·i·t·~ - i ; ,,
; ::::.' + u-.·- ;.i
.•.•.,.,.,. :+t. r.: +·'::~ .: !
···111
- /
'· ·:·· ... ,:
'T ,::i:: ' :.:·:;.:: . < ::~t: 'E
,t::::i:: ,i::;:... ,. ·:::·'·..
~
..;.. .; ..:. ....,.
,
..
' "'
.. ;.. .,.
j ... , [.:;. :. i": i
i .. i..;
H· : ; .•.
:L.; :..:.. -~.; ;. ; ;.!

<
; ....
... ... ;
H· H i nr
~HH1tH
i.1! !\ ) :, \;
i":'!
'···
Tt l:IJJJt
l11:ltll
::;. f. .;..;,:.. ;. ...
'""·'
·.!:':.:..':.\!· : .... '!\f\fJillJ: : :.?:. ..;.: .. ....
.. ... ,
·::
.. ,.
;;
~ .. ':;:. r ::; .....
•
"-- :
c;;, ::·
" !'" ": '"
[·j"•" ,. .,.. .. i .. : ... ; . .:; . :.
..::
' '.'!"
11 ' .u: . r
i
,...,
f :i ;.~
.
i
1.1 .....,, ;.(::. 1.:,
!..:.
H •.. c.:.. 2 ..;. ;+!
,·f : ..... ~i-i.i ~ ..: .. : '' ~. i.. :.. ~ .,.
' ', i :;-r, - :

[ [
:·t· '··
:·:•
1 i
'j
rr i ;..:;
Trf-i· FH l j' "''
~
~
ii ?'[ 'i' ·:
·, -.
r -r ·:··1· ,..r:;
..:.. :--!·!·:-,· H
._, ..
I !'-o ;.: . .... •.. ·i·i·· + i r·:· ;:.)_ Vt~.r ·: ; ·i . .
. ) J ...,.. ;. -~
+,.c.,.
Fig . 4.5. 7. EV monotope - cu aceea$i mo rfo logi e $i interval de cuplaj. ·
217
218
Intalnirea acestui ~spect trebuie 1ntot- complex extras]stolic), cvadrigeminis-

r---,~tttt=rq--4A-~:j.g.pftg.;~~-\7-'i:~'ill1-m:a~ri~i~ni---:-.4m~~nl~n~j~~e~t~c·~(~fi~g~4-·sL
* Djo~)J..._~~. ~
· ~~~~~-
direqia originii parasistolice a EV. · . b'~ asemenea, extrasistolele pot fi
Este i1nportant ~i studi ul siste- C.JJ.JJ. W!~ (cate d..Q. L1. ~ EV .llJ.. ~.P.s~esiune ),
matizarii extrasistolelor. Din acest sau .1n salve (~ 3 EV in suc.ce siune)
1
punct de vedere ele pot fi jz9.l,a..t,~,J"~au (fig. 4.IU:-4.5 .12). -·~·~:--. .- .. -~~~~,. . . ···· .
. .Fig. 4.5.1 O..Ey big~1~1inate. Fi~car,~--~gn~Rl~x QRS__sip.v~.al

. . este succ.edat de un complex QRS exfrasistohc~. · . : · ·
. . --- -- - ·.. ..... . . . . . . ··· . . . . , ~· •.. . -- -· A '..,..!.t"'I; •.
Fig. '4.5.12. EV in salve - 3 EV in succe.siune. ·
·':. ;:__ Mentionam ~·i faptul. ca·coinplexul o unda P' ·modificata m.o'rfoiogic ~i · ·
. PQRST po_~t~xtrasistolic poate suferi .. ve-ctoi~al . fati-.cie_.-~~{d~ -p , siiiusal~-~~ .
. . . ~~nodlfi.c.ari" cauzatede ap~~iti~ extra- ritmuhii de .b.az~,-precum §i aspec1µ1 _.
. sis.tolei .. Uria dintr.~ aceste Jnodificari, .· de tip B.RD .al.£ompJexului_QRS..~· -
. .preh.m crirea int'e~valultu~.· 1n ·cazul ·... . ~ Diferen!ierea .intre e'xtrasistolele
a
. --e.zctr.asjstolelor. . in~erpoJ9:te~· fost deja . ventriculare s~rrve]1ite Ia bo1~avff 'qu .
mentionaaL De. asem~nea_~_ostextra- FiA ~i abera~§Jltric.lll&Fft a fOsT ·
s.isto.lic, poa· t~pal_~]}-~gAtivarea un~ei ~~ 'anteiio.r (vezi F'1A). - ,_,,.. ._,.,. ·- ,(. ,
. I~ ~Se-int~i~c-~a... ac~steia.·_e.ste .incom- . · ..:.s~!~~tl~l~~iti~QJlflJ.~_s~ qff~' ·.:. -~--'l ·
se
pl~t ' elucj.dat~; · qe~ .i · consider~i in ~ ~e!ltieaz.aprin~aT~~t~n1l ~~lp~u a!" co~- ' · l. I
_. gener.al .ca negativarea sugereaza un pLexuJm QRS extras1stohc ;;1 pnn fap~ . ·---~.::l _
. s~bst~at or~anic. a'. EV, ~! '.:1 p~imul · tu! cii ele stl~t ~recedate de ound~ · '
.°
rand. card.~?pat1.e. 1sche1~1ca. .. ~ . (10 o~ ~:~;ant~ ;p :-B; < 0, 1:s2 s~u. ~ceg$ta . .
". ":.> Dragnost1cul" d1ferential v~ lu~..!1:1 . unda P este suprapusa . ~)f~ succede
r.
·
· consi~r'erare: .. " .. . . . complexulu.i. .QR.s eitrasi~·tolic. · .
. . . .·. ~xt\e,sistQ.~\m~gye.~.tfiiu.lar~, •.
. . -~~hic~r~~'~c~~r:~Ec~1;;,l~ia rep~titi Y.L
·. care pr~teaza Ia cc;mfuz1e pnn pre~oc1- . mtra in d1.sct1t1e . 1~,. . s~a~.lll.-..§.'!Jy~l,9r.. e
ya
.: .~~t·~a compi~xuhii.. QRS extrasistolic, ...e~-~~a.~~·?,~0.I~. ;.~se: 'rl.1a fri · :~ori.sid~r·a~~
.·: .dar pof fi U$bt . difere~ti.ate prin faptul. ._frecventa.ac~iv_arilor yenfriculare peste .
'c·acomplexui QRS e~te". suplu, de tip . ·~iOlrriin lrl. caiul TY. :Qe .·altfel, dife_~· .
.- ~upta~en °1cufil~ iip~fo~·fuJJfiri c_ii ef ...t~I1Jiefea iii.ij_!fC- ~alVele ~e extraSiS tb ~e . · -l
.... :· ar~ o rel~t1e constanta Cl:! o unda P~ · ~1 TVrepet1tiva ('.Ste ma1 mult forinala) , ·· ·
. "preceden~a. '·bi~~no~ticul .dev.ine.'difi- .. ..salvele avand, d~ ~egula,' sen;nifi~ati~· .
. . cil In ·caiul" ~itrasis.tole.1.~a.trial~:.. g.iL~. unor sct.lrte ·pase de .TV. · . . . . ·
· .;l~!~nt~, In aceas tii si tUaJi ~ illd~du-s e · . .:fil2@1 dJ:Jill;l)Jt~~ j;1~g~!\.t este
m coz:_s1~er~re faptul ca complexuL ~i{e!~_ntiat de EV.pri_n JaRJ:t-~lca com-.
QRS larg1t ~1 precoce este precedat de plexul QRS · deformat ·stirvine ,,la
220 ~; ', if'< m'flr.JJ 1£V ird&(>0tJi8

" J ~
I
·;
4 . '
• •• l.
timp" (nu c:_ste p.recoce ), ~i este P.rece- i ;,.
~llll); gr.adul.Jb - .EV....ocazionale.,
este asigurata, de asemenea, de obforn- · · ·· .. .,. .... · · . ·. · · 1 I-
t· ·t .... .g.Y,.,..~Jl Jrec:v.enta .? 30/h;. crradul IiI -
iv1 atea, pentru diagnosticul de bloc EV multiforme . ,~ v .. ~, ... , ...
de ramura inte1mitent, ca defon11area -~,·""'E':;_/'" ....... ,....,, .... (p9_l.1J9py), g:r:a9uPY'l

· · -:: . · r. rep~tjti.v.\::. ~uxv.~nind in cupJ.~t.~;
complexi1lui _QRS sa fie prezei1ta la grad~l I~b --EY..repetitive, survenind
eel puti1j doua complexe succesive.' · · · li1 salve (>2 'E Vsuccesive); grad~l v
·. -:.fil~1lli.UY,e.J:Y.int.(;!D1l!t~~e -;::...!;,Y, prncoce c.u fenomen RJT pr~
d1feren ti at de .:§Y ..~8:rcljy:~ (cu P-R"< . zep_t. Primele grade: o, Ia, lb, II nu
. 0, 12 s) prin aspectui'caraderistic (pre- gia_nifesta de regula pot.ential evol~tiv,
zent~ unde@m_~h?en}.a_prn_~ocitatii . p~qg:nosticul fiind ..bun. In ;chimb, EY
l1P.g~1 R, ·precum 9i prin 0b,ligativita- · 1ncadrate 111 gradele Ill(>.2.focar~)JV
tea, pentr.u diagnosticul .de .· sindro1~ . sau V ai1_~}npotential evolutiv crescut
W.P W ,. inJerrnitent, ca aspect~1l sa .fi~ ~ - spr.e TV sau FiV, §ansa apar'itiei aces_:~
prezent la eel puti:n.' d.ou.a batai sue- tora fiind maxinia 1n cazuLEV cu,
ces;ve. f~w11UJ.- . .
In finalul discutiei asupra EV, ~ !ahica1~.cti~__yeu~~--- __ .
_d?rim sa expun~.m criteriile de evolu- · . · · r5li:iJ2.\lnc.rde~veciere -praYtic.pQate_-
_t_ivitate a EV referindu-ne exclusiv la fi c-6n.siderata ca· o succesiune rapida ...
_a spectul electrocardiografic ~i nu la .d~, 3~1maLrnfil1.~v~lr"~'§i~9.l~~~»
.si1bstratul acestora {dis cu ti a depa9e9te ·. tri.~11la];g, c~t f.r.~cy~1;t.~.'P.~~t~.JlQ/ini;n.
cadrul lucrarii de fata) . Din acest punct · . 1k~c..anismnLd.e...prn.duce.t:e~te..e.G;:.
de v edere, _d~pistarea pe traseele ecg ..~8P.~A;;,~B.1~r.]i,ntuu:~~, c'el mai ade.s ea--
obi$ni1i te ·a unor EV ·cu caractere ·de · fo~gx~iJll~F.~ii~~~-i~iapt dovedit de free- .
· periculozitate confin11~ ·malignitatea · venta cu care sunt notate pote1~tialeLe_
. acestora. ·In .schimb, nedepistarea . . ventriculire tardive la bolnavii.:Q11
acestor criteri1 nu exclude m~ligni- · t.ahicm~di~· · ventriculara. . . ··-
ta te ~ EV. P entrn s tu di ul a_ctlfa.t .al Caracteristica'. prinCipala _electrn-
.. caracterului evolutiv al EVeste nece- cardiOgrafica a TV este prezerita unor
. sara-- mon1·t onzare
. · ~
..· ~~e
. lt ...
de. ..eel ·-. ',.. . compl.exek<RS>de.
.. putin .. . . ~ ti ·"ve-ntri.
'"'.u. .~ ~u-!a-r, ....-
. . ..... . . .
. 24 de ore, EV fnn .. cl~s1ficate · m . 1;~:r.g,,i.t~;..~'°:~.J/J.s:;;.. cu;.1qp:o~· i. tie. Jie~: faza

f~;~~t~-d~~"rezultatele obtinute la Hol- ie.lJ11~~leL~. ~s11~ti~~YJlti~l)Jdl~iy, (de
ter, dupa cum urmeaza (gJasific?Lrea regula 1ntre ~.S.. 0-::180/min) ' (fig.
~n) : gradt1l 0 · -:-far~ EV:;:''gf,~·~~{[lL __4j . .1.3..).. Aspectul est~ superpozabil_ln
~EV oca~{op-~le, i.:rnlate. ~30/!1.: .~1. <.
majoritatea cazuril~r, cu ..~~!:~~~~~-·
,f) \\~tJ
.) ~
t. ~ ,,j
"'-"'JI J~? 'i--"l/i __ ;221
w.J..- . •
' --
(\
I I I . ,l
', \ { I
I
~' ,' -
. Fig. 4.5.13 .
. . TV. . Succesiune de
· complexe QRS de . tip
· ventricular cu frecventa
168/min .
_: \
·~
. . . . ··'.=' . ... . ·... : ~ . ~ .. ·
' . : . . . . . . ,_;
. '
.:· : :: '. ~~ .. .:. .. : ~ .
,. ·• m
··i ·._ ..
" ' . :" :.- . /:

·.· _\} .·
... i .
l :f . ; \i. . . . ...... it
Fig. 4.5.14. TV. Inregistr.are

. .
esofagiana. ·se
'' .
evidentiaza clar. diso.ci.erea P-QR~.
· disparitiei sale inten11itente, respe~tiv .S.~ll1L_g_§.1.UlJ2I~~~.~: d.~JJt~~a tinge~:v entr.i-

in c azu l ~J2filit~~lJ~~tvliku:hl!~~~"rHr~ - . cu lii, 1n.\~1».Pl.~.tQJ.o;Jn~·~aJaxa.-.p. erio4deL
CJ}Jg,re sau b~t§.iJ...9~fu~U~· . :._ :~taE!~E-e), i ar. ~Jt~. P~E!.~..~~t~~~· ..iD11?~1.~~.L,...
.in prin1ul caz., ritnivl tahicardic .este ~ahi carqi_c, .e.iu.i.E?Jn~.{:el:a.~i.JUOllfyilWJ~L.. ~
intrerupt, pentru ·o bataie, ·de apari!i~ .c~~~~ . .EP.E~~~~,~:~,.,~29..::~.~l ajunge la ven~
. unui -~.Q_l})p.l~x ·.QF..S.:.sup.Ii:,.· complex •~ , t1j~~\1l~... . '• '• ., ,- '•' '"·' ·-~•"'--: ~.--= -'''N'•'"":i._y- • •••
QRS care este rezultatul .transrniterii 1Vla_i_ra1~~~tin1ulii tahicardici ~-e-~ ·. ---: .'"-
-.,,..!~--- .. &oc-.\·.·"'·'"""·~~ -i.;-t;)l'l, ~~.N~~--~~~,."-~~t'.~~~;..-..... -
· u1i. ui i1n p :ufa sin us al care gas e ~te ·"~t:r;ca1=1£1zii:iL-,.a.trial rezultand intr-o acti-
• •• ...,, - • ' • ' • .; . ... ~I. ~"--· ~ ... '.! ~-..i: .:.•.,,;, .. : .•:·.:. "t:Jlh~·:.
·h
1ntfonplator ventri.culul 111.a fara peri-. · y~,tx -i:!t+.j.~l~.: ~I~~I£~.F.9:Sia (unde P-'··-su ~ --~- -
oadei refractare (fig. 4.5.15). cq_gtd.~iietio~gl~p) ~ar~ 1p?a, ~cte'~~-gt{if, -
·In al do ilea caz, al \?illiilPLdt,,.foz,i,;;." .11u JU.11 t_yi~1£U~g~...~f &.g~-~~E,~!!~i.~ ., . .
..ll~~. P ~_.JLa ?#!b~l~.;i~~Pf.J~.:r.-<:-:·i;ll14~~J:411~USn1. . llU~llUW~h~~~.~~~. o st~ cul . po z i ti v
· ···-· electrocardi; ~,·a~ C"'' """~,~~ ····~;;~.;~·:p_". ~:.,,., ~~ "~,.-,
· ~~2~E~-~~~~S~~1119~\£C2).£1~~~.f11t$.~~~1~£j~~,_ · u>~ .-~ -~·-~-,.. ,.~. ~ b+·~JL~:.,.~lX.~~~M~.19.i1JJe,.:~~
=.. .. ..
H ••.•..
.c1.asi0.a-,.~s~ h~~.qz. ~~f'P ,~.~~~~Jj~~~~

. ·1 1· 1~~l.Uti£~Jl~,t~is~~s~~91U~-~~,,2-~~22f
'·~lU.,~,,~,~G,oinpLe.x._~l.,Q;&.Q.R.~J. ~.rgi.t_e peste ·
' " L "J).:•r ,: "".t...... • \' ~ :. ~ .. ,., .,.,. ~ ~"
~~J2~,
. b ·1....... cu ,..-~~,tiYi.t~t~-- ~.t~j,~L
0
.... a., ~-i~e ey~ d_~~~, .. · 1.. .... 1..,~(""'«t...f~yp,~~.::;~'f'"'~··\~., . . . \.\Ji: ...
. _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __.J !~~ .1 a.. ~1~~·~~~~)'!....~::~·-· ... "·.-·r._~ .....,•. t, •• ,. .:.. .~, • • l
J<i g. 4,~_'.12,. ~~phJ.ra y <:~triEul.~~: c _ . . : 0 U!L~~~~~.~~,! ~~e 4·e"'fu'llt'C~U:aiiT. .

· .·. . .. .:. . " ·. . . -:~ :. Ve~t-~1~~l~r.!:.1"'•.:4"'.;';·' •"·' . ~f~ ·l'-.:·\' ':-i.. '_ , __ .. . - -' .
~.9.cu;nµlexelDt.QRS,sirJ,~~ 1 ,\~"'~F~¥!:;{~~t;;li~fY~-~· TV~~~~;;;';t;~
$ LS\;"<.~Q~mP.J,~h§JQ.tJ9;.:~,!£Ai.4AE~. In. · rizeaza ·prii1 perioade s.curte, i 0-15 de
ace as ta. s i tua tie ~~Bj~E$~1,>)~"'~Y~~Ii..!fjg,~~_l~ll_1?:i complex e t ahi card ice (pr a c tic salve
-i:<~:t~ a~tl\rnm.P~im~Yl.lli.D.!,lSal (care, mai lungi de EV), care se rep eta free-
.Fig. 4.5.16 ..TV ~~~·ustinut~ repeti~iva -.pa§e .9~. TY (la li_giita_.9ifer.enfforij ~ · .
. d'e salvele de .EV) Yntrerupte.de p·e~ioade de ritill sim~sal no111?-aL . .- ..
.. . . .·. . . .· •, .
. .n1imai .prin' urinarirea un.o rtrasee d~ pj.iticti,l~ra ~ ~'0· numai.. e~g, ' Ci $r. nu
1noniiorizare. patogenetic ~i t~rapeutic. . ·
. , . Tahicardi3: . ventriculara 4~oJ1~_?.. . :. Se c·aracterizeaia pnn. cbmplexe
_:_(!~ultifo_c.~ia) . se .car?cteriz~.az~.-i~~iA ...__ventriculare. cu fi~EVenta.· d·~ 2·60~2?0)
co~npi~i.e . QRS~de. mprfq)pgi~~-§i.BJi~P-"<· min, care au · su~c~~dv . 6:. pqfaritate ·
• .• • . • • . : • ~. i • ~.,/. ::· ..-.;.·.,.~-~-- ;~ :: . . . . . . . •• •· • ... • --~ \ • •
. .
~ .
ig. 4.5.17, TY l!ao.tica. cu coinpfoxe de morfologie variabiHi survenind la interv~~

neregulate. Diagnostic diferential cu FiV cu unde mari. ·
224
Fig. 4.5.18. Torsada varfurilor - se remarca modificarea
. ~. ~~-~Rte.ta_ c:t polaritat.ii_oc:omplexe_Ior: pozitiv .- negati~ - poz,i~iv.
, ••.••• ,:-.-l . ........ , ••,~. •' • •
rentieJ_~ __ gj_ficiia,_.a..§jz.~1ra. ta
fn primu1. · ~,~11tre de cardiologie, la ~nregis-µ'ar(:_~ -
rand 9.~V.f)_ig,~pQ1~)E$PtlP~f~,?J~~P~~·t~iJEL esofagjene, , ~ndq_c?yi~~-~~-·:s:~_u_ aLe ~
cardiace . ~i a starii de co:q~tienta ip .· electrogramei His, care tran~_eaz~ fa~}[
boh;~,~'l~i. · - ~ . "........ .diagnosticul. ¥ _ .
... ,...._. .,.•., ...... ·
• > •. ,··;t~;.,-+ . . .---; "' .....
· Diaanosticu1
u diferentiaI
' va. Iua
. fri "/·Ritmul idioventricular
~~-.- . accelerat
~ ._.,;;:.;•·-- -~.c.··~-,,.···.-:~,.,.
... ... ~
(tahicar~ia yerifrtcula.r}i nep.aro.xis~

considerare (1a11icardia supravCTitr.i-
C3JforaJ;.ll_q_qgi~~0&l°(p'e . t;~(f d~ uw~--~~~-~-!: ---~-~~~.-.~ ~ . . .. .
bloc de rnmura, de sindrom WPW sau . ::- RitmuI idioventricular ac~derat .
·. ;rin aberauJa). Diag~1ost1~ren-... ·(RIVA) _ este. reprez'entat· d_e: 'o. su~---
tiale_ a fas·t expus la qipj_tolul_respectiv. . cesiune q_ec_?~_t_iy~rjs_~gj~~e_ g~,Qrig,fue
· R~a111in ti1}1 aici doar faptul ·ca, .ln .. ventric~~fara_; eyQJt~~~~ll~.SY__(~~socj ti~
~bsenta certitu~inii originii suprayen~ ~,tti.~~•.~2lt~i.SEJ.fill §i avaJ?d -o fre venta
triculare a tahicardiei, orice tahicardie · .,. I~lt~.~ . .~~1~J¥ru;fo . (fi~: 4.s ._19). · . ·
cu complexeiargi q;.ebuie considerata · fo producerea RIVA este I)ecesara,
VeJ?trfop lga §i aplicata 0 sanctiune- . COilCOIDiterit, ·aparitia UDO! centri d,e
terapeutica adecvata. ,~u~qina. tism QatoJocric ven icµlar. i
anant1.9:_ un~1i_ rit1n . de fo'nd sinus al · "RIVA pe traseul ecg . ap~f~-~-@~_i-pa o..
, .-_.E;JgtiY,~ . bxictfr~.ard~G, .deoarece., .'iri . . c.az . ,:~t;.J?.~~~3l~11?-~jJ:!9.:8~ . ~J2:~t. ~.jlQ-f. ;;in~~~ak~ ·
contiar, -1n-tazl11
. .· .
unei.·... :4frecvente
. .. , ..... . . ..
sinu- -:-.:~ '!'> ·•·"~···r. ', ........ ·.:; ...
sale ·n:on.n.9-le sau u~or crescute, care

.·d~.P.-~§e$~eJI..~~SY..e~~t~ ~.ct~v~~~.lorve\;tii~
\~ ~11 a re e ct op\~·~~. -~~:~'f ;~_:i\{f":·~ ~ffyii~·i} .
. ventriculare va fi preluat de s.timt~lii
s~misah. "Qin acest fapt deri.va ~i \ma
· dir1tce , c_q.racterist:ic.1fo·-~princ.ipafo ale ·
. ·ritmu.lt1i idio.ve~1tricul~r · ~cc~leiat,_ 5.~-·· ·
ca
.....___ _ _ · - - - - - ' - - - ' -... - - · - .._ --: - - ...... '. .. - . 'llo.,
ta
c• ._
sensul aces nu est~_,_ de .regl1la,

per~~ane~1t, .-~~i survine .sub .fo.rma de
~ ~gijJ.Qk~Li~~-j,~~S!!~-~·~~~~~Si.~~,b.itai
. ectonie.e·.·
··.,.. . . . ·
ventriculare, jnJrerupte de
....:4-~J::r~.i~J?.: ~ J-: .»"';-,~~w~:;\ 1:-:-n. :··"·"::.'.... ·,. , ~. : • · -- .... . . - ...\, .,.~... - .....-• •...,."""'!-""··-·
·batai ventriculare de origine sinusa.13.,

·· :-cu···~~t~~·~i~·~· ·~~~p'i~1,·;.S.lii)'1i've,nfrI§~~Iaf.
.(fig.·.4·.5 .20).~JJ. :aceea, : intrar~~ e in ..·
·- -· ··-.-·. · ....... -··· ~-. - .....: ·· -···- .. :.: ..·..... .:~ _: ··:-:--· ·: - _..::.. .·... : . ... ···- --.. ·· -: · ·-·: · · -~-·-· ·-·- -··~ .. ·-····: .. __ ··- "-·-·· ·:· -··~· ..... ...;_ ""'-;"' · - · ······-··-·~·-,.-- -.. ··--· -··
Fig. 4.5.20. Alternanta 1ntre RIVA ~i RS (caract~J}~_peti!lYliJJ3JYA~

--- --..;;;:.._
226
El ctrocardiografie clinica
227
Fig. 4.5.22. FlV - complexe de actiyare ventriculara ample
111 care cornplexul
-
QRB'-].Efaia;:&Wi1ffaiatiiu]§t';f;~~
-- . _.,~~;:_~w~:· ~~:-. ··~ Yef!· . ;~--";y,. ·, ~·-u,~.-~
. l~JllJiU.~1~t (fig. 4.5.22). · luarea ~G~jyi~~t~iJD~f!JJ1i£~---~ F.9r~~lu

·Fihrilatia .ventricuJar..~ .. . Se prin defibrilare electrica fiind mai de
• • • ~" ....... , ... ., .. .,.•,..--.. ....... -c.":u. ) f . . ·.-~:t. ~.;. ~,..,.,..,.. --N·• ·""~V"· ...... f_;," ' •.,, '· ••.• ., . ..-.-• .. •*..t'I' -·~';•"" ·"~ •..,- ~,...~.,. . .; . i_ ·•.. M..-.r.• -"to.A.,
caracterizeaza prin unde fibrilatorii cu · BQ?j.Qil_a~ ~ . ·

g~sp.o~~ t~~, . forn1a ~i an:.pJ.~~1.Sh~i~ total Al dotl~a tip, .~-i-~7,w6~~ii~s1~-~ni,t<?i, s
~! _ l}..~r,~gy.l0:1e care ''g.~,~Jl.<J~ oric.~_ sipte:, caracteri.~~sza .Pii~J:.~9-.9~.~ ~~l-~mplitu
.fp-P:ti~are~. Aceste unde al1, a$a·cum ain cUne.' s1~~ 5 tp.111. Ad~~eori mnplitudine
·-· ~ratat anterior,· frecventa dy· ~sQ~_Q.Ql -~~est·ora·~s-te . exti~"-((e~·ica;·~inca
' • ~"'~~lf.!~4'~ ....-=.V.;~ . .. . - •• .• ;' -.- ·- '-"'' ·- ·-· : . ·; . • -· ---
1i.1i.n (fig. 4.5.23). .. F~_V cu unde m1ci poat~·fi confrn1dat

. ....:.."' :':·-.. '"'-' .·;·;.. •.• . . .,,,.. ... .. .. ~.,,.., ~ ,~;.·-.1111..ce.• l"' .. ,,.c ,:~ ~.~~. w~4'1>
Din punct de vedere elect~oca~dio- ·· f.E_J~~~~~i~31~i.~. a (fig. 4. 5 .24)

grafic s e d~scriu J49_1}..~Ji.I(..klr. L2£J)~:L~·~ A~es_ta.}?. s..!.e ~! i-r:otivul pentn1 care, 1
In pri1nul _tip,.fiV cl.1 i1.ride· rn-ar{~_a111pli- .oprfrea cardia·c~(priri asl"s.to1a:: lii.cazu
•. · ... . "" l.-~71'~ ~~~~ ·- i..:. .. . . •• .. ,(·1. .. :·_ ,,. .. ~ .... ~...;..,., . . . . . . . . . , _ .•• . ·"..-l:.€-ri';Jii- ~'!..-~i..o.r---i
.. ~i11~a. -1:11d~l.q_~~~l.~~,PJ.-~.~;,.~-:~:~~?. (fi~. .. ._1J1.. ~~re_._~~~~st~. .~~\ es.~- ~ !.?~~~-!l:~~ - ~~e.~5~~

4. 5 .23) . In.9:~£e_s,.t g_q i. .ubnl~tia .v ~n tn:: S~J2-2§;!~. .c~.~1?1111 ~ ~~-~ ..-~1~~ •.,~2~S:.~1~~E~~
~~i_er_~"'P..~.gJ~ . ti u.~ .Qf.sh~~1.o_?~i~~J~ .-~ ·i_. ~e · C];I~:· P.~!IBi te·· r,~i?staur~-~ea i-1 t:n-~1111
· ase1nen,~-~~~-C1'1 .- ~$t~ . .rn~1J.t ~~a..~· s~n~ibila .JlB~1sal_in . cazul iii. . care era, de fa pt
la n1anevrele
'
de resusGitare,
;-:... ,..._"\~~"-=-.-~'"!.-<f-..-•· ·-~~:..Jr, · :..~···~-"'·t:i;!.o··~;r '-':-:'-·~·A'"~ -
... - - .. _.... _ • ... · ·· ·
·
~~:.·
: · .1•• ·
refr1sta~ .vorba de ·a FiV cu frnde

•'' · - ··"'- -'!-~-. .• •,1u1_.,,..
,, __.....
Cl. . .. . · . .
.~--!'""----r-. . ~~~i
~ -· ·.
! . ~.·~
•
·· · · ·:'
•
·.·:-r~..i ~-:?~.aa..~
·
mi
, ,._,,,., • ._.:""'~
~,.....
.•• ,,,........ '°""""""~~
....... ,,
Fig. 4.5.23. FiV complexe de activare ventricu1ara !nlocuite prin unde fibr_ilatorii
free 1ente, neregulate, de amplitudine varinbila neurmate de raspuns contractil.
228
Electrocardiografie clinid.
. .
Fig. 4.5.24.
.
FiV-=-c1LIJJJ:.de rpici. -~;-::-_- __ _
Practic 1;ti este necesar.diagnoshcul Fj:{,r' diferentierea trebuie racuta ~-µ
diferential, de'oarece fh1tterl.1l ~i fibri- tahicardia ventriculara haotic.a·, 1n care
L latia ve.ntriculara evolueaza clinic cu · runptirttfu1e·~ -~1~~d-~l~;· este . rriai m~~e
§~·Din pui1cide ve.d.ere st~ict .. · ~i 1n cm~e se p()tJ~.~.]±}.},qf;l~!.~1.~ ~h.i~rda~a ...
electrocardiografic~ flut!eruLv.entri~.u- · defo~·mate~ · . ;·?2PP1~~.~1~. .Y.~r]}ti~,vlare

lar · trebuie diferentiat de tCJ.h!.~. ~r.clj0 QRS .~i faz.a terminala' a acestora..(ST ~ ·
v~a, dife1~e~~.ti~r~ f~j_l~ . p~i; f)'," . Difei:~n.t1~re~·'· ~s·t~,.J;J~p't''fo.im.ai_~,
iinpos1h~litatea deosebirii, in .cazul - d.e·o~1·ec_e . tahi~ard}_i ..Y.~i~fr{f~jJI~r~-4~P; _
flutteruh~1i v·ei1tricu~·~.1~,· a·c~ijl.~~~~\1lui. tic.a ct~? .~:~~~. ~~-~.~L~Pisi.1~1. .fi£l~.~~~tf~
QRS de faza term_~~1~,rn . ST:-J. .Incazul ventriculara. · · · · -·
.... ·.,..;. ,~..T\o ..... ~J ~,:.:_,;.,~;:..~~~~ ... ~:;
229
,/) {1•/ , J' ,"'/ I o -,/ 7
I(_.,/ I ~ './.. ',I j ' ,/ "l . w• /f
.,-,.,, 'J '
· 1 ~' !:... .. \ {,,~:

r_,!i~j?D ;p?IA ·C((f/...,{ 0() ! (-"'),_. 1,'. -,)J v ~l':_/'
-.../1'}
I// .'f I;,.-~,)
, ..
. (! . ,..• l
)l_ ' . 9.
,,
I
TV.6. BLOC.UL ATRIOVENTRICULAR ,
~locu-1-a:tri-G¥enti:-}&ular. reprezinta -·~n.:~:Lt~J.12JdI~Ii .. ,g~ ., . C:.QJJQP~~r. ~ -- atrio-

'I
int_ a[~. ~~~ea_sau int1~~n.1pe.riA,,jpt~P:P.i :-.. :. J!..~1i,triG111.ar~. , .c.i. 9~t,Qrit~. d~pa$irii ca:ea-
. · --~~,it9_ti~~~~~~:P~m1.a~e.rit~, a jj_t~_h_i_g§,,Jim1$,mµ.~~:~~·a~J:~~C.JEin}i.
(cqnducerii atrioven~g~ulare .-9:_ impul- · Aceste cazuri 111:1.~~r fi interpretate ca _ ·I._
suJui. Inainte de · B:_:9:e:s~ri~ tabloul bloc atrioventricular, ci ca .. blocaj al . -
elec~~ocardiografic. al BAV._dorim sa,-_,. fran'smiterii atrioventriclilare a impu,1~ . l ·-
subliniemcilteva lucruri, .··. ·. .. • sului, . . . . . . .'
Prezenta BAV nu este conditionata · · V In Urmarirea · ~i diagnostic area ,~,
de preze~Ja ritmului atrial sim1sal; electnicardiografica a BAY este im~ __. l.
~~19cul p1.1t.~nd fi 1ntalnit ~i 11!- cazul in . portanta ~tabilix~;a.;..~~~diu!Ui :.?J.~estui~\ ~
care -ritinul atrial: este. reprezentat de de~slipra bifurcatiei fasciculului His I
fl-utter atr-ial sau fibrila.Jie.atri.aia. Daca (.;Rl?_~-~}}J2I~£1ji!¥LC!:P) sau -_ded~_sugtul-hi- ,~:- . - J
.. clasic, ·descrierea BAY se· face luand . furcatiei fasciculul'ui His__(bl9fj;qfU,:" I
·· in considerare ritmul sinusal, qceasta < bMiC!n): .~ceastil' difereritie:i-e este im-:-~... _· · ~
-se datore~te faptului di grad~le .I ~·i H. portanta deoarece 'blocul slmrahisian (
deb loc atrioventricular sunt dificil de . e_yolue~~~ .~u .rit'.~=-~~ ·;;:~lrp.~re ,!GtQ.::'. ' . •T,?
diagriosticat in a_bsenta ·ritm..ului JOnd10nal a canu frecventa este 1ntre "'
sinl1saL · . . · -· , . "}''S::S.Q;;~_ §i care!°penni·te supravie- 1.
In al doilea rand, pentnl dragriosti- . tuirea bolriavului .~pana Ia . diagnos~ ... ~·
./=:'
I.';
r
. ~111 .BAV este necesar~ ca frecventa acti~ · tic.area .blocului $iaplicai~a sariqil{nii .· · .· . .
- ~i~~~7te~c~r:i:~~~~~::1a~~:s~e!~i~ .· .· :~~~K~{:;~y: ~~:~;;b:~~fri~~ -.~·

60-WO/rnin.· Se cun~~~te ca in cait11 .. -~-~~:., . ~. 9.tii.-1?.1~,L~Y,glJ.-J.~t~~.~.-· cg ritaj ~dio-· -. :.-.:·1. ·~
unor activari atriale · fr~cvente, c·a ~~! yentric;:ula~ ?~ . ~5~par.e~.,£1Lf~~~~v~nta..cle... , 1
cazul tahicardiei atriale._ cu bloc, flutte-:- . ) 9-4~~~.iEi, instabil.,.;,,~9ucand bol_n_ a- ~r i
rului atrial sati fi brilatiei atriale, trans-
miterea ventriculara a anurnitor impul-
vd. ~e·~-c!.~e.~s~ ...UD..!~.e~na·~c.rqe_ e,iarp,-=- ~.aslt...a~flt
111 11
. ~ t;, $._ic.maz.atJ. 9.Br,_A
_ .9Ve llJ...~
suri este blofJJJ:,Ui~, IJ,],Lfiajgtit!. c7;"ffiP1et ciit ~i, indeosebi, in cazul l
230 (
,i1
/;·I_-· .. -_ _
I • . i ~-;
·~/_, . ./, .. ~ : :, ~
( . .,, . ._ -< { ~-
. :,ff ",'j
_ , - I T~
i .
£1k Q1,tl/' Electrocardiografie clinicii ·
de conducere atrioventriculara pe t- · ....1.~-)., · ·· · · · ·

n rn ~.~ . .~- ' iar act1v1tatea electrica ventrj-
b · -· .. _, -
stab ·1 · -ea t' . '-
pro~nos icu 1m a c: 1 d 1
1 11
,anse or e cu ara_for;i~ cor dusa de~i~11p ,l_g1~i ge
v • · - • ··-·· "' •• · •• ..
: evolutie c b . ,
JJ . . , , ~1 pentrn . aphcarea une1 sane- 01-1· ba1'ne · LL :u: 1~ sau vehLr'·~ c 1

trnm terapeutice p reventive ~;c ·'· -·~- ·. :; .:· · · ···· ··.· --~ ·i >- ""'-., 0
. . __ _ . . ~,z,'11AV gd ·· ·
;I _ ~--Se descriu txei grad~ d~
b!oC. -- ,",'BA~?
g'i.'{se C.llJ!J&te.rizeaza prjp, ' 1- _
·• , ~AY gr I se caractenzeaza prin alungirea l'Rl~'P(:Ste il,.20- li:kc\ la
:· rntarz1erea transmiterii akieventri- · S-;-J'bi~~ sec ~
1:~ cul~re .a. i1npulsurilor, dar J~ecare JE:-~~:in~l .•.
impuls~ s1nus_ al:este utmat, in. .{i:pal, ·de alunairea intervalului PR este medie ·
. • . . . .,1..
oa2t1vare ventfic:uJ§:ra . ... · ~ntat 1ntreJ,S,2.~[~zC: (fig. 4.6.1). in
b
· . '
-9In .J:2.~~~~,,&:~1g,l}l~JLit.1'# 1mpul- . cazun excep}ionale alungirea poate fi

-.::.s un s1nusale. · surirtfa1~smise la ventri- rnai mare, ajungand laA.oaro·s so~.
_c oli, fi~~1d unna~-~ de activare ventri·~~1- .~Cb~tf~.~il~l3~J~~). .
~-1ara, pe___gancr ·c.t_ltele ·sunt blocate,~ . ne- In gen_eral diagnost_icul BAV gr.I
J i.in Q µr:m ate de acti V are _yen tri cu]arii. ~ii~~ii, n eri di ~il.n dU-Se pTO b] em e
In BAV grJl_§_~jntal.n§~~~JrnLsituatii. deosebite d~. diagnostic diferential.
in_l!Dg Q,ininosi tua tii nt,t1P._~~u.J.su - J_o_lll§i, in cap.1ril e 111 care jntervalul - ·~
Ji\9.Ltnms;mis e .este egaL.c;y.,;i,c;.e)J}.)11 ~-~- es te mµl t alµngi t 1md?c t .sr; p oa_te •.

irrlpu}s_~ll2I.\?.l2£.~!~+.bloculp~~c;!~~d,,~.;. sgpJ.<lPlJHI'!. pe l111da T precedl".ntii,
IJlill1.il££l., Ji.6V:grJI 2,/.J . · · , · · · nefii11d vizibila la o ~x~11'linare super-
. " . i· ~ . ( . ~ 1 . ulsu ' ficl'afa..a~ ~1ec,trocardiogra1nei l1j_ac.eas-
. . In a ta s1tua. ,1e, nmnm1L . EPJ?. _u.,~,.N··- - .. .. . . . -;-- . .\ . .
rilorJransmise este .. mai Jnare decftt til..siWatit: intra In discu}ie diagnosticul · {) . .

C:cl~i impulsurilor. blocat.io, ~ind
Qen1}-, diferen}ial cu .r.i.\J].~~ ~J.(1-
X
mi t c~hy_gr.JLc;~J?l~~.ilJ.t_yr- ,.~~~-~J~~t. )~1 es_t5 rapid tran~a~ prin .
---· --·- "· · · · ·· · . e~amrnarea· atenta a_electrocardwgr_a.-._ .
mite;nL . · ·.· · · . ·
~~·y~;~sfii'niit, In a treia situatie, ~uma- · IIl~i9i evidenJierea undei P supra:piise
rul impulsurilg ;,_l?Jp,c;a!J'; ;<e.§te J11i.!1ll1;-\!.l~. p~_J!J14a T precedenta. in C.'1?;1-l!ile cu
&; (; §. t (;er.al jmpulsurilor ,.t~il;l}S!J;1!,~.'.°.~ · prob \errte, Uri~~r disociazil. unda.
1
-·-·;iit~t~a,fiind dei1umitil. citBA'y'gr~tJ. Pde unda T precedenta, Iac§.nd-o net .
~~icti?~fC av~ri.'$.~!f' ·. • , , · , · · . yizibila, cu.r-apg;r.:t_.f.)k.&P.J.J§tal.'J.t.ffi.cazi,ll
.
~ Bh.Y gr,W se_caractenzeaz.a p_nn ~..,ji;;1J} poa,.te condi:u;.da dispa-
' n tr~ru erea tota!a a tranSIIJ,1. ~,~r~1 <!)JW- rit.ia rit1~1ului idiojonc\ional accelera1
~; [;:i~r;;y~~-~ 'im'pu!Siifoi, ac tJVJ ta tea sau ~vi ~en \i azii 'und ~!_~ P ~~~.o ci~ te de
1
..~-- a ~ /( f', J, / / I/fr ,/'fm/r/f'!rh :/.-(11.,.if{f/il.\-c ~ '1;;f
1
· ::: ?7*' 231 /
/r)7
v I 11 -- -
_ , _, I'• ' ,. . . . , ,,I/,
I • _. ;· 1 r"/?~a·
I 1'Y'/- •,., · ,.,, .. , ,,....,,.
.- ;'j-...
1_
,,.,....-:- 11 /
l;,/r!;J., ·;·"'. '/ 11"~" 1 ' /' '111:.r .. , I ••• •I'. .I_., . .
1 (: Jj (I If • 1~ 1 ' , ' /
, : _.,.. - i r· ' { .·
I
I
.rf
~
·;
comnlexele
.t"' .
QRS, in_,cazul
·. .. - ·----·-.
· idiojonctioriaLilcc_ele~at .· . .. ..
.
, T)n_"a:! d1agn~_st1_c ~ifere~ti~l*Jfil~J-L o&f~- _f

ritmuli.1i
.
,j.
.
studii de. . . .electrofiziologie
...............';"""~_._"'i""':~~~ - ·11!1.!1!•7'~
res_Pectiv_p_n~ 1m~g1s~r_a~~~~,;_
/'{()~'! vcld:f( ~
endocavi-. . ' 1
·
.este aceia cut<i:.h!~li.'ii&a,t,,Q.~, : ~~ / ~ f-{(!) ~- "'_

.· ln cazurilein care una dintre undele · · J3.&'~g,r,.~~~~~~~J~~~ _ L
P'. --este Sl.Iprapusa pe.. unda
- - . : . .· .-- . . ·=·-- - . -·.
T preced· e.n-
.. . ..... .
n:iH~_pt~ -::. .. · "·. . . (V\h · t . ?:..~'
,:...,..,.,i{Jf{-~.i:;,;,~."I~ ·
. ~->:5 · ·-'° ··
. :J~·, ,- iar a doua unda P ,. es"fe tiarismisa , .A9a cum am aratat anterior, 1n BAV
._.: ltl .ventricuf ·q·u _interval.._F.'R ahmgit., · gr.II cu batai omise intenni tent numa-
.-~·~_ ?:win-~rea atenH1 ··a .·tras·e.ul.t1_i,-e.vi--- · n1l impulsuriio_r. ttansmise· l_~t~v._erit~I- .
dentia~a doua unde de·acti vare atrial a · culi _este inai. n1are d.ec8.t .riumar:uLin::i~- .
pentru fiecare comple:x: QRS fo cm.~1iC PL{fSl1fil_cit(~~deJo:r P) bloC:ate. Exista
· ·. tahicardie1 atriale cu.9,loc. La .n.evo.ie, ·. 2t_iptlri _de .BAV._ gr.II . cu ba.ta_i omise
. ,~g,m~~J@~:~Jli».£.~~w].si.L~r;.a, Cl'~- inteilllitent, respectiv tiP111 I (M9_]Ji~z - ..
.-:- ,· ·~and graqul d~]~-.r_oq~~ ~.yidentia·z.~ . ~}-~~- ,.1) §i:. tip1J.L n~~(M.obitz)I}. ·. Tip_vT_. ~ ·~e;-._.· ·
unde1e P. ~ tapi~a~dic.e: _ -. · · caiac :~i:-_zea~ii_P1in~~~~d ----
1 1
·
.·,·- _Refeiit.or 1a · proJ?f.e.rria2~ed5i1l11Ls\j_
.... ·~-·----·- - . -~~..~til'tit~ .
~ regu a...~..J~-
a ungITeanrogres1va·- a interva If
...ffl!i~"'z'{,>;w,:..··~·~ :.1""·:., ~rt;.i~.::;.;i~~~;'il-.t~~~~ . · ·
pra_~fal1 _in_frahisianal.b1_ng1lui_.hi _ cf1~\1l· " l\~i\~t;~~W~~\t~~~yp·~~~~f~P~t~~;µg:~, .·. ·
· BAV gr.I ~g~.A;~t~1Pt.~,gj~,,?rr~~-,~~b£9.,?;!t1~~· 4~6.2). ·Dl1pa ·unda P blocat~ ddul se · ··
.Jl-£"L1l,ta; i ndife.@n ( __da~a c:m~p l.~_x.e_ l _ e . reia, urmfmd 0 n_oua alungire·_ a"inter-
QRS sunt supk. sau l.argit.~, respecti:v valului PB. pana la "o · noua unda P
coexista ui) bloc de ramura. Precizarea blocata. Raportul blocarii este diferit,
sediului se poate efoctu~ nurnai prin putand. 0 de tipul 6/5, 514 , 312 etc.
~, ,\J
0 ':P~, 1 ~-\·p; 'l ri ',~\ ~(U\!.D-/ 1\i-
232
~ / I
I,
l"
. Fig. 4.6,:2. ~-6'{_g_il_~~· b~.~~~i_9~~i~e __~n-~r~~l.t_ent,· ti'Hi.Mobitz r,)!Z-1:1.1.initial
de 0 ,08 se alunge$k progresiv 1?- 0, 16,,; pentru ca ceacrea3-a und~ p) sa
· fi~ blocata (neurmata de complex-QRS) in"conti.i~u~re ciclui ~e ·~da. · .
1
Acest tip~e bloc;: poarta ~i denumirea variaza nesemnificativ 1n cazul arit-

de bloc d e tip)~Yen.k~~li:9i are in _miy_i sipusale, · ~i nu exista unde ·p
P~-~te 90% din cazuri 6.JQ· ~+izaJe.,._~ blocate.· .
.•J;yr,a)'.}i_sL~rJA " " . . Un al doi1ea diagnostic diferential . .·
De 1ne11t10nat ca,- dup.a unda P al ·bloculm de tip I, este acela cp ~::;.- -
blocata, prima unda P transmisa poate trasistolel.e atriale blocate.· Se difere~
. . • . . • . ~""'<'~"~~1Q1(Jl.:.IM-~.~-·" -•'•~'~' .. ,.· .;; . _--.
~_ve_a_ u11 interval PR .n ormal sau J.i~~-~-PI_i:gJaptulcaundapblocataeste .

alungit: id~~!i~-~-"-~a _ )11Qr-f~logie §i.._9_ri_entare
Avand in vedere ca, din mobve .a y_~_gto.rj~Hi_ C\l rest1:11 uridelor ~ ·de pe.
caror exp.licatie' depa9e9te .cadrul lu- tras.~11(9rientare9i morfo,logie diferita'
crarii de fata, in paralel c~ p.relungir~a . in c~~ul ...~. ~~rasistolel6r. atriale blo~
inte~val{1l:ui_PR. are 19c .o .scurtc.tre .a cate); 9i prin fapt1:11 ca unda ·P blocata
intervalelor_RR, principalul diagnos- nu survine pfec~ce, ci 1a tm interval
.tic diferenfial al BAY _gr.ff cu biitiii . P.Ello_ nirn.l (intnvalPl2':<:i~te;cv_eluU'l'
omise intem1itent de tip I este cu~... nomrnl In cazul eXtrasistolelor atriale
mia sinusaia (prinmqdi.ficarea progre'"" bl.ocate). . ...
-5lv~ ·a·11;f;{; alelor RR). piagnosticul .__;~~ g,,r.IL.~1l.~,t~.L.~~i~~~er;_~
este U$Of tran~at prin examinarea IT1i~~P.-~-~-~~JiJ?.)JJ~y1.9.pjt,~""'"§.e carac-
intervalului PR, care_~~onstant sau · terizeazii prin aceea c~_iA±fd~~E-
,.. ·/ L -z1 ; 1 r/,11 i ·[ . , :,: ?,..,,.,
"~
fti/,1' o 1> •:'7 // /~:,' I) ·--{j /. ('./ \..; ~ (' / -J J
7 /c~u;/ ____ -~-

l
este. co.n stant 1naint.~ .de und~ .P .. ~l.s- jumatate din cea a ritmu 111 atna e
-·~_j~·r~'i.~~,;:Tb~~~ea ~~·d~"}" . p"--·sl.1rve1:iiDd regula sjnusal) (fig. 4.6.4).
~~i9.~e~J~i;,:,p·~, ~~~r~;;Tt~~~~ffii- . In!ervalurPR al ~~~ail~~ transmise
? j .~~tijf~Je4':~ j~,~-ai~lt;~~-;~~~~~.~~;po6:~~{~~:zj~;~i:~~;;;~,~l~~~G:~;:
1
~~
~
i ~
.~
·~ 0 · Fig. 4.6.3 . ~AV ~I c~1 bat~i omi_se intermi:~ .Ji ,. !(_ . . . . . _, -

~ ~· •..·...· . .· P~cunstai~te de ~a~ blocata (5). f ~( N~i~1~~0~
1
.• .·
. . J.~P.or.cde_.Q[oc;;aj ca ~i bJqcuL43)kRJ. (vezi capitolulrespe.ctiv) cJis.tariJeJ,e_J:P1 .

Sernnlfic ati a sii es te lns a difo~ifa, fiind. .C:ilfa, .i~~:L~\J:l..mmpll'.LQRS_p,14\]fi
~pto ap.e. i_pt otCi ea11n a._ i111 1219.g. ) ~1 ft~;" n1gi_ nJ}.c:i~.-~9 ~- s~.~, .9. ~ : ?.~~P?t~~i.~,--f:P ,.~ 9:·~...n ~~ /_
d
J1isimi .§i achicari'd'lm .semnafqe aJarma includ.:.Q~QJDRl~::~~;Q£t.:9 ·... ... . I

. ·~:~ffif;·~:p.osibil~tati°fi1~s·ta.fa{iI"~Ii11i ' EL~V .. Atui1'ci. 'carid"'coinplex e J e ;iep tri-
csmg~tliaf~~~~~ii.' .' ''·'"'':"'"'~''"*'·""'"" ?l1lare .&l1Ilt;L1pl ~ sediul bfocul ui es te .
··...\.-· . Pfrp:ci'1J'~l1il. Cfiagi1ostic.qifetent.ia,~ · al .· ·ri1ai ·probabi.l sliprabfai~j)~ ·" de.~i lo·ca- ·
.b1oculi1ide tip II este acelaq,lt~?.\.~T-1~:§.~S- ' lizare~ .nu· es.te: cert~,. prefer~ndu'-se
..;..,loJS~_,~Jf,i~~~~S(.g,t~, dif(_'.~2~~:!!:...,~"denumirea de bloc d~A.tuns;i
.· ~candU:--se s·nnilat ctr ~.e_.~.·,qe_~:~.tl~ §: . .hL -~ ca11d -complexe1e: ventnculare sunt
. ·~ b-l,.~;:,.,.;.''1-'/1~-fl<•'!.,.o-·~·:t'
oct~l.-cf~-: fi,~,;it.1..,._...~ -T."-~-:::"~ ·~---~-~·(\N\,;;'\ ._~H._
1
..
.. ~~~:;.;:f . ·:_.:',: ·:~ largite
-;:::. ~ ._ · ... , . .
(~xista concori1ite.i1t., tlllburari
. .. · . . · · . . ,
.
~)?.~~~g~%1!i:3~J~_ . .- ·. · · :._ · ··, . . .?e_c_onduc~re inrtr~yeµtrif_ularaJ.~_blo~
.;, -se·car.ac~erizeaza prin fapri1I·ca tot cul e_ste .~enmnit blo,c d~i sediul
.a dot.la unda, p este blocata, nefiind .- sau este, mai' probabil, infrahisian. .
transrnisa la ventriculi . Rezulta un '
Diasmosticul difere~tial ·al BAV
'-" l
ritrn ventricular a carui frecventa este gr.II 2/ 1 va lua in considerare:

I
1·
I
· .Fig. 4.6.4. BAY gr.II 2: t. Fiecafe a dona mid8. P nu este urrm1.\a_cl.\!.cCmw}!</<. QR~
. . . ' . __-::-._ _.;' .. '.. - : --.: ·:: ~ .- . . . . . ; . .. . . .--..- .. - . . .. .
•Bra0.i_c_ar.dllksinusala,_1n cazul 1n · eel pu}in doua QOD}pJe~.e; a_tri~le i.1-1..~

_g_ar~ u;da P bl~~~t;i-;;t·e s~prapusii pe P) consecutiv Q1oY~·-
.UIJ~c!~ T a complex_ulu_i_QRS prece~. ~nt. •~AY . ~q.rripJet, in. cazuril~~.~~3E~~~
Di a gn osti cul este rapid tr an$ at prin fr~~~e,~t<:.ri!.m1!h1i. y_entrir:u la:i;;,.esto@.,s.uh_ ·
exan1inarea atenta afazei terrninale a ' 40/mj~). ..lJiferentierea este u~oara prin _
co111p Ie Xu i ui QRS;1 in cazuri le_ CJ.l evide1~# ere a un ei rel_§:fil cQn§Utn.te,..P.i.~.
problerne, un efort u9or tran$eaz3. J~ra V'!:rial:;_llit~.~i11~lului PRjn
·. diagriostic~l, disociind \mda T de · _pzlil BA.Y ~Q §i prin di~%.U<£i<hdWw ·· ·
undele P bl'ocate .· . . .· · . ,.E22~~L~f-i.s.?.tnp~ex~l. e QRS 111 cazul
~Pr;zent~ aritmi_~ v_~ptrirnl.ofazice · ~£2!!ml~~filF$'a-"'
ri di ca pI-ob1enia~d;-agi1-ostiC1.{1Ui°.dife- .. ~i\!..intm.'11~1\._ .. ' ..,..._,..
rei1 tial cu ext~a9jstolY,k atr.ia1eJ;il0c;;ate I, • BA,.V grJfd_ (! grad inalt (avansat). ·
big:~mir).a.te,'. biag{i-o~ticul este tran9at ~;~~T~ff~~~a
p;:i1~- ·a~P~~tu1 morfo logic ~i vectorial · . _!Daj o_ritiitii}mdelor P, 1~..,.qlJ.1i$J:if.
al undelcir P blocaty, -identic ~u ~l . ~-~~~~~ -~~~;e.Jm.
···-- unclel-or P sin'.--lsak.-cl~ p~tras~u ~n pnn ·- s~~~g=-~~~4~!#.f .~-·tra"~:rci~~~~~
faptul ca precocitatea !or· este mai 3 ,-)~, etc (fig. 4.6, 5). . > ..
putin exprimiltil decat in cazlll extra- · Pe traseul electrocardiografic apar

sis to !el or atriale blocate. -~1l~l!!l8illl..~ixi,tat~~
. I ye11 triculara
~ a:.~t.Jt..f<'-~~~~'!'.......;!'-~· - "' - . -. '
•BAV d.~ gr-9;~. ~y_~§ aL§_~aracte- _Q9-.1J7;tu:;;;1:re.•fac...c<k.li.l.QcuL.s. ~.J,i~jp31 t

rizeaza-Prin faptul Pe tiaseu exista .§.L.ii:)],tg,,r:m,i.t~. Se afirma ca ?.im.P.tCJ~~-
ca
. Fig. 4.6.5. BAY gr.II de grad.1nalt (avansat) 3/1 tip~·
L _' .
J_~gi~-~J~~~!~ . .Ji. "'.un g,o.r.,i.~;·111 ai.-~s es~e.ra., .a.ritm.YL4.~ntr.ic.iil.aL.e.ste J1ere.g1J.1~,

decat in ·cazul blo.
• •
~nlt1i\·:.atrioventricu~
"'°' ·,..._,, • ....
"l - .:o1.-,. ••• l".t.':..'r:~ ·~t":f•:l':,..'.;"'(•· I ~·:h
' . ~· es.~,~: ri_p~Q,.~ . Q.:~~Q~~ .i!~,~. fe..gul~tjn:..H~:ZJJl
~ ·dr''·'lf.pr,~.~~.,
suprahis.ian~.,.~·f\lt
lar con1plet~-~·,f»'"'-l"'-~o"''\l'"t.Y.'o~C.l"!."!''i/-'"'f'"~1
'N?''""""' ...
. P'e parcursul
"'·. .,. . • ""· ! ' . . · t .1 T1! 0.. 1.. • ,,.._,• .'
?..AY(!4-9.QWP-l~t .
acestor pauzepot aparea_sc~parij 9~E~ . ~_B.l.oc_uL. ?,. ~no. atri.al . intra in diag-
· ti.o{~~f~-. · -~·. " ·~~1·~-en'tri-~ula~e J .in
'rI '·~· r....,...
;.: '. . [' ;-.......
functie a.·~
· · · "• .. -.......--
.t ..·..: ... -.. ,.(:'"I• ~.-~·· t~ 1 ~:. r: ~· 1.......--.··. ":· .......... .
nosticul diferential prin frecv.e~Ttajoa- I
I_
M • - • 1 - • ..- ...
sedi.iJ L:h 1° GJll~.J.i. . · si'i a activi'irilor ventriculare. · Recu-

.; Ca·$·i in C!1Zlll blocuhli 2/ 1, prez¢n!a noa~.tei-ea acestuia este fac~la . ~at~1~ita: 'i
unor corriple.xe Q~8:§1~e (bloc d~_ tip · faptului cape parcursul pauzdor. v~n:. i
.6.) pledeaza{ · cl~~L ~_n.it 9~1.··~bsoh1ta triclll~re. ·nu se inr'egistreaza. undc;!_ P ,
_certi tuQ_in~_ pentu1_~?-~.gi_~1J . ~\lR!.?:hisiap .
al blocului, iar ·prezenta unor com-
blos_ate, undele P fond ln schirri_~ ....
pre7Pnte in ~~z11l PAV rle· a-r~ad inalt ·t
1
plexe QRS (bloc ,,sl,s .. tiP..~)
P.~I!:~I9 .~ ~~9.i.l~.L infi.-.0J:iisian._. a.l .blo.Guliti. .
l!rzj.tf2
. Are trei caracteristici electrocardio- -. ,._. ; i
¢-?B~~~>~od;~[ " I
.·. ·--Diagnosficul difer~ntial va lua in .g rafice de 1?.a.~a, _. -· -.· ·
considerare. . . · PJilD?:"".~~ep.r_e..u;Atat~.cl~-Jrf£;;,,, ·. ~
· -~'t;~l,eJ, di agnOs ticul in - _ys;Jl.!.'l ,'l.ce!ixill:ilm:..Y.t;;U!r.kulari:;,, ~yh4QL ·. •
' triin d ln di.sentie prin frecventa extrem ,UJ,i.rt,;. c~ {l..c;l.s.:.,~, ~Q,ll§l ~§.tt:..rn.Rrf Z:..~ t<J.t.i'i •t
9-~ ~-~~d\_is~: a activar.jlor: V~J).triculare. ~·- . ~~ ..~~-C}tj,:;1;;·~~Jti9Y~ntriG~1Jat§,~Jl~.e.~.i$;. .
I
I
a
Diferen ti ere se realizeaza p rin e Vi- ·.·' tilr.cl JliYiOcti:;l atie St0;t ila,91'"Ci~c~!Wl?.
· d·entiei-·e·a disoci.erii. atrioventricuLare · i1~·!~-~.:.- ~~.n~~J~,_._.l~--~9.L.c.~0J~p1~~e..1.~~:o~~.,
..(raport PI\ _· n~~i};t~matiza.~ 1~ BAV · .Undele P sunt 1~, distante vari~bile de
cornpiet) ~i pri!_1_~~~~·t~ritct _unei relatii ~o_ipplex_e.le QRS}.fiind . sih1ate inairitea
sistem·atizate· frrb-l·o·c~rea- u~ri. delo-r-P · in ~--a_ce· sto-ra< s-up-rapu~e·.-pe-·- a~e-stea-~··sau -
cazu~ BAV de gr3:d inal~. D_iagnosbcul succ.edandu.:. le, fara· nici · o relatie de
este dificil in cazul BAV de g(a.~}nalt i~terdepe·n.den.ta 1rrtr~ undele, P . ~L
cu scapari ventriculare, diforentierea complexele QR~, care nti stint rezul-
d.epa~ind cadrul 1in1i tat aJ lucrarii de !atul transmiterii ventiiculare _a in1pul- .
fata. De asen1enea, 111 cazul BAV de - surilor supraventriculare (sinusale)_ ·
·grad 1nalt se ia 1n considerare faptul · (fig. 4. 6.6, 4.6. 7).
236
cardi ografi e cl inica
Fig. 4.6.6.
BAV gr.Ill suprahisian
cu RlJV, cu corµplexe
QRS suple, frecventa
48/min. Se evidenti-a~a
9i disociatia A-V.' 1 -
··:::
· ·~1·1' .·::ir
•: ~.·~-·1:i_~;·-..::.j+'~ ..\J../_111·. ·.·. :. 1_ i-,· !·._~ ...1},:r.·t
·:i:>. ·~·jt1• ~II···•
1-fi --···-· i·t.f.~J. ~ ::.i.
-· ·.•· i ~.; .1 .:.. · !I~,, .~!f' '
~··:·:.·:->! 1·;-. -·;·:::: ...:·r: · ;_·:··:·i;t-1··. ·;r_:·~:
1... '<. i,! ! •..... ..... •., •.
l •t'l"'"ll~
.j ... , '""i'" U· ,• ! 1~1 ·-··ji .,, "
fffif~filfftltjfiljffi~~ t~~~1~i·if2
,. ~ea . de-a treia caracteristica este .. (ramurile fasciculului His sau reteaua
~~J?I~e_u.t~~a _Q..~_9-_Sp~CR 1 CO).Jlplex~l£2~ Purkinje). Fren enta acestor centrii de
V@.!:rjfµl~r.~. Acestea.po.Lfi s_u Jy ..,,Slf. a tQrnatism este joasa (<40/min) 9i
d];~X.~~a~.. ~~-~- OJ2~s, cw 1n S£n:..e l?lac11l qescre~te de la nivelul ram~lTilor fasci-
este . supratusig.ui: iar ritmul . entric1 - cul_uJµi_His l30 -.:+0/min; insure reteaua
l~r este.JdU ritm idiojonctioJ]at .pasiv Purkinje ll_O~.~.O/nJ.i·aj·. Ao '
fn ambele situatii ritmul ventricu-

(fig. 4.6.6).
In .a doua situ~tie complexele
-~
lar _e_~te ....de._o.bi · -.I.egulat~-· ace~st.a.
·
. · vent.i:ic.u13:.re sunt laJgiJe,_frecvent?)or sugerand apari~ia BAY compkt. In
este mai j oas.ai iar rit1}1)tJ_es.@ un riJm. cazul ritmului idioventricular pot
., i.di~·~~1~t~i-9u'1~r pas iv (fig. 4. 6. 7). e~i tc: in adqi centri v~ntricul_~!i, .C..~-~
. be~~~=-~cye 'nu a1~ ctescris separat compe_tiJioneaza _p~JUllJ a,,si gurau~a .·
rit1nul idioventricular pasiv (RlVP), activarii ventri~1;1lar~ ~i pot determina
.... 1 , , "- .-..;·;·-u::=::::,J.t')","_;. •
w.• ,_ ;J•,_o - · >.>I At _ ..
voin ai-ata aici ~2:_JZI.YJ: . ~ste un ritm n ~:..,~~Y:v.:'1r-~t£L.t e£ .. n;.m.1+J~u-~~~~J.lJ.£

ventricula~· de sc~par~, derivand din (fig. 4.6.8).
. De .asemenea, in cazul. ritmului .
.. · netransn:1:iter.ea veritnsul~~ a impulsu- -- id: . . . .
rilor supr.ave1~tricU.+~r~-.~~~-_dip. ab_s_en~a !.9i~~mrlqyJ§;X. .Q~. ~~?p.aze pot apare ·

· acestora. EI deriva din validarea act1- . pauze in activitatea ventricular~,
deoarece centri idioventriculari sunt
vitatii automatice intrinsec~ (de pace- • - - • ·-· •• •• • . . , • ... ..... .•• -·- . . . . . 41.I' •• •. • .... ~,.. . •
· inst~.l?Ui. Ac.eq.stq_. n~z:µlt~. in lun2i

in al
~er) a tesutului excitoconductor, • ~ •...;-•I .....,._: to"rt:°J'~-e:-'\:' ._..
. H.
,
- distal de bifurcatia fascicululm is p,qiqade de asi~~pj}i, care pot ciy~a -~~
237
Fig. 4.6. 7 .'J3AV _gr}gi_Ilfr~l~i§il!P certificat de cor1:1plexele Q~S 18.rgi_te (ritm idiove~1~~i_cular
pas1v) cu frecventa de 34/min. Se evidentiaza_.. - .. clar $i d1sociatia atrioveii:triculara..... ---- ----
91 consecinta sine op a Ada~§-S tok~,~~ pot apare extrasistole ventriculare

- 1 6 n) $!*f:a2;-,,.,'f~\Q ....:®P.,."J:z?w u:a..... ~f'i~
care, in anun1i·t~~ih~ff:P~t f~~~ri~:,a
1• . _.,.
(f ig.4 . . ' ; ! . __. _._....... -.1:~~·-::::a''"'t"t........ ,,,.,.,..N~...
Frecy_~nt, pe parcursul .pauzelor tahicardia ventricuiai-a sau chiar1
.~;.-~rt!.~.~;. ...~1~1 '!." "'~:''"~:;..:;_.""." •W.-:'*..t"' ~..,;~·~'\'~~:f'~~:"";.:t~~~.;....-,.,
ventriculare, dar ~i in absenta acestora, fibrilatia ventri~gJ~.~'· conducand la

.. ~.:-~'<-7--~~·~~~~t::-'6::~"'!'~'-\!~~:~--~ ,r~ ·~":.."~ .....
Fig. 4.6.8. BAV comp let cu 2 centri idioventricula,ri. ~itm ventricular neregulat.
• ..__._,_...._ .. ,..,. .... ~ • - • •L .&. ~ -, · - -~ _ _...,..~_., .. _,. .... ..-- - -.. ·~ _ ........ _. ' ...... ·t • .,, _ _ ...,~,- ............ · - - .. - .. •~~ .. "....,._ _-.a\·~~_.. "
238
J
II
239
IV.7. DISOCIATIA ATRIOVENTRICULARA

'
Disociatia atr.i oventriculara de;. · legatura _- activitatea atriala _9i ventri-

fine~te acel status·electrofiziologic in c-l1l?.r~ -sl.uit dis6cia.te. (fig. 4.7.1 ).
\. care,f£!i~~~!~~@f:~frJ~1Qr!~X~1v~~P,,tP.s;~lilor. M~i r;r,.·dis~c-iati~ a~no~entri_ ~:i!ara
\ es~P.·4~F,l.en,.;~1Ata·, fiind realizata de · poate apare ~i 111 blocul atnoventncu-
. <l:;;;;!~i~:;:~~:!~~~fi!··. ,·.:;~f~1~~:~~~f~~:::;!~~f~~~
ioI:L-gen~l~. rara..:..:: . ····. · ·.. . pacemakerilor jonqionali ·sau ventri-
: DisoCiatia ati-i.oventrici1laranu este · cular{.. In. aceasta situatie po ate inter-. _
nicio,..slata. o,tulbtirare de ritm primara, veni insa ~i o componenta 4~.Qj~~fa~:~- · - ·~
ea fiind intotdeauna rezultatul .alt.Qr . Ji~1?.rilunl~J:f,~~Jl1~$, . descrierea acest~
TLilb.tJ.i..~.r.i~.Q~. fHin .... "'· · . · .. qzuri depa~-irid cadrul lucrarii ge f~·- _
Di_soci_atia atrioventriculara poate fi . . Considerarn·ca tot.la disociatia prin .
· r~~lj_~f-1.~~LpJiJt cjg~1~J11~~S~ni~srn~~,. · bloc trebuie ind~1se cazurile d~_j.i§.9.~.-· .
, lf .·.. ·.
_.,. Primul ·nJeca_D.i~rn s;i eel rnai ~19or.: ,~g-~ ,_;x1~)1~E~.c~~-~:a:ra n_o tate _..11~--~-Ht~~.~1- . _
; .de exp_licat, estE! ~c,eLa aL.dj§yQ;\;.~8l~i~i . t.if+~- ~~~_r~j,-~:~£:/;:~~~~~~~uau· e~t~~-~i~~-~~ _·.
·<Pti.P ·. bio.,c~ ~~_ci ·fii_1~-~Lipctus~ 1p_pr~i,nl1l t9~os~~~!r~\tJ~J;~·,~disbcia
·-¥ "\.·.~~~... . - . : • J-:O•
tia.~r~1ii-
·. -'':""'' ~'.... · ~·~··-; \.. . ~:~·..,.
- ...,.......
·.-,
· ',·.;. .•-•..• ~.. . ~ ~ _'11~-r~!;;~.;.":i':... ......
"rand dis o_~,~~t.~.~- _real~za_ ~~:J '~~ikl~'.9.1,iJ .··· t~n4 ~-~~:-)Jq.~area transmit~rii ~e.riti;i~: .._- · .
<atrio\~~i):t~i~iUM~~~:-··· .. · -
..· . · . . . :. · · • C'.~~oq-(rjaJe
~ ...,,,,.-...;. .'1.... ~....,~~~~1!f!.'!f.:.
. ... .....n::::o ..._......
<
·a. ii;ip\~.l~ip:-il.Pxo
· )...'.:-.-_·.,~....:
· .. · . -·
. ..~.d9P.i.
~ · ·
ce·. '. .
:c-~166
-.- ....... :.:...e:;. ~
. -.· B fo~1JJ _atrioventricular-·c qmplet. _Unii.autori cop~jd~rajnsa .ca, aceste ., _:..~ . m

este..c.elJ_naiclar ex~rnplu de_di.sociatie·.. ~ C~·Zl~fi, ~~" interveni mai al_es,~j_u~it~~·, .. ·: .
_ atrioventricnJ?Lr~,:1n care int~~[llp_ere~ ·- E~1~le _impuls11;,-ilor .sin~s-~.l~.· ~.i yentri~ .:.;: ..
comp le ta · a · · transmi!~rii " atri~we1~tri- .. cul are. . .•
culara a_ impulsului _face ca atriii_e -_ $1 A_§a. cum am aratat deja, 11~ . ~azul
ventriculii sa fie activati de doi c,entri . tahicardiei ventriculare, .~i indeos.e bi .
independenti (sinl1sal._ji respectiv .~l. ·ri!mului idioventricular acceler~t,
idiojQ.!2c;tional sau. 1cEov~~~ricu.l_ai~), absenta activarii atriale retrograde de
1ntre a dl..ror activitate nu exista nici o catre impLH,surile ventriculare tahicar~·
240
"}:{'
. . ig . d.. 7.1.
Disociatie atrio-
ventriculara prin
bloc atrioventricu-
lar.
-.
dice, se datore9te blocului retrograd oadei

-
refractare efective
~ . ventriculare ~ ' '
ventricu.toafrial. In schi1nb, este absent conduce la obtinerea_ unor activari

blocul anterograd atrioventricular, ventriculare ( ~.sR~·-1Jffiij(,~llt&-l£,~~).~r~) ~·i
absenta, activarii ventricu1are. de catre dis~J~ritia i1~tenniten.t~ .~- ~\~_ gi_i~~a.'1~e11t~ . ..
a Cfl'S'ocfrifiei". afrioventriculare. ~ ·- ~ ·.. ,.. v. ··~ .. ,,..,.~
in1p.uli?urile sinusale derivaJ;J.d din
interferenta, in jonctiune a ir~1pul ·.__l:-1.4.PiJ~g .me,canis1-i1 aL di·~·~.ciatiei. ~
surilor sinusale ~i iinpulsu~ilor ventri- y_e11t:ci~11lf!:re,

cea n1ai frecventa si tuatie ...- .... . , _ - ,.. j~ .. ....... ... - ... . ..... ....,l\ ···-..J•<' ....... ..,_,_ .....~ . '
culare, 1ncat survenin~a intarnpl.3.t<?~1~-~ -

definita i'n oractica electrocardio-
.. --·~-· .. ·--~ ...... ••• • '-·~~·- ._ ..&.. , ' •' ,. ,•., ' •• ......, I'' t''," .. ~ ~ "
ulsur(lor sinusale in afara peri- gr~:0ei cli1~iGe prin t~nn. enul de diso-
ciarie atrioventriculara, es.te disocia!ia mai scazut, cu eel

pri~_ terfer en ta. Ea se da tore~za
in makerilor j onqionali. In acest _mo-
interferentei (,,ciocnirii") frontunlor ment, prin erniterea unui stimul j one-
_de activarea atpala $1 ventr1cular3. (sau tional inaintea celui sinusal sau 1nainte
j~nqional~) Ia limita d~ntre aceste ; ·a stlmulul sinusal emis sa atinga
cavitati !neat activarea fiecarei Jonctil-lP-e~, v~ptri-culul este activat de
.cavitati ~u po ate fi realizata dedH de . sti~~1,tµJ jgn.~Jj_q,~·~J, . i·ar , ~!ri.~I ~e ce!
stimulul produs la acest nivel.. · .· sif1:~~~~L. R~zuLta.decio. bataie, sau m~i
1- De fa pt, ·se realizeaza Q.~$,jtn.~ti.~\.I[L .~. m~1l!~ _b.~_t~i.. atri,Qy~ntrici.J).~re, _dis9c1-
.care stin1ul.ul- atrial $i j onctional ·sau . ·ate. D.aca .. ult~rioLfrecvent0- sinp~a_la
--~~-;··~ ..~·--~""'-,""'~-----'..,.,,,. r,.,:i..~.~"'..,., ,. ;., ... , ~· · ·- '"' :- · · · · ea ·onction~la diso::
ventncl!.l?r survm~ de fie.cCJ.re data m depCJ,9e9t~ m~tp,.~ ~. ,,,_.1 .:.-'-"-=~.,~ .. ;-~-~-·,,--·- , .
i~rf~_if.1 , r.~f0~i~rl(~~t~i~. a_~~;~I~f~ c~~i_~,~:Jii~-Pil:e ..Da~a_ iiisa · iete. . do11a ..
_ !flJ~.QJjie·, ._este blo~t, . ~i.0~tf~JJ2-:11rX~\l.;.~ ri_tm1ffi.Co.Dtinu~isa~pr.ezinte fre~vente I
$eJ,te. ~~-2~-~;~-:~\~~~~· · j OClS.~, cvasiegal.e, situa.t ia se po ate _ i
D1s_oqatia prm ·mt_erferenta poate fi perpetua. ·. I "
re~lizata ca um1are a unortulburari ale ·Mai rar_,. . ca lirmare a deprimarii. - I
· c~nduce;r{i ii11piJ lsului ~~~u. ~3..-~D:T110re · aufon1atis1i.1ului sinusal p~g~f~-- ~£.~L~J~~--·'·~-_ ·~
a unor n~odificari ale automatisrnlilui, .·. ., · ~c~p~r.e_y~n.h.i~_lH~I.~ sau ritrµ . idio¥·~~, ·I
1i1 ·s ensul dep~i~1~2frii- -s-~~{-·~~·g-1~;ntariL tricular P~§iY:.:. Sit11atia se 1ntalne~fe "-.. :. j'
acestuia,. . . . . . . . i~deOSebTI1;'~;z~~d-.: · •
--~~t~ulsurilor seCundara ·. sw11s,a.l;, de fap~~~~.i_n ~are .. . . t
tu1J;u.u.:iir-il,or .•dt:_~Y.\Jilii.!ita,tt · este ·. p aral el c11 de.pr!m:a.re a a: tint at11 s 1~1 u - .· 1-
.. des tu! d~ rar intalnitii, i2_.~ s;i.:
se_!lgte~;ca. ~X ~I~~q,~J;R?J;. j.
~i
· .fd119:rn. . ~1\1r~l§l]E~~~-t~t.ro~g~a.d~·:at1iP..l~. •
...'.' ·d·~.: - 1.(ls· ~..o~lc-11Je~.·:"r're~3a'~~p
.in c azul .uno r .~~!rA§~J2.~~~ll!li~- . ·t·.-~.H.AL12.·1.·t,a.e,.~: o. ;· .~.1!.;1:1
0
,\ tr
" .
~ 1}n
1,JP1.:."1JJ.~t.~~e'lr~'±-:.~.e.~r·. e-.1·1·t.a" I
·~;~Jmpt1 1sului·. M.ecanismul. disociatiei · ·c-- §~~- -·gatcfre'§te '.cre~ter1i..al1tornat.ismlil{11 . , . J.
:Ic~~r;~~~,~~~~s~•. depa- . \ ~~~~1~~l<~tl~r·· ~1o~~c!~r~~,I? :t~:;~il!
; - -. -· 1- ··-··· ---.. --··- ._. ).. ....,___,. . .. . .--·· . ........... ·-·---····-··-.......... ..... _"
:~~~e·-·.c~~~~~~c ~ ~..
.· . · . · ~
.
·. . Ce!.~ tnai obi9~uite ~om:e dediso- '. . a.ctivitii!ii.~i~~;~-~i~. E~:t·e ~~rb~1~sPj~ ; :: I
.ciat1e C!-tnoventn~ulara pnn . 1111~.r,[~.- . T1tmul: 1d1.oventnculai· ac. cele~at. In ·~ · "{
J~_nta . su~1t eel~ ~ec~m~a~e . 1n~'"9iµ£~: · · .acest. c·az disoc.iatia ~p~r.e,' ,.de aJ)e1i}e- I)
lllQLQ.~" . antQl.1laJl§D?· D1socrntrn pqate .. nea, .ca \1ri11are a. ~mit~rii cvasiG_onco- , :.
apa.~e ca u~n. a.·re a. Qrnri.1I1.~!:..~L..'!.l1to~ n)itente..a~stimulilor la cele d.ouii ni~e- 11
-~.a1isrp.L~lu1. s1'.:l~s:i:l care. atmge u~ le, ln:at ambi.i sti~.uli giisesc jonqiu- · ,
. ;~~el aproxunaLI v egal, ~.1 de regula nea ~-1 respectiv atn_ul deja activate. Ca ~l
:l
~.
un11are, atriul va fi activat de stimulul ~epa~e~te, a~a cun1 a1n aratat, putin pe
-•r~• r ' ••ala . .
onal. Absenta rel~!iei P-QRS ( disociatia ·
~~11 sfar~it disociatia prin interfe- atrioventriculara) este diagnosticat~
. renta atriojonctionala poate aparea prin faptui ca . nu ex is ta o relatie.
prin d prin1area concon1iten~a a auto-, constanta §j· succesiva P-QRS, unda
n1atisn1ului sinusal ~i exagerarea auto- P sinusala precedand unele complexe
111atis1nului jonctional. .Aceasta situa- ·_Q)~.$,;.· dar Ja .o distanta:~f.E~Q,.l 4s .
tie are 9anse n1ai 111~ari sa realizeze cva- . (ceea ce exclude ca con1plexele QRS
siegalizarea frecventelor cdor doi cen- , sa fie consecinta transmiterii ventri-
tri, cu un u9or avant~j 1i1.favoarea free·- ; c~~1;r.e.~· a\1nqei ]~), · :fiin,d · s~1pr~p~sa pe
ent~i j onction~le. altele ~i su_~f~q,fmd_ ~lt9.ra. J:.lt.f~l§.P._E.$.,
i~ ceea ce piive~te aspectul electro- · ~1(I~P.,~~~~4\j '··
C~rd1ografic, ne VOlTI referi ll1 spe~ial '..,:~~~~.(Jfg.: 4.-7.2). . · . .
la disn.cic1J~~~j.QY,~11tricula.r:a-1:eal.izata ·:· . c·and frecventa .c.el,or .dq.i centri,
P.ll~dintreritmul.sinusal sinusal ~ijonctionali, sunt foarte apro-
§5-l-!.n .IitnJ j qpqiopal. Restul tipurilor piate relatia aparenta P-QRS .s.e poa.t~
de dis.ociatie au fost descrise, desigur pastra· consJanta, : in. seps~d ~a pe
-sun1ar~ _l~ -~~pi~ol~le respective (BAY, parcur~ul . tut\no.r batailor cardiace
TV etc.). disociat~, .u nda .P pre9.~qe. S.P~pple~\ll
. . Fig. 4.7.2. Disociatie prin inte1:ferenJa.';Unda P ~'fl<?teaza"

1njurul complexului QRS .. C: captura-ventricillara.
Pe_ elec'troca~diograma ritinul .atrial _QR~. . CP.~ . ~. . Q"J~~~), se }llpxapJJne

.
, se caratterizeaza pl-in '.l111 s.~ ;.:e:. . ~9:.~~-~t. ~ acest.uia .(9i po ate -fi rriascata ~i nede:.
· pe-ct~iTtJS:ai a caTorfrec¥e17t3:-est.e-u~oL · pistabila} sa~ Ji. ppa_ t~ · c·onstant sue-
. -111feri.oai:a . . ceJ.eiy~ntr.~SklJ~r~~ (~nterval . . ceda. Aceasta forn1a de disociatie
.· pp> interY~ll!l RR). · -·-··- ... . . p:oa~ta~ denumire(l .de cli~_r;.~atj~zo
Ritn1ul ventricular ar.e asp~c.tuJ · 11_tgu,~~.(fig. 4.7.3), iarult1111a vananta,
Ul10·1:c·a~pl~;:-e Q.R?·_ 11~gl~~te . de ori- ~u_' i1nda p succedand complexului
~- ·gine j onG.P.onata, a ciiror frecvenfii QRS este des eris a sub termenul de
Fig. 4.7.3. 12i?.Rci~ttie AY-izorj.trn.!ct·Unda.E _PJ~_e.¢.~ .c;l~ ·const~mt

._co111pl. ex.~l ·QRS ia·· UIJ).nt~rvaf ~R ~p-~~-~·1i_t__cl~.Q,1_06.~Q 1 QQ"· ·
•• • • ' • , • • • ' I '•
. . . ' . . . . .
. disociatie izoritrnica . cu_ ,;ac1~o~aj",un~

.... <1"';1-..,·N.'.:.'fY-t'J>""....,,....,.."·l$~~C;\~~·t'f'.. ~1Jl)o:L~~·~~· .........,.l'~...~~~~~
~ .. <l:..,..M • ...... ,.., '•'
Ii1 tr are
..
a. 111._d is oc-ia tie.
. . ' -£ ej· liz e.a ea
. _da p .parand .,;agatafci~. , Oe ~on1pleX\l) ~nt.o tdea.una lj r1n sc ~p.<J.,Le~jp_J.1~ti.01~~
QRS (fig. 4.7.4). ' . . de. ~-~- ~g111~~GJ1J111.q.a.J2-.~c pi~. ~E:~_-f{~-~H.-:f:~-~- .
. ·::::::__De re~ila, · d.isociatia· nu": dureaza RL~~ll~~~-§_: _-:l a~ll:!l~~i~t~~~e1~:iift,;Q~~4:;
d-~cat' un ·11~.~11-~~~--Ii~~Tfa-t decop~p-lei·~, _Reintrarea."in ritn1 siimsal se realizea
-p --t1~ --~~ ~fa~I - tra.s~~ii..et g:,· :·111~.i . . fo~g·, .
e·_ prin" ncap~1ra ventric..ulara'l~ conse·c
·: pu_tandu~se. · not~-- p~rio~.d·e d.6··.- rit1~~ . tiy a~_c_eledtri~· ~inus~l~ can~ " re1;§~
· s{11usa-i, ·de .di~ociatie atrioveritricti.lara . · _sa activeze ventric1.1lul inainte de SL
·~i din no-i_1.de r~i~~~re · a rit111~lui si-~i1sa!,- ·venir~~· urin_at9rql11iin1p\1ls j.q nqj¢n
ac~a~ta ·c_o.~11po~fo.r~ ·. fiin_d dete~~inata anutn.i~e "sihiatii, ~nd.eosebi - ci . Jn
~.Q£~!~~tii~~l~_"'tq_p?"Qs.i@i;.v%~~~t4l~Y~ i : 4if~renta·: de f~~ec_verit~ - 1~~re p~-~~1-~c
___ frec.ventei . ~h11usa.l..e. ~~ ·-··~--···-·-'-:- .. ~·-· b:~n1l sinus.al ~i j cnic_ti o.na.L.e.ste.-re du
· · ·~:~?:~:-~.<~1m'i;~-.. -...
..,1--·. ·.· ·... ·. .., ...
Fig. 4.7.4. Disociatie AV cu acro~aj (5). ~·> f d:(~l/ ._ ~Y:,1.:0.

alternanta de ritrnuri este frecventa, UQP..~~1d .,.~qrnplex~lor QR$, intra 1n

l 1- d.iscutie un bloc atrioventric.ular gra-.
rea _Q._e qisociatie prin interferenta (fig. du1 I cu PP 111ult a.luno-it.
·Mt~ }Jtll.>.t:~;J,'J'.~~t.~~/};lf::,{£C.'1'¢-.:~ 1":.r~4': pj;J..~ ·..;,.-,.. • • •
4. 7.5). lVIentionarn 1nsa ca 111 acest caz Surprinderea intrarii $i ie~irn d!n
; C>· ·
tern1enul de i11.terferenta nu. define~te disociatie poate tran$a diagnosti.cul. In

mecanis1nul electrofiziologic de pro- caz.. co11frar, uh .u~or .efort fizic, care ....----}~'JJ.."""'"'~~~ -, ~
Fig. 4.7 ..5. ~lt~rna~}~ de ritm. sinus~( (s~g~ata ~e ~us) cu .p~~oa~1 . ~~ ~-, <2f
.· de d1socia(1e (sageata de JDS). D1soc1apepnn mterferenta: ._)/~ ~ .fC
ducere a tulburarii de ritm ci ,,intrica- cre$te £Iec_ve1Jt~i..~jp~1~. ?-lil., reinstaurand

~.;.t..tir·•-1"·•11,•tf-'St(~.....~..."f..h1........... ~...:: f":'..._ ';j·*'''- · • .
pe-
. ' . t • •
re..Q,, ecg a_b_at.ailo.r ventriculare. de · .J~J~-i1l11.sinusal ~au deter~njn.8.J)d o r.el?l-

origine jonctionala .cu batail.e ventri- .ti.e v.ariabila vizi.pil.~ .~pti-e ~ ~i. ·QRS·, ·
. ' . " ~ ~ .... '-""'-,.,.~;"~:" ·':' ;t _.. t.• ,J-- ~< . . \_-·· ··~ • - :.
culare de origine siriusaJa. In acest asigura diagnosticuJ de disoc.iatie. ·. ·

s_ens, .tern1enul de d:1,§..Q~9i.C?:.t,i. e ~lL.intri-: . De asemenea, .calculare·a exact~ a
,. 9; ai~~ ·-.a.~:. .ritP~.1~Ji_paie · m_~i... ade_cvat, frecve~1tei QRS.~i undelor Ppoate fi · a
evi tan~ C2._0~fu~-ii -~on.ceptuale. . ll ti la; f:r_~-~Y.~.nta . s.in.us al~ fiind u~ o~:
Diagnosti.cul .4iferen}ial va .lua in . inferiom~a .-c ek.i,ven.tricu.lare. .in_c~e
erare
cons1_cf cateva entitaJi. El este . ~.is. ~~L?:.ti~J§iiig1L~:Q..§.·~g~Jli in-- sindrqmul
necesar indeosebi in ~ituatia ip care c;l.e_l:R~~~~~~ts.~~~i~¥, .grJ . ..·. · ·
raportul" P-QRS este relati.v ·constant. In ~azul ritinului jonqiq1~al Il)edi!J .
·-In .si t~}_g_t.ip. 11i._c~n:e__ 1.md~· P prec.ede S!__~~-2.-~-~-ox_~t~c, in . dis_cutie.111odific·Q~
c·ornpl~xul Q.RS l.a 6 distai1t.a. < 0, 12~, aspe.ctului ui1dei . p, ca~e e_st~ ·9~..tip ·.
.iutra 111 discutie ctiagno.sticl.11 d~... ?i!\:. ret~-o.gra.q, cta(d_e regula ace.s.·t~·e1.e1~~~1t -
.. drg:!JL.stt::.,,J?,,\,t.~,.~t In .c~ul i1i_'c.~1~ . nu e~.t~u1JiLdeoarece s~1PraPunere~~
imq~ _P..~~:ste s,l~m~§l:J2~l~~.J2~~~~!~-~~~~.1e:· · -·ui1dei P pe cqn1ple. ~ul ·QRS .o :fac.e..ge.li -· _
·xu1 QR.S. ¢isoci~Ji.~ __ s.~- . preteaz.~. la.· . de id~11tificat ~i ··111 orice c·a·z .face -:-b; ·
.c"o'i1.fui_ie Cl1J~~tR~~Lj'l~~~~~wj~~}}¥~~i:Y,· morfo.logia ~i 01~ient~1~~a. ve.ctqr1~l~ . ~ ·.
In sfar9it, dnd unda P,.~~,e,~.~£1~~~, undelor P sii nu poatii fi int~r:Ri~
IV.8. SINDROIV1UL DE PREEXCITATIE VENTRICULARA
. ~reex~itatia v.~ntriculara· consta in · {fa_~S). ~~1l_~J~ent), prin ·tracturi _C!_!lj~.;,_

activarea miocardului. ,!"entricti~·ar~ ~n · hisi~ne · (fipr_t.~l.~ID.£.~), ·prjn .tr.acturj ··
tq_talitate sau 0 portiune aacesniia, niai· .. ·nodo-ve1]tciculare sau fascic11 ro-:..L..en-
rapid . ·decat ar.fi ·de a$teptat 1n · ca~l!t :: _tric~i~re_(gJ?~.~.)0~~h,~.i~.
unei transrniteri atrioventriculare nor- · -- ~tudiil_~d-~ el~cirofi.~iologje endo-
.. -.inale .a i111pulsului (pe caile ~triove11- ca vi tara perinit Ia ~ora a~tuala locali-
tri~ulare .O_b.i$11u ite). . ~~~~~__gu prec)_ii ~ ~ acestor c~i. acce-
.... De~i . este o entitate 111orfolcigica, sorii ~i precizarea tipului acestpra. Din
din plinct de veder.e electTocardio- · pur1Q1_d~ ~ . Y~_d_er_e__al. ele_c_tro~cardio
grafic , il tratfan la capitolul aritiniilor grainei ._de suprafa}a pos1bili t~itile. de
deoarece importanta ·. sa rezi.da in diagnostic · sunt limitate, incat vo1i1
·. favo"riza'.rea inducerfrim6r. h1lburari de .. .ra1nane la descrierea clasica a . cel6r - . - -
ri tm rap id; supra Ven tri~ {ll;ue sau .. trei tipuri de preexcitatie Vent;iculara.
vei~~:~~ :;:f~1l ., ,.,. .~ ,,,.,.,"-"~·".'"'.':····"·~·-:"'

. .
1
anato •· i~ic ~ste~
re-
. ...._ ...•. ;1 : -:-.-.,,..,,.-...... ..,....,•..•. .•
r~p ,:,:;:~~~~Ql(~~x~fm)~
"'"·-,, ~,~-"". .. ~~~
P,-·
······'.· ·· . . ' ..... .-- .. .·· :: ·. • .
. ze11tat de_. tr~_s~~. J).1. P S,S\il'~r~.~.-..5 ~\~.}J.~.J}~ . . · .Rezulta din pr_y2-'.en~Et_so~~~22J-L1:1iL9t ·-. -
brt.. ~.n ~-~(1L~£~,C:)~S- sau ~-ar~s.r2~:Si.fi.c1 ~ !.~:~~ .·tric:i.tl!.te.££f~~2"~ii: n~s~ ectiv.a ,
· ·:f.~ ~~JY}} ~.~~~§h B,~:~tL~L§.?:\~1__U1 _\Qt?h t.at~. ,r: .:~. . fa~_c~ ~.~J,~l~~ K_e~t:1"fa111fostanle c_ele
j Onctitinea iltfioyeJ1tfi9c_1la.i:ii,,<c?.nes~~ mai caracteristice deri vii din faph1l di
t~i1d1i~se direct cu ruiocardurv'entrici1- _aQtivarea' ventric11la.ra reprezinta, de
-~
l~r~ -La. ~-i.v~lu-1 acest~·
,.. .. - . " .
~ · .structuri"·· vi t'eza· .f~pt, 6·~t,~{~,~f1J?..i ime_fuJr~~ ~ER11.li1Jl
. . ...._-::-. . ·.,_____,. -· .
· .. · - ··- . . ---- - ·· - .. -- --· ' .. '-";
. -de' cO'i1d11cere . ~i "ii1ipuisulul" · e ·~ .te .rnai . . :.§..9. P.~!..RYJ;,; ~~-i.1~J1ffb._~.~.~iL~i . G~tc ar.r g,r;Ji-·
· .. ·mare deciit la riivelul j011cfiunii ven~ · ¥.~.~~.~ veI1ti:ict1~ii pe ~iiiJe DDiiUal~:
· triculare, rezultand excitarea precoc~ · ·: P.c,trY.~n~,:..~e;11,tr1. ~µ.la.T"~· In consec1nta _
to
. a m~ei portim1i (mai rar a tali tatii) a · con1plexul QRS este fon;n_§t _qin __dQ\1~ ._
miocardulL1i ventricular. pqr.tiuni distincte, a caror pondere 1n
Jonctiunea poate fi $lmtata prin formarea acestuia poate ,varia in
conexiuni atrio ventriculare ·accesorii functie de marimea zonei _ventriculare
246
~ ,.._.,, <Yple I 0 tO 0
/'\-{... ~ ~rocarclio!Zrafie clinica

preexcitate.
• > ' ____ ._:::?. ' - .•. .,..
-~~1ocardu_ l~1i _ ~-~~tT~-- ~_}!~exci. tat, OriCj;tar~a ~ectoriaif'a undei 6
este reprez~ntata de ~o defle- depind~ _de l~~li~.§£E~9-:SaiJ:aLa:CJ~~~o_~jj_. .
xiune ~12_g~~-£E~1i fr~· c;~~t,~g1~e.s.ta-t~: ,~~ ~trj9y~n!ric11JQr,e, in baza acestei ori- :.
-.
Ll rm ea z a -i 111 e. ch ~~~p~cr~ry,k·~r=g-~r ·~~-. ~~;ti"~~r~-~~~-9 ri_~J ~ . fj_in9 __g_!_~ggQ s ti q~ t e
<it form 8a17:a .bai'a c or11pJ~xi!bii QR.S. , ,.~pui;il~~.A.~,,,s.a~L-B-.de.,sjn.dr_o,m~-W.P._,_W. ~ -
(fig. 4.8.1). . (vezi mai jos).
Fig. 4.8.L SindronLWEW. Unda delta (sageata) in debutul corriplexlilui QRS. PR scurt.)
. ";- . · ··· -· ...
. ..
Dura ta 9i amp_l.itudinea tindei 6 . . b.__s!gJUL.PJ)_·r.tiiiu.e:... a · CQ)lmi.e.0-_1~\Jij : _·

~epinde de masa ~1ioc.ardica v~~tri~ QRS_,..,ieztiltata· din activai-ea ·ventri- ·
c~il.ara.preexc.it.at~,· i~~· ext~-e-1~1s: ii~tregul -s~~-G~a pe ;·al~ . ~S~~~a.l~, este--~p~o~pe .:
vent~i~ul .putand ±iac.tivat pe cale ven- . .n~.~-g12dif~_~ta f~ta de_ compl~~t1l'QB.S~
~riculara ab.eranta, __~~1J1~~~-- A. -~~-s,~j~~~QS Q_~.Jond. ·In schi1nb ~li~tiidil~*~~-~ ·:. -
..
sipgt~~~v ,s.o,~r.,l~~~L..9~~~Jl~~~~SiL~ "~c-r~$. Q~1t_ ~ (fo prezen}a ·u11·ei unde_ll:.
supraventnculara 12rin.recipwcare ;a ... semnificati_ve ). ~atori t~ re.duceri_i am-··
t~ai~s_i~i.~~:re_ a ~~~;i~1~~f~r~·~:Iin~11Ii1~iiL~ p1i_tudi11ii vectori.lor opu~i vedorului-
pe cal~-~ a1Jer~~t8). · .· · principal ·al activarii. ventriculare_nor- .
. Iii htm'.s'{ill:~-;~r~·s~te 1nsa preexcitata male (regiunea ce furnizeaza acest
doar -o. inasa ventriculara minoritar.a, vector fiind deja preexcitata).
247
Rezulta, de asernenea, rug,£!..tl~"~r.~~- z.entata de faptul ca activarea precoce

. axei in plan fro1)tal:iJapt important 1n (1i.nd~ 6J duce .la scurtarea interva1ului
.
- 9~.~g1j 9-~ !~i .ca;;,~ tipi1riloLd.e. W.PVi., _· . PR...c. ar.e~,s,c ;~.~-..§J1.9., .QJ1 s, fiin d c e1m.ai
. · Cowpl~x~ll QR~ ~Iect1~ocardiogra-. · a_de~~a. $ O 10s (fig. 4.8.1). gxi~.ta o
fi~s~znit~. d-~ci ci.i.n_fis~9. ~.1. e~~-~ :~§q~· i >S.. reiarr;Ji;~~· R~· intre ~mplitudinea ~i
~i._ El .cmnpl~XJJ~J1i...QRS _.:ceiulta.Ldin.... durat~ l~~dei 6 _.si intervalul PR, acesta
~gjy~n:~.<l :v.entriculai·ape. cal~::n9.n~·~ii ·' - fi~~J~;;._~·~0;;i. ~ectus ~i7i.ta7-;{j;iitu-
. In.con~ecin,ta_ cpn1plexul . .Q~RSf,- e·?..te. qinea §i durata undei ti_ rn1:it p;;iai mari.
k1fgit~ . :CL!./i1iLa~~..P.~·~~~:.:Q.;J ~:8,-. be9qreg,e . In :·imnni_t_e_ _sjtJ.1?t.ij _p~-· ~r~-~~-i~l -~~K
ahmgir~_3: ~Ennpl_~~u.l~~i ..QRS. ?_;~Ja~~ pe_~ pot .fi · s_urprins. ~ . gceste fl_uc.htatii )ile __
~--o-. v"'""•''4'..-"'~1"'~•~1.V-1"_,.l""'~~.....,i.. •..., ,:J\'&."~~\..fJ:."t",i.~4.f\.!,~J'P'..'il',~ , '
-, ..... 1 ' • • ' • "
se~~~~~-\1.WJtg.,~Jw.t 12r:.~~o~ e__:aL ac.esn1{~; .. c.o~1~ 1!~ ti~ ~W~jjj _~~j_i _?:.l?..~I~_p t~ _.§1_1~
. .(¥P.ct1,~ '·)Jl t~.i:.v..:i.m.@;!El@J!:fu:f'L'\,._ · conse~intii, .a~ ei~.terval ul ui f' ~,. dun1te~
· . ,~,~.~~~1l9.£L1ltl~.~Ja12t -~-~rn . deos.eb.e~.te . ~1 amph tl~· ~ 112~! __ \11~9.:_:_ 0-.. -~ !_ <]_1~. r~_te_1,
WP W-ul de blocul' .de ramura si de · complexulm QRS,,feno_menul p~irtand __
. sizj~~Ql!lJ;fLMal:i~iq2. A d.oirn C§:~i~_tei~{~-: • denumirea dt~~~i~~k:~~tiJ)a, sau de
7
·
he~~ sirid1~.o_mului· WFW este rep~e-~ -~pnopi.c.a. . (fig. 4.8.2)-_

' .. .. . _. ... ·: . . ·.· ,. ,, ... ·. : : : . ·-· .• .•. .. . .......... ... ...... ~-· ~ ::,,....,.~ .-r.::- ~~.-··· ~ ~1·.{.;of·.'l'j;f"·~-.ii'!~- - . • .
Fig. 4.8.2. Sindrom WPW. Efect "concertina" (explicatia !n text) . . .
248
;\)
u an
prezent. Ace t
r ~te blo arii temporare a
rn pe calea . aberaqta, din· mo-
ti a aror expunere depa'~esc cadru1
lucrarii de fata.
'
In sfar~it, _datorita !µyersarii s.ec.:
ventei nonnale a repolariza~ii mio-
cardic~, similar cu inversarea notata
!n-bfucul. de ra~ura, . iri si~dro~ul
. .......-:'
49
1
, ,,, m iar in arc u mi i
anterolateral poate fi simulat prin unda
@_n;g~n .J2 1 ~j aVL. Se diferentia-
za prin diagnosticarea sindromului
\VFW 1n alte derivatii. (PR scurt, unda
L} ~i p.rin absenta modificaril~)f de faza
.•. ... . . ... ...
: .
~. :
terminala primar·e_, caracteristice
. .. . . ... :.
. . . ... ·· •,
infa1·ctului 111iocardic. ..... ··
:.·.<· :·:r:..: :.....~~.... ·. •B locurile "de· ran}u.ra.,.~·stanga sau _
' ~
.. ,
;
. l
' ~
\ 1'···:·
. ·:..:· ; . .· . .. . .
. ~
._ dre~ap.;A .; , ·i~ · ~~~;ui ·wPW ··s11n t u~o~
.
:·:·:: ... :..:::.. .... excl'us·e prin.intervalnl PR sc1~rt.
" ~.
..
;
.. .. .
.
... ! .. ·:: :··1 ...'.
.,
!- <rJ : . ·.:. :. . .. ·.' ·.:·:.:::: :;.·. . •Hipertrofiil~ · v~ntri~e· dre-apta· -..-

· ~ . .. :. . .... . 9'i ~. t~~~2~ pot fi'simulate .prin cre9terea
....____.....;,___ _ _ _ _ _ _ _._ ·' _. _· _ ·,_ 1_.. _ ,. _J ainplihrdinii.cmnplexe1or.ventriculare
Fig. 4.8.4. Sindrom WPW de .tip A cu un.da lI). precordialele stangi sauR don1inant
· delt.a pozitivti'lnV 1-V 2 (sageata) . . , · " UiJ2r~g_on:F.alele d~~~_p~e,· fiind r~pi~"-·
. excll1s~ ·p~i~·-i~tervalui PR ·sct1rt ;~:i _
~-IillllL~~~ 111 "·care · e~t_e pre-excitat?i o .prez~11ta;~mdei ·L .
··: _R.()rtiuri~~.. ,JF. n...A.Yq, s_~ -c_c_ ?-r.acterizeaza _. .. .Sins!.f.2µilll~L~~,~aklr.G~~e~J~.e,, ·
_
.pri!1tr-0___ 1u1da L ~~~~~t:~ TJZ~2~ . C!;Q.!r)~~. !,I?.:.g~:gm&2"~.lll-~~~~~!:_.. - _ . _
. pialele c· drepte Si -ii6z1tiva,I~r~-J2re·c@---'" ::. ·'..Es.t e real.izat prin tracturi atrio~ .· -.
_-_ -:~i~_r~1~-· .s.t~T1gi:;. _· ~-· 1~,~:~Lz~Yk~·A_sp· e-ch~'l,. ·.: .el.~i~~1s~. c_f{~~ie _j aill~-s )-~~at~ ap~-~~~-- ._·.
: '.· comp·1~.0illui QRS'est~ asemanato1: cu _, secunda~ gi~o~~~Jie1 .fongi~llsih1al~ a
·.Eel .dii-{. blo'cul de rap1U.~,~:·'.S~ J~l)g,~(fig . ·: ~_:_~~Io~~~.: C·~DQ1l~er~ )oncti.on_?.J~ SCl.ll~ -·
.·-. 4. 8. 5)·. _ ~--.-·- ... _-:'.··"'~, ----~~~.:~~"-' . ... · · . · . prip prezenta un\ii _n,od:_atrioJrentric_l~,
.:.> )r-_ Diagnosticul dif~r,en..ti~. l. ya ·1t1.a · ~11-· .J. a(tgL~~ · Ac~.st . faptfa~c. e_(;.fL(erTI.1~~ul1ii -
· c'onside1.:ai·e: ":'.· ·... · . , · · ..._._. ·j de·siiiqro:n1 .L .O L s~. :i fie preferat"
.. . .•.
: : _· ..~E·~tr.as.istolel~ 'ventrict1lai-e tardi. ve~ .. ·. t~rmeril.11 .de PR ·scurt. acest PR scurt'

6
.·: hi1~d~xpt1; -. ~pit0Iul -respec.~rv. - - . - pi1ta~d ,fi va;i·~;;{i~6r~nali_~-~ .~_R-t{~~~i
. : '~· _·. ·I~c-~re . p¢atejf ·'. ·: inpqpulatia gerierala. ·~-...·~·--.·> - .,
S-i1n:l.1lat "de si~1drori1ul WPW.·-.Astfe.l, : . se . ca,racte.ri''z~aza prin 'p r'e zen ta '
infarctui miocardic infer-iQr.· poate fi .imui .':l;.R;~~9""~-lll~($"9~.X~j) urin~t de u~1
sin1ulat pri.1~ unda0 . n~n D n ~i ·comp1ex Q,R~f: l)o}jjial,..de .tip,~.2fil:2[§..:
1
aYf, infarctul rniocardic ante-roseptal veritr.ic.~1lµf;-~'av~ncCTn ·vedere c~ act1~

poate fi simt1lat prin complex de ti1j varea ventriculului se e'tectueaza 1n
250
lectroca diografie cl ~ n ica
<-
i.
Fig. 4.8.5. S-indrom WPW tip B unda delta poziti~va 'in . _

. V5, V6, D;, aV~ :?i n~gativa in V1, V'2 (asp~ct BR~~like)_ : _. .
to tali tate prin intermediul cailor nor:-. in corisiderare alte cal.1ze de scurtare a
male de conducere intraventriculara intervalului PR:
(fig . 4. 8.6). •Ritmul jonctional cu unda PG~ ..
Diagnosticul diferential ecg va lua p~-e~~_de complexul QRS, 111 care acti-
varea a na . a es e retro ...... gra a
p_9zitiv in aVR si negati.v ]n aYF).
• Sindrornul
.. . . \VP\V., in· care PR
. ..---------.: . ~
este scurt, dar complexul QRS

e ~ t e deform at cu un9 a,, A ~ i.
op9~.i.ti~ _de faza tenniu.Ql.a.
, •Disociatia atrj aventriculara,~
"'cu ;
unda
..... ...
, _ ,.._, P
...
.._ .
p~ecedand complexul
... ...... . --
· 11.ll cornplexuh~i QRS .· Fia. 4.8.6. Sindrom LGL. PR 0,04" cu compl"ex QRS
~
~
in dxamu1:M~n_e_i';;-.
-~~- . _,_
·· · debtip s-L1praventricu1ar.
Este realizatprin t~a~_~p_ij. I)QQQ.Y~JJ.;:.,. (fig. 4.S .7). Spre deosebire de sindro- _
;. trj cula.x~ sau fu.scic.ulo:.Y .~~}tI.igl~lar,.~,. mul WPW, :~~;~.:~.~.:.~.,£11S,.~~~~~~~~:~~J..~:.~'~-
.Deoarece, 1nainte de a fi tra11smis ven- . ~!f~~J:.L~Ji~c;..qJi.~i.tM~.~.
tricular
·-------- ~-
vrin fibrele 1v1aheim imDulsul · De asen1enea interv'alul PR fiin.d .
... .:• • : . -- . - ' • . J.. ---- .. - " '· ,..-.-- . . ' . . . •..
supr~ventricu~ai traver~ · ~~·-·~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

seaza 111 Gea mai mare
.parte,' : a11 "1n to'tali tate, .
.j on.cti.un ea, interval.ul.,. :
s
PR iiti.·>.:'·e......5fre"scurtat,- ci: se
~-~,..~ •(..•· r-~.~., :· ..... ~ ..... ;-..,...,~~':<._
.
nt~
situ-e aza Ii~QQ;Jg- . in·.
,le, P~-~t~ 0, 1_?~%; --·CJ2c ·~ .
:: In schirnb, cornple-
xul RS . . e toate r.,..,
dlrac-
_·_ .. -.,,141~.. - '!.:. !•,i; ,.-a- - i..~ ,; ~llfd,,J/Jf')
teristi ile descri _,, . ... . ~:· · .

. drom~L-. W~~~~~T:r~zl~I-~"---·· . - .... '':'"" ........,.. . .
, ·rt· ~- .,... - ·,._;.·......, ~2~_.\t:-tv~~~~-.;\-1 •
..,,.., ... . . .. . :·
.';
tand din fuziunea dintre ·
activarea ventriculara· ;n J
i.
·~ . .. r
;
precoce, prin fibrele . j l" :• . ...i . .,. ., ....

Maheim, ~j cea realizata ·;, . I . ; u. .
pe caile nonnale de con- · Fig: 4.8.7. Sindrom Maheim (explicaria 1n text).
ducere atrio-ventriculare , .. - . dificiJa -de ~.RS
..Diferentiere
... . prin alungirea interv§llului P~ . .
'
252 ' I•:

j, ·y.'}
I , \
I .,
;
, / ~ /' \'
Electrocard1ografie clinica
normal, iar durata QRS alul:\~~~~~, in- meexcitatie diagnosticata anterior.
~e sindronrnl WPW. ...g}.c;ul_9);13 este aritmia cea mai carac-

Diagnosticul diferential
, va lua in teristica pentru sj~d~omul de preexci-
considerare: .
tat.,ie. ~ubstratul sau este reprezent_p.t
• Blocnrile de ~ " P.R · ·
. ~ --=-- _., _____ .. .. r~1~ur~, I~! care s~. de ma:cr:.~~~intJ;ai:.e~de un tip particu-
este i~~nnal, complexul QRS largit, c~- - far _-iii.ipio.ca1~~~. Transmiterea atrio-
opo?1t1e de faza tem1ina.~~,Diferenti~~entric1.1lara' a impuls1.1lui poate avea
rea, oarecum. dificila, se face prin_ loc pe ca,iI~_)!:.Q;)TI.C1)e de _~QDQ.YJ~-~r~- ·
preze~1t~ ~nde1 6 care, atunci cand_es_te atr.iove_nfric1.iiara, ~a:z'._ln care c_omple:
;~.;1z1b1lii, asigura diasnosticul de _ ~~)e QR$. §l!llUllPJ~, saµ,_p~a
· . ~~~WJ~Ja, ~.~~ .in . cares_p. tn:R.~~-?5-~J~:, QRS:.
• Infarctul miocardic acut se dife- ·s~pretand 1~ _c?!:~zi~ d~_ di-
re11ti~~,~ p'~i~·»a·~~i-~-a~i crite1ii.-care au 3]:nostic cu tahicardia ventriculara.- .
fost expuse la sindromul V/PW. --- .fod1.foien't .de ~spe~.t~~f t~l~T;;·cii.ei.
~.S'in£501J;~1l y1_PV:{ ~e recrnl.oa~te paroxisti_ce supraventrj.c\1l~re . Q fr~~- ·
u~or prin prezenta PR~ului scurt, PR- . venta 1nalta a ~c~~-~~ia, ._·? .. 20_9/rni1J.;.: ·-
ul fiind normal 111 caz de sindr:om trebt1ie sa sugerep-: ?indrornn\~t.TP\V .)
Iv1aheim. ca substratal. aritmi_ei. ··
Disritmiile cardiace a~ociate PEV r-Elutternl si fibrilati.a atriala sunt ~~r ·
reprezint·a · con~~ci~t·~ ·: clinidi princi- ele frecvent intalnite, putand evolua · ·
· pala ~i cvasiexclusiva a acesteia. _~le . fie cu cornplexe suple fie cli complexe :
sunt fav.or~zate, .indiferent de tipul de l~gite; ca ~C~? ·-c~zi~i T.PSV._In.cazul ·
sindrom de PEV, fiind 1nsa m.ai free~_. flutten1l1:1i e:tri.a~ trai1smitere~. . :P~~"..ca-le · : . ·
vente _9j , cu malignitat~crescntajn · abe~-~~~t~ . ,·f~~o.rizea~·~ ()"~;~;ducere · de'~·:.:
z;~{{i . s~~;-~01~.1~lui vYJJ;L Incidenta . ([]2iil~ 1~;·~a~~l~bi-i1ati..ei atriale este>.
· ace_ ~ ·t· ~ ~ t~lb·~~~~'§:;i · de-, ritm .: varia-za 111 favorizaUi, de asemenea; o transrnitere ...
lirni te largi dupa diverse .statistici; yen.tri9ul, ar,~. fi1~h~;-~--f~e~~,:
"'·
1ntre 12-80%. ~/ei1fe" cai·e- ·'fr' ebuie sa sugeI,ez~, ca ~i ··_·
··~<
~-'.I •
. •r: Exista, de asemenea, b p1:eexcitatie '11{-cazul i:esy, ,pre~~nt~l~Y ...
-~
'
~scunsa nesurprinsa pe ecg de suprafa~ Dintre di~ritmiile v·eritriculare, t~..-. ·
·~·;.. ·
,\
· ta, dar care poate fi facil diagnosticata ,,,<',..hi.9.~~19.i~."·Y:~ntr.i.q1lsnA1mjntra 1n discy-
l ~rin electrofiziologie endocavitara, tie decat ca diagnostic diferential, in

care poate favoriza aparitia unor tul- cazul tahiaritn1i1101:'.supraven__t_r;_··· --_;;;"""
..J
cu
burari de ritm, aparute la bolnavi rara . 'comple.~e largi. ln sc~im fi~rilat_~j~)
~·
253 .
'.I
rd1ografie clinic!
. .. ' . :: . . . .
'. ~·..
·:. \ '
··.
. ~~:: '· .·
t -· -·-
·... . . ·: ....
.....
•\" • :
..
.· . ·.'
·,, ' \ ..
·.· ...
. ,.
.> .
·. .. ..·...- •.•·. . ... ' - -.-.. : .. ;•.•..,.;..... ~

•': . .:. : .... .... .•.• :-:- . ._,: .: c.:,. ..:_.. ,:_. . > . .:..•--: .. ~ .. ...,.... ... -... ·' .. -
~ ~·
r r- -•·
..· '
• .• ••• ; ••. : .: •• •• : .. • • : • • • . • t"
:~~· -: . . .. ,. .. · ....... : ...... •·•.• •· • . , •· • •.•• • . •r . ... .'lo·
254
· IV.9. ELECTROCARDIOGRAIVIA
PURTA.TORILOR DE. PACEMAKERE
Elec trocardio grama 901n.avi~or, de regula printr-un·electrod endoven- · ·

purtatori de pacemakere es~e· diversa tric~lar, {1itrodus . ·transvenoffi
'!ll!lloll'_..,, (fig. :·.
~i co111plexa, avand in vedere multi- .4. 9.2) ."De asemenea, ~xista un n;ieca- ~ ·
·t udinea de posibilitati ~1 . mod~litati de " nism d~~- ai-~ q_~~~~~~a~a. apari-J. :.
cardios timulare. existente la · ora tia evef1fiiafei activitati ventriculare
> • ' • ' -· • • - .-:.
ac~1~la (fig. 4 ..9. 1). .PJOp_rii,_ , sj_l)µ_s. ~le sau · ec~op·i~.~· J11;~'_
Pentru necesitatile ~i nivell.11 lucra- m~~nentui_ ~ctarii acestei a·c!iv~;_: -
rii de fata i1e v'om referi instt exclusiv ventriculare emiterea .
urmat.Q.~ti ::,:7
. •.----
rfr.
la purtatorii de pacemakeie VY.I, - stim1-1l de. catre stin;ru_lator este inhibatal~·' '
.
mo d ali t.ate de car.dio"~ii'~;~~r~·~~~~~·;;;,, · .(fig'.. 4.9~3,·: · 4.9.4) ..De aceea, aceast[~~-
r amane cea mai frecventa in tara modalitate de stimulai:e ventriculm~~ -~- ..··.·.
• •. • • ••. "":'-y ;~~: •
noas tra. se nume9t~ ~i d-2,~~A.erri~l~!~.''.

in ~~ east3, modalitate de cardiosti- d~~-~I,ec.e,-111 caz1-urerliarn une1 trans- :. :.
miteri a~rioventriculare a.i1npuls1Jlui,
I. C a mera II. Camera III. Modul IV. Progra- . V. Funqia

stimulata detectata . de dispuns mabilitatea an tit ah i-ca rdi di
(sensing)
V - v ~ntricul v - ventricul. I - inhibat o .-.fara · o -fara

A- atriu A - atriu · t - declan~at P - pro·gra- P - pacing
mabil - . anti aritmic ·
D - dubHi . D - dubHi D -· dublu . M - multi- S - ~oc
(A + V) - (A+V) ·- (I + T)-· . . ~ .. _· _-_p_r-0.grama.b il ___ ell.doc.avitar
s - camera O - fiira . R ~ mod ularea .D .- dublu
uni di s - camera irecvente'i (P + S)
(A sau V) unica
(A sau V)
Fig. 4.9.1. Codurile ICHD pentru pacemakere.
255
Fig. 4. 9 .2. Stirnulare ventriculara dreapta de tip VVI. Rezulta cor:Tiplexe QRS cu aspect de BRS. ft
i - - - ...... .
. 256
Electrocardiografie clinica·t
Fig. 4. 9.3 / Paceniaker VY( Detectarea·prin mecanismul de sensing al activarii ventriculare ~

proprii , sinusale, fapt c'e determina Intarzierea erniterii stimulului ·electric .m;titic~~L ...
. .-- . . . . .
Fig. 4.9.4 . .
Prin · acela~i meca-
nism de sensing emi-
terea stimulului este
int. ~rziata la apa~itia
1.mei activari. ventri- ·
culare ectopice (EV) ...:
. rt.-Nr. 4634.287- 03 1 HOR
257
ventriculare a caror frecventa. depa- ---rn cazul cand pe electrocardio-
~esc frecventa de stimulare a pace- grama este prezent exclusiv ritmu1 de
makerului (i_n gen~ral 70- 7~i,n),· in pacemaker, fi.~g.~r.e . ?Pik~,,., . fij.r..~l~urmat
perman~nta va fi de~ectata activitate~"-. de: c.omplr,x._9~ ~H~~Y..~!~ yen~p~_~J_ar~-~;te
ventriculara, iar einiterea impulsurilor tii:LB..RS-J;fll:.d.i.o#<~fillm1.aton1l funcpo-
. s~e perioada c~t frecventa n_s_e.~~,i,,Q.,Y,,.r~~.i.,!J,9EP..!! (fig. 4.9.7).
· ventriculara proprie depa;;e~te free- Nu ave1n 1nsa certitudinea functionarii
· venta de. .
~-? .
stirnulare
.
a .pacemaken1lui~
. . - .
.. non11ale
·- - . .
a 1necanismului de sensiI}.g J....... ......:._
.·. .'· pe perioada. functionarij' pace- · (de detectare a activitari.i ventriculare

1naken.1lui, cand activitatea. eiectriqa normale ). Pentn1 certificarea acestuia
v~n~r.icu~~ra. ~ste_~_on¢~~a _de ace_~ta, pe,'_ _. s·e folose9t~, dat ac.easta este apaJ!aju1
. aj_e .cti9.~~rdi.og.ram~_ s·e h~~~gistreaza' . centrelor de cardiologie, emiterea pen-
initial Q..R.~_~iuta -y~iti._caJ~r{spik~),,. a_c.a~ ·· tni o perioada scurta de timp a ·unor
~.~i.P:.rriJ?liP;lsi}:J~ ~~i~JIJ..~U:~"bR,/03 .zn] _1 ~-~i~ . stirnuli eleGtrici extemi,· a caror apari-
~zaiii 'eTeC tro zi 1°-~Strtti-rinlari (ce1,.£1~ tie v a de termin a illhi bi ti a em H~ rii . . .
f:r_ecvent_ ~1ttJi..~.~Ji)_, d~r)1._ . C~I·~~,. £l}Jiµlitl.i;-'(. ·. stimulilor de catre aparat ~i . dec.i
~~~~i§iY.)~.~1\§!.~ ~tm-~~1A. cJ.et~~~JSt.Qila~-~n a.bsenta·,·pentru 0 pe~ioadi .de cateva
. -f.~~.-µl. uti~i~a~ii ~J~9.!~~z.t.19rhi:po~ari.Jn ... secunde~ a spike-urilor ~i bine1nteles
~-1~~.·- ~ ~ l. : .. ':; ~ ·~ . " . ..-. . . . . ';"- "'-~~~--~Y,'~.....·~~-... ~ ; : ·... \ :.-. ·:.~·\·· r-... \...... · . : :.~;~=·:·_".': ..~. . . . ' . .
ccintin,t1are _ t~.nneaza . c.o.riiple/utl .yen- a · complexelor cardiosti1nulate pe

·.·t~k~µlC!r·~~.9.-~re:, . . _~v. anci in' · -: veder~ ?iP.{{{~ ·.· · electr6cardiogra1na.·: ·. · ..·· "...
larea initiala .a VD~_, ya av.e.q..uil cis·p._ec.t . Invers, cand pe.electrocardiograina
._ . ,"4.~~;~~~B,\~:~S:.~~,:·~p~J_~1.-?.jyr'~glt~2-R.2Ji1issi4_*~~,. se evidentiaza· i1tnnai r~hn p1~opri u
. : faza· ~eP:Ilinala. ...
·-·-:.:-··-r.·~ <)~~·-1
(fig.~ 4.9.5, A:.:9.:6}. . · . .. (prin reluarea transiniterii atrio;..ven-
. . . . . . . . • .
._ .... ,:_. ~~Este rmrJ'ortant de. sl.1bliniat faptul · . tric1-1lare a impulsu1u·i ca unnare a
..-. capI_~~~PJ9.. ac.e.stui . as.p ed, . de. tip .B.RS,·:·' ,.·disp.ahtiei. c·oriditie.i ·patologic.e ·care.a
. , d_uc6Ja..rnaSc. a..ru~,g...f~P.-OJ;n_,~n.~l01;..d.~6Jri~ ·-,:': .impus cardiostimiilarea"s.au ca u~are
· ¢~J~q.xc;iiace, 1ncat .dificuH~tile de _d i_-:- ·· :_ .a · amdiorarii conducerii atrioventri-
.~gpg~ !_~p __aJ ~gj (~Ii1~1 or:ehtit~Ji p,.a,tgJp gi~:·~·· ..,..ci1 l.are:-..·p r in ., cai di o·st,i_"m1i Fai~ e), .,es f e
. ~~~-:~~~c!r9f~TQ.~.9~gr~fi. ~-~' · .~i.. I!f pri1nul .,·: :."., ri~c'esara ~rtificarea .nofmofun~ tiei 0
••
.r..a11~L~~lc;..m:fh9J?,eJ.i.~jj§.f~h~miqr~~--(~.crD'.~. · . . ca.rdiosti1n~.1..~.tQI.ll)~i (fi~. ·4. 9. 8):

_1:.~) sup_~ . ~ilEi.~~e. .r_~L,.S.~.L~- _ gg"!~te in A..G.e.q..sta ).~ .Po..ate· efectua ,prin .com-
·cazul blocului de ·rainura stariga_.. ~ .. pres.i_q sinusului,.carotidian care va
- 'r5e-f~porta~i·-~~-ipft~l~ ~;;t~~· ;_cJJ-.. 9_eten~ina .scaderea frec_ verft~i prqp~ii
..ll.Qs.§.t~r.e. q._fi..u1c.4ein.g1nrn.J.~ ..?-.. P.£g_~m.q- :.s.ub frecventa de stin1ulare a ace-
<.
• 1· ..
.<..:. ::. ~ :. :. :·. ·.~ ...

. . . .. : .
I '
. : . . . ' ..
•• • :. • '•'
. :-. . :.. : ..
; . . . ;' : .:
. : .. \
: .. . . ~ .. ' , ,
·- . : ......
. ... . . : .. ' '
,.. ..... ..... . : .,, ,,
">~·: ~->;
.. . ·.
. . ....:..-:."'::':":,.·; ... :·. _

·~ :.:. r :::_:· ~~ -.,·:·: .:
; ·'i <•···! .J::·f: 7J::.·::>;:·.
':,: ... : ,•:;
. . -~ .
.. .
.. "
.... . ~ .... ·: i : ... :.-:
. ' ··. \ . :··. : ~ ..··.
j
:
> "i.: :~ : i-.:: ..
·. . . '( ' .. .. ..
.. .
. .
.~
i.
. : "~ : ~ :-~ l . : :. ~ ~ : . ! : ' . '.
. ,.·
.!
..
. . . . .. : ..... :
. ··.... . ..
. ~ .. . . ~ . ·: . -~· . :.·;.
...'· ~ . ....
----
:.·:-:-~:>_.:.....Fig.· 4.9.6... S"pi~-~ - - de. . a~p1it~dip~ r~41)2_a -.· ~tin~ul~re cu_e!ectf-6¢L~t.iA6la~.:(..~- ·-·-·- - ~·· · ·
'· ." ·.·· · Comple~~le QRS 1~i pasti~-9-~.~. ~s.p. ~.c.tul.,,.d.e.. .BR~~,~: . .):T;.l;\~.·~. ··.\... ·._ .'.·,:. _. ...
'' ''' .• ··:· .:·: -~: ' > c:pjiJIJ~.:4;~~ :. '> "" "·
...?)~eµ1t~1i; caz in ·c~re pe ~lectrocar~_ · _d.easi1pra ~ardiostiq1ula.torul~1i, ceea c

iogra1na ~par . co1npl~,xe~e . . cardiosti- face _c~ pentru o p~·rioada . de 1O· l
1ul ~te (fig . 4.9 .9). De asemenea, se batai ~ardiostimulaton1l sa se tran
utiliz-a plasarea- U11Ul mcignet forme din cardiostimulator de tip d
j
1·
Fig. 4.9. 7.
Pe traseul eca.:::i se 1nrea1·s-
b
treaza doar complexe.
stimulate. Nu se pot face .
aprecieri asuprn functio- ·
n ar_ii m ec anismu.l ui de.
sensing,_activitatea e.lectri- .
ca proprie fiind absenta .
.Pl~n.d 1n cardiosti1nulator
.. , :.-·~· • .. .....
Cli -rata fixa
-~•·-·····"'-~-·.-.•l,,..,.,..,,.~,,~.--·"'"'!"·' ""-'~•\ .,.._.,,,,..~;'.';'\1o,-.et>V_.,J~ti..;.•;.·.A':."~·
_ ... '
pacen1aker vom aininti nu111ai doua - .,. • . - ·· -'
~.-.·~1 _. P. ~ ~.l~_c.ttO. G?JJ.~;liQ. gJz:e:.EJ~~,:§~,,.,c.1PAiffi.~;~, respectiv aparitia batailor de fuziu11~ ·• . ' . •........~· ··--/"' -·-· =- ,;...;.. •.. . . • - ... .. "":"":.'.:. -
·.22.iJS.~:.b~I.LJdLJJ.1?t~.......d.~,,~'~.c,oJJlp1exe~··~de --~J_Q~. pseudofuziune. · -: · · .

t. 1 t .. l v · . . . . . B ... -.:: ;1 · d. f . . . . ,., .
s llif,._!:l .are Yi en.J:lGJ.J..:a:&.?-~~r~:~ . · .· · , . . ..;., ~ ,,f.i .. ,:-.~~.taA~·~&~. . §j,:. ;"Y~*lJ!fl e ~ ons tau in ap-a ---. -
~~~·~~·j...,;P enfru practician, inclusiv pentru ·. ~Hi.§: pe ~~aseuf . e"iect_ro~ardiografic a
n1edicul. de familie, este iinportanta. ·. °lmorl:?mplexey.e11tricul.~r~- IJL~f~~.fifil~. ·
. · recunoa~terea ~!P.~~!f~JJ.Eti-~J,,,C4:~~;-~1HlS&- d~~care au o_1norfologi_~- difo_riJ;a~-
, n1~,k_£._r: . Din acest plinct ·de.· ~edere. (u~or diferita) ·fa Fi _de cea .··g com~
:-· tr~b.t1ie . sa aratam- "ca . exista: D.· plexelorcardiost_iml1._late·.. Daca P~-.·_
. p~giQm FH\m 9J.i~. .si~~ Rfl ~-~Ji\ gJ<;i~ tr is e~ e,,;(,iS.}~;§i 9!t~iJ?I.9RriH~ inu~,aJ e. .
respec_tiv ·as_p ecte car·e aparent sunt s.au _e,~_!?.E~).? · a.!_Bl1._~i l]f.O~lo.log~~.-:~_s.t~:;,<. '·
patolo.gic€sugerai1d o-- cardiostirnul-are:· _., Int~n11edi,,9.r~: ~11tr~ c;.ea a .batailo.r . ~iJ.1\k,. .k..·
deficita~a-, qar de fapt _sunt no_rrnafo, 9i. sale. sau e~_topice 9i_·cea .a._ b~.t~iJor .
o malfurJ.cfie realii care sugereazil cardiosfoTiu!ate,. in.sensul cii prim.~ ',,
funqia deficitarii a pacemakernlui sau part.~_!.c~_I_IlE_l_exu!~.i. ~~:'..tE~~~!:.-~§.!~ .
a electrodului. .~~~p.il~!a cu .cea a complex~_lor_: siifU:
- - -
Dintre pseudomalfun ctiile de §9,l\d, iaruifoni parte"Cu cCa a Coillple- · • •• ..i--..- .......~1~t ......~-- ~- "'ft ~•· ...·;:..·. ,., I •
Electro linica
Fig. 4.9 .. -:::A .pernr..::.. ;::)_.4..V iscbecc. Post stir;::r:.:.:are, reapc..:-e 'tmul
:-=- priu fa, : ~= iu permi:~ · ·erificarec. =- rmalitati: :t.nqiei sti-r~:atorului . .
_}elorsti---.11Iate. (f.-=:. -.9JO). -:~ easta _oua.part;: a comple.·ului).·

__,_ ... ~~.,....;~ ..-~~""'~ ·'··:"r,;.._ .. i;.$~~----
::e datore_a faptu_:__: a s_timi:~:._ sinu- B atai e de pseu~pJ_\!~Lu_ne sunt
=?. ~ aj:ung"" a yemri ~- c011coc::""ntcu ... .EJ.Pl~xe ·entricu c.re precedate de
=-:n·itere~ ,., irriul '-.=: de :-e pace- ca ~3ar~r~~~'o_ orf~~~~~ -cre--fip-_
-=:aker, a._eas.ta s · -~~ · aiieita-e =3.cand ~~v~n~cul ai ( c ::1p1_~-~~ .2-k~!~te
~~posio L;; 111terve_:a r11eca2:""mului ·· · =_r~ 9E9.~i~~~~g~··ta~~-t~g_pj~~t (fig.
..:= sensin. __De ace o parte " · entri~ 0
::. ..;.9.11). ~...., cazu-1 :_ car;e· -pe--fHh~.gu
:.: ului .; =- active.:~ le.. c,~tre-,.-: :~~-iul :>.xista
~ -.. si-.:.~taj
~ ~ - .-_s-in~s~le ' ·1no:-:-doaia
~ . . --. ---e...~
·- - .. ~- ·- ~ ..,, ·"'"'f'~.'..• ·•
~ estora e::e ideritid :_u c'ea i ataTlor

- .... ; • • .. ...... :.. •
::::m_s~el c~:-:ma pa -= ~?~1!12-~x_i]~i),

~:=- -0 alt§.. arte. ~~~triculu_·-~
- - -
va fi a .·~
ce-- ps·
_._ e\1~t ~1.me. _-\s'""'=-~tuC;~e;za
... -~. ~~- .... .. - ...._ . ...
. .
: .:.nulat:. C.e catre ::imulul . -:ificial

_...,.,......-~ ?.V...rJ~- - • • - t..·
:3. stir.nu' -- a::.-tifici2-~ :--u este ...rwat de
-emis de ~:::··e pa ~::-~ker ("~:1 de a ~ . . ptura ·:>,: tricuia:-2 (c omp~e.· ven-
Eledrocardiografie clinica
l
l
- --.-- _gl[~ ~Jil1--- -~~·,+f _~, j(f.~ •cc_,,•••• ••
i
I
l
Fig. 4.9.9.Compresia sinusului carotidian cu scaderea frecven~ei proprii sub ,·
frecventa de stimulare a pacemakerului, cu aparitia complexelo.r de CEA.
J~~icJJ)ar..~0:X9io~.tin~ulat). De fapt,. ana- ·. .tatul:--~·:····~

transmiterii ventriculare
,.,1t•
:.-·-.. - -.. :.;.,~
a imvul-
111· ~U V>'Ul.,.....,.\':"-.i"'. '
.. ... _ ... , ... •• • • . . • .: . ... ...... 1, ri. . . . . .. •L.r di.:.- ...:- .•,.. ........·••.· !f"""...
liza atenta a trasetiiui arata ca spike- sulm smusal. ,.· ·

=~~·1. ~.hlIYii~~·. ta. p~1_tii1'. fo1~p_.9EP~ deb.utul · · -··~-Kf~Hµ~. c.·t~a. d~ p~~en;?..K~r;. _,~· .·. ..
comp"lexului QRS (pe pai~te. a.. as.cen- : Cel)1Jai frecvent aspect al malfunc-
denta a undei .J~J In aceste.....ca.zuri t·iei de pacemaker este eel derivat din
· activarea ventriq1J£;rJ,.re.p.h~~.t.,~., prin ryuizarea bate~-~· Deoarec.e epuizarea ·
stirnuluf sinµsal este prea t§-@}.Y.a pen.~ bateriei risca, prin revenirea ritmului:.
tru ~ rg~i. 4_<?,clan.~~,.mec§l~is-n~ul. q~.~.~fa~ . , de gaza pentru cares-a efectuat cardio- ·
si1;g, unJ:?:.~ ~o;~l_ ,St~m ul_. ~F~.ill,~.~~L flj1~d stimularea, sa puna 111 pericol viata_
. emis la tirnp, el suprapunandu-se pe bolnavului, pacemakerele sunt astfel
complexul ·QRS, .care este 1nsa rezul- manufacturate 1ncat in momenrul
. 263
Fig. 4.9.11. CEA cu batai de pseudofuziune (explicatia 1n text).
i
j
i }
" }
J·l
:1
.J
!
j
j
-- -~
l
_j
J-j
.r
J
-1.
J
1
:1
_J I
Fig. 4.9.12. Scad~rea frecventej de stirnulare la 64/n~in, semn de epuizare a bateriei.
,_""'·'
)
J
Fig. 4.9.14. Absenta cardiostirnularii prin epuizarea ..
. bateriei, cu reap.aritia BAY co1nplet, anterior .CEA. .
· Fig. 4.9.15. Cardiostimulare iritermitenta declan~ata de rotatia bratului' stang, ·

-: l
prin conexiunea defech1oasa dintre pacemaker .· ~i elec1tod. .
Aceasta malfunctie se datore~te fie .·. · Malfonqia .pace.makerulili poate

.; fracturii .electrodului; fie unei conexi-· .. co~~~~ §i intr~o st~1~1ul~i:e .~D:e~cient~1..
·l uni deficitare !ntre electrod §i corpul · intermi.tent .s.au penn.anent.. In. acest
pa~emakerului !neat, intermit{;Il( . c~ Pttraseu exiStii _iriiennitellt spE _
tra.1{s_1uiter.ea impu_lsului. la ventricul keuri care nu sunt urinate de.captura...
· · ·es_te_iibS eiitii, rezultfu:ld pe aceastli peri- · ventri.cµJa,ra (fig. 4. 9.16) s8.u ~L
. oadA ;;i absenta-cardiostimu\iirii. in ca~ . dii!tf e spikeu:@ este urml14 ~ CQ!ij;;..
zui acestei malfunctii insa toate s12ike- . ~e c.ardiqstirn:u.J.a~ventriculari
urile de pe traseu sunt urmate ~e com- (fig. 4.9.17), in aces.i caz supra.v.-·~~
pJexe de cardiostimulare (cardiosJ!Inu- rea bolnavului depinzful.d.di re ·~lt.\dlllw
!area e~!e ~f]pie;nta,. .ctar inte®,itenta). la ritmul de fond pent111 car
Fig. 4.9.16. ·CEA iritern1itent. ineficienta. Al 4-lea spi~e nu

· este urn1at de c~ptura ventriculara .
. Fia.
0
4.9:1·7. CEA
. .
i11.eficienta.
... ...
Njci unu1
.
dintre
. .
s-p.ih~uri nu este
.
urmat de .. -
complex de stiinulare ventriculara (captur~ ve~1triculara). Reapare .RIVP.
~at cardiostimularea ~i de frecventa Un alt tip de ma]fi_1~Cfie, mai rar

acestuia-. . ' ". . -. . . " ... "· . 1nta1nita, consta '1n .abs'erita . detectarii
... -~~)'.;':!,.'f""? :·'1'.........,•.'.>.!'7;... ••_ ·:. .... _ ... ... _ .•.• -· "'; ··- • · • •. -~ ... _
..• • ·-•-·· · ·· · ...... ' - .. • ... .,_, ... .... .... . . . - .... .,. . . . . . . ._ ...... ..,- .• ··- - · • • . '-__,. ,_ - - · - - ··· ... ~w-· ~'"I • •
-~ Acest tip de malfl1nqie se datore9te · ..,z~~i ~J~¢!tig.~~.Y~P~ri9.~lls>:~~L.,,

deplasaI-ii eledrodl~lui care,"inte1ini~ .. . (fig: .4.9.18). Iri acest "ca'z vorbe~te se
tent sau pennanent, mai este 111 con- de ma1functie de sensing, 's iib fonna ..nu
tact cu 1niocardul, ~i poarta denumirea pierderii sensinguli1i sau subsensin-
de . . CEf-\~_jnefici epta; intennitent sau gului. In aceasta situatie, dac~.-sensin"'
permanent. Impune _repof:itionarea g\1J este.pem:ianent .deficitar, pacema-
el ectrodului. keml revine la stimularea cu rata fix§. · . ~ J>::' .;, ':"'~·~·t'~-',t/tf~-"-l'''I. ' "·';, \'~! ''"''11.'·"":t: ' " ' -- . - ' ·- .. ' . '
268
!n<;iife_1~y-~~t c!.~ . l?_r~~-~J~J~. ~-~~~~1 ..absenta g~ a adresa de urgenpi bolnavul speci-
aG1iY.iJ~~Ji.L~l~ctnce ventriculare pro- alistul.ui cardiolog sau centruh:ii. de
P!_~i, fiind posibil ca spike-urik sa cardiologie.
§_urvina pe .c9111plexele. ventriculare · In sfar§it, menJionam ca in cazl!l
prc?:prii, incl\1siv in perioada vulnerabi- un.ui elecfrod tensionat sau plasq.t !n-_
•., la ventriculara ~i. sa Q~cl~n~eze, une- -···fr:o zona v~nti-:iculara cu e~citq.bihtat~
_ ~. ri, aritn1.ii _fata.le. ·hi . c~zui._subsep'"~,iri~ . ... -~;~~:~:~ii',' · prezenta _el~c.tr;. ciuJpi . pQat~_
gului, anu1nite complexe v"entri.culare ..~11.lbur~ri v·entriculare de ·~~m
RIQp1~i~. nu sunt detedate ~i spike~ul ·1~~pi.d,.· pana l~!ilfr"ilatie ~c:ntric~l~Lfu .
poate sury~~i1i_$JJPr~pus pe·acest~ smn- be aceea, ori cl~ c~t.e . ori _1a. ~?-1?.~~~i_ ..
pJ~2~-~- Det~~tarea cauzelor abse11tei · purt_~tori...de pacernqkere se _1nreg1s-
sensirig:i+}l-1i.s~\~ .subs~n_s-~1~g~1- ~µi _e~.t~ . P . ··7;,~·~~~ tu1bura_ri ventriculare de-.i-ffiii.~ .
prob len1~ -~~~ .~.!·~if_~~-~p-~ct.~-1.i~c.t~~:, .H\~Q}-.., ..., rapid., ·1udeoseb:i in perioada imediat ·
., ~Y~.~~i..prac~~-~~.§:h~I~venii;du-i ·obligatia ··· urma.toare implantariJ.,, .ace~tia vor fi .
v·ig. 4.9.18 .-M

.L
~ ialfunctie ' de sensing. Intermitent nu este detectata activitatea
.
· I ar;:;
ven tncu , .,1 pi·opi·i· e , iar spike-ul se suprapune pe cornplexul QRS prop nu.
adresati centn1lui de cardiolog-]e care-~1i de cardiostiinulare sau apar 1n
) ~
,..
urmeaza sa stabileasca daca tulbura- cadrul bolii de baza pentru

care s-a
rile de ri tm sunt secundare electrodu- efectuat cardiostimularea.
Fig. 4.9.19.
EV bigemina-
te Ia un b. cu
CEA perma-
efici-
en ta, efechrn ta
sub proteqie
de CEA tern-
.
porara - ~-
fA_) . L'GivT
au fost deter-
minate de ten-
sionarea elec-
trodului teni-
porar, dis.p a- .
rand instan-
taneu la extra-
gerea a.ce.sh1ia
(B).
-.!... - ·- -· - -
·, ..

Zdrenghea

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Zdrenghea

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAPITOLUL I

Electrocardiograma reprezintii gatii, Jn practicil ea reprezintil eel mai

I utilitatea diagnostica.- a electrocardio- valvulopatii, cardi_opatii _COJ).genitale ).

a.<:ila1Q. 1i1edie (fig. } .7). ln Cl:I1ttmite sc vor ifuc8'istra doar dcrivatiilc in

v, Fig. 1.3. Plasare

nu ofe:ra indicatii morfologice. Se

· De asemenea, 1n cazul monitori-

iale le stangi (dupa 12, m·odificat). - (ro$u) ~i indiferent (negru). .

In sfar9it, se utilizeaza din ce in ce_ gistrare·a potentialelor ventriculare _tar-

miocardice· de facn1), se·declan~eaza . de potasm. La s1ar9i~l fazei 2, intrare:

excitoconductor (A) ~i ~le miocardului de lucru (B).

i tului' de concentratie, dqj ioni de po.ta-

· . Fig. 2.1.3. P. ri~cipalele mi~~ari ionic~ in realizarea potentialului-de .actfone~

ti-ept~t pe parcursul diastol~i· , ceea ce .. regiuni ale· miocardului, .des.crierea

lizarea, tulj?.ur_a nlor aentmprn) mef_i:!:- atnala, descnerea e1 depa;nnd cadrul

:Disc intercalat ·· ~.- - • Sens real .

Fig. 2.1.5. Transmiterea potentialului .de actiune.

te predominant prin interme- influxul' electnc este trarismis domi-

· dimensiuni ma_ireduse'mc.ep~· p~tincu

Fig . . 2 . 2 . 2~ Deflexiunile rezulfate din ventriculului .stana 0'

. · -1n.ainte de ~fexpune·-eieclro-cardia- · · ·:.

ecocard~ografica: are ·.u n c~roiaj cu 'Interval P-R

25 min/s, l.JJlm.p~· electrocarµio gr.ama 1:-+-+-.J-t-!-...j.......;

corespunde la 0,04s . . · g q+=t~tt=t=!t:tt1.±+.,.01±1pi±±d±B33

m V, iar 10 111.ip· la l inV.. · Fig. 2.3.1. Undel·~ ~i interval~l~ .ecg

di rrecv~nta ciircii3:ca, . . . · JonctiwIBaI{-SX {Punctu1 J), repre

.. Peritru· a··p·· ute~i 1nt.e1ege forinarea .·. ce.Tule .P'urkinj"e, situate· I · - ~ .·

·. ;CAI INTERN ODALE ..

.· . AT.RIV DRE.PT - - - - . ,•'

a An• abserita unei P.aiologii · :aritmii. . ·

. Este · asigurata de tesutul . exCito. _

mativ fm/secunda . . . · ·potentia~elor de actiune . este 'r edusa,

patolog1ce . - bloc atrioventricular,

planul 01izontal. · Fig. 2.5). Principalii vectori de d l .

Complexul VS cavitar este !nre

Fig~ · 2.503. Comple~ml e.picardial drept.

· 1 a1~; 0 d~rprf1'. P ca-rt=J.

s: apropie de el~ctrodul e~~lof!)ra;or., ·

' · supradenlvelat pana la lmm, cu con- re ventriculara fug de electrodul ex

pozitiva, negativa sau bifazic~ in den-

. pla.Ui sa11 pozitiva. · .. .. .

!'• • I•• •• • ., ._., ........ . ., •.,

p line aparte. ~ vectocardiografia. ·. ·" .. <". "§i di "vect9n1Lde_ depolaTizare \(en~ . .

lu'a in considerare 'doar \rectoru] "n1e.;." acest centfll electri~, el'situa:ridu-se 1n

modificare ermite calcularea .axei

af1a la"extremit~te~ "ac·estei derivatii~ . ·

Fig. 2.$.4.. Calcul~iea ._ axei QRS prin considerarea derivatii~o-~ c~ compiex .

· cbmplexul Ventricu1;r este dominant . fagiene ), deteirninarea depa9ind 1nsa

... ·dominar.it neg.ati< d va fi de-9.0° ~- . ~xa .~foc"tridi nci~imF s~

:;!~z~b:f~:~:~~ , ffPt~~<5 · ·' .:.

Fig. 2.6.5. Cord !n pozitie intermediar5 (Ax QRS +45o).

similar a cu de ri \! a ~ii le V I' V2 ( fi g ·r ~ endocavitar stang sau drept, avand un

~. Po~itia v~rticaHi se caracterizeaza

derivatia aVF culege potential epi-

·mi . 1J 1 ' ' ,'. j • /.J'.Fff !t'It-;)''~ +:;;:"·:".:-~ (fig.,2.6,8): De aceea,

[jJ . . ' .. -i"• - ... :: : J. $1!::1~~(!J'-:T:f1.i{~1~1Jt . ·~~a~e~;~tf ~r;~ ::e~~

Fig. 2.6.~. Cord cu rotatie orara (imagine rn.precordiale).

Fig. 2.6.9. Cord rotat ora1:. Derivatiile mernbrelor.

In sfar9it, pe axul trans-

Fig. 2.6.13. Cord cu varf 1napoi (S 1' S2' S) ) .

drepte (V , V _;__ V . ) (fig". ·. . . · . .. ·.· --....,~,...,.~...,...---...,-·----..-:.;.....,..

Mentionam ca J.! aUR ..

.· . el2.icardJ Uncle T negativin _precordialel~ drepte_ln absenta oridirei

:;!~z~b:f~:~: , ffPt<5 · ·' .:.

Fig. 2.7.3. Dextrocardief De retinut co~prex.~ .! QR~ ~-~:.r:-t.r.E.!~~~JP;~deri.vatia, .·

Fig. __3.2.2.' HVS --c~ d§..Yif!t.• L!ialE_ang~. Irnaginea d:f'reca